Ministerul Sănătății al RM DOCUMENTAȚIE MEDICALĂ

Министерство здравоохранения РМ Formular nr. 027/e

IMSP SCM “Sf.Treime” s. Cardiologie Форма
denumirea institutiei Aprobat de MS al RM 31.10. 2011 nr. 828
наименование учреждения Утверждена МЗPM
TRIMITERE-EXTRAS
НАПРАВЛЕНИЕ-ВЫПИСКА
la/в Policlinica de sector
denumirea și adresa instituției unde se trimite/ наименование и адрес учреждения, куда направляется

1. Numele, prenumele, bolnavului Gauteli Nina Miron

Фамилия, имя, отчество больного
2. Număr de identificare 2001021227258
Идентификационный номер
3. Data nașterii 21,10,1959
Дата рождения
4. Adresa la domiciliu r. Dubasari, sDorotcaia
Домашний адрес
5. Locul de muncă (funcția), studii pensionar(ă)
Место работы (должность), учебы
6. Data a) de ambulatoriu: afecțiunii
Дата по амбулатории: заболевания
trimiterii: la consultație, investigație, în staționar (a specifica)
направления: на консультацию, исследование, в стационар (подчеркнуть)
b) de staționar: internării 05.04.2023
по стационару: поступления
externării 14.04.202
выбытия
7. Diagnosticul complet (afecțiunea de bază, complicații concomitente)
Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)
Cord pulmonar cronic decompensat pe fon de pneumofibroza post COVID . HTP severa .
Exfusie pericardica. IRC grII . CP mixta (ischemica, pulmonara, hipertensiva) decompensata
Cardiomegalie. Hipertensiune arteriala gr II risc aditional foarte inalt cu hipertrofie moderata
concentrica . CPI. Angor pectoral de efort CF II. Fibrilatie atriala permanenta tahiforma ,
EHRA III, risc trombembolic foarte inalt CHA2DS-VASC2 – 4 p , HAS-BLED – 3p . ICVC IV
NYHA st. C ACC/AHA, cu FE pastrata. Ficat de staza activitate medie . DZ tip II tratat cu
antidiabetice orale subcompensat. Polineuropatie diabetica periferica. Nefropatie diabetica.
BCVC. Encefalopatie discirculatorie mixta gr II. Obezitate gr III (OMS). Eritrocitoza
secundara.
* Se completeaza de institutiile medicale la trimiterea pacientului pentru consultatie, investigatie, internare, externare (deces) si se prezinta medicului
de familie/Заполняется медицинскими учреждениями при направлении пациента на консультацию,исследование, госпитализацию, при
выписке (смерти) и представляется семейному врачу.
8. Anamneza ре scurt, investigatii diagnostice, tratamentul efectuat, evolutia bolii, starea
sanatatii la trimitere, la externare
Spitalizat(ă) în stare generală grav-medie cu dispnee de tip mixt la efort fizic moderat usor ,
slăbiciune generală, amețeli, edeme difuze - pentru stabilizare, evaluare, precizarea diagnosticului şi
selectarea tacticii adecvate de tratament.
La internare: TA 163/80 mmHg, FCC 128 c/min.
BILANŢ PARACLINIC (investigații instrumentale și de laborator):
Analiza generală de sânge (05.04.23): Hb.150 g/l; Eritr. 5,0 x1012 ;Ht –48,6,0%; Tromb. 211 x 109;
Leuco.14,0 x109; Formula leucocitară: Neut ---68,3 %; segm – %, nesegm – %; Eos -- %; Mo n --- %;
Limf. 3,7 %; VSH - mm/oră.

Analiza generală de urină (06.04.23): reacţia acida; transparent, proteina - abs g/l; glucoză - abs; leuc
– 2-4 c/v, eritrocite modificate- abs c/v; epiteliu plat- unice ; cilindri: - 0-1 c/v; bacterii abs; mucozități-
abs; săruri- abs.
 Investigaţii biochimice(05/06/07.04.2023)
N/r Denumirea Rezultat N/r Denumirea Rezultat
1. Ureea /5,71 mmol/l 14. K /4,40 mmol/l
2. Creatinina 68,92/70,0 mmol/l 15. Na /151,6 mmol/l
3. Acid uric /529.7 mmol/l 16. INR /1,17
4. Bilirubina totala 9,22/13,83 mmol/l 17. Protrombina /67,4 %
5. Bilirubina conjugata 3,58/4,84 mmol/l 18. Fibrinogen /3,47 mmol/l
6. Bilirubina libera 5,48/8,99 mmol/l 19. PCR mg/l
7. Glucoza 7,06/6,99 mmol/l 20. tT4 /8,47 ng/dl
8. ALAT 65,07/54,7 u/l 21. TSH /2,580 uIU/ml
9. ASAT 24,63/30,1 u/l 22. Alfa- amilaza 26,41/ U/l
10. Colesterol total /4,71 mmol/l 23. HbA1c 7,42 %
11. Trigliceride /1,11 mmol/l 24. CK-MB u/l
12. HDL colesterol /1,54 mmol/l 25. LDH u/l
13. LDL colesterol /2,77 mmol/l 26. Troponina ng/ml
RPR nr.38 din 06.04.2023 - negativ
Radiografie digitala a cutiei toracice (05.04.23) Desenul pulmonar accentuat din contul componentului
bronhovascular si interstitial pe fundal de modificari pneumofibrotice si congestie venoase pronuntata. Hilii
pulmonari – largiti hipervolemici. Sinusurile costodiafragmatice : liber pe stinga , opacifiat pe dreapa (cantitate
minimala de lichid). Cupola diafragmală–ascensionata,la nivelul coastei IV (in inspir complet).Cordiomegalie.
Aorta derulata.
Radiografie digitala a cutiei toracice (11.04.23) In comparatie cu radiografia din 05.04.2023 dinamica pozitiva.
Desen deformat. Hilii Largi. Pneumofibroza bilateral.
Ecocardiografia (12.04.23) Ao. asc. 39 mm; AS ant-post 54 mm; DTDVS 47 mm; DTSVS 34 mm; SIV 14-15
mm; PPLVS 14 mm; FE 53%; VD 35 mm; AD 55 mm; VTD 103 ml, VTS 48 ml. Induraţia pereţilor aortei
ascendente, VAo, VM. Dilatarea moderata a AS, AD, VD. Hipertrofie moderată concentrică a m-lui VS..
Funcția de pompă a m-lui VS este pastrata FE=53%. Doppler EchoCG: Vmax-N. Regurgitare VAo gr. I, VM
gr. II, VT gr. II-III, VAP gr. I.
USG (org interne 10.04.2023) Schimbari difuze in parenchimul fiatului si pancreasului. Deformare
moderata bilaterala a sistemului colector
Electrocardiograma (05.04.23):Ritm fibrilație atrială cu FCC 102 c/min. Axa electrica a cordului intermediara.
Semne de sechele post infarct regiunea inferioara. Tulburari difuze de repolarizare a m-lui VS.
Electrocardiograma (11.04.23):Ritm fibrilație atrială cu FCC 89 c/min. Axa electrica a cordului intermediara.
Semne de sechele post infarct regiunea inferioara. Tulburari difuze de repolarizare a m-lui VS.
Tratament aplicat în secție: Tab. Silimarin, Spironolacton, nebilet, Preductal, Rivaroxoban, Metformin,
Monosan Famotidin, Sol. NaCl , Isoket, Digoxina , Mildronat, Furosemid , Heparina.
La externare: Starea generală ameliorată - relativ satisfăcătoare, TA 120/85mmHg, , FCC- 72-89 b/min.
Recomandaţii curative şi de muncă
1. Evidenţa la medicul de familie, cardiolog, pneumolog
2. Regim de activitate fizică moderată, zilnică. Efort fizic dozat. Evitarea supraracelilor
3. Dieta 9, cu limitarea grasimilor animaliere și sării de bucatarie.
4. Monitorizarea TA, ECG in dinamica, lipidograma,glicemiei, coagilograma.
TRATAMENT îndelungat:
1. Tab. Spironolacton 50 mg - p pe zi dimineata la pe foame permanent
2. Tab. Trifas 10 mg – 1 p pe zi dimineata la ora 7:00 pe foame sub controlul edemelor
3. Tab. Concor 5 mg – 1 p dimineata la ora 8:00 sub control FCC timp indelungat
4. Tab. Digoxin 0,25 mg – 1p pe zi seara 5 zile pe saptamina 2 zile intrerupere.
5. Tab. Monosan 20 mg – 1p p seara , timp indelungat
6. Tab. Vlsartan 80 mg – 1 p pe zi seara sub control TA
7. Tab. Rivaroxoban 20 mg – 1 p pe zi sear ala ora 19 :00 permanent
8. Tab. Metformina 1000mg – 1 p de 2 ori pe zi
9. Tab. Forxiga 10 mg – 1 p pe zi dimineata permanent
10. Tab. Silimarin 140 mg – 1 p de 2 ori pe zi timp de 1 luna
11. Tab. Preductal 35 mg – 1 p de 2 ori pe zi timp de 2 luni

Medic curant V. Marian _______________________ ș/secției N. Fiodorova

 Anexă nr. 6
La fișa medicală a bolnavului de staționar

Rormular Nr. 003/e-2012

EPICRIZĂ
Din fișa medicală nr. 8486

1. Numele, prenumele, bolnavului Gauteli Nina Miron

Фамилия, имя, отчество больного

2. Data nașterii 21,10,1959

Дата рождения

3. Data/Дата internării 5 aprilie 2023

de staționar: поступления
по стационару:

externării 14 aprilie 2023

выбытия
Diagnosticul complet:
Cord pulmonar cronic decompensat pe fon de pneumofibroza post COVID BPCO . HTP severa .
Exfusie pericardica. IRC grII . CP mixta (ischemica, pulmonara, hipertensiva) decompensata
Cardiomegalie. Hipertensiune arteriala gr II risc aditional foarte inalt cu hipertrofie moderata
concentrica . CPI. Angor pectoral de efort CF II. Fibrilatie atriala permanenta tahiforma , EHRA III,
risc trombembolic foarte inalt CHA2DS-VASC2 – 4 p , HAS-BLED – 3p . ICVC IV NYHA st. C
ACC/AHA, cu FE pastrata. Ficat de staza activitate medie . DZ tip II tratat cu antidiabetice orale
subcompensat. Polineuropatie diabetica periferica. Nefropatie diabetica. BCVC. Encefalopatie
discirculatorie mixta gr II. Obezitate gr III (OMS). Eritrocitoza secundara. Pancreatita cronica
recidivanta cu insf functiei exocrine.
Tratament aplicat în secție: Tab. Silimarin, Spironolacton, nebilet, Preductal, Rivaroxoban, Metformin, Monosan
Famotidin, Sol. NaCl , Isoket, Digoxina , Mildronat, Furosemid , Heparina.
La externare: Starea generală ameliorată - relativ satisfăcătoare, TA 120/85mmHg, , FCC- 72-89 b/min.
Recomandaţii curative şi de muncă
5. Evidenţa la medicul de familie, cardiolog, pneumolog
6. Regim de activitate fizică moderată, zilnică. Efort fizic dozat. Evitarea supraracelilor
7. Dieta 9, cu limitarea grasimilor animaliere și sării de bucatarie.
8. Monitorizarea TA, ECG in dinamica, lipidograma,glicemiei, coagilograma.
TRATAMENT îndelungat:
12. Tab. Spironolacton 50 mg - p pe zi dimineata la pe foame permanent
13. Tab. Trifas 10 mg – 1 p pe zi dimineata la ora 7:00 pe foame sub controlul edemelor
14. Tab. Concor 5 mg – 1 p dimineata la ora 8:00 sub control FCC timp indelungat
15. Tab. Digoxin 0,25 mg – 1p pe zi seara 5 zile pe saptamina 2 zile intrerupere.
16. Tab. Monosan 20 mg – 1p p seara , timp indelungat
17. Tab. Vlsartan 80 mg – 1 p pe zi seara sub control TA
18. Tab. Rivaroxoban 20 mg – 1 p pe zi sear ala ora 19 :00 permanent
19. Tab. Metformina 1000mg – 1 p de 2 ori pe zi
20. Tab. Forxiga 10 mg – 1 p pe zi dimineata permanent
21. Tab. Silimarin 140 mg – 1 p de 2 ori pe zi timp de 1 luna
22. Tab. Preductal 35 mg – 1 p de 2 ori pe zi timp de 2 luni
1.

Medic curant V. Marian _______________________ ș/secției N. Fiodorova