Харьковский национальный

медицинский университет,
кафедра педиатрии №2

ИНФЕКЦИИ
МОЧЕВЫВОДЯЩИХ
ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ
Харьков-2013
Инфекции
мочевой
системы:
обновлени
я 2015
 АКТУАЛЬНОСТЬ
 Инфекция мочевыделительной системы (ИМС)является одной из
наиболее распространенной в структуре инфекционной патологии
вообще
 ИМС занимают 2-3 место среди всех инфекций детского возраста
после респираторных и кишечных инфекций;
 В первые 3 месяца жизни заболевание чаще встречается у мальчиков
(3,7%), чем у девочек (2%), но во втором полугодии чаще заболевание
регистрируется у девочек (3%), чем у мальчиков (1,1%);
 До 3 лет гипертермия наиболее часто встречается у мальчиков при
пиелонефрите;
 7% серед детей с гипертермией – ИМС;
 9/1000 девочек болеют ИМС ежегодно;
 5% девочек и 0,5% мальчиков на протяжении обучения в школе
имеют 1 случай ИМС.
 ТЕРМИНОЛОГИЯ
 Инфекции мочевой системы – микробно-
воспалительное поражение органов мочевых
путей без уточнения топического уровня
поражения.
 Пиелонефрит – неспецифическое микробное
воспаление почек с преобладанием очагового
поражения тубулоинтерстициальной ткани,
чашечек и лоханок.
 Цистит – неспецифическое микробное
воспаление слизистой оболочки мочевого
пузыря.
ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
1. Инфекции нижних отделов:
 Цистит, уретрит, уретральный синдром
2.Инфекции верхних отделов:
 Пиелонефрит, абсцесс, карбункул почки
Согласно классификации Европейской
ассоциации урологов (EAU,2011)
выделяют уретрит, цистит, пиелонефрит
(ПН), уросепсис
Классификация инфекций
мочевого тракта
 Согласно уровню поражения выделяют: уретрит,
цистит, пиелонефрит, уросепсис.
 По уровню поражения: инфекции верхних
(пиелонефрит) и нижних отделов мочевых путей
(цистит, уретрит)
 По эпизоду: на первые и рецидивирующие
(персистирующие ,неизлечимые, реинфекция)
 По тяжести: просты и трудные ( с гипертермией)
 По наличию симптомов: симптомные и бессимптомные
 По наличию осложнений: осложненные и
неосложненные
 Классификация инфекции
мочевыводящей системы ( EAU,
2011 (ESIU – Европейская сепсис
инфекция в урологии)
 Степень тяжести

Локальны Общие:
Системный ответ:
Симпто- е: лихорадка, боль Нарушение функции
лихорадка,
озноб,
мы дизурия, в пояснице, (недостаточность)
нарушение
боль тошнота кровообращения

ОАМ ОАМ, посев мочи, УЗИ или

Исследова ОАМ, посев мочи или
(посев экскреторнаа урография,
ния компьютерная томография
мочи) компьютерная томография

Неосложненная ИМС Осложненая ИМС (уросепсис)

Фактры
риска

Эмпирическая + Эмпирическая + Эмпирическая +

согласно согласно согласно

Лечение Нет 3-5 суток чувствительности 7- чувствительности 7- чувствительности 10-

14 суток, 14 суток (2АБ), 14 суток (2АБ),

хирургическая хиругическое хирургическое

 Структура причин ХПН

Наследственная и
врожденная Хронические
патология почек пиелонефриты
Гломерулонефриты
Анатомические особенности ОМС
у детей

• ЧЛС больше по
размерам, гипотонична
• Мочеточники шире и
длиннее
• Внутрипузырный
сегмент мочеточника
короткий (0,5 см).
• Слабо развиты мышцы
сфинктера мочеточника
при вхождении в мочевой
пузырь
 Пиелонефрит (ПН) относится к инфекционным
заболеваниям верхних мочевых путей
 ПН документируется на основаннии экстроренальных
симптомов – фебрильной температуры тела,
интоксикации, болей в области живота или поясници,
нейтрофильного лейкоцитоза, увеличения СОЭ и
ренальных признаков – бактериурии >10⁴ КОЕ/мл,
нейтрофильной лейкоцитурии, микропротеинурии,
ph≥6,5, положительного теста на нитриты
 Рецидив острого ПН – документируется при наличии
клинико-лабораторной симптоматики и обнаружении
того же возбудителя, что и в дебюте заболевания
 Реинфекцию определяют при наличии признаков ПН в
случае обнаружения другого серотипа или другого
инфекционного агента по результатам
бактериологического анализа мочи (Д.Д.Иванов,
2012)
Общая симптоматика пиелонефрита
 Лихорадка – 90%
 Анорексия – 86%
 Потеря массы тела – 85%
 Срыгивания, рвота – 52%
 Вялость – 58%
 Диспепсия – 22%
 Бледность кожи – 62%
 Нарушение мочеиспускания – 14%
 Желтуха – 14%
 Гипертензия – 12%
 Синдром рецидивирующих болей в животе – 60%.
ПРИЗНАКИ ПИЕЛОНЕФРИТА
Экстраренальные симптомы:
 Повышение температуры тела
(≥37,2ºС);
 Интоксикация (бледность кожных
покровов, периорбитальный цианоз,
тошнота, рвота);
 Боль в животе или пояснице;
 Нейтрофильный лейкоцитоз;
 Повышенная СОЭ.
ПРИЗНАКИ ПИЕЛОНЕФРИТА
Ренальные признаки:
 Бактериурия ≥104/мл;
 Нейтрофильная лейкоцитурия ≥10/мм³;
 Микропротеинурия (ложная- за счет лейкоцитурии и
настоящая – за счет протеина Тамма-Хорсфалла);
 рН>6,5;
 Положительный тест на эстеразу лейкоцитов;
 Положительный тест на нитриты (энтерококки и
стафилококки не превращают нитраты в нитриты, этот тест
также может быть ложно положительным при применении
феназопиридина);
 Повышение N-ацетил-ß-глюкозаминидазы;
 Наличие после седьмого дня болезни бактерий, покрытых
антителами.
Диагностические критерии
 Анализ мочи, в том числе и с
использованием метода тест-полоски,
оценкой наличия лейкоцитов, эритроцитов и
определением нитритов рекомендуется как
рутинное исследование для постановки
диагноза (уровень доказательства 4 ;степень
рекомендации С). Уровень
колонийобразующих единиц (КОЕ) > 10⁴/мл
является признаком диагностически
значимой бактериурии (26;С)
 Этиология ИМП у детей
 E. Coli – 80%  E. Coli – 80%
 Proteus mirabilis,  Proteus mirabilis,
Klebsiella, Klebsiella,
Enterococcus, Enterococcus,
Pseudomonas – 10% Pseudomonas – 10%
 Staph. saprophyticus  Staph. saprophyticus
– 8% – 8%
 Другие – 2%  Другие – 2%
Іванов Д.Д., 2005, Guidelines of European
Колесник М.О., Association of Urology,
Степанова Н.М., 2006 March 2006
Предрасполагающие факторы
 Дисплазия;
 Обструкция;
 Дисфункция;
 Воспалительные заболевания
половых органов;
 Сочетанная аномалия ОМС и
половой системы.
Факторы риска развития
ИМС у детей
 пиелонефрит беременных;
 наличие хронических инфекций у матери, особенно
урогенитальной патолологии;
 воспалительные заболевания у девочек (вульвиты,
вульвовагиниты) и мальчиков (баланопоститы);
 гестозы 1-й и 2-й половины беременности;
 наследственная отягощенность по почечной патологии;
 наличие болезней обмена у родителей и ближайших
родственников;
 профессиональные вредности у матери во время беременности;
 вредные привычки родителей;
 обострение хронических заболеваний и острые инфекции во
время беременности матери;
 использование лекарственных средств во время беременности
матери.
 Степень увеличения риска возникновения
патологии органов МВС для ребенка при
нефропатии беременных

 При наличии одного из симптомов:

отеки, гипертензия, протеинурия – риск
25%;
 При сочетании двух симптомов – риск
50%;
 При наличии полного
симптомокомплекса – риск 75%.
Частота выявления нефро- и уропатий
(М.С. Игнатова, Ю.Е.Вельтищев, 1989)

% выявления патологии МВС

1. Дети из семей с 75%
нефропатиями
2. Дети с абдоминальным 60%
синдромом
3. Дети с пониженным АД 56%
4. Дети с 5 и более 40%
аномалиями развития
5. Дети с повышенным АД
10%
 Критерии постановки диагноза ИМП в
соответствии с протоколами IDSA/ESCMID

Описание Клинические симптомы Лабораторные

данные
Острые Дизурия, частые мочеиспускания, •Лейкоцитурия –
неосложненные болезненность в надлобковой ≥10/мм³
ИМП (циститы) зоне, отсутствие каких-либо •Колоний-
симптомов в предшествующий образующих единиц
месяц ≥10³/мл

Острые Лихорадка, озноб, боль в •Лейкоцитурия –

неосложненные пояснице при исключении других ≥10/мм³
пиелонефриты диагнозов и пороков развития •Колоний-
образующих единиц
≥104/мл
Осложненные Любые комбинации •Лейкоцитурия –
ИМП вышеприведенных симптомов при ≥10/мм³
наличии факторов риска •Колоний-
образующих единиц
≥104-5/мл
 Цистит
 Диагностируется на основании частых
болезненных мочеиспусканий, дизурии,
императивных позывов к мочеиспусканию,
боли внизу живота и бактериурии свыше
10/3 микробных тел в 1 мл средней порции
мочи или какой – либо бактерии ,
выявленной методом надлобковой пункции.
Нередко в случаях цистита наблюдается
терминальная эритроцитурия.
 Наличие клинических признаков в случае
бактериурии ниже может говорить о
латентной ИМС
 Критерии постановки диагноза ИМВС
в соответствии с протоколами
IDSA/ESCMID
Описание Клинические симптомы Лабораторные данные

Бессимптомная Нет никаких симптомов •Лейкоцитурия ≥10/мм³

бактериурия со стороны МВС •Колоний-образующих
единиц ≥105/мл в 2-х
культурах взятых с
интервалом > 24 часа
Рецидивирующие Как минимум 3 эпизода •Лейкоцитурия –≥10/мм³
ИМВС неосложненной ИМВС, •Колоний-образующих
(антибиотико- подтвержденных единиц ≥104/мл
профилактика) посевами в течение
последних 12 месяцев.
Встречается только у
женщин без структурных
и функциональных
нарушений
 Классификация пиелонефрита у детей
(Наказ МОЗ України № 365 від 20.07.05р. та наказ МОЗ України
№627 від 03.11.08р.)
Форма Активность болезни Функция почек
1.Острый пиелонефрит 1.Активная стадия 1.Сохранение функции
2.Период обратного почек
развития симптомов 2.Нарушение функций
3.Полная клинико- почек
лабораторная ремиссия
2.Хронический
пиелонефрит 1.Активная стадия 1.Сохранение функции
2.Частичная клинико- почек
лабораторная ремиссия 2.Нарушение функций
3.Полная клинико- почек
лабораторная ремиссия 3.Хроническая почечная
По течению: недостаточность
-рецидивирующее
Первичный -латентное
(необструктивный)
пиелонефрит
Вторичный
(обструктивный)
пиелонефрит
Хроническое заболевание почек
(ХЗП)
 Интегральный диагноз,
характеризующийся морфологическими,
функциональными, клиническими и
лабораторными признаками поражения
почек продолжительностью более трех
месяцев; или снижением скорости
клубочковой фильтрации менее
60мл/мин/1,73м2.
 Стадии ХЗП и ХПН
Стадия Стадия ХПН СКФ, Креатинин Max относит.
ХЗП мл/мин/ крови, плотность
1,73м2 ммоль/л мочи
І нет ≥90 ≤0,104 >1018
ІІ IA ≥90 ≤0,104 ≤1018
(тубулярная)
IБ 89-60 0,105-0,176 1017-1012
ІІІ II 59-30 0,177-0,351 <1012
IV III 29-15 0,352-0,440 <1012
V IV <15 >0,440 <1012
 классификационные признаки
пиелонефрита
Пиело- Состояние Процесс Функции SIRS-
нефрит уро- (только для почек CCBO
динамики хронического)
острый первичный рецидив без явный
нарушения
функции
хронический вторичный ремиссия с отсутств.
нарушением
функции

SIRS (sistemic inflammatory response syndrom) – синдром

системного воспалительного ответа
Предсепсис (синдром системного воспалительного ответа -
ССВО) свидетельствует про наличие септического
процесса, причиной или следствием которого может быть
пиелонефрит. ССВО устанавливают на основании двух и
более из нижеприведенных признаков (консенсус АССР/SCCM, 1992):
 Температура тела >38,00 C или < 36,00 C ;
 Частота сердечных сокращений более 90 уд. в мин.;
 Гипервентиляция (PCO2<32 мм.рт.ст.) или тахипное более
20 в минуту;
 Лейкоциты в крови 12 или 4г/л или количество
нейтрофилов более 10%.
В отличие от ССВО, сепсис устанавливают на основании таких
же критериев с обязательным установлением очага
гнойной инфекции.
В педиатрии используют такие же критерии, за исключением:
 Лихорадки (>37,20 C или < 35,20 C );
 Тахипное и тахикардии (увеличение возрастной нормы).
 ПИЕЛОНЕФРИТ
- обструктивный тип – развивается при
наличии органической или
функциональной обструкции.
- необструктивный тип –при
дизметаболических нефропатиях,
иммунодефицитных состояниях, а
также при почечном дизэмбриогенезе.
Для верификации аномалий развития и
обструктивных нарушений проводят:

 УЗИ;
 Микционную цистографию (после нормализации клинического
анализа мочи);
 Экскреторную урографию;
 Цистоскопию или другие манипуляции выполняют после
консультации уролога.
Степень поражения чашечно-лоханочной системы и паренхимы
почек оценивают по:
 результатам УЗИ;
 результатам динамической реносцинтиграфии.
В случае необходимости проводят:
 компьютерную томографию;
 магнитно-резонансное обследование;
 ангиографию;
 допплерографическое обследование.
 С целью верификации аномального развития и
обструктивных нарушений проводится УЗИ,
микционная цистография (после нормализации
анализов мочи) у детей. УЗИ верхних мочевых путей
следует проводить также для исключения
мочекаменной болезни (4;С).
 Дополнительные исследовния, как, например,
- проведение спиральной томографии
- экскреторной урографии
- реносцинтиграфии с DUSA следует рассматривать
какнеобходимость, если у пациентов сохраняется
фебрильная температура в течении 72 часов после
начала лечения антибиотиками (4;С)
(Д.Д.Иванов,2012)
 Обструкция мочевых путей
может иметь:
1.Функциональный характер:
- при нейрогенных расстройствах МВС;
- пузырно-мочеточниковом рефлюксе;
- врожденных нервно-мышечных дефектах лоханочно-
мочеточникового соединения, мочеточников, мочевого пузыря.
2. Органический характер:
- при аномалиях мочевой системы (синдром Фролея, гидронефроз,
уретерогидронефроз, мегауретер);
- интрапузырных обструкциях (контрактура шейки мочевого
пузыря, клапаны, дивертикулы, стеноз мочеиспускательного
канала);
- в результате травм;
- при стеснении опухолями, конкрементами.
 Удвоение почки

Различают: одно- и двухстороннее, полное и неполное

Удвоение почек

Цистограмма: ПМР в удвоенную

почку
Микционная цистография
Микционная цистография
Рефлюксирующий мегауретер,
гидронефроз IV ст.
Антенатальный гидронефроз

Микционная цистограмма Эксреторная урограмма

боковой снимок 25 мин.
 Группы этиологических факторов,
приводящих к развитию пузырно-
мочеточникового рефлюкса
І. Аномалии развития пузырно-мочеточникового сегмента,
которые обусловлены:
1. Гиперплазией стромы и относительной гипоплазией
интрамурального отдела мочеточника;
2. Дезорганизацией мышечных пучков интрамурального
отдела мочеточника;
3. Фиброэпителиальной дисплазией;
4. Врожденным укорочением интрамурального отдела
мочеточника;
5. Аномалиями развития сосудов стенки мочеточниково-
пузырного сегмента.
ІІ. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (в 70% случаев
нейрогенная дисфункция по гиперрефлекторному типу)
 МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПУЗЫРНО-
МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ

 1 степень – заброс рентгеноконтрастного вещества только в дистальный

участок мочеточника;
 2 степень – заброс рентгеноконтрастного вещества в мочеточник, лоханку и
чашечки без дилатации и изменений со стороны форниксов;
 3 степень – незначительная или умеренная дилатация мочеточника и
лоханки при отсутствии или склонности к образованию прямого угла
форниксами;
 4 степень – умеренная дилатация мочеточника, его извилистость. Умеренная
дилатация лоханки и чашечек, обрубленность острого угла форниксов при
сохранении сосочков чашечек;
 5 степень – выраженная дилатация и извилистость мочеточника.
Выраженная дилатация лоханки и чашечек, у большинства чашечек сосочки
не прослеживается.
Рефлюкс нефропатия
 Рефлюкс-нефропатия:
склероз
 Повреждение почки, ведущее к
формированию рубцового
склероза, как правило, требует
одновременного наличия
пузырно-мочеточникового
рефлюкса, внутрипочечного
рефлюкса и ИМС, а также
младшего возраста
 Классификация
рефлюкс-нефропатии
 А-степень (1-й тип) – умеренное склерозирование (но не
более 2 очагов нефросклероза).
 В-степень (2-й тип) – выраженный (более 2 очагов), но с
сохранением между очагами неизмененной паренхимы.
 С-степень (3-й тип) – back pressure тип,
характеризующийся диффузным истончением почечной
паренхимы, уменьшением почки в размерах, дилятацией
полостей.
 Д-степень (4-й тип) – гипопластическая или
диспластическая почка, которая характеризуется
отсутствием или выраженным ограничением ее функции.
Это конечная стадия сморщивания почки, когда сохранено
менее 10% функциональной паренхимы.
 Типы внутрипочечного
рефлюкса:
 Пиелотубулярный рефлюкс – ретроградный ток мочи из
лоханки в собирательные трубочки с их последующим
разрывом и образованием интерстициального фиброза.
 Пиелоинтерстициальный рефлюкс – разрыв почечного
канальца, сопровождающийся кровоизлиянием в почечную
лоханку, интерстиций с формированием сегментарного
склерозирования.
 Пиелосубкапсулярный рефлюкс – один из вариантов
пиелоинтерстициального рефлюкса, для которого
характерен разрыв базальной мембраны канальцев только в
пределах коркового вещества. Это способствует
образованию мелких клиновидных подкапсулярных рубцов.
Обычно есть участки неизменной почечной паренхимы.
 Типы внутрипочечного
рефлюкса:
 Пиелопаравазальный рефлюкс – разрыв форниксов с
растяжением почечной лоханки вдоль соседних
интраренальных сосудов (артериол и венул) с
образованием паравазального нефросклероза, часто
сочетается и пиелоинтерстициальным рефлюксом.
 Пиеловенозный рефлюкс – разрыв почечной лоханки,
форниксов с вовлечением в патологический процесс
соседних сосудов, склерозом соседних с форниксами
участков, тромбозом соседних вен.
 Пиелосинусовый рефлюкс – разрыв форниксов с
последующим перилоханочным кровоизлиянием,
кровоизлиянием в жировую капсулу, ретроперитонеальную
связку.
 Формы рефлюкс-нефропатии
 Очаговая форма. Характеризуется
наличием локальных очагов
нефросклероза, как правило,
расположенных на почечных полюсах.
 Диффузная форма (при сочетании
ПМР с обструкцией). Характеризуется
выраженной дилятацией полостей,
атрофией почечной паренхимы и
очаговым нефросклерозом.
 Показания к консервативной терапии
пузырно-мочеточникового рефлюкса
І. Абсолютные показания:
1. Нормальная рентгенологическая архитектоника паренхимы и
чашечно-лоханочной системы почек;
2. Мочеточник по данным МЦ не расширен, расширение его по
данным МЦ не превышает 2 степени;
3. Полное смыкание устьев мочеточника, отсутствие их
латерализации.
ІІ. Относительные показания:
1. Умеренное расширение чашечно-лоханочной системы без
признаков вторичного сморщивания почек;
2. Расширение мочеточника на всем протяжении при МЦ не
превышает 3 степени;
3. Неполное смыкание устьев мочеточника при наличии его
сокращений и отсутствии латерализации.
 Механизмы развития
фокального нефросклероза
 Коллаптоидное поражение паренхимы (ишемия). Обусловлено
вазоконстрикцией. Она выявляется в острую фазу воспаления,
ограничивается, как правило, областью инфильтрации.
Предполагают, что в основе поражения почечной паренхимы
лежит воздействие медиаторов воспаления (тромбоксан A2 и
лейкотриены), обладающих выраженным вазоконстрикторным
действием. Альтернативой высказанному мнению является
предположение о непосредственном воздействии ренина на
афферентную артериолу. Однако данные аутопсий при РН
свидетельствует о морфологической картине острого
артериита только в сочетании с гломерулярным поражением.
 Иммунное поражение почечной паренхимы. Связывают с
образованием антител к гликопротеину Тамма-Хорсфалла,
являющемуся маркером внутрипочечного рефлюкса.
 Механизмы развития
фокального нефросклероза
 Аутоиммунное поражение почечной ткани. Обусловлено
аутоантителами. Предполагают, что в основе аутоиммунного
поражения лежит способность бактериальных эндотоксинов
изменять антигенный состав почечной ткани, возможно,
сродство антигена кишечной палочки к антигенному составу
почечной ткани.
 Гуморальный механизм. Обусловлен тем, что при
внутрипочечном рефлюксе происходит инфильтрация
почечной ткани мононуклеарными клетками и одновременно
уменьшается количество клубочковых макрофагов.
Мононуклеарный инфильтрат представлен макрофагами,
лимфоцитами, часто с участием эозинофилов. Лимфоциты
обладают выраженным цитотоксическим действием,
способствующим развитию интерстициальных повреждений.
ОБРАЗОВАНИЕ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ
Мочевая кислота образуется из пуринов
ПУРИНЫ
аденин гуанин
аденаза гуаназа дезаминирование
гипоксантин ксантин
ксантинооксидаза
мочевая кислота
урикоксида (окисление)
аллантоин

аллантоиновая кислота

мочевина глюкоиновая кислота

уреаза

аммиак + CO2
 Этиология ИМП у детей
 E. Coli – 80%  E. Coli – 80%
 Proteus mirabilis,  Proteus mirabilis,
Klebsiella, Klebsiella,
Enterococcus, Enterococcus,
Pseudomonas – 10% Pseudomonas – 10%
 Staph. saprophyticus  Staph. saprophyticus
– 8% – 8%
 Другие – 2%  Другие – 2%
Іванов Д.Д., 2005, Guidelines of European
Колесник М.О., Association of Urology,
Степанова Н.М., 2006 March 2006
Пути распространения инфекций
мочевыводящих путей

- Гематогенный
путь;
- Восходящий путь;
- Лимфогенный путь
 СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ПИЕЛОНЕФРИТА
МАКРООРГАНИЗМ

Иммунный ответ

Антигенспецифический Фагоцитоз Другие факторы защиты

Клеточные реакции
цитокины
гидролазы
супероксид

Воспалительный ответ
ПИЕЛОНЕФРИТ
Проникновение в почку

Продвижение по стенке мочеточника Пиеловенозный рефлюкс

Адгезия к уроэпителию Функциональная обструкция Противодействие опсонизации

мочеточника и фагоцитозу

Р-фимбрии О-антиген К-антиген

МИКРООРГАНИЗМ
 Лечение пиелонефрита

• Дезинтоксикация, реология и регидратация: реосорбилакт

в/в (6-8 мл/кг – 3-4 дня)
• Противовоспалительная: парацетамол и нимесулид
• Противомикробная терапия: 10 суток (ступенчатая или через
рот)
Профилактическая доза (3-12 мес.)
схема 3+
Резерв: вакцинация, аутовакцинация,
фаги
Цели лечения пиелонефрита
у детей
 Устранение симптомов и эрадикация
возбудителей в остром периоде (АБ,
антипиретик, дезинтокискация)
 Предупреждение образования рубцов
в паренхиме почек (АБ, ИАПФ?)
 Предупреждение рецидивов ИМВС
(профдоза)
 Коррекция сопутствующих симптомов
(канефрон Н)
 Лечение цистита
Есть 2 варианта:
1)уросептик ( фурамаг). При первом эпизоде цистит уроантисептик
применять в течение 5 дней, при втором – 7 дней. Согласно исследования
*Дарнис* 2011 резистентность к нему не превышает 10%.
Ультраструктурные изменения, выявлены в клетках Е.coli штамма М-
17,ингибируемых препаратом фурамаг, свидетельствует об определенной
специфике его воздействия на процесс деления клеток, что приводит в
конечном итоге к подавлению развития биопленок данных микроорганизмов.
2)при первом эпизоде назначение цефалоспорина ,например цефикса на 3
дня или фторхинолона ; при повторном эпизоде – 5 дней. При повторном
эпизоде необходимо сменить препарат и провести более глубокое
обследование, которое у детей включает микционную цистограмму, а для
взрослых и детей анализы на уреаплазму, микоплазму, хламидии,
трихомонады. Противомикробная терапия у детей проводится в течении 5-7
дней. (Д.Д. Иванов,2013)
 У детей в возрасте до 1 годауже при первом эпизоде инфекции мочевого
тракта следует выполнять микционную цистографию.
 У мужчиин, как правило, курс лечения инфекции мочевых путей составляет
не меньше 7 дней, обычно используют фторхинолоны. Из них предпочтение
отдается ципрофлоксацину и левофлоксацину, а из цефалоспоринов –
цефуроксиму(цефутиед) или цефиксу(препараты III поколения)
 Нитрофураны не применяются, не используют – защищенный амоксициллин
и нитроксолин.
 В Европейских рекомендациях фитопрепараты рекомендуются как
вспомогательная терапия – канефрон, препараты клюквы (ноцисталь) или
как альтернативе препаратам клюквы , афеазин. Действующим веществом
афлазина является гибискус. Они ориентированы активность действия к
возбуждению инфекций мочевых путей. Его можно применять у беременных.
Применение афлазина в течении 6 месяцев бессимптомной бактерийурии
показывает планы исчерпывания бактериурии. Может назначаться в целях
профилактики показано при 2 эпизодах ИМП 3е 6 мес, при 3 эпизодах в
течении года либо наличие риск-факторов рецидивирования процесса
 лечении острого пиелонефрита
Предусматривают 3 обязательные составляющие:

•- дезинтоксикационную и цитостатическую ( реосорбилакт в\в 6-8 мл\кг или

ксилат);
•-противовоспалительную терапию(парацетамол 3-4 дня + ингибиторы
циклооксигеназы II – нимесулид (детям старшего возраста));
•-антибактериальную терапию ( ступенчатую) -10 дней
Десятидневный курс лечения проводится в случае применения цефалоспорина,
преимущество которого в том, что его можно назначать детям и беременным
женщинам: Цефтриаксон ( или другие препараты 3го поколения) обычно
применяют парентерально в течении первых 3 дней, а затем 7 дней цефикс
(цефиксим)
В качестве сопроводительной терапии используется канефрон Н (детям от 1 года
жизни) либо афлазин. При наличии энтерококков и MRS staph aureus – линезолид
600мг х 2р в сутки per os или парэнтерально (Д.Д. Иванов 2013
 профилактическое лечение
пиелонефрита
 при наличии более 2-х рецидивов в
течение года;
 в случае осложненного течения
 при наличии риск-факторов
Проводится :
низко дозовая профилактическая терапия
фурамагом либо бисептолом, а также
афлазин или Канефрон Н в течение 3-12
месяцев.
Требования к антибактериальным
препаратам при пиелонефрите:

 бактериальные препараты должны

обладать активностью к наиболее часто
встречающимся возбудителям болезней
почек;
 не быть нефротоксичными;
 оказывать преимущественно
бактерицидное действие;
 создавать высокие терапевтические
концентрации в крови, моче,
интерстициальной ткани.
 Рекомендованные антибактериальные препараты
Диагноз Наиболее частый Стартовый эмпирический АБ Длитель-
патоген ность
Острый •E.coli •цефалоспорины III
неосложнен- •Proteus • защищенные
ный аминопенициллины
пиелонефрит •Klebsiella 7-10 дней
•др.Еnterobacteria • аминогликозиды
•Staphylococci
ИМВС с •E.coli •защищенные 3-5 дней
отягощаю- •Enterococci аминопенициллины после
щими • цефалоспорины II-III нормали-
факторами •Pseudomonas
• аминогликозиды зации
Острый •Staphylococci
При синегнойной инфекции: темпера-
осложненный •Klebsiella туры или
пиелонефрит •Proteus • защищенные устране-
•Enterobacter цефалоспорины III ния отяго-
•др.Еnterobacteria • карбапенем щающих
•(Candida) • +- аминогликозид факторов
Guidelines of European Association of Urology, March 2006
Профилактика у детей
показана
 Детям младшего возраста, которые уже имели
эпизод пиелонефрита;
 При наличии риска развития рубцов;
 При инфицированной мочекаменной болезни;
 При риске рецидивов ИМС;
 При наличии пороков МВС;
 При сопутствующей урогенитальной инфекции;
 При нейрогенном мочевом пузыре;
 При сахарном диабете;
 При длительной иммобилизации.
Препараты для профилактики
Фурамаг, бисептол, фурагин,
фурадонин
Канефрон Н
Препараты выбора в
лечении цистита
 Первый эпизод: бисептол, фурамаг,
фурадонин, цефикс – 5 дней
 Рецидив: смена препарата – 7 дней +
сопроводительная терапия (канефрон Н)
 Диагностика ЗППП (кситроцин, клацид,
тиберал, левофлоксацин, авелокс)
 Цистоскопия: инстилляции
декасан+димексид, лефлоцин+димексид (3-
15%)
 Профдоза или канефрон Н
Показания для направления детей на
скрининг или углубленное обследование
по нефрологической программе:
 Лейкоцитурия, выявляемая при повторном обследовании;
 Эритроцитурия;
 Дизурия;
 Недержание мочи;
 Пороки развития наружных половых органов;
 Пороки развития аноректальной области и толстой кишки;
 Рецидивирующие боли в животе;
 Эпизодическая или постоянная лихорадка при отсутствии
катаральных явлений;
 Артериальная гипертензия;
 Артериальная гипотензия;
 Пальпируемое опухолевидное образование в брюшной
полости;
 Гемигипертрофия тела.
Программа наблюдения за детьми из
группы высокого риска по развитию
патологии почек и мочевыделительной
системы

1. Контроль анализа мочи 1 раз в квартал, обязательно на фоне

и после интеркуретных заболеваний;
2. Анализ мочи по Нечипоренко (Амбурже или Каковского-
Аддиса);
3. Бактериологические посевы мочи;
4. Проведение УЗИ почек в возрасте 1-2 мес.
(до проведения вакцинации) и в 1 год, затем в динамике;
5. Консультация генетика;
6. Привлечение к диагностике терапевтов-нефрологов для
обследования родителей и родственников ребенка.
 ОСЛОЖНЕНИЯ
ПИЕЛОНЕФРИТА
 апостематозный нефрит;
 некроз почечных сосочков;
 карбункул почки;
 нефрогенная гипертензия;
 нефролитиаз;
 вторичное сморщивание почки.
 Постановка диагноза ИМП
опирается на:
 клинические симптомы;
 результаты лабораторных показателей
(крови, мочи);
 наличие бактериурии;
 локальный уровень резистентности
микрофлоры к антибиотикам.
Критерии постановки диагноза ИМП (согласно
ЕАН, 2013)

нозология клинические симптомы лабораторные данные

Дизурия, частые болезненные Лейкоцитурия ≥10/мм³;
Острый цистит мочеиспускания, боль над лобком, Колониеобразующие единицы ≥10³/мл
отсутствие таких проявлений в течении
последних 4 недель.
Лихорадка, озноб, боль в животе Лейкоцитурия ≥10/мм³;
Острый неосложненный или пояснице при отсутствии других Колониеобразующие единицы ≥10⁴/мл
пиелонефрит диагнозов или урологических
пороков развития
Любые сочетания вышеуказанных Лейкоцитурия ≥10/мм³;
Осложненная ИМП симптомов при наличии факторов Колониеобразующие единицы ≥10³ˉ⁵/мл
риска

нет Лейкоцитурия ≥10/мм³;

Бессимптомная
Колониеобразующие единицы ≥10⁵/мл в
бактериурия 2-х культурах, взятых с интервалом >24
часов.
Как минимум 3 эпизода Лейкоцитурия ≥10/мм³;
Рецидивирующая ИМП неосложненных ИМП, Колониеобразующие единицы ≥10⁴/мл
(антибиотикопрофилактик подтвержденных посевами в течении
12 мес. только для женского пола.
а) Отсутствие структурных или
функциональных нарушений.
 Бактериурия
Диагностические уровни бактериурии при
ИМП, по данным разных источников,
составляют≥1-5х10⁴КОО/мл, для тяжелых
инфекций – свыше 10⁵КОО/мл уропатогенов.
Асимптомная бактерийрия у детей
диагностируется при наличии ≥ 10⁵КОО/мл
мочи.
Кишечная палочка составляет 90% от всех
этиологических возбудителей ИМП у детей.
Длительность антибактериальной
терапии пиелонефрита у детей
(ЕАН,2012)
 Рекомендации детской урологии для
лечения цистита и цистоуретрита
предлагают:
 цефалексин 50мг/кг в 3-4 приема,
 цефуроксим аксетил 20-30мг/кг в 2 приема,
 цефоподоксим 8-9мг/кг в 2 приема,
 цефтибутен 9мг/кг однократно,
 триметоприм/сульфаметоксазол 5-6мг/кг в 3
приема
 NB! Амоксициллин/клавунат не рассматривается
как препарат 1 ряда выбора для лечения как
цистита, так и пиелонефрита:уровень
резистентности E.coli к этим препаратам в течении
нескольких десятилетей остается самым низким.
 Рекомендации детской урологии
для лечения пиелонефрита:
препараты выбора – цефалоспорин 1-3
генерации, в частности:
- цефиксим 8-12мг/кг в 1-2 приема;
- гентамицин и тобрамицин – оба по 5
мг/кг одноразово;
Как препарат второй линии –
ципрофлоксацин 20-30мг/кг в 2 приема с
максимальной дозой 400мг/сутки
парентерально и 750мг/сутки перорально
При наличии ентерококковой инфекции
или метилен-резистентной флоры
назначается линезолид.
 Дезинтоксикационная и
антипиретическая терапия
 С целью дезинтоксикации назначают
«Реосорбилакт» (при нормальной функции
почек),
 «Ксилат» - детям из группы риска или наличии
ацетонемического синдрома на фоне
умеренной гидратиции.
 Для снижения фебрильной температуры
препаратом выбора является парацетамол,
который можно применять и в инфузии.
 Рекомендации ЕАU,2014 настаивают,
что в связи с ростом резистентности E.
coli во всем мире к триметоприму, есть
сомнения применения триметоприма с и
без сульфаниланида в качестве
эффективного профилактического
способа.
 Имеются недавние предостережения
государственных органов относительно
долговременного профилактического
применения нитрофурантоина в связи с
редкостными, но тяжелыми легочными и
печеночными побочными эффектами.
 Профилактические мероприятия при
ИМП
 При рецидивирующих ИМП у больных с
нейроурологическими нарушениями могут
быть рекомендованы:
- использование L- метионина для подкисления
мочи;
- оральная иммунотерапия;
- долговременная антибиотикопрофилактика;
- введение непатогенных штамов E.coli в
мочевой пузырь.
 Антибактериальная профилактика показана:
 при наличии свыше 2 эпизода инфекции – в течение 6
месяцев;
 при наличии свыше 3 эпизода инфекции – в течении 1
года или при наличии риск-факторов (ПМР,
рецидивирующие вульвовагиниты). Для а/б
профилактики показаны нитрофураны в течение 3-12
месяцев.
 Фитотерапия – детям с 6 лет применение «Афлазина»
(эффективно при асимптоматической бактериурии и с
целью профилактики рецидивов ИМП).
Детям с 4 лет для предупреждения рецидивов ИМП
широко стало использование прививок против E. coli
лиофилизированными лизатами бактерии E. coli
(назначается в течение 3 мес. утром, натощак, затем
еще 3 месяца по 10 суток на месяц)
 Диспансеризация:
В течение 1 года после выздоровления
от цистита и 3 лет – от пиелонефрита.