Анализ характерных авиационных происшествий и

инцидентов в ПАО «Аэрофлот» и ГА

(по материалам законченных комиссиями расследовании авиационных
происшествий и инцидентов и материалам исследований, проведенных в
Государственном центре «Безопасность полетов на воздушном транспорте,
«Информаций по БП» ФСНСТ МТ РФ, партнерства «Безопасность полетов», сайта
«Aviation Safety Network»; «Расследований АП» Межгосударственного
авиационного комитета)

ВВЕДЕНИЕ
Безопасность полетов воздушных судов гражданской авиации (далее -
безопасность полетов) представляет собой состояние авиационной транспортной
системы, при котором риск причинения вреда лицам или нанесения ущерба
имуществу снижен до приемлемого уровня и поддерживается на этом либо более
низком уровне посредством непрерывного процесса выявления источников
опасности и контроля факторов риска. При решении вопросов безопасности
полетов на нынешнем этапе развития гражданской авиации необходимо
учитывать стремительный рост объемов перевозок, массовое обновление парка
воздушных судов и смену поколения авиационных специалистов.
В последние годы значительные усилия были направлены на изучение причин
происшествий в авиации. Общепризнанным является тот факт, что большинство
происшествий обусловлено ошибками человека, являющегося последним звеном
в цепочке факторов, которые приводят к происшествию. Авиационные
происшествия часто обусловлены организационными факторами. Большинство
звеньев в цепочке событий и факторов, приводящих к аварии, поддаются
контролю.
Данный материал для удобства разбит на подразделы, отражающие основные
причины АП:
«Авиационные происшествия практически не бывают следствием какой-либо
отдельной причины. Обычно они происходят в результате взаимосвязи нескольких
разных причин. Взятые по одиночке, эти причины могут показаться
несущественными, но в совокупности с другими они способны составить
последовательность внешне не связанных друг с другом событий, которые
приводят к авиационному происшествию» (Руководство по предотвращению
авиационных происшествий ИКАО, DOC 9422-AN/923).

1. САМОЛЕТ
Планер, Двигатель, Ошибки на стадии проектирования, Рулевые поверхности,
Приборное оборудование, Системы ВС, Наддув, Шасси.

2. ЭКИПАЖ
Употребление алкоголя/медицинских препаратов, Психологическое состояние,
Недостаточный отдых/усталость. Отступление от установленных процедур.
Техника пилотирования. CRM.

3. УВД и НАВИГАЦИЯ
Проблемы ведения Р/С, Неверные или ошибочно понятые указания. Потеря
 ориентировки.

4. ЗАГРУЗКА И ЦЕНТРОВКА ВС
Превышение допустимых масс и центровок ВС. Опасные грузы.

5. СТОЛКНОВЕНИЯ ВС
Столкновения с ВС и другими объектами на земле и в воздухе. Столкновения с
птицами.

6. ВНЕШНЕЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ
Повреждение посторонними предметами, Спутный след.

7. ПОЖАР
Пожар на борту ВС.

8. ВЗЛЕТ/ПОСАДКА
Нестабилизированный заход, грубая посадка, Касание хвостом/двигателем,
Неверная взлетная/посадочная конфигурация, Несанкционированное занятие
полосы.

9. ТЕХНИЧЕСКИЙ ПЕРСОНАЛ
Ошибки технического персонала, неправильная установка узлов и агрегатов,
невыполнение предписанных процедур.

10. СОБЫТИЯ
CFIT, аварийная посадка, Потеря контроля пространственного положения ВС.

11. ПОГОДА
Обледенение, Поражение атмосферным электричеством, Гроза, Сдвиг ветра и
т.д.
1. САМОЛЕТ
События, связанные с отказом авиационной техники не имеют сезонных
признаков, и это требует от летного состава постоянного поддержания высокого
уровня профессионального мастерства.

07.09.2010
Ту-154М а/к «АЛРОСА»
В районе села Ижма (Республика Коми) произошел серьезный авиационный
инцидент с самолетом Ту-154М RA-85684 Мирнинского авиационного предприятия
Акционерной компании «АЛРОСА».
По заключению комиссии Росавиации по расследованию, серьезный инцидент
произошел в результате полного обесточивания системы электроснабжения
постоянного тока напряжением 27В самолета из-за отказа аккумуляторной
батареи № 1 вследствие развития термического повреждения (теплового разгона),
связанного с нарушением правил ее технического обслуживания и
несвоевременного обнаружения и отключения от бортовой сети воздушного судна
аккумуляторной батареи № 1 по /бюллетеню № 154-КБ-30/03 БУ/БЭ «Система
электроснабжения. Первичная система электроснабжения постоянным током,
Установка модернизированных аккумуляторных батарей и светосигнализаторов
«Отключи аккумулятор ...», предусматривающего установку на приборной доске
бортинженера четырех красных светосигнализаторов «Отключи аккумуляторы №
1, № 3, № 2, № 4».

04.12.2010
Ту-154М а/к «Авиалинии Дагестана»
В аэропорту Домодедово произошла катастрофа самолета Ту-154М RA-85744
ОАО «Авиалинии Дагестана».
Выполнялся регулярный пассажирский рейс по маршруту Внуково-Махачкала. На
борту самолета находились 8 членов экипажа и 163 пассажира.
После взлета в аэропорту Внуково, до набора высоты примерно 5000 метров,
полет проходил без особенностей.
На высоте 5000 метров бортинженером был сделан доклад: «(неразборчиво)
перекачки включены», который мог свидетельствовать о включенном состоянии
подкачивающих насосов топливного бака № 1. Через 31 секунду после этого
системой МСРП-64 было зарегистрировано появление разовой команды «Предел
глиссады или ручная выработка топлива», свидетельствующей о переходе на
ручную перекачку топлива.
Ручная перекачка топлива производилась в течение 2 минут 50 секунд при
пилотировании в режиме автоматической стабилизации самолёта по крену и
тангажу, что не соответствует пункту 8.3.2 (6) Руководства по летной эксплуатации
(далее-РЛЭ) самолета Ту-154М.
После того, как бортинженер приступил к ручной перекачке топлива, начали
проявляться отклонения в работе двигателей (колебания мгновенного расхода
топлива двигателей № 1 и 3, а затем срабатывание сигнализации неисправности
двигателей).
Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию
катастрофы самолета Ту-154М RA-85744 был сделан вывод о том, что причиной
возникновения пульсаций мгновенного расхода топлива двигателей и падения
давления топлива в магистралях перед насосами-регуляторами двигателей
явилось непреднамеренное выключение подкачивающих насосов ЭЦН-325
расходного бака бортинженером при выполнении им процедуры ручной перекачки
топлива в полете.
После падения оборотов двигателей № 1 и 3 ниже допустимых пределов они были
выключены экипажем в соответствии с рекомендациями РЛЭ самолета Ту-154М.
Однако, члены экипажа самолета не предприняли попыток выяснения причины
нештатной работы двигателей. Выключение двигателей было выполнено без
предварительной оценки возникшей ситуации. Признаков неисправности
двигателей (повышенной или опасной вибрации, резкого роста температуры
выходящих газов, пожара), требующих их немедленного выключения, не было. В
ходе дальнейшего полета экипаж не рассматривал возможность и не сделал ни
одной попытки запустить двигатели № 1 и № 3.
Комиссией по расследованию было отмечено, что выключение двигателя № 1
было выполнено бортинженером без команды командира воздушного судна и
второго пилота. В дальнейшем, в процессе снижения для выполнения
вынужденной посадки в аэропорту Домодедово, после снижения оборотов
двигателя № 2, бортинженер предложил выключить и его. Только информация
командира воздушного судна и второго пилота о том, что двигатель работает на
режиме малого газа, предотвратила данное действие бортинженера.
Полетная масса самолета в момент развития сложной ситуации составляла около
87 тонн, что позволяло выполнять горизонтальный полет на высотах ниже 4000
метров. Данная возможность экипажем не рассматривалась и, как следствие,
использована не была.
В процессе вынужденной посадки в аэропорту Домодедово экипажу не удалось
выйти на посадочный курс. Возможность полета по кругу на одном двигателе № 2
и с включенным на бортсеть генератором вспомогательной силовой установки
экипаж не рассматривал.
Размашистые, знакопеременные отклонения штурвала по крену не позволили
стабилизировать заход на посадку. Вплоть до выхода из облаков на высоте 170-
180 метров, воздушное судно находилось значительно правее линии посадочного
курса. Некоординированное управление по тангажу, приводившее к выводу
самолета за эксплуатационные углы атаки с многократным продолжительным
срабатыванием соответствующей сигнализации, дополнительно осложняло
экипажу пилотирование и ведение визуального контроля за наземными
ориентирами.
Как следствие, самолет грубо приземлился на грунт в 90 метрах справа от осевой
линии и на расстоянии 350 метров до выходного торца ВПП-32R аэропорта
Домодедово. При движении по грунту произошло складывание передней опоры
шасси и столкновение самолета с земляным бруствером высотой 4,5 метра на
удалении 780 метров от выходного торца BПП-32R.
В результате авиационного происшествия погибло 2 пассажира.
По заключению комиссии по расследованию:
«Авиационное происшествие с самолетом Ту-154М RA-85744 произошло
вследствие ошибочных действий экипажа при выполнении полета и посадки с
одним работающим двигателем, что привело в инструментальных метеоусловиях
к выходу воздушного судна к взлетно-посадочной полосе в непосадочном
положении, приземлению самолета на летное поле со значительным перелетом
правее ИВПП, выкатыванию и столкновению с земляной возвышенностью.
Выкатывание и столкновение с возвышенностью вызвали значительные
разрушения самолета, гибель и травмирование людей.
Происшествие стало возможным вследствие сочетания следующих факторов:
непреднамеренное выключение бортинженером подкачивающих насосов
расходного бака при выполнении процедуры ручной перекачки топлива в наборе
высоты, что привело к пульсациям мгновенного расхода топлива к двигателям,
падению их оборотов, выключению крайних двигателей и проблемам в
электропитании самолета в течение 2 минут 23 секунд из-за отказа трех
генераторов;
неиспользование экипажем всех возможностей по восстановлению
работоспособности бортового оборудования после восстановления
работоспособности генератора № 2 и подключения его, а также генератора
вспомогательной силовой установки, на бортсеть;
невыполнение экипажем рекомендаций раздела 5 «Действия в сложных
ситуациях», подразделы 5.13 «Полет с двумя неработающими двигателями» и
5.14 «Заход на посадку и посадка с двумя неработающими двигателями»
руководства по летной эксплуатации РЛЭ самолета Ту-154М;
отсутствие со стороны KBС руководства и распределения обязанностей в экипаже
и самостоятельные, не во всех случаях верные, действия его членов,
недостаточная подготовка КВС в области управления ресурсами экипажа (CRM);
сложная ветровая обстановка по высотам, которая, при фактически исправном
бортовом оборудовании и сложностях, которые испытывал экипаж при
пилотировании по дублирующим приборам, дополнительно способствовала
уклонению воздушного судна от посадочного курса;
недостаточная профессиональная подготовка как экипажа в целом, так и каждого
его члена в отдельности к действиям в аварийных и сложных ситуациях,
предусмотренных РЛЭ самолета Ту-154М;
невыполнение разработанных по результатам расследований инцидентов
рекомендаций, направленных на предотвращение ошибочных действий
бортинженера, приводящих к непреднамеренному выключению подкачивающих
насосов расходного бака в полете».

13.07.2006
Ту-154 а/к «ЮТэйр» Внуково - Ноябрьск
Через 2 часа 10 минут полета, находясь в зоне ответственности Югорского центра
ОрВД филиала «Аэронавигация севера Сибири» экипаж доложил об отказе
системы энергоснабжения ВС постоянным током и о принятии решения на посадку
в аэропорту Ханты-Мансийск.
По объяснительным запискам членов экипажа установлено, что через 2 часа 10
мин полета экипаж почувствовал посторонний запах. Запах ощущался
кратковременно. Источник запаха бортинженеру установить не удалось.
Бортинженер обнаружил, что выключилось выпрямительное устройство ВУ-6Б №
2 и включилось ВУ-6Б резервное, но контрольная лампа «ВУ резервный» также
погасла. Резервное выпрямительное устройство также выключилось.
После проведенных в соответствии с РЛЭ работ бортинженер доложил об отказе
основной системы электроснабжения ВС постоянным током и о питании системы
постоянного тока от аккумуляторов № 3 и № 4.
Учитывая, что емкости двух аккумуляторов для продолжения полета до аэропорта
назначения было недостаточно, командир ВС принял решение о посадке в
ближайшем аэропорту Ханты-Мансийск.
Снижение с эшелона 10600 метров происходило в штатном режиме. Однако, в
заключительной стадии полета из-за полного разряда аккумуляторов перестала
работать радиосвязь и все потребители электроэнергии постоянного тока. Посадка
в аэропорту Ханты-Мансийск была произведена благополучно. Выключение
двигателей произведено механически (гидрокранами).
При расследовании было установлено, что в аккумуляторе № 2 начался «тепловой
разгон», приведший к короткому замыканию в 3-й, 4-й и 5-й парах банок (считая от
силовых клемм аккумулятора). Это привело к перегрузке работающего на правую
сеть постоянного тока ВУ-6Б № 2 и выключению его защитой. ДМР ВУ № 2 дал
команду на подключение на эту сеть ВУ резервного, который также оказался под
перегрузкой, и автоматы защиты сети АЗЗК-25 в РК генераторов сработали на
отключение.
При осмотре на земле было установлено, что аккумулятор № 2 имеет
значительные деформации корпуса со вздутием каркаса. Пары банок № 1, 3, 4 и 5
аккумулятора (считая от силовых клемм аккумулятора) - спекшиеся, с провалами
внутрь верхних частей банок.
Брызги расплавившегося материала в затвердевшем виде присутствовали на
стенках отсека аккумулятора в первом техническом отсеке ВС и на корпусе
аккумулятора № 1. Аккумулятор № 1 имеет следы взаимодействия высокой
температуры от аккумулятора № 2. Обнаруженные повреждения указывают на
«тепловой разгон» аккумуляторов.

01.08.2005
Б-777 а/к «Malaysia Airlines»
В процессе набора эшелона FL 380 экипаж доложил о наблюдаемом на
сигнальном дисплее системы EICAS сообщении о потере скорости. Затем экипаж
увидел на пилотажных дисплеях индикацию приближения к предельной скорости и
скорость сваливания одновременно. Самолет перешел в набор и достиг эшелона
FL 410. Приборная скорость уменьшилась с 270 до 158 узлов; сработал вибратор
штурвальной колонки и сигнализация приближения к режиму сваливания.
Командир ВС отключил автопилот и отдал штурвал от себя. Автомат тяги
перемещал РУДы на увеличение тяги, но командир ВС препятствовал этому,
перемещая РУДы вручную в положение малого газа. Самолет снова перешел в
набор высоты и набрал 2000 футов. Командир ВС доложил службе ОВД о
невозможности выдерживания высоты, запросил снижение и помощь
радиолокатора.
Так как включение левого и правого автопилотов приводило к кренению ВС и
опусканию носа, командир ВС перешел на ручное управление. Заход на посадку в
аэропорту Перч был выполнен по ILS на ВПП 03. Ветер в Перче был северо-
западный, порывистый с умеренной турбулентностью ниже 3000 футов.
В процессе захода срабатывала сигнализация сдвига ветра, но экипаж продолжил
заход и произвел благополучную посадку.
На современных ВС с обилием электроники подобные ситуации – не редкость.
Чтобы справиться с ними от экипажей требуется знание характерных соотношений
тангажа, скорости, тяги на каждом этапе полета.

12.12.2007
A320-214 VP-BQW а/к «Аэрофлот»
При выполнении рейса AFL583 по маршруту Рим-Шереметьево в процессе взлета
с полосы 34L в момент подъема передней опоры на скорости 158 узлов произошло
разрушение внешнего слоя покрышки колеса основной стойки шасси. Был
поврежден компрессор низкого давления левого двигателя. Вибрация двигателя
увеличилась с 0,8 до 9,2 и затем уменьшилась до значения 3 после уменьшения
режима работы двигателя. После проверки параметров двигателя КВС принял
решение о продолжении полета. На 75-ой минуте полета на эшелоне 360 был
обнаружен дисбаланс топлива. В левом баке топлива было меньше на 500 кг чем в
правом. После визуального осмотра был обнаружен шлейф топлива из левого
двигателя. В соответствии с QRH A320 капитан принял решение о выключении
двигателя и выполнении посадки на аэродроме Будапешт.
Экипаж сообщил УВД о течи топлива (но не доложил о выключении двигателя),
запросил приоритет для захода на посадку и пожарную команду. Также доложил о
том, что не сможет самостоятельно освободить полосу.
Самолет произвел благополучную посадку на полосу 31R. Во время посадки
произошло дальнейшее разрушение покрышки колеса, которая в свою очередь
повредила магистрали гидравлической системы в нише шасси и секцию 1/В левого
закрылка. Самолет остановился на полосе и после технического осмотра и
высадки пассажиров был отбуксирован в ангар. Пострадавших нет.
События, приведшие к инциденту:
− отрыв верхнего слоя покрышки внутреннего колеса левой основной стойки
шасси из-за эксплуатации с давлением ниже нормального.

11.06.2008
А-319 а/к «Аэрофлот»
При выполнении рейса AFL-839 (Шереметьево-Санкт-Петербург) был прекращен
взлет на Vприб = 40узлов (74км/час.) из-за отсутствия управления носовой стойкой
шасси от педалей управления РН. КВС было принято решение о прекращении
взлета и заруливания на стоянку.
Причиной данного события с ВС А-319 № VP-BDN, явилось залипание кнопки
«PEDAL DISC» на рукоятке управления поворотом передней опоры шасси.
Факторами события явились:
а) отсутствие дополнительной информации у экипажа при отключении системы
управления поворотом передней опоры шасси от педалей управления рулем
направления,
б) в РЛЭ ВС А-319 отсутствуют рекомендации по контролю положения кнопки
«PEDAL DISC» и проверки работоспособности системы управления поворотом
носовой опоры шасси, после проверки системы управления ВС.

25.07.2008
Боинг 747-438 компании Qantas Гонконг - Мельбурн.
Приблизительно через 55 минут после взлета в крейсерском полете на высоте 29
000 футов (FL290) пассажиры и экипаж услышали громкий удар, сопровождаемый
резкой разгерметизацией кабины. Сразу выпали кислородные маски, и
большинство пассажиров и членов кабинного экипажа ими воспользовалось.
Надев собственные кислородные маски, летный экипаж выполнил контрольный
лист "кабинное давление ненормально" и начал снижение на меньшую высоту, где
дополнительный кислород для дыхания не требуется. На частоте УВД был подан
радиосигнал бедствия MAYDAY. После выхода в горизонтальный полет на высоте
10000 футов экипаж повернул к международному аэропорту Манилы Ninoy Aquino,
где выполнил нормальную посадку в визуальных условиях. Прежде, чем самолет
был отбуксирован к терминалу для высадки пассажиров, он был внешне осмотрен
на взлетно-посадочной полосе.
Персоналом компании и расследователями ATSB в нижней правой части
фюзеляжа, сразу ниже зализа крыла, который был сорван и потерян, обнаружен
разрыв в виде перевернутой буквы Т. Из разрыва размером приблизительно 2 м
вдоль самолета и 1.5 м по вертикали был виден неповрежденный запакованный
груз.
После удаления багажа и груза стало очевидным, что один из пассажирских
кислородных цилиндров (4-й из семи цилиндров с правой стороны грузового
отсека) разорвался, и сила струи его содержимого разрушила фюзеляж около
зализа передней кромки крыла. Цилиндр отбросило вверх, он пробил пол салона и
влетел в кабину рядом со второй основной дверью кабины. Затем он ударился в
раму двери, ручку двери, верхнюю обшивку, упал на пол и вылетел из самолета
через разрыв в фюзеляже.
2. ЭКИПАЖ
В группе событий, классифицированных, как нарушение технологии, в первую
очередь следует обратить внимание не на характер самого нарушения, а на
причины. Крайне редко пилоты нарушают стандартные процедуры сознательно.
Рассматривая нарушение, как ошибку легче найти правильные методы ее
предупреждения.
Во всех рассматриваемых событиях одной из ключевых причин явилось
отсутствие взаимного контроля при выполнении технологических операций.

16.01.2010
Боинг 737 а/к «ЮТэйр»
В аэропорту Внуково произошло авиационное происшествие с самолетом Боинг-
737-524 VQ-BAC Открытого акционерного общества «Авиакомпания «ЮТэйр».
Выполнялся регулярный пассажирский рейс по маршруту Красноярск
(Емельяново) - Москва (Внуково). Кроме 2 человек летного и 4 человек кабинного
экипажа, на борту самолета находилось 105 пассажиров.
Посадка производилась на взлетно-посадочную полосу с магнитным курсом 238°
(далее -ВПП).
Метеоусловия при посадке: ветер неустойчивый 2 м/с, видимость 6000 метров,
слабый снег, облачность значительная (5-7 октантов), нижняя граница облачности
480 метров, температура минус 10°С, точка росы минус 11°С. Экипаж самолета
был информирован о том, что ВПП влажная, местами сухой снег до 10 мм,
коэффициент сцепления 0,42. При контрольном замере после авиационного
происшествия коэффициент сцепления на ВПП составил 0,39.
При расследовании авиационного происшествия было установлено, что
посадочный вес самолета составлял 48,7 тонны, что не выходило за ограничения,
установленные руководством по летной эксплуатации (далее - РЛЭ) самолета
Боинг-737. Посадка производилась с закрылками, выпущенными на угол 30°.
Снижение по глиссаде производилось на скорости 136 - 140 узлов, что выше
рекомендованной (130 узлов) для фактического полетного веса.
Пилотирование на посадке осуществлял второй пилот. Посадка была произведена
на удалении 800 - 850 метров от входного торца ВПП. После приземления
командир воздушного судна (по его объяснению) взял управление воздушным
судном на себя.
После доклада второго пилота о произведенной посадке диспетчер дал указание
об освобождении ВПП по ВПП-02, пересекающей ВПП-24 на удалении 1910
метров от входного торца. В это время осуществлялось автоматическое
торможение, реверс двигателей был включен, спойлеры были выпущены.
При достижении скорости 60 узлов командир воздушного судна выключил реверс
двигателей и применил интенсивное торможение от педалей. Оценив, что
освобождение ВПП-24 по ВПП-02 невозможно, командир воздушного судна принял
решение о сруливании по рулежной дорожке № 13, примыкающей к торцу ВПП с
магнитным курсом 58°.
В этот момент исполнительный старт занял вылетающий самолет, а на удалении
10,5 км до ВПП находился другой самолет. Диспетчер разрешил экипажу самолета
Боинг-737-524 VQ-BAC освободить ВПП по рулежной дорожке № 13, при этом
попросил ускорить, по возможности, освобождение ВПП.
После получения разрешения на освобождение ВПП по рулежной дорожке № 13
командир воздушного судна прекратил торможение и кратковременно увеличил
режим работы двигателей. В результате этого путевая скорость возросла с 37 до
40 узлов, с которой самолет в дальнейшем двигался в течение 27 секунд.
На удалении 250 - 300 метров от выходного торца ВПП командир воздушного
судна применил раздельное торможение, пытаясь более интенсивным
торможением колес правой основной опоры шасси погасить скорость и изменить
направление движения самолета для сруливания по рулежной дорожке № 13.
Одновременно с этим командир воздушного судна использовал разворот колес
передней опоры шасси от рукоятки ручного управления. В данный момент
скорость самолета составляла 28 - 30 узлов.
Однако эти действия командира воздушного судна не обеспечили возможности
безопасного освобождения ВПП по рулежной дорожке № 13, что привело к
выкатыванию самолета вправо на грунт на 70 метров от правой обочины ВПП.
В процессе движения по грунту произошло разрушение передней опоры шасси. В
результате авиационного происшествия пассажиры и экипаж самолета не
пострадали.
По результатам расследования авиационного происшествия было сделано
заключение, что выкатывание произошло при попытке экипажа изменить
направление движения самолета для сруливания с ВПП на скорости,
превышающей скорость руления, рекомендованную РЛЭ самолета Боинг-737 для
данных погодных условий.
Сопутствующими факторами явились:
применение дифференциального торможения для изменения направления
движения воздушного судна;
применение ручного управления разворотом переднего колеса шасси на скорости,
превышающей рекомендованную РЛЭ самолета Боинг-737.

14.08.2005
Б-737 а/к «Helios Airways» Ларнака - Прага
В ночь перед событием на самолете проводились ремонтные работы по проверке
CAPД. После завершения тестовой проверки переключатель режимов был
оставлен в положении «Ручное» вместо «Автомат». В ручном режиме экипаж
должен был сам открывать и закрывать выпускные заслонки CAPД для
поддержания кабинного давления. Выпускные заслонки были оставлены
открытыми на 1/3, что не позволяло герметизировать кабину после взлета.
Неправильное положение переключателя CAPД, очевидно, не было замечено
экипажем при предполетной подготовке кабины. Утром самолет должен был
выполнять рейс из Ларнаки в Прагу с промежуточной посадкой в Афинах. Взлет в
Ларнаке был выполнен в 9:07 с планируемым временем полета 1 час 23 мин. В
процессе набора эшелона над Средиземным морем сработала сигнализация
опасной высоты в кабине. Это случилось, когда самолет пересекал высоту 10000
футов. При нормальной работе CAPД высота в кабине Б-737 обычно
поддерживается около 8000 футов.
Предположительно, экипаж воспринял этот сигнал как ложное срабатывание
невзлетной конфигурации ВС, так как эти сигналы идентичны. При пересечении
14000 футов в пассажирском салоне автоматически выпали кислородные маски, а
в пилотской кабине загорелся центральный сигнальный огонь (Master Caution).
Из-за недостатка обдува в это время сработала другая сигнализация о повышении
температуры в отсеке авионики. Командир корабля – немец и кипрский второй
пилот пытались решить проблемы, но испытывали значительные трудности в
общении на английском языке. Для получения рекомендаций они связались с
техническим центром компании «Helios», инженер которой посоветовал
переключить АЗСы для выключения сигнализации. Так как панели АЗСов
находились за спиной пилотов, командир корабля встал со своего рабочего места,
чтобы найти нужные. Кислородные маски экипажем не использовались, так как они
были уверены, что возникающие проблемы не связаны с кабинным давлением.
Поскольку самолет продолжал набирать высоту, недостаток кислорода
существенно ослабил экипаж. Предположительно, командир потерял сознание,
пока пытался найти нужный АЗС. Второй пилот потерял сознание, находясь на
рабочем месте.
Поскольку на пульте управления была установлена высота FL 340, самолет занял
ее и перешел в горизонтальный полет через 19 мин после взлета. В 9:37 самолет
вошел в зону ОВД Афин, но на связь экипаж не вышел. Над пунктом Родос
примерно в 9:52 самолет вышел на трассу UL 995, около 10:20 самолет стал
выполнять зону ожидания над VOR Kea примерно в 28 милях к югу от аэропорта
Афины. Все попытки греческих диспетчеров установить связь с пилотами были
безуспешны.
В 11:00 два истребителя F-16 греческих ВВС были подняты по тревоге с авиабазы
и примерно через 30 минут перехватили самолет. Пилоты F-16 доложили, что они
не наблюдают командира на рабочем месте, второй пилот выглядит потерявшим
сознание, а один или два человека, очевидно, вошли в кабину и пытаются
управлять самолетом. Истребители продолжали сопровождать самолет.
В 11:50 бортпроводник, который недавно начал брать уроки пилотирования,
попытался пилотировать самолет. Скорость самолета увеличилась, он
развернулся вправо, затем влево по направлению к Афинам, но к этому времени
выработал топливо, находясь в воздухе почти 3 часа.
В процессе снижения на высоте 7000 футов выключились оба двигателя. Самолет
продолжал снижение, пока не разбился в холмистой местности примерно в 40 км к
северу от Афин.
Оставляя без комментариев многие человеческие ошибки, приведшие к
катастрофе, хотелось бы остановиться на важности взаимодействия летного и
кабинного экипажа: четкость и полнота брифингов, знание сигналов и кодов
доступа в пилотскую кабину, постоянная информированность кабинного экипажа о
возникающих нестандартных ситуациях.

05.07.2006
Ту-134А а/к «Самара»
В аэропорту Курумоч (Самара) произошло выкатывание самолета Ту-134А RA-
65105 авиакомпании «Самара» (Приволжское УГАН) за пределы ИВПП на 58
метров. Причиной серьезного инцидента явились неудовлетворительное
взаимодействие в экипаже и ошибочные действия КВС, выразившиеся:
в несоразмерном взятии штурвала на кабрирование, что привело к увеличению
тангажа более потребного для производства посадки;
в запоздалой установке двигателей на малый газ;
в необоснованном принятии решения об уходе на второй круг, что
сопровождалось частичным перемещением РУД на увеличение режима.
Серьезному инциденту способствовали малый опыт работы КВС в данной
должности, а также недостаточная профессиональная подготовка и переоценка им
своих возможностей.

08.07.2006
А-310 а/к "Сибирь"
В аэропорту Иркутск произошла катастрофа самолета А-310 F-OGYP
авиакомпании "Сибирь". В процессе выполнения посадки на ВПП 30 самолет
выкатился за пределы полосы, столкнулся с бетонным ограждением аэродрома и
гаражами, находившимися за пределами аэродрома, разрушился и загорелся. В
результате авиационного происшествия 124 человека, находившиеся на борту,
погибли. 59 человек получили телесные повреждения различной степени тяжести.
Расследование проводилось комиссией межгосударственного авиационного
комитета при участии специалистов федеральной службы по надзору в сфере
транспорта России, Росавиации, Росаэронавигации, а также специалистов
Франции (государства - разработчика, изготовителя и регистрации ВС) и США
(государства - разработчика и изготовителя двигателей).
Вылет самолета был осуществлен с деактивированным реверсивным устройством
левого двигателя в соответствии с требованиями MEL.
Самолет произвел посадку на ИВПП 30 в аэропорту Иркутск. Метеоусловия при
контрольном замере погоды, выполненным после авиационного происшествия,
были: ветер у земли 280 градусов 5 м/с, видимость 3500, слабый ливневой дождь,
облачность сплошная кучево-дождевая 190 метров, давление 707 мм. Рт. Ст.
Температура +11 град., коэффициент сцепления 0,5.
Полет ВС по глиссаде проходил без отклонений в посадочной конфигурации
(шасси выпущены, предкрылки/закрылки выпущены полностью), на приборной
скорости 138 узлов, вертикальная скорость снижения составляла 700 фт/мин.
Автопилот и автомат тяги были отключены на высоте 300 футов по показаниям
радиовысотомера и оставались выключенными до конца полета. Непосредственно
перед касанием РУД обоих двигателей были переведены на режим "малый газ".
Скорость самолета в момент касания составила 132 узла. Перегрузка в момент
касания составила 1,2g. После касания автоматически были выпущены спойлеры.
Торможение самолета с продольной перегрузкой около 0,2g без обжатия экипажем
тормозных педалей свидетельствует о рабочем состоянии системы
автоматического торможения.
Через несколько секунд после касания рычаг управления реверсом правого
двигателя был переведен на режим "малый газ" (малый реверс), а затем на режим
максимальной реверсивной тяги. Рычаг управления реверсом левого двигателя не
был задействован, так как в соответствии с требованиями MEL реверс левого
двигателя был деактивирован.
Запись параметрического самописца показывает, что реверсивная тяга правого
двигателя последовательно уменьшалась в течение 16 секунд с максимально
возможной вплоть до выключения реверса. В то же время в момент выхода
правого двигателя на максимальный реверс, режим левого двигателя увеличился
до значительной прямой тяги и сохранялся до окончания записи. Выход на режим
левого двигателя привел к автоматической уборке спойлеров. Возникшая
ассиметрия тяги была парирована экипажем при помощи руля направления.
Тормозные педали были полностью обжаты через 15 секунд после касания и
оставались в таком положении (с небольшими перерывами) практически до
окончания записи.
Перед сходом с ИВПП реверс правого двигателя был включен повторно. В
дальнейшем на скорости около 95 узлов самолет выкатился с полосы и столкнулся
с ограждением.
Техническая комиссия пришла к следующему заключению:
«Причиной катастрофы самолета А-310 F-OGYP авиакомпании «Сибирь» явились
ошибочные и бесконтрольные действия экипажа на этапе пробега после посадки в
конфигурации самолета с деактивированным реверсом тяги одного двигателя.
После приземления самолета командир воздушного судна, при управлении
реверсом правого двигателя, непроизвольно и бесконтрольно переместил рычаг
управления тягой левого двигателя, реверс которого был деактивирован, из
положения «малый газ» в положение значительной прямой тяги. При отсутствии
должного контроля и информирования со стороны второго пилота за параметрами
работы двигателей и скоростью движения самолета, имея достаточный резерв
времени на распознавание сложившейся ситуации, экипаж не принял
необходимых мер по переводу левого двигателя на «малый газ» или выключению
двигателя.
Самолет на большой скорости (~180 км/час) выкатился за пределы взлетно-
посадочной полосы, столкнулся с бетонным ограждением и строениями,
разрушился и сгорел.
Погибло 125 человек».
«Особое мнение» представителя управления инспекции по безопасности полетов
Ространснадзора:
«Причиной катастрофы самолета А-310 F-OGYP авиакомпании «Сибирь» на этапе
пробега в условиях отрицательного ускорения при торможении, тряске и,
возможно, малых усилиях по перемещению РУД, явилось непреднамеренное и
неконтролируемое перемещение на увеличение прямой тяги РУД левого
двигателя, реверс которого был деактивирован, при использовании командиром
ВС РУР правого двигателя, что не было своевременно распознано экипажем».

22.08.2006
Ту-154М ПЛ-612 а/к «Пулково» Анапа-Санкт-Петербург.
В 11.03 UTC самолет произвел взлет с аэродрома Анапа. Взлетная масса ВС
составляла 88 тонн, центровка 26,55% САХ. После набора эшелона 380 экипаж
выполнял маневрирование по обходу грозовых очагов, доложил о наличии
турбулентности и запросил эшелон 390.
По имеющимся данным, в 11.34 UTC самолет начал резко терять высоту и в 11.37
отметка ВС пропала с экрана локатора. Самолет был обнаружен полностью
разрушенным и сгоревшим на удалении 28.5 км с азимутом 04 градуса от КТА
аэродрома Донецк. Находившиеся на борту пассажиры и экипаж погибли.
Погодные условия в районе авиационного происшествия в период с 10 до 16 часов
московского времени определялись циклонической деятельностью с
прохождением холодного фронта через районы Донецка, Мариуполя и Керчи.
Обострение фронта произошло в результате наличия значительных контрастов
температур на линии фронта и затока теплого влажного воздуха акватории
черного моря и фона повышенных температур на территории юго-восточной
Украины (засуха в течении длительного периода). В результате в течении
короткого промежутка времени (1-1.5часа) за один час до авиапроисшествия
сформировались мощные грозовые облака до высоты 15 км., что более
характерно для районов тропической зоны, а не для умеренно - континентальных
районов.
Анализ спутникового снимка облачного массива над районами Донецка за 16
часов московского времени показал, что градо-грозоопасный очаг в кучево-
дождевой облачности с максимальной высотой развития смещался на северо-
восток, в сторону маршрута полета воздушного судна. При прохождении фронта
на территории юго- восточной Украины отмечались сильные ливни, которые
ухудшали видимость до 500 метров, грозы, град, шквалистый ветер, опасные
явления, связанные с кучево- дождевой облачностью (сильная турбулентность,
электрические разряды, сильные восходящие и нисходящие вертикальные потоки
воздуха); представлющие наибольшую угрозу для безопасности выполнения
полетов воздушных судов.
Техническая комиссия пришла к следующему заключению:
«Причиной катастрофы самолета Ту-154М RA-85185 авиакомпании «Пулково»
явился вывод самолета при полете в штурвальном режиме на закритические углы
атаки и режим сваливания с последующим переходом в плоский штопор и
столкновением с землей с большой вертикальной скоростью.
При отсутствии в Руководстве по летной эксплуатации (РЛЭ) самолета Ту-154М и
программах подготовки экипажей необходимых рекомендаций по особенностям
пилотирования в продольном канале и использовании механизма
электротриммирования, а также невозможности отработки навыков пилотирования
самолета в штурвальном режиме на больших высотах и углах атаки из-за
отсутствия пригодных для этого тренажеров, экипаж при обходе зон грозовой
деятельности и турбулентности допустил раскачку самолета по тангажу и выход за
эксплуатационный диапазон углов атаки.
Отсутствие контроля за скоростью полета и невыполнение указаний РЛЭ по
недопущению попадания самолета в режим сваливания при
неудовлетворительном взаимодействии в экипаже не позволили предотвратить
переход ситуации в катастрофическую».

24.11.2006
Б-737-500 ФГУП 'ГТК Россия' а/п Пулково
При выполнении рейса Шереметьево-Пулково экипажем воздушного судна Б-737-
500 ФГУП 'ГТК Россия' в процессе захода на посадку было допущено нарушение
установленной схемы захода на посадку в аэропорту Пулково.
Аэропорт работал с основным курсом посадки ВПП 10лев, но по просьбе экипажа
для захода с «прямой» курс посадки был изменен на ВПП 28 пр.
После занятия высоты 600м по давлению аэродрома (755мм.рт.ст./1007мбр) на
курсе 273 градуса, экипаж выполнял полет в автоматическом режиме 'VOR/LOC' с
включенными автопилотом и автоматом тяги двигателей.
При пролете точки входа в глиссаду из-за невключения экипажем режима захода
'АРР', захвата глиссады не произошло. Заход 'АРР' был активизирован экипажем
на удалении 8,5 км от торца ВПП, но захвата глиссады опять не произошло, так
как самолет находился выше глиссады на 120м. После запроса диспетчера
посадки: «Россия 136, дальний, готовность» КВС, понимая, что фактическое
удаление до ВПП 4.5км, а воздушное судно находится значительно выше
глиссады, принимает решение об уходе на второй круг. Уход выполнялся с
увеличением тангажа и одновременным разворотом с креном до 10 градусов
влево, с выключенным автопилотом, но с включенным автоматом тяги. При этом,
экипаж, очевидно не вполне понимая свое пространственное положение, уже
находясь на высоте круга 600м, которую необходимой было выдерживать для
повторного захода, произвел несанкционированный набор высоты до 1500м с
курсом 250 градусов. При выполнении маневра экипаж убрал закрылки с 25 до 15
градусов, затем убрал шасси и спойлеры, которые оставались выпущенными.
К этому моменту тангаж самолета достиг 28 градусов и скорость уменьшилась до
117 узлов, что на 23 узла меньше допустимой скорости для данной конфигурации
воздушного судна. Для поддержания минимально-возможной скорости 'МIN
SPEED' автомат тяги вывел двигатели на взлетный режим.
Для повторного захода экипаж согласовал со службой движения для посадки ВПП
10 лев и, получив указание диспетчера круга снизиться до 600м, развернулся на
курс 70 градусов для выхода на посадочный курс. На удалении 16 км от торца ВПП
на высоте 600м произошел 'захват' курсового маяка в режиме 'VOR/LOK' при
включенном автопилоте, после чего самолет начал разворот влево с креном 20
градусов вместо ожидаемого разворота вправо на посадочный курс 99 градусов.
Такое поведение самолета было вызвано неустановкой КВС на пульте управления
автопилотом нового курса посадки 99 градусов, и автопилот начал 'выводить'
самолет на предыдущий посадочный курс 279 градусов по кратчайшему пути,
левым разворотом. После выхода самолета из зоны действия курсового маяка
самолет начал разворот вправо с креном до 32 градусов. На удалении 10км, с
курсом 155 градусов и высоте 620м, в режиме стабилизации курса и высоты
самолет пересек продолжение оси ВПП 10лев и начал уклоняться вправо от курса
захода. Перейдя на ручное управление автопилотом, КВС начал левый разворот и
приступил к снижению с вертикальной скоростью до 10м/с. На удалении 6км от
торца, на высоте 280м (на 30 метров выше глиссады), в процессе приближения к
зоне действия ILS на курсе 58 градусов произошел захват 'луча курсового
радиомаяка в режиме 'VOR/LOC', но по причине неправильного установленного
курса захода на посадку самолет начал разворот влево с креном 22 градуса
вместо ожидаемого разворота вправо на посадочный курс 99 градусов. После
команды диспетчера: «Россия 136, посадку запрещаю прекратите снижение.
Уходите на второй круг. Прямая 600.» экипаж начал уход на второй круг в
автоматическом режиме, нажав кнопку ухода на рычагах управления двигателями,
в соответствии с рекомендацией РЛЭ и РПП авиакомпании. Но ввиду
предшествующего отключения автомата тяги режим двигателям пришлось
увеличивать вручную. К этому времени скорость снизилась ниже минимально-
допустимой (до 125 узлов). Характер управления самолетом, уменьшение
скорости ниже минимально-допустимой, отключение автомата тяги с последующей
активизацией ухода на второй круг в автоматическом режиме, (что очевидно
сделано разными пилотами), свидетельствует об отсутствии взаимодействия в
экипаже.
После завершения маневра по уходу на второй круг экипаж с помощью службы
движения был выведен с курсом 70 градусов к 4-ому развороту ВПП 10лев. На
удалении 14км и высоте 630м произошел захват сигнала курсового маяка 118 в
автоматическом режиме, а после активизации захода 'АРР' перед входом в
глиссаду самолет перешел на снижение по глиссаде в автоматическом режиме. На
высоте 70 м экипаж отключил автопилот и произвел благополучную посадку.
Данный серьезный инцидент по счастливой случайности не закончился тяжелыми
последствиями.
02.01.2007 при выполнении посадки в аэропорту Самара (Курумоч) с курсом 150
градусов произошло выкатывание самолета ТУ-154Б RA-85504 авиакомпании
"Ютэйр". На борту ВС находился инструктор. КВС регулярно летал на ТУ-154М, но
имел перерыв в выполнении полетов на ТУ-154Б. Посадка была выполнена без
отклонений по скорости в пределах зоны точного приземления. Во второй
половине пробега ВС стало уклоняться вправо по ветру. Одностороннее
торможение левых колес положительных результатов не принесло. ВС выкатилось
на правую боковую полосу безопасности на 44 метра. Контрольный замер
состояния ИВПП показал наличие слякоти до 5 мм и значение коэффициента
сцепления в пределах 0,38-0,32. На борт ВС был передан Ксц 0,41. Фактический
ветер 190 градусов 13 м/сек.
14.01.2007 при выполнении посадки в аэропорту Уфа с курсом 141 градус в конце
пробега произошло выкатывание самолета ТУ-154Б RA-85550 авиакомпании
"Ютэйр" вправо на 2 метра от края полосы с последующим выходом на ВПП.
Посадка выполнялась на полосу, покрытую слякотью до 3 мм, имеющую
коэффициент сцепления 0,32 при ветре 180 градусов 5 м/сек. На борту ВС
находился инструктор. КВС имел перерыв в выполнении полетов в качестве КВС.
Причиной выкатывания явилось сочетание следующих факторов:
неиспользование КВС максимального реверса тяги двигателей; ошибка КВС в
управлении ВС при устранении уклонений, допущенных в первой половине
пробега и запоздалое вмешательство КВС-инструктора в действия КВС по выходу
из создавшейся ситуации.

17.03.2007
Ту-134 RA-65021 а/к «ЮТэйр»
В 06:40 UTC (11:40 местного времени) при посадке в аэропорту г. Самара
(«Курумоч») произошло авиационное происшествие с самолетом Ту-134
регистрационный номер RA-65021 авиакомпании «Ютэйр». Самолет разрушился.
В процессе расследования Межгосударственным авиационным комитетом
проведен полный комплекс работ по оценке летной и технической документации
по эксплуатации самолета и подготовке экипажа, расшифровке и анализу данных
бортовых и наземных средств объективного контроля. Выполнена оценка
фактических метеоусловий в аэропорту Курумоч. Выполнена летная оценка
поведения самолета и действий экипажа в последнем полете.
Проведена оценка нормативно-правовой документации, определяющей работу
служб обеспечения полетов (метеослужбы, службы управления воздушным
движением и др.)
Получена независимая экспертная оценка обстоятельств данной катастрофы,
выполненная сотрудниками Службы безопасности полетов авиации Вооруженных
Сил Российской Федерации.
Исследованы все сохранившиеся элементы самолета и двигателей.
По результатам всех проведенных в процессе расследования работ технической
комиссией подготовлены соответствующие выводы, отмечены недостатки,
вскрытые в ходе расследования, и разработаны рекомендации, направленные на
повышение безопасности полетов и предотвращение подобных
авиационныхпроисшествий.
Техническая комиссия пришла к следующему заключению:
"Причиной катастрофы самолета Ту-134А RA-65021 в процессе захода на посадку
на аэродроме Самара (Курумоч), в условиях существенно хуже метеорологических
минимумов, установленных для аэродрома, самолета и экипажа, явилось
разрушение ВС при движении по земле после его грубого приземления за 300 м до
ИВПП, правее курса захода 100 м.
Авиационное происшествие стало возможным в результате организационно-
технологических и процедурных недостатков в работе и взаимодействии служб
метеорологического обеспечения и управления воздушным движением, а также
ошибок в действиях экипажа.
Недостатки нормативных и технологических документов АМЦ Самара, не
позволили вовремя передать службе УВД для информирования экипажа данные,
замеренные аэродромной автоматической метеорологической станцией КРАМС-4,
об ухудшении метеоусловий ниже установленного минимума аэродрома.
На высоте принятия решения, в условиях отсутствия надежного визуального
контакта с огнями приближения и наземными ориентирами, КВС не принял
своевременного решения об уходе на второй круг.
Неиспользование диспетчером посадки всех технических возможностей
посадочного радиолокатора из-за противоречия в нормативных документах,
определяющих порядок и технологию его работы, а также нечеткое
взаимодействие в экипаже и запоздалые действия по уходу на второй круг, не
позволили предотвратить переход ситуации в катастрофическую.
Отсутствие Федеральных правил производства полетов комплексно
регламентирующих летную деятельность, деятельность органов УВД,
метеорологического обеспечения и других служб обеспечения полетов,
учитывающих международный и отечественный опыт в области комплексного
обеспечения безопасности полетов – способствовало данному авиационному
происшествию."

17.07.2007
А-320 а/к ТАМ
Регулярный рейс 3054 авиакомпании ТАМ выполнялся из а/п Порто-Алегре в а/п
Сан-Пауло с деактивированным реверсом второго двигателя. Заход на посадку
осуществлялся на полосу 35L (1940 x 45 meters), в полной посадочной
конфигурации, autobrake в положении MED, скорость захода 145 узлов. Активное
пилотирование осуществлял КВС.
М/У условия: RW wet and slippery.
SBSP 172100Z 34008KT 6000 -RA BKN009 OVC070 16/14 Q1018= SBSP 172200Z
35008KT 7000 -RA BKN008 OVC070 15/14 Q1018
Автопилот был отключен на высоте 370 футов, директоры и автомат тяги были
включены.
Посадка была выполнена без отклонений.
Перед касанием РУД двигателя №1 был установлен на МГ, и после касания был
переведен в положение малый реверс с последующей установкой на
максимальный.
РУД двигателя №2 был оставлен в положении «CLIMB» и оставался в этом
положении до прекращения записи.
В связи с этим:
режим работы двигателя №2 оставался максимальным для положения «CLIMB»;
не вышли спойлеры, и не активировался режим автоматического торможения;
торможение от педалей было начато только через 11 сек. после касания.
Самолет сошел с полосы на скорости около 100 узлов, пробил ограждение
аэропорта выехал на загруженную автостраду, столкнулся с бетонным зданием и
сгорел.

06.09.2007
Ту-154 RA-85770 ФГУП «ГТК «Россия»
При выполнении рейса Шереметьево-С.Петербург КВС-инструктор для
выполнения дальнейшего снижения, непреднамеренно, вместо выпуска
интерцепторов, включил реверс двигателей №1 и №3, заметив ошибку, выключил
реверс. Далее был выключен левый двигатель. Посадка производилась на 2-х
двигателях, благополучно.

26.01.2008
А-319 VP-BHV а/к "Сибирь"
При выполнении рейса по маршруту Москва-Челябинск экипаж произвел посадку
на магистральную рулежную дорожку, используемую ранее в качестве взлетно-
посадочной полосы.
Заход на посадку выполнялся днем по неточной системе (ВОР-ДМЕ) на взлетно-
посадочную полосу 09.
Активное пилотирование осуществлял командир-стажер, контролирующее - пилот-
инструктор.
Погода в момент события: облачность средняя 7 баллов, видимость 12 км, ветер у
земли 140 градусов 6 порывы 8 м/сек, Ксц-0,6. Пилотирование до высоты принятия
решения осуществлялось по приборам, после пролета ВПР экипаж перешел на
визуальный полет с дальнейшим снижением и выполнением посадки на МРД
вследствие ошибочного ее восприятия за рабочую ВПП. Только после
информации диспетчера экипаж понял, что произвел посадку на МРД в процессе
захода на посадку на ВПП-09.
Визуальные навигационные средства (ПАПИ) были выключены. Размеры МРД
(бывшей ИВПП) составляют: ширина 57м, длина 3000м. МРД имела более темный
оттенок на белом фоне выпавшего снега и была ошибочно воспринята экипажем
за рабочую ВПП.
13.04.2008
Б-737-500 №VP-BLF а/к «Аэрофлот-Дон»
В районе а/п Шереметьево произошел инцидент, связанный с
несанкционированным занятием высоты 2320м, вместо заданного эшелона 2100м
экипажем ВС Б-737-500 №VP-BLF а/к «Аэрофлот-Дон», выполнявшим рейс ДНЖ-
637 по маршруту Шереметьево - Ростов-на-Дону.
ВС Б-737-500 №VP-BLF пилотировал КВС, второй пилот осуществлял
контролирующее пилотирование и вел радиосвязь. После взлета на высоте 300м
КВС включил автопилот, но затем отключил его, предположив, что автоматика не
выдерживает заданную скорость полета, и в дальнейшем пилотировал ВС в
ручном режиме. При пересечении высоты перехода 1000м второй пилот озвучил
высоту перехода и установил высоту давления 760 мм.рт.ст. (1013,2 МБАР) на
своем высотомере. КВС продолжал пилотирование ВС и информацию о высоте
перехода не услышал. Службой УВД была дана команда следовать на пункт
обязательного донесения «ДЕДУМ». Второй пилот приступил к подготовке FVS
для выполнения разворота на «ДЕДУМ», не убедившись в установке давления на
высотомере КВС, и не контролировал занятие заданного эшелона по своему
высотомеру. В результате КВС занимал заданный эшелон 2100м по давлению
аэродрома Шереметьево.
В 05.40.38 ВС Б-767-400 рейса ДАЛ 46 а/к «ДЕЛТА» (США) вошел в зону
ответственности сектора «Москва-подход 2». Получил от диспетчера указание
снижаться до эшелона 2400м, которое принял и подтвердил.
В 05.42.22 диспетчер РЛУ выдал экипажу ВС Б-767 информацию о наличии ВС
ниже полета и команду сохранять эшелон 2400м.
В 05.42.31 на связь с диспетчером сектора «Москва-подход 2» вышел экипаж ВС
Б-737-500 №VP-BLF в наборе эшелона 2100м. Диспетчер выдал указание экипажу
набирать 2100м на «ДЕДУМ» и сохранять эшелон 2100м до расхождения со
встречным Б-767. Экипаж информацию принял и подтвердил.
В 05.43.58 диспетчер РЛУ в момент пересечения ВС Б-737 №VP-BLF высоты
2290м выдал указание экипажу ВС немедленно снижаться, что и было выполнено.
В 05.44.03 диспетчер выдал указание экипажу ВС Б-767 рейса ДАЛ 46 отвернуть
вправо для расхождения с ВС Б-737, которое экипаж выполнил.
В 05.44.05 продольное расстояние на встречных курсах между ВС составило около
десяти километров с разницей по высоте 90м. Данный инцидент стал результатом
неправильно выбранного приоритета в действиях членов экипажа ВС Б-737-500
№VP-BLF, нарушения требований технологии работы экипажа ВС Б-737 по
установке стандартного давления 760 мм.рт.ст. (1013,2 МБАР) на высоте перехода
и невыполнения взаимного (перекрестного ) контроля.

13.09.08
Boeing 737-505 VP-BKO, «Аэрофлот-Норд» АФЛ 821 Москва – Пермь
Из материалов расследования:
На момент вылета на самолёте не было устранено 2 неисправности: не работали
TCAS и автомат тяги (autothrottle).
По записям средств объективного контроля установлено, что, начиная с 6 августа
2008 года, на средних оборотах (part power) двигателей, при одинаковом
положении РУД, существовала "вилка" по оборотам N1 величиной до 20%, а при
одинаковых оборотах N1, "вилка" по РУД (throttle stagger) составляла величину до
15 градусов ("вилка" отсутствовала на МГ и практически отсутствовала на
взлетном режиме). Анализ показал, что обороты (и тяга) правого двигателя были
существенно выше номинальных при "среднем" положении РУД, в то время как
обороты левого двигателя соответствовали ТУ.
Несмотря на неоднократные записи в бортжурнале самолета, данный дефект
техническим персоналом устранен не был. Соответствующая описанию дефекта
карта поиска неисправности из АММ не выполнялась. Расшифровка средств
объективного контроля для поиска неисправности не использовалась.
Переучивание на тип Boeing 737 КВС проходил в центре FTI (Денвер, США).
Предыдущими типами самолетов, освоенными КВС, были Ан-2 (в летном
училище) и Ту-134 (второй пилот, 2700 часов). Таким образом, он не имел опыта
полетов на ВС с разнесенными двигателями, когда разница в тяге создает
значительный разворачивающий момент. Также КВС не имел опыта полетов в
составе экипажа из двух человек и опыта полетов на самолете со "стеклянной"
кабиной, FMS и прямым видом индикации авиагоризонтов.
В процессе ввода в строй и тренировок (сначала в качестве второго пилота, а
затем и КВС) допускались серьезные отклонения от положений ППЛС, нарушался
порядок прохождения задач.
Не имея опыта полетов в качестве командира за всю свою летную деятельность,
КВС командирские курсы не проходил. Перейдя с самолета Ту-134 (экипаж 4
человека), подготовку по управлению ресурсами экипажа (CRM) не проходил.
Общий налет КВС на самолете Boeing 737 на момент АП составил 1190 часов, из
них командиром 477 часов.
Второй пилот проходил переучивание на тип Boeing 737 в Центре лётной
подготовки Санкт-Петербургского ГУ ГА.
Предыдущими типами самолетов, освоенными вторым пилотом, были Ан-2 (более
7000 часов, из них КВС – более 3400 часов) и Ту-134 (второй пилот, 1600 часов).
Таким образом, как и КВС, второй пилот не имел предыдущего опыта полетов на
ВС с разнесенными двигателями, "стеклянной" кабиной, FMS и прямым видом
индикации авиагоризонтов.
В процессе тренажерной подготовки инструкторы многократно отмечали, что
второму пилоту необходимо обращать больше внимание на соблюдение SOP,
особенно в части подачи "call-outs", а также на вопросы CRM по распределению
обязанностей PF/PM. Инструкторы также обращали внимание на недостатки при
выполнении полетов с несимметричной тягой, а также на необходимость уделять
больше внимания контролю положения и скорости самолета при заходе на
посадку.
В процессе ввода в строй и тренировок второго пилота также допускались
серьезные отклонения от положений ППЛС. Так, например, заключительные
полеты при вводе в строй выполнялись с инструктором, который проводил
переучивание и выдавал сертификат. Он же оттренировал, проверил и дал
заключение о допуске к полетам в качестве второго пилота.
На момент АП второй пилот имел налет на Boeing 737 в количестве 236 часов. В
данном составе экипаж выполнял третий полет.
КВС, до начала полетов на самолете Boeing 737, не имел опыта выполнения
полетов командиром. Таким образом, к командиру ВС, имеющему недостаточный
опыт работы в этой должности, в состав двухчленного экипажа был назначен
второй пилот, имеющий малый опыт работы на данном типе ВС, причем оба ранее
выполняли полеты только в составе многочленного экипажа.
Примечание: Предполетный отдых КВС и второго пилота перед аварийным
полетом составил около 15 часов, что соответствует установленным требованиям.
Однако, за прошедшие трое суток КВС выполнил 6 полетов (2 из них ночью) с
значительными нарушениями ограничений по времени труда и отдыха в период
11- 12 сентября и был практически лишен полноценного ночного отдыха.
Предполётный медицинский контроль экипаж прошёл в полном составе, в
здравпункте ОАО «Аэрофлот - Российские авиалинии», в 19:48, с получением
допуска к полёту.
Примечание: Факт использования автомата тяги экипажем в полете (смотри ниже)
доказывает, что АЗС по постоянному и переменному току были включены.
Определить наличие или отсутствие стикера "INOP" на выключателе автомата
тяги не представилось возможным в связи с полным разрушением кабины
самолета. Необходимо также отметить, что все другие экипажи использовали
автомат тяги в процессе 6 полетов, выполненных после его внесения в перечень
отложенных неисправностей.
Взлетная масса составляла ~54000 кг (максимально допустимая 60554 кг),
центровка – 20.61 % САХ, что не выходило за установленные РЛЭ B-737-500
ограничения. После посадки пассажиров КВС довел до них информацию о
предстоящем полете. Комиссия установила, что примерно в 20:59, после
обращения КВС, с борта самолета было отправлено SMS, в котором отправитель
выражал свой страх по поводу предстоящего полета, так как голос КВС звучал как
голос пьяного человека. Судебно-медицинская экспертиза останков КВС
установила "наличие этилового алкоголя в его организме перед смертью". У
остальных членов экипажа алкоголя в организме перед смертью не обнаружено.
Анализ имеющихся данных показал, что на предстоящий полет распределение
обязанностей было следующим: активное пилотирование (PF) – второй пилот,
контролирующее пилотирование (PM) – командир ВС.
Экипажем перед полетом было выполнено полное согласование инерциальных
систем навигации (IRS). При вводе значения широты была допущена ошибка в 1
минуту (приблизительно 1 nm).
Самолет начал руление в 21:06:40. Автомат тяги был подготовлен к работе
(заармирован) в 21:11:53 (подтверждается регистрацией соответствующей
разовой команды), несмотря на то, что он значился как дефект, отложенный по
MEL.
Так как в соответствии с предполагаемым распределением обязанностей в
экипаже активное пилотирование должен был осуществлять второй пилот, то
передача управления от КВС, осуществлявшего руление, должна была произойти
после занятия самолетом взлетного курса (при осуществлении взлета без
остановки на ВПП). Затем, в соответствии с SOP, второй пилот должен увеличить
режим работы двигателей до 40 – 60% по N1 и, после выравнивания оборотов,
нажать кнопку TO/GA. SOP рекомендует завершить установку взлетной тяги до
достижения скорости 60 узлов (~110 км/ч).
После установки взлетной тяги КВС должен взять управление РУДами на себя на
случай прерванного взлета, держать руку на РУД до достижения скорости
принятия решения (V1) и, в случае необходимости, отрегулировать величину
взлетной тяги вручную.
Фактически экипаж не выполнил ни одного элемента, из предписанных SOP.
Увеличение режима работы двигателей было выполнено за 55 градусов до выхода
на осевую линию ВПП, при этом РУДы были синхронно установлены в положение
27 градусов за примерно 2 секунды, что привело к выходу двигателей на режим
70.5 % (левый) и 84% (правый) по N1 (в течение 17 секунд). Указанная разница в
тяге явилась следствием описанного выше недостатка в регулировке правого
двигателя.
Вероятно в этот же момент прошла передача управления от КВС ко второму
пилоту, определяемая по отклонению педалей до упора сначала влево, для
выхода на курс взлета, а затем вправо – для парирования разворачивающего
момента от несимметричной тяги двигателей.
После выхода двигателей на указанные режимы, в течение 20 секунд, параметры
работы двигателей никто из пилотов не контролировал, а самолет продолжал
разбег до скорости примерно 90 узлов (~ 175 км/ч). Для выдерживания
направления разбега второй пилот использовал педали вплоть до их предельных
отклонений. После достижения данной скорости, наиболее вероятно, вторым
пилотом, была нажата кнопка TO/GA, что подтверждается регистрацией
соответствующей разовой команды. Однако, так как в момент нажатия кнопки
была превышена скорость 84 узла, на которой автомат тяги переходит в режим
THR HOLD (автомат тяги отсоединяется от проводки управления РУД),
перемещения РУД на взлетный режим не произошло.
Только при достижении скорости примерно 120 узлов (220 км/ч) один из пилотов,
наиболее вероятно КВС, предпринял меры по установлению взлетного режима
работы двигателей и выравниванию их оборотов. Из-за наличия "вилки"
установить расчетный взлетный режим обоим двигателям (около 88 %) удалось
только по достижении скорости 166 узлов (~305 км/ч), в 21:13:43, уже после отрыва
самолета от ВПП, который произошел на две секунды раньше, на скорости 156
узлов (~290 км/ч).
Сразу после отрыва самолета от ВПП, FMC произвел коррекцию определения
текущих координат по маяку VOR/DME аэропорта Шереметьево. Однако,
коррекция данной ошибки в FMC не имеет обратной связи с определением
текущих координат самолета IRS, то есть инерциальная система продолжает
счислять местоположение с введенной погрешностью. Более того, величина
естественного "ухода" (drift) инерциальной системы, которая может составлять до
2 морских миль в час, зависит в том числе и от точности введения фактических
координат местоположения самолета при выполнении согласования. Чем точнее
введены координаты в процессе согласования, тем меньше будет "уход"
инерциальной системы в процессе полета.
По маршруту полета отсутствовали наземные средства типа VOR/DME, что не
позволяло FMC выполнять коррекцию определения координат самолета.
Запись бортового магнитофона сохранилась с момента времени 22:38:32.
Самолет в это время находился на высоте 9100, на удалении около 200 км (110
nm) от аэропорта Перми.
Расшифровка переговоров показала, что от момента фактически имеющейся
записи до начала снижения (в 22:45:30) пилоты непрерывно были заняты
программированием FMC для выполнения снижения и захода на посадку в
аэропорту Перми.
В ходе расследования было установлено, что в памяти FMC отсутствовали
стандартные схемы подхода по приборам (STAR) для аэропорта Перми и экипаж
был вынужден "заводить" маршрут по точкам. Анализ переговоров показал, что
экипаж, особенно второй пилот, испытывал очевидные трудности при ручном
программировании маршрута подхода и вводе данных с использованием CDU. На
этом этапе второй пилот, не имея достаточного опыта в оперировании
величинами, выраженными в милях и узлах, в ситуации, когда FMC не выдавал
расстояние до ПОД "Менделеево", пытался рассчитать начало снижения,
используя привычную для себя размерность в километрах.
Упоминаемая неоднократно в переговорах экипажа точка, обозначаемая
(произносимая) вторым пилотом как "Сиерра" "С21" и "Ц21", наиболее вероятно,
соответствует точке входа в глиссаду для ВПП 21. Данная точка обозначена в базе
данных FMS как СI21. Экипаж предпринимает попытки по удалению "разрыва"
(discontinuity) в текущем полете между этой точкой и пунктом, заведённым им
ранее по координатам. Этот "разрыв", наиболее вероятно, появлялся из-за
невозможности FMC с заданной скоростью пройти последовательно через три
точки.
Занятый программированием FMC, экипаж подготовку к снижению (DESCENT
PREPARATION) не закончил, предпосадочную подготовку (Landing briefing) не
проводил, контрольную карту "Перед снижением" (Before descent checklist) не
выполнял.
В 22:44:55 КВС доложил диспетчеру: "9-600, расчетное снижение, на Менделеево
5- 100", на что диспетчер разрешил снижение до 4500 м, "на пересечение 5100 м с
Подходом 127.1, контроль вторичный". Ведение радиосвязи командиром ВС
подтверждает тот факт, что на этом этапе PF был второй пилот.
Снижение с эшелона выполнялось под автопилотом, включенным в режим
LNAV/VNAV, на режиме работы двигателей – "малый газ". Первоначально
снижение проходило с вертикальной скоростью до 5000 фут/мин (~25 м/сек),
далее, при подлете к Менделеево, темп снижения был уменьшен до 2200 фут/мин
(~11 м/сек). Как при начале снижения, так и в дальнейшем, режимы полета одним
из пилотов изменялись без предварительной информации другому члену экипажа,
фактическое изменение режимов полета, отображаемое на FMA, не озвучивалось
(call-outs).
В 22:45:52 КВС напоминает второму пилоту о пересечении 300-го эшелона и
необходимости проверки перепада давления в кабине. Это, на первый взгляд,
странно, так как крейсерскому эшелону 9100 метров соответствует 29900 футов,
то есть самолет, находясь в снижении, не мог пересекать эшелон 30000 футов.
Однако в дальнейшем, КВС также постоянно путал эшелоны, частоты и свой
позывной.
В 22:46:40 КВС дает второму пилоту указание о ведении им (вторым пилотом)
радиосвязи. Таким образом, по формальному признаку, с этого момента PF – КВС,
PM – второй пилот. Анализ дальнейших событий показал, что активное
пилотирование осуществлял второй пилот, а КВС периодически вмешивался в
управление самолетом.
На высоте 8100 м командир ВС включил противообледенительную систему
воздухозаборников двигателей. По SOP данная операция выполняется PM.
Примерно в 22:49:30, на высоте 5100, экипаж прошел ПОД "Менделеево", о чем
второй пилот доложил диспетчеру. Диспетчер перевел экипаж на связь с "Пермь-
Подходом".
Второй пилот доложил о продолжении снижения до высоты 4500 метров.
Диспетчер подтвердил пролет "Менделеево" и разрешил экипажу продолжить
снижение до 2700 метров по схеме подхода "Менделеево 4 Борис" (МН 4Б).
Второй пилот ошибочно подтвердил снижение по схеме подхода "Менделеево 4
Альфа" (МН 4А). Диспетчер поправил второго пилота, после чего тот выдал
правильную информацию.
Судя по внутрикабинным переговорам, указание диспетчера следовать по схеме
4Б привело в замешательство второго пилота, так как, наиболее вероятно, он
готовился к заходу по схеме Менделеево - 4 Альфа. Дополнительная
предпосадочная подготовка после смены маршрута прибытия экипажем не
проводилась.
После подтверждения выполнения подхода по схеме МН 4Б экипаж начал
обсуждение этой информации; второй пилот в 22:50:15: "Так, а чего Борис
чем…Борис отличает…нцв". Данное обсуждение было прервано приходом в
кабину бортпроводника.
В 22:50:37 диспетчер разъяснил экипажу причину выполнения полета по схеме МН
4Б: "Аэрофлот 821, рассчитывайте заход через привод, для информации: на
исполнительном борт на вылет, ветер ему не проходит с курсом 213… 212".
Второй пилот спросил КВС: "И чего будем делать? Курс прежний?". КВС запросил
у диспетчера информацию о ветре и получил ответ, что попутная составляющая
5.7 м/сек (для выполнения посадки с курсом 212°). Далее КВС проинформировал
диспетчера, что такой ветер позволяет им выполнить заход на посадку с курсом
212. Диспетчер, в свою очередь, еще раз объяснил экипажу, что он информировал
их о причине смены курса взлета экипажем "Люфтганзы". В заключении диалога, в
22:51:29, КВС попросил у диспетчера: "Курс дайте", на что диспетчер ответил –
"…курс на привод".
Таким образом, по объяснениям диспетчера, так как экипаж подтвердил в 22:51:35
"… курс привод, понял", не уточнив при этом порядок следования и не запросив
дополнительные указаний, он (диспетчер) понял, что экипаж ВС готов следовать
по заданной траектории и продолжил векторение.
Указание диспетчера о следовании на привод вызвала крайне раздраженную
реакцию внутри экипажа, особенно у КВС.
До этого момента экипаж продолжал выполнять полет с курсом 85°, что
соответствует схеме МН 4А.
В 22:51:45 экипаж сменил режим LNAV на HDG SEL и вывел самолет на курс 104°.
До этого, в 22:50:56, режим VNAV был изменен на LVL CHG.
В 22:52:25 экипаж вновь включил режимы LNAV/VNAV и, так как наиболее
вероятно текущий план полета не был изменен, самолет вновь отвернул на курс
85° с изменением вертикальной скорости снижения. После этого, экипаж,
очевидно, выбрал привод PX в качестве активной точки плана полета, и самолет
отвернул на курс 108°.
В 22:53:04 режим автопилота в продольном канале был изменен с VNAV на LVL
CHG.
Дав указание о полете на привод, диспетчер фактически отменил своё
предыдущее указание о выполнении схемы МН 4Б, не уточнив с каким
посадочным курсом будет производиться заход. Вплоть до 22:53:30 экипаж гадает,
с каким посадочным курсом они будут заходить. Второй пилот даже несколько раз
предлагал набить на СDU координаты привода с курсом захода 32˚. В условиях
неопределенности экипаж диспетчера о дальнейшей схеме захода на посадку не
запрашивал.
В 22:53:32 экипаж, так и не определив для себя порядок дальнейшего захода на
посадку, решил ждать дальнейших указаний диспетчера: в ответ на
предположение второго пилота о выполнении захода с курсом 32°, КВС: "Не знаю,
все он скажет".
В 22:54:06 КВС уточнил у диспетчера: "…борт взлетать собирается?", на что
получил ответ диспетчера: "… сию взлетает".
К этому моменту (22:54:20) КВС фактически сам себе назначает схему полёта
после пролёта привода и обращается к диспетчеру, КВС: "…по команде к
третьему, заход 2-1-2 готов…". В ответ диспетчер фактически подтверждает
уверенность КВС о развороте влево к третьему: "… понял, пока следуйте 2700,
курс привод".
На эшелоне 10000 футов экипаж проверку высотомеров и давления в кабине не
производил. После выхода на эшелон 2700 метров, режим работы автопилота в
продольном канале сменился на ALT HLD. С этого момента и до момента начала
снижения на эшелон 2100, в 22.58, наблюдались синусоидальные колебания по
оборотам двигателей (диапазон 6%), сопровождаемые покачиванием штурвала
(диапазон около 4°) и перемещением РУД (диапазон 1°), на что экипаж, судя по
переговорам, внимания не обращал. Подобный характер записи был вызван
работой автомата тяги (регулятора выравнивания оборотов) по поддержанию
одинаковых оборотов двигателей при наличии значительной "вилки".
Самолет продолжал полет на эшелоне 2700 метров. К этому моменту ошибка в
определении текущего местоположения самолета бортовым компьютером (FMC)
достигла величины более 4.5 км. У экипажа должна была высвечиваться
предупреждающая сигнализация IRS NAV ONLY.
Фактическая траектория захода на посадку проходила приблизительно через
середину ВПП, а траектория, которую видел экипаж на навигационном дисплее
проходила через дальний привод PX. Отличие фактической траектории полета ВС
от наблюдаемой экипажем, при учете того, что указание диспетчера было
следовать на привод, свидетельствует о том, что АРК для контроля своего
местоположения экипажем не использовался, частота дальнего привода PX,
наиболее вероятно, не настраивалась.
Диспетчер контролировал заход по локатору. Согласно его объяснительной, он не
сообщил экипажу, что воздушное судно двигается не строго на привод и не
потребовал от экипажа изменения курса полета из-за того, что данное
направление полета улучшало воздушную обстановку с точки зрения обеспечения
безопасных интервалов между взлетающим А-319 и Boeing 737.
В период времени 22:57 – 22:57:20 экипаж интенсивно обсуждает направление
следующего разворота, причем КВС уверен, что разворот будет влево, тогда как
второй пилот – что вправо. Данная дискуссия была прервана диспетчером,
который дал указание выполнять правый разворот на курс обратный посадочному
и снижаться 2100 метров. Необходимость выполнение маневра с правым
разворотом (а не левого разворота, с дальнейшим следованием в район третьего)
была обусловлена тем, что самолет должен был выполнить снижение до 600
метров (высоты круга) по давлению аэродрома до выполнения третьего
разворота.
Диспетчер дал указание о выполнении правого разворота на курс, обратный
посадочному, не уточнив, относительно какого курса захода на посадку. Командир
был уверен, что относительно 212 и высказывал удивление только о направлении
разворота. Второй пилот предполагал, что обратный посадочному относительно
полосы 32, чем ввёл в замешательство КВС. Так как после пролёта дальнего
привода следующей активной точкой в плане полета являлась, наиболее
вероятно, точка RW21 (торец ВПП-21), то самолет в режиме LNAV, еще до
окончания указания диспетчера, в 22:57:23, начал правый разворот с креном до
30°. Через 30 секунд после начала разворота экипаж установил новую заданную
высоту 6900 футов (~2100 метров) и включил режим LVL CHG, самолет начал
снижение. В 22:58:20, после пролета траверза точки RW21, из-за невозможности
выйти на нее на текущей приборной скорости 220 узлов, самолёт, при включённом
режиме LNAV, начал выполнять левый разворот, что смутило экипаж: (22.58.17 –
второй пилот: “Куда он поехал нцв? Не понял, куда поехал –то?).
КВС дал команду включить режим HDG SEL и установить в качестве заданного
курс обратный посадочному, что было выполнено, и самолет продолжил разворот
на курс 30° со средним значением правого крена 20°.
В процессе разворота, при занятии эшелона 2100 метров, произошло
автоматическое отключение автомата тяги. Отключение автомата тяги произошло
штатно, при одновременном выполнении следующих условий: положение
закрылков менее 12.5°, разница в тяге двигателей составляет более 700 фунтов и
спойлер на любом полукрыле отклонен более чем на 2.5°. Логика совместной
работы автопилота и автомата тяги такова, что одновременно с включением
режима ALT ACQ включился режим поддержания скорости автомата тяги и РУДы
обоих двигателей стали перемещаться вперед. В 22:59:13 обороты обоих
двигателей достигли 40% и автомат тяги начал процедуру их выравнивания,
раздельно изменяя положение РУД двигателей. Однако через 3 секунды обороты
левого двигателя упали ниже 40% и процесс выравнивания прекратился. К этому
моменту времени "вилка" по оборотам составила величину около 20%, что
создало значительный кренящий момент влево (через создание скольжения на
правое полукрыло) и вынудило автопилот начать отклонять штурвал по крену
вправо для сохранения установленного угла крена в развороте. Отклонение
штурвала привело к отклонению элеронов и спойлеров на правом полукрыле.
В 22:59:23, после отклонения спойлера более чем на 2.5°, автомат тяги был
автоматически отключен, что подтверждается появлением соответствующей
разовой командой.
Отключение автомата тяги сопровождается перемещением соответствующего
переключателя в положение "OFF" и загоранием предупреждающего табло A/T
WARN. Судя по переговорам, отключение автомата тяги было замечено экипажем.
В 22:59:30 экипаж отключил предупреждающую сигнализацию. Также КВС дал
указание второму пилоту управлять двигателями вручную. С этого момента можно
считать, что активное управление снова осуществлял второй пилот, хотя
формального перераспределения обязанностей не производилось.
В ходе всего дальнейшего полета РУДы вручную перемещались синхронно, и
никто из пилотов не контролировал работу двигателей по оборотам N1 (согласно
SOP контроль работы двигателей возложен на PM). Попытки выравнивания
оборотов N1 экипаж не предпринимал. На отдельных этапах полета это приводило
к существенной разнице в тяге двигателей (до примерно 4700 фунтов или 2130 кг)
и создавало значительный разворачивающий и кренящий момент влево. Руль
направления экипажем для устранения скольжения не использовался, что
приводило к необходимости отклонения штурвала по крену (сначала это делал
автопилот, а после его отключения пилотирующий пилот) для балансировки
самолета. Проанализировав действия членов экипажа по управлению самолетом
при полете с несимметричной тягой, комиссия делает вывод об отсутствии у них
базовых навыков полета на многодвигательных самолетах с разнесенными
двигателями.
Примечание: Выборочный анализ техники пилотирования других экипажей
авиакомпании, которые выполняли полеты на данном самолете, показал схожую
манеру пилотирования большинства из них.
В 23:01:14 диспетчер дал указание о снижении до высоты 600 метров по давлению
997 гПа (748 мм рт ст). Экипаж (КВС) подтвердил снижение и, все еще не будучи
уверенным, с каким курсом будет выполняться заход на посадку, уточнил
"…и…заход ИЛС", на что диспетчер подтвердил: "… рассчитывайте заход по
ИЛС". Таким образом, только в 23:01:30, то есть спустя 12 минут после получения
первого указания о следовании по схеме МН 4Б, экипаж окончательно понял, что
заход будет выполняться на полосу 21, так как с обратным курсом система ILS не
установлена.
В 23:01:30 без какой-либо команды закрылки были выпущены в положение 1°.
Одновременно был активирован режим LVL CHG автопилота, но уборка РУД на
малый газ выполнена не была. К этому моменту времени скорость самолета
возросла до 232 узлов (430 км/ч) из-за постоянного режима работы двигателей
после отключения автомата тяги, который был более потребного для
горизонтального полета. КВС отреагировал на это в 23:01:45, дав команду
выпустить интерцепторы и установить заданную скорость 190, которая является
рекомендованной скоростью для полета с закрылками 1° при весе менее 53070 кг.
Интерцепторы были выпущены в 23:01:47 на 30 секунд, что, совместно с
последовавшей уборкой РУД на малый газ, позволило погасить скорость до
заданной величины 190 узлов к моменту времени 23:02:30.
Примечание: После уборки РУД в положение менее 10˚, при убранных шасси и
закрылках в положении 1°, была активирована звуковая предупреждающая
сигнализация. Работа сигнализации продолжалась более 12 секунд, прежде чем
экипаж ее отключил, при этом КВС выказывал явное раздражение, что не мог
долго найти соответствующую кнопку, КВС: "…где эта кнопка нцв".
Все это время, несмотря на активированный режим смены эшелона, самолет не
снижался. Это объясняется логикой работы автопилота: при одновременном
задании новой скорости полета (MCP SPEED) и режима смены эшелона (LVL
CHG), cначала будет достигнута заданная скорость, а затем начнется снижение.
В 23:02:38, по команде второго пилота, закрылки были выпущена на 5˚. Вероятно,
одновременно было установлено меньшее значение заданной скорости, что опять
замедлило темп начавшегося снижения.
В 23:03:00 диспетчер передал экипажу последние данные о ветре: 50 градусов, 5
м/сек, попутная – 4.8 м/сек. Экипаж подтвердил, что данная попутная
составляющая позволяет выполнять заход и запросил разрешение на разворот в
район четвертого.
Примечание: По фактическому местоположению самолета в этот момент
выполнять третий разворот еще было рано, однако на навигационном приборе у
экипаже вся картинка была "сдвинута" более чем на 4.5 км в северном
направлении, что, наиболее вероятно, и послужило причиной запроса на
выполнение третьего разворота.
Диспетчер проинформировал экипаж, что радиальное удаление составляет 16 км,
боковое 10 км и, обратив внимание экипажа, что текущая высота была около 1800
метров, спросил: "Вы снижаетесь? 1800 у меня показывает".
Данный вопрос вызвал очень бурную реакцию КВС, который дважды
эмоционально спросил: "Сколько снижаться? Сколько снижаться?". Данный
вопрос, также как и отмечавшиеся уже выше постоянные мелкие ошибки
(позывной, частоты, эшелоны), совершаемые КВС, показывают, что его психо-
эмоциональное состояние и восприятие полетной ситуации (situation awareness)
были далеки от оптимальных.
Второй пилот ответил, что снижаться надо 600 метров, и КВС тут же доложил
диспетчеру, что снижается 600 метров. Далее последовала фраза второго пилота:
"Нцв, а чего он не снижается то, нцв, heading selectы нажал". Данная фраза, а
также некоторые другие фразы, сказанные ранее, показывают, что второй пилот
имел слабые знания по режимам автоматического полета (AUTOFLIGHT) и их
комбинациям. КВС в раздраженной форме объяснил второму пилоту, что режим
heading select не имеет отношения к снижению, что надо ставить режим LVL CHG.
На самом деле, как уже говорилось выше, режим LVL CHG был активирован уже
давно, а самолет снижался медленно из-за того, что сначала тормозился до
заданной скорости полета.
В 23:03:53 КВС повторно запросил у диспетчера правый разворот на посадочный
курс. Так как высота в этот момент была 1700 метров, а эшелон перехода 1800
метров, диспетчер запросил у экипажа подтверждение установки давления
аэродрома. КВС подтвердил установку давления и в третий раз запросил разворот
вправо на посадочный.
Примечание: 1. Расшифровка бортового самописца показала, что давление
аэродрома было установлено на высотомере только у второго пилота. КВС
давление аэродрома на своем высотомере не установил. В соответствии с SOP
именно КВС, исполняющий обязанности PM, должен был произвести сверку
установки давления и показаний высотомеров.
На этом этапе экипаж должен был выполнить карту контрольной проверки
APPROACH CHECKLIST. Выполнение карты на записи CVR не зарегистрировано.
Диспетчер проинформировал экипаж, что радиальное удаление составляет 20 км,
боковое 10 км и разрешил выполнение третьего разворота по готовности.
Экипаж начал выполнение третьего разворота в 23:04:15 в режиме HDG SEL.
Понимая, что самолет находится значительно выше требуемой высоты 600
метров, КВС, еще в развороте, принимает решение выпустить шасси и закрылки
на 15°, наиболее вероятно для увеличения темпа снижения и уменьшения
скорости полета. После выпуска закрылков на 15° заданная скорость была
уменьшена до 150 узлов (судя по внутрикабинным переговорам), что опять
привело к некоторому уменьшению темпа вертикальной скорости.
Примечание: В соответствии со стандартной процедурой захода по ILS выпуск
шасси и закрылков на 15° рекомендовано производить при входе в линейную зону
глиссадного маяка (GLIDE SLOPE ALIVE).
Из-за малой путевой скорости выполнения разворота с креном 25 градусов и,
принимая во внимание северо-восточный ветер на этой высоте, радиус разворота
получился небольшим. Из-за суммарной накопившейся ошибки в определении
компьютером FMC места самолёта, отсутствия VOR/DME и отсутствия
дальномера системы посадки ILS в Перми, экипаж, руководствуясь только
индикацией навигационного дисплея, мог ошибочно предполагать, что самолет
находится на расчетном удалении от торца ВПП, что позволяло продолжить
выполнение захода. Фактически же положение самолета было почти на 5 км
ближе.
В 23:05:15 самолет был выведен из разворота на курс 160°. По информации,
которую экипаж наблюдал у себя на дисплее, следуя с данным курсом, самолет
вышел бы на посадочный курс на удалении 14-15 км от торца ВПП (удаление
точки входа в глиссаду 12.6 км). Фактически же самолет выходил на посадочный
курс на удалении 9-10 км от торца, что было ближе точки входа в глиссаду, и она
(глиссада), скорее всего, не могла быть захвачена при нахождении самолета на
высоте 600 метров.
Диспетчер определил по локатору, что воздушное судно пересечет посадочный
курс в районе 9-10 км и проинформировал об этом экипаж, однако каких-либо
указаний на изменение курса не давал. Экипаж принял информацию диспетчера и
доложил, что: "… механизация выпущена, заход обеспечим".
В 23:06:04 второй пилот дал команду на выпуск закрылков в положение 30°. КВС
не воспринял этой команды, так как был в это время занят переговорами с
диспетчером Подхода, который перевел его на связь с диспетчером Старта.
Второй пилот еще дважды повторил команду, прежде чем она была выполнена.
После третьего обращения, командир, находясь в высокой степени напряжения,
попросил, чтобы второй пилот всё делал сам: выпускал закрылки, устанавливал
на МСР скорость и управлял тягой.
В 23:06:11 в процессе выпуска закрылков на 30˚, автопилот начал маневр по
выводу самолета на заданную высоту 600 метров по давлению аэродрома. В
начале маневра скорость полета составляла около 150 узлов (соответствует
рекомендованной для закрылков 15°), РУДы находились в положении "малый газ",
шасси были выпущены. По мере увеличения сопротивления самолета из-за роста
вертикальной перегрузки, создаваемой автопилотом для вывода самолета в
горизонтальный полет, и выхода закрылков в положение 30˚, скорость начала
интенсивно падать.
В 23:06:20, режим автопилота в продольном канале сменился на ALT HOLD для
поддержания заданной высоты 600 метров.
В 23:06:22 скорость полета стала равной скорости захода на посадку (Vref),
которая для фактической посадочной массы была около 130 узлов, и продолжала
уменьшаться.
Примечание: Проведенный Комиссией с участием действующих пилотов Boeing
737 анализ показал, что второй пилот не имел устойчивых навыков по управлению
тягой самолета в ручном режиме. В частности, он не мог предвидеть заранее
требуемое изменение тяги при выпуске механизации или изменении режимов
полета, а лишь реагировал на фактические изменения скорости, при этом
перемещение РУД, часто, было несоразмерным, что приводило к необходимости
постоянного изменения режима работы двигателей и отвлекало внимание пилота
от контроля других параметров полета. Необходимо отметить, что недостатки в
контроле скорости и других параметров полета в процессе захода на посадку
неоднократно отмечались инструктором в процессе переучивания второго пилота
на тип.
Экипаж, наиболее вероятно второй пилот, стал увеличивать режим работы
двигателей. РУДы перемещались синхронно, сначала до 27°, а затем и до 40°.
Разница в оборотах двигателей, после установки РУД в положение 27°,
составляла около 13%, что, при отсутствии отклонения педалей, привело к
созданию значительного кренящего момента влево. Парируя данный кренящий
момент, автопилот отклонил штурвал по крену вправо, на максимально возможную
для него (автопилота) величину (~25° при выпущенных закрылках).
Примечание: Максимальное отклонение рулевых поверхностей достигается при
отклонении штурвала по крену на величину 87.5 градусов, тогда как механический
упор штурвала составляет 107.5°, что объясняется вытяжкой тросов проводки
управления.
Фактического отклонения штурвала автопилотом не хватало для парирования
возмущающего момента от двигателей и самолет, с момента времени 23:06:35,
начал крениться влево с постоянной угловой скоростью около 2°/сек. Занятый
контролем скорости полета, второй пилот не заметил начала кренения самолета.
КВС в этот период непрерывно вел радиосвязь с диспетчером старта, уточняя
последние метеоусловия. Нижний край облачности был расположен на 240 м,
таким образом, полет проходил вне видимости наземных ориентиров.
В 23:06:44 кто-то из членов экипажа включает режим LNAV. Наиболее вероятно
включение этого режима было произведено ошибочно, при попытке включить
режим VOR/LOC (кнопки включения режимов находятся рядом, друг под другом),
который, фактически, был включен чуть позднее. Только в 23:06:48, когда
величина левого крена достигла 32°, второй пилот взялся за штурвал и отклонил
его дополнительно на правый крен, переведя автопилот в канале крена в режим
совмещенного управления (CWS ROLL).
Вероятно, второй пилот не был досконально знаком с режимом CWS и, продолжая
удерживать штурвал, непреднамеренно прикладывает усилие и в продольном
канале, вследствие которого автопилот переходит в режим совмещенного
управления и по тангажу (CWS PITCH).
Осуществляя пилотирование в режиме совмещенного управления по крену и
тангажу, сосредоточив свое внимание на управлении по крену (к моменту времени
23:07:21 второму пилоту удалось убрать крен) и растущей скорости (вплоть до 160
узлов к моменту времени 23:07:08), второй пилот переводит самолет в набор
высоты (этому также способствовал ощутимый кабрирующий момент от
двигателей, работавших на режиме 85-90%) и, через 20 секунд после перехода в
режим CWS (в 23:07:08), используя ручное триммирование стабилизатором,
наиболее вероятно неосознанно, отключает автопилот. Отключение автопилота
никем из пилотов прокомментировано не было, хотя кто-то из них все же произвёл
отключение сработавшей предупреждающей сигнализации.
Директорные стрелки (FD) на EADI обоих пилотов были включены. Заметив только
лишь увеличение скорости, но не контролируя тангаж, второй пилот уменьшает
тягу двигателей.
Не парируя возникший кабрирующий момент и не замечая увеличение тангажа (до
20° к 23:07:27) и рост высоты, второй пилот второй раз допускает снижение
скорости до 110 узлов (~200 км/ч), что меньше Vref на 20 узлов (~35 км/ч).
Примечание: Дальнейшее снижение скорости, которое могло привести к
срабатыванию механизма тряски штурвала (stick shaker), было предотвращено
работой системы Speed trim system, отклонившей стабилизатор на пикирование.
23.07.24 КВС включает режим VOR/LOC. Так как самолёт находился почти на
осевой линии курсового маяка, происходит захват курсовой зоны. Командир
вплоть до этого момента не контролировал положение ВС и только сейчас,
заметив уменьшение скорости, произносит "добавляй".
Реагируя на снижение скорости и команду КВС, второй пилот, опять синхронно,
ступенчато, перемещает РУДы вперед практически до взлетного режима работы.
Диспетчер, увидев, что высота полета увеличилась до 900 м и продолжает расти,
привлекает к этому внимание КВС: "по моим данным набираете, сию высота 900,
подтвердите". Самолётом до сих пор управляет второй пилот, и командир, увидев
большую вертикальную скорость, обращает внимание второго пилота на контроль
за вертикальной скоростью ("ты на вариометр посмотри").
КВС, после некоторой паузы, подтвердил диспетчеру факт набора высоты.
Диспетчер, видя непосадочное положение самолета, дал указание выполнять
правый разворот на курс 360° и снижаться 600 метров, фактически прекращая
дальнейшее выполнение захода. КВС подтвердил указание, однако стал вести
переговоры с диспетчером о возможности выполнения посадки без повторного
захода. Такие переговоры продолжались непрерывно вплоть до 23:08:53, причем
диспетчер 3 раза давал указание о снижении до 600 метров и выполнении правого
разворота на курс 360. КВС все три раза подтверждал данное указание, но экипаж
не выполнял ее.
Почувствовав неадекватность поведения экипажа, диспетчер запросил:" вас все
нормально в экипаже?", на что получил ответ КВС: "…подтверждаю".
В процессе ведения переговоров с диспетчером КВС, наиболее вероятно,
периодически вмешивался в пилотирование самолетом (резкие отклонения
штурвала по крену и тангажу). Так, в моменты времени 22:08:13 и 22:08:20 он
дважды несоразмерно, резко отклонил штурвал вправо, что привело к созданию
правого крена сначала 17°, а затем и 50°, со срабатыванием звуковой
сигнализации большого крена "Bank angle".
Данные отклонения были произведены в процессе запроса диспетчеру о
возможности выполнения посадки без повторного захода, и, наиболее вероятно,
были связаны с желанием КВС довернуть вправо на посадочный курс.
После срабатывания предупреждающей сигнализации и окрика второго пилота: "А!
Ты куда? Ты что делаешь?", экипаж, вероятно совместными усилиями, вернул
самолет в горизонтальный полет. Однако, при этом самолет вновь был переведен
в набор высоты (тангаж 15°-16°), который никем из пилотов замечен не был. В
результате вновь произошла потеря скорости до 113 узлов.
23:08:25...23:08:52 из-за разной тяги двигателей при симметричном положении
РУД и недостаточном отклонении штурвала вправо, начало развиваться левое
кренение с постоянной угловой скоростью около одного градуса в секунду.
В течение примерно 25 секунд, положение РУД не изменялось, штурвал по крену и
тангажу практически не отклонялся, то есть самолетом, по сути, никто не
управлял.
В 23:08:55, после того как величина левого крена достигла 30°, а скорость в
очередной раз была меньше Vref, второй пилот попросил командира взять
управление ("...возьми, а возьми, возьми..!), очевидно понимая, что он сам не
справляется с управлением самолетом. Однако и КВС к этому моменту также
находился "не в образе полета" и не был готов взять управление:"Да, что "возьми",
нцв, я ж тоже не могу!".
Тем не менее, спустя секунду, резким движением штурвала влево КВС
увеличивает крен с 30° до 76°. КВС не только неправильно определил
направление вывода из крена, но и сделал необычное для нормального
пилотирования резкое отклонение штурвала. Это свидетельствует о наступившем
нервном срыве и потере хладнокровия. Второй пилот немедленно среагировал на
ошибочные действия командира: "Наоборот, в другую сторону!" и, скорее всего, в
очередной раз помог КВС вывести самолет из глубокого крена. Это
свидетельствует о том, что второй пилот правильно, по крайней мере, определял
положение самолета по крену.
С 23:09:03 и до конца полета самолетом управлял КВС. Резкие, несоразмерные
движения штурвалом по крену, то в одну то в другую сторону, при полном
отсутствии контроля и управления по тангажу, говорят о том, что КВС потерял
пространственное положение из-за неправильной трактовки крена на
авиагоризонте с прямой индикацией. Второй пилот, видя такие действия
командира, пытался остановить его:"(нцв...), ...что мы делаем-то?!... ". Однако КВС
уже был не в состоянии адекватно оценивать ситуацию. В 23:09:14 он совершает
критическую ошибку - резко отклоняет штурвал влево, практически до упора.
Самолет выполняет практически "бочку" с резким увеличением отрицательного
тангажа до 65°. Из такого положения, не имея достаточного запаса высоты, даже
несмотря на большую скорость самолета (около 250 узлов в момент столкновения)
и реализованную вертикальную перегрузку в 4.3 ед., вывести самолет было
невозможно.
Столкновение самолета с деревьями, а затем с землей, произошло в 23:09:25.
Самолет в это время интенсивно вращался влево с угловой скоростью около 35-40
°/сек. Последнее зарегистрированное значение крена вправо за 2-3 секунды до
столкновения (после выполнения бочки) составило величину около 30°.
Заключение:
Непосредственной причиной авиационного происшествия явилась потеря
пространственной ориентировки экипажем, в первую очередь КВС,
осуществлявшим активное пилотирование самолета на заключительном этапе
полета, что привело к перевороту самолета через левое крыло, его вводу в
интенсивное снижение и столкновению с землей. Потеря пространственной
ориентировки произошла при полете ночью, в облаках, с отключенными
автопилотом и автоматом тяги. Фактором, способствовавшим потере
пространственной ориентировки и неспособности к ее восстановлению, явился
недостаточный уровень профессиональной подготовки экипажа в части техники
пилотирования воздушного судна, управления ресурсами (CRM) и приобретения
навыков по выводу из сложных пространственных положений.

24.08.2008
Боинг-737 авиакомпании "Итэк-эйр"
При выполнении пассажирского рейса по маршруту Бишкек-Тегеран потерпел
катастрофу самолет Боинг-737 киргизской регистрации, эксплуатировавшийся в
местной авиакомпании "Итэк-эйр"
По результатам проведенных работ установлено, что на борту самолета
находились 83 пассажира и 7 членов экипажа. В результате авиационного
происшествия погибло 65 человек, 25 человек получили травмы различной
степени тяжести. В 20час 30мин 14сек экипаж приступил к выполнению взлета с
ВПП 08 (МК=75°).
При контрольной проверке на высоте Нб=10000ft (около 3050м) было обнаружено,
что индикаторы системы наддува кабины (Pressurization system) не показывали
наличие перепада давления в кабине, который должен был увеличиваться с
набором высоты. На верхней панели (Overhead panel) горела сигнализация «AIR
STAIR» (технический трап не заперт). Старший бортпроводник сообщила экипажу
о наличии сильного шума в районе передней левой двери.
В сложившейся ситуации КВС принял правильное решение вернуться в аэропорт
вылета. Согласно данным расшифровки бортового параметрического
регистратора экипаж, достигнув высоты около 11500ft (около 3500м) по давлению
760мм рт. ст. (1013мбар), перевел самолет на снижение. При этом удаление от
КТА аэропорта Манас составляло около 35км по данным ТРЛК-11, приборная
скорость Vпр составляла 245 узлов.
В 20час 37мин 16сек экипаж установил двигателям режим «малый газ». Данный
режим сохранялся вплоть до 20час 44мин 07сек и был увеличен только в процессе
выполнения левой орбиты.
В 20час 37мин 40сек экипаж доложил диспетчеру ДПП-ДПК: «ИРЧ 6895 ...э...а
возврат в аэропорт Манас, техническая причина, просим заход с полосой 075».
В 20час 37мин 58сек диспетчерское разрешение было получено: «ИРЧ 6895,
приняла, вправо курс к четвертому, полоса 08, снижайтесь 1800».
Экипаж приступил к выполнению правого разворота с креном около 20° для
выхода на продолжение осевой линии ВПП 08. Вертикальная скорость снижения
не превышала 13 м/сек.
В 20час 38мин 07сек экипаж доложил: «Снижаемся 1800 к четвертому, полоса 08,
6895».
В 20час 39мин 15сек диспетчер ДПП-ДПК запросила экипаж: «ИРЧ 6895,
визуально будете заходить?». Из протокола опроса диспетчера ДПП-ДПК Багнюк
В.В. от 18.10.2008: «По моему мнению, в складывающейся ситуации данный заход
на посадку для экипажа был наиболее удобен. Я оценила ситуацию, как
нештатный или особый случай, требующий скорейшей посадки».
В 20час 39мин 20сек, то есть сразу после запроса диспетчера ДПП-ДПК, экипаж
докладывает свое решение: «Да визуально зайдем 6895».
Следует отметить, что негерметизация кабины до высоты 4000м не требовала от
экипажа дополнительных действий по обеспечению безопасности пассажиров и
скорейшего выполнения посадки. Преимуществ визуального захода на посадку
(ВЗП), по сравнению с заходом на посадку по ППП, для обеспечения скорейшей
посадки воздушного судна, не было.
Из протокола опроса КВС от 20.10.2008: «…по ППП я не успевал, визуально я
видел полосу и считал, что визуальный заход будет быстрее. Вопрос: …как вы
оценивали Ваши возможности захода на посадку (имелось в виду ВЗП); Ответ:
Видел полосу и принял решение».
Анализ фактических действий экипажа при выборе метода захода на посадку,
последующих действий при выполнении маневра («орбиты»), объяснительных и
материалов опроса позволяет заключить, что экипаж был недостаточно
подготовлен к визуальному заходу на посадку.
В 20час 39мин 56сек экипаж получил от диспетчера ДПП-ДПК условия захода на
посадку: «ИРЧ 6895, эшелон перехода 1800, по давлению 704 миллиметра
снижайтесь 400, визуальный контакт с полосой доложите». Экипаж запросил
выполнить заход на посадку по давлению QNH, на что получил ответ: «6895
приняла, QNH 1012 миллибар, снижайтесь 1100 метров». Высота полета
составляла около 6600ft (около 2000м), приборная скорость - около 260 узлов
(около 480км/час), удаление до КТА аэродрома - около 36км. Экипаж подтвердил
получение информации о заданной высоте снижения.
Примечание: Сообщив о том, что заход на посадку будет осуществляться по
давлению QNH, экипаж в последующей радиосвязи с диспетчером докладывал
значения высоты с учетом пересчета ее на давление QFE, т.е. относительно
давления аэродрома.
В 20час 41мин 40сек экипаж доложил диспетчеру, что полосу наблюдает.
Удаление до КТА аэродрома составляло около 20км. Диспетчер ДПП-ДПК
разрешил визуальный заход на ВПП 08.
В 20час 42мин 12сек экипаж доложил диспетчеру ДПП-ДПК: «6895, 400 заняли на
посадочном». В это время удаление самолета до КТА составляло около 15км,
приборная скорость 255 узлов (470 км/час).
В 20час 42мин 25сек диспетчер ДПП-ДПК перевел экипаж на работу с
диспетчером СДП («Бишкек-старт»): «ИРЧ 6895, визуальный заход на полосу 08
разрешаю. Продолжайте заход, со стартом 118.1 счастливо». Удаление самолета
до КТА составляло 12,5 км (10.4 км от торца ВПП-08), высота полета по QFE –
400м.
В 20час 42мин 37сек экипаж установил связь с диспетчером СДП: «Бишкек-старт,
ИРЧ 6895, добрый вечер, на посадочном 75, 400 заняли». Удаление самолета до
КТА составляло около 11км, приборная скорость была 233 узла (430 км/час).
Диспетчер СДП: «ИРЧ 6895, Бишкек-старт, добрый вечер, ветер 120 три,
готовность к посадке доложите, полоса 08».
Как следует из объяснительной KBС от 09.09.2008, экипаж определял дальность
до полосы и положение относительно глиссады следующим образом: «Сначала по
VOR/DME, а с удаления 13 - 15км переключились на ILS и поняли, что не
вписываемся в глиссаду. По достижению скорости 260 узлов, я выпустил шасси и
продолжал гасить скорость». ...«Став гасить скорость для выпуска механизации, я
понял, что могу не успеть выполнить заход с прямой. Поэтому выпустил шасси и
механизацию крыла в положение 1°, 5° и 15° на максимально допустимых
скоростях. ...Но после выпуска механизации в положение 15° окончательно понял,
что не смогу выполнить посадку с прямой согласно установленным нормам».
На удалении около 7÷6 км от КТА аэродрома (около 5÷4 км от порога ВПП)
самолет находился на высоте Нб около 3300 ft/1000м (Нг около 1250ft/380м). В
соответствии с положениями FCTM самолет должен быть в посадочной
конфигурации (шасси выпущено, закрылки в посадочном положении δзк=30º) и
сбалансирован на высоте Нг=500ft (152м) и скорости Vпр=140-130 узлов.
По показаниям КВС, шасси было выпущено на скорости 260 узлов, и далее, по
предельным значениям скоростей выпускалась механизация до δзк=15º. Это также
подтверждается математическим моделированием последнего участка полета, по
результатам которого при положении закрылков δзк=15º отмечается наилучшая
сходимость результатов моделирования c данными FDR. Поскольку на бортовом
параметрическом самописце FDR регистрация положения закрылков не
предусмотрена, определить момент выпуска закрылков не представляется
возможным. Однако можно утверждать, что, когда самолет находился на удалении
5÷4 км от торца ВПП, они уже были выпущены на δзк=15º. Факт выпуска также
подтверждается исследованием винтовых пар закрылков на земле после
авиационного происшествия.
Как следует из протокола опроса КВС от 24.08.2008, экипаж при визуальном
заходе на посадку, ночью, не использовал светотехническое средство наведения
по глиссаде ПАПИ: «ПАПИ не смотрел, ориентировался по полосе», в то время
как, в соответствии с требованием п. 5.1.9.4. Правил полетов в гражданской
авиации Кыргызской Республики, «Визуальный заход на посадку в сумерках и
ночью разрешается выполнять на аэродромах … оборудованных
светотехническими средствами. ВЗП на воздушных судах категории В, С, Д, Е
разрешается выполнять на аэродромы, оборудованные светотехническими
средствами визуального наведения по глиссаде (типа ВАЗИ, ПАПИ и т.д.)».
По показаниям КВС, на геометрической высоте Нг=400м, при увеличении
режима работы двигателей самолет начал крениться влево, что, по
предположению КВС, могло быть из-за несинхронности работы двигателей.
Максимальная несинхронность в режиме работы двигателей, в процессе
выполнения левой орбиты (смотри далее), составляла 0,04÷0,06 EPR (тяга
левого двигателя была больше), что не оказывало существенного влияния на
пилотирование самолета. Следует также отметить, что на высоте 400м режим
работы двигателей не увеличивался, а создание крена было вызвано
управляющим воздействием пилота.
B 20час 43мин 24сек экипаж запросил диспетчера СДП: «6895, выполним левую
орбиту... (неразборчиво) для снижения». Удаление до КТА составляло около 6км.
В 20час 43мин 26сек зарегистрированы управляющие действия пилота по
созданию левого крена для разворота со снижением (приборная скорость
составляла около 180 узлов). В интервале времени 20час 43мин 26сек - 20час
44мин 01сек угол крена не превышал 30°, вертикальная скорость снижения
составляла 7,5м/сек, двигатели продолжали работать на режиме «малого газа».
В 20час 43мин 32сек диспетчер СДП передал экипажу: «6895, понял левую
орбиту, третий доложите». Экипаж подтвердил получение информации: «Третий
доложим 6895». Удаление до КТА составляло 5км.
КВС было принято неправильное решение по выбору точки начала выполнения
маневра для повторного захода на посадку, что привело в последующем к потере
визуального контакта с ВПП. Диспетчер СДП, в свою очередь, разрешая экипажу
выполнение «левой орбиты» при выполнении визуального захода на посадку, не
предусмотрел, что при ее выполнении экипаж потеряет ВПП и визуальные
ориентиры.
Из анализа траектории полета следует, что при выполнении левого разворота
экипажем действительно был потерян визуальный контакт с ВПП и ее
ориентирами. Экипаж не доложил об этом диспетчеру СДП, не принял решение
продолжить полет по правилам полетов по приборам.
В 20час 43мин 44сек, при развороте на курс, обратный посадочному, в процессе
неконтролируемого снижения, экипаж пересек минимально допустимую высоту,
установленную для зоны визуального маневрирования - 890м (250м).
Примечание: Согласно пункту 5.1.9.7 Правил полетов в ГА КР при полете по
правилам ВЗП КВС несет ответственность за выдерживание установленной
минимальной высоты снижения при визуальном маневрировании до начала
разворота на посадочный курс.
Из протокола опроса КВС от 24.08.2008: «Вопрос: вертикальную скорость как
контролировали? Ответ: я не обратил внимания, я смотрел по авиагоризонту и
по высоте, самолет был сбалансирован и снижение я не почувствовал».
Диспетчер СДП, под управлением которого находился самолет, не мог наблюдать
его визуально, и, как уже отмечалось выше, не имел инструментальных средств
контроля за его полетом. На индикаторе ТРЛК-11 диспетчера ДПП-ДПК имелась
информация о движении самолета, в том числе и о его снижении до высоты ниже
минимальной безопасной в процессе выполнения разворота и при полете на курсе
обратном посадочному. Эту информацию диспетчер ДПП-ДПК диспетчеру СДП не
передавал. Согласно п.6.12.16 Руководства по обслуживанию воздушного
движения КР «…при визуальном заходе на посадку …. маршрут и высоту захода
определяет экипаж».
С началом разворота самолета на курс, обратный посадочному, второй пилот
зачитывал контрольную карту (Landing check list), определял местоположение
самолета по GPS. Второй пилот: «…полностью полагался на КВС, ... не возникало
никаких сомнений по поводу его действий». Экипажем был упущен контроль за
высотой полета.
О потере визуального контакта с ВПП экипаж диспетчеру СДП не доложил,
уход на второй круг при потере визуального контакта с ВПП не выполнил.
Как следует из объяснительных и протоколов опроса членов экипажа, задатчик
сигнализации заданной высоты (Altitude alert) был установлен на значение 4400ft
(1340м) для выполнения схемы ухода на второй круг, два задатчика опасной
высоты радиовысотомеров были установлены на значение 200ft (60м).
В 20час 44мин 07сек, в процессе разворота при достижении приборной скорости
160 узлов, был увеличен режим работы двигателей.
На самолете Б737-200 установлена система предупреждения столкновения с
землей TAWS (Terrain alert warning proximity system), которая дает экипажу
информацию о приближении земли.
Примечание: Из протокола опроса второго пилота от 18.10.2008: «перед выходом
на курс, обратный посадочному, сигнализация срабатывала постоянно, экипаж не
среагировал на эти сигналы, так как срабатывание сигнализации может быть и на
снижении во внепосадочной конфигурации».
В своих объяснительных и протоколах опроса экипаж отмечает случаи ложного
срабатывания системы предупреждения столкновения с землей TAWS. Однако
эти отказы не записывались в бортовой журнал, не анализировались техническим
персоналом, не обсуждались на методическом совете, не вырабатывались
рекомендации по действиям экипажа при их повторных проявлениях.
Следует отметить, что, по показаниям экипажа, разворот самолета на курс,
обратный посадочному, проходил в горизонтальной плоскости. В этом случае
срабатывания системы TAWS не будет. Условием срабатывания системы
является снижение воздушного судна сопределенной вертикальной скоростью
или, при выполнении полета в горизонтальной плоскости, должен повышаться
рельеф местности. Высота в месте столкновения самолета с земной
поверхностью на 10м ниже превышения аэродрома Манас.
Режим постоянного снижения самолета подтверждается расшифровкой записей
параметрического регистратора.
В 20час 44мин 27сек самолет был выведен из крена, магнитный курс составлял
МК=267º, а высота продолжала уменьшаться ниже минимальной безопасной до
Нб=2185ft /666м (Нг=46м) с вертикальной скоростью около 3 м/сек. Режим
работы двигателей в этот момент составлял EPR1=1,43; EPR2=1,37.
В 20час 44мин 32сек, находясь на высоте Нб=2170ft / 662м (Нг=35м), КВС
отклонил штурвал влево, после чего левый крен достиг γ = -10º.
Примерно через 9 секунд самолет столкнулся левой законцовкой крыла с
земной поверхностью, а еще через 4сек (20час 44мин 45сек) начал разрушаться, о
чем свидетельствует характерный шум и треск, зарегистрированный
диспетчерским магнитофоном.
По данным записи радиолокатора, последняя отметка о положении самолета
зарегистрирована на высоте 640м (истинная высота 20м).
Результаты аэродинамического исследования последнего отрезка аварийного
полета, анализа управляющих действий экипажа и поведения самолета,
проведенного специалистами фирмы Боинг, «…позволяют судить об адекватной
реакции самолета на действия экипажа».
После столкновения самолета с земной поверхностью дверь в пилотскую кабину
была деформирована и не открывалась. Экипаж покинул самолет через левую
форточку кабины экипажа.
Заключение:
Причиной катастрофы самолета Б737-200 ЕХ-009 авиакомпании «Итек Эйр»
явилось допущенное экипажем снижение самолета ночью до высоты ниже
минимальной высоты снижения при визуальном заходе на вынужденную посадку
на аэродроме вылета из-за негерметизации кабины (вероятно, вследствие
«закусывания» уплотнения левой передней двери), что привело к столкновению
самолета с землей, разрушению конструкции самолета с последующим пожаром и
гибелью людей.
Катастрофа явилась следствием сочетания следующих неблагоприятных
факторов:
невыполнение экипажем требований Инструкции по взаимодействию и технологии
работы членов экипажа в полете (Boeing 737-200 Standard Operating Procedures
(SOP);
невыполнение экипажем правил визуального захода на посадку в части
сохранения постоянного визуального контакта с ВПП и/или ее ориентирами и
действий экипажа при потере визуального контакта с ВПП;
потеря экипажем контроля за высотой полета при выполнении маневра для
повторного захода на посадку (осуществление которого было обусловлено
неправильной оценкой КВС положения самолета относительно расчетной
траектории снижения при принятии решения о визуальном заходе на посадку с
прямой);
невыполнение экипажем предписанных действий при срабатывании системы
предупреждения о приближении земли (TAWS).

01.10.2008
Б-737-300 EI-DON ОАО «КДАВИА»
В аэропорту Калининград (Храброво) произошла авария самолета Б-737-300 EI-
DON ОАО «КДАВИА».
Самолет, его системы (за исключением системы уборки/выпуска закрылков),
оборудование и двигатели в полете были исправны и работоспособны. Масса и
центровка воздушного судна не выходили за пределы установленных
ограничений.
Каких-либо разовых команд или аналоговых параметров, а также сообщений
экипажа о нештатной ситуации на борту, свидетельствующих об отказах
авиационной техники, в течение полета (до момента выпуска закрылков) не было.
Заход на посадку и посадка осуществлялись ночью в ливневых осадках при
порывистом боковом ветре на мокрую ВПП с закрылками в нештатной
конфигурации на повышенной скорости.
В процессе подготовки к посадке и выпуска закрылков произошел их
несимметричный выпуск с положения 2 градуса в положения 5 градусов, что
вынудило экипаж принять решение на выполнение посадки в непосадочном
положении закрылков 2 градуса.
Выполняя требования QRH (в связи с ассиметрией закрылков), экипаж выключил
сигнализацию закрылков (правильно) и шасси (неправильно) системы GPWS,
выключение сигнализации шасси привело к тому, что система GPWS не сработала
в дальнейшем и не выдала голосовой тревожной сигнализации о невыпущенном
положении шасси.
Рекомендации экипажу в пункте additional deferred item trailing edge flap asymmetry
сборника QRH самолета Боинг-737-300 EI-DON не полностью соответствуют
фактической компоновке тумблеров системы GPWS данного вс.
Экипаж не выполнил требования карты контрольных проверок раздел "landing
checklist" ("проверка перед посадкой"), куда входил пункт по выпуску шасси.
В результате нарушений "технологии работы экипажа самолета Боинг-737-300" и
не выполнения в полной мере требований QRH экипаж не выпустил шасси и не
проконтролировал их положение, что привело к посадке самолета с
невыпущенными шасси.
Экипаж дважды выключал звуковую сигнализацию landing gear warning horn,
свидетельствующую о непосадочном положении закрылков и не выпущенных
шасси (при перемещении РУД в положение менее 10 градусов), не
проконтролировав при этом положение шасси.
В результате посадки самолета с невыпущенными стойками шасси произошло
повреждение конструкции ВС и двигателей.

31.10.2008
Ту-154 а/к «Глобус»
При выполнении рейса GLR178 а/к «Глобус» на ВС Ту-154 RA85611 Новосибирск -
Домодедово произошел инцидент. При заходе на посадку в аэропорту Домодедово
экипаж в районе четвертого разворота потерял скорость. После срабатывания
АУАСП командир для увеличения скорости отдал штурвал от себя. Воздушное
судно было выведено в горизонтальный полет на высоте 140 метров, после чего
был произведен уход на второй круг. После повторного захода посадка
произведена благополучно.

01.12.2008
Boeing 737-500 VP-BEW ФГУП "Оренбургские авиалинии"
При выполнении захода на посадку в а/п Домодедово самолета Boeing 737-500
VP-BEW ФГУП "Оренбургские авиалинии" по данным радиолокационного контроля
на этапе полета до ТВГ началось его прежевременное снижение, которое было
прекращено экипажем по команде диспетчера УВД на высоте около 150м при
удалении 8 км относительно порога ИВПП. Условия посадки по всем
регламентируемым параметрам соответствовал допустимым для самолета,
экипажа и аэродрома. Граница облачности составляла 120м.
По объяснительной экипажа при предпосадочной подготовке было ошибочно
введено в вычислитель значения дальности ТВГ вместо 4,99 мили 7,4 мили.
Ориентируясь на ложную глиссаду сформированную FMC из-за неправильного
введения дальности, экипаж преждевременно, за 3,05 км до ТВГ, перевел самолет
в крутое снижение с вертикальной скоростью до - 8,5 м/сек.
Далее по команде диспетчера экипаж прекратил снижение с небольшим набором
продолжил заход, вписался в установленную глиссаду и произвел благополучную
посадку.
В процессе исследования данных бортовых регистраторов по результатам
траекторных расчетов установлено, что при преждевременном снижении
минимальная высота полета достигла 145 м на удалении 8,4 км, что меньше
минимальной безопасной высоты для данного участка полета (210м).
03.11.2008
Perpignan D-AXLA A320-232 airline XL Airways Germany.
Проводился облет самолета перед передачей его владельцу Air New Zealand.
Запланированная программа облета была сокращена из-за загруженности
воздушного пространства. Экипажу было разрешено выполнить заход по ILS на
полосу 33 с уходом на второй круг с последующим следованием на аэродром
Frankfurt/Main (Германия). После пролета начальной точки захода на посадку, при
полете на минимальной скорости, экипаж потерял контроль над самолетом, в
результате чего, произошло столкновение с водной поверхностью.
На борту находились три пилота, три инженера и представитель авиационных
властей Новой-Зеландии.
14.32 Запуск двигателей.
14.43.40 TOGA. Взлет Капитан-PF
До эшелона 280 скорость задавалась компьютером (managed) и была равно 280
узлов.
15.10.45 Самолет находился на курсе 330°, экипаж отключил автопилот и начал
разворот вправо на курс 090° крен достиг 44°, затем вернулся к значению 31°.
15.11.58 подключен режим NAV и AP1.
15.34.34 экипаж запросил векторение, диспетчер задал курс 090° и скорость 200
узлов.
15.36.47 на эшелоне 120 капитан спросил «you want alternate law” и
Новозеландский пилот ответил “okay alternate law”.
15.37.08 Автопилот был отключен, затем последовал доклад « FAC 1, and FAC 2 is
coming now ». FAC 1 и 2 выключены.Yaw демпфер 1 FAULT. Yaw демпфер 2
FAULT. Управление по тангажу перешло из «normal» в «alternate» ,а по крену в
«direct». Управление самолетом осуществлялось с левого пилотского кресла.
15.37.52 управление было возвращено в «normal» и подключен автопилот №1.
Затем Новозеландский пилот доложил “Low speed flight is now probably next” затем
описал очередность действий для полета на минимальной скорости.
Диспетчер дал команду на снижение до эшелона 60. Самолет был на эшелоне 100
и скорости 215 узлов.
Диспетчер задал курс 190 и скорость 180 узлов.
диспетчер дважды дает команду на снижение до 5000 футов по QNH, курс LANET
и разрешает заход на полосу 33. Капитан сказал: «I think we will have to do the slow
flight probably later” затем “Or we do it on the way to Frankfurt or I even skip it”
15.42.00 Самолет достиг высоты 5000 футов, скорость 210 узлов.
15.42.14 Диспетчер задал скорость 180 узлов и снижение 2000 футов.
15.43.37 Капитан отключил автопилот, и спросил: “Down below the clouds so you
want what?” пилот ответил“We need to go slow with err recovery from… recovery”.
15.43.41 Капитан перевел РУД на IDLE. Высота была 4080 футов и скорость 166
узлов. Капитан дал команду на выпуск шасси и сказал: “we do the err the…” и пилот
ответил
“Slow speed yeah”. Второй пилот доложил, что заход будет с уходом, и затем они
направятся во Франкфурт.
15.43.20-15.43.55 Выпущены спойлеры.
15.43.55 Скорость 163 узла.
15.44.17 Скорость 158 узлов угол отклонения руля высоты 25°.
15.44.30 Капитан стабилизировал самолет на высоте 3000 футов. Конфигурация
самолета была FULL. Директора были включены, вертикальный режим был
изменен с OP DES на V/S +0000. Скорость была 136 узлов.
15.44.44 Высота 2980 футов, скорость 123,5 узла.
15.44.58 Высота 2940 футов, скорость 107 узлов.
15.44.30-15.45.05 стабилизатор отклонился с -4,4° до -11,2° и оставался в этом
положении до конца записи.
15.45.05 Высота 2910 футов, скорость 99 узлов, тангаж 18,6°. Срабатывает
сигнализация «Stall». Руды устанавливаются в положение TO/GA. Автомат тяги
перешел в «подготовленный» режим.
15.45.09 Левый крен 8°, скорость 92,5 узла. 15.45.09-15.45.13 FAC 1 FAIL и FAC 2
FAIL
Самолет начинает крениться вправо, капитан отклоняет sidestick влево до упора.
Затем отклоняет руль направления влево. FAC 1 и 2 деактивированы. Yaw
демпфер ограничен углом ± 5°. Отклонение руля высоты достигло 32°.
Выключаются оба FD’s
«Дизармируется» автомат тяги.
Угол крена достиг 50° вправо. Sidestick отклонен влево до упора. Отклонение руля
направления влево достигло значения 23°. В этот момент капитан отклоняет
sidestick полностью от себя. Тангаж был 11°, скорость 98 узлов и высота около
2650 футов. Практически одновременно закон управления по тангажу и крену
изменился с «normal» на «direct».
15.45.17 Крен уменьшается до нуля и самолет начинает крениться влево, капитан
полностью отклоняет sidestick вправо. Педали нейтрально.
Sidestick по прежнему отклонен полностью от себя. Руль высоты достиг своего
положения около 11,6°. Крен достиг 40° влево и капитан возвращает sidestick в
нейтральное положение по тангажу. Сигнализация «Stall» прекратилась.
Тангаж 7°, скорость 138 узлов, высота 2320 футов. Начинает увеличиваться
тангаж, капитан отклоняет sidestick полностью от себя.
15.45.23 Высота достигла 2250 футов и скорость 144,5 узла.
15.45.29 Команда на уборку шасси.
15.45.36 Повторное срабатывание сигнализации «Stall»
15.45.40 Закон управления по тангажу переходит из "direct» в «alternate». Крен
достиг 59° влево и продольная перегрузка уменьшилась до 0.5 g. Sidestick в
положении нейтрально по крену и полностью от себя по тангажу. Команды «yaw»
демпфера были равны нулю, и оставались такими до конца записи.
15.45.42 Записанные параметры скорости становятся не достоверными.
15.45.44 Высота достигла 3800 футов, тангаж +57°. Крен около 40° влево.
Сигнализация «Stall» прекратилась.
Шасси убрались и встали на замки.
15.45.49-15.45.53 Капитан отклоняет Sidestick на себя. Руль высоты достиг
значения около 30°.
15.45.50 Продольная перегрузка превысила 0,5g. Руды установлены на CLIMB
затем повторно на TO/GA.
Повторное срабатывание сигнализации «Stall»
Тангаж достиг значения 7° на пикирование. Скорость 46 узлов. Крен 10° влево
15.45.55-15.45.58 Капитан отклоняет Sidestick влево, самолет продолжает
крениться вправо крен увеличивается с 3° до 97°, в этот момент тангаж меняется с
3 ° до 42° на пикирование.
Капитан отклоняет Sidestick на себя, руль высоты отклоняется на 14.5° на
кабрирование.
Рукоятка управления механизацией устанавливается в положение 1, и двумя
секундами позже в положение 0.
Тангаж достиг 51° на снижение. Крен 45° вправо. Скорость 183 узла, высота 1620
футов. С этого момента Sidestick взят полностью на себя.
РУДы установлены в положение IDLE, и затем в положение CLIMB.
15.46.04 GPWS TERRAIN TERRAIN
15.46.06 Запись прекращается. Последняя отметка тангаж 14° на пикирование,
крен 15° вправо, скорость 263 узла, высота 340 футов.

26.02.2009
Боинг-737-400 (VP-BGG) ФГУП "Оренбургские авиалинии"
В аэропорту Волгоград (Гумрак) после взлета экипаж самолета, выполнявшего
рейс ОРБ9555 Волгоград-Шарм-эль-Шейх, доложил об отказе гидросистемы, при
осмотре ВПП было обнаружено разрушение торцевых фонарей и фрагменты
пневматика.
В 15.15 объявлена тревога, после выработки топлива, при проходе над стартом
выявлено разрушение внутреннего пневматика левой стойки шасси.
Самолет благополучно произвел посадку в аэропорту вылета. Метеоусловия:
облачность 10 баллов, нижняя граница 150 метров, видимость 10 км, ветер 130-5
м/с. По данным записи бортового самописца отрыв самолета от ВПП на приборной
скорости 183 узла с углом тангажа 4,57 градуса, при этом расчетная скорость 176
узлов и рекомендованный угол тангажа 9,1 градуса, рекомендованная скорость
увеличения тангажа 3 градуса в секунду фактически 0,6 градуса в секунду.
Все выше перечисленные факторы привели к увеличению длины разбега на 1000
футов и к касанию основной стойки шасси торцевых фонарей ВПП и разрушению
пневматика.

12.09.2012
Ан-28 RA-28715 ФГУ Петропавловск-Камчатское авиационное предприятие
В районе аэродрома Палана (Камчатский край) произошла катастрофа самолета
Ан-28 RA.
Выполнялся регулярный пассажирский рейс по маршруту Петропавловск-
Камчатский (Елизово) - Палана. Кроме 2 членов летного экипажа на борту
самолета находилось 12 пассажиров. Взлетный вес и центровка самолета не
выходили за ограничения, установленные руководством по летной эксплуатации
самолета Ан-28. При прохождении экипажем воздушного судна предполетного
медицинского осмотра замечаний по состоянию их здоровья отмечено не было.
После авиационного происшествия, при проведении патологоанатомических
исследований, было установлено наличие в организмах пилотов этилового спирта
в количестве, соответствующем легкой (командир воздушного судна) и средней
(второй пилот) степени алкогольного опьянения. С учетом этого, комиссией
Межгосударственного авиационного комитета по расследованию катастрофы
самолета Ан-28 RA-28715 было сделано заключение о формальном проведении
медицинского осмотра в медпункте аэропорта Петропавловск-Камчатский
(Елизово). В аэропорту Петропавловск-Камчатский (Елизово) осуществляется
предполетное информационно-консультативное обслуживание экипажей
воздушных судов (брифинг). Предполетную подготовку в порядке, определенном
руководством по производству полетов ФГУ Петропавловск-Камчатское
авиационное предприятие, экипаж самолета Ан-28 RA-28715 не проходил.
При расследовании было установлено, что переговоры, относящиеся к подготовке
к выполнению рейса, по переговорному громкоговорящему устройству
«штурманская - плановая диспетчерская служба предприятия» и «штурманская -
аэродромный диспетчерский пункт» по просьбе командира самолета Ан-28 RA-
28715 вел командир самолета Ан-28 RA-28714. Информацию о принятом решении
на вылет зачитывал второй пилот самолета Ан-28 RA-28714. Метеорологическую
документацию и консультацию экипаж самолета Ан-28 RA-28715 не получал. По
объяснению командира самолета Ан-28 RA-28714, метеорологическую
документацию экипаж самолета Ан-28 RA-28715 получил от него.
Взлет самолета в аэропорту Петропавловск-Камчатский (Елизово) и полет на
эшелоне до выхода из зоны ответственности командного диспетчерского пункта
местных воздушных линий (далее - КДП МВЛ) «Тигиль» проходил без
особенностей.
Одновременно с выходом из зоны ответственности КДП МВЛ «Тигиль» экипаж
воздушного судна приступил к снижению. При установлении связи с КДП МВЛ
«Палана» экипаж самолета дезинформировал диспетчера о сохранении эшелона
полета 070 (2150 метров) - фактически в этот момент времени самолет находился
на высоте 1700 метров и продолжал снижение. Таким образом, экипаж воздушного
судна нарушил установленную схему снижения для посадки на аэродроме Палана
(расположенном в горной местности), предусматривающую возможность снижения
для посадки до высоты 1200 метров только после выхода на отдельную
приводную радиостанцию (далее - ОПРС) на аэродроме Палана.
В дальнейшем экипаж самолета вновь передал не соответствующую
действительности информацию о пролете ОПРС, фактически находясь на
удалении 30 км до аэродрома Палана. При этом полет производился с
использованием нештатного приемника спутниковой навигационной системы с
отклонением влево от установленного схемой захода на посадку маршрута
полета, в направлении повышения рельефа местности - горы Пятибратка. По
результатам исследования треков, сохранившихся в приемнике спутниковой
навигационной системы, было установлено, что ранее экипажем неоднократно
допускались аналогичные нарушения схемы захода на посадку. По данным
метеонаблюдений, за 20 минут до происшествия на аэродроме Палана
отмечалось: видимость более 10 км, слабый ливневой дождь, сплошная, кучево-
дождевая облачность высотой 450 метров. Метеорологические условия не
препятствовали выполнению посадки на аэродроме Палана.
Так как органом облуживания воздушного движения на аэродроме Палана
команда «Тревога» на авиационную метеостанцию передана не была,
внеочередные наблюдения за погодой были проведены только через 20 минут
после авиационного происшествия. По заключению комиссии по расследованию, в
месте авиационного происшествия нижняя граница облачности была не более 250
метров.
В процессе преждевременного снижения в облаках, вне видимости земли, на
удалении 10,7 км до аэродрома Палана и высоте 330 метров, самолет столкнулся
с деревьями на склоне горы Пятибратка. За 3 секунды до столкновения с
деревьями (на геометрической высоте 60 метров) произошло срабатывание
сигнализации радиовысотомера, однако резкое отклонение штурвала на себя не
позволило предотвратить развитие катастрофической ситуации. В результате
авиационного происшествия 8 пассажиров и 2 члена экипажа погибли, 4
пассажира получили серьезные телесные повреждения.
По заключению комиссии по расследованию:
Причиной катастрофы самолета Ан-28 RA-28715 явилось нарушение экипажем
установленной схемы захода на посадку в аэропорту Палана, выразившееся в
выполнении полета вне маршрута подхода и преждевременном снижении до
высоты ниже минимально безопасной при полете в горной местности, в погодных
условиях, исключающих устойчивый визуальный контакт с земными ориентирами,
что привело к столкновению ВС со склоном горы, его разрушению и гибели
экипажа и пассажиров.
В крови обоих членов экипажа был обнаружен алкоголь. Способствующими
факторами явились:
низкий уровень дисциплины персонала ФГУ ПКАП и неудовлетворительное
состояние летно-методической работы в авиапредприятии в части отсутствия
контроля за проведением экипажами предполетной подготовки и выполнением
схем заходов на посадку;
бездействие экипажа при срабатывании сигнализации радиовысотомера o
достижении опасной высоты.
Наличие на ВС Ан-28 системы предупреждения столкновения с землей (GPWS),
возможно, могло бы предотвратить авиационное происшествие.
3. УВД и НАВИГАЦИЯ
Проблемы ведения Р/С, Неверные или ошибочно понятые указания. Потеря
ориентировки.
Постоянная ситуационная осведомленность экипажа в полете (прослушивание
радиообмена, визуальное наблюдение, наблюдение за дисплеем TCAS) является
лучшим способом пресечения возможных ошибок диспетчеров или экипажей
других ВС.

01.07.02г.
Б-757 а/к «DML» и Ту-154 а/к «Башкирские авиалинии»
Авиационное происшествие произошло в воздушном пространстве Германии. В
соответствии с соглашением между Германией и Швейцарией контроль за
воздушным пространством в районе, в котором произошла катастрофа, был
делегирован службе ОВД Швейцарии. В момент катастрофы самолеты Ту-154 и
Боинг-757-200 находились под управлением диспетчера районного диспетчерского
центра (РДЦ) Цюриха.
В соответствии с установленным порядком, во время ночной смены все воздушное
пространство РДЦ Цюриха объединялось в один сектор и контролировалось с
рабочего места диспетчеров южного сектора. Все необходимые средств
радиосвязи и координации, а также вывод письменной информации (в том числе
контрольных лент (стрипов)) переключались на это место. Ночная смена
обслуживалась двумя диспетчерами и двумя ассистентами диспетчеров,
заступившими на дежурство в 18:00 (далее время UTC). Один диспетчер выполнял
функции диспетчера радиолокационного контроля, второй – функции диспетчера
планирования воздушного движения. Одновременно один из диспетчеров должен
был исполнять функции начальника смены и старшего инженера смены (SYMA –
system manager) после того как последние заканчивают свою работу в 21:00.
Как правило, диспетчеры РДЦ Цюриха работали по две смены подряд. При этом,
как было установлено в ходе расследования, в РДЦ Цюриха сложилась
неофициальная практика, при которой диспетчер, завершающий свою вторую
смену, после уменьшения интенсивности воздушного движения в ночные часы
уходил в помещение для отдыха.
Практика организации работы ночной смены двумя диспетчерами применялась из-
за недостатка персонала. Ранее для работы ночью планировалось три
диспетчера, что обеспечивало нахождение на рабочих местах двух человек, в то
время как третий отдыхал.
В момент авиационного происшествия в помещении РДЦ Цюриха находился
только один диспетчер, которому приходилось одновременно выполнять функции
радиолокационного контроля и планирования воздушного движения, а при
необходимости и начальника смены. Второй диспетчер покинул помещение РДЦ
примерно за 20 минут до катастрофы.
Согласно указанным в отчете комиссии данным, находившийся на рабочем месте
диспетчер в период с 1991 по 1995 год прошел подготовку по специальности и в
дальнейшем работал без больших перерывов, имел необходимые допуски.
Также отмечено, что в мае 2001 года данным диспетчером был допущен инцидент,
связанный с нарушением интервалов эшелонирования самолетов. При
расследовании был сделан вывод, что этот инцидент произошел вследствие
ошибки диспетчера при создании интервала между самолетами.
Возникшая ситуация усугублялась отсутствием второго диспетчера.
В ночь с 1 на 2 июля 2002 года, в РДЦ Цюриха выполнялись запланированные
работы по изменению секторов верхнего воздушного пространства. В результате
выполнения данных работ оптическая часть системы предупреждения о
конфликтной ситуации (STCA) не работала, однако акустическая часть системы
сохраняла свою работоспособность. В соответствии с характеристиками STCA
оптический сигнал подается за 120 секунд до сближения самолетов на расстояние
6,5 морских миль. Акустический сигнал (информация: «Conflict, conflict») подается,
когда воздушные суда перешли границу в 6,5 морских миль.
В связи с проводимыми работами (функционирование средств ОВД в режиме
«Fallback»), интервалы горизонтального эшелонирования были увеличены с 5 до 7
миль, а автоматическая корреляция между данными о расписании полетов и
фактическим движением целей не осуществлялась.
В процессе работ, за 12 минут до катастрофы, основная телефонная линия SWI-02
была отключена и задействована дополнительная телефонная система Bypass,
использующая городскую телефонную сеть с автоматической связью.
Диспетчеры смежных районов ОВД Мюнхена и Карлсруэ не были
проинформированы о предстоящих работах по изменению секторизации и
связанным с этим отключением основной телефонной связи.
Перед началом работ по изменению секторизации старший инженер в устной
форме проинструктировал диспетчеров, не указав особенности функционирования
оборудования. В связи с проводимыми работами в РДЦ Цюриха были изданы
служебные распоряжения, в которых описывалась классификация вновь
сформированных секторов и порядок работы после окончания секторизации.
Перечень выполняемых работ и их влияние на отдельные рабочие места в РДЦ
Цюриха при отключении систем, в распоряжениях не указывались.
В РДЦ Цюриха важная информация и служебные распоряжения раскладывались
для ознакомления в помещении для брифингов. Диспетчеры были обязаны
знакомиться с этой информацией, однако порядка подтверждения о том, что
диспетчер изучил ее, не существовало. Заступившая 01.07.02г. смена не
ознакомилась с информацией, размещенной в помещении для брифингов.
Вместе с тем, при расследовании катастрофы было установлено, что заступившие
диспетчера знали, что на время их ночной смены запланированы работы по
изменению секторов верхнего воздушного пространства. Для обеспечения связи
между сменой диспетчеров и техниками (выполняющими работы по изменению
секторов верхней зоны воздушного пространства) был выделен сотрудник,
который в течение всего времени находился в непосредственной близости от
рабочего места диспетчера, управлявшего движением самолетов Боинг-757-200 и
Ту-154М. Кроме того, в связи с проводимыми работами в РДЦ находился один
старший инженер (SYMA), который занимал свое рабочее место, и один диспетчер
для поддержки техников, выполняющих работы. В общей сложности в момент
катастрофы в рабочем зале находилось 5-6 человек. Функции этих сотрудников,
диспетчеру, управлявшему воздушным движением, были неизвестны.
Специалисты, участвовавшие в проведении работ по изменению секторов
верхнего воздушного пространства, имели достаточную подготовку и могли, в
случае необходимости, оказать помощь диспетчеру.
Как следует из отчета по расследованию, поскольку технические работы были
запланированы заблаговременно, эти специалисты полагали, что они не несут
ответственности за оказание помощи по управлению воздушным движением и
необходимости в этом не видели.
01.07.02г. экипаж ГУП Авиакомпания «Башкирские авиалинии» выполнял
чартерный пассажирский рейс по маршруту Москва (Домодедово) – Барселона. В
18:48 самолет вылетел из аэропорта Домодедово. КВС занимал левое, а
проверяющий – правое пилотское кресло. Второй пилот находился в кабине
экипажа и занимал место лоцмана.
Самолет Боинг-757-200 Королевства Бахрейн, на борту которого находилось 2
члена экипажа, выполнял грузовой рейс по маршруту Бергамо (Италия) –
Брюссель (Бельгия). Вылет из аэропорта Бергамо состоялся в 21:06.
В 21:11 в РДЦ Цюриха были получены контрольные ленты о полетах самолетов
Боинг-757-200 и Ту-154М.
Контрольной лентой самолета Боинг-757-200 предусматривался вход в зону
ответственности РДЦ Цюриха на эшелоне 260 и следование по трассе с
дальнейшим занятием эшелона 360.
Контрольной лентой самолета Ту-154М был предусмотрен вход в зону РДЦ
Цюриха на эшелоне 360. После пролета VOR TRANSADINGEN было
предусмотрено снижение на эшелон 350.
Таким образом, оба маршрута пересекались на эшелоне 360, однако на
контрольных лентах пункт пересечения не указывался, общая точка обязательного
донесения установлена не была.
В 21:21:50, следуя на эшелоне 260, на связь с РДЦ Цюриха вышел экипаж
самолета Боинг-757-200. После идентификации диспетчером РДЦ Цюриха
экипажу самолета Боинг-757-200 было дано разрешение на спрямление маршрута
и набор эшелона 320. Командир самолета Боинг-757-200 подтвердил полученное
разрешение и запросил набор до эшелона 360, на что был дан положительный
ответ. Разрешение диспетчера экипажу Боинга-757-200 на спрямление маршрута
не было согласовано с диспетчерами района ОВД Карлсруэ. За 15 минут до
столкновения самолет Боинг- 757-200 занял эшелон 360.
При входе в зону РДЦ Цюриха экипаж самолета Ту-154М в 21:30:11 (за 5 минут до
катастрофы) доложил о следовании на эшелоне 360. Подтвердив прием
информации, диспетчер не заметил, что Боинг-757-200 уже набрал этот же
эшелон, и самолеты двигаются на пересекающихся под прямым углом курсах. В
этот момент расстояние между обоими самолетами составляло 64 морских мили.
Учитывая, что обоим экипажам самолетов было дано разрешение на спрямление
маршрутов, имевшиеся в распоряжении диспетчера контрольные ленты (стрипы) о
движении самолетов Бонг-757-200 и Ту-154М больше не соответствовали
действительности, а возникающий конфликт можно было обнаружить только на
мониторе дисплея диспетчера РДЦ.
Связь диспетчера с данными самолетами осуществлялась на частоте 128,05 МГц.
Таким образом, экипаж самолета Боинг-757-200, вошедший первым в зону
ответственности РДЦ Цюриха, мог прослушивать радиопереговоры между
диспетчером и экипажем Ту-154М. На момент катастрофы самолеты Боинг-757-
200 и Ту-154М были единственными, управление которыми осуществлялось на
указанной частоте.
В то же время на другой частоте диспетчер РДЦ Цюриха контролировал заход на
посадку самолета А-320 в аэропорту Фридрихсхафена. В результате радиообмен
происходил одновременно на двух разных частотах.
Прилет самолета А-320 в аэропорт Фридрихсхафена происходил с опозданием и
не ожидался заступившей на работу ночной сменой диспетчеров. Для того, чтобы
работать на двух различных частотах диспетчеру часто приходилось менять
рабочее место.
В момент и после выхода на связь экипажа самолета Ту-154М диспетчер
интенсивно осуществлял контроль за заходом на посадку самолета А-320 в
аэропорту Фридрихсхафена. Из-за неработоспособности основной телефонной
линии SWI-02 диспетчер несколько раз пытался дозвониться до Фридрихсхафена
(с целью передачи управления) с использованием резервной линии Bypass,
однако, в связи с техническим дефектом в линии Bypass, данные попытки были
безуспешными.
Таким образом, диспетчер на некоторое время упустил контроль за самолетами,
предпринимая попытки установления связи с Фридрихсхафеном.
Как указывалось выше, в связи с проводившимися работами, оптическая
сигнализация системы STCA в РДЦ Цюриха не функционировала. В случае ее
работоспособности, предупреждение о конфликтной ситуации было бы выдано
примерно за 2,5 минуты до столкновения и отобразилось бы на экранах
радиолокаторов, на обоих рабочих местах, которые поочередно занимал
диспетчер. В этом случае у диспетчера было бы достаточно времени для выдачи
указаний с целью избежать нарушения интервалов между ВС.
Вместе с тем ситуация, возникающая в РДЦ Цюриха, была замечена диспетчером
ОВД Карлсруэ. Примерно за 2 минуты до столкновения в центре ОВД Карлсруэ
сработала сигнализация системы STCA. Наблюдавший это диспетчер поднял по
тревоге начальника смены и пытался установить связь с РДЦ Цюриха. В общей
сложности диспетчеры района ОВД Карлсруэ предприняли 11 неудавшихся
попыток дозвониться до Цюриха.
После проведенных работ основная телефонная линия SW1-02 в РДЦ Цюриха
была готова к работе в 21:34:37 (за 55 секунд до столкновения). С 21:34:44 и до
столкновения в РДЦ Цюриха было зафиксировано три входящих вызова из района
ОВД Карлсруэ и один из Фридрихсхафена. Ни на один из них ответа не
последовало, так как в это время диспетчер был занят ситуацией с самолетами
Боинг-757-200 и Ту-154М.
При анализе действий экипажей самолетов Боинг-757-200 и Ту-154М было
установлено следующее. После доклада о входе в зону ответственности РДЦ
Цюриха, самописец МАРС-БМ самолета Ту-154М зафиксировал переговоры между
членами экипажа по обсуждению информации, изображенной на индикаторе
VSI/TRA системы TCAS. В данный момент самолеты находились друг от друга на
расстоянии примерно 27 морских миль и сближались со скоростью 702…718 узлов
(361…369 м/с). Из данных переговоров следовало, что они обнаружили
следующее слева воздушное судно (Боинг-757-200). Фраза командира ВС: «Да вот
нам ноль показывает», указывала на разницу высот на дисплее VSI/TRA системы
TCAS (на дисплее изображение «00» возле голубого ромба). Экипаж самолета
Боинг-757-200 слышал сеанс связи экипажа самолета Ту-154М с диспетчером, но
не отреагировал на него.
Примерно за минуту до столкновения, самолет Боинг-757-200 занял эшелон 360. В
этот момент расстояние между самолетами составляло 13,6 морских мили.
Экипаж самолета Боинг-757-200 также мог заметить на индикаторе VSI/TRA другой
самолет, но при условии, если бы был установлен масштаб изображения 16
морских миль, что не удалось выяснить.
Следует обратить внимание на следующее немаловажное обстоятельство,
отмеченное в отчете по результатам расследования катастрофы.
Оснащение обоих вышеуказанных самолетов системами TCAS проводилось в
процессе эксплуатации. Поэтому показания TCAS были интегрированы в
индикацию специальных вариометров (VSI/TRA). В данном случае информация
TCAS отображается на дисплеях незначительных размеров, в сравнении с
воздушными судами, на которых уже при изготовлении предусмотрен вывод
информации TCAS на навигационный дисплей.
Небольшие размеры дисплея VSI/TRA требуют от экипажа повышенного
внимания. Индикация «нарушителя» символами, которые меняют свою форму и
цвет, изображение разницы в высоте и информация о направлении движения
конфликтного ВС (набор или снижение) на таких дисплеях не просматриваемы и
их можно не заметить.
Менее чем за минуту до столкновения одновременно на обоих самолетах
сработала световая (желтый круг на дисплее VSI/TRA) и звуковая («Traffic!
Traffic!») сигнализация, указывающая, что самолеты находятся в
непосредственной близости друг от друга. Записи внутрикабинных переговоров
позволили сделать вывод, что экипаж самолета Ту-154М сразу же установил
визуальный контакт с самолетом Боинг-757-200. Однако, учитывая ночное время,
точная оценка высоты, направления полета, скорости и положения конфликтного
самолета для экипажа была невозможной. Быстрая реакция членов экипажа
Ту-154М на возникшую ситуацию свидетельствовала о том, что после
срабатывания TA TCAS экипаж уже находился в ожидании указания на
выполнения маневра по уклонению.
Через 7 секунд после выдачи сообщения TA TCAS диспетчер дал указание,
адресованное экипажу самолета Ту-154М: «БТЦ 2937, снижайтесь до эшелона
350, ускорьте, у меня борт на пересекающем». Учитывая, что в связи с
проводимыми в РДЦ Цюриха работами горизонтальное эшелонирование было
увеличено с 5 до 7 морских миль, диспетчеру необходимо было выдать указание о
срочном снижении как минимум на минуту раньше.
В то время как диспетчер еще произносил указание о снижении (сеанс радиосвязи
длился 8 секунд), проверяющий уже дал команду снижаться. Автопилот был
отключен, обороты двигателей были уменьшены до 71%, тангаж уменьшился с 0º
до примерно минус 2,5º. Одновременно с этим система TCAS, установленная на
Ту-154М, выдала команду о необходимости набора высоты («Climb! Climb!»).
Противоречие команд диспетчера и TCAS на время вызвало замешательство в
экипаже Ту-154М. На МАРС-БМ был зафиксирован голос второго пилота: «Climb
говорит» и ответ проверяющего: «Он снижает нас!». Возникшее замешательство
помешало, вероятно, подтвердить прием полученного указания.
Возникшее в экипаже обсуждение полученной информации было прервано
повторным указанием диспетчера: «БТЦ 2037, снижайтесь до эшелона 350,
ускорьте снижение». Данное указание было подтверждено докладом
проверяющего.
Второе указание диспетчера для экипажа самолета Ту-154М явилось
дополнительным подтверждением правильности принятого решения о снижении,
тем более что другой самолет находился, по информации диспетчера, на эшелоне
360.
На самолете Боинг-757-200 через 14 секунд после срабатывания сигнализации TA
TCAS, экипажем была получена команда TCAS на снижение («Descent!Descent!»).
Примерно через 2 секунды после этого был отключен автопилот, штурвальная
колонка отклонена вперед и уменьшены обороты двигателей. Через 12 секунд
после отключения автопилота вертикальная скорость снижения составили 1500
фут/мин.
За 32 секунды до столкновения системой STCA в РДЦ Цюриха было выдано
речевое предупреждение: «Conflict, conflict», которое, как следует из отчета по
расследованию, диспетчер и находившиеся в рабочем зале специалисты не
слышали. В этот момент расстояние между воздушными судами составляло 6,5
морских миль. Системой STCA не предусмотрено повторение выданного речевого
сообщения (фраза «conflict, conflict» произносится только один раз), действий со
стороны диспетчера, подтверждающих получения предупреждения, не требуется.
В отчете по расследованию сделано заключение, что при нарушении интервалов
между ВС с большими скоростями сближения, звуковая сигнализация STCA
малоэффективна.
В это же время экипаж самолета Боинг-757-200 пытался установить визуальный
контакт с конфликтным ВС. Речевым самописцем было зафиксировано замечание
второго пилота: «Борт вон там!» и подтверждение КВС: «Да».
За 23 секунды до столкновения системой ТCAS самолета Боинг-757-200 было
выдано указание о необходимости ускорить снижение. Реагируя на команду TCAS,
экипаж увеличил вертикальную скорость снижения, которая через 10 секунд
достигла 2600 фут/мин.
В этот момент диспетчер передал экипажу самолета Ту-154М ошибочную
информацию, что конфликтное ВС находится «на 2 часа» (60º справа) от самолета
Ту-154М: «Да, у нас борт, вам под два часа, сейчас на 360». Данная ошибка
отвлекла экипаж от визуального контакта с Боингом-757-200, фактически
находившегося «на 10 часов» (60º слева). Во время указания диспетчера МАРС-
БМ самолета Ту-154М зафиксировал фразу штурмана: «Он пролетит под нами!».
Информация диспетчера также содержала неверную информацию о высоте
самолета Боинг-757-200. Вследствие того, что к этому времени Боинг-757-200 уже
начал снижение по команде TCAS, его высота составляла 35600 футов. Однако
этого диспетчер еще не мог наблюдать на экране монитора. В отчете по
результатам расследования отмечается, что подбор слов и тональность указаний
диспетчера экипажу самолета Ту-154М подчеркивала исключительную срочность.
КВС и второй пилот Боинга-757-200 практически одновременно начали доклад
диспетчеру о снижении по команде TCAS «Dilmus 600, снижение по команде
TCAS». Доклад экипажа Боинг-757-200 прозвучал после доклада экипажа
самолета Ту-154М о начале снижения по указанию диспетчера. Указанный доклад
экипажа Боинг-757- 200 совпал с повторным вызовом РДЦ Цюриха экипажем
самолета А-320 и не был услышан диспетчером.
Из членов экипажа самолета Ту-154М никто не среагировал на доклад экипажа
Боинг-757-200 о снижении по команде TCAS. По мнению специалистов,
проводивших расследование катастрофы, этот доклад не был воспринят либо из-
за плохой слышимости, либо из-за того, что стрессовая ситуация не позволила
осознать его значимость.
За 9 секунд до столкновения на самолете Ту-154М TCAS была сформирована
команда о необходимости ускорить набор, на которую вновь отреагировал второй
пилот: «Climb говорит!». В этот момент КВС пытался установить визуальный
контакт с другим ВС. КВС Ту-154М спросил: «…где он?», на что второй пилот
ответил: «Вон, слева!».
После того, как диспетчер зафиксировал начавшееся снижение самолета Ту-154М
и получил доклад от экипажа самолета Ту-154М, он счел проблему разрешенной и
переместился за соседнее рабочее место. В результате он не заметил, что экипаж
Боинга-757-200 последовал инструкции TCAS и также начал снижение. На
необходимость столь быстрой смены рабочего места диспетчера побудил экипаж
самолета А-320, который на другой частоте уже второй раз пытался вызвать РДЦ
Цюриха. После того, как диспетчер ответил на вызовы экипажа самолета А-320, он
вновь переключил свое внимание на самолеты Боинг-757-200 и Ту-154М. Однако
столкновение уже произошло.
За 5 секунд до столкновения экипаж самолета Ту-154М начал брать штурвал «на
себя», одновременно с этим РУД были незначительно перемещены вперед. К
этому моменту самолет пересек высоту 35100 футов.
Примерно за 1 секунду до столкновения штурвал был резко взят «на себя», а
РУДы двигателей переведены на взлетный режим.
За 5 секунд до столкновения речевой самописец самолета Боинг-757-200
зафиксировал возгласы второго пилота: «Снижайся!» и «Быстро снижайся!». При
этом штурвал был полностью отклонен «от себя».
Несмотря на предпринятые экипажами ВС действия, столкновения избежать не
удалось. В 21:35:32 на высоте 34890 футов самолет Боинг-757-200 килем
столкнулся с левым полукрылом и центропланом самолета Ту-154М. В результате
столкновения на самолете Боинг-757-200 киль был практически полностью
разрушен, что привело к неуправляемому падению самолета на землю. На
самолете Ту-154М повреждения фюзеляжа привели к взрывной декомпрессии и
разрушению ВС в воздухе. Все находившиеся на борту самолетов Ту-154М и
Боинг-757-200 пассажиры и члены экипажа погибли.

03.04.2013
А-319, рейс АФЛ 1851
ВС следовало по маршруту ОПРС Аксиньино - ПОД Гекла на эшелоне 170. Во
встречном направлении следовало ВС ГЛ5Т, на эшелоне 160, экипаж которого
выполнял схему захода на аэродром Домодедово «Картино 32 кило». Расстояние
между ВС составляло около 14 км.
В 13.59.17 (здесь и далее по тексту время UTC) диспетчер ОВД дал указание
экипажу ВС А-319 снижаться до эшелона 150 (до расхождения с ВС ГЛ5Т с
пересечением занятого эшелона 160), которое экипаж ВС принял и подтвердил.
В 13.59.52 (здесь и далее по тексту время UTC) экипаж ВС А-319 сообщил
диспетчеру ОВД о срабатывании TCAS в режиме «RA».
В 14.00.15 экипаж ВС ГЛ5Т также доложил о срабатывании TCAS в режиме «RA».
В момент срабатывания TCAS в режиме «RA» минимальный интервал по высоте
между ВС А-319 и ВС ГЛ5Т составил около 200м при боковом интервале на
встречных курсах около 8 км.
ВС разошлись с боковым интервалом около 6км и разницей по высоте около 460м.
Наземная система предупреждения об опасном сближении (СПОС) на АС УВД
«Теркас» срабатывала в «мягком режиме».
Срабатывание ТСAS в режиме «RA» между ВС ГЛ5Т, рейс МЦЦЦП и ВС А-319,
рейс АФЛ 1851, и нарушение установленного интервала вертикального
эшелонирования произошло по причине выдачи указания диспетчером РЛУ
сектора «М7» экипажу ВС А-319 на снижение до расхождения с ВС ГЛ5Т с
пересечением занятого эшелона 160.
4. ЗАГРУЗКА И ЦЕНТРОВКА ВС
Превышение допустимых масс и центровок ВС. Опасные грузы

01.08.2003
Ту-154 а/к «Авиалинии 400» Фаро (Португалия) - ДМД
В процессе подготовки самолета к вылету взлетная масса самолета составила
101789 кг, что превышало максимально допустимую массу на 1800 кг. Это
поставило экипаж перед выбором: или снять часть пассажиров, включая багаж,
или уменьшить количество топлива. Последнее предполагало бы промежуточную
посадку для дозаправки. В нарушение установленных правил, экипаж принял
решение выполнять полет без промежуточной посадки. Величина превышения
взлетной массы потребовала бы увеличения дистанции разбега на 90 м. Погода
на аэродроме: ветер 30º 7 узлов, видимость более 10 км. Самолет вырулил к ВПП
10/28, длина которой составляет 2490 м; закрылки были выпущены на угол 15º.
РУДы были перемещены на увеличение тяги в процессе выруливания самолета
на ВПП и взлет был начат без остановки. Так как температура выходящих газов
достигла предела, двигатели не работали на полной тяге. Это привело к
увеличению дистанции разбега примерно на 530м. Самолет оторвался от ВПП
примерно в 30 м от ее конца; сработала сигнализация предельного угла атаки.
Через 2.5 секунды самолет столкнулся с деревьями на высоте 5-7 м и получил
существенные повреждения фюзеляжа и крыльев.
Экипаж принял решение продолжить полет до Москвы.
Случаи игнорирования экипажами правил безопасного полета в угоду
коммерческим интересам стали, к сожалению, характерными для авиакомпаний
РФ. Тем важнее в таких ситуациях принципиальная позиция каждого члена
экипажа.
5. СТОЛКНОВЕНИЯ ВС
Столкновения с ВС и другими объектами на земле и в воздухе. Столкновение с
птицами.
Вероятность столкновения ВС с птицами в аэропортах с ярко выраженными
сезонными отличиями традиционно более высока в весенне-летний период,
особенно в периоды суточной или сезонной их миграции.
Экипажам при подготовке к взлету (посадке) в условиях сложной орнитологической
обстановки следует строго руководствоваться РПП часть «А, «Рекомендациями
экипажам по действиям в нестандартных ситуациях», а также включать эти
особенности в брифинг экипажа.

15.01.2009
А-320 N106US рейс 1549 New York-La Guardia - Charlotte-Douglas International.
Взлет был выполнен с полосы 04 в 15.26. Пилотирующим был второй пилот. На
высоте 3000 футов самолет столкнулся со стаей канадских гусей. Оба двигателя
начали терять мощность, и в самолете запахло гарью. Капитан взял
пилотирование на себя. Экипаж доложил диспетчеру о аварийной ситуации: "This
is Cactus 1549. We lost thrust in both engines. We are turning back toward LaGuardia."
Они быстро осознали, что не смогут долететь до LaGuardia без двигателей.
Предложение о посадке в аэропорту Tereboro также было отклонено из-за
сложности в выполнении посадки на короткую полосу в центре района
застроенного высотными зданиями. Полет продолжался над рекой Hudson до тех
пор, пока самолет не приводнился.
Все пассажиры покинули самолет, взобравшись на крыло и надувные трапы.
Самолет пропал с экрана локатора на высоте 300 футов, при этом скорость
равнялась 153 узла.
CVR comments:
03:26:54 HOT-1 flaps up.
03:27:07 HOT-1 after takeoff checklist complete.
03:27:10 HOT-1 birds.
03:27:11 CAM [sound of thump/thud(s) followed by shuddering sound]
03:27:14 HOT-2 uh oh.
03:27:15 HOT-1 we got one rol- both of 'em rolling back.
03:27:18 HOT-1 ignition, start.
03:27:21 HOT-1 I'm starting the APU.
03:27:23 HOT-1 my aircraft.
03:27:24 HOT-2 your aircraft.
03:27:28 HOT-1 get the QRH... loss of thrust on both engines.
03:27:32 RDO-1 mayday mayday mayday. uh this is uh Cactus fifteen thirty
nine hit birds, we've lost thrust (in/on) both engines we're turning back towards LaGuardia.
03:27:46 RDO-1 two two zero.
03:27:50 HOT-2 if fuel remaining, engine mode selector, ignition.*
03:27:55 HOT-2 ignition. thrust levers confirm idle.
03:27:58 HOT-1 idle.
03:28:02 HOT-2 airspeed optimum relight. three hundred knots. we don't have
that.
03:28:10 RDO-1 we're unable. we may end up in the Hudson.
03:28:14 HOT-2 emergency electrical power... emergency generator not
online.
03:28:19 HOT-1 (it?s/is) online.
03:28:21 HOT-2 ATC notify. squawk seventy seven hundred.
03:28:25 HOT-1 yeah. the left one's coming back up a little bit.
03:28:30 HOT-2 distress message, transmit. we did.
03:28:34 RDO-1 unable.
03:28:49 RDO-1 I'm not sure we can make any runway. uh what's over to our
right anything in New Jersey maybe Teterboro?
03:28:59 TCAS monitor vertical speed.
03:29:00 HOT-2 no relight after thirty seconds, engine master one and two
confirm, off.
03:29:03 RDO-1 yes.
03:29:07 HOT-1 off.
03:29:10 HOT-2 wait thirty seconds.
03:29:11 PA-1 this is the Captain brace for impact.
03:29:14 GPWS one thousand.
03:29:25 RDO-1 we can't do it.
03:29:28 RDO-1 we're gonna be in the Hudson.
03:29:37 GPWS too low. terrain.
03:29:41 GPWS too low. terrain.
03:29:43 GPWS too low. terrain.
03:29:44 HOT-2 no relight.
03:29:45 HOT-1 ok lets go put the flaps out, put the flaps out.
03:29:45 EGPWS caution. terrain.
03:29:48 EGPWS caution. terrain.
03:29:48 HOT-2 flaps out?
03:29:49 EGPWS terrain terrain. pull up. pull up.
03:30:01 HOT-2 got flaps out.
03:30:03 HOT-2 two hundred fifty feet in the air.
03:30:04 GPWS too low. terrain.
03:30:06 GPWS too low. gear.
03:30:06 CAM-2 hundred and seventy knots.
03:30:13 GPWS caution terrain.
03:30:15 HOT-2 hundred and fifty knots.
03:30:17 HOT-2 "got flaps two, you want more?"
03:30:19 HOT-1 no lets stay at two.
03:30:21 HOT-1 got any ideas?
03:30:23 EGPWS caution terrain.
03:30:23 CAM-2 actually not.
03:30:38 HOT-1 we're gonna brace.
03:30:38 HOT-2 * * switch?
03:30:40 HOT-1 yes.
03:30:43 CAM [End of Recording]
21.08.2009
А-320 VQ-BCM ОАО "Аэрофлот" SU-259 Шереметьево – Париж
В процессе отрыва от ВПП при взлете произошло столкновение ВС с птицами.
Вынужденная посадка с превышением максимально допустимой посадочной
массы была выполнена благополучно. В аэропорту объявлялась тревога. После
посадки при осмотре самолета были обнаружены: следы попадания птицы в оба
двигателя.

23.09.2009 г.
А-320 VP- BQW ОАО "Аэрофлот" SU-184 Киев - Шереметьево.
Во время выполнения взлета в а/п Борисполь на скорости 80-90 узлов (по
объяснительной КВС) произошло столкновение с левой стороны с одиночной
птицей, взлетевшей с ВПП. Параметры работы двигателей не изменялись. Взлет и
полет продолжен до а/п Шереметьево. О столкновении доложено диспетчеру УВД
а/п Борисполь. После благополучной посадки в а/п Шереметьево при выполнении
послеполетного осмотра ВС обнаружено повреждение (погнутость) рабочих
лопаток вентилятора двигателя № 1.
Вероятность столкновения ВС с птицами в аэропортах с ярко выраженными
сезонными отличиями традиционно более высока в весенне-летний период,
особенно в периоды суточной или сезонной их миграции.

20.10.2014
Falcon 50EX F-GLSA авиакомпании «Unijet»
В 23:57 московского времени в аэропорту Внуково (Москва) произошло
авиационное происшествие с самолётом Falcon 50EX, регистрационный номер
F-GLSA (Франция) авиакомпании Unijet.
При выполнении взлёта c ВПП 06 в процессе разбега произошло столкновение
воздушного судна со снегоуборочной машиной. Экипаж (три человек) и один
пассажир (все - граждане Франции) погибли, самолёт разрушен.
В результате предварительной расшифровки данных бортовых (параметрический
и звуковой самописцы) и наземных (диспетчерский магнитофон и подсистема
контроля и обзора летного поля) средств объективного контроля установлено:
Взлет самолета осуществлялся с ВПП 06 (магнитный курс взлета 58 градусов) от
РД А11. Расстояние от места начала взлета до места столкновения с фрезерно-
роторным снегоочистителем ~1000 метров. Столкновение произошло на
пересечении взлетно-посадочных полос (так называемая «крестовина»).
На момент взлета зафиксированы следующие погодные условия: ветер у земли:
120° - 3м/с; в начале ВПП 06: видимость - 350м, RVR¹ - 1000м; в середине ВПП 06:
видимость - 1000м, RVR - 2100м; слабая морось, туман.
На момент события воздушное судно находилось под управлением стартового
диспетчерского пункта «Вышка». Управление воздушным судном осуществлял
диспетчер-стажер под контролем диспетчера-инструктора.
При выдаче диспетчером разрешения на взлет воздушному судну полоса была
свободна. Экипаж подтвердил разрешение на взлет.
Через ~10 секунд после подтверждения экипажем разрешения на взлет
подсистемой контроля и обзора летного поля стартового диспетчерского пункта
«Вышка» зафиксировано движение снегоочистителя по левой границе ВПП 19 в
южном направлении в сторону крестовины.
Запроса на разрешение пересечения ВПП снегоочистителем диспетчеру «Вышки»
и других переговоров после подтверждения экипажем разрешения на взлет на
диспетчерском магнитофоне до момента авиационного происшествия не
зафиксировано.
Через ~14 секунд после начала движения самолета для взлета экипаж наблюдал
объект, идентифицированный им как «машина, пересекающая дорогу» (фраза на
французском языке). Наблюдение данного объекта не вызвало опасений экипажа
и взлет был продолжен в обычной манере с соблюдением стандартных
операционных процедур. Еще через ~14 секунд произошло столкновение
самолета со снегоочистителем. Экипаж увидел снегоочиститель непосредственно
перед столкновением, после штатной команды на подъем носового колеса.
В момент столкновения со снегоочистителем воздушное судно находилось в
воздухе, приборная скорость составляла ~134 узла (~248 км/ч). После
столкновения стал интенсивно развиваться правый крен, что привело к
столкновению воздушного судна с землей.
Отказов в работе систем самолета и двигателей до момента столкновения со
снегоочистителем в настоящее время не выявлено.
6. ВНЕШНЕЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ
Повреждение посторонними предметами, Спутный след.
Все возрастающая плотность воздушного движения не только в зонах крупных
аэропортов, но и на трассах, практически повсеместное введение RVSM
увеличивают вероятность подобных событий. Трудности в прогнозировании
турбулентности ясного неба усугубляют ситуацию. Поэтому от экипажа (особенно
от пилотирующего пилота) требуется постоянно быть в контуре управления ВС и
готовности парировать подобные ситуации.
Еще раз следует напомнить о заблаговременном включении световых табло в
зонах турбулентности, информировании кабинного экипажа и пассажиров.

13.08.2005
Б-757-200 и А-340-500
Самолеты следовали в зоне ОВД Шеннона (Ирландия) по одному маршруту (с
географической точки 54° с.ш. 15° з.д. на точку LIFFY) на разных эшелонах: Б-757
на эшелоне FL 360, А-340 на эшелоне FL 340.
На удалении 60 м. миль от Дублина А-340 обогнал Б-757 и, находясь на 7 м. миль
впереди, запросил разрешение на набор эшелона FL 370.
Диспетчер ОВД, убедившись в наличии безопасного интервала между ВС (> 5 м.
миль), дал разрешение экипажу А-340 на набор эшелона FL 370.
В момент пересечения эшелона FL 360 расстояние между ВС составляло 8 м.
миль и А-340 находился на 12 часов впереди Б-757.
Через 2 мин 15 сек после пересечения эшелона FL 360 (согласно рапорту КВС
Б-757 после полета) экипаж ощутил сильную тряску самолета и практически
мгновенное кренение влево с последующим отключением автопилота. По
заявлению командира ВС, он отметил крен на пилотажном дисплее сверх одной из
белых линий (но не уверен, был ли это крен 45º или 60º) и опускание носа
самолета. Плавными движениями рулей командир ВС восстановил управление
самолетом, но потеря высоты составила 400 футов.
Несколько членов кабинного экипажа и два пассажира из-за сильного броска и
резкого кренения получили повреждения различной степени тяжести. Ввиду
отсутствия тяжелых травм у людей и видимых повреждений самолета, командир
ВС Б-757 принял решение продолжить полет до аэродрома назначения
Манчестер, но доложил службе ОВД о случившемся и о том, что будет составлен
письменный рапорт о событии.
По мнению КВС Б-757, причиной нарушения была турбулентность спутного следа
от А-340 и недостаточное эшелонирование в обеспечении ОВД.
Примечание: Данный случай рассматривался на 47-м совещании Европейской
группы аэронавигационного планирования (EANPG/47) ИКАО 29.11 – 01.12.2005г.
Делегат от РФ на данном совещании, начальник филиала ФГУ ГАМЦ
Шереметьево, приложил к отчету анализ метеоусловий на момент события. Суть
анализа сводится к тому, что синоптическая ситуация в данный момент была
благоприятной для образования зон турбулентности ясного неба и это также
следует рассматривать как возможную причину инцидента.
7. ПОЖАР
Пожар на борту ВС.

26.05.2008
АН-12 «Авиакомпания Московия»
В 14 ч 11 мин (здесь и далее приводится время UTC), днем, в сложных
метеоусловиях, в районе аэропорта Челябинск (Баландино) произошла
катастрофа самолета Ан-12БП RA-12957, эксплуатировавшегося в ОАО
«Авиакомпания Московия».
Все лица, находившиеся на борту самолета, погибли. Самолет полностью
разрушен и в значительной степени сгорел в возникшем на земле пожаре.
Анализ:
Фактическая погода на аэродроме Челябинск за 14 ч 10 мин, замеренная после
объявления руководителем полетов а/д Челябинск в 14:09:56 сигнала «Тревога»,
соответствовала сложным метеоусловиям и характеризовалась следующими
параметрами: ветер направлением 100° скоростью 4 м/сек, видимость 2300 м,
слабый дождь, дымка, облачность сплошная слоисто-дождевая, разорванно-
дождевая, высота нижней границы облаков 100 м, температура + 11° С,
температура точки росы + 11° С, давление на пороге ВПП 738 мм. рт. ст.
Прогноз погоды на посадку за 14 ч 00 мин - временами видимость 1100 м, дождь,
дымка, облачность значительная, высота нижней границы облаков 90 м.
Взлетная масса самолета и центровка не выходили за ограничения,
установленные РЛЭ самолета Ан-12.
В 13 ч 51 мин 02 сек (13:51:02) экипаж закончил предстартовую подготовку в
кабине самолета и приступил к выполнению контрольной карты «Перед запуском
двигателей». При выполнении контрольной карты экипаж не убедился во
включении регистратора МСРП-12-96, который остался выключенным. В 13:51:39
экипаж запросил у диспетчера СДП разрешение на запуск двигателей. В процессе
запуска, согласно содержанию внутрикабинных переговоров членов экипажа,
никаких отклонений в работе систем самолета отмечено не было.
После выполнения карты «На предварительном старте» в кабине экипажа
состоялся разговор между бортрадистом, бортмехаником и бортрадистом-
инструктором, свидетельствующий о возникновении отказа в системе
электроснабжения воздушного судна:
− бортрадист: «Сань»;
− бортмеханик: «Да»;
− бортрадист: «Двоечка отказала»;
− бортрадист-инструктор: «И первый»;
− бортрадист: «СГО»;
− член экипажа: «Да хрен с ним»;
− бортрадист: «Уехали».
Можно предположить, что на панели переменного тока электрощитка бортрадиста
высветились красные сигнализаторы отказа СГО-12 первого и второго двигателя.
Судя по фразе «уехали», бортрадисту, вероятно, удалось с помощью регулировки
выносных сопротивлений вновь включить указанные генераторы в бортсеть.
В 14:01:10 диспетчер разрешил занять исполнительный старт.
В процессе выполнения карты контрольных проверок «На исполнительном старте»
экипаж включил регистратор МСРП-12. На этом же этапе КВС передал управление
самолетом второму пилоту.
В 14:02:25 экипаж приступил к выполнению взлета. Взлет выполнялся с курсом
МКвзл=91° на взлетном режиме двигателей с закрылками, выпущенными на 15°.
Активное пилотирование на взлете осуществлял второй пилот. Взлет и
первоначальный набор высоты проходил в штатном режиме. После отрыва от
ВПП экипаж убрал шасси, выключил и убрал фары и в 14:03:35 приступил к уборке
закрылков.
В 14:03:49 бортмеханик доложил об уборке закрылков. Судя по записи на
бортовом магнитофоне МС-61Б, сразу же после доклада бортмеханика произошло
изменение обстановки на борту, вызвавшее в 14:03:55 вопрос командира ВС: «Что
такое?». На этот вопрос КВС в 14:04:00 прозвучал ответ бортмеханика: «Створки,
створки открылись». Однозначно установить, о каких створках идет речь –
створках грузового люка или створках шасси, не представляется возможным.
Однако, учитывая ответ бортмеханика, можно сделать вывод, что, наиболее
вероятно, высветилась красная сигнальная лампа «Створки шасси открыты»,
расположенная на центральной панели приборной доски летчиков, т.е.
непосредственно перед ним. Сигнальной лампы открытого положения створок
грузового люка на рабочем месте бортмеханика нет.
Как показало дальнейшее расследование, в момент столкновения самолета с
землей шасси были убраны, а створки ниш шасси и створки грузового люка -
закрыты. Таким образом, сигнал об открытии створок был ложным и вызван,
очевидно, прохождением нештатного электрического импульса в систему
сигнализации положения створок шасси. Ложное срабатывание сигнала «Створки
шасси открыты» явилось первым проявлением нарушения работоспособности
бортовой электрической сети.
Вслед за ложным срабатыванием сигнализации об открытии створок шасси,
начиная с 14:04:01, дважды, с интервалом в 4 секунды, сработала звуковая
сигнализация и прозвучала речевая информация системы раннего
предупреждения о близости земли «TOO LOW, GEAR» («СЛИШКОМ НИЗКО,
ШАССИ»).
В момент срабатывания системы самолет находился в наборе высоты и пересекал
высоту примерно 400 м. Исходя из законов функционирования указанной системы,
штатная выдача приведенной выше звуковой сигнализации и речевой
информации возможна лишь при снижении самолета. Таким образом,
срабатывание системы SТ-3400 TAWS на данном этапе полета самолета также
было ложным.
Очевидно, к этому моменту из кабины сопровождающих поступило сообщение о
появлении дыма в грузовой кабине самолета. В 14:04:09 на бортовом
магнитофоне зарегистрировано произнесенное неустановленным абонентом
слово, похожее на слово «Огонь». Возможно поэтому, КВС в 14:04:13 дал
указание, вероятно, авиатехникам: «Ну, посмотри быстренько … посмотрите, что
там делается».
В 14:04:17 командиру корабля поступило предложение бортрадиста: «Давай
заходим, наверное, или… все, запрашиваем», на которое КВС ответил: «Погоди,
погоди». Ответ КВС свидетельствовал о том, что он пытался разобраться в
ситуации на борту, в степени ее сложности или опасности.
В 14:04:19 поступил доклад второго пилота: «АГД отказал у меня». КВС, уточнив
информацию второго пилота, в 14:04:24 взял на себя управление воздушным
судном, подтвердив свое решение фразой: «Понял, взял управление». Судя по
записи регистратора МСРП-12-96, отказ АГД-1 правого пилота произошел по
электрическому питанию. Отказ АГД-1 свидетельствовал о том, что неполадки в
бортовой электрической сети продолжались. В момент отказа АГД-1 правого
пилота самолет находился в первом развороте. Высота полета составляла
примерно 470 м, приборная скорость - 380 км/ч, левый крен -12°.
В 14:04:28 командир ВС сообщил экипажу: «Беру курс 315, влево … понял,
докладывай, заходим налево, назад на хрен». Таким образом, к этому моменту он
оценил сложность обстановки на борту самолета и принял решение о
производстве посадки на аэродром Челябинск.
В 14:04:32 бортрадист доложил диспетчеру ДПП: «Громов 96-75, разрешите заход
внеочередной по дефекту». На ответ диспетчера: «Громов 96-75, Челябинск-
подход, отвечаю» бортрадист в 14:04:47 сделал повторное сообщение: «Громов
96-75, разрешите внеочередной заход со снижением».
Примечание: В период времени, начиная с 14:03:49 по 14:04:47, в течение
которого произошло ложное срабатывание сигнализации открытого положения
створок шасси и системы SТ-3400 TAWS, отказал по питанию АГД-1 правого
пилота и появились первые признаки задымления в грузовой кабине, система
МСРП-12-96, зафиксировала скачкообразное изменение уровня записи всех
регистрируемых аналоговых параметров, что также свидетельствовало о
неполадках, происходящих в бортовой электрической сети самолета.
В 14:04:54 диспетчер ДПП дал разрешение на выполнение захода на посадку:
«Громов 96-75, удаление 10 км, прямой 84°, левым 400 м, давление 738 мм».
Высота полета самолета к этому моменту (по давлению аэродрома 738 мм рт. ст.)
составляла примерно 770 м, приборная скорость - 400 км/ч.
В 14:05:59 на записи бортового магнитофона МС-61Б зафиксирована работа
звуковой сигнализации на частоте 1900…2300 Гц, свидетельствующей о
включении аварийного радиомаяка, о чем командир ВС проинформировал экипаж:
«Сработал аварийный маяк». Как показало расследование, выхода сигнала
аварийного маяка во внешний эфир не было. Нештатное срабатывание
аварийного маяка прошло, очевидно, по цепи проверки его работоспособности
перед полетом и было связано, наиболее вероятно, с продолжающимися
неполадками в бортовой электросети самолета.
В 14:06:12 экипаж вышел на курс 254° и уменьшил угол крена самолета до 1…2°.
Высота полета на этот момент составляла примерно 440 м. В 14:06:13 КВС
подсказал второму пилоту: «Смотри скорость, Леша». Судя по записи
регистратора МСРП-12-96, приборная скорость полета за время разворота на курс
254° уменьшилась с 400 до 360 км/ч. Выполняя команду командира ВС, второй
пилот в 14:06:17 увеличил режимы работы, судя по изменению показаний ИКМ,
сначала внешним, а затем и внутренним двигателям.
В 14:06:16 техник по А и РЭО, находившийся в кабине сопровождающих, сообщил:
«Закрыта, закрыта дверь», имея в виду, очевидно, дверь в грузовую кабину.
Вероятно, к этому моменту дым начал постепенно проникать в пилотскую кабину,
что, видимо, вызвало беспокойство у кого-то из членов летного экипажа.
В 14:06:20 диспетчер ДПП запросил экипаж об условиях на борту, на что
бортрадист ответил: «Нормально, заняли 400 м по давлению 738». Такой ответ
дает основание предположить, что экипаж воспринимал ситуацию на борту как
сложную, но не опасную. Фактическая высота полета при этом составляла
примерно 430 м.
Приняв информацию от экипажа, диспетчер ДПП в 16:06:31 сообщил текущее
положение самолета и дал рекомендацию по дальнейшим действиям: «96-75,
понял, прямой 41°, удаление 9 км, 400 м сохранять к третьему, 91°».
Очевидно, задымление грузовой кабины и поступление дыма в пилотскую кабину
продолжалось, поэтому в 14:06:45 командир ВС вновь обратился к авиатехникам:
«Нашли, где это место, откуда идет?».
В 14:06:48 от техника по А и РЭО поступил ответ, из которого, из-за неразборчивой
записи его на бортовом магнитофоне МС- 61Б, можно разобрать только первые
слова: «В грузовой кабине ….». Тем не менее, ответ техника по А и РЭО заставил
второго пилота, судя по записи на МС-61Б, выругаться.
За две секунды перед этим, в 14:06:46 командиру корабля поступило предложение
второго пилота: «Может кабину разгерметизировать, не надо?». Ответа на
предложение второго пилота не последовало. В это время ВС следовало к 3-му
развороту с курсом 260°, со снижением к 400 м, в облаках, на приборной скорости
примерно 380 км/ч.
В 14:07:05 воздушное судно, по информации штурмана, подошло к траверзу ВПП
аэродрома Челябинск.
В 14:07:12 бортрадист, на запрос диспетчера ДПП об условиях на борту, сообщил:
«А … дым идет пока». Таким образом, задымление грузовой кабины и, возможно,
поступление дыма в пилотскую кабину продолжалось.
В 14:07:15 поступило сообщение бортрадиста об очередном нарушении
работоспособности оборудования самолета - срабатывании АЗС-5 триммера руля
направления: «Руль на.. руль направления выби.. выбило».
Примечание: Срабатывание указанного АЗС приводит к отключению
управления и сигнализации триммера руля направления.
В 14:07:35 диспетчер ДПП запросил у экипажа: «Громов 96-75, рассчитывайте
посадку с 91°, через сколько рассчитываете посадку?». После консультации с
членами экипажа бортрадист доложил диспетчеру: «Готовы по команде заходить
9671…75». Диспетчер ДПП сообщил экипажу текущее положение ВС и его
дальнейшие действия: «Понял, 96-75, прямой 335°, боковое 6 км, курс к 3-ему». ВС
продолжало следовать курсом 260° к третьему развороту, постепенно снижаясь. В
14:07:50 самолет находился на высоте примерно 400 м.
К 14:07:50 скорость полета самолета постепенно увеличилась примерно до 400
км/ч и экипаж в 14:07:53 уменьшил режимы работы внутренним двигателям.
Наиболее вероятно, это сделал второй пилот, которому ранее КВС поручил
следить за скоростью полета. Необходимо отметить, что, практически
одновременно со снижением показаний ИКМ внутренних двигателей, на записи
регистратора МСРП-12-96 появилась разовая команда «Снятие с упора винта
любого из двигателей», которая продолжала регистрироваться до конца полета.
В 14:08:16 бортмеханик предупредил экипаж: «Винты, РУДами не двигаем особо».
Очевидно, к этому моменту он заметил высвечивание красных ламп,
сигнализирующих о снятии с упоров винтов внутренних двигателей.
На вопрос КВС: «Что такое?» бортмеханик проинформировал, что винты
внутренних двигателей снялись с упоров, и еще раз порекомендовал: «Резко не
двигаем внутренними». Судя по записи регистратора МСРП-12-96, в 14:08:20
режим работы внутренним двигателям был несколько увеличен, примерно на 4
кг/см2, по показаниям ИКМ. Очевидно, это сделал второй пилот, отреагировав,
таким образом, на сообщение бортмеханика. Как показало дальнейшее
расследование, срабатывание сигнализации о снятии с упоров воздушных винтов
внутренних двигателей, наиболее вероятно, было обусловлено неполадками в
бортовой электрической сети.
В 14:08:31 диспетчер ДПП запросил у экипажа расчетное время посадки. Экипаж
не понял вопрос диспетчера и в 14:08:39 диспетчер повторил свой вопрос:
«Громов 96-75, сообщите расчетное время посадки». В 14:08:50 бортрадист
доложил диспетчеру ДПП: «А… через пять минут рассчитываем».
В 14:09:00 диспетчер сообщил экипажу: «Громов 96-75, радиальное 12, боковое 5
км, 3-ий готовы?». Экипаж сообщил о готовности к выполнению третьего
разворота и получил разрешение диспетчера на его выполнение.
В 14:09:10 КВС, на радиальном удалении 12 км, на высоте примерно 400 м и
приборной скорости 380 км/ч, приступил к выполнению 3-го разворота, для чего
самолет был постепенно введен в левый крен, достигший к 14:09:40 примерно 15°.
Судя по записи МСРП-12-96, с 14:09:13 началась неустойчивая работа двигателя
№ 2, о которой свидетельствовали колебания показаний ИКМ в пределах + 4…5
кг/см2. Возможно поэтому, в 14:09:17 командир ВС предупредил второго пилота:
«Так, внутренние не трогать РУДы». Указание КВС поддержал и бортмеханик: «Не
трогай внутренние». Дальнейшее расследование показало, что неустойчивая
работа двигателя № 2 на этом этапе могла быть вызвана периодическим
кратковременным поступлением нештатного электрического сигнала на
электромагнитный клапан останова МКТ-4 в командно-топливном агрегате КТА-5Ф
двигателя.
Как следует из записи магнитофона МС-61Б, неполадки в бортовой электросети
самолета продолжались. Так в 14:09:19 произошло нештатное срабатывание
сирены «Выпусти шасси».
В 14:09:43 бортрадист-инструктор доложил о «выбивании» очередного автомата
защиты электросети. На этот раз сработал АЗР-15 «Управление шасси».
Примечание: Срабатывание указанного АЗР приводит к обесточиванию цепи
управления выпуском и уборкой шасси.
Согласно записи бортового регистратора МСРП-12-96, в 14:09:54, когда самолет
завершал выполнение третьего разворота с левым креном 15° и магнитным
курсом 205°, произошло практически одновременное самовыключение двигателей
№ 1 и № 2 с последующим флюгированием их воздушных винтов. Сравнение
характера записи ИКМ первого и второго двигателей при их самовыключении с
материалами «Сборника эталонных осциллограмм полетной информации,
зарегистрированных системой МСРП-12 при имитации отказов двигателя и
типовых режимах полета» (Отчет ГосНИИ ГА от 29.11.1974) позволяет сделать
вывод, что выключение двигателей произошло из-за прекращения подачи топлива.
Последующий анализ показал, что прекращение подачи топлива в первый и
второй двигатель произошло, наиболее вероятно, из-за поступления нештатного
электрического сигнала на электромагнитные клапаны останова МКТ-4 в
командно-топливных агрегатах КТА-5Ф этих двигателей.
Одновременно с самовыключением первого и второго двигателей прекратилась
регистрация звуковой информации магнитофоном МС-61Б и произошло резкое
изменение уровня записи параметров регистратором МСРП-12-96.
Прекращение регистрации звуковой информации, наиболее вероятно, произошло
из-за отказа в системе электропитания магнитофона МС-61Б.
Импульсное увеличение уровня записи всех параметров на записи регистратора
МСРП-12-96, произошедшее в 14:09:54, сменилось его плавным уменьшением (в
течение 15 секунд) ниже калибровочного уровня. Последующий анализ показал,
что, наиболее вероятно, в 14:09:54 возникли неполадки в системе электропитания
регистратора МСРП-12-96. С этого момента и до прекращения записи
регистратором МСРП-12-96 в 14:10:56 (в момент столкновения самолета с
землей), зона записи представляла собой зону недостоверной регистрации
аналоговых параметров.
В дальнейшем, значения аналоговых параметров в зоне их недостоверной
регистрации были восстановлены.
Судя по восстановленной записи регистратора МСРП-12-96, для парирования
самовыключения двигателей № 1 и № 2 экипаж в 14:10:02 отклонил элероны до
величины минус 8…10°, руль направления до + 2°, а в 14:10:05 увеличил режим
работы двигателя № 4 (по показаниям ИКМ) примерно до 54 кг/см2. В результате,
к 14:10:10 угол крена самолета был уменьшен практически до нуля. Следует
отметить, что, согласно рекомендациям РЛЭ самолета Ан-12 по действиям в
особом случае «Посадка с двумя неработающими двигателями на полукрыле»
(п.5.9), для уменьшения разворачивающего момента необходимо в первую
очередь увеличить режим работы внутреннему двигателю. Однако второй пилот,
очевидно, помня указание КВС - «внутренние не трогать РУДы», увеличил режим
работы внешнему двигателю (№ 4).
В 14:10:12 диспетчер ДПП проинформировал экипаж: «Громов 96-75, за 10 минут
метео дает ветер у земли 100 градусов, 4 метра, видимость 2300, нижний край 100
метров». Экипаж в 14:10:23 подтвердил получение этой информации: «Приняли,
96- 75».
В 14:10:25 диспетчер ДПП сообщил экипажу, что самолет находится в районе
четвертого разворота на удалении 13 км, и дал команду на работу с диспетчером
ДП «Челябинск-Старт» на частоте 125,2. В 14:10:32 экипаж подтвердил получение
информации: «125,2, 96-75».
В 14:10:21 КВС приступил к выполнению четвертого разворота, для чего отклонил
элероны на создание левого крена. К этому моменту приборная скорость полета
уменьшилась до 280 км/ч (минимально допустимой в эксплуатации скорости
полета при убранных шасси и закрылках) и для ее увеличения в 14:10:28 был в
очередной раз увеличен режим работы двигателя № 4. Как показало дальнейшее
расследование, четвертый двигатель был выведен на режим 0,85 номинального
режима. Режим работы двигателя № 3 оставался прежним и соответствовал
полетному малому газу (0,2 номинального режима).
К 14:10:34 левый крен самолета увеличился до 15° и для его стабилизации на
этом уровне, рекомендуемом РЛЭ самолета Ан-12 при выполнении посадки с
двумя неработающими двигателями на полукрыле (п. 5.9), командир ВС отклонил
элероны примерно на минус 3°. Это действие КВС привело к замедлению роста
левого крена и к 14:10:40 угол крена стабилизировался на уровне примерно минус
18°.
В 14.10.43 бортрадист установил радиосвязь с диспетчером СДП и доложил:
«Громов 9675, на посад... на четвертом, 400, заходим, продолжаем заход». Это
было последнее сообщение экипажа.
Судя по восстановленным записям регистратора МСРП-12-96, начиная с 14:10:40,
примерно за 0,2 секунды элероны перешли в положение + 3° на создание левого
крена и в этом положении находились до момента столкновения самолета с
землей. В результате указанного положения элеронов начал увеличиваться левый
крен самолета и к 14:10:44 он достиг 32°. С этого момента на записи системы
МСРП-12-96 стала регистрироваться разовая команда «Крен велик». При этом в
кабине самолета должно было высветиться светосигнальное табло «КРЕН ВЕЛИК
ЛЕВ» на приборных досках КВС и второго пилота и включиться непрерывная
звуковая сигнализация.
Таким образом, экипаж должен был быть оповещен о достижении самолетом
предельного крена. Тем не менее, согласно записи регистратора МСРП-12-96,
положение элеронов оставалось прежним (примерно 3°), а левый крен самолета
продолжал увеличиваться и к 14:10:51 достиг примерно 60° - предельного
значения угла крена, который может быть зарегистрирован системой МСРП-12-96.
Диспетчер СДП в 14:10:51 проинформировал экипаж: «Громов 9675, Челябинск
старт, удаление 11, правее курса». Получение этой информации экипаж не
подтвердил и на последующие вызовы диспетчера СДП не отвечал.
Руль направления в период времени с 14:10:00 до 14:10:42 находился в
положении + 1,5…2°, т. е. активно для парирования разворачивающего момента,
обусловленного самовыключением двигателей левой плоскости крыла, не
использовался. Очевидно, в этот период времени разворот самолета влево,
вызванный самовыключением двигателей левой плоскости крыла, совпадал с
намерением КВС продолжить выполнение четвертого разворота на курс посадки.
Более того, в этот период КВС предпринимал меры по созданию левого крена для
выполнения четвертого разворота. Начиная с 14:10:42, руль направления был
отклонен до + 4° , после чего начал совершать достаточно резкие колебания
относительно этого положения с постепенным увеличением амплитуды
отклонения в сторону больших значений до 5…6°.
После самовыключения двигателей левой плоскости крыла руль высоты
находился примерно в нейтральном положении, отклоняясь от него на величину
+1°. Отклонения руля высоты вызывали соответствующее изменение значения
вертикальной перегрузки. Примерно за три секунды до прекращения записи
регистратором МСРП-12-96 наметилась тенденция отклонения руля высоты на
увеличение угла тангажа самолета.
Судя по восстановленной записи регистратора МСРП-12-96, начиная с 14:10:48,
наблюдалось интенсивное снижение самолета. Согласно расчетам, на конечном
этапе снижения самолета вертикальная скорость составляла примерно 25 м/сек.
В 14:10:56 произошло столкновение самолета с поверхностью земли. Самолет при
этом находился в полетной конфигурации, имел скорость 350…400 км/ч и левый
крен не менее 60°. Перед падением на землю самолет зацепил и оборвал верхний
провод высоковольтной линии электропередачи, располагавшийся на высоте 31 м.
Характер восстановленной записи положения элеронов и значений угла левого
крена самолета, зарегистрированный системой МСРП-12-96 на отрезке времени
полета с 14:10:41 до 14:10:56, дает основание считать, что в этот период самолет
по крену экипажем не управлялся.
Для объяснения этого факта комиссия рассмотрела несколько версий,
остановившись в итоге на двух из них:
1. Потеря трудоспособности пилотами из-за отравления дымом, поступающим из
грузовой кабины.
2. Разрушение проводки управления элеронами самолета.
Версия о потере трудоспособности пилотами из-за отравления дымом из грузовой
кабины была снята после получения результатов судебно-медицинской
экспертизы останков командира воздушного судна и второго пилота. Согласно
выводам по результатам судебно-медицинской экспертизы, в крови командира
воздушного судна и второго пилота карбоксигемоглобин не обнаружен.
В результате авиационного происшествия проводка управления элеронами
подверглась значительным механическим разрушениям и частично сгорела в
наземном пожаре. Участок проводки управления элеронами, проложенный в
кабине пилотов и в кабине сопровождающих, обгорел и имеет механические
разрушения. На фрагментах проводки в этой зоне признаки ее разрушения в
полете отсутствуют. Проводка управления элеронами, проложенная по заднему
лонжерону крыла, в полете разрушений также не имела. Об этом свидетельствуют
результаты математического моделирования, согласно которым на конечном
участке полета элероны левой и правой плоскости крыла были отклонены на один
и тот же угол, зафиксированный системой МСРП-12-96.
Таким образом, разрушение проводки управления элеронами в полете произошло,
очевидно, в грузовой кабине самолета. Проводка управления элеронами на этом
участке состоит из тяг из сплава на основе алюминия (Д16-Т) и стальных тяг
(30ХГСА), чередующихся между собой. В связи с тем, что значительная часть
проводки управления элеронами из сплава Д16-Т в этой зоне уничтожена
наземным пожаром, однозначно установить причину разрушения проводки не
представляется возможным. Однако, учитывая тот факт, что проблема с
проводкой управления возникла в период существования достаточно мощного
источника тепла в грузовой кабине самолета, можно предположить, что причиной
разрушения проводки явился нагрев тяги из сплава Д16-Т и ее последующее
разрушение под действием растягивающей эксплуатационной нагрузки.
Из содержания записи на бортовом магнитофоне МС-61Б невозможно однозначно
установить – смогли ли авиатехники определить конкретный источник дыма и
причину его появления и предложить командиру ВС меры по локализации
неисправности в бортовой электросети. Вместе с тем, анализ режима работы
системы электроснабжения самолета показал, что в момент столкновения
самолета с землей система функционировала, наиболее вероятно, в основном
режиме, т.е. перехода на аварийный режим работы не было.
Проведенный в процессе расследования схемный анализ фидеров бортовой
электросети показал, что ложное срабатывание различных систем сигнализации,
отказы оборудования самолета и самовыключение двигателей на левой плоскости
крыла могли быть вызваны тепловым повреждением изоляции электрожгутов Ц1,
Ц2, АК2, ЛФ2Л в зоне 15…25 шпангоутов (потолочная часть грузовой кабины
слева), где эти жгуты имеют общую трассу.
Внешний источник теплового повреждения электрожгутов бортсети, очевидно,
отсутствовал, В противном случае, он был бы достаточно быстро обнаружен и
локализован авиатехниками, направленными командиром ВС в грузовую кабину
для выяснения причины ее задымления.
Об отсутствии внешнего источника тепла свидетельствует и тот факт, что, как
показало расследование, переносные огнетушители экипажем не применялись.
Таким образом, можно утверждать, что тепловое повреждение указанных выше
электрожгутов явилось следствием процессов, происходивших в это время в
самой бортовой сети и сопровождавшихся выделением тепла.
В отсутствии внешнего источника тепла, тепловое повреждение проводов может
происходить из-за ослабления контакта в разъемных болтовых электрических
соединениях или ослабления контакта в заделках проводов в наконечниках. Это
вызывает существенный рост переходного сопротивления между
контактирующими элементами, что приводит к значительному перегреву этих
элементов даже в условиях нормальных температур окружающей среды и
протекании номинальных для данного сечения проводов токов нагрузки.
Температура контактирующих элементов клеммных соединений проводов при
этом может превышать 200°С. Следствием значительного перегрева
контактирующих элементов обычно является разрушение заделки провода в
наконечник (выплавление припоя) и возгорание (обугливание) изоляции проводов
около наконечника. Кроме того, тепловое повреждение электрических проводов
может быть также результатом токовых перегрузок и короткого замыкания
проводов.
Поскольку электрожгуты, подвергавшиеся тепловому воздействию, должны были
находиться рядом с источником их нагрева, была проанализирована прокладка
этих жгутов в грузовой кабине самолета. Осмотр левой стороны потолочной
панели грузовой кабины на самолетах – аналогах показал, что эти жгуты
объединяются в общий жгут в районе распределительной коробки левых
двигателей (шпангоуты 23...25). При этом, объединяющий их жгут проложен над
правой (по полету) стороной распределительной коробки левых двигателей в
непосредственной близости от тяги проводки управления элеронами, которая в
этой зоне выполнена из сплава Д16-Т. Тяга имеет внешний диаметр 39 мм, длину
576 мм и толщину стенки 1 мм. Расстояние от указанной тяги до ближайших
силовых проводов распределительной коробки составляет порядка 3 см, а до
объединенного электрожгута – 5…10 см. На стороне распределительной коробки,
обращенной к проводке управления элеронами находиться несколько клеммных
соединений силовых проводов бортсети с основной шиной коробки. Следует
отметить, что ближайшей к распределительной коробке проложена проводка
управления элеронами. За ней следует проводка управления рулем высоты, а
далее - проводка руля направления.
Поскольку тепловому воздействию подвергался большой объединенный жгут,
можно предположить, что источник нагрева был достаточно мощным. Задымление
кабины свидетельствует о том, что на определенной стадии разогрева проводов
объединенного жгута произошло возгорание их защитной оплетки.
В дальнейшем, пламя с объединенного жгута могло перекинуться на
многочисленные соседние электрожгуты и силовые провода, проложенные в
непосредственной близости от распределительной коробки левых двигателей.
Тяга проводки управления элеронами, выполненная из сплава Д16-Т и
располагавшаяся в зоне распределительной коробки левых двигателей,
полностью сгорела в наземном пожаре. Поэтому установить, на каком участке этой
тяги мог происходить ее разогрев и однозначно определить механизм этого
разогрева, не представляется возможным.
Можно лишь предположить, что при определенном развитии возгорания
электрожгутов, в результате продолжающегося разрушения их изоляции, мог
сформироваться источник тепла, достаточный для значительного нагрева тяги,
либо создались условия для непосредственного контакта тяги с силовым
проводом бортсети или образования электрической дуги между ними. В
дальнейшем, вероятно, нагретая до определенной температуры тяга из сплава
Д16- Т под действием эксплуатационных нагрузок разрушилась.
Примечание: Согласно справочнику ВИАМ «Авиационные материалы» (Том 4,
Часть 1, изд. Москва ОНТИ 1982 г.), увеличение температуры образца из сплава
Д16-Т до 250°С приводит к снижению его прочности в два раза.
Выкладка обломков воздушного судна показала, что потолочная панель грузовой
кабины на участке между шпангоутами 23…25 подверглась особо интенсивному
наземному пожару. Нельзя исключить того, что интенсивности пожара именно в
этой зоне мог способствовать источник пламени или высокой температуры,
сформировавшийся на заключительном этапе полета самолета.
Следует иметь в виду, что признаки локального пожара внутри грузовой кабины в
полете мало отличаются от признаков наземного пожара, поэтому их практически
невозможно выделить на фоне последствий крушения самолета и интенсивного
наземного пожара в этой же зоне. Тем более, что, судя по состоянию материала
обшивки фюзеляжа, температура воздуха в зоне потолочной панели между 23 и 25
шпангоутами, достигала величины 550…600° С, что привело к уничтожению
основных источников информации об условиях теплового повреждения
электрожгутов бортсети самолета.
С учетом произошедшего разрушения проводки управления элеронами можно
объяснить необычный характер управления командиром ВС рулем направления,
зарегистрированный системой МСРП-12-96, начиная с 14:10:41. Очевидно,
почувствовав неожиданное исчезновение нагрузки на штурвале управления
элеронами, КВС понял, что проводка управления элеронами разрушилась. Вполне
вероятно, что он связал этот факт с пожаром в грузовой кабине. Сразу же после
исчезновения нагрузки на штурвале, судя по записи регистратора МСРП-12-96, он
предпринял попытку либо убедиться в работоспособности системы управления
рулем направления, либо парировать отклонением руля направления нарастание
левого крена самолета. При этом, зная, что тяги управления рулем направления и
элеронами проходят рядом в опасной зоне грузовой кабины, он начал осторожно
нагружать проводку руля направления путем импульсной «дачи» правой ноги,
постепенно увеличивая перемещение ноги вперед.
На звуковом фоне в пилотской кабине самолета Ан-12БП RA-12957,
зарегистрированном диспетчерским магнитофоном во время последнего сеанса
радиосвязи бортрадиста с диспетчером СДП в 14:10:43, достаточно хорошо
различимы взволнованные слова кого-то из членов экипажа ВС: «у нас
проблема(мы)». Можно предположить с большой долей вероятности, что этой
проблемой могло быть исчезновение усилий на штурвале управления элеронами.
Действия по отклонению руля направления и контролю быстро нарастающего
левого крена самолета, возможно, отвлекли КВС от контроля высоты полета и
только в последние секунды полета, когда он, вероятно, увидел землю, он
инстинктивно начал отклонять штурвальную колонку управления самолетом «на
себя».
Осмотр фрагментов воздушного судна на месте авиационного происшествия
показал, что все механические разрушения и повреждения сохранившихся
деталей, узлов и агрегатов планера и систем самолета, в том числе и
электропроводов, образовались в результате воздействия однократно
приложенной нагрузки, превысившей их прочность. Признаков усталостных
разрушений конструкции не имеется. На сохранившихся деталях, узлах и
агрегатах систем самолета и двигателей признаки неисправностей, которые могли
бы привести к нарушению работоспособности систем и двигателей в полете,
отсутствуют.
Задымление грузовой кабины самолета, нештатное срабатывание различных
систем сигнализации, отказы оборудования самолета, самовыключение двух его
двигателей и, вероятно, разрушение проводки управления элеронами, были
связаны с возгоранием проводов бортовой электросети. Возгорание проводов
могло произойти из-за нарушения в процессе длительной эксплуатации изоляции
проводов, нарушения монтажа электрожгутов, ухудшения состояния клеммных
соединений и заделки силовых проводов в наконечниках в распределительных
коробках, возникновения токовой перегрузки в проводах из-за возможных отказов
коммутационных устройств электрооборудования самолета.
Заключение:
Авиационное происшествие с самолетом Ан-12 RA-12957 произошло в результате
его столкновения с землей, ставшего следствием потери самолетом
управляемости по крену из-за разрушения проводки управления элеронами при
выполнении внеочередного захода на посадку на аэродром вылета Челябинск по
причине задымления грузовой кабины.
Разрушение проводки управления элеронами произошло, предположительно, в
зоне 23…25 шпангоутов грузовой кабины самолета. Причиной разрушения
проводки, наиболее вероятно, явился значительный нагрев расположенной в этой
зоне тяги управления, выполненной из сплава Д16-Т, и ее последующий разрыв
под действием растягивающей эксплуатационной нагрузки.
Нагрев указанной тяги управления мог явиться следствием возгорания в полете
расположенных в непосредственной близости от нее жгутов проводов бортовой
электросети самолета, о котором свидетельствовали - задымление грузовой
кабины самолета, нештатное срабатывание различных систем сигнализации,
отказы оборудования самолета, самовыключение двух его двигателей.
Электрожгуты, распределительные устройства, блоки и агрегаты авиационного
оборудования, размещенные в зоне 15…25 шпангоутов (потолочная часть
грузовой кабины) подверглись интенсивному воздействию пожара, возникшего при
столкновении самолета с землей, в результате чего точно определить место и
причину первичного возгорания электрожгутов не представилось возможным.
30.06.2008
Ту-154М ОАО «Аэрофлот» а/п Пулково
При выполнении рейса на самолете Ту-154М №85667 ОАО «Аэрофлот» во время
взлета при разбеге на земле в а/п Пулково, произошло нелокализованное
разрушение двигателя №1 с возникновением пожара на борту самолета.
По предварительной расшифровке средств объективного контроля признаков
предаварийного состояния не было.
Разрушение двигателя произошло практически мгновенно. Имеются повреждения
элементов системы управления самолетом и фюзеляжа.
Экипаж выполнил все действия в соответствии с руководством по летной
эксплуатации самолета.
Пожар потушен противопожарной системой самолета, без вмешательства
экипажа.
Последний третий ремонт двигателя был выполнен на НПО «Сатурн» в феврале
2007 года. Наработка после последнего ремонта составила 2662часа, что
находится в пределах гарантийного межремонтного ресурса (3000 часов).
Разрушение двигателя носит опасный характер.
8. ВЗЛЕТ/ПОСАДКА
Нестабилизированный заход, грубая посадка, касание хвостом/двигателем,
неверная взлетная/посадочная конфигурация, несанкционированное занятие
полосы.

04.03.2006
Ту-154 ЗАО «Карат»
В аэропорту Новый Уренгой при заходе на посадку с МК-268 градусов экипаж
допустил касание колесами тележек основных стоек шасси заснеженной
поверхности земли на расстоянии около 140 метров от торца ВПП. При этом были
сбиты стойки с круговым и прожекторным огнями 4-ой линии огней приближения
на расстоянии 120 метров от торца ВПП, а также прожекторный огонь 3-й линии
огней приближения на расстоянии 90 м от торца ВПП.
Посадка ВС на ВПП произведена с повышенным значением перегрузки 2,33 ед.
(после обработки 1,86 ед.). Фактическая погода на момент посадки: ветер
неустойчивый 1 м/с, вид 1000 м, дымка, облачность 3 октанта разорвано-слоистая
на 60 м, температура минус 29.
Заход на посадку осуществлялся с закрылками 28 градусов, стабилизатор в
положении 5,5 градусов. Центровка ВС предельно передняя. На конечном этапе
захода в автоматическом режиме, при отключении на Н-60 м АБСУ самолёт "ушёл"
под глиссаду.

30.06.2006
Ан-26-100 а/к «Якутия»
Экипаж при посадке в аэропорту Якутск допустил «козление» самолета. При пятом
приземлении перегрузка составила 3,24 ед., что привело к значительным
повреждениям планера самолета. Серьезный инцидент был скрыт. 1 июля 2006г.
экипаж ВС в том же составе выполнил пассажирский рейс на этом же самолете,
чем создал реальную угрозу безопасности полетов.
Серьезный инцидент с самолетом Ан-26-100 RA-26538 произошел вследствие
ошибочных действий КВС, выразившихся в резкой и несоразмерной отдаче
штурвала от себя при отделении самолета от ВПП на повышенной, по отношению
к рекомендованной РЛЭ, приборной скорости. Повторное приземление на
переднюю стойку привело к развитию скоростного прогрессирующего «козла».
Выпуск в полет неисправного самолета Ан-26-100 RA-26538 01.07.2006 произошел
в результате сокрытия серьезного инцидента экипажем самолета и формального
выполнения оперативного технического обслуживания самолета инженерно-
техническим составом в аэропортах Якутск, Ленск и Зырянка.

27.08.2006
Canadair Regional Jet а/к «Comair/Delta»
Самолет Canadair Regional Jet 2001 года выпуска, зарегистрированный в США,
выполнял регулярный пассажирский рейс из аэропорта Lexington-Blue Grass (США)
в аэропорт Atlanta (США). Во время выруливания на взлет было достаточно темно.
Экипаж получил разрешение занять для взлета ВПП 22, являющуюся основной. В
связи с начавшимся 22 августа ремонтом системы рулежных дорожек командир
неправильно выбрал маршрут руления, ошибочно заняв короткую ВПП 26 (3500 x
75 футов) и приступил к взлету.
При разбеге один из пилотов высказал удивление ограниченной длиной огней
ВПП, однако взлет был продолжен. Экипаж, оторвав самолет с последней плиты,
произвел взлет, но самолет столкнулся с деревьями и загорелся.

14.03.2008
Ту-134 а/к «ЮТЭЙР» в а/п Харьков
Была произведена грубая посадка. По заявлению экипажа перегрузка на посадке
составила 1.8ед. Экипаж не произвел запись в бортовом журнале самолета.
Со слов КВС о перегрузке было доложено техническому составу, которые
осмотрели К3-63 и разрешили продолжение полета. Дополнительное и
необходимое ТО на самолете перед вылетом не выполнено.
Экипаж продолжил рейс до Москвы (а/п Внуково) с 55 пассажирами на борту. При
расшифровке К3-63 специалистами ГРАПИ 16.03.2008 в а/п Внуково отмечено
максимальное значение перегрузки 2,8 ед. После фильтрации 2,36 ед.
Эксплуатация ВС приостановлена в а/п Внуково.
Причина: неправильные действия экипажа по исправлению высокого
выравнивания при заходе на посадку в сложных метеоусловиях в а/п Харькова.

17.03.2009
А-320 VP-BBM ФГУП "ГТК Россия"
В аэропорту Пулково произошло авиационное событие на ВС А-320 VP-BBM ФГУП
"ГТК Россия" при уходе на второй круг с касания произошло касание хвостовой
частью фюзеляжа о ВПП.

06.04.2013
А-320 VР-BMF ОАО «Аэрофлот» рейс 1002 (Шереметьево-Калининград)
При выполнении посадки в аэропорту Калининграда экипаж допустил
вертикальную перегрузку 2.92 G (максимально допустимая 2.6 G).
Заход на посадку выполнялся с включенными директорными планками,
работающим автопилотом и автоматом тяги на ВПП 24 по ИЛС. Выпуск
механизации и шасси произведены на установленных рубежах. Самолет
стабилизирован до достижения высоты 1000 футов, на которой автопилот был
отключен и дальнейшее пилотирование осуществлялось в ручном режиме.
Параметры полета по глиссаде до высоты 150 футов не выходили за
установленные ограничения, за исключением значительных знакопеременных
управляющих воздействий на side stick со стороны пилотирующего пилота (КВС).
На высоте 150 футов (согласно данных ССПИ) самолет ушел незначительно выше
глиссады, КВС уменьшил тангаж на один градус до значения 2.5 градуса, что
привело к увеличению вертикальной скорости снижения до 750 футов в минуту.
Выравнивание ВС выполнено с запозданием на высоте 20 футов за 2 секунды до
приземления (касания). Малый газ (режим IDLE) не был установлен до
приземления. В момент касания ВПП отмечено резкое полное взятие ручки
управления (side stick) «на себя» (при угле тангажа 5.3 градуса) с
кратковременным, на высоте около 10 ft, отклонением «от себя» и Trust Lever
(РУД) в положении CLB, что привело к отделению ВС от ВПП. При первом касании
зафиксирована перегрузка (VRTG) Ny=1.57g, с последующим отделением ВС от
ВПП до высоты 5 футов при постоянном угле тангажа.
В момент взмывания был установлен малый газ (режим IDLE), что привело, в
соответствии с алгоритмом работы системы (FCOM DSC-27-10-20P11/26), к
выпуску GROUND SPOILERS и вторичному приземлению с вертикальной
перегрузкой (VRTG) Ny=2.92g.
На основании проделанной работы комиссия пришла к выводу, что причиной
данного события явилось сочетание следующих факторов:
− Ошибки в технике пилотирования КВС, выразившиеся в несвоевременном
выполнении действий по исправлению отклонений на выравнивании и при
приземлении с последующими недостаточными и неправильными действиями
после отделения ВС от ВПП.
− Незнание экипажем поведения ВС и алгоритмов автоматического выпуска
(режимов выпуска спойлеров) FCOM Flight controls DSC-27-10-20 P 11/26 при
несоблюдении последовательности выполнения операций до и при
приземлении (в части установки РУД).
− Невыполнение пилотирующим пилотом технологии РПП ч. «В» Глава 2
Эксплуатационные процедуры, п. 2.3 Выполнение полета, п.п. 2.3.26 Landing,
стр. 2.3.59.
− Несоблюдение непилотирующим пилотом (PNF) РПП ч. «В» Глава 2
Стандартные выражения, п. 2.5.5 Flight Parameters по контролю за
параметрами полета после ВПР.
− Несоблюдение экипажем РПП ч. «В» Глава 13 Рекомендации экипажам по
действиям в нестандартных ситуациях п. 13.10 (п.п. 2-7) Рекомендации экипажу
после воздействия на ВС повышенной перегрузки на посадке.
− Несоблюдение экипажем требований РПП ч. «А» Глава 8 п. 8.1.1.2 (1) (с) и (f)
Предполетная подготовка экипажа ВС (стр. 8.1.4-8.1.5) в части контроля
выполнения технического обслуживания и соблюдения эксплуатационных
ограничений, а также (3) в части контроля технической готовности ВС.
− Невыполнение КВС требований РПП ч. «В» п. 2.4 Послеполетные работы
экипажа п.п. 2.4.4 Postflight Exterior Inspection.
− Несоблюдение экипажем требований РПП ч. «А» Глава 2 в части должностных
обязанностей.
9. ТЕХНИЧЕСКИЙ ПЕРСОНАЛ
Ошибки технического персонала, неправильная установка узлов и агрегатов,
невыполнение предписанных процедур.

29.07.2004
Ту-154 SU-503 Шрм – Стамбул
При предполетной подготовке для выполнения рейса экипаж обнаружил
свободное перемещение штурвальной колонки. При устранении предыдущих
дефектов в проводке управления не была подсоединена тяга управления РВ.
Работы по устранению дефекта проводились в цехе 1, после чего самолет был
передан в цех №4. Проверка и контроль хода руля высоты в цехе №4 и №1
выполнены не были, однако самолет был допущен к выполнению полета с
оформлением карты-наряда. Данное событие по степени сложности возникшей
ситуации было оценено как аварийная ситуация.
10. СОБЫТИЯ
CFIT, аварийная посадка, Потеря контроля пространственного положения ВС.

03.07.2001
Ту-154 RA-85485 а/к "Владивосток АВИА" г.Иркутск
Замечаний по подготовке к полету и состоянию авиатехники в аэропорту вылета
г.Екатеринбурга не отмечено. При выполнении захода на посадку в а/п Иркутск
условия захода характеризовались как визуальные, о чем и было доложено
экипажем диспетчеру аэродрома.
В процессе третьего разворота метка самолета пропала на экране диспетчерского
РЛ. Самолет был обнаружен в 22 км от аэродрома Иркутск.
Средства объективного контроля позволяют сделать следующее описание
ситуации: Снижение до высоты 900м к третьему развороту выполнялось с
включенным АП по каналам тангажа и крена, при этом происходило изменение
курса со 110 до 120 градусов, а тангаж увеличивался от - 4 до +1 градуса. На
скорости 360-365км/ч и высоте 1000м экипаж выпустил шасси и получил команду
выполнять третий разворот и занимать 850м к четвертому развороту. В процессе
разворота крен был 20 гр., а автопилот, работая в режиме стабилизации высоты
по каналу тангажа, в условиях гашения скорости увеличил угол атаки до 12 гр.
Для возрастания скорости режим двигателей был увеличен до 0.6-0.8 номинала,
но результатов не последовало и АП для поддержания высоты полета создал угол
атаки 16.5гр, приведший к срабатыванию АУАСП.
Отдачей штурвала от себя экипаж кратковременно уменьшил угол атаки до 7
градусов и отклонил штурвал влево. АП, путем пересиливания, последовательно
отключился по каналу тангажа и крена, при этом левый крен достиг 44 гр., а затем,
после кратковременного отклонения элеронов вправо, штурвал снова был
отклонен влево и крен увеличился до 48 гр. Скорость к этому моменту
увеличилась до 400км/ч, высота равнялась 800м и уменьшалась с вертикальной
скоростью 10 м/с за 22 сек до столкновения землей.
Стремление экипажа поддержать высоту привело к резкому взятию штурвала на
себя "до упора" и, как результат, были созданы перегрузка 2 ед., угол атаки 45 гр,
а угол тангажа 20гр. ВС вышло на углы атаки выше критических, скорость резко
уменьшилась и кратковременная отдача штурвала "от себя" с увеличением
режима работы двигателей до взлетного не смогли предотвратить дальнейшего
снижения.
Сохранившийся радиообмен указывает на отсутствие соблюдения правил
взаимодействия в экипаже, несоблюдение технологии р/обмена, не выполнение
карты контрольных проверок.

03.05.2006
A-320 а/к «Армавиа»
При заходе на посадку в а/п Сочи ночью, в сложных метеоусловиях, потерпел
катастрофу самолет А320, принадлежащий авиакомпании «Армавиа».
Самолет был подготовлен к полету в соответствии с действующими
требованиями. Запас топлива обеспечивал полет как до аэродрома назначения
Сочи, так и до запасного аэродрома Ростов-на-Дону или возврат в Ереван.
Воздушное судно, его системы и двигатели в течение всего полета были
работоспособны, взлет из Еревана и полет по маршруту проходил без отклонений.
Через 23-24 минуты полета, находясь под управлением Тбилисского центра,
экипаж запросил фактическую погоду аэродрома Сочи и, получив
неблагоприятную информацию об ее ухудшении, на середине маршрута принял
решение о возврате в аэропорт Еревана. Через 15 мин. после уточнения данных
по метеоусловиям аэропорта Сочи с возможным благоприятным прогнозом,
экипаж изменил свое решение и продолжил полет в аэропорт Сочи.
Выполнение четвертого разворота было начато в 22:03:56. Разворот выполнялся
в режиме «HDG». В момент начала выполнения разворота самолет находился на
высоте 10260фт (3120м) и приборной скорости 280 узлов (520км/ч). В 22:04:18
бортовым магнитофоном зарегистрирована команда КВС: «Давай фары
выпускай», и через 15 секунд вопрос второго пилота: «Это снег или дождь? (н.в.)
какая. Данная фраза свидетельствует, что заход на посадку выполнялся при
наличии осадков в сложных условиях.
В процессе выполнения четвертого разворота экипаж, установив задатчиком
вертикальную скорость -13м/с, изменил режим снижения с Open Descend на V/S
mode. При этом также изменился режим работы АТ – с N1 на V/M mode.
Вертикальная скорость снижения увеличилась до -10…-12м/с. В 22:05:04
зарегистрировано кратковременное (на 14 секунд) отключение автопилота.
В 22:05:09 самолет вышел на заданный курс, угол крена уменьшился до 00, после
чего, для выхода на глиссаду, был задан курс 900. Четвертый разворот был
выполнен с проворотом.
В 22:05:50 диспетчер ДПК проинформировал экипаж о том, что он находится
левее посадочного курса, и дал информацию: ««АрмАвиа 967», левее вышли
посадочного, курс для выхода можете взять 0900». Экипаж передал диспетчеру:
«Арм-Авиа-967, взяли курс 90. Спасибо».
После выхода на заданный курс 900 и вывода самолета из крена, в 22:06:34 был
вновь задействован режим снижения Open Descend, заданная высота была
2048фт (620м).
В 22:07:02 экипаж активизировал режим захода Approach Control и режим
стабилизации заданной высоты «ALT». В это время самолет находился левее
глиссады на высоте 3150фт (960м), приборная скорость была 250 узлов (460км/ч).
В 22:07:35 диспетчер информировал экипаж о погоде: «АрмАвиа 967, дали:
нижний край 160м, видимость 4000. Без снижения 600м следуйте». Экипаж
подтвердил: «Без снижения 600 метров, Арм-Авиа-967». Информация об
ухудшении погодных условий ниже метеоминимума аэродрома посадки вызвала
бурную реакцию экипажа.
В 22:07:48 был задействован режим «LOC*» (выход на глиссаду по курсу). При
активизации данного режима зарегистрировано выполнение левого разворота с
креном до 220.
В 22:08:14 режим «LOC*» изменился на режим «LOC», т.е. самолет вышел на
глиссаду по курсу. Полет проходил на высоте 2074фт (630м) в режиме
стабилизации высоты, приборная скорость была 205 узлов (380км/ч), АТ работал в
режиме стабилизации скорости. Отклонение от глиссады в процессе выполнения
четвертого разворота, было устранено до точки входа в глиссаду.
Таким образом, согласно данным системы Allied Signal 4700 значений аналоговых
параметров и разовых команд, свидетельствующих об отказах авиационной
техники или выходе самолета на опасные режимы, в процессе снижения
зарегистрировано не было.
В процессе полета без снижения, в 22:08:31, КВС принял решение о выпуске
закрылков: «Давай FLAPS 1 выпустим, (н.в.) с ним». В 22:08:50 предкрылки заняли
положение 18°. Через 30 секунд механизация была довыпущена в конфигурацию
2. Выпуск механизации был начат на высоте круга ~2100фт (~600м), удалении
~22км от торца ВПП-06 и приборной скорости 184 узла (340км/ч). В процессе
выпуска механизации, в 22:08:42, значение заданной скорости было уменьшено со
134 узлов до 133 узлов.
В 22:09:33 диспетчер ДПК передал: «РНЖ-967», работайте с «Посадкой», 4000 на
190, 121,2». Данная информация соответствовала метеоминимуму аэродрома
посадки.
В 22:09:46 экипажем был произведен выпуск шасси, а в 22:09:54 зарегистрировано
включение автопилота 2 и дальнейший полет проходил при двух
включенныхавтопилотах.
В 22:09:59 управление воздушным судном принял диспетчер ПДП: «Сочи-
«Посадка», «Арм-Авиа-967», доброй ночи, на прямой, 06 полоса»; «Доброй ночи,
«Арм-Авиа-967», Сочи-«Посадка», удаление 14, на курсе. Сию 13 километров,
подходите к глиссаде». В этот момент самолет находился на высоте круга,
приборная скорость составляла около 143 узлов (265км/ч), закрылки находились в
конфигурации 2, шасси были выпущены. Полет проходил под управлением
автопилота в режиме стабилизации высоты, режим LOC track был активирован, АТ
работал в режиме стабилизации скорости. Метеолокаторы КВС и второго пилота
работали в режиме W/S and Turbulence, навигационные дисплеи (ND) КВС и
второго пилота работали в режиме ARC mode, масштаб дисплея КВС – 20NM,
второго пилота – 10NM, страница монитора ECAM была изменена с Cruise на
Wheel.
В 22:10:27 происходит захват глиссады (G/S*), выключение режима ALT mode и
самолет начинает подход к глиссаде. Через 15 секунд режим G/S* изменился на
режим G/S, т.е. самолет начал снижение по глиссаде. В этот момент самолет
находился на удалении ~11км от торца ВПП-06, приборная скорость была 144 узла
(267км/ч).
В 22:10:46 экипаж доложил диспетчеру о нахождении на глиссаде, выпущенном
положении шасси и готовности к посадке, на что получил информацию об
удалении 10км, погоде 4000х190, а также разрешение на выполнение посадки.
Снижение по глиссаде осуществлялось со средней вертикальной скоростью -3…-
4м/с, приборная скорость составляла около 140 узлов (260км/ч).
Согласно имеющимся данным, на момент АП, масса самолета составляла
59000кг, количество топлива на борту – 6300кг.
В 22:11:08, на высоте 1675фт (510м) и приборной скорости 142 узла (263км/ч), был
начат довыпуск закрылков в положение 3. После выпуска закрылков в положение 3
в 22:11:11 бортовым магнитофоном зарегистрирована фраза второго пилота:
«Добавь чуть-чуть, почти на VLS сидит». Через 5 секунд задатчиком скорости
заданная скорость была увеличена на 4 узла (до 137 узлов).
В 22:11:21, на высоте 1525фт (465м) и приборной скорости 143 узла (264км/ч)
начался довыпуск закрылков в положение 4 (Full). После выпуска закрылков в
положение 4, самолет выполнял снижение по глиссаде в посадочной
конфигурации с захватом курсового и глиссадного маяков (LOC и G/S). Скорость
регулировалась бортовым компьютером FMGC (в соответствии с Auto speed
Control). Заданная скорость составляла 137 узлов.
В 22:11:25 экипаж приступил к выполнению карты перед посадкой.
В 22:11:40 диспетчер дал команду: ««РНЖ-967», прекратите снижение: облачность
100 метров, правым набирайте 600 метров». Экипаж подтвердил: «Правым
набираю 600 метров, 967». В этот момент самолет находился на удалении около
7км от торца ВПП-06, высота полета составляла 1281фт (390м), приборная
скорость – 139 узлов (257км/ч). РУДы находились в положении CL.
После команды диспетчера, в 22:11:48.5, зарегистрировано включение режима V/S
mode (Push to level off) для немедленного приведения к горизонтальному полету
(заданная вертикальная скорость была 0м/с). Угол тангажа увеличился до 60. При
этом произошло автоматическое изменение режима «LOC» на «HDG» и
отключение автопилота 2 в связи с прекращением захода по глиссаде (G/S).
Заданный курс стал равным текущему курсу самолета 620.
В 22:11:52 селектором курса пульта управления был задан курс 1720, в результате
чего самолет начал разворачиваться вправо с креном до 250, сохраняя высоту
около 1114фт (340м).
В 22:11:53 диспетчер повторил команду об уходе: ««РНЖ-967», правым набирайте
600, работайте с «Кругом», 119,7». Экипаж подтвердил: «Вправо набираю 600,
119,7, 967». В этот момент самолет находился на удалении около 5.8км от торца
ВПП-06.
В 22:11:57 селектором высоты пульта управления была установлена заданная
высота 3200фт (975м), после чего был задействован режим Open Climb. РУДы
оставались в положении CL, закрылки были в положении FULL, шасси были
выпущены (самолет находился в посадочной конфигурации), АТ работал в режиме
стабилизации скорости, заданная скорость была 137 узлов.
При активизации режима Open Climb самолет перешел в набор высоты с
вертикальной скоростью до 12м/с, угол тангажа к 22:12:06 увеличился до 210,
максимальная вертикальная перегрузка составила 1.26, приборная скорость
уменьшилась до 129 узлов (240км/ч). Обороты Nвд двигателей увеличились до
максимально возможных (95%) при установленном положении РУД.
В 22:12:04 зарегистрировано срабатывание звуковой сигнализации «Speed, Speed,
Speed». Данная сигнализация предупреждает о том, что «энергия самолета
уменьшается до предела, ниже которого необходимо будет увеличить тягу
двигателей для восстановления положительного угла наклона траектории». В
момент срабатывания сигнализации самолет находился на высоте около 1150фт
(350м).
После срабатывания сигнализации РУДы были перемещены в положение TOGA.
Перемещение РУД привело к активизации режимов ухода на второй круг (SRS и
GA TRK), при этом произошло дезактивация АТ (АТ включен, но не активен),
страница монитора ECAM изменилась с Wheel на Engine.
В 22:12:06.5 зарегистрировано отключение автопилота 1, дальнейший полет
проходил в директорном режиме, с включенными флайт-директорами КВС и
второго пилота. Судя по однократному срабатыванию сигнализации отключения
автопилота, отключение было выполнено нажатием кнопки на ручке управления. В
момент отключения автопилота, самолет находился на высоте 1232фт (370м),
приборной скорости 130 узлов (240км/ч), угол крена был +250, угол тангажа - +210,
вертикальная скорость набора около 11м/с. После отключения автопилота, КВС,
отклонением ручки управления «от себя» до 9.70 уменьшил угол тангажа до +4°, и
отклонением ручки управления по крену до 170 уменьшил угол крена самолета до
7…80. приборная скорость увеличилась до 140 узлов (260км/ч), вертикальная
скорость набора уменьшилась до 1…2м/с.
В 22:12:19 ручка управления была перемещена в положение -90 (на увеличение
правого крена) и возвращена в нейтральное положение.
Начиная с 22:12:20 селектором высоты пульта управления выбранная высота
3200фт (975м), была постепенно (за 5 секунд) уменьшена до 2048фт (620м). Во
время изменения заданной высоты, в 22:12:24 РУДы из положения TOGA
перемещаются сначала в положение FLX, а затем в положение CL. В процессе
изменения положения РУД заданная скорость автоматически изменилась на
значение 202 узла и активизировался режим Open Climb, поскольку высота полета
достигла 1500фт над уровнем ВПП. Автопилот был выключен. После перевода
РУДов в режим CL, АТ активизируется в режиме стабилизации оборотов N1 (для
положения РУД CL обеспечивался максимальный уровень тяги, Nвд=95%). К
моменту перевода двигателей на пониженный режим ручка управления
находилась в нейтральном положении, высота полета была 1576фт (480м),
приборная скорость полета увеличилась до 163 узлов (303км/ч). Самолет
находился в правом развороте, угол крена был около 200 и практически не
менялся, угол тангажа стабилизировался на значении около +30. Вертикальная
скорость набора была 2…3м/с.
В 22:12:28 диспетчер повторно передал экипажу: ««Арм», «Арм-Авиа-967» с
«Кругом» работайте 119,7». Экипаж подтвердил: «967 понял».
В 22:12:30 зарегистрировано кратковременное отклонение ручки управления «от
себя» на 5.20, а через 3 секунды – по крену до -9.30. Указанные действия КВС
привели к уменьшению угла тангажа до 1.4 и росту угла крена самолета до 300.
Начиная с 22:12:34 КВС начинает отклонять ручку «от себя», переводя самолет на
пикирование. В 22:12:36 зарегистрирован последний выход экипажа на внешнюю
радиосвязь: ««Сочи-Круг», «Арм-Авиа-967…». Данная фраза не была закончена.
Максимальная высота, которую набрал самолет в процессе ухода на второй круг,
составила 510м.
К 22:12:39 угол тангажа самолета уменьшился до -30 на пикирование, угол крена
увеличился до 350 вправо, высота полета была 1658фт (505м). Самолет перешел
в снижение с вертикальными скоростями -2…-3м/с. В этот момент началась уборка
механизации из положения FULL в положение 2.
В процессе изменения конфигурации, в 22:12:41, зарегистрировано срабатывание
сигнализации Master warning (в данном случае, наиболее вероятно, превышение
скорости при выпущенной механизации). Высота полета уменьшилась до 1626фт
(495м), приборная скорость возросла до 186 узлов (344км/ч), угол тангажа был -50
на пикирование, угол крена - +33.50.
В 22:12:45 механизация переводится из положения 2 в положение 1. При этом
закрылки убрались полностью (в положении 1F закрылки должны быть выпущены
на 100). Уборка закрылков произошла автоматически из-за превышения скорости
полета с выпущенной механизацией. К этому моменту угол тангажа уменьшился
до -80 на пикирование, высота уменьшилась до 1488фт (450м), приборная
скорость возросла до 203 узлов (376км/ч).
В это время КВС отклоняет ручку управления «от себя» до 110, тем самым еще
больше увеличивая угол тангажа на пикирование, увеличивая вертикальную
скорость снижения и приборную скорость. При этом также зарегистрировано
отклонение ручки управления на увеличение правого крена.
В 22:12:47 зарегистрировано срабатывание сигнализации GPWS Alarm и в это же
время бортовым магнитофоном зарегистрирована фраза второго пилота:
«Выравни». Высота полета уменьшилась до 1358фт (414м), приборная скорость
увеличилась до 211 узлов (392км/ч), угол тангажа уменьшился до -11…120 на
пикирование, угол крена увеличился до 37…390. Самолет снижался с
вертикальной скоростью -20…-22м/с. В это время, второй пилот, отклонив ручку
управления по крену до 200 (на парирование развивающегося правого крена)
вмешался в управление; КВС продолжал отклонять ручку управления на
увеличение правого крена. Действия второго пилота, наиболее вероятно, были
направлены только на парирование крена, однако, перемещая ручку управления
до упора в боковом канале, он одновременно отклонял ручку управления и в
продольном канале, причем ручка отклонялась на пикирование.
После срабатывания сигнализации GPWS Alarm, зарегистрировано отклонение
ручки управления КВС «на себя» до -110, с одновременным ее отклонением до -
160 на увеличение правого крена.
В 22:12:49 заданная вертикальная скорость стала равна фактической -25.4м/с.
Изменение заданной скорости было связано с активизацией режима V/S mode, АТ
при этом переводится в режим стабилизации скорости (SPEED mode). Изменение
режима происходит автоматически при отключенном автопилоте и не
соответствии ручного управления указаниям директорных стрелок и достижении
самолетом скорости VFE + 4 узла для предотвращения выхода самолета за
ограничения по скорости и обеспечения стабилизации скорости уменьшением тяги
двигателей при поддержании неизменной текущей траектории полета самолета
(FCOM 1.22.30). Выбранная вертикальная скорость становится равной
фактической Vy.
Однако в 22:12:51.5 один из летчиков резко перевел РУДы ниже режима CL (до
режима малого газа), с последующим возвращением, тем самым, отключив АТ
(автомат тяги). К этому времени самолет снижался с вертикальной скоростью -
28…-30м/с, высота полета уменьшилась до 933фт (284м).
В 22:13:01 зарегистрирован перевод механизации в положение 0 (уборка
предкрылков). Совместные управляющие действия КВС и второго пилота привели
к уменьшению крена практически до 00, увеличению угла тангажа до -70 и
уменьшению вертикальной скорости снижения до -22м/с.
Столкновение самолета с водной поверхностью произошло в 22:13:02…03, на
приборной скорости 527км/ч, вертикальной скоростью около -22м/с, углом тангажа
-5…-60 и углом крена 5…60. В момент столкновения закрылки были убраны,
предкрылки находились в процессе уборки в положении около 180, шасси были
выпущены.
По заключению комиссии по расследованию:
«Катастрофа самолета А-320 ЕК-32009 авиакомпании «Армавиа» произошла в
результате его столкновения с водной поверхностью в управляемом полете
(CFIT), ночью, при выполнении маневра с набором высоты по прекращению
захода на посадку в аэропорту Сочи при погодных условиях хуже установленного
метеоминимума для полосы 06.
Перевод самолета на снижение, в процессе выполнения разворота с набором
высоты с выключенным автопилотом, был осуществлен управляющими
действиями КВС вследствие потери им контроля положения самолета по крену и
тангажу на фоне его повышенного психо-эмоционального напряжения. Это
привело к началу развития особой ситуации.
Воздействия КВС на органы управления по тангажу были недостаточными для
предотвращения перехода ситуации в катастрофическую.
На фоне продолжающихся неадекватных воздействий КВС на органы управления
переход ситуации в катастрофическую также стал возможным из-за отсутствия
необходимого контроля со стороны второго пилота за параметрами снижения
(тангаж, высота, вертикальная скорость) и должной реакции экипажа на СППЗ
(EGPWS)».
Важнейшим "Золотым Правилом" Руководства по сокращению количества
авиационных происшествий при заходе на посадку и посадке (ALAR),
разработанного Всемирным фондом безопасности полетов, является: "Убедитесь,
что по крайней мере, один пилот контролирует траекторию полета воздушного
судна". Следующим "Золотым Правилом" является: " Не раздумывай и выполняй
маневр "в набор", после получения сигнала системы предупреждения о близости
земли (GPWS).

31.05.2009
А330 а/к AIR FRANCE
On 31 May 2009, the Airbus A330 flight AF 447 took off from Rio de Janeiro Galeão
airport bound for Paris Charles de Gaulle. The aeroplane was in contact with the
Brazilian ATLANTICO control centre on the INTOL – SALPU – ORARO - TASIL route at
FL350. At around 2 h 02, the Captain left the cockpit. At around 2 h 08, the crew made a
course change of 12 degrees to the left, probably to avoid returns detected by the
weather radar.
At 2 h 10 min 05, likely following the obstruction of the Pitot probes by ice crystals, the
speed indications were incorrect and some automatic systems disconnected. The
aeroplane’s flight path was not controlled by the two copilots. They were rejoined 1
minute 30 later by the Captain, while the aeroplane was in a stall situation that lasted
until the impact with the sea at 2 h 14 min 28.
The accident resulted from the following succession of events:
− Temporary inconsistency between the measured airspeeds, likely following the
obstruction of the Pitot probes by ice crystals that led in particular to autopilot
disconnection and a reconfiguration to alternate law,
− Inappropriate control inputs that destabilized the flight path,
− The crew not making the connection between the loss of indicated airspeeds and the
appropriate procedure,
− The PNF’s late identification of the deviation in the flight path and insufficient
correction by the PF,
− The crew not identifying the approach to stall, the lack of an immediate reaction on
its part and exit from the flight envelope,
− The crew’s failure to diagnose the stall situation and, consequently, the lack of any
actions that would have made recovery possible.

17.11.2013
Б737 а/к «ТАТАРСТАН»
17 ноября 2013 г. в 19 час. 23 мин Московского времени в аэропорту г. Казань при
заходе на посадку произошла катастрофа самолета Боинг 737-500 авиакомпании
«ТАТАРСТАН» Татарского МТУ ВТ ФАВТ. Шесть человек экипажа и сорок четыре
пассажира, находившиеся на борту воздушного судна, погибли. Самолет
разрушен.
В процессе захода на посадку экипажу не удалось выполнить стандартный заход в
соответствии с установленной нормативной документацией схемой. Оценив
положение самолёта относительно ВПП как «непосадочное», экипаж доложил
диспетчеру и начал уход на второй круг в режиме TOGA (Take Off / Go Around.
Взлёт / Уход на второй круг). При этом, задействованный в процессе захода на
посадку один из двух автопилотов, был отключён и дальнейший полёт
осуществлялся в ручном режиме.
Двигатели вышли на режим, близкий к взлётному. Экипаж убрал закрылки из
положения 30° в положение 15°. Под действием кабрирующего момента от тяги
двигателей, самолёт перешёл в набор высоты и достиг угла тангажа около 25°.
Приборная скорость начала уменьшаться.
Экипаж произвёл уборку шасси. С момента начала ухода на второй круг до этого
времени активных действий по штурвальному управлению самолётом экипаж не
предпринимал.
После уменьшении скорости со 150 до 125 уз экипаж начал управляющие
действия колонкой штурвала по переводу самолёта в пикирование, которое
привело к прекращению набора высоты, началу снижения самолёта и росту
приборной скорости. Максимальные углы атаки в процессе полёта не превышали
эксплуатационных ограничений.
Самолёт, достигнув высоты 700 м, начал интенсивное пикирование с углом
тангажа, достигшим к концу полёта -75° (концу записи).
Самолёт столкнулся с землёй с большой скоростью (более 450 км/ч) и большим
отрицательным углом тангажа.
От момента начала уход на второй круг до окончания записи прошло около 45 сек,
снижение заняло около 20 сек.
Силовые установки работали вплоть до столкновения самолёта с землёй. Разовых
команд, характеризующих отказы систем и агрегатов самолёта и двигателей не
выявлено.
11. ПОГОДА
Обледенение, Поражение атмосферным электричеством, Гроза, Сдвиг ветра и т.д.
Поверхностное отношение экипажей к анализу метеоусловий по маршруту полета
в период предполетной подготовки, а также неумение правильно оценить
фактическую метеорологическую обстановку в полете, стало причиной ряда
авиационных инцидентов с повреждением элементов конструкции воздушных
судов статическим электричеством и градом.
В последнее время, не только в России, но во всем мире участились случаи
неправильной или неточной информации экипажа об условиях посадки, что ставит
экипаж в затруднительное положение. Оценка своевременности и достоверности
информации экипажем – обязательное условие профессионализма и ключ к
безопасности полетов. В ряде случаев экипаж в состоянии самостоятельно
предвидеть изменения в условиях посадки (взлета), а не руководствоваться
устаревшими данными (метео или состояния ВПП).
Следует отметить, что большинство случаев поражения ВС статическим
электричеством произошло вне зон с активной грозовой деятельностью.
Статистика свидетельствует, что наиболее опасны в этом отношении аэропорты,
расположенные в характерном окружении «суша – горы – море» (Сочи, Лос-
Анжелес, Сиэтл, П-Камчатский и т.д.).
Наиболее характерными синоптическими ситуациями при этом являются ложбины,
размытые фронты, не дающие кучевой облачности.
Тщательный анализ инцидентов, связанных (по заключению комиссии) с
попаданием ВС в условия сдвига ветра показывает, что очень часто там
присутствуют элементы нестабилизированного захода на посадку (тенденция и
потеря скорости при подходе к ВПП, несоответствие режима работы двигателей
условиям захода и т.д.).

15.03.2004
Ту-154М SU-211 Шрм - Осло
На предпосадочной подготовке КВС определил следующее распределение
обязанностей: активное пилотирование - КВС, контролирующее пилотирование -
второй пилот. Посадочная масса и центровка не выходили за ограничения и
составляли соответственно: G-78т, центровка 28% САХ. Заход осуществлялся с
закрылками, выпущенными на 36 град, на ВПП 19R по КГС в автоматическом
режиме, управление РУД - вручную.
Погода в районе на момент посадки характеризовалась прохождением активного
холодного фронта. Ни в прогнозе, ни в фактической погоде не было информации о
сдвиге ветра. Однако наличие нижнего слоя облачности количеством до 4 октанов
на высоте 600 футов и незначительной облачности до 2 октанов на высоте 400
футов, связанное с прохождением холодного фронта при относительно сложном
рельефе местности в секторе захода, могло вызвать сдвиг ветра по направлению
и по скорости.
В связи с этим КВС принял решение увеличить скорость на 10-15 км/ч, согласно
РЛЭ ТУ-154 п. 4.6.22, т.е Vзп=285-290 км/ч. В соответствии со схемой захода в а/п
Осло, экипаж выдерживал скорость 160 узлов до удаления 4 морские мили от
порога ВПП.
Однако дальнейшее необоснованное сохранение этой скорости привело к
необходимости выдерживания повышенной вертикальной скорости (4,5-5 м/с). До
высоты отключения автопилота 60 м полет проходил устойчиво, положение РУД
не изменялось до самой посадки.
По данным средств полетной информации на высоте 50 м самолет попал в
условия положительного сдвига ветра, характеризовавшегося изменением
направления и уменьшением встречной составляющей ветра, что потребовало от
экипажа отклонения элеронов влево до 3 град, для сохранения траектории, а так
же привело к падению приборной скорости на 10 км/час и кратковременному
увеличению Vy до 5,9 м/с с последующим уменьшением до 4,9 м/с на Н=З0 м.
С высоты 16 м КВС приступил к привычному взятию штурвала "на себя". С этого
момента стал увеличиваться тангаж с 0 град. до 5 град. и расти нормальная
составляющая перегрузки. Однако ожидаемого уменьшения вертикальной
скорости не произошло, более того, на высоте 9 м вертикальная скорость
снижения увеличилась до 5,6 м/с. Дальнейшее взятие штурвала "на себя" в
условиях дефицита высоты и времени не позволило полностью погасить
вертикальную скорость. Приземление произошло с Vy-2,1 м/с, на основные опоры
шасси с углом тангажа 5 град. и перегрузкой 2,09 g.
По заключению комиссии причиной инцидента явились запоздалые и
недостаточные действия экипажа при производстве посадки в условиях
непрогнозируемого сдвига ветра.

05.08.2004
А-310 SU-285 Шрм - Милан
При заходе на посадку в аэропорту Милан в слоистой облачности произошло
поражение ВС статическим разрядом атмосферного электричества. При осмотре
ВС после посадки выявлено, что повреждены два стекателя разряда и левая
половина руля высоты.

02.08.2005
А-340 а/к «Air France» Париж - Торонто
Самолет вылетел из Парижа в 13:20 местного времени рейсом на Торонто. К
моменту прибытия самолета в пункт назначения погода там была плохая с
сильной грозой и дождем.
Примерно в 15:52 экипаж вышел на связь с подходом Торонто, который сообщил:
«Air France 3-5-8 Heavy roger, 2-4 Left is your runway, the altimeter 3- 0-0-0 and when
you are able fly heading 2-10 and intercept the localizer».
Пилот ответил: «When able within… five nautical miles we can intercept the localizer,
Air France 3-5-8».
Затем экипажу было дано указание на снижение до 6000 футов и гашение
скорости до 190 узлов.
Примерно в 15:55 экипажу было разрешено дальнейшее снижение до 4000 футов,
и минутой позже диспетчер разрешил заход по ILS на ВПП 24лев. Менее чем
через минуту диспетчер попросил: «… Air France 3-5-8 reduce speed now to 1-60
knots», что было правильно подтверждено экипажем.
Еще через 30 сек диспетчер сообщил: «Air France 3-5-8 slow to your final approach
speed» и примерно в 15:58 перевел на связь с Вышкой: «Air France 3-5-8 contact
Toronto tower at the KIREX fix on frequency 1-18 point 3-5». Точка KIREX
расположена в 6 м. м DME от торца ВПП.
Получив разрешение на посадку, А-340 приземлился на ВПП 24 лев. длиной
9000ф (2743м). Самолет не смог остановиться на ВПП, выкатился за ее пределы
и, уклоняясь влево, попал в овраг. На самолете вспыхнул пожар, но все
находящиеся на борту люди были эвакуированы силами экипажа.
Погода на момент события: ветер 290 – 11 узлов; видимость 4 мили, сильная гроза
с дождем, облачность 5-7 октантов кучево-дождевых на 5100 ф, 5-7 октантов на
14000 ф; температура 23/22 QNH – 30.02 дюйма, молнии между облаками.

13.07.2006
Як-42 а/к «Саратовские авиалинии» Пенза – Саратов
При выполнении полета на эшелоне самолет попал в зону опасных явлений
погоды (гроза, град), в результате чего были повреждены носовой обтекатель и
предкрылки. При расследовании установлено, что для принятия решения на вылет
экипаж располагал фактической и прогнозируемой погодой аэродрома вылета
Пензы, аэродрома назначения Саратов и запасного аэродрома Курумоч (Самара),
а так же погодой по маршруту полета. Штормовым предупреждением № 1 с 09.00
до 18.00 13.07.2006 г. по зоне РЦ УВД Пензы и району аэродрома ожидались
грозы внутримассовые, при грозе шквал 18 м/сек, град, в приземном слое
умеренная турбулентность.
Вылет самолета Як-42 RA-42389 из аэропорта Пензы был произведен в 15 часов
06 минут UTC с курсом взлета 105°. В процессе набора, на высоте около 500
метров полет выполнялся с курсом 154°, затем курс полета изменился до 139°.
Через две минуты курс полета ВС увеличился до 147°. В 15 часов 13 минут экипаж
занял высоту эшелона полета 3900 метров, при этом по записям МСРП
зафиксированы вертикальные перегрузки от 0,85 до 1,12 ед. в течение 1 минуты.
Изменения курса полета экипаж объяснил выполнением обхода отдельных
грозовых очагов визуально и с помощью бортовой РЛС в пределах воздушной
трассы, в результате чего доклада об обходе грозовых очагов от экипажа
диспетчеру УВД не поступало.
При выполнении экипажем обхода визуально и с применением бортовой РЛС
мощно- кучевых и кучево-дождевых облаков, примыкающих к грозовым очагам, в
пределах трассы, на высоте 3900 метров и скорости полета 471 км/час, перед
выходом из зоны РЦ УВД Пензы, самолет попал в зону града из-за
невыдерживания экипажем соответствующих удалений от ближней границы
засветки.

29.04.2007
Ту-154м RA-85797 ОАО АК ’’Дальавиа’’
При выполнении послеполетного обслуживания самолета Ту-154м RA-85797 ОАО
АК ’’Дальавиа’’ в аэропорту Курумоч (Самара) на концевом обтекателе правого
крыла было обнаружено отверстие с оплавленными краями.
Поражение ВС статическим электричеством произошло в облаках на высоте 2000
метров в процессе обхода зоны засветки со снижением.
Фактическая погода на период события: ветер у земли 270 град 0,2 м/сек,
видимость 5000 метров, облачность 4 октанта кучево-дождевая с высотой нижней
границы 1020 метров, слабый ливневой дождь, временами гроза, температура +7
град.
Повреждение ВС разрядом атмосферного электричества произошло по причине
нахождения самолета в метеоусловиях, благоприятных возникновению
атмосферного электричества.

02.05.2007
Ту-154м RA-85632 ОАО ’’авиакомпания ’’Сибирь’’
При выполнении рейса по маршруту Минеральные Воды - Домодедово на
самолете Ту-154м RA-85632 ОАО ’’авиакомпания ’’Сибирь’’ произошло
повреждение обтекателя радиолокатора, электростатического разрядника
стабилизатора и ряда головок винтов разрядом атмосферного электричества.
Разряд произошел после обхода отдельного грозового очага при выполнении
захода на посадку в аэропорту Домодедово вне зоны облаков и осадков.
Фактическая погода на период события: ветер у земли переменный 160-290 град. 3
м/сек, видимость 10 км, кучево-дождевая облачность в диапазоне от 1000 до 3000
метров, гроза, температура плюс 7 град.
Причиной поражения ВС атмосферным разрядом в полете явилось выполнение
маневра в зоне с повышенным уровнем статического электричества.

13.05.2007
Ту-134А RA-65141 ОАО ’’Ижавиа’’
При выполнении рейса по маршруту Москва (Домодедово) - Ижевск на самолете
Ту-134А RA-65141 ОАО ’’Ижавиа’’ произошло повреждение стекла левой
фюзеляжной фары, оплавление разрядника статического электричества на левой
половине стабилизатора и ряда заклепок на законцовке правого крыла. Поражение
ВС статическим электричеством произошло в процессе набора высоты при
пересечении высоты 2000 метров. Набор высоты происходил в условиях кучево-
дождевой облачности при наличии слабого ливневого дождя. Температура
воздуха на высоте 2000 метров составляла минус 1-2 град. За час до вылета в
районе аэропорта Домодедово налблюдалась грозовая деятельность.
Наличие дождя значительной кучевой облачности (до 7 октантов) положительной
температуры воздуха у земли и отрицательной температуры в наборе высоты в
диапазоне высот 1500-2000 метров привели к образованию электрических зарядов
на поверхности самолета и в конечном итоге к электрическому разряду, что
привело к повреждению элементов в конструкции самолета.
Причиной поражения самолета разрядом атмосферного электричества с
повреждением элементов его конструкции явилась электризация воздушного
судна.
24.05.2007
Ту-154М RA- 85805 ОАО ’’АК ’’Ютэйр’’
При выполнении послеполетного осмотра самолета Ту-154М RA-85805 ОАО ’’АК
’’Ютэйр’’ в аэропорту Магнитогорск были выявлены следы поражения ВС
атмосферным электричеством (отверстие и трещины обтекателя локатора,
повреждение 2 электростатических разрядников правого крыла и вибратора
антенны АКН-002).
Полет выполнялся по маршруту Москва (Внуково) - Магнитогорск с пересечением
мощного атмосферного фронта в районе Казани. Момент поражения ВС
атмосферным электричеством экипажем и средствами полетной информации не
зафиксирован, однако с момента подхода к фронтальной зоне и до посадки полет
проходил в условиях грозовой деятельности (пересечения фронтальной зоны,
обход внутримассовых грозовых засветок на завершающем участке маршрута).
Причиной поражения ВС атмосферным разрядом в полете явилось выполнение
маневра в зоне с повышенным уровнем статического электричества.

22.06.2007
Ан-24 RA-47182 ОАО АК ’’Уральские авиалинии’’
При выполнении полета по маршруту Самара-Екатеринбург на высоте 5700
метров самолет Ан-24 RA-47182 ОАО АК ’’Уральские авиалинии’’ вошел в зону
сильных ливневых осадков в виде града. При выполнении осмотра самолета в
аэропорту Екатеринбург (Кольцово) были обнаружены многочисленные вмятины
на элементах конструкции ВС, а также разрушение стекла проблескового маяка.
На снимке с метеорологического искусственного спутника земли на фоне
фронтальной облачности в период события выделялись мощные поля кучево-
дождевых облаков.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Большинство летных происшествий происходит не в силу какой–нибудь одной
причины, а в результате комбинации различных факторов, выстраивающихся в
причинно-следственную цепь. Практически на любом отрезке этого процесса
экипаж имеет возможность изменить неблагоприятный ход событий.
С этой задачей успешно справляется организованный, обладающий высокими
профессиональными качествами экипаж, знающий и соблюдающий летные
законы, внимательно оценивающий все факторы, влияющие на выполнение
полета, в том числе и свое собственное состояние. Такой уровень
профессионализма не бросается в глаза.
Исправление ошибки (способной перерасти в предпосылку к инциденту) на ранней
стадии, возвращает ситуацию в русло размеренной рутинной работы и кажется,
что ничего особенного и не могло произойти.
Достичь этого уровня способен любой, кто не жалеет сил на собственную
профессиональную подготовку.