УДК 616.31-089.29-633 (075.
8) ББК Пропедевтическая ортопедическая стоматология
56.6 К 42
Киприн Д.В. Основы технологий изготовления несъемных конструкций
протезов при лечении дефектов зубных рядов. Учебное пособие для
студентов стоматологов 2 курса факультета фундаментального медицинского
образования. - Красноярск: Изд-во «Сибирь», 2006. - 196 с.
Учебное пособие составил к.м.н., доцент кафедры стоматологии общей
практики с курсом ПО ГОУ ВПО КрасГМА Д.В. Киприн. Учебное пособие
предназначено для студентов стоматологов 2 курса факультета
фундаментального медицинского образования ГОУ ВПО КрасГМА.
Рецензент: директор медицинского лечебно-профилактического центра по
проблеме сахарного диабета г. Красноярска, д.м.н., профессор
СИ. Старосветский
Учебное пособие утверждено к печати комиссией методического совета
Института стоматологии ГОУ ВПО КрасГМА (протокол № I от 18.09.2006 г.)
Издательство «Сибирь»,
Красноярск, 2006
Киприн Д.В.
(методическая разработка для студентов)
ЗАНЯТИЕ № 1 (Ш семестр)
Тема занятия:
ЗНАКОМСТВО СО СПЕЦИАЛЬНОСТЬЮ. ОРГАНИЗАЦИЯ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА (ОТДЕЛЕНИЯ). САНИТАРНО-
ГИГИЕНИЧЕСКИЕ НОРМА ТИВЫ. ТИПЫ СТОМА ТОЛОГИЧЕСКИХ
УСТАНОВОК, ПОДГОТОВКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСТАНОВОК К
РАБОТЕ. ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ.
Актуальность занятия:
Знание принципов организации ортопедического отделения, а также
непосредственно рабочего места врача позволяет грамотно организовать
рабочий процесс, со стоматологическим оборудованием. Соблюдение техники
безопасности позволяет предупредить травматизм на рабочем месте. Ведение
медицинской документации позволяет соблюдать юридические аспекты в
проведении лечебного процесса.
Цель занятия:
Изучить принципы организации ортопедического отделения и рабочего
места врача, со стоматологическим оборудованием, правилами внутреннего
распорядка, техникой безопасности, документацией ортопедического
отделения.
Для этого необходимо:
знать основные принципы организации стоматологической
ортопедической помощи, структура стоматологического ортопедического
отделения;
иметь представление о современном оборудовании, типах
стоматологических установок.
- знать санитарно-гигиенические нормативы врачебного кабинета и
зуботехнической лаборатории;
- знать технику безопасности;
- уметь вести медицинскую документацию;
План изучения темы:
1. Контроль исходных знаний:
- основные принципы организации стоматологической ортопедической
помощи, структура стоматологического ортопедического отделения;
- современное оборудование, типы стоматологических установок;
санитарно-гигиенические нормативы врачебного кабинета и
зуботехнической лаборатории;
3
 - техника безопасности;
- медицинская документация;
2. Самостоятельная работа:
- ведение медицинской документации;
- решение ситуационных задач.
3. Подведение итогов:
- тестовый контроль.
Основные понятия и положения темы:
Ортопедическая стоматология представляет собой дисциплину,
состоящую из общего и частного курсов. Общий курс является
пропедевтическим, подготовительным.
Частный курс включает 3 раздела:
1) зубное протезирование,
2) челюстно-лицевую ортопедию,
3) ортодонтию.
В пропедевтическом курсе ортопедической стоматологии излагается
краткий анатомо-физиологический очерк жевательного аппарата, общие и
специальные методы обследования больного (диагностика), оценка
полученных признаков болезни (симптоматология или симиотика),
клиническое материаловедение, лабораторная техника (методика изготовления
протезов и ортопедических аппаратов), вопросы биомеханики, окклюзии и
артикуляции.
В основе развития, организации и оказания ортопедической помощи
лежат 10 основополагающих принципов.
1-й принцип: обязательное наличие высшего медицинского образования
у врача-ортопеда;
2-й принцип: необходимость проведения протезирования, устранение
аномалий и деформаций челюстно-лицевой области у пациентов в
ортопедическом отделении стоматологических поликлиник;
3-й принцип: единство различных систем организма, рассмотрение
заболевания зубочелюстно-лицевой системы с учетом состояния всего
организма;
4-й принцип: нозологический, предусматривает изучение этиологии,
патогенеза, клинической картины заболевания, ближайших и отдаленных
результатов лечения;
5-й принцип: обязательное учитывание нежелательного, побочного
эффекта любого ортопедического аппарата, протеза;
6-й принцип: стадийность, назначение лечебных мероприятий с учетом
стадии развития патологического процесса;
7-й принцип: законченность лечения, наблюдение больного до тех пор,
пока не будут решены задачи, предусмотренные планом лечения;
8-й принцип: комплексная терапия заболеваний зубочелюстной системы
с привлечением врачей других, необходимых в каждом конкретном случае,
специальностей;
9-й принцип: профилактика;
10-й принцип: соблюдение этических норм и деонтологических
принципов.
Стоматологические поликлиники делятся на категории,
характеризующие их мощность:
внекатегорийные - свыше 40 врачебных должностей;
первой категории - от 30 до 40 врачебных должностей;
второй категории - от 25 до 29 врачебных должностей;
третьей категории - от 20 до 24 врачебных должностей;
четвертой категории - от 15 до 19 врачебных должностей;
пятой категории - от 10 до 14 врачебных должностей.
Стоматологическая поликлиника в своем составе имеет следующие
отделения (кабинеты):
1) терапевтическое,
2) ортопедическое,
3) ортодонтическое,
4) хирургическое.
Ортопедическое отделение состоит из ортопедической клиники,
включающей лечебные кабинеты и зуботехническую лабораторию.
Ортопедическое отделение (кабинет) рассчитано на одновременную
работу нескольких врачей-ортопедов. Каждый кабинет имеет рабочие места
врачей, стол для гипса, сестринский блок, стерилизационный блок.
Помещения зуботехнической лаборатории подразделяются на основные
и специальные.
В основных помещениях выполняются работы по изготовлению зубных
протезов.
Специальные помещения подразделяются на гипсовочную,
формовочную, полимеризационную, паячную, полировочную, литейную.
Заготовочная (основная) комната предназначена для выполнения ряда
основных процессов по изготовлению зубного протеза (моделировки,
изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками, постановки
искусственных зубов).
Рабочее место техника включает специальный зуботехнический стол
размером 1x0,7 м, поверхность стола имеет полукруглый вырез, края которого
окантованы листовой латунью или нержавеющей сталью. По контуру выреза к
краю доски прикреплен деревянный выступ. Непосредственно под вырезом в
столе укреплены три разных по объему ящика. Верхний - служит для хранения
мелкого инструмента. Средний, выполненный из окантованной фанеры,
предназначен для сбора благородных металлов. Нижний - для сбора отходов,
его дно имеет наклон. Справа в столе имеется тумбочка, предназначенная для
4 5
 хранения моделей, протезов, материалов, инструментов. Также в этой комнате
находится шкаф для материалов, вальцы, аппараты для протягивания гильз.
Гипсовочная комната предназначена для получения гипсовых моделей,
гипсовки их в кювету, освобождения готовых протезов от гипса. Гипсовочная
установка представляет собой стол с 2-3 отверстиями и ящиками для отходов
гипса, водопроводными кранами. На столе размешают бункер для хранения
гипса, пресс для выдавливания гипса из кювет и обычный пресс. В ящиках
стола хранятся окклюдаторы, артикуляторы.
Формовочная и полимеризационная комнаты предназначены для
приготовления пластмасс и изготовления пластмассовых протезов
(полимеризация пластмасс). Находится стол для заготовки и формовки
пластмассового теста. На столе располагаются зуботехнические прессы для
кювет. В ящиках хранят зуботехнические бюгели, герметично закрывающийся
сосуд для отходов пластмассы. Устанавливаются аппараты (стерилизаторы),
предназначенные для выплавления воска из кювет и для полимеризации
пластмасс.
В литейной комнате устанавливаются специальные плавильные и
литейные аппараты, предназначенные для отливки деталей зубных протезов из
различных сплавов металлов.
Паячная комната предназначена для проведения процессов паяния
различных частей протезов с помощью паяльного аппарата.
Полировочная комната оснащена несколькими специальными
аппаратами (с мощными пылеулавливающими системами), с их помощью
проходит окончательная обработка протезов, их полировка.
В настоящее время ортопедические кабинеты оснащены
стоматологическими установками отечественного и импортного производства.
Стоматологические установки отечественного производства
представлены следующими моделями:
УСУ-30 - оснащена скоростным электромотором и пускорегулирующим
устройством (скорость вращения бора до 30000 об ./минуту), светильник
направленного света (4000 лк), электрокомпрессор для подачи сжатого воздуха
в воздушный пистолет; блок водяной системы со слюноотсосом, смывной
плевательницей.
УС-30/300 - укомплектована турбинной машиной (скорость вращения
бора до 300 тыс. об./минуту).
УС 10/100 - не имеет жесткого рукава, имеет два микромотора (скорость
вращения 10 000 об./минуту) и два гнезда для пневматических наконечников
(скорость вращения 100000 об./минуту).
УСС10/300 - турбинный наконечник вращает бор со скоростью 300000
об./минуту.
УСП-30/ЗОО - светильника не имеет. В составе: турбинный наконечник
(300000 обУминуту), микромоторы (30000 об./минуту), пистолет подачи
воздуха, негатоскоп. Широко применяются турбинные бормашины, в которых
бор вращается с помощью сжатого воздуха, подаваемого компрессором
(скорость вращения до 500000 об ./минуту).
Стоматологические кресла электрифицированы, отклонение спинки по
вертикали и в пределах 90° осуществляется с помощью кнопок,
расположенных на спинке кресла.
Расстановка оборудования: стоматологическое кресло устанавливают
напротив окна для обеспечения достаточного доступа дневного света.
Установка находится слева от больного. Реостат включения бормашины
находиться справа от кресла у ног врача, перед винтовым стулом врача.
Врачебный столик расположен справа от больного, перед стулом врача.
При решении профилактических, санитарно-гигиенических вопросов
стоматологи должны основываться на рекомендациях основного
официального документа - «Санитарные правила устройства, оборудования и
эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического
профиля, охраны труда и личной гигиены персонала» № 2956а-83.
Оптимальным вариантом устройства и размещения стоматологических
поликлиник является отдельно стоящее типовое здание, где предусмотрено
соблюдение всех гигиенических условий, необходимых для работы
медицинского персонала и пребывания пациентов. Однако возможны
варианты: встроенные в жилые здания и здания общих поликлиник, отдельные
стоматологические кабинеты в здравпунктах предприятий, больницах,
санаториях, школах, частные кабинеты в жилых зданиях. Не разрешается
размещать стоматологические кабинеты, зуботехническую лабораторию в
подвальных помещениях зданий; там могут находиться только душевые и
гардероб для персонала. Не допустимо размещать в жилых зданиях
стоматологические поликлиники, имеющие в своем составе
рентгенологические и физиотерапевтические кабинеты.
В стоматологическом кабинете на одно рабочее место должна быть
выделена площадь не менее 14 м2 (4,3x3,3 м). На каждое дополнительное
кресло добавляется по 7 м2. При этом число дополнительных кресел в
кабинете не должно быть больше двух, всего кабинет должен быть рассчитан
на три кресла и его площадь должна быть не менее 28 м 2. Однако если у кресла
имеется современная стоматологическая установка, то на дополнительное
кресло полагается уже не 7, а 10 м2 площади и общая площадь кабинета на 3
кресла возрастает до 34 м2. Высота стоматологического кабинета должна быть
не менее 3 м, чтобы обеспечивать как минимум 12 м 3 воздуха на одного
человека. Глубина помещения не должна превышать б м, так как это влияет на
условия естественного освещения рабочих мест. Если этот параметр
превышает 6 м, то можно разместить стоматологические кресла в два ряда. В
лечебных кабинетах и помещениях зуботехнической лаборатории должны
быть отдельные раковины для мытья рук персонала, специальные раковины
для других производственных целей. Обязателен стол для стерильных
материалов и инструментария.
Стены должны быть гладкими, без трещин и щелей; углы и места
соединения стен, потолка и пола должны быть закругленными; потолки
6 7
гладкие, окрашены красками в белый цвет. На высоту дверей стены
окрашиваются алкидностирольными, поливинилацетатными, масляными
красками или нитроэмалью светлых тонов. Выше панели производится
окраска силикатными или клеевыми красками. Полы настилаются рулонным
поливинилхлоридным материалом (линолеумом, винипластом), швы
свариваются. Двери и окна окрашиваются эмалями или масляной краской
белого цвета для увеличения освещенности за счет отраженного света. Для
поддержания оптимального микроклимата стоматологические поликлиники
(кабинеты) оборудуются центральным водяным отоплением с температурой
поверхности нагревательных приборов не более 80°С, их устанавливают у
наружных стен, под окнами, без ограждений. Поверхности приборов должны
быть гладко окрашенными, легко поддаваться влажной уборке и содержаться в
чистоте. Предусмотрена обще обменная приточно-вытяжная вентиляция с
механическим побуждением, кратность воздухообмена 3 раза в час по вытяжке
и 2 раза в час по притоку. Также должны иметься легко открывающиеся
форточки (фрамуги), местные отсосы пыли от полировальной установки и
электрошлифмашины, вытяжные зонты в литейной над печью центробежного
литья, над газовой плитой и рабочим столом в полимеризационной. С целью
нормализации микроклимата показано применение бытовых кондиционеров.
Средняя температура помещений 18 - 25°С, влажность воздуха 40 - 60%,
скорость движения воздуха 0,2 м/с.
Окна стоматологических кабинетов следует ориентировать на северные
румбы горизонта (северо-запад, север, северо-восток). При неправильной
ориентации рекомендуется в летнее время прибегать к затемнению окон при
помощи штор, жалюзей, тентов.
Общее искусственное освещение должно быть предусмотрено во вс^х
помещениях без исключения, кроме того, устраивают местное освещение.
Осуществляется общее искусственное освещение лампами накаливания I и
люминесцентными лампами (типов ЛДЦ, ЛХЕ, укомплектованными
пускорегулирующими аппаратами с особо низким уровнем шума);
размешаются на потолках (не попадать в поле зрения работающего врача),
должны быть со сплошными (закрытыми) рассеивателями.
Для местного освещения рекомендуется лампа типа ДКСШ, уровни
местного освещения должны быть в пределах 2000-5000 лк.
Существуют дополнительные требования к зуботехнической
лаборатории: основная (заготовочная) комната должна иметь: высоту 3-3,5 м,
V 13 м2 (не более чем на 15 зубных техников, из расчета 4 м на одного
человека), стены гладкие, крашеные, в специальных помещениях на высоту
двери облицовываются глазурованной плиткой, выше панели окраска
силикатными или клеевыми красками.
Пол в зуботехнической лаборатории: в основных помещениях из
линолеума, в специальных - из керамической плитки.
Световой коэффициент - 1/5, угол падения световых лучей на рабочем
месте не менее 25-27° верхний край окна должен находиться как можно ближе
к потолку (20-30 см), оконные переплеты должны быть узкими, возможно
более редкими, рабочее место располагается так, чтобы свет падал прямо или с
левой стороны.
Температура воздуха в пределах 17°-25°С, не более 28°С, относительная
влажность 75-65 %, скорость движения воздуха 0,2-0,3 м/с.
Рабочее место зубного техника в основном помещении должно иметь:
- специальный зуботехнический стол,
- электрошлифмашину с местным отсосом пыли, находится на левой
половине стола, с этой же стороны располагается локальное искусственное
оснащение,
- подводку газа (допустимы безопасные спиртовые горелки или
электронагревательные приборы), располагается справа.
Основные помещения зуботехнической лаборатории, если
изготавливаются конструкции зубных протезов из драгоценных металлов в
обязательном порядке, оборудуются встроенными в стены несгораемыми
шкафами (сейфами) для хранения находящихся в работе изделий из золота.
Помещения зуботехнической лаборатории оснащены централизованной
системой подачи сжатого воздуха, вакуума, кислорода, холодной и горячей
воды с кранами смесителями. Сточные воды от раковин из гипсовочных перед
спуском в канализацию освобождаются от гипса.
Инструкция по технике безопасности на рабочем месте врача.
1. Приходя на работу, врач обязан снять личную одежду и одеть
специальную или санитарную одежду.
2. По окончании работы, перед едой, а также после каждого
осмотренного пациента и посещения туалета, следует тщательно мыть руки с
мылом, а при необходимости - дополнительно проводить их дезинфекцию.
3. Пищу рекомендуется принимать в специально оборудованном для
этой цели месте (лучше в отдельном кабинете).
4. В случае проведения инъекций соблюдать соответствующие меры
предосторожности.
5. При вскрытии ампул избегать пореза рук.
6. При использовании в работе электроприборов (аппаратов) соблюдать
меры электрической безопасности: электроприборы разрешается включать
только в специально оборудованные розетки, следить за целостностью
изоляции шнуров и вилок (штепселей), не допускать образование перегибов и
узлов на шнурах, не включать их мокрыми руками, не выдергивать из розетки
за шнур. Приборы, требующие заземления, должны обязательно заземляться,
причем, чем мощнее прибор или аппарат, тем больше должно быть поперечное
сечение заземляющего провода. При нахождении на токопроводящем полу
использовать резиновые коврики. Не зная устройства прибора, никогда им не
пользуйтесь, пока не изучите и практически не отработаете правила
обращения с ним. Уметь освобождать пострадавшего от действия
электрического тока и оказывать I помощь.
8 9
 7. Техника безопасности при работе с газовыми или спиртовыми
горелками: горелка должна быть чистой, а рабочее пламя голубого цвета. При
работе со спиртовыми горелками следует помнить, что они могут вспыхивать
вследствие перегрева конденсированных паров. Запрещается оставлять без
присмотра зажженные горелки и другие нагревательные приборы, держать
вблизи их вату, марлю, спирт, бензин и другие пожароопасные материалы и
жидкости. Зажженная горелка должна быть отодвинута от края стола;
работающий врач должен убрать волосы под шапочку (как и при работе с
вращающимися предметами).
8. При одонтопрепарировании необходимо использовать средства
индивидуальной защиты (очки, шлем, маска, перчатки).
9. При обслуживании больных гриппом и капельными инфекциями
обязательно использовать марлевые маски (респиратор).
10. Подвергаться всем установленным для медперсонала прививкам и
исследованиям.
11. В кабинете врача не должно быть предметов, которыми пациенты
могут нанести увечье себе и персоналу.
Инструкция по правилам пожарной безопасности.
1. Каждый работник поликлиники обязан знать и строго выполнять
правила пожарной безопасности, знать планы и ходы эвакуации.
2. Помещения филиала должны всегда содержаться в чистоте. Весь
мусор и отходы следует систематически выносить на специально отведенный
участок.
3. Выходы, проходы, коридоры, тамбуры должны содержаться.
постоянно свободными и ничем не загромождаться.
4. Ключи от входов должны храниться в определенном месте.
5. Установка кипятильников, водонагревателей допускается только в
специально приспособленных для этой цели помещениях.
6. Стерилизация мединструментов должна проводиться в строго
определенных местах, по соответствующим правилам.
7. Все электроприборы должны постоянно находиться в исправном
состоянии, иметь надежное заземление.
8. О замеченных дефектах в работе электроаппаратуры немедленно
сообщать специалисту медтехники.
9. Нельзя оставлять без контроля включенные в электросеть приборы, а
также пользоваться этими приборами без несгораемых подставок.
10. Дежурному смены необходимо проверить наличие и исправность
средств пожаротушения и телефонной связи.
Действия при пожаре. Первоочередной
обязанностью каждого работника является спасение жизни людей при
пожарах.
1. Немедленно сообщить о пожаре в пожарную часть по тел. - 01 и дать
тревогу местной ДПД, а старшему врачу филиала срочно сообщить о
случившемся начальнику хозяйственного отдела, ответственному за пожарную
безопасность.
2. Одновременно с эвакуацией приступить к тушению пожара своими
силами и имеющимися средствами пожаротушения.
3. При тушении электроустановок запрещается пользоваться водой.
Немедленно прекратить подачу электроэнергии к установке выключением
рубильника в электрическом щите или отключением вилки из розетки
электросети.
Инструкиия о порядке хранения и работе с
кислотами в зуботехнической лаборатории.
1. Ответственным за хранение кислот и выполнение настоящей
инструкции является завпроизводством.
2. Помещение для хранения кислот должно иметь надежные запоры и
эффективную вентиляцию.
3. Работы с кислотами должны проводить только работники
зуботехнической лаборатории, прошедшие специальный инструктаж и
допущенные приказом главврача поликлиники.
4. Наполнение рабочих сосудов больших емкостей концентрированными
кислотами проводить сифоном или специальными пипетками с резиновой
грушей, используя средства защиты органов дыхания, спецодежду, резиновые
перчатки.
При работе с кислотами иметь не менее 10 литров (1 ведро) воды на
случай необходимости нейтрализации.
5. При разбавлении концентрированных кислот следует в кислоту
добавлять воду, а не наоборот.
6. При работе с кислотами в вытяжном шкафу голову держать под тягой.
Категорически воспрещается;
хранить кислоту (азотную, соляную) вместе с
легковоспламеняющимися жидкостями;
- хранить выданные для работы кислоты и огнеопасные вещества на
рабочих столах, стеллажах;
- хранить и применять в работе реактивы без этикеток или неизвестного
происхождения;
- выполнять работы, не связанные с заданием и не предусмотренные
инструкциями;
- пробовать на вкус и вдыхать неизвестные вещества, наклонять голову
над сосудом, в котором находится кислота или просто налита какая-либо
жидкость;
- поводить работы, связанные с перегонкой, экстрагированием кислот
при неисправной вентиляции.
7. При приеме больных необходимо четкое ведение медицинской
документации, в первую очередь истории болезни пациента.
10 11
 Г
История болезни является юридическим документом, она должна полностью
отражать состояние больного.
Должны фиксироваться все изменения и осложнения, возникающие в
I
процессе лечения, при изготовлении протеза.
: зуботехнической лаборатории. Техника безопасности.
Не допускаются в последующем исправления, вычеркивания, подчистка
3. Медицинская документация.
записей.
История болезни является обязательным врачебным документом, в который
Рекомендуемая литература:
заносят данные обследования, диагноз, план ортопедического лечения, этапы
1. Лекции по пропедевтической ортопедической стоматологии.
лечения больного, эпикриз, прогноз и рекомендации.
2. Зубопротезная техника. / В.Н. Копейкин, Я.С. Кнубовец, В.Ю.
Курляндский, И.М. Оксман. - М.: Медицина, 1964. - 344 с.
3. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Медицина,
Учетно-отчетная документация врача-ортопеда.
1985.-416с.
- Медицинская карта стоматологического больного - форма № 043 У.
| 4. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Триада-Х,
- Дневник учета работы врача - форма № 039-4У. 1
I99S.-416 с.
- Листок ежедневного учета работы врача - форма № 037-1/У.
5. Погодин B.C., Пономарева В.А. Руководство для зубных техников. -
- Заказ-наряд для изготовления ортопедической работы.
i M.: Медицина, 1983. - 240 с.
- Талон назначения на прием.
6. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В.Н.
Копейкина. - М.: Триада-Х, 1998.-496 с.
Документация ортопедического отделения.
7. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая
- История болезни (амбулаторная карточка больного).
стоматология. - СПб.: Фолиант, 2002. - 576 с.
- Талон назначения больного к врачу.
- Бланки направлений: на рентгенографическое исследование,
физиотерапевтическое лечение, консультации в другие лечебные учреждения.
- Справки о посещении больными врача.
- Наряд-заказ - финансовый документ, сопровождающий выполнение
зубного протеза от начала до конца его изготовления.

Практическая работа:
Для подготовки к занятию необходимо изучить материал, который позволит
получить новые знания по организации ортопедического отделения
стоматологической поликлиники.
В связи с этим, следует повторить материал, по истории медицины
касающийся развития ортопедической стоматологии.
С целью реального знакомства с медицинской документацией необходимо с
помощью преподавателя освоить ее ведение.

Задания на уяснение темы занятия, методики вида деятельности:

TecTbij ситуационные задачи с эталонами решений.

Список тем УИРС:

1. Организация стоматологической ортопедической помощи. Структура
стоматологического ортопедического отделения. Современное оборудование и
оснащение. Типы стоматологических установок.
2. Санитарно-гигиенические нормативы врачебного кабинета и
12 13
 Пропедевтическая ортопедическая стоматология - иметь представление о профилактике инфекционных и ятрогенных
(методическая разработка для студентов) заболеваний.

ЗАНЯТИЕ № 2 (Ш семестр) План изучения темы:

1. Контроль исходных знаний:
Тема занятия: - организация рабочего места врача;
ЭРГОНОМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОЧЕГО МЕСТА - особенности строения и эксплуатации, применяемых в работе
ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ О РАБОТЕ ВРАЧА С стоматолога механизмов техники:
ПОМОЩНИКОМ ВРА ЧА-СТОМА ТОЛОГА «В ЧЕТЫРЕ РУКИ». - набор инструментов для обследования стоматологического больного;
ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ С ТУРБИННЫМ НАКОНЕЧНИКОМ, - дезинфекция и стерилизация а клинике ортопедической стоматологии;
МИКРОМОТОРОМ, СИСТЕМОЙ ВОЗДУШНО-ВОДЯНОГО ОХЛАЖДЕНИЯ, - профилактика инфекционных и ятрогенных заболеваний.
СЛЮНООТСОСАМИ. ОЗНАКОМЛЕНИЕ С ИХ КОНСТРУКЦИЕЙ, ПРАВИЛАМИ
ЭКСПЛУАТАЦИИ И УХОДА. НАБОР ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ ОСМОТРА 2. Самостоятельная работа:
БОЛЬНОГО И НА ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ. ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ. - работа с помощником врача-стоматолога «в четыре руки»;
СРЕДСТВА ЗАЩИТЫ ПЕРСОНАЛА. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ И - решение ситуационных задач.
ЯТРОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
3. Подведение итогов:
Актуальность занятия:
Знание эргономических основ организации рабочего места позволяет врачу- - тестовый контроль.
стоматологу грамотно подойти к выполнению своих функций - лечению
(протезированию полости рта) больных. Ориентироваться в предназначении Основные понятия и положения темы:
составных частей современных стоматологических установок, стоматологического
инструментария, а также умение работать ими позволяет повысить качество Рабочее место врача включает:
оказания ортопедической стоматологической помощи больным. Соблюдение - бормашину,
санитарно-эпидемиологического режима в медицинских учреждениях - стоматологическое кресло,
стоматологического профиля позволяет снизить риск возникновения и - врачебный столик,
последующего распространения инфекции в полости рта больного на - стул для врача.
ортопедическом приеме.
На врачебном столике должны быть:
Цель занятия: - медикаменты,
Изучить основные сведения об организации рабочего места врача, правилах - лоток с инструментарием,
работы врача с помощником; об особенностях строения и эксплуатации, - наконечник,
применяемых в работе стоматолога механизмов; о правилах дезинфекции и - абразивные материалы.
стерилизации; профилактике ятрогенных и инфекционных заболеваний.
Современные стоматологические установки оснащены турбинным
Для этого необходимо: наконечником и микромотором.
- знать организацию рабочего места врача; Турбина имеет в своем составе ротор, вращающийся на двух подшипниках,
- набор инструментов для обследования стоматологического больного; вставленных в головку наконечника. На лопасти рабочего колеса направлены под
- уметь работать с помощником врача-стоматолога «в четыре руки»; определенным углом два сопла. Воздух под давлением 350 н/см 2 выходит из сопла
- иметь представление об особенностях строения и эксплуатации, и заставляет рабочее колесо вращаться со скоростью 250 тыс. об./минуту в полость
применяемых в работе врача-стоматолога механизмов; вала ротора ввернута пластмассовая втулка с отверстием для бора, который
- иметь представление о дезинфекции и стерилизации в стоматологии; удерживается за счет ее упругости. В нижней части головки имеются два отверстия
диаметром 0,25 см для выхода охлажденной смеси на рабочую часть вставленного
в турбину бора. Внутри наконечника проложена полихлорвиниловая трубка
диаметром 3 мм, по ней к
14 15
бору поступает охлажденная смесь.
Турбинный наконечник присоединяется к мундштуку. В торцовой части
его два отверстия различных диаметров, которые соединяются с двумя
трубками на наконечнике, а накидная гайка плотно прижимает наконечник к
мундштуку. Диаметр используемых боров - 4 мм.
Микромотор представляет собой коллекторный двигатель постоянного
тока типа ДПМ-25, диаметром - 25 мм, длиной - 45,5 мм, массой - 120 грамм, с
постоянной частотой вращения 9000 об./минуту. Наконечники к нему бывают
прямые и угловые.
Инструменты ортопедического отделения.
Боры колесовидные и фиссурные для снятия металлических коронок,
алмазные - для препарирования твердых тканей зуба.
Диско держатели.
Карборундовые камни и головки.
Диски сепарационные металлические и карборундовые.
Шпатель зуботехнический. Нож для гипса.
Пинцет зуботехнический.
Ножницы для металла.
Щипцы крампонные - для нагиба кламмера, краев металлических
коронок.
Щипцы клювовидные - для поправки края металлической коронки.
Наковальня с зуботехническим молотком из металла - применяется для
обработки коронок.
Ложки для металла.
Горелка нагревательная спиртовая.
Чашки резиновые для замешивания гипса.
Металлические и пластмассовые ложки для получения оттисков.
Зеркало, инструменты для осмотра полости рта пациента.
Фрезы металлические и карборундовые разных фасонов для коррекции
пластмассового протеза.
При лечении пациента важно придать ему такое положение, при котором
он бы сидел свободно, без напряжения, и в то же время, данное положение
было удобным для врача.
Для этой цели применяется стоматологическое кресло, снабженное
механизмами, с помощью которых можно откинуть спинку кресла и придать
больному лежачее положение.
Это создает врачу наилучшие условия для манипулирования в полости
рта и возможность работы • с помощником врача-стоматолога, который
располагается слева от больного.
Если больной лежит в стоматологическом кресле - это обеспечивает
хороший обзор всех квадрантов челюстей, что позволяет свободно и без
напряжения работать, находясь в непосредственной близости к лежачему
16
пациенту.
Соответствие орудий труда и окружающей среды анатомическим,
физиологическим и психологическим возможностям организма человека
является одним из принципов эргономики (ergos - работа, nomos - закон).
Эргономическая организация работы медицинского работника
включает следующие моменты:
1. Оборудование, рабочая мебель, рабочая одежда и инструментарий
учитывают антропометрические измерения и анатомо-физиологические
особенности организма медицинского работника в соответствии с
требованиями технической эстетики, гигиены труда и техники безопасности.
2. Стоматологические кабинеты и рабочие помещения рационально
устроены на основании научно обоснованных нормативов их площадей,
высоты, глубины, кубатуры, санитарно-технического благоустройства,
внутренней отделки интерьера. Наиболее подходящей является комбинация
мебели в форме буквы «U».
3. Оптимальная организация рабочего места персонала путем
размещения оборудования с учетом антропометрических данных и
возможности подгонки индивидуально по росту, правильного выбора рабочей
позы, рабочих движений, механизации и автоматизации лечебно-
диагностического оборудования, правильного размещения аппаратов
управления и сигнализации на приборах и юнитах.
4. Правильная организация режима труда и отдыха, изучение
профессиональных факторов, в том числе вредных для здоровья,
предупреждение профессиональных заболеваний.
Эргономика влияет на совершенствование стоматологического
инструментария и облегчение работы с ним:
- стандартизация, способствующая снижению числа инструментов,
- специальная укладка инструментов, удобная для работы врача и
медсестры (система tray - поднос),
- конструирование рукояток инструментов с учетом анатомо-
физиологических особенностей работающей кисти врача,
- цветная маркировка рукояток инструментов с минимальными
размерами рабочих частей для облегчения их различия,
- соответствующие режимы хранения, дезинфекции и стерилизации.
В процессе лечения стоматологического больного применяются
различные инструменты. Однако имеется постоянный набор инструментов, с
помощью которого осуществляется первичный осмотр и последующее лечение
больного. ,
В такой набор входят: 1 НАУЧНАЯ БИБЛИОТЕКА
-стоматологическое зеркало; КрасГМА
-стоматологический пинцет;
-угловой зонд; ИНВ,№____________________
^^"^^^^^—■""•'■«-»—...........................,,.
17
 -металлический шпатель.
Под дезинфекцией понимают совокупность способов полного,
частичного или селективного уничтожения потенциально патогенных для
человека микроорганизмов на объектах внешней среды с целью разрыва путей
передачи возбудителя инфекционных заболеваний от источников инфекции к
восприимчивым людям.
Дезинфекции подвергаются: изделия, использованные при гнойных
операциях и манипуляциях при оперативных вмешательствах у
инфекционного больного; пациенты, являющиеся носителем, патогенных
микроорганизмов и HBS-антигена, а также изделия, использованные для
введения живых вакцин, имеющие контакт с раневой поверхностью.
В этих случаях дезинфекцию выполняют перед предстерилизационной
очисткой и стерилизацией.
Дезинфекции подвергаются:
1) стоматологические инструменты из металла и стекла, применяемые
для осмотра,
2) стоматологические наконечники,
3) стоматологические зеркала,
4) металлические шпатели,
5) боры, диски, фрезы,
6) инструменты и другие изделия из пластмассы и резины,
7) медицинские приборы, аппараты, оборудование (стоматологический
столик),
8) сантехническое оборудование (раковины, дверные ручки, вентили
водопроводных кранов),
9) материал для уборки,
10)помещения, предметы обстановки.
В клинике ортопедической стоматологии все инструменты, кроме зеркал
и наконечников (не имеющих специальную маркировку разрешающую
проведение стериализации под высокой температурой), стерилизуются в
сухожаровом шкафу. Наконечники обрабатываются спиртом 2-кратно, с
интервалом 15 минут.
В зуботехнической лаборатории проводят антисептическую обработку
оттисков (из термомассы и гипса) погружая их в раствор диоцида (1 : 5000) на
15 мин. Дезинфекция силиконовых оттисков проводится с помощью
гипохлорита натрия 0,5 %,. глутарового альдегида 2,5 % (рН - 7,0-8,7),
«Глутарекса», дезаксона ОД %, перекиси водорода 4-6 %. При наличие
туберкулезной инфекции лучше использовать для замачивания 5 % раствор
хлорамина. Для дезинфекции съемных пластмассовых протезов, сдаваемых в
починку, используют 5 % раствор перекиси водорода в сочетании с моющими
средствами, выдерживают с подогревом 1 час.
Влажную уборку помещений с дезинфекцией во врачебных кабинетах,
зуботехнических лабораториях проводят ежедневно: до работы, во время
(обеденный перерыв) или между сменами и в конце рабочего дня.
Применяется 3 % раствор перекиси водорода и 0,5 % раствор моющего
средства. Вначале обрабатывают стены, окна, двери, рабочие столы, шкафы.
Оборудование протирают стерильной ветошью, смоченной дезраствором, а
затем этим же раствором моют полы. Во время отсутствия людей и
медперсонала для обеззараживания могут быть использованы бактерицидные
лампы.
Опасность распространения ВИЧ-инфекции и других инфекционных
заболеваний связана с кровью и слюной. Наиболее высок риск проникновения
инфекции при повреждениях кожи и слизистой оболочки полости рта.
Подготовка зубов под искусственные коронки сопряжена с травмой десневого
края во время расширения десневой бороздки и сошлифовывания твердых
тканей режущим инструментом. Проведение инфильтрационной и
проводниковой анестезии также является фактором риска.
Для профилактики ВИЧ-инфекции и гепатита В необходимо соблюдать
определенные меры.
1. Тщательно изучить анамнез пациента.
2. При одонтопрепарировании врач должен работать с пылеуловителем и
слюноотсосом использовать индивидуальные средства защиты: маску,
резиновые перчатки, защитные очки или пластиковый шлем.
3. Оттиски, протезы и другие материалы из клиники следует тщательно
очистить от крови, слюны и подвергнуть дезинфекции перед передачей в
лабораторию.
4. При работе с режущим инструментом соблюдать осторожность, чтобы
не повредить кожные покровы рук.
5. При анестезии пользоваться одноразовыми шприцами, стерильными
растворами антисептиков, одноразовыми канюлями вместо одноразовых игл.
6. Применять специальные режимы стерилизации наконечников после
каждого больного. Наконечник нужно промыть сильной струей воды, затем
тщательно вытереть, высушить и обработать антисептиком.
7. Соблюдать режимы дезинфекции, предстерилизационной очистки и
стерилизации, применяемых повторно инструментов и материалов (ОСТ 42-
21-85).
8. При работе с ВИЧ-инфицированными пациентами пользоваться
двойными перчатками.
9. Раны на коже, экзематозные повреждения должны прикрываться
непроницаемыми для воды повязками. Случайно попавшие на поврежденную
кожу кровь и другие физиологические жидкости пациента должны быть
смыты большим количеством теплой проточной воды без очищения щеткой.
18 19
 10. Тщательно регистрировать каждую анестезию, правильно
утилизировать «агрессивные» материалы (иглы и тому подобные).
Инфицирование в области вмешательства приводит к развитию
инфильтрата, абсцесса, флегмоны. Причина - занесенная инфекция с
обезболивающим раствором или на игле. Чаще всего инфицирование
происходит после анестезии, проводимой без тщательной предварительной
гигиенической обработки слизистой и дезинфекции места вкола у
ослабленных больных. Особенно важно следить, чтобы уже обработанная
область (хлоргекседином, корсодилом) не увлажнялась слюной и не
инфицировалась языком пациента во время инъекции. При аппликационной
анестезии важно не повреждать слизистую оболочку, применять двухслойную
пленку «Диплен ЛХ» («НОРД-ОСТ», Москва), содержащую лидокаин и
хлоргексидин.
В ходе обследования и лечения между врачом и пациентом
устанавливаются определенные отношения, рассматривая которые, следует
остановиться на понятии ятрогений. Это нарушения психогенного характера в
состоянии здоровья, возникающие как следствие неправильного толкования
слов, поведения и действий врача и других медицинских работников.
При ятрогений возможно появление чисто невротических реакций с
новыми для данного больного симптомами, так и усугубление ощущений,
связанных с имеющейся другой болезнью.
Необходимо иметь в виду, что у соответственно настроенного пациента
ятрогения может возникнуть без вмешательства медицинского работника.
Однако в основе большинства ятрогенных заболеваний лежит
непродуманное (ошибочное) действие или некорректное поведение врача.
Люди, обращающиеся за помощью к врачу, прислушиваются к его словам,
следят за выражением лица, интонацией голоса. Достаточно нахмуриться или
покачать головой, чтобы пациент увидел в этом недобрый знак.
Врач должен уметь владеть своим словом, но и его молчание не должно
быть бессловесным.
Пациент часто не понимает цели определенных исследований, методов
лечения, их следует объяснить в доступной форме.
Говоря о прогнозе заболевания, следует всегда делать упор на
благоприятные моменты. По возможности так организовать свой прием, чтобы
не было большого скопления пациентов перед кабинетом в коридоре, так как
большинство людей любят беседовать о своих болезнях, и иногда начинаются
поиски сходных признаков заболевания, обнаруживают их у себя.
Все вопросы обследования, лечения, реабилитации врач должен
самостоятельно решать с каждым пациентом, не перекладывая это на средний
медицинский персонал, который вследствие недостаточной медицинской
подготовки может неправильно информировать больного.
Практическая работа:
Для подготовки к занятию необходимо изучить материал, который
позволит получить новые знания по подготовке рабочего места и овладению
первичными практическими навыками организации рабочего места при работе
с помощником врача стоматолога «в четыре руки» В связи с этим, следует
повторить материал, касающийся организации ортопедического отделения
стоматологической поликлиники.
С целью реального знакомства с проведением лечебного процесса
необходимо с помощью преподавателя освоить основные мануальные навыки
по работе «в четыре руки».
Задания на уяснение темы занятия, методики вида деятельности:
Тесты, ситуационные задачи с эталонами решений.
Список тем УИРС:
1. Организация рабочего места врача-стоматолога.
2. Инструментарий, применяемый для обследования стоматологического
больного.
3. Современные механизмы, применяемые в работе врача-стоматолога,
особенности их строения и эксплуатации.
4. Дезинфекция и стерилизация в стоматологии.
5. Профилактика ятрогенных и инфекционных заболеваний.
Рекомендуемая литература:
1. Лекции по пропедевтической ортопедической стоматологии.
2. Зубопротезная техника. / В.Н. Копейкин, Я.С. Кнубовец, В.Ю.
Курляндский, И.М. Оксман. - М: Медицина, 1964. - 344 с.
3. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Медицина,
1985.-416с.
4. Копейкин В.Н,, Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Триада-Х,
1998.-416 с.
5. Ортопедическая стоматология. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З.
Миргазизова. - М.: Медицина, 2001.-624 с.
6. Погодин B.C., Пономарева В.А. Руководство для зубных техников. -
М.: Медицина, 1983. - 240 с.
7. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В.Н.
Копейкина. - М.: Триада-Х, 1998. - 496 с.
8. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая
стоматология. - СПб.: Фолиант, 2002. - 576 с.
20 21
 Пропедевтическая ортопедическая стоматология
- вырезание из гипса резцов и клыков верхней и нижней челюсти.
(методическая разработка для студентов)
3. Подведение итогов:
ЗАНЯТИЕ № 3 (Ш семестр)
- тестовый контроль.
Тема занятия:
Основные понятия и положения темы:
ЗУБОЧЕЛЮСТНАЯ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ СИСТЕМА. СКЕЛЕТ
ЖЕВАТЕЛЬНОГО АППАРАТА. ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ЗУБОВ И ИХ АНАТОМО-
Зубочелюстная система представляет собой совокупность органов,
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ.
объединенных анатомически и выполняющих ряд важных для организма функций:
СТРОЕНИЕ ЗУБНЫХ РЯДОВ. ЗУБНЫЕ ДУГИ И ИХ ФОРМА. ПОНЯТИЕ О
пищеварение, дыхание, формирование речи.
ЗУБНОЙ, АЛЬВЕОЛЯРНОЙ, БАЗАЛЬНОЙ ДУГАХ. ОККЛЮЗИОННЫЕ КРИВЫЕ
И ОККЛЮЗИОННАЯ ПЛОСКОСТЬ. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ
Зубочелюстная система представлена:
СТРОЕНИЕ ПАРОДОНТА.
1. Скелетом, состоящим из челюстных, носовых и скуловых костей.
2. Зубами (органы, предназначенные для откусывания, раздробления,
Актуальность занятия:
разжевывания пищи).
Знание состава, анатомического строения и функций зубочелюстной
3. Органами, предназначенными для захватывания пищи и замыкания
системы в норме позволяет сформировать представление врача о целости и
ротового отверстия (губы, мимическая мускулатура).
единстве всех составных компонентов входящих в ее состав, а также грамотное
4. Органами, принимающими участие в формировании пищевого комка и
ведение лечебного процесса при различных патологических ее состояниях.
обеспечивающими его продвижение в глотку (язык, щеки, твердое и мягкое и
твердое небо, язычок).
Цель занятия:
2. Жевательной и мимической мускулатурой.
Изучить сведения о зубочелюстной системе, ее компонентах, строении,
3. Тремя парами слюнных желез.
функционировании, единстве, основных группах зубов, их характеристик,
4. Височно-нижнечелюстным суставом.
строении зубных рядов, дуг; понятия: окклюзионные кривые, окклюзионная
плоскость; анатомо-функциональное строение пародонта.
Все органы челюстно-лицевой области находятся в тесной взаимосвязи
между собой. Изменение одного из них, как правило, вызывает нарушение формы и
Для этого необходимо:
функции другого.
- знать состав зубочелюстной системы;
Верхняя челюсть (maxilla) - парная кость, располагается в верхнепереднем
- строение зубов, зубных рядов, зубных дуг;
отделе лицевого черепа. Она относится к числу воздухоносных костей, так как в
- знать строение и функции пародонта;
ней находится обширная полость, выстланная слизистой оболочкой, - пазуха
- уметь различать зубы верхней и нижней челюстей;
верхнечелюстной кости, или гайморова пазуха.
- иметь представление об окклюзионных кривых, окклюзионной
В кости различают тело и четыре отростка: лобный, скуловой, альвеолярный,
плоскости. небный. Рассмотрим подробно альвеолярный и небный отростки - верхней
челюсти.
План изучения темы: Развитие альвеолярного отростка тесно связано с развитием зубов, он
1. Контроль исходных знаний: отходит от нижнего края тела верхней челюсти вниз и описывает дугу,
- состав зубочелюстной системы; направленную выпуклостью вперед и кнаружи.
- строение зубов, зубных рядов, зубных дуг;
Нижняя поверхность этой области - альвеолярная дуга, имеет зубные ячейки,
- окклюзионные кривые, окклюзионная плоскость;
в которых располагаются корни восьми зубов с каждой стороны.
- анатомо-функциональное строение пародонта;
Ячейки отделены одна от другой межлуночковыми перегородками,
некоторые ячейки в свою очередь делятся межкорневыми перегородками на
2. Самостоятельная работа:
меньшие ячейки по количеству корней зуба.
- рисование в трех проекциях зубов верхней и нижней челюсти;
Оба зубных отростка соединяются по средине в межчелюстном шве. В
области восьмых зубов располагаются так называемые альвеолярные бугры.
22
23
 Альвеолярный отросток имеет губчатое строение, кверху он истончается
и сужается. С вестибулярной и оральной стороны альвеолярный отросток
покрыт компактной пластинкой. Компактная пластинка тоньше на стороне, в
которую наклонены зубы и, следовательно, более эластична. Она может
оказывать пружинящее действие.
На стороне, противоположной наклону зубов пластинка толще, что
связано со значительным напряжением, которое она испытывает при
растяжении шарпеевских волокон во время наклона зубов.
Выделяют три формы ската альвеолярных отростков:
- отвесный;,
- с навесом (грибовидный);
- пологий (оптимальный вариант для протезирования).
Верхняя челюсть способна оказывать большое сопротивление, как на
сжатие, так и на разрыв.
Устойчивость объясняется наличием контрфорсов - колонн из
компактного вещества, расположенных так, что напряжение, возникающее при
откусывании и разжевывании пищи, распределяется по челюсти, а затем
передается на другие кости лицевого скелета.
1. Лобно-носовой контрфорс соответствует боковой стенке носовой
полости. Начинается на базальной дуге в области передних зубов и переходит
в носовой отросток верхней челюсти и передает давление от передних зубов и
частично первых премоляров.
2. Скуловой контрфорс начинается на альвеолярном отростке в виде
скулоальвеолярного гребня, поднимается вверх по скуловому отростку и
соединяется со скуловой костью. Передает давление от жевательных зубов.
3. Крылонебный контрфорс образован бугром верхней челюсти и
крыловидным отростком клиновидной кости. Воспринимает жевательное
давление от моляров и передает на основании черепа.
4. Небный контрфорс образован небными отростками верхней челюсти,
уравновешивает силу, развивающуюся при жевании в поперечном
направлении.
Небные отростки вместе с горизонтальной частью небной кости
образуют твердое небо (palatum durum), которое разделяет ротовую и носовую
полости.
Отростки соединены между собой сагиттальными и фронтальными
швами. В переднем отделе небо представлено резцовой костью, она срастается
с костным швом и небными отростками в зрелом возрасте.
Купол неба имеет выраженную кривизну в сагиттальном направлении, и
меньшую - в поперечном, задняя часть неба плоская. Сагиттальный небный
шов с возрастом утрачивает прослойку соединительной ткани и к 35 - 45 годам
окончательно окостеневает и соответственно приобретает определенный
рельеф - гладкий, вогнутый или выпуклый.
Выпуклый рельеф наблюдается при избытке костной ткани,
прощупывается в виде плотного валика различной формы (овальной,
ланцетовидной, эллипсоидной, неправильной) и называется небный торус. Его
наличие затрудняет протезирование.
Нижняя челюсть (mandibula) - непарная подковообразной формы
подвижная кость лицевого скелета, на которой фиксировано большое
количество мыпщ. У эмбриона состоит из двух половин, к концу первого года
жизни заканчивается их сращение.
В каждой половине различают тело и два отростка.
В теле выделяют нижний край - основание нижней челюсти и
альвеолярный край. На передней поверхности тела в средних отделах
-подбородочное возвышение, а кнаружи тотчас же выступает подбородочный
бугорок.
Кверху и кнаружи от бугорка - подбородочное отверстие (место выхода
нервного сосудистого пучка) соответствует положению 35 и 45 зубов. Кзади
от отверстия лежит направленная кверху косая линия, которая переходит в
передний край ветви нижней челюсти.
На внутренней поверхности вблизи средней линии располагается
подбородочная ость у нижнего ее края углубление - двубрюшная ямка. Над
ней с каждой стороны в направлении к ветви нижней челюсти располагается
косо идущая борозда - челюстно-подъязычная линия (место начала челюстно-
подъязычной и челюстно-глоточной мышц).
При потере зубов и атрофии альвеолярной части челюсти эти линии
могут создавать препятствие для расположения съемных протезов.
Альвеолярная часть тела нижней челюсти содержит зубные ячейки
(альвеолы), отделенные друг от друга межлуночковыми перегородками, а
внутри лунок - межкорневыми.
Компактная пластинка альвеол передних зубов сливается с компактной
пластинкой альвеолярного отростка. В области жевательных зубов лунки
погружены в губчатое вещество кости, а за счет расположения складок
компактного вещества в виде косой и челюстно-подъязычной линии
происходит утолщение стенки (фактор устойчивости зубов).
Позади третьего моляра располагается позадичелюстная ямка, имеющая
треугольную форму.
В ветви нижней челюсти различают:
- наружную и внутреннюю поверхности;
- передний и задний края;
- венечный и мыщелковый отростки.
Ветвь, поднимаясь от заднего конца тела нижней челюсти вверх и косо
назад, образует с нижним краем тела угол нижней челюсти. Величина его
различна на протяжении жизни человека.
Так у детей он составляет 140°-180°, у взрослых уменьшается до 110°, и
с потерей зубов вновь увеличивается в пожилом возрасте.
24 25
 Контрфорсы нижней челюсти:
1) альвеолярный - направляется вверх к альвеолярным ячейкам;
2) восходящий - восходит вверх по ветви нижней челюсти к шейке и
головке суставного отростка. Передает давление на височную кость.
Каждый зуб в зависимости от принадлежности к своей группе имеет
определенную форму, объем и высоту коронки.
Видимая часть зуба над уровнем десны называется клинической
коронкой.
Часть зуба, покрытая эмалью, определяется как анатомическая коронка.
При различных заболеваниях (повышенная стираемость тканей зубов,
вертикальные перемещения зубов) и с возрастом у человека клиническая
коронка может уменьшаться или увеличиваться, а анатомическая - только
уменьшаться. Изменение высоты коронки зуба приводит к изменению
соотношения вне- и внутри альвеолярных частей зуба, что изменяет его
биомеханику. Увеличение клинической коронки и соответственно уменьшение
внутри альвеолярной части способствуют развитию травматической окклюзии.
Характерной особенностью щечных и небно-язычных поверхностей
коронок всех зубов является наличие выпуклости, которая называется
экватором. Экватору зуба отводится роль защиты десневого края от
механических повреждений при приеме пищи.
Боковые зубы имеют вестибулярные и оральные бугры. Эти бугры
выполняют разную функцию. Вестибулярные бугры верхних зубов и оральные
бугры нижних называются направляющими, ибо они направляют движения
нижней челюсти. Небные бугры верхних зубов и щечные бугры нижних
называются опорными. Они удерживают межальвеолярное расстояние.
Резцы - однокорневые зубы с режущим краем коронки, занимающие в
зубной дуге первую и вторую позиции и предназначенные для откусывания
(резания) пищи. Они занимают переднюю (фронтальную) часть зубной дуги.
У человека 8 постоянных резцов:
- медиальный и латеральный резцы верхней челюсти (правые и левые);
- медиальный и латеральный резцы нижней челюсти (правые и левые).
Общим в анатомии резцов является наличие уплощенной в вестибуло-
язычном направлении коронки с режущим краем окклюзионного контура, а
также наличие одиночного корня.
Центральный резец верхней челюсти самый крупный.
Длина зуба 19-29,5 мм, высота коронки зуба 8,5-14 мм, ширина ее 7-10
мм.
Коронка лопатообразной формы, ее боковые поверхности постепенно
сходятся по направлению к шейке.
Шейка с вестибулярной и оральной сторон имеет выгнутую к корню
дугу, а с апроксимальных сторон - к режущему краю.
Корень конусовиден, имеет широкую вестибулярную и оральную
поверхности, постепенно суживающиеся к верхушке.
Вестибулярная поверхность коронки выпуклая, часто имеет форму
прямоугольника.
У лиц молодого возраста она волнистая, волны идут продольно и как бы
делят вестибулярную поверхность на три части, образуя по режущему краю
три изгиба. С возрастом эта волнистость исчезает (стирается), режущий край
становится ровным. Коронка шире у режущего края и уже у шейки зуба,
медиальный угол режущего края острый, дистальныЙ - тупой.
Внешняя линия резца с медиальной стороны округлая, с дистальной
несколько вогнутая, что делает коронку красивой.
Вестибулярная поверхность обладает выпуклостью только в верней
половине (ближе к шейке), половина ее, идущая к режущему краю, уплощена.
Оральная поверхность вогнута, имеет форму треугольника с вершиной,
направленной к шейке зуба; две трети от режущего края к шейке вогнуты,
верхняя треть выпуклая и составляет бугор зуба.
Шейка зуба значительно уже общей щечно-небной выпуклости (экватор)
коронки.
Апроксимальная поверхность имеет форму треугольника с вершиной,
обращенной к режущему краю.
При рассмотрении коронки зуба в профиль устанавливается, что линия
шейки зуба (эмалево-цементная граница) изогнута.
При рассмотрении коронки сверху определяется большее утолщение, и
закругление дистальной части губной поверхности.
Боковой резец верхней челюсти высотой 8 - 11,8 мм, наибольшая ширина
5-8 мм.
Коронка имеет лопатообразную форму.
Боковые поверхности коронки почти параллельны.
Корень сжат в поперечном направлении, апроксимальные его
поверхности более широкие, чем вестибулярная и оральная.
На апроксимальных поверхностях корня продольные бороздки.
Вестибулярная поверхность коронки более выпуклая.
Выпуклость тем больше, чем уже коронка зуба.
В целом форма вестибулярной поверхности треугольная с удлинением в
сторону шейки.
Центральные и боковые резцы нижней челюсти являются, самыми
маленькими зубами человека.
Ширина центральных резцов 4 - 6,6 мм, высота коронки 7,5 - 10 мм.
Форма коронок узкая и длинная, напоминает долото. Апроксимальные
поверхности почти параллельны.
Вестибулярные поверхности слабо выпуклые или плоские. Ближе к
режущему краю заметны вертикальные бороздки.
26 27
 Оральные поверхности гладкие, вогнутые, имеют треугольную форму.
Зубные бугорки слабо выражены.
Признаки углов у резцов не выражены, у боковых резцов выражены
слабо.
Шейка зуба на апроксимальной поверхности имеет полулунную форму
-выпуклость направлена в сторону режущего края.
Клыки - однокорневые зубы с острым режущим бугром окклюзионного
контура, расположены в зубной дуге между резцами и премолярами (третья
позиция) и предназначенные для разрывания пищи.
У человека 4 постоянных клыка:
- клыки верхней челюсти (правый, левый);
- клыки нижней челюсти (правый, левый).
Общим в анатомии является наличие заостренной со всех поверхностей
коронки, наличие наиболее длинного одиночного корня. У клыков выражены
все признаки латерализации.
Клык верхней челюсти крупнее клыка нижней.
Коронка клыка массивна.
Вестибулярно-оральный размер коронки больше у основания, медио-
дистальный - у середины.
Длина коронки 9,5 - 10,5 мм, наибольшая ширина 6,5 - 8 мм, длина всего
зуба 19 - 37 мм.
Коронка суживается к режущему краю и заканчивается одним
заостренным бугром.
В зубном ряду коронка клыка несколько отклонена вестибулярно и
соответственно выступает из дуги зубного ряда.
Форма коронки конусовидная, передне-задний размер ее больше у
основания, поперечный - у середины.
Отношение длины коронки к ширине 1,33 : 1, отношение толщины к
ширине 1:1.
Вестибулярная поверхность коронки выпуклая и имеет нерезко
выраженный продольный валик, лучше заметный у режущего края; валик
делит губную поверхность на две неравные части: меньшую - медиальную и
большую - дистальную.
Режущий край коронки заканчивается бугром и имеет два тупых угла
-медиальный и дистальный. Медиальный угол расположен ближе к бугру, чем
дистальный, вследствие чего из двух линий, составляющих режущий край,
дистальная длиннее медиальной. Дистальная часть режущего края часто
вогнутая. Медиальный угол обычно ниже дистального.
Оральная поверхность более узкая, чем губная, имеет продольный валик,
идущий от шейки к режущему бугру. Валик делит небную поверхность на две
части - медиальную и дистальную, на каждой стороне от него часто имеются
углубления. В верхней трети валик часто переходит в хорошо развитый зубной
бугорок.
Апроксимальная поверхность коронки клыка по сравнению с резцами
более выпуклая.
При рассмотрении коронок сверху ярко очерчивается медио-дистальная
кривизна коронки у клыка мощный корень, он обычно длиннее корней всех
других зубов верхней челюсти.
Клык нижней челюсти имеет наибольшую длину по сравнению с
другими зубами нижней челюсти.
Длина зуба 20 - 34 мм, ширина коронки 6-7 мм.
Коронка массивная, суживающаяся к режущему краю с вестибулярной и
оральной стороны.
С вестибулярной стороны клык разделяется продольным валиком на две
фасетки: медиальную - меньшую и дистальную большую.
Режущий край создается двумя сходящимися под углом отрезками:
медиальным - меньшим и дистальным большим, образующими у вершины
угла режущий бугор.
С оральной стороны имеется выраженный зубной бугорок.
Апроксимальные стороны несколько сходятся к шейке. Наибольший
диаметр (экватор) коронки в вестибуло-оральном направлении проходит
ближе к шейке, а в медио-дистальном направлении - вблизи режущего края.
В зубном ряду режущий край клыка выступает над режущими краями
резцов.
Коронка клыка несколько выстоит вестибулярно и орально по
отношению к тем же поверхностям других зубов.
Корень мощный, обычно более длинный (11 - 20 мм) по сравнению с
другими корнями зубов нижней челюсти.
Премоляры - зубы с двубугорковой окклюзионной поверхностью,
расположенные в зубной дуге перед молярами (четвертая и пятая позиции) и
предназначенные для раздавливания и раздробления пищи.
У человека 8 премоляров:
- первый и второй премоляры верхней челюсти (правый, левый);
- первый и второй премоляры нижней челюсти (правый, левый). Общим
в анатомии премоляров является наличие окклюзионной
поверхности с двумя бугорками - язычным и вестибулярным.
Признак угла коронки определяется у премоляров нижней челюсти и
неубедителен у верхних премоляров.
Признак кривизны коронки определяется только у первого премоляра
нижней челюсти, у второго премоляра нижней челюсти он неубедителен, у
верхних премоляров - 4 обратный.
Признак положения корня выражен у первого премолара нижней
челюсти, неубедителен у второго премоляра нижней челюсти и
неинформативен у премоляров верхней челюсти.
28 29
 Первый премоляр верхней челюсти - несколько больше второго.
Длина зуба 16,2 - 28,2 мм, длина коронки 7 - 10,8 мм. Первый премоляр нижней челюсти - длина зуба 18,5 - 27 мм, длина
Коронка похожа на призму, стороны которой выпуклы, имеет больший коронки 7,5 - 11 мм.
диаметр в вестибуло-оральном направлении, меньший - в мезио-дистальном. Коронка относительно корня наклонена орально.
Она сложена как бы из двух половин вестибулярной и оральной, имеющих Жевательная поверхность округлая и сужена в вестибуло-оральном
округлые поверхности. Вестибулярная половина коронки больше оральной, направлении.
она имеет хорошо выраженный жевательный бугорок, похожий на бугор Вестибулярная поверхность сходна с одноименной поверхностью клыка,
клыка, два меньших - медиальный и дистальный. продольным валиком разделена на две фасетки: медиальную - меньшую и
дистальную - большую.
Хорошо выраженный бугорок имеет и оральная половина коронки.
Щечный бугор имеет два ската - медиальный и дистальный.
Вестибулярная поверхность сходна с вестибулярной поверхностью клыка, но
она короче, соотношение ширины к высоте 1,2 : 1,3. Оральная поверхность уже и короче, что обусловлено менее развитым
бугром. Выпуклости на апроксимальных поверхностях расположены вблизи
Как и у клыка, вестибулярная поверхность подразделяется нерезко
жевательной поверхности, по направлению к шейке эти поверхности
выраженным валиком на две половины: меньшую - медиальную, большую
сближаются. Жевательная поверхность имеет округлую форму.
-дистальную.
Оральный бугор значительно меньше щечного. Оба бугра связаны
Апроксимальная поверхность имеет прямоугольную форму. Наибольшая
валиками по краям апроксимальных поверхностей и по середине жевательной
выпуклость апроксимальной поверхности располагается вблизи жевательной
поверхности.
поверхности.
Медиально и дистально от бугров имеются симметрично расположенные
Жевательная поверхность имеет овальную форму. На медиальной
углубления.
стороне коронки выражена вогнутость, орально-дистальная сторона
Вестибулярный бугор наклонен в сторон}' орального бугра. Оральный
закруглена.
бугор тупой и часто не имеет окклюзионных контактов.
Жевательная поверхность имеет два основных бугра. Бугры разделены Корень один, закруглен, обычно прямой.
бороздками, лежащими продольно и поперечно в виде буквы «Н», поперечная
линия буквы «Н» проходит по середине жевательной поверхности в Второй премоляр нижней челюсти - больше первого.
медиально-дистальном направлении и доходит до апроксимальных эмалевых
Длина коронки 6,9 - 10 мм.
валиков, которыми ограничивается жевательная поверхность. Борозды имеют
В отличие от первого коронка округлая четырехсторонняя.
искривление, соответственно искривлению медиальной стороны коронки.
Форма коронки может иметь варианты.
Жевательная поверхность и коронка в целом несколько сужены в
Вестибулярная поверхность сходная с первым премоляром, оральная
оральном направлении.
значительно больше, чем у первого, поскольку бугор выше и часто раздвоен. В
Вестибулярный бугор острее и выше орального. При сопоставлении
этом случае на жевательной поверхности два бугра.
коронок клыка и премоляра с вестибулярной стороны видно, что коронка
Медиальная и дистальная эмалевые складки связывают вестибулярный и
клыка больше - длиннее и шире. Чаще всего - имеет два корня
оральный бугры.
-вестибулярный и оральный или один раздвоенный.
Бугры разделяет глубокая борозда, от которой отходят желобки и
создают сложный рельеф жевательной поверхности.
Второй премоляр верхней челюсти - сходен по форме с первым
Корень один, конусовидный. Коронка с корнем в части случаев
премоляром, но коронка его во всех диаметрах несколько меньше коронки
образуют небольшой угол из-за наклона коронки в язычную сторону.
первого премоляра.
Общая длина зуба 15,7 - 27,2 мм, длина коронки 6,2 - 10,2 мм.
Моляры - зубы с много бугорковой поверхностью и несколькими
Различие в строении коронок состоит в том, что у второго премоляра
корнями. Моляры расположены в дистальньгх отделах зубной дуги,
бугры жевательной поверхности равны по величине.
ориентируясь в ней сагиттально и занимая шестую, седьмую и восьмую
Вестибулярная поверхность коронки обладает менее выраженным
позиции. Моляры являются самыми мощными зубами и предназначены для
сходством с вестибулярной поверхностью клыка, так как у премоляра эта
разжевывания пищи (перемалывания, растирания).
поверхность более округлая.
У человека 12 моляров:
Корень конусовиден, апроксимальные поверхности корня имеют
- первый, второй, третий моляры верхней челюсти (правый, левый);
вертикальные бороздки.
- первый, второй, третий моляры нижней челюсти (правый, левый).
30
31
суживаются у шейки.
Вестибулярная поверхность разделяется сравнительно глубокой
бороздой на две половины. Борозда заканчивается у начала вестибулярной
выпуклости.
Оральная поверхность также разделена бороздой, доходящей до
оральной выпуклости коронки зуба. Эта борозда короче вестибулярной.
Оральная выпуклость расположена выше вестибулярной.
Корня два, хорошо выражены признаки корня.
Третий моляр нижней челюсти - может быть различной формы.
Чаще жевательная поверхность состоит из 4 бугров, но может быть и до
6-7 бугров. Корней в большинстве случаев два, но часто они сливаются или
могут быть недоразвиты.
Зубной ряд верхней челюсти имеет форму полуэллипса, зубной ряд
нижней челюсти - параболы.
Верхний зубной ряд шире нижнего, вследствие чего верхние зубы
перекрывают нижние. Такое соотношение зубных рядов увеличивает
возможность жевательных экскурсий нижней челюсти, расширяя полезную
площадь для размельчения пищи.
Зубные ряды представляют собой в морфологическом и
функциональном отношении единое целое. Это обеспечивается радом
факторов,
1. Межзубные контактные пункты обеспечивают морфологическое
единство, придают зубным рядам характер органа. Их наличие способствует
распределению жевательного давления на соседние зубы. С возрастом
контактные пункты стираются и образуются контактные площадки.
Происходит мезиальный сдвиг зубов с укорочением зубного ряда до 1 см.
2. Наличие межзубной связки маргинального пародонта в виде мощного
пучка соединительно тканых волокон, идущих от цемента одного зуба к
другому над вершинами межзубных перегородок.
3. Щечная выпуклость зубной дуги нижней челюсти, наклон и форма
коронок зубов. Язычные поверхности уже щечных и поэтому контактные
поверхности зубов конвергируют по направлению к языку.
4. Зубы нижней челюсти наклонены коронками внутрь, а корнями
кнаружи. Щечная выпуклость зубной дуги, форма и положение зубов нижней
челюсти создают устойчивость зубного ряда по типу свода арки, построенной
и кирпичей трапециевидной формы.
5. Коронки нижних моляров наклонены вперед, а корни назад. Это
препятствует сдвигу зубного ряда назад.
6. Зубы верхней челюсти наклонены коронками кнаружи, а корнями
внутрь. Большее количество корней у верхних жевательных зубов.
Расположение зубов в виде полуэллипса и параболы также является фактором
устойчивости.
Кроме зубной дуги в ортопедической стоматологии выделяют
ддъаяппярную дугу (проведенную по гребню альвеолярного отростка) и
^гчгтьную дугу (проходящую по верхушкам корней зубов).
На верхней челюсти коронки зубов наклонены кнаружи, а корни внутрь
и, следовательно, самой широкой считается зубная дуга, затем альвеолярная и
самая узкая - базальная.
На нижней челюсти наоборот - зубная дуга уже альвеолярной, а
последняя уже базальной.
Положение зубного ряда в лицевом скелете может быть
охарактеризовано с помощью понятия окклюзионной плоскости. Под ней
подразумевают плоскость, проходящую через режущие края центральных
зубов и дистальные бугорки вторых моляров отдельно для верхней и нижней
челюсти.
Различают сагиттальную и трансверзальную окклюзионные кривые.
Трансверзальная кривая (кривая «Уилсона») проходит через
жевательные поверхности наклоненных боковых зубов правой и левой
стороны в поперечном направлении.
Сагиттальная окклюзионная кривая (кривая Шпее) начинается на
задней контактной поверхности первого премоляра и заканчивается на
дистальном щечном бугре третьего моляра. Окклюзионная кривая нижней
челюсти имеет вогнутость книзу соответственно выпуклости окклюзионной
кривой зубного ряда верхней челюсти.
Пародонт - комплекс образований: десна, периодонт, костная ткань
альвеолы и цемент корня зуба, имеющие общие источники иннервации и
кровоснабжения, составляющие единое целое, связанные общностью функции
и происхождения.
Десна - слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток
верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти и охватывающая
зубы в области шейки. С клинической и физиологической точки зрения в
десне различают:
- межзубной сосочек,
- краевую десну или десневой край (свободная часть),
- альвеолярную десну (прикрепленная часть),
- подвижную десну.
Свободная десна в области шейки плотно прилегает к зубу и срастается
с подлежащей надкостницей с помощью соединительнотканных волокон.
Между поверхностью зуба и десневым краем имеется щелевидное
пространство (желобок) глубиной 1,0 - 1,5 мм - это десневая борозда. В норме
ее дно находится на уровне эмалево-дентинного соединения. С возрастом оно
значительно углубляется. Десны богато иннервированы. Слизистая оболочка
34
35
выдерживает значительное жевательное давление, способствует
формированию пищевого комка, через нее активно всасывается, и выделяются
растворы многих лекарственных веществ. Десна обладает богатым связочным
аппаратом и содержит зубодесневые, зубопериостальные и зубоальвеолярные
группы волокон.
Периодонт - связочный аппарат зуба, выполняющий опорно-
удерживающую и амортизирующую функции.
Это плотная соединительная ткань, окружающая корни зуба,
расположенная между цементом и альвеолярной костью на всем протяжении
периодонтальной щели.
Волокна коллагеновые, аргирофильные, ход и направление их
определяется функциональной нагрузкой зуба.
Помимо волокон присутствуют скопления рыхлой соединительной
ткани, многочисленные сосудов, нервы, межтканевая жидкость.
Также содержатся клеточные элементы: цементоциты, остеокласты,
остеобласты, фибробласты, макрофаги, гистиоциты, тучные клетки, клетки
периферической крови, эпителиальные клетки (островки Маляссе).
Ширина периодонтальной щели не однородна на всем протяжении. В
области шейки и верхушки - 0,23 - 0,28 мм, в средней части корня - 0,1 - 0,15
мм. Сужение периодонтальной щели в средней трети объясняется характером
физиологической подвижности. При боковых движениях наибольший наклон
корня наблюдается верхушки и на области шейки зуба.
Цемент - покрывает корень зуба от границы эмали до верхушки.
Различают первичный - бесклеточный и вторичный - клеточный цемент.
Первичный цемент располагается в пришеечной части корня,
непосредственно прилегая к десне. Он не содержит клеточных элементов,
состоит из пучков коллагеновых волокон, идущих параллельно оси зуба и
склеивающего вещества. Часть волокон пронизывает цемент в тангенциальном
и радиальном направлении.
Вторичный цемент покрывает дентин верхушечной трети корня и
межкорневую поверхность многокорневых зубов. Он состоит из коллагеновых
волокон, склеивающего вещества и расположенных в нем клеток
-цементоцитов, которые анастомозируют между собой и с дентинными
трубочками.
Функции пародонта:
1) опорно-удерживающая - за счет волокон периодонта зуб
удерживается в определенном положении в альвеоле;
2) трофическая - обусловлена широко разветвленной сетью капилляров и
нервных рецепторов; с их помощью ткани пародонта получают необходимое
количество питательных веществ, как в период активного функционирования,
так и в покое;
3) барьерная (защитная) - обеспечивается целостностью пародонта, что
создает надежную защиту всего организма от действия неблагоприятных
факторов среды; пародонт переносит значительную функциональную
перегрузку! устойчив к инфекции, интоксикации и прочим отрицательным
моментам благодаря наличию плазматических и тучных клеток, большого
количества плазматических волокон, способности эпителия десны к
ороговению и другим факторам;
4) пластическая - постоянное обновление тканей пародонта, нарушенных
в ходе физиологических и патологических процессов. Реализуют эту функцию
клеточные элементы; остеобласты, цементобласты, фибробласты, тучные
клетки, а также состояние транскапиллярного обмена;
5) амортизирующая - тесно взаимосвязана с функцией передачи
жевательного давления. Осуществляется благодаря нахождению в пародонте
многочисленных рецепторов, раздражение которых дает начало различным
рефлексам, регулирующим силу сокращения жевательных мышц в
зависимости от характера пищи и других раздражителей.
Амортизирующую функцию выполняют коллагеновые и эластичные
волокна.
Волокнистые структуры при жевании защищают ткани пародонта,
особенно сосуды и нервы, от травмы. В этом процессе участвует и жидкое
содержимое, коллоиды межтканевых пространств и клеток.
Выносливость пародонта к функциональной нагрузке определяется
состоянием сосудов и соединительнотканных структур.
В повседневной жизни зубочелюстная система не развивает предельного
давления на зубы, используется только часть выносливости, другая же часть
остается в резерве.
Способность пародонта приспосабливаться к изменившейся нагрузке
называют резервными силами, или запасом прочности. Эти силы включаются
при изменении нагрузки на зубы при частичной потере зубов, патологической
стираемости, заболеваниях пародонта.
Зная выносливость пародонта определенных зубов к жевательному
давлению, врач может ориентироваться в допустимой нагрузке его при
протезировании.
Практическая работа:
Для подготовки к занятию необходимо изучить материал, который
позволит получить новые знания по строению зубочелюстной системы.
В связи с этим, следует повторить материал, по анатомии, гистологии
касающийся строения зубочелюстной системы.
С целью реального знакомства со строением зубочелюстной системы
необходимо с помощью преподавателя и лаборанта - зубного техника
выполнить рисунки в трех проекциях, а также вырезание из гипса резцов и
клыков верхней и нижней челюсти.
36
37
 Задания на уяснение темы занятия, методики вида деятельности:
Пропедевтическая ортопедическая стоматология
Тесты, ситуационные задачи с эталонами решений.
(методическая разработка для студентов)
Список тем УИРС:
1. Зубочеяюстная система, как единое целое. ЗАНЯТИЕ № 4 (Ш семестр)
2. Строение и функции зубов, зубных рядов.
3. Пародонт: строение и функции. Тема занятия:
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ. СТРОЕНИЕ,
Рекомендуемая литература: ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ЭЛЕМЕНТОВ СУСТАВА.
КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О СТРОЕНИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА.
1. Лекции по пропедевтической ортопедической стоматологии.
БИОДИНАМИКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ - ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ,
1. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. М: Медицина, 1991.-
ВЗАИМООТНОШЕНИЕ ВСЕХ ЗВЕНЬЕВ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ. ФАЗЫ
304 с.
ЖЕВАТЕЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ ОТКУСЫВАНИИ И
2. Быков В.Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека.
РАЗЖЕВЫВАНИИ ПИЩИ.
СПб.: Специальная литература, 1996.-248 с.
4. Зубопротезная техника. / В.Н. Копейкин, Я.С. Кнубовец, В.Ю.
Актуальность занятия:
Курляндский, И.М. Оксман. - М: Медицина, 1964. - 344 с.
Знание состава, анатомического строения и функций ВНЧС, мышц ЧЛО,
5. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Медицина,
слизистой полости рта входящих в состав зубочелюстной системы в норме
1985.-416с.
позволяет сформировать представление врача о целости и единстве всех составных
6. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Триада-Х,
компонентов, а также грамотное ведение лечебного процесса при различных
1998.-416 с.
патологических ее состояниях.
7. Ортопедическая стоматология. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З.
Миргазизова. - М.: Медицина, 2001. - 624 с.
Дель занятия:
8. Погодин B.C., Пономарева В.А. Руководство для зубных техников. -
Изучить строение, топографические особенности элементов височно-
М.: Медицина, 1983. - 240 с.
нижнечелюстного сустава; особенности движения нижней челюсти, фазы
9. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В .Н. жевательных движений; строение слизистой оболочки полости рта; жевательную и
Копейкина. - М.: Триада-Х, 1998. - 496 с. мимическую мускулатуру.
10. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая
стоматология. - СПб.; Фолиант, 2002. - 576 с.
Для этого необходимо:
- знать состав височно-нижнечелюстного сустава;
- знать жевательные и мимические мышцы ,их строение, функции;
- знать строение слизистой оболочки полости рта;
- уметь разбираться в строении височно-нижнечелюстного сустава, его
строении, топографии элементов;
- иметь представление о биомеханике нижней челюсти.

План изучения темы:

1. Контроль исходных знаний:
- состав височно-нижнечелюстного сустава, его строение, функции;
- жевательные и мимические мышцы ,их строение, функции;
- строение слизистой оболочки полости рта;
- биомеханика нижней челюсти.
- анатомо-функциональное строение пародонта;
38
39
 2. Самостоятельная работа:
- определять составные части и топографию элементов височно-
нижнечелюстного сустава.
3. Подведение итогов:
- тестовый контроль.
Основные понятия и положения темы:
Анатомической особенностью височно-нижнечелюстного сустава
является ин конгруэнтность и наличие внутрисуставного диска.
Сустав является сложным по своей функции, в нем происходят
различные по характеру движения (скольжение, вращение) как по
горизонтальной, так и по вертикальной оси.
ВНЧС относится к типу блоковидных суставов.
Правый и левый ВНЧС образуют одно комбинированное сочленение.
Элементами, образующими височно-нижнечелюстной сустав являются:
- суставная впадина (ямка);
- суставной бугорок;
- суставная головка;
- внутрисуставной диск (мениск);
- капсула вместе с собственно капсулярными и внекалсулярными
связками.
Суставная ямка расположена на височной кости, имеет эллипсоидную
форму. Спереди ямка ограничена задним скатом суставного бугорка, сзади
-барабанной пластинкой, отделяющей ее от наружного слухового прохода,
вверху - тонким костным слоем, представляющим собой свод ямки и
отделяющим ее от мозговой полости, снаружи - задней ножкой скулового
отростка, изнутри - processus sphenoidalis.
Передняя часть ямки покрыта соединительнотканным хрящом. Объем
суставной ямки в 2 - 3 раза больше объема суставной головки.
Суставная ямка делится:
- на переднюю интракапсулярную часть,
- на заднюю экстракапсулярную часть.
Суставной бугорок располагается параллельно суставной ямке и
представляет собой валик, выгнутый в сагиттальном, и слегка вогнутый во
фронтальном направлении.
Форма суставного бугорка может быть различна:
- плоская;
- средневыпуклая;
-крутая.
Высота бугорка взаимосвязана с прикусом.
Если прикус прямой - бугорок слабо выражен, при глубоком
перекрытии - он выражен хорошо.
Высота бугорка имеет значение в клинике привычных вывихов. У
женщин высота бугорка меньше, чем у мужчин, поэтому и вывихи бывают в
3,8 раза чаще у женщин.
Суставные головки нижней челюсти представляют собой поперечно
лежащие эллипсоидной формы валики, их длинные конвергирующие оси
пересекаются под тупым углом (от 109° до 160°) у переднего края затылочного
отверстия.
Передневерхняя поверхность покрыта хрящом, именно эта часть
участвует в образовании сустава.
При потере зубов суставная головка перемещается кверху и кзади и
нячинает оказывать давление на сосудисто-нервный пучок, выходящий из
глассеровой щели.
Внутрисуставной диск расположен между суставным бугорком и
суставной ямкой и представляет собой овальную двояковогнутую пластинку
из фиброзного хряща.
Задняя часть диска утолщена.
Мениск сращен по краям с капсулой и делит суставную полость на два
этажа:
- верхне-передний;
- нижне-задний.
Передний верхний участок мениска прилежит к суставному бугорку и
имеет вогнутую в сагиттальном направлении форму, задний верхний отдел
прилежит к ямке и соответствует выпуклой форме в этой части.
Нижняя поверхность диска обращена к головке нижней челюсти и имеет
вогнутую форму.
К внутреннему краю диска прикреплены сухожильные волокна верхнего
пучка наружной крыловидной мышцы, при сокращении которой диск вместе с
головкой нижней челюсти смещается вперед.
Суставная сумка тянется от краев суставной поверхности височной
кости к шейке суставной головки нижней челюсти (причем на шейке сзади она
располагается ниже, чем спереди) и срастается с суставным диском по его
краю.
Состоит из твердой фиброзной ткани, изнутри выстлана синовиальной
оболочкой, выделяющей синовиальную жидкость, которая в свою очередь
обеспечивает скольжение суставных поверхностей.
Суставные связки:
1). Собственно капсулярные:
- менисковисочные (передняя и задняя), идущие от височной кости к
40 41
диску.
- менискочелюстные (латеральная и медиальная), направляющиеся от
шейки нижней челюсти к диску.
2). Внекапсулярные - латеральная связка (передняя и задняя части). 3).
Связки, относящиеся к височно-нижнечелюстному суставу, но не
связанные с его капсулой:
- основочелюстная,
- шилочелюстная.
Решающую роль в управлении деятельностью височно-
нижнечелюстного сустава играют жевательные мышцы.
Наиболее специфичной функцией обладает наружная крыловидна?
мышца.
Разветвляется на два пучка, верхний прикрепляется к медиальной
поверхности суставной сумки и суставному диску, а нижний прикрепляется к
крыловидной ямке нижней челюсти. Сокращение этой мышцы обеспечивает
синхронное перемещение нижней челюсти и суставного диска.
С момента рождения ребенка, несмотря на готовность элементов сустава
к функции, геометрия сочленовных поверхностей еще не достаточно
сформирована.
Суставная ямка у новорожденного плоская, суставной бугорок
отсутствует, лишь мыщелок имеет округлую форму с толстым слоем хряща.
Это обусловлено тем, что при акте сосания ребенок производит
преимущественно сагиттальные движения и отсутствует вертикальная
нагрузка на сочлененные поверхности сустава.
Начиная с 6 месяцев жизни и, далее постепенно нагрузка становится
функциональной.
К 2 - 3 годам усиливается функциональная нагрузка, это связано с актом
жевания и формированием молочного прикуса. В этом возрасте суставная
ямка куполообразной формы с хорошо выраженным передним и задним
суставными бугорками, мениск четко дифференцирован на передний валик и
задний валик.
Следует помнить, что генетические типологические особенности
строения сустава накладывают свой отпечаток на структурные характеристики
височно-нижнечелюстного сустава.
С увеличением функциональной нагрузки происходит повышение
конгруэнтности элементов височно-нижнечелюстного сустава, что выражается
в углублении суставной впадины, увеличением суставного бугорка,
уплотнением мениска и выделением в нем переднего и заднего валиков.
В возрасте 12-24 лет происходит окончательное моделирование
структурных элементов сочленения под воздействием функции. В этом
возрасте происходит заметная редукция хрящевого слоя, утолщение
покровной фиброзной пластинки и стабилизация формообразовательных
процессов.
42
Существует пять типов нормально функционирующих суставов:
1 тип - для него характерна высокая широкая суставная ямка, хорошо
развитый мыщелок, умерено развитый мениск, мыщелок располагается в
центре суставной впадины;
2 тип - характерна узкая суставная ямка, небольшой мыщелок, мощный
мениск;
3 тип - глубокая узкая суставная ямка, хорошо развитый мыщелок и
уплощенный мениск;
4 тип - широкая уплощенная суставная ямка, небольшой мыщелок и
хорошо развитый мениск;
5 тип - мелкая, широкая суставная ямка, хорошо развитый мыщелок и
умеренно выраженный мениск.
Геометрия суставных поверхностей и форма мениска наилучшим
образом соответствует функции сустава. Однако функция жевания тесным
образом связана с состоянием прикуса, с одной стороны, и с деятельностью
нейромышечного аппарата, с другой стороны.
Наряду с функциональным становлением сустава, с увеличением
возраста наблюдаются морфологические изменения в характере строения его
тканевых элементов.
Реактивные изменения в виде патологической перестройки костной
структуры в области заднего ската и вершины суставного бугорка, а также
вершины и переднего отдела мыщелкового отростка с одновременной
гипертрофией фиброзной пластинки в местах наибольшего трения,
узурирование костного края у места прикрепления латеральной крыловидной
мышцы, болезненность самой мышцы.
Все это рассматривается как адаптация к повышенной функциональной
нагрузке и носит компенсированный характер.
По мере увеличения возраста тяжесть описанных изменений возрастает,
и помимо компенсаторно-приспособительных изменений, наблюдаются
дегенеративные изменения всех элементов сустава: сочленовных поверхностей
мыщелка и суставной ямки с повреждением целостности покровной
фиброзной пластинки, кости, деформации мениска, облитерации суставной
полости.
Подобные поражения являются результатом воспалительного процесса
инфекционной или травматической этиологии.
Не только изменения анатомии височно-нижнечелюстного сустава
вызывают изменения функции, но и изменения самой его функции (первичные
или вторичные) в свою очередь вызывают определенные реакции в тканевом
комплексе сустава, которые вначале носят компенсированный характер, а
затем приобретают черты патологического процесса.
Жевательные мышцы приводят в движение нижнюю челюсть, при
сокращении этих мышц развивается определенной силы жевательное
давление, что обеспечивает способность зубов откусывать и размалывать
43
пищевой комок.
Эти мышцы принимают участие также в акте глотания, речеобразования.
Основные (главные) жевательные мышцы:
- жевательная мышца (m. masseter);
- височная мышца (т. temporalis);
- медиальная крыловидная мышца (т. pterygoideus medialis);
- латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis).
Вспомогательные мышцы:
- подбородочно-подъязычная мышца (т. geniohyoideus);
- челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus);
- переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior т. digastricus).
По выполняемой функции жевательные мышцы делятся:
1) на поднимающие нижнюю челюсть мышцы:
- собственно жевательные (m. masseter);
- височные(т. temporalis);
- медиальные крыловидные (т. pterygoideus medialis);
2) опускающие нижнюю челюсть мышцы:
- переднее брюшко двубрюшных мышц (venter anterior m. digastricus),
- подбородочно-подъязычные мышцы (m. geniohyoideus),
- челюстно-подъязычные мышцы (m. mylohyoideus),
3) выдвигающие нижнюю челюсть:
- латеральные крыловидные (m. pterygoideus lateralis).
Жевательная мышца (т, masseter) начинается двумя частями
(поверхностной и глубокой) от скуловой дуги и прикрепляется к наружной
поверхности ветви нижней челюсти и ее углу
Височная мышца (т. temporalis) начинается от височной поверхности
большого крыла основной кости, и чешуи височной кости, пучки образуют мощное
сухожнлие, которое прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти.
Медиальная крыловидная мышца (т. pterygoideus medialis) начинается от
стенок крыловидной ямки основной кости и прикрепляется к бугристости
крыловидной мышцы нижней челюсти.
Латеральная крыловидная мышца (т. pterygoideus lateralis) - верхняя
головка начинается от подвисочной поверхности и подвисочного гребня основной
кости и прикрепляется к медиальной поверхности суставной сумки височно-
нижнечелюстного сустава и суставному диску; нижняя головка начинается от
наружной поверхности латеральной пластинки крыловидного отростка основной
кости и прикрепляется к крыловидной ямке нижней
челюсти.
Переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior т. digastricus)
-начинается от двубрюшной ямки нижней челюсти идет назад и вниз и переходит в
сухожилие, которое крепится к телу подъязычной кости.
Челюстно-подъязычная мышца (т. mylohyoideus) начинается от челюстно-
подъязычной линии нижней челюсти, пучки направляются сверху вниз, сзади
наперед и по средней линии образуют шов челюстно-подъязычной мышцы,
крепится m. geniohyoideus) начинается от подбородочной ости нижней челюсти
прикрепляется к телу подъязычной кости.
Мимические мьшщы начинаются на поверхности кости или от подлежащих
фасций и вплетаются в толщу в кожи.
При своем сокращении смещают определенные участки кожи головы и тем
самым придают, главным образом лицевому ее отделу, самые разнообразные
выражения.
Мимика лица зависит главным образом от скелета лица, степени развития
мускулатуры, толщины кожи, подкожной клетчатки, жировых складок.
Функция мышц может быть повышена постоянной тренировкой. Все
мимические мышцы имеют то или иное отношение к щелям и отверстиям лицевого
скелета (глазная щель, ротовая щель, отверстия носа, слуховые отверстия).
Вышеназванные отверстия под действием мышц либо уменьшаются до
полного закрытия, либо увеличиваются, расширяются. Отдельные мимические
мышцы связаны с соседними сложным переплетом волокон и, сокращаясь,
вовлекают в действие другие мышцы. Пучки волокон мышц ротовой и глазной
щели имеют круговой (выполняют роль сфинктеров) или радиальный
(расширителей) ход.
Мимические мьшщы участвуют в образовании звуков, захватывании пищи,
удержании ее в преддверии полости рта и замыкают его при жевании.
Особую роль играют мышцы при сосании жидкой пищи у ребенка. Они
стимулируют рост челюстных костей, участвуют в формировании прикуса.
Мимические мышцы придают особое выражение человеческому лицу, отражая
душевные различные переживания.
При частичной или полной потере зубов, патологии прикуса, зубочелюстно-
лицевой аномалии, патологической стираемости твердых тканей зубов происходит
изменение мимики лица.
Значение функции мышц в развитии органа помогает врачу правильно
планировать миогимнастику.
В ходе лечения, конструирования различных видов протезов мы также
опираемся на внешние данные пациента, учитываем его индивидуальную мимику.
44 45
 Наибольшее значение в ортопедической стоматологии имеют мышцы
окружающие ротовое отверстие:
1) круговая мышца рта (m. orbicularis oris);
2) большая скуловая мышца (т. Zygomaticus major);
3) малая скуловая мышца (т. Zygomaticus minor);
4) мышца, поднимающая верхнюю губу (т. levator labii superior);
5) мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа, (т. levator labii
superior alaeque nasi);
6) мышца, поднимающая угол рта (m. levator anguli oris);
7) щечная мышца (m. buccinator);
8) мышца смеха (m. risorius);
9) мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris);
10) мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii oris);
11) подбородочная мышца (ш. mentalis).
Слизистая оболочка полости рта обладает высокой регенеративной
способностью, обильно снабжена сетью кровеносных сосудов.
В ее тканях большое количество нервных рецепторов различного
происхождения. Одни из них помогают определять консистенцию и вкус
пищи, другие - температуру, давление и его величину, боль.
Слизистая обладает высокой всасывающей способностью. В норме
слизистая оболочка полости рта имеет преимущественно гладкую блестящую
поверхность, причем на интенсивность блеска влияет степень увлажнения ее
ротовой жидкостью.
Цвет слизистой оболочки полости рта колеблется от бледно-розового до
красного, в зависимости от степени васкудяризации подлежащей
соединительной ткани.
Различают подвижную и неподвижную слизистую оболочку.
Подвижная слизистая оболочка покрывает щеки, губы, мягкое небо,
диафрагму полости рта. При сокращении мышц она совершает экскурсии, ее
можно собрать в складку.
Неподвижная слизистая оболочка покрывает альвеолярный отросток
верхней челюсти, твердое небо, альвеолярную часть нижней челюсти. Ее
нельзя собрать в складку. Однако при надавливании она может смещаться по
направлению к кости, которую покрывает. Такую пассивную подвижность
называют в ортопедической стоматологии податливостью. Податливость
зависит от подслизистого слоя.
При переходе слизистой оболочки с альвеолярного отростка на губу и
щеки образуется свод, который называется переходной складкой.
В области переходной складки определяется участок слизистой (в виде
полоски), где слизистая наименее подвижна и наиболее податлива. Место
перехода неподвижной слизистой в подвижную слизистую называется
нейтральной зоной и используется при протезировании полным съемным
пластиночным протезом для создания периферического замыкающего клапана.
По переходной складке располагаются анатомические образования,
положение и выраженность которых имеют большое значение при
протезировании. На верхней челюсти в преддверии полости рта, по средней
линии расположена уздечка верхней губы. Один ее конец сливается с
переходной складкой, другой прикрепляется к слизистой альвеолярного
отростка несколько выше десневого края. Низкое прикрепление уздечки
приводит к образованию диастемы у детей. Боковые складки располагаются в
области первых премоляров, отграничивая переднюю, часть преддверия от
боковой части преддверия полости рта. Различают также крылочелюстную
складку, идущую от крючка крыловидного отростка до гребешка щечной
мышцы на нижней челюсти. На нижней челюсти также с вестибулярной
стороны имеются уздечка нижней губы и складки в области премоляров.
Благодаря уздечке и боковым складкам ограничивается размах движений губ.
С язычной стороны к альвеолярному отростку прикрепляется уздечка языка.
Высота ее прикрепления имеет значение для функции языка.
При протезировании нельзя перекрывать протезом складки слизистой,
так как возможно их травмирование, а также будет происходить сбрасывание
протеза. На твердом небе в передней трети имеются поперечные складка,
способствующие втиранию пищевых частиц в спинку языка.
Перекрытие их базисом протеза часто приводит к ухудшению
восприятия вкуса пищи. С внутренней стороны альвеолярного отростка
верхней челюсти по средней линии, позади центральных резцов имеется
резцовый сосочек.
С потерей зубов он атрофируется, но иногда может оставаться, будучи
чувствительным к давлению базиса протеза.
Нижняя челюсть участвует во многих функциях:
- жевании;
- речи;
- глотании;
- пении;
- смехе.
Для ортопедической стоматологии наибольшее значение имеют ее
жевательные движения.
Жевание может совершаться нормально только тогда, когда зубы
верхней и нижней челюсти будут вступать в контакт (окклюзию).
Нижняя челюсть совершает движения в трех направлениях:
- вертикальном,
- сагиттальном,
- трансверзальном.
Каждое движение происходит при одновременном скольжении и
вращении суставных головок.
Вертикальные движения соответствуют открыванию и закрыванию
полости рта. Опускание нижней челюсти осуществляется в силу тяжести
46
47
самой челюсти и при активном двустороннем сокращении мышц, идущих от
нижней челюсти к подъязычной.
В опускании нижней челюсти различают 3 фазы:
- незначительное,
- значительное,
- максимальное опускание.
Этому соответствуют 3 фазы движения суставных головок:
- головки вращаются в диске вокруг собственной оси, проходящей во
фронтальной плоскости (по типу шарнирного движения), скольжение вместе с
дисками вниз и вперед по скату суставных бугорков до вершины и вновь
вращение. Амплитуда движений нижней челюсти составляет 4-5 см.
При закрывании полости рта подъем нижней челюсти осуществляется
сокращением мышц, поднимающих нижней челюсти при постепенном
расслаблении мышц, опускающих нижней челюсти, при этом суставные
головки совершают обратный путь.
Сагиттальные движения выдвижение нижней челюсти вперед
осуществляется преимущественно двусторонним сокращением латеральных
крыловидных мышц, частично височных и медиальных крыловидных.
Движение нижней челюсти может быть разделено на две фазы.
В первой фазе диск скользит вместе с головкой нижней челюсти по
суставной поверхности бугорка вперед и вниз.
Во второй фазе к скольжению добавляется шарнирное движение ее
вокруг собственной поперечной оси, проходящей через самые головки.
Путь, который проходит суставная головка при движении нижней
челюсти вперед и вниз, носит название сагиттального суставного пути.
Угол, образованный пересечением окклюзионной плоскости с линией
продолжения движения суставной головки называется углом сагиттального
суставного пути и по данным Гизи равен 33°. Он зависит от наклона и
степени развития суставного бугорка, Выдвижение нижней челюсти при
ортогнатическом прикусе сопровождается скольжением нижних резцов по
небной поверхности верхних до соприкосновения режущими краями передних
зубов (передняя окклюзия).
Путь, совершаемый нижними резцами при выдвижении нижней челюсти
вперед, называется сагиттальным резцовым путем. При пере сечении линии
сагиттального резцового пути с окклюзионной плоскостью образуется угол
сагиттального резцового пути и по данным Гизи равен 40° - 50°. Зависит от
характера резцового перекрытия и наклона небной поверхности верхних
фронтальных зубов.
Трансверзальные движения - боковые движения нижней челюсти
осуществляются в результате преимущественно одностороннего сокращения
латеральной крыловидной мышцы.
При движении нижней челюсти вправо сокращается левая латеральной
крыловидной мышца и наоборот. При этом суставная головка на рабочей
стороне (той, куда сместилась нижняя челюсть) вращается вокруг
вертикальной оси.
На стороне сократившейся мышцы (балансирующая сторона) головка
скользит вместе с диском по суставной поверхности бугорка вниз, вперед и
несколько кнутри, совершая боковой суставной путь.
Угол, образованный между линиями первоначального (сагиттального) и
последующего (трансверзального) положения суставной головки, называется
углом Беннета и равен 17".
Трансверзальные движения характеризуются определенными
изменениями окклюзионных контактов зубов. Нижняя челюсть смещается то
вправо, то влево, зубы описывают кривые. Точка между нижними
центральными резцами у режущего края смещается по небной поверхности
верхних резцов вниз и в сторону смещения, совершая боковой резцовый путь.
Между правым и левым боковыми резцовыми путями образуется угол
трансверзального резцового пути, или готический угол, он равен 100° - 110°.
Также можно сказать, что углом трансверзального резцового пути называется
угол, образованный правыми и левыми движениями трансверзального пути.
Это размах движений нижней челюсти.
В области жевательных зубов при боковых движениях нижней челюсти
принято различать две стороны: рабочую и балансирующую.
На рабочей стороне зубы устанавливаются друг против друга
одноименными буграми, а на балансирующей - разноименными.
При разжевывании пищи нижняя челюсть совершает цикл движений.
Гизи представил эти движения в виде схемы.
Начальным моментом движения является положение центральной
окклюзии.
Затем непрерывно следуют одна за другой 4 фазы.
1 фаза. Челюсть опускается и выдвигается вперед.
2 фаза. Смещение нижней челюсти в сторону (боковое движение).
3 фаза. Зубы смыкаются на рабочей стороне одноименными буграми, а
на балансирующей - разноименными.
4 фаза. Возвращение в положение центральной окклюзии и повторение
жевательного цикла.
После окончания жевания* нижняя челюсть устанавливается в положение
физиологического покоя.
Практическая работа:
Для подготовки к занятию необходимо изучить материал, который
позволит получить новые знания по строению ВНЧС, мышц челюстно-
яицевой области, слизистой оболочки полости рта.
48 49
 В связи с этим, следует повторить материал, по анатомии, гистологии,
касающийся строения зубочелюстной системы.
С целью реального знакомства со строением зубочелюстной системы
необходимо с помощью преподавателя изучить строение, топографию
элементов височно-нижнечелюстного сустава.
Заданна на уяснение темы занятия, методики вида деятельности:
Тесты, ситуационные задачи с эт&тгонами решений.
Список тем УИРС:
1. ВНЧС, строение, функции.
2. Строение и функции мышц челюстно-лицевой области.
3. Слизистая оболочка полости рта: строение и функции.
Рекомендуемая литература:
1. Лекции по пропедевтической ортопедической стоматологии.
1. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. М.: Медицина,
1991.-304 с.
2. Быков В.Л. Гистология и эмбриология органов полости рта человека.
СПб.: Специальная литература, 1996. - 248 с.
4. Елизаровский СИ., Калашников Р.И. Оперативная хирургия и
топографическая анатомия. М,: Медицина, 1978.-511 с.
5. Зубопротезная техника. / В.Н. Копейкин, Я.С. Кнубовец, В.Ю.
Курляндский, И.М. Оксман. - М.: Медицина, 1964. - 344 с.
6. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Медицина,
1985,-416с.
7. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Триада-Х,
1998.-416 с.
8. Ортопедическая стоматология. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З.
Миргазизова. - М.: Медицина, 2001. - 624 с.
9. Погодин B.C., Пономарева В.А. Руководство для зубных техников. -
М.: Медицина, 1983. - 240 с.
10. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В.Н.
Копейкина. - М.: Триада-Х, 1998.-496 с.
Пропедевтическая ортопедическая стоматология
(методическая разработка для студентов)
ЗАНЯТИЕ № 5 (Ш семестр)
Тема занятия:
АРТИКУЛЯЦИЯ, ОККЛЮЗИЯ, ПРИКУС. ОККЛЮЗИЯ КАК ЧАСТНЫЙ
ВИД АРТИКУЛЯЦИИ ВИДЫ ОККЛЮЗИИ - ЦЕНТРАЛЬНАЯ, БОКОВАЯ
(ЛЕВАЯ, ПРАВАЯ), ПЕРЕДНЯЯ. ВИДЫ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПРИКУСА.
ПОНЯТИЕ О «ТРЕХПУНКТНОМ КОНТАКТЕ». АППАРАТЫ,
ВОСПРОИЗВОДЯЩИЕ ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (ОККЛЮДАТОР,
АРТИКУЛЯТОР). ЦЕНТРАЛЬНАЯ ОККЛЮЗИЯ, ЕЕ ПРИЗНАКИ
(СУСТАВНОЙ, МЫШЕЧНЫЙ, ЗУБНОЙ). МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ. РАЗЛИЧНЫЕ МЕТОДЫ ФИКСАЦИИ
ПОЛОЖЕНИЯ ЗУБНЫХ РЯДОВ В ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ.
ГИПСОВКА МОДЕЛЕЙ В ОККЛЮДАТОР (АРТИКУЛЯТОР). ПОНЯТИЕ ОБ
ОСНОВНЬПС (КОНСТРУКЦИОННЫХ) И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ
МАТЕРИАЛАХ- ВОСК: ВОСКОВЫЕ КОМПОЗИЦИЙ, ПРИМЕНЕНИЕ В
КЛИНИКЕ И ЛАБОРА ТОРИИ, ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ, ФИЗИКО-
ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА, ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ,
ТЕХНОЛОГИЯ РАБОТЫ С НИМ.
Актуальность занятия:
Знание понятий артикуляция и окклюзия, а также аппаратов, при
помощи которых возможно их воспроизвести имеет большое значение в
понимании биомеханики зубочелюстной системы в целом. Ориентация в
разнообразии материалов используемых в клинике ортопедической
стоматологии позволяет использовать их в практике.
Цель занятия:
Изучить: понятия об артикуляции, окклюзии; виды прикуса;
«трехпунктный» контакт; аппараты, воспроизводящие движения нижней
челюсти; основные и вспомогательные материалы;
Для этого необходимо:
- знать понятия артикуляции, окклюзии;
- знать виды окклюзии;
- уметь различать различные виды прикуса;
- иметь представление о «трехпунктном контакте»;
- иметь представление об аппаратах, воспроизводящих движения нижней
челюсти, их устройстве, основных элементах, принципах функционирования;
- иметь представление об основных и вспомогательных материалах,
применяемых в ортопедической стоматологии.
50 51
 План изучения темы: 1) между зубами верхней и нижней челюсти имеется максимально
1. Контроль исходных знаний: плотный фиссурно - бугорковый контакт;
- понятие артикуляции, окклюзии; 2) каждый верхний и нижний зуб смыкается с двумя антагонистами:
- виды окклюзии; верхний с одноименным и позади стоящим нижним; нижний - с одноименным
- понятие о «трехпунктном контакте»; и впередистоящим верхним; исключение составляют верхние третьи моляры и
- аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти, их устройство центральные нижние резцы;
основные элементы, принципы функционирования; 3) средние линии между верхними и центральными нижними резцами
основные и вспомогательные материалы, применяемые в лежат в одной сагиттальной плоскости;
ортопедической стоматологии. 4) верхние зубы перекрывают нижние зубы во фронтальном отделе не
более 1/3 длины коронки;
2. Самостоятельная работа: 5) режущий край нижних резцов контактирует с небными бугорками
- определение различных видов прикуса; верхних резцов;
6) верхний первый моляр смыкается с двумя нижними молярами и
3. Подведение итогов: покрывает 2/3 первого моляра и 1/3 второго; медиальный щечный бугор
- тестовый контроль. верхнего первого моляра попадает в поперечную межбугорковую фиссуру
нижнего первого моляра;
Основные понятия и положения темы: 7) в поперечном направлении щечные бугры нижних зубов
перекрываются щечными буграми верхних зубов, а небные бугры верхних
Артикуляция (по АЛ. Катцу) - всевозможные положения и перемещения зубов расположены в продольной фиссуре между щечными и язычными
нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые посредством буграми нижних зубов.
жевательной мускулатуры.
Передняя окклюзия образуется при выдвижении нижней челюсти вперед
Окклюзия - это одновременное и одномоментное смыкание группы зубов сокращением наружных крыловидных мышц и горизонтальных волокон
или зубных рядов в определенный период времени при сокращении височных мышц. Суставные головки скользят по скату суставного бугорка
жевательных мышц и соответствующем положении элементов височно- вперед и вниз до вершины. При этом путь, проделываемый ими, называется
нижнечелюстного сустава. сагиттальным суставным.
Окклюзия - частный вид артикуляции. Или же можно сказать, что Зубные признаки:
окклюзия - это функциональная артикуляция. 1) передние зубы верхней и нижней челюсти смыкаются режущими
Различают четыре вида окклюзии: краями (встык);
1) центральная; 2) средняя линия лица совпадает со средней линией, проходящей между
2) передняя; центральными зубами верхней и нижней челюсти;
3) боковая (левая, правая). 3) боковые зубы не смыкаются (бугорковый контакт), между ними
Окклюзия характеризуется с позиции трех признаков: образуются щели ромбовидной формы (дезокклюзия). Величина щели зависит
- мышечных; от глубины резцового перекрытия при центральном смыкании зубных рядов.
- суставных; Больше у лиц с глубоким прикусом и отсутствует у лиц с прямым.
- зубных.
Боковая окклюзия (например, правая) возникает при смещении нижней
Центральная окклюзия характеризуется рядом признаков: челюсти вправо и характеризуется тем, что в состоянии сокращения находится
1) мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (жевательные, височные, левая' латеральная крыловидная мышца. В суставе слева суставная головка
медиальные крыловидные) одновременно и равномерно сокращаются; находится на вершине суставного бугорка, смещается вперед, вниз и кнутри.
2) суставные головки находятся у основания ската суставного бугорка, в По отношению к сагиттальной плоскости образуется угол суставного пути
глубине суставной ямки; (угол Бенетта). Эта сторона называется балансирующей. На стороне
Зубные признаки, используемые для определения центральной окклюзии смещения - справа (рабочей стороне), суставная головка находится в
в клинике, следующие: суставной ямке, совершая вращение вокруг своей оси и немного вверх.
52 53
 При боковой окклюзии нижняя челюсть смещена на величину бугров
верхних зубов.
Зубные признаки:
1) центральная линия, проходящая между центральными резцами
«разорвана», смещена на величину бокового смещения;
2) зубы справа смыкаются одноименными буграми (рабочая сторона).
Зубы слева смыкаются разноименными буграми, нижние щечные бугры смы
каются с верхними небными (балансирующая сторона).
Все виды окклюзии, как и любые перемещения нижней челюсти,
совершаются в результате работы мускулатуры - являются динамическими
моментами, Но есть еще одно положение нижней челюсти (статическое) - это
так называемое состояние относительного физиологического покоя
Мускулатура при этом находится в состоянии минимального напряжения или
функционального равновесия. Тонус мышц, поднимающих нижнюю челюсть,
уравновешен силой сокращения мышц, опускающих нижнюю челюсть, а
также весом тела нижней челюсти. Суставные головки находятся в суставных
ямках, зубные ряды разобщены на 2 - 3 мм, губы сомкнуты, носогубные и
подбородочная складки умеренно выражены.
Прикус - это характер смыкания зубов в положении центральной
окклюзии. Различают прикус физиологический и патологический. При
физиологическом прикусе первый моляр контактирует с одноименным и
впереди стоящим зубом. К ним относят:
1) ортогнатический - характеризуется всеми признаками центральной
окклюзии;
2) прямой - имеет также все признаки центральной окклюзии, за
исключением признаков, характерных для фронтального отдела: режущие края
верхних зубов не перекрывают нижние, а смыкаются встык (центральная
линия совпадает);
3) физиологическая прогнатия (бипрогнатия) - передние зубы наклонены
вперед (вестибулярно) вместе с альвеолярным отростком;
4) физиологическая опистогнатия - передние зубы (верхние и нижние)
наклонены орально.
Физиологические виды прикуса обеспечивают полноценную функцию
жевания, речи и эстетический оптимум.
Патологическими называют такие виды смыкания зубных рядов, при
котором нарушается функция жевания, речи, внешний вид человека. К ним
относят:
- глубокий;
- открытый;
- перекрестный;
- прогнатия;
- прогения.
Деление прикусов на физиологические и патологические условно, так
как при потере отдельных зубов или пародонтопатиях происходит смещение
зубов, и нормальный прикус может стать патологическим.
При откусывании пищи происходит сокращение мышц, поднимающих
нижнюю челюсть. Затем синхронно сокращаются медиальные крыловидные
мышцы, которые в первый момент подъема челюсти несколько выдвигают ее
вперед по отношению к верхним резцам до момента соприкосновения с
пищей. Преодолевая сопротивление пищевого комка (опосредованная
окклюзия), челюсть поднимается кверху до соприкосновения режущих
поверхностей резцов нижней и верхней челюстей. При крайнем переднем
окклюзионном положении нижней челюсти в зависимости от индивидуальных
особенностей зубных рядов в контакте могут находиться центральные,
центральные и боковые резцы, а иногда и клыки. При контакте режущих
поверхностей резцов и клыков в области жевательных зубов контакта нет или
имеются точечные контакты. Такое соотношение получило название
трехпунктного контакта Бонвиля.
Наличие контакта зависит от степени резцового перекрытия,
выраженности бугров жевательных зубов, степени выраженности кривой
Шпее, степени наклона верхних передних зубов, суставного пути
(артикуляционная пятерка Ганау). Наличие трехпунктного контакта
способствует распределению жевательного давления на всю группу передних
зубов и ряд жевательных.
Существует несколько методов определения высоты прикуса.
1. Анатомический основан на осмотре конфигурации лица.
2. Антропометрический основан на данных о пропорциях отдельных
частей лица (Метод Канторовича, Водсворта - Уайта, Юпитца с применением
циркуля Герингера по методу золотого сечения Цейзинга).
3. Анатомо-физиологический основан на определении состояния
относительного физиологического покоя нижней челюсти, такого положения
нижней челюсти, при котором жевательная мускулатура находится в
состоянии минимального напряжения (тонуса), губы касаются друг друга на
всем протяжении свободно, без напряжения, углы рта слегка приподняты,
носогубные и подбородочная складки ясно выражены, зубные ряды
разомкнуты (межокклюзионный промежуток в среднем 2-4 мм), суставные
головки находятся у основания ската суставного бугорка.
Беседуем с больным и между разговором наносим линии в области
основание носа и выступающей части подбородка. По окончании разговора
линия нижней челюсти находится в состоянии физиологического покоя,
измеряем расстояние между этими линиями.
Затем вводим в рот шаблоны с прикусными валиками, пациент смыкает
рот, чаще всего сам в центральной окклюзии, и снова измеряем расстояние
между двумя линиями. Оно должно быть меньше высоты покоя на 2 - 4 мм.
Если при смыкании расстояние больше или равно расстоянию в покое, то
прикус повышен, следует снять излишек воска с нижнего валика. Если же при
54 55
смыкании получили расстояние меньше чем 4 мм, расстояние в покое, то
прикус снижен, следует добавить воск на нижний валик. Иногда используется
разговорная проба, как функциональное добавление к анатомическому методу.
Пациента просят произнести несколько слов, букв, слогов, при этом следят за
степенью разобщения валиков. В норме разобщение составляет 2-3 мм. Если
промежуток между валиками более 3 мм - высота прикуса снижена, а если
меньше 2 мм разобщение, то высота завышена - средние данные.
Существует несколько методов установления нижней челюсти в
положение центральной окклюзии.
Функциональный - рассчитан на использовании функциональных
состояний зубочелюстной системы: глотании слюны, рефлекторном отведении
нижней челюсти при смыкании прикусных валиков (врач кладет пальцы на
валики в области жевательных зубов в момент закрывания рта); можно
укрепить на задний край верхнего валика восковой шарик и попросить
больного коснуться его кончиком языка при закрывании рта, при этом язычно-
подбородочная мышца смещает нижней челюсти кзади.
Существуют и другие методы: насильственный, инструментальный
(предусматривает ряд приспособлений, способствующих установлению
нижней челюсти в центральной окклюзии), но они применяются редко, только
в трудных случаях клинической практики. При этом проводят насильственное
смещение нижней челюсти кзади давлением руки врача на подбородок
пациента.
Для фиксации мезиодистального соотношения челюстей на верхнем
валике в области жевательных зубов делаем треугольные насечки на толщину
воска. На нижнем валике снимаем 1 - 2 мм воска и укладываем на
жевательную поверхность мягкую восковую пластинку, фиксируем ее горячим
шпателем к валику. Вводим шаблоны в полость рта пациента, он смыкает рот в
положении центральной окклюзии и некоторое время находится в этом
положении. При отсутствии на челюстях фронтальной группы зубов
необходимо нанести следующие ориентиры:
- линия косметического центра (средняя линия) - для постановки
центральных резцов;
- линия клыков - проводится перпендикуляр от крыльев носа на
вестибулярную поверхность окклюзионного валика; эта линия определяет
ширину фронтальных зубов (2,5 зуба устанавливаются с каждой стороны);
- линия улыбки - для определения высоты передних зубов; должна при
улыбке пациента располагаться чуть выше линии шеек зубов.
Шаблоны вынимаем из полости рта, охлаждаем, разъединяем, убираем
излишки воска, складываем по образовавшимся бороздкам и выступам.
В зависимости от наличия антагонирующих пар зубов и места их
расположения, установление зубных рядов в центральную окклюзию
производят различно.
При имеющихся зубах-антагонистах высота прикуса фиксирована
естественными зубами - это фиксированный прикус, анатомо-физиологическая
норма для данного пациента.
При частичной потере зубов возможны следующие клинические
варианты определения высоты прикуса.
1. Зубы антагонисты сохранились в трех пунктах (в виде треугольника):
в области фронтальных и жевательных зубов с правой и левой стороны.
Высота прикуса фиксирована естественными зубами. Центральную окклюзию
устанавливают на основе максимального количества контактных пунктов
между зубными рядами, не прибегая к изготовлению восковых базисов с
окклюзионными валиками.
2. Зубы антагонисты имеются, но они расположены только в двух
пунктах (переднем и боковом отделе или только в боковых отделах справа или
слева). В данном случае сложить модели в положении центральной окклюзии:
можно только с помощью окклюзионных валиков. Определение центральной
окклюзии заключается в припасовке нижнего окклюзионного валика к
верхнему и фиксации мезиодистального соотношения челюстей, или в
припасовке одного из окклюзионных валиков к зубам противоположной
челюсти при сохранении смыкания зубов-антагонистов.
3. Зубы в полости рта имеются, но нет ни одной пары зубов-
антагонистов (прикус нефиксированный). Определение центральной окклюзии
складывается из следующих этапов:
- формирование окклюзионной поверхности (протетической плоскости);
- определение высоты прикуса;
- фиксация мезиодистального соотношения челюстей. Формирование
окклюзионной поверхности осуществляется с помощью
аппарата Ларина или двух линеек. Окклюзионная плоскость должна проходить
во фронтальном отделе параллельно зрачковой линии, в боковых отделах
параллельно носоушной линии. После определения высоты прикуса
припасовывают нижний валик к верхнему валику. Они должны плотно
смыкаться в переднезаднем и трансверзальном направлениях, их щечные
поверхности должны быть в одной плоскости. При закрывании рта валики
одновременно соприкасаются в передних и боковых отделах. Все исправления
проводят только на нижнем валике (добавляем воск или снимаем его излишки
с помощью разогретого шпателя). Если имеются выдвинувшиеся (вниз, в
сторону дефекта) зубы, то проводится функциональное пришлифовывание
зубов или специальная ортопедическая подготовка для устранения
деформации.
После определения центральной окклюзии, скрепленные между собой
модели необходимо загипсовать в окклюдатор или артикулятор. Для этого
модели с восковыми базисами вставляют в окклюдатор, следя за тем, чтобы
штифт высоты окклюдатора упирался в площадку нижней рамы. Между
моделям и дугами окклюдатора должно быть место для гипса. Замешивают
гипс, накладывают небольшое количество его на гладкую поверхность стола и
погружают в него нижнюю раму окклюдатора. Накладывают еще небольшое
количество гипса, и на него помещают, одновременно центруя, скрепленные
56 57
между собой модели. Гипсом с помощью шпателя покрывают цоколь нижней
модели и заглаживают гипс таким образом, чтобы он полностью покрывал
наружную дугу рамы и цоколь модели. При этом следят, чтобы штифт высоты
постоянно касался модели. Осторожно, чтобы не сломать гипсовые зубы,
открывают окклюдатор и снимают с моделей восковые базисы с
окклюзионными валиками.
Приборы, в которых воспроизводятся вертикальные (шарнирные)
движения нижней челюсти, называются окклюдаторами.
Анатомическими артикуляторами называются приборы
воспроизводящие в большей или меньшей степени все движения нижней
челюсти. Они делятся на две большие группы:
- артикуляторы со средней установкой наклона суставных и резцовых
путей;
- артикуляторы с индивидуальной установкой наклона суставных путей
и резцового скольжения (универсальный артикулятор), делятся:
1) на суставные;
2) безсуставные.
Окклюдатор представляет собой простейший аппарат, при помощи
которого можно воспроизвести лишь вертикальные движения нижней
челюсти, что соответствует открыванию и закрыванию рта. Другие движения в
этом аппарате невозможны. Аппарат состоит из двух проволочных или литых
рам, соединенных друг с другом с помощью шарнира. Нижняя рама изогнута
под углом 100°-110°, верхняя рама расположена в горизонтальной плоскости и
имеют вертикальный штифт для фиксации межальвеолярной высоты. В
окклюдаторах и артикуляторах подвижной является верхняя рама.
Артикулятор Бонвиля - это первый из созданных анатомических
артикуляторов. В основе создания этого артикулятора так называемый
треугольник Бонвиля, полученный на основании многолетних
антропологических исследований. Бонвилем было установлено, что среднее
расстояние между головками нижней челюсти и резцовой точкой равно 10 см.
При соединении этих точек, соответственно получают равносторонний
треугольник Бонвиля. С его помощью удается определить пространственное
положение модели в артикуляторе.
В основу конструкции анатомических артикуляторов со средней
установкой наклона суставных путей положены средние арифметические
данные о величине углов суставных и резцовых путей. Для сагиттального
суставного пути этот угол равен 33°, для бокового суставного - 17°, для
сагиттального резцового - 40°, для бокового резцового - 120°. Недостаток
артикулятора Бонвиля в том, что он имеет горизонтальное расположение
суставных путей и все движения осуществляются за счет верхней рамы,
верхней челюсти, а в норме подвижной является нижняя челюсть.
К аппаратам со стандартной установкой суставного пути относится:
Артикулятор Гизи «Симплекс II» ~ среднеанатомический. Он может
изводить все движения. Верхняя рама артикулятора имеет три опоры. Две из
них находятся в суставных соединениях, третья - на резцовой площадке.
Пои помощи вертикального штифта можно закреплять межальвеолярную
высоту, а при помоши острия горизонтального штифта фиксируют среднюю
линию и резцовую точку, точку между между медиальными углами нижних
центральных резцов.
Универсальные артикуляторы, в отличие от средних анатомических,
позволяют установить углы суставного и резцового путей скольжения
соответственно индивидуальным данным, полученным при обследовании
больного. К числу таких артикуляторов относятся: артикулятор Гизи
-Трубайта, Хаита, Ганау, Gnathomat, Gnathomat «Junior», «Протар», «Стратос».
Имеются и бессуставные артикуляторы (например, артикулятор Вустрова).
Универсальные артикуляторы также имеют верхнюю и нижнюю рамы.
Верхняя рама имеет три дочки опоры: две в суставах и одну на резцовой
площадке.
Суставы артикулятора построены по типу височно-нижнечелюстного
сустава. Расстояние между суставами артикулятора и указателем средней
линии равно 10 см, здесь также соблюдается принцип равностороннего
треугольника Бонвиля. Устройство артикулятора позволяет установить любой
угол суставного и резцового пути.
I. Основные материалы:
1) металлические сплавы на основе: •^ 0 ■
- железа (нержавеющая сталь, припой);
- золота (пробы 900, 750);
- кобальта и хрома (КХС); J . .. *
- серебра и палладия (серебряно-палладиевый сплав); u u ^
2) пластмассы на основе:
а) акрилатов (горячей полимеризации);
- «Этакрил», «Акронил», «Акрел», «Фторакс», «Бакрил»;
- бесцветная пластмасса (для изготовления базисов протезов); - «Синма-
74», «Синма-М» (для изготовления фасеток, пластмассовых коронок,
искусственных зубов);
б) акрилатов (холодной полимеризации, самотвердеющие):
- «Карбопласт» (для индивидуальных ложек);
- «Протакрил» (починка протезов, ортодонтических аппаратов);
- «Редонт-01», «Редонт-02», «Редонт-03» (для перебазировки, починки,
изготовлении ортодонтических аппаратов);
'- «Акрилоксид» (починка фасетки, пластмассовой коронки);
- «Стадонт» (временное шинирование);
эластические пластмассы:
1) акриловые:
- «Эладент - 100», «ПМ», «Денталон плюс», «Уфи-гель» (для
изготовления эластичной подкладки;
58 59
 2) силиконовые: - парафин (94%),
«Ортосил», «Ортосил-М», «Моллопласт-Б», «Эластопласт» - синтетический церезин (4%),
«Моллосил» (перебазировка эластичной массой холодной полимеризации в
- пчелиный воск (2%),
полости рта);
- краситель (0,004%).
- «Боксил» - боксерская шина;
Выпускается в виде четырехгранных призм размером 6x6*45 мм. Имеет
t плавления 60° - 75°, усадка соответствует 0,1% объема. Воск обладает малой
3) полихлорвиниловые:
пластичностью, хорошо скоблится.
- «Ортопласт», «Эластопласт», «Поладур» (для челюстно-лицевого
протезирования, изготовления боксерской шины); Воск моделировочвый для дуговых протезов (бюгельный) используется
в) керамические материалы: для изготовления сложных моделей дуговых, шинирующих протезов,
а) фарфоровые массы («Гамма», «МК», «Радуга России», «Дуцера» кламмеров. Существуют два рецепта воска для дуговых протезов.
«Классик»; Первый рецепт:
- парафина (29%),
б) ситаллы («Сикор»).
- пчелиного воска (65%),
- карнаубского воска (5%),
П. Вспомогательные материалы:
- красителя (0,02%); Второй
- слепочные массы;
рецепт;
- моделировочные (воска) - бюгельный, моделировочный, базисный,
- парафина (78%),
липкий;
- пчелиного воска (22%),
- формовочные («Силаур», «Аурит», «Кристасил», «Силамию>, - красителя (0,004%).
«Бюгелит», «Формолит»); Выпускается в виде палочек, зеленый - для литья на огнеупорной
- абразивные материалы для шлифовки зубов (диски, пасты);
модели, коричневый - для литья без (вне) модели. Температура плавления 58°
- сплавы легкоплавкие («Мелот»);
-60°. Для моделирования деталей дуговых протезов используется стандартная
- флюсы для паяния (канифоль, хлорид цинка, бура);
силиконовая матрица «Формодент», которую заполняют расплавленным
- кислоты для отбеливания (хлористоводородная, серная, азотная); воском (1-й рецепт).
- щелочи для обработки литья (гидроокись кальция); Воск моделировочный для вкладок применяют для моделирования
- изолирующие материалы («Изокол-69», «Силикодент»); вкладок, штифтов, полукоронок и других видов протезов в полости рта
- цементы; пациента. Состоит из:
- амальгамы (медная и серебряная); - парафина (88%),
- мольдин (для штамповки коронок); - пчелиного воска (5%),
- спирт; - карнаубского воска (5%),
- бензин. - синтетического церезина (2%),
Воска, применяемые в ортопедической стоматологии, относятся к - красителя (0,006%).
моделировочным материалам и дают максимальнуюусадку до 12 %. Выпускается в виде палочек коричневого, синего цветов, t плавления
Воск базисный применяют для моделирования базисов съемных 60°. Усадка при затвердевании составляет 0,15% от объема. Обладает
протезов и изготовления прикусных восковых шаблонов. Состоит из: повышенной твердостью, хорошо скоблится, затвердевает при t= 37°C.
- парафина (78 - 88%), Липкий воск применяется для соединения деталей протезов, склеивания
- пчелиного воска (3,5 - 8%), частей слепка, моделей. Канифоль, которая вводится в его состав, повышает
- карнаубского воска (1%). адгезию воска к металлам, фарфору, гипсу.
Выпускается в виде пластин размером 170x80x1,8 мм. Имеет t Первый рецепт:
плавления 50° - 63°. - Канифоль - 70%,
Воск моделировочный для мостовидных протезов (голубой, красный, - Пчелиный воск - 25%,
коричневый) применяется для моделирования промежуточной части - монтажный воск - 5%;
мостовидных протезов, воссоздания анатомической формы зубов при Второй рецепт:
изготовлении штампованных коронок. В его состав входят: - пчелиный воск - 66%,
60 61
 - канифоль - 17%,
- дамарская резина - 17% . Выпускается в виде цилиндрических
палочек желто-зеленого
длиной 8 - 8,5 мм, диаметром 9 мм, t плавления 65° - 75°С, в холодном
состоянии становиться твердым и хрупким. При сгорании не образует золы.
Воск для бюгелъных работ - содержит парафин, церезин и краситель
красный. Выпускается в виде дисков красного цвета двух видов: 1 - диаметром
82 мм и толщиной 0,4 мм; 2 - диаметром - 82 мм и толщиной 0,55 мм. t
плавления 50° - 58°С. Предназначен для изоляции седловидной части
бюгельного протеза. Обладает высокой пластичностью и легко формуется на
модели.
Воск литьевой для отливки восковых заготовок при бюгельном
протезировании, изготовления литноково-питающей системы.
«Восколит-1» (для литья на модели), очень пластичный воск. «Восколит-
2» (для литья вне модели), очень жесткий воск. Состоит из канифоли
сосновой, парафина, церезина и красителей. «Восколит-1» представляет собой
цилиндрические палочки зеленого, а «Восколит-2» - синего или розового
цвета. «Восколит-3», для моделирования каркасов бюгельных протезов.
Представляет собой набор различных по конфигурации и сечению восковых
стержней зеленого цвета. Обладает гибкостью при 20° - 30°С, легко поддается
моделированию на модели.
Воск «Лавакс» представляет собой композицию на основе парафина,
натуральных и синтетических восков. Применяется для создания восковых
моделей при несъемном протезировании изготовлении пластмассовых,
комбинированных коронок, металлогшастмассовых фасеток, штифтовых
зубов, полукоронок, вкладок непрямым методом, мостовидных протезов,
выпускается в виде окрашенных и неокрашенных палочек ланцетовидной
формы. Окрашенный воск применяется для моделирования металлических
деталей, неокрашенный - для моделирования пластмассовых деталей.
Размягчается при температуре 55° - 60°С в интервале температур 43° - 48° С
он пластичен и хорошо формуется. При температуре 37°С воск становится
настолько твердым, что полученный слепок легко, без оттяжек выводится из
полости зуба. При сгорании воск не дает сухого остатка. Хорошо
моделируется шпателем, скальпелями, а также другими инструментами. При
обработке образуется сухая невязкая стружка.
Воск моделировочный «Модевакс» - является композицией на основе
парафина, церезина, натуральных и синтетических восков. Применяется чаще
всего для моделирования несъемных цельнолитых металлокерамических и
металлопластмассовых протезов. Выпускается в виде комплекта из воска трех
цветов различного качества. Красный воск предназначен для моделирования
пришеечной части протеза и коронок, синий для моделирования
промежуточной части протеза, зеленый для моделирования коронок. Красный
модевакс имеет низкую твердость и температуру плавления 60°С, зеленый
-твердый, с температурой плавления от 70°С.
Практическая работа:
Для подготовки к занятию необходимо изучить материал, который
позволит получить новые знания по биомеханике зубочелюстной системы. В
связи с этим, следует повторить материал, по анатомии касающийся строения
зубочелюстной системы.
С целью реального знакомства со строением зубочелюстной системы
необходимо с помощью преподавателя научиться определять различные виды
окклюзии, а также с помощью лаборанта - зубного техника выполнить
гипсовку моделей челюстей в окклюдатор.
Задания на уяснение темы занятия, методики вида деятельности:
Тесты, ситуационные задачи с эталонами решений.
Список тем УИРС:
1. Артикуляция. Окклюзия. Понятие. Виды.
2. Биомеханика зубочелюстной системы.
3 Основные и вспомогательные материалы, применяемые в
ортопедической стоматологии.
Рекомендуемая литература:
1. Лекции по пропедевтической ортопедической стоматологии.
2. Зубопротезная техника. / В.Н. Копейкин, Я.С. Кнубовец, В.Ю.
Курляндский, И.М. Оксман. - М.: Медицина, 1964. - 344 с.
3. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Медицина,
1985.-416 с.
4. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Триада-Х,
1998.-416 с.
5. Ортопедическая стоматология. / Под ред. В.Н, Копейкина, М.З.
Миргазизова. - М.: Медицина, 2001. -624 с.
6. Погодин B.C., Пономарева В.А. Руководство для зубных техников. -
М: Медицина, 1983. - 240 с.
7. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В.Н.
Копейкина. - М.: Триада-Х, 1998. - 496 с.
8. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая
стоматология. - СПб.: Фолиант, 2002. - 576 с.
62 63
 Пропедевтическая ортопедическая стоматология
(методическая разработка для студентов)
ЗАНЯТИЕ № 6 (Ш семестр)
Тема занятия:
ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ ПЕРВОГО ПРИЕМА БОЛЬНОГО У
ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА, ОПРОС, ОСМОТР ЛИЦА
ПАЛЬПАЦИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТНОЙ ОСНОВЫ ЧЕЛЮСТНО-
ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ, ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ
ОБСЛЕДОВАНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПОЛОСТИ РТА, ЗУБОВ, ЗУБНЫХ
РЯДОВ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТИПА ПРИКУСА. ЗАПОЛНЕНИЕ
АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ, ФОРМУЛИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА. ЭТИКА И
ДЕОНТОЛОГИЯ В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ,
Актуальность занятия:
Проведение обследования больного позволяет получить полное
представление о самом пациенте, имеющемся у него заболевании
зубочелюстной системы, поставить правильный диагноз, провести
обоснованное лечение в клинике ортопедической стоматологии.
Деонтологические аспекты при этом имеют большое значение.
Грамотное ведение юридической документации позволяет предотвратить
какие-либо недоразумения в ходе лечебного процесса.
Цель занятия:
Изучить основы организации и проведения первого приема больного у
врача стоматолога-ортопеда, научиться последовательности и правильности
применения приемов обследования, заполнения амбулаторной карты; освоить
азы этических норм и деонтологических аспектов в работе врача.
Для этого необходимо:
- знать юридическую документацию ортопедического отделения;
- знать из каких составных частей состоит обследование пациента на
ортопедическом приеме;
уметь проводить обследование в клинике ортопедической
стоматологии;
- уметь заполнять историю болезни ортопедического больного
(пациента);
- иметь представление о субъективных и объективных методах
обследования в клинике ортопедической стоматологии
- иметь представление о вопросах этики и деонтологии в ортопедической
клинике.
План изучения темы:
1. Контроль исходных знаний:
- юридическая документация ортопедического отделения;
- составные части обследования пациента на ортопедическом приеме;
- субъективные и объективные методы обследования в клинике
ортопедической стоматологии
- вопросы этики и деонтологии в ортопедической клинике.
2. Самостоятельная работа:
- проведение обследования в клинике ортопедической стоматологии;
- заполнение истории болезни ортопедического больного (пациента);
3. Подведение итогов:
- тестовый контроль.
Основные понятия и положения темы:
Способы обследования больного принято делить на субъективные и
объективные, деление это в некоторой степени условно.
Обследование больного имеет своей целью не только установление
диагноза, но и подробное изучение состояния функции зубочелюстного
аппарата.
Первым этапом обследования больного является сбор жалоб и оценка
субъективного состояния больного.
Жалобы собираем целенаправленно. Как правило, больные жалуются на:
- отсутствие нескольких зубов;
- отсутствие многих зубов и, как следствие, затрудненное, недостаточное
или невозможное пережевывание пищи;
- подвижность зубов;
- кровоточивость десен;
- эстетическую неудовлетворенность из-за разрушенных зубов,
неудовлетворительных по цвету, форме и размерам зубов или имеющихся
ортопедических конструкций;
- поломку имеющихся ортопедических конструкций;
- возникновение определенных жалоб после протезирования (чувство
жжения, стянутости, боли под протезом, появление отека, покраснения,
нарушение дикции);
- боли в зубах, мышцах, челюстях;
- боли, щелканье, хруст, «разболтанность», тугоцодвижность в височно-
нижнечелюстном суставе;
- челюстно-лицевые операции;
- травмы челюстно-лицевой области (например, отсутствует фрагмент
челюсти).
64 65
 Ananmesis morbi - обращаем внимание на срок удаления последнего зуба.-
по поводу чего удалялся; вероятные причины, раннее проявление заболевания
характер и особенность течения, какое лечение проводилось, в том числе
ортопедическое, его эффективность.
Ananmesis vitae - отмечаем ту соматическую патологию, которая будет
влиять на особенности ортопедического лечения (заболевания сердечно-
сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринная патология
аллергические заболевания и т.д.).
В семейном анамнезе - выясняем предрасположенность или наличие
зубочелюстно-лицевых аномалий у родственников.
Беседа должна быть расширенной и позволять врачу получить всю
интересующую его информацию, необходимую для дальнейшего лечения.
После опроса приступают к осмотру.
Осмотр начинается уже с момента появления пациента в кабинете
(походка, осанка, общий статус, коммуникабельность и пр.), особенно это
важно при приеме детей, страдающих челюстно-лицевыми аномалиями.
Внешний осмотр продолжают при опросе пациента. Обращают
внимание на состояние кожных покровов (цвет, влажность, блеск, очаги
кровоизлияния, очаги пигментации, шелушения, очаги опухолевого роста,
сыпь, свищи, шармы, рубцы), тип лица, симметричность половин лица (при
асимметрии лица следует выяснить ее причину), высоту нижней трети лица,
выступание подбородка, линию смыкания губ, выраженность носогубньгх и
подбородочных складок, расположение углов рта, обнажение зубов или
альвеолярного отростка при разговоре.
Существует условное деление лица на три части:
1) верхняя треть лица - располагается между границей волосистой части
на лбу и линией, соединяющей брови;
2) средняя треть лица - между линией, соединяющей брови, и
основанием перегородки носа;
3) нижняя треть лица - расположена между линией основания носа и
нижней точкой подбородка.
При потере зубов высота нижней трети лица уменьшается, губы
западают, подбородочная и носогубные складки становятся более
выраженными.
Нижняя треть лица имеет два размера:
1) окклюзионную высоту (при сомкнутых зубах);
2) высоту относительного физиологического покоя - когда нижняя
челюсть несколько опушена и между зубами имеется промежуток 2 - 3 мм.
Обследование височно-нижнечелюстного сустава.
При осмотре можно определить припухлость, покраснение кожных
покровов. Одновременно проводят пальпацию и аускультацию сустава. Для
выяснения степени свободы движений суставных головок, амплитуды
аижения, указательные пальцы кладут на область суставов с обеих сторон
или вводят в наружный слуховой проход мизинцы, а большие пальцы
■укладывают на лоб, при этом больной открывает или закрывает рот, смещает
нижнюю челюсть в стороны. Можем определить симметричность, плавность,
болезненность движений суставных головок, отсутствие или наличие шума,
щелчка, крепитации.
Осмотр и пальпация жевательных мышц.
Осмотр поверхностно расположенных мышц проводят в процессе
беседы с больным по движениям нижней челюсти и мимическим движениям.
При осмотре можно установить асимметрию жевательных мышц.
Пальпация мышц позволяет определить их тонус и болевые точки
(триггерные точки).
Пальпируя жевательные мышцы, можно обнаружить их болезненность и
уплотнение, установить зоны отраженных болей.
При пальпации собственно жевательной мышцы больного просят сжать
зубы и определяют передний край мышцы. Большой палец ставят на этот край,
а остальные - на задний край мышцы. Таким образом, определяют ширину
мышцы. Указательным пальцем другой руки пальпируют мышцу с наружной
стороны или со стороны полости рта.
Находят болезненные участки, сравнивают их с такими же участками на
противоположной стороне.
При наружной пальпации нижних отделов медиальной крыловидной
мышцы палец подводится под нижнюю челюсть и скользит по внутренней
поверхности челюсти от угла вверх.
Нижний конец мышцы выявляется на один сантиметр выше угла нижней
челюсти. Пальпация средней части брюшка мышцы осуществляется через
полость рта.
Кончик указательного пальца скользит по молярам до края ветви
нижней челюсти, лежащей позади и латеральнее последнего моляра.
Височную мышцу пальпируют экстраорально (область виска) и
интраорально (место прикрепления к венечному отростку). С этой целью
указательный палец помещают в ретромолярную ямку и продвигают его вверх
и мезиально.
При пальпации латеральной крыловидной мышцы в положении
«пулусидя» со слегка запрокинутой, головой, или лежа при полуоткрытом рте,
указательный палец направляют по слизистой оболочке вестибулярной
поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти дистально и вверх за
верхнечелюстной бугор.
Здесь прикрепляются задние концы обеих головок мышцы, лежащие под
жевательной мышцей.
Нижние головки мышцы пальпируются в верхнем углу защечного
мешка.
При изменениях в зубочелюстной системе, приводящих к дистальному
66 67
смещению нижней челюсти и дисфункции сустава, может быть болезненной
пальпация затылочных и шейных мышц, а также мышц дна полости рта.
Грудино-ключично-сосцевидную мышцу (передняя головка) пальпируют на
протяжении от сосцевидного отростка до внутреннего края ключицы при повороте
головы в сторону, противоположную расположению исследуемой мышцы.
Осмотр и пальпация лимфатических узлов головы и шеи.
Подчелюстные, подподбородочные узлы пальпируют при следующем
положении пациента: сидит прямо, не опираясь на спинку, голова чуп, опущена;
врач находится впереди и справа от пациента, левую руку кладет на голову
пациента, слегка согнутыми пальцами правой руки ощупывает подчелюстной и
подбородочный треугольники справа. Если пальпация проводится справа - голова
слегка наклонена в правую сторону, если слева - то в левую сторону, а врач меняет
положение рук. Боковые, шейные, над- и подключичные лимфоузлы, пальпируют
при прежнем положении пациента, его подбородок подведен к груди. Врач
становиться сзади, ощупывает узлы одной или двумя руками по переднему или
заднему краю грудино-ключично-сосцевидноЙ мышцы, над и под ключицей. При
пальпации лимфатических узлов определяются следующие признаки: размеры,
плотность, болезненность, подвижность, спаянность с окружающими тканями,
границы, флюктуация, симметричность, количество.
Осмотр и пальпация слюнных желез.
Определяются следующие признаки: увеличение, гиперемия, слюнные
свищи; границы, размеры, форма, плотность, болезненность, спаянность с
окружающими тканями, симметричность, флюктуация. При необходимости
исследуют выводной проток слюнной железы с помощью специального зонда. Для
изучения секрета железы проводят ее массаж.
После этого приступают к обследованию органов полости рта с помощью
зеркала, шпателя, пинцета, зонда.
Преддверие полости рта: (состояние слизистой оболочки, расположение
уздечек и складок, глубина преддверия, высота альвеолярных отростков.
Собственно полость рта: язык, дно полости рта, небо, язычок, небные
дужки, миндалины, задняя стенка глотки - состояние слизистой, расположение
уздечки языка, сосочки языка.
Осмотр зубных рядов:
При осмотре зубов обращают внимание:
- положение зуба;
- его форму;
- цвет;
_ состояние твердых тканей;
- подвижность зуба (I степень - физиологическая подвижность в
тибуло-оральном направлении, II степень - в вестибуло-оральном и в
мезио-дистальном, III степень - в вестибуло-оральном, в мезио-дистальном и
движения по оси, IV степень - в вестибуло-оральном, в мезио-дистальном,
движения по оси и ротационные движения, исследуется при открытой полости рта
пациента и при различных перемещениях нижней челюсти, что помогает выявить
блокирующие моменты в той или иной фазе артикуляции;
- соотношение вне- и внутриальвеолярных частей зуба; - положение по
отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда;
- наличие пломб, их состояние.
Результаты осмотра записывают в зубную формулу.
Оценка состояния пародонта:
глубину зубодесневых карманов оценивают с помощью
пародонтального зонда;
- наличие или отсутствие над- и поддесневьгх зубных отложений;
- кровоточивость;
- гиперестезию (при оголении шеек зубов, клиновидных дефектах).
Соотношение зубов и зубных рядов:
- тип прикуса (физиологический, патологический);
- положение зубов по отношению к соседним зубам и антагонистам;
- глубину перекрытия во фронтальном отделе;
- фасетки стирания.
Степень открывания полости рта: нормальная, чрезмерная, ограниченная.
Характер движений нижней челюсти (плавность, прерывистость,
болезненность, отклонение от средней линии), если есть патология, то выясняют
причину (рубцы, воспалительная контрактура, зубные блоки).
При полной или частичной потере зубов обследование полости рта имеет
свои особенности. Так, при частичной адентии следующим этапом будет являться:
- оценка дефектов зубных рядов (вид, величина, локализация, форма);
- оценка состояния альвеолярного гребня в области дефекта (атрофия,
наличие костных выступов).
У больных с полной потерей зубов необходимо остановиться на:
- состоянии слизистой оболочки полости рта: место расположения
переходной складки по отношению к альвеолярному отростку, место
прикрепления уздечек губ и языка, передних и боковых щечно-альвеолярных
68 69
 тяжей, податливость, слизистой оболочки, выраженность бугорков на нижней
челюсти, наличие складок слизистой оболочки полости рта, патологически Жевательные коэффициенты зубов по Н.И. Агапову
измененных участков и т. д.;
- состоянии альвеолярных отростков: характер и степень атрофии Зубы Всего
альвеолярных отростков (равномерная, неравномерная, большая, небольшая, 1 2 3 4 5 б 7 8
средняя), вид вестибулярного ската альвеолярного отростка (пологий^ Жевательный 2 I 3 4 4 6 5 25
отвесный, с навесом), наличие костных выступов, выраженность бугров! коэффициент,
высоту свода неба, состояние небного шва, выраженность внутренних косых %
линий, их форму, наличие экзостозов и подбородочно-язычного торуса;
- соотношении челюстей. 2. Метод И.М. Оксмана: в основе определения жевательной
Для качественного исследования врач должен не только осмотреть эффективности лежит анатомо-физиологический принцип. Оценка дается
слизистую и альвеолярные отростки, но и провести тщательную их каждому зубу, включая и зуб мудрости. При этом учитывается площадь
пальпацию. При наличии у пациента несъемных или съемных зубных протезов жевательной иди режущей поверхности, количество бугров, корней,
поводят их тщательную оценку. особенности пародонта зуба и место последнего в зубном ряду. Нижние и
верхние боковые резцы как более слабые в функциональном отношении
Специальные методы обследования: приняты за единицу, И.М. Оксман рекомендует учитывать функциональную
1. Рентгенологические методы исследования зубов и околозубных ценность зуба в связи с поражением пародонта. Поэтому при подвижности
тканей: дентальная рентгенография (прицельная), панорамная рентгенография, первой степени зубы следует учитывать как нормальные, при второй степени
сагиттальная томография, компьютерная томография -процентное значение снижается наполовину, при подвижности третьей
(КТ), степени считать их отсутствующими. Как отсутствующие оцениваются
телерентгенография, рентгеноскопия, ренттенокинематография! однокорневые зубы с выраженными симптомами верхушечного хронического
радиовизиография, или острого периодонтита. Кариозные зубы, подлежащие пломбированию,
Методика чтения внутриротовых рентгенограмм включает: относят к полноценным, а с разрушенной коронкой - к отсутствующим.
а) оценку качества рентгенограммы: контрастность, резкость, Положительные моменты: учитывается функциональная ценность каждого
проекционные искажения (удлинение, укорочение зуба), полнота охвата зуба не только в соответствии с его анатомо-топографическими данными, но и
исследуемой области; функциональными возможностями.
б) определение объема исследования: какая челюсть, группа зубов;
в) анализ тени зуба: состояние коронки, характеристика полости зуба, Жевательные коэффициенты зубов по И.М. Оксману
состояние корней, характеристика корневых каналов, оценка периодонтальной
щели, состояние компактной пластинки лунки; "~*----^_^ Зубы 1 2 3 4 5 6 7 8 Всего
г) оценка окружающих тканей: состояние межзубных перегородок, Челюсть""---^ единиц
наличие перестройки внутри костной структуры, анализ патологической тени. 1
2. Изучение диагностических моделей. Верхняя 21 1 22 33 33 66 5 34 25
3. Расчет жевательной эффективности.
Для определения эффективности жевания существуют статические и Нижняя 5 25
функциональные методы.
1. Метод Н.И. Агапова: функциональная способность всех зубов
определена в 100 %. Каждый зуб имеет свое процентное значение. Величина 3. В.Ю. Курляндским предложена статическая система учета состояния
участия зуба в жевании зависит от анатомо-топографических особенностей опорного состояния зубов, названная им пародонтограммой.
строения и положения зуба. За единицу жевательной способности и Пародонтограмма получается путем занесения записи данных о каждом
выносливости пародонта взят малый резец. Зуб мудрости не учитывается, так зубе в специальный чертеж. Каждому зубу со здоровым пародонтом присвоен
как часто располагается вне зубной дуги и не принимает участия в жевании. условный коэффициент на основании гнатодинамометрических данных
Для определения жевательной эффективности по методу Н.И. Агапова следует Габера, Чем выраженнее атрофия, тем больше снижается выносливость
сложить % антагонирующих зубов. Недостаток метода: не учитывается пародонта. Поэтому в пародонтограмме снижение выносливости пародонта
состояние пародонта зубов. прямо пропорционально убыли лунки зуба. Соответственно установлены
70 71
коэффициенты выносливости пародонта к жевательному давлению при
различной степени атрофии лунки. Степень атрофии лунки определяется
рентгенологическими и клиническими исследованиями. Так как атрофия часто
неравномерная, учитывают наиболее выраженные изменения. Выделяют
следующие степени атрофии лунки: 1 степень - атрофия на 1/4 длины лунки, II
степень - на 1/2, III степень - на 3/4, IV степень - зуб подлежит удалению.
Недостаток метода: данные Габера учитывают только выносливость
пародонта к вертикальной нагрузке, коэффициенты выносливости обладают
значительной вариабельностью, снижение выносливости не является прямо
пропорциональным степени атрофии лунки, способность пародонта к
восприятию жевательного давления на различных уровнях корня неодинакова.
Функциональные методы позволяют получить наиболее правильное
представление о нарушении функции жевания и восстановлении ее после
протезирования.
СЕ. Гельман в 1932 г. взял за пищевой раздражитель несколько зерен
миндаля весом 5 г. и, предлагал больному жевать в течение 50 секунд остаток
просеивали через ряд сит. Последнее сито имело круглые отверстия
диаметром 2,4 мм. Оставшаяся масса тщательно взвешивалась. Пропорцией
рассчитывалась истинная потеря жевания. Например, 5 г - 100%; 2,5 г - X %
(остаток в сите).
Потеря эффективности жевания 50 %. Следовательно, эффективность
жевания 50%.
И. С. Рубинов (1956) для проведения пробы предлагает пациенту
разжевать лесной орех массой 800 мг до появления рефлекса глотания.
Методика определения остатка и расчета процента потери жевательной
эффективности такая же, как у Гельмана. Следует при расчете учитывать вес
остатка и время жевания. Исследования показали, что при ортогнатическом
прикусе и интактных зубных рядах ядро ореха полностью пережевывается за
14 секунд. По мере потери зубов время жевания удлиняется; одновременно
увеличивается остаток в сите.
4. Функциональные пробы при заболеваниях височно-нижнечелюстного
сустава и патологии прикуса.
5. Исследование жевательного давления - гнатодинамометрия.
6. Графические методы изучения жевательных движений нижней
челюсти (мастикациография).
7. Исследование функции жевательных мышц (миотонометрия,
электромиография и др.).
8. Общеклинические анализы (крови, мочи, слюны, кровь на сахар и др.).
9. Аллергологические методы включают в себя:
1) аллергологический анамнез;
2) кожные аллергологические пробы;
3) лабораторные методы специфической аллергодиагностики.
10. Морфологические, цитологические, бактериологические и
иммунобиологические методы исследования.
Постановка предварительного и окончательного диагноза. Поставленный
диагноз отражает сущность заболевания, и включает в себя следующие
разделы:
1) морфологические изменения (классификация дефектов зубного ряда,
челюстей, типа слизистой оболочки и т.д.);
2) функциональная часть (жевательная эффективность в %);
3) осложнения, возникшие в результате морфологических изменений
(снижение высоты нижней трети лица, глубокое резцовое перекрытие,
смещение средней линии, локальная форма патологической стираемости,
заеды, гингивит и т.д.);
4) сопутствующие заболевания те, которые будут влиять на
стоматологический статус: аллергический фон, эндокринная патология,
заболевания опорно-двигательного аппарата и т.д.)..
План лечения.
1. Подготовка полости рта к протезированию:
- общесанационные мероприятия являются обязательными для всех
пациентов: снятие зубных отложений; удаление корней зубов, за исключением
тех, которые могут использоваться в дальнейшем протезировании; удаление
зубов, не подлежащих лечению, являющихся очагами хрониосепсиса; с
подвижностью Ш степени - все зубы, П степени - на верхней челюсти. На
нижней челюсти зубы со П степенью подвижности можно оставить;
- специальная терапевтическая - депульпирование зубов, замена
металлических пломб;
- хирургическая - удаление экзостозов, резекция гипертрофированного
альвеолярного отростка, устранение небного торуса, устранение рубцовых
тяжей слизистой, пластика уздечек, углубление преддверия полости рта,
резекция верхушки корня зуба, удаление значительно выдвинувшихся зубов,
имплантология и т. д;
- ортопедическая устранение вторичных деформаций окклюзионной
поверхности путем сошлифовывания, перестройка миотатического рефлекса и
т.д.;
- ортодонтическая подготовка полости рта - устранение вторичных
деформаций с помощью специальных аппаратов.
2. Вид протезирования:
- формулу ортопедической конструкции;
- лечебные мероприятия.
Дневник ортопедического лечения.
Записывают все посещения больного с указанием даты и подробным
описанием клинических процедур при повторных посещениях после
наложения протеза описывают жалобы, данные объективного обследования,
характер оказанной помощи и особенности привыкания пациента к протезу,
дается оценка ближайших результатов протезирования.
72 73
 Эпикриз и прогноз ортопедического лечения.
1. Указывается Ф.И.О., возраст, жалобы пациента в день обращения в
клинику. Предварительный диагноз. Начало и конец лечения. Конструкция
протеза. Описывается состояние больного в результате лечения и указывается
прогноз.
Срок контрольного осмотра пациента (через 30 - 40 дней) с целью
проверки отдаленных результатов лечения.
Амбулаторная карта является обязательным юридическим и врачебным
документом, в который заносят данные обследования, диагноз, план
ортопедического лечения и рекомендации, их исполнение. Все данные должны
быть записаны последовательно и в полном объеме. Амбулаторная карта
является юридическим документом и играет важную роль при решении
конфликтных различных ситуаций ив следственной практике.
Деонтология (от греч. deon, deontos - долг, должное, logos - учение)
представляет собой науку о профессиональном долге медицинских
работников. Близко к медицинской деонтологии примыкает медицинская
этика, изучающая морально-нравственные аспекты медицины. Успех лечения
во многом зависит от психологического состояния и настроя пациента.
Клинические действия врача должны соответствовать врачебной заповеди:
«Не навреди».
Душевные потрясения запоминаются больным гораздо сильнее, чем
непрофессионализм врача. Негативные впечатления о враче и о медицине в
целом остаются у пациента на долгие годы, и подчас бывает очень сложно
бороться с этими предубеждениями.
Положительные результаты лечения во многом определяются
благоприятным отношением больного к врачу, его уверенностью в
правильности выбранного лечения.
Существуют общепринятые нормы поведения медицинского работника
в клинике:
1) вежливое и уважительное отношение к коллегам и пациентам;
максимум внимания, доброжелательности, терпения и осторожности при
беседе с пациентами;
2) сохранение врачебной тайны;
2) определенные требования к внешнему виду: чистый, выглаженный
белый халат, сменная обувь;
4) скромность в макияже, прическе, умеренное использование
парфюмерных средств, украшений;
5) соблюдение определенных санитарно-гигиенических норм (смена
стакана в присутствии пациента, мытье рук после усаживания пациента в
кресло).
При приеме больного, в его присутствии запрещаются все разговоры на
посторонние темы с коллегами и персоналом. При разговоре с больным
следует расположить его к себе, вселить в него уверенность в успехе и
устранить чувство тревоги и страха. Разговаривать с пациентом нужно
уверенно, но деликатно, направляя беседу в нужное русло и акцентируя на
интересующие вопросы. Необходимо учитывать особенности личности
каждого больного, тип нервной высшей деятельности и индивидуальные
поведенческие реакции. Хороший врач всегда хороший психоаналитик и
актер. Желательно, чтобы пациент начинал и заканчивал лечение у одного
врача, замена врача проводится только по необходимости (болезнь,
увольнение).
Пациент должен чувствовать себя комфортно, Необходима
звукоизоляция помещения для ожидания.
В процессе деятельности медицинских работников могут встречаться
медицинские ошибки, которые возникают в результате заблуждения и
являются чаще всего следствием недостаточного медицинского опыта или
обусловлены нетипичным течением заболевания.
От них необходимо отличать медицинские правонарушения, которые
связаны с ненадлежащим (чаще всего халатным, небрежным) выполнением
обязанностей, неоказанием помощи больному без уважительной причины,
получение незаконного вознаграждения, нарушение хранения и учета
сильнодействующих, ядовитых и наркотических средств, разглашение
врачебной тайны, которая повлекла за собой моральные и физические
страдания пациента.
Практическая работа:
Для подготовки к занятию необходимо изучить материал, который
позволит получить новые знания по методам обследования в клинике
ортопедической стоматологии. В связи с этим, следует повторить материал,
касающийся этики и деонтологии, а также методов обследования во врачебной
деятельности.
С целью реального знакомства с методами обследования необходимо с
помощью преподавателя выполнить обследование пациента и заполнение
истории болезни в клинике ортопедической стоматологии.
Задания на уяснение темы занятия, методики вида деятельности:
Тесты, ситуационные задачи с эталонами решений.
Список тем УИРС:
1. Этика и деонтология во врачебной деятельности.
2. Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии.
Рекомендуемая литература:
1. Лекции по пропедевтической ортопедической стоматологии.
2. Зубопротезная техника. / В.Н. Копейкин, Я.С. Кнубовец, В.Ю.
Курляндский, И.М. Оксман. - М: Медицина, 1964. - 344 с.
74 75
 3. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Медицина,
1985.-416 с.
4. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Триада-Х,
1998.-416 с.
5. Ортопедическая стоматология. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З.
Миргазизова. - М.: Медицина, 2001. - 624 с.
6. Погодин B.C., Пономарева В.А. Руководство для зубных техников. -
М.: Медицина, 1983. - 240 с.
7. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В.Н.
Копейкина. - М.: Триада-Х, 1998. - 496 с.
8. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая
стоматология. - СПб.: Фолиант, 2002. - 576 с.
Пропедевтическая ортопедическая стоматология
(методическая разработка для студентов)
ЗАНЯТИЕМ 7 (Щ семестр)
Тема занятия:
СНЯТИЕ СЛЕПКОВ (ОТТИСКОВ) С ЗУБНЫХ РЯППК штпт*
огтискныЕ ложки, ПРАВИЛЬНОСТЬ ш ПОДБОРА СЛЕТОЧНЫЕ
(ОТТИСКНЫЕ) МАТЕРИАЛЫ. МЕТОДИКА ПОЛУЧЕНИЯ СЛЕДКОВ
РАЗЛИЧНЫМИ МАТЕРИАЛАМИ. ТЕХНОЛОГИЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
ГИПСОВЫХ ДОДЕЛЕН ЗУБНЫХ РЯДОВ ЧЕЛЮСТЕЙ ГИПС
ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ, ФИЗИКО-МЕХАНИЧЕСКИЕСВОЙСТВА
РАЗНОВИДНОСТИ, МЕТОДИКА РАБОТЫ С НИМ ИЗГОТОВЛЕНИЕ
ОТОВЛЕтЕ
ВОСКОВЫХ БАЗИСОВ С ПРИКУСНЫМИ ВАЛИКАМИ
Актуальность занятия:
Знание разновидностей слепочных материалов, их состава а также
владение техникой их применения играет огромную роль при проведении
лечебного процесса в клинике ортопедической стоматологии
Изучение о технологии изготовления гипсовых моделей зубных рядов
челюстей и восковых базисов с прикусными валиками расширяют
представление врача об этапах изготовления ортопедических конструкций
yj
зубных протезов.
Цель занятия:
Изучить теоретические основы и овладеть практическими методиками
снятия оттисков с зубных рядов; научиться правильному подбору оттискных
ложек; технологии изготовления гипсовых моделей; восковых базисов с
прикусными валиками.
Для этого необходимо:
- знать классификации слепков (оттисков)-
- знать разновидности слепочных материалов-
- знать требования, предъявляемые к сделочным материалам-
- знать основные положительные и отрицательные свойства оттискных
материалов;
- уметь провести подбор оттискной ложки;
- уметь снимать оттиски различными оттискными материалами-
- иметь представление о технологии изготовления гипсовых моделей
зубных рядов челюстей и материалах применяемых при ней;
- иметь представление о технологии изготовления восковых базисов с
прикусными валиками.
76 77
 План изучения темы: в) безусадочными массами
1. Контроль исходных знаний: П. По степени отжатия слизистой оболочки.
- классификации слепков (оттисков); 1. Компрессионные - снимаются при давлении с использованием вязких,
- разновидности слепочных материалов; плотных материалов:
- требования, предъявляемые к слепочным материалам; а) под произвольным давлением;
- основные положительные и отрицательные свойства оттискньгх б) под жевательным давлением.
материалов; 2. Разгружающие - получают без давления или при минимальном
- технологии изготовления гипсовых моделей зубных рядов челюстей и давлении оттискнои массы на ткани протезного ложа с использованием
материалах применяемых при ней; текучего материала и перфорированной ложки.
- технология изготовления восковых базисов с прикусными валиками. 3. Компрессионнно-разгружающие (комбинированные) с дозированным
давлением.
2. Самостоятельная работа: Кроме того, оттиски бывают двойными или двухслойными, когда для основы
- подбор оттискнои ложки; оттиска используется вязкий плотный материал. Полученный отпечаток
- снятие оттисков различными оттискными материалами. корригируется вторым слоем текучей массы, давая высокую четкость оттиску.
Первый слой как бы превращает стандартную ложку в индивидуальную ложку. Для
3. Подведение итогов: этих оттисков используют силиконовые оттискные массы, содержащие
- тестовый контроль. одновременно основную и корригирующую массы.
Оттиски снимаются специальными оттискными ложками, которые бывают
Основные понятия и положения темы: стандартные и индивидуальные.
Стандартные ложки изготавливаются фабричным путем из нержавеющей
Оттиском называется негативное отображение тканей протезного ложа и стали и пластмассы для верхней и нижней челюстей. Они имеют различную
прилегающих к нему участков. Синонимом оттиска является слово «слепок». величину и форму. Ложка состоит из ручки, бортов, ложа для зубов, свода у ложки
Оттиски снимают для получения диагностических, контрольных, рабочих верхней челюсти и выреза для языка у ложки нижней челюсти. Ложки для
(основных) и вспомогательных гипсовых моделей. По оттиску отливается модель - беззубых челюстей отличатся тем, что имеют суженное, округлой формы ложе для
позитивное отображение тканей протезного ложа. Оттиск считается качественным, альвеолярного отростка.
если: Индивидуальные ложки изготавливает зубной техник из пластмассы по
- точно отображается рельеф тканей протезного ложа; рабочей модели, отлитой по оттиску, снятому стандартной ложкой.
- правильные границы; Индивидуальную ложку из воска врач изготавливает непосредственно в полости
- отсутствуют деформации и повреждения. рта пациента.
А.И. Бетельман классифицирует оттиски; Форма и размер оттискнои ложки определяются формой челюсти, шириной
I. По высоте краев они делятся на 2 группы. и протяженностью зубного ряда, топографией дефекта, высотой коронок
Анатомические: оставшихся зубов, выраженностью беззубого альвеолярного отростка, состоянием
а) снимаются стандартной ложкой, слизистой протезного ложа.
б) края оттиска растянуты, Существует лишь несколько типов стандартных ложек, не всегда
в) все виды слепочных масс (гипс, альгинатные, термопластические удовлетворяющих всем этим потребностям. При необходимости их можно
массы). приспособить; удлинить с помощью воска края, выпилить отверстия для
Функциональные: сохранившихся зубов.
А. Собственно-функциональные: При выборе ложки необходимо учитывать следующее: борта ложки должны
а) индивидуальной ложкой, отстоять от края зубов не менее чем на 3-5 мм, такое же расстояние должно быть
б) края оттиска проходят по нейтральной зоне или выше, между твердым небом и небной выпуклостью ложки. При наложении на зубной ряд
в) безусадочными массами. края ложки должны доходить до переходной складки, но не упираться в нее, в
Б. Функционально-присасывгющиеся: противном случае не удастся сформировать края оттиска при помощи активных
а) индивидуальной ложкой, или пассивных движений. При снятии
б) края оттиска выше нейтральной зоны с созданием клапана,
78 79
слепка с нижней челюсти необходимо использовать ложку, язычный борт которой
длиннее наружного, что даст возможность оттеснить внутрь мягкие ткани дна
полости рта и получить четкое отображение рельефа протезного ложа. При снятии
оттиска между углом ложки и зубами должна быть прослойка слепочного
материала толщиной 2-3 мм.
Перед снятием оттиска больной полощет рот слабым раствором антисептика
(перманганат калия, хлоргексидин, «Дуплексол», «ПреЭмп»),
Показанием для повторного оттиска является:
1) смазанность рельефа, обусловленная качеством материала, оттяжкой при
извлечении оттиска из полости рта, попаданием слюны, слизи;
2) несоответствие оттиска будущим размерам протезного ложа;
3) отсутствие четкого оформления края оттиска, наличие пор;
4) оттяжки;
5) потеря нужных кусочков.
Снятие оттиска может осложняться наличием рвотного рефлекса. Дня
предупреждения этого необходимо точно подобрать ложку, так как длинная ложка
будет раздражать мягкое небо и крылочелюстные складки. Если есть возможность
можно применять частичные ложки. До снятия оттискную ложку несколько раз
вводим в полость рта, чтобы пациент запомнил и привык к подобным ощущениям.
Следует применять эластичные массы, причем в минимальном количестве. Во
время снятия больному придают правильное положение: небольшой наклон головы
вперед и просят не двигать языком и глубоко дышать носом. В качестве
отвлекающего момента можно предварительно прополоскать полость рта
холодным концентрированным раствором поваренной соли. Кроме этого
необходима психологическая подготовка. Если это не помогает, то используют
медикаментозные средства:
1)смазать заднюю треть твердого неба и мягкое небо, корень языка 10%
раствором лидокаина или легакаина (Германия);
2) противорвотные средства - 0,002 г галоперидола (нейролептик) внутрь за
30 - 40 минут до снятия слепка.
Существуют двойные пластмассовые ложки типа «Ивотрэй». Эти ложки
позволяют получить оттиск одновременно с верхнего и нижнего зубного ряда при
закрытой полости рта с регистрацией центрального соотношения челюстей.
Большое значение для точного оттиска имеет качество оттискного
материала. Основными свойствами всех оттискных материалов являются:
пластичность, способность заполнять все элементы поверхности
соприкосновения и эластичность способность сохранять приданную форму.
Оттискная масса должна удовлетворять определенным требованиям:
1) не оказывать токсического или раздражающего действия на
подлежащие ткани и органы;
2) давать точный отпечаток рельефа слизистой оболочки полости рта и
зубов;
3) не деформироваться и не сокращаться после выведения из полости рта;
4) не прилипать к тканям протезного ложа;
5) не растворяться в слюне;
6) размягчаться при температуре, не грозящей ожогом слизистой
оболочки;
7) легко вводиться и выводиться из полости рта;
8) не слишком быстро или медленно отвердевать, позволяя врачу
провести все необходимые функциональные пробы;
9) не соединяться с гипсом модели и легко отделяться от нее;
10) сохраняться при комнатной температуре длительное время, не
деформируясь;
11) позволять повторное применение материала после его стерилизации;
12) легко подвергаться расфасовке и дозировке, быть удобной для
хранения и транспортировки, дешевой.
Выделяют следующие группы оттискных масс.
1. Кристалллизующиеся материалы (или твердокристаллические):
- гипс, супертвердые гипсы («Супергипс», «Бегодур», «Бегостоун»,
«Дуралит», «Фуджи Рок», «Вел-Мике Стоун», «Супра Стоун», «Молдасин» -
синтетический супергипс);
- цинкоксидэвгеноловые («Репин», «Луралит», «Кавекс», «Дендиа»);
- цинкоксидгваяколовые материалы («Дентол»).
2. Оттискные массы, которые после полимеризации остаются
эластичными:
а) альгинатные - «Стомалыин», «Упин», «Кромопан», «Кромопан-
2000», «Ортоприн» - с противорвотной добавкой, «Гидрогум» - с
резиноподобньш эффектом, «Дупальфлекс», «Триколоральгин»,
«Пальгафлекс», «Джелтрэйт» - выпускается трех консистенций: нормальной,
плотной, быстротвердеющей, «Кол Энджинэйт»;
б) силиконовые — «Сиэласт 69», «Сиэласт 03» «Сиэласт 05» «Сиэласт
21», «Экзафлекс», «Экзамикс», «Кольтекс», «Кольтофлекс», «Дентафлекс»,
«Цафо-Тевезил», «ЗМ Экспресс», «Резидент», «Гидросил», «Регисил»,
«Оптосил П», «Ксантопрен», «Панасил», «Формасил П», «Дегуфлекс»,
«Гаммасил», «Вигален-30», «Вигален-35», «Спидекс»;
в) тиоколовые или полисульфидные - «Тиодент», «Тиодент-М»,
«Пермопластик», «КОЕ-флекс»;
г) полиэфирные - «Полиджет», «Пермодайн», «Импрегам».
3. Термопластические массы, которые так же, как и массы первой
группы, затвердевают в полости рта пациента. Отличительным их свойством
является то, что они становятся пластичными при нагревании («Стене»,
«Акродент-02», «термомассы Ванштейна № 1, 2, 3», «Стомопласт»,
«Ортокор», «Дентафоль», «Адгезиаль», «Керра», «МСТ-02», «МСТ - 03»,
«Икзэкт», «Ксантиген»).
80 81
 Основные свойства оттискных материалов:
Гипс - природный двуводный в ходе термической обработки
превращается в полуводный медицинский гипс, который бывает 2 видов:
а-полугидрат - большей плотности и прочности, водопоглощаемость 40
-45%, получают при нагревании под давлением 1,3 атм.;
b-полугидрат - менее плотный, но с большей водопоглощаемостью (60
-65 %), получают при нагревании при атмосферном давлении.
Положительные свойства: безвреден, не обладает неприятным запахом
и вкусом, практически не дает усадки, не растворяется в слюне, не набухает
при смачивании водой и легко отделяется от модели, доступен, дешев.
Отрицательные свойства: хрупкость (приводит к поломке оттиска при
выведении из полости рта и утрате мелких деталей, невозможно использовать
при наклоне зубов, и их подвижности).
Цинкоксидэвгеноловые и цинкоксидгваяколовые массы.
")
Положительные свойства: не имеют усадки, точно отображают рельеф
протезного ложа, прочны, не размываются слюной, безвредны, не обладают
неприятным запахом, пластичны. Применяются для получения оттиска с
беззубых челюстей, приготовления временных пломб, защитных прокладок,
временной фиксации искусственных коронок и мостовидных протезов.
Алъгинатные массы - представляют собой наполненные
структурирующиеся системы альгината натрия - сшивагента. В состав V
альгинатной композиции должны входить следующие компоненты: альгинат
одновалентного катиона, сшивагент, регулятор скорости структурирования,
наполнители, индикаторы и корригирующие вкус и цвет вещества. Альгинат
натрия представляет собой натриевую соль альгиновой кислоты. Выпускаются в
трех модификациях. Первая группа представляет собой комплект, состоящий из
вязкого 5% водного раствора альгината натрия и многокомпонентного порошка.
Вторая группа выпускается в виде пасты и порошка. Третья группа -наиболее
распространенные материалы - выпускается в виде многокомпонентного
порошка, к которому добавляется вода.
Положительные свойства: высокая эластичность (при резкой и
кратковременной нагрузке), текучесть, хорошее воспроизведение рельефа
мягких и твердых тканей полости рта, простота применения.
Отрицательные свойства: при постоянной и длительной нагрузке
возникает остаточная деформация, отсутствует прилипание к оттискным
ложкам, возникает усадка в результате потери воды (уже через 15 - 20 минут),
малая механическая прочность. Применяют для снятия оттисков при
частичной и полной потере зубов, веерообразном расхождении зубов, при
необходимости получения оттиска при минимальном давлении.
Силиконовые массы - основу этих материалов составляет линейный ^
полимер (демитилсилоксан) с активными концевыми гидроксильными
группами. Под действием катализатора полимер скрещивается путем
конденсации, образуя «сшитый» полимер. Для ускорения реакции
применяются инициаторы. Процесс вулканизации и степень эластичности
можно регулировать количеством сшивагента, катализатора и наполнителя.
Различают С-силиконовые и А-силиконовые массы. Выпускаются комплектом
в виде паст и жидких катализаторов, при смешивании которых происходит
вулканизация и образуется эластичный продукт. Для снятия двойных оттисков
в состав масс включены: основная, корригирующая пасты и катализатор.
Положительные свойства: не теряют эластичность в течение
длительного периода, дают четкое отображение тканей протезного ложа,
малая усадка, не значительная остаточная деформация.
Отрицательные свойства: при длительном хранении (более 3 - 4 суток)
подвергаются самополимеризации и дают максимальную усадку 0,5 % от
объема.
Применяются для снятия оттисков для вкладок, полукоронок, ^
металлокерамических протезов.
Тиоколовые массы (полисулъфидные) - это серосодержащие оттискные
массы, основу которых составляют меркаптаны, обладающие способностью
вступать в реакцию с окислами металлов и образовывать пластичные
соединения. Выпускаются в виде двух паст - основной и катализаторной.
s
Положительные свойства: пластичны (текучесть 0,5 - 2%), дают четкий
отпечаток рельефа протезного ложа, не имеют усадки даже при длительном
хранении.
Отрицатечьные свойства: неприятный, плохо переносимый запах
сероводорода, недостаточная эластичность отпечатка, высокий процент
деформации сжатия. Применяются для снятия оттисков при протезировании
коронками, полукоронками, вкладками, получения функционального оттиска с
беззубых челюстей, перебазировки съемных пластиночных протезов.
Полиэфирные массы - применяются в форме пасты средней
консистенции - основной и катализаторной.
)
Положительные и отрицательные свойства, как и у силиконовых.
)
С
Применяются для получения высокоточных оттисков при изготовлении
вкладок, металлокерамических коронок и других протезов.
Термопластические массы - это многокомпонентные системы на основе
природных или синтетических смол, наполнителя, модифицирующих добавок,
пластификатора и красителей.
Подразделяются на обратимые и необратимые. Необратимые при
многократном температурном воздействии теряют пластичность и не могут
использоваться повторно. использовании, могут подвергаться стерилизации нагреванием.
Обратимые не теряют пластических свойств при многократном
82 83
 Отрицательные свойства: остаточная деформация, наличие «оттяжек» В
При снятии слепка силиконовой оттискной массой смешивают необходимое
оттиске, высокая плотность.
количество пасты с жидкостью катализатором. Если в качестве катализатора
Применяются для окантовки краев базиса протеза, предварительных
выступает паста, то основную и катализирующие пасты смешивают в
оттисков, получения вспомогательных оттисков с отдельных зубов с кольцом при
определенных пропорциях на стеклянной пластине шпателем в течение примерно
изготовлении вкладок, полукоронок, штифтовых зубов. «Ортокор» применяется
30 секунд или замешивают в руках, наподобие пластилина.
для перебазировки пластиночных съемных протезов с последующей его заменой на
твердые или мягкие базисные пластмассы, оформления опирающихся частей
Снятие двойного или двухэтапного оттиска проводится перфорированной
сложных челюстно-лицевых протезов, изготовления обтуратора для замещения
стандартной ложкой, на которую накладывают первый основной или базисный
дефектов твердого неба.
слой (может быть термопластическая масса) и вводят в полость рта пациента.
После затвердевания ложка с оттиском вынимается изо рта и просушивается
При использовании гипса в качестве оттискного материала порошок
воздухом. При этом чтобы создать пространство для корригирующей пасты,
смешивают с водой в соотношении 1,8 - 1,5 : 1 до получения гомогенной массы.
процедуру проводят или до препарирования зубов, или, не снимая провизорные
Замешивают в резиновой колбе при помощи широкого шпателя, движения шпателя
коронки.
должны быть в одну сторону (по часовой стрелке). Замешанный до консистенции
Затем, после препарирования, проводится фармако-механическое
сметаны, гипс хорошо заполняет формы и дает четкие отпечатки. На скорость
расширение десневой бороздки в области опорных зубов, введение туда
схватывания гипса влияют; температура, степень измельчения, способ
ретракционных нитей пропитанные раствором вазоконстриктора.
замешивания, качество гипса, присутствие в гипсе примесей некоторых солей.
Первый слой индивидуализирует стандартную ложку. Иногда в нем срезают
Повышение температуры до 30 - 31°С приводит к сокращению времени
отпечаток свода неба, межзубные перегородки.
схватывания. Чем выше дисперсность порошка - тем процесс более ускоряется. Чем
На базисный слой накладывается корригирующая безусадочная масса и
энергичнее замешивание, тем быстрее процесс схватывания. Отсыревший гипс
вновь вводится в полость рта, предварительно из десневых бороздок извлекаются
затвердевает значительно медленнее, чем сухой. Соли ускоряют процесс
нити, а сами бороздки высушиваются струей теплого воздуха. Также они могут
схватывания. Наиболее эффективные ускорители - сульфат калия или натрия,
быть заполнены корригирующей пастой с помощью специального шприца с
хлорид кальция или калия, их растворы применяют в 2 - 3%) концентрациях. Если
изогнутой канюлей.
концентрация выше, то процесс, наоборот, замедляется.
Существует одноэтапный способ получения двойного оттиска (метод
При отливке моделей ускорители не применяются. Следует помнить, что чем
«сэндвича»). При этом, заполнив ложку основной пастой; врач делает углубления в
быстрее процесс схватывания, тем меньше прочность полученного изделия, и
ней, в области опорных зубов. Туда вводится корригирующая паста. Она же из
наоборот.
шприца наносится на препарированные зубы.
После этого ложка с двумя пастами вводится в полость рта для получения
При использовании альгинатных слепочных масс необходимо пользоваться оттиска.
перфорированной ложкой (диаметр отверстий 2 - 3 мм и расстояние между ними 1 - При использовании термопластических масс, материал следует размягчить
2 мм, между бортами ложки и тканями протезного ложа расстояние может быть на водяной бане при температуре 45 - 55°С, затем сформировать руками валик (для
менее 3 - 5 мм) или окантовывать края обычной ложки лейкопластырем (для нижней челюсти) или диск (для верхней челюсти), распределить по поверхности
улучшения прилипаемости массы к ложке). Замешивать необходимо быстро, стандартной ложки и ввести в полость рта для получения оттиска.
растирая массу о стенки резиновой чашки, следует придерживаться пропорции, Для получения функциональных оттисков необходимо пользоваться
указанной в инструкции завода-изготовителя. Накладывают ровным слоем на жесткими индивидуальными ложками. Во избежание образования дефектов
ложку, придают форму, смочив пальцы холодной водой, и вводят в полость рта (пузырей) в области твердого неба и альвеолярной части, оттискную массу следует
пациента правой рукой, левой формируют края оттиска. прижать только к вестибулярным краям ложки и брать с некоторым излишком.
При снятии оттиска необходимо помнить, что слой пасты, прилегающей к
После тщательного формирования краев функционального оттиска массу
зубам и слизистой оболочке, приобретает эластические свойства быстрее, чем
охлаждают во рту холодной водой С помощью шприца, груши или ватного
лежащий ближе к ложке. Поэтому, вводя ложку в рот, следует удерживать ее в
этом положении определенное время, без давления и не передвигая. Выводить тампона.
ложку следует достаточно энергичным одномоментным движением.
84 85
 Моделью называется позитивное отображение тканей протезного ложа и
прилегающих участков. Модели могут быть:
- диагностическими;
- рабочими;
- вспомогательными.
Диагностические модели получают по полным анатомическим оттискам
челюстей и используются для изучения с целью уточнения диагноза, проведения
различных измерений, планирования конструкции будущего протеза или
регистрации исходного состояния полости рта до протезирования,
ортодонтического лечения.
Рабочие модели получают по анатомическим или функциональным
оттискам. Они предназначены для окончательного изготовления протеза, аппарата,
и могут быть изготовлены из гипса, цемента, амальгамы, пластмассы, металла и их
комбинаций.
Вспомогательные модели отливаются по слепкам с челюстей,
противоположным протезируемым, используются в процессе работы для
правильной расстановки искусственных зубов и других элементов протеза.
Изготовление гипсовых моделей по оттискам складывается из следующих
этапов:
1) обработка оттиска;
2) подготовка гипсового слепка;
3) отливка гипсовых моделей;
4) отделение оттиска (слепка) от модели;
5) обработка модели.
1. Гипсовые или эластические оттиски извлекают из полости рта больного,
ополаскивают проточной водой, погружают в 4 - 6% раствор перекиси водорода на
10 - 15 минут для дезинфекции. Хорошие результаты дает применение 0,5 %
раствора гипохлорита натрия, экспозиция - 20 минут. При этом не нарушается,
стабильность оттиска и нет негативного воздействия препарата на гипсовую
модель. Обеззараживание оттиска из альгинатных масс проводится глутарексом и
глутаровым альдегидом в течение 10 мин.
2. Подготовка слепка производится различно, в зависимости от материала,
из которого изготовлен оттиск. Если слепок получен с помощью
термопластических, силиконовых или альгинатных масс, то он не нуждается в
предварительной обработке, так как сохраняет целостность после выведения из
полости рта.
Гипсовый слепок после выведения из полости рта чаще всего раскалывается
и его необходимо собрать. При правильно сложенном слепке его части плотно
прилегают к ложке, линии излома точно совпадают. Оценка слепка является
важным этапом при изготовлении ортопедической конструкции. Врачу следует
уточнить, все ли участки протезного ложа получили свое отображение в полном
объеме и с достаточной четкостью в данном оттиске. На рабочей поверхности
оттиска не должно быть воздушных
пузырей и размытых слюной участков.
Перед отливкой модели оттиск помещают в холодную воду на 10 - 15 минут
для полного насыщения гипса водой и исключения в последующем поглощения
воды из более жидкого гипса, которым будет отливаться модель.
3. Подготовленные слепки стряхивают для удаления излишков воды и
заливают гипсом. Гипс замешивается на воде без добавления соли, тщательно
промешивается, чтобы не был комочков, пузырьков воздуха, достаточно
жидкой консистенции. Порошок гипса добавляют в раствор небольшими
порциями по мере его погружения. Это делают до того момента, когда на
поверхности раствора появится небольшой холмик. Излишки жидкости по
необходимости сливают, массу размешивают быстрыми круговыми
движениями до однородной сметанообразной консистенции. Затем
накладывают небольшую порцию на выступающую часть оттиска. Легким
постукиванием слепка о край резиновой чашки перемещают эту порцию в
углубленные места, в результате гипс хорошо проникает во все участки и
исключается образование воздушных пор. Эту операцию рекомендуется
проводить на вибростолике. Заполнив с некоторым излишком весь слепок,
накладывают оставшийся гипс горкой на кафельную плитку, ложку
переворачивают и слегка прижимают к гипсу, так чтобы поверхность ложки
была параллельна столу. Высота цоколя модели должна быть не менее 1,5 - 2
см. Шпателем распределяют гипс вровень с краями слепка, излишки убирают.
После полного затвердевания гипса приступают к освобождению модели.
Отливка модели по термопластическому слепку не отличается от
вышеперечисленной методики.
Отливка модели по оттиску из альгинатной массы имеет свои особенности.
После промывания под проточной водой оттиск помещают на 5 -7 минут (в
зависимости от вида альгинатной массы) в раствор алюмокалиевых квасцов или 3
% раствор перманганата калия. Это необходимо;
1) для предотвращения явления синерезиса (взаимодействия
непрореагированной альгиновой кислоты с гипсом);
2) для предотвращения усадки и насыщения геля альгиновой кислоты
водой.
Промыв слепок проточной холодной водой, отливают модель по обычной
методике не позже 10-15 минут после снятия слепка.
Слепок из силиконовой массы помещают на несколько минут в мыльный
раствор для лучшего отделения от модели. После промывания под проточной
водой проводят отливку модели, которую лучше проводить на следующие сутки,
после окончательной полимеризации, чаще отливают комбинированную разборную
модель.
4. Когда гипсовые модели полностью затвердели (спустя 1 - 2 часа) от
слепка отделяют ложку и срезают неровности гипса до обнаружения края
слепка и начала рабочей части модели. Для облегчения отделения кусков
слепка от модели их погружают на 3 - 5 минут в теплую воду. Освобождение
модели начинают с вестибулярной стороны по видимым линиям
86 87
соприкосновения, вводя и продвигая шпатель по границе соприкосновения
кусков. Рычагообразными движениями от модели отделяют куски оттиска.
Таким образом, освобождается вся модель.
Для освобождения гипсовой модели от термопластического оттиска, ее
погружают в горячую воду (50 - 60°С), после размягчения массы
приподнимают один из краев оттиска и снова погружают в горячую воду,
чтобы вода проникла в горячие слои. Затем осторожно отделяют
термопластическую массу от модели. Для очистки модели от следов
термопластической массы берут кусочек ее, размягчают в горячей воде и,
прижимая к модели, собирают все остатки массы. В заключение модель можно
промыть эфиром или мономером.
Отделение гипсовой модели от альгинатного слепка проводится через 50
- 60 минут. Пользуясь скальпелем, слепок разрезают на кусочки,
последовательно освобождая модель. Если отделение гипсовой модели
проводить на 2 - 3 сутки, то возможна поломка модели из-за значительной
усадки альгинатной массы (1,5 - 2,5 % в течение часа) и большого затвердения
(так как в состав входят гипс и наполнители).
5. После освобождения модели производят ее оценку. Если при
отделении слепка от модели отламывается гипсовый зуб, его можно приклеить
к модели при помощи воска. К недостаткам отлитой модели относят наличие
воздушных пор, посторонних включений в гипсе, повреждений поверхности
гипса шпателем, нечеткое изображение протезного ложа, недостаточную
толщину модели, ее наклон. В подобных случаях рекомендуется получить
новый оттиск и отлить новую модель.
Природный гипс представляет собой широко распространенный минерал
белого, серого или желтоватого цвета. Залежи его встречаются вместе с
глинами, известняками, каменной солью. Химический состав природного
гипса определяется формулой CaS04 x 2Н20 - двуводный сульфат кальция.
Образование гипса происходит в результате выпадения его в осадок в озерах и
лагунах из водных растворов, богатых сульфатными солями. Основные
месторождения гипса относятся к осадочному гипсу. В чистом виде
встречается редко. Плотность гипса - 2,2 - 2,4 г/см3. Растворимость в воде
составляет 2,05 г/л при 20°С. Зуботехяический гипс получают путем обжига
природного гипса. При этом двуводный сульфат кальция теряет часть
кристаллизационной воды и переходит в полуводный сульфат кальция
-полугидрат. Процесс обезвоживания наиболее интенсивно протекает в
температурном интервале от 120° до 190°С:
2x(CaS04* 2H20)x(CaS04)2xH2O+3H20
В зависимости от условий термической обработки полуводный гипс
может иметь две модификации: а- и (3-полугидраты, которые отличаются
физико-химическими свойствами а-гипс получают при нагревании двуводного
гипса под давлением 1,3 атм, в результате он обладает большей плотностью и
прочностью, водопоглощаемость 40 - 45 %. р-гипс - получается нагреванием
двуводного гипса при атмосферном давлении. Он менее плотный, но имеет
большую водопоглощаемость - 60 - 65 %.
В случае перегрева может произойти полная потеря воды, при этом
образуется ангидрид CaS04. Этот продукт быстро схватывается. При более
высокой температуре (до 520°С) ангидрид представляет собой медленно
схватывающийся материал. А при нагревании до 600°С получается
несхватывающийся, «мертвый» гипс.
При обработке природного гипса насыщенным паром низкого давления
образуется высокопрочный гипс (n-модификация), имеющий показатели
прочности в 2 - 3 раза выше, чем у обычного гипса, Этот гипс называется
супергипсом, автоклавированным, каменным гипсом. Подкрашивается в
желтый цвет и выпускается в герметичной упаковке, так как очень
гигроскопичен и поглощает влагу из воздуха и теряет свои свойства. Гипс
после обжига размалывают, просеивают через особые сита и фасуют в мешки
из специальной бумаги или бочки. При замешивании полугидрата гипса с
водой происходит образование двугидрата:
(CaSO4)2xH20+3H2O -» 2(CaS04 * 2Н20).
Эта реакция экзотермическая, сопровождается выделением тепла. При
достижении предельной насыщенности раствора происходит выпадение
осадка в виде геля, который кристаллизуется и переходит в твердое состояние.
Порошок смешивают с водой в соотношении 1,8 - 1,5 : 1 до получения
гомогенной массы. Затвердевание сопровождается увеличением объема до 1
%.
Скорость схватывания гипса максимальна при температуре от 37°С до
50°С. Тщательно замешанная масса затвердевает быстрее. Ускоряют
кристаллизацию - хлорид кальция, калия, сульфат калия или натрия, нитрат
калия. Ингибиторами являются: натрия тетроборат (бура) Na2B407 х ЮН20,
столярный клей, сахар, этиловый спирт. Прочность гипса увеличивается, если
к гипсовой смеси добавить 2 - 3% тетробората натрия. Гипс для пайки и литья
частей протезов упрочняют добавлением к порошку 5 - 10% маршалита
(прокаленный и измельченный речной песок).
Супертвердые гипсы имеют время затвердевания 8-10 минут, при этом
расширение во время затвердевания не превышает 0,07 - 0,09%, прочность при
давлении через 1 час после затвердевания составляет 30 Н/мм 2, через 1 сутки
-35-60 Н/мм2. Соотношение при замешивании составляет 100 г порошка на 22 -
24 мл воды.
Синтетические супертвердые гипсы имеют коэффициент расширения
через 2 часа 0,1%, сопротивление к сжатию - 48 Н/мм2. Соотношение при
замешивании 100 г порошка на 20 - 23 мл воды.
Порошки супергипсов строго дозируются с водой и замешиваются в
вакумных смесителях («Вакурет-С», «Юниор», «Вамикс-2м», «Матова-СЛ»).
Формы заполняются ими на вибростоликах («Вибромистер», «ВибробоЙ»,
«Вибробеби», «КВ-16», «КВ-36», «КВ-56», - Германия). Это исключает
пористость и недоливы модели.
89
 Хранить гипс рекомендуется в хорошей упаковке (металлические бочки
плотные бумажные мешки), желательно в сухом и теплом месте на мостках, а
не на полу. Это препятствует его отсыреванию.
Для определения центральной окклюзии при частичных дефектах
зубного ряда и полном отсутствии зубов необходимо на гипсовых моделях
челюстей изготовить восковые базисы с окклюзионными валиками из воска.
На смоченной водой модели, с предварительно очерченным карандашом
протезным ложем, вначале изготавливают восковой базис. Пластинку воска
разогревают с одной стороны над горелкой и накладывают не нагретой
стороной на модель, при этом большим пальцем прижимают ее к небной
поверхности модели и беззубым участкам альвеолярного отростка.
Формирование воскового базиса на модели верхней челюсти начинают с
глубоких участков твердого неба, переходят на альвеолярный отросток и
заканчивают на вестибулярной стороне, плотно прижимая воск к переходной
складке.
На модели нижней челюсти формируют восковой базис сначала с
язычной поверхности и заканчивают на вестибулярной стороне. Разогретым
шпателем обрезают воск по границе будущего протеза, отмеченной
карандашом на модели. Во избежание деформации воскового базиса модели
можно упрочить изогнутой проволокой, укрепив ее разогретым воском.
Проволока (медная или железная) сечением 1-1,5 мм изгибается по форме
альвеолярного гребня и с помощью пинцета в слегка подогретом над пламенем
горелки состоянии вводится в толщу воскового базиса и заливается
расплавленным воском. Затем приступают к формированию окклюзионных
валиков. Пластинку воска разогревают над пламенем горелки с двух сторон и
скатывают. Валики шириной, 1 см и высотой 1 - 1,5 см накладывают на
восковой базис по центру альвеолярного отростка в местах отсутствия зубов, и
приклеивают к базису на всем протяжении расплавленным воском. Валики
должны быть шире оставшихся зубов и вровень с ними. Разогретым шпателем
делают поверхность валиков гладкой со скосом на концах.
Требования, предъявляемые к прикусным восковым шаблонам:
- высота окклюзионного валика колеблется от 1 см (в области
жевательных зубов) до 1,5 см (в области фронтальных зубов);
- толщина валика в среднем 1 см;
- базисы должны хорошо прилегать к моделям на всех участках
протезного ложа;
- края их должны быть гладкими, закругленными и не выходящими за
пределы протезного ложа;
- валики должны быть монолитными, расположены точно посредине
альвеолярных отростков.
Для определения центральной окклюзии врач приклеивает к валикам
разогретую пластину воска, снимает восковые базисы с окклюзионными
валиками с моделей, вводит их в полость рта больного. При смыкании
челюстей на размягченном окклюзионном валике остаются отпечатки зубов
антагонистов, соответственно которым составляют модели в положении
центральной окклюзии.
Практическая работа:
Для подготовки к занятию необходимо изучить материал, который
позволит получить новые знания по снятию слепков в клинике
ортопедической стоматологии. В связи с этим, следует повторить материал, о
разновидностях слепочных материалов и правилах работы с ними.
С целью реального знакомства со снятием слепков и изготовлением
моделей с прикусными шаблонами необходимо с помощью преподавателя
выполнить подбор слепочной ложки, снятие слепков различными видами
оттискных материалов и помощью лаборанта - зубного техника получить
представление об изготовлении моделей с прикусными шаблонами.
Задания на уяснение темы занятия, методики вида деятельности:
Тесты, ситуационные задачи с эталонами решений.
Список тем УИРС:
1. Различные виды слепков.
2. Слепочные материалы.
3. Гипс, его разновидности, применение при изготовлении конструкций
зубных протезов.
Рекомендуемая литература:
1. Лекции по пропедевтической ортопедической стоматологии.
2. Зубопротезная техника. / В.Н. Копейкин, Я.С. Кнубовец, В.Ю.
Курляндский, И.М. Оксман. - М.: Медицина, 1964. - 344 с.
3. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Медицина,
1985.-416с.
4. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Триада-Х,
1998.-416 с.
5. Ортопедическая стоматология. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З.
Миргазизова. - М.: Медицина, 2001. - 624 с.
6. Погодин B.C., Пономарева В.А. Руководство для зубных техников. -
М.: Медицина, 1983. - 240 с.
7. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В.Н.
Копейкина. - М.: Триада-Х, 1998. - 496 с.
8. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая
стоматология. - СПб.: Фолиант, 2002. - 576 с.
90 91
 Пропедевтическая ортопедическая стоматология
(методическая разработка для студентов)
ЗАНЯТИЕ № 8, 9 (Ш семестр)
Тема занятия:
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛОСТЕЙ ПО БЛЭКУ. ИНДЕКС РАЗРУШЕНИЯ
ОККЛЮЗИОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ ЗУБА (ИРОПЗ). СЕМИОЛОГИЯ
(СИМПТОМАТОЛОГИЯ) ПРИ ПОЛНОМ РАЗРУШЕНИИ КОРОНКИ ЗУБА.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ. ТРЕБОВАНИЯ К КОРНЯМ ЗУБОВ ПРИ
ИЗГОТОВЛЕНИИ ШТИФТОВОЙ КОНСТРУКЦИИ ПРАВИЛА
ПРЕПАРИРОВАНИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА ПОД ВКЛАДКУ. НАБОР
НЕОБХОДИМЫХ ИНСТРУМЕНТОВ. МЕТОДЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ВКЛАДОК.
ШТИФТОВЫЕ ЗУБЫ. КЛАССИФИКАЦИИ ШТИФТОВЫХ ЗУБОВ.
ОСНОВНЫЕ КОНСТРУКЦИИ ШТИФТОВЫХ ЗУБОВ.
Актуальность занятия:
Умение и знание в определении показаний к изготовлению, различных
штифтовых конструкций, материалов, используемых для их изготовления, а
также клинико-лабораторных этапов их изготовления позволит грамотно
проводить лечебный процесс при патологических состояниях твердых тканей
зубов.
Цель занятия:
Изучить классификацию полостей зубов по Блэку и индекс разрушения
окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ); симптоматологию при полном
разрушении коронки зуба; показания к применению штифтовых культевых
вкладок; правила препарирования твердых тканей зуба под вкладку; методы
изготовления вкладок; классификации штифтовых зубов; основные
конструкции штифтовых зубов.
Для этого необходимо:
- знать классификацию полостей по Блэку, ИРОПЗ;
- знать симптоматологию при полном разрушении коронки зуба;
- знать основные правила препарирования зубов под вкладки;
- знать методы изготовления вкладок;
- знать показания и противопоказания к применению штифтовых
культевых вкладок, штифтовых зубов; преимущества перед другими
конструкциями штифтовых зубов;
- знать требования к корню при изготовлении штифтовой культевой
вкладки;
- знать материалы, применяемые для изготовления штифтовой культевой
вкладки;
- уметь подготовить корень зуба под штифтовую конструкцию;
- уметь отмоделировать из воска штифтовую культевую вкладку;
- иметь представление о конструкциях штифтовых зубов.
План изучения темы:
1. Контроль исходных знаний:
- классификация полостей зубов по Блэку, ИРОПЗ;
- основные правила препарирования зубов под вкладки;
- методы изготовления вкладок;
- симптоматология при полном разрушении коронки зуба;
- показания и противопоказания к применению штифтовых культевых
вкладок, штифтовых зубов; преимущества перед другими конструкциями
штифтовых зубов;
- требования к корню при изготовлении штифтовой культевой вкладки;
- материалы, применяемые для изготовления штифтовой состав
зубочелюстной системы;
- основные конструкции штифтовых зубов.
2. Самостоятельная работа:
- подготовка корня зуба под штифтовую конструкцию;
- моделировка из воска штифтовой культевой вкладки;
3. Подведение итогов:
- тестовый контроль.
Основные понятия и положения темы:
В 1915 году Блэк систематизировал полости исходя из типичной
локализации кариеса на различных поверхностях зубов.
Классификация дефектов твердых тканей зубов по Блэку. 5 классов:
I класс - полости, возникающие в фиссурах и естественных ямках зубов,
с сохранением всех стенок вокруг полости;
П класс - полости на контактных поверхностях жевательных зубов
(премодяров и моляров), а также полости, позднее распространившиеся на
жевательную поверхность;
Щ класс - полости на контактных поверхностях передних зубов (резцов
и клыков) при сохранении режущего края и его углов;
IV класс - полости, расположенные на передних зубах (резцах, клыках) и
захватывающие частично или полностью режущий край;
V класс - пришеечно расположенные полости (для них характерно
распространение кариозного процесса вдоль шейки зуба - циркулярный
кариес).
Недостаток классификации Блэка в том, что неправомерно объединены в
первом классе полости, расположенные в естественных ямках и фиссурах
передних и боковых зубов в связи с различной анатомической формой, а также
92 93
большими различиями в топографии зон безопасности передних и боковых
зубов, включение таких полостей в один класс нецелесообразно. Объединение
во втором классе полостей расположенных на контактной и жевательной
поверхности моляров и премоляров, нецелесообразно, так как принципы
формирования таких полостей существенно различаются.
С целью определения степени разрушения окклюзионной поверхности
жевательных зубов при I-II классе дефектов и выбора конструкции протеза
пользуются индексом разрушения окклюзионной поверхности жевательных
зубов - ИРОПЗ, предложенным В.Ю. Миликевичем (1984).
Индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба представляет собой
соотношение размеров плогиади «полость-пломба» к жевательной
поверхности зуба. Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают
за единицу. Индекс разрушения (площадь поверхности полости или пломбы)
вычисляют из единицы (всей окклюзионной поверхности). Автор определил,
что при ИРОПЗ, равном 0,55 - 0,6 - при разрушении поверхности более чем на
50 % , с целью, профилактики дальнейшего разрушения показано применение
вкладки. При индексе 0,6-0,8 - показано пломбирование и применение
искусственных коронок, а в случаях когда индекс больше 0.8 - показано
изготовление штифтовых конструкций.
Вкладками называются небольшие протезы (микропротезы),
посредством которых замещают дефекты твердых тканей зубов и таким
образом восстанавливают их анатомическую форму и функцию, или
используют как опорную часть мостовидных протезов. Формирование полости
под вкладку имеет свои особенности и зависит от ее локализации.
При препарировании зубов под вкладки руководствуются следующими
основными положениями:
1) полости придается наиболее целесообразная форма, обеспечивающая
беспрепятственное введение и выведение вкладки, все наружные стенки
должны слегка расходиться (дивергировать) и, следовательно, входная, часть,
должна быть несколько шире ее дна;
2) необходимо создать, полость ящикообразной формы, из которой,
модель вкладки сможет выводиться только в одном направлении (внутренние
стенки полости должны быть параллельны друг другу и перпендикулярны
дну);
3) стенка со стороны пульпы должна иметь достаточную толщину для
предотвращения термического влияния металла вкладки;
4) для предотвращения развития вторичного кариеса проводят
профилактическое расширение полости и создают скос (фальц) по эмалевому
краю, сошлифовывая его под углом 45°, приблизительно на 1/3 толщины
эмалевого слоя;
5) для предупреждения смещения и опрокидывания вкладки под
действием вертикальных и трансверзальных сил давления, в пределах
здоровых твердых тканей создаются дополнительные элементы фиксации;
6) при формировании полостей в труднодоступных проксимальных
участках вначале проводят срез (плоскостной). После удаления
контактирующей части зуба открывает свободный доступ к кариозной полости
и облегчается ее формирование;
7) полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные
углубления, служащие ориентиром при введении вкладки;
8) полость должна иметь достаточную глубину, погружаться в дентин и
не смещаться под влиянием жевательного давления;
9) процесс формирования полости должен быть безболезненным, что
зависит от остроты инструментов, точности и быстроты их вращения,
применения обезболивающих препаратов и щадящих приемов работы.
Формирование полости под вкладку должно заканчиваться
сглаживанием краев и стенок карборундовыми головками или бумажными
дисками. Края сглаживаются финирами.
Существуют следующие способы получения восковой модели вкладки:
- прямой,
- непрямой (обратный),
- комбинированный.
При прямом способе вкладку моделируют из воска непосредственно в
полости рта. Зуб обкладывается ватными валиками, а дно и стенки
увлажняются водой.
Затем берут палочку моделировочного воска и разогревают ее над
пламенем горелки до того момента, когда воск станет пластичным. Образуют
небольшой восковой конус и, пока воск пластичен, вдавливают его руками или
шпателем в сформированную полость.
Излишки воска осторожно удаляют с поверхности, и, пока сохраняется
пластичность, просят пациента сомкнуть зубы в положении центральной
окклюзии, а затем воспроизвести жевательные движения. Поверхности
вкладки при этом приобретает форму, характерную для функциональной
окклюзии.
Последующее моделирование направлено на восстановление
анатомической формы разрушенной части зуба, ориентируясь на зубы другой
половины челюсти. Край восковой модели вкладки должен несколько
перекрывать край полости (это помогает избежать укорочения вкладки в
процессе отливки и припасовки). При изготовлении вкладки в пришеечной
полости, ее край моделируют заподлицо с окружающими твердыми тканями
зуба.
Для извлечения модели вкладки используют штифты из
ортодонтической проволоки (0,8 - 1мм, 1 , 5 - 2 мм). Ее нагревают и вводят в
воск. Штифт следует укреплять так, чтобы его длинная ось совпадала с
направлением, по которому восковая модель вкладки будет выводиться из
полости. Большие вкладки выводятся из полости с помощью П-образно
изогнутого штифта.
94 95
 Если предусмотрены дополнительные элементы крепления вкладки в виде
небольших штифтов, можно ввести в соответствующие углубления пластиковые
штифты, а затем заполнить полость размягченным воском, ввести штифт и извлечь
вкладку из полости. При удалении вкладки из полости зуба следует учитывать путь
ее введения. После снятия с зуба модель вкладки тщательно осматривают и
передают в лабораторию в сосуде с холодной водой.
Показаниями к применению прямого метода получения восковой модели
вкладки (Безвестный Г.В., 1988) являются восстановление зубов с дефектами
жевательной или пришеечной поверхности, а также моделирование искусственной
культи коронки со штифтом.
Преимущества прямого способа.
1. Отличается более высокой точностью, так как отсутствует
необходимость получения оттиска и изготовления рабочей гипсовой модели,
отличающихся объемными изменениями оттискных и моделировочных
материалов.
2. Моделирование вкладки на естественном зубе в полости рта дает
возможность учесть функциональную окклюзию.
3. Возможность контролирования границ вкладки не только по краям
полости, но и области десневого края, что важно для профилактики
травматических периодонтитов.
Недостатки прямого способа.
1. Утомление пациента, так как манипуляция довольно длительная.
2. Опасность ожога слизистой оболочки полости рта горячим
моделировочным инструментом или воском.
3. Сложность моделирования вкладки в межзубном промежутке (полости
И, III, IV классов по Блэку).
4. Нерациональные затраты врача на исполнение технической процедуры.
5. Необходимость специальной подготовки врача по теории и практике
моделирования, постоянной тренировки его исполнении этого сложного
клинического приема для поддержания мануальных навыков на достаточно
высоком уровне.
6. Необходимость повторного моделирования вкладки в полости рта в
случае ее деформации при выведении или неудачной отливке.
7. Невозможность предварительной припасовки вкладки на рабочей
гипсовой модели, что удлиняет время припасовки ее в полости рта.
8. Невозможность применения методов компенсации усадки металла при
отливке (избирательное покрытие изолирующим лаком стенок и дна полости
на модели), обеспечения свободного пространства для размещения цемента.
9. Расчленение процесса получения восковых моделей вкладок на
несколько приемов при большом количестве препарированных зубов.
Непрямой (косвенный) способ изготовления вкладки. После формирования
полости врач снимает оттиск. Он должен отличаться высокой точностью. Это
достигается путем получения двойного или комбинированного
оттиска.
Для получения комбинированного оттиска после подготовки полости
снимают оттиск силиконовым материалом и по отлитой гипсовой модели готовят
медное кольцо. Готовое кольцо проверяют на опорном зубе. Оно должно плотно
охватывать его по экватору, а в межзубном промежутке со стороны полости
спускаться до шейки.
Заполненное разогретой до пластичности термомассой кольцо накладывают
на зуб и сверху оттискным материалом снимается общий оттиск со всего зубного
ряда. Оттиски выводят в обратной последовательности, а затем в общий оттиск
вкладывается кольцо с термомассой. Отливается комбинированная разборная
модель, на которой моделируется вкладка.
В настоящее время редко применяют эту методику.
Наибольшую точность можно получить при изготовлении металлической
вкладки путем литья на огнеупорной модели. Для этого по силиконовому слепку
отливают комбинированную модель, в которой опорные зубы изготавливают из
огнеупорной массы.
Техника получения такой модели состоит в следующем. В слепке лунки
опорных и стоящих рядом зубов отделяют металлическими пластинками,
выступающими над уровнем отпечатка на 2-3 мм. Этот участок заполняют
огнеупорной массой, а после ее затвердения выступающую часть смазывают
вазелином и отливают общую часть модели.
После отделения слепочной массы в полученные модели опорные зубы будут
состоять из огнеупорной массы, а остальная часть модели - из обычного
медицинского гипса.
Отмоделировав основную восковую репродукцию вкладки в полости зуба и
поставив литники, отделяют огнеупорный блок от гипса модели, и после формовки
в кювету заменяют восковую репродукцию вкладки металлом.
Показания к применению непрямого метода: при дефектах коронок моляров
и премоляров на мезиальной и окклюзионной поверхностях, дистальной и
окклюзионной поверхностях или мезиальной, окклюзионной и дистальной, Ш, IV
классах по Блэку, при протезировании вкладкам и рядом расположенных зубов,
при восстановлении передних зубов комбинированными вкладками, когда
необходимо моделирование во вкладке ретенционных пунктов для удержания
облицовки.
Преимущества непрямого способа:
1) экономит время врача и пациента;
2) снижает расход металла, особенно при изготовлении нескольких
вкладок;
3) отличается большой точностью, что обусловлено снижением усадки
сплава при литье на огнеупорных моделях.
Комбинированный способ изготовления предусматривает использование
прямого и непрямого методов изготовления одновременно.
96 97
 Клинико-лабораторные этапы изготовления вкладок.
1-й клинический этап:
а) формирование полости в зубе и моделирование вкладки (прямой
метод);
б) формирование полости в зубе и снятие слепка (непрямой метод).
2-й лабораторный этап:
а) замена восковой композиции на металлическую (прямой метод);
б) моделирование из воска и замена на металл (непрямой метод).
3-й клинический этап:
а) припасовка вкладки на зубе в полости рта больного.
4-й лабораторный этап:
а) обработка (шлифовка и полировка) вкладки.
5-й клинический этап:
а) фиксация вкладки на зубе в полости рта больного.
Полное разрушение коронки зуба возможно в результате кариеса и его
осложнений, некариозных поражений твердых тканей зуба (несовершенный амело-
и дентиногенез, острая и хроническая травма, патологическая стираемость,
клиновидный дефект).
К полным дефектам коронковой части зуба относят:
1) наличие гингивальной части коронки зуба, выступающей над
уровнем десневого края до 3 мм;
1) наличие твердых тканей зуба ниже уровня десневого края;
3) разрушение твердых тканей зуба ниже уровня десневого края до
четверти длины корня (при большем разрушении показано удаление зуба).
Штифтовый зуб с искусственной культей состоит из трех частей;
- штифта,
- жестко соединенной с ним искусственной коронки,
- наружной части коронки (металлической, штампованной, фарфоровой,
металлокерамической), изготавливаемой отдельно.
Показания к применению штифтовых культевых вкладок
1. Дефекты коронковой части зуба кариозного и некариозного
происхождения.
2. Аномалии формы, положения зубов в зубном ряду.
2. Невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с помощью
пломбировочных материалов, вкладок, полных коронок.
3. При патологической стираем ости твердых тканей зубов.
4. Как опорный элемент мостовидного протеза.
5. Для укрепления опорного зуба (внутриальвеолярный перелом корня).
7. В комбинации с другими элементами в качестве шинирующей
конструкции при заболеваниях пародонта.
Противопоказания к применению штифтовых культевых вкладок.
1. Недостаточная длина корня зуба.
2. Зубы с искривленными корнями и непроходимыми каналами.
1. На зубах, после операции резекции верхушки корня (относительное
противопоказание).
3. При повреждении циркулярной связки зуба.
5. Неполная обтурация пломбировочным материалом верхушечной
трети корня зуба.
6. Подвижность зубов III степени, а в некоторых случаях и II степени.
Преимущества штифтовых культевых вкладок перед другими
конструкциями штифтовых зубов,
1. Искусственную коронку, покрывающую культю, в случае
необходимости можно легко снять и заменить.
2. При замене наружной коронки можно, не дожидаясь изготовления
постоянной, в первое же посещение изготовить провизорную коронку.
3. При удалении рядом стоящего зуба наружную коронку можно снять, а
культю вновь использовать, но уже для опоры мостовидного протеза.
4. Облегчается протезирование мостовидными протезами при
непараллельных каналах корней опорных зубов.
5. Возможно использование корней, поверхность которых частично или
полностью закрыта десной, без предварительной гингивопластики.
6. Возможно изготовление штифта, точно повторяющего форму
подготовленного канала корня. Это делает соединение штифта и корня
монолитным, обеспечивает надежную фиксацию протеза.
7. Большие возможности в выборе вида искусственной коронки.
Требования к корню при изготовлении штифтовой культевой вкладки:
- должен быть устойчив в лунке;
- должен выстоять над десной, быть на одном уровне с ней или быть
покрытым десной, и тогда необходимым условием является податливость мягких
тканей, позволяющая оттеснить их при снятии оттиска с культи;
- не иметь патологических изменений в периапикальных и других
окружающих тканях;
- стенки корня должны иметь достаточную толщину и не должны быть
поражены кариесом или другим патологическим процессом;
- корневой канал должен быть проходим на длину, не меньшую, чем высота
коронки зуба;
- не быть искривленным на протяжении двух третей своей длины, считая от
эмалево-цементного соединения;
- иметь не поврежденную циркулярную связку зуба;
- корневой канал должен быть обтурирован пломбировочным
материалом не менее чем на одну треть от верхушечного отверстия;
- если сохранились остатки коронковой части зуба, то внутренняя
98 99
поверхность ее должна быть обработана так, чтобы не задерживать штифт после
его моделирования.
Материалы, применяемые для изготовления штифтовой культевой вкладки.
Культевая вкладка может быть изготовлена из хромокобальтового сплава,
золото-платинового сплава 750 пробы, серебряно-палладиевого сплава, акриловых
пластмасс холодного отверждения («Норакрил-65») и композиционных материалов
(«Норакрил-100», «Акрилоксид», «Эвикрол», «Консайз») в сочетании со штифтом
из ортодонтической или кламмерной проволоки диаметром от 0,8 - 1,0 до 1,2 - 1,5
мм. Если культя отливается из КХС, то на ней можно создать уступ для
фарфоровой коронки. Культю также можно покрыть фарфоровой массой для
металлокерамики.
Клинико-лабораторные этапы изготовления штифтовых культевых вкладок с
последующим восстановлением целостности зубного ряда искусственной
коронкой:
Прямой способ.
1-й клинический этап. Подготовка корня к штифтовой культевой вкладке.
Моделирование искусственной культи со штифтом.
1-й лабораторный этап. Отливка восковой репродукции штифтовой
культевой вкладки из металла. Обработка металлической культи.
2-й клинический этап. Припасовка и фиксация цементом металлической
культи зуба в полости рта больного. Снятие оттиска.
2-й лабораторный этап. Изготовление искусственной коронки,
закрывающей искусственную культю из металла.
3-й клинический этап. Припасовка и фиксация искусственной коронки на
металлическую культю зуба в полости рта больного.
Непрямой (обратный) способ.
1-й клинический этап. Подготовка корня к штифтовой культевой вкладке и
снятие оттиска.
1-й лабораторный этап. Изготовление огнеупорной модели и отливка
искусственной культи этап из металла.
2-й клинический этап. Припасовка и фиксация цементом металлической
культи на зубе в полости рта больного. Снятие двойных оттисков.
2-й лабораторный этап. Изготовление коронки, закрывающей
искусственную культю из металла.
3-й клинический этап. Припасовка и фиксация искусственной коронки на
металлическую культю зуба в полости рта больного.
1-й клинический этап.
Подготовка сохранившейся культи начинается с тщательного иссечения
размягченных тканей, избегая при этом излишнего радикализма. Чем более будет
сохранена наддесневая часть зуба, тем более устойчивым окажется искусственная
культя.
Оставшаяся часть коронки препарируется так, чтобы вместе с искусственной
культей она соответствовала форме препарированного зуба, искусственная культя
должна быть продолжением оставшейся части коронки
или корня.
Корневой канал вскрывается и расширяется обычным способом. Переход
устья корневого канала в торцовую часть культи корня должен быть закругленным.
Повышенная осторожность требуется при подготовке узких каналов и
коротких корней. У верхних моляров используют канал небного корня, а для
дополнительных штифтов - каналы мезиального и дистального щечных корней. На
нижних молярах для основного штифта опорой служит канал дистального корня, а
для дополнительного - каналы мезиального корня.
Подготовку начинают с раскрытия устья и прохождения верхней трети
канала с помощью шаровидных боров небольшого диаметра, или дрилей с
укороченной рабочей частью каплевидной формы на длинном тонком стержне
(«Largo», «Gates Glidden», «Orifise openen>). Затем можно расширить стенки
корневого канала на 2/3 длины цилиндрическими фиссурными или алмазными
борами или буравами нужного диаметра.
Расширение канала проводят, ориентируясь на пятно пломбировочного
материала. Уменьшение размера пятна, смещение его в сторону следует
расценивать как следствие отклонения режущего инструмента от общего
направления хода корневого канала или его искривление. При правильном
положении режущего инструмента пятно пломбировочного материала равномерно
уменьшается по мере прохождения канала. У передних зубов следует избегать
истончения губной стенки в придесневой трети корня. Форма канала -
цилиндрическая, коническая. После расширения канала в устье следует создать так
называемую амортизационную полость эллипсовидной формы, вытянутой в
вестибуло-оральном направлении, глубиной 2,5 - 3,5 мм и шириной 1,5 - 2,5 мм.
Это необходимо для улучшения фиксации литой вкладки, предотвращения ротации
и равномерной передачи жевательного давления на стенки корня. Затем
приступают к моделированию искусственной культи со штифтом.
Прямой способ. Подготовленный корень изолируется от слюны ватными
тампонами, полость для штифта освобождается от опилок струей воздуха, стенки
увлажняются отжатой влажной турундой. Палочка моделировочного воска
«Лавакс» разогревается над пламенем горелки до пластичного состояния, ей
придается конусовидная форма и прижимается к поверхности корня. Полученный
отпечаток должен точно отображать культю корня и его устье. Заготовленный
заранее отрезок стальной ортодонтической проволоки или кламмер диаметром 1 -
1,5 мм с овальным кончиком и насечками по всей поверхности вводится через
восковой отпечаток в корневой канал. Выступающая над корнем часть штифта не
должна мешать смыканию зубов. После затвердевания воска его извлекают из
канала и осматривают. Форма штифта овальная, конусовидная, трехгранная,
толщина штифта должна быть
100 101
не менее 1,0 - 1,2 мм, а у входа в канал - 2 мм. В многокорневых зубах
основной штифт более длинный, чем вспомогательный, их длинные оси
должны быть параллельны. Убедившись в точности проделанной работы.
приступают к моделировке искусственной культи. Форма и размер ее зависят
от выбранного вида искусственной коронки, ее взаимоотношения с корнем
(наличие или отсутствие уступа). Над корнем вокруг штифта необходимо
сделать запас воска для моделировки искусственной культи. Пока воск теплый
и пластичный, получают отпечаток зубов-антагонистов в положении
центральной окклюзии. Затем лишний воск удаляется и культе зуба придается
выбранная форма. Заканчивая моделировку, необходимо убедиться в точности
прилегания восковой конструкции к корню, восстановлении требуемой
формы, нужной степени разобщения с антагонистами и отсутствии возможной
деформации. На зубах с узкими корнями и каналами (боковые резцы верхней и
резцы нижней челюсти) следует моделировать искусственную культю без
применения проволочного штифта, так как слой воска на штифте получается
тонким и плохо отливается из металла.
При непрямом способе после аналогичной подготовки культи корня и
канала зуба снимается двойной оттиск. Сначала снимают предварительный
(ориентировочный) оттиск, а затем, заполнив его корригирующей массой,
снимают окончательный двойной оттиск. Перед снятием корригирующего
слоя эластичный отгискной материал нагнетается из шприца в корневой канал
и в него дополнительно вставляется пластмассовый штифт.
Канал корня после обработки, моделирования культи или снятия оттиска
закрывается временным материалом для предотвращения попадания пищи и
инфицирования.
1-й лабораторный этап.
При прямом способе восковая репродукция культи отливается из
металла. Готовая культя тщательно осматривается, проверяется точность
отливки, выявляющиеся наплывы металла стачиваются.
При непрямом способе отливается огнеупорная модель, канал
заполняется воском, а вся восковая репродукция во время моделировки не
снимается с модели. Отливку из металла производят непосредственно на
огнеупорной модели. Готовая культя из металла обрабатывается. 2-й
клинический этап,
Металлическая культя припасовывается в корне. Оценивается точность
формы, прилегание ее к корню, отсутствие вращения вкладки, проверяется
взаимоотношение с антагонистами при центральной, боковой и передней
окклюзиях. Поверхность культи тщательно обрабатывается, но не полируется,
за исключением участков, прилегающих к десне.
Корень изолируется от слюны ватными тампонами, удаляется
временный пломбировочный материал, канал тщательно дезинфицируется и
высушивается. Приготавливается цемент жидкой консистенции, как для
пломбирования каналов. Одна порция вносится в канал для обмазки его
стенок, вторая используется для обмазки штифта искусственной культи, затем
культя вводится в корень и удерживается в нем до затвердевания цемента.
Снимается двойной оттиск.
2-й лабораторный этап.
Изготавливается выбранная искусственная коронка.
3-й клинический этап.
Фиксация искусственной коронки на металлическую культю цементом в
полости рта больного.
В многокорневых зубах при одном хорошо проходимом канале
поступают следующим образом: выбирают хорошо проходимый канал и
проходят его на 2/3 длины корня. Второй канал проходят по возможности до
искривления (контроль рентгенограммы). Затем в хорошо проходимый канал
вводят под давлением моделировочный воск и моделируют коронковую часть.
В плохо проходимый канал вводят заранее подобранный, штифт. Так как
каналы не параллельны, вначале удаляется короткий штифт. Затем извлекается
восковая композиция. В лаборатории зубной техник вместо штифта вводит
графитовый стержень и заменяет воск на металл. Удаляется графитовый
стержень, припасовывается культя с одним штифтом, а затем вводят второй
штифт через отверстие, ранее заполненное графитом. Вся конструкция
фиксируется на цемент.
Изготовление искусственной культи из быстротвердеющей
пластмассы.
К подготовленному каналу корня тщательно припасовывается
металлический штифт, выступающая часть которого (в форме петли, насечки
или расплющенная) должна способствовать удержанию пластмассы.
Существует два способа изготовления культи.
При первом способе канал, и культя корня смазываются слоем
вазелинового масла, приготавливается быстротвердеющая пластмасса и в виде
теста наносится на предварительно обезжиренный штифт. Штифт с
пластмассой вводится в канал и затем извлекается. На непокрытую часть
пластмассовой культи наслаивают пластмассу и опять получают отпечаток.
Это делают до тех пор, пока не будет получено точное отображение корневого
канала. Затем пластмасса наслаивается на внекорневую часть штифта с
избытком. После ее затвердевания культе придают форму препарированного
под искусственную коронку зуба. Изготовленная культя со штифтом
фиксируется на цемент в полости рта больного.
При ВТОРОМ способе в подготовленном канале цементом фиксируют
проволочный или стандартный штифт. Устье канала расширяется в виде
обратно усеченного конуса и вместе с выступающей частью штифта
закрывается быстротвердеющей пластмассой. Проводят моделировку культи
из пластмассы, придавая ей необходимую форму борами и фасонными
головками. При использовании специальных матриц типа «Evicrol» процесс
формирования культи облегчается. Матрица, соответствующая данному зубу
фезец, клык, премоляр), заполняется пластмассой холодной полимеризации
или композиционным материалом и накладывается на культю корня со
102 103
штифтом. Излишки пластмассы, выходящие из-под края матрицы, удаляют,
колпачок разрезают и снимают с готовой культи. Заканчивают моделировку
уточнением формы, размеров и взаимоотношений культи с соседними зубами
и антагонистами. Английская фирма «Cotrell Company» выпускает комплекты
заготовок стандартной культи со штифтом с набором отверток, фрез,
каналорасширителей и метчиков для создания винтовой нарезки на
внутренних стенках канала.
Штифтовые зубы.
Штифтовым зубом - называют несъемный протез, который полностью
замещает коронку естественного зуба и укрепляется в канале его корня при
помощи штифта.
При далеко зашедшем процессе разрушения твердых тканей коронки
зуба кариесом или при значительной травме применение искусственных
коронок становится невозможным из-за отсутствия надежной опоры.
Восстановление коронковой части может быть осуществлено с помощью
штифтового зуба. Штифтовые зубы были известны уже более 200 лет назад,
когда П. Фошар пытался для изготовления коронки зуба использовать корни.
С тех пор конструкция штифтового зуба претерпела большие изменения,
однако обязательными для него по-прежнему является штифт,
располагающийся в корневом канале, и искусственная коронка.
При планировании конструкции штифтового зуба следует тщательно
оценить клиническую картину. В первую очередь обращают внимание на
состояние культи разрушенной коронки зуба. Необходимо убедиться в
отсутствии кариозного поражения ее твердых тканей. Выявленные участки
кариозного поражения иссекаются полностью с удалением части культи или
пломбируются. При этом надо помнить, что условия для протезирования
штифтовым зубом зависят в первую очередь от степени разрушения коронки.
Культя коронки должна выступать над десной или находиться на одном
уровне с ней. Лишь при разрушении поддесневой части корня условия для
протезирования резко ухудшаются, однако и в этом случае протезирование по
определенным показаниям может быть осуществлено.
Оценка сохранившейся части коронки зуба неразрывно связана с
изучением состояния краевого пародонта. При обнаружении признаков
заболевания проводят комплекс лечебных мероприятий, направленных на
снятие воспалительных изменений или удаление части гиперплазированной
десны, закрывающей корень, Особое внимание при наличии признаков
заболевания пародонта уделяют устойчивости корня. При наличии
патологической подвижности его удаляют.
Важное значение имеет тщательное рентгенологическое обследование
корня. Канал его должен быть проходим и запломбирован. При обнаружении
очагов хронического воспаления верхушечного пародонта (гранулемы,
кистогранулемы, гранулирующий периодонтит) необходимо провести
соответствующее лечение. При появлении же свищей, не исчезающих даже
после пломбирования канала, корень подлежит удалению.
Особые трудности для применения штифтовых зубов возникают при
тонких стенках корней нижних передних зубов, имеющих узкие и часто
непроходимые каналы.
В этих условиях трудно изготовить штифт нужной толщины и длины,
способный удержать надкорневую часть протеза.
Особая роль в таких случаях принадлежит рентгенологическому
исследованию, существенно дополняющим клиническую картину.
Общая оценка состояния корня предусматривает также определение его
длины, которая должна быть не менее длины коронки. Стенки корня должны
иметь достаточную толщину, чтобы выдержать давление, падающее на корень
при жевании. В связи с этим тщательной оценке подлежат корки, которые
планируется использовать для опоры мостовидного протеза.
Таким образом, подробная оценка клинической картины позволяет
уточнить показания к применению штифтовых зубов,
Если общим показанием является полное разрушение коронок зубов, то
при уточнении в каждом конкретном случае учитывается индивидуальная
клиническая картина. Как считает Е.И. Гаврилов (1984), штифтовые зубы
показаны при полном отсутствии коронок передних верхних зубов и первых
премоляров.
В то же время следует отметить, что с совершенствованием методики
пломбирования каналов, когда с помощью специальных инструментов удается
пройти даже полностью облитерированные каналы, показания к применению
штифтовых зубов могут быть расширены.
К противопоказаниям для протезирования штифтовыми зубами могут
быть отнесены неполное пломбирование канала, короткие или искривленные
корни, глубокое разрушение корня под десной, появление патологической
подвижности корней после резекции их верхушки или при заболеваниях
пародонта. В последнем случае штифтовые зубы могут использоваться лишь
как составной элемент шинирующей конструкции.
Штифтовые зубы, как и искусственные коронки, различаются в
зависимости от:
- их назначения,
- конструкции,
- метода изготовления,
- материала, из которого они изготовлены.
Штифтовые зубы, которые служат только для замещения коронок
естественных зубов, относятся к восстановительным.
Штифтовые зубы, при помощи которых укрепляются другие
конструкции несъемных протезов, являются опорными.
Часто штифтовые зубы бывают как восстановительными, так и
опорными.
По конструкции штифтовые зубы;
- монолитные,
- составные.
104 105
 По методу изготовления:
-литые,
- паянные.
По материалу изготовления:
- металлические,
- облицованные,
- пластмассовые.
По принципу укрепления на корне различают штифтовые зубы:
- опирающиеся основанием коронковой части или защитной пластинки
на наружную поверхность подготовленного корня;
- опирающиеся основанием коронковой части или защитной пластинки
на наружную поверхность корня с охватом выступающей части корня
кольцом;
- которые укрепляют не только на наружной поверхности корня, но и на
внутренних стенках корневого канала.
Штифтовые зубы должны отвечать требованиям:
1) не должны травмировать ткани, окружающие корень,
1) должны плотно прилегать к поверхности корня и тем самым хорошо
изолировать его канал от проникновения влаги из полости рта,
3) должны хорошо фиксироваться на корне посредством штифта,
входящего в канал на 2/3 его длины, и отвечать эстетическим требованиям,
4) не должны повышать прикус и препятствовать жевательным
движениям нижней челюсти.
Подготовка культи и канала корня штифтового зуба.
Подготовка культи и канала корня определяется конструкцией корня
штифтового зуба. Если конструкция штифтового зуба предусматривает
сохранение надцесневой части культи корня, то подготовка будет заключаться,
прежде всего, в придании ей такой формы, которая, с одной стороны, не
препятствовала бы наложению штифтового зуба, а с другой - обеспечивала
изготовление высокоэстетичной облицовочной части искусственной коронки.
При изготовлении штифтовых зубов, конструкция которых требует
стачивания наддесневой части корня до клинической шейки, поступают
следующим образом. Губной край корня стачивают до уровня десны или даже
чуть ниже, рассчитывая на маскировку края коронки или колпачка десневым
краем. С небной стороны культя корня должна выступать над десной минимум
на 1 - 1,5 мм, что способствует лучшему укреплению коронковой части
штифтового зуба.
При глубоко расположенной линии перелома коронки при условии
сохранения устойчивости корня необходимо обратить внимание на состояние
десны. В некоторых случаях гиперемированная и отечная десна с признаками
гиперплазии, налегающая на культю корня и затрудняющая протезирование,
подлежит оперативному удалению - гингивэктомии.
Перед подготовкой корня следует, прежде всего, тщательно оценить
качество пломбирования и состояние периапикальных тканей по данным
рентгенографии. Если корень готовится для протезирования заранее, то
пломбируется лишь его приверхушечная треть. Это облегчает подготовку
остальной части канала под штифт. Если корневой канал запломбирован
полностью, начинают удалять пломбировочный материал из его устья
шаровидными борами. По мере прохождения канала подбирают боры
меньшего диаметра и удаляют пломбировочный материал небольшими
порциями. Направляя отраженный зеркалом луч света в корневой канал,
освещают залегающее в глубине пятно пломбировочного материала. Оно
является ориентиром для выбора направления бора при расширении корневого
канала. Важное значение при этом имеет рентгенограмма, дающая наиболее
точное представление о его топографии и ширине. Во избежание перфорации
корня расширение канала заканчивают фиссурным конусовидным бором.
Ширину, глубину и профиль поперечного сечения подготовленной части
канала определяют исходя из толщины стенок корня, общей его длины и
выбранной формы штифта. Последний чаще всего, так же как и корень
должен иметь конусовидную форму. Профиль же его поперечного сечения
следует делать асимметричным, облегчая тем самым припасовку и
предупреждая возможное вращение штифта. Штифт должен заходить в
корневой канал примерно на две трети его длины. Следует избегать
изготовления укороченного штифта, который может быть причиной
раскалывания корня. Кроме того, необходимо подготовить канал на глубину
вводимого штифта, избегая образования пустот, которые плохо поддаются
пломбированию и ослабляют корень. Расширение приверхушечной трети
канала также может быть причиной раскалывания корня. При узких корневых
каналах расширение проводят вначале дрильборами, а затем фиссурными
борами. В настоящее время известно несколько конструкций штифтовых зубов -
с наружным кольцом, с вкладкой, с над корневой защиткой, стандартный и
штифтовый зуб с искусственной культей.
Основные штифтовые конструкции искусственных зубов, применяемые в
клинике ортопедической стоматологии:
- штифтовый зуб по Ричмонду;
- штифтовый зуб по В.Н. Копейкину;
- штифтовый зуб по Л.Е. Шаргородскому;
- штифтовый зуб по Ортону;
- штифтовый зуб по А.Я. Катцу;
- штифтовый зуб по Л.В. Ильиной-Маркосян;
- штифтовый зуб по Девису;
- штифтовый зуб по Логану;
- штифтовый зуб по Дювелю;
- штифтовый зуб по А.А, Ахмедову;
- штифтовые зубы из пластмассы;
- штифтовый зуб по Ю.А. Федорову;
106
107
 - штифтовый зуб по М.Д. Перцовскому;
- штифтовый зуб по В.Н. Першину;
- штифтовый зуб по П.З. Ширака.
Практическая работа:
Для подготовки к занятию необходимо изучить материал, который
позволит получить новые знания по применению штифтовых конструкций для
лечения патологии твердых тканей зубов.
В связи с этим, следует повторить материал, по анатомии, гистологии
твердых тканей, их толщине в различных участках коронковой и корневой
частях зуба.
С целью реального знакомства с применением штампованной коронки с
помощью преподавателя и лаборанта - зубного техника моделирование
различных клинических ситуаций и определение оптимального вида
конструкции при данной ситуации, а также выполнить подготовку корня зуба
под штифтовую конструкцию; отмоделировать из воска штифтовую
культевую вкладку на фантоме.
Задания на уяснение темы занятия, методики вида деятельности:
Тесты, ситуационные задачи с эталонами решений.
Список тем УИРС:
1. Штифтовые конструкции, применяемые в клинике ортопедической
стоматологии.
2. Методы изготовления вкладок.
Рекомендуемая литература;
1. Лекции по пропедевтической ортопедической стоматологии.
2. Зубопротезная техника. / В.Н. Копейкин, Я.С. Кнубовец, В.Ю.
Курляндский, И.М. Оксман. - М.: Медицина, 1964. - 344 с.
3. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Медицина,
1985.-416 с.
4. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.; Триада-Х,
1998.-416 с.
5. Ортопедическая стоматология. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З.
Миргазизова. - М.: Медицина, 2001. - 624 с.
6. Погодин B.C., Пономарева В.А. Руководство для зубных техников. -
М.: Медицина, 1983. - 240 с.
7. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В.Н.
Копейкина. - М.: Триада-Х, 1998. - 496 с.
8. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая
стоматология. - СПб.: Фолиант, 2002. - 576 с.
Пропедевтическая ортопедическая стоматология
(методическая разработка для студентов)
ЗАНЯТИЕ № 10, II (Ш семестр)
Тема занятия:
СЕМИОЛОГИЯ (СИМПТОМАТОЛОГИЯ) ПРИ ПАТОЛОГИИ ТВЕРДЫХ
ТКАНЕЙ ЗУБОВ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ. ИСКУССТВЕННЫЕ
КОРОНКИ - ИХ ВИДЫ КЛАССИФИКАЦИЯ. ОСОБЕННОСТИ
ПРЕПАРИРОВАНИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА
(ОДОНТОПРЕПАРИРОВАНИЯ) И РЕАКЦИЯ ТКАНЕЙ НА ДАННОЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВО. ПРОБЛЕМА БОЛИ И МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА ПОД МЕТАЛЛИЧЕСКУЮ
ШТАМПОВАННУЮ КОРОНКУ. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ
ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОНСТРУКЦИИ МЕТАЛЛИЧЕСКОЙ ШТАМПОВАННОЙ
КОРОНКИ. ВРЕМЕННЫЕ И ПОСТОЯННЫЕ ФИКСИРУЮЩИЕ
МАТЕРИАЛЫ АБРАЗИВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ. ТРЕБОВАНИЯ К РЕЖУЩЕМУ
ИНСТРУМЕНТУ. РЕЖУЩИЕ И ШЛИФУЮЩИЕ ИНСТРУМЕНТЫ.
ХРОМОНИКЕЛЕВЫЙ СПЛАВ - ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ, ФИЗИКО-
МЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА, ПРИМЕНЕНИЕ.
Актуальность занятия:
Умение определять показания к изготовлению, знание различных
конструкций коронок, материалов, используемых для их изготовления, а также
клинико-лабораторных этапов их изготовления позволит грамотно проводить
лечебный процесс при патологических состояниях твердых тканей зубов.
Цель занятия:
Изучить медико-биологические аспекты одонтопрепарирования, методы
обезболивания; особенности препарирования твердых тканей зуба под
металлическую штампованную коронку; клинико-лабораторные этапы ее
изготовления; виды абразивных материалов; режущие и шлифующие
инструменты; хромоникелевый сплав.
Для этого необходимо:
- знать семиология (симптоматология) при патологии твердых тканей
зубов различной этиологии.
знать виды, классификация, показания к применению,
противопоказания к искусственным коронкам;
- знать требования, предъявляемые к искусственным коронкам;
- знать материалы, используемые для изготовления металлической
штампованной коронки;
- уметь определять показания к изготовлению металлической
штампованной коронки;
108 109
 - иметь представление о клинико-лабораторных этапах изготовления
металлической штампованной коронки.
иметь представление о необходимых инструментах для
препарирования твердых тканей зубов
- иметь представление о временных и постоянных материалах для
фиксации коронок;
- иметь представление о хромоникелевом сплаве, его физико-
механических свойствах, применении.
План изучения темы:
1. Контроль исходных знаний:
- семиология (симптоматология) при патологии твердых тканей зубов
различной этиологии;
- виды, классификация, показания к применению, противопоказания к
искусственным коронкам;
- требования, предъявляемые к искусственным коронкам;
материалы, применяемые при изготовлении металлической
штампованной коронки;
показания, противопоказания к применению, требования,
предъявляемые к их изготовлению металлической штампованной коронки.
клинико-лабораторные этапы изготовления металлической
штампованной коронки.
- инструменты для препарирования твердых тканей зубов.
- временные и постоянные материалы для фиксации коронок;
хромоникелевый сплав, его физико-механические свойства,
применение.
2. Самостоятельная работа:
- определение показаний к изготовлению металлической штампованной
коронки;
- препарирование на фантоме под металлической штампованной
коронки.
3. Подведение итогов:
- тестовый контроль.
Основные понятия и положения темы:
Дефекты твердых тканей зуба разнообразны по этиологии, величине,
форме и локализации. Главными причинами поражения твердых тканей
являются кариозные и некариозные поражения зубов.
Кариес твердых тканей зуба. Патологический процесс, проявляющийся
после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и
размягчение твердых тканей зубов с последующим образованием дефекта в
виде полости. Это приводит к нарушению анатомической формы коронки зуба
и, следовательно, его функции.
Гипоплазия эмали. Возникает как следствие нарушения метаболических
процессов в анамелобластах зачатков зубов. Возникновению гипоплазии
способствует нарушение белкового и минерального обмена в организме плода
или ребенка. По этиологии различают очаговую, системную и местную
гипоплазию. При очаговой форме поражаются зачатки как временных, так и
постоянных зубов, чаще резцов, клыков и постоянных моляров. Клинически
отмечается, шероховатая поверхность, желтая окраска, уменьшение размера и
неодинаковая плотность тканей коронки зуба. Системная гипоплазия
сопровождается нарушением строения эмали только той группы зубов,
которая формируется в один и тот же промежуток времени. Характерно
образование чашеобразных углублений округлой или овальной формы. На дне
углублений эмаль может отсутствовать (аплазия) или же она истончена и
сквозь нее просвечивает дентин желтоватого оттенка. Размеры, глубина и
количество дефектов различны, стенки, края углублений и дно гладкие. По
режущему краю пораженных зубов образуется полулунная вырезка. При
бороздчатой Форме гипоплазии дефекты локализуются параллельно и на
некотором расстоянии от режущего края или жевательной поверхности. Зубы
фурнье. Гетчинсона и Пфлюгера считаются разновидностью системной
гипоплазии. Коронка зуба приобретает своеобразную бочкообразную форму с
полу лунной вырезкой на режущем крае передних резцов верхней или нижней
челюсти. Для зубов Пфлюгера характерна конусовидная форма постоянных
моляров. Гипоплазия режущих краев и бугров способствует возникновению
повышенной стираемое™ твердых тканей зубов и часто приводит к
эстетической неудовлетворенности пациента внешним обликом. При местной
гипоплазии поражается один или два постоянных зуба.
Гиперплазия эмали (эмалевые капли, жемчужины). Представляют собой
избыточное образование ткани зуба в процессе его развития, чаще всего в
области шейки зуба, на границе эмали и цемента, а также на контактной
поверхности.
Флюороз. Поражение твердых тканей зуба вследствие употребления
питьевой воды с высоким содержанием фтористых соединений. Фтор является
ферментативным ядом, он токсически действует на амелобласты, что и ведет к
неправильному формированию эмали,
Выделяют пять форм флюороза.
Штриховая форма чаще всего проявляется на вестибулярной
поверхности резцов верхней челюсти в виде слабо заметных меловидных
полосок.
При пятнистой чаще поражаются передние зубы верхней и нижней
челюстей. Меловидные пятна множественные, расположены по всей
поверхности зубов, могут сливаться.
Меловидно-крапчатая форма характеризуется поражением всех зубов,
коронки приобретают матовый оттенок, наряду с этим наблюдаются участки
110 111
пигментации светло- или темно-коричневого цвета, множество точек.
привычка грызть семечки).
При эрозивной форме происходит дистрофия и пигментация эмали с Химический некроз. Профессиональные вредности оказывают
образованием глубоких, обширных дефектов, сопровождающихся обнажением значительное влияние на состояние эмали, дентина.
дентина. Для деструктивной формы характерны обширные разрушения эмали, Наиболее выраженные изменения наблюдаются у работающих на
патологическая стираем ость, отлом отдельных участков зуба и изменение химических предприятиях, связанных с производством кислот, щелочей.
формы его коронковой части. Непосредственное воздействие химических агентов приводит к
Дисплазия Капдепона (синдром Стейтона-Капдепона). Наследственное снижению резистентности твердых тканей зуба, и на этом фоне воздействие
нарушение развития временных и постоянных зубов. Из-за неполноценной механических факторов приводит к быстрой убыли эмали и дентина.
структуры тканей зубов вскоре после их прорезывания скалывается эмаль, Сопровождается значительными болевыми ощущениями от различных
происходит усиленное стирание зубов, они слабо реагируют на все виды раздражителей.
раздражителей. Гиперстезия твердых тканей. Повышенная чувствительность твердых
Эрозия твердых тканей зуба. Прогрессирующая чашеобразная убыль тканей зуба к механическим, температурным и химическим раздражителям,
эмали и дентина на вестибулярной поверхности. Форма участка неправильно наблюдающаяся при кариозных и некариозных поражениях твердых тканей
округлая, поверхность гладкая, дно твердое, блестящее. Поражаются, как зубов и болезнях пародонта.
правило, не менее двух симметрично расположенных зубов, в основном
передние зубы верхней челюсти, премоляры обеих челюстей и клыки нижней Искусственной коронкой называется несъемный протез, покрывающий
челюсти. клиническую коронку зуба и восстанавливающий его анатомическую форму,
Клиновидный дефект. Чаще всего наблюдается на клыках, премолярах, размер и функцию.
реже - резцах, молярах. Этиология до конца не выяснена, связывают с
нарушениями эндокринной системы, ЦНС, пародонтозом и другими Виды искусственных коронок.
заболеваниями. Дефекты чаще всего располагаются симметрично на По технологии изготовления:
вестибулярной поверхности зуба в его пришеечной области. Образуется - штампованные;
придесневой плоскостью, которая расположена горизонтально, и второй -литые;
плоскостью, расположенной под острым углом. Стенки дефекта плотные, - паяные (с литой жевательной поверхностью).
блестящие, гладкие, полость зуба никогда не вскрывается. Развиваются По функции;
медленно и сопровождаются отложением заместительного дентина. По мере - восстановительные;
прогрессирования патологического процесса возникают боли при действии - опорные;
механических, химических и температурных раздражителей. - фиксирующие:
Патологическая стираемостъ. Прогрессирующий а) временные;
(декомпенсированный) процесс убыли твердых тканей зубов, который б) постоянные.
сопровождается изменениями эстетического, функционального и По материалу изготовления:
морфологического характера в зубных и околозубных тканях, жевательных - из сплавов металлов (хромокобальтовые, хромоникелевые, серебряно-
мышцах и височно-нижнечелюстных суставах. Причины морфологической палладивые, золотые900 пробы).
неполноценности твердых тканей зубов могут быть эндогенного - пластмассовые,
(наследственная предрасположенность, врожденный характер, приобретенный - фарфоровые,
- при нейродистрофических расстройствах, нарушениях обмена веществ) и - комбинированные (с пластмассой, фарфором).
экзогенного характера (частичная потеря зубов, парафункция и гипертонус По конструкции:
жевательных мышц, хроническая травма, в том числе а вредные привычки). - полные,
Травма. Различают острые н хронические травмы. Перелом коронки -экваторные,
может быть в пределах эмали, дентина, с вскрытием полости зуба и полный - полукоронки (трехчетвертные),
отлом коронки. Острая травма может быть в результате удара твердым - со штифтом (по ахмедову),
предметом, попытке откусить кость, открыть зубами бутылку. Хроническое - культевые,
повреждение чаще всего является следствием вредных привычек (удер- - комбинированные (по белкину, рубинову, металлопластмассовые, на
живание гвоздей зубами - у сапожников, откусывание нитки у портных, Двуокись-титановой основе).
112
113

Показания к применению искусственных коронок.
1. Для восстановления анатомической формы и цвета коронок
естественных зубов, нарушенных в результате различных патологических
состояний (кариозные и некариозные поражения твердых тканей зубов,
аномалии формы).
2. Как опорные элементы протезов (при применении мостовидных
протезов, съемных протезов с балочным креплением, съемных и несъемных
протезов с замковым креплением на опорной коронке типа аттачмен, а также
при создании ложа для окклюзионной накладки в искусственной коронке).
3. Для фиксации протезов и различных лечебных аппаратов (улучшение
фиксации протеза достигается путем получения более выраженного экватора
зуба на искусственной коронке).
4. При ортопедическом лечении заболеваний пародонта - для
конструирования шин, состоящих из нескольких искусственных коронок.
5. При деформации зубных рядов, когда сместившиеся зубы после
укорочения, или исправления формы необходимо покрыть искусственными
коронками.
Наряду с общими показаниями существуют показания к применению
конкретных протезов (штампованные, фарфоровые и комбинированные
коронки), существенно различающихся по конструкции, механическим и
эстетическим свойствам.
Противопоказания к применению искусственньгх коронок.
При подвижности зубов III степени, при наличии зубов с пораженной
пульпой или с некачественно запломбированными корнями (контроль
рентгенографии), при выявлении хронических патологических процессов в
пародонте (гранулематозный или гранулирующий периодонтит, радикулярная
киста). Временно противопоказано больным с тяжелым общим состоянием
(ишемическая болезнь сердца, недавно перенесенный инфаркт, острая форма
гипертонической болезни). Существуют противопоказания при изготовлении
определенных видов протезов (фарфоровых, пластмассовых,
комбинированных).
Требования, предъявляемые к полным искусственным коронкам.,
1. Искусственная коронка должна восстанавливать анатомическую
форму, свойственную зубу в данном возрасте, с обязательной моделировкой
экватора. Также следует помнить о необходимости восстановления
индивидуальных размеров - высоты и ширины коронки естественного зуба, ее
объема.
2. Плотные межзубные контакты восстанавливают непрерывность
зубной дуги и ее функциональное единство.
3. Край искусственной коронки должен плотно прилегать к шейке зуба.
4. Длина коронки также играет большую роль. Глубокое погружение
коронки под десну травмирует краевой пародонт, в первую очередь
114
зубодесневое прикрепление и круговую связку, развивается краевой
пародонтит. Длинные коронки могут быть источником сенсибилизации
организма и причиной хронической интоксикации. У молодых людей со
здоровым пародонтом продвижение края коронки под десну должно быть
минимальным (0,1-0,2 мм). При заболеваниях пародонта край коронки
располагается до уровня десны и обязательно плотно охватывает шейку зуба.
5. Край искусственной коронки должен соответствовать рельефу десны
вокруг зуба. Тщательное отображение десневого края на оттиске с учетом
топографии эмалево-цементной границы позволяет точно определить
положение края коронки по всему периметру шейки зуба.
6. Искусственная коронка должна восстанавливать окклюзионные
контакты с антагонистами и межальвеолярную высоту, в первую очередь при
центральной окклюзии, что является залогом эффективной профилактики
травматической окклюзии.
7. Достижение скользящей окклюзии. Жевательная или режущая
поверхность протеза тщательно моделируется и приобретает необходимую
конфигурацию лишь в артикуляторе. Появление преждевременных контактов
способствует развитию травматической окклюзии.
8. При применении пластмассовых, фарфоровых и комбинированных
коронок особое значение приобретают требования эстетики.
Процесс препарирования твердых тканей зуба - это хирургическое
вмешательство на твердых тканях зуба, осуществляемое абразивными
вращающимися инструментами. Сопровождается рефлекторным ответом ряда
систем организма, изменением психоэмоционального статуса, возникновением
чувства страха и, конечно же, болевой реакцией. При этом наблюдаются
функциональные нарушения нейроэндокринного аппарата, сердечно-
сосудистой системы - значительно изменяется АД, повышается нагрузка на
миокард и увеличивается его потребность в Oj отмечаются определенные
сдвиги на ЭКГ, ЭЭГ, пневмограмме. При препарировании твердых тканей зуба
у пациентов с тяжелой формой сахарного диабета происходит обострение
заболевания, повышается уровень сахара в крови, моче и эти явления держатся
в течение 3-6 суток после препарирования. Одной из самых ярких ответных
реакций на препарирование является боль. Ее интенсивность будет зависеть от
комплекса различных факторов. В среднем боль возникает у 58 % больных при
препарировании твердых тканей зуба. Больные с лабильной нервной системой,
У которых имеются клиновидные дефекты, заболевания пародонта,
патологическая стираемость переносят боль наиболее сложно. Зубная боль
-это особый вид болевой чувствительности, обладающей способностью к
широкой генерализации, вследствие распространения возбуждения по
структурам головного мозга. Иногда формируются неукротимые болевые
симптомы, характерные для некоторых видов зубочелюстной, патологии, при
этом угнетаются практически все проявления жизнедеятельности организма.
Твердые ткани при препарировании испытывают действие физических
115
факторов. При морфологическом исследовании твердых тканей зуба после
препарирования без обезболивания отмечается расширение дентинных канальцев,
через неделю вследствие уплотнения дентина в этой структуре образуется
гомогенное бесструктурное образование. Это можно представить как образование
рубца в процессе защитно-приспособительных реакций зубной ткани на травму. Во
время препарирования происходит нагревание зубных тканей до 60°С, что ведет к
изменению в пульпе на субклеточном, клеточном и тканевом уровнях в виде,
острых сосудистых реакций, кровоизлияний, тромбоза, стаза с последующим
образованием кист и отложением заместительного дентина. Повышение ЭОД
связано с усилением притока болевых импульсов к коре головного мозга. При
проведении обезболивания препарирование вызывает лишь незначительные
изменения в тканях зуба: в поверхностных слоях дентина наблюдается уменьшение
минеральных солей (деминерализация), компенсаторно происходит отложение
заместительного дентина.
В пародонте наблюдается асептическое воспаление, связанное с локальной
вибрацией. В кости альвеолы развивается отек, захватывающий безостеонный и
частично остеонный слои стенки альвеолы. В эмали и дентине могут
образовываться трещины.
Во время препарирования твердых тканей зуба возможно возникновение
осложнений:
1) периферический ожог пульпы;
2) повреждение слизистой оболочки десны;
3) повреждение мягких тканей щек, губ, подъязычного пространства,
языка;
4) вскрытие полости зуба.
Лечебные мероприятия по профилактике синдрома
постодонтопрепарирования:
1) проводить препарирование твердых тканей зуба только под
обезболиванием и по показаниям с медикаментозной подготовкой тщательная
психологическая подготовка; объяснить пациенту, как вести себя в кресле;
2) снимать только необходимый слой эмали и дентина;
2) соблюдать режим препарирования твердых тканей зуба (прерывистое
сошлифовывание), не допуская его перегревания;
4) пользоваться машинами с большим числом оборотов и системой
охлаждения, хорошо центрированным, с высокой абразивной способностью
инструментом;
5) перед началом работы необходимо проверить состояние бормашины и
надежность фиксации инструментов в наконечнике;
6) включать бормашину следует после введения наконечника в полость
рта и надежно фиксировать его рукой, выводить режущий инструмент только
после полной остановки машины.
При препарировании твердых тканей зуба у больных необходимо
использовать стоматологический инструментарий (зеркало, шпатель) для зашиты
мягких тканей полости рта.
Страх перед ортопедическими манипуляциями вызывает у больных
повышенную реакцию даже на незначительные болевые ощущения. Для того
чтобы больные легче могли перенести процесс препарирования твердых тканей
зуба, необходимо использовать анестезирующие вещества, а также при
необходимости проводить премедикацию с использованием седативных
препаратов, транквилизаторов, нейролептиков, антигистаминных препаратов,
ненаркотических анальгетиков. Для снятия страха за 30-40 минут до
вмешательства применяют транквилизаторы.
Основным методом обезболивания в ортопедической стоматологии является
местная инъекционная анестезия. В качестве обезболивающих средств применяют
растворы на основе тримекаина, артикаина, лидокаина (ксилостезин, скандикаин,
лигноспан, септонест, ультракаин).
При инфильтрационной анестезии на верхних и нижней челюстях наиболее
эффективны такие препараты, как ультракаин и септанест. При проводниковой
анестезии все препараты одинаково эффективны.
При препарировании твердых тканей зубов верхней челюсти хороший зфект
достигается при инфильтрационной анестезии 3 мл 2% раствора лидокаина с 1
каплей адреналина. Вкол делается в области проекции верхушки корня с
вестибулярной стороны альвеолярного отростка.
На нижней челюсти передняя группа зубов (резцы и клыки) обезболивается
инфильтрационной анестезией 2 % раствора лидокаина. При препарировании
твердых тканей премоляров и моляров проводится односторонняя торусальная
анестезия. Проведение одновременно торусальной анестезии с двух сторон
нежелательно,
Показанием для применения общего обезболивания при препарировании
является:
1) непереносимость местных анестетиков;
2) невозможность устранения страха психотропными средствами;
3) психические заболевания пациента;
4) наличие заболеваний нервной системы (хорея, гиперкинезы).
В последние годы для обезболивания используют аудиоанальгезию,
иглорефлексотерапию.
При препарировании твердых тканей зубов применяют карборундовые и
алмазные головки разных фасонов и размеров, сепарационные диски,
дискодержатели. Препарирование твердых тканей зубов с применением алмазных
абразивных инструментов и турбинных установок имеет ряд преимуществ;
1) значительно уменьшается время препарирования, легко снимаются
ткани зуба, незначительная вибрация;
2) не прилагается чрезмерное давление на зуб;
116 117
 3) абразивные инструменты имеют небольшие размеры при высокой
скорости вращения, вследствие чего уменьшаются площади соприкасающихся
поверхностей;
4) уменьшаются неприятные ощущения и болевая реакция;
5) в турбинных установках предусмотрена автоматизированная система
охлаждения - воздушная или воздушно-водяная.
Проводя процесс препарирования твердых тканей зуба, создают
соответствующую форму культе зуба необходимую для плотного охвата его
пришеечной части искусственной коронкой и восстановления или сохранения
функции зуба.
Одонтопрепарироаание, выполняемое в правильном режиме, должно
полностью исключать термическое раздражение пульпы зуба, резкие перепады
температуры твердых тканей зуба, боль, вибрационные воздействия. Это
достигается за счет своевременного и грамотно проведенного обезболивания,
использования воздушно-водяного охлаждения (в постоянном режиме),
прерывистого режима препарирования. Применение турбинных бормашин с
большой скоростью вращения бора, использование острых режущих
центрованных инструментов позволяет провести препарирование за более
короткий промежуток времени, болезненные ощущения уменьшаются за счет
снижения давления бора на ткани зуба, исключается вибрационный
компонент.
Клинико-лабораторные этапы изготовления металлической
штампованной коронки,
1-й клинический этап. Препарирование твердых тканей зуба, снятие
оттисков с челюстей.
1-й лабораторный этап. Отливка гипсовых моделей челюстей.
Изготовление восковых базисов с прикусными валиками (при необходимости).
2-й клинический этап. Определение и фиксация центрального
соотношения челюстей.
2-й лабораторный этап. Изготовление металлической штампованной
коронки.
3-й клинический этап. Проверка качества изготовленной коронки
(припасовка) в полости рта.
3-й лабораторный этап. Шлифовка и полировка искусственной
коронки.
3-й клинический этап. Фиксация цементом коронки на культю зуба в
полости рта больного.
1-й клинический этап.
После осмотра полости рта, постановки диагноза врачу следует провести
анестезию, так как одонтопрепарирование сопровождается значительной
травмой зубных тканей. Подготовка зуба под металлическую штампованную
коронку заключается в придании ему определенной формы, чаще всего
118
напоминающей цилиндр и обеспечивающей свободное наложение коронки,
край которой, заходя в десневую бороздку, должен плотно охватывать шейку
зуба.
При сошлифовывании следует соблюдать определенную
последовательность. Наиболее целесообразно начинать с препарирования
контактных поверхностей. В прямой наконечник вставляется тонкий
односторонний сепарационный диск, обращенный абразивной поверхностью к
мезиальной или дистальной поверхности зуба. Диск устанавливается над
контактным пунктом параллельно оси зуба. Обработка проводится на
минимальных оборотах, без сильного давления режущего инструмента на зуб
во избежание заклинивания диска и ранения мягких тканей.
Кратковременными касаниями с зуба снимают твердые ткани до появления
видимого промежутка между зубами. Сохраняя параллельность диска длинной
оси зуба, сошлифовывают контактную поверхность до касания режущим
инструментом шейки зуба. Следует опасаться чрезмерного снятия тканей зуба
с образованием уступа. Также можно использовать тонкий фиссурный бор
(алмазный или твердосплавный) на турбинной установке.
При очень плотном положении зубов возможна предварительная
механическая сепарация. Для этого вокруг межзубного контакта
накладывается петля из лигатурной бронзово-алюминиевой проволоки, концы
которой закручивают до ощущения легкого давления на зубы. Через день зубы
отодвигаются друг от друга, и образовавшаяся щель позволяет легко провести
препарирование контактной поверхности сепарационным диском.
Сошлифовывание контактной поверхностей считается законченным, если в
пришеечной области с контактных сторон удалены все нависающие края.
Точность подготовки контролируется зондом. Плавность его продвижения под
десну свидетельствует о ровной поверхности. Сошлифованные поверхности
должны быть параллельны длинной оси зуба. Для начинающего врача сложно
определить параллельность сторон зуба, поэтому может быть рекомендована
форма не цилиндра, а обратно усеченного конуса с вершиной, обращенной к
зубам-антагонистам. Контактные стенки зуба будут конвергировать друг к
Другу, но наклон их должен быть едва заметным (1-3°). Толщина слоя твердых
тканей, снимаемых с контактных поверхностей, будет минимальной у шейки и
более значительной у экватора, жевательной или режущей поверхности зуба.
Сошлифовывание вестибулярной и оральной поверхности проводится
примерно по тем же правилам. Толщина слоя удаляемых тканей зависит от
выраженности экватора, анатомической формы, размеров и положения
коронки в зубном ряду.
Сначала снимают крупными головками наиболее выступающие участки
зуба в области экватора, а затем цилиндрическими или колесовидными
головками: выравнивают вестибулярную и оральную поверхности добиваясь
плавного перехода их одна в другую, без острых граней. У зубов передней
группы губная поверхность может быть сошлифована сепарационным диском.
Придав голове больного горизонтальное положение, сепарационный диск
119
устанавливают параллельно длинной оси коронки и прерывистыми
движениями постепенно снимают необходимый слой тканей. Особое внимание
следует обратить при обработке придесневого валика.
Для предупреждения травмы десневого края при сощлифовывании
придесневого валика используют алмазную головку конической формы или в
виде обратноусеченного конуса. Контроль препарирования твердых тканей
зуба осуществляется визуально или с помощью углового зонда. После
сошлифовывания боковых стенок передних зубов, цилиндрическая форма
получается лишь в пришеечной области. В остальных участках сохраняется
присущая зубу анатомическая форма. Оральную поверхность передних зубов
препарируют на толщину штампованной коронки. Подготовку боковых стенок
заканчивают стачиванием граней зуба в местах перехода губной и оральной
поверхностей в контактные. Плавность перехода должна соответствовать
кривизне пришеечной части зуба в соответствующих участках.
При сошлифовывании жевательной поверхности или режущего края
нужно сохранить присущую им анатомическую форму. Для этого у
премоляров и моляров поочередно снимают слой твердых тканей в области
бугров и фиссур, а у резца и клыков сошлифовывают режущий край и
дополнительно - вестибулярную и оральную стороны. Контроль количества
снимаемых тканей поводится с помощью копировальной бумаги, сложенной в
16 слоев. Это примерно соответствует толщине коронки в 0,25 - 0,3 мм.
Будучи помещена между подготавливаемым зубом и антагонистами, она
окрашивает участки жевательных поверхностей, недостаточно разобщенные
друг с другом при смыкании зубных рядов. Сошлифовывание производят до
тех пор, пока копировальная бумага не будет легко проходить между зубами.
Сошлифовывание твердых тканей жевательных поверхностей моляров и
премоляров приводит к разобщению с антагонистами. У передних зубов
разобщению с антагонистами в положении центральной окклюзии достигается
лишь при прямом или ортогнатическом прикусах с минимальным
перекрытием. При более глубоком перекрытии разобщение может быть
достигнуто сощлифовыванием небной поверхности от бугорков до режущего
края верхних передних зубов, а также губной поверхности и режущего края
нижних передних зубов.
Укоротив и разобщив с антагонистами подготавливаемый под коронку
зуб, дополнительно подвергают сошлифовыванию режущий край с
вестибулярной стороны у верхних зубов и с язычной стороны у нижних зубов,
а также переход жевательной поверхности в боковые поверхности. Иначе
объем искусственной коронки окажется слишком большим, и она будет
выступать из зубного ряда.
При подготовке зуба под коронку следует обратить внимание на его
положение в зубном ряду. Например, при повороте по оси можно исправить
положение зуба сошлифовыванием наиболее выступающих участков - мезио-
вестибулярного и орально-дистального.
После подготовки зуба под металлическую штампованную коронку
необходимо снять оттиск, дающий точный отпечаток препарированной культи
vfia Оттиски снимают с обеих челюстей. Обычно снимают оттиск
альгинатными массами, их применение позволяет получить достаточно
точный отпечаток, но требует определенных навыков. Также можно
использовать гипс (крайне редко), особой точностью отличаются двойные
оттиски, снятые с помощью силиконовых, полисульфидных, полиэфирных
масс.
При снятии оттиска необходимо соблюдать правильную
последовательность действий:
1) подбор оттискной ложки;
2) приготовление оттискной массы и наложение ее на ложку;
3) введение ложки с массой в полость рта больного;
4) формирование краев оттиска;
5) выведение оттиска из полости рта больного;
6) оценка оттиска: четкое отображение всех зубов, альвеолярного
отростка и окружающих мягких тканей, до переходной складки, отсутствие
пор в оттиске, хорошее прилегание массы к ложке. Подготовленный зуб
становится чувствительным к термическим и химическим раздражителям,
также возможно проникновение инфекции в дентинные канальцы. Во
избежание этого следует покрыть зуб временной коронкой или колпачком из
целлулоида.
Методика изготовления временных коронок из пластмассы.
Перед процессом одонтопрепарирования с зубов снимают оттиски
альгинатным материалом. В альгинатный оттиск накладывается
самополимеризующаяся (холодной полимеризации) пластмасса, и после
обработки, зубов вводится в полость рта до окончательного отверждения.
Затем провизорная коронка обрабатывается. Укрепляют ее на естественном
зубе сразу же после препарирования на временный цемент.
1-й лабораторный этап.
Оттиски из альгинатной массы погружают на 5 минут в раствор
марганцевокислого калия. Гипсовые оттиски склеиваются кипящим воском,
погружаются в холодную воду на 5-10 минут и отливаются гипсовые модели.
Для того, чтобы зафиксировать их в положении центральной окклюзии в
окклюдаторе, используют восковые шаблоны, с прикусными валиками. На
гипсовых моделях по границам, очерченным химическим карандашом, из
зуботехнического воска изготавливают шаблоны или базисы. В области
дефектов зубных рядов устанавливают валики, ширина которых в боковых
отделах не более 1 - 1,2 см, а в области передних зубов - 0,6 - 0,8 см, высота
валиков в боковых отделах на 1 - 2 мм выше жевательной поверхности
естественных зубов, а впереди их окклюзионная плоскость должна
располагаться на уровне режущих краев.
2-й клинический этап.
Для сопоставления моделей в окклюдаторе необходимо в клинике
120 121
определить центральное соотношение челюстей.
В зависимости от наличия антагонирующих пар зубов и места их
расположения, установление зубных рядов в центральную окклюзию
производят различно.
При имеющихся зубах антагонистах высота прикуса фиксирована
естественными зубами - это фиксированный прикус, анатомо-физиологическая
норма для данного пациента. При нефиксированном прикусе восковые
шаблоны припасовываются в полости рта, и фиксируется мезиодистальное
положение нижней челюсти. 2-й лабораторный этап.
А). После определения центральной окклюзии, скрепленные между
собой восковые шаблоны необходимо загипсовать в окклюдатор, Для этого
модели с восковыми базисами вставляют в окклюдатор, следя за тем, чтобы
штифт высоты окклюдатора упирался в площадку нижней рамы. Между
моделями и дугами окклюдатора должно быть место для гипса. Замешивают
гипс, накладывают небольшое количество его на гладкую поверхность стола и
погружают в него нижнюю раму окклюдатора. Накладывают небольшое
количество гипса, и на него помещают, одновременно центруя, скрепленные
между собой модели. Гипсом с помощью шпателя покрывают цоколь нижней
модели и заглаживают гипс таким образом, чтобы он, полностью покрывал
наружную дугу рамы и цоколь модели. При этом следят, чтобы штифт высоты
постоянно, касался модели. Осторожно, чтобы не сломать гипсовые зубы,
открывают окклюдатор и снимают с моделей восковые, базисы с
окклюзионными валиками.
Гипсовые модели; фиксированные в окклюдаторе, осматривают и
проверяют степень разобщения подготовленного зуба с антагонистами.
Глазным скальпелем удаляют гипс, нарушающий четкость контуров шейки,
она обводится химическим карандашом и делается сепарация по
апроксимальным сторонам гипсового штампа. Моделирование проводят с
помощью моделировочного воска путем постепенного наслаивания его на
гипсовую культю и последовательного восстановления всех линий и формы
коронковой части зуба, начиная с вестибулярной, затем оральной,
жевательной и апроксимальной поверхностей. Важно, чтобы воск не доходил
до линии шейки на 1 - 1,5 мм, иначе объем шейки будет увеличен и коронка
плотно ее не обхватит. Смоделированный зуб должен по объему быть меньше
восстанавливаемого на толщину металла.
Б). Из гипсовой модели с помощью плоской пилочки вырезают
гипсовый штампик, по диаметру штамп должен быть внизу равен диаметру
шейки. Заготовки штампиков опускают на 5 -10 минут в холодную воду.
В). Для перевода гипсовой заготовки штампа в металлический штамп
изготавливают специальную гипсовую форму, состоящую из двух половин.
Для изготовления формы служит металлическая рамка шириной 5-6 см,
высотой бортов 2 см и длиной 15 - 20 см или больше. Замешивают гипс,
заливают в рамку и сглаживают влажным шпателем его поверхность.
Заготовки штампов вынимают из холодной воды и погружают в гипс
гтооксимальной стороной точно на половину, на расстоянии друг от друга 0,5
м после затвердения гипса форму освобождают от рамки, сравнивают
поверхность и делают по краям бруска два конических углубления. Опустив
боусок на несколько минут в холодную воду, заливают его 2 - 3 см гипса для
получения второй половины формы. После затвердения гипса форму
оаскрывают, заготовки штампов удаляют, ложе расширяют ближе к
основанию, и затем обе половины формы соединяют по имеющимся
коническим выступам. Легкоплавкий металл плавят в специальной ложке с
деревянной ручкой и заливают в имеющиеся в форме отверстия ложа
штампов. После охлаждения металла форму раскрывают и вынимают отлитые
металлические штампы.
Г). Берется стандартная гильза диаметром равным шейки зуба. Если
такой гильзы нет, то имеющуюся гильзу протягивают в аппаратах «Самсон»
или «Шарп». Правильно подготовленная гильза с трудом натягивается на
металлический штамп. Гильзу обжигают. После этого техник делает
предварительную обработку гильзы на наковальне с помощью молоточка.
Гильзу вновь обжигают. Затем с помощью первого штампа выбивают в
свинцовой пластинке небольшое углубление, соответствующее форме
жевательной поверхности или режущего края штампа. Надев гильзу на штамп,
вколачивают его молотком в гильзу, помещенную в образованное углубление
свинцовой пластинки до тех пор, пока на дне гильзы не появятся первые
отпечатки формы поверхности зуба. После этого гильзу вновь обжигают и
приступают к штамповке коронок.
Д). Штамповка коронок.
Штамповка коронок по методу «Паркера» (наружная).
Гильзу надевают0 на новый т штамп и осуществляют окончательную
штамповку в аппарате «Паркера». * Это аппарат состоит из массивного
пустотелого основания и входящего в него цилиндра. Полость основания
заполнена мольдином или вулканизированным каучуком. Поместив в эту
массу гильзу со штампом коронковой частью внутрь массы, ударами молотка
по цилиндру осуществляют окончательную штамповку. Масса под ударами
уплотняется, передавая давление равномерно во все стороны, и гильза плотно
обжимается по штампу. Окончательная штамповка может проводиться в
специальном прессе, создающим в цилиндре давление до 2 - 3 атм.
Штамповка коронок по методу ММСИ.
Предварительную штамповку проводят по описанному ранее методу на
первом штампе. Металлический контрштамп получают следующим образом.
Второй штамп для окончательной штамповки покрывают слоем липкого
пластыря (толщиной 0,25-0,28 мм).
В специальную кювету, внутренняя поверхность которой сведена ко дну
на конус, заливают легкоплавким металлом. В расплавленный металл
погружают металлический штамп коронковой частью вниз до полного
погружения. После того как металл затвердел, кювету помещают на кольцо-
122 123
подставку и ударом пестика удаляют из нее контрштампы. По углублениям на
поверхности контрштампы раскалывают зубилом на две поверхности. С
металлического штампа удаляют липкий пластырь, надевают на него
отожженную гильзу и вставляют в ложе собранного контрштампа.
Контрштампы помещают в кювету (штромбром) и ударом молотка штампуют
коронку. Штамповка заканчивается после того, как контрштамп коснется дна
кюветы, займет первоначальное положение, и все его части плотно
соединятся.
Е). Коронку снимают со штампа, очищают и кипятят ее в пробирке с
соляной кислотой. Кромку обрезают коронковыми ножницами по линии
углубления. Края стальной коронки сглаживают карборундовыми камнями, а
золотой - напильником.
3-й клинический этап.
Качество изготовленной в лаборатории металлической штампованной
коронки тщательно проверяется в полости рта на подготовленном
естественном зубе. Предварительно проводят опенку искусственной коронки
на гипсовом штампе. В первую очередь необходимо определить качество
штампованно коронки. Поверхность должна быть гладкая, ровная, без складок,
вмятин и плотно охватывать шейку зуба.
При получении широких коронок необходимо повторить штамповку. При
изготовлении нескольких коронок одному пациенту следует
позаботиться о маркировке гипсовых штампов. Оценив качество штамповки,
переходят к проверке длины коронки. На гипсовом штампе край коронки
должен перекрывать линию клинической шейки на 0,3 - 0,5 мм, минимально.
Если перекрывает больше, а индивидуальных клинических показаний к
этому нет, то коронку осторожно укорачивают карборундовым камнем или
фасонной головкой. Коронка, оказавшаяся заведомо короткой на гипсовом
штампе и подготовленном зубе, подлежит переделке.
Готовая коронка должна иметь анатомическую форму, свойственную
данному зубу, с хорошо выраженным экватором. Режущий край и жевательная
поверхность также должны быть тщательно отштампованы, а их рельеф
должен соответствовать возрасту пациента.
Искусственную коронку снимают с гипсового штампа, тщательно
промывают перекисью водорода, спиртом и накладывают на опорный зуб.
Если коронка не накладывается, необходимо проверить в первую очередь
качество подготовки зуба. Если диаметр культи больше диаметра шейки, то
коронку невозможно наложить. В этом случае необходимо дополнительное
снятие твердых тканей зуба и приведение культи к требуемой форме.
Коронка может не накладываться из-за того, что ее диаметр меньше
диаметра культи зуба. Причина этого в получении неточного оттиска,
неаккуратная гравировка шейки зуба на гипсовой модели, сужение шейки
гипсового штампа или удаление части легкоплавкого сплава при обработке
металлического штампа. Коронку в этом случае передают в лабораторию для
перештамповки.
Правильно изготовленная коронка должна легко подвигаться вдоль
олготовленного зуба, а при полном ее наложении край должен минимально
погружаться в зубодесневую бороздку. Глубина погружения контролируется с
помощью углового зонда, ощупывая край коронки под десной по всему
периметру шейки зуба. Длинная коронка, в конечном счете, приводит к
МПРШ"ЯПТ'НОМУ nePHOJIOH,rHTV- локальному гингивиту, пародонтиту. Длинная коронка
укорачивается карборундовым камнем или специальными коронковыми
ножницами под визуальным контролем. При укороченной коронке следует
снять оттиск для изготовления новой коронки.
Затем проверяют полноту охвата шейки естественного зуба. Широкая
коронка ведет к травме десны и к увеличению просвета между краем коронки
я зуба и как следствие, утолщению слоя цемента, быстрому его рассасыванию
и образованию кариозных дефектов в тканях зуба. Чуть суженная коронка
может полностью не наложиться, что проявится в возникновении
окклюзионного преждевременного контакта, препятствующего смыканию
зубных рядов.
Восстановление анатомической формы протезируемого зуба
предполагает сохранение непрерывности зубной дуги за счет воссоздания
плотных межзубных контактных пунктов. Исключение составляют больные с
редко расположенными зубами, ради эстетики целесообразно сохранить
имеющиеся тремы, диастемы.
Правильно изготовленная коронка должна вступать в контакт с зубами-
антагонистами и одновременно не препятствовать смыканию других
антагонирующих зубов. Частой ошибкой является увеличение
межальвеолярной высоты на искусственной коронке.
Причинами могут быть недостаточное разобщение подготовленного или
отмоделированного на гипсовой модели воском зуба с антагонистами, плохое
качество штамповки и неплотное наложение коронки.
Для исправления ошибки в одних случаях достаточно лишь чуть
расширить, разбить коронку, в других необходимо проверить качество всей
проведенной работы, начиная с подготовки зуба и заканчивая штамповкой.
Также необходимо убедиться в отсутствии преждевременных контактов
и блокирующих моментов при боковых окклюзиях. Для этого просят больного
сместить нижнюю челюсть вправо и влево при сохранении контакта зубов.
Для контроля можно использовать копировальную бумагу. Если коронка
нарушает привычный характер смыкания, ее следует исправить (сошлифовать)
или переделать.
3-й лабораторный этап.
Шлифовка и полировка искусственной коронки. 4-й
клинический этап.
Фиксация цементом коронки на культю зуба в полости рта больного. Перед
наложением коронку тщательно промывают перекисью водорода и
Дезинфицируют спиртом. Опорный зуб обкладывают ватными тампонами и
подвергают медикаментозной обработке: очищают от зубного налета,
124 125
промывают антисептиками, дезинфицируют спиртом, высушивают эфиром
или теплым воздухом. На стеклянной стерильной пластинке замешивают
цемент жидкой консистенции. Правила приготовления цемента и его
консистенция зависят от марки и цели, которой нужно достичь при
укреплении коронки.
Приготовленный цемент вносят в коронку шпателем, заполняя ее
примерно на одну треть. Внутренние стенки обмазывают до края коронки.
Узкие коронки для резцов заполняют при помощи гладилки. Коронку
накладывают на зуб, следя за тем, чтобы ватные тампоны не попали под край
коронки.
После наложения коронки с цементом необходимо сразу же проверить
окклюзионные взаимоотношения при центральной окклюзии. Если коронка
находится в плотном контакте с зубами-антагонистами, больного просят
держать зубы сомкнутыми 10-15 минут, пока не затвердеет цемент.
При применении восстановительных коронок необходимо
контролировать их положение на культе зуба. Для этого в конечной фазе
наложения, примерно за 3-4 мм от края коронки до десны, больного просят
сомкнуть зубы.
При фиксации штампованной коронки не следует сразу проверять
характер окклюзионных контактов при боковых окклюзиях. Это может
вызвать смещение коронки и нарушение окклюзии. Лишь после полного
затвердевания цемента необходимо поверить точность восстановления
окклюзионных взаимоотношений. Остатки цемента осторожно снимают с
поверхности коронки и рядом стоящих зубов.
Особенно аккуратно нужно удалять цемент, заполняющий межзубной
промежуток, движение инструмента должно быть направлено от десны к
режущему краю или жевательной поверхности. Не следует прилагать больших
усилий, которые могут вызвать смещение коронки.
Остатки цемента на поверхности полированной коронки легко
снимаются ватным тампоном, пропитанным жидкостью фосфат-цемента,
только после этого обязательно полоскание полости рта содовым раствором
или раствором марганцевокислого калия. После удаления остатков цемента
больному рекомендуют не есть в течение 1 - 2 часов до полного затвердевания
фиксирующего материала.
Режущие стоматологические инструменты - боры, финиры, полиры,
карборундовые камни (круги) и головки по характеру рабочей поверхности,
абразивной способности и степени воздействия на твердые ткани зубов
делятся на следующие группы:
1) боры, при помощи которых снимают наиболее крупную, грубую
стружку, имеют крупные нарезки, наклон их лезвий направлен в сторону
вращения самого бора; к этой группе относятся все металлические боры
режущего действия;
2) алмазный инструмент и карборундовые камни (конусовидные,
126
пяшгрические, цилиндрические с заостренным концом, торцевые) снимают
й ее мелкую стружку, так как имеют более тонкое (мелкое) покрытие с
острыми гранями, действие их на ткани щадящее;
3) финиры, полиры, имеющие мелкозернистую или гладкую рабочую
поверхность, не режут, а лишь шлифуют и полируют обрабатываемую
поверхность.
режущие инструменты, применяемые для препарирования твердых
тканей зубов, должны быть обязательно острыми, хорошо отцентрованными,
надежно фиксироваться в наконечнике.
Материалы для временной фиксации искусственных коронок.
1. Материалы на основе окиси цинка и эвгенола (гваякола):
«Дентол», «Темпоро-М», «Zinoment» (Германия).
2. Цемент с супергидроокисью кальция:
«Provicol» (Германия).
Цементы для постоянной фиксации несъемных зубных протезов:
1. Цинк-фосфатрые цементы: «Фосфат», «Висфат», «Унифас»,
«Адгезор» (Чехия), «Phosphacap», «Poscal» (Германия), «Septocell» (Франция).
2. Поликарбоксилатные цементы: «Carboco», «Aqualox» (Германия),
«Selfast» (Франция).
3. Стеклоиономерные цемент: «Meron», «Aqua Meron», «Кем-Фил
Супериор», «БейзЛайн», (Германия), «Ionoscell» (Франция), «Fuji ionomer»
(Япония).
4. Полимерные цементы: «Resiment» (Франция), «Bifix», «Dualcement»,
«Vario-link», \ Ф - 21» (Германия).
5. Свето- и химически отверждаемые цементы: «Bifix», «Avanto»
(Германия).
Сталями называются железоуглеродистые соединения с содержанием
углерода до 1,7 %. В ортопедической стоматологии применяются специальные
марки нержавеющих сталей, так называемые легированные стали: 1Х18Н9
(ЭЯ-1), 1Х18Н9Т(ЭЯ1-Т),ЭИ-95.
В состав нержавеющих сталей входит: 72 % железа, 0,15 % углерода, 18
% хрома, 9 % никеля, 0,8 - 2,5 % кремния, 2 % марганца, 1,0 % титана,
остальное составляют незначительные примеси серы, фосфора (по 0,03 %).
Легированные стали, содержат минимальное количество углерода
(углерод увеличивает твердость, тягучесть, сопротивление на разрьш, однако
уменьшает ковкость) и повышенное содержание специально введенных в
сплав элементов (хром придает устойчивость к окислению, никель придает,
стали прочность, высокую пластичность и вязкость, делает сплав ковким,
облегчает обработку давлением.
Титан уменьшает хрупкость, предупреждает образование карбидов
хрома, и тем самым предотвращает, межкристаллическую коррозию стали.
127
 Кремний повышает упругие свойства, улучшает текучесть и
жаростойкость, марганец повышает прочность и твердость, снижая при этом 7. Руководство по ортопедической стоматологии / Под оед ВН
пластические свойства), обеспечивающих получение сплавов с нужными Копейкина. -М.: Триада-Х, 1998. -496 с. ' '
8. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая
свойствами. Обладает плохими литьевыми качествами. стоматология. - СПб.: Фолиант, 2002. - 576 с.
Хромоникелевая сталь применяется для изготовления штампованных
коронок. Удельный вес ее 7,2 - 7,8.
Температура плавления 1450°. Цвет серебристо - серый. Усадка до 2,7
-3,5 %.

Практическая работа:
Для подготовки к занятию необходимо изучить материал, который
позволит получить новые знания по применению штампованной коронки для
лечения патологии твердых тканей зубов. В связи с этим, следует повторить
материал, по анатомии, гистологии твердых тканей, их толщине в различных
участках коронковой части зуба.
С целью реального знакомства с применением штампованной коронки с
помощью преподавателя и лаборанта - зубного техника выполнить
моделирование различных клинических ситуаций и определение оптимального
вида конструкции при данной ситуации, а также препарирование под
металлическую штампованную коронку на фантоме.

Задания на уяснение темы занятия, методики вида деятельности:

Тесты, ситуационные задачи с эталонами решений.

Список тем УИРС:

1. Показания и противопоказания к применению металлической
штампованной коронки.
2. Особенности препарирования твердых тканей зуба под
металлическую штампованную коронку.
3. Абразивные материалы, применяемые в ортопедической
стоматологии.

Рекомендуемая литература:
1. Лекции по пропедевтической ортопедической стоматологии.
2. Зубопротезная техника. / В.Н. Копейкин, Я.С. Кнубовец, В.Ю.
Курляндский, И.М. Оксман. - М.: Медицина, 1964. - 344 с.
3. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Медицина,
1985.-416C.
4. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Триада-Х,
1998.-416 с.
5. Ортопедическая стоматология. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З.
Миргазизова. - М.: Медицина, 2001. - 624 с.
6. Погодин B.C., Пономарева В.А. Руководство для зубных техников. -
М.: Медицина, 1983. - 240 с.
128
129
 Пропедевтическая ортопедическая стоматология показания, противопоказания к применению, требования,
(методическая разработка для студентов) являемые к их изготовлению комбинированной и пластмассовой

ЗАНЯТИЕ № 12,13 (Ш семестр) , клинико-лабораторные этапы изготовления комбинированной и

„дастмассовой коронок.
Тема занятая: 2. Самостоятельная работа:
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА ПОД определение показаний к изготовлению комбинированной и
МЕТАЛЛИЧЕСКУЮ ШТАМПОВАННУЮ КОРОНКУ С ПЛАСТМАССОВОЙ пластмассовой коронок.
ОБЛИЦОВКОЙ. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
препарирование на фантоме твердых тканей зубов под
КОНСТРУКЦИИ МЕТАЛЛИЧЕСКОЙ ШТАМПОВАННОЙ КОРОНКИ С
комбинированную и пластмассовую коронки.
ПЛАСТМАССОВОЙ ОБЛИЦОВКОЙ. ПРЕПАРИРОВАНИЕ ТВЕРДЫХ
ТКАНЕЙ ЗУБА ПОД ПЛАСТМАССОВУЮ КОРОНКУ. КЛИНИКО- 3. Подведение итогов:
ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОНСТРУКЦИИ - тестовый контроль.
ПЛАСТМАССОВОЙ КОРОНКИ. ПЛАСТМАССЫ (ПОЛИМЕРЫ) -
ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ, ВИДЫ, ФИЗИКО-МЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА.
Основные понятия и положения темы:
ПЛАСТМАССЫ ДЛЯ НЕСЪЕМНЫХ КОНСТРУКЦИЙ ПРОТЕЗОВ,
ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ, СВОЙСТВА. СТАДИИ И РЕЖИМ
Комбинированная коронка по Л.И. Белкину представляет собой
ПОЛИМЕРИЗАЦИИ ПЛАСТМАССЫ. штампованную коронку, вестибулярная поверхность которой облицована
пластмассой (фасетка).
Актуальность занятая:
Умение определять показания к изготовлению, знание различных Показания к применению комбинированной коронки по ЛИ. Белкину:
конструкций комбинированной и пластмассовой коронки, материалов, 1) дефекты коронковой части резцов и премоляров верхней челюсти
используемых для их изготовления, а также клинико-лабораторных этапов их кариозного и некариозного происхождения;
изготовления позволит грамотно проводить лечебный процесс при 2) аномалии формы, величины, положения резцов верхней челюсти;
патологических состояниях твердых тканей зубов. 3) дефекты зубного ряда верхней челюсти, в качестве опорных
элементов в мостовидньгх протезах;
Цель занятия: 4) для шинирования при заболеваниях пародонта.
Изучить особенности препарирования твердых тканей зуба под
Противопоказания к применению комбинированной коронки по Белкину
комбинированную и пластмассовую коронки клинико-лабораторные этапы их (относительные):
изготовления, получить представление о пластмассах, применяемых в 1) резцы нижней челюсти (относительное);
ортопедической стоматологии. 2) низкая коронковая часть зуба;
3) наличие глубокого прикуса и зубов с истонченным режущим краем
Для этого необходимо: (плоские);
- знать материалы, используемые для изготовления комбинированной и 4) у детей до 16 лет с живой пульпой зуба.
пластмассовой коронок;
- уметь определять показания к изготовлению комбинированной и Недостатки комбинированной коронки по Л.И. Белкину.
пластмассовой коронок; Лишь в первое время после укрепления комбинированные
искусственные коронки по Белкину соответствуют цвету естественных зубов.
- иметь представление о клинико-лабораторных этапах изготовления
Нередко обнажается или просвечивает подлежащий металлический каркас. В
комбинированной и пластмассовой коронок. силу разности коэффициентов термического расширения, а также чисто
механического способа соединения пластмассы и металла, в мелкие щели,
План изучения темы: образующиеся вместе их соединения, проникает ротовая жидкость вместе с
1. Контроль исходных знаний:
- материалы, применяемые при изготовлении комбинированной и
пластмассовой коронок;
130 131
пищевыми остатками. Возникающие процессы брожения и гниения
способствуют еще большему расслоению разнородных материалов, изменяют
цвет облицовки и могут привести к разрушению твердых тканей культи
естественного зуба. Пластмасса, находясь в контакте с жидкостью десневого
желобка, набухает и начинает оказывать давление на подлежащий десневой
край, возникает локальный гингивит с соответствующими симптомами
(неприятный запах, изменение цвета десны, отек, болезненность при
пальпации), также набухшая пластмасса способствует расцементировке
коронки, коронки не обладают достаточной прочностью, и для их
изготовления требуется сошлифовывание значительно большего слоя твердых
тканей с вестибулярной стороны, чем при применении обыкновенных
штампованных коронок, кроме того, ослабленная металлическая конструкция
оказывается малопригодной для опоры мостовидного протеза.
Клинико-лабораторные этапы изготовления комбинированной коронки
по Л.И. Белкину.
1-й клинический этап. Препарирование твердых тканей зуба. Снятие
рабочего и вспомогательного оттисков.
1-й лабораторный этап. Изготовление металлической штампованной
коронки.
2-й клинический этап. Припасовка металлической штампованной
коронки на культю зуба в полости рта больного, снятие оттиска.
2-й лабораторный этап. Изготовление комбинированной коронки по
Л.И. Белкину.
3-й клинический этап. Припасовка искусственной коронки в полости рта
больного.
3-й лабораторный этап. Полировка коронки.
4-й клинический этап. Фиксация цементом комбинированной коронки на
культю зуба в полости рта больного.
1-й клинический этап.
Твердые ткани зуба препарируют под металлическую штампованную
коронку, снимают оттиски с обеих челюстей альгинатными, силиконовыми,
полисульфидными, полиэфирными массами. На отпрепарированную культю
зуба изготавливают провизорную коронку.
1-й лабораторный этап.
По обычной технологии изготавливается металлическая штампованная
коронка.
2-й клинический этап.
Припасовывают металлическую штампованную коронку на культю зуба
в полости рта больного. Твердые ткани зуба дополнительно сошлифовывают с
режущей, вестибулярной и контактной поверхностей на толщину
пластмассовой облицовки (1,0 - 1,5 мм). На вестибулярной поверхности
коронки просверливают отверстие, коронку заполняют размягченным воском
и надевают на опорный зуб. Внутри коронки получается отпечаток культи
препарированного зуба. Оставшийся слой воска соответствует толщине
сотканей,
всего зубного ряда. После
длявыведения оттиска в него Лишний
вставляют
твердых сошлифованных изготовления облицовки. воск
из коронки после ее наложения. Не снимая коронки, получаем
выдавливается
оттиск со все!
колонку. Ориентируясь на имеющиеся естественные зубы, при дневном
-мщении выбирают, пользуясь расцветкой, соответствующий цвет
пластмассы.
2-й лабораторный этап.
Отливка из гипса рабочей модели. Коронку слегка нагревают над
пламенем, чтобы расплавить имеющийся воск и снять коронку. Остатки воска
удаляют, коронку отбеливают и полируют. Вестибулярную стенку коронки
вырезают карборундовым диском или колосовидным бором таким образом,
чтобы была сохранена ее целостность в пришеечной части на ширину 0,5 - 1
мм (участок, заходящий в десне вой желобок) и режущего края. Для
укрепления пластмассы по краям вырезают вулканитовым диском или
колосовидным бором, делают нарезки (ретенционные пункты), в форме
ласточкиного хвоста.
Подготовленный каркас штампованной коронки устанавливают на
рабочую модель и проверяют, не произошло ли деформации. Затем коронку
снимают с модели, обезжиривают, маскируют придесневой ободок и
остальные участки края коронки специальным белым изоляционным лаком
(типа «ЭДА»). После подогревания каркаса коронки для закрепления и
высушивания лака, ее вновь устанавливают на рабочую модель и моделируют
воском анатомическую форму вестибулярной поверхности с учетом формы
рядом стоящих зубов. Из модели вырезают гипсовый блок, включающий и
стоящие рядом с опорным соседние зубы, гипсуют в кювету губной
поверхностью и после изоляционного покрытия маслом или вазелином
отливают верхнюю часть кюветы. Вскрывают кювету, выплавляют воск струей
кипящей воды и после охлаждения формуют пластмассу соответствующего
цвета. После полимеризации коронку извлекают из кюветы, отделывают,
шлифуют, полируют.
3-й клинический этап.
Припасовывают комбинированную коронку на культю зуба в полости
рта больного. Коронка должна соответствовать всем требованиям,
предъявляемым к полным искусственным коронкам и должна удовлетворять
эстетическим запросам пациента. В первую очередь проверяют точность
прилегания коронки к культе зуба. Пользуются для этого копировальной
бумагой. Шаровидными и фиссурными борами осторожно удаляют участки
окрасившейся при наложении коронки пластмассы, препятствующей более
плотному прилеганию ее к опорному зубу. Если металлический каркас
соответствовал всем требования при наложении в полости рта, то готовая
комбинированная коронка может вызвать нарушение окклюзионных
взаимоотношений вследствие отлома или смещения культи гипсового зуба при
формовке пластмассового теста в кювету. Проверяются окклюзионные и
132 133
артикуляционные взаимоотношения верхней и нижней челюстей.
3-й лабораторный этап.
Окончательная полировка пластмассовой поверхности коронки.
4-й клинический этап.
Фиксация цементом комбинированной коронки на культе зуба в полости
рта больного.
Особенности фиксации;
1) цемент подбирается соответствующего цвета;
2) предварительной обработке коронки исключить использование
органических растворителей (спирт, эфир).
Показания к применению пластмассовой коронки:
1) дефекты коронковой части фронтальных зубов верхней и нижней
челюсти кариозного и не кариозного происхождения;
2) аномалии формы, величины, положения передних зубов;
3) дефекты зубного ряда, в качестве опорных элементов в мостовидных
протезах (при малых включенных дефектах);
4) в качестве шинирующей конструкции при заболеваниях пародонта;
5) как провизорная коронка на период изготовления фарфоровых, цельно
литых и металлокерамических коронок.
Противопоказания к применению пластмассовой коронки:
1) глубокий прикус (глубокое резцовое перекрытие, /относительное
противопоказание/);
2) аллергия на пластмассу;
3) низкая или плоская коронковая часть протезируемого зуба;
4) подвижность зубов III степени;
5) патологическая стираемость твердых тканей зуба;
6) неполноценность твердых тканей зуба.
Недостатки пластмассовой коронки:
Пластмассы, применяемые для изготовления коронок, обладают рядом
существенных недостатков: низкий коэффициент износостойкости,
пористость, неустойчивый цвет, большой коэффициент термического
расширения, способствуют скоплению микрофлоры в полости рта, содержат
остаточный мономер, раздражают слизистую оболочку десны, у ряда больных
может вызвать аллергическую реакцию.
Клинико-лабораторные этапы изготовления пластмассовой коронки: 1-й
клинический этап. Препарирование твердых тканей зуба под
пластмассовую коронку. Снятие оттисков. Определение цвета пластмассы. 1-й
лабораторный этап. Изготовление пластмассовой коронки. 2-й клинический
этап. Припасовка пластмассовой коронки на культю
зуба в полости рта больного.
2-й лабораторный этап. Шлифовка и полировка пластмассовой
коронки. w
3-й клинический этап. Фиксация цементом коронки на культю зуба в
полости рта больного.
1-й клинический этап.
Особенности препарирования твердых тканей зуба объясняются
физическими свойствами пластмассы - хрупкостью, следовательно,
недостаточной прочностью коронки. Поэтому стенки искусственной коронки
должны быть достаточной толщины, чтобы противостоять жевательному
давлению, для этого сошлифовывают твердые ткани зуба на большую
величину, чем при изготовлении металлической или комбинированной
коронки.
Известны два способа препарирования зуба под пластмассовую коронку
с уступом и без уступа. Выбор способа зависит от конкретной клинической
картины, в частности, от степени сохранности зуба. При сохранении
пришеечной части зуба культю препарируют с уступом. Он делается для того,
чтобы край пластмассовой коронки не погружался в десневой желобок, а
интимно сливался с зубом. Препарирование начинают с сепарации
проксимальных поверхностей. Снимают равномерно со всех сторон ткани на
толщину 0,5 - 0,8 мм и придают зубу форму слабо вертикального конуса
(наклон не более 3 - 5°). При более выраженном конусе пояатяется опасность
ухудшения фиксации коронки, а при недостаточном наклоне получается
коронка с тонкими стенками. Затем, с помощью алмазных цилиндрических
или конусовидных головок, снимают ткани зуба до шейки. С жевательной
поверхности или режущего края снимают примерно до 1,0 - 1,5 мм ткани зуба,
обязательно учитывая топографию полости зуба. Разобщение с антагонистами
должно быть в пределах 1,0 - 1,5 мм.
В пришеечной части культи зуба формируется круговой уступ, шириной
не менее 0,5 - 0,8 до 1,0 мм. Затем торцовым бором он опускается на 0,1 мм
под десну, но не более. Уступ делается под углом 90° к оси зуба, форма его
может быть и закругленная. Пластмассовые коронки, изготовленные на
культю зуба с уступом, называются «жакетными». Если пришеечная область
поражена кариесом, препарировать с уступом нельзя.
Оттиск желательно получить с помощью силиконовой массы, наиболее
целесообразен двойной оттиск. Если зуб отпрепарирован с уступом, то до
снятия оттиска желательно провести ретракцию десны с помощью
ретракционной нити. Снимают вспомогательный оттиск с противоположной
челюсти. Цвет пластмассы определяется по расцветке. При необходимости на
препарированный зуб фиксируют провизорную коронку. 1-й
лабораторный этап.
Отливают две модели из гипса. Предпочтение отдают наиболее прочным
сортам гипса - мраморному, супергипсу. На одной модели техник из воска
моделирует будущую пластмассовую коронку, придавая ей анатомическую
134 135
форму восстанавливаемого зуба. Линия шейки на модели не гравируется, а
срезается десневой край до наиболее глубокого его отпечатка в десневой
бороздке.
Следует помнить, что восстанавливать форму зуба лучше с некоторым
увеличением, с расчетом на последующую отделку после полимеризации, но
при этом обязательно восстановление плотного контакта с антагонистами и
рядом стоящими зубами. Моделирование проводят белым или желтым воском.
Не следует пользоваться воском синего, зеленого или другого оттенка, так как
при его удалении из пресс-формы краситель может перейти в гипс, а в
последующем в пластмассу и придать ей нежелательную окраску.
Смоделировав восковую композицию коронки, вырезают ее из модели с
небольшим участком соседних зубов, которые конусовидно срезают. Гипсуют
в кювете для мостовидных работ таким образом, чтобы свободными от гипса
оставались лишь небольшая часть режущего края и лингвальная поверхность
коронки из воска, опорный зуб должен располагаться в кювете вертикально.
Поверхность затвердевшего гипса смазывают вазелиновым маслом,
накрывают верхнюю часть кюветы и заливают ее гипсом. Кювету с
затвердевшим воском помещают в кипящую воду на 10 - 15 минут, а затем
вскрывают. Остатки расплавленного воска смывают горячей водой и
охлаждают кювету. Приготовленную пластмассу снимают, пакуют в кювету.
После контрольной прессовки, во время которой удаляют лишнюю
пластмассу, обе части кюветы стягивают специальным фиксатором (бюгелем)
и подвергают пластмассу в кювете полимеризации.
Пластмассовую коронку можно изготовить и двухцветной, если шейка
или режущий край другого оттенка, чем вся поверхность зуба. Для этого
гипсуют в кювету так, чтобы вся вестибулярная поверхность зуба оставалась
открытой. Пластмассу замешивают двух цветов, соответственно цвету зуба,
отмеченного по расцветке. Формируют основным цветом. После прессования с
целлофаном (для изоляции гипса) чистым острием шпателя удаляют часть
-пластмассы в области шейки или режущего края коронки и на это место
укладывают пластмассу другого цвета для оттенка. Ее количество должно
быть незначительным, во избежание попадания на основную пластмассу.
Готовая пластмассовая коронка снимается с первой модели,
обрабатывается и подгоняется уже на второй гипсовой модели.
Готовая коронка после отделки и полирования до момента припасовки и
фиксации в полости рта хранится в воде. 2-й клинический этап.
Готовую коронку врач осматривает и проверяет качество ее
изготовления. Внутренняя поверхность коронки должна точно соответствовать
рельефу препарированного зуба. Если в процессе моделировки и изготовления
коронки поверхность гипсовой культи была повреждена, то ее отпечаток на
пластмассе будет искажен. При удалении лишней пластмассы следует
соблюдать аккуратность и удалять лишь ту ее часть, которая нарушает форму
отпечатка подготовленного зуба. Край коронки должен быть истончен и иметь
контуры, соответствующие рельефу десневого края. После
Лмпгии коронку накладывают на опорный зуб. Если коронка не
ДваЯя1|\вается свободно на зуб, то причина этого может быть в неправильной
B K
* fim*e^зуба, следовательно, требуется дополнительное сошлифовывание
v^acTKOB зуба, которые нарушают требуемую форму, Затем переходят к
пению недостатков искусственной коронки. Подложив под коронку
тпгоовальную бумагу, пытаются надеть ее на опорный зуб, не прилагая при
м чрезмерных усилий. Отпечатки, получаемые внутри коронки,
«ответствуют участкам зуба, мешающим наложению. Чаще всего это лишняя
пастмасса, заполнившая дефекты на поверхности гипсового зуба. Отпечатки
по внутреннему краю коронки свидетельствуют об искусственном сужении
шейки гипсового зуба после гравирования. Наличие отпечатков на наружных
контактных поверхностях говорит о повреждении рядом стоящих гипсовых
зубов и коронка оказывается шире межзубных промежутков. Во всех
участках, отмеченных отпечатками копировальной бумаги, пластмассу
необходимо сошлифовать. Для этого используют металлические боры -
шаровидные, фиссурные, обратно усеченные. Точность прилегания коронки
определяют копировальной бумагой до тех пор, пока не будет достигнуто
полное наложение протеза, и край протеза погрузится в десневую бороздку.
Затем проверяют окклюзионные контакты, скользящую окклюзию. Особое
внимание обращают на восстановление межзубных пунктов. Проверку
коронки в полсти рта завершают оценкой ее анатомической формы и при
необходимости проводят ее коррекцию.
2-й лабораторный этап.
Окончательная полировка пластмассовой коронки. 3-й
клинический этап.
Фиксация цементом коронки на культю зуба в полости рта больного.
Обязательно учитывает цвет цемента.
Пластмассы, применяемые в стоматологии предназначены для
изготовления коронок и облицовки несъемных зубных протезов (штамповано
паянных и цельнолитых). Одними из самых распространенных являются
пластмассы «Синма-74», «Синма-М», «Изозит».
Материалы типа «Синма-74» представляют собой комплект порошок-
жидкость, относятся к устаревшим маркам. Порошок - суспензионный
«привитой» фторсодержащий сополимер, дающий флюоресцирующий эффект;
жидкость метилметакрилат, ингибированный гидрохиноном. Выпускаются
Десяти цветные и одноцветные комплекты в соответствии с единой расцветкой
АО «Стома». В комплект входят концентраты красителей (белый, желтый,
коричневый, серый) для добавления к порошку основного цвета, с целью
получения желаемого оттенка для флюрректировки шейки зуба или режущего
края.
Пластмасса «Синма-М» является улучшенной модификацией «Синма-
74» и позволяет использовать более совершенные технологии изготовления
136 137
металлопластмассовых несъемных протезов. Порошок - суспензионный
«привитой» фторсодержащий сополимер. Жидкость представляет собой смесь
акриловых мономеров и олигомеров. Благодаря наличию олигомера увеличено
время жизнеспособности массы в пластичном состоянии (до 30 минут), что
позволяет моделировать облицовку непосредственно на металлическом
каркасе.
Пластмассу «Синма-М», как и «Superpont» («Spofa Dental», Чехия) и
более совершенный аналог «Isosit» («Ivoclar», «Vivadent», Ляхтенштен),
можно использовать для изготовления протезов методом моделирования
облицовки непосредственно на металлическом каркасе с последующей
полимеризацией пластмассы «Синма-М» в аппарате типа ПС-1 или «Ivomat»
под давлением 5 атм., температуре 120°С в течение 10 минут. Также можно
изготавливать мостовидные протезы более старым методом формирования
пластмассы в кювету с последующей полимеризацией на водяной бане. В
комплект «Синма-М» входят порошок-дентин 8 цветов, порошок-эмаль 2
цветов, жидкость, концентраты красителей и набор листов из целлофана.
Материал обеспечивает более высокие эстетические свойства зубных
протезов. При использовании «Синма-М» рекомендуется использовать
специальные лаки - грунты («ЭДА 03», АО «Стома») для маскировки цвета
металлического каркаса и создания более надежного соединения межу
пластмассовой облицовкой и металлом каркаса.
«Изозит» - группа материалов, не являются метилметакрилатами, их
основой является уретандиметакрилат, они в большей степени удовлетворяют
современным требованиям в отношении эстетики, цветостойкости,
устойчивости к истиранию.
Изготовление металлопластмассовых протезов из «Изозита»
осуществляется следующим образом. Изготавливается гипсовая разборная
комбинированная модель. Моделируется восковая композиция коронки,
создаются ретенционные пункты (для механической связи металла и
пластмассы). Осуществляется это установлением бусин (перл) из беззольных
пластмасс, которые посыпаются на участки протеза, где предполагается
нанесение пластмассы и фиксируются при помощи специального клея
(микроадгезива). Подготовленную таким образом воскополимерную
конструкцию заменяют на металлическую. Способ нанесения облицовочного
материала «Изозит» вначале наносится грунтовый слой и конструкция
помещается в специальный аппарат на 5-7 минут при температуре 120°С и
давлении 6 атмосфер. Далее по всей поверхности грунтового слоя наносится
дентинная, а у режущего края - дополнительно прозрачная масса. Для
получения различных оттенков пластмассы можно использовать имеющийся в
наборе краситель «Изозит-интенсив». Перед окончательной полимеризацией
вся поверхность покрывается тонким слоем активированного «Изозит-
флюида», предотвращающего возникновение ингибированного слоя при
полимеризации. Пластмассу полимеризуют в аппарате «Ивомат» на водяной
бане в течение 7 минут под давлением 6 атм. и при температуре 120°С.
w-тавлопластмассовые протезы облицованные «Изозитом»
. -—жтп-т Их можно восстанавливать непосоелственно в i
прочны и
•едаячны. Их можно восстанавливать непосредственно «етюльзуя в
качестве пломбировочного материала «Гелиозит» или «Гелиокор»,
Пластические массы - группа материалов, основу которых составляют
природные или искусственные высокомолекулярные соединения, способные
под воздействием нагревания и давления формироваться и затем устойчиво
сохранять приданную им форму. Высокомолекулярные соединения имеют
число атомов в молекуле более 1000, а молярные массы - в пределах 104-105
г/моль.
Высокомолекулярные соединения, используемые в стоматологии в
своем составе имеют:
1) полимер или сополимер, а также смесь нескольких полимеров;
2) наполнители - вещества, придающие изделию прочность и другие
необходимые физико-механические свойства;
3) пластификаторы (дибутилфталат, трикрезолфосфат) повышающие
пластичность и эластичность материала;
4) смазки (стеарин, воск), предотвращающие прилипание изделия к
пресс-форме;
5) красители;
6) катализаторы полимеризации (инициаторы). Часто для этой цели
используется пероксид бензоила;
7) стабилизаторы - вещества, предохраняющие материал от старения.
По назначению в стоматологии высокомолекулярные соединения
подразделяются на три группы:
- основные (базисные) конструкционные (для искусственных зубов и
базисов протезов);
- клинические (пломбировочные материалы, адгезивы, герметики);
- вспомогательные (оттискные, моделировочные, формовочные).
Первые две группы предназначены для длительной эксплуатации в
достаточно жестких условиях, этим обусловлены высокие требования к их
физико-механическим и химическим свойствам прочность на сжатие, изгиб,
истирание, ударная вязкость, поверхностная твердость, устойчивая адгезия во
влажной среде; химическая устойчивость, обеспечивающая биоинертность при
взаимодействии с организмом, безвредность для тканей полости рта и зубов
низкая усадка при полимеризации и низкое водопоглощение, способность
точно воспроизводить микрорельеф и сохранять геометрические размеры при
эксплуатации; достаточная пластичность при введении в полость рта, быстрое
затвердение: высокие эстетические характеристики.
В зависимости от поведения высокомолекулярных соединений под
Деиствийм ТРГПЯ их разделяют на три группы:
1) термопластичные - при нагревании приобретают все нарастающую с
Товы
шением температуры пластичность, при охлаждении переходят в твердое
У°РУГое состояние;
138 139
 2) термореактивные - при нагревании легко переходят в вязко текучее
состояние, но с увеличением длительности действия повышенных температур
превращаются в твердую стеклообразную или резиноподобную массу, не
переходящую в новое пластичное состояние;
3) термостабильные - при нагревании не переходят в пластичное
состояние и сравнительно мало изменяются по физическим свойствам вплоть
до температуры их термического разрушения.
Физико-механические и химические свойства полимеров. Упругость - свойство
твердого тела самопроизвольно восстанавливать свою форму и объем после
прекращения действия внешней силы.
Пластичность - свойство твердого тела изменять свою форму и размеры
(необратимо).
Эластичность - упругость, способность материала обратимо
деформироваться под действием внешних нагрузок.
Релаксация полимера - ослабление напряжения, созданного внешним
воздействием, используется при формовке полимеров. Имеется в виду
замедленная реакция материала на внешние воздействия.
Пластификация - повышение пластичности и эластичности материала за
счет введения в полимер пластификаторов (дибутилфтолат, диоктилфтолат),
при введении пластификатора уменьшается температура стеклования, время
релаксации, температура текучести.
Набухание - проникновение молекул жидкости в полимер и увеличение
объема. Для каждого полимера способность к набуханию специфична для
разных жидкостей. Набухание полимера сопровождается выделением тепла.
Полимеризационная усадка пластмассового теста компенсируется
заметным расширением его вследствие действия высокого температурного
коэффициента линейного расширения.
Базисные материалы.
Разделяются на три группы:
1 группа - линейно цепные полимеры («АКР-15», «Этакрил»);
2 группа - «сшитые» полимеры («Акрел»);
3 группа - «привитые» сополимеры («Фторакс», «Акронил), Базисные
пластмассы являются пластмассами горячей полимеризации.
Усадка - 0,3-0,5 %. Свободный мономер - 0,5 %. Инициатор - перекись
бензоила (0,2-1,2 %) Замутнитель - двуокись титана (0,35-0,5 %). Ингибитор
-гидрохинон. Пластификатор - дибутилфтолат (5 % от общей массы мономера).
Сшивагент. Антистаритель в жидкости. Представители: «Этакрил», «Акрел»,
«Бакрил», «Фторакс», «Акронил», «Бесцветная пластмасса», «Стомакрил»,
«Кронзин», «Плавит 55».
«Этакрил» (АКР-15). Представляет собой статический тройной
сополимер ММА (метилметакрилат), этилового эфира метакриловой кислоты,
метилового эфира акриловой кислоты. Также в порошкообразную
составляющую «Этакрила» входят краситель и пластификатор. Основу жидкой
части составляет смесь метилового и этилового эфиров метакриловой кислоты.
Пластмасса окрашена в цвет, близкий к цвету слизистой оболочки, обладает
повышенной пластичностью в момент формования и повышенной
эластичностью после полимеризации. В этом сополимере осуществлен
принцип внутренней пластификации, и сополимер обладает более высокой
прочностью. В процессе полимеризации происходит сополимеризация смеси
метилового и этилового эфиров метакриловой кислоты под влиянием
радикалов, образующихся из пероксида бензоила. Используется для
изготовления базисов полных и частичных съемных протезов. Следует учесть,
что починку и перебазировку протеза из «Этакрила» следует производить
только с помощью быстротвердеющей пластмассы «Протакрил». Для
получения формовочной массы порошок и жидкость смешиваются в
соотношении 2:1, после чего смесь накрывают крышкой и оставляют для
набухания (созревания) 15-30 минут. Формовка и полимеризация проводятся
по общим правилам.
«Бакрил» - высокопрочная акриловая пластмасса для базисов съемных
протезов, имеющая повышенную устойчивость к растрескиванию,
стираемости, большую ударную вязкость и высокую прочность на изгиб.
«Фторакс» - фторсодержащий акриловый сополимер, применяемый для
изготовления базисов съемных протезов. Порошок - мелкодисперсный,
окрашен в розовый цвет, суспензивный и привитой сополимер метилового
эфира метакриловой кислоты и фторкаучука. Жидкость - метиловый эфир
метакриловой кислоты, стабилизированный и содержащий сшивагент. Протез
из «Фторакса» обладает повышенной прочностью и эластичностью. Своим
цветом и полупрозрачностью он хорошо гармонирует с мягкими тканями
полости рта. Для получения формовочной массы порошок и жидкость
смешиваются в соотношении 2:1, после чего смесь должна пройти созревание
в течение 10-12 минут. Формовка и полимеризация проводятся по общим
правилам. Починку и перебазировку протеза из «Фторакса» следует
производить с помощью быстротвердеющей пластмассы «Редонт 03».
«Акронил» - сшитая и привитая пластмасса, используемая для
изготовления челюстно-лицевых и ортодонтических аппаратов, съемных шин
при заболеваниях пародонта, исправления съемных протезов. Материал не
обладает общетоксическими, раздражающими и аллергенными свойствами.
Цвет протезов из «Акрела» соответствует цвету тканей полости рта. Обладает
прочностью, близкой к прочности «Фторакса», меньшей водопоглащаемостью,
хорошими технологическими показателями. В жидкость введены ингибитор,
антистаритель и сшивагент. Соотношение порошка и жидкости при
смешивании 2:1 по массе.
«Бесцветная пластмасса». Порошок - суспензионный
полиметилметакрилат, содержащий антистаритель, который предохраняет
пластмассу от старения и разрушения под действием агрессивной среды, а
также способствует повышению прочности пластмассы.
140 141
 Применяется для изготовления базисов зубных протезов у лиц,
склонных к аллергическим проявлениям на другие пластмассы.
Соотношение порошка и жидкости при смешивании 2:1. Починка
протеза из бесцветной базисной пластмассы проводится с помощью
быстротвердеющей пластмассы «Редонт 02».
«Акрел». Жидкая составляющая содержит в качестве сшивагента
метилолметакриламид, смешанный с метилметакрилатом, в процессе
отверждения материала происходит сополимеризация метилметакрилата с
метилолметакриламидом с одновременной сшивкой соседних сополимерных
цепей.
Эластичные пластмассы.
Используются при изготовлении лицевых и челюстных протезов,
комбинированных зубных протезов, для исправления аномалий
зубочелюстной системы, при устранении врожденных дефектов. Особое место
отведено эластичным полимерным материалам в восстановительной хирургии
и при изготовлении обтурирующих челюстно-лицевых протезов при зияющих
дефектах глотки и шейного отдела пищевода.
Усадка -4-7 %.
Акриловые - «Эладент 100», «Паладур» (Германия), «Гидроксил»,
«Денталон плюс», «Visco-gel», «GC Soft Liner».
Силиконовые - «Ортосил - М», «Моллопласт Б».
Полихлорвиниловые - «Ортопласт», «Эластопласт Б», <&оксил», «ПМ-
01», «Уфи-гель постоянный», «Уфи-гель временный».
Фторкаучуки - «Новус-ТМ» (США).
Акриловые эластичные материалы.
«Эладент-100» - пластмасса горячей полимеризации, типа порошок
-жидкость, обладает хорошей эластичностью, длительно устойчив к
воздействию ротовой жидкости, отлично сращивается с материалом базиса.
Применяют для изготовления двухслойных съемных протезов, при
необходимости создания мягкой прослойки, снижающей давление протеза на
подлежащие опорные ткани.
Гидроксил» (Германия) - материал типа порошок - жидкость горячего
отвержения. Формовочная масса готовится при соотношении порошок :
жидкость 3:1, и полимеризуется при температуре 73 °С в течение 90 минут с
последующей получасовой выдержкой 100° С.
Эластичные пластмассы для базиса представляются в виде бесцветных
или окрашенных в розовый цвет пластинок размером 100x65x1 мм для
протезов верхней челюсти и 100x65x2 мм для протезов нижней челюсти.
Акриловые эластичные подкладки технологичны и прочно сращиваются с
материалом базиса. Существенным недостатком акриловых материалов
считается относительно быстрое старение, проявляющееся потерей
эластичности.
Силиконовые материалы.
Наполненные силиконовые компаунды холодной вулканизации. В виде
паста - жидкость. В комплект может входить одна, две или три жидкости.
Первые две - катализаторы вулканизации, третья - праймер (подслой). При
смешивании пасты с жидкостью образуются формовочная масса,
отверждэдощаяся при комнатной температуре в течение 10 минут.
Силиконовые подкладки обладают высокой эластичностью, повышают
адгезию протеза к слизистой оболочке в 4 раза, длительно сохраняют
эластичность. Но недостаточно прочно сращиваются с базисом, имеют
невысокую прочность на разрыв, плохо смачиваются, хуже противостоят
истиранию, чем акриловые и полихлорвиниловые.
Повышение механической прочности достигается за счет их наполнения
и подбора каучука с оптимальной молекулярной массой. Для улучшения связи
с базисом перед наложением силиконовой пасты его обрабатывают
праймером.
«Ортосил-М» - искусственный силоксановый каучук холодной
вулканизации, полученный на основе силоксановой смолы. Паста содержит
окись цинка, аэросил, краситель. Жидкость метилтриацетонксисилан,
являющийся катализатором (в состав входят катализатор № 1, катализатор №
2). Может отверждаться непосредственно в полости рта за 4 - 5 минут.
Прочность на растяжение 2 мин/м2, адгезия к базису 20 - 25 мин/м2, линейная
усадка через 3 дня 0,16 %, остаточная деформация - 0,15 %, Обладает высокой
эластичностью, сохраняющейся в полости рта длительное время.
«Моллопласт-Б» применяется при изготовлении боксерских шин и капп
для лечения бруксизма, может наноситься на наружную поверхность протеза
верхней челюсти, имитируя поперечные небные складки, а также при
изготовлении двухслойных базисов съемных зубных протезов. Перебазировка
производится в полости рта.
Полихлорвиниловые материалы могут быть двух видов:
1) порошок - жидкость;
2) гель в виде тонкой лепешки, лакированной с двух сторон
полиэтиленовой пленкой.
Они представляют собой сополимеры винилхлорида с другими
мономерами. Эластичность достигается за счет внешней пластификации.
Полихлорвиниловые материалы лучше акриловых материалов
противостоят стиранию, прочнее связываются с базисом протеза. Однако
наличие пластификатора обуславливает недостатки, присущие пластмассам с
внешней пластификацией (старение, миграция пластификатора).
«Эластопласт» - пластифицированный дибутилфталатом сополимер
хлорвинила и бутилакрила. Порошок - сополимер хлорвинила и бутилакрила,
красители, окись цинка. Жидкость - дибутилфталат (пластификатор).
Пластмасса предназначена для изготовления боксерских шин, протезов лица.
142 143

«Ортопласт» - сополимерная пластифицированная эластичная
пластмасса, выпускается 6 цветов и предназначена для изготовления
экзопротезов: уха, носа. Полимеризация ее подобна акриловым пластмассам.
«Боксип» - эластичный полимер, основу которого составляет
силиконовый каучук холодной полимеризации. Состав «Боксида»: паста
-полиметилсисоксан 77%, модифицированный аэросил - 19%; окись цинка
-4%. Жидкость метилтриацетоксилан, является катализатором. На 40 г пасты
берут 3 - 4 г жидкости-катализатора. Используются для изготовления
боксерских шин методом прессования в зуботехнических кюветах без
нагревания. Пластик отличается гигиеничностью, высокой эластичностью и
прочностью.
«ПМ-01» (Украина). Применяется при изготовлении двухслойных
базисов съемных протезов. Состоит из порока и жидкости и представляет
собой сополимер хлорвинила с бутилакрилатом. Готовое изделие отличается
постоянной эластичностью, прочностью связи с базисом протеза и не теряет
своих свойств в условиях полости рта.
«Уфи-гелъ П» - эластичный материал для постоянных подкладок,
хорошо приклеивается к протезу, цветоустойчив. «Уфи-гель временный»
используется как мягкая временная подкладка для базисов съемных протезов.
Материалы на основе фторкаучуков.
Хорошо сращиваются с акрилатами и сополимерами. Отличаются
высокой стойкостью к органическим растворителям, хорошо противостоят
стиранию и обладают высокими физико-химическими показателями.
Применяются материалы типа порошок - жидкость. Порошок - сополимер
винилфторида и гексафторпропилена, содержит 0,05% пероксида бензоила и
0,05% гидропероксида кумола. Жидкость - этакрилат. Формовочная масса
готовится смешиванием 10% жидкости и 90% порошка.
Раскатыванием «теста» получаются пластинки толщиной до 2 мм и сразу
же плакируют их с обеих сторон металлической фольгой. Пластинки могут
сохраняться в течение нескольких месяцев.
«Новус-ТМ» является полифосфазеновым флюорэластомером.
Выпускается в виде пластин, ламинированных в полиэтилен, подлежащих
хранению в холодильнике.
Самотвердеющие пластмассы (холодной полимеризации). Пластмассы
названы так потому, что полимеризация данной группы материалов
происходит при пониженных (как правило, комнатных) температурах. Усадка -
4 - 7%. Свободный мономер - 3-5%.
Представители: «Протакрил-М», «Редонт-01», «Редонт-02», «Редонт-03»,
«Стадонт», «Карбопласт», «Акрилоксид», «Хромазит», «Футура Зельер»,
«Пробейз Колд», «СР-3/60 Квин», «Спектра Трей», «СР-Иволен», «Протемп».
Полимеризация происходит при инициирующем воздействии
144
окислительно-восстановительной системы, системы «инициатор-активатор».
Скорость полимеризации зависит от количества и природы активатора и
инициатора, температуры окружающей среды, дисперсности порошка и
природы мономера. При температуре выше 30°С происходит быстрая
полимеризация, а при отрицательных значениях температуры
приостанавливается.
Общая технология: пластмассовое тесто приготавливается в стеклянной
или фарфоровой посуде. Вначале наливают мономер, а затем насыпают
порошок, используя для этого мерники. Смесь тщательно размешивают и
сосуд плотно закрывают. В таком состоянии пластмассовое тесто должно быть
выдержано 30 - 40 минут. Созревшее пластмассовое тесто (3 стадия)
используют для паковки.
Процесс полимеризации полимерно-мономерной смеси холодного
отверждения является экзотермическим. После смешивания первоначально
компонентов происходит набухание массы. Затем наступает индукционный
период, при котором масса сохраняет свою пластичность, а температура ее
еще не повышается.
В дальнейшем начинается период полимеризации, и в это время
температура быстро возрастает до максимального значения. После периода
полимеризации температура падает вследствие окончания реакции и отдачи
тепла окружающей среде. Образующиеся полимерные цепи короче, чем при
тепловой полимеризации. Пластмасса считается созревшей, если значительная
часть мономера впиталась частицами полимера. В фазе тянущихся нитей
проводится паковка пластмассы.
Недостаток быстротеердеющих пластмасс - это повышенное
содержание остаточного мономера в полимеризате, в результате чего
снижается прочность. Со временем остаточный мономер, вымываясь с
поверхности, разрыхляет структуру полимера, что тоже ведет к снижению
прочности изделия. При полимеризации самотвердеющих пластмасс
выделяется большое количество тепла, что может вызвать образование в массе
пор и раковин, через некоторое время пластмасса изменяет свой цвет.
«Протакрил». Порошок - мелко дисперсный, окрашенный в розовый
цвет. В комплекте прилагается разделительный лак «Изокол» и
дихлорэтановый клей. Используется для изготовления временных шин и
аппаратов, для исправления и починок съемных протезов. Порошок
смешивают с жидкостью в соотношении 2:1, тесто полимеризуется через 15
-20 минут, при нагревании до 45°С процесс может быть ускорен.
«Редонт~01», «Редонт-02», «Редонт-03» - сополимер метилового и
этилового эфиров метакриловой кислоты. Выпускается трех видов: «Редонт-
01» прозрачный, «Редонт-02» не окрашенный прозрачный, «Редонт-03»
розовый прозрачный. Применяется для исправления и починок протезов,
аппаратов, изготовленных из пластмасс акриловой группы. Полимеризация
под давлением в 1,5 - 2 атм. во влажной среде дает более Прочную пластмассу
с меньшим количеством пор и более эластичную.
145
 «Стадонт» - само твердеющая пластмасса, аналогичная по составу
«Редонту». Порошки семи расцветок (№ 0 - бесцветный). Используется для
изготовления временных назубных шин при лечении заболеваний пародонта
(обладает повышенной адгезивностью к твердым тканям зубов) или переломов
челюстей.
«Акрилоксид» - самотвердеющий композиционный материал на основе
акриловой и эпоксидной смол. Состоит из набора порошков трех или семи
цветов и жидкости. Применяется при пломбировании зубов, для реставрации
пластмассовых коронок, штифтовых зубов, фасеток и жевательных
поверхностей искусственных зубов из пластмассы в съемных протезах. При
замешивании обладает хорошей пластичностью, не имеет песочной стадии,
что позволяет использовать его срезу же после замешивания. Пластичность
сохраняется в течение 1-2 минут.
«Протемп» - пластмасса холодной полимеризации, микронаполненная,
не изменяет цвета. Используется для изготовления временных коронок и
мостовидных протезов.
«Карбопласт» - самотвердеющая акриловая пластмасса, из которой
одномоментно получают Индивидуальные слепочные ложки. В пластмассу в
большом количестве (до 50%) вводится наполнитель - мел.
Стадии полимеризаиии пластмассы:
1) песочная стадия;
2) стадия тянущихся нитей (коротких и длинных); 3) тестообразная
стадия;
4)резиноподобная;
5) окончательного отверждения.
Режим полимеризации.
Процесс полимеризации преследует цель перевести пластмассу из
пластического состояния в твердое состояние. Мономер - полимерная смесь,
может затвердевать и в обычных условиях, при комнатной температуре, но для
этого потребуется значительное время. Для ускорения процесса
полимеризации необходимо повысить температуру.
1). После контрольной прессовки обе части кюветы стягивают
специальным фиксатором (бюгелем) и подвергают пластмассу в кювете
полимеризации. Кювета закрывается и погружается в воду комнатной
температуры, и на электрической плитке или газовой горелке, постепенно, в
течение 45 - 60 минут, доводится до 80° С, и от 80° С до 100°С - 45 минут.
При этом во время повышения температуры до 60 С процесс
полимеризации протекает плавно, при температуре выше 65 С остаточная
перекись бензоила быстро расщепляется и скорость полимеризации
возрастает. В этот период за счет полимеризации мономера масса уменьшается
в объеме. По достижении 65 - 68°С масса начинает увеличиваться в объеме
вследствие термического расширения. Расширение в данном случае является
основным фактором, компенсирующим усадку при полимеризации, и изделия
получаются меньше восковой модели всего на 0,2 - 0,5% в линейных размерах.
2). Следует учесть, что полимеризация есть цепной радикальный
процесс, и повышение температуры приводит к увеличению молекулярной
массы полимера, что вызывает изменения физико-химических свойств
(прочности), поэтому для достижения оптимальной молекулярной массы
заключительную стадию полимеризации проводят при температуре 100°С
выдерживая точно 30 - 45 минут.
3). Затем огонь выключается и кювета находится в воде до полного
остывания (медленное охлаждение) в течение 40 - 60 минут.
Ошибки при работе с пластмассами.
Нарушение режимов полимеризации приводит к возникновению
дефектов готовых изделий (пузырьки, пористость, разводы, участки с
повышенным внутренним напряжением).
1. Газовая пористость - за счет закипания перекиси бензоила возникает
при нарушении режима полимеризации, например, при опускании кюветы с
пластмассовым тестом в гипсовой форме в кипящую воду. Газовые поры
образуются в толще протеза. Протез подлежит переделке.
2. Гранулярная пористость (мраморность) вследствие избыточного
количества порошка полимера, испарения мономера с поверхности
пластмассы или недостаточного перемешивания пластмассового теста.
3. Мелкая множественная пористость на поверхности протеза.
Появляется в результате избытка мономера. Зубной техник протирает
мономером поверхность базиса. Эта пористость не сошлифовывается, протез
подлежит переделке.
4. Дефект или поры от недостатка пластмассового теста во время
паковки.
5. Внутреннее остаточное напряжение - приводит к растрескиванию.
Возникает при нарушении режима полимеризации (длительное, более 1 часа
нахождение в кипящей воде). Протез подлежит переделке.
6. Растрескивание вследствие различного коэффициента термического
расширения металла и пластмассы (армирование), быстрого охлаждения
кюветы, действия органических растворителей (спирт, эфир).
7. Комплекс процессов, приводящих к ухудшению механических свойств
полимерных материалов, имеет общее название- старение полимеров. В
основе лежит процесс разрыва микро молекулярных цепей и образование
более низкомолекулярных продуктов.
Процессы эти называются деструкцией, возникают под воздействием
биологических сред, механических напряжений, значительных перепадов
температур. Деструкция приводит к появлению хрупкости и гибкости
полимера.
8. Мономер полностью не вступает в реакцию, и его часть остается в
свободном состоянии. Полимеризат всегда содержит остаточный мономер.
Свободный мономер, перемещаясь к поверхности протеза, выходит в ротовую
146 147
жидкость и растворяется в ней. Пластмассы горячей полимеризации при
6. Погодин B.C., Пономарева В.А. Руководство для зубных техников. -
правильном режиме полимеризации содержат 0,5%, пластмассы холодной М.: Медицина, 1983. - 240 с.
полимеризации - 3 - 5 % остаточного мономера.
7. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В.Н.
При изготовлении протезов из пластмассы возможно развитие: Копейкина. - М.: Триада-Х, 1998. - 496 с.
1) токсического стоматита - как результат воздействия остаточного
8. Трезубое В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая
мономера; стоматология. - СПб.: Фолиант, 2002. - 576 с.
2) аллергического стоматита - результат аллергической реакции на
любой составляющий компонент пластмассы;
3) механического стоматита - вследствие несоответствия базиса протеза
протезному ложу.

Практическая работа:
Для подготовки к занятию необходимо изучить материал, который
позволит получить новые знания по применению комбинированной и
пластмассовой коронок для лечения патологии твердых тканей зубов. В связи
с этим, следует повторить материал, по изготовлению различных конструкций
коронок.
С целью реального знакомства с применением комбинированной и
пластмассовой коронок с помощью преподавателя и лаборанта - зубного
техника выполнить моделирование различных клинических ситуаций и
определение оптимального вида конструкции при данной ситуации, а также
препарирование на фантоме под комбинированную и пластмассовую коронки.

Задания на уяснение темы занятия, методики вида деятельности:

Тесты, ситуационные задачи с эталонами решений.

Список тем УИРС:

1. Конструкции комбинированной и пластмассовой коронок,
применяемых при патологии твердых тканей зубов.
2. Показания и противопоказания к применению комбинированной и
пластмассовой коронок.

Рекомендуемая литература:
1. Лекции по пропедевтической ортопедической стоматологии.
2. Зубопротезная техника. / В.Н. Копейкин, Я.С. Кнубовец, В.Ю.
Курляндский, И.М. Оксман, - М.: Медицина, 1964. - 344 с.
3. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Медицина,
1985.-416 с.
4. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Триада-Х,
1998.-416 с.
5. Ортопедическая стоматология. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З.
Миргазизова. - М.: Медицина, 2001.-624 с.

148
 Пропедевтическая ортопедическая стоматология
(методическая разработка для студентов)
ЗАНЯТИЕ № 14,15 (Ш семестр)
Тема занятия:
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА ПОД РАЗЛИЧНЫЕ
ВИДЫ ЛИТЫХ КОНСТРУКЦИЙ КОРОНОК КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ
ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОНСТРУКЦИЙ ЛИТЫХ КОРОНОК.
ОСОБЕННОСТИ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА ПОД
РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ ЛИТЫХ КОРОНОК. СПЛАВЫ МЕТАЛЛОВ,
ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Актуальность занятия:
Умение определять показания к применению, знание различных
конструкций литых коронок, материалов, используемых для их изготовления,
а также клинико-лабораторных этапов их изготовления позволит грамотно
проводить лечебный процесс при патологических состояниях твердых тканей
зубов.
Цель занятия:
Изучить особенности препарирования зуба под различные конструкции
литых коронок, клинико-лабораторные этапы их изготовления, получить
представление о сплавах металлов применяемых в ортопедической
стоматологии.
Для этого необходимо:
знать клинико-лабораторные этапы изготовления различных
конструкций литых металлических коронок;
- уметь определять показания к применению различных конструкций
литых металлических коронок;
- иметь представление об особенностях препарирования твердых тканей
зуба под конструкции литых коронок;
- иметь представление о сплавах металлов применяемых в
ортопедической стоматологии.
План изучения темы:
1. Контроль исходных знаний:
- клинико-лабораторные этапы изготовления различных конструкций
литых цельнометаллических коронок;
- особенности препарирования твердых тканей зуба под литые коронки;
- сплавы металлов применяемых в ортопедической стоматологии.
2. Самостоятельная работа:
- определение показаний к применению различных конструкций литых
металлических коронок;
- препарирование твердых тканей зубов фантомов под различные
конструкции литых металлических коронок.
3, Подведение итогов:
- тестовый контроль.
Основные понятия и положения темы:
Показания к применению литых металлических коронок:
1) дефекты коронковой части зуба кариозного и некариозного
происхождения;
2) аномалии формы, положения зубов в зубном ряду;
3) невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с помощью
пломбировочных материалов;
4) при патологической стираем ости твердых тканей зубов;
5) как опорный элемент мостовидного протеза;
6) в качестве шинирующей конструкции при заболеваниях пародонта.
Преимущества литых металлических коронок по сравнению со
штампованными коронками.
Конструкции литых металлических коронок являются физиологичными,
так как лежат на уступе, прочны, точно прилегают к зубам в области шеек,
менее травмируют ткани десны, не создают ретенционных пунктов для
задержки пищи, лучше восстанавливают анатомическую форму зубов,
окклюзионные контакты, меньше или почти не истираются.
Недостатки литых металлических коронок.
Сошлифовывается большое количество твердых тканей зуба,
трудоемкий процесс изготовления конструкций.
Клинико-лабораторные этапы изготовления литых цельнометаллических
коронок.
1-й клинический этап. Препарирование твердых тканей зуба, снятие
оттисков.
1-й лабораторный этап. Получение разборных гипсовых моделей
челюстей. Изготовление восковых базисов с прикусными валиками (при
необходимости).
2-й клинический этап. Определение и фиксация центрального
соотношения челюстей.
2-й лабораторный этап. Изготовление литой металлической коронки. 3-й
клинический этап. Проверка качества изготовленной коронки
150 151
(припасовка) на культе зуба в полости рта больного.
3-й лабораторный этап. Шлифовка и полировка искусственной
коронки.
4-й клинический этап. Фиксация цементом литой металлической
коронки на культе зуба в полости рта больного.
1-й клинический этап.
Литая коронка должна иметь толщину 0,3 - 0,5 мм. По сравнению со
штампованной коронкой для цельнолитых по окклюзионной поверхности
сошлифовывают несколько больше твердых тканей зуба. Препарирование
производят экономно и осторожно с учетом зон безопасности. Вначале
производится сепарация металлическим алмазным диском или пламевидной
или игольчатой формы алмазными головками.
Препарирование окклюзионной поверхности производят прерывисто,
используя абразивы различных фасонов и размеров с равномерной
зернистостью (круглые, большого диаметра, удлиненные фиссурные,
конусовидные и торпедовидные алмазные головки).
Вестибулярную поверхность зуба начинают препарировать с создания
двух-трех вертикальных желобков алмазным диском малого диаметра со
специальным ограничителем углубления в твердые ткани зуба. Желобки
создают на вестибулярной поверхности, начиная от шейки зуба и заканчивая
их в области бугров с оральной стороны. В конце препарирования коронке
зуба придается форма равномерно усеченного конуса по направлению к
режущему краю (жевательной поверхности) под углом не более 1,5 - 2°, с
широким основанием в пришеечной области. Увеличение угла конвергенции
ухудшает фиксацию коронки. С жевательной поверхности снимают
равномерно от 0,5 до 1,5 - 2,0 мм. Препарирование зуба проводят как с
созданием уступа, так и без него. В пришеечной области, на передних зубах и
первых премолярах на уровне десны создается уступ шириной 0,3 - 0,5 мм при
помощи обратно конусовидной головки с алмазным покрытием.
Не обязательно создавать уступ на вторых премолярах, на зубах с
обнаженной или узкой шейкой, а так же на контактных и оральных
поверхностях зуба. Уровень уступа суб- или супралингвальный - определяется
в зависимости от клинических условий.
Перед снятием оттиска необходимо провести ретракцию десны при
помощи ретракционной нити, пропитанной раствором с сосудосуживающими
и дубящими свойствами. Нить укладывается в десневой желобок на 5-10
минут.
Снимают двухслойный оттиск, он позволяет получить точный отпечаток
препарированных зубов в поддесневой части корня до дна десневого желобка.
Предварительный оттиск (первый слой) снимают с помощью стандартной
ложки с применением базисных масс («Сиэласт 0,5», «Протесил»,
«Экзофлекс»).
Окончательный, коррегирующий оттиск снимают с помощью более
жидких корригирующих масс, находящихся в этих же комплектах. С
противоположной челюсти снимается вспомогательный оттиск.
Изготавливается и фиксируется временная (провизорная) коронка.
1-й лабораторный этап.
Изготовление комбинированных разборных моделей с опорными зубами
из высокопрочных сортов гипса. Изготовление восковых базисов с
прикусными валиками (при необходимости)
2-й клинический этап.
Определение и фиксация центрального соотношения челюстей.
2-й лабораторный этап.
Модель препарированного зуба покрывается слоем целлулоидного лака
и приступают к моделированию. Постепенно наслаивают воск до придания
точной анатомической формы, затем устанавливают литникообразующий
штифт. За вертикально стоящий штифт восковую заготовку снимают с модели,
охлаждают, обезжиривают и гипсуют в огнеупорную массу. Для получения
тонкостенной коронки (0,35 - 0,4 мм) моделирование поводят в два этапа.
Предварительно моделирование осуществляют синим или черным
моделировочным воском путем наслоения для воссоздания анатомической
формы зуба. Создают экватор, контуры бугров или линию режущего края.
Объем культи должен остаться меньше объема естественного зуба на толщину
металла. Окончательное моделирование проводят путем отжатия по
воссозданным контурам размягченной пластинки бюгельного
моделировочного воска толщиной 0,4 - 0,35 мм или стандартных восковых
заготовок. Тонкостенную коронку можно получить, отливая ее на огнеупорной
модели.
Отлитые коронки припасовывают на рабочей модели и передают в
клинику.
3-й Клинический этап.
Коронку осматривают вне полости рта на наличие ее целостности
(отсутствие пор, трещин, наплывов, пятен), дезинфицируют и накладывают на
опорный зуб. Если в процессе припасовки коронки встречаются препятствия,
то участки, мешающие ее продвижению, выявляют с помощью эластичных
или цинкоксидэвгенольных масс. Массу вводят внутрь коронки и помещают ее
на культю, там, где имеется препятствие - слоя массы не будет. Участки,
мешающие свободному продвижению коронки по культе зуба, снимают с
помощью алмазных головок и боров. Тщательно поверяют отношение края
литой коронки к десне и точность прилегания к уступу. Край коронки должен
быть в одной плоскости с твердыми тканями зуба.
Коронка не должна перекрывать уступ, иначе возможна травма краевого
пародонта. Если край коронки на каком-либо участке не доходит до уступа, а
на модели зуба точно совпадает с ним, то ошибка, возможно, была допущена
при получении оттиска или отливке модели. В таком случае необходимо
получить оттиск и отлить новую модель.
Затем оценивают уровень окклюзионной поверхности по отношению к
зубам-антагонистам, плотность контакта с соседними зубами, точность
152 153
восстановления анатомической формы. Когда имеется повышение прикуса,
супраконтакты выявляются копировальной бумагой или окклюзиограммой и
устраняются сошлифовыванием карборундовой головкой или камнем.
Равномерный контакт литой коронки с зубами-антагонистами выверяют в
положении центральной, передней и боковой окклюзии. Литые коронки,
неплотно охватывающие зуб, не имеющие контакта с соседними зубами или
антагонистами, подлежат переделке
3-й лабораторный этап.
Шлифовка и полировка литой металлической коронки при помощи
специальных щеток, кругов и специальных полировочных паст.
4-й клинический этап.
Фиксация цементом литой металлической коронки на культе зуба в
полости рта больного.
Показания к изготовлению металлокерамических коронок:
1) дефекты коронковой части зуба кариозного и некариозного
происхождения (флюороз, клиновидные дефекты, травма и другие);
2) аномалии формы, размера, положения зубов в зубном ряду;
3) невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с помощью
пломбировочных материалов, вкладок;
4) наличие искусственных коронок из металла, пластмассы, не
отвечающих эстетическим требованиям;
5) при патологической стираем ости твердых тканей зубов;
6) в качестве шинирующей конструкции при заболеваниях пародонта;
7) как опорный элемент мостовидного протеза при включенных
дефектах в передних и переднебоковых отделах;
8) при явлениях аллергии к пластмассовым облицовкам несъемных
протезов.
Противопоказания изготовлению металлокерамических коронок:
абсолютные:
1) протезирование зубов с живой пульпой у детей и подростков;
2) низкие, мелкие или плоские клинические коронки опорных зубов с
тонкими стенками, при которых невозможно сошлифовать твердые ткани на
толщину коронки без вскрытия полости зуба;
3) большие дефекты зубных рядов (при отсутствии более 3-4 зубов);
4) заболевания пародонта в тяжелой степени;
относительные:
1) резцы нижней челюсти с живой пульпой и невысокой и узкой
клинической коронкой;
2) аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием, глубокий
прикус;
3) парафункция жевательных мышц.
Юшнико-лабораторные этапы изготовления металлокерамических
1-й клинический этап. Препарирование твердых тканей зуба. Снятие
птгисков. Определение цвета облицовки по расцветке.
1-й лабораторный этап. Отливка разборной комбинированной модели.
Изготовление литого металлического колпачка (каркаса).
2-й клинический этап. Припасовка конструкции литого металлического
каркаса коронки на культе зуба в полости рта больного.
2-й лабораторный этап. Нанесение и обжиг фарфоровой массы,
3-й клинический этап. Припасовка конструкции металлокерамической
коронки на культе зуба в полости рта больного.
3-й лабораторный этап. Глазурирование керамического покрытия.
4-й клинический этап. Фиксация цементом конструкции
металлокерамической коронки на культю зуба в полости рта больного.
1-й клинический этап.
Для изготовления конструкции металлокерамической коронки
проводится значительное препарирование твердых тканей зуба. Минимальная
глубина препарирования для режущего края центральных резцов верхней
челюсти 1 - 1,2мм, для боковых резцов 0,8 - 1 мм, для окклюзионной
поверхности клыков и премоляров обеих челюстей 1,2 - 1,4 мм, для моляров
1,3-1,5 мм. Объем сошлифовываемых тканей определяют из расчета толщины
металлического каркаса 0,3-0,4 мм и слоя облицовки - 0,8 мм.
Подготовку зуба начинают с сепарации контактных поверхностей. Для
этого используют сепарационные диски с односторонним покрытием алмазной
крошкой или тонкими фиссурными борами для наконечника от турбинной
установки. Селарационный диск располагают, чуть отступя от контактной
поверхности на 1 - 1,5 мм, и удерживают с небольшим наклоном к оси зуба в
пределах 1,5 -2°. Сняв ткани в области межзубного контакта и открыв
межзубной промежуток, диску придают чуть меньший наклон и подвергают
обработке всю контактную поверхность, пока в при шеечной области на
уровне десны не будет создан прямой уступ шириной 0,3 - 0,5 - 1,0 мм. При
подготовке контактных поверхностей на турбинной бор машине используют
тонкие цилиндрические алмазные головки, диаметр которых должен быть
меньше ширины уступа. Зубу придается слабо конусовидная форма.
На вестибулярной и оральной поверхности наносятся маркировочные
борозды. Глубина борозд должна соответствовать слою твердых тканей зуба,
которые планируется сошлифовать. На алмазные колесовидные головки ставят
ограничители глубины препарирования и наносят маркировочные борозды
глубиной от 1 до 2 мм. Борозды наносят вдоль клинической коронки зуба, а в
пришеечной части одна борозда проводится параллельно десневому краю
почти на одном уровне с ним. Небольшой запас твердых тканей оставляют для
последующей окончательной отделки уступа. С вестибулярной поверхности
борозда идет по всей поверхности коронки, с оральной стороны борозды
делают лишь у режущего края, захватывая две трети небной поверхности.
154 155
Карборундовыми или алмазными кругами твердые ткани сошлифовывают с
губной и оральной поверхностей до дна ориентировочных борозд. В
пришеечной части ткани снимают до маркировочной борозды уступа. При
подготовке оральной поверхности передних зубов необходимо стремиться
сохранить их анатомическую форму, стараясь не сгладить контур зубного
бугорка.
Затем обрабатывают режущий край, сошлифовывание проводят
карборундовыми, алмазными и сепарационными дисками. Жевательную
поверхность удобнее обрабатывать специальными бочкообразными или
колесовидными алмазными головками, сохраняя присущую ей
индивидуальную анатомическую форму. Вершины жевательных бугров
должны быть закруглены.
Прежде чем формировать уступ, необходимо определить его форму.
Уступ - это площадка в пришеечной области для искусственной коронки,
которая предназначена для равномерного распределения нагрузки через
искусственную коронку на корень зуба. Уступ, как правило, должен быть
равномерным по ширине. Форма уступа может быть прямой (90°), прямой со
скошенным краем (со скосом в 45°), с выемкой (желобообразной), с вершиной,
закругленной, в отдельных случаях создают символ уступа (для этой цели на
уровне края десны делают углубление в виде бороздки 0,2 - 0,3 мм). Уступ
может быть создан вокруг всей коронки естественного зуба либо лишь на
отдельных его поверхностях. Для получения уступа равномерной ширины,
расположенного под прямым углом к длинной оси зуба, пользуются
алмазными головками цилиндрической формы или фиссурными борами.
Ширина зависит от возраста больного, размера и формы зуба, толщины
его стенок, степени обнажения зубов при разговоре, улыбке. На здоровых
недепульпированных зубах уступ делается вокруг коронки одинаковой
ширины в пределах 1 мм. У пациентов пожилого возраста, имеющих крупные
коронки с толстыми стенками - уступ с вестибулярной поверхности шириной
до 1,2 - 1,5 мм, на контактных до ] мм, а с оральной, если нет условий для его
формирования, его не делают. Также у ступне одинаковой ширины следует
формировать при аномалиях положения зубов. Если зуб выступает из зубной
дуги в губную сторону или имеется клиновидный дефект, то уступ делают
лишь с этой стороны, На резцах нижней челюсти его обычно не делают.
Оставшиеся в при шейной части зуба твердые ткани сошлифовывают
алмазной головкой в виде усеченного конуса. Торцовую часть головки
прижимают к уступу и постепенно снимают ткани зуба так, чтобы уступ имел
вид ровной площадки, находящейся чуть ниже десневого края (на 0,5 мм).
Диаметр торцовой части бора должен соответствовать ширине уступа. Культя
зуба приобретает слабоконическую форму с углом расхождения боковых
стенок 2,5° для передних зубов и 3° - для многокорневых. Формирование
уступа заканчивается сошлифовыванием нависающих над десной острых
краев с помощью пламевидной алмазной головки. При подготовке зуба без
уступа край коронки, вводимый в желобок, истончается и сводится на нет за
керамического покрытия на участке погружения.
Перед снятием оттиска необходимо провести механическое или
химическое расширение десневого желобка. Для более точного отображения
„оотезного ложа лучше получить двойной оттиск. С противоположной
\*паости снимаем вспомогательный оттиск.
Определение цвета облицовки по расцветке. Отпрепарированый зуб
покрывается временной коронкой.
Особенности 1-го лабораторного этапа.
Оттиски используют для изготовления комбинированных моделей с
опорными зубами из высокопрочного гипса. В лунку отпрепарированного зуба
устанавливают специальный конус-хвостовик, который фиксируют к модели.
На конце хвостовика фиксируют восковой шарик. На вибрационном столике
твердыми сортами гипса (супергипсом, мраморным гипсом) заливают
отпечаток зуба и часть альвеолярного отростка выше рифленой части
хвостовика, Свободная часть хвостовика смазывается жиром и обычным
гипсом окончательно отливается модель. После затвердения гипса слепок
удаляют, с помощью гипсового ножа обрабатывают комбинированную модель
до появления в цокольной части восковых шариков, которые удаляют. Модель
распиливают лобзиком между опорными зубами на всю толщину
высокопрочного гипса и легким постукиванием по хвостовику выталкивают
штамп с хвостовиком. Модель опорного зуба снимают, обрабатывают боковые
поверхности корневой части до уступа или шейки, придерживаясь ее
периметра.
Штампик обрабатывается по периметру шейки, Ровным слоем наносится
первый слой лака на культю, уступ и часть штампика ниже уступа (2-3 мм),
при нанесении второго слоя лака покрывают только культю зуба, не доводя до
шейки припасовывают его на зуб. Отпечатки, получившиеся на внутренней
поверхности колпачка от копировальной бумаги, сошлифовывают алмазными
головками.
Определяем вид размещения фарфоровой облицовки. Далее проводят
изготовление конструкции согласно клинико-лабораторным этапам.
Сплавы - вещества, полученные путем сплавления двух или более
элементов. Сплав, приготовленный преимущественно из металлических
элементов и обладающие металлическими свойствами, называется
металлическим сплавом. Сплавы, применяемые в ортопедической
стоматологии, принято делить на две большие группы. К первой группе
(конструкционные) относятся следующие: сплавы на основе золота (900-й,
750-й пробы), сплавы на основе серебра и палладия («ПД-250», «ПД-190»),
сплавы нержавеющей стали («ЭИ - 95») и хромокобальтовые стали
(«Виталлиум», «Вирон», «Вирон - 5», «Ультратек», «Микро-бонд»,
«Хромикс»).
Ко второй группе (вспомогательных) относят металлы и сплавы для
штампов, моделей, форм, проволоки, припои (в их состав входят: медь,
алюминий, кадмий, цинк, висмут, сурьма, свинец, кадмий, цинк, магний).
156 157
 Сплавы на основе золота.
Чистое золото обозначается 99,99-й пробы. Температура плавления -1064°С,
усадка при затвердевании - 1,25. В природе встречается в виде самородков,
россыпях, в химически связанном состоянии, в виде примесей в рудах других
металлов. Чистое золото - мягкий металл, и по этой причине не используется для
изготовления зубных протезов. Золото обладает высокой прочностью и
устойчивостью к коррозии. В стоматологии используются сплавы на основе золота.
Подбирая компоненты в определенных соотношениях, получают сплавы с
нужными свойствами: пластичные, ковкие, упругие.
Сплав золота 900-й пробы. Состав: Аи - 90%, Aq - 4%, Си -%. Температура
плавления - 3064°С. При протяжке гильз и литье из дисков теряется до 2% золота.
Хорошо поддается штамповке, имеет невысокую твердость, легко подвергается
стиранию. Используется для коронок и для промежуточной части мостовидного
протеза. Выпускается в виде дисков диаметром 18, 20, 23, 25 мм, толщиной 0,28 -
0,3 мм, слитков по 5 г (для отливки тела мостовидных протезов).
Сплав золота 750-й пробы. Состав: Аи - 75%, Aq - 8%, Си - 7,8%, Pt -9%,
примеси - не более 0,3%о. Наличие платины и повышенное содержание меди
делают сплав более твердым, упругим. Он имеет небольшую усадку при литье.
Сплав не подлежит обработке давлением, используется для изготовления каркасов
дуговых и шинирующих протезов, кламмеров, штифтов, вкладок, крампонов и
проволоки.
Припой 750-й пробы. Состав: Аи - 75%, Aq - 3%, Cd - 8 - 10%, Си -остальное,
примеси - не более 0,3%. Кадмий снижает температуру плавления. Температура
плавления припоя составляет 800°С. Используется в качестве припоя для золотых
сплавов высоких проб.
Сплавы на основе серебра и палладия. Серебро находится в природе в виде
самородков, в химических соединениях с серой, хлором и др. элементами. Хорошо
обрабатывается давлением, вследствие большой пластичности. Недостаточно
устойчиво к окислению, обладает высокой электро- и теплопроводностью.
Палладий наиболее часто встречается в полиметаллических рудах,
содержащих платину, иридий, серебро и др. металлы. Обладает большой
стойкостью, в агрессивных средах образует защитную антикоррозионную пленку.
Обладает высокой ковкостью и хорошо поддается прокатыванию, но хуже
обрабатывается давлением.
Платина в природе встречается в виде самородков или в виде руд вместе с
другими металлами. Обладает высокой пластичностью и вязкостью, химически
стойкая, хорошо обрабатывается давлением, в расплавленном виде обладает
хорошей текучестью. Входит в ряд сплавов, повышая их механические свойства.
Платиновая фольга используется при изготовлении фарфоровых коронок,
крампонов фарфоровых зубов. Припоем для платины служит сплав из 3 частей
золота и 1 части платины или чистое золото.
Сплавы на основе серебра и палладия обладают высокими
антикоррозийными свойствами, механической прочностью и хорошими
технологическими качествами. Серебро является основой сплавов, палладий
придает им коррозионную стойкость.
При повышении содержания в сплаве палладия повышаются точка его
плавления, твердость и сопротивление на разрыв. Температура плавления 1100 .
1200°С. Для улучшения литейных качеств и уменьшения нежелательных свойств
серебра в сплав добавляют золото, получая следующий состав: серебро 55 - 60% ,
палладий - 27 - 30% , золото - 6 - 8% , медь - 3%, цинк -0,5%.
Применяют сплавы: ПД-250 (палладий - 24,5%, серебро - 72,1%), ПД-190
(палладий - 18,5%, серебро - 76,0%), ПД-150 (палладий - 14,5% , серебро -84,1%),
ПД-140 (палладий - 13,5%», серебро - 53,9%). Также сплавы содержат небольшое
количество лигирующих элементов (цинк, кадмий).
Сплав серебряно-палладиевый - разработал в 1930 г. М.С. Липец, в 1960 г. -
В.Ю. Курляндский.
Эти сплавы имеют белый цвет. Сплав А мягче сплава Б, сплав Б обладает
большей упругостью. Температура плавления 1100 - 1200°С. Усадка -4,4%.
Твердость по Бринеллю - 60-65 кг/мм 2. Отбеливатель - 10 - 15% раствор соляной
кислоты. Паяют золотым припоем. Недостатки: подвергаются коррозии в полости
рта, изменяют свой цвет, нежелательно применять с какими-либо другими
сплавами одному пациенту.
Д.Н. Цитрин предложил сплав с содержанием серебра 75%, палладия -10%,
золота - 15%. Цвет сплава желтовато-золотистый, точка плавления 1105°С,
твердость по Бринеллю - 30.
Сплавы легкоплавких металлов. Применяются для изготовления штампов,
используемых при получении коронок, капп, базисов протезов методом штамповки.
Сплавы должны обладать рядом свойств: легкоплавкость, облегчающая отливку
индивидуальных моделей и штампов, отделение штампов от изделий;
относительная твердость, обеспечивающая устойчивость штампа в процессе
штамповки; минимальная усадка при охлаждении, гарантирующая точность
штампованных изделий. В их состав входят олово, свинец, висмут, кадмий.
Температура плавления таких сплавов намного ниже температуры плавления
каждого из компонентов (в пределах 63 - 115°С) во всех сплавах содержится 40 -
50% висмута, что обеспечивает им хорошую коррозийную устойчивость и
твердость. Все эти сплавы имеют серый цвет, представляют собой механические
смеси и выпускаются в виде блоков.
Сплав № 2 известен под названием сплава Розе, сплав № 5 называется
сплавом Меллота.
Сплавы на основе меди. Бронза - сплав меди с другими металлами, также
является вспомогательным сплавом. Алюминиевая бронза - медь 90% , алюминий 5
- 11%. Цвет соломенно-желтый с красноватым оттенком. Температура плавления
1030°С. В химическом отношении неустойчивый сплав, в азотной кислоте
растворяется, в слабых растворах соляной и серных
158 159
кислот окисляется. Изготавливается проволока диаметром 0,3 - 0,5 мм,
используется для фиксации шин при лечении переломов челюстей.
Паяние алюминиевой бронзы проводится припоем, состоящим из 6
частей серебра, 1 части цинка, 2 частей меди.
Латунь - сплав меди и цинка, с содержанием меди не мене 50%.
Подвержена окислению с образованием нерастворимых окислов, вредных для
организма.
Мельхиор (нейзильбер) - состоит из 50 частей меди, 22 частей цинка, 15
частей никеля, по внешнему виду напоминает серебро, в полости рта обладает
относительной устойчивостью к коррозии (образует защитную окисную
пленку). Иногда используется для изготовления временных аппаратов. Паяние
производится серебряным припоем: 6 частей серебра, 2 части меди и 1 часть
цинка.
Проволока из нержавеющей стали используется для изготовления
кламмеров, ортодонтических аппаратов. Выпускается диаметром 0,6 - 1,5 мм.
Размягчается при температуре 700°С, паяние ее при такой температуре
приводит к потере упругости и часто сопровождается выпадением карбидов
хрома. Продолжительное паяние ухудшает свойства проволоки. Наилучшие
показатели имеет поволока из нихрома (сплав - 80% хрома и 20% никеля).
Проволока из золотых сплавов. Содержит 28% золота, 45% платины,
27% палладия, не изменяет своих свойств при нагреве и охлаждений.
Температура плавления ее несколько выше, чем у большинства золотых
литьевых сплавов.
Оловянистые сплавы. Применяются при изготовлении различных
конструкций зубных протезов, требующих применение металлических форм,
штампов и контрштампов. Изготавливаются эти сплавы на основе олова и
свинца. Обладают низкой температурой плавления, достаточной вязкостью,
довольно тверды, что обеспечивает их устойчивость в процессе работы.
Припои. Делятся на мягкие и твердые. Мягкие - сплавы олова и свинца с
температурой плавления 180 - 230°С - применяются для паяния латуни и меди.
Дают соединения с небольшой прочностью - до 7 кг/мм2.
Твердые припои имеют температуру плавления от 500 до 1100°С.
Твердые припои дают прочные соединения (предел прочности 45 кг/мм 2).
Припои для золотых сплавов содержат золото, серебро, медь, кадмий, с
небольшими добавками цинка и олова (2 - 4%). Количество золота должно
быть достаточным для обеспечения необходимой коррозионной устойчивости
в полости рта (не менее 60%). Припои, содержащие больше серебра, чем меди,
лучше смачивают поверхность спаиваемых деталей. При большом содержании
меди получаются липкие припои (плавятся, но не текут).
К припою предъявляют определенные медико-технические требования.
Он должен:
- иметь температуру плавления ниже температуры плавления
спаиваемых материалов;
- обладать свойствами диффузии;
- быть достаточно текучим в расплавленном состоянии, - не
подвергаться процессам окисления и коррозии в полости рта;
- не отличаться по цвету и прочности от основного металла.
Серебряный припой используется для соединения деталей из
нержавеющей стали и содержит серебро (10 - 18%), медь (15 - 50%), цинк (4
-35%), кадмий, фосфор и др. металлы. Припой имеет температуру плавления не
выше 700°С.
Детали из кобальтохромового сплава хорошо паяются золотым припоем
750-й пробы.
Припои для нержавеющей стали разработаны Д.Н. Цитриным и
называются серебряно-кадмиевыми.
Так как паяние происходит при нагревании открытым пламенем, то на
поверхности спаиваемых металлов может образоваться пленка окислов,
которая мешает диффузии припоя. Для предотвращения ее появления
используются различные паяльные вещества или флюсы. К ним
предъявляются следующие требования:
- температура их плавления должна быть ниже, чем у припоя; - должны
растворять окисную пленку и препятствовать ее образованию;
- должны хорошо растекаться;
- должны легко сниматься после паяния.
К наиболее часто применяемым в зубопротезной технике флюсам
относятся: тетраборат натрия (бура), борная кислота, канифоль. Эти вещества
в расплавленном состоянии способны легко растекаться по поверхности
металлов, растворять окисную пленку и препятствовать ее образованию.
Канифоль представляет собой смесь смоляных кислот, образующихся при
получении скипидара из древесины хвойных пород. Это твердое и хрупкое
вещество, темно- или светло-коричневого цвета. Размягчается при
температуре 60°С, плавится при температуре 120°С. В расплавленном
состоянии обладает хорошей смачивающей способностью для металлов,
защищает поверхности от коррозии, применяется при паянии оловом и
лужении. Тетраборат натрия применяется при твердой пайке. Представляет
собой кристаллический порошок белого цвета. Температура плавления около
741 °С. В расплавленном состоянии имеет вид стекла, прозрачен. При
нагревании до 400°С происходит дегидратация тетрабората натрия. Если
быстро нагревать, то произойдет вспучивание массы, поэтому нагрев
тетрабората натрия производят медленно. Борная кислота - белый порошок,
состоящий из кристаллов чешуйчатой формы. Как флюс может применяться
самостоятельно или как компонент смеси. Например, смесь буры (55%),
борной кислоты (35%) и окиси кремния (10%) применяется в качестве флюса
при паянии драгоценных металлов, а также меди и латуни серебряными и
золотыми припоями.
Хромокобальтовые сплавы относятся к высоколегированным сталям,
были внедрены в стоматологическую практику в 1933 году под названием
«Виталлиум». Широкое .ггрименение сплавов обусловлено низкой плотностью,
160 161
высоким модулем упругости, хорошей текучестью в жидком состоянии,
высокой стойкостью к окислению и коррозии. Тем не менее, отдельные
компоненты сплава могут вызвать аллергические реакции. Сплав должен
содержать не менее 85 % по массе хрома, кобальта и никеля. Механическая
вязкость КХС примерно в два раза выше, чем вязкость сплавов золота. Это
значит, что кламмер из этого сплава будет прогибаться только на половину в
тех случаях, в которых при той же нагрузке в пределах упругих деформаций
будет прогибаться такой же кламмер из сплава золота. Минимальная величина
предела прочности при растяжении составляет 61,7 кг/см 2 (6300 кгс/см2). Это
значит, что протез, изготовленный из литейного сплава хрома и кобальта,
сможет выдержать значительное напряжение, не разрушаясь.
Состав хромокобальтового сплава:
Кремний (0,3 - 0,5%), марганец (0,5 - 0,7%), хром (26,0%), никель (64%),
серебро (0,5%), железо (2,7 - 3,5%), кобальт (67,0%), прочие (3,1 - 9,7%).
Температура плавления сплавов этого рода ограничивается диапазоном
1460°С. Усадка - 1,8 - 2,0%. Твердость по Викерсу - 300 н/мм2.
Кобальт имеет высокие механические свойства, хром вводится для
придания твердости и антикоррозийных свойств, молибден усиливает
прочностные свойства, марганец улучшает жидкотекучесть, понижает
температуру плавления, никель придает вязкость, пластичность, Ag
-повышает качество литья, понижает Температуру плавления.
Состав «Виронуим» - особо твердый сплав: Со - 63%, Мо - 5%, Сг - 29%,
Мн, N, С - 0,25%.
Твердость по Викерсу - 330 н/мм2, предел прочности на разрыв - 940
н/мм2, 0,2% проба на давление - 650 н/мм , температура плавления - 1320
-1340°С, температура литья 1440°С, удельный вес - 8,4 г/см3, модуль Юнга
-210000 н/ мм2. Цвет серо-белый.
В ортопедической стоматологии применяется для изготовления каркасов
цельнолитых мостовидных протезов, коронок и других конструкций протезов.
Высокая температура плавления вызывает необходимость при отливках
применять формы из огнеупорных формовочных материалов.
Задания на уяснение темы занятия, методики вида деятельности:
Тесты, ситуационные задачи с эталонами решений.
Список тем УИРС:
1. Конструкции литых коронок применяемые при патологии твердых
тканей зубов.
2. Показания и противопоказания к применению литых коронок в
ортопедической стоматологии.
Рекомендуемая литература:
1. Лекции по пропедевтической ортопедической стоматологии.
2. Зубопротезная техника. / В.Н. Копейкин, Я.С. Кнубовец, В.Ю.
Курляндский, И.М. Оксман. - М.: Медицина, 1964. - 344 с.
3. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Медицина,
1985.-416с.
4. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Триада-Х,
1998. -416 с.
5. Ортопедическая стоматология. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З.
Миргазизова. - М.: Медицина, 2001. - 624 с.
6. Погодин B.C., Пономарева В.А. Руководство для зубных техников. -
М.: Медицина, 1983. - 240 с.
7. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В.Н.
Копейкина. - М.: Триада-Х, 1998. - 496 с.
8. Трезубов В.Н,, Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая
стоматология. - СПб.: Фолиант, 2002. - 576 с.

Практическая работа:
Для подготовки к занятию необходимо изучить материал, который
позволит получить новые знания по применению различных конструкций
литых коронок для лечения патологии твердых тканей зубов. В связи с этим,
следует повторить материал, по изготовлению различных конструкций
коронок.
С целью реального знакомства с применением различных конструкций
литых коронок с помощью преподавателя и лаборанта - зубного техника
выполнить моделирование различных клинических ситуаций и определение
оптимального вида конструкции при данной ситуации, а также
препарирование на фантоме под различные конструкции литых
цельнометаллических коронок.
162 163
 Пропедевтическая ортопедическая стоматология
(методическаяразработка для студентов)
ЗАНЯТИЕ № 16,17 (Ш семестр)
Тема занятия:
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА ПОД ФАРФОРОВУЮ
КОРОНКУ, ВИНИРЫ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ
ЭТАПЫ
ИЗГОТОВЛЕНИЯ ФАРФОРОВЫХ КОНСТРУКЦИЙ ПРОТЕЗОВ.
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФАРФОР, ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА.
МАССЫ ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОНСТРУКЦИЙ ПРОТЕЗОВ ИЗ ФАРФОРА.
Актуальность занятия:
Умение определять показания к изготовлению, знание разных
конструкций высокоэстетических фарфоровых конструкций протезов,
материалов, используемых для их изготовления, а также клинико-
лабораторных этапов их изготовления позволит грамотно проводить лечебный
процесс.
Цель занятия:
Изучить особенности препарирования зуба под фарфоровую коронку,
клинико-лабораторные этапы изготовления фарфоровой коронки ознакомиться
с металлокерамическими массами, стоматологическим фарфором, с
показаниями к лечению виннрами, клинико-лабораторными этапами их
изготовления.
Для этого необходимо;
- знать разновидности, материалы, используемые для их изготовления
высокоэстетических фарфоровых конструкций протезов;
- уметь определять показания к изготовлению высокоэстетических
конструкций протезов - фарфоровых коронок, виниров;
- иметь представление о клинико-лабораторных этапах изготовления
высокоэстетических фарфоровых конструкций протезов.
План изучения темы:
1. Контроль исходных знаний:
- материалы, применяемые при изготовлении высокоэстетических
конструкций протезов - фарфоровых коронок, виниров;
- показания, противопоказания к применению высокоэстетических
конструкций протезов - фарфоровых коронок, виниров, требования,
предъявляемые к их изготовлению.
- клинико-лабораторные этапы изготовления высокоэстетических
конструкций протезов - фарфоровых коронок, виниров.
164
2. Самостоятельная работа:
определение показаний к изготовлению высокоэстетических
конструкций протезов - фарфоровых коронок, виниров.
- препарирование на фантоме под фарфоровые коронки, виниры.
3. Подведение итогов:
- тестовый контроль.
Основные понятия и положения темы:
Показания к изготовлению фарфоровых коронок:
1) дефекты ' коронковой части зуба кариозного и некариозного
происхождения (флюороз, клиновидные дефекты, травма) преимущественно
фронтальных зубов верхней челюсти, включая и первый премоляр;
2) аномалии формы, размера, положения зубов в зубном ряду;
3) невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с помощью
пломбировочных материалов, вкладок;
4) наличие искусственных коронок из металла, пластмассы, не
отвечающих эстетическим требованиям;
5) существенный эстетический недостаток (изменение цвета зуба, потеря
блеска);
6) при явлениях аллергии к пластмассовым облицовкам несъемных
протезов.
Противопоказания к изготовлению фарфоровых коронок:
1) протезирование зубов с живой пульпой у детей и подростков;
2) низкие, мелкие или плоские клинические коронки опорных зубов с
тонкими стенками, при которых невозможно сошлифовать твердые ткани на
толщину коронки без вскрытия полости зуба;
3) заболевания пародонта (пародонтит, пародонтоз в тяжелой стадии
заболевания);
4) неполноценность твердых тканей зуба;
5) резцы нижней челюсти с живой пульпой и небольшой клинической
коронкой;
6) аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием, глубокий
прикус;
7) парафункция жевательных мышц, эпилепсия;
8) патологическая стираемость твердых тканей зуба.
Клинико-лабораторные этапы изготовления фарфоровой коронки.
1-й клинический этап. Препарирование твердых тканей зуба. Снятие
оттисков. Определение цвета по расцветке.
1-й лабораторный этап. Отливка разборной комбинированной модели.
Изготовление фарфоровой коронки.
165
 2-й клинический этап. Припасовка коронки на культе зуба в полости рта
больного.
2-й лабораторный этап. Глазурирование фарфоровой коронки.
3-й клинический этап. Фиксация коронки.
1-й клинический этап.
Важнейшим условием препарирования твердых- тканей зуба под
фарфоровую коронку является создание кругового уступа, расположенного под
прямым углом к оси зуба, достаточной толщины, что обеспечивает прочность
фарфоровой коронки.
Одна из методик предусматривает, что первый этап должен начинаться с
сепарации контактных поверхностей с созданием предварительного уступа на
мезиальной и дистальной сторонах. Вначале сепарацию проводят металлическим
сепарационным диском с карборундовым или алмазным покрытием. Во время
снятия твердых тканей формируют предварительный уступ на глубину 1 мм, не
доходя до края десны 0,5 мм. Одновременно контактные поверхности сводят на
конус в сторону режущего края угол конвергенции в пределах 2,5°.
Второй этап- укорочение коронки зуба и создание зазора между
препарируемым зубом и антагонистами в пределах 1,5 - 2,0 мм, при этом
коронковую часть передних зубов укорачивают в среднем на 1/4 длины.
Анатомическую поверхность боковых зубов препарируют таким образом, чтобы
сохранить анатомический рельеф с закругленным переходом на вертикальные
стенки зуба.
Третий этап - создание предварительного уступа и сошлифовывание небной
поверхности зуба. Алмазной головкой обратного конуса формируют желобок,
отступя от шейки зуба 0,8 мм. От желобка вправо и влево цилиндрическим
алмазным бором снимают ткани зуба до зубного бугорка.
Четвертый этап - препарирование вестибулярной поверхности аналогично
препарированию вестибулярной поверхности при изготовлении
металлокерамической коронки.
Пятый этап - тщательно закругляют углы, выравнивают всю поверхность
культи и приступают к окончательному формированию уступа цилиндрическим
или конусовидным бором на уровне кран десны, перпендикулярно вертикальной
оси зуба. Проводится ретракция десны.
Общая оценка качества подготовленной культи зуба.
1. Подготовленная под фарфоровую коронку культя зуба должна
сохранять присущую зубу анатомическую форму, отражающую
индивидуальные и возрастные особенности.
2. Культя подготовленного зуба должна иметь наклон боковых стенок
для передних зубов в пределах 2,5°, а для премоляров и моляров 3°.
При низких клинических коронках угол схождения боковых стенок может
быть уменьшен, а при высоких, наоборот, увеличен,
3. По периметру шейки зуба формируется уступ, ширина которого
варьируется от 0,5 до 1,5 - 2,0 мм. Уступ может располагаться на разных
поверхностях зуба, что зависит от конкретных клинических условий.
4. Подготовленная культя зуба должна быть укорочена в среднем на 2 мм по
сравнению с исходным состоянием зуба.
5. Культя подготовленного зуба должна быть уменьшена в объеме на
толщину фарфоровой коронки, не выходить за пределы зубной дуги.
Снимается рабочий двухслойный оттиск силиконовой массой. С
противоположной челюсти снимают вспомогательный оттиск.
Определяют цвет будущей фарфоровой коронки с помощью расцветки. При
выборе цвета пациент должен находиться в вертикальном положении, рот - на
уровне глаз врача при естественном освещении. При определении цвета режущего
края губы пациента должны находиться в том положении, в каком они бывают во
время разговора или при улыбке. При определении цвета в области шейки губы
приподнимаются до десны, а режущий край закрывается рукой.
В том случае, если пациент по характеру работы и образу жизни больше
находится под искусственным освещением, то желательно, чтобы цвет был
определен в аналогичных условиях.
Отпрепарированный зуб покрывают временной (провизорной) коронкой.
1-й лабораторный этап.
По оттиску отливается комбинированная разборная модель. Штамтшк зуба
обрабатывается по контуру шейки, определяются границы шейки зуба. Культя зуба,
уступ и ниже уступа на 2 мм покрываются платиновой фольгой толщиной от 0,015
до 0,02 мм, она выбирается в зависимости от размера препарированной культи зуба.
Кроме платиновой фольги может быть использована платиноиридиевая (1-3%
иридия) или золотоплатиновая фольга (2% платины). Фольгу тщательно обжимают
на зубе шпателем или гладилкой, добиваясь отчетливого повторения всех контуров
культи и уступа. Колпачок должен перекрывать уступ не менее чем на 2 - 3 мм. Для
более плотного прилегания колпачка к модельной культе зуба полезно обжать
фольгу под прессом в аппарате «Паркера» для наружной штамповки.
Колпачок аккуратно снимают с модели, обжигают докрасна, очищают
кипячением в соляной кислоте и вновь надевают на модель. Грунтовый слой
фарфоровой массы наносят рифленым шпателем, влагу удаляют тонкой
фильтровальной бумагой до появления матовой поверхности. Толщина этого слоя
0,5-0,6 мм. И осторожно снимают со штампика бесформенную коронку с
платиновой фольгой и устанавливают на керамическую подставку, просушивают 10
минут. При 50°С просушивают в течение 5 минут и затем обжигают в вакуумной
печи. Вынимают из печи и оставляют медленно остывать под стеклянным
колпаком. Наносят второй опоковый слой, просушивают и обжигают. Затем
приступают к нанесению дентинного слоя с помощью кисточки, каждую порцию
тщательно конденсируют и высушивают фильтровальной бумагой. Для нанесения
эмалевой массы часть дентинного слоя снимают, а затем последовательно наносят
эмалевый слой, постепенно
166 167
увеличивая его от шейки зуба к режущему краю. Перед вторым обжигом
коронку просушивают в течение 5 минут, подогревают у открытой печи еще 5
минут, а затем обжигают.
После остывания коронка отделывается и передается в клинику.
2-й клинический этап.
Коронка с платиновой фольгой накладывается на культю
препарированного зуба, проверяется плотность прилегания коронки к уступу,
проверяются окклюзионные взаимоотношения. Оценивается анатомическая
форма фарфоровой коронки и точность воспроизведения цвета с рядом
стоящими естественными зубами, В случае необходимости определяются
участки, на которые следует нанести специальные красители.
2-й лабораторный этап.
При необходимости проводят подкрашивание коронки красками, затем
наносится третий слой - глазурью и проводится обжиг.
3-й клинический этап.
Коронку опускают на 10 минут в холодную воду и удаляют платиновый
колпачок. Коронку фиксируют цементом на культе зуба в полости рта
больного.
Современный стоматологический фарфор создан в результате
совершенствования твердого, бытового, фарфора. По своему составу
стоматологические фарфоровые массы стоят между твердым фарфором и
стеклом.
Состав стоматологического фарфора:
1) полевой пшат (ортоклаз) - 60-75 %, расплавленный ортоклаз
отличается большой вязкостью и малой текучестью при обжиге. Температура
плавления 1000- 1300°С;
2) кварц (15 - 20%) - с температурой плавления 1400 - 1600°С,
кремневый песок тонкого помола и высокой степени чистоты;
3) каолин (3-10 %) - гидрат кремне-калиевого глинозема. Чистый каолин
при смешивании с водой образует вязкотекучее тесто и придает фарфоровой
массе пластичность; образующиеся при этом кристаллы муллита резко
снижают прозрачность фарфора;
4) плавни (флюсы) - до 25% - вещества (карбонат натрия, карбонат
кальция), понижающие температуру плавления фарфоровой массы.
Температура плавления 600 - 800°С;
5) красители - окислы металлов (двуокись титана, окиси марганца,
хрома, кобальта, цинка).
При нагревании смеси первым начинается плавиться полевой шпат, как
имеющий более низкую температуру плавления. При дальнейшем
разогревании расплавленный полевой шпат способствует плавлению кварца и
каолина, при этом каолин образует игольчатые кристаллы муллита,
пронизывающие всю массу фарфора, а частицы кварца оплавляются, теряют
игольчатую форму, при дальнейшем повышении температуры вся
расплавленная масса становится стекловидной. Полученная масса называется
фриттой. Прочность массы зависит от хорошей очистки ее от примесей и
степени размельчения. Размельчают ее в порошок, который просеивается через
сито, имеющее 10 тысяч отверстий в 1 см2.
В фарфоровых массах, не содержащих каолина, роль пластификаторов
выполняют органические вещества (декстрин, крахмал, сахар), которые
полностью выгорают при обжиге.
Стоматологический фарфор классифицируется на:
- тугоплавкий (1300 - 1370°С);
- среднеплавкий (1090 - 1260°С);
- низкоплавкий (870 - 1065°С).
Плотность фарфоровых масс 2,6-2,8 г/смЗ, сопротивление на изгиб от
350 до 900 кгс/см2, твердость 400 - 600 кгс/мм2, температура плавления 900
-1350°С, коэффициент термического расширения - 7 - 9*10" 6, усадка при
обжиге-15-42%.
Фарфоровая масса «Гамма» (Россия) - предназначена для изготовления
жакетных коронок: при температуре 1100 -1110°С. Состоит из:
- грунтового слоя;
- дентинного слоя;
- прозрачного слоя;
- красителя.
(«Vitadur» (Germany), «Vivadent» (Germany)).
Керамические массы для металлокерамики.
Масса фарфоровая «МК» (Россия) - предназначена для облицовки
металлических каркасов на основе сплавов из неблагородных металлов при
изготовлении металлокерамических протезов. Представители: «VMK»
(Germany), «Vita-Omega» (Germany), «Vivodent-IPS» (Germany), «Ceramiko»
(USA), «Excelo» (USA), «Sinspar» (USA), «VMK-68», «Biodent» (Germany),
«Duceram Plus» (Germany), «Ipsd.SIGN» (Germany).
Ситаллы - представляют собой стеклокристаллические материалы,
состоящие из одной или нескольких кристаллических фаз, равномерно
распределенных. Материал имеет мелкозернистую равномерную
микроструктуру, величина кристаллов в 50 раз меньше, чем у фарфора. Их
характеризует малая масса, высокая прочность, твердость, химическая и
термическая стойкость, низкий температурный коэффициент расширения,
индифферентность. Плотность ситаллов 2,5 - 2,7 г/см3, прочность на изгиб - от
900 до 5000 кгс/см2, прочность на сжатие - от 5000 до 1500 кгс/см 2,
коэффициент термического расширения 9 - 30x10"6. Представители: «Сикор»
(Россия, Казахстан) (ситалл для коронок), «Симет» (Россия, Казахстан) (для
ситаллометалдических протезов), литьевой ситалл. Все они разработаны в
ММСИ и Алма-Атинским медицинским институтом.
Применяются для изготовления искусственных коронок и мостовидных
протезов небольшой протяженности, для замещения дефектов переднего
отдела зубного ряда.
168 169
 Недостатком является одноцветность массы и, возможность коррекции
цвета только после нанесения на поверхность протеза эмалевого красителя.
Ситаллы в чистом виде и с добавлением гидроксиапатита (биоситаллы)
применяются в качестве имплантавтов, как опора для зубных протезов, так и
при альвеолой ластике.
Ситалловый материал «Сикор» (Россия, Казахстан) получают путем
кристаллизации расплавленной стекломассы под действием катализаторов
(окислы некоторых металлов или их коллоидные частицы). Этот материал
имеет высокую прочность и относительно низкую температуру обжига - 860
-960°С. Обжиг можно вести и на золотой фольге. Предназначен для
изготовления вкладок, фасеток, коронок. Применение его для изготовления
искусственных коронок позволило выявить ряд достоинств материала:
- в базисном слое коронки практически не возникают трещины, как это
наблюдается в фарфоре, следовательно, отпадает необходимость в добавлении
массы и дополнительном обжиге;
- при его использовании сокращается время изготовления коронки,
повышается производительность труда зубного техника;
- готовое изделие отличается высокими прочностными свойствами;
- обжиг массы можно вести на золотой фольге.
Ситалловое покрытие «Симет» (Россия, Казахстан) предназначено для
облицовки каркасов цельнолитых зубных протезов, изготовленных из
стоматологических сплавов металлов с КТР = (13 - 15)* 1 О^К, с
использованием метода послойного нанесения масс разной цветности и
прозрачности (базисной, дентинной, эмалевой, стеклянной) и их; спекания в
муфельной печи. Из него также можно изготавливать коронки типа жакетных
и вкладки. Симет является микрокристаллическим минеральным материалом
из группы лейцитовых ситаллов. Все его слои выполнены на основе стекла
одного химического состава. «Симет» отличается высокой адгезией к
металлическим каркасам зубных протезов, низкой температурой спекания (до
800°С) при достаточной прочности. Он химически и биологически инертен, не
растворяется в ротовой жидкости и пищевых продуктах, не оказывает
вредного местного и общего воздействия на ткани полости рта и организм
больного, не вызывает аллергии. «Симет» легко обрабатывается при
припасовке и коррекции формы и цвета, хорошо глазуруется.
Зарубежные аналоги ситаллов: «Piroceram» (USA), «Vitoceram»
(Germany), «Devitroceram» (Japan).
В отечественной литературе нет четкого названия этим конструкциям.
Их называют виниры, винир-коронки, ламинаты, адгезивные облицовки,
фасетки, чешуйки.
Показания к применению виниров:
1) дефекты коронковой части зуба кариозного и некариозного
происхождения (флюороз, гипоплазия, клиновидные дефекты, травма);
2) аномалии формы, размера, положения (диастемы, тремы) зубов в
170
зубном ряду;
3) невозможность реставрации разрушенной коронки зуба с помощью
пломбировочных материалов, вкладок;
4) наличие искусственных коронок из металла, пластмассы, не
отвечающих эстетическим требованиям;
5) существенный эстетический недостаток естественных зубов
(изменение цвета зуба, потеря блеска);
6) при явлениях аллергии к пластмассе.
фирма «Heraeus Kulzer GmbH» выпустила в 1995 году на немецкий
рынок систему «Artglass». Главное предназначение «Artglass» (Germany)
-применение его в качестве облицовки опирающихся на металлическую основу
реставраций, а также использование при изготовлении ортопедических
конструкций безметаллической основы (вкладок, накладок, виниров и
коронок).
«Artglass» (Germany) - фотоотверждаемый многослойный материал,
содержащий более чем 50 % микротончайшего витроидного стекла (с
размером частиц 0,6 - 0,7 мкм). Наряду с барий-алюминиево-силикатным
стеклом тонкого помола и кремниевой кислотой содержит органическое
стекло, состоящее из многофункциональных эфиров метакриловой кислоты,
которые образуют высокосетчатую аморфную структуру. Через соединение
двух органических стеклоподобных составных частей возникает специальная
композиция, называемая полимерным стеклом (полигласс).
Положительные моменты материала «Artglass» (Germany):
- цветовая стабильность;
- включает различные оттенки;
- отсутствие условий для образования зубного налета;
- минимальная объемная усадка;
- реставрация в полости рта;
- доступность технологии;
- физиологическая передача жевательного давления на твердые ткани
зуба и парадонт;
- абразивоустойчивость;
- за счет бондинговой системы идеальная связь между металлом и
облицовочным слоем;
- близкий по значению к естественному зубу коэффициент
элатичности;
- истираемость близка к истираемости зубной эмали.
Клинико-лабораторные этапы изготовления винира.
1-й клинический этап. Выбор цвета. Препарирование твердых тканей
зубов. Снятие оттисков.
1-й лабораторный этап. Отливка рабочей модели. Изготовление винира
из материала «Артгласс».
2-й клинический этап. Припасовка и фиксация винира на культю зуба в
171
 полости рта больного. Обработка и полировка винира.
1-й клинический этап.
Выбор цвета. Поверхность зуба очищается от налета, с помощью щеток
и специальных паст, не содержащих фтора, промывается водой. Поверхность
должна оставаться влажной, что сохраняет естественный вид зуба. При
определении цвета используется стандартная расцветка «Vita» (Germany).
При проведении процесса препарирования необходимо учитывать зоны
безопасности твердых тканей зуба, обязательно использовать адекватное
обезболивание, воздушно-водяное охлаждение.
Препарирование твердых тканей зуба начинают с нанесения на
вестибулярную поверхность поперечных насечек, ограничивающих глубину
сошлифовывания твердых тканей зуба, калибровочным алмазным диском, с
заданным диаметром. Ткани сошлифовываются на заданную глубину до
создания ровной поверхности. В пришеечной области формируется уступ.
Наиболее благоприятным считается «желобоватый» уступ с погружением в
зубодесневую борозду или на уровне десневого края.
Препарирование проксимальных поверхностей проводится двумя
способами. Наиболее распространенным является выведение границ
препарирования с вестибулярной поверхности зуба на боковые, без нарушения
межзубных контактов, что способствует сохранению целостности и
устойчивости зубного ряда. В этом случае, по проксимальным сторонам
обязательно формирование вертикальных желобков (пазов) глубиной 0,5 мм.
По другой методике рекомендуется выводить границы препарированияна
оральную поверхность коронки, сошлифовывая межзубные контактные
пункты.
Это повышает прочность, ретенцию винира и становится необходимым
при эстетической коррекции формы и размеров зуба.
Значительное внимание уделяют препарированию режущего края,
возможно:
- создание косого скоса на глубину от 0,5 до 1,0 мм;
- препарирование без скоса;
- «окончатое» препарирование с созданием полукруглого уступа на
вестибулярном скате режущего края;
- сошлифовывание режущего края на 0,5 мм с переходом на небную
поверхность.
О.А. Петрикас и Б.С. Клюев предложили вариант «окончатого»
препарирования с полукруглым уступом, заходящим нарежущий край.
При этом не истончается и не ослабляется режущий край винира,
сохраняется прочность эмалевых призм, воспринимающих жевательную
нагрузку в передней окклюзии.
Б. Туати разработал еще один вариант «окончатого препарирования». По
этой методике после укорочения режущего края и создания крутого наклона,
обращенного вниз к оральной стороне, создают горизонтальный желобок
посредине между вестибулярной и оральной поверхностями зуба. Этот
яселобок играет поддерживающую и стабилизирующую роль.
Кафедра ортопедической стоматологии Волгоградской медицинской
академии (Т.Ф. Данилина, В.Е. Шемонаев, Е.А. Жукова) рекомендует при
изготовлении винира проводить препарирование режущего края с
обязательным переходом на оральную поверхность зуба и формированием в
этой области горизонтального желобка.
Это придает виниру большую устойчивость во время артикуляционных
взаимоотношений зубов-антагонистов.
Д,В. Киприн предложил методику, включающую следующие этапы:
1) на вестибулярной поверхности зуба формируют слева направо
горизонтальные борозды, применяя крупнозернистый трёхканальный
алмазный бор;
2) на вестибулярной поверхности зуба формируют вертикальные
борозды, начиная с пришеечной области по направлению к режущему краю,
переходя его и на одну треть оральной поверхности с использованием
крупнозернистого трехканального алмазного бора;
3) препарируют оставшиеся квадраты на вестибулярной поверхности,
заходя на апроксимальные поверхности, режущий край и оральную
поверхность крупнозернистым алмазным бором типа «Торнадо»;
4) окончательно оформляют края препарированной поверхности твёрдых
тканей зуба на вестибулярной, медиальной проксимальной, оральной
поверхности, дистальной проксимальной поверхности, бором с меньшим
размером алмазного зерна, среднезернистым.
Использование вышеописанной методики позволяет достичь
термощадяший эффект на пульпу зуба, подтверждающийся клинико-
экспериментальными исследованиями (лабораторными, морфологическими,
клинико-физиологическими).
Завершают препарирование финированием поверхности зуба. Если
препарирование поводилось с уступом, то необходимо до снятия оттиска
-провести механическую или механохимическую ретракцию десны.
Снимается уточненный оттиск. Оттискной материал желательно выбрать
из группы винилполисилоксанов, так как они отвечают всем современным
требованиям, например: «Rapid», «President» («Coitene», Swizeriand), «Lastic»
(«Ketenbach», Germany), «Formasil» («Heraues Kulzer», Germany).
1-й лабораторный этап.
Рабочая модель отливается из супергипса, с точным соблюдением
соотношения порошка и жидкости. Обязательно применение вакуум-
смесителя и вибростола.
Граница сформированной поверхности очерчивается карандашом. Перед
моделированием винира наносят тонкий слой воска, не доходя 1 мм до
границы препарирования в области острых углов. Затем гипсовая поверхность
дважды конденсируется с помощью «Insulating-pen 1» (Germany) с интервалом
172
173
10 - 15 секунд, и изолируется «Insulating-pen II» (Germany). Моделирование винира
начинают с пришеечной области, сняв шпателем порцию массы «Artglass-margin»
(Germany) и пометив его в форме полумесяца до интердентального пространства.
Полимеризация осуществляется в аппарате «UniXS» (Germany) с источником
галогенового света в течение 90 секунд. Затем наносится подобранная по цвету
масса «Artglass-dentine» (Germany) и моделируется анатомическая форма будущего
винира. Послойное моделирование ведется таким образом, чтобы верхняя треть
коронки, Т.е. режущий край, оставалась свободной. Для воспроизведения
индивидуальных цветовых особенностей винира применяется масса «Artglass-
effect». (ET-1 -ЕТ-6). Если желаема более интенсивная по цвету окраска, то
наносится «Artglass-creactive» (цветная жидкость CF-1 - CF-10). После нанесения
каждого слоя массы проводится полимеризация в аппарате «UniXS» с источником
галогенового света в течение 90 секунд. Окончательное моделирование завершают
путем нанесения по режущему краю массы «Artglass-enamet». После нанесения
прозрачного слоя проводят заключительную полимеризацию в аппарате «UniXS» в
течение 180 секунд.
Первичная обработка готового винира производится твердосплавными
фрезами и алмазными головками из набора «Tool Kit» («Heraues Kulzer», Germany)
на низких оборотах, без давления. Края винира выравнивают силиконовыми
головками. Предполирование проводится специальной щеточкой. Создание
глянцевой поверхности винира достигается применением полировочной щеточки и
специальной полировочной пасты «HP-Paste» (Germany).
2-й клинический этап.
Разработанная фирмой «Heraues Kulzer» (Germany) система сцепления «Solid
bond» и «2 bond 2» идеально подходит к материалу «Артгласс», керамике,
стеклокерамике, композитам. Она состоит из «Solid bond P» (праймера), «Solid
bond С» и закрепляющего материала «2 bond 2», состоящего из базисной и
катализаторной паст. Базисный комплект представлен 4 цветовыми оттенками (по
расцветке «Vita») и полимеризуется под действием галогенового света, а также
благодаря добавлению катализатора.
1). Подготовка к фиксации реставрации из композита или полимерного
стекла. Поверхность сцепления обрабатывается А1 20з с размером частиц в 50
микрон, под давлением 2 бара, либо алмазными головками средней зернистости.
Наносится «Artglass liquid» на 30 секунд. Не полимеризовать.
2). Подготовка зуба для фиксации. Рабочее поле должно быть чистым и
сухим. После наложения кофердама поверхность отпрепарирванного зуба
очищается 3 % раствором перекиси водорода и просушивается воздухом. Если
пульпа располагается близко, проводят дополнительную обработку дентина
гидрооксидом кальция и стеклоиономерным цементом. Затем осуществляется
протравливание поверхности «Esticid 20 FG» в течение 15-30 секунд. По истечении
экспозиционного времени кислоту смывают, отпрепариванную поверхность
тщательно высушивают. Цвет ее должен быть матовым. Ни в
коем случае не допускать контакта со слюной, так как при этом образуется пленка
из органических компонентов слюны, ухудшающих адгезию. Затем с помощью
кисточки необходимо втирать «Solid bond P» в дентин (30 секунд), после чего его
распределяют струей чистого воздуха и прослушивают. Далее кисточкой наносят
«Solid bond С», втирают 20 секунд, распределяют тонким слоем слабым потоком
воздуха и полимеризуют в течение 20 секунд.
3). Приклеивание реставраций без металлического каркаса, имеющих цвет
естественных зубов. Толщина слоя реставрации - меньше 3 мм. После подготовки
зуба шпателем наносят светоотверждаемые компоненты, при этом следует избегать
прямого света лампы. Реставрацию медленно прижимают. Излишки удаляют
соответствующим инструментом (скалером). Полимеризация фиксирующего
материала ведется с каждой поверхности по 40 секунд. Световод подводится как
можно ближе, но на расстояние не менее 2 мм от материала реставрации.
4). Обработка и полировка. Излишки фиксирующего материала необходимо
удалить сразу. Для грубой обработки используют твердосплавные финиры,
алмазные боры с красной полосой, боры с желтой полосой. Поверхность
реставрации, граничащую с эмалью, желательно обрабатывать карбидными
борами, так как алмазная крошка боров способна повредить эмаль.
Алмазное напыление белых боров эмаль не повреждает. Для обработки
поверхностей реставрации, смежных с цементом, существуют специальные боры,
кончик которых свободен от абразивных частиц. Полировка осуществляется
силиконовыми полирами, резиновыми чашечками.
Практическая работа:
Для подготовки к занятию необходимо изучить материал, который позволит
получить новые знания по применению фарфоровых коронок, виниров для лечения
патологии твердых тканей зубов. В связи с этим, следует повторить материал, по
изготовлению различных конструкций коронок.
С целью реального знакомства с применением фарфоровых коронок,
виниров с помощью преподавателя и лаборанта - зубного техника выполнить
моделирование различных клинических ситуаций и определение оптимального
вида конструкции при данной ситуации, а также препарирование на фантоме под
фарфоровые коронки, виниры.
Задания на уяснение темы занятия, методики вида деятельности:
Тесты, ситуационные задачи с эталонами решений.
Список тем УИРС:
1. Конструкции высокоэстетичных протезов применяемые при
патологии твердых тканей зубов.
2. Показания и противопоказания к применению фарфоровых коронок,
виниров.
174 175
 Рекомендуемая литература:
1. Лекции по пропедевтической ортопедической стоматологии.
2. Зубопротезная техника. / В.Н. Копейкин, Я.С. Кнубовец, В.Ю.
Курляндский, И.М. Оксман. - М.: Медицина, 1964. - 344 с.
3. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М: Медицина,
1985.-416с. w
4. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Триада-Х,
1998.-416 с.
5. Ортопедическая стоматология. / Под ред. В.Н. Копеикина, М.З.
Миргазизова. - М: Медицина, 2001. - 624 с.
6. Погодин B.C., Пономарева В.А. Руководство для зубных техников. -
М.: Медицина, 1983. - 240 с. паи
7. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В.Н.
Копеикина. - М.: Триада-Х, 1998.-496 с.
8. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая
стоматология. - СПб.: Фолиант, 2002. - 576 с.
Пропедевтическая ортопедическая стоматология
(методическая разработка для студентов)
ЗАНЯТИЕ № 18,19 (Ш семестр)
Тема занятия:
МОСТОВИДНЫЕ ПРОТЕЗЫ, ИХ СОСТАВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ
ПОКАЗАНИЯ К ИЗГОТОВЛЕНИЮ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ,
ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К НИМ. КЛАССИФИКАЦИЯ
МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ. МА ТЕРИАЛЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ
ИЗГОТОВЛЕНИЯ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ. РАЗНОВИДНОСТИ
МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ: КОМБИНИРОВАННЫЕ, ЦЕЛЬНОЛИТЫЕ,
ПЛАСТМАССОВЫЕ, МЕТАЛЛОПЛАСТМАССОВЫЕ,
МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИЕ, АДГЕЗИОННЫЕ. ПОКАЗАНИЯ К ИХ
ПРИМЕНЕНИЮ. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ.
Актуальность занятия:
Умение определять показания к изготовлению мостовидного протеза,
знание разных конструкций мостовидных протезов, материалов, используемых
для их изготовления, а также клинико-лабораторных этапов их изготовления
позволит грамотно проводить лечебный процесс при частичном отсутствии
зубов.
Цель занятия:
Изучить разновидности, материалы, используемые для их изготовления
мостовидных протезов. Научиться определять показания к изготовлению
мостовидного протеза. Ознакомиться с клинико-лабораторными этапами
изготовления паяного цельнометаллического мостовидного протеза, а также
особенностями клинико-лабораторных этапов изготовления различных
конструкций мостовидных протезов.
Для этого необходимо:
- знать разновидности, материалы, используемые для их изготовления
мостовидных протезов;
- уметь определять показания к изготовлению мостовидного протеза;
- иметь представление о клинико-лабораторных этапах изготовления
мостовидных протезов.
План изучения темы:
1. Контроль исходных знаний:
- классификации мостовидных протезов, материалы, применяемые при
изготовлении мостовидных протезов;
176 177
 - показания, противопоказания к применению мостовидных протезов, Классификации мостовидных протезов.
требования, предъявляемые к их изготовлению. По материалу:
- клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидных протезов. - металлические;
- пластмассовые;
2. Самостоятельная работа: - комбинированные.
- определение показаний к изготовлению мостовидного протеза. По характеру крепления:
- несъемные;
3. Подведение итогов: - съемные (малые седловидные).
- тестовый контроль. По конструкции:
- цельные;
Основные понятия и положения темы: - составные (паяные).
По отношению промежуточной части к альвеолярному отростку:
■1 Мостовидный протез - это протез, имеющий две и более точки опоры на - касательные;
зубах, расположенные по обе стороны дефекта зубного ряда. - промывные;
Опираясь на естественные зубы, такие протезы передают жевательное - седловидные.
давление естественным путям на пародонт и тем самым отличаются от По расположению опорных зубов:
съемных протезов, передающих основное давление на слизистую оболочку. - с двусторонней опорой;
Консольный протез - вид несъемного протеза, замещающий дефект - с односторонней опорой (консольные).
зубного ряда при одностороннем расположении опорной части. По конструкции опорной части протеза:
В мостовидном протезе различают опорные элементы и промежуточную - цельнометаллические коронки (литые, штампованные);
часть, или тело, протеза. - комбинированные коронки;
Опорными элементами, при помощи которых протез укрепляется на - культевые коронки;
естественных зубах, могут служить коронки, полукоронки, вкладки, - пластмассовые коронки;
штифтовые зубы и другие элементы. - экваторные коронки;
Промежуточная часть представляет собой блок искусственных зубов, - телескопические коронки;
который может быть цельнолитым или комбинированным (фасетки). - полукоронки;
Мостовидные протезы имеют лечебное и профилактическое назначение, - вкладки, при использовании адгезионной технологии изготовления
предупреждая смещение зубов и деформацию окклюзионной поверхности, мостовидных протезов;
предупреждают стирание и функциональную перегрузку зубов и височно- - штифтовые зубы;
нижнечелюстного сустава, передают жевательное давление естественным - сочетание всех предыдущих.
путем (пародонто-мускулярный рефлекс жевательной системы). По конструкции промежуточной части протеза:
Недостатки мостовидного протеза: - цельнометаллические;
1) необходимость препарирования зубов под опорные элементы; - комбинированные (фасеточные);
2) возможность функциональной перегрузки пародонта опорных зубов - пластмассовые.
при неправильном выборе конструкции протеза и количества опорных зубов; Для изготовления мостовидных протезов используют хромоникелевые,
3) раздражающее действие края искусственной коронки на краевой кобальтохромовые, серебряно-палладиевые сплавы, золото 900-й пробы,
пародонт и тела протеза на слизистую альвеолярного отростка в области пластмассы акрилового ряда.
протезного ложа;
4) неудовлетворительные эстетические качества; Показания к изготовлению мостовидных протезов:
5) затруднен гигиенический уход за протезом в связи с несъемностью 1) величина дефекта зубного ряда в пределах от 1 до 2 - 3 зубов (при
конструкции. малых дефектах);
2) топография дефекта (локализация);
3) характер дефекта - включенный или концевой (3-й и 4-й класс по
Кеннеди, 2-й класс по Гаврилову);

178 179
 4) направленность дефекта (прямолинейный или криволинейный);
5) состояние твердых тканей и периодонта опорных зубов и зубов-
антагонистов;
6) окклюзионные взаимоотношения зубов.
Оптимальным вариантом для изготовления мостовидных протезов
являются малые и средние включенные дефекты, реже концевые;
прямолинейное расположение дефекта; здоровый пародонт; средняя величина
клинических коронок опорных зубов; правильное положение опорных зубов
(их длинные оси параллельны); правильные окклюзионные взаимоотношения.
Абсолютные противопоказания к изготовлению мостовидных протезов:
1) большие по протяженности дефекты зубных рядов;
2) дефекты, ограниченные зубами с различной функциональной
ориентировкой волокон периодонта.
Относительные противопоказания к изготовлению мостовидных
протезов:
1) подвижные опорные зубы;
2) низкие клинические коронки опорных зубов;
3) опорные зубы, имеющие небольшой запас резервных сил пародонта (с
высокими клиническими коронками и короткими корнями).
К мостовидным протезам предъявляются определенные требования.
касающиеся в первую очередь жесткости конструкции. Противостоять
повышенной физиологической нагрузке может лишь протез, обладающий
достаточной прочностью. Не менее важны эстетические качества мостовидных
протезов (наиболее выгодны в этом отношении металлокерамические
протезы). С точки зрения гигиены большое значение имеет отношение
промежуточной части протеза к окружающим тканям протезного ложа. Во
фронтальном отделе она должна касаться слизистой оболочки (касательная
форма), а в боковом отделе между телом протеза и слизистой оболочкой
должно оставаться свободное пространство (промывная форма). В поперечном
сечении форма промежуточной части напоминает треугольник.
Клинико-лабораторные этапы изготовления паяного мостовидного
протеза.
1-й клинический этап. Препарирование твердых тканей зубов под
металлические штампованные коронки. Снятие оттисков с челюстей.
2-й лабораторный этап. Отливка гипсовой модели. При необходимости
изготовление восковых базисов с прикусными валиками.
2-й клинический этап. Определение и фиксация центрального
соотношения челюстей.
3-й лабораторный этап. Изготовление металлических штампованных
коронок.
3-й клинический этап. Припасовка коронок на культи опорных зубов в
полости рта больного. Снятие оттисков с челюстей (с припасованными
коронками).
4-й лабораторный этап. Изготовление промежуточной части
мостовидного протеза.
4-й клинический этап. Припасовка мостовидного протеза на культях
зубов в полости рта больного.
5-й лабораторный этап. Шлифовка и полировка мостовидного протеза,
5-й клинический этап. Фиксация цементом мостовидного протеза на
культях зубов в полости рта больного.
1-й клинический этап.
Препарирование твердых тканей опорных зубов под металлические
штампованные коронки не отличается от такового при изготовлении
одиночных коронок, но важным моментом является создание параллельности
обрабатываемых поверхностей (длинные оси опорных зубов должны быть
приблизительно параллельны). Оттиски снимают альгинатными массами,
гипсом или получают двойной оттиск, который считается более точным.
Отпрепарированные зубы покрывают временными (провизорными)
коронками.
1-й лабораторный этап.
По оттискам отливаются модели. При невозможности зафиксировать их
в положении центральной окклюзии изготавливаются восковые базисы с
прикусными валиками.
2-й клинический этап.
Определение и фиксация центрального соотношения челюстей.
2-й лабораторный этап.
Гипсовка восковых шаблонов в артикулятор или окклюдатор.
Изготовление металлических штампованных коронок. 3-й клинический
этап.
Припасовка коронок на культи опорных зубов. Требования к ним
аналогичны при припасовке одиночной металлической штампованной
коронки. Если коронка соответствует всем требованиям, снимают рабочий
оттиск с коронками и вспомогательный - с противоположной челюсти. 3-й
лабораторный этап.
Перед отливкой гипсовых моделей внутреннюю поверхность коронки
заливают воском, золотые коронки заливают внутри припоем. Отливают
гипсовые модели, загипсовывают в положении центральной окклюзии в
артикуляторе. Проверяют точность прилегания края металлической коронки к
шейке зуба, соотношение антогонистов с рядом стоящими зубами. Если
модели, фиксированные в артикуляторе, отвечают всем требованиям,
приступают к моделировке промежуточной части мостовидного протеза. Для
этого гипсовую модель слегка увлажняют, чтобы к ней не прилипал воск,
изготавливают восковой валик (он должен быть несколько шире и выше
соседних зубов) и устанавливают его в промежуток между коронками. С
180 181
помощью расплавленного воска приклеивают его к модели и опорным зубами.
Пока теплый валик сохраняет пластичность, модели сжимают до положения
центральной окклюзии и получают на воске отпечаток антагонистов. Моделировку
начинают с разметки валика для определения количества искусственных зубов,
которые будут размещены в области дефекта. Эти зубы должны быть несколько
меньше, жевательные поверхности их более узкие, чем у естественных зубов, для
предотвращения перегрузки опорных зубов.
Жевательные бугорки моделируются так, чтобы они не мешали боковым
движениям нижней челюсти.
По отношению к альвеолярному отростку промежуточная часть может
располагаться по касательной либо сохранять промывное пространство. При
моделировании промывного пространства промежуток между телом протеза и
слизистой на верхней челюсти несколько меньше, чем на нижней челюсти. В
среднем, величина его от 1 до 1,5 мм. Поверхность, обращенная к слизистой
оболочке, имеет скос, который начинается от язычного края тела и заканчивается у
его вестибулярного края. Толщина язычного края от жевательной поверхности до
начала скоса зависит от высоты опорных зубов и размеров межальвеолярного
пространства в области дефекта, всегда край должен иметь закругленные контуры
между отдельными зубами, в местах перехода его в жевательную поверхность и
скос.
При моделировке верхних передних зубов из эстетических соображений
промежуточной части придают касательную форму. Губная поверхность
промежуточной части моделируется в соответствии с анатомической формой,
присущей данному зубу. Заканчивают моделировку сглаживанием воска на всех
поверхностях путем легкого оплавления над пламенем горелки наружной
поверхности восковой репродукции промежуточной части.
Затем восковую репродукцию осторожно снимают, укрепляют на восковом
конусе, покрывают огнеупорной массой и отливают из металла.
Существует два метода литья:
- метод литья по выплавляемым моделям из моделировочного воска в
формах из огнеупорного материала;
- метод литья по выплавляемым моделям на огнеупорных моделях,
помещенных в форму из огнеупорного материала.
Первый метод.
После изготовления восковой композиции производится установка литников
образующих штифтов и создание системы. Литниковая система представляет собой
каналы, по которым жидкий металл подводится к отливке. Литникообразующие
штифты могут быть металлические, восковые или одновременно и те и другие.
Толщина штифта должна быть не менее 1,5 мм и не более 3-4 мм, чем толще деталь
или больше ее протяженность, тем большее количество литников большего
диаметра устанавливается к ней. Все толстостенные участки отливки должны
иметь дополнительно депо жидкого металла «муфты» для устранения усадочной
раковины, рыхлости и пористости в металле. К тонким участкам должен быть
подведен наиболее горячий
металл. Для сборки блоков с выплавляемыми моделями пользуются круглыми
подставками из металла. На подставке укрепляют деревянный или восковой конус
и на него устанавливают центральный штифт (диаметром 3-4 мм), к цему в разных
направлениях «елочкой» приклеиваются восковые штифты диаметром 1,5-2 мм и
длиной 0,5 см, затем к каждому штифту подводят смоделированную деталь и слабо
разогретым шпателем, расплавляя воск штифта, приклеивают их к восковому
штифту. Тонкие детали располагаются на вершине «елочки». Композицию
покрывают огнеупорным облицовочным слоем. Облицовочная смесь должна быть
пластичной, прочной, газонепроницаемой, огнеупорной и расширяться при
затвердевании и нагревании.
Предварительно, за двое суток проводится гидролиз этилсиликата, чтобы
образовалась ортокремниевая кислота. Этилсиликат не растворяется в воде, а
только в этиловом спирте. Состав:
1) этилсиликат 60 мл, спирт 96 % - 30 мл, подкисленная вода 10 мл;
2) этилсиликат - 60 мл, спирт 96 % - 40 мл, подкисленная вода 8-10 мл;
3) этилсиликат - 60 мл, спирт 96 % - 40 мл, дистиллированная вода 8 мл, HCI
концентрированная - 2 мл.
Подкисленная вода (100 мл воды + 1 мл 50% НС1) ускоряет гидролиз
этилсилката. Составы облицовочного слоя со связанным слоем на основе
этилсиликата:
1) 1 часть гидролизованного этил силиката (растворенного в спирте)
смешивается с 2 частями маршаллита;
2) этилсиликат, растворенный в ацетоне, - 30 % и 70 % маршаллита.
Облицовочный слой со связывающим жидким стеклом: 50 - 60 %
маршаллита, 50 - 40 % жидкого стекла.
До покрытия для изменения поверхностного натяжения можно использовать
мыльный раствор или антистатик.
Нанесение смеси, возможно, или погружением в сосуд со смесью или
обливанием восковой модели этой смесью, на тонкие участки наносится кисточкой.
После равномерного нанесения слоя смеси дают стечь и посыпают восковую
модель с литниковой системой и конусом кварцевым песком. При выслушивании
спирт улетучивается, а ортокремневая кислота превращается сначала в золь, а
потом в гель. Гелинизация ортокремневой кислоты происходит в присутствии
паров аммиака. Поэтому, после просушки на теплом воздухе в течение 20 минут
конус помещают в эксикатор с 0,2 - 0,3 л 10% раствор нашатырного спирта на 20 -
30 минут. После этого формы оставляют на 10 - 15 минут на воздухе для
проветривания. Затем аналогичным способом наносят еще 1 - 2 слоя огнеупорной
рубашки.
Закончив просушку облицовочного слоя, приступают к приготовлению
литьевой формы (формовке кюветы наполнителем. Кювета представляет собой
цилиндр из нержавеющей стали высотой 80 мм, диаметром 75-80 мм и толщиной
стенок 2,5 - 3,0 мм. Форму помещают в кювету, ставят на вибростол, изнутри
кювету выстилают калькой. Включают вибростол и
182 183
засыпают кварцевый песок на нижний слой. Выключают вибростол, заливают
нижний слой жидким стеклом (конторским клеем), создают так называемую
нижнюю пробку. Включают вибростол и полностью засыпают кювету
кварцевым песком. Выключают вибростол, заливают верхний слой жидким
стеклом - верхняя пробка.
После того как формовочная масса затвердеет, кювету освобождают от
подапочного конуса легким вращательным движением, Выплавка воска
проводится в муфельной печи при температуре 40 - 60°С, которая медленно
поднимается в течение часа до 100 - 150°С, при этом воск расплавляется и
вытекает. Выплавку модельной массы можно вести горячей водой.
Так как форма содержит влагу, процессу обжига предшествует сушка.
Про водится медленно, во избежание образования большого количества пара,
лучше при температуре 100°С, после чего температуру в муфельной печи
медленно в течение 2 часов доводят до 800 - 850 - 900°С (проводится обжиг
формы). Обжиг необходим для выжигания остатков воска, повышения
газопроницаемости формы, получения необходимого теплового расширения
формы и создания высокой температуры внутри формы и литниковой
системы, для лучшей текучести металла и заполнения тонкостенных участков
формы.
Плавка и литье сплава. Применяются следующие способы плавки стали;
- электрической дугой;
- кислородно-ацетиленовой и пропановой горелкой;
- в высокочастотных печах.
Лучшим способом является плавка в высокочастотной печи, которая в
меньшей степени изменяет физико-химические свойства стали. Существуют
аппараты, сочетающие плавку и литье.
Методы литья;
- под давлением (создание давления на металл извне);
центробежное литье (центрифугированием достигается вход
расплавленного металла по литниковой системе и заполнение формы);
- вакуумное литье (создание отрицательного давления внутри формы).
Освобождение деталей от огнеупорной массы и литниковой системы.
После литья опоку охлаждают на воздухе. Осторожно удаляют формовочную
массу и освобождают от нее отлитые детали. Очистки деталей проводят
растворами кислоты или щелочи, с помощью ультразвукового или
пескоструйного аппаратов. Очистка золотых деталей, от формовочной массы
проводится повторным нагревом на паяльном аппарате и охлаждением в
растворе соляной кислоты. Обработку детали начинают с удаления литников с
помощью карборундовых дисков, камней, твердосплавных боров. Обработку
золотых деталей ведут очень осторожно, используя надфили или боры.
Второй метод.
Проводится отливка модели из высокопрочного гипса и разметка
будущего протеза, изготавливается по гипсовой модели оттиск-форма из
гидроколлоидной массы «Гелин». Гидроколлоидная масса разрезается на
мелкие кусочки и расплавляется в фарфоровом или стеклянном сосуде на
водяной бане при постоянном перемешивании. Гипсовая модель смачивается
под струей холодной воды, закрепляется на дне специальной кюветы, через
отверстие в крышке кюветы заливается расплавленная гидроколлоидная масса.
Кювету охлаждают на воздухе в течение 15 минут, а затем под струей
холодной воды и после полного застывания массы гипсовую модель
осторожно извлекают из полученного оттиска-формы, устанавливают
литейную воронку (конус).
Для изготовления огнеупорной модели формовочный порошок
«Силамин» растворяют водопроводной водой при соотношении 100 г
порошка; 18 мл воды (так же можно использовать «Критасил-2», «Сиолит»
-для литья каркасов из неблагородных металлов, «Силаур», «Аурит» - для
литья из сплавов золота. Массу замешивают в резиновой чашке на вибростоле,
после чего закладывают ее шпателем отдельными порциями в
гидроколлоидный оттиск. По заполнении оттиска через 2-3 минуты
вибростол выключают и модель в оттиске оставляют до затвердевания на
воздухе в течение 35 - 40 минут. Начало схватывания массы 5-7 минут,
окончательное отвердевание - 35 - 40 минут.
Затвердевшую модель извлекают из оттиска, помещают в сушильный
шкаф и нагревают до 189 - 200°С. По достижении указанной температуры
модель вынимают из шкафа и помещают в расплавленный пчелиный воск на 1
минуту (температура воска 150°С).
На огнеупорной модели изготавливается восковая репродукция и
устанавливается литниковая система.
Облицовка восковой композиции формовочной смесью проводится из
того же материала, что и огнеупорная модель «Силамин». Формовочная масса
для обмазки приготавливается более жидкой консистенции: 50 г порошка на
10 мл воды.
При формовке модели в металлическое кольцо (кювету) внутреннюю
поверхность кольца выстилают калькой. Модель с восковой композицией
после обмазки закрепляют на металлической пластинке, затем на пластинку
устанавливается кольцо, которое также фиксируется воском, после чего в
кольцо с моделью заливается формовочная смесь на вибростоле.
Сушка и обжиг производится в муфельной печи, где температура
постепенно поднимается до 800 - 850°С. Воск при этом выплавляется,
вытекает, выгорает и испаряется без остатка, а огнеупорная масса в кювете
спекается.
Литье. После этого кювета помещается на тигель с расплавленным
металлом, и металл заливается в форму центробежным методом, под
давлением или путем подачи вакуума.
Остывшая отливка легко отделяется от формовочного материала при
легком постукивании об опоку. Очистка от остатков формовочной массы
производится в пескоструйном аппарате. Отделку протеза и его полировку
целесообразно проводить электрохимическим способом.
184 185
 Применение специальных огнеупорных моделей позволяет получить
более точную отливку протеза, избежать деформации, свести к минимуму
усадочную деформацию металла при литье.
Искусственные зубы промежуточной части мостовидного протеза
обрабатываются карборундовыми головками и сглаживаются наждачной
бумагой. Тело протеза устанавливают на гипсовую модель и проверяют
точность отливки, в первую очередь, плотность прилегания к опорным зубам.
Затем приступают к подготовке деталей протеза к паянию.
Промежуточную часть протеза можно спаять с коронками
непосредственно на модели или без нее. Существует метод с предварительной
точечной сваркой, беспаечный способ соединения, сваривание деталей
расплавленным металлом. В этом случае коронка и тело мостовидного протеза
разогреваются до температуры плавления припоя, что достаточно трудно
достичь, но эта методика позволяет исключить вредное действие припоя.
Если процесс паяния проводится на модели, то сначала на контактной
поверхности опорных коронок, обращенных к телу протеза, удаляют
карборундовым камнем окисную пленку.
Устанавливают промежуточную часть и склеивают ее липким воском с
коронками (из последних воск предварительно удаляют).
Протез закрывают огнеупорной смесью гипса с пемзой или песком
непосредственно на модели так, чтобы остались открытыми места спайки.
При паянии мостовидного протеза без модели коронки предварительно
очищают от остатков воска, устанавливают на модель и склеивают их с
промежуточной частью липким воском.
Осторожно снимают протез с модели и загипсовывают отдельно, в гипс
добавляют пемзу, мраморную пыль, песок или используют массу Цитрина
-смесь гипса с корундовым минутником. После затвердевания огнеупорной
массы воск выплавляется струей кипящей воды. Для полного обезжиривания
спаиваемые поверхности обрабатываются кашицей из буры и воды.
Модель тщательно просушивается на асбестовой прокладке, на слабом
огне. Прочность соединения припоем деталей протеза зависит от:
- величины поверхностей соединяемых пайкой;
- чистоты этих поверхностей;
- зазора между зубами;
- структуры образования паечного шва; -устойчивости к
коррозии основного материала и припоя. -паяние
осуществляется в присутствии флюсов.
Спаиваемые поверхности промазывают бурой, равномерно прогревают
весь протез (первоначальный прогрев не более 800°С). Кусочки припоя кладут
на участи соединения спаиваемых деталей и расплавляют. После охлаждения
протеза в холодной воде его отбеливают в течение 0,5 - 1 мин и промывают в
горячей воде. Затем протез осматривают, излишки припоя удаляют
карборундовыми камнями и фасонными головками. Протез устанавливается на
модель и проверяется точность соединения тела протеза с опорными
короь*ками, смыкания с антагонистами.
4-й клинический этап.
Вначале протез осматривается на модели. Оценивается анатомическая
форма промежуточной части протеза, ее отношение к альвеолярному краю.
Протез дезинфицируется и припасовывается к опорным зубам в полости
рта.
Наложение протеза проводят при помощи копировальной бумаги.
Опорные коронки должны минимально погружаться в зубодесневой желобок,
восстанавливать межзубные контакты, иметь соответствующую
анатомическую форму и окклюзионный контакт с зубами-антагонистами.
Промежуточная часть протеза должна также иметь плотный контакт с
антагонистами и соответствующую анатомическую форму с губной
поверхности,
Язычный край протеза должен быть тщательно закруглен, не иметь
резких переходов от одного зуба к другому.
Между телом протеза и альвеолярным отростком должно сохраняться
промывное пространство (контролируется при помощи зонда). Тщательно
проверяются окклюзионные взаимоотношения в центральной, передней и
боковой окклюзиях.
4-й лабораторный этап.
Мостовидный протез окончательно шлифуют наждачной бумагой и
полируют. Можно покрыть нитрид-титаном, золотом, хромировать. 5-й
клинический этап.
До введения конструкции протеза в полость рта больного проверяется
качество отделки, шлифовки, полировки.
Мостовидный протез фиксируется на культях опорных зубов временно
или постоянно. В первом случае предполагается дополнительная коррекция
после одной-двух недель пользования протезом. Во втором случае протез
может быть фиксирован на постоянный цемент сразу же, на последнем
клиническом приеме.
Недостатком паяных мостовидных протезов является наличие припоя,
который состоит из металлов, вызывающих у отдельных пациентов
непереносимость. Также возможно окисление шва припоя, возникновение
явлений гальванизма. Распаивание протеза на составляющие компоненты при
холодной пайке. Неудовлетворительные эстетические свойства
(металлический блеск) не позволяют использовать их для замещения дефектов
фронтального отдела зубной дуги.
Стремление сделать протезы более естественными привело к тому, что
промежуточную часть мостовидного протеза облицовывают фарфором или
пластмассой. Такой протез называется комбинированным.
Чаще всего их применяют для замещения дефектов зубных рядов во
фронтальном и боковых участках верхней челюсти, при нарушении эстетика
лица.
186
187
 Клинико-лабораторные этапы изготовления комбинированного мостовидного
протеза (паяного мостовидного протеза).
1-й клинический этап. Препарирование твердых тканей зубов под
металлические штампованные коронки. Снятие оттисков с челюстей.
1-й лабораторный. Отливка гипсовой модели. При необходимости
изготовление восковых базисов с прикусными валиками.
2-й клинический этап. Определение и фиксация центрального соотношения
челюстей.
2-й лабораторный этап. Изготовление металлических штампованных
коронок.
3-й клинический этап. Припасовка коронок на культи опорных зубов в
полости рта больного. Снятие оттисков с челюстей.
3-й лабораторный этап. Изготовление промежуточной части (тела)
мостовидного протеза.
4-й клинический этап. Припасовка каркаса мостовидного протеза на культи
опорных зубов в полости рта больного.
4-й лабораторный этап. Изготовление пластмассовой облицовки
поверхности протеза.
5-й клинический этап. Припасовка готового мостовидного протеза на культи
опорных зубов в полости рта больного.
5-й лабораторный этап. Окончательная полировка мостовидного
протеза.
6-й клинический этап. Фиксация цементом мостовидного протеза на культи
опорных зубов в полости рта больного.
1-й клинический этап.
1-й лабораторный этап.
2-й клинический этап.
2-й лабораторный этап.
3-й клинический этап.
Эти этапы не отличаются от аналогичных этапов при изготовлении паяного
мостовидного протеза.
3-й лабораторный этап.
Отливка модели с коронками, моделирование тела протеза из воска
проводится так же, как при изготовлении литых зубов.
Потом осторожно острым скальпелем вырезают вестибулярную стенку,
углубляясь в толщу воска и создавая в нем ложе для пластмассы. В созданное
углубление вводят металлические или восковые петли точно по центру каждого
зуба.
После этого по восковой модели отливают из металла тело протеза,
спаивают его с коронками и полируют.
4-й клинический этап.
Припасовка мостовидного протеза на культи опорных зубов в полости рта
больного проводится по общим правилам.
4-й лабораторный этап.
Моделировка из воска на модели вестибулярной поверхности протеза. Гипсовка в
кювету и замена воска на пластмассу соответствующего цвета. Полировка.
5-й клинический этап.
Припасовка готового мостовидного протеза в на культи опорных зубов в
полости рта больного проводится по общим правилам.
5-й лабораторный этап.
Окончательная полировка протеза.
б-й клинический этап.
Фиксация цементом комбинированного мостовидного протеза на культи
опорных зубов в полости рта больного.
Так как паяные мостовидные протезы обладают рядом недостатков,
изготавливаются цельнолитые мостовидные протезы. Показания к ним определяют
исходя из общих положений_ при определении показаний к протезированию
мостовидными протезами и особенностей препарирования под литые
цельнометаллические коронки.
Клинико-лабораторные этапы изготовления литого металлического
мостовидного протеза.
1-й клинический этап. Препарирование твердых тканей опорных зубов.
Снятие оттисков.
1-й лабораторный этап. Отливка комбинированной разборной модели. При
необходимости изготовление восковых базисов с прикусными валиками.
2-й клинический этап. Определение и фиксация центрального соотношения
челюстей/
2-й лабораторный этап. Изготовление литого металлического мостовидного
протеза.
3-й клинический этап. Припасовка литого металлического мостовидного
протеза на культи опорных зубов в полости рта больного.
3-й лабораторный этап. Шлифовка и полировка мостовидного протеза.
4-й клинический этап. Фиксация цементом мостовидного протеза на культи
опорных зубов в полости рта больного.
При изготовлении цельнолитого мостовидного протеза имеются
особенности.
1-й клинический этап.
При необходимости еще до препарирования изготавливаются
диагностические модели, и проводится предварительное планирование
конструкции протеза.
2-й лабораторный этап.
Гипсовка моделей в артикулятор. Предварительное и окончательное
моделирование опорных зубов и тела мостовидного протеза проводится
одновременно. Перевод восковой модели протеза в металл. Литой
188 189
металлический протез может отливаться как на огнеупорной модели, так и без
нее.
Остальные этапы проводятся так же, как при изготовлении одиночных
литых коронок и мостовидных протезов в целом.
Металлопластмассовые мостовидные протезы применяются в случае,
когда предъявляются более высокие требования к эстетике протеза.
Обязательно учитываются показания и противопоказания к изготовлению
цельнолитых протезов, наличие или отсутствие аллергической реакции на
пластмассу.
Клинико-лабораторные этапы изготовления металлопластмассового
мостовидного протеза.
1-й клинический этап. Препарирование твердых тканей опорных зубов
под коронки. Снятие оттисков.
1-й лабораторный этап. Отливка разборной комбинированной модели.
При необходимости изготовление восковых базисов с прикусными валиками.
2-й клинический этап. Определение и фиксация центрального
соотношения челюстей.
2-й лабораторный этап. Изготовление каркаса цельнолитого
мостовидного протеза.
3-й клинический этап. Припасовка каркаса протеза на культи опорных
зубов в полости рта больного.
3-й лабораторный этап. Изготовление пластмассовой облицовки
протеза.
4-й клинический этап. Припасовка мостовидного протеза на культи
опорных зубов в полости рта больного.
4-й лабораторный этап. Окончательная обработка и полировка протеза.
5-м клинический этап. Фиксация цементом мостовидного протеза на
культи опорных зубов в полости рта больного.
Все этапы, кроме 3-го лабораторного этапа, не имеют особенностей и
выполняются по общим правилам изготовления и припасовки каркасов литых
металлических несъемных протезов.
3-й лабораторный этап.
Изготовление пластмассовой облицовки проводится из «Изозита»
Одномоментно, на опорных коронках и промежуточной части мостовидного
протеза. Наносится полимеризацией грунтовый, дентинный, эмалевый и
прозрачный слои.
Разновидностью цельнолитых мостовидных протезов являются
металлокерамические конструкции, которые в высокой степени отвечают
эстетическим и функциональным требованиям. Показания и противопоказания
определяются исходя из тех же критериев, что и при изготовлении одиночных
металлокерамических коронок, также учитываются общие показания к
лечению мостовидными протезами.
Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамических
мостовидвых протезов.
/-й клинический этап. Препарирование твердых тканей опорных зубов.
Снятие оттисков. Определение цвета.
1-й лабораторный этап. Отливка комбинированной разборной модели.
Изготовление каркаса металлокерамического протеза.
2-й клинический этап. Припасовка каркаса протеза на культи опорных
зубов в полости рта больного.
2-й лабораторный этап. Нанесение и обжиг грунтового и дентинного
слоев.
3-й клинический этап. Припасовка мостовидного протеза на культи
опорных зубов в полости рта больного.
3-й лабораторный этап. Подкраска и глазурирование протеза.
Полировка.
4-й клинический этап. Фиксация цементом мостовидного протеза на
культи опорных зубов в полости рта больного.
Особенностью является то, что моделировка и отливка опорных коронок
и тела мостовидного протеза проводится одновременно (2-й лабораторный
этап). Все остальные моменты такие же, как при изготовлении одиночной
металлокерамической коронки.
При локализации дефекта зубного ряда во фронтальном отделе можно
использовать мостовидные протезы, полностью изготовленные из пластмассы.
Показан протез при ортогнатическом и прямом прикусе.
Клинико-лабораторные этапы изготовления пластмассового
мостовидного протеза.
1-й клинический этап. Препарирование твердых тканей опорных зубов
под коронки. Снятие оттисков.
1-й лабораторный этап. Отливка гипсовой модели. При необходимости
изготовление восковых базисов с прикусными валиками.
2-й клинический этап. Определение и фиксация центрального
соотношения челюстей.
2-й лабораторный этап. Изготовление пластмассового мостовидного
протеза.
3-й клинический этап. Припасовка протеза на культи опорных зубов в
полости рта больного.
3-й лабораторный этап. Окончательная отделка и полировка протеза.
4-й клинический этап. Фиксация цементом пластмассового
мостовидного протеза на культи опорных зубов в полости рта больного.
На 2-м лабораторном этапе проводится моделирование из воска
мостовидного протеза по прикусу. Затем конструкцию протеза (иногда
снимают с модели) гипсуют в кювету и заменяют воск на пластмассу.
Остальные этапы выполняются так же, как при изготовлении одиночной
пластмассовой коронки.
190
191
 В связи с появлением композиционных материалов возник новый вид
несъемных протезов для замещения дефектов зубных рядов.
Наиболее распространенное название - адгезивные мостовидные протезы.
Адгезивный мостовидный протез состоит из якорной (опорной) части, которая
может быть в виде панцирных, чешуйчатых или перфорированных накладок,
полукоронок без пазов, одно- и двуплечих опорно-удерживающих кламмеров,
широкого много звеньевого кламмера и других элементов. Промежуточная часть,
как правило, является комбинированной. То есть металлической, с фарфоровой или
пластмассовой облицовкой.
Адгезиовные мостовидные протезы в большинстве случаев не требуют
препарирования твердых тканей опорных зубов, и лишь при необходимости
проводится обработка окклюзионной или оральной поверхности в пределах эмали,
поэтому их применение можно считать консервативным методом лечения.
Общие показания к применению адгезивных мостоеидных протезов:
1) лицам до 25 лет, когда традиционные мостовидные протезы не показаны
из-за больших размеров полости зуба заполненной пульпой.
2) больным по состоянию здоровья (инфаркт миокарда, заболевания
сердечно-сосудистой системы, психические нарушения), когда требуется устранить
стрессовую ситуацию за счет уменьшения пребывания в кресле у врача и
консервативного подхода к протезированию;
3) как временная конструкция, предваряющая последующее
протезирование традиционными несъемными протезами;
4) больным с повышенной возможностью заболеваний краевого
пародонта, когда нежелательно применение традиционных протезов, в
качестве шинирующей конструкции;
5) при малых дефектах в передних и боковых отделах зубного ряда;
6) как вестибулярные пластмассовые или фарфоровые пластинки при
цветовых дефектах эмали передних зубов;
7) как шины, фиксирующиеся на зубы после их ортодонтического
перемещения;
8) как вкладки в пределах эмали, предотвращающие дальнейшее
стирание зубов (при металлокерамических антагонистах);
9) категорический и безапелляционный отказ больных от
препарирования твердых тканей зубов из-за страха перед болью или
нежелания покрыть интактные зубы искусственными коронками.
Условия внутри полости рта больного для применения адгезивных
мостоеидных протезов;
- здоровая эмаль с язычной стороны зубов; -ортогнатический
прикус с малым резцовым перекрытием;
- высокие клинические коронки;
- устойчивые зубные ряды;
- постоянный прикус.
192
Противопоказания к применению адгезивных мостоеидных протезов:
1) нарушение структуры опорных зубов;
2) значительное разрушение кариозным процессом опорных зубов;
3) повышенная стираемость зубов и низкие клинические коронки или
аномалии их формы;
4) подвижность опорных зубов, вызывающая повышенную нагрузку на
адгезионные протезы;
5) глубокий прикус, глубокое резцовое перекрытие;
6) большая жевательная нагрузка в области промежуточной части
протеза;
7) поворот и наклон опорных зубов;
8) парафункция жевательных мышц;
9) вредные привычки (кусание ногтей, карандаша);
10) выраженные диастемы и тремы;
11) заболевания пародонта в тяжелой степени;
12) протяженность дефекта в переднем отделе верхней челюсти более 2-х
зубов, нижней челюсти - свыше 3-х зубов.
После тщательного клинического обследования и определения показаний к
данному протезированию проводят анализ диагностических моделей, маркировку
зон окклюзионных площадок - точек смыкания с учетом данных окклюзиограммы.
Подготовка полости рта больного сводится к созданию места для
охватывающих и окклюзионных накладок и обеспечение параллельности
контактных поверхностей опорных зубов.
Для этого проводят консервативную, в пределах эмали, обработку зубов
инструментами с алмазным покрытием, с целью лучшей адгезии композита к
эмали, создания единственного пути введения протеза и увеличения площади
поверхности его опорно-удерживающих накладок.
Следующим этапом является снятие оттисков и отливка рабочих
моделей. Рабочую модель изучают в параллемометре методом выбора, наносят
рисунок каркаса адгезионного мостовидного протеза, устраняют поднутрения
и после этого по обычной методике дублируют ее. На полученную
огнеупорную модель переносят чертеж каркаса и приступают к
моделированию цветным воском. Моделировка должна быть с учетом
окклюзионных взаимоотношений с зубами-антагонистами,
предусматривающей, чтобы будущий протез после обработки для лучшей
стабильности имел толщину 0,5 - 0,6 мм. Ложе для пластмассовой или фарфоровой
облицовки создается в зависимости от материала по общепринятой методике.
Литье осуществляется на огнеупорной модели обычным способом.
После удаления литников металлический каркас обрабатывают в
пескоструйном аппарате, припасовывают на модели, убирают излишки материала
только с наружной поверхности.
В клинике каркас припасовывают с учетом окклюзионных
193
взаимоотношений.
После этого проводят полировку наружной поверхности протеза и
изготавливают пластмассовую облицовку. Если это металлокерамическая
конструкция, то наносят грунтовый, дентинный эмалевый и прозрачный слои.
Припасовывают на опорных зубах в полости рта больного и затем
окончательно полируют.
Перед фиксацией протеза опорные зубы изолируют от слюны, обрабатывают
30 секунд 30% перекисью водорода, сушат ватными шариками, протравливают 50 -
60 секунд кислотой, промывают из шприца водой и сушат теплым воздухом.
На протравленную поверхность зубов и внутреннюю шероховатую
поверхность протеза наносят композиционный материал и удерживают до полного
затвердевания (наиболее часто применяют цемент двойного отверждения). Затем
удаляют излишки материала, полируют место перехода металла к эмали опорных
зубов резиновыми кругами.
Тщательно контролируют окклюзионные взаимоотношения зубов.
Пациента назначают через 5 дней для контрольного осмотра, в последующем
больные, лечение которых проводилось с применение адгезивных мостовидных
протезов, подлежит диспансерному наблюдению.
Недостатки применения адгезивных мостовидных протезов:
1) увеличение толщины опорных зубов с оральной поверхности;
2).возможность просвечивания металлического каркаса через эмаль;
3) со стороны полости рта виден металл;
4) невозможность временной фиксации протеза.
Список тем УИРС:
1. Конструкции мостовидных протезов применяемые при частичном
F
отсутствии зубов. личном
2. Показания и противопоказания к применению мостовидных протезов.
Рекомендуемая литература:
1. Лекции по пропедевтической ортопедической стоматологии.
2. Зубопротезная техника. / В.Н. Копейкин, Я.С. Кнубовец, В.Ю.
Курляндскнй, И.М. Оксман. - М.: Медицина, 1964. - 344 с.
3. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Медицина,
1985- -416 с.
4. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника. - М.: Триада-Х,
1998.-416с.
5. Ортопедическая стоматология. / Под ред. В.Н. Копейкина, М.З.
Миргазизова. - М.: Медицина, 2001. - 624 с.
6. Погодин B.C., Пономарева В.А. Руководство для зубных техников. -
М.: Медицина, 1983.-240 с,
7. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В.Н.
Копейкина. - М.: Триада-Х, 1998. - 496 с.
8. Трезубое В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая
стоматология. - СПб.: Фолиант, 2002. - 576 с.

Достаточно часто применяются мостовидные протезы с опорами на вкладки и

культевые коронки. В данном случае клинико-лабораторные этапы такие же, как
при подготовке зуба и изготовлении вкладки непрямым методом, отличие состоит в
том, что моделирование вкладки и тела протеза из воска проводят одновременно.

Практическая работа:
Для подготовки к занятию необходимо изучить материал, который позволит
получить новые знания по применению мостовидных протезов для лечения
частичного отсутствия зубов. В связи с этим, следует повторить материал, по
изготовлению различных конструкций коронок.
С целью реального знакомства с применением мостовидных протезов с
помощью преподавателя и лаборанта - зубного техника выполнить моделирование
различных клинических ситуаций и определение оптимальной конструкции при
данной ситуации.

Задания на уяснение темы занятия, методики вида деятельности:

Тесты, ситуационные задачи с эталонами решений.
194 195