Национальный медицинский университет им. А.А.

Богомольца

Кафедра хирургии №1

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ
НЕПРОХОДИМОСТЬ

зав.кафедрой, доктор мед.наук, профессор

Белянский Леонид Семенович

 ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

острый апендицит
• Острая непроходимость острый холецистит
кишечника (ОНК) острая непроходимость кишечника
перфоратитвная язва
продолжает оставаться острый панкреатит
одним из наиболее прочие

тяжелых патологических
состояний в неотложной 10%
хирургии, занимая 14% 26%
стабильно третье место
среди острых
хирургических
заболеваний органов 16%
брюшной полости 22%
18%

2
 ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Острая кишечная непроходимость (ОКН) –

патологический синдром, объединяющий
различные заболевания, приводящие к
нарушению пассажа по кишке, вследствие
механического препятствия, либо
недостаточности двигательной функции
кишки
 •ОБСУЖДЕНИЮ ПОДЛЕЖАТ:

•причины возникновения ОНК;

•клинические проявления ОНК;
•лечебная тактика

Они имеют существенные различия при

локализации процесса
в тонкой или
в толстой кишке,
а также в зависимости от уровня
препятствия.
Различные формы ОНК требуют особых методов
диагностики и лечебной тактики,
предусматривающей:

•допустимые и недопустимые сроки

консервативной терапии, ее содержание и

•своеобразие хирургических приемов.

 Актуальность проблемы

Желудок Другие Голова/шея Системные

• У 87% больных Простата Легкие Мол. железа КРР
непроходимостью тонкой Гинекология Гематология
кишки причиной является
спаечный процесс
5% 6%
• У 83% больных 8%
12%
непроходимостью толстой
кишки причиной является
рак 15% 6%
________________________
• У 15 – 20% больных раковой
непроходимостью толстой
кишки болезнь
диагностируется в связи с 7%
острой обструкцией
16% 9%
• у 90 – 93% диагноз
устанавливается во время 17%
оперативного вмешательства

3
 Летальность при ОНК
35%

4%
Объективные причины различий в показателях летальности

• Стадия заболевания
• Возраст больного
• Формы непроходимости
• Организация неотложной помощи
• Методы интенсивной терапии

4
 Прогресирующий
эндотоксикоз

Гнойно-септические осложнения у 50 – 80% больных

Рост летальности

После операций по поводу раковой При раннем п/о спаечном или

непроходимости - 23 – 57% неопухолевом илеусе – 20 - 42%

5
 •КЛАССИФИКАЦИЯ

Все виды ОНК

по морфо-функциональным признакам делятся на:

•ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ

•МЕХАНИЧЕСКИЕ
 •КЛАССИФИКАЦИЯ

•По функциональным признакам:

А) Динамическая (функциональная) кишечная
непроходимость — нарушение двигательной
функции кишечной стенки, без механического
препятствия для продвижения кишечного
содержимого:

•Спастическая кишечная •Паралитическая кишечная

непроходимость; непроходимость;
 •Б) Механическая кишечная непроходимость —
окклюзия кишечной трубки на каком-либо уровне, что и
обусловливает нарушение кишечного транзита:

•Обтурационная кишечная
непроходимость
(лат. obturatio —
«закупорка») — возникает
при механическом
препятствии продвижению
кишечного содержимого:
•Странгуляционная
кишечная
непроходимость (лат. strang
ulatio — «удушение») —
возникает при сдавлении
брыжейки кишки, что приводит к
нарушению питания.
Классическими примерами
странгуляционной кишечной
непроходимости являются заворот,
узлообразование и ущемление.

•Спаечная •С некрозом кишки

непроходимость

•Опухолевая •Без некроза кишки

непроходимость
 •Разновидности
механической кишечной
непроходимости
•ВНУТРИКИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

•- внутрикишечная без связи со стенкой кишки —

причиной могут быть крупные желчные камни,
попавшие в просвет кишки через внутренний
желчный свищ, каловые камни, гельминты,
инородные тела;
 •Разновидности
механической кишечной
непроходимости

•внутрикишечная, исходящая из стенки

кишки:
•опухоли,
•рубцовые стенозы;
 •Разновидности
механической кишечной
непроходимости

•внекишечная ОНК — опухоль вне просвета кишки,

•кисты;
•механическое сдавление извне

•Смешанная непроходимость кишечника

(сочетание странгуляции и обтурации):
ИНВАГИНАЦИЯ
 •По уровню непроходимости
различают:

•Тонкокишечную •Толстокишечную
непроходимость: непроходимость:
60 - 71% 29 – 40%

•высокую (тощая •Непроходимость правой

кишка) половины толстой кишки

•низкую •Непроходимость левой

(подвздошная
кишка) половины толстой кишки
•По клиническому течению:
острая и хроническая;

•По пассажу химуса:

полная и частичная

•По происхождению:
врождённая и приобретенная.
 По степени компенсации
(клинические проявления):

•Компенсированная кишечная непроходимость – отсутствие

выраженных клинических признаков непроходимости, а
также нет проявлений гастростаза (рвоты)

•Субкомпенсированная кишечная непроходимость:

определяются клинические умеренно выраженные признаки
низкой непроходимости тонкой кишки, может быть
однократная рвота

•Декомпенсированная кишечная непроходимость:

определяются выраженные признаки как толсто-, так и
тонкокишечной непроходимости, а также гастростаз –
многократная рвота, иногда с запахом кала, задержка
эвакуации кишечного содержимого
 ПАТОГЕНЕЗ
острой непроходимости кишечника

•СТАЗ,

•ДИЛЯТАЦИЯ КИШЕЧНЫХ ПЕТЕЛЬ, НАРУШЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

•НАРУШЕНИЕ ПАССАЖА
 ПАТОГЕНЕЗ
острой непроходимости кишечника

•Прогрессирующее перерастяжение кишечных петель и

нарушение кишечной микроциркуляции

•угнетение всех функций тонкой кишки

(моторной, секреторной, всасывательной)

•нарушение барьерной функции слизистой и транслокации

бактерий и продуктов их жизнедеятельности в систему
воротной вены и лимфатические сосуды.

• Тонкая кишка при ОКН, становясь мощным источником интоксикации, тем

самым, замыкает «порочный круг». Это способствует развитию тяжелых
интраабдоминальных осложнений, а частота их напрямую связана с
выраженностью и длительностью ОКН, особенно у больных пожилого и
старческого возраста.
 ПАТОГЕНЕЗ
острой кишечной непроходимости
•Развитие ОКН запускает целый каскад многообразных
патологических процессов, затрагивающих все органы и системы.

•Дилятация •Стаз •Нарушение микроциркуляции

Местный и
системный
Тонкая кровоток
кишка БТ
ССВР
иммуноглобулины

цитокин
ы

другие медиаторы ПОН

воспаления
6
 •Патофизиологические изменения при ОКН особенно выражены при
странгуляционной форме кишечной непроходимости. Они приводят
к деструкции кишечной стенки, ранней бактериальной
транслокации, перфорации и перитониту.

•По своей сути, заворот и инвагинация также являются проявлением

странгуляции
•Странгуляция
 •ДИАГНОСТИКА

•Многообразие форм, патогенетических особенностей ОКН,

затрудняет диагностику.
•Главными задачами в диагностике ОКН являются:

•констатация факта непроходимости

•определение формы непроходимости:

Функциональная (динамическая или паралитическая)

Механическая (странгуляционная, обтурационная)

•причины заболевания

•выраженность клинических проявлений ОКН

•Методы диагностики

•клинические

•лабораторные

•инструментальные
 Клиническая диагностика

•жалобы :
характер боли, ее интенсивность;
наличие рвоты, ее частота, объем и характер рвотных масс;
отхождение стула, газов.
•анамнез заболевания:
важно определить длительность заболевания, наличие аналогичных
эпизодов ранее;
перенесенные ранее операции (позволяют заподозрить спаечный характер
непроходимости);
наличие воспалительных заболеваний кишечника, желчнокаменной
болезни;
 Клиническая диагностика

•физикальное обследование - аускультация, перкуссия и

пальпация живота.
•Определяется наличие, локализация и характер
послеоперационных рубцов.
•Целенаправленно обследуются места типичного
расположения грыж брюшной стенки.
•Оценивается степень обезвоживания – тургор кожи, сухость
языка, наличие жажды; измерение пульса, артериального
давления
•Выполняется термометрия
•Обязательным является пальцевое ректальное исследование,
у женщин дополнительно проводят вагинальное исследование.
•Зондирование желудка и оценка количества и характера
отделяемого.
 Клиническая диагностика,
характерные симптомы
•1. Оценка перистальтики: боль, связанная с перистальтической
волной и повторяющаяся через каждые 10-15 мин.

В период декомпенсации, истощения энергетических запасов

мускулатуры кишечника, боль начинает носить постоянный
характер, а перистальтика замирает или становится вялой - («Шум
вначале, тишина в конце» или «мертвая тишина») – симптом
МОНДОРА
•2. Вздутие и асимметрия живота:
симптом Валя — относительно устойчивое асимметричное вздутие
живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь;
симптом Шланге — видимая перистальтика кишок, особенно после
пальпации;
симптом Склярова — выслушивание «шума плеска» над кишечными;
симптом Спасокукоцкого-Вильмса — «шум падающей капли»
выявляющийся при аускультации;
симптом Кивуля — усиленный тимпанический звук с металлическим
оттенком над растянутой петлёй кишки.
 •симптом Шланге — видимая
перистальтика кишок, особенно
после пальпации
 Клиническая диагностика,
характерные симптомы

Кроме того, могут быть определены следующие

специфические симптомы:

• Обуховской больницы — признак низкой

толстокишечной непроходимости, проявляющийся
баллонообразным вздутием пустой ампулы прямой кишки
на фоне зияния ануса;

•симптом Цеге-Мантейфеля — признак низкой

толстокишечной непроходимости: малая вместимость (не
более 500 мл воды) дистального отдела толстой кишки
при постановке клизмы.
 •Всех больных, поступающих в приемное
отделение с диагнозом ОКН сразу делят на две
группы:

•«Тяжёлые» - пациенты с признаками органных дисфункций

и/или перитонита. При наличии признаков распространённого
перитонита и/или нестабильной гемодинамики (АД≤100) и/или
одышки (ЧДД≥20) пациент, направляются для дальнейшего
лечения и обследования в ОРИТ.

•Им показано проведение интенсивной предоперационной

подготовки с постановкой катетера в центральную вену и
выполнение экстренного оперативного вмешательства в течение
первых двух часов после поступления в стационар.
 •Все остальные пациенты попадают в группу
«нетяжёлых» и обследуются в условиях
хирургического стационара.
Этих больных следует разделять на 3 потока:

•- пациенты со странгуляционной ОКН (заворот,

ущемление, узлообразование);

•- пациенты с другими видами ОКН (динамическая,

смешанная, обтурационная)

•- пациенты с обтурационной опухолевой ОКН.

 •Критерии диагностики
странгуляционной непроходимости:

•- внезапное начало заболевания на фоне полного благополучия;

•- интенсивная схваткообразная боль в животе («илеусный крик»);!!!

•- многократная рвота;

•- задержка стула и газов;

•- возможен период «мнимого» благополучия;!!!

•- нарастающие признаки эндогенной интоксикации (цианоз кожных

покровов, холодный липкий пот, тахикардия, олигурия, пониженная
температура тела малоподвижность, заостренные черты лица, иногда

эйфория)!!!
 •Лабораторные исследования

•общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический

анализ крови, группа крови и Rh-фактор, определяется кислотно-
щелочной состав крови, билирубин крови, печеночные пробы,
уровень мочевины и креатинина, сахар крови, общий белок крови,
факторы свертывающей системы крови.

•Инструментальные исследования
•обзорная рентгенография брюшной полости.
•причина кишечной непроходимости может быть установлена
при выполнении ректороманоскопии, ирригоскопии или
колоноскопии. Обязательный диагностический минимум
инструментальных исследований: ЭКГ.

•Кроме этого, в качестве предоперационного обследования

онкологических больных показано
•проведение рентгенографии грудной клетки, ультразвуковое
исследование органов брюшной
•полости, таза, забрюшинного пространства, при
возможности - КТ или МРТ брюшной полости и малого таза,
гастродуоденоскопии
•Тонкая кишка в норме
 •Толстая кишка в норме

•Толстая кишка в норме,

двойное контрастирование
•Динамическая непроходимость
тонкой кишки – петли тонкой
кишки дилятированы, раздуты газом
•Механическая непроходимость тонкой кишки
•Декомпенсированная
непроходимость левой половины
толстой кишки (сигмовидной)
•Обзорный снимок брюшной полости (в положении пациента
стоя) при толстокишечной непроходимости.
Видны раздутые газом петли толстой и тонкой кишки, с горизонтальными
уровнями жидкости
•Ирригография, двойное контрастирование:

•Рак сигмовидной кишки

•КТ – виртуальная колонография:
опухоль толстой кишки
•Метастазы в печень

•УЗИ

•КТ
 •Двойное контрастирование толстой кишки
демонстрирует наличие толсто-толстокишечной инвагинации
•Рентгенологический симптом опухоли кишки – «сердцевина яблока»
•Опухолевая непроходимость толстой кишки – симптом
«сердцевины яблока»
•Эндоскопическая картина у того же больного
•Динамическая непроходимость – перфорация полого органа:
Свободный газ под правым куполом диафрагмы
 ОНК по степени компенсации, с учетом
реннтгенисследования:

•Компенсированная кишечная непроходимость – отсутствие

выраженных признаков непроходимости, а на обзорной
рентгенограмме брюшной полости выявляется пневматизация
ободочной кишки с уровнями жидкости в ней при отсутствии
гастростаза.

•Субкомпенсированная кишечная непроходимость: определяются

рентгенологические признаки низкой тонкокишечной
непроходимости (тонкокишечные арки и чаши Клойбера в правой
половине живота).

•Декомпенсированная кишечная непроходимость: выявляется

гастростаз и рентгенологические признаки как толсто-, так и
тонкокишечной непроходимости с локализацией тонкокишечных
уровней и арок во всех отделах брюшной полости
•Субкомпенсированная кишечная
непроходимость: определяются
рентгенологические признаки
низкой тонкокишечной
непроходимости (тонкокишечные
арки и чаши Клойбера в правой
половине живота).
 •Декомпенсированная кишечная
непроходимость: выявляется гастростаз
и рентгенологические признаки как
толсто-, так и тонкокишечной
непроходимости с локализацией
тонкокишечных уровней и арок во всех
отделах брюшной полости
 •КТ картина ОНК

•Секвестрация жидкости в просвете кишки, растянутые кишечные петли

 •КТ картина ОНК

•Стрелка указывает место обструкции тонкой кишки

 •КТ картина ОНК

•Картина асцита и отека брыжейки

 •УЗИ картина ОНК

•Картина «калового завала» - скопление каловых масс в

просвете кишки
 •Дифференциальная диагностика кишечной
непроходимости проводится со следующими
заболеваниями и синдромами:

• Перфорация полого органа.

• Острый аппендицит.
• Острый холецистит.
• Острый панкреатит.
• Острое нарушение мезентериального кровообращения.
• Асцит.
• Перитонит.
• Спонтанный бактериальный перитонит.
• Острый синдром приводящей петли (с резекцией
желудка по Бильрот-2 в анамнезе).
• Почечная колика.
• Мегаколон.
 •Главной задачей дифференциальной диагностики
при наличии признаков острой кишечной
непроходимости является:

!!!
•выделение больных со странгуляционными формами
механической непроходимости,

•а также выявление осложнений, требующих

экстренного хирургического вмешательства

• Предельный срок пребывания пациента в приемном покое не должен

превышать 2-х часов. В случаях, когда в течении этого времени не удаётся
исключить острую кишечную непроходимость и отсутствуют показания к
экстренной операции, пациент госпитализируется в хирургический
стационар, где лечебно-диагностические мероприятия должны быть
продолжены.
 Лечение ОНК
•A. Обтурационная (неопухолевая) кишечная
непроходимость

•Примерно у 87% больных - это спаечная непроходимость;

•Из них, консервативная терапия может оказаться эффективной

у 70% больных;

•Из этих 70% до 22 – 27% больных госпитализируются повторно

и лишь 12 – 17% нуждаются в хирургическом лечении

 Лечение ОНК

•Консервативная терапия включает:

•— назогастральный зонд, декомпрессия желудка;
•— введение спазмолитических препаратов;
•— инфузия кристаллоидных растворов, глюкозы с обязательным
включением препаратов калия;
•— введение противовоспалительных препаратов, ненаркотических
анальгетиков
•— устранение водноэлектролитных нарушений (при их наличии) в
течение 2 — 4 часов
•— последующая стимуляция моторики кишечника (например,
прозерин 0,05% по 0,5 мл трехкратно через каждые 15 минут);
•— очистительная клизма;
•— дыхательная гимнастика с участием передней брюшной стенки,
смена положения тела, коленно-локтевое положение и т. п.
 Лечение ОНК

•Консервативная терапия

•Современные принципы консервативной терапии могут включать

декомпрессию супрастенотического отдела тонкой кишки с помощью
энтероскопии, с установкой зонда в проксимальные отделы тонкой кишки

Технолгия
•Wath and wait !!!
в 70 – 80% случаев спаечной непроходимости
тонкой кишки позволяет избежать
неотложного хирургического вмешательства
 •Показаниями к проведению исследований с
приемом контраста при ОКН служит:

•Спаечная ОКН у больных, неоднократно подвергшихся

оперативным вмешательствам, без явлений перитонита, с
последующей серией рентгеновских снимков (каждые 6-8 часов)
для оценки динамики консервативной терапии.

•Основанием для прекращения серии Rg-грамм является фиксация

поступления контраста.

•Неэффективность консервативных мероприятий в течение 12

часов или появление признаков перитонита или органных
дисфункций при клинической картине ОКН, является показанием к
экстренной операции.
 •ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

•ЗАДАЧИ:

•- установление причины и уровня непроходимости;

•- устранение острой кишечной непроходимости;

•- определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и

показаний к ее резекции;

•- установление границ и выполнение резекции измененной

кишки;

•- определение показаний и способа дренирования кишки;

•- санация и дренирование брюшной полости.

 •ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

•МЕТОДЫ:

•- рассечения спаек;
• - резекции измененной кишки (30 – 40 см над и 15 см
ниже зоны непроходимости);
• - устранения заворотов, инвагинаций, узлообразований
или резекция этих образований без предварительных
манипуляций на измененной кишке.
•устранение безоара или желчно-каменной
непроходимости.

•В случае желчно-каменной непроходимиости энтеротомию следует выполнять

проксимальнее места обструкции на 30-40 см (“вверх по течению”). Низведение
конкремента категорически противопоказано. Вмешательство на билио-
дигестивном свище обычно в экстренном порядке не выполняется.
 •ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Приоритеты лечения больных высокой ОНК

• Назогастральная декомпрессия супрастенотического
отдела кишки до операции

• Проксимальная назоинтестинальная
интраоперационная интубация с проведением зонда
для раннего энтерального питания

• Раннее энтеральное введения электролитных

растворов и расщепленных пептидов

• Адекватная компенсация в послеоперационном

периоде водно-электролитных нарушений
 Методы энтеральной детоксикации
при низкой непроходимости тонкой кишки

• Активная назоинтестинальная энтеродекомпрессия с

помощью зонда, проведенного в тощую кишку на 30 –
50 см
• Использование интраоперационного лаважа тонкой
кишки (ИЛК)
• Селективная деконтаминация тонкой кишки (СДТК)
(гентамицин (3мг/кг), метронидазол (7,5 мг/кг), нистатин
(1000 мг)
• Энтеральное введение лекарственных и питательных
смесей – внутрикишечная терапия (ВКТ) на фоне
инфузионной терапии
 Состав изоосмоллярного солевого раствора
для промывания тонкой кишки

NaCl - 7,2 г
KCl - 61 г + H2O - 10 л
NaHCO3 - 5,6 г
.
Комплексная программа (КП) лечения
больных декомпенсированными формами
непроходимости кишечника
Предоперационный этап
• назогастральная декомпрессия (НГ)
• предоперационная инфузионная терапия
Интраоперационный этап
• лаваж тонкой и толстой кишок корригирующим солевым
раствором до “чистой воды” (ИЛК)
• селективная деконтаминация кишечника (СДК)
• проксимальная интубацият тонкой кишки зондом, длиной 1,5 м,
толщиной 6 мм, с внутренним диаметром 4 мм и отверстиями в
дистальном конце на протяжении 30 – 50 см
• лаваж брюшной полости
Послеоперационный этап
• проведение внутрикишечной терапии (ВКТ) на протяжении
3 суток
• Раннее энтеральное зондовое питание сбалансированными
питательными смесями
 •Задачи антимикробной терапии в
комплексном лечении больных с ОНК

• Это – блокада системной воспалительной

реакции на уровне экзогенных микробных
медиаторов.
• В клиническом смысле – это предотвращение
упорного течения (персистенции), генерализации
и рецидива инфицирования внутренних органов.

• Лечение должно быть трехэтапным!!!

 •ПЕРВЫЙ ЭТАП
деэскалационная терапия (максимально раннее начало
лечения эффективными антибиотиками или их комбинацией:
Карбопенемы
Фосмицин
Защищенные цефалоспорины или пенициллины
Фторхинолоны

•ВТОРОЙ ЭТАП
первая корригирующая терапия через 18 – 36 часов, на
основании этиотропных данных баклаборатории (наличие
вида возбудителя)

•ТРЕТИЙ ЭТАП
повторная коррекция на 3 – 4 день, после получения данных о
чувствительности к антибиотикам
Лечение декомпенсированных форм нерпоходимости
тонкой кишки
Использование КП лечения больных
декомпенсированными формами непроходимости
правой половины толстой кишки
 Технические приемы лечения больных ОНК

Интраоперационный лаваж
кишечника с формированием
первичного забрюшинного
анастомоза

32
 Особенности завершения первичных радикальных
вмешательств после обширных резекций кишки

33
Формирование превентивной стомы с
«гипертрофированной» шпорой