Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
САДОВСКИЙ
СТОМАТОЛОГИЯ
"В 4 РУКИ"
то м i
МОСКВА 1999 г.
ОАО"СТОМАТОЛОГИЯ"
к
ББК 56.6
УДК 616.314-085
РАЗДЕЛ 1.
Использование вспомогательного
персонала.......................................................8
Глава 1.1. К предыстории вопроса ............... 8
Глава 1.2. Экономия времени врача...............12
РАЗДЕЛ 2.
Основы технологии стоматологического
приема "в 4 руки" ........................................... п
Глава 2.1. Общие понятия .......................................................17
Предисловие автора
Вопросы организации стоматологической помощи всегда были в центре
внимания отечественного здравоохранения. Особую актуальность они приоб-
ретали в период становления рыночных отношений, поскольку вполне очевидно
возникает проблема изыскания путей повышения производительности труда
врачей-стоматологов (В.К. Леонтьев, 1996, 1997).
Если до 90-х годов данная задача решалась путем наращивания числен-
ности врачей, то на сегодня данный путь выглядит малоперспективным. Это
связано с сокращением реального финансирования стоматологической помо-
щи со стороны государственных структур.
В настоящее время амбулаторная стоматологическая помощь в стране
оказывается:
■ специализированными стоматологическими поликлиниками
■ стоматологическими отделениями в общемедицинских учреждениях
■ стоматологическими кабинетами
■ негосударственными стоматологическими поликлиниками, отделениями
и кабинетами.
Основной структурой по-прежнему остаются поликлиники, которые, не-
смотря на все увеличивающийся отток специалистов в негосударственный сто-
матологический сектор, в ближайшие годы будут выполнять все же наиболь-
ший объем стоматологической помощи населению страны. Это связано с оп-
ределенными причинами:
■ общее стремление государства к централизации
■ облегченность государственного управления и контроля (в том числе
финансового)
■ относительная дешевизна за счет централизованных затрат на диагности
ческое, стерилизационное, физиотерапевтическое оборудование и др.
■ возможность административного контроля за качеством лечения
■ возможности для более быстрого обучения врачей (контакт "наставник-
обучаемый").
При этом сами стоматологические поликлиники как крупные организа-
ции, имеют, значительные недостатки, носящие, как правило, универсальный
характер:
■ невозможность пациента выбрать наиболее грамотного врача (зависи-
мость от регистратуры)
■ отсутствиеперсональногосервисадля пациентов
■ большие издержки на содержание зданий и сооружений
■ стремление государства кравномерному финансированию поликлиник
(независимо от уровня применяемых технологий)
■ порой отдаленность от мест проживания граждан (особо актуально для
местностей с холодным климатом)
■ недостаток высококвалифицированных, а в последние годы даже рядовых
специалистов. Но несмотря на эти недостатки, следует
признать, что:
- поликлиники существуют фактически (их в целом по стране около 900);
- большинство стоматологических кадров страны сосредоточены в поликли-
никах;
- поликлиника - наиболее выгодная организационная форма врачебной
помощи для стран со слабой экономикой;
- облегчен административный контроль государства над стоматологической
службой;
- облегчен сбор данных медицинской статистики;
- отсутствуют реальные инвестиции в создание альтернативного негосудар-
ственного стоматологического сектора.
Нехватка квалифицированных врачебных кадров стала проблемой как для
государственных учреждений, так и для коммерческих структур. Дело в том, ч-
то работая в государственном учреждении, стоматолог на фоне слабого матери-
ально-технического снабжения не в состоянии полноценно исполнить меди-
цинскую технологию, и он стремится работать в составе коммерческой струк-
туры (которая сама занимается вопросами снабжения), где он может
реализоваться как специалист более полноценно. Более того, мнение высоко-
квалифицированного врача в небольших коллективах более весомо в определе-
нии лечебных доктрин, в вопросах выбора медицинских технологий, закупок
медицинских изделий, лекарств и т.д. Не последнее значение имеют и вопро-
сы материального вознаграждения по результатам труда.
В современных российских условиях, пока не устоялась модель стомато-
логической помоши населению, большинство и частных и государственных сто-
матологических структур живут по принципу "Спасение утопающих - дело рук
самих утопающих". Несмотря на наметившийся прорыв в области стоматоло-
гической информатики, средства массовой информации не уделяют вопросам
организации должного внимания. Исключение составляют пожалуй только
газета "Вестник стоматологии" и журнал "Стоматология". Основным же по-
лем обмена являются федеральные съезды и региональные симпозиумы Сто-
матологической Ассоциации России(СтАР). Роль государства ограничивается
оттачиванием проблем взаимоотношения между учреждениями-исполнителя-
ми и Фондом обязательного медицинского страхования(ФОМС). На такое
большое государство, как Россия, не существует ни одной кафедры по вопро-
сам организации стоматологической помощи. По сему, любая наработка, спо-
. • >. • ^ иная повышению эффективности стоматологического приема, весьма •
. ■ .--л.
Раздел 1
Использование
вспомогательного персонала
Задача повышения производительности труда врача-стоматолога по-пре-
жнему остается актуальной во всех странах мира. Она решается в различных
направлениях и, прежде всего, путем оснащения рабочего места современным
оборудованием, высокотехнологичными установками, высококачественным
инструментарием и т.д. Важнейшее значение придается внедрению новейших
методик и технологий, позволяющих свести к минимуму неоправданные зат-
раты времени. Последнее решается с использованием достижений такой на-
уки, как "эргономика". Тем не менее, значительный резерв в повышении про-
изводительности труда стоматолога, который до сего времени мало использу-
ется в нашей стране, лежит в совершенствовании организации самого
стоматологического приема, а также в использовании вспомогательного пер-
сонала. И, если практически во всех стоматологических учреждениях страны
врачам стоматологического профиля сейчас помогают медицинские сестры,
нередко специально обученные, то практически не используются или исполь-
зуются крайне редко такие специалисты как помощники стоматолога, гигие-
нист и т.д. Это связано с тем, что до сих пор не утвержден статус указанных
специалистов и они подчас готовятся на основе местных образовательных про-
грамм и то лишь в отдельных регионах страны (например, в Свердловской,Ма-
гаданской обл., Санкт-Петербурге и ряде других субъектов Федерации).
Практически до сих пор в структуре стоматологических учреждений нет
и таких специалистов как менеджер. Однако указанная должность очень необ-
ходима в современных условиях - в период перехода к рынку стоматологичес-
ких услуг.
8
Раздел 1
10
Использование вспомогательного персонала
11
Раздел 1
ность труда стоматологов на 40-60% (13, 73, 100). При этом повышается каче-
ство работы как стоматолога, так и его помощника. Например, P.E.Hammens,
H.G.Jymison (88) установили, что опытный вспомогательный персонал подчас
выполняет некоторые функции стоматологов гораздо лучше, чем студенты сто-
матологических факультетов выпускного курса.
12
Использование вспомогательного персонала
Таблица 1.
Затраты рабочего времени стоматолога на некоторые манипуляции и движения во время
приема пациентов.
13
Раздел 1
Таблица 2.
Затраты рабочего времени врача на ожидание пользования пациентом плевательницей во
время стоматологических процедур.
в среднем на в течение в течение в течение всей
одного дня месяца трудовой
пациента деятельности 40 лет (ожидаемое)
Таблица 3.
Затраты времени стоматолога на ожидание эффекта обезболивания после проведения
проводниковой анестезии.
14
Использование вспомогательного персонала
Таблица 4.
Минимальная совокупная экономия рабочего времени стоматолога при работе с ассистен-
том по системе "в четыре руки".
15
Раздел 1
16
Использование вспомогательного персонала
Основы технологии
стоматологического приема
«в четыре руки»
2.Стоматология
Раздел 2
12:00
11:00 1:00
9:00
10:00 2:00
8:00
3:00
4:00
7:00 5:00
Рис. 2:
Положение врача.
18
Основы технологии стоматологичесного приема "в 4 руни"
Ноги пациента находятся при этом в положении "6 часов", по центру ту-
ловища пациента проходит воображаемая ось. Ассистент располагается в по-
зиции "от 2 до 5 часов" (рис. 3).
12:00
1:00
10:00 2:00
9:00
3:00
4:00
5:00
7:00
6:00
Рис. 3: Положение
ассистента.
2:00
10:00
9:00 3:00
4:00
5:00
7:00
6:00
19
Раздел 2
Одно из преимуществ при этом состоит в том, что пациент не видит ин-
струментария. Передача инструмента в этой зоне идет как от врача-ассистенту
так и наоборот специальными приемами захвата.
Угол горизонтального положения кресла не должен превышать 20-25 гра-
дусов. Причем, при мандибулярном положении угол должен приближаться к
25, а при лечении зубов верхней челюсти - к 5-10 градусам.
Стопы врача стоят на полу, колени, согнутые под 90 градусов, не создают
проблем с застоем кровообращения в нижних конечностях. Поскольку для луч-
шего обзора ассистент располагается на 1 Осантиметров выше врача, а угол сги-
ба в коле иных суставах тоже желателен 90 градусов, то промышленностью вы-
пускаются для него специальные стулья с круговой подставкой (рис. 5).
Рис. 5: Расположение
ассистента на специальном стуле.
20
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
21
Раздел 2
22
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
Рис. 7:
Образец подголовника.надежно фиксирующего
голову пациента.
23
Раздел 2
Рис.8:
Рабочий столик
(Операционная
система)установки
стоматологической с
подачей
инструментов по типу
"Континенталь"и
сенсорным типом
управления.
Установка должна
включать рабочее место
ассистента, оснащенное как
минимум двумя
функциональными
позициями: - шприц "вода-
воздух" (пустер);
- привод эвакуатора для
подключения активного слюноотсоса или пылесоса (желательно
одновременное оснащение ими)(рис.9).
В случае одновременной работы врача на нескольких креслах, когда наи-
больший объем укладок пациента осуществляется ассистентом, желательно на
рабочем месте ассистента иметь пульт ножного или ручного управления крес-
лом (рабочее место ассистента не обязательно должно встраиваться в установ-
ку стоматологическую (рис.10).
24
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
Рис.10: Рабочее
место ассистента,
справа,встроенное в
мебель (на примере
фирмы А-ДЕС
(США)).
Рис.11:
Система "чистой
воды" на примере
установки
"Перформер" фирмы
А-ДЕС (США).
25
Раздел 2
А.Тьюбинги,
несоответствующие
современной концепции
инфекционного
контроля. Б.Тьюбинги,
легко поддающиеся
обработке.
Рис.13. :
Современная
(бесшовная)
оббивка,легко
поддающаяся
дезинфекции.
Установка
стоматологическая должна быть
пригодна как для врача " правши", так и для врача "левши".
Стул врача.
Стул дантиста, спроектированный таким образом, чтобы позволить ему
работать в соответствующем положении, должен рассматриваться как одна из
важных деталей в эргономике. Идеальный стул должен иметь следующие харак-
теристики:
- Прямоугольное мягкое сидение, с достаточной степенью устойчивости.
- Сидение должно быть достаточно широким, чтобы поддерживать ягодицы, и
достаточно длинным, чтобы поддерживать по крайней мере 2/3 длины бедер.
26
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
- Передний край сидения должен быть слегка закруглен к низу так, чтобы
не оказывать давления на сосуды бедер.
- Задняя спинка должна быть достаточно устойчивой и не менять свою
форму, быть выпуклой, чтобы обеспечивать поддержку поясницы.
- Широкие ножки с пятью колесиками, не обязательно выступающими от
проекции основания должны обеспечивать легкость в передвижении.
- Изменение высоты сидения может быть либо ручным, либо осуществ
ляться с помощью газлифта (рис. 14).
Рис.14:
Стул врача,
полностью
отвечающий
современным
требованиям.
О
О
27
Раздел 2
ч. Стул ассистента.
Он также должен иметь широкое основание, не менее пяти колес для
устойчивости, но выступающих в вертикальной проекции не менее несколь-
ких сантиметров от основания кнаружи. Ассистент вынужден сидеть во время
работ на 10-12 см выше врача для лучшего обзора операционного поля. Поэто-
му для соблюдения коленного угла ассистента в 90 градусов над колесами на
высоте 10-12 см крепится подставка для ног и основание также находится от
поверхности пола выше на 10-12 см (рис. 15).
Рис.15:
Современный стул ассистента.
Спинка стула ассистента нетрадиционна и
представлена полукруглым валиком, который может
перемещаться по кругу относительно основания на
360 градусов для опоры тела ассистента в любом
направлении.
Функциональная мебель даст возможность
санитарно-противоэпидеми-ческой обработки
поверхностей современными химически-активными
жидкостями без вреда для мебели.
Реальная функциональность позволяет
рационально разместить в кабинете как умывальник,
так и ящики для хранения стерильных инструментов
и материалов (рис. 16).
Г Рис.16:
Мебельный модуль
производства фирмы А-ДЕС (США)
являющийся одновременно шкафом с
одной стороны - для врача, с другой -
для ассистента. Защелкивающе-
отжимные замки позволяют работать по
стандарту "INFICTION CONTROL" без
ручек.
28
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
Рис.17:
Очки
телескопические
для врача-
стоматолога.
29
Раздел 2
УПРАЖНЕНИЯ.
При любой сидячей работе необходимо регулярно выполнять упражне-
ния. Плавание, по мнению многих зарубежных ученых - идеальное упражне-
ние для стоматологов и их ассистентов т.к. имеет положительное воздействие
на позвоночник и на весь опорно-мышечный аппарат. Вода так действует на
тело, что возможен целый ряд упражнений, не оказывающих напряжение на
мышцы и суставы. Во время рабочего дня необходимо потягиваться и ходить
по кабинету между приемом пациентов, а также иногда во время продолжитель-
ных процедур у одного пациента.
Потягивание, смыкание рук за спиной, прогибание позвоночника, глу-
бокое дыхание, разминание пальцев - все это полезные упражнения, которые
должны часто выполняться, если стоматолог находится в сидячем положении
долгое время.
30
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
Ассистент сидит в
положении, когда
бедра параллельны
полу.
Рис.19: Опорный
барьер
располагается
ниже уровня ребер
ассистента.
31
Раздел 2
. 21:
Доброжелательное
приветствие
пациента.
32
Основы технологии стоматологичесного приема "в 4 руки"
Размещение пациента.
Процедуры до прихода врача
1. Попросите пациента сесть в стоматологическое кресло.
2. Опустите подлокотник кресла (рис.23).
Рис.23:
Пациент комфортно
располагается в
стоматологическом
кресле.
33
Раздел 2
2. Наденьте на
пациента салфетку,
закрепив ее вокруг
шеи. Не
прикасайтесь
салфеткой к инструментам и рабочему операционному столику установ
ки.
3. Если у пациента имеются съемные протезы, попросите снять их и поло
жить в чистую стоматологическую кюветку или бумажный стакан до
процедуры лечения.
4. Налейте бактерицидный раствор для полоскания рта в чистый стакан.
5. Попросите пациента интенсивно прополоскать рот два раза по 15 секунд.
Скажите пациенту не глотать жидкость, а эвакуируйте содержимое
полости рта пылесосом, что до прихода врача настроит пациента на
доверие к эвакосистемам.
6. Дайте пациенту салфетку, чтобы вытереть рот.
7. Проконсультируйте пациента относительно предстоящего изменения
положения стоматологического кресла.
8. Отрегулируйте высоту и угол наклона подголовника.
Можно приглашать врача.
34
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
Расположение
пациента в
положении лежа на
спине. Нос и колени
пациента должны
находиться примерно
на одном уровне.
А.
Рис.26:
А.:Светильник сначала направляется на область живота пациента.
Б.: После включения, свет перемещается в район нижней трети лица.
35
Раздел 2
36
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
37
Раздел 2
38
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
Ошибка № 1.
Кресло расположено слишком низко (рис.27).
Рис.27:
Кресло пациента
расположено
слижком низко.
Это наиболее
распространенный
недостаток среди
дантистов, которые
работают сидя. Кресло
размещает рот
пациента так далеко,
что для того, чтобы
дантист мог установить расстояние от глаза до рта, которое равно его собствен-
ной длине фокуса, он должен приблизиться к пациенту путем наклона. Это
приводит к искривлению позвоночника и напряжению мышц позвоночного
столба, а так же меняет отношения между позвоночными телами и оказывает
сильное давление на диски, вызывая их сдавливание дистально, и иногда при-
водит к выпадению содержимого диска.
Следующий недостаток состоит в том, что это мешает врачу перемещать-
ся. Изменение в получении необходимых параллельных отношений сильно
39
Раздел 2
Ошибка №2.
Дантист работает слишком далеко от кресла. Голова пациента не лежит
на самом крае подголовника (рис. 28).
Рис.28: Стоматолог
работает слишком
далеко от кресла. Голова
пациента не лежит на
самом краю
подголовника.
40
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
Это очень важно и должно быть тщательно выполнено, прежде, чем дан-
тист начинает работать с пациентом. Дантист должен пододвинуться к креслу,
пока не будет фактического соприкосновения с плечом пациента, с условием,
что он работает в положении на участках 10:00 или 11:00 или с головой пациен-
та, когда он работает на участке 12:00. Чем ближе к пациенту работает дантист,
тем лучше будет его рабочая поза. При изменении участка работы, дантист мо-
жет потерять контакт с пациентом, т.к. он передвигается по дуге окружности.
Любое изменение участка должно тем не менее сопровождаться легким внут-
ренним движением по направлению к пациенту, чтобы установить контакт.
Ошибка №3.
Спинка кресла находится в неполностью горизонтальном положении, так
что ось туловища пациента находится под углом больше 0°.
Это также приводит к излишнему изгибу шеи и спины дантиста и пояс-
ничного отдела позвоночника, при условии, что он соблюдает необходимую
линию от глаза до зуба. Кроме того, это заставит дантиста поднять как плечо,
так и руку, что вызывает сильное напряжение в этих участках. Чем выше подня-
тии спинка кресла (от горизонта), тем больше степень наклона дантиста.
Исследования показывают, что это один из наиболее распространенных
недостатков в рабочей позе дантиста в основном из-за того, что многие данти-
сты ошибочно полагают, что пациенты не желают или не могут быть в полнос-
тью лежачем положении. Это ошибочное представление некоторых стомато-
логов основано на скепсисе пациентов (А) и собственном незнании (Б):
А. Резистентностъ пациента.
Многие дантисты полагают, что пациенты находят полностью лежачее
положение неестественным и неудобным и будут противиться ему. Это факти-
чески полностью ошибочная точка зрения.Большинство пациентов находят
положение лежа на спине естественным и удобным. В конце концов это то же
самое положение, которое они принимают когда спят. Только тогда, когда го-
лова ниже туловища или ноги приподняты, пациент может испытывать времен-
ный страх или неудобство.
Б. Ложное представление о возможности пациента подавиться.
Некоторые стоматологи боятся, что лежачий пациент может подавиться
из-за накопления жидкости во рту, однако, менее вероятно, что полностью
лежачий пациент может подавиться, чем тот, который лежит на кресле с при-
поднятым подголовником. Шон (1972) четко показал, что, если пациент нахо-
дится в полностью лежачем положении, то мягкое небе и доступ языка распо-
ложены близко к друг другу. Это расстояние увеличивается по мере поднима-
ния туловища пациента. При полностью горизонтальном положении
вероятность того, что пациент подавится - уменьшается. По этим причинам,
чем более горизонтально расположен пациент, тем менее вероятно то, что он
может подавиться. А чем больше приподнята спинка кресла, тем более вероят-
но то, что пациент подавиться.
Решение ошибки № 3.
Решение состоит в том, что необходимо опустить спинку кресла так, что-
бы туловище пациента было горизонтальным .
41
Раздел 2
Ошибка №4.
Спинка кресла находится в горизонтальном положении, но подголовник
сильно приподнят.
Это вызывает те же самые нарушения и изменения, как и те, которые были
описаны выше.
Решение ошибки №4.
Решение состоит в том, чтобы установить подголовник в соответствии с
принципами "пяти изменений". Более того, при работе с нижнечелюстными
зубами, используя не зеркальное изображение, а прямой взгляд на зуб, фрон-
тальная поверхность лица пациента никогда не должна быть под углом к гори-
зонту. Утех кресел, у которых задняя спинка не может опуститься до полнос-
тью горизонтального положения это может быть компенсировано путем опус-
кания подголовника назад. И наоборот, кресла, спинки которых могут
опускаться до полностью горизонтального положения, требуют меньшего опус-
кания подголовника, чтобы сохранять поверхность лица пациентов в горизон-
тальном положении.
Ошибка №5.
Излишний изгиб позвоночника стоматолога (рис.30).
Рис.30:
Излишний изгиб позвоночника стоматолога.
А. Фото.
Б. Схематическое изображение.
Это происходит при попытке дантиста
увидеть лицевые поверхности премоляров и моляров прямым взглядом, без
применения каких либо принципов "пяти изменений".
Решение ошибки №5.
Решение состоит в том, что дантист должен изменить участок работы и
поворот головы пациента.
Ошибка №6.
Дополнительный изгиб и горизонтальный поворот грудного отдела по-
звоночника, выходящий за установленные пределы
Эти нарушения обычно происходят одновременно. Главные причины
обычно следующие:
42
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
43
Раздел 2
44
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
Рис.32
Предлагаемый вариант организации
терапевтического и ортопедического
стоматологического приема с ассистентом.
Один врач ведет прием одновременно на нескольких креслах
(четырехкресельная модель кабинета -
один врач, один гигиенист, ассистенты - на креслах 1,2,3).
Цифрами обозначены последовательные движения врача и гигиениста.
45
Раздел 2
Рис. 33:
Оптимальный вариант организации
терапевтического стоматологического приема с ассистентом.
При этом один врач ведет прием одновременно на нескольких креслах
(четырехкресельная модель кабинета - один врач,
один гигиенист, ассистенты - на креслах 1,2,3). Цифрами
обозначены последовательные движения врача и гигиениста.
46
Основы технологии стоматологического приема "в 4 рут"
47
Раздел 2
Л
Рис.34: -
Вид современного рабочего места менеджера - администратора.
А.: В клинике "Сона-Плюс" г.Владивосток.
Б.: В клинике проф. Ф.Бюргера (Германия).
Непосредственно к службе менеджмента примыкает ранее внедренное
нами в ряде стоматологических учреждений страны проведение анкетирования
посетителей. К сожалению, стоматологический прием по установившейся тра-
диции осуществляется либо на основе страхового полиса либо на основе плат-
ности услуги. При этом, в первом случае, возможности врача осуществить пол-
ноценную лечебную технологию ограничены финансовым лимитом страхово-
го полиса. Вместе с тем, при условии заведомого покрытия полисом оплаты
труда персонала, хозяйственных и других базовых расходов клиники, появля-
ются возможности дополнительного участия пациента в полноценном дофи-
нансировании лечебной технологии. Например, в виде доплаты за более каче-
ственный анестетик или пломбировочный материал. Задача данного анкети-
рования, наряду с выяснением объема предстоящей стоматологической
помощи, определение состава лиц, требующих эксклюзивного обслуживания.
С этой целью нами разработаны несколько вариантов социологических анкет.
48
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руии"
'4. Стоматология 49
Раздел 2
Таблица 5.
Результаты информационного анкетирования пациентов по программе "Новая технология
обезболивания-карпульная".
№ Социальная Соотношение Положительный Отрицательный
п/п категория наблюдений результат (в%) результат в(%)
пациентов (в%)
1. Студенты 20 100 0
2. Пенсионеры 20 100 0
3. Работающие 60 100 0
50
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
51
Раздел 2
Рис. 36:
Нерациональные движения пациента в случае неготовности полости рта к
зубному протезированию (необходима санация) в стоматологической
поликлинике.
52
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки'
Рис. 37:
Рациональные движения пациента в случае неготовности полости рта к
зубному протезированию (необходима санация) в стоматологической
поликлинике (при индивидуальном сервисе менеджера).
53
Раздел 2
54
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
Концепции и принципы.
Пациент испытывает неудобства при скоплении большого количества
воды и отходов в ротовой полости. Если Вы ассистент, на Вас лежит ответствен-
ность за поддержанием операционного поля в чистоте и обеспечение беспре-
пятственных манипуляций врача. Операционное поле - это участок ротовой
полости пациента, где работает врач. В этом разделе вы познакомитесь с мето-
дами обеспечения чистоты и доступа к операционному полю.
Общие понятия.
Ретракционные методы применяются для того, чтобы ткани ротовой по-
лости пациента не мешали врачу. Ретракция означает отодвигание тканей на-
зад и в сторону. Ткани ротовой полости - это ткани языка, щек и губ. Иногда
бывает необходима ретракция десневого края.
Во время лечения рот пациента должен быть открытым. Роторасширитель
- это приспособление, помогающее держать рот пациента открытым. Стомато-
логический светильник настраивается таким образом, что освещение падает
непосредственно на участок лечения, улучшая видимость операционного поля.
Эвакуаторы применяются для того, чтобы удалять из полости рта паци-
ента воду, слюну и прочие отходы путем отсасывания.
Метод промывания операционного поля - это применение воздушной/
водной струи во время и после препарирования зуба. Дело в том,что тепло,
образующееся при работе вращающихся инструментов, может повредить пуль-
пу зуба.
В первом случае воздушно-водная струя распыляется из специальных от-
верстий на головке стоматологическиго наконечника.
Во втором случае применяется воздуходувный/водный шприц для опо-
ласкивания и высушивания участка, на котором работает врач. Этот шприц также
применяется для поддержания чистоты стоматологического зеркала во время
лечения.
55
Раздел 2
Ретракционные методы.
Ретракционные методы применяются для отодвигания тканей ротовой
полости пациента таким образом, чтобы врач мог ясно видеть операционное
поле. Эти методы также помогают предотвратить повреждение тканей врачеб-
ным инструментарием.
Они включают применение стоматологического зеркала, пальцев и нако-
нечника эвакуатора. Нарис. 39 показано, как щека отодвигается с помощью сто-
матологического зеркала.
Рис.39:
Отодвигание щеки
стоматологическим
зеркалом.Обратите
внимание,что к
щеке обращена
стеклянная
поверхность.
Роторасширители.
Некоторым пациентам бывает трудно держать рот долго открытым. Для
облегчения можно использовать роторасширители; при этом пациент избав-
ляется от необходимости держать мышцы в напряжении. Нарис. 40 представ-
лены различные виды роторасширителей.
Рис.40:
Два типа роторасширителей. Слева - с регулируемым затвором,
справа - стандартный накуеочный резиновый блок.
56
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
Стоматологическая лампа.
Стоматологическая лампа помогает врачу ясно видеть операционное поле.
Вы должны настроить лампу таким образом, чтобы она непосредственно осве-
щала участок в ротовой полости пациента (см.рис. 26). Для каждой дуги осве-
щение следует настраивать по-разному. При работе на нижней челюсти свет дол-
жен падать прямо вниз. При работе на верхней челюсти свет должен быть на-
правлен под углом. Ассистент должен иметь возможность в любой момент
переориентировать лампу, поэтому она должна находиться на расстоянии не
далее вытянутой руки ассистента.
Щ Эвакуаторы.
Во время процедуры лечения необходимо непрерывно удалять воду, слю-
ну и прочие отходы из ротовой полости пациента. Это помогает врачу видеть
операционное поле а также предотвращает развитие асфиксии у пациента. Для
эвакуации воды, слюны и отходов используйте наконечник эвакуатора (пыле-
соса) и наконечник отсасывателя слюны (слюноотсоса). Нарисунке41 изобра-
жены наконечник HVE (High volume evacuator) - пылесоса и слюноотсоса.
Рис.41:
Наконечники:
пылесоса и
слюноотсоса.
Наконечник
эвакуатора легко
прикрепляется к
шлангу-тюбингу (рис.
42).
Рис.42:
Замена
одноразового
наконечника
слюноотсоса.
57
Раздел 2
Шприц "вода-воздух".
Для полоскания и высушивания зубов используйте воздуходувный/ вод-
ный шприц или шприц со смешанными функциями. Держите его на расстоя-
нии, по крайней мере, 5 мм от орошаемого или высушиваемого зуба. Наконеч-
ник шприца направляет воздух, воду или струю аэрозоля на определенный уча-
сток ротовой полости (рис. 43).
58
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
Рис.44:
Одноразовый
наконечник
шприца"вода-
воздух" Sani-tip
(Dentsply).
Резюме.
Применение методов ретракции и внутриротовой эвакуации является
существенным фактором в успешном проведении стоматологических мероп-
риятий "в четыре руки". Обеспечение чистоты и доступа врача к операцион-
ному полю - это один из самых важных навыков в работе ассистента.
А. Стоматологическое зеркало.
1. Предусмотрите необходимые меры для профилактики передачи инфек
ции.
2. Сядьте правильно на стул ассистента в положении приблизительно
3:00.
59
Раздел 2
Рис.45:
А.: Отодвижение верхней губы зеркалом
Б.: Отодвижение нижней губы зеркалом
С: Отодвижение щеки зеркалом
Д.: Отодвижение языка зеркалом
60
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
Наконечник пылесоса.
1. Отодвиньте щеку с помощью наконечника пылесоса (рис. 47 А).
2. Отодвиньте язык с помощью наконечника пылесоса (рис. 47 Б).
Рис.47:
А. Отодвигание щеки с помощью наконечника пылесоса
Б.Отодвигание языка с помощью наконечника пылесоса.
В обоих случаях следите за ориентацией всасывающего отверстия наконечника
пылесоса.
Использование роторасширителя.
1. Проведите необходимые меры по профилактике передачи инфекции.
2. Осторожно поместите роторасширитель в ротовую полость пациента (рис. 48).
Рис.48.Б:
Рис.48. А: Применение нерегулируемого
Применение накусочного роторасширителя.
регулируемого
роторасширителя.
61
Раздел 2
Рис.49:
Расположение лампы
А.: При манипуляциях на нижней челюсти
Б.: При манипуляциях на верхней челюсти
Щ Наконечник пылесоса.
1. Проведите необходимые меры по профилактике передачи инфекции.
2. Возьмите в руки наконечник пылесоса..
3. Наденьте наконечник на шланг.
4. Правой рукой возьмите наконечник и шланг, как показано на
рисунке 50А.
5. Держите наконечник эвакуатора и шланг как показано на
рисунке 50Б. Большой палец положите на вентиль перекрывающего
клапана. Такой способ называется способом держания ладонью и боль
шим пальцем.
Вы также можете держать наконечник как показано на рисунке
50В. Большой палец находится на вентиле перекрывающего клапана. Такой
способ называется способом "пишущей ручки".
62
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
А. Б. В.
Рис.50:
Приемы захвата наконечника пылесоса:
A. Способ извлечения из фиксатора
Б. Способ держания "ладонью и большим пальцем"
B. Способ держания "пишущей ручкой"
Примечание: Для выполнения следующих действий вы можете выбрать наибо-
лее удобный способ держания.
63
Раздел 2
Положение
наконечника
шприца
"вода-воздух" при
работе на нижней
челюсти.
64
Основы технологии стоматологичесного приема "в 4 руни"
Принципы:
Во время лечения пациента ассистент подает инструменты врачу. Термин
ПОДАЧА означает передачу инструментов в руки врача и прием инструментов
от него во время лечебного сеанса. Первыми используются зонд и стоматоло-
гическое зеркало. Эти инструменты берут с лотка и вкладывают в руки врача в
самом начале приема. Руки врача располагаются в рабочей зоне так, чтобы по-
лучить зонд и стоматологическое зеркало. После этого врач говорит, какой
инструмент ему необходим. Ассистент берет требуемый инструмент с лотка,
принимает от врача зонд и передает ему новый инструмент. Четкая подача ин-
струмента - это одна из наиболее важных обязанностей ассистента.
Для четкой подачи инструментов необходимо знать рабочие зоны. По-
мните, передача инструментов происходит в "зоне передачи". Ассистент по-
дает инструмент таким образом, чтобы врач делал как можно меньше движе-
ний. Врач смотрит в ротовую полость и не может перевести взгляд на инстру-
мент.
При передаче инструментов ассистент должен быть бдителен и очень ос-
торожен, чтобы не уронить какой-нибудь инструмент — это может нанести трав-
му пациенту.
Очень важными правилами при подаче инструментов являются:
1. Никогда не передавать инструменты через голову или лицо пациента.
2. Всегда передавать инструмент рабочим концом к препарируемому зубу.
3. Избегать сталкивания рук ассистента с руками врача. Помните, что врач
чаще всего не смотрит на подаваемый инструмент. Подавать новый
инструмент необходимо прямо в руки врача.
4. Подавать и принимать инструменты надо так, чтобы рука врача произво
дила как можно меньше движений.
5. Будьте осторожны при передаче острых инструментов или инструментов
с двумя ручками (щипцы, ножницы и др.)
6. Если вы уронили инструмент, оставьте его. Поднимите после ухода
пациента. Если падение инструмента услышат пациент, необходимо как-
то прокоментировать это, превратив в шутку, так как пациент может
рассмотреть падение инструмента, как проблему, не позволяющую
адекватно продолжать лечение.
Передача инструментов является важным принципом стоматологии в
четыре руки. Обмен инструментов происходит в зоне передачи. Ассистент пред-
видит потребности врача и принимает и подает инструменты четко, экономя
время и движения.
'5. Стоматология 65
Раздел 2
2. Возьмите
стоматологическое
зеркало правой рукой.
3. Держите зеркало
между большим и
первыми двумя пальцами.
4. Вложите зонд в правую руку врача, а зеркало - в левую руку (рис. 55).
Рис. 55:
Зонд вкладывается в
правую, а зеркало - в
левую руку врача.
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
Рис.56:
Ассистент подносит
новый инструмент
близко и параллельно к
заменяемому.
Ассистент
перехватывает
левым мизинцем
использованный
врачом инструмент.
67
Раздел 2
Пример первый:
Вы только что получили от врача использованный инструмент, но не ус-
пели его положить в лоток, как врач вновь просит Вас подать данный инстру-
мент назад, причем тем-же рабочим концом. Примените метод "walk-back" -
"ВОК БЭК" (метод повторной подачи инструмента тем же концом).
1. Возьмите инструмент от врача, прижимая его мизинцем к ладони
(вспомните рис.57)
2. Отдалите руку от лица пациента.
3. Выпрямите пальцы (рис.59).
Рис.59:
Распрямляем
ладонь, удерживая
инструмент между
безымянным
пальцем и
мизинцем.
68
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
Рис. 60:
Подводим большой
палец под
инструмент и
приподнимаем им
инструмент в
направлении
указательного
пальца.
6. Скользя пальцами по
рукоятке, но не опираясь на
рабочие концы инст
румента, постепенно переместитесь к другому рабочему концу-антогони-
сту и переступательными-перехватывающими шажками пальцев пере
ориентируйте инструмент в пространстве в положение "подачи врачу"
(вспомните рис. 56).
Пример второй:
Врач просит Вас повторно подать инструмент, но для использования его
другим рабочим концом. Примените метод "baton-twirl" - "батон-твирл".
1. Положите большой палец под инструмент
2. Обхватите рукоятку инструмента большим и указательным пальцами
3. Добавьте кудержанию средний палец и приготовьтесь передать инструмент.
69
Раздел 2
3. Традиционно
захватите использованный инструмент мизинцем своей
руки.
4. Продолжайте удерживать подаваемый инструмент рядом с полостью рта.
Рабочие концы должны быть направлены в сторону препарируемого зуба
и врач сам захватит ручки верхним или нижним захватом (рис. 64).
70
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
Рис. 64:
Одновременный
перехват
подаваемого
двуручного
инструмента
врачом и
отработанного
инструмента -
ассистентом.
3. Традиционно
возьмите
использованный
инструмент от врача
мизинцем левой руки.
Переместите и
зафиксируйте
использованный
инструмент в ладони.
71
Раздел 2
Рис. 67:
Захват
отработанного
наконечника
одновременно
мизинцем и
безымянным
пальцами и
передача нового
инструмента.
72
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
Аспирационный шприц.
Аспирационный шприц позволяет врачу видеть, что он делает инъекцию
правильно.
Рис. 68:
Схема устройства
аспирационного
карпульного шприца.
A. Кольцо для
большого пальца
Б. Пластина для
опоры пальцев
B. Захватное
устройство для
пальцев
Г. Поршень (правильнее ж. Наконечник (резьбовое
назвать шток поршня) соединение с иглой) Д.
Цилиндр Е. Гарпун
73
Раздел 2
Цилиндр шприца -
это его средняя часть, в
которую помещается
карпула с анестетиком. С
одной стороны цилиндр
открывается так, что
карпула может легко
размещаться внутри
(рис.70).
Рис. 70:
Установка карпулы
внутрь цилиндра
начинается со
стороны гарпуна, а
когда карпула
улеглась в полость
цилиндра,
ассистент медленно
отпускае пружину.
74
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
Рис. 72:
Ассистент нажимает
на кольцо штока,
пока гарпун не будет
зафиксирован в
резиновой пробке
иглы. Это назавается
"зацеп гарпуна".
Одноразовая игла.
75
Раздел 2
76
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
Примечание: Если есть повреждения, или сорвана лента, или истек срок
эффекта стерилизации, отложите такой шприц в сторону. В России, во многих
учреждениях шприц не стерилизуется и это следует признать ошибкой, так как
карпульный конец иглы при ее извлечении из шприца соприкасается с внут-
ренними поверхностями наконечника шприца. Не забывайте, что при фикса-
ции новой (стерильной) иглы на наконечник нее карпульный конец будет со-
прикасаться с той-же поверхностью наконечника.
4. Возьмите иглу такой длины и калибра, которые укажет врач.
5. Проверьте пломбу иглы - она не должна быть сорвана.
Примечание: Если пломба сорвана, возьмите другую иглу!
6. Положите иглу и стерильный пакет, содержащий аспирационный
шприц, на лоток с бортами (рис.74).
Прикрипление
одноразовой иглы к
шприцу.
1. Извлеките шприц из
стерильного пакета и
положите его на лоток.
2. Возьмите упаковку с
иглой правой рукой. Держите цветной пластиковый
колпачек в правой руке.
3. Поверните прозрачный пластиковый колпачоклевой рукой и вращая
колпачки относительно друг друга, сорвите пломбу (рис. 75).
Рис. 75:
Процедура
распломбирования
иглы.
77
Раздел 2
Примечание:
Цветной защитный
колпачек должен оставаться на игле до тех пор, пока врач не будет готов
сделать инъекцию.
78
г Основы технологии стоматологического приема "в 4 руни"
Процесс
выдвижения
штока.
Пружина
спрятанная в
корпусе
шприца
напрягается.
6. Погрузив и
переднюю часть
карпулы, осторожно
отпустите поршень
(рис.80).
79
Раздел 2
Рис. 80:
Карпула
погружена в
цилиндр
полностью,
шток
цилиндра
отпущен.
Пружина
расслаблена.
Рис.81: Зацеп
гарпуна.
80
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
Рис.82:
Щит
установлен.
Рис.83:
Процедура
передачи
шприца врачу.
Зона передачи
располагается
от 5:00 до 8:00
часов.
6.Стоматология 81
Раздел 2
Рис.84:
Порция
анестезирующего геля
извлекается из баночки
и наносится на
стерильную салфетку
(до приема) только
одноразовым
аппликатором.
82
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
83
Раздел 2
84
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руни"
Наковальня
перфоратора - пластина, которую можно вращать, для того чтобы проделать
отверстия различного размера (рис.87). Размеры отверстий меняются, с тем,
чтобы обеспечить герметичную изоляцию вокруг зуба и предотвратить
просачивание влаги.
Рис. 87:
Наковальня
содержит
отверстия
различных
размеров и
поэтому
перфоратор
может
проделывать
отверстия для
разных зубов.
85
Раздел 2
Если Вы ассистент, врач скажет вам, какой зуб нужно будет изолировать.
Обычно вы будете проделывать следующие отверстия:
- одно отверстие для зуба, находящегося за тем, который будут лечить;
- одно отверстие для больного зуба;
- отверстия для переднего ряда зубов, находящихся в непосредственной
близости от этого зуба (по указанию врача).
Размер отверстия, которое вы проделаете, зависит от изолируемого зуба.
Если отверстие будет слишком большим, то через него будет проникать слюна.
Н а рис. 88 представлен образец ти пичных отверстий.
Рис. 88:
Общее понятие о
стандартах пробиваемых
в раббердаме отверстий.
Сверху-вниз
8 7 6| - соответствуют
самым большим
отверстиям;
У| - большому
отверстию;
4~3|- среднему
отверстию;
1Т\ - самому маленькому
отверстию.
86
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
Puc.90:
Маркировочный
штамп.
87
Раздел 2
Рис.91:
Полученный
оттиск на резино-
вой прокладке
воспроизводит
стандартное
расположение
детских зубов и
зубов взрослого
человека.
Рис. 92:
Части назубной скобы (дуга, отверстие для щипцов, зажим, крыло). Слева -
скоба без крыльев, справа - скоба с крыльями.
88
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
Рис.94:
Несколько наиболее
распространенных скоб:
Верхняя - скоба для
переднего ряда зубов,
известная также как
шеечная. Второй ряд
слева - скоба с крыльями
для премоляров. Справа -
скоба без крыльев для
премоляров. Внизу слева -
скоба с крыльями для
моляров, справа - скоба без
крыльев для моляров.
Скобы изготавливаются для всех зубов как с крыльями, так и без крыльев.
Иногда лечащий врач будет примерять несколько скоб на зуб, пока не найдет
подходящую. Скоба находится под натяжением и может соскочить с зуба, по-
этому перед передачей скобы врачу всегда привязывайте лигатуру петлей вок-
руг дуги скобы. Лигатура представляет собой длинный отрезок вощенного флос-
са, закрепленного петлей вокруг объекта (рис.95).
7. Стоматология 89
Раздел 2
Рис.95: Показано,
как завязывается
отрезок флосса на
дуге скобы, чтобы
оформить лигатуру.
Н ить должна быть достаточно длинной, т.к. ее будут держать вне полости
рта. Лигатура позволяет вам восстановить скобу на место в случае его смеще-
ния.
90
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
Рис. 97:
Копчики щипцов
разместились в
отверстиях скобы.
Рис.98:
Ручки зафиксированы
путем перемещения
штанги.
Способность щипцов
фиксироваться в
открытом состоянии
позволяет легко
устанавливать скобу
на зуб.
■й*-'
91
Раздел 2
Рис. 99:
Салфеткадля
изоляции резиновой
прокладки от кожи
лица.
Нанесение
смазывающего
вещества.
Смазывающее
вещество (любрикант)
наносят на резиновую
прокладку с тем, чтобы
она легче скользила по
поверхности зубов и
точно подгонялась ин-
терпроксимально. Любрикант выпускается в тюбиках и наносится на перфо-
рированную область резиновой прокладки с обратной стороны с помощью ват-
ного валика. Не пользуйтесь нефтесодержашими желе или другими вещества-
92
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
/. Тюбик с любрикантом
2. Назубные скобы для
удержания резиновой
прокладки
3. Щипцы для удержания
назубной скобы
4. Предварительно проштам
пованная резиновая про
кладка
93
Раздел 2
Рис. 102:
Наложение
смазки на
резиновую
прокладку.
Рис.103:
Натянув резиновую
прокладку на усики
рамки, убедитесь, что
открытый конец
рамки находится на
верхней части
резиновой прокладки,
помеченной "верх".
94
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"
Заметьте, что
врач будет только примерять скобу на зуб и если она окажется впору, он вам
скажет об этом.
Рис. 105:
Передача врачу
резиновой
прокладки на
рамке.
95
Раздел 2
Рис.107: Врач
использует нить с
тем, чтобы еще
больше
протолкнуть
резиновую
прокладку между
зубами.
96
Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки'
Рис.109:
Постоянная струя
воздуха, направ-
ленная на десну,
поможет врачу
заправить резино-
вую прокладку.
97
Раздел 2
Рис.110:
Врач разрезает
материал
резиновой
прокладки перед
ее удалением
межпроксимально.
Послесловие автора.
Итак, уважаемые коллеги, в первом томе Вы ознакомились с трудом, обоб-
щающим несколько лет наших исследований.
Конечно, в него не вошли все изученные нами аспекты стоматологичес-
кого приема "в четыре руки". Однако, с особенностями слаженных манипуля-
ций врача и ассистента при пломбировании зубов, эндодонтических процеду-
рах, работе со светоотверждающими лампами, при ортопедических манипуля-
циях, наортодонтическом приеме, а также особенности работы при процедурах
с двумя ассистентами "в шесть рук" (например, при лазерных технологиях),
действия ассистента и врача при работе с компьютерами, при сеансах в системе
"Интернет" и "Телемедицина" мы познакомим вас в продолжении публика-
ции, которая, к нашему удовлетворению, уже востребована многими нашими
друзьями-профессионалами в томе №2, готовящемся к изданию в третьем квар-
тале 1999 г.!
С уважением к читателю В. В. Садовский.
98