Вы находитесь на странице: 1из 510

ATLAS OF

THIRD EDITION

EDWARD S. COHEN, DMD


Clinical Instructor
Tufts Dental School
Associate Clinical Instructor
Boston University Goldman School
of Graduate Dentistry
Boston, Massachusetts

2007
BC Decker Inc
Hamilton
Атлас
косметической и
реконструктивной
хирургии
пародонта
Третье издание

Э.С. Коэн
Перевод с английского под редакцией О.О. Янушевича
УДК 616.31-089
ББК 56.6
К76

Научный редактор перевода

Танка Ибрагимович Ибрагимов — заведующий кафедрой ортопедическс


стоматологии ФПДО МГМСУ, доктор
медицинских наук, профессор

Коэн Э.С.
К76 Атлас косметической и реконструктивной хирургии пародонта
/ Э. С. Коэн; пер. с англ. под общей ред. О. О. Янушевича. - М.:
Практическая медицина, 2011. - 512 е.: ил.

ISBN 978-5-98811-198-6 УДК 616.31-08


ББК 56.6

Атлас представляет собой всемирно известное издание, ставшее нг


сегодняшний день настольной книгой большинства западных спе­
циалистов в данной области.
В третьем издании Атласа подробно описаны и проиллюстри­
рованы современные взгляды и понятия пародонтологии. Сегодня
в практике врача-стоматолога значительную роль играют вопро­
сы имплантологии и эстетики. Это нашло отражение в новых гла­
вах «Зрительное восприятие» и «Структурный анализ эстетики»,
где определены основные понятия эстетики, включая лицевую, че­
люстно-лицевую, зубодесневую составляющие, и их связь с улучше­
нием улыбки.
Настоящее издание дополнено главами, посвященными послед­
ним достижениям в пародонтологии: «Реконструкция десневых со­
сочков», «Хирургическое раскрытие ретенированных зубов», «Тех­
ника остеотомии», «Операция поднятия синуса», «Микрохирургия».

Для пародонтологов и стоматологов общей практики.

О The original English language work has been published by B.C. DECKER, INC
ISBN 978-5-98811-198-6 (рус.) Hamilton, Ontario, Canada, 2007, All rights reserved
ISBN 1-55009-267-7 (англ.) © практическая медицина, перевод и оформление, 2 0 1 1
Содержание

Список сокращений......................................................................................................................................................................... 7

Предисловие .................................................................................................................................................................................... 8

Предисловие ко второму изданию...............................................................................................................................................9

Предисловие к первому изданию.............................................................................................................................................. 10

Основы.................................................................................................................................................................................................11

Базовые принципы......................................................................................................................................................................13
1. Прогноз .................................................................................................................................................................................. 14
2. Основы пародонтальной хирургии.................................................................................................................................. 26
3. Виды швов и техника их наложения............................................................................................................................... 33
4. Снятие отложений и сглаживание поверхности корня................................................................................................51

Основные хирургические методики................................................................................................................................ 63


5. Гингивэктомия и гингивопластика.................................................................................................................................. 64
6. Слизисто-десневая хирургия............................................................................................................................................ 71
7. Нёбные лоскуты................................................................................................................................................................. 117
8. Эстетика при устранении карманов во фронтальном отделе верхней челюсти .............................................. 135

Костная хирургия...................................................................................................................................................................... 143


9. Резекционная костная хирургия................................................................................................................................... 144
10. Индуктивная костная хирургия ..................................................................................................................................... 161
11. Направленная тканевая регенерация......................................................................................................................... 194
12. Поражение фуркаций...................................................................................................................................................... 234
6
Принципы эстетики 25
Анализ.................................................................................................................. 21
13. Зрительное восприятие...............................................................................................................26
14. Структурный анализ эстетики...................................................................................................... 26

Обнажение переднего зуба...................................................................................... 28


15. Дифференциальная диагностика обнажения переднего зуба........................................................... 28
16. Биологическая ширина............................................................................................................... 29
17. Биологические типы пародонта.................................................................................................... 29
18. Удлинение коронки.................................................................................................................... 29
19. Нарушенное пассивное прорезывание зубов: десневая улыбка........................................................ 30

Прогрессивные пародонтологические методики................................................ 31


20. Биомеханическая подготовка корня .............................................................................................. 31
21. Эстетическое восстановление десневого края............................................................................... 32
22. Увеличение объема альвеолярного гребня.................................................................................... 37
23. Сохранение лунки...................................................................................................................... 39
24. Реконструкция десневых сосочков................................................................................................ 41
25. Хирургическое раскрытие ретенированных зубов.......................................................................... 42

Прогрессивные хирургические методики 43


26. Техника остеотомии................................................................................................................... 43
27. Операция поднятия синуса.......................................................................................................... 44
28. Трансплантация аллогенных блоков в области нижней челюсти, ветви нижней челюсти..................... 47
29. Микрохирургия.......................................................................................................................... 49

Литература ..................................................................................................................................... 50'


7

Список сокращений

ААР — Американская ассоциация пародонтологов

EDTA — этилендиаминтетрауксусная кислота

ENAP — хирургический метод формирования нового прикрепления

АДЛК — аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости

AJIK — аллотрансплантат лиофилизированной кости

ИЛ — интерлейкин

НТР — направленная тканевая регенерация

оов — открытое оперативное вмешательство

ПТФЭ — политетрафторэтилен

ПЭМ — производные эмалевого матрикса


8

Предисловие

Пародонтология является наукой и тивное влияние на пародонтологи- erico Brugnami, Irving Glickman, Ken­
искусством одновременно, однако ческое искусство. Все чаще случа­ neth Kornman и George Goumenous 3i
эта книга посвящена именно искус­ ются ситуации, когда зубы удаляют их вклад как клинических врачей. Не
ству пародонтологии. Настоящее для замещения имплантатами пре­ представленные здесь благодарно­
издание предназначено для обуче­ ждевременно. Вследствие этого кли­ сти являются досадным упущением
ния студентов стоматологических нические навыки врачей снижаются, и будут исправлены в последующие
факультетов, повышения квалифи­ а тем временем объем учебного мате­ изданиях.
кации врачей-стоматологов общей риала постоянно увеличивается, еще Стоит отметить, что главы, посвя­
практики и может послужить осно­ более усугубляя проблему удаления щенные эстетике зубов, диагностике
вой для пополнения опыта клини­ зубов вместо проведения пародон- эстетических аномалий и основам
цистов. тальной терапии. Данная ситуация эстетики зубного ряда, были во мно­
Система взглядов и понятий сов­ может измениться только в том слу­ гом основаны на использовании сле­
ременной пародонтологии с мо­ чае, если упор будет сделан на зубо­ дующих источников: The Principles of Vi­
мента выхода предыдущего изда­ сохраняющие методики, что и явля­ sual Perception and Their Clinical Application to
ния существенно изменилась под ется целью данного атласа. Denture Esthetics, Richard E. Lombardi, Es­
воздействием принципов эстетиче­ Книга подобного рода не мо­ thetics of Anterior Fixed Prosthodontics, Gerard
ской стоматологии. В настоящее вре­ жет быть написана без помощи кол­ J. Chiche and Alain Pinault, и Fundamen­
мя в пародонтологической практике лег. Хочу выразить благодарность tals of Esthetics, Claude R. Rufenacht.
эстетика и имплантология стали об­ Drs. Dennis Shanelec и Leonard S. Tibbits Я хотел бы поблагодарить Shanon
ластями наиболее острой дискуссии. за написание раздела, посвященно­ O’Brien-Cohen, Christine Watson, Ju­
Изменилась и пародонтологиче- го микрохирургии, Drs. Arun К. Garg dith Cohen и Brigette Deveraux за пре­
ская методология. Приступая к лечеб­ и Craig Misch за их помощь в написа­ доставленные модели для данного
ным мероприятиям, мы стараемся нии раздела о трансплантации в об­ атласа. Их помощь оценена по досто­
учитывать лицевую, челюстно-ли­ ласти тела и ветви нижней челюсти, инству.
цевую, зубодесневую составляющие, Dr. Eiji Funakoshi за написанную им В заключение стоит особо отме­
особенно в области эстетических главу о дериватах эмалевого матрик­ тить вклад художника Robert Ullrich,
зон. Были разработаны и усовершен­ са и за помощь в написании раздела, без помощи которого это и преды­
ствованы специальные операции посвященного остеотомам, Dr. James дущие издания атласа не были бы
для профилактики, наращивания и Hanratty за его клинический вклад, закончены. Это настоящий мастер
изменения зубодесневых элементов особенно за главы, касающиеся тран­ медицинской иллюстрации, чьи ра­
с целью достижения приемлемых сплантатов в области нижней челю­ боты можно найти практически в
эстетических результатов. сти и поднятия дна верхнечелюст­ любом издании по пародонтальной
Дентальные имплантаты суще­ ной пазухи, и Dr. Periklis Proussaefs хирургии.
ственно расширили альтернати­ за его вклад в метод Loma Linda. Я
вы лечебных мероприятий, но при хотел бы также выразить благодар­ Эдвард С. Коэн
этом оказали значительное нега­ ность Drs. Scott Kissel, Roger Wise, Fed­ Boston, Massachusetts
9

Предисловие ко второму изданию

Первоначальной целыо издания дан­ числе в области фронтальных зубов James T. Mellovig, Sture Nyman, Knut
ной книги было создание наиболее верхней челюсти, увеличению раз­ Selvig, Richard H. Shanaman, Athenos
полного атласа по пародонталыюй меров гребня, и в дополнении к главе Spiros, Sigmond Stahl, Dennis R Tarnow
хирургии, каковым на тот момент об индуктивной костной хирургии. и Theodore West.
(1988 г.) он и являлся. С тех пор про­ Также были приведены новые сведе­ Хочу выразить особую благодар­
изошло много важных изменений. ния в разделе о шовных материалах и ность W. R. Gore Associates, Flagstaff,
Основной акцент пародонтологии способах наложения швов. С целью созда­ AZ и Guidor AB, Gothenburg, Sweden
отчетливо сместился к использо­ ния еще более полного пародонтоло- (глава 13 «Направленная тканевая ре­
ванию реконструктивных методик. На­ гического хирургического атласа все генерация») и Ethicon Inc., Somerville.
правленная тканевая регенерация, остальные разделы были дополнены NJ (глава 3 «Виды швов и техника их
биомеханическая обработка корней с учетом современных требований. наложения») за помощь и разреше­
зубов, предсказуемые методики на­ Книга подобного рода не может ние разместить часть их клиниче­
ращивания кости и принципы кос­ быть написана без помощи коллег. ских пособий в данном атласе.
метического покрытия корпя стали В связи с этим стоит особенно по­ Благодарю своих дорогих друзей
реальностью реконструктивной па­ благодарить тех клиницистов, ко­ и коллег — Bob Ullrich (иллюстра­
родонтологии. торые бескорыстно предоставили ции) и Harry Maskell (фотографии),
В настоящем издании эти измене­ материал для данного издания (в ал­ без таланта и мастерства которых
ния отображены в новых главах, по­ фавитном порядке): эта книга наверняка не была бы за­
священных биомеханической обра­ Burton Becker, Gerald М. Bowers, кончена.
ботке корня, направленной тканевой Daniel Buser, Robert Del Castillo, Stuart
регенерации, косметическому вос­ Froum, Bernard Gantes, Gary Golovic, Эдвард С. Коэн
становлению тканей десны, в том Jan Gottlow, Claude G. Ibbot, L. Laurell, Boston, Massachusetts
10

Предисловие к первому изданию

Пародонтология является искусст­ показания, преимущества, недостат­ Я хотел бы поблагодарить моих


вом и наукой одновременно, но как ки и возможные осложнения каждой коллег Edward Allen, Raul Caffesse, Jose
показывает ежедневная практика, из методик. Настоящий атлас вклю­ Carvalho, Giovanni Castellucci, David
это в первую очередь хирургическая чает большую часть общих мето­ Garber, Barry Jaye и Edwin Rosenberg за
специальность. Несмотря на то что дик и концепций, приведенных в ос­ помощь в подготовке клинических
большинство изданий по пародон­ новных учебных пособиях, и может разделов; Mark Hirsh, Mayer Liebman
тологии содержат разделы, посвя­ быть использован в качестве допол­ и Peter Ferrigno за полезные советы и
щенные хирургии, их основная идея нения к ним. моих ассистентов Jeanne McCormack.
и цели не позволяют провести под­ В процессе работы над текстом Rebecca Mugherini, Christine Roberts и
робный анализ какой-либо отдель­ было уделено особое внимание объ­ Judith Cohen за их помощь.
ной темы. По этой причине данный ективному описанию оригиналь­ Необходимо выразить особую
атлас был целиком посвящен паро­ ных методик, отдана дань уважения признательность талантливому фо­
донтологии как искусству и предназ­ их авторам. Все упущения носят не­ тографу Harry W. Maskell, автору ме­
начен для студентов, стоматологов преднамеренный характер и будут дицинских иллюстраций, Robert
общей практики и клиницистов-па- с радостью исправлены в будущих Н. Ullrich, Jr. за его талант в разработ­
родонтологов. изданиях. В связи с этим мы долж­ ке и создании иллюстративного ма­
Каждая методика была проил­ ны поблагодарить авторов учебника териала и отделу образовательных
люстрирована и поэтапно описана. «Glickman’s Clinical Periodontology», систем массовой информации Меди­
Клинические примеры использова­ послужившего моделью при ис­ цинского центра Новой Англии за их
ны только в качестве дополнения к пользовании схем гингивэктомии, и иллюстративный материал к данно­
иллюстрациям. Для сокращения и учебника «Lindhes: Clinical Periodon­ му изданию.
упрощения текста использован опи­ tology», ставшего руководством к на­
сательный стиль. В каждой главе писанию главы о фуркационных де­ Эдвард С. Коэн
представлены показания, противо­ фектах. Boston, Massachusetts
основы
Базовые принципы
14

Прогноз

Термин «прогноз» означает предска­ Таблица 1.1. Факторы риска и Schroeder (1976). Тогда мнение уче­
зание возможности развития заболе­ заболеваний пародонта ных сходилось на том, что заболева­
вания в зависимости от вероятных Курение ние инициируется и впоследствии
исходов после начала заболевания Поддесневой камень поддерживается небольшой группой
и/или его лечения. Как клинические Изменения цвета десны грамотрицательных анаэробных или
врачи, мы постоянно сталкиваемся с Исходная утрата пародонтального прикрепле­ микроаэрофильных бактерий, фор­
необходимостью создания краткос­ ния мирующих поддесневые колонии
рочных и долгосрочных прогнозов Увеличение глубины зондирования (Page и Kornman, 1997). Считалось,
Кровоточивость при зондировании
как для отдельно взятого зуба, так и что процесс имеет непрерывный ха­
Гноетечение
для всего зубного ряда. Это особенно рактер (теория непрерывности), пока
Степень контроля за образованием зубного на­
актуально в случаях сложного про­ лета
не было показано, что он может воз­
тезирования, когда выбор пути ле­ Низкий социально-экономический уровень никать эпизодически или в виде слу­
чения по большей части основан на Недостаточный уход за зубами чайных вспышек (теория случайных
субъективных факторах. Современ­ Уровень образования вспышек) (Haffajee et al., 1983; Haffa-
ная парадигма диагностики заболе­ Неправильное питание jee, Socransky, 1996). Теория непре­
ваний пародонта представлена на Инфекционные и другие приобретенные забо­ рывности впоследствии вылилась в
рис. 1.1. левания упрощенную модель развития забо­
Обсуждая прогнозирование, мы Побочные эффекты лекарственных препаратов леваний пародонта, которая рассма­
в первую очередь должны сделать По материалам Newman и Kornman (1994). тривала все виды зубного налета как
различие между диагнозом, риском и Newman и соавт. (1994) отмети­ схожие, не принимая во внимание
прогнозом: ли, что термины «риск» и « прогноз» индивидуальные различия людей
1. Диагностические факторы — фак­ взаимозаменяемы, притом что «под (рис. 1.3) (McGuire, 2000).
торы, связанные с анализом и риском чаще подразумевается ве­ Следующая клиническая пара­
определением заболевания. роятность заболевания (его начала) дигма прогнозирования была осно­
2. Факторы риска — факторы, ассо­ или его дальнейшего развития (усу­ вана преимущественно на внешних
циированные с развитием забо­ губления болезни)». Kornman и соавт. факторах окружающей среды или
левания у людей, до этого не под­ (2000) отметили, что не стоит невер­ анатомических факторах, предо­
верженных данному заболеванию но понимать потенциальный риск, твращающих или способствующих
(табл. 1.1) (Newman и Kornman, основывая прогноз на текущей диаг­ образованию налета (см. табл. 1.2).
1994). ностической оценке: «В отличие от Основываясь только на анатомиче­
3. Прогностические факторы — фак­ диагноза, который обозначает что есть, ских факторах, были созданы кли­
торы, позволяющие предсказать прогноз определяет что может быть с нические правила (Tjan, 1986):
дальнейшее развитие уже име­ заболеванием» (рис. 1.2). 1. Закон Ante: правило пародонталь-
ющегося заболевания (табл. 1.2) Впервые патогенез заболеваний ной площади поверхности (Ante,
(McGuire и Nunn, 1996а). пародонта человека был описан Page 1926).
Прогноз 15
Значительное
Менее благоприятный
ухудшение прогноза и
прогноз, повышение
повышение
вероятности потери
вероятности потери
зубов
зубов

+ Заядлый 4 Заядлый
Прекращение курения
курильщик курильщик

Прогноз лечения ИЛ-1 Благоприятный


Пациент долгосрочный
благоприятный, негативный
несмотря на прогноз
увеличение количества
удаляемых зубов
Наличие Наличие
соматической соматической
патологии патологии

ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ


^Подвижность ^Подвижность
Неблагоприятное Неблагоприятное
соотношение длины соотношение длины
клинической коронки и корня клинической коронки и корня
Процент потери кости Процент потери кости
Исходный уровень кости Исходный уровень кости
Вовлечение фуркации Вовлечение фуркации

Глубина зондирования Глубина зондирования


Контроль за зубным налетом Контроль за зубным налетом
Некомпенсированные Некомпенсированные
парафункции жевательной парафункции жевательной
мускулатуры мускулатуры

Значительное ухудшение Травма Однозначные критерии для


прогноза и повышение пародонта выбора зубов с
вероятности потери зубов «благоприятным» прогнозом,
но менее достоверные в
плане составления прогноза
ПРИМЕЧАНИЕ для зубов, относящихся к
* Любой фактор, увеличивающий подвижность зуба, ухудшает прогноз. группе с «неблагоприятным»
** Некомпенсированные окклюзионные нарушения являются значимым прогнозом.
фактором.
+ Курение во всех случаях является негативным фактором.
++ Генотип информативен у пациентов, не получающих лечение,
и у пациентов с недостаточной мотивацией к поддержанию гигиены. Диагноз
Какова ожидаемая
Рис. 1.1. Парадигма прогнозирования в пародонтологии степень последующей
деструкции?
План лечения
Возможные
Таблица 1.2. Принятые к общему изучению клинические харак­ альтернативы именно
для этого пациента
теристики, используемые для составления прогнозов Прогноз
Каковы риски
Прогноз состояния отдельного зуба дальнейшего развития
Процент потери кости заболевания?
Максимальная глубина зондирования (в мм)
Потеря кости в горизонтальном и вертикальном направлениях Рис. 1.2. Анализ методов лечения
Наиболее глубокий дефект фуркации: 0,1, 2, 3
Подвижность: 0,1, 2, 3
Соотношение размеров коронки и корня
Форма корня: благоприятная или неблагоприятная
Кариес или наличие пульпита: присутствует/отсутствует
Неправильное расположение зубов: да/нет
Является ли зуб опорным элементом съемной или несъемной ортопедической конструкции: да/нет
Общий прогноз
Возраст
Наличие отягчающих состояний (курение и/или диабет)
Наличие заболеваний пародонта у близких родственников (отец, мать, братья и сестры):
да/нет/у кого
Уровень гигиены: хороший, удовлетворительный, плохой
Мотивируемость: да/нет
Интервал профилактического обследования: раз в 2 мес. постоянно, эпизодически раз в 2 мес., раз
в 3 мес. постоянно, эпизодически раз в 3 мес.
Парафункции жевательной мускулатуры, компенсированная ношением назубной шины
Некомпенсированные парафункции жевательной мускулатуры
Степень развития
Рис. 1-3. Теория заболевания
По материалам McGuire и Newman (1996). непрерывности
16 основы
2. Правило резервной мощности Таблица 1.3. Определения видов прогнозов
(Smith, 1961). Позитивный прогноз (один или несколько вариантов из нижеперечисленного): проверка этиоло­
3. Правило мезиодистальной шири­ гических факторов и достаточный объем тканей, удерживающих зуб, обследованных клинически и
ны бугра зуба (Reynolds, 1968). рентгенологически с целью удостовериться, что поддерживать данное состояние тканей пародонта
можно относительно легко пациенту и врачу при условии правильной профилактики
Удовлетворительный прогноз (одно или более из нижеперечисленного): около 25% потери при­
крепления. оцененной клинически и рентгенологически, и/или наличие дефекта фуркации I класса.
Клинический прогноз Локализация и глубина дефекта фуркации позволяет поддерживать состояние тканей пародонта над­
лежащим образом в случае сог ласия и заинтересованности пациента
Анатомические факторы Сомнительный прогноз (одно или более из нижеперечисленного): 50%-я потеря прикрепления, со­
провождающаяся дефектом фуркации II класса. Расположение и глубина дефекта фуркации ограни­
и факторы окружающей чивает возможность надлежащей профилактики
Плохой Прогноз (одно или более из нижеперечисленного): более 50% потери прикрепления, при­
среды водящей к малому соотношению размеров коронки и корня; неблагоприятная форма корня; дефект
фуркации II класса с плохой доступностью для профилактической обработки, дефект фуркации
В ряду долгосрочных исследова­ III класса; подвижность 2+ и более; значительное оголение корня
ний (5-14 лет) McGuire (1991) и Mc­ Безнадежный прогноз: недостаточная степень прикрепления для сохранения зуба; проводится уда­
ление или предлагается удалить зуб
Guire и Nunn (1996а, 1996b, 1999)
По материалам McGuire и Nunn (1996).
попытались установить возмож­
ность составления долгосрочных
прогнозов (табл. 1.3) для отдель­
Таблица 1.4. Клинические случае было отмечено широкой ва­
ных зубов на основе принятых к параметры риабельностью и слабой предсказу­
общему изучению клинических Подвижность 1 - 2 емостью.
критериев, приведенных в табл. 1.2. Наличие дефекта фуркации (тяжелые формы)2
Результаты их исследований оказа­ Глубина зондирования 2 Полиморфизм
лись таковы: Неблагоприятное соотношение длины клиниче­ интерлейкина-1
ской коронки и корня
1. Прогнозы с использованием об­
Процент потери кости 1 - 2 Kornman и соавт. (1997) установи­
щепринятых клинических харак­ Некомпенсированные парафункции жеватель­ ли, что бактерии важны для иници­
теристик были неэффективны для ной мускулатуры
ирования заболеваний пародонта,
создания долгосрочных прогно­ Смещение зуба
но этот факт не определял возмож­
зов. Курение
ности закономерного развития забо­
2. Прогнозы для дистальных зубов Контроль за образованием зубного налета (со­
стояние больных зубов не склонно ухудшаться левания. Они (Kornman et al., 2000)
были малодостоверны или недо­
при их профилактике) 12 базировались на утверждении, что
стоверны. 1 В соответствии с Ghiai и Bissada (1994) бактерии не оказывают прямого раз­
3. Прогноз был более точен для од­ 2 В соответствии с Nieri и соавт. (2002) рушительного воздействия на кость
нокорневых зубов, а также в слу­
и соединительную ткань, но кос­
чае более позитивного, нежели не­ Неблагоприятные венно запускают воспалительный
гативного, прогноза.
4. Когда зубы с позитивным прогно­ факторы процесс в тканях десны, который и
инициирует пародонтит. Бактерии
зом не принимались к рассмотре­ Теория случайных вспышек поро­ являются триггером, который моди­
нию, возможность прогнозиро­ дила современную концепцию, со­ фицируется комбинацией генетиче­
вания становилась равной 5096 на гласно которой дальнейшее развитие ских и приобретенных (например,
срок 5 лет и 35 % на срок 8 лет. Эти заболевания непредсказуемо в каче­ курение, диабет) факторов риска,
данные согласуются с результата­ ственном и количественном аспек­ умножающих ответ (рис. 1.4).
ми Ghiai и Bissada (1994). тах, а также во времени развития Kornman и соавт. (1997) исследо­
5. Зубы с сомнительным или нега­ (Brown и Loe, 1993). Более того, ко­ вали влияние полиморфизма в кла­
тивным прогнозом сохраняются в личество (степень контроля за обра­ стере гена интерлейкина-1 (ИЛ-1)
меньшем проценте случаев. зованием зубного налета) и качест­ на возможность цитокинов способ­
McGuire и Nunn (1996а) пришли к во (состав и патогенность бактерий) ствовать воспалительному процессу.
следующему выводу: «Если началь­ налета, а также факторы окружаю­ ПЛ-1, продуцируемый белыми кро­
ный прогноз хуже, чем позитивный, щей среды и анатомические факто­ вяными тельцами, является ключе­
будет легче и точнее бросить монету ры не могут по отдельности опре­ вым посредником развития воспа­
для составления прогноза традици­ делить вариабельность и тяжесть лительного процесса и регулятором
онным путем». заболевания, тогда как при суммар­ активности простагландина Е2 и ма­
Изучение их работ позволило ука­ ном учете различных факторов ри­ тричных металлопротеиназ, кото­
зать на группу клинических параме­ ска они были согласованы (Newman рые, в свою очередь, запускают про­
тров, которая, похоже, коррелирует с et al., 1994). Эти данные согласуются цессы воспаления и деструкции
изначальными прогнозами и стати­ с данными Loe и соавт. (1986), кото­ кости и соединительной ткани. Они
стическими данными потери зубов рые обнаружили, что развитие забо­ показали, что гетерозиготный гено­
(табл. 1.4). левания в каждом индивидуальном тип был характерен в 78% случаев (в
Прогноз 17
Окружающие и приобретенные факторы риска

Антитела Цитокины
и проста-
гландины
Полиморфно­
ядерные Клинические
Иммунный Метаболизм
нейтрофилы признаки
Микробное ответ костной и
начала и
воздействие организма - соединительной
развития
Антигены хозяина ткани
заболевания

Липополи- Матриксные
сахариды мета л л о-
протеиназы
Другие
факторы
вирулентности
Генетические факторы риска Рис, 1.4. Патогенез пародонтита челове­
ка. Любезно предоставлено Dr. К. Kornman.
(Перепечатано с разрешения Munksgaard,
Copenhagen, Denmark)

Совокупный процент случаев


с потерей кости > 30%
Сильно Позитивный
п = 36

Умеренно Негативный
п = 63

Слабо

Процентное соотношение Ил-1-позитивных генотипов


(ИЛ-1 А аллель 2 + ИЛ-1 В + 3953 аллель 2)
Рис. 1.5. Распространенность смешанного генотипа у некурящих Возраст
пациентов в различных группах заболеваний. (По материалам
Рис. 1.6. Интегральное распределение частоты некурящих стяжелой сте­
Dr. К. Kornman et al., J Clinical Periodontology, 1997)
пенью потери кости (> 30 %) в разных возрастных группах. (По материалам
возрасте 40-60 лет), с соотношением Dr. К. Kornman et al., J Clinical Periodontology, 1997)

частоты тяжелых форм заболеваний


пародонта к легким, равным 18,9, и
что пациенты с повышенным уров­ генетический маркер, ассоцииро­ более выраженной степенью поте­
нем ИЛ-1 и курящие пациенты со­ ванный с повышенной продукцией ри кости.
ответствовали 86% тяжелв 1х случаев ИЛ-1, служит надежным индикато­ Lang и соавт. (2000) также уста­
заболевания (рис. 1.5 и 1.6). ром склонности к развитию тяжелой новили, что пациенты с повышен­
Эти выводы согласовывались с формы пародонтита у взрослых па­ ным уровнем ИЛ-1 более склонны
данными Packhill и соавт. (2000), циентов» (рис. 1.7). к кровоточивости при зондирова­
установивших, что уровень риска Ряд других исследований по­ нии. Socransky и соавт. (2000) срав­
развития тяжелых форм заболева­ казал, что уровень ИЛ-1 коррели­ нили состав поддесневой микроф­
ний пародонта был в 4,9 раза больше рует со степенью утраты костной лоры у пациентов с повышенным и
у курящих пациентов с положитель­ ткани и прогрессированием заболе­ нормальным уровнем ИЛ-1. Они об­
ными результатами тестов, нежели у вания (Masada et al., 1990; Stashenko наружили, что у пациентов с повы­
курящих с отрицательными резуль­ et al., 1991; Wilton et al., 1992; Feldner шенным уровнем ИЛ-1 исследуемый
татами тестов. et al., 1994). Позднее Cavanaugh и со­ материал в большем проценте случа­
Kornman и соавт. пришли к следу­ авт. (1998) показали наличие пря­ ев содержал специфические патоге­
ющему выводу: «Данное исследова­ мой взаимосвязи между повышен­ ны, ассоциированные с заболевани­
ние показывает, что специфический ным уровнем десневой жидкости и ями пародонта.
18 ОСНОВЫ
Генетические факторы

Пародонтит, Пародонтит, Взрослые: Цикло- Заживление.


диагностированный диагностированный ИЛ-1 оксигеназа Факторы
на ранней стадии: на ранней стадии: Fc-V соединительной
lgG2 RII, снижение адгезии ткани
Рис. 1.7. Генетические фак­
лейкоцитов,
торы пародонтита и их биоло­
хемотаксис
гический потенциал. Красным
цветом отмечены генетические
факторы с подтвержденными
данными относительно их роли
Антитела
в развитии пародонтита. Жел­
тым отмечены генетические
факторы с подтвержденными
Полиморфно­ Цитокины Метаболизм
Клинические данными относительно их роли
ядерные
Микробное костной и в развитии пародонтита, но
нейтрофилы проявления
воздействие соединительной
пародонтита без наличия специфического
ткани
генетического маркера заболе­
Антигены Простагландины
вания (По Dr. К. Kornman, editor.
Periodontology 2000 с разреше­
Липополисахариды
ния Munksgarrd, Copenhagen,
Denmark)

Клинический прогноз и Таблица 1.5. Клинический прогноз и генотип пациента


генотип пациента 1 Зероятность потери зуба Отношение рисков
Генотип (ИЛ-1) положительный 2,7
В 1999 г. McGuire и Nunn повторно Заядлые курильщики 2,9
обследовали 42 пациента, наблюда­ ИЛ-1 позитивные/курящие 7,7
емых ими на протяжении 14 лет, на ИЛ-1 позитивные (некурящие): клинические факторы риска
предмет полиморфизма ИЛ-1. Авто­ Подвижность 8,8
ры отметили, что выявить пациен­ Неблагоприятное соотношение величин коронки и корня 9,2
тов с повышенным уровнем ИЛ-1 на Потеря кости 6,2
основе клинических характеристик Глубина зондирования 3,6
нельзя, а также обозначили отсутст­ Дефекты фуркации 3,2
Подвижность, неблагоприятное соотношение величин коронки и корня и потеря кости обладают равной или
вие корреляции с наследственным
большей прогностической информативностью, нежели комбинация ИЛ-1-позитивного фактора и курения, и
фактором заболеваний пародонта. вследствие этого они более значимы.
Опираясь на факт потери зуба в ка­
честве маркера развития и тяжести были подвергнуты лечению и про­ Таким образом, генетический полимор­
заболевания, они сообщили о потере ходили регулярную профилактику физм и курение, по всей видимости, являются
4.5% зубов (47 из 1044 зубов), из ко­ пародонтита. В заключении экспе­ синергичными прогностическими фактора­
торых 27 (57,5%) зубов принадлежа­ римента все пациенты прошли тест ми риска, что согласуется с результата­
ли пациентам с повышенным уров­ PST® (Genetic Test for Susceptibility to ми исследований потери зубодесне­
нем ИЛ-1, составляющим только 38% Periodontal Disease, Kimball Genetics, вого прикрепления, проведенных
от общего числа пациентов. Резуль­ Denver, Colorado) для определения Kornman (1997, 2002), Hart и Kornman
таты работы McGuire и Nunn пред­ генетического полиморфизма ИЛ-1. (1997), McGuire и Nunn (1999), Meisel
ставлены в табл. 1.5. Результаты исследования, приведен­ и соавт. (2004), и результатами ис­
DeSanctis и Zuchelli (1999) иссле­ ные в табл. 1.6, представляют значи­ следований о потере костной ткани
довали процессы регенерации у па­ тельный интерес (рис. 1.8 и 1.9). Nieri и соавт. (2002).
циентов с повышенным и нормаль­ Nieri и соавт. (2002) в 10-летнем ис­
ным уровнем ИЛ-1. Они обнаружили, Таблица 1.6. Роль генетиче­ следовании по составлению прогно­
что регенерировавшие ткани у паци­ зов для 60 некурящих пациентов (в
ского полиморфизма ИЛ-1 в возрасте 40-58 лет) с повышенным
ентов с нормальным уровнем ИЛ-1
были стабильны в течение 4 лет, а па­ утрате зубов и альвеолярной (23 человека, 38,3%) и нормальным
циенты с высоким содержанием ИЛ-1 поте­ кости уровнем ИЛ-1 (37 человек, 61,7%) с
ряли более 70 % тканей. Потеря Потеря заболеваниями от средней до тяже­
Axelson (2002) в выборочном Пациент лой степени, получивших терапию
зуба кости, мм
10-летнем аналитическом исследо­ PST- некурящий 0,16 0.26 и профилактику в полном объеме
вании 283 пятидесятилетних па­ PST+ некурящий 0,30 0,33
(1566 зубов), установили следующее:
циентов исследовал роль полимор­ PST- курящий 0,43 0.55 1. Благодаря сочетанию правиль­
физма гена ИЛ-1 в процессах потери PST+ курящий 0,95 1,20 ного выбора и высокого качест­
альвеолярной кости. Все пациенты Средняя потеря зуба 0,40 ва профилактики и лечения па-
Прогноз 19
п = 22
Компания Kimball Genetics раз­
работала генетический тест PST®
СП (Genetic Test for Susceptibility to
О
ю

Periodontal Disease) на наличие поли­
го
О
морфизма гена ИЛ-1. Тест был реко­
CD
н мендован в следующих случаях:
U
си
т 1. Пациенты с тяжелыми формами
S
с; заболеваний пародонта, нуждаю­
О
ъс щиеся в:
• регенерации;
• сложном протезировании.
Некурящие Курильщики 2. Курящие пациенты с тяжелыми
PST + (генетический полиморфизм интерлейкина положительный) формами пародонтита, желающие
PST - (генетический полиморфизм интерлейкина отрицательный) установить имплантат.
3. Курящие пациенты с тяжелыми
Рис. 1.8. Среднее число утраченных зубов у одного пациента за 10 лет для курящих и неку­ формами пародонтита.
рящих с позитивным (PST+) и негативным (PST-) тестом на генетический полиморфизм интер­
4. Повторное лечение рецидивного
лейкина. (По материалам Ayelson et al. Diagnosis and Risk Prediction of Periodontal Disease, 2002.
Quintessence, Illinois) пародонтита.
5. Определение нужных интервалов
профилактики.
Ир имечание. Стоит обратить внимание на то, что
несмотря на заключение Greenstein и Hart (2002) и коми­
тета Американской академии пародонтологических иссле­
дований, науки и терапии (the American Academy of Peri-
odontology Research, Science and Therapy Committee, 2005),
согласно которому в настоящее время нет достаточных
свидетельств в пользу изменения протокола лечения боль­
ных хроническим пародонтитом на основании тестиро­
вания уровня ИЛ-1, существует достаточно данных в пользу
того, чтобы рекомендовать данное тестирование для куря­
щих пациентов, а также пациентов с генерализованными
формами не леченного ранее пародонтита, чтобы создать
более точный долгосрочный прогноз, если пациент не про­
шел курс лечения, а также гигиена полости рта неудовлет­
ворительна.

Количество удаленных зубов

SMO - PST - (генетический полиморфизм интерлейкина Окклюзионная травма


отрицательный, некурящий)
SMO + PST - (генетический полиморфизм интерлейкина Первоначально окклюзионная
отрицательный, курильщик) травма (рис. 1.10) рассматривалась
SMO - PST + (генетический полиморфизм интерлейкина главным образом как этиологиче­
положительный, некурящий) ский фактор развития заболеваний
пародонта (Stillman, 1917; Box, 1935).
SMO + PST + (генетический полиморфизм интерлейкина
Как только был установлен действи­
положительный, курильщик)
тельный патогенез заболеваний па­
Рис. 1.9. Распределение частоты потери зубов для некурящих пациентов, имеющих положи­ родонта (Loe et al., 1965), Glickman
тельный тест (SMO-PST+), курящих, имеющих отрицательный тест (SMO+PST-), и курящих, име­ и Smulow (1962, 1965, 1967) начали
ющих положительный тест (SMO+PST+) на генетический полиморфизм интерлейкина-1. (По ма­ активно развивать теорию окклю­
териалам Ayelson et al. Diagnosis and Risk Prediction of Periodontal Disease, 2002. Quintessence,
зионной травмы как фактора, со­
Illinois)
путствующего разрушению тканей
родонтита процент потери зубов • начальная глубина зондирова­ пародонта в процессе развития за­
составил 3,3% (52 из 1566). ния; болевания. Эта теория была основа­
2. Существует прогностическая вза­ • начальный уровень потери ко­ на на концепции, согласно которой
имосвязь между начальным уров­ сти; после инициирования процесса за­
нем потери кости и генотипом. • контроль за образованием на­ болевания бактериями окклюзион­
3. Некоторые клинические характе­ лета; ная травма изменяет ход воспали­
ристики действительно в значи­ • глубина костного кармана. тельного процесса, что приводит к
тельной степени коррелируют с Nieri и соавт. (2002) пришли к сле­ значительным повреждениям опор-
частотой потери зубов у некуря­ дующему выводу: «Все факторы, увели­ но-удерживающих структур паро­
щих пациентов: чивающие подвижность, снижают надеж­ донта (кость и пародонтальная связ­
• подвижность; ность прогноза». ка) (рис. 1.11).
20 ОСНОВЫ

Рис. 1.11. Травматическая окклюзия


Glickman. (А) Рентгеновский снимок
кадаверной челюстной кости, имеющей
внутрикостные дефекты. (В) Гистологи­
ческий срез, иллюстрирующий угловую
потерю кости. (С) Большее увеличение,
при котором видно развитие воспале­
ния в ткани. (D) Показано разрушение
транссептальных волокон. (Любезно ческой пародонтологии (1989) был
предоставлено Dr. Irving Glickman) подведен итог, согласно которому
взаимосвязь между заболеваниями
Исследования на животных, таких пародонта и окклюзионной травмой
как собаки (Svanberg, 1974; Linane и является спорной, и не существует
Рис. 1.10. Модель органосиликоно­
вого эластомера. (Л) Равномерное Ericsson, 1976; Lindhe и Svanberg, 1976) долгосрочных свидетельств эффек­
распределение силы, приложенной к и приматы (Poison, 1974; Kantor et al., тивности исправления окклюзион­
длинной оси зуба. (В) Неравномерное 1976; Poison et al., 1976), не разрешили ных патологий как метода лечения
цервикальное и апикальное распре­ проблему достоверности значения заболеваний пародонта.
деление силы при ее приложении окклюзионной травмы. В ходе Меж­ В 1992 г. Burgett и соавт. опубли­
под углом. (Любезно предоставлено
Dr. Irving Glickman) дународного симпозиума по клини­ ковали важное исследование, по-
Пр@гн@з 21
священное влиянию исправленного 1) выраженное увеличение глубины
окклюзионного соотношения на за- зондирования;
болеванпя пародонта IV типа. Они 2) неблагоприятный исходный про­
показали, что исправление наруше­ гноз:
нии приводило к существенному • выраженные окклюзионные на­
увеличению уровня прикрепления рушения;
по сравнению с клиническими слу­ • отсутствие окклюзионных на­
чаями, когда данное мероприятие рушений являлось благоприят­
не проводилось. Объяснений это­ ным фактором;
му явлению авторы не дали, сослав­ • повышенная подвижность.
шись на необходимость дальнейших Они также выявили:
исследований. Wang и соавт. (1994) 1. Отсутствие взаимосвязи с нали- Некомпенсированные окклюзионные дефекты
обнаружили, что наличие дефекта чием дефекта фуркации. Компенсированные окклюзионные дефекты
фуркации моляров в 2,5 раза увели­ 2. У пациентов с хорошим уровнем Отсутствие окклюзионных дефектов
чивает вероятность их потери, а под­ гигиены полости рта нарушения
вижность усиливает эту тенденцию. окклюзии — единственно надеж­ Рис. 1.12. Изменение глубины зондирования
у группы пациентов, прошедших курс лечения
Gilbert и соавт. (2005) показали, что ный фактор предсказания уве­
окклюзионных нарушений. (По материалам
зубы, относимые по классификации личения глубины зондирования Harrel и Nunn, J Perio 2001)
к подвижным у основания, «более ча­ и изначально неблагоприятного
сто претерпевали потерю прикре­ прогноза.
пления, нежели те, подвижность ко­ 3. Несмотря на то что такие сопут­
торых не выявлена». ствующие факторы, как курение
На Международном симпозиуме (увеличение глубины парадон-
по пародонтологии (1996) Gehr от­ тального кармана), пол (мужчи­
метил, что «статьи наглядно демон­ ны имеют более глубокую глубину
стрируют передачу окклюзионно­ зондирования, нежели женщины)
го давления системе зубодесневого и гигиена полости рта (пациен­
прикрепления и эти силы могут выз­ ты с хорошей гигиеной рта имеют
вать изменения в костной и соедини­ меньшую глубину зондирования,
тельной тканях. Такие трансформа­ нежели пациенты с плохой гигие­
ции могут повлиять на подвижность ной), оказывали влияние, отсутст­ Время, годы
зуба и глубину зондирования». Wang вовала «причинно-следственная
Некомпенсированные окклюзионные дефекты
и соавт. (1994) показали, что подвиж­ связь» (Kornman et al., 1997; McGuire
Компенсированные окклюзионные дефекты
ность приводит к потере зубодесне­ and Nunn, 1999), и пациенты с не­
Отсутствие окклюзионных дефектов
вого прикрепления. правильным прикусом по-преж­
В 2001 г. Nunn и Harrel опубликова­ нему имели увеличенную на 1 мм
Рис. 1.13. Изменение глубины зондирования
ли свои классические «клинические» глубину зондирования. у группы пациентов, прошедших курс лечения
статьи, посвященные влиянию нару­ окклюзионных нарушений без хирургическо­
шения окклюзии на развитие паро­ В, Данные, полученные после лече­ го вмешательства. (По материалам Nunn и
ния. Harrell, J Perio 2001)
донтита. В отличие от других иссле­
дований, сосредоточенных главным После проведенного лечения выя­
образом на влиянии окклюзион­ вили, что наличие патологии прику­ Harrel (2003) отметил, что прикус
ной травмы на развитие заболева­ са приводит К: стоит рассматривать как интеграль­
ния (Shefter и McFall, 1984; Philstrom 1) большей вероятности ухудшения ный фактор риска, подобный куре­
et al., 1986; Cao, 1992), Harrel и Nunn прогноза; нию, и его следует сделать частью
проследили за влиянием прикуса на 2) риску увеличения подвижности; стандартного протокола лечения
развитие заболеваний отдельно взя­ 3) увеличению глубины зондирова­ заболеваний пародонта (Hallmon и
тых зубов (2147) у пациентов, под­ ния (рис. 1.12 и 1.13). Harrel, 2004).
вергнутых полному курсу лечения П р и ч € Ч а Н И е. Похожие результаты наблюдались у
(41), частичному лечению, (18) иуне- пациентов с хорошей гигиеной рта, что ставит под сомне­
леченных больных (30). Результаты ние значимость негативного влияния этиологических фак­
торов на состояние окклюзии.
Факторы коррекции
их исследований были разделены на
две группы: касающиеся периодов до Эстетика фронтальной
и после лечения. Harrel и Nunn заключи­
ли: <■ Результаты данного исследования
группы зубов
А, Исходные данные исследования. позволяют считать, что неустраненная Современная парадигма пародон-
При сравнении зубов с окклюзи­ окклюзионная травма служит фактором, тологин построена на сохранении
онными нарушениями и без таковых ускоряющим прогрессию заболеваний десневых сосочков, принципах де­
они обнаружили, что первые имеют: пародонта-'. сневой эстетики, учете положения
22 ОСНОВЫ
губ, десны и формы прикуса. Поэ­ лечения (Becker et al„ 1984; Neuman et ем неправильного прикуса, имею!
тому в эстетических зонах клини­ al„ 1994; Nieri et al., 2002). второстепенное значение (при­
цист в первую очередь должен оце­ чинно-следственную связь).
нить возможные варианты лечения Уровень клинического 2. Патологический прикус служит
по двум основным параметрам: эсте­ мастерства и знаний наиболее важным фактором мест­
тика и пожелания пациента, незави­ ного характера.
симо от прогноза. Современная пародонтологиче- 3. Несмотря на то что традиционные
ская терапия трансформировалась в клинические факторы не надеж­
Возраст очень сложную специальность, тре­ ны в прогностическом плане, для
бующую разнообразных навыков, некоторых из них, как индивидуальных,
Несмотря на то что возраст не яв­ которые приходят только со време­ так и групповых, было показано, что они
ляется критерием при составлении нем, опытом, непрерывным образо­ более надежны и должны быть учтены
индивидуального прогноза, он оста­ ванием и личным усердием. Быть эк­ при составлении прогноза:
ется наиболее значимым фактором. спертом во всех областях терапии • патологический прикус;
Молодые пациенты, несмотря на сложно. С другой стороны, рамки на­ • подвижность зубов 1 ;
большую возможность адаптации ших личных способностей не долж­ • неблагоприятное соотношение
и активность регенеративных про­ ны ограничивать виды подходов к размеров коронки и корня;
цессов, должны уделять своим зубам лечению пациента или их успех. По­ ® увеличенная глубина зондиро­
больше внимания, нежели пациен­ этому мы должны реально оцени­ вания;
ты зрелого возраста. Диагностирован­ вать свои силы и взаимодействовать ® больший начальный уровень
ные заболевания пародонта не обусловлены с другими специалистами, обладаю­ потери кости.
зрелым возрастом, т.к. развивались в тече­ щими лучшими навыками в требуе­ 4 Генотип предопределяет потен­
ние всей жизни. (American Academy of мой для пациента специализирован­ циальный риск в случае нелечен-
Periodontology, 1995). Это позволя­ ной области. ных заболеваний пародонта.
ет получить информацию о разви­ 5. Пациенты с повышенным уров­
тии заболевания с учетом пародон- нем ИЛ-1 могут быть успешно вы­
тологического, функционального и Риск лечения лечены, и данное состояние мож­
эстетического статуса, что откры­ Barkman и Kois (2005) установили, но хорошо поддерживать на
вает возможность более полной ди­ что риск при лечении должен корре­ протяжении ряда лет без измене­
агностики и, таким образом, более лировать и сопоставляться с прогно­ ния подходов к лечению.
точного прогноза, что будет с зуба­ зом для правильного заключения. 6. Курящих пациентов с повышен­
ми в будущем. Аспекты, недопусти­ Авторы выделяют следующие диаг­ ным уровнем ИЛ-1 стоит относить
мые в планировании терапии моло­ ностические параметры оценки ри­ к повышенной группе риска, тогда
дых пациентов, можно использовать сков и прогноза: как некурящих пациентов с нор­
при лечении пациентов зрелого воз­ 1. Пародонтальные. мальным уровнем ИЛ-1 стоит рас­
раста. 2. Биомеханические: сматривать как людей с невысо­
• восприимчивость к кариесу; ким риском развития заболеваний
Мотивация, взаимодействие • порог структурных погрешно­ пародонта.
и степень контроля стей. 7. Курящих пациентов можно успеш­
3. Функциональные: но вылечить в том случае, если
за образованием налета
« заболевания височно-челюст- они бросят курить.
Контроль за образованием зубного ного сустава; 8. В случае адекватного контроля
налета — единственный наиболее важный в подвижность зубов. за образованием налета долгос­
фактор в лечении заболеваний пародонта. 4. Челюстно-лицевые. рочный успех более вероятен, а
Долгосрочный успех любого кон­ Риски в челюстно-лицевой обла­ факторы риска нивелируются, за
кретного случая зависит от спо­ сти основываются на внешнем виде исключением случаев с патоло­
собности пациента уделять необ­ зубов и способности врача достичь гией прикуса.
ходимое внимание контролю за идеального расположения зубов,
образованием зубного налета, осо­ гармонично сочетающегося с про­ 11. р И М С Ч а н И е . Исследовав взаимосвязь между лече-
бенно в случаях тяжелых форм забо­ порциями лица. нием заболеваний пародонта и курением, Kaldahl (1996) за­
ключил, что «несмотря на то что отрицательное влияние
леваний пародонта. Для успешного П р и м е ч а Н И е . Barkman и Kois (2005) отметили, что курения на ход лечения поддерживалось на постоянном
лечения заболеваний пародонта тя­ по мере увеличения вероятности неблагоприятного исхода уровне или усиливалось с течением времени, терапия забо­
лечения и ухудшения прогноза выбор склоняется к восста­ леваний пародонта приводила к улучшению всех клиниче­
желой степени и/или в случае про­ ских характеристик у всех групп пациентов».
новлению с применением имплантатов.
тезирования от пациента требуется
высокая степень мотивации и взаи­
модействия. Контроль за образова­
нием зубного налета, мотивация и
Резюме
взаимодействие должны быть пред­ 1. Если пациент курит, другие кли­ ЮЙМдШИШМММЖШИ'МШ, S
1 НсС. 4 10 \ ВСЛИЧ И ВЦП подвижное! е>.
варительно оценены перед началом нические факторы, за исключени­ гном ( \icri. 20112).
Прогноз 23
Заключение Таблица 1.7. Перечень прогностических факторов
Благоприятные Неблагоприятные
Важно отметить, что из 2610 зу­ НЕГАТИВНЫЕ ФАКТОРЫ
бов (102 пациента), рассмотрен­ Местные факторы
ных в работах Nieri и соавт. (2002) 1. Генотип
и McGuire и Nunn (1999), только 99 а. Повышенный уровень ИЛ-1 (PST+)
были потеряны (3,8%). Изначальный б. Нормальный уровень ИЛ-1 (PST-)
прогноз большей части этих зубов 2. Курение
а. Некурящий
был плохим или безнадежным (от­
б. Заядлый курильщик
ношение рисков 51,9). Это означа­ 3. Парафункции (см. также прикус)
ет, что все эти случаи, независимо от а. Компенсированные ношением назубной шины
курения, генетических факторов и/или б. Без использования назубной шины
клинических характеристик, могут быть 4. Мотивация/взаимодействие
успешно контролируемы на протяжении а. Низкий уровень налета
длительного времени (10-14лет). При про­ б. Высокий уровень налета
Системные факторы
ведении сложного протезирования,
1. «Неконтролируемое» системное заболевание
в том числе у пациентов с благопри­ а. Диабет
ятным генотипом и/или курящих, б. Гиперпаратиреоидизм
в качестве опор под мостовидные в. Гипертиреоз
2. Нарушения питания
конструкции должны быть исполь­ 3. Употребление алкоголя и наркотиков
зованы только зубы с хорошим или 4. Стрессы
5. Ксеростомия
удовлетворительным прогнозом, а 6. Прием лекарственных средств
патология прикуса должна быть ис­ а. Гидантоин (Дилантин)
правлена. В конечном счете всег­ б. Нифедрин/циклоспорин
8. Другое
да следует помнить, что мотивиро­
а. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)
ванный и содействующий пациент б. Нейтропения
очень часто может преодолеть мно­ в. Наследственный фиброматоз десны
АНАТОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
гие, если не все негативные факторы,
Первичные факторы
равно как и наоборот (табл. 1.7).
1. Подвижность
а. Нет
б. + - 1
в. 1-1 +
г. 1 + - 2
Примечание. Подвижность может быть важным элементом при составлении прогноза. Потеря зубов отражается
отрицательно на долгосрочном прогнозе независимо от степени прикрепления
2. Начальная глубина зондирования
а. 0-3
б. 4-6
в. 7-10
Примечание. Чем больше начальная глубина зондирования, тем менее благоприятен прогноз.Увеличение зон­
дирования — крайне негативный прогностический фактор
3. Начальный уровень потери кости
а. 0-25%
б. 25-50% *
в. 50%
При иечание. Начальный уровень потери кости служит более надежным прогностическим фактором, нежели
уровень оставшейся кости. Сравнивая данные традиционной рентгенографии с данными компьютерной ради-
овизиографии, Khocht и соавт. (2003) обнаружили разницу между ними: цифровые снимки «чаще, нежели тра­
диционные снимки, выявляли участки с потерей костной ткани от начальной до умеренной»
4. Соотношение длин клинической коронки и корня зуба
а. 1:2 - 1:1,5
б. 1:1,5-1
В. 1:1
5. Топография кости (в участке направленной костной регенерации)
а. Горизонтальная потеря кости
б. Внутрикостные дефекты (2-3 стенки)
в. Боковая сторона (1 стенка)
Примечание. Чем глубже костный дефект, тем больше регенеративный потенциал костной ткани и благоприят­
нее прогноз
6. Дефекты фуркации
а. Отсутствуют
б. I класса
в. II класса (ранняя форма)
г. Глубокие дефекты И и III класса
Примечание. Глубокие дефекты II и III класса поддаются лечению с применением индивидуального подхода, но
для опорных зубов могут быть применены гемисекция и ампутация корня
24 ОСНОВЫ
Таблица 1.7. Перечень прогностических факторов
(продолжение)
Благоприятные Неблагоприятные
7. Окклюзия
Примечание. Было показано, что повышенная или возраста* ощая подвижность харак теризуется «значительной
отрицательной корреляцией со степенью благоприятного i прогноза». Поэтому каж:дый фактор или сочетание
факторов, способствующих большей подвижности зуба, та кже являются значимым:и
а. Стабильная ✓
б. Нестабильная (отсутствующие зубы; разрушение
дистальных зубов; протрузия; глубокий прикус; па­
тологические смещения; скученность зубов; кон­
такты во фронтальной области, наличие баланси­ ✓
рующей стороны, перелом зуба, температурная чув­
ствительность; патологическая стираемость зуба в
сочетании с другими признаками)
в. Парафункции, не компенсированные ношением
назубной шины

1. Бруксизм ✓
2. Стискивание зубов ✓
г. Вибрации ✓
д. Первичная травма ✓± 1
е. Вторичная травма ✓
ж. Прогрессирующая подвижность ✓
Примечание. Если первичная травматическая окклюзия не» южет быть скорректирос>ана с целью снижения под-
вижности, зуб следует рассматривать как спорный
з. Результаты рентгенологического исследования: окклюзионная травма
распространение воспаления по пародон-
тальной связке на ‘/, высоты гребня
уплотнение компактной пластины
в расширение периодонтальной щели в апи­
кальной части
Примечание. Эти данные рентгенографии указывают на воз можное наличие окклюз:ионной травмы и требуют
дальнейшей проверки прикуса
Вторичные факторы
1. Форма коронки
а. Колоколообразная ✓
б. Овальная ✓
2. Форма корня
а. Длинный и уплощенный ✓
б. Короткий ✓
в. Конический ✓
г. Изогнутый (раздвоенный) ✓
3. Степень оголения корня
а. Невыраженная ✓
б. Выраженная ✓
4. Резорбция
а. Подлежит восстановлению ✓
б. Не подлежит восстановлению ✓
Факторы коррекции
■ Ампутация корня ✓
■ Гемисекция ✓
■ Удлинение клинической коронки ✓
■ Ортодонтическая экструзия ✓
в. Склонность к кариесу
■ Низкая ✓
и Высокая (весомое указание к использованию ) имплантатов) ✓
5. Моляры
а. Ствол корня
■ Длинный ✓
Короткий ✓
б. Эмалевый рельеф ✓
в. Форма корня
Дивергентная ✓
• Конвергентная ✓
г. Длина корня
Длинный ✓
Короткий ✓
Прогноз 25
Таблица 1.7. Перечень прогностических факторов
(окончание)
1 Благоприятные Неблагоприятные
6. Дополнительные опоры для протезирования
а. Мало
и Высокая степень прикрепления ✓
■ Ненадежное прикрепление ✓
б. Много
а Высокая степень прикрепления ✓
в Умеренная потеря прикрепления ✓
и Развитая потеря прикрепления ✓
7. Эндодонтия/состояние пульпы
а. Интактная пульпа ✓
б. Пульпит
ш Обратимый ✓
Необратимый ✓
в. Ранее пролеченный зуб по поводу осложненного кариеса
в Удовлетворительное лечение ✓
Неудовлетворительное
Поддается повторному лечению ✓
Не поддается ✓
Примечание. Повторное вмешательство не гарантирует успешный исходи может привести к перелому вследст­
вие истончения тканей зуба. Хирургическое лечение повреждений более 5 мм бессмысленно

г. Оставшийся апикальный участок


Равный изначальному повреждению ✓-
Меньший, нежели начальное повреждение ✓
Больший, нежели начальное повреждение ✓
д. Эндопериодонтальные повреждения ✓
е. Зубная боль неизвестной этиологии
Перелом ✓
Несостоятельное эндодонтическое
вмешательство

26

Основы пародонтальнон хирургии

Основные видь: 3. Полнослойный (слизисто-надкостнич­ ратинизированной десны и ис


ный) лоскут. Подобный лоскут по­ пользуется прежде всего па нёбе, j
разрезов зволяет получить хороший обзор области гипертрофии десны или i
Заболевания пародонта много­ и доступ для проведения кост­ зонах, где в связи с ограниченныл
факторны по своей природе, масшта­ но-пластических операций (в том доступом невозможно произвести
бу и виду возникающих поврежде­ числе восстановительных, а так­ внутренний скошенный разре:
ний тканей (например, патология же направленных на устранение (рис. 2.2, Е).
слизистой оболочки, десны, дефекты костных карманов), перемещения В табл. 2.1 и 2.2 проведено сравне
костной ткани, гипертрофия десны), уздечки, сохраняет кератинизи- ние различных лечебных манипуля
этим обусловлено большое количе­ рованную часть десны. Разрез мо­ ций. Информацию, представленнук
ство различных методик лечения жет быть внутрибороздковым, по в этих таблицах, можно использо
(рис. 2.1). Не существует единого подхода гребню кости или внутренним вать только в качестве общих прин
к какой-либо отдельной проблеме или ма­ скошенным, в зависимости от объ­ ципов при выборе методов лечения
нипуляции. Уровень подготовки, ква­ ема имеющейся прикрепленной В табл. 2.3 предложен сравнитель
лификация, понимание задач и цели ткани (рис. 2.2, С). ный анализ различных хирургиче
влияют в итоге на принятие оконча­ 4. Неполный или расщепленный (слизистый) ских методик.
тельного решения о выборе спосо­ лоскут. Лоскут, позволяющий со­
ба лечения. Ниже приводится список хранить надкостницу. В дан­
основных видов пародонтологиче- ном случае расщепляющий раз­ Классификация
рез проводится параллельно
ских разрезов.
1. Кюретаж. Удаление внутреннего поверхности кости. Применяется
хирургических
эпителиального слоя, эпители­ в основном в зонах с тонкой кост­ манипуляций
ального прикрепления деснево­ ной пластиной и при выполнении
го кармана и подлежащей воспа­ слизисто-десневых оперативных Коррекция десневых
ленной соединительной ткани с вмешательств (рис. 2.2, Я).
внутренней поверхности кармана. 5. Модифицированный полнослойный (сли­ карманов
Это закрытый метод хирургиче­ зисто-надкостничный) лоскут. Ло­
ского вмешательства, (рис. 2.2, А). скут, при котором на первой ста­ Закрытые процедуры:
2. Гингивэктомия. Иссечение ткани де­ дии выполняют гингивэктомию 1. Кюретаж.
сны для удаления надкостной ча­ для устранения или уменьшения 2. Процедура по иссечению для об
сти пародонтальных карманов. глубины костного кармана, а за­ разования нового прикрепле
Эта процедура показана при гори­ тем проводят вторичный внутрен­ ния (ENAP) и модифицированна:
зонтальной потере кости и нали­ ний скошенный разрез по гребню ENAP
чии достаточной зоны кератини- кости. Эта методика требует до­ 3. Модифицированный лоскут Wid
зированной десны (рис. 2.2, В). статочной зоны неподвижной ке- man.
Основы пародонтальной хирургии 27

Метод лоскутной радикальной


гингивэктомии 1862-1884
Несмещенный лоскут S.Robicsek Апикально смещенный лоскут
Cizezinky 1914 Neuman 1912
Bentler 1916 Widman 1916
Коронарно
смещенный лоскут
Norberg1926
Полулоскут Вся кость здоровая Смещенный лоскут
Kirkland 1931 (без некроза) Zemsky 1926
Kronfeid1935

модифицированным
лоскут
Kirkland 1936

Операции во
фронтальном отделе
верхней челюсти
Ingle 1952

Мукогингивальная Устранение
Создание
Углубление хирургия Обоснованность внутрикостных
физиологических
преддверия перед Goldman 1953 костной хирургии дефектов
контуров
протезированием Friedman 1957 Goldman 1950 Schluger1949 Goldman 1949

Десневое замещение Репозиция


Pushback1953 кератинизированной
Pouch 1953 десны
Kazanjian Nabers 1957
Латерально i
1936 смещенный лоскут \
Соскабливание использование
Grupe 1956 j
слизистой оболочки скошенного
и френэктомия 1954 разреза
1957

Stewart Апикально смещенный Расщепленный — Использование классификация


1954 лоскут 1960 латеральный двух вертикальных внутрикостных
лоскут разрезов дефектов
1964 1957 1958
Сепарация
надкостницы Апикальная неоныи доступ для
1961,1962 Из области Аутогенная
репозиция выполнения
. адентии костная стружка
Obwegeser лоскута вмешательств на кости
1964 1964
1956 _____ 1962______ 1963,1964
Двойной
лоскут 1963 Аллогенная
Двойной латерально Классификация
Модификация деминерализованная
смещенный лоскут лоскутов
Grupe 1966 лиофилизированная
Фиксированный 1963 1964 кость (АДЛК)
Elden-Mejchar длинный слизистый ___ 1965,1968
1963 лабиальный лоскут Непрерывный
1963 латерально Лоскут без Методика
«плоскость-скос» Сплющенная
смещенный репозиции
■И лоскут 1965 с нёбной стороны кость
1965
1967 1958,1965

Горизонтально Для устранения Трансплантаты


Косметическое i Наращивание смещенный дефектов с Дистальный из гребня
закрытие корня j гребня сосочковый вовлечением клин подвздошной
лоскут фуркации 1963,1964,1966 j кости
S.V.E. 1967 1968 1968
1976 Классификация Классификация
1968,1985 1983
Двойной Лоскутсо Расщепленный
Методика Трансплантация
сосочковый стимуляцией нёбный лоскут
занавески кости из лунок
Коронарно смещенный Техника лоскут надкостницы 1969
1969 1969
лоскут 1976,1986 наката 1979 1968 1968

Трансплантат в виде Костный


Свободные десневые Ретенция
накладки 1979,1983 сгусток
трансплантаты 1982,1985 волокон 1970
десны 1972
Двойной
латеральный Субэпителиальныи Субэпителиальныи
Костный
мостовидный соединительнотканный соединительнотканный
Модифицированный трансплантат из
лоскут 1985 трансплантат 1985,1986 трансплантат 1979,1982
лоскут области бугров
Widman 1974 1971
Лоскут по типу Методика формирования
конверта 1985 кармана 1980,1981
ENAP Костная
1976 смесь
Модифицированная или 1972
Полулунный
лоскут 1986 улучшенная методика 1985
Модифицированная
ENAP Направленная
1977 тканевая
Лоскут с Направленная тканевая
Методика сохранения регенерация
включением регенерация G-TAM
лунки зуба 1989 1985,1988,1991
тканей губ 1991 1991,1992 Полулунный Открытый
Небная модификация
лоскут кюретаж
для установки
_____ 1986_____ 1976
Направленная тканевая Направленная тканевая имплантата
регенерация для ? 1983 регенерация G-TAM1988 1990
Транс- Методика

Восстановление
■■ - ....... позициальный сохранения
вдм 1996 лоскут сосочков
десневых
1990 1988
сосочков Рис. 2.1. Историче­
1996
Сетчатый ский обзор. ВДМ - вне­
лоскут
Перемещенный трансплантат 1996 клеточный дермальный
матрикс
28 основы

Рис. 2.2. Схема основных разрезов. ( А ) Кюретаж и удаление воспаленной внутренней стенки кармана. ( В ) Гингивэктомия с последующим уда­
лением иссеченной ткани (обратите внимание, что разрез находится выше слизисто-десневого соединения (СДС). ( С ) Внутрибороздковый разрез
(а) и разрез по гребню (б) для полного слизисто-надкостничного лоскута. (D) Частичные разрезы для отслаивания соответствующих лоскутов.
( Е ) Модифицированные разрезы лоскутов для методики «плоскость-клин»
Основы пародонтальнок хирургии 29
Таблица 2.1. Сравнение открытой (гингивэктомия) и закрытой Открытые процедуры:
(лоскутной) операций 1. Гингивэктомия:
Открытая Закрытая (расщепленный • обработка вращающимися ре­
Показатель жущими инструментами;
(гингивэктомия) или полнослойный лоскут)
Заживление Вторичным натяжением Первичным натяжением • межпроксимальная деэпители-
Время, требуемое для завершения зация;
Быстро Медленнее
операции • операции в области внутри-
Образование нового прикрепления Нет Возможно костных карманов.
Степень сложности Низкая Высокая 2. Методика Prichard для заполнения
Послеоперационная кровоточивость Да Минимальная костного дефекта.
Обзор для проведения костной хирургии Недостаточный Хороший
Возможность устранения неровностей и
Наравленная тканевая регенерация.
Недостаточная Хорошая
дефектов Направленная костная регенерация.
Сохранение кератинизированной десны Нет Да
Коррекция слизисто­
Таблица 2.2. Сравнение полного и частично расщепленного десневой патологии
лоскута
Полный лоскут Частично
Сохранение существующей кератинизиро­
Показатель (слизисто- расщепленный лоскут
ванной части десны:
надкостничный) (слизистый)
1. Апикально смещенный (переме­
Первичным
Заживление Вторичным натяжением щенный) лоскут:
натяжением
Степень сложности Средняя Высокая • полный;
Удаление кармана Да Да • частично расщепленный.
Остеохирургия, резекционная или индуктивная Да Пет 2. Френэктомия или френотомия.
Сохранение надкостницы Нет Да 3. Модифицированный лоскут
Смещение уздечки Да Да Widman.
Увеличение зоны кератинизированной десны Нет Да
Увеличение зоны неподвижной кератинизиро­ Увеличение существующей зоны кератини­
ванной десны
Да Да
зированной части десны:
Совместимость с другими слизисто-десневыми
процедурами
Нет Да 1. Отслаивание слизистой оболоч­
Разнообразие швов Мало допустимо Допустимо ки.
Истончение тканей пародонта — дегисценция 2. Отделение надкостницы.
или фенестрация
Нет Да 3. Латерально смещенный лоскут (на
Кровоточивость и повреждения ткани Ограничены Большие ножке):
• полный;
• частично расщепленный;
• усиленный надкостницей;
Операция • полный или частично расще­
пленный.
по исправлению 4. Сосочковые лоскуты:
4. Апикально смещенный (переме­ костных деформаций • двойной сосочковый;
щенный) лоскут: и процедуры для • развернутый сосочковый;
• ПОЛНЫЙ; • горизонтальный сосочковый.
•полный или частично расще­ увеличения толщины 5. Операция Edlan-Mejchar, поднад-
пленный; кости костничное вестибулярное растя­
• расщепленный надкостнич­ жение или двойной латеральный
ный. мостовидный лоскут1 .
5. Нёбный лоскут: Закрытые процедуры: 6. Свободный десневой аутотран-
« ПОЛНЫЙ; 1. Полный или частично расщеплен­ сплантат:
• частично расщепленный. ный лоскут: • частичный;
6. Операция дистальным клиновид­ • апикально смещенный лоскут; • полный.
ным лоскутом: • несмещенный лоскут; 7. Соединительнотканный ауто­
• в области бугра; • модифицированный лоскут; трансплантат.
• в ретромолярной области. • модифицированный лоскут 8. Субэпителиальный соединитель­
Widman. нотканный трансплантат.
Открытые процедуры: 2. Операция дистальным клиновид­
1. Гингивэктомия. ным лоскутом.
2. Гингивопластика. 3. Нёбный лоскут. 1 Туннельная нтибулирнаи пластика. Примеч. ped
зо ОСНОВЫ
Таблица 2.3. Сравнительный анализ хирургических вмешательств пяти типов

Снятие назубных отложений и сглаживание по­


верхностей корней для удаления твердых назуб­
Кюретаж ных отложений, зубного налета, цемента корня
Кюретаж внутренней воспаленной стенки паро-
донтального кармана

Обследуй ie пародонтальный карман с помощью


зонда
Сделайте внутренний скошенный разрез на всю
Процедура по иссечению
глубину кармана
для образования нового
Удалите иссеченный эпителий и грануляции
прикрепления
Сгладьте поверхность корней
Установите лоскут и зафиксируйте его швом на
предоперационном уровне

Первичный разрез составляет 0,5-1 мм от края


десны до гребня кости
Откиньте лоскут на 2-3 мм от кости. Внутрибо­
роздковый разрез под углом в 2°
Модифицированный ло­ Горизонтальный разрез по гребню кости под
скут Widman углом 3°
Удалите эпителий и грануляционную ткань
Удалите поддесневые отложения и сгладьте по­
верхность корней
Ушейте лоскут с помощью прерывистых швов

Внутрибороздковый разрез, по гребню или ве-


стибулярно скошенный
Апикально смещенный
Трансплантация завершена, лоскут отсепариро-
полный лоскут
ван от кости
Лоскут смещен апикально и ушит

Разрез по гребню. Лезвие скальпеля расположе­


но параллельно оси зуба
Апикально смещенный Лоскут смещается при рассечении
частично расщепленный Надкостница сохранена на кости
лоскут Лоскут аппкально смещен у альвеолярного греб­
ня или под ним

Приводится по: Kinoshita S, Wen RC. Color atlas of periodontics. St. Louis: Mosby-Year Book; 1985.
Основы пар@денталышй хирургии 31

Методики, обычно 4. Протезирование. ния) они должны быть терапев­


тически компенсированы. Лекар­
используемые для Методики, часто исполь­ ственные средства необходимо
покрытия корня зуемые для реконструк­ выписывать с осторожностью,
а медицинские консультации и
Лоскуты на ножке (полные или частичные): ции десневых сосочков
предоперационные лаборатор­
1. Латеральпо смещенные лоскуты.
2. Двойные сосочковые лоскуты. 1. Трансплантаты из соединитель­ ные исследования должны про­
3. Коронарно смещенные лоскуты. ной ткани. водиться в соответствующих уч­
4. Лоскуты, усиленные надкостни­ 2. Костный/соединительнотканный реждениях. Важно отметить, что
цей. трансплантат. в историю болезни входят так­
5. Серповидный лоскут. же пункты о злоупотреблении
6. Повернутый или перемещенный Противопоказания к про­ наркотиками, проведении ге­
лоскут на ножке. мотрансфузий, возможном аль­
ведению оперативного
тернативном образе жизни для
Свободные десневые аутотрансплантаты: вмешательства на паро- определения риска СПИДа или
1. Полные.
ДОНТе (Lindhe, 2003) ВИЧ. Все это должно сопрово­
2. Частично расщепленные.
1. Жалобы пациента.
ждаться внутриротовым обсле­
Субэпителиалъный соединительнотканный 2. Сердечно-сосудистые заболевания: дованием (на предмет наличия
трансплантат. • некомпенсированная артери­ язвенных поражений, кандидо-
альная гипертензия; за, волосатой лейкоплакии).
Бесклеточные кожные матриксные
трансплантаты. • стенокардия; Примечание. Лучшая защита против СПИДа и ге­
• инфаркт миокарда; патита — это соблюдение правил асептики, антисептики и
Направленная тканевая регенерация: • антикоагулянтная терапия; тщательная стерилизация.

1. Нерезорбируемая. • ревматический эндокардит, вро­


2. Резорбируемая. жденные пороки сердца и сер­ 2. Показатели артериального давле­
дечно-сосудистые имплантаты. ния крови должны быть отражены
Методики, обычно 3. Трансплантация органов.
в истории болезни.
4. Нарушения кровоснабжения.
используемые для 5. Гормональные нарушения:
3. К хирургическому этапу лечения
аугментации кости • некомпенсированный диабет; следует приступать только после
• дисфункция надпочечников. того, как будет завершен этап сана­
Соединительнотканный трансплантат: 6. Гематологические нарушения: ции полости рта, произведено уда­
1. Мешочная манипуляция. • рассеянный склероз и болезнь ление назубных отложений, сгла­
2. Соединительнотканный тран­ Паркинсона; живание поверхностей корней
сплантат/коронарно смещенный • эпилепсия. зубов, после всех необходимых
лоскут. 7. Курение — скорее ограничиваю­ восстановительных, протетиче-
3. Соединительнотканный тран­ щий фактор, нежели противопо­ ских, эндодонтических, ортодон-
сплантат на ножке. казание.
тических этапов, манипуляций по
4. Покрывающий межзубный тран­ Пр Ж ШС Ч Я Н И£. Обратите внимание на тот факт, что ни коррекции окклюзии, а также эта­
сплантат. одна народонтологическая операция не может быть проведе­
на при наличии противопоказаний, прежде чем будет полу­ пов по стабилизации прикуса и
5. Межзубный трансплантат.
чено заключение врача-терапевта о состоянии пациента. шинированию .Без соответствующего
контроля над назубными отложениями
Методики, обычно нет необходимости в оперативном

используемые для Общие хирургические вмешательстве.


4. Информированное согласие па­
заполнения альвеолы аспекты циента на оперативные вмеша­
тельства должно быть получено
1. Основная методика: Предоперационные в любом случае, а также обяза­
• костно-пластический материал аспекты тельным требованием являет­
для заполнения альвеол;
ся отражение состояния тканей
• соединительнотканный тран­ 1. Необходимо тщательно изучить
сплантат. историю болезни пациента. При пародонта в истории болезни
2. Материалы для обтурации альвео­ наличии системных соматиче­ (включая состояние мягких тка­
лы зуба. ских заболеваний (таких как ар­ ней, глубину пародонтальных
3. CollaPlug (Sulzer Medica, Carlsbad, териальная гипертензия, диабет карманов, результаты рентгено­
California). или геморрагические наруше­ логических исследований и т. д.).
32

Обзор хирургического
вмешательства
2. Все разрезы должны быть четки­ сти, что может привести к потере
1. Выбор хирургической манипуля­ ми и плавными. В результате нере­ кости, образованию дегисценций
ции должен основываться на сле­ шительных действий обычно по­ или фенестраций.
дующих параметрах: лучаются неровные, рваные края 7. Заживление первичным натяже­
• простота проведения вмеша­ лоскута, на заживление которых нием предпочтительнее, чем вто­
тельства; требуется больше времени. ричным.
• предсказуемость; 3. Все разрезы должны быть прове­ 8. Для обеспечения адекватной ва-
• эффективность; дены с максимальным сохранени­ скуляризации основание лоску­
• слизисто-десневые показатели; ем зоны кератинизированной де­ та должно быт ь такой же ширины,
• топография подлежащей кости; сны, что в будущем уменьшит риск как и коронарная часть лоскута.
• анатомические и физиологиче­ повторных оперативных вмеша­ 9. Необходимо иссечь все патологи­
ские ограничения (например, тельств. чески измененные ткани для обес­
анатомически маленький рот, 4. Дизайн лоскута должен обеспечи­ печения быстрого заживления и
повышенный рвотный рефлекс, вать хороший обзор и адекватный предотвращения роста грануля­
топография ментального от­ доступ. ционной ткани.
верстия); 5. Необходимо избегать вовлечения 10. Необходимо правильно зафикси­
• возраст и системные заболева­ в операционное поле прилегаю­ ровать лоскут, чтобы предотвра­
ния (например, сердечная арит­ щих не задействованных в опера­ тить смещение, излишнее крово­
мия и шумы, диабет, лучевая те­ ции участков тканей. течение, образование гематомы,
рапия в анамнезе, гипотиреоз, 6. Дизайн лоскута должен предо­ обнажение кости и возможное ин­
гипертиреоз). твратить излишнее обнажение ко­ фицирование раны.
33

Виды швов и техника их наложениия

Цели (Macht и Krizek, 1978). За всю исто­ энзимами или в результате гидроли­
рию медицины использовались са­ за) и нерезорбируемые.
Хирургический шов позволяет со­ мые различные материалы: золото,
поставить края раны или сдавить серебро, пепька, фасция, волос, лен и
кровеносные сосуды с целью оста­ кора, однако ни один из них не обла­ Применение
новки кровотечения. дал желаемыми характеристиками. 1. Шелк и синтетические шовные
Цели наложения швов: материалы используются наибо­
1. Адекватное натяжение краев раны Критерии идеального лее часто.
при ушивании без образования 2. Кетгут используется в случаях сни­
мертвых пространств, но однов­
шовного материала жения интенсивности регенератив­
ременно достаточно свободное, Идеальный шовный материал, по ных процессов, когда необходимо
чтобы избежать ишемизации и не­ мнению Postlethwait (1971), Varma и обеспечить приживление тран­
кроза мягких тканей. соавт. (1974) и Ethicon (1985), должен сплантата у пациентов молодого
2. Осуществление гемостаза. обладать следующими характери­ и зрелого возраста. Ограничения,
3. Заживление раны первичным на­ стиками: связанные с физическими харак­
тяжением. 1. Гибкость (для облегчения форми­ теристиками кетгута, не позволяют
4. Обеспечение поддержки краям рования узлов). использовать его повседневно.
раны до момента полного зажив­ 2. Стабильность узлов. 3. При использовании кетгута (про­
ления либо того момента, когда 3. Возможность стерилизации. стого или хромированного) целе­
необходимость в поддержке сни­ 4. Достаточная эластичность. сообразно погрузить упаковку в
зится. 5. Неаллергеиность. теплую воду на полчаса и при от­
5. Уменьшение боли в послеопера­ 6. Достаточная прочность при рас­ крытии ее аккуратно, но с усили­
ционном периоде. тяжении, необходимая для зажив­ ем потянуть за нить. Это позволит
6. Предотвращение резорбции и об­ ления раны. распрямить нить и избежать воз­
нажения костной ткани при уве­ 7. Химически биодеградируемый никновения узелков. И наконец,
личении сроков заживления. материал для предотвращения его смазывание нити вазелином или
7. Обеспечение надлежащего поло­ фагоцитоза как инородного тела. стерильным костным воском по­
жения лоскута. За исключением покрытого ви- зволит предотвратить ее ломкость.
крила (Ethicon, Somerville, New Jer­ Мри W( Не относится к нитям Eiliicon.
sey), ни один из шовных материа­
Шовный материал лов, известных в настоящее время,
Хирургические швы используют­ не удовлетворяет всем критериям. 4. Хирургическая мононить рекомен­
ся для закрытия ран с доисториче­ В табл. 3.1 представлены различные дована при проведении трансплан­
ских времен (50 тыс. — 30 тыс. лет материалы, используемые в пародон- тации кости с целью предотвра­
до и. а). Первое упоминание в лите­ тологин: натуральные, синтетиче­ щения эффекта разволокиения, а
ратуре датировано 4 тыс. лет до н. э. ские, резорбируемые (разрушаемые также уменьшения воспалитель-
34 ОСНОВЫ
Виды швшв и техника их наложения 35
ной реакции. Позволяет длительно Узлы и способы их торых представляет собой два пе­
сохранять швы (10-14 дней). реплетения.
5. Шовные материалы Gore-Тех (Flag­ завязывания 3. «Ушки» — это отрезанные концы
staff, Arizona) и Vicryl с покрытием «Надежность шва — это способ­ шва.
рекомендованы для проведения ность узла и материала обеспечить На рис. 3-2 мы видим четыре шва.
операций направленной тканевой соприкосновение тканей во время которые наиболее часто исполь­
регенерации. заживления» (Thacker et al, 1975). Не­ зуются в пародонтальной хирур­
состоятельность шва обычно явля­ гии. В своих исследованиях Thacker
ется результатом развязывания узла (1975) обнаружил, что «бабий» узел
Выбор материала вследствие его ослабления или раз­ наименее надежен и всегда требует
Выбор используемого материала рыва. Прочность узла всегда мень­ большего количества витков или за­
зависит от следующих факторов: ше, чем сила натяжения материала тягиваний, чтобы добиться той же
1. Хирургическая процедура: в момент приложения усилия, ме­ прочности, что и при прямоугольном
• Пластическая процедура стом разрыва нити всегда являет­ или хирургическом узле. Для матери­
Размер нити от 4-0 до 6-0. ся узел (Worsfield, 1961; Thacker et алов с низким коэффициентом тре­
Размер иглы Р-3‘. al., 1975). Это происходит из-за того, ния (мононить или покрытые нити)
Материал — хромированный что силы, возникающие внутри узла рекомендуется использовать пло­
кетгут, шелк, мононить. во время его натяжения, приводят к ские витки со всеми дополнительными
• Регенерация разрыву. Ослабление узла, или его витками с перекрещиванием. Противо­
Размер нити от 3-0 до 5-0. надежность, определяется коэффи­ показано оставлять слишком корот­
Размер иглы Р-3; RT-16 2 . циентом трения, возникающего вну­ кие «ушки» ниток у швов, т. к. если
Материал — Gore-Tex, Vicryl. три узла (Price, 1948; Hermann, 1971). сокращение нити превзойдет длину
• Апикально перемещенный ло­ Это обусловлено свойствами мате­ «ушек», то узел развяжется. Плохо за­
скут риала, диаметром нити шовного ма­ тянутые швы обладают самой высо­
Размер нити 4-0. териала и типом узла. Мононить и кой степенью сокращаемости, в то
Размер иглы Т-1; FS2; Р-3- нити с покрытием (тефлон, силикон) время как для прочных узлов сокра­
Материал — шелк. имеют низкий коэффициент тре­ щаемость не имеет особого значе­
• Ушивание надкостницы ния и высокую степень ослабления, а ния.
Размер нити 4-0 или 5-0. плетеные и крученые нити, такие как
Размер иглы J-1; Р-3. непокрытый Dacron и кетгут, облада­
Материал — шелк. ют более высокой надежностью по Принципы наложения
• Экстракция зуба причине большего коэффициента
Размер нити 3-0 или 4-0. трения (Taylor, 1938).
швов
Размер иглы FS-2; Х-1. Интересно отметить, что основ­ Ethicon (1985) рекомендует сле­
Материал — шелк. ной шовный материал — шелк, ко­ дующие принципы завязывания уз­
2. Биосовместимость3 . торый весьма удобен для исполь­ лов:
3. Клинический опыт и предпочте­ зования, хотя по прочности и 1. Хорошо завязанный узел должен
ния. надежности он уступает другим ма­ быть крепким, прочным и затяну­
4. Консистенция и толщина ткани териалам (Hermann, 1971). Шелк так­ тым так, чтобы не произошло раз­
лоскута. же вызывает выраженную степень вязывания.
5. Соотношение скорости рассасыва­ реакции ткани (Postlethwait, 1968; 2. Для предотвращения проникновения
ния и времени регенерации ткани. Taylor, 1978), но при пропитывании бактерии узлы нельзя располагать
Табл. 3.2 демонстрирует характе­ воском или силиконом снижает ре­ на линии разреза.
ристики и области применения ре- акцию ткани, предотвращая разво- 3. Узлы должны быть маленькими,
зорбируемых и нерезорбируемых локнение, однако при этом снижает­ «ушки» — короткими (2—3 мм).
шовных материалов. ся надежность узла (Hermann, 1971). 4. Необходимо избегать чрезмерно­
Выбор способа завязывания узла за­ го натяжения при использовании
Н р к М е Ч а и и е. В связи с тем. что шелк - это много-
нитный материал, который может «волокннться*, он не мо­ висит от предпочтений хирурга. тонкого материала, т. к. узел может
жет быть выбран в качестве шовного материала в случаях, Надежность узла — величина пере­ разорваться.
когда требуется использование стерильных материалов (на­
пример, имплантатов, костных трансплантатов, методик
менная, даже у одного и того же кли­ 5. Нельзя дергать за нить — она мо­
направленной тканевой или костной регенерации), или в нициста в разное время она может жет порваться.
случае инфицирования (Silverstein и Kurtzman, 2005). Иде­
различаться (Hermann, 1971). 6. Для того чтобы избежать сдавли­
альным материалом для этих процедур является растяну­
тый полт етрафторэтилен. Процесс завязывания узла состо­ вания и скручивания материала,
ит из трех частей (рис. 34) (Thacker нельзя сжимать нити зажимами и
1
et al, 1975): иглодержателями, за исключени­
Маленькие иглы (Р-3) труднее проходят
через межпроксимальные зоны дисталь­ 1. Формирование из узла петли ем случаев, когда свободный ко­
ных зубов. (рис. 34,4). нец завязывается.
2 Gore-Тех. 2. Сам узел состоит из нескольких 7. Не затягивайте узел слишком
3 Эти рекомендации не относятся к микро­
хирургическим вмешательствам.
витков (рис. 34, В), каждый из ко- сильно, потому что может прои-
36 основы
Виды швов и техиика их наложения 37
зойти некроз ткани. Затягивание узла не должно вызы­
вать ишемизацию мягких тканей.
8. Нужно натягивать один из концов во время завязывания
узла, чтобы не ослабить первую петлю.
9. Для завязывания хирургического узла нет необходимо­
сти делать более двух витков, однако дополнительные
витки все же усиливают прочность узла.
10. <-Бабий> узел, швы из мононити, нити с покрытием тре­
буют дополнительных витков для большей прочности и
предотвращения сокращаемости узла. Викрил с покры­
тием не будет развязываться при четырех витках, т. е.
двух полных квадратных узлах.
Снимать швы необходимо настолько атравматично и ак­
куратно, насколько это возможно. Ethicon (1985) рекомен­
дует придерживаться следующих принципов при снятии
швов:
1. Операционное поле должно быть обработано переки­
сью водорода для удаления с поверхности швов фраг­
ментов некротизированных тканей, крови и плазмы.
2. Необходимо использовать острые шовные ножницы
для того, чтобы подрезать петлю одного или несколь­
ких швов около зуба. Целесообразно использовать зонд
№ 23 для того, чтобы подцепить швы, если они находят­
ся в борозде или вдавлены в мягкие ткани. Это поможет
предотвратить повреждение мягких тканей и возникно­
вение болевого синдрома.
3. В настоящее время для снятия швов используют нож­
ницы для хлопка. Месторасположение узелков должно
быть отмечено, чтобы они были сняты первыми. Это по­
может предотвратить излишнее повреждение под ло­
скутом.
11 р II и е Ч a U U е. Швы следует удалять через -10 дней, чтобы предотвратить эпителпза-
цию вокруг них.

Хирургические иглы
Большинство хирургических игл изготавливаются из
легированной стали и обрабатываются микросиликоном
для уменьшения травмирования ткани, а также имеют
острый кончик, подвергаемый электрохимической поли­
ровке (Ethicon, 1985). Хирургическая игла состоит из трех
частей (рис. 3.3):
1. Игольное ушко — изготавливают путем прессования
или обжима (безушковая игла). Игла и нить являются
единым целым для уменьшения травмы.
2. Тело иглы — наиболее широкая часть, за которую произ­
водится захват иглы инструментом. Форма сечения этой
части различна (круглая, овальная, треугольная, трапе­
циевидная или уплощенная с обеих сторон).
3. Кончик иглы — это участок от острия до наиболее ши­
рокого в сечении участка иглы. Форма кончика также
бывает различной (стандартно режущая, обратно режу­
щая, с боковой заточкой, колюще-режущая, колющая, ту­
пая) (рис. 3.4).

Длина иглы — это расстояние между кончиком и ушком иглы.


38 ОСНОВЫ
Кончики
Кончики
Сторона
врача
Натяжение
Натяжение Виток
Узел

Петля Петля

Рис. 3.1, Анатомия узла.


(Л) Различные составляющие
узла до его завязывания.
(В) Законченная анатомия
узла

7- Квадратный узел 2- Бабий узел

3- Хирургический узел 2- 7 4- Хирургический узел 2-2


Рис. 3.2. Виды узлов

2. Захват иглы нужно производить


Радиус иглы — это расстояние от центра 5. Нужно избегать чрезмерного сжа­
круга до тела иглы, если бы изгиб иглы в промежутке между одной чет­ тия браншей инструмента (закры­
был продолжен до полного круга. вертью и половиной расстояния вать иглодержатель рекомендует­
от ушка до кончика (рис. 3.5). ся до первого или второго щелчка,
Выбор иглодержателя 3. Кончики браншей иглодержате­ т. к. это помогает предотвратить
ля должны сходиться до того, как повреждение и образование насе­
Ethicon (1985) дает следующие чек на игле).
остальные части браншей войдут
рекомендации при выборе игло­ 6. Хват иглодержателя производит­
держателя: в контакт. ся таким образом, чтобы он всег­
1. Иглодержатель должен соответ­ 4. Игла должна быть надежно зафик­ да направлялся большим пальцем
ствовать по размеру игле (чем сирована между браншами игло­ руки хирурга.
меньше игла, тем меньше инстру­ держателя, не качаясь, не повора­ 7. Не рекомендуется надавливать
мент). чиваясь и не вращаясь. пальцем на мягкие ткани, т. к. это
Виды швов и техника их наложения 39

КОНЧИК

УШКО

АНАТОМИЯ ИГЛЫ

ДИАМЕТР ИГЛЫ

ТЕЛО ИГЛЫ

ДЛИНА ИГЛЫ

Рис. 3.3. Анатомия иглы. Хирургические иглы отличаются друг от друга в зависимости от частей длины окружности, которую они описывают.
Кривизна большинства хирургических игл для пародонтальной хирургии - 3/8 или 1/2. Изображены части иглы

Колющая игла

Традиционно Обратно Режущий


режущая игла режущая игла кончик Тупоконечная
игла

Рис. 3.4. Режущие игл


Внешний вид и попереч
сечение различных фор
режущих игл. Действие
диционно режущей и обратно ТРАДИЦИОННО РЕЖУЩАЯ ИГЛА ОБРАТНО РЕЖУЩАЯ ИГЛА
режущей игл
40 ОСНОВЫ
может привести к прокалыванию 1. Узловые швы: дать осторожность, чтобы не по­
перчатки. • восьмерка; вредить надкостницу (рис. 3.6, С).
« направленная по окружности 4. Вращение. По мере того, как игла
Положение иглы петля; проходит по кости, ее вращают по
• матрасные — вертикальные или оси, создавая окружность. В этом
в мягких тканях горизонтальные; случае игла не будет продвинута
Ethicon (1985) предлагает следую­ • внутрисосочковый. сквозь ткани, не приподнимет и не
щие принципы расположения иглы в 2. Непрерывные швы: порвет надкостницу (рис. 3.6, D. Е).
мягких тканях: • сосочковый обвивной; 5. Вывод иглы. Конечный этап продви­
1. Усилие всегда направляйте по » вертикальный матрасный; жения и вращения иглы — ее вы­
ходу кривизны иглы. • замковый. вод из ткани. Иглу вынимают из
2. Швы накладывайте со стороны Выбор способа наложения шва ткани путем легкого надавливания
подвижной ткани по направле­ или их комбинаций зависит от лич­ сверху, после чего игла прокалыва­
нию к неподвижной. ных предпочтений хирурга, его под­ ет мягкие ткани. Если вы помогаете
3. Не ушивайте слишком большой готовки и клинического опыта, а при этом пальцем, то необходимо
участок ткани маленькой иглой, также от особенностей хирургиче­ соблюдать осторожность, чтобы
это может затруднить ее выведе­ ского вмешательства. не нанести себе травму (рис. 3.6, F).
ние.
4. Используйте только острые иглы с
минимальным усилием. Своевре­ Ушивание
менно заменяйте тупые иглы. Прерывистые узловые
надкостницы
5. Производите захват иглы в проме­ швы
жутке от одной четверти до поло­ Наложение периостальных швов
вины расстояния от ушка. Не фик­ обычно требует сноровки в форми­
Показания
сируйте иглу в области ушка, это ровании лоскута и расположения
может привести к деформации швов. Основное требование — ис­ 1. Вертикальный разрез.
или перелому иглы. Захват в об­ пользование маленьких игл (Р-3), 2. Вмешательства в области бугра
ласти кончика иглы приводит к тонких нитей (от 4-0 до 6-0) и со­ верхней челюсти и ретромоляр-
образованию насечек (см. рис. 3.5 ): ответствующего иглодержателя. Пе­ ной области.
• перед наложением шва поме­ риостальные швы позволяют точно 3. Процессы регенерации костной
стите иглодержатель в пере­ расположить лоскут и стабилизиро­ ткани с направленной тканевой
дней половине иглы в несколь­ вать его. регенерацией или без нее.
ких миллиметрах от кончика, 4. Использование лоскута по Wid-
как показано на рис. 3-5. Техника man, открытого кюретажа, непе-
6. Игла должна прокалывать ткань ремещенного лоскута, апикаль-
под прямым углом: Наложение периостального шва но смещенного лоскута, когда
• не прикладывайте избыточно­ проводят в пять этапов (Chaiken, необходимо максимальное меж-
го усилия при проведении иглы 1977), как показано на рис. 3.6: проксимальное закрытие раны.
сквозь ткани. 1. Прокалывание. Кончик иглы распола­ 5. Наличие области адентии.
7. Избегайте выведения иглы из тка­ гают перпендикулярно (90°) к по­ 6. Наличие частичного или расще­
ней за кончик, т. к. это может при­ верхности мягких тканей и подле­ пленного лоскута.
вести к повреждению или за­ жащей кости. Затем ее полностью 7. Использование внутрикостных
туплению кончика. Старайтесь вводят через ткани до контакта с имплантатов.
захватить иглу как можно дальше костью. Это отличается от обыч­
от кончика. ного наложения швов, когда игла
8. Отступайте от края ткани вводится под углом 30° (рис. 3.6,/1). Типы швов
(> 2-3 мм) для предупреждения 2. Вращение. Тело иглы поворачива­
разрыва ткани. ют вокруг кончика иглы в направ­ На рис. 3.7 представлены четыре
лении, противоположном тому, в наиболее часто используемых типа
котором будут перемещать иглу. прерывистых узловых швов:
Техника наложения Кончик иглы прижимают к кости 1. Простой узловой, прямой или пет­
для того, чтобы не повредить и не ля (рис. 3.7,4).
швов затупить его (рис. 5.6, В). 2. Восьмерка (рис. 3.7,5).
При наложении швов, как с захва­ 3. Скольжение. Кончик иглы прово­ 3. Вертикальный или горизонталь­
том, так и без захвата надкостницы, дят по кости только па небольшое ный матрасный (рис. 3.7, С).
используют различные методики: расстояние. Необходимо соблю­ 4. Внутрисосочковый (рис. 3.7, D).
Виды швов и техника им наложения 41

Рис. 3.5, Правил ьный захват иглы. (Л) Правильны и захват иглы иглодержателем ближе к кончику от ее середины. (/Г) Игла
не повреждена. (В) Неправильный захват иглы за кончик. (В’) Кончик иглы поврежден. (С) Неправильный захват иглы вблизи
ушка. ( С) Сгибание иглы в результате неправильного захвата
42 ОСНОВЫ

Рис. 3.6. Швы с захватом надкостницы. (А) Введение иглы; кончик иглы расположен перпендикулярно кости. (В) Вращение
иглы вокруг копчика. (С, D) Игла двигается по кости под надкостницей. (Е) Вращение вокруг тела иглы позволяет кончику
выйти из надкостницы и мягких тканей. (F) Законченный периостальный шов
Виды швов и техника их наложения 43

Рис. 3.7. Четыре прерывистых узловых шва. (Л) Простой узловой. (В) В виде восьмерки. (С) Вертикальный матрасный.
(D) Внутрисосочковый

Техника Матрасные швы эпителиальной поверхности ло­


скута на 2-3 мм от верхушки со­
Шов в виде восьмерки и Обеспечивают большую адапта­ сочка. Иглу проводят в межзубном
цию и фиксацию лоскута, особен­ пространстве и повторяют манипу­
простой узловой шов но в случае захвата надкостницы. ляцию с язычной или нёбной сторо­
Ушивание начинают с щечной Эти швы также создают надежную ны. Узел завязывают с щечной сторо­
поверхности в 3-4 мм апикальнее стабилизацию сосочка. Вертикаль­ ны (рис. 39, А).
от верхушки сосочка, предотвра­ ные матрасные швы (непериостальные) ре­ Методика наложения горизон­
тив разрыв истонченных сосочков. комендуют использовать в техниках на­ тальных матрасных швов. Иглу Р-3
Иглу сначала вводят с внешней сто­ правленной костной регенерации, т. к. они вводят на 7-8 мм апикальнее верхуш­
роны щечного лоскута, затем про­ позволяют максимально сопоставить тка­ ки сосочка с одной стороны от сред­
водят сквозь внешнюю эпителизи- ни, избежать контакта между нитью и им­ ней линии, выводят на 4-5 мм через
рованную поверхность (шов в виде плантированным материалом, подтекания эпителиальную поверхность на про­
восьмерки) (рис. 3-8) или через со­ в область имплантата. Швы оставля­ тивоположной стороне от средин­
единительнотканную поверхность ют на 14-21 день (Mejias. 1983), по­ ной линии (рис. 3.9, В). Шов может
лоскута с язычной стороны (простой этому необходимо использовать захватывать или не захватывать над­
узловой шов) (рис. 3.8, А). Затем иглу биологически инертные материа­ костницу. Затем иглу проводят сквозь
возвращают на щечную поверхность лы (например, нейлон, ПТФЭ), ко­ межзубное пространство и повторя­
и завязывают узел. торые не разволокняются длитель­ ют манипуляцию с язычной или нёб­
В случае несостоятельности меж- ное время. ной стороны. Такая техника повторя­
проксимального сопоставления Методика наложения вертикаль­ ется в сторону языка или нёба. Узел
тканей простой узловой шов обес­ ных матрасных швов. После стаби­ завязывают с щечной стороны. Для
печивает более значительное сопо­ лизации лоскута вводят иглу Р-3 на большей стабильности положения
ставление и контакт десневых со­ 7-10 мм апикальнее верхушки со­ сосочка можно использовать две па­
сочков из-за отсутствия шовного сочка. Иглу проводят через надкост­ раллельные нити, расположив их по­
материала между верхушками со­ ницу (если используются швы с за­ верх верхушки сосочка. Такой шов
сочка. хватом надкостницы), выводят на называют двойным перекрестным.
44 ОСНОВЫ

Рис. 3.8. (Л) Простой узловой шов. (В) Шов в виде восьмерки Рис. 3.9. (Л) Горизонтальный матрасный шов. (В) Вертикаль­
ный матрасный шов

Внутрисосочковый шов или латералыю смещенных лоску­ и выводится с язычной (нёбной) сто­
тах. Методика заключается в исполь­ роны (рис. 3.12, А1). Затем с язычной
Эта методика рекомендована для зовании одного простого узлового (нёбной) стороны производится про­
использования только с модифици­ шва, который либо охватывает со­ кол в щечном направлении на 2-4 мм
рованными лоскутами по Widman и седний зуб (рис. З.Ю), либо обвивает­ выше предыдущего (рис. 3-12, ^.Да­
методик по направленной тканевой ся вокруг данного зуба и удерживает лее нить проводится коронарно в сто­
регенерации при достаточной тол­ оба прилегающих сосочка (рис. 3.11). рону языка (нёба) сквозь получившу­
щине сосочков. юся петлю (рис. 3.12, АЗ) и выводится
Игла Р-3 вводится с щечной сто­ Специальная техника нало­ коронарно на щечную поверхность,
роны на 4-5 мм апикальнее вер­ жения простых узловых швов где завязывается в узел (рис. 3-12, А4).
хушки сосочка и проводится для методик направлен­ На рис. 3.12, В представлен закончен­
сквозь ткани, выходя из верхуш­ ный шов.
ки сосочка. Такая же манипуля­ ной костной регенерации в
ция повторяется с язычной сторо­ ретромолярной области и об­ Модифицированная методика на­
ны. Узел завязывают со стороны ласти бугра верхней челюсти ложения швов на лоскут. Эта мето­
щеки, позволяя точно сопоставить дика (Cortellini et al„ 1995) была вне­
края лоскута (верхушка к верхуш­ дрена специально для достижения
ке) (см. рис. 3.7, D). Модификация Laurell. Laurell моди­ максимального закрытия межпрок-
фицировал матрасные швы (1993) симального пространства и первич­
Накидной шов (рис. 3-12) для коронарно располо­ ного покрытия внутрикостного де­
женных лоскутов и покрывающих фекта в случаях применения техник
Этот вид шва используется при лоскутов, которые можно применять направленной тканевой регенера­
ушивании лоскута, который был от- в любой регенеративной технике, но ции. Модифицированная методика
сепарован только с одной стороны преимущественно они используются наложения швов (рис. 3.13) выполня­
зуба, захватывая один или два приле­ для стандартных межпроксимальных ется при наличии первичного раз­
гающих десневых сосочка. Такой шов разрезов. Игла вводится с щечной сто­ реза, произведенного на щечной по­
часто применяется при коронарно роны на 2-4 мм апикальнее сосочка верхности с наклоном в область

Атлас косметической и реконструктивной хирургии пародонта


В«здь>! швов и темника §*ж наложения 45

Рис, 3,1©,, Обвивной шов вокруг соседних зубов

Рис. 3.11. Накидной шов вокруг одного зуба


46 ОСНОВЫ

Рис. 3.12. Модифицированные


матрасные швы по Laurell (объя­
снения в тексте)

Рис. 3.13. Модифицированная


техника наложения швов на ло­
скут (объяснения в тексте)

межпроксимального дефекта. Этот ней с зубом в том месте, где необ­ олярного отростка и завязывает­
метод направлен на сохранение со­ ходима регенерация. Используется ся с щечной стороны, (рис. 3.14, СЗ).
сочка. Описанное наложение швов при внутрикостном дефекте, распо­ Рис. 3-14, D демонстрирует сформи­
обеспечивает коронарное располо­ ложенном дистальнее последнего рованные швы и хорошее первичное
жение, стабилизацию лоскута и его зуба нижней челюсти, и позволяет покрытие.
первичное межпроксимальное за­ не только закрыть дефект первич­
крытие. Начинается шов с щечной ным лоскутом, но и сблизить мяг­
стороны альвеолярного отростка на кие ткани дистальнее зуба. Рис. 3.14, А Непрерывный
5-6 мм апикальнее первого разре­ демонстрирует дистальный дефект
за (рис. 3.13, А/). Шов идет через щеч­ зуба, ограничивающего зубной ряд. накидной шов
ный и нёбный лоскуты. Затем он на­ Стрелками на рис. 3.14, В показано В случаях вовлечения в область
правляется в сторону нёба и выходит желаемое направление движения ло­ хирургического вмешательства не­
из щечного лоскута на 2 мм выше ис­ скута, а пунктиром — идеальное по­ скольких зубов предпочтительно ис­
ходного месторасположения. Таким ложение лоскута. Идеальным счита­ пользование непрерывного накид­
образом, достигается стабилизация ется положение лоскута напротив ного шва.
самого лоскута. Второй шов начина­ дистальной поверхности зуба с пер­
ется на 3-4 мм апикальнее первого вичным покрытием. Шить начина­ Преимущества
разреза и коронарнее первого шва ют с переднещечной поверхности
(рис. 3-13, А2). Проходит через меж- последнего зуба (рис. 3.14, С1). Шов 1. Используется в области любого
проксимальный сосочек и возвраща­ проходит через межпроксимальную количества зубов.
ется как горизонтальный матрасный поверхность в дистальном направ­ 2. Сводит к минимуму необходимость
шов на щечную поверхность, где и за­ лении и протягивается под щечный завязывания нескольких узлов.
вязывается. лоскут, затем почти на 360° оплета­ 3. Прост в наложении.
ет зуб, вначале в направлении язы­ 4. Поверхность зубов используется
Модификация ретромолярного ка, потом в сторону щеки до тех пор, для фиксации лоскута.
шва для первоначального покры­ пока вновь не достигнет дистальной 5. Позволяет обеспечить точное по­
тия. Эта методика (Hutchenson, 2005) поверхности (рис. 3.14, С2). Игла про­ зиционирование лоскута.
(рис. 3.14) специально разработана ходит через нижнюю поверхность 6. Нет необходимости накладывать
для плотного контакта мягких тка­ лоскута на язычной стороне альве­ швы с захватом надкостницы.
Виды швов и техника их наложения 47

Рис. 3.14. Модифицированная методика наложения швов в ретромолярной области (объяснения в тексте)

7. Позволяет обеспечить незави­ • вертикальный; цедура повторяется до тех пор, пока


симую фиксацию, размещение • горизонтальный. пе будут ушиты все десневые сосочки.
и натяжение щечного, язычно­ 3. Непрерывный замковый. Пр И м е ч а н ие. Для максимальной надежности фикса­
го или нёбного лоскута. Щечный ции лоскута лучше всего провести иглу через соединитель­
лоскут может быть слегка под­ Техника ную ткань под поверхностью сосочка.

вижным, в то время как язычный


или нёбный плотно прижат к по­ Независимый накидной шов Если один из лоскутов завернул­
верхности зуба. ся или лоскуты были подшиты неза­
8. Нагрузка равномерно распределя­ Хотя непрерывный накидной шов висимо друг от друга, накладывают
ется по всему лоскуту. (рис. 3-15) чаще всего является про­ терминальную петлю (рис. 3.15, Е).
должением шва в области бугра вер­ В этом случае лоскуты оказываются
Недостатки хней челюсти или ретромолярного прижатыми к зубам, а не друг к другу.
пространства (рис. 3.15, А), он также
Основным недостатком являет­ может начинаться с простого узло­ Терминальная петля. После завер­
ся тот факт, что при разрыве шва ло­ вого шва вокруг последнего сосочка шения ушивания лоскута узел завя­
скут может стать подвижным или (щечного, язычного или нёбного). За­ зывается у поверхности зуба, проти­
шов разойдется в области несколь­ тем он проходит через межпрокси- воположной лоскуту. Для этого перед
ких зубов. мальное пространство (рис. 3-15, В) введением иглы в последнее межзуб­
таким образом, чтобы охватить шей­ ное пространство нужно оставить
Типы швов ку зуба (рис. 3-15, С). Далее иглу про­ часть нити длиной около 1 см. Когда
водят либо поверх сосочка и через ушивается последний сосочек и игла
Выбор непрерывного шва зависит внешнюю эпителизированную по­ возвращается через межзубное про­
от предпочтений оперирующего хи­ верхность, либо под сосочком, через странство, завязывается терминаль­
рурга. Эти швы могут быть как с за­ подлежащую соединительную ткань. ная петля (рис. 3.15, F-I).
хватом надкостницы, так и без него. Затем иглу снова проводят сквозь
1. Независимый накидной шов. межзубное пространство и продол­ Модификация. Когда сформиро­
2. Матрасные швы: жают шов кпереди (рис. 3.15, D). Про­ ваны два лоскута и один из них
Рис. 3.15. Непрерывный накидной шов с
терминальной петлей

ушит (рис. 3.16, Л), желательно про­ 3. При необходимости добиться мак­ должается до тех пор, пока не будет
должить наложение шва с дисталь­ симального сближения краев ло­ сформирована терминальная петля
ной поверхности последнего в ряду скута (несмещенный лоскут, лоскут (рис. 3.17).
зуба (рис. 3.16, В), повторяя проце­ по Widman или методика направ­
дуру на противолежащем лоскуте ленной костной регенерации). Вертикальный и горизон­
(рис. 3-16, С), а затем сформировать тальный матрасные швы
терминальную петлю (рис. 3-1 6,D,E). Техника. После формирования пер­
вичного узла с щечной и язычной Вертикальный или горизонталь­
Альтернативная методика. Эта ме­ стороны нить пропускают в щечную ный матрасный шов используют для
тодика позволяет одновременно сторону вокруг шейки в межзубном лучшей фиксации десневых сосоч­
фиксировать два лоскута: щечный и пространстве, далее через лоскут с ков, точного их прилегания и пре­
язычный или нёбный. язычной стороны. Затем опять вы­ дотвращения смещения лоскута.
водят нить в межзубный промежу­ Чаще применяется при вмешатель­
Показания: ток сквозь десневой сосочек с щеч­ ствах со стороны нёба, где необхо­
1. Точное расположение лоскута не ной стороны и назад между зубами димо наличие большего натяжения,
критично. по язычной поверхности зуба к щеч­ или при наличии тонких и рыхлых
2. Для позиционирования и стаби­ ному сосочку. Далее шов идет вокруг сосочков.
лизации щечного лоскута исполь­ язычного сосочка и по щечной по­
зуются швы с захватом надкостни­ верхности зуба. Такое поперемен­ Техника. Техника идентична ра­
цы с щечной стороны. ное щечно-язычное ушивание про­ нее описанной методике наложе-
йиды iuB©g т техника их наложения 49

Рис. 3.16. Непрерывный независимый накидной шов для одиночного


лоскута

Рис. 3.17. Модификация непрерывного на­


кидного шва. Техника позволяет накладывать
швы на оба лоскута
50 ОСНОВЫ
Базовые принципы

Рис. 3.18. Непрерывный замковый шов используют преимущественно для областей с аден-
тией

ния сосочкового накидного шва Снятие швов 3. Для снижения чувствительности


(см. рис. 3.15), за исключением того,
что вертикальные и горизонтальные Швы используют для стабилиза­ некоторым пациентам во время
матрасные швы используются вме­ ции краев раны, и они должны быть снятия швов производят апплика­
сто простого накидного шва. Мето­ сняты, когда достигнута достаточная ции местного анестетика.
дика работы такая же, как и для узло­ прочность соединения тканей. Это 4. Для разрезания петель одиночных
вого матрасного шва. обычно происходит на 5-10-й день, или непрерывных швов нужно
в большинстве случаев — на 7-й день. обязательно использовать острые
Замковый шов ножницы.
Материалы Примечание. Хорошим подспорьем является кончик
зонда, которым можно слегка приподнять шов над мягкими
Непрерывный замковый шов по­ тканями перед его рассечением.
казан прежде всего для обширных 1. Ножницы.
участков адентии, в области буг­ 2. Ножницы для хлопка.
3. Двусторонний скейлер. Это позволит избежать поврежде­
ров верхней челюсти и в ретромо- ния мягких тканей и возникновения
4. Перекись водорода.
лярных областях. Преимущество болевых ощущений.
5. Препарат для аппликационной
заключается в том, что нет необхо­ 5. Одиночные узловые швы нужно
анестезии.
димости в завязывании нескольких разрезать только на вестибуляр­
6. Ватные тампоны.
узлов. Тем не менее, если нить раз­ ной стороне, вблизи мягких тка­
рывается, весь шов становится несо­ ней.
Методика 6. Непрерывные швы необходимо
стоятельным.
разрезать как с щечной, так и с
1. Для того чтобы удалить повяз­
Техника. Процедура проста и состоит язычной сторон.
ку, используют скейлер. Сначала
из повторяющихся этапов. Для пер­ 7. После того как швы удалены, об­
пародонтальная повязка должна
вого узла используется узловой шов. ласть слизистой снова промы­
быть ослаблена в апикально-коро- вается перекисью водорода или
Затем игла проводится через наруж­ нарном направлении. Таким обра­ хлоргексидина биглюконатом
ную поверхность щечного лоскута и зом, натяжение будет в направле­ для эвакуации остатков некроти-
подлежащую поверхность язычного нии зуба, а не мягких тканей. зированной ткани.
лоскута. После этого игла проходит 2. Затем область под повязкой слег­ 8. Поверхности зубов нужно тща­
через оставшуюся часть петли и шов ка промывают перекисью водоро­ тельно отполировать до полного
затягивается, осуществляя затягива­ да для того, чтобы удалить сгустки удаления некротизированной тка­
ние петли. Этот этап повторяют по крови, плазму участки некротизи- ни и пятен.
всей длине шва и заканчивают тер­ рованной ткани, и промывают те­ 9. Следует обратить внимание на
минальной петлей (рис. 3-18). плой водой. контроль за зубными отложениями.
51

Снятие отложений и сглаживание


поверхности корня

Снятие отложений включает в себя chanan и Robertson (1987) показали, наличии надкостничных карманов,
удаление налета, зубного камня и пя­ что в карманах глубиной более 3 мм возникших в результате отека, когда
тен с поверхности коронки и корня удаление камня существенно ослож­ устранение отека и воспаления мо­
зуба. Эта процедура противопостав­ нено и невелика вероятность опре­ жет привести к уменьшению глуби­
ляется сглаживанию поверхности деления остатков камня инструмен­ ны зубодесневой борозды, а также с
корня, проводимому с целью удале­ тальными или рентгенологическими целью уменьшения воспалительной
ния цемента или дентина и зубного методами. В области фуркации и во­ реакции перед оперативным вмеша­
камня с поверхности корня и сгла­ гнутых поверхностей вероятность тельством, направленным на элими­
живания шероховатостей его повер­ полного удаления камня еще мень­ нацию карманов (Hirschfeld, 1952).
хности. Отсутствие чистой, гладкой, ше (Maitia et al., 1986). Однако несмо­ Процедура осуществляется с помо­
твердой поверхности корня может тря на то что удаление зубных отло­ щью острых кюрет, которыми про­
помешать проведению успешно­ жений и сглаживание поверхности водят иссечение (1) эпителия боро­
го кюретажа, поскольку неровности корня в глубоких карманах прохо­ зды, эпителиального прикрепления
корня являются местом образования дит менее эффективно, эти проце­ и (2) воспаленной соединительной
налета и отложения зубного камня. дуры вносят весомый вклад в снятие ткани, покрывающей стенку карма­
Удаление зубных отложений и воспаления и улучшение контроля за на (рис. 4.1).
сглаживание поверхности корня — состоянием поддесневой микрофло­ Важно отметить, что, несмотря на
первые шаги лечения пародонтита ры (Sato et al., 1993). сложность, длительность и утоми­
у взрослых пациентов. Использова­ Примечание. Quirynen и соавт. (1999, 2000) и Моп-
тельность удаления отложений, сгла­
ние этих методик приводит к сниже­ gardini и соавт, (1999) показали, что удаление зубных от­ живания поверхности корней и кю­
нию воспаления десны и удалению ложений и сглаживание поверхности корня всех зубов за ретажа, эти процедуры составляют
один-два визита к врачу снижает риск повторного распро­
микроорганизмов или изменению в странения бактерий из необработанных участков на обра­ основу терапии заболеваний паро-
составе микрофлоры от грамотри- ботанные. донта и должны быть освоены всеми
цательных анаэробов к грамполо- клиницистами.
жительным факультативным анаэ­ Итоговый отчет Международного
робам, что способствует здоровому симпозиума по клинической паро-
состоянию десны (Slots et al., 1979;
Кюретаж донтологии (1989) содержит следую­
Rosenberg, Evian, 1982). Для участков Кюретаж — это закрытая хирур­ щее заключение:
с минимальным размером пародон- гическая манипуляция, проводимая «Кюретаж десны как отдельная
тальных карманов, в которых можно под местной анестезией и направ­ процедура при активном лечении
контролировать процесс воспаления ленная на уменьшение глубины или хронического пародонтита паци­
и остановить развитие заболевания, устранение пародонтальных карма­ ентов взрослого возраста не оправ­
дальнейшее лечение не требуется. нов, восстановление прикрепления дан. Если цель терапии — создание
Работы Walker и Ash (1976), Waerhaug или образование нового прикрепле­ нового прикрепления, проводить
(1978), Caffesse и соавт. (1986) и Bu­ ния десны. Процедура показана при кюретаж не рекомендуется. Это за­
52 ОСНОВЫ
Противопоказания биться наложение десневой повяз­
«лашмииммиииия! и шин. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ягяа... ки.
1. Избыточная пролиферация фи­ 6. В результате заживления образу­
брозной ткани. ется плотная, хорошо адаптиро­
2. Глубокие карманы. ванная и контурированная ткань
3. Вовлечение фуркации. (рис. 4.2, F).
Клинический пример данной ме­
Терапия подлежащих тодики приведен на рис. 4.3, а резуль­
таты, которые могут быть достигну­
костных дефектов ты, — на рис. 4.4.

Методика
Хирургическая
1. Чтобы предотвратить болевые
ощущения и предупредить кро­ санация лоскута
вотечение, снятие зубных отложе­ Данный тип процедур позволя­
ний, сглаживание поверхностей ет осуществить хирургическую об­
корня и кюретаж проводятся под работку поверхности корня и уда­
местной анестезией. На рис. 4.2, А лить мягкие ткани после отслоения