ATLAS OF

THIRD EDITION

EDWARD S. COHEN, DMD

Clinical Instructor
Tufts Dental School
Associate Clinical Instructor
Boston University Goldman School
of Graduate Dentistry
Boston, Massachusetts

2007
BC Decker Inc
Hamilton
Атлас
косметической и
реконструктивной
хирургии
пародонта
Третье издание

Э.С. Коэн
Перевод с английского под редакцией О.О. Янушевича
УДК 616.31-089
ББК 56.6
К76

Научный редактор перевода

Танка Ибрагимович Ибрагимов — заведующий кафедрой ортопедическс

стоматологии ФПДО МГМСУ, доктор
медицинских наук, профессор

Коэн Э.С.
К76 Атлас косметической и реконструктивной хирургии пародонта
/ Э. С. Коэн; пер. с англ. под общей ред. О. О. Янушевича. - М.:
Практическая медицина, 2011. - 512 е.: ил.

ISBN 978-5-98811-198-6 УДК 616.31-08

ББК 56.6

Атлас представляет собой всемирно известное издание, ставшее нг

сегодняшний день настольной книгой большинства западных спе­
циалистов в данной области.
В третьем издании Атласа подробно описаны и проиллюстри­
рованы современные взгляды и понятия пародонтологии. Сегодня
в практике врача-стоматолога значительную роль играют вопро­
сы имплантологии и эстетики. Это нашло отражение в новых гла­
вах «Зрительное восприятие» и «Структурный анализ эстетики»,
где определены основные понятия эстетики, включая лицевую, че­
люстно-лицевую, зубодесневую составляющие, и их связь с улучше­
нием улыбки.
Настоящее издание дополнено главами, посвященными послед­
ним достижениям в пародонтологии: «Реконструкция десневых со­
сочков», «Хирургическое раскрытие ретенированных зубов», «Тех­
ника остеотомии», «Операция поднятия синуса», «Микрохирургия».

Для пародонтологов и стоматологов общей практики.

О The original English language work has been published by B.C. DECKER, INC
ISBN 978-5-98811-198-6 (рус.) Hamilton, Ontario, Canada, 2007, All rights reserved
ISBN 1-55009-267-7 (англ.) © практическая медицина, перевод и оформление, 2 0 1 1
 Содержание

Список сокращений......................................................................................................................................................................... 7

Предисловие .................................................................................................................................................................................... 8

Предисловие ко второму изданию...............................................................................................................................................9

Предисловие к первому изданию.............................................................................................................................................. 10

Основы.................................................................................................................................................................................................11

Базовые принципы......................................................................................................................................................................13
1. Прогноз .................................................................................................................................................................................. 14
2. Основы пародонтальной хирургии.................................................................................................................................. 26
3. Виды швов и техника их наложения............................................................................................................................... 33
4. Снятие отложений и сглаживание поверхности корня................................................................................................51

Основные хирургические методики................................................................................................................................ 63

5. Гингивэктомия и гингивопластика.................................................................................................................................. 64
6. Слизисто-десневая хирургия............................................................................................................................................ 71
7. Нёбные лоскуты................................................................................................................................................................. 117
8. Эстетика при устранении карманов во фронтальном отделе верхней челюсти .............................................. 135

Костная хирургия...................................................................................................................................................................... 143

9. Резекционная костная хирургия................................................................................................................................... 144
10. Индуктивная костная хирургия ..................................................................................................................................... 161
11. Направленная тканевая регенерация......................................................................................................................... 194
12. Поражение фуркаций...................................................................................................................................................... 234
6
Принципы эстетики 25
Анализ.................................................................................................................. 21
13. Зрительное восприятие...............................................................................................................26
14. Структурный анализ эстетики...................................................................................................... 26

Обнажение переднего зуба...................................................................................... 28

15. Дифференциальная диагностика обнажения переднего зуба........................................................... 28
16. Биологическая ширина............................................................................................................... 29
17. Биологические типы пародонта.................................................................................................... 29
18. Удлинение коронки.................................................................................................................... 29
19. Нарушенное пассивное прорезывание зубов: десневая улыбка........................................................ 30

Прогрессивные пародонтологические методики................................................ 31

20. Биомеханическая подготовка корня .............................................................................................. 31
21. Эстетическое восстановление десневого края............................................................................... 32
22. Увеличение объема альвеолярного гребня.................................................................................... 37
23. Сохранение лунки...................................................................................................................... 39
24. Реконструкция десневых сосочков................................................................................................ 41
25. Хирургическое раскрытие ретенированных зубов.......................................................................... 42

Прогрессивные хирургические методики 43

26. Техника остеотомии................................................................................................................... 43
27. Операция поднятия синуса.......................................................................................................... 44
28. Трансплантация аллогенных блоков в области нижней челюсти, ветви нижней челюсти..................... 47
29. Микрохирургия.......................................................................................................................... 49

Литература ..................................................................................................................................... 50'

 7

Список сокращений

ААР — Американская ассоциация пародонтологов

EDTA — этилендиаминтетрауксусная кислота

ENAP — хирургический метод формирования нового прикрепления

АДЛК — аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости

AJIK — аллотрансплантат лиофилизированной кости

ИЛ — интерлейкин

НТР — направленная тканевая регенерация

оов — открытое оперативное вмешательство

ПТФЭ — политетрафторэтилен

ПЭМ — производные эмалевого матрикса

8
Пародонтология является наукой и
искусством одновременно, однако
эта книга посвящена именно искус­
ству пародонтологии. Настоящее
издание предназначено для обуче­
ния студентов стоматологических
факультетов, повышения квалифи­
кации врачей-стоматологов общей
практики и может послужить осно­
вой для пополнения опыта клини­
цистов.
Система взглядов и понятий сов­
ременной пародонтологии с мо­
мента выхода предыдущего изда­
ния существенно изменилась под
воздействием принципов эстетиче­
ской стоматологии. В настоящее вре­
мя в пародонтологической практике
эстетика и имплантология стали об­
ластями наиболее острой дискуссии.
Изменилась и пародонтологиче-
ская методология. Приступая к лечеб­
ным мероприятиям, мы стараемся
учитывать лицевую, челюстно-ли­
цевую, зубодесневую составляющие,
особенно в области эстетических
зон. Были разработаны и усовершен­
ствованы специальные операции
для профилактики, наращивания и
изменения зубодесневых элементов
с целью достижения приемлемых
эстетических результатов.
Дентальные имплантаты суще­
ственно расширили альтернати­
вы лечебных мероприятий, но при
этом оказали значительное нега­
Предисловие
тивное влияние на пародонтологи-
ческое искусство. Все чаще случа­
ются ситуации, когда зубы удаляют
для замещения имплантатами пре­
ждевременно. Вследствие этого кли­
нические навыки врачей снижаются,
а тем временем объем учебного мате­
риала постоянно увеличивается, еще
более усугубляя проблему удаления
зубов вместо проведения пародон-
тальной терапии. Данная ситуация
может измениться только в том слу­
чае, если упор будет сделан на зубо­
сохраняющие методики, что и явля­
ется целью данного атласа.
Книга подобного рода не мо­
жет быть написана без помощи кол­
лег. Хочу выразить благодарность
Drs. Dennis Shanelec и Leonard S. Tibbits
за написание раздела, посвященно­
го микрохирургии, Drs. Arun К. Garg
и Craig Misch за их помощь в написа­
нии раздела о трансплантации в об­
ласти тела и ветви нижней челюсти,
Dr. Eiji Funakoshi за написанную им
главу о дериватах эмалевого матрик­
са и за помощь в написании раздела,
посвященного остеотомам, Dr. James
Hanratty за его клинический вклад,
особенно за главы, касающиеся тран­
сплантатов в области нижней челю­
сти и поднятия дна верхнечелюст­
ной пазухи, и Dr. Periklis Proussaefs
за его вклад в метод Loma Linda. Я
хотел бы также выразить благодар­
ность Drs. Scott Kissel, Roger Wise, Fed­
erico Brugnami, Irving Glickman, Ken­
neth Kornman и George Goumenous 3i
их вклад как клинических врачей. Не
представленные здесь благодарно­
сти являются досадным упущением
и будут исправлены в последующие
изданиях.
Стоит отметить, что главы, посвя­
щенные эстетике зубов, диагностике
эстетических аномалий и основам
эстетики зубного ряда, были во мно­
гом основаны на использовании сле­
дующих источников: The Principles of Vi­
sual Perception and Their Clinical Application to
Denture Esthetics, Richard E. Lombardi, Es­
thetics of Anterior Fixed Prosthodontics, Gerard
J. Chiche and Alain Pinault, и Fundamen­
tals of Esthetics, Claude R. Rufenacht.
Я хотел бы поблагодарить Shanon
O’Brien-Cohen, Christine Watson, Ju­
dith Cohen и Brigette Deveraux за пре­
доставленные модели для данного
атласа. Их помощь оценена по досто­
инству.
В заключение стоит особо отме­
тить вклад художника Robert Ullrich,
без помощи которого это и преды­
дущие издания атласа не были бы
закончены. Это настоящий мастер
медицинской иллюстрации, чьи ра­
боты можно найти практически в
любом издании по пародонтальной
хирургии.
Эдвард С. Коэн
Boston, Massachusetts

Предисловие ко второму изданию
Первоначальной целыо издания дан­
ной книги было создание наиболее
полного атласа по пародонталыюй
хирургии, каковым на тот момент
(1988 г.) он и являлся. С тех пор про­
изошло много важных изменений.
Основной акцент пародонтологии
отчетливо сместился к использо­
ванию реконструктивных методик. На­
правленная тканевая регенерация,
биомеханическая обработка корней
зубов, предсказуемые методики на­
ращивания кости и принципы кос­
метического покрытия корпя стали
реальностью реконструктивной па­
родонтологии.
В настоящем издании эти измене­
ния отображены в новых главах, по­
священных биомеханической обра­
ботке корня, направленной тканевой
регенерации, косметическому вос­
становлению тканей десны, в том
числе в области фронтальных зубов
верхней челюсти, увеличению раз­
меров гребня, и в дополнении к главе
об индуктивной костной хирургии.
Также были приведены новые сведе­
ния в разделе о шовных материалах и
способах наложения швов. С целью созда­
ния еще более полного пародонтоло-
гического хирургического атласа все
остальные разделы были дополнены
с учетом современных требований.
Книга подобного рода не может
быть написана без помощи коллег.
В связи с этим стоит особенно по­
благодарить тех клиницистов, ко­
торые бескорыстно предоставили
материал для данного издания (в ал­
фавитном порядке):
Burton Becker, Gerald М. Bowers,
Daniel Buser, Robert Del Castillo, Stuart
Froum, Bernard Gantes, Gary Golovic,
Jan Gottlow, Claude G. Ibbot, L. Laurell,
9
James T. Mellovig, Sture Nyman, Knut
Selvig, Richard H. Shanaman, Athenos
Spiros, Sigmond Stahl, Dennis R Tarnow
и Theodore West.
Хочу выразить особую благодар­
ность W. R. Gore Associates, Flagstaff,
AZ и Guidor AB, Gothenburg, Sweden
(глава 13 «Направленная тканевая ре­
генерация») и Ethicon Inc., Somerville.
NJ (глава 3 «Виды швов и техника их
наложения») за помощь и разреше­
ние разместить часть их клиниче­
ских пособий в данном атласе.
Благодарю своих дорогих друзей
и коллег — Bob Ullrich (иллюстра­
ции) и Harry Maskell (фотографии),
без таланта и мастерства которых
эта книга наверняка не была бы за­
кончена.
Эдвард С. Коэн
Boston, Massachusetts
10
Предисловие к первому изданию
Пародонтология является искусст­
вом и наукой одновременно, но как
показывает ежедневная практика,
это в первую очередь хирургическая
специальность. Несмотря на то что
большинство изданий по пародон­
тологии содержат разделы, посвя­
щенные хирургии, их основная идея
и цели не позволяют провести под­
робный анализ какой-либо отдель­
ной темы. По этой причине данный
атлас был целиком посвящен паро­
донтологии как искусству и предназ­
начен для студентов, стоматологов
общей практики и клиницистов-па-
родонтологов.
Каждая методика была проил­
люстрирована и поэтапно описана.
Клинические примеры использова­
ны только в качестве дополнения к
иллюстрациям. Для сокращения и
упрощения текста использован опи­
сательный стиль. В каждой главе
представлены показания, противо­
показания, преимущества, недостат­
ки и возможные осложнения каждой
из методик. Настоящий атлас вклю­
чает большую часть общих мето­
дик и концепций, приведенных в ос­
новных учебных пособиях, и может
быть использован в качестве допол­
нения к ним.
В процессе работы над текстом
было уделено особое внимание объ­
ективному описанию оригиналь­
ных методик, отдана дань уважения
их авторам. Все упущения носят не­
преднамеренный характер и будут
с радостью исправлены в будущих
изданиях. В связи с этим мы долж­
ны поблагодарить авторов учебника
«Glickman’s Clinical Periodontology»,
послужившего моделью при ис­
пользовании схем гингивэктомии, и
учебника «Lindhes: Clinical Periodon­
tology», ставшего руководством к на­
писанию главы о фуркационных де­
фектах.
Я хотел бы поблагодарить моих
коллег Edward Allen, Raul Caffesse, Jose
Carvalho, Giovanni Castellucci, David
Garber, Barry Jaye и Edwin Rosenberg за
помощь в подготовке клинических
разделов; Mark Hirsh, Mayer Liebman
и Peter Ferrigno за полезные советы и
моих ассистентов Jeanne McCormack.
Rebecca Mugherini, Christine Roberts и
Judith Cohen за их помощь.
Необходимо выразить особую
признательность талантливому фо­
тографу Harry W. Maskell, автору ме­
дицинских иллюстраций, Robert
Н. Ullrich, Jr. за его талант в разработ­
ке и создании иллюстративного ма­
териала и отделу образовательных
систем массовой информации Меди­
цинского центра Новой Англии за их
иллюстративный материал к данно­
му изданию.
Эдвард С. Коэн
Boston, Massachusetts
основы
Базовые принципы
14
Термин «прогноз» означает предска­
зание возможности развития заболе­
вания в зависимости от вероятных
исходов после начала заболевания
и/или его лечения. Как клинические
врачи, мы постоянно сталкиваемся с
необходимостью создания краткос­
рочных и долгосрочных прогнозов
как для отдельно взятого зуба, так и
для всего зубного ряда. Это особенно
актуально в случаях сложного про­
тезирования, когда выбор пути ле­
чения по большей части основан на
субъективных факторах. Современ­
ная парадигма диагностики заболе­
ваний пародонта представлена на
рис. 1.1.
Обсуждая прогнозирование, мы
в первую очередь должны сделать
различие между диагнозом, риском и
прогнозом:
1. Диагностические факторы — фак­
торы, связанные с анализом и
определением заболевания.
2. Факторы риска — факторы, ассо­
циированные с развитием забо­
левания у людей, до этого не под­
верженных данному заболеванию
(табл. 1.1) (Newman и Kornman,
1994).
3. Прогностические факторы — фак­
торы, позволяющие предсказать
дальнейшее развитие уже име­
ющегося заболевания (табл. 1.2)
(McGuire и Nunn, 1996а).
Прогноз
Таблица 1.1. Факторы риска
заболеваний пародонта
Курение
Поддесневой камень
Изменения цвета десны
Исходная утрата пародонтального прикрепле­
ния
Увеличение глубины зондирования
Кровоточивость при зондировании
Гноетечение
Степень контроля за образованием зубного на­
лета
Низкий социально-экономический уровень
Недостаточный уход за зубами
Уровень образования
Неправильное питание
Инфекционные и другие приобретенные забо­
левания
Побочные эффекты лекарственных препаратов
По материалам Newman и Kornman (1994).
Newman и соавт. (1994) отмети­
ли, что термины «риск» и « прогноз»
взаимозаменяемы, притом что «под
риском чаще подразумевается ве­
роятность заболевания (его начала)
или его дальнейшего развития (усу­
губления болезни)». Kornman и соавт.
(2000) отметили, что не стоит невер­
но понимать потенциальный риск,
основывая прогноз на текущей диаг­
ностической оценке: «В отличие от
диагноза, который обозначает что есть,
прогноз определяет что может быть с
заболеванием» (рис. 1.2).
Впервые патогенез заболеваний
пародонта человека был описан Page
и Schroeder (1976). Тогда мнение уче­
ных сходилось на том, что заболева­
ние инициируется и впоследствии
поддерживается небольшой группой
грамотрицательных анаэробных или
микроаэрофильных бактерий, фор­
мирующих поддесневые колонии
(Page и Kornman, 1997). Считалось,
что процесс имеет непрерывный ха­
рактер (теория непрерывности), пока
не было показано, что он может воз­
никать эпизодически или в виде слу­
чайных вспышек (теория случайных
вспышек) (Haffajee et al., 1983; Haffa-
jee, Socransky, 1996). Теория непре­
рывности впоследствии вылилась в
упрощенную модель развития забо­
леваний пародонта, которая рассма­
тривала все виды зубного налета как
схожие, не принимая во внимание
индивидуальные различия людей
(рис. 1.3) (McGuire, 2000).
Следующая клиническая пара­
дигма прогнозирования была осно­
вана преимущественно на внешних
факторах окружающей среды или
анатомических факторах, предо­
твращающих или способствующих
образованию налета (см. табл. 1.2).
Основываясь только на анатомиче­
ских факторах, были созданы кли­
нические правила (Tjan, 1986):
1. Закон Ante: правило пародонталь-
ной площади поверхности (Ante,
1926).
 Прогноз 15
Значительное
Менее благоприятный
ухудшение прогноза и
прогноз, повышение
повышение
вероятности потери
вероятности потери
зубов
зубов

+ Заядлый 4 Заядлый
Прекращение курения
курильщик курильщик

Прогноз лечения ИЛ-1 Благоприятный

Пациент долгосрочный
благоприятный, негативный
несмотря на прогноз
увеличение количества
удаляемых зубов
Наличие Наличие
соматической соматической
патологии патологии

ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ

^Подвижность ^Подвижность
Неблагоприятное Неблагоприятное
соотношение длины соотношение длины
клинической коронки и корня клинической коронки и корня
Процент потери кости Процент потери кости
Исходный уровень кости Исходный уровень кости
Вовлечение фуркации Вовлечение фуркации

Глубина зондирования Глубина зондирования

Контроль за зубным налетом Контроль за зубным налетом
Некомпенсированные Некомпенсированные
парафункции жевательной парафункции жевательной
мускулатуры мускулатуры

Значительное ухудшение Травма Однозначные критерии для

прогноза и повышение пародонта выбора зубов с
вероятности потери зубов «благоприятным» прогнозом,
но менее достоверные в
плане составления прогноза
ПРИМЕЧАНИЕ для зубов, относящихся к
* Любой фактор, увеличивающий подвижность зуба, ухудшает прогноз. группе с «неблагоприятным»
** Некомпенсированные окклюзионные нарушения являются значимым прогнозом.
фактором.
+ Курение во всех случаях является негативным фактором.
++ Генотип информативен у пациентов, не получающих лечение,
и у пациентов с недостаточной мотивацией к поддержанию гигиены. Диагноз
Какова ожидаемая
Рис. 1.1. Парадигма прогнозирования в пародонтологии степень последующей
деструкции?
План лечения
Возможные
Таблица 1.2. Принятые к общему изучению клинические харак­ альтернативы именно
для этого пациента
теристики, используемые для составления прогнозов Прогноз
Каковы риски
Прогноз состояния отдельного зуба дальнейшего развития
Процент потери кости заболевания?
Максимальная глубина зондирования (в мм)
Потеря кости в горизонтальном и вертикальном направлениях Рис. 1.2. Анализ методов лечения
Наиболее глубокий дефект фуркации: 0,1, 2, 3
Подвижность: 0,1, 2, 3
Соотношение размеров коронки и корня
Форма корня: благоприятная или неблагоприятная
Кариес или наличие пульпита: присутствует/отсутствует
Неправильное расположение зубов: да/нет
Является ли зуб опорным элементом съемной или несъемной ортопедической конструкции: да/нет
Общий прогноз
Возраст
Наличие отягчающих состояний (курение и/или диабет)
Наличие заболеваний пародонта у близких родственников (отец, мать, братья и сестры):
да/нет/у кого
Уровень гигиены: хороший, удовлетворительный, плохой
Мотивируемость: да/нет
Интервал профилактического обследования: раз в 2 мес. постоянно, эпизодически раз в 2 мес., раз
в 3 мес. постоянно, эпизодически раз в 3 мес.
Парафункции жевательной мускулатуры, компенсированная ношением назубной шины
Некомпенсированные парафункции жевательной мускулатуры
Степень развития
Рис. 1-3. Теория заболевания
По материалам McGuire и Newman (1996). непрерывности
16 основы
2. Правило резервной мощности
(Smith, 1961).
3. Правило мезиодистальной шири­
ны бугра зуба (Reynolds, 1968).
Клинический прогноз
Анатомические факторы
и факторы окружающей
среды
В ряду долгосрочных исследова­
ний (5-14 лет) McGuire (1991) и Mc­
Guire и Nunn (1996а, 1996b, 1999)
попытались установить возмож­
ность составления долгосрочных
прогнозов (табл. 1.3) для отдель­
ных зубов на основе принятых к
общему изучению клинических
критериев, приведенных в табл. 1.2.
Результаты их исследований оказа­
лись таковы:
1. Прогнозы с использованием об­
щепринятых клинических харак­
теристик были неэффективны для
создания долгосрочных прогно­
зов.
2. Прогнозы для дистальных зубов
были малодостоверны или недо­
стоверны.
3. Прогноз был более точен для од­
нокорневых зубов, а также в слу­
чае более позитивного, нежели не­
гативного, прогноза.
4. Когда зубы с позитивным прогно­
зом не принимались к рассмотре­
нию, возможность прогнозиро­
вания становилась равной 5096 на
срок 5 лет и 35 % на срок 8 лет. Эти
данные согласуются с результата­
ми Ghiai и Bissada (1994).
5. Зубы с сомнительным или нега­
тивным прогнозом сохраняются в
меньшем проценте случаев.
McGuire и Nunn (1996а) пришли к
следующему выводу: «Если началь­
ный прогноз хуже, чем позитивный,
будет легче и точнее бросить монету
для составления прогноза традици­
онным путем».
Изучение их работ позволило ука­
зать на группу клинических параме­
тров, которая, похоже, коррелирует с
изначальными прогнозами и стати­
стическими данными потери зубов
(табл. 1.4).
Таблица 1.3. Определения видов прогнозов
Позитивный прогноз (один или несколько вариантов из нижеперечисленного): проверка этиоло­
гических факторов и достаточный объем тканей, удерживающих зуб, обследованных клинически и
рентгенологически с целью удостовериться, что поддерживать данное состояние тканей пародонта
можно относительно легко пациенту и врачу при условии правильной профилактики
Удовлетворительный прогноз (одно или более из нижеперечисленного): около 25% потери при­
крепления. оцененной клинически и рентгенологически, и/или наличие дефекта фуркации I класса.
Локализация и глубина дефекта фуркации позволяет поддерживать состояние тканей пародонта над­
лежащим образом в случае сог ласия и заинтересованности пациента
Сомнительный прогноз (одно или более из нижеперечисленного): 50%-я потеря прикрепления, со­
провождающаяся дефектом фуркации II класса. Расположение и глубина дефекта фуркации ограни­
чивает возможность надлежащей профилактики
Плохой Прогноз (одно или более из нижеперечисленного): более 50% потери прикрепления, при­
водящей к малому соотношению размеров коронки и корня; неблагоприятная форма корня; дефект
фуркации II класса с плохой доступностью для профилактической обработки, дефект фуркации
III класса; подвижность 2+ и более; значительное оголение корня
Безнадежный прогноз: недостаточная степень прикрепления для сохранения зуба; проводится уда­
ление или предлагается удалить зуб
По материалам McGuire и Nunn (1996).
Таблица 1.4. Клинические случае было отмечено широкой ва­
параметры риабельностью и слабой предсказу­
Подвижность 1 - 2 емостью.
Наличие дефекта фуркации (тяжелые формы)2
Глубина зондирования 2 Полиморфизм
Неблагоприятное соотношение длины клиниче­ интерлейкина-1
ской коронки и корня
Процент потери кости 1 - 2 Kornman и соавт. (1997) установи­
Некомпенсированные парафункции жеватель­ ли, что бактерии важны для иници­
ной мускулатуры
ирования заболеваний пародонта,
Смещение зуба
но этот факт не определял возмож­
Курение
ности закономерного развития забо­
Контроль за образованием зубного налета (со­
стояние больных зубов не склонно ухудшаться левания. Они (Kornman et al., 2000)
при их профилактике) 12 базировались на утверждении, что
1 В соответствии с Ghiai и Bissada (1994) бактерии не оказывают прямого раз­
2 В соответствии с Nieri и соавт. (2002) рушительного воздействия на кость
и соединительную ткань, но кос­
Неблагоприятные венно запускают воспалительный
факторы процесс в тканях десны, который и
инициирует пародонтит. Бактерии
Теория случайных вспышек поро­ являются триггером, который моди­
дила современную концепцию, со­ фицируется комбинацией генетиче­
гласно которой дальнейшее развитие ских и приобретенных (например,
заболевания непредсказуемо в каче­ курение, диабет) факторов риска,
ственном и количественном аспек­ умножающих ответ (рис. 1.4).
тах, а также во времени развития Kornman и соавт. (1997) исследо­
(Brown и Loe, 1993). Более того, ко­ вали влияние полиморфизма в кла­
личество (степень контроля за обра­ стере гена интерлейкина-1 (ИЛ-1)
зованием зубного налета) и качест­ на возможность цитокинов способ­
во (состав и патогенность бактерий) ствовать воспалительному процессу.
налета, а также факторы окружаю­ ПЛ-1, продуцируемый белыми кро­
щей среды и анатомические факто­ вяными тельцами, является ключе­
ры не могут по отдельности опре­ вым посредником развития воспа­
делить вариабельность и тяжесть лительного процесса и регулятором
заболевания, тогда как при суммар­ активности простагландина Е2 и ма­
ном учете различных факторов ри­ тричных металлопротеиназ, кото­
ска они были согласованы (Newman рые, в свою очередь, запускают про­
et al., 1994). Эти данные согласуются цессы воспаления и деструкции
с данными Loe и соавт. (1986), кото­ кости и соединительной ткани. Они
рые обнаружили, что развитие забо­ показали, что гетерозиготный гено­
левания в каждом индивидуальном тип был характерен в 78% случаев (в
 Прогноз 17
Окружающие и приобретенные факторы риска

Антитела Цитокины
и проста-
гландины
Полиморфно­
ядерные Клинические
Иммунный Метаболизм
нейтрофилы признаки
Микробное ответ костной и
начала и
воздействие организма - соединительной
развития
Антигены хозяина ткани
заболевания

Липополи- Матриксные
сахариды мета л л о-
протеиназы
Другие
факторы
вирулентности
Генетические факторы риска Рис, 1.4. Патогенез пародонтита челове­
ка. Любезно предоставлено Dr. К. Kornman.
(Перепечатано с разрешения Munksgaard,
Copenhagen, Denmark)

Совокупный процент случаев

с потерей кости > 30%
Сильно Позитивный
п = 36

Умеренно Негативный
п = 63

Слабо

Процентное соотношение Ил-1-позитивных генотипов

(ИЛ-1 А аллель 2 + ИЛ-1 В + 3953 аллель 2)
Рис. 1.5. Распространенность смешанного генотипа у некурящих Возраст
пациентов в различных группах заболеваний. (По материалам
Рис. 1.6. Интегральное распределение частоты некурящих стяжелой сте­
Dr. К. Kornman et al., J Clinical Periodontology, 1997)
пенью потери кости (> 30 %) в разных возрастных группах. (По материалам
возрасте 40-60 лет), с соотношением Dr. К. Kornman et al., J Clinical Periodontology, 1997)

частоты тяжелых форм заболеваний

пародонта к легким, равным 18,9, и
что пациенты с повышенным уров­
нем ИЛ-1 и курящие пациенты со­
ответствовали 86% тяжелв 1х случаев
заболевания (рис. 1.5 и 1.6).
Эти выводы согласовывались с
данными Packhill и соавт. (2000),
установивших, что уровень риска
развития тяжелых форм заболева­
ний пародонта был в 4,9 раза больше
у курящих пациентов с положитель­
ными результатами тестов, нежели у
курящих с отрицательными резуль­
татами тестов.
Kornman и соавт. пришли к следу­
ющему выводу: «Данное исследова­
ние показывает, что специфический
генетический маркер, ассоцииро­
ванный с повышенной продукцией
ИЛ-1, служит надежным индикато­
ром склонности к развитию тяжелой
формы пародонтита у взрослых па­
циентов» (рис. 1.7).
Ряд других исследований по­
казал, что уровень ИЛ-1 коррели­
рует со степенью утраты костной
ткани и прогрессированием заболе­
вания (Masada et al., 1990; Stashenko
et al., 1991; Wilton et al., 1992; Feldner
et al., 1994). Позднее Cavanaugh и со­
авт. (1998) показали наличие пря­
мой взаимосвязи между повышен­
ным уровнем десневой жидкости и
более выраженной степенью поте­
ри кости.
Lang и соавт. (2000) также уста­
новили, что пациенты с повышен­
ным уровнем ИЛ-1 более склонны
к кровоточивости при зондирова­
нии. Socransky и соавт. (2000) срав­
нили состав поддесневой микроф­
лоры у пациентов с повышенным и
нормальным уровнем ИЛ-1. Они об­
наружили, что у пациентов с повы­
шенным уровнем ИЛ-1 исследуемый
материал в большем проценте случа­
ев содержал специфические патоге­
ны, ассоциированные с заболевани­
ями пародонта.
18 ОСНОВЫ
Пародонтит,
диагностированный диагностированный
на ранней стадии: на ранней стадии: Fc-V
lgG2 RII, снижение адгезии
Антитела
Полиморфно­
ядерные
Микробное
нейтрофилы
воздействие
Антигены
Липополисахариды
Клинический прогноз и
генотип пациента
В 1999 г. McGuire и Nunn повторно
обследовали 42 пациента, наблюда­
емых ими на протяжении 14 лет, на
предмет полиморфизма ИЛ-1. Авто­
ры отметили, что выявить пациен­
тов с повышенным уровнем ИЛ-1 на
основе клинических характеристик
нельзя, а также обозначили отсутст­
вие корреляции с наследственным
фактором заболеваний пародонта.
Опираясь на факт потери зуба в ка­
честве маркера развития и тяжести
заболевания, они сообщили о потере
4.5% зубов (47 из 1044 зубов), из ко­
торых 27 (57,5%) зубов принадлежа­
ли пациентам с повышенным уров­
нем ИЛ-1, составляющим только 38%
от общего числа пациентов. Резуль­
таты работы McGuire и Nunn пред­
ставлены в табл. 1.5.
DeSanctis и Zuchelli (1999) иссле­
довали процессы регенерации у па­
циентов с повышенным и нормаль­
ным уровнем ИЛ-1. Они обнаружили,
что регенерировавшие ткани у паци­
ентов с нормальным уровнем ИЛ-1
были стабильны в течение 4 лет, а па­
циенты с высоким содержанием ИЛ-1 поте­
ряли более 70 % тканей.
Axelson (2002) в выборочном
10-летнем аналитическом исследо­
вании 283 пятидесятилетних па­
циентов исследовал роль полимор­
физма гена ИЛ-1 в процессах потери
альвеолярной кости. Все пациенты
Генетические факторы
Пародонтит, Взрослые: Цикло- Заживление.
ИЛ-1 оксигеназа Факторы
соединительной
ткани
Рис. 1.7. Генетические фак­
лейкоцитов,
торы пародонтита и их биоло­
хемотаксис
гический потенциал. Красным
цветом отмечены генетические
факторы с подтвержденными
данными относительно их роли
в развитии пародонтита. Жел­
тым отмечены генетические
факторы с подтвержденными
Цитокины Метаболизм
Клинические данными относительно их роли
костной и в развитии пародонтита, но
проявления
соединительной
пародонтита без наличия специфического
ткани
генетического маркера заболе­
Простагландины
вания (По Dr. К. Kornman, editor.
Periodontology 2000 с разреше­
ния Munksgarrd, Copenhagen,
Denmark)
Таблица 1.5. Клинический прогноз и генотип пациента
1 Зероятность потери зуба Отношение рисков
Генотип (ИЛ-1) положительный 2,7
Заядлые курильщики 2,9
ИЛ-1 позитивные/курящие 7,7
ИЛ-1 позитивные (некурящие): клинические факторы риска
Подвижность 8,8
Неблагоприятное соотношение величин коронки и корня 9,2
Потеря кости 6,2
Глубина зондирования 3,6
Дефекты фуркации 3,2
Подвижность, неблагоприятное соотношение величин коронки и корня и потеря кости обладают равной или
большей прогностической информативностью, нежели комбинация ИЛ-1-позитивного фактора и курения, и
вследствие этого они более значимы.
были подвергнуты лечению и про­ Таким образом, генетический полимор­
ходили регулярную профилактику физм и курение, по всей видимости, являются
пародонтита. В заключении экспе­ синергичными прогностическими фактора­
римента все пациенты прошли тест ми риска, что согласуется с результата­
PST® (Genetic Test for Susceptibility to ми исследований потери зубодесне­
Periodontal Disease, Kimball Genetics, вого прикрепления, проведенных
Denver, Colorado) для определения Kornman (1997, 2002), Hart и Kornman
генетического полиморфизма ИЛ-1. (1997), McGuire и Nunn (1999), Meisel
Результаты исследования, приведен­ и соавт. (2004), и результатами ис­
ные в табл. 1.6, представляют значи­ следований о потере костной ткани
тельный интерес (рис. 1.8 и 1.9). Nieri и соавт. (2002).
Nieri и соавт. (2002) в 10-летнем ис­
Таблица 1.6. Роль генетиче­ следовании по составлению прогно­
зов для 60 некурящих пациентов (в
ского полиморфизма ИЛ-1 в возрасте 40-58 лет) с повышенным
утрате зубов и альвеолярной (23 человека, 38,3%) и нормальным
кости уровнем ИЛ-1 (37 человек, 61,7%) с
Потеря Потеря заболеваниями от средней до тяже­
Пациент лой степени, получивших терапию
зуба кости, мм
PST- некурящий 0,16 0.26 и профилактику в полном объеме
PST+ некурящий 0,30 0,33
(1566 зубов), установили следующее:
PST- курящий 0,43 0.55 1. Благодаря сочетанию правиль­
PST+ курящий 0,95 1,20 ного выбора и высокого качест­
Средняя потеря зуба 0,40 ва профилактики и лечения па-
 Прогноз 19
п = 22
Компания Kimball Genetics раз­
работала генетический тест PST®
СП (Genetic Test for Susceptibility to
О
ю
>ч
Periodontal Disease) на наличие поли­
го
О
морфизма гена ИЛ-1. Тест был реко­
CD
н мендован в следующих случаях:
U
си
т 1. Пациенты с тяжелыми формами
S
с; заболеваний пародонта, нуждаю­
О
ъс щиеся в:
• регенерации;
• сложном протезировании.
Некурящие Курильщики 2. Курящие пациенты с тяжелыми
PST + (генетический полиморфизм интерлейкина положительный) формами пародонтита, желающие
PST - (генетический полиморфизм интерлейкина отрицательный) установить имплантат.
3. Курящие пациенты с тяжелыми
Рис. 1.8. Среднее число утраченных зубов у одного пациента за 10 лет для курящих и неку­ формами пародонтита.
рящих с позитивным (PST+) и негативным (PST-) тестом на генетический полиморфизм интер­
4. Повторное лечение рецидивного
лейкина. (По материалам Ayelson et al. Diagnosis and Risk Prediction of Periodontal Disease, 2002.
Quintessence, Illinois) пародонтита.
5. Определение нужных интервалов
профилактики.
Ир имечание. Стоит обратить внимание на то, что
несмотря на заключение Greenstein и Hart (2002) и коми­
тета Американской академии пародонтологических иссле­
дований, науки и терапии (the American Academy of Peri-
odontology Research, Science and Therapy Committee, 2005),
согласно которому в настоящее время нет достаточных
свидетельств в пользу изменения протокола лечения боль­
ных хроническим пародонтитом на основании тестиро­
вания уровня ИЛ-1, существует достаточно данных в пользу
того, чтобы рекомендовать данное тестирование для куря­
щих пациентов, а также пациентов с генерализованными
формами не леченного ранее пародонтита, чтобы создать
более точный долгосрочный прогноз, если пациент не про­
шел курс лечения, а также гигиена полости рта неудовлет­
ворительна.

Количество удаленных зубов

SMO - PST - (генетический полиморфизм интерлейкина Окклюзионная травма

отрицательный, некурящий)
SMO + PST - (генетический полиморфизм интерлейкина Первоначально окклюзионная
отрицательный, курильщик) травма (рис. 1.10) рассматривалась
SMO - PST + (генетический полиморфизм интерлейкина главным образом как этиологиче­
положительный, некурящий) ский фактор развития заболеваний
пародонта (Stillman, 1917; Box, 1935).
SMO + PST + (генетический полиморфизм интерлейкина
Как только был установлен действи­
положительный, курильщик)
тельный патогенез заболеваний па­
Рис. 1.9. Распределение частоты потери зубов для некурящих пациентов, имеющих положи­ родонта (Loe et al., 1965), Glickman
тельный тест (SMO-PST+), курящих, имеющих отрицательный тест (SMO+PST-), и курящих, име­ и Smulow (1962, 1965, 1967) начали
ющих положительный тест (SMO+PST+) на генетический полиморфизм интерлейкина-1. (По ма­ активно развивать теорию окклю­
териалам Ayelson et al. Diagnosis and Risk Prediction of Periodontal Disease, 2002. Quintessence,
зионной травмы как фактора, со­
Illinois)
путствующего разрушению тканей
родонтита процент потери зубов • начальная глубина зондирова­ пародонта в процессе развития за­
составил 3,3% (52 из 1566). ния; болевания. Эта теория была основа­
2. Существует прогностическая вза­ • начальный уровень потери ко­ на на концепции, согласно которой
имосвязь между начальным уров­ сти; после инициирования процесса за­
нем потери кости и генотипом. • контроль за образованием на­ болевания бактериями окклюзион­
3. Некоторые клинические характе­ лета; ная травма изменяет ход воспали­
ристики действительно в значи­ • глубина костного кармана. тельного процесса, что приводит к
тельной степени коррелируют с Nieri и соавт. (2002) пришли к сле­ значительным повреждениям опор-
частотой потери зубов у некуря­ дующему выводу: «Все факторы, увели­ но-удерживающих структур паро­
щих пациентов: чивающие подвижность, снижают надеж­ донта (кость и пародонтальная связ­
• подвижность; ность прогноза». ка) (рис. 1.11).
20 ОСНОВЫ
Рис. 1.10. Модель органосиликоно­
вого эластомера. (Л) Равномерное
распределение силы, приложенной к
длинной оси зуба. (В) Неравномерное
цервикальное и апикальное распре­
деление силы при ее приложении
под углом. (Любезно предоставлено
Dr. Irving Glickman)
Рис. 1.11. Травматическая окклюзия
Glickman. (А) Рентгеновский снимок
кадаверной челюстной кости, имеющей
внутрикостные дефекты. (В) Гистологи­
ческий срез, иллюстрирующий угловую
потерю кости. (С) Большее увеличение,
при котором видно развитие воспале­
ния в ткани. (D) Показано разрушение
транссептальных волокон. (Любезно ческой пародонтологии (1989) был
предоставлено Dr. Irving Glickman) подведен итог, согласно которому
взаимосвязь между заболеваниями
Исследования на животных, таких пародонта и окклюзионной травмой
как собаки (Svanberg, 1974; Linane и является спорной, и не существует
Ericsson, 1976; Lindhe и Svanberg, 1976) долгосрочных свидетельств эффек­
и приматы (Poison, 1974; Kantor et al., тивности исправления окклюзион­
1976; Poison et al., 1976), не разрешили ных патологий как метода лечения
проблему достоверности значения заболеваний пародонта.
окклюзионной травмы. В ходе Меж­ В 1992 г. Burgett и соавт. опубли­
дународного симпозиума по клини­ ковали важное исследование, по-

священное влиянию исправленного
окклюзионного соотношения на за-
болеванпя пародонта IV типа. Они
показали, что исправление наруше­
нии приводило к существенному
увеличению уровня прикрепления
по сравнению с клиническими слу­
чаями, когда данное мероприятие
не проводилось. Объяснений это­
му явлению авторы не дали, сослав­
шись на необходимость дальнейших
исследований. Wang и соавт. (1994)
обнаружили, что наличие дефекта
фуркации моляров в 2,5 раза увели­
чивает вероятность их потери, а под­
вижность усиливает эту тенденцию.
Gilbert и соавт. (2005) показали, что
зубы, относимые по классификации
к подвижным у основания, «более ча­
сто претерпевали потерю прикре­
пления, нежели те, подвижность ко­
торых не выявлена».
На Международном симпозиуме
по пародонтологии (1996) Gehr от­
метил, что «статьи наглядно демон­
стрируют передачу окклюзионно­
го давления системе зубодесневого
прикрепления и эти силы могут выз­
вать изменения в костной и соедини­
тельной тканях. Такие трансформа­
ции могут повлиять на подвижность
зуба и глубину зондирования». Wang
и соавт. (1994) показали, что подвиж­
ность приводит к потере зубодесне­
вого прикрепления.
В 2001 г. Nunn и Harrel опубликова­
ли свои классические «клинические»
статьи, посвященные влиянию нару­
шения окклюзии на развитие паро­
донтита. В отличие от других иссле­
дований, сосредоточенных главным
образом на влиянии окклюзион­
ной травмы на развитие заболева­
ния (Shefter и McFall, 1984; Philstrom
et al., 1986; Cao, 1992), Harrel и Nunn
проследили за влиянием прикуса на
развитие заболеваний отдельно взя­
тых зубов (2147) у пациентов, под­
вергнутых полному курсу лечения
(41), частичному лечению, (18) иуне-
леченных больных (30). Результаты
их исследований были разделены на
две группы: касающиеся периодов до
и после лечения.
А, Исходные данные исследования.
При сравнении зубов с окклюзи­
онными нарушениями и без таковых
они обнаружили, что первые имеют:
Пр@гн@з 21
1) выраженное увеличение глубины
зондирования;
2) неблагоприятный исходный про­
гноз:
• выраженные окклюзионные на­
рушения;
• отсутствие окклюзионных на­
рушений являлось благоприят­
ным фактором;
• повышенная подвижность.
Они также выявили:
1. Отсутствие взаимосвязи с нали- Некомпенсированные окклюзионные дефекты
чием дефекта фуркации. Компенсированные окклюзионные дефекты
2. У пациентов с хорошим уровнем Отсутствие окклюзионных дефектов
гигиены полости рта нарушения
окклюзии — единственно надеж­ Рис. 1.12. Изменение глубины зондирования
у группы пациентов, прошедших курс лечения
ный фактор предсказания уве­
окклюзионных нарушений. (По материалам
личения глубины зондирования Harrel и Nunn, J Perio 2001)
и изначально неблагоприятного
прогноза.
3. Несмотря на то что такие сопут­
ствующие факторы, как курение
(увеличение глубины парадон-
тального кармана), пол (мужчи­
ны имеют более глубокую глубину
зондирования, нежели женщины)
и гигиена полости рта (пациен­
ты с хорошей гигиеной рта имеют
меньшую глубину зондирования,
нежели пациенты с плохой гигие­
ной), оказывали влияние, отсутст­ Время, годы
вовала «причинно-следственная
Некомпенсированные окклюзионные дефекты
связь» (Kornman et al., 1997; McGuire
Компенсированные окклюзионные дефекты
and Nunn, 1999), и пациенты с не­
Отсутствие окклюзионных дефектов
правильным прикусом по-преж­
нему имели увеличенную на 1 мм
Рис. 1.13. Изменение глубины зондирования
глубину зондирования. у группы пациентов, прошедших курс лечения
окклюзионных нарушений без хирургическо­
В, Данные, полученные после лече­ го вмешательства. (По материалам Nunn и
ния. Harrell, J Perio 2001)
После проведенного лечения выя­
вили, что наличие патологии прику­ Harrel (2003) отметил, что прикус
са приводит К: стоит рассматривать как интеграль­
1) большей вероятности ухудшения ный фактор риска, подобный куре­
прогноза; нию, и его следует сделать частью
2) риску увеличения подвижности; стандартного протокола лечения
3) увеличению глубины зондирова­ заболеваний пародонта (Hallmon и
ния (рис. 1.12 и 1.13). Harrel, 2004).
П р и ч € Ч а Н И е. Похожие результаты наблюдались у
пациентов с хорошей гигиеной рта, что ставит под сомне­
ние значимость негативного влияния этиологических фак­
торов на состояние окклюзии.
Факторы коррекции
Эстетика фронтальной
Harrel и Nunn заключи­
ли: <■ Результаты данного исследования
группы зубов
позволяют считать, что неустраненная Современная парадигма пародон-
окклюзионная травма служит фактором, тологин построена на сохранении
ускоряющим прогрессию заболеваний десневых сосочков, принципах де­
пародонта-'. сневой эстетики, учете положения
22 ОСНОВЫ
губ, десны и формы прикуса. Поэ­
тому в эстетических зонах клини­
цист в первую очередь должен оце­
нить возможные варианты лечения
по двум основным параметрам: эсте­
тика и пожелания пациента, незави­
симо от прогноза.
Возраст
Несмотря на то что возраст не яв­
ляется критерием при составлении
индивидуального прогноза, он оста­
ется наиболее значимым фактором.
Молодые пациенты, несмотря на
большую возможность адаптации
и активность регенеративных про­
цессов, должны уделять своим зубам
больше внимания, нежели пациен­
ты зрелого возраста. Диагностирован­
ные заболевания пародонта не обусловлены
зрелым возрастом, т.к. развивались в тече­
ние всей жизни. (American Academy of
Periodontology, 1995). Это позволя­
ет получить информацию о разви­
тии заболевания с учетом пародон-
тологического, функционального и
эстетического статуса, что откры­
вает возможность более полной ди­
агностики и, таким образом, более
точного прогноза, что будет с зуба­
ми в будущем. Аспекты, недопусти­
мые в планировании терапии моло­
дых пациентов, можно использовать
при лечении пациентов зрелого воз­
раста.
Мотивация, взаимодействие
и степень контроля
за образованием налета
Контроль за образованием зубного
налета — единственный наиболее важный
фактор в лечении заболеваний пародонта.
Долгосрочный успех любого кон­
кретного случая зависит от спо­
собности пациента уделять необ­
ходимое внимание контролю за
образованием зубного налета, осо­
бенно в случаях тяжелых форм забо­
леваний пародонта. Для успешного
лечения заболеваний пародонта тя­
желой степени и/или в случае про­
тезирования от пациента требуется
высокая степень мотивации и взаи­
модействия. Контроль за образова­
нием зубного налета, мотивация и
взаимодействие должны быть пред­
варительно оценены перед началом
лечения (Becker et al„ 1984; Neuman et ем неправильного прикуса, имею!
al„ 1994; Nieri et al., 2002). второстепенное значение (при­
чинно-следственную связь).
Уровень клинического 2. Патологический прикус служит
мастерства и знаний наиболее важным фактором мест­
ного характера.
Современная пародонтологиче- 3. Несмотря на то что традиционные
ская терапия трансформировалась в клинические факторы не надеж­
очень сложную специальность, тре­ ны в прогностическом плане, для
бующую разнообразных навыков, некоторых из них, как индивидуальных,
которые приходят только со време­ так и групповых, было показано, что они
нем, опытом, непрерывным образо­ более надежны и должны быть учтены
ванием и личным усердием. Быть эк­ при составлении прогноза:
спертом во всех областях терапии • патологический прикус;
сложно. С другой стороны, рамки на­ • подвижность зубов 1 ;
ших личных способностей не долж­ • неблагоприятное соотношение
ны ограничивать виды подходов к размеров коронки и корня;
лечению пациента или их успех. По­ ® увеличенная глубина зондиро­
этому мы должны реально оцени­ вания;
вать свои силы и взаимодействовать ® больший начальный уровень
с другими специалистами, обладаю­ потери кости.
щими лучшими навыками в требуе­ 4 Генотип предопределяет потен­
мой для пациента специализирован­ циальный риск в случае нелечен-
ной области. ных заболеваний пародонта.
5. Пациенты с повышенным уров­
нем ИЛ-1 могут быть успешно вы­
Риск лечения лечены, и данное состояние мож­
Barkman и Kois (2005) установили, но хорошо поддерживать на
что риск при лечении должен корре­ протяжении ряда лет без измене­
лировать и сопоставляться с прогно­ ния подходов к лечению.
зом для правильного заключения. 6. Курящих пациентов с повышен­
Авторы выделяют следующие диаг­ ным уровнем ИЛ-1 стоит относить
ностические параметры оценки ри­ к повышенной группе риска, тогда
сков и прогноза: как некурящих пациентов с нор­
1. Пародонтальные. мальным уровнем ИЛ-1 стоит рас­
2. Биомеханические: сматривать как людей с невысо­
• восприимчивость к кариесу; ким риском развития заболеваний
• порог структурных погрешно­ пародонта.
стей. 7. Курящих пациентов можно успеш­
3. Функциональные: но вылечить в том случае, если
« заболевания височно-челюст- они бросят курить.
ного сустава; 8. В случае адекватного контроля
в подвижность зубов. за образованием налета долгос­
4. Челюстно-лицевые. рочный успех более вероятен, а
Риски в челюстно-лицевой обла­ факторы риска нивелируются, за
сти основываются на внешнем виде исключением случаев с патоло­
зубов и способности врача достичь гией прикуса.
идеального расположения зубов,
гармонично сочетающегося с про­ 11. р И М С Ч а н И е . Исследовав взаимосвязь между лече-
порциями лица. нием заболеваний пародонта и курением, Kaldahl (1996) за­
ключил, что «несмотря на то что отрицательное влияние
П р и м е ч а Н И е . Barkman и Kois (2005) отметили, что курения на ход лечения поддерживалось на постоянном
по мере увеличения вероятности неблагоприятного исхода уровне или усиливалось с течением времени, терапия забо­
лечения и ухудшения прогноза выбор склоняется к восста­ леваний пародонта приводила к улучшению всех клиниче­
ских характеристик у всех групп пациентов».
новлению с применением имплантатов.
Резюме
1. Если пациент курит, другие кли­ ЮЙМдШИШМММЖШИ'МШ, S
1 НсС. 4 10 \ ВСЛИЧ И ВЦП подвижное! е>.
нические факторы, за исключени­ гном ( \icri. 20112).

Заключение
Важно отметить, что из 2610 зу­
бов (102 пациента), рассмотрен­
ных в работах Nieri и соавт. (2002)
и McGuire и Nunn (1999), только 99
были потеряны (3,8%). Изначальный
прогноз большей части этих зубов
был плохим или безнадежным (от­
ношение рисков 51,9). Это означа­
ет, что все эти случаи, независимо от
курения, генетических факторов и/или
клинических характеристик, могут быть
успешно контролируемы на протяжении
длительного времени (10-14лет). При про­
ведении сложного протезирования,
в том числе у пациентов с благопри­
ятным генотипом и/или курящих,
в качестве опор под мостовидные
конструкции должны быть исполь­
зованы только зубы с хорошим или
удовлетворительным прогнозом,
патология прикуса должна быть ис­
правлена. В конечном счете всег­
да следует помнить, что мотивиро­
ванный и содействующий пациент
очень часто может преодолеть мно­
гие, если не все негативные факторы,
равно как и наоборот (табл. 1.7).
Прогноз 23
Таблица 1.7. Перечень прогностических факторов
Благоприятные Неблагоприятные
НЕГАТИВНЫЕ ФАКТОРЫ
Местные факторы
1. Генотип
а. Повышенный уровень ИЛ-1 (PST+)
б. Нормальный уровень ИЛ-1 (PST-)
2. Курение
а. Некурящий
б. Заядлый курильщик
3. Парафункции (см. также прикус)
а. Компенсированные ношением назубной шины
б. Без использования назубной шины
4. Мотивация/взаимодействие
а. Низкий уровень налета
б. Высокий уровень налета
Системные факторы
1. «Неконтролируемое» системное заболевание
а. Диабет
б. Гиперпаратиреоидизм
в. Гипертиреоз
2. Нарушения питания
3. Употребление алкоголя и наркотиков
4. Стрессы
5. Ксеростомия
а 6. Прием лекарственных средств
а. Гидантоин (Дилантин)
б. Нифедрин/циклоспорин
8. Другое
а. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)
б. Нейтропения
в. Наследственный фиброматоз десны
АНАТОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Первичные факторы
1. Подвижность
а. Нет
б. + - 1
в. 1-1 +
г. 1 + - 2
Примечание. Подвижность может быть важным элементом при составлении прогноза. Потеря зубов отражается
отрицательно на долгосрочном прогнозе независимо от степени прикрепления
2. Начальная глубина зондирования
а. 0-3
б. 4-6
в. 7-10
Примечание. Чем больше начальная глубина зондирования, тем менее благоприятен прогноз.Увеличение зон­
дирования — крайне негативный прогностический фактор
3. Начальный уровень потери кости
а. 0-25%
б. 25-50% *
в. 50%
При иечание. Начальный уровень потери кости служит более надежным прогностическим фактором, нежели
уровень оставшейся кости. Сравнивая данные традиционной рентгенографии с данными компьютерной ради-
овизиографии, Khocht и соавт. (2003) обнаружили разницу между ними: цифровые снимки «чаще, нежели тра­
диционные снимки, выявляли участки с потерей костной ткани от начальной до умеренной»
4. Соотношение длин клинической коронки и корня зуба
а. 1:2 - 1:1,5
б. 1:1,5-1
В. 1:1
5. Топография кости (в участке направленной костной регенерации)
а. Горизонтальная потеря кости
б. Внутрикостные дефекты (2-3 стенки)
в. Боковая сторона (1 стенка)
Примечание. Чем глубже костный дефект, тем больше регенеративный потенциал костной ткани и благоприят­
нее прогноз
6. Дефекты фуркации
а. Отсутствуют
б. I класса
в. II класса (ранняя форма)
г. Глубокие дефекты И и III класса
Примечание. Глубокие дефекты II и III класса поддаются лечению с применением индивидуального подхода, но
для опорных зубов могут быть применены гемисекция и ампутация корня
24 ОСНОВЫ
Таблица 1.7. Перечень прогностических факторов
(продолжение)
Благоприятные Неблагоприятные
7. Окклюзия
Примечание. Было показано, что повышенная или возраста* ощая подвижность харак теризуется «значительной
отрицательной корреляцией со степенью благоприятного i прогноза». Поэтому каж:дый фактор или сочетание
факторов, способствующих большей подвижности зуба, та кже являются значимым:и
а. Стабильная ✓
б. Нестабильная (отсутствующие зубы; разрушение
дистальных зубов; протрузия; глубокий прикус; па­
тологические смещения; скученность зубов; кон­
такты во фронтальной области, наличие баланси­ ✓
рующей стороны, перелом зуба, температурная чув­
ствительность; патологическая стираемость зуба в
сочетании с другими признаками)
в. Парафункции, не компенсированные ношением
назубной шины
✓
1. Бруксизм ✓
2. Стискивание зубов ✓
г. Вибрации ✓
д. Первичная травма ✓± 1
е. Вторичная травма ✓
ж. Прогрессирующая подвижность ✓
Примечание. Если первичная травматическая окклюзия не» южет быть скорректирос>ана с целью снижения под-
вижности, зуб следует рассматривать как спорный
з. Результаты рентгенологического исследования: окклюзионная травма
распространение воспаления по пародон-
тальной связке на ‘/, высоты гребня
уплотнение компактной пластины
в расширение периодонтальной щели в апи­
кальной части
Примечание. Эти данные рентгенографии указывают на воз можное наличие окклюз:ионной травмы и требуют
дальнейшей проверки прикуса
Вторичные факторы
1. Форма коронки
а. Колоколообразная ✓
б. Овальная ✓
2. Форма корня
а. Длинный и уплощенный ✓
б. Короткий ✓
в. Конический ✓
г. Изогнутый (раздвоенный) ✓
3. Степень оголения корня
а. Невыраженная ✓
б. Выраженная ✓
4. Резорбция
а. Подлежит восстановлению ✓
б. Не подлежит восстановлению ✓
Факторы коррекции
■ Ампутация корня ✓
■ Гемисекция ✓
■ Удлинение клинической коронки ✓
■ Ортодонтическая экструзия ✓
в. Склонность к кариесу
■ Низкая ✓
и Высокая (весомое указание к использованию ) имплантатов) ✓
5. Моляры
а. Ствол корня
■ Длинный ✓
Короткий ✓
б. Эмалевый рельеф ✓
в. Форма корня
Дивергентная ✓
• Конвергентная ✓
г. Длина корня
Длинный ✓
Короткий ✓
 Прогноз 25
Таблица 1.7. Перечень прогностических факторов
(окончание)
1 Благоприятные Неблагоприятные
6. Дополнительные опоры для протезирования
а. Мало
и Высокая степень прикрепления ✓
■ Ненадежное прикрепление ✓
б. Много
а Высокая степень прикрепления ✓
в Умеренная потеря прикрепления ✓
и Развитая потеря прикрепления ✓
7. Эндодонтия/состояние пульпы
а. Интактная пульпа ✓
б. Пульпит
ш Обратимый ✓
Необратимый ✓
в. Ранее пролеченный зуб по поводу осложненного кариеса
в Удовлетворительное лечение ✓
Неудовлетворительное
Поддается повторному лечению ✓
Не поддается ✓
Примечание. Повторное вмешательство не гарантирует успешный исходи может привести к перелому вследст­
вие истончения тканей зуба. Хирургическое лечение повреждений более 5 мм бессмысленно

г. Оставшийся апикальный участок

Равный изначальному повреждению ✓-
Меньший, нежели начальное повреждение ✓
Больший, нежели начальное повреждение ✓
д. Эндопериодонтальные повреждения ✓
е. Зубная боль неизвестной этиологии
Перелом ✓
Несостоятельное эндодонтическое
вмешательство
✓
26

Основы пародонтальнон хирургии

Основные видь: 3. Полнослойный (слизисто-надкостнич­ ратинизированной десны и ис

ный) лоскут. Подобный лоскут по­ пользуется прежде всего па нёбе, j
разрезов зволяет получить хороший обзор области гипертрофии десны или i
Заболевания пародонта много­ и доступ для проведения кост­ зонах, где в связи с ограниченныл
факторны по своей природе, масшта­ но-пластических операций (в том доступом невозможно произвести
бу и виду возникающих поврежде­ числе восстановительных, а так­ внутренний скошенный разре:
ний тканей (например, патология же направленных на устранение (рис. 2.2, Е).
слизистой оболочки, десны, дефекты костных карманов), перемещения В табл. 2.1 и 2.2 проведено сравне
костной ткани, гипертрофия десны), уздечки, сохраняет кератинизи- ние различных лечебных манипуля
этим обусловлено большое количе­ рованную часть десны. Разрез мо­ ций. Информацию, представленнук
ство различных методик лечения жет быть внутрибороздковым, по в этих таблицах, можно использо
(рис. 2.1). Не существует единого подхода гребню кости или внутренним вать только в качестве общих прин
к какой-либо отдельной проблеме или ма­ скошенным, в зависимости от объ­ ципов при выборе методов лечения
нипуляции. Уровень подготовки, ква­ ема имеющейся прикрепленной В табл. 2.3 предложен сравнитель
лификация, понимание задач и цели ткани (рис. 2.2, С). ный анализ различных хирургиче
влияют в итоге на принятие оконча­ 4. Неполный или расщепленный (слизистый) ских методик.
тельного решения о выборе спосо­ лоскут. Лоскут, позволяющий со­
ба лечения. Ниже приводится список хранить надкостницу. В дан­
основных видов пародонтологиче- ном случае расщепляющий раз­ Классификация
рез проводится параллельно
ских разрезов.
1. Кюретаж. Удаление внутреннего поверхности кости. Применяется
хирургических
эпителиального слоя, эпители­ в основном в зонах с тонкой кост­ манипуляций
ального прикрепления деснево­ ной пластиной и при выполнении
го кармана и подлежащей воспа­ слизисто-десневых оперативных Коррекция десневых
ленной соединительной ткани с вмешательств (рис. 2.2, Я).
внутренней поверхности кармана. 5. Модифицированный полнослойный (сли­ карманов
Это закрытый метод хирургиче­ зисто-надкостничный) лоскут. Ло­
ского вмешательства, (рис. 2.2, А). скут, при котором на первой ста­ Закрытые процедуры:
2. Гингивэктомия. Иссечение ткани де­ дии выполняют гингивэктомию 1. Кюретаж.
сны для удаления надкостной ча­ для устранения или уменьшения 2. Процедура по иссечению для об
сти пародонтальных карманов. глубины костного кармана, а за­ разования нового прикрепле
Эта процедура показана при гори­ тем проводят вторичный внутрен­ ния (ENAP) и модифицированна:
зонтальной потере кости и нали­ ний скошенный разрез по гребню ENAP
чии достаточной зоны кератини- кости. Эта методика требует до­ 3. Модифицированный лоскут Wid
зированной десны (рис. 2.2, В). статочной зоны неподвижной ке- man.
 Основы пародонтальной хирургии 27

Метод лоскутной радикальной

гингивэктомии 1862-1884
Несмещенный лоскут S.Robicsek Апикально смещенный лоскут
Cizezinky 1914 Neuman 1912
Bentler 1916 Widman 1916
Коронарно
смещенный лоскут
Norberg1926
Полулоскут Вся кость здоровая Смещенный лоскут
Kirkland 1931 (без некроза) Zemsky 1926
Kronfeid1935

модифицированным
лоскут
Kirkland 1936

Операции во
фронтальном отделе
верхней челюсти
Ingle 1952

Мукогингивальная Устранение
Создание
Углубление хирургия Обоснованность внутрикостных
физиологических
преддверия перед Goldman 1953 костной хирургии дефектов
контуров
протезированием Friedman 1957 Goldman 1950 Schluger1949 Goldman 1949

Десневое замещение Репозиция

Pushback1953 кератинизированной
Pouch 1953 десны
Kazanjian Nabers 1957
Латерально i
1936 смещенный лоскут \
Соскабливание использование
Grupe 1956 j
слизистой оболочки скошенного
и френэктомия 1954 разреза
1957

Stewart Апикально смещенный Расщепленный — Использование классификация

1954 лоскут 1960 латеральный двух вертикальных внутрикостных
лоскут разрезов дефектов
1964 1957 1958
Сепарация
надкостницы Апикальная неоныи доступ для
1961,1962 Из области Аутогенная
репозиция выполнения
. адентии костная стружка
Obwegeser лоскута вмешательств на кости
1964 1964
1956 _____ 1962______ 1963,1964
Двойной
лоскут 1963 Аллогенная
Двойной латерально Классификация
Модификация деминерализованная
смещенный лоскут лоскутов
Grupe 1966 лиофилизированная
Фиксированный 1963 1964 кость (АДЛК)
Elden-Mejchar длинный слизистый ___ 1965,1968
1963 лабиальный лоскут Непрерывный
1963 латерально Лоскут без Методика
«плоскость-скос» Сплющенная
смещенный репозиции
■И лоскут 1965 с нёбной стороны кость
1965
1967 1958,1965

Горизонтально Для устранения Трансплантаты

Косметическое i Наращивание смещенный дефектов с Дистальный из гребня
закрытие корня j гребня сосочковый вовлечением клин подвздошной
лоскут фуркации 1963,1964,1966 j кости
S.V.E. 1967 1968 1968
1976 Классификация Классификация
1968,1985 1983
Двойной Лоскутсо Расщепленный
Методика Трансплантация
сосочковый стимуляцией нёбный лоскут
занавески кости из лунок
Коронарно смещенный Техника лоскут надкостницы 1969
1969 1969
лоскут 1976,1986 наката 1979 1968 1968

Трансплантат в виде Костный

Свободные десневые Ретенция
накладки 1979,1983 сгусток
трансплантаты 1982,1985 волокон 1970
десны 1972
Двойной
латеральный Субэпителиальныи Субэпителиальныи
Костный
мостовидный соединительнотканный соединительнотканный
Модифицированный трансплантат из
лоскут 1985 трансплантат 1985,1986 трансплантат 1979,1982
лоскут области бугров
Widman 1974 1971
Лоскут по типу Методика формирования
конверта 1985 кармана 1980,1981
ENAP Костная
1976 смесь
Модифицированная или 1972
Полулунный
лоскут 1986 улучшенная методика 1985
Модифицированная
ENAP Направленная
1977 тканевая
Лоскут с Направленная тканевая
Методика сохранения регенерация
включением регенерация G-TAM
лунки зуба 1989 1985,1988,1991
тканей губ 1991 1991,1992 Полулунный Открытый
Небная модификация
лоскут кюретаж
для установки
_____ 1986_____ 1976
Направленная тканевая Направленная тканевая имплантата
регенерация для ? 1983 регенерация G-TAM1988 1990
Транс- Методика

Восстановление
■■ - ....... позициальный сохранения
вдм 1996 лоскут сосочков
десневых
1990 1988
сосочков Рис. 2.1. Историче­
1996
Сетчатый ский обзор. ВДМ - вне­
лоскут
Перемещенный трансплантат 1996 клеточный дермальный
матрикс
28 основы

Рис. 2.2. Схема основных разрезов. ( А ) Кюретаж и удаление воспаленной внутренней стенки кармана. ( В ) Гингивэктомия с последующим уда­
лением иссеченной ткани (обратите внимание, что разрез находится выше слизисто-десневого соединения (СДС). ( С ) Внутрибороздковый разрез
(а) и разрез по гребню (б) для полного слизисто-надкостничного лоскута. (D) Частичные разрезы для отслаивания соответствующих лоскутов.
( Е ) Модифицированные разрезы лоскутов для методики «плоскость-клин»
 Основы пародонтальнок хирургии 29
Таблица 2.1. Сравнение открытой (гингивэктомия) и закрытой Открытые процедуры:
(лоскутной) операций 1. Гингивэктомия:
Открытая Закрытая (расщепленный • обработка вращающимися ре­
Показатель жущими инструментами;
(гингивэктомия) или полнослойный лоскут)
Заживление Вторичным натяжением Первичным натяжением • межпроксимальная деэпители-
Время, требуемое для завершения зация;
Быстро Медленнее
операции • операции в области внутри-
Образование нового прикрепления Нет Возможно костных карманов.
Степень сложности Низкая Высокая 2. Методика Prichard для заполнения
Послеоперационная кровоточивость Да Минимальная костного дефекта.
Обзор для проведения костной хирургии Недостаточный Хороший
Возможность устранения неровностей и
Наравленная тканевая регенерация.
Недостаточная Хорошая
дефектов Направленная костная регенерация.
Сохранение кератинизированной десны Нет Да
Коррекция слизисто­
Таблица 2.2. Сравнение полного и частично расщепленного десневой патологии
лоскута
Полный лоскут Частично
Сохранение существующей кератинизиро­
Показатель (слизисто- расщепленный лоскут
ванной части десны:
надкостничный) (слизистый)
1. Апикально смещенный (переме­
Первичным
Заживление Вторичным натяжением щенный) лоскут:
натяжением
Степень сложности Средняя Высокая • полный;
Удаление кармана Да Да • частично расщепленный.
Остеохирургия, резекционная или индуктивная Да Пет 2. Френэктомия или френотомия.
Сохранение надкостницы Нет Да 3. Модифицированный лоскут
Смещение уздечки Да Да Widman.
Увеличение зоны кератинизированной десны Нет Да
Увеличение зоны неподвижной кератинизиро­ Увеличение существующей зоны кератини­
ванной десны
Да Да
зированной части десны:
Совместимость с другими слизисто-десневыми
процедурами
Нет Да 1. Отслаивание слизистой оболоч­
Разнообразие швов Мало допустимо Допустимо ки.
Истончение тканей пародонта — дегисценция 2. Отделение надкостницы.
или фенестрация
Нет Да 3. Латерально смещенный лоскут (на
Кровоточивость и повреждения ткани Ограничены Большие ножке):
• полный;
• частично расщепленный;
• усиленный надкостницей;
Операция • полный или частично расще­
пленный.
по исправлению 4. Сосочковые лоскуты:
4. Апикально смещенный (переме­ костных деформаций • двойной сосочковый;
щенный) лоскут: и процедуры для • развернутый сосочковый;
• ПОЛНЫЙ; • горизонтальный сосочковый.
•полный или частично расще­ увеличения толщины 5. Операция Edlan-Mejchar, поднад-
пленный; кости костничное вестибулярное растя­
• расщепленный надкостнич­ жение или двойной латеральный
ный. мостовидный лоскут1 .
5. Нёбный лоскут: Закрытые процедуры: 6. Свободный десневой аутотран-
« ПОЛНЫЙ; 1. Полный или частично расщеплен­ сплантат:
• частично расщепленный. ный лоскут: • частичный;
6. Операция дистальным клиновид­ • апикально смещенный лоскут; • полный.
ным лоскутом: • несмещенный лоскут; 7. Соединительнотканный ауто­
• в области бугра; • модифицированный лоскут; трансплантат.
• в ретромолярной области. • модифицированный лоскут 8. Субэпителиальный соединитель­
Widman. нотканный трансплантат.
Открытые процедуры: 2. Операция дистальным клиновид­
1. Гингивэктомия. ным лоскутом.
2. Гингивопластика. 3. Нёбный лоскут. 1 Туннельная нтибулирнаи пластика. Примеч. ped
зо ОСНОВЫ
Таблица 2.3. Сравнительный анализ хирургических вмешательств пяти типов

Снятие назубных отложений и сглаживание по­

верхностей корней для удаления твердых назуб­
Кюретаж ных отложений, зубного налета, цемента корня
Кюретаж внутренней воспаленной стенки паро-
донтального кармана

Обследуй ie пародонтальный карман с помощью

зонда
Сделайте внутренний скошенный разрез на всю
Процедура по иссечению
глубину кармана
для образования нового
Удалите иссеченный эпителий и грануляции
прикрепления
Сгладьте поверхность корней
Установите лоскут и зафиксируйте его швом на
предоперационном уровне

Первичный разрез составляет 0,5-1 мм от края

десны до гребня кости
Откиньте лоскут на 2-3 мм от кости. Внутрибо­
роздковый разрез под углом в 2°
Модифицированный ло­ Горизонтальный разрез по гребню кости под
скут Widman углом 3°
Удалите эпителий и грануляционную ткань
Удалите поддесневые отложения и сгладьте по­
верхность корней
Ушейте лоскут с помощью прерывистых швов

Внутрибороздковый разрез, по гребню или ве-

стибулярно скошенный
Апикально смещенный
Трансплантация завершена, лоскут отсепариро-
полный лоскут
ван от кости
Лоскут смещен апикально и ушит

Разрез по гребню. Лезвие скальпеля расположе­

но параллельно оси зуба
Апикально смещенный Лоскут смещается при рассечении
частично расщепленный Надкостница сохранена на кости
лоскут Лоскут аппкально смещен у альвеолярного греб­
ня или под ним

Приводится по: Kinoshita S, Wen RC. Color atlas of periodontics. St. Louis: Mosby-Year Book; 1985.
 Основы пар@денталышй хирургии 31

Методики, обычно 4. Протезирование. ния) они должны быть терапев­

тически компенсированы. Лекар­
используемые для Методики, часто исполь­ ственные средства необходимо
покрытия корня зуемые для реконструк­ выписывать с осторожностью,
а медицинские консультации и
Лоскуты на ножке (полные или частичные): ции десневых сосочков
предоперационные лаборатор­
1. Латеральпо смещенные лоскуты.
2. Двойные сосочковые лоскуты. 1. Трансплантаты из соединитель­ ные исследования должны про­
3. Коронарно смещенные лоскуты. ной ткани. водиться в соответствующих уч­
4. Лоскуты, усиленные надкостни­ 2. Костный/соединительнотканный реждениях. Важно отметить, что
цей. трансплантат. в историю болезни входят так­
5. Серповидный лоскут. же пункты о злоупотреблении
6. Повернутый или перемещенный Противопоказания к про­ наркотиками, проведении ге­
лоскут на ножке. мотрансфузий, возможном аль­
ведению оперативного
тернативном образе жизни для
Свободные десневые аутотрансплантаты: вмешательства на паро- определения риска СПИДа или
1. Полные.
ДОНТе (Lindhe, 2003) ВИЧ. Все это должно сопрово­
2. Частично расщепленные.
1. Жалобы пациента.
ждаться внутриротовым обсле­
Субэпителиалъный соединительнотканный 2. Сердечно-сосудистые заболевания: дованием (на предмет наличия
трансплантат. • некомпенсированная артери­ язвенных поражений, кандидо-
альная гипертензия; за, волосатой лейкоплакии).
Бесклеточные кожные матриксные
трансплантаты. • стенокардия; Примечание. Лучшая защита против СПИДа и ге­
• инфаркт миокарда; патита — это соблюдение правил асептики, антисептики и
Направленная тканевая регенерация: • антикоагулянтная терапия; тщательная стерилизация.

1. Нерезорбируемая. • ревматический эндокардит, вро­

2. Резорбируемая. жденные пороки сердца и сер­ 2. Показатели артериального давле­
дечно-сосудистые имплантаты. ния крови должны быть отражены
Методики, обычно 3. Трансплантация органов.
в истории болезни.
4. Нарушения кровоснабжения.
используемые для 5. Гормональные нарушения:
3. К хирургическому этапу лечения
аугментации кости • некомпенсированный диабет; следует приступать только после
• дисфункция надпочечников. того, как будет завершен этап сана­
Соединительнотканный трансплантат: 6. Гематологические нарушения: ции полости рта, произведено уда­
1. Мешочная манипуляция. • рассеянный склероз и болезнь ление назубных отложений, сгла­
2. Соединительнотканный тран­ Паркинсона; живание поверхностей корней
сплантат/коронарно смещенный • эпилепсия. зубов, после всех необходимых
лоскут. 7. Курение — скорее ограничиваю­ восстановительных, протетиче-
3. Соединительнотканный тран­ щий фактор, нежели противопо­ ских, эндодонтических, ортодон-
сплантат на ножке. казание.
тических этапов, манипуляций по
4. Покрывающий межзубный тран­ Пр Ж ШС Ч Я Н И£. Обратите внимание на тот факт, что ни коррекции окклюзии, а также эта­
сплантат. одна народонтологическая операция не может быть проведе­
на при наличии противопоказаний, прежде чем будет полу­ пов по стабилизации прикуса и
5. Межзубный трансплантат.
чено заключение врача-терапевта о состоянии пациента. шинированию .Без соответствующего
контроля над назубными отложениями
Методики, обычно нет необходимости в оперативном

используемые для Общие хирургические вмешательстве.

4. Информированное согласие па­
заполнения альвеолы аспекты циента на оперативные вмеша­
тельства должно быть получено
1. Основная методика: Предоперационные в любом случае, а также обяза­
• костно-пластический материал аспекты тельным требованием являет­
для заполнения альвеол;
ся отражение состояния тканей
• соединительнотканный тран­ 1. Необходимо тщательно изучить
сплантат. историю болезни пациента. При пародонта в истории болезни
2. Материалы для обтурации альвео­ наличии системных соматиче­ (включая состояние мягких тка­
лы зуба. ских заболеваний (таких как ар­ ней, глубину пародонтальных
3. CollaPlug (Sulzer Medica, Carlsbad, териальная гипертензия, диабет карманов, результаты рентгено­
California). или геморрагические наруше­ логических исследований и т. д.).
32

Обзор хирургического
вмешательства
2. Все разрезы должны быть четки­ сти, что может привести к потере
1. Выбор хирургической манипуля­ ми и плавными. В результате нере­ кости, образованию дегисценций
ции должен основываться на сле­ шительных действий обычно по­ или фенестраций.
дующих параметрах: лучаются неровные, рваные края 7. Заживление первичным натяже­
• простота проведения вмеша­ лоскута, на заживление которых нием предпочтительнее, чем вто­
тельства; требуется больше времени. ричным.
• предсказуемость; 3. Все разрезы должны быть прове­ 8. Для обеспечения адекватной ва-
• эффективность; дены с максимальным сохранени­ скуляризации основание лоску­
• слизисто-десневые показатели; ем зоны кератинизированной де­ та должно быт ь такой же ширины,
• топография подлежащей кости; сны, что в будущем уменьшит риск как и коронарная часть лоскута.
• анатомические и физиологиче­ повторных оперативных вмеша­ 9. Необходимо иссечь все патологи­
ские ограничения (например, тельств. чески измененные ткани для обес­
анатомически маленький рот, 4. Дизайн лоскута должен обеспечи­ печения быстрого заживления и
повышенный рвотный рефлекс, вать хороший обзор и адекватный предотвращения роста грануля­
топография ментального от­ доступ. ционной ткани.
верстия); 5. Необходимо избегать вовлечения 10. Необходимо правильно зафикси­
• возраст и системные заболева­ в операционное поле прилегаю­ ровать лоскут, чтобы предотвра­
ния (например, сердечная арит­ щих не задействованных в опера­ тить смещение, излишнее крово­
мия и шумы, диабет, лучевая те­ ции участков тканей. течение, образование гематомы,
рапия в анамнезе, гипотиреоз, 6. Дизайн лоскута должен предо­ обнажение кости и возможное ин­
гипертиреоз). твратить излишнее обнажение ко­ фицирование раны.

Виды швов и техника их наложениия
Цели
Хирургический шов позволяет со­
поставить края раны или сдавить
кровеносные сосуды с целью оста­
новки кровотечения.
Цели наложения швов:
1. Адекватное натяжение краев раны
при ушивании без образования
мертвых пространств, но однов­
ременно достаточно свободное,
чтобы избежать ишемизации и не­
кроза мягких тканей.
2. Осуществление гемостаза.
3. Заживление раны первичным на­
тяжением.
4. Обеспечение поддержки краям
раны до момента полного зажив­
ления либо того момента, когда
необходимость в поддержке сни­
зится.
5. Уменьшение боли в послеопера­
ционном периоде.
6. Предотвращение резорбции и об­
нажения костной ткани при уве­
личении сроков заживления.
7. Обеспечение надлежащего поло­
жения лоскута.
Шовный материал
Хирургические швы используют­
ся для закрытия ран с доисториче­
ских времен (50 тыс. — 30 тыс. лет
до и. а). Первое упоминание в лите­
ратуре датировано 4 тыс. лет до н. э.
(Macht и Krizek, 1978). За всю исто­
рию медицины использовались са­
мые различные материалы: золото,
серебро, пепька, фасция, волос, лен и
кора, однако ни один из них не обла­
дал желаемыми характеристиками.
Критерии идеального
шовного материала
Идеальный шовный материал, по
мнению Postlethwait (1971), Varma и
соавт. (1974) и Ethicon (1985), должен
обладать следующими характери­
стиками:
1. Гибкость (для облегчения форми­
рования узлов).
2. Стабильность узлов.
3. Возможность стерилизации.
4. Достаточная эластичность.
5. Неаллергеиность.
6. Достаточная прочность при рас­
тяжении, необходимая для зажив­
ления раны.
7. Химически биодеградируемый
материал для предотвращения его
фагоцитоза как инородного тела.
За исключением покрытого ви-
крила (Ethicon, Somerville, New Jer­
sey), ни один из шовных материа­
лов, известных в настоящее время,
не удовлетворяет всем критериям.
В табл. 3.1 представлены различные
материалы, используемые в пародон-
тологин: натуральные, синтетиче­
ские, резорбируемые (разрушаемые
33
энзимами или в результате гидроли­
за) и нерезорбируемые.
Применение
1. Шелк и синтетические шовные
материалы используются наибо­
лее часто.
2. Кетгут используется в случаях сни­
жения интенсивности регенератив­
ных процессов, когда необходимо
обеспечить приживление тран­
сплантата у пациентов молодого
и зрелого возраста. Ограничения,
связанные с физическими харак­
теристиками кетгута, не позволяют
использовать его повседневно.
3. При использовании кетгута (про­
стого или хромированного) целе­
сообразно погрузить упаковку в
теплую воду на полчаса и при от­
крытии ее аккуратно, но с усили­
ем потянуть за нить. Это позволит
распрямить нить и избежать воз­
никновения узелков. И наконец,
смазывание нити вазелином или
стерильным костным воском по­
зволит предотвратить ее ломкость.
Мри W( Не относится к нитям Eiliicon.
4. Хирургическая мононить рекомен­
дована при проведении трансплан­
тации кости с целью предотвра­
щения эффекта разволокиения, а
также уменьшения воспалитель-
34 ОСНОВЫ
 Виды швшв и техника их наложения
ной реакции. Позволяет длительно Узлы и способы их
сохранять швы (10-14 дней).
5. Шовные материалы Gore-Тех (Flag­ завязывания
staff, Arizona) и Vicryl с покрытием «Надежность шва — это способ­
рекомендованы для проведения ность узла и материала обеспечить
операций направленной тканевой соприкосновение тканей во время
регенерации. заживления» (Thacker et al, 1975). Не­
состоятельность шва обычно явля­
ется результатом развязывания узла
Выбор материала вследствие его ослабления или раз­
Выбор используемого материала рыва. Прочность узла всегда мень­
зависит от следующих факторов: ше, чем сила натяжения материала
1. Хирургическая процедура: в момент приложения усилия, ме­
• Пластическая процедура стом разрыва нити всегда являет­
Размер нити от 4-0 до 6-0. ся узел (Worsfield, 1961; Thacker et
Размер иглы Р-3‘. al., 1975). Это происходит из-за того,
Материал — хромированный что силы, возникающие внутри узла
кетгут, шелк, мононить. во время его натяжения, приводят к
• Регенерация разрыву. Ослабление узла, или его
Размер нити от 3-0 до 5-0. надежность, определяется коэффи­
Размер иглы Р-3; RT-16 2 . циентом трения, возникающего вну­
Материал — Gore-Tex, Vicryl. три узла (Price, 1948; Hermann, 1971).
• Апикально перемещенный ло­ Это обусловлено свойствами мате­
скут риала, диаметром нити шовного ма­
Размер нити 4-0. териала и типом узла. Мононить и
Размер иглы Т-1; FS2; Р-3- нити с покрытием (тефлон, силикон)
Материал — шелк. имеют низкий коэффициент тре­
• Ушивание надкостницы ния и высокую степень ослабления, а
Размер нити 4-0 или 5-0. плетеные и крученые нити, такие как
Размер иглы J-1; Р-3. непокрытый Dacron и кетгут, облада­
Материал — шелк. ют более высокой надежностью по
• Экстракция зуба причине большего коэффициента
Размер нити 3-0 или 4-0. трения (Taylor, 1938).
Размер иглы FS-2; Х-1. Интересно отметить, что основ­
Материал — шелк. ной шовный материал — шелк, ко­
2. Биосовместимость3 . торый весьма удобен для исполь­
3. Клинический опыт и предпочте­ зования, хотя по прочности и 1. Хорошо завязанный узел должен
ния. надежности он уступает другим ма­
4. Консистенция и толщина ткани териалам (Hermann, 1971). Шелк так­
лоскута. же вызывает выраженную степень
5. Соотношение скорости рассасыва­ реакции ткани (Postlethwait, 1968;
ния и времени регенерации ткани. Taylor, 1978), но при пропитывании
Табл. 3.2 демонстрирует характе­ воском или силиконом снижает ре­
ристики и области применения ре- акцию ткани, предотвращая разво-
зорбируемых и нерезорбируемых локнение, однако при этом снижает­
шовных материалов. ся надежность узла (Hermann, 1971).
Выбор способа завязывания узла за­
Н р к М е Ч а и и е. В связи с тем. что шелк - это много-
нитный материал, который может «волокннться*, он не мо­ висит от предпочтений хирурга.
жет быть выбран в качестве шовного материала в случаях, Надежность узла — величина пере­
когда требуется использование стерильных материалов (на­
пример, имплантатов, костных трансплантатов, методик
менная, даже у одного и того же кли­
направленной тканевой или костной регенерации), или в нициста в разное время она может
случае инфицирования (Silverstein и Kurtzman, 2005). Иде­
различаться (Hermann, 1971).
альным материалом для этих процедур является растяну­
тый полт етрафторэтилен. Процесс завязывания узла состо­
ит из трех частей (рис. 34) (Thacker
1
et al, 1975):
Маленькие иглы (Р-3) труднее проходят
через межпроксимальные зоны дисталь­ 1. Формирование из узла петли
ных зубов. (рис. 34,4).
2 Gore-Тех. 2. Сам узел состоит из нескольких
3 Эти рекомендации не относятся к микро­
хирургическим вмешательствам.
витков (рис. 34, В), каждый из ко-
35
торых представляет собой два пе­
реплетения.
3. «Ушки» — это отрезанные концы
шва.
На рис. 3-2 мы видим четыре шва.
которые наиболее часто исполь­
зуются в пародонтальной хирур­
гии. В своих исследованиях Thacker
(1975) обнаружил, что «бабий» узел
наименее надежен и всегда требует
большего количества витков или за­
тягиваний, чтобы добиться той же
прочности, что и при прямоугольном
или хирургическом узле. Для матери­
алов с низким коэффициентом тре­
ния (мононить или покрытые нити)
рекомендуется использовать пло­
ские витки со всеми дополнительными
витками с перекрещиванием. Противо­
показано оставлять слишком корот­
кие «ушки» ниток у швов, т. к. если
сокращение нити превзойдет длину
«ушек», то узел развяжется. Плохо за­
тянутые швы обладают самой высо­
кой степенью сокращаемости, в то
время как для прочных узлов сокра­
щаемость не имеет особого значе­
ния.
Принципы наложения
швов
Ethicon (1985) рекомендует сле­
дующие принципы завязывания уз­
лов:
быть крепким, прочным и затяну­
тым так, чтобы не произошло раз­
вязывания.
2. Для предотвращения проникновения
бактерии узлы нельзя располагать
на линии разреза.
3. Узлы должны быть маленькими,
«ушки» — короткими (2—3 мм).
4. Необходимо избегать чрезмерно­
го натяжения при использовании
тонкого материала, т. к. узел может
разорваться.
5. Нельзя дергать за нить — она мо­
жет порваться.
6. Для того чтобы избежать сдавли­
вания и скручивания материала,
нельзя сжимать нити зажимами и
иглодержателями, за исключени­
ем случаев, когда свободный ко­
нец завязывается.
7. Не затягивайте узел слишком
сильно, потому что может прои-
36 основы
 Виды швов и техиика их наложения 37
зойти некроз ткани. Затягивание узла не должно вызы­
вать ишемизацию мягких тканей.
8. Нужно натягивать один из концов во время завязывания
узла, чтобы не ослабить первую петлю.
9. Для завязывания хирургического узла нет необходимо­
сти делать более двух витков, однако дополнительные
витки все же усиливают прочность узла.
10. <-Бабий> узел, швы из мононити, нити с покрытием тре­
буют дополнительных витков для большей прочности и
предотвращения сокращаемости узла. Викрил с покры­
тием не будет развязываться при четырех витках, т. е.
двух полных квадратных узлах.
Снимать швы необходимо настолько атравматично и ак­
куратно, насколько это возможно. Ethicon (1985) рекомен­
дует придерживаться следующих принципов при снятии
швов:
1. Операционное поле должно быть обработано переки­
сью водорода для удаления с поверхности швов фраг­
ментов некротизированных тканей, крови и плазмы.
2. Необходимо использовать острые шовные ножницы
для того, чтобы подрезать петлю одного или несколь­
ких швов около зуба. Целесообразно использовать зонд
№ 23 для того, чтобы подцепить швы, если они находят­
ся в борозде или вдавлены в мягкие ткани. Это поможет
предотвратить повреждение мягких тканей и возникно­
вение болевого синдрома.
3. В настоящее время для снятия швов используют нож­
ницы для хлопка. Месторасположение узелков должно
быть отмечено, чтобы они были сняты первыми. Это по­
может предотвратить излишнее повреждение под ло­
скутом.
11 р II и е Ч a U U е. Швы следует удалять через -10 дней, чтобы предотвратить эпителпза-
цию вокруг них.

Хирургические иглы
Большинство хирургических игл изготавливаются из
легированной стали и обрабатываются микросиликоном
для уменьшения травмирования ткани, а также имеют
острый кончик, подвергаемый электрохимической поли­
ровке (Ethicon, 1985). Хирургическая игла состоит из трех
частей (рис. 3.3):
1. Игольное ушко — изготавливают путем прессования
или обжима (безушковая игла). Игла и нить являются
единым целым для уменьшения травмы.
2. Тело иглы — наиболее широкая часть, за которую произ­
водится захват иглы инструментом. Форма сечения этой
части различна (круглая, овальная, треугольная, трапе­
циевидная или уплощенная с обеих сторон).
3. Кончик иглы — это участок от острия до наиболее ши­
рокого в сечении участка иглы. Форма кончика также
бывает различной (стандартно режущая, обратно режу­
щая, с боковой заточкой, колюще-режущая, колющая, ту­
пая) (рис. 3.4).

Длина иглы — это расстояние между кончиком и ушком иглы.

38 ОСНОВЫ
Кончики
Кончики
Сторона
врача
Натяжение
Натяжение Виток
Узел

Петля Петля

Рис. 3.1, Анатомия узла.

(Л) Различные составляющие
узла до его завязывания.
(В) Законченная анатомия
узла

7- Квадратный узел 2- Бабий узел

3- Хирургический узел 2- 7 4- Хирургический узел 2-2

Рис. 3.2. Виды узлов

2. Захват иглы нужно производить

Радиус иглы — это расстояние от центра
круга до тела иглы, если бы изгиб иглы
был продолжен до полного круга.
Выбор иглодержателя
Ethicon (1985) дает следующие
рекомендации при выборе игло­
держателя:
1. Иглодержатель должен соответ­
ствовать по размеру игле (чем
меньше игла, тем меньше инстру­
мент).
в промежутке между одной чет­
вертью и половиной расстояния
от ушка до кончика (рис. 3.5).
3. Кончики браншей иглодержате­
ля должны сходиться до того, как
остальные части браншей войдут
в контакт.
4. Игла должна быть надежно зафик­
сирована между браншами игло­
держателя, не качаясь, не повора­
чиваясь и не вращаясь.
5. Нужно избегать чрезмерного сжа­
тия браншей инструмента (закры­
вать иглодержатель рекомендует­
ся до первого или второго щелчка,
т. к. это помогает предотвратить
повреждение и образование насе­
чек на игле).
6. Хват иглодержателя производит­
ся таким образом, чтобы он всег­
да направлялся большим пальцем
руки хирурга.
7. Не рекомендуется надавливать
пальцем на мягкие ткани, т. к. это
 Виды швов и техника их наложения 39

КОНЧИК

УШКО

АНАТОМИЯ ИГЛЫ

ДИАМЕТР ИГЛЫ

ТЕЛО ИГЛЫ

ДЛИНА ИГЛЫ

Рис. 3.3. Анатомия иглы. Хирургические иглы отличаются друг от друга в зависимости от частей длины окружности, которую они описывают.
Кривизна большинства хирургических игл для пародонтальной хирургии - 3/8 или 1/2. Изображены части иглы

Колющая игла

Традиционно Обратно Режущий

режущая игла режущая игла кончик Тупоконечная
игла

Рис. 3.4. Режущие игл

Внешний вид и попереч
сечение различных фор
режущих игл. Действие
диционно режущей и обратно ТРАДИЦИОННО РЕЖУЩАЯ ИГЛА ОБРАТНО РЕЖУЩАЯ ИГЛА
режущей игл
40 ОСНОВЫ
может привести к прокалыванию
перчатки.
Положение иглы
в мягких тканях
Ethicon (1985) предлагает следую­
щие принципы расположения иглы в
мягких тканях:
1. Усилие всегда направляйте по
ходу кривизны иглы.
2. Швы накладывайте со стороны
подвижной ткани по направле­
нию к неподвижной.
3. Не ушивайте слишком большой
участок ткани маленькой иглой,
это может затруднить ее выведе­
ние.
4. Используйте только острые иглы с
минимальным усилием. Своевре­
менно заменяйте тупые иглы.
5. Производите захват иглы в проме­
жутке от одной четверти до поло­
вины расстояния от ушка. Не фик­
сируйте иглу в области ушка, это
может привести к деформации
или перелому иглы. Захват в об­
ласти кончика иглы приводит к
образованию насечек (см. рис. 3.5 ):
• перед наложением шва поме­
стите иглодержатель в пере­
дней половине иглы в несколь­
ких миллиметрах от кончика,
как показано на рис. 3-5.
6. Игла должна прокалывать ткань
под прямым углом:
• не прикладывайте избыточно­
го усилия при проведении иглы
сквозь ткани.
7. Избегайте выведения иглы из тка­
ней за кончик, т. к. это может при­
вести к повреждению или за­
туплению кончика. Старайтесь
захватить иглу как можно дальше
от кончика.
8. Отступайте от края ткани
(> 2-3 мм) для предупреждения
разрыва ткани.
Техника наложения
швов
При наложении швов, как с захва­
том, так и без захвата надкостницы,
используют различные методики:
1. Узловые швы:
• восьмерка;
« направленная по окружности
петля;
• матрасные — вертикальные или
горизонтальные;
• внутрисосочковый.
2. Непрерывные швы:
• сосочковый обвивной;
» вертикальный матрасный;
• замковый.
Выбор способа наложения шва
или их комбинаций зависит от лич­
ных предпочтений хирурга, его под­
готовки и клинического опыта, а
также от особенностей хирургиче­
ского вмешательства.
Ушивание
надкостницы
Наложение периостальных швов
обычно требует сноровки в форми­
ровании лоскута и расположения
швов. Основное требование — ис­
пользование маленьких игл (Р-3),
тонких нитей (от 4-0 до 6-0) и со­
ответствующего иглодержателя. Пе­
риостальные швы позволяют точно
расположить лоскут и стабилизиро­
вать его.
Техника
Наложение периостального шва
проводят в пять этапов (Chaiken,
1977), как показано на рис. 3.6:
1. Прокалывание. Кончик иглы распола­
гают перпендикулярно (90°) к по­
верхности мягких тканей и подле­
жащей кости. Затем ее полностью
вводят через ткани до контакта с
костью. Это отличается от обыч­
ного наложения швов, когда игла
вводится под углом 30° (рис. 3.6,/1).
2. Вращение. Тело иглы поворачива­
ют вокруг кончика иглы в направ­
лении, противоположном тому, в
котором будут перемещать иглу.
Кончик иглы прижимают к кости
для того, чтобы не повредить и не
затупить его (рис. 5.6, В).
3. Скольжение. Кончик иглы прово­
дят по кости только па небольшое
расстояние. Необходимо соблю­
дать осторожность, чтобы не по­
вредить надкостницу (рис. 3.6, С).
4. Вращение. По мере того, как игла
проходит по кости, ее вращают по
оси, создавая окружность. В этом
случае игла не будет продвинута
сквозь ткани, не приподнимет и не
порвет надкостницу (рис. 3.6, D. Е).
5. Вывод иглы. Конечный этап продви­
жения и вращения иглы — ее вы­
вод из ткани. Иглу вынимают из
ткани путем легкого надавливания
сверху, после чего игла прокалыва­
ет мягкие ткани. Если вы помогаете
при этом пальцем, то необходимо
соблюдать осторожность, чтобы
не нанести себе травму (рис. 3.6, F).
Прерывистые узловые
швы
Показания
1. Вертикальный разрез.
2. Вмешательства в области бугра
верхней челюсти и ретромоляр-
ной области.
3. Процессы регенерации костной
ткани с направленной тканевой
регенерацией или без нее.
4. Использование лоскута по Wid-
man, открытого кюретажа, непе-
ремещенного лоскута, апикаль-
но смещенного лоскута, когда
необходимо максимальное меж-
проксимальное закрытие раны.
5. Наличие области адентии.
6. Наличие частичного или расще­
пленного лоскута.
7. Использование внутрикостных
имплантатов.
Типы швов
На рис. 3.7 представлены четыре
наиболее часто используемых типа
прерывистых узловых швов:
1. Простой узловой, прямой или пет­
ля (рис. 3.7,4).
2. Восьмерка (рис. 3.7,5).
3. Вертикальный или горизонталь­
ный матрасный (рис. 3.7, С).
4. Внутрисосочковый (рис. 3.7, D).
 Виды швов и техника им наложения 41

Рис. 3.5, Правил ьный захват иглы. (Л) Правильны и захват иглы иглодержателем ближе к кончику от ее середины. (/Г) Игла
не повреждена. (В) Неправильный захват иглы за кончик. (В’) Кончик иглы поврежден. (С) Неправильный захват иглы вблизи
ушка. ( С) Сгибание иглы в результате неправильного захвата
42 ОСНОВЫ

Рис. 3.6. Швы с захватом надкостницы. (А) Введение иглы; кончик иглы расположен перпендикулярно кости. (В) Вращение
иглы вокруг копчика. (С, D) Игла двигается по кости под надкостницей. (Е) Вращение вокруг тела иглы позволяет кончику
выйти из надкостницы и мягких тканей. (F) Законченный периостальный шов

Рис. 3.7. Четыре прерывистых узловых шва. (Л) Простой узловой. (В) В виде восьмерки. (С) Вертикальный матрасный.
(D) Внутрисосочковый
Техника
Шов в виде восьмерки и
простой узловой шов
Ушивание начинают с щечной
поверхности в 3-4 мм апикальнее
от верхушки сосочка, предотвра­
тив разрыв истонченных сосочков.
Иглу сначала вводят с внешней сто­
роны щечного лоскута, затем про­
водят сквозь внешнюю эпителизи-
рованную поверхность (шов в виде
восьмерки) (рис. 3-8) или через со­
единительнотканную поверхность
лоскута с язычной стороны (простой
узловой шов) (рис. 3.8, А). Затем иглу
возвращают на щечную поверхность
и завязывают узел.
В случае несостоятельности меж-
проксимального сопоставления
тканей простой узловой шов обес­
печивает более значительное сопо­
ставление и контакт десневых со­
сочков из-за отсутствия шовного
материала между верхушками со­
сочка.
Виды швов и техника их наложения
Матрасные швы
Обеспечивают большую адапта­
цию и фиксацию лоскута, особен­
но в случае захвата надкостницы.
Эти швы также создают надежную
стабилизацию сосочка. Вертикаль­
ные матрасные швы (непериостальные) ре­
комендуют использовать в техниках на­
правленной костной регенерации, т. к. они
позволяют максимально сопоставить тка­
ни, избежать контакта между нитью и им­
плантированным материалом, подтекания
в область имплантата. Швы оставля­
ют на 14-21 день (Mejias. 1983), по­
этому необходимо использовать
биологически инертные материа­
лы (например, нейлон, ПТФЭ), ко­
торые не разволокняются длитель­
ное время.
Методика наложения вертикаль­
ных матрасных швов. После стаби­
лизации лоскута вводят иглу Р-3 на
7-10 мм апикальнее верхушки со­
сочка. Иглу проводят через надкост­
ницу (если используются швы с за­
хватом надкостницы), выводят на
43
эпителиальной поверхности ло­
скута на 2-3 мм от верхушки со­
сочка. Иглу проводят в межзубном
пространстве и повторяют манипу­
ляцию с язычной или нёбной сторо­
ны. Узел завязывают с щечной сторо­
ны (рис. 39, А).
Методика наложения горизон­
тальных матрасных швов. Иглу Р-3
вводят на 7-8 мм апикальнее верхуш­
ки сосочка с одной стороны от сред­
ней линии, выводят на 4-5 мм через
эпителиальную поверхность на про­
тивоположной стороне от средин­
ной линии (рис. 3.9, В). Шов может
захватывать или не захватывать над­
костницу. Затем иглу проводят сквозь
межзубное пространство и повторя­
ют манипуляцию с язычной или нёб­
ной стороны. Такая техника повторя­
ется в сторону языка или нёба. Узел
завязывают с щечной стороны. Для
большей стабильности положения
сосочка можно использовать две па­
раллельные нити, расположив их по­
верх верхушки сосочка. Такой шов
называют двойным перекрестным.
44 ОСНОВЫ
Рис. 3.8. (Л) Простой узловой шов. (В) Шов в виде восьмерки Рис. 3.9. (Л) Горизонтальный матрасный шов. (В) Вертикаль­
Внутрисосочковый шов
Эта методика рекомендована для
использования только с модифици­
рованными лоскутами по Widman и
методик по направленной тканевой
регенерации при достаточной тол­
щине сосочков.
Игла Р-3 вводится с щечной сто­
роны на 4-5 мм апикальнее вер­
хушки сосочка и проводится
сквозь ткани, выходя из верхуш­
ки сосочка. Такая же манипуля­
ция повторяется с язычной сторо­
ны. Узел завязывают со стороны
щеки, позволяя точно сопоставить
края лоскута (верхушка к верхуш­
ке) (см. рис. 3.7, D).
Накидной шов
Этот вид шва используется при
ушивании лоскута, который был от-
сепарован только с одной стороны
зуба, захватывая один или два приле­
гающих десневых сосочка. Такой шов
часто применяется при коронарно
Атлас косметической и реконструктивной хирургии пародонта
ный матрасный шов
или латералыю смещенных лоску­
тах. Методика заключается в исполь­
зовании одного простого узлового
шва, который либо охватывает со­
седний зуб (рис. З.Ю), либо обвивает­
ся вокруг данного зуба и удерживает
оба прилегающих сосочка (рис. 3.11).
Специальная техника нало­
жения простых узловых швов
для методик направлен­
ной костной регенерации в
ретромолярной области и об­ Модифицированная методика на­
ласти бугра верхней челюсти ложения швов на лоскут. Эта мето­
Модификация Laurell. Laurell моди­
фицировал матрасные швы (1993)
(рис. 3-12) для коронарно располо­
женных лоскутов и покрывающих
лоскутов, которые можно применять
в любой регенеративной технике, но
преимущественно они используются
для стандартных межпроксимальных
разрезов. Игла вводится с щечной сто­
роны на 2-4 мм апикальнее сосочка
и выводится с язычной (нёбной) сто­
роны (рис. 3.12, А1). Затем с язычной
(нёбной) стороны производится про­
кол в щечном направлении на 2-4 мм
выше предыдущего (рис. 3-12, ^.Да­
лее нить проводится коронарно в сто­
рону языка (нёба) сквозь получившу­
юся петлю (рис. 3.12, АЗ) и выводится
коронарно на щечную поверхность,
где завязывается в узел (рис. 3-12, А4).
На рис. 3.12, В представлен закончен­
ный шов.
дика (Cortellini et al„ 1995) была вне­
дрена специально для достижения
максимального закрытия межпрок-
симального пространства и первич­
ного покрытия внутрикостного де­
фекта в случаях применения техник
направленной тканевой регенера­
ции. Модифицированная методика
наложения швов (рис. 3.13) выполня­
ется при наличии первичного раз­
реза, произведенного на щечной по­
верхности с наклоном в область
 В«здь>! швов и темника §*ж наложения 45

Рис, 3,1©,, Обвивной шов вокруг соседних зубов

Рис. 3.11. Накидной шов вокруг одного зуба

46 ОСНОВЫ
межпроксимального дефекта. Этот
метод направлен на сохранение со­
сочка. Описанное наложение швов
обеспечивает коронарное располо­
жение, стабилизацию лоскута и его
первичное межпроксимальное за­
крытие. Начинается шов с щечной
стороны альвеолярного отростка на
5-6 мм апикальнее первого разре­
за (рис. 3.13, А/). Шов идет через щеч­
ный и нёбный лоскуты. Затем он на­
правляется в сторону нёба и выходит
из щечного лоскута на 2 мм выше ис­
ходного месторасположения. Таким
образом, достигается стабилизация
самого лоскута. Второй шов начина­
ется на 3-4 мм апикальнее первого
разреза и коронарнее первого шва
(рис. 3-13, А2). Проходит через меж-
проксимальный сосочек и возвраща­
ется как горизонтальный матрасный
шов на щечную поверхность, где и за­
вязывается.
Модификация ретромолярного
шва для первоначального покры­
тия. Эта методика (Hutchenson, 2005)
(рис. 3.14) специально разработана
для плотного контакта мягких тка­
Рис. 3.12. Модифицированные
матрасные швы по Laurell (объя­
снения в тексте)
Рис. 3.13. Модифицированная
техника наложения швов на ло­
скут (объяснения в тексте)
ней с зубом в том месте, где необ­ олярного отростка и завязывает­
ходима регенерация. Используется ся с щечной стороны, (рис. 3.14, СЗ).
при внутрикостном дефекте, распо­ Рис. 3-14, D демонстрирует сформи­
ложенном дистальнее последнего рованные швы и хорошее первичное
зуба нижней челюсти, и позволяет покрытие.
не только закрыть дефект первич­
ным лоскутом, но и сблизить мяг­
кие ткани дистальнее зуба. Рис. 3.14, А Непрерывный
демонстрирует дистальный дефект
зуба, ограничивающего зубной ряд. накидной шов
Стрелками на рис. 3.14, В показано В случаях вовлечения в область
желаемое направление движения ло­ хирургического вмешательства не­
скута, а пунктиром — идеальное по­ скольких зубов предпочтительно ис­
ложение лоскута. Идеальным счита­ пользование непрерывного накид­
ется положение лоскута напротив ного шва.
дистальной поверхности зуба с пер­
вичным покрытием. Шить начина­ Преимущества
ют с переднещечной поверхности
последнего зуба (рис. 3.14, С1). Шов 1. Используется в области любого
проходит через межпроксимальную количества зубов.
поверхность в дистальном направ­ 2. Сводит к минимуму необходимость
лении и протягивается под щечный завязывания нескольких узлов.
лоскут, затем почти на 360° оплета­ 3. Прост в наложении.
ет зуб, вначале в направлении язы­ 4. Поверхность зубов используется
ка, потом в сторону щеки до тех пор, для фиксации лоскута.
пока вновь не достигнет дистальной 5. Позволяет обеспечить точное по­
поверхности (рис. 3.14, С2). Игла про­ зиционирование лоскута.
ходит через нижнюю поверхность 6. Нет необходимости накладывать
лоскута на язычной стороне альве­ швы с захватом надкостницы.

Рис. 3.14. Модифицированная методика наложения швов в ретромолярной области (объяснения в тексте)
7. Позволяет обеспечить незави­
симую фиксацию, размещение
и натяжение щечного, язычно­
го или нёбного лоскута. Щечный
лоскут может быть слегка под­
вижным, в то время как язычный
или нёбный плотно прижат к по­
верхности зуба.
8. Нагрузка равномерно распределя­
ется по всему лоскуту.
Недостатки
Основным недостатком являет­
ся тот факт, что при разрыве шва ло­
скут может стать подвижным или
шов разойдется в области несколь­
ких зубов.
Типы швов
Выбор непрерывного шва зависит
от предпочтений оперирующего хи­
рурга. Эти швы могут быть как с за­
хватом надкостницы, так и без него.
1. Независимый накидной шов.
2. Матрасные швы:
Виды швов и техника их наложения
• вертикальный;
• горизонтальный.
3. Непрерывный замковый.
Техника
Независимый накидной шов
Хотя непрерывный накидной шов
(рис. 3-15) чаще всего является про­
должением шва в области бугра вер­
хней челюсти или ретромолярного
пространства (рис. 3.15, А), он также
может начинаться с простого узло­
вого шва вокруг последнего сосочка
(щечного, язычного или нёбного). За­
тем он проходит через межпрокси-
мальное пространство (рис. 3-15, В)
таким образом, чтобы охватить шей­
ку зуба (рис. 3-15, С). Далее иглу про­
водят либо поверх сосочка и через
внешнюю эпителизированную по­
верхность, либо под сосочком, через
подлежащую соединительную ткань.
Затем иглу снова проводят сквозь
межзубное пространство и продол­
жают шов кпереди (рис. 3.15, D). Про­
47
цедура повторяется до тех пор, пока
пе будут ушиты все десневые сосочки.
Пр И м е ч а н ие. Для максимальной надежности фикса­
ции лоскута лучше всего провести иглу через соединитель­
ную ткань под поверхностью сосочка.
Если один из лоскутов завернул­
ся или лоскуты были подшиты неза­
висимо друг от друга, накладывают
терминальную петлю (рис. 3.15, Е).
В этом случае лоскуты оказываются
прижатыми к зубам, а не друг к другу.
Терминальная петля. После завер­
шения ушивания лоскута узел завя­
зывается у поверхности зуба, проти­
воположной лоскуту. Для этого перед
введением иглы в последнее межзуб­
ное пространство нужно оставить
часть нити длиной около 1 см. Когда
ушивается последний сосочек и игла
возвращается через межзубное про­
странство, завязывается терминаль­
ная петля (рис. 3.15, F-I).
Модификация. Когда сформиро­
ваны два лоскута и один из них

ушит (рис. 3.16, Л), желательно про­
должить наложение шва с дисталь­
ной поверхности последнего в ряду
зуба (рис. 3.16, В), повторяя проце­
дуру на противолежащем лоскуте
(рис. 3-16, С), а затем сформировать
терминальную петлю (рис. 3-1 6,D,E).
Альтернативная методика. Эта ме­
тодика позволяет одновременно
фиксировать два лоскута: щечный и
язычный или нёбный.
Показания:
1. Точное расположение лоскута не
критично.
2. Для позиционирования и стаби­
лизации щечного лоскута исполь­
зуются швы с захватом надкостни­
цы с щечной стороны.
Рис. 3.15. Непрерывный накидной шов с
терминальной петлей
3. При необходимости добиться мак­ должается до тех пор, пока не будет
симального сближения краев ло­ сформирована терминальная петля
скута (несмещенный лоскут, лоскут (рис. 3.17).
по Widman или методика направ­
ленной костной регенерации). Вертикальный и горизон­
тальный матрасные швы
Техника. После формирования пер­
вичного узла с щечной и язычной Вертикальный или горизонталь­
стороны нить пропускают в щечную ный матрасный шов используют для
сторону вокруг шейки в межзубном лучшей фиксации десневых сосоч­
пространстве, далее через лоскут с ков, точного их прилегания и пре­
язычной стороны. Затем опять вы­ дотвращения смещения лоскута.
водят нить в межзубный промежу­ Чаще применяется при вмешатель­
ток сквозь десневой сосочек с щеч­ ствах со стороны нёба, где необхо­
ной стороны и назад между зубами димо наличие большего натяжения,
по язычной поверхности зуба к щеч­ или при наличии тонких и рыхлых
ному сосочку. Далее шов идет вокруг сосочков.
язычного сосочка и по щечной по­
верхности зуба. Такое поперемен­ Техника. Техника идентична ра­
ное щечно-язычное ушивание про­ нее описанной методике наложе-
 йиды iuB©g т техника их наложения 49

Рис. 3.16. Непрерывный независимый накидной шов для одиночного

лоскута

Рис. 3.17. Модификация непрерывного на­

кидного шва. Техника позволяет накладывать
швы на оба лоскута
 50 ОСНОВЫ
Базовые принципы
Рис. 3.18. Непрерывный замковый шов используют преимущественно для областей с аден-
тией
ния сосочкового накидного шва
(см. рис. 3.15), за исключением того,
что вертикальные и горизонтальные
матрасные швы используются вме­
сто простого накидного шва. Мето­
дика работы такая же, как и для узло­
вого матрасного шва.
Замковый шов
Непрерывный замковый шов по­
казан прежде всего для обширных
участков адентии, в области буг­
ров верхней челюсти и в ретромо-
лярных областях. Преимущество
заключается в том, что нет необхо­
димости в завязывании нескольких
узлов. Тем не менее, если нить раз­
рывается, весь шов становится несо­
стоятельным.
Техника. Процедура проста и состоит
из повторяющихся этапов. Для пер­
вого узла используется узловой шов.
Затем игла проводится через наруж­
ную поверхность щечного лоскута и
подлежащую поверхность язычного
лоскута. После этого игла проходит
через оставшуюся часть петли и шов
затягивается, осуществляя затягива­
ние петли. Этот этап повторяют по
всей длине шва и заканчивают тер­
минальной петлей (рис. 3-18).
Снятие швов
Швы используют для стабилиза­
ции краев раны, и они должны быть
сняты, когда достигнута достаточная
прочность соединения тканей. Это
обычно происходит на 5-10-й день,
в большинстве случаев — на 7-й день.
Материалы
1. Ножницы.
2. Ножницы для хлопка.
3. Двусторонний скейлер.
4. Перекись водорода.
5. Препарат для аппликационной
анестезии.
6. Ватные тампоны.
Методика
1. Для того чтобы удалить повяз­
ку, используют скейлер. Сначала
пародонтальная повязка должна
быть ослаблена в апикально-коро-
нарном направлении. Таким обра­
зом, натяжение будет в направле­
нии зуба, а не мягких тканей.
2. Затем область под повязкой слег­
ка промывают перекисью водоро­
да для того, чтобы удалить сгустки
крови, плазму участки некротизи-
рованной ткани, и промывают те­
плой водой.
3. Для снижения чувствительности
некоторым пациентам во время
снятия швов производят апплика­
ции местного анестетика.
4. Для разрезания петель одиночных
или непрерывных швов нужно
обязательно использовать острые
ножницы.
Примечание. Хорошим подспорьем является кончик
зонда, которым можно слегка приподнять шов над мягкими
тканями перед его рассечением.
Это позволит избежать поврежде­
ния мягких тканей и возникновения
болевых ощущений.
5. Одиночные узловые швы нужно
разрезать только на вестибуляр­
ной стороне, вблизи мягких тка­
ней.
6. Непрерывные швы необходимо
разрезать как с щечной, так и с
язычной сторон.
7. После того как швы удалены, об­
ласть слизистой снова промы­
вается перекисью водорода или
хлоргексидина биглюконатом
для эвакуации остатков некроти-
зированной ткани.
8. Поверхности зубов нужно тща­
тельно отполировать до полного
удаления некротизированной тка­
ни и пятен.
9. Следует обратить внимание на
контроль за зубными отложениями.

Снятие отложений и сглаживание
поверхности корня
Снятие отложений включает в себя
удаление налета, зубного камня и пя­
тен с поверхности коронки и корня
зуба. Эта процедура противопостав­
ляется сглаживанию поверхности
корня, проводимому с целью удале­
ния цемента или дентина и зубного
камня с поверхности корня и сгла­
живания шероховатостей его повер­
хности. Отсутствие чистой, гладкой,
твердой поверхности корня может
помешать проведению успешно­
го кюретажа, поскольку неровности
корня являются местом образования
налета и отложения зубного камня.
Удаление зубных отложений и воспаления и улучшение контроля за
сглаживание поверхности корня —
первые шаги лечения пародонтита
у взрослых пациентов. Использова­
ние этих методик приводит к сниже­
нию воспаления десны и удалению
микроорганизмов или изменению в
составе микрофлоры от грамотри-
цательных анаэробов к грамполо-
жительным факультативным анаэ­
робам, что способствует здоровому
состоянию десны (Slots et al., 1979;
Rosenberg, Evian, 1982). Для участков
с минимальным размером пародон-
тальных карманов, в которых можно
контролировать процесс воспаления
и остановить развитие заболевания,
дальнейшее лечение не требуется.
Работы Walker и Ash (1976), Waerhaug
(1978), Caffesse и соавт. (1986) и Bu­
chanan и Robertson (1987) показали,
что в карманах глубиной более 3 мм
удаление камня существенно ослож­
нено и невелика вероятность опре­
деления остатков камня инструмен­
тальными или рентгенологическими
методами. В области фуркации и во­
гнутых поверхностей вероятность
полного удаления камня еще мень­
ше (Maitia et al., 1986). Однако несмо­
тря на то что удаление зубных отло­
жений и сглаживание поверхности
корня в глубоких карманах прохо­
дит менее эффективно, эти проце­
дуры вносят весомый вклад в снятие
состоянием поддесневой микрофло­
ры (Sato et al., 1993).
Примечание. Quirynen и соавт. (1999, 2000) и Моп-
gardini и соавт, (1999) показали, что удаление зубных от­
ложений и сглаживание поверхности корня всех зубов за
один-два визита к врачу снижает риск повторного распро­
странения бактерий из необработанных участков на обра­
ботанные.
Кюретаж
Кюретаж — это закрытая хирур­
гическая манипуляция, проводимая
под местной анестезией и направ­
ленная на уменьшение глубины или
устранение пародонтальных карма­
нов, восстановление прикрепления
или образование нового прикрепле­
ния десны. Процедура показана при
51
наличии надкостничных карманов,
возникших в результате отека, когда
устранение отека и воспаления мо­
жет привести к уменьшению глуби­
ны зубодесневой борозды, а также с
целью уменьшения воспалительной
реакции перед оперативным вмеша­
тельством, направленным на элими­
нацию карманов (Hirschfeld, 1952).
Процедура осуществляется с помо­
щью острых кюрет, которыми про­
водят иссечение (1) эпителия боро­
зды, эпителиального прикрепления
и (2) воспаленной соединительной
ткани, покрывающей стенку карма­
на (рис. 4.1).
Важно отметить, что, несмотря на
сложность, длительность и утоми­
тельность удаления отложений, сгла­
живания поверхности корней и кю­
ретажа, эти процедуры составляют
основу терапии заболеваний паро-
донта и должны быть освоены всеми
клиницистами.
Итоговый отчет Международного
симпозиума по клинической паро-
донтологии (1989) содержит следую­
щее заключение:
«Кюретаж десны как отдельная
процедура при активном лечении
хронического пародонтита паци­
ентов взрослого возраста не оправ­
дан. Если цель терапии — создание
нового прикрепления, проводить
кюретаж не рекомендуется. Это за­
52 ОСНОВЫ
Рис. 4.1, Удаление ткани со стенки кармана.
G4) В карман помещен скейлер. {В) Удаление
воспаленной стенки пародонтального карма­
на
ключение возникло в силу того, что
выявить какой-либо положительный
эффект кюретажа весьма трудно, по­
скольку эта процедура практически
всегда сопровождается инструмен­
тальной обработкой поверхности
корней».
Далее в отчете было отмечено, что
в ходе исследований не было выявле­
но какой-либо достоверно значимой
разницы в результатах снятия отло­
жений и сглаживания поверхности
корня с применением кюретажа или
без него.
Показания
1. Отек и воспаление тканей десны.
2. Неглубокие карманы.
3. Надкостные карманы.
4. Как часть начальных подгото­
вительных процедур перед про­
ведением хирургических вме­
шательств с целью улучшения
состояния тканей десны и облег­
чения дальнейшего лечения.
5. Прогрессирующая потеря при­
крепления или резорбция альвео­
лярной кости.
6. Высокая активность патогенных
микроорганизмов.
Противопоказания биться наложение десневой повяз­
«лашмииммиииия! и шин. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ягяа... ки.
1. Избыточная пролиферация фи­ 6. В результате заживления образу­
брозной ткани. ется плотная, хорошо адаптиро­
2. Глубокие карманы. ванная и контурированная ткань
3. Вовлечение фуркации. (рис. 4.2, F).
Клинический пример данной ме­
Терапия подлежащих тодики приведен на рис. 4.3, а резуль­
таты, которые могут быть достигну­
костных дефектов ты, — на рис. 4.4.
Методика
Хирургическая
1. Чтобы предотвратить болевые
ощущения и предупредить кро­ санация лоскута
вотечение, снятие зубных отложе­ Данный тип процедур позволя­
ний, сглаживание поверхностей ет осуществить хирургическую об­
корня и кюретаж проводятся под работку поверхности корня и уда­
местной анестезией. На рис. 4.2, А лить мягкие ткани после отслоения
схематически изображены три слизисто-надкостничного лоску­
наиболее важные зоны, подлежа­ та. В число этих процедур входят
щие обработке: поверхность кор­ открытый кюретаж, модифициро­
ня, эпителий борозды и подлежа­ ванный хирургический метод фор­
щая соединительная ткань. мирования нового прикрепления
2. На первом этапе производится (ENAP) и наиболее важный метод —
снятие поддесневого камня, на­ модифицированная лоскутная опе­
лета и размягченного цемента. рация по Widman. Все эти методы
В карман помещают скейлер, рас­ основаны на отслаивании лоскута,
полагая его под углом 45-90° к по­ что обеспечивает доступ к корням
верхности корня, и совершают и дает возможность полностью уда­
вертикальные, косые или гори­ лить зубные отложения и сгладить
зонтальные движения (рис. 4.2, В). поверхность корня в участках, ве­
3. Далее в карман вводят острые кю- личина кармана в которых равна
реты, располагая их рабочей ча­ или больше 4 мм. Данные процеду­
стью по направлению к десне. Для ры в первую очередь направлены на
усиления режущего действия кю- контроль хронических заболеваний
рет на десну надавливают пальцем. пародонта пациентов взрослого воз­
Кюретой, как правило, совершают раста, а не на создание нового при­
охватывающие и горизонтальные крепления.
движения. В первую очередь про­
водится иссечение эпителия зубо­ ENAP и
десневой борозды и эпителиаль­
ного прикрепления (рис. 4.2, С).
модифицированный
4. После удаления эпителиаль­ ЕЫАР
ной выстилки десневой борозды
(рис. 4.2, D) проводится иссече­ Как отметили Yukna и соавт.
ние воспаленной соединительной (1976), ENAP был создан как попыт­
ткани внутренней стенки паро- ка преодоления некоторых огра­
донтального кармана и ткани, рас­ ничений закрытого кюретажа, что­
положенной над альвеолярным бы добиться нового прикрепления
гребнем (рис. 4.2, Е). в участках надкостных карманов.
5. В завершение прооперированный ENAP, в отличие от удаления зуб­
участок промывают и удаляют об­ ных отложений и кюретажа, был
рывки тканей. Для лучшего зажив­ разработан, чтобы дать возмож­
ления тканей и формирования ность убедиться в полноте удаления
сгустка десну придавливают паль­ эпителия борозды, эпителиально­
цем. В случае разрыва ткани или го прикрепления, грануляционной
разделения сосочков следует на­ ткани и воспаленной соединитель­
ложить швы. Также может понадо­ ной ткани, поддесневого камня и
 Снятие отяожеиий м сглаживание товермнвсти корня 53

Рис, 4.2, Метод удаления отложений и проведения кюретажа. (Л) В результате операции должны быть удалены три зоны: поддесневые налет и
камень (А); эпителий борозды и эпителиальное прикрепление (В) и воспаленная соединительная ткань стенки кармана (С). (В) Инструмент для
удаления налета помещен в позицию для удаления зоны А. (С) Зона А удалена, кюрета помещена в позицию для удаления зоны В. (D) Зона В уда­
лена, кюрета помещена в позицию для удаления зоны С. ( Е ) Зона С удалена, оставлены только здоровые ткани. ( F ) Вид тканей после заживления.
Видно, что иссечение привело к устранению кармана

размягченного цемента. В сущно­
сти, процедура представляет собой
кюретаж, выполняемый скальпелем,
что улучшает доступность и види­
мость корня при минимальном от­
слаивании лоскута.
При выполнении ENAP стоматолог
использует скальпель или десневой
нож для проведения внутриборозд-
кового разреза, что улучшает доступ­
ность и видимость корней для после­
дующего удаления твердых зубных
отложений и размягченного цемен­
та. Вертикальных разрезов при этом
не проводится, а выполнение проце­
дуры ограничивается областью кера-
тинизированной десны. Неглубокие
горизонтальные разрезы при ENAP
заживают быстрее, нежели рваные
разрезы после кюретажа.
Данная процедура проста в испол­
нении и по силам любому клиници­
сту, вне зависимости от его специа­
лизации.
54 ОСНОВЫ

Рис. 4.3, Метод удаления отложений и проведения кюретажа. (/1) Воспаленная отекшая ткань десны. (В) Зондирование показывает, что размер
карманов составляет от 3 до Б мм. (С) Начало кюретажа. Инструмент для удаления налета помещают открытой частью в сторону ткани десны.
(D) Удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корня начинают с помещения скейлера под углом 45° к поверхности зуба. (Е) Скей-
лером совершают выскабливающие движения снизу вверх. ( F ) Через 2 мес. после лечения. Обратите внимание на отсутствие отека и физиологич­
ный контур десны

Рис. 4.4. Результаты, достигаемые методами удаления зубных отложений и кюретажа. ( А, В, С) До лечения. (А\В\ С) После лечения

Преимущества
Показания
3. Клинические случаи, в которых 1. Хороший обзор поверх 1 юсти корня
1. Надкостные карманы. эстетическая составляющая про­ 2. Полное иссечение эпителия боро­
2. Достаточный уровень кератини- водимого лечения не имеет перво­ зды и эпителиального прикрепле­
зированной десны. степенного значения. ния.

3. Минимальная травма тканей де­
сны.
4. Отсутствие утраты кератинизиро-
ванной десны.
Недостатки
1. Сложность определения верхней
границы эпителиального прикре­
пления.
2. Не сказывается на образовании
участков нового прикрепления.
Противопоказания
1. Карман выходит за границу слизи­
сто-десневого соединения.
2. Отек ткани.
3. Недостаточная ширина кератини-
зированной десны.
4. Имеются костные дефекты, не тре­
бующие лечения.
5. Гиперплазия ткани.
6. Близкое расположение корня.
7. Наличие дефекта фуркации.
8. Глубина зондирования, равная
или меньшая 3 мм.
Описание процедуры
1. Удаление зубных отложений и
сглаживание поверхности
проводятся не менее чем за 1 нед.
до ENAP. Такой подход повышает
регенеративный потенциал
ней.
2. Проводится местная анестезия,
после чего зондируют карманы,
чтобы удостовериться, что шири­
на кератинизированной ткани де­
сны достаточная и что пародон-
тальные карманы не выходят за
границу слизисто-десневого сое­
динения (рис. 45, А, В).
3. Лезвием скальпеля № 11 или № 15
совершают частично истончаю­
щий, обратно-скошенный
рез (рис. 4.5, С) по направлению
от гребня к основанию кармана
(рис. 4.5, D).
4. При проведении разрезов в щеч­
но-язычном направлении и меж­
ду зубами их стараются делать
максимально протяженными
(рис. 4.5, Е). Для удаления воспа­
ленной соединительной
и треугольного клина соедини­
тельной ткани в межзубном про­
межутке истончают сосочки
Снятие отложений и сглаживание поверхности корня
(рис. 4.5, F), поскольку эти ткани
тяжело удалить после откидыва­
ния лоскута.
5. Инструментами для удаления на­
лета и кюретами удаляют грану­
ляции и иссеченные ткани. По­
сле удаления с поверхности корня
зубного камня и размягченного
цемента его поверхность стано­
вится твердой (рис. 4.5, G, Я). Для
удаления сгустков крови и фраг­
ментов тканей обработанный уча­
сток промывают изотоническим
раствором.
6. Для репозиции тканей к исходно­
му, дооперационному уровню, для
плотного прилегания сосочков и
десны к шейке зуба в межзубных
промежутках накладывают швы
(рис. 4.5, IJ).
7. Накладывают десневую повязку,
не оказывая при этом давления.
Клиническая иллюстрация про­
цедуры приведена на рис. 4.6.
Разновидности
модификаций ENAP
В 1977 г. Fredi и Rosenfeld модифи­
цировали методику ENAP. Они пред­
ложили производить обратно-ско-
корня шенный разрез до уровня гребня
кости (рис. 4.7, А) с целью полного
иссечения тканей над пародонталь-
ной связкой (рис. 4.7, В). После этого
тка­
необходимо ушить лоскуты до пре­
доперационного уровня (рис. 4.7, С).
В остальном методика была оставле­
на без изменений.
Модифицированная
лоскутная операция
по Widman
Работа, описывающая модифици­
раз­ рованную лоскутную операцию по
Widman, была опубликована в 1974 г.
Ramfjord и Nissle. На основе много­
летних наблюдений, проведенных
Ramfjord, эта методика не только во­
шла в традиционную практику но
также значительно повлияла на ко­
личество врачей, занимающихся
лечением заболеваний пародонта.
ткани Методика представляет собой рас­
ширенную лоскутную операцию
Widman (апикально смещенный ло­
скут), оцененную авторами работы
55
как метод, дающий «непредсказуе­
мый результат в отношении успеш-
ности/неуспешности».
Описанная методика требует вы­
соких навыков мастерства и пре­
дельной точности выполнения.
В целях получения доступа к кор­
ням отслаивают лоскуты с помо­
щью небольших вертикальных раз­
резов. Это облегчает удаление камня
и приводит к меньшей травматич­
ное™ при иссечении выстилки
кармана по сравнению с закрытым
кюретажем. Цель данной процеду­
ры — достичь максимального за­
живления при минимальной утрате
тканей пародонта.
Преимущества
1. Удаление кости минимально.
2. Немедленное образование кон­
такта здоровой соединительной
ткани с поверхностью зуба после
проведения операции.
3. Максимальное сохранение тканей
пародонта.
4. Достижение высокого эстетиче­
ского результата.
5. Создание условий для хорошей ги­
гиены полости рта.
6. Малая площадь обнажения корня
и меньшая гиперестезия.
7. Меньшая травма мягких тканей по
сравнению с закрытым кюрета­
жем.
Недостатки
1. Требует техничности и точности
выполнения.
2. Требует высоких навыков мастер­
ства.
3. Лоскуты должны быть зафиксиро­
ваны предельно точно в межзуб­
ных промежутках.
4. После снятия десневой повязки
контур десны в межзубных проме­
жутках неэстетичен.
В оригинальной статье, описыва­
ющей данный метод, клинические
иллюстрации его применения от­
сутствуют, а рисунки приведены в
схематическом виде. Этот недоста­
ток деталей привел к некоторому
непониманию врачами данной опе­
рации как метода, требующего пре­
дельной точности выполнения.
56 ©сно

Рис, 4.5. Метод хирургического создания нового прикрепления. (Л, В ) Предоперационная карти­
на, из которой видно наличие карманов с горизонтальной потерей кости и достаточной зоной кера-
тинизированной десны. ( С ) В участке десневого гребня проводится разрез с вестибулярной сторо­
ны. ( D ) Разрез проводят до основания пародонтального кармана. ( E , F ) Фронтальный вид и вид на
срезе иллюстрируют частичное иссечение сосочков в межзубных участках для удаления утолщен­
ных треугольных клиньев соединительной ткани. ( G ) Слегка отслаивают сосочки, чтобы обеспечить
доступ к корню, снять отложения и сгладить его поверхность. ( Н ) Иссечение воспаленной внутрен­
ней стенки кармана и сглаживание поверхности корня. Вид в поперечном разрезе. ( I ) Лоскут ушит
до предоперационного уровня. (/) В результате устранения отека и плотного прикрепления десны
произошло заживление тканей и элиминация карманов. СДС - слизисто-десневое соединение
 Снятие отложений и сглаживание поверхности корня 57

Рис. 4.6. Хирургический метод формирования нового прикрепления. ( А ) До лечения. (В) На­
мечен контур разреза борозды на верхушке гребня десны. Волнистые линии указывают на ми­
нимальное отслоение лоскута. ( С ) Лезвием № 11 производится разрез борозды в основании кар­
мана. ( D ) Продолжение разреза в межзубном участке. ( Е ) Отслаивание лоскута создает доступ к
грануляционной ткани. ( F ) Снят налет с зубов 11-18, а также удалена ткань между зубами 12 и 13.
( G ) Наложены узловые швы

Рис. 4.7. Модифицированный ENAP. (Л) Начальный разрез проводят не по основанию карма­
на, а по гребню кости. ( В ) Внутренняя стенка удаляется вплоть до края гребня и пародонтальной
связки. ( С ) Вид тканей после заживления
58 ОСНОВЫ
Описание процедуры
1. Операцию следует проводить в
стерильных условиях.
2. Для предотвращения болевых
ощущений и кровотечении прово­
дится местная анестезия.
3. На рис. 4.8, А представлены конту­
ры вносимых разрезов с выде­
ленным разрезом гребня десны
со стороны нёба, проводимых
с максимальным сохранением
тканей в межзубных промежут­
ках. Если глубина карманов пре­
11 р И М С Ч а н И е, Полное удаление остатков эпителия
невозможно (Bahat et al„ 1984; Fisher et al„ 1982).
5. Далее проводят небольшие вер­
тикальные разрезы, отступая на
2-3 мм вверх, отслаивают лоскут,
отделяя тем самым надкостницу
(рис. 4.8, В , С), и оголяют лишь не­
большой участок альвеолярной
кости.
6. Вторичный разрез борозды про­
водят в области шейки зуба от
основания борозды к альвеоляр­
ному гребню (рис. 4.8, Ц £), что по­
зволяет высвободить вторичный
9. При наличии внутрикостньо
дефектов удаляют все волок­
на с целью лучшей регенерациг
(рис. 4.8, Я).
10. Для правильного прикрепления
и заживления лоскута, возмож­
но, придется удалить некоторое
количество кости с внешней по­
верхности альвеолярного гребня
(остеопластика) или еще больше
истончить лоскут (рис. 4.8, /).
IIр И м С Ч а нИ С . В оригинальной статье нет упомин
ния о том. какое количество кости нужно удалить для до­
стижения лучшего заживления.

вышает 2 мм, с щечной стороны или внутренний лоскут.

проводят внутренний скошен­
ный разрез, отступая на 0,5-1 мм
от свободного края десны.
4. Вначале проводится обратно­
скошенный частично истонча­
ющий разрез, выполняемый лез­
вием №11 или №15, удерживая
скальпель параллельно длин­
ной оси зуба и направляя его к
гребню кости. С нёбной сторо­
ны наклон разреза больше, что
позволяет провести истончение
тканей (рис. 4.8, В ) . Это особен­
но важно в межзубных проме­
жутках, сосочки в которых необ­
ходимо истончить для удаления
остатков эпителия для последу­
ющего прикрепления соедини­
тельной ткани.
7. Далее отслаивают или удержива­
ют щечный и язычный лоскуты,
чтобы провести разрезы в межзуб­
ных участках и удалить поражен­
ные ткани альвеолярного гребня
(рис. 4.8, F ) . Надрезы повторяют
контур альвеолярного гребня.
8. Инструментами для удаления на­
лета и кюретами удаляют соеди­
нительную ткань, снимают отло­
жения и сглаживают поверхность
обнаженных корней (рис. 4.8, G ) .
Чтобы не травмировать здоровые
десневые волокна в области греб­
ня, данный этап операции следует
проводить осторожно. Обрабаты­
ваемый участок промывают сте­
рильным изотоническим раство­
ром.
Заживление лоскута с правиль­
ным прилеганием между зубами —
это критически важное условие, не
выполнив которое можно получить
«неблагоприятный результат с остав­
шимися воспаленными и глубокими
пародонтальными карманами».
11. Для плотного прикрепления тка
ней к зубам накладывают узловые
швы (рис. 4.8, J ) . На рис. 4.8, К по­
казано, что при наложении швог
ткань захватывается не слишком
глубоко, чтобы предотвратить де­
формацию краев лоскута.
II р И меч а Н И С. В случае истончения ткани наложение
швов затруднено, а иногда — невозможно.
Клиническая иллюстрация про­
цедуры приведена на рис. 4.9 и 4.10.

Рис. 4.8. Модифицированная лоскутная операция по Widman. (Л) Намечена линия основного разреза с преувеличенной неровностью краев на
нёбной стороне для прилегания лоскута. ( В ) Первые разрезы проведены вплоть до уровня кости. ( С ) При отслаивании лоскута обнажают кость
только на 2-3 мм. (D) Второй разрез борозды проводится для открытия внутренней части ласкута. ( Е ) Во фронтальной проекции показано отсла­
ивание лоскута и второй разрез. ( F ) Острым пародонтологическим ножом отсекают остаточную соединительную ткань над костным гребнем и
открывают ткани в межзубных пространствах. ( G ) Инструментами для удаления налета удаляют внутреннюю часть лоскута. (Я) Для устранения
костных наростов, препятствующих прикреплению лоскута, применяют остеопластику. ( ] ,К ) Лоскуты плотно ушиты без глубокого захвата тканей
 Снятие отложений и сглаживание поверхности корня 59

Рис. 4.8. (Продолжение)

60 ОСНОВЫ

Рис. 4.9. Модифицированная лоскутная операция по Widman. ( А ) До лечения. ( В ) Рентгенограмма указывает на потерю кости средней степени
тяжести. ( C , D ) Крупный план тканей десны с щечной и нёбной сторон. ( Е ) Начальный разрез гребня, проводимый с максимальным сохране­
нием десны в межзубных пространствах. ( F ) Вид со стороны нёба с разметкой линии разреза. ( G ) С помощью горизонтального разреза от­
слаивают слизисто-надкостничный лоскут. ( Н ) Вид с нёбной стороны после отслаивания лоскута. (/) Удаление вторичного лоскута. ( J ) Вто­
ричный лоскут удален, убраны зубные отложения и проведено сглаживание поверхности корня. Стоит отметить, что кость была оголена
только на 2-3 мм. ( К , L ) Закончено удаление зубных отложений, грануляций и сглаживание поверхности корня. Вид с щечной и нёбной сто­
рон. Стоит отметить максимальное сохранение ткани, что позволяет создать условия для прилегания лоскута. ( М , N ) Лоскуты ушиты. Вид со
стороны преддверия и нёба. ( О ) б нед. спустя. Стоит отметить наличие углублений десны в межзубных промежутках. Любезно предостав­
лено Giovanni Castellucci, Бостон, Массачусетс
 Снятие отложений и сглаживание поверхности корня 61

Рис. 4.9. (Продолжение)

Рис. 4.10. Модифицированная лоскутная операция по Widman. ( А ) До лечения. Зондирование пародонтальных карманов показывает, что их
глубина варьирует от средней до глубокой. Стоит обратить внимание на отек тканей десны. ( В ) Контур разреза гребня с максимальным сохране­
нием десны в межзубных участках. ( С ) Обратный внутренний разрез начинают от гребня десны. ( D ) Проведение разреза завершено. ( Е ) Удален
вторичный лоскут, сняты зубные отложения и сглажена поверхность корня. Проведено ушивание десны. ( F ) 10 мес. спустя; сравните с А
Основные хирургические
методики
64
Гингивэктомия и гингивопластика
Гингивэктомия — это удаление тка­
ней десны с целью уменьшения глу­
бины пародонтальных карманов или
их элиминации. Главное преимуще­
ство этой техники состоит в про­
стоте и легкости ее использования.
Гингивопластика — восстановление
десны, которая приобретает физио­
логические контуры, что способст­
вует постепенному росту ткани меж-
проксимально и снижению высоты
губной и язычной поверхностей де­
сны. При гингивопластике ткань
истончают межпроксимально, что­
бы придать ей эстетичный контур
с межпроксимальным каналом для
легкого прохождения пищи. Гингив­
эктомия и гингивопластика выпол­
няются обычно одновременно.
Обоснование
1. Элиминация кармана для удобства
обследования корня.
2. Создание физиологического кон­
тура десны.
Показания
1. Надкостные карманы.
2. Наличие участков кератинизиро-
ванной ткани достаточной шири­
ны.
3. Пародонтальные карманы более
чем 3 мм.
4. Горизонтальная резорбция кост­
ной ткани и отсутствие необходи­
мости производить костную пла­
стику.
5. Гиперплазия тканей десны.
6. Области с ограниченным досту­
пом.
7. Неэстетичный и асимметричный
контур десневого края.
8. Удаление части мягких тканей для
ускорения прорезывания.
9. Создание адекватных условий для
реставрации коронковой части
зуба.
10. Формирование физиологиче­
ских контуров десны после остро­
го некротического гингивита или
трансплантации лоскута.
Противопоказания
1. Недостаточная ширина кератини-
зированной ткани десны.
2. Глубокие пародонтальные карма­
ны, выходящие за пределы слизи­
сто-десневой линии.
3. Необходимость применения кост-
норезективной или индуктивной
техник.
4. Выраженное воспаление и силь­
ный отек ткани.
5. Области, не подходящие с эстети­
ческой точки зрения.
6. Неглубокий свод нёба и выступаю­
щие косые гребни.
7. Терапия внутрикостных карманов.
8. Пациенты с плохой гигиеной по­
лости рта.
Преимущества
1. Предсказуемость.
2. Простота.
3. Легкость удаления пародонталь-
ного кармана.
4. Простой доступ.
5. Хорошие эстетические результа­
ты.
Недостатки
1. Заживление вторичным натяже­
нием.
2. Послеоперационное кровотече­
ние.
3. Утрата кератинизированной де­
сны.
4. Невозможность коррекции подле­
жащих костных деформаций.
Гингивэктомия
Подготовительный этап
Подготовка к хирургической опе­
рации выполняется для того, чтобы
уменьшить воспаление и исключить
воздействие местных факторов (зуб­
ной камень, пигментация или нависа-

тощие края реставраций). После пер­
вичного заживления можно оценить
прилегание ткани. Во время опера­
ции проводится местная анестезия.
Для профилактики кровотечения не­
обходимо использовать сосудосужа­
ющие средства, особенно в случае за­
живления вторичным натяжением.
После обезболивания зондиру­
ют пародонтальные карманы, для
того чтобы проверить их глубину
и убедиться, что они не выходят за
пределы слизисто-десневой линии
(рис. 5.1, А ) . Зондированием опреде­
ляют топографию кости и необходи­
мость проводить оперативное вме­
шательство (рис. 5.1, .В).
Гингивэктомия противопоказана,
если необходима костная пластика.
Маркировка кармана
Специализированный инстру­
мент для маркировки пародонталь-
ного кармана или пародонтальный
зонд используются для того, чтобы
отметить основание кармана серией
небольших проколов (рис. 5.1, С ) .
Три точки (медиальная, дистальная
и щечная) маркируются на каждой
щечной и язычной поверхностях.
Эти метки указывают на объем тка­
ней, которые следует иссечь.
Маркер кармана помещают в кар­
ман и удерживают параллельно зубу.
Отметка глубины кармана ставится
при достижении его дна (рис. 5.1, D ) .
После завершения маркировки глу­
бины пародонтального кармана фор­
мируется контур, который и являет­
ся линией будущего разреза. Маркер
кармана нельзя наклонять, иначе
разрез будет слишком глубоким или
излишне поверхностным (рис. 5.1, D ) .
Разрезы
Разрезы могут быть непрерывны­
ми (рис. 5.1, Е . Я I ) и прерывистыми
(рис. 5.1, Д G ) . Оба разреза начинают­
ся от самого крайнего зуба и продол­
жаются вокруг него, пока не будут
завершены. Нет никакой существен­
ной разницы между разрезами, кро­
ме того, что один из них является
прерывистым и заканчивается в об­
ласти межзубного сосочка каждого
из зубов, вся отмеченная для удале­
ния ткань не будет отсечена.
Г гивэктомия и гиигивмиасткше
Разрезы выполняют скальпеля­
ми или ножами для гингивэктомии,
хотя ножи все же более удобны в при­
менении из-за изгиба и формы лез­
вия. Кончик ножа используют для вы­
полнения первого разреза, который
начинается апикалыю от кровоточа­
щих точек (рис. 5.1,/). Лезвие необхо­
димо держать таким образом, чтобы
разрез проходил настолько близко к
кости, насколько это возможно для
полного удаления пародонтального
кармана и формирования скоса в 45°.
Лезвие должно пройти полностью
через ткани до зуба.
Интерпроксимальный нож Orban
или Kirkland используют для того,
чтобы отделить ткани в межзубном
промежутке. Он устанавливается
между зубами под углом 45° к щечной
и язычной поверхности до полного
отсечения тканей (рис. 5.1, К , L ) . Нож
также позволяет удалить ткани де­
сны вокруг зуба под прямым углом.
При правильной методике использо­
вания данного инструмента не тре­
буется дополнительных движений
для отделения тканей. Рис. 5.1, М по­
казывает правильное и неправиль­
ное направление разреза.
После того как ткани десны отде­
лены, они удаляются при помощи эк­
скаватора или хирургического скей-
лера (рис. 5.1, N ) . В настоящее время
маленькие скейлеры и кюреты ис­
пользуют для обработки и сглажива­
ния поверхности корня для удаления
грануляционной ткани, поддеспево-
го зубного камня и размягченного
цемента корня (рис. 5.1, О).
Гингивопластика
Окончательный контур ткани 4. Недостаточный скос разреза.
формируется при помощи ножниц, 5. Неполное удаление участков гра­
тканевых кусачек, алмазных боров
(рис. 5.1, Р , О). Этот этап, или гингиво­
пластика, используется для истонче­ 6. Неполное удаление поддесневой
ния тканей десны над поверхностью
корней, обеспечивая их рельеф, по­
вторяющий поверхность кости.
После заживления (рис. 5.1, i?) сли­
зистая десны становится тонкой с 8. Невозможность исключить или
фестончатым краем, который плавно
заполняет межзубные и межкорне-
вые промежутки, обеспечивая физи­ 9. Малый объем межзубных про­
ологичное удаление остатков пищи.
Клиническая демонстрация опе­
ративного вмешательства полностью
65
представлена на рис. 5.2, результаты,
которые могут быть достигнуты, по­
казаны на рис. 5.3.
Зоны адентии, ретромо-
лярные области нижней
челюсти и области бугров
верхней челюсти
Зоны адентии заслуживают вни­
мания только тогда, когда разрез не­
обходимо провести через всю д л и н у
участка. Если разрез ограничивает­
ся прилегающей к зубам областью,
то пародонтальные карманы имеют
тенденцию к рецидивам (рис. 5.4).
В ретромолярной области нижней
челюсти (рис. 5.5) и области бугров
верхней челюсти (рис. 5.6) проводят
щечный и язычный (нёбный) разре­
зы. Гингивэктомия в ретромолярной
области выполняется только при на­
личии адекватной зоны кератини-
зированной десны, расположенной
дистальнее зуба. Производимые раз­
резы плоские или скошены к основа­
нию кармана.
Причины неудач
Wade указал 15 причин неудачно­
го проведения гингивэктомий, боль­
шинство из которых актуальны и в
настоящее врехМЯ:
1. Несоблюдение противопоказаний
для операции: больные с внутри-
костными дефектами или костны­
ми экзостозами.
2. Неправильная маркировка карма­
на.
3. Неполное удаление кармана.
нуляций, что приводит к их разра­
станию.
бляшки и зубного камня — основ­
ных этиологических факторов.
7. Начало или окончание разреза на
сосочке.
контролировать предрасполагаю­
щие факторы.
странств.
10. Несостоятельность пародонталь-
ной повязки.
66 ОСНОВЫ

Правильно Неправильно Неправильно

1 2 3

Рис. 5.1. Техника выполнения гингивэктомии. ( А ) Образование карманов за счет гипертрофии десны. ( В ) Горизонтальная резорбция кости.
(О Использование маркера глубины кармана, кровоточащими точками отмечена конфигурация пародонтального кармана. ( D ) Правильное и не­
правильное расположение маркера кармана, при ошибке происходит неадекватное травмирование: 1 — правильная маркировка со скошенным
разрезом к основанию кармана; 2 - недостаточная поверхностная маркировка, приводящая к проведению разреза над основанием кармана; j -
неправильный глубокий разрез, приводящий к обнажению кости и излишнему удалению прилегающей кератинизированной десны. ( £ ) Непре­
рывный разрез на щечной стороне. Обратите внимание, как разрезы следуют отметкам кровоточащих точек. ( F ) Прерывистый разрез. ( G ) Нёбный
разрез. Обратите внимание, что при выполнении гингивэктомии резцовый сосочек (PC) обходят или уклоняются от него. ( Н ) Непрерывный разрез
проходит от области бугров верхней челюсти до щечной стороны зуба. ( Г ) Непрерывный разрез на нёбной поверхности. СДС - слизисто-десневое
соединение
 Г гие «тош и гингивопластика 67

Правильно Неправильно Неправильно Неправильно

1 2 3 4

Рис. 5.1. { п р о д о л ж е н и е ) . (/) Пародонтальный нож под углом 45° повторяет линию непрерыв­
ного разреза. ( К ) Межпроксимальный нож используется для того, чтобы отделить и отодвинуть
ткани в щечно-язычном направлении. ( L ) Правильный наклон межпроксимального ножа по­
зволяет сохранить покрытие кости мягкими тканями. ( М ) Разрез: 1 — правильный разрез ско­
шен над костью к основанию кармана; 2 - неправильный разрез: отсутствие скоса и слишком
глубокий разрез, что приводит к оголению кости; 3 ~ неправильный поверхностный разрез не
позволяет элиминировать карман; 4 ~ неполный разрез из-за невозможности провести разрез
до поверхности корня зуба, это приводит к образованию неровного, рваного контура тканей.
( N ) Удаление иссеченных тканей при помощи кюреты или хирургического скейлера. (О) Для
удаления остатков грануляционной ткани (1) и поддесневой бляшки и зубного камня (2) ис­
пользуют скейлеры и кюреты. ( P , Q ) Гингивопластику завершают, используя тканевые кусачки
и алмазный бор, для того чтобы сформировать тонкую и гладкую поверхность десны, кото­
рая, поднимаясь межпроксимально, меняет свой вид от фестончатой формы до конической.
( R ) Окончательное заживление тканей. СДС - слизисто-десневое соединение
68 ОСНОВЫ

Рис. 5.2. Методика проведения гингивэктомии и гингивопластики. ( А ) До лечения. ( В ) Кровоточащими точками отмечены пародонтальные кар­
маны. Зонд показывает глубину карманов 4-5 мм. ( С ) Первый разрез произведен с использованием пародонтального ножа под углом 45°. ( D ) Дл?
первого разреза используют скальпель № 15. ( Е ) Чтобы отделить ткани десны в межзубных участках, используют нож Orban. ( F ) Для удаления
иссеченных тканей используют хирургический скейлер. ( G ) Ткани удалены. Обратите внимание на выступ на скошенном участке десны. (Я) Для
истончения края при гингивопластике используют ножницы. (/) Для того чтобы придать ткани необходимую форму, особенно в межпроксималь-
ной области, используют маленький алмазный бор. (/) Для гингивопластики могут использоваться тканевые кусачки. Обратите внимание на объ­
ем истонченной ткани ( К ) . ( L ) Клиническая картина заживления ткани через 6 мес.
 Гингивэктомия и гингивопластика 69

Рис. 5.3. Результаты, полученные при гингивэктомии. ( Л , В , С , Т ) ) До лечения. (Л’, В \ С , D ' ) После лечения. Обратите вни­
мание на конвергенцию зубов на рис. D '
70 ОСНОВЫ

Неправильно Неправильно Правильно Правильно

Рис. 5.4. Обработка тканей в области вторичной адентии. ( А ) Неправильный разрез, приводящий к удалению карманов только у зубов, огра­
ничивающих дефект. ( В ) После лечения пародонтальные карманы рецидивируют или остаются углубления. { С ) Правильная разметка разреза.
( D ) Заживление ткани в области гребня без образования карманов

Ретромолярная область Область бугристости

нижней челюсти верхней челюсти

Рис. 5.5. Оперативное вмешательство в ретромолярной области нижней

челюсти. ( А ) Пародонтальный нож используют для соединения щечного и
язычного разрезов дистальнее моляра, ограничивающего зубной ряд стороны,
при наличии достаточной площади прилегающей кератинизированной десны.
( В ) Объем тканей в ретромолярной области уменьшен, разрезы соединены

11. Потеря пародонтальной повязки. Рис. 5.6. Оперативное вмешательство в области бугров
12. Неправильное наложение пародонтальной повязки. верхней челюсти. ( А ) Пародонтальный нож используют дл
выравнивания контуров и удаления гипертрофированной
13. Врач не акцентирует внимание пациента на использовании
ткани, расположенной дистальнее моляров, при отсут­
средств для гигиены межзубных промежутков. ствии фуркационных дефектов или костных экзостозов.
14. Невозможность использовать средства для гигиены межзубных (В) Объем тканей в ретромолярной области бугра верхней
промежутков. челюсти уменьшен, разрезы соединены
15. Невозможность закончить лечение.

Слизисто-десневая хирургия
Методики слизисто-десневой хирур­
гии разработаны для того, чтобы со­
здать функционально полноценную
зону кератинизированной части де­
сны (Friedman, 1962). Хотя эти мани­
пуляции исходно не были разрабо­
таны для устранения карманов или
создания необходимой физиологи­
ческой формы десны, их можно со­
четать с другими манипуляциями,
чтобы получить здоровый пародон­
тальный комплекс, способный вы­
держивать жевательную нагрузку,
микротравмы при чистке зубов, трав­
мы, причиняемые инородными тела­
ми, препарирование зуба под корон­
ку или мостовидную конструкцию,
поддесневые реставрации, ортодон-
тические манипуляции, воспаление
и натяжение уздечки.
Средпеанатомическая ширина ке-
ратинизированной части десны не
установлена. У людей с хорошими
условиями гигиены в полости рта до­
статочной может считаться ширина
1 мм и меньше (Lange, Loe, 1972; Mi-
yasato et al„ 1977; Hangorsky, Bissada,
1980; de Trey, Bernimoulin, 1980; Dorf-
man et al., 1980, 1982). В работах Kirch
и соавт. (1986), Wennstrom (1987) и
Salkin и соавт. (1987) показано, что
даже подвижная слизистая оболоч­
ка альвеолярного отростка челюсти
может оставаться стабильной в тече­
ние длительного периода времени.
Однако может возникнуть необходи­
мость в увеличении этой зоны здоро­
вой ткани в случае протезирования
(Maynard, Wilson, 1979; Ericsson, Lind-
he, 1984), ортодонтического восста­
новления (Maynard, Ochsenbein, 1975;
Coatoam et al., 1981) или натяжения
уздечки (Gottsegen, 1954; Corn, 1964;
Gorman, 1967), а также при развитии
быстро прогрессирующей атрофии
(Baker, Seymour, 1976; de Тгеу, Berni­
moulin, 1980).
Концепция тканевого
барьера
Goldman и Cohen (1979) обозна­
чили понятие тканевого барьера для
слизисто-десневой хирургии. Они
предположили, что плотный колла-
геновый участок из соединительной
ткани задерживает или затрудняет
распространение воспаления лучше,
чем рыхлые разнонаправленные во-
локона слизистой оболочки альвео­
лярного отростка (части) челюсти.
Они рекомендовали увеличивать
зону кератинизированной ткани,
чтобы получить достаточный тка­
невый барьер (плотную ткань), огра­
ничив тем самым рецессию как след­
ствие воспаления. Эта точка зрения
косвенно подтверждается открыти­
ями Kennedy и соавт. (1985) при ана­
71
лизе повторных визитов пациентов,
находившихся под наблюдением и
выбывших из шестилетнего исследо­
вания свободных аутогенных десне­
вых трансплантатов. Те же факты мы
можем обнаружить в работах Lindhe
и соавт. (1973), Baker и Seymour (1976).
Rubin (1979) и Lindhe и Nyman (1980).
Но вопреки этим открытиям,
зубы, обладающие наименьшей ши­
риной неподвижной кератинизнро-
ванной десны (клыки и пермоляры),
наименее вовлечены в пародонталь-
ные процессы, тогда как самый вы­
сокий коэффициент заболевае­
мости наблюдается на язычной и
нёбной поверхностях, где шири­
на кератинизированной ткани на­
ибольшая (Waerhaug. 1971). Кроме
того, Wennstrom и соавт. (1981, 1982).
Wennstrom и Lindhe (1983) и Kure и
соавт. (1985) показали, что участок
свободной десны, поддерживаемый
свободно прикрепленной слизистой
оболочкой альвеолярного отрост­
ка челюсти, не более восприимчив к
воспалению, чем участок свободной
десны, который поддерживается ши­
рокой зоной кератинизированной
части десны.
Следовательно, эти манипуля­
ции должны использоваться только
там, где имеются к этому специаль­
ные показания или при невозмож­
ности контролировать воспаление.
72 неновы
Wennstrom (1985) пришел к следую­
щему выводу: «Риск рецессии тонкой
краевой десны, особенно в отсутст­
вие подлежащей альвеолярной ко­
сти, возрастает, т. к. очаг воспаления,
вызванный зубным налетом, может
вызвать разрушение всей соедини­
тельнотканной части десны».
Hall (1977) выделил несколько
факторов риска помимо простой не­
хватки зоны кератинизированной
части десны:
1. Возраст пациента.
2. Уровень гигиены полости рта.
3. Зубы в участке резорбции кости.
4. Потенциальные или существую­
щие эстетические проблемы.
5. Наличие рецессий во фронталь­
ном участке зубного ряда с гипе­
рестезией зубов.
6. Пожелания пациента.
7. Предшествующее стоматологиче­
ское лечение.
Общие аспекты
Принципы
1. Всегда необходимо сохранять су­
ществующую кератинизирован-
ную десну.
2. Противопоказано обнажение ко­
сти для увеличения зоны керати­
низированной десны (Wilderman,
1964).
3. Если существует достаточная зона
кератинизированной части де­
сны, то увеличение глубины пред­
дверия полости рта не показано
(Bohannan, 1963).
Цели
1. Создать достаточную зону керати­
низированной части десны.
2. Устранить карманы, которые вы­
ходят за пределы слизисто-десне­
вого соединения.
3. Устранить натяжение, создавае­
мое уздечками и мышцами.
4. Углубить преддверие рта.
5. Закрыть обнаженные поверхно­
сти корней зубов с целью улучше­
ния эстетического вида и профи­
лактики гиперестезии.
6. Устранить анатомические факто­
ры расположения зуба, тонкость
альвеолярной оболочки и выра­
женное выступание корней, кото­
рые вызывают дегисценцию и/или
образование фенестрации, ис­
пользуя десневой доступ.
7. Минимизировать рецессию, выз­
ванную ортодонтическим вмеша­
тельством.
8. Устранить травму вызванную под-
десневыми участками ортопеди­
ческих конструкций или рестав­
раций.
9. Стабилизировать слизисто-десне-
вой комплекс и поддерживать его
состояние.
10. Скорректировать области с про­
грессирующей рецессией десны.
11. Скорректировать деформации и
углубления гребня альвеолярного
отростка.
Классификация
манипуляций
Хирургические методы, использу­
емые для коррекции слизисто-десне-
вых патологий, включают в себя:
1. Пародонтальные лоскуты — сме­
щенные и перемещенные:
» полный (слизисто-надкостнич-
ный; модифицированный, апи-
кально смещенный);
• кюретаж лоскута;
• расщепленный (апикально сме­
щенный);
• методика занавеса.
2. Свободные мягкотканные ауто­
трансплантаты:
• трансплантация с целью закры­
тия корня;
• соединительнотканный лоскут
на ножке;
• увеличение объема гребня с це­
лью улучшения эстетики.
3. Трансплантат из соединительной
ткани.
4. Латерально перемещенные лоску­
ты на ножке (частичные и полно­
слойные):
• модификация альвеолярного
гребня с участком адентии;
• скошенный лоскут на ножке;
• лоскут на ножке со стимуля­
цией пародонта;
• частично полнослойный ло­
скут на ножке;
• субмаргинальный разрез;
• коронарно перемещенный ло­
скут.
5. Двойной сосочковый латерально
перемещенный лоскут:
» горизонтальный латерально
смещенный сосочковый лоскут;
• развернутый или перемещен­
ный развернутый лоскут.
6. Френулэктомия и френулотомия.
Пародонтальные
лоскуты — смещенные
и перемещенные
Разрезы без рассечения
надкостницы
Пародонтальный лоскут, сформи­
рованный апикально, перемещен­
ный (несмещенный), полнослойный
(слизисто-надкостничный) или рас­
щепленный (слизистый), — это мето­
дика, наиболее широко применяемая
в пародонтологии на сегодняшний
день. Она используется для устране­
ния пародонтальных карманов, уве­
личения зоны кератинизированной
ткани десны и перемещения узде­
чек. Полный лоскут используется в
тех случаях, когда показаны кост­
ные хирургические (резекционная
или индуктивная) методики. При­
менение неполного лоскута показа­
но при слизисто-десневых операци­
ях в участках с дегисценциями или
фенестрациями, где необходимо за­
крытие обнаженной костной ткани
(см. табл. 2.2).
Полный (слизисто­
надкостничный) лоскут
При операции формирования
полного лоскута, практикуемой се­
годня в пародонтологии, использу­
ется не просто полный лоскут, а ча­
стично расщепленный лоскут. Егс
формируют внутренним скошен­
ным разрезом, описанным Friedman
(1964а), при котором первым разре­
зом истончаются или частично иссе­
каются крайняя ткань и сосочки.
Этот истончающий разрез устра­
няет утолщенные десневые края и
десневые сосочки с гипертрофиро­
ванными участками межзубной тка­
ни. В противном случае гипертро­
фированную ткань было бы труднс

или даже невозможно резецировать
должным образом, когда лоскут уже
поднят и отделен. Приблизить ткань
вплотную и к зубу, и к кости также
было бы трудно, т. к. при заживлении
будут образовываться выпуклый или
неровный контур мягких тканей.
Goldman и соавт. (1982) указали
на возможность использования ча­
стично расщепленного смещенно­
го или третичного лоскута. Этот ло­
скут идентичен описанному ранее
с тем отличием, что как только до­
статочное количество кости обна­
жено, снова производится отслаи­
вание слизистого лоскута острым
путем. Его преимущество заключа­
ется в основном в возможности ис­
пользовать периостальные швы для
правильного расположения лоскута.
Показания
1. Наличие пародонтальных карма­
нов, которые выходят за пределы
слизисто-десневого соединения.
2. Области минимальной кератини­
зированной десны.
3. Необходимость применения ин­
дуктивной или резективной осте­
охирургии.
4. Еиперестезия зубов.
5. Вспомогательные терапевтиче­
ские манипуляции.
6. Неэстетичный контур десны.
Преимущества
1. Устранение пародонтального кар­
мана.
2. Сохранение имеющейся керати­
низированной десны.
3. Возможность провести индуктив­
ные или резективные костные ма­
нипуляции.
4. Перемещение уздечки.
5. Заживление первичным натяже­
нием.
6. Доступ к поверхностям корней с
целью снятия зубных отложений
и сглаживания их поверхности.
7. Лоскуты могут быть смещены апи­
кально, коронарно или не смеще­
ны вообще.
Недостатки
1. Нельзя сочетать с другими мани­
пуляциями, применяющимися для
Слизисто-десневая хирургия
увеличения зоны кератинизиро-
ванной десны без обнажения кости.
2. Средний уровень сложности.
3. Нельзя применять при наличии
тонкого пародонта, с наличием
участков дегисценции или фенес-
трации.
4. Апикальное смещение может уве­
личить возможность обнажения
корня и привести к гиперестезии, а
также вызвать косметические и фо­
нетические проблемы, особенно во
фронтальном участке зубного ряда.
Противопоказания
1. Эстетические факторы.
2. Недостаточная зона кератинизи­
рованной десны.
3. Зубы, имеющие неблагоприят­
ный прогноз: чрезмерная под­
вижность, неблагоприятное со­
отношение длины клинической
коронки и корня, а также выра­
женная утрата пародонтального
прикрепления.
Определение места разреза
Очень важно правильно опреде­
лить место первичного внутренного
скошенного разреза при ограничен­
ной площади кератинизированной
десны. Friedman (19б4а) классифици­
ровал разрезы по месту их располо­
жения, основываясь на объеме име­
ющейся кератинизированной ткани
десны.
Класс I: кератинизированной де­
сны более чем достаточно; исполь­
зование г у б н о г о или щ е ч н о г о р а з р е з а ,
располагающегося в 1-3 мм от де­
сневого гребня; лоскут смещается
апикально, чтобы закрыть 1-2 мм це­
мента (рис. 6.1, А ) .
Класс II: кератинизирован­
ной десны достаточно; использо­
вание г р е б н е в о г о р а з р е з а ; лоскут апи­
кально смещается к гребню кости
(рис. 6.1,-б).
Класс III: кератинизированной де­
сны недостаточно; использование
б о р о з д к о в о г о р а з р е з а ; лоскут смещает­
ся апикально на 1-2 мм ниже гребня
кости с целью увеличения зоны кера­
тинизированной десны (рис. 6.1, С ) .
Примечание. Здесь показан расщепленный лоскут.
73
Класс I
СДС
сдс
Класс II
сдс
сдс
сдс
Класс III
сдс
Рис. 6.1. Классификация разрезов по месту
их расположения, основанная на объеме име­
ющейся кератинизированной десны. ( А ) Класс
I. Более чем достаточная зона кератинизиро­
ванной ткани десны; начальные разрезы про­
ведены щечно от десневого гребня, смещены
апикально с целью закрытия кости. ( В ) Класс
II. Достаточная зона кератинизированной
ткани десны; начальный разрез у десневого
гребня; лоскут смещен к костному гребню.
(С) Класс III. Минимальная или недостаточная
зона кератинизированной ткани десны; бо­
роздковый разрез и лоскут, смещенный апи­
кально относительно костного гребня с целью
увеличения зоны кератинизированной десны.
Примечание. Здесь показан расщепленный
лоскут. СДС — слизисто-десневое соединение
У пациента под местной анесте­
зией проводится зондирование
подлежащей кости для определе­
ния глубины пародонтального кар­
мана (рис. 6.2, 4) и его топографии
(рис. 6.2, В ) . Использование полного
лоскута показано в том случае, ког­
да глубина пародонтального карма­
на доходит до слизисто-десневого
соединения или проходит ниже ее, и
поэтому необходимо проведение ре-
зективного костного вмешательства.
Вертикальные разрезы использу­
ются для обозначения операцион­
ного участка и делаются в области
мезиального или дистального углов
коронок крайних зубов. Эти разре­
74 ОСНОВЫ
зы должны проходить сквозь сли­ лоскута (рис. 6.2, L ) . Устранить паро­ лет и сгладили поверхность корн,
зистую оболочку альвеолярного от­ донтальный карман можно только (рис. 6.5, Е ) .
ростка и направляться книзу к кости при апикальном смещении лоскута. 6. Ушивание раны непрерывным)
на 3-4 мм, чтобы обеспечить адек­ Клиническая демонстрация при­ или узловыми швами (рис. 6.5, Е ) .
ватное откидывание лоскута. менения данной методики представ­ Клиническое применение данно!
Первичный фестончатый вну­ лена на рис. 6.3 и 6.4. методики представлено на рис. 6.6 i
тренний скошенный разрез делает­ 6.7.
ся на 1-2 мм на губной или щечной Модифицированный
стороне десны (рис. 6.2, С ) , сохраняя Наиболее часто
апикально смещенный
таким образом оставшуюся керати- встречающиеся ошибки
низированную десну На рис. 6.2, D полнослойный лоскут
показан первичный внутренний ско­ 1. На рис. 6.8, 4 представлены пра
шенный разрез книзу по костному При формировании модифици­ вильные и неправильные участк!
гребню. рованного лоскута не используют­ разрезов. Разрезы, проведеиньг
Из-за большего объема межзубной ся вертикальные разрезы. Несмотря по поверхности корня или вести
ткани сосочек должен быть истончен на то что применение модифици­ булярной повехности, могут при
во время первичного разреза. Если рованного лоскута обычно показа­ вести к чрезмерной резорбции ко
этого не сделать, то у сосочка ока­ но для дистальных участков зубного сти с дегисценцией или развитие?
жется большой участок ткани тре­ ряда как дополнение к операции ди­ фенестрации. Для облегчения об
угольной формы, что впоследствии стального клиновидного разреза, он работки и наложения швов необ
может затруднить его приживление. может использоваться в различных ходимо отслаивать сосочек цели
Поскольку сосочек является частью случаях. ком, а не в расщепленном виде.
свободной десны, то истончить его 2. На рис. 6.8, В показан неверно вы
правильным образом очень сложно, Методика полненный внутренний скошен
а иногда невозможно. На рис. 6.2, Е , ный разрез, которым иссекаете:
F показано, как начальным внутрен­ 1. Проводится зондирование обла­ вся кератинизированная десна.
ним скошенным разрезом частично сти для определения глубины кар­ 3. На рис. 6.8, С представлена непра
иссекается или отделяется сосочек, манов и топографии подлежащей вильная форма лоскута с узки?
по сути, он трансформируется в сли­ кости (рис. 6.5,4). основанием, что может нарушит:
зистый лоскут. 2. С помощью скальпеля с лезвием кровоснабжение и привести к не
Вторичный разрез у шейки зуба № 15 первичный разрез продлева­ крозу лоскута.
проводят от основания бороздки до ется мезиальнее от дистального 4. На рис. 6.8, D показаны дефекты :
костного гребня (рис. 6.2, G , Я). Это клиновидного разреза (рис. 6.5, Я). виде «мышиных нор->, которые яв
ослабляет или освобождает вну­ 3. При расширении лоскута мези- ляются следствием неправильно
тренний вторичный лоскут, обес­ ально не делается вертикального го расширения или выкраивание
печивая удаление оставшейся части разреза. Вместо этого ткань под­ лоскута. Это ограничивает достуг
тканей десны (рис. 6.2, 1 ) . резают и вставляют в бороздку обзор и создает чрезмерное натя
Затем распатор помещается у края следующего зуба. Лезвием скаль­ жение тканей.
лоскута, и при нажатии на кость ло­ пеля № 15 проводят разрез под 5. На рис. 6.8, Е показано чрезмерно
скут отгибается (рис. 6.2,/). Как толь­ слизистой оболочкой с вестибу­ обнажение кости вследствие пло
ко лоскут отслоен от кости, распатор, лярной стороны дистального зуба хой адаптации лоскута, привед
направленный под углом с' п о с т о я н н ы м ( рис. 6.5, С ) . Это позволяет добить­ шей к резорбции кости.
у с и л и е м , отгибает оставшуюся часть ся формирования тканевого ло­ 6. На рис. 6.8, Е представлена невер
лоскута. При использовании тупого скута достаточной длины, при ная техника наложения швов, при
распатора или в случае, когда невоз­ этом отпадает необходимость в ведшая к тому, что лоскут уши'
можно использовать острый, может вертикальном разрезе. Форми­ слишком высоко на эмали. Эт<
произойти разрыв лоскута. рования достаточного тканево­ приводит к созданию карманов i
Костная операция считается за­ го лоскута можно также добиться, вызывает потерю имеющейся ке
вершенной после снятия зубных расширив лоскут на один зуб вне ратинизированной части десны.
отложений, выравнивания повер­ зоны операции.
хности корня и дегрануляции и под­ 4. После завершения вторично­ Кюретаж лоскута
нятия лоскута (рис. 6.2, К ) . го разреза лоскут отгибается с
Лоскут может быть смещен апи- помощью распатора, а вторич­ В 1976 г. Ammons и Smith обрисова
кально, коронарно либо вообще не ный внутренний лоскут удаляет­ ли в общих чертах методику успеш
смещен, в зависимости от решения ся хирургическими скейлерами иого проведения реплантации i
оперирующего хирурга. Можно ис­ (рис. 6 5 , П ) . регенерации с использованием пол
пользовать узловые или непрерыв­ 5. Хирургическое вмешательство на послойного лоскута с целью получе
ные швы, хотя петельные швы обес­ костной ткани завершается по­ ния доступа к корням и обеспечение
печивают лучшее расположение сле того, как с зубов удалили на­ хорошего обзора для снятия зубны:
 Слизи* -десневая жирургая 75

Рис. 6.2, П олный, апикально смещенный слизисто-надкостничный лоскут. ( А , В ) Глубокие пародонтальные карманы и резорбция кости при зон­
дировании карманов до слизисто-десневого соединения (СДС). ( С , D ) Первичный фестончатый внутренний скошенный разрез вниз к костному
гребню. Этот первичный разрез истончает ткань. Вертикальные разрезы используются с целью обозначить границы лоскута. ( E , F ) Сосочек рассе­
кается для создания частично расщепленного лоскута; таким образом удаляется утолщенный участок межзубной десны треугольной формы. ( G ,
Н ) Вторичный внутрибороздковый разрез вниз к костному гребню освобождает внутреннюю часть лоскута. (/) Скейлеры используются для удале­
ния внутренней части лоскута. (/) Лоскут отслоен с помощью распатора. { К ) Выполнена костная резекция. ( L ) Лоскут апикально смещен к костно­
му гребню и ушит. Продемонстрировано окончательное заживление
76 ОСНОВЫ

Рис. 6.3. Апикально смещенный слизисто-надкостничный лоскут. 04) До операции. ( В ) Намечены разрезы: фестончатый, внутренний скошен­
ный и двусторонний вертикальный: первичный (Г) и вторичный (2°) лоскуты. ( С ) Удаление вторичного внутреннего лоскута. ( D ) Лоскут откинут.
( Е ) Апикально смещенный лоскут. Вертикальный разрез позволяет правильно апикально расположить лоскут. ( F ) 5 мес. спустя. Обратите внима­
ние на превосходный контур и достаточную зону кератинизированной десны

отложений и сглаживания поверхно­
сти корня. Далее они стремились по
возможности максимально увели­
чить поддерживающую функцию па-
родонта и в то же время уменьшить
или устранить пародонтальные кар­
маны.
К ю р е т а ж л о с к у т а состоит лишь из
апикально смещенного полнослой­
ного лоскута с вертикальными раз­
резами или без них. Он включает в
себя снятие зубных отложений, сгла­
живание поверхности корня и обра­
ботку раны без применения остео­
хирургических методов.
Olsen и соавт. (1985) в ходе своего
пятилетнего анализа апикально сме­
щенных лоскутов при помощи кост­
ной операции или без нее обнару­
жили, что в тех областях, которые
лечили с помощью остеохирургии,
наблюдалось значительно меньшее
количество кровотечений и реци­
дивов образования карманов. Другие
виды лечения на этом фоне были ме­
нее эффективны.
Апикально смещенный
расщепленный лоскут
Методика использования расще­
пленных лоскутов заключается в
рассечении мягких тканей парал­
лельно поверхности кости, что по­
зволяет сохранить покрывающую
ее надкостницу для защиты под­
лежащей кости, устранения паро-
донтальных карманов, с миними­
зацией послеоперационной боли и
сокращением времени заживления
(Ariaudo, Tyrell, I960; Hileman, I960).
Показания
1. Участки с тонким пародонтом или
выпуклыми поверхностями кор­
ней, в которых могут присутство­
вать дегисценции или фенестра-
ции.
2. Необходимость увеличения зоны
кератинизированной десны.
Преимущества
1. Устранение пародонтальных кар­
манов.
2. Защита подлежащей кости (на­
пример, донорский участок лоску­
та на ножке).
3. Возможность сочетания с други­
ми слизисто-десневыми манипу­
ляциями с целью увеличения зоны
кератинизированной десны.
4. Возможность периостального на­
ложения швов с целью стабилиза­
ции и точного расположения ло­
скута.
Недостатки
1. Нельзя использовать в сочетании
с остеохирургическим вмешатель­
ством, поскольку это приведет к
образованию неровного края над­
костницы.
2. Высокая степень сложности вы­
полнения.
3. Заживление вторичным натяже­
нием.

Рис. 6.4. Апикально смещенный
слизисто-надкостничный лоскут.
(А) До операции. ( В ) Коронки
сняты. Обратите внимание на ма­
лую высоту клинических коронок
зубов. (О Первичный фестон­
чатый разрез. ( D , E ) Откинутый
слизисто-надкостничный лоскут,
вестибулярная и окклюзионная
проекции. Обратите внимание,
как тонкий фестончатый лоскут
позволяет точно покрыть тка­
нью десны подлежащую кость.
( F ) Остеохирургическое вме­
шательство завершено. ( G ) Ве­
стибулярная и окклюзионная
проекции, демонстрирующие,
как вертикальные матрасные швы
фиксируют ткань. (Я) Заключи­
тельный этап протезирования
Методика
На рис. 6.9, А показаны диагности­
ческое зондирование и предопераци­
онная оценка с целью определения
количества кератинизированной де­
Слизисто-десневая хирургия
сны и наличия костных дегисценции
и фенестраций (рис. 6.9, В ) .
При принятии решения об ис­
пользовании расщепленного лоску­
та следует воспользоваться удобным
эмпирическим правилом: если кор­
77
ни зубов пальпируются или визуали­
зируются через ткань, то нужно ис­
пользовать расщепленный лоскут.
Эту возможность пальпировать кор­
ни через ткань называют эффектом
стиральной доски, и он в основном
характерен для тонкого пародонта
с подлежащими дегисценциями или
фенестрациями.
Скальпелем с лезвием № 15 делают
два разреза: прямой вертикальный
и фестончатый горизонтальный, ни
один из которых не скошен к кости
(рис. 6.9,0. На рис. 6.9, D лезвие скаль­
пеля проходит параллельно кости,
поскольку скальпель перемещает­
ся апикально к слизисто-десневому
соединению. Таким образом произ­
водится разделение лоскута. Разрез
должен обеспечить максимальную
78 ОСНОВЫ

Рис. 6.5. Методика модифицированного лоскута. ( А ) Глубокие карманы, прозондированные у слизисто-десневого соединения (СДС) или ниже.
( В ) Фестончатый внутренний скошенный разрез без вертикальных разрезов, проведенный от дистального клиновидного разреза. Нужно ста­
раться максимально сохранить кератинизированную часть десны. ( С ) Чтобы правильно откинуть лоскут, его необходимо отделить в мезиальном
участке. Это позволяет добиться достаточного объема тканевого лоскута без использования вертикальных разрезов. ( D ) Первичный лоскут от­
кинут, вторичный лоскут удален. ( Е ) Проводится удаление зубного камня и остеохирургическое вмешательство. ( F ) Лоскут апикально смещен и
ушит. К — кость

Рис. 6.6. Модифицированный апикально смещенный слизисто-надкостничный лоскут. ( А ) До операции. ( В ) Первичный фестончатый внутренний
разрез, скошенный с целью истончения ткани. ( С ) Вторичный, или бороздковый, разрез, используемый для отделения вторичного, или внутреннего,
лоскута. ( D ) Вторичный лоскут удален. ( Е ) Лоскут откинут; остеохирургическая манипуляция завершена. ( F ) Лоскут апикально смещен и ушит
 Слизисто-десневая хирургия 79

Рис. 6.7. Модифицированный апикально смещенный лоскут. ( А ) До операции. ( В ) Первичный

фестончатый внутренний разрез, скошенный с целью истончения ткани. Обратите внимание, что
разрез распложен около краевой зоны десны из-за наличия широкой зоны кератинизированной
десны. (С) Первичный лоскут откинут. ( D ) Вторичный лоскут откинут; удален зубной налет и
поддесневой зубной камень. ( Е ) Остеохирургическое вмешательство завершено. Примечание.
Из-за близкого расположения области фуркации это остеохирургическое вмешательство было
рискованным. ( F ) Вертикальный матрасный периостальный непрерывный петельный шов.
( G ) 4 года спустя. Обратите внимание на превосходную адаптацию и сохранность тканевых кон­
туров

сохранность кератинизированной онном направлении, а не наоборот волокна надкостницы у костного

части десны.
На рис. 6.9, Е показано рассечение
лоскута острым путем. Используя за­
жим типа «москит», хирург со слабым
натяжением откидывает лоскут, при­
мыкающий к вертикальному разре­
зу снаружи. Скальпель с лезвием № 15
помещается в вертикальный разрез
и продвигается к слизисто-деснево­
му соединению. Лоскут отслаивается
от подлежащей кости к надкостнице
в апикальном направлении. Скаль­
пель должен всегда находиться в не­
посредственной близости от кости с
целью предотвращения перфорации
лоскута.
Отслаивание лоскута должно вы­
полняться в апикально-окклюзи­
(рис. 6.9, F ) , по причине того, что
ткань у слизисто-десневого соеди­
нения плотно сращена с надкостни­
цей. Несоблюдение этого правила
часто приводит к перфорации ло­
скута в результате случайного по­
вреждения ткани на щечной повер­
хности, во время формирования
скальпелем лоскута, при его движе­
нии в окклюзионно-апикальном на­
правлении.
Ткани десны над костным греб­
нем удаляются первичным разрезом
перпендикулярно зубам с помощью
ножа для гингивэктомии или скаль­
пелем (рис. 6.9, G , Я), а затем острым
скейлером и кюретажной ложкой,
при этом надо удостовериться, что
гребня и над ним остались неповре­
жденными (рис. 6.9, ! , ] ) ■
Периостальные швы (4-0 или 5-0.
шелковый или кетгутовый) исполь­
зуются для стабилизации и фикса­
ции лоскута (рис. 6.9, К , L ) .
Зона кератинизированной части
десны может быть увеличена благо­
даря апикальному расположению
лоскута под костным гребнем. Ко­
личество кератинизированной ча­
сти десны, полученной таким путем,
трудно прогнозируемо и обычно со­
ставляет около 50% от площади опе­
рируемого участка.
Клиническое применение данной
методики представлено на рис. 6.10-
6.14.
80 ОСНОВЫ
Неправильно Неправильно

СДС

Правильно

Рис. 6,8. Ошибки в формировании лоскута. (Л) Правильное

и неправильное расположение вертикальных разрезов. Вер­
тикальные разрезы всегда производятся вдоль оси зуба не
по середине вестибулярной поверхности и не через середину
десневого сосочка, ограничивая целый десневой сосочек.
( В ) Первичный внутренний скошенный разрез отделяет всю
неподвижную часть десны. ( С ) Вертикальными разрезами
сформировано слишком узкое основание лоскута, что может
поставить под угрозу его кровоснабжение. ( D ) Из-за недоста­
точной длины первичного разреза лоскут чрезмерно натянут.
( Е ) Вследствие провисания лоскута кость чрезмерно обна­
жена. ( F ) Лоскут смещен излишне коронарно, образовались
ложные десневые карманы. К — кость; СДС — слизисто-десне­
вое соединение
 Слизисто-десневая хирургия 81

Рис. 6.9. Частично расщепленный лоскут. ( А ) Имеется минимальное количество кератинизированной

ткани десны; при зондировании пародонтального кармана зонд заходит глубже слизисто-десневого сое­
динения (СДС). ( В ) На срезе показан истонченный пародонтсдегисценциями и фенестрациями. ( С ) Выпол­
нены начальный вертикальный и горизонтальные разрезы. ( D ) Разрезы выполнены не до гребня кости. ( Е ,
F ) Лоскут рассекается в апикально-окклюзионном направлении с помощью натяжения лоскута тканевым
пинцетом. ( G , H ) Горизонтальный разрез сделан непосредственно над костным гребнем для удаления вто­
ричного лоскута. (/,/) Для удаления внутреннего лоскута и остаточной грануляционной ткани используются
скейлеры и кюреты. ( K , L ) Периостальные швы позволяют точно расположить лоскуту костного гребня или
апикальнее. С целью увеличения зоны кератинизированной десны лоскут располагают апикальнее. К -
кость; Н - надкостница
82 ОСНОВЫ

Рис. 6.10. Апикально смещенный частично расщепленный лоскут. ( А ) До операции. ( В ) Частично расщепленный апикально смещенный лоскут
закреплен простым поддерживающим швом. ( С ) 1 нед. спустя. { D ) 2 мес. спустя. Обратите внимание на апикальное смещение слизисто-десневогс
соединения ( Е ) и увеличенную зону кератинизированной десны ( F )

Рис. 6.11. Апикально смещенный частично

расщепленный лоскут. ( А ) До операции. Края
реставраций расположены под десной, а
пародонтальные карманы доходят до слизи­
сто-десневого соединения или апикальнее.
{ В ) Фестончатые внутренние скошенные
расщепляющие разрезы с вертикальным выс­
вобождающим разрезом спереди. ( С ) Лоскут
сформирован и откинут. ( D) Лоскут, переме­
щенный апикально к гребню с целью увели­
чения зоны кератинизированной части десны.
( Е ) 4 мес. спустя: зона кератинизированной
части десны увеличена, достигнута элимина­
ция пародонтальных карманов. Пациент готов
к дальнейшему протетическому лечению
 Симзието-десиеваи жшрургия 83

Рис. 6,12, Апикально смещенный частично расщепленный лоскут с целью удлинения клинической коронки зуба перед протезированием.
(/4) До операции. Обратите внимание, что края коронок расположены в поддесневой области, а неподвижная часть десны недостаточна по разме­
рам. ( В ) Расщепленный лоскут, апикально смещенный к гребню кости для увеличения зоны кератинизированной части десны. ( С ) Вид в окклюзи­
онной проекции, демонстрируется слизисто-надкостничный лоскут на язычной стороне с целью исправления небольших дефектов кости и устра­
нения пародонтального кармана. ( D ) Снят временный мост. Обратите внимание на наличие достаточного объема клинической коронки зуба.
Создана достаточная биологическая ширина. (Я, Л 6 мес. спустя, лечение завершено. Обратите внимание на открытые межзубные промежутки и
края у десневого гребня и над ним. Протезирование выполнено доктором Bernard С го 11, New York

Рис. 6.13. Апикально смещенный частично расщепленный лоскут с целью удлинения клинической коронки и увеличения зоны кератинизиро­
ванной десны. (Л) Исходная проекция, составленная из нескольких снимков, демонстрирующая истонченную десну с минимально допустимой
или некератинизированной десной. ( В ) Частично расщепленный или расщепленный лоскут. ( С ) Лоскут апикально смещен и ушит непрерывными
периостальными швами с вестибулярной и язычной сторон. ( D ) Завершение лечения год спустя. Обратите внимание на увеличившуюся толщину
десны с широкой зоной кератинизации. Сравните с А . Протезирование выполнено доктором Richard Harrison, Bridgewater, МА
84 ОСНОВЫ

Рис. 6.14. Расщепленный лоскут для прорезывания имплантата и увеличения зоны кератини­
зированной десны. (Л) Вестибулярная проекция, демонстрирующая минимальную допустимую
зону кератинизированной десны. ( В ) Окклюзионная проекция. Пунктиром отмечен дизайн
планируемого лоскута. ( C , D ) Вестибулярная и окклюзионная проекции. Расщепленный лоскут с
целью увеличения зоны кератинизированной ткани десны; лоскут смещен и ушит. ( E , F ) Вестибу­
лярная и окклюзионная проекции заключительного этапа. Обратите внимание на значительное
увеличение площади кератинизированной десны. Сравните с А и В . ( G ) заключительный этап
протезирования. Протезирование выполнено доктором Richard Russman, Randolph, MD

Свободный 1. Gargiulo и Arrocha (1967) исполь­

мягкотканный
аутотрансплантат
Пересадка участков мягких тка­
ней — это наиболее широко исполь­
зуемая и наиболее эффективная
методика увеличения зоны керати­
низированной части десны. Это до­
вольно универсальная процедура с
неограниченным потенциалом, не­
зависимо от того, применяется она
изолированно или совместно с дру­
гими методиками. При этом наблю­
дается тенденция к злоупотребле­
нию ею. Эта процедура достаточно
проста и требует среднего уровня
технической компетенции, что на­
ходится в рамках возможностей вра-
ча-стоматолога общей практики.
Историческая справка
Опубликованные отчеты о тран­
сплантации ткани десны впервые
опубликованы в американской ли­
тературе в 1960-х годах (Bjorn, 1963;
King, Pennel, 1964; Cowan, 1965; Na-
bers, 1966b; Haggerty, 1966). Одна­
ко трансплантация стала популяр­
ной только после издания Sullivan
и Atkins (1968) классической три­
логии статей о показаниях к ней и
ее методах, а также о процессах ре­
генерации при трансплантации.
Информативность материалов их
исследований была настолько вы­
сокой, что, за исключением неко­
торых доработок, сформулирован­
ные ими принципы и методы все
еще актуальны и по сей день.
зовали ткань десны в качестве до­
норской.
2. Sullivan и Atkins (1968) опублико­
вали классические статьи о мето­
дике пересадки свободной десне­
вой ткани.
3. Pennel и соавт. (1969) разработали
методику субмаргинального забо­
ра ткани и дополнительно объе­
динили ее с использованием пери­
остальной фенестрации.
4. Karring и соавт. (1972, 1974) проде­
монстрировали, что соединитель­
ная ткань определяет природу
ткани трансплантата, и описали
использование аутотранспланта­
тов из соединительной ткани.
5. Dordick и соавт. (1976) впервые
поместили трансплантаты непо­
средственно на поверхность ко­

сти для более прочного прикре­
пления.
6. Carvalho и соавт. (1982) исполь­
зовали периостальный лоскут на
ножке для эффективного покры­
тия корня.
7. Holbrook и Ochsenbein (1983) про­
демонстрировали усовершенство­
ванную шовную технику для по­
крытия корня.
8. Ellegaarde и соавт. (1974) исполь­
зовали свободные десневые тран­
сплантаты для замедления пере­
мещения эпителия над костными
трансплантатами.
Преимущества
1. Высокая степень предсказуемо­
сти.
2. Малая сложность манипуляций.
3. Возможность проведения манипу­
ляции в области нескольких зубов
одновременно.
4. Возможно проведение вмеша­
тельства в том случае, когда не­
достаточно кератинизированной
десны, прилегающей к оперируе­
мому участку.
5. Применяется в качестве первого
этапа в двухэтапной операции по
покрытию корня зуба.
6. Возможно достижение эффектив­
ного покрытия корня с использо­
ванием одного оперативного вме­
шательства.
Недостатки
1. Два оперируемых участка.
2. Риск нарушения кровоснабжения.
3. Возможные риски при проведе­
нии покрытия корня.
4. Больший дискомфорт для пациен­
та.
5. Недостаточный гемостаз.
6. Повышенные требования к ретен­
ции лоскута.
Методика
Подготовка участка опера­
тивного вмешательства
Проводится местная анесте­
зия иглой 30 мм с использованием
1:100 ООО адреналина. Применение
растворов с концентрацией 1:50 ООО,
как правило, не требуется, если нет
Слизиств-даснев. pyp™*i
проблем с гемостазом. Кроме того,
при проведении анестезии следует
избегать гидросепарации слизистой
оболочки чрезмерным количеством
анестетика, который может сущест­
венно осложнить подготовку опери­
руемого участка.
Участок, на котором планирует­
ся оперативное вмешательство, тща­
тельно обследуется с целью опреде­
ления возможности покрытия корня.
Если закрытие корня должно быть
проведено, то необходимо обнаже­
ние эпителия краевой и папилляр­
ной десны. В противном случае ис­
пользуется только субмаргинальный
разрез.
На рис. 6.15,4 показан зуб с рецес­
сией десны и минимальным коли­
чеством кератинизированной тка­
ни десны. На рис. 6.15, В представлен
поперечный разрез тех же самых
участков.
До проведения первого разреза
ткань натягивается при отведении
назад губы или щеки. При этом дей­
ствии (рис. 6.15, C . D ) ткань слизистой
оболочки обычно перемещается от
кости к слизисто-десневому соеди­
нению или рядом. Это возможно при
достаточном объеме подлежащей
подслизистой ткани.
Скальпель с лезвием № 15 исполь­
зуется для выполнения первично­
го разреза, в то время как ткань все
еще отведена назад. Разрез обыч­
но начинается в дистальном отде­
ле оперируемого участка, скальпель
направляется почти параллельно
альвеолярному отростку. Произво­
дится небольшой прокалывающий
разрез у слизисто-десневого соеди­
нения или прямо под ним (рис. 6.15, Е ,
F ) . Фрагмент слизистой оболочки от­
деляется и отодвигается назад вслед­
ствие сочетания прилагаемого натя­
жения и природной эластичности
этой ткани. Скальпель продолжает
перемещаться в медиальном направ­
лении для проведения разреза на
всю длину (рис. 6.15, 6).
Как только разрез выполнен, лез­
вием скальпеля проводится рассе­
чение в апикальном направлении с
целью отделения оставшейся аль­
веолярной слизистой оболочки от
прочно прикрепленного периоста.
Периостальное ложе с усилием рас­
тягивается в окклюзионно-апикаль­
85
ном направлении для компенсации
первичного и вторичного сокраще­
ния трансплантата во время зажив­
ления. Ложе обычно расширяется
на 6-8 мм, за исключением тех мест,
где есть анатомические ограничения
(например, в области подбородочно­
го нерва, наружного косого гребня
или скуловой дуги).
При альтернативном методе под­
готовки оперируемого участка ис­
пользуются короткие вертикальные
разрезы для обозначения зоны хи­
рургического вмешательства. Затем
вертикальные разрезы соединяются
с горизонтальным у слизисто-десне­
вого соединения. Часто слизистый
лоскут ушивается у основания пред­
дверия рта.
Необходимо уделить особое вни­
мание области премоляров на ни­
жней челюсти с целью предотвраще­
ния повреждения подбородочного
нерва. По этой причине иногда ре­
комендуют изогнутые ножницы La-
Grange для отделения альвеолярной
соединительной ткани и откидыва­
ния фрагмента слизистой оболочки.
Визуализация отростков подборо­
дочного нерва через ткань ограни­
чит апикальное расширение ложа.
На рис. 6.15, Н показан лоскут сли­
зистой оболочки, откинутый с по­
мощью субмаргинального разреза.
Небольшая часть альвеолярной сли­
зистой оболочки все еще присутст­
вует между периостальным ложем и
кератинизированной частью десны.
Необходимо создать плавный пе­
реход в области слизисто-деснево-
го соединения в направлении к пе­
риостальному ложу (рис. 6.15, Е ) . Для
сглаживания границы разреза альве­
олярной слизистой оболочки можно
использовать ножницы или ткане­
вые щипцы (рис. 6.15, /). На рис. 6.15,/
показано завершение формирова­
ния перехода слизисто-десневого
соединения в периостальное ложе.
На рис. 6.15, К показано, как поль­
зоваться ножницами для полного
удаления оставшихся мышечных и
соединительнотканных волокон с
периостального ложа. Также можно
использовать пародонтальный нож
толкающими движениями в апи­
кальном направлении, для того что­
бы удалить волокна и расширить пе­
риостальное ложе аппкально. Боры
86 ОСНОВЫ
для высокоскоростного наконечни­
ка с алмазным покрытием или тка­
невые щипцы (рис. 6.15, К ) также
можно использовать для заверше­
ния формирования вышеописанно­
го перехода. Необходимо немного
перекрыть трансплантатом керати-
низированную ткань, даже если по­
крытие корня не является первосте­
пенной целью.
Ушивание слизистого лоскута в
его апикальной части не требуется,
но это производится для обеспече­
ния гемостаза и большей стабильно­
сти лоскута. Для ушивания апикаль­
ной части лоскута рекомендуется
пользоваться хромированным кетгу­
том, т. к. в первую неделю, как прави­
ло, наблюдается чрезмерно быстрый
рост ткани, затрудняющий снятие
швов. Шов может быть узловым или
непрерывным.
Заключительный шаг — это опре­
деление размеров трансплантата.
Лучше всего сделать это с помощью
шаблона из фольги, придав ему пра­
вильный размер и форму, причем
первично сто устанавливают на опе­
рируемом участке (рис. 6.15, I). По
мере знакомства с методикой, полу­
чения опыта и уверенности в обра­
щении с ней хирург также может ис­
пользовать пародонтальный зонд
вместо шаблона.
Увлажненную физиологическим
раствором губку помещают на опе­
рационную рану для гемостаза.
Подготовка донорской ткани
Выбор участка и толщина донор­
ской ткани зависят от индивидуаль­
ных предпочтений оперирующего
хирурга и намеченной цели, а также
от функции пересаживаемой ткани.
Толщина трансплантата. Из­
начально толщина транспланта­
та была обозначена и классифи­
цирована Sullivan и Atkins (1968а,
1968b), которые также определи­
ли жизнеспособность транспланта­
та и его способность противосто­
ять функциональной нагрузке. На
рис. 6.16 показана различная толщи­
на слизистой в области нёба, кото­
рую описали авторы. Не все согла­
сны с тем, что тонкий или средней
толщины трансплантат лучше для
увеличения зоны кератинизирован­
ной части десны, тогда как толстый
или полнослойный трансплантат ре­
комендуется для покрытия корня и
проведения манипуляций по нара­
щиванию гребня.
Тонкая или средняя толщина
трансплантата (0,5-0,75 мм) — это
идеальная толщина для увеличения
зоны кератинизированной части де­
сны (Soehren et al., 1973); в то же вре­
мя это дает эстетически приемле­
мый результат. Трансплантаты такой
толщины подвергаются минималь­
ному первичному сокращению из-за
небольшого количества эластичных
волокон (Orban, 1966).
С другой стороны, они подверга­
ются сильному вторичному сокра­
щению приблизительно на 25-45%
(Ratertschak et al., 1979; Seibert, 1980;
Ward, 1974) в результате рубцевания,
которое связывает трансплантат
с подлежащим ложем (Barsky et al.,
1964). Такой объем сокращения мож­
но компенсировать соответствую­
щим растяжением трансплантата во
время операции.
Толстые или полнослойные тран­
сплантаты (1,25—2 мм или больше)
предназначены для манипуляций
по покрытию корня и наращиванию
гребня кости. Их толщина достаточ­
на для ретенции над неваскуляризи-
рованными поверхностями корней.
При натяжении трансплантата про­
исходит его истончение, но не рас­
слаивание, трофика обеспечивает­
ся за счет эффекта плазматического
пропитывания. Но при этом такие
трансплантаты создают неэстетич­
ный вид, сходный с заплаткой; у них
в большей степени наблюдается пер­
вичное сокращение вследствие боль­
шого количества эластических воло­
кон (Davis, Kitlowski, 1931), в то время
как вторичное сокращение мини­
мально из-за более толстой собст­
венной пластинки слизистой обо­
лочки (Barsky et al., 1964). Большая
степень первичного сокращения за­
медляет реваскуляризацию за счет
констрикции кровеносных сосудов
(Davis, Davis, 1966).
Получение трансплантата. За­
бор донорской ткани производится
из разных участков: гребня альвео­
лярного отростка в месте вторичной
адентии, области бугра верхней че­
люсти, фрагментов десны, получен­
ных при гингивотомии, но наиболе<
часто используются ткани, получен
ные из нёбной области. Выбирае
мый участок в этом случае представ
ляет собой часть десны дистальн»
передней складки, на задней часы
нёба (рис. 6.15, М ) . Здесь самая ши
рокая десневая зона с наименьшие
количеством подслизистой оболоч
ки (рис. 6.15, jV). Ткань подслизистот
оболочки мезиалыю содержит фраг
менты жировой ткани, а дисталь
нее — железистой.
Если избыточная жировая шп
железистая ткань взята как част:
лоскута, то это может задержат
приживление лоскута вследствт
снижения плазматического пропи
тывания. Обычно это не являете;
серьезной проблемой при тонки:
или средней толщины трансплан
татах (0,5-1 мм), но с более толсты
ми трансплантатами (1,5-2 мм), ко
торые используются для покрыта
корня, это может представлять бо
лее серьезную проблему. Однаю
Miller (1985b) отстаивал другую точ
ку зрения, согласно которой следу
ет оставлять тонкий слой подслизи
стой оболочки для формирование
правильной толщины транспланта
та; он допускал, что этот слой може'
действовать как барьер для клето)
пародонтальной связки и препят
ствовать покрытию корня. Как по
казано на рис. 6.15, 0, производите
обезболивание лидокаином в раз
ведении 1:50 000 для профилакти
ки кровотечения и боли. Шаблон и:
фольги помещается на область за
бора трансплантата и скальпелем i
лезвием № 15 намечается контур.
Разрез делается вдоль сторонг
нёба, обращенной к зубной дуге, па
раллельно кости. Для получение
трансплантата желаемой толщи
ны в некоторых случаях рекоменду
ется использовать скошенный раз
рез (Sullivan, Atkins, 1968). Кактолью
сделан разрез на окклюзионной сто
ропе, лезвие продолжает поднимать
ся апикально и отделять трансплан
тат, т. е. оно проходит через ткань j
апикальной границе. Обратите вни
мание на то, что, направляя лезви<
апикально, врач должен следить з;
поддержанием одинаковой толщи
ны трансплантата и за тем, чтобы hi
травмировать надкостницу.
88 ОСНОВЫ

Рис. 6.15. Свободный соединительнотканный

аутотрансплантат. ( А ) Вид до операции: пока­
зана рецессия и дефицит кератинизированной
части десны на премоляре. ( В ) Поперечная
проекция премоляра с рецессией и дефицитом
кератинизированной части десны. ( C , D ) Ве­
стибулярная и поперечная проекции демон­
стрируют результат натяжения ткани. Обратите
внимание, что из-за натяжения слизистая де­
сны отстает от кости. ( E , F ) Начальный разрез
проколом у слизисто-десневого соединения
(СДС) или под ним, выполненный скальпелем
параллельно кости. ( G ) Дальнейшие разрезы,
оба горизонтальные в апикальном направле­
нии. (Я) Поперечная проекция, демонстри­
рующая лоскут, откинутый от периостального
ложа. (/) Удаление оставшейся альвеолярной
слизистой оболочки у слизисто-десневого
соединения. (/) Поперечная проекция, демон­
стрирующая соединение подготовленного
периостального ложа с коронарно прикреплен­
ным фрагментом десны и удаление оставшейся
полоски альвеолярной слизистой оболочки.
( К ) Заключительное удаление волокон мышеч­
ной и соединительной ткани с периостального
ложа. ( L ) Шаблон из фольги, используемый
для определения размера донорской ткани

Перед отслаиванием трансплан­
тата в апикальном участке необхо­
димо провести вертикальный разрез
максимально кпереди (рис. 6.15, Р ) .
После этого трансплантат тканевым
пинцетом отгибается, т. к. он отде­
ляется в апикальном направлении
и отслаивается до полного высвобо­
ждения (рис. 6.15, 0).
После отделения трансплан­
тат помещается на марлю, смочен­
ную физиологическим раствором
па необходимое время. Затем края
разреза на нёбе прошиваются хро­
мированным кетгутом или шелко­
вой нитью, чтобы гарантировать ге­
мостаз (рис. 6.15, R ) . Отметим, что
большинство послеоперационных
осложений возникают в результа­
те кровотечения в области забо­
ра трансплантата на нёбе, а не на
участке-реципиенте.
Позже для закрытия донорско­
го участка начали использовать ми-
кроволокнистый гемостатический
коллаген для остановки кровоте­
чения. Микроволокнистый гемо­
статический коллаген представлен
в двух формах: измельченной мас­
сы (Avitene, С. R. Bard Inc., Murray
Hill, New Jersey) и нетканной мем­
браны (губки) (Colastat, Kendal Co.,
Boston, Massachusetts). С измельчен­
ной массой сложнее работать, чем
с губчатой. Обе формы обеспечива­
ют коагуляцию крови и плазмы из
обнаженной соединительной тка­
ни нёба (Saroff et al., 1980; Stein et al.,
1985).
Подготовка трансплантата. Про­
веряется внутренняя соединитель­
нотканная сторона лоскута с целью
выявления остатков железистой или
жировой ткани (рис. 6.15, S ). Также
проверяется толщина трансплан­
тата на предмет гладкости и одно­
родности. В случае необходимости
трансплантат, лежащий на увлаж­
ненной марле, очищается от остат­
ков жировой и железистой ткани, а
также от лишней ткани с помощью
нового скальпеля № 15 (рис. 6.15, Г).
Это надо делать с особой осторож­
ностью, чтобы не переинструмен-
тировать и не перфорировать тран­
сплантат.
Затем трансплантат вносится в
ротовую полость пациента; про­
веряется его правильный размер и
Слизисто-десневая хирургия
форма. Заключительное придание
формы обычно выполняется нож­
ницами, вне полости рта на влаж­
ной марле.
Наложение швов начинается с
того, что трансплантат удержива­
ется щипцами Corn: шов проводят
сквозь него (рис. 6.15, U , 7); не име­
ет значения, используется ли шел­
ковый шовный материал или кетгут.
Затем трансплантат возвращается в
ротовую полость, где продолжает­
ся наложение швов. Держатель иглы
Castroviejo облегчает ушивание. Так­
же удобно выполнять манипуля­
ции с участием ассистента, который
удерживает трансплантат неболь­
шим круглым инструментом при
наложении первого шва. Это предо­
твращает поднятие и подвижность
трансплантата, что часто проис­
ходит при наложении первых двух
швов.
Если пересаживается массивный
или полнослойный трансплантат,
то необходимо использовать гори­
зонтальный растягивающий шов,
чтобы компенсировать последствия
первичного сокращения (Sullivan,
Atkins, 1968а). Такой растягиваю­
щий шов предотвращает сдавление
кровеносных сосудов внутри тран­
сплантата, обеспечивая тем самым
лучшую диффузию жидкостей.
В итоге трансплантат будет рас­
полагаться у слизисто-десневой гра­
ницы (рис. 6.15, W ) , если был выпол­
нен околокраевой разрез, или на
обнаженной эпителиальной ткани
(рис. 6.15, А"), если был закрыт корень
(варианты этой манипуляции опи­
саны Carvalho et al., 1982; Holbrook и
Ochsenbein, 1983).
Клиническое применение ме­
тодики продемонсрировано на
рис. 6.17-6.21.
Типичные причины от­
торжения трансплантата
1. Самая частая причина отторже­
ния трансплантатов — это их ис­
пользование для покрытия боль­
шой площади поверхности корня.
При пересадке в области высту­
пающих корней с относитель­
но обширными зонами их оголе­
ния биполярное коллатеральное
87
кровообращение недостаточ­
но для поддержания жизнеспо­
собности трансплантата. В ре­
зультате центр трансплантата
истончается, наступает его не­
кроз, трансплантат расщепляет­
ся и в конечном счете отторгается
(рис. 6.22,4). Если дефект оголен­
ного корня относительно неболь­
шой, то коллатеральное кровоо­
бращение будет достаточно для
поддержания жизнеспособности
трансплантата.
2. Важна правильная адаптация
трансплантата к подлежащей над­
костнице. После наложения швов
необходимо легкое пальцевое
прижатие трансплантата в тече­
ние 5 мин через марлевый тампон,
смоченный в физиологическом
растворе, чтобы образовался сгу­
сток фибрина и кровотечение
прекратилось. Кровотечение при­
ведет к гематоме под трансплан­
татом с последующим его некро­
зом (рис. 6 . 2 2 , В ) .
3. Для обеспечения адекватной
трансфузии трансплантата необ­
ходимо элиминировать всю жи­
ровую и железистую ткань перед
наложением швов, чтобы пре­
дотвратить неправильный за­
бор и/или возможный некроз
(рис. 6.22, С ) . Даже при том, что
необходимость этого поставлена
под сомнение, это общепринятая
манипуляция.
4. Смещение трансплантата как ре­
зультат неправильного или не­
адекватного наложения швов,
безусловно, приведет к его оттор­
жению, потому что не произойдет
плазматического пропитывания
(рис. 6.22, D ) .
5. Окончательное отторжение часто
замечается только после того, как
лоскут зажил. Клиническая кар­
тина не вызывает опасений, но
при осмотре лоскут полностью
подвижен. Это нарушение техни­
ки операции и следствие того, что
врач не удалил всю свободную со­
единительную ткань и мышечные
волокна с периостального ложа
перед установкой трансплантата,
а также не удостоверился в том,
что ложе прочно прикреплено к
подлежащей кости.
88

Рис. 6.1S. Свободный соединительнотканный

аутотрансплантат. ( А ) Вид до операции: пока­
зана рецессия и дефицит кератинизированной
части десны на премоляре. ( В ) Поперечная
проекция премоляра с рецессией и дефицитом
кератинизированной части десны. ( C , D ) Ве­
стибулярная и поперечная проекции демон­
стрируют результат натяжения ткани. Обратите
внимание, что из-за натяжения слизистая де­
сны отстает от кости. ( E , F ) Начальный разрез
проколом у слизисто-десневого соединения
(СДС) или под ним, выполненный скальпелем
параллельно кости. ( G ) Дальнейшие разрезы,
оба горизонтальные в апикальном направле­
нии. ( Н ) Поперечная проекция, демонстри­
рующая лоскут, откинутый от периостального
ложа. ( Г ) Удаление оставшейся альвеолярной
слизистой оболочки у слизисто-десневого
соединения. ( J ) Поперечная проекция, демон­
стрирующая соединение подготовленного
периостального ложа с коронарно прикреплен­
ным фрагментом десны и удаление оставшейся
полоски альвеолярной слизистой оболочки.
( К ) Заключительное удаление волокон мышеч­
ной и соединительной ткани с периостального
ложа. ( L ) Шаблон из фольги, используемый
для определения размера донорской ткани
 Слизисто-десневая хирургия 89

Десневая
зона

Железистая
зона

4 Складки

Рис. 6.15. (продолжение). (М) Показаны различные нёбные зоны, из которых может быть взят донорский материал. (N) Поперечная проекция
дистальной десневой зоны, из которой обычно производится забор материала. ( О ) Нанесение контура лоскута по ранее измеренному шаблону
из фольги. ( Р ) Формирование частично расщепленного лоскута. ( Q ) Использование тканевых щипцов для откидывания ткани трансплантата во
время расслоения слизистой. (. R ) Трансплантат удален, разрез на нёбе прошит для остановки кровотечения. (5) Использование лезвия скальпеля
для удаления жировой или железистой ткани с трансплантата острым путем и нивелирования дефектов подлежащей ткани. ( Т ) Трансплантат под­
готовлен. ( U ) Первичный шов на трансплантате. ( V ) Стабилизация трансплантата на этапе наложения швов. ( W ) Трансплантат, установленный ниже
участка атрофии и зафиксированный швами в этом положении. Обратите внимание на апикальное наложение швов на слизистом лоскуте, что
является факультативным. ( X ) Коронарное расположение трансплантата для закрытия корня
go ОСНОВЫ
Т
о
н <0,5
к мм Средняя
Частичные
а 3,5-0,75 мм Толстая
я расщепленные
0,75-1,25 мм
ЭПИТЕЛИЙ трансплатнаты

СОБСТВЕННАЯ ПЛАСТИНКА > 1,25 мм

(соединительная ткань) Полнослойные
трансплантаты

ПОДСЛИЗИСТАЯ
(жировая или железистая ткань)
КОСТЬ •

Рис. 6.16. Схематичный вид тканей в области нёба. Иллюстрация частично расщепленных и
полнослойных трансплантатов из мягких тканей различной толщины

Рис. 6.17, Свободный мягкотканный ауто­

трансплантат. ( А ) До операции: зондирование
показало минимальную зону кератинизиро-
ванной десны. ( В ) Слизистый лоскут откинут и
фиксирован швами апикально с подготовкой
периостального ложа. ( С ) Контуры лоскута на­
мечены на нёбе. ( D ) Лоскут выделен. ( Е ) Ни­
жняя поверхность лоскута с жировой тканью.
( F ) Жировая ткань удалена. ( G ) Лоскут ушит.
(Я) 6 мес. спустя
 Слизисто-десневая хирургии 91

Рис. 6.18. Свободный мягкотканный аутотрансплантат. (/I) Перед операцией лоскут выкраивается для последующего протезирования. ( В ) На­
тяжение ткани перед начальным разрезом. ( С ) Линии начального разреза обозначены у точки натяжения слизистой ткани у слизисто-десневого
соединения. Ткань будет немедленно сокращаться в направлении, обозначенном стрелками. ( D ) Слизистый лоскут ушит в апикальном участке
периостальными швами. ( Е ) Лоскут ушит. ( F ) 4 года спустя. Протезирование выполнено доктором William Irving, Needham, Массачусетс

Рис. 6.19. Свободный мягкотканный аутотрансплантат с цианакрилатом. ( А ) Перед операцией. ( В ) Периостальное ложе подготовлено. ( С ) Ауто­
трансплантат установлен. ( D ) Микропипетка с цианакрилатом. ( Е ) Лоскут стабилизирован цианакрилатом. ( F ) 2 мес. спустя
92 ОСНОВЫ

Рис. 6.21. Свободный мягкотканный аутотрансплантат, расположенный близко к

подбородочному нерву. ( А ) До операции. Рецессия без кератинизированной десны.
( В ) Слизистый лоскут откинут, обнажен подбородочный нерв. (С) Строение нижне­
челюстного канала и подбородочного нерва (протезирование выполнено доктором
Irving Lickman). (D) Слизистый лоскут ушит над подбородочным нервом хромиро­
ванным шовным материалом 5-0. ( Е ) Лоскут ушит. { F ) 1 год спустя

Рис. 6.20. Свободный мягкотканный трансплантат. «На­

ползающее прикрепление». ( А ) Первоначальный вид де­
фекта. ( В ) Периостальное ложе подготовлено. ( С ) Свобод­
ные десневые лоскуты установлены под зонами рецессии.
(D) 6 нед. спустя. Обратите внимание на зоны рецессии.
(E) Год спустя: полная регенерация кости. ( F ) 12 лет спустя:
постоянное перемещение коронарной ткани
 Слизисто-десневая хирургия 93

Цемент
Кость (К)
Надкостница (Н)

Трансплантат (Т)

Некроз

Рис. 6.22. Причины отторжения трансплантата. (Л) Если зона обна­

женного корня, которую планируется закрыть, небольшая, то кровено­
сные сосуды надкостницы сохранят жизнеспособность трансплантата
(слева). Некроз трансплантата происходит тогда, когда кровеносные
сосуды надкостницы не могут обеспечить питание пространства ткани
(справа). ( В ) Точное сопоставление лоскута и надкостницы (слева)
предотвратит образование гематомы (справа) и некроз транспланта­
та. ( С ) Остаточная жировая или железистая ткань может предотвра­
тить приживление трансплантата. ( D ) Смещение трансплантата из-за
его плохой стабилизации приведет к отторжению

Модификация области- менить метод периостального ложа. Отделение надкостницы

реципиента
Стабилизация и фиксация тран­
сплантата — это основные задачи
вмешательства. Чтобы добиться бо­
лее предсказуемой стабилизации пе­
ресаживаемого трансплантата, пред­
лагаются различные модификации
методики операции.
Полнослойный участок-
реципиент
Преимущество использования
полнослойного лоскута для уста­
новки трансплантата непосредст­
венно на кость состоит в том, что
достигается более выраженная ста­
бильность трансплантата (Dordick
et al, 1976). Этот способ рекоменду­
ется только в тех случаях, когда аль­
веолярный отросток достаточно
плотный, что исключает чрезмер­
ную резорбцию кости и, как след­
ствие, образование дегисценции
и фенестрации пересаживаемого
трансплантата. Seibert (1980) реко­
мендовал использовать полнослой­
ный лоскут только в области моля­
ров нижней челюсти, где периост
прикреплен непрочно и легко от­
слаивается от кости.
Основной вывод состоит в том,
что этот метод не следует исполь­
зовать, если удается успешно при­
Более того, этот метод замедляет за­
живление из-за возможности некро­
за или инфицирования.
Методика. Скальпель с лезвием
№ 15 используется для выполнения
разреза у слизисто-десневого соеди­
нения вниз до кости (рис. 6.23, А В ) .
Лоскут отсепаровывается тупым пу­
тем и фиксируется швом апикаль­
но, обнажая, таким образом, кость
(рис. 6.23, С , D ). Другие этапы подго­
товки донорского участка точно та­
кие же (т. е. обнажение эпителия,
удаление остатков альвеолярной
слизистой оболочки).
П р и м е ч а н и е . Данную методику не рекомендуется
использовать при закрытии корня. Также она не рекомен­
дуется при тонком периодонте, когда корни пальпируют­
ся через ткань.
Вертикальные костные
расщелины
Чтобы справиться с негативными
сторонами полного обнажения ко­
сти, методика была модифицирова­
на для обеспечения подготовки пе­
риостального ложа с обнажением
кости в области вертикальных меж-
корневых расщелин (рис. 6.24, А ) .
Основное преимущество этого мето­
да состоит в предотвращении чрез­
мерной резорбции кости над повер­
хностями. Другие его преимущества
спорны.
При этой процедуре в основе пе­
риостального ложа используется
фенестрация надкостницы (Robin­
son, 1961; Corn, 1962) для рубцевания
в апикальном участке и лучшей ста­
билизации лоскута (рис. 6.24, В ) . От­
деление выполняется у основания
скальпелем с лезвием № 15 горизон­
тальным разрезом до кости. Разрез
расширяется тупым отслаивани­
ем, оголяя 1-2 мм кости. Наложение
швов в апикальном участке слизи­
стого лоскута необязательно.
Эта манипуляция дает лоскуту
больше стабильности, когда донор­
ский участок подготовлен должным
образом; однако ее выполнение так­
же ограничено в области премоля-
ров нижней челюсти из-за близко­
го расположения подбородочного
нерва. Кроме этого, Morman и соавт.
(1979) указывают, что, т. к. крово­
снабжение десны имеет апикально­
окклюзионное направление, а не ме­
диально-дистальное, эта процедура
может также оказать негативное вли­
яние на кровоснабжение.
Лоскуты на ножке
Лоскуты на ножке (смещенные ла­
терально или коронарно) или сосоч­
ковые лоскуты (одиночные или двой­
ные) в сочетании с трансплантатом
94 ОСНОВЫ

Рис. 6.23. Модификация перио­

стального ложа для установки транс­
плантата. { А , В ) Лицевая и боковая
проекции, демонстрирующие, что
полнослойный слизисто-надкостни 1 -
ный лоскут откинут. ( C , D ) Апикаль­
ное ушивание слизистого лоскута и
обнажение кости

Вертикальное отслоение надкостницы

Отслоение надкостницы

Рис- 6.24. Модификация ложа-ре­

ципиента для установки трансплан­
тата. ( А ) Вертикальное межкорневое
обнажение кости с целью увеличения
возможности взятия лоскута без обна­
жения кости над корневыми поверхно
стями. ( В ) Отделение надкостницы с
целью соединения в апикальном участ
ке, а также предотвращения сжатия ил
смещения лоскута

Рис. 6.25. Исторический обзор моде­
лей лоскута с латеральным смещением.
( А ) Оригинальная модель Grupe. ( В ) Суб-
маргинальное расположение разреза
с целью предотвращения атрофии на
донорском участке. ( С ) Обратный, или
высвобождающий, разрез для ослабле­
ния натяжения. ( D ) Повернутый лоскут на
ножке, позволяющий установить его без
выполнения укороченного разреза. ( Е ) Ис­
пользование более одного зуба, чтобы
обеспечить периостальное расположение
над обнаженным корнем с обнажением
кости (стимулированное или нестимули-
рованное)
из соединительной ткани служат ос­
новой современной эстетической
пародонтальной хирургии (закры­
тие корня, увеличение объема греб­
ня, косметические аспекты проте­
зирования и имплантации). По этой
причине необходимо совершенство­
вать технические навыки проведе­
ния этих манипуляций.
Лоскуты на ножке с
латеральным смещением
Историческая справка
В 1956 г. Grupe и Warren разрабо­
тали оригинальную и уникальную
методику, названную операцией
скользящего лоскута, для закрытия
изолированного обнаженного кор­
ня (рис. 6.25, 4). Она включала в себя
смещение полнослойного лоскута
к слизисто-десневому соединению,
после чего осуществлялось подня­
тие частично расщепленного лоску­
та. Для предотвращения атрофии
Слизисто-десневая хирургия 95
Corn, освобождающий разрез, 1964
Dhalberg, повернутый лоскут на ножке, 1969
Goldman, расщепленный
полный лоскут на ножке, 1982
донорского участка Grupe (1966) за­ Преимущества
менил его на околокраевой разрез
на донорском участке (рис. 6.25, В ) . 1. Один оперируемый участок.
Staffileno (1964) решил эту пробле­ 2. Хорошая васкуляризация лоскута
му использованием частично рас­ на ножке.
щепленного лоскута, чтобы защи­ 3. Возможность закрыть обнажен­
тить донорский участок от атрофии. ную поверхность корня.
Corn (19б4Ь) впоследствии изменил
методику, добавив укороченный Недостатки
разрез, чтобы ослабить натяжение
(рис. 6.25, О- С> н также предложил 1. Ограничен количеством приле­
перемещение трансплантата на пи­ гающей кератинизированной де­
тающей ножке с гребня альвеоляр­ сны.
ного отростка с адентией. Dahlberg 2. Возможность образования рецес­
(1969) использовал инженерные ре­ сии на донорском участке.
шения с перевернутым лоскутом на 3. Дегисценция или фенестрация на
ножке, который не требовал уко­ донорском участке.
роченного разреза (рис. 6.25, D ). 4. Ограничен одним или двумя зуба­
Goldman и Smukler (1978) в 1983 г. ми с рецессией десны.
предложили использовать лоскут,
стимулированный надкостницей, и Противопоказания
частично полнослойный поверну­
тый лоскут, что позволило полно­ 1. Наличие глубоких межзубных
слойному лоскуту закрыть обнажен­ карманов.
ную поверхность корня, а частично 2. Чрезмерное выступание корней.
расщепленному — обнаженную 3. Глубокая или обширная стирае-
кость (рис. 6.25, Е ) . мость или эрозия корня.
96
4. Существенная потеря высоты
костной ткани в межзубной обла­
сти.
Основная манипуляция
Все лоскуты на ножке — это вари­
ации на основе методик, описанных
ниже.
Подготовка участка-реципиента.
На рис. б.26, Л полусхематически изо­
бражен один зуб с атрофией, выходя­
щей за пределы слизисто-десневого
соединения, без сохраненной кера­
тинизированной десны. Основные
разрезы над обнаженным корнехМ (а,
Ь. с) и планируемая схема располо­
жения лоскута (d, е, f) изображены
на рис. 6.26, В .
Первый шаг перед началом опе­
рации — это выравнивание повер­
хности корня для удаления раз­
мягченного цемента зуба, а также
уменьшения или устранения замет­
ной выпуклости корня. Лимонную
кислоту (pH 1,0), тетрациклин или
этилендиаминтетрауксусную ки­
слоту (EDTA) (pH 7,0) наносят с по­
мощью ватного тампона на 3-5 мин,
если необходимо закрыть корень.
Лимонная кислота используется,
чтобы провести детоксикацию ого­
ленного корня и обнажить внутрен­
ние волокна соединительной ткани.
Это обнажение тканевых волокон
может обеспечить хорошее закре­
пление (Stahl, Tarnow, 1985).
Для выполнения V-образного раз­
реза около оголенного корня с уда­
лением прилегающего эпителия
и соединительной ткани исполь­
зуется скальпель с лезвием № 15
( рис. 6.26, С ) . При наличии глубоких
пародонтальных карманов со сторо­
ны преддверия полости рта, а так­
же выраженной уздечки V-образ­
ный разрез для компенсации этих
неблагоприятных факторов дол­
жен быть более продолжительным
(рис. 6.26, С , D ) . Также важно, чтобы
V-образный разрез был скошен на
противоположную сторону от до­
норского участка, обеспечив тем са­
мым перекрытие и, как следствие,
васкуляризацию донорской ткани в
этой области (рис. 6.26, D ) . Наконец,
все остатки ткани удаляются с этого
участка до того, как будет выровнена
поверхность корня.
Подготовка донорского участ­
ка. На рис. 6.26, В представлена схе­
ма разреза (d, е, f), который будет
использоваться для донорского ло­
скута. Донорский лоскут должен
быть по крайней мере в 2 раза боль­
ше участка-реципиента, который бу­
дет закрыт, и в 3-4 раза длиннее.
Операция с частично расщеплен­
ным лоскутом начинается с выпол­
нения фестончатого внутренне­
го скошенного разреза у десневого
гребня с помощью скальпеля с лез­
вием № 15. Доступ начинается с V-
образного разреза, а заканчивает­
ся вертикальным (рис. 6.26, Е ) . Этот
разрез выполняют не до уровня ко­
сти. Горизонтальный разрез закан­
чивается у слизисто-десневого со­
единения. Все межзубные сосочки
частично иссекают, истончают и со­
храняют.
Теперь скальпелем выполняют
вертикальный разрез на донорском
участке, но не до уровня кости. Он
проходит в толще слизистой, что­
бы обеспечить адекватную подвиж­
ность лоскута. Основание лоскута
должно быть широким, но не шире,
чем часть, обращенная к коронке
зуба, чтобы обеспечить адекватную
васкуляризацию. Лезвие скальпе­
ля вставляется в вертикальный раз­
рез апикально к слизисто-деснево-
му соединению (рис. 6.26, F ) . Лезвие
перемещается в направлении ко­
ронки зуба; лоскут натягивается
щипцами, благодаря чему легко от­
деляется. Лоскут отсекается скаль­
пелем; при этом важно удостове­
риться, что все межзубные сосочки
остались целыми.
Подготовка лоскута на ножке.
Лоскут поднимается и откидывает­
ся кпереди. Скальпель с лезвием № 15
используется для дальнейшего вы­
равнивания и удаления с медиаль­
ной стороны лоскута оставшихся во­
локон мышечной и соединительной
ткани (рис. 6.26, G ) . Лоскут должен
быть достаточно свободным, чтобы
обеспечить сто смещение к участку-
реципиенту без натяжения.
Если полнослойный лоскут на
ножке был отслоен с использовани­
ем тупого отделения, то лоскут все
равно нужно выровнять с медиаль­
ной стороны (рис 6.26, Н ) . Обрати­
те внимание, что за исключением ис­
пользования полнослойного лоскута
все остальные стадии похожи.
Если при попытке установить ло­
скут на ножке на участок-реципиент
возникает натяжение, то потребует­
ся выполнить обратный или высво­
бождающий разрез для ослабления
натяжения (рис. 6.26, /).
На рис. 6.26, К , L показано завер­
шение операции. Лоскут на ножке
установлен на 1-2 мм на эмаль зу-
ба-реципиента или на максималь­
ную высоту, па которую позволит
межзубная ткань. Концепцию о том,
что максимальная высота для за­
крытия корня определяется высо­
той межзубной ткани, иногда назы­
вают пиковой теорией. Ушивание
выполнено шелковыми или кетгу-
товыми швами 4-0, 5-0 или 6-0. Все
швы прерывистые, за исключени­
ем петельного, который использует­
ся, чтобы продернуть сосочки меж­
ду зубов и плотно удерживать ткань
у шейки зуба. Иногда помогает удер­
жание ножки щипцами при выпол­
нении первого шва или первых двух
или пока лоскут не будет правильно
установлен.
Обратите внимание, что единст­
венные оголенные участки — это
межкорневые области между зубов, а
не лицевые поверхности. Это помо­
гает предотвратить рецессию полно­
слойного лоскута на ножке па донор­
ском участке и избежать чрезмерной
резорбции кости. Далее обратите
внимание на перекрытие ножки ско­
шенной частью V-образного разреза.
Клиническое применение мето­
дики показано на рис. 6.27-6.30.
Типичные причины
осложнений
1. На рис. 6.31,4 представлена одна из
наиболее типичных ошибок — на­
тяжение в основании дистально­
го разреза. Это легко исправляет­
ся при помощи дополнительного
укороченного или высвобождаю­
щего разреза.
2. На рис. 6 . 3 1 , В представлена гру­
бейшая ошибка — слишком узкая
ножка. Этого уже нельзя испра­
вить, и осложнений в этом случае
не избежать. Основное правило
состоит в том, что ножка или до­
норский лоскут должны быть по
 Слизисто-десневая хирургия 97

Рис. 6.26. Латерально смещенный лоскут на ножке. (А) Дооперационный вид корня, обнаженного в результате рецессии и нехватки кератини­
зированной части десны. ( В ) Отмечены линии основных разрезов. ( С ) Около обнаженного корня выполнен V-образный разрез. (D) V-образный
фрагмент десны удален. Обратите внимание, что скошенный разрез (СР) на противоположной стороне донорского участка должен обеспечить
перекрытие лоскута. ( Е ) Коронарная частьлоскута на ножке. ( F ) Заключительное отсечение ножки в апикально-окклюзионном направлении.
(G) Лоскут на ножке высвобожден и откинут с обнажением подлежащей надкостницы (Н). (Я) Если бы полнослойный лоскут на ножке поднялся,
то подлежащая кость (К) обнажилась. (/) При попытке сместить лоскут ножка натягивается. (J) Выполняется укороченный или высвобождающий
разрез (Е-F). (К) Ножка частично расщепленного лоскута пришивается к надкостнице, закрывающей кость. (I) Пример полнослойного лоскута на
ножке с обнажением кости. СДС - слизисто-десневое соединение
98 ОСНОВЫ

Рис. 6.27. Частично расщепленный латерально смещенный лоскут. ( А ) До операции. Зонд в области дефекта показывает отсутствие кератинизиро­
ванной части десны. ( Б ) Намечены линии разрезов: V-образный разрез и лоскут на ножке, который будет смещен дистально. Лоскут на ножке будет
повернут к участку-реципиенту так, чтобы А-»А' и В^В' (см. рис. 6.5). ( С ) V-образный разрез выполнен, а V-образный фрагмент десны удален. Обра­
тите внимание на скошенную часть разреза, обеспечивающую правильное перекрытие. ( D ) Лоскут на ножке откинут. Обратите внимание на угловое
смещение разрезов к участку-реципиенту. ( Е ) Лоскут на ножке зашит. Обратите внимание на полное отсутствие натяжения. ( F ) 2 года спустя. Обрати
те внимание на существенное увеличение зоны кератинизированной десны. Протезирование выполнено доктором William Irving, Needham, МА

Рис. 6.28. Латерально смещенный околокраевой лоскут на ножке. ( А , А ’ ) Дооперационные клинические фотографии, демонстрирующие атро­
фию. ( В , В ’ ) Ротированный лоскут на ножке, частично расщепленный ( В ) и полнослойный ( В ’ ) , на щечной поверхности. ( С , С ’ ) Заключительный
результат год спустя демонстрирует полное закрытие
 Слизисто-десневая хирургия 99

Рис. 6.29. Частично расщепленный лате­

рально смещенный лоскут. ( А ) До операции.
Во время ортодонтической терапии произош­
ла рецессия десны. ( В ) Участок-реципиент
подготовлен. ( С ) Околокраевой латерально
смещенный лоскут ушит. ( D ) 3 нед. спустя.
( Е ) 2 мес. спустя. Сравните с А и В

крайней мере в 2 раза шире ложа-

реципиента.
3. На рис. 6 3 1 , С представлена типич­
ная ошибка: использование пол­
нослойного лоскута привело к об­
нажению кости над поверхностью
Донорский Донорский
корня. Это вызывает резорбцию
лоскут
костной ткани, образование фе-
нестрации и/или дегисценции. На
рис. 6.31,0 с правой стороны пред­
ставлен тип костных дефектов над
поверхностью корня с тонким пе-
риодонтом. При наличии тонкого
периоста использование полно­
слойных лоскутов противопока­
зано.
4. На рис. 6.31, Е изображена плохая
стабилизация и подвижность ло­
скута. Смещение препятствует
близкому контакту между зубом и
лоскутом и обычно приводит к от­
торжению.

Модификация операции при

наличии участка адентии на
альвеолярном гребне
Рис. 6.30. Двойной латеральный околокраевой скользящий лоскут. [ А ) Исходное состояние с
атрофией на зубах 31 и 41. Обратите внимание на широкие зоны кератинизированной десны на Эта манипуляция подобна той,
зубах 32 и 42. ( В ) Схема линий разрезов. Околокраевые донорские разрезы препятствуют рецес­
что проводится для латерально
сии на данных участках. ( С ) Лоскуты смещены и ушиты. ( D ) Заключительный результат с превос­
ходными здоровыми деснами, широкими зонами кератинизированной десны и почти полным смещенного лоскута на ножке, за
закрытием корня исключением того, что если зона
100 ОСНОВЫ
СДС
адентии достаточно протяжен­
ная, то можно включить в лечение
больше зубов, а количество кера­
тинизированной донорской ткани
.можно увеличить, оперируя более
лингвально или палатально к аль­
веолярному гребню.
На рис. 6.32, А показан коренной
зуб с рецессией на медиальнощеч­
ном корне, примыкающем к участку
адентии.
На рис. 6.32, В показана основная
схема разрезов и зонд, выходящий
за пределы слизисто-десневого сое­
динения. При выполнении V-образ-
ного разреза (а, Ь, с) хирург стара­
ется не затронуть зону разделения
корней и делает довольно глубокий
в апикальном направлении разрез
с целью удаления карманов. Вместо
прямого вертикального разреза в до­
норской зоне выполняется скошен­
ный разрез. Это позволяет использо­
вать смещенный лоскут на ножке и
создает минимальную потребность в
укороченном или высвобождающем
разрезе.
На рис. 6.32, С показано исполь­
зование скальпеля с лезвием № 15
для выполнения V-образного разре­
за и удаления клина. Начальный не­
полнослойный разрез проводится
вдоль гребня альвеолярного отрост­
ка (рис. 6.32, D ). Полнослойный ло­
скут на ножке часто используется
над участком адентии из-за регене­
ративной способности кости и не­
хватки примыкающих зубов.
На рис. 6.32, Е , F представлены си­
туации, в которых зона кератини­
зированной десны с одной стороны
достаточна (рис. 6.32, Е ), а с другой —
недостаточна (рис. 6.32, F ) . В случае
недостаточной зоны разрез должен
быть сделан на язычной (нёбной)
стороне альвеолярного отростка с
целью увеличения количества кера­
тинизированной ткани. Пунктирные
линии на обоих рисунках обознача­
ют неполнослойный разрез.
Рис. 6.31. Причины отторже­
ния лоскута на ножке. ( А ) Не­
достаточная стабилизация
из-за натяжения. ( В ) Лоскут
на ножке слишком узкий.
( С ) Обнаженная кость (К),
приведшая кдегисценции или
образованию фенестрации.
CD) Чрезмерная подвижность
из-за плохой стабилизации.
Н - надкостница; СДС - сли­
зисто-десневое соединение
Ножка рассекается скальпе­
лем, который смещается в апикаль-
но-окклюзионном направлении
(рис. 6.32, G ). После его расщепления
он откидывается вперед и отсекается
снизу с помощью того же скальпеля
(рис. 6.32, Я).
На рис. 6.32, 1 показано, как ло­
скут откинут, а к зафиксированно­
му участку-реципиенту с V-образ­
ным разрезом добавлен скошенный
разрез, чтобы обеспечить перекры­
тие донорской ножки. На рис. 6.32,/
показан полнослойный лоскут на
ножке.
На рис. 6.32, К , L показан зафик­
сированный швами лоскут, уста­
новленный на необходимое место.
Обратите внимание, что при пра­
вильном выполнении косого раз­
реза на донорском участке не тре­
буется выполнение укороченого
разреза.
Клиническое применение методи­
ки показано на рис. 6.33-6.35.
 Слизисто-десневая хирургия 101

Рис. 6.32. Латерально смещенный повернутый лоскут на ножке, взятый на участке гребня альвеолярного отростка с адентией. ( А ) Доопераци-
онный вид коренного зуба с рецессией и без кератинизированной десны. ( В ) Намечены линии разрезов: а-с — V-образный разрез; d-e - косой
разрез, высвобождающий лоскут. Зондирование показывает нехватку кератинизированной десны. (С) Начато выполнение V-образного разреза.
CD) После проведения V-образного разреза частично расщепленный лоскут на ножке отслаивается. ( E , F ) Пунктирные линии обозначают разрез
для лоскута на ножке при наличии достаточной ( Е ) или недостаточной ( F ) зоны кератинизированной десны. ( G ) Взятие частично расщеплен­
ного лоскута на ножке завершено в апикально-окклюзионном направлении. (Я) Лоскут откинут. ( I ) Скос располагается на дистальной стороне
V-образного разреза, чтобы обеспечить перекрытие лоскута. { ] ) Полнослойный лоскут на ножке. ( K , L ) Ушитые частично расщепленный и полно­
слойный лоскуты соответственно. К - кость; Н - надкостница; СДС - слизисто-десневое соединение
102 ОСНОВЫ

Рис. 6.33. Частично расщепленный лате­

рально смещенный лоскут, взятый на участке
гребня альвеолярного отростка с адентией.
(A) До операции. Обратите внимание на
дефицит кератинизированной части десны.
(B) Частично расщепленный повернутый
лоскут на ножке и V-образный разрез. ( С ) Ло­
скут на ножке, фиксированный швами над
медиальнощечным корнем. (£)) 8 мес. спустя.
Обратите внимание на увеличение кератини­
зированной части десны. ( Е ) Зондирование
показывает минимальную глубину бороздки
над медиальнощечным корнем. Сравните с А .
Первоначально операция выполнена Edward
S. Cohen, DMD, для Glickman's Clinical Periodon
tology и воспроизведена здесь с разрешения
W.B. Saunders Со

Рис, 6.34. Полнослойный лоскут на ножке,

взятый на участке гребня альвеолярного от­
ростка с адентией. (/1) Лингвальная проекция,
демонстрирующая серьезные расщелины как
результат использования некачественного
частичного съемного протеза. ( В ) Схема пред­
полагаемой операции. ( С ) Временный гре­
бень, вставленный для частичного удаления.
Первичное удаление V-образного клиновид­
ного фрагмента десны на участке-реципиенте.
(D) Полнослойный лоскут на ножке откинут и
фиксирован швами на месте. ( Е ) 3 года спустя.
Обратите внимание на превосходный резуль­
тат. Протезирование выполнено доктором Раи
McDonald, Foxboro, МА
 Слизисто-десневая хирургия 103

Рис. 6.35. Полнослойный латерально сме­

щенный лоскут. ( А ) До операции. Полная
дегисценция корня коренного зуба. ( В ) Наме­
чены линии разрезов: V-образный разрез и
лоскут на ножке, которая сместится мезиаль-
но. ( С ) V-образный фрагмент десны удален,
периостальное ложе подготовлено. Обратите
внимание на почти полное обнажение кончи­
ка корня. ( D ) Лоскут на ножке откинут, смещен
медиально и зашит над корнем. ( Е ) 3 года спу­
стя, состояние все еще хорошее

Скошенный лоскут на ножке
Dahlberg (1969) разработал схе­
мы разрезов для лоскутов на ножке,
центр которых находился около ли­
ний, лежащих в основе вертикаль­
ного донорского разреза. Это обес­ резов. На рис. 6.36, А показана схема
печило перемещение ножки на разрезов. На донорском лоскуте на­
донорском участке без натяжения и рисованы два разреза, один из ко­
необходимости выполнения допол­ торых также является частью V-
нительных высвобождающих раз­ образного разреза. Каждый разрез

Рис. 6.36. Скошенный лоскут на ножке. Схематичные линии разрезов: [ А ) V-образный разрез и лоскут на ножке намечены. ( В ) Разрезы выполне
ны, а V-образный фрагмент десны удален. Обратите внимание на скошенный угловой донорский лоскут. ( С ) Повернутый лоскут на ножке над зу­
бом. Клиническая картина: ( 1 ) Дооперационная клиническая картина с зондом, введенным в дефект. Карманы выходят за пределы слизисто-де­
сневого соединения (СДС). ( 2 ) Намечены линии разрезов. (3) Повернутый лоскут на ножке. Обратите внимание на полное отсутствие натяжения.
( 4 ) 7 мес. спустя. Обратите внимание на увеличение кератинизированной части десны. Н - надкостница
104 ОСНОВЫ
выполняется под острым углом. Два
вертикальных разреза делаются апи­
кально достаточно глубоко, так что
вершина V-образного разреза распо­
лагается дистально по отношению к
участку-реципиенту, а основа донор­
ского разреза находится у дисталь­
ного угла следующего зуба.
V-образный и косой разрезы вы­
полняются скальпелем с лезвием
№ 15, а лоскут отсекается, как опи­
сывалось выше (рис. 6.36, В ) . Затем
ножка поворачивается над участком-
реципиентом без натяжения и уши­
вается на месте (рис. 6.36, С ) .
Лоскут на ножке со
стимуляцией надкостницы
Чтобы увеличить вероятность
успешного закрытия корня, Goldman
и Smukler (1978) решили использовать
надкостницу для защиты лоскута.
Как показано на рис. 6.37, А , острый
инструмент или игла объемом 25 мм
используется для проникновения в
десну, которая прочно прикреплена
к подлежащей кости. Эта манипуля­
ция выполняется под анестезией за
17-21 день до операции, чтобы нем­
ного нарушить надкостницу и сти­
мулировать заживление. Концепция
состоит в том, что заживление акти­
визирует примордиальные клетки
кости и образование цементного ве­
щества.
На рис. 6.37, В показано отслаива­
ние полнослойного лоскута на нож­
ке 17-21 день спустя. Лоскут устанав­
ливается па участке-реципиенте и
ушивается (рис. 6.37, С ) .
Частично расщепленный
лоскут на ножке
В попытке еще больше увеличить
вероятность успешного закрытия
корня Goldman и соавт. (1982) пред­
ставили методику, преимущество ко­
торой заключалось в том, что она по­
зволяла расположить полнослойный
лоскут на оголенной поверхности
корня и в то же время закрыть обна­
женный донорский участок надкост­
ницей.
Па рис. 6.38, А , В показаны участки
рецессии и схема удаления V-образ­
ного фрагмента десневого края с по­
мощью скальпеля № 15.
На следующем этапе методика из­
меняется. Лоскут па ножке начина­
ется по крайней мере на расстоянии
двух зубов от участка-реципиента
(рис. 6.38, С ) . Частично расщеплен­
ный лоскут используется на самом
дальнем зубе. Эта часть манипуля­
ции похожа на уже описанную.
Приближаясь к соседнему зубу
скальпель с лезвием № 15 направля­
ется к кости и движется в апикально­
окклюзионном направлении, вре­
заясь в надкостницу. Это позволяет
отслоить полнослойный лоскут ту­
пым отделением с помощью острого
распатора (рис. 6.38, D ) .
На рис. 6.38, Е изображен откину­
тый лоскут, чтобы проиллюстри­
ровать схему полнослойного и ча­
стично расщепленного лоскута.
Обратите внимание на скошенную
зону V-образного разреза.
На рис. 6.38, F лоскут зафиксиро­
ван швами па месте, и лишь перио-
стально закрытый участок обнажен с
левой стороны.
Клиническое использование ме­
тодики представлено на рис. 6.39.
Субмаргинальный разрез
Этот тип разрезов может исполь­
зоваться для всех манипуляций

Рис. 6,37. Лоскут на ножке со стимуляцией пародонта. Схематичное изображение линий разрезов: (Л) Стимуляция надкостницы (Н) за 17-21 день
до операции. ( В) Полнослойный лоскут на ножке откинут, а поверхность кости (К) обнажена. ( С ) Лоскут на ножке фиксирован швами к обнажен­
ной кости на участке-реципиенте. Клиническая картина: ( 1) До операции, спустя 21 день после стимуляции. (2) Разрезы выполнены, а V-образный
фрагмент десны удален. (3) Полнослойный лоскут откинут и зафиксирован швами над участком-реципиентом. ( 4 ) 6 мес. спустя, полное закрытие
корня с минимальной атрофией на донорском участке. СДС - слизисто-десневое соединение
 Слизисто-десневая хирургия 105

Рис. 6,38. Частично полнослойный лоскут на ножке. (А) Вид до операции. ( В ) V-образный разрез над обнаженным корнем. (С) V-образный ско­
шенный разрез (СР) выполнен, и начато формирование частично расщепленного лоскута. (D) Частично завершено формирование частично рас­
щепленного лоскута и начато формирование полнослойного лоскута. ( Е ) Частично полнослойный лоскут откинут. ( F ) Лоскут ушит с перекрытием
над скошенными разрезами. К — кость; Н — надкостница; СДС — слизисто-десневое соединение

Рис. 6.39. Частично полнослойный лоскут, смещенный латерально. (А) До операции. (В) Схема разрезов для расщепленного полнослойного
лоскута на ножке. (С) V-образный разрез выполнен на участке-реципиенте. (D) Намечен частично полнослойный лоскут на ножке. (Е) Лоскут по­
ворачивается над участком-реципиентом. ( F ) 7 мес. спустя. Сравните с А. УР — участок-реципиент
106 ОСНОВЫ
при условии достаточной ширины
(25 мм) кератинизированной десны
на донорском участке. Это позво­
лит оставлять маленькое кольцо тка­
ни около шейки зубов, чтобы пре­
дотвратить рецессию на донорском
участке, облегчив, таким образом,
использование полнослойного ло­
скута на ножке, если это потребует­
ся. На рис. 6.40, А обозначена типич­
ная проблема. На рис. 6.40, В лоскут
поднят (в этом случае использует­
ся частично полнослойная ножка), а
V-образный фрагмент десны удален.
Лоскут поворачивается над участ­
ком-реципиентом и ушивается ниже
околокраевого разреза (рис. 640, С).
Клиническое применение данной
методики представлено на рис. 6.41-
6.42.

Двойной сосочковый
латерально смещенный
лоскут
Эта манипуляция, описанная
впервые Wainberg как двойной лате­
рально смещенный лоскут (Goldman
et al., 1964), была усовершенствована
Cohen и Ross (1968) и названа двухсо­
сочковым лоскутом. Он создается с
целью получения достаточной зоны
кератинизированной десны и/или
закрытия поверхности обнаженно­
го корня с помощью присоединения
межзубных сосочков.

Показания
1. Когда межзубные сосочки, распо­
ложенные рядом со слизистой де­
сны, достаточно широки.
2. Когда неподвижная кератинизи-
рованная десна на соответствую­
щем зубе недостаточна для сме­
щенного вбок лоскута.
3. Когда нет пародонтальных карма­
нов.
Рис. 6.40. Субмаргинальный частично
полнослойный лоскут на ножке. ( А , А ) Доопе-
рационное состояние десны в области клыка
с рецессией. ( В , В ’ ) Частично полнослойный
лоскут откинут, а V-образный фрагмент десны
удален. ( С , С ’ ) Лоскут на ножке ушит и распо­
ложен так, чтобы закрыть корень. Обратите
внимание на использование вторичного
укороченного разреза с целью ослабить на­
тяжение. CD) Окончательное заживление.
К — кость; Н — надкостница; СДС — слизисто­
десневое соединение

Преимущества

1. Риск резорбции альвеолярной ко­
сти минимизирован, потому что
межзубная кость более устойчива
к резорбции, чем радикулярпая.
2. Сосочки обычно предоставляют
кератинизированную десну боль­
шей ширины, чем может быть по­
лучено от поверхности, покрыва­
ющей корни зуба.
3. Довольно хорошая клиническая
предсказуемость этой манипуля­
ции.
Недостаток
1. Изначальный недостаток этой ма
нипуляции состоит в необходимо
сти объединения двух маленьки:
лоскутов так, чтобы они функцио
нировали как единый лоскут.
 Слизисто-десневая хирургия 107

Рис. 6.41. Околокраевой лоскут на ножке. ( А ) До операции. ( В ) Схема разрезов: А установлен в А'; В установлен в В'. Примечание. Если на лоску
те есть натяжение, то может потребоваться небольшой укороченный разрез. ( С ) V-образный фрагмент десны удаляется и подготавливается пе­
риостальное ложе. ( D ) Намечены разрезы ножки и околокраевых разрезов. ( Е ) Ножка откинута с помощью тупого (на всю толщу кожи, если есть
кость достаточной толщины) или острого отделения (на часть толщи кожи, если кость тонкая) и зашиты сбоку. (F) 4 года спустя: обратите внима­
ние на превосходный результат, без сморщивания на донорском участке

Рис. 6.42. Полнослойный субмаргинальный лоскут на ножке. (Л) Исходный вид рецессии десны на зубе 14. ( В ) Схема разрезов. ( С ) Клиническая
картина начального V-образного участка-реципиента. ( D ) Схема поворота лоскута. ( Е ) Клиническая картина повернутого лоскута после ушива­
ния. Обратите внимание на вторичный укороченный разрез. ( Е ) Заключительный этап. Обратите внимание на отсутствие атрофии на донорском
участке
108 ОСНОВЫ
Методика
Слизисто-десневое соединение —
это линия, разграничивающая коро-
нарно примыкающую десну и сли­
зистую оболочку полости рта под
ней (рис. 6.43, Л ) . Вводя пародонталь-
ный зонд, обратите внимание, что­
бы он на 1 мм выходил за преде­
лы слизисто-десневого соединения
(рис. 6.43, В); поэтому этот 1 мм кра­
евой ткани не прикреплен к повер­
хности корня.
Хирургические разрезы наме­
чены пунктирными линиями на
рис. 6.43, В. Боковые высвобождаю­
щие разрезы выполняются у меди­
ального и дистального фациаль-
ных углов примыкающих зубов и не
должны заходить на радикулярные
поверхности кости близлежащих зу­
бов, потому что это приведет к обна­
жению кости, покрывающей корень
зуба. V-образный разрез будет сде­
лан с целью удаления десневого кли­
на над корнем.
Этот разрез должен проходить в
толщу слизистой довольно глубо­
ко в апикальном направлении, чтобы
предотвратить нагромождение тка­
ни, когда лоскуты будут сближены. Го­
ризонтальные разрезы следует делать
через вершины сосочков, чтобы обес­
печить лучшее расположение лоскута.
Скальпелем с лезвием № 15 вы­
полняется V-образный разрез, кото­
рый проходит в глубину слизистой
оболочки, но не до надкостницы
(рис. 6.43, С). Затем V-образный уча­
сток удаляется, а поверхность кор­
ня полностью выравнивается
(рис. 6.43, D ) . Обратите внимание,
что надкостница сохранена.
Как только горизонтальные раз­
резы сделаны через верхушки сосоч­
ков (рис. 6.43, Е), ткань десны захва­
тывается специальными щипцами и
слегка приподнимается, потому что
она была отделена от подлежащей
ткани скальпелем. Это надо делать
осторожно, чтобы предотвратить от­
деление надкостницы от кости, слу­
чайное прокалывание или разреза­
ние лоскута.
Ткань у слизисто-десневого соеди­
нения более прочно прикреплена и
легче отделяется со стороны слизи­
стой оболочки. Поэтому, чтобы пол­
ностью высвободить лоскут, лезвие
скальпеля вставляется в основу боко­
вого высвобождающего разреза и пе­
ремещается в апикально-окклюзион­
ном направлении (рис. 6.43, F ), пока
лоскуты не будут отсоединены от над­
костницы (надкостница, перекрыва­
ющая кость коронарно к слизисто-де-
сневому соединению) (рис. 6.43,6).
Полнослойный слизисто-над-
костничный лоскут иногда исполь­
зуется в модификации, когда подле­
жащая кость обнажена (рис. 6.43, Я ) .
Эта манипуляция показана в том
случае, когда сохранить надкост­
ницу прикрепленной сложно из-за
подвижной основы ткани, по это не
предпочтительный метод лечения.
Затем ткань захватывается щипца­
ми Corn, а игла проходит через на­
ружную поверхность первого сосочка
(рис. 6.45,1) и медиальную поверхность
второго сосочка (рис. 6.43,./). Сближе­
ние двухсосочкового лоскута достига­
ется за счет использования шелковых
или хромированных кетгутовых швов
4-0, 5-0 или 6-0 с помощью атравмати-
ческой иглы Р-3.
Это надо делать с особой осторож­
ностью, чтобы не допустить проре­
зывания лоскутов. Для предотвраще­
ния разделения можно удалить слой
эпителия на одном лоскуте, позволив
двум сосочкам перекрыть друт друга
и осуществить контакт их с соедини­
тельнотканными поверхностями.
С помощью петельного и пери­
остального швов завершается пол­
ная фиксация лоскутов (рис. 6.43, К).
Если используется полнослойный
слизисто-надкостничный лоскут
(рис. 6.43, Е), то из-за нехватки подле­
жащего периоста возможен лишь пе­
тельный шов, который может вызвать
подвижность и в итоге отторжение.
Затем применяется пальцевое на­
давливание в течение 5 хмин, что спо­
собствует начальному слипанию ло­
скутов с подлежащей надкостницей
и предотвращает образование кро­
вяного сгустка.
Клиническое применение мето­
дики показано на рис. 6.44.
Модификация способа
наложения швов
для закрытия корня
Иногда у изолированного зуба
есть обнаженная корневая повер­
хность, которая в некоторых случа­
ях может скрывать за собой слизи­
сто-десневой дефект. В этом случае
с эстетической или ортопедической
точек зрения иногда желательно спе­
циально попытаться закрыть корень.
Первичный фактор, который сле­
дует учитывать, — это наличие у со­
сочка достаточного количества тка­
ни; если манипуляция не получается,
то зуб нужно все равно оставить на
функциональной зоне кератинизи­
рованной ткани. Поэтому необхо­
димо наличие достаточного коли­
чества кератинизированной ткани с
целью (1) закрытия обнаженной по­
верхности корня и (2) закрытия ча­
сти надкостницы над корнем.
На иллюстрациях и клинических
примерах обратите внимание на не­
хватку десневой ткани на лицевой
стороне клыка (рис. 6.45,4,4’). Обра­
тите также внимание, что слизи­
сто-десневой дефект присутствует
только на иллюстрации (рис. 6.45).
Разрезы (например, боковой высво­
бождающий или V-образный) вы­
полняются таким же образом, как
описано ранее (рис. 6.45, В, В’). Как
только сосочки высвобождены, пол­
ностью выравнивается поверхность
зубов, чтобы удалить имеющийся
зубной камень и некротизирован-
ный цемент корня, а затем лоскуты
соединяют и сшивают (рис. 6.45, С,
С). Обратите внимание, что факти­
чески лоскуты накладываются на
эмаль примерно на 1 мм. Это делает­
ся для того, чтобы учесть сжатие ло­
скутов в процессе заживления. Еще
более важно обратить внимание на
то, чтобы зона кератинизированной
ткани была достаточно широка для
должного закрытия как поверхности
корня, так и надкостницы.
Пример клинического исполь­
зования методики представлен на
рис. 6.46.
Типичные причины
осложнений
1. Необходимо точное наложение
швов, чтобы гарантировать пра­
вильное заживление в требуе­
мом положении. Без должного за­
крытия двухсосочкового лоскута
может произойти разделение с
 Слизисто-десневая хирургия 109

Рис. 6.43. Двухсосочковый лоскут. (А) До операции. (В) Намечены линии разрезов; зондирование показывает уровень слизисто-десневого
прикрепления. (С) Начато выполнение V-образного разреза. (D) V-образный фрагмент десны удален. (Е) Смещение папиллярных (сосочковых)
лоскутов начато с окклюзионной стороны. ( F ) Закончено разделение папиллярного лоскута в апикально-окклюзионном направлении. (G) Папил­
лярные лоскуты откинуты, слева. (Н) Полнослойные папиллярные (сосочковые) лоскуты откинуты. ( ! ) Во время наложения шва сосочек удержи­
вается щипцами Corn. { ] ) Начальный шов проходит через сосочек. (К) Двухсосочковый лоскут ушит и стабилизирован. (L) Заключительное ушива­
ние полнослойного двухсосочкого лоскута. Д — десна; К — кость; Н — надкостница; С — слизистая; СДС — слизисто-десневое соединение
 110 ОСНОВЫ
Основные хирургические методики

Рис. 6.44. Двухсосочковый лоскут. ( А ) До операции. Зондирование показало полное отсутствие кератинизированной десны. (В) На схеме отме­
чены планируемые разрезы и смещение лоскута. (С) Начальные разрезы и V-образный разрез выполнены. ( D ) Сосочки смещены так, чтобы уве­
личить только зону кератинизированной десны. (Е) Сосочки ушиты. ( F ) 6 мес. спустя

Рис. 6.45. Модификация двухсосочкового лоскута для закрытия корня. (А, А’) До операции; на клыке наблюдается атрофия. (В, В’) Разрезы вы­
полнены, а V-образный фрагмент десны удален. (С, С’) Двухсосочковый лоскут ушит. Обратите внимание на перекрытие эмали и близкое распо­
ложение сосочков. Н - надкостница; С - слизистая
 Слизисто-десневая хирургия 111
возможным последующим несра-
щением лоскутных частей. Это са­
мая частая причина осложнений
(рис. 6.47, А).
2. Использование полнослойных ло­
скутов (в отличие от рекомендуе­
мого расщепленного лоскута) мо­
жет привести к хирургическим
осложнениям, если после подъе­
ма полнослойного лоскута имеет­
ся дегисценция или фенестрация
подлежащей компактной пластин­
ки альвеолярной кости. Осложне­
нием будет являться неэстетичпое
обнажение корневой поверхности
(рис. 6.47, В).
3. Чтобы манипуляция с двухсосоч­
ковым лоскутом прошла успешно,
обязательно наличие в сосочко­
вой зоне достаточного количест­
ва кератинизированной десны для
перемещения. Перед операцией
необходимо правильно оценить
донорскую область, чтобы в слу­
чае необходимости можно было
выполнить другую операцию
(рис. 6.47, С).
4. Необходимо правильное располо­
жение лоскута на периостальном
ложе, чтобы гарантировать успех
операции. Обратите внимание, что
неподвижная десна располагает­
ся только над корневой поверхно­
стью, а не над частью надкостни­
цы. Если же этого не происходит,
то вся операция может потерпеть
неудачу (рис. 6.47, D).
5. Необходимо правильное прикре­
пление лоскутов к подлежащей
надкостнице, чтобы предотвра­
тить смещение частей лоскута и
образование кровяного сгустка.
Два шва должны быть сделаны в
основании лоскутов, чтобы гаран­
тировать фиксацию в случае, по­
казанном на рис. 6.47, Е.
6. В случае, показанном на
рис. 6.47, В, предпочтительной ма­
нипуляцией было бы наложение
двух дополнительных швов с ко­
Рис. 6.46. Двухсосочковые лоскуты для закрытия корня или увеличения ширины кератинизи­
ронарной стороны лоскута, а не в
рованной десны. (А) Исходное состояние перед увеличением зоны кератинизированной десны. его основе.
04’) Исходное состояние перед закрытием корня. (В) На схеме показано апикальное смещение
сосочка. (В’) На схеме показано латеральное смещение сосочка для закрытия корня. (С) Сосочек Горизонтальный боковой
смещен и ушит апикально у эмалево-дентинной границы. ( С ) Сосочек смещен вбок и ушит над
эмалево-дентинной границей. (D) Обратите внимание на широкую зону кератинизированной
скользящий сосочковый
десны. ( D ' ) 6 лет после операции сохраняется 100%-е закрытие корня и увеличенной зоны кера­ лоскут
тинизированной десны
Hattier (1967) описал в общих
чертах использование сосочково-
112 ОСНОВЫ

Рис. 6.47. Двухсосочковый лоскут: причины осложнений. ( А ) Разделение сосочков как результат неправильного наложения швов. (В) Образова­
ние дегисценции (А) или фенестрации (В) с использованием полнослойного лоскута. (С) Сужение сосочка. (D) Недостаточно кератинизирован­
ной десны для закрытия корня. ( E , F ) Смещение лоскута из-за недостаточной стабилизации. Д — десна; Н — надкостница

Рис. 6.48. Повернутый лоскут на ножке по Hattler. ( А ) Вид до операции. Обратите внимание на рецессию и дефицит кератинизированной десны
на зубах 24 и 25. ( В ) Схема намеченных разрезов и смещение лоскута. (С) Схема заключительного расположения лоскута. ( D ) Клиническая карти­
на заключительного расположения лоскута. ( Е ) Через 2 нед. после операции. ( F ) 6 мес. спустя. Обратите внимание на широкую зону кератинизи­
рованной десны и апикальное смещение слизисто-кожной каймы. Сравните с А
 Слизисто-десневая хирургия 113
шать чистке зубов, вызвав тем самым
воспаление и нагноение териодон­
та, или препятствовать ортодонти-
ческим манипуляциям.
Френулотомия — это простое хи­
рургическое ослабление натяжения
уздечки с наивысшей точки ее при­
крепления к ее основе и вниз к аль­
веолярному отростку. Френулэкто-
мия — это полное удаление уздечки,
включая ее связки с альвеолярным
отростком. Френулэктомия и френу­
лотомия могут быть выполнены от­
дельно как местные манипуляции
или в сочетании с другими процеду­
рами для увеличения зоны керати­
низированной десны.

Операция
френулэктомии
Клиническое использование ме­
тодики представлено на рис. 6.50

Операция френулотомии
Рис. 6.49. Техника повернутого сосочкового лоскута по Hattler для увеличения зоны кератини­
зированной десны. ( А) Вид до операции. (В) Намечены линии разрезов. (С) Сосочковые лоскуты Френулэктомия редко бывает не­
повернуты и зафиксированы хромированными швами. ( D ) Окончательное ушивание. Обратите обходима. Процедуры френулото­
внимание на увеличенную ширину кератинизированной десны. Эта манипуляция может быть мии будет более чем достаточно,
объединена с пересадкой подэпителиальной соединительной ткани или может использоваться
для коронарного смещения лоскута, если целью является закрытие корня
если она выполнена тщательно и
полностью, даже в крайних случаях.
Это будет также менее травматично.
Под местной анестезией хирург
Френулэктомия рассекает пациенту уздечку исполь­
зуя следующую манипуляцию. На­
(френэктомия) и чиная с верхушки, хирург высвобо­
ждает каждую сторону отдельно с
френулотомия помощью скальпеля с лезвием № 15.
(френотомия) Разрезы в основании расширяют­
го лоскута с целью увеличения зоны ся должным образом, чтобы обеспе­
кератинизированной десны. Мани­ Уздечка — это маленькая связка чить правильное сужение лоскута.
пуляция включала смещение при­ или складка слизистой мембраны, Все остатки тканей удаляются.
легающего межзубного сосочка к которая прикрепляет губы и щеки к Надкостница над альвеолярным от­
лицевой поверхности зубов. В отли­ альвеолярному отростку и ограни­ ростком надсекается скальпелем,
чие от манипуляции с двухсосочко­ чивает их движения. Укороченная но не удаляется. Это деформиру­
вым лоскутом, который соединяет уздечка может служить начальным ет оставшиеся мышечные волокна и
два сосочка, здесь используется оди­ фактором развития заболеваний па- способствует рубцеванию.
ночный сосочек. Эту манипуляцию родонта при сокращении здоровых Оставшаяся альвеолярная слизи­
часто объединяют с пересадкой по­ десневых краев, поэтому она долж­ стая оболочка прямо под кератини­
дэпителиальной соединительной на быть удалена. Если укороченную зированной частью десны удалена.
ткани для закрытия корня (см. главу уздечку оставить, то это может при­ На внутреннюю сторону губы ближе
21 «Эстетическое восстановление де­ вести к следующему (Corn, 1964а): к дну преддверия полости рта накла­
сневого края»). 1. Рецессия десны. дываются узловые швы хромирован­
Главный фактор, определяющий 2. Образование диастемы. ным кетгутом, а затем она приши­
выбор данной методики, — это нали­ 3. Отложение зубного налета при от­ вается к основе. Благодаря правильному
чие широкого межзубного сосочка. гибании и открытии бороздки. наложению швов уздечка не сможет изме­
Клиническое применение данной Уздечку необходимо удалить так­ нить форму.
методики представлено на рис. 6.48 же в том случае, когда она настолько Клиническое применение мето­
и 6.49. толстая и широкая, что может поме- дики изображено на рис. 6.50-6.54.
114 ОСНОВЫ

Рис, 6.50. френулэктомия (френэктомия). (А) До лечения. (В) Вид в боковой проекции до лечения. Обратите внимание, как высоко уздечка при­
креплена к резцам. (С) Кровоостанавливающий зажим удерживает уздечку. Обратите внимание на схему разрезов для резекции уздечки. (D) Раз­
резы выполнены и уздечка удалена. ( Е ) Ткань-зашита. ( F ) 6 мес. спустя, лечение завершено

Рис. 6.51. френулотомия (френотомия). (А) До лечения. (В) Вид в боковой проекции со схемой разреза для высвобождения мышцы. (С) Высво­
бождение ткани. Обратите внимание на обширное высвобождение ткани даже без полного ее вырезания. (D) Ткань-зашита с почти первичным
закрытием, чтобы уменьшить травму и предотвратить повторное прикрепление мышцы. ( Е ) Неделю спустя. ( F ) 5 мес. спустя. Результат превос­
ходный
 Слизисто-десневая хирургия 115

Рис. 6.52. Френулотомия (френотомия). (Л) Первоначальный вид уздечки языка. (В) Иссечение уздечки и наложение хромированных кетгуто-
вых швов 4-0. (С) Окончательное заживление. (D) Выраженная щечная уздечка. (Е) Иссечение уздечки и наложение хромированных кетгутовых
швов 6-0. ( F ) Окончательное заживление

Рис. 6.53. Френулотомия (френотомия) со свободным десневым трансплантатом. ( А , А ’ ) Дооперационные клинические картины с уздечкой { А )
и атрофией G4’). ( В , В ’ ) Свободный десневой трансплантат установлен у эмалево-дентинной границы и фиксирован швами. ( С , С ’ ) Окончательное
смещение уздечки и широкая зона кератинизированной десны
1 1 6 основы

Рис. 6.54. френулотомия (френотомия) с использованием лоскутов на ножке. (А,А’) Рецессия десны, связанная с растяжением уздечки.
(В. В’) Околокраевой частично расщепленный лоскут на ножке. (С, С’) Окончательное смещение уздечки, закрытие корня, увеличенная зона кера­
тинизированной десны

Нёбо, в отличие от других участков
полости рта, состоит в основном из
плотной соединительной ткани. Это
создает трудности для позициони­
рования лоскута в апикальном, ла­
теральном или коронарном направ­
лении. Следовательно, необходимо
использовать хирургические ме­
тоды, позволяющие одновременно
истончить ткани и расположить их
апикально.
Исторический обзор
Методика формирования нёбно­
го лоскута исторически включала в
себя откидывание полнослойного
(слизисто-надкостничного) лоску­
та для получения доступа к подле­
жащей кости и удаления некротиче­
ских и гранулематозных тканей. Так
было до того момента, как Ochsenbein
и Bohannan (1963,1964) описали нёб­
ный доступ при помощи собствен­
ной хирургической методики.
Рис. 7.1 демонстрирует три вариан­
та создания нёбных лоскутов: полно­
слойный (слизисто-надкостничный)
лоскут (рис. 7.1, А), модифицирован­
ный частично расщепленный ло­
скут (рис. 7.1, В) и частично расще­
пленный нёбный лоскут (рис. 7.1, С).
Цели и результаты всех трех вари­
антов одинаковы: тонкая, равномер­
но гладкая структура ткани десны,
Нёбные лоскуты
плотно примыкающая к подлежащей
кости (рис. 7.1, D).
Ochsenbein и Bohannan, сравнивая
нёбный и вестибулярный доступы в
костной хирургии, отметили следу­
ющие преимущества, недостатки и
показания к выполнению этих до­
ступов.
Преимущества нёбного
доступа
1. Эстетика.
2. Более легкий доступ для костной
хирургии.
3. Более широкое пространство на
нёбе.
4. Зона оперативного вмешательства
очищается естественным путем.
5. Маловыраженная резорбция ко­
сти из-за ее достаточной толщи­
ны.
Недостатки
вестибулярного доступа
1. Эстетика.
2. Близкое расположение корня зуба.
3. Возможное вовлечение фуркации
с вестибулярной стороны.
4. Тонкая кортикальная пластина,
покрывающая корни моляров вер­
хней челюсти, могут диагности­
роваться дегисценции и фенест-
рации.
117
Показания
1. Область, требующая вмешательст­
ва в области костной ткани.
2. Элиминация патологического
кармана.
3. Редукция гипертрофированной и
выбухающей ткани.
Противопоказания
Вмешательства в пограничных с нёбом об­
ластях противопоказаны при анатомически
широком и мелком нёбе, т. к. отсутствует
возможность забора расщепленного лоскута
без риска повреждения нёбной артерии.
Диагностическое
зондирование
Перед началом оперативного вме­
шательства при наличии адекват­
ного обезболивания проводится
пародонтальное зондирование под­
лежащей кости для определения ее
топографии и пальпация мягких
тканей (Easley, 1967). Это особен­
но важно при вмешательствах в об­
ласти твердого нёба, где ткань ча­
сто утолщена и имеет неровности с
подлежащими костными выступа­
ми и экзостозами. Эти экзостозы ча­
сто встречаются в области второго и
третьего моляров (рис. 7.2).
118 ОСНОВЫ
Пальпация позволяет отличить
плотную фиброзную ткань и десне­
вые разрастания от костных неров­
ностей (рис. 7.3). Более того, из-за
невозможности смещения тканей в
области нёба отсутствие доступа к
подлежащей кости часто приводит к
образованию удлиненного или уко­
роченного лоскута. Толщина тка­
ней служит одним из определяющих
факторов в выборе места разре­
за: чем толще ткань, тем более выражена
фестончатостъ разреза. Необходимо
Рис. 7.2. Нёбный экзостоз. Обычно обна­
руживается в области второго и третьего
моляров
Рис. 7.1. Схема основных методик исполь­
зования нёбного лоскута. ( А ) Полнослойный
(слизисто-надкостничный) нёбный лоскут ис­ Частично
пользуют преимущественно в участках с тон­
ким слоем тканей. ( В ) Модифицированный расщепленный
частично расщепленный лоскут «плоскость-
клин» для тканей с достаточной толщиной. нёбный лоскут
(C) Первичный частично расщепленный
лоскут для тканей с достаточной толщиной. Техника операции разработана
(D) Идеальный результат, к достижению кото­ Staffileno (1969а) для предупрежде­
рого нужно стремиться при любой используе­ ния осложнений, связанных с об­
мой методике
ширной десневой рецессией, и ис­
пользуется для устранения костны j
дефектов с нёбной стороны, до­
также сделать больший разрез, если ступ к которым до момента появле­
нужна протяженная остеопластика ния данной методики проводился с
для уменьшения или удаления кост­ осторожностью.
ных выступов И ЭКЗОСТОЗОВ.
На рис. 7.4 демонстрируются раз­ Преимущества
личные виды разрезов применитель­
но к соотношениям тканей десны и 1. Минимальная травматизацш
подлежащей кости. Обратите внима­ тканей.
ние, что при кажущемся постоянстве 2. Быстрое заживление.
толщины тканей десны во всех при­ 3. Легкость при работе на тканям
мерах разрезы варьируют в зависи­ нёба.
мости от особенностей топографии 4. Создание подходящих контуро]
подлежащей кости. десны.
 Нёбные лоскуты 119

Рис. 7.3. Пародонтальное зондирование для определения топографии подлежащей кости и общих костных неровностей. ( А ) Пародонтальные
зонды введены вертикально и апикально не только для выявления межпроксимальных костных дефектов, но и для определения толщины и высо­
ты альвеолярной кости и наличия неровностей. (В) Толстые костные края. (С) Массивные костные края. (D) Экзостозы

Рис. 7.4. Варианты соотношения ткань/кость. Обратите внимание, что, даже если ткани нёба одинаковы, разрез варьирует в зависимости отто-
пографии подлежащей кости. Необходимо учитывать характер и протяженность контуров костных структур. Пунктир указывает форму лоскута
и контуры костных структур, которые необходимы для достижения идеальной формы. ( А) Только увеличение ткани. (В) Утолщенная костная ткань
со стороны нёба. (С) Массивные костные края. (D) Экзостозы. (Е) Конечная идеальная форма, которую необходимо достичь во всех случаях
120 ОСНОВЫ
Важно заметить, что формирова­
ние частично расщепленного нёб­
ного лоскута требует высокой ква­
лификации от хирурга и должно
проводиться только после овладения
соответствующими навыками, по­
скольку может быть повреждена нёб­
ная артерия.
Предоперационный
период
После адекватного обезболива­
ния производится пальпация под­
лежащей кости для определения ее
топографии. Это важный аспект,
т. к. дизайн лоскута невозможно из-
хменить после проведения первич­
ного разреза. Укороченный лоскут
приведет к обнажению кости, а уд­
линенный придется подрезать, что
приведет к трудностям, в том числе
к утолщению краев лоскута.
Чем больше толщина ткани, тем
более выражена фестончатость
разреза. По этой причине точная
толщина ткани должна быть опре­
делена до начала оперативного
вмешательства. Также следует при­
менять резективные методики на
костной ткани в случае обнаруже­
ния подлежащих костных дефек­
тов.
После принятия во внимание всех
факторов определяют точное место
расположения разреза (рис. 7.5, А).
Пальпация помогает определить не
только степень фестончатости, но и
длину и степень сужения разреза в
окклюзионно-апикальном направ­
лении для обеспечения правильного
расположения и адаптации лоскута
(рис. 7.5, А’). Выполнить это намного
сложнее, чем может показаться.
Хирургическое
вмешательство
Первичный разрез выполняет­
ся лезвием № 15 (обычно) или № 12 (в
случае ограничения доступа). Разрез
обычно начинается от края дисталь­
ного зуба в области бугра, так же как
при выполнении методики дисталь­
ного клина. Затем его продолжают
кпереди, используя фестончатый вну­
тренний скошенный расщепляющий
разрез для создания тонкого частич­
но расщепленного лоскута (рис. 7.5,5’)-
Лезвие скальпеля нужно располагать не
далее, чем на высоту альвеолы. Это предо­
твращает повреждение нёбной артерии,
В случае избыточной толщины
ткани при наличии неровностей
и разрастаний довольно трудно, а
иногда даже невозможно произвести
первичный разрез до уровня кости
на всю длину. Разрез должен следо­
вать контуру мягких тканей и подле­
жащей кости.
После проведения начальной ча­
сти первичного разреза можно про­
извести ретракцию ткани пинцетом
для удобства продолжения разреза,
(рис. 7.5, С, С). Для завершения разреза
лезвие скальпеля направляют к кости
и надсекают основание лоскута. Таким
образом отсепаровывается надкост­
ница в данной области и появляется
возможность легко отделить вторич­
ный лоскут от кости. Без иссечения
сложно удалить вторичный внутрен­
ний лоскут, это может привести к раз­
рыву ткани, образованию неровно­
стей и рваных краев надкостницы.
Вторичный бороздковый разрез
завершают с вестибулярной и меж-
проксимальной сторон до гребня ко­
сти, используя лезвия № 15 или № 12
(рис. 7.5, D, £>’). Данный разрез высво­
бождает коронарную сторону вну­
треннего или вторичного лоскута,
что позволяет удалить лоскут.
Долота Ochsenbein № 1 и № 2 ис­
пользуют для окклюзионного и апи­
кального натяжения лоскута, полно­
го высвобождения или перемещения
вторичного внутреннего лоскута
(рис. 7.5, Е, Е’). Долото № 1 прижимают
к кости и передвигают в окклюзион­
но-апикальном направлении, при­
поднимая или отделяя надкостницу
вторичного внутреннего лоскута от
кости. Долото № 2 помещают в разрез
в основании первичного истонча­
ющего разреза и, направляя долото
окклюзионно, удаляют вторичный
внутренний лоскут. Если надкостни­
цу предварительно не отсечь, прове­
дение данного этапа усложнится и
приведет к разрыву надкостницы и
образованию неровностей. Для уда­
ления вторичного внутреннего ло­
скута можно использовать костные
кусачки Friedman.
После удаления вторичного вну­
треннего лоскута, снятия подде-
сневых отложений, сглаживания
поверхности корня и выполнения
остеохирургических вмешательств
лоскут прикладывают к кости и за­
тем ушивают. При правильном ди­
зайне лоскут окажется на уровне
гребня кости с фестончатым конту­
ром сосочков, расположенным меж-
проксимально, что позволит про­
извести первичное закрытие раны,
(рис. 7.5, Е, F). Можно использовать
прерывистые или подвесные швы.
Важно отметить, что удаленный
внутренний соединительноткан­
ный лоскут, отсеченный под углом
2°, может быть использован как сво­
бодный соединительнотканный ау­
тотрансплантант (Edel, 1974) или
как часть субэпителиального соеди­
нительнотканного трансплантата
(Langer, Calagna, 1980; Langer, Langer,
1985).
Клиническое применение методи­
ки показано на рис. 7.6 и 7.7.
 Нёбные лоскуты 121

<

Рис, 7.5. Первичный частично расщепленный нёбный лоскут. (А) Контур первичного фестончатого разреза на тканях нёба. [ А ' ) Вид первичного
разреза в поперечном сечении. ( В ) Начало первичного фестончатого разреза. ( В ’ ) На поперечном сечении видно, что при наличии тканей нёба
избыточной толщины не всегда возможно провести разрез до кости. ( С , С ’ ) Тканевой пинцет можно использовать для отгибания нёбного лоскута
V продолжения разреза, отделяющего надкостницу у основания. Примечание. Первичный разрез используется, для того чтобы сделать лоскут од­
новременно тонким и коротким
122 ОСНОВЫ

S. ( продолжение). {D) Вторичный бо

ый разрез используют для освобождения
ней части лоскута перед ее удалением,
оздковый разрез проводится до гребня
: , Е ’ ) Долота Ochsenbein используют для
ния и поднятия внутреннего лоскута, об­
нажения кости (К). (F, F) Истонченный и укорочен­
ный лоскут располагают поверх кости и ушивают
межпроксимально
 Нёбные лоскуты 123

Рис. 7.6. Ча стично расщепленный нёбный

лоскут. (Л) До операции, демонстрируются
луковицеобразные, гипертрофированные
ткани. (В) Первичный лоскут (Г) отсепарован.
(С) Вторичный лоскут (2°) отсепарован. (D)
Удаление вторичного внутреннего лоскута.
( Е) Вторичный внутренний лоскут удален.
(Е) Контурирование кости завершено. (G) Ло­
скут ушит. (Я) 7 мес. спустя. Обратите вни­
мание на истонченный контур тканей нёба и
полностью обнаженные клинические коронки
зубов. Сравните сА
124 ОСНОВЫ
Рис. 7.7. Частично расщепленный нёбный лоскут. (А) Вид со стороны нёба перед вмешательством. Хорошо видна гипертрофированная ткань.
(В) Сделан первичный внутренний скошенный разрез и отслоен вторичный лоскут (2°). (С) Вторичный лоскут удален. Обратите внимание на мас­
сивность ткани. (.D) Лоскуты откинуты и дистальный клин удален. (Е) Лоскут ушит с первичным закрытием раны. ( F) 8 мес. спустя; сравните сА
Модифицированный
частично расщеплен­
ный нёбный лоскут
Ochsenbein в 1958 г., а затем Och­
senbein и Bohannan в 1963 г. описа­
ли эту технику, но только в 1965 г.,
после работ Prichard, она стала рас­
пространенной. Методика также из­
вестна под названием выступ-клин
(ledge-and-wedge).
Это двухэтапная процедура тех­
нически проще, чем одноэтапная
операция формирования частич­
но расщепленного нёбного лоскута.
Недостаток заключается в том, что
в межзубных участках заживление
происходит вторичным натяжени­
ем. Это препятствует использованию
этой методики с такими техника­
ми, как модифицированный лоскут
Widman, ENAP, пересадка костных
трансплантатов, и другими манипу­
ляциями, требующими заживления
первичным натяжением. Эта мето­
дика также требует от хирурга хоро­
ших мануальных навыков во избежа­
ние травмы нёбной артерии.
Предоперационный этап Иногда, например при избытке
ткани, нежелательно проводить гин-
Под местной анестезией проводят гивэктомию до основания кармана.
зондирование костной ткани для оп­ Когда ткань истончена и отделена
ределения ее топографии, глубины от кости, она будет слишком корот­
карманов и толщины ткани десны. кой для покрытия костного гребня.
Эта стадия не так критична, как при Это может привести к избыточному
одноэтапной методике, потому что обнажению кости и вызвать диском­
гингивэктомия на первом этапе по­ форт после операции.
зволяет визуализировать толщину Фестончатый тип разреза при гин­
ткани. гивэктомии иногда используют для
межпроксимального первичного за­
Хирургический этап крытия операционной раны. Это не
рекомендуется делать, т. к. результа­
Этап I. Еингивэктомия. Нет необхо­ ты неудовлетворительны и первич­
димости отмечать основание кар­ ного закрытия не происходит.
манов при помощи маркеров. Для Этап II. Частично расщепленный лоскут.
оценки глубины кармана можно ис­ После проведения гингивэктомии
пользовать пародонтальный зонд, оставшаяся часть оперативного вме­
(рис. 7.8, А, А’). Для проведения ре­ шательства похожа на описнную
зекции ткани над гребнем кости выше методику для частично расще­
применяют пародонтальный нож пленного нёбного лоскута.
(рис. 7.8, В, В’). В отличие от основ­ Первичный частично расщепля­
ной техники гингивэктомии, не ющий разрез проводят до кости
производят скошенный разрез. Для визу­ (рис. 7.8, D, D’). Этот разрез проводят не
ализации толщины тканей и опре­ более чем на высоту альвеолы, во избежание
деления места первичного нёбного повреждения нёбной артерии. Надкостни­
разреза подготавливают тканевый цу у основания лоскута надсекают
выступ (рис. 7.8, С, С’). для высвобождения вторичного вну-
 Нёбные лоскуты 125

Рис. 7.8. Модифицированный частично расщепленный лоскут или нёбный лоскут выступ-клин.
[А) Линия первичного разреза при гингивэктомии. (А’) Нескошенный разрез. Поперечный срез при
первичной гингивэктомии над костью. (В, В’) Первичный разрез при гингивэктомии выполняется
пародонтальным ножом. ( С , С ’ ) Эвакуация иссеченных тканей и создание плоского тканевого высту­
па. Обратите внимание, что тканевый выступ позволяет клиницисту легко определить направление
первичных истончающих разрезов

треннего лоскута. Вторичный разрез
у шейки зуба и в межпроксимальном
пространстве проводят до уровня
гребня кости (рис. 7.8, D, D’). Доло-
га Ochsenbein №1 и №2 или кост­
ные кусачки Friedman используют
для высвобождения вторичного вну­ ной ткани, затем лоскут ушивается
треннего лоскута в окклюзионном и при помощи узловых или непрерыв­
апикальном направлении (рис. 7.8, Е, ных обвивных швов на уровне кост­
Е’) и обнажения кости. Проводят сня­ ного гребня или над ним (рис. 7.8, Е'').
тие зубных отложений, сглаживание Методика продемонстрирована на
поверхности корня и резекцию кост­ рис. 7.9 и 7.10.
126 ОСНОВЫ

Рис. 7.8. (продолжение). С D , D ’ ) Выполнены первичный и вторич­

ный разрезы. Первичный разрез проводят до кости, убедившись, что
надкостница отделяется у основания внутреннего лоскута. Вторичный
разрез - это внутрибороздковый разрез, который проходит до гребня
кости. (£,£’) Долота Ochsenbein используют для удаления вторичного
внутреннего лоскута и обнажения кости (К). (F, F’) Лоскуты ушиты апи
кально; в межпроксимальных областях заживление происходит вто­
ричным натяжением
 Нёбные лоскуты 127

Рис. 7.9. Модифицированный частично расщепленный лоскут (техника выступ-клин). (Л) До

операции. ( В ) Выполнен разрез для гингивэктомии. (С) Иссеченные ткани десны удалены.
CD) Первичный лоскут откинут. (Е) Вторичный (2°) внутренний лоскут удален. (F) Вторичный ло­
скут удален и костная контурировка завершена. (G) Лоскут ушит

Рис. 7.10. Модифицированный частич­

но расщепленный лоскут. (Л) До операции.
( В ) Иссеченные после гингивэктомии тка­
ни. (С) Первичный частично расщепленный
лоскут откинут. CD) Вторичный внутренний
лоскут удален. ( Е ) Наложены швы на нёбный
лоскут. ( F ) 5 мес. спустя
128 ОСНОВЫ
Часто встречающиеся
ошибки
1. Укороченный лоскут. Часто яв­
ляется результатом слишком глу­
бокого первичного разреза, гин­
гивэктомии массивных тканей
десны до гребня кости или прове­
дения гингивэктомии под углом
(рис. 7.11, А). Приводит к длитель­
ному заживлению и повышенному
дискомфорту у пациента.
2. Плохая краевая адаптация лоску­
та, возникшая из-за недостаточно­
го истончения тканей десны. Края
лоскута отстоят от поверхности
зуба (рис. 7.11, В). Это можно ис­
править дополнительным истон­
чением внутренней поверхности
лоскута ближе к основанию разре­
за или с помощью остеопластики.
Причина данной проблемы выяв­
ляется при тщательном обследо­
вании.
3. Разрез выходит за пределы вер­
тикальной высоты альвеолы и
выполняется в непосредствен­
ной близости от нёбной артерии
(рис. 7.11, С). Возможность рассе­
чения нёбной артерии особенно
опасна в области выхода артерии
из большого нёбного отверстия.
4. Чрезмерный скос или истонче­
ние тканей при анатомически
низком широком нёбе приводит
к повреждению нёбной артерии
(рис. 7.11,11).
5. Высокое прилегание края десны
к поверхности зубов приводит
к плохой адаптации и рецидиву
формирования кармана. Это мож­
но исправить правильным иссе­
чением излишков лоскута во вре­
мя его репозиции до наложения
швов (рис. 7.11, £); обычно мани­
пуляцию производят при помощи
ножниц или скальпеля. В резуль­ Рис. 7,11. Часто встречающиеся ошибки при
тате образуется утолщенный, мас­ проведении лоскутных операций на нёбе.
сивный край. (Л) Укороченный лоскут. ( В) Недостаточное
истончение лоскута препятствует его адек­
ватному позиционированию. (С) Слишком

Дистальный клин длинный первичный истончающий разрез,

В ретромолярной области нижней
челюсти и области бугров верхней
челюсти клиницист сталкивается со
специфическими проблемами. Там
обычно располагается разросшая­
ся ткань, наблюдается необычная
увеличивается риск повреждения нёбной ар­
терии. ( D) Недостаточно осторожная работа
на широком низком нёбе повышает риск по­
вреждения нёбной артерии. ( Е) Неадекватный
дизайн лоскута приводит к слишком высокому
прилеганию к зубам, образовывая «мертвое
пространство» (МП). Возможен рецидив пато-
логчисекого кармана

топография подлежащей кости, а в
ретромолярной области обнаружи­
вается жировая, железистая ткани и
ткань слизистого типа. Исторически,
в то время как разрабатывались па­
родонтальные хирургические мето­
дики для всех участков полости рта,
разработка способов лечения в ре­
тромолярной области стояла на ме­
сте и лишь гингивэктомия была мето­
дом выбора. На эту проблему впервые
обратил внимание Robinson в 1963 г.,
а позднее Kramer и Schwartz (19б4),
но только в классической статье Rob­
inson об операции с дистальным кли­
ном (1966) были описаны показания
и методы лечения, которые использу­
ются и в настоящее время.
Операция с дистальным клином
сводит на нет дефекты гингивэкто­
мии, которые не позволяют прово­
дить лечение костных деформаций
или иметь доступ к дистальной зоне
фуркации верхней челюсти.
Преимущества
1. Сохранение кератинизированной
ткани десны.
2. Доступ для лечения дистальной
фуркации и подлежащих костных
дефектов.
3. Закрытие зрелой тонкой тканью
десны, что особенно важно в ре-
тромолярной области.
4. Лучшее раскрытие и доступ при
сочетании с другими лоскутными
операциями. Основное ограниче­
ние — затруденный доступ при не­
которых анатомических особенно­
стях (например, восходящая ветвь
или наружный косой гребень).
Нёбные лоскуты 129
Формы клина
1. Треугольный.
2. Квадратный, параллельный или
Н-образный.
3. Линейный или на ножке.
Размер, форма, толщина бугров
или ретромолярной области и доступ
к ним определяют метод лечения.
Треугольная форма
Для методики необходимо нали­
чие достаточной зоны кератинизи­
рованной десны. Она может быть
выполнена на очень короткой или
маленькой бугристости.
Треугольный разрез произво­
дят дистальнее последнего моля­
ра, используя лезвия №12 или №15
(рис. 7.12, А). Скейлерами, экскава­

Рис. 7.12. Дистальный клин треугольной формы. (А) Вид треугольного разреза дистальнее моляра. Обратите внимание на два небольших по­
слабляющих разреза (а, Ь), которые при необходимости можно использовать. (В) Вид в поперечном разрезе демонстрирует удаление клина,
видна толщина десны. (С) Скошенные разрезы для истончения лоскута. (D) Откидывание лоскута для костной коррекции. ( Е,Р ) Вид в поперечном
разрезе и окклюзионный вид ушитой ткани
130 ОСНОВЫ
торами или ножами удаляют треу­
гольный участок ткани (рис. 7.12, В).
С помощью скальпеля стенки кли­
на истончают или сглаживают, что­
бы обеспечить лучшую адаптацию
к подлежащей кости. На рис. 7.12, С,
D мы видим линии разрезов, удале­
ние вторичных клиньев и откиды­
вание лоскута для обнажения кости.
Для откидывания лоскута исполь­
зуют распаторы. Иногда необходи­
мо делать небольшие высвобождаю­
щие разрезы на верхушке основного
разреза для ослабления натяжения
(рис. 7.12, Л). После выполнения кор­
рекции кости, снятия зубных отло­
жений, сглаживания поверхности
корня, промывания раны произво­
дят первичное закрытие узловыми
швами (рис. 7.12, E,F).
Небольшую область, прилежащую
к зубам, обычно не удается закрыть
полностью и заживление над ней
происходит вторичным натяжением.
Квадратная, параллельная
или Н-образная форма
Эта техника позволяет сохра­
нить кератинизированные ткани де­
сны и осуществить максимальное за­
крытие раны. Также обеспечивается
больший доступ к подлежащей кости
и дистальной фуркации. Эта опера­
ция показана в участках с более про­
тяженной зоной бугристости.
Скальпелем № 15 выполняют дв;
параллельных скошенных внутр]
истончающих разреза. Разрезы на
пинаются у дистальной границы об
ласти адентии и продолжаются пс
направлению к зубам (рис. 7.13, А, В)
Два других разреза выполняют дш
того, чтобы освободить лоскуты
один по бороздке зуба, другой в тер
миналыюм конце операционногс
поля (см. рис. 7.13, А). По мере прове
дения разрезов лезвие скальпеля на
правляюг в щечном или нёбном на
правлении области адентии.
Распаторами откидывают лоскут
в щечную и язычную (нёбную) сто
роны. Для удаления клиновидногс
участка ткани вниз до уровня kocti
применяют ножи Kirkland или Or
ban (рис. 7.13, С, D). После обнажение
кости, ее остеохирургической обра
ботки, снятия зубных отложений i
выравнивания поверхности корт
(рис. 7.13, Е) ушивают лоскуты узло
выми швами (рис. 7.13,-О-

Рис. 7.13. Дистальный клин - квадратный, параллельный или Н-образный вид. (Л) Окклюзионный вид с разрезами. Обратите внимание, что
два параллельных разреза над бугристостью соединены при помощи дистального послабляющего разреза (а, Ь). ( В ) Вид в поперечном разрезе
показывает необходимый наклон лезвия при выполнении первичного разреза. ( C , D ) Лоскуты отокинуты, и ткани над бугристостью удалены при
помощи пародонтального ножа. ( Е ) Кость обнажена для коррекции костных деформаций. ( Е ) Лоскуты ушиты
 Нёбные лоскуты 131

Рис. 7.14. Дистальный клин в области бугров верхней челюсти. (А) До операции. (В) Внешний вид разрезов: 1 - фестончатый внутренний ско­
шенный разрез; 2 — параллельные разрезы клиновидного типа; 3 - перпендикулярный разрез в дистальном участке параллельных разрезов.
(С) Первичный разрез завершен. (D) Вторичный лоскут удален и лоскут откинут. (Е) Лоскуты ушиты. (F) Лечение завершено, вид спустя 3 мес.
Сравните с А

В ретромолярной области всег­ стой, для которой нельзя исполь­ ния и уменьшения ткани в этой
да имеется не/достаток кератини­ зовать методику гингивэктомии. области.
зированной десны, часто ткань Методика клина — это единствен­ Практическое применение мето­
представлена железистой слизи­ но возможный путь для истонче­ дики представлено на рис. 7.14-7.16.

Рис. 7.15. Комбинация методики дистального клина и частично расщепленного нёбного лоскута. (А) До операции. (В) Внешний вид разрезов:
1 — фестончатый первичный частично расщепленный разрез; 2 - параллельные клиновидные разрезы; 3 - перпендикулярный клиновидный раз­
рез. (С) Первичный разрез выполнен. (D) Вторичные лоскуты удалены, лоскуты откинуты. (Е) Клин удален. (F) Лоскуты ушиты. Обратите внима­
ние на полное закрытие тканей в области дистального клина
132 ОСНОВЫ

Рис. 7.16. Дистальный клин в ретромоляр­

ной области нижней челюсти. (4) До опера­
ции. ( В ) Зонд установлен в карман глубиной
12 мм. (С) Выполнены параллельные разрезы,
соединенные перпендикулярным разрезом.
(D) Клин удален. ( Е ) Язычный лоскут истончен
вторичным разрезом (2°). (Е) 2° лоскут удален
и кость обнажена. ( G ) Лоскут ушит. ( Н ) Зажив­
ление области, вид через 3 мес.

Нёбный доступ Техника выполнения краям горизонтальных разрезов с

для установки
имплантатов
Во избежание трудностей при за­
живлении после проведения ве­
стибулярных разрезов, а также для
обеспечения адекватного закрытия
имплантатов, особенно при аугмен­
тации кости, Langer и Langer (1990)
рекомендовали нёбный доступ.
Преимущества
1. Использование перекрывающих ло­
скутов препятствует расхождению
тканей и обнажению имплантатов.
2. Способствует заживлению и скута.
уменьшает послеоперационную
травму.
1. Горизонтальный разрез выпол­
няют на 5-6 мм апикальнее края
гребня кости, используя скальпель
№ 15 (рис. 7.17, Л).
2. Горизонтальный разрез проводят
апикально, держа лезвие скальпе­
ля № 15 параллельно к вертикаль­
ной высоте нёба. Откидывают сли­
зистый лоскут (рис. 7.17, В).
Примечание. Все разрезы проводят не далее верти­
кальной высоты альвеолы во избежание повреждения нёб­
ной артерии.
3. При помощи лезвия скальпеля
апикально надсекают надкост­
ницу с целью высвобождения ло­
4. Внутренние вертикальные посла­
бляющие разрезы выполняют по
щечной стороны. Необходимость
рассечения внешней эпителиаль­
ной части лоскута отсутствует.
5. Для откидывания внутреннего ло­
скута используют долота Oschen-
bein или большой экскаватор
(рис. 7.17, С).
6. Устанавливают имплантат(ы)
(рис. 7.17, D).
7. Репозиция лоскута (рис. 7.17, Е).
8. Для ушивания и стабилизации ло­
скута используют вертикальные
и/или горизонтальные матрасные
швы. Матрасные швы минимизи­
руют образование сгустка под ло­
скутом посредством плотного
прижимания лоскутов к кости и
друг к другу (рис. 7.17, F).
Техника выполнения изображена
на рис. 7.18.
 Нёбные лоскуты

Рис. 7.17. Нёбный доступ для установки имплантатов. (А) Поперечное сечение альвеолярного гребня верхней челюсти с разрезом на нёбе.
(В) Частично расщепленный нёбный лоскут откинут (см. рис. 7.5 для описания методики). (С) Внутренний вторичный лоскут отогнут щечно, об­
нажая костный гребень. (D) Имплантат установлен. (Е) Вторичный внутренний лоскут адаптирован. [F) Первичный и вторичный лоскуты ушиты
вертикальными или горизонтальными матрасными швами. Обратите внимание, что даже при раскрытии коронарной части разреза апикальное
перекрытие обеспечивает первичное закрытие раны
134 ОСНОВЫ

Рис. 7.18. Нёбный доступ для установки имплантатов. ( А ) До операции. ( В ) Частично расщепленный нёбный лоскут
откинут; первичный разрез. (С) Имплантат установлен. (D) Сопоставление краев лоскута; обратите внимание на полное
первичное закрытие раны. (. Е ) Наложены вертикальные матрасные швы. (Е) 3 мес. спустя

Эстетика при устранении карманов
во фронтальном отделе верхней челюсти
Модифицированный
хирургический доступ
для сохранения эсте­
тики во фронтальном
отделе верхней че­
люсти: методика
занавески
Один из самых беспокоящих
аспектов пародонтальной хирур­
гии — достижение неэстетичного ре­
зультата в переднем отделе верхней
челюсти, несмотря на элиминацию
карманов. Удлинение коронки зуба
с обнажением корня и увеличени­
ем межпроксимального пространст­
ва приводит к недопустимому эсте­
тическому результату («частокол»), с
возникновением дефектов фонети­
ки различной степени.
В 1967 г. Frisch и соавт. разрабо­
тали хирургическую методику, ко­
торая позволяла сохранить эсте­
тику в переднем отделе верхней
челюсти. Такой модифицированный
хирургический доступ, или методика
занавески, которая отчасти похожа
на технику Kirkland (полулоскут или
модифицированный лоскут, 1931, 1936),
позволяет избежать эстетических и
фонетических дефектов, возникаю­
щих при хирургических вмешатель­
ствах в области фронта верхней че­
люсти.
При использовании данного мето­
да производится попытка сохранения
не только зоны кератинизирован­
ной десны с вестибулярной стороны,
но и вестибулярной трети межзубно­
го сосочка. Основываясь на получен­
ных автором данных, даже при нали­
чии патологии в межпроксимальном
пространстве можно создать здоро­
вую зубодесневую борозду. Lie (1992)
недавно описал преимущества и ме­
тодологию этой процедуры, которую
он назвал модифицированной резек­
ционной методикой.
Преимущества
1. Консервативный метод.
2. Эстетически приемлемый резуль­
тат.
3. Технически просто и легко выпол­
нимо.
4. Сохраняет фонетику и нормаль­
ную речь.
Недостатки
1. Неизбежна некоторая усадка ве­
стибулярной части десны.
2. Затруднения при проведении фи­
зиотерапевтических процедур по
причине наличия тканевых кра­
теров.
135
Критерии лечения
Frisch и соавт. описали некоторые
условия, при которых можно прово­
дить вмешательство. Наиболее важ­
ными являются клинические по­
казатели здоровой десны (плотная,
розовая, контурированная); глуби­
на зубодесневой борозды по средней
линии не более 4 мм, даже при нали­
чии глубоких межпроксимальных
карманов.
Эта методика удовлетворяет всем
необходимым критериям для опе­
ративных вмешательств в области
фронта верхней челюсти при нали­
чии эстетических дефектов. Дли­
тельный эстетический успех до­
стигается простотой доступа и
возможностью адекватной гигие­
ны полости рта в этой области. Кру­
глые в сечении корни позволяют эф­
фективно использовать флоссы, а
для более длинных корней возможен
нёбный доступ.
Методика
1. Рис. 8.1, А демонстрирует получен­
ные данные о клинически здо­
ровой ткани десны со значитель­
ной деструкцией подлежащей
кости. Данная проблема усугубля­
ется анатомически высокой ли­
нией улыбки.
Рис. 8.1. Методика занавески. ( А , В ) До операции. ( C,D) Гингивэктомия с нёбной стороны, вид сбоку, продемонстрировано иссечение ткани.
( E , F ) Вид сбоку и щечной стороны, наложение швов без ущерба для эстетики. Примечание. На рис. 8.2 представлено ушивание при нёбном обна­
жении кости
2. Рис. 8.1, В показывает основные
очертания разреза. Разрезы прово­
дят с целью максимального сохра­
нения вестибулярной десны и по
меньшей мере трети каждого ве­
стибулярного межзубного сосочка.
С нёбной стороны можно либо вы­
полнить скошенную гингивэкто-
мию, либо откинуть частично рас­
щепленный нёбный лоскут.
3. Первичные разрезы выполняют
скальпелем №11 или №15. Лезвие
направляют межпроксимально
под прямым углом к зубам в меди­
альном и дистальном направлени­
ях (рис. 8.1, С). Этот отсекающий
разрез отделяет лабиальную треть
сосочка, которая вместе с тканями
губы формирует тканевую занавеску.
Нет необходимости выполнять
дальнейшую операцию на вести­
булярной стороне.
4. Для остеохирургических вмеша­
тельств с нёбной стороны про­
водят гингивэктомию или от­
кидывают лоскут (рис. 8.1, D).
Гингивэктомия является более
быстрой и простой методикой, но
если костные кратеры будут сгла­
жены с нёбной стороны, то улуч­
шатся условия для контроля над
зубными отложениями.
5. На рис. 8.1, E,F показано наложение
окончательных непрерывных или
узловых швов.
На рис. 8.2 мы видим ту же про­
цедуру, за исключением того, что
нёбный лоскут был откинут для до­
ступа к подлежащим костным де­
фектам. Во время выполнения этой
методики сохранены щечные две
трети межпроксималыюго сосочка
для предотвращения его атрофии и
нет необходимости откидывать сосо­
чек с щечной стороны.
Клинические примеры (рис. 8.3 и
8.4) демонстрируют положительные
результаты, которые возможно до­
стичь при использовании описан­
ной выше методики. Обратите вни­
мание на незначительную рецессию
тканей с вестибулярной стороны,
несмотря на наличие существенной
рецессии с нёбной.
 Эстетика яри устранении карманов шт фронтальное ©тделе верхней челюсти

Рис. 8.2. Методика занавески совмещена с откидыванием нёбного лоскута. [А) Фронтальные зубы с глубокими межпроксимальными кармана­
ми, вид с нёбной стороны. (В) Фестончатый нёбный частично расщепленный лоскут (см. гл. 6 «Слизисто-десневая хирургия» для этой техники).
(С) Вторичный внутренний лоскут освобождается при помощи нёбных внутрибороздковых разрезов и продолжается межпроксимально от нёб­
ной стороны на одну треть межпроксимального расстояния. Примечание. Высвобождающих разрезов с щечной стороны не требуется. (D) Вну­
тренний лоскут откинут и удален. (Е) Выполнены снятие зубных отложений, сглаживание поверхности корня и коррегирующая костная операция
(индуктивная или рецептивная). (F) Лоскуты позиционированы и ушиты
138 ОСНОВЫ

Рис. 8.3. Методика занавески. (А, В ) До операции; вид с щечной и нёбной сторон. ( С ) Предоперационная рентгенограмма демонстрирует уме­
ренную потерю костной ткани. ( D , E ) Внутрибороздковые межзубные разрезы увеличивают щечную часть сосочков на две трети. ( F ) Фестончатый
нёбный разрез для подготовки лоскута. ( G ) Лоскут откинут и вторичный внутренний лоскут удален. (Я) Костная операция завершена. (/,/) Лоску­
ты ушиты при помощи узловых швов, вид с щечной и окклюзионной сторон. (. K , L ) 4 мес. спустя. Обратите внимание на минимальное сокращение
тканей с щечной стороны и приемлемый эстетический результат
 Эстетика при устранении карманов во фронтальное отделе верхней челюсти 13S

Рис. 8.4. Методика занавески. ( А , В ) До опе­

рации; вид с щечной и нёбной сторон. (С) Вну-
трибороздковые межзубные разрезы увели­
чивают щечную часть сосочков на две трети.
( D ) Нёбный лоскут откинут. ( E , F ) Щечный и
нёбный лоскуты ушиты. ( G , H ) Лечение завер­
шено; 5 мес. спустя

роздковых разрезов, проводя раз­

Преимущества резы скальпелем вдоль оси зуба.
Техника сохранения 1. Эстетически приемлемый ре­ 2. Вертикальные разрезы выпол­
сосочка зультат. няют нёбно/язычно вблизи со­
2. Первичное покрытие импланти­ сочков, которые требуется пере­
Takei и соавт. (1985, 1988, 1991) раз­ руемого материала. местить. Вертикальные разрезы
работали хирургический метод пре­ 3. Предотвращение образования проводят достаточно апикально,
дотвращения частичного или пол­ постоперационных тканевых таким образом, чтобы они распо­
ного отторжения трансплантата, кратеров. лагались по крайней мере на 3 мм
обеспечивая первичное закрытие апикальнее края межпроксималь-
всего межпроксимального дефек­ Недостатки ного костного дефекта и на 5 мм
та. Авторы признали, что это моди­ от края десны (рис. 8.5, ДБ).
фикация методики, первоначально 1. Технически сложная процедура. 3. Вертикальные разрезы соединя­
описанной Genon и Bender (1984), 2. Отнимает много времени. ются горизонтальным разрезом,
применяемой для достижения хоро­ который может быть выполнен
шего косметического результата во Противопоказания с использованием ножа Kirkland
фронтальном отделе верхней челю­ (рис. 8.5, В ) .
сти. 1. Узкие межзубные промежутки. 4. Кюрета или межпроксимальный
нож используются для откидыва­
Показания Методика ния лоскута и освобождения меж­
зубных тканей от подлежащих
1. Достаточная ширина промежут­ 1. Лоскуты откидывают с щечной, тканей.
ков для обеспечения прохождения межпроксимальной и нёбной/языч-
IIримечание. До откидывания сосочек должен быть
межпроксимальных тканей. ной сторон при помощи внутрибо- полностью освобожден (рис. 8.5, С).
140 ОСНОВЫ
5. Сосочек аккуратно проталкивается
сквозь межзубные промежутки ту­
пым путем. Подлежащие грануля­
ции элиминируются кюретой или
острыми ножницами. Необходимо
избегать чрезмерного истончения
лоскута (рис. 8.5, D).
6. Лоскут и сосочек отделяются от ко­
сти при помощи периостального
элеватора (рис. 8.5, Е).
7. Когда дефект обработан и наполнен,
лоскуты помещаются на место, сосо­
чек проталкивается обратно через
межзубные промежутки и ушивается
узловыми или горизонтальными ма­
трасными швами (рис. 8.5, F).
Клиническое применение методики
продемонстрировано на рис. 8.6, 8.7.

Рис. 8.5. Методика сохранения сосочков. ( А ) Нёбный вид с очертаниями будущих разрезов. ( В ) Нёбные разрезы завершены. ( С ) Для отсепаро-
вывания лоскутов в области каждого мезжубного сосочка используют периостальный элеватор. ( D ) Ткани проталкивают в щечную сторону тупым
путем, обнажая подлежащие костные деформации и поддесневые зубные отложения. ( Е ) Дефекты обработаны, произведено удаление зубных
отложений и сглаживание поверхности корней. ( F ) Лоскуты ушиты с нёбной стороны. Для предупреждения атрофии десны в межпроксимальных
отделах необходимо избегать избыточной компрессии тканей сосочка
 Эстетика ирм устранении карманов в© фронтальном

Рис. 8.6. Методика сохранения сосочков. ( А , В ) Очертания разрезов до лечения, вид с щечной
и нёбной сторон. ( С ) Выполнены первичные горизонтальный и вертикальный разрезы. Обра­
тите внимание, что вертикальные и горизонтальные разрезы облегчают откидывание лоскута.
( D ) Лоскут откинут в щечную сторону. ( Е ) Откинутые в щечную-сторону сосочковые лоскуты, вид
с щечной стороны. ( F ) Нёбный лоскут откинут перед снятием зубных отложений. ( G , H ) Ушитые
лоскуты. Вид с щечной и нёбной сторон. Обратите внимание на минимальное сохранение меж-
проксимальных тканей. Сравните с A . ( I J ) Спустя 8 мес.; вид с щечной и нёбной сторон. Следует
отметить отличный косметический эффект, несмотря на рецессию с нёбной стороны. Сравните с
АлВ
 ОСНОВЫ

Рис. в.7. Методика сохранения сосочков. ( А , В ) До лечения; очертания разрезов с щечной и нёбной сторон. (C , D ) Первичные разрезы, вид с щеч­
ной и нёбной сторон. Обратите внимание на первичные разрезы при гингивэктомии. ( Е ) Нёбный сосочковый лоскут откинут в щечную сторону.
( F ) Нёбный лоскут откинут. ( G , H ) Наложение швов, вид с щечной и нёбной сторон. (/) Спустя 2 мес.; вид со стороны нёба. Обратите внимание на
неровности десневого края. ( J ) Гингивопластика для выравнивания тканей. ( К ) Спустя 3 мес.; отличный косметический результат. ( L ) Спустя 1 мес.
после гингивопластики
 шшшшшштшшшшшяяяяшшяшшшишшяшшшшшшшшшшшшшкшяшшшяяяштшяяшшттш
-•

Костная хирургия
 чгтвимштапг :; дай8яив^^а^аишинииияиииими1ю^шш1шщ|маазаа^м^а^^за5а8^йае5а&а£лл'-'-- -■■ - i
Резекционная костная хирургия
Исторический обзор
Исторически в развитии остеохи­
рургии ее первоначальной задачей
было удаление некротически изме­
ненной и инфицированной костной
ткани. Такой подход существенно ог­
раничивал развитие этой области, до
того как в 1935 г. Kronfeld впервые не
предложил вмешательства на здоро­
вой кости. Это открыло путь к раз­
витию принципов современной ре­
зекционной и индуктивной костной
хирургии, которые основываются в
первую очередь на фундаменталь­
ных трудах следующих ученых:
1. Goldman (1950) «The Development
of Physiologic Gingival Contours by
Gingivoplasty» / «Совершенствова­
ние десневых контуров путем гин-
гивопластики».
2. Schluger (1949) «Osseous Resec­
tion — A Basic Principle in Periodon­
tal Surgery» / «Резекция костной
ткани — основные принципы в па-
родонтальной хирургии».
3. Friedman (1955) «Periodontal Osse­
ous Surgery: Osteoplasty and Osteot­
omy» / «Пародонтальная костная
хирургия: остеопластика и остео­
томия».
4. Prichard (1957) «The Infrabony Tech­
nique as a Predictable Procedure» /
«Внутрикостная техника как пред­
сказуемая хирургическая манипу­
ляция».
Лжлас косметической и реконструктивиой хирургии яарвд#ита
5. Goldman and Cohen (1958) «The In­ глубоких карманов, о которых и пой­
frabony Pocket: Classification and дет речь далее.
Treatment» / «Внутрикостный кар­ Основная цель резекцион­
ман: классификация и лечение». ной остеохирургии состоит в уда­
6. Ochsenbein (1958) «Osseous Resec­ лении костных деформаций и
tion in Periodontal Surgery» / «Резек­ создании физиологичного параболического
ция кости в хирургии пародонта». контура — физиологичной формы кости,
7. Ochsenbein (1986) «А Primer for Os­ которая соответствует окончательной
seous Surgery» / «Пособие по кост­ архитектуре десны. Формирование та­
ной хирургии». кого контура ведет к элиминации
Именно в этих работах были карманов и созданию условий для
представлены основные принципы, поддержания физиологичной десне­
определения и принятая термино­ вой архитектуры. Межзубные участ­
логия, а также методики лечения, ко­ ки должны иметь коническую форму
торые используют и по сей день. и находиться коронарно относитель­
но кости в вестибулярной и нёбной
(язычной) поверхностях зуба, фор­
Научное обоснование мируя параболический контур, плав­
но объединяющий межзубные про­
и цели межутки (рис. 9-1). В межзубных
В основе резекционной остеохи­ участках кость должна продолжать
рургии лежит тот факт, что заболе­ линию эмалево-дентинной границы
вания пародонта поражают подле­ и иметь коническую форму, которая
жащую костную ткань, играющую более выражена во фронтальных от­
для зубов опорную роль, и изменя­ делах и сглажена в области моляров
ют ее архитектуру. Этот резорбтив- (рис. 9-2). В результате этих особен­
ный процесс приводит к образова­ ностей манипуляции формируется
нию костных деформаций в виде тонкая фестончатая десневая архи­
острого неровного края. Кость, буду­ тектура с пирамидальными сосочка­
чи плотной структурой, сохраняет ми, заполняющими межзубные про­
ненормальную форму, в то время как странства.
для таких мягких тканей, как десна, Следует отметить, что, по мне­
более физиологично прилегание к нию Ochsenbein (1977), ткани де­
сглаженной поверхности. Такие осо­ сны служат доминирующим факто­
бенности приводят к образованию ром в создании костного контура.
 Резекционная костная хирургия

Рис. 9.1. Идеальные десневые и костные контуры. (А, В) Десневые контуры спереди и сзади
имеют идеальную фестончатую параболическую форму с пирамидальными коническими сосоч
ками. (А] В’) Показана архитектура подлежащей кости с фестончатыми параболическими кон­
турами, имитирующими форму десен. Примечание. Угол между поверхностями десны и кости
снижается спереди назад

Ochsenbein полагал, что после опера­ исправляя те выраженные де­

ции десна стремится принять свою
первоначальную форму.
Классификация
остеохирургических
вмешательств
Выделяют следующие типы остео­
хирургии:
1. Аддитивная: регенерация или за­
мещение кости (см. гл. 10 «Индук­
тивная костная хирургия» и гл. 11
«Направленная тканевая регенера­
ция»),
2. Субтрактивная: резекция или пе­
ремещение кости:
• окончательная: основана на при­
дании костной ткани нормаль­
ной или наилучшей параболиче­
ской формы из возможных;
* компромиссная: изменяет нор­
мальную топографию кости,
фекты, которые могут отрица­
тельно повлиять на прогноз для
состояния зубов в отсроченном
периоде.
Топография кости
Топография кости определяется
по взаимному расположению меж­
зубной (межкорневой) костной тка­ Рис. 9.2. Форма кости в межзубном проме­
ни и костной ткани корня зуба. жутке. В направлении кпереди следует стре­
1. Положительная, или фестончатая: миться к приданию кости более тонкой, кони­
уровень межзубной костной тка­ ческой формы, а в районе моляров - более
плоской и широкой
ни находится выше, чем корневой
или вестибулярный уровень ко­
сти. Резекционная остеохирургиче­
2. Плоская: межзубная и корневая ская техника наиболее предсказу­
кости находятся на одном уровне. ема и удобна для устранения зубо­
3. Отрицательная, или обратная: десневых карманов, кроме того, это
межзубная кость находится апи- единственный способ существенно
кально по отношению к корневой. снизить число патогенных бактери­
Примечание. На уровне зоны фуркации кость наи­
альных колоний в очаге (Mombellil
более часто по данной классификации находится на одном et al., 1995; Rawlinson et al., 1995; Levy
уровне с межзубной.
et al., 1999, 2004a, 2004b; Tuan et al.,
146 ОСНОВЫ
2000). Chevy и соавт. (2002) отмеча­
ют, что «уменьшение глубины кар­
мана хирургическим путем и, как
следствие, снижение пародонталь-
ных резервуаров патогенной флоры
может оказаться важным способом
достижения стабильности тканей
пародонта... хирургическое вмеша­
тельство становится способным сыг­
рать важную роль... в контроле над
инфекционными процессами в па-
родонте».
Международная рабочая группа
по пародонтологии (1996) сформу­
лировала основные показания к хи­
рургическому лечению патологиче­
ских пародонтальных карманов:
1. Доступ к тканям корня зуба:
• удаление зубного камня;
• поддесневая локализация;
в элиминация постоянных глубо­
ких карманов.
2. Регенерационная терапия.
3. Коррегирующая остеохирургия.
4. Пародонтальный абсцесс.
5. Осуществление реставрацион­
ных, косметических манипуля­
ций; протезирование.
Устранение зубодесневого карма­
на методами костной хирургии ве­
дет К:
1) уменьшению глубины зондирова­
ния и снижению кровоточивости
(Townsend-Olsen 1985; Saxen et al.,
1990);
2) лучшему устранению пародон-
тального кармана при меньшей
частоте рецидивирования (Ка1-
dahl et al., 1996а, 1996b);
3) смене поддесневой флоры с грам-
отрицательной анаэробной на
грамположительную анаэробную
(Gunsolley et al., 1994; Mobelli et al.,
1995).
Обследование
и планирование
лечения
Наиболее важную роль в диагно­
стике играет пародонтальное зон­
дирование и пальпация подлежащей
кости под местной анестезией (Ea­
sley, 1967; Mealey et al., 1997). Это по­
зволяет врачу клинически опреде­
лить:
1) топографию кости;
2) внутрикостные дефекты (один, два
или три пристеночных дефекта);
3) вовлеченность зоны фуркации
(классы I, II, III);
4) форму корня.
Эти параметры чрезвычайно важ­
ны, поскольку принципы форми­
рования лоскута, необходимого для
регенерации (максимальное сохра­
нение тканей, перемещение или от­
сутствие перемещения лоскута),
при удалении зубодесневых карма­
нов могут отличаться от принятых
в других областях остеохирургии (в
случае измененной структуры тка­
ней или необходимости апикальной
ориентации лоскута).
Рентгенография эффективна при
определении участков дефицита
костной ткани, в то время как не все
внутрикостные дефекты могут быть
визуализированы. Поэтому рентгеног­
рафию не следует применять как перво­
очередной метод диагностики в решении
вопроса о природе и качественной принад­
лежности нарушений топографии кости.
Работа с тканями
При устранении костных дефор­
маций откидывают полнослойный
внутренний скошенный слизисто­
надкостничный лоскут. Лоскут дол­
жен быть фестончатым. В качестве
общего правила необходимо исполь­
зовать тот постулат, что врач при от­
кидывании лоскута должен отчет­
ливо представлять окончательный
контур подлежащей кости, который
более выражен во фронтальных от­
делах и менее в боковых (см. гл. 6
«Слизисто-десневая хирургия»). Ис­
пользование частично расщеплен­
ного лоскута часто не показано из-за
ограниченного доступа и недоста­
точной визуализации, а также в связи
с тем, что в результате остеохирурги­
ческого вмешательства происходит
травма надкостницы, но не обеспе­
чивается или почти не обеспечива­
ется защита подлежащей кости.
До использования методов остео­
хирургии вся грануляционная ткань
и спайки мягких тканей должны
быть иссечены. Если остатки спаек
не удалены, они могут скрывать под
собой мелкие дефекты кости или же
затруднять их обзор. С поверхности
корня зуба должны быть полностью
удалены налет, зубной камень, раз­
мягченный цемент, а также остатки
эпителия соединительной связки пе-
риодонта.
Терминология и
методы
В резекционной остеохирургии
используются технические прие­
мы остеопластики и остеоэкотомии
(Friedman, 1955), такие же, как и для
редукции и перемещения неопорной
и опорной кости соответственно.
Остеопластика
Остеопластика представляет со­
бой пластическую манипуляцию,
при которой меняют форму неопор­
ной кости для достижения физио­
логичного контура тканей десны и
кости, что преследует следующие за­
дачи (рис. 9-3):
1. Устранение патологического кар­
мана.
2. Уменьшение бугристости.
3. Элиминация внутрикостных де­
фектов, прилежащих к участкам
адентии.
4. Диагностика вовлечения в дефект
фуркации корней на начальных
стадиях.
5. Уменьшение массивных, выражен­
ных костных выступов и/или эк­
зостозов.
6. Устранение поверхностных кост­
ных кратеров.
7. Устранение пологих межзубных
кратеров.
8. Устранение мелких внутрикост­
ных дефектов, затрагивающих
щечную и язычную поверхности
зуба.
9. Коррекция положения лоскута для
улучшения альвеолярного контура.
Остеопластика включает в себя
техники «желоба», или рифления
(Ochsenbein, 1958), а также бленди-
рования (радикулярного сглажива­
ния) корней (Carranza, 1984).
Методика вертикального желоба,
или рифление, предназначена для
уменьшения толщины кости в щеч­
ном и язычном направлениях. Та­
кие костные борозды в вертикаль­
ном направлении обеспечивают
более выпуклое положение корней,
 Резекционная костная хирургия 147
тем самым способствуя
оптимальной архитекту­
ре десны, минимизируют
повреждение костной тка­
ни и обеспечивают плав­
ные очертания радикуляр-
ных и межрадикулярных
участков. Методика созда­
ния вертикальных борозд
способствует элиминации
внешних стенок мелких
костных кратеров, устра­
няя необходимость даль­
нейшего контурирования
кости. Именно по этой при­
чине остеопластика обыч­
но предшествует остеото­
мии.
Блендирование корня
обычно показано при на­
личии объемов массивной
кости после проведения
методики вертикальной
борозды. Эта техника ис­
пользуется для создания
плавного перехода от по­
логих радикулярных по­
верхностей со стенками,
получившимися при фор­ Рис. 9.3. Показания к остеопластике. ( А ) Щечный экзостоз. (В) Выпуклость с язычной стороны. (С) Сгла­
женная межзубная перегородка с массивными костными краями. (D) Небольшие костные кратеры с массив­
мировании борозды, до
ными краями. (Е) Межзубная перегородка с массивными костными краями
возвышения в поверхности
корня.
На рис. 9-4, А изображена сгла­ местах проекции корней зубов и по­
Сглаженная межзубная женная межзубная перегородка с гружаясь в области борозд. Эти дви­
перегородка и массивные утолщенными костными краями. жения продолжаются, пока кость не
Для достижения более благоприят­ примет необходимую форму. Иногда
костные края
ной архитектуры в зоне между меж- шарообразный бор может оставлять
Две наиболее часто диагности­ проксимальными частями, где име­ на кости неровную поверхность, ко­
руемые костные деформации — это ется сглаживание без нарушения торую можно нивелировать шаро­
сглаженная межзубная перегородка архитектуры, может понадобиться образным бором того же размера с
и массивный костный край. Указан­ резекционное вмешательство для алмазным напылением.
ные деформации могут возникать достижения позитивной архитек­ По окончании блендирования
независимо друг от друга, но часто туры. корня плоскость гребня кости меж­
сочетаются. Элиминация данных Первый шаг — нанесение вер­ ду зубами остается на том же уровне,
дефектов производится с помощью тикальных борозд. Бороздки на­ что и поверхности корней. Обыч­
костной пластики. носятся между соседними зубами, но этого не удается достичь, т.к.
определяя толщину кости в щечно­ ткани десны по своей природе принима­
Методика язычном направлении. Нанесение ют фестончатый контур с пирамидаль­
бороздок производится шарообраз­ ными сосочками, вне зависимости от кон­
После откидывания лоскута про­ ным бором №6, 8 или 10 с высоко­ тура подлежащей кости. Наконец, если
водится визуальная оценка топогра­ скоростным наконечником с обиль­ дальнейшего хирургического вме­
фии кости с щечной, язычной (нёб­ ной ирригацией (рис. 94, В). шательства на кости не проводит­
ной) и окклюзионной поверхности. После нанесения вертикальных ся, может образоваться остаточный
Это дает возможность врачу пред­ бороздок производится блендиро­ тканевой карман размером 4-5 мм.
ставить трехмерную схему взаим­ вание корня с использованием тех Для определения необходимо­
ного расположения данного зуба и же боров. Бор продвигают плавны­ сти дальнейшего применения осте­
окружающей костной ткани и опре­ ми движениями вперед и назад, по­ охирургических мероприятий для
делить перспективы костной хирур­ хожими на мазки кисточкой, при­ придания кости фестончатой фор­
гии. нимая возвышенное положение в мы необходимо представить форму
148 ОСНОВЫ
и состояние ткани до операции, т. к.
ткань имеет тенденцию принимать
ту же форму после вмешательства
самостоятельно. Чем шире оказыва­
ется межзубное пространство, тем
меньше необходимость в придании
ткани фестончатой формы. Такое
можно наблюдать при переходе от
резцов к молярам (см. рис. 9.2) или в
случае атрофии кости в межзубных
промежутках. Наконец, главный принцип
состоит в необходимости придания кост­ мый контур и облегчает удаление
ным контурам рельефа, характерного для кости (с помощью долот Ochsenbein
здоровой ткани. Следует избегать излиш­ № 1 или № 2) (рис. 94, Е).
него удаления костной ткани. Конечная форма кости должна
На рис. 9-4, D бором № 2 и №4 при быть фестончатой или параболи­
высокой скорости вращения прово­ ческой, с плавными переходами к
дится разметка (см. разд. «Остеоэко- возвышениям в области межзубных
томия») кости до нужного уровня. промежутков (рис. 9-4, F).
Необходимо избегать контакта бора На рис. 95-9.7 представлены кли­
с тканями зубов. Разметка кости по­ нические примеры использования
зволяет визуализировать необходи­ этой методики.

Рис. 9.4. Остеоэктомия массивных костных выступов, тонких краев или сглаженной межзубной перегородки. (А) Видны тонкие края и сглажен­
ная межзубная перегородка. (В) Нанесение вертикальной борозды для адаптации ширины истонченной кости между зубами. (С) Блендирование
корня для придания кости физиологичной формы. (D) Разметка иссечения кости. (Е) Незначительная остеотомия для получения финального
физиологичного параболического контура. ( F ) Изменение формы кости завершено. Обратите внимание на идеальный контур кости в межзубном
промежутке
 Резекционная тостна® жирургия 149

Рис. 9.5, Костная хирургия, основные тех­

ники. ( А ) До операции; межзубные кратеры
с массивными костными краями. ( В ) Размет­
ка для нанесения горизонтальных борозд.
(О Окончание формирования горизонталь­
ных борозд. (D) Окончание формирования
вертикальных борозд. (Е) Стрелками показано
направление придания сферической формы.
( F) Параболизация закончена. (G) Контуры
гравировки кости. ( Н ) Вид после иссечения
кости. Сравните с А
 ( C . D ) Нанесение вертикальных борозд. Вид
с щечной и окклюзионной сторон. Отметьте
нанесение борозд и плавный переход одной
поверхности в другую. Вертикальные борозды
обеспечивают щечно-язычный доступ к аль­
веолам зубов. ( Е , Е ' ) Вид с окклюзионной сто­
роны законченных фаз блендирования корней
или параболизации. Обратите внимание на
плавные линии вестибулярного контура. ( F ,
G ) Финальный фестончатый контур обраба­
тывается посредством гравировки { F ) и ис­
сечения кости ( G ) . (Я I ) Финальное контури-
рование (сравните с А ' ) и ушивание. (/ К ) Вид
Рис. 9,6. Остеопластика для редукции выпуклой кости и массивных костных краев. (А А’, В, десневых контуров до и после манипуляций.
В ’) Вид с щечной и окклюзионной сторон до лечения, видна выпуклая кость и массивные кост­ Обратите внимание на тонкую контурирован-
ные края. Отметьте сглаженную межзубную перегородку без выраженных костных дефектов. ную ткань в зонах фуркаций ( К )
 Резекционная костная хирургия 151

Рис. 9.7. Остеопластика щечных и язычных выступов, нёбных экзостозов. (. А-D) До вмешательства. (A’-D') После вме­
шательства
152 ОСНОВЫ
Остеоэктомия
Остеоэктомия — это удаление ра-
■ дикулярной и межрадикулярной
подлежащей кости с целью элимина­
ции костных деформаций.
Показания
1. Достаточный объем кости для обес­
печения физиологической формы
без нарушения прикрепления.
2. Отсутствие эстетических и анато­
мических ограничений.
3. Устранение межзубных кратеров.
4. Внутрикостные дефекты без воз­
можности регенерации.
5. Горизонтальная резорбция кости
с неровным краем гребня.
6. Вовлечение фуркации корней в 3. Повышение чувствительности
дефект средней или тяжелой сте­ корня.
пени.
7. Гемисепта. Противопоказания
Преимущества 1. Зоны с недостаточным прикре­
плением и стабильностью, в ко­
1. Предсказуемая элиминация пато­ торых иссечение может неблаго­
логических карманов. приятно сказаться на прогнозе
2. Придание кости и десне физиоло­ соседних зубов.
гичной архитектуры. 2. Анатомические ограничения (вы­
3. Достижение благоприятных пока­ ступающий наружный косой гре­
зателей для дальнейшего протези­ бень нижней челюсти, выражен­
рования. ная скуловая кость и т.п.).
3. Эстетические ограничения
Недостатки (фронтальный отдел, высокая
линия улыбки и т. п.).
1. Потеря прикрепления. 4. Наличие эффективных альтерна-
2. Плохой косметический результат. тивных методов лечения.

Рис. 9.8. Иссечение кости при костных деформациях: кратеры, гемисепта, внутрикостные дефекты. ( А ) Межзубные кратеры. ( В ) Формирование
горизонтальных борозд. Для уменьшения щечной и язычной стенок кратера используется маленький шаровидный бор. ( С ) Пунктирная линия
отмечает участок кости, подлежащий иссечению для придания кости физиологичной формы. ( D ) Иссечение кости после гравировки с помощью
долота Ochsenbein. Обратите внимание на небольшие фрагменты костной ткани. (. Е ) Иссечение излишков и нависающих краев кости с язычной
стороны и в межзубной области. ( F ) Остеоэктомия кости завершена; достигнута физиологичная форма

Остеоэктомия выполняется с при­
менением методики «сферы», или
«параболизации». Методика заклю­
чается в удалении поддерживающих
структур для создания позитивной
архитектуры десны и костной ткани.
Структура тканей, при которой кость
в межзубных промежутках выше, чем
с щечной или язычной поверхности,
имеет гладкую, фестончатую или па­
раболическую форму. Это достигает­
ся с помощью следующих техник:
1. Нанесение горизонтальных бо­
розд.
2. Гравировка.
3. Работа ручными инструментами.
Нанесение горизонтальных борозд — это
техника, при которой маленький
круглый бор при высокой скоро­
сти вращения помещают в осно­
вание дефекта, расположенного
в межзубном промежутке, а затем
выполняют движения в щечном
и язычном направлениях. Таким
образом производят сглаживание
межзубного промежутка в щечно­
язычном направлении, но не в ме-
зиально-дистальном.
Гравировка — это техника, при кото­
рой высокоскоростной вращаю­
щийся инструмент используется
для очерчивания радикулярной
кости с целью определения кост­
ного массива, который необходи­
мо иссечь. Гравировка применяет­
ся для обеспечения визуализации,
что облегчает использование руч­
ного долота для окончательного
иссечения кости. Высокоскорост­
ной вращающийся инструмент не
следует применять в непосредст­
венной близости от зубов во избе­
жание их повреждения.
Кратеры и гемисепта
Наиболее часто встречающиеся
внутрикостные дефекты — это кратер
и гемисепта. Они образуются в резуль­
Резекционная костная хирургия
тате воспалительного процесса в меж­
зубных промежутках по ходу крове­
носных сосудов, что ведет к дефектам
межпроксимальной кости. В резуль­
тате формируются костные дефек­
ты, при которых уровень межзуб­
ной кости оказывается ниже кости на
щечной и/или язычной (нёбной) по­
верхностях. Без проведения резекци­
онной остеохирургии таких дефектов
патологические пародонтальные кар­
маны будут рецидивировать.
Резекционная остеохирургиче­
ская техника является общей для ле­
чения дефектов в виде кратера, геми­
септ и внутрикостных дефектов.
Методика
На рис. 9.8, А представлены не­
большие межзубные костные дефек­
ты или кратеры, при которых проис­
ходит потеря центрального участка
межзубной костной ткани при ин-
тактных щечной и язычной костных
стенках. Такие дефекты классифи­
цируются как двустеночные внутри­
костные дефекты.
Рис. 9.8, В демонстрирует форми­
рование горизонтальных борозд.
Шаровидный бор большого диаме­
тра (№2, 4 или 6) осторожно вво­
дится в межзубный промежуток без
контакта с зубами, помещается в на­
иболее апикальной части внутри-
костного дефекта. Им проводят по
прямой линии в щечную и язычную
(нёбную) стороны, иссекая и сглажи­
вая внутрикостный дефект в щечно­
язычном направлении.
Важно помнить, что формирова­
ние горизонтального желоба, эли­
минируя межзубный дефект, ведет
к появлению дефектов костной ар­
хитектуры, при которых межзубная
кость располагается более апикаль-
но, чем щечные и язычные костные
стенки, покрывающие корень зуба.
Основное правило работы состо­
153
ит в том, что костные резекционные
вмешательства должны вести к улуч­
шению костной архитектуры с рас­
положением межзубной кости ко-
ронарнее вестибулярной и язычной
стенок альвеолы.
На рис. 9.8, С изображена нега­
тивная костная архитектура, полу­
ченная в результате формирования
горизонтального желоба. Парабо­
лизацию проводят после гравиров­
ки кости по пунктирной линии. Для
гравировки используется бор №2, 4
или б. Как правило, гравировка со­
путствует достижению ожидаемой
архитектуры ткани десны.
Ручное долото используется для
удаления костной ткани с языч­
ной и вестибулярной поверхностей
(рис. 9.8, D). Это обеспечивает жела­
емую фестончатую или параболиче­
скую форму костной поверхности,
способствуя формированию конгру­
энтной архитектуры тканей десны.
Финальное контурированиекости
производится по направлению к по­
верхности зуба для удаления мелких
костных выступов, называемых «вдо­
вьими» (Schluger, 1949) (рис. 9.8, Е). Эти
нависающие края являются остат­
ками кортикальной пластины кости
после формирования горизонталь­
ной борозды и образовывают кратер
в мезиально-дистальном направле­
нии. Они не исчезают сами собой и
в постоперационном периоде и фор­
мируют тканевой карман. Для удале­
ния этих выступов в межзубной об­
ласти рекомендуется использовать
ручные (долото Ochsenbein) или дру­
гие подобные инструменты.
Окончательная форма кости про­
демонстрирована на рис. 9-8, F. Обра­
тите внимание на позитивную кост­
ную архитектуру с возвышениями,
углублениями и межзубными участ­
ками конической формы.
Практическое применение мето­
дики показано на рис. 9-9 и 9-Ю.
154 ОСНОВЫ
Рис. 9.9. Остеохи­
рургия (остеоэктомия
и остеопластика) в
элиминации костного
кратера. Пример 1.
( А ) Вид с щечной сто­
роны демонстрирует
небольшие межзуб­
ные кратеры. ( В ) Вид
с язычной стороны.
Обратите внима­
ние на массивные
язычные выступы и
небольшие крате­
ры. ( C , D ) Щечная и
язычная проекции
формирования гори­
зонтальной борозды;
обратите внимание,
что межзубные обла­
сти находятся выше
щечно-язычного
уровня кости, однако
в мезиально-ди-
стальном направле­
нии сформировался
небольшой кратер
(указан стрелками).
( Е ) Гравировка кости
(выделенная область)
до иссечения. ( F ) Вид
с язычной стороны
гравированной ко­
сти. Также закончено
формирование вер­
тикальной борозды и
блендирование кор­
ня. { G ) Вестибулярный
и щечный контуры
кости; сравните с А .
( Н ) Окончательные
контуры с язычной
стороны. Обратите
внимание на фестон-
чатость контуров;
сравните с В
 Резекционная костная хирургия 155
Рис. 9.10. Остеохирургия
(остеоэктомия и остеопласти­
ка) в элиминации костного
кратера. Пример 2. (А,В) Вид с
щечной и язычной сторон де-
монстрируетмелкиемежзубные
кратеры. Обратите внимание
на негативную костную архи­
тектуру. (C,D) Формирование
горизонтальной борозды, вид
с щечной и язычной сторон.
Стрелками помечен мези-
ально-дистальный кратер и
нарушения костных структур.
(Е) Гравировка (выделеннаяоб-
ласть) с язычной стороны для
гарантированного иссечения
«вдовьих» выступов. ( F ) Грави­
ровка (выделенный участок) на
язычной поверхности завер­
шена. (Я) Остеохирургическое
вмешательство завершено.
Обратите внимание на плавные
параболические контуры по
сравнению сА и В
 ОСНОВЫ
Элиминация глубоких
костных кратеров
При элиминации костных крате­
ров не всегда удается придать цен­
тральным участкам межзубной ко­
сти наиболее коронарное положение
(рис. 9.11, ДЛ’), т. к. при глубоких кра­
терах пришлось бы удалить слиш­
ком много кости с щечной и/или
язычной поверхностей. В этом слу­
чае следует делать уклон либо в щеч­
ную, либо в язычную стороны, тем
самым иссекая полностью лишь одну
стенку и оставляя другую иссечен­
ной частично (рис. 9.11, Д В’). В случа­
ях расположения дефекта с щечной
или язычной сторон предпочтитель­
но иссечение только одной стенки и
удаление кости в этом направлении
(рис. 9.11, С, С’).

Устранение дефектов
в области фуркации
корней
Резекционные остеохирургиеч-
ские вмешательства в зонах фурка­
ции следует проводить с принятием
во внимание следующих анатомиче­
ских характеристик:
1. Длина корня.
2. Локализация и форма костного
дефекта.
3. Степень вовлечения в воспали­
тельный процесс зоны фуркации
и локализация процесса.
4. Расположение альвеолы.
5. Положение зуба.
Наиболее важны такие факторы,
как длина корня, а также локализа­
ция и форма костного дефекта. Эти
два фактора определяют направле­
ние (щечное, язычное или нёбное) и
объем корректировки кости, необхо­
димой для создания положительной
архитектуры без вовлечения зоны
фуркации.

Моляры верхней
челюсти
Вовлечение в воспалительный
процесс зоны фуркации моляров
Рис. 9.11. Коррекция межзубного кратера. (А,А’) Идеальная коррекция межзубного кратера. верхней челюсти — одна из наиболее
(В,В’) Элиминация глубокого межзубного кратера. (С, С’) Элиминация кратера, расположенного
частых причин резективной кост-
щечно
 Резекционная костная хирургия 157
ной хирургии. Чрезмерное удаление
кости с щечной стороны для созда­
ния положительной архитектуры де­
сны может излишне повредить зону
фуркации. В этом случае рекомен­
дован нёбный доступ (см. гл. 8 «Эсте­
тика при устранении карманов во
фронтальном отделе верхней челю­
сти»), Создание ската кости с нёбной
стороны минимизирует иссечение
кости с щечной стороны, обеспечи­
вает сохранение эстетики и, что еще
важнее, сохраняет целостность зоны
фуркации с щечной стороны.
Если требуются резекционные
вмешательства в этой области, сле­
дует придерживаться параболиче­
ской или фестончатой формы ко­
сти в проекции мезиальных и/или
дистальных корней. Зона фурка­
ции корней с щечной стороны долж­
на остаться нетронутой и находит­
ся как можно более коронарно. Это
позволит тканям десны равномерно
распределиться вокруг корней, так
же как и между корнями двух близко
расположенных зубов.

Моляры нижней челюсти

Tibbetts и соавт. (1976), а также
Ochsenbein (1986) отметили значи­
мость наклона первого и второго
моляров нижней челюсти в язычную
сторону. Архитектура десны с языч­
ной стороны более сглажена, вне за­
висимости от десневого контура со
стороны щеки. Ochsenbein отметил,
что «поскольку основание кратера
расположено вертикально к области
контакта... мелкие и средней глуби­
ны кратеры обычно имеют дно, рас­
положенное язычно». Tibbetts и со­
авт., а также Ochsenbein пришли к
Рис. 9.12. Костная хирургия при комплексных эндоссальных повреждениях. Пример 1. ( А ) Вид
выводу что в области дефектов скат с щечной стороны иррегулярного краевого костного контура. ( В ) Вид с окклюзионной сторо­
необходимо создавать в язычную сторону ны. Обратите внимание на глубокие межкостные дефекты. ( С ) Горизонтальное долбление.
без попытки достижения фестончатого или Обратите внимание на уровень межзубного костного контура. ( D ) Гравировка (выделенная об­
параболического контура в проекции корней. ласть) для разметки кости, предназначенной для остеоэктомии. ( Е ) Иссечение кости с щечной
стороны закончено; небольшие костные фрагменты (КФ) все еще остаются в межзубной обла­
Также они отметили необходимость
сти. ( F ) Костное контурирование закончено сглаживанием межзубной поверхности кости без
остеопластики с язычной стороны, вовлечения зоны фуркации. ( G ) Вид с язычной стороны. Иррегулярные костные края. (Я) Вид
особенно в области второго моля­ с окклюзионной поверхности дефектов. Обратите внимание на уровень межзубной кости, нега­
ра, с целью снижения выраженности тивную костную архитектуру и формирование кратера в мезиально-дистальной области.
шилоподъязычного гребня, что спо­ ВД - внутрикостные дефекты; Г - гемисепта; Кр. — кратер.

собствует элиминации кармана и до­

стижению адекватной формы десны.
Клинические этапы устранения
комплексных костных деформаций
показаны на рис. 9-12-9-14.
158 ОСНОВЫ

Рис. 9.12. (продолжение). (J) Формирование вертикальной борозды. Обратите внимание на толщину костной ткани с язычной стороны. Форми­
рование борозды в щечно-язычном наравлении. (К) Блендирование корня завершено. (L) Гравировка финального контура завершена (выделен­
ные области). (М) Иссечение кости закончено, но видны костные фрагменты (КФ). (N) Костное контурирование закончено сглаживанием контуро
кости без вовлечения зоны фуркации.

Рис. 9.13. Хирургические вмешательства при комплексных внутрикостных повреждениях. Пример 2. (Л) Вид с щечной стороны иррегулярного
краевого костного контура. ( В ) Вид с окклюзионной стороны, иррегулярные межпроксимальные контуры. (С) Формирование горизонтальной бо
розды. (D) Гравировка для контурирования финальных очертаний. ( Е ) Костное контурирование завершено. Обратите внимание на фестончатую
параболическую форму без вовлечения зоны фуркации. ( F ) Вид с язычной стороны. Иррегулярные костные края. Г - гемисепта; Кр. - кратер.
 Резекционная костная хирургия 159

Рис. 9.13. (продолжение). ( G) Вид с окклю­

зионной стороны межпроксимальных де­
фектов. (Я) Формирование вертикальных и
горизонтальных борозд, элиминация костных
кратеров и уменьшение их глубины. (/) Фор­
мирование вертикальной борозды для истон­
чения стенки альвеолы, вид с окклюзионной
стороны. (J) Блендирование корня, придание
фестончатой формы завершено. (К) Оконча­
тельный вид после иссечения кости с парабо­
лическими, плавными контурами. Сравните с
F. Г - гемисепта; Кр. - кратер

Рис. 9.14. Костная хирургия для элиминации костных вздутий и внутрикостных дефектов. ( А) До лечения. Обратите внимание на наличие
костных вздутий. ( В) Слизисто-надкостничный лоскут откинут; показана неровная поверхность кости с выступами с щечной стороны. (С) Вид
с окклюзионной стороны, кость с вздутиями и глубокими внутрикостными дефектами. (D) Зондирование демонстрирует фенестрацию кости.
(Е) Контурирование кости, остеоэктомия, остеопластика завершены. OF) 6 мес. спустя. Представлено Edward D. Cohen, DMD для Glickman’s Clinical
Periodontology и воспроизведено с согласия W. В. Saunders Со
160 основы
Адентия гребня
Часто дефекты возникают ди-
стальнее участков адентии (рис. 9-15).
Такие дефекты легко корректируют­
ся снижением уровня гребня до дна
дефекта (см. рис. 9-15). Это позволяет
минимизировать объем удаляемой
подлежащей костной ткани. В иде­
але моляр, показанный на рис. 11.13,
должен быть смещен ортодонтиче- Рис. 9.15. Резекция
ски, что уменьшит или вовсе исклю­ кости в области адентии.
чит необходимость хирургического 04) Дефект, приближен­
вмешательства. Это также обеспечит ный к наклоненному
моляру. Пунктирной
более выгодное осевое положение
линией отмечена кость,
зуба с точки зрения последующего элиминация которой не­
протезирования обходима для придания
физиологичной архи­
тектуры. ( В ) Вмешатель­
Биологическая ство завершено

ширина/удлинение
клинической коронки Правило 1: Для всех остеохирургических вме- Правило 2Ь: Фестончатость
шательств должен формироваться полно- лоскута должна напо-
зуба слойный слизисто-надкостничный лоскут. минать индивидуаль-
Восстановление зуба с перелома­ Правило 2а: Формирование краев лоскута долж- ную архитектуру здоро-
ми (травмированного), сильно раз­ но соответствовать размерам и форме фи- вой десны пациента,
рушенного, частично прорезав­ нального костного контура, который более Правило 2с: Уровень об-
шегося (ретенция), с выраженной выражен во фронтальном отделе и менее работки тканей и ко-
стираемостью, зуба с несостоятель­ выражен дистально. сти должен снижать­
ной реставрацией часто, хотя и не ся в межзубной зоне по
всегда, представляет трудности для мере расширения меж-
стоматолога. Удлинение клиниче­ проксимальных участ­
ской коронки таких зубов должно ков в результате потери
соответствовать общим биологиче­ кости.
ским принципам с сохранением би­ Правило 3: Остеопласти­
ологической ширины. ка всегда предшествует
Десневая
Биологическая ширина — это ши­ остеотомии.
борозда 0,69 мм
рина зубодесневого соединения Правило 4: Резекционные
(эпителиального и соединительно­ остеохирургические
тканного) (рис. 9.16). Gargulio и соавт. Эпителиальное вмешательства должны,
прикрепление по мере возможности,
(1961) установили, что это рассто­
0,97 мм
яние составляет 2,04 мм (эпители­ приводить к формиро­
Биологическая
альное прикрепление — 0,97 мм, со­ ванию положительной
высота 2,04 мм
единительнотканное — 1,07 мм), с Соединительно­ костной архитектуры.
глубиной бороздки 0,69 ММ. тканное Правило 5: Вращающиеся
(Детально биологическая ширина прикрепление высокоскоростные ин­
и удлинение клинической коронки 1,07 мм струменты никогда не
зуба описаны в части II, разд. 2 «Диф­ должны касаться зубов
ференциальная диагностика обна­ и всегда должны ис­
жения переднего зуба».) пользоваться с интен­
сивным водяным охла­
ждением.
Основные правила Правило 6: Окончательные
костные контуры долж­
остеохирургии ны соответствовать здо­
В главах об остеопластике и осте- ровой послеоперацион­
оэктомии базовые принципы уже ной форме десны, без
Рис. 9.16. Биологическая ширина. Отображение средних попыток их улучшения
были упомянуты. Повторим важней­
показателей соединительной ткани и эпителиального при­
шие для клинициста аспекты: крепления над костью в последующем.

Индуктивная костная хирургия
Главная задача пародонтологическо-
го лечения — восстановление всех
десневых и костных структур, де­
формированных в ходе прогрессии
заболевания. Для этого клиницисты
с переменным успехом используют
различные методы, направленные
на достижение регенерации кост­
ных тканей, образование цемента
зуба, а также для получения нового
(повторного) прикрепления.
Внутрикостные пародонтальные
карманы были описаны и класси-
фицированны Goldman (1949, 1958)
(рис. 10.1), который также предло­
жил методику их устранения с по­
мощью регенеративных методик.
Особой эффективности удалось
добиться при элиминации двух- и
трехстеночных глубоких узких де­
фектов и глубоких впутрикост-
ных кратеров (Ellegaard, Loe, 1971).
Костная топография таких дефек­
тов способствует стабилизации
кровяных сгустков с трансплан­
татом или без него, создает усло­
вия для быстрой васкуляризации
и миграции остеоцитов из приле­
гающих костных стенок. С другой
стороны, если дефект кости не под­
дастся элиминации с помощью ре­
генеративных или индуктивных
методик, например наличие одно-
стеночных дефектов или мелких
161
кратеров, применение методик ре-
зективной остеохирургии наибо­
лее целесообразно.
Reynolds и соавт. (2003), исходя из
анализа результатов транспланта­
ций при лечении внутрикостных де­
фектов, проведенных в период с 1966
по 2002 г., а также на основании до­
клада о пародонтальной регенера­
ции Американской ассоциации па-
родонтологов (ААР), (2005) сделали
выводы, что операции с применени­
ем костных трансплантатов:
1. Повышают уровень костной тка­
ни.
2. Снижают потерю костной ткани
гребня.
3. Повышают уровень клинического
зубодесневого прикрепления.
4. Имеют в финале меньшую глубину
зондирования по сравнению с ло­
скутными операциями.
5. В сочетании с методиками на­
правленной тканевой регенера­
ции (НТР) увеличивают уровень
клинического зубодесневого при­
крепления и уменьшают глубину
зондирования, по сравнению с ре­
зультатами применения костных
трансплантатов отдельно.
6. Способствуют образованию но­
вых участков прикрепления: Рис. 10.1. Классификация внутри
• аутогенных костных импланта­ дефектов. Внутрикостные дефект
цируются по количеству оставших
тов; стенок и вовлеченных поверхност
162 ОСНОВЫ
• аллотрансплантатов деминера­
лизованной лиофилизироваы-
ной кости (АДЛК);
• ксенотрансплантатов (Bio-Oss®,
Osteohealth, Uniondale, New
York);
• производных эмалевой осно­
вы (Emdogain® Straumann, Basel,
Switzerland).
Примечание: прочие материалы
тации подлежат восстановлению.
для
Также следует заключение о том,
что <-в сравнении с обычным хирур­
гическим вмешательством приме­
нение костных имплантатов обес­
печивает заметное клиническое
улучшение при лечении пародон-
тальных костных дефектов».
Определения
Следующие определения взяты
из протоколов Международной ра­
бочей группы по пародонтологии
(1989) и Терминологического спра­
вочника ААР (2001).
Восстановление — заживление раны
тканями, не позволяющими пол­
ностью восстановить архитекту­
ру и функции участка, например в
случае избыточной эпителизации
или аикилозирования.
Повторное прикрепление — срастание со­
единительной ткани со здоровой
поверхностью корня, на которой
присутствует жизнеспособная па-
родонталыгая ткань и не проис­
ходи!' образования нового цемен­
та, как в случае травмы или после
рассечения волокон над уровнем
гребня кости.
Новое прикрепление — срастание сое­
динительной ткани с нездоровой
или патологически измененной
поверхностью корня, не имею­
щей пародотальной связки. Такое
прикрепление может возникать
в результате образования нового
цемента и прикрепления к нему
коллагеновых волокон, например
при использовании методик НТР.
Регенерация — репродукция или вос­
становление утраченных или по­
врежденных тканей путем форми­
рования новой кости, цемента и
пародотальной связки (прикре­
пление соединительной ткани) на
поврежденной или патологически
измененной поверхности корня.
В идеале при полном воссоздании
происходит восстановление фун­
кции в полном объеме.
Внутрикостные
дефекты
трансплан­
Подготовка к костной
регенерации и созданию
нового прикрепления
На рис. 10.2 отмечены три крити­
ческие зоны, подлежащие терапии
(Ratcliff, 1966; Glickman, 1972; Wirth-
lin, 1981):
1. Поверхность корня (рис. 10.2, Al).
2. Гранулематозная ткань в области
дефекта (рис. 10.2, А2а) и остаточ­
ные транссептальные и пародон-
тальные волокна, прикрепленные
к кости (рис. 10.2, А2Ь).
3. Подлежащая кость (рис. 10.2, ДЗ).
Методики элиминации всех вну-
трикостных дефектов одинаковы и
включают в себя следующие этапы:
1. Элиминация налета, зубного кам­
ня, размягченного цемента и при­
крепленного эпителия с повер­
хности корня (рис. 10.2,5).
2. Удаление всей гранулирован­
ной ткани с костного дефекта
(рис. 10.2, С).
3. Удаление всей соединительной
ткани и волокон пародонталь-
ной связки, покрывающих кость
(рис. 10.2, А, В).
4. Декортификация плотной
или склерозированной кости
(рис. 10.2, D).
Методика устранения
внутрикостных дефектов
1. Адекватная местная анестезия для
обеспечения гемостаза и визуали­
зации.
2. Определение костной топогра­
фии зондированием подлежащей
кости с помощью пародонтологи-
ческого зонда (рис. 10.3, А).
3. Формирование пол послойного
слизисто-надкостничного лоску­
та с использованием внутрибо-
роздковых разрезов (рис. 10.3, В-Е).
Необходимо максимально сохра­
нить межпроксимальные ткани для
обеспечения первичного покрытия
раны без натяжения. На рис. 10.4 по­
казаны различные виды межпрокси-
мальных разрезов для обеспечения
лучшего закрытия корня в межзуб­
ных участках. Это делается для пре­
дупреждения атрофии межзубного
сосочка, обнажения имплантирован­
ного материала и образования де­
фектов в период заживления.
Биомеханическая обработка кор­
ня (лимонная кислота, тетрациклин,
EDTA) используется как финальный
этап перед имплантацией костного
материала.
Takei и соавт. (1985) опубликовали
пошаговую методику, которая позво­
ляет полностью закрыть межзубное
пространство и может быть полезна
во многих ситуациях, особенно при
проведении вмешательств во фрон­
тальном отделе (см. гл. 8 «Эстетика
при устранении карманов во фрон­
тальном отделе верхней челюсти»,
рис. 8.5-S.7). Cortellini усовершенст­
вовал эту методику в 1995 г., модерни­
зировав лоскут, а в 2001 г. упростил
форму лоскута, обеспечив лучшее
первичное сопоставление краев.
4. Разрез проводят с вовлечением
области одного зуба мезиальнее
и дистальнее дефекта для обнаже­
ния по меньшей мере 2-3 мм при­
легающей кости (рис. 10.3, Л-
5. Вертикальные послабляющие раз­
резы выполняются в случае необ­
ходимости.
После откидывания лоскута пере­
ходят к работе с тремя зонами: по­
верхностью корня, мягкими тканя­
ми и костью.
Зона 1. Поверхность корня
Поверхность корня необходимо
тщательно очистить и выровнять,
это наиболее сложный этап лечения
(рис. 10.2, В и 10.3, G). Одного толь­
ко снятия отложений недостаточно,
необходимо также удалить размяг­
ченный или некротический цемент,
бактериальные эндотоксины, остат­
ки прикрепленного эпителия и кам­
ня. Для полного удаления остатков
зубного камня и сглаживания по­
верхности корня часто используют
эмалевые финишные боры. Если не
проведено тщательной подготовки
корня, то поверхность корня может

Рис. 10.2. Три зоны внутрикостных де­
фектов: (А ) 1 - поверхность корня; 2а - мяг-
котканная стенка кармана; 2Ь - волокна
соединительной ткани, покрывающие кость;
3 — костный дефект. (В) Налет, зубной ка­
мень и размягченный цемент (1) удалены.
(C) Иссечение десневой стенки кармана (2а)
и подлежащих пародонтальных волокон (2Ь).
(D) Перфорация кости
оказаться неспособной к цемеитоге-
незу (Stahl, 1977) или приросту фи-
бробластов (Aleo et al, 1975). С другой
стороны, некоторые клиницисты
(Pritchard, 1983) полагают, что сгла­
живание поверхности корня проти­
вопоказано и препятствует цементо-
генезу.
Зона 2. Мягкие ткани
После формирования лоскутов
большими кюретами удаляют все
грануляции и резидуальные волокна,
прикрепленные к кости (рис. 10.2, С
[2а, Ь] и 10.3, Я /). Ткани удаляются с
трудом, и этот процесс довольно уто­
мителен. Маленькие кюреты и уль­
тразвуковые скейлеры используют
при наличии апикальной рецессии
и в области пародонтальной связки
для кюретажа и лаважа. Все волокна
должны быть удалены с обнажением
поверхности кости и обеспечения те­
сного контакта трансплантируемого
материала с костью (рис. 10.3,/Д).
Индуктивная костная хирургия
Зона 3. Кость
Кость обрабатывается маленьки­
ми кюретами для удаления остаточ­
ных волокон и обнажения губчатой
кости. Хронические процессы ча­
сто приводят к образованию плот­
ной или склерозированной кости,
которая плохо васкуляризирована
и поэтому обладает меньшей осте­
огенной активностью, чем вновь
образованные дефекты. Именно по
этой причине проводят декорти-
фикацию костной ткани. Острой
кюретой или маленьким шаровид­
ным бором (№ у или № У 2) в ко­
сти делается несколько небольших
отверстий, которые обеспечива­
ют быструю пролиферацию грану­
ляционной ткани с недифферен­
цированными мезенхимальными
клетками, скорую регенерацию ко­
сти и срастание трансплантата и
кости (см. рис. 10.2, D). Отверстия
делают в зонах недостаточной ва-
скуляризации. В конечном итоге па-
163
родонтальная связка выскабливает­
ся копчиком зонда, для того чтобы
вызвать кровотечение и стимули­
ровать клеточную пролиферацию
(рис. 10.3,1).
6. Выбор материала для трансплан­
тации (аутотрансплантата, алло­
трансплантата, аллопласта, НТР)
зависит от предпочтений кли­
нициста, характеристик дефекта
(внутрикостный или фуркацион-
ный) и желаемого результата (до­
стижение регенерации, нового
прикрепления или восстановле­
ния) (рис. 10.3, М).
7. Трансплантируемый материал
вносится небольшими порциями,
уплотняется, излишки жидкости
удаляются (рис. 10.3, N, 0).
8. Трансплантируемый материал мо­
жет заполнить дефект с избыт­
ком, недостаточно и нормально
(рис. 10.5). При этом лишний ма­
териал компенсирует небольшую
потерю кости, но затруднит уши­
вание лоскута.
164 ОСНОВЫ
9. Лоскуты сопоставляют, надав­
ливая пальцами поверх дефек­
та. Если дефект не закрывается
на 100%, лоскуты высвобождают
за счет разрезов с щечной и/или
язычной сторон скальпелем № 15
до полного покрытия (рис. 10.6).
Примечание, Ограниченная остеопластика тоже
может помочь при сопоставлении лоскутов.

10. Вертикальный матрасный или

внутрисосочковый шов рекомен­
дуют при использовании моно-
филаментных материалов, напри­
мер Gore-Тех или викрила (Vicryl)
(рис. 10.3, Р). Это предотвраща­
ет проникновение бактерий в об­
ласть имплантации, снижает вос­
паление тканей вокруг швов и
вместе с тем обеспечивает ретен­
цию в течение 14 дней. Такой про­
должительный период времени
способствует повышению про­
чности лоскута, а также обеспечи­
вает надежное покрытие имплан­
тированного материала.
11. После операции пациенту назна­
чается доксициклин (100 мг 2 раза
в день) или тетрациклин (250 мг
3 раза вдень) на 10-14дней. Повяз­
ку меняют через 7 дней. Швы сни­
мают через 14 дней. Рекомендует­
ся использовать ополаскиватель
полости рта в течение 3 недель.
После завершения всех этапов
остается только ушить лоскут. Кли­
ническая методика, пошагово иллю­
стрирующая достижение костной
регенерации, показана на рис. 10.3.
Положительные результаты, кото­
рые иногда достигаются базовыми
внутрикостными методиками, пока­
заны на рис. 10.7.

Варианты лечения Рис. 10.3. Хирургическая методика и имплантация деминерализованной лиофилизированной

По завершении отдельных этапов
врачу остается сделать выбор из сле­
дующих вариантов:
1. Открытое оперативное вмеша­
тельство.
2. Костные трансплантаты (АДЛК,
Osteohealth, NY; Emdogain Bio-Oss).
3. Направленная костная регенера­
ция.
4. Биологические медиаторы (про­
изводные эмалевого матрикса).
В табл. 10.1 показан уровень при­
обретенного клинического при­
кости. (А) Перед операцией, зонд введен во внутрикостный карман глубиной 7 мм. (В-D) Вести­
булярный и язычный внутрибороздковые разрезы для минимального сохранения тканей десны
в межпроксимальном отделе. (Е) Десневые сосочки, освобожденные от подлежащих тканей.
(F) Лоскут откинут при помощи распатора. (G ) Удаление зубных отложений, сглаживание п
верхности корня. (Я) Элиминация межпроксимальных грануляций
крепления при использовании раз­ и дериватов эмалевого матрикса по­
личных методик лечения. Обратите сле открытого оперативного вмеша­
внимание на значительную разни­ тельства.
цу в уровне приобретенного при­ Bowers и соавт. (1982) в обзоре ги­
крепления при применении тран­ стологических исследований у чело­
сплантируемого материала для НТР века, применяемых при регенерации
 Индук? и мая н.&с?ыая кмр^ргйя 165

Рис. 103. ( Продолжение ). ( I) Удалена основная масса грануляционной ткани. (/) Снятие отло­
жений проводят до полной санации дефекта. Обратите внимание на полное удаление тканей,
покрывающих кость, и раскрытие дефекта. (К) Зонд установлен в небольшом апикально на­
правленном трехстеночном дефекте. (. L ) Декортификация кости и стимуляция пэродонтальной
связки. (М) Регидратация аллотрансплантата деминерализованной лиофилизированной кости
в стерильной посуде. ( N) Аллотрансплант деминерализованной лиофилизированной кости на­
носится стерильным пластиковым инструментом. (О) Дефект полностью заполнен. ( Р ) Лоскуты
позиционированы и ушиты со 100%-м закрытием раны. (О) 1 год спустя. Обратите внимание на
уменьшение глубины кармана. (R) Повторное вмешательство демонстрирует регенерацию ко
сти. Любезно предоставлено доктором James Mellonig, San Antonio, TX

Таблица 10.1. Внутрикостные дефекты

внутрикостных дефектов, пришли к выво­ Количество УПКП, мм УПКП, мм
Методики
ду, что в зонах, прилегающих к транспланта­ заболеваний* Среднее ± SD 95% ДИ
там, улучшается цементогенез и остеогенез. ООВ 1172 1,8 ± 1,4 ,-
1 6 1,9
В участках же, где трансплантаты не приме­ АДЛК 407 2,8 ± 1,6 1^-5 Д ; ;
9г21

нялись, отмечено уменьшение костного объ­

ема, менее выраженный цементогенез и вы­
ДЭМ 480 3,5 ± 1,6 ,-
3 2 3,7

раженная эпителизация. Поэтому только при
применении АДЛК, Bio-Oss, Endogain, НТР и
лимонной кислоты можно увидеть ясные сви­
детельства регенерации тканей.
НТР 1283 3,8 ± 1,7 3,7-4,0
Адаптировано из Tonetti и Cortellini (2001) и Tonetti (2004).
95% ДИ — 95%-и доверительный интервал: ДЭМ — дериваты эмалевого матрикса; ООВ — открытое
оперативное вмешательство; УПКП - уровень приобретенного клинического прикрепления.
Все клинические ситуации описаны в литературе до 2001 г.
166 основы

Рис. 10.4. Межпроксимальные разрезы для закрытия имплантата. (А ) При наличии узких межзубных промежутков проводится диагональный
разрез. При этом при ушивании обеспечивается лучший контакт поверхностей. ( В ) Широкие межзубные промежутки позволяют сделать разрез в
виде «дверки» для достижения закрытия всего межзубного пространства

Рис. 10.5. Соотношение размера внутрикостного дефекта и количества имплантируемого материала. (A-С) Различное количество имплантиру­
емого материала, помещенного в дефекты

Рис. 10.6. Модификация лоскута для закры­

тия трансплантата. {А,А') Неполное закрытие
дефекта в межзубной области. Заштрихо­
ванные области указывают на возможное
дополнительное откидывание лоскута для
лучшего закрытия межпроксимальных зон.
(В, В’) Дополнительное откидывание лоскута
проведено,достигнуто покрытие трансплан­
тата на 100 %

Рис. 10.7. Результат, полученный при открытом кю-
ретаже внутрикостного дефекта. (A-С) Рентгеновские
исследования до лечения. (А’-С) Рентгеновские иссле­
дования после лечения. Обратите внимание на значи­
тельное увеличение костной ткани при консервативном
лечении
Факторы,
определяющие успех
или неудачу методов
регенерации
Согласно данным Mellonig (1992),
на успех или неудачу процессов ре­
генерации влияют следующие фак­
торы:
1. Контроль за зубным налетом.
2. Хронические системные заболе­
вания (например, диабет).
3. Достаточная обработка поверхно­
стей корня.
4. Адекватное сопоставление краев
раны.
5. Полное сопоставление мягких
тканей.
6. Поддерживающее пародонтологи-
ческое лечение, кратковременное
или длительное.
7. Травматические повреждения зу­
бов и тканей.
8. Морфологические дефекты.
9. Тип трансплантируемого матери­
ала.
10. Потенциал репарационных про­
цессов у пациента.
Индуктивная костная хирургия
Неудачи в достижении
положительной
регенерации костной
ткани
Причиной неудачи часто стано­
вится не ущербность хирургической
методики, а быстрое врастание эпи­
телия в область дефекта (Ramfjord,
1971). Апикальная пролиферация
эпителия более быстрая, чем регене­
рация соединительной или костной
ткани, она направлена вдоль повер­
хности корня, что приводит к обра­
зованию грануляционной ткани.
Этот процесс называется контактным
подавлением.
Pritchard (1983), добившийся зна­
чительных успехов в достижении
регенерации, при описании сво­
ей успешной методики заявил, что
«прорастание эпителия в глубь де­
фекта необходимо остановить. Воз­
можно, что наиболее частая причина
неудачи — ушивание лоскута над об­
ластью дефекта». Во избежание этой
ошибки он посоветовал следующее:
«Десну необходимо удалить до ве­
167
стибулярных и внутриротовых кра­
ев костных стенок дефекта». В сущ­
ности, он рекомендует обеспечивать
заживление слизистой вторичным
натяжением и тем самым предотвра­
тить прорастание эпителия посред­
ством обнажения костных тканей.
Результаты его работ позже подтвер­
дили Becker и соавт. (1986).
Ellegaard и соавт. (1974), а также
Karring и Ellegaard (1976), используя
для закрытия внутрикостных дефек­
тов свободные десневые трансплан­
таты, смогли достичь подавления ро­
ста эпителия и больше регенерации
кости, чем при закрытии подобных
дефектов лоскутом (см. гл. 11 «На­
правленная тканевая регенерация»).
Они предположили, что трансплан­
таты препятствуют пролиферации
эпителия и одновременно позволя­
ют адекватно развиваться грануля­
ционной ткани.
Для предотвращения неудач и уве­
личения способности кости к вос­
становлению пркрепления были
разработаны методики улучшения
состояния кости, а также индуктив­
ные методики.
168 ОСНОВЫ
Пересадка костных
материалов для
создания нового
прикрепления
Обоснование,
требования, выбор
Основная причина использова­
ния трансплантатов при лечении
внутрикостных дефектов — попыт­
ка улучшения регенеративных спо­
собностей кости и формирование
нового прикрепления. В результа­
те мы должны достичь следующего
(Goldman, Cohen, 1979):
1. Остеоиндукция (Urist, McLean,
1952) — способность костного
трансплантата активизировать:
• остеогенез;
• цементогенез;
• развитие новой пародонталь-
ной связки.
2. Остеокондукция (Urist et al., 1958).
Трансплантируемый материал яв­
ляется пассивной матрицей, кото­
рая, словно решетка, покрывается
новой костью.
3. Контактное подавление (Ellegaard
et al., 1976) — процесс, при кото­
ром материал трансплантата пре­
пятствует апикальной пролифе­
рации эпителия.
Преимущества
пересадки
Неоспоримое преимущество за­
ключается в возможности регене­
рации тканей в пародонтальных де­
фектах.
Недостатки пересадки
Mellonig (1992) выделяет следую­
щие недостатки пересадки:
1. Увеличение времени лечения.
2. Продолжительное послеопераци­
онное лечение.
3. Для аутотрансплантатов необ­
ходимо создать дополнительное
операционное поле.
4. Увеличение требований к послео­
перационному уходу.
5. Вариабельность результата и эф­
фективности.
6. Необходимость многоэтапной те­ Аллогенные имплантаты
рапии — повторных оперативных 1. АДЛК.
вмешательств. 2. Аллоимплантат лиофилизиро­
7. Высокая стоимость. ванной кости (AJIK) / аутогенный
8. Доступность трансплантируемого костный трансплантат.
костного материала. 3. АЛК.
Важно отметить, что АДЛК и
АЛК/аутогенный костный тран­
Выбор материала
сплантат обладают большим ин­
для трансплантации дуктивным потенциалом, нежели
внутриротовые трансплантаты, но
Выбор конкретного костного ма­ меньшим, нежели костный мозг из
териала зависит от нескольких фак­ гребня подвздошной кости (Bowers
торов, каждый из которых необхо­ et al., 1985).
димо принять во внимание. Ниже
приведен список наиболее важных
факторов, используемых в процессе Остеокондуктивные
выбора (Bell, 1964; Schallhorn, 1976): имплантаты
1. Остеоиндуктивпый потенциал.
2. Предсказуемость. Такие имплантаты пассивны и
3. Доступность и простота получе­ служат только основой, по которой
ния материала. идет рост новой кости с замещением
4. Возможность получения нобходи-
материала.
мого количества материала.
Аллоимплантаты
5. Безопасность:
1. АЛК.
• биологическая совместимость;
2. АДЛК.
• иммунологическая приемле­
Аллопластические имплантаты
мость;
1. Пористый гидроксиапатит.
• минимальные осложнения —
Ксенотрансплантат ы
до- и послеоперационные.
6. Быстрая васкуляризация.
Остеонейтральные
имплантаты
Классификация
Данная классификация матери­ Имплантаты абсолютно инертны
и служат только для заполнения пу­
алов для трансплантации основана
стот. Froum и соавт. (1982) охарак­
на выраженности индуктивного по­
тенциала. Материалы перечислены в теризовали их как биосовместимые
порядке убывания индуктивного по­ инородные тела в тканях десны, не
тенциала в каждой из групп. являющиеся каркасом для образова­
ния новой кости.
Остеоиндуктивные Аллопластичные материалы
имплантаты 1. Резорбируемые — /3-трикальций-
фосфат.
Имплантаты ускоряют или вызы­ 2. Нерезорбируемые — дурапа-
вают рост кости. тит, гидроксиапатит (заменители
Аутогенные костные имплантаты костной ткани [HTR]).
1. Внеротовой — из гребня под­
вздошной КОСТИ:
• свежий; Направленная тканевая
• замороженный. регенерация
2. Внутриротовой:
• костный коагулят; Методика отграничивания эпи­
• бугор; телия, что приводит к образованию
• лунки после экстракции; нового прикрепления без использо­
• костная смесь; вания имплантируемых материалов,
• перемещенный аутотрансплан­ (см. гл. 11 «Направленная тканевая
тат. регенерация»).
 Индуктивная костная хирургия 169

Аутогенные
трансплантаты губчатой
кости
Внеротовые зоны
Schallhorn (1967, 1968) для получе­
ния достаточного остеогенного до­
норского материала для пересадки
использовал красный костный мозг,
обладающий наибольшим индуктив­
ным потенциалом для лечения па-
родонтальных дефектов. Костный
мозг был получен с помощью трепана
Turkell и либо немедленно помещался
в подготовленный костный дефект,
либо в физиологическую среду (Min­
imum Essential Media) и заморажи­
вался либо охлаждался. Хранение не
приводило к значительному умень­
шению остеогенного потенциала.
Полученный материал для тран­
сплантации плотно вводили во вну-
трикостный дефект, вровень или
чуть выше края костной стенки. Ло­
скут (полнослойный или частично
расщепленный) плотно ушивали над
дефектом для обеспечения заживле­
ния первичным натяжением. Частич­
но расщепленный лоскут использо­
вали для покрытия раны совместно
со свободным десневым трансплан­
татом (рис. 10.8).
Трансплантаты костного моз­
га показали отличные результаты
в устранении двух- и трехстенных
внутрикостных дефектов и даже
обеспечивали прирост кости (Dra-
goo, 1973; Hiatt, Schallhorn, 1973), но
также приводили к ряду негатив­
ных последствий, таких как анкилоз
и резорбция корня, что ограничива­
ет их использование в каждодневной
пародонтологический практике (El­
legaard et al., 1976).

Внутриротовые источники Рис. 10.8. Аутогенный трансплантат из

гребня подвздошной кости. (А) До лечения.
забора трансплантата (В) Слизисто-надкостничный лоскут откинут и
обнажен дефект в области второго премоля-
Внутриротовые аутогенные кост­ ра. (С) Внутрикостный дефект, вид со стороны
ные трансплантаты используются языка. (D) Трансплантат костного мозга из
гребня подвздошной кости помещен в де­
для элиминации пародонтальных
фект между премолярами. (Е) 7 мес. спустя.
внутрикостных дефектов размером (.F ) Костный дефект с металлическим пином в
от 3 до 3,5 мм, при этом проявляются основании дефекта перед лечением. (G) 7 мес.
значительные улучшения при зон­ спустя, металлический пин установлен в осно­
дировании уровня кератинизиро- вании дефекта, кость восстановлена. В ориги­
нале предоставлено Edward S. Cohen, DMD для
ваппой десны (Nabors, O’Leary, 1965;
книги Glickman's «Periodontology» и переизда­
Hiatt, Schallhorn, 1973; Froum, 1976) но с разрешения W. В. Saunders Со.
170 ОСНОВЫ
при лечении одно-, двух- или трех-
етеночных (или комбинированных)
дефектов. Тем не хменее, хотя пред­
ставлены гистологические данные
регенерации (Ross, Cohen, 1968; Na-
ber, 1972), результаты не всегда пред­
сказуемы (Listgarten, Rosenbert, 1979).
П р и м е ч а н и е . Для получения внутриротовых кост­
ных образцов используются следующие инструменты:
1. Костная ловушка (Salvin Dental, North Carolina) использу­
ется для сбора костного сгустка (рис. 10.9).
2. Инструмент для сбора кости Maxillon (Maxillon Co., Hollis,
N'H) используется для забора костной стружки (рис. 10.10).

Костный сгусток. Robinson (1969)

разработал методику получения до­
норского костного материала для
имплантации, состоящего из кост­
ной стружки и крови с места хирур­
гического вмешательства, который
назвал костным сгустком. Концеп­
ция разработана на основе стиму­
ляции остеогенеза минеральными
веществами. В сущности, это усо­
вершенствование методики,предло­
женной Nabers и O’Leary (1965). Рис. 10.9. Костная ловушка (Salvin Dental,
Костную стружку получали во вре­ North Carolina) для сбора костного сгустка.
мя остеопластики. Сбор стружки про­ (А) Внешний вид костной ловушки. {В) Кост­
ная ловушка после забора. (С) Кость удаляется
изводился с помощью большого рет­ из ловушки. (D) Ловушка после удаления
рактора или зеркала, а затем стружка кости. (Е) Собранный костный сгусток. Стоит
смешивалась с кровью пациента в заметить, что при наличии наростов или экзо­
стерильной емкости (рис. 10.11). На­ стозов можно собрать достаточно материала
для элиминации нескольких дефектов
иболее подходящие участки для по-
ллтчения костной стружки — это экзо­ Подытоживая результаты сво­ ных дефектов, тогда как регенера­
стозы, наросты, массивные костные ей методики, Robinson отметил, что цию кости в одно- и двухстеночных
края и участки, прилегающие к обла­ значительный успех был достигнут дефектах предсказать невозможно.
сти костной коррекции. при заполнении костью трехстеноч- Freeman (1973) поставил под сомне­

Рис. 10.10. Инструмент для забора костной

стружки Maxillon (Maxillon Co., NH). G4) Одно­
разовый инструмент. (В) Maxillon установлен
на кости. (С) Клиническая ситуация. Забор
кости с внешнего косого края гребня. (D) Сбор
костной ткани соскабливанием. (Е) Собранная
кость. Стоит заметить, что костная стружка
больше по размеру, чем собранная в виде
костного сгустка
ние возможность и необходимость
использования костного сгустка
для улучшения костной регенера­
ции.

Костный сгусток — костная смесь.

Diem и соавт. (1972) доработали ори­
гинальную методику костного сгуст­
ка Robinson для облегчения доступа
и сбора донорского материала, кото­
рую назвали костный сгусток — костная
смесь. Они использовали стерильную
ступку и пестик, в которой размалы­
вается кость, полученная из зон экс­
тракции, экзостозов, наростов или
областей адентии. Костные спику-
лы (губчатые и кортикальные), полу­
ченные с помощью долота и кусачек,
растирались в течение 60 с до полу­
чения гомогенной массы, которая
легко помещалась внутрь костного
дефекта и уплотнялась. Froum и со­
авт. (1975а, Ь, 1976) обнаружили, что
методика «костный сгусток — кост­
ная смесь» обладает таким же регене­
ративным потенциалом, что и кост­
ный мозг из подвздошной кости, и
намного эффективнее открытой хи­
рургической санации. Позднее они
отметили, что объем заполнения ко­
сти зависит больше от площади об­
наженной костной ткани, а не от ко­
личества костных стенок.

Области бугров. Hiatt и Schallhorn

(1973) при поиске альтернативных
подвздошной кости источников для
трансплантации выбрали в качестве
потенциального источника красно­
го костного мозга или недифферен­
цированных ретикулярных клеток
ретромолярные бугры. По крайней
мере, они считали, что губчатая кость
является источником большого коли­
чества остеобластов. Губчатая кость
была получена путем удаления кор­
тикальной пластинки с помощью ку­
сачек и конических кюрет (рис. 10.12).
После элиминации 166 внутрикост­
ных дефектов с помощью трансплан­
тации губчатой кости из ретромоляр-
ных бугров, областей экстракции и
участков адентии (рис. 10.13) они об­
наружили, что полная регенерация
происходит в дефектах с тремя стен­
ками, а в области двухстеночных де­
фектов — только частичная. Итоговым
выводом стала следующая формули­
ровка: «Степень регенерации в кост­
ном дефекте находится в прямой за­
висимости от адекватного закрытия
лоскутом и площади поверхности ва-
скуляризированных костных стенок,
формирующих дефект, и обратно про­
порциональна площади поверхности
корней».
Рис. 10.11. Комбинированный трансплан­
тат: костный сгусток и деминерализованная
лиофилизированная кость используются для
заполнения множественных внутрикостных
дефектов. (Л) Обнаженные внутрикостные де­
фекты. (В) Дистальный дефект зуба 23, от 5 дс
6 мм. { С ) Дистальный дефект зуба 24, от б до
7 мм. ( D ) Из-за недостаточного количества со­
бранного аутогенного материала необходим
комбинированный трансплантат. (Е) Тран­
сплантат помещен внутрь дефекта. (. F ) Осмотр
через год, дефект полностью элиминирован
Области экстракции зубов. Halii-
day (1969) при попытке обеспечить
адекватное количество аутогенной
губчатой кости разработал двухэ­
тапную хирургическую методику.
Используется костный трепан для
создания искусственного дефекта в
172 ОСНОВЫ

Рис. 10.12. Аутогенный костный трансплантат подвздошной кости. (Л) Перед лечением. (В) Область адентии верхней челюсти и ретромоляр-
ный бугор. (С) Откинут слизисто-надкостничный лоскут. (D) Удалена аутогенная губчатая кость. (Е) Гребень кости и ретромолярный бугор ушиты.
(F) Губчатая кость помещена в стерильный контейнер. (G) Язычный лоскут откинут и обнажен глубокий внутрикостный дефект. (Н) Предвари­
тельное рентгеновское обследование. ( I ) Установлена аутогенная губчатая кость. (/) Рентгеновский снимок, сделанный в момент установки тран­
сплантата. ( К ) Повторное обследование полгода спустя, заметна регенерация кости. (I) Рентгеновский снимок, иллюстрирующий процесс регене
оации

Рис. 10.13. Трепанация кости использу­
ется для забора аутогенного костного тран­
сплантата. (А) Лоскуты откинуты, обнажен
внутрикостный дефект. (В) Голубой трепан
в исходном положении. ( С ) Трепан удален.
CD) Кортикальная и губчатая ткани кости со­
браны. (Е ) Дефект элиминирован
костной ткани нижней челюсти. Че­
рез 6-7 нед. проводилась повторная
операция, новая кость транспланти­
ровалась во внутрикостные дефек­
ты. Концепция использования вновь
сформированной кости из искусст­
венных дефектов была расширена за
счет применения кости из областей
экстракции. При необходимости
проведения экстракции ее планиру­
ют совместить с лечением внутри-
костных дефектов так, чтобы вы­
полнить повторную операцию через
6-8 нед. (рис. 10.14).
Костное смещение. Ewen (1965)
представил контактную методику
смещения костной ткани для устра­
нения костных дефектов, при ко­
торой кость из зоны адентии пе­
ремещали в направлении зуба для
элиминации дефекта. Это требует
выполнения перелома кости без пол­
ного отделения, чтобы обеспечить
кровоснабжение и в то же время пе­
реместить кость по направлению к
зубу (Nabers, O’Leary, 1967). На пра­
ктике это трудновыполнимая мето­
дика, эффективность которой еще
не подтверждена результатами ис­
Индуктивная костная хирургия
следований. Также ее применение
ограничивается требованием близо­
сти участка адентии и качества ко­
сти, которое позволяет произвести
ее изгиб без перелома.
Аллопластические материалы — ке­
рамика. Керамические материалы,
несмотря на их доступность, эконо­
мичность и удобство использования,
остаются только инертным напол­
нителем пространства. Они не про­
являют остеоиндуктивных свойств,
но обладают некоторыми остеокон-
дуктивными свойствами (пористый
гидроксиапатит) (Louise, 1992). Они
хорошо зарекомендовали себя как
биологические наполнители (три-
кальцийфосфат) при недостатке ау­
тогенной кости (рис. 10.15).
В ряде исследований при сопо­
ставлении АЛК, АДЛК и пористого
гидроксиапатита (Interpore) во вну-
трикостных дефектах (Oreamuno et
al., 1980; Kennedy et al, 1985, 1988; Bar­
nett et al., 1989; Bowen et al, 1989) не от­
мечено существенных различий при
зондировании уровня прикрепления
и уровня кости. Egelbert (1992), ана­
лизируя предыдущие результаты, об­
наружил, что каждый второй дефект
имел прирост кости 2 мм и более, а
каждый третий —3 мм и более.
173
Kennedy и соавт. (1988), приме­
няя пористый гидроксиапатит (In­
terpore 200) при устранении дефек­
тов фуркации II класса на нижней
челюсти, обнаружили увеличение
уровня прикрепления (на 1,82 мм;
р < 0,0001) и горизонтального на­
полнения кости. Corsair (1990) по­
лучил 51% наполнения внутрикост-
ных дефектов после применения
рассасывающегося гидроксиапати­
та (OsteoGen® Impladent Ltd. Hollis-
wood, New York) с предсказуемым
контролируемым уровнем ре­
зорбции. В ходе 5-летнего наблюде­
ния после применения дурапатита
(Periograf) Yukna (1980) обнаружил,
что заполненные области оста­
лись без изменений в 86% случаев
по сравнению с 62 % после хирурги­
ческой санации и что 38% ухудши­
лись, что в три раза больше, чем при
применении гидроксиапатитов в ка­
честве трансплантата. Yukna (1990).
анализируя результаты использо­
вания синтетического полимера
(HTR), показал, что у 71% пациен­
тов наблюдается позитивный исход
лечения (более 50% успешных вме­
шательств), тогда как у контрольной
группы, где использовалась толь­
ко пластика, их всего 24%. Shahmiri
(1992) не выявил значительной раз-
174 ОСНОВЫ

Рис. 10.14. Аутогенный костный имплантат

из области экстракции. (А) Подготовка слизи­
сто-надкостничного лоскута. (В) Щечный вид
углового внутрикостного дефекта. (С) Вид на
тот же дефект с язычной стороны. (D) Ауто­
генный костный трансплантат получают через
8-10 нед. после экстракции. (Е) Трансплан­
тат установлен прямо на уровне гребня или
чуть выше. (F ) Предварительный (слева) и
послеоперационный рентгеновские снимки.
Обратите внимание на костную регенерацию
(стрелки). (G,H) Щечный и язычный вид во
время повторного обследования, видна реге­
нерация кости. Сравните сВ и С. Предоставле
но Edward S. Cohen, DMD для книги Glickman's
«Periodontology», воспроизведено с разреше­
ния W. В. Saunders Со.

Рис. 10.15. Сульфат кальция для регенера­
ции. 04) Перед лечением, с 10-миллиметро­
вым зондированием. (В )Зондирование вну-
трикостного дефекта, 13 мм. (С) Трансплантат
деминерализованной лиофилизированной
кости установлен. (D) В качестве перегород­
ки использован стерильный медицинский
сульфат кальция. (Е) 3 мес. спустя: глубина
бороздки 3 мм. ( F ) Повторный осмотр 10 мес.
спустя, кость полностью восстановлена
ницы между контрольной и испыту­
емой группами (при использовании
HTR).
Saffar и соавт. (1990) при биоп­
сии внутрикостных дефектов у че­
ловека показали, что трикальций-
фосфат изменялся, резорбировался
и в конце концов замещался костью.
Они пришли к выводу, что трикаль-
цийфосфат обладает остеогенными
свойствами (см. рис. 10.15). Pepelassi и
соавт. (1991) при использовании ком­
бинации из доксициклина, трикаль-
цийфосфата и стерильного гипса
обнаружили, что в трех из семи слу­
чаев при совпадении в 50% дефекты
в области бифуркации II класса за­
полнялись намного лучше по срав­
нению с контрольной группой, где
трансплантаты не использовались.
Результаты при использовании сме­
си для устранения дефектов III клас­
са оказывались еще более впечатля­
ющими.
Индуктивная костная хирургия
Важно отметить, что гистологиче­
ски заживление происходит путем
репарации длинного соединитель­
ного эпителия при использовании
гидроксиапатита, гидроксилапати-
та, дурапатита и HTR-полимера, ко­
торые не отторгаются организмом,
при этом отмечена инкапсуляция
материала соединительной тканью.
Аллотрансплантаты
Аллогенные трансплантаты деми­
нерализованной лиофилизирован­
ной кости (АДЛК). Urist (1965, 1.968,
1971, 1980) указал на стимулирую­
щие свойства АДЛК. Он и его коллеги
изолировали костный морфогенети­
ческий протеин, который способен
к дифференциации клеток-прогени-
торов в остеобласты. Деминерализа­
ция обнажает коллагеновую матри­
цу которая удерживает индуктивные
протеины (костные морфогенетиче­
ские протеины), обеспечивая увели­
чение индуктивной активности. Иде­
альный размер частицы при этом от
250 до 500 нм. Такой маленький раз­
мер обеспечивает:
1) высокий индуктивный потенциал;
2) легкую резорбцию и замещение;
175
3) большую площадь поверхности
для взаимодействия с мезенхи­
мальными клетками-прогенито-
рами.
Частицы меньше 250 нм быстро
абсорбируются, а большие использу­
ются нерационально.
АДЛК отвечает всем критериям
идеального материала для имплан­
тации (табл. 10.2):
1. Доступность.
2. Предсказуемость.
3. Биосовместимость.
4. Остеоиндуктивность.
5. Остеокондуктивность.
6. Экономическая эффективность.
7. Безопасность.
Mellonig (1984) добился значитель­
ной костной регенерации при ис­
пользовании АДЛК. С АДЛК улучше­
ние составляло 64,7 % по сравнению с
37,8% в контрольной группе (р < 0,01).
Более того, его исследования показа­
ли, что все типы внутрикостных де­
фектов заполняются на 78%, а двух-
стеночные — на 90%. Bowers и соавт.
(1985) указали на то, что АДЛК мо­
жет не только приводить к регенера­
ции кости во внутрикостных дефек­
176 ОСНОВЫ
Таблица 10.2. Критерии идеального материала для имплантации
Костный Внутриротовая
АДЛК Bio-Ossa Аллопласты
мозг кость
Остеоиндуктивность +++ + ++
Остеокондуктивность +++ ++
Немедленный остео­ + ++
+++
генный эффект
Стимуляция образова­
+++ + ++
ния нового цемента
Безопасность + +++
Стабильность в обла­ +++ + ++
сти трансплантации
+++ +++
Замещение
Доступность ++ +++
‘Bio-Oss — коллаген
b См. табл. 10.3.
тах, по и способствать образованию
нового прикрепления как клиниче­
ски, так и гистологически. Bowers
и соавт. (1989а, Ь) завершили гисто­
логическую оценку нового прикре­
пления при использовании АДЛК в
32 случаях по сравнению с 25 вме­
шательствами в контрольной груп­
пе (рис. 10.16). Группа с АДЛК показа­
ла значительно большее количество
нового прикрепления ( р < 0,005), но­
вого цемента ( р < 0,005), новой сое­
динительной ткани ( р < 0,05) и новой
кости (р < 0,001) во внутрикостных
дефектах с имплантированными
АДЛК, чем в случаях, где имплантаты
не использовались. При отсутствии
имплантатов в местах вмешательст­
ва не отмечено образования цемен­
та или регенерации пародонтальных
связок.
Laurell и соавт. (1998) в метаа-
налитическом обзоре 21 попытки
(512 внутрикостных дефектов) обна­
ружили следующее:
1. АДЛК значительно повышал
степень заполнения кости по
сравнению с открытым опе­
ративным вмешательством без ис­
пользования костных трансплан­
татов (2,2 мм в сравнении с 1,1 мм).
2. Среднее заполнение составляло
1,2 мм для открытого оперативно­
го вмешательства и 2,3 мм для сов­
местного применения открыто­
го оперативного вмешательства и
АДЛК, независимо от формы де­
фекта.
3. В сравнении с процентом случаев
достижения уровня приобретен­
ного клинического прикрепления
и заполнения кости более 2 мм,
они обнаружили:
50% объема дефектов — в 39 случа­
ях и менее 50% — только в 1 случае.
Результаты оказались значительно
лучшими, нежели при использова­
- -
++ ++
нии только АЛК.
+
Yukna и Vastardis (2005) продемон­
- - стрировали гистологически in vitro
(на примере обезьян), что АЛК обла­
++
дает большими остеокондуктивны-
+++ +++ +++ ми и остеоиндуктивными свойст­
+++ ++ вами, нежели АДЛК. Они пришли к
выводу, что «АЛК может стимулиро­
++ +++ ь
вать гораздо раньше и намного бы­
++++ +++
стрее, при этом образуются новые
костные формации большего объе­
ма, нежели с АДЛК». Это согласуется с
Заполнение результатами Plattelli и Scarano (1996)
УПКП, % и Paul и соавт. (2001), которые полу­
кости, %
чили похожие гистологические ре­
00В + АДЛК 49 38,7
ООВ + АДЛК 66 61,2 зультаты па людях. Rummeltart (1989)
продемонстрировал, что нет ника­
4. Дефекты глубиной от 4 до 5 мм
кой разницы в костном заполнении
имеют больший процент заполнения
между АЛК и АДЛК.
кости, чем более глубокие дефекты
(> 6 мм), хотя последние имеют по­ Примечание. АДЛК — это утвержденный и прове-
репный аллотрансплаптатный материал, лучший для реге­
тенциал для большего количества за­ нерации внутрикостных дефектов и дефектов фуркации у
полнения костной тканью. человека.
Пр и м е ч а н и е . Schwartz и соавт. (1996), Becker (1995)
и Garraway и соавт. (1998) показали, что остаточный кост­ АЛК, будучи легкодоступным,
ный морфогенетический протеин в АДЛК появляется в
меньших количествах, чем в свежей костной ткани, и зави­
служит идеальным материалом для
сит от возраста донора и места забора костных трансплан­ использования в качестве биоло­
татов. Этим могут объясняться расхождения в результатах. гического наполнителя, когда при­
менение только аутогенного кост­
Клинические результаты показа­
ного трансплантата оказывается
ны на рис. 10.17-10.22.
недостаточным (рис. 10.23).
Аллогенный имплантат лиофили-
зированной кости (АЛК). АЛК — это Костные заменители
материал, который получают уже го­
товым из различных участков забора В наши дни большое распростра­
костных трансплантатов. Он облада­ нение получили неаутогенные и не-
ет остеоиндуктивными свойствами. аллотрансплантатные регенератив­
При совмещении АЛК с аутогенным ные материалы (Международная
костным трансплантатом он прояв­ рабочая группа по пародонтологии,
ляет индуктивную активность (Saun­ 1996). Gross (1997) выделил идеаль­
ders et al., 1983). Sepe и соавт. (1978) и ные характеристики для трансплан­
Mellonig (1980, 1981) показали, что в татов, применяемых в качестве кост­
60% случаев можно получить на 50% ных заменителей:
больше костного заполнения в раз­ 1. Биологическая совместимость.
личных типах дефектов. Позже Saun­ 2. Служат основой (каркасом) для
ders и соавт. (1983) обнаружили, что образования новой кости.
при комбинации АЛК с аутогенным 3. Со временем рассасываются и мо­
костным трансплантатом в 80% слу­ гут быть заменены естественной
чаев можно получить не менее 50% костной тканью.
увеличения костного заполнения во 4. Могут быть остеообразующими
всех дефектах. или, по крайней мере, содейству­
Yukna и Sepe (1982) использова­ ют образованию новой кости.
ли комбинацию тетрациклина и 5. Рентгеноконтрастны.
АЛК в пропорции 4:1 в 62 случаях де­ 6. Легко обрабатываются.
фектов и получили полное заполне­ 7. Не способствуют развитию пато­
ние в 22 случаях, заполнение более логий в полости рта.
 Индуктивная костная хирургия 17

8. Гидрофильны (притягивают и
удерживают сгустки в конкретной
области).
9. Доступны в форме частиц и в
прессованной форме.
10. Имеют микропоры (для дополни­
тельной крепости при прораста­
нии костью; допускают биологи­
ческую фиксацию).
И. Доступность.
12. Неаллергенность.
13. Поверхность поддается тран­
сплантации.
14. Могут быть основой для других
материалов (например, костные
протеиновые стимуляторы, анти­
биотики).
15. Обладают высокой сопротивляе­
мостью к сжатию.
16. Эффективны при использовании
методик направленной регенера­
ции.

Аллопласты - керамика. Керами­

ческие материалы, несмотря на их
удобность, доступность и экономич­
ность, не показывают значительных
результатов по сравнению с любы­
ми другими инертными наполните­
лями. Они не имеют значительных
остеоиндуктивных свойств, но по­
казывают некоторые остеокондук-
тивные (пористый гидроксиапатит)
( Louise, 1992). Такие препараты до­
бавляют для увеличения биологиче­
ского объема в случаях недостаточ­
ного количества аутогенной кости
(см. рис. 10.15).
Международная рабочая группа
по пародонтологии (1996), Анналы
пародонтологии (2003) и Меморан­
дум ААР по вопросам регенерации
тканей пародонта сформирова­
ли следующее утверждение: «Син­
тетические трансплантаты, или
Рис. 10.16. (А) Дефект, элиминируемый с помощью установки трансплантата, демонстриру­ аллопласты, функционируют преи­
ет образование нового прикрепления от области отметки расположения зубного камня (В) до мущественно как наполнители би­
насечки (А). Новый цемент образовался поверх старого цемента и дентина. Прикрепленный ологического пространства. При
эпителий находится приблизительно на одном уровне с альвеолярным гребнем и насечкой (А)
попытке достижения регенерации
(окраска гематоксилином-эозином, х4). (В ) Большое увеличение отметки камня (В) на рис. А
показывает образование нового прикрепления. Обратите внимание, что новый клеточный ткани следует выбирать другие пре­
цемент (НЦ) сформировался над старым цементом (СЦ) и над дентином (Д). Волокна пародон- параты». Такие материалы хорошо
тальных связок на этом уровне располагаются как параллельно, так и перпендикулярно (окраска толерантны, заживление достигает­
гематоксилином-эозином, х40). (С) Большое увеличение участка, обозначенного стрелкой, в ся восстановлением (соединитель­
области насечки (А). Обратите внимание, что новый клеточный цемент (НЦ) образовался над
нотканный эпителий).
старым цементом (СЦ). Также обратите внимание на перпендикулярное расположение волокон
пародонтальных связок (ПС) на этом уровне (окраска гематоксилином-эозином, х40). Предо­ Reynolds и соавт. (2003) дополня­
ставлено Gerald М. Bowers, Baltimore, MD. НК - новая кость ют, что «результаты этих контроли­
руемых исследований обеспечивают
серьезную доказательную базу того,
что при лечении внутрикостных де-
178 ОСНОВЫ

Рис. 10.17. Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (Л) Дефект до начала лечения: двухстеночный щелевидный
дефект с щечной стороны. ( В ) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен. ( С ) Лоскуты ушиты. ( D ) Повторный
осмотр год спустя. Обратите внимание на заметное увеличение уровня кости по сравнению с А . ( Е ) Рентгенограмма до операции. ( F ) Рентгеног­
рамма во время повторного осмотра

Рис. 10.18. Использование аллотрансплантатов деминерализованной лиофилизированной кости при лечении дефектов на двух разных цен­
тральных резцах. ( А , А ' ) Дефекты обнажены. ( В , В ' ) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен. Обратите
внимание на место установки трансплантата на открытом участке корня. ( С , С " ) Повторный осмотр год спустя. Обратите внимание на заполнение
дефекта и некоторое закрытие щелевидного дефекта корня
 Индуктивная костная хирургия 17

Рис. 10.19. Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (Л) Перед операцией. (В) Дефект
обнажен. Обратите внимание на потерю щечной кортикальной пластины, щелевидный дефект в области дистального
щечного корня и межзубный дефект. (С) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен.
(D) Повторное вмешательство через год. Обратите внимание на регенерацию кости (сравните с В)

фектов замещающие кость тран­ чении фуркационных дефектов II
сплантаты обеспечивают лучшие и III класса. Martin и соавт. (1988),
клинические результаты, чем обра­ Gantes и соавт. (1988, 1991), а так­
ботка с отслоением лоскута. же Garrett и соавт. (1990) разрабо­
Примечание автора. Настоятельно рекомен­
тали хирургическую методику для
дуется ознакомиться с обзорами Анналов пародонтологии обеспечения приемлемого закры­
(2003) и Меморандумом ААР по вопросам регенерации тка­тия раны лоскутом и стабилизации
ней пародонта (2009) для получения завершенного анализа
по обсуждаемой теме. сгустка. При выполнении методи­
ки для подавления врастания эпите­
лия используется лимонная кислота
Устранение пародонтальных и проводится коронарное смещение
дефектов с вовлечением лоскута и фиксация сгустка. Stahl и
зоны фуркации с помощью Froum (1991) гистологически под­
твердили способность этой мето­
коронарного смещения дики к образованию нового при­
лоскутов и лимонной крепления. Методика обеспечила
кислоты один из лучших результатов при
устранении фуркационных дефек­
Традиционная пародонтальная тов II класса. В некоторых исследо­
терапия часто сталкивалась с опре­ ваниях (Martin et al., 1988; Garrett et
деленными трудностями при ле­ al., 1990) было описано, что успеш­
ное заполнение дефектов костной
тканью происходит в среднем на 67-
70% объема, а заполнение на 100% —
от 43 до 56% дефектов. На результат
не повлияло использование АДЛК
или резорбируемых мембран (кол-
лагеновых или твердой мозговой
оболочки). Заполнение костью де­
фектов III класса происходило толь­
ко на 15 % .
Важно отметить, что таких хоро­
ших результатов не удается достичь
при лечении внутрикостных дефек­
тов. Egelberg (1992) в обзоре серии
сравнительных исследований лече­
ния внутрикостных дефектов с при­
менением лимонной кислоты и без
нее (Renvert et al., 1981, 1985а, 1985с;
Chamberlin, 1985), а также с приме­
нением лимонной кислоты по срав­
нению с костными трансплантата-
180 ОСНОВЫ

Рис. 10.20. Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (А, В ) Перед

операцией с щечной и язычной сторон. (C , D ) Щечный и язычный вид глубокого циркулярного
внутрикостного дефекта в области мезиального корня первого моляра с дефектом фуркации
II класса с язычной стороны. ( E , F ) Щечный и язычный вид глубокого циркулярного дефекта в об­
ласти второго моляра. ( G , H ) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости
установлен, вид с щечной и язычной сторон. ( I J ) Повторное вмешательство через год (вид с щеч­
ной стороны), почти полная регенерация кости. Сравните с С и Е . ( К ) Повторное вмешательство
через год (вид с язычной стороны), почти полная регенерация кости. Сравните c D \ a E

Атлас К©СМ6ТИЧ€}СКОЙ И {ЭбКОНСТ&уКТМВНОК

 Индуктивная костная хирурги» 18

Рис. 10.21, Пародонтальное ортодонтиче-

ское лечение для коррекции внутрикостно-
го дефекта и неадекватного пространства.
G4) До операции. ( В ) Двух-, трехстеночный
внутрикостный дефект. ( С ) В дефект установ­
лен аллотрансплантат деминерализованной
лиофилизированной кости. (D) Лоскут ушит.
Обратите внимание, что модифицированный
лоскут был откинут со стороны нёба для со­
хранности сосочков. ( Е ) Результат 4 года спу­
стя с минимальной потерей сосочков. { F ) Ор-
тодонтическое вмешательство для закрытия
диастемы и восстановления сосочков между
зубами 11 и 21. Зубы 11 и 21 тоже подвергались
воздействию. ( G ) Результат спустя 9,5 года.
Полное восстановление сосочков. (Я) Рентге­
новские снимки: перед вмешательством, 5 лет
спустя и после завершения ортодонтии. Обра­ ми (Renvert et al., 1985b) не нашел Методика
тите внимание на идеальный контур межзуб­ значительных расхождении в глуби­ 1. Ортодонтический брекет или
ной кости
не карманов (1,1-2,0 мм) или уров­ трубка фиксируется к щечной или
не кости при зондировании (0,6- язычной поверхности над обла­
1,3 мм). стью фуркации, где предполагает­
ся провести лечение (рис. 10.24, Л).
2. Вертикальные послабляющие раз­
Показания резы производятся с медиальной
1. Дефекты фуркации II или III клас­ и дистальной сторон зуба, расще­
са. пляя межзубные сосочки. Каждый
2. Дефекты фуркации с щечной сто­ разрез длиной примерно 15 мм.
роны II класса на верхней челю­ а глубина его доходит до кости,
сти. (рис. 10.24, Я).
3. Далее внутрибороздковым разре­
Преимущества зом объединяются два вертикаль­
1. Простота. ных (рис. 10.24, Я).
2. Предсказуемость. 4. Проводится откидывание слизи­
3. Соотношение цены и качества. сто-надкостничного лоскута. Кор­
пи обнажены и обрабатывают­
Недостатки ся вручную или ультразвуковым
Сложность при наложении швов скейлером до полного удаления
для достижения коронарного смеще­ грануляционной ткани. При на­
ния лоскута. личии эмали в области фурка-
182 ОСНОВЫ

Рис. 10.22. Улучшенная методика хирургического воздействия на сосочки в эстетической зоне. (А,
В) Перед вмешательством, вид с щечной и нёбной сторон. (С) Двух- и трехстеночный внутрикостный
дефект. (D) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (E,F) Лоскут ушит. Вид
с щечной и нёбной сторон. (G ) Результат 10 мес. спустя. Обратите внимание на минимальную усадку тка­
ней. (Я) Рентгеновские снимки: до и после
 Индуктивная костная хирургия 18!

Рис. 10,23. Аллотрансплантат деминерали­

зованной лиофилизированной кости. ( А ) Вид
дефекта с щечной стороны. ( В ) Предваритель­
ный рентгеновский снимок. Стрелки указыва­
ют на протяженность дефекта. (С ) Вид на де­
фект с язычной стороны. Обратите внимание
на периферийный характер дефекта с вовле­
чением зоны фуркации. ( D ) Аллотрансплантат
деминерализованной лиофилизированной
кости установлен; вид с щечной стороны.
(Е) Рентгеновский снимок во время установ­
ки аллотрансплантата деминерализованной
лиофилизированной кости. ( F ) Повторное
вмешательство через полгода; вид с щечной
стороны (G ) Рентгеновский снимок через пол­
года. Обратите внимание на заполнение зоны
фуркации костной тканью
184 ОСНОВЫ
ции она удаляется с помощью
турбинного наконечника и фи­
нишного бора грушевидной фор­
мы (рис. 10.24, С ) .
5. Остеохирургическое вмешатель­
ство не выполняется.
6. Апикальная часть слизисто-над-
костничного лоскута надсекается
для обеспечения коронарной ре­
позиции (рис. 10.24, D ) .
". Раствор лимонной кислоты
(pH 1,0) наносится ватным тампо­
ном на поверхность корня, экспо­
нируется в течение 3 мин, затем
тщательно промывается физиоло­
гическим раствором (рис. 10.24, Е ) .
8. Кровотечение в области фурка­
ции стимулируется путем царапа­
ния пародоптальных связок зон­
дом.
9. Авторы рекомендуют следую­
щую методику ушивания лоску­
та. Шелковая нить толщиной 4-0
проводится через трубку начиная
с медиального конца; нитью вы­
полняют горизонтальный матра­
сный шов с дистальной части края
лоскута; затем пить пропускает­
ся между зубов на дистальную по­
верхность зуба, обматывается во­
круг зуба, проходит между зубами
по направлению к медиальной по­
верхности зуба, затем выполня­
ется горизонтальный матрасный
шов с медиальной стороны лоску­
та; узел завязывают при коронар­
ном положении лоскута, плотно
прижимая последний ко всей по­
верхности коронки (рис. 10.24, F ) .
10. На поверхность лоскута наносит­
ся тетрациклииовая мазь (3% ау-
реомицин). Пародоптологическая
повязка не накладывается.
И. Пациенту назначают 250 мг тетра­
циклина в течение 2 нед. Через не­ Рис. 10.24. Лимонная кислота и коронарно смещенные лоскуты. (Л) До лечения, намечены
делю повязку снимают, проводят линии разрезов. ( В ) Выполнены вертикальные и внутрибороздковые разрезы. (С) Лоскут отки­
туалет области оперативного вме­ нут с обнажением дефекта фуркации. ( D ) Рассечение надкостницы в апикальной части лоскута
шательства, накладывают тетра- для обеспечения коронарного смещения.(£) Аппликация лимонной кислотой (pH 1,0 на 3 мин).
циклиновую мазь и пародонтоло- ( F ) Лоскут коронарно смещен и ушит
гическую повязку. Швы и повязку
удаляют через 2 нед. Клиническое
Ксенотрансплантат
применение методики изображе­ ООВ. В общем, достигнуто согласие (Bio-Oss)
но на рис. 10.25. (Murphy, Gunsolly, 2003; Reynolds et al..
Всемирная рабочая группа по па­ 2003; Доклад по пародоптальной ре­ Ксенотранспла нтат (гетеротран­
родонтологии (1996) пришла к выво­ генерации ААР, 2005) в том, что, хотя сплантат) — это трансплантат, взя­
ду, что при использовании коронар- лимонная кислота обеспечивает зна­ тый от другого существа (ААР, 2001).
ио смещенного лоскута и лимонной чительную регенерацию у человека, Bio-Oss — это очищенный тран­
кислоты результаты намного лучше, клинически результаты малоэффек- сплантат коровьей кости. Его кри­
чем в случаях применения методик тивны. сталлическая кальциево ■карбонат-
 Индуктивная костная хирургия 185
Massachusetts), хотя и почти иденти­
чен Bio-Oss по физической и хими­
ческой структуре, еще не показал
способности к пародонтальной ре­
генерации.

Преимущества
1. Неограниченное количество.
2. Безопасность.
3. Биосовместимость.
4. Неантигенность.
5. Позволяет физиологично вра­
стать сосудам.
6. Полная интеграция и инкорпора­
ция с костью.
7. Обладает той же структурой, что и
КОСТЬ:
• компактная кристаллическая
решетка;
• большая площадь внутренней
поверхности;
• пористость схожа с человече­
ской губчатой костью.
Несколько исследований проде­
монстрировали способность тран­
сплантата коровьей кости к успеш­
ным результатам в уровне срастания
и заполнения костной тканью (Co­
hen et al., 1990; Brion, 1991; Cler-
geau et al., 1996). Richardson и соавт.
(1999) сравнили АДЛК и трансплан­
тат коровьей кости, и, хотя не на­
шли статистических отличий в их
применении, появилась заметная
тенденция к предпочтению послед­
него. Schwartz и соавт. (1998) изучи­
ли эффект, который они считали
осаждением остаточного протеина
в основе трансплантата коровьей ко­
сти, и обнаружили, что этот проте­
ин является остеостимулирующим.
Они заключили, что «результаты на­
стоящего исследования показывают,
Рис. 10.25. Лимонная кислота и коронарно смещенные лоскуты. (Л) Перед операцией. ( В ) Об­
что лишенные протеина фрагменты
нажены области фуркации II класса. ( С ) Лоскуты ушиты коронарно. (D) Через год после опера­ губчатой костной ткани коровы со­
ции. (D’) Повторное вмешательство через год после операции с полной регенерацией кости. держат остаточный протеин и что по
Сравните с В . Любезно предоставлено доктором Bernard Gantes крайней мере часть этих протеинов
являются биологически активными
ная минерализованная апатитная экстракции (1100 °С); плавятся кост­ факторами [фактор трансформации
основа получается путем химиче­ ные кристаллиты и создается боль­ роста /?] и ВМР-2». Тем