Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
THIRD EDITION
2007
BC Decker Inc
Hamilton
Атлас
косметической и
реконструктивной
хирургии
пародонта
Третье издание
Э.С. Коэн
Перевод с английского под редакцией О.О. Янушевича
УДК 616.31-089
ББК 56.6
К76
Коэн Э.С.
К76 Атлас косметической и реконструктивной хирургии пародонта
/ Э. С. Коэн; пер. с англ. под общей ред. О. О. Янушевича. - М.:
Практическая медицина, 2011. - 512 е.: ил.
О The original English language work has been published by B.C. DECKER, INC
ISBN 978-5-98811-198-6 (рус.) Hamilton, Ontario, Canada, 2007, All rights reserved
ISBN 1-55009-267-7 (англ.) © практическая медицина, перевод и оформление, 2 0 1 1
Содержание
Список сокращений......................................................................................................................................................................... 7
Предисловие .................................................................................................................................................................................... 8
Основы.................................................................................................................................................................................................11
Базовые принципы......................................................................................................................................................................13
1. Прогноз .................................................................................................................................................................................. 14
2. Основы пародонтальной хирургии.................................................................................................................................. 26
3. Виды швов и техника их наложения............................................................................................................................... 33
4. Снятие отложений и сглаживание поверхности корня................................................................................................51
Список сокращений
ИЛ — интерлейкин
ПТФЭ — политетрафторэтилен
Предисловие
Пародонтология является наукой и тивное влияние на пародонтологи- erico Brugnami, Irving Glickman, Ken
искусством одновременно, однако ческое искусство. Все чаще случа neth Kornman и George Goumenous 3i
эта книга посвящена именно искус ются ситуации, когда зубы удаляют их вклад как клинических врачей. Не
ству пародонтологии. Настоящее для замещения имплантатами пре представленные здесь благодарно
издание предназначено для обуче ждевременно. Вследствие этого кли сти являются досадным упущением
ния студентов стоматологических нические навыки врачей снижаются, и будут исправлены в последующие
факультетов, повышения квалифи а тем временем объем учебного мате изданиях.
кации врачей-стоматологов общей риала постоянно увеличивается, еще Стоит отметить, что главы, посвя
практики и может послужить осно более усугубляя проблему удаления щенные эстетике зубов, диагностике
вой для пополнения опыта клини зубов вместо проведения пародон- эстетических аномалий и основам
цистов. тальной терапии. Данная ситуация эстетики зубного ряда, были во мно
Система взглядов и понятий сов может измениться только в том слу гом основаны на использовании сле
ременной пародонтологии с мо чае, если упор будет сделан на зубо дующих источников: The Principles of Vi
мента выхода предыдущего изда сохраняющие методики, что и явля sual Perception and Their Clinical Application to
ния существенно изменилась под ется целью данного атласа. Denture Esthetics, Richard E. Lombardi, Es
воздействием принципов эстетиче Книга подобного рода не мо thetics of Anterior Fixed Prosthodontics, Gerard
ской стоматологии. В настоящее вре жет быть написана без помощи кол J. Chiche and Alain Pinault, и Fundamen
мя в пародонтологической практике лег. Хочу выразить благодарность tals of Esthetics, Claude R. Rufenacht.
эстетика и имплантология стали об Drs. Dennis Shanelec и Leonard S. Tibbits Я хотел бы поблагодарить Shanon
ластями наиболее острой дискуссии. за написание раздела, посвященно O’Brien-Cohen, Christine Watson, Ju
Изменилась и пародонтологиче- го микрохирургии, Drs. Arun К. Garg dith Cohen и Brigette Deveraux за пре
ская методология. Приступая к лечеб и Craig Misch за их помощь в написа доставленные модели для данного
ным мероприятиям, мы стараемся нии раздела о трансплантации в об атласа. Их помощь оценена по досто
учитывать лицевую, челюстно-ли ласти тела и ветви нижней челюсти, инству.
цевую, зубодесневую составляющие, Dr. Eiji Funakoshi за написанную им В заключение стоит особо отме
особенно в области эстетических главу о дериватах эмалевого матрик тить вклад художника Robert Ullrich,
зон. Были разработаны и усовершен са и за помощь в написании раздела, без помощи которого это и преды
ствованы специальные операции посвященного остеотомам, Dr. James дущие издания атласа не были бы
для профилактики, наращивания и Hanratty за его клинический вклад, закончены. Это настоящий мастер
изменения зубодесневых элементов особенно за главы, касающиеся тран медицинской иллюстрации, чьи ра
с целью достижения приемлемых сплантатов в области нижней челю боты можно найти практически в
эстетических результатов. сти и поднятия дна верхнечелюст любом издании по пародонтальной
Дентальные имплантаты суще ной пазухи, и Dr. Periklis Proussaefs хирургии.
ственно расширили альтернати за его вклад в метод Loma Linda. Я
вы лечебных мероприятий, но при хотел бы также выразить благодар Эдвард С. Коэн
этом оказали значительное нега ность Drs. Scott Kissel, Roger Wise, Fed Boston, Massachusetts
9
Первоначальной целыо издания дан числе в области фронтальных зубов James T. Mellovig, Sture Nyman, Knut
ной книги было создание наиболее верхней челюсти, увеличению раз Selvig, Richard H. Shanaman, Athenos
полного атласа по пародонталыюй меров гребня, и в дополнении к главе Spiros, Sigmond Stahl, Dennis R Tarnow
хирургии, каковым на тот момент об индуктивной костной хирургии. и Theodore West.
(1988 г.) он и являлся. С тех пор про Также были приведены новые сведе Хочу выразить особую благодар
изошло много важных изменений. ния в разделе о шовных материалах и ность W. R. Gore Associates, Flagstaff,
Основной акцент пародонтологии способах наложения швов. С целью созда AZ и Guidor AB, Gothenburg, Sweden
отчетливо сместился к использо ния еще более полного пародонтоло- (глава 13 «Направленная тканевая ре
ванию реконструктивных методик. На гического хирургического атласа все генерация») и Ethicon Inc., Somerville.
правленная тканевая регенерация, остальные разделы были дополнены NJ (глава 3 «Виды швов и техника их
биомеханическая обработка корней с учетом современных требований. наложения») за помощь и разреше
зубов, предсказуемые методики на Книга подобного рода не может ние разместить часть их клиниче
ращивания кости и принципы кос быть написана без помощи коллег. ских пособий в данном атласе.
метического покрытия корпя стали В связи с этим стоит особенно по Благодарю своих дорогих друзей
реальностью реконструктивной па благодарить тех клиницистов, ко и коллег — Bob Ullrich (иллюстра
родонтологии. торые бескорыстно предоставили ции) и Harry Maskell (фотографии),
В настоящем издании эти измене материал для данного издания (в ал без таланта и мастерства которых
ния отображены в новых главах, по фавитном порядке): эта книга наверняка не была бы за
священных биомеханической обра Burton Becker, Gerald М. Bowers, кончена.
ботке корня, направленной тканевой Daniel Buser, Robert Del Castillo, Stuart
регенерации, косметическому вос Froum, Bernard Gantes, Gary Golovic, Эдвард С. Коэн
становлению тканей десны, в том Jan Gottlow, Claude G. Ibbot, L. Laurell, Boston, Massachusetts
10
Прогноз
Термин «прогноз» означает предска Таблица 1.1. Факторы риска и Schroeder (1976). Тогда мнение уче
зание возможности развития заболе заболеваний пародонта ных сходилось на том, что заболева
вания в зависимости от вероятных Курение ние инициируется и впоследствии
исходов после начала заболевания Поддесневой камень поддерживается небольшой группой
и/или его лечения. Как клинические Изменения цвета десны грамотрицательных анаэробных или
врачи, мы постоянно сталкиваемся с Исходная утрата пародонтального прикрепле микроаэрофильных бактерий, фор
необходимостью создания краткос ния мирующих поддесневые колонии
рочных и долгосрочных прогнозов Увеличение глубины зондирования (Page и Kornman, 1997). Считалось,
Кровоточивость при зондировании
как для отдельно взятого зуба, так и что процесс имеет непрерывный ха
Гноетечение
для всего зубного ряда. Это особенно рактер (теория непрерывности), пока
Степень контроля за образованием зубного на
актуально в случаях сложного про лета
не было показано, что он может воз
тезирования, когда выбор пути ле Низкий социально-экономический уровень никать эпизодически или в виде слу
чения по большей части основан на Недостаточный уход за зубами чайных вспышек (теория случайных
субъективных факторах. Современ Уровень образования вспышек) (Haffajee et al., 1983; Haffa-
ная парадигма диагностики заболе Неправильное питание jee, Socransky, 1996). Теория непре
ваний пародонта представлена на Инфекционные и другие приобретенные забо рывности впоследствии вылилась в
рис. 1.1. левания упрощенную модель развития забо
Обсуждая прогнозирование, мы Побочные эффекты лекарственных препаратов леваний пародонта, которая рассма
в первую очередь должны сделать По материалам Newman и Kornman (1994). тривала все виды зубного налета как
различие между диагнозом, риском и Newman и соавт. (1994) отмети схожие, не принимая во внимание
прогнозом: ли, что термины «риск» и « прогноз» индивидуальные различия людей
1. Диагностические факторы — фак взаимозаменяемы, притом что «под (рис. 1.3) (McGuire, 2000).
торы, связанные с анализом и риском чаще подразумевается ве Следующая клиническая пара
определением заболевания. роятность заболевания (его начала) дигма прогнозирования была осно
2. Факторы риска — факторы, ассо или его дальнейшего развития (усу вана преимущественно на внешних
циированные с развитием забо губления болезни)». Kornman и соавт. факторах окружающей среды или
левания у людей, до этого не под (2000) отметили, что не стоит невер анатомических факторах, предо
верженных данному заболеванию но понимать потенциальный риск, твращающих или способствующих
(табл. 1.1) (Newman и Kornman, основывая прогноз на текущей диаг образованию налета (см. табл. 1.2).
1994). ностической оценке: «В отличие от Основываясь только на анатомиче
3. Прогностические факторы — фак диагноза, который обозначает что есть, ских факторах, были созданы кли
торы, позволяющие предсказать прогноз определяет что может быть с нические правила (Tjan, 1986):
дальнейшее развитие уже име заболеванием» (рис. 1.2). 1. Закон Ante: правило пародонталь-
ющегося заболевания (табл. 1.2) Впервые патогенез заболеваний ной площади поверхности (Ante,
(McGuire и Nunn, 1996а). пародонта человека был описан Page 1926).
Прогноз 15
Значительное
Менее благоприятный
ухудшение прогноза и
прогноз, повышение
повышение
вероятности потери
вероятности потери
зубов
зубов
+ Заядлый 4 Заядлый
Прекращение курения
курильщик курильщик
Антитела Цитокины
и проста-
гландины
Полиморфно
ядерные Клинические
Иммунный Метаболизм
нейтрофилы признаки
Микробное ответ костной и
начала и
воздействие организма - соединительной
развития
Антигены хозяина ткани
заболевания
Липополи- Матриксные
сахариды мета л л о-
протеиназы
Другие
факторы
вирулентности
Генетические факторы риска Рис, 1.4. Патогенез пародонтита челове
ка. Любезно предоставлено Dr. К. Kornman.
(Перепечатано с разрешения Munksgaard,
Copenhagen, Denmark)
Умеренно Негативный
п = 63
Слабо
модифицированным
лоскут
Kirkland 1936
Операции во
фронтальном отделе
верхней челюсти
Ingle 1952
Мукогингивальная Устранение
Создание
Углубление хирургия Обоснованность внутрикостных
физиологических
преддверия перед Goldman 1953 костной хирургии дефектов
контуров
протезированием Friedman 1957 Goldman 1950 Schluger1949 Goldman 1949
Восстановление
■■ - ....... позициальный сохранения
вдм 1996 лоскут сосочков
десневых
1990 1988
сосочков Рис. 2.1. Историче
1996
Сетчатый ский обзор. ВДМ - вне
лоскут
Перемещенный трансплантат 1996 клеточный дермальный
матрикс
28 основы
Рис. 2.2. Схема основных разрезов. ( А ) Кюретаж и удаление воспаленной внутренней стенки кармана. ( В ) Гингивэктомия с последующим уда
лением иссеченной ткани (обратите внимание, что разрез находится выше слизисто-десневого соединения (СДС). ( С ) Внутрибороздковый разрез
(а) и разрез по гребню (б) для полного слизисто-надкостничного лоскута. (D) Частичные разрезы для отслаивания соответствующих лоскутов.
( Е ) Модифицированные разрезы лоскутов для методики «плоскость-клин»
Основы пародонтальнок хирургии 29
Таблица 2.1. Сравнение открытой (гингивэктомия) и закрытой Открытые процедуры:
(лоскутной) операций 1. Гингивэктомия:
Открытая Закрытая (расщепленный • обработка вращающимися ре
Показатель жущими инструментами;
(гингивэктомия) или полнослойный лоскут)
Заживление Вторичным натяжением Первичным натяжением • межпроксимальная деэпители-
Время, требуемое для завершения зация;
Быстро Медленнее
операции • операции в области внутри-
Образование нового прикрепления Нет Возможно костных карманов.
Степень сложности Низкая Высокая 2. Методика Prichard для заполнения
Послеоперационная кровоточивость Да Минимальная костного дефекта.
Обзор для проведения костной хирургии Недостаточный Хороший
Возможность устранения неровностей и
Наравленная тканевая регенерация.
Недостаточная Хорошая
дефектов Направленная костная регенерация.
Сохранение кератинизированной десны Нет Да
Коррекция слизисто
Таблица 2.2. Сравнение полного и частично расщепленного десневой патологии
лоскута
Полный лоскут Частично
Сохранение существующей кератинизиро
Показатель (слизисто- расщепленный лоскут
ванной части десны:
надкостничный) (слизистый)
1. Апикально смещенный (переме
Первичным
Заживление Вторичным натяжением щенный) лоскут:
натяжением
Степень сложности Средняя Высокая • полный;
Удаление кармана Да Да • частично расщепленный.
Остеохирургия, резекционная или индуктивная Да Пет 2. Френэктомия или френотомия.
Сохранение надкостницы Нет Да 3. Модифицированный лоскут
Смещение уздечки Да Да Widman.
Увеличение зоны кератинизированной десны Нет Да
Увеличение зоны неподвижной кератинизиро Увеличение существующей зоны кератини
ванной десны
Да Да
зированной части десны:
Совместимость с другими слизисто-десневыми
процедурами
Нет Да 1. Отслаивание слизистой оболоч
Разнообразие швов Мало допустимо Допустимо ки.
Истончение тканей пародонта — дегисценция 2. Отделение надкостницы.
или фенестрация
Нет Да 3. Латерально смещенный лоскут (на
Кровоточивость и повреждения ткани Ограничены Большие ножке):
• полный;
• частично расщепленный;
• усиленный надкостницей;
Операция • полный или частично расще
пленный.
по исправлению 4. Сосочковые лоскуты:
4. Апикально смещенный (переме костных деформаций • двойной сосочковый;
щенный) лоскут: и процедуры для • развернутый сосочковый;
• ПОЛНЫЙ; • горизонтальный сосочковый.
•полный или частично расще увеличения толщины 5. Операция Edlan-Mejchar, поднад-
пленный; кости костничное вестибулярное растя
• расщепленный надкостнич жение или двойной латеральный
ный. мостовидный лоскут1 .
5. Нёбный лоскут: Закрытые процедуры: 6. Свободный десневой аутотран-
« ПОЛНЫЙ; 1. Полный или частично расщеплен сплантат:
• частично расщепленный. ный лоскут: • частичный;
6. Операция дистальным клиновид • апикально смещенный лоскут; • полный.
ным лоскутом: • несмещенный лоскут; 7. Соединительнотканный ауто
• в области бугра; • модифицированный лоскут; трансплантат.
• в ретромолярной области. • модифицированный лоскут 8. Субэпителиальный соединитель
Widman. нотканный трансплантат.
Открытые процедуры: 2. Операция дистальным клиновид
1. Гингивэктомия. ным лоскутом.
2. Гингивопластика. 3. Нёбный лоскут. 1 Туннельная нтибулирнаи пластика. Примеч. ped
зо ОСНОВЫ
Таблица 2.3. Сравнительный анализ хирургических вмешательств пяти типов
Приводится по: Kinoshita S, Wen RC. Color atlas of periodontics. St. Louis: Mosby-Year Book; 1985.
Основы пар@денталышй хирургии 31
Обзор хирургического
вмешательства
2. Все разрезы должны быть четки сти, что может привести к потере
1. Выбор хирургической манипуля ми и плавными. В результате нере кости, образованию дегисценций
ции должен основываться на сле шительных действий обычно по или фенестраций.
дующих параметрах: лучаются неровные, рваные края 7. Заживление первичным натяже
• простота проведения вмеша лоскута, на заживление которых нием предпочтительнее, чем вто
тельства; требуется больше времени. ричным.
• предсказуемость; 3. Все разрезы должны быть прове 8. Для обеспечения адекватной ва-
• эффективность; дены с максимальным сохранени скуляризации основание лоску
• слизисто-десневые показатели; ем зоны кератинизированной де та должно быт ь такой же ширины,
• топография подлежащей кости; сны, что в будущем уменьшит риск как и коронарная часть лоскута.
• анатомические и физиологиче повторных оперативных вмеша 9. Необходимо иссечь все патологи
ские ограничения (например, тельств. чески измененные ткани для обес
анатомически маленький рот, 4. Дизайн лоскута должен обеспечи печения быстрого заживления и
повышенный рвотный рефлекс, вать хороший обзор и адекватный предотвращения роста грануля
топография ментального от доступ. ционной ткани.
верстия); 5. Необходимо избегать вовлечения 10. Необходимо правильно зафикси
• возраст и системные заболева в операционное поле прилегаю ровать лоскут, чтобы предотвра
ния (например, сердечная арит щих не задействованных в опера тить смещение, излишнее крово
мия и шумы, диабет, лучевая те ции участков тканей. течение, образование гематомы,
рапия в анамнезе, гипотиреоз, 6. Дизайн лоскута должен предо обнажение кости и возможное ин
гипертиреоз). твратить излишнее обнажение ко фицирование раны.
33
Цели (Macht и Krizek, 1978). За всю исто энзимами или в результате гидроли
рию медицины использовались са за) и нерезорбируемые.
Хирургический шов позволяет со мые различные материалы: золото,
поставить края раны или сдавить серебро, пепька, фасция, волос, лен и
кровеносные сосуды с целью оста кора, однако ни один из них не обла Применение
новки кровотечения. дал желаемыми характеристиками. 1. Шелк и синтетические шовные
Цели наложения швов: материалы используются наибо
1. Адекватное натяжение краев раны Критерии идеального лее часто.
при ушивании без образования 2. Кетгут используется в случаях сни
мертвых пространств, но однов
шовного материала жения интенсивности регенератив
ременно достаточно свободное, Идеальный шовный материал, по ных процессов, когда необходимо
чтобы избежать ишемизации и не мнению Postlethwait (1971), Varma и обеспечить приживление тран
кроза мягких тканей. соавт. (1974) и Ethicon (1985), должен сплантата у пациентов молодого
2. Осуществление гемостаза. обладать следующими характери и зрелого возраста. Ограничения,
3. Заживление раны первичным на стиками: связанные с физическими харак
тяжением. 1. Гибкость (для облегчения форми теристиками кетгута, не позволяют
4. Обеспечение поддержки краям рования узлов). использовать его повседневно.
раны до момента полного зажив 2. Стабильность узлов. 3. При использовании кетгута (про
ления либо того момента, когда 3. Возможность стерилизации. стого или хромированного) целе
необходимость в поддержке сни 4. Достаточная эластичность. сообразно погрузить упаковку в
зится. 5. Неаллергеиность. теплую воду на полчаса и при от
5. Уменьшение боли в послеопера 6. Достаточная прочность при рас крытии ее аккуратно, но с усили
ционном периоде. тяжении, необходимая для зажив ем потянуть за нить. Это позволит
6. Предотвращение резорбции и об ления раны. распрямить нить и избежать воз
нажения костной ткани при уве 7. Химически биодеградируемый никновения узелков. И наконец,
личении сроков заживления. материал для предотвращения его смазывание нити вазелином или
7. Обеспечение надлежащего поло фагоцитоза как инородного тела. стерильным костным воском по
жения лоскута. За исключением покрытого ви- зволит предотвратить ее ломкость.
крила (Ethicon, Somerville, New Jer Мри W( Не относится к нитям Eiliicon.
sey), ни один из шовных материа
Шовный материал лов, известных в настоящее время,
Хирургические швы используют не удовлетворяет всем критериям. 4. Хирургическая мононить рекомен
ся для закрытия ран с доисториче В табл. 3.1 представлены различные дована при проведении трансплан
ских времен (50 тыс. — 30 тыс. лет материалы, используемые в пародон- тации кости с целью предотвра
до и. а). Первое упоминание в лите тологин: натуральные, синтетиче щения эффекта разволокиения, а
ратуре датировано 4 тыс. лет до н. э. ские, резорбируемые (разрушаемые также уменьшения воспалитель-
34 ОСНОВЫ
Виды швшв и техника их наложения 35
ной реакции. Позволяет длительно Узлы и способы их торых представляет собой два пе
сохранять швы (10-14 дней). реплетения.
5. Шовные материалы Gore-Тех (Flag завязывания 3. «Ушки» — это отрезанные концы
staff, Arizona) и Vicryl с покрытием «Надежность шва — это способ шва.
рекомендованы для проведения ность узла и материала обеспечить На рис. 3-2 мы видим четыре шва.
операций направленной тканевой соприкосновение тканей во время которые наиболее часто исполь
регенерации. заживления» (Thacker et al, 1975). Не зуются в пародонтальной хирур
состоятельность шва обычно явля гии. В своих исследованиях Thacker
ется результатом развязывания узла (1975) обнаружил, что «бабий» узел
Выбор материала вследствие его ослабления или раз наименее надежен и всегда требует
Выбор используемого материала рыва. Прочность узла всегда мень большего количества витков или за
зависит от следующих факторов: ше, чем сила натяжения материала тягиваний, чтобы добиться той же
1. Хирургическая процедура: в момент приложения усилия, ме прочности, что и при прямоугольном
• Пластическая процедура стом разрыва нити всегда являет или хирургическом узле. Для матери
Размер нити от 4-0 до 6-0. ся узел (Worsfield, 1961; Thacker et алов с низким коэффициентом тре
Размер иглы Р-3‘. al., 1975). Это происходит из-за того, ния (мононить или покрытые нити)
Материал — хромированный что силы, возникающие внутри узла рекомендуется использовать пло
кетгут, шелк, мононить. во время его натяжения, приводят к ские витки со всеми дополнительными
• Регенерация разрыву. Ослабление узла, или его витками с перекрещиванием. Противо
Размер нити от 3-0 до 5-0. надежность, определяется коэффи показано оставлять слишком корот
Размер иглы Р-3; RT-16 2 . циентом трения, возникающего вну кие «ушки» ниток у швов, т. к. если
Материал — Gore-Tex, Vicryl. три узла (Price, 1948; Hermann, 1971). сокращение нити превзойдет длину
• Апикально перемещенный ло Это обусловлено свойствами мате «ушек», то узел развяжется. Плохо за
скут риала, диаметром нити шовного ма тянутые швы обладают самой высо
Размер нити 4-0. териала и типом узла. Мононить и кой степенью сокращаемости, в то
Размер иглы Т-1; FS2; Р-3- нити с покрытием (тефлон, силикон) время как для прочных узлов сокра
Материал — шелк. имеют низкий коэффициент тре щаемость не имеет особого значе
• Ушивание надкостницы ния и высокую степень ослабления, а ния.
Размер нити 4-0 или 5-0. плетеные и крученые нити, такие как
Размер иглы J-1; Р-3. непокрытый Dacron и кетгут, облада
Материал — шелк. ют более высокой надежностью по Принципы наложения
• Экстракция зуба причине большего коэффициента
Размер нити 3-0 или 4-0. трения (Taylor, 1938).
швов
Размер иглы FS-2; Х-1. Интересно отметить, что основ Ethicon (1985) рекомендует сле
Материал — шелк. ной шовный материал — шелк, ко дующие принципы завязывания уз
2. Биосовместимость3 . торый весьма удобен для исполь лов:
3. Клинический опыт и предпочте зования, хотя по прочности и 1. Хорошо завязанный узел должен
ния. надежности он уступает другим ма быть крепким, прочным и затяну
4. Консистенция и толщина ткани териалам (Hermann, 1971). Шелк так тым так, чтобы не произошло раз
лоскута. же вызывает выраженную степень вязывания.
5. Соотношение скорости рассасыва реакции ткани (Postlethwait, 1968; 2. Для предотвращения проникновения
ния и времени регенерации ткани. Taylor, 1978), но при пропитывании бактерии узлы нельзя располагать
Табл. 3.2 демонстрирует характе воском или силиконом снижает ре на линии разреза.
ристики и области применения ре- акцию ткани, предотвращая разво- 3. Узлы должны быть маленькими,
зорбируемых и нерезорбируемых локнение, однако при этом снижает «ушки» — короткими (2—3 мм).
шовных материалов. ся надежность узла (Hermann, 1971). 4. Необходимо избегать чрезмерно
Выбор способа завязывания узла за го натяжения при использовании
Н р к М е Ч а и и е. В связи с тем. что шелк - это много-
нитный материал, который может «волокннться*, он не мо висит от предпочтений хирурга. тонкого материала, т. к. узел может
жет быть выбран в качестве шовного материала в случаях, Надежность узла — величина пере разорваться.
когда требуется использование стерильных материалов (на
пример, имплантатов, костных трансплантатов, методик
менная, даже у одного и того же кли 5. Нельзя дергать за нить — она мо
направленной тканевой или костной регенерации), или в нициста в разное время она может жет порваться.
случае инфицирования (Silverstein и Kurtzman, 2005). Иде
различаться (Hermann, 1971). 6. Для того чтобы избежать сдавли
альным материалом для этих процедур является растяну
тый полт етрафторэтилен. Процесс завязывания узла состо вания и скручивания материала,
ит из трех частей (рис. 34) (Thacker нельзя сжимать нити зажимами и
1
et al, 1975): иглодержателями, за исключени
Маленькие иглы (Р-3) труднее проходят
через межпроксимальные зоны дисталь 1. Формирование из узла петли ем случаев, когда свободный ко
ных зубов. (рис. 34,4). нец завязывается.
2 Gore-Тех. 2. Сам узел состоит из нескольких 7. Не затягивайте узел слишком
3 Эти рекомендации не относятся к микро
хирургическим вмешательствам.
витков (рис. 34, В), каждый из ко- сильно, потому что может прои-
36 основы
Виды швов и техиика их наложения 37
зойти некроз ткани. Затягивание узла не должно вызы
вать ишемизацию мягких тканей.
8. Нужно натягивать один из концов во время завязывания
узла, чтобы не ослабить первую петлю.
9. Для завязывания хирургического узла нет необходимо
сти делать более двух витков, однако дополнительные
витки все же усиливают прочность узла.
10. <-Бабий> узел, швы из мононити, нити с покрытием тре
буют дополнительных витков для большей прочности и
предотвращения сокращаемости узла. Викрил с покры
тием не будет развязываться при четырех витках, т. е.
двух полных квадратных узлах.
Снимать швы необходимо настолько атравматично и ак
куратно, насколько это возможно. Ethicon (1985) рекомен
дует придерживаться следующих принципов при снятии
швов:
1. Операционное поле должно быть обработано переки
сью водорода для удаления с поверхности швов фраг
ментов некротизированных тканей, крови и плазмы.
2. Необходимо использовать острые шовные ножницы
для того, чтобы подрезать петлю одного или несколь
ких швов около зуба. Целесообразно использовать зонд
№ 23 для того, чтобы подцепить швы, если они находят
ся в борозде или вдавлены в мягкие ткани. Это поможет
предотвратить повреждение мягких тканей и возникно
вение болевого синдрома.
3. В настоящее время для снятия швов используют нож
ницы для хлопка. Месторасположение узелков должно
быть отмечено, чтобы они были сняты первыми. Это по
может предотвратить излишнее повреждение под ло
скутом.
11 р II и е Ч a U U е. Швы следует удалять через -10 дней, чтобы предотвратить эпителпза-
цию вокруг них.
Хирургические иглы
Большинство хирургических игл изготавливаются из
легированной стали и обрабатываются микросиликоном
для уменьшения травмирования ткани, а также имеют
острый кончик, подвергаемый электрохимической поли
ровке (Ethicon, 1985). Хирургическая игла состоит из трех
частей (рис. 3.3):
1. Игольное ушко — изготавливают путем прессования
или обжима (безушковая игла). Игла и нить являются
единым целым для уменьшения травмы.
2. Тело иглы — наиболее широкая часть, за которую произ
водится захват иглы инструментом. Форма сечения этой
части различна (круглая, овальная, треугольная, трапе
циевидная или уплощенная с обеих сторон).
3. Кончик иглы — это участок от острия до наиболее ши
рокого в сечении участка иглы. Форма кончика также
бывает различной (стандартно режущая, обратно режу
щая, с боковой заточкой, колюще-режущая, колющая, ту
пая) (рис. 3.4).
Петля Петля
КОНЧИК
УШКО
АНАТОМИЯ ИГЛЫ
ДИАМЕТР ИГЛЫ
ТЕЛО ИГЛЫ
ДЛИНА ИГЛЫ
Рис. 3.3. Анатомия иглы. Хирургические иглы отличаются друг от друга в зависимости от частей длины окружности, которую они описывают.
Кривизна большинства хирургических игл для пародонтальной хирургии - 3/8 или 1/2. Изображены части иглы
Колющая игла
Рис. 3.5, Правил ьный захват иглы. (Л) Правильны и захват иглы иглодержателем ближе к кончику от ее середины. (/Г) Игла
не повреждена. (В) Неправильный захват иглы за кончик. (В’) Кончик иглы поврежден. (С) Неправильный захват иглы вблизи
ушка. ( С) Сгибание иглы в результате неправильного захвата
42 ОСНОВЫ
Рис. 3.6. Швы с захватом надкостницы. (А) Введение иглы; кончик иглы расположен перпендикулярно кости. (В) Вращение
иглы вокруг копчика. (С, D) Игла двигается по кости под надкостницей. (Е) Вращение вокруг тела иглы позволяет кончику
выйти из надкостницы и мягких тканей. (F) Законченный периостальный шов
Виды швов и техника их наложения 43
Рис. 3.7. Четыре прерывистых узловых шва. (Л) Простой узловой. (В) В виде восьмерки. (С) Вертикальный матрасный.
(D) Внутрисосочковый
Рис. 3.8. (Л) Простой узловой шов. (В) Шов в виде восьмерки Рис. 3.9. (Л) Горизонтальный матрасный шов. (В) Вертикаль
ный матрасный шов
Внутрисосочковый шов или латералыю смещенных лоску и выводится с язычной (нёбной) сто
тах. Методика заключается в исполь роны (рис. 3.12, А1). Затем с язычной
Эта методика рекомендована для зовании одного простого узлового (нёбной) стороны производится про
использования только с модифици шва, который либо охватывает со кол в щечном направлении на 2-4 мм
рованными лоскутами по Widman и седний зуб (рис. З.Ю), либо обвивает выше предыдущего (рис. 3-12, ^.Да
методик по направленной тканевой ся вокруг данного зуба и удерживает лее нить проводится коронарно в сто
регенерации при достаточной тол оба прилегающих сосочка (рис. 3.11). рону языка (нёба) сквозь получившу
щине сосочков. юся петлю (рис. 3.12, АЗ) и выводится
Игла Р-3 вводится с щечной сто Специальная техника нало коронарно на щечную поверхность,
роны на 4-5 мм апикальнее вер жения простых узловых швов где завязывается в узел (рис. 3-12, А4).
хушки сосочка и проводится для методик направлен На рис. 3.12, В представлен закончен
сквозь ткани, выходя из верхуш ный шов.
ки сосочка. Такая же манипуля ной костной регенерации в
ция повторяется с язычной сторо ретромолярной области и об Модифицированная методика на
ны. Узел завязывают со стороны ласти бугра верхней челюсти ложения швов на лоскут. Эта мето
щеки, позволяя точно сопоставить дика (Cortellini et al„ 1995) была вне
края лоскута (верхушка к верхуш дрена специально для достижения
ке) (см. рис. 3.7, D). Модификация Laurell. Laurell моди максимального закрытия межпрок-
фицировал матрасные швы (1993) симального пространства и первич
Накидной шов (рис. 3-12) для коронарно располо ного покрытия внутрикостного де
женных лоскутов и покрывающих фекта в случаях применения техник
Этот вид шва используется при лоскутов, которые можно применять направленной тканевой регенера
ушивании лоскута, который был от- в любой регенеративной технике, но ции. Модифицированная методика
сепарован только с одной стороны преимущественно они используются наложения швов (рис. 3.13) выполня
зуба, захватывая один или два приле для стандартных межпроксимальных ется при наличии первичного раз
гающих десневых сосочка. Такой шов разрезов. Игла вводится с щечной сто реза, произведенного на щечной по
часто применяется при коронарно роны на 2-4 мм апикальнее сосочка верхности с наклоном в область
межпроксимального дефекта. Этот ней с зубом в том месте, где необ олярного отростка и завязывает
метод направлен на сохранение со ходима регенерация. Используется ся с щечной стороны, (рис. 3.14, СЗ).
сочка. Описанное наложение швов при внутрикостном дефекте, распо Рис. 3-14, D демонстрирует сформи
обеспечивает коронарное располо ложенном дистальнее последнего рованные швы и хорошее первичное
жение, стабилизацию лоскута и его зуба нижней челюсти, и позволяет покрытие.
первичное межпроксимальное за не только закрыть дефект первич
крытие. Начинается шов с щечной ным лоскутом, но и сблизить мяг
стороны альвеолярного отростка на кие ткани дистальнее зуба. Рис. 3.14, А Непрерывный
5-6 мм апикальнее первого разре демонстрирует дистальный дефект
за (рис. 3.13, А/). Шов идет через щеч зуба, ограничивающего зубной ряд. накидной шов
ный и нёбный лоскуты. Затем он на Стрелками на рис. 3.14, В показано В случаях вовлечения в область
правляется в сторону нёба и выходит желаемое направление движения ло хирургического вмешательства не
из щечного лоскута на 2 мм выше ис скута, а пунктиром — идеальное по скольких зубов предпочтительно ис
ходного месторасположения. Таким ложение лоскута. Идеальным счита пользование непрерывного накид
образом, достигается стабилизация ется положение лоскута напротив ного шва.
самого лоскута. Второй шов начина дистальной поверхности зуба с пер
ется на 3-4 мм апикальнее первого вичным покрытием. Шить начина Преимущества
разреза и коронарнее первого шва ют с переднещечной поверхности
(рис. 3-13, А2). Проходит через меж- последнего зуба (рис. 3.14, С1). Шов 1. Используется в области любого
проксимальный сосочек и возвраща проходит через межпроксимальную количества зубов.
ется как горизонтальный матрасный поверхность в дистальном направ 2. Сводит к минимуму необходимость
шов на щечную поверхность, где и за лении и протягивается под щечный завязывания нескольких узлов.
вязывается. лоскут, затем почти на 360° оплета 3. Прост в наложении.
ет зуб, вначале в направлении язы 4. Поверхность зубов используется
Модификация ретромолярного ка, потом в сторону щеки до тех пор, для фиксации лоскута.
шва для первоначального покры пока вновь не достигнет дистальной 5. Позволяет обеспечить точное по
тия. Эта методика (Hutchenson, 2005) поверхности (рис. 3.14, С2). Игла про зиционирование лоскута.
(рис. 3.14) специально разработана ходит через нижнюю поверхность 6. Нет необходимости накладывать
для плотного контакта мягких тка лоскута на язычной стороне альве швы с захватом надкостницы.
Виды швов и техника их наложения 47
Рис. 3.14. Модифицированная методика наложения швов в ретромолярной области (объяснения в тексте)
ушит (рис. 3.16, Л), желательно про 3. При необходимости добиться мак должается до тех пор, пока не будет
должить наложение шва с дисталь симального сближения краев ло сформирована терминальная петля
ной поверхности последнего в ряду скута (несмещенный лоскут, лоскут (рис. 3.17).
зуба (рис. 3.16, В), повторяя проце по Widman или методика направ
дуру на противолежащем лоскуте ленной костной регенерации). Вертикальный и горизон
(рис. 3-16, С), а затем сформировать тальный матрасные швы
терминальную петлю (рис. 3-1 6,D,E). Техника. После формирования пер
вичного узла с щечной и язычной Вертикальный или горизонталь
Альтернативная методика. Эта ме стороны нить пропускают в щечную ный матрасный шов используют для
тодика позволяет одновременно сторону вокруг шейки в межзубном лучшей фиксации десневых сосоч
фиксировать два лоскута: щечный и пространстве, далее через лоскут с ков, точного их прилегания и пре
язычный или нёбный. язычной стороны. Затем опять вы дотвращения смещения лоскута.
водят нить в межзубный промежу Чаще применяется при вмешатель
Показания: ток сквозь десневой сосочек с щеч ствах со стороны нёба, где необхо
1. Точное расположение лоскута не ной стороны и назад между зубами димо наличие большего натяжения,
критично. по язычной поверхности зуба к щеч или при наличии тонких и рыхлых
2. Для позиционирования и стаби ному сосочку. Далее шов идет вокруг сосочков.
лизации щечного лоскута исполь язычного сосочка и по щечной по
зуются швы с захватом надкостни верхности зуба. Такое поперемен Техника. Техника идентична ра
цы с щечной стороны. ное щечно-язычное ушивание про нее описанной методике наложе-
йиды iuB©g т техника их наложения 49
Рис. 3.18. Непрерывный замковый шов используют преимущественно для областей с аден-
тией
Снятие отложений включает в себя chanan и Robertson (1987) показали, наличии надкостничных карманов,
удаление налета, зубного камня и пя что в карманах глубиной более 3 мм возникших в результате отека, когда
тен с поверхности коронки и корня удаление камня существенно ослож устранение отека и воспаления мо
зуба. Эта процедура противопостав нено и невелика вероятность опре жет привести к уменьшению глуби
ляется сглаживанию поверхности деления остатков камня инструмен ны зубодесневой борозды, а также с
корня, проводимому с целью удале тальными или рентгенологическими целью уменьшения воспалительной
ния цемента или дентина и зубного методами. В области фуркации и во реакции перед оперативным вмеша
камня с поверхности корня и сгла гнутых поверхностей вероятность тельством, направленным на элими
живания шероховатостей его повер полного удаления камня еще мень нацию карманов (Hirschfeld, 1952).
хности. Отсутствие чистой, гладкой, ше (Maitia et al., 1986). Однако несмо Процедура осуществляется с помо
твердой поверхности корня может тря на то что удаление зубных отло щью острых кюрет, которыми про
помешать проведению успешно жений и сглаживание поверхности водят иссечение (1) эпителия боро
го кюретажа, поскольку неровности корня в глубоких карманах прохо зды, эпителиального прикрепления
корня являются местом образования дит менее эффективно, эти проце и (2) воспаленной соединительной
налета и отложения зубного камня. дуры вносят весомый вклад в снятие ткани, покрывающей стенку карма
Удаление зубных отложений и воспаления и улучшение контроля за на (рис. 4.1).
сглаживание поверхности корня — состоянием поддесневой микрофло Важно отметить, что, несмотря на
первые шаги лечения пародонтита ры (Sato et al., 1993). сложность, длительность и утоми
у взрослых пациентов. Использова Примечание. Quirynen и соавт. (1999, 2000) и Моп-
тельность удаления отложений, сгла
ние этих методик приводит к сниже gardini и соавт, (1999) показали, что удаление зубных от живания поверхности корней и кю
нию воспаления десны и удалению ложений и сглаживание поверхности корня всех зубов за ретажа, эти процедуры составляют
один-два визита к врачу снижает риск повторного распро
микроорганизмов или изменению в странения бактерий из необработанных участков на обра основу терапии заболеваний паро-
составе микрофлоры от грамотри- ботанные. донта и должны быть освоены всеми
цательных анаэробов к грамполо- клиницистами.
жительным факультативным анаэ Итоговый отчет Международного
робам, что способствует здоровому симпозиума по клинической паро-
состоянию десны (Slots et al., 1979;
Кюретаж донтологии (1989) содержит следую
Rosenberg, Evian, 1982). Для участков Кюретаж — это закрытая хирур щее заключение:
с минимальным размером пародон- гическая манипуляция, проводимая «Кюретаж десны как отдельная
тальных карманов, в которых можно под местной анестезией и направ процедура при активном лечении
контролировать процесс воспаления ленная на уменьшение глубины или хронического пародонтита паци
и остановить развитие заболевания, устранение пародонтальных карма ентов взрослого возраста не оправ
дальнейшее лечение не требуется. нов, восстановление прикрепления дан. Если цель терапии — создание
Работы Walker и Ash (1976), Waerhaug или образование нового прикрепле нового прикрепления, проводить
(1978), Caffesse и соавт. (1986) и Bu ния десны. Процедура показана при кюретаж не рекомендуется. Это за
52 ОСНОВЫ
Противопоказания биться наложение десневой повяз
«лашмииммиииия! и шин. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ягяа... ки.
1. Избыточная пролиферация фи 6. В результате заживления образу
брозной ткани. ется плотная, хорошо адаптиро
2. Глубокие карманы. ванная и контурированная ткань
3. Вовлечение фуркации. (рис. 4.2, F).
Клинический пример данной ме
Терапия подлежащих тодики приведен на рис. 4.3, а резуль
таты, которые могут быть достигну
костных дефектов ты, — на рис. 4.4.
Методика
Хирургическая
1. Чтобы предотвратить болевые
ощущения и предупредить кро санация лоскута
вотечение, снятие зубных отложе Данный тип процедур позволя
ний, сглаживание поверхностей ет осуществить хирургическую об
корня и кюретаж проводятся под работку поверхности корня и уда
местной анестезией. На рис. 4.2, А лить мягкие ткани после отслоения