Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
THIRD EDITION
2007
BC Decker Inc
Hamilton
Атлас
косметической и
реконструктивной
хирургии
пародонта
Третье издание
Э.С. Коэн
Перевод с английского под редакцией О.О. Янушевича
УДК 616.31-089
ББК 56.6
К76
Коэн Э.С.
К76 Атлас косметической и реконструктивной хирургии пародонта
/ Э. С. Коэн; пер. с англ. под общей ред. О. О. Янушевича. - М.:
Практическая медицина, 2011. - 512 е.: ил.
О The original English language work has been published by B.C. DECKER, INC
ISBN 978-5-98811-198-6 (рус.) Hamilton, Ontario, Canada, 2007, All rights reserved
ISBN 1-55009-267-7 (англ.) © практическая медицина, перевод и оформление, 2 0 1 1
Содержание
Список сокращений......................................................................................................................................................................... 7
Предисловие .................................................................................................................................................................................... 8
Основы.................................................................................................................................................................................................11
Базовые принципы......................................................................................................................................................................13
1. Прогноз .................................................................................................................................................................................. 14
2. Основы пародонтальной хирургии.................................................................................................................................. 26
3. Виды швов и техника их наложения............................................................................................................................... 33
4. Снятие отложений и сглаживание поверхности корня................................................................................................51
Список сокращений
ИЛ — интерлейкин
ПТФЭ — политетрафторэтилен
Предисловие
Пародонтология является наукой и тивное влияние на пародонтологи- erico Brugnami, Irving Glickman, Ken
искусством одновременно, однако ческое искусство. Все чаще случа neth Kornman и George Goumenous 3i
эта книга посвящена именно искус ются ситуации, когда зубы удаляют их вклад как клинических врачей. Не
ству пародонтологии. Настоящее для замещения имплантатами пре представленные здесь благодарно
издание предназначено для обуче ждевременно. Вследствие этого кли сти являются досадным упущением
ния студентов стоматологических нические навыки врачей снижаются, и будут исправлены в последующие
факультетов, повышения квалифи а тем временем объем учебного мате изданиях.
кации врачей-стоматологов общей риала постоянно увеличивается, еще Стоит отметить, что главы, посвя
практики и может послужить осно более усугубляя проблему удаления щенные эстетике зубов, диагностике
вой для пополнения опыта клини зубов вместо проведения пародон- эстетических аномалий и основам
цистов. тальной терапии. Данная ситуация эстетики зубного ряда, были во мно
Система взглядов и понятий сов может измениться только в том слу гом основаны на использовании сле
ременной пародонтологии с мо чае, если упор будет сделан на зубо дующих источников: The Principles of Vi
мента выхода предыдущего изда сохраняющие методики, что и явля sual Perception and Their Clinical Application to
ния существенно изменилась под ется целью данного атласа. Denture Esthetics, Richard E. Lombardi, Es
воздействием принципов эстетиче Книга подобного рода не мо thetics of Anterior Fixed Prosthodontics, Gerard
ской стоматологии. В настоящее вре жет быть написана без помощи кол J. Chiche and Alain Pinault, и Fundamen
мя в пародонтологической практике лег. Хочу выразить благодарность tals of Esthetics, Claude R. Rufenacht.
эстетика и имплантология стали об Drs. Dennis Shanelec и Leonard S. Tibbits Я хотел бы поблагодарить Shanon
ластями наиболее острой дискуссии. за написание раздела, посвященно O’Brien-Cohen, Christine Watson, Ju
Изменилась и пародонтологиче- го микрохирургии, Drs. Arun К. Garg dith Cohen и Brigette Deveraux за пре
ская методология. Приступая к лечеб и Craig Misch за их помощь в написа доставленные модели для данного
ным мероприятиям, мы стараемся нии раздела о трансплантации в об атласа. Их помощь оценена по досто
учитывать лицевую, челюстно-ли ласти тела и ветви нижней челюсти, инству.
цевую, зубодесневую составляющие, Dr. Eiji Funakoshi за написанную им В заключение стоит особо отме
особенно в области эстетических главу о дериватах эмалевого матрик тить вклад художника Robert Ullrich,
зон. Были разработаны и усовершен са и за помощь в написании раздела, без помощи которого это и преды
ствованы специальные операции посвященного остеотомам, Dr. James дущие издания атласа не были бы
для профилактики, наращивания и Hanratty за его клинический вклад, закончены. Это настоящий мастер
изменения зубодесневых элементов особенно за главы, касающиеся тран медицинской иллюстрации, чьи ра
с целью достижения приемлемых сплантатов в области нижней челю боты можно найти практически в
эстетических результатов. сти и поднятия дна верхнечелюст любом издании по пародонтальной
Дентальные имплантаты суще ной пазухи, и Dr. Periklis Proussaefs хирургии.
ственно расширили альтернати за его вклад в метод Loma Linda. Я
вы лечебных мероприятий, но при хотел бы также выразить благодар Эдвард С. Коэн
этом оказали значительное нега ность Drs. Scott Kissel, Roger Wise, Fed Boston, Massachusetts
9
Первоначальной целыо издания дан числе в области фронтальных зубов James T. Mellovig, Sture Nyman, Knut
ной книги было создание наиболее верхней челюсти, увеличению раз Selvig, Richard H. Shanaman, Athenos
полного атласа по пародонталыюй меров гребня, и в дополнении к главе Spiros, Sigmond Stahl, Dennis R Tarnow
хирургии, каковым на тот момент об индуктивной костной хирургии. и Theodore West.
(1988 г.) он и являлся. С тех пор про Также были приведены новые сведе Хочу выразить особую благодар
изошло много важных изменений. ния в разделе о шовных материалах и ность W. R. Gore Associates, Flagstaff,
Основной акцент пародонтологии способах наложения швов. С целью созда AZ и Guidor AB, Gothenburg, Sweden
отчетливо сместился к использо ния еще более полного пародонтоло- (глава 13 «Направленная тканевая ре
ванию реконструктивных методик. На гического хирургического атласа все генерация») и Ethicon Inc., Somerville.
правленная тканевая регенерация, остальные разделы были дополнены NJ (глава 3 «Виды швов и техника их
биомеханическая обработка корней с учетом современных требований. наложения») за помощь и разреше
зубов, предсказуемые методики на Книга подобного рода не может ние разместить часть их клиниче
ращивания кости и принципы кос быть написана без помощи коллег. ских пособий в данном атласе.
метического покрытия корпя стали В связи с этим стоит особенно по Благодарю своих дорогих друзей
реальностью реконструктивной па благодарить тех клиницистов, ко и коллег — Bob Ullrich (иллюстра
родонтологии. торые бескорыстно предоставили ции) и Harry Maskell (фотографии),
В настоящем издании эти измене материал для данного издания (в ал без таланта и мастерства которых
ния отображены в новых главах, по фавитном порядке): эта книга наверняка не была бы за
священных биомеханической обра Burton Becker, Gerald М. Bowers, кончена.
ботке корня, направленной тканевой Daniel Buser, Robert Del Castillo, Stuart
регенерации, косметическому вос Froum, Bernard Gantes, Gary Golovic, Эдвард С. Коэн
становлению тканей десны, в том Jan Gottlow, Claude G. Ibbot, L. Laurell, Boston, Massachusetts
10
Прогноз
Термин «прогноз» означает предска Таблица 1.1. Факторы риска и Schroeder (1976). Тогда мнение уче
зание возможности развития заболе заболеваний пародонта ных сходилось на том, что заболева
вания в зависимости от вероятных Курение ние инициируется и впоследствии
исходов после начала заболевания Поддесневой камень поддерживается небольшой группой
и/или его лечения. Как клинические Изменения цвета десны грамотрицательных анаэробных или
врачи, мы постоянно сталкиваемся с Исходная утрата пародонтального прикрепле микроаэрофильных бактерий, фор
необходимостью создания краткос ния мирующих поддесневые колонии
рочных и долгосрочных прогнозов Увеличение глубины зондирования (Page и Kornman, 1997). Считалось,
Кровоточивость при зондировании
как для отдельно взятого зуба, так и что процесс имеет непрерывный ха
Гноетечение
для всего зубного ряда. Это особенно рактер (теория непрерывности), пока
Степень контроля за образованием зубного на
актуально в случаях сложного про лета
не было показано, что он может воз
тезирования, когда выбор пути ле Низкий социально-экономический уровень никать эпизодически или в виде слу
чения по большей части основан на Недостаточный уход за зубами чайных вспышек (теория случайных
субъективных факторах. Современ Уровень образования вспышек) (Haffajee et al., 1983; Haffa-
ная парадигма диагностики заболе Неправильное питание jee, Socransky, 1996). Теория непре
ваний пародонта представлена на Инфекционные и другие приобретенные забо рывности впоследствии вылилась в
рис. 1.1. левания упрощенную модель развития забо
Обсуждая прогнозирование, мы Побочные эффекты лекарственных препаратов леваний пародонта, которая рассма
в первую очередь должны сделать По материалам Newman и Kornman (1994). тривала все виды зубного налета как
различие между диагнозом, риском и Newman и соавт. (1994) отмети схожие, не принимая во внимание
прогнозом: ли, что термины «риск» и « прогноз» индивидуальные различия людей
1. Диагностические факторы — фак взаимозаменяемы, притом что «под (рис. 1.3) (McGuire, 2000).
торы, связанные с анализом и риском чаще подразумевается ве Следующая клиническая пара
определением заболевания. роятность заболевания (его начала) дигма прогнозирования была осно
2. Факторы риска — факторы, ассо или его дальнейшего развития (усу вана преимущественно на внешних
циированные с развитием забо губления болезни)». Kornman и соавт. факторах окружающей среды или
левания у людей, до этого не под (2000) отметили, что не стоит невер анатомических факторах, предо
верженных данному заболеванию но понимать потенциальный риск, твращающих или способствующих
(табл. 1.1) (Newman и Kornman, основывая прогноз на текущей диаг образованию налета (см. табл. 1.2).
1994). ностической оценке: «В отличие от Основываясь только на анатомиче
3. Прогностические факторы — фак диагноза, который обозначает что есть, ских факторах, были созданы кли
торы, позволяющие предсказать прогноз определяет что может быть с нические правила (Tjan, 1986):
дальнейшее развитие уже име заболеванием» (рис. 1.2). 1. Закон Ante: правило пародонталь-
ющегося заболевания (табл. 1.2) Впервые патогенез заболеваний ной площади поверхности (Ante,
(McGuire и Nunn, 1996а). пародонта человека был описан Page 1926).
Прогноз 15
Значительное
Менее благоприятный
ухудшение прогноза и
прогноз, повышение
повышение
вероятности потери
вероятности потери
зубов
зубов
+ Заядлый 4 Заядлый
Прекращение курения
курильщик курильщик
Антитела Цитокины
и проста-
гландины
Полиморфно
ядерные Клинические
Иммунный Метаболизм
нейтрофилы признаки
Микробное ответ костной и
начала и
воздействие организма - соединительной
развития
Антигены хозяина ткани
заболевания
Липополи- Матриксные
сахариды мета л л о-
протеиназы
Другие
факторы
вирулентности
Генетические факторы риска Рис, 1.4. Патогенез пародонтита челове
ка. Любезно предоставлено Dr. К. Kornman.
(Перепечатано с разрешения Munksgaard,
Copenhagen, Denmark)
Умеренно Негативный
п = 63
Слабо
модифицированным
лоскут
Kirkland 1936
Операции во
фронтальном отделе
верхней челюсти
Ingle 1952
Мукогингивальная Устранение
Создание
Углубление хирургия Обоснованность внутрикостных
физиологических
преддверия перед Goldman 1953 костной хирургии дефектов
контуров
протезированием Friedman 1957 Goldman 1950 Schluger1949 Goldman 1949
Восстановление
■■ - ....... позициальный сохранения
вдм 1996 лоскут сосочков
десневых
1990 1988
сосочков Рис. 2.1. Историче
1996
Сетчатый ский обзор. ВДМ - вне
лоскут
Перемещенный трансплантат 1996 клеточный дермальный
матрикс
28 основы
Рис. 2.2. Схема основных разрезов. ( А ) Кюретаж и удаление воспаленной внутренней стенки кармана. ( В ) Гингивэктомия с последующим уда
лением иссеченной ткани (обратите внимание, что разрез находится выше слизисто-десневого соединения (СДС). ( С ) Внутрибороздковый разрез
(а) и разрез по гребню (б) для полного слизисто-надкостничного лоскута. (D) Частичные разрезы для отслаивания соответствующих лоскутов.
( Е ) Модифицированные разрезы лоскутов для методики «плоскость-клин»
Основы пародонтальнок хирургии 29
Таблица 2.1. Сравнение открытой (гингивэктомия) и закрытой Открытые процедуры:
(лоскутной) операций 1. Гингивэктомия:
Открытая Закрытая (расщепленный • обработка вращающимися ре
Показатель жущими инструментами;
(гингивэктомия) или полнослойный лоскут)
Заживление Вторичным натяжением Первичным натяжением • межпроксимальная деэпители-
Время, требуемое для завершения зация;
Быстро Медленнее
операции • операции в области внутри-
Образование нового прикрепления Нет Возможно костных карманов.
Степень сложности Низкая Высокая 2. Методика Prichard для заполнения
Послеоперационная кровоточивость Да Минимальная костного дефекта.
Обзор для проведения костной хирургии Недостаточный Хороший
Возможность устранения неровностей и
Наравленная тканевая регенерация.
Недостаточная Хорошая
дефектов Направленная костная регенерация.
Сохранение кератинизированной десны Нет Да
Коррекция слизисто
Таблица 2.2. Сравнение полного и частично расщепленного десневой патологии
лоскута
Полный лоскут Частично
Сохранение существующей кератинизиро
Показатель (слизисто- расщепленный лоскут
ванной части десны:
надкостничный) (слизистый)
1. Апикально смещенный (переме
Первичным
Заживление Вторичным натяжением щенный) лоскут:
натяжением
Степень сложности Средняя Высокая • полный;
Удаление кармана Да Да • частично расщепленный.
Остеохирургия, резекционная или индуктивная Да Пет 2. Френэктомия или френотомия.
Сохранение надкостницы Нет Да 3. Модифицированный лоскут
Смещение уздечки Да Да Widman.
Увеличение зоны кератинизированной десны Нет Да
Увеличение зоны неподвижной кератинизиро Увеличение существующей зоны кератини
ванной десны
Да Да
зированной части десны:
Совместимость с другими слизисто-десневыми
процедурами
Нет Да 1. Отслаивание слизистой оболоч
Разнообразие швов Мало допустимо Допустимо ки.
Истончение тканей пародонта — дегисценция 2. Отделение надкостницы.
или фенестрация
Нет Да 3. Латерально смещенный лоскут (на
Кровоточивость и повреждения ткани Ограничены Большие ножке):
• полный;
• частично расщепленный;
• усиленный надкостницей;
Операция • полный или частично расще
пленный.
по исправлению 4. Сосочковые лоскуты:
4. Апикально смещенный (переме костных деформаций • двойной сосочковый;
щенный) лоскут: и процедуры для • развернутый сосочковый;
• ПОЛНЫЙ; • горизонтальный сосочковый.
•полный или частично расще увеличения толщины 5. Операция Edlan-Mejchar, поднад-
пленный; кости костничное вестибулярное растя
• расщепленный надкостнич жение или двойной латеральный
ный. мостовидный лоскут1 .
5. Нёбный лоскут: Закрытые процедуры: 6. Свободный десневой аутотран-
« ПОЛНЫЙ; 1. Полный или частично расщеплен сплантат:
• частично расщепленный. ный лоскут: • частичный;
6. Операция дистальным клиновид • апикально смещенный лоскут; • полный.
ным лоскутом: • несмещенный лоскут; 7. Соединительнотканный ауто
• в области бугра; • модифицированный лоскут; трансплантат.
• в ретромолярной области. • модифицированный лоскут 8. Субэпителиальный соединитель
Widman. нотканный трансплантат.
Открытые процедуры: 2. Операция дистальным клиновид
1. Гингивэктомия. ным лоскутом.
2. Гингивопластика. 3. Нёбный лоскут. 1 Туннельная нтибулирнаи пластика. Примеч. ped
зо ОСНОВЫ
Таблица 2.3. Сравнительный анализ хирургических вмешательств пяти типов
Приводится по: Kinoshita S, Wen RC. Color atlas of periodontics. St. Louis: Mosby-Year Book; 1985.
Основы пар@денталышй хирургии 31
Обзор хирургического
вмешательства
2. Все разрезы должны быть четки сти, что может привести к потере
1. Выбор хирургической манипуля ми и плавными. В результате нере кости, образованию дегисценций
ции должен основываться на сле шительных действий обычно по или фенестраций.
дующих параметрах: лучаются неровные, рваные края 7. Заживление первичным натяже
• простота проведения вмеша лоскута, на заживление которых нием предпочтительнее, чем вто
тельства; требуется больше времени. ричным.
• предсказуемость; 3. Все разрезы должны быть прове 8. Для обеспечения адекватной ва-
• эффективность; дены с максимальным сохранени скуляризации основание лоску
• слизисто-десневые показатели; ем зоны кератинизированной де та должно быт ь такой же ширины,
• топография подлежащей кости; сны, что в будущем уменьшит риск как и коронарная часть лоскута.
• анатомические и физиологиче повторных оперативных вмеша 9. Необходимо иссечь все патологи
ские ограничения (например, тельств. чески измененные ткани для обес
анатомически маленький рот, 4. Дизайн лоскута должен обеспечи печения быстрого заживления и
повышенный рвотный рефлекс, вать хороший обзор и адекватный предотвращения роста грануля
топография ментального от доступ. ционной ткани.
верстия); 5. Необходимо избегать вовлечения 10. Необходимо правильно зафикси
• возраст и системные заболева в операционное поле прилегаю ровать лоскут, чтобы предотвра
ния (например, сердечная арит щих не задействованных в опера тить смещение, излишнее крово
мия и шумы, диабет, лучевая те ции участков тканей. течение, образование гематомы,
рапия в анамнезе, гипотиреоз, 6. Дизайн лоскута должен предо обнажение кости и возможное ин
гипертиреоз). твратить излишнее обнажение ко фицирование раны.
33
Цели (Macht и Krizek, 1978). За всю исто энзимами или в результате гидроли
рию медицины использовались са за) и нерезорбируемые.
Хирургический шов позволяет со мые различные материалы: золото,
поставить края раны или сдавить серебро, пепька, фасция, волос, лен и
кровеносные сосуды с целью оста кора, однако ни один из них не обла Применение
новки кровотечения. дал желаемыми характеристиками. 1. Шелк и синтетические шовные
Цели наложения швов: материалы используются наибо
1. Адекватное натяжение краев раны Критерии идеального лее часто.
при ушивании без образования 2. Кетгут используется в случаях сни
мертвых пространств, но однов
шовного материала жения интенсивности регенератив
ременно достаточно свободное, Идеальный шовный материал, по ных процессов, когда необходимо
чтобы избежать ишемизации и не мнению Postlethwait (1971), Varma и обеспечить приживление тран
кроза мягких тканей. соавт. (1974) и Ethicon (1985), должен сплантата у пациентов молодого
2. Осуществление гемостаза. обладать следующими характери и зрелого возраста. Ограничения,
3. Заживление раны первичным на стиками: связанные с физическими харак
тяжением. 1. Гибкость (для облегчения форми теристиками кетгута, не позволяют
4. Обеспечение поддержки краям рования узлов). использовать его повседневно.
раны до момента полного зажив 2. Стабильность узлов. 3. При использовании кетгута (про
ления либо того момента, когда 3. Возможность стерилизации. стого или хромированного) целе
необходимость в поддержке сни 4. Достаточная эластичность. сообразно погрузить упаковку в
зится. 5. Неаллергеиность. теплую воду на полчаса и при от
5. Уменьшение боли в послеопера 6. Достаточная прочность при рас крытии ее аккуратно, но с усили
ционном периоде. тяжении, необходимая для зажив ем потянуть за нить. Это позволит
6. Предотвращение резорбции и об ления раны. распрямить нить и избежать воз
нажения костной ткани при уве 7. Химически биодеградируемый никновения узелков. И наконец,
личении сроков заживления. материал для предотвращения его смазывание нити вазелином или
7. Обеспечение надлежащего поло фагоцитоза как инородного тела. стерильным костным воском по
жения лоскута. За исключением покрытого ви- зволит предотвратить ее ломкость.
крила (Ethicon, Somerville, New Jer Мри W( Не относится к нитям Eiliicon.
sey), ни один из шовных материа
Шовный материал лов, известных в настоящее время,
Хирургические швы используют не удовлетворяет всем критериям. 4. Хирургическая мононить рекомен
ся для закрытия ран с доисториче В табл. 3.1 представлены различные дована при проведении трансплан
ских времен (50 тыс. — 30 тыс. лет материалы, используемые в пародон- тации кости с целью предотвра
до и. а). Первое упоминание в лите тологин: натуральные, синтетиче щения эффекта разволокиения, а
ратуре датировано 4 тыс. лет до н. э. ские, резорбируемые (разрушаемые также уменьшения воспалитель-
34 ОСНОВЫ
Виды швшв и техника их наложения 35
ной реакции. Позволяет длительно Узлы и способы их торых представляет собой два пе
сохранять швы (10-14 дней). реплетения.
5. Шовные материалы Gore-Тех (Flag завязывания 3. «Ушки» — это отрезанные концы
staff, Arizona) и Vicryl с покрытием «Надежность шва — это способ шва.
рекомендованы для проведения ность узла и материала обеспечить На рис. 3-2 мы видим четыре шва.
операций направленной тканевой соприкосновение тканей во время которые наиболее часто исполь
регенерации. заживления» (Thacker et al, 1975). Не зуются в пародонтальной хирур
состоятельность шва обычно явля гии. В своих исследованиях Thacker
ется результатом развязывания узла (1975) обнаружил, что «бабий» узел
Выбор материала вследствие его ослабления или раз наименее надежен и всегда требует
Выбор используемого материала рыва. Прочность узла всегда мень большего количества витков или за
зависит от следующих факторов: ше, чем сила натяжения материала тягиваний, чтобы добиться той же
1. Хирургическая процедура: в момент приложения усилия, ме прочности, что и при прямоугольном
• Пластическая процедура стом разрыва нити всегда являет или хирургическом узле. Для матери
Размер нити от 4-0 до 6-0. ся узел (Worsfield, 1961; Thacker et алов с низким коэффициентом тре
Размер иглы Р-3‘. al., 1975). Это происходит из-за того, ния (мононить или покрытые нити)
Материал — хромированный что силы, возникающие внутри узла рекомендуется использовать пло
кетгут, шелк, мононить. во время его натяжения, приводят к ские витки со всеми дополнительными
• Регенерация разрыву. Ослабление узла, или его витками с перекрещиванием. Противо
Размер нити от 3-0 до 5-0. надежность, определяется коэффи показано оставлять слишком корот
Размер иглы Р-3; RT-16 2 . циентом трения, возникающего вну кие «ушки» ниток у швов, т. к. если
Материал — Gore-Tex, Vicryl. три узла (Price, 1948; Hermann, 1971). сокращение нити превзойдет длину
• Апикально перемещенный ло Это обусловлено свойствами мате «ушек», то узел развяжется. Плохо за
скут риала, диаметром нити шовного ма тянутые швы обладают самой высо
Размер нити 4-0. териала и типом узла. Мононить и кой степенью сокращаемости, в то
Размер иглы Т-1; FS2; Р-3- нити с покрытием (тефлон, силикон) время как для прочных узлов сокра
Материал — шелк. имеют низкий коэффициент тре щаемость не имеет особого значе
• Ушивание надкостницы ния и высокую степень ослабления, а ния.
Размер нити 4-0 или 5-0. плетеные и крученые нити, такие как
Размер иглы J-1; Р-3. непокрытый Dacron и кетгут, облада
Материал — шелк. ют более высокой надежностью по Принципы наложения
• Экстракция зуба причине большего коэффициента
Размер нити 3-0 или 4-0. трения (Taylor, 1938).
швов
Размер иглы FS-2; Х-1. Интересно отметить, что основ Ethicon (1985) рекомендует сле
Материал — шелк. ной шовный материал — шелк, ко дующие принципы завязывания уз
2. Биосовместимость3 . торый весьма удобен для исполь лов:
3. Клинический опыт и предпочте зования, хотя по прочности и 1. Хорошо завязанный узел должен
ния. надежности он уступает другим ма быть крепким, прочным и затяну
4. Консистенция и толщина ткани териалам (Hermann, 1971). Шелк так тым так, чтобы не произошло раз
лоскута. же вызывает выраженную степень вязывания.
5. Соотношение скорости рассасыва реакции ткани (Postlethwait, 1968; 2. Для предотвращения проникновения
ния и времени регенерации ткани. Taylor, 1978), но при пропитывании бактерии узлы нельзя располагать
Табл. 3.2 демонстрирует характе воском или силиконом снижает ре на линии разреза.
ристики и области применения ре- акцию ткани, предотвращая разво- 3. Узлы должны быть маленькими,
зорбируемых и нерезорбируемых локнение, однако при этом снижает «ушки» — короткими (2—3 мм).
шовных материалов. ся надежность узла (Hermann, 1971). 4. Необходимо избегать чрезмерно
Выбор способа завязывания узла за го натяжения при использовании
Н р к М е Ч а и и е. В связи с тем. что шелк - это много-
нитный материал, который может «волокннться*, он не мо висит от предпочтений хирурга. тонкого материала, т. к. узел может
жет быть выбран в качестве шовного материала в случаях, Надежность узла — величина пере разорваться.
когда требуется использование стерильных материалов (на
пример, имплантатов, костных трансплантатов, методик
менная, даже у одного и того же кли 5. Нельзя дергать за нить — она мо
направленной тканевой или костной регенерации), или в нициста в разное время она может жет порваться.
случае инфицирования (Silverstein и Kurtzman, 2005). Иде
различаться (Hermann, 1971). 6. Для того чтобы избежать сдавли
альным материалом для этих процедур является растяну
тый полт етрафторэтилен. Процесс завязывания узла состо вания и скручивания материала,
ит из трех частей (рис. 34) (Thacker нельзя сжимать нити зажимами и
1
et al, 1975): иглодержателями, за исключени
Маленькие иглы (Р-3) труднее проходят
через межпроксимальные зоны дисталь 1. Формирование из узла петли ем случаев, когда свободный ко
ных зубов. (рис. 34,4). нец завязывается.
2 Gore-Тех. 2. Сам узел состоит из нескольких 7. Не затягивайте узел слишком
3 Эти рекомендации не относятся к микро
хирургическим вмешательствам.
витков (рис. 34, В), каждый из ко- сильно, потому что может прои-
36 основы
Виды швов и техиика их наложения 37
зойти некроз ткани. Затягивание узла не должно вызы
вать ишемизацию мягких тканей.
8. Нужно натягивать один из концов во время завязывания
узла, чтобы не ослабить первую петлю.
9. Для завязывания хирургического узла нет необходимо
сти делать более двух витков, однако дополнительные
витки все же усиливают прочность узла.
10. <-Бабий> узел, швы из мононити, нити с покрытием тре
буют дополнительных витков для большей прочности и
предотвращения сокращаемости узла. Викрил с покры
тием не будет развязываться при четырех витках, т. е.
двух полных квадратных узлах.
Снимать швы необходимо настолько атравматично и ак
куратно, насколько это возможно. Ethicon (1985) рекомен
дует придерживаться следующих принципов при снятии
швов:
1. Операционное поле должно быть обработано переки
сью водорода для удаления с поверхности швов фраг
ментов некротизированных тканей, крови и плазмы.
2. Необходимо использовать острые шовные ножницы
для того, чтобы подрезать петлю одного или несколь
ких швов около зуба. Целесообразно использовать зонд
№ 23 для того, чтобы подцепить швы, если они находят
ся в борозде или вдавлены в мягкие ткани. Это поможет
предотвратить повреждение мягких тканей и возникно
вение болевого синдрома.
3. В настоящее время для снятия швов используют нож
ницы для хлопка. Месторасположение узелков должно
быть отмечено, чтобы они были сняты первыми. Это по
может предотвратить излишнее повреждение под ло
скутом.
11 р II и е Ч a U U е. Швы следует удалять через -10 дней, чтобы предотвратить эпителпза-
цию вокруг них.
Хирургические иглы
Большинство хирургических игл изготавливаются из
легированной стали и обрабатываются микросиликоном
для уменьшения травмирования ткани, а также имеют
острый кончик, подвергаемый электрохимической поли
ровке (Ethicon, 1985). Хирургическая игла состоит из трех
частей (рис. 3.3):
1. Игольное ушко — изготавливают путем прессования
или обжима (безушковая игла). Игла и нить являются
единым целым для уменьшения травмы.
2. Тело иглы — наиболее широкая часть, за которую произ
водится захват иглы инструментом. Форма сечения этой
части различна (круглая, овальная, треугольная, трапе
циевидная или уплощенная с обеих сторон).
3. Кончик иглы — это участок от острия до наиболее ши
рокого в сечении участка иглы. Форма кончика также
бывает различной (стандартно режущая, обратно режу
щая, с боковой заточкой, колюще-режущая, колющая, ту
пая) (рис. 3.4).
Петля Петля
КОНЧИК
УШКО
АНАТОМИЯ ИГЛЫ
ДИАМЕТР ИГЛЫ
ТЕЛО ИГЛЫ
ДЛИНА ИГЛЫ
Рис. 3.3. Анатомия иглы. Хирургические иглы отличаются друг от друга в зависимости от частей длины окружности, которую они описывают.
Кривизна большинства хирургических игл для пародонтальной хирургии - 3/8 или 1/2. Изображены части иглы
Колющая игла
Рис. 3.5, Правил ьный захват иглы. (Л) Правильны и захват иглы иглодержателем ближе к кончику от ее середины. (/Г) Игла
не повреждена. (В) Неправильный захват иглы за кончик. (В’) Кончик иглы поврежден. (С) Неправильный захват иглы вблизи
ушка. ( С) Сгибание иглы в результате неправильного захвата
42 ОСНОВЫ
Рис. 3.6. Швы с захватом надкостницы. (А) Введение иглы; кончик иглы расположен перпендикулярно кости. (В) Вращение
иглы вокруг копчика. (С, D) Игла двигается по кости под надкостницей. (Е) Вращение вокруг тела иглы позволяет кончику
выйти из надкостницы и мягких тканей. (F) Законченный периостальный шов
Виды швов и техника их наложения 43
Рис. 3.7. Четыре прерывистых узловых шва. (Л) Простой узловой. (В) В виде восьмерки. (С) Вертикальный матрасный.
(D) Внутрисосочковый
Рис. 3.8. (Л) Простой узловой шов. (В) Шов в виде восьмерки Рис. 3.9. (Л) Горизонтальный матрасный шов. (В) Вертикаль
ный матрасный шов
Внутрисосочковый шов или латералыю смещенных лоску и выводится с язычной (нёбной) сто
тах. Методика заключается в исполь роны (рис. 3.12, А1). Затем с язычной
Эта методика рекомендована для зовании одного простого узлового (нёбной) стороны производится про
использования только с модифици шва, который либо охватывает со кол в щечном направлении на 2-4 мм
рованными лоскутами по Widman и седний зуб (рис. З.Ю), либо обвивает выше предыдущего (рис. 3-12, ^.Да
методик по направленной тканевой ся вокруг данного зуба и удерживает лее нить проводится коронарно в сто
регенерации при достаточной тол оба прилегающих сосочка (рис. 3.11). рону языка (нёба) сквозь получившу
щине сосочков. юся петлю (рис. 3.12, АЗ) и выводится
Игла Р-3 вводится с щечной сто Специальная техника нало коронарно на щечную поверхность,
роны на 4-5 мм апикальнее вер жения простых узловых швов где завязывается в узел (рис. 3-12, А4).
хушки сосочка и проводится для методик направлен На рис. 3.12, В представлен закончен
сквозь ткани, выходя из верхуш ный шов.
ки сосочка. Такая же манипуля ной костной регенерации в
ция повторяется с язычной сторо ретромолярной области и об Модифицированная методика на
ны. Узел завязывают со стороны ласти бугра верхней челюсти ложения швов на лоскут. Эта мето
щеки, позволяя точно сопоставить дика (Cortellini et al„ 1995) была вне
края лоскута (верхушка к верхуш дрена специально для достижения
ке) (см. рис. 3.7, D). Модификация Laurell. Laurell моди максимального закрытия межпрок-
фицировал матрасные швы (1993) симального пространства и первич
Накидной шов (рис. 3-12) для коронарно располо ного покрытия внутрикостного де
женных лоскутов и покрывающих фекта в случаях применения техник
Этот вид шва используется при лоскутов, которые можно применять направленной тканевой регенера
ушивании лоскута, который был от- в любой регенеративной технике, но ции. Модифицированная методика
сепарован только с одной стороны преимущественно они используются наложения швов (рис. 3.13) выполня
зуба, захватывая один или два приле для стандартных межпроксимальных ется при наличии первичного раз
гающих десневых сосочка. Такой шов разрезов. Игла вводится с щечной сто реза, произведенного на щечной по
часто применяется при коронарно роны на 2-4 мм апикальнее сосочка верхности с наклоном в область
межпроксимального дефекта. Этот ней с зубом в том месте, где необ олярного отростка и завязывает
метод направлен на сохранение со ходима регенерация. Используется ся с щечной стороны, (рис. 3.14, СЗ).
сочка. Описанное наложение швов при внутрикостном дефекте, распо Рис. 3-14, D демонстрирует сформи
обеспечивает коронарное располо ложенном дистальнее последнего рованные швы и хорошее первичное
жение, стабилизацию лоскута и его зуба нижней челюсти, и позволяет покрытие.
первичное межпроксимальное за не только закрыть дефект первич
крытие. Начинается шов с щечной ным лоскутом, но и сблизить мяг
стороны альвеолярного отростка на кие ткани дистальнее зуба. Рис. 3.14, А Непрерывный
5-6 мм апикальнее первого разре демонстрирует дистальный дефект
за (рис. 3.13, А/). Шов идет через щеч зуба, ограничивающего зубной ряд. накидной шов
ный и нёбный лоскуты. Затем он на Стрелками на рис. 3.14, В показано В случаях вовлечения в область
правляется в сторону нёба и выходит желаемое направление движения ло хирургического вмешательства не
из щечного лоскута на 2 мм выше ис скута, а пунктиром — идеальное по скольких зубов предпочтительно ис
ходного месторасположения. Таким ложение лоскута. Идеальным счита пользование непрерывного накид
образом, достигается стабилизация ется положение лоскута напротив ного шва.
самого лоскута. Второй шов начина дистальной поверхности зуба с пер
ется на 3-4 мм апикальнее первого вичным покрытием. Шить начина Преимущества
разреза и коронарнее первого шва ют с переднещечной поверхности
(рис. 3-13, А2). Проходит через меж- последнего зуба (рис. 3.14, С1). Шов 1. Используется в области любого
проксимальный сосочек и возвраща проходит через межпроксимальную количества зубов.
ется как горизонтальный матрасный поверхность в дистальном направ 2. Сводит к минимуму необходимость
шов на щечную поверхность, где и за лении и протягивается под щечный завязывания нескольких узлов.
вязывается. лоскут, затем почти на 360° оплета 3. Прост в наложении.
ет зуб, вначале в направлении язы 4. Поверхность зубов используется
Модификация ретромолярного ка, потом в сторону щеки до тех пор, для фиксации лоскута.
шва для первоначального покры пока вновь не достигнет дистальной 5. Позволяет обеспечить точное по
тия. Эта методика (Hutchenson, 2005) поверхности (рис. 3.14, С2). Игла про зиционирование лоскута.
(рис. 3.14) специально разработана ходит через нижнюю поверхность 6. Нет необходимости накладывать
для плотного контакта мягких тка лоскута на язычной стороне альве швы с захватом надкостницы.
Виды швов и техника их наложения 47
Рис. 3.14. Модифицированная методика наложения швов в ретромолярной области (объяснения в тексте)
ушит (рис. 3.16, Л), желательно про 3. При необходимости добиться мак должается до тех пор, пока не будет
должить наложение шва с дисталь симального сближения краев ло сформирована терминальная петля
ной поверхности последнего в ряду скута (несмещенный лоскут, лоскут (рис. 3.17).
зуба (рис. 3.16, В), повторяя проце по Widman или методика направ
дуру на противолежащем лоскуте ленной костной регенерации). Вертикальный и горизон
(рис. 3-16, С), а затем сформировать тальный матрасные швы
терминальную петлю (рис. 3-1 6,D,E). Техника. После формирования пер
вичного узла с щечной и язычной Вертикальный или горизонталь
Альтернативная методика. Эта ме стороны нить пропускают в щечную ный матрасный шов используют для
тодика позволяет одновременно сторону вокруг шейки в межзубном лучшей фиксации десневых сосоч
фиксировать два лоскута: щечный и пространстве, далее через лоскут с ков, точного их прилегания и пре
язычный или нёбный. язычной стороны. Затем опять вы дотвращения смещения лоскута.
водят нить в межзубный промежу Чаще применяется при вмешатель
Показания: ток сквозь десневой сосочек с щеч ствах со стороны нёба, где необхо
1. Точное расположение лоскута не ной стороны и назад между зубами димо наличие большего натяжения,
критично. по язычной поверхности зуба к щеч или при наличии тонких и рыхлых
2. Для позиционирования и стаби ному сосочку. Далее шов идет вокруг сосочков.
лизации щечного лоскута исполь язычного сосочка и по щечной по
зуются швы с захватом надкостни верхности зуба. Такое поперемен Техника. Техника идентична ра
цы с щечной стороны. ное щечно-язычное ушивание про нее описанной методике наложе-
йиды iuB©g т техника их наложения 49
Рис. 3.18. Непрерывный замковый шов используют преимущественно для областей с аден-
тией
Снятие отложений включает в себя chanan и Robertson (1987) показали, наличии надкостничных карманов,
удаление налета, зубного камня и пя что в карманах глубиной более 3 мм возникших в результате отека, когда
тен с поверхности коронки и корня удаление камня существенно ослож устранение отека и воспаления мо
зуба. Эта процедура противопостав нено и невелика вероятность опре жет привести к уменьшению глуби
ляется сглаживанию поверхности деления остатков камня инструмен ны зубодесневой борозды, а также с
корня, проводимому с целью удале тальными или рентгенологическими целью уменьшения воспалительной
ния цемента или дентина и зубного методами. В области фуркации и во реакции перед оперативным вмеша
камня с поверхности корня и сгла гнутых поверхностей вероятность тельством, направленным на элими
живания шероховатостей его повер полного удаления камня еще мень нацию карманов (Hirschfeld, 1952).
хности. Отсутствие чистой, гладкой, ше (Maitia et al., 1986). Однако несмо Процедура осуществляется с помо
твердой поверхности корня может тря на то что удаление зубных отло щью острых кюрет, которыми про
помешать проведению успешно жений и сглаживание поверхности водят иссечение (1) эпителия боро
го кюретажа, поскольку неровности корня в глубоких карманах прохо зды, эпителиального прикрепления
корня являются местом образования дит менее эффективно, эти проце и (2) воспаленной соединительной
налета и отложения зубного камня. дуры вносят весомый вклад в снятие ткани, покрывающей стенку карма
Удаление зубных отложений и воспаления и улучшение контроля за на (рис. 4.1).
сглаживание поверхности корня — состоянием поддесневой микрофло Важно отметить, что, несмотря на
первые шаги лечения пародонтита ры (Sato et al., 1993). сложность, длительность и утоми
у взрослых пациентов. Использова Примечание. Quirynen и соавт. (1999, 2000) и Моп-
тельность удаления отложений, сгла
ние этих методик приводит к сниже gardini и соавт, (1999) показали, что удаление зубных от живания поверхности корней и кю
нию воспаления десны и удалению ложений и сглаживание поверхности корня всех зубов за ретажа, эти процедуры составляют
один-два визита к врачу снижает риск повторного распро
микроорганизмов или изменению в странения бактерий из необработанных участков на обра основу терапии заболеваний паро-
составе микрофлоры от грамотри- ботанные. донта и должны быть освоены всеми
цательных анаэробов к грамполо- клиницистами.
жительным факультативным анаэ Итоговый отчет Международного
робам, что способствует здоровому симпозиума по клинической паро-
состоянию десны (Slots et al., 1979;
Кюретаж донтологии (1989) содержит следую
Rosenberg, Evian, 1982). Для участков Кюретаж — это закрытая хирур щее заключение:
с минимальным размером пародон- гическая манипуляция, проводимая «Кюретаж десны как отдельная
тальных карманов, в которых можно под местной анестезией и направ процедура при активном лечении
контролировать процесс воспаления ленная на уменьшение глубины или хронического пародонтита паци
и остановить развитие заболевания, устранение пародонтальных карма ентов взрослого возраста не оправ
дальнейшее лечение не требуется. нов, восстановление прикрепления дан. Если цель терапии — создание
Работы Walker и Ash (1976), Waerhaug или образование нового прикрепле нового прикрепления, проводить
(1978), Caffesse и соавт. (1986) и Bu ния десны. Процедура показана при кюретаж не рекомендуется. Это за
52 ОСНОВЫ
Противопоказания биться наложение десневой повяз
«лашмииммиииия! и шин. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ягяа... ки.
1. Избыточная пролиферация фи 6. В результате заживления образу
брозной ткани. ется плотная, хорошо адаптиро
2. Глубокие карманы. ванная и контурированная ткань
3. Вовлечение фуркации. (рис. 4.2, F).
Клинический пример данной ме
Терапия подлежащих тодики приведен на рис. 4.3, а резуль
таты, которые могут быть достигну
костных дефектов ты, — на рис. 4.4.
Методика
Хирургическая
1. Чтобы предотвратить болевые
ощущения и предупредить кро санация лоскута
вотечение, снятие зубных отложе Данный тип процедур позволя
ний, сглаживание поверхностей ет осуществить хирургическую об
корня и кюретаж проводятся под работку поверхности корня и уда
местной анестезией. На рис. 4.2, А лить мягкие ткани после отслоения
схематически изображены три слизисто-надкостничного лоску
наиболее важные зоны, подлежа та. В число этих процедур входят
щие обработке: поверхность кор открытый кюретаж, модифициро
Рис. 4.1, Удаление ткани со стенки кармана. ня, эпителий борозды и подлежа ванный хирургический метод фор
G4) В карман помещен скейлер. {В) Удаление щая соединительная ткань. мирования нового прикрепления
воспаленной стенки пародонтального карма
2. На первом этапе производится (ENAP) и наиболее важный метод —
на
снятие поддесневого камня, на модифицированная лоскутная опе
лета и размягченного цемента. рация по Widman. Все эти методы
В карман помещают скейлер, рас основаны на отслаивании лоскута,
ключение возникло в силу того, что полагая его под углом 45-90° к по что обеспечивает доступ к корням
выявить какой-либо положительный верхности корня, и совершают и дает возможность полностью уда
эффект кюретажа весьма трудно, по вертикальные, косые или гори лить зубные отложения и сгладить
скольку эта процедура практически зонтальные движения (рис. 4.2, В). поверхность корня в участках, ве
всегда сопровождается инструмен 3. Далее в карман вводят острые кю- личина кармана в которых равна
тальной обработкой поверхности реты, располагая их рабочей ча или больше 4 мм. Данные процеду
корней». стью по направлению к десне. Для ры в первую очередь направлены на
Далее в отчете было отмечено, что усиления режущего действия кю- контроль хронических заболеваний
в ходе исследований не было выявле рет на десну надавливают пальцем. пародонта пациентов взрослого воз
но какой-либо достоверно значимой Кюретой, как правило, совершают раста, а не на создание нового при
разницы в результатах снятия отло охватывающие и горизонтальные крепления.
жений и сглаживания поверхности движения. В первую очередь про
корня с применением кюретажа или водится иссечение эпителия зубо ENAP и
без него. десневой борозды и эпителиаль
ного прикрепления (рис. 4.2, С).
модифицированный
Показания 4. После удаления эпителиаль ЕЫАР
ной выстилки десневой борозды
1. Отек и воспаление тканей десны. (рис. 4.2, D) проводится иссече Как отметили Yukna и соавт.
2. Неглубокие карманы. ние воспаленной соединительной (1976), ENAP был создан как попыт
3. Надкостные карманы. ткани внутренней стенки паро- ка преодоления некоторых огра
4. Как часть начальных подгото донтального кармана и ткани, рас ничений закрытого кюретажа, что
вительных процедур перед про положенной над альвеолярным бы добиться нового прикрепления
ведением хирургических вме гребнем (рис. 4.2, Е). в участках надкостных карманов.
шательств с целью улучшения 5. В завершение прооперированный ENAP, в отличие от удаления зуб
состояния тканей десны и облег участок промывают и удаляют об ных отложений и кюретажа, был
чения дальнейшего лечения. рывки тканей. Для лучшего зажив разработан, чтобы дать возмож
5. Прогрессирующая потеря при ления тканей и формирования ность убедиться в полноте удаления
крепления или резорбция альвео сгустка десну придавливают паль эпителия борозды, эпителиально
лярной кости. цем. В случае разрыва ткани или го прикрепления, грануляционной
6. Высокая активность патогенных разделения сосочков следует на ткани и воспаленной соединитель
микроорганизмов. ложить швы. Также может понадо ной ткани, поддесневого камня и
Снятие отяожеиий м сглаживание товермнвсти корня 53
Рис, 4.2, Метод удаления отложений и проведения кюретажа. (Л) В результате операции должны быть удалены три зоны: поддесневые налет и
камень (А); эпителий борозды и эпителиальное прикрепление (В) и воспаленная соединительная ткань стенки кармана (С). (В) Инструмент для
удаления налета помещен в позицию для удаления зоны А. (С) Зона А удалена, кюрета помещена в позицию для удаления зоны В. (D) Зона В уда
лена, кюрета помещена в позицию для удаления зоны С. ( Е ) Зона С удалена, оставлены только здоровые ткани. ( F ) Вид тканей после заживления.
Видно, что иссечение привело к устранению кармана
размягченного цемента. В сущно нож для проведения внутриборозд- тинизированной десны. Неглубокие
сти, процедура представляет собой кового разреза, что улучшает доступ горизонтальные разрезы при ENAP
кюретаж, выполняемый скальпелем, ность и видимость корней для после заживают быстрее, нежели рваные
что улучшает доступность и види дующего удаления твердых зубных разрезы после кюретажа.
мость корня при минимальном от отложений и размягченного цемен Данная процедура проста в испол
слаивании лоскута. та. Вертикальных разрезов при этом нении и по силам любому клиници
При выполнении ENAP стоматолог не проводится, а выполнение проце сту, вне зависимости от его специа
использует скальпель или десневой дуры ограничивается областью кера- лизации.
54 ОСНОВЫ
Рис. 4.3, Метод удаления отложений и проведения кюретажа. (/1) Воспаленная отекшая ткань десны. (В) Зондирование показывает, что размер
карманов составляет от 3 до Б мм. (С) Начало кюретажа. Инструмент для удаления налета помещают открытой частью в сторону ткани десны.
(D) Удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корня начинают с помещения скейлера под углом 45° к поверхности зуба. (Е) Скей-
лером совершают выскабливающие движения снизу вверх. ( F ) Через 2 мес. после лечения. Обратите внимание на отсутствие отека и физиологич
ный контур десны
Рис. 4.4. Результаты, достигаемые методами удаления зубных отложений и кюретажа. ( А, В, С) До лечения. (А\В\ С) После лечения
Преимущества
Показания
3. Клинические случаи, в которых 1. Хороший обзор поверх 1 юсти корня
1. Надкостные карманы. эстетическая составляющая про 2. Полное иссечение эпителия боро
2. Достаточный уровень кератини- водимого лечения не имеет перво зды и эпителиального прикрепле
зированной десны. степенного значения. ния.
Снятие отложений и сглаживание поверхности корня 55
3. Минимальная травма тканей де (рис. 4.5, F), поскольку эти ткани как метод, дающий «непредсказуе
сны. тяжело удалить после откидыва мый результат в отношении успеш-
4. Отсутствие утраты кератинизиро- ния лоскута. ности/неуспешности».
ванной десны. 5. Инструментами для удаления на Описанная методика требует вы
лета и кюретами удаляют грану соких навыков мастерства и пре
Недостатки ляции и иссеченные ткани. По дельной точности выполнения.
сле удаления с поверхности корня В целях получения доступа к кор
1. Сложность определения верхней зубного камня и размягченного ням отслаивают лоскуты с помо
границы эпителиального прикре цемента его поверхность стано щью небольших вертикальных раз
пления. вится твердой (рис. 4.5, G, Я). Для резов. Это облегчает удаление камня
2. Не сказывается на образовании удаления сгустков крови и фраг и приводит к меньшей травматич
участков нового прикрепления. ментов тканей обработанный уча ное™ при иссечении выстилки
сток промывают изотоническим кармана по сравнению с закрытым
Противопоказания раствором. кюретажем. Цель данной процеду
6. Для репозиции тканей к исходно ры — достичь максимального за
1. Карман выходит за границу слизи му, дооперационному уровню, для живления при минимальной утрате
сто-десневого соединения. плотного прилегания сосочков и тканей пародонта.
2. Отек ткани. десны к шейке зуба в межзубных
3. Недостаточная ширина кератини- промежутках накладывают швы Преимущества
зированной десны. (рис. 4.5, IJ).
4. Имеются костные дефекты, не тре 7. Накладывают десневую повязку, 1. Удаление кости минимально.
бующие лечения. не оказывая при этом давления.
2. Немедленное образование кон
5. Гиперплазия ткани. Клиническая иллюстрация про такта здоровой соединительной
6. Близкое расположение корня. цедуры приведена на рис. 4.6.
ткани с поверхностью зуба после
7. Наличие дефекта фуркации. проведения операции.
8. Глубина зондирования, равная Разновидности
3. Максимальное сохранение тканей
или меньшая 3 мм. модификаций ENAP пародонта.
4. Достижение высокого эстетиче
Описание процедуры В 1977 г. Fredi и Rosenfeld модифи
ского результата.
цировали методику ENAP. Они пред
5. Создание условий для хорошей ги
1. Удаление зубных отложений и ложили производить обратно-ско-
гиены полости рта.
сглаживание поверхности корня шенный разрез до уровня гребня
6. Малая площадь обнажения корня
проводятся не менее чем за 1 нед. кости (рис. 4.7, А) с целью полного
и меньшая гиперестезия.
до ENAP. Такой подход повышает иссечения тканей над пародонталь-
ной связкой (рис. 4.7, В). После этого 7. Меньшая травма мягких тканей по
регенеративный потенциал тка
необходимо ушить лоскуты до пре сравнению с закрытым кюрета
ней.
доперационного уровня (рис. 4.7, С). жем.
2. Проводится местная анестезия,
после чего зондируют карманы, В остальном методика была оставле
на без изменений.
Недостатки
чтобы удостовериться, что шири
на кератинизированной ткани де
1. Требует техничности и точности
сны достаточная и что пародон- Модифицированная
тальные карманы не выходят за выполнения.
границу слизисто-десневого сое
лоскутная операция 2. Требует высоких навыков мастер
динения (рис. 45, А, В). по Widman ства.
3. Лезвием скальпеля № 11 или № 15 3. Лоскуты должны быть зафиксиро
совершают частично истончаю Работа, описывающая модифици ваны предельно точно в межзуб
щий, обратно-скошенный раз рованную лоскутную операцию по ных промежутках.
рез (рис. 4.5, С) по направлению Widman, была опубликована в 1974 г. 4. После снятия десневой повязки
от гребня к основанию кармана Ramfjord и Nissle. На основе много контур десны в межзубных проме
(рис. 4.5, D). летних наблюдений, проведенных жутках неэстетичен.
4. При проведении разрезов в щеч Ramfjord, эта методика не только во В оригинальной статье, описыва
но-язычном направлении и меж шла в традиционную практику но ющей данный метод, клинические
ду зубами их стараются делать также значительно повлияла на ко иллюстрации его применения от
максимально протяженными личество врачей, занимающихся сутствуют, а рисунки приведены в
(рис. 4.5, Е). Для удаления воспа лечением заболеваний пародонта. схематическом виде. Этот недоста
ленной соединительной ткани Методика представляет собой рас ток деталей привел к некоторому
и треугольного клина соедини ширенную лоскутную операцию непониманию врачами данной опе
тельной ткани в межзубном про Widman (апикально смещенный ло рации как метода, требующего пре
межутке истончают сосочки скут), оцененную авторами работы дельной точности выполнения.
56 ©сно
Рис, 4.5. Метод хирургического создания нового прикрепления. (Л, В ) Предоперационная карти
на, из которой видно наличие карманов с горизонтальной потерей кости и достаточной зоной кера-
тинизированной десны. ( С ) В участке десневого гребня проводится разрез с вестибулярной сторо
ны. ( D ) Разрез проводят до основания пародонтального кармана. ( E , F ) Фронтальный вид и вид на
срезе иллюстрируют частичное иссечение сосочков в межзубных участках для удаления утолщен
ных треугольных клиньев соединительной ткани. ( G ) Слегка отслаивают сосочки, чтобы обеспечить
доступ к корню, снять отложения и сгладить его поверхность. ( Н ) Иссечение воспаленной внутрен
ней стенки кармана и сглаживание поверхности корня. Вид в поперечном разрезе. ( I ) Лоскут ушит
до предоперационного уровня. (/) В результате устранения отека и плотного прикрепления десны
произошло заживление тканей и элиминация карманов. СДС - слизисто-десневое соединение
Снятие отложений и сглаживание поверхности корня 57
Рис. 4.6. Хирургический метод формирования нового прикрепления. ( А ) До лечения. (В) На
мечен контур разреза борозды на верхушке гребня десны. Волнистые линии указывают на ми
нимальное отслоение лоскута. ( С ) Лезвием № 11 производится разрез борозды в основании кар
мана. ( D ) Продолжение разреза в межзубном участке. ( Е ) Отслаивание лоскута создает доступ к
грануляционной ткани. ( F ) Снят налет с зубов 11-18, а также удалена ткань между зубами 12 и 13.
( G ) Наложены узловые швы
Рис. 4.7. Модифицированный ENAP. (Л) Начальный разрез проводят не по основанию карма
на, а по гребню кости. ( В ) Внутренняя стенка удаляется вплоть до края гребня и пародонтальной
связки. ( С ) Вид тканей после заживления
58 ОСНОВЫ
Описание процедуры 11 р И М С Ч а н И е, Полное удаление остатков эпителия
невозможно (Bahat et al„ 1984; Fisher et al„ 1982). 9. При наличии внутрикостньо
дефектов удаляют все волок
1. Операцию следует проводить в 5. Далее проводят небольшие вер на с целью лучшей регенерациг
стерильных условиях. тикальные разрезы, отступая на (рис. 4.8, Я).
2. Для предотвращения болевых 2-3 мм вверх, отслаивают лоскут, 10. Для правильного прикрепления
ощущений и кровотечении прово отделяя тем самым надкостницу и заживления лоскута, возмож
дится местная анестезия. (рис. 4.8, В , С), и оголяют лишь не но, придется удалить некоторое
3. На рис. 4.8, А представлены конту большой участок альвеолярной количество кости с внешней по
ры вносимых разрезов с выде кости. верхности альвеолярного гребня
ленным разрезом гребня десны 6. Вторичный разрез борозды про (остеопластика) или еще больше
со стороны нёба, проводимых водят в области шейки зуба от истончить лоскут (рис. 4.8, /).
с максимальным сохранением основания борозды к альвеоляр
IIр И м С Ч а нИ С . В оригинальной статье нет упомин
тканей в межзубных промежут ному гребню (рис. 4.8, Ц £), что по ния о том. какое количество кости нужно удалить для до
ках. Если глубина карманов пре зволяет высвободить вторичный стижения лучшего заживления.
Рис. 4.8. Модифицированная лоскутная операция по Widman. (Л) Намечена линия основного разреза с преувеличенной неровностью краев на
нёбной стороне для прилегания лоскута. ( В ) Первые разрезы проведены вплоть до уровня кости. ( С ) При отслаивании лоскута обнажают кость
только на 2-3 мм. (D) Второй разрез борозды проводится для открытия внутренней части ласкута. ( Е ) Во фронтальной проекции показано отсла
ивание лоскута и второй разрез. ( F ) Острым пародонтологическим ножом отсекают остаточную соединительную ткань над костным гребнем и
открывают ткани в межзубных пространствах. ( G ) Инструментами для удаления налета удаляют внутреннюю часть лоскута. (Я) Для устранения
костных наростов, препятствующих прикреплению лоскута, применяют остеопластику. ( ] ,К ) Лоскуты плотно ушиты без глубокого захвата тканей
Снятие отложений и сглаживание поверхности корня 59
Рис. 4.9. Модифицированная лоскутная операция по Widman. ( А ) До лечения. ( В ) Рентгенограмма указывает на потерю кости средней степени
тяжести. ( C , D ) Крупный план тканей десны с щечной и нёбной сторон. ( Е ) Начальный разрез гребня, проводимый с максимальным сохране
нием десны в межзубных пространствах. ( F ) Вид со стороны нёба с разметкой линии разреза. ( G ) С помощью горизонтального разреза от
слаивают слизисто-надкостничный лоскут. ( Н ) Вид с нёбной стороны после отслаивания лоскута. (/) Удаление вторичного лоскута. ( J ) Вто
ричный лоскут удален, убраны зубные отложения и проведено сглаживание поверхности корня. Стоит отметить, что кость была оголена
только на 2-3 мм. ( К , L ) Закончено удаление зубных отложений, грануляций и сглаживание поверхности корня. Вид с щечной и нёбной сто
рон. Стоит отметить максимальное сохранение ткани, что позволяет создать условия для прилегания лоскута. ( М , N ) Лоскуты ушиты. Вид со
стороны преддверия и нёба. ( О ) б нед. спустя. Стоит отметить наличие углублений десны в межзубных промежутках. Любезно предостав
лено Giovanni Castellucci, Бостон, Массачусетс
Снятие отложений и сглаживание поверхности корня 61
Рис. 4.10. Модифицированная лоскутная операция по Widman. ( А ) До лечения. Зондирование пародонтальных карманов показывает, что их
глубина варьирует от средней до глубокой. Стоит обратить внимание на отек тканей десны. ( В ) Контур разреза гребня с максимальным сохране
нием десны в межзубных участках. ( С ) Обратный внутренний разрез начинают от гребня десны. ( D ) Проведение разреза завершено. ( Е ) Удален
вторичный лоскут, сняты зубные отложения и сглажена поверхность корня. Проведено ушивание десны. ( F ) 10 мес. спустя; сравните с А
Основные хирургические
методики
64
Гингивэктомия и гингивопластика
Гингивэктомия — это удаление тка 4. Горизонтальная резорбция кост 7. Терапия внутрикостных карманов.
ней десны с целью уменьшения глу ной ткани и отсутствие необходи 8. Пациенты с плохой гигиеной по
бины пародонтальных карманов или мости производить костную пла лости рта.
их элиминации. Главное преимуще стику.
ство этой техники состоит в про 5. Гиперплазия тканей десны.
стоте и легкости ее использования. 6. Области с ограниченным досту Преимущества
Гингивопластика — восстановление пом. 1. Предсказуемость.
десны, которая приобретает физио 7. Неэстетичный и асимметричный 2. Простота.
логические контуры, что способст контур десневого края. 3. Легкость удаления пародонталь-
вует постепенному росту ткани меж- 8. Удаление части мягких тканей для ного кармана.
проксимально и снижению высоты ускорения прорезывания. 4. Простой доступ.
губной и язычной поверхностей де 9. Создание адекватных условий для 5. Хорошие эстетические результа
сны. При гингивопластике ткань реставрации коронковой части ты.
истончают межпроксимально, что зуба.
бы придать ей эстетичный контур 10. Формирование физиологиче
с межпроксимальным каналом для ских контуров десны после остро Недостатки
легкого прохождения пищи. Гингив го некротического гингивита или 1. Заживление вторичным натяже
эктомия и гингивопластика выпол трансплантации лоскута. нием.
няются обычно одновременно. 2. Послеоперационное кровотече
ние.
Противопоказания 3. Утрата кератинизированной де
Обоснование 1. Недостаточная ширина кератини- сны.
1. Элиминация кармана для удобства зированной ткани десны. 4. Невозможность коррекции подле
обследования корня. 2. Глубокие пародонтальные карма жащих костных деформаций.
2. Создание физиологического кон ны, выходящие за пределы слизи
тура десны. сто-десневой линии.
3. Необходимость применения кост- Гингивэктомия
норезективной или индуктивной
Показания техник. Подготовительный этап
1. Надкостные карманы. 4. Выраженное воспаление и силь
2. Наличие участков кератинизиро- ный отек ткани. Подготовка к хирургической опе
ванной ткани достаточной шири 5. Области, не подходящие с эстети рации выполняется для того, чтобы
ны. ческой точки зрения. уменьшить воспаление и исключить
3. Пародонтальные карманы более 6. Неглубокий свод нёба и выступаю воздействие местных факторов (зуб
чем 3 мм. щие косые гребни. ной камень, пигментация или нависа-
Г гивэктомия и гиигивмиасткше 65
тощие края реставраций). После пер Разрезы выполняют скальпеля представлена на рис. 5.2, результаты,
вичного заживления можно оценить ми или ножами для гингивэктомии, которые могут быть достигнуты, по
прилегание ткани. Во время опера хотя ножи все же более удобны в при казаны на рис. 5.3.
ции проводится местная анестезия. менении из-за изгиба и формы лез
Для профилактики кровотечения не вия. Кончик ножа используют для вы
обходимо использовать сосудосужа полнения первого разреза, который Зоны адентии, ретромо-
ющие средства, особенно в случае за начинается апикалыю от кровоточа лярные области нижней
живления вторичным натяжением. щих точек (рис. 5.1,/). Лезвие необхо
После обезболивания зондиру димо держать таким образом, чтобы челюсти и области бугров
ют пародонтальные карманы, для разрез проходил настолько близко к верхней челюсти
того чтобы проверить их глубину кости, насколько это возможно для
и убедиться, что они не выходят за полного удаления пародонтального Зоны адентии заслуживают вни
пределы слизисто-десневой линии кармана и формирования скоса в 45°. мания только тогда, когда разрез не
(рис. 5.1, А ) . Зондированием опреде Лезвие должно пройти полностью обходимо провести через всю д л и н у
ляют топографию кости и необходи через ткани до зуба. участка. Если разрез ограничивает
мость проводить оперативное вме Интерпроксимальный нож Orban ся прилегающей к зубам областью,
шательство (рис. 5.1, .В). или Kirkland используют для того, то пародонтальные карманы имеют
Гингивэктомия противопоказана, чтобы отделить ткани в межзубном тенденцию к рецидивам (рис. 5.4).
если необходима костная пластика. промежутке. Он устанавливается В ретромолярной области нижней
между зубами под углом 45° к щечной челюсти (рис. 5.5) и области бугров
Маркировка кармана и язычной поверхности до полного верхней челюсти (рис. 5.6) проводят
отсечения тканей (рис. 5.1, К , L ) . Нож щечный и язычный (нёбный) разре
Специализированный инстру также позволяет удалить ткани де зы. Гингивэктомия в ретромолярной
мент для маркировки пародонталь- сны вокруг зуба под прямым углом. области выполняется только при на
ного кармана или пародонтальный При правильной методике использо личии адекватной зоны кератини-
зонд используются для того, чтобы вания данного инструмента не тре зированной десны, расположенной
отметить основание кармана серией буется дополнительных движений дистальнее зуба. Производимые раз
небольших проколов (рис. 5.1, С ) . для отделения тканей. Рис. 5.1, М по резы плоские или скошены к основа
Три точки (медиальная, дистальная казывает правильное и неправиль нию кармана.
и щечная) маркируются на каждой ное направление разреза.
щечной и язычной поверхностях. После того как ткани десны отде
Эти метки указывают на объем тка лены, они удаляются при помощи эк Причины неудач
ней, которые следует иссечь. скаватора или хирургического скей- Wade указал 15 причин неудачно
Маркер кармана помещают в кар лера (рис. 5.1, N ) . В настоящее время го проведения гингивэктомий, боль
ман и удерживают параллельно зубу. маленькие скейлеры и кюреты ис шинство из которых актуальны и в
Отметка глубины кармана ставится пользуют для обработки и сглажива настоящее врехМЯ:
при достижении его дна (рис. 5.1, D ) . ния поверхности корня для удаления 1. Несоблюдение противопоказаний
После завершения маркировки глу грануляционной ткани, поддеспево- для операции: больные с внутри-
бины пародонтального кармана фор го зубного камня и размягченного костными дефектами или костны
мируется контур, который и являет цемента корня (рис. 5.1, О). ми экзостозами.
ся линией будущего разреза. Маркер 2. Неправильная маркировка карма
кармана нельзя наклонять, иначе на.
разрез будет слишком глубоким или Гингивопластика 3. Неполное удаление кармана.
излишне поверхностным (рис. 5.1, D ) . Окончательный контур ткани 4. Недостаточный скос разреза.
формируется при помощи ножниц, 5. Неполное удаление участков гра
тканевых кусачек, алмазных боров нуляций, что приводит к их разра
Разрезы (рис. 5.1, Р , О). Этот этап, или гингиво станию.
Разрезы могут быть непрерывны пластика, используется для истонче 6. Неполное удаление поддесневой
ми (рис. 5.1, Е . Я I ) и прерывистыми ния тканей десны над поверхностью бляшки и зубного камня — основ
(рис. 5.1, Д G ) . Оба разреза начинают корней, обеспечивая их рельеф, по ных этиологических факторов.
ся от самого крайнего зуба и продол вторяющий поверхность кости. 7. Начало или окончание разреза на
жаются вокруг него, пока не будут После заживления (рис. 5.1, i?) сли сосочке.
завершены. Нет никакой существен зистая десны становится тонкой с 8. Невозможность исключить или
ной разницы между разрезами, кро фестончатым краем, который плавно контролировать предрасполагаю
ме того, что один из них является заполняет межзубные и межкорне- щие факторы.
прерывистым и заканчивается в об вые промежутки, обеспечивая физи 9. Малый объем межзубных про
ласти межзубного сосочка каждого ологичное удаление остатков пищи. странств.
из зубов, вся отмеченная для удале Клиническая демонстрация опе 10. Несостоятельность пародонталь-
ния ткань не будет отсечена. ративного вмешательства полностью ной повязки.
66 ОСНОВЫ
Рис. 5.1. Техника выполнения гингивэктомии. ( А ) Образование карманов за счет гипертрофии десны. ( В ) Горизонтальная резорбция кости.
(О Использование маркера глубины кармана, кровоточащими точками отмечена конфигурация пародонтального кармана. ( D ) Правильное и не
правильное расположение маркера кармана, при ошибке происходит неадекватное травмирование: 1 — правильная маркировка со скошенным
разрезом к основанию кармана; 2 - недостаточная поверхностная маркировка, приводящая к проведению разреза над основанием кармана; j -
неправильный глубокий разрез, приводящий к обнажению кости и излишнему удалению прилегающей кератинизированной десны. ( £ ) Непре
рывный разрез на щечной стороне. Обратите внимание, как разрезы следуют отметкам кровоточащих точек. ( F ) Прерывистый разрез. ( G ) Нёбный
разрез. Обратите внимание, что при выполнении гингивэктомии резцовый сосочек (PC) обходят или уклоняются от него. ( Н ) Непрерывный разрез
проходит от области бугров верхней челюсти до щечной стороны зуба. ( Г ) Непрерывный разрез на нёбной поверхности. СДС - слизисто-десневое
соединение
Г гие «тош и гингивопластика 67
Рис. 5.1. { п р о д о л ж е н и е ) . (/) Пародонтальный нож под углом 45° повторяет линию непрерыв
ного разреза. ( К ) Межпроксимальный нож используется для того, чтобы отделить и отодвинуть
ткани в щечно-язычном направлении. ( L ) Правильный наклон межпроксимального ножа по
зволяет сохранить покрытие кости мягкими тканями. ( М ) Разрез: 1 — правильный разрез ско
шен над костью к основанию кармана; 2 - неправильный разрез: отсутствие скоса и слишком
глубокий разрез, что приводит к оголению кости; 3 ~ неправильный поверхностный разрез не
позволяет элиминировать карман; 4 ~ неполный разрез из-за невозможности провести разрез
до поверхности корня зуба, это приводит к образованию неровного, рваного контура тканей.
( N ) Удаление иссеченных тканей при помощи кюреты или хирургического скейлера. (О) Для
удаления остатков грануляционной ткани (1) и поддесневой бляшки и зубного камня (2) ис
пользуют скейлеры и кюреты. ( P , Q ) Гингивопластику завершают, используя тканевые кусачки
и алмазный бор, для того чтобы сформировать тонкую и гладкую поверхность десны, кото
рая, поднимаясь межпроксимально, меняет свой вид от фестончатой формы до конической.
( R ) Окончательное заживление тканей. СДС - слизисто-десневое соединение
68 ОСНОВЫ
Рис. 5.2. Методика проведения гингивэктомии и гингивопластики. ( А ) До лечения. ( В ) Кровоточащими точками отмечены пародонтальные кар
маны. Зонд показывает глубину карманов 4-5 мм. ( С ) Первый разрез произведен с использованием пародонтального ножа под углом 45°. ( D ) Дл?
первого разреза используют скальпель № 15. ( Е ) Чтобы отделить ткани десны в межзубных участках, используют нож Orban. ( F ) Для удаления
иссеченных тканей используют хирургический скейлер. ( G ) Ткани удалены. Обратите внимание на выступ на скошенном участке десны. (Я) Для
истончения края при гингивопластике используют ножницы. (/) Для того чтобы придать ткани необходимую форму, особенно в межпроксималь-
ной области, используют маленький алмазный бор. (/) Для гингивопластики могут использоваться тканевые кусачки. Обратите внимание на объ
ем истонченной ткани ( К ) . ( L ) Клиническая картина заживления ткани через 6 мес.
Гингивэктомия и гингивопластика 69
Рис. 5.3. Результаты, полученные при гингивэктомии. ( Л , В , С , Т ) ) До лечения. (Л’, В \ С , D ' ) После лечения. Обратите вни
мание на конвергенцию зубов на рис. D '
70 ОСНОВЫ
Рис. 5.4. Обработка тканей в области вторичной адентии. ( А ) Неправильный разрез, приводящий к удалению карманов только у зубов, огра
ничивающих дефект. ( В ) После лечения пародонтальные карманы рецидивируют или остаются углубления. { С ) Правильная разметка разреза.
( D ) Заживление ткани в области гребня без образования карманов
11. Потеря пародонтальной повязки. Рис. 5.6. Оперативное вмешательство в области бугров
12. Неправильное наложение пародонтальной повязки. верхней челюсти. ( А ) Пародонтальный нож используют дл
выравнивания контуров и удаления гипертрофированной
13. Врач не акцентирует внимание пациента на использовании
ткани, расположенной дистальнее моляров, при отсут
средств для гигиены межзубных промежутков. ствии фуркационных дефектов или костных экзостозов.
14. Невозможность использовать средства для гигиены межзубных (В) Объем тканей в ретромолярной области бугра верхней
промежутков. челюсти уменьшен, разрезы соединены
15. Невозможность закончить лечение.
71
Слизисто-десневая хирургия
Методики слизисто-десневой хирур Однако может возникнуть необходи лизе повторных визитов пациентов,
гии разработаны для того, чтобы со мость в увеличении этой зоны здоро находившихся под наблюдением и
здать функционально полноценную вой ткани в случае протезирования выбывших из шестилетнего исследо
зону кератинизированной части де (Maynard, Wilson, 1979; Ericsson, Lind- вания свободных аутогенных десне
сны (Friedman, 1962). Хотя эти мани he, 1984), ортодонтического восста вых трансплантатов. Те же факты мы
пуляции исходно не были разрабо новления (Maynard, Ochsenbein, 1975; можем обнаружить в работах Lindhe
таны для устранения карманов или Coatoam et al., 1981) или натяжения и соавт. (1973), Baker и Seymour (1976).
создания необходимой физиологи уздечки (Gottsegen, 1954; Corn, 1964; Rubin (1979) и Lindhe и Nyman (1980).
ческой формы десны, их можно со Gorman, 1967), а также при развитии Но вопреки этим открытиям,
четать с другими манипуляциями, быстро прогрессирующей атрофии зубы, обладающие наименьшей ши
чтобы получить здоровый пародон (Baker, Seymour, 1976; de Тгеу, Berni риной неподвижной кератинизнро-
тальный комплекс, способный вы moulin, 1980). ванной десны (клыки и пермоляры),
держивать жевательную нагрузку, наименее вовлечены в пародонталь-
микротравмы при чистке зубов, трав ные процессы, тогда как самый вы
мы, причиняемые инородными тела Концепция тканевого сокий коэффициент заболевае
ми, препарирование зуба под корон мости наблюдается на язычной и
ку или мостовидную конструкцию,
барьера нёбной поверхностях, где шири
поддесневые реставрации, ортодон- Goldman и Cohen (1979) обозна на кератинизированной ткани на
тические манипуляции, воспаление чили понятие тканевого барьера для ибольшая (Waerhaug. 1971). Кроме
и натяжение уздечки. слизисто-десневой хирургии. Они того, Wennstrom и соавт. (1981, 1982).
Средпеанатомическая ширина ке- предположили, что плотный колла- Wennstrom и Lindhe (1983) и Kure и
ратинизированной части десны не геновый участок из соединительной соавт. (1985) показали, что участок
установлена. У людей с хорошими ткани задерживает или затрудняет свободной десны, поддерживаемый
условиями гигиены в полости рта до распространение воспаления лучше, свободно прикрепленной слизистой
статочной может считаться ширина чем рыхлые разнонаправленные во- оболочкой альвеолярного отрост
1 мм и меньше (Lange, Loe, 1972; Mi- локона слизистой оболочки альвео ка челюсти, не более восприимчив к
yasato et al„ 1977; Hangorsky, Bissada, лярного отростка (части) челюсти. воспалению, чем участок свободной
1980; de Trey, Bernimoulin, 1980; Dorf- Они рекомендовали увеличивать десны, который поддерживается ши
man et al., 1980, 1982). В работах Kirch зону кератинизированной ткани, рокой зоной кератинизированной
и соавт. (1986), Wennstrom (1987) и чтобы получить достаточный тка части десны.
Salkin и соавт. (1987) показано, что невый барьер (плотную ткань), огра Следовательно, эти манипуля
даже подвижная слизистая оболоч ничив тем самым рецессию как след ции должны использоваться только
ка альвеолярного отростка челюсти ствие воспаления. Эта точка зрения там, где имеются к этому специаль
может оставаться стабильной в тече косвенно подтверждается открыти ные показания или при невозмож
ние длительного периода времени. ями Kennedy и соавт. (1985) при ана ности контролировать воспаление.
72 неновы
Wennstrom (1985) пришел к следую женное выступание корней, кото 5. Двойной сосочковый латерально
щему выводу: «Риск рецессии тонкой рые вызывают дегисценцию и/или перемещенный лоскут:
краевой десны, особенно в отсутст образование фенестрации, ис » горизонтальный латерально
вие подлежащей альвеолярной ко пользуя десневой доступ. смещенный сосочковый лоскут;
сти, возрастает, т. к. очаг воспаления, 7. Минимизировать рецессию, выз • развернутый или перемещен
вызванный зубным налетом, может ванную ортодонтическим вмеша ный развернутый лоскут.
вызвать разрушение всей соедини тельством. 6. Френулэктомия и френулотомия.
тельнотканной части десны». 8. Устранить травму вызванную под-
Hall (1977) выделил несколько десневыми участками ортопеди
факторов риска помимо простой не ческих конструкций или рестав Пародонтальные
хватки зоны кератинизированной
части десны:
раций.
9. Стабилизировать слизисто-десне-
лоскуты — смещенные
1. Возраст пациента. вой комплекс и поддерживать его и перемещенные
2. Уровень гигиены полости рта. состояние.
3. Зубы в участке резорбции кости. 10. Скорректировать области с про Разрезы без рассечения
4. Потенциальные или существую грессирующей рецессией десны.
щие эстетические проблемы. 11. Скорректировать деформации и
надкостницы
5. Наличие рецессий во фронталь углубления гребня альвеолярного
ном участке зубного ряда с гипе отростка. Пародонтальный лоскут, сформи
рестезией зубов. рованный апикально, перемещен
6. Пожелания пациента. ный (несмещенный), полнослойный
7. Предшествующее стоматологиче
Классификация (слизисто-надкостничный) или рас
ское лечение. манипуляций щепленный (слизистый), — это мето
Хирургические методы, использу дика, наиболее широко применяемая
емые для коррекции слизисто-десне- в пародонтологии на сегодняшний
Общие аспекты вых патологий, включают в себя: день. Она используется для устране
ния пародонтальных карманов, уве
1. Пародонтальные лоскуты — сме
Принципы щенные и перемещенные:
личения зоны кератинизированной
ткани десны и перемещения узде
» полный (слизисто-надкостнич-
1. Всегда необходимо сохранять су чек. Полный лоскут используется в
ный; модифицированный, апи-
ществующую кератинизирован- тех случаях, когда показаны кост
кально смещенный);
ную десну. ные хирургические (резекционная
• кюретаж лоскута;
2. Противопоказано обнажение ко или индуктивная) методики. При
• расщепленный (апикально сме
сти для увеличения зоны керати менение неполного лоскута показа
щенный);
низированной десны (Wilderman, но при слизисто-десневых операци
• методика занавеса. ях в участках с дегисценциями или
1964).
2. Свободные мягкотканные ауто фенестрациями, где необходимо за
3. Если существует достаточная зона
трансплантаты: крытие обнаженной костной ткани
кератинизированной части де
• трансплантация с целью закры (см. табл. 2.2).
сны, то увеличение глубины пред
тия корня;
дверия полости рта не показано
• соединительнотканный лоскут
(Bohannan, 1963).
на ножке;
Полный (слизисто
Цели • увеличение объема гребня с це надкостничный) лоскут
лью улучшения эстетики. При операции формирования
1. Создать достаточную зону керати 3. Трансплантат из соединительной полного лоскута, практикуемой се
низированной части десны. ткани. годня в пародонтологии, использу
2. Устранить карманы, которые вы 4. Латерально перемещенные лоску ется не просто полный лоскут, а ча
ходят за пределы слизисто-десне ты на ножке (частичные и полно стично расщепленный лоскут. Егс
вого соединения. слойные): формируют внутренним скошен
3. Устранить натяжение, создавае • модификация альвеолярного ным разрезом, описанным Friedman
мое уздечками и мышцами. гребня с участком адентии; (1964а), при котором первым разре
4. Углубить преддверие рта. • скошенный лоскут на ножке; зом истончаются или частично иссе
5. Закрыть обнаженные поверхно • лоскут на ножке со стимуля каются крайняя ткань и сосочки.
сти корней зубов с целью улучше цией пародонта; Этот истончающий разрез устра
ния эстетического вида и профи • частично полнослойный ло няет утолщенные десневые края и
лактики гиперестезии. скут на ножке; десневые сосочки с гипертрофиро
6. Устранить анатомические факто • субмаргинальный разрез; ванными участками межзубной тка
ры расположения зуба, тонкость • коронарно перемещенный ло ни. В противном случае гипертро
альвеолярной оболочки и выра скут. фированную ткань было бы труднс
Слизисто-десневая хирургия 73
или даже невозможно резецировать увеличения зоны кератинизиро-
должным образом, когда лоскут уже ванной десны без обнажения кости.
поднят и отделен. Приблизить ткань 2. Средний уровень сложности.
Класс I
вплотную и к зубу, и к кости также 3. Нельзя применять при наличии
было бы трудно, т. к. при заживлении тонкого пародонта, с наличием
СДС
будут образовываться выпуклый или участков дегисценции или фенес-
неровный контур мягких тканей. трации. сдс
Goldman и соавт. (1982) указали 4. Апикальное смещение может уве
на возможность использования ча личить возможность обнажения
стично расщепленного смещенно корня и привести к гиперестезии, а
го или третичного лоскута. Этот ло также вызвать косметические и фо
скут идентичен описанному ранее нетические проблемы, особенно во Класс II
Рис. 6.2, П олный, апикально смещенный слизисто-надкостничный лоскут. ( А , В ) Глубокие пародонтальные карманы и резорбция кости при зон
дировании карманов до слизисто-десневого соединения (СДС). ( С , D ) Первичный фестончатый внутренний скошенный разрез вниз к костному
гребню. Этот первичный разрез истончает ткань. Вертикальные разрезы используются с целью обозначить границы лоскута. ( E , F ) Сосочек рассе
кается для создания частично расщепленного лоскута; таким образом удаляется утолщенный участок межзубной десны треугольной формы. ( G ,
Н ) Вторичный внутрибороздковый разрез вниз к костному гребню освобождает внутреннюю часть лоскута. (/) Скейлеры используются для удале
ния внутренней части лоскута. (/) Лоскут отслоен с помощью распатора. { К ) Выполнена костная резекция. ( L ) Лоскут апикально смещен к костно
му гребню и ушит. Продемонстрировано окончательное заживление
76 ОСНОВЫ
Рис. 6.3. Апикально смещенный слизисто-надкостничный лоскут. 04) До операции. ( В ) Намечены разрезы: фестончатый, внутренний скошен
ный и двусторонний вертикальный: первичный (Г) и вторичный (2°) лоскуты. ( С ) Удаление вторичного внутреннего лоскута. ( D ) Лоскут откинут.
( Е ) Апикально смещенный лоскут. Вертикальный разрез позволяет правильно апикально расположить лоскут. ( F ) 5 мес. спустя. Обратите внима
ние на превосходный контур и достаточную зону кератинизированной десны
Преимущества
отложений и сглаживания поверхно
сти корня. Далее они стремились по 1. Устранение пародонтальных кар
Апикально смещенный
возможности максимально увели манов.
чить поддерживающую функцию па- расщепленный лоскут 2. Защита подлежащей кости (на
родонта и в то же время уменьшить пример, донорский участок лоску
или устранить пародонтальные кар Методика использования расще та на ножке).
маны. пленных лоскутов заключается в 3. Возможность сочетания с други
К ю р е т а ж л о с к у т а состоит лишь из рассечении мягких тканей парал ми слизисто-десневыми манипу
апикально смещенного полнослой лельно поверхности кости, что по ляциями с целью увеличения зоны
ного лоскута с вертикальными раз зволяет сохранить покрывающую кератинизированной десны.
резами или без них. Он включает в ее надкостницу для защиты под 4. Возможность периостального на
себя снятие зубных отложений, сгла лежащей кости, устранения паро- ложения швов с целью стабилиза
живание поверхности корня и обра донтальных карманов, с миними ции и точного расположения ло
ботку раны без применения остео зацией послеоперационной боли и скута.
хирургических методов. сокращением времени заживления
Olsen и соавт. (1985) в ходе своего (Ariaudo, Tyrell, I960; Hileman, I960). Недостатки
пятилетнего анализа апикально сме
щенных лоскутов при помощи кост Показания 1. Нельзя использовать в сочетании
ной операции или без нее обнару с остеохирургическим вмешатель
жили, что в тех областях, которые 1. Участки с тонким пародонтом или ством, поскольку это приведет к
лечили с помощью остеохирургии, выпуклыми поверхностями кор образованию неровного края над
наблюдалось значительно меньшее ней, в которых могут присутство костницы.
количество кровотечений и реци вать дегисценции или фенестра- 2. Высокая степень сложности вы
дивов образования карманов. Другие ции. полнения.
виды лечения на этом фоне были ме 2. Необходимость увеличения зоны 3. Заживление вторичным натяже
нее эффективны. кератинизированной десны. нием.
Слизисто-десневая хирургия 77
Рис. 6.5. Методика модифицированного лоскута. ( А ) Глубокие карманы, прозондированные у слизисто-десневого соединения (СДС) или ниже.
( В ) Фестончатый внутренний скошенный разрез без вертикальных разрезов, проведенный от дистального клиновидного разреза. Нужно ста
раться максимально сохранить кератинизированную часть десны. ( С ) Чтобы правильно откинуть лоскут, его необходимо отделить в мезиальном
участке. Это позволяет добиться достаточного объема тканевого лоскута без использования вертикальных разрезов. ( D ) Первичный лоскут от
кинут, вторичный лоскут удален. ( Е ) Проводится удаление зубного камня и остеохирургическое вмешательство. ( F ) Лоскут апикально смещен и
ушит. К — кость
Рис. 6.6. Модифицированный апикально смещенный слизисто-надкостничный лоскут. ( А ) До операции. ( В ) Первичный фестончатый внутренний
разрез, скошенный с целью истончения ткани. ( С ) Вторичный, или бороздковый, разрез, используемый для отделения вторичного, или внутреннего,
лоскута. ( D ) Вторичный лоскут удален. ( Е ) Лоскут откинут; остеохирургическая манипуляция завершена. ( F ) Лоскут апикально смещен и ушит
Слизисто-десневая хирургия 79
СДС
Правильно
Рис. 6.10. Апикально смещенный частично расщепленный лоскут. ( А ) До операции. ( В ) Частично расщепленный апикально смещенный лоскут
закреплен простым поддерживающим швом. ( С ) 1 нед. спустя. { D ) 2 мес. спустя. Обратите внимание на апикальное смещение слизисто-десневогс
соединения ( Е ) и увеличенную зону кератинизированной десны ( F )
Рис. 6,12, Апикально смещенный частично расщепленный лоскут с целью удлинения клинической коронки зуба перед протезированием.
(/4) До операции. Обратите внимание, что края коронок расположены в поддесневой области, а неподвижная часть десны недостаточна по разме
рам. ( В ) Расщепленный лоскут, апикально смещенный к гребню кости для увеличения зоны кератинизированной части десны. ( С ) Вид в окклюзи
онной проекции, демонстрируется слизисто-надкостничный лоскут на язычной стороне с целью исправления небольших дефектов кости и устра
нения пародонтального кармана. ( D ) Снят временный мост. Обратите внимание на наличие достаточного объема клинической коронки зуба.
Создана достаточная биологическая ширина. (Я, Л 6 мес. спустя, лечение завершено. Обратите внимание на открытые межзубные промежутки и
края у десневого гребня и над ним. Протезирование выполнено доктором Bernard С го 11, New York
Рис. 6.13. Апикально смещенный частично расщепленный лоскут с целью удлинения клинической коронки и увеличения зоны кератинизиро
ванной десны. (Л) Исходная проекция, составленная из нескольких снимков, демонстрирующая истонченную десну с минимально допустимой
или некератинизированной десной. ( В ) Частично расщепленный или расщепленный лоскут. ( С ) Лоскут апикально смещен и ушит непрерывными
периостальными швами с вестибулярной и язычной сторон. ( D ) Завершение лечения год спустя. Обратите внимание на увеличившуюся толщину
десны с широкой зоной кератинизации. Сравните с А . Протезирование выполнено доктором Richard Harrison, Bridgewater, МА
84 ОСНОВЫ
Рис. 6.14. Расщепленный лоскут для прорезывания имплантата и увеличения зоны кератини
зированной десны. (Л) Вестибулярная проекция, демонстрирующая минимальную допустимую
зону кератинизированной десны. ( В ) Окклюзионная проекция. Пунктиром отмечен дизайн
планируемого лоскута. ( C , D ) Вестибулярная и окклюзионная проекции. Расщепленный лоскут с
целью увеличения зоны кератинизированной ткани десны; лоскут смещен и ушит. ( E , F ) Вестибу
лярная и окклюзионная проекции заключительного этапа. Обратите внимание на значительное
увеличение площади кератинизированной десны. Сравните с А и В . ( G ) заключительный этап
протезирования. Протезирование выполнено доктором Richard Russman, Randolph, MD
Десневая
зона
Железистая
зона
4 Складки
Рис. 6.15. (продолжение). (М) Показаны различные нёбные зоны, из которых может быть взят донорский материал. (N) Поперечная проекция
дистальной десневой зоны, из которой обычно производится забор материала. ( О ) Нанесение контура лоскута по ранее измеренному шаблону
из фольги. ( Р ) Формирование частично расщепленного лоскута. ( Q ) Использование тканевых щипцов для откидывания ткани трансплантата во
время расслоения слизистой. (. R ) Трансплантат удален, разрез на нёбе прошит для остановки кровотечения. (5) Использование лезвия скальпеля
для удаления жировой или железистой ткани с трансплантата острым путем и нивелирования дефектов подлежащей ткани. ( Т ) Трансплантат под
готовлен. ( U ) Первичный шов на трансплантате. ( V ) Стабилизация трансплантата на этапе наложения швов. ( W ) Трансплантат, установленный ниже
участка атрофии и зафиксированный швами в этом положении. Обратите внимание на апикальное наложение швов на слизистом лоскуте, что
является факультативным. ( X ) Коронарное расположение трансплантата для закрытия корня
go ОСНОВЫ
Т
о
н <0,5
к мм Средняя
Частичные
а 3,5-0,75 мм Толстая
я расщепленные
0,75-1,25 мм
ЭПИТЕЛИЙ трансплатнаты
ПОДСЛИЗИСТАЯ
(жировая или железистая ткань)
КОСТЬ •
Рис. 6.16. Схематичный вид тканей в области нёба. Иллюстрация частично расщепленных и
полнослойных трансплантатов из мягких тканей различной толщины
Рис. 6.18. Свободный мягкотканный аутотрансплантат. (/I) Перед операцией лоскут выкраивается для последующего протезирования. ( В ) На
тяжение ткани перед начальным разрезом. ( С ) Линии начального разреза обозначены у точки натяжения слизистой ткани у слизисто-десневого
соединения. Ткань будет немедленно сокращаться в направлении, обозначенном стрелками. ( D ) Слизистый лоскут ушит в апикальном участке
периостальными швами. ( Е ) Лоскут ушит. ( F ) 4 года спустя. Протезирование выполнено доктором William Irving, Needham, Массачусетс
Рис. 6.19. Свободный мягкотканный аутотрансплантат с цианакрилатом. ( А ) Перед операцией. ( В ) Периостальное ложе подготовлено. ( С ) Ауто
трансплантат установлен. ( D ) Микропипетка с цианакрилатом. ( Е ) Лоскут стабилизирован цианакрилатом. ( F ) 2 мес. спустя
92 ОСНОВЫ
Цемент
Кость (К)
Надкостница (Н)
Трансплантат (Т)
Некроз
Отслоение надкостницы
из соединительной ткани служат ос донорского участка Grupe (1966) за Преимущества
новой современной эстетической менил его на околокраевой разрез
пародонтальной хирургии (закры на донорском участке (рис. 6.25, В ) . 1. Один оперируемый участок.
тие корня, увеличение объема греб Staffileno (1964) решил эту пробле 2. Хорошая васкуляризация лоскута
ня, косметические аспекты проте му использованием частично рас на ножке.
зирования и имплантации). По этой щепленного лоскута, чтобы защи 3. Возможность закрыть обнажен
причине необходимо совершенство тить донорский участок от атрофии. ную поверхность корня.
вать технические навыки проведе Corn (19б4Ь) впоследствии изменил
ния этих манипуляций. методику, добавив укороченный Недостатки
разрез, чтобы ослабить натяжение
Лоскуты на ножке с (рис. 6.25, О- С> н также предложил 1. Ограничен количеством приле
перемещение трансплантата на пи гающей кератинизированной де
латеральным смещением тающей ножке с гребня альвеоляр сны.
ного отростка с адентией. Dahlberg 2. Возможность образования рецес
Историческая справка (1969) использовал инженерные ре сии на донорском участке.
шения с перевернутым лоскутом на 3. Дегисценция или фенестрация на
В 1956 г. Grupe и Warren разрабо ножке, который не требовал уко донорском участке.
тали оригинальную и уникальную роченного разреза (рис. 6.25, D ). 4. Ограничен одним или двумя зуба
методику, названную операцией Goldman и Smukler (1978) в 1983 г. ми с рецессией десны.
скользящего лоскута, для закрытия предложили использовать лоскут,
изолированного обнаженного кор стимулированный надкостницей, и Противопоказания
ня (рис. 6.25, 4). Она включала в себя частично полнослойный поверну
смещение полнослойного лоскута тый лоскут, что позволило полно 1. Наличие глубоких межзубных
к слизисто-десневому соединению, слойному лоскуту закрыть обнажен карманов.
после чего осуществлялось подня ную поверхность корня, а частично 2. Чрезмерное выступание корней.
тие частично расщепленного лоску расщепленному — обнаженную 3. Глубокая или обширная стирае-
та. Для предотвращения атрофии кость (рис. 6.25, Е ) . мость или эрозия корня.
96
4. Существенная потеря высоты Подготовка донорского участ пользования полнослойного лоскута
костной ткани в межзубной обла ка. На рис. 6.26, В представлена схе все остальные стадии похожи.
сти. ма разреза (d, е, f), который будет Если при попытке установить ло
использоваться для донорского ло скут на ножке на участок-реципиент
Основная манипуляция скута. Донорский лоскут должен возникает натяжение, то потребует
быть по крайней мере в 2 раза боль ся выполнить обратный или высво
Все лоскуты на ножке — это вари ше участка-реципиента, который бу бождающий разрез для ослабления
ации на основе методик, описанных дет закрыт, и в 3-4 раза длиннее. натяжения (рис. 6.26, /).
ниже. Операция с частично расщеплен На рис. 6.26, К , L показано завер
Подготовка участка-реципиента. ным лоскутом начинается с выпол шение операции. Лоскут на ножке
На рис. б.26, Л полусхематически изо нения фестончатого внутренне установлен на 1-2 мм на эмаль зу-
бражен один зуб с атрофией, выходя го скошенного разреза у десневого ба-реципиента или на максималь
щей за пределы слизисто-десневого гребня с помощью скальпеля с лез ную высоту, па которую позволит
соединения, без сохраненной кера вием № 15. Доступ начинается с V- межзубная ткань. Концепцию о том,
тинизированной десны. Основные образного разреза, а заканчивает что максимальная высота для за
разрезы над обнаженным корнехМ (а, ся вертикальным (рис. 6.26, Е ) . Этот крытия корня определяется высо
Ь. с) и планируемая схема располо разрез выполняют не до уровня ко той межзубной ткани, иногда назы
жения лоскута (d, е, f) изображены сти. Горизонтальный разрез закан вают пиковой теорией. Ушивание
на рис. 6.26, В . чивается у слизисто-десневого со выполнено шелковыми или кетгу-
Первый шаг перед началом опе единения. Все межзубные сосочки товыми швами 4-0, 5-0 или 6-0. Все
рации — это выравнивание повер частично иссекают, истончают и со швы прерывистые, за исключени
хности корня для удаления раз храняют. ем петельного, который использует
мягченного цемента зуба, а также Теперь скальпелем выполняют ся, чтобы продернуть сосочки меж
уменьшения или устранения замет вертикальный разрез на донорском ду зубов и плотно удерживать ткань
ной выпуклости корня. Лимонную участке, но не до уровня кости. Он у шейки зуба. Иногда помогает удер
кислоту (pH 1,0), тетрациклин или проходит в толще слизистой, что жание ножки щипцами при выпол
этилендиаминтетрауксусную ки бы обеспечить адекватную подвиж нении первого шва или первых двух
слоту (EDTA) (pH 7,0) наносят с по ность лоскута. Основание лоскута или пока лоскут не будет правильно
мощью ватного тампона на 3-5 мин, должно быть широким, но не шире, установлен.
если необходимо закрыть корень. чем часть, обращенная к коронке Обратите внимание, что единст
Лимонная кислота используется, зуба, чтобы обеспечить адекватную венные оголенные участки — это
чтобы провести детоксикацию ого васкуляризацию. Лезвие скальпе межкорневые области между зубов, а
ленного корня и обнажить внутрен ля вставляется в вертикальный раз не лицевые поверхности. Это помо
ние волокна соединительной ткани. рез апикально к слизисто-деснево- гает предотвратить рецессию полно
Это обнажение тканевых волокон му соединению (рис. 6.26, F ) . Лезвие слойного лоскута на ножке па донор
может обеспечить хорошее закре перемещается в направлении ко ском участке и избежать чрезмерной
пление (Stahl, Tarnow, 1985). ронки зуба; лоскут натягивается резорбции кости. Далее обратите
Для выполнения V-образного раз щипцами, благодаря чему легко от внимание на перекрытие ножки ско
реза около оголенного корня с уда деляется. Лоскут отсекается скаль шенной частью V-образного разреза.
лением прилегающего эпителия пелем; при этом важно удостове Клиническое применение мето
и соединительной ткани исполь риться, что все межзубные сосочки дики показано на рис. 6.27-6.30.
зуется скальпель с лезвием № 15 остались целыми.
( рис. 6.26, С ) . При наличии глубоких Подготовка лоскута на ножке. Типичные причины
пародонтальных карманов со сторо Лоскут поднимается и откидывает осложнений
ны преддверия полости рта, а так ся кпереди. Скальпель с лезвием № 15
же выраженной уздечки V-образ используется для дальнейшего вы 1. На рис. 6.31,4 представлена одна из
ный разрез для компенсации этих равнивания и удаления с медиаль наиболее типичных ошибок — на
неблагоприятных факторов дол ной стороны лоскута оставшихся во тяжение в основании дистально
жен быть более продолжительным локон мышечной и соединительной го разреза. Это легко исправляет
(рис. 6.26, С , D ) . Также важно, чтобы ткани (рис. 6.26, G ) . Лоскут должен ся при помощи дополнительного
V-образный разрез был скошен на быть достаточно свободным, чтобы укороченного или высвобождаю
противоположную сторону от до обеспечить сто смещение к участку- щего разреза.
норского участка, обеспечив тем са реципиенту без натяжения. 2. На рис. 6 . 3 1 , В представлена гру
мым перекрытие и, как следствие, Если полнослойный лоскут на бейшая ошибка — слишком узкая
васкуляризацию донорской ткани в ножке был отслоен с использовани ножка. Этого уже нельзя испра
этой области (рис. 6.26, D ) . Наконец, ем тупого отделения, то лоскут все вить, и осложнений в этом случае
все остатки ткани удаляются с этого равно нужно выровнять с медиаль не избежать. Основное правило
участка до того, как будет выровнена ной стороны (рис 6.26, Н ) . Обрати состоит в том, что ножка или до
поверхность корня. те внимание, что за исключением ис норский лоскут должны быть по
Слизисто-десневая хирургия 97
Рис. 6.26. Латерально смещенный лоскут на ножке. (А) Дооперационный вид корня, обнаженного в результате рецессии и нехватки кератини
зированной части десны. ( В ) Отмечены линии основных разрезов. ( С ) Около обнаженного корня выполнен V-образный разрез. (D) V-образный
фрагмент десны удален. Обратите внимание, что скошенный разрез (СР) на противоположной стороне донорского участка должен обеспечить
перекрытие лоскута. ( Е ) Коронарная частьлоскута на ножке. ( F ) Заключительное отсечение ножки в апикально-окклюзионном направлении.
(G) Лоскут на ножке высвобожден и откинут с обнажением подлежащей надкостницы (Н). (Я) Если бы полнослойный лоскут на ножке поднялся,
то подлежащая кость (К) обнажилась. (/) При попытке сместить лоскут ножка натягивается. (J) Выполняется укороченный или высвобождающий
разрез (Е-F). (К) Ножка частично расщепленного лоскута пришивается к надкостнице, закрывающей кость. (I) Пример полнослойного лоскута на
ножке с обнажением кости. СДС - слизисто-десневое соединение
98 ОСНОВЫ
Рис. 6.27. Частично расщепленный латерально смещенный лоскут. ( А ) До операции. Зонд в области дефекта показывает отсутствие кератинизиро
ванной части десны. ( Б ) Намечены линии разрезов: V-образный разрез и лоскут на ножке, который будет смещен дистально. Лоскут на ножке будет
повернут к участку-реципиенту так, чтобы А-»А' и В^В' (см. рис. 6.5). ( С ) V-образный разрез выполнен, а V-образный фрагмент десны удален. Обра
тите внимание на скошенную часть разреза, обеспечивающую правильное перекрытие. ( D ) Лоскут на ножке откинут. Обратите внимание на угловое
смещение разрезов к участку-реципиенту. ( Е ) Лоскут на ножке зашит. Обратите внимание на полное отсутствие натяжения. ( F ) 2 года спустя. Обрати
те внимание на существенное увеличение зоны кератинизированной десны. Протезирование выполнено доктором William Irving, Needham, МА
Рис. 6.28. Латерально смещенный околокраевой лоскут на ножке. ( А , А ’ ) Дооперационные клинические фотографии, демонстрирующие атро
фию. ( В , В ’ ) Ротированный лоскут на ножке, частично расщепленный ( В ) и полнослойный ( В ’ ) , на щечной поверхности. ( С , С ’ ) Заключительный
результат год спустя демонстрирует полное закрытие
Слизисто-десневая хирургия 99
СДС
Рис. 6.32. Латерально смещенный повернутый лоскут на ножке, взятый на участке гребня альвеолярного отростка с адентией. ( А ) Доопераци-
онный вид коренного зуба с рецессией и без кератинизированной десны. ( В ) Намечены линии разрезов: а-с — V-образный разрез; d-e - косой
разрез, высвобождающий лоскут. Зондирование показывает нехватку кератинизированной десны. (С) Начато выполнение V-образного разреза.
CD) После проведения V-образного разреза частично расщепленный лоскут на ножке отслаивается. ( E , F ) Пунктирные линии обозначают разрез
для лоскута на ножке при наличии достаточной ( Е ) или недостаточной ( F ) зоны кератинизированной десны. ( G ) Взятие частично расщеплен
ного лоскута на ножке завершено в апикально-окклюзионном направлении. (Я) Лоскут откинут. ( I ) Скос располагается на дистальной стороне
V-образного разреза, чтобы обеспечить перекрытие лоскута. { ] ) Полнослойный лоскут на ножке. ( K , L ) Ушитые частично расщепленный и полно
слойный лоскуты соответственно. К - кость; Н - надкостница; СДС - слизисто-десневое соединение
102 ОСНОВЫ
Скошенный лоскут на ножке ного донорского разреза. Это обес резов. На рис. 6.36, А показана схема
Dahlberg (1969) разработал схе печило перемещение ножки на разрезов. На донорском лоскуте на
мы разрезов для лоскутов на ножке, донорском участке без натяжения и рисованы два разреза, один из ко
центр которых находился около ли необходимости выполнения допол торых также является частью V-
ний, лежащих в основе вертикаль нительных высвобождающих раз образного разреза. Каждый разрез
Рис. 6.36. Скошенный лоскут на ножке. Схематичные линии разрезов: [ А ) V-образный разрез и лоскут на ножке намечены. ( В ) Разрезы выполне
ны, а V-образный фрагмент десны удален. Обратите внимание на скошенный угловой донорский лоскут. ( С ) Повернутый лоскут на ножке над зу
бом. Клиническая картина: ( 1 ) Дооперационная клиническая картина с зондом, введенным в дефект. Карманы выходят за пределы слизисто-де
сневого соединения (СДС). ( 2 ) Намечены линии разрезов. (3) Повернутый лоскут на ножке. Обратите внимание на полное отсутствие натяжения.
( 4 ) 7 мес. спустя. Обратите внимание на увеличение кератинизированной части десны. Н - надкостница
104 ОСНОВЫ
выполняется под острым углом. Два мулировать заживление. Концепция ется по крайней мере на расстоянии
вертикальных разреза делаются апи состоит в том, что заживление акти двух зубов от участка-реципиента
кально достаточно глубоко, так что визирует примордиальные клетки (рис. 6.38, С ) . Частично расщеплен
вершина V-образного разреза распо кости и образование цементного ве ный лоскут используется на самом
лагается дистально по отношению к щества. дальнем зубе. Эта часть манипуля
участку-реципиенту, а основа донор На рис. 6.37, В показано отслаива ции похожа на уже описанную.
ского разреза находится у дисталь ние полнослойного лоскута на нож Приближаясь к соседнему зубу
ного угла следующего зуба. ке 17-21 день спустя. Лоскут устанав скальпель с лезвием № 15 направля
V-образный и косой разрезы вы ливается па участке-реципиенте и ется к кости и движется в апикально
полняются скальпелем с лезвием ушивается (рис. 6.37, С ) . окклюзионном направлении, вре
№ 15, а лоскут отсекается, как опи заясь в надкостницу. Это позволяет
сывалось выше (рис. 6.36, В ) . Затем отслоить полнослойный лоскут ту
ножка поворачивается над участком- Частично расщепленный пым отделением с помощью острого
реципиентом без натяжения и уши лоскут на ножке распатора (рис. 6.38, D ) .
вается на месте (рис. 6.36, С ) . На рис. 6.38, Е изображен откину
В попытке еще больше увеличить тый лоскут, чтобы проиллюстри
Лоскут на ножке со вероятность успешного закрытия ровать схему полнослойного и ча
стимуляцией надкостницы корня Goldman и соавт. (1982) пред стично расщепленного лоскута.
ставили методику, преимущество ко Обратите внимание на скошенную
Чтобы увеличить вероятность торой заключалось в том, что она по зону V-образного разреза.
успешного закрытия корня, Goldman зволяла расположить полнослойный На рис. 6.38, F лоскут зафиксиро
и Smukler (1978) решили использовать лоскут на оголенной поверхности ван швами па месте, и лишь перио-
надкостницу для защиты лоскута. корня и в то же время закрыть обна стально закрытый участок обнажен с
Как показано на рис. 6.37, А , острый женный донорский участок надкост левой стороны.
инструмент или игла объемом 25 мм ницей. Клиническое использование ме
используется для проникновения в Па рис. 6.38, А , В показаны участки тодики представлено на рис. 6.39.
десну, которая прочно прикреплена рецессии и схема удаления V-образ
к подлежащей кости. Эта манипуля ного фрагмента десневого края с по Субмаргинальный разрез
ция выполняется под анестезией за мощью скальпеля № 15.
17-21 день до операции, чтобы нем На следующем этапе методика из Этот тип разрезов может исполь
ного нарушить надкостницу и сти меняется. Лоскут па ножке начина зоваться для всех манипуляций
Рис. 6,37. Лоскут на ножке со стимуляцией пародонта. Схематичное изображение линий разрезов: (Л) Стимуляция надкостницы (Н) за 17-21 день
до операции. ( В) Полнослойный лоскут на ножке откинут, а поверхность кости (К) обнажена. ( С ) Лоскут на ножке фиксирован швами к обнажен
ной кости на участке-реципиенте. Клиническая картина: ( 1) До операции, спустя 21 день после стимуляции. (2) Разрезы выполнены, а V-образный
фрагмент десны удален. (3) Полнослойный лоскут откинут и зафиксирован швами над участком-реципиентом. ( 4 ) 6 мес. спустя, полное закрытие
корня с минимальной атрофией на донорском участке. СДС - слизисто-десневое соединение
Слизисто-десневая хирургия 105
Рис. 6,38. Частично полнослойный лоскут на ножке. (А) Вид до операции. ( В ) V-образный разрез над обнаженным корнем. (С) V-образный ско
шенный разрез (СР) выполнен, и начато формирование частично расщепленного лоскута. (D) Частично завершено формирование частично рас
щепленного лоскута и начато формирование полнослойного лоскута. ( Е ) Частично полнослойный лоскут откинут. ( F ) Лоскут ушит с перекрытием
над скошенными разрезами. К — кость; Н — надкостница; СДС — слизисто-десневое соединение
Рис. 6.39. Частично полнослойный лоскут, смещенный латерально. (А) До операции. (В) Схема разрезов для расщепленного полнослойного
лоскута на ножке. (С) V-образный разрез выполнен на участке-реципиенте. (D) Намечен частично полнослойный лоскут на ножке. (Е) Лоскут по
ворачивается над участком-реципиентом. ( F ) 7 мес. спустя. Сравните с А. УР — участок-реципиент
106 ОСНОВЫ
при условии достаточной ширины
(25 мм) кератинизированной десны
на донорском участке. Это позво
лит оставлять маленькое кольцо тка
ни около шейки зубов, чтобы пре
дотвратить рецессию на донорском
участке, облегчив, таким образом,
использование полнослойного ло
скута на ножке, если это потребует
ся. На рис. 6.40, А обозначена типич
ная проблема. На рис. 6.40, В лоскут
поднят (в этом случае использует
ся частично полнослойная ножка), а
V-образный фрагмент десны удален.
Лоскут поворачивается над участ
ком-реципиентом и ушивается ниже
околокраевого разреза (рис. 640, С).
Клиническое применение данной
методики представлено на рис. 6.41-
6.42.
Двойной сосочковый
латерально смещенный
лоскут
Эта манипуляция, описанная
впервые Wainberg как двойной лате
рально смещенный лоскут (Goldman
et al., 1964), была усовершенствована
Cohen и Ross (1968) и названа двухсо
сочковым лоскутом. Он создается с
целью получения достаточной зоны
кератинизированной десны и/или
закрытия поверхности обнаженно
го корня с помощью присоединения
межзубных сосочков.
Показания
Рис. 6.40. Субмаргинальный частично
1. Когда межзубные сосочки, распо полнослойный лоскут на ножке. ( А , А ) Доопе-
ложенные рядом со слизистой де рационное состояние десны в области клыка
с рецессией. ( В , В ’ ) Частично полнослойный
сны, достаточно широки.
лоскут откинут, а V-образный фрагмент десны
2. Когда неподвижная кератинизи- удален. ( С , С ’ ) Лоскут на ножке ушит и распо
рованная десна на соответствую ложен так, чтобы закрыть корень. Обратите
щем зубе недостаточна для сме внимание на использование вторичного
щенного вбок лоскута. укороченного разреза с целью ослабить на
3. Когда нет пародонтальных карма тяжение. CD) Окончательное заживление.
К — кость; Н — надкостница; СДС — слизисто
нов. десневое соединение
Преимущества
1. Риск резорбции альвеолярной ко шей ширины, чем может быть по
Недостаток
сти минимизирован, потому что лучено от поверхности, покрыва 1. Изначальный недостаток этой ма
межзубная кость более устойчива ющей корни зуба. нипуляции состоит в необходимо
к резорбции, чем радикулярпая. 3. Довольно хорошая клиническая сти объединения двух маленьки:
2. Сосочки обычно предоставляют предсказуемость этой манипуля лоскутов так, чтобы они функцио
кератинизированную десну боль ции. нировали как единый лоскут.
Слизисто-десневая хирургия 107
Рис. 6.41. Околокраевой лоскут на ножке. ( А ) До операции. ( В ) Схема разрезов: А установлен в А'; В установлен в В'. Примечание. Если на лоску
те есть натяжение, то может потребоваться небольшой укороченный разрез. ( С ) V-образный фрагмент десны удаляется и подготавливается пе
риостальное ложе. ( D ) Намечены разрезы ножки и околокраевых разрезов. ( Е ) Ножка откинута с помощью тупого (на всю толщу кожи, если есть
кость достаточной толщины) или острого отделения (на часть толщи кожи, если кость тонкая) и зашиты сбоку. (F) 4 года спустя: обратите внима
ние на превосходный результат, без сморщивания на донорском участке
Рис. 6.42. Полнослойный субмаргинальный лоскут на ножке. (Л) Исходный вид рецессии десны на зубе 14. ( В ) Схема разрезов. ( С ) Клиническая
картина начального V-образного участка-реципиента. ( D ) Схема поворота лоскута. ( Е ) Клиническая картина повернутого лоскута после ушива
ния. Обратите внимание на вторичный укороченный разрез. ( Е ) Заключительный этап. Обратите внимание на отсутствие атрофии на донорском
участке
108 ОСНОВЫ
Методика скальпеля вставляется в основу боко хность, которая в некоторых случа
вого высвобождающего разреза и пе ях может скрывать за собой слизи
Слизисто-десневое соединение — ремещается в апикально-окклюзион сто-десневой дефект. В этом случае
это линия, разграничивающая коро- ном направлении (рис. 6.43, F ), пока с эстетической или ортопедической
нарно примыкающую десну и сли лоскуты не будут отсоединены от над точек зрения иногда желательно спе
зистую оболочку полости рта под костницы (надкостница, перекрыва циально попытаться закрыть корень.
ней (рис. 6.43, Л ) . Вводя пародонталь- ющая кость коронарно к слизисто-де- Первичный фактор, который сле
ный зонд, обратите внимание, что сневому соединению) (рис. 6.43,6). дует учитывать, — это наличие у со
бы он на 1 мм выходил за преде Полнослойный слизисто-над- сочка достаточного количества тка
лы слизисто-десневого соединения костничный лоскут иногда исполь ни; если манипуляция не получается,
(рис. 6.43, В); поэтому этот 1 мм кра зуется в модификации, когда подле то зуб нужно все равно оставить на
евой ткани не прикреплен к повер жащая кость обнажена (рис. 6.43, Я ) . функциональной зоне кератинизи
хности корня. Эта манипуляция показана в том рованной ткани. Поэтому необхо
Хирургические разрезы наме случае, когда сохранить надкост димо наличие достаточного коли
чены пунктирными линиями на ницу прикрепленной сложно из-за чества кератинизированной ткани с
рис. 6.43, В. Боковые высвобождаю подвижной основы ткани, по это не целью (1) закрытия обнаженной по
щие разрезы выполняются у меди предпочтительный метод лечения. верхности корня и (2) закрытия ча
ального и дистального фациаль- Затем ткань захватывается щипца сти надкостницы над корнем.
ных углов примыкающих зубов и не ми Corn, а игла проходит через на На иллюстрациях и клинических
должны заходить на радикулярные ружную поверхность первого сосочка примерах обратите внимание на не
поверхности кости близлежащих зу (рис. 6.45,1) и медиальную поверхность хватку десневой ткани на лицевой
бов, потому что это приведет к обна второго сосочка (рис. 6.43,./). Сближе стороне клыка (рис. 6.45,4,4’). Обра
жению кости, покрывающей корень ние двухсосочкового лоскута достига тите также внимание, что слизи
зуба. V-образный разрез будет сде ется за счет использования шелковых сто-десневой дефект присутствует
лан с целью удаления десневого кли или хромированных кетгутовых швов только на иллюстрации (рис. 6.45).
на над корнем. 4-0, 5-0 или 6-0 с помощью атравмати- Разрезы (например, боковой высво
Этот разрез должен проходить в ческой иглы Р-3. бождающий или V-образный) вы
толщу слизистой довольно глубо Это надо делать с особой осторож полняются таким же образом, как
ко в апикальном направлении, чтобы ностью, чтобы не допустить проре описано ранее (рис. 6.45, В, В’). Как
предотвратить нагромождение тка зывания лоскутов. Для предотвраще только сосочки высвобождены, пол
ни, когда лоскуты будут сближены. Го ния разделения можно удалить слой ностью выравнивается поверхность
ризонтальные разрезы следует делать эпителия на одном лоскуте, позволив зубов, чтобы удалить имеющийся
через вершины сосочков, чтобы обес двум сосочкам перекрыть друт друга зубной камень и некротизирован-
печить лучшее расположение лоскута. и осуществить контакт их с соедини ный цемент корня, а затем лоскуты
Скальпелем с лезвием № 15 вы тельнотканными поверхностями. соединяют и сшивают (рис. 6.45, С,
полняется V-образный разрез, кото С помощью петельного и пери С). Обратите внимание, что факти
рый проходит в глубину слизистой остального швов завершается пол чески лоскуты накладываются на
оболочки, но не до надкостницы ная фиксация лоскутов (рис. 6.43, К). эмаль примерно на 1 мм. Это делает
(рис. 6.43, С). Затем V-образный уча Если используется полнослойный ся для того, чтобы учесть сжатие ло
сток удаляется, а поверхность кор слизисто-надкостничный лоскут скутов в процессе заживления. Еще
ня полностью выравнивается (рис. 6.43, Е), то из-за нехватки подле более важно обратить внимание на
(рис. 6.43, D ) . Обратите внимание, жащего периоста возможен лишь пе то, чтобы зона кератинизированной
что надкостница сохранена. тельный шов, который может вызвать ткани была достаточно широка для
Как только горизонтальные раз подвижность и в итоге отторжение. должного закрытия как поверхности
резы сделаны через верхушки сосоч Затем применяется пальцевое на корня, так и надкостницы.
ков (рис. 6.43, Е), ткань десны захва давливание в течение 5 хмин, что спо Пример клинического исполь
тывается специальными щипцами и собствует начальному слипанию ло зования методики представлен на
слегка приподнимается, потому что скутов с подлежащей надкостницей рис. 6.46.
она была отделена от подлежащей и предотвращает образование кро
ткани скальпелем. Это надо делать вяного сгустка.
осторожно, чтобы предотвратить от Клиническое применение мето Типичные причины
деление надкостницы от кости, слу дики показано на рис. 6.44. осложнений
чайное прокалывание или разреза
ние лоскута. Модификация способа 1. Необходимо точное наложение
Ткань у слизисто-десневого соеди наложения швов швов, чтобы гарантировать пра
нения более прочно прикреплена и для закрытия корня вильное заживление в требуе
легче отделяется со стороны слизи мом положении. Без должного за
стой оболочки. Поэтому, чтобы пол Иногда у изолированного зуба крытия двухсосочкового лоскута
ностью высвободить лоскут, лезвие есть обнаженная корневая повер может произойти разделение с
Слизисто-десневая хирургия 109
Рис. 6.43. Двухсосочковый лоскут. (А) До операции. (В) Намечены линии разрезов; зондирование показывает уровень слизисто-десневого
прикрепления. (С) Начато выполнение V-образного разреза. (D) V-образный фрагмент десны удален. (Е) Смещение папиллярных (сосочковых)
лоскутов начато с окклюзионной стороны. ( F ) Закончено разделение папиллярного лоскута в апикально-окклюзионном направлении. (G) Папил
лярные лоскуты откинуты, слева. (Н) Полнослойные папиллярные (сосочковые) лоскуты откинуты. ( ! ) Во время наложения шва сосочек удержи
вается щипцами Corn. { ] ) Начальный шов проходит через сосочек. (К) Двухсосочковый лоскут ушит и стабилизирован. (L) Заключительное ушива
ние полнослойного двухсосочкого лоскута. Д — десна; К — кость; Н — надкостница; С — слизистая; СДС — слизисто-десневое соединение
110 ОСНОВЫ
Основные хирургические методики
Рис. 6.44. Двухсосочковый лоскут. ( А ) До операции. Зондирование показало полное отсутствие кератинизированной десны. (В) На схеме отме
чены планируемые разрезы и смещение лоскута. (С) Начальные разрезы и V-образный разрез выполнены. ( D ) Сосочки смещены так, чтобы уве
личить только зону кератинизированной десны. (Е) Сосочки ушиты. ( F ) 6 мес. спустя
Рис. 6.45. Модификация двухсосочкового лоскута для закрытия корня. (А, А’) До операции; на клыке наблюдается атрофия. (В, В’) Разрезы вы
полнены, а V-образный фрагмент десны удален. (С, С’) Двухсосочковый лоскут ушит. Обратите внимание на перекрытие эмали и близкое распо
ложение сосочков. Н - надкостница; С - слизистая
Слизисто-десневая хирургия 111
возможным последующим несра-
щением лоскутных частей. Это са
мая частая причина осложнений
(рис. 6.47, А).
2. Использование полнослойных ло
скутов (в отличие от рекомендуе
мого расщепленного лоскута) мо
жет привести к хирургическим
осложнениям, если после подъе
ма полнослойного лоскута имеет
ся дегисценция или фенестрация
подлежащей компактной пластин
ки альвеолярной кости. Осложне
нием будет являться неэстетичпое
обнажение корневой поверхности
(рис. 6.47, В).
3. Чтобы манипуляция с двухсосоч
ковым лоскутом прошла успешно,
обязательно наличие в сосочко
вой зоне достаточного количест
ва кератинизированной десны для
перемещения. Перед операцией
необходимо правильно оценить
донорскую область, чтобы в слу
чае необходимости можно было
выполнить другую операцию
(рис. 6.47, С).
4. Необходимо правильное располо
жение лоскута на периостальном
ложе, чтобы гарантировать успех
операции. Обратите внимание, что
неподвижная десна располагает
ся только над корневой поверхно
стью, а не над частью надкостни
цы. Если же этого не происходит,
то вся операция может потерпеть
неудачу (рис. 6.47, D).
5. Необходимо правильное прикре
пление лоскутов к подлежащей
надкостнице, чтобы предотвра
тить смещение частей лоскута и
образование кровяного сгустка.
Два шва должны быть сделаны в
основании лоскутов, чтобы гаран
тировать фиксацию в случае, по
казанном на рис. 6.47, Е.
6. В случае, показанном на
рис. 6.47, В, предпочтительной ма
нипуляцией было бы наложение
двух дополнительных швов с ко
Рис. 6.46. Двухсосочковые лоскуты для закрытия корня или увеличения ширины кератинизи
ронарной стороны лоскута, а не в
рованной десны. (А) Исходное состояние перед увеличением зоны кератинизированной десны. его основе.
04’) Исходное состояние перед закрытием корня. (В) На схеме показано апикальное смещение
сосочка. (В’) На схеме показано латеральное смещение сосочка для закрытия корня. (С) Сосочек Горизонтальный боковой
смещен и ушит апикально у эмалево-дентинной границы. ( С ) Сосочек смещен вбок и ушит над
эмалево-дентинной границей. (D) Обратите внимание на широкую зону кератинизированной
скользящий сосочковый
десны. ( D ' ) 6 лет после операции сохраняется 100%-е закрытие корня и увеличенной зоны кера лоскут
тинизированной десны
Hattier (1967) описал в общих
чертах использование сосочково-
112 ОСНОВЫ
Рис. 6.47. Двухсосочковый лоскут: причины осложнений. ( А ) Разделение сосочков как результат неправильного наложения швов. (В) Образова
ние дегисценции (А) или фенестрации (В) с использованием полнослойного лоскута. (С) Сужение сосочка. (D) Недостаточно кератинизирован
ной десны для закрытия корня. ( E , F ) Смещение лоскута из-за недостаточной стабилизации. Д — десна; Н — надкостница
Рис. 6.48. Повернутый лоскут на ножке по Hattler. ( А ) Вид до операции. Обратите внимание на рецессию и дефицит кератинизированной десны
на зубах 24 и 25. ( В ) Схема намеченных разрезов и смещение лоскута. (С) Схема заключительного расположения лоскута. ( D ) Клиническая карти
на заключительного расположения лоскута. ( Е ) Через 2 нед. после операции. ( F ) 6 мес. спустя. Обратите внимание на широкую зону кератинизи
рованной десны и апикальное смещение слизисто-кожной каймы. Сравните с А
Слизисто-десневая хирургия 113
шать чистке зубов, вызвав тем самым
воспаление и нагноение териодон
та, или препятствовать ортодонти-
ческим манипуляциям.
Френулотомия — это простое хи
рургическое ослабление натяжения
уздечки с наивысшей точки ее при
крепления к ее основе и вниз к аль
веолярному отростку. Френулэкто-
мия — это полное удаление уздечки,
включая ее связки с альвеолярным
отростком. Френулэктомия и френу
лотомия могут быть выполнены от
дельно как местные манипуляции
или в сочетании с другими процеду
рами для увеличения зоны керати
низированной десны.
Операция
френулэктомии
Клиническое использование ме
тодики представлено на рис. 6.50
Операция френулотомии
Рис. 6.49. Техника повернутого сосочкового лоскута по Hattler для увеличения зоны кератини
зированной десны. ( А) Вид до операции. (В) Намечены линии разрезов. (С) Сосочковые лоскуты Френулэктомия редко бывает не
повернуты и зафиксированы хромированными швами. ( D ) Окончательное ушивание. Обратите обходима. Процедуры френулото
внимание на увеличенную ширину кератинизированной десны. Эта манипуляция может быть мии будет более чем достаточно,
объединена с пересадкой подэпителиальной соединительной ткани или может использоваться
для коронарного смещения лоскута, если целью является закрытие корня
если она выполнена тщательно и
полностью, даже в крайних случаях.
Это будет также менее травматично.
Под местной анестезией хирург
Френулэктомия рассекает пациенту уздечку исполь
зуя следующую манипуляцию. На
(френэктомия) и чиная с верхушки, хирург высвобо
ждает каждую сторону отдельно с
френулотомия помощью скальпеля с лезвием № 15.
(френотомия) Разрезы в основании расширяют
го лоскута с целью увеличения зоны ся должным образом, чтобы обеспе
кератинизированной десны. Мани Уздечка — это маленькая связка чить правильное сужение лоскута.
пуляция включала смещение при или складка слизистой мембраны, Все остатки тканей удаляются.
легающего межзубного сосочка к которая прикрепляет губы и щеки к Надкостница над альвеолярным от
лицевой поверхности зубов. В отли альвеолярному отростку и ограни ростком надсекается скальпелем,
чие от манипуляции с двухсосочко чивает их движения. Укороченная но не удаляется. Это деформиру
вым лоскутом, который соединяет уздечка может служить начальным ет оставшиеся мышечные волокна и
два сосочка, здесь используется оди фактором развития заболеваний па- способствует рубцеванию.
ночный сосочек. Эту манипуляцию родонта при сокращении здоровых Оставшаяся альвеолярная слизи
часто объединяют с пересадкой по десневых краев, поэтому она долж стая оболочка прямо под кератини
дэпителиальной соединительной на быть удалена. Если укороченную зированной частью десны удалена.
ткани для закрытия корня (см. главу уздечку оставить, то это может при На внутреннюю сторону губы ближе
21 «Эстетическое восстановление де вести к следующему (Corn, 1964а): к дну преддверия полости рта накла
сневого края»). 1. Рецессия десны. дываются узловые швы хромирован
Главный фактор, определяющий 2. Образование диастемы. ным кетгутом, а затем она приши
выбор данной методики, — это нали 3. Отложение зубного налета при от вается к основе. Благодаря правильному
чие широкого межзубного сосочка. гибании и открытии бороздки. наложению швов уздечка не сможет изме
Клиническое применение данной Уздечку необходимо удалить так нить форму.
методики представлено на рис. 6.48 же в том случае, когда она настолько Клиническое применение мето
и 6.49. толстая и широкая, что может поме- дики изображено на рис. 6.50-6.54.
114 ОСНОВЫ
Рис, 6.50. френулэктомия (френэктомия). (А) До лечения. (В) Вид в боковой проекции до лечения. Обратите внимание, как высоко уздечка при
креплена к резцам. (С) Кровоостанавливающий зажим удерживает уздечку. Обратите внимание на схему разрезов для резекции уздечки. (D) Раз
резы выполнены и уздечка удалена. ( Е ) Ткань-зашита. ( F ) 6 мес. спустя, лечение завершено
Рис. 6.51. френулотомия (френотомия). (А) До лечения. (В) Вид в боковой проекции со схемой разреза для высвобождения мышцы. (С) Высво
бождение ткани. Обратите внимание на обширное высвобождение ткани даже без полного ее вырезания. (D) Ткань-зашита с почти первичным
закрытием, чтобы уменьшить травму и предотвратить повторное прикрепление мышцы. ( Е ) Неделю спустя. ( F ) 5 мес. спустя. Результат превос
ходный
Слизисто-десневая хирургия 115
Рис. 6.52. Френулотомия (френотомия). (Л) Первоначальный вид уздечки языка. (В) Иссечение уздечки и наложение хромированных кетгуто-
вых швов 4-0. (С) Окончательное заживление. (D) Выраженная щечная уздечка. (Е) Иссечение уздечки и наложение хромированных кетгутовых
швов 6-0. ( F ) Окончательное заживление
Рис. 6.53. Френулотомия (френотомия) со свободным десневым трансплантатом. ( А , А ’ ) Дооперационные клинические картины с уздечкой { А )
и атрофией G4’). ( В , В ’ ) Свободный десневой трансплантат установлен у эмалево-дентинной границы и фиксирован швами. ( С , С ’ ) Окончательное
смещение уздечки и широкая зона кератинизированной десны
1 1 6 основы
Рис. 6.54. френулотомия (френотомия) с использованием лоскутов на ножке. (А,А’) Рецессия десны, связанная с растяжением уздечки.
(В. В’) Околокраевой частично расщепленный лоскут на ножке. (С, С’) Окончательное смещение уздечки, закрытие корня, увеличенная зона кера
тинизированной десны
117
Нёбные лоскуты
Рис. 7.3. Пародонтальное зондирование для определения топографии подлежащей кости и общих костных неровностей. ( А ) Пародонтальные
зонды введены вертикально и апикально не только для выявления межпроксимальных костных дефектов, но и для определения толщины и высо
ты альвеолярной кости и наличия неровностей. (В) Толстые костные края. (С) Массивные костные края. (D) Экзостозы
Рис. 7.4. Варианты соотношения ткань/кость. Обратите внимание, что, даже если ткани нёба одинаковы, разрез варьирует в зависимости отто-
пографии подлежащей кости. Необходимо учитывать характер и протяженность контуров костных структур. Пунктир указывает форму лоскута
и контуры костных структур, которые необходимы для достижения идеальной формы. ( А) Только увеличение ткани. (В) Утолщенная костная ткань
со стороны нёба. (С) Массивные костные края. (D) Экзостозы. (Е) Конечная идеальная форма, которую необходимо достичь во всех случаях
120 ОСНОВЫ
<
Рис, 7.5. Первичный частично расщепленный нёбный лоскут. (А) Контур первичного фестончатого разреза на тканях нёба. [ А ' ) Вид первичного
разреза в поперечном сечении. ( В ) Начало первичного фестончатого разреза. ( В ’ ) На поперечном сечении видно, что при наличии тканей нёба
избыточной толщины не всегда возможно провести разрез до кости. ( С , С ’ ) Тканевой пинцет можно использовать для отгибания нёбного лоскута
V продолжения разреза, отделяющего надкостницу у основания. Примечание. Первичный разрез используется, для того чтобы сделать лоскут од
новременно тонким и коротким
122 ОСНОВЫ
Рис. 7.7. Частично расщепленный нёбный лоскут. (А) Вид со стороны нёба перед вмешательством. Хорошо видна гипертрофированная ткань.
(В) Сделан первичный внутренний скошенный разрез и отслоен вторичный лоскут (2°). (С) Вторичный лоскут удален. Обратите внимание на мас
сивность ткани. (.D) Лоскуты откинуты и дистальный клин удален. (Е) Лоскут ушит с первичным закрытием раны. ( F) 8 мес. спустя; сравните сА
Рис. 7.8. Модифицированный частично расщепленный лоскут или нёбный лоскут выступ-клин.
[А) Линия первичного разреза при гингивэктомии. (А’) Нескошенный разрез. Поперечный срез при
первичной гингивэктомии над костью. (В, В’) Первичный разрез при гингивэктомии выполняется
пародонтальным ножом. ( С , С ’ ) Эвакуация иссеченных тканей и создание плоского тканевого высту
па. Обратите внимание, что тканевый выступ позволяет клиницисту легко определить направление
первичных истончающих разрезов
треннего лоскута. Вторичный разрез для высвобождения вторичного вну ной ткани, затем лоскут ушивается
у шейки зуба и в межпроксимальном треннего лоскута в окклюзионном и при помощи узловых или непрерыв
пространстве проводят до уровня апикальном направлении (рис. 7.8, Е, ных обвивных швов на уровне кост
гребня кости (рис. 7.8, D, D’). Доло- Е’) и обнажения кости. Проводят сня ного гребня или над ним (рис. 7.8, Е'').
га Ochsenbein №1 и №2 или кост тие зубных отложений, сглаживание Методика продемонстрирована на
ные кусачки Friedman используют поверхности корня и резекцию кост рис. 7.9 и 7.10.
126 ОСНОВЫ
Рис. 7.12. Дистальный клин треугольной формы. (А) Вид треугольного разреза дистальнее моляра. Обратите внимание на два небольших по
слабляющих разреза (а, Ь), которые при необходимости можно использовать. (В) Вид в поперечном разрезе демонстрирует удаление клина,
видна толщина десны. (С) Скошенные разрезы для истончения лоскута. (D) Откидывание лоскута для костной коррекции. ( Е,Р ) Вид в поперечном
разрезе и окклюзионный вид ушитой ткани
130 ОСНОВЫ
торами или ножами удаляют треу дят первичное закрытие узловыми Скальпелем № 15 выполняют дв;
гольный участок ткани (рис. 7.12, В). швами (рис. 7.12, E,F). параллельных скошенных внутр]
С помощью скальпеля стенки кли Небольшую область, прилежащую истончающих разреза. Разрезы на
на истончают или сглаживают, что к зубам, обычно не удается закрыть пинаются у дистальной границы об
бы обеспечить лучшую адаптацию полностью и заживление над ней ласти адентии и продолжаются пс
к подлежащей кости. На рис. 7.12, С, происходит вторичным натяжением. направлению к зубам (рис. 7.13, А, В)
D мы видим линии разрезов, удале Два других разреза выполняют дш
ние вторичных клиньев и откиды Квадратная, параллельная того, чтобы освободить лоскуты
вание лоскута для обнажения кости. или Н-образная форма один по бороздке зуба, другой в тер
Для откидывания лоскута исполь миналыюм конце операционногс
зуют распаторы. Иногда необходи Эта техника позволяет сохра поля (см. рис. 7.13, А). По мере прове
мо делать небольшие высвобождаю нить кератинизированные ткани де дения разрезов лезвие скальпеля на
щие разрезы на верхушке основного сны и осуществить максимальное за правляюг в щечном или нёбном на
разреза для ослабления натяжения крытие раны. Также обеспечивается правлении области адентии.
(рис. 7.12, Л). После выполнения кор больший доступ к подлежащей кости Распаторами откидывают лоскут
рекции кости, снятия зубных отло и дистальной фуркации. Эта опера в щечную и язычную (нёбную) сто
жений, сглаживания поверхности ция показана в участках с более про роны. Для удаления клиновидногс
корня, промывания раны произво тяженной зоной бугристости. участка ткани вниз до уровня kocti
применяют ножи Kirkland или Or
ban (рис. 7.13, С, D). После обнажение
кости, ее остеохирургической обра
ботки, снятия зубных отложений i
выравнивания поверхности корт
(рис. 7.13, Е) ушивают лоскуты узло
выми швами (рис. 7.13,-О-
Рис. 7.13. Дистальный клин - квадратный, параллельный или Н-образный вид. (Л) Окклюзионный вид с разрезами. Обратите внимание, что
два параллельных разреза над бугристостью соединены при помощи дистального послабляющего разреза (а, Ь). ( В ) Вид в поперечном разрезе
показывает необходимый наклон лезвия при выполнении первичного разреза. ( C , D ) Лоскуты отокинуты, и ткани над бугристостью удалены при
помощи пародонтального ножа. ( Е ) Кость обнажена для коррекции костных деформаций. ( Е ) Лоскуты ушиты
Нёбные лоскуты 131
Рис. 7.14. Дистальный клин в области бугров верхней челюсти. (А) До операции. (В) Внешний вид разрезов: 1 - фестончатый внутренний ско
шенный разрез; 2 — параллельные разрезы клиновидного типа; 3 - перпендикулярный разрез в дистальном участке параллельных разрезов.
(С) Первичный разрез завершен. (D) Вторичный лоскут удален и лоскут откинут. (Е) Лоскуты ушиты. (F) Лечение завершено, вид спустя 3 мес.
Сравните с А
В ретромолярной области всег стой, для которой нельзя исполь ния и уменьшения ткани в этой
да имеется не/достаток кератини зовать методику гингивэктомии. области.
зированной десны, часто ткань Методика клина — это единствен Практическое применение мето
представлена железистой слизи но возможный путь для истонче дики представлено на рис. 7.14-7.16.
Рис. 7.15. Комбинация методики дистального клина и частично расщепленного нёбного лоскута. (А) До операции. (В) Внешний вид разрезов:
1 — фестончатый первичный частично расщепленный разрез; 2 - параллельные клиновидные разрезы; 3 - перпендикулярный клиновидный раз
рез. (С) Первичный разрез выполнен. (D) Вторичные лоскуты удалены, лоскуты откинуты. (Е) Клин удален. (F) Лоскуты ушиты. Обратите внима
ние на полное закрытие тканей в области дистального клина
132 ОСНОВЫ
Рис. 7.17. Нёбный доступ для установки имплантатов. (А) Поперечное сечение альвеолярного гребня верхней челюсти с разрезом на нёбе.
(В) Частично расщепленный нёбный лоскут откинут (см. рис. 7.5 для описания методики). (С) Внутренний вторичный лоскут отогнут щечно, об
нажая костный гребень. (D) Имплантат установлен. (Е) Вторичный внутренний лоскут адаптирован. [F) Первичный и вторичный лоскуты ушиты
вертикальными или горизонтальными матрасными швами. Обратите внимание, что даже при раскрытии коронарной части разреза апикальное
перекрытие обеспечивает первичное закрытие раны
134 ОСНОВЫ
Рис. 7.18. Нёбный доступ для установки имплантатов. ( А ) До операции. ( В ) Частично расщепленный нёбный лоскут
откинут; первичный разрез. (С) Имплантат установлен. (D) Сопоставление краев лоскута; обратите внимание на полное
первичное закрытие раны. (. Е ) Наложены вертикальные матрасные швы. (Е) 3 мес. спустя
135
Рис. 8.2. Методика занавески совмещена с откидыванием нёбного лоскута. [А) Фронтальные зубы с глубокими межпроксимальными кармана
ми, вид с нёбной стороны. (В) Фестончатый нёбный частично расщепленный лоскут (см. гл. 6 «Слизисто-десневая хирургия» для этой техники).
(С) Вторичный внутренний лоскут освобождается при помощи нёбных внутрибороздковых разрезов и продолжается межпроксимально от нёб
ной стороны на одну треть межпроксимального расстояния. Примечание. Высвобождающих разрезов с щечной стороны не требуется. (D) Вну
тренний лоскут откинут и удален. (Е) Выполнены снятие зубных отложений, сглаживание поверхности корня и коррегирующая костная операция
(индуктивная или рецептивная). (F) Лоскуты позиционированы и ушиты
138 ОСНОВЫ
Рис. 8.3. Методика занавески. (А, В ) До операции; вид с щечной и нёбной сторон. ( С ) Предоперационная рентгенограмма демонстрирует уме
ренную потерю костной ткани. ( D , E ) Внутрибороздковые межзубные разрезы увеличивают щечную часть сосочков на две трети. ( F ) Фестончатый
нёбный разрез для подготовки лоскута. ( G ) Лоскут откинут и вторичный внутренний лоскут удален. (Я) Костная операция завершена. (/,/) Лоску
ты ушиты при помощи узловых швов, вид с щечной и окклюзионной сторон. (. K , L ) 4 мес. спустя. Обратите внимание на минимальное сокращение
тканей с щечной стороны и приемлемый эстетический результат
Эстетика при устранении карманов во фронтальное отделе верхней челюсти 13S
Рис. 8.5. Методика сохранения сосочков. ( А ) Нёбный вид с очертаниями будущих разрезов. ( В ) Нёбные разрезы завершены. ( С ) Для отсепаро-
вывания лоскутов в области каждого мезжубного сосочка используют периостальный элеватор. ( D ) Ткани проталкивают в щечную сторону тупым
путем, обнажая подлежащие костные деформации и поддесневые зубные отложения. ( Е ) Дефекты обработаны, произведено удаление зубных
отложений и сглаживание поверхности корней. ( F ) Лоскуты ушиты с нёбной стороны. Для предупреждения атрофии десны в межпроксимальных
отделах необходимо избегать избыточной компрессии тканей сосочка
Эстетика ирм устранении карманов в© фронтальном
Рис. 8.6. Методика сохранения сосочков. ( А , В ) Очертания разрезов до лечения, вид с щечной
и нёбной сторон. ( С ) Выполнены первичные горизонтальный и вертикальный разрезы. Обра
тите внимание, что вертикальные и горизонтальные разрезы облегчают откидывание лоскута.
( D ) Лоскут откинут в щечную сторону. ( Е ) Откинутые в щечную-сторону сосочковые лоскуты, вид
с щечной стороны. ( F ) Нёбный лоскут откинут перед снятием зубных отложений. ( G , H ) Ушитые
лоскуты. Вид с щечной и нёбной сторон. Обратите внимание на минимальное сохранение меж-
проксимальных тканей. Сравните с A . ( I J ) Спустя 8 мес.; вид с щечной и нёбной сторон. Следует
отметить отличный косметический эффект, несмотря на рецессию с нёбной стороны. Сравните с
АлВ
ОСНОВЫ
Рис. в.7. Методика сохранения сосочков. ( А , В ) До лечения; очертания разрезов с щечной и нёбной сторон. (C , D ) Первичные разрезы, вид с щеч
ной и нёбной сторон. Обратите внимание на первичные разрезы при гингивэктомии. ( Е ) Нёбный сосочковый лоскут откинут в щечную сторону.
( F ) Нёбный лоскут откинут. ( G , H ) Наложение швов, вид с щечной и нёбной сторон. (/) Спустя 2 мес.; вид со стороны нёба. Обратите внимание на
неровности десневого края. ( J ) Гингивопластика для выравнивания тканей. ( К ) Спустя 3 мес.; отличный косметический результат. ( L ) Спустя 1 мес.
после гингивопластики
шшшшшштшшшшшяяяяшшяшшшишшяшшшшшшшшшшшшшкшяшшшяяяштшяяшшттш
-•
Костная хирургия
чгтвимштапг :; дай8яив^^а^аишинииияиииими1ю^шш1шщ|маазаа^м^а^^за5а8^йае5а&а£лл'-'-- -■■ - i
Исторический обзор 5. Goldman and Cohen (1958) «The In глубоких карманов, о которых и пой
Исторически в развитии остеохи frabony Pocket: Classification and дет речь далее.
рургии ее первоначальной задачей Treatment» / «Внутрикостный кар Основная цель резекцион
было удаление некротически изме ман: классификация и лечение». ной остеохирургии состоит в уда
ненной и инфицированной костной 6. Ochsenbein (1958) «Osseous Resec лении костных деформаций и
ткани. Такой подход существенно ог tion in Periodontal Surgery» / «Резек создании физиологичного параболического
раничивал развитие этой области, до ция кости в хирургии пародонта». контура — физиологичной формы кости,
того как в 1935 г. Kronfeld впервые не 7. Ochsenbein (1986) «А Primer for Os которая соответствует окончательной
предложил вмешательства на здоро seous Surgery» / «Пособие по кост архитектуре десны. Формирование та
вой кости. Это открыло путь к раз ной хирургии». кого контура ведет к элиминации
витию принципов современной ре Именно в этих работах были карманов и созданию условий для
зекционной и индуктивной костной представлены основные принципы, поддержания физиологичной десне
хирургии, которые основываются в определения и принятая термино вой архитектуры. Межзубные участ
первую очередь на фундаменталь логия, а также методики лечения, ко ки должны иметь коническую форму
ных трудах следующих ученых: торые используют и по сей день. и находиться коронарно относитель
1. Goldman (1950) «The Development но кости в вестибулярной и нёбной
of Physiologic Gingival Contours by (язычной) поверхностях зуба, фор
Gingivoplasty» / «Совершенствова Научное обоснование мируя параболический контур, плав
ние десневых контуров путем гин- но объединяющий межзубные про
гивопластики».
и цели межутки (рис. 9-1). В межзубных
2. Schluger (1949) «Osseous Resec В основе резекционной остеохи участках кость должна продолжать
tion — A Basic Principle in Periodon рургии лежит тот факт, что заболе линию эмалево-дентинной границы
tal Surgery» / «Резекция костной вания пародонта поражают подле и иметь коническую форму, которая
ткани — основные принципы в па- жащую костную ткань, играющую более выражена во фронтальных от
родонтальной хирургии». для зубов опорную роль, и изменя делах и сглажена в области моляров
3. Friedman (1955) «Periodontal Osse ют ее архитектуру. Этот резорбтив- (рис. 9-2). В результате этих особен
ous Surgery: Osteoplasty and Osteot ный процесс приводит к образова ностей манипуляции формируется
omy» / «Пародонтальная костная нию костных деформаций в виде тонкая фестончатая десневая архи
хирургия: остеопластика и остео острого неровного края. Кость, буду тектура с пирамидальными сосочка
томия». чи плотной структурой, сохраняет ми, заполняющими межзубные про
4. Prichard (1957) «The Infrabony Tech ненормальную форму, в то время как странства.
nique as a Predictable Procedure» / для таких мягких тканей, как десна, Следует отметить, что, по мне
«Внутрикостная техника как пред более физиологично прилегание к нию Ochsenbein (1977), ткани де
сказуемая хирургическая манипу сглаженной поверхности. Такие осо сны служат доминирующим факто
ляция». бенности приводят к образованию ром в создании костного контура.
Рис. 9.1. Идеальные десневые и костные контуры. (А, В) Десневые контуры спереди и сзади
имеют идеальную фестончатую параболическую форму с пирамидальными коническими сосоч
ками. (А] В’) Показана архитектура подлежащей кости с фестончатыми параболическими кон
турами, имитирующими форму десен. Примечание. Угол между поверхностями десны и кости
снижается спереди назад
Рис. 9.4. Остеоэктомия массивных костных выступов, тонких краев или сглаженной межзубной перегородки. (А) Видны тонкие края и сглажен
ная межзубная перегородка. (В) Нанесение вертикальной борозды для адаптации ширины истонченной кости между зубами. (С) Блендирование
корня для придания кости физиологичной формы. (D) Разметка иссечения кости. (Е) Незначительная остеотомия для получения финального
физиологичного параболического контура. ( F ) Изменение формы кости завершено. Обратите внимание на идеальный контур кости в межзубном
промежутке
Резекционная тостна® жирургия 149
Рис. 9.7. Остеопластика щечных и язычных выступов, нёбных экзостозов. (. А-D) До вмешательства. (A’-D') После вме
шательства
152 ОСНОВЫ
Остеоэктомия 6. Вовлечение фуркации корней в 3. Повышение чувствительности
дефект средней или тяжелой сте корня.
Остеоэктомия — это удаление ра- пени.
■ дикулярной и межрадикулярной 7. Гемисепта. Противопоказания
подлежащей кости с целью элимина
ции костных деформаций. Преимущества 1. Зоны с недостаточным прикре
плением и стабильностью, в ко
Показания 1. Предсказуемая элиминация пато торых иссечение может неблаго
логических карманов. приятно сказаться на прогнозе
1. Достаточный объем кости для обес 2. Придание кости и десне физиоло соседних зубов.
печения физиологической формы гичной архитектуры. 2. Анатомические ограничения (вы
без нарушения прикрепления. 3. Достижение благоприятных пока ступающий наружный косой гре
2. Отсутствие эстетических и анато зателей для дальнейшего протези бень нижней челюсти, выражен
мических ограничений. рования. ная скуловая кость и т.п.).
3. Устранение межзубных кратеров. 3. Эстетические ограничения
4. Внутрикостные дефекты без воз Недостатки (фронтальный отдел, высокая
можности регенерации. линия улыбки и т. п.).
5. Горизонтальная резорбция кости 1. Потеря прикрепления. 4. Наличие эффективных альтерна-
с неровным краем гребня. 2. Плохой косметический результат. тивных методов лечения.
Рис. 9.8. Иссечение кости при костных деформациях: кратеры, гемисепта, внутрикостные дефекты. ( А ) Межзубные кратеры. ( В ) Формирование
горизонтальных борозд. Для уменьшения щечной и язычной стенок кратера используется маленький шаровидный бор. ( С ) Пунктирная линия
отмечает участок кости, подлежащий иссечению для придания кости физиологичной формы. ( D ) Иссечение кости после гравировки с помощью
долота Ochsenbein. Обратите внимание на небольшие фрагменты костной ткани. (. Е ) Иссечение излишков и нависающих краев кости с язычной
стороны и в межзубной области. ( F ) Остеоэктомия кости завершена; достигнута физиологичная форма
Резекционная костная хирургия 153
Остеоэктомия выполняется с при тате воспалительного процесса в меж ит в том, что костные резекционные
менением методики «сферы», или зубных промежутках по ходу крове вмешательства должны вести к улуч
«параболизации». Методика заклю носных сосудов, что ведет к дефектам шению костной архитектуры с рас
чается в удалении поддерживающих межпроксимальной кости. В резуль положением межзубной кости ко-
структур для создания позитивной тате формируются костные дефек ронарнее вестибулярной и язычной
архитектуры десны и костной ткани. ты, при которых уровень межзуб стенок альвеолы.
Структура тканей, при которой кость ной кости оказывается ниже кости на На рис. 9.8, С изображена нега
в межзубных промежутках выше, чем щечной и/или язычной (нёбной) по тивная костная архитектура, полу
с щечной или язычной поверхности, верхностях. Без проведения резекци ченная в результате формирования
имеет гладкую, фестончатую или па онной остеохирургии таких дефектов горизонтального желоба. Парабо
раболическую форму. Это достигает патологические пародонтальные кар лизацию проводят после гравиров
ся с помощью следующих техник: маны будут рецидивировать. ки кости по пунктирной линии. Для
1. Нанесение горизонтальных бо Резекционная остеохирургиче гравировки используется бор №2, 4
розд. ская техника является общей для ле или б. Как правило, гравировка со
2. Гравировка. чения дефектов в виде кратера, геми путствует достижению ожидаемой
3. Работа ручными инструментами. септ и внутрикостных дефектов. архитектуры ткани десны.
Нанесение горизонтальных борозд — это Ручное долото используется для
техника, при которой маленький Методика удаления костной ткани с языч
круглый бор при высокой скоро ной и вестибулярной поверхностей
сти вращения помещают в осно На рис. 9.8, А представлены не (рис. 9.8, D). Это обеспечивает жела
вание дефекта, расположенного большие межзубные костные дефек емую фестончатую или параболиче
в межзубном промежутке, а затем ты или кратеры, при которых проис скую форму костной поверхности,
выполняют движения в щечном ходит потеря центрального участка способствуя формированию конгру
и язычном направлениях. Таким межзубной костной ткани при ин- энтной архитектуры тканей десны.
образом производят сглаживание тактных щечной и язычной костных Финальное контурированиекости
межзубного промежутка в щечно стенках. Такие дефекты классифи производится по направлению к по
язычном направлении, но не в ме- цируются как двустеночные внутри верхности зуба для удаления мелких
зиально-дистальном. костные дефекты. костных выступов, называемых «вдо
Гравировка — это техника, при кото Рис. 9.8, В демонстрирует форми вьими» (Schluger, 1949) (рис. 9.8, Е). Эти
рой высокоскоростной вращаю рование горизонтальных борозд. нависающие края являются остат
щийся инструмент используется Шаровидный бор большого диаме ками кортикальной пластины кости
для очерчивания радикулярной тра (№2, 4 или 6) осторожно вво после формирования горизонталь
кости с целью определения кост дится в межзубный промежуток без ной борозды и образовывают кратер
ного массива, который необходи контакта с зубами, помещается в на в мезиально-дистальном направле
мо иссечь. Гравировка применяет иболее апикальной части внутри- нии. Они не исчезают сами собой и
ся для обеспечения визуализации, костного дефекта. Им проводят по в постоперационном периоде и фор
что облегчает использование руч прямой линии в щечную и язычную мируют тканевой карман. Для удале
ного долота для окончательного (нёбную) стороны, иссекая и сглажи ния этих выступов в межзубной об
иссечения кости. Высокоскорост вая внутрикостный дефект в щечно ласти рекомендуется использовать
ной вращающийся инструмент не язычном направлении. ручные (долото Ochsenbein) или дру
следует применять в непосредст Важно помнить, что формирова гие подобные инструменты.
венной близости от зубов во избе ние горизонтального желоба, эли Окончательная форма кости про
жание их повреждения. минируя межзубный дефект, ведет демонстрирована на рис. 9-8, F. Обра
к появлению дефектов костной ар тите внимание на позитивную кост
хитектуры, при которых межзубная ную архитектуру с возвышениями,
Кратеры и гемисепта кость располагается более апикаль- углублениями и межзубными участ
Наиболее часто встречающиеся но, чем щечные и язычные костные ками конической формы.
внутрикостные дефекты — это кратер стенки, покрывающие корень зуба. Практическое применение мето
и гемисепта. Они образуются в резуль Основное правило работы состо дики показано на рис. 9-9 и 9-Ю.
154 ОСНОВЫ
Рис. 9.9. Остеохи
рургия (остеоэктомия
и остеопластика) в
элиминации костного
кратера. Пример 1.
( А ) Вид с щечной сто
роны демонстрирует
небольшие межзуб
ные кратеры. ( В ) Вид
с язычной стороны.
Обратите внима
ние на массивные
язычные выступы и
небольшие крате
ры. ( C , D ) Щечная и
язычная проекции
формирования гори
зонтальной борозды;
обратите внимание,
что межзубные обла
сти находятся выше
щечно-язычного
уровня кости, однако
в мезиально-ди-
стальном направле
нии сформировался
небольшой кратер
(указан стрелками).
( Е ) Гравировка кости
(выделенная область)
до иссечения. ( F ) Вид
с язычной стороны
гравированной ко
сти. Также закончено
формирование вер
тикальной борозды и
блендирование кор
ня. { G ) Вестибулярный
и щечный контуры
кости; сравните с А .
( Н ) Окончательные
контуры с язычной
стороны. Обратите
внимание на фестон-
чатость контуров;
сравните с В
Резекционная костная хирургия 155
Рис. 9.10. Остеохирургия
(остеоэктомия и остеопласти
ка) в элиминации костного
кратера. Пример 2. (А,В) Вид с
щечной и язычной сторон де-
монстрируетмелкиемежзубные
кратеры. Обратите внимание
на негативную костную архи
тектуру. (C,D) Формирование
горизонтальной борозды, вид
с щечной и язычной сторон.
Стрелками помечен мези-
ально-дистальный кратер и
нарушения костных структур.
(Е) Гравировка (выделеннаяоб-
ласть) с язычной стороны для
гарантированного иссечения
«вдовьих» выступов. ( F ) Грави
ровка (выделенный участок) на
язычной поверхности завер
шена. (Я) Остеохирургическое
вмешательство завершено.
Обратите внимание на плавные
параболические контуры по
сравнению сА и В
ОСНОВЫ
Элиминация глубоких
костных кратеров
При элиминации костных крате
ров не всегда удается придать цен
тральным участкам межзубной ко
сти наиболее коронарное положение
(рис. 9.11, ДЛ’), т. к. при глубоких кра
терах пришлось бы удалить слиш
ком много кости с щечной и/или
язычной поверхностей. В этом слу
чае следует делать уклон либо в щеч
ную, либо в язычную стороны, тем
самым иссекая полностью лишь одну
стенку и оставляя другую иссечен
ной частично (рис. 9.11, Д В’). В случа
ях расположения дефекта с щечной
или язычной сторон предпочтитель
но иссечение только одной стенки и
удаление кости в этом направлении
(рис. 9.11, С, С’).
Устранение дефектов
в области фуркации
корней
Резекционные остеохирургиеч-
ские вмешательства в зонах фурка
ции следует проводить с принятием
во внимание следующих анатомиче
ских характеристик:
1. Длина корня.
2. Локализация и форма костного
дефекта.
3. Степень вовлечения в воспали
тельный процесс зоны фуркации
и локализация процесса.
4. Расположение альвеолы.
5. Положение зуба.
Наиболее важны такие факторы,
как длина корня, а также локализа
ция и форма костного дефекта. Эти
два фактора определяют направле
ние (щечное, язычное или нёбное) и
объем корректировки кости, необхо
димой для создания положительной
архитектуры без вовлечения зоны
фуркации.
Моляры верхней
челюсти
Вовлечение в воспалительный
процесс зоны фуркации моляров
Рис. 9.11. Коррекция межзубного кратера. (А,А’) Идеальная коррекция межзубного кратера. верхней челюсти — одна из наиболее
(В,В’) Элиминация глубокого межзубного кратера. (С, С’) Элиминация кратера, расположенного
частых причин резективной кост-
щечно
Резекционная костная хирургия 157
ной хирургии. Чрезмерное удаление
кости с щечной стороны для созда
ния положительной архитектуры де
сны может излишне повредить зону
фуркации. В этом случае рекомен
дован нёбный доступ (см. гл. 8 «Эсте
тика при устранении карманов во
фронтальном отделе верхней челю
сти»), Создание ската кости с нёбной
стороны минимизирует иссечение
кости с щечной стороны, обеспечи
вает сохранение эстетики и, что еще
важнее, сохраняет целостность зоны
фуркации с щечной стороны.
Если требуются резекционные
вмешательства в этой области, сле
дует придерживаться параболиче
ской или фестончатой формы ко
сти в проекции мезиальных и/или
дистальных корней. Зона фурка
ции корней с щечной стороны долж
на остаться нетронутой и находит
ся как можно более коронарно. Это
позволит тканям десны равномерно
распределиться вокруг корней, так
же как и между корнями двух близко
расположенных зубов.
Рис. 9.12. (продолжение). (J) Формирование вертикальной борозды. Обратите внимание на толщину костной ткани с язычной стороны. Форми
рование борозды в щечно-язычном наравлении. (К) Блендирование корня завершено. (L) Гравировка финального контура завершена (выделен
ные области). (М) Иссечение кости закончено, но видны костные фрагменты (КФ). (N) Костное контурирование закончено сглаживанием контуро
кости без вовлечения зоны фуркации.
Рис. 9.13. Хирургические вмешательства при комплексных внутрикостных повреждениях. Пример 2. (Л) Вид с щечной стороны иррегулярного
краевого костного контура. ( В ) Вид с окклюзионной стороны, иррегулярные межпроксимальные контуры. (С) Формирование горизонтальной бо
розды. (D) Гравировка для контурирования финальных очертаний. ( Е ) Костное контурирование завершено. Обратите внимание на фестончатую
параболическую форму без вовлечения зоны фуркации. ( F ) Вид с язычной стороны. Иррегулярные костные края. Г - гемисепта; Кр. - кратер.
Резекционная костная хирургия 159
Рис. 9.14. Костная хирургия для элиминации костных вздутий и внутрикостных дефектов. ( А) До лечения. Обратите внимание на наличие
костных вздутий. ( В) Слизисто-надкостничный лоскут откинут; показана неровная поверхность кости с выступами с щечной стороны. (С) Вид
с окклюзионной стороны, кость с вздутиями и глубокими внутрикостными дефектами. (D) Зондирование демонстрирует фенестрацию кости.
(Е) Контурирование кости, остеоэктомия, остеопластика завершены. OF) 6 мес. спустя. Представлено Edward D. Cohen, DMD для Glickman’s Clinical
Periodontology и воспроизведено с согласия W. В. Saunders Со
160 основы
Адентия гребня
Часто дефекты возникают ди-
стальнее участков адентии (рис. 9-15).
Такие дефекты легко корректируют
ся снижением уровня гребня до дна
дефекта (см. рис. 9-15). Это позволяет
минимизировать объем удаляемой
подлежащей костной ткани. В иде
але моляр, показанный на рис. 11.13,
должен быть смещен ортодонтиче- Рис. 9.15. Резекция
ски, что уменьшит или вовсе исклю кости в области адентии.
чит необходимость хирургического 04) Дефект, приближен
вмешательства. Это также обеспечит ный к наклоненному
моляру. Пунктирной
более выгодное осевое положение
линией отмечена кость,
зуба с точки зрения последующего элиминация которой не
протезирования обходима для придания
физиологичной архи
тектуры. ( В ) Вмешатель
Биологическая ство завершено
ширина/удлинение
клинической коронки Правило 1: Для всех остеохирургических вме- Правило 2Ь: Фестончатость
шательств должен формироваться полно- лоскута должна напо-
зуба слойный слизисто-надкостничный лоскут. минать индивидуаль-
Восстановление зуба с перелома Правило 2а: Формирование краев лоскута долж- ную архитектуру здоро-
ми (травмированного), сильно раз но соответствовать размерам и форме фи- вой десны пациента,
рушенного, частично прорезав нального костного контура, который более Правило 2с: Уровень об-
шегося (ретенция), с выраженной выражен во фронтальном отделе и менее работки тканей и ко-
стираемостью, зуба с несостоятель выражен дистально. сти должен снижать
ной реставрацией часто, хотя и не ся в межзубной зоне по
всегда, представляет трудности для мере расширения меж-
стоматолога. Удлинение клиниче проксимальных участ
ской коронки таких зубов должно ков в результате потери
соответствовать общим биологиче кости.
ским принципам с сохранением би Правило 3: Остеопласти
ологической ширины. ка всегда предшествует
Десневая
Биологическая ширина — это ши остеотомии.
борозда 0,69 мм
рина зубодесневого соединения Правило 4: Резекционные
(эпителиального и соединительно остеохирургические
тканного) (рис. 9.16). Gargulio и соавт. Эпителиальное вмешательства должны,
прикрепление по мере возможности,
(1961) установили, что это рассто
0,97 мм
яние составляет 2,04 мм (эпители приводить к формиро
Биологическая
альное прикрепление — 0,97 мм, со ванию положительной
высота 2,04 мм
единительнотканное — 1,07 мм), с Соединительно костной архитектуры.
глубиной бороздки 0,69 ММ. тканное Правило 5: Вращающиеся
(Детально биологическая ширина прикрепление высокоскоростные ин
и удлинение клинической коронки 1,07 мм струменты никогда не
зуба описаны в части II, разд. 2 «Диф должны касаться зубов
ференциальная диагностика обна и всегда должны ис
жения переднего зуба».) пользоваться с интен
сивным водяным охла
ждением.
Основные правила Правило 6: Окончательные
костные контуры долж
остеохирургии ны соответствовать здо
В главах об остеопластике и осте- ровой послеоперацион
оэктомии базовые принципы уже ной форме десны, без
Рис. 9.16. Биологическая ширина. Отображение средних попыток их улучшения
были упомянуты. Повторим важней
показателей соединительной ткани и эпителиального при
шие для клинициста аспекты: крепления над костью в последующем.
161
Рис. 103. ( Продолжение ). ( I) Удалена основная масса грануляционной ткани. (/) Снятие отло
жений проводят до полной санации дефекта. Обратите внимание на полное удаление тканей,
покрывающих кость, и раскрытие дефекта. (К) Зонд установлен в небольшом апикально на
правленном трехстеночном дефекте. (. L ) Декортификация кости и стимуляция пэродонтальной
связки. (М) Регидратация аллотрансплантата деминерализованной лиофилизированной кости
в стерильной посуде. ( N) Аллотрансплант деминерализованной лиофилизированной кости на
носится стерильным пластиковым инструментом. (О) Дефект полностью заполнен. ( Р ) Лоскуты
позиционированы и ушиты со 100%-м закрытием раны. (О) 1 год спустя. Обратите внимание на
уменьшение глубины кармана. (R) Повторное вмешательство демонстрирует регенерацию ко
сти. Любезно предоставлено доктором James Mellonig, San Antonio, TX
раженная эпителизация. Поэтому только при НТР 1283 3,8 ± 1,7 3,7-4,0
применении АДЛК, Bio-Oss, Endogain, НТР и Адаптировано из Tonetti и Cortellini (2001) и Tonetti (2004).
95% ДИ — 95%-и доверительный интервал: ДЭМ — дериваты эмалевого матрикса; ООВ — открытое
лимонной кислоты можно увидеть ясные сви оперативное вмешательство; УПКП - уровень приобретенного клинического прикрепления.
детельства регенерации тканей. Все клинические ситуации описаны в литературе до 2001 г.
166 основы
Рис. 10.4. Межпроксимальные разрезы для закрытия имплантата. (А ) При наличии узких межзубных промежутков проводится диагональный
разрез. При этом при ушивании обеспечивается лучший контакт поверхностей. ( В ) Широкие межзубные промежутки позволяют сделать разрез в
виде «дверки» для достижения закрытия всего межзубного пространства
Рис. 10.5. Соотношение размера внутрикостного дефекта и количества имплантируемого материала. (A-С) Различное количество имплантиру
емого материала, помещенного в дефекты
Аутогенные
трансплантаты губчатой
кости
Внеротовые зоны
Schallhorn (1967, 1968) для получе
ния достаточного остеогенного до
норского материала для пересадки
использовал красный костный мозг,
обладающий наибольшим индуктив
ным потенциалом для лечения па-
родонтальных дефектов. Костный
мозг был получен с помощью трепана
Turkell и либо немедленно помещался
в подготовленный костный дефект,
либо в физиологическую среду (Min
imum Essential Media) и заморажи
вался либо охлаждался. Хранение не
приводило к значительному умень
шению остеогенного потенциала.
Полученный материал для тран
сплантации плотно вводили во вну-
трикостный дефект, вровень или
чуть выше края костной стенки. Ло
скут (полнослойный или частично
расщепленный) плотно ушивали над
дефектом для обеспечения заживле
ния первичным натяжением. Частич
но расщепленный лоскут использо
вали для покрытия раны совместно
со свободным десневым трансплан
татом (рис. 10.8).
Трансплантаты костного моз
га показали отличные результаты
в устранении двух- и трехстенных
внутрикостных дефектов и даже
обеспечивали прирост кости (Dra-
goo, 1973; Hiatt, Schallhorn, 1973), но
также приводили к ряду негатив
ных последствий, таких как анкилоз
и резорбция корня, что ограничива
ет их использование в каждодневной
пародонтологический практике (El
legaard et al., 1976).
Рис. 10.12. Аутогенный костный трансплантат подвздошной кости. (Л) Перед лечением. (В) Область адентии верхней челюсти и ретромоляр-
ный бугор. (С) Откинут слизисто-надкостничный лоскут. (D) Удалена аутогенная губчатая кость. (Е) Гребень кости и ретромолярный бугор ушиты.
(F) Губчатая кость помещена в стерильный контейнер. (G) Язычный лоскут откинут и обнажен глубокий внутрикостный дефект. (Н) Предвари
тельное рентгеновское обследование. ( I ) Установлена аутогенная губчатая кость. (/) Рентгеновский снимок, сделанный в момент установки тран
сплантата. ( К ) Повторное обследование полгода спустя, заметна регенерация кости. (I) Рентгеновский снимок, иллюстрирующий процесс регене
оации
Индуктивная костная хирургия 173
нового прикрепления ( р < 0,005), но Пр и м е ч а н и е . Schwartz и соавт. (1996), Becker (1995)
вого цемента ( р < 0,005), новой сое и Garraway и соавт. (1998) показали, что остаточный кост АЛК, будучи легкодоступным,
ный морфогенетический протеин в АДЛК появляется в
динительной ткани ( р < 0,05) и новой меньших количествах, чем в свежей костной ткани, и зави
служит идеальным материалом для
кости (р < 0,001) во внутрикостных сит от возраста донора и места забора костных трансплан использования в качестве биоло
дефектах с имплантированными татов. Этим могут объясняться расхождения в результатах. гического наполнителя, когда при
АДЛК, чем в случаях, где имплантаты менение только аутогенного кост
Клинические результаты показа
не использовались. При отсутствии ного трансплантата оказывается
ны на рис. 10.17-10.22.
имплантатов в местах вмешательст недостаточным (рис. 10.23).
ва не отмечено образования цемен Аллогенный имплантат лиофили-
та или регенерации пародонтальных зированной кости (АЛК). АЛК — это Костные заменители
связок. материал, который получают уже го
Laurell и соавт. (1998) в метаа- товым из различных участков забора В наши дни большое распростра
налитическом обзоре 21 попытки костных трансплантатов. Он облада нение получили неаутогенные и не-
(512 внутрикостных дефектов) обна ет остеоиндуктивными свойствами. аллотрансплантатные регенератив
ружили следующее: При совмещении АЛК с аутогенным ные материалы (Международная
1. АДЛК значительно повышал костным трансплантатом он прояв рабочая группа по пародонтологии,
степень заполнения кости по ляет индуктивную активность (Saun 1996). Gross (1997) выделил идеаль
сравнению с открытым опе ders et al., 1983). Sepe и соавт. (1978) и ные характеристики для трансплан
ративным вмешательством без ис Mellonig (1980, 1981) показали, что в татов, применяемых в качестве кост
пользования костных трансплан 60% случаев можно получить на 50% ных заменителей:
татов (2,2 мм в сравнении с 1,1 мм). больше костного заполнения в раз 1. Биологическая совместимость.
2. Среднее заполнение составляло личных типах дефектов. Позже Saun 2. Служат основой (каркасом) для
1,2 мм для открытого оперативно ders и соавт. (1983) обнаружили, что образования новой кости.
го вмешательства и 2,3 мм для сов при комбинации АЛК с аутогенным 3. Со временем рассасываются и мо
местного применения открыто костным трансплантатом в 80% слу гут быть заменены естественной
го оперативного вмешательства и чаев можно получить не менее 50% костной тканью.
АДЛК, независимо от формы де увеличения костного заполнения во 4. Могут быть остеообразующими
фекта. всех дефектах. или, по крайней мере, содейству
3. В сравнении с процентом случаев Yukna и Sepe (1982) использова ют образованию новой кости.
достижения уровня приобретен ли комбинацию тетрациклина и 5. Рентгеноконтрастны.
ного клинического прикрепления АЛК в пропорции 4:1 в 62 случаях де 6. Легко обрабатываются.
и заполнения кости более 2 мм, фектов и получили полное заполне 7. Не способствуют развитию пато
они обнаружили: ние в 22 случаях, заполнение более логий в полости рта.
Индуктивная костная хирургия 17
8. Гидрофильны (притягивают и
удерживают сгустки в конкретной
области).
9. Доступны в форме частиц и в
прессованной форме.
10. Имеют микропоры (для дополни
тельной крепости при прораста
нии костью; допускают биологи
ческую фиксацию).
И. Доступность.
12. Неаллергенность.
13. Поверхность поддается тран
сплантации.
14. Могут быть основой для других
материалов (например, костные
протеиновые стимуляторы, анти
биотики).
15. Обладают высокой сопротивляе
мостью к сжатию.
16. Эффективны при использовании
методик направленной регенера
ции.
Рис. 10.17. Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (Л) Дефект до начала лечения: двухстеночный щелевидный
дефект с щечной стороны. ( В ) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен. ( С ) Лоскуты ушиты. ( D ) Повторный
осмотр год спустя. Обратите внимание на заметное увеличение уровня кости по сравнению с А . ( Е ) Рентгенограмма до операции. ( F ) Рентгеног
рамма во время повторного осмотра
Рис. 10.18. Использование аллотрансплантатов деминерализованной лиофилизированной кости при лечении дефектов на двух разных цен
тральных резцах. ( А , А ' ) Дефекты обнажены. ( В , В ' ) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен. Обратите
внимание на место установки трансплантата на открытом участке корня. ( С , С " ) Повторный осмотр год спустя. Обратите внимание на заполнение
дефекта и некоторое закрытие щелевидного дефекта корня
Индуктивная костная хирургия 17
Рис. 10.19. Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (Л) Перед операцией. (В) Дефект
обнажен. Обратите внимание на потерю щечной кортикальной пластины, щелевидный дефект в области дистального
щечного корня и межзубный дефект. (С) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен.
(D) Повторное вмешательство через год. Обратите внимание на регенерацию кости (сравните с В)
фектов замещающие кость тран чении фуркационных дефектов II ное заполнение дефектов костной
сплантаты обеспечивают лучшие и III класса. Martin и соавт. (1988), тканью происходит в среднем на 67-
клинические результаты, чем обра Gantes и соавт. (1988, 1991), а так 70% объема, а заполнение на 100% —
ботка с отслоением лоскута. же Garrett и соавт. (1990) разрабо от 43 до 56% дефектов. На результат
Примечание автора. Настоятельно рекомен
тали хирургическую методику для не повлияло использование АДЛК
дуется ознакомиться с обзорами Анналов пародонтологии обеспечения приемлемого закры или резорбируемых мембран (кол-
(2003) и Меморандумом ААР по вопросам регенерации ткатия раны лоскутом и стабилизации лагеновых или твердой мозговой
ней пародонта (2009) для получения завершенного анализа
по обсуждаемой теме. сгустка. При выполнении методи оболочки). Заполнение костью де
ки для подавления врастания эпите фектов III класса происходило толь
лия используется лимонная кислота ко на 15 % .
Устранение пародонтальных и проводится коронарное смещение Важно отметить, что таких хоро
дефектов с вовлечением лоскута и фиксация сгустка. Stahl и ших результатов не удается достичь
зоны фуркации с помощью Froum (1991) гистологически под при лечении внутрикостных дефек
твердили способность этой мето тов. Egelberg (1992) в обзоре серии
коронарного смещения дики к образованию нового при сравнительных исследований лече
лоскутов и лимонной крепления. Методика обеспечила ния внутрикостных дефектов с при
кислоты один из лучших результатов при менением лимонной кислоты и без
устранении фуркационных дефек нее (Renvert et al., 1981, 1985а, 1985с;
Традиционная пародонтальная тов II класса. В некоторых исследо Chamberlin, 1985), а также с приме
терапия часто сталкивалась с опре ваниях (Martin et al., 1988; Garrett et нением лимонной кислоты по срав
деленными трудностями при ле al., 1990) было описано, что успеш нению с костными трансплантата-
180 ОСНОВЫ
Рис. 10.22. Улучшенная методика хирургического воздействия на сосочки в эстетической зоне. (А,
В) Перед вмешательством, вид с щечной и нёбной сторон. (С) Двух- и трехстеночный внутрикостный
дефект. (D) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (E,F) Лоскут ушит. Вид
с щечной и нёбной сторон. (G ) Результат 10 мес. спустя. Обратите внимание на минимальную усадку тка
ней. (Я) Рентгеновские снимки: до и после
Индуктивная костная хирургия 18!
Преимущества
1. Неограниченное количество.
2. Безопасность.
3. Биосовместимость.
4. Неантигенность.
5. Позволяет физиологично вра
стать сосудам.
6. Полная интеграция и инкорпора
ция с костью.
7. Обладает той же структурой, что и
КОСТЬ:
• компактная кристаллическая
решетка;
• большая площадь внутренней
поверхности;
• пористость схожа с человече
ской губчатой костью.
Несколько исследований проде
монстрировали способность тран
сплантата коровьей кости к успеш
ным результатам в уровне срастания
и заполнения костной тканью (Co
hen et al., 1990; Brion, 1991; Cler-
geau et al., 1996). Richardson и соавт.
(1999) сравнили АДЛК и трансплан
тат коровьей кости, и, хотя не на
шли статистических отличий в их
применении, появилась заметная
тенденция к предпочтению послед
него. Schwartz и соавт. (1998) изучи
ли эффект, который они считали
осаждением остаточного протеина
в основе трансплантата коровьей ко
сти, и обнаружили, что этот проте
ин является остеостимулирующим.
Они заключили, что «результаты на
стоящего исследования показывают,
Рис. 10.25. Лимонная кислота и коронарно смещенные лоскуты. (Л) Перед операцией. ( В ) Об
что лишенные протеина фрагменты
нажены области фуркации II класса. ( С ) Лоскуты ушиты коронарно. (D) Через год после опера губчатой костной ткани коровы со
ции. (D’) Повторное вмешательство через год после операции с полной регенерацией кости. держат остаточный протеин и что по
Сравните с В . Любезно предоставлено доктором Bernard Gantes крайней мере часть этих протеинов
являются биологически активными
ная минерализованная апатитная экстракции (1100 °С); плавятся кост факторами [фактор трансформации
основа получается путем химиче ные кристаллиты и создается боль роста /?] и ВМР-2». Тем