ATLAS OF

THIRD EDITION

EDWARD S. COHEN, DMD

Clinical Instructor
Tufts Dental School
Associate Clinical Instructor
Boston University Goldman School
of Graduate Dentistry
Boston, Massachusetts

2007
BC Decker Inc
Hamilton
Атлас
косметической и
реконструктивной
хирургии
пародонта
Третье издание

Э.С. Коэн
Перевод с английского под редакцией О.О. Янушевича
УДК 616.31-089
ББК 56.6
К76

Научный редактор перевода

Танка Ибрагимович Ибрагимов — заведующий кафедрой ортопедическс

стоматологии ФПДО МГМСУ, доктор
медицинских наук, профессор

Коэн Э.С.
К76 Атлас косметической и реконструктивной хирургии пародонта
/ Э. С. Коэн; пер. с англ. под общей ред. О. О. Янушевича. - М.:
Практическая медицина, 2011. - 512 е.: ил.

ISBN 978-5-98811-198-6 УДК 616.31-08

ББК 56.6

Атлас представляет собой всемирно известное издание, ставшее нг

сегодняшний день настольной книгой большинства западных спе­
циалистов в данной области.
В третьем издании Атласа подробно описаны и проиллюстри­
рованы современные взгляды и понятия пародонтологии. Сегодня
в практике врача-стоматолога значительную роль играют вопро­
сы имплантологии и эстетики. Это нашло отражение в новых гла­
вах «Зрительное восприятие» и «Структурный анализ эстетики»,
где определены основные понятия эстетики, включая лицевую, че­
люстно-лицевую, зубодесневую составляющие, и их связь с улучше­
нием улыбки.
Настоящее издание дополнено главами, посвященными послед­
ним достижениям в пародонтологии: «Реконструкция десневых со­
сочков», «Хирургическое раскрытие ретенированных зубов», «Тех­
ника остеотомии», «Операция поднятия синуса», «Микрохирургия».

Для пародонтологов и стоматологов общей практики.

О The original English language work has been published by B.C. DECKER, INC
ISBN 978-5-98811-198-6 (рус.) Hamilton, Ontario, Canada, 2007, All rights reserved
ISBN 1-55009-267-7 (англ.) © практическая медицина, перевод и оформление, 2 0 1 1
 Содержание

Список сокращений......................................................................................................................................................................... 7

Предисловие .................................................................................................................................................................................... 8

Предисловие ко второму изданию...............................................................................................................................................9

Предисловие к первому изданию.............................................................................................................................................. 10

Основы.................................................................................................................................................................................................11

Базовые принципы......................................................................................................................................................................13
1. Прогноз .................................................................................................................................................................................. 14
2. Основы пародонтальной хирургии.................................................................................................................................. 26
3. Виды швов и техника их наложения............................................................................................................................... 33
4. Снятие отложений и сглаживание поверхности корня................................................................................................51

Основные хирургические методики................................................................................................................................ 63

5. Гингивэктомия и гингивопластика.................................................................................................................................. 64
6. Слизисто-десневая хирургия............................................................................................................................................ 71
7. Нёбные лоскуты................................................................................................................................................................. 117
8. Эстетика при устранении карманов во фронтальном отделе верхней челюсти .............................................. 135

Костная хирургия...................................................................................................................................................................... 143

9. Резекционная костная хирургия................................................................................................................................... 144
10. Индуктивная костная хирургия ..................................................................................................................................... 161
11. Направленная тканевая регенерация......................................................................................................................... 194
12. Поражение фуркаций...................................................................................................................................................... 234
6
Принципы эстетики 25
Анализ.................................................................................................................. 21
13. Зрительное восприятие...............................................................................................................26
14. Структурный анализ эстетики...................................................................................................... 26

Обнажение переднего зуба...................................................................................... 28

15. Дифференциальная диагностика обнажения переднего зуба........................................................... 28
16. Биологическая ширина............................................................................................................... 29
17. Биологические типы пародонта.................................................................................................... 29
18. Удлинение коронки.................................................................................................................... 29
19. Нарушенное пассивное прорезывание зубов: десневая улыбка........................................................ 30

Прогрессивные пародонтологические методики................................................ 31

20. Биомеханическая подготовка корня .............................................................................................. 31
21. Эстетическое восстановление десневого края............................................................................... 32
22. Увеличение объема альвеолярного гребня.................................................................................... 37
23. Сохранение лунки...................................................................................................................... 39
24. Реконструкция десневых сосочков................................................................................................ 41
25. Хирургическое раскрытие ретенированных зубов.......................................................................... 42

Прогрессивные хирургические методики 43

26. Техника остеотомии................................................................................................................... 43
27. Операция поднятия синуса.......................................................................................................... 44
28. Трансплантация аллогенных блоков в области нижней челюсти, ветви нижней челюсти..................... 47
29. Микрохирургия.......................................................................................................................... 49

Литература ..................................................................................................................................... 50'

 7

Список сокращений

ААР — Американская ассоциация пародонтологов

EDTA — этилендиаминтетрауксусная кислота

ENAP — хирургический метод формирования нового прикрепления

АДЛК — аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости

AJIK — аллотрансплантат лиофилизированной кости

ИЛ — интерлейкин

НТР — направленная тканевая регенерация

оов — открытое оперативное вмешательство

ПТФЭ — политетрафторэтилен

ПЭМ — производные эмалевого матрикса

8
Пародонтология является наукой и
искусством одновременно, однако
эта книга посвящена именно искус­
ству пародонтологии. Настоящее
издание предназначено для обуче­
ния студентов стоматологических
факультетов, повышения квалифи­
кации врачей-стоматологов общей
практики и может послужить осно­
вой для пополнения опыта клини­
цистов.
Система взглядов и понятий сов­
ременной пародонтологии с мо­
мента выхода предыдущего изда­
ния существенно изменилась под
воздействием принципов эстетиче­
ской стоматологии. В настоящее вре­
мя в пародонтологической практике
эстетика и имплантология стали об­
ластями наиболее острой дискуссии.
Изменилась и пародонтологиче-
ская методология. Приступая к лечеб­
ным мероприятиям, мы стараемся
учитывать лицевую, челюстно-ли­
цевую, зубодесневую составляющие,
особенно в области эстетических
зон. Были разработаны и усовершен­
ствованы специальные операции
для профилактики, наращивания и
изменения зубодесневых элементов
с целью достижения приемлемых
эстетических результатов.
Дентальные имплантаты суще­
ственно расширили альтернати­
вы лечебных мероприятий, но при
этом оказали значительное нега­
Предисловие
тивное влияние на пародонтологи-
ческое искусство. Все чаще случа­
ются ситуации, когда зубы удаляют
для замещения имплантатами пре­
ждевременно. Вследствие этого кли­
нические навыки врачей снижаются,
а тем временем объем учебного мате­
риала постоянно увеличивается, еще
более усугубляя проблему удаления
зубов вместо проведения пародон-
тальной терапии. Данная ситуация
может измениться только в том слу­
чае, если упор будет сделан на зубо­
сохраняющие методики, что и явля­
ется целью данного атласа.
Книга подобного рода не мо­
жет быть написана без помощи кол­
лег. Хочу выразить благодарность
Drs. Dennis Shanelec и Leonard S. Tibbits
за написание раздела, посвященно­
го микрохирургии, Drs. Arun К. Garg
и Craig Misch за их помощь в написа­
нии раздела о трансплантации в об­
ласти тела и ветви нижней челюсти,
Dr. Eiji Funakoshi за написанную им
главу о дериватах эмалевого матрик­
са и за помощь в написании раздела,
посвященного остеотомам, Dr. James
Hanratty за его клинический вклад,
особенно за главы, касающиеся тран­
сплантатов в области нижней челю­
сти и поднятия дна верхнечелюст­
ной пазухи, и Dr. Periklis Proussaefs
за его вклад в метод Loma Linda. Я
хотел бы также выразить благодар­
ность Drs. Scott Kissel, Roger Wise, Fed­
erico Brugnami, Irving Glickman, Ken­
neth Kornman и George Goumenous 3i
их вклад как клинических врачей. Не
представленные здесь благодарно­
сти являются досадным упущением
и будут исправлены в последующие
изданиях.
Стоит отметить, что главы, посвя­
щенные эстетике зубов, диагностике
эстетических аномалий и основам
эстетики зубного ряда, были во мно­
гом основаны на использовании сле­
дующих источников: The Principles of Vi­
sual Perception and Their Clinical Application to
Denture Esthetics, Richard E. Lombardi, Es­
thetics of Anterior Fixed Prosthodontics, Gerard
J. Chiche and Alain Pinault, и Fundamen­
tals of Esthetics, Claude R. Rufenacht.
Я хотел бы поблагодарить Shanon
O’Brien-Cohen, Christine Watson, Ju­
dith Cohen и Brigette Deveraux за пре­
доставленные модели для данного
атласа. Их помощь оценена по досто­
инству.
В заключение стоит особо отме­
тить вклад художника Robert Ullrich,
без помощи которого это и преды­
дущие издания атласа не были бы
закончены. Это настоящий мастер
медицинской иллюстрации, чьи ра­
боты можно найти практически в
любом издании по пародонтальной
хирургии.
Эдвард С. Коэн
Boston, Massachusetts

Предисловие ко второму изданию
Первоначальной целыо издания дан­
ной книги было создание наиболее
полного атласа по пародонталыюй
хирургии, каковым на тот момент
(1988 г.) он и являлся. С тех пор про­
изошло много важных изменений.
Основной акцент пародонтологии
отчетливо сместился к использо­
ванию реконструктивных методик. На­
правленная тканевая регенерация,
биомеханическая обработка корней
зубов, предсказуемые методики на­
ращивания кости и принципы кос­
метического покрытия корпя стали
реальностью реконструктивной па­
родонтологии.
В настоящем издании эти измене­
ния отображены в новых главах, по­
священных биомеханической обра­
ботке корня, направленной тканевой
регенерации, косметическому вос­
становлению тканей десны, в том
числе в области фронтальных зубов
верхней челюсти, увеличению раз­
меров гребня, и в дополнении к главе
об индуктивной костной хирургии.
Также были приведены новые сведе­
ния в разделе о шовных материалах и
способах наложения швов. С целью созда­
ния еще более полного пародонтоло-
гического хирургического атласа все
остальные разделы были дополнены
с учетом современных требований.
Книга подобного рода не может
быть написана без помощи коллег.
В связи с этим стоит особенно по­
благодарить тех клиницистов, ко­
торые бескорыстно предоставили
материал для данного издания (в ал­
фавитном порядке):
Burton Becker, Gerald М. Bowers,
Daniel Buser, Robert Del Castillo, Stuart
Froum, Bernard Gantes, Gary Golovic,
Jan Gottlow, Claude G. Ibbot, L. Laurell,
9
James T. Mellovig, Sture Nyman, Knut
Selvig, Richard H. Shanaman, Athenos
Spiros, Sigmond Stahl, Dennis R Tarnow
и Theodore West.
Хочу выразить особую благодар­
ность W. R. Gore Associates, Flagstaff,
AZ и Guidor AB, Gothenburg, Sweden
(глава 13 «Направленная тканевая ре­
генерация») и Ethicon Inc., Somerville.
NJ (глава 3 «Виды швов и техника их
наложения») за помощь и разреше­
ние разместить часть их клиниче­
ских пособий в данном атласе.
Благодарю своих дорогих друзей
и коллег — Bob Ullrich (иллюстра­
ции) и Harry Maskell (фотографии),
без таланта и мастерства которых
эта книга наверняка не была бы за­
кончена.
Эдвард С. Коэн
Boston, Massachusetts
10
Предисловие к первому изданию
Пародонтология является искусст­
вом и наукой одновременно, но как
показывает ежедневная практика,
это в первую очередь хирургическая
специальность. Несмотря на то что
большинство изданий по пародон­
тологии содержат разделы, посвя­
щенные хирургии, их основная идея
и цели не позволяют провести под­
робный анализ какой-либо отдель­
ной темы. По этой причине данный
атлас был целиком посвящен паро­
донтологии как искусству и предназ­
начен для студентов, стоматологов
общей практики и клиницистов-па-
родонтологов.
Каждая методика была проил­
люстрирована и поэтапно описана.
Клинические примеры использова­
ны только в качестве дополнения к
иллюстрациям. Для сокращения и
упрощения текста использован опи­
сательный стиль. В каждой главе
представлены показания, противо­
показания, преимущества, недостат­
ки и возможные осложнения каждой
из методик. Настоящий атлас вклю­
чает большую часть общих мето­
дик и концепций, приведенных в ос­
новных учебных пособиях, и может
быть использован в качестве допол­
нения к ним.
В процессе работы над текстом
было уделено особое внимание объ­
ективному описанию оригиналь­
ных методик, отдана дань уважения
их авторам. Все упущения носят не­
преднамеренный характер и будут
с радостью исправлены в будущих
изданиях. В связи с этим мы долж­
ны поблагодарить авторов учебника
«Glickman’s Clinical Periodontology»,
послужившего моделью при ис­
пользовании схем гингивэктомии, и
учебника «Lindhes: Clinical Periodon­
tology», ставшего руководством к на­
писанию главы о фуркационных де­
фектах.
Я хотел бы поблагодарить моих
коллег Edward Allen, Raul Caffesse, Jose
Carvalho, Giovanni Castellucci, David
Garber, Barry Jaye и Edwin Rosenberg за
помощь в подготовке клинических
разделов; Mark Hirsh, Mayer Liebman
и Peter Ferrigno за полезные советы и
моих ассистентов Jeanne McCormack.
Rebecca Mugherini, Christine Roberts и
Judith Cohen за их помощь.
Необходимо выразить особую
признательность талантливому фо­
тографу Harry W. Maskell, автору ме­
дицинских иллюстраций, Robert
Н. Ullrich, Jr. за его талант в разработ­
ке и создании иллюстративного ма­
териала и отделу образовательных
систем массовой информации Меди­
цинского центра Новой Англии за их
иллюстративный материал к данно­
му изданию.
Эдвард С. Коэн
Boston, Massachusetts
основы
Базовые принципы
14
Термин «прогноз» означает предска­
зание возможности развития заболе­
вания в зависимости от вероятных
исходов после начала заболевания
и/или его лечения. Как клинические
врачи, мы постоянно сталкиваемся с
необходимостью создания краткос­
рочных и долгосрочных прогнозов
как для отдельно взятого зуба, так и
для всего зубного ряда. Это особенно
актуально в случаях сложного про­
тезирования, когда выбор пути ле­
чения по большей части основан на
субъективных факторах. Современ­
ная парадигма диагностики заболе­
ваний пародонта представлена на
рис. 1.1.
Обсуждая прогнозирование, мы
в первую очередь должны сделать
различие между диагнозом, риском и
прогнозом:
1. Диагностические факторы — фак­
торы, связанные с анализом и
определением заболевания.
2. Факторы риска — факторы, ассо­
циированные с развитием забо­
левания у людей, до этого не под­
верженных данному заболеванию
(табл. 1.1) (Newman и Kornman,
1994).
3. Прогностические факторы — фак­
торы, позволяющие предсказать
дальнейшее развитие уже име­
ющегося заболевания (табл. 1.2)
(McGuire и Nunn, 1996а).
Прогноз
Таблица 1.1. Факторы риска
заболеваний пародонта
Курение
Поддесневой камень
Изменения цвета десны
Исходная утрата пародонтального прикрепле­
ния
Увеличение глубины зондирования
Кровоточивость при зондировании
Гноетечение
Степень контроля за образованием зубного на­
лета
Низкий социально-экономический уровень
Недостаточный уход за зубами
Уровень образования
Неправильное питание
Инфекционные и другие приобретенные забо­
левания
Побочные эффекты лекарственных препаратов
По материалам Newman и Kornman (1994).
Newman и соавт. (1994) отмети­
ли, что термины «риск» и « прогноз»
взаимозаменяемы, притом что «под
риском чаще подразумевается ве­
роятность заболевания (его начала)
или его дальнейшего развития (усу­
губления болезни)». Kornman и соавт.
(2000) отметили, что не стоит невер­
но понимать потенциальный риск,
основывая прогноз на текущей диаг­
ностической оценке: «В отличие от
диагноза, который обозначает что есть,
прогноз определяет что может быть с
заболеванием» (рис. 1.2).
Впервые патогенез заболеваний
пародонта человека был описан Page
и Schroeder (1976). Тогда мнение уче­
ных сходилось на том, что заболева­
ние инициируется и впоследствии
поддерживается небольшой группой
грамотрицательных анаэробных или
микроаэрофильных бактерий, фор­
мирующих поддесневые колонии
(Page и Kornman, 1997). Считалось,
что процесс имеет непрерывный ха­
рактер (теория непрерывности), пока
не было показано, что он может воз­
никать эпизодически или в виде слу­
чайных вспышек (теория случайных
вспышек) (Haffajee et al., 1983; Haffa-
jee, Socransky, 1996). Теория непре­
рывности впоследствии вылилась в
упрощенную модель развития забо­
леваний пародонта, которая рассма­
тривала все виды зубного налета как
схожие, не принимая во внимание
индивидуальные различия людей
(рис. 1.3) (McGuire, 2000).
Следующая клиническая пара­
дигма прогнозирования была осно­
вана преимущественно на внешних
факторах окружающей среды или
анатомических факторах, предо­
твращающих или способствующих
образованию налета (см. табл. 1.2).
Основываясь только на анатомиче­
ских факторах, были созданы кли­
нические правила (Tjan, 1986):
1. Закон Ante: правило пародонталь-
ной площади поверхности (Ante,
1926).
 Прогноз 15
Значительное
Менее благоприятный
ухудшение прогноза и
прогноз, повышение
повышение
вероятности потери
вероятности потери
зубов
зубов

+ Заядлый 4 Заядлый
Прекращение курения
курильщик курильщик

Прогноз лечения ИЛ-1 Благоприятный

Пациент долгосрочный
благоприятный, негативный
несмотря на прогноз
увеличение количества
удаляемых зубов
Наличие Наличие
соматической соматической
патологии патологии

ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ

^Подвижность ^Подвижность
Неблагоприятное Неблагоприятное
соотношение длины соотношение длины
клинической коронки и корня клинической коронки и корня
Процент потери кости Процент потери кости
Исходный уровень кости Исходный уровень кости
Вовлечение фуркации Вовлечение фуркации

Глубина зондирования Глубина зондирования

Контроль за зубным налетом Контроль за зубным налетом
Некомпенсированные Некомпенсированные
парафункции жевательной парафункции жевательной
мускулатуры мускулатуры

Значительное ухудшение Травма Однозначные критерии для

прогноза и повышение пародонта выбора зубов с
вероятности потери зубов «благоприятным» прогнозом,
но менее достоверные в
плане составления прогноза
ПРИМЕЧАНИЕ для зубов, относящихся к
* Любой фактор, увеличивающий подвижность зуба, ухудшает прогноз. группе с «неблагоприятным»
** Некомпенсированные окклюзионные нарушения являются значимым прогнозом.
фактором.
+ Курение во всех случаях является негативным фактором.
++ Генотип информативен у пациентов, не получающих лечение,
и у пациентов с недостаточной мотивацией к поддержанию гигиены. Диагноз
Какова ожидаемая
Рис. 1.1. Парадигма прогнозирования в пародонтологии степень последующей
деструкции?
План лечения
Возможные
Таблица 1.2. Принятые к общему изучению клинические харак­ альтернативы именно
для этого пациента
теристики, используемые для составления прогнозов Прогноз
Каковы риски
Прогноз состояния отдельного зуба дальнейшего развития
Процент потери кости заболевания?
Максимальная глубина зондирования (в мм)
Потеря кости в горизонтальном и вертикальном направлениях Рис. 1.2. Анализ методов лечения
Наиболее глубокий дефект фуркации: 0,1, 2, 3
Подвижность: 0,1, 2, 3
Соотношение размеров коронки и корня
Форма корня: благоприятная или неблагоприятная
Кариес или наличие пульпита: присутствует/отсутствует
Неправильное расположение зубов: да/нет
Является ли зуб опорным элементом съемной или несъемной ортопедической конструкции: да/нет
Общий прогноз
Возраст
Наличие отягчающих состояний (курение и/или диабет)
Наличие заболеваний пародонта у близких родственников (отец, мать, братья и сестры):
да/нет/у кого
Уровень гигиены: хороший, удовлетворительный, плохой
Мотивируемость: да/нет
Интервал профилактического обследования: раз в 2 мес. постоянно, эпизодически раз в 2 мес., раз
в 3 мес. постоянно, эпизодически раз в 3 мес.
Парафункции жевательной мускулатуры, компенсированная ношением назубной шины
Некомпенсированные парафункции жевательной мускулатуры
Степень развития
Рис. 1-3. Теория заболевания
По материалам McGuire и Newman (1996). непрерывности
16 основы
2. Правило резервной мощности
(Smith, 1961).
3. Правило мезиодистальной шири­
ны бугра зуба (Reynolds, 1968).
Клинический прогноз
Анатомические факторы
и факторы окружающей
среды
В ряду долгосрочных исследова­
ний (5-14 лет) McGuire (1991) и Mc­
Guire и Nunn (1996а, 1996b, 1999)
попытались установить возмож­
ность составления долгосрочных
прогнозов (табл. 1.3) для отдель­
ных зубов на основе принятых к
общему изучению клинических
критериев, приведенных в табл. 1.2.
Результаты их исследований оказа­
лись таковы:
1. Прогнозы с использованием об­
щепринятых клинических харак­
теристик были неэффективны для
создания долгосрочных прогно­
зов.
2. Прогнозы для дистальных зубов
были малодостоверны или недо­
стоверны.
3. Прогноз был более точен для од­
нокорневых зубов, а также в слу­
чае более позитивного, нежели не­
гативного, прогноза.
4. Когда зубы с позитивным прогно­
зом не принимались к рассмотре­
нию, возможность прогнозиро­
вания становилась равной 5096 на
срок 5 лет и 35 % на срок 8 лет. Эти
данные согласуются с результата­
ми Ghiai и Bissada (1994).
5. Зубы с сомнительным или нега­
тивным прогнозом сохраняются в
меньшем проценте случаев.
McGuire и Nunn (1996а) пришли к
следующему выводу: «Если началь­
ный прогноз хуже, чем позитивный,
будет легче и точнее бросить монету
для составления прогноза традици­
онным путем».
Изучение их работ позволило ука­
зать на группу клинических параме­
тров, которая, похоже, коррелирует с
изначальными прогнозами и стати­
стическими данными потери зубов
(табл. 1.4).
Таблица 1.3. Определения видов прогнозов
Позитивный прогноз (один или несколько вариантов из нижеперечисленного): проверка этиоло­
гических факторов и достаточный объем тканей, удерживающих зуб, обследованных клинически и
рентгенологически с целью удостовериться, что поддерживать данное состояние тканей пародонта
можно относительно легко пациенту и врачу при условии правильной профилактики
Удовлетворительный прогноз (одно или более из нижеперечисленного): около 25% потери при­
крепления. оцененной клинически и рентгенологически, и/или наличие дефекта фуркации I класса.
Локализация и глубина дефекта фуркации позволяет поддерживать состояние тканей пародонта над­
лежащим образом в случае сог ласия и заинтересованности пациента
Сомнительный прогноз (одно или более из нижеперечисленного): 50%-я потеря прикрепления, со­
провождающаяся дефектом фуркации II класса. Расположение и глубина дефекта фуркации ограни­
чивает возможность надлежащей профилактики
Плохой Прогноз (одно или более из нижеперечисленного): более 50% потери прикрепления, при­
водящей к малому соотношению размеров коронки и корня; неблагоприятная форма корня; дефект
фуркации II класса с плохой доступностью для профилактической обработки, дефект фуркации
III класса; подвижность 2+ и более; значительное оголение корня
Безнадежный прогноз: недостаточная степень прикрепления для сохранения зуба; проводится уда­
ление или предлагается удалить зуб
По материалам McGuire и Nunn (1996).
Таблица 1.4. Клинические случае было отмечено широкой ва­
параметры риабельностью и слабой предсказу­
Подвижность 1 - 2 емостью.
Наличие дефекта фуркации (тяжелые формы)2
Глубина зондирования 2 Полиморфизм
Неблагоприятное соотношение длины клиниче­ интерлейкина-1
ской коронки и корня
Процент потери кости 1 - 2 Kornman и соавт. (1997) установи­
Некомпенсированные парафункции жеватель­ ли, что бактерии важны для иници­
ной мускулатуры
ирования заболеваний пародонта,
Смещение зуба
но этот факт не определял возмож­
Курение
ности закономерного развития забо­
Контроль за образованием зубного налета (со­
стояние больных зубов не склонно ухудшаться левания. Они (Kornman et al., 2000)
при их профилактике) 12 базировались на утверждении, что
1 В соответствии с Ghiai и Bissada (1994) бактерии не оказывают прямого раз­
2 В соответствии с Nieri и соавт. (2002) рушительного воздействия на кость
и соединительную ткань, но кос­
Неблагоприятные венно запускают воспалительный
факторы процесс в тканях десны, который и
инициирует пародонтит. Бактерии
Теория случайных вспышек поро­ являются триггером, который моди­
дила современную концепцию, со­ фицируется комбинацией генетиче­
гласно которой дальнейшее развитие ских и приобретенных (например,
заболевания непредсказуемо в каче­ курение, диабет) факторов риска,
ственном и количественном аспек­ умножающих ответ (рис. 1.4).
тах, а также во времени развития Kornman и соавт. (1997) исследо­
(Brown и Loe, 1993). Более того, ко­ вали влияние полиморфизма в кла­
личество (степень контроля за обра­ стере гена интерлейкина-1 (ИЛ-1)
зованием зубного налета) и качест­ на возможность цитокинов способ­
во (состав и патогенность бактерий) ствовать воспалительному процессу.
налета, а также факторы окружаю­ ПЛ-1, продуцируемый белыми кро­
щей среды и анатомические факто­ вяными тельцами, является ключе­
ры не могут по отдельности опре­ вым посредником развития воспа­
делить вариабельность и тяжесть лительного процесса и регулятором
заболевания, тогда как при суммар­ активности простагландина Е2 и ма­
ном учете различных факторов ри­ тричных металлопротеиназ, кото­
ска они были согласованы (Newman рые, в свою очередь, запускают про­
et al., 1994). Эти данные согласуются цессы воспаления и деструкции
с данными Loe и соавт. (1986), кото­ кости и соединительной ткани. Они
рые обнаружили, что развитие забо­ показали, что гетерозиготный гено­
левания в каждом индивидуальном тип был характерен в 78% случаев (в
 Прогноз 17
Окружающие и приобретенные факторы риска

Антитела Цитокины
и проста-
гландины
Полиморфно­
ядерные Клинические
Иммунный Метаболизм
нейтрофилы признаки
Микробное ответ костной и
начала и
воздействие организма - соединительной
развития
Антигены хозяина ткани
заболевания

Липополи- Матриксные
сахариды мета л л о-
протеиназы
Другие
факторы
вирулентности
Генетические факторы риска Рис, 1.4. Патогенез пародонтита челове­
ка. Любезно предоставлено Dr. К. Kornman.
(Перепечатано с разрешения Munksgaard,
Copenhagen, Denmark)

Совокупный процент случаев

с потерей кости > 30%
Сильно Позитивный
п = 36

Умеренно Негативный
п = 63

Слабо

Процентное соотношение Ил-1-позитивных генотипов

(ИЛ-1 А аллель 2 + ИЛ-1 В + 3953 аллель 2)
Рис. 1.5. Распространенность смешанного генотипа у некурящих Возраст
пациентов в различных группах заболеваний. (По материалам
Рис. 1.6. Интегральное распределение частоты некурящих стяжелой сте­
Dr. К. Kornman et al., J Clinical Periodontology, 1997)
пенью потери кости (> 30 %) в разных возрастных группах. (По материалам
возрасте 40-60 лет), с соотношением Dr. К. Kornman et al., J Clinical Periodontology, 1997)

частоты тяжелых форм заболеваний

пародонта к легким, равным 18,9, и
что пациенты с повышенным уров­
нем ИЛ-1 и курящие пациенты со­
ответствовали 86% тяжелв 1х случаев
заболевания (рис. 1.5 и 1.6).
Эти выводы согласовывались с
данными Packhill и соавт. (2000),
установивших, что уровень риска
развития тяжелых форм заболева­
ний пародонта был в 4,9 раза больше
у курящих пациентов с положитель­
ными результатами тестов, нежели у
курящих с отрицательными резуль­
татами тестов.
Kornman и соавт. пришли к следу­
ющему выводу: «Данное исследова­
ние показывает, что специфический
генетический маркер, ассоцииро­
ванный с повышенной продукцией
ИЛ-1, служит надежным индикато­
ром склонности к развитию тяжелой
формы пародонтита у взрослых па­
циентов» (рис. 1.7).
Ряд других исследований по­
казал, что уровень ИЛ-1 коррели­
рует со степенью утраты костной
ткани и прогрессированием заболе­
вания (Masada et al., 1990; Stashenko
et al., 1991; Wilton et al., 1992; Feldner
et al., 1994). Позднее Cavanaugh и со­
авт. (1998) показали наличие пря­
мой взаимосвязи между повышен­
ным уровнем десневой жидкости и
более выраженной степенью поте­
ри кости.
Lang и соавт. (2000) также уста­
новили, что пациенты с повышен­
ным уровнем ИЛ-1 более склонны
к кровоточивости при зондирова­
нии. Socransky и соавт. (2000) срав­
нили состав поддесневой микроф­
лоры у пациентов с повышенным и
нормальным уровнем ИЛ-1. Они об­
наружили, что у пациентов с повы­
шенным уровнем ИЛ-1 исследуемый
материал в большем проценте случа­
ев содержал специфические патоге­
ны, ассоциированные с заболевани­
ями пародонта.
18 ОСНОВЫ
Пародонтит,
диагностированный диагностированный
на ранней стадии: на ранней стадии: Fc-V
lgG2 RII, снижение адгезии
Антитела
Полиморфно­
ядерные
Микробное
нейтрофилы
воздействие
Антигены
Липополисахариды
Клинический прогноз и
генотип пациента
В 1999 г. McGuire и Nunn повторно
обследовали 42 пациента, наблюда­
емых ими на протяжении 14 лет, на
предмет полиморфизма ИЛ-1. Авто­
ры отметили, что выявить пациен­
тов с повышенным уровнем ИЛ-1 на
основе клинических характеристик
нельзя, а также обозначили отсутст­
вие корреляции с наследственным
фактором заболеваний пародонта.
Опираясь на факт потери зуба в ка­
честве маркера развития и тяжести
заболевания, они сообщили о потере
4.5% зубов (47 из 1044 зубов), из ко­
торых 27 (57,5%) зубов принадлежа­
ли пациентам с повышенным уров­
нем ИЛ-1, составляющим только 38%
от общего числа пациентов. Резуль­
таты работы McGuire и Nunn пред­
ставлены в табл. 1.5.
DeSanctis и Zuchelli (1999) иссле­
довали процессы регенерации у па­
циентов с повышенным и нормаль­
ным уровнем ИЛ-1. Они обнаружили,
что регенерировавшие ткани у паци­
ентов с нормальным уровнем ИЛ-1
были стабильны в течение 4 лет, а па­
циенты с высоким содержанием ИЛ-1 поте­
ряли более 70 % тканей.
Axelson (2002) в выборочном
10-летнем аналитическом исследо­
вании 283 пятидесятилетних па­
циентов исследовал роль полимор­
физма гена ИЛ-1 в процессах потери
альвеолярной кости. Все пациенты
Генетические факторы
Пародонтит, Взрослые: Цикло- Заживление.
ИЛ-1 оксигеназа Факторы
соединительной
ткани
Рис. 1.7. Генетические фак­
лейкоцитов,
торы пародонтита и их биоло­
хемотаксис
гический потенциал. Красным
цветом отмечены генетические
факторы с подтвержденными
данными относительно их роли
в развитии пародонтита. Жел­
тым отмечены генетические
факторы с подтвержденными
Цитокины Метаболизм
Клинические данными относительно их роли
костной и в развитии пародонтита, но
проявления
соединительной
пародонтита без наличия специфического
ткани
генетического маркера заболе­
Простагландины
вания (По Dr. К. Kornman, editor.
Periodontology 2000 с разреше­
ния Munksgarrd, Copenhagen,
Denmark)
Таблица 1.5. Клинический прогноз и генотип пациента
1 Зероятность потери зуба Отношение рисков
Генотип (ИЛ-1) положительный 2,7
Заядлые курильщики 2,9
ИЛ-1 позитивные/курящие 7,7
ИЛ-1 позитивные (некурящие): клинические факторы риска
Подвижность 8,8
Неблагоприятное соотношение величин коронки и корня 9,2
Потеря кости 6,2
Глубина зондирования 3,6
Дефекты фуркации 3,2
Подвижность, неблагоприятное соотношение величин коронки и корня и потеря кости обладают равной или
большей прогностической информативностью, нежели комбинация ИЛ-1-позитивного фактора и курения, и
вследствие этого они более значимы.
были подвергнуты лечению и про­ Таким образом, генетический полимор­
ходили регулярную профилактику физм и курение, по всей видимости, являются
пародонтита. В заключении экспе­ синергичными прогностическими фактора­
римента все пациенты прошли тест ми риска, что согласуется с результата­
PST® (Genetic Test for Susceptibility to ми исследований потери зубодесне­
Periodontal Disease, Kimball Genetics, вого прикрепления, проведенных
Denver, Colorado) для определения Kornman (1997, 2002), Hart и Kornman
генетического полиморфизма ИЛ-1. (1997), McGuire и Nunn (1999), Meisel
Результаты исследования, приведен­ и соавт. (2004), и результатами ис­
ные в табл. 1.6, представляют значи­ следований о потере костной ткани
тельный интерес (рис. 1.8 и 1.9). Nieri и соавт. (2002).
Nieri и соавт. (2002) в 10-летнем ис­
Таблица 1.6. Роль генетиче­ следовании по составлению прогно­
зов для 60 некурящих пациентов (в
ского полиморфизма ИЛ-1 в возрасте 40-58 лет) с повышенным
утрате зубов и альвеолярной (23 человека, 38,3%) и нормальным
кости уровнем ИЛ-1 (37 человек, 61,7%) с
Потеря Потеря заболеваниями от средней до тяже­
Пациент лой степени, получивших терапию
зуба кости, мм
PST- некурящий 0,16 0.26 и профилактику в полном объеме
PST+ некурящий 0,30 0,33
(1566 зубов), установили следующее:
PST- курящий 0,43 0.55 1. Благодаря сочетанию правиль­
PST+ курящий 0,95 1,20 ного выбора и высокого качест­
Средняя потеря зуба 0,40 ва профилактики и лечения па-
 Прогноз 19
п = 22
Компания Kimball Genetics раз­
работала генетический тест PST®
СП (Genetic Test for Susceptibility to
О
ю
>ч
Periodontal Disease) на наличие поли­
го
О
морфизма гена ИЛ-1. Тест был реко­
CD
н мендован в следующих случаях:
U
си
т 1. Пациенты с тяжелыми формами
S
с; заболеваний пародонта, нуждаю­
О
ъс щиеся в:
• регенерации;
• сложном протезировании.
Некурящие Курильщики 2. Курящие пациенты с тяжелыми
PST + (генетический полиморфизм интерлейкина положительный) формами пародонтита, желающие
PST - (генетический полиморфизм интерлейкина отрицательный) установить имплантат.
3. Курящие пациенты с тяжелыми
Рис. 1.8. Среднее число утраченных зубов у одного пациента за 10 лет для курящих и неку­ формами пародонтита.
рящих с позитивным (PST+) и негативным (PST-) тестом на генетический полиморфизм интер­
4. Повторное лечение рецидивного
лейкина. (По материалам Ayelson et al. Diagnosis and Risk Prediction of Periodontal Disease, 2002.
Quintessence, Illinois) пародонтита.
5. Определение нужных интервалов
профилактики.
Ир имечание. Стоит обратить внимание на то, что
несмотря на заключение Greenstein и Hart (2002) и коми­
тета Американской академии пародонтологических иссле­
дований, науки и терапии (the American Academy of Peri-
odontology Research, Science and Therapy Committee, 2005),
согласно которому в настоящее время нет достаточных
свидетельств в пользу изменения протокола лечения боль­
ных хроническим пародонтитом на основании тестиро­
вания уровня ИЛ-1, существует достаточно данных в пользу
того, чтобы рекомендовать данное тестирование для куря­
щих пациентов, а также пациентов с генерализованными
формами не леченного ранее пародонтита, чтобы создать
более точный долгосрочный прогноз, если пациент не про­
шел курс лечения, а также гигиена полости рта неудовлет­
ворительна.

Количество удаленных зубов

SMO - PST - (генетический полиморфизм интерлейкина Окклюзионная травма

отрицательный, некурящий)
SMO + PST - (генетический полиморфизм интерлейкина Первоначально окклюзионная
отрицательный, курильщик) травма (рис. 1.10) рассматривалась
SMO - PST + (генетический полиморфизм интерлейкина главным образом как этиологиче­
положительный, некурящий) ский фактор развития заболеваний
пародонта (Stillman, 1917; Box, 1935).
SMO + PST + (генетический полиморфизм интерлейкина
Как только был установлен действи­
положительный, курильщик)
тельный патогенез заболеваний па­
Рис. 1.9. Распределение частоты потери зубов для некурящих пациентов, имеющих положи­ родонта (Loe et al., 1965), Glickman
тельный тест (SMO-PST+), курящих, имеющих отрицательный тест (SMO+PST-), и курящих, име­ и Smulow (1962, 1965, 1967) начали
ющих положительный тест (SMO+PST+) на генетический полиморфизм интерлейкина-1. (По ма­ активно развивать теорию окклю­
териалам Ayelson et al. Diagnosis and Risk Prediction of Periodontal Disease, 2002. Quintessence,
зионной травмы как фактора, со­
Illinois)
путствующего разрушению тканей
родонтита процент потери зубов • начальная глубина зондирова­ пародонта в процессе развития за­
составил 3,3% (52 из 1566). ния; болевания. Эта теория была основа­
2. Существует прогностическая вза­ • начальный уровень потери ко­ на на концепции, согласно которой
имосвязь между начальным уров­ сти; после инициирования процесса за­
нем потери кости и генотипом. • контроль за образованием на­ болевания бактериями окклюзион­
3. Некоторые клинические характе­ лета; ная травма изменяет ход воспали­
ристики действительно в значи­ • глубина костного кармана. тельного процесса, что приводит к
тельной степени коррелируют с Nieri и соавт. (2002) пришли к сле­ значительным повреждениям опор-
частотой потери зубов у некуря­ дующему выводу: «Все факторы, увели­ но-удерживающих структур паро­
щих пациентов: чивающие подвижность, снижают надеж­ донта (кость и пародонтальная связ­
• подвижность; ность прогноза». ка) (рис. 1.11).
20 ОСНОВЫ
Рис. 1.10. Модель органосиликоно­
вого эластомера. (Л) Равномерное
распределение силы, приложенной к
длинной оси зуба. (В) Неравномерное
цервикальное и апикальное распре­
деление силы при ее приложении
под углом. (Любезно предоставлено
Dr. Irving Glickman)
Рис. 1.11. Травматическая окклюзия
Glickman. (А) Рентгеновский снимок
кадаверной челюстной кости, имеющей
внутрикостные дефекты. (В) Гистологи­
ческий срез, иллюстрирующий угловую
потерю кости. (С) Большее увеличение,
при котором видно развитие воспале­
ния в ткани. (D) Показано разрушение
транссептальных волокон. (Любезно ческой пародонтологии (1989) был
предоставлено Dr. Irving Glickman) подведен итог, согласно которому
взаимосвязь между заболеваниями
Исследования на животных, таких пародонта и окклюзионной травмой
как собаки (Svanberg, 1974; Linane и является спорной, и не существует
Ericsson, 1976; Lindhe и Svanberg, 1976) долгосрочных свидетельств эффек­
и приматы (Poison, 1974; Kantor et al., тивности исправления окклюзион­
1976; Poison et al., 1976), не разрешили ных патологий как метода лечения
проблему достоверности значения заболеваний пародонта.
окклюзионной травмы. В ходе Меж­ В 1992 г. Burgett и соавт. опубли­
дународного симпозиума по клини­ ковали важное исследование, по-

священное влиянию исправленного
окклюзионного соотношения на за-
болеванпя пародонта IV типа. Они
показали, что исправление наруше­
нии приводило к существенному
увеличению уровня прикрепления
по сравнению с клиническими слу­
чаями, когда данное мероприятие
не проводилось. Объяснений это­
му явлению авторы не дали, сослав­
шись на необходимость дальнейших
исследований. Wang и соавт. (1994)
обнаружили, что наличие дефекта
фуркации моляров в 2,5 раза увели­
чивает вероятность их потери, а под­
вижность усиливает эту тенденцию.
Gilbert и соавт. (2005) показали, что
зубы, относимые по классификации
к подвижным у основания, «более ча­
сто претерпевали потерю прикре­
пления, нежели те, подвижность ко­
торых не выявлена».
На Международном симпозиуме
по пародонтологии (1996) Gehr от­
метил, что «статьи наглядно демон­
стрируют передачу окклюзионно­
го давления системе зубодесневого
прикрепления и эти силы могут выз­
вать изменения в костной и соедини­
тельной тканях. Такие трансформа­
ции могут повлиять на подвижность
зуба и глубину зондирования». Wang
и соавт. (1994) показали, что подвиж­
ность приводит к потере зубодесне­
вого прикрепления.
В 2001 г. Nunn и Harrel опубликова­
ли свои классические «клинические»
статьи, посвященные влиянию нару­
шения окклюзии на развитие паро­
донтита. В отличие от других иссле­
дований, сосредоточенных главным
образом на влиянии окклюзион­
ной травмы на развитие заболева­
ния (Shefter и McFall, 1984; Philstrom
et al., 1986; Cao, 1992), Harrel и Nunn
проследили за влиянием прикуса на
развитие заболеваний отдельно взя­
тых зубов (2147) у пациентов, под­
вергнутых полному курсу лечения
(41), частичному лечению, (18) иуне-
леченных больных (30). Результаты
их исследований были разделены на
две группы: касающиеся периодов до
и после лечения.
А, Исходные данные исследования.
При сравнении зубов с окклюзи­
онными нарушениями и без таковых
они обнаружили, что первые имеют:
Пр@гн@з 21
1) выраженное увеличение глубины
зондирования;
2) неблагоприятный исходный про­
гноз:
• выраженные окклюзионные на­
рушения;
• отсутствие окклюзионных на­
рушений являлось благоприят­
ным фактором;
• повышенная подвижность.
Они также выявили:
1. Отсутствие взаимосвязи с нали- Некомпенсированные окклюзионные дефекты
чием дефекта фуркации. Компенсированные окклюзионные дефекты
2. У пациентов с хорошим уровнем Отсутствие окклюзионных дефектов
гигиены полости рта нарушения
окклюзии — единственно надеж­ Рис. 1.12. Изменение глубины зондирования
у группы пациентов, прошедших курс лечения
ный фактор предсказания уве­
окклюзионных нарушений. (По материалам
личения глубины зондирования Harrel и Nunn, J Perio 2001)
и изначально неблагоприятного
прогноза.
3. Несмотря на то что такие сопут­
ствующие факторы, как курение
(увеличение глубины парадон-
тального кармана), пол (мужчи­
ны имеют более глубокую глубину
зондирования, нежели женщины)
и гигиена полости рта (пациен­
ты с хорошей гигиеной рта имеют
меньшую глубину зондирования,
нежели пациенты с плохой гигие­
ной), оказывали влияние, отсутст­ Время, годы
вовала «причинно-следственная
Некомпенсированные окклюзионные дефекты
связь» (Kornman et al., 1997; McGuire
Компенсированные окклюзионные дефекты
and Nunn, 1999), и пациенты с не­
Отсутствие окклюзионных дефектов
правильным прикусом по-преж­
нему имели увеличенную на 1 мм
Рис. 1.13. Изменение глубины зондирования
глубину зондирования. у группы пациентов, прошедших курс лечения
окклюзионных нарушений без хирургическо­
В, Данные, полученные после лече­ го вмешательства. (По материалам Nunn и
ния. Harrell, J Perio 2001)
После проведенного лечения выя­
вили, что наличие патологии прику­ Harrel (2003) отметил, что прикус
са приводит К: стоит рассматривать как интеграль­
1) большей вероятности ухудшения ный фактор риска, подобный куре­
прогноза; нию, и его следует сделать частью
2) риску увеличения подвижности; стандартного протокола лечения
3) увеличению глубины зондирова­ заболеваний пародонта (Hallmon и
ния (рис. 1.12 и 1.13). Harrel, 2004).
П р и ч € Ч а Н И е. Похожие результаты наблюдались у
пациентов с хорошей гигиеной рта, что ставит под сомне­
ние значимость негативного влияния этиологических фак­
торов на состояние окклюзии.
Факторы коррекции
Эстетика фронтальной
Harrel и Nunn заключи­
ли: <■ Результаты данного исследования
группы зубов
позволяют считать, что неустраненная Современная парадигма пародон-
окклюзионная травма служит фактором, тологин построена на сохранении
ускоряющим прогрессию заболеваний десневых сосочков, принципах де­
пародонта-'. сневой эстетики, учете положения
22 ОСНОВЫ
губ, десны и формы прикуса. Поэ­
тому в эстетических зонах клини­
цист в первую очередь должен оце­
нить возможные варианты лечения
по двум основным параметрам: эсте­
тика и пожелания пациента, незави­
симо от прогноза.
Возраст
Несмотря на то что возраст не яв­
ляется критерием при составлении
индивидуального прогноза, он оста­
ется наиболее значимым фактором.
Молодые пациенты, несмотря на
большую возможность адаптации
и активность регенеративных про­
цессов, должны уделять своим зубам
больше внимания, нежели пациен­
ты зрелого возраста. Диагностирован­
ные заболевания пародонта не обусловлены
зрелым возрастом, т.к. развивались в тече­
ние всей жизни. (American Academy of
Periodontology, 1995). Это позволя­
ет получить информацию о разви­
тии заболевания с учетом пародон-
тологического, функционального и
эстетического статуса, что откры­
вает возможность более полной ди­
агностики и, таким образом, более
точного прогноза, что будет с зуба­
ми в будущем. Аспекты, недопусти­
мые в планировании терапии моло­
дых пациентов, можно использовать
при лечении пациентов зрелого воз­
раста.
Мотивация, взаимодействие
и степень контроля
за образованием налета
Контроль за образованием зубного
налета — единственный наиболее важный
фактор в лечении заболеваний пародонта.
Долгосрочный успех любого кон­
кретного случая зависит от спо­
собности пациента уделять необ­
ходимое внимание контролю за
образованием зубного налета, осо­
бенно в случаях тяжелых форм забо­
леваний пародонта. Для успешного
лечения заболеваний пародонта тя­
желой степени и/или в случае про­
тезирования от пациента требуется
высокая степень мотивации и взаи­
модействия. Контроль за образова­
нием зубного налета, мотивация и
взаимодействие должны быть пред­
варительно оценены перед началом
лечения (Becker et al„ 1984; Neuman et ем неправильного прикуса, имею!
al„ 1994; Nieri et al., 2002). второстепенное значение (при­
чинно-следственную связь).
Уровень клинического 2. Патологический прикус служит
мастерства и знаний наиболее важным фактором мест­
ного характера.
Современная пародонтологиче- 3. Несмотря на то что традиционные
ская терапия трансформировалась в клинические факторы не надеж­
очень сложную специальность, тре­ ны в прогностическом плане, для
бующую разнообразных навыков, некоторых из них, как индивидуальных,
которые приходят только со време­ так и групповых, было показано, что они
нем, опытом, непрерывным образо­ более надежны и должны быть учтены
ванием и личным усердием. Быть эк­ при составлении прогноза:
спертом во всех областях терапии • патологический прикус;
сложно. С другой стороны, рамки на­ • подвижность зубов 1 ;
ших личных способностей не долж­ • неблагоприятное соотношение
ны ограничивать виды подходов к размеров коронки и корня;
лечению пациента или их успех. По­ ® увеличенная глубина зондиро­
этому мы должны реально оцени­ вания;
вать свои силы и взаимодействовать ® больший начальный уровень
с другими специалистами, обладаю­ потери кости.
щими лучшими навыками в требуе­ 4 Генотип предопределяет потен­
мой для пациента специализирован­ циальный риск в случае нелечен-
ной области. ных заболеваний пародонта.
5. Пациенты с повышенным уров­
нем ИЛ-1 могут быть успешно вы­
Риск лечения лечены, и данное состояние мож­
Barkman и Kois (2005) установили, но хорошо поддерживать на
что риск при лечении должен корре­ протяжении ряда лет без измене­
лировать и сопоставляться с прогно­ ния подходов к лечению.
зом для правильного заключения. 6. Курящих пациентов с повышен­
Авторы выделяют следующие диаг­ ным уровнем ИЛ-1 стоит относить
ностические параметры оценки ри­ к повышенной группе риска, тогда
сков и прогноза: как некурящих пациентов с нор­
1. Пародонтальные. мальным уровнем ИЛ-1 стоит рас­
2. Биомеханические: сматривать как людей с невысо­
• восприимчивость к кариесу; ким риском развития заболеваний
• порог структурных погрешно­ пародонта.
стей. 7. Курящих пациентов можно успеш­
3. Функциональные: но вылечить в том случае, если
« заболевания височно-челюст- они бросят курить.
ного сустава; 8. В случае адекватного контроля
в подвижность зубов. за образованием налета долгос­
4. Челюстно-лицевые. рочный успех более вероятен, а
Риски в челюстно-лицевой обла­ факторы риска нивелируются, за
сти основываются на внешнем виде исключением случаев с патоло­
зубов и способности врача достичь гией прикуса.
идеального расположения зубов,
гармонично сочетающегося с про­ 11. р И М С Ч а н И е . Исследовав взаимосвязь между лече-
порциями лица. нием заболеваний пародонта и курением, Kaldahl (1996) за­
ключил, что «несмотря на то что отрицательное влияние
П р и м е ч а Н И е . Barkman и Kois (2005) отметили, что курения на ход лечения поддерживалось на постоянном
по мере увеличения вероятности неблагоприятного исхода уровне или усиливалось с течением времени, терапия забо­
лечения и ухудшения прогноза выбор склоняется к восста­ леваний пародонта приводила к улучшению всех клиниче­
ских характеристик у всех групп пациентов».
новлению с применением имплантатов.
Резюме
1. Если пациент курит, другие кли­ ЮЙМдШИШМММЖШИ'МШ, S
1 НсС. 4 10 \ ВСЛИЧ И ВЦП подвижное! е>.
нические факторы, за исключени­ гном ( \icri. 20112).

Заключение
Важно отметить, что из 2610 зу­
бов (102 пациента), рассмотрен­
ных в работах Nieri и соавт. (2002)
и McGuire и Nunn (1999), только 99
были потеряны (3,8%). Изначальный
прогноз большей части этих зубов
был плохим или безнадежным (от­
ношение рисков 51,9). Это означа­
ет, что все эти случаи, независимо от
курения, генетических факторов и/или
клинических характеристик, могут быть
успешно контролируемы на протяжении
длительного времени (10-14лет). При про­
ведении сложного протезирования,
в том числе у пациентов с благопри­
ятным генотипом и/или курящих,
в качестве опор под мостовидные
конструкции должны быть исполь­
зованы только зубы с хорошим или
удовлетворительным прогнозом,
патология прикуса должна быть ис­
правлена. В конечном счете всег­
да следует помнить, что мотивиро­
ванный и содействующий пациент
очень часто может преодолеть мно­
гие, если не все негативные факторы,
равно как и наоборот (табл. 1.7).
Прогноз 23
Таблица 1.7. Перечень прогностических факторов
Благоприятные Неблагоприятные
НЕГАТИВНЫЕ ФАКТОРЫ
Местные факторы
1. Генотип
а. Повышенный уровень ИЛ-1 (PST+)
б. Нормальный уровень ИЛ-1 (PST-)
2. Курение
а. Некурящий
б. Заядлый курильщик
3. Парафункции (см. также прикус)
а. Компенсированные ношением назубной шины
б. Без использования назубной шины
4. Мотивация/взаимодействие
а. Низкий уровень налета
б. Высокий уровень налета
Системные факторы
1. «Неконтролируемое» системное заболевание
а. Диабет
б. Гиперпаратиреоидизм
в. Гипертиреоз
2. Нарушения питания
3. Употребление алкоголя и наркотиков
4. Стрессы
5. Ксеростомия
а 6. Прием лекарственных средств
а. Гидантоин (Дилантин)
б. Нифедрин/циклоспорин
8. Другое
а. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)
б. Нейтропения
в. Наследственный фиброматоз десны
АНАТОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Первичные факторы
1. Подвижность
а. Нет
б. + - 1
в. 1-1 +
г. 1 + - 2
Примечание. Подвижность может быть важным элементом при составлении прогноза. Потеря зубов отражается
отрицательно на долгосрочном прогнозе независимо от степени прикрепления
2. Начальная глубина зондирования
а. 0-3
б. 4-6
в. 7-10
Примечание. Чем больше начальная глубина зондирования, тем менее благоприятен прогноз.Увеличение зон­
дирования — крайне негативный прогностический фактор
3. Начальный уровень потери кости
а. 0-25%
б. 25-50% *
в. 50%
При иечание. Начальный уровень потери кости служит более надежным прогностическим фактором, нежели
уровень оставшейся кости. Сравнивая данные традиционной рентгенографии с данными компьютерной ради-
овизиографии, Khocht и соавт. (2003) обнаружили разницу между ними: цифровые снимки «чаще, нежели тра­
диционные снимки, выявляли участки с потерей костной ткани от начальной до умеренной»
4. Соотношение длин клинической коронки и корня зуба
а. 1:2 - 1:1,5
б. 1:1,5-1
В. 1:1
5. Топография кости (в участке направленной костной регенерации)
а. Горизонтальная потеря кости
б. Внутрикостные дефекты (2-3 стенки)
в. Боковая сторона (1 стенка)
Примечание. Чем глубже костный дефект, тем больше регенеративный потенциал костной ткани и благоприят­
нее прогноз
6. Дефекты фуркации
а. Отсутствуют
б. I класса
в. II класса (ранняя форма)
г. Глубокие дефекты И и III класса
Примечание. Глубокие дефекты II и III класса поддаются лечению с применением индивидуального подхода, но
для опорных зубов могут быть применены гемисекция и ампутация корня
24 ОСНОВЫ
Таблица 1.7. Перечень прогностических факторов
(продолжение)
Благоприятные Неблагоприятные
7. Окклюзия
Примечание. Было показано, что повышенная или возраста* ощая подвижность харак теризуется «значительной
отрицательной корреляцией со степенью благоприятного i прогноза». Поэтому каж:дый фактор или сочетание
факторов, способствующих большей подвижности зуба, та кже являются значимым:и
а. Стабильная ✓
б. Нестабильная (отсутствующие зубы; разрушение
дистальных зубов; протрузия; глубокий прикус; па­
тологические смещения; скученность зубов; кон­
такты во фронтальной области, наличие баланси­ ✓
рующей стороны, перелом зуба, температурная чув­
ствительность; патологическая стираемость зуба в
сочетании с другими признаками)
в. Парафункции, не компенсированные ношением
назубной шины
✓
1. Бруксизм ✓
2. Стискивание зубов ✓
г. Вибрации ✓
д. Первичная травма ✓± 1
е. Вторичная травма ✓
ж. Прогрессирующая подвижность ✓
Примечание. Если первичная травматическая окклюзия не» южет быть скорректирос>ана с целью снижения под-
вижности, зуб следует рассматривать как спорный
з. Результаты рентгенологического исследования: окклюзионная травма
распространение воспаления по пародон-
тальной связке на ‘/, высоты гребня
уплотнение компактной пластины
в расширение периодонтальной щели в апи­
кальной части
Примечание. Эти данные рентгенографии указывают на воз можное наличие окклюз:ионной травмы и требуют
дальнейшей проверки прикуса
Вторичные факторы
1. Форма коронки
а. Колоколообразная ✓
б. Овальная ✓
2. Форма корня
а. Длинный и уплощенный ✓
б. Короткий ✓
в. Конический ✓
г. Изогнутый (раздвоенный) ✓
3. Степень оголения корня
а. Невыраженная ✓
б. Выраженная ✓
4. Резорбция
а. Подлежит восстановлению ✓
б. Не подлежит восстановлению ✓
Факторы коррекции
■ Ампутация корня ✓
■ Гемисекция ✓
■ Удлинение клинической коронки ✓
■ Ортодонтическая экструзия ✓
в. Склонность к кариесу
■ Низкая ✓
и Высокая (весомое указание к использованию ) имплантатов) ✓
5. Моляры
а. Ствол корня
■ Длинный ✓
Короткий ✓
б. Эмалевый рельеф ✓
в. Форма корня
Дивергентная ✓
• Конвергентная ✓
г. Длина корня
Длинный ✓
Короткий ✓
 Прогноз 25
Таблица 1.7. Перечень прогностических факторов
(окончание)
1 Благоприятные Неблагоприятные
6. Дополнительные опоры для протезирования
а. Мало
и Высокая степень прикрепления ✓
■ Ненадежное прикрепление ✓
б. Много
а Высокая степень прикрепления ✓
в Умеренная потеря прикрепления ✓
и Развитая потеря прикрепления ✓
7. Эндодонтия/состояние пульпы
а. Интактная пульпа ✓
б. Пульпит
ш Обратимый ✓
Необратимый ✓
в. Ранее пролеченный зуб по поводу осложненного кариеса
в Удовлетворительное лечение ✓
Неудовлетворительное
Поддается повторному лечению ✓
Не поддается ✓
Примечание. Повторное вмешательство не гарантирует успешный исходи может привести к перелому вследст­
вие истончения тканей зуба. Хирургическое лечение повреждений более 5 мм бессмысленно

г. Оставшийся апикальный участок

Равный изначальному повреждению ✓-
Меньший, нежели начальное повреждение ✓
Больший, нежели начальное повреждение ✓
д. Эндопериодонтальные повреждения ✓
е. Зубная боль неизвестной этиологии
Перелом ✓
Несостоятельное эндодонтическое
вмешательство
✓
26

Основы пародонтальнон хирургии

Основные видь: 3. Полнослойный (слизисто-надкостнич­ ратинизированной десны и ис

ный) лоскут. Подобный лоскут по­ пользуется прежде всего па нёбе, j
разрезов зволяет получить хороший обзор области гипертрофии десны или i
Заболевания пародонта много­ и доступ для проведения кост­ зонах, где в связи с ограниченныл
факторны по своей природе, масшта­ но-пластических операций (в том доступом невозможно произвести
бу и виду возникающих поврежде­ числе восстановительных, а так­ внутренний скошенный разре:
ний тканей (например, патология же направленных на устранение (рис. 2.2, Е).
слизистой оболочки, десны, дефекты костных карманов), перемещения В табл. 2.1 и 2.2 проведено сравне
костной ткани, гипертрофия десны), уздечки, сохраняет кератинизи- ние различных лечебных манипуля
этим обусловлено большое количе­ рованную часть десны. Разрез мо­ ций. Информацию, представленнук
ство различных методик лечения жет быть внутрибороздковым, по в этих таблицах, можно использо
(рис. 2.1). Не существует единого подхода гребню кости или внутренним вать только в качестве общих прин
к какой-либо отдельной проблеме или ма­ скошенным, в зависимости от объ­ ципов при выборе методов лечения
нипуляции. Уровень подготовки, ква­ ема имеющейся прикрепленной В табл. 2.3 предложен сравнитель
лификация, понимание задач и цели ткани (рис. 2.2, С). ный анализ различных хирургиче
влияют в итоге на принятие оконча­ 4. Неполный или расщепленный (слизистый) ских методик.
тельного решения о выборе спосо­ лоскут. Лоскут, позволяющий со­
ба лечения. Ниже приводится список хранить надкостницу. В дан­
основных видов пародонтологиче- ном случае расщепляющий раз­ Классификация
рез проводится параллельно
ских разрезов.
1. Кюретаж. Удаление внутреннего поверхности кости. Применяется
хирургических
эпителиального слоя, эпители­ в основном в зонах с тонкой кост­ манипуляций
ального прикрепления деснево­ ной пластиной и при выполнении
го кармана и подлежащей воспа­ слизисто-десневых оперативных Коррекция десневых
ленной соединительной ткани с вмешательств (рис. 2.2, Я).
внутренней поверхности кармана. 5. Модифицированный полнослойный (сли­ карманов
Это закрытый метод хирургиче­ зисто-надкостничный) лоскут. Ло­
ского вмешательства, (рис. 2.2, А). скут, при котором на первой ста­ Закрытые процедуры:
2. Гингивэктомия. Иссечение ткани де­ дии выполняют гингивэктомию 1. Кюретаж.
сны для удаления надкостной ча­ для устранения или уменьшения 2. Процедура по иссечению для об
сти пародонтальных карманов. глубины костного кармана, а за­ разования нового прикрепле
Эта процедура показана при гори­ тем проводят вторичный внутрен­ ния (ENAP) и модифицированна:
зонтальной потере кости и нали­ ний скошенный разрез по гребню ENAP
чии достаточной зоны кератини- кости. Эта методика требует до­ 3. Модифицированный лоскут Wid
зированной десны (рис. 2.2, В). статочной зоны неподвижной ке- man.
 Основы пародонтальной хирургии 27

Метод лоскутной радикальной

гингивэктомии 1862-1884
Несмещенный лоскут S.Robicsek Апикально смещенный лоскут
Cizezinky 1914 Neuman 1912
Bentler 1916 Widman 1916
Коронарно
смещенный лоскут
Norberg1926
Полулоскут Вся кость здоровая Смещенный лоскут
Kirkland 1931 (без некроза) Zemsky 1926
Kronfeid1935

модифицированным
лоскут
Kirkland 1936

Операции во
фронтальном отделе
верхней челюсти
Ingle 1952

Мукогингивальная Устранение
Создание
Углубление хирургия Обоснованность внутрикостных
физиологических
преддверия перед Goldman 1953 костной хирургии дефектов
контуров
протезированием Friedman 1957 Goldman 1950 Schluger1949 Goldman 1949

Десневое замещение Репозиция

Pushback1953 кератинизированной
Pouch 1953 десны
Kazanjian Nabers 1957
Латерально i
1936 смещенный лоскут \
Соскабливание использование
Grupe 1956 j
слизистой оболочки скошенного
и френэктомия 1954 разреза
1957

Stewart Апикально смещенный Расщепленный — Использование классификация

1954 лоскут 1960 латеральный двух вертикальных внутрикостных
лоскут разрезов дефектов
1964 1957 1958
Сепарация
надкостницы Апикальная неоныи доступ для
1961,1962 Из области Аутогенная
репозиция выполнения
. адентии костная стружка
Obwegeser лоскута вмешательств на кости
1964 1964
1956 _____ 1962______ 1963,1964
Двойной
лоскут 1963 Аллогенная
Двойной латерально Классификация
Модификация деминерализованная
смещенный лоскут лоскутов
Grupe 1966 лиофилизированная
Фиксированный 1963 1964 кость (АДЛК)
Elden-Mejchar длинный слизистый ___ 1965,1968
1963 лабиальный лоскут Непрерывный
1963 латерально Лоскут без Методика
«плоскость-скос» Сплющенная
смещенный репозиции
■И лоскут 1965 с нёбной стороны кость
1965
1967 1958,1965

Горизонтально Для устранения Трансплантаты

Косметическое i Наращивание смещенный дефектов с Дистальный из гребня
закрытие корня j гребня сосочковый вовлечением клин подвздошной
лоскут фуркации 1963,1964,1966 j кости
S.V.E. 1967 1968 1968
1976 Классификация Классификация
1968,1985 1983
Двойной Лоскутсо Расщепленный
Методика Трансплантация
сосочковый стимуляцией нёбный лоскут
занавески кости из лунок
Коронарно смещенный Техника лоскут надкостницы 1969
1969 1969
лоскут 1976,1986 наката 1979 1968 1968

Трансплантат в виде Костный

Свободные десневые Ретенция
накладки 1979,1983 сгусток
трансплантаты 1982,1985 волокон 1970
десны 1972
Двойной
латеральный Субэпителиальныи Субэпителиальныи
Костный
мостовидный соединительнотканный соединительнотканный
Модифицированный трансплантат из
лоскут 1985 трансплантат 1985,1986 трансплантат 1979,1982
лоскут области бугров
Widman 1974 1971
Лоскут по типу Методика формирования
конверта 1985 кармана 1980,1981
ENAP Костная
1976 смесь
Модифицированная или 1972
Полулунный
лоскут 1986 улучшенная методика 1985
Модифицированная
ENAP Направленная
1977 тканевая
Лоскут с Направленная тканевая
Методика сохранения регенерация
включением регенерация G-TAM
лунки зуба 1989 1985,1988,1991
тканей губ 1991 1991,1992 Полулунный Открытый
Небная модификация
лоскут кюретаж
для установки
_____ 1986_____ 1976
Направленная тканевая Направленная тканевая имплантата
регенерация для ? 1983 регенерация G-TAM1988 1990
Транс- Методика

Восстановление
■■ - ....... позициальный сохранения
вдм 1996 лоскут сосочков
десневых
1990 1988
сосочков Рис. 2.1. Историче­
1996
Сетчатый ский обзор. ВДМ - вне­
лоскут
Перемещенный трансплантат 1996 клеточный дермальный
матрикс
28 основы

Рис. 2.2. Схема основных разрезов. ( А ) Кюретаж и удаление воспаленной внутренней стенки кармана. ( В ) Гингивэктомия с последующим уда­
лением иссеченной ткани (обратите внимание, что разрез находится выше слизисто-десневого соединения (СДС). ( С ) Внутрибороздковый разрез
(а) и разрез по гребню (б) для полного слизисто-надкостничного лоскута. (D) Частичные разрезы для отслаивания соответствующих лоскутов.
( Е ) Модифицированные разрезы лоскутов для методики «плоскость-клин»
 Основы пародонтальнок хирургии 29
Таблица 2.1. Сравнение открытой (гингивэктомия) и закрытой Открытые процедуры:
(лоскутной) операций 1. Гингивэктомия:
Открытая Закрытая (расщепленный • обработка вращающимися ре­
Показатель жущими инструментами;
(гингивэктомия) или полнослойный лоскут)
Заживление Вторичным натяжением Первичным натяжением • межпроксимальная деэпители-
Время, требуемое для завершения зация;
Быстро Медленнее
операции • операции в области внутри-
Образование нового прикрепления Нет Возможно костных карманов.
Степень сложности Низкая Высокая 2. Методика Prichard для заполнения
Послеоперационная кровоточивость Да Минимальная костного дефекта.
Обзор для проведения костной хирургии Недостаточный Хороший
Возможность устранения неровностей и
Наравленная тканевая регенерация.
Недостаточная Хорошая
дефектов Направленная костная регенерация.
Сохранение кератинизированной десны Нет Да
Коррекция слизисто­
Таблица 2.2. Сравнение полного и частично расщепленного десневой патологии
лоскута
Полный лоскут Частично
Сохранение существующей кератинизиро­
Показатель (слизисто- расщепленный лоскут
ванной части десны:
надкостничный) (слизистый)
1. Апикально смещенный (переме­
Первичным
Заживление Вторичным натяжением щенный) лоскут:
натяжением
Степень сложности Средняя Высокая • полный;
Удаление кармана Да Да • частично расщепленный.
Остеохирургия, резекционная или индуктивная Да Пет 2. Френэктомия или френотомия.
Сохранение надкостницы Нет Да 3. Модифицированный лоскут
Смещение уздечки Да Да Widman.
Увеличение зоны кератинизированной десны Нет Да
Увеличение зоны неподвижной кератинизиро­ Увеличение существующей зоны кератини­
ванной десны
Да Да
зированной части десны:
Совместимость с другими слизисто-десневыми
процедурами
Нет Да 1. Отслаивание слизистой оболоч­
Разнообразие швов Мало допустимо Допустимо ки.
Истончение тканей пародонта — дегисценция 2. Отделение надкостницы.
или фенестрация
Нет Да 3. Латерально смещенный лоскут (на
Кровоточивость и повреждения ткани Ограничены Большие ножке):
• полный;
• частично расщепленный;
• усиленный надкостницей;
Операция • полный или частично расще­
пленный.
по исправлению 4. Сосочковые лоскуты:
4. Апикально смещенный (переме­ костных деформаций • двойной сосочковый;
щенный) лоскут: и процедуры для • развернутый сосочковый;
• ПОЛНЫЙ; • горизонтальный сосочковый.
•полный или частично расще­ увеличения толщины 5. Операция Edlan-Mejchar, поднад-
пленный; кости костничное вестибулярное растя­
• расщепленный надкостнич­ жение или двойной латеральный
ный. мостовидный лоскут1 .
5. Нёбный лоскут: Закрытые процедуры: 6. Свободный десневой аутотран-
« ПОЛНЫЙ; 1. Полный или частично расщеплен­ сплантат:
• частично расщепленный. ный лоскут: • частичный;
6. Операция дистальным клиновид­ • апикально смещенный лоскут; • полный.
ным лоскутом: • несмещенный лоскут; 7. Соединительнотканный ауто­
• в области бугра; • модифицированный лоскут; трансплантат.
• в ретромолярной области. • модифицированный лоскут 8. Субэпителиальный соединитель­
Widman. нотканный трансплантат.
Открытые процедуры: 2. Операция дистальным клиновид­
1. Гингивэктомия. ным лоскутом.
2. Гингивопластика. 3. Нёбный лоскут. 1 Туннельная нтибулирнаи пластика. Примеч. ped
зо ОСНОВЫ
Таблица 2.3. Сравнительный анализ хирургических вмешательств пяти типов

Снятие назубных отложений и сглаживание по­

верхностей корней для удаления твердых назуб­
Кюретаж ных отложений, зубного налета, цемента корня
Кюретаж внутренней воспаленной стенки паро-
донтального кармана

Обследуй ie пародонтальный карман с помощью

зонда
Сделайте внутренний скошенный разрез на всю
Процедура по иссечению
глубину кармана
для образования нового
Удалите иссеченный эпителий и грануляции
прикрепления
Сгладьте поверхность корней
Установите лоскут и зафиксируйте его швом на
предоперационном уровне

Первичный разрез составляет 0,5-1 мм от края

десны до гребня кости
Откиньте лоскут на 2-3 мм от кости. Внутрибо­
роздковый разрез под углом в 2°
Модифицированный ло­ Горизонтальный разрез по гребню кости под
скут Widman углом 3°
Удалите эпителий и грануляционную ткань
Удалите поддесневые отложения и сгладьте по­
верхность корней
Ушейте лоскут с помощью прерывистых швов

Внутрибороздковый разрез, по гребню или ве-

стибулярно скошенный
Апикально смещенный
Трансплантация завершена, лоскут отсепариро-
полный лоскут
ван от кости
Лоскут смещен апикально и ушит

Разрез по гребню. Лезвие скальпеля расположе­

но параллельно оси зуба
Апикально смещенный Лоскут смещается при рассечении
частично расщепленный Надкостница сохранена на кости
лоскут Лоскут аппкально смещен у альвеолярного греб­
ня или под ним

Приводится по: Kinoshita S, Wen RC. Color atlas of periodontics. St. Louis: Mosby-Year Book; 1985.
 Основы пар@денталышй хирургии 31

Методики, обычно 4. Протезирование. ния) они должны быть терапев­

тически компенсированы. Лекар­
используемые для Методики, часто исполь­ ственные средства необходимо
покрытия корня зуемые для реконструк­ выписывать с осторожностью,
а медицинские консультации и
Лоскуты на ножке (полные или частичные): ции десневых сосочков
предоперационные лаборатор­
1. Латеральпо смещенные лоскуты.
2. Двойные сосочковые лоскуты. 1. Трансплантаты из соединитель­ ные исследования должны про­
3. Коронарно смещенные лоскуты. ной ткани. водиться в соответствующих уч­
4. Лоскуты, усиленные надкостни­ 2. Костный/соединительнотканный реждениях. Важно отметить, что
цей. трансплантат. в историю болезни входят так­
5. Серповидный лоскут. же пункты о злоупотреблении
6. Повернутый или перемещенный Противопоказания к про­ наркотиками, проведении ге­
лоскут на ножке. мотрансфузий, возможном аль­
ведению оперативного
тернативном образе жизни для
Свободные десневые аутотрансплантаты: вмешательства на паро- определения риска СПИДа или
1. Полные.
ДОНТе (Lindhe, 2003) ВИЧ. Все это должно сопрово­
2. Частично расщепленные.
1. Жалобы пациента.
ждаться внутриротовым обсле­
Субэпителиалъный соединительнотканный 2. Сердечно-сосудистые заболевания: дованием (на предмет наличия
трансплантат. • некомпенсированная артери­ язвенных поражений, кандидо-
альная гипертензия; за, волосатой лейкоплакии).
Бесклеточные кожные матриксные
трансплантаты. • стенокардия; Примечание. Лучшая защита против СПИДа и ге­
• инфаркт миокарда; патита — это соблюдение правил асептики, антисептики и
Направленная тканевая регенерация: • антикоагулянтная терапия; тщательная стерилизация.

1. Нерезорбируемая. • ревматический эндокардит, вро­

2. Резорбируемая. жденные пороки сердца и сер­ 2. Показатели артериального давле­
дечно-сосудистые имплантаты. ния крови должны быть отражены
Методики, обычно 3. Трансплантация органов.
в истории болезни.
4. Нарушения кровоснабжения.
используемые для 5. Гормональные нарушения:
3. К хирургическому этапу лечения
аугментации кости • некомпенсированный диабет; следует приступать только после
• дисфункция надпочечников. того, как будет завершен этап сана­
Соединительнотканный трансплантат: 6. Гематологические нарушения: ции полости рта, произведено уда­
1. Мешочная манипуляция. • рассеянный склероз и болезнь ление назубных отложений, сгла­
2. Соединительнотканный тран­ Паркинсона; живание поверхностей корней
сплантат/коронарно смещенный • эпилепсия. зубов, после всех необходимых
лоскут. 7. Курение — скорее ограничиваю­ восстановительных, протетиче-
3. Соединительнотканный тран­ щий фактор, нежели противопо­ ских, эндодонтических, ортодон-
сплантат на ножке. казание.
тических этапов, манипуляций по
4. Покрывающий межзубный тран­ Пр Ж ШС Ч Я Н И£. Обратите внимание на тот факт, что ни коррекции окклюзии, а также эта­
сплантат. одна народонтологическая операция не может быть проведе­
на при наличии противопоказаний, прежде чем будет полу­ пов по стабилизации прикуса и
5. Межзубный трансплантат.
чено заключение врача-терапевта о состоянии пациента. шинированию .Без соответствующего
контроля над назубными отложениями
Методики, обычно нет необходимости в оперативном

используемые для Общие хирургические вмешательстве.

4. Информированное согласие па­
заполнения альвеолы аспекты циента на оперативные вмеша­
тельства должно быть получено
1. Основная методика: Предоперационные в любом случае, а также обяза­
• костно-пластический материал аспекты тельным требованием являет­
для заполнения альвеол;
ся отражение состояния тканей
• соединительнотканный тран­ 1. Необходимо тщательно изучить
сплантат. историю болезни пациента. При пародонта в истории болезни
2. Материалы для обтурации альвео­ наличии системных соматиче­ (включая состояние мягких тка­
лы зуба. ских заболеваний (таких как ар­ ней, глубину пародонтальных
3. CollaPlug (Sulzer Medica, Carlsbad, териальная гипертензия, диабет карманов, результаты рентгено­
California). или геморрагические наруше­ логических исследований и т. д.).
32

Обзор хирургического
вмешательства
2. Все разрезы должны быть четки­ сти, что может привести к потере
1. Выбор хирургической манипуля­ ми и плавными. В результате нере­ кости, образованию дегисценций
ции должен основываться на сле­ шительных действий обычно по­ или фенестраций.
дующих параметрах: лучаются неровные, рваные края 7. Заживление первичным натяже­
• простота проведения вмеша­ лоскута, на заживление которых нием предпочтительнее, чем вто­
тельства; требуется больше времени. ричным.
• предсказуемость; 3. Все разрезы должны быть прове­ 8. Для обеспечения адекватной ва-
• эффективность; дены с максимальным сохранени­ скуляризации основание лоску­
• слизисто-десневые показатели; ем зоны кератинизированной де­ та должно быт ь такой же ширины,
• топография подлежащей кости; сны, что в будущем уменьшит риск как и коронарная часть лоскута.
• анатомические и физиологиче­ повторных оперативных вмеша­ 9. Необходимо иссечь все патологи­
ские ограничения (например, тельств. чески измененные ткани для обес­
анатомически маленький рот, 4. Дизайн лоскута должен обеспечи­ печения быстрого заживления и
повышенный рвотный рефлекс, вать хороший обзор и адекватный предотвращения роста грануля­
топография ментального от­ доступ. ционной ткани.
верстия); 5. Необходимо избегать вовлечения 10. Необходимо правильно зафикси­
• возраст и системные заболева­ в операционное поле прилегаю­ ровать лоскут, чтобы предотвра­
ния (например, сердечная арит­ щих не задействованных в опера­ тить смещение, излишнее крово­
мия и шумы, диабет, лучевая те­ ции участков тканей. течение, образование гематомы,
рапия в анамнезе, гипотиреоз, 6. Дизайн лоскута должен предо­ обнажение кости и возможное ин­
гипертиреоз). твратить излишнее обнажение ко­ фицирование раны.

Виды швов и техника их наложениия
Цели
Хирургический шов позволяет со­
поставить края раны или сдавить
кровеносные сосуды с целью оста­
новки кровотечения.
Цели наложения швов:
1. Адекватное натяжение краев раны
при ушивании без образования
мертвых пространств, но однов­
ременно достаточно свободное,
чтобы избежать ишемизации и не­
кроза мягких тканей.
2. Осуществление гемостаза.
3. Заживление раны первичным на­
тяжением.
4. Обеспечение поддержки краям
раны до момента полного зажив­
ления либо того момента, когда
необходимость в поддержке сни­
зится.
5. Уменьшение боли в послеопера­
ционном периоде.
6. Предотвращение резорбции и об­
нажения костной ткани при уве­
личении сроков заживления.
7. Обеспечение надлежащего поло­
жения лоскута.
Шовный материал
Хирургические швы используют­
ся для закрытия ран с доисториче­
ских времен (50 тыс. — 30 тыс. лет
до и. а). Первое упоминание в лите­
ратуре датировано 4 тыс. лет до н. э.
(Macht и Krizek, 1978). За всю исто­
рию медицины использовались са­
мые различные материалы: золото,
серебро, пепька, фасция, волос, лен и
кора, однако ни один из них не обла­
дал желаемыми характеристиками.
Критерии идеального
шовного материала
Идеальный шовный материал, по
мнению Postlethwait (1971), Varma и
соавт. (1974) и Ethicon (1985), должен
обладать следующими характери­
стиками:
1. Гибкость (для облегчения форми­
рования узлов).
2. Стабильность узлов.
3. Возможность стерилизации.
4. Достаточная эластичность.
5. Неаллергеиность.
6. Достаточная прочность при рас­
тяжении, необходимая для зажив­
ления раны.
7. Химически биодеградируемый
материал для предотвращения его
фагоцитоза как инородного тела.
За исключением покрытого ви-
крила (Ethicon, Somerville, New Jer­
sey), ни один из шовных материа­
лов, известных в настоящее время,
не удовлетворяет всем критериям.
В табл. 3.1 представлены различные
материалы, используемые в пародон-
тологин: натуральные, синтетиче­
ские, резорбируемые (разрушаемые
33
энзимами или в результате гидроли­
за) и нерезорбируемые.
Применение
1. Шелк и синтетические шовные
материалы используются наибо­
лее часто.
2. Кетгут используется в случаях сни­
жения интенсивности регенератив­
ных процессов, когда необходимо
обеспечить приживление тран­
сплантата у пациентов молодого
и зрелого возраста. Ограничения,
связанные с физическими харак­
теристиками кетгута, не позволяют
использовать его повседневно.
3. При использовании кетгута (про­
стого или хромированного) целе­
сообразно погрузить упаковку в
теплую воду на полчаса и при от­
крытии ее аккуратно, но с усили­
ем потянуть за нить. Это позволит
распрямить нить и избежать воз­
никновения узелков. И наконец,
смазывание нити вазелином или
стерильным костным воском по­
зволит предотвратить ее ломкость.
Мри W( Не относится к нитям Eiliicon.
4. Хирургическая мононить рекомен­
дована при проведении трансплан­
тации кости с целью предотвра­
щения эффекта разволокиения, а
также уменьшения воспалитель-
34 ОСНОВЫ
 Виды швшв и техника их наложения
ной реакции. Позволяет длительно Узлы и способы их
сохранять швы (10-14 дней).
5. Шовные материалы Gore-Тех (Flag­ завязывания
staff, Arizona) и Vicryl с покрытием «Надежность шва — это способ­
рекомендованы для проведения ность узла и материала обеспечить
операций направленной тканевой соприкосновение тканей во время
регенерации. заживления» (Thacker et al, 1975). Не­
состоятельность шва обычно явля­
ется результатом развязывания узла
Выбор материала вследствие его ослабления или раз­
Выбор используемого материала рыва. Прочность узла всегда мень­
зависит от следующих факторов: ше, чем сила натяжения материала
1. Хирургическая процедура: в момент приложения усилия, ме­
• Пластическая процедура стом разрыва нити всегда являет­
Размер нити от 4-0 до 6-0. ся узел (Worsfield, 1961; Thacker et
Размер иглы Р-3‘. al., 1975). Это происходит из-за того,
Материал — хромированный что силы, возникающие внутри узла
кетгут, шелк, мононить. во время его натяжения, приводят к
• Регенерация разрыву. Ослабление узла, или его
Размер нити от 3-0 до 5-0. надежность, определяется коэффи­
Размер иглы Р-3; RT-16 2 . циентом трения, возникающего вну­
Материал — Gore-Tex, Vicryl. три узла (Price, 1948; Hermann, 1971).
• Апикально перемещенный ло­ Это обусловлено свойствами мате­
скут риала, диаметром нити шовного ма­
Размер нити 4-0. териала и типом узла. Мононить и
Размер иглы Т-1; FS2; Р-3- нити с покрытием (тефлон, силикон)
Материал — шелк. имеют низкий коэффициент тре­
• Ушивание надкостницы ния и высокую степень ослабления, а
Размер нити 4-0 или 5-0. плетеные и крученые нити, такие как
Размер иглы J-1; Р-3. непокрытый Dacron и кетгут, облада­
Материал — шелк. ют более высокой надежностью по
• Экстракция зуба причине большего коэффициента
Размер нити 3-0 или 4-0. трения (Taylor, 1938).
Размер иглы FS-2; Х-1. Интересно отметить, что основ­
Материал — шелк. ной шовный материал — шелк, ко­
2. Биосовместимость3 . торый весьма удобен для исполь­
3. Клинический опыт и предпочте­ зования, хотя по прочности и 1. Хорошо завязанный узел должен
ния. надежности он уступает другим ма­
4. Консистенция и толщина ткани териалам (Hermann, 1971). Шелк так­
лоскута. же вызывает выраженную степень
5. Соотношение скорости рассасыва­ реакции ткани (Postlethwait, 1968;
ния и времени регенерации ткани. Taylor, 1978), но при пропитывании
Табл. 3.2 демонстрирует характе­ воском или силиконом снижает ре­
ристики и области применения ре- акцию ткани, предотвращая разво-
зорбируемых и нерезорбируемых локнение, однако при этом снижает­
шовных материалов. ся надежность узла (Hermann, 1971).
Выбор способа завязывания узла за­
Н р к М е Ч а и и е. В связи с тем. что шелк - это много-
нитный материал, который может «волокннться*, он не мо­ висит от предпочтений хирурга.
жет быть выбран в качестве шовного материала в случаях, Надежность узла — величина пере­
когда требуется использование стерильных материалов (на­
пример, имплантатов, костных трансплантатов, методик
менная, даже у одного и того же кли­
направленной тканевой или костной регенерации), или в нициста в разное время она может
случае инфицирования (Silverstein и Kurtzman, 2005). Иде­
различаться (Hermann, 1971).
альным материалом для этих процедур является растяну­
тый полт етрафторэтилен. Процесс завязывания узла состо­
ит из трех частей (рис. 34) (Thacker
1
et al, 1975):
Маленькие иглы (Р-3) труднее проходят
через межпроксимальные зоны дисталь­ 1. Формирование из узла петли
ных зубов. (рис. 34,4).
2 Gore-Тех. 2. Сам узел состоит из нескольких
3 Эти рекомендации не относятся к микро­
хирургическим вмешательствам.
витков (рис. 34, В), каждый из ко-
35
торых представляет собой два пе­
реплетения.
3. «Ушки» — это отрезанные концы
шва.
На рис. 3-2 мы видим четыре шва.
которые наиболее часто исполь­
зуются в пародонтальной хирур­
гии. В своих исследованиях Thacker
(1975) обнаружил, что «бабий» узел
наименее надежен и всегда требует
большего количества витков или за­
тягиваний, чтобы добиться той же
прочности, что и при прямоугольном
или хирургическом узле. Для матери­
алов с низким коэффициентом тре­
ния (мононить или покрытые нити)
рекомендуется использовать пло­
ские витки со всеми дополнительными
витками с перекрещиванием. Противо­
показано оставлять слишком корот­
кие «ушки» ниток у швов, т. к. если
сокращение нити превзойдет длину
«ушек», то узел развяжется. Плохо за­
тянутые швы обладают самой высо­
кой степенью сокращаемости, в то
время как для прочных узлов сокра­
щаемость не имеет особого значе­
ния.
Принципы наложения
швов
Ethicon (1985) рекомендует сле­
дующие принципы завязывания уз­
лов:
быть крепким, прочным и затяну­
тым так, чтобы не произошло раз­
вязывания.
2. Для предотвращения проникновения
бактерии узлы нельзя располагать
на линии разреза.
3. Узлы должны быть маленькими,
«ушки» — короткими (2—3 мм).
4. Необходимо избегать чрезмерно­
го натяжения при использовании
тонкого материала, т. к. узел может
разорваться.
5. Нельзя дергать за нить — она мо­
жет порваться.
6. Для того чтобы избежать сдавли­
вания и скручивания материала,
нельзя сжимать нити зажимами и
иглодержателями, за исключени­
ем случаев, когда свободный ко­
нец завязывается.
7. Не затягивайте узел слишком
сильно, потому что может прои-
36 основы
 Виды швов и техиика их наложения 37
зойти некроз ткани. Затягивание узла не должно вызы­
вать ишемизацию мягких тканей.
8. Нужно натягивать один из концов во время завязывания
узла, чтобы не ослабить первую петлю.
9. Для завязывания хирургического узла нет необходимо­
сти делать более двух витков, однако дополнительные
витки все же усиливают прочность узла.
10. <-Бабий> узел, швы из мононити, нити с покрытием тре­
буют дополнительных витков для большей прочности и
предотвращения сокращаемости узла. Викрил с покры­
тием не будет развязываться при четырех витках, т. е.
двух полных квадратных узлах.
Снимать швы необходимо настолько атравматично и ак­
куратно, насколько это возможно. Ethicon (1985) рекомен­
дует придерживаться следующих принципов при снятии
швов:
1. Операционное поле должно быть обработано переки­
сью водорода для удаления с поверхности швов фраг­
ментов некротизированных тканей, крови и плазмы.
2. Необходимо использовать острые шовные ножницы
для того, чтобы подрезать петлю одного или несколь­
ких швов около зуба. Целесообразно использовать зонд
№ 23 для того, чтобы подцепить швы, если они находят­
ся в борозде или вдавлены в мягкие ткани. Это поможет
предотвратить повреждение мягких тканей и возникно­
вение болевого синдрома.
3. В настоящее время для снятия швов используют нож­
ницы для хлопка. Месторасположение узелков должно
быть отмечено, чтобы они были сняты первыми. Это по­
может предотвратить излишнее повреждение под ло­
скутом.
11 р II и е Ч a U U е. Швы следует удалять через -10 дней, чтобы предотвратить эпителпза-
цию вокруг них.

Хирургические иглы
Большинство хирургических игл изготавливаются из
легированной стали и обрабатываются микросиликоном
для уменьшения травмирования ткани, а также имеют
острый кончик, подвергаемый электрохимической поли­
ровке (Ethicon, 1985). Хирургическая игла состоит из трех
частей (рис. 3.3):
1. Игольное ушко — изготавливают путем прессования
или обжима (безушковая игла). Игла и нить являются
единым целым для уменьшения травмы.
2. Тело иглы — наиболее широкая часть, за которую произ­
водится захват иглы инструментом. Форма сечения этой
части различна (круглая, овальная, треугольная, трапе­
циевидная или уплощенная с обеих сторон).
3. Кончик иглы — это участок от острия до наиболее ши­
рокого в сечении участка иглы. Форма кончика также
бывает различной (стандартно режущая, обратно режу­
щая, с боковой заточкой, колюще-режущая, колющая, ту­
пая) (рис. 3.4).

Длина иглы — это расстояние между кончиком и ушком иглы.

38 ОСНОВЫ
Кончики
Кончики
Сторона
врача
Натяжение
Натяжение Виток
Узел

Петля Петля

Рис. 3.1, Анатомия узла.

(Л) Различные составляющие
узла до его завязывания.
(В) Законченная анатомия
узла

7- Квадратный узел 2- Бабий узел

3- Хирургический узел 2- 7 4- Хирургический узел 2-2

Рис. 3.2. Виды узлов

2. Захват иглы нужно производить

Радиус иглы — это расстояние от центра
круга до тела иглы, если бы изгиб иглы
был продолжен до полного круга.
Выбор иглодержателя
Ethicon (1985) дает следующие
рекомендации при выборе игло­
держателя:
1. Иглодержатель должен соответ­
ствовать по размеру игле (чем
меньше игла, тем меньше инстру­
мент).
в промежутке между одной чет­
вертью и половиной расстояния
от ушка до кончика (рис. 3.5).
3. Кончики браншей иглодержате­
ля должны сходиться до того, как
остальные части браншей войдут
в контакт.
4. Игла должна быть надежно зафик­
сирована между браншами игло­
держателя, не качаясь, не повора­
чиваясь и не вращаясь.
5. Нужно избегать чрезмерного сжа­
тия браншей инструмента (закры­
вать иглодержатель рекомендует­
ся до первого или второго щелчка,
т. к. это помогает предотвратить
повреждение и образование насе­
чек на игле).
6. Хват иглодержателя производит­
ся таким образом, чтобы он всег­
да направлялся большим пальцем
руки хирурга.
7. Не рекомендуется надавливать
пальцем на мягкие ткани, т. к. это
 Виды швов и техника их наложения 39

КОНЧИК

УШКО

АНАТОМИЯ ИГЛЫ

ДИАМЕТР ИГЛЫ

ТЕЛО ИГЛЫ

ДЛИНА ИГЛЫ

Рис. 3.3. Анатомия иглы. Хирургические иглы отличаются друг от друга в зависимости от частей длины окружности, которую они описывают.
Кривизна большинства хирургических игл для пародонтальной хирургии - 3/8 или 1/2. Изображены части иглы

Колющая игла

Традиционно Обратно Режущий

режущая игла режущая игла кончик Тупоконечная
игла

Рис. 3.4. Режущие игл

Внешний вид и попереч
сечение различных фор
режущих игл. Действие
диционно режущей и обратно ТРАДИЦИОННО РЕЖУЩАЯ ИГЛА ОБРАТНО РЕЖУЩАЯ ИГЛА
режущей игл
40 ОСНОВЫ
может привести к прокалыванию
перчатки.
Положение иглы
в мягких тканях
Ethicon (1985) предлагает следую­
щие принципы расположения иглы в
мягких тканях:
1. Усилие всегда направляйте по
ходу кривизны иглы.
2. Швы накладывайте со стороны
подвижной ткани по направле­
нию к неподвижной.
3. Не ушивайте слишком большой
участок ткани маленькой иглой,
это может затруднить ее выведе­
ние.
4. Используйте только острые иглы с
минимальным усилием. Своевре­
менно заменяйте тупые иглы.
5. Производите захват иглы в проме­
жутке от одной четверти до поло­
вины расстояния от ушка. Не фик­
сируйте иглу в области ушка, это
может привести к деформации
или перелому иглы. Захват в об­
ласти кончика иглы приводит к
образованию насечек (см. рис. 3.5 ):
• перед наложением шва поме­
стите иглодержатель в пере­
дней половине иглы в несколь­
ких миллиметрах от кончика,
как показано на рис. 3-5.
6. Игла должна прокалывать ткань
под прямым углом:
• не прикладывайте избыточно­
го усилия при проведении иглы
сквозь ткани.
7. Избегайте выведения иглы из тка­
ней за кончик, т. к. это может при­
вести к повреждению или за­
туплению кончика. Старайтесь
захватить иглу как можно дальше
от кончика.
8. Отступайте от края ткани
(> 2-3 мм) для предупреждения
разрыва ткани.
Техника наложения
швов
При наложении швов, как с захва­
том, так и без захвата надкостницы,
используют различные методики:
1. Узловые швы:
• восьмерка;
« направленная по окружности
петля;
• матрасные — вертикальные или
горизонтальные;
• внутрисосочковый.
2. Непрерывные швы:
• сосочковый обвивной;
» вертикальный матрасный;
• замковый.
Выбор способа наложения шва
или их комбинаций зависит от лич­
ных предпочтений хирурга, его под­
готовки и клинического опыта, а
также от особенностей хирургиче­
ского вмешательства.
Ушивание
надкостницы
Наложение периостальных швов
обычно требует сноровки в форми­
ровании лоскута и расположения
швов. Основное требование — ис­
пользование маленьких игл (Р-3),
тонких нитей (от 4-0 до 6-0) и со­
ответствующего иглодержателя. Пе­
риостальные швы позволяют точно
расположить лоскут и стабилизиро­
вать его.
Техника
Наложение периостального шва
проводят в пять этапов (Chaiken,
1977), как показано на рис. 3.6:
1. Прокалывание. Кончик иглы распола­
гают перпендикулярно (90°) к по­
верхности мягких тканей и подле­
жащей кости. Затем ее полностью
вводят через ткани до контакта с
костью. Это отличается от обыч­
ного наложения швов, когда игла
вводится под углом 30° (рис. 3.6,/1).
2. Вращение. Тело иглы поворачива­
ют вокруг кончика иглы в направ­
лении, противоположном тому, в
котором будут перемещать иглу.
Кончик иглы прижимают к кости
для того, чтобы не повредить и не
затупить его (рис. 5.6, В).
3. Скольжение. Кончик иглы прово­
дят по кости только па небольшое
расстояние. Необходимо соблю­
дать осторожность, чтобы не по­
вредить надкостницу (рис. 3.6, С).
4. Вращение. По мере того, как игла
проходит по кости, ее вращают по
оси, создавая окружность. В этом
случае игла не будет продвинута
сквозь ткани, не приподнимет и не
порвет надкостницу (рис. 3.6, D. Е).
5. Вывод иглы. Конечный этап продви­
жения и вращения иглы — ее вы­
вод из ткани. Иглу вынимают из
ткани путем легкого надавливания
сверху, после чего игла прокалыва­
ет мягкие ткани. Если вы помогаете
при этом пальцем, то необходимо
соблюдать осторожность, чтобы
не нанести себе травму (рис. 3.6, F).
Прерывистые узловые
швы
Показания
1. Вертикальный разрез.
2. Вмешательства в области бугра
верхней челюсти и ретромоляр-
ной области.
3. Процессы регенерации костной
ткани с направленной тканевой
регенерацией или без нее.
4. Использование лоскута по Wid-
man, открытого кюретажа, непе-
ремещенного лоскута, апикаль-
но смещенного лоскута, когда
необходимо максимальное меж-
проксимальное закрытие раны.
5. Наличие области адентии.
6. Наличие частичного или расще­
пленного лоскута.
7. Использование внутрикостных
имплантатов.
Типы швов
На рис. 3.7 представлены четыре
наиболее часто используемых типа
прерывистых узловых швов:
1. Простой узловой, прямой или пет­
ля (рис. 3.7,4).
2. Восьмерка (рис. 3.7,5).
3. Вертикальный или горизонталь­
ный матрасный (рис. 3.7, С).
4. Внутрисосочковый (рис. 3.7, D).
 Виды швов и техника им наложения 41

Рис. 3.5, Правил ьный захват иглы. (Л) Правильны и захват иглы иглодержателем ближе к кончику от ее середины. (/Г) Игла
не повреждена. (В) Неправильный захват иглы за кончик. (В’) Кончик иглы поврежден. (С) Неправильный захват иглы вблизи
ушка. ( С) Сгибание иглы в результате неправильного захвата
42 ОСНОВЫ

Рис. 3.6. Швы с захватом надкостницы. (А) Введение иглы; кончик иглы расположен перпендикулярно кости. (В) Вращение
иглы вокруг копчика. (С, D) Игла двигается по кости под надкостницей. (Е) Вращение вокруг тела иглы позволяет кончику
выйти из надкостницы и мягких тканей. (F) Законченный периостальный шов

Рис. 3.7. Четыре прерывистых узловых шва. (Л) Простой узловой. (В) В виде восьмерки. (С) Вертикальный матрасный.
(D) Внутрисосочковый
Техника
Шов в виде восьмерки и
простой узловой шов
Ушивание начинают с щечной
поверхности в 3-4 мм апикальнее
от верхушки сосочка, предотвра­
тив разрыв истонченных сосочков.
Иглу сначала вводят с внешней сто­
роны щечного лоскута, затем про­
водят сквозь внешнюю эпителизи-
рованную поверхность (шов в виде
восьмерки) (рис. 3-8) или через со­
единительнотканную поверхность
лоскута с язычной стороны (простой
узловой шов) (рис. 3.8, А). Затем иглу
возвращают на щечную поверхность
и завязывают узел.
В случае несостоятельности меж-
проксимального сопоставления
тканей простой узловой шов обес­
печивает более значительное сопо­
ставление и контакт десневых со­
сочков из-за отсутствия шовного
материала между верхушками со­
сочка.
Виды швов и техника их наложения
Матрасные швы
Обеспечивают большую адапта­
цию и фиксацию лоскута, особен­
но в случае захвата надкостницы.
Эти швы также создают надежную
стабилизацию сосочка. Вертикаль­
ные матрасные швы (непериостальные) ре­
комендуют использовать в техниках на­
правленной костной регенерации, т. к. они
позволяют максимально сопоставить тка­
ни, избежать контакта между нитью и им­
плантированным материалом, подтекания
в область имплантата. Швы оставля­
ют на 14-21 день (Mejias. 1983), по­
этому необходимо использовать
биологически инертные материа­
лы (например, нейлон, ПТФЭ), ко­
торые не разволокняются длитель­
ное время.
Методика наложения вертикаль­
ных матрасных швов. После стаби­
лизации лоскута вводят иглу Р-3 на
7-10 мм апикальнее верхушки со­
сочка. Иглу проводят через надкост­
ницу (если используются швы с за­
хватом надкостницы), выводят на
43
эпителиальной поверхности ло­
скута на 2-3 мм от верхушки со­
сочка. Иглу проводят в межзубном
пространстве и повторяют манипу­
ляцию с язычной или нёбной сторо­
ны. Узел завязывают с щечной сторо­
ны (рис. 39, А).
Методика наложения горизон­
тальных матрасных швов. Иглу Р-3
вводят на 7-8 мм апикальнее верхуш­
ки сосочка с одной стороны от сред­
ней линии, выводят на 4-5 мм через
эпителиальную поверхность на про­
тивоположной стороне от средин­
ной линии (рис. 3.9, В). Шов может
захватывать или не захватывать над­
костницу. Затем иглу проводят сквозь
межзубное пространство и повторя­
ют манипуляцию с язычной или нёб­
ной стороны. Такая техника повторя­
ется в сторону языка или нёба. Узел
завязывают с щечной стороны. Для
большей стабильности положения
сосочка можно использовать две па­
раллельные нити, расположив их по­
верх верхушки сосочка. Такой шов
называют двойным перекрестным.
44 ОСНОВЫ
Рис. 3.8. (Л) Простой узловой шов. (В) Шов в виде восьмерки Рис. 3.9. (Л) Горизонтальный матрасный шов. (В) Вертикаль­
Внутрисосочковый шов
Эта методика рекомендована для
использования только с модифици­
рованными лоскутами по Widman и
методик по направленной тканевой
регенерации при достаточной тол­
щине сосочков.
Игла Р-3 вводится с щечной сто­
роны на 4-5 мм апикальнее вер­
хушки сосочка и проводится
сквозь ткани, выходя из верхуш­
ки сосочка. Такая же манипуля­
ция повторяется с язычной сторо­
ны. Узел завязывают со стороны
щеки, позволяя точно сопоставить
края лоскута (верхушка к верхуш­
ке) (см. рис. 3.7, D).
Накидной шов
Этот вид шва используется при
ушивании лоскута, который был от-
сепарован только с одной стороны
зуба, захватывая один или два приле­
гающих десневых сосочка. Такой шов
часто применяется при коронарно
Атлас косметической и реконструктивной хирургии пародонта
ный матрасный шов
или латералыю смещенных лоску­
тах. Методика заключается в исполь­
зовании одного простого узлового
шва, который либо охватывает со­
седний зуб (рис. З.Ю), либо обвивает­
ся вокруг данного зуба и удерживает
оба прилегающих сосочка (рис. 3.11).
Специальная техника нало­
жения простых узловых швов
для методик направлен­
ной костной регенерации в
ретромолярной области и об­ Модифицированная методика на­
ласти бугра верхней челюсти ложения швов на лоскут. Эта мето­
Модификация Laurell. Laurell моди­
фицировал матрасные швы (1993)
(рис. 3-12) для коронарно располо­
женных лоскутов и покрывающих
лоскутов, которые можно применять
в любой регенеративной технике, но
преимущественно они используются
для стандартных межпроксимальных
разрезов. Игла вводится с щечной сто­
роны на 2-4 мм апикальнее сосочка
и выводится с язычной (нёбной) сто­
роны (рис. 3.12, А1). Затем с язычной
(нёбной) стороны производится про­
кол в щечном направлении на 2-4 мм
выше предыдущего (рис. 3-12, ^.Да­
лее нить проводится коронарно в сто­
рону языка (нёба) сквозь получившу­
юся петлю (рис. 3.12, АЗ) и выводится
коронарно на щечную поверхность,
где завязывается в узел (рис. 3-12, А4).
На рис. 3.12, В представлен закончен­
ный шов.
дика (Cortellini et al„ 1995) была вне­
дрена специально для достижения
максимального закрытия межпрок-
симального пространства и первич­
ного покрытия внутрикостного де­
фекта в случаях применения техник
направленной тканевой регенера­
ции. Модифицированная методика
наложения швов (рис. 3.13) выполня­
ется при наличии первичного раз­
реза, произведенного на щечной по­
верхности с наклоном в область
 В«здь>! швов и темника §*ж наложения 45

Рис, 3,1©,, Обвивной шов вокруг соседних зубов

Рис. 3.11. Накидной шов вокруг одного зуба

46 ОСНОВЫ
межпроксимального дефекта. Этот
метод направлен на сохранение со­
сочка. Описанное наложение швов
обеспечивает коронарное располо­
жение, стабилизацию лоскута и его
первичное межпроксимальное за­
крытие. Начинается шов с щечной
стороны альвеолярного отростка на
5-6 мм апикальнее первого разре­
за (рис. 3.13, А/). Шов идет через щеч­
ный и нёбный лоскуты. Затем он на­
правляется в сторону нёба и выходит
из щечного лоскута на 2 мм выше ис­
ходного месторасположения. Таким
образом, достигается стабилизация
самого лоскута. Второй шов начина­
ется на 3-4 мм апикальнее первого
разреза и коронарнее первого шва
(рис. 3-13, А2). Проходит через меж-
проксимальный сосочек и возвраща­
ется как горизонтальный матрасный
шов на щечную поверхность, где и за­
вязывается.
Модификация ретромолярного
шва для первоначального покры­
тия. Эта методика (Hutchenson, 2005)
(рис. 3.14) специально разработана
для плотного контакта мягких тка­
Рис. 3.12. Модифицированные
матрасные швы по Laurell (объя­
снения в тексте)
Рис. 3.13. Модифицированная
техника наложения швов на ло­
скут (объяснения в тексте)
ней с зубом в том месте, где необ­ олярного отростка и завязывает­
ходима регенерация. Используется ся с щечной стороны, (рис. 3.14, СЗ).
при внутрикостном дефекте, распо­ Рис. 3-14, D демонстрирует сформи­
ложенном дистальнее последнего рованные швы и хорошее первичное
зуба нижней челюсти, и позволяет покрытие.
не только закрыть дефект первич­
ным лоскутом, но и сблизить мяг­
кие ткани дистальнее зуба. Рис. 3.14, А Непрерывный
демонстрирует дистальный дефект
зуба, ограничивающего зубной ряд. накидной шов
Стрелками на рис. 3.14, В показано В случаях вовлечения в область
желаемое направление движения ло­ хирургического вмешательства не­
скута, а пунктиром — идеальное по­ скольких зубов предпочтительно ис­
ложение лоскута. Идеальным счита­ пользование непрерывного накид­
ется положение лоскута напротив ного шва.
дистальной поверхности зуба с пер­
вичным покрытием. Шить начина­ Преимущества
ют с переднещечной поверхности
последнего зуба (рис. 3.14, С1). Шов 1. Используется в области любого
проходит через межпроксимальную количества зубов.
поверхность в дистальном направ­ 2. Сводит к минимуму необходимость
лении и протягивается под щечный завязывания нескольких узлов.
лоскут, затем почти на 360° оплета­ 3. Прост в наложении.
ет зуб, вначале в направлении язы­ 4. Поверхность зубов используется
ка, потом в сторону щеки до тех пор, для фиксации лоскута.
пока вновь не достигнет дистальной 5. Позволяет обеспечить точное по­
поверхности (рис. 3.14, С2). Игла про­ зиционирование лоскута.
ходит через нижнюю поверхность 6. Нет необходимости накладывать
лоскута на язычной стороне альве­ швы с захватом надкостницы.

Рис. 3.14. Модифицированная методика наложения швов в ретромолярной области (объяснения в тексте)
7. Позволяет обеспечить незави­
симую фиксацию, размещение
и натяжение щечного, язычно­
го или нёбного лоскута. Щечный
лоскут может быть слегка под­
вижным, в то время как язычный
или нёбный плотно прижат к по­
верхности зуба.
8. Нагрузка равномерно распределя­
ется по всему лоскуту.
Недостатки
Основным недостатком являет­
ся тот факт, что при разрыве шва ло­
скут может стать подвижным или
шов разойдется в области несколь­
ких зубов.
Типы швов
Выбор непрерывного шва зависит
от предпочтений оперирующего хи­
рурга. Эти швы могут быть как с за­
хватом надкостницы, так и без него.
1. Независимый накидной шов.
2. Матрасные швы:
Виды швов и техника их наложения
• вертикальный;
• горизонтальный.
3. Непрерывный замковый.
Техника
Независимый накидной шов
Хотя непрерывный накидной шов
(рис. 3-15) чаще всего является про­
должением шва в области бугра вер­
хней челюсти или ретромолярного
пространства (рис. 3.15, А), он также
может начинаться с простого узло­
вого шва вокруг последнего сосочка
(щечного, язычного или нёбного). За­
тем он проходит через межпрокси-
мальное пространство (рис. 3-15, В)
таким образом, чтобы охватить шей­
ку зуба (рис. 3-15, С). Далее иглу про­
водят либо поверх сосочка и через
внешнюю эпителизированную по­
верхность, либо под сосочком, через
подлежащую соединительную ткань.
Затем иглу снова проводят сквозь
межзубное пространство и продол­
жают шов кпереди (рис. 3.15, D). Про­
47
цедура повторяется до тех пор, пока
пе будут ушиты все десневые сосочки.
Пр И м е ч а н ие. Для максимальной надежности фикса­
ции лоскута лучше всего провести иглу через соединитель­
ную ткань под поверхностью сосочка.
Если один из лоскутов завернул­
ся или лоскуты были подшиты неза­
висимо друг от друга, накладывают
терминальную петлю (рис. 3.15, Е).
В этом случае лоскуты оказываются
прижатыми к зубам, а не друг к другу.
Терминальная петля. После завер­
шения ушивания лоскута узел завя­
зывается у поверхности зуба, проти­
воположной лоскуту. Для этого перед
введением иглы в последнее межзуб­
ное пространство нужно оставить
часть нити длиной около 1 см. Когда
ушивается последний сосочек и игла
возвращается через межзубное про­
странство, завязывается терминаль­
ная петля (рис. 3.15, F-I).
Модификация. Когда сформиро­
ваны два лоскута и один из них

ушит (рис. 3.16, Л), желательно про­
должить наложение шва с дисталь­
ной поверхности последнего в ряду
зуба (рис. 3.16, В), повторяя проце­
дуру на противолежащем лоскуте
(рис. 3-16, С), а затем сформировать
терминальную петлю (рис. 3-1 6,D,E).
Альтернативная методика. Эта ме­
тодика позволяет одновременно
фиксировать два лоскута: щечный и
язычный или нёбный.
Показания:
1. Точное расположение лоскута не
критично.
2. Для позиционирования и стаби­
лизации щечного лоскута исполь­
зуются швы с захватом надкостни­
цы с щечной стороны.
Рис. 3.15. Непрерывный накидной шов с
терминальной петлей
3. При необходимости добиться мак­ должается до тех пор, пока не будет
симального сближения краев ло­ сформирована терминальная петля
скута (несмещенный лоскут, лоскут (рис. 3.17).
по Widman или методика направ­
ленной костной регенерации). Вертикальный и горизон­
тальный матрасные швы
Техника. После формирования пер­
вичного узла с щечной и язычной Вертикальный или горизонталь­
стороны нить пропускают в щечную ный матрасный шов используют для
сторону вокруг шейки в межзубном лучшей фиксации десневых сосоч­
пространстве, далее через лоскут с ков, точного их прилегания и пре­
язычной стороны. Затем опять вы­ дотвращения смещения лоскута.
водят нить в межзубный промежу­ Чаще применяется при вмешатель­
ток сквозь десневой сосочек с щеч­ ствах со стороны нёба, где необхо­
ной стороны и назад между зубами димо наличие большего натяжения,
по язычной поверхности зуба к щеч­ или при наличии тонких и рыхлых
ному сосочку. Далее шов идет вокруг сосочков.
язычного сосочка и по щечной по­
верхности зуба. Такое поперемен­ Техника. Техника идентична ра­
ное щечно-язычное ушивание про­ нее описанной методике наложе-
 йиды iuB©g т техника их наложения 49

Рис. 3.16. Непрерывный независимый накидной шов для одиночного

лоскута

Рис. 3.17. Модификация непрерывного на­

кидного шва. Техника позволяет накладывать
швы на оба лоскута
 50 ОСНОВЫ
Базовые принципы
Рис. 3.18. Непрерывный замковый шов используют преимущественно для областей с аден-
тией
ния сосочкового накидного шва
(см. рис. 3.15), за исключением того,
что вертикальные и горизонтальные
матрасные швы используются вме­
сто простого накидного шва. Мето­
дика работы такая же, как и для узло­
вого матрасного шва.
Замковый шов
Непрерывный замковый шов по­
казан прежде всего для обширных
участков адентии, в области буг­
ров верхней челюсти и в ретромо-
лярных областях. Преимущество
заключается в том, что нет необхо­
димости в завязывании нескольких
узлов. Тем не менее, если нить раз­
рывается, весь шов становится несо­
стоятельным.
Техника. Процедура проста и состоит
из повторяющихся этапов. Для пер­
вого узла используется узловой шов.
Затем игла проводится через наруж­
ную поверхность щечного лоскута и
подлежащую поверхность язычного
лоскута. После этого игла проходит
через оставшуюся часть петли и шов
затягивается, осуществляя затягива­
ние петли. Этот этап повторяют по
всей длине шва и заканчивают тер­
минальной петлей (рис. 3-18).
Снятие швов
Швы используют для стабилиза­
ции краев раны, и они должны быть
сняты, когда достигнута достаточная
прочность соединения тканей. Это
обычно происходит на 5-10-й день,
в большинстве случаев — на 7-й день.
Материалы
1. Ножницы.
2. Ножницы для хлопка.
3. Двусторонний скейлер.
4. Перекись водорода.
5. Препарат для аппликационной
анестезии.
6. Ватные тампоны.
Методика
1. Для того чтобы удалить повяз­
ку, используют скейлер. Сначала
пародонтальная повязка должна
быть ослаблена в апикально-коро-
нарном направлении. Таким обра­
зом, натяжение будет в направле­
нии зуба, а не мягких тканей.
2. Затем область под повязкой слег­
ка промывают перекисью водоро­
да для того, чтобы удалить сгустки
крови, плазму участки некротизи-
рованной ткани, и промывают те­
плой водой.
3. Для снижения чувствительности
некоторым пациентам во время
снятия швов производят апплика­
ции местного анестетика.
4. Для разрезания петель одиночных
или непрерывных швов нужно
обязательно использовать острые
ножницы.
Примечание. Хорошим подспорьем является кончик
зонда, которым можно слегка приподнять шов над мягкими
тканями перед его рассечением.
Это позволит избежать поврежде­
ния мягких тканей и возникновения
болевых ощущений.
5. Одиночные узловые швы нужно
разрезать только на вестибуляр­
ной стороне, вблизи мягких тка­
ней.
6. Непрерывные швы необходимо
разрезать как с щечной, так и с
язычной сторон.
7. После того как швы удалены, об­
ласть слизистой снова промы­
вается перекисью водорода или
хлоргексидина биглюконатом
для эвакуации остатков некроти-
зированной ткани.
8. Поверхности зубов нужно тща­
тельно отполировать до полного
удаления некротизированной тка­
ни и пятен.
9. Следует обратить внимание на
контроль за зубными отложениями.

Снятие отложений и сглаживание
поверхности корня
Снятие отложений включает в себя
удаление налета, зубного камня и пя­
тен с поверхности коронки и корня
зуба. Эта процедура противопостав­
ляется сглаживанию поверхности
корня, проводимому с целью удале­
ния цемента или дентина и зубного
камня с поверхности корня и сгла­
живания шероховатостей его повер­
хности. Отсутствие чистой, гладкой,
твердой поверхности корня может
помешать проведению успешно­
го кюретажа, поскольку неровности
корня являются местом образования
налета и отложения зубного камня.
Удаление зубных отложений и воспаления и улучшение контроля за
сглаживание поверхности корня —
первые шаги лечения пародонтита
у взрослых пациентов. Использова­
ние этих методик приводит к сниже­
нию воспаления десны и удалению
микроорганизмов или изменению в
составе микрофлоры от грамотри-
цательных анаэробов к грамполо-
жительным факультативным анаэ­
робам, что способствует здоровому
состоянию десны (Slots et al., 1979;
Rosenberg, Evian, 1982). Для участков
с минимальным размером пародон-
тальных карманов, в которых можно
контролировать процесс воспаления
и остановить развитие заболевания,
дальнейшее лечение не требуется.
Работы Walker и Ash (1976), Waerhaug
(1978), Caffesse и соавт. (1986) и Bu­
chanan и Robertson (1987) показали,
что в карманах глубиной более 3 мм
удаление камня существенно ослож­
нено и невелика вероятность опре­
деления остатков камня инструмен­
тальными или рентгенологическими
методами. В области фуркации и во­
гнутых поверхностей вероятность
полного удаления камня еще мень­
ше (Maitia et al., 1986). Однако несмо­
тря на то что удаление зубных отло­
жений и сглаживание поверхности
корня в глубоких карманах прохо­
дит менее эффективно, эти проце­
дуры вносят весомый вклад в снятие
состоянием поддесневой микрофло­
ры (Sato et al., 1993).
Примечание. Quirynen и соавт. (1999, 2000) и Моп-
gardini и соавт, (1999) показали, что удаление зубных от­
ложений и сглаживание поверхности корня всех зубов за
один-два визита к врачу снижает риск повторного распро­
странения бактерий из необработанных участков на обра­
ботанные.
Кюретаж
Кюретаж — это закрытая хирур­
гическая манипуляция, проводимая
под местной анестезией и направ­
ленная на уменьшение глубины или
устранение пародонтальных карма­
нов, восстановление прикрепления
или образование нового прикрепле­
ния десны. Процедура показана при
51
наличии надкостничных карманов,
возникших в результате отека, когда
устранение отека и воспаления мо­
жет привести к уменьшению глуби­
ны зубодесневой борозды, а также с
целью уменьшения воспалительной
реакции перед оперативным вмеша­
тельством, направленным на элими­
нацию карманов (Hirschfeld, 1952).
Процедура осуществляется с помо­
щью острых кюрет, которыми про­
водят иссечение (1) эпителия боро­
зды, эпителиального прикрепления
и (2) воспаленной соединительной
ткани, покрывающей стенку карма­
на (рис. 4.1).
Важно отметить, что, несмотря на
сложность, длительность и утоми­
тельность удаления отложений, сгла­
живания поверхности корней и кю­
ретажа, эти процедуры составляют
основу терапии заболеваний паро-
донта и должны быть освоены всеми
клиницистами.
Итоговый отчет Международного
симпозиума по клинической паро-
донтологии (1989) содержит следую­
щее заключение:
«Кюретаж десны как отдельная
процедура при активном лечении
хронического пародонтита паци­
ентов взрослого возраста не оправ­
дан. Если цель терапии — создание
нового прикрепления, проводить
кюретаж не рекомендуется. Это за­
52 ОСНОВЫ
Противопоказания биться наложение десневой повяз­
«лашмииммиииия! и шин. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ягяа... ки.
1. Избыточная пролиферация фи­ 6. В результате заживления образу­
брозной ткани. ется плотная, хорошо адаптиро­
2. Глубокие карманы. ванная и контурированная ткань
3. Вовлечение фуркации. (рис. 4.2, F).
Клинический пример данной ме­
Терапия подлежащих тодики приведен на рис. 4.3, а резуль­
таты, которые могут быть достигну­
костных дефектов ты, — на рис. 4.4.

Методика
Хирургическая
1. Чтобы предотвратить болевые
ощущения и предупредить кро­ санация лоскута
вотечение, снятие зубных отложе­ Данный тип процедур позволя­
ний, сглаживание поверхностей ет осуществить хирургическую об­
корня и кюретаж проводятся под работку поверхности корня и уда­
местной анестезией. На рис. 4.2, А лить мягкие ткани после отслоения