МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ У ДЕТЕЙ.

ПРОФ. Ю.В. ОДИНЕЦ

ХАРЬКОВ 2018
ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Гломерулонефрит -
иммуновоспалительное
заболевание почек с
преимущественным поражением
гломерул, которое в большинстве
случаев имеют прогрессирующее
течение.
НЕФРИТ
– первичное заболевание почек на имунной
основе с повреждением всего нефрона. При
преимущественном повреждении гломерул говорят о
гломерулонефрите, тубулоинтерстициальной ткани – о
тубулоинтерстициальном нефрите (при абактериальном
характере диагностируют интерстициальный нефрит,
при выявлении бактериального агента – пиелонефрит).
Общее повреждение нефрона (гломерул и
тубулоинтерстиция) фигурирует в диагнозе как
гломерулонефрит с тубулоинтерстициальным
компонентом.
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
– гетерогенная группа иммунно-
воспалительных заболеваний
преимущественно клубочкового аппарата почек
с разной клинико-морфологической картиной,
течением и последствиями. Сегодня вместо ГН
чаще используется термин гломерулопатии для
обозначения совокупности разных
морфологических вариантов ГН и
мембранозных нефропатий.
ШИФР МКБ-10:

N 00 острый нефритический синдром

N 01 быстропрогрессирующий нефритический синдром
N 02 рецидивирующая и стойкая гематурия
N 03 хронический нефритический синдром
N 06 изолированная протеинурия.
АКТУАЛЬНОСТЬ
ТЕМЫ

По оценкам экспертов, более 500 млн человек во всем

мире, или примерно каждый 10 житель нашей планеты
живет с различными заболеваниями почек.
Гломерулонефрит занимает 2 место
среди причин ХПН (после аномалий
почек и мочевыводящих путей)
Ежегодно выявляется 1,8 млн новых случаев
заболевания самой серьезной формы – почечной
недостаточностью

т.е. число таких больных каждый год увеличивается на

10-12%. Наибольшую опасность представляет
бессимптомное протекание заболевания и частое позднее
выявление, когда пожизненная диализная терапия или
очередь на трансплантацию почек представляется
единственным вариантом терапии
 Развитие терминальной почечной недостаточности
требует организации и проведение програмного
диализа (перитониального или гемодиализа) и
трансплантации почек.
 Ежегодно потребность в пересадке почек в Украине
нуждается 2,5 тыс., а в пересадке сердца и печени – 1,5
тыс. наших сограждан (1200 – пересадка сердца, 500 -
печени).
Статистические данные о пересадке органов в Украине
очень «скромные» даны в сравнении с другими странами
СНГ
 КОЛИЧЕСТВО
ТРАНСПЛАНТАЦИЙ ОРГАНОВ В
СТРАНАХ СНГ В 2011 ГОДУ

Страна Почки Печень Сердце Поджелу Легкие

дочная
железа

Украина 86 16 1 - -

Белоруссия 175 43 21 2 -

Россия 1247 296 97 11 2

Именно поэтому украинское и мировое нефрологическое
общество посылают сигнал тревоги и делают акцент как
на превентивных мерах, так и на раннем выявлении
заболеваний почек, когда правильным и своевременным
лечением можно сохранить качество жизни на долгие
годы.
ДИНАМИКА
РЕЗУЛЬТАТОВ
ЛЕЧЕНИЯ НС
Симптоматическая терапия (до 1936 г) - 67 %
неблагоприятньїй исход
Сульфаниламиды (1937-1945 гг) - 42 % неблагоприятный
исход
Пенициллин (1946-1950 гг) - 35 %
ГКС (преднизолон (1951 - 1969 гг.) - 25 %
ГКС + цитостатики (1970 - 2000) < 1%
КЛИНИКА ОО +
ГГГ
О – отеки
О – олигурия (уменьшение количества суточной мочи 1/3-1/4 от
возрастной нормы)
Олигурия – суточное количество мочи у здорового ребенка
- до 3 мес. – 300 мл/сутки;
- от 3 мес. до 1 года – 600 мл/сутки;
- от 1 года до 10 лет - 600 + [100 х (п-1)]
где п – количество лет ребенка
- старше 10 лет – 1500 х (S : 1,73), где S – площадь поверхности тела
ребенка.

Г – гипертензия
Г – гипертрофия сердца
Г – гематурия.
Количество выделенной мочи в разные возрастные периоды

возраст Суточное Количество Базовое

количество мочеиспускан количество
мочи, мл ий за сутки мочи, мл
До 6 мес. 300-500 20-25 20-35
От 6 мес. до 1 года 300-600 15-16 25-45
От 1 до 3 лет 760-820 10-12 60-90
3-5 лет 900-1070 7-9 70-90
5-7 лет 1070-1300 7-9 100-150
7-9 лет 1240-1520 7-8 145-190
9-11 лет 1520-1670 6-7 220-260
11-13 лет 1600-1900 6-7 250-270
Диагностика и лечение артериальной гипертензии (АГ) у
детей и подростков базируется на основе рекомендаций
Украинской ассоциаций кардиологов по профилактике и
лечению артериальной гипертензии (2008) и установок
ESM, 2009
 Формулы согласно которым определяют нормальный
уровень АД у детей:

 Раньше: 90+n, где n- количество лет

 Сейчас:

Возраст, годы Систолическое АД Диастолическое АД

(САД), мм.рт.ст. (ДАД), мм.рт.ст.
3-7 ≤возраст +96 ≤2хвозраст+55
8-13 ≤2+возраст+91 ≤возраст+63
≥14 ≤120 ≤75
КРИТЕРИИ И
ДИАГНОСТИКИ АГ ПО
ESH 2009 Г.
Нормальное АД САД и ДАД перцентилей

Высокое нормальное АД САД и/или ДАД≥90, но 95

перцентилей
Для подростков: АД≥120 и 80 мм. рт.
ст., даже если этот показатель не
превышает 90

Артериальная гипертензия САД и/или ДАД≥95 перцентилей при

3х-кратном измерении
аускультативным методом

I степень Степень тяжести АД

САД и/или ДАД≥95 перцентилей, но
99 перцентилей + 5 мм.рт.ст.

II степень САД и/или ДАД≥95 перцентилей, но

99 перцентилей + 5 мм.рт.ст.
Гематурия – как проявление мочевого
синдрома.
Клинический анализ мочи:
- прозрачность;
- цвет – в норме соломенно-желтый;
- реакция – слабо-кислая, кислая;
- плотность мочи: 1020 и выше,
Колебание от 1008-1012 до 1020 – 1025 –
1030
с разницей колебаний от минимальных
до максимальных значений от 10 и больше.
ИЗМЕНЕНИЕ
СОСТАВА МОЧИ:

Гематурия – состояние, когда при микроскопии мочи

обнаруживаются более 3-5 эритроцитов в поле зрения,
Более 103 в 1 мл мочи
Более 105 за 24 часа
Микрогематурия – характеризуется обнаружением эритроцитов
лишь при микроскопии мочевого осадка (до 100 эритроцитов в
поле зрения) без изменения цвета мочи.
Микрогематурия
значительная – более 50 эритроцитов в поле зрения
умеренная – 20-50 эритроцитов в поле зрения
незначительная – до 10-15 эритроцитов в поле зрения.
Макрогематурия – число эритроцитов превышает 100 млн. в
сутки и моча приобретает цвет «мясных помоев».
ГЛОМЕРУЛЯРНАЯ И
НЕГЛОМЕРУЛЯРНАЯ
ГЕМАТУРИЯ

 Для разграничения так называемой гломерулярной и негломерулярной гематурии в 1979г.

Birch D.E. и Fairley K.F. предложено изучение структуры эритроцитов мочи при фазово-
контрастной микроскопии.
- выявление в моче более 80% структурно измененых (деформированных) эритроцитов
различной величины указывает на гломерулярный генез гематурии и характерно для
первичного и вторичного гломерулонефрита.
- обнаружение более 80% неизмененных эритроцитов правильной формы и одинакового
размера свидетельствуют о негломерулярном происхождении гематурии и свойственно
урологическим заболеваниям (нефролитиаз, опухоли).
Недавно было установлено, что диагностическое значение определения деформированных
эритроцитов в моче не всегда достоверно, так, например, преимущественно неизмененные
эритроциты были выявлены у больных с гломерулонефритом с макрогематурией, а
преобладание деформированных эритроцитов отмечалось при тубулоинтерстициальном
нефрите и мочекаменной болезни.
Выявление в моче более 5% акантоцитов – определенного вида деформированных эритроцитов
с «выпячиванием» - по даннным многих исследователей , значительно более достоверно
свидетельствуют о гломерулярном источнике гематурии, чем обнаружение других вариантов
деформированных эритроцитов.
- Не так давно появились данные о возможностях определения источника гематурии с помощью
исследования белкового состава мочи. Показано, что при заболеваниях, протекающих с
гематурией, выявление даже незначительной протеинурии (до 100мг/дл) являются более
чувствительным (100%) и специфичным (83%) предиктором источника гематурии, чем
определение деформации эритроцитов.
При гломерулярной протеинурии выявлен гломерулярный тип протеинурии, состоящий
преимущественно из альбумина и высокомолекулярных протеинов мочи (? – 2 –
макроглобулина, IgLg).
При негломерулярной (постренальной) гематурии отмечается экскреция низкомолекулярных
протеинов мочи.
ЛЕЙКОЦИТУРИЯ
не характерна для ГН, а если и имеется, то представлена лимфоцитами.
А. Количественные методы выявления пиурии:
1. Проба Каковского-Аддиса – за сутки
эритроцитов
1000.000
лейкоцитов
1000.000
цилиндров до
20.000
Проба Нечипоренко – в 1 мл. мочи
эритроцитов – 1000
лейкоцитов – 4000
цилиндров -220
Проба Амбурже – за 1 мин.
эритроцитов – 1000
лейкоцитов – 2000
цилиндров – 220
Б. Качественные методы выявления пиурии:
- цитология мочевого осадка;
- определение клеток Штернгаймера-Мальбина;
- определение активных лейкоцитов
В. Провокационные пробы:
Пирогенал, преднизолоновая проба.
ЦИЛИНДРЫ -
ЦИЛИНДРУРИЯ.
Цилиндры – представляют собой слепки почечных канальцев, основу которых
составляет уролюгид Тамма-Хорсфолла, секретируемый эпителиями
восходящего колена петли Генле, и агрегированные плазменные белки.
Различают цилиндры:
- гиалиновые – состоят исключительно из белка Тамма-Хорсфолла, имеют
гомогенную структуру, прозрачные с прилипшим к их поверхности единичными
клетками эпителия и солями. Гиалиновые цилиндры наиболее часто встречаются
при патологии почек, также обгнаруживаются у здоровых лиц (не более 100 в 1
мл. мочи)
- зернистые – непрозрачные, содержат большое количество гранулярных
включений и всегда являются признаком органического заболевания почек
- эпителиальные – образуются при отложении эпителиальных клеток
- эритроцитарные – образуются при прилипании к гиалиновым цилиндрам
эритроцитов
- лейкоцитарные – образуются при прилипании к гиалиновым цилиндрам
лейкоцитов
- восковидные – имеют желтоватый цвет, за счет преломления света вследствии
более плотного расположения белков, свидетельствует о выраженных
дистрофических и дегенеративных изменениями в канальцах.
КЛЕТКИ ПОЧЕЧНОГО
ЭПИТЕЛИЯ

Протеинурия – самый частый признак поражения почек, характеризуется выделением

с мочой белка в количестве, превосходящем нормальные значение.
Физиологическая экскреция протеинов с мочой не превышает 150мг/24 часа у здоровых
взрослых людей и составляет не более 140мг/м2 поверхности тела у детей.
Выдеояют 4 категории патологической протеинурии:
- гломерулярная
- тубулярная
- перегрузочная
- функциональная.

Гломерулярная протеинурия – обусловленная повышением проницаемости клубочковых

капилляров и встречается при первичных и вторичных гломерулопатиях, варъируя, как
правило, в диапазоне от 1 до 30 грамм за 24 часа. Селективного (при потере
низкомолекулярных белков и/или альбумина) и неселективного (при потере большого
количества альбуминов и/или высокомолекулярных белков, как IgLg).
Тубулярная протеинурия – обусловленная снижением тубулярной активности реабсорбции
низкомолекулярных белков с молекулярной массой менее 40кДа, содержащихся в
гломерулярном фильтрате и наблюдается при тубулярных и интерстициальных заболеваниях.
Тубулярная протеинурия, как правило, не превышает 1,5 г/24 часа и нередко сочетается с
другими проявлениями тубулярной дисфункции – глюкозурией, фосфатурией,
аминоацидурией.
Перегрузочная протеинурия – («переполнения»)
возникает вторично вследствии повышенной продукции
или освобождения низкомолекулярных белков, таких как
цепи иммуноглобулинов (при гаммапатиях), лизоцины
(при некоторых лейкемиях), миоглобин (при
рабдомиолизе).
Функциональная протеинурия – точный механизм
которой не установлен, выявляют:
- ортостатическую;
- идиопатическую;
- переходящую;
- протеинурию напряжения;
- лихорадочную протеинурию.
Протеинурия – 3 степени выраженности:
малая – суточная потеря до 0,5 г. белка;
умеренная – от 0,5 до 1,5-2 г. белка за сутки;
массивная – более 2-3 г. в сутки или более
50-100мг/кг. Характерная для нефротического
синдрома.
ОСТРЫЙ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
– это острое повреждение почек, возникающее после
бактериального, вирусного, паразитарного заболевания
или других причин через определенный промежуток
времени (2-6 недель) и имеет циклический характер с
четкими проявлениями уменьшения или ликвидации
экстраренальных проявлений (к концу 1-2 недели) и
началом ликвидации (ко 2-3 месяцу) от начала появления
мочевого синдрома. При длительности более 3 месяцев
говорят о затяжном течении, более 1 года – хроническом
гломерулонефрите.
ПРИЗНАКИ АКТИВНОСТИ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

нефротический синдром;
острый нефритический синдром;
усиление протеинурии и гематурии;
высокая артериальная гипертензия;
падение почечных функций с нарастанием
азотемии;
внутрисосудистая коагуляция - ДВС-синдром;
ускорение СОЭ;
гипер-альфа2-глобулинемия
НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ
ПРИЗНАКИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

выраженная лейкоцитурия в дебюте заболевания;

сохраняющиеся более 1 мес экстраренальные симптомы;
сочетание гематурии с протеинурией;
рецидивирование гематурии в течение 3 мес;
наличие тубуло-интерстициального компонента;
снижение канальцевых функций более 6 мес от начала
заболевания;
увеличение почек более чем на 60% от нормы;
частые ОРЗ (ОРВИ), скарлатина, кишечные инфекции в
анамнезе;
наличие хронических очагов инфекция;
аллергодерматозы;
отягощенная наследственность.
ХРОНИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
ПОЧЕК
ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ:
( 2002,2003 )

повреждением почек длительностью > 3 мес, которое

проявляется в виде структурных или функциональных
нарушений деятельности органа со снижением или без
снижения скорости клубочковой фильтрации ( СКФ). Эти
повреждения манифестируют патоморфологическими
изменениями почечной ткани, выявляемыми методами
визуализации структуры почек, либо нарушениями
состава крови или мочи;
снижением СКФ < 60 мл/мин/1,73 м в течение 3-х мес и
более при наличии или отсутствии других признаков
повреждения почек.
НЕФРОТИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ

протеинурия > 3 г/сутки или 50 мг/кг/сутки

гипопротеинемия
диспротеинемия
гиперхолестеринемия и гиперлипидемия
отеки
НЕФРОТИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ

первичный вторичный
Идиопатический нефротический синдром - это
морфологически минимальный, фокально-сегментарный
или мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит.
При ИНС морфологические изменения могут переходить
один в другой.
Возможные этиологические факторы развития НС:
вирусемия и бактериальные антигены;
аллергены;
гипоиммунные состояния.
ЭЛЕКТРОННАЯ МИКРОСКОПИЯ ПОЧКИ У
БОЛЬНОГО С НЕФРОТИЧЕСКИМ
СИНДРОМОМ И МИНИМАЛЬНЫМИ
ИЗМЕНЕНИЯМИ (УВ.5440)
ГЛОМЕРУЛЯРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ У
БОЛЬНОГО С ВРОЖДЕННЫМ
НЕФРОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ (ОКРАСКА
ГЕМАТОКСИЛИНОМ И ЭОЗИНОМ; УВ.500)
Частота обнаружения вирусов при НС ГН
Нв-вирус
ЦМВ
Вирус простого герпеса
Частота атопических реакций у детей с ГЧНС:
атопические заболевания выявляются у 1/3 детей; а у 1/3
детей регистрируется связь почечных заболеваний с
аллергическими реакциями.
Причины гипоиммунных состояний при НС:
первичные дисфункции иммунитета;
значительные потери белка;
иммуносупресивная терапия;
персистирующая вирусная инфекция
Осложнения нефротического синдрома у детей:
I. Обусловленная основным заболеванием.
II. Обусловленные проводимой терапией.
III. Обусловленные основным заболеванием и проводимой терапией.
I. Осложнения основного заболевания
1. Нефротический криз:
а) абдоминальный болевой синдром (криз);
б) мигрирующие рожеподобные эритемы («кининовые кризы»);
в) гиповолемический шок;
Почечная эклампсия (ангиоспастическая энцефалопатия).
Тромботические осложнения у детей с нефротическим синдромом:
а) венозные тромбозы;
б) острый тромбоз почечных вен (односторонний или двухсторонний);
в) тромбоз нижней полой вены;
г) тромбоэмболия легочной артерии.
Нефротический синдром (НС) – клинико-
лабораторный симптомокомплекс,
характеризующийся протеинурией более 1 г/м2
в сутки (3,5-4 г/сутки), гипопротеинемией с
гипоальбуминемией менее 25 г/л, гипер-альфа-
2-глобулинемией, гиперлипопротеинемией,
липидурией, отеками.
Классификация:
 Первичный НС
 1. Врожденный и инфантильный:
 — врожденный “финского типа” с микрокистозом и
“французского” типа с диффузными мезангиальными
изменениями;
 — НС с минимальными изменениями;
 — НС с мезангиопролиферативными изменениями или с
фокально-сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС)
 - Инфантильный НС с мембранозным ГН
 2. НС при первичном гломерулонефрите:
 — НС с минимальными изменениями—- мембранозный ГН
 — НC с мембранозными или ФСГС, мембранозно-
пролиферативными, мезангиопролиферативными,
экстракапиллярными, с полулуниями, фибропластическими
(склерозирующими) изменениями.
Вторичный НС
1. Врожденный и инфантильный НС:
— врожденный НС, ассоциированный с гипотиреоидизмом,
гипотиреоидизмом и гипоадренокортицизмом, кальцификацией
надпочечников (диффузный мезангиальный склероз,
гломерулосклероз);
— врожденный НС, ассоциированный с кистозной гипоплазией
легких, микрогирией, порэнцефалией (микрокистоз, фокальный
гломерулосклероз);
— врожденный НС, ассоциированный с двусторонней катарактой
(диффузный мезангиальный склероз);
— ассоциированный с тромбозом почечных вен (мембранозный
ГН, гломерулосклероз);
— при токсоплазмозе (мезангиопролиферативный ГН, минимальные
изменения, интерстициальный нефрокальциноз);
— при цитомегалии (минимальные изменения, ФСГС, дисплазия);
— при HBV-гепатите (мембранозный ГН);
— при врожденном сифилисе (мембранозный ГН, минимальные изменения);
— НС при ГУС (микротромботический, мезангиопролиферативный,
экстракапиллярный с полулуниями ГН, фокально-сегментарный
гломерулосклероз, минимальные изменения);
— при нефробластоме, синдроме Denys— Drash (диффузный мезангиальный
склероз, глобальный гломерулосклероз, эмбриональная нефробластома);
— НС при AIDS (диффузный мезангиальный склероз, ФСГС);
— НС при синдроме Лоу (Lowe) (гломерулярный гиалиноз и склероз,
минимальные изменения);
— при синдроме Nail—Patella — артро-остео-онихио-дисплазии (ФСГС и
гиалиноз, мембранозный ГН);
— НС, ассоциированный с врожденной микроцефалией
(мезангиопролиферативный, фокальный гломерулосклероз, диффузный
мезангиальный склероз, микрокистозная дисплазия, минимальные
изменения);
— НС, ассоциированный с неонатальным инсулинозависимым диабетом,
аутоиммунной энтеропатией, дерматитом (мембранозный ГН).
2. НС при почечном дизэмбриогенезе,
3. НС при рефлюкс-нефропатии
4. НС при наследственных и хромосомных
заболеваниях
5. НС при системных васкулитах и
диффузных заболеваниях соединительной
ткани.
6.НС при ревматизме
7.НС при ревматоидном артрите
8. НС при острых и хронических
инфекционных заболеваниях
9.НС при протозойных инфекциях:
 — НС при малярии (мембранозный, ФСГС, мембранозно-
пролиферативный ГН);
 — НС при лейшманиозе (мембранозный, мембранозно-
пролиферативный ГН).
10.НС при гельминтозах:
 — НС при аскаридозе (минимальные изменения,
мезангиопролиферативный ГН);
 — НС при трихинеллезе (мембранозный,
мезангиопролиферативный ГН);
 — НС при описторхозе (мембранозный,
мезангиопролиферативный ГН);
 — НС при стронгилоидозе (минимальные изменения );
 — НС при эхинококкозе (амилоидоз).
11.НС при гранулематозных заболеваниях:
 — НС при саркоидозе (мембранозный, мембранозно-
пролиферативный, мезангиопролиферативный ГН,
гломерулярный склероз и гиалиноз, амилоидоз,
интерстициальный нефрокальциноз).
12.НС при дерматозах:
 — НС при псориазе (минимальные изменения,
мембранозный, мезангиопролиферативный, мембранозно-
пролиферативный, экстракапиллярный с полулуниями ГН,
амилоидоз);
 — НС при ихтиозе (минимальные изменения ).
13.НС при эндокринных заболеваниях:
 — НС при сахарном диабете (минимальные изменения,
мембранозный, мезангиопролиферативный, мембранозно-
пролиферативный ГН,узелковый гломерулосклероз);
 — НС при аутоиммунном тиреоидите (мембранозный ГН).
14.НС при злокачественных опухолях и гемобластозах:
 — НС при опухоли Вильмса (мембранозно-
пролиферативный ГН); синдроме Denys— Drash
(диффузный мезангиальный склероз, нефробластома);
 — НС при синдроме Frasier (минимальные изменения,
ФСГС);
 — НС при лейкозе (мезангиопролиферативный,
мезангиокапиллярный, экстракапиллярный с полулуниями,
минимальные изменения);
 — НС при лимфосаркоме (мембранозный,
мезангиопролиферативный, экстракапиллярный с
полулуниями ГН, минимальные изменения, ФСГС);
 — НС при лимфогранулематозе (минимальные изменения,
мембранозный, мембранозно-пролиферативный, ФСГС,
экстракапиллярный с полулуниями ГН).
15.НС при первичном, вторичном, наследственном
амилоидозе
 (АА-, AL-амилоидоз).
16.НС при тромбозе почечных вен (мембранозный ГН).
17.НС при ГУС (мембранозно-пролиферативный,
 микротромботический мезангиопролиферативный,
экстракапиллярный с полулуниями ГН, сегментарный
гломерулосклероз).
18.НС при ятрогенных микроэлементозах
 (минимальные изменения, мембранозный ГН).
19.НС при введении вакцин и лекарств (минимальные
 изменения, мезангиопролиферативный, мембранозно-
пролиферативный, мембранозный ГН, ФСГС).
20.НС при действии яда змей, пчел, ос (минимальные
изменения, мембранозный ГН).
II. Стадии активности НС: активная, неактивная — клинико-
лабораторная ремиссия (полная или частичная, на или без
поддерживающей терапии).
III. Тяжесть НС:
— средней тяжести — гипоальбуминемия до 20 г/л;
— тяжелая — гипоальбуминемия ниже 20 г/л;
— крайне тяжелая — гипоальбуминемия ниже 10 г/л;
 IV. Вариант ответа на глюкокортикоидную терапию:
 — гормоночувствительный НС;
 — гормонозависимый НС;
 — гормонорезистентный НС.
 V. Течение НС:
 — острое с исходом в ремиссию без последующих
рецидивов;
 — хроническое рецидивирующее, персистирующее,
прогрессирующее;
 — быстро прогрессирующее — подострое,
злокачественное.
 Осложнения нефротического синдрома:
1.Различные инфекции
 2. Тромбозы, имеется риск венозных, редко артериальных
тромбозов. Применяются никомолекулярные гепарины
подкожно в течение длительного времени
 3. Артериальная гипертензия: иАПФ, блокаторы
кальциевых каналов, β-блокаторы .
 4. Гиповолемический шок бывает при назначении
диуретиков, особенно когда имеется септицемия, диарея,
рвота.
 5. Побочные эффекты кортикостероидов: повышенный
аппетит, задержка роста, риск инфекций, гипертензия,
деминерализация костей, повышение глюкозы крови,
катаракта
 ВРОЖДЕННЫЙ И ИНФАНТИЛЬНЫЙ
 НЕФРОТИЧЕСКИИ СИНДРОМ
 Нефротический синдром, диагностируемый у детей первого года
жизни, гетерогенен.
 Врожденный НС проявляется с момента рождения до 3 мес. Под
инфантильным (младенческим) понимают НС, развившийся на первом
году жизни, т. е. в грудном возрасте (с 4 до 12 мес). У детей с
врожденным и инфантильным НС наблюдаются внутриутробное
поражение, клинические проявления с момента рождения, более
неблагоприятные течение и исход, серьезные осложнения в
сравнении с НС других возрастных групп.
 Среди врожденного и инфантильного НС, возникшего у
новорожденных и грудных детей, выделяют первичные и вторичные
формы. Традиционно относят к первичным формам врожденный НС
финского типа, французского типа, врожденный и инфантильный НС с
минимальными изменениями, мезангио­пролиферативный,
мембранозный ГН, ФСГС; к вторичным — НС при врожденных
цитомегалии, токсоплазмозе, сифилисе, туберкулезе, гепатите,
тромбозе почечных вен, кардиопатии, нефробластоме, гемолитико-
уремическом синдроме.
 При НС, диагностированном у детей первого года жизни,
Морфологические изменения классифицируют как микрокистоз,
диффузный мезангиальный склероз, фокально-сегментар­ный
гломерулосклероз, минимальные изменения, мембранозный,
мембранозно-пролиферативный, мезангиопролиферативный,
экстракапиллярный ГН, дисплазия, гипопластическая дисплазия.
 НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ ПОЧЕЧНОМ
ДИСЭМБРИОГЕНЕЗЕ
 Ведущий уровень порока развития может быть: органный
— анатомический; тканевый — гистологический; клеточный
— ультраструктурный и субклеточный — мембранный. Для
нефротического синдрома при почечном дисэмбриогенезе у
детей характерны: факторы риска (патология органов
мочевой системы в семье, нефропатия беременных у
матерей); раннее выявление, чаще случайное; клиника
неполного без отеков и полного НС с гематурией,
лейкоцитурией; чаще резистентность к терапии,
персистирующее или прогрессирующее течение с
исходом в ХПН, реже — благоприятный прогноз.
Морфологически наблюдается дисплазия,
гипоплазия,
гипопластическая дисплазия, ФСГС, глобальный
гломерулосклероз.
 НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ РЕФЛЮКС-НЕФРОПАТИИ
 В развитии у пациентов с рефлюкс-нефропатией
персистирующей протеинурии, неполного и полного НС,
нередко с артериальной гипертензией, играют роль
сосудистые изменения, нарушения лимфодренажной
функции, диспластические и вторичные иммунологические
факторы; предполагается также аутоиммунный генез.
Морфологически отмечается гипоплазия,
дисплазия, мембранозный,
мезангиопролиферативный ГН, фокально-
сегментарный гиалиноз и склероз).
 Сложность лечения НС заключается в существовании
хронического пиелонефрита, сопутствующего рефлюкс-
нефропатии, частой резистентностью к
иммуносупрессивной и инфузионной с диуретиками
терапии.
 НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
 Генетически детерминированный НС может быть
самостоятельным заболеванием, но в ряде случаев
является синдромом при генетическом заболевании.
Появление НС у ребенка в первые недели жизни должно
насторожить прежде всего в плане последующего
характера болезни. Следует помнить, что признаком
наследствентюго НС, как изолированного, так и ири
сложном генетическомзаболевании, является множество
стигм дизэмбриогенеза или МАР. При любомсерьезном
генетическом или хромосомном заболевании, как правило,
страдают органы мочевой системы. Однако НС развивается
далеко не у всех. Рассмотрим некоторые генетические
заболевания при которых наблюдается НС.
 НС при наследственных заболеваниях.
 — при поликистозе почек (минимальные изменения,
мезангиопролиферативный, мембранозно-пролиферативный,
мембранозный ГН, фокальный гломерулосклероз);
 — при синдроме Nail—Patella (фокально-сегментарный
гломерулосклероз и гиалиноз, мембранозный ГН);
 — при спондилоэпифизарной дисплазии (ФСГС, гипоплазия,
мезангиопролиферативный ГН);
 — при синдроме Jeune (кистозная дисплазия, гломерулосклероз,
перигломерулярный фиброз);
 — при синдроме Lowe (гломерулосклероз, минимальные
изменения);
 — при синдроме Klippel—Trenaunay (мезангиопролиферативный
ГН);
 — при синдроме Braun—Bayer (гломерулосклероз);
 — при синдроме Alport (мембранозно-пролиферативный,
мезангиопролиферативный, экстракапиллярный
 с полулуниями ГН, фокально-сегментарный гломерулярный
гиалиноз и склероз);
 — при синдроме Alstrom (гломерулосклероз);
 — при синдроме Barakat (гломерулосклероз
 — при синдроме Сосаупе (мембранозный ГН);
 — при синдроме Galloway Mowat (микрокистозная дисплазия, фокальный
гломерулосклероз, диффузный мезангиальный склероз, минимальные
изменения, мезангиопролиферативный ГН);
 — при синдроме Bartter (мембранозный ГН, гломерулярный склероз и гиалиноз,
интерстициальный фиброз и нефрокалыдиноз);
 _ ПрИ синдроме Papillon Leage Psaume (минимальные изменения?);
 — при синдроме Barrauer—Simons (мезангиокапиллярный ГН);
 — при синдроме Williams— Beuren (сегментарная гипоплазия,
гломерулосклероз);
 — при синдроме Wiscott—Aldrich (мембранопролиферативный ГН);
 — при периодической болезни (минимальные изменения, очагово-
сегментарный пролиферативный, мезангиопролиферативный ГН, амилоидоз-
АА);
 —- при синдроме Muckle—Wells (амилоидоз);
 — при синдроме Марфана (гломерулосклероз, минимальные изменения);
 — при синдроме Сейп—Лоуренса (мембранозно-пролиферативный ГН,
гломерулосклероз);
 — при болезни Fabry (гломерулярный склероз и гиалиноз);
 — НС при гемоглобинопатиях: гемолитической серповидно-клеточной анемии
 (мембранозно-пролиферативный, мембранозный ГН), талассемии
(гломерулярный гиалиноз, мембранозный ГН).
 Нефротический синдром, обусловленный мутацией в гене
NPHS1, Врожденный НС финского типа — один из наиболее
часто встречаютцихся вариантовврожденного НС.
Заболевание передается аутосомно-рецессивно.
 Характерным клиническим синдромом является
нефротический, появляющийся на первой неделе жизни.
Вес плаценты превышает вес ребенка при рождении более
чем на 25%. Наблюдается резистентность к терапии
глюкокортикостероидами и цитостатиками.
Залог успеха при ведении больных с НС финского
типа — ранняя верификация диагноза, адекватная
инфузионная и симптоматическая терапия, своевременная
билатеральная нефрэктомия и трансплантация почки.
Врожденный нефротический синдром французского типа,
передается аутосомно-рецессивно. НС диагностируют на 1 —
12-й неделе жизни ребенка. При микроскопии устанавливают
диффузный мезангиальный, а затем и глобальный склероз
без существенной клеточной пролиферации. Врожденный НС
с мезангиальным склерозом характеризуется
гормонорезистентностью и неблагоприятным прогнозом с
исходом в почечную недостаточность к 1 — 1,5 годам.
Трансплантация почки продлевает жизнь обреченных детей.
 Нефротический синдром при
артроостеоониходисплазии Синдром Nail—Patella,
наследуемый ayтосомно-доминантно, характеризуется
поражением костей, ногтей, глаз, почек по типу нефропатии
с НС, прогрессирующей до уремии. Морфологически
устанавливают ФСГС и тубулоинтерстициальные
изменения. Прогноз заболевания неблагоприятный, с
исходом в ХПН.
 Нефротический синдром при синдроме Баракат
(Barakat). Характеризуется семейным нефрозом, глухотой,
гипопаратиреоидизмом. Предполагается аутосомно-
рецессивный или сцепленный с Х-хромосомой тип
наследования. Почечная патология проявляется
протеинурией, стероидорезистентным нефрозом,
прогрессирующим в ХПН.
Синдром Альпорта
НС при синдроме Альпорта нередко сочетается с
эритроцитурией. Также важно иметь в виду наличие и других
проявлений в виде глухоты, реже — поражения органа
зрения. Наследуется доминантно, чаще сцепленно с Х-
хромосомой. Болезнь более тяжело протекает у мальчиков,
чаще сопровождаясь развитием ХПН. Следует отметить, что
нефротический вариант течения синдрома Альпорта является
менее благоприятным, чем классическая гематурическая
форма.
 Нефротический синдром при хромосомных заболеваниях
 Нефротический синдром при синдроме Дауна (Down).
 При синдроме Дауна наблюдается развитие нефропатии,
проявляющейся протеинурией, неполным или полным НС.
Описаны мезангиокапиллярный ГН, экстракапиллярный с
полулуниями, амилоидоз почек, НС с признаками
гипопластической дисплазии.
 Течение нефропатии у больных с синдромом Дауна чаще
персистирующее, с медленным прогрессированием в
почечную недостаточность. Неблагоприятный прогноз
заболевания определяется наличием пороков органов и
умственной отсталостью больных, прогрессированием
нефропатии в ХПН.
 Нефротический синдром при синдроме Шерешевского—
Тернера
 У больных с синдромом Шерешевского—Тернера чаще
встречаются аномалии почек — в 24%, признаки микробно-
воспалительного процесса, реже развитие НС. Клинически
нефропатия при данном синдроме проявляется НС чистым или
смешанным с гипертензией, гематурией.
НС при системных васкулитах и диффузных
заболеваниях соединительной ткани.
 — НС при системной красной волчанке (ФСГС, мембранозный,
мембранозно-пролиферативный, мезангиопролиферативный,
экстракапиллярный с полулуниями, фибропластический ГН,
минимальные изменения, амилоидоз);
 — НС при геморрагическом васкулите (ФСГС,
мезангиопролиферативный,
 мембранозно-пролиферативный, экстракапиллярный с полулуниями,
фибропластический ГН);
 — НС при синдроме Гудпасчера (мембранозно-пролиферативный,
экстракапиллярный
 с полулуниями ГН, гломерулярный склероз и гиалиноз);
 — НС при узелковом периартериите (мембранозный, мембранозно-
пролиферативный, экстракапиллярный с полулуниями ГН,
гломерулосклероз и гиалиноз);
 — НС при гранулематозе Вегенера (мембранозно-пролиферативный,
экстракапиллярный с полулуниями ГН, гломерулосклероз);
 — НС при дерматомиозите (экстракапиллярный с полулуниями ГН,
гломерулосклероз);
 — НС при склеродермической группе болезней (амилоидоз,
мембранозный, мембранозно-пролиферативный ГН, гломерулярный
склероз и гиалиноз).
 Ревматоидный артрит
Гломерулонефрит может протекать с нефротическим
синдромом, амилоидоз почек в начале развития
характеризуется протеинурией, которая нарастает и
приводит к развитию нефротического
синдрома. Вовлечение почек является фактором
неблагоприятного прогноза при ревматоидном артрите, а
развитие нефротического синдрома в сочетании с АГ, а
также экстракапиллярный и мембранопролиферативный
варианты нефрита характеризуются быстрым развитием и
прогрессированием ХПН. Дифференциальная диагностика
обычно не представляет сложностей и характеризуется
типичным «суставным» дебютом заболевания.
Системная красная волчанка.
В 20% случаев заболевание дебютирует с
нефротического синдрома, при этом в
половине случаев кожные
проявления, фотосенсибилизация, артрит, по
лисерозиты, характерные для
СКВ, появляются позже, спустя 3-
10 мес. Нередко нефротический синдром
развивается в рамках смешанного
клинического варианта течения нефрита и
сочетается с
эритроцитурией, лейкоцитурией, артериально
й гипертензией. Фактор клинической
манифестации поражения почек при СКВ
является крайне неблагоприятным
прогностическим признаком, определяющим
низкую эффективность терапии
заболевания, быстрое развитие ХПН.
Узелковый полиартериит При узелковом полиартериите
почки поражаются в 39% случаев. При этом нефротический
синдром встречается в 4,9%. Морфологически наблюдается
мембранозный, мембранозно-пролиферативный,
экстракапиллярный с полулуниями ГН, гломерулосклероз и
гиалиноз.Клинические экстраренальные проявления
заболевания помогают правильно поставить диагноз.
Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха).
Нефротический синдром при поражении почек развивается
в 13-25% случаев. В основном наблюдается крайне тяжелое
течение заболевания с поздним ответом на комбинированную
иммунодепрессивную терапию или отсутствием
ответа. Наиболее частыми морфологическими вариантами
явиляются
мембранопролиферативный, мезангиопролиферативный
гломерулонефрит и фокально-сегментарный
гломерулосклероз.
 Нефротический синдром при гранулематозе Вегенера. При
гранулематозе Вегенера поражаются в основном мелкие
сосуды верхних дыхательных путей, легких, почек, глазной
орбиты, реже других органов. В клиничке доминируют
признаки язвенно-некротического поражения верхних
дыхательных путей.
В случаях развития НС выявляется картина
некротизирующего гломерулита, мембранозно-
пролиферативного, экстракапиллярного с полулуниями ГН,
гломерулосклероза, микроинфарктов.
 Диагноз основывается на клинике, а также на
лабораторных, функциональных, иммунологических
данных. Важным для диагностики является проведение
биопсии слизистых оболочек носа, рта, глотки и почек.
 Лечение. Показаны комбинированная 4-компонентная
терапия с плазмаферезом; пульс-терапия циклофосфаном.
Используются сочетания преднизолона и циклофосфана,
реже преднизолона и азатиоприна, хлорбутина,
метотрексата.
 Нефротический синдром при склеродермии
 Выделяют истинную склеродермическую почку и нефрит.
Клиника нефрита с НС чаще выявляется через несколько
лет от начала склеродермии. Следует учесть, что при
лечении системной склеродермии D-пеницилламином как
осложнение терапии возникает НС с морфологической
картиной мембранозного, мембранозно-пролиферативного
ГН. При склеродермической нефропатии выявляют
фибриноидный некроз артериол, склероз и гиалиноз
клубочков, фиброз интерстиция.
 Лечение. Применяют длительно комбинированную
глюкокортикоидную и цитостатическую терапию,
плазмаферез.
 НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ РЕВМАТИЗМЕ
При ревматизме у детей возможно развитие НС с
пролиферативными экстракапиллярными изменениями,
склерозом и гиалинозом клубочков, амилоидозом.
 Развитие НС с гематурией, стойкой артериальной
гипертензией, анемией, почечной недостаточностью с
экстракапиллярными изменениями резко ухудшает течение
ревматизма у детей, приводя к терминальной почечной
недостаточности и смерти больного в течение нескольких
месяцев.
 Лечение включает антибиотики, антиагреганты,
антикоагулянты. При ГН обоснованно назначение
глюкокортикоидов, цитостатиков, плазмафереза, при
амилоидозе — колхицина. Прогноз ГН с НС при ревматизме
остается серьезным, но возможно и выздоровление.
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПРИ
ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ
ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
И HBV

 НС наблюдается при различных инфекционных

заболеваниях. Для каждого инфекционного заболевания
характерна своя клиническая картина. Поражение почек
может быть различное. При НС наблюдаются минимальные
изменения, мембранозно-пролиферативные,
мезангиопролиферативные, экстракапиллярные с
полулуниями, мембранозный ГН, ФСГС, интерстициальный
фиброз. В зависимости от этиологии, патогенеза, тяжести
процесса.
 Очень важным остается диагностика инфекционных
заболеваний, их предупреждение. И целенаправленное
квалифицированное лечение.
 Рассмотрим инфекционные заболевания при которых наблюдается
НС:
 — НС при HBV-инфекции и гепатите (минимальные изменения, ФСГС,
мембранозный, мембранозно-пролиферативный,
мезангиопролиферативный, экстракапиллярный с полулуниями ГН);
 — НС при HCV-инфекции и гепатите (мембранозно-пролиферативный,
экстракапиллярный ГН);
 — НС при энтеровирусной инфекции (мембранозный,
мезангиопролиферативный ГН);
 — НС при цитомегаловирусной инфекции (мембранозный ГН, ФСГС,
интерстициальный фиброз);
 — НС при Epstein—Barr вирусной инфекции — инфекционном
мононуклеозе (минимальные изменения?);
 — НС при ВИЧ-инфекции (ФСГС, мембранозно-пролиферативный,
мезангиопролиферативный ГН, минимальные изменения,
гломерулосклероз);
 —- НС при сифилисе (мембранозный ГН);
 — НС при туберкулезной инфекции (мембранозный, мембранозно-
пролиферативный ГН, амилоидоз);
 — НС при инфекционном эндокардите (мембранозно-
пролиферативный, мезангиопролиферативный, экстракапиллярный с
полулуниями ГН);
 — НС при дифтерии (минимальные изменения,
мезангиопролиферативный ГН).
 Гломерулонефрит, ассоциированный с HВV -инфекцией.
 Гломерулонефрит, ассоциированный с HВV -инфекцией
классифицируют как мембранозно-пролиферативный
ГН и быстро прогрессирующий экстракапиллярный ГН.
Особенностью НС при Hb-инфекции является
рецидивирующий и персистирующий характер течения. При
обострении выражена активность НС и гепатита, в тяжелых
случаях заболевание протекает с печеночной
недостаточностью, наблюдается резистентность к
глюкокортикоидной и цитостатической терапии.
 Диагноз основывается на выявлении клинико-
лабораторного симптомокомплекса, маркеров вирусной
инфекции и диффузного заболевания печени.
 В лечении используют глюкокортикоидную и
цитостатическую терапию. Большое значение придается
иммуномодулирующей и мембраностабилизирующей
противовирусной терапии.
 Нефротический синдром при цитомегаловирусной
инфекции.Цитомегаловирус может быть этиологическим
фактором в развитии врожденной или приобретенной
цитомегаловирусной нефропатии с НС. Методом
диагностики ЦМВ является выделение вируса из крови,
мочи, слюны, спинномозговой жидкости; определение
специфических антител класса IgM к цитомегаловирусу.
Морфологические изменения при цитомегаловирусной
нефропатии с НС расценивают как мембранозный ГН и
ФСГС. Вторичная цитомегаловирусная инфекция
усугубляет уже имеющиеся почечные изменения.
Нефротический синдром при дифтерии. Как специфическое
токсическое осложнение в остром периоде тяжелой дифтерии
на 1-2-й неделе заболевания может развиться клиника НС —
чистого или с гематурией, лейкоцитурией, без нарушения
функции почек, с минимальными изменениями или мезангио-
пролиферативным ГН, чаще с благоприятным прогнозом и
исходом в выздоровление.
Лечебные мероприятия при НС включают
глюкокортикоидную терапию, однако ремиссия НС может
быть достигнута и без стероидной терапии.
 Нефротический синдром при сифилисе.
 Сифилитическая нефропатия характеризуется
симптомокомплексом чистого нефротического синдрома с
эпимембранозным, реже — мембранозно-
пролиферативным ГН. Нарушения функции почек, как
правило, не наблюдается. Диагностическую значимость
приобретает серологическое исследование крови.После
противосифилитической терапии, а также
глюкокортикоидной, наступает выздоровление. Однако
возможна хронизация мембранозного ГН с
неблагоприятным прогнозом.
 Нефротический синдром при туберкулезной инфекции. При
туберкулезной инфекции у детей описано развитие полного
или неполного НС с различными морфологическими
вариантами.
 Терапию нужно назначать дифференцированно.
 Нефротический синдром при ВИЧ-инфекции
 Поражение почек при СПИДе протекает в виде
изолированной протеинурии и нефротического синдрома с
морфологической картиной минимальных изменений,
ФСГС, мезангио-пролиферативного, мембранозно-
пролиферативного ГН, нередко с выраженными
тубулоинтерстициальными изменениями и
прогрессированием в терминальную хроническую
почечную недостаточность;
 Клинически ВИЧ-нефропатия у детей протекает тяжело с
ярко выраженным НС, редко с артериальной гипертензией.
ВИЧ-нефропатия с НС у детей является резистентной к
стероидной и цитостатической терапии, осложняется
вторичной цитомегаловирусной и HBV-инфекцией,
усугубляющей уже имеющиеся гломерулярные и
интерстициальные изменения.
 Нефротический синдром при инфекционном
эндокардите. наблюдается редко, протекает с гематурией и
(или) гипертензией. Состояние больных тяжелое,
обусловленное поражением многих органов и систем. В
единичных случаях дебют НС возможен до клинических
признаков основного заболевания. При развитии НС
диагностируют мембранозно-пролиферативный,
мезангиопролиферативный, экстракапиллярный с
эпителиальными и фибриноидными полулуниями
гломерулонефрит, нередко с тубулоинтерстициальными
изменениями, амилоидозом.
 Возникновение НС при инфекционном эндокардите
считается прогностически неблагоприятным признаком,
возможно прогрессирование в ОПН, ХПН.
 Лечение:
В Лечении очень важен индивидуальный подход.
Цель лечения: при стероидчувствительном нефротическом
синдроме достижение полной ремиссии: исчезновение
протеинурии, купирование отеков. При стероидрезистентном
нефротическом синдроме – достижение полной и частичной
ремиссии (уменьшение/исчезновение отеков, протеинурии).
В период развернутых клинических проявлений заболевания и в
начале обратного развития заболевания лечение
осуществляется в условиях стационара и включает режим,
диету, дифференцированное назначение этиотропных,
патогенетических, симптоматических методов в зависимости
от тяжести, дополнительных характеристик и
морфологической форми . Патогенетическое лечение
назначается после уточнения диагноза на фоне
симптоматической терапии.
Поддерживающая терапия проводится до 1-2,5 лет. Ее обьем
зависит от чувствительности к лечению, осложнений, частоты
рецидивов.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит
(подострый) – характеризуется чрезвычайной
активностью заболевания, сопровождающееся
прогрессирующим снижением функции почек,
гипертензию, анемию, развитием терминальной
уремии в сроки до нескольких месяцев.
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ
ПРОГРЕССИРОВАНИЮ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

медиаторы воспаления
процессы коагуляции
системная внутриклубочковая гипертензия;
метаболические нарушения:
липидные сдвиги;
свободнорадикальные процессы;
перекисное окисление липидов;
избыточное отложение кальция;
тубулоинтерстициальные изменения.
ЭТИОЛОГИЯ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ
Острый гломерулонефрит, как правило, инициирует
стрептококк (В-гемолитический стрептококк группы А),
поэтому многие специалисты нефрологи и
классифицируют его как острый постстрептококковый
гломерулонефрит (ОПГН).
Выделяют основные 4 группы этиологических факторов,
инициирующих развитие хронических гломерулонефритов
(ХГН):

1. Инфекционные факторы:
- микробные (В-гемолитический стрептококк группы А, стафилококк, возбудители
туберкулёза, сифилиса);
- вирусные (вирусы гепатитов В и С, цитомегаловирус, вирус иммунодефицита
человека и др.);
2. Механические и физические воздействия:
- травма:
- инсоляция;
- переохлаждения;
3. Аллергические и токсические воздействия:
- пищевые продукты (облигатные аллергены, глютеин и др.);
- химические вещества (соль тяжелых металов);
- лекарственные и наркотические средства (анальгетики, героин)
4. Вакцинации
(М.С.Игнатова, 2011)
В-гемолитиический стрептококк группы А:
 М-штамм 1,4,12 – после ангины;
 М-штамм 2,4,55,57,60 – после кожных инфекций
 М-протеиназы: I,V,XII и XIX типы
 GAPDH – glyceroaldehydes phosphate dehydrogenase
 SpeB – streptocoecae cathionoe proteinase exotoxine B и
его предшественник – зимоген (Zymogene)
ЭТИОЛОГИЯ:

- бактериальная;
- вирусная;
- смешанная.
Возможные этиологические факторы развития НС:
вирусемия и бактериальные антигены;,
аллергены;
гипоиммунные состояния.
Частота обнаружения вирусов при НС ГН
Нв-вирус
ЦМВ
Вирус простого герпеса
Частота атопических реакций у детей с ГЧНС:
атопические заболевания выявляются у 1/3
детей;
у 1/3 детей регистрируется связь почечных
заболеваний с
аллергическими реакциями.
ПАТОГЕНЕЗ ГН

 В зависимости от патогенетических механизмов развития ГН

выделяют несколько форм:
1. ГН, связанный с нарушением аплдрво гломерулярной
базальной мембраны у детей с нефротическим синдромом с
минимальными изменениями в гломерулах ( НСМИ);
2. Иммунокомплексный ГН, составляющий в структуре всех ГН
до 80-90%, обусловленный повышенным образованием
патогенных ЦИК, в том числе in situ;
3. Антительная форма ГН, обусловленная появлением антител
к гломерулярной базальной мембране (ГБМ) –
синдром Гудпасчера, варианты быстропрогрессирующего
гломерулонефрита (БПГН);
Впервые об участии иммунных механизмов развитии и
поражении почек сообщил отечественный учёный
В.К.Линдеман в 1900г.
Создание экспериментальной модели
нефротоксического нефрита связывают с именем
М.Masugi (1933). С 60-х гг. прошлого века, когда стали
проводиться нефробиотические исследования, стало
очевидно, что нефрит развивается либо в связи с
отложением иммунных комплексов в клубочках, либо
в связи с антительным повреждением ГБМ.
(М.С.Игнатова, 2011)
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ:

- клинический анализ крови с определением количества

тромбоцитов;
- клинический анализ мочи;
- протеинограмма, холестерин, геморенальные пробы;
- иммунологическое исследование с определением
антистрептолизина-О, IgM, IgG, IgA, ЦИК, С3-фракции
комплемента;
- ЭКГ;
- УЗИ почек с допплерометрией, УЗИ органов брюшной
полости;
- реносцинтиграфия (при возможности);
- биопсия – желательна.
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ

определенне антител к базальной мембране клубочков и цито-

плазме нейтрофилов (АNСА);
определение продуктов деградации соединительной ткани;
определение продуктов деградации фибрина;
вирусологические исследования для выявления маркеров
гепати­тов;
обследование на ТОКСН-инфекцни;
определение антител к вирусам кори, цитомегалии, герпеса;
определение уровня бета-2-микроглобулина в крови н моче;
определение уровня лизоцима в крови и моче;
консультации специалистов (ЛОР, окулист, стоматолог и др.)
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ
ВАРИАНТЫ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

болезнь минимальных изменений;

фокально-сегментарный гломерулосклероз;
мембранозная нефропатия;
мезангиопролиферативный гломерулонефрит;
мембранозно-пролиферативный
(мезангиокапиллярный) г ломерулонефрит;
экстракапиллярный гломерулонефрит;
фибропластический гломерулонефрит.
ТЕЧЕНИЕ
циклическое • торпидное
рецидивирующее • прогрессирующее
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
ЛЕЧЕНИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

режим;
диета;
выявление и элиминация этиологического
фактора;
подавление активности болезни, купирование
обострения;
уменьшение тяжело протекающих и
потенциально опасных проявлений болезни;
стабилизация течения болезни, торможение
прогрессирования
РЕЖИМ

Назначается постельный режим, как правило, на

7-10 дней, до ликвидации экстраренальных
признаков (до нормализации АД и
восстановления диуреза). При восстановлении
диуреза снижении АД и улучшения самочувствия
больного переводят на полупостельный режим,
затем на обычный режим, но при этом в течении
5 лет не рекомендуются длительные статические
нагрузки и занятия на коньках, велосипеде,
бегом.
ТРЕБОВАНИЯ К ДИЕТЕ
БОЛЬНЫХ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ

максимальное обеспечение физиологических

потребностей в основных нутриентах и
энергии;
необходимость полноценного питания уже в
более раннем периоде заболевания;
обязательная оценка нутритивного статуса;
учет сопутствующей патологии.
 ДИЕТА
СХЕМА ДИЕТОТЕРАПИИ ОГН
Стол 7а, 7, 7б – с ограничением соли, белка и жидкости
Стол – в стадии обратного развития ХЗП

Стадии ХЗП Дневное потребление Каллораж, ккал/кг/сут

белка, г/кг/сут

1-2 стадия 4-2-1,2 120-42

3 стадия 2-0,8 120-42

(диета Джованетти)

4 стадия 1,5-0,5 до диализа

(диета Джованетти),
4,0-2.0 на диализе
Методы контроля диетотерапии Биохимический
-Ведение пищевого дневника мониторинг
-Антропометрические измерения -Общий белок, альбумин
-Биохимический мониторинг -Трансферрин
-Контроль суточной экскреции мочевины -Са, Р, К, паратгормон
-Креатинин, мочевина
-Холестерин и его
Антропометрические показатели фракции
-Динамика массы тела -КОС
-Индекс массы тела
-Толщина ПЖС
-Окружность мышц плеч
Кетостерил
Кетокислоты
-стимулируют синтез белка
-поддерживают азотистый баланс
-ингибируют распад белка
-снижают выделение белка с водой
-разветвленная АК (изолейцин, лейцин,
валин, более 42х) в составе его оказывают
меньшее влияние на клубочковую
фильтрацию
 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ
ЭФФЕКТЫ КЕТОСТЕРИЛА

Полноценное снабжение протеинами при минимальном

введении азота;
Кетоновые аналоги аминокислот в организме ферментативно
трансформируются в соответствующие L-аминокислоты,
расщепляя при этом мочевину
Способствует утилизации азотосодержащих продуктов
обмена, анаболизм протеинов при одновременном снижении
концентрации мочевины в сыворотке
Улучшает азотный обмен
Снижает концентрацию в крови ионов калия, магния,
фосфатов
 КЕТОСТЕРИЛ
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ
И ДОЗЫ
0,1 г/кг/день (по 1табл. на 5-6 кг в день)
[Рекомендации Международного
Консультативного совета от 24.09.2003, Рим]
Кетостерил применяется при соблюдении
малобелковой диеты(МБД):≤ 0,6г белка/кг/день
(лучше 0,4г), калорийность 35 ккал/кг/сут.
Назначать МБД при CrCl≤50 мг/мин
Назначать кетостерил при CrCl≤25 мг/мин
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО
ДИЕТОТЕРАПИИ
Не требуется Умеренное Малобелковая
ограничения белка ограничение белка диета
в диете в диете

Все пациенты на Дети с ХПН III-IV Пациенты с ХПН І-IV

диализе,
дети с ХПН І-ІІ
 АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ
ТЕРАПИЯ
С УЧЕТОМ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ СТРЕПТОКОККОВОЙ ФЛОРЫ,
ВЫДЕЛЕННОЙ У БОЛЬНОГО, ДО 4-6 НЕД. И БОЛЕЕ.

 В КАЧЕСТВЕ СТАРТОВОГО 2Х НЕДЕЛЬНОГО КУРСА –

АНТИБИОТИКИ ПЕНИЦИЛЛИНОВОГО РЯДА: АМОКСИЦИЛЛИН 30
МГ/КГ/СУТ В 2-3 ПРИЕМА, АМОКСИКЛАВ ВНУТРЬ 20-40 МГ/КГ/СУТ
В 3 ПРИЕМА
 ЗАТЕМ 2Х НЕДЕЛЬНЫЙ КУРС МАКРОЛИДОВ ІІ-ІІІ ПОКОЛЕНИЯ:
ДЖОЗАМИЦИН ВНУТРЬ 30-50 МГ/КГ/СУТ В 3 ПРИЕМА;
МИДЕКАМИЦИН ВНУТРЬ 2 РАЗА В СУТКИ ДЕТЯМ ДО 12 КГ – 30-
50 МГ/КГ/СУТ, ДЕТЯМ С МАССОЙ ТЕЛА БОЛЕЕ 12 КГ – ПО 400 МГ
3 РАЗА В СУТКИ
 ПРИ НАЛИЧИИ ОЧАГА ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ НЕРЕДКО
НАЗНАЧАЮТ БИЦИЛЛИН-5;ДЕТЯМ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
ПО 600 000.ЕД 1 РАЗ В 3-4 НЕД., ДЕТЯМ С 8 ЛЕТ – 1 200 000 ЕД 1
РАЗ В 3-4 НЕД. В ТЕЧ. 4-5 МЕС.

(М.С.ИГНАТОВА 2011)
При выявлении маркеров гепатита – интерферонотерапия
При выявлении вирусной инфекции – противовирусные
препараты по общепринятым схемам – ганцикловир
(ацикловир), зовиракс, вальтрекс

Ацикловир по 1 табл. (0,2) х 5 раз в день детям

старше 2х лет, до 2х лет – половину суточной дозы взрослых;
Вальтрекс 10 дней 250-500 мг х 2 раза в сутки (при ЦМВ доза
удваивается, при персистенции ЦМВ – ганцикловир (цимевен) по
1,0 х 3 раза в течении 14-21 дня или валганцикловир (вальцит) по
900 мг х 2р в сутки 21 день или в/в ганцикловир 5 мг/кг каждые 12
часов; фоскарнет по 60 мг х 3р в/в капельно, цидофовир,
лабукавир).

Цитобиотект (цитотект) – иммуноглобулин

антицитомегаловирусный для в/в введения – по 2 мг/кг, каждые
2 дня или в дозе 4 мг/кг в 1,4,8 дни, затем 2 мг/кг на 12 и 16 дни
КОМПЛЕКСНАЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ
ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ИЛИ
ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

Мембраностабилизаторы

- димефосфон – в виде 15% р-ра по 1 чайной,

десертной или столовой ложке в зависимости от
возраста х 3р в день до 2-3-4 недель (70-100 мг/кг/сут или
1 мл на каждые 5 кг массы тела в 3 приема);
- ксидифон 20% по 10мг/кг в 3 приема в течение 3-
4 недель
АНТИОКСИДАНТЫ:

1. ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ
- участвуют в ликвидации свободных радикалов
токоферол, убихинон (при наличии достаточного фонда восстанов­
ленного глутатиона, аскорбата, биофлавоноидов)
2. НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ:
а) обеспечение синтеза отдельных элементов АОС:
• предшественники глутатиона - метионин, цистеин,
глутаминовая
кислота,
• предшественники НАД и НАДФ - никотиновая кислота,
никоти-
намид;
для синтеза глутатионпероксидазы - селенсодержажие препараты;
препараты, регулирующие ФЛ-состав мембран - эссенциале, липин;
б) увеличение антиоксидантного потенциала тканей - унитиол,
тио-
сульфат натрия.
 АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ

При выраженной коагуляции с повышением уровня

фибриногена крови более 4 г/л используют:

- Антиагреганты – дипиридамол (курантил)

внутрь по 5-7 мг/кг/сут в 3-4 приема, курс 3 мес. и
более, а также
- Антикоагулянты – гепарин 200-250 ЕД/кг/сут 4
раза в день п/кожу брюшной стенки 3-4 нед. или
низкомолекулярные гепарины – фраксипарин (п/к 1
раз в сутки, 171 МЕ/кг или 0,1 мл (10 кг) в течение 3-4
недель); фрагмин (п/к 1 раз в сутки 150-200 МЕ/кг,
разовая доза не должна превышать 18000 МЕ, в
течение 3-4 недель)
 ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ,

которые позиционируются как группа
антигипертензивных препаратов с классовым эффектом
ренопропротекции.

• Сейчас на смену понятия «гипотензивная терапия» пришло

понятие «антигипертензивная терапия», а затем
«антигипертензивная терапия с защитой органов мишеней», т.е.
сегодня принципиальным является не только снижение
артериального давления (АД) до целевых значений, но и защита
органа, который наиболее страдает или может пострадать
вследствие АГ. (Д.Д.Иванов 2007г.)
• Ингибиторы АПФ назначаются при заболевании почек в
зависимости от их способности выделяться почками/ печенью и
липофильностью
 ОСОБЕННОСТИ НАЗНАЧЕНИЯ
ИНГИБИТОРОВ АПФ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ПУТИ ВЫВЕДЕНИЯ

Почки 50:50 Печень

Периндоприл Квадроприл Моэксиприл

Лизиноприл Моноприл
Эналаприл
Рамиприл
Квинаприл
Острые и Острые и Острые и
хронические хронические хронические
заболевания без заболевания почек заболевания с
нарушения функции с/без нарушения развитием ХПН
почек функции почек
 ДОЗЫ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ТЕРАПИИ АГ
Препарат Доза, мг/кг/сут Кол-во приемов в сут. ESH, 2009
Диуретики
Гидрохлортиазид 1-3 1-2
Спиронолактон 1-3,5-5 2-3
Триамтерен 1-3 2-3
В-блокаторы
Метопролол 1-6 2 Метопролол
Бисопролол 2,5-10(1 мг/сут) 1 Бисопролол
ИАПФ
Эналаприл 0,28-0,6 1-2 Эналаприл
Фозиноприл 5-40 (1 мг/сут) 1 Фозиноприл
Лизиноприл 0,07-0,6 1 Лизиноприл
Квинаприл 5-80 (1 мг/сут) 1 Квинаприл
Рамиприл 2,5-6 1 Рамиприл
Блокаторы Са каналов
Верапамил 2-10 1-2
Нифедипин-ретард 0,25-3 1-2
Нитрендипин 0,5-1 1-2
Дилтиазем 2-8 1
Фелодипин 2,5-10 (1 мг/сут) 2-3
Амлодипин(6-17 лет) 2,5-5 (1 мг/сут) 1 Амлодипин
БРА
Лосартан 0,7-1,4 2 Лосартан
Ирбесартан (6-12 лет 75-100 (1 мг/сут) 1 Кандесартан 0,16-0,47 мг/кг
>12 лет) 150-300 (1 мг/сут) х 1 р/сут
Валсартан 2 1 Валсартан
Из блокаторов Са каналов назначают:

Нифидипин первоначально в дозе 1 – 2 мг/кг

сут 2 – 4 раза за сутки с последующим возможным
увеличением дозы до 3 мг/кг/сут (максимально 20 мг/кг/сут);

Амлодипин – внутрь однократно в дозе 1,25 мг у детей с

массой тела 6 – 15 кг, 2,5 мг – при 15 – 25 кг и 5 мг – при массе
тела более 25 кг (максимально 10 мг/ сутки)

При ренопаринхиматозной почечной гипертензии

принимаются иАПФ (БРА) и блокаторы Са каналов, в –
блокаторы.
Кроме перечисленных гипотензивных препаратов Приказом
МЗ Украины № 365 от 20.07.2005 г.”Про затвердження
клінічних протоколів лікування дітей зі спеціальності “Дитяча
нефрологія” дополнительно внесены: симпатолитик –
моксонидин и БКК - леркандипин
ЧИ МОЖНО ГАЛЬМУВАТИ
РОЗВІТОК ХХН У ДІТЕЙ:
ІНДИВІДУАЛЬНИЙ ПІДХІД
К «агрессивным» методам, которые грубо нарушают
гомеостатические процессы и назначаются при
выраженной активности патологического процесса,
относятся глюкокортикоиды, цитостатики и
альтернативные препараты (такролимус, циклоспорин А,
микофенолат мофетил), плазмаферез, которые влияют
на иммунное воспаление, и гепарин, влияющий на
факторы прогрессирования.
К более «мягкой», «сохраняющей», нефропротекторной
терапии относятся препараты, влияющие на неиммунные
факторы прогрессирования (делагил, ИАПФ,
антиагреганты, антагонисты кальция, АРА, НПВС,
гиполипидемические препараты,
мембраностабилизаторы).
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ |
4-ОКСИХИНОЛИНОВЫХ
ПРЕПАРАТОВ

выраженная эритроцитурия (> 30-50 в поле

зрения) в период обратного развития острого
ГН;
частичная ремиссия хронического ГН при
наличии постоянной эритроцитурии (>50 в поле
зрения);
исчерпанные возможности других методов
лечения при прогрессирующем течение ГН;
при первом эпизоде гормоночувствительного
НС после максимальных доз ГК
ГЛЮКОКОРТИКОСТЕ
РОИДЫ (ГКС)
Основу терапевтической тактики при ГН у детей
составляет патогенетическое лечение с использованием
ГКС и различных режимов иммуносупрессивной (по
показаниям)терапии (ИСТ) это касается всего
нефротического синдрома ОГЛ или обострения
нефротического синдрома ХГН
 Назначают преднизолон 2 мг/кг/сут или 60 мг/м2(не
более 80 мг/сут) ежедневно в 2 – 3 приема с учетом
циркадного ритма коры надпочечников (2/3 дозы в
утренние часы) в течение 6 – 8 недель, затем перевод на
альтернирующий курс прием ГКС из расчета 1,5 мг/кг/48
часов – 6 недель, с последующим постепенным
снижением дозы до полной отмены в течение 1- 2 мес.
 2мг/кг/сут – 20 кг = 40 мг/сут
30 мг/2сут
1,5 мг/кг/48 час.
4 8 1
2
3
4

+ + + - - - - + + + - - - - + + + - - - + + + - - -
+++- - - - + + + - - - - + + + - - -/ отм
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РЕАКЦИИ
НА ТЕРАПИЮ
ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ

гормоночувствительные варианты (достижение

клинико-лабораторной ремиссии через 2-4 нед
лечения максимальными дозами); (СЧНС)
частично гормоночувствителъные (достижение
частичной ремиссии после 8 нед лечения на
поддерживающей дозе); (частично СЧНС)
гормонозависимые НС (СЗНС)
гормонорезистентные (отсутствие ремиссии на
фоне лечения и после его окончания);(СРНС)
гормононегативные (ухудшение клинико-
лабораторных показателей на фоне лечения).
 ТЕРАПИЯ ПРИ 1-ОМ ЭПИЗОДЕ
НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМ
(М.С.ИГНАТОВА, 2011)

Преднизолон 2 мг/кг/сут
или 60 мг/м2
(не более 80 мг/сут)-6-8 нед

СЧНС Частично СЧНС СРНС

Метилпреднизолон в/в
Преднизолон 1,5 мг/кг/сут Биопсия
30 мг/кг №3

СЧНС

Преднизолон 1,5 мг/кг/сут

СРНС

Биопсия
СТЕРОИДОЗАВИСИМЫЙ НЕФРОТИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ
(АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ)
 ЦИКЛОФОСФАН И ХЛОРБУТИН
(ЛЕЙКЕРАН)
Это цитостатики алкилизирующего действия. Они связываются
с пуриновыми основаниями с последующим ингибированием
транскрипции ДНК.
Полная терапевтическая доза циклофосфана 3 мг/кг/сут внутрь
или 200мг/м2 в/в через день или 400мг/м2 2 раза в неделю в/в
или 800 мг/кг 1 раз в неделю. Большей частью применяют
циклофосфан 1000мг/1,73м2 1 раз в месяц 12 мес. или
500мг/1,73м2 1 раз в 2 нед. в теч. 6 мес.
Полная терапевтическая доза лейкерана (хлорбутина)
состовляет 0,2-0,3мг/кг/сут в течение 1,5-3 мес.;
поддерживающая доза 0,1-0,15мг/кг/сут 3-6 мес.
Побочные эффекты: лейкопения, тромбоцитопения,
геморрагический цистит.
 ЦИКЛОСПОРИН А
(САНДИММУННЕОРАЛ )

Подавляет передачу митогенного сигнала от рецепторов антигенов на

поверхности клеточной мембраны в ядро клетки, связываясь с
соответствующими цитоплазматическими рецепторными белками.
Комплексы ЦСА и рецепторных белков связывают кальциневрин и
ингибируют фосфатазную активность, подавляя экспрессию белков,
кодирующих цитокины (ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИФН-γ) и рецептор для ИЛ-2.
ЦСА индуцирует снижение протеинурии, изменяет свойства ГБМ в виде
увеличения заряда и селективности, а также гемодинамически
опосредованное снижение внутригломерулярного кровотока (Zietse R. Et
al, 1995)
ЦСА применяют внутрь из расчета 5-6 мг/кг/сут в 2 приема в теч. 3х
месяцев, отменяя преднизолон при достижении ремиссии. Через 3 мес.
дозу ЦСА снижают до 2,5 мг/кг/сут и продолжают 9 мес. и более с
постепенным снижением дозы препарата по 0,1 мг/кг в неделю до
полной отмены.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЦИКЛОФОСФАНА
А
 СЕЛСЕПТ (МОФЕТИЛА
МИКОФЕНОЛАТ),МАЙФОРТИК

Иммуносупрессор антиметаболического типа. Активное начало

ММФ – микофеноловая кислота – ингибирует инозин
монофосфат дегидрогеназу и предупреждает синтез изанозина и
деокси изанозина в лимфоцитах de nova.

Основной иммунологический эффект от ММФ – его способность

ингибировать пролиферацию В- и Т- лимфоцитов и,
следовательно, продукцию антител и генерацию
цитотоксический Т- клеток, оказывая тем самым на клеточный и
гуморальный иммунитет.
Установлено ренопротективное действие ММФ в виде
значительного снижения выраженности гломерулосклероза за
счет подавления цитокин – индуцированной продукции NO,
ингибирования пролиферации мезангиальных клеток и
снижение продукции гломерулярного и
тубулоинтерстициального матрикса.
Назначают СелСепт внутрь из расчета 600 – 1200 мг/1, 73 м2 (25-
35 мг/кг/сут, не более 2 г/сут) в 2 приема при альтернативном
приеме преднизолона с последующим снижением дозы ГКС до
полной отмены. Курс терапии СелСептом составляет не менее 6
мес, при эффективности лечения продолжают до 12 – 18 мес.
 МЕХИНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
МОФЕТИЛА МИКОФЕНОЛАТ
 В клинической практике
имеется другой препарат
микофеноловой кислоты –
майфортик, который с меньшей
частотой вызывает
гастроинтестинальные явления
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ
ПРИЕМЕ СЕЛЛСЕПТА

При лейкоцитам менее 1300 в 1 мкл – введение СеллСепта

прекращают;
С осторожностью назначают при заболеваниях ЖКТ в
стадии обострения;
Антациды, содержащие гидроокись Mg и Al, и
холестерамин уменьшают всасывание СеллСепта;
Тошнота, рвота, диарея, сепсис, пневмония, бронхит,
фарингит, кандидоз;
Головная боль, бессонница, тремор, повышение
температуры тела, боли в груди, повышение АД;
Периферические отеки, гематурия, анемия, лейкоцитоз,
лейкопения, тромбоцитопения, гипер- или гипокалиемия,
гипергликемия, гипофосфатемия, гиперхолестеринемия,
герпетическая инфекция.
 ТАКРОЛИМУС
(ПРОГРАФ)

Капсулы по 0,5мг, 1мг, 5мг или р-р для внутривенных

инфузий 5мг/мл – 1мл.
Такролимус опосредованно взаимодействует с
цитозольным белком иммунофиллином (FKBP 12),
который специфически и конкурентно связывается с
кальциненврином, ингибирует его активность, что
приводит к кальцийзависимому ингибированию Т-
клеточной транскрипции гена, ответственного за синтез
ИЛ-2 и (в последующем) других цитокинов.
Такролимус проявляет иммуносупрессивную активность
выше, чем ЦСА.
Кроме того, подавляет активацию NO-синтазы и В-
лимфоцитов, а также обладает стероидопотенцирующим
эффектом и при этом не повышает уровень ТФР-В-
эндогенного промоторафиброгенеза.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
ТАКРОЛИМУСА
Терапию такролимусом (прографом) проводят per os из
расчета 0,3 мг/кг/сут в 2 приема (утром и вечером за 1 час
до или 2-3 часа после приема пищи) или в/в капельно.
 РИТУКСИМАБ
химерное моноклональное антитело, специфически связывающееся
с антигеном CD 20 на поверхности В – лимфоцитов, который
способствует В – клеточной пролиферации и диференциации.
Ритуксимаб снижает число циркулирующих В-лимфоцитов за счет:
-комплементзависимой цитотоксичности
-антитело-зависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности
-индукции апоптоза
Вызывает блокаду взаимоотношения В- и Т-клеток,
что приводит к уменьшению продукции антител.
При использовании ритуксимаба в лечении
стероидозависимого нефротического синдрома у детей в дозе
375мг/1,73м2 внутривенно 1 раз в неделю в течение 2-4 недель у всех
пациентов отмечено стойкое снижение СД20 и отсутствие рецидива
заболевания в течение 8-20 мес.
(Brochard K. et al., 2008).
 ЭПРАТРУЗИМАТ
Гуманизированные моноклональные антитела (МАТ) к В-
клеткам (СД22) – способен эффективно снижать
активность заболевания.
(Dormer et al., 2006)
 ЛЕЧЕНИЕ
СТЕРОИДОРЕЗИСТЕНТНЫХ
ФОРМ ЗАБОЛЕВАНИЯ (СРНС)

4-х компонентная терапия (терапия ЦААТ по Ратнер): ГКС

+ цитостатики + антиагреганты + антикоагулянты.
Сочетанное применение иммуносупрессантов и ГКС:
циклофосфан 1000мг/1,73м2 1 раз в мес. в течение 6 мес.
на фоне преднизолона в дозе 1мг/кг/48 час. в течение 6-12
мес., с последующим снижением дозы до полной отмены
 ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ
МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОНОМ В СОЧЕТАНИИ С
ЦСА ПО СХЕМЕ F.B.WALDO, 1998

Неделя Метилпреднизо Преднизолон Циклоспорин А

лон 30 мг/кг/в/в

1-2 3 р/нед - -

3-8 1 р/нед 2 мг/кг/48час. 6 мг/кг/сут

9-29 - 1 мг/кг/48час. 3 мг/кг/сут

30-54 - 0,5 мг/кг/48 час. 3 мг/кг/сут

Индукционная терапия ЦСА в дозе 150 мг/м2/сут + пульс-
терапия метилпреднизолоном 300-1000 мг/м2/сут 3-8 дней
+ преднизолон per os 40 мг/м2/сут в дни перерыва в/в
введение метилпреднизолона.
В последующем преднизолон применяется в
альтернативном режиме в дозе 40 мг/м2/48 час с
постепенным снижением дозы и отменой стероидов
через 6 мес.
ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ
МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОНОМ ПО СХЕМЕ
S.A. MENDOZA, 1990

Неделя Метилпредни Число Преднизолон 2 Циклофосфан (2-

золон введений мг/кг/48 час 2,5 мг/кг/сут per
(30мг/кг/в/в) os)
1-2 Через день (3 6 - -
р/нед.)
3-10 1 раз/нед 8 + -

11-18 1 раз/ 2 нед 4 + +

19-50 1 раз/ мес 8 Медленное -

снижение
51-82 1 раз/ 2 мес 4 Медленное -
снижение
Сочетанная терапий: на фоне альтернирующего
применения преднизолона
ЦСА 6 мг/кг – 5 мг/кг/сут,
Затем 3 мг/кг/сут ЦСА + СеллСепт внутрь 600 –
1200 мг/1,73 м2/сут в 2 приема, длительно, с
постепенным снижением дозы преднизолона
до полной его отмены в течение 12-16 недель.
Терапевтический курс с использованием
СеллСепта составляет 1 год.
Такролимус внутрь в дозе 0,1-0,3 мг/кг/сут (програф) в
течение 12 мес. в сочетании с низкими дозами
преднизолона (1мг/кг/48 час с постепенным снижением
его дозы до полной отмены в течение 16 недель).
 РИТУКСИМАБ
(АНТИТЕЛА СД20)

В дозе 375 мг/1,73м2 в/в 1 раз в нед. В течение 4х недель в

сочетании альтернирующим курсом стероидов
СИНХРОНИЗАЦИЯ:

Лечебный плазмаферез
Пульс-терапия метилпреднизолоном
Пульс-терапия цитостатиком (иммуносупрессивным
препаратом цитостатического действия)
В/в введение иммуноглобулина
 КОМБИНИРОВАННАЯ
ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ
ТЕРАПИЯ

ГКС + СеллСепт до 2,0г/сут + ЦСА 5-6 мг/кг/сут в теч. 3

мес., затем 3 мг/кг/сут до 12 мес.
Зенопакс (даклизумаб) – рекомбинантные антитела IgG,
действующие как антагонисты рецепторов к ИЛ-2
(которые экспрессируются на активированных Т-клетках)
и подавляет связывание и биолитическую активность
ИЛ-2
Назначается:
+ на фоне ГКС в инициальной стадии лечения в/в
капельно 1 мг/кг/сут на физ. р-ре 1 раз/14 дней (5
инфузий)
+ циклоспорин А 2-3 мг/кг/сут
+ СеллСепт до 2г/сут (500-600 мг/кг/сут), длительность
курса до 12 мес.
 КОМБИНИРОВАННАЯ
ТЕРАПИЯ
ИММУНОСУПРЕССИВНЫМ
И СРЕДСТВАМИ
Зинопакс (даклизумаб) 1 мг/кг/сут с интервалом 14 дней
(5 инфузий);
Такролимус 0,1-0,3 мг/кг/сут в течение 12 мес.
СеллСепт 5-7 мг/кг в течение 12 мес.
ГКС в альтернативных дозах в течение 12 мес.
Последние 3 схемы применяются для подавления
реакции отторжения при трансплантации почек и
проходят начальный этап попыток применения в
практической нефрологии.
ГИПОЛИПИДЕМИЧЕС
КИЕ ПРЕПАРАТЫ
Аторвастин
Симвастатин
Ловастатин
Никотиновая кислота
Независимо от наличия гипер- и
дислипидемии проводится ренопротекция +
гипохолестериновая диета, обогащенная
полиненасыщенными жирными кислотами класса омега-
3 (морская рыба) и омега-6 (подсолнечное масло) более 6
мес.

(И.В.Багдасара, И.В.Фоменко, 12.03.2008г.)

Спасибо за внимание