Нарушения памяти

Психоорганический синдром. Органические

заболевания головного мозга

Особенности психических расстройств,

возникающих в различные возрастные периоды:
детском, подростковом, зрелом,
инволюционном, старческом
 ПАМЯТЬ В НОРМЕ
Память - процесс образования (фиксации), хранения
(ретенции), воспроизведения (репродукции) и забывания
следов ощущений и восприятий
Краткосрочная память характеризуется тем, что большой объем постоянно поступающей
информации запечатляется в памяти на непродолжительное время, после чего эта информация
утрачивается либо откладывается в долгосрочной памяти.
Долгосрочная память связана с избирательным сохранением наиболее значимой для субъекта
информации на продолжительное время.
Оперативная память – ее объем складывается из актуальной на текущий момент информации.
Например, удержание в памяти («в уме») нескольких чисел, которые используются в более сложных
расчетах.
Механическая память – способность запоминать информацию как она есть, без образования
логических связей. Хорошо развита до 8-12 лет и снижается после 40. Такой вид памяти не является
основой интеллекта, таким образом обычно запоминаются имена, названия, числа. Этот вид памяти
может быть хорошо развит у лиц с признаками врожденного слабоумия.
Ассоциативная память – запоминание происходит с образованием логических связей, аналогий
между отдельными понятиями. При запоминании информация сравнивается, обобщается,
анализируется, систематизируется. Формируется после 9-10 лет как основа способности к обучению.
Физиологическое снижение этого вида памяти отмечается гораздо позже, чем механической.
Эдейтическая память (образная) – вид памяти, при которой запоминание и воспроизведение
информации происходит с помощью образов, а не вербальных характеристик.
По анализаторам память разделяется на зрительную, слуховую, мышечную (двигательную),
обонятельную, вкусовую, тактильную.
Закон памяти Рибо, легче забывается информация без
смыслового содержания, например после просмотра фильма
отдельные имена героев обычно быстро забываются, но
фабула событий, содержание запоминается надолго. Также
легче забываются недавние события, а давно прошедшие,
если запомнились, то сохраняются дольше. Например,
больные сенильной деменцией не помнят того, что
происходило минуту назад, но отлично помнят события
молодости, давно минувших лет.
АССОЦИАТИВНАЯ ПАМЯТЬ: МНЕМОНИКА
 Расстройства памяти
Нарушения памяти по видам разделяют на количественные – дисмнезии
(гипермнезия, гипомнезия, амнезия) и качественные – парамнезии
(псевдореминисценции, конфабуляции, криптомнезии)
Амнезия (утрата памяти на
события определенного
промежутка времени

ретроградная, конградная, антероградная, перфорационая

(палимпсесты), фиксационная (острая), прогрессирующая
(хроническая)

Гипермнезия
Гипомнезия (избирательное
РАССТРОЙСТВА
(снижение ПАМЯТИ повышение
памяти) памяти на
отдельные
события)

Парамнезии (качественное
искажение памяти)
 ПАРАМНЕЗИИ
Конфабуляции - ложные воспоминания («Все что было
не со мной - помню»)
• фантастические (парафренный синдром)
• замещающие (синдром Корсакова)

Криптомнезии - стирание грани между реально

имевшими место событиями и событиями, о которых
больной услышал, прочитал или узнал
• ассоциируемые
• отчуждаемые

Псевдореминисценции - перенос реально имевших место

событий во времени
• прошлых в настоящее время
• настоящих в прошлое время

Эхомнезии (редуплицирующая парамнезия Пика)-

«удвоение/умножение» в памяти событий или объектов,
существующих в действительности в единственном
экземпляре
 СИНДРОМ КОРСАКОВА
Амнестически-парамнестический синдром - симптомокомплекс
расстройств памяти, описанный впервые при остром алкогольном
психозе (болезнь Корсакова) и наблюдающийся при заболеваниях
экзогенно-органического генеза

Корсакова болезнь – вариант острой алкогольной энцефалопатии,

развивающейся обычно после атипичного алкогольного делирия:
- Амнезия (антероретроградная, ретроградная, фиксационная)
- Дезориентировка (амнестическая)
- Парамнезии (конфабуляции, псевдореминисценции)
+
- Полиневрит с атрофией мышц конечности
- Ослабление или отсутствие сухожильных рефлексов
 Основные причины амнестических расстройств
Системные соматические заболевания
Недостаточность витамина В1 (корсаковский синдром)
Гипогликемии

Первичное заболевание (поражение) головного мозга

Припадки
Черепно-мозговая травма (закрытая и открытая)
Опухоли головного мозга (особенно с поражением таламической области и
височной доли)
Цереброваскулярные заболевания (особенно с поражением таламической области
и височной доли)
Хирургические вмешательства на головном мозге

Гипоксия (включая гипоксию при попытке повешения или отравлении угарным

газом)
Электросудорожная терапия
Рассеянный склероз
Психотропные вещества
Алкоголь
Нейротоксины
Бензодиазепины (а также другие седативно-гипнотические средства)
Многие отпускаемые без рецепта лекарственные препараты
MEMENTO: «ПОМНИ»
 «КРУГИ» ПОЗИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ (СНЕЖНЕВСКИЙ А.В., 1983)

Органические психозы Функциональные

психозы

Невротические расстройства
 ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ (ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКИЙ)
СИНДРОМ (Walter-Buel, 1951) – органическая патология мозга
1. Интеллектуальное снижение (недоосмысление,
недопонимание) вплоть до деменции
2. Недержание аффекта (слабодушие/дисфория)
3. Мнестические нарушения (расстройства памяти) вплоть до
фиксационной амнезии+
4. Изменения личности (медлительность, эксплозивность,
равнодушие, пассивность);
5. Очаговая неврологическая симптоматика (парезы, апраксии,
эпиприступы и пр.)
6. Астения и соматовегетативные расстройства (головные боли)

Клинические варианты
(стадии)
• Астенический
• Острый • Локальный
• Эксплозивный
• Хронический • Диффузный
• Эйфорический
• Апатический
 Органические изменения личности - дефект
Блейлер
Блейлер Е. 1916; Блейлер М., 1943

• Эмоциональная лабильность, раздражительность,

вспыльчивость, неспособность сдерживать нахлынувшие
эмоции (недержание аффекта);

• Медлительность, застреваемость, мелочность, злопамятность

(торпидность мышления);

• Усиление черт эгоцентризма, правдолюбия, нетерпимости.

• Сужение интересов до бытовых проблем

• «Погруженность» в прошлое

• Пассивность, адинамия, равнодушие, грубость, эйфория,

благодушие (поражение ствола/лобных долей)

• Снижение критики
 Дополнительные методы диагностики органических
заболеваний головного мозга

• невропатологическое;
• офтальмологическое;
• ЭЭГ;
• визуализация мозга (КТ, МРТ, рентгенография);
• рэоэнцефалография и допплерография;
• эхоэнцефалография (М-эхо);
• исследование СМЖ;
• серологические пробы для обнаружения
инфекционного агента (сифилис, ВИЧ и др.);
• нейропсихологическое исследование для выявления
утраченных психических функций.

Цель – поиск эндогенных и/или экзогенных причин заболевания

 Классификация органических заболеваний головного
мозга (эндогенные, экзогенные/соматогенные)
Эндогенно-органические заболевания
Эпилепсия
Дегенеративные (атрофические)
процессы головного мозга
Деменции альцгеймеровского типа
Болезнь Альцгеймера
Сенильная деменция
Системно-органические заболевания
Болезнь Пика
Хорея Гентингтона
Болезнь Паркинсона
Особые формы психозов позднего
возраста
Острые психозы
Хронические галлюцинозы
Сосудистые заболевания головного
мозга
Наследственные органические
заболевания
Экзогенно-органические заболевания
Психические нарушения при травмах
головного мозга
Психические нарушения при опухолях
головного мозга
Инфекционно-органические заболевания
мозга
Экзогенные психические расстройства
Алкоголизм
Наркомании и токсикомании
Симптоматические психозы
Психические нарушения при соматических
неинфекционных заболеваниях
Психические нарушения при соматических
инфекционных заболеваниях
Психические нарушения при интоксикациях
лекарствеными средствами, бытовыми и
промышленными токсичными веществами
Эндогенно-органические заболевания: эпилепсия
Пароксизмальные расстройства: припадки
Парциальные Генерализованные
(фокальные) припадки*
припадки*
- Типичные абсансы
- Атипичные абсансы
- Миоклонические припадки
Простые Сложные - Клонические припадки
(сознание (сознания - Тонические припадки
есть) нет) - Атонические припадки
- Большие эпилептические
- Моторные
- Сенсорные припадки (тонико-
- Вегетативные клонические)

*патологическая активация
изолированной группы
*Выключение сознания!
нейронов в одном из полушарий
* Возможна вторичная
генерализация (тогда - аура)
 Классификация эпилепсий и эпилептических
синдромов в МКБ-10 (1)
G40 Эпилепсия
G40.0 Локализованная (фокальная) (парциальная) идиопатическая эпилепсия
и эпилептические синдромы с судорожными припадками с фокальным началом,
включая доброкачественную детскую эпилепсию с пиками на ЭЭГ в центрально-
височной области; детскую эпилепсию с пароксизмальной активностью на ЭЭГ в
затылочной области)
G40.1. Локализованная (фокальная) (парциальная) симптома­тическая
эпилепсия и эпилептические синдромы с простыми парциальными припадками,
включая приступы без изменения сознания; простые парциальные припадки,
переходящие во вторично генерализованные припадки.
G40.2 Локализованная (фокальная) (парциальная) симптоматическая
эпилепсия и эпилептические синдромы с комплексными парциальными
судорожными припадками, включая приступы с изменением сознания, часто с
эпилептическим автоматизмом; комплексные парциальные припадки, переходящие во
вторично генерализованные припадки.

G40.3 Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические

синдромы, включая доброкачественную миоклоническую эпилепсию ран­него детского
возраста; доброкачественные незначительные судороги (семейные); детские
эпилептические абсансы (пикнолепсия); эпилепсию с большими судорожными
припадками (grand mal) при пробуждении; ювенильную абсанс-эпилепсию;
ювенильную миоклоническую эпилепсию (ювенильный малый припадок, grand mal);
неспецифические эпилептические припадки атонические; неспецифические
эпилептические припадки клонические; неспецифические эпилептические припадки
миоклонические; неспецифические эпилептические припадки тонические;
- неспецифические эпилептические припадки тонико-клонические.
 Классификация эпилепсий и эпилептических
синдромов в МКБ-10 (2)
G40.4 Другие виды генерализованной эпилепсии и эпилептических синдромов,
включая эпилепсию с миоклоническими абсансами; эпилепсию с миоклоно-
астатическими абсансами; детские спазмы; синдром Леннокса-Гасто; салаамов тик;
симптоматическую раннюю миоклоническую энцефалопатию; синдром Вэста.
G40.5 Особые эпилептические синдромы, включая эпилепсию парциальную
непрерывную (Кожевникова); эпилептические припадки, связанные с употреблением
алкоголя; эпилептические припадки, связанные с употреблением лекарственных
средств; эпилептические припадки, связанные с гормональными изменениями;
эпилептические припадки, связанные с лишением сна; эпилептические припадки,
связанные с воздействием стрессовых факторов.
G40.6 Припадки grand mal неуточненные (с малыми припадками (petit mal) или без
них)
G40.7 Малые припадки (petit mal) неуточненные без припадков grand mal
G40.8 Другие уточненные формы эпилепсии, включая эпилепсию и эпилептические
синдромы, не определенные как фокальные или генерализованные.
G40.9 Эпилепсия неуточненная, включая эпилептические конвульсии БДУ;
эпилептические приступы БДУ; эпилептические припадки БДУ.
G41.1 Эпилептический статус
G41.0 Эпилептический статус grand mal (судорожных припадков), включая тонико-
клонический эпилептический статус.
G41.1 Эпилептический статус реtit mal (малых припадков), включая эпилептический
статус абсансов.
G41.2 Сложный парциальный эпилептический статус
G41.8 Другой уточненный эпилептический статус
G41.9 Эпилептический статус неуточненный
 Пароксизмальные расстройства: аура (1)
Аура— кратковременное (на несколько секунд) предшествующее судорожному
припадку, помрачение сознания, при котором возникают разнообразные
сенестопатические, психосенсорные, деперсонализационные, аффективные,
галлюцинаторные расстройства, остающиеся в памяти больного, в то время как
происходящее вокруг больным не воспринимается и не запоминается (типы:
висцеросенсорная, висцеромоторная, сенсорная, импульсивная, психическая)
(1) Висцеросенсорная аура (эпигастральная)- болезненные явления начинаются с
неприятного ощущения в подложечной области с тошнотой, ощущение поднимается
вверх, больной ощущает удар в голову и теряет сознание
(2) Висцеромоторная аура – разнообразная: зрачковая (то сужение, то расширение
зрачка, не связанные с изменением освещенности), сосудистая (чередование резкого
покраснения кожных покровов с чувством прилива жара и побледнения кожи с ознобом),
желудочно-кишечная (боли, урчание в животе, резкое усиление перистальтики, понос,
переходящие в судорожный припадок), пиломоторная (появление «гусиной кожи» и
поднимание волос на коже) и т.п.
(3) Сенсорная аура - разнообразная: соматосенсорная (коэнестезиопатии: чувство
онемения, покалывания, сжатия, растяжения; алгопатии; галлюцинации общего чувства),
зрительная аура (элементарные зрительные галлюцинации (фотопсии - искры, яркие
красные, голубые или зеленые вспышки) или внезапное резким ухудшение зрения вплоть
до полной слепоты), слуховая аура (акоазмы - стуки, шумы, скрежет), вербальная
галлюцинаторная (сложная психическая аура – речь), обонятельная аура (запахи гари,
дыма, разлагающихся отбросов или приятные запахи цветов, ароматических веществ);
меньероподобная (приступы внезапных головокружений с ощущением неустойчивости и
вращения в голове.
(4) Импульсивная аура – двигательные акты (ходьба или бег, насильственный крик,
насильственное пение, импульсивное насильственное возбуждение с агрессивными
тенденциями в отношении окружающих и разрушительными действиями, эпизоды
эксгибиционизма, клептоманические и пироманические акты
 Пароксизмальные расстройства: аура (2)
(5) Психическая аура - сложные в психопатологическом отношении состояния,
которые предшествуют судорожному припадку:

Галлюцинаторная аура - наиболее часто проявляется зрительными,

панорамическими галлюцинациями (сцены манифестаций, праздника, катастрофы,
пожары и т. д.) с преобладанием ярко-красных и голубых тонов.
Идеаторная аура - наблюдаются те или иные расстройства мышления, в том числе
перерывы в течении мыслей, близкие к абсансам. Однако в отличие от абсанса,
представляющего собой расстройство сознания, этот вид идеаторной ауры
определяется больным как расстройство мышления, «закупорка мыслей»,
«застопоривание мышления».
Идеаторная аура может сопровождаться непроизвольным течением мыслей и
ускорением мышления, а также насильственными воспоминаниями с
панорамическими картинами прошлой жизни (без оттенка сделанности!).
Аура с нерезким помрачением сознания, приближающимся к онейроидному -
окружающее воспринимается необычно, нередко фантастически, помрачение
сознания сопровождается аффектом страха, тревоги. Нередко одновременно
возникают микро- и макропсии, метаморфопсии; все окружающее воспринимается
как очень уменьшенное или резко увеличенное. Иногда больные отмечают резкое
ускорение движений окружающих, машин или же ощущают, что здания, сооружения
наклоняются, начинают ломаться и вся эта лавина обрушивается на них.
Ощущение уже виденного (deja vu) и никогда не виденного (jamais vu) - в
первом случае больной чувствует, что новая обстановка, в которой он находится,
ему известна, он уже раньше бывал в ней; причем ему нередко знакомы не только
предметы, но и люди; во втором случае - обычная, привычная обстановка
ощущается как видимое впервые, а знакомые люди — как незнакомые.
 Парциальные (фокальные) припадки
Адверсивный судорожный припадок, как и классический
эпилептический, начинается с тонической фазы, однако она
развертывается медленнее, обычно без ауры. Своеобразен поворот тела
вокруг продольной оси: вначале происходит насильственный поворот
глазных яблок, затем в ту же сторону поворачивается голова, а далее
весь корпус, и больной падает. Затем начинается клоническая фаза,
неотличимая от соответствующей фазы большого эпилептического
судорожного припадка. Возникновение адверсивного припадка связано
с локализацией эпилептического очага в коре лобной или
передневисочной области.
Парциальный (джексоновский) припадок отличается от
классического эпилептического тем, что тоническая и клоническая
фазы ограничиваются определенной группой мышц и лишь в части
случаев бывает генерализация припадка. При парциальных
припадках возможны судороги мышц только верхней или нижней
конечности, мускулатуры лица.
Тонические постуральные судороги начинаются с мощной
тонической судороги, вследствие чего возникают опистотонус,
задержка дыхания с явлениями цианоза, больной теряет сознание;
этим припадок обычно завершается. Клоническая фаза при таком
варианте припадков отсутствует. Такие припадки развиваются при
локализации очага в стволовой части мозга.
 Пароксизмальные расстройства: припадки

Большие припадки (grand mal) – тонико-

клонические судорожные пароксизмы, включающие
ауру, тоническую фазу, клоническую фазу,
помрачение сознания.
Возможны атипичные (рудиментарные) формы
больших припадков только в виде тонической или
клонической фазы. Атипичные формы припадков
особенно характерны для раннего детского возраста.
Иногда это общее расслабление мышц тела без
судорожного компонента (амиотонический припадок),
а в некоторых случаях — преобладание судорог в
правой или левой половине тела
 Пароксизмальные расстройства: малые
припадки
Абсансы - состояния с внезапным кратковременным (на несколько
секунд) выключением сознания (больной прерывает разговор или
какое-нибудь действие, взгляд останавливается или блуждает, а спустя
несколько секунд он продолжает прерванный разговор или действие).
Сложные абсансы - выключение сознания сопровождается
изменением тонуса отдельных групп мышц (чаще мышц лица, шеи,
верхних конечностей), двусторонним легким подергиванием мышц или
вегетативными нарушениями
Пропульсивные (акинетические) припадки характеризуются
разнообразными пропульсивными, т. е. направленными вперед,
движениями (пропульсия). Движение головы, туловища или всего тела
при пропульсивных припадках обусловлено внезапным ослаблением
постурального мышечного тонуса
Салаам-припадки - движения, совершаемые больными во время
припадка, отдаленно напоминают поклоны при мусульманском
приветствии (тело наклоняется вперед, голова падает вниз, а руки
разводятся вверх и в стороны); не сопровождаются падением
Ретропульсивные припадки (клонические и рудиментарные) -
закатывание глаз, отклонение головы назад, запрокидывании вверх и
назад рук, словно больной хочет что-то достать позади себя
 Пароксизмальные расстройства: малые
припадки
Импульсивные (миоклонические) припадки клинически
проявляются внезапными вздрагиваниями или толчкообразными
движениями тех или иных групп мышц (чаще всего верхних
конечностей). Происходит быстрое разведение или сближение
рук, при этом больной роняет предметы. При очень
кратковременных приступах сознание может не нарушаться, при
более продолжительных оно выключается на короткое время.
Иногда припадок сопровождается внезапным падением, но
после падения больной обычно тотчас же встает. Эти припадки
возникают обычно в виде серий или «залпов» (по 5—20
подряд), отделенных друг от друга интервалом в несколько
часов. Характерно появление приступов в утренние часы.
 Пароксизмальные расстройства:
эпилептический статус

Эпилептическое состояние (status epilepticus) — серия

непрерывно следующих друг за другом больших эпилептических
припадков. Их частота бывает настолько велика, что больные не
приходят в сознание и долго находятся в коматозном, сопорозном
или оглушенном состоянии.
Эпилептическое состояние продолжается от нескольких часов до
нескольких суток, нередко сопровождается повышением
температуры тела, учащением пульса, падением АД, резкой
потливостью и другими соматовегетативными симптомами.
Повышается содержание мочевины в сыворотке крови,
появляется белок в моче.
При продолжительном эпилептическом статусе возможен
летальный исход в связи с нарастающей гипоксией и отеком
мозга
 Пароксизмальные расстройства:
бессудорожные пароксизмы
Сумеречные расстройства сознания - крайне полиморфны по
клиническим проявлениям — от сравнительно простых и элементарных
действий, совершаемых больными, до сложных по структуре состояний
с картиной внешне целесообразных действий или резчайшего
возбуждения
Амбулаторные автоматизмы проявляются в виде
автоматизированных действий, совершаемых больными при полной
отрешенности от окружающего: оральные автоматизмы (приступы
жевания, причмокивания, облизывания, глотания), ротаторные
автоматизмы («vertigo») с автоматическими однообразными
вращательными движениями на одном месте, фуги (больные,
находясь в состоянии помраченного сознания, бросаются бежать;
бегство продолжается некоторое время, а затем больные приходят в
себя, трансы (длительные миграции )
Аффективные пароксизмы - эпизодически возникающие состояния
дисфории с тоскливо-злобным аффектом, агрессивными тенденциями в
отношении окружающих, стремлением к нанесению себе увечий. В этом
состоянии больные испытывают раздражение происходящим вокруг,
всем недовольны, придираются к окружающим, причиняют себе боль
(прижигают кожу папиросами, царапают себя и т. д.).
 Клиническая дифференциация припадков и
псевдоприпадков
Признак Припадок Псевдоприпадок

Аура Наблюдается часто, Наблюдается редко

стереотипная
Время начала Часто ночью Только в состоянии
бодрствования
Недержание Наблюдается часто Наблюдается редко
мочи
Цианоз Наблюдается часто Наблюдается часто

Послеприпадочная Наблюдается Не наблюдается

спутанность
сознания
Характер судорог Тонические и/или Нестереотипные и
клонические асинхронные
Самоповреждение Наблюдается часто Наблюдается редко

ЭЭГ Вероятна патология Патологии нет

Реакция на Не поддается Внушаем

внушение внушению
Корыстные мотивы Отсутствуют Присутствуют
 Расстройства интеллекта
Психические расстройства, проявляющиеся
общим снижением интеллектуальной
деятельности, расстройствами памяти и другими
когнитивными расстройствами – снижением
способности к рассуждению и абстракциям,
обеднением речи, - патологической
отвлекаемостью, изменениями аффекта и
нарушением ориентировки
Снежневский А.В., 1983

ВРОЖДЕННЫЕ НАЖИТЫЕ
(ОЛИГОФРЕНИЯ) (ДЕМЕНЦИЯ)
– недоразвитие
- снижение/утрата
интеллекта
интеллекта
 Деменция
Стойкое оскудение и упрощение психической деятельности
с ослаблением познавательных процессов, обеднением
эмоций и нарушением поведения
Концевой В.А., 1984

Критерии МКБ-10
Нарушения памяти (неспособность запомнить новый материал, в
более тяжелых случаях — затруднение воспроизвести ранее
усвоенную информацию);
Нарушение других когнитивных функций (нарушение
способности к суждению, мышлению – планированию и
организации своих действий – и переработке информации), их
клинически значимое снижение по сравнению с исходным более
высоким уровнем;
Нарушение когнитивных функций определяется на фоне
сохранного сознания;
Эмоциональные и мотивационные нарушения — по меньшей
мере один из следующих признаков: эмоциональная лабильность,
раздражительность, апатия, асоциальное поведение;
Длительность симптомов не менее 6 мес.
Оценка деменции: шкала MMSE

28 – 30 баллов – нет нарушений

когнитивных функций;
24 – 27 баллов – преддементные
когнитивные нарушения;
20 – 23 балла – деменция легкой
степени выраженности;
11 – 19 баллов – деменция
умеренной степени ыраженности;
0 – 10 баллов – тяжелая деменция
 Дегенеративные (атрофические) процессы
головного мозга
Болезнь Альцгеймера [G30, F00] — эндогенно-органическое заболевание,
начинающееся в предстарческом или старческом возрасте, выражающееся
в диффузной первичной атрофии коры головного мозга с
преимущественным поражением теменных и височных долей, а также
отчетливыми изменениями в подкорковых ганглиях, что проявляется
выраженными нарушениями памяти и интеллекта, грубым расстройством
практических навыков (апраксия), изменениями личности (тотальное
слабоумие).
Болезнь Пика [G31.0, F02.0] — первичная пресенильная локальная атрофия
коры больших полушарий с преимущественным поражением лобных и
височных извилин. В отличие от болезни Альцгеймера протекает более
злокачественно, а на первый план выходят изменения личности и
мышления, заслоняя нарушения памяти (тотальное слабоумие).

Деменция с тельцами Леви [G31.8, F02.8] — нейродегенеративное

заболевание, развивающееся в пожилом и старческом возрасте и
проявляющееся сочетанием деменции, паркинсонизма , обманов
восприятия в виде иллюзий и галлюцинаций (зрительные, истинные), с
флюктуирующей динамикой.
 Психические расстройства вследствие поражения
сосудов головного мозга
Церебральный атеросклероз:
- дебют с псевдоневрастенических жалоб (головная боль, головокружение,
шум в ушах, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность);
нарушения сна, кардиальные симптомы;
- жалобы на снижение памяти: от гипомнезии и анэкфории до
прогрессиюриющий амнезии (закон Рибо), а на отдаленных этапах –
фиксационная амнезия и Корсаковский синдром;
- сохранность критики;
- слабодушие с утрированной сентиментальностью, слезливостью и
выраженная эмоциональная лабильность;
- депрессии, тревожные и ипохондрические расстройства;
- динамика в виде «мерцания» патологических симптомов на фоне
прогрессирования расстройств;
- изменения личности по органическому типу (заострение, шаржирование
патохарактерологических особенностей);
- деменция по типу лакунарного слабоумия;
 Дифдиагностика ослабоумливающих заболеваний позднего возраста
Критерий Бол. Альцгеймера Бол. Пика Атеросклероз
Изменения Сначала малозаметны, Отчетливо выражены Заострение черт без
личности однако позже с самого начала разрушения «ядра личности»
становятся очевидны болезни
Расстройства Прогрессирующая В начале заболевания При безынсультном
памяти амнезия и амнестическая не выражены течении нарастают
афазия, выраженные уже в медленно, носят характер
самом начале заболевания гипомнезии с
анэкфорией
Сознание Формальная критика Полное отсутствие Критическое отношение к
болезни (признание своих "ошибок" критики болезни, переживание своей
без глубокого беспомощности, стремление
психологического компенсировать дефект памяти
переживания в начале с помощью записей
болезни) и отсутствие
критики в последующем
Привычные Апраксия на раннем этапе Длительное время При безынсультном течении
моторные течения болезни с утратой сохраняется болезни праксис грубо не
навыки способности к способность страдает, после инсульта
(праксис) выполнению привычных выполнять привычные нарушения возникают остро и
действий (одевание, действия и соответствуют зоне поражения
приготовление пищи, простейшие (асимметрия, локальность)
посещение туалет) профессиональные
операции
Критерий Бол. Альцгеймера Бол. Пика Атеросклероз
Речь Часто выраженные Стоячие речевые При безынсультном
дизартрия и логоклония, обороты течении не нарушена
нередко - персеверации
Способность Нарушается в самом Может длительное Изменение почерка
к счету и начале заболевания время сохраняться без грубых орфографических
письму (повторы и пропуски ошибок
букв при письме)
Изменения Элементы благодушия Пассивность, Слабодушие и эмоциональная
личности с общительностью и аспонтанность или лабильность
говорливостью в начале расторможенность
болезни и безразличие к влечений, грубость,
окружающему в сквернословие,
последующем утрата стыдливости
Продуктивная Бредовые идеи ущерба или Нехарактерна Возникает остро на фоне
симптоматика преследования, нарушения мозгового
помрачения сознания в кровотока, нередко
инициальном периоде помрачение сознания
болезни
Неврологическ Возникает постепенно Нехарактерна Возникает остро в
ая на поздних этапах болезни; связи с острым нарушением
симптоматика нередки эпилептические мозгового кровообращения,
припадки иногда эпилептические
припадки
Критерий Бол. Альцгеймера Бол. Пика Атеросклероз
Соматическое Длительное время Длительное время Типичны жалобы на головную
состояние отмечается соматическое отмечается боль и головокружение, часто
благополучие соматическое сочетанное поражение сердца
благополучие
Ориентировка Дезориентировка в новой
обстановке
Динамика Неуклонное Быстрое Волнообразный, "мерцающий"
прогрессирование неуклонное характер течения на фоне
прогрессирование общего нарастания симптомов
 Деменция: дифференциальный диагноз
Лакунароное Тотальное (глобарное, Концентрическое Шизофреническая
(дисмнестическое) паралитическое) (эпилептическое) демецния
слабоумие слабоумие слабоумие

Грубые расстройства Расстройства памяти Избирательность Запоминание не

памяти (запоминания) разной выраженности памяти, практически нарушено
значимая информация
запоминается лучше

Мышление в целом Утрата способности к Патологическая Резонерство,

логично логическому вязкость, олигофазия разорванность,
мышлению символизм,
паралогия

Понимание сложных Полная утрата Абстрактные понятия не Понимание не

понятий затруднено, но способности понимать осмысляются, однако нарушено, поведение
общая оценка ситуации ситуацию, нелепые общая оценка ситуации алогично,
верна поступки верна пассивность

Критика сохранена; Критика отсутствует, Критика к болезни Критика резко

подавленность, безрасличие или снижена снижена,
слезливость, эйфория безразличие и
сентиментальность благодушие

Заострение прежних черт Разрушение ядра Выраженный Аутизм, безволие,

личности (без поражения личности эгоцентризм, апатия
ядра личности) злопамятность

Сосудистые диффузные Локальное повреждение Эпилепсия, Конечные состояния

заболевания (ГБ, СД, лобных долей, травматическая шизофрении
 Медикаментозная терапия болезни Альцгеймера
Группы ЛС Препараты Дозировка
Начальная Макс.
Ингибиторы Галантамин Таблетки, капсулы 8 мг/сут 24 мг/сут
холинэстеразы (Реминил)
Ривастигмин Экселон 3 мг/сут 12 мг/сут
Экселон-пластырь 4,6 мг/сут 9,5 мг/сут
Донепезил (Арисепт) 5 мг/сут 10 мг/сут
Ипидакрин (Аксамон) 20 мг/сут 60-80 мг/сут
Глутаматэргические Мемантин (акатинол мемантин) 5 мг/сут 10 мг/сут
средства (антагонисты
NMDA-рецепторов)
Нейротрофические Церебролизин (на курс 20 в/в) 5 мл + 100 мл 30 мл + 100 мл
средства физ. р-ра физ. р-ра
Нейропротекторы Холина альфосцерат (Глиатилин, Церепро) 1200 мг 1200 мг
Ацетил-L-карнитин (Карницетин) 500 мг 1500 мг
Вазоактивные ср-ва Ницерголин (Сермион) 10 мг 30 мг
Винпоцетин (Кавинтон) 10 мг 30 мг

Гаврилова С.И., 2011

 КОНЦЕПЦИИ ЭКЗОГЕННОЙ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

E. Kraepelin K. Bonhoeffer

Соматические/экзогенные Соматические/экзогенные
вредности вредности

«Промежуточный»
яд

Нозоспецифические
психические расстройства
Реакции экзогенного типа:
астения, нарушения сознания,
эпилептиформные пароксизмы,
галлюциноз, корсаковский
синдром, деменция;

Набор симптомов в каждом случае определяется не характером повреждающего

агента (инфекция, интоксикая, травма и пр.), а темпом развития болезни,
тяжестью и локализацией повреждения: острые органические повреждения —
расстройства сознания; медленно исподволь развивающиеся — астенический
синдром; конечные состояния — деменция.
 Экзогенно-органические заболевания: хронические инфекции
1. Сифилис мозга (менинговаскулярный сифилис, lues cerebri) — спеИческое
воспалительное заболевание с преимущественным поражением сосудов и
оболочек мозга (лакунарное слабоумие, инсульты).
2. Прогрессивный паралич (болезнь Бейля, paralysis progressiva alienorum) —
сифилитический менингоэнцефалит)
• Дебют – неспецифическая псевдоневрастеническая симптоматика
(раздражительнсть, утомляемость, слезливость, нарушения сна);
• Резкое изменение поведения в среднем возрасте;
• Преходящие психотические эпизоды с помрачением сознания,
дезориентацией или бредом;
• Грубые изменения личности по органическому типу с утратой критики,
полным отрицанием болезни;
• Тотальное слабоумие – нарушение понимания ситуации, снижение
интеллекта;
• Эмоциональные нарушения (эйфория, благодушие, дисфория, депрессия);
• Неврологические симптомы (симптом Аргайла Робертсона, дизартрия,
асимметрия сухожильных рефлексов);
• Позитивные расстройства (экспансивная, дементная, депрессивная,
параноидная формы).
 Острые специфические мозговые инфекции
(эпидемический энцефалит, клещевой и комариный энцефалит, бешенство)

• Острые психозы - выключение или помрачение сознания

(делирий, аменция) возникают, как правило, в вечернее
время на фоне выраженной лихорадки.
• При затяжных вялопротекающих инфекциях –
галлюцинаторные и галлюцинаторно-бредовые
расстройства.
• Истощающие заболевания – длительная астения.
• Исход тяжелого инфекционного процесса – корсаковский
синдром и деменция (психоорганический синдром).
• Частое осложнение тяжелых инфекционных заболеваний -
депрессия
• Этиотропная антибактериальная терапия и
патогенетическая/симптоматическия психотропными
средствами
 Психические расстройства вследствие
внутричерепных опухолей

Типичные проявления объемных образований головного

мозга:
1) Общемозговые симптомы (признаки повышения
внутричерепного давления):
• головная боль (распирающая, утренняя, сопровождающаяся
рвотой);
• эпизоды нарушения сознания (оглушение, делирии,
сумеречное состояние);
2) Очаговая симптоматика:
• симптомы раздражения (эпилептические припадки,
галлюцинации, сенестопатии, парестезии, боли);
• симптомы выпадения (слабоумие, амнезия, слепота, глухота,
параличи, кожная анестезия).
 Психические расстройства вследствие
травмы головы
Острый период:
• потеря сознания (оглушение, сопор, кома);
• помрачение сознания (делирий, сумеречное состояние);
• транзиторная амнезия;
• гипоманиакальные состояния;
Период реконвалесценции:
• астенический синдром, депрессии и субдепрессии;
Отдаленный период:
• изменения личности (эгоцентризм, торпидность психики, стойкая
астения);
• корсаковский синдром;
• слабоумие (с неврологической симптоматикой, снижением памяти,
эйфорией или апатией и абулией);
• ипохондрический синдром;
• эпилептиформные пароксизмы (судорожные припадки,
сумеречные состояния, дисфории);
• бредовые и галлюцинаторные состояния.
 Особенности психических
расстройств, возникающих в
различные возрастные периоды
 Симптомы, характерные для детского возраста

• Заикание (невротическое – логоневроз; органическое);

• Энурез (первичный – дизотогенетический; вторичный -
невротический);
• Тики (единичные; болезнь тиков Жиля де ла Туретта);
• Патологические привычные действия (сосание пальца,
кусание ногтей, трихотилломания, яктация);
• Страхи

Синдромы, характерные для подросткового возраста

• Гебоидный синдром (асоциальные поступки, делинквентное
поведение);
• Дисморфофобия;
• Анорекcия;
• Патологическое фантазирование;
• Метафизическая интоксикация;
 Своеобразие психических расстройств у детей

• Шизофрения – двигательные расстройства (кататония,

гебефрения); задержка развития (пропф-шизофрения);
• Аффективные заболевания – соматизированные
депрессии, гипомании с гиперактивностью;
• Невротические расстройства – реакции; страхи;
УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ (син. ретардация) –
группа синдромов, определяющим признаком
которых является снижение познавательных
способностей до уровня значительно ниже
среднего, с началом нарушений в возрасте до 18
лет. Сопутствующими расстройствами являются
ожидаемое в определенном возрасте отсутствие
приспособляемости в данной культурной группе и
в таких сферах, как профессиональная
деятельность, ответственность,
коммуникативность, исполнение ежедневных
обязанностей, личная независимость и
самоудовлетворение.
Краткая клиническая характеристика синдромов
умственной отсталости (недоразвития интеллекта)
Легкая степень (коэффициент интеллектуального развития (IQ) по
МКБ-10 - 50-69 баллов)

Соответствие Краткая клиническая характеристика

ранее
используемым
терминам
Малоумие, легкая Сущность дебильности состоит в неполноценной
умственная познавательной деятельности. Нарушены способности к
субнормаль- анализу, логическому обобщению, абстракции. Вместе с
ность, легкая тем при хорошем внимании и хорошей механической
олигофрения, памяти дети способны к обучению по программе
дебильность вспомогательной школы, основанной на наглядно-
образных методах обучения. При хорошей эволютивной
динамике возможно продвижение в развитии, овладение
трудовыми навыками, не требующими применения
способностей к абстрактному мышлению
(неквалифицированный и полуквалифицированный
ручной труд)
Краткая клиническая характеристика синдромов
умственной отсталости
Умеренная степень (коэффициент интеллектуального развития (IQ) по
МКБ-10 - 35-49 баллов)
Соответствие Краткая клиническая характеристика
ранее
используемым
терминам
Имбециль- Характерны косность, тугоподвижность
ность, мыслительных процессов, слабость абстракции.
умеренная Отмечается резкое недоразвитие восприятия,
умственная внимания, памяти. Речь косноязычна. Словарный
субнормаль- запас беден. Эмоциональные реакции
ность, малодифференцированы. Некоторые дети проявляют
умеренная привязанность к близким, опекают маленьких.
олигофрения Другие, напротив, злобны, агрессивны, проявляют
повышение и извращение влечений. Обучаемость
низкая. При хорошей механической памяти возможно
овладение написанием букв и порядковым счетом.
 Краткая клиническая характеристика синдромов
умственной отсталости
Тяжелая степень (коэффициент интеллектуального развития (IQ) по
МКБ-10 - 20-34 баллов)

Соответствие Краткая клиническая характеристика

ранее
используемым
терминам
Тяжелая По клинической картине, наличию органической
умственная этиологии и сопутствующих расстройств эта категория
субнормальность, во многом сходна с категорией умеренной умственной
тяжелая отсталости. У большинства больных здесь наблюдается
олигофрения выраженная степень моторных нарушений или другие
сопутствующие дефекты, указывающие на наличие
клинически значимого повреждения или аномального
развития центральной нервной системы.
 Краткая клиническая характеристика синдромов
умственной отсталости
Глубокая степень (коэффициент интеллектуального развития (IQ) по
МКБ-10 - ниже 20 баллов)
Соответствие Краткая клиническая характеристика
ранее
используемым
терминам
Идиотия, К идиотам относят детей с грубым недоразвитием
глубокая мозга и глубоким снижением всей психической
умственная деятельности. Аномалии развития психики
субнормаль- сопровождаются глубокими нарушениями
ность, глубокая чувствительности и двигательных функциональных
олигофрения систем. Эмоции элементарны и в основном
определяются инстинктивной жизнью – чувством
удовольствия или неудовольствия. Речь отсутствует,
иногда возможны спонтанные звуки. Иногда
проявляются импульсивные вспышки гнева, злобы.
При постоянном надзоре могут приобретаться
базисные и простые зрительно-пространственные
навыки.
ФОРЕСТ ГАМП
СИНДРОМ ДЕТСКОГО АУТИЗМА (СИНДРОМ
КАННЕРА)
МЛАДЕНЧЕСТВО (0-1 год)

Отсутствие «комплекса оживления». Отсутствие

встречного движения при взятии на руки, отсутствие
реакции на приход и уход матери, иногда
негативистические реакции (ребенок пытается
оттолкнуть мать рукой), отсутствие зрительного
контакта. Задержка развития предречевых
вокализаций – гуления, лепета, псевдослов,
отсутствие интонационной выразительности крика-
плача. Задержка появления первой улыбки.
Двигательные стереотипии: раскачивание в
колыбели, однообразные повороты головы и т.п.
РАННЕЕ ДЕТСТВО (1-3 ГОДА)

Неспецифические нарушения, связанные с

соматовегетативной и инстинктивной
недостаточностью: сокращение продолжительности
сна, стойкие нарушения аппетита, отсутствие чувства
голода, беспричинный плач. Полная
индифферентность или появление страха в
присутствии детей. Запаздывание появления первых
слов и фраз, преобладание эхолалических речевых
форм. Слабое эмоциональное реагирование в
процессе общения. Одновременное появление
навыков бега и ходьбы. Искажение двигательной
активности: ходьба при отсутствии сгибания ног,
стереотипное перемещение в застываниями, бег на
цыпочках, угловатость, неуклюжесть движений.
ДОШКОЛЬНЫЙ ВОЗРАСТ (3-7 ЛЕТ)

Отмечается избирательность общения с детьми, нередки

агрессивные действия по отношению к сверстникам.
Нарушение экспрессивной речи выражается в виде
неправильного употребления местоимений и глагольных
форм (говорение о себе в третьем лице), использование
речевых форм кататонической природы: эхолалий,
стереотипий, вербегераций, интонационных нарушений:
скандирования, растянутого или ускоренного
звукопроизношения, говорения фальцетом. Эмоциональные
нарушения проявляются в беспокойстве при попытке
изменить существующий распорядок: расположить предметы
по-новому, предложить новый вид пищи (симптом
тождества). Игровая деятельность проявляется либо в
полном игнорировании игрушек, либо в манипулировании
предметами обихода (гайками, ключами и т.п.).
ШКОЛЬНЫЙ ВОЗРАСТ (7-12 ЛЕТ)

Отмечается дисгармоничность развития

познавательных навыков. По методике Векслера
выявляются неравномерность показателей
вербально-интеллектуальной функции. Ниже
возрастной нормы общий объем знаний, понимание
общественного уклада, способность оперировать
числами. Активный запас слов и механическая
память нередко выше нормы. Средний уровень
невербальных показателей соответствует таковому
при олигофрении. Нередко отмечаются склонность к
запоминанию латинских обозначений, различных
схем, составлению маршрутов и т.п.
ПУБЕРТАТНЫЙ ПЕРИОД (12-18 ЛЕТ)

Эволютивная динамика раннего детского аутизма

неравномерна. В ¾ случаев прогноз неблагоприятен и
связан с формированием олигофреноподобного дефекта.
Стойко сохраняются лишь нарушения общения,
приверженность к рутинному образу жизни, эмоциональная
индифферентность. У одних подростков с возрастом
углубляется отрешенность, появляется неприязнь к
окружающим, склонность проводить время в бездействии
или заниматься деятельностью аутистического содержания
(собирание камней, пластинок, сочинение стереотипных
текстов). В меньшинстве случаев аутистические нарушения
с годами компенсируются: деятельность становится более
целенаправленной, удаются игры с двумя-тремя
партнерами, подростки усваивают программу массовой
школы при индивидуальном педагогическом подходе.
TEMPLE GRANDIN
 Классификации психических расстройств
позднего возраста
Критерий: обратимость/необратимость
(органическое поражение)

«Функциональные» Старческие ПР, манифестирующие в более

ПР органические ранние возрастные периоды и
позднего возраста психозы продолжающиеся или
(деменции) рецидивирующие после
начала старения, а также
Инволюционные Инволюционные психические заболевания,
параноиды депрессии/мании впервые возникшие в
позднем возрасте, но не
специфичные для него,
Инволюционные Спутанность/ способные развиваться в
галлюцинозы делирий различные периоды жизни
(шизофрения, МДП, эпилепсия,
ПР преимущественно или всегда психопатии, психогении,
возникающие в позднем возрасте и прямо соматогении, алкоголизм,
или косвенно связанные со старением токсикомании и наркомании)
Критерий: предпочтительность/специфичность
для позднего возраст
Особые формы бредовых и галлюцинаторных
психозов позднего возраста
Параноиды позднего возраста («параноиды жилья»):
Интерпретативный вариант (бред материального/морального ущерба)
Галлюцинаторный вариант (+элементарные галлюцинации)
Вариант с бредом физического воздействия (+идеи воздействия)
Дифференциальная диагностика: шизофрения, реактивные
параноиды, собственно инволюционные параноиды

Галлюцинозы позднего возраста:

Вербальный и зрительный галлюциноз Шарля Бонне
Обонятельные галлюцинозы
Тактильные галлюцинозы
 Поздняя шизофрения
Манифестация в Экзацербация в
позднем возрасте позднем возрасте

Клинические особенности поздней шизофрении

Размывание границ отдельных форм течения шизофрении и
сокращение диапазона клинических вариантов:
непрерывно текущая – параноидные синдромы средней
прогредиентности, минимум вялотекущих форм
Незавершенность, ограниченность, типичных для шизофрении
синдромов + «возрастная трансофрмация»:
Паранойяльный бред - малый масштаб, конкретность бреда + идеи ущерба,
отравления (с обонятельными и вкусовыми галлюцинациями)
Галлюцинаторно-параноидный с-м - редуцированный с-м психического
автоматизма, вербальный + обонятельный/тактильный галлюциноз, бред
воздействия отрывочный, выраженные сенестопатические автоматизмы
Парафренный с-м – фантастический бред + бред мелкого масшаба,
сближение галлюцинаций с конфабуляциями
 Аффективные расстройства позднего
возраста
Клинические особенности депрессии у пожилых
Типичный симптомокомплекс: Тревога , Ипохондрия, Бред («ТИБр»):
Три соответствующих типа депрессий:
- тревожно-ажитированная депрессия
- ипохондрическая депрессия (канцерофобии!)
- меланхолическая парафрения
Редкость жалоб на печаль, грусть, тоску:
жалобы на субъективное ухудшение памяти могут быть ведущими – до
степени псевдодеменции, выражена апатия, соматические жалобы
Сопутствующие психоорганические симптомы
спутанность, расстройства памяти, дезориентировка
Чаще монополярное течение, хуже прогноз:
сокращение длительности и качества ремиссий, континуальное течение
 Спутанность
(делирий, острый органический мозговой синдром, обратимая
деменция, острая органическая реакция, психическая спутанность)
Остро развивающееся обратимое состояние
когнитивной недостаточности, вызванное
соматогенными, в том числе токсическими факторами

Характеризуется измененным сознанием (от оглушенности

до комы), снижением способности направлять,
фокусировать, поддерживать и переключать внимание,
расстройствами познавательной деятельности
(искаженное восприятие, иллюзии и галлюцинации -
чаще зрительные, признаки инкогеренции, расстройств
памяти, дезориентировки), психомоторными
расстройствами (чередование гипо- и гиперактивности)

Является важнейшим (наряду с деменцией)

синдромом нарушения когнитивной деятельности в
старости
Медведев А.В., 2000
 Деменция: эпидемиология
Доля от общего
Заболевание числа больных с
деменцией (%)

Болезнь Альцгеймера (БА), включая БА 25—50

+ цереброваскулярное заболевание
Сосудистая деменция 10—25
Деменция с тельцами Леви 5—15
Алкогольная деменция 4—10
Лобно-височная деменция 2—5
Нормотензивная гидроцефалия 1—3
Опухоли головного мозга 1—2
Дисметаболическая энцефалопатия <1
Посттравматическая энцефалопатия <1

Левин О. С., 2010

Этиопатогенетическая классификация деменции
I
Первичные дегенеративные деменции:
Болезнь Альцгеймера
Лобно-височная деменция

Мультисистемные дегенеративные деменции:

Деменция с тельцами Леви
Хорея Гентингтона
Деменция при болезни Паркинсона
Прогрессирующий надъядерный паралич
Кортикобазальная дегенерация
Гепатолентикулярная дегенерация

Смешанные формы деменции:

Сочетание болезни Альцгеймера и
цереброваскулярного заболевания, болезни
Альцгеймера и деменции с тельцами Леви.
Этиопатогенетическая классификация деменции
Вторичная деменция II
Деменция, вызванная цереброваскулярным заболеванием (сосудистая
деменция)
Деменция, обусловленная инфекционными заболеваниями ЦНС:
нейросифилис, ВИЧ, энцефалит, болезнь Крейтцфельдта-Якоба
Нормотензивная гидроцефалия
Интракраниальные поражения:
- опухоль мозга и мозговых оболочек
- субдуральная гематома
- посттравматическая деменция
Токсическая деменция:
- алкогольная
- обусловленная интоксикацией, в т. ч. медикаментозной
Деменция, обусловленная метаболическими/эндокринными расстройствами:
Гипо- и гипертиреоидизм
Синдром Иценко-Кушинга
Гиперкальциемия
Болезнь Аддисона
Деменция, обусловленная витаминной недостаточностью: витамина В12,
фолиевой кислоты, витамина В6 (пеллагра), тиамина
Деменция при системных аутоиммунных заболеваниях (рассеянный склероз,
васкулиты)
Деменция, обусловленная органной недостаточностью: почечной,
печеночной, сердечно-легочной
Вторичная деменция: потенциально обратимые
причины

• Депрессия (депрессивная псевдодеменция)

• Расстройства сознания (спутанность)
• Нормотензивная гидроцефалия
• Менингиома, субдуральная гематома и другие
интракраниальные поражения
• Дисметаболические состояния (например, гипотиреоз,
недостаточ­ность витамина В12 или фолиевой кислоты,
гиперкальциемия)
• Органная недостаточность (сердечная, лёгочная,
почечная, печё­ночная)
• Инфекции ЦНС (в т.ч. сифилис мозга, ВИЧ)
• Побочные эффекты или передозировка лекарственных
средств
• Иная интоксикация