Министерство здравоохранения Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

УТВЕРЖДЕНО
Решением Учебно-методического
совета ГБОУ ДПО РМАПО
Минздрава России
«27» июня 2016 г.

В.В. МАКАРОВ, Ю.А. КУХТЕНКО

МОДИФИКАЦИЯ ПРАКТИКИ «ОКЕАН» ДЛЯ ВРАЧЕЙ,

СТРАДАЮЩИХ СИНДРОМОМ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО
(ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО) «ВЫГОРАНИЯ».
ПОЛИМОДАЛЬНАЯ ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
СИНДРОМА

Учебное пособие

Москва
2016
УДК 616.89-84:371.3(075.8)
ББК 56.14я73 88.4
М 152
Модификация практики «Океан» для врачей, страдающих синдромом
эмоционального (профессионального) «выгорания». Полимодальная
групповая психотерапия синдрома: учебное пособие / В.В. Макаров, Ю.А.
Кухтенко; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования». – М.: ФГБОУ ДПО РМАПО, 2016. – 55 с.
ISBN 978-5-7249-2564-8
Цель учебного пособия – ознакомить специалистов, занятых в сфере
психического здоровья, с модификацией Практики «Океан» в отношении
врачей, страдающих синдромом эмоционального (профессионального)
«выгорания», и методикой полимодальной групповой психотерапии
синдрома ЭВ. Содержание учебного материала соответствует содержанию
основной профессиональной образовательной программы послевузовского
профессионального и дополнительного профессионального образования по
специальности 14.01.06 «Психиатрия».
В учебном пособии описаны причины возникновения синдрома
эмоционального «выгорания» специалистов, предложен новый современный
метод групповой полимодальной психотерапии, основанный на совместном
применении избранных психотерапевтических методик.
Настоящее учебное пособие разработано и подготовлено сотрудниками
кафедры психотерапии и сексологии РМАПО с участием сотрудников
Учебно-методического управления в соответствии с системой стандартов по
информации, библиотечному и издательскому делу и посвящено одной из
актуальных проблем современной медицины.
Данное учебное пособие предназначено для психиатров, психиатров-
наркологов, психотерапевтов, психологов, а также врачей общей практики и
социальных работников, слушателей циклов повышения квалификации
врачей по специальности 14.01.06 «Психиатрия».
Рубрикация по МКБ-10: Класс V. Психические расстройства и
расстройства поведения и Класс ХХI. Факторы, влияющие на состояние
здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения.
Библиогр.: 35 назв.

УДК 616.89-84:371.3(075.8)
ББК 56.14я73 88.4

Рецензенты: д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории медицинской

психологии и психотерапии ГАУЗ МНПЦ МРВСМ ДЗМ - Голубев М.В.
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской психиатрии и
психотерапии ФГБОУ ДПО РМАПО - Шевченко Ю.С.

ISBN 978-5-7249-2564-8 © ФГБОУ ДПО РМАПО, 2016

2
 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АТ – аутогенная тренировка
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
НПУ – нервно-психическая устойчивость
ПМП – полимодальная психотерапия
ППСиП – Практика переключения, сосредоточения и погружения «Океан»
СЭВ – синдром эмоционального «выгорания»
ТА – транзактный анализ
ТТС – терапия творческим самовыражением М.Е. Бурно
ЭВ – эмоциональное «выгорание»

3
 ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………….…5
ГЛАВА 1. СИНДРОМ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО «ВЫГОРАНИЯ»…………8
1.1. Клинические аспекты синдрома ЭВ……………………………….8
1.2. Классификация симптомов эмоционального «выгорания»
по В.В. Бойко……………….................................………………..…..10
1.3. Причины возникновения синдрома эмоционального «выгорания»
у специалистов, занятых в сфере психического здоровья…………...10
Контрольные вопросы……………………………………………………...........12

ГЛАВА 2. ПОЛИМОДАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ………….…………..12

2.1. Интегративный подход в психотерапии………………………....12
2.2. Этапы изменения личности……………………………………….14
Контрольные вопросы………..………………………………..………..……….15

ГЛАВА 3. ПРАКТИКА ПЕРЕКЛЮЧЕНИЯ, СОСРЕДОТОЧЕНИЯ И

ПОГРУЖЕНИЯ (ППСиП) «ОКЕАН»……………………………………….15
3.1. Базовая практика переключения, сосредоточения и погружения
«Океан» В.В. Макарова, 2009 г. ………………………………………15
3.2. Общие противопоказания для применения дыхательных
практик………………………………………………………………….19
3.3. Модифицированная версия Практики «Океан» для врачей,
страдающих синдромом эмоционального «выгорания»…………….20
Контрольные вопросы……………………………………………………....25

ГЛАВА 4. МЕТОД ГРУППОВОЙ ПОЛИМОДАЛЬНОЙ

ПСИХОТЕРАПИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ С СИНДРОМОМ
«ВЫГОРАНИЯ»………………………………………………………………..26
4.1. Групповая психотерапия…………………………………….…..26
4.2. Клиническая психотерапия………………………………….…..27
4.3. Методика групповой полимодальной психотерапии –
«Сценарий жизни с применением транзактного анализа»....... …...35
4.4. Деловая игра «Мозговой штурм»………...……………………..36
4.5. Понятие о структурировании времени. «Тайм-менеджмент»...37

ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………...……38
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ…………………………………………………...…..40
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ………………………………………………...43
ГЛОССАРИЙ……………………………………………………………….......46
ПРИЛОЖЕНИЯ……………………………………………………………......47
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………….52

4
 ВВЕДЕНИЕ
Феномен синдрома эмоционального «выгорания» (СЭВ) часть
исследователей (Maslach C., 1976, 1982; Орел В.Е., 2005 и др.) понимают как
трёхмерный конструкт – синдром физического и эмоционального истощения,
включающий развитие отрицательной самооценки, отрицательного
отношения к работе, утрату понимания и сочувствия по отношению к
пациентам или клиентам.
Синдром профессионального ЭВ врачей в настоящее время вызывает
интерес многих современных отечественных исследователей (Бойко В.В.,
1999; Орел В.Е., 2005; Лукьянов В.В., 2007 и др.). Повышенное внимание к
данной проблеме обусловлено тем, что последствия «выгорания» носят
достаточно серьёзный характер для всех специалистов, работающих в
системе «человек – человек». Связано это с возникновением психических
осложнений, проявляющихся в виде депрессий и эмоциональных проблем.
Возникновение синдрома эмоционального «выгорания» обусловлено
большими эмоциональными перегрузками врачей, в том числе работающих с
пациентами психиатрического и наркологического профиля. Это, как
правило, связано с работой в условиях, где над врачом довлеет множество
факторов: общение со сложными пациентами и с их родными,
неоднородность коллектива (как по половому признаку, так и по
уровню профессиональной подготовки), несовершенство системы
администрирования, постоянно возрастающая нагрузка информационного
пространства. Известно также, что синдром эмоционального «выгорания»
отрицательно сказывается на лечении пациентов. Неумение справляться с
трудностями, возникающими в процессе профессиональной деятельности,
приводит к ухудшению взаимоотношений в коллективе, профессиональным
деформациям и к нежеланию продолжать деятельность по выбранной
специальности. Всё это, несомненно, имеет определённую довлеющую
власть над современным человеком, и поэтому на данном этапе невозможно
не считаться с наличием такой проблемы.
5
 Впервые синдром эмоционального (профессионального) «выгорания»
(СЭВ, в англоязычной литературе обозначаемый термином «professional
burnout syndrome») был описан ещё в 1974 г. H.J. Freudenberger,
опубликовавшим работу «Staff burnout», в которой он описал «выгорание»
медицинских работников на основании нескольких лет наблюдений за
персоналом одной из клиник, где проходили лечение люди с наркотической
зависимостью. H.J. Freudenberger исследовал поведенческие, мотивационные,
физические и эмоциональные симптомы «выгорания». Ранее термин
«burnout» применялся для обозначения зависимости от наркотических
веществ [11].
Вопрос, связанный с эмоциональным (профессиональным)
«выгоранием», изучается отечественными исследователями с начала
90-х годов прошлого столетия. Наиболее ранние зарубежные публикации
датируются 1970-1971 гг. Современная история изучения СЭВ берёт своё
начало с работ знаменитого врача и исследователя Г. Селье – «Очерки об
адаптационном синдроме» и «Стресс без дистресса», в которых он более
50 лет назад описал теоретические основы возникновения стресса у людей
[9-10].
По мнению Г. Селье, любой стресс проходит ряд последовательных
стадий:
1. Стадия напряжения (тревоги) – stage «alarm reaction»;
2. Стадия резистенции – «stage of resistance»;
3. Стадия истощения ресурсов – «stage of exhasistion».
В конце 90-х годов термин «burnout» стал предметом исследования
отечественных учёных (Бойко В.В., 1999; Скугаревская М.М., 2003;
Орел В.Е., 2005; Водопьянова Н.Е., 2008). При этом содержание дефиниции
полностью было заимствовано из зарубежной литературы. В 1999 г.
известный исследователь проблемы СЭВ В.В. Бойко предложил
подразделить синдром ЭВ на 12 симптомов. Однако единого мнения по

6
вопросу ЭВ на тот момент времени не существовало. Необходима была
консолидация учёных по данному вопросу.
В 2007 г. в Курске прошла конференция, которая помогла
специалистам усовершенствовать и дополнить концепцию «выгорания».
Итогом конференции стала выработка единой позиции в понимании
проблемы «выгорания» специалистов, что нашло своё отражение в создании
сборника научных статей «Проблемы исследования синдрома «выгорания» и
пути его коррекции у специалистов «помогающих» профессий» [30].
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ),
«Неинфекционные заболевания (НИЗ), связанные с работой, а также
сердечно-сосудистые болезни и депрессия, обусловленные
профессиональным стрессом, ведут к росту показателей продолжительной
нетрудоспособности и отсутствию на рабочем месте специалистов» [18].
Данное пособие составлено на основании клинического и тестового
исследования врачей, страдающих синдромом эмоционального
(профессионального) «выгорания». Предназначено для использования
предлагаемой методики в стационарах, диспансерах и поликлиниках
врачами-психотерапевтами и психологами для предотвращения и коррекции
СЭВ врачей, занятых профессиональной деятельностью в области
психиатрии и наркологии. В пособии рассматриваются современные
представления об эмоциональном «выгорании». Обсуждаются причины его
возникновения. Предлагается новый современный групповой метод
психотерапии, основанный на совместном применении избранных
психотерапевтических методик, в частности, модификация Практики
переключения, сосредоточения и погружения «Океан» для врачей,
страдающих синдромом эмоционального (профессионального) «выгорания».
Описываются этапы «изменения личности», через которые необходимо
постепенно «пройти» человеку, участвующему в групповой полимодальной
психотерапии. Подробно описывается методика построения сценария

7
персонального будущего – «сценарий жизни с применением транзактного
анализа» и другие методики профилактики и коррекции СЭВ.

ГЛАВА 1. СИНДРОМ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО «ВЫГОРАНИЯ»

1.1. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СИНДРОМА ЭВ
Синдром эмоционального «выгорания» в русскоязычной литературе
имеет множество терминологических аналогов в связи с трудностями
перевода, а также разнообразием мнений исследователей о семантике
термина «burnout». Так, можно встретить такие вариации СЭВ, как: «синдром
психического выгорания», «профессиональное выгорание», «синдром
перегорания», «синдром выгорания», «информационный невроз», «синдром
менеджера» и т.д. [13, 28]. Несмотря на семантические сложности, вне
зависимости от предложенной терминологии, СЭВ представляет собой
состояние эмоционального, умственного истощения и физического
утомления, возникающее в результате хронического стресса на работе. При
этом развитие синдрома характерно в первую очередь для профессий, где
доминирует оказание помощи людям: медицинские работники, учителя,
психологи, социальные работники, работники правоохранительных органов,
сотрудники МЧС (спасатели, пожарные) [13].
П.И. Сидоров выделяет пять ключевых групп симптомов, четко
характерных для СЭВ [33].
1. Физические симптомы. К ним могут относиться такие симптомы
физического неблагополучия (при отсутствии соматического заболевания),
как усталость, физическое утомление, истощение, недостаточный сон,
бессонница, плохое общее состояние здоровья, затрудненное дыхание,
одышка, тошнота, головокружение, чрезмерная потливость, дрожание,
повышение артериального давления, язвы и воспалительные заболевания
кожи, болезни сердечно-сосудистой системы.

8
 2. Эмоциональные симптомы. К ним принято относить такие
проявления аффективных признаков, как недостаток эмоций, пессимизм,
цинизм и черствость в работе и личной жизни, безразличие, чувство
усталости, ощущение фрустрации, беспомощности, безнадежности,
раздражительность, агрессивность, тревога, усиление иррационального
беспокойства, неспособность сосредоточиться, депрессия, чувство вины,
истерики, «душевные страдания», потеря идеалов, надежд или
профессиональных перспектив; увеличение деперсонализации (своей или
других – люди воспринимаются как манекены), преобладает чувство
одиночества. Так, исследователи отмечают очевидную взаимосвязь
повышенного уровня «выгорания» с употреблением психоактивных веществ,
а также с депрессией и тревожностью.
3. Поведенческие симптомы рассматриваются в рамках рабочей
деятельности, когда рабочее время составляет больше 45 часов в неделю. Во
время рабочего дня появляются усталость и желание прерваться, отдохнуть,
безразличие к еде (стол скудный, без изысков). Отмечается малая физическая
нагрузка, оправдание употребления табака, алкоголя, лекарств. Характерны
несчастные случаи (например, падения, травмы, аварии и т.д.) и
импульсивное эмоциональное поведение.
4. Интеллектуальное состояние. Изменения проявляются в
уменьшении интереса к новым теориям и идеям в работе, уменьшении
интереса к альтернативным подходам в решении проблем, увеличении скуки,
тоски, потере интереса к жизни, увеличении предпочтений стандартных
шаблонов, рутины, нежели творческого подхода. Отмечается также
безразличие к новшествам, нововведениям, неохотное участие или отказ от
участия в развивающих экспериментах (тренингах и т.д.), формальное
выполнение работы.
5. Социальные симптомы. В случае СЭВ у работников нет времени
или энергии для социальной активности. Отмечается падение активности и
интереса к досугу, хобби. Социальные контакты в таких случаях
9
ограничиваются работой, что выливается в скудные взаимоотношения с
другими людьми как дома, так и на работе. У страдающего СЭВ врача
появляется ощущение изоляции, непонимания других, ощущение недостатка
поддержки со стороны семьи, друзей, коллег.

1.2. КЛАССИФИКАЦИЯ СИМПТОМОВ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО

«ВЫГОРАНИЯ» ПО В.В. БОЙКО
1. Симптом «переживания психотравмирующих обстоятельств».
2. Симптом «неудовлетворённости собой».
3. Симптом «загнанности в клетку».
4. Симптом «тревоги и депрессии».
5. Симптом «неадекватного избирательного эмоционального реагирования».
6. Симптом «эмоционально-нравственной дезориентации».
7. Симптом «расширения сферы экономии эмоций».
8. Симптом «редукции профессиональных обязанностей».
9. Симптом «эмоционального дефицита».
10. Симптом «эмоциональной отстранённости».
11. Симптом «личной отстранённости или деперсонализации».
12. Симптом «психосоматических и психовегетативных нарушений».

1.3. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ СИНДРОМА

ЭМОЦИОНАЛЬНОГО «ВЫГОРАНИЯ» У СПЕЦИАЛИСТОВ,
ЗАНЯТЫХ В СФЕРЕ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
К особо выделяющимся и наиболее частым причинам возникновения
синдрома эмоционального «выгорания» у специалистов, работающих с
пациентами психиатрического и наркологического профиля, как у лиц,
наиболее подверженных риску возникновения СЭВ, относятся:
1. Отсутствие эффекта от терапии у пациентов.
2. Недостаточный профессионализм самих врачей, стремящихся только
«на плечах своей личности» вывести пациента из состояния «нездоровья»,
10
пренебрегая тем, что каждый человек несёт ответственность за свою жизнь
сам и, тем самым, неизбежно наносят самим себе психологическую травму.
Особенно часто в такую ситуацию попадают молодые, только начинающие
свою деятельность специалисты. Они ощущают недостаток
профессиональных знаний по выбранной специальности и, кроме того, не
умеют противостоять эмоциональной перегрузке, возникающей при
взаимодействии с пациентами, коллективом и администрацией больницы
[16]. По мнению исследователей, такая ситуация требует внедрения
профилактических мер и ознакомления с явлением «выгорания» ещё на
момент обучения в высшем учебном заведении [35].
3. C. Maslach (1996) видела проблему исключительно в рабочей
ситуации, но не в личности самого специалиста [34]. Однако с более
детальным изучением СЭВ у медицинских работников стало очевидно, что
личность индивида играет решающую роль в формировании синдрома [8]:
«выгорание» возникает у тех людей, чья личность не соответствует
предъявляемым к ней требованиям, что является ключевым компонентом ЭВ
[33]. Врачи, чей «профессиональный выбор мотивируется скрытой
психической патологией, составляют группу риска для развития психических
расстройств, связанных с производственными факторами» [24]. Поэтому
понятно, что у людей, имеющих какой-либо невротический
внутриличностный конфликт, проблемы на работе будут лишь
способствовать его обострению. Разрешение этой ситуации возможно только
при условии гармонизации личности в целом [24].
4. Готовность к профессиональной деятельности – это интегральное
состояние, проявляющееся в оптимальном сочетании нравственно-
мотивационного, интеллектуального и психофизического уровней
организации личности в соответствии с требованиями той или иной
деятельности [29]. Трудности адаптации к профессиональной деятельности,
появляющиеся ещё на стадии освоения специальности и, впоследствии, при
длительном исполнении своих рабочих обязанностей без
11
профессионального и личностного роста, приводят к «выгоранию
специалиста», что, в свою очередь, приводит к потере
«жизненного смысла» и препятствует самореализации личности [22].
5. Некоторые исследователи (Whitley T.W., Maslach С.) отмечают, что
семейное положение также играет значительную роль в формировании
синдрома эмоционального «выгорания».
6. По данным нашего исследования, значительную роль в
возникновении ЭВ играет исходная нервно-психическая устойчивость (НПУ)
специалиста. Показатель уровня НПУ отражает риск дезадаптации личности
в условиях стресса (когда система эмоционального отражения
функционирует в критических условиях, вызываемых внешними и
внутренними факторами) [28]. Полученные на сегодняшний день данные
демонстрируют зависимость уровня НПУ врачей от профиля врачебной
деятельности.

Контрольные вопросы:
1. Дайте определение понятия синдрома эмоционального «выгорания».
2. Перечислите ряд последовательных стадий, через которые проходит
любой стресс.
3. Назовите причины формирования синдрома эмоционального
«выгорания».

ГЛАВА 2. ПОЛИМОДАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

2.1. ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД В ПСИХОТЕРАПИИ
Начало процесса интеграции в психотерапии датируется тридцатыми
годами прошлого века, когда за рубежом наметился бурный рост
отличающихся одна от другой школ психотерапии (Завьялов В.Ю., 2011).
Дифференциация же школ психотерапии началась внутри психоанализа
Зигмунда Фрейда. Основоположниками интегративного направления в
12
психотерапии были Френч и Куби (French and Kubie), которые в начале
тридцатых годов попытались транслировать концепции и методологию
павловской психофизиологической школы в психоанализ, объединяя
конструкты первой школы – «торможение», «дифференциация»,
«обусловливание» с понятиями-конструктами второй – «вытеснение»,
«выбор объекта», «инсайт». Фердинанд Кноблох (1950) создал
интегративный подход в психотерапии, изначально сочетающий в себе
несколько теорий и распространяющийся на индивидуальную, групповую и
семейную формы психотерапии.
В настоящее время в России развивается новый интегративный подход
(Макаров В.В., Макарова Г.А., Завьялов В.Ю., Катков А.Л., 2006, 2010, 2011,
2012), получивший название «Полимодальная психотерапия» (Polymodal
Psychotherapy). Это направление органично сочетает различные
теоретические концепции, методики, техники и технологии избранных
модальностей психотерапии, что образует новую систему в психотерапии [8].
Ранее применялось название «Мультимодальная психотерапия». Как
известно, в мире есть большое количество психотерапевтических подходов,
называемых модальностями, каждый из которых базируется на своей
собственной теории. В последнее время возникла потребность в объединении
этих модальностей одной общей теоретической основой. Полимодальная
психотерапия в своей основе содержит различные теоретические
концепции и методологические построения, но, зачастую, одна из теорий
является базисной, а остальные органично дополняют её. При этом
объединение может происходить в соответствии с тремя вариантами:
эклектическим, интегративным или системным. В основе российской
полимодальной терапии лежит, несомненно, «чисто российский метод –
клиническая психотерапия» [26].

13
 2.2. ЭТАПЫ ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ
Интегративность метода заключается не только в сочетании
нескольких методов в терапии синдрома, но и в постепенном «проведении»
по этапам изменения личности человека [12].
По мнению Дж. Прохазка, концепция «этапов изменения» – связующее
звено различных техник изменения, из различных психотерапевтических
систем выстраивается «психология позитивных изменений». Так, в процессе
терапии он выделяет шесть различных этапов «изменения личности».
1. Сопротивление изменениям.
2. Размышления.
3. Подготовка.
4. Действие.
5. Сохранение изменений.
6. Завершение.

Ключевой момент заключается в осознании самим человеком, на каком

именно этапе изменений он находится в настоящее время. Все люди борьбу с
собственными проблемами начинают с сопротивлений изменениям, и только
самые настойчивые доходят до финальной стадии. Человек, находящийся на
начальной стадии решения своей проблемы, зачастую не осознают её,
предпочитая любыми способами оставаться в неведении, несмотря на то, что
коллеги и родные видят наличие у него трудностей. Чаще всего при этом
применяется такая психологическая защита, как «отрицание» – лакмусовая
бумага этапа «сопротивления изменениям». Такие люди склонны
перекладывать ответственность с себя на родных, общество или
наследственность. Выход из ситуации кроется в самом подходе:
«необходимы верные аргументы в нужное время».
С точки зрения Дж. Прохазка методы психотерапевтического лечения
необходимо соотносить с тем, на каком этапе изменения личности находится
человек, и что «эффективно на одном этапе, может не работать на другом».

14
На этапах «сопротивление изменениям» и «размышления» наиболее
эффективно применять аналитические методы, методы когнитивно-
поведенческой психотерапии. А на этапах «действия» и «сохранение
изменений» наиболее полезными будут методы экзистенциальной и
бихевиористской психотерапии [12].
Для успешной работы в групповом формате по методу ПМП
необходимо соблюдать внутреннее единство метода, которое заключается в
этапах изменения личности, происходящее постепенно, поэтапно.
Наше видение проблемы синдрома эмоционального «выгорания»
сходится с взглядом на человека в современной психотерапии. Согласно
четырёхчастной концепции (парадигмы), мы предлагаем рассматривать
синдром ЭВ в виде четырёхфакторной модели – «био-психо-социо-духовной
(культурной)», т.е. подразделить структуру синдрома на проблемы в
социальном, биологическом, психическом или на уровне духовного
(культурного) развития. Наиболее часто встречаются сочетания нескольких
типов «выгорания» [8].

Контрольные вопросы:
1. Какие существуют варианты полимодальной психотерапии?
2. Что содержит в своей основе полимодальная психотерапия?
3. Перечислите этапы изменения личности.

ГЛАВА 3. ПРАКТИКА ПЕРЕКЛЮЧЕНИЯ, СОСРЕДОТОЧЕНИЯ И

ПОГРУЖЕНИЯ (ППСиП) «ОКЕАН»
3.1. БАЗОВАЯ ПРАКТИКА ПЕРЕКЛЮЧЕНИЯ, СОСРЕДОТОЧЕНИЯ И
ПОГРУЖЕНИЯ «ОКЕАН» В.В. МАКАРОВА, 2009 г.
Упражнение 1. «Переключение». Прикройте глаза. Положите правую
руку на середину груди (левши – левую руку) и медленно и глубоко дышите.

15
Вдох на счёт – 1. 2. 3. 4. 5. 6. Пауза на счёт – 1. 2. Выдох – 1. 2. 3. 4. Немного
надавливаем ладонью на грудь. Пауза – 1.2. Это всегда стимулирующее
дыхание, когда вдох длиннее выдоха. И так дышим до тех пор, пока не
почувствуем в нашем дыхании ощущение шелеста волн океана. Теперь
успокаиваем дыхание, оставаясь с закрытыми глазами. Данное упражнение
предназначено для переключения с внешнего мира на внутренний. Оно также
успокаивает нас.
Упражнение 2. «Поверхностная гипервентиляция». Прикройте
глаза. Ваша спина прямая. Поднимите подбородок чуть выше уровня
горизонта и приступайте к дыханию путём коротких и быстрых вдохов и
выдохов через нос. Важно, чтобы ваше дыхание осуществлялось и
животом, и грудью. Упражнение прекращаем с первым ощущением
головокружения. Успокаиваем дыхание, оставаясь с закрытыми глазами. Это
упражнение проясняет мышление, расширяет сознание, немного
стимулирует, избавляет от обрывков мыслей и навязчивых воспоминаний,
гармонизирует эмоциональные проявления.
Упражнение 3. «Кузнечные меха». Прикройте глаза. Руки со сжатыми
кулаками согните в локтях и поставьте перед грудью. Вдохните через нос
полной грудью. Затем во время выдоха через нос резко выбросьте руки
вверх, разожмите кулаки, ладони поставьте напряжённым веером
параллельно друг другу. Во время вдоха резко верните руки в прежнее
положение. И так продолжайте, ускоряя темп. После завершения упражнения
успокаиваем дыхание, оставаясь с закрытыми глазами. Это упражнение, с
одной стороны, позволяет избавиться от отрицательных чувств и
переживаний, неприятных мыслей и воспоминаний. С другой стороны,
позволяет наполниться энергией и решимостью для новых свершений. Оно
стимулирует и тонизирует всё наше тело, разогревает его.
Упражнение 4. «Дыхание кита». Подушечкой большого пальца
правой руки перекрываем правый носовой ход, надавливая на ноздрю.
Вдыхаем через левый на счёт – 1. 2. 3. 4. 5. 6. Останавливаем дыхание на
16
счёт – 1. 2. Выдыхаем через левую ноздрю на счёт – 1. 2. 3. 4. Останавливаем
дыхание – 1. 2. Освобождаем правую ноздрю. Подушечкой четвёртого
пальца передавливаем левую ноздрю. Повторяем дыхательный цикл. И так
продолжаем. Цель этого упражнения – добиться того, чтобы мы дышали
сразу через обе ноздри.
Упражнение 5. «Жужжание шмеля». В данном упражнении мы
используем также и звук. Сначала мы произносим его на выдохе. Затем звук
теряет связь с дыханием. Он звучит уже внутри нас и в последующем
растворяется в нашем психологическом пространстве. Это может быть
просто жужжание или произнесение звука «О» – звука радости,
удовольствия и удивления. Можно использовать слова, принятые народами и
религиями: «Аум» – индуистский первоначальный звук. Все остальные от
него. Иногда он звучит, как «Ом». Есть сочетания звуков, принятые
отдельными национальностями. Так, «Амен» традиционно произносили
египтяне; «Айвум» – греки. Есть сочетания звуков, принятые в религиозных
конфессиях. Так, «Аминь» – произносят христиане, «Аум» – мусульмане,
тогда как «Омн» – буддисты, а «Шелом» – иудеи. Для занимающихся йогой
часто «Со» – вдох, «Хам» – выдох. Или можно так же «Да» – вдох, «Нет» –
выдох. Можно произносить слова, актуальные для вас. Например: о
здоровье – «здоров», о свободе – «свободен», о счастье – «счастлив».
Наконец, у вас может быть личная мантра. И так далее. Постепенно, по мере
Практики данные слова трансформируются и преобразуются. Изменению
может подвергнуться и их смысл. Вторым и третьим пальцем рук
надавливаем на глазницы до появления первых «светлячков», четвёртый
палец располагаем на ноздрях, пятый кладём на четвёртый. Подушечками
первых пальцев закрываем ушные проходы, надавливая на козелки ушных
раковин. Вдыхаем через нос свободно, полной грудью. Выдыхаем со звуком,
передавливая носовые ходы четвёртым пальцем и затрудняя выдох. На этом
завершается переключение и сосредоточение, и начинается погружение в
наше внутреннее психологическое пространство. Мы продолжаем
17
произносить наш звук и ещё больше расслабляем наши мышцы. Наше
внимание сосредоточено на расслаблении поперечнополосатой мускулатуры.
Оно движется от стоп, поднимается к лодыжкам, голеням, коленям, бёдрам,
ягодицам. Мы контролируем расслабление мышц спины, передней стенки
живота, груди, плеч, локтей, кистей, шеи. Особенно важно расслабить шею,
чтобы голове было особенно удобно, и она опиралась на спинку кресла или
что-то ещё и не держалась на мышцах шеи. С особой тщательностью мы
расслабляем мышцы лица. Расслабляем жевательные мышцы, мышцы губ,
носогубного треугольника, лба, глазниц, височные мышцы. Теперь лучиком
внимания пройдём по всему телу и поймём, что все мышцы расслаблены.
Если какая-то группа мышц не расслаблена, слегка подвигаем ею для
расслабления. Вслед за расслаблением мы вызываем чувство тяжести. Оно
также распространяется снизу вверх по нашему телу. Оно движется от стоп,
поднимается к лодыжкам, голеням, коленям, бёдрам, ягодицам. Мы
наблюдаем тяжесть мышц спины, низа живота и всего его пространства,
груди, плеч, локтей, кистей, шеи, головы, лица. Особенно важно – рук и ног.
Вслед за этим мы вызываем и чувствуем состояние тепла, которое
разливается по всему телу, из района солнечного сплетения. Оно разливается
вниз, распространяясь на весь живот, таз, ягодицы, ноги и вверх, наполняя
лёгкие, сердце, всю грудную клетку, шею, голову, лицо. Теперь переходим к
заключительной и наиболее важной части нашего погружения. В это время
наш звук мы повторяем уже внутри себя, в нашем внутреннем пространстве.
Теперь нам важно почувствовать, как тёплая, сладкая, ласковая волна
наполняет всё наше тело. Она постепенно поднимается снизу вверх: от
подошв к стопам, затем к лодыжкам, голеням, коленям, бёдрам, ягодицам;
наполняет низ живота, всю полость живота, сердце, лёгкие, спину; стекает по
плечам к локтям и кистям. Мы начинаем чувствовать, как слегка
покачиваемся в пространстве этой волны. Теперь мы погружены в наше
внутреннее психологическое пространство. В нём могут появляться мысли, и
нужно позволить им течь самим по себе, не прогонять их и не развивать. В
18
нём могут появляться эмоции и даже чувства, важно спокойно отпускать их.
И тогда можно достичь состояния тишины или пустоты. И достигнув этого
состояния, мы можем напитаться энергией или просто отдохнуть. Можно,
используя возможности нашего воображения, отправиться в наше место
силы, где нам хорошо и уютно, и мы можем напитаться новыми ресурсами
для жизни. Можно представить берег океана или его бескрайние просторы.
Можно ещё много чего сделать и достичь в этом внутреннем путешествии.
Только уже пора возвращаться. Важно дать себе время. Важно возвращаться
медленно и постепенно. Наши мышцы с каждым вдохом немного более
напрягаются, дыхание становится глубже, тело легче. Тогда как с каждым
выдохом мы чувствуем себя всё лучше. И наступает время, когда нам хочется
открыть глаза, и мы открываем и вновь закрываем их. Затем открываем и
смотрим как обычно. Мы благодарим себя и тех, кто был с нами, за
проделанную ППСиП «Океан».

3.2. ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ

ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПРАКТИК
Данная методика универсальна, подходит практически всем категориям
людей. Противопоказания могут быть очерчены кругом тяжёлых
психических и соматических расстройств, таких как:
Острые психотические расстройства различного генеза.
Шизофрения в стадии обострения.
Органические заболевания головного мозга.
Эпилепсия.
Хронические соматические заболевания в стадии обострения с болевым
синдромом.
Острые инфекционные заболевания, активная фаза лёгочного
туберкулёза, злокачественные новообразования.
Астматический статус.

19
 С осторожностью при бронхиальной астме, так как изменяется процесс
тканевого газообмена в лёгких.

3.3. МОДИФИЦИРОВАННАЯ ВЕРСИЯ ПРАКТИКИ «ОКЕАН» ДЛЯ

ВРАЧЕЙ, СТРАДАЮЩИХ СИНДРОМОМ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО
«ВЫГОРАНИЯ»
Каждый раз групповая работа начинается с проведения
модифицированной версии Практики «Океан» для врачей с синдромом
эмоционального «выгорания». За счет специально подобранных упражнений
достигается максимальный уровень расслабления и освобождение от
негативных эмоций, дестабилизирующих психику.
Для выполнения Практики переключения, сосредоточения и
погружения «Океан» для врачей с синдромом ЭВ необходимо найти место,
где Вы будете чувствовать себя комфортно и спокойно, сможете ненадолго
погрузиться в себя. Перед тем как приступить к проведению дыхательных
упражнений, настройтесь на их выполнение, отрешитесь от проблем,
мешающих проведению Практики, сконцентрируйтесь и прислушайтесь к
себе. Тогда Вы сможете сосредоточиться на собственном дыхании и
переключиться. Сосредоточение на процессе дыхания – необходимое
условие, так как именно это способствует переключению с проблем
внешнего мира на свой внутренний мир, на свои чувства. Прикройте глаза и
приступим к выполнению первого упражнения, которое называется
«Переключение». Правши – положите правую руку на грудь, а левши –
левую и начинайте медленно и глубоко дышать. Упражнение предназначено
для переключения с внешнего мира на внутренний. Немного надавливаем
ладонью на грудь. Вдох на счёт – 1. 2. 3. 4. 5. 6. Останавливаем дыхание на
счёт – 1. 2. Выдох на счет – 1. 2. 3. 4. Если вдох длиннее выдоха, то это –
стимулирующее дыхание. Если же выдох длиннее вдоха – это
расслабляющее дыхание. Успокаиваем дыхание, оставаясь с закрытыми
глазами. Далее выполняем промежуточное упражнение «Задувание свечи».
20
Глубокий вдох, расправляем плечи, поднимаем голову, затем выдох через
рот, складывая губы трубочкой, ведя подбородок к грудине.
Затем приступаем ко второму упражнению, которое называется
«Поверхностная гипервентиляция». Надо выпрямить спину, поднять
подбородок чуть выше уровня горизонта и приступить к коротким и
быстрым вдохам и выдохам через нос. В этом упражнении необходимо
дышать одновременно и животом, и грудью. Если появляется ощущение
головокружения, то прекращаем проделывать это упражнение. Не открывая
глаз, выравниваем дыхание. Это упражнение проясняет мышление,
расширяет сознание, немного стимулирует, избавляет от обрывков мыслей и
навязчивых воспоминаний, гармонизирует эмоциональные проявление.
Проделываем промежуточное упражнение «Задувание свечи».
Упражнение третье – «Брюшное дыхание». Одну руку кладём на
живот, резко подтягиваем живот на вдохе и отпускаем его на выдохе. Страх и
тревога часто локализованы в нашем животе и вследствие этого могут
возникать психосоматические проблемы. Этим упражнением мы
нейтрализуем влияние этих негативных эмоций на наш организм. Да и
тренировка мышц передней брюшной стенки важна для нас, профессионалов,
ведущих «сидячий образ жизни».
Далее следует четвёртое упражнение, называемое «Сердечное
дыхание». Оно предназначено для работы с проблемами сердца и лёгочной
системы. Наша неуверенность, страхи, тревога часто локализуются в районе
сердца и связаны с дыхательной системой. Кисть правой руки располагаем на
передней брюшной стенке, левую – поверх правой. Фиксируем переднюю
брюшную стенку кистями наших рук и начинаем глубоко и быстро дышать
только грудью, помогая нашему дыханию плечами, поднимая и опуская их в
такт дыхания.
Проделываем промежуточное упражнение «Задувание свечи».
Продолжаем Практику. Выполняем пятое упражнение – «Кузнечные
меха». Прикройте глаза. Руки со сжатыми кулаками согните в локтях и
21
поставьте перед грудью. Вдохните через нос полной грудью. Затем во время
выдоха через нос резко выбросьте руки вверх, разожмите кулаки, ладони
поставьте напряжённым веером параллельно друг другу. Во время выдоха
резко верните в прежнее положение. И так продолжайте, ускоряя темп. После
завершения упражнения успокаиваем дыхание, оставаясь с закрытыми
глазами. Это упражнение, с одной стороны, позволяет избавиться от
отрицательных чувств и переживаний, неприятных мыслей и воспоминаний.
С другой стороны, позволяет наполниться энергией и решимостью для новых
свершений. Оно стимулирует и тонизирует всё наше тело, разогревает его.
Проделываем промежуточное упражнение «Задувание свечи».
Шестое упражнение – упражнение, которое называется
«Альтернативное дыхание, или дыхание кита». Подушечкой большого
пальца правой руки перекрываем правый носовой ход, надавливая на крыло
носа. Вдыхаем через левый носовой ход на счёт – 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Останавливаем дыхание на счёт – 1. 2. Выдыхаем через левую ноздрю на
счёт – 1. 2. 3. 4. Останавливаем дыхание – 1. 2. Освобождаем правую ноздрю.
Подушечкой четвёртого пальца передавливаем левую ноздрю. Повторяем
дыхательный цикл. И так продолжаем. Цель этого упражнения – добиться
того, чтобы мы дышали одинаково сразу через обе ноздри. Обычно одна из
ноздрей у нас доминирует в дыхании.
Проделываем промежуточное упражнение «Задувание свечи».
Упражнение седьмое – «Жужжание шмеля». Это упражнение
полностью совпадает с упражнением из базовой техники (см. выше).
На этом завершается переключение и сосредоточение, и начинается
погружение в наше внутреннее психологическое пространство. Такое
погружение можно называть психотерапевтической медитацией, медитацией
с психотерапевтической, оздоровительной целью. Данную медитацию мы
рассматриваем как погружение в наше внутреннее, психологическое
пространство для создания наилучших условий для глубинного разговора с

22
самими собой. Мы продолжаем произносить звук и ещё больше расслабляем
наши мышцы.
Мы отпускаем наши мысли, останавливаем наши чувства.
Представляем, как мысли удаляются и текут в стороне, всё удаляясь от нас.
Если какая-то мысль навязывается, можно сказать себе – «Я подумаю об этом
через час или завтра»; можно представить мысль бабочкой, и она улетает,
или рыбой, и она уплывает. Наше сознание как океан, оно огромно, и мы
начинаем погружаться в глубину нашего сознания для того, чтобы достичь
состояния тишины, покоя, пустоты. И когда мы достигаем это состояние,
мы наслаждаемся им. А затем берём наши формулы самовнушения, их же
можно называть мантрами, и много-много раз произносим их внутри себя.
Часто используемые формулы: «Я спокоен, совершенно спокоен и уверен в
себе»; «Наполняюсь спокойствием и уверенностью»; «Восстанавливаю моё
здоровье и радуюсь жизни».
Можно задавать себе важные вопросы, такие как: «Кто я?»; «Чего же
я на самом деле больше всего хочу в моей жизни?» и другие. Получать
ответы и запоминать их. Можно просто восстанавливаться и наполняться
энергией в этом безопасном, целебном состоянии погружения.
Затем медленно и постепенно мы возвращаемся из состояния
погружения в наше обычное состояние. Для этого трижды глубоко вдыхаем и
выдыхаем, затем открываем глаза и вновь закрываем их. Ещё немного сидим
с закрытыми глазами. Затем открываем глаза и возвращаемся к нашей
деятельности.
В этом состоит низшая ступень модифицированной версии Практики
«Океан» для врачей, страдающих синдромом эмоционального «выгорания».
Высшая ступень этой Практики представлена самогипнозом.
Самогипноз (по Макарову В.В., Белякову Д.А.). Наше внимание мы
сосредоточиваем на расслаблении поперечнополосатой мускулатуры. Оно
движется от стоп, поднимается к лодыжкам, голеням, коленям, бёдрам,
ягодицам. Мы контролируем расслабление мышц спины, передней стенки
23
живота, груди, плеч, локтей, кистей, шеи. Особенно важно расслабить шею,
чтобы голове было особенно удобно, и она опиралась на спинку кресла или
что-то ещё и не держалась на мышцах шеи. С особой тщательностью мы
расслабляем мышцы лица. Расслабляем жевательные мышцы, мышцы губ,
носогубного треугольника, лба, глазниц, височные мышцы. Теперь «лучиком
внимания» пройдём по всему телу и поймём, что все мышцы расслаблены.
Если какая-то группа мышц не расслаблена, слегка подвигаем ею для
расслабления. Вслед за расслаблением мы вызываем чувство тяжести. Оно
распространяется сверху вниз по нашему телу. Вслед за этим мы вызываем и
чувствуем состояние тепла, которое разливается по всему телу из солнечного
сплетения. Кисть правой руки кладём на солнечное сплетение и сразу же
начинаем чувствовать тепло, распространяющееся на всё тело. Оно
разливается вниз, распространяясь на весь живот, таз, ягодицы, ноги, и вверх,
наполняя лёгкие, сердце, всю грудную клетку, шею голову, лицо. Вслед за
ощущением тепла создаём ощущение света, который распространяется из
солнечного сплетения на всё тело и, в конце концов, создаёт световую ауру
вокруг тела. Наступает время погружения в регулируемое состояние
самогипноза. Обычно мы погружаемся под счёт. И с каждым вдохом, с
каждым счётом немного глубже погружаемся в регулируемое состояние
самогипноза, а с каждым выдохом лучше себя чувствуем. Теперь можно
произносить формулу самовнушения, которую мы разрабатываем вместе с
нашими пациентами в зависимости от их потребностей. Вот примеры самых
распространённых формул: «Я спокоен, совершенно спокоен и уверен в себе»;
«Наполняюсь энергией и здоровьем»; «Засыпаю крепко на всю ночь» и т.д.
Теперь переходим к заключительной и наиболее важной части нашего
погружения. Нам важно почувствовать, как тёплая, сладкая, ласковая волна
наполняет всё наше тело. Она постепенно поднимается снизу вверх: от
подошв к стопам, затем к лодыжкам, голеням, коленям, бёдрам, ягодицам;
наполняет низ живота, всю полость живота, сердце, лёгкие, спину; стекает по
плечам к локтям и кистям. Мы начинаем чувствовать, как слегка
24
покачиваемся в пространстве этой волны. Теперь мы погружены в наше
внутреннее психологическое пространство. В нём могут появляться мысли и
нужно позволить им течь самим по себе, не прогонять их и не развивать. В
нём могут появляться эмоции и даже чувства, важно спокойно отпускать их.
И тогда можно достичь состояния тишины или пустоты. И достигнув этого
состояния, мы можем напитаться энергией или просто отдохнуть. Можно,
используя возможности нашего воображения, отправиться в наше место
силы, где нам хорошо и уютно, и мы можем напитаться новыми ресурсами
для жизни. Можно представить берег океана или его бескрайние просторы.
Можно ещё много чего сделать и достичь в этом внутреннем путешествии.
Только уже пора возвращаться. Важно дать себе время. Важно возвращаться
медленно и постепенно. Наши мышцы с каждым вдохом немного более
напрягаются, дыхание становится глубже, тело легче. Тогда как с каждым
выдохом мы чувствуем себя всё лучше. И наступает время, когда нам хочется
открыть глаза, и мы открываем и вновь закрываем их. Затем открываем и
смотрим как обычно. Мы благодарим себя и тех, кто был с нами, за
проделанную модифицированную версию Практики «Океан» для врачей,
страдающих синдромом эмоционального «выгорания» [27].

Контрольные вопросы:
1. Покажите четвёртое упражнение, называемое «Сердечное дыхание»,
модификации Практики «Океан» для врачей, страдающих синдромом
эмоционального (профессионального) «выгорания».
2. В чём состоит низшая ступень модифицированной версии «Практики
«Океан» для врачей, страдающих синдромом эмоционального «выгорания»?
3. Перечислите противопоказания для занятия дыхательными практиками.

25
 ГЛАВА 4. МЕТОД ГРУППОВОЙ ПОЛИМОДАЛЬНОЙ
ПСИХОТЕРАПИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ С СИНДРОМОМ «ВЫГОРАНИЯ»
4.1. ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Показание к применению метода – выявленный синдром ЭВ, а также
его профилактика. Противопоказания: не выявлены, так как тяжёлые
психические органические заболевания, шизофрения, эпилепсия сами по себе
являются теми заболеваниями, при которых работа врачом не возможна.
Следует отметить, что групповая терапия обладает совершенно
уникальными возможностями, так как в ходе группы создаётся неповторимая
среда, которая и несёт психотерапевтический эффект, помноженный на
количество участников. Сама группа, обладая огромным потенциалом,
способствует выявлению проблем, их осознанию, принятию и последующему
нахождению выхода из затруднительных ситуаций. Группа является
своеобразным зеркалом, где участники видят, как на ладони свои проблемы
через призму проблем других людей. В группе наиболее ценными являются
реакции других участников на человека, нежели отрицательные либо
положительные отзывы других людей. Так, зачастую, психические и
психологические проблемы носят межличностный характер, а в групповом
процессе, как в микромодели общества, все межличностные процессы можно
отследить и откорректировать [5].
Для успешной работы в группе необходимо, чтобы группа была
закрытой. Количество человек в ней может варьировать от 6 до 12. Ведущий
группы обязательно должен владеть навыками группового терапевта,
способностями сплотить группу, понимать стадии её развития и определять
наличие групповой динамики, направляя её в необходимое русло. До начала
проведения группы ведущий четко оговаривает с участниками правила
группы, такие как: конфиденциальность, безоценочность, ответственность,
уважение границ другого человека, правило «стоп» и другие.
Структурируется время.

26
 Начинается работа с проведения специальных упражнений для
релаксации – модификации Практики переключения, сосредоточения и
погружения «Океан» для врачей с синдромом «выгорания». Упражнения
методики направлены на уравновешивание психики путём переключения с
внешнего мира на внутренний. Это необходимо для отвлечения от проблем и
навязчивых мыслей, которые мешают конструктивно мыслить, а
следовательно, и действовать.

4.2. КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Современная западная психотерапия представлена такими базовыми

направлениями, как экзистенциальная психотерапия, психодинамическая
психотерапия и когнитивно-поведенческая психотерапия. В основе же
российской полимодальной терапии лежит отечественное направление
«Клиническая психотерапия».
Возникновение процесса профессионального «выгорания» зачастую
обусловлено заострением определённых черт личности специалиста –
акцентуациями характера и темперамента. Так, в разрезе клинической
психотерапии важен детальный разбор личностных особенностей и
характеров людей, подчеркивающий черты, приводящие к ЭВ и другим
негативным результатам в профессиональной деятельности.
Так, люди с эпилептоидной (авторитарно-напряжённой) структурой
характера – возбудимый и застревающий тип акцентуаций, а в случае
достижения симптоматики уровня психопатии – возбудимая психопатия или
эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3) склонны к
вязкости, обстоятельности, злобности, аффективной взрывчатости,
подозрительности, способны как в жизненных ситуациях, так и в рабочем
окружении к манипуляциям другими людьми. В то же время им свойственна
эпилептоидная основательность, застревание на мелочах, тщательность, с
которой они способны выполнять более скрупулёзно свою работу и

27
добиваться высокой эффективности и результативности [3]. В рабочем
окружении важно таких людей выдвигать на руководящие должности, так
как именно там они наилучшим образом способны, за счёт природного
стремления к власти, наиболее полно реализовать свой потенциал. Если
такой специалист не востребован, то рабочее окружение страдает от его
мелочных придирок, сам человек, не реализовав полностью свой потенциал,
быстрее «выгорает». Важно во время групповой работы пояснять людям
такого склада характера, что его авторитарность мешает ему продвигаться по
карьерной лестнице, а власть эпилептоиду необходима «для полного
счастья». Замечательно, когда его «авторитарность полезна обществу»,
важно применять при этом демократичные методы, терпимее относиться к
недостаткам других, тогда проще будет осуществлять карьерный рост и
окружение не будет страдать от тирании и вспышек ярости начальства. Так
же в отношениях с пациентами у людей такого склада характера часто
возникают схожие проблемы. При этом типе акцентуации показано
проведение гипнотических сеансов по М.Е. Бурно, аутогенной тренировки
(АТ) или применение ППСиП «Океан», модифицированной для врачей,
страдающих синдромом «выгорания». Тип «выгорания» у таких
специалистов может протекать по любому из перечисленных типов:
«биологическому», «психологическому», «социальному» или «духовному
(культурному)».
Э. Кречмер выделял циклоидный круг личностей, в который входили
как страдающие маниакально-депрессивным психозом (F30.0), циклотимией
(F34.0), так и лица, страдающие циклотимной психопатией, и здоровые люди
«родственного склада характера». Следует также в эту группу включить
акцентуантов циклотимического типа по классификации К. Леонгарда.
Акцентуантам циклотимического типа, как и людям с циклотимной
психопатией, но в более мягком варианте, свойственна периодическая смена
настроения от жизнерадостного, позитивного полюса к дистимному, иногда
связанная с определёнными временами года, чаще всего с осенним или
28
весенним периодом. Циклоиды и циклотимы, «живущие в тон с
окружающим миром, наслаждаются обилием красок и запахов окружающего
мира», их называют также «синтонные», зачастую живут, заражая других
своим оптимизмом. От них исходит «тёплый телесно-душевный свет», им
характерна внутренняя душевная слаженность. Э. Кречмер указывал на
наличие в синтонном (сангвиническом) характере «диатетической
пропорции» (или пропорции настроения) – одновременное сочетание в одном
характере гипоманиакальных и пессимистичных черт темперамента
(радостных и печальных настроений), одно из которых преобладает [6].
Поэтому для людей подобного склада характерна субдепрессивная
симптоматика, проявляющаяся периодически и заключающаяся в
понижении работоспособности, сниженном настроении с соматическими
расстройствами. В периоды повышенного фона настроения люди такого
склада характера, наоборот, возбуждены, полны сил и здоровья, с
повышенной готовностью берутся за разнообразные начинания и дела [4].
Гипертимные (с преобладанием повышенного настроения в диатетической
пропорции) психопатичные личности и акцентуанты отличаются высокой
продуктивностью в отношении работы. Это наиболее гармоничный характер
из всех, поэтому и ЭВ у таких специалистов, по нашему наблюдению,
встречается значительно реже, преимущественно протекая по
«психическому» типу, выражаясь чаще в субдепрессивной или депрессивной
симптоматике. В таких случаях их необходимо стимулировать во время
групповой работы к переходу из негативного полюса к позитивному,
«встряхивать» психотерапевтическим юмором, полезно применение
аутогенной тренировки и методики «Океан»; оправдано также применение
приёмов позитивной психотерапии при субдепрессивных состояниях.
Э. Кречмер ввёл термин «шизоид» [6] для обозначения
психопатических личностей, близких по конституции шизофреникам,
шифруемое по МКБ-10 как шизоидная психопатия (или шизоидное
расстройство личности) – F60.1, по классификации М.Е. Бурно –
29
дефензивные шизоиды [2]. Следует сюда причислить и «дистимический» тип
акцентуации характера по классификации К. Леонгарда – мягкий вариант
шизоидного расстройства личности, достигающий уровня психопатии только
под воздействием неблагоприятных факторов. Акцентуантов данного
характера называют шизотимами [3]. Людям такого склада характера
свойственна аутистическая оторванность от внешнего, реального мира [4],
«жизнь в мире внутренних субъективных схем» «философских символов»,
склонность к аутичному (замкнуто-углублённому) мышлению [2]. Такие
сложные, внутренне глубокие люди обладают независимостью мнений и
принимаемых решений, самодостаточно погружены в мир собственных
увлечений [3], не склонны впускать в свой мир чужих людей, им также
крайне сложно устанавливать эмпатический контакт с сотрудниками на
работе и с пациентами. Отсюда может возникать неестественность в общении
с другими людьми, «коммуникативная неумелость» [3], что в благоприятном
случае приводит к гиперкомпенсации. Если же такой специалист не находит
самостоятельно способы адекватного взаимодействия с коллегами и
больными, необходимо, мягко поддерживая, во время групповой
психотерапии познакомить его с особенностями своего характера и научить
развивать эмпатию, способность понимать других, обращаясь к своим
собственным чувствам и пользуясь ими как инструментом для
взаимодействия с коллегами и родственниками. Надо тренировать во время
групповых занятий способность ставить себя на место другого человека для
совершенствования коммуникативных способностей. Здесь показано
применение терапии творческим самовыражением М.Е. Бурно [2, с. 304]. Как
правило, ЭВ у таких личностей протекает по «психическому» и «психо-социо-
духовному» вариантам.
Психастенические черты характера свойственны лицам
с психастенической психопатией двух типов: тревожное расстройство
личности (F60.6), а также ананкастное расстройство личности (F60.5) и
акцентуантам тревожно-боязливого и педантичного типа. Основными
30
чертами характера психастенических личностей являются тревожность,
мнительность и неуверенность в себе, дефензивность, деперсонализация,
«преобладание тревожного размышления при «жухлой», блёклой «подкорке»
[2, с. 222]. Личностям с психастеническими чертами характера свойственно
чувство эмоциональной измененности (деперсонализация), которое
появляется в состоянии стресса, как защитная реакция, при сохранении
ясности мышления. При ЭВ, как известно, возникает деперсонализация
(помимо эмоционального истощения), что может усугубляться природной
склонностью к этому процессу. Деперсонализация также дополняется
«блёклой чувственностью» психастеника, что способствует «онемению»
чувств. Состояние это частично компенсируется чрезмерной аналитичностью
(интеллектуализацией) людей с психастеническими чертами характера. По
этим причинам психастеник испытывает некоторые сложности в общении с
коллегами и пациентами, так как склонен к тревоге, долго мучается тем,
правильно ли истолкованы его слова, беспокоится, как относится к нему
собеседник. Это значительно повышает риск возникновения ЭВ. В
психастенике нет конгруэнтности: зачастую он говорит одно, делает другое,
а думает третье [3]. Часто люди с такими чертами характера склонны к
застреванию на своих обидах, что ухудшает их способность к коммуникации.
Отдавать приказания для них крайне трудно, поэтому на руководящих постах
психастеник чувствует себя неловко, вплоть до возникновения нервных
срывов. Важно во время групповой работы учитывать склонность
специалистов тревожного склада характера к анализу и логически, подробно
разбирать факты и ситуации, возникающие в рабочем окружении. Вместе с
тем, тревогу, приводящую к стрессу у людей с психастеническими чертами,
лучше всего убирать, логически доказывая, что для неё нет оснований,
т.е. здесь оправдано применение рациональной психотерапии и методов
когнитивно-поведенческой психотерапии. Надо помочь специалистам с
такими чертами характера осознать свои личностные особенности под
позитивным углом зрения, а не трактовать как недостатки и
31
психотерапевтически направлять к творческому самовыражению. Также им
важно подбирать специальность «по душе», тогда фактор «выгорания»
практически нивелируется. Чаще всего тип ЭВ у таких специалистов –
«биопсихический».
Педантичному типу по классификации К. Леонгарда [7], в случае
психопатизации шифруемому как ананкастное (обсессивно-компульсивное)
расстройство личности (F60.5), свойственны преимущественно такие черты
характера, как психастенический педантизм, перфекционизм [1], чрезмерная
пунктуальность, скрупулёзность, склонность к навязчивостям – ананказмам
(от греч. – принуждение) или обсессиям (от лат. – блокада, осада),
спонтанным, идущим изнутри навязчивым переживаниям и действиям. Для
акцентуантов характерна педантичность без признаков навязчивости,
которую они требуют и от других [3]. Часто людям с таким типом характера
свойственно применение таких защитных механизмов, как рационализация,
гиперкомпенсация, подавление, сублимация. В групповой работе с такими
людьми правильнее подталкивать их к нахождению себя в творчестве,
проведение специальных упражнений для релаксации – модификация
Практики «Океан» для врачей с синдромом ЭВ, рациональная психотерапия.
Родственным психастеническому является астенический характер
(отдельные черты которого описаны К. Леонгардом как тревожно-
боязливые и эмотивные личности, в случае психопатии шифруемый по
МКБ-10 как F60.7), которому не свойственна деперсонализация, склонность к
анализу. Вместе с тем люди такого склада характера обладают достаточно
острой чувственностью [3]. Родственны эти характеры «астеническим
характерологическим конфликтом, состоящим в борьбе чувства
неполноценности с ранимым самолюбием» [2]. Как видно из названия, такие
люди склонны быстро утомляться, уставать в процессе работы, что приводит
к снижению работоспособности и нарушению концентрации внимания [20].
Астенизация – симптом, часто возникающий при синдроме «выгорания». Для
астеников крайне сложно работать в жестких условиях, под руководством
32
строгого начальника. Так как астеникам (от лат. – слабость) свойственна
раздражительная слабость с вегетативной неустойчивостью, тревожная
мнительность, чрезмерная впечатлительность, в групповой работе
необходимо подробно объяснить особенности их характера, а также
характеры других людей, необходимо способствовать повышению
уверенности в себе таких специалистов, разъяснять основы конфликтологии.
Специалистам с астеническим характером важно чувствовать себя нужными
в профессиональной деятельности и знать свои сильные и слабые стороны.
Гипноз может смягчить тревожную астеническую напряжённость. Показано
применение модификации практики «Океан» для врачей с синдромом ЭВ,
аутогенной тренировки. Тип «выгорания» у таких профессионалов –
«биопсихический».
Ядром истерического характера или «демонстративного типа»
акцентуации по классификации К. Леонгарда (при патологическом усилении
характерологических черт возможно говорить и об истерической
психопатии – histrionic personality, внесённой в МКБ-10 под кодировкой
F60.4), является «эгоцентризм на фоне дисгармонического инфантилизма», а
также демонстративность. Эгоцентризм – стремление удерживать на себе
центр внимания за счёт внешних эффектов, но не за счёт истинных
способностей личности [2]. Ведущий механизм психологической защиты –
механизм вытеснения. Наиболее эффективна в этом случае групповая работа
как таковая с применением транзактного анализа, модификация Практики
«Океан» для врачей с синдромом «выгорания», АТ. «Выгорание» чаще
протекает по «биологическому» или «психическому» типу.
Редко встречаются специалисты с таким типом, как «неустойчивый»
характер, так как они редко стремятся к пониманию своих проблем и
проработке их в групповом формате. В степени достижения психопатии –
неустойчивая психопатия, или диссоциальное расстройство личности
(F60.2), а также возбудимый тип по классификации К. Леонгарда отличаются
детской структурой воли, повышенной внушаемостью и отсутствием
33
твёрдых жизненных установок, а также душевной неустойчивостью и
легкомыслием. В связи с тем, что таким личностям плохо удаётся
выстраивать стратегию своего поведения, совмещение ближних и дальних
целей, то, зачастую, людям такого типа сложно проникнуть во внутренний
мир пациента: у них снижена способность к эмпатии, им сложно слушать и
понимать других. Во время проведения групп необходимо ориентировать
таких людей на способность ощутить, дифференцировать и выразить свои
собственные чувства, тем самым помогая больше понимать и коллег, и
пациентов. Показано в этом случае применение Практики «Океан» для
врачей с синдромом «выгорания» и других расслабляющих методик. Полезно
применять упражнения, способствующие развитию эмпатии и выражению,
отражению собственных чувств. Наиболее часто возникающий тип
«выгорания» – «биологический».
Специалистам всех типов важно знать особенности своего характера,
понимать свои сильные и слабые стороны. Необходимо в групповой работе
многократно возвращаться к этим вопросам. Групповая работа, несомненно,
способствует самопознанию человеком своих собственных «слепых пятен»,
расширению границ собственного «Я», развитию эмпатии, а также
личностному росту и способности дифференцировать свои чувства как по
отношению к самому себе, так и к другим участникам группы, а
впоследствии и к пациентам, с которыми сталкивается специалист. Важно
научить участников переносить навыки, полученные при работе в группе, на
жизненные ситуации.
Основной упор при работе с акцентуированными специалистами
делается не на том, чтобы исправить акцентуированные черты, а на том,
чтобы человек понял особенности своего характера, ситуаций, в которых он
чувствует себя особенно уязвимо. При осознании увеличивается
возможность формирования новых способов взаимодействий с пациентами и
коллегами, а также изменения отношения к ситуациям, возникающим на
работе.
34
 4.3. МЕТОДИКА ГРУППОВОЙ ПОЛИМОДАЛЬНОЙ
ПСИХОТЕРАПИИ – «СЦЕНАРИЙ ЖИЗНИ С ПРИМЕНЕНИЕМ
ТРАНЗАКТНОГО АНАЛИЗА»

Транзактный анализ (ТА) применяется для подробного разбора истории

жизни и трудовой деятельности людей, входящих в группу. Синдром
эмоционального «выгорания» нам представляется как часть жизненного
сценария человека. У людей, столкнувшихся с проблемой ЭВ, анализ
«сценария жизни» позволяет подробно разобрать их жизнь, начиная с
прародителей, дедушек, бабушек и родителей. Рекомендуется подробно
выяснять, каков был жизненный путь родственников специалистов,
входящих в группу. Во время проведения групп мы подробно затрагиваем
тему профессии, синдром ЭВ с акцентом на отношение к работе, на
особенности условий труда и жизни, в которых находились (трудились)
родственники участников группы. Известно, что часть людей выбирают
неосознанно следование по пути сценария их родителей, повторяя их
ошибки, не добиваясь результатов, превышающих достижения родителей.
Другие люди склонны избегать «прямого» следования сценарным путём
родителей, и их действия прямо противоположны поступкам родителей.
Однако в таком случае человек, нарабатывая свой собственный опыт без
учёта достижения прародителей, начинает свой путь с нулевой отметки и по
этой причине не может достичь наибольшей реализации в профессии, что
часто приводит к кризисам «среднего возраста», так называемым
«экзистенциальным кризисам». Это в свою очередь ведёт к
неудовлетворённости рабочим окружением, к ослаблению мотивации,
нежеланию продолжать работу по выбранной специальности,
алкоголизации и приёму психоактивных веществ, т.е. происходит
«выгорание» специалиста как профессионала и как личности. Таким образом,
профессиональное «выгорание», на наш взгляд, взаимосвязано с личностным

35
«выгоранием». Следовательно, необходимо решать эти проблемы вместе, не
разделяя на профессиональное и личностное «выгорание».
ЭВ может являться негативным сценарием жизни – сценарием
«неудачника», что отражает позиция неблагополучия: Я – Вы. В процессе
тренинга необходимо помочь участникам группы осознать наличие
сформированных базовых позиций. Участники группы помогают отследить в
течение группового процесса возникновение и смену позиций. В результате
осознания, отслеживания внутренних базовых позиций возникает
потребность изменить их через две промежуточные позиции Я – Вы+ или
Я+ Вы- на Я+ Вы+. Последняя – единственная осознаваемая позиция из всех.
В процессе групповой работы затрагиваются такие внутренние сложные
механизмы коммуникации, которые также необходимо отрегулировать, так
как взаимодействие протекает не всегда путём «открытых» (прямых)
коммуникаций (Взрослый – Взрослый). По Э. Берну «взрослое» состояние
зрелой личности характеризуется способностью к адекватному анализу,
синтезу, выбору и формированию взрослой этической позиции [14], что
приводит к истинному, открытому проживанию жизненных ситуаций.
Зачастую взаимодействие осуществляется через «скрытые транзакции» или
транзакции с двойным подтекстом, т.е. послания Родитель – Ребёнок, что и
приводит к возникновению различных психологических «игр». Их также
необходимо отслеживать, осознавать и по возможности отказываться от них.

4.4. ДЕЛОВАЯ ИГРА «МОЗГОВОЙ ШТУРМ»

Несколько групповых занятий, на этапе «Действие» и «Сохранение

изменений» [12], мы проводили в формате тренинга по правилам деловой
игры «Мозговой штурм» [15].
Метод интересен своей продуктивностью и активно используется в
некоторых тренингах для получения максимального количества
эффективных идей. Правила проведения тренинга в этом формате исключают

36
возможность критики, так как возможность критики не способствует
развитию воображения. Наиболее важным здесь представляется генерация
наибольшего количества идей в наименьший отрезок времени. Темы
тренинга устанавливаются и задаются ведущими и всегда связаны с
проблемой профессионального «выгорания». Так, основные темы – это
выявление причин, которые привели конкретного специалиста к синдрому
ЭВ, что важно для повышения личной осознанности, формирования
ответственности за свою жизнь и осознания степени ответственности за
жизнь пациентов. Важной темой являлось также нахождение
индивидуальных способов преодоления синдрома профессионального
«выгорания». В ходе проведения группы по этому методу приветствуются
все идеи, возникающие у отдельных участников, а также ассоциации,
возникающие при выслушивании предложений других участников. Идеи
можно записывать на отдельных карточках. Каждый участник рассказывает
своё видение проблемы, а остальные слушают и записывают на карточки
новые идеи, возникшие под влиянием услышанного. Затем все карточки
собираются, сортируются и анализируются иногда другой группой коллег-
экспертов [23].
В этом ключе были рассмотрены темы: «Эмпатия, апперцепция,
конгруэнтное поведение врача»; «Причины возникновения ЭВ у врачей»;
«Понятие о структурировании времени (прайм-тайм)»; «Способы коррекции
ЭВ»; «Применение библиотерапии, кинотерапии, музыкотерапии и хобби для
преодоления ЭВ».

4.5. ПОНЯТИЕ О СТРУКТУРИРОВАНИИ ВРЕМЕНИ.

«ТАЙМ-МЕНЕДЖМЕНТ»
Тайм-менеджмент – особая психотерапевтическая технология,
позволяющая структурировать время жизни в соответствии с жизненными
целями и ценностями. Сюда входят такие понятия, как:

37
 Необходимость целеполагания для разграничения ближайших и
долгосрочных планов.
Применение ежедневников для планирования «гибких» и «жестких»
задач, с распределением их в течение дня, недели, месяца, года.
Планирование рабочего дня в соответствии с мотивацией: решение
оптимальным образом неприятных, сложных задач в максимально короткое
время.
Расстановка приоритетов, т.е. выделение главных дел и отсеивание
второстепенных.
Грамотный отдых в течение рабочего дня и в нерабочее время. Смена
деятельности в течение дня. Планируемый отпуск.
Отказ от «ворующих время» длительных разговоров и переписок [19].

Контрольные вопросы:
1. Назовите психотерапевтические методики, применяемые при синдроме
ЭВ.
2. Опишите методику групповой полимодальной психотерапии «Сценарий
жизни с применением транзактного анализа»». Для чего она применяется?
3. Сообщите понятие о структурировании времени.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведённого на нашей кафедре исследования

свидетельствуют о том, что специалисты, занятые в сфере психического
здоровья (психиатры, психиатры-наркологи и психотерапевты) – лица,
профессионально занимающиеся профилактикой, диагностикой, терапией и
реабилитацией больных психическими заболеваниями и зависимостью от
психоактивных веществ, вместе с тем, сами могут страдать от проблем в

38
области психического здоровья, связанных с их профессиональной
деятельностью.
Психотерапия по полимодальному методу в групповом формате
является достаточно эффективным методом терапии синдрома
эмоционального «выгорания»: об этом свидетельствуют данные проводимых
исследований [17]. Метод также может использоваться для профилактики
ЭВ.
В основе полимодальной терапии лежит российский метод –
«Клиническая психотерапия». Вместе с тем, мы использовали методику
групповой полимодальной психотерапии «Сценарий жизни с применением
транзактного анализа» для подробного разбора истории жизни и трудовой
деятельности людей, входящих в группу.
Принципиальными особенностями описанной нами методики
являются: применение технологии «этапов изменения личности» –
связующее звено различных техник, применяемых в процессе системной
психотерапии, когда из различных психотерапевтических систем
выстраивается единая система, а также применение деловой игры «Мозговой
штурм», дополнительных упражнений и использование модифицированной
версии Практики переключения, сосредоточения «Океан» для врачей,
страдающих синдромом эмоционального «выгорания». Последняя позволяет
улучшить клинико-динамические показатели синдрома ЭВ за счёт
уменьшения компонента тревожности, способствует расслаблению и
переключению.
В целом, групповая психотерапия по полимодальному методу
способствует познанию границ собственной личности, личностному росту.
Грамотное распределение собственных «энергетических» ресурсов поможет
врачу наладить эмпатичное продуктивное взаимодействие с пациентами без
профессионального «выгорания».

39
 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Инструкция: выберите один правильный ответ

01. К основным целям транзактного анализа относятся:

А. Преодоление болезненных симптомов
Б. Социальная адаптация
В. Выработка внутреннего конформизма
Г. Формирование взрослой этической позиции
Д. Отказ от привязанностей

02. Рациональная психотерапия в классическом своём варианте особенно

эффективна для лечения:
А. Ананкастических переживаний
Б. Душевно ограниченных пациентов с истеро-невротическими
расстройствами
В. Психастеников
Г. Навязчивостей и мягких паранойяльных расстройств
Д. Лиц с эпилептоидной акцентуацией характера

03. По Э. Берну взрослое состояние характеризуется:

А. Способностью к адекватному анализу
Б. Способностью к адекватному анализу и синтезу
В. Способностью к адекватному анализу, синтезу и выбору
Г. Способностью к адекватному анализу, синтезу, выбору и формированию
взрослой этической позиции

Инструкция: выберите правильный ответ по схеме:

А – если правильные ответы 1, 2 и 3
Б – если правильные ответы 1 и 3
В – если правильные ответы 2 и 4
Г – если правильный ответ 4
Д – если правильные ответы 1, 2, 3, 4 и 5

04. Общий адаптационный синдром по Г. Селье характеризуется фазой:

1. Напряжения или тревоги
2. Сопротивления или резистенции
3. Истощения
4. Агрессивного возбуждения
5. Консолидации

05. Под транзакциями понимается:

1. Реакция на внешнее воздействие
2. Вид психологических защит
3. Взаимодействие людей
40
4. Признаки девиантного поведения
5. Межличностное манипулирование

06. Современная западная психотерапия представлена следующими

базовыми направлениями:
1. Экзистенциальная психотерапия
2. Психодинамическая психотерапия
3. Когнитивно-поведенческая психотерапия
4. Трансперсональная психотерапия
5. Гештальт-терапия

07. Защитный психологический механизм «вытеснения» характерен для

страдающих:
1. Депрессивным неврозом
2. Неврастенией
3. Неврозом навязчивых состояний
4. Истерическим неврозом
5. Ипохондрическим неврозом

Инструкция: выберите все правильные ответы

08. Перечислите этапы «изменения личности»:

А. Сопротивление изменениям
Б. Размышления
В. Подготовка
Г. Сохранение изменений
Д. Завершение

09. Акцентуированные личности по классификации К. Леонгарда

подразделяются на:
А. Демонстративных
Б. Застревающих
В. Тревожных
Г. Циклотимных
Д. Дистимных

10. Техника работы в группе по полимодальному методу включает в себя:

А. Медитацию
Б. Самовнушение
В. Работа по самопознанию
Г. Деловые игры
Д. Развитие эмпатии

41
 ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

01. (Г)
02. (В)
03. (Г)
04. (А)
05. (В)
06. (А)
07. (Г)
08. (А, Б, В, Г, Д)
09. (А, Б, В, Г, Д)
10. (А, Б, В, Г, Д)

42
 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Ситуационная задача №1. Молодая женщина, 27 лет, обратилась
амбулаторно с жалобами на трудности засыпания, подавленность, «лень».
Женщина описывает у себя эпизодическое состояние грусти, начиная с
подросткового возраста. Временами чувствует себя хорошо, но эти периоды
длятся не более 2 недель. Трудоспособна, но думает, что делает работу не так
хорошо, как следовало бы. Фиксирует внимание на повторных
разочарованиях в жизни, на низкой самооценке. Врач отделения с 10-летним
стажем работы, раздражённый из-за головной боли, уставший после
бессонной ночи и конфликта с начальством, желая поскорее освободиться, не
внимательно выслушивая жалобы, при беглом опросе пациентки поставил
диагноз: депрессивное расстройство и в качестве лечения назначил
антидепрессанты.

Инструкция: выберите правильный ответ по схеме:

А – если правильные ответы 1, 2 и 3
Б – если правильные ответы 1 и 3
В – если правильные ответы 2 и 4
Г – если правильный ответ 4
Д – если правильные ответы 1, 2, 3, 4 и 5

1. Ваше заключение о состоянии больной?

1. Депрессивное расстройство
2. Расстройство адаптации с депрессивным аффектом
3. Циклотимия
4. Дистимия
5. Скрытая депрессия

2. Возможные методы лечения включают:

1. Антидепрессанты
2. Когнитивную психотерапию
3. Группы поддержки
4. Нейролептики
5. Терапию творческим самовыражением

43
3. Какое состояние Вы наблюдаете у врача?
1. Депрессивное расстройство
2. Апатия
3. Хроническая усталость
4. Синдром эмоционального «выгорания»
5. Расстройство адаптации с депрессивным аффектом

Ситуационная задача №2. 45-летняя замужняя дама, профессор, без

эксцессов в поведении, предъявляет жалобы на ощущения «приливов» и
некоторую раздражительность, периодически возникающую тошноту.
Женщина жалуется также на эпизоды головокружения и провалы в памяти,
которые её и ранее несколько раз беспокоили. Всегда была энергичной,
деятельной. На данный момент отмечает быструю смену настроения,
состояние сонливости, пассивность. Врач стационарного отделения с
5-летним стажем работы, истощённый работой в остром отделении большой
многопрофильной больницы, без перспектив повышения, не состоит в браке,
часто конфликтует с медицинской сестрой, без особого внимания при опросе,
не осматривая пациентку, расценил её состояние как начало периода
менопаузы и назначил в качестве лечения заместительную гормонотерапию
аналогами половых гормонов.

Инструкция: выберите один правильный ответ по схеме:

1. По Вашему мнению, женщина нуждается в обследовании на предмет:

1. Шизофрении
2. «Большой» депрессии
3. Менопаузы и климактерического состояния у женщины
4. Психомоторной эпилепсии
5. Дистимии

2. Какое лечение Вы бы назначили ей?

1. Заместительную гормонотерапию аналогами половых гормонов
2. Противосудорожные средства после рассмотрения результатов ЭЭГ
3. Нейролептики
4. Антидепрессанты

44
5. Нормотимики

3. Ваше мнение о состоянии врача?

1. Депрессивное расстройство
2. Апатия
3. Синдром эмоционального «выгорания»
4. Хронический астенический синдром
5. Расстройство адаптации с депрессивным аффектом

ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ

Ситуационная задача №1
1. (Г)
2. (А)
3. (Г)

Ситуационная задача №2
1. (4)
2. (2)
3. (3)

45
 ГЛОССАРИЙ
Деловая игра – имитация различных аспектов профессиональной
деятельности, социального взаимодействия.

Нервно-психическая устойчивость (НПУ) – показатель, отражающий риск

дезадаптации личности в условиях стресса.

Полимодальная психотерапия (ПМП) – метод психотерапии, в котором

объединены теоретические, концептуальные и методологические построения,
подходы и технологии выбранных модальностей психотерапии, что образует
на основе их достижений новую интегративную систему психотерапии.
Плюрализм выделенных методов ограничивается личным опытом
(образовательным, практическим) специалиста, а также общетеоретической
подготовкой и корпоративной этикой психотерапевтов.

Синдром эмоционального «выгорания» – реакция организма,

возникающая вследствие продолжительного воздействия профессиональных
стрессов средней интенсивности.

Тайм-менеджмент – это особая психотерапевтическая технология,

позволяющая структурировать время жизни в соответствии с жизненными
целями и ценностями.

Этапы изменения личности – связующее звено различных техник

изменения, когда из различных психотерапевтических систем выстраивается
«психология позитивных изменений».

46
 Приложение 1

Дополнительные упражнения. Мы предлагали во время каждого

занятия участникам группы выполнить одно или два упражнения. Цель
проведения упражнений: осознать и принять возникающие чувства,
научиться конструктивно управлять ими.
1. Упражнение «Зоопарк»
В группе после релаксации с погружением во внутреннее состояние мы
давали упражнение «Зоопарк» по принципам метода эмоционально-образной
психотерапии [25]. Участникам группы предлагалось представить образ
зоопарка, когда-либо виденного, или любого зоопарка, представить клетки с
животными, представить себя каким-либо животным, взаимодействовать с
некоторыми животными. После представления образа участникам
предлагалось нарисовать образ с последующим разбором деталей в группе
(по желанию участников). Это упражнение предназначено для осознания
актуальной рабочей ситуации. Последующий разбор помогает понять, как
складываются отношения на работе с коллегами, пациентами, а также их
родными. Также возможно применение проективного теста с аналогичным
названием.
2. Упражнение «Испорченный телефон»
Один из участников рассказывает другому какой-либо интересный
случай с участием пациентов. Эту историю необходимо пересказывать по
кругу каждому из вновь подходящих участников. Последний участник
рассказывает всем присутствующим, как он услышал эту историю. В
результате становится ясно, как много деталей упущено в результате
многократного пересказа одного и того же рассказа, иной раз значительно
меняется весь его смысл. Это упражнение демонстрирует, насколько
специалисты, входящие в группу, умеют слушать других людей, а также
способствует развитию умения слышать и запоминать детали информации.

47
3. Упражнение «Техника пустой стул»
Это упражнение способствует осознанию и выражению собственных
эмоций и чувств. Применяется тогда, когда у человека есть 2 и более
противоборствующих чувства, испытываемые в результате возникновения
какой-либо конфликтной ситуации. Упражнение также способствует
улучшению понимания другого участника конфликта. Участнику группы
предлагают сесть на один стул, а на месте пустого стула представить своего
пациента, коллегу или начальника и провести диалог, представив ответы
второго участника. Техника помогает принять решение в значимой ситуации,
а также осуществить диалог со своими значимыми чувствами (гнев, агрессия,
страх, вина) [32].
4. Упражнение «Осознание вытесненных чувств»
Одному из участников предлагается представить какое-либо чувство
или несколько противоречивых чувств через реально существующие образы,
составленные из числа участников группы. Такой скульптуре можно задавать
вопросы: «Что Вы ощущаете (чувствуете) в тот момент, когда выступаете в
роли?», «Как часто Вы испытываете похожие чувства?» «Насколько они
сопоставимы с эмоциями, которые Вы испытываете обычно?». Это
упражнение предназначено для выявления и осознания своих скрытых
отрицательных эмоциональных состояний [15, 32].
5. Упражнение «Отражение и отреагирование чувств»
Сильные чувства дезорганизуют весь внутренний мир человека,
поэтому очень важно помочь выразить и отреагировать их. Если
интересоваться чувствами, зачастую участники группы рассказывают о
происходивших событиях, а если спрашивать о событиях, нет возможности
услышать об испытываемых чувствах. Поэтому в этом упражнении с
помощью наводящих вопросов: «Что Вы почувствовали?», «Что Вы
ощутили?», а также используя словесные конструкции, отражающие
чувства и побуждающие к раскрытию собеседников, такие как «Мне кажется,
что Вы чувствуете…», мы способствуем выражению чувств [8].
48
 6. Упражнение «Преобразование негативных эмоций в позитивные»
После того как удалось осознать и выразить свои эмоции, следует их
трансформировать в положительном ключе. Необходимо описать стрессовую
ситуацию. Затем найти в этих ситуациях как можно больше позитивных
моментов. Нужно предложить участникам рассмотреть отрицательные
эмоции (гнев, печаль, обида, вина, страх) как положительные. Можно
сопровождать задание такими вопросами, как: «Какие позитивные функции
могут быть у отрицательных эмоций?», «Чем Вам помогают отрицательные
эмоции и чувства?» [15, 21].
7. Упражнение «Нахождение ресурсов»
Во время групповой работы участникам предлагается составить список
занятий и дел, способных доставить наибольшее удовольствие, радость и
интерес, являющихся ресурсными. Упражнение выполняется как письменно,
так и устно. Затем участников просят ответить на вопросы: «Как часто Вы
занимаетесь любимыми делами?», «Достаточно Вам этого?», «Каковы
причины того, что Вы не уделяете достаточно времени приятным для Вас
делам?», «Что Вы намерены сделать, чтобы изменить ситуацию?» [15]. Это
упражнение помогает найти и осознать наличие ресурсов в своей трудовой
деятельности.
8. Упражнение «Удовлетворение от выполнения профессиональной
деятельности»
Участникам группы предлагают ответить на вопросы: «В чём
заключается Ваше жизненное предназначение?»; «Какие аспекты Вашей
работы приносят Вам наибольшее удовлетворение?»; «Что в Вашей
профессиональной деятельности приносит Вам неудовлетворение?»; «Что
можно изменить и чтобы Вы могли изменить лично?» [15, 32]. Это
упражнение помогает осознать причины неудовлетворения от рабочей
деятельности и научиться получать положительные эмоции.

49
 Приложение 2

Мы разработали дополнительную шкалу клинического впечатления для

экспресс-оценки синдрома эмоционального «выгорания» специалистов.

Шкала клинического наблюдения

Ответьте, пожалуйста, как часто Вы испытываете такие чувства,
которые описаны ниже по шкале от 0 до 4.
0 – «Никогда»
1 – «Редко»
2 – «Иногда»
3 – «Часто»
4 – «Очень часто»

1. Усталость в начале рабочего дня.

2. Отсутствие желания идти на работу.
3. Желание отгородиться (дистанцироваться от пациента).
4. Апатия, нежелание общаться со своими родными и близкими.
5. Быстрая истощаемость и утомляемость на работе.
6. Отсутствие позитивных эмоций от профессиональной деятельности.
7. Наличие сложностей во взаимоотношениях с коллегами.
8. Психосоматические заболевания и нарушения сна. Чувство, что работа
способствует увеличению проблем со здоровьем и/или бессоннице.

Максимально можно набрать по шкале 32 балла. От 24 до

32 набранных балла указывает на высокую степень «выгорания»
специалиста, от 16 до 23 баллов – на среднюю степень ЭВ.
От 8 баллов до 15 – низкая степень профессионального «выгорания»,
до 7 баллов – отсутствие ЭВ.

50

Соответствие методов психотерапии СЭВ и акцентуации характера
Тип акцентуации
Возбудимый и застревающий тип
акцентуаций. Эпилептоидный
(авторитарно-напряжённый) характер
(F60.3) – возбудимая психопатия или
эмоционально-неустойчивое
расстройство личности.
Циклотимический тип (F34.0) –
циклоиды, циклотимная психопатия.
Дистимический тип (F60.1) –
шизоидная психопатия (или
шизоидное расстройство личности).
Тревожно-боязливый тип по
классификации К. Леонгарда
(F60.6) – тревожное расстройство
личности или психастеническая
психопатия.
Педантичный тип (F60.5) –
ананкастное (обсессивно-
компульсивное) расстройство
личности)
Эмотивные личности. В случае
психопатии, шифруемый по МКБ-10
как F60.7 – астенический характер
Демонстративный тип акцентуации Групповая работа, ТА, модификация
по классификации К. Леонгарда. При
достижении уровня психопатии –
истерическая психопатия (F60.4).
Возбудимый тип по классификации
К. Леонгарда. Неустойчивая
психопатия или диссоциальное
расстройство личности (F60.2).
Приложение 3
Вид психотерапии
Проведение гипнотических сеансов
по М.Е. Бурно, аутогенной
тренировки, модификация Практики
«Океан» для врачей с синдромом
«выгорания».
Аутогенная тренировка и
модификация Практики «Океан» для
врачей с синдромом «выгорания»;
позитивная психотерапия,
растормаживающие техники при
субдепрессивных состояниях.
ТТС М.Е. Бурно, модификация
Практики «Океан» для врачей с
синдромом «выгорания».
ТТС М.Е. Бурно, рациональная
психотерапия, когнитивно-
поведенческая психотерапия,
модификация Практики «Океан» для
врачей с синдромом «выгорания».
Модификация Практики «Океан» для
врачей с синдромом «выгорания»,
рациональная психотерапия.
Модификация Практики «Океан» для
врачей с синдромом ЭВ, аутогенная
тренировка, ТТС М.Е. Бурно.
Практики «Океан» для врачей с
синдромом «выгорания», аутогенная
тренировка.
Групповая работа, ТА, модификация
Практики «Океан» для врачей с
синдромом «выгорания», когнитивно-
поведенческая психотерапия.
51
 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Основная

1. Бурно М.Е. Клиническая психотерапия. – М., 2000. – 309 с.

2. Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением. – М.: Академический
проект, 2006. – 429 с.
3. Волков П.В. Психологический лечебник: Разнообразие человеческих
миров: руководство по профилактике душевных расстройств. – М.: Этерна,
2013. – 640 с.
4. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика.
– М., 1933. – 12 с.
5. Кочюнас Р. Психологическое консультирование и групповая
психотерапия. – М.: Академический проект, 2004. – 462 с.
6. Кречмер Э. Строение тела и характер. – М.: Академический проект, 2015.
– С. 24-85.
7. Леонгард К. Акцентуированные личности. – М.: Феникс, 2000. – 544 с.
8. Макаров В.В. Психотерапия Нового Века / В.В. Макаров. – М.:
Академический проект, 2001. – 49 c.
9. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. – М.: Медгиз, 1960. – 254 с.
10. Селье Г. Стресс без дистресса. – Рига: Внеда, 1992. – 109 с.
11. Freudenberger H.G., Richelson G. // Burn-out. How to beat the nigh cost of
success. – N.Y: Bantam Books. – 1990.
12. Procházka J. Systems of Psychotherapy // J. Procházka, J. Norcross – Bowker.
– 2016. – 576 p.

Дополнительная

13. Бабанов С.А. Профессиональные факторы и стресс: синдром

эмоционального выгорания / С.А. Бабанов // Трудный пациент. – 2009. – Т. 7,
№ 12. – С. 42-46.

52
14. Берн Э. Игры, в которые играют люди. Люди, которые играют в игры. –
М.: Эксмо, 2012. – 563 с.
15. Булыгина В.Г., Макушкина О.А. Программы тренингов для специалистов
психиатрического профиля / В.Г. Булыгина, О.А. Макушкина; ФГБУ
«ГНЦССП им. В.П. Сербского», 2013. – 252 c.
16. Волкова Т.И. Проблемы исследования синдрома «выгорания» и пути его
коррекции у специалистов «помогающих» профессий (в медицинской,
психологической и педагогической практике). – Курск: Курский
государственный университет, 2007. – 33 с.
17. Волобаев В.М. Групповая мультимодальная психотерапия синдрома
эмоционального выгорания / В.М. Волобаев // Сибирский вестник
психиатрии и наркологии. – 2009. – № 1. – C. 95-98.
18. Всемирная организация здравоохранения ВОЗ // Информационный
бюллетень. – № 389. – Апрель 2014 г.
19. Данилов А.Б., Прищепа А.В. Управление стрессом. – М.: АММ-пресс,
2015. – С. 54.
20. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия. – М.: Медицина, 2000. – 540 с.
21. Козлов В.В., Фетискин Н.П., Мануйлов Г.М. Социально-психологическая
диагностика развития личности и малых групп. – М.: Изд-во: Института
психотерапии, 2002. – 490 с.
22. Коростылева Л.А. Детерминанты затруднений самореализации личности
в профессиональной сфере. – СПб., 2003.
23. Кухтенко Ю.А. Способы коррекции синдрома «эмоционального
выгорания» // Научная программа III Международного междисциплинарного
конгресса «Экология мозга: искусство взаимодействия с окружающей
средой». – Москва. 15-17 мая 2015 г. – С. 33.
24. Ларенцова Л.И. Профессиональный стресс врачей-стоматологов и методы
его коррекции: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М., 2002.
25. Линде Н.Д. Эмоционально-образная (аналитически-действенная терапия).
– М., 2016. – 375 с.
53
26. Макаров В.В. Значение будущего в современной психотерапии //
Психотерапия. – 2012. – № 10.
27. Макаров В.В., Кухтенко Ю.А. Профессиональная психотерапевтическая
газета. – № 6 (163). – 2016. – C. 3-5.
28. Макаров В.В., Кухтенко Ю.А. Синдром эмоционального выгорания у
психиатров-наркологов. Сравнительный анализ выгорания врачей-
психиатров и психиатров-наркологов / В.В. Макаров, Ю.А. Кухтенко //
Наркология. – 2016. – № 4. – С. 44-48.
29. Поройский С.В. Оценка нервно-психической устойчивости врачей скорой
медицинской помощи к работе в экстремальных условиях / С.В. Поройский,
А.Д. Доника, М.В. Ерёмина // Евразийский союз учёных. – 2015. – № 12–1
(21). – C. 64-66.
30. Проблемы исследования синдрома «выгорания» и пути его коррекции у
специалистов «помогающих» профессий (в медицинской, психологической и
педагогической практике): сб. науч. ст. / под ред. В.В. Лукьянова,
С.А. Подсадного. – Курск: Курский гос. университет, 2007. – 169 с.
31. Рогинская Т.И. Синдром выгорания в социальных профессиях //
Психологический журнал. – 2002. – Т. 23, № 3. – C. 85-95.
32. Саенко Ю.В. Регуляция эмоций: тренинги управления чувствами и
настроениями. – СПб.: Речь, 2010. – 232 c.
33. Сидоров П.И. Синдром эмоционального выгорания: лекция /
П.И. Сидоров // Международный неврологический журнал. – 2007. – № 1. –
С. 129-139.
34. Maslach C. Maslach burnout inventory: Manual / C. Maslach, S.E. Jackson,
M.P. Leiter. – 1996.
35. Maslach C., Jackson S.E. The measurement of experienced burnout // Journal
of occupational behavior. – 1981. – Vol. 2. – № 2. – P. 99-113.

54
 МАКАРОВ ВИКТОР ВИКТОРОВИЧ
КУХТЕНКО ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

МОДИФИКАЦИЯ ПРАКТИКИ «ОКЕАН» ДЛЯ ВРАЧЕЙ,

СТРАДАЮЩИХ СИНДРОМОМ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО
(ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО) «ВЫГОРАНИЯ». ПОЛИМОДАЛЬНАЯ
ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ СИНДРОМА

55