Вы находитесь на странице: 1из 510

ATLAS OF

THIRD EDITION

EDWARD S. COHEN, DMD


Clinical Instructor
Tufts Dental School
Associate Clinical Instructor
Boston University Goldman School
of Graduate Dentistry
Boston, Massachusetts

2007
BC Decker Inc
Hamilton
Атлас
косметической и
реконструктивной
хирургии
пародонта
Третье издание

Э.С. Коэн
Перевод с английского под редакцией О.О. Янушевича
УДК 616.31-089
ББК 56.6
К76

Научный редактор перевода

Танка Ибрагимович Ибрагимов — заведующий кафедрой ортопедическс


стоматологии ФПДО МГМСУ, доктор
медицинских наук, профессор

Коэн Э.С.
К76 Атлас косметической и реконструктивной хирургии пародонта
/ Э. С. Коэн; пер. с англ. под общей ред. О. О. Янушевича. - М.:
Практическая медицина, 2011. - 512 е.: ил.

ISBN 978-5-98811-198-6 УДК 616.31-08


ББК 56.6

Атлас представляет собой всемирно известное издание, ставшее нг


сегодняшний день настольной книгой большинства западных спе­
циалистов в данной области.
В третьем издании Атласа подробно описаны и проиллюстри­
рованы современные взгляды и понятия пародонтологии. Сегодня
в практике врача-стоматолога значительную роль играют вопро­
сы имплантологии и эстетики. Это нашло отражение в новых гла­
вах «Зрительное восприятие» и «Структурный анализ эстетики»,
где определены основные понятия эстетики, включая лицевую, че­
люстно-лицевую, зубодесневую составляющие, и их связь с улучше­
нием улыбки.
Настоящее издание дополнено главами, посвященными послед­
ним достижениям в пародонтологии: «Реконструкция десневых со­
сочков», «Хирургическое раскрытие ретенированных зубов», «Тех­
ника остеотомии», «Операция поднятия синуса», «Микрохирургия».

Для пародонтологов и стоматологов общей практики.

О The original English language work has been published by B.C. DECKER, INC
ISBN 978-5-98811-198-6 (рус.) Hamilton, Ontario, Canada, 2007, All rights reserved
ISBN 1-55009-267-7 (англ.) © практическая медицина, перевод и оформление, 2 0 1 1
Содержание

Список сокращений......................................................................................................................................................................... 7

Предисловие .................................................................................................................................................................................... 8

Предисловие ко второму изданию...............................................................................................................................................9

Предисловие к первому изданию.............................................................................................................................................. 10

Основы.................................................................................................................................................................................................11

Базовые принципы......................................................................................................................................................................13
1. Прогноз .................................................................................................................................................................................. 14
2. Основы пародонтальной хирургии.................................................................................................................................. 26
3. Виды швов и техника их наложения............................................................................................................................... 33
4. Снятие отложений и сглаживание поверхности корня................................................................................................51

Основные хирургические методики................................................................................................................................ 63


5. Гингивэктомия и гингивопластика.................................................................................................................................. 64
6. Слизисто-десневая хирургия............................................................................................................................................ 71
7. Нёбные лоскуты................................................................................................................................................................. 117
8. Эстетика при устранении карманов во фронтальном отделе верхней челюсти .............................................. 135

Костная хирургия...................................................................................................................................................................... 143


9. Резекционная костная хирургия................................................................................................................................... 144
10. Индуктивная костная хирургия ..................................................................................................................................... 161
11. Направленная тканевая регенерация......................................................................................................................... 194
12. Поражение фуркаций...................................................................................................................................................... 234
6
Принципы эстетики 25
Анализ.................................................................................................................. 21
13. Зрительное восприятие...............................................................................................................26
14. Структурный анализ эстетики...................................................................................................... 26

Обнажение переднего зуба...................................................................................... 28


15. Дифференциальная диагностика обнажения переднего зуба........................................................... 28
16. Биологическая ширина............................................................................................................... 29
17. Биологические типы пародонта.................................................................................................... 29
18. Удлинение коронки.................................................................................................................... 29
19. Нарушенное пассивное прорезывание зубов: десневая улыбка........................................................ 30

Прогрессивные пародонтологические методики................................................ 31


20. Биомеханическая подготовка корня .............................................................................................. 31
21. Эстетическое восстановление десневого края............................................................................... 32
22. Увеличение объема альвеолярного гребня.................................................................................... 37
23. Сохранение лунки...................................................................................................................... 39
24. Реконструкция десневых сосочков................................................................................................ 41
25. Хирургическое раскрытие ретенированных зубов.......................................................................... 42

Прогрессивные хирургические методики 43


26. Техника остеотомии................................................................................................................... 43
27. Операция поднятия синуса.......................................................................................................... 44
28. Трансплантация аллогенных блоков в области нижней челюсти, ветви нижней челюсти..................... 47
29. Микрохирургия.......................................................................................................................... 49

Литература ..................................................................................................................................... 50'


7

Список сокращений

ААР — Американская ассоциация пародонтологов

EDTA — этилендиаминтетрауксусная кислота

ENAP — хирургический метод формирования нового прикрепления

АДЛК — аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости

AJIK — аллотрансплантат лиофилизированной кости

ИЛ — интерлейкин

НТР — направленная тканевая регенерация

оов — открытое оперативное вмешательство

ПТФЭ — политетрафторэтилен

ПЭМ — производные эмалевого матрикса


8

Предисловие

Пародонтология является наукой и тивное влияние на пародонтологи- erico Brugnami, Irving Glickman, Ken­
искусством одновременно, однако ческое искусство. Все чаще случа­ neth Kornman и George Goumenous 3i
эта книга посвящена именно искус­ ются ситуации, когда зубы удаляют их вклад как клинических врачей. Не
ству пародонтологии. Настоящее для замещения имплантатами пре­ представленные здесь благодарно­
издание предназначено для обуче­ ждевременно. Вследствие этого кли­ сти являются досадным упущением
ния студентов стоматологических нические навыки врачей снижаются, и будут исправлены в последующие
факультетов, повышения квалифи­ а тем временем объем учебного мате­ изданиях.
кации врачей-стоматологов общей риала постоянно увеличивается, еще Стоит отметить, что главы, посвя­
практики и может послужить осно­ более усугубляя проблему удаления щенные эстетике зубов, диагностике
вой для пополнения опыта клини­ зубов вместо проведения пародон- эстетических аномалий и основам
цистов. тальной терапии. Данная ситуация эстетики зубного ряда, были во мно­
Система взглядов и понятий сов­ может измениться только в том слу­ гом основаны на использовании сле­
ременной пародонтологии с мо­ чае, если упор будет сделан на зубо­ дующих источников: The Principles of Vi­
мента выхода предыдущего изда­ сохраняющие методики, что и явля­ sual Perception and Their Clinical Application to
ния существенно изменилась под ется целью данного атласа. Denture Esthetics, Richard E. Lombardi, Es­
воздействием принципов эстетиче­ Книга подобного рода не мо­ thetics of Anterior Fixed Prosthodontics, Gerard
ской стоматологии. В настоящее вре­ жет быть написана без помощи кол­ J. Chiche and Alain Pinault, и Fundamen­
мя в пародонтологической практике лег. Хочу выразить благодарность tals of Esthetics, Claude R. Rufenacht.
эстетика и имплантология стали об­ Drs. Dennis Shanelec и Leonard S. Tibbits Я хотел бы поблагодарить Shanon
ластями наиболее острой дискуссии. за написание раздела, посвященно­ O’Brien-Cohen, Christine Watson, Ju­
Изменилась и пародонтологиче- го микрохирургии, Drs. Arun К. Garg dith Cohen и Brigette Deveraux за пре­
ская методология. Приступая к лечеб­ и Craig Misch за их помощь в написа­ доставленные модели для данного
ным мероприятиям, мы стараемся нии раздела о трансплантации в об­ атласа. Их помощь оценена по досто­
учитывать лицевую, челюстно-ли­ ласти тела и ветви нижней челюсти, инству.
цевую, зубодесневую составляющие, Dr. Eiji Funakoshi за написанную им В заключение стоит особо отме­
особенно в области эстетических главу о дериватах эмалевого матрик­ тить вклад художника Robert Ullrich,
зон. Были разработаны и усовершен­ са и за помощь в написании раздела, без помощи которого это и преды­
ствованы специальные операции посвященного остеотомам, Dr. James дущие издания атласа не были бы
для профилактики, наращивания и Hanratty за его клинический вклад, закончены. Это настоящий мастер
изменения зубодесневых элементов особенно за главы, касающиеся тран­ медицинской иллюстрации, чьи ра­
с целью достижения приемлемых сплантатов в области нижней челю­ боты можно найти практически в
эстетических результатов. сти и поднятия дна верхнечелюст­ любом издании по пародонтальной
Дентальные имплантаты суще­ ной пазухи, и Dr. Periklis Proussaefs хирургии.
ственно расширили альтернати­ за его вклад в метод Loma Linda. Я
вы лечебных мероприятий, но при хотел бы также выразить благодар­ Эдвард С. Коэн
этом оказали значительное нега­ ность Drs. Scott Kissel, Roger Wise, Fed­ Boston, Massachusetts
9

Предисловие ко второму изданию

Первоначальной целыо издания дан­ числе в области фронтальных зубов James T. Mellovig, Sture Nyman, Knut
ной книги было создание наиболее верхней челюсти, увеличению раз­ Selvig, Richard H. Shanaman, Athenos
полного атласа по пародонталыюй меров гребня, и в дополнении к главе Spiros, Sigmond Stahl, Dennis R Tarnow
хирургии, каковым на тот момент об индуктивной костной хирургии. и Theodore West.
(1988 г.) он и являлся. С тех пор про­ Также были приведены новые сведе­ Хочу выразить особую благодар­
изошло много важных изменений. ния в разделе о шовных материалах и ность W. R. Gore Associates, Flagstaff,
Основной акцент пародонтологии способах наложения швов. С целью созда­ AZ и Guidor AB, Gothenburg, Sweden
отчетливо сместился к использо­ ния еще более полного пародонтоло- (глава 13 «Направленная тканевая ре­
ванию реконструктивных методик. На­ гического хирургического атласа все генерация») и Ethicon Inc., Somerville.
правленная тканевая регенерация, остальные разделы были дополнены NJ (глава 3 «Виды швов и техника их
биомеханическая обработка корней с учетом современных требований. наложения») за помощь и разреше­
зубов, предсказуемые методики на­ Книга подобного рода не может ние разместить часть их клиниче­
ращивания кости и принципы кос­ быть написана без помощи коллег. ских пособий в данном атласе.
метического покрытия корпя стали В связи с этим стоит особенно по­ Благодарю своих дорогих друзей
реальностью реконструктивной па­ благодарить тех клиницистов, ко­ и коллег — Bob Ullrich (иллюстра­
родонтологии. торые бескорыстно предоставили ции) и Harry Maskell (фотографии),
В настоящем издании эти измене­ материал для данного издания (в ал­ без таланта и мастерства которых
ния отображены в новых главах, по­ фавитном порядке): эта книга наверняка не была бы за­
священных биомеханической обра­ Burton Becker, Gerald М. Bowers, кончена.
ботке корня, направленной тканевой Daniel Buser, Robert Del Castillo, Stuart
регенерации, косметическому вос­ Froum, Bernard Gantes, Gary Golovic, Эдвард С. Коэн
становлению тканей десны, в том Jan Gottlow, Claude G. Ibbot, L. Laurell, Boston, Massachusetts
10

Предисловие к первому изданию

Пародонтология является искусст­ показания, преимущества, недостат­ Я хотел бы поблагодарить моих


вом и наукой одновременно, но как ки и возможные осложнения каждой коллег Edward Allen, Raul Caffesse, Jose
показывает ежедневная практика, из методик. Настоящий атлас вклю­ Carvalho, Giovanni Castellucci, David
это в первую очередь хирургическая чает большую часть общих мето­ Garber, Barry Jaye и Edwin Rosenberg за
специальность. Несмотря на то что дик и концепций, приведенных в ос­ помощь в подготовке клинических
большинство изданий по пародон­ новных учебных пособиях, и может разделов; Mark Hirsh, Mayer Liebman
тологии содержат разделы, посвя­ быть использован в качестве допол­ и Peter Ferrigno за полезные советы и
щенные хирургии, их основная идея нения к ним. моих ассистентов Jeanne McCormack.
и цели не позволяют провести под­ В процессе работы над текстом Rebecca Mugherini, Christine Roberts и
робный анализ какой-либо отдель­ было уделено особое внимание объ­ Judith Cohen за их помощь.
ной темы. По этой причине данный ективному описанию оригиналь­ Необходимо выразить особую
атлас был целиком посвящен паро­ ных методик, отдана дань уважения признательность талантливому фо­
донтологии как искусству и предназ­ их авторам. Все упущения носят не­ тографу Harry W. Maskell, автору ме­
начен для студентов, стоматологов преднамеренный характер и будут дицинских иллюстраций, Robert
общей практики и клиницистов-па- с радостью исправлены в будущих Н. Ullrich, Jr. за его талант в разработ­
родонтологов. изданиях. В связи с этим мы долж­ ке и создании иллюстративного ма­
Каждая методика была проил­ ны поблагодарить авторов учебника териала и отделу образовательных
люстрирована и поэтапно описана. «Glickman’s Clinical Periodontology», систем массовой информации Меди­
Клинические примеры использова­ послужившего моделью при ис­ цинского центра Новой Англии за их
ны только в качестве дополнения к пользовании схем гингивэктомии, и иллюстративный материал к данно­
иллюстрациям. Для сокращения и учебника «Lindhes: Clinical Periodon­ му изданию.
упрощения текста использован опи­ tology», ставшего руководством к на­
сательный стиль. В каждой главе писанию главы о фуркационных де­ Эдвард С. Коэн
представлены показания, противо­ фектах. Boston, Massachusetts
основы
Базовые принципы
14

Прогноз

Термин «прогноз» означает предска­ Таблица 1.1. Факторы риска и Schroeder (1976). Тогда мнение уче­
зание возможности развития заболе­ заболеваний пародонта ных сходилось на том, что заболева­
вания в зависимости от вероятных Курение ние инициируется и впоследствии
исходов после начала заболевания Поддесневой камень поддерживается небольшой группой
и/или его лечения. Как клинические Изменения цвета десны грамотрицательных анаэробных или
врачи, мы постоянно сталкиваемся с Исходная утрата пародонтального прикрепле­ микроаэрофильных бактерий, фор­
необходимостью создания краткос­ ния мирующих поддесневые колонии
рочных и долгосрочных прогнозов Увеличение глубины зондирования (Page и Kornman, 1997). Считалось,
Кровоточивость при зондировании
как для отдельно взятого зуба, так и что процесс имеет непрерывный ха­
Гноетечение
для всего зубного ряда. Это особенно рактер (теория непрерывности), пока
Степень контроля за образованием зубного на­
актуально в случаях сложного про­ лета
не было показано, что он может воз­
тезирования, когда выбор пути ле­ Низкий социально-экономический уровень никать эпизодически или в виде слу­
чения по большей части основан на Недостаточный уход за зубами чайных вспышек (теория случайных
субъективных факторах. Современ­ Уровень образования вспышек) (Haffajee et al., 1983; Haffa-
ная парадигма диагностики заболе­ Неправильное питание jee, Socransky, 1996). Теория непре­
ваний пародонта представлена на Инфекционные и другие приобретенные забо­ рывности впоследствии вылилась в
рис. 1.1. левания упрощенную модель развития забо­
Обсуждая прогнозирование, мы Побочные эффекты лекарственных препаратов леваний пародонта, которая рассма­
в первую очередь должны сделать По материалам Newman и Kornman (1994). тривала все виды зубного налета как
различие между диагнозом, риском и Newman и соавт. (1994) отмети­ схожие, не принимая во внимание
прогнозом: ли, что термины «риск» и « прогноз» индивидуальные различия людей
1. Диагностические факторы — фак­ взаимозаменяемы, притом что «под (рис. 1.3) (McGuire, 2000).
торы, связанные с анализом и риском чаще подразумевается ве­ Следующая клиническая пара­
определением заболевания. роятность заболевания (его начала) дигма прогнозирования была осно­
2. Факторы риска — факторы, ассо­ или его дальнейшего развития (усу­ вана преимущественно на внешних
циированные с развитием забо­ губления болезни)». Kornman и соавт. факторах окружающей среды или
левания у людей, до этого не под­ (2000) отметили, что не стоит невер­ анатомических факторах, предо­
верженных данному заболеванию но понимать потенциальный риск, твращающих или способствующих
(табл. 1.1) (Newman и Kornman, основывая прогноз на текущей диаг­ образованию налета (см. табл. 1.2).
1994). ностической оценке: «В отличие от Основываясь только на анатомиче­
3. Прогностические факторы — фак­ диагноза, который обозначает что есть, ских факторах, были созданы кли­
торы, позволяющие предсказать прогноз определяет что может быть с нические правила (Tjan, 1986):
дальнейшее развитие уже име­ заболеванием» (рис. 1.2). 1. Закон Ante: правило пародонталь-
ющегося заболевания (табл. 1.2) Впервые патогенез заболеваний ной площади поверхности (Ante,
(McGuire и Nunn, 1996а). пародонта человека был описан Page 1926).
Прогноз 15
Значительное
Менее благоприятный
ухудшение прогноза и
прогноз, повышение
повышение
вероятности потери
вероятности потери
зубов
зубов

+ Заядлый 4 Заядлый
Прекращение курения
курильщик курильщик

Прогноз лечения ИЛ-1 Благоприятный


Пациент долгосрочный
благоприятный, негативный
несмотря на прогноз
увеличение количества
удаляемых зубов
Наличие Наличие
соматической соматической
патологии патологии

ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ


^Подвижность ^Подвижность
Неблагоприятное Неблагоприятное
соотношение длины соотношение длины
клинической коронки и корня клинической коронки и корня
Процент потери кости Процент потери кости
Исходный уровень кости Исходный уровень кости
Вовлечение фуркации Вовлечение фуркации

Глубина зондирования Глубина зондирования


Контроль за зубным налетом Контроль за зубным налетом
Некомпенсированные Некомпенсированные
парафункции жевательной парафункции жевательной
мускулатуры мускулатуры

Значительное ухудшение Травма Однозначные критерии для


прогноза и повышение пародонта выбора зубов с
вероятности потери зубов «благоприятным» прогнозом,
но менее достоверные в
плане составления прогноза
ПРИМЕЧАНИЕ для зубов, относящихся к
* Любой фактор, увеличивающий подвижность зуба, ухудшает прогноз. группе с «неблагоприятным»
** Некомпенсированные окклюзионные нарушения являются значимым прогнозом.
фактором.
+ Курение во всех случаях является негативным фактором.
++ Генотип информативен у пациентов, не получающих лечение,
и у пациентов с недостаточной мотивацией к поддержанию гигиены. Диагноз
Какова ожидаемая
Рис. 1.1. Парадигма прогнозирования в пародонтологии степень последующей
деструкции?
План лечения
Возможные
Таблица 1.2. Принятые к общему изучению клинические харак­ альтернативы именно
для этого пациента
теристики, используемые для составления прогнозов Прогноз
Каковы риски
Прогноз состояния отдельного зуба дальнейшего развития
Процент потери кости заболевания?
Максимальная глубина зондирования (в мм)
Потеря кости в горизонтальном и вертикальном направлениях Рис. 1.2. Анализ методов лечения
Наиболее глубокий дефект фуркации: 0,1, 2, 3
Подвижность: 0,1, 2, 3
Соотношение размеров коронки и корня
Форма корня: благоприятная или неблагоприятная
Кариес или наличие пульпита: присутствует/отсутствует
Неправильное расположение зубов: да/нет
Является ли зуб опорным элементом съемной или несъемной ортопедической конструкции: да/нет
Общий прогноз
Возраст
Наличие отягчающих состояний (курение и/или диабет)
Наличие заболеваний пародонта у близких родственников (отец, мать, братья и сестры):
да/нет/у кого
Уровень гигиены: хороший, удовлетворительный, плохой
Мотивируемость: да/нет
Интервал профилактического обследования: раз в 2 мес. постоянно, эпизодически раз в 2 мес., раз
в 3 мес. постоянно, эпизодически раз в 3 мес.
Парафункции жевательной мускулатуры, компенсированная ношением назубной шины
Некомпенсированные парафункции жевательной мускулатуры
Степень развития
Рис. 1-3. Теория заболевания
По материалам McGuire и Newman (1996). непрерывности
16 основы
2. Правило резервной мощности Таблица 1.3. Определения видов прогнозов
(Smith, 1961). Позитивный прогноз (один или несколько вариантов из нижеперечисленного): проверка этиоло­
3. Правило мезиодистальной шири­ гических факторов и достаточный объем тканей, удерживающих зуб, обследованных клинически и
ны бугра зуба (Reynolds, 1968). рентгенологически с целью удостовериться, что поддерживать данное состояние тканей пародонта
можно относительно легко пациенту и врачу при условии правильной профилактики
Удовлетворительный прогноз (одно или более из нижеперечисленного): около 25% потери при­
крепления. оцененной клинически и рентгенологически, и/или наличие дефекта фуркации I класса.
Клинический прогноз Локализация и глубина дефекта фуркации позволяет поддерживать состояние тканей пародонта над­
лежащим образом в случае сог ласия и заинтересованности пациента
Анатомические факторы Сомнительный прогноз (одно или более из нижеперечисленного): 50%-я потеря прикрепления, со­
провождающаяся дефектом фуркации II класса. Расположение и глубина дефекта фуркации ограни­
и факторы окружающей чивает возможность надлежащей профилактики
Плохой Прогноз (одно или более из нижеперечисленного): более 50% потери прикрепления, при­
среды водящей к малому соотношению размеров коронки и корня; неблагоприятная форма корня; дефект
фуркации II класса с плохой доступностью для профилактической обработки, дефект фуркации
В ряду долгосрочных исследова­ III класса; подвижность 2+ и более; значительное оголение корня
ний (5-14 лет) McGuire (1991) и Mc­ Безнадежный прогноз: недостаточная степень прикрепления для сохранения зуба; проводится уда­
ление или предлагается удалить зуб
Guire и Nunn (1996а, 1996b, 1999)
По материалам McGuire и Nunn (1996).
попытались установить возмож­
ность составления долгосрочных
прогнозов (табл. 1.3) для отдель­
Таблица 1.4. Клинические случае было отмечено широкой ва­
ных зубов на основе принятых к параметры риабельностью и слабой предсказу­
общему изучению клинических Подвижность 1 - 2 емостью.
критериев, приведенных в табл. 1.2. Наличие дефекта фуркации (тяжелые формы)2
Результаты их исследований оказа­ Глубина зондирования 2 Полиморфизм
лись таковы: Неблагоприятное соотношение длины клиниче­ интерлейкина-1
ской коронки и корня
1. Прогнозы с использованием об­
Процент потери кости 1 - 2 Kornman и соавт. (1997) установи­
щепринятых клинических харак­ Некомпенсированные парафункции жеватель­ ли, что бактерии важны для иници­
теристик были неэффективны для ной мускулатуры
ирования заболеваний пародонта,
создания долгосрочных прогно­ Смещение зуба
но этот факт не определял возмож­
зов. Курение
ности закономерного развития забо­
2. Прогнозы для дистальных зубов Контроль за образованием зубного налета (со­
стояние больных зубов не склонно ухудшаться левания. Они (Kornman et al., 2000)
были малодостоверны или недо­
при их профилактике) 12 базировались на утверждении, что
стоверны. 1 В соответствии с Ghiai и Bissada (1994) бактерии не оказывают прямого раз­
3. Прогноз был более точен для од­ 2 В соответствии с Nieri и соавт. (2002) рушительного воздействия на кость
нокорневых зубов, а также в слу­
и соединительную ткань, но кос­
чае более позитивного, нежели не­ Неблагоприятные венно запускают воспалительный
гативного, прогноза.
4. Когда зубы с позитивным прогно­ факторы процесс в тканях десны, который и
инициирует пародонтит. Бактерии
зом не принимались к рассмотре­ Теория случайных вспышек поро­ являются триггером, который моди­
нию, возможность прогнозиро­ дила современную концепцию, со­ фицируется комбинацией генетиче­
вания становилась равной 5096 на гласно которой дальнейшее развитие ских и приобретенных (например,
срок 5 лет и 35 % на срок 8 лет. Эти заболевания непредсказуемо в каче­ курение, диабет) факторов риска,
данные согласуются с результата­ ственном и количественном аспек­ умножающих ответ (рис. 1.4).
ми Ghiai и Bissada (1994). тах, а также во времени развития Kornman и соавт. (1997) исследо­
5. Зубы с сомнительным или нега­ (Brown и Loe, 1993). Более того, ко­ вали влияние полиморфизма в кла­
тивным прогнозом сохраняются в личество (степень контроля за обра­ стере гена интерлейкина-1 (ИЛ-1)
меньшем проценте случаев. зованием зубного налета) и качест­ на возможность цитокинов способ­
McGuire и Nunn (1996а) пришли к во (состав и патогенность бактерий) ствовать воспалительному процессу.
следующему выводу: «Если началь­ налета, а также факторы окружаю­ ПЛ-1, продуцируемый белыми кро­
ный прогноз хуже, чем позитивный, щей среды и анатомические факто­ вяными тельцами, является ключе­
будет легче и точнее бросить монету ры не могут по отдельности опре­ вым посредником развития воспа­
для составления прогноза традици­ делить вариабельность и тяжесть лительного процесса и регулятором
онным путем». заболевания, тогда как при суммар­ активности простагландина Е2 и ма­
Изучение их работ позволило ука­ ном учете различных факторов ри­ тричных металлопротеиназ, кото­
зать на группу клинических параме­ ска они были согласованы (Newman рые, в свою очередь, запускают про­
тров, которая, похоже, коррелирует с et al., 1994). Эти данные согласуются цессы воспаления и деструкции
изначальными прогнозами и стати­ с данными Loe и соавт. (1986), кото­ кости и соединительной ткани. Они
стическими данными потери зубов рые обнаружили, что развитие забо­ показали, что гетерозиготный гено­
(табл. 1.4). левания в каждом индивидуальном тип был характерен в 78% случаев (в
Прогноз 17
Окружающие и приобретенные факторы риска

Антитела Цитокины
и проста-
гландины
Полиморфно­
ядерные Клинические
Иммунный Метаболизм
нейтрофилы признаки
Микробное ответ костной и
начала и
воздействие организма - соединительной
развития
Антигены хозяина ткани
заболевания

Липополи- Матриксные
сахариды мета л л о-
протеиназы
Другие
факторы
вирулентности
Генетические факторы риска Рис, 1.4. Патогенез пародонтита челове­
ка. Любезно предоставлено Dr. К. Kornman.
(Перепечатано с разрешения Munksgaard,
Copenhagen, Denmark)

Совокупный процент случаев


с потерей кости > 30%
Сильно Позитивный
п = 36

Умеренно Негативный
п = 63

Слабо

Процентное соотношение Ил-1-позитивных генотипов


(ИЛ-1 А аллель 2 + ИЛ-1 В + 3953 аллель 2)
Рис. 1.5. Распространенность смешанного генотипа у некурящих Возраст
пациентов в различных группах заболеваний. (По материалам
Рис. 1.6. Интегральное распределение частоты некурящих стяжелой сте­
Dr. К. Kornman et al., J Clinical Periodontology, 1997)
пенью потери кости (> 30 %) в разных возрастных группах. (По материалам
возрасте 40-60 лет), с соотношением Dr. К. Kornman et al., J Clinical Periodontology, 1997)

частоты тяжелых форм заболеваний


пародонта к легким, равным 18,9, и
что пациенты с повышенным уров­ генетический маркер, ассоцииро­ более выраженной степенью поте­
нем ИЛ-1 и курящие пациенты со­ ванный с повышенной продукцией ри кости.
ответствовали 86% тяжелв 1х случаев ИЛ-1, служит надежным индикато­ Lang и соавт. (2000) также уста­
заболевания (рис. 1.5 и 1.6). ром склонности к развитию тяжелой новили, что пациенты с повышен­
Эти выводы согласовывались с формы пародонтита у взрослых па­ ным уровнем ИЛ-1 более склонны
данными Packhill и соавт. (2000), циентов» (рис. 1.7). к кровоточивости при зондирова­
установивших, что уровень риска Ряд других исследований по­ нии. Socransky и соавт. (2000) срав­
развития тяжелых форм заболева­ казал, что уровень ИЛ-1 коррели­ нили состав поддесневой микроф­
ний пародонта был в 4,9 раза больше рует со степенью утраты костной лоры у пациентов с повышенным и
у курящих пациентов с положитель­ ткани и прогрессированием заболе­ нормальным уровнем ИЛ-1. Они об­
ными результатами тестов, нежели у вания (Masada et al., 1990; Stashenko наружили, что у пациентов с повы­
курящих с отрицательными резуль­ et al., 1991; Wilton et al., 1992; Feldner шенным уровнем ИЛ-1 исследуемый
татами тестов. et al., 1994). Позднее Cavanaugh и со­ материал в большем проценте случа­
Kornman и соавт. пришли к следу­ авт. (1998) показали наличие пря­ ев содержал специфические патоге­
ющему выводу: «Данное исследова­ мой взаимосвязи между повышен­ ны, ассоциированные с заболевани­
ние показывает, что специфический ным уровнем десневой жидкости и ями пародонта.
18 ОСНОВЫ
Генетические факторы

Пародонтит, Пародонтит, Взрослые: Цикло- Заживление.


диагностированный диагностированный ИЛ-1 оксигеназа Факторы
на ранней стадии: на ранней стадии: Fc-V соединительной
lgG2 RII, снижение адгезии ткани
Рис. 1.7. Генетические фак­
лейкоцитов,
торы пародонтита и их биоло­
хемотаксис
гический потенциал. Красным
цветом отмечены генетические
факторы с подтвержденными
данными относительно их роли
Антитела
в развитии пародонтита. Жел­
тым отмечены генетические
факторы с подтвержденными
Полиморфно­ Цитокины Метаболизм
Клинические данными относительно их роли
ядерные
Микробное костной и в развитии пародонтита, но
нейтрофилы проявления
воздействие соединительной
пародонтита без наличия специфического
ткани
генетического маркера заболе­
Антигены Простагландины
вания (По Dr. К. Kornman, editor.
Periodontology 2000 с разреше­
Липополисахариды
ния Munksgarrd, Copenhagen,
Denmark)

Клинический прогноз и Таблица 1.5. Клинический прогноз и генотип пациента


генотип пациента 1 Зероятность потери зуба Отношение рисков
Генотип (ИЛ-1) положительный 2,7
В 1999 г. McGuire и Nunn повторно Заядлые курильщики 2,9
обследовали 42 пациента, наблюда­ ИЛ-1 позитивные/курящие 7,7
емых ими на протяжении 14 лет, на ИЛ-1 позитивные (некурящие): клинические факторы риска
предмет полиморфизма ИЛ-1. Авто­ Подвижность 8,8
ры отметили, что выявить пациен­ Неблагоприятное соотношение величин коронки и корня 9,2
тов с повышенным уровнем ИЛ-1 на Потеря кости 6,2
основе клинических характеристик Глубина зондирования 3,6
нельзя, а также обозначили отсутст­ Дефекты фуркации 3,2
Подвижность, неблагоприятное соотношение величин коронки и корня и потеря кости обладают равной или
вие корреляции с наследственным
большей прогностической информативностью, нежели комбинация ИЛ-1-позитивного фактора и курения, и
фактором заболеваний пародонта. вследствие этого они более значимы.
Опираясь на факт потери зуба в ка­
честве маркера развития и тяжести были подвергнуты лечению и про­ Таким образом, генетический полимор­
заболевания, они сообщили о потере ходили регулярную профилактику физм и курение, по всей видимости, являются
4.5% зубов (47 из 1044 зубов), из ко­ пародонтита. В заключении экспе­ синергичными прогностическими фактора­
торых 27 (57,5%) зубов принадлежа­ римента все пациенты прошли тест ми риска, что согласуется с результата­
ли пациентам с повышенным уров­ PST® (Genetic Test for Susceptibility to ми исследований потери зубодесне­
нем ИЛ-1, составляющим только 38% Periodontal Disease, Kimball Genetics, вого прикрепления, проведенных
от общего числа пациентов. Резуль­ Denver, Colorado) для определения Kornman (1997, 2002), Hart и Kornman
таты работы McGuire и Nunn пред­ генетического полиморфизма ИЛ-1. (1997), McGuire и Nunn (1999), Meisel
ставлены в табл. 1.5. Результаты исследования, приведен­ и соавт. (2004), и результатами ис­
DeSanctis и Zuchelli (1999) иссле­ ные в табл. 1.6, представляют значи­ следований о потере костной ткани
довали процессы регенерации у па­ тельный интерес (рис. 1.8 и 1.9). Nieri и соавт. (2002).
циентов с повышенным и нормаль­ Nieri и соавт. (2002) в 10-летнем ис­
ным уровнем ИЛ-1. Они обнаружили, Таблица 1.6. Роль генетиче­ следовании по составлению прогно­
что регенерировавшие ткани у паци­ зов для 60 некурящих пациентов (в
ского полиморфизма ИЛ-1 в возрасте 40-58 лет) с повышенным
ентов с нормальным уровнем ИЛ-1
были стабильны в течение 4 лет, а па­ утрате зубов и альвеолярной (23 человека, 38,3%) и нормальным
циенты с высоким содержанием ИЛ-1 поте­ кости уровнем ИЛ-1 (37 человек, 61,7%) с
ряли более 70 % тканей. Потеря Потеря заболеваниями от средней до тяже­
Axelson (2002) в выборочном Пациент лой степени, получивших терапию
зуба кости, мм
10-летнем аналитическом исследо­ PST- некурящий 0,16 0.26 и профилактику в полном объеме
вании 283 пятидесятилетних па­ PST+ некурящий 0,30 0,33
(1566 зубов), установили следующее:
циентов исследовал роль полимор­ PST- курящий 0,43 0.55 1. Благодаря сочетанию правиль­
физма гена ИЛ-1 в процессах потери PST+ курящий 0,95 1,20 ного выбора и высокого качест­
альвеолярной кости. Все пациенты Средняя потеря зуба 0,40 ва профилактики и лечения па-
Прогноз 19
п = 22
Компания Kimball Genetics раз­
работала генетический тест PST®
СП (Genetic Test for Susceptibility to
О
ю

Periodontal Disease) на наличие поли­
го
О
морфизма гена ИЛ-1. Тест был реко­
CD
н мендован в следующих случаях:
U
си
т 1. Пациенты с тяжелыми формами
S
с; заболеваний пародонта, нуждаю­
О
ъс щиеся в:
• регенерации;
• сложном протезировании.
Некурящие Курильщики 2. Курящие пациенты с тяжелыми
PST + (генетический полиморфизм интерлейкина положительный) формами пародонтита, желающие
PST - (генетический полиморфизм интерлейкина отрицательный) установить имплантат.
3. Курящие пациенты с тяжелыми
Рис. 1.8. Среднее число утраченных зубов у одного пациента за 10 лет для курящих и неку­ формами пародонтита.
рящих с позитивным (PST+) и негативным (PST-) тестом на генетический полиморфизм интер­
4. Повторное лечение рецидивного
лейкина. (По материалам Ayelson et al. Diagnosis and Risk Prediction of Periodontal Disease, 2002.
Quintessence, Illinois) пародонтита.
5. Определение нужных интервалов
профилактики.
Ир имечание. Стоит обратить внимание на то, что
несмотря на заключение Greenstein и Hart (2002) и коми­
тета Американской академии пародонтологических иссле­
дований, науки и терапии (the American Academy of Peri-
odontology Research, Science and Therapy Committee, 2005),
согласно которому в настоящее время нет достаточных
свидетельств в пользу изменения протокола лечения боль­
ных хроническим пародонтитом на основании тестиро­
вания уровня ИЛ-1, существует достаточно данных в пользу
того, чтобы рекомендовать данное тестирование для куря­
щих пациентов, а также пациентов с генерализованными
формами не леченного ранее пародонтита, чтобы создать
более точный долгосрочный прогноз, если пациент не про­
шел курс лечения, а также гигиена полости рта неудовлет­
ворительна.

Количество удаленных зубов

SMO - PST - (генетический полиморфизм интерлейкина Окклюзионная травма


отрицательный, некурящий)
SMO + PST - (генетический полиморфизм интерлейкина Первоначально окклюзионная
отрицательный, курильщик) травма (рис. 1.10) рассматривалась
SMO - PST + (генетический полиморфизм интерлейкина главным образом как этиологиче­
положительный, некурящий) ский фактор развития заболеваний
пародонта (Stillman, 1917; Box, 1935).
SMO + PST + (генетический полиморфизм интерлейкина
Как только был установлен действи­
положительный, курильщик)
тельный патогенез заболеваний па­
Рис. 1.9. Распределение частоты потери зубов для некурящих пациентов, имеющих положи­ родонта (Loe et al., 1965), Glickman
тельный тест (SMO-PST+), курящих, имеющих отрицательный тест (SMO+PST-), и курящих, име­ и Smulow (1962, 1965, 1967) начали
ющих положительный тест (SMO+PST+) на генетический полиморфизм интерлейкина-1. (По ма­ активно развивать теорию окклю­
териалам Ayelson et al. Diagnosis and Risk Prediction of Periodontal Disease, 2002. Quintessence,
зионной травмы как фактора, со­
Illinois)
путствующего разрушению тканей
родонтита процент потери зубов • начальная глубина зондирова­ пародонта в процессе развития за­
составил 3,3% (52 из 1566). ния; болевания. Эта теория была основа­
2. Существует прогностическая вза­ • начальный уровень потери ко­ на на концепции, согласно которой
имосвязь между начальным уров­ сти; после инициирования процесса за­
нем потери кости и генотипом. • контроль за образованием на­ болевания бактериями окклюзион­
3. Некоторые клинические характе­ лета; ная травма изменяет ход воспали­
ристики действительно в значи­ • глубина костного кармана. тельного процесса, что приводит к
тельной степени коррелируют с Nieri и соавт. (2002) пришли к сле­ значительным повреждениям опор-
частотой потери зубов у некуря­ дующему выводу: «Все факторы, увели­ но-удерживающих структур паро­
щих пациентов: чивающие подвижность, снижают надеж­ донта (кость и пародонтальная связ­
• подвижность; ность прогноза». ка) (рис. 1.11).
20 ОСНОВЫ

Рис. 1.11. Травматическая окклюзия


Glickman. (А) Рентгеновский снимок
кадаверной челюстной кости, имеющей
внутрикостные дефекты. (В) Гистологи­
ческий срез, иллюстрирующий угловую
потерю кости. (С) Большее увеличение,
при котором видно развитие воспале­
ния в ткани. (D) Показано разрушение
транссептальных волокон. (Любезно ческой пародонтологии (1989) был
предоставлено Dr. Irving Glickman) подведен итог, согласно которому
взаимосвязь между заболеваниями
Исследования на животных, таких пародонта и окклюзионной травмой
как собаки (Svanberg, 1974; Linane и является спорной, и не существует
Рис. 1.10. Модель органосиликоно­
вого эластомера. (Л) Равномерное Ericsson, 1976; Lindhe и Svanberg, 1976) долгосрочных свидетельств эффек­
распределение силы, приложенной к и приматы (Poison, 1974; Kantor et al., тивности исправления окклюзион­
длинной оси зуба. (В) Неравномерное 1976; Poison et al., 1976), не разрешили ных патологий как метода лечения
цервикальное и апикальное распре­ проблему достоверности значения заболеваний пародонта.
деление силы при ее приложении окклюзионной травмы. В ходе Меж­ В 1992 г. Burgett и соавт. опубли­
под углом. (Любезно предоставлено
Dr. Irving Glickman) дународного симпозиума по клини­ ковали важное исследование, по-
Пр@гн@з 21
священное влиянию исправленного 1) выраженное увеличение глубины
окклюзионного соотношения на за- зондирования;
болеванпя пародонта IV типа. Они 2) неблагоприятный исходный про­
показали, что исправление наруше­ гноз:
нии приводило к существенному • выраженные окклюзионные на­
увеличению уровня прикрепления рушения;
по сравнению с клиническими слу­ • отсутствие окклюзионных на­
чаями, когда данное мероприятие рушений являлось благоприят­
не проводилось. Объяснений это­ ным фактором;
му явлению авторы не дали, сослав­ • повышенная подвижность.
шись на необходимость дальнейших Они также выявили:
исследований. Wang и соавт. (1994) 1. Отсутствие взаимосвязи с нали- Некомпенсированные окклюзионные дефекты
обнаружили, что наличие дефекта чием дефекта фуркации. Компенсированные окклюзионные дефекты
фуркации моляров в 2,5 раза увели­ 2. У пациентов с хорошим уровнем Отсутствие окклюзионных дефектов
чивает вероятность их потери, а под­ гигиены полости рта нарушения
вижность усиливает эту тенденцию. окклюзии — единственно надеж­ Рис. 1.12. Изменение глубины зондирования
у группы пациентов, прошедших курс лечения
Gilbert и соавт. (2005) показали, что ный фактор предсказания уве­
окклюзионных нарушений. (По материалам
зубы, относимые по классификации личения глубины зондирования Harrel и Nunn, J Perio 2001)
к подвижным у основания, «более ча­ и изначально неблагоприятного
сто претерпевали потерю прикре­ прогноза.
пления, нежели те, подвижность ко­ 3. Несмотря на то что такие сопут­
торых не выявлена». ствующие факторы, как курение
На Международном симпозиуме (увеличение глубины парадон-
по пародонтологии (1996) Gehr от­ тального кармана), пол (мужчи­
метил, что «статьи наглядно демон­ ны имеют более глубокую глубину
стрируют передачу окклюзионно­ зондирования, нежели женщины)
го давления системе зубодесневого и гигиена полости рта (пациен­
прикрепления и эти силы могут выз­ ты с хорошей гигиеной рта имеют
вать изменения в костной и соедини­ меньшую глубину зондирования,
тельной тканях. Такие трансформа­ нежели пациенты с плохой гигие­
ции могут повлиять на подвижность ной), оказывали влияние, отсутст­ Время, годы
зуба и глубину зондирования». Wang вовала «причинно-следственная
Некомпенсированные окклюзионные дефекты
и соавт. (1994) показали, что подвиж­ связь» (Kornman et al., 1997; McGuire
Компенсированные окклюзионные дефекты
ность приводит к потере зубодесне­ and Nunn, 1999), и пациенты с не­
Отсутствие окклюзионных дефектов
вого прикрепления. правильным прикусом по-преж­
В 2001 г. Nunn и Harrel опубликова­ нему имели увеличенную на 1 мм
Рис. 1.13. Изменение глубины зондирования
ли свои классические «клинические» глубину зондирования. у группы пациентов, прошедших курс лечения
статьи, посвященные влиянию нару­ окклюзионных нарушений без хирургическо­
шения окклюзии на развитие паро­ В, Данные, полученные после лече­ го вмешательства. (По материалам Nunn и
ния. Harrell, J Perio 2001)
донтита. В отличие от других иссле­
дований, сосредоточенных главным После проведенного лечения выя­
образом на влиянии окклюзион­ вили, что наличие патологии прику­ Harrel (2003) отметил, что прикус
ной травмы на развитие заболева­ са приводит К: стоит рассматривать как интеграль­
ния (Shefter и McFall, 1984; Philstrom 1) большей вероятности ухудшения ный фактор риска, подобный куре­
et al., 1986; Cao, 1992), Harrel и Nunn прогноза; нию, и его следует сделать частью
проследили за влиянием прикуса на 2) риску увеличения подвижности; стандартного протокола лечения
развитие заболеваний отдельно взя­ 3) увеличению глубины зондирова­ заболеваний пародонта (Hallmon и
тых зубов (2147) у пациентов, под­ ния (рис. 1.12 и 1.13). Harrel, 2004).
вергнутых полному курсу лечения П р и ч € Ч а Н И е. Похожие результаты наблюдались у
(41), частичному лечению, (18) иуне- пациентов с хорошей гигиеной рта, что ставит под сомне­
леченных больных (30). Результаты ние значимость негативного влияния этиологических фак­
торов на состояние окклюзии.
Факторы коррекции
их исследований были разделены на
две группы: касающиеся периодов до Эстетика фронтальной
и после лечения. Harrel и Nunn заключи­
ли: <■ Результаты данного исследования
группы зубов
А, Исходные данные исследования. позволяют считать, что неустраненная Современная парадигма пародон-
При сравнении зубов с окклюзи­ окклюзионная травма служит фактором, тологин построена на сохранении
онными нарушениями и без таковых ускоряющим прогрессию заболеваний десневых сосочков, принципах де­
они обнаружили, что первые имеют: пародонта-'. сневой эстетики, учете положения
22 ОСНОВЫ
губ, десны и формы прикуса. Поэ­ лечения (Becker et al„ 1984; Neuman et ем неправильного прикуса, имею!
тому в эстетических зонах клини­ al„ 1994; Nieri et al., 2002). второстепенное значение (при­
цист в первую очередь должен оце­ чинно-следственную связь).
нить возможные варианты лечения Уровень клинического 2. Патологический прикус служит
по двум основным параметрам: эсте­ мастерства и знаний наиболее важным фактором мест­
тика и пожелания пациента, незави­ ного характера.
симо от прогноза. Современная пародонтологиче- 3. Несмотря на то что традиционные
ская терапия трансформировалась в клинические факторы не надеж­
Возраст очень сложную специальность, тре­ ны в прогностическом плане, для
бующую разнообразных навыков, некоторых из них, как индивидуальных,
Несмотря на то что возраст не яв­ которые приходят только со време­ так и групповых, было показано, что они
ляется критерием при составлении нем, опытом, непрерывным образо­ более надежны и должны быть учтены
индивидуального прогноза, он оста­ ванием и личным усердием. Быть эк­ при составлении прогноза:
ется наиболее значимым фактором. спертом во всех областях терапии • патологический прикус;
Молодые пациенты, несмотря на сложно. С другой стороны, рамки на­ • подвижность зубов 1 ;
большую возможность адаптации ших личных способностей не долж­ • неблагоприятное соотношение
и активность регенеративных про­ ны ограничивать виды подходов к размеров коронки и корня;
цессов, должны уделять своим зубам лечению пациента или их успех. По­ ® увеличенная глубина зондиро­
больше внимания, нежели пациен­ этому мы должны реально оцени­ вания;
ты зрелого возраста. Диагностирован­ вать свои силы и взаимодействовать ® больший начальный уровень
ные заболевания пародонта не обусловлены с другими специалистами, обладаю­ потери кости.
зрелым возрастом, т.к. развивались в тече­ щими лучшими навыками в требуе­ 4 Генотип предопределяет потен­
ние всей жизни. (American Academy of мой для пациента специализирован­ циальный риск в случае нелечен-
Periodontology, 1995). Это позволя­ ной области. ных заболеваний пародонта.
ет получить информацию о разви­ 5. Пациенты с повышенным уров­
тии заболевания с учетом пародон- нем ИЛ-1 могут быть успешно вы­
тологического, функционального и Риск лечения лечены, и данное состояние мож­
эстетического статуса, что откры­ Barkman и Kois (2005) установили, но хорошо поддерживать на
вает возможность более полной ди­ что риск при лечении должен корре­ протяжении ряда лет без измене­
агностики и, таким образом, более лировать и сопоставляться с прогно­ ния подходов к лечению.
точного прогноза, что будет с зуба­ зом для правильного заключения. 6. Курящих пациентов с повышен­
ми в будущем. Аспекты, недопусти­ Авторы выделяют следующие диаг­ ным уровнем ИЛ-1 стоит относить
мые в планировании терапии моло­ ностические параметры оценки ри­ к повышенной группе риска, тогда
дых пациентов, можно использовать сков и прогноза: как некурящих пациентов с нор­
при лечении пациентов зрелого воз­ 1. Пародонтальные. мальным уровнем ИЛ-1 стоит рас­
раста. 2. Биомеханические: сматривать как людей с невысо­
• восприимчивость к кариесу; ким риском развития заболеваний
Мотивация, взаимодействие • порог структурных погрешно­ пародонта.
и степень контроля стей. 7. Курящих пациентов можно успеш­
3. Функциональные: но вылечить в том случае, если
за образованием налета
« заболевания височно-челюст- они бросят курить.
Контроль за образованием зубного ного сустава; 8. В случае адекватного контроля
налета — единственный наиболее важный в подвижность зубов. за образованием налета долгос­
фактор в лечении заболеваний пародонта. 4. Челюстно-лицевые. рочный успех более вероятен, а
Долгосрочный успех любого кон­ Риски в челюстно-лицевой обла­ факторы риска нивелируются, за
кретного случая зависит от спо­ сти основываются на внешнем виде исключением случаев с патоло­
собности пациента уделять необ­ зубов и способности врача достичь гией прикуса.
ходимое внимание контролю за идеального расположения зубов,
образованием зубного налета, осо­ гармонично сочетающегося с про­ 11. р И М С Ч а н И е . Исследовав взаимосвязь между лече-
бенно в случаях тяжелых форм забо­ порциями лица. нием заболеваний пародонта и курением, Kaldahl (1996) за­
ключил, что «несмотря на то что отрицательное влияние
леваний пародонта. Для успешного П р и м е ч а Н И е . Barkman и Kois (2005) отметили, что курения на ход лечения поддерживалось на постоянном
лечения заболеваний пародонта тя­ по мере увеличения вероятности неблагоприятного исхода уровне или усиливалось с течением времени, терапия забо­
лечения и ухудшения прогноза выбор склоняется к восста­ леваний пародонта приводила к улучшению всех клиниче­
желой степени и/или в случае про­ ских характеристик у всех групп пациентов».
новлению с применением имплантатов.
тезирования от пациента требуется
высокая степень мотивации и взаи­
модействия. Контроль за образова­
нием зубного налета, мотивация и
Резюме
взаимодействие должны быть пред­ 1. Если пациент курит, другие кли­ ЮЙМдШИШМММЖШИ'МШ, S
1 НсС. 4 10 \ ВСЛИЧ И ВЦП подвижное! е>.
варительно оценены перед началом нические факторы, за исключени­ гном ( \icri. 20112).
Прогноз 23
Заключение Таблица 1.7. Перечень прогностических факторов
Благоприятные Неблагоприятные
Важно отметить, что из 2610 зу­ НЕГАТИВНЫЕ ФАКТОРЫ
бов (102 пациента), рассмотрен­ Местные факторы
ных в работах Nieri и соавт. (2002) 1. Генотип
и McGuire и Nunn (1999), только 99 а. Повышенный уровень ИЛ-1 (PST+)
были потеряны (3,8%). Изначальный б. Нормальный уровень ИЛ-1 (PST-)
прогноз большей части этих зубов 2. Курение
а. Некурящий
был плохим или безнадежным (от­
б. Заядлый курильщик
ношение рисков 51,9). Это означа­ 3. Парафункции (см. также прикус)
ет, что все эти случаи, независимо от а. Компенсированные ношением назубной шины
курения, генетических факторов и/или б. Без использования назубной шины
клинических характеристик, могут быть 4. Мотивация/взаимодействие
успешно контролируемы на протяжении а. Низкий уровень налета
длительного времени (10-14лет). При про­ б. Высокий уровень налета
Системные факторы
ведении сложного протезирования,
1. «Неконтролируемое» системное заболевание
в том числе у пациентов с благопри­ а. Диабет
ятным генотипом и/или курящих, б. Гиперпаратиреоидизм
в качестве опор под мостовидные в. Гипертиреоз
2. Нарушения питания
конструкции должны быть исполь­ 3. Употребление алкоголя и наркотиков
зованы только зубы с хорошим или 4. Стрессы
5. Ксеростомия
удовлетворительным прогнозом, а 6. Прием лекарственных средств
патология прикуса должна быть ис­ а. Гидантоин (Дилантин)
правлена. В конечном счете всег­ б. Нифедрин/циклоспорин
8. Другое
да следует помнить, что мотивиро­
а. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)
ванный и содействующий пациент б. Нейтропения
очень часто может преодолеть мно­ в. Наследственный фиброматоз десны
АНАТОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
гие, если не все негативные факторы,
Первичные факторы
равно как и наоборот (табл. 1.7).
1. Подвижность
а. Нет
б. + - 1
в. 1-1 +
г. 1 + - 2
Примечание. Подвижность может быть важным элементом при составлении прогноза. Потеря зубов отражается
отрицательно на долгосрочном прогнозе независимо от степени прикрепления
2. Начальная глубина зондирования
а. 0-3
б. 4-6
в. 7-10
Примечание. Чем больше начальная глубина зондирования, тем менее благоприятен прогноз.Увеличение зон­
дирования — крайне негативный прогностический фактор
3. Начальный уровень потери кости
а. 0-25%
б. 25-50% *
в. 50%
При иечание. Начальный уровень потери кости служит более надежным прогностическим фактором, нежели
уровень оставшейся кости. Сравнивая данные традиционной рентгенографии с данными компьютерной ради-
овизиографии, Khocht и соавт. (2003) обнаружили разницу между ними: цифровые снимки «чаще, нежели тра­
диционные снимки, выявляли участки с потерей костной ткани от начальной до умеренной»
4. Соотношение длин клинической коронки и корня зуба
а. 1:2 - 1:1,5
б. 1:1,5-1
В. 1:1
5. Топография кости (в участке направленной костной регенерации)
а. Горизонтальная потеря кости
б. Внутрикостные дефекты (2-3 стенки)
в. Боковая сторона (1 стенка)
Примечание. Чем глубже костный дефект, тем больше регенеративный потенциал костной ткани и благоприят­
нее прогноз
6. Дефекты фуркации
а. Отсутствуют
б. I класса
в. II класса (ранняя форма)
г. Глубокие дефекты И и III класса
Примечание. Глубокие дефекты II и III класса поддаются лечению с применением индивидуального подхода, но
для опорных зубов могут быть применены гемисекция и ампутация корня
24 ОСНОВЫ
Таблица 1.7. Перечень прогностических факторов
(продолжение)
Благоприятные Неблагоприятные
7. Окклюзия
Примечание. Было показано, что повышенная или возраста* ощая подвижность харак теризуется «значительной
отрицательной корреляцией со степенью благоприятного i прогноза». Поэтому каж:дый фактор или сочетание
факторов, способствующих большей подвижности зуба, та кже являются значимым:и
а. Стабильная ✓
б. Нестабильная (отсутствующие зубы; разрушение
дистальных зубов; протрузия; глубокий прикус; па­
тологические смещения; скученность зубов; кон­
такты во фронтальной области, наличие баланси­ ✓
рующей стороны, перелом зуба, температурная чув­
ствительность; патологическая стираемость зуба в
сочетании с другими признаками)
в. Парафункции, не компенсированные ношением
назубной шины

1. Бруксизм ✓
2. Стискивание зубов ✓
г. Вибрации ✓
д. Первичная травма ✓± 1
е. Вторичная травма ✓
ж. Прогрессирующая подвижность ✓
Примечание. Если первичная травматическая окклюзия не» южет быть скорректирос>ана с целью снижения под-
вижности, зуб следует рассматривать как спорный
з. Результаты рентгенологического исследования: окклюзионная травма
распространение воспаления по пародон-
тальной связке на ‘/, высоты гребня
уплотнение компактной пластины
в расширение периодонтальной щели в апи­
кальной части
Примечание. Эти данные рентгенографии указывают на воз можное наличие окклюз:ионной травмы и требуют
дальнейшей проверки прикуса
Вторичные факторы
1. Форма коронки
а. Колоколообразная ✓
б. Овальная ✓
2. Форма корня
а. Длинный и уплощенный ✓
б. Короткий ✓
в. Конический ✓
г. Изогнутый (раздвоенный) ✓
3. Степень оголения корня
а. Невыраженная ✓
б. Выраженная ✓
4. Резорбция
а. Подлежит восстановлению ✓
б. Не подлежит восстановлению ✓
Факторы коррекции
■ Ампутация корня ✓
■ Гемисекция ✓
■ Удлинение клинической коронки ✓
■ Ортодонтическая экструзия ✓
в. Склонность к кариесу
■ Низкая ✓
и Высокая (весомое указание к использованию ) имплантатов) ✓
5. Моляры
а. Ствол корня
■ Длинный ✓
Короткий ✓
б. Эмалевый рельеф ✓
в. Форма корня
Дивергентная ✓
• Конвергентная ✓
г. Длина корня
Длинный ✓
Короткий ✓
Прогноз 25
Таблица 1.7. Перечень прогностических факторов
(окончание)
1 Благоприятные Неблагоприятные
6. Дополнительные опоры для протезирования
а. Мало
и Высокая степень прикрепления ✓
■ Ненадежное прикрепление ✓
б. Много
а Высокая степень прикрепления ✓
в Умеренная потеря прикрепления ✓
и Развитая потеря прикрепления ✓
7. Эндодонтия/состояние пульпы
а. Интактная пульпа ✓
б. Пульпит
ш Обратимый ✓
Необратимый ✓
в. Ранее пролеченный зуб по поводу осложненного кариеса
в Удовлетворительное лечение ✓
Неудовлетворительное
Поддается повторному лечению ✓
Не поддается ✓
Примечание. Повторное вмешательство не гарантирует успешный исходи может привести к перелому вследст­
вие истончения тканей зуба. Хирургическое лечение повреждений более 5 мм бессмысленно

г. Оставшийся апикальный участок


Равный изначальному повреждению ✓-
Меньший, нежели начальное повреждение ✓
Больший, нежели начальное повреждение ✓
д. Эндопериодонтальные повреждения ✓
е. Зубная боль неизвестной этиологии
Перелом ✓
Несостоятельное эндодонтическое
вмешательство

26

Основы пародонтальнон хирургии

Основные видь: 3. Полнослойный (слизисто-надкостнич­ ратинизированной десны и ис


ный) лоскут. Подобный лоскут по­ пользуется прежде всего па нёбе, j
разрезов зволяет получить хороший обзор области гипертрофии десны или i
Заболевания пародонта много­ и доступ для проведения кост­ зонах, где в связи с ограниченныл
факторны по своей природе, масшта­ но-пластических операций (в том доступом невозможно произвести
бу и виду возникающих поврежде­ числе восстановительных, а так­ внутренний скошенный разре:
ний тканей (например, патология же направленных на устранение (рис. 2.2, Е).
слизистой оболочки, десны, дефекты костных карманов), перемещения В табл. 2.1 и 2.2 проведено сравне
костной ткани, гипертрофия десны), уздечки, сохраняет кератинизи- ние различных лечебных манипуля
этим обусловлено большое количе­ рованную часть десны. Разрез мо­ ций. Информацию, представленнук
ство различных методик лечения жет быть внутрибороздковым, по в этих таблицах, можно использо
(рис. 2.1). Не существует единого подхода гребню кости или внутренним вать только в качестве общих прин
к какой-либо отдельной проблеме или ма­ скошенным, в зависимости от объ­ ципов при выборе методов лечения
нипуляции. Уровень подготовки, ква­ ема имеющейся прикрепленной В табл. 2.3 предложен сравнитель
лификация, понимание задач и цели ткани (рис. 2.2, С). ный анализ различных хирургиче
влияют в итоге на принятие оконча­ 4. Неполный или расщепленный (слизистый) ских методик.
тельного решения о выборе спосо­ лоскут. Лоскут, позволяющий со­
ба лечения. Ниже приводится список хранить надкостницу. В дан­
основных видов пародонтологиче- ном случае расщепляющий раз­ Классификация
рез проводится параллельно
ских разрезов.
1. Кюретаж. Удаление внутреннего поверхности кости. Применяется
хирургических
эпителиального слоя, эпители­ в основном в зонах с тонкой кост­ манипуляций
ального прикрепления деснево­ ной пластиной и при выполнении
го кармана и подлежащей воспа­ слизисто-десневых оперативных Коррекция десневых
ленной соединительной ткани с вмешательств (рис. 2.2, Я).
внутренней поверхности кармана. 5. Модифицированный полнослойный (сли­ карманов
Это закрытый метод хирургиче­ зисто-надкостничный) лоскут. Ло­
ского вмешательства, (рис. 2.2, А). скут, при котором на первой ста­ Закрытые процедуры:
2. Гингивэктомия. Иссечение ткани де­ дии выполняют гингивэктомию 1. Кюретаж.
сны для удаления надкостной ча­ для устранения или уменьшения 2. Процедура по иссечению для об
сти пародонтальных карманов. глубины костного кармана, а за­ разования нового прикрепле
Эта процедура показана при гори­ тем проводят вторичный внутрен­ ния (ENAP) и модифицированна:
зонтальной потере кости и нали­ ний скошенный разрез по гребню ENAP
чии достаточной зоны кератини- кости. Эта методика требует до­ 3. Модифицированный лоскут Wid
зированной десны (рис. 2.2, В). статочной зоны неподвижной ке- man.
Основы пародонтальной хирургии 27

Метод лоскутной радикальной


гингивэктомии 1862-1884
Несмещенный лоскут S.Robicsek Апикально смещенный лоскут
Cizezinky 1914 Neuman 1912
Bentler 1916 Widman 1916
Коронарно
смещенный лоскут
Norberg1926
Полулоскут Вся кость здоровая Смещенный лоскут
Kirkland 1931 (без некроза) Zemsky 1926
Kronfeid1935

модифицированным
лоскут
Kirkland 1936

Операции во
фронтальном отделе
верхней челюсти
Ingle 1952

Мукогингивальная Устранение
Создание
Углубление хирургия Обоснованность внутрикостных
физиологических
преддверия перед Goldman 1953 костной хирургии дефектов
контуров
протезированием Friedman 1957 Goldman 1950 Schluger1949 Goldman 1949

Десневое замещение Репозиция


Pushback1953 кератинизированной
Pouch 1953 десны
Kazanjian Nabers 1957
Латерально i
1936 смещенный лоскут \
Соскабливание использование
Grupe 1956 j
слизистой оболочки скошенного
и френэктомия 1954 разреза
1957

Stewart Апикально смещенный Расщепленный — Использование классификация


1954 лоскут 1960 латеральный двух вертикальных внутрикостных
лоскут разрезов дефектов
1964 1957 1958
Сепарация
надкостницы Апикальная неоныи доступ для
1961,1962 Из области Аутогенная
репозиция выполнения
. адентии костная стружка
Obwegeser лоскута вмешательств на кости
1964 1964
1956 _____ 1962______ 1963,1964
Двойной
лоскут 1963 Аллогенная
Двойной латерально Классификация
Модификация деминерализованная
смещенный лоскут лоскутов
Grupe 1966 лиофилизированная
Фиксированный 1963 1964 кость (АДЛК)
Elden-Mejchar длинный слизистый ___ 1965,1968
1963 лабиальный лоскут Непрерывный
1963 латерально Лоскут без Методика
«плоскость-скос» Сплющенная
смещенный репозиции
■И лоскут 1965 с нёбной стороны кость
1965
1967 1958,1965

Горизонтально Для устранения Трансплантаты


Косметическое i Наращивание смещенный дефектов с Дистальный из гребня
закрытие корня j гребня сосочковый вовлечением клин подвздошной
лоскут фуркации 1963,1964,1966 j кости
S.V.E. 1967 1968 1968
1976 Классификация Классификация
1968,1985 1983
Двойной Лоскутсо Расщепленный
Методика Трансплантация
сосочковый стимуляцией нёбный лоскут
занавески кости из лунок
Коронарно смещенный Техника лоскут надкостницы 1969
1969 1969
лоскут 1976,1986 наката 1979 1968 1968

Трансплантат в виде Костный


Свободные десневые Ретенция
накладки 1979,1983 сгусток
трансплантаты 1982,1985 волокон 1970
десны 1972
Двойной
латеральный Субэпителиальныи Субэпителиальныи
Костный
мостовидный соединительнотканный соединительнотканный
Модифицированный трансплантат из
лоскут 1985 трансплантат 1985,1986 трансплантат 1979,1982
лоскут области бугров
Widman 1974 1971
Лоскут по типу Методика формирования
конверта 1985 кармана 1980,1981
ENAP Костная
1976 смесь
Модифицированная или 1972
Полулунный
лоскут 1986 улучшенная методика 1985
Модифицированная
ENAP Направленная
1977 тканевая
Лоскут с Направленная тканевая
Методика сохранения регенерация
включением регенерация G-TAM
лунки зуба 1989 1985,1988,1991
тканей губ 1991 1991,1992 Полулунный Открытый
Небная модификация
лоскут кюретаж
для установки
_____ 1986_____ 1976
Направленная тканевая Направленная тканевая имплантата
регенерация для ? 1983 регенерация G-TAM1988 1990
Транс- Методика

Восстановление
■■ - ....... позициальный сохранения
вдм 1996 лоскут сосочков
десневых
1990 1988
сосочков Рис. 2.1. Историче­
1996
Сетчатый ский обзор. ВДМ - вне­
лоскут
Перемещенный трансплантат 1996 клеточный дермальный
матрикс
28 основы

Рис. 2.2. Схема основных разрезов. ( А ) Кюретаж и удаление воспаленной внутренней стенки кармана. ( В ) Гингивэктомия с последующим уда­
лением иссеченной ткани (обратите внимание, что разрез находится выше слизисто-десневого соединения (СДС). ( С ) Внутрибороздковый разрез
(а) и разрез по гребню (б) для полного слизисто-надкостничного лоскута. (D) Частичные разрезы для отслаивания соответствующих лоскутов.
( Е ) Модифицированные разрезы лоскутов для методики «плоскость-клин»
Основы пародонтальнок хирургии 29
Таблица 2.1. Сравнение открытой (гингивэктомия) и закрытой Открытые процедуры:
(лоскутной) операций 1. Гингивэктомия:
Открытая Закрытая (расщепленный • обработка вращающимися ре­
Показатель жущими инструментами;
(гингивэктомия) или полнослойный лоскут)
Заживление Вторичным натяжением Первичным натяжением • межпроксимальная деэпители-
Время, требуемое для завершения зация;
Быстро Медленнее
операции • операции в области внутри-
Образование нового прикрепления Нет Возможно костных карманов.
Степень сложности Низкая Высокая 2. Методика Prichard для заполнения
Послеоперационная кровоточивость Да Минимальная костного дефекта.
Обзор для проведения костной хирургии Недостаточный Хороший
Возможность устранения неровностей и
Наравленная тканевая регенерация.
Недостаточная Хорошая
дефектов Направленная костная регенерация.
Сохранение кератинизированной десны Нет Да
Коррекция слизисто­
Таблица 2.2. Сравнение полного и частично расщепленного десневой патологии
лоскута
Полный лоскут Частично
Сохранение существующей кератинизиро­
Показатель (слизисто- расщепленный лоскут
ванной части десны:
надкостничный) (слизистый)
1. Апикально смещенный (переме­
Первичным
Заживление Вторичным натяжением щенный) лоскут:
натяжением
Степень сложности Средняя Высокая • полный;
Удаление кармана Да Да • частично расщепленный.
Остеохирургия, резекционная или индуктивная Да Пет 2. Френэктомия или френотомия.
Сохранение надкостницы Нет Да 3. Модифицированный лоскут
Смещение уздечки Да Да Widman.
Увеличение зоны кератинизированной десны Нет Да
Увеличение зоны неподвижной кератинизиро­ Увеличение существующей зоны кератини­
ванной десны
Да Да
зированной части десны:
Совместимость с другими слизисто-десневыми
процедурами
Нет Да 1. Отслаивание слизистой оболоч­
Разнообразие швов Мало допустимо Допустимо ки.
Истончение тканей пародонта — дегисценция 2. Отделение надкостницы.
или фенестрация
Нет Да 3. Латерально смещенный лоскут (на
Кровоточивость и повреждения ткани Ограничены Большие ножке):
• полный;
• частично расщепленный;
• усиленный надкостницей;
Операция • полный или частично расще­
пленный.
по исправлению 4. Сосочковые лоскуты:
4. Апикально смещенный (переме­ костных деформаций • двойной сосочковый;
щенный) лоскут: и процедуры для • развернутый сосочковый;
• ПОЛНЫЙ; • горизонтальный сосочковый.
•полный или частично расще­ увеличения толщины 5. Операция Edlan-Mejchar, поднад-
пленный; кости костничное вестибулярное растя­
• расщепленный надкостнич­ жение или двойной латеральный
ный. мостовидный лоскут1 .
5. Нёбный лоскут: Закрытые процедуры: 6. Свободный десневой аутотран-
« ПОЛНЫЙ; 1. Полный или частично расщеплен­ сплантат:
• частично расщепленный. ный лоскут: • частичный;
6. Операция дистальным клиновид­ • апикально смещенный лоскут; • полный.
ным лоскутом: • несмещенный лоскут; 7. Соединительнотканный ауто­
• в области бугра; • модифицированный лоскут; трансплантат.
• в ретромолярной области. • модифицированный лоскут 8. Субэпителиальный соединитель­
Widman. нотканный трансплантат.
Открытые процедуры: 2. Операция дистальным клиновид­
1. Гингивэктомия. ным лоскутом.
2. Гингивопластика. 3. Нёбный лоскут. 1 Туннельная нтибулирнаи пластика. Примеч. ped
зо ОСНОВЫ
Таблица 2.3. Сравнительный анализ хирургических вмешательств пяти типов

Снятие назубных отложений и сглаживание по­


верхностей корней для удаления твердых назуб­
Кюретаж ных отложений, зубного налета, цемента корня
Кюретаж внутренней воспаленной стенки паро-
донтального кармана

Обследуй ie пародонтальный карман с помощью


зонда
Сделайте внутренний скошенный разрез на всю
Процедура по иссечению
глубину кармана
для образования нового
Удалите иссеченный эпителий и грануляции
прикрепления
Сгладьте поверхность корней
Установите лоскут и зафиксируйте его швом на
предоперационном уровне

Первичный разрез составляет 0,5-1 мм от края


десны до гребня кости
Откиньте лоскут на 2-3 мм от кости. Внутрибо­
роздковый разрез под углом в 2°
Модифицированный ло­ Горизонтальный разрез по гребню кости под
скут Widman углом 3°
Удалите эпителий и грануляционную ткань
Удалите поддесневые отложения и сгладьте по­
верхность корней
Ушейте лоскут с помощью прерывистых швов

Внутрибороздковый разрез, по гребню или ве-


стибулярно скошенный
Апикально смещенный
Трансплантация завершена, лоскут отсепариро-
полный лоскут
ван от кости
Лоскут смещен апикально и ушит

Разрез по гребню. Лезвие скальпеля расположе­


но параллельно оси зуба
Апикально смещенный Лоскут смещается при рассечении
частично расщепленный Надкостница сохранена на кости
лоскут Лоскут аппкально смещен у альвеолярного греб­
ня или под ним

Приводится по: Kinoshita S, Wen RC. Color atlas of periodontics. St. Louis: Mosby-Year Book; 1985.
Основы пар@денталышй хирургии 31

Методики, обычно 4. Протезирование. ния) они должны быть терапев­


тически компенсированы. Лекар­
используемые для Методики, часто исполь­ ственные средства необходимо
покрытия корня зуемые для реконструк­ выписывать с осторожностью,
а медицинские консультации и
Лоскуты на ножке (полные или частичные): ции десневых сосочков
предоперационные лаборатор­
1. Латеральпо смещенные лоскуты.
2. Двойные сосочковые лоскуты. 1. Трансплантаты из соединитель­ ные исследования должны про­
3. Коронарно смещенные лоскуты. ной ткани. водиться в соответствующих уч­
4. Лоскуты, усиленные надкостни­ 2. Костный/соединительнотканный реждениях. Важно отметить, что
цей. трансплантат. в историю болезни входят так­
5. Серповидный лоскут. же пункты о злоупотреблении
6. Повернутый или перемещенный Противопоказания к про­ наркотиками, проведении ге­
лоскут на ножке. мотрансфузий, возможном аль­
ведению оперативного
тернативном образе жизни для
Свободные десневые аутотрансплантаты: вмешательства на паро- определения риска СПИДа или
1. Полные.
ДОНТе (Lindhe, 2003) ВИЧ. Все это должно сопрово­
2. Частично расщепленные.
1. Жалобы пациента.
ждаться внутриротовым обсле­
Субэпителиалъный соединительнотканный 2. Сердечно-сосудистые заболевания: дованием (на предмет наличия
трансплантат. • некомпенсированная артери­ язвенных поражений, кандидо-
альная гипертензия; за, волосатой лейкоплакии).
Бесклеточные кожные матриксные
трансплантаты. • стенокардия; Примечание. Лучшая защита против СПИДа и ге­
• инфаркт миокарда; патита — это соблюдение правил асептики, антисептики и
Направленная тканевая регенерация: • антикоагулянтная терапия; тщательная стерилизация.

1. Нерезорбируемая. • ревматический эндокардит, вро­


2. Резорбируемая. жденные пороки сердца и сер­ 2. Показатели артериального давле­
дечно-сосудистые имплантаты. ния крови должны быть отражены
Методики, обычно 3. Трансплантация органов.
в истории болезни.
4. Нарушения кровоснабжения.
используемые для 5. Гормональные нарушения:
3. К хирургическому этапу лечения
аугментации кости • некомпенсированный диабет; следует приступать только после
• дисфункция надпочечников. того, как будет завершен этап сана­
Соединительнотканный трансплантат: 6. Гематологические нарушения: ции полости рта, произведено уда­
1. Мешочная манипуляция. • рассеянный склероз и болезнь ление назубных отложений, сгла­
2. Соединительнотканный тран­ Паркинсона; живание поверхностей корней
сплантат/коронарно смещенный • эпилепсия. зубов, после всех необходимых
лоскут. 7. Курение — скорее ограничиваю­ восстановительных, протетиче-
3. Соединительнотканный тран­ щий фактор, нежели противопо­ ских, эндодонтических, ортодон-
сплантат на ножке. казание.
тических этапов, манипуляций по
4. Покрывающий межзубный тран­ Пр Ж ШС Ч Я Н И£. Обратите внимание на тот факт, что ни коррекции окклюзии, а также эта­
сплантат. одна народонтологическая операция не может быть проведе­
на при наличии противопоказаний, прежде чем будет полу­ пов по стабилизации прикуса и
5. Межзубный трансплантат.
чено заключение врача-терапевта о состоянии пациента. шинированию .Без соответствующего
контроля над назубными отложениями
Методики, обычно нет необходимости в оперативном

используемые для Общие хирургические вмешательстве.


4. Информированное согласие па­
заполнения альвеолы аспекты циента на оперативные вмеша­
тельства должно быть получено
1. Основная методика: Предоперационные в любом случае, а также обяза­
• костно-пластический материал аспекты тельным требованием являет­
для заполнения альвеол;
ся отражение состояния тканей
• соединительнотканный тран­ 1. Необходимо тщательно изучить
сплантат. историю болезни пациента. При пародонта в истории болезни
2. Материалы для обтурации альвео­ наличии системных соматиче­ (включая состояние мягких тка­
лы зуба. ских заболеваний (таких как ар­ ней, глубину пародонтальных
3. CollaPlug (Sulzer Medica, Carlsbad, териальная гипертензия, диабет карманов, результаты рентгено­
California). или геморрагические наруше­ логических исследований и т. д.).
32

Обзор хирургического
вмешательства
2. Все разрезы должны быть четки­ сти, что может привести к потере
1. Выбор хирургической манипуля­ ми и плавными. В результате нере­ кости, образованию дегисценций
ции должен основываться на сле­ шительных действий обычно по­ или фенестраций.
дующих параметрах: лучаются неровные, рваные края 7. Заживление первичным натяже­
• простота проведения вмеша­ лоскута, на заживление которых нием предпочтительнее, чем вто­
тельства; требуется больше времени. ричным.
• предсказуемость; 3. Все разрезы должны быть прове­ 8. Для обеспечения адекватной ва-
• эффективность; дены с максимальным сохранени­ скуляризации основание лоску­
• слизисто-десневые показатели; ем зоны кератинизированной де­ та должно быт ь такой же ширины,
• топография подлежащей кости; сны, что в будущем уменьшит риск как и коронарная часть лоскута.
• анатомические и физиологиче­ повторных оперативных вмеша­ 9. Необходимо иссечь все патологи­
ские ограничения (например, тельств. чески измененные ткани для обес­
анатомически маленький рот, 4. Дизайн лоскута должен обеспечи­ печения быстрого заживления и
повышенный рвотный рефлекс, вать хороший обзор и адекватный предотвращения роста грануля­
топография ментального от­ доступ. ционной ткани.
верстия); 5. Необходимо избегать вовлечения 10. Необходимо правильно зафикси­
• возраст и системные заболева­ в операционное поле прилегаю­ ровать лоскут, чтобы предотвра­
ния (например, сердечная арит­ щих не задействованных в опера­ тить смещение, излишнее крово­
мия и шумы, диабет, лучевая те­ ции участков тканей. течение, образование гематомы,
рапия в анамнезе, гипотиреоз, 6. Дизайн лоскута должен предо­ обнажение кости и возможное ин­
гипертиреоз). твратить излишнее обнажение ко­ фицирование раны.
33

Виды швов и техника их наложениия

Цели (Macht и Krizek, 1978). За всю исто­ энзимами или в результате гидроли­
рию медицины использовались са­ за) и нерезорбируемые.
Хирургический шов позволяет со­ мые различные материалы: золото,
поставить края раны или сдавить серебро, пепька, фасция, волос, лен и
кровеносные сосуды с целью оста­ кора, однако ни один из них не обла­ Применение
новки кровотечения. дал желаемыми характеристиками. 1. Шелк и синтетические шовные
Цели наложения швов: материалы используются наибо­
1. Адекватное натяжение краев раны Критерии идеального лее часто.
при ушивании без образования 2. Кетгут используется в случаях сни­
мертвых пространств, но однов­
шовного материала жения интенсивности регенератив­
ременно достаточно свободное, Идеальный шовный материал, по ных процессов, когда необходимо
чтобы избежать ишемизации и не­ мнению Postlethwait (1971), Varma и обеспечить приживление тран­
кроза мягких тканей. соавт. (1974) и Ethicon (1985), должен сплантата у пациентов молодого
2. Осуществление гемостаза. обладать следующими характери­ и зрелого возраста. Ограничения,
3. Заживление раны первичным на­ стиками: связанные с физическими харак­
тяжением. 1. Гибкость (для облегчения форми­ теристиками кетгута, не позволяют
4. Обеспечение поддержки краям рования узлов). использовать его повседневно.
раны до момента полного зажив­ 2. Стабильность узлов. 3. При использовании кетгута (про­
ления либо того момента, когда 3. Возможность стерилизации. стого или хромированного) целе­
необходимость в поддержке сни­ 4. Достаточная эластичность. сообразно погрузить упаковку в
зится. 5. Неаллергеиность. теплую воду на полчаса и при от­
5. Уменьшение боли в послеопера­ 6. Достаточная прочность при рас­ крытии ее аккуратно, но с усили­
ционном периоде. тяжении, необходимая для зажив­ ем потянуть за нить. Это позволит
6. Предотвращение резорбции и об­ ления раны. распрямить нить и избежать воз­
нажения костной ткани при уве­ 7. Химически биодеградируемый никновения узелков. И наконец,
личении сроков заживления. материал для предотвращения его смазывание нити вазелином или
7. Обеспечение надлежащего поло­ фагоцитоза как инородного тела. стерильным костным воском по­
жения лоскута. За исключением покрытого ви- зволит предотвратить ее ломкость.
крила (Ethicon, Somerville, New Jer­ Мри W( Не относится к нитям Eiliicon.
sey), ни один из шовных материа­
Шовный материал лов, известных в настоящее время,
Хирургические швы используют­ не удовлетворяет всем критериям. 4. Хирургическая мононить рекомен­
ся для закрытия ран с доисториче­ В табл. 3.1 представлены различные дована при проведении трансплан­
ских времен (50 тыс. — 30 тыс. лет материалы, используемые в пародон- тации кости с целью предотвра­
до и. а). Первое упоминание в лите­ тологин: натуральные, синтетиче­ щения эффекта разволокиения, а
ратуре датировано 4 тыс. лет до н. э. ские, резорбируемые (разрушаемые также уменьшения воспалитель-
34 ОСНОВЫ
Виды швшв и техника их наложения 35
ной реакции. Позволяет длительно Узлы и способы их торых представляет собой два пе­
сохранять швы (10-14 дней). реплетения.
5. Шовные материалы Gore-Тех (Flag­ завязывания 3. «Ушки» — это отрезанные концы
staff, Arizona) и Vicryl с покрытием «Надежность шва — это способ­ шва.
рекомендованы для проведения ность узла и материала обеспечить На рис. 3-2 мы видим четыре шва.
операций направленной тканевой соприкосновение тканей во время которые наиболее часто исполь­
регенерации. заживления» (Thacker et al, 1975). Не­ зуются в пародонтальной хирур­
состоятельность шва обычно явля­ гии. В своих исследованиях Thacker
ется результатом развязывания узла (1975) обнаружил, что «бабий» узел
Выбор материала вследствие его ослабления или раз­ наименее надежен и всегда требует
Выбор используемого материала рыва. Прочность узла всегда мень­ большего количества витков или за­
зависит от следующих факторов: ше, чем сила натяжения материала тягиваний, чтобы добиться той же
1. Хирургическая процедура: в момент приложения усилия, ме­ прочности, что и при прямоугольном
• Пластическая процедура стом разрыва нити всегда являет­ или хирургическом узле. Для матери­
Размер нити от 4-0 до 6-0. ся узел (Worsfield, 1961; Thacker et алов с низким коэффициентом тре­
Размер иглы Р-3‘. al., 1975). Это происходит из-за того, ния (мононить или покрытые нити)
Материал — хромированный что силы, возникающие внутри узла рекомендуется использовать пло­
кетгут, шелк, мононить. во время его натяжения, приводят к ские витки со всеми дополнительными
• Регенерация разрыву. Ослабление узла, или его витками с перекрещиванием. Противо­
Размер нити от 3-0 до 5-0. надежность, определяется коэффи­ показано оставлять слишком корот­
Размер иглы Р-3; RT-16 2 . циентом трения, возникающего вну­ кие «ушки» ниток у швов, т. к. если
Материал — Gore-Tex, Vicryl. три узла (Price, 1948; Hermann, 1971). сокращение нити превзойдет длину
• Апикально перемещенный ло­ Это обусловлено свойствами мате­ «ушек», то узел развяжется. Плохо за­
скут риала, диаметром нити шовного ма­ тянутые швы обладают самой высо­
Размер нити 4-0. териала и типом узла. Мононить и кой степенью сокращаемости, в то
Размер иглы Т-1; FS2; Р-3- нити с покрытием (тефлон, силикон) время как для прочных узлов сокра­
Материал — шелк. имеют низкий коэффициент тре­ щаемость не имеет особого значе­
• Ушивание надкостницы ния и высокую степень ослабления, а ния.
Размер нити 4-0 или 5-0. плетеные и крученые нити, такие как
Размер иглы J-1; Р-3. непокрытый Dacron и кетгут, облада­
Материал — шелк. ют более высокой надежностью по Принципы наложения
• Экстракция зуба причине большего коэффициента
Размер нити 3-0 или 4-0. трения (Taylor, 1938).
швов
Размер иглы FS-2; Х-1. Интересно отметить, что основ­ Ethicon (1985) рекомендует сле­
Материал — шелк. ной шовный материал — шелк, ко­ дующие принципы завязывания уз­
2. Биосовместимость3 . торый весьма удобен для исполь­ лов:
3. Клинический опыт и предпочте­ зования, хотя по прочности и 1. Хорошо завязанный узел должен
ния. надежности он уступает другим ма­ быть крепким, прочным и затяну­
4. Консистенция и толщина ткани териалам (Hermann, 1971). Шелк так­ тым так, чтобы не произошло раз­
лоскута. же вызывает выраженную степень вязывания.
5. Соотношение скорости рассасыва­ реакции ткани (Postlethwait, 1968; 2. Для предотвращения проникновения
ния и времени регенерации ткани. Taylor, 1978), но при пропитывании бактерии узлы нельзя располагать
Табл. 3.2 демонстрирует характе­ воском или силиконом снижает ре­ на линии разреза.
ристики и области применения ре- акцию ткани, предотвращая разво- 3. Узлы должны быть маленькими,
зорбируемых и нерезорбируемых локнение, однако при этом снижает­ «ушки» — короткими (2—3 мм).
шовных материалов. ся надежность узла (Hermann, 1971). 4. Необходимо избегать чрезмерно­
Выбор способа завязывания узла за­ го натяжения при использовании
Н р к М е Ч а и и е. В связи с тем. что шелк - это много-
нитный материал, который может «волокннться*, он не мо­ висит от предпочтений хирурга. тонкого материала, т. к. узел может
жет быть выбран в качестве шовного материала в случаях, Надежность узла — величина пере­ разорваться.
когда требуется использование стерильных материалов (на­
пример, имплантатов, костных трансплантатов, методик
менная, даже у одного и того же кли­ 5. Нельзя дергать за нить — она мо­
направленной тканевой или костной регенерации), или в нициста в разное время она может жет порваться.
случае инфицирования (Silverstein и Kurtzman, 2005). Иде­
различаться (Hermann, 1971). 6. Для того чтобы избежать сдавли­
альным материалом для этих процедур является растяну­
тый полт етрафторэтилен. Процесс завязывания узла состо­ вания и скручивания материала,
ит из трех частей (рис. 34) (Thacker нельзя сжимать нити зажимами и
1
et al, 1975): иглодержателями, за исключени­
Маленькие иглы (Р-3) труднее проходят
через межпроксимальные зоны дисталь­ 1. Формирование из узла петли ем случаев, когда свободный ко­
ных зубов. (рис. 34,4). нец завязывается.
2 Gore-Тех. 2. Сам узел состоит из нескольких 7. Не затягивайте узел слишком
3 Эти рекомендации не относятся к микро­
хирургическим вмешательствам.
витков (рис. 34, В), каждый из ко- сильно, потому что может прои-
36 основы
Виды швов и техиика их наложения 37
зойти некроз ткани. Затягивание узла не должно вызы­
вать ишемизацию мягких тканей.
8. Нужно натягивать один из концов во время завязывания
узла, чтобы не ослабить первую петлю.
9. Для завязывания хирургического узла нет необходимо­
сти делать более двух витков, однако дополнительные
витки все же усиливают прочность узла.
10. <-Бабий> узел, швы из мононити, нити с покрытием тре­
буют дополнительных витков для большей прочности и
предотвращения сокращаемости узла. Викрил с покры­
тием не будет развязываться при четырех витках, т. е.
двух полных квадратных узлах.
Снимать швы необходимо настолько атравматично и ак­
куратно, насколько это возможно. Ethicon (1985) рекомен­
дует придерживаться следующих принципов при снятии
швов:
1. Операционное поле должно быть обработано переки­
сью водорода для удаления с поверхности швов фраг­
ментов некротизированных тканей, крови и плазмы.
2. Необходимо использовать острые шовные ножницы
для того, чтобы подрезать петлю одного или несколь­
ких швов около зуба. Целесообразно использовать зонд
№ 23 для того, чтобы подцепить швы, если они находят­
ся в борозде или вдавлены в мягкие ткани. Это поможет
предотвратить повреждение мягких тканей и возникно­
вение болевого синдрома.
3. В настоящее время для снятия швов используют нож­
ницы для хлопка. Месторасположение узелков должно
быть отмечено, чтобы они были сняты первыми. Это по­
может предотвратить излишнее повреждение под ло­
скутом.
11 р II и е Ч a U U е. Швы следует удалять через -10 дней, чтобы предотвратить эпителпза-
цию вокруг них.

Хирургические иглы
Большинство хирургических игл изготавливаются из
легированной стали и обрабатываются микросиликоном
для уменьшения травмирования ткани, а также имеют
острый кончик, подвергаемый электрохимической поли­
ровке (Ethicon, 1985). Хирургическая игла состоит из трех
частей (рис. 3.3):
1. Игольное ушко — изготавливают путем прессования
или обжима (безушковая игла). Игла и нить являются
единым целым для уменьшения травмы.
2. Тело иглы — наиболее широкая часть, за которую произ­
водится захват иглы инструментом. Форма сечения этой
части различна (круглая, овальная, треугольная, трапе­
циевидная или уплощенная с обеих сторон).
3. Кончик иглы — это участок от острия до наиболее ши­
рокого в сечении участка иглы. Форма кончика также
бывает различной (стандартно режущая, обратно режу­
щая, с боковой заточкой, колюще-режущая, колющая, ту­
пая) (рис. 3.4).

Длина иглы — это расстояние между кончиком и ушком иглы.


38 ОСНОВЫ
Кончики
Кончики
Сторона
врача
Натяжение
Натяжение Виток
Узел

Петля Петля

Рис. 3.1, Анатомия узла.


(Л) Различные составляющие
узла до его завязывания.
(В) Законченная анатомия
узла

7- Квадратный узел 2- Бабий узел

3- Хирургический узел 2- 7 4- Хирургический узел 2-2


Рис. 3.2. Виды узлов

2. Захват иглы нужно производить


Радиус иглы — это расстояние от центра 5. Нужно избегать чрезмерного сжа­
круга до тела иглы, если бы изгиб иглы в промежутке между одной чет­ тия браншей инструмента (закры­
был продолжен до полного круга. вертью и половиной расстояния вать иглодержатель рекомендует­
от ушка до кончика (рис. 3.5). ся до первого или второго щелчка,
Выбор иглодержателя 3. Кончики браншей иглодержате­ т. к. это помогает предотвратить
ля должны сходиться до того, как повреждение и образование насе­
Ethicon (1985) дает следующие чек на игле).
остальные части браншей войдут
рекомендации при выборе игло­ 6. Хват иглодержателя производит­
держателя: в контакт. ся таким образом, чтобы он всег­
1. Иглодержатель должен соответ­ 4. Игла должна быть надежно зафик­ да направлялся большим пальцем
ствовать по размеру игле (чем сирована между браншами игло­ руки хирурга.
меньше игла, тем меньше инстру­ держателя, не качаясь, не повора­ 7. Не рекомендуется надавливать
мент). чиваясь и не вращаясь. пальцем на мягкие ткани, т. к. это
Виды швов и техника их наложения 39

КОНЧИК

УШКО

АНАТОМИЯ ИГЛЫ

ДИАМЕТР ИГЛЫ

ТЕЛО ИГЛЫ

ДЛИНА ИГЛЫ

Рис. 3.3. Анатомия иглы. Хирургические иглы отличаются друг от друга в зависимости от частей длины окружности, которую они описывают.
Кривизна большинства хирургических игл для пародонтальной хирургии - 3/8 или 1/2. Изображены части иглы

Колющая игла

Традиционно Обратно Режущий


режущая игла режущая игла кончик Тупоконечная
игла

Рис. 3.4. Режущие игл


Внешний вид и попереч
сечение различных фор
режущих игл. Действие
диционно режущей и обратно ТРАДИЦИОННО РЕЖУЩАЯ ИГЛА ОБРАТНО РЕЖУЩАЯ ИГЛА
режущей игл
40 ОСНОВЫ
может привести к прокалыванию 1. Узловые швы: дать осторожность, чтобы не по­
перчатки. • восьмерка; вредить надкостницу (рис. 3.6, С).
« направленная по окружности 4. Вращение. По мере того, как игла
Положение иглы петля; проходит по кости, ее вращают по
• матрасные — вертикальные или оси, создавая окружность. В этом
в мягких тканях горизонтальные; случае игла не будет продвинута
Ethicon (1985) предлагает следую­ • внутрисосочковый. сквозь ткани, не приподнимет и не
щие принципы расположения иглы в 2. Непрерывные швы: порвет надкостницу (рис. 3.6, D. Е).
мягких тканях: • сосочковый обвивной; 5. Вывод иглы. Конечный этап продви­
1. Усилие всегда направляйте по » вертикальный матрасный; жения и вращения иглы — ее вы­
ходу кривизны иглы. • замковый. вод из ткани. Иглу вынимают из
2. Швы накладывайте со стороны Выбор способа наложения шва ткани путем легкого надавливания
подвижной ткани по направле­ или их комбинаций зависит от лич­ сверху, после чего игла прокалыва­
нию к неподвижной. ных предпочтений хирурга, его под­ ет мягкие ткани. Если вы помогаете
3. Не ушивайте слишком большой готовки и клинического опыта, а при этом пальцем, то необходимо
участок ткани маленькой иглой, также от особенностей хирургиче­ соблюдать осторожность, чтобы
это может затруднить ее выведе­ ского вмешательства. не нанести себе травму (рис. 3.6, F).
ние.
4. Используйте только острые иглы с
минимальным усилием. Своевре­ Ушивание
менно заменяйте тупые иглы. Прерывистые узловые
надкостницы
5. Производите захват иглы в проме­ швы
жутке от одной четверти до поло­ Наложение периостальных швов
вины расстояния от ушка. Не фик­ обычно требует сноровки в форми­
Показания
сируйте иглу в области ушка, это ровании лоскута и расположения
может привести к деформации швов. Основное требование — ис­ 1. Вертикальный разрез.
или перелому иглы. Захват в об­ пользование маленьких игл (Р-3), 2. Вмешательства в области бугра
ласти кончика иглы приводит к тонких нитей (от 4-0 до 6-0) и со­ верхней челюсти и ретромоляр-
образованию насечек (см. рис. 3.5 ): ответствующего иглодержателя. Пе­ ной области.
• перед наложением шва поме­ риостальные швы позволяют точно 3. Процессы регенерации костной
стите иглодержатель в пере­ расположить лоскут и стабилизиро­ ткани с направленной тканевой
дней половине иглы в несколь­ вать его. регенерацией или без нее.
ких миллиметрах от кончика, 4. Использование лоскута по Wid-
как показано на рис. 3-5. Техника man, открытого кюретажа, непе-
6. Игла должна прокалывать ткань ремещенного лоскута, апикаль-
под прямым углом: Наложение периостального шва но смещенного лоскута, когда
• не прикладывайте избыточно­ проводят в пять этапов (Chaiken, необходимо максимальное меж-
го усилия при проведении иглы 1977), как показано на рис. 3.6: проксимальное закрытие раны.
сквозь ткани. 1. Прокалывание. Кончик иглы распола­ 5. Наличие области адентии.
7. Избегайте выведения иглы из тка­ гают перпендикулярно (90°) к по­ 6. Наличие частичного или расще­
ней за кончик, т. к. это может при­ верхности мягких тканей и подле­ пленного лоскута.
вести к повреждению или за­ жащей кости. Затем ее полностью 7. Использование внутрикостных
туплению кончика. Старайтесь вводят через ткани до контакта с имплантатов.
захватить иглу как можно дальше костью. Это отличается от обыч­
от кончика. ного наложения швов, когда игла
8. Отступайте от края ткани вводится под углом 30° (рис. 3.6,/1). Типы швов
(> 2-3 мм) для предупреждения 2. Вращение. Тело иглы поворачива­
разрыва ткани. ют вокруг кончика иглы в направ­ На рис. 3.7 представлены четыре
лении, противоположном тому, в наиболее часто используемых типа
котором будут перемещать иглу. прерывистых узловых швов:
Техника наложения Кончик иглы прижимают к кости 1. Простой узловой, прямой или пет­
для того, чтобы не повредить и не ля (рис. 3.7,4).
швов затупить его (рис. 5.6, В). 2. Восьмерка (рис. 3.7,5).
При наложении швов, как с захва­ 3. Скольжение. Кончик иглы прово­ 3. Вертикальный или горизонталь­
том, так и без захвата надкостницы, дят по кости только па небольшое ный матрасный (рис. 3.7, С).
используют различные методики: расстояние. Необходимо соблю­ 4. Внутрисосочковый (рис. 3.7, D).
Виды швов и техника им наложения 41

Рис. 3.5, Правил ьный захват иглы. (Л) Правильны и захват иглы иглодержателем ближе к кончику от ее середины. (/Г) Игла
не повреждена. (В) Неправильный захват иглы за кончик. (В’) Кончик иглы поврежден. (С) Неправильный захват иглы вблизи
ушка. ( С) Сгибание иглы в результате неправильного захвата
42 ОСНОВЫ

Рис. 3.6. Швы с захватом надкостницы. (А) Введение иглы; кончик иглы расположен перпендикулярно кости. (В) Вращение
иглы вокруг копчика. (С, D) Игла двигается по кости под надкостницей. (Е) Вращение вокруг тела иглы позволяет кончику
выйти из надкостницы и мягких тканей. (F) Законченный периостальный шов
Виды швов и техника их наложения 43

Рис. 3.7. Четыре прерывистых узловых шва. (Л) Простой узловой. (В) В виде восьмерки. (С) Вертикальный матрасный.
(D) Внутрисосочковый

Техника Матрасные швы эпителиальной поверхности ло­


скута на 2-3 мм от верхушки со­
Шов в виде восьмерки и Обеспечивают большую адапта­ сочка. Иглу проводят в межзубном
цию и фиксацию лоскута, особен­ пространстве и повторяют манипу­
простой узловой шов но в случае захвата надкостницы. ляцию с язычной или нёбной сторо­
Ушивание начинают с щечной Эти швы также создают надежную ны. Узел завязывают с щечной сторо­
поверхности в 3-4 мм апикальнее стабилизацию сосочка. Вертикаль­ ны (рис. 39, А).
от верхушки сосочка, предотвра­ ные матрасные швы (непериостальные) ре­ Методика наложения горизон­
тив разрыв истонченных сосочков. комендуют использовать в техниках на­ тальных матрасных швов. Иглу Р-3
Иглу сначала вводят с внешней сто­ правленной костной регенерации, т. к. они вводят на 7-8 мм апикальнее верхуш­
роны щечного лоскута, затем про­ позволяют максимально сопоставить тка­ ки сосочка с одной стороны от сред­
водят сквозь внешнюю эпителизи- ни, избежать контакта между нитью и им­ ней линии, выводят на 4-5 мм через
рованную поверхность (шов в виде плантированным материалом, подтекания эпителиальную поверхность на про­
восьмерки) (рис. 3-8) или через со­ в область имплантата. Швы оставля­ тивоположной стороне от средин­
единительнотканную поверхность ют на 14-21 день (Mejias. 1983), по­ ной линии (рис. 3.9, В). Шов может
лоскута с язычной стороны (простой этому необходимо использовать захватывать или не захватывать над­
узловой шов) (рис. 3.8, А). Затем иглу биологически инертные материа­ костницу. Затем иглу проводят сквозь
возвращают на щечную поверхность лы (например, нейлон, ПТФЭ), ко­ межзубное пространство и повторя­
и завязывают узел. торые не разволокняются длитель­ ют манипуляцию с язычной или нёб­
В случае несостоятельности меж- ное время. ной стороны. Такая техника повторя­
проксимального сопоставления Методика наложения вертикаль­ ется в сторону языка или нёба. Узел
тканей простой узловой шов обес­ ных матрасных швов. После стаби­ завязывают с щечной стороны. Для
печивает более значительное сопо­ лизации лоскута вводят иглу Р-3 на большей стабильности положения
ставление и контакт десневых со­ 7-10 мм апикальнее верхушки со­ сосочка можно использовать две па­
сочков из-за отсутствия шовного сочка. Иглу проводят через надкост­ раллельные нити, расположив их по­
материала между верхушками со­ ницу (если используются швы с за­ верх верхушки сосочка. Такой шов
сочка. хватом надкостницы), выводят на называют двойным перекрестным.
44 ОСНОВЫ

Рис. 3.8. (Л) Простой узловой шов. (В) Шов в виде восьмерки Рис. 3.9. (Л) Горизонтальный матрасный шов. (В) Вертикаль­
ный матрасный шов

Внутрисосочковый шов или латералыю смещенных лоску­ и выводится с язычной (нёбной) сто­
тах. Методика заключается в исполь­ роны (рис. 3.12, А1). Затем с язычной
Эта методика рекомендована для зовании одного простого узлового (нёбной) стороны производится про­
использования только с модифици­ шва, который либо охватывает со­ кол в щечном направлении на 2-4 мм
рованными лоскутами по Widman и седний зуб (рис. З.Ю), либо обвивает­ выше предыдущего (рис. 3-12, ^.Да­
методик по направленной тканевой ся вокруг данного зуба и удерживает лее нить проводится коронарно в сто­
регенерации при достаточной тол­ оба прилегающих сосочка (рис. 3.11). рону языка (нёба) сквозь получившу­
щине сосочков. юся петлю (рис. 3.12, АЗ) и выводится
Игла Р-3 вводится с щечной сто­ Специальная техника нало­ коронарно на щечную поверхность,
роны на 4-5 мм апикальнее вер­ жения простых узловых швов где завязывается в узел (рис. 3-12, А4).
хушки сосочка и проводится для методик направлен­ На рис. 3.12, В представлен закончен­
сквозь ткани, выходя из верхуш­ ный шов.
ки сосочка. Такая же манипуля­ ной костной регенерации в
ция повторяется с язычной сторо­ ретромолярной области и об­ Модифицированная методика на­
ны. Узел завязывают со стороны ласти бугра верхней челюсти ложения швов на лоскут. Эта мето­
щеки, позволяя точно сопоставить дика (Cortellini et al„ 1995) была вне­
края лоскута (верхушка к верхуш­ дрена специально для достижения
ке) (см. рис. 3.7, D). Модификация Laurell. Laurell моди­ максимального закрытия межпрок-
фицировал матрасные швы (1993) симального пространства и первич­
Накидной шов (рис. 3-12) для коронарно располо­ ного покрытия внутрикостного де­
женных лоскутов и покрывающих фекта в случаях применения техник
Этот вид шва используется при лоскутов, которые можно применять направленной тканевой регенера­
ушивании лоскута, который был от- в любой регенеративной технике, но ции. Модифицированная методика
сепарован только с одной стороны преимущественно они используются наложения швов (рис. 3.13) выполня­
зуба, захватывая один или два приле­ для стандартных межпроксимальных ется при наличии первичного раз­
гающих десневых сосочка. Такой шов разрезов. Игла вводится с щечной сто­ реза, произведенного на щечной по­
часто применяется при коронарно роны на 2-4 мм апикальнее сосочка верхности с наклоном в область

Атлас косметической и реконструктивной хирургии пародонта


В«здь>! швов и темника §*ж наложения 45

Рис, 3,1©,, Обвивной шов вокруг соседних зубов

Рис. 3.11. Накидной шов вокруг одного зуба


46 ОСНОВЫ

Рис. 3.12. Модифицированные


матрасные швы по Laurell (объя­
снения в тексте)

Рис. 3.13. Модифицированная


техника наложения швов на ло­
скут (объяснения в тексте)

межпроксимального дефекта. Этот ней с зубом в том месте, где необ­ олярного отростка и завязывает­
метод направлен на сохранение со­ ходима регенерация. Используется ся с щечной стороны, (рис. 3.14, СЗ).
сочка. Описанное наложение швов при внутрикостном дефекте, распо­ Рис. 3-14, D демонстрирует сформи­
обеспечивает коронарное располо­ ложенном дистальнее последнего рованные швы и хорошее первичное
жение, стабилизацию лоскута и его зуба нижней челюсти, и позволяет покрытие.
первичное межпроксимальное за­ не только закрыть дефект первич­
крытие. Начинается шов с щечной ным лоскутом, но и сблизить мяг­
стороны альвеолярного отростка на кие ткани дистальнее зуба. Рис. 3.14, А Непрерывный
5-6 мм апикальнее первого разре­ демонстрирует дистальный дефект
за (рис. 3.13, А/). Шов идет через щеч­ зуба, ограничивающего зубной ряд. накидной шов
ный и нёбный лоскуты. Затем он на­ Стрелками на рис. 3.14, В показано В случаях вовлечения в область
правляется в сторону нёба и выходит желаемое направление движения ло­ хирургического вмешательства не­
из щечного лоскута на 2 мм выше ис­ скута, а пунктиром — идеальное по­ скольких зубов предпочтительно ис­
ходного месторасположения. Таким ложение лоскута. Идеальным счита­ пользование непрерывного накид­
образом, достигается стабилизация ется положение лоскута напротив ного шва.
самого лоскута. Второй шов начина­ дистальной поверхности зуба с пер­
ется на 3-4 мм апикальнее первого вичным покрытием. Шить начина­ Преимущества
разреза и коронарнее первого шва ют с переднещечной поверхности
(рис. 3-13, А2). Проходит через меж- последнего зуба (рис. 3.14, С1). Шов 1. Используется в области любого
проксимальный сосочек и возвраща­ проходит через межпроксимальную количества зубов.
ется как горизонтальный матрасный поверхность в дистальном направ­ 2. Сводит к минимуму необходимость
шов на щечную поверхность, где и за­ лении и протягивается под щечный завязывания нескольких узлов.
вязывается. лоскут, затем почти на 360° оплета­ 3. Прост в наложении.
ет зуб, вначале в направлении язы­ 4. Поверхность зубов используется
Модификация ретромолярного ка, потом в сторону щеки до тех пор, для фиксации лоскута.
шва для первоначального покры­ пока вновь не достигнет дистальной 5. Позволяет обеспечить точное по­
тия. Эта методика (Hutchenson, 2005) поверхности (рис. 3.14, С2). Игла про­ зиционирование лоскута.
(рис. 3.14) специально разработана ходит через нижнюю поверхность 6. Нет необходимости накладывать
для плотного контакта мягких тка­ лоскута на язычной стороне альве­ швы с захватом надкостницы.
Виды швов и техника их наложения 47

Рис. 3.14. Модифицированная методика наложения швов в ретромолярной области (объяснения в тексте)

7. Позволяет обеспечить незави­ • вертикальный; цедура повторяется до тех пор, пока


симую фиксацию, размещение • горизонтальный. пе будут ушиты все десневые сосочки.
и натяжение щечного, язычно­ 3. Непрерывный замковый. Пр И м е ч а н ие. Для максимальной надежности фикса­
го или нёбного лоскута. Щечный ции лоскута лучше всего провести иглу через соединитель­
лоскут может быть слегка под­ Техника ную ткань под поверхностью сосочка.

вижным, в то время как язычный


или нёбный плотно прижат к по­ Независимый накидной шов Если один из лоскутов завернул­
верхности зуба. ся или лоскуты были подшиты неза­
8. Нагрузка равномерно распределя­ Хотя непрерывный накидной шов висимо друг от друга, накладывают
ется по всему лоскуту. (рис. 3-15) чаще всего является про­ терминальную петлю (рис. 3.15, Е).
должением шва в области бугра вер­ В этом случае лоскуты оказываются
Недостатки хней челюсти или ретромолярного прижатыми к зубам, а не друг к другу.
пространства (рис. 3.15, А), он также
Основным недостатком являет­ может начинаться с простого узло­ Терминальная петля. После завер­
ся тот факт, что при разрыве шва ло­ вого шва вокруг последнего сосочка шения ушивания лоскута узел завя­
скут может стать подвижным или (щечного, язычного или нёбного). За­ зывается у поверхности зуба, проти­
шов разойдется в области несколь­ тем он проходит через межпрокси- воположной лоскуту. Для этого перед
ких зубов. мальное пространство (рис. 3-15, В) введением иглы в последнее межзуб­
таким образом, чтобы охватить шей­ ное пространство нужно оставить
Типы швов ку зуба (рис. 3-15, С). Далее иглу про­ часть нити длиной около 1 см. Когда
водят либо поверх сосочка и через ушивается последний сосочек и игла
Выбор непрерывного шва зависит внешнюю эпителизированную по­ возвращается через межзубное про­
от предпочтений оперирующего хи­ верхность, либо под сосочком, через странство, завязывается терминаль­
рурга. Эти швы могут быть как с за­ подлежащую соединительную ткань. ная петля (рис. 3.15, F-I).
хватом надкостницы, так и без него. Затем иглу снова проводят сквозь
1. Независимый накидной шов. межзубное пространство и продол­ Модификация. Когда сформиро­
2. Матрасные швы: жают шов кпереди (рис. 3.15, D). Про­ ваны два лоскута и один из них
Рис. 3.15. Непрерывный накидной шов с
терминальной петлей

ушит (рис. 3.16, Л), желательно про­ 3. При необходимости добиться мак­ должается до тех пор, пока не будет
должить наложение шва с дисталь­ симального сближения краев ло­ сформирована терминальная петля
ной поверхности последнего в ряду скута (несмещенный лоскут, лоскут (рис. 3.17).
зуба (рис. 3.16, В), повторяя проце­ по Widman или методика направ­
дуру на противолежащем лоскуте ленной костной регенерации). Вертикальный и горизон­
(рис. 3-16, С), а затем сформировать тальный матрасные швы
терминальную петлю (рис. 3-1 6,D,E). Техника. После формирования пер­
вичного узла с щечной и язычной Вертикальный или горизонталь­
Альтернативная методика. Эта ме­ стороны нить пропускают в щечную ный матрасный шов используют для
тодика позволяет одновременно сторону вокруг шейки в межзубном лучшей фиксации десневых сосоч­
фиксировать два лоскута: щечный и пространстве, далее через лоскут с ков, точного их прилегания и пре­
язычный или нёбный. язычной стороны. Затем опять вы­ дотвращения смещения лоскута.
водят нить в межзубный промежу­ Чаще применяется при вмешатель­
Показания: ток сквозь десневой сосочек с щеч­ ствах со стороны нёба, где необхо­
1. Точное расположение лоскута не ной стороны и назад между зубами димо наличие большего натяжения,
критично. по язычной поверхности зуба к щеч­ или при наличии тонких и рыхлых
2. Для позиционирования и стаби­ ному сосочку. Далее шов идет вокруг сосочков.
лизации щечного лоскута исполь­ язычного сосочка и по щечной по­
зуются швы с захватом надкостни­ верхности зуба. Такое поперемен­ Техника. Техника идентична ра­
цы с щечной стороны. ное щечно-язычное ушивание про­ нее описанной методике наложе-
йиды iuB©g т техника их наложения 49

Рис. 3.16. Непрерывный независимый накидной шов для одиночного


лоскута

Рис. 3.17. Модификация непрерывного на­


кидного шва. Техника позволяет накладывать
швы на оба лоскута
50 ОСНОВЫ
Базовые принципы

Рис. 3.18. Непрерывный замковый шов используют преимущественно для областей с аден-
тией

ния сосочкового накидного шва Снятие швов 3. Для снижения чувствительности


(см. рис. 3.15), за исключением того,
что вертикальные и горизонтальные Швы используют для стабилиза­ некоторым пациентам во время
матрасные швы используются вме­ ции краев раны, и они должны быть снятия швов производят апплика­
сто простого накидного шва. Мето­ сняты, когда достигнута достаточная ции местного анестетика.
дика работы такая же, как и для узло­ прочность соединения тканей. Это 4. Для разрезания петель одиночных
вого матрасного шва. обычно происходит на 5-10-й день, или непрерывных швов нужно
в большинстве случаев — на 7-й день. обязательно использовать острые
Замковый шов ножницы.
Материалы Примечание. Хорошим подспорьем является кончик
зонда, которым можно слегка приподнять шов над мягкими
Непрерывный замковый шов по­ тканями перед его рассечением.
казан прежде всего для обширных 1. Ножницы.
участков адентии, в области буг­ 2. Ножницы для хлопка.
3. Двусторонний скейлер. Это позволит избежать поврежде­
ров верхней челюсти и в ретромо- ния мягких тканей и возникновения
4. Перекись водорода.
лярных областях. Преимущество болевых ощущений.
5. Препарат для аппликационной
заключается в том, что нет необхо­ 5. Одиночные узловые швы нужно
анестезии.
димости в завязывании нескольких разрезать только на вестибуляр­
6. Ватные тампоны.
узлов. Тем не менее, если нить раз­ ной стороне, вблизи мягких тка­
рывается, весь шов становится несо­ ней.
Методика 6. Непрерывные швы необходимо
стоятельным.
разрезать как с щечной, так и с
1. Для того чтобы удалить повяз­
Техника. Процедура проста и состоит язычной сторон.
ку, используют скейлер. Сначала
из повторяющихся этапов. Для пер­ 7. После того как швы удалены, об­
пародонтальная повязка должна
вого узла используется узловой шов. ласть слизистой снова промы­
быть ослаблена в апикально-коро- вается перекисью водорода или
Затем игла проводится через наруж­ нарном направлении. Таким обра­ хлоргексидина биглюконатом
ную поверхность щечного лоскута и зом, натяжение будет в направле­ для эвакуации остатков некроти-
подлежащую поверхность язычного нии зуба, а не мягких тканей. зированной ткани.
лоскута. После этого игла проходит 2. Затем область под повязкой слег­ 8. Поверхности зубов нужно тща­
через оставшуюся часть петли и шов ка промывают перекисью водоро­ тельно отполировать до полного
затягивается, осуществляя затягива­ да для того, чтобы удалить сгустки удаления некротизированной тка­
ние петли. Этот этап повторяют по крови, плазму участки некротизи- ни и пятен.
всей длине шва и заканчивают тер­ рованной ткани, и промывают те­ 9. Следует обратить внимание на
минальной петлей (рис. 3-18). плой водой. контроль за зубными отложениями.
51

Снятие отложений и сглаживание


поверхности корня

Снятие отложений включает в себя chanan и Robertson (1987) показали, наличии надкостничных карманов,
удаление налета, зубного камня и пя­ что в карманах глубиной более 3 мм возникших в результате отека, когда
тен с поверхности коронки и корня удаление камня существенно ослож­ устранение отека и воспаления мо­
зуба. Эта процедура противопостав­ нено и невелика вероятность опре­ жет привести к уменьшению глуби­
ляется сглаживанию поверхности деления остатков камня инструмен­ ны зубодесневой борозды, а также с
корня, проводимому с целью удале­ тальными или рентгенологическими целью уменьшения воспалительной
ния цемента или дентина и зубного методами. В области фуркации и во­ реакции перед оперативным вмеша­
камня с поверхности корня и сгла­ гнутых поверхностей вероятность тельством, направленным на элими­
живания шероховатостей его повер­ полного удаления камня еще мень­ нацию карманов (Hirschfeld, 1952).
хности. Отсутствие чистой, гладкой, ше (Maitia et al., 1986). Однако несмо­ Процедура осуществляется с помо­
твердой поверхности корня может тря на то что удаление зубных отло­ щью острых кюрет, которыми про­
помешать проведению успешно­ жений и сглаживание поверхности водят иссечение (1) эпителия боро­
го кюретажа, поскольку неровности корня в глубоких карманах прохо­ зды, эпителиального прикрепления
корня являются местом образования дит менее эффективно, эти проце­ и (2) воспаленной соединительной
налета и отложения зубного камня. дуры вносят весомый вклад в снятие ткани, покрывающей стенку карма­
Удаление зубных отложений и воспаления и улучшение контроля за на (рис. 4.1).
сглаживание поверхности корня — состоянием поддесневой микрофло­ Важно отметить, что, несмотря на
первые шаги лечения пародонтита ры (Sato et al., 1993). сложность, длительность и утоми­
у взрослых пациентов. Использова­ Примечание. Quirynen и соавт. (1999, 2000) и Моп-
тельность удаления отложений, сгла­
ние этих методик приводит к сниже­ gardini и соавт, (1999) показали, что удаление зубных от­ живания поверхности корней и кю­
нию воспаления десны и удалению ложений и сглаживание поверхности корня всех зубов за ретажа, эти процедуры составляют
один-два визита к врачу снижает риск повторного распро­
микроорганизмов или изменению в странения бактерий из необработанных участков на обра­ основу терапии заболеваний паро-
составе микрофлоры от грамотри- ботанные. донта и должны быть освоены всеми
цательных анаэробов к грамполо- клиницистами.
жительным факультативным анаэ­ Итоговый отчет Международного
робам, что способствует здоровому симпозиума по клинической паро-
состоянию десны (Slots et al., 1979;
Кюретаж донтологии (1989) содержит следую­
Rosenberg, Evian, 1982). Для участков Кюретаж — это закрытая хирур­ щее заключение:
с минимальным размером пародон- гическая манипуляция, проводимая «Кюретаж десны как отдельная
тальных карманов, в которых можно под местной анестезией и направ­ процедура при активном лечении
контролировать процесс воспаления ленная на уменьшение глубины или хронического пародонтита паци­
и остановить развитие заболевания, устранение пародонтальных карма­ ентов взрослого возраста не оправ­
дальнейшее лечение не требуется. нов, восстановление прикрепления дан. Если цель терапии — создание
Работы Walker и Ash (1976), Waerhaug или образование нового прикрепле­ нового прикрепления, проводить
(1978), Caffesse и соавт. (1986) и Bu­ ния десны. Процедура показана при кюретаж не рекомендуется. Это за­
52 ОСНОВЫ
Противопоказания биться наложение десневой повяз­
«лашмииммиииия! и шин. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ягяа... ки.
1. Избыточная пролиферация фи­ 6. В результате заживления образу­
брозной ткани. ется плотная, хорошо адаптиро­
2. Глубокие карманы. ванная и контурированная ткань
3. Вовлечение фуркации. (рис. 4.2, F).
Клинический пример данной ме­
Терапия подлежащих тодики приведен на рис. 4.3, а резуль­
таты, которые могут быть достигну­
костных дефектов ты, — на рис. 4.4.

Методика
Хирургическая
1. Чтобы предотвратить болевые
ощущения и предупредить кро­ санация лоскута
вотечение, снятие зубных отложе­ Данный тип процедур позволя­
ний, сглаживание поверхностей ет осуществить хирургическую об­
корня и кюретаж проводятся под работку поверхности корня и уда­
местной анестезией. На рис. 4.2, А лить мягкие ткани после отслоения
схематически изображены три слизисто-надкостничного лоску­
наиболее важные зоны, подлежа­ та. В число этих процедур входят
щие обработке: поверхность кор­ открытый кюретаж, модифициро­
Рис. 4.1, Удаление ткани со стенки кармана. ня, эпителий борозды и подлежа­ ванный хирургический метод фор­
G4) В карман помещен скейлер. {В) Удаление щая соединительная ткань. мирования нового прикрепления
воспаленной стенки пародонтального карма­
2. На первом этапе производится (ENAP) и наиболее важный метод —
на
снятие поддесневого камня, на­ модифицированная лоскутная опе­
лета и размягченного цемента. рация по Widman. Все эти методы
В карман помещают скейлер, рас­ основаны на отслаивании лоскута,
ключение возникло в силу того, что полагая его под углом 45-90° к по­ что обеспечивает доступ к корням
выявить какой-либо положительный верхности корня, и совершают и дает возможность полностью уда­
эффект кюретажа весьма трудно, по­ вертикальные, косые или гори­ лить зубные отложения и сгладить
скольку эта процедура практически зонтальные движения (рис. 4.2, В). поверхность корня в участках, ве­
всегда сопровождается инструмен­ 3. Далее в карман вводят острые кю- личина кармана в которых равна
тальной обработкой поверхности реты, располагая их рабочей ча­ или больше 4 мм. Данные процеду­
корней». стью по направлению к десне. Для ры в первую очередь направлены на
Далее в отчете было отмечено, что усиления режущего действия кю- контроль хронических заболеваний
в ходе исследований не было выявле­ рет на десну надавливают пальцем. пародонта пациентов взрослого воз­
но какой-либо достоверно значимой Кюретой, как правило, совершают раста, а не на создание нового при­
разницы в результатах снятия отло­ охватывающие и горизонтальные крепления.
жений и сглаживания поверхности движения. В первую очередь про­
корня с применением кюретажа или водится иссечение эпителия зубо­ ENAP и
без него. десневой борозды и эпителиаль­
ного прикрепления (рис. 4.2, С).
модифицированный
Показания 4. После удаления эпителиаль­ ЕЫАР
ной выстилки десневой борозды
1. Отек и воспаление тканей десны. (рис. 4.2, D) проводится иссече­ Как отметили Yukna и соавт.
2. Неглубокие карманы. ние воспаленной соединительной (1976), ENAP был создан как попыт­
3. Надкостные карманы. ткани внутренней стенки паро- ка преодоления некоторых огра­
4. Как часть начальных подгото­ донтального кармана и ткани, рас­ ничений закрытого кюретажа, что­
вительных процедур перед про­ положенной над альвеолярным бы добиться нового прикрепления
ведением хирургических вме­ гребнем (рис. 4.2, Е). в участках надкостных карманов.
шательств с целью улучшения 5. В завершение прооперированный ENAP, в отличие от удаления зуб­
состояния тканей десны и облег­ участок промывают и удаляют об­ ных отложений и кюретажа, был
чения дальнейшего лечения. рывки тканей. Для лучшего зажив­ разработан, чтобы дать возмож­
5. Прогрессирующая потеря при­ ления тканей и формирования ность убедиться в полноте удаления
крепления или резорбция альвео­ сгустка десну придавливают паль­ эпителия борозды, эпителиально­
лярной кости. цем. В случае разрыва ткани или го прикрепления, грануляционной
6. Высокая активность патогенных разделения сосочков следует на­ ткани и воспаленной соединитель­
микроорганизмов. ложить швы. Также может понадо­ ной ткани, поддесневого камня и
Снятие отяожеиий м сглаживание товермнвсти корня 53

Рис, 4.2, Метод удаления отложений и проведения кюретажа. (Л) В результате операции должны быть удалены три зоны: поддесневые налет и
камень (А); эпителий борозды и эпителиальное прикрепление (В) и воспаленная соединительная ткань стенки кармана (С). (В) Инструмент для
удаления налета помещен в позицию для удаления зоны А. (С) Зона А удалена, кюрета помещена в позицию для удаления зоны В. (D) Зона В уда­
лена, кюрета помещена в позицию для удаления зоны С. ( Е ) Зона С удалена, оставлены только здоровые ткани. ( F ) Вид тканей после заживления.
Видно, что иссечение привело к устранению кармана

размягченного цемента. В сущно­ нож для проведения внутриборозд- тинизированной десны. Неглубокие
сти, процедура представляет собой кового разреза, что улучшает доступ­ горизонтальные разрезы при ENAP
кюретаж, выполняемый скальпелем, ность и видимость корней для после­ заживают быстрее, нежели рваные
что улучшает доступность и види­ дующего удаления твердых зубных разрезы после кюретажа.
мость корня при минимальном от­ отложений и размягченного цемен­ Данная процедура проста в испол­
слаивании лоскута. та. Вертикальных разрезов при этом нении и по силам любому клиници­
При выполнении ENAP стоматолог не проводится, а выполнение проце­ сту, вне зависимости от его специа­
использует скальпель или десневой дуры ограничивается областью кера- лизации.
54 ОСНОВЫ

Рис. 4.3, Метод удаления отложений и проведения кюретажа. (/1) Воспаленная отекшая ткань десны. (В) Зондирование показывает, что размер
карманов составляет от 3 до Б мм. (С) Начало кюретажа. Инструмент для удаления налета помещают открытой частью в сторону ткани десны.
(D) Удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корня начинают с помещения скейлера под углом 45° к поверхности зуба. (Е) Скей-
лером совершают выскабливающие движения снизу вверх. ( F ) Через 2 мес. после лечения. Обратите внимание на отсутствие отека и физиологич­
ный контур десны

Рис. 4.4. Результаты, достигаемые методами удаления зубных отложений и кюретажа. ( А, В, С) До лечения. (А\В\ С) После лечения

Преимущества
Показания
3. Клинические случаи, в которых 1. Хороший обзор поверх 1 юсти корня
1. Надкостные карманы. эстетическая составляющая про­ 2. Полное иссечение эпителия боро­
2. Достаточный уровень кератини- водимого лечения не имеет перво­ зды и эпителиального прикрепле­
зированной десны. степенного значения. ния.
Снятие отложений и сглаживание поверхности корня 55
3. Минимальная травма тканей де­ (рис. 4.5, F), поскольку эти ткани как метод, дающий «непредсказуе­
сны. тяжело удалить после откидыва­ мый результат в отношении успеш-
4. Отсутствие утраты кератинизиро- ния лоскута. ности/неуспешности».
ванной десны. 5. Инструментами для удаления на­ Описанная методика требует вы­
лета и кюретами удаляют грану­ соких навыков мастерства и пре­
Недостатки ляции и иссеченные ткани. По­ дельной точности выполнения.
сле удаления с поверхности корня В целях получения доступа к кор­
1. Сложность определения верхней зубного камня и размягченного ням отслаивают лоскуты с помо­
границы эпителиального прикре­ цемента его поверхность стано­ щью небольших вертикальных раз­
пления. вится твердой (рис. 4.5, G, Я). Для резов. Это облегчает удаление камня
2. Не сказывается на образовании удаления сгустков крови и фраг­ и приводит к меньшей травматич­
участков нового прикрепления. ментов тканей обработанный уча­ ное™ при иссечении выстилки
сток промывают изотоническим кармана по сравнению с закрытым
Противопоказания раствором. кюретажем. Цель данной процеду­
6. Для репозиции тканей к исходно­ ры — достичь максимального за­
1. Карман выходит за границу слизи­ му, дооперационному уровню, для живления при минимальной утрате
сто-десневого соединения. плотного прилегания сосочков и тканей пародонта.
2. Отек ткани. десны к шейке зуба в межзубных
3. Недостаточная ширина кератини- промежутках накладывают швы Преимущества
зированной десны. (рис. 4.5, IJ).
4. Имеются костные дефекты, не тре­ 7. Накладывают десневую повязку, 1. Удаление кости минимально.
бующие лечения. не оказывая при этом давления.
2. Немедленное образование кон­
5. Гиперплазия ткани. Клиническая иллюстрация про­ такта здоровой соединительной
6. Близкое расположение корня. цедуры приведена на рис. 4.6.
ткани с поверхностью зуба после
7. Наличие дефекта фуркации. проведения операции.
8. Глубина зондирования, равная Разновидности
3. Максимальное сохранение тканей
или меньшая 3 мм. модификаций ENAP пародонта.
4. Достижение высокого эстетиче­
Описание процедуры В 1977 г. Fredi и Rosenfeld модифи­
ского результата.
цировали методику ENAP. Они пред­
5. Создание условий для хорошей ги­
1. Удаление зубных отложений и ложили производить обратно-ско-
гиены полости рта.
сглаживание поверхности корня шенный разрез до уровня гребня
6. Малая площадь обнажения корня
проводятся не менее чем за 1 нед. кости (рис. 4.7, А) с целью полного
и меньшая гиперестезия.
до ENAP. Такой подход повышает иссечения тканей над пародонталь-
ной связкой (рис. 4.7, В). После этого 7. Меньшая травма мягких тканей по
регенеративный потенциал тка­
необходимо ушить лоскуты до пре­ сравнению с закрытым кюрета­
ней.
доперационного уровня (рис. 4.7, С). жем.
2. Проводится местная анестезия,
после чего зондируют карманы, В остальном методика была оставле­
на без изменений.
Недостатки
чтобы удостовериться, что шири­
на кератинизированной ткани де­
1. Требует техничности и точности
сны достаточная и что пародон- Модифицированная
тальные карманы не выходят за выполнения.
границу слизисто-десневого сое­
лоскутная операция 2. Требует высоких навыков мастер­
динения (рис. 45, А, В). по Widman ства.
3. Лезвием скальпеля № 11 или № 15 3. Лоскуты должны быть зафиксиро­
совершают частично истончаю­ Работа, описывающая модифици­ ваны предельно точно в межзуб­
щий, обратно-скошенный раз­ рованную лоскутную операцию по ных промежутках.
рез (рис. 4.5, С) по направлению Widman, была опубликована в 1974 г. 4. После снятия десневой повязки
от гребня к основанию кармана Ramfjord и Nissle. На основе много­ контур десны в межзубных проме­
(рис. 4.5, D). летних наблюдений, проведенных жутках неэстетичен.
4. При проведении разрезов в щеч­ Ramfjord, эта методика не только во­ В оригинальной статье, описыва­
но-язычном направлении и меж­ шла в традиционную практику но ющей данный метод, клинические
ду зубами их стараются делать также значительно повлияла на ко­ иллюстрации его применения от­
максимально протяженными личество врачей, занимающихся сутствуют, а рисунки приведены в
(рис. 4.5, Е). Для удаления воспа­ лечением заболеваний пародонта. схематическом виде. Этот недоста­
ленной соединительной ткани Методика представляет собой рас­ ток деталей привел к некоторому
и треугольного клина соедини­ ширенную лоскутную операцию непониманию врачами данной опе­
тельной ткани в межзубном про­ Widman (апикально смещенный ло­ рации как метода, требующего пре­
межутке истончают сосочки скут), оцененную авторами работы дельной точности выполнения.
56 ©сно

Рис, 4.5. Метод хирургического создания нового прикрепления. (Л, В ) Предоперационная карти­
на, из которой видно наличие карманов с горизонтальной потерей кости и достаточной зоной кера-
тинизированной десны. ( С ) В участке десневого гребня проводится разрез с вестибулярной сторо­
ны. ( D ) Разрез проводят до основания пародонтального кармана. ( E , F ) Фронтальный вид и вид на
срезе иллюстрируют частичное иссечение сосочков в межзубных участках для удаления утолщен­
ных треугольных клиньев соединительной ткани. ( G ) Слегка отслаивают сосочки, чтобы обеспечить
доступ к корню, снять отложения и сгладить его поверхность. ( Н ) Иссечение воспаленной внутрен­
ней стенки кармана и сглаживание поверхности корня. Вид в поперечном разрезе. ( I ) Лоскут ушит
до предоперационного уровня. (/) В результате устранения отека и плотного прикрепления десны
произошло заживление тканей и элиминация карманов. СДС - слизисто-десневое соединение
Снятие отложений и сглаживание поверхности корня 57

Рис. 4.6. Хирургический метод формирования нового прикрепления. ( А ) До лечения. (В) На­
мечен контур разреза борозды на верхушке гребня десны. Волнистые линии указывают на ми­
нимальное отслоение лоскута. ( С ) Лезвием № 11 производится разрез борозды в основании кар­
мана. ( D ) Продолжение разреза в межзубном участке. ( Е ) Отслаивание лоскута создает доступ к
грануляционной ткани. ( F ) Снят налет с зубов 11-18, а также удалена ткань между зубами 12 и 13.
( G ) Наложены узловые швы

Рис. 4.7. Модифицированный ENAP. (Л) Начальный разрез проводят не по основанию карма­
на, а по гребню кости. ( В ) Внутренняя стенка удаляется вплоть до края гребня и пародонтальной
связки. ( С ) Вид тканей после заживления
58 ОСНОВЫ
Описание процедуры 11 р И М С Ч а н И е, Полное удаление остатков эпителия
невозможно (Bahat et al„ 1984; Fisher et al„ 1982). 9. При наличии внутрикостньо
дефектов удаляют все волок­
1. Операцию следует проводить в 5. Далее проводят небольшие вер­ на с целью лучшей регенерациг
стерильных условиях. тикальные разрезы, отступая на (рис. 4.8, Я).
2. Для предотвращения болевых 2-3 мм вверх, отслаивают лоскут, 10. Для правильного прикрепления
ощущений и кровотечении прово­ отделяя тем самым надкостницу и заживления лоскута, возмож­
дится местная анестезия. (рис. 4.8, В , С), и оголяют лишь не­ но, придется удалить некоторое
3. На рис. 4.8, А представлены конту­ большой участок альвеолярной количество кости с внешней по­
ры вносимых разрезов с выде­ кости. верхности альвеолярного гребня
ленным разрезом гребня десны 6. Вторичный разрез борозды про­ (остеопластика) или еще больше
со стороны нёба, проводимых водят в области шейки зуба от истончить лоскут (рис. 4.8, /).
с максимальным сохранением основания борозды к альвеоляр­
IIр И м С Ч а нИ С . В оригинальной статье нет упомин
тканей в межзубных промежут­ ному гребню (рис. 4.8, Ц £), что по­ ния о том. какое количество кости нужно удалить для до­
ках. Если глубина карманов пре­ зволяет высвободить вторичный стижения лучшего заживления.

вышает 2 мм, с щечной стороны или внутренний лоскут.


проводят внутренний скошен­ 7. Далее отслаивают или удержива­ Заживление лоскута с правиль­
ный разрез, отступая на 0,5-1 мм ют щечный и язычный лоскуты, ным прилеганием между зубами —
от свободного края десны. чтобы провести разрезы в межзуб­ это критически важное условие, не
4. Вначале проводится обратно­ ных участках и удалить поражен­ выполнив которое можно получить
скошенный частично истонча­ ные ткани альвеолярного гребня «неблагоприятный результат с остав­
ющий разрез, выполняемый лез­ (рис. 4.8, F ) . Надрезы повторяют шимися воспаленными и глубокими
вием №11 или №15, удерживая контур альвеолярного гребня. пародонтальными карманами».
скальпель параллельно длин­ 8. Инструментами для удаления на­ 11. Для плотного прикрепления тка
ной оси зуба и направляя его к лета и кюретами удаляют соеди­ ней к зубам накладывают узловые
гребню кости. С нёбной сторо­ нительную ткань, снимают отло­ швы (рис. 4.8, J ) . На рис. 4.8, К по­
ны наклон разреза больше, что жения и сглаживают поверхность казано, что при наложении швог
позволяет провести истончение обнаженных корней (рис. 4.8, G ) . ткань захватывается не слишком
тканей (рис. 4.8, В ) . Это особен­ Чтобы не травмировать здоровые глубоко, чтобы предотвратить де­
но важно в межзубных проме­ десневые волокна в области греб­ формацию краев лоскута.
жутках, сосочки в которых необ­ ня, данный этап операции следует
II р И меч а Н И С. В случае истончения ткани наложение
ходимо истончить для удаления проводить осторожно. Обрабаты­ швов затруднено, а иногда — невозможно.
остатков эпителия для последу­ ваемый участок промывают сте­
ющего прикрепления соедини­ рильным изотоническим раство­ Клиническая иллюстрация про­
тельной ткани. ром. цедуры приведена на рис. 4.9 и 4.10.

Рис. 4.8. Модифицированная лоскутная операция по Widman. (Л) Намечена линия основного разреза с преувеличенной неровностью краев на
нёбной стороне для прилегания лоскута. ( В ) Первые разрезы проведены вплоть до уровня кости. ( С ) При отслаивании лоскута обнажают кость
только на 2-3 мм. (D) Второй разрез борозды проводится для открытия внутренней части ласкута. ( Е ) Во фронтальной проекции показано отсла­
ивание лоскута и второй разрез. ( F ) Острым пародонтологическим ножом отсекают остаточную соединительную ткань над костным гребнем и
открывают ткани в межзубных пространствах. ( G ) Инструментами для удаления налета удаляют внутреннюю часть лоскута. (Я) Для устранения
костных наростов, препятствующих прикреплению лоскута, применяют остеопластику. ( ] ,К ) Лоскуты плотно ушиты без глубокого захвата тканей
Снятие отложений и сглаживание поверхности корня 59

Рис. 4.8. (Продолжение)


60 ОСНОВЫ

Рис. 4.9. Модифицированная лоскутная операция по Widman. ( А ) До лечения. ( В ) Рентгенограмма указывает на потерю кости средней степени
тяжести. ( C , D ) Крупный план тканей десны с щечной и нёбной сторон. ( Е ) Начальный разрез гребня, проводимый с максимальным сохране­
нием десны в межзубных пространствах. ( F ) Вид со стороны нёба с разметкой линии разреза. ( G ) С помощью горизонтального разреза от­
слаивают слизисто-надкостничный лоскут. ( Н ) Вид с нёбной стороны после отслаивания лоскута. (/) Удаление вторичного лоскута. ( J ) Вто­
ричный лоскут удален, убраны зубные отложения и проведено сглаживание поверхности корня. Стоит отметить, что кость была оголена
только на 2-3 мм. ( К , L ) Закончено удаление зубных отложений, грануляций и сглаживание поверхности корня. Вид с щечной и нёбной сто­
рон. Стоит отметить максимальное сохранение ткани, что позволяет создать условия для прилегания лоскута. ( М , N ) Лоскуты ушиты. Вид со
стороны преддверия и нёба. ( О ) б нед. спустя. Стоит отметить наличие углублений десны в межзубных промежутках. Любезно предостав­
лено Giovanni Castellucci, Бостон, Массачусетс
Снятие отложений и сглаживание поверхности корня 61

Рис. 4.9. (Продолжение)

Рис. 4.10. Модифицированная лоскутная операция по Widman. ( А ) До лечения. Зондирование пародонтальных карманов показывает, что их
глубина варьирует от средней до глубокой. Стоит обратить внимание на отек тканей десны. ( В ) Контур разреза гребня с максимальным сохране­
нием десны в межзубных участках. ( С ) Обратный внутренний разрез начинают от гребня десны. ( D ) Проведение разреза завершено. ( Е ) Удален
вторичный лоскут, сняты зубные отложения и сглажена поверхность корня. Проведено ушивание десны. ( F ) 10 мес. спустя; сравните с А
Основные хирургические
методики
64

Гингивэктомия и гингивопластика

Гингивэктомия — это удаление тка­ 4. Горизонтальная резорбция кост­ 7. Терапия внутрикостных карманов.
ней десны с целью уменьшения глу­ ной ткани и отсутствие необходи­ 8. Пациенты с плохой гигиеной по­
бины пародонтальных карманов или мости производить костную пла­ лости рта.
их элиминации. Главное преимуще­ стику.
ство этой техники состоит в про­ 5. Гиперплазия тканей десны.
стоте и легкости ее использования. 6. Области с ограниченным досту­ Преимущества
Гингивопластика — восстановление пом. 1. Предсказуемость.
десны, которая приобретает физио­ 7. Неэстетичный и асимметричный 2. Простота.
логические контуры, что способст­ контур десневого края. 3. Легкость удаления пародонталь-
вует постепенному росту ткани меж- 8. Удаление части мягких тканей для ного кармана.
проксимально и снижению высоты ускорения прорезывания. 4. Простой доступ.
губной и язычной поверхностей де­ 9. Создание адекватных условий для 5. Хорошие эстетические результа­
сны. При гингивопластике ткань реставрации коронковой части ты.
истончают межпроксимально, что­ зуба.
бы придать ей эстетичный контур 10. Формирование физиологиче­
с межпроксимальным каналом для ских контуров десны после остро­ Недостатки
легкого прохождения пищи. Гингив­ го некротического гингивита или 1. Заживление вторичным натяже­
эктомия и гингивопластика выпол­ трансплантации лоскута. нием.
няются обычно одновременно. 2. Послеоперационное кровотече­
ние.
Противопоказания 3. Утрата кератинизированной де­
Обоснование 1. Недостаточная ширина кератини- сны.
1. Элиминация кармана для удобства зированной ткани десны. 4. Невозможность коррекции подле­
обследования корня. 2. Глубокие пародонтальные карма­ жащих костных деформаций.
2. Создание физиологического кон­ ны, выходящие за пределы слизи­
тура десны. сто-десневой линии.
3. Необходимость применения кост- Гингивэктомия
норезективной или индуктивной
Показания техник. Подготовительный этап
1. Надкостные карманы. 4. Выраженное воспаление и силь­
2. Наличие участков кератинизиро- ный отек ткани. Подготовка к хирургической опе­
ванной ткани достаточной шири­ 5. Области, не подходящие с эстети­ рации выполняется для того, чтобы
ны. ческой точки зрения. уменьшить воспаление и исключить
3. Пародонтальные карманы более 6. Неглубокий свод нёба и выступаю­ воздействие местных факторов (зуб­
чем 3 мм. щие косые гребни. ной камень, пигментация или нависа-
Г гивэктомия и гиигивмиасткше 65
тощие края реставраций). После пер­ Разрезы выполняют скальпеля­ представлена на рис. 5.2, результаты,
вичного заживления можно оценить ми или ножами для гингивэктомии, которые могут быть достигнуты, по­
прилегание ткани. Во время опера­ хотя ножи все же более удобны в при­ казаны на рис. 5.3.
ции проводится местная анестезия. менении из-за изгиба и формы лез­
Для профилактики кровотечения не­ вия. Кончик ножа используют для вы­
обходимо использовать сосудосужа­ полнения первого разреза, который Зоны адентии, ретромо-
ющие средства, особенно в случае за­ начинается апикалыю от кровоточа­ лярные области нижней
живления вторичным натяжением. щих точек (рис. 5.1,/). Лезвие необхо­
После обезболивания зондиру­ димо держать таким образом, чтобы челюсти и области бугров
ют пародонтальные карманы, для разрез проходил настолько близко к верхней челюсти
того чтобы проверить их глубину кости, насколько это возможно для
и убедиться, что они не выходят за полного удаления пародонтального Зоны адентии заслуживают вни­
пределы слизисто-десневой линии кармана и формирования скоса в 45°. мания только тогда, когда разрез не­
(рис. 5.1, А ) . Зондированием опреде­ Лезвие должно пройти полностью обходимо провести через всю д л и н у
ляют топографию кости и необходи­ через ткани до зуба. участка. Если разрез ограничивает­
мость проводить оперативное вме­ Интерпроксимальный нож Orban ся прилегающей к зубам областью,
шательство (рис. 5.1, .В). или Kirkland используют для того, то пародонтальные карманы имеют
Гингивэктомия противопоказана, чтобы отделить ткани в межзубном тенденцию к рецидивам (рис. 5.4).
если необходима костная пластика. промежутке. Он устанавливается В ретромолярной области нижней
между зубами под углом 45° к щечной челюсти (рис. 5.5) и области бугров
Маркировка кармана и язычной поверхности до полного верхней челюсти (рис. 5.6) проводят
отсечения тканей (рис. 5.1, К , L ) . Нож щечный и язычный (нёбный) разре­
Специализированный инстру­ также позволяет удалить ткани де­ зы. Гингивэктомия в ретромолярной
мент для маркировки пародонталь- сны вокруг зуба под прямым углом. области выполняется только при на­
ного кармана или пародонтальный При правильной методике использо­ личии адекватной зоны кератини-
зонд используются для того, чтобы вания данного инструмента не тре­ зированной десны, расположенной
отметить основание кармана серией буется дополнительных движений дистальнее зуба. Производимые раз­
небольших проколов (рис. 5.1, С ) . для отделения тканей. Рис. 5.1, М по­ резы плоские или скошены к основа­
Три точки (медиальная, дистальная казывает правильное и неправиль­ нию кармана.
и щечная) маркируются на каждой ное направление разреза.
щечной и язычной поверхностях. После того как ткани десны отде­
Эти метки указывают на объем тка­ лены, они удаляются при помощи эк­ Причины неудач
ней, которые следует иссечь. скаватора или хирургического скей- Wade указал 15 причин неудачно­
Маркер кармана помещают в кар­ лера (рис. 5.1, N ) . В настоящее время го проведения гингивэктомий, боль­
ман и удерживают параллельно зубу. маленькие скейлеры и кюреты ис­ шинство из которых актуальны и в
Отметка глубины кармана ставится пользуют для обработки и сглажива­ настоящее врехМЯ:
при достижении его дна (рис. 5.1, D ) . ния поверхности корня для удаления 1. Несоблюдение противопоказаний
После завершения маркировки глу­ грануляционной ткани, поддеспево- для операции: больные с внутри-
бины пародонтального кармана фор­ го зубного камня и размягченного костными дефектами или костны­
мируется контур, который и являет­ цемента корня (рис. 5.1, О). ми экзостозами.
ся линией будущего разреза. Маркер 2. Неправильная маркировка карма­
кармана нельзя наклонять, иначе на.
разрез будет слишком глубоким или Гингивопластика 3. Неполное удаление кармана.
излишне поверхностным (рис. 5.1, D ) . Окончательный контур ткани 4. Недостаточный скос разреза.
формируется при помощи ножниц, 5. Неполное удаление участков гра­
тканевых кусачек, алмазных боров нуляций, что приводит к их разра­
Разрезы (рис. 5.1, Р , О). Этот этап, или гингиво­ станию.
Разрезы могут быть непрерывны­ пластика, используется для истонче­ 6. Неполное удаление поддесневой
ми (рис. 5.1, Е . Я I ) и прерывистыми ния тканей десны над поверхностью бляшки и зубного камня — основ­
(рис. 5.1, Д G ) . Оба разреза начинают­ корней, обеспечивая их рельеф, по­ ных этиологических факторов.
ся от самого крайнего зуба и продол­ вторяющий поверхность кости. 7. Начало или окончание разреза на
жаются вокруг него, пока не будут После заживления (рис. 5.1, i?) сли­ сосочке.
завершены. Нет никакой существен­ зистая десны становится тонкой с 8. Невозможность исключить или
ной разницы между разрезами, кро­ фестончатым краем, который плавно контролировать предрасполагаю­
ме того, что один из них является заполняет межзубные и межкорне- щие факторы.
прерывистым и заканчивается в об­ вые промежутки, обеспечивая физи­ 9. Малый объем межзубных про­
ласти межзубного сосочка каждого ологичное удаление остатков пищи. странств.
из зубов, вся отмеченная для удале­ Клиническая демонстрация опе­ 10. Несостоятельность пародонталь-
ния ткань не будет отсечена. ративного вмешательства полностью ной повязки.
66 ОСНОВЫ

Правильно Неправильно Неправильно


1 2 3

Рис. 5.1. Техника выполнения гингивэктомии. ( А ) Образование карманов за счет гипертрофии десны. ( В ) Горизонтальная резорбция кости.
(О Использование маркера глубины кармана, кровоточащими точками отмечена конфигурация пародонтального кармана. ( D ) Правильное и не­
правильное расположение маркера кармана, при ошибке происходит неадекватное травмирование: 1 — правильная маркировка со скошенным
разрезом к основанию кармана; 2 - недостаточная поверхностная маркировка, приводящая к проведению разреза над основанием кармана; j -
неправильный глубокий разрез, приводящий к обнажению кости и излишнему удалению прилегающей кератинизированной десны. ( £ ) Непре­
рывный разрез на щечной стороне. Обратите внимание, как разрезы следуют отметкам кровоточащих точек. ( F ) Прерывистый разрез. ( G ) Нёбный
разрез. Обратите внимание, что при выполнении гингивэктомии резцовый сосочек (PC) обходят или уклоняются от него. ( Н ) Непрерывный разрез
проходит от области бугров верхней челюсти до щечной стороны зуба. ( Г ) Непрерывный разрез на нёбной поверхности. СДС - слизисто-десневое
соединение
Г гие «тош и гингивопластика 67

Правильно Неправильно Неправильно Неправильно


1 2 3 4

Рис. 5.1. { п р о д о л ж е н и е ) . (/) Пародонтальный нож под углом 45° повторяет линию непрерыв­
ного разреза. ( К ) Межпроксимальный нож используется для того, чтобы отделить и отодвинуть
ткани в щечно-язычном направлении. ( L ) Правильный наклон межпроксимального ножа по­
зволяет сохранить покрытие кости мягкими тканями. ( М ) Разрез: 1 — правильный разрез ско­
шен над костью к основанию кармана; 2 - неправильный разрез: отсутствие скоса и слишком
глубокий разрез, что приводит к оголению кости; 3 ~ неправильный поверхностный разрез не
позволяет элиминировать карман; 4 ~ неполный разрез из-за невозможности провести разрез
до поверхности корня зуба, это приводит к образованию неровного, рваного контура тканей.
( N ) Удаление иссеченных тканей при помощи кюреты или хирургического скейлера. (О) Для
удаления остатков грануляционной ткани (1) и поддесневой бляшки и зубного камня (2) ис­
пользуют скейлеры и кюреты. ( P , Q ) Гингивопластику завершают, используя тканевые кусачки
и алмазный бор, для того чтобы сформировать тонкую и гладкую поверхность десны, кото­
рая, поднимаясь межпроксимально, меняет свой вид от фестончатой формы до конической.
( R ) Окончательное заживление тканей. СДС - слизисто-десневое соединение
68 ОСНОВЫ

Рис. 5.2. Методика проведения гингивэктомии и гингивопластики. ( А ) До лечения. ( В ) Кровоточащими точками отмечены пародонтальные кар­
маны. Зонд показывает глубину карманов 4-5 мм. ( С ) Первый разрез произведен с использованием пародонтального ножа под углом 45°. ( D ) Дл?
первого разреза используют скальпель № 15. ( Е ) Чтобы отделить ткани десны в межзубных участках, используют нож Orban. ( F ) Для удаления
иссеченных тканей используют хирургический скейлер. ( G ) Ткани удалены. Обратите внимание на выступ на скошенном участке десны. (Я) Для
истончения края при гингивопластике используют ножницы. (/) Для того чтобы придать ткани необходимую форму, особенно в межпроксималь-
ной области, используют маленький алмазный бор. (/) Для гингивопластики могут использоваться тканевые кусачки. Обратите внимание на объ­
ем истонченной ткани ( К ) . ( L ) Клиническая картина заживления ткани через 6 мес.
Гингивэктомия и гингивопластика 69

Рис. 5.3. Результаты, полученные при гингивэктомии. ( Л , В , С , Т ) ) До лечения. (Л’, В \ С , D ' ) После лечения. Обратите вни­
мание на конвергенцию зубов на рис. D '
70 ОСНОВЫ

Неправильно Неправильно Правильно Правильно

Рис. 5.4. Обработка тканей в области вторичной адентии. ( А ) Неправильный разрез, приводящий к удалению карманов только у зубов, огра­
ничивающих дефект. ( В ) После лечения пародонтальные карманы рецидивируют или остаются углубления. { С ) Правильная разметка разреза.
( D ) Заживление ткани в области гребня без образования карманов

Ретромолярная область Область бугристости


нижней челюсти верхней челюсти

Рис. 5.5. Оперативное вмешательство в ретромолярной области нижней


челюсти. ( А ) Пародонтальный нож используют для соединения щечного и
язычного разрезов дистальнее моляра, ограничивающего зубной ряд стороны,
при наличии достаточной площади прилегающей кератинизированной десны.
( В ) Объем тканей в ретромолярной области уменьшен, разрезы соединены

11. Потеря пародонтальной повязки. Рис. 5.6. Оперативное вмешательство в области бугров
12. Неправильное наложение пародонтальной повязки. верхней челюсти. ( А ) Пародонтальный нож используют дл
выравнивания контуров и удаления гипертрофированной
13. Врач не акцентирует внимание пациента на использовании
ткани, расположенной дистальнее моляров, при отсут­
средств для гигиены межзубных промежутков. ствии фуркационных дефектов или костных экзостозов.
14. Невозможность использовать средства для гигиены межзубных (В) Объем тканей в ретромолярной области бугра верхней
промежутков. челюсти уменьшен, разрезы соединены
15. Невозможность закончить лечение.
71

Слизисто-десневая хирургия

Методики слизисто-десневой хирур­ Однако может возникнуть необходи­ лизе повторных визитов пациентов,
гии разработаны для того, чтобы со­ мость в увеличении этой зоны здоро­ находившихся под наблюдением и
здать функционально полноценную вой ткани в случае протезирования выбывших из шестилетнего исследо­
зону кератинизированной части де­ (Maynard, Wilson, 1979; Ericsson, Lind- вания свободных аутогенных десне­
сны (Friedman, 1962). Хотя эти мани­ he, 1984), ортодонтического восста­ вых трансплантатов. Те же факты мы
пуляции исходно не были разрабо­ новления (Maynard, Ochsenbein, 1975; можем обнаружить в работах Lindhe
таны для устранения карманов или Coatoam et al., 1981) или натяжения и соавт. (1973), Baker и Seymour (1976).
создания необходимой физиологи­ уздечки (Gottsegen, 1954; Corn, 1964; Rubin (1979) и Lindhe и Nyman (1980).
ческой формы десны, их можно со­ Gorman, 1967), а также при развитии Но вопреки этим открытиям,
четать с другими манипуляциями, быстро прогрессирующей атрофии зубы, обладающие наименьшей ши­
чтобы получить здоровый пародон­ (Baker, Seymour, 1976; de Тгеу, Berni­ риной неподвижной кератинизнро-
тальный комплекс, способный вы­ moulin, 1980). ванной десны (клыки и пермоляры),
держивать жевательную нагрузку, наименее вовлечены в пародонталь-
микротравмы при чистке зубов, трав­ ные процессы, тогда как самый вы­
мы, причиняемые инородными тела­ Концепция тканевого сокий коэффициент заболевае­
ми, препарирование зуба под корон­ мости наблюдается на язычной и
ку или мостовидную конструкцию,
барьера нёбной поверхностях, где шири­
поддесневые реставрации, ортодон- Goldman и Cohen (1979) обозна­ на кератинизированной ткани на­
тические манипуляции, воспаление чили понятие тканевого барьера для ибольшая (Waerhaug. 1971). Кроме
и натяжение уздечки. слизисто-десневой хирургии. Они того, Wennstrom и соавт. (1981, 1982).
Средпеанатомическая ширина ке- предположили, что плотный колла- Wennstrom и Lindhe (1983) и Kure и
ратинизированной части десны не геновый участок из соединительной соавт. (1985) показали, что участок
установлена. У людей с хорошими ткани задерживает или затрудняет свободной десны, поддерживаемый
условиями гигиены в полости рта до­ распространение воспаления лучше, свободно прикрепленной слизистой
статочной может считаться ширина чем рыхлые разнонаправленные во- оболочкой альвеолярного отрост­
1 мм и меньше (Lange, Loe, 1972; Mi- локона слизистой оболочки альвео­ ка челюсти, не более восприимчив к
yasato et al„ 1977; Hangorsky, Bissada, лярного отростка (части) челюсти. воспалению, чем участок свободной
1980; de Trey, Bernimoulin, 1980; Dorf- Они рекомендовали увеличивать десны, который поддерживается ши­
man et al., 1980, 1982). В работах Kirch зону кератинизированной ткани, рокой зоной кератинизированной
и соавт. (1986), Wennstrom (1987) и чтобы получить достаточный тка­ части десны.
Salkin и соавт. (1987) показано, что невый барьер (плотную ткань), огра­ Следовательно, эти манипуля­
даже подвижная слизистая оболоч­ ничив тем самым рецессию как след­ ции должны использоваться только
ка альвеолярного отростка челюсти ствие воспаления. Эта точка зрения там, где имеются к этому специаль­
может оставаться стабильной в тече­ косвенно подтверждается открыти­ ные показания или при невозмож­
ние длительного периода времени. ями Kennedy и соавт. (1985) при ана­ ности контролировать воспаление.
72 неновы
Wennstrom (1985) пришел к следую­ женное выступание корней, кото­ 5. Двойной сосочковый латерально
щему выводу: «Риск рецессии тонкой рые вызывают дегисценцию и/или перемещенный лоскут:
краевой десны, особенно в отсутст­ образование фенестрации, ис­ » горизонтальный латерально
вие подлежащей альвеолярной ко­ пользуя десневой доступ. смещенный сосочковый лоскут;
сти, возрастает, т. к. очаг воспаления, 7. Минимизировать рецессию, выз­ • развернутый или перемещен­
вызванный зубным налетом, может ванную ортодонтическим вмеша­ ный развернутый лоскут.
вызвать разрушение всей соедини­ тельством. 6. Френулэктомия и френулотомия.
тельнотканной части десны». 8. Устранить травму вызванную под-
Hall (1977) выделил несколько десневыми участками ортопеди­
факторов риска помимо простой не­ ческих конструкций или рестав­ Пародонтальные
хватки зоны кератинизированной
части десны:
раций.
9. Стабилизировать слизисто-десне-
лоскуты — смещенные
1. Возраст пациента. вой комплекс и поддерживать его и перемещенные
2. Уровень гигиены полости рта. состояние.
3. Зубы в участке резорбции кости. 10. Скорректировать области с про­ Разрезы без рассечения
4. Потенциальные или существую­ грессирующей рецессией десны.
щие эстетические проблемы. 11. Скорректировать деформации и
надкостницы
5. Наличие рецессий во фронталь­ углубления гребня альвеолярного
ном участке зубного ряда с гипе­ отростка. Пародонтальный лоскут, сформи­
рестезией зубов. рованный апикально, перемещен­
6. Пожелания пациента. ный (несмещенный), полнослойный
7. Предшествующее стоматологиче­
Классификация (слизисто-надкостничный) или рас­
ское лечение. манипуляций щепленный (слизистый), — это мето­
Хирургические методы, использу­ дика, наиболее широко применяемая
емые для коррекции слизисто-десне- в пародонтологии на сегодняшний
Общие аспекты вых патологий, включают в себя: день. Она используется для устране­
ния пародонтальных карманов, уве­
1. Пародонтальные лоскуты — сме­
Принципы щенные и перемещенные:
личения зоны кератинизированной
ткани десны и перемещения узде­
» полный (слизисто-надкостнич-
1. Всегда необходимо сохранять су­ чек. Полный лоскут используется в
ный; модифицированный, апи-
ществующую кератинизирован- тех случаях, когда показаны кост­
кально смещенный);
ную десну. ные хирургические (резекционная
• кюретаж лоскута;
2. Противопоказано обнажение ко­ или индуктивная) методики. При­
• расщепленный (апикально сме­
сти для увеличения зоны керати­ менение неполного лоскута показа­
щенный);
низированной десны (Wilderman, но при слизисто-десневых операци­
• методика занавеса. ях в участках с дегисценциями или
1964).
2. Свободные мягкотканные ауто­ фенестрациями, где необходимо за­
3. Если существует достаточная зона
трансплантаты: крытие обнаженной костной ткани
кератинизированной части де­
• трансплантация с целью закры­ (см. табл. 2.2).
сны, то увеличение глубины пред­
тия корня;
дверия полости рта не показано
• соединительнотканный лоскут
(Bohannan, 1963).
на ножке;
Полный (слизисто­
Цели • увеличение объема гребня с це­ надкостничный) лоскут
лью улучшения эстетики. При операции формирования
1. Создать достаточную зону керати­ 3. Трансплантат из соединительной полного лоскута, практикуемой се­
низированной части десны. ткани. годня в пародонтологии, использу­
2. Устранить карманы, которые вы­ 4. Латерально перемещенные лоску­ ется не просто полный лоскут, а ча­
ходят за пределы слизисто-десне­ ты на ножке (частичные и полно­ стично расщепленный лоскут. Егс
вого соединения. слойные): формируют внутренним скошен­
3. Устранить натяжение, создавае­ • модификация альвеолярного ным разрезом, описанным Friedman
мое уздечками и мышцами. гребня с участком адентии; (1964а), при котором первым разре­
4. Углубить преддверие рта. • скошенный лоскут на ножке; зом истончаются или частично иссе­
5. Закрыть обнаженные поверхно­ • лоскут на ножке со стимуля­ каются крайняя ткань и сосочки.
сти корней зубов с целью улучше­ цией пародонта; Этот истончающий разрез устра­
ния эстетического вида и профи­ • частично полнослойный ло­ няет утолщенные десневые края и
лактики гиперестезии. скут на ножке; десневые сосочки с гипертрофиро­
6. Устранить анатомические факто­ • субмаргинальный разрез; ванными участками межзубной тка­
ры расположения зуба, тонкость • коронарно перемещенный ло­ ни. В противном случае гипертро­
альвеолярной оболочки и выра­ скут. фированную ткань было бы труднс
Слизисто-десневая хирургия 73
или даже невозможно резецировать увеличения зоны кератинизиро-
должным образом, когда лоскут уже ванной десны без обнажения кости.
поднят и отделен. Приблизить ткань 2. Средний уровень сложности.
Класс I
вплотную и к зубу, и к кости также 3. Нельзя применять при наличии
было бы трудно, т. к. при заживлении тонкого пародонта, с наличием
СДС
будут образовываться выпуклый или участков дегисценции или фенес-
неровный контур мягких тканей. трации. сдс
Goldman и соавт. (1982) указали 4. Апикальное смещение может уве­
на возможность использования ча­ личить возможность обнажения
стично расщепленного смещенно­ корня и привести к гиперестезии, а
го или третичного лоскута. Этот ло­ также вызвать косметические и фо­
скут идентичен описанному ранее нетические проблемы, особенно во Класс II

с тем отличием, что как только до­ сдс


фронтальном участке зубного ряда.
статочное количество кости обна­
жено, снова производится отслаи­ Противопоказания сдс
вание слизистого лоскута острым
путем. Его преимущество заключа­ 1. Эстетические факторы.
ется в основном в возможности ис­ 2. Недостаточная зона кератинизи­
пользовать периостальные швы для рованной десны. сдс
правильного расположения лоскута. 3. Зубы, имеющие неблагоприят­ Класс III

ный прогноз: чрезмерная под­


Показания
вижность, неблагоприятное со­
отношение длины клинической сдс
1. Наличие пародонтальных карма­
коронки и корня, а также выра­
нов, которые выходят за пределы Рис. 6.1. Классификация разрезов по месту
женная утрата пародонтального
слизисто-десневого соединения. их расположения, основанная на объеме име­
прикрепления.
2. Области минимальной кератини­ ющейся кератинизированной десны. ( А ) Класс
зированной десны. I. Более чем достаточная зона кератинизиро­

3. Необходимость применения ин­


Определение места разреза ванной ткани десны; начальные разрезы про­
ведены щечно от десневого гребня, смещены
дуктивной или резективной осте­ апикально с целью закрытия кости. ( В ) Класс
охирургии. Очень важно правильно опреде­
II. Достаточная зона кератинизированной
4. Еиперестезия зубов. лить место первичного внутренного ткани десны; начальный разрез у десневого
5. Вспомогательные терапевтиче­ скошенного разреза при ограничен­ гребня; лоскут смещен к костному гребню.
ной площади кератинизированной (С) Класс III. Минимальная или недостаточная
ские манипуляции. зона кератинизированной ткани десны; бо­
6. Неэстетичный контур десны. десны. Friedman (19б4а) классифици­
роздковый разрез и лоскут, смещенный апи­
ровал разрезы по месту их располо­ кально относительно костного гребня с целью
Преимущества жения, основываясь на объеме име­ увеличения зоны кератинизированной десны.
ющейся кератинизированной ткани Примечание. Здесь показан расщепленный
десны. лоскут. СДС — слизисто-десневое соединение
1. Устранение пародонтального кар­
мана. Класс I: кератинизированной де­
2. Сохранение имеющейся керати­ сны более чем достаточно; исполь­
низированной десны. зование г у б н о г о или щ е ч н о г о р а з р е з а ,
3. Возможность провести индуктив­ располагающегося в 1-3 мм от де­ У пациента под местной анесте­
ные или резективные костные ма­ сневого гребня; лоскут смещается зией проводится зондирование
нипуляции. апикально, чтобы закрыть 1-2 мм це­ подлежащей кости для определе­
4. Перемещение уздечки. мента (рис. 6.1, А ) . ния глубины пародонтального кар­
5. Заживление первичным натяже­ Класс II: кератинизирован­ мана (рис. 6.2, 4) и его топографии
нием. ной десны достаточно; использо­ (рис. 6.2, В ) . Использование полного
6. Доступ к поверхностям корней с вание г р е б н е в о г о р а з р е з а ; лоскут апи­ лоскута показано в том случае, ког­
целью снятия зубных отложений кально смещается к гребню кости да глубина пародонтального карма­
и сглаживания их поверхности. (рис. 6.1,-б). на доходит до слизисто-десневого
7. Лоскуты могут быть смещены апи­ Класс III: кератинизированной де­ соединения или проходит ниже ее, и
кально, коронарно или не смеще­ сны недостаточно; использование поэтому необходимо проведение ре-
ны вообще. б о р о з д к о в о г о р а з р е з а ; лоскут смещает­ зективного костного вмешательства.
ся апикально на 1-2 мм ниже гребня Вертикальные разрезы использу­
Недостатки кости с целью увеличения зоны кера­ ются для обозначения операцион­
тинизированной десны (рис. 6.1, С ) . ного участка и делаются в области
1. Нельзя сочетать с другими мани­ мезиального или дистального углов
пуляциями, применяющимися для Примечание. Здесь показан расщепленный лоскут.
коронок крайних зубов. Эти разре­
74 ОСНОВЫ
зы должны проходить сквозь сли­ лоскута (рис. 6.2, L ) . Устранить паро­ лет и сгладили поверхность корн,
зистую оболочку альвеолярного от­ донтальный карман можно только (рис. 6.5, Е ) .
ростка и направляться книзу к кости при апикальном смещении лоскута. 6. Ушивание раны непрерывным)
на 3-4 мм, чтобы обеспечить адек­ Клиническая демонстрация при­ или узловыми швами (рис. 6.5, Е ) .
ватное откидывание лоскута. менения данной методики представ­ Клиническое применение данно!
Первичный фестончатый вну­ лена на рис. 6.3 и 6.4. методики представлено на рис. 6.6 i
тренний скошенный разрез делает­ 6.7.
ся на 1-2 мм на губной или щечной Модифицированный
стороне десны (рис. 6.2, С ) , сохраняя Наиболее часто
апикально смещенный
таким образом оставшуюся керати- встречающиеся ошибки
низированную десну На рис. 6.2, D полнослойный лоскут
показан первичный внутренний ско­ 1. На рис. 6.8, 4 представлены пра
шенный разрез книзу по костному При формировании модифици­ вильные и неправильные участк!
гребню. рованного лоскута не используют­ разрезов. Разрезы, проведеиньг
Из-за большего объема межзубной ся вертикальные разрезы. Несмотря по поверхности корня или вести
ткани сосочек должен быть истончен на то что применение модифици­ булярной повехности, могут при
во время первичного разреза. Если рованного лоскута обычно показа­ вести к чрезмерной резорбции ко
этого не сделать, то у сосочка ока­ но для дистальных участков зубного сти с дегисценцией или развитие?
жется большой участок ткани тре­ ряда как дополнение к операции ди­ фенестрации. Для облегчения об
угольной формы, что впоследствии стального клиновидного разреза, он работки и наложения швов необ
может затруднить его приживление. может использоваться в различных ходимо отслаивать сосочек цели
Поскольку сосочек является частью случаях. ком, а не в расщепленном виде.
свободной десны, то истончить его 2. На рис. 6.8, В показан неверно вы
правильным образом очень сложно, Методика полненный внутренний скошен
а иногда невозможно. На рис. 6.2, Е , ный разрез, которым иссекаете:
F показано, как начальным внутрен­ 1. Проводится зондирование обла­ вся кератинизированная десна.
ним скошенным разрезом частично сти для определения глубины кар­ 3. На рис. 6.8, С представлена непра
иссекается или отделяется сосочек, манов и топографии подлежащей вильная форма лоскута с узки?
по сути, он трансформируется в сли­ кости (рис. 6.5,4). основанием, что может нарушит:
зистый лоскут. 2. С помощью скальпеля с лезвием кровоснабжение и привести к не
Вторичный разрез у шейки зуба № 15 первичный разрез продлева­ крозу лоскута.
проводят от основания бороздки до ется мезиальнее от дистального 4. На рис. 6.8, D показаны дефекты :
костного гребня (рис. 6.2, G , Я). Это клиновидного разреза (рис. 6.5, Я). виде «мышиных нор->, которые яв
ослабляет или освобождает вну­ 3. При расширении лоскута мези- ляются следствием неправильно
тренний вторичный лоскут, обес­ ально не делается вертикального го расширения или выкраивание
печивая удаление оставшейся части разреза. Вместо этого ткань под­ лоскута. Это ограничивает достуг
тканей десны (рис. 6.2, 1 ) . резают и вставляют в бороздку обзор и создает чрезмерное натя
Затем распатор помещается у края следующего зуба. Лезвием скаль­ жение тканей.
лоскута, и при нажатии на кость ло­ пеля № 15 проводят разрез под 5. На рис. 6.8, Е показано чрезмерно
скут отгибается (рис. 6.2,/). Как толь­ слизистой оболочкой с вестибу­ обнажение кости вследствие пло
ко лоскут отслоен от кости, распатор, лярной стороны дистального зуба хой адаптации лоскута, привед
направленный под углом с' п о с т о я н н ы м ( рис. 6.5, С ) . Это позволяет добить­ шей к резорбции кости.
у с и л и е м , отгибает оставшуюся часть ся формирования тканевого ло­ 6. На рис. 6.8, Е представлена невер
лоскута. При использовании тупого скута достаточной длины, при ная техника наложения швов, при
распатора или в случае, когда невоз­ этом отпадает необходимость в ведшая к тому, что лоскут уши'
можно использовать острый, может вертикальном разрезе. Форми­ слишком высоко на эмали. Эт<
произойти разрыв лоскута. рования достаточного тканево­ приводит к созданию карманов i
Костная операция считается за­ го лоскута можно также добиться, вызывает потерю имеющейся ке
вершенной после снятия зубных расширив лоскут на один зуб вне ратинизированной части десны.
отложений, выравнивания повер­ зоны операции.
хности корня и дегрануляции и под­ 4. После завершения вторично­ Кюретаж лоскута
нятия лоскута (рис. 6.2, К ) . го разреза лоскут отгибается с
Лоскут может быть смещен апи- помощью распатора, а вторич­ В 1976 г. Ammons и Smith обрисова
кально, коронарно либо вообще не ный внутренний лоскут удаляет­ ли в общих чертах методику успеш
смещен, в зависимости от решения ся хирургическими скейлерами иого проведения реплантации i
оперирующего хирурга. Можно ис­ (рис. 6 5 , П ) . регенерации с использованием пол
пользовать узловые или непрерыв­ 5. Хирургическое вмешательство на послойного лоскута с целью получе
ные швы, хотя петельные швы обес­ костной ткани завершается по­ ния доступа к корням и обеспечение
печивают лучшее расположение сле того, как с зубов удалили на­ хорошего обзора для снятия зубны:
Слизи* -десневая жирургая 75

Рис. 6.2, П олный, апикально смещенный слизисто-надкостничный лоскут. ( А , В ) Глубокие пародонтальные карманы и резорбция кости при зон­
дировании карманов до слизисто-десневого соединения (СДС). ( С , D ) Первичный фестончатый внутренний скошенный разрез вниз к костному
гребню. Этот первичный разрез истончает ткань. Вертикальные разрезы используются с целью обозначить границы лоскута. ( E , F ) Сосочек рассе­
кается для создания частично расщепленного лоскута; таким образом удаляется утолщенный участок межзубной десны треугольной формы. ( G ,
Н ) Вторичный внутрибороздковый разрез вниз к костному гребню освобождает внутреннюю часть лоскута. (/) Скейлеры используются для удале­
ния внутренней части лоскута. (/) Лоскут отслоен с помощью распатора. { К ) Выполнена костная резекция. ( L ) Лоскут апикально смещен к костно­
му гребню и ушит. Продемонстрировано окончательное заживление
76 ОСНОВЫ

Рис. 6.3. Апикально смещенный слизисто-надкостничный лоскут. 04) До операции. ( В ) Намечены разрезы: фестончатый, внутренний скошен­
ный и двусторонний вертикальный: первичный (Г) и вторичный (2°) лоскуты. ( С ) Удаление вторичного внутреннего лоскута. ( D ) Лоскут откинут.
( Е ) Апикально смещенный лоскут. Вертикальный разрез позволяет правильно апикально расположить лоскут. ( F ) 5 мес. спустя. Обратите внима­
ние на превосходный контур и достаточную зону кератинизированной десны

Преимущества
отложений и сглаживания поверхно­
сти корня. Далее они стремились по 1. Устранение пародонтальных кар­
Апикально смещенный
возможности максимально увели­ манов.
чить поддерживающую функцию па- расщепленный лоскут 2. Защита подлежащей кости (на­
родонта и в то же время уменьшить пример, донорский участок лоску­
или устранить пародонтальные кар­ Методика использования расще­ та на ножке).
маны. пленных лоскутов заключается в 3. Возможность сочетания с други­
К ю р е т а ж л о с к у т а состоит лишь из рассечении мягких тканей парал­ ми слизисто-десневыми манипу­
апикально смещенного полнослой­ лельно поверхности кости, что по­ ляциями с целью увеличения зоны
ного лоскута с вертикальными раз­ зволяет сохранить покрывающую кератинизированной десны.
резами или без них. Он включает в ее надкостницу для защиты под­ 4. Возможность периостального на­
себя снятие зубных отложений, сгла­ лежащей кости, устранения паро- ложения швов с целью стабилиза­
живание поверхности корня и обра­ донтальных карманов, с миними­ ции и точного расположения ло­
ботку раны без применения остео­ зацией послеоперационной боли и скута.
хирургических методов. сокращением времени заживления
Olsen и соавт. (1985) в ходе своего (Ariaudo, Tyrell, I960; Hileman, I960). Недостатки
пятилетнего анализа апикально сме­
щенных лоскутов при помощи кост­ Показания 1. Нельзя использовать в сочетании
ной операции или без нее обнару­ с остеохирургическим вмешатель­
жили, что в тех областях, которые 1. Участки с тонким пародонтом или ством, поскольку это приведет к
лечили с помощью остеохирургии, выпуклыми поверхностями кор­ образованию неровного края над­
наблюдалось значительно меньшее ней, в которых могут присутство­ костницы.
количество кровотечений и реци­ вать дегисценции или фенестра- 2. Высокая степень сложности вы­
дивов образования карманов. Другие ции. полнения.
виды лечения на этом фоне были ме­ 2. Необходимость увеличения зоны 3. Заживление вторичным натяже­
нее эффективны. кератинизированной десны. нием.
Слизисто-десневая хирургия 77

Рис. 6.4. Апикально смещенный


слизисто-надкостничный лоскут.
(А) До операции. ( В ) Коронки
сняты. Обратите внимание на ма­
лую высоту клинических коронок
зубов. (О Первичный фестон­ ни зубов пальпируются или визуали­
чатый разрез. ( D , E ) Откинутый зируются через ткань, то нужно ис­
слизисто-надкостничный лоскут, пользовать расщепленный лоскут.
вестибулярная и окклюзионная
Эту возможность пальпировать кор­
проекции. Обратите внимание,
как тонкий фестончатый лоскут
ни через ткань называют эффектом
позволяет точно покрыть тка­ стиральной доски, и он в основном
нью десны подлежащую кость. характерен для тонкого пародонта
( F ) Остеохирургическое вме­ с подлежащими дегисценциями или
шательство завершено. ( G ) Ве­
фенестрациями.
стибулярная и окклюзионная
проекции, демонстрирующие,
Скальпелем с лезвием № 15 делают
как вертикальные матрасные швы два разреза: прямой вертикальный
фиксируют ткань. (Я) Заключи­ и фестончатый горизонтальный, ни
тельный этап протезирования один из которых не скошен к кости
(рис. 6.9,0. На рис. 6.9, D лезвие скаль­
Методика сны и наличия костных дегисценции пеля проходит параллельно кости,
и фенестраций (рис. 6.9, В ) . поскольку скальпель перемещает­
На рис. 6.9, А показаны диагности­ При принятии решения об ис­ ся апикально к слизисто-десневому
ческое зондирование и предопераци­ пользовании расщепленного лоску­ соединению. Таким образом произ­
онная оценка с целью определения та следует воспользоваться удобным водится разделение лоскута. Разрез
количества кератинизированной де­ эмпирическим правилом: если кор­ должен обеспечить максимальную
78 ОСНОВЫ

Рис. 6.5. Методика модифицированного лоскута. ( А ) Глубокие карманы, прозондированные у слизисто-десневого соединения (СДС) или ниже.
( В ) Фестончатый внутренний скошенный разрез без вертикальных разрезов, проведенный от дистального клиновидного разреза. Нужно ста­
раться максимально сохранить кератинизированную часть десны. ( С ) Чтобы правильно откинуть лоскут, его необходимо отделить в мезиальном
участке. Это позволяет добиться достаточного объема тканевого лоскута без использования вертикальных разрезов. ( D ) Первичный лоскут от­
кинут, вторичный лоскут удален. ( Е ) Проводится удаление зубного камня и остеохирургическое вмешательство. ( F ) Лоскут апикально смещен и
ушит. К — кость

Рис. 6.6. Модифицированный апикально смещенный слизисто-надкостничный лоскут. ( А ) До операции. ( В ) Первичный фестончатый внутренний
разрез, скошенный с целью истончения ткани. ( С ) Вторичный, или бороздковый, разрез, используемый для отделения вторичного, или внутреннего,
лоскута. ( D ) Вторичный лоскут удален. ( Е ) Лоскут откинут; остеохирургическая манипуляция завершена. ( F ) Лоскут апикально смещен и ушит
Слизисто-десневая хирургия 79

Рис. 6.7. Модифицированный апикально смещенный лоскут. ( А ) До операции. ( В ) Первичный


фестончатый внутренний разрез, скошенный с целью истончения ткани. Обратите внимание, что
разрез распложен около краевой зоны десны из-за наличия широкой зоны кератинизированной
десны. (С) Первичный лоскут откинут. ( D ) Вторичный лоскут откинут; удален зубной налет и
поддесневой зубной камень. ( Е ) Остеохирургическое вмешательство завершено. Примечание.
Из-за близкого расположения области фуркации это остеохирургическое вмешательство было
рискованным. ( F ) Вертикальный матрасный периостальный непрерывный петельный шов.
( G ) 4 года спустя. Обратите внимание на превосходную адаптацию и сохранность тканевых кон­
туров

сохранность кератинизированной онном направлении, а не наоборот волокна надкостницы у костного


части десны. (рис. 6.9, F ) , по причине того, что гребня и над ним остались неповре­
На рис. 6.9, Е показано рассечение ткань у слизисто-десневого соеди­ жденными (рис. 6.9, ! , ] ) ■
лоскута острым путем. Используя за­ нения плотно сращена с надкостни­ Периостальные швы (4-0 или 5-0.
жим типа «москит», хирург со слабым цей. Несоблюдение этого правила шелковый или кетгутовый) исполь­
натяжением откидывает лоскут, при­ часто приводит к перфорации ло­ зуются для стабилизации и фикса­
мыкающий к вертикальному разре­ скута в результате случайного по­ ции лоскута (рис. 6.9, К , L ) .
зу снаружи. Скальпель с лезвием № 15 вреждения ткани на щечной повер­ Зона кератинизированной части
помещается в вертикальный разрез хности, во время формирования десны может быть увеличена благо­
и продвигается к слизисто-деснево­ скальпелем лоскута, при его движе­ даря апикальному расположению
му соединению. Лоскут отслаивается нии в окклюзионно-апикальном на­ лоскута под костным гребнем. Ко­
от подлежащей кости к надкостнице правлении. личество кератинизированной ча­
в апикальном направлении. Скаль­ Ткани десны над костным греб­ сти десны, полученной таким путем,
пель должен всегда находиться в не­ нем удаляются первичным разрезом трудно прогнозируемо и обычно со­
посредственной близости от кости с перпендикулярно зубам с помощью ставляет около 50% от площади опе­
целью предотвращения перфорации ножа для гингивэктомии или скаль­ рируемого участка.
лоскута. пелем (рис. 6.9, G , Я), а затем острым Клиническое применение данной
Отслаивание лоскута должно вы­ скейлером и кюретажной ложкой, методики представлено на рис. 6.10-
полняться в апикально-окклюзи­ при этом надо удостовериться, что 6.14.
80 ОСНОВЫ
Неправильно Неправильно

СДС

Правильно

Рис. 6,8. Ошибки в формировании лоскута. (Л) Правильное


и неправильное расположение вертикальных разрезов. Вер­
тикальные разрезы всегда производятся вдоль оси зуба не
по середине вестибулярной поверхности и не через середину
десневого сосочка, ограничивая целый десневой сосочек.
( В ) Первичный внутренний скошенный разрез отделяет всю
неподвижную часть десны. ( С ) Вертикальными разрезами
сформировано слишком узкое основание лоскута, что может
поставить под угрозу его кровоснабжение. ( D ) Из-за недоста­
точной длины первичного разреза лоскут чрезмерно натянут.
( Е ) Вследствие провисания лоскута кость чрезмерно обна­
жена. ( F ) Лоскут смещен излишне коронарно, образовались
ложные десневые карманы. К — кость; СДС — слизисто-десне­
вое соединение
Слизисто-десневая хирургия 81

Рис. 6.9. Частично расщепленный лоскут. ( А ) Имеется минимальное количество кератинизированной


ткани десны; при зондировании пародонтального кармана зонд заходит глубже слизисто-десневого сое­
динения (СДС). ( В ) На срезе показан истонченный пародонтсдегисценциями и фенестрациями. ( С ) Выпол­
нены начальный вертикальный и горизонтальные разрезы. ( D ) Разрезы выполнены не до гребня кости. ( Е ,
F ) Лоскут рассекается в апикально-окклюзионном направлении с помощью натяжения лоскута тканевым
пинцетом. ( G , H ) Горизонтальный разрез сделан непосредственно над костным гребнем для удаления вто­
ричного лоскута. (/,/) Для удаления внутреннего лоскута и остаточной грануляционной ткани используются
скейлеры и кюреты. ( K , L ) Периостальные швы позволяют точно расположить лоскуту костного гребня или
апикальнее. С целью увеличения зоны кератинизированной десны лоскут располагают апикальнее. К -
кость; Н - надкостница
82 ОСНОВЫ

Рис. 6.10. Апикально смещенный частично расщепленный лоскут. ( А ) До операции. ( В ) Частично расщепленный апикально смещенный лоскут
закреплен простым поддерживающим швом. ( С ) 1 нед. спустя. { D ) 2 мес. спустя. Обратите внимание на апикальное смещение слизисто-десневогс
соединения ( Е ) и увеличенную зону кератинизированной десны ( F )

Рис. 6.11. Апикально смещенный частично


расщепленный лоскут. ( А ) До операции. Края
реставраций расположены под десной, а
пародонтальные карманы доходят до слизи­
сто-десневого соединения или апикальнее.
{ В ) Фестончатые внутренние скошенные
расщепляющие разрезы с вертикальным выс­
вобождающим разрезом спереди. ( С ) Лоскут
сформирован и откинут. ( D) Лоскут, переме­
щенный апикально к гребню с целью увели­
чения зоны кератинизированной части десны.
( Е ) 4 мес. спустя: зона кератинизированной
части десны увеличена, достигнута элимина­
ция пародонтальных карманов. Пациент готов
к дальнейшему протетическому лечению
Симзието-десиеваи жшрургия 83

Рис. 6,12, Апикально смещенный частично расщепленный лоскут с целью удлинения клинической коронки зуба перед протезированием.
(/4) До операции. Обратите внимание, что края коронок расположены в поддесневой области, а неподвижная часть десны недостаточна по разме­
рам. ( В ) Расщепленный лоскут, апикально смещенный к гребню кости для увеличения зоны кератинизированной части десны. ( С ) Вид в окклюзи­
онной проекции, демонстрируется слизисто-надкостничный лоскут на язычной стороне с целью исправления небольших дефектов кости и устра­
нения пародонтального кармана. ( D ) Снят временный мост. Обратите внимание на наличие достаточного объема клинической коронки зуба.
Создана достаточная биологическая ширина. (Я, Л 6 мес. спустя, лечение завершено. Обратите внимание на открытые межзубные промежутки и
края у десневого гребня и над ним. Протезирование выполнено доктором Bernard С го 11, New York

Рис. 6.13. Апикально смещенный частично расщепленный лоскут с целью удлинения клинической коронки и увеличения зоны кератинизиро­
ванной десны. (Л) Исходная проекция, составленная из нескольких снимков, демонстрирующая истонченную десну с минимально допустимой
или некератинизированной десной. ( В ) Частично расщепленный или расщепленный лоскут. ( С ) Лоскут апикально смещен и ушит непрерывными
периостальными швами с вестибулярной и язычной сторон. ( D ) Завершение лечения год спустя. Обратите внимание на увеличившуюся толщину
десны с широкой зоной кератинизации. Сравните с А . Протезирование выполнено доктором Richard Harrison, Bridgewater, МА
84 ОСНОВЫ

Рис. 6.14. Расщепленный лоскут для прорезывания имплантата и увеличения зоны кератини­
зированной десны. (Л) Вестибулярная проекция, демонстрирующая минимальную допустимую
зону кератинизированной десны. ( В ) Окклюзионная проекция. Пунктиром отмечен дизайн
планируемого лоскута. ( C , D ) Вестибулярная и окклюзионная проекции. Расщепленный лоскут с
целью увеличения зоны кератинизированной ткани десны; лоскут смещен и ушит. ( E , F ) Вестибу­
лярная и окклюзионная проекции заключительного этапа. Обратите внимание на значительное
увеличение площади кератинизированной десны. Сравните с А и В . ( G ) заключительный этап
протезирования. Протезирование выполнено доктором Richard Russman, Randolph, MD

Свободный 1. Gargiulo и Arrocha (1967) исполь­


Историческая справка зовали ткань десны в качестве до­
мягкотканный норской.
Опубликованные отчеты о тран­ 2. Sullivan и Atkins (1968) опублико­
аутотрансплантат сплантации ткани десны впервые вали классические статьи о мето­
Пересадка участков мягких тка­ опубликованы в американской ли­ дике пересадки свободной десне­
ней — это наиболее широко исполь­ тературе в 1960-х годах (Bjorn, 1963; вой ткани.
зуемая и наиболее эффективная King, Pennel, 1964; Cowan, 1965; Na- 3. Pennel и соавт. (1969) разработали
методика увеличения зоны керати­ bers, 1966b; Haggerty, 1966). Одна­ методику субмаргинального забо­
низированной части десны. Это до­ ко трансплантация стала популяр­ ра ткани и дополнительно объе­
вольно универсальная процедура с ной только после издания Sullivan динили ее с использованием пери­
неограниченным потенциалом, не­ и Atkins (1968) классической три­ остальной фенестрации.
зависимо от того, применяется она логии статей о показаниях к ней и 4. Karring и соавт. (1972, 1974) проде­
изолированно или совместно с дру­ ее методах, а также о процессах ре­ монстрировали, что соединитель­
гими методиками. При этом наблю­ генерации при трансплантации. ная ткань определяет природу
дается тенденция к злоупотребле­ Информативность материалов их ткани трансплантата, и описали
нию ею. Эта процедура достаточно исследований была настолько вы­ использование аутотранспланта­
проста и требует среднего уровня сокой, что, за исключением неко­ тов из соединительной ткани.
технической компетенции, что на­ торых доработок, сформулирован­ 5. Dordick и соавт. (1976) впервые
ходится в рамках возможностей вра- ные ими принципы и методы все поместили трансплантаты непо­
ча-стоматолога общей практики. еще актуальны и по сей день. средственно на поверхность ко­
Слизиств-даснев. pyp™*i 85
сти для более прочного прикре­ проблем с гемостазом. Кроме того, ном направлении для компенсации
пления. при проведении анестезии следует первичного и вторичного сокраще­
6. Carvalho и соавт. (1982) исполь­ избегать гидросепарации слизистой ния трансплантата во время зажив­
зовали периостальный лоскут на оболочки чрезмерным количеством ления. Ложе обычно расширяется
ножке для эффективного покры­ анестетика, который может сущест­ на 6-8 мм, за исключением тех мест,
тия корня. венно осложнить подготовку опери­ где есть анатомические ограничения
7. Holbrook и Ochsenbein (1983) про­ руемого участка. (например, в области подбородочно­
демонстрировали усовершенство­ Участок, на котором планирует­ го нерва, наружного косого гребня
ванную шовную технику для по­ ся оперативное вмешательство, тща­ или скуловой дуги).
крытия корня. тельно обследуется с целью опреде­ При альтернативном методе под­
8. Ellegaarde и соавт. (1974) исполь­ ления возможности покрытия корня. готовки оперируемого участка ис­
зовали свободные десневые тран­ Если закрытие корня должно быть пользуются короткие вертикальные
сплантаты для замедления пере­ проведено, то необходимо обнаже­ разрезы для обозначения зоны хи­
мещения эпителия над костными ние эпителия краевой и папилляр­ рургического вмешательства. Затем
трансплантатами. ной десны. В противном случае ис­ вертикальные разрезы соединяются
пользуется только субмаргинальный с горизонтальным у слизисто-десне­
Преимущества разрез. вого соединения. Часто слизистый
На рис. 6.15,4 показан зуб с рецес­ лоскут ушивается у основания пред­
1. Высокая степень предсказуемо­ сией десны и минимальным коли­ дверия рта.
сти. чеством кератинизированной тка­ Необходимо уделить особое вни­
2. Малая сложность манипуляций. ни десны. На рис. 6.15, В представлен мание области премоляров на ни­
3. Возможность проведения манипу­ поперечный разрез тех же самых жней челюсти с целью предотвраще­
ляции в области нескольких зубов участков. ния повреждения подбородочного
одновременно. До проведения первого разреза нерва. По этой причине иногда ре­
4. Возможно проведение вмеша­ ткань натягивается при отведении комендуют изогнутые ножницы La-
тельства в том случае, когда не­ назад губы или щеки. При этом дей­ Grange для отделения альвеолярной
достаточно кератинизированной ствии (рис. 6.15, C . D ) ткань слизистой соединительной ткани и откидыва­
десны, прилегающей к оперируе­ оболочки обычно перемещается от ния фрагмента слизистой оболочки.
мому участку. кости к слизисто-десневому соеди­ Визуализация отростков подборо­
5. Применяется в качестве первого нению или рядом. Это возможно при дочного нерва через ткань ограни­
этапа в двухэтапной операции по достаточном объеме подлежащей чит апикальное расширение ложа.
покрытию корня зуба. подслизистой ткани. На рис. 6.15, Н показан лоскут сли­
6. Возможно достижение эффектив­ Скальпель с лезвием № 15 исполь­ зистой оболочки, откинутый с по­
ного покрытия корня с использо­ зуется для выполнения первично­ мощью субмаргинального разреза.
ванием одного оперативного вме­ го разреза, в то время как ткань все Небольшая часть альвеолярной сли­
шательства. еще отведена назад. Разрез обыч­ зистой оболочки все еще присутст­
но начинается в дистальном отде­ вует между периостальным ложем и
Недостатки ле оперируемого участка, скальпель кератинизированной частью десны.
направляется почти параллельно Необходимо создать плавный пе­
1. Два оперируемых участка. альвеолярному отростку. Произво­ реход в области слизисто-деснево-
2. Риск нарушения кровоснабжения. дится небольшой прокалывающий го соединения в направлении к пе­
3. Возможные риски при проведе­ разрез у слизисто-десневого соеди­ риостальному ложу (рис. 6.15, Е ) . Для
нии покрытия корня. нения или прямо под ним (рис. 6.15, Е , сглаживания границы разреза альве­
4. Больший дискомфорт для пациен­ F ) . Фрагмент слизистой оболочки от­ олярной слизистой оболочки можно
та. деляется и отодвигается назад вслед­ использовать ножницы или ткане­
5. Недостаточный гемостаз. ствие сочетания прилагаемого натя­ вые щипцы (рис. 6.15, /). На рис. 6.15,/
6. Повышенные требования к ретен­ жения и природной эластичности показано завершение формирова­
ции лоскута. этой ткани. Скальпель продолжает ния перехода слизисто-десневого
перемещаться в медиальном направ­ соединения в периостальное ложе.
Методика лении для проведения разреза на На рис. 6.15, К показано, как поль­
всю длину (рис. 6.15, 6). зоваться ножницами для полного
Подготовка участка опера­ Как только разрез выполнен, лез­ удаления оставшихся мышечных и
вием скальпеля проводится рассе­ соединительнотканных волокон с
тивного вмешательства чение в апикальном направлении с периостального ложа. Также можно
Проводится местная анесте­ целью отделения оставшейся аль­ использовать пародонтальный нож
зия иглой 30 мм с использованием веолярной слизистой оболочки от толкающими движениями в апи­
1:100 ООО адреналина. Применение прочно прикрепленного периоста. кальном направлении, для того что­
растворов с концентрацией 1:50 ООО, Периостальное ложе с усилием рас­ бы удалить волокна и расширить пе­
как правило, не требуется, если нет тягивается в окклюзионно-апикаль­ риостальное ложе аппкально. Боры
86 ОСНОВЫ
для высокоскоростного наконечни­ ной части десны, тогда как толстый ных при гингивотомии, но наиболе<
ка с алмазным покрытием или тка­ или полнослойный трансплантат ре­ часто используются ткани, получен
невые щипцы (рис. 6.15, К ) также комендуется для покрытия корня и ные из нёбной области. Выбирае
можно использовать для заверше­ проведения манипуляций по нара­ мый участок в этом случае представ
ния формирования вышеописанно­ щиванию гребня. ляет собой часть десны дистальн»
го перехода. Необходимо немного Тонкая или средняя толщина передней складки, на задней часы
перекрыть трансплантатом керати- трансплантата (0,5-0,75 мм) — это нёба (рис. 6.15, М ) . Здесь самая ши
низированную ткань, даже если по­ идеальная толщина для увеличения рокая десневая зона с наименьшие
крытие корня не является первосте­ зоны кератинизированной части де­ количеством подслизистой оболоч
пенной целью. сны (Soehren et al., 1973); в то же вре­ ки (рис. 6.15, jV). Ткань подслизистот
Ушивание слизистого лоскута в мя это дает эстетически приемле­ оболочки мезиалыю содержит фраг
его апикальной части не требуется, мый результат. Трансплантаты такой менты жировой ткани, а дисталь
но это производится для обеспече­ толщины подвергаются минималь­ нее — железистой.
ния гемостаза и большей стабильно­ ному первичному сокращению из-за Если избыточная жировая шп
сти лоскута. Для ушивания апикаль­ небольшого количества эластичных железистая ткань взята как част:
ной части лоскута рекомендуется волокон (Orban, 1966). лоскута, то это может задержат
пользоваться хромированным кетгу­ С другой стороны, они подверга­ приживление лоскута вследствт
том, т. к. в первую неделю, как прави­ ются сильному вторичному сокра­ снижения плазматического пропи
ло, наблюдается чрезмерно быстрый щению приблизительно на 25-45% тывания. Обычно это не являете;
рост ткани, затрудняющий снятие (Ratertschak et al., 1979; Seibert, 1980; серьезной проблемой при тонки:
швов. Шов может быть узловым или Ward, 1974) в результате рубцевания, или средней толщины трансплан
непрерывным. которое связывает трансплантат татах (0,5-1 мм), но с более толсты
Заключительный шаг — это опре­ с подлежащим ложем (Barsky et al., ми трансплантатами (1,5-2 мм), ко
деление размеров трансплантата. 1964). Такой объем сокращения мож­ торые используются для покрыта
Лучше всего сделать это с помощью но компенсировать соответствую­ корня, это может представлять бо
шаблона из фольги, придав ему пра­ щим растяжением трансплантата во лее серьезную проблему. Однаю
вильный размер и форму, причем время операции. Miller (1985b) отстаивал другую точ
первично сто устанавливают на опе­ Толстые или полнослойные тран­ ку зрения, согласно которой следу
рируемом участке (рис. 6.15, I). По сплантаты (1,25—2 мм или больше) ет оставлять тонкий слой подслизи
мере знакомства с методикой, полу­ предназначены для манипуляций стой оболочки для формирование
чения опыта и уверенности в обра­ по покрытию корня и наращиванию правильной толщины транспланта
щении с ней хирург также может ис­ гребня кости. Их толщина достаточ­ та; он допускал, что этот слой може'
пользовать пародонтальный зонд на для ретенции над неваскуляризи- действовать как барьер для клето)
вместо шаблона. рованными поверхностями корней. пародонтальной связки и препят
Увлажненную физиологическим При натяжении трансплантата про­ ствовать покрытию корня. Как по
раствором губку помещают на опе­ исходит его истончение, но не рас­ казано на рис. 6.15, 0, производите
рационную рану для гемостаза. слаивание, трофика обеспечивает­ обезболивание лидокаином в раз
ся за счет эффекта плазматического ведении 1:50 000 для профилакти
Подготовка донорской ткани пропитывания. Но при этом такие ки кровотечения и боли. Шаблон и:
трансплантаты создают неэстетич­ фольги помещается на область за
Выбор участка и толщина донор­ ный вид, сходный с заплаткой; у них бора трансплантата и скальпелем i
ской ткани зависят от индивидуаль­ в большей степени наблюдается пер­ лезвием № 15 намечается контур.
ных предпочтений оперирующего вичное сокращение вследствие боль­ Разрез делается вдоль сторонг
хирурга и намеченной цели, а также шого количества эластических воло­ нёба, обращенной к зубной дуге, па
от функции пересаживаемой ткани. кон (Davis, Kitlowski, 1931), в то время раллельно кости. Для получение
Толщина трансплантата. Из­ как вторичное сокращение мини­ трансплантата желаемой толщи
начально толщина транспланта­ мально из-за более толстой собст­ ны в некоторых случаях рекоменду
та была обозначена и классифи­ венной пластинки слизистой обо­ ется использовать скошенный раз
цирована Sullivan и Atkins (1968а, лочки (Barsky et al., 1964). Большая рез (Sullivan, Atkins, 1968). Кактолью
1968b), которые также определи­ степень первичного сокращения за­ сделан разрез на окклюзионной сто
ли жизнеспособность транспланта­ медляет реваскуляризацию за счет ропе, лезвие продолжает поднимать
та и его способность противосто­ констрикции кровеносных сосудов ся апикально и отделять трансплан
ять функциональной нагрузке. На (Davis, Davis, 1966). тат, т. е. оно проходит через ткань j
рис. 6.16 показана различная толщи­ Получение трансплантата. За­ апикальной границе. Обратите вни
на слизистой в области нёба, кото­ бор донорской ткани производится мание на то, что, направляя лезви<
рую описали авторы. Не все согла­ из разных участков: гребня альвео­ апикально, врач должен следить з;
сны с тем, что тонкий или средней лярного отростка в месте вторичной поддержанием одинаковой толщи
толщины трансплантат лучше для адентии, области бугра верхней че­ ны трансплантата и за тем, чтобы hi
увеличения зоны кератинизирован­ люсти, фрагментов десны, получен­ травмировать надкостницу.
88 ОСНОВЫ

Рис. 6.15. Свободный соединительнотканный


аутотрансплантат. ( А ) Вид до операции: пока­
зана рецессия и дефицит кератинизированной
части десны на премоляре. ( В ) Поперечная
проекция премоляра с рецессией и дефицитом
кератинизированной части десны. ( C , D ) Ве­
стибулярная и поперечная проекции демон­
стрируют результат натяжения ткани. Обратите
внимание, что из-за натяжения слизистая де­
сны отстает от кости. ( E , F ) Начальный разрез
проколом у слизисто-десневого соединения
(СДС) или под ним, выполненный скальпелем
параллельно кости. ( G ) Дальнейшие разрезы,
оба горизонтальные в апикальном направле­
нии. (Я) Поперечная проекция, демонстри­
рующая лоскут, откинутый от периостального
ложа. (/) Удаление оставшейся альвеолярной
слизистой оболочки у слизисто-десневого
соединения. (/) Поперечная проекция, демон­
стрирующая соединение подготовленного
периостального ложа с коронарно прикреплен­
ным фрагментом десны и удаление оставшейся
полоски альвеолярной слизистой оболочки.
( К ) Заключительное удаление волокон мышеч­
ной и соединительной ткани с периостального
ложа. ( L ) Шаблон из фольги, используемый
для определения размера донорской ткани
Слизисто-десневая хирургия 87
Перед отслаиванием трансплан­ форма. Заключительное придание кровообращение недостаточ­
тата в апикальном участке необхо­ формы обычно выполняется нож­ но для поддержания жизнеспо­
димо провести вертикальный разрез ницами, вне полости рта на влаж­ собности трансплантата. В ре­
максимально кпереди (рис. 6.15, Р ) . ной марле. зультате центр трансплантата
После этого трансплантат тканевым Наложение швов начинается с истончается, наступает его не­
пинцетом отгибается, т. к. он отде­ того, что трансплантат удержива­ кроз, трансплантат расщепляет­
ляется в апикальном направлении ется щипцами Corn: шов проводят ся и в конечном счете отторгается
и отслаивается до полного высвобо­ сквозь него (рис. 6.15, U , 7); не име­ (рис. 6.22,4). Если дефект оголен­
ждения (рис. 6.15, 0). ет значения, используется ли шел­ ного корня относительно неболь­
После отделения трансплан­ ковый шовный материал или кетгут. шой, то коллатеральное кровоо­
тат помещается на марлю, смочен­ Затем трансплантат возвращается в бращение будет достаточно для
ную физиологическим раствором ротовую полость, где продолжает­ поддержания жизнеспособности
па необходимое время. Затем края ся наложение швов. Держатель иглы трансплантата.
разреза на нёбе прошиваются хро­ Castroviejo облегчает ушивание. Так­ 2. Важна правильная адаптация
мированным кетгутом или шелко­ же удобно выполнять манипуля­ трансплантата к подлежащей над­
вой нитью, чтобы гарантировать ге­ ции с участием ассистента, который костнице. После наложения швов
мостаз (рис. 6.15, R ) . Отметим, что удерживает трансплантат неболь­ необходимо легкое пальцевое
большинство послеоперационных шим круглым инструментом при прижатие трансплантата в тече­
осложений возникают в результа­ наложении первого шва. Это предо­ ние 5 мин через марлевый тампон,
те кровотечения в области забо­ твращает поднятие и подвижность смоченный в физиологическом
ра трансплантата на нёбе, а не на трансплантата, что часто проис­ растворе, чтобы образовался сгу­
участке-реципиенте. ходит при наложении первых двух сток фибрина и кровотечение
Позже для закрытия донорско­ швов. прекратилось. Кровотечение при­
го участка начали использовать ми- Если пересаживается массивный
ведет к гематоме под трансплан­
кроволокнистый гемостатический или полнослойный трансплантат,
татом с последующим его некро­
коллаген для остановки кровоте­ то необходимо использовать гори­
зом (рис. 6 . 2 2 , В ) .
чения. Микроволокнистый гемо­ зонтальный растягивающий шов,
3. Для обеспечения адекватной
статический коллаген представлен чтобы компенсировать последствия
трансфузии трансплантата необ­
в двух формах: измельченной мас­ первичного сокращения (Sullivan,
ходимо элиминировать всю жи­
сы (Avitene, С. R. Bard Inc., Murray Atkins, 1968а). Такой растягиваю­
ровую и железистую ткань перед
Hill, New Jersey) и нетканной мем­ щий шов предотвращает сдавление
наложением швов, чтобы пре­
браны (губки) (Colastat, Kendal Co., кровеносных сосудов внутри тран­
дотвратить неправильный за­
Boston, Massachusetts). С измельчен­ сплантата, обеспечивая тем самым
бор и/или возможный некроз
ной массой сложнее работать, чем лучшую диффузию жидкостей.
В итоге трансплантат будет рас­ (рис. 6.22, С ) . Даже при том, что
с губчатой. Обе формы обеспечива­
полагаться у слизисто-десневой гра­ необходимость этого поставлена
ют коагуляцию крови и плазмы из
ницы (рис. 6.15, W ) , если был выпол­ под сомнение, это общепринятая
обнаженной соединительной тка­
нен околокраевой разрез, или на манипуляция.
ни нёба (Saroff et al., 1980; Stein et al.,
обнаженной эпителиальной ткани 4. Смещение трансплантата как ре­
1985).
Подготовка трансплантата. Про­ (рис. 6.15, А"), если был закрыт корень зультат неправильного или не­
веряется внутренняя соединитель­ (варианты этой манипуляции опи­ адекватного наложения швов,
нотканная сторона лоскута с целью саны Carvalho et al., 1982; Holbrook и безусловно, приведет к его оттор­
выявления остатков железистой или Ochsenbein, 1983). жению, потому что не произойдет
жировой ткани (рис. 6.15, S ). Также Клиническое применение ме­ плазматического пропитывания
проверяется толщина трансплан­ тодики продемонсрировано на (рис. 6.22, D ) .
тата на предмет гладкости и одно­ рис. 6.17-6.21. 5. Окончательное отторжение часто
родности. В случае необходимости замечается только после того, как
трансплантат, лежащий на увлаж­ лоскут зажил. Клиническая кар­
ненной марле, очищается от остат­ Типичные причины от­ тина не вызывает опасений, но
при осмотре лоскут полностью
ков жировой и железистой ткани, а торжения трансплантата подвижен. Это нарушение техни­
также от лишней ткани с помощью
нового скальпеля № 15 (рис. 6.15, Г). 1. Самая частая причина отторже­ ки операции и следствие того, что
Это надо делать с особой осторож­ ния трансплантатов — это их ис­ врач не удалил всю свободную со­
ностью, чтобы не переинструмен- пользование для покрытия боль­ единительную ткань и мышечные
тировать и не перфорировать тран­ шой площади поверхности корня. волокна с периостального ложа
сплантат. При пересадке в области высту­ перед установкой трансплантата,
Затем трансплантат вносится в пающих корней с относитель­ а также не удостоверился в том,
ротовую полость пациента; про­ но обширными зонами их оголе­ что ложе прочно прикреплено к
веряется его правильный размер и ния биполярное коллатеральное подлежащей кости.
88

Рис. 6.1S. Свободный соединительнотканный


аутотрансплантат. ( А ) Вид до операции: пока­
зана рецессия и дефицит кератинизированной
части десны на премоляре. ( В ) Поперечная
проекция премоляра с рецессией и дефицитом
кератинизированной части десны. ( C , D ) Ве­
стибулярная и поперечная проекции демон­
стрируют результат натяжения ткани. Обратите
внимание, что из-за натяжения слизистая де­
сны отстает от кости. ( E , F ) Начальный разрез
проколом у слизисто-десневого соединения
(СДС) или под ним, выполненный скальпелем
параллельно кости. ( G ) Дальнейшие разрезы,
оба горизонтальные в апикальном направле­
нии. ( Н ) Поперечная проекция, демонстри­
рующая лоскут, откинутый от периостального
ложа. ( Г ) Удаление оставшейся альвеолярной
слизистой оболочки у слизисто-десневого
соединения. ( J ) Поперечная проекция, демон­
стрирующая соединение подготовленного
периостального ложа с коронарно прикреплен­
ным фрагментом десны и удаление оставшейся
полоски альвеолярной слизистой оболочки.
( К ) Заключительное удаление волокон мышеч­
ной и соединительной ткани с периостального
ложа. ( L ) Шаблон из фольги, используемый
для определения размера донорской ткани
Слизисто-десневая хирургия 89

Десневая
зона

Железистая
зона

4 Складки

Рис. 6.15. (продолжение). (М) Показаны различные нёбные зоны, из которых может быть взят донорский материал. (N) Поперечная проекция
дистальной десневой зоны, из которой обычно производится забор материала. ( О ) Нанесение контура лоскута по ранее измеренному шаблону
из фольги. ( Р ) Формирование частично расщепленного лоскута. ( Q ) Использование тканевых щипцов для откидывания ткани трансплантата во
время расслоения слизистой. (. R ) Трансплантат удален, разрез на нёбе прошит для остановки кровотечения. (5) Использование лезвия скальпеля
для удаления жировой или железистой ткани с трансплантата острым путем и нивелирования дефектов подлежащей ткани. ( Т ) Трансплантат под­
готовлен. ( U ) Первичный шов на трансплантате. ( V ) Стабилизация трансплантата на этапе наложения швов. ( W ) Трансплантат, установленный ниже
участка атрофии и зафиксированный швами в этом положении. Обратите внимание на апикальное наложение швов на слизистом лоскуте, что
является факультативным. ( X ) Коронарное расположение трансплантата для закрытия корня
go ОСНОВЫ
Т
о
н <0,5
к мм Средняя
Частичные
а 3,5-0,75 мм Толстая
я расщепленные
0,75-1,25 мм
ЭПИТЕЛИЙ трансплатнаты

СОБСТВЕННАЯ ПЛАСТИНКА > 1,25 мм


(соединительная ткань) Полнослойные
трансплантаты

ПОДСЛИЗИСТАЯ
(жировая или железистая ткань)
КОСТЬ •

Рис. 6.16. Схематичный вид тканей в области нёба. Иллюстрация частично расщепленных и
полнослойных трансплантатов из мягких тканей различной толщины

Рис. 6.17, Свободный мягкотканный ауто­


трансплантат. ( А ) До операции: зондирование
показало минимальную зону кератинизиро-
ванной десны. ( В ) Слизистый лоскут откинут и
фиксирован швами апикально с подготовкой
периостального ложа. ( С ) Контуры лоскута на­
мечены на нёбе. ( D ) Лоскут выделен. ( Е ) Ни­
жняя поверхность лоскута с жировой тканью.
( F ) Жировая ткань удалена. ( G ) Лоскут ушит.
(Я) 6 мес. спустя
Слизисто-десневая хирургии 91

Рис. 6.18. Свободный мягкотканный аутотрансплантат. (/I) Перед операцией лоскут выкраивается для последующего протезирования. ( В ) На­
тяжение ткани перед начальным разрезом. ( С ) Линии начального разреза обозначены у точки натяжения слизистой ткани у слизисто-десневого
соединения. Ткань будет немедленно сокращаться в направлении, обозначенном стрелками. ( D ) Слизистый лоскут ушит в апикальном участке
периостальными швами. ( Е ) Лоскут ушит. ( F ) 4 года спустя. Протезирование выполнено доктором William Irving, Needham, Массачусетс

Рис. 6.19. Свободный мягкотканный аутотрансплантат с цианакрилатом. ( А ) Перед операцией. ( В ) Периостальное ложе подготовлено. ( С ) Ауто­
трансплантат установлен. ( D ) Микропипетка с цианакрилатом. ( Е ) Лоскут стабилизирован цианакрилатом. ( F ) 2 мес. спустя
92 ОСНОВЫ

Рис. 6.21. Свободный мягкотканный аутотрансплантат, расположенный близко к


подбородочному нерву. ( А ) До операции. Рецессия без кератинизированной десны.
( В ) Слизистый лоскут откинут, обнажен подбородочный нерв. (С) Строение нижне­
челюстного канала и подбородочного нерва (протезирование выполнено доктором
Irving Lickman). (D) Слизистый лоскут ушит над подбородочным нервом хромиро­
ванным шовным материалом 5-0. ( Е ) Лоскут ушит. { F ) 1 год спустя

Рис. 6.20. Свободный мягкотканный трансплантат. «На­


ползающее прикрепление». ( А ) Первоначальный вид де­
фекта. ( В ) Периостальное ложе подготовлено. ( С ) Свобод­
ные десневые лоскуты установлены под зонами рецессии.
(D) 6 нед. спустя. Обратите внимание на зоны рецессии.
(E) Год спустя: полная регенерация кости. ( F ) 12 лет спустя:
постоянное перемещение коронарной ткани
Слизисто-десневая хирургия 93

Цемент
Кость (К)
Надкостница (Н)

Трансплантат (Т)

Некроз

Рис. 6.22. Причины отторжения трансплантата. (Л) Если зона обна­


женного корня, которую планируется закрыть, небольшая, то кровено­
сные сосуды надкостницы сохранят жизнеспособность трансплантата
(слева). Некроз трансплантата происходит тогда, когда кровеносные
сосуды надкостницы не могут обеспечить питание пространства ткани
(справа). ( В ) Точное сопоставление лоскута и надкостницы (слева)
предотвратит образование гематомы (справа) и некроз транспланта­
та. ( С ) Остаточная жировая или железистая ткань может предотвра­
тить приживление трансплантата. ( D ) Смещение трансплантата из-за
его плохой стабилизации приведет к отторжению

Модификация области- менить метод периостального ложа. Отделение надкостницы


реципиента Более того, этот метод замедляет за­
живление из-за возможности некро­ При этой процедуре в основе пе­
Стабилизация и фиксация тран­ за или инфицирования. риостального ложа используется
сплантата — это основные задачи Методика. Скальпель с лезвием фенестрация надкостницы (Robin­
вмешательства. Чтобы добиться бо­ № 15 используется для выполнения son, 1961; Corn, 1962) для рубцевания
лее предсказуемой стабилизации пе­ разреза у слизисто-десневого соеди­ в апикальном участке и лучшей ста­
ресаживаемого трансплантата, пред­ нения вниз до кости (рис. 6.23, А В ) . билизации лоскута (рис. 6.24, В ) . От­
лагаются различные модификации Лоскут отсепаровывается тупым пу­ деление выполняется у основания
методики операции. тем и фиксируется швом апикаль­ скальпелем с лезвием № 15 горизон­
но, обнажая, таким образом, кость тальным разрезом до кости. Разрез
Полнослойный участок- (рис. 6.23, С , D ). Другие этапы подго­ расширяется тупым отслаивани­
реципиент товки донорского участка точно та­ ем, оголяя 1-2 мм кости. Наложение
кие же (т. е. обнажение эпителия, швов в апикальном участке слизи­
Преимущество использования удаление остатков альвеолярной стого лоскута необязательно.
полнослойного лоскута для уста­ слизистой оболочки). Эта манипуляция дает лоскуту
новки трансплантата непосредст­ П р и м е ч а н и е . Данную методику не рекомендуется
больше стабильности, когда донор­
венно на кость состоит в том, что использовать при закрытии корня. Также она не рекомен­ ский участок подготовлен должным
достигается более выраженная ста­ дуется при тонком периодонте, когда корни пальпируют­ образом; однако ее выполнение так­
ся через ткань.
бильность трансплантата (Dordick же ограничено в области премоля-
et al, 1976). Этот способ рекоменду­ ров нижней челюсти из-за близко­
ется только в тех случаях, когда аль­ Вертикальные костные го расположения подбородочного
веолярный отросток достаточно расщелины нерва. Кроме этого, Morman и соавт.
плотный, что исключает чрезмер­ (1979) указывают, что, т. к. крово­
ную резорбцию кости и, как след­ Чтобы справиться с негативными снабжение десны имеет апикально­
ствие, образование дегисценции сторонами полного обнажения ко­ окклюзионное направление, а не ме­
и фенестрации пересаживаемого сти, методика была модифицирова­ диально-дистальное, эта процедура
трансплантата. Seibert (1980) реко­ на для обеспечения подготовки пе­ может также оказать негативное вли­
мендовал использовать полнослой­ риостального ложа с обнажением яние на кровоснабжение.
ный лоскут только в области моля­ кости в области вертикальных меж-
ров нижней челюсти, где периост корневых расщелин (рис. 6.24, А ) .
прикреплен непрочно и легко от­ Основное преимущество этого мето­ Лоскуты на ножке
слаивается от кости. да состоит в предотвращении чрез­ Лоскуты на ножке (смещенные ла­
Основной вывод состоит в том, мерной резорбции кости над повер­ терально или коронарно) или сосоч­
что этот метод не следует исполь­ хностями. Другие его преимущества ковые лоскуты (одиночные или двой­
зовать, если удается успешно при­ спорны. ные) в сочетании с трансплантатом
94 ОСНОВЫ

Рис. 6.23. Модификация перио­


стального ложа для установки транс­
плантата. { А , В ) Лицевая и боковая
проекции, демонстрирующие, что
полнослойный слизисто-надкостни 1 -
ный лоскут откинут. ( C , D ) Апикаль­
ное ушивание слизистого лоскута и
обнажение кости

Вертикальное отслоение надкостницы

Отслоение надкостницы

Рис- 6.24. Модификация ложа-ре­


ципиента для установки трансплан­
тата. ( А ) Вертикальное межкорневое
обнажение кости с целью увеличения
возможности взятия лоскута без обна­
жения кости над корневыми поверхно
стями. ( В ) Отделение надкостницы с
целью соединения в апикальном участ
ке, а также предотвращения сжатия ил
смещения лоскута
Слизисто-десневая хирургия 95
Corn, освобождающий разрез, 1964

Dhalberg, повернутый лоскут на ножке, 1969


Goldman, расщепленный
полный лоскут на ножке, 1982

Рис. 6.25. Исторический обзор моде­


лей лоскута с латеральным смещением.
( А ) Оригинальная модель Grupe. ( В ) Суб-
маргинальное расположение разреза
с целью предотвращения атрофии на
донорском участке. ( С ) Обратный, или
высвобождающий, разрез для ослабле­
ния натяжения. ( D ) Повернутый лоскут на
ножке, позволяющий установить его без
выполнения укороченного разреза. ( Е ) Ис­
пользование более одного зуба, чтобы
обеспечить периостальное расположение
над обнаженным корнем с обнажением
кости (стимулированное или нестимули-
рованное)

из соединительной ткани служат ос­ донорского участка Grupe (1966) за­ Преимущества
новой современной эстетической менил его на околокраевой разрез
пародонтальной хирургии (закры­ на донорском участке (рис. 6.25, В ) . 1. Один оперируемый участок.
тие корня, увеличение объема греб­ Staffileno (1964) решил эту пробле­ 2. Хорошая васкуляризация лоскута
ня, косметические аспекты проте­ му использованием частично рас­ на ножке.
зирования и имплантации). По этой щепленного лоскута, чтобы защи­ 3. Возможность закрыть обнажен­
причине необходимо совершенство­ тить донорский участок от атрофии. ную поверхность корня.
вать технические навыки проведе­ Corn (19б4Ь) впоследствии изменил
ния этих манипуляций. методику, добавив укороченный Недостатки
разрез, чтобы ослабить натяжение
Лоскуты на ножке с (рис. 6.25, О- С> н также предложил 1. Ограничен количеством приле­
перемещение трансплантата на пи­ гающей кератинизированной де­
латеральным смещением тающей ножке с гребня альвеоляр­ сны.
ного отростка с адентией. Dahlberg 2. Возможность образования рецес­
Историческая справка (1969) использовал инженерные ре­ сии на донорском участке.
шения с перевернутым лоскутом на 3. Дегисценция или фенестрация на
В 1956 г. Grupe и Warren разрабо­ ножке, который не требовал уко­ донорском участке.
тали оригинальную и уникальную роченного разреза (рис. 6.25, D ). 4. Ограничен одним или двумя зуба­
методику, названную операцией Goldman и Smukler (1978) в 1983 г. ми с рецессией десны.
скользящего лоскута, для закрытия предложили использовать лоскут,
изолированного обнаженного кор­ стимулированный надкостницей, и Противопоказания
ня (рис. 6.25, 4). Она включала в себя частично полнослойный поверну­
смещение полнослойного лоскута тый лоскут, что позволило полно­ 1. Наличие глубоких межзубных
к слизисто-десневому соединению, слойному лоскуту закрыть обнажен­ карманов.
после чего осуществлялось подня­ ную поверхность корня, а частично 2. Чрезмерное выступание корней.
тие частично расщепленного лоску­ расщепленному — обнаженную 3. Глубокая или обширная стирае-
та. Для предотвращения атрофии кость (рис. 6.25, Е ) . мость или эрозия корня.
96
4. Существенная потеря высоты Подготовка донорского участ­ пользования полнослойного лоскута
костной ткани в межзубной обла­ ка. На рис. 6.26, В представлена схе­ все остальные стадии похожи.
сти. ма разреза (d, е, f), который будет Если при попытке установить ло­
использоваться для донорского ло­ скут на ножке на участок-реципиент
Основная манипуляция скута. Донорский лоскут должен возникает натяжение, то потребует­
быть по крайней мере в 2 раза боль­ ся выполнить обратный или высво­
Все лоскуты на ножке — это вари­ ше участка-реципиента, который бу­ бождающий разрез для ослабления
ации на основе методик, описанных дет закрыт, и в 3-4 раза длиннее. натяжения (рис. 6.26, /).
ниже. Операция с частично расщеплен­ На рис. 6.26, К , L показано завер­
Подготовка участка-реципиента. ным лоскутом начинается с выпол­ шение операции. Лоскут на ножке
На рис. б.26, Л полусхематически изо­ нения фестончатого внутренне­ установлен на 1-2 мм на эмаль зу-
бражен один зуб с атрофией, выходя­ го скошенного разреза у десневого ба-реципиента или на максималь­
щей за пределы слизисто-десневого гребня с помощью скальпеля с лез­ ную высоту, па которую позволит
соединения, без сохраненной кера­ вием № 15. Доступ начинается с V- межзубная ткань. Концепцию о том,
тинизированной десны. Основные образного разреза, а заканчивает­ что максимальная высота для за­
разрезы над обнаженным корнехМ (а, ся вертикальным (рис. 6.26, Е ) . Этот крытия корня определяется высо­
Ь. с) и планируемая схема располо­ разрез выполняют не до уровня ко­ той межзубной ткани, иногда назы­
жения лоскута (d, е, f) изображены сти. Горизонтальный разрез закан­ вают пиковой теорией. Ушивание
на рис. 6.26, В . чивается у слизисто-десневого со­ выполнено шелковыми или кетгу-
Первый шаг перед началом опе­ единения. Все межзубные сосочки товыми швами 4-0, 5-0 или 6-0. Все
рации — это выравнивание повер­ частично иссекают, истончают и со­ швы прерывистые, за исключени­
хности корня для удаления раз­ храняют. ем петельного, который использует­
мягченного цемента зуба, а также Теперь скальпелем выполняют ся, чтобы продернуть сосочки меж­
уменьшения или устранения замет­ вертикальный разрез на донорском ду зубов и плотно удерживать ткань
ной выпуклости корня. Лимонную участке, но не до уровня кости. Он у шейки зуба. Иногда помогает удер­
кислоту (pH 1,0), тетрациклин или проходит в толще слизистой, что­ жание ножки щипцами при выпол­
этилендиаминтетрауксусную ки­ бы обеспечить адекватную подвиж­ нении первого шва или первых двух
слоту (EDTA) (pH 7,0) наносят с по­ ность лоскута. Основание лоскута или пока лоскут не будет правильно
мощью ватного тампона на 3-5 мин, должно быть широким, но не шире, установлен.
если необходимо закрыть корень. чем часть, обращенная к коронке Обратите внимание, что единст­
Лимонная кислота используется, зуба, чтобы обеспечить адекватную венные оголенные участки — это
чтобы провести детоксикацию ого­ васкуляризацию. Лезвие скальпе­ межкорневые области между зубов, а
ленного корня и обнажить внутрен­ ля вставляется в вертикальный раз­ не лицевые поверхности. Это помо­
ние волокна соединительной ткани. рез апикально к слизисто-деснево- гает предотвратить рецессию полно­
Это обнажение тканевых волокон му соединению (рис. 6.26, F ) . Лезвие слойного лоскута на ножке па донор­
может обеспечить хорошее закре­ перемещается в направлении ко­ ском участке и избежать чрезмерной
пление (Stahl, Tarnow, 1985). ронки зуба; лоскут натягивается резорбции кости. Далее обратите
Для выполнения V-образного раз­ щипцами, благодаря чему легко от­ внимание на перекрытие ножки ско­
реза около оголенного корня с уда­ деляется. Лоскут отсекается скаль­ шенной частью V-образного разреза.
лением прилегающего эпителия пелем; при этом важно удостове­ Клиническое применение мето­
и соединительной ткани исполь­ риться, что все межзубные сосочки дики показано на рис. 6.27-6.30.
зуется скальпель с лезвием № 15 остались целыми.
( рис. 6.26, С ) . При наличии глубоких Подготовка лоскута на ножке. Типичные причины
пародонтальных карманов со сторо­ Лоскут поднимается и откидывает­ осложнений
ны преддверия полости рта, а так­ ся кпереди. Скальпель с лезвием № 15
же выраженной уздечки V-образ­ используется для дальнейшего вы­ 1. На рис. 6.31,4 представлена одна из
ный разрез для компенсации этих равнивания и удаления с медиаль­ наиболее типичных ошибок — на­
неблагоприятных факторов дол­ ной стороны лоскута оставшихся во­ тяжение в основании дистально­
жен быть более продолжительным локон мышечной и соединительной го разреза. Это легко исправляет­
(рис. 6.26, С , D ) . Также важно, чтобы ткани (рис. 6.26, G ) . Лоскут должен ся при помощи дополнительного
V-образный разрез был скошен на быть достаточно свободным, чтобы укороченного или высвобождаю­
противоположную сторону от до­ обеспечить сто смещение к участку- щего разреза.
норского участка, обеспечив тем са­ реципиенту без натяжения. 2. На рис. 6 . 3 1 , В представлена гру­
мым перекрытие и, как следствие, Если полнослойный лоскут на бейшая ошибка — слишком узкая
васкуляризацию донорской ткани в ножке был отслоен с использовани­ ножка. Этого уже нельзя испра­
этой области (рис. 6.26, D ) . Наконец, ем тупого отделения, то лоскут все вить, и осложнений в этом случае
все остатки ткани удаляются с этого равно нужно выровнять с медиаль­ не избежать. Основное правило
участка до того, как будет выровнена ной стороны (рис 6.26, Н ) . Обрати­ состоит в том, что ножка или до­
поверхность корня. те внимание, что за исключением ис­ норский лоскут должны быть по
Слизисто-десневая хирургия 97

Рис. 6.26. Латерально смещенный лоскут на ножке. (А) Дооперационный вид корня, обнаженного в результате рецессии и нехватки кератини­
зированной части десны. ( В ) Отмечены линии основных разрезов. ( С ) Около обнаженного корня выполнен V-образный разрез. (D) V-образный
фрагмент десны удален. Обратите внимание, что скошенный разрез (СР) на противоположной стороне донорского участка должен обеспечить
перекрытие лоскута. ( Е ) Коронарная частьлоскута на ножке. ( F ) Заключительное отсечение ножки в апикально-окклюзионном направлении.
(G) Лоскут на ножке высвобожден и откинут с обнажением подлежащей надкостницы (Н). (Я) Если бы полнослойный лоскут на ножке поднялся,
то подлежащая кость (К) обнажилась. (/) При попытке сместить лоскут ножка натягивается. (J) Выполняется укороченный или высвобождающий
разрез (Е-F). (К) Ножка частично расщепленного лоскута пришивается к надкостнице, закрывающей кость. (I) Пример полнослойного лоскута на
ножке с обнажением кости. СДС - слизисто-десневое соединение
98 ОСНОВЫ

Рис. 6.27. Частично расщепленный латерально смещенный лоскут. ( А ) До операции. Зонд в области дефекта показывает отсутствие кератинизиро­
ванной части десны. ( Б ) Намечены линии разрезов: V-образный разрез и лоскут на ножке, который будет смещен дистально. Лоскут на ножке будет
повернут к участку-реципиенту так, чтобы А-»А' и В^В' (см. рис. 6.5). ( С ) V-образный разрез выполнен, а V-образный фрагмент десны удален. Обра­
тите внимание на скошенную часть разреза, обеспечивающую правильное перекрытие. ( D ) Лоскут на ножке откинут. Обратите внимание на угловое
смещение разрезов к участку-реципиенту. ( Е ) Лоскут на ножке зашит. Обратите внимание на полное отсутствие натяжения. ( F ) 2 года спустя. Обрати
те внимание на существенное увеличение зоны кератинизированной десны. Протезирование выполнено доктором William Irving, Needham, МА

Рис. 6.28. Латерально смещенный околокраевой лоскут на ножке. ( А , А ’ ) Дооперационные клинические фотографии, демонстрирующие атро­
фию. ( В , В ’ ) Ротированный лоскут на ножке, частично расщепленный ( В ) и полнослойный ( В ’ ) , на щечной поверхности. ( С , С ’ ) Заключительный
результат год спустя демонстрирует полное закрытие
Слизисто-десневая хирургия 99

Рис. 6.29. Частично расщепленный лате­


рально смещенный лоскут. ( А ) До операции.
Во время ортодонтической терапии произош­
ла рецессия десны. ( В ) Участок-реципиент
подготовлен. ( С ) Околокраевой латерально
смещенный лоскут ушит. ( D ) 3 нед. спустя.
( Е ) 2 мес. спустя. Сравните с А и В

крайней мере в 2 раза шире ложа-


реципиента.
3. На рис. 6 3 1 , С представлена типич­
ная ошибка: использование пол­
нослойного лоскута привело к об­
нажению кости над поверхностью
Донорский Донорский
корня. Это вызывает резорбцию
лоскут
костной ткани, образование фе-
нестрации и/или дегисценции. На
рис. 6.31,0 с правой стороны пред­
ставлен тип костных дефектов над
поверхностью корня с тонким пе-
риодонтом. При наличии тонкого
периоста использование полно­
слойных лоскутов противопока­
зано.
4. На рис. 6.31, Е изображена плохая
стабилизация и подвижность ло­
скута. Смещение препятствует
близкому контакту между зубом и
лоскутом и обычно приводит к от­
торжению.

Модификация операции при


наличии участка адентии на
альвеолярном гребне
Рис. 6.30. Двойной латеральный околокраевой скользящий лоскут. [ А ) Исходное состояние с
атрофией на зубах 31 и 41. Обратите внимание на широкие зоны кератинизированной десны на Эта манипуляция подобна той,
зубах 32 и 42. ( В ) Схема линий разрезов. Околокраевые донорские разрезы препятствуют рецес­
что проводится для латерально
сии на данных участках. ( С ) Лоскуты смещены и ушиты. ( D ) Заключительный результат с превос­
ходными здоровыми деснами, широкими зонами кератинизированной десны и почти полным смещенного лоскута на ножке, за
закрытием корня исключением того, что если зона
100 ОСНОВЫ

СДС

Рис. 6.31. Причины отторже­


ния лоскута на ножке. ( А ) Не­
достаточная стабилизация
из-за натяжения. ( В ) Лоскут
на ножке слишком узкий.
( С ) Обнаженная кость (К),
приведшая кдегисценции или
образованию фенестрации.
CD) Чрезмерная подвижность
из-за плохой стабилизации.
Н - надкостница; СДС - сли­
зисто-десневое соединение

адентии достаточно протяжен­ укороченном или высвобождающем Ножка рассекается скальпе­


ная, то можно включить в лечение разрезе. лем, который смещается в апикаль-
больше зубов, а количество кера­ На рис. 6.32, С показано исполь­ но-окклюзионном направлении
тинизированной донорской ткани зование скальпеля с лезвием № 15 (рис. 6.32, G ). После его расщепления
.можно увеличить, оперируя более для выполнения V-образного разре­ он откидывается вперед и отсекается
лингвально или палатально к аль­ за и удаления клина. Начальный не­ снизу с помощью того же скальпеля
веолярному гребню. полнослойный разрез проводится (рис. 6.32, Я).
На рис. 6.32, А показан коренной вдоль гребня альвеолярного отрост­ На рис. 6.32, 1 показано, как ло­
зуб с рецессией на медиальнощеч­ ка (рис. 6.32, D ). Полнослойный ло­ скут откинут, а к зафиксированно­
ном корне, примыкающем к участку скут на ножке часто используется му участку-реципиенту с V-образ­
адентии. над участком адентии из-за регене­ ным разрезом добавлен скошенный
На рис. 6.32, В показана основная ративной способности кости и не­ разрез, чтобы обеспечить перекры­
схема разрезов и зонд, выходящий хватки примыкающих зубов. тие донорской ножки. На рис. 6.32,/
за пределы слизисто-десневого сое­ На рис. 6.32, Е , F представлены си­ показан полнослойный лоскут на
динения. При выполнении V-образ- туации, в которых зона кератини­ ножке.
ного разреза (а, Ь, с) хирург стара­ зированной десны с одной стороны На рис. 6.32, К , L показан зафик­
ется не затронуть зону разделения достаточна (рис. 6.32, Е ), а с другой — сированный швами лоскут, уста­
корней и делает довольно глубокий недостаточна (рис. 6.32, F ) . В случае новленный на необходимое место.
в апикальном направлении разрез недостаточной зоны разрез должен Обратите внимание, что при пра­
с целью удаления карманов. Вместо быть сделан на язычной (нёбной) вильном выполнении косого раз­
прямого вертикального разреза в до­ стороне альвеолярного отростка с реза на донорском участке не тре­
норской зоне выполняется скошен­ целью увеличения количества кера­ буется выполнение укороченого
ный разрез. Это позволяет использо­ тинизированной ткани. Пунктирные разреза.
вать смещенный лоскут на ножке и линии на обоих рисунках обознача­ Клиническое применение методи­
создает минимальную потребность в ют неполнослойный разрез. ки показано на рис. 6.33-6.35.
Слизисто-десневая хирургия 101

Рис. 6.32. Латерально смещенный повернутый лоскут на ножке, взятый на участке гребня альвеолярного отростка с адентией. ( А ) Доопераци-
онный вид коренного зуба с рецессией и без кератинизированной десны. ( В ) Намечены линии разрезов: а-с — V-образный разрез; d-e - косой
разрез, высвобождающий лоскут. Зондирование показывает нехватку кератинизированной десны. (С) Начато выполнение V-образного разреза.
CD) После проведения V-образного разреза частично расщепленный лоскут на ножке отслаивается. ( E , F ) Пунктирные линии обозначают разрез
для лоскута на ножке при наличии достаточной ( Е ) или недостаточной ( F ) зоны кератинизированной десны. ( G ) Взятие частично расщеплен­
ного лоскута на ножке завершено в апикально-окклюзионном направлении. (Я) Лоскут откинут. ( I ) Скос располагается на дистальной стороне
V-образного разреза, чтобы обеспечить перекрытие лоскута. { ] ) Полнослойный лоскут на ножке. ( K , L ) Ушитые частично расщепленный и полно­
слойный лоскуты соответственно. К - кость; Н - надкостница; СДС - слизисто-десневое соединение
102 ОСНОВЫ

Рис. 6.33. Частично расщепленный лате­


рально смещенный лоскут, взятый на участке
гребня альвеолярного отростка с адентией.
(A) До операции. Обратите внимание на
дефицит кератинизированной части десны.
(B) Частично расщепленный повернутый
лоскут на ножке и V-образный разрез. ( С ) Ло­
скут на ножке, фиксированный швами над
медиальнощечным корнем. (£)) 8 мес. спустя.
Обратите внимание на увеличение кератини­
зированной части десны. ( Е ) Зондирование
показывает минимальную глубину бороздки
над медиальнощечным корнем. Сравните с А .
Первоначально операция выполнена Edward
S. Cohen, DMD, для Glickman's Clinical Periodon
tology и воспроизведена здесь с разрешения
W.B. Saunders Со

Рис, 6.34. Полнослойный лоскут на ножке,


взятый на участке гребня альвеолярного от­
ростка с адентией. (/1) Лингвальная проекция,
демонстрирующая серьезные расщелины как
результат использования некачественного
частичного съемного протеза. ( В ) Схема пред­
полагаемой операции. ( С ) Временный гре­
бень, вставленный для частичного удаления.
Первичное удаление V-образного клиновид­
ного фрагмента десны на участке-реципиенте.
(D) Полнослойный лоскут на ножке откинут и
фиксирован швами на месте. ( Е ) 3 года спустя.
Обратите внимание на превосходный резуль­
тат. Протезирование выполнено доктором Раи
McDonald, Foxboro, МА
Слизисто-десневая хирургия 103

Рис. 6.35. Полнослойный латерально сме­


щенный лоскут. ( А ) До операции. Полная
дегисценция корня коренного зуба. ( В ) Наме­
чены линии разрезов: V-образный разрез и
лоскут на ножке, которая сместится мезиаль-
но. ( С ) V-образный фрагмент десны удален,
периостальное ложе подготовлено. Обратите
внимание на почти полное обнажение кончи­
ка корня. ( D ) Лоскут на ножке откинут, смещен
медиально и зашит над корнем. ( Е ) 3 года спу­
стя, состояние все еще хорошее

Скошенный лоскут на ножке ного донорского разреза. Это обес­ резов. На рис. 6.36, А показана схема
Dahlberg (1969) разработал схе­ печило перемещение ножки на разрезов. На донорском лоскуте на­
мы разрезов для лоскутов на ножке, донорском участке без натяжения и рисованы два разреза, один из ко­
центр которых находился около ли­ необходимости выполнения допол­ торых также является частью V-
ний, лежащих в основе вертикаль­ нительных высвобождающих раз­ образного разреза. Каждый разрез

Рис. 6.36. Скошенный лоскут на ножке. Схематичные линии разрезов: [ А ) V-образный разрез и лоскут на ножке намечены. ( В ) Разрезы выполне
ны, а V-образный фрагмент десны удален. Обратите внимание на скошенный угловой донорский лоскут. ( С ) Повернутый лоскут на ножке над зу­
бом. Клиническая картина: ( 1 ) Дооперационная клиническая картина с зондом, введенным в дефект. Карманы выходят за пределы слизисто-де­
сневого соединения (СДС). ( 2 ) Намечены линии разрезов. (3) Повернутый лоскут на ножке. Обратите внимание на полное отсутствие натяжения.
( 4 ) 7 мес. спустя. Обратите внимание на увеличение кератинизированной части десны. Н - надкостница
104 ОСНОВЫ
выполняется под острым углом. Два мулировать заживление. Концепция ется по крайней мере на расстоянии
вертикальных разреза делаются апи­ состоит в том, что заживление акти­ двух зубов от участка-реципиента
кально достаточно глубоко, так что визирует примордиальные клетки (рис. 6.38, С ) . Частично расщеплен­
вершина V-образного разреза распо­ кости и образование цементного ве­ ный лоскут используется на самом
лагается дистально по отношению к щества. дальнем зубе. Эта часть манипуля­
участку-реципиенту, а основа донор­ На рис. 6.37, В показано отслаива­ ции похожа на уже описанную.
ского разреза находится у дисталь­ ние полнослойного лоскута на нож­ Приближаясь к соседнему зубу
ного угла следующего зуба. ке 17-21 день спустя. Лоскут устанав­ скальпель с лезвием № 15 направля­
V-образный и косой разрезы вы­ ливается па участке-реципиенте и ется к кости и движется в апикально­
полняются скальпелем с лезвием ушивается (рис. 6.37, С ) . окклюзионном направлении, вре­
№ 15, а лоскут отсекается, как опи­ заясь в надкостницу. Это позволяет
сывалось выше (рис. 6.36, В ) . Затем отслоить полнослойный лоскут ту­
ножка поворачивается над участком- Частично расщепленный пым отделением с помощью острого
реципиентом без натяжения и уши­ лоскут на ножке распатора (рис. 6.38, D ) .
вается на месте (рис. 6.36, С ) . На рис. 6.38, Е изображен откину­
В попытке еще больше увеличить тый лоскут, чтобы проиллюстри­
Лоскут на ножке со вероятность успешного закрытия ровать схему полнослойного и ча­
стимуляцией надкостницы корня Goldman и соавт. (1982) пред­ стично расщепленного лоскута.
ставили методику, преимущество ко­ Обратите внимание на скошенную
Чтобы увеличить вероятность торой заключалось в том, что она по­ зону V-образного разреза.
успешного закрытия корня, Goldman зволяла расположить полнослойный На рис. 6.38, F лоскут зафиксиро­
и Smukler (1978) решили использовать лоскут на оголенной поверхности ван швами па месте, и лишь перио-
надкостницу для защиты лоскута. корня и в то же время закрыть обна­ стально закрытый участок обнажен с
Как показано на рис. 6.37, А , острый женный донорский участок надкост­ левой стороны.
инструмент или игла объемом 25 мм ницей. Клиническое использование ме­
используется для проникновения в Па рис. 6.38, А , В показаны участки тодики представлено на рис. 6.39.
десну, которая прочно прикреплена рецессии и схема удаления V-образ­
к подлежащей кости. Эта манипуля­ ного фрагмента десневого края с по­ Субмаргинальный разрез
ция выполняется под анестезией за мощью скальпеля № 15.
17-21 день до операции, чтобы нем­ На следующем этапе методика из­ Этот тип разрезов может исполь­
ного нарушить надкостницу и сти­ меняется. Лоскут па ножке начина­ зоваться для всех манипуляций

Рис. 6,37. Лоскут на ножке со стимуляцией пародонта. Схематичное изображение линий разрезов: (Л) Стимуляция надкостницы (Н) за 17-21 день
до операции. ( В) Полнослойный лоскут на ножке откинут, а поверхность кости (К) обнажена. ( С ) Лоскут на ножке фиксирован швами к обнажен­
ной кости на участке-реципиенте. Клиническая картина: ( 1) До операции, спустя 21 день после стимуляции. (2) Разрезы выполнены, а V-образный
фрагмент десны удален. (3) Полнослойный лоскут откинут и зафиксирован швами над участком-реципиентом. ( 4 ) 6 мес. спустя, полное закрытие
корня с минимальной атрофией на донорском участке. СДС - слизисто-десневое соединение
Слизисто-десневая хирургия 105

Рис. 6,38. Частично полнослойный лоскут на ножке. (А) Вид до операции. ( В ) V-образный разрез над обнаженным корнем. (С) V-образный ско­
шенный разрез (СР) выполнен, и начато формирование частично расщепленного лоскута. (D) Частично завершено формирование частично рас­
щепленного лоскута и начато формирование полнослойного лоскута. ( Е ) Частично полнослойный лоскут откинут. ( F ) Лоскут ушит с перекрытием
над скошенными разрезами. К — кость; Н — надкостница; СДС — слизисто-десневое соединение

Рис. 6.39. Частично полнослойный лоскут, смещенный латерально. (А) До операции. (В) Схема разрезов для расщепленного полнослойного
лоскута на ножке. (С) V-образный разрез выполнен на участке-реципиенте. (D) Намечен частично полнослойный лоскут на ножке. (Е) Лоскут по­
ворачивается над участком-реципиентом. ( F ) 7 мес. спустя. Сравните с А. УР — участок-реципиент
106 ОСНОВЫ
при условии достаточной ширины
(25 мм) кератинизированной десны
на донорском участке. Это позво­
лит оставлять маленькое кольцо тка­
ни около шейки зубов, чтобы пре­
дотвратить рецессию на донорском
участке, облегчив, таким образом,
использование полнослойного ло­
скута на ножке, если это потребует­
ся. На рис. 6.40, А обозначена типич­
ная проблема. На рис. 6.40, В лоскут
поднят (в этом случае использует­
ся частично полнослойная ножка), а
V-образный фрагмент десны удален.
Лоскут поворачивается над участ­
ком-реципиентом и ушивается ниже
околокраевого разреза (рис. 640, С).
Клиническое применение данной
методики представлено на рис. 6.41-
6.42.

Двойной сосочковый
латерально смещенный
лоскут
Эта манипуляция, описанная
впервые Wainberg как двойной лате­
рально смещенный лоскут (Goldman
et al., 1964), была усовершенствована
Cohen и Ross (1968) и названа двухсо­
сочковым лоскутом. Он создается с
целью получения достаточной зоны
кератинизированной десны и/или
закрытия поверхности обнаженно­
го корня с помощью присоединения
межзубных сосочков.

Показания
Рис. 6.40. Субмаргинальный частично
1. Когда межзубные сосочки, распо­ полнослойный лоскут на ножке. ( А , А ) Доопе-
ложенные рядом со слизистой де­ рационное состояние десны в области клыка
с рецессией. ( В , В ’ ) Частично полнослойный
сны, достаточно широки.
лоскут откинут, а V-образный фрагмент десны
2. Когда неподвижная кератинизи- удален. ( С , С ’ ) Лоскут на ножке ушит и распо­
рованная десна на соответствую­ ложен так, чтобы закрыть корень. Обратите
щем зубе недостаточна для сме­ внимание на использование вторичного
щенного вбок лоскута. укороченного разреза с целью ослабить на­
3. Когда нет пародонтальных карма­ тяжение. CD) Окончательное заживление.
К — кость; Н — надкостница; СДС — слизисто­
нов. десневое соединение

Преимущества

1. Риск резорбции альвеолярной ко­ шей ширины, чем может быть по­
Недостаток
сти минимизирован, потому что лучено от поверхности, покрыва­ 1. Изначальный недостаток этой ма
межзубная кость более устойчива ющей корни зуба. нипуляции состоит в необходимо
к резорбции, чем радикулярпая. 3. Довольно хорошая клиническая сти объединения двух маленьки:
2. Сосочки обычно предоставляют предсказуемость этой манипуля­ лоскутов так, чтобы они функцио
кератинизированную десну боль­ ции. нировали как единый лоскут.
Слизисто-десневая хирургия 107

Рис. 6.41. Околокраевой лоскут на ножке. ( А ) До операции. ( В ) Схема разрезов: А установлен в А'; В установлен в В'. Примечание. Если на лоску
те есть натяжение, то может потребоваться небольшой укороченный разрез. ( С ) V-образный фрагмент десны удаляется и подготавливается пе­
риостальное ложе. ( D ) Намечены разрезы ножки и околокраевых разрезов. ( Е ) Ножка откинута с помощью тупого (на всю толщу кожи, если есть
кость достаточной толщины) или острого отделения (на часть толщи кожи, если кость тонкая) и зашиты сбоку. (F) 4 года спустя: обратите внима­
ние на превосходный результат, без сморщивания на донорском участке

Рис. 6.42. Полнослойный субмаргинальный лоскут на ножке. (Л) Исходный вид рецессии десны на зубе 14. ( В ) Схема разрезов. ( С ) Клиническая
картина начального V-образного участка-реципиента. ( D ) Схема поворота лоскута. ( Е ) Клиническая картина повернутого лоскута после ушива­
ния. Обратите внимание на вторичный укороченный разрез. ( Е ) Заключительный этап. Обратите внимание на отсутствие атрофии на донорском
участке
108 ОСНОВЫ
Методика скальпеля вставляется в основу боко­ хность, которая в некоторых случа­
вого высвобождающего разреза и пе­ ях может скрывать за собой слизи­
Слизисто-десневое соединение — ремещается в апикально-окклюзион­ сто-десневой дефект. В этом случае
это линия, разграничивающая коро- ном направлении (рис. 6.43, F ), пока с эстетической или ортопедической
нарно примыкающую десну и сли­ лоскуты не будут отсоединены от над­ точек зрения иногда желательно спе­
зистую оболочку полости рта под костницы (надкостница, перекрыва­ циально попытаться закрыть корень.
ней (рис. 6.43, Л ) . Вводя пародонталь- ющая кость коронарно к слизисто-де- Первичный фактор, который сле­
ный зонд, обратите внимание, что­ сневому соединению) (рис. 6.43,6). дует учитывать, — это наличие у со­
бы он на 1 мм выходил за преде­ Полнослойный слизисто-над- сочка достаточного количества тка­
лы слизисто-десневого соединения костничный лоскут иногда исполь­ ни; если манипуляция не получается,
(рис. 6.43, В); поэтому этот 1 мм кра­ зуется в модификации, когда подле­ то зуб нужно все равно оставить на
евой ткани не прикреплен к повер­ жащая кость обнажена (рис. 6.43, Я ) . функциональной зоне кератинизи­
хности корня. Эта манипуляция показана в том рованной ткани. Поэтому необхо­
Хирургические разрезы наме­ случае, когда сохранить надкост­ димо наличие достаточного коли­
чены пунктирными линиями на ницу прикрепленной сложно из-за чества кератинизированной ткани с
рис. 6.43, В. Боковые высвобождаю­ подвижной основы ткани, по это не целью (1) закрытия обнаженной по­
щие разрезы выполняются у меди­ предпочтительный метод лечения. верхности корня и (2) закрытия ча­
ального и дистального фациаль- Затем ткань захватывается щипца­ сти надкостницы над корнем.
ных углов примыкающих зубов и не ми Corn, а игла проходит через на­ На иллюстрациях и клинических
должны заходить на радикулярные ружную поверхность первого сосочка примерах обратите внимание на не­
поверхности кости близлежащих зу­ (рис. 6.45,1) и медиальную поверхность хватку десневой ткани на лицевой
бов, потому что это приведет к обна­ второго сосочка (рис. 6.43,./). Сближе­ стороне клыка (рис. 6.45,4,4’). Обра­
жению кости, покрывающей корень ние двухсосочкового лоскута достига­ тите также внимание, что слизи­
зуба. V-образный разрез будет сде­ ется за счет использования шелковых сто-десневой дефект присутствует
лан с целью удаления десневого кли­ или хромированных кетгутовых швов только на иллюстрации (рис. 6.45).
на над корнем. 4-0, 5-0 или 6-0 с помощью атравмати- Разрезы (например, боковой высво­
Этот разрез должен проходить в ческой иглы Р-3. бождающий или V-образный) вы­
толщу слизистой довольно глубо­ Это надо делать с особой осторож­ полняются таким же образом, как
ко в апикальном направлении, чтобы ностью, чтобы не допустить проре­ описано ранее (рис. 6.45, В, В’). Как
предотвратить нагромождение тка­ зывания лоскутов. Для предотвраще­ только сосочки высвобождены, пол­
ни, когда лоскуты будут сближены. Го­ ния разделения можно удалить слой ностью выравнивается поверхность
ризонтальные разрезы следует делать эпителия на одном лоскуте, позволив зубов, чтобы удалить имеющийся
через вершины сосочков, чтобы обес­ двум сосочкам перекрыть друт друга зубной камень и некротизирован-
печить лучшее расположение лоскута. и осуществить контакт их с соедини­ ный цемент корня, а затем лоскуты
Скальпелем с лезвием № 15 вы­ тельнотканными поверхностями. соединяют и сшивают (рис. 6.45, С,
полняется V-образный разрез, кото­ С помощью петельного и пери­ С). Обратите внимание, что факти­
рый проходит в глубину слизистой остального швов завершается пол­ чески лоскуты накладываются на
оболочки, но не до надкостницы ная фиксация лоскутов (рис. 6.43, К). эмаль примерно на 1 мм. Это делает­
(рис. 6.43, С). Затем V-образный уча­ Если используется полнослойный ся для того, чтобы учесть сжатие ло­
сток удаляется, а поверхность кор­ слизисто-надкостничный лоскут скутов в процессе заживления. Еще
ня полностью выравнивается (рис. 6.43, Е), то из-за нехватки подле­ более важно обратить внимание на
(рис. 6.43, D ) . Обратите внимание, жащего периоста возможен лишь пе­ то, чтобы зона кератинизированной
что надкостница сохранена. тельный шов, который может вызвать ткани была достаточно широка для
Как только горизонтальные раз­ подвижность и в итоге отторжение. должного закрытия как поверхности
резы сделаны через верхушки сосоч­ Затем применяется пальцевое на­ корня, так и надкостницы.
ков (рис. 6.43, Е), ткань десны захва­ давливание в течение 5 хмин, что спо­ Пример клинического исполь­
тывается специальными щипцами и собствует начальному слипанию ло­ зования методики представлен на
слегка приподнимается, потому что скутов с подлежащей надкостницей рис. 6.46.
она была отделена от подлежащей и предотвращает образование кро­
ткани скальпелем. Это надо делать вяного сгустка.
осторожно, чтобы предотвратить от­ Клиническое применение мето­ Типичные причины
деление надкостницы от кости, слу­ дики показано на рис. 6.44. осложнений
чайное прокалывание или разреза­
ние лоскута. Модификация способа 1. Необходимо точное наложение
Ткань у слизисто-десневого соеди­ наложения швов швов, чтобы гарантировать пра­
нения более прочно прикреплена и для закрытия корня вильное заживление в требуе­
легче отделяется со стороны слизи­ мом положении. Без должного за­
стой оболочки. Поэтому, чтобы пол­ Иногда у изолированного зуба крытия двухсосочкового лоскута
ностью высвободить лоскут, лезвие есть обнаженная корневая повер­ может произойти разделение с
Слизисто-десневая хирургия 109

Рис. 6.43. Двухсосочковый лоскут. (А) До операции. (В) Намечены линии разрезов; зондирование показывает уровень слизисто-десневого
прикрепления. (С) Начато выполнение V-образного разреза. (D) V-образный фрагмент десны удален. (Е) Смещение папиллярных (сосочковых)
лоскутов начато с окклюзионной стороны. ( F ) Закончено разделение папиллярного лоскута в апикально-окклюзионном направлении. (G) Папил­
лярные лоскуты откинуты, слева. (Н) Полнослойные папиллярные (сосочковые) лоскуты откинуты. ( ! ) Во время наложения шва сосочек удержи­
вается щипцами Corn. { ] ) Начальный шов проходит через сосочек. (К) Двухсосочковый лоскут ушит и стабилизирован. (L) Заключительное ушива­
ние полнослойного двухсосочкого лоскута. Д — десна; К — кость; Н — надкостница; С — слизистая; СДС — слизисто-десневое соединение
110 ОСНОВЫ
Основные хирургические методики

Рис. 6.44. Двухсосочковый лоскут. ( А ) До операции. Зондирование показало полное отсутствие кератинизированной десны. (В) На схеме отме­
чены планируемые разрезы и смещение лоскута. (С) Начальные разрезы и V-образный разрез выполнены. ( D ) Сосочки смещены так, чтобы уве­
личить только зону кератинизированной десны. (Е) Сосочки ушиты. ( F ) 6 мес. спустя

Рис. 6.45. Модификация двухсосочкового лоскута для закрытия корня. (А, А’) До операции; на клыке наблюдается атрофия. (В, В’) Разрезы вы­
полнены, а V-образный фрагмент десны удален. (С, С’) Двухсосочковый лоскут ушит. Обратите внимание на перекрытие эмали и близкое распо­
ложение сосочков. Н - надкостница; С - слизистая
Слизисто-десневая хирургия 111
возможным последующим несра-
щением лоскутных частей. Это са­
мая частая причина осложнений
(рис. 6.47, А).
2. Использование полнослойных ло­
скутов (в отличие от рекомендуе­
мого расщепленного лоскута) мо­
жет привести к хирургическим
осложнениям, если после подъе­
ма полнослойного лоскута имеет­
ся дегисценция или фенестрация
подлежащей компактной пластин­
ки альвеолярной кости. Осложне­
нием будет являться неэстетичпое
обнажение корневой поверхности
(рис. 6.47, В).
3. Чтобы манипуляция с двухсосоч­
ковым лоскутом прошла успешно,
обязательно наличие в сосочко­
вой зоне достаточного количест­
ва кератинизированной десны для
перемещения. Перед операцией
необходимо правильно оценить
донорскую область, чтобы в слу­
чае необходимости можно было
выполнить другую операцию
(рис. 6.47, С).
4. Необходимо правильное располо­
жение лоскута на периостальном
ложе, чтобы гарантировать успех
операции. Обратите внимание, что
неподвижная десна располагает­
ся только над корневой поверхно­
стью, а не над частью надкостни­
цы. Если же этого не происходит,
то вся операция может потерпеть
неудачу (рис. 6.47, D).
5. Необходимо правильное прикре­
пление лоскутов к подлежащей
надкостнице, чтобы предотвра­
тить смещение частей лоскута и
образование кровяного сгустка.
Два шва должны быть сделаны в
основании лоскутов, чтобы гаран­
тировать фиксацию в случае, по­
казанном на рис. 6.47, Е.
6. В случае, показанном на
рис. 6.47, В, предпочтительной ма­
нипуляцией было бы наложение
двух дополнительных швов с ко­
Рис. 6.46. Двухсосочковые лоскуты для закрытия корня или увеличения ширины кератинизи­
ронарной стороны лоскута, а не в
рованной десны. (А) Исходное состояние перед увеличением зоны кератинизированной десны. его основе.
04’) Исходное состояние перед закрытием корня. (В) На схеме показано апикальное смещение
сосочка. (В’) На схеме показано латеральное смещение сосочка для закрытия корня. (С) Сосочек Горизонтальный боковой
смещен и ушит апикально у эмалево-дентинной границы. ( С ) Сосочек смещен вбок и ушит над
эмалево-дентинной границей. (D) Обратите внимание на широкую зону кератинизированной
скользящий сосочковый
десны. ( D ' ) 6 лет после операции сохраняется 100%-е закрытие корня и увеличенной зоны кера­ лоскут
тинизированной десны
Hattier (1967) описал в общих
чертах использование сосочково-
112 ОСНОВЫ

Рис. 6.47. Двухсосочковый лоскут: причины осложнений. ( А ) Разделение сосочков как результат неправильного наложения швов. (В) Образова­
ние дегисценции (А) или фенестрации (В) с использованием полнослойного лоскута. (С) Сужение сосочка. (D) Недостаточно кератинизирован­
ной десны для закрытия корня. ( E , F ) Смещение лоскута из-за недостаточной стабилизации. Д — десна; Н — надкостница

Рис. 6.48. Повернутый лоскут на ножке по Hattler. ( А ) Вид до операции. Обратите внимание на рецессию и дефицит кератинизированной десны
на зубах 24 и 25. ( В ) Схема намеченных разрезов и смещение лоскута. (С) Схема заключительного расположения лоскута. ( D ) Клиническая карти­
на заключительного расположения лоскута. ( Е ) Через 2 нед. после операции. ( F ) 6 мес. спустя. Обратите внимание на широкую зону кератинизи­
рованной десны и апикальное смещение слизисто-кожной каймы. Сравните с А
Слизисто-десневая хирургия 113
шать чистке зубов, вызвав тем самым
воспаление и нагноение териодон­
та, или препятствовать ортодонти-
ческим манипуляциям.
Френулотомия — это простое хи­
рургическое ослабление натяжения
уздечки с наивысшей точки ее при­
крепления к ее основе и вниз к аль­
веолярному отростку. Френулэкто-
мия — это полное удаление уздечки,
включая ее связки с альвеолярным
отростком. Френулэктомия и френу­
лотомия могут быть выполнены от­
дельно как местные манипуляции
или в сочетании с другими процеду­
рами для увеличения зоны керати­
низированной десны.

Операция
френулэктомии
Клиническое использование ме­
тодики представлено на рис. 6.50

Операция френулотомии
Рис. 6.49. Техника повернутого сосочкового лоскута по Hattler для увеличения зоны кератини­
зированной десны. ( А) Вид до операции. (В) Намечены линии разрезов. (С) Сосочковые лоскуты Френулэктомия редко бывает не­
повернуты и зафиксированы хромированными швами. ( D ) Окончательное ушивание. Обратите обходима. Процедуры френулото­
внимание на увеличенную ширину кератинизированной десны. Эта манипуляция может быть мии будет более чем достаточно,
объединена с пересадкой подэпителиальной соединительной ткани или может использоваться
для коронарного смещения лоскута, если целью является закрытие корня
если она выполнена тщательно и
полностью, даже в крайних случаях.
Это будет также менее травматично.
Под местной анестезией хирург
Френулэктомия рассекает пациенту уздечку исполь­
зуя следующую манипуляцию. На­
(френэктомия) и чиная с верхушки, хирург высвобо­
ждает каждую сторону отдельно с
френулотомия помощью скальпеля с лезвием № 15.
(френотомия) Разрезы в основании расширяют­
го лоскута с целью увеличения зоны ся должным образом, чтобы обеспе­
кератинизированной десны. Мани­ Уздечка — это маленькая связка чить правильное сужение лоскута.
пуляция включала смещение при­ или складка слизистой мембраны, Все остатки тканей удаляются.
легающего межзубного сосочка к которая прикрепляет губы и щеки к Надкостница над альвеолярным от­
лицевой поверхности зубов. В отли­ альвеолярному отростку и ограни­ ростком надсекается скальпелем,
чие от манипуляции с двухсосочко­ чивает их движения. Укороченная но не удаляется. Это деформиру­
вым лоскутом, который соединяет уздечка может служить начальным ет оставшиеся мышечные волокна и
два сосочка, здесь используется оди­ фактором развития заболеваний па- способствует рубцеванию.
ночный сосочек. Эту манипуляцию родонта при сокращении здоровых Оставшаяся альвеолярная слизи­
часто объединяют с пересадкой по­ десневых краев, поэтому она долж­ стая оболочка прямо под кератини­
дэпителиальной соединительной на быть удалена. Если укороченную зированной частью десны удалена.
ткани для закрытия корня (см. главу уздечку оставить, то это может при­ На внутреннюю сторону губы ближе
21 «Эстетическое восстановление де­ вести к следующему (Corn, 1964а): к дну преддверия полости рта накла­
сневого края»). 1. Рецессия десны. дываются узловые швы хромирован­
Главный фактор, определяющий 2. Образование диастемы. ным кетгутом, а затем она приши­
выбор данной методики, — это нали­ 3. Отложение зубного налета при от­ вается к основе. Благодаря правильному
чие широкого межзубного сосочка. гибании и открытии бороздки. наложению швов уздечка не сможет изме­
Клиническое применение данной Уздечку необходимо удалить так­ нить форму.
методики представлено на рис. 6.48 же в том случае, когда она настолько Клиническое применение мето­
и 6.49. толстая и широкая, что может поме- дики изображено на рис. 6.50-6.54.
114 ОСНОВЫ

Рис, 6.50. френулэктомия (френэктомия). (А) До лечения. (В) Вид в боковой проекции до лечения. Обратите внимание, как высоко уздечка при­
креплена к резцам. (С) Кровоостанавливающий зажим удерживает уздечку. Обратите внимание на схему разрезов для резекции уздечки. (D) Раз­
резы выполнены и уздечка удалена. ( Е ) Ткань-зашита. ( F ) 6 мес. спустя, лечение завершено

Рис. 6.51. френулотомия (френотомия). (А) До лечения. (В) Вид в боковой проекции со схемой разреза для высвобождения мышцы. (С) Высво­
бождение ткани. Обратите внимание на обширное высвобождение ткани даже без полного ее вырезания. (D) Ткань-зашита с почти первичным
закрытием, чтобы уменьшить травму и предотвратить повторное прикрепление мышцы. ( Е ) Неделю спустя. ( F ) 5 мес. спустя. Результат превос­
ходный
Слизисто-десневая хирургия 115

Рис. 6.52. Френулотомия (френотомия). (Л) Первоначальный вид уздечки языка. (В) Иссечение уздечки и наложение хромированных кетгуто-
вых швов 4-0. (С) Окончательное заживление. (D) Выраженная щечная уздечка. (Е) Иссечение уздечки и наложение хромированных кетгутовых
швов 6-0. ( F ) Окончательное заживление

Рис. 6.53. Френулотомия (френотомия) со свободным десневым трансплантатом. ( А , А ’ ) Дооперационные клинические картины с уздечкой { А )
и атрофией G4’). ( В , В ’ ) Свободный десневой трансплантат установлен у эмалево-дентинной границы и фиксирован швами. ( С , С ’ ) Окончательное
смещение уздечки и широкая зона кератинизированной десны
1 1 6 основы

Рис. 6.54. френулотомия (френотомия) с использованием лоскутов на ножке. (А,А’) Рецессия десны, связанная с растяжением уздечки.
(В. В’) Околокраевой частично расщепленный лоскут на ножке. (С, С’) Окончательное смещение уздечки, закрытие корня, увеличенная зона кера­
тинизированной десны
117

Нёбные лоскуты

Нёбо, в отличие от других участков плотно примыкающая к подлежащей Показания


полости рта, состоит в основном из кости (рис. 7.1, D).
плотной соединительной ткани. Это Ochsenbein и Bohannan, сравнивая 1. Область, требующая вмешательст­
создает трудности для позициони­ нёбный и вестибулярный доступы в ва в области костной ткани.
рования лоскута в апикальном, ла­ костной хирургии, отметили следу­ 2. Элиминация патологического
теральном или коронарном направ­ ющие преимущества, недостатки и кармана.
лении. Следовательно, необходимо показания к выполнению этих до­ 3. Редукция гипертрофированной и
использовать хирургические ме­ ступов. выбухающей ткани.
тоды, позволяющие одновременно
истончить ткани и расположить их Преимущества нёбного Противопоказания
апикально.
доступа Вмешательства в пограничных с нёбом об­
1. Эстетика. ластях противопоказаны при анатомически
Исторический обзор 2. Более легкий доступ для костной широком и мелком нёбе, т. к. отсутствует
Методика формирования нёбно­ хирургии. возможность забора расщепленного лоскута
го лоскута исторически включала в 3. Более широкое пространство на без риска повреждения нёбной артерии.
себя откидывание полнослойного нёбе.
(слизисто-надкостничного) лоску­ 4. Зона оперативного вмешательства
та для получения доступа к подле­ очищается естественным путем. Диагностическое
жащей кости и удаления некротиче­ 5. Маловыраженная резорбция ко­
ских и гранулематозных тканей. Так сти из-за ее достаточной толщи­ зондирование
было до того момента, как Ochsenbein ны. Перед началом оперативного вме­
и Bohannan (1963,1964) описали нёб­ шательства при наличии адекват­
ный доступ при помощи собствен­ Недостатки ного обезболивания проводится
ной хирургической методики. пародонтальное зондирование под­
Рис. 7.1 демонстрирует три вариан­
вестибулярного доступа лежащей кости для определения ее
та создания нёбных лоскутов: полно­ 1. Эстетика. топографии и пальпация мягких
слойный (слизисто-надкостничный) 2. Близкое расположение корня зуба. тканей (Easley, 1967). Это особен­
лоскут (рис. 7.1, А), модифицирован­ 3. Возможное вовлечение фуркации но важно при вмешательствах в об­
ный частично расщепленный ло­ с вестибулярной стороны. ласти твердого нёба, где ткань ча­
скут (рис. 7.1, В) и частично расще­ 4. Тонкая кортикальная пластина, сто утолщена и имеет неровности с
пленный нёбный лоскут (рис. 7.1, С). покрывающая корни моляров вер­ подлежащими костными выступа­
Цели и результаты всех трех вари­ хней челюсти, могут диагности­ ми и экзостозами. Эти экзостозы ча­
антов одинаковы: тонкая, равномер­ роваться дегисценции и фенест- сто встречаются в области второго и
но гладкая структура ткани десны, рации. третьего моляров (рис. 7.2).
118 ОСНОВЫ

Рис. 7.2. Нёбный экзостоз. Обычно обна­


руживается в области второго и третьего
моляров

Рис. 7.1. Схема основных методик исполь­


зования нёбного лоскута. ( А ) Полнослойный
(слизисто-надкостничный) нёбный лоскут ис­ Частично
пользуют преимущественно в участках с тон­
ким слоем тканей. ( В ) Модифицированный расщепленный
частично расщепленный лоскут «плоскость-
клин» для тканей с достаточной толщиной. нёбный лоскут
(C) Первичный частично расщепленный
лоскут для тканей с достаточной толщиной. Техника операции разработана
(D) Идеальный результат, к достижению кото­ Staffileno (1969а) для предупрежде­
рого нужно стремиться при любой используе­ ния осложнений, связанных с об­
мой методике
ширной десневой рецессией, и ис­
пользуется для устранения костны j
дефектов с нёбной стороны, до­
Пальпация позволяет отличить также сделать больший разрез, если ступ к которым до момента появле­
плотную фиброзную ткань и десне­ нужна протяженная остеопластика ния данной методики проводился с
вые разрастания от костных неров­ для уменьшения или удаления кост­ осторожностью.
ностей (рис. 7.3). Более того, из-за ных выступов И ЭКЗОСТОЗОВ.
невозможности смещения тканей в На рис. 7.4 демонстрируются раз­ Преимущества
области нёба отсутствие доступа к личные виды разрезов применитель­
подлежащей кости часто приводит к но к соотношениям тканей десны и 1. Минимальная травматизацш
образованию удлиненного или уко­ подлежащей кости. Обратите внима­ тканей.
роченного лоскута. Толщина тка­ ние, что при кажущемся постоянстве 2. Быстрое заживление.
ней служит одним из определяющих толщины тканей десны во всех при­ 3. Легкость при работе на тканям
факторов в выборе места разре­ мерах разрезы варьируют в зависи­ нёба.
за: чем толще ткань, тем более выражена мости от особенностей топографии 4. Создание подходящих контуро]
фестончатостъ разреза. Необходимо подлежащей кости. десны.
Нёбные лоскуты 119

Рис. 7.3. Пародонтальное зондирование для определения топографии подлежащей кости и общих костных неровностей. ( А ) Пародонтальные
зонды введены вертикально и апикально не только для выявления межпроксимальных костных дефектов, но и для определения толщины и высо­
ты альвеолярной кости и наличия неровностей. (В) Толстые костные края. (С) Массивные костные края. (D) Экзостозы

Рис. 7.4. Варианты соотношения ткань/кость. Обратите внимание, что, даже если ткани нёба одинаковы, разрез варьирует в зависимости отто-
пографии подлежащей кости. Необходимо учитывать характер и протяженность контуров костных структур. Пунктир указывает форму лоскута
и контуры костных структур, которые необходимы для достижения идеальной формы. ( А) Только увеличение ткани. (В) Утолщенная костная ткань
со стороны нёба. (С) Массивные костные края. (D) Экзостозы. (Е) Конечная идеальная форма, которую необходимо достичь во всех случаях
120 ОСНОВЫ

Важно заметить, что формирова­


Хирургическое Долота Ochsenbein № 1 и № 2 ис­
ние частично расщепленного нёб­ вмешательство пользуют для окклюзионного и апи­
ного лоскута требует высокой ква­ кального натяжения лоскута, полно­
лификации от хирурга и должно Первичный разрез выполняет­ го высвобождения или перемещения
проводиться только после овладения ся лезвием № 15 (обычно) или № 12 (в вторичного внутреннего лоскута
соответствующими навыками, по­ случае ограничения доступа). Разрез (рис. 7.5, Е, Е’). Долото № 1 прижимают
скольку может быть повреждена нёб­ обычно начинается от края дисталь­ к кости и передвигают в окклюзион­
ная артерия. ного зуба в области бугра, так же как но-апикальном направлении, при­
при выполнении методики дисталь­ поднимая или отделяя надкостницу
ного клина. Затем его продолжают вторичного внутреннего лоскута от
кпереди, используя фестончатый вну­ кости. Долото № 2 помещают в разрез
тренний скошенный расщепляющий в основании первичного истонча­
Предоперационный разрез для создания тонкого частич­ ющего разреза и, направляя долото
но расщепленного лоскута (рис. 7.5,5’)- окклюзионно, удаляют вторичный
период Лезвие скальпеля нужно располагать не внутренний лоскут. Если надкостни­
далее, чем на высоту альвеолы. Это предо­ цу предварительно не отсечь, прове­
После адекватного обезболива­ твращает повреждение нёбной артерии, дение данного этапа усложнится и
ния производится пальпация под­ В случае избыточной толщины приведет к разрыву надкостницы и
лежащей кости для определения ее ткани при наличии неровностей образованию неровностей. Для уда­
топографии. Это важный аспект, и разрастаний довольно трудно, а ления вторичного внутреннего ло­
т. к. дизайн лоскута невозможно из- иногда даже невозможно произвести скута можно использовать костные
хменить после проведения первич­ первичный разрез до уровня кости кусачки Friedman.
ного разреза. Укороченный лоскут на всю длину. Разрез должен следо­ После удаления вторичного вну­
приведет к обнажению кости, а уд­ вать контуру мягких тканей и подле­ треннего лоскута, снятия подде-
линенный придется подрезать, что жащей кости. сневых отложений, сглаживания
приведет к трудностям, в том числе После проведения начальной ча­ поверхности корня и выполнения
к утолщению краев лоскута. сти первичного разреза можно про­ остеохирургических вмешательств
Чем больше толщина ткани, тем извести ретракцию ткани пинцетом лоскут прикладывают к кости и за­
более выражена фестончатость для удобства продолжения разреза, тем ушивают. При правильном ди­
разреза. По этой причине точная (рис. 7.5, С, С). Для завершения разреза зайне лоскут окажется на уровне
толщина ткани должна быть опре­ лезвие скальпеля направляют к кости гребня кости с фестончатым конту­
делена до начала оперативного и надсекают основание лоскута. Таким ром сосочков, расположенным меж-
вмешательства. Также следует при­ образом отсепаровывается надкост­ проксимально, что позволит про­
менять резективные методики на ница в данной области и появляется извести первичное закрытие раны,
костной ткани в случае обнаруже­ возможность легко отделить вторич­ (рис. 7.5, Е, F). Можно использовать
ния подлежащих костных дефек­ ный лоскут от кости. Без иссечения прерывистые или подвесные швы.
тов. сложно удалить вторичный внутрен­ Важно отметить, что удаленный
После принятия во внимание всех ний лоскут, это может привести к раз­ внутренний соединительноткан­
факторов определяют точное место рыву ткани, образованию неровно­ ный лоскут, отсеченный под углом
расположения разреза (рис. 7.5, А). стей и рваных краев надкостницы. 2°, может быть использован как сво­
Пальпация помогает определить не Вторичный бороздковый разрез бодный соединительнотканный ау­
только степень фестончатости, но и завершают с вестибулярной и меж- тотрансплантант (Edel, 1974) или
длину и степень сужения разреза в проксимальной сторон до гребня ко­ как часть субэпителиального соеди­
окклюзионно-апикальном направ­ сти, используя лезвия № 15 или № 12 нительнотканного трансплантата
лении для обеспечения правильного (рис. 7.5, D, £>’). Данный разрез высво­ (Langer, Calagna, 1980; Langer, Langer,
расположения и адаптации лоскута бождает коронарную сторону вну­ 1985).
(рис. 7.5, А’). Выполнить это намного треннего или вторичного лоскута, Клиническое применение методи­
сложнее, чем может показаться. что позволяет удалить лоскут. ки показано на рис. 7.6 и 7.7.
Нёбные лоскуты 121

<

Рис, 7.5. Первичный частично расщепленный нёбный лоскут. (А) Контур первичного фестончатого разреза на тканях нёба. [ А ' ) Вид первичного
разреза в поперечном сечении. ( В ) Начало первичного фестончатого разреза. ( В ’ ) На поперечном сечении видно, что при наличии тканей нёба
избыточной толщины не всегда возможно провести разрез до кости. ( С , С ’ ) Тканевой пинцет можно использовать для отгибания нёбного лоскута
V продолжения разреза, отделяющего надкостницу у основания. Примечание. Первичный разрез используется, для того чтобы сделать лоскут од­
новременно тонким и коротким
122 ОСНОВЫ

S. ( продолжение). {D) Вторичный бо


ый разрез используют для освобождения
ней части лоскута перед ее удалением,
оздковый разрез проводится до гребня
: , Е ’ ) Долота Ochsenbein используют для
ния и поднятия внутреннего лоскута, об­
нажения кости (К). (F, F) Истонченный и укорочен­
ный лоскут располагают поверх кости и ушивают
межпроксимально
Нёбные лоскуты 123

Рис. 7.6. Ча стично расщепленный нёбный


лоскут. (Л) До операции, демонстрируются
луковицеобразные, гипертрофированные
ткани. (В) Первичный лоскут (Г) отсепарован.
(С) Вторичный лоскут (2°) отсепарован. (D)
Удаление вторичного внутреннего лоскута.
( Е) Вторичный внутренний лоскут удален.
(Е) Контурирование кости завершено. (G) Ло­
скут ушит. (Я) 7 мес. спустя. Обратите вни­
мание на истонченный контур тканей нёба и
полностью обнаженные клинические коронки
зубов. Сравните сА
124 ОСНОВЫ

Рис. 7.7. Частично расщепленный нёбный лоскут. (А) Вид со стороны нёба перед вмешательством. Хорошо видна гипертрофированная ткань.
(В) Сделан первичный внутренний скошенный разрез и отслоен вторичный лоскут (2°). (С) Вторичный лоскут удален. Обратите внимание на мас­
сивность ткани. (.D) Лоскуты откинуты и дистальный клин удален. (Е) Лоскут ушит с первичным закрытием раны. ( F) 8 мес. спустя; сравните сА

Модифицированный Предоперационный этап Иногда, например при избытке


ткани, нежелательно проводить гин-
частично расщеплен­ Под местной анестезией проводят гивэктомию до основания кармана.
ный нёбный лоскут зондирование костной ткани для оп­ Когда ткань истончена и отделена
ределения ее топографии, глубины от кости, она будет слишком корот­
Ochsenbein в 1958 г., а затем Och­ карманов и толщины ткани десны. кой для покрытия костного гребня.
senbein и Bohannan в 1963 г. описа­ Эта стадия не так критична, как при Это может привести к избыточному
ли эту технику, но только в 1965 г., одноэтапной методике, потому что обнажению кости и вызвать диском­
после работ Prichard, она стала рас­ гингивэктомия на первом этапе по­ форт после операции.
пространенной. Методика также из­ зволяет визуализировать толщину Фестончатый тип разреза при гин­
вестна под названием выступ-клин ткани. гивэктомии иногда используют для
(ledge-and-wedge). межпроксимального первичного за­
Это двухэтапная процедура тех­ Хирургический этап крытия операционной раны. Это не
нически проще, чем одноэтапная рекомендуется делать, т. к. результа­
операция формирования частич­ Этап I. Еингивэктомия. Нет необхо­ ты неудовлетворительны и первич­
но расщепленного нёбного лоскута. димости отмечать основание кар­ ного закрытия не происходит.
Недостаток заключается в том, что манов при помощи маркеров. Для Этап II. Частично расщепленный лоскут.
в межзубных участках заживление оценки глубины кармана можно ис­ После проведения гингивэктомии
происходит вторичным натяжени­ пользовать пародонтальный зонд, оставшаяся часть оперативного вме­
ем. Это препятствует использованию (рис. 7.8, А, А’). Для проведения ре­ шательства похожа на описнную
этой методики с такими техника­ зекции ткани над гребнем кости выше методику для частично расще­
ми, как модифицированный лоскут применяют пародонтальный нож пленного нёбного лоскута.
Widman, ENAP, пересадка костных (рис. 7.8, В, В’). В отличие от основ­ Первичный частично расщепля­
трансплантатов, и другими манипу­ ной техники гингивэктомии, не ющий разрез проводят до кости
ляциями, требующими заживления производят скошенный разрез. Для визу­ (рис. 7.8, D, D’). Этот разрез проводят не
первичным натяжением. Эта мето­ ализации толщины тканей и опре­ более чем на высоту альвеолы, во избежание
дика также требует от хирурга хоро­ деления места первичного нёбного повреждения нёбной артерии. Надкостни­
ших мануальных навыков во избежа­ разреза подготавливают тканевый цу у основания лоскута надсекают
ние травмы нёбной артерии. выступ (рис. 7.8, С, С’). для высвобождения вторичного вну-
Нёбные лоскуты 125

Рис. 7.8. Модифицированный частично расщепленный лоскут или нёбный лоскут выступ-клин.
[А) Линия первичного разреза при гингивэктомии. (А’) Нескошенный разрез. Поперечный срез при
первичной гингивэктомии над костью. (В, В’) Первичный разрез при гингивэктомии выполняется
пародонтальным ножом. ( С , С ’ ) Эвакуация иссеченных тканей и создание плоского тканевого высту­
па. Обратите внимание, что тканевый выступ позволяет клиницисту легко определить направление
первичных истончающих разрезов

треннего лоскута. Вторичный разрез для высвобождения вторичного вну­ ной ткани, затем лоскут ушивается
у шейки зуба и в межпроксимальном треннего лоскута в окклюзионном и при помощи узловых или непрерыв­
пространстве проводят до уровня апикальном направлении (рис. 7.8, Е, ных обвивных швов на уровне кост­
гребня кости (рис. 7.8, D, D’). Доло- Е’) и обнажения кости. Проводят сня­ ного гребня или над ним (рис. 7.8, Е'').
га Ochsenbein №1 и №2 или кост­ тие зубных отложений, сглаживание Методика продемонстрирована на
ные кусачки Friedman используют поверхности корня и резекцию кост­ рис. 7.9 и 7.10.
126 ОСНОВЫ

Рис. 7.8. (продолжение). С D , D ’ ) Выполнены первичный и вторич­


ный разрезы. Первичный разрез проводят до кости, убедившись, что
надкостница отделяется у основания внутреннего лоскута. Вторичный
разрез - это внутрибороздковый разрез, который проходит до гребня
кости. (£,£’) Долота Ochsenbein используют для удаления вторичного
внутреннего лоскута и обнажения кости (К). (F, F’) Лоскуты ушиты апи
кально; в межпроксимальных областях заживление происходит вто­
ричным натяжением
Нёбные лоскуты 127

Рис. 7.9. Модифицированный частично расщепленный лоскут (техника выступ-клин). (Л) До


операции. ( В ) Выполнен разрез для гингивэктомии. (С) Иссеченные ткани десны удалены.
CD) Первичный лоскут откинут. (Е) Вторичный (2°) внутренний лоскут удален. (F) Вторичный ло­
скут удален и костная контурировка завершена. (G) Лоскут ушит

Рис. 7.10. Модифицированный частич­


но расщепленный лоскут. (Л) До операции.
( В ) Иссеченные после гингивэктомии тка­
ни. (С) Первичный частично расщепленный
лоскут откинут. CD) Вторичный внутренний
лоскут удален. ( Е ) Наложены швы на нёбный
лоскут. ( F ) 5 мес. спустя
128 ОСНОВЫ
Часто встречающиеся
ошибки
1. Укороченный лоскут. Часто яв­
ляется результатом слишком глу­
бокого первичного разреза, гин­
гивэктомии массивных тканей
десны до гребня кости или прове­
дения гингивэктомии под углом
(рис. 7.11, А). Приводит к длитель­
ному заживлению и повышенному
дискомфорту у пациента.
2. Плохая краевая адаптация лоску­
та, возникшая из-за недостаточно­
го истончения тканей десны. Края
лоскута отстоят от поверхности
зуба (рис. 7.11, В). Это можно ис­
править дополнительным истон­
чением внутренней поверхности
лоскута ближе к основанию разре­
за или с помощью остеопластики.
Причина данной проблемы выяв­
ляется при тщательном обследо­
вании.
3. Разрез выходит за пределы вер­
тикальной высоты альвеолы и
выполняется в непосредствен­
ной близости от нёбной артерии
(рис. 7.11, С). Возможность рассе­
чения нёбной артерии особенно
опасна в области выхода артерии
из большого нёбного отверстия.
4. Чрезмерный скос или истонче­
ние тканей при анатомически
низком широком нёбе приводит
к повреждению нёбной артерии
(рис. 7.11,11).
5. Высокое прилегание края десны
к поверхности зубов приводит
к плохой адаптации и рецидиву
формирования кармана. Это мож­
но исправить правильным иссе­
чением излишков лоскута во вре­
мя его репозиции до наложения
швов (рис. 7.11, £); обычно мани­
пуляцию производят при помощи
ножниц или скальпеля. В резуль­ Рис. 7,11. Часто встречающиеся ошибки при
тате образуется утолщенный, мас­ проведении лоскутных операций на нёбе.
сивный край. (Л) Укороченный лоскут. ( В) Недостаточное
истончение лоскута препятствует его адек­
ватному позиционированию. (С) Слишком

Дистальный клин длинный первичный истончающий разрез,


увеличивается риск повреждения нёбной ар­
В ретромолярной области нижней терии. ( D) Недостаточно осторожная работа
челюсти и области бугров верхней на широком низком нёбе повышает риск по­
вреждения нёбной артерии. ( Е) Неадекватный
челюсти клиницист сталкивается со
дизайн лоскута приводит к слишком высокому
специфическими проблемами. Там прилеганию к зубам, образовывая «мертвое
обычно располагается разросшая­ пространство» (МП). Возможен рецидив пато-
ся ткань, наблюдается необычная логчисекого кармана
Нёбные лоскуты 129
топография подлежащей кости, а в дить лечение костных деформаций Формы клина
ретромолярной области обнаружи­ или иметь доступ к дистальной зоне
вается жировая, железистая ткани и фуркации верхней челюсти. 1. Треугольный.
ткань слизистого типа. Исторически, 2. Квадратный, параллельный или
в то время как разрабатывались па­ Преимущества Н-образный.
родонтальные хирургические мето­ 3. Линейный или на ножке.
дики для всех участков полости рта, 1. Сохранение кератинизированной Размер, форма, толщина бугров
разработка способов лечения в ре­ ткани десны. или ретромолярной области и доступ
тромолярной области стояла на ме­ 2. Доступ для лечения дистальной к ним определяют метод лечения.
сте и лишь гингивэктомия была мето­ фуркации и подлежащих костных
дом выбора. На эту проблему впервые дефектов. Треугольная форма
обратил внимание Robinson в 1963 г., 3. Закрытие зрелой тонкой тканью
а позднее Kramer и Schwartz (19б4), десны, что особенно важно в ре- Для методики необходимо нали­
но только в классической статье Rob­ тромолярной области. чие достаточной зоны кератинизи­
inson об операции с дистальным кли­ 4. Лучшее раскрытие и доступ при рованной десны. Она может быть
ном (1966) были описаны показания сочетании с другими лоскутными выполнена на очень короткой или
и методы лечения, которые использу­ операциями. Основное ограниче­ маленькой бугристости.
ются и в настоящее время. ние — затруденный доступ при не­ Треугольный разрез произво­
Операция с дистальным клином которых анатомических особенно­ дят дистальнее последнего моля­
сводит на нет дефекты гингивэкто­ стях (например, восходящая ветвь ра, используя лезвия №12 или №15
мии, которые не позволяют прово­ или наружный косой гребень). (рис. 7.12, А). Скейлерами, экскава­

Рис. 7.12. Дистальный клин треугольной формы. (А) Вид треугольного разреза дистальнее моляра. Обратите внимание на два небольших по­
слабляющих разреза (а, Ь), которые при необходимости можно использовать. (В) Вид в поперечном разрезе демонстрирует удаление клина,
видна толщина десны. (С) Скошенные разрезы для истончения лоскута. (D) Откидывание лоскута для костной коррекции. ( Е,Р ) Вид в поперечном
разрезе и окклюзионный вид ушитой ткани
130 ОСНОВЫ
торами или ножами удаляют треу­ дят первичное закрытие узловыми Скальпелем № 15 выполняют дв;
гольный участок ткани (рис. 7.12, В). швами (рис. 7.12, E,F). параллельных скошенных внутр]
С помощью скальпеля стенки кли­ Небольшую область, прилежащую истончающих разреза. Разрезы на
на истончают или сглаживают, что­ к зубам, обычно не удается закрыть пинаются у дистальной границы об
бы обеспечить лучшую адаптацию полностью и заживление над ней ласти адентии и продолжаются пс
к подлежащей кости. На рис. 7.12, С, происходит вторичным натяжением. направлению к зубам (рис. 7.13, А, В)
D мы видим линии разрезов, удале­ Два других разреза выполняют дш
ние вторичных клиньев и откиды­ Квадратная, параллельная того, чтобы освободить лоскуты
вание лоскута для обнажения кости. или Н-образная форма один по бороздке зуба, другой в тер
Для откидывания лоскута исполь­ миналыюм конце операционногс
зуют распаторы. Иногда необходи­ Эта техника позволяет сохра­ поля (см. рис. 7.13, А). По мере прове
мо делать небольшие высвобождаю­ нить кератинизированные ткани де­ дения разрезов лезвие скальпеля на
щие разрезы на верхушке основного сны и осуществить максимальное за­ правляюг в щечном или нёбном на
разреза для ослабления натяжения крытие раны. Также обеспечивается правлении области адентии.
(рис. 7.12, Л). После выполнения кор­ больший доступ к подлежащей кости Распаторами откидывают лоскут
рекции кости, снятия зубных отло­ и дистальной фуркации. Эта опера­ в щечную и язычную (нёбную) сто
жений, сглаживания поверхности ция показана в участках с более про­ роны. Для удаления клиновидногс
корня, промывания раны произво­ тяженной зоной бугристости. участка ткани вниз до уровня kocti
применяют ножи Kirkland или Or
ban (рис. 7.13, С, D). После обнажение
кости, ее остеохирургической обра
ботки, снятия зубных отложений i
выравнивания поверхности корт
(рис. 7.13, Е) ушивают лоскуты узло
выми швами (рис. 7.13,-О-

Рис. 7.13. Дистальный клин - квадратный, параллельный или Н-образный вид. (Л) Окклюзионный вид с разрезами. Обратите внимание, что
два параллельных разреза над бугристостью соединены при помощи дистального послабляющего разреза (а, Ь). ( В ) Вид в поперечном разрезе
показывает необходимый наклон лезвия при выполнении первичного разреза. ( C , D ) Лоскуты отокинуты, и ткани над бугристостью удалены при
помощи пародонтального ножа. ( Е ) Кость обнажена для коррекции костных деформаций. ( Е ) Лоскуты ушиты
Нёбные лоскуты 131

Рис. 7.14. Дистальный клин в области бугров верхней челюсти. (А) До операции. (В) Внешний вид разрезов: 1 - фестончатый внутренний ско­
шенный разрез; 2 — параллельные разрезы клиновидного типа; 3 - перпендикулярный разрез в дистальном участке параллельных разрезов.
(С) Первичный разрез завершен. (D) Вторичный лоскут удален и лоскут откинут. (Е) Лоскуты ушиты. (F) Лечение завершено, вид спустя 3 мес.
Сравните с А

В ретромолярной области всег­ стой, для которой нельзя исполь­ ния и уменьшения ткани в этой
да имеется не/достаток кератини­ зовать методику гингивэктомии. области.
зированной десны, часто ткань Методика клина — это единствен­ Практическое применение мето­
представлена железистой слизи­ но возможный путь для истонче­ дики представлено на рис. 7.14-7.16.

Рис. 7.15. Комбинация методики дистального клина и частично расщепленного нёбного лоскута. (А) До операции. (В) Внешний вид разрезов:
1 — фестончатый первичный частично расщепленный разрез; 2 - параллельные клиновидные разрезы; 3 - перпендикулярный клиновидный раз­
рез. (С) Первичный разрез выполнен. (D) Вторичные лоскуты удалены, лоскуты откинуты. (Е) Клин удален. (F) Лоскуты ушиты. Обратите внима­
ние на полное закрытие тканей в области дистального клина
132 ОСНОВЫ

Рис. 7.16. Дистальный клин в ретромоляр­


ной области нижней челюсти. (4) До опера­
ции. ( В ) Зонд установлен в карман глубиной
12 мм. (С) Выполнены параллельные разрезы,
соединенные перпендикулярным разрезом.
(D) Клин удален. ( Е ) Язычный лоскут истончен
вторичным разрезом (2°). (Е) 2° лоскут удален
и кость обнажена. ( G ) Лоскут ушит. ( Н ) Зажив­
ление области, вид через 3 мес.

Нёбный доступ Техника выполнения краям горизонтальных разрезов с


щечной стороны. Необходимость
для установки 1. Горизонтальный разрез выпол­ рассечения внешней эпителиаль­
няют на 5-6 мм апикальнее края ной части лоскута отсутствует.
имплантатов гребня кости, используя скальпель 5. Для откидывания внутреннего ло­
Во избежание трудностей при за­ № 15 (рис. 7.17, Л). скута используют долота Oschen-
живлении после проведения ве­ 2. Горизонтальный разрез проводят bein или большой экскаватор
стибулярных разрезов, а также для апикально, держа лезвие скальпе­ (рис. 7.17, С).
обеспечения адекватного закрытия ля № 15 параллельно к вертикаль­ 6. Устанавливают имплантат(ы)
имплантатов, особенно при аугмен­ ной высоте нёба. Откидывают сли­ (рис. 7.17, D).
тации кости, Langer и Langer (1990) зистый лоскут (рис. 7.17, В). 7. Репозиция лоскута (рис. 7.17, Е).
рекомендовали нёбный доступ. Примечание. Все разрезы проводят не далее верти­ 8. Для ушивания и стабилизации ло­
кальной высоты альвеолы во избежание повреждения нёб­ скута используют вертикальные
Преимущества ной артерии. и/или горизонтальные матрасные
швы. Матрасные швы минимизи­
1. Использование перекрывающих ло­ 3. При помощи лезвия скальпеля руют образование сгустка под ло­
скутов препятствует расхождению апикально надсекают надкост­ скутом посредством плотного
тканей и обнажению имплантатов. ницу с целью высвобождения ло­ прижимания лоскутов к кости и
2. Способствует заживлению и скута. друг к другу (рис. 7.17, F).
уменьшает послеоперационную 4. Внутренние вертикальные посла­ Техника выполнения изображена
травму. бляющие разрезы выполняют по на рис. 7.18.
Нёбные лоскуты

Рис. 7.17. Нёбный доступ для установки имплантатов. (А) Поперечное сечение альвеолярного гребня верхней челюсти с разрезом на нёбе.
(В) Частично расщепленный нёбный лоскут откинут (см. рис. 7.5 для описания методики). (С) Внутренний вторичный лоскут отогнут щечно, об­
нажая костный гребень. (D) Имплантат установлен. (Е) Вторичный внутренний лоскут адаптирован. [F) Первичный и вторичный лоскуты ушиты
вертикальными или горизонтальными матрасными швами. Обратите внимание, что даже при раскрытии коронарной части разреза апикальное
перекрытие обеспечивает первичное закрытие раны
134 ОСНОВЫ

Рис. 7.18. Нёбный доступ для установки имплантатов. ( А ) До операции. ( В ) Частично расщепленный нёбный лоскут
откинут; первичный разрез. (С) Имплантат установлен. (D) Сопоставление краев лоскута; обратите внимание на полное
первичное закрытие раны. (. Е ) Наложены вертикальные матрасные швы. (Е) 3 мес. спустя
135

Эстетика при устранении карманов


во фронтальном отделе верхней челюсти

Модифицированный ствах в области фронта верхней че­ Критерии лечения


люсти.
хирургический доступ При использовании данного мето­ Frisch и соавт. описали некоторые
да производится попытка сохранения условия, при которых можно прово­
для сохранения эсте­ не только зоны кератинизирован­ дить вмешательство. Наиболее важ­
тики во фронтальном ной десны с вестибулярной стороны, ными являются клинические по­
но и вестибулярной трети межзубно­ казатели здоровой десны (плотная,
отделе верхней че­ го сосочка. Основываясь на получен­ розовая, контурированная); глуби­
люсти: методика ных автором данных, даже при нали­ на зубодесневой борозды по средней
чии патологии в межпроксимальном линии не более 4 мм, даже при нали­
занавески пространстве можно создать здоро­ чии глубоких межпроксимальных
Один из самых беспокоящих вую зубодесневую борозду. Lie (1992) карманов.
аспектов пародонтальной хирур­ недавно описал преимущества и ме­ Эта методика удовлетворяет всем
гии — достижение неэстетичного ре­ тодологию этой процедуры, которую необходимым критериям для опе­
зультата в переднем отделе верхней он назвал модифицированной резек­ ративных вмешательств в области
челюсти, несмотря на элиминацию ционной методикой. фронта верхней челюсти при нали­
карманов. Удлинение коронки зуба чии эстетических дефектов. Дли­
с обнажением корня и увеличени­ Преимущества тельный эстетический успех до­
ем межпроксимального пространст­ стигается простотой доступа и
ва приводит к недопустимому эсте­ 1. Консервативный метод. возможностью адекватной гигие­
тическому результату («частокол»), с 2. Эстетически приемлемый резуль­ ны полости рта в этой области. Кру­
возникновением дефектов фонети­ тат. глые в сечении корни позволяют эф­
ки различной степени. 3. Технически просто и легко выпол­ фективно использовать флоссы, а
В 1967 г. Frisch и соавт. разрабо­ нимо. для более длинных корней возможен
тали хирургическую методику, ко­ 4. Сохраняет фонетику и нормаль­ нёбный доступ.
торая позволяла сохранить эсте­ ную речь.
тику в переднем отделе верхней Методика
челюсти. Такой модифицированный Недостатки
хирургический доступ, или методика 1. Рис. 8.1, А демонстрирует получен­
занавески, которая отчасти похожа 1. Неизбежна некоторая усадка ве­ ные данные о клинически здо­
на технику Kirkland (полулоскут или стибулярной части десны. ровой ткани десны со значитель­
модифицированный лоскут, 1931, 1936), 2. Затруднения при проведении фи­ ной деструкцией подлежащей
позволяет избежать эстетических и зиотерапевтических процедур по кости. Данная проблема усугубля­
фонетических дефектов, возникаю­ причине наличия тканевых кра­ ется анатомически высокой ли­
щих при хирургических вмешатель­ теров. нией улыбки.
Рис. 8.1. Методика занавески. ( А , В ) До операции. ( C,D) Гингивэктомия с нёбной стороны, вид сбоку, продемонстрировано иссечение ткани.
( E , F ) Вид сбоку и щечной стороны, наложение швов без ущерба для эстетики. Примечание. На рис. 8.2 представлено ушивание при нёбном обна­
жении кости

2. Рис. 8.1, В показывает основные быстрой и простой методикой, но


очертания разреза. Разрезы прово­ если костные кратеры будут сгла­
дят с целью максимального сохра­ жены с нёбной стороны, то улуч­
нения вестибулярной десны и по шатся условия для контроля над
меньшей мере трети каждого ве­ зубными отложениями.
стибулярного межзубного сосочка. 5. На рис. 8.1, E,F показано наложение
С нёбной стороны можно либо вы­ окончательных непрерывных или
полнить скошенную гингивэкто- узловых швов.
мию, либо откинуть частично рас­ На рис. 8.2 мы видим ту же про­
щепленный нёбный лоскут. цедуру, за исключением того, что
3. Первичные разрезы выполняют нёбный лоскут был откинут для до­
скальпелем №11 или №15. Лезвие ступа к подлежащим костным де­
направляют межпроксимально фектам. Во время выполнения этой
под прямым углом к зубам в меди­ методики сохранены щечные две
альном и дистальном направлени­ трети межпроксималыюго сосочка
ях (рис. 8.1, С). Этот отсекающий для предотвращения его атрофии и
разрез отделяет лабиальную треть нет необходимости откидывать сосо­
сосочка, которая вместе с тканями чек с щечной стороны.
губы формирует тканевую занавеску. Клинические примеры (рис. 8.3 и
Нет необходимости выполнять 8.4) демонстрируют положительные
дальнейшую операцию на вести­ результаты, которые возможно до­
булярной стороне. стичь при использовании описан­
4. Для остеохирургических вмеша­ ной выше методики. Обратите вни­
тельств с нёбной стороны про­ мание на незначительную рецессию
водят гингивэктомию или от­ тканей с вестибулярной стороны,
кидывают лоскут (рис. 8.1, D). несмотря на наличие существенной
Гингивэктомия является более рецессии с нёбной.
Эстетика яри устранении карманов шт фронтальное ©тделе верхней челюсти

Рис. 8.2. Методика занавески совмещена с откидыванием нёбного лоскута. [А) Фронтальные зубы с глубокими межпроксимальными кармана­
ми, вид с нёбной стороны. (В) Фестончатый нёбный частично расщепленный лоскут (см. гл. 6 «Слизисто-десневая хирургия» для этой техники).
(С) Вторичный внутренний лоскут освобождается при помощи нёбных внутрибороздковых разрезов и продолжается межпроксимально от нёб­
ной стороны на одну треть межпроксимального расстояния. Примечание. Высвобождающих разрезов с щечной стороны не требуется. (D) Вну­
тренний лоскут откинут и удален. (Е) Выполнены снятие зубных отложений, сглаживание поверхности корня и коррегирующая костная операция
(индуктивная или рецептивная). (F) Лоскуты позиционированы и ушиты
138 ОСНОВЫ

Рис. 8.3. Методика занавески. (А, В ) До операции; вид с щечной и нёбной сторон. ( С ) Предоперационная рентгенограмма демонстрирует уме­
ренную потерю костной ткани. ( D , E ) Внутрибороздковые межзубные разрезы увеличивают щечную часть сосочков на две трети. ( F ) Фестончатый
нёбный разрез для подготовки лоскута. ( G ) Лоскут откинут и вторичный внутренний лоскут удален. (Я) Костная операция завершена. (/,/) Лоску­
ты ушиты при помощи узловых швов, вид с щечной и окклюзионной сторон. (. K , L ) 4 мес. спустя. Обратите внимание на минимальное сокращение
тканей с щечной стороны и приемлемый эстетический результат
Эстетика при устранении карманов во фронтальное отделе верхней челюсти 13S

Рис. 8.4. Методика занавески. ( А , В ) До опе­


рации; вид с щечной и нёбной сторон. (С) Вну-
трибороздковые межзубные разрезы увели­
чивают щечную часть сосочков на две трети.
( D ) Нёбный лоскут откинут. ( E , F ) Щечный и
нёбный лоскуты ушиты. ( G , H ) Лечение завер­
шено; 5 мес. спустя

роздковых разрезов, проводя раз­


Преимущества резы скальпелем вдоль оси зуба.
Техника сохранения 1. Эстетически приемлемый ре­ 2. Вертикальные разрезы выпол­
сосочка зультат. няют нёбно/язычно вблизи со­
2. Первичное покрытие импланти­ сочков, которые требуется пере­
Takei и соавт. (1985, 1988, 1991) раз­ руемого материала. местить. Вертикальные разрезы
работали хирургический метод пре­ 3. Предотвращение образования проводят достаточно апикально,
дотвращения частичного или пол­ постоперационных тканевых таким образом, чтобы они распо­
ного отторжения трансплантата, кратеров. лагались по крайней мере на 3 мм
обеспечивая первичное закрытие апикальнее края межпроксималь-
всего межпроксимального дефек­ Недостатки ного костного дефекта и на 5 мм
та. Авторы признали, что это моди­ от края десны (рис. 8.5, ДБ).
фикация методики, первоначально 1. Технически сложная процедура. 3. Вертикальные разрезы соединя­
описанной Genon и Bender (1984), 2. Отнимает много времени. ются горизонтальным разрезом,
применяемой для достижения хоро­ который может быть выполнен
шего косметического результата во Противопоказания с использованием ножа Kirkland
фронтальном отделе верхней челю­ (рис. 8.5, В ) .
сти. 1. Узкие межзубные промежутки. 4. Кюрета или межпроксимальный
нож используются для откидыва­
Показания Методика ния лоскута и освобождения меж­
зубных тканей от подлежащих
1. Достаточная ширина промежут­ 1. Лоскуты откидывают с щечной, тканей.
ков для обеспечения прохождения межпроксимальной и нёбной/языч-
IIримечание. До откидывания сосочек должен быть
межпроксимальных тканей. ной сторон при помощи внутрибо- полностью освобожден (рис. 8.5, С).
140 ОСНОВЫ
5. Сосочек аккуратно проталкивается
сквозь межзубные промежутки ту­
пым путем. Подлежащие грануля­
ции элиминируются кюретой или
острыми ножницами. Необходимо
избегать чрезмерного истончения
лоскута (рис. 8.5, D).
6. Лоскут и сосочек отделяются от ко­
сти при помощи периостального
элеватора (рис. 8.5, Е).
7. Когда дефект обработан и наполнен,
лоскуты помещаются на место, сосо­
чек проталкивается обратно через
межзубные промежутки и ушивается
узловыми или горизонтальными ма­
трасными швами (рис. 8.5, F).
Клиническое применение методики
продемонстрировано на рис. 8.6, 8.7.

Рис. 8.5. Методика сохранения сосочков. ( А ) Нёбный вид с очертаниями будущих разрезов. ( В ) Нёбные разрезы завершены. ( С ) Для отсепаро-
вывания лоскутов в области каждого мезжубного сосочка используют периостальный элеватор. ( D ) Ткани проталкивают в щечную сторону тупым
путем, обнажая подлежащие костные деформации и поддесневые зубные отложения. ( Е ) Дефекты обработаны, произведено удаление зубных
отложений и сглаживание поверхности корней. ( F ) Лоскуты ушиты с нёбной стороны. Для предупреждения атрофии десны в межпроксимальных
отделах необходимо избегать избыточной компрессии тканей сосочка
Эстетика ирм устранении карманов в© фронтальном

Рис. 8.6. Методика сохранения сосочков. ( А , В ) Очертания разрезов до лечения, вид с щечной
и нёбной сторон. ( С ) Выполнены первичные горизонтальный и вертикальный разрезы. Обра­
тите внимание, что вертикальные и горизонтальные разрезы облегчают откидывание лоскута.
( D ) Лоскут откинут в щечную сторону. ( Е ) Откинутые в щечную-сторону сосочковые лоскуты, вид
с щечной стороны. ( F ) Нёбный лоскут откинут перед снятием зубных отложений. ( G , H ) Ушитые
лоскуты. Вид с щечной и нёбной сторон. Обратите внимание на минимальное сохранение меж-
проксимальных тканей. Сравните с A . ( I J ) Спустя 8 мес.; вид с щечной и нёбной сторон. Следует
отметить отличный косметический эффект, несмотря на рецессию с нёбной стороны. Сравните с
АлВ
ОСНОВЫ

Рис. в.7. Методика сохранения сосочков. ( А , В ) До лечения; очертания разрезов с щечной и нёбной сторон. (C , D ) Первичные разрезы, вид с щеч­
ной и нёбной сторон. Обратите внимание на первичные разрезы при гингивэктомии. ( Е ) Нёбный сосочковый лоскут откинут в щечную сторону.
( F ) Нёбный лоскут откинут. ( G , H ) Наложение швов, вид с щечной и нёбной сторон. (/) Спустя 2 мес.; вид со стороны нёба. Обратите внимание на
неровности десневого края. ( J ) Гингивопластика для выравнивания тканей. ( К ) Спустя 3 мес.; отличный косметический результат. ( L ) Спустя 1 мес.
после гингивопластики
шшшшшштшшшшшяяяяшшяшшшишшяшшшшшшшшшшшшшкшяшшшяяяштшяяшшттш
-•

Костная хирургия
чгтвимштапг :; дай8яив^^а^аишинииияиииими1ю^шш1шщ|маазаа^м^а^^за5а8^йае5а&а£лл'-'-- -■■ - i

Резекционная костная хирургия

Исторический обзор 5. Goldman and Cohen (1958) «The In­ глубоких карманов, о которых и пой­
Исторически в развитии остеохи­ frabony Pocket: Classification and дет речь далее.
рургии ее первоначальной задачей Treatment» / «Внутрикостный кар­ Основная цель резекцион­
было удаление некротически изме­ ман: классификация и лечение». ной остеохирургии состоит в уда­
ненной и инфицированной костной 6. Ochsenbein (1958) «Osseous Resec­ лении костных деформаций и
ткани. Такой подход существенно ог­ tion in Periodontal Surgery» / «Резек­ создании физиологичного параболического
раничивал развитие этой области, до ция кости в хирургии пародонта». контура — физиологичной формы кости,
того как в 1935 г. Kronfeld впервые не 7. Ochsenbein (1986) «А Primer for Os­ которая соответствует окончательной
предложил вмешательства на здоро­ seous Surgery» / «Пособие по кост­ архитектуре десны. Формирование та­
вой кости. Это открыло путь к раз­ ной хирургии». кого контура ведет к элиминации
витию принципов современной ре­ Именно в этих работах были карманов и созданию условий для
зекционной и индуктивной костной представлены основные принципы, поддержания физиологичной десне­
хирургии, которые основываются в определения и принятая термино­ вой архитектуры. Межзубные участ­
первую очередь на фундаменталь­ логия, а также методики лечения, ко­ ки должны иметь коническую форму
ных трудах следующих ученых: торые используют и по сей день. и находиться коронарно относитель­
1. Goldman (1950) «The Development но кости в вестибулярной и нёбной
of Physiologic Gingival Contours by (язычной) поверхностях зуба, фор­
Gingivoplasty» / «Совершенствова­ Научное обоснование мируя параболический контур, плав­
ние десневых контуров путем гин- но объединяющий межзубные про­
гивопластики».
и цели межутки (рис. 9-1). В межзубных
2. Schluger (1949) «Osseous Resec­ В основе резекционной остеохи­ участках кость должна продолжать
tion — A Basic Principle in Periodon­ рургии лежит тот факт, что заболе­ линию эмалево-дентинной границы
tal Surgery» / «Резекция костной вания пародонта поражают подле­ и иметь коническую форму, которая
ткани — основные принципы в па- жащую костную ткань, играющую более выражена во фронтальных от­
родонтальной хирургии». для зубов опорную роль, и изменя­ делах и сглажена в области моляров
3. Friedman (1955) «Periodontal Osse­ ют ее архитектуру. Этот резорбтив- (рис. 9-2). В результате этих особен­
ous Surgery: Osteoplasty and Osteot­ ный процесс приводит к образова­ ностей манипуляции формируется
omy» / «Пародонтальная костная нию костных деформаций в виде тонкая фестончатая десневая архи­
хирургия: остеопластика и остео­ острого неровного края. Кость, буду­ тектура с пирамидальными сосочка­
томия». чи плотной структурой, сохраняет ми, заполняющими межзубные про­
4. Prichard (1957) «The Infrabony Tech­ ненормальную форму, в то время как странства.
nique as a Predictable Procedure» / для таких мягких тканей, как десна, Следует отметить, что, по мне­
«Внутрикостная техника как пред­ более физиологично прилегание к нию Ochsenbein (1977), ткани де­
сказуемая хирургическая манипу­ сглаженной поверхности. Такие осо­ сны служат доминирующим факто­
ляция». бенности приводят к образованию ром в создании костного контура.

Лжлас косметической и реконструктивиой хирургии яарвд#ита


Резекционная костная хирургия

Рис. 9.1. Идеальные десневые и костные контуры. (А, В) Десневые контуры спереди и сзади
имеют идеальную фестончатую параболическую форму с пирамидальными коническими сосоч
ками. (А] В’) Показана архитектура подлежащей кости с фестончатыми параболическими кон­
турами, имитирующими форму десен. Примечание. Угол между поверхностями десны и кости
снижается спереди назад

Ochsenbein полагал, что после опера­ исправляя те выраженные де­


ции десна стремится принять свою фекты, которые могут отрица­
первоначальную форму. тельно повлиять на прогноз для
состояния зубов в отсроченном
периоде.
Классификация
остеохирургических Топография кости
вмешательств Топография кости определяется
по взаимному расположению меж­
Выделяют следующие типы остео­ зубной (межкорневой) костной тка­ Рис. 9.2. Форма кости в межзубном проме­
хирургии: ни и костной ткани корня зуба. жутке. В направлении кпереди следует стре­
1. Аддитивная: регенерация или за­ 1. Положительная, или фестончатая: миться к приданию кости более тонкой, кони­
мещение кости (см. гл. 10 «Индук­ уровень межзубной костной тка­ ческой формы, а в районе моляров - более
плоской и широкой
тивная костная хирургия» и гл. 11 ни находится выше, чем корневой
«Направленная тканевая регенера­ или вестибулярный уровень ко­
ция»), сти. Резекционная остеохирургиче­
2. Субтрактивная: резекция или пе­ 2. Плоская: межзубная и корневая ская техника наиболее предсказу­
ремещение кости: кости находятся на одном уровне. ема и удобна для устранения зубо­
• окончательная: основана на при­ 3. Отрицательная, или обратная: десневых карманов, кроме того, это
дании костной ткани нормаль­ межзубная кость находится апи- единственный способ существенно
ной или наилучшей параболиче­ кально по отношению к корневой. снизить число патогенных бактери­
ской формы из возможных; Примечание. На уровне зоны фуркации кость наи­
альных колоний в очаге (Mombellil
* компромиссная: изменяет нор­ более часто по данной классификации находится на одном et al., 1995; Rawlinson et al., 1995; Levy
мальную топографию кости, уровне с межзубной.
et al., 1999, 2004a, 2004b; Tuan et al.,
146 ОСНОВЫ
2000). Chevy и соавт. (2002) отмеча­ 2) внутрикостные дефекты (один, два удалены налет, зубной камень, раз­
ют, что «уменьшение глубины кар­ или три пристеночных дефекта); мягченный цемент, а также остатки
мана хирургическим путем и, как 3) вовлеченность зоны фуркации эпителия соединительной связки пе-
следствие, снижение пародонталь- (классы I, II, III); риодонта.
ных резервуаров патогенной флоры 4) форму корня.
может оказаться важным способом Эти параметры чрезвычайно важ­
достижения стабильности тканей ны, поскольку принципы форми­ Терминология и
пародонта... хирургическое вмеша­ рования лоскута, необходимого для
тельство становится способным сыг­ регенерации (максимальное сохра­
методы
рать важную роль... в контроле над нение тканей, перемещение или от­ В резекционной остеохирургии
инфекционными процессами в па- сутствие перемещения лоскута), используются технические прие­
родонте». при удалении зубодесневых карма­ мы остеопластики и остеоэкотомии
Международная рабочая группа нов могут отличаться от принятых (Friedman, 1955), такие же, как и для
по пародонтологии (1996) сформу­ в других областях остеохирургии (в редукции и перемещения неопорной
лировала основные показания к хи­ случае измененной структуры тка­ и опорной кости соответственно.
рургическому лечению патологиче­ ней или необходимости апикальной
ских пародонтальных карманов: ориентации лоскута). Остеопластика
1. Доступ к тканям корня зуба: Рентгенография эффективна при
• удаление зубного камня; определении участков дефицита Остеопластика представляет со­
• поддесневая локализация; костной ткани, в то время как не все бой пластическую манипуляцию,
в элиминация постоянных глубо­ внутрикостные дефекты могут быть при которой меняют форму неопор­
ких карманов. визуализированы. Поэтому рентгеног­ ной кости для достижения физио­
2. Регенерационная терапия. рафию не следует применять как перво­ логичного контура тканей десны и
3. Коррегирующая остеохирургия. очередной метод диагностики в решении кости, что преследует следующие за­
4. Пародонтальный абсцесс. вопроса о природе и качественной принад­ дачи (рис. 9-3):
5. Осуществление реставрацион­ лежности нарушений топографии кости. 1. Устранение патологического кар­
ных, косметических манипуля­ мана.
ций; протезирование. 2. Уменьшение бугристости.
Устранение зубодесневого карма­ Работа с тканями 3. Элиминация внутрикостных де­
на методами костной хирургии ве­ При устранении костных дефор­ фектов, прилежащих к участкам
дет К: маций откидывают полнослойный адентии.
1) уменьшению глубины зондирова­ внутренний скошенный слизисто­ 4. Диагностика вовлечения в дефект
ния и снижению кровоточивости надкостничный лоскут. Лоскут дол­ фуркации корней на начальных
(Townsend-Olsen 1985; Saxen et al., жен быть фестончатым. В качестве стадиях.
1990); общего правила необходимо исполь­ 5. Уменьшение массивных, выражен­
2) лучшему устранению пародон- зовать тот постулат, что врач при от­ ных костных выступов и/или эк­
тального кармана при меньшей кидывании лоскута должен отчет­ зостозов.
частоте рецидивирования (Ка1- ливо представлять окончательный 6. Устранение поверхностных кост­
dahl et al., 1996а, 1996b); контур подлежащей кости, который ных кратеров.
3) смене поддесневой флоры с грам- более выражен во фронтальных от­ 7. Устранение пологих межзубных
отрицательной анаэробной на делах и менее в боковых (см. гл. 6 кратеров.
грамположительную анаэробную «Слизисто-десневая хирургия»). Ис­ 8. Устранение мелких внутрикост­
(Gunsolley et al., 1994; Mobelli et al., пользование частично расщеплен­ ных дефектов, затрагивающих
1995). ного лоскута часто не показано из-за щечную и язычную поверхности
ограниченного доступа и недоста­ зуба.
точной визуализации, а также в связи 9. Коррекция положения лоскута для
Обследование с тем, что в результате остеохирурги­ улучшения альвеолярного контура.
ческого вмешательства происходит Остеопластика включает в себя
и планирование травма надкостницы, но не обеспе­ техники «желоба», или рифления
лечения чивается или почти не обеспечива­ (Ochsenbein, 1958), а также бленди-
ется защита подлежащей кости. рования (радикулярного сглажива­
Наиболее важную роль в диагно­ До использования методов остео­ ния) корней (Carranza, 1984).
стике играет пародонтальное зон­ хирургии вся грануляционная ткань Методика вертикального желоба,
дирование и пальпация подлежащей и спайки мягких тканей должны или рифление, предназначена для
кости под местной анестезией (Ea­ быть иссечены. Если остатки спаек уменьшения толщины кости в щеч­
sley, 1967; Mealey et al., 1997). Это по­ не удалены, они могут скрывать под ном и язычном направлениях. Та­
зволяет врачу клинически опреде­ собой мелкие дефекты кости или же кие костные борозды в вертикаль­
лить: затруднять их обзор. С поверхности ном направлении обеспечивают
1) топографию кости; корня зуба должны быть полностью более выпуклое положение корней,
Резекционная костная хирургия 147
тем самым способствуя
оптимальной архитекту­
ре десны, минимизируют
повреждение костной тка­
ни и обеспечивают плав­
ные очертания радикуляр-
ных и межрадикулярных
участков. Методика созда­
ния вертикальных борозд
способствует элиминации
внешних стенок мелких
костных кратеров, устра­
няя необходимость даль­
нейшего контурирования
кости. Именно по этой при­
чине остеопластика обыч­
но предшествует остеото­
мии.
Блендирование корня
обычно показано при на­
личии объемов массивной
кости после проведения
методики вертикальной
борозды. Эта техника ис­
пользуется для создания
плавного перехода от по­
логих радикулярных по­
верхностей со стенками,
получившимися при фор­ Рис. 9.3. Показания к остеопластике. ( А ) Щечный экзостоз. (В) Выпуклость с язычной стороны. (С) Сгла­
женная межзубная перегородка с массивными костными краями. (D) Небольшие костные кратеры с массив­
мировании борозды, до
ными краями. (Е) Межзубная перегородка с массивными костными краями
возвышения в поверхности
корня.
На рис. 9-4, А изображена сгла­ местах проекции корней зубов и по­
Сглаженная межзубная женная межзубная перегородка с гружаясь в области борозд. Эти дви­
перегородка и массивные утолщенными костными краями. жения продолжаются, пока кость не
Для достижения более благоприят­ примет необходимую форму. Иногда
костные края
ной архитектуры в зоне между меж- шарообразный бор может оставлять
Две наиболее часто диагности­ проксимальными частями, где име­ на кости неровную поверхность, ко­
руемые костные деформации — это ется сглаживание без нарушения торую можно нивелировать шаро­
сглаженная межзубная перегородка архитектуры, может понадобиться образным бором того же размера с
и массивный костный край. Указан­ резекционное вмешательство для алмазным напылением.
ные деформации могут возникать достижения позитивной архитек­ По окончании блендирования
независимо друг от друга, но часто туры. корня плоскость гребня кости меж­
сочетаются. Элиминация данных Первый шаг — нанесение вер­ ду зубами остается на том же уровне,
дефектов производится с помощью тикальных борозд. Бороздки на­ что и поверхности корней. Обыч­
костной пластики. носятся между соседними зубами, но этого не удается достичь, т.к.
определяя толщину кости в щечно­ ткани десны по своей природе принима­
Методика язычном направлении. Нанесение ют фестончатый контур с пирамидаль­
бороздок производится шарообраз­ ными сосочками, вне зависимости от кон­
После откидывания лоскута про­ ным бором №6, 8 или 10 с высоко­ тура подлежащей кости. Наконец, если
водится визуальная оценка топогра­ скоростным наконечником с обиль­ дальнейшего хирургического вме­
фии кости с щечной, язычной (нёб­ ной ирригацией (рис. 94, В). шательства на кости не проводит­
ной) и окклюзионной поверхности. После нанесения вертикальных ся, может образоваться остаточный
Это дает возможность врачу пред­ бороздок производится блендиро­ тканевой карман размером 4-5 мм.
ставить трехмерную схему взаим­ вание корня с использованием тех Для определения необходимо­
ного расположения данного зуба и же боров. Бор продвигают плавны­ сти дальнейшего применения осте­
окружающей костной ткани и опре­ ми движениями вперед и назад, по­ охирургических мероприятий для
делить перспективы костной хирур­ хожими на мазки кисточкой, при­ придания кости фестончатой фор­
гии. нимая возвышенное положение в мы необходимо представить форму
148 ОСНОВЫ
и состояние ткани до операции, т. к. состоит в необходимости придания кост­ мый контур и облегчает удаление
ткань имеет тенденцию принимать ным контурам рельефа, характерного для кости (с помощью долот Ochsenbein
ту же форму после вмешательства здоровой ткани. Следует избегать излиш­ № 1 или № 2) (рис. 94, Е).
самостоятельно. Чем шире оказыва­ него удаления костной ткани. Конечная форма кости должна
ется межзубное пространство, тем На рис. 9-4, D бором № 2 и №4 при быть фестончатой или параболи­
меньше необходимость в придании высокой скорости вращения прово­ ческой, с плавными переходами к
ткани фестончатой формы. Такое дится разметка (см. разд. «Остеоэко- возвышениям в области межзубных
можно наблюдать при переходе от томия») кости до нужного уровня. промежутков (рис. 9-4, F).
резцов к молярам (см. рис. 9.2) или в Необходимо избегать контакта бора На рис. 95-9.7 представлены кли­
случае атрофии кости в межзубных с тканями зубов. Разметка кости по­ нические примеры использования
промежутках. Наконец, главный принцип зволяет визуализировать необходи­ этой методики.

Рис. 9.4. Остеоэктомия массивных костных выступов, тонких краев или сглаженной межзубной перегородки. (А) Видны тонкие края и сглажен­
ная межзубная перегородка. (В) Нанесение вертикальной борозды для адаптации ширины истонченной кости между зубами. (С) Блендирование
корня для придания кости физиологичной формы. (D) Разметка иссечения кости. (Е) Незначительная остеотомия для получения финального
физиологичного параболического контура. ( F ) Изменение формы кости завершено. Обратите внимание на идеальный контур кости в межзубном
промежутке
Резекционная тостна® жирургия 149

Рис. 9.5, Костная хирургия, основные тех­


ники. ( А ) До операции; межзубные кратеры
с массивными костными краями. ( В ) Размет­
ка для нанесения горизонтальных борозд.
(О Окончание формирования горизонталь­
ных борозд. (D) Окончание формирования
вертикальных борозд. (Е) Стрелками показано
направление придания сферической формы.
( F) Параболизация закончена. (G) Контуры
гравировки кости. ( Н ) Вид после иссечения
кости. Сравните с А
( C . D ) Нанесение вертикальных борозд. Вид
с щечной и окклюзионной сторон. Отметьте
нанесение борозд и плавный переход одной
поверхности в другую. Вертикальные борозды
обеспечивают щечно-язычный доступ к аль­
веолам зубов. ( Е , Е ' ) Вид с окклюзионной сто­
роны законченных фаз блендирования корней
или параболизации. Обратите внимание на
плавные линии вестибулярного контура. ( F ,
G ) Финальный фестончатый контур обраба­
тывается посредством гравировки { F ) и ис­
сечения кости ( G ) . (Я I ) Финальное контури-
рование (сравните с А ' ) и ушивание. (/ К ) Вид
Рис. 9,6. Остеопластика для редукции выпуклой кости и массивных костных краев. (А А’, В, десневых контуров до и после манипуляций.
В ’) Вид с щечной и окклюзионной сторон до лечения, видна выпуклая кость и массивные кост­ Обратите внимание на тонкую контурирован-
ные края. Отметьте сглаженную межзубную перегородку без выраженных костных дефектов. ную ткань в зонах фуркаций ( К )
Резекционная костная хирургия 151

Рис. 9.7. Остеопластика щечных и язычных выступов, нёбных экзостозов. (. А-D) До вмешательства. (A’-D') После вме­
шательства
152 ОСНОВЫ
Остеоэктомия 6. Вовлечение фуркации корней в 3. Повышение чувствительности
дефект средней или тяжелой сте­ корня.
Остеоэктомия — это удаление ра- пени.
■ дикулярной и межрадикулярной 7. Гемисепта. Противопоказания
подлежащей кости с целью элимина­
ции костных деформаций. Преимущества 1. Зоны с недостаточным прикре­
плением и стабильностью, в ко­
Показания 1. Предсказуемая элиминация пато­ торых иссечение может неблаго­
логических карманов. приятно сказаться на прогнозе
1. Достаточный объем кости для обес­ 2. Придание кости и десне физиоло­ соседних зубов.
печения физиологической формы гичной архитектуры. 2. Анатомические ограничения (вы­
без нарушения прикрепления. 3. Достижение благоприятных пока­ ступающий наружный косой гре­
2. Отсутствие эстетических и анато­ зателей для дальнейшего протези­ бень нижней челюсти, выражен­
мических ограничений. рования. ная скуловая кость и т.п.).
3. Устранение межзубных кратеров. 3. Эстетические ограничения
4. Внутрикостные дефекты без воз­ Недостатки (фронтальный отдел, высокая
можности регенерации. линия улыбки и т. п.).
5. Горизонтальная резорбция кости 1. Потеря прикрепления. 4. Наличие эффективных альтерна-
с неровным краем гребня. 2. Плохой косметический результат. тивных методов лечения.

Рис. 9.8. Иссечение кости при костных деформациях: кратеры, гемисепта, внутрикостные дефекты. ( А ) Межзубные кратеры. ( В ) Формирование
горизонтальных борозд. Для уменьшения щечной и язычной стенок кратера используется маленький шаровидный бор. ( С ) Пунктирная линия
отмечает участок кости, подлежащий иссечению для придания кости физиологичной формы. ( D ) Иссечение кости после гравировки с помощью
долота Ochsenbein. Обратите внимание на небольшие фрагменты костной ткани. (. Е ) Иссечение излишков и нависающих краев кости с язычной
стороны и в межзубной области. ( F ) Остеоэктомия кости завершена; достигнута физиологичная форма
Резекционная костная хирургия 153
Остеоэктомия выполняется с при­ тате воспалительного процесса в меж­ ит в том, что костные резекционные
менением методики «сферы», или зубных промежутках по ходу крове­ вмешательства должны вести к улуч­
«параболизации». Методика заклю­ носных сосудов, что ведет к дефектам шению костной архитектуры с рас­
чается в удалении поддерживающих межпроксимальной кости. В резуль­ положением межзубной кости ко-
структур для создания позитивной тате формируются костные дефек­ ронарнее вестибулярной и язычной
архитектуры десны и костной ткани. ты, при которых уровень межзуб­ стенок альвеолы.
Структура тканей, при которой кость ной кости оказывается ниже кости на На рис. 9.8, С изображена нега­
в межзубных промежутках выше, чем щечной и/или язычной (нёбной) по­ тивная костная архитектура, полу­
с щечной или язычной поверхности, верхностях. Без проведения резекци­ ченная в результате формирования
имеет гладкую, фестончатую или па­ онной остеохирургии таких дефектов горизонтального желоба. Парабо­
раболическую форму. Это достигает­ патологические пародонтальные кар­ лизацию проводят после гравиров­
ся с помощью следующих техник: маны будут рецидивировать. ки кости по пунктирной линии. Для
1. Нанесение горизонтальных бо­ Резекционная остеохирургиче­ гравировки используется бор №2, 4
розд. ская техника является общей для ле­ или б. Как правило, гравировка со­
2. Гравировка. чения дефектов в виде кратера, геми­ путствует достижению ожидаемой
3. Работа ручными инструментами. септ и внутрикостных дефектов. архитектуры ткани десны.
Нанесение горизонтальных борозд — это Ручное долото используется для
техника, при которой маленький Методика удаления костной ткани с языч­
круглый бор при высокой скоро­ ной и вестибулярной поверхностей
сти вращения помещают в осно­ На рис. 9.8, А представлены не­ (рис. 9.8, D). Это обеспечивает жела­
вание дефекта, расположенного большие межзубные костные дефек­ емую фестончатую или параболиче­
в межзубном промежутке, а затем ты или кратеры, при которых проис­ скую форму костной поверхности,
выполняют движения в щечном ходит потеря центрального участка способствуя формированию конгру­
и язычном направлениях. Таким межзубной костной ткани при ин- энтной архитектуры тканей десны.
образом производят сглаживание тактных щечной и язычной костных Финальное контурированиекости
межзубного промежутка в щечно­ стенках. Такие дефекты классифи­ производится по направлению к по­
язычном направлении, но не в ме- цируются как двустеночные внутри­ верхности зуба для удаления мелких
зиально-дистальном. костные дефекты. костных выступов, называемых «вдо­
Гравировка — это техника, при кото­ Рис. 9.8, В демонстрирует форми­ вьими» (Schluger, 1949) (рис. 9.8, Е). Эти
рой высокоскоростной вращаю­ рование горизонтальных борозд. нависающие края являются остат­
щийся инструмент используется Шаровидный бор большого диаме­ ками кортикальной пластины кости
для очерчивания радикулярной тра (№2, 4 или 6) осторожно вво­ после формирования горизонталь­
кости с целью определения кост­ дится в межзубный промежуток без ной борозды и образовывают кратер
ного массива, который необходи­ контакта с зубами, помещается в на­ в мезиально-дистальном направле­
мо иссечь. Гравировка применяет­ иболее апикальной части внутри- нии. Они не исчезают сами собой и
ся для обеспечения визуализации, костного дефекта. Им проводят по в постоперационном периоде и фор­
что облегчает использование руч­ прямой линии в щечную и язычную мируют тканевой карман. Для удале­
ного долота для окончательного (нёбную) стороны, иссекая и сглажи­ ния этих выступов в межзубной об­
иссечения кости. Высокоскорост­ вая внутрикостный дефект в щечно­ ласти рекомендуется использовать
ной вращающийся инструмент не язычном направлении. ручные (долото Ochsenbein) или дру­
следует применять в непосредст­ Важно помнить, что формирова­ гие подобные инструменты.
венной близости от зубов во избе­ ние горизонтального желоба, эли­ Окончательная форма кости про­
жание их повреждения. минируя межзубный дефект, ведет демонстрирована на рис. 9-8, F. Обра­
к появлению дефектов костной ар­ тите внимание на позитивную кост­
хитектуры, при которых межзубная ную архитектуру с возвышениями,
Кратеры и гемисепта кость располагается более апикаль- углублениями и межзубными участ­
Наиболее часто встречающиеся но, чем щечные и язычные костные ками конической формы.
внутрикостные дефекты — это кратер стенки, покрывающие корень зуба. Практическое применение мето­
и гемисепта. Они образуются в резуль­ Основное правило работы состо­ дики показано на рис. 9-9 и 9-Ю.
154 ОСНОВЫ
Рис. 9.9. Остеохи­
рургия (остеоэктомия
и остеопластика) в
элиминации костного
кратера. Пример 1.
( А ) Вид с щечной сто­
роны демонстрирует
небольшие межзуб­
ные кратеры. ( В ) Вид
с язычной стороны.
Обратите внима­
ние на массивные
язычные выступы и
небольшие крате­
ры. ( C , D ) Щечная и
язычная проекции
формирования гори­
зонтальной борозды;
обратите внимание,
что межзубные обла­
сти находятся выше
щечно-язычного
уровня кости, однако
в мезиально-ди-
стальном направле­
нии сформировался
небольшой кратер
(указан стрелками).
( Е ) Гравировка кости
(выделенная область)
до иссечения. ( F ) Вид
с язычной стороны
гравированной ко­
сти. Также закончено
формирование вер­
тикальной борозды и
блендирование кор­
ня. { G ) Вестибулярный
и щечный контуры
кости; сравните с А .
( Н ) Окончательные
контуры с язычной
стороны. Обратите
внимание на фестон-
чатость контуров;
сравните с В
Резекционная костная хирургия 155
Рис. 9.10. Остеохирургия
(остеоэктомия и остеопласти­
ка) в элиминации костного
кратера. Пример 2. (А,В) Вид с
щечной и язычной сторон де-
монстрируетмелкиемежзубные
кратеры. Обратите внимание
на негативную костную архи­
тектуру. (C,D) Формирование
горизонтальной борозды, вид
с щечной и язычной сторон.
Стрелками помечен мези-
ально-дистальный кратер и
нарушения костных структур.
(Е) Гравировка (выделеннаяоб-
ласть) с язычной стороны для
гарантированного иссечения
«вдовьих» выступов. ( F ) Грави­
ровка (выделенный участок) на
язычной поверхности завер­
шена. (Я) Остеохирургическое
вмешательство завершено.
Обратите внимание на плавные
параболические контуры по
сравнению сА и В
ОСНОВЫ
Элиминация глубоких
костных кратеров
При элиминации костных крате­
ров не всегда удается придать цен­
тральным участкам межзубной ко­
сти наиболее коронарное положение
(рис. 9.11, ДЛ’), т. к. при глубоких кра­
терах пришлось бы удалить слиш­
ком много кости с щечной и/или
язычной поверхностей. В этом слу­
чае следует делать уклон либо в щеч­
ную, либо в язычную стороны, тем
самым иссекая полностью лишь одну
стенку и оставляя другую иссечен­
ной частично (рис. 9.11, Д В’). В случа­
ях расположения дефекта с щечной
или язычной сторон предпочтитель­
но иссечение только одной стенки и
удаление кости в этом направлении
(рис. 9.11, С, С’).

Устранение дефектов
в области фуркации
корней
Резекционные остеохирургиеч-
ские вмешательства в зонах фурка­
ции следует проводить с принятием
во внимание следующих анатомиче­
ских характеристик:
1. Длина корня.
2. Локализация и форма костного
дефекта.
3. Степень вовлечения в воспали­
тельный процесс зоны фуркации
и локализация процесса.
4. Расположение альвеолы.
5. Положение зуба.
Наиболее важны такие факторы,
как длина корня, а также локализа­
ция и форма костного дефекта. Эти
два фактора определяют направле­
ние (щечное, язычное или нёбное) и
объем корректировки кости, необхо­
димой для создания положительной
архитектуры без вовлечения зоны
фуркации.

Моляры верхней
челюсти
Вовлечение в воспалительный
процесс зоны фуркации моляров
Рис. 9.11. Коррекция межзубного кратера. (А,А’) Идеальная коррекция межзубного кратера. верхней челюсти — одна из наиболее
(В,В’) Элиминация глубокого межзубного кратера. (С, С’) Элиминация кратера, расположенного
частых причин резективной кост-
щечно
Резекционная костная хирургия 157
ной хирургии. Чрезмерное удаление
кости с щечной стороны для созда­
ния положительной архитектуры де­
сны может излишне повредить зону
фуркации. В этом случае рекомен­
дован нёбный доступ (см. гл. 8 «Эсте­
тика при устранении карманов во
фронтальном отделе верхней челю­
сти»), Создание ската кости с нёбной
стороны минимизирует иссечение
кости с щечной стороны, обеспечи­
вает сохранение эстетики и, что еще
важнее, сохраняет целостность зоны
фуркации с щечной стороны.
Если требуются резекционные
вмешательства в этой области, сле­
дует придерживаться параболиче­
ской или фестончатой формы ко­
сти в проекции мезиальных и/или
дистальных корней. Зона фурка­
ции корней с щечной стороны долж­
на остаться нетронутой и находит­
ся как можно более коронарно. Это
позволит тканям десны равномерно
распределиться вокруг корней, так
же как и между корнями двух близко
расположенных зубов.

Моляры нижней челюсти


Tibbetts и соавт. (1976), а также
Ochsenbein (1986) отметили значи­
мость наклона первого и второго
моляров нижней челюсти в язычную
сторону. Архитектура десны с языч­
ной стороны более сглажена, вне за­
висимости от десневого контура со
стороны щеки. Ochsenbein отметил,
что «поскольку основание кратера
расположено вертикально к области
контакта... мелкие и средней глуби­
ны кратеры обычно имеют дно, рас­
положенное язычно». Tibbetts и со­
авт., а также Ochsenbein пришли к
Рис. 9.12. Костная хирургия при комплексных эндоссальных повреждениях. Пример 1. ( А ) Вид
выводу что в области дефектов скат с щечной стороны иррегулярного краевого костного контура. ( В ) Вид с окклюзионной сторо­
необходимо создавать в язычную сторону ны. Обратите внимание на глубокие межкостные дефекты. ( С ) Горизонтальное долбление.
без попытки достижения фестончатого или Обратите внимание на уровень межзубного костного контура. ( D ) Гравировка (выделенная об­
параболического контура в проекции корней. ласть) для разметки кости, предназначенной для остеоэктомии. ( Е ) Иссечение кости с щечной
стороны закончено; небольшие костные фрагменты (КФ) все еще остаются в межзубной обла­
Также они отметили необходимость
сти. ( F ) Костное контурирование закончено сглаживанием межзубной поверхности кости без
остеопластики с язычной стороны, вовлечения зоны фуркации. ( G ) Вид с язычной стороны. Иррегулярные костные края. (Я) Вид
особенно в области второго моля­ с окклюзионной поверхности дефектов. Обратите внимание на уровень межзубной кости, нега­
ра, с целью снижения выраженности тивную костную архитектуру и формирование кратера в мезиально-дистальной области.
шилоподъязычного гребня, что спо­ ВД - внутрикостные дефекты; Г - гемисепта; Кр. — кратер.

собствует элиминации кармана и до­


стижению адекватной формы десны.
Клинические этапы устранения
комплексных костных деформаций
показаны на рис. 9-12-9-14.
158 ОСНОВЫ

Рис. 9.12. (продолжение). (J) Формирование вертикальной борозды. Обратите внимание на толщину костной ткани с язычной стороны. Форми­
рование борозды в щечно-язычном наравлении. (К) Блендирование корня завершено. (L) Гравировка финального контура завершена (выделен­
ные области). (М) Иссечение кости закончено, но видны костные фрагменты (КФ). (N) Костное контурирование закончено сглаживанием контуро
кости без вовлечения зоны фуркации.

Рис. 9.13. Хирургические вмешательства при комплексных внутрикостных повреждениях. Пример 2. (Л) Вид с щечной стороны иррегулярного
краевого костного контура. ( В ) Вид с окклюзионной стороны, иррегулярные межпроксимальные контуры. (С) Формирование горизонтальной бо
розды. (D) Гравировка для контурирования финальных очертаний. ( Е ) Костное контурирование завершено. Обратите внимание на фестончатую
параболическую форму без вовлечения зоны фуркации. ( F ) Вид с язычной стороны. Иррегулярные костные края. Г - гемисепта; Кр. - кратер.
Резекционная костная хирургия 159

Рис. 9.13. (продолжение). ( G) Вид с окклю­


зионной стороны межпроксимальных де­
фектов. (Я) Формирование вертикальных и
горизонтальных борозд, элиминация костных
кратеров и уменьшение их глубины. (/) Фор­
мирование вертикальной борозды для истон­
чения стенки альвеолы, вид с окклюзионной
стороны. (J) Блендирование корня, придание
фестончатой формы завершено. (К) Оконча­
тельный вид после иссечения кости с парабо­
лическими, плавными контурами. Сравните с
F. Г - гемисепта; Кр. - кратер

Рис. 9.14. Костная хирургия для элиминации костных вздутий и внутрикостных дефектов. ( А) До лечения. Обратите внимание на наличие
костных вздутий. ( В) Слизисто-надкостничный лоскут откинут; показана неровная поверхность кости с выступами с щечной стороны. (С) Вид
с окклюзионной стороны, кость с вздутиями и глубокими внутрикостными дефектами. (D) Зондирование демонстрирует фенестрацию кости.
(Е) Контурирование кости, остеоэктомия, остеопластика завершены. OF) 6 мес. спустя. Представлено Edward D. Cohen, DMD для Glickman’s Clinical
Periodontology и воспроизведено с согласия W. В. Saunders Со
160 основы
Адентия гребня
Часто дефекты возникают ди-
стальнее участков адентии (рис. 9-15).
Такие дефекты легко корректируют­
ся снижением уровня гребня до дна
дефекта (см. рис. 9-15). Это позволяет
минимизировать объем удаляемой
подлежащей костной ткани. В иде­
але моляр, показанный на рис. 11.13,
должен быть смещен ортодонтиче- Рис. 9.15. Резекция
ски, что уменьшит или вовсе исклю­ кости в области адентии.
чит необходимость хирургического 04) Дефект, приближен­
вмешательства. Это также обеспечит ный к наклоненному
моляру. Пунктирной
более выгодное осевое положение
линией отмечена кость,
зуба с точки зрения последующего элиминация которой не­
протезирования обходима для придания
физиологичной архи­
тектуры. ( В ) Вмешатель­
Биологическая ство завершено

ширина/удлинение
клинической коронки Правило 1: Для всех остеохирургических вме- Правило 2Ь: Фестончатость
шательств должен формироваться полно- лоскута должна напо-
зуба слойный слизисто-надкостничный лоскут. минать индивидуаль-
Восстановление зуба с перелома­ Правило 2а: Формирование краев лоскута долж- ную архитектуру здоро-
ми (травмированного), сильно раз­ но соответствовать размерам и форме фи- вой десны пациента,
рушенного, частично прорезав­ нального костного контура, который более Правило 2с: Уровень об-
шегося (ретенция), с выраженной выражен во фронтальном отделе и менее работки тканей и ко-
стираемостью, зуба с несостоятель­ выражен дистально. сти должен снижать­
ной реставрацией часто, хотя и не ся в межзубной зоне по
всегда, представляет трудности для мере расширения меж-
стоматолога. Удлинение клиниче­ проксимальных участ­
ской коронки таких зубов должно ков в результате потери
соответствовать общим биологиче­ кости.
ским принципам с сохранением би­ Правило 3: Остеопласти­
ологической ширины. ка всегда предшествует
Десневая
Биологическая ширина — это ши­ остеотомии.
борозда 0,69 мм
рина зубодесневого соединения Правило 4: Резекционные
(эпителиального и соединительно­ остеохирургические
тканного) (рис. 9.16). Gargulio и соавт. Эпителиальное вмешательства должны,
прикрепление по мере возможности,
(1961) установили, что это рассто­
0,97 мм
яние составляет 2,04 мм (эпители­ приводить к формиро­
Биологическая
альное прикрепление — 0,97 мм, со­ ванию положительной
высота 2,04 мм
единительнотканное — 1,07 мм), с Соединительно­ костной архитектуры.
глубиной бороздки 0,69 ММ. тканное Правило 5: Вращающиеся
(Детально биологическая ширина прикрепление высокоскоростные ин­
и удлинение клинической коронки 1,07 мм струменты никогда не
зуба описаны в части II, разд. 2 «Диф­ должны касаться зубов
ференциальная диагностика обна­ и всегда должны ис­
жения переднего зуба».) пользоваться с интен­
сивным водяным охла­
ждением.
Основные правила Правило 6: Окончательные
костные контуры долж­
остеохирургии ны соответствовать здо­
В главах об остеопластике и осте- ровой послеоперацион­
оэктомии базовые принципы уже ной форме десны, без
Рис. 9.16. Биологическая ширина. Отображение средних попыток их улучшения
были упомянуты. Повторим важней­
показателей соединительной ткани и эпителиального при­
шие для клинициста аспекты: крепления над костью в последующем.
161

Индуктивная костная хирургия

Главная задача пародонтологическо- кратеров, применение методик ре-


го лечения — восстановление всех зективной остеохирургии наибо­
десневых и костных структур, де­ лее целесообразно.
формированных в ходе прогрессии Reynolds и соавт. (2003), исходя из
заболевания. Для этого клиницисты анализа результатов транспланта­
с переменным успехом используют ций при лечении внутрикостных де­
различные методы, направленные фектов, проведенных в период с 1966
на достижение регенерации кост­ по 2002 г., а также на основании до­
ных тканей, образование цемента клада о пародонтальной регенера­
зуба, а также для получения нового ции Американской ассоциации па-
(повторного) прикрепления. родонтологов (ААР), (2005) сделали
Внутрикостные пародонтальные выводы, что операции с применени­
карманы были описаны и класси- ем костных трансплантатов:
фицированны Goldman (1949, 1958) 1. Повышают уровень костной тка­
(рис. 10.1), который также предло­ ни.
жил методику их устранения с по­ 2. Снижают потерю костной ткани
мощью регенеративных методик. гребня.
Особой эффективности удалось 3. Повышают уровень клинического
добиться при элиминации двух- и зубодесневого прикрепления.
трехстеночных глубоких узких де­ 4. Имеют в финале меньшую глубину
фектов и глубоких впутрикост- зондирования по сравнению с ло­
ных кратеров (Ellegaard, Loe, 1971). скутными операциями.
Костная топография таких дефек­ 5. В сочетании с методиками на­
тов способствует стабилизации правленной тканевой регенера­
кровяных сгустков с трансплан­ ции (НТР) увеличивают уровень
татом или без него, создает усло­ клинического зубодесневого при­
вия для быстрой васкуляризации крепления и уменьшают глубину
и миграции остеоцитов из приле­ зондирования, по сравнению с ре­
гающих костных стенок. С другой зультатами применения костных
стороны, если дефект кости не под­ трансплантатов отдельно.
дастся элиминации с помощью ре­ 6. Способствуют образованию но­
генеративных или индуктивных вых участков прикрепления: Рис. 10.1. Классификация внутри
методик, например наличие одно- • аутогенных костных импланта­ дефектов. Внутрикостные дефект
цируются по количеству оставших
стеночных дефектов или мелких тов; стенок и вовлеченных поверхност
162 ОСНОВЫ
• аллотрансплантатов деминера­ измененной поверхности корня. обеспечения первичного покрытия
лизованной лиофилизироваы- В идеале при полном воссоздании раны без натяжения. На рис. 10.4 по­
ной кости (АДЛК); происходит восстановление фун­ казаны различные виды межпрокси-
• ксенотрансплантатов (Bio-Oss®, кции в полном объеме. мальных разрезов для обеспечения
Osteohealth, Uniondale, New лучшего закрытия корня в межзуб­
York); ных участках. Это делается для пре­
• производных эмалевой осно­ Внутрикостные дупреждения атрофии межзубного
вы (Emdogain® Straumann, Basel, сосочка, обнажения имплантирован­
Switzerland).
дефекты ного материала и образования де­
фектов в период заживления.
Примечание: прочие материалы
тации подлежат восстановлению.
для трансплан­
Подготовка к костной Биомеханическая обработка кор­
регенерации и созданию ня (лимонная кислота, тетрациклин,
Также следует заключение о том, EDTA) используется как финальный
что <-в сравнении с обычным хирур­
нового прикрепления этап перед имплантацией костного
гическим вмешательством приме­ На рис. 10.2 отмечены три крити­ материала.
нение костных имплантатов обес­ ческие зоны, подлежащие терапии Takei и соавт. (1985) опубликовали
печивает заметное клиническое (Ratcliff, 1966; Glickman, 1972; Wirth- пошаговую методику, которая позво­
улучшение при лечении пародон- lin, 1981): ляет полностью закрыть межзубное
тальных костных дефектов». 1. Поверхность корня (рис. 10.2, Al). пространство и может быть полезна
2. Гранулематозная ткань в области во многих ситуациях, особенно при
дефекта (рис. 10.2, А2а) и остаточ­ проведении вмешательств во фрон­
Определения ные транссептальные и пародон- тальном отделе (см. гл. 8 «Эстетика
Следующие определения взяты тальные волокна, прикрепленные при устранении карманов во фрон­
из протоколов Международной ра­ к кости (рис. 10.2, А2Ь). тальном отделе верхней челюсти»,
бочей группы по пародонтологии 3. Подлежащая кость (рис. 10.2, ДЗ). рис. 8.5-S.7). Cortellini усовершенст­
(1989) и Терминологического спра­ Методики элиминации всех вну- вовал эту методику в 1995 г., модерни­
вочника ААР (2001). трикостных дефектов одинаковы и зировав лоскут, а в 2001 г. упростил
Восстановление — заживление раны включают в себя следующие этапы: форму лоскута, обеспечив лучшее
тканями, не позволяющими пол­ 1. Элиминация налета, зубного кам­ первичное сопоставление краев.
ностью восстановить архитекту­ ня, размягченного цемента и при­ 4. Разрез проводят с вовлечением
ру и функции участка, например в крепленного эпителия с повер­ области одного зуба мезиальнее
случае избыточной эпителизации хности корня (рис. 10.2,5). и дистальнее дефекта для обнаже­
или аикилозирования. 2. Удаление всей гранулирован­ ния по меньшей мере 2-3 мм при­
Повторное прикрепление — срастание со­ ной ткани с костного дефекта легающей кости (рис. 10.3, Л-
единительной ткани со здоровой (рис. 10.2, С). 5. Вертикальные послабляющие раз­
поверхностью корня, на которой 3. Удаление всей соединительной резы выполняются в случае необ­
присутствует жизнеспособная па- ткани и волокон пародонталь- ходимости.
родонталыгая ткань и не проис­ ной связки, покрывающих кость После откидывания лоскута пере­
ходи!' образования нового цемен­ (рис. 10.2, А, В). ходят к работе с тремя зонами: по­
та, как в случае травмы или после 4. Декортификация плотной верхностью корня, мягкими тканя­
рассечения волокон над уровнем или склерозированной кости ми и костью.
гребня кости. (рис. 10.2, D).
Новое прикрепление — срастание сое­ Зона 1. Поверхность корня
динительной ткани с нездоровой Методика устранения
или патологически измененной Поверхность корня необходимо
поверхностью корня, не имею­
внутрикостных дефектов тщательно очистить и выровнять,
щей пародотальной связки. Такое 1. Адекватная местная анестезия для это наиболее сложный этап лечения
прикрепление может возникать обеспечения гемостаза и визуали­ (рис. 10.2, В и 10.3, G). Одного толь­
в результате образования нового зации. ко снятия отложений недостаточно,
цемента и прикрепления к нему 2. Определение костной топогра­ необходимо также удалить размяг­
коллагеновых волокон, например фии зондированием подлежащей ченный или некротический цемент,
при использовании методик НТР. кости с помощью пародонтологи- бактериальные эндотоксины, остат­
Регенерация — репродукция или вос­ ческого зонда (рис. 10.3, А). ки прикрепленного эпителия и кам­
становление утраченных или по­ 3. Формирование пол послойного ня. Для полного удаления остатков
врежденных тканей путем форми­ слизисто-надкостничного лоску­ зубного камня и сглаживания по­
рования новой кости, цемента и та с использованием внутрибо- верхности корня часто используют
пародотальной связки (прикре­ роздковых разрезов (рис. 10.3, В-Е). эмалевые финишные боры. Если не
пление соединительной ткани) на Необходимо максимально сохра­ проведено тщательной подготовки
поврежденной или патологически нить межпроксимальные ткани для корня, то поверхность корня может
Индуктивная костная хирургия 163

Рис. 10.2. Три зоны внутрикостных де­


фектов: (А ) 1 - поверхность корня; 2а - мяг-
котканная стенка кармана; 2Ь - волокна
соединительной ткани, покрывающие кость;
3 — костный дефект. (В) Налет, зубной ка­
мень и размягченный цемент (1) удалены.
(C) Иссечение десневой стенки кармана (2а)
и подлежащих пародонтальных волокон (2Ь).
(D) Перфорация кости

оказаться неспособной к цемеитоге- Зона 3. Кость родонтальная связка выскабливает­


незу (Stahl, 1977) или приросту фи- ся копчиком зонда, для того чтобы
бробластов (Aleo et al, 1975). С другой Кость обрабатывается маленьки­ вызвать кровотечение и стимули­
стороны, некоторые клиницисты ми кюретами для удаления остаточ­ ровать клеточную пролиферацию
(Pritchard, 1983) полагают, что сгла­ ных волокон и обнажения губчатой (рис. 10.3,1).
живание поверхности корня проти­ кости. Хронические процессы ча­ 6. Выбор материала для трансплан­
вопоказано и препятствует цементо- сто приводят к образованию плот­ тации (аутотрансплантата, алло­
генезу. ной или склерозированной кости, трансплантата, аллопласта, НТР)
которая плохо васкуляризирована зависит от предпочтений кли­
Зона 2. Мягкие ткани и поэтому обладает меньшей осте­ нициста, характеристик дефекта
огенной активностью, чем вновь (внутрикостный или фуркацион-
После формирования лоскутов образованные дефекты. Именно по ный) и желаемого результата (до­
большими кюретами удаляют все этой причине проводят декорти- стижение регенерации, нового
грануляции и резидуальные волокна, фикацию костной ткани. Острой прикрепления или восстановле­
прикрепленные к кости (рис. 10.2, С кюретой или маленьким шаровид­ ния) (рис. 10.3, М).
[2а, Ь] и 10.3, Я /). Ткани удаляются с ным бором (№ у или № У 2) в ко­ 7. Трансплантируемый материал
трудом, и этот процесс довольно уто­ сти делается несколько небольших вносится небольшими порциями,
мителен. Маленькие кюреты и уль­ отверстий, которые обеспечива­ уплотняется, излишки жидкости
тразвуковые скейлеры используют ют быструю пролиферацию грану­ удаляются (рис. 10.3, N, 0).
при наличии апикальной рецессии ляционной ткани с недифферен­ 8. Трансплантируемый материал мо­
и в области пародонтальной связки цированными мезенхимальными жет заполнить дефект с избыт­
для кюретажа и лаважа. Все волокна клетками, скорую регенерацию ко­ ком, недостаточно и нормально
должны быть удалены с обнажением сти и срастание трансплантата и (рис. 10.5). При этом лишний ма­
поверхности кости и обеспечения те­ кости (см. рис. 10.2, D). Отверстия териал компенсирует небольшую
сного контакта трансплантируемого делают в зонах недостаточной ва- потерю кости, но затруднит уши­
материала с костью (рис. 10.3,/Д). скуляризации. В конечном итоге па- вание лоскута.
164 ОСНОВЫ
9. Лоскуты сопоставляют, надав­
ливая пальцами поверх дефек­
та. Если дефект не закрывается
на 100%, лоскуты высвобождают
за счет разрезов с щечной и/или
язычной сторон скальпелем № 15
до полного покрытия (рис. 10.6).
Примечание, Ограниченная остеопластика тоже
может помочь при сопоставлении лоскутов.

10. Вертикальный матрасный или


внутрисосочковый шов рекомен­
дуют при использовании моно-
филаментных материалов, напри­
мер Gore-Тех или викрила (Vicryl)
(рис. 10.3, Р). Это предотвраща­
ет проникновение бактерий в об­
ласть имплантации, снижает вос­
паление тканей вокруг швов и
вместе с тем обеспечивает ретен­
цию в течение 14 дней. Такой про­
должительный период времени
способствует повышению про­
чности лоскута, а также обеспечи­
вает надежное покрытие имплан­
тированного материала.
11. После операции пациенту назна­
чается доксициклин (100 мг 2 раза
в день) или тетрациклин (250 мг
3 раза вдень) на 10-14дней. Повяз­
ку меняют через 7 дней. Швы сни­
мают через 14 дней. Рекомендует­
ся использовать ополаскиватель
полости рта в течение 3 недель.
После завершения всех этапов
остается только ушить лоскут. Кли­
ническая методика, пошагово иллю­
стрирующая достижение костной
регенерации, показана на рис. 10.3.
Положительные результаты, кото­
рые иногда достигаются базовыми
внутрикостными методиками, пока­
заны на рис. 10.7.

Варианты лечения Рис. 10.3. Хирургическая методика и имплантация деминерализованной лиофилизированной


По завершении отдельных этапов
кости. (А) Перед операцией, зонд введен во внутрикостный карман глубиной 7 мм. (В-D) Вести­
врачу остается сделать выбор из сле­ булярный и язычный внутрибороздковые разрезы для минимального сохранения тканей десны
дующих вариантов: в межпроксимальном отделе. (Е) Десневые сосочки, освобожденные от подлежащих тканей.
1. Открытое оперативное вмеша­ (F) Лоскут откинут при помощи распатора. (G ) Удаление зубных отложений, сглаживание п
тельство. верхности корня. (Я) Элиминация межпроксимальных грануляций
2. Костные трансплантаты (АДЛК,
Osteohealth, NY; Emdogain Bio-Oss).
3. Направленная костная регенера­ крепления при использовании раз­ и дериватов эмалевого матрикса по­
ция. личных методик лечения. Обратите сле открытого оперативного вмеша­
4. Биологические медиаторы (про­ внимание на значительную разни­ тельства.
изводные эмалевого матрикса). цу в уровне приобретенного при­ Bowers и соавт. (1982) в обзоре ги­
В табл. 10.1 показан уровень при­ крепления при применении тран­ стологических исследований у чело­
обретенного клинического при­ сплантируемого материала для НТР века, применяемых при регенерации
Индук? и мая н.&с?ыая кмр^ргйя 165

Рис. 103. ( Продолжение ). ( I) Удалена основная масса грануляционной ткани. (/) Снятие отло­
жений проводят до полной санации дефекта. Обратите внимание на полное удаление тканей,
покрывающих кость, и раскрытие дефекта. (К) Зонд установлен в небольшом апикально на­
правленном трехстеночном дефекте. (. L ) Декортификация кости и стимуляция пэродонтальной
связки. (М) Регидратация аллотрансплантата деминерализованной лиофилизированной кости
в стерильной посуде. ( N) Аллотрансплант деминерализованной лиофилизированной кости на­
носится стерильным пластиковым инструментом. (О) Дефект полностью заполнен. ( Р ) Лоскуты
позиционированы и ушиты со 100%-м закрытием раны. (О) 1 год спустя. Обратите внимание на
уменьшение глубины кармана. (R) Повторное вмешательство демонстрирует регенерацию ко
сти. Любезно предоставлено доктором James Mellonig, San Antonio, TX

Таблица 10.1. Внутрикостные дефекты


внутрикостных дефектов, пришли к выво­ Количество УПКП, мм УПКП, мм
Методики
ду, что в зонах, прилегающих к транспланта­ заболеваний* Среднее ± SD 95% ДИ
там, улучшается цементогенез и остеогенез. ООВ 1172 1,8 ± 1,4 ,-
1 6 1,9
В участках же, где трансплантаты не приме­ АДЛК 407 2,8 ± 1,6 1^-5 Д ; ;
9г21

нялись, отмечено уменьшение костного объ­


ема, менее выраженный цементогенез и вы­
ДЭМ 480 3,5 ± 1,6 ,-
3 2 3,7

раженная эпителизация. Поэтому только при НТР 1283 3,8 ± 1,7 3,7-4,0
применении АДЛК, Bio-Oss, Endogain, НТР и Адаптировано из Tonetti и Cortellini (2001) и Tonetti (2004).
95% ДИ — 95%-и доверительный интервал: ДЭМ — дериваты эмалевого матрикса; ООВ — открытое
лимонной кислоты можно увидеть ясные сви­ оперативное вмешательство; УПКП - уровень приобретенного клинического прикрепления.
детельства регенерации тканей. Все клинические ситуации описаны в литературе до 2001 г.
166 основы

Рис. 10.4. Межпроксимальные разрезы для закрытия имплантата. (А ) При наличии узких межзубных промежутков проводится диагональный
разрез. При этом при ушивании обеспечивается лучший контакт поверхностей. ( В ) Широкие межзубные промежутки позволяют сделать разрез в
виде «дверки» для достижения закрытия всего межзубного пространства

Рис. 10.5. Соотношение размера внутрикостного дефекта и количества имплантируемого материала. (A-С) Различное количество имплантиру­
емого материала, помещенного в дефекты

Рис. 10.6. Модификация лоскута для закры­


тия трансплантата. {А,А') Неполное закрытие
дефекта в межзубной области. Заштрихо­
ванные области указывают на возможное
дополнительное откидывание лоскута для
лучшего закрытия межпроксимальных зон.
(В, В’) Дополнительное откидывание лоскута
проведено,достигнуто покрытие трансплан­
тата на 100 %
Индуктивная костная хирургия 167

Рис. 10.7. Результат, полученный при открытом кю-


ретаже внутрикостного дефекта. (A-С) Рентгеновские
исследования до лечения. (А’-С) Рентгеновские иссле­
дования после лечения. Обратите внимание на значи­
тельное увеличение костной ткани при консервативном
лечении

Факторы, Неудачи в достижении стибулярных и внутриротовых кра­


ев костных стенок дефекта». В сущ­
определяющие успех положительной ности, он рекомендует обеспечивать
или неудачу методов регенерации костной заживление слизистой вторичным
натяжением и тем самым предотвра­
регенерации ткани тить прорастание эпителия посред­
Согласно данным Mellonig (1992), Причиной неудачи часто стано­ ством обнажения костных тканей.
на успех или неудачу процессов ре­ вится не ущербность хирургической Результаты его работ позже подтвер­
генерации влияют следующие фак­ методики, а быстрое врастание эпи­ дили Becker и соавт. (1986).
торы: телия в область дефекта (Ramfjord, Ellegaard и соавт. (1974), а также
1. Контроль за зубным налетом. 1971). Апикальная пролиферация Karring и Ellegaard (1976), используя
2. Хронические системные заболе­ эпителия более быстрая, чем регене­ для закрытия внутрикостных дефек­
вания (например, диабет). рация соединительной или костной тов свободные десневые трансплан­
3. Достаточная обработка поверхно­ ткани, она направлена вдоль повер­ таты, смогли достичь подавления ро­
стей корня. хности корня, что приводит к обра­ ста эпителия и больше регенерации
4. Адекватное сопоставление краев зованию грануляционной ткани. кости, чем при закрытии подобных
раны. Этот процесс называется контактным дефектов лоскутом (см. гл. 11 «На­
5. Полное сопоставление мягких подавлением. правленная тканевая регенерация»).
тканей. Pritchard (1983), добившийся зна­ Они предположили, что трансплан­
6. Поддерживающее пародонтологи- чительных успехов в достижении таты препятствуют пролиферации
ческое лечение, кратковременное регенерации, при описании сво­ эпителия и одновременно позволя­
или длительное. ей успешной методики заявил, что ют адекватно развиваться грануля­
7. Травматические повреждения зу­ «прорастание эпителия в глубь де­ ционной ткани.
бов и тканей. фекта необходимо остановить. Воз­ Для предотвращения неудач и уве­
8. Морфологические дефекты. можно, что наиболее частая причина личения способности кости к вос­
9. Тип трансплантируемого матери­ неудачи — ушивание лоскута над об­ становлению пркрепления были
ала. ластью дефекта». Во избежание этой разработаны методики улучшения
10. Потенциал репарационных про­ ошибки он посоветовал следующее: состояния кости, а также индуктив­
цессов у пациента. «Десну необходимо удалить до ве­ ные методики.
168 ОСНОВЫ
Пересадка костных 6. Необходимость многоэтапной те­ Аллогенные имплантаты
рапии — повторных оперативных 1. АДЛК.
материалов для вмешательств. 2. Аллоимплантат лиофилизиро­
создания нового 7. Высокая стоимость. ванной кости (AJIK) / аутогенный
8. Доступность трансплантируемого костный трансплантат.
прикрепления костного материала. 3. АЛК.
Важно отметить, что АДЛК и
Обоснование, АЛК/аутогенный костный тран­
Выбор материала
требования, выбор сплантат обладают большим ин­
для трансплантации дуктивным потенциалом, нежели
Основная причина использова­ внутриротовые трансплантаты, но
ния трансплантатов при лечении Выбор конкретного костного ма­ меньшим, нежели костный мозг из
внутрикостных дефектов — попыт­ териала зависит от нескольких фак­ гребня подвздошной кости (Bowers
ка улучшения регенеративных спо­ торов, каждый из которых необхо­ et al., 1985).
собностей кости и формирование димо принять во внимание. Ниже
нового прикрепления. В результа­ приведен список наиболее важных
те мы должны достичь следующего факторов, используемых в процессе Остеокондуктивные
(Goldman, Cohen, 1979): выбора (Bell, 1964; Schallhorn, 1976): имплантаты
1. Остеоиндукция (Urist, McLean, 1. Остеоиндуктивпый потенциал.
1952) — способность костного 2. Предсказуемость. Такие имплантаты пассивны и
трансплантата активизировать: 3. Доступность и простота получе­ служат только основой, по которой
• остеогенез; ния материала. идет рост новой кости с замещением
• цементогенез; 4. Возможность получения нобходи-
материала.
• развитие новой пародонталь- мого количества материала.
Аллоимплантаты
ной связки. 5. Безопасность:
1. АЛК.
2. Остеокондукция (Urist et al., 1958). • биологическая совместимость;
2. АДЛК.
Трансплантируемый материал яв­ • иммунологическая приемле­
Аллопластические имплантаты
ляется пассивной матрицей, кото­ мость;
1. Пористый гидроксиапатит.
рая, словно решетка, покрывается • минимальные осложнения —
Ксенотрансплантат ы
новой костью. до- и послеоперационные.
3. Контактное подавление (Ellegaard 6. Быстрая васкуляризация.
et al., 1976) — процесс, при кото­ Остеонейтральные
ром материал трансплантата пре­
имплантаты
пятствует апикальной пролифе­ Классификация
рации эпителия.
Данная классификация матери­ Имплантаты абсолютно инертны
и служат только для заполнения пу­
Преимущества алов для трансплантации основана
стот. Froum и соавт. (1982) охарак­
на выраженности индуктивного по­
пересадки тенциала. Материалы перечислены в теризовали их как биосовместимые
Неоспоримое преимущество за­ порядке убывания индуктивного по­ инородные тела в тканях десны, не
ключается в возможности регене­ тенциала в каждой из групп. являющиеся каркасом для образова­
рации тканей в пародонтальных де­ ния новой кости.
фектах. Остеоиндуктивные Аллопластичные материалы
имплантаты 1. Резорбируемые — /3-трикальций-
фосфат.
Недостатки пересадки Имплантаты ускоряют или вызы­ 2. Нерезорбируемые — дурапа-
вают рост кости. тит, гидроксиапатит (заменители
Mellonig (1992) выделяет следую­ Аутогенные костные имплантаты костной ткани [HTR]).
щие недостатки пересадки: 1. Внеротовой — из гребня под­
1. Увеличение времени лечения. вздошной КОСТИ:
2. Продолжительное послеопераци­ • свежий; Направленная тканевая
онное лечение. • замороженный. регенерация
3. Для аутотрансплантатов необ­ 2. Внутриротовой:
ходимо создать дополнительное • костный коагулят; Методика отграничивания эпи­
операционное поле. • бугор; телия, что приводит к образованию
4. Увеличение требований к послео­ • лунки после экстракции; нового прикрепления без использо­
перационному уходу. • костная смесь; вания имплантируемых материалов,
5. Вариабельность результата и эф­ • перемещенный аутотрансплан­ (см. гл. 11 «Направленная тканевая
фективности. тат. регенерация»).
Индуктивная костная хирургия 169

Аутогенные
трансплантаты губчатой
кости
Внеротовые зоны
Schallhorn (1967, 1968) для получе­
ния достаточного остеогенного до­
норского материала для пересадки
использовал красный костный мозг,
обладающий наибольшим индуктив­
ным потенциалом для лечения па-
родонтальных дефектов. Костный
мозг был получен с помощью трепана
Turkell и либо немедленно помещался
в подготовленный костный дефект,
либо в физиологическую среду (Min­
imum Essential Media) и заморажи­
вался либо охлаждался. Хранение не
приводило к значительному умень­
шению остеогенного потенциала.
Полученный материал для тран­
сплантации плотно вводили во вну-
трикостный дефект, вровень или
чуть выше края костной стенки. Ло­
скут (полнослойный или частично
расщепленный) плотно ушивали над
дефектом для обеспечения заживле­
ния первичным натяжением. Частич­
но расщепленный лоскут использо­
вали для покрытия раны совместно
со свободным десневым трансплан­
татом (рис. 10.8).
Трансплантаты костного моз­
га показали отличные результаты
в устранении двух- и трехстенных
внутрикостных дефектов и даже
обеспечивали прирост кости (Dra-
goo, 1973; Hiatt, Schallhorn, 1973), но
также приводили к ряду негатив­
ных последствий, таких как анкилоз
и резорбция корня, что ограничива­
ет их использование в каждодневной
пародонтологический практике (El­
legaard et al., 1976).

Внутриротовые источники Рис. 10.8. Аутогенный трансплантат из


гребня подвздошной кости. (А) До лечения.
забора трансплантата (В) Слизисто-надкостничный лоскут откинут и
обнажен дефект в области второго премоля-
Внутриротовые аутогенные кост­ ра. (С) Внутрикостный дефект, вид со стороны
ные трансплантаты используются языка. (D) Трансплантат костного мозга из
гребня подвздошной кости помещен в де­
для элиминации пародонтальных
фект между премолярами. (Е) 7 мес. спустя.
внутрикостных дефектов размером (.F ) Костный дефект с металлическим пином в
от 3 до 3,5 мм, при этом проявляются основании дефекта перед лечением. (G) 7 мес.
значительные улучшения при зон­ спустя, металлический пин установлен в осно­
дировании уровня кератинизиро- вании дефекта, кость восстановлена. В ориги­
нале предоставлено Edward S. Cohen, DMD для
ваппой десны (Nabors, O’Leary, 1965;
книги Glickman's «Periodontology» и переизда­
Hiatt, Schallhorn, 1973; Froum, 1976) но с разрешения W. В. Saunders Со.
170 ОСНОВЫ
при лечении одно-, двух- или трех-
етеночных (или комбинированных)
дефектов. Тем не хменее, хотя пред­
ставлены гистологические данные
регенерации (Ross, Cohen, 1968; Na-
ber, 1972), результаты не всегда пред­
сказуемы (Listgarten, Rosenbert, 1979).
П р и м е ч а н и е . Для получения внутриротовых кост­
ных образцов используются следующие инструменты:
1. Костная ловушка (Salvin Dental, North Carolina) использу­
ется для сбора костного сгустка (рис. 10.9).
2. Инструмент для сбора кости Maxillon (Maxillon Co., Hollis,
N'H) используется для забора костной стружки (рис. 10.10).

Костный сгусток. Robinson (1969)


разработал методику получения до­
норского костного материала для
имплантации, состоящего из кост­
ной стружки и крови с места хирур­
гического вмешательства, который
назвал костным сгустком. Концеп­
ция разработана на основе стиму­
ляции остеогенеза минеральными
веществами. В сущности, это усо­
вершенствование методики,предло­
женной Nabers и O’Leary (1965). Рис. 10.9. Костная ловушка (Salvin Dental,
Костную стружку получали во вре­ North Carolina) для сбора костного сгустка.
мя остеопластики. Сбор стружки про­ (А) Внешний вид костной ловушки. {В) Кост­
ная ловушка после забора. (С) Кость удаляется
изводился с помощью большого рет­ из ловушки. (D) Ловушка после удаления
рактора или зеркала, а затем стружка кости. (Е) Собранный костный сгусток. Стоит
смешивалась с кровью пациента в заметить, что при наличии наростов или экзо­
стерильной емкости (рис. 10.11). На­ стозов можно собрать достаточно материала
для элиминации нескольких дефектов
иболее подходящие участки для по-
ллтчения костной стружки — это экзо­ Подытоживая результаты сво­ ных дефектов, тогда как регенера­
стозы, наросты, массивные костные ей методики, Robinson отметил, что цию кости в одно- и двухстеночных
края и участки, прилегающие к обла­ значительный успех был достигнут дефектах предсказать невозможно.
сти костной коррекции. при заполнении костью трехстеноч- Freeman (1973) поставил под сомне­

Рис. 10.10. Инструмент для забора костной


стружки Maxillon (Maxillon Co., NH). G4) Одно­
разовый инструмент. (В) Maxillon установлен
на кости. (С) Клиническая ситуация. Забор
кости с внешнего косого края гребня. (D) Сбор
костной ткани соскабливанием. (Е) Собранная
кость. Стоит заметить, что костная стружка
больше по размеру, чем собранная в виде
костного сгустка
ние возможность и необходимость
использования костного сгустка
для улучшения костной регенера­
ции.

Костный сгусток — костная смесь.


Diem и соавт. (1972) доработали ори­
гинальную методику костного сгуст­
ка Robinson для облегчения доступа
и сбора донорского материала, кото­
рую назвали костный сгусток — костная
смесь. Они использовали стерильную
ступку и пестик, в которой размалы­
вается кость, полученная из зон экс­
тракции, экзостозов, наростов или
областей адентии. Костные спику-
лы (губчатые и кортикальные), полу­
ченные с помощью долота и кусачек,
растирались в течение 60 с до полу­
чения гомогенной массы, которая
легко помещалась внутрь костного
дефекта и уплотнялась. Froum и со­
авт. (1975а, Ь, 1976) обнаружили, что
методика «костный сгусток — кост­
ная смесь» обладает таким же регене­
ративным потенциалом, что и кост­
ный мозг из подвздошной кости, и
намного эффективнее открытой хи­
рургической санации. Позднее они
отметили, что объем заполнения ко­
сти зависит больше от площади об­
наженной костной ткани, а не от ко­
личества костных стенок.

Области бугров. Hiatt и Schallhorn


(1973) при поиске альтернативных
подвздошной кости источников для
трансплантации выбрали в качестве
потенциального источника красно­
го костного мозга или недифферен­
цированных ретикулярных клеток
ретромолярные бугры. По крайней Рис. 10.11. Комбинированный трансплан­
мере, они считали, что губчатая кость тат: костный сгусток и деминерализованная
является источником большого коли­ лиофилизированная кость используются для
чества остеобластов. Губчатая кость заполнения множественных внутрикостных
дефектов. (Л) Обнаженные внутрикостные де­
была получена путем удаления кор­
фекты. (В) Дистальный дефект зуба 23, от 5 дс
тикальной пластинки с помощью ку­ 6 мм. { С ) Дистальный дефект зуба 24, от б до
сачек и конических кюрет (рис. 10.12). 7 мм. ( D ) Из-за недостаточного количества со­
После элиминации 166 внутрикост­ бранного аутогенного материала необходим
ных дефектов с помощью трансплан­ комбинированный трансплантат. (Е) Тран­
сплантат помещен внутрь дефекта. (. F ) Осмотр
тации губчатой кости из ретромоляр-
через год, дефект полностью элиминирован
ных бугров, областей экстракции и
участков адентии (рис. 10.13) они об­ ном дефекте находится в прямой за­ Области экстракции зубов. Halii-
наружили, что полная регенерация висимости от адекватного закрытия day (1969) при попытке обеспечить
происходит в дефектах с тремя стен­ лоскутом и площади поверхности ва- адекватное количество аутогенной
ками, а в области двухстеночных де­ скуляризированных костных стенок, губчатой кости разработал двухэ­
фектов — только частичная. Итоговым формирующих дефект, и обратно про­ тапную хирургическую методику.
выводом стала следующая формули­ порциональна площади поверхности Используется костный трепан для
ровка: «Степень регенерации в кост­ корней». создания искусственного дефекта в
172 ОСНОВЫ

Рис. 10.12. Аутогенный костный трансплантат подвздошной кости. (Л) Перед лечением. (В) Область адентии верхней челюсти и ретромоляр-
ный бугор. (С) Откинут слизисто-надкостничный лоскут. (D) Удалена аутогенная губчатая кость. (Е) Гребень кости и ретромолярный бугор ушиты.
(F) Губчатая кость помещена в стерильный контейнер. (G) Язычный лоскут откинут и обнажен глубокий внутрикостный дефект. (Н) Предвари­
тельное рентгеновское обследование. ( I ) Установлена аутогенная губчатая кость. (/) Рентгеновский снимок, сделанный в момент установки тран­
сплантата. ( К ) Повторное обследование полгода спустя, заметна регенерация кости. (I) Рентгеновский снимок, иллюстрирующий процесс регене
оации
Индуктивная костная хирургия 173

Рис. 10.13. Трепанация кости использу­


ется для забора аутогенного костного тран­
сплантата. (А) Лоскуты откинуты, обнажен
внутрикостный дефект. (В) Голубой трепан
в исходном положении. ( С ) Трепан удален.
CD) Кортикальная и губчатая ткани кости со­ следований. Также ее применение Kennedy и соавт. (1988), приме­
браны. (Е ) Дефект элиминирован ограничивается требованием близо­ няя пористый гидроксиапатит (In­
сти участка адентии и качества ко­ terpore 200) при устранении дефек­
костной ткани нижней челюсти. Че­ сти, которое позволяет произвести тов фуркации II класса на нижней
рез 6-7 нед. проводилась повторная ее изгиб без перелома. челюсти, обнаружили увеличение
операция, новая кость транспланти­ уровня прикрепления (на 1,82 мм;
ровалась во внутрикостные дефек­ Аллопластические материалы — ке­ р < 0,0001) и горизонтального на­
ты. Концепция использования вновь рамика. Керамические материалы, полнения кости. Corsair (1990) по­
сформированной кости из искусст­ несмотря на их доступность, эконо­ лучил 51% наполнения внутрикост-
венных дефектов была расширена за мичность и удобство использования, ных дефектов после применения
счет применения кости из областей остаются только инертным напол­ рассасывающегося гидроксиапати­
экстракции. При необходимости нителем пространства. Они не про­ та (OsteoGen® Impladent Ltd. Hollis-
проведения экстракции ее планиру­ являют остеоиндуктивных свойств, wood, New York) с предсказуемым
ют совместить с лечением внутри- но обладают некоторыми остеокон- контролируемым уровнем ре­
костных дефектов так, чтобы вы­ дуктивными свойствами (пористый зорбции. В ходе 5-летнего наблюде­
полнить повторную операцию через гидроксиапатит) (Louise, 1992). Они ния после применения дурапатита
6-8 нед. (рис. 10.14). хорошо зарекомендовали себя как (Periograf) Yukna (1980) обнаружил,
биологические наполнители (три- что заполненные области оста­
Костное смещение. Ewen (1965) кальцийфосфат) при недостатке ау­ лись без изменений в 86% случаев
представил контактную методику тогенной кости (рис. 10.15). по сравнению с 62 % после хирурги­
смещения костной ткани для устра­ В ряде исследований при сопо­ ческой санации и что 38% ухудши­
нения костных дефектов, при ко­ ставлении АЛК, АДЛК и пористого лись, что в три раза больше, чем при
торой кость из зоны адентии пе­ гидроксиапатита (Interpore) во вну- применении гидроксиапатитов в ка­
ремещали в направлении зуба для трикостных дефектах (Oreamuno et честве трансплантата. Yukna (1990).
элиминации дефекта. Это требует al., 1980; Kennedy et al, 1985, 1988; Bar­ анализируя результаты использо­
выполнения перелома кости без пол­ nett et al., 1989; Bowen et al, 1989) не от­ вания синтетического полимера
ного отделения, чтобы обеспечить мечено существенных различий при (HTR), показал, что у 71% пациен­
кровоснабжение и в то же время пе­ зондировании уровня прикрепления тов наблюдается позитивный исход
реместить кость по направлению к и уровня кости. Egelbert (1992), ана­ лечения (более 50% успешных вме­
зубу (Nabers, O’Leary, 1967). На пра­ лизируя предыдущие результаты, об­ шательств), тогда как у контрольной
ктике это трудновыполнимая мето­ наружил, что каждый второй дефект группы, где использовалась толь­
дика, эффективность которой еще имел прирост кости 2 мм и более, а ко пластика, их всего 24%. Shahmiri
не подтверждена результатами ис­ каждый третий —3 мм и более. (1992) не выявил значительной раз-
174 ОСНОВЫ

Рис. 10.14. Аутогенный костный имплантат


из области экстракции. (А) Подготовка слизи­
сто-надкостничного лоскута. (В) Щечный вид
углового внутрикостного дефекта. (С) Вид на
тот же дефект с язычной стороны. (D) Ауто­
генный костный трансплантат получают через
8-10 нед. после экстракции. (Е) Трансплан­
тат установлен прямо на уровне гребня или
чуть выше. (F ) Предварительный (слева) и
послеоперационный рентгеновские снимки.
Обратите внимание на костную регенерацию
(стрелки). (G,H) Щечный и язычный вид во
время повторного обследования, видна реге­
нерация кости. Сравните сВ и С. Предоставле
но Edward S. Cohen, DMD для книги Glickman's
«Periodontology», воспроизведено с разреше­
ния W. В. Saunders Со.
Индуктивная костная хирургия 175

Рис. 10.15. Сульфат кальция для регенера­


ции. 04) Перед лечением, с 10-миллиметро­
вым зондированием. (В )Зондирование вну-
трикостного дефекта, 13 мм. (С) Трансплантат Важно отметить, что гистологиче­
деминерализованной лиофилизированной
ски заживление происходит путем
кости установлен. (D) В качестве перегород­
ки использован стерильный медицинский репарации длинного соединитель­ 3) большую площадь поверхности
сульфат кальция. (Е) 3 мес. спустя: глубина ного эпителия при использовании для взаимодействия с мезенхи­
бороздки 3 мм. ( F ) Повторный осмотр 10 мес. гидроксиапатита, гидроксилапати- мальными клетками-прогенито-
спустя, кость полностью восстановлена та, дурапатита и HTR-полимера, ко­ рами.
торые не отторгаются организмом, Частицы меньше 250 нм быстро
ницы между контрольной и испыту­ при этом отмечена инкапсуляция абсорбируются, а большие использу­
емой группами (при использовании материала соединительной тканью. ются нерационально.
HTR). АДЛК отвечает всем критериям
Saffar и соавт. (1990) при биоп­ Аллотрансплантаты идеального материала для имплан­
сии внутрикостных дефектов у че­ тации (табл. 10.2):
ловека показали, что трикальций- Аллогенные трансплантаты деми­ 1. Доступность.
фосфат изменялся, резорбировался нерализованной лиофилизирован­ 2. Предсказуемость.
и в конце концов замещался костью. ной кости (АДЛК). Urist (1965, 1.968, 3. Биосовместимость.
Они пришли к выводу, что трикаль- 1971, 1980) указал на стимулирую­ 4. Остеоиндуктивность.
цийфосфат обладает остеогенными щие свойства АДЛК. Он и его коллеги 5. Остеокондуктивность.
свойствами (см. рис. 10.15). Pepelassi и изолировали костный морфогенети­ 6. Экономическая эффективность.
соавт. (1991) при использовании ком­ ческий протеин, который способен 7. Безопасность.
бинации из доксициклина, трикаль- к дифференциации клеток-прогени- Mellonig (1984) добился значитель­
цийфосфата и стерильного гипса торов в остеобласты. Деминерализа­ ной костной регенерации при ис­
обнаружили, что в трех из семи слу­ ция обнажает коллагеновую матри­ пользовании АДЛК. С АДЛК улучше­
чаев при совпадении в 50% дефекты цу которая удерживает индуктивные ние составляло 64,7 % по сравнению с
в области бифуркации II класса за­ протеины (костные морфогенетиче­ 37,8% в контрольной группе (р < 0,01).
полнялись намного лучше по срав­ ские протеины), обеспечивая увели­ Более того, его исследования показа­
нению с контрольной группой, где чение индуктивной активности. Иде­ ли, что все типы внутрикостных де­
трансплантаты не использовались. альный размер частицы при этом от фектов заполняются на 78%, а двух-
Результаты при использовании сме­ 250 до 500 нм. Такой маленький раз­ стеночные — на 90%. Bowers и соавт.
си для устранения дефектов III клас­ мер обеспечивает: (1985) указали на то, что АДЛК мо­
са оказывались еще более впечатля­ 1) высокий индуктивный потенциал; жет не только приводить к регенера­
ющими. 2) легкую резорбцию и замещение; ции кости во внутрикостных дефек­
176 ОСНОВЫ
Таблица 10.2. Критерии идеального материала для имплантации 50% объема дефектов — в 39 случа­
ях и менее 50% — только в 1 случае.
Костный Внутриротовая
АДЛК Bio-Ossa Аллопласты Результаты оказались значительно
мозг кость лучшими, нежели при использова­
Остеоиндуктивность +++ + ++ - -
++ ++
нии только АЛК.
Остеокондуктивность +++ ++ +
Yukna и Vastardis (2005) продемон­
Немедленный остео­ + ++
+++ - - стрировали гистологически in vitro
генный эффект
Стимуляция образова­ (на примере обезьян), что АЛК обла­
+++ + ++ ++
ния нового цемента дает большими остеокондуктивны-
Безопасность + +++ +++ +++ +++ ми и остеоиндуктивными свойст­
Стабильность в обла­ +++ + ++ +++ ++ вами, нежели АДЛК. Они пришли к
сти трансплантации выводу, что «АЛК может стимулиро­
+++ +++ ++ +++ ь
Замещение вать гораздо раньше и намного бы­
Доступность ++ +++ ++++ +++
стрее, при этом образуются новые
‘Bio-Oss — коллаген
b См. табл. 10.3. костные формации большего объе­
ма, нежели с АДЛК». Это согласуется с
Заполнение результатами Plattelli и Scarano (1996)
тах, по и способствать образованию УПКП, % и Paul и соавт. (2001), которые полу­
кости, %
нового прикрепления как клиниче­ чили похожие гистологические ре­
00В + АДЛК 49 38,7
ски, так и гистологически. Bowers ООВ + АДЛК 66 61,2 зультаты па людях. Rummeltart (1989)
и соавт. (1989а, Ь) завершили гисто­ продемонстрировал, что нет ника­
логическую оценку нового прикре­ 4. Дефекты глубиной от 4 до 5 мм
кой разницы в костном заполнении
пления при использовании АДЛК в имеют больший процент заполнения
между АЛК и АДЛК.
32 случаях по сравнению с 25 вме­ кости, чем более глубокие дефекты
шательствами в контрольной груп­ (> 6 мм), хотя последние имеют по­ Примечание. АДЛК — это утвержденный и прове-
репный аллотрансплаптатный материал, лучший для реге­
пе (рис. 10.16). Группа с АДЛК показа­ тенциал для большего количества за­ нерации внутрикостных дефектов и дефектов фуркации у
ла значительно большее количество полнения костной тканью. человека.

нового прикрепления ( р < 0,005), но­ Пр и м е ч а н и е . Schwartz и соавт. (1996), Becker (1995)
вого цемента ( р < 0,005), новой сое­ и Garraway и соавт. (1998) показали, что остаточный кост­ АЛК, будучи легкодоступным,
ный морфогенетический протеин в АДЛК появляется в
динительной ткани ( р < 0,05) и новой меньших количествах, чем в свежей костной ткани, и зави­
служит идеальным материалом для
кости (р < 0,001) во внутрикостных сит от возраста донора и места забора костных трансплан­ использования в качестве биоло­
дефектах с имплантированными татов. Этим могут объясняться расхождения в результатах. гического наполнителя, когда при­
АДЛК, чем в случаях, где имплантаты менение только аутогенного кост­
Клинические результаты показа­
не использовались. При отсутствии ного трансплантата оказывается
ны на рис. 10.17-10.22.
имплантатов в местах вмешательст­ недостаточным (рис. 10.23).
ва не отмечено образования цемен­ Аллогенный имплантат лиофили-
та или регенерации пародонтальных зированной кости (АЛК). АЛК — это Костные заменители
связок. материал, который получают уже го­
Laurell и соавт. (1998) в метаа- товым из различных участков забора В наши дни большое распростра­
налитическом обзоре 21 попытки костных трансплантатов. Он облада­ нение получили неаутогенные и не-
(512 внутрикостных дефектов) обна­ ет остеоиндуктивными свойствами. аллотрансплантатные регенератив­
ружили следующее: При совмещении АЛК с аутогенным ные материалы (Международная
1. АДЛК значительно повышал костным трансплантатом он прояв­ рабочая группа по пародонтологии,
степень заполнения кости по ляет индуктивную активность (Saun­ 1996). Gross (1997) выделил идеаль­
сравнению с открытым опе­ ders et al., 1983). Sepe и соавт. (1978) и ные характеристики для трансплан­
ративным вмешательством без ис­ Mellonig (1980, 1981) показали, что в татов, применяемых в качестве кост­
пользования костных трансплан­ 60% случаев можно получить на 50% ных заменителей:
татов (2,2 мм в сравнении с 1,1 мм). больше костного заполнения в раз­ 1. Биологическая совместимость.
2. Среднее заполнение составляло личных типах дефектов. Позже Saun­ 2. Служат основой (каркасом) для
1,2 мм для открытого оперативно­ ders и соавт. (1983) обнаружили, что образования новой кости.
го вмешательства и 2,3 мм для сов­ при комбинации АЛК с аутогенным 3. Со временем рассасываются и мо­
местного применения открыто­ костным трансплантатом в 80% слу­ гут быть заменены естественной
го оперативного вмешательства и чаев можно получить не менее 50% костной тканью.
АДЛК, независимо от формы де­ увеличения костного заполнения во 4. Могут быть остеообразующими
фекта. всех дефектах. или, по крайней мере, содейству­
3. В сравнении с процентом случаев Yukna и Sepe (1982) использова­ ют образованию новой кости.
достижения уровня приобретен­ ли комбинацию тетрациклина и 5. Рентгеноконтрастны.
ного клинического прикрепления АЛК в пропорции 4:1 в 62 случаях де­ 6. Легко обрабатываются.
и заполнения кости более 2 мм, фектов и получили полное заполне­ 7. Не способствуют развитию пато­
они обнаружили: ние в 22 случаях, заполнение более логий в полости рта.
Индуктивная костная хирургия 17

8. Гидрофильны (притягивают и
удерживают сгустки в конкретной
области).
9. Доступны в форме частиц и в
прессованной форме.
10. Имеют микропоры (для дополни­
тельной крепости при прораста­
нии костью; допускают биологи­
ческую фиксацию).
И. Доступность.
12. Неаллергенность.
13. Поверхность поддается тран­
сплантации.
14. Могут быть основой для других
материалов (например, костные
протеиновые стимуляторы, анти­
биотики).
15. Обладают высокой сопротивляе­
мостью к сжатию.
16. Эффективны при использовании
методик направленной регенера­
ции.

Аллопласты - керамика. Керами­


ческие материалы, несмотря на их
удобность, доступность и экономич­
ность, не показывают значительных
результатов по сравнению с любы­
ми другими инертными наполните­
лями. Они не имеют значительных
остеоиндуктивных свойств, но по­
казывают некоторые остеокондук-
тивные (пористый гидроксиапатит)
( Louise, 1992). Такие препараты до­
бавляют для увеличения биологиче­
ского объема в случаях недостаточ­
ного количества аутогенной кости
(см. рис. 10.15).
Международная рабочая группа
по пародонтологии (1996), Анналы
пародонтологии (2003) и Меморан­
дум ААР по вопросам регенерации
тканей пародонта сформирова­
ли следующее утверждение: «Син­
тетические трансплантаты, или
Рис. 10.16. (А) Дефект, элиминируемый с помощью установки трансплантата, демонстриру­ аллопласты, функционируют преи­
ет образование нового прикрепления от области отметки расположения зубного камня (В) до мущественно как наполнители би­
насечки (А). Новый цемент образовался поверх старого цемента и дентина. Прикрепленный ологического пространства. При
эпителий находится приблизительно на одном уровне с альвеолярным гребнем и насечкой (А)
попытке достижения регенерации
(окраска гематоксилином-эозином, х4). (В ) Большое увеличение отметки камня (В) на рис. А
показывает образование нового прикрепления. Обратите внимание, что новый клеточный ткани следует выбирать другие пре­
цемент (НЦ) сформировался над старым цементом (СЦ) и над дентином (Д). Волокна пародон- параты». Такие материалы хорошо
тальных связок на этом уровне располагаются как параллельно, так и перпендикулярно (окраска толерантны, заживление достигает­
гематоксилином-эозином, х40). (С) Большое увеличение участка, обозначенного стрелкой, в ся восстановлением (соединитель­
области насечки (А). Обратите внимание, что новый клеточный цемент (НЦ) образовался над
нотканный эпителий).
старым цементом (СЦ). Также обратите внимание на перпендикулярное расположение волокон
пародонтальных связок (ПС) на этом уровне (окраска гематоксилином-эозином, х40). Предо­ Reynolds и соавт. (2003) дополня­
ставлено Gerald М. Bowers, Baltimore, MD. НК - новая кость ют, что «результаты этих контроли­
руемых исследований обеспечивают
серьезную доказательную базу того,
что при лечении внутрикостных де-
178 ОСНОВЫ

Рис. 10.17. Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (Л) Дефект до начала лечения: двухстеночный щелевидный
дефект с щечной стороны. ( В ) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен. ( С ) Лоскуты ушиты. ( D ) Повторный
осмотр год спустя. Обратите внимание на заметное увеличение уровня кости по сравнению с А . ( Е ) Рентгенограмма до операции. ( F ) Рентгеног­
рамма во время повторного осмотра

Рис. 10.18. Использование аллотрансплантатов деминерализованной лиофилизированной кости при лечении дефектов на двух разных цен­
тральных резцах. ( А , А ' ) Дефекты обнажены. ( В , В ' ) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен. Обратите
внимание на место установки трансплантата на открытом участке корня. ( С , С " ) Повторный осмотр год спустя. Обратите внимание на заполнение
дефекта и некоторое закрытие щелевидного дефекта корня
Индуктивная костная хирургия 17

Рис. 10.19. Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (Л) Перед операцией. (В) Дефект
обнажен. Обратите внимание на потерю щечной кортикальной пластины, щелевидный дефект в области дистального
щечного корня и межзубный дефект. (С) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен.
(D) Повторное вмешательство через год. Обратите внимание на регенерацию кости (сравните с В)

фектов замещающие кость тран­ чении фуркационных дефектов II ное заполнение дефектов костной
сплантаты обеспечивают лучшие и III класса. Martin и соавт. (1988), тканью происходит в среднем на 67-
клинические результаты, чем обра­ Gantes и соавт. (1988, 1991), а так­ 70% объема, а заполнение на 100% —
ботка с отслоением лоскута. же Garrett и соавт. (1990) разрабо­ от 43 до 56% дефектов. На результат
Примечание автора. Настоятельно рекомен­
тали хирургическую методику для не повлияло использование АДЛК
дуется ознакомиться с обзорами Анналов пародонтологии обеспечения приемлемого закры­ или резорбируемых мембран (кол-
(2003) и Меморандумом ААР по вопросам регенерации тка­тия раны лоскутом и стабилизации лагеновых или твердой мозговой
ней пародонта (2009) для получения завершенного анализа
по обсуждаемой теме. сгустка. При выполнении методи­ оболочки). Заполнение костью де­
ки для подавления врастания эпите­ фектов III класса происходило толь­
лия используется лимонная кислота ко на 15 % .
Устранение пародонтальных и проводится коронарное смещение Важно отметить, что таких хоро­
дефектов с вовлечением лоскута и фиксация сгустка. Stahl и ших результатов не удается достичь
зоны фуркации с помощью Froum (1991) гистологически под­ при лечении внутрикостных дефек­
твердили способность этой мето­ тов. Egelberg (1992) в обзоре серии
коронарного смещения дики к образованию нового при­ сравнительных исследований лече­
лоскутов и лимонной крепления. Методика обеспечила ния внутрикостных дефектов с при­
кислоты один из лучших результатов при менением лимонной кислоты и без
устранении фуркационных дефек­ нее (Renvert et al., 1981, 1985а, 1985с;
Традиционная пародонтальная тов II класса. В некоторых исследо­ Chamberlin, 1985), а также с приме­
терапия часто сталкивалась с опре­ ваниях (Martin et al., 1988; Garrett et нением лимонной кислоты по срав­
деленными трудностями при ле­ al., 1990) было описано, что успеш­ нению с костными трансплантата-
180 ОСНОВЫ

Рис. 10.20. Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (А, В ) Перед


операцией с щечной и язычной сторон. (C , D ) Щечный и язычный вид глубокого циркулярного
внутрикостного дефекта в области мезиального корня первого моляра с дефектом фуркации
II класса с язычной стороны. ( E , F ) Щечный и язычный вид глубокого циркулярного дефекта в об­
ласти второго моляра. ( G , H ) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости
установлен, вид с щечной и язычной сторон. ( I J ) Повторное вмешательство через год (вид с щеч­
ной стороны), почти полная регенерация кости. Сравните с С и Е . ( К ) Повторное вмешательство
через год (вид с язычной стороны), почти полная регенерация кости. Сравните c D \ a E

Атлас К©СМ6ТИЧ€}СКОЙ И {ЭбКОНСТ&уКТМВНОК


Индуктивная костная хирурги» 18

Рис. 10.21, Пародонтальное ортодонтиче-


ское лечение для коррекции внутрикостно-
го дефекта и неадекватного пространства.
G4) До операции. ( В ) Двух-, трехстеночный
внутрикостный дефект. ( С ) В дефект установ­
лен аллотрансплантат деминерализованной
лиофилизированной кости. (D) Лоскут ушит.
Обратите внимание, что модифицированный
лоскут был откинут со стороны нёба для со­
хранности сосочков. ( Е ) Результат 4 года спу­
стя с минимальной потерей сосочков. { F ) Ор-
тодонтическое вмешательство для закрытия
диастемы и восстановления сосочков между
зубами 11 и 21. Зубы 11 и 21 тоже подвергались
воздействию. ( G ) Результат спустя 9,5 года.
Полное восстановление сосочков. (Я) Рентге­
новские снимки: перед вмешательством, 5 лет
спустя и после завершения ортодонтии. Обра­ ми (Renvert et al., 1985b) не нашел Методика
тите внимание на идеальный контур межзуб­ значительных расхождении в глуби­ 1. Ортодонтический брекет или
ной кости
не карманов (1,1-2,0 мм) или уров­ трубка фиксируется к щечной или
не кости при зондировании (0,6- язычной поверхности над обла­
1,3 мм). стью фуркации, где предполагает­
ся провести лечение (рис. 10.24, Л).
2. Вертикальные послабляющие раз­
Показания резы производятся с медиальной
1. Дефекты фуркации II или III клас­ и дистальной сторон зуба, расще­
са. пляя межзубные сосочки. Каждый
2. Дефекты фуркации с щечной сто­ разрез длиной примерно 15 мм.
роны II класса на верхней челю­ а глубина его доходит до кости,
сти. (рис. 10.24, Я).
3. Далее внутрибороздковым разре­
Преимущества зом объединяются два вертикаль­
1. Простота. ных (рис. 10.24, Я).
2. Предсказуемость. 4. Проводится откидывание слизи­
3. Соотношение цены и качества. сто-надкостничного лоскута. Кор­
пи обнажены и обрабатывают­
Недостатки ся вручную или ультразвуковым
Сложность при наложении швов скейлером до полного удаления
для достижения коронарного смеще­ грануляционной ткани. При на­
ния лоскута. личии эмали в области фурка-
182 ОСНОВЫ

Рис. 10.22. Улучшенная методика хирургического воздействия на сосочки в эстетической зоне. (А,
В) Перед вмешательством, вид с щечной и нёбной сторон. (С) Двух- и трехстеночный внутрикостный
дефект. (D) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (E,F) Лоскут ушит. Вид
с щечной и нёбной сторон. (G ) Результат 10 мес. спустя. Обратите внимание на минимальную усадку тка­
ней. (Я) Рентгеновские снимки: до и после
Индуктивная костная хирургия 18!

Рис. 10,23. Аллотрансплантат деминерали­


зованной лиофилизированной кости. ( А ) Вид
дефекта с щечной стороны. ( В ) Предваритель­
ный рентгеновский снимок. Стрелки указыва­
ют на протяженность дефекта. (С ) Вид на де­
фект с язычной стороны. Обратите внимание
на периферийный характер дефекта с вовле­
чением зоны фуркации. ( D ) Аллотрансплантат
деминерализованной лиофилизированной
кости установлен; вид с щечной стороны.
(Е) Рентгеновский снимок во время установ­
ки аллотрансплантата деминерализованной
лиофилизированной кости. ( F ) Повторное
вмешательство через полгода; вид с щечной
стороны (G ) Рентгеновский снимок через пол­
года. Обратите внимание на заполнение зоны
фуркации костной тканью
184 ОСНОВЫ
ции она удаляется с помощью
турбинного наконечника и фи­
нишного бора грушевидной фор­
мы (рис. 10.24, С ) .
5. Остеохирургическое вмешатель­
ство не выполняется.
6. Апикальная часть слизисто-над-
костничного лоскута надсекается
для обеспечения коронарной ре­
позиции (рис. 10.24, D ) .
". Раствор лимонной кислоты
(pH 1,0) наносится ватным тампо­
ном на поверхность корня, экспо­
нируется в течение 3 мин, затем
тщательно промывается физиоло­
гическим раствором (рис. 10.24, Е ) .
8. Кровотечение в области фурка­
ции стимулируется путем царапа­
ния пародоптальных связок зон­
дом.
9. Авторы рекомендуют следую­
щую методику ушивания лоску­
та. Шелковая нить толщиной 4-0
проводится через трубку начиная
с медиального конца; нитью вы­
полняют горизонтальный матра­
сный шов с дистальной части края
лоскута; затем пить пропускает­
ся между зубов на дистальную по­
верхность зуба, обматывается во­
круг зуба, проходит между зубами
по направлению к медиальной по­
верхности зуба, затем выполня­
ется горизонтальный матрасный
шов с медиальной стороны лоску­
та; узел завязывают при коронар­
ном положении лоскута, плотно
прижимая последний ко всей по­
верхности коронки (рис. 10.24, F ) .
10. На поверхность лоскута наносит­
ся тетрациклииовая мазь (3% ау-
реомицин). Пародоптологическая
повязка не накладывается.
И. Пациенту назначают 250 мг тетра­
циклина в течение 2 нед. Через не­ Рис. 10.24. Лимонная кислота и коронарно смещенные лоскуты. (Л) До лечения, намечены
делю повязку снимают, проводят линии разрезов. ( В ) Выполнены вертикальные и внутрибороздковые разрезы. (С) Лоскут отки­
туалет области оперативного вме­ нут с обнажением дефекта фуркации. ( D ) Рассечение надкостницы в апикальной части лоскута
шательства, накладывают тетра- для обеспечения коронарного смещения.(£) Аппликация лимонной кислотой (pH 1,0 на 3 мин).
циклиновую мазь и пар