Рабочая инструкция РИ 147.

2018-Стомат Издание 02

Пальпация
УТВЕРЖДАЮ»
Главный врач ГАУЗ МО «КСП»
_____________ О.В. Ходненко
«___» _______________ 20___ г.

Бимануально, симметрично
С комментариями пациента:
- дискомфорт* +
- легкая болезненность ++
- боль +++

*дискомфорт – неприятные ощущения

 Пальпация
I. Опускают нижнюю челюсть:
-челюстноподъязычная мышца;
-подбородочно-подъязычная мышца;
-переднее брюшко двубрюшной мышцы.

II. Поднимают нижнюю челюсть:

-жевательная мышца;
-височная мышца;
-медиальная крыловидная мышца.

III. Выдвигают нижнюю челюсть вперед:

-парная латерально-крыловидная мышца.

IV. Смещают нижнюю челюсть в сторону:

-одностороннее сокращение медиальной крыловидной мышцы;
- одностороннее сокращение латеральной крыловидной мышцы.
V. Вплетаются в диск:
-передняя доля височной мышцы (антериально);
-глубокая часть жевательной мышцы (латерально);
-верхняя головка латерально-крыловидной (в капсулу сустава медиально).

2
 1 Пальпация
плечи (м. trapezius)

Пальпировать в положении сидя ровно, к

спинке стула не прислонятся, руки на
коленях

Состояние мускулатуры Правая Левая

1. Плечи и шея

Оказывать пальцевое давление в течении 5

секунд на середину верхнего пучка
трапециевидной мышцы.
Поднять и опустить плечи

Функции: верхние волокна поднимают пояс

верхних конечностей 2
 2 Пальпация
задние мышцы шеи – тонические мышцы

Пальпировать немного ниже затылочной

кости.
Тонические мышцы – группа мышц, которые
находятся в постоянном напряжении,
удерживая голову.
Болезненность в этих точках свидетельствует
о нарушениях пространственного положения
головы на теле.

Состояние мускулатуры Правая Левая

1. Плечи и шея

Функции: при двустороннем сокращении тянет

голову и шею кзади, при одностороннем
сокращении, тянет в свою сторону, поворачивая
голову и шею 3
 3 Пальпация
атланто-затылочное соединение

Состояние мускулатуры Правая Левая

2. Атланто-
затылочная область Первый (I) и второй (II) °cns
шейные позвонки (вид
СИДИ и справа) Arcu* anterior atlanlu

Боль бывает на противоположной стороне

спазмированных мышц верхнего плечевого
пояса и шеи.
Болезненность в области атланто-
затылочного соединения симптом
«косточки»: при гипертонусе мышц с
одной стороны происходит смещение
атланта в противоположную сторону.

Функции: повороты головы вправо и влево вокруг

вертикальной оси
4
 4 Пальпация
Височная мышца (передняя, средняя, задняя головки)
Состояние мускулатуры Правая Левая

3.а. Височная
мышца (передние
пучки) /
M.temporalis ant
3.b. Височная
мышца (средние
пучки) /
M.temporalis med.
3.с. Височная
мышца (задние
пучки) /
M.temporalis post
Функции: сокращение всех пучков мышцы поднимает опущенную нижнюю челюсть; задние пучки тянут назад
выдвинутую вперёд нижнюю челюсть (в 30% случаев, волокна передней головки вплетаются в среднюю часть диска
(антериально). Задние пучки высочной мышцы – вспомогательный ретрактор (бывает болезненность у ретро-
бруксистов).
Пальпировать одновременно три пучка. Наибольшую диагностическую ценность имеет передний пучок, чаще
других бывает гипертрофирован, при жалобах на болях в суставе нередко определяется спазм именно этого пучка.
Попросить пациента сжать зубы и расслабиться. При гипертонусе височных мышц в полости рта могут быть фасетки
5
от стираемости на фронтальных зубах.
 5 Пальпация
Жевательная мышца (поверхностная часть)

Пальпировать в расслабленном состоянии.

Жевательная мышца - главный редуктор
нижней челюсти.
Накладывать пальцы на середину
жевательной мышцы – надавить.
Состояние мускулатуры Правая Левая

4.а. Жевательная
мышца
(поверхностная
часть) / M.masseter

Наружняя пальпация
6
 6 Пальпация
Жевательная мышца (поверхностная часть)

Состояние мускулатуры Правая Левая

4.а. Жевательная
мышца
(поверхностная
часть) / M.masseter

При обнаружении триггерной зоны в

виде очень болезненных очагов
уплотнения снизить пальцевое
давление и пропальпировать
внутриротовым способом двумя
пальцами, как бы «раздавливая»
мышцу между пальцами.

Внутриротовая пальпация
Функции: сокращение мышцы поднимает опущенную нижнюю челюсть; вращает и смещает
наружу в небольшой амплитуде
7
 7 Пальпация
Жевательная мышца (глубокая часть)
Как найти точку пальпации глубокой части
жевательной мышцы?
Сжать челюсти, определить переднюю и заднюю
границы поверхностной части жевательной
мышцы, среднее расстояние между передней и
задней границами поверхностной части
жевательной мышцы является двигательным
(жевательным) центром.
От этой точки на 1,5 см вверх и назад к скуловой
дуге – точка пальпации глубокой части
жевательной мышцы.
Состояние мускулатуры Правая Левая

4.b. Жевательная
мышца (глубокая
часть) /
M.masseter

Функции: сокращение мышцы поднимает опущенную нижнюю челюсть; часть волокон

вплетается в диск латерально. При спазмах этой мышцы пациент может жаловаться на боль
в суставе.
8
 8
Пальпация
Бугор верхней челюсти
(Латеральная крыловидная мышца - нижняя головка) –
единственный протрактор
Верхняя головка этой мышцы вплетается
внутрь капсулы ВНЧС
Состояние мускулатуры Правая Левая

5. Бугор верхней
челюсти / Tuber
maxillae

Пальпировать мизинцем по переходной

складке на уровне 2-го моляра,
перемещая его по альвеолярному
отростку верхней челюсти до начала
бугра верхней челюсти, развернуть
мизинец под углом 45 и двигать вверх и
внутрь.

Функции: двухстороннее сокращение мышц выдвигает нижнюю челюсть вперед (протрузия);

одностороннее - смещает челюсть в противоположную сторону (медиатрузия).
При двухстороннем спазме латеральной крыловидной мышцы невозможно выдвижение 9
нижней челюсти вперед.
 9 Пальпация
Медиальная крыловидная мышца
Медиальная крыловидная мышца –
находится со внутренней стороны угла
нижней челюсти и вместе с
поверхностной частью жевательной
мышцы образует жевательную «петлю»

Состояние мускулатуры Правая Левая

6. Медиальная
крыловидная
мышца /
M.pterygoideus
mediatis
Точка пальпации – внутренний угол
нижней челюсти. Пальпировать,
«раздавливая» между пальцами
мышечный массив.
Функции: двухстороннее сокращение мышц
поднимает нижнюю челюсть; одностороннее -
смещает челюсть в противоположную сторону
10
 10 Пальпация
Челюстно - подъязычная мышца
Пальпировать бимануально на уровне
премоляров нижней челюсти, отодвигая
при этом поднижнечелюстную слюнную
железу.

Состояние мускулатуры Правая Левая

7. Челюстно-
подъязычная
мышца /
M.mylohyoideus
Болезненность может быть вызвана
увеличением вертикального компонента
при обходе вертикального препятствия
(например, восьмых зубов).
При гипертонусе в полости рта часто
определяются экзостозы
Функции: поднимает кверху подъязычную кость; когда она фиксирована участвует в опускании
нижней челюсти, являясь, таким образом антагонистом жевательных мышц; при своем
сокращении во время акта глотания поднимает язык, прижимая его к небу, благодаря чему
пищевой комок проталкивается в глотку; образование речи
11
 11 Пальпация
Двубрюшные мышца
Пальпировать в центре подъязычных
«треугольников» справа и слева от
средней линии дна полости рта при
поднятом языке.
Бимануально пальпировать только
переднее брюшко на уровне резцов
нижней челюсти
Состояние мускулатуры Правая Левая

8. Двубрюшная
мышца /
M.digastricus

Часто болезненность бывает во II классе

2 подкласса

Функции: поднимает подъязычную кость, ретрактор,

экстремальный открыватель (задвигает нижнюю
12
челюсть), подбородок тянет вниз
 12 Пальпация
Надподъязычная, под-подъязычная мышца
- антагонист мышц, поднимающих нижнюю челюсть
Состояние мускулатуры Правая Левая

9. Надподъязычные
мышцы /
supmhyoidale тт.
Пальпировать под углами нижней
челюсти
При пальпации надо оценить
10.Подподъязычные подвижность подъязычной кости. При
мышцы / спазмах или гипертрофии жевательных
infrahyoidale тт. мышц кость неподвижна. Если
жевательные мышцы расслаблены, то
подъязычная кость подвижна –
11. Гортань «перекатывается» справа налево от
пальцевого давления.
При гипертонусе мышц бывают
проблемы с дикцией.

Функции: активация речи, жевания, глотания,

дыхания.
13
 13 Пальпация
Грудино-ключично-сосцевидная мышца –
антагонист глубоким мышцам шеи и
верхнему пучку трапециевидной
мышцы, выполняет стабилизирующую
функцию при глотании, не позволяя
голове откидываться назад.

Состояние мускулатуры Правая Левая

12. Грудино-
ключично-
сосцевидная
мышца / M.sterno-
cleido-mastoideus

Напряжение этой мышцы до 50-70%

ее функциональной активности
обусловлено чрезмерной активностью
жевательных мышц.
Функции: повороты и наклоны головы; при
фиксировании головы возможно поднятие грудной
клетки при дыхании (вспомогательная мышца вдоха);
при двустороннем сокращении удерживает голову
14 в
вертикальном положении
 14 Пальпация
Лопаточно-подъязычная мышца –
Состоит из двух брюшек: верхнее
присоединяется к подъязычной кости,
нижнее – к верхнему краю лопатки.
Доказывает связь между лопаточным
кольцом и подъязычной костью, т.е. связь
между лопаточным кольцом и нижней
челюстью посредством подъязычной
кости.
Состояние мускулатуры Правая Левая

13. Лопаточно-
подъязычная
мышца /
M.omohyoideus

В области угла наружного треугольника

шеи находится точка пальпации этой
мышцы
Функции: Лопаточно-подъязычная мышца залегает
в толще шейной фасции, которую и натягивает при
своем сокращении, содействуя расширению
крупных венозных стволов, находящихся под
фасцией; кроме того, мышца оттягивает книзу 15
подъязычную кость
 15 Пальпация
Язык

Состояние мускулатуры Правая Левая

14. Язык
Оценить наличие отпечатков зубов на
боковых отделах языка (часто бывает у
бруксистов), т.к. в момент сильных
сжатий жевательных мышц язык
прижимается к верхнему небу и боковым
поверхностям зубов.
При наличии отпечатков можно
предположить язычный (небный) наклон
зубов, заподозрить бруксизм

Функции: активация речи, жевания,

16
глотания, дыхания
 16 Пальпация
латеральный полюс головок суставов (статика, ротация)
При пальпации латерального полюса
головок суставов боль свидетельствует о
воспалении надкостницы, что
происходит при повреждении
коллатеральных связок, удерживающих
диск на суставной головке, вследствие
спазма верхнего брюшка латеральной
клиновидной мышцы
Состояние мускулатуры Правая Левая

а) латеральные
полюса в статичном
положении
b) латеральные
полюса при ротации

Этим тестом оцениваем целостность

коллатеральных связок, состояние латеральной
крыловидной мышцы (верхнее брюшко).
17
 17 Пальпация
позади-суставное пространство
При максимальном открывании рта
пальпировать в ямке позади суставного
отростка. Болезненность может быть
вызвана компрессией сустава.
Если болезненность: сустав ушёл вверх и
назад (нарушение слуха,
головокружения).

Состояние мускулатуры Правая Левая

с) заднее суставное
пространство

Состояние биламинарной зоны

18
 18 Пальпация
височно-нижнечелюстная связка
Пальпировать при максимальном
открытом рте на ребре суставного
отростка при смещении челюсти в
противоположную сторону: при
смещении челюсти вправо, пальпировать
связку слева, при смещении челюсти
влево пальпировать связку справа.
Направление пальпации сзади вперед.
Состояние мускулатуры Правая Левая

d) основание
височно-
нижнечелюстной
связки
При уменьшении поддержки в боковых
отделах, смещении нижней челюсти
кзади и краниально эта связка
болезненна так же как, и
позадисуставное пространство, как Височно-нижнечелюстная связка является
результат растяжения связки и задней границей сустава. Оцениваем
компрессии биламинарной зоны пространственное положение челюсти 19
19 Пальпация
Пальпация триггерных точек

Миофасциальная триггерная точка - фокус повышенной болевой раздражимости в

мышце или ее фасции, вызывающий отраженную боль при давлении или движении с
тонусными и вегетативными проявлениями.
20
Пальпация
Иррадиация боли от триггеров
21
Результаты пальпации
По результатам пальпации ставиться диагноз:
1. Мышечная дисфункция без болевого синдрома (если есть дискомфорт в
области мышц и нет реакции со стороны суставного комплекса).
2. При болезненности всех групп мышц без реакции со стороны суставного
комплекса – диагноз: мышечная дисфункция с болевым синдромом.
Источником боли является мыщечный спазм.

Терапевтическая цель:
миорелаксация, т.к. источник боли мышечный спазм.
22
Результаты пальпации
При наличии реакции (жалоб и симптомов) со стороны ВНЧ сустава ставится
диагноз:
Дисфункция ВНЧС с болевым синдромом и без болевого синдрома.

Терапевтическая цель:
Создание условий для улучшения соотношений элементов суставов
23
Результаты пальпации
Комбинированные дисфункциональные состояния – это дискомфорт и
болезненность мышц и ВНЧ сустава.
Диагноз:
Мышечно-суставная дисфункция с болевым синдромом и без.

Терапевтическая цель:
1. Миорелаксация
2. Создание условий для улучшения соотношений элементов суставов.
24
Функциональный анализ
Нейромышечная система. Психика. Стрессменеджмент
25
Функциональный анализ
Зубы и зубные ряды. Артикуляция и окклюзия
26
Функциональный анализ
Височно-нижнечелюстной сустав и Нейромышечная система
27
Функциональный анализ
Височно-нижнечелюстной сустав