Zadachi 6 Kurs Lech Fak

1.
Ситуация
Мужчина Р. 35 лет, госпитализирован в пульмонологическое
отделение
Жалобы
На повышение температуры тела до 38,8 С, кашель с отделением
небольшого количества «ржавой» мокроты, боль в правом боку при глубоком
дыхании, усиливающаяся при кашле, одышку при умеренной физической
нагрузке, выраженную слабость, озноб, снижение аппетита.
Анамнез заболевания
Со слов больного, 2 дня назад сильно переохладился на зимней
рыбалке. В ночь после этого почувствовал сильный жар, температура тела
повысилась до 39,3 С, принял 1г ацетилсалициловой кислоты и уснул, ночью
обильно потел. Утром самочувствие ухудшилось: появилась выраженная
слабость, пропал аппетит, температура тела 38,1С. Самостоятельно принимал
комбинированные препараты от «простуды» (колдрекс, терафлю), однако
самочувствие от этого не улучшалось, а температура тела лишь
кратковременно снижалась до 37,8 С, быстро повышаясь вновь. Пациента
познабливало весь день, а к вечеру появилась боль в боку и кашель с
трудноотделимой мокротой «ржавого» цвета. На следующее утро вызвал
участкового терапевта на дом, дали направление на рентгенографию ОГК –
рентген-картина нижнедолевой правосторонней пневмонии.
Госпитализирован экстренно в пульмонологическое отделение.
Анамнез жизни
Пациент Р, 11.01.1985г.р., родился в г. Уфа, РБ.
Работает ПАО Башнефть-УНПЗ, Должность: мастер
Семейное положение: женат, двое детей.
Рос и развивался соответственно возрасту.
Хронические заболевания: отрицает.
Гепатит: отрицает Болезнь Боткина: отрицает
Туберкулез: отрицает Сахарный диабет: отрицает
Венерические заболевания: нет
Аллергические реакции на лекарственные препараты: на
амоксициллин в виде крапивницы
Переливание крови и ее компонентов: нет
Перенесенные операции: нет
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Профессиональных вредностей не имеет
Наследственный анамнез: со стороны дыхательной системы не
отягощен.
Эпид.анамнез: С температурящими больными не контактировал.
Противогриппозную вакцинацию: не получал.
Выезд за границу в течение 2-х недель: нет
Проживает совместно с супругой и двумя детьми.
Объективный статус
Общий осмотр: Положение больного активное. Состояние средней
тяжести. Сознание ясное. В контакт вступает легко. Эмоциональная
лабильность не выражена.
Вес 82 кг, рост 179 см. ИМТ равен: 26. Температура тела 38,8°С
Правильного телосложения. Норморстеник. Кожные покровы
влажные, теплые, лихорадочный румянец на лице.
Слизистые оболочки: зев не гиперемирован, миндалины не увеличены
Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не
увеличена. Костная система развита удовлетворительно. Суставы визуально
правильной конфигурации. Периферических отеков нет. Варикозного
расширения вен нижних конечностей нет.
Дыхательная система: Грудная клетка цилиндрической формы. При
пальпации межреберные промежутки безболезненные. Отставание
дыхательных движений справа. Голосовое дрожание усилено справа ниже
угла лопатки. Перкуторно справа ниже угла лопатки отмечается укорочение
перкуторного звука. Аускультативно справа, ниже угла лопатки,
выслушивается бронхиальное дыхание и крепитация. SpO2-96%, ЧДД-23 в
мин.
Сердечно-сосудистая система: Верхушечный толчок на глаз не
определяется. Границы сердца правая – на 1 см от правого края грудины в IV
межреберье, левая – в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой
среднеключичной линии, верхняя – на уровне 3 ребра по левой
окологрудинной линии. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС-89 в
мин., АД- 110/65 мм.рт.ст. (D=S).
Пищеварительная система: Язык влажный, чистый. Живот
симметричный, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации
мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень - не
увеличена. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система: область почек визуально без
особенностей. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, не нарушено.
Результаты лабораторно-инструментальных методов

обследования
1. Общий анализ крови
Наименование Нормы Результат
Гемоглобин 130,0 - 160.0 135,0
Гематокрит 35,0 - 47.0 41,7
Лейкоциты 4.00 -9.00 15,5
Эритроциты 4,00 - 5,70 5,37
Тромбоциты 150.0 - 320.0 308
Лимфоциты 17,0 - 48,0 6,8
Моноциты 2,0 - 10.0 5,1
Нейтрофилы 48,00 - 78,00 86,3
Эозинофилы 0,0 - 6,0 12
Базофилы 0,0 - 1,0 0,6
СОЭ по Панченкову 2 - 20 42
2. Биохимический анализ крови

Наименование Результат Норма
Общий белок 68,8 63-88 г/л
Альбумин 49,18 34-51 г/л
Гамма-глобулины 24,2 5,5-13,4 г/л
Мочевина 5,3 2,1-6,3 ммоль/л
Креатинин 89 70-125 мкмоль/л
ЛДГ 202 23-220 Ед/л
Общий билирубин 15,0 3,2-17,1 мкмоль/л
АЛТ 26,4 6-45 Ед/л
АСТ 29 9-47 Ед/л
Глюкоза 5,2 3,5-5,5 ммоль/л
Холестерин 5,9 2,9-5,6 ммоль/л
Калий 3,97 3,5-5,3 ммоль/л
Натрий 139 134-150 ммоль/л
СРБ 34,7 0,1-15 г/л
3. Коагулограмма
Протромбиновый 96% 95-100 %
индекс
АЧТВ 36,2 сек 30-40 сек.
Фибриноген 5,2 г/л 2-4 г/л
4. Общий анализ мокроты

Наименование Результат
Цвет ржавый
Количество 50 мл
Консистенция вязкая
Лейкоциты множественные большими скоплениями
Эритроциты в большом количестве
Альвеолярные макрофаги значительное количество
Эпителий 3-5 в поле зрения
5. Микробиологическое исследование мокроты:

Выделенный микроогранизм – Staphylococcus pneumonia
Антибиотикограмма Результат
Азитромицин R
Кларитромицин R
Амоксициллин S
Ванкомицин S
Гентамицин S
Клиндамицин S
Левофлоксацин S
Цефотаксим S
Цефтриаксон S
Ципрофлоксацин S
Эритромицин S
Тетрациклин R
6. Общий анализ мочи

Цвет жёлтый соломенно-желтый соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная прозрачная
Удельный вес 1020 1010-1025
Реакция 5 4-7
Белок отрицательный отрицательный
Глюкоза отрицательный отрицательный
Ацетон отрицательный отрицательный
Эпителий плоский 1-2 1-3 в поле зрения
Лейкоциты не обнаружены 1-5 в поле зрения
Эритроциты не обнаружены 0-3в поле зрения
7. ПЦР-диагностика мазка из ротоглотки

Параметр Результат
РНК Influenza virus A\H1N1 Не обнаружено
РНК Influenza virus B\H1N1 Не обнаружено
PHK hRSv- Respiratory Syncytial virus Не обнаружено
PHK hCov - Coronavirus Не обнаружено
PHK SARS-CoV-2 Не обнаружено
PHK hRSv- Parainfluenza virus 1,2,3,4 Не обнаружено
типов
8. Иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови

Anti-B19 IgM Не обнаружено
Anti-B19 IgG Не обнаружено
Anti-SARS-CoV-2 IgM Не обнаружено
Anti-SARS-CoV-2 IgG Не обнаружено
Anti-Adv IgA Не обнаружено
Anti-Adv IgG Не обнаружено
9. Обзорная рентгенография легких в двух проекциях

Протокол исследовния: На обзорной рентгенограмме огранов грудной
клетки в прямой и правой боковой проекции инфильтративные изменения в
нижней доле правого легкого. Корни легких структурны, не расширены.
Синусы диафрагмы: в правом диафрагмальном синусе имеется скопление
небольшого количества жидкости. Тень сердца не увеличена, обычной
конфигурации. Средостение не смещено.
10. Электрокардиография
Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 89 уд/мин. ЭОС не отклонена.
1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

2. Нарисуйте схему патогенеза заболевания применительно к
данному пациенту.
3. Проведите дифференциальную диагностику болезни с
заболеваниями со схожими основными синдромами.
4. Назначьте лечение согласно клиническим рекомендациям.
2.
Ситуация
Больной В. 30 лет обратился к терапевту
Жалобы
На отрыжку воздухом и кислым, боли за грудиной сразу после
приема пищи, усиливающиеся при положении лежа и наклоне вперед,
боли в эпигастрии через 30 минут после приема пищи, тошнота,
изжога, общую слабость, головокружение, мелькание мушек перед
глазами, выпадение волос, извращение вкусов (желание есть мел).
Со слов больного, жалобы на боли в эпигастрии, отрыжку кислымм
беспокоят в течение последних 2 лет. Связывает с неправильным питанием.
Самостоятельно принимал капс. Омепразол 20 мг. по совету матери, боли
стихали. Боли загрудинные, изжога периодически беспокоили после
злоупотребления жаренной, острой пищи, в связи с чем временно садился на
диету, принимал капс. Омепразол с эффектом. Последние 2 месяца стал
отмечать присоединение головокружения, слабости, усиливающейся после
физической нагрузки. Неделю назад, после употребления спагетти с острым
соусом, боли снова стали беспокоить. По настоянию матери обратился к
терапевту, при обследовании: гемоглобин 93 г/л. Госпитализирован в
стационар для дообследования и назначения лечения.
Больной родился в Салавате. Работает программистом.
Семейное положение: не женат.
Хронические заболевания: хронический гастрит.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Перенесенные операции: аппендэктомия в 1998 г.
Вредные привычки – курение, употребление алкоголя отрицает.
Наследственный анамнез: отец умер в 73 года от инфаркта миокарда,
у матери язвенная болезнь желудка.
степени тяжести. Температура тела 36,6˚С. Сознание ясное. В контакт
вступает легко. Эмоциональная лабильность не выражена.
Рост - 175 см, вес - 69 кг. Индекс массы тела - 22,5 кг/м2. Кожные
покровы чистые, бледные. Склеры обычной окраски. Зев бледно-розовый, не
гиперемирован, миндалины не гипертрофированы, налётов на них нет.
правильной конфигурации.
Дыхательная система: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка
правильной формы, симметричная. Вспомогательная мускулатура в акте
дыхания не участвует. Дистанционные хрипы не слышны. Частота дыханий
16 в минуту. Голосовое дрожание не изменено. Перкуторный звук ясный
легочный. Аускультативно – дыхание над легкими везикулярное.
окологрудинной линии. Тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке
и мечевидном отростке, ритм правильный с ЧСС 95 ударов в минуту, АД-
125/75 мм.рт.ст. (D=S).
Пищеварительная система: Язык влажный, обложен белым налетом.
Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте
дыхания. При поверхностной пальпации живота отмечается болезненность в
эпигастрии. Печень - не выходит за край рёберной дуги. Селезёнка - не
пальпируется. Размеры печени по Курлову: 9х8х7 см. При аускультации
перистальтика кишечника активная. Болезненности при пальпации в зоне
Шоффара, зоне Губергрица – Скульского, панкреатической точке Дежардена
не отмечается. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера отрицательные. Стул
оформленный.
отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, адекватное.
Эритроциты (RBC), м. 4,4-5,0
3,98
*1012/л ж. 3,8-4,5
м. 130-160
Гемоглобин (НЬ), г/л 92
ж. 120-140
Цветовой показатель 0,77 0,8-1,0
(ЦП)
Тромбоциты (PLT), 253 180-320
*109/л
Лейкоциты (WBC), * 6,78 4-11
109/л
Лейкоцитарная формула
Нейтрофилы 3,1 1-6
палочкоядерные, %
сегментоядерные, %
Эозинофилы, % 4 1-5
Базофилы. % 0 0-1
Лимфоциты. % 21,1 19-37
Моноциты, % 6,6 2-10
СОЭ, мм/ч 7 м.2-10 ж. 2-15

Общий белок г/л 71,8 57-82
Креатинин мг/дл 1,1 0,7-1,3
Азот мочевины мг/дл 5,4 3,3-8,3
Глюкоза ммоль/л 5,6 4,1-5,9
АсАТ Ед/л 18 0-34
АлАТ Ед/л 17 5-49
Общий билирубин 19,7 3,0-21,0
мг/дл
Общий холестерин, 4,64 3,35-6,47
ммоль/л
Fe. мкмоль л 7,2 12,5-32,3
Ферритин, мкг/л 5,5 6,0-15,0
ОЖСС, мкмоль/л 77,9 <69
СРБ 2 0-18
индекс
4. Эзофагогастродуоденоскопия
Протокол исследования: Пищевод свободно проходим. Слизистая
пищевода гиперемирована. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Слизистая оболочка желудка бледно-розовая с наличием эрозий в
кардиальном отделе и на дне желудка. Быстрый уреазный тест через 15 мин –
резко положительный. Взята биопсия из залуковичного отдела
двенадцатиперстной кишки. По результатам морфологического исследования
отмечены хронический слабо выраженный неактивный бульбит и дуоденит,
высокая обсемененность H. Pylori.
Заключение: Катаральный эзофагит. ГПОД. Эрозивный гастрит,
ассоциированный с H. Pylori. Дуоденит.
Заключение: Синусовая тахикардия с ЧСС 98 в мин. Нормальное
положение ЭОС.
6. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Печень: Косой вертикальный размер 120 мм; толщина правой доли 93

мм, левой доли 49 мм; краниокаудальный размер 77 мм. Размеры печени не
увеличены. Контуры ровные, четкие. Звукопроводимость сохранена.
Эхогенность паренхимы средняя. Структура паренхимы однородная.
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Сосудистый рисунок
печени без изменений.
Желчный пузырь: Форма грушевидная. Размер 52мм х 24 мм. Стенки

не утолщены. Холедох не расширен, размеры 4 мм. Портальная вена в
воротах печени не расширена, 9 мм.
Поджелудочная железа: Размеры: головка 23 мм, тело 10 мм, хвост 18

мм. Не увеличена. Контуры ровные, четкие. Эхогенность паренхимы
средняя. Вирсунгов проток не расширен. Структура паренхимы однородная.
Селезенка: Размер 71х28 мм, не увеличена, контуры ровные.

Эхогенность средняя. Структура однородная.
Почки. Правая: расположение типичное размер 91х44 мм, контуры
ровные, четкие, подвижность нормальная. Паренхима размер 15 мм.
Паренхиматозная перегородка полная. Эхогенность паренхимы средняя,
эхоструктура однородная. Почечный синус не расширен.
Левая: расположение типичное размер 93х44 мм, контуры ровные,

четкие, подвижность нормальная. Паренхима размер 14 мм. Эхогенность
паренхимы средняя, эхоструктура однородная. Почечный синус не расширен
Надпочечники не визуализируются.
Свободная жидкость в брюшной полости не выявляется.
Заключение: Данных за патологию органов брюшной полости не
выявлено.

3.
Ситуация
Женщина 54 года госпитализирована в кардиологическое отделение
Жалобы
На головную боль (ощущение сдавления головы обручем) в
вечернее время, повышение артериального давления до 180/100 мм.рт.ст.
шум в ушах, одышку при ходьбе более 400 метров, быструю
утомляемость, снижение работоспособности, дневную сонливость при 9ти
часовом ночном сне, сухость во рту, частое мочеиспускание.
Страдает гипертонической болезнью с 50 лет, после наступления
менопаузы, с максимальными значениями АД 180/100 мм. рт. ст. С этого же
времени отмечает прибавку массы тела на 25 кг, постепенное присоединение
одышки при физической нагрузке. В 52 года с гипертоническим кризом,
осложненным транзиторной ишемической атак, была госпитализирована в
кардиологическое отделение. Поставили диагноз Гипертоническая болезнь
III стадии, степень 3, риск 4. После выписки из стационара принимает
вечером таб. лизиноприл 10 мг, утром бисопролол 5 мг. В течение
последнего года беспокоит нарушение сна с частыми и длительными
периодами остановки дыхания во сне, компенсируемое дневной сонливость.
Отмечает сниженное настроение. Ведет малоподвижный образ жизни.
Артериальное давление на фоне препаратов поддерживается в пределах 145-
155/90 мм.рт.ст. Госпитализирована планово с целью коррекции терапии и
обследования.
Семейное положение: замужен, один ребенок.
Росла и развивалась соответственно возрасту.
Перенесенные заболевания: миома матки, гипертоническая болезнь,
ТИА.
Аллергические реакции на лекарственные препараты: отрицает
Наследственный анамнез: мать 74 года – страдает ИБС, артериальной
гипертензией, сахарным диабетом 2 типа. Брат умер в возрасте 50 лет от
ОНМК.
Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Общий осмотр: Положение больного активное. Состояние
удовлетворительное. Температура тела 36,5˚С. Сознание ясное. В контакт
Повышенного питания. Рост 156 см, вес 94 кг. ИМТ – 38,6 кг /м2.
Окружность талии – 111 см.
Кожные покровы чистые, физиологической окраски, обычной
влажности. Склеры обычной окраски. Зев розовый, не гиперемирован,
миндалины не гипертрофированы, налётов на них нет. Периферические
лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Костная
система развита удовлетворительно. Суставы визуально правильной
конфигурации.
Дыхательная система: Грудная клетка гиперстенической формы,
симметричная. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Дистанционные хрипы не слышны. Частота дыханий 16 в минуту. Голосовое
дрожание не изменено. Перкуторный звук ясный легочный. Аускультативно
– дыхание над легкими везикулярное.
определяется. Границы сердца правая – по краю грудины в IV межреберье,
левая – в V межреберье на +1,5 см от левой среднеключичной линии, верхняя
–3 ребро по левой окологрудинной линии. Тоны сердца: I тон приглушен на
верхушке сердца. Акцент второго тона над аортой. Ритм правильный с ЧСС
90, пульс 90 уд. в мин. АД 168/100 мм рт. ст.(D=S).
Пищеварительная система: Язык сухой, умеренно обложен белым
налетом. Живот округлой формы, симметричный, увеличен в объеме за счет
подкожно-жировой клетчатки. При поверхностной пальпации мягкий,
безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень – выступает
на 1 см из-под реберной дуги. Стул регулярный, оформленный.
Отеков нет. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет.
Результаты лабораторных и инструментальных методов
Гемоглобин 120,0 – 140,0 121,0
Гематокрит 35,0 – 47,0 41,7
Лейкоциты 4,00 -9,00 6,5
Эритроциты 4,00 - 5,70 4,8
Тромбоциты 150,0 – 320,0 288
Лимфоциты 17,0 - 48,0 29,8
Моноциты 2,0 – 10,0 2,5
Нейтрофилы 48,00 - 78,00 66,3
Эозинофилы 0,0 - 6,0 1,3
Базофилы 0,0 - 1,0 0,1

Общий белок 78 63-88 г/л
Альбумин 45 34-51 г/л
Холестерин общий 8,2 1,4-5,7 ммоль/л
Холестерин-ЛПВП 0,8 >1,5 ммоль/л
Холестерин-ЛПНП 4,5 <3,0 ммоль/л
Триглицериды 3,5 <1,7 ммоль/л
Билирубин общий 16 3,0-17,0 Ед/л
АЛТ 28 15,0-61,0 МЕ/л
АСТ 26 15,0-37,0 МЕ/л
Мочевая кислота 325 200-360 мкмоль/л
СРБ 2 0-18
3. Определение уровня гликированного гемоглобина HbA1C = 7.5%

4. Определение мозгового натрийуретического пептида BNP: 156
пг/мл (норма 0 -100 пг/мл)
5. Скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI: 74
мл/мин/1,73м2
6. Определение микроальбуминурии. Отношение альбумин –
креатинин = 52 мг/г
7. ВИЧ не обнаружен, HbsAg не обнаружен, РНК HCV-не
обнаружен.
индекс
АЧТВ 28 сек 30-40 сек.
МНО 2,1 0,85–1,15

Цвет жёлтый Соломенно-желтый соломенно-желтый
Белок 0,15 г/л отрицательный
Цилиндры отсутствуют отсутствуют
Бактерии отсутствуют отсутствуют
Кристаллы отсутствуют отсутствуют
Лейкоциты 1-2 1-5 в поле зрения
Эритроциты не обнаружены 0-3 в поле зрения
10. Эхокардиография
Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,1 см, 3С 1,1 см (N до 1,1 см).
ФВ 54% РДПЖ 19 мм.рт.ст.
Заключение: уплотнение стенок аорты, аортального клапана,
фиброзных колец, умеренная недостаточность митрального клапана 1-2
степени, умеренная недостаточность трикуспидального клапана 1
степени, умеренное расширение обоих предсердий, гипертрофия
миокарда левого желудочка.
11. Электрокардиограмма
Заключение: Ритм синусовый с ЧСС 90 уд/мин. ЭОС отклонена
влево. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
12. Полисомнография
За время наблюдения зарегистрировано 164 эпизода апноэ и 12
эпизодов гипопноэобструктивного генеза. Индекс апноэ + гипопноэ =
30 в час.

Заключение: Эхопризнаки диффузного поражения печени по
типу стеатогепатита. Диффузное поражение почек по типу
хронического воспалительного процесса.
14. R-графия огранов грудной клетки

Заключение: Тень сердца увеличена. Аортосклероз. Легкие без
патологии.
15. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов шеи:

Стенозирующий атеросклероз ветвей дуги аорты без гемодинамически
значимого препятствия кровотоку.

4.
Ситуация
Больная 24 лет обратилась в поликлинику к ревматологу
Жалобы
На боли и незначительную припухлость в коленных,
межфаланговых суставах обеих кистей, чувство скованности в них до
30 минут, язвочки в ротовой полости, сыпь на декольте,
прогрессирующую общую слабость, повышение температуры тела до
38,3°С, появление заед в уголках рта, сердцебиение, колющая боль за
грудиной в положении лежа, купирующийся при положении сидя с
наклоном вперед и приемом НПВС, одышка при выраженной
физической нагрузке.
Заболела остро 3 месяца назад, связывает с абортом, когда
появились резкие боли в правом плечевом и лучезапястном суставах,
чувство скованности в них до 30 минут, слабость в руках и ногах,
повышение температуры тела до 38,3°С. Лечилась самостоятельно:
саше нимесулид по требованию, температура тела снизилась до
субфебрильных значений, однако сохранялись артралгии, перешедшие
затем на коленные суставы и межфаланговые суставы кистей. 11 дней
назад отметила усиливающуюся общую слабость, появление «заед» в
уголках рта, сыпи на декольте, боли за грудиной в положении лежа,
купирующиеся при положении сидя с наклоном вперед и НПВС,
сердцебиение.
Росла и развивалась нормально.
Работает экономистом
Семейный анамнез: не замужем, детей нет.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, пневмония
Перенесенные операции, манипуляции: аборт 4 месяца назад.
Гемотрансфузии отрицает.
Наличие туберкулеза, сахарного диабета, инфекционных
гепатитов, ВИЧ-инфекции, болезни Боткина отрицает.
Наследственность: бабушка по отцовской линии страдает
системной красной волчанкой.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Менструации с 16 лет, менструальный цикл в среднем 25-32
дней, нерегулярные, безболезненные. Беременность – 1, аборты – 1,
выкидыш – 0, роды – 0.
Вредные привычки: Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
удовлетворительное. Температура тела 37,5°С. Сознание ясное. В
контакт вступает легко. Эмоциональная лабильность не выражена.
Нормостенического телосложения. Рост – 170 см, вес- 65 кг.
Кожные покровы: бледные, сыпь в зоне декольте в виде
эритематозных бляшек с приподнимающимися чешуйками, без зуда.
Рядом участки атрофии, оставшиеся от предыдущих высыпаний.
Слизистые оболочки: на слизистых ротовой полости видны
изъявления на верхнем нёбе, задней стенке глотки, безболезненные,
признаки хейлита. Склеры обычной окраски. Периферические
система развита удовлетворительно. Периферических отеков нет.
Status localis: при осмотре отмечается дефигурация коленных,
проксимальных и дистальных межфаланговых суставов за счет
экссудативных изменений, при пальпации суставов — повышение
температуры, умеренная болезненность, объем движений умеренно
ограничен из-за болезненности.
Сыпь в зоне декольте в виде эритематозных бляшек с
приподнимающимися чешуйками, без зуда. Рядом участки атрофии,
оставшиеся от предыдущих высыпаний. На слизистых ротовой полости
видны изъявления на верхнем нёбе, задней стенке глотки
Дыхательная система: Грудная клетка нормостенической
формы, симметричная. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания
не участвует. Дистанционные хрипы не слышны. Частота дыханий 17 в
минуту. Голосовое дрожание не изменено. Перкуторный звук ясный
легочный над симметричными участками легких. Аускультативно –
дыхание над легкими везикулярное.
определяется. Границы сердца правая – на 1 см от правого края
грудины в IV межреберье, левая – в V межреберье на 1 см кнутри от
левой среднеключичной линии, верхняя – на уровне 3 ребра по
окологрудинной линии. Тоны сердца ясные, систолический шум на
верхушке и мечевидном отростке, шум трения перикарда, ритм
правильный с ЧСС 98, пульс 98 уд. в мин. АД 120\75 мм рт. ст.(D=S).
Пищеварительная система: При осмотре ротовой полости:
Язык влажный, чистый. На слизистых ротовой полости видны
изъявления на верхнем нёбе, задней стенке глотки. Зев розовый, не
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной
пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых
мышц живота не выявлено. При пальпации печени по В.
Образцову нижний край печени расположен у края реберной дуги,
плотный, ровный, эластичный. Селезенка не пальпируется. Точки
Дежардена, Мейо-Робсона, болевые точки желчного пузыря, симптомы
Мюсси-Георгиевского, Кера, Ортнера, Мерфи – отрицательные. При
перкуссии размеры печени по Курлову 9 – 8 – 7 см. Размеры
селезёнки по Сали 7 – 5 см. При аускультации над поверхностью
живота перистальтические шумы в норме. Стул регулярный,
отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, не
нарушено.
Результаты лабораторно-инструментальных методов обследования

3,2
*1012/л ж. 3,8-4,5
м. 130-160
ж. 120-140
(ЦП)
Ретикулоциты 13,5 2,0-12,0%

*109/л
109/л
Нейтрофилы 58 47-72
Лимфоциты. % 20 19-37
Моноциты, % 10 2-10
СОЭ, мм/ч 36 м.2-10 ж. 2-15
Общий белок г/л 55 57-82
Гамма-глобулины 25 5,5-13,4 г/л
Мочевина ммоль/л 4,9 2,1-6,3
Общий билирубин мг/дл 19 3,0-21,0
Прямой билирубин 2 0-3
Общий холестерин, ммоль/л 5,5 3,35-6,47
Fe 8,9 12,5-32,3 мкмоль/л
Ферритин 4,9 6,0-15,0 мкг/л
ОЖСС 80 <69 мкмоль/л
Тропонин I 0,01 До 0,1 нг/мл
МВ-КВК 2 0-16 Ед/л
СРБ 19 0-12

Цвет соломенно-желтый соломенно-желтый
индекс
5. Иммунограмма
IgA 2,1 0,9−3,9 мг/мл
IgМ 4,2 0,5−3,1 мг/мл
IgG 24 5,8−16,0 мг/мл
Циркулирующие 83 0,01-6,3 г/л
иммунные комплексы
(ЦИК)
6. Ревмопробы
Ревматоидный фактор 1,6 <18 МЕ/мл
АСЛО отрицательно отрицательно
LE-клетки 3х-кратно положительно отрицательно
7. Исследование
Антитела к нативной 120 МЕ/мл <30 МЕ/мл
двуспиральной ДНК IgG
Определение титров АНФ 1:640 <160
Антитела к Sm-антигену 2+ отрицательно
8. Фиброэзофагогастродуаденоскопия
Пищевод свободно проходим на всем протяжении. Слизистая
пищевода бледно-розовая. Кардия смыкается полностью. В желудке
умеренное количество сока и слизи. Перистальтика активная.
Слизистая желудка умерено гиперемирована. Складки расправляются
полностью. Привратник округлой формы, смыкается. Луковица 12 п.к.
полностью расправляется, слизистая ДПК бледно- розовая, эластичная.
Быстрый уреазный тест: отрицательный.
Заключение: Поверхностный гастрит

Заключение: данных за патологию органов брюшной области не
выявлено.
Заключение: Синусовая тахикардия с ЧСС - 99 уд. в мин.
Электрическая ось сердца не отклонена. Признаки ранней
реполяризации желудочков.
11. Эхо-КГ
Заключение: полости сердца не расширены. Нарушений
локальной сократимости миокарда левого желудочка не выявлено.
Диастолическая функция миокарда не нарушена. ФВ 61%.
Незначительный ограниченный гидроперикард (0,3 см).
12. Рентгенография
Рентгенография коленных суставов:
Заключение: Артрит коленных суставов I стадии.
Рентгенография плечевых суставов:

Заключение: Артрит плечевых суставов I стадии.
Рентгенологическое исследование легких.

На обзорной рентгенограмме легочные поля прозрачны без
очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких структурны.
Синусы свободны. Сердце и аорта без изменений.

5.
Ситуация
Мужчина К. 59 лет, менеджер, обратился к врачу-терапевту с
просьбой обследовать и назначить лечение
Жалобы
На дискомфорт, появление давящих болей за грудиной,
возникающие при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице выше 2-3-го
этажа, одышка инспираторная при ходьбе более 500 м. Боли
периодически отдают в левую руку, проходят после прекращения
нагрузки в течение 5 минут или купируются таб. нитроглицерином в
течение 2-3 минут. Снижение толерантности к нагрузкам.
Повышение артериального давления до 165/95 мм.рт.ст.
Головные боли, мушки перед глазами. Частое мочеиспускание малыми
порциями, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря,
ночные позывы к мочеиспусканию.
Впервые дискомфорт в груди заметил около года назад при
быстрой ходьбе в гору, боль прошла после прекращения нагрузки. Стал
ограничивать нагрузку, ходил медленнее. В последующем стал
отмечать появление давящих болей за грудиной при подъеме по
лестнице выше 3 этажа, одышку при ходьбе более 500 м. Предположил,
что связано с курением и бронхами, уменьшил число выкуриваемых
сигарет. К врачу не обращался. При медленной ходьбе и в покое болей
не было, но при увеличении темпа возникал дискомфорт. За последние
полгода частота, длительность и интенсивность болей не изменилась.
По рекомендации знакомого стал использовать нитроглицерин для
купирования приступов с хорошим эффектом. Обратился к
участковому терапевту из-за уменьшения толерантности к физическим
нагрузкам и сохранения болей. Направлен в плановом порядке на
стационарное лечение в ГКБ №13.
Повышение артериального давления в течении семи лет.
Максимальный уровень АД 170/100 мм.рт.ст. Амбулаторно принимает
лизиноприл 10 мг вечером.
Нарушение мочеиспускания в течении двух лет. К врачу не
обращался.
Пациент К., 59 л., родился в Белебее.
Рос и развивался нормально. Служил в армии. Образование
высшее.
Работает менеджером по продажам в пункте выдачи заказов.
Перенесенные заболевания: гипертоническая болезнь.
Перенесенные операции: отрицает
Вредные привычки: курит 20 лет, по 5-7 сигарет в день, алкоголь
употребляет редко в малых дозах. Ведет малоподвижный образ жизни.
Наследственность: мать умерла в 64 года, ОНМК, страдала АГ;
отец – умер в 50 лет от острого инфаркта миокарда.
Общий осмотр: Положение больного активное. Сознание ясное.
Состояние относительно удовлетворительное. В контакт вступает
легко. Эмоциональная лабильность не выражена.
Рост 171 см, вес 89 кг, ИМТ 30,44 кг/м². Окружность талии- 104
см.
влажные, физиологической окраски.
Слизистые оболочки: зев не гиперемирован, миндалины не
увеличены Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная
железа не увеличена. Костная система развита удовлетворительно.
Суставы визуально правильной конфигурации. Периферических отеков
нет. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет.
Дыхательная система: Грудная клетка цилиндрической формы.
При пальпации межреберные промежутки безболезненные. Отставания
дыхательных движений нет. Голосовое дрожание одинаковое с обоих
сторон. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук
над симметричными участками. Аускультативно дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧДД-16/мин.
определяется. Границы сердца правая – по правому краю грудины,
левая – в V межреберье на +1 см от левой среднеключичной линии,
верхняя – на уровне III ребра по левой окологрудинной линии. Тоны
сердца: I тон ослаблен, акцент II тона над аортой. Ритм правильный, с
ЧСС 80. Пульс симметричный, напряженный, 80 уд. в мин. АД 155\85
мм рт. ст.(D=S).
симметричный, участвует в акте дыхания. При поверхностной
пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения
брюшины нет. Печень - не увеличена. Стул регулярный, оформленный.
отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание затруднено,
учащенное.
Наименование Норма Результат
Гемоглобин 130,0-160,0 134 г/л
Гематокрит 35.0-47.0 40.7
Лейкоциты 4.00-9.00 6.95
Эритроциты 4.00-5.70 4.81
Тромбоциты 150,0-320,0 264
Ср.объем эритроцита 80,0-97,0 84,2
Ср.содержание гемоглобина 28,0-35,0 28,2
Ср.конц. гемоглобина 330-360 335
Инд.распр.эр-тов коэф.вар 11,50-14,50 12,30
Средний объем тромбоцита 7,40-10,40 7,50
Тромбоцитокрит 0,150-0,400 0,250
Лимфоциты абс 1,20-3,50 2,0
Моноциты абс 0,10-1,00 0,32
Гранулоциты абс 1,20-7,00 3,30
Нейтрофилы абс 2,04-5,80 3,96
Эозинофилы абс. 0,02-0,30 0,20
Базофилы абс. 0,00-0,07 0,01
Лимфоциты 17,0-48,0 29
Моноциты 2,0-10,0 6
Гранулоциты 42,00-80,00 56,00
СОЭ 10 0-12

АЛТ 22,4 6-45 Ед/л
АСТ 26 9-47 Ед/л
Холестерин общий 5,13 0,00-5,30 Ммоль/л
Триглицериды 1,49 0,00-1,70 Ммоль/л
Холестерин ЛПВП 1,04 0,90-1,90 Ммоль/л
Холестерин ЛПОНП 0,68 0,10-1,00 Ммоль/л
Холестерин ЛПНП 3,41 0,00-3,3 Ммоль/л
СРБ 2 0,1-15 г/л
индекс

Эритроциты не обнаружены 0-3 в поле
зрения
5. Анализ мочи по Нечипоренко.

В1 л. мочи:
Лейкоциты 2800
Эритроциты 500
6. Определение простатспецифического антигена

ПСА (общий) 2,5 0,0-4,0 нг/мл
Синусовый ритм с ЧСС 82 в минуту. Электрическая ось
отклонена влево. Признаки нарушения реполяризации миокарда.
8. Нагрузочные пробы
Толерантность к физической нагрузке средняя 100Вт.
(600кгм/мин). Зарегистрированы ишемические изменения ST в
отведениях V4-V6 2 мм, на 9-ой минуте при нагрузке 100 Вт,
восстановление на 4 минуте отдыха. Соответствует стенокардии
напряжения 2 функциональный класс.
9. Эхокардиография трансторакальная:
Уплотнение аорты. Полости сердца не расширены. Клапанной
патологии не выявлено. Митральная регургитация 1ст.
Трикуспидальная регургитация 1 ст. Сократительная способность
миокарда левого желудочка удовлетворительная, ФВ=61% (по
Симпсон), зон гипокинезии не выявлено. Гипертрофия миокарда
левого желудочка (ЗСЖ 1,1 СМ, НСЛЖ 1,1 СМ). Диастолическая
функция нарушена по ригидному типу.
10. СМАД: в течение дня АД колебалось в пределах 149/80-

160/95 мм.рт.ст., с единичными повышениями до 170/100 мм.рт.ст.
Ночью АД колебалось в пределах 125/80-135/85 мм.рт.ст. Степень
ночного снижения АД – не более 14% («dipper»). Вариабельность АД
умеренная. Средняя ЧСС днем 71 уд. в мин., ночью – 53 уд. в мин.
11. Протокол трансректального ультразвукового исследования

Мочевой пузырь: хорошего наполнения; 395 см3
Стенки не утолщены, ровные по внутреннему контуру
Содержимое полости: гомогенное, жидкостное.
Предстательная железа:
Размеры: 48 x50 x 47 мм - увеличены
Объем: 43,9 см3 - увеличен
Контуры: неровные, четкие.
Зональная дифференцировка сохранена.
Структура железистой ткани: в средней доле изоэхогенное образование
однородной структуры (1,7х2,0см).
Васкуляризация не усилена
Семенные пузырьки симметричные с обеих сторон
Объем остаточной мочи: после мочеиспускания V = 270 см3 (на фоне
водной нагрузки)
Заключение: ЭХО-признаки изменений предстательной железы
по типу узловой гиперплазии.
1. Ультразвуковое исследование почек:

Почки. Правая: расположение типичное размер 91х44 мм,
контуры ровные, четкие, подвижность нормальная. Паренхима размер
15 мм. Паренхиматозная перегородка полная. Эхогенность паренхимы
умеренно повышена, эхоструктура однородная. Почечный синус не
расширен.
Левая: расположение типичное размер 93х44 мм, контуры
Эхогенность паренхимы умеренно повышена, эхоструктура
однородная. Почечный синус не расширен
Заключение: УЗ-признаки диффузных изменений почек по типу
хронического воспалительного процесса.

6.
Ситуация
Женщина, 36 лет, обратилась к терапевту.
Жалобы
На боли в пястно-фаланговых, лучезапястных суставах обеих
рук, мелких суставах стоп, появляющиеся в ранние утренние часы,
уменьшающиеся при движении и к вечеру, припухлость II-III пястно-
фаланговых суставов обеих кистей, утреннюю скованность в
перечисленных суставах в течение 2-х часов, проходящая после
физической активности, повышение температуры тела до 37,5°С
вечером.
Боли в эпигастрии, возникающие через 30 минут после приема
пищи и НПВС, тошнота по утрам, отрыжка кислым.
Больна в течение 2-х месяцев, когда появились боли в II-V
пястно-фаланговых суставах обеих рук. Связывала свое состояние с
перенапряжением рук во время работы и переохлаждением.
Постепенно боли стали беспокоить в лучезапястных и мелких суставах
стоп. Принимала таб. диклофенак 25 мг. до 3 таб. в день с
положительным эффектом. В течение последних 2 недель
присоединилась утренняя скованность в пястно-фаланговых,
лучезапястных суставах обеих рук, мелких суставах стоп,
появляющаяся в ранние утренние часы, проходящая после физической
активности, общая слабость, субфебрильная температура до 37,5°С. К
врачу не обращалась. Последние 7 дней боли усилились в
перечисленных суставах, появилась припухлость II-III пястно-
фаланговых суставов обеих кистей. Самостоятельно сдала клинический
анализ крови, обращает на себя внимание ускорение СОЭ 51 мм/час.
Боли в животе и тошнота ранее беспокоили два года назад,
принимала 1 капс. омепразол 20 мг с эффектом. Ухудшение состояния
2 месяца назад, связывает с приемом таблеток диклофенак, после
которых стала беспокоить отрыжка кислым и боли в эпигастрии. На
фоне приема омепразола 20 мг боли притупились. Утренняя тошнота
сохраняется, боли в эпигастрии возникают периодически, после приема
таб. диклофенак и острой пищи.
Семейный анамнез: Замужем. Двое здоровых детей.
По профессии – экономист, работает в бугалтерии.
Травмы отрицает.
Операции — кесарево сечение, аппендэктомия.
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ (1-2 раз в год),
хронический тонзиллит, хронический гастрит.
Наличие туберкулеза, сахарного диабета отрицает.
Пищевой анамнез: отдает предпочтение острой, жареной пище.
Питание нерегулярное, до 2-3 раз в стуки.
Менструации с 13 лет, менструальный цикл в среднем 30 дней,
регулярные, безболезненные. Беременность – 2, роды – 2, аборты – 0.
Наследственность: отмечает наследственную
предрасположенность к заболеваниям суставов (у матери и у бабушки
были суставные боли). Отец умер от инсульта.
Объективный статус:
удовлетворительное. Температура тела 36,9˚С. Сознание ясное. В
Нормостенического телосложения. Рост 164 см, вес 51 кг,
ИМТ=19кг/м2. Кожные покровы чистые, физиологической окраски,
обычной влажности. Склеры обычной окраски. Зев розовый, не
гиперемирован, миндалины умерено гипертрофированы, налётов на
них нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная
Периферических отеков нет.
Status localis: при осмотре отмечается дефигурация II-III пястно-
фаланговых суставов обеих кистей за счет экссудативных изменений,
при пальпации II-V пястно-фаланговых суставов обеих кистей,
лучезапястных, мелких суставов стоп — повышение температуры,
умеренная болезненность, положительный симптом «поперечного»
сжатия кистей, объем движений ограничен.
грудины в IV межреберье, левая – в V межреберье на 1,5 см кнутри от
окологрудинной линии. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС
74, пульс 74 уд. в мин. АД 125\85 мм рт. ст.(D=S).
Пищеварительная система: Язык влажный, умеренно обложен
белым налетом. Живот округлой формы, симметричный. При
поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в
эпигастральной области. Расхождения прямых мышц живота не
выявлено.
При пальпации печени по В. Образцову нижний край печени
расположен у края реберной дуги, плотный, ровный, эластичный.
Селезенку пропальпировать не удалось.
Точки Дежардена, Мейо-Робсона, болевые точки желчного
пузыря, симптомы Мюсси-Георгиевского, Кера, Ортнера, Мерфи –
отрицательные.
При перкуссии размеры печени по Курлову 9 – 8 – 7 см.
Размеры селезёнки по Сали 7 – 5 см.
При аускультации над поверхностью живота перистальтические
шумы в норме.
Стул регулярный, оформленный.
нарушено.
4,8
*1012/л ж. 3,8-4,5
м. 130-160
ж. 120-140
(ЦП)
*109/л
109/л
Эозинофилы, % 3,9 1-5
Базофилы. % 0,1 0-1
СОЭ, мм/ч 55 м.2-10 ж. 2-15

Амилаза 20 12-32 г/л
СРБ 32 0-12

Цвет жёлтый желтый соломено-желтый
индекс
IgA 2,1 0,9−3,9 мг/мл
IgМ 6,6 0,5−3,1 мг/мл
IgG 17,2 5,8−16,0 мг/мл
Циркулирующие 6,9 0,01-6,3 г/л
(ЦИК)
Ревматоидный 22 <18 МЕ/мл
фактор
LE-клетки 3х-кратно отрицательно отрицательно
7. Определение антител к циклическому цитруллинированному
пептиду: 33,1 ед/мл (N=0-5 ед/мл)
Слизистая желудка умерено гиперемирована, в теле желудка
определяются единичные точечные эрозии с налетом фибрина.
Складки расправляются полностью. Привратник округлой формы,
смыкается. Луковица 12 п.к. полностью расправляется, слизистая ДПК
бледно- розовая, эластичная.
Заключение: Эрозивный гастрит

Печень: Косой вертикальный размер 120 мм; толщина правой
доли 93 мм, левой доли 49 мм; краниокаудальный размер 77 мм.
Размеры печени не увеличены. Контуры ровные, четкие.
Звукопроводимость сохранена. Эхогенность паренхимы средняя.
Структура паренхимы однородная. Внутрипеченочные желчные
протоки не расширены. Сосудистый рисунок печени без изменений.
Желчный пузырь: Форма грушевидная. Размер 52мм х 24 мм.
Стенки не утолщены. Холедох не расширен, размеры 4 мм. Портальная
вена в воротах печени не расширена, 9 мм.
Поджелудочная железа: Размеры: головка 23 мм, тело 10 мм,
хвост 18 мм. Не увеличена. Контуры ровные, четкие. Эхогенность
паренхимы средняя. Вирсунгов проток не расширен. Структура
паренхимы однородная.
средняя, эхоструктура однородная. Почечный синус не расширен.
Эхогенность паренхимы средняя, эхоструктура однородная. Почечный
синус не расширен
10.Электрокардиография
Заключение: Ритм синусовый с ЧСС - 69 уд. в мин.
Электрическая ось сердца не отклонена.
11.Эхо-КГ
Диастолическая функция миокарда не нарушена. ФВ 65%. Жидкости в
полости перикарда не обнаружено.
12. Рентгенография кистей и стоп

Рентгенография кистей
Околосуставной остеопороз в области пястнофаланговых
суставов обеих кистей. Единичные кистовидные просветления костной
ткани, единичные эрозии суставных поверхностей. Незначительно
сужены щели отдельных пястно-фаланговых суставов. Околосуставной
остеопороз лучезапястных суставов, единичные кистовидные
просветления костной ткани.
Заключение: Артрит суставов обеих кистей R ст II. Артрит
обеих лучезапястных суставов R ст I.
Рентгенография дистальных отделов стоп

Околосуставной остеопороз в области плюснефаланговых,
проксимальных межфаланговых суставов стоп. Единичные
кистовидные просветления костной ткани. Неравномерное сужение
суставной щели отдельных плюснефаланговых суставов.
Заключение: Артрит суставов обеих стоп R ст II.
13. Рентгенологическое исследование легких.


7.
Ситуационная задача №93

Больной 52 лет, инвалид II группы, обратился к терапевту.
Жалобы:
На тупые боли эпигастрии и левом подреберье с иррадиацией в
спину, усиливающиеся после приема жирной пищи и в положении
лежа на спине, метеоризм и выраженное кишечное газообразование,
обильный кашицеобразный стул с жирным блеском 4-5 раза в день,
тошнота, отрыжка воздухом, общая слабость, сухость кожных
покровов, потерю аппетита, сухость во ртуучащенное мочеиспускание.
Анамнез заболевания.
Много лет злоупотреблял алкоголем. Три года назад в связи с
деструктивным панкреатитом проведена некрсеквестрэктомия
поджелудочной железы, дренирование сальниковой сумки, была
установлена II группа инвалидности. Последняя госпитализация по
поводу панкреатита 2 года назад. Периодически беспокоили боли в
животе и чередование запоров и диареи, беспокоила сухость во рту и
учащенное мочеиспускание. Амбулаторно принимал панкреатин 25 ЕД
по требованию и но-шпу. Ухудшение самочувствия около недели в
виде изменения стула, болей в животе, тошноты с однократной рвотой.
Анамнез жизни.
Рос и развивался нормально.
Перенесенные операции: простудные, аппендэктомия в детстве,
некрсеквестрэктомия поджелудочной железы.
Наследственность: у отца была язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки. Аллергии на медикаменты нет.
Вредные привычки: курит по 1 пачке сигарет в день, последние
3 года алкоголь не употребляет, наркотики не употреблял никогда.
Объективный статус.
средней степени тяжести. Сознание ясное. В контакт вступает легко.
Эмоциональная лабильность не выражена.
Рост – 178 см, масса тела – 55 кг, индекс массы тела – 17,4
кг/м2. Правильного телосложения. Пониженного питания. Кожные
покровы сухие, бледные, снижение тургора.
определяется. Границы сердца правая – в IV межреберье на 1 см от
правого края грудины, левая – в V межреберье на 1,5 см кнутри от
левой среднеключичной линии, верхняя – на уровне 3 ребра по левой
окологрудинной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС-89 в
мин., АД- 125/65 мм.рт.ст. (D=S).
Пищеварительная система: При осмотре язык сухой, обложен
густым налетом желтого цвета. Живот вздут, участвует в акте дыхания,
наблюдается
атрофия подкожно-жировой клетчатки в верхней части живота
(положительный симптом Грота). При поверхностной пальпации
болезненный и напряженный в эпигастрии и в левом подреберье
(положительный симптом Керте), дискомфорт по ходу кишечника.
Болезненность в зоне Губергрица – Скульского и точке Мейо-Робсона.
Симптомов раздражения брюшины нет. Печень: не увеличена, край
мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул
кашицеобразный.
нарушено.
Результаты лабораторных методов обследования.
Гемоглобин 130,0 - 160.0 145,0
Гематокрит 35,0 - 47.0 45,7
Лейкоциты 4.00 -9.00 9,2
Эритроциты 4,00 - 5,70 5,5
Тромбоциты 150.0 - 320.0 310
Лимфоциты 17,0 - 48,0 20
Моноциты 2,0 – 10,0 5,1
Нейтрофилы 48,00 - 78,00 59
Базофилы 0,0 - 1,0 0,6

индекс

Общий белок, г/л 52 64-82
Мочевина, ммоль/л 6,2 2,5-6,4
Креатинин, мкмоль/л 100 53-115
Холестерин общий, 4,4 1,4-5,7

ммоль/л
Билирубин общий, 16,8 3,0-17,0

мкмоль/л.
Билирубин прямой, 2,2 0,0-3,0

мкмольл
АЛТ Ед/л 42,0 15,0- 61,0
АСТ, Ед/л 36,0 15,0 – 37,0
Щелочная фосфатаза, 108,0 50,0 - 136,0

Ед/л
Альфа-амилаза, Ед/л 122,0 25,0 - 115,0

4. Копрологическое исследование
Консистенция Рыхлая Плотная
Форма Неоформленный Оформленный
Цвет Коричневый Коричневый
Запах Каловый Нерезкий каловый
Слизь В небольшом Отрицательная

количестве
Остатки Незначительное Единичные в

непереваренной пищи количество препарате
Реакция на скрытую Отрицательная Отсутствует

кровь
Реакция на Положительная Отсутствует

стеркобилин
Реакция на билирубин Отрицательная Отсутствуют
Мышечные волокна До 10 в препарате Единичные в

препарате
Соединительная ткань Единичные волокна Отсутствуют
Жир нейтральный +++ Отсутствуют
Жирные кислоты +++ Отсутствуют
Растительная +++ Отсутствуют

клетчатка
непереваренная
Зерна крахмала До 8-10 в препарате Отсутствуют
Йодофильная флора Единичные в Отсутствуют

препарате
Лейкоциты 3-5 в препарате Отсутствуют
Эритроциты Единичные в Отсутствуют

препарате
Яйца гельминтов Отсутствуют Отсутствуют
Дрожжевые грибы ++ Отрицательная
5. Сахар крови, гликированный гемоглобин

Глюкоза 7,8
HbAlc 7,2%
Цвет жёлтый желтый соломенно-желтый
Реакция 6,2 4-7
Белок 0,033 отрицательный
Глюкоза 1,22 ммоль/л отрицательный
Ацетон ++ отрицательный

Диастаза 136 10—124 ед/л
7. Определение панкреатической эластазы-1: 80 мкг/г (норма

>200 мкг/г)
8. Анализ мочи по Зимницкому:
Порция Время Количество Удельный Диурез
мочи (часов) мочи (мл) вес
1 09.00 450 1003 Дневной
2 12.00 350 1004 диурез =
3 15.00 480 1003 1780 мл
4 18.00 500 1002 Ночной

5 21.00 450 1003 диурез =
6 24.00 350 1003 1650 мл
7 03.00 400 1002 Суточный

8 06.00 450 1003 диурез =
3430 мл
9. Магнитно-резонансная томография брюшной полости:

Печень не увеличена. Ее размеры: 121. (вертикальный) х 165
(горизонтальный) мм. Очаговых изменений в паренхиме печени не
выявлено. На МР-томограммах и МР-холангиограммах внутри- и
внепеченочные желчные протоки не расширены. Диаметр общего
желчного протока в пределах 2 мм. Желчный пузырь не увеличен,
контуры ровные, стенки не утолщены, в просвете гомогенное
содержимое. Сосудистый рисунок в системах воротной и печеночных
вен не изменен, воротная вена не расширена. Ее диаметр в пределах 10
мм. Интрапеченочный сегмент нижней полой вены не сужен.
Со стороны поджелудочной железы отмечено неравномерное
утолщение капсулы. Паренхима органа уплотнена с зонами фиброза.
Дольчатость структуры отчетливо не определяется. Вирсунгов проток
проходим, неравномерно расширен, на отдельных участках до 4 мм.
Парапанктератическая клетчатка не изменена.
Селезенка не увеличена. Ее размеры 125х61х41 мм. Структура
селезенки гомогенная. Селезеночная вена не расширена.
Почки обычной формы и размеров. Размеры левой почки 108х54
мм, размеры правой почки 106х44 мм. Дифференцировка коркового
мозгового вещества не нарушена. Очаговых изменений в паренхиме
почек не выявлено. Края почек ровные. Полостные системы почек не
расширены. Надпочечники обычной формы и размеров.
Дополнительных тканевых и жидкостных образований в области
надпочечников не выявлено.
Брюшная аорта и ее ветви без видимых патологических
изменений.
Нижняя полая вена без видимых патологических изменений.
Гиперплазии абдоминальных лимфоузлов не выявлено.
Свободной жидкости в брюшной полости нет. Патологических
изменений сигнала от костной структуры визуализированных
позвонков не определяется.
Заключение: Хронический фиброзно-склеротический панкреатит.
10. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости.

Заключение: Множественные кальцинаты в проекции
поджелудочной железы.
11. Фиброэзофагогастродуоденоскопия
Заключение: Поверхностный гастродуоденит. Косвенные
признаки панкреатита.

8.
Ситуация
Мужчина 37 лет госпитализирован в пульмонологическое
отделение
Жалобы
На кашель с отхождением жёлтой гнойной мокроты, одышку
инспираторного характера, повышение температуры тела до 39,3°С,
боли в пястно-фаланговых, межфаланговых суставах обеих кистей,
симметричная припухлость II-III пястно-фаланговых, межфаланговых
суставов, скованность суставов кистей около 40 минут, ломота в теле,
выраженная слабость.
Считает себя больным около 3х дней, связывает с
переохлаждением на горнолыжном курорте с семьей. На следующий
день температура тела повысилась до 39,3°С, появилось чувство жара,
заложенности в груди, кашель с трудноотделяемой мокротой желтого
цвета. Принял 1 саше Терафлю, температура снизилась до 37,5 °С,
однако к вечеру поднялась снова до 39°С, присоединилась одышка.
Принял самостоятельно азитромицин 500 мг перед сном, 1 саше
Терафлю. Утром самочувствие ухудшилось: кашель стал более
выраженным, с отхождением мокроты желтого цвета, появилась
выраженная слабость, присоединились боли и припухлость суставов
кистей, ломота в теле, скованность суставов кистей около 40 минут.
Вызвал СМП, привезли в приемный покой, провели КТ ОГП – КТ-
картина правосторонней среднедолевой пневмонии. Госпитализирован
в пульмонологическое отделение.
Индивидуальный предприниматель, директор собственной
фирмы.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, новая
коронавирусная инфекция
Перенесенные операции: аппендэктомия в 2001 году
Наследственный анамнез: у матери ревматоидный артрит, у
отца гипертоническая болезнь, стенокардия
Эпид.анамнез: с температурящими больными не
контактировал.
Противогриппозную вакцинацию: получил в сентябре прошлого года
Выезд за границу: нет
Семейное положение: женат, есть сын. Живет с женой и
ребенком. У них данных симптомов нет.
В декабре прошлого года переболел новой коронавирусной
инфекцией.
средней тяжести. Сознание ясное. В контакт вступает легко.
Нормального телосложения, рост -— 182 см, масса тела - 85 кг.
Температура тела 38,1°С. Кожные покровы влажные, теплые,
лихорадочный румянец на лице. Слизистые оболочки: зев не
гиперемирован, миндалины не увеличены Периферические лимфоузлы
не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Костная система
развита удовлетворительно. Суставы визуально правильной
конфигурации. Периферических отеков нет. Варикозного расширения
вен нижних конечностей нет.
Status localis: симметричная припухлость II-IV пястно-
фаланговых, II-III проксимальных межфаланговых суставов обеих
кистей, боли при пальпации и движении.
При пальпации межреберные промежутки безболезненные. Отставание
дыхательных движений справа. Голосовое дрожание усилено справа
между лопатками. Перкуторно справа между лопатками отмечается
укорочение перкуторного звука. Аускультативно справа между
лопатками, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. SpO2-92%, ЧДД-
25 в мин.
нарушено.
Гемоглобин 130,0 - 160.0 145
Гематокрит 35,0 - 47.0 42
Лейкоциты 4.00 -9.00 14
Эритроциты 4,00 - 5,70 5,6
Тромбоциты 150.0 - 320.0 282
Лимфоциты 15,0 - 48,0 17
Моноциты 2,0 – 10,0 2
Нейтрофилы 48,00 - 76,00 80
Базофилы 0,0 - 1,0 0

ЛДГ 210 23-220 Ед/л
Общий билирубин 15 3,2-17,1 мкмоль/л
АЛТ 44 6-45 Ед/л
АСТ 33 9-47 Ед/л

СРБ 31 0,1-15 г/л

индекс

Цвет желтый
Эритроциты 1-2-1 в поле зрения

Эритромицин R



зрения


типов

Anti-SARS-CoV-2 IgG Обнаружено

IgA 1,5 0,9−3,9 мг/мл
IgМ 6,9 0,5−3,1 мг/мл
IgG 21 5,8−16,0 мг/мл

(ЦИК)

фактор
11. Определение антител к циклическому

цитруллинированному пептиду: 36 ед/мл (N=0-5 ед/мл)
12. Компьютерная томография органов грудной полости

Заключение: КТ-признаки правосторонней среднедолевой
пневмонии, с большей вероятностью бактериального генеза.

Заключение: ЗСЛЖ-0,9 мм., МЖП - 0,9 мм., ФВ 63%. Аорта
повышенной эхогенности. Сократительная способность миокарда не
снижена. Жидкости в полости перикарда не обнаружено.
15. Пульсоксиметрия
Показатель сатурации О2 - 92%.
16.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Желчный пузырь: Желчный пузырь умеренно деформирован за
счет перегиба в области шейки, Размер 52мм х 24 мм. Стенки не
утолщены. Холедох не расширен, размеры 4 мм. . Портальная вена в
17. Рентгенография кистей

Околосуставной остеопороз в области пястнофаланговых,
межфаланговых суставов обеих кистей. Единичные кистовидные
просветления костной ткани. Незначительно сужены щели отдельных
пястно-фаланговых суставов.
Заключение: Артрит суставов обеих кистей R ст I-II.
18. Рентгенография дистальных отделов стоп

проксимальных межфаланговых суставов стоп.
Заключение: Артрит суставов обеих стоп R ст I.

2. Нарисуйте схему патогенеза заболевания
применительно к данному пациенту.
3. Проведите дифференциальную диагностику болезни
с заболеваниями со схожими основными синдромами.
4. Назначьте лечение согласно клиническим
рекомендациям.
9.
Ситуация
Больной 46 лет обратился к терапевту
Жалобы
На кожный зуд, желтушность кожи и склер, увеличение живота, отеки
нижних конечностей к вечеру, ощущение «тяжести» в правом подреберье,
горечь во рту, снижение аппетита, выраженная слабость, тошнота.
Диагноз цирроз печени был установлен два года назад. Вирусная
этиология доказана не была. Алкоголь в умеренных количествах употреблял в
молодости. Были исключены и редкие причины цирроза - болезнь Вильсона,
гемохроматоз, аутоиммунный и билиарный варианты. Получал курсами
урсодезоксихолевую кислоту 250 мг по 3 капсулы в день, адеметионин,
эссенциальные фосфолипиды. Самочувствие оставалось удовлетворительным
до последнего времени. Указанные жалобы начались с зуда кожи около месяца
назад. После нарастали отеки и увеличение живота. Обратился к терапевту
ввиду ухудшения самочувствия
По профессии – системный администратор.
Перенесенные заболевания и операции: простудные, хронический
гастрит, цирроз печени.
Наследственность: у матери – сахарный диабет 2 типа, отец в возрасте
57 лет умер от инфаркта миокарда.
Аллергии на медикаменты нет.
Контакта с Токсичными веществами не имеет.
Вредные привычки отрицает.
Общий осмотр: Положение больного активное. Состояние средней степени
Рост 180 см, масса тела - 84 кг, индекс массы тела – 25,9.
Температура тела 36,6 С. Правильного телосложения. Норморстеник.
Кожные покровы и слизистые оболочки иктеричны. На коже
верхней части грудной клетки единичные телеангиэктазии. Ладони
«печеночные». Периферические лимфоузлы не увеличены.
Щитовидная железа не увеличена. Костная система развита
удовлетворительно. Суставы визуально правильной конфигурации.
Отеки голеней и стоп. Варикозного расширения вен нижних
конечностей нет.
окологрудинной линии. Тоны сердца ясные, ритм правильный ЧСС-68
уд. в мин., АД 125/70 мм.рт.ст. (D=S).
несколько вздут, перкуторно определяется свободная жидкость.
Выражена венозная сеть на переднебоковых поверхностях живота.
Живот мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастрии. Печень
перкуторно выступает из правого подреберья на 5 см, край
плотноэластический, селезенка при пальпации не определяется. Стул
регулярный, оформленный.
нарушено.

Гемоглобин 130,0 - 160.0 124,0
Цветовой показатель 0,82-1,05 0,85
Ретикулоциты % 5,0 2,0-12,0
Гематокрит 35,0 - 47.0 45,7
Лейкоциты 4.00 -9.00 6,8
Эритроциты 4,00 - 5,70 3,9
Тромбоциты 150.0 - 320.0 110
Лимфоциты 17,0 - 48,0 26,8
Моноциты 2,0 – 10,0 5,1
Нейтрофилы 48,00 - 78,00 66,9
Базофилы 0,0 - 1,0 0,6

индекс
Тромбиновое время 16,8 10,3-16,6 сек

Холестерин общий, 2,6 1,4-5,7

ммоль/л

мкмоль/л.

мкмольл
АЛТ Ед/л 124 15,0- 61,0
АСТ, Ед/л 84 15,0 – 37,0
Щелочная фосфатаза, 168 50,0 - 136,0

Ед/л
ГГТП, Ед/л 86,2 <49

Тимоловая проба, Ед. 22 0-4
Альфа-амилаза, Ед/л 46 25,0 - 115,0
СРБ 6 0-18
5. Исследование крови
HbsAg Не Не обнаружен
обнаружен
Anti-Hbc IgM Не Не
обнаружен обнаружен
Anti-Hbc IgG Не Не
Hbe IgG Не Не
Anti-HbsAg Не Не
Anti-HDV IgM Не Не
Anti-HDV IgG Не Не
Anti-HCV Не Не
ПЦР ДНК HBV Не Не

ПЦР РНК HCV Не Не

ВИЧ Не Не
6. Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим. Слизистая его в нижней трети отечна,
гиперемирована. Кардия полностью не смыкается.
Просматриваются венозные стволы диаметром 3-4 мм. Слизистая над ними
не изменена. Признаков кровоточивости нет. В желудке небольшое количество
слизи, следы желчи, стенки эластичные, слизистая оболочка гиперемирована с
очагами атрофии в теле и антральном отделе. Складки большой кривизны мягкие,
подвижные, при инсуффляции воздуха расплавляются полностью. Перистальтика
прослеживается во всех отделах. Кольцо привратника эластичное. Луковица
двенадцатиперстной кишки правильной формы, в просвете мутная желчь,
слизистая оболочка гиперемирована с единичными геморрагическими эрозиями, в
постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки не изменена. Фатеров сосочек
визуально не изменен.
Заключение: Недостаточность кардии. Рефлюкс-эзофагит катаральный.
Варикозное расширение вен пищевода 1-2 степени. Смешанный гастрит,
дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс.
7. КТ брюшной полости
Многосрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости
(McKT)
Проведено четырехфазное МСКТ исследование: нативное и с
внутривенным болюсным контрастированием: в артериальную, венозную и
отсроченную (7) фазы в высокоразрешающем режиме с последующим
построением 3D MIP и MPR реформаций.
В базальных отделах плевральных полостей свободный выпот не
определяется. Видимые костные структуры без деструктивных и травматических
изменений. Мягкие ткани брюшной стенки без особенностей.
Печень расположена обычно, в размерах увеличена, бугристость контуров
печени за счет сформированных узлов регенерации. Отчетливы визуализируются
гиподенсные участки, радиально расходящиеся от ворот печени,
соответствующие участкам сливного фиброза. Паренхима неоднородная,
повышенной плотности. Сосудистый рисунок деформирован. Внутрипеченочные
желчные протоки несколько расширены. Портальная вена расширена до 15 мм.
Желчный пузырь обычной формы, с перегибом в области шейки, стенки
его не утолщены, не уплотнены. Содержимое желчного пузыря гомогенное,
жидкостной плотности. Холедох не расширен.
Селезенка увеличена в размерах с длинником до 135 мм, внутренняя
структура ее без особенностей. Селезеночная вена расширена, на уровне ворот 9
MM.
Поджелудочная железа контрастируется гомогенно, компактно-дольчатое
строение смазано, плотность паренхимы неоднородная. Контуры железы четкие,
неровные. Вирсунгов проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не
изменена.
Надпочечники не изменены, контрастируются гомогенно.
Параадреналовая клетчатка не изменена.
Почки расположены обычно, размеры и форма не изменены.
Паранефральная клетчатка не изменена. Видимые отделы мочеточников не
расширены, заполнены контрастным веществом в отсроченной фазе
сканирования. Конкрементов в мочевых путях не выявлено.
Лимфатические узлы на визуализируемом участке брюшной полости,
забрюшинного пространства не увеличены.
Свободная жидкость в брюшной полости.
Мочевой пузырь адекватно заполнен, имеет чёткие контуры и нормальную
толщину стенок. Устья мочеточников без особенностей.
Предстательная железа занимает центральное положение, округлой
конфигурации, размерами: в переднезаднем направлении 34 мм, в поперечном
направлении 44 мм, с наличием в структуре единичных кальцинатных включений.
Брюшной отдел аорты, другие крупные сосуды брюшной полости без
патологических изменений.
Заключение: Гепатоспленомегалия. Портальная гипертензия. Асцит.
Заключение: Ритм синусовый с ЧСС - 63 уд. в мин. Электрическая ось
сердца не отклонена.
9. Тест связи чисел: 32 сек. (норма до 40 сек)
10. Фибросканирование печени на аппарате «ЭхоСенс» «Fibroscan 502».

Заключение: среднее значение эластометрии – 17,4 кПа, что циррозу
печени по шкале METAVIR.

10.
Ситуация
Женщина 29 лет обратилась к терапевту
Жалобы
На эпизоды одышки, которые могут возникнуть при
повседневных физических нагрузках (медленной ходьбе, подъеме на 1-
й этаж), дневные приступы удушья, в т.ч. ночью до 1-2 раз в неделю,
при эмоциональных нагрузках. Сопровождаются интенсивным,
приступообразным кашлем с легко отделяемой слизистой мокротой в
течение всего дня, но преимущественно утром, без запаха и примеси
крови, дистанционные свистящие хрипы.
Впервые вышеперечисленные жалобы появились 2 года назад во
время отдыха в санатории в Краснодарском крае, по возвращению домой
симптомы исчезли, беспокоил только сухой кашель с трудноотделяемой
мокротой. Не обследовалась, лечение не получала. Периодически весной и
осенью возникал сезонный ринит, конъюктивит. Принимала таб. супрастин с
положительным эффектом. Осенью прошлого года, после развития сезонного
ринита, развился приступообразный кашель, который перешел вприступы
удушья. Возгикновение ночных приступов удушья до 1-2 раз в неделю.
Госпитализировали в пульмонологическое отделение. Выписана с диагнозом
«бронхиальная астма». После выписки получала аэрозоль Сальбутамол
100мкг по требованию.
Настоящее ухудшение заболевания 1 месяц назад, после
перенесенного простудного заболевания, в виде сохранения и усиления
кашля, переходя в приступообразный с развитием приступов удушья,
одышка при физической нагрузке, заложенности в груди, дистанционных
свистящих хрипов. Обратилась к терапевту.
Работает бухгалтером.
Перенесенные заболевания: в детстве болела пневмонией, часто
болела ОРВИ (1-2 раза в год), сезонные риниты, конъюктивиты (весна,
осень), бронхиальная астма.
Аллергические реакции: на кошачью шерсть, проявляется
слезотечением.
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Наследственный анамнез: у родного брата нейродермит,
бабушка болела бронхиальной астмой.
Конституция: гиперстеническая. Рост: 182 см. Вес: 100 кг. ИМТ:
30,19 кг/м2. Кожные покровы влажные, бледные.
Дыхательная система: Грудная клетка гиперстенической
формы. При осмотре межреберные промежутки сглажены, при
дыхательных движений нет. Голосовое дрожание одинаково с обеих
сторон. Бронхофония ослаблена. При сравнительной перкуссии: над
обоими легкими симметрично определяется коробочный звук.
Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Аускультация легких: дыхание проводится по всем полям.
Множественные рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. SpO2-96%,
ЧДД-22/мин. Одышка экспираторного характера, умеренная.
70 ударов в минуту. АД 130/80 мм. рт. ст.
нарушено.
Гемоглобин 130,0 - 160.0 155,0
Гематокрит 35,0 - 47.0 45,7
Лейкоциты 4.00 -9.00 7,8
Эритроциты 4,00 - 5,70 5,6
Тромбоциты 150.0 - 320.0 288

Лимфоциты 17,0 - 48,0 19,1
Моноциты 2,0 - 10.0 9,3
Нейтрофилы 48,00 - 78,00 55
Базофилы 0,0 - 1,0 0,6
АЛТ 27 6-45 Ед/л
АСТ 31 9-47 Ед/л
СРБ 17 0,1-15 г/л

индекс
4. Цитологический анализ мокроты

Бесцветная. Консистенция – вязкая. Характер – слизистая.
Микроскопическое исследование: Плоский эпителий – 3 – 4 в поле
зрения. Лейкоциты 1-3 в поле зрения. Эозинофилы в скоплении до 8.
Обнаружены кристаллы Шарко – Лейдена и спирали Куршмана.

6. Специфический IgE к эпителию кошки в сыворотке крови.
Специфический IgE к эпителию кошки в сыворотке крови – 16,9
МЕ/мл.
7. Спирометрия с бронходилатационным тестом

Спирометрия:
ЖЕЛ – 4,84 л – 91%
ФЖЕЛ 4,3 – 79%
ОФВ1 3,88 л – 78%
ОФВ1/ЖЕЛ 80%
ПОСвыд 440 л/м – 75%
Заключение: снижение ПОС, остальные показатели в норме
После пробы с бронхолитиком:
ЖЕЛ 4,86 – 93%
ОФВ1 4,17 – 90%
ОФВ1/ЖЕЛ 86%
ПОСвыд 456 л/мин – 78%
Заключение: прирост по ОФВ1 на 290 мл.
Заключение: Синусовая брадикардия, неполная блокада
правой ножки пучка Гисса. ЧСС 56 уд/ мин. ЭОС не отклонена.

На обзорной рентгенограмме повышена прозрачность
легочной ткани, усиление легочного рисунка. Очаговые изменения
легких не выявлены. Тень сердца соответствует возрасту. Куполы
диафрагмы и синусы прослеживаются четко.
11.
Ситуация
Больной 56 лет, электрик. Обратился к терапевту.
Жалобы
На боли в эпигастрии жгучего характера, иррадиирущие в
левую лопатку, появляющиеся через 1-2 часа после приема пищи;
отрыжку кислым, тошноту, однократную рвоту съеденной пищей,
приносящая облегчение, потеря веса, отсутствие аппетита, запоры.
Общую слабость, мушки перед глазами при резком вставании с
кровати, головокружение.
Боли в эпигастрии и отрыжка кислым беспокоят в течение 3-х
месяцев: появилась боль, возникающая через 1-2 часа после приема
пищи, иррадиирущая в левую лопатку, боль ослабевала после приема
молочных продуктов и антацидов (Альмагель). В течение последней
недели состояние ухудшилось: боли усилились, заметил снижение
массы тела и появление кислой отрыжки. Также сообщает, что 2
недели назад впервые начали беспокоить головокружение, мушки
перед глазами, сердцебиение.
Перенесённые заболевания: ОРВИ.
Гепатит: отрицает, Болезнь Боткина: отрицает,
Туберкулез: отрицает, Сахарный диабет: отрицает.
Вредные привычки: курит 1 пачку сигарет (20 штук) в день,
алкоголь: употребляет 0,5 л пива в выходные дни.
Наследственный анамнез: у матери хронический панкреатит,
холецистэктомия, у отца последствия инсульта.
средней степени тяжести. Температура тела 36,5˚С. Сознание ясное. В
Пониженного питания, ИМТ 18 кг/м2. Кожные покровы чистые,
бледные, сухие. Ногти овальной формы, сухие, эластичные. Склеры
обычной окраски. Зев бледно-розовый, не гиперемирован, миндалины
не гипертрофированы, налётов на них нет. Периферические лимфоузлы
Дыхательная система: Грудная клетка правильной формы,
симметричная. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не
участвует. Дистанционные хрипы не слышны. Частота дыханий 20 в
окологрудинной лини. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический
шум на верхушке сердца и мечевидном отростке. ЧСС-110 ударов в
минуту, АД- 110/70 мм.рт.ст. (D=S).
Пищеварительная система: Язык влажный, умеренно обложен белым
налетом. Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в
акте дыхания. При поверхностной пальпации живота отмечается локальное
напряжение и болезненность в эпигастральной области, в остальных
областях безболезненный и мягкий. Печень - не выходит за край рёберной
дуги. Селезёнка - не пальпируется. Размеры печени по Курлову: 9х8х7 см.
При аускультации перистальтика кишечника активная.
Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера отрицательные.
Стул запоры 3 дня.
отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное,
адекватное.

4,1
*1012/л ж. 3,8-4,5
м. 130-160
ж. 120-140
(ЦП)
*109/л
109/л
Лимфоциты. % 23,5 19-37
СОЭ, мм/ч 5 м.2-10 ж. 2-15

Общий билирубин мг/дл 16,7 3,0-21,0
Прямой билирубин 2,1 0-3
Ед/л
ГГТП, Ед/л 41 <49

ммоль/л
Fe. мкмоль л 9,2 12,5-32,3
ОЖСС, мкмоль/л 75 <69
Гастрин 29 13-115 пг/мл
3. Анализ кала на скрытую кровь

Реакция кала на отрицательная положительная
скрытую кровь

индекс

6. Фиброэзофагогастродуаденоскопия с pH метрией
Слизистая пищевода без признаков патологии, кардиальный жом
смыкается. Слизистая желудка гиперемирована. В желудке умеренное
количество жидкости, слизь; в области большой кривизны желудка
выявлен язвенный дефект размерами 21x23 мм, края ровные,
гиперемированные, отечные, утолщены, в дне язвы склероз и тромбоз
сосудов, фибринозные наложения. Слизистая луковицы 12ти перстной
кишки и постбульбарного отдела гиперемирована, в просвете желчь.
Уреазный тест на H. pylori (++).
Интрагастральная pH-метрия: луковица 12ти перстной кишки –
5,0, антральный отдел – 1,7, тело желудка – 1,5.
Изъяты биоптаты из краев язвы и тела желудка.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Язва антрального отдела желудка.
Поверхностный хеликобактерный гастрит. Дуоденит.
7. Гистологическое исследование биопсийного материала.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: При исследовании фрагментов из краев язвы
выявлены признаки хронической язвы желудка. При исследовании
фрагментов из тела желудка признаки хронического неатрофического
гастрита слабой активности.
8. Рентгенография пищевода и желудка

Пищевод свободно проходим. Кардиальный жом смыкается.
Желудок в форме крючка, газовый пузырь небольшой. В положение
Тренделенбурга заброс желудочного содержимого в пищевод не
наблюдается, складки слизистой желудка обычного калибра, в области
тела желудка по большой кривизне обнаружен симптом «ниши»,
перистальтика желудка и эвакуация своевременно, луковица
двенадцатиперстной кишки без особенностей.


12.
Ситуация
Пациент Н. 55-ти лет обратился к терапевту
Жалобы
На повышение температуры тела максимально до 38,9 С,
выраженную слабость, общее недомогание, чувство «заложенности» в
груди, одышку при умеренной физической нагрузке, сухой
приступообразный кашель, потеря обоняния, жидкий стул, повышение
АД до 165/95 мм.рт.ст.
Со слов пациента, заболел неделю назад, когда отметил
повышение температуры тела до 37,4*С, боль в горле, слабость. К
врачу не обращался. Лечился в домашних условиях
симптоматическими средствами (закладывал в нос оксолиновую мазь,
принимал жаропонижающие). Состояние не улучшалось. На четвертый
день болезни, вызвал участкового терапевта на дом. Назначено
амбулаторно: нурофен при повышении температуры тела выше 38,0 С,
дезлоратодин 5 мг/сут 5 дней, азитромицин 500 мг по 1 таб. - 3 дня. На
следующий день была проведена R-графия огранов грудной клетки,
выявлена двусторонняя пневмония, к лечению добавлен амоксиклав 1г
- 2 р/с.
В течение последующих 2 дней самочувствие ухудшилось:
температура тела наросла до 38,7*С, усилились кашель и одышка,
отметил чувство «заложенности» в груди, появилась сыпь на теле.
Дважды был послабленный стул. Вызвал СМП, экстренно доставлен в
приемный покой ГБУЗ РБ ГКБ №13. В приемном покое сделано КТ
ОГП: признаки двусторонней полисегментарной пневмонии по типу
«матового стекла», объем поражения в сумме-36%, высокая
вероятность вирусной природы.
Страдает гипертонической болезнью около 7 лет. Максимальный
уровень АД 170/100 мм.рт.ст. Амбулаторно принимает лизиноприл 10
мг вечером, амлодипин 5 мг утром. Находится под наблюдением
участкового терапевта, по поводу заболевания не госпитализировался.
Пациент Н, 55 лет, родился в г. Уфа, РБ.
Хронические заболевания: гипертоническая болезнь II стадия, 2
степень, риск 3. Хронический холецистит, камни желчного пузыря,
кисты печени.
тетрациклин в виде отека и гиперемии кожи лица и вокруг глаз,
кожного зуда.
Перенесенные операции: герниопластика паховой грыжи в 2007
году.
Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет по
праздникам.
Наследственный анамнез: отец умер в 75 лет от инфакрта
миокарда, мать страдает гипертонической болезнью.
Эпид.анамнез: Проживает в отдельной квартире вместе с
женой, дети и внуки живут отдельно.
Эпиданамнез: за пределы страны не выезжал. Находится в
самоизоляции, но со слов жены ходит в аптеку и магазин. Средствами
индивидуальной защиты (маска, перчатки) не пользуется. Жена в
настоящее время также жалуется на плохое самочувствие
(познабливает, першит горло, температура не повышалась).
Прививочный анамнез: от гриппа прививался в октябре 2019г.
Вес 62 кг, рост 175 см. ИМТ равен: 20. Температура тела 38,7 С
Правильного телосложения. Кожные покровы бледные, сухие,
на коже в области грудной клетки, живота и спины, плеч
множественные утрикарные высыпания.
Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины не
увеличены, налетов нет. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Периферических отеков нет. Варикозного расширения вен нижних
Дыхательная система: Дыхание через нос не затруднено,
выделений нет. Грудная клетка цилиндрической формы. При
пальпации межреберные промежутки безболезненные. Отставания
сторон. Перкуторно отмечается притупленный легочный звук с обеих
сторон. Аускультативно в легких дыхание жесткое, выслушиваются
сухие хрипы с обеих сторон. SpO2-92%, ЧДД-22/мин.
определяется. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на
1 см кнаружи от среднеключичной линии, разлитой, усиленный.
Границы сердца правая – правом крае грудины, левая – в V межреберье
на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – 3 ребро
по левой окологрудинной линии. Тоны сердца: I тон приглушен, акцент
II тона над аортой. Тоны ритмичные. ЧСС-108 уд/мин, АД- 160/90
мм.рт.ст. (D=S).
Пищеварительная система: Язык сухой, обложен густым
белым налетом. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При
поверхностной пальпации умеренно болезненный по ходу толстого
кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень - не
увеличена. Стул жидкий, до 3 раз в сутки.
нарушено.
Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования
Гемоглобин 130,0 - 160.0 137,0
Гематокрит 35,0 - 47.0 45,7
Лейкоциты 4.00 - 9.00 2,5
Эритроциты 4,00 - 5,70 5,37
Тромбоциты 150.0 - 320.0 218
Лимфоциты 17,0 - 48,0 56
Моноциты 2,0 - 10.0 5,1
Нейтрофилы 48,00 - 78,00 56,3
Базофилы 0,0 - 1,0 0,6

ЛДГ 376 23-220 Ед/л
АЛТ 34 6-45 Ед/л
АСТ 35 9-47 Ед/л
Альфа-амилаза, Ед/л 68 25,0 - 115,0 Ед/л
СРБ 42 0,1-15 г/л
Протромбиновое время 9 11-16

PHK SARS-CoV-2 Обнаружено
типов
Anti-SARS-CoV-2 IgM Обнаружено
6. Копрологическое исследование:
Консистенция Жидкая Плотная
Слизь Небольшое Отрицательная

количество

кровь

Эритроциты Отсутствуют Отсутствуют

7. Исследование кала на наличие токсина клостридии диффициле
(Сlostridium difficile) методом ИХА
Ед. измерения Результат Норм. диапазон
Исследование обнаружено оба не обнаружено
кала на наличие токсина (А и В)
токсина
Сlostridium
difficile
8. Пульсоксиметрия: SpO2 -94%
9. Определение уровня D-димера: 269 нг/мл (N <243 нг/мл)
10. Компютерная томография ОГП
Корональный тонкосрезовый КТ-скан без введения
контрастного препарата
Заключение: визуализируются субплевральные участки
уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», появлением на
их фоне ретикулярных изменений по типу «лоскутного одеяла»,
единичные участки консолидации легочной ткани. КТ картина
двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии, КТ-2, стадия
прогрессии. Процент поражения легких – 36%.
11. УЗИ кишечника. Заключение: При ультразвуковом
исследовании отмечается усиленная перистальтика тонкой кишки и
утолщение стенки толстой кишки.
Заключение: Ритм синусовыйСинусовая тахикардия с ЧСС - 102
уд. в мин. Электрическая ось сердца отклонена влево.
Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,1 см, 3С 1,1 см (N до 1,1 см). ФВ 54%
РДПЖ 19 мм.рт.ст.
Заключение: уплотнение стенок аорты, аортального клапана,
фиброзных колец, умеренная недостаточность митрального клапана 1-2
степени, умеренная недостаточность трикуспидального клапана 1
степени, умеренное расширение обоих предсердий, гипертрофия
миокарда левого желудочка.
13.
Ситуация
Больной 49 лет обратился к ревматологу
Жалобы
На припухание и боль в I пальце левой стопы, в голеностопных
и правом локтевом суставе; покраснение кожи над I
плюснефаланговым суставом левой стопы, ограничение в движении;
множественные тофусы в области I плюснефалангового сустава левой
стопы, в области правого локтевого сустава, болезненные при
пальпации; общая слабость, нарушение сна.
Боли тупые в эпигастрии, возникающие через 30 минут после
приема пищи, тошноту, отрыжку кислым, изжогу, усиливающуюся
после приема НПВС. Нарушение стула в виде запоров.
Считает себя больным около 3-х лет, когда впервые появились
острые боли в I плюснефаланговом суставе левой стопы, покраснение
кожи над ним, ограничение в движении из-за болезненности.
Самостоятельный прием таб. диклофенак 25 мг 2 раза в сутки в
течении 5 дней привел к значительному уменьшению боли и
восстановлению функции сустава. 3 месяца назад, после праздничных
застолий, присоединились боли в голеностопных и правом локтевом
суставе. К врачу не обращался, купировал самостоятельно приемом
таб. диклофенака по 1 таб. 2 раза в день. Боли больше не беспокоили,
зато стали появляться тофусы в области правого локтевого сустава и I
плюснефалангового сустава левой стопы. Настоящее обострение
началось 4 дня назад, в виде болезненности и припухлости I
плюснефалангового сустава левой стопы, правого локтевого и
голеностопных суставов, ограничении в движении ввиду
болезненности, усилении болей в тофусах. Для купирования боли
принимал диклофенак 2 таблетки в сутки, отмечал незначительное
снижение боли, припухлость сохранялась. Обратился к терапевту по
месту жительства, мочевая кислота - 630 мкмоль/л. Предварительный
диагноз: подагрический артрит. Направлен для уточнения и
дообследования к ревматологу ГБУЗ РБ ГКБ №13, госпитализирован в
ревматологическое отделение.
Боли в эпигастрии, изжога, отрыжка кислым беспокоят в
течении 3 месяцев, изжога и боли обострялись на фоне приема
таблеток диклофенака, усиливающиеся после приема пищи в течении
30 минут. Принимал Альмагель А при болях, нерегулярно (1 раз в
сутки), по совету коллеги.
Анамнез жизни:
Пациент Х., 49 лет
Работает в частной компании бухгалтером.
Разведен, живет один. Один ребенок (сын).
Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия (1996 г),
грыжесечение по поводу паховой грыжи слева (2010 г).
Гепатит: отрицает. Болезнь Боткина: отрицает.
Туберкулез: отрицает. Сахарный диабет: отрицает.
Венерические заболевания: нет.
Аллергические реакции на лекарственные препараты: отрицает.
Переливание крови и ее компонентов: нет.
Наследственность: у отца подагра, у матери язвенная болезнь
желудка и 12-ти перстной кишки.
Вредные привычки: курит по 10 сигарет в день в течении 23 лет,
употребление алкогольных напитков (пиво, вино).
Пищевое поведение: употребляет в большом количестве
красный сорт мяса (баранину, говядину, конину), отдает предпочтение
жирной, жареной пищи. Питание нерегулярное, 2х кратное, большими
порциями.
Правильного телосложения, повышенного питания. Рост – 174
см, вес – 99 кг, ИМТ – 32,7 кг/м2. Окружность живота 109 см.
влажности. Гиперемия над пораженными суставами и тофусами.
Склеры обычной окраски. Зев розовый, не гиперемирован, миндалины
развита удовлетворительно.
Status localis: Отмечаются костные деформации в области 1-го
плюснефалангового сустава левой стопы с формированием hallus
valgus, сочетающиеся с припухлостью, покраснением кожи и
повышением местной температуры над этим же суставом. Симптом
бокового сжатия левой стопы – положительный. Значительное
ограничение движений 1-го пальца левой стопы. Умеренные боли и
припухлость правого локтевого и голеностопных суставов, движения в
полном объеме. Подкожные тофусы в области правого локтевого и I
плюснефалангового сустава левой стопы, покраснение кожи над ними,
болезненные при пальпации.
Дыхательная система: Носовое дыхание не затруднено.
Грудная клетка правильной формы, симметричная. Вспомогательная
мускулатура в акте дыхания не участвует. Дистанционные хрипы не
слышны. Частота дыханий 16 в минуту. Голосовое дрожание не
изменено. Перкуторный звук ясный легочный. Аускультативно –
окологрудинной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС-65/мин,
пульс 65 уд в минуту, ритмичный, нормального наполнения. АД-
127/75 мм.рт.ст. (D=S).
Пищеварительная система: Язык влажный, густо обложен
белым налетом. При осмотре живот овальной формы, симметричен,
увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, венозная сеть на
передней поверхности брюшной стенки не выявлена, видимой
перистальтики не наблюдается. При поверхностной пальпации живот
мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области.
Расхождения прямых мышц живота не выявлено.
По словам пациента, запоры, стул через 2 дня, крепкий.
нарушено.
Гемоглобин 130,0 - 160.0 148,0
Гематокрит 35,0 - 47.0 45,0
Лейкоциты 4.00 -9.00 11,5
Эритроциты 4,00 - 5,70 5,11
Тромбоциты 150.0 - 320.0 298
Лимфоциты 17,0 - 48,0 19,1
Моноциты 2,0 - 10.0 3,2
Нейтрофилы 38,00 - 68,00 72,9
Базофилы 0,0 - 1,0 0,9

Исследование Результат Единицы Референсные
значения
АлАТ 38 Ед/л <41
АсАТ 28 Ед/л <37
Билирубин общий 19 Мкмоль/л 3.4 – 20.5
Билирубин прямой 17 Мкмоль/л <79
Глюкоза 5,5 Ммоль/л 4.1 – 5.9
Креатинин 90 Мкмоль/л 80 – 115
Мочевина 5,6 ммоль/л 2.5 – 6.4
Общий белок 72 г/л 64 – 83
Мочевая кислота 624 Мкмоль/л 155.0 – 428.0
Триглицериды 0,7 Ммоль/л 0.62 – 3.61
Холестерин 6,6 Ммоль/л 3.91 – 6.94
Кальций 2,3 Ммоль/л 2.15 – 2.50
С-реактивный белок 20 Мг/л 0.0 – 5.0
Соли Ураты ++ отрицательный

зрения

индекс

5. Иммунограмма:
Результат Норма
Показатель
Циркулирующие 29
(ЦИК) 0,01-6,3 г/л
6. УЗИ суставов:
При УЗИ первого плюснефалангового сустава левой стопы
выявлено сужение суставной щели сустава, отек с уплотнением мягких
тканей, признак двойного контура хряща. Подкожные тофусы.
При УЗИ правого локтевого сустава сужение суставной щели,
отек с уплотнением мягких тканей. Двойной контур хряща, подкожные
тофусы в области правого локтевого сустава.
При УЗИ голеностопных суставов выявлено отечность мягких
тканей, сужение суставной щели суставов.
7. Исследование синовиальной жидкости при пункции I

плюснефалангового сустава: наличие игольчатых кристаллов,
расположенных внутриклеточно и двоякопреломляющих свет в
поляризационном микроскопе. Цитоз 10 000 – 60 000 клеток на мм3
(преимущественно нейтрофилы).
8. Рентгенография стоп:
На обзорной рентгенограмме дистальных отделов левой стопы в
прямой проекции отмечено незначительное сужение суставных щелей
плюснефалангового сустава первого пальца стопы, единичные
кистовидные просветления в головке первой плюсневой кости слева.
Здесь же выявляется кортикальный дефект суставных поверхностей
первого плюстнефалангового сустава со склеротической каймой и
нависающими краями.
9. Рентгенография голеностопных суставов:

На обзорной рентгенограмме голеностопных суставов в боковой
проекции отмечено незначительное сужение суставных щелей,
единичные кистовидные просветления.
10. Рентгенография локтевых суставов:

На обзорной рентгенограмме локтевых суставов отмечено
незначительное сужение суставной щели правого локтевого сустава.
Отмечены элементы, сгруппированные в области правого локтевого
сустава, не задерживающие рентгеновские лучи (тофусы).
Пищевод свободно проходим. Слизистая пищевода в нижней
трети гиперемирована по типу языков пламени, отечна. Кардия
смыкается плотно. Слизистая желудка гиперемирована, отечна, эрозии
0,2-0,3 см в антральном отделе желудка; складки продольные, среднего
калибра, полностью расправляются воздухом. Луковица 12ти перстной
кишки округлой формы, не деформирована, слизистая розовая.
Постбульбарный отдел без особенностей, слизистая розовая.
Уреазный тест на H. Pylori: отрицательный.
Заключение: Эрозивный антральный гастрит. Катаральный
эзофагит.

13. Электрокардиография.
Заключение: Ритм синусовый с ЧСС 62 уд/мин. ЭОС не
отклонена.
14.
Ситуация
Женщина 30 лет обратилась к врачу-ревматологу.
Жалобы
Периодически возникающие язвенные образования в полости
рта, на гениталиях, покраснение кожи кистей, зуд покрасневшей кожи,
снижение остроты зрения, появление «мутности» зрения, искажение
предметов, мушки перед глазами, частые головные боли по типу
мигрени.
Заболела остро год назад, когда впервые появились язвы в
полости рта, на гениталиях, покраснение кожных покровов и зуд. За
день до появления вышеописанных симптомов почувствовала озноб,
выраженную слабость. Обратилась к дерматологу, при обследовании
было обнаружено повышение титров IgG и IgM вируса простого
герпеса 1 тип. Дерматолог выставил диагноз герпетическая инфекция и
назначил противовирусную терапию таб. ацикловир 200 мг по 1 таб. 5
раз в сутки до 10 дней. Симптомы прошли через 1 месяц. Вновь эти же
симптомы появились через месяц после переохлаждения. Симптомы
стали более выраженными: пациентке трудно было открыть рот,
повысилась температура до 39С, выраженная общая слабость.
Лечилась по той же схеме ацикловиром. Симптомы также прошли
через 1 месяц. Следующее обострение заболевания произошло месяц
назад, появились жалобы со стороны зрительного аппарата. Пациентка
осмотрена офтальмологом, диагностирован задний увеит. Пациентка
направлена к ревматологу для верификации диагноза.
Семейный анамнез: замужем, 1 дочка.
Работает удаленно в интернет магазине
Травмы отрицает. Операции — отрицает.
герпесвирусная инфекция.
Наличие туберкулеза, ВИЧ, ИППП, псориаза, сахарного диабета
отрицает.
Наследственность: отец уроженец Турции, подобные симптомы
наблюдались у дяди по отцовской линии.
Вредные привычки: отрицает.
средней тяжести. Температура тела 37,2˚С. Сознание ясное. В контакт
Нормостенического телосложения. Рост 161 см, масса тела 55 кг.
Кожные покровы чистые, физиологической окраски.
Слизистые оболочки: На слизистой ротовой полости
визуализируется язвочка в области внутренней поверхности правой
щеки приблизительно 5 мм. Склеры обычной окраски. Зев розовый, не
увеличена. Костная система развита удовлетворительно.
окологрудинной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС-69
ударов в минуту, АД- 120/75 мм.рт.ст. (D=S).
Пищеварительная система: Язык сухой, умеренно обложен
белым налетом. Живот правильной формы, симметричный, равномерно
участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот
безболезненный, мягкий. Печень не выступает из-под реберной дуги.
Размеры печени по Курлову: 10х9х8 см. При аускультации
перистальтика кишечника активная. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера
отрицательные. Стул оформленный.
нарушено.

4,5
*1012/л ж. 3,8-4,5
м. 130-160
ж. 120-140

(ЦП)
*109/л

109/л

СОЭ, мм/ч 14 м.2-10 ж. 2-15



ммоль/л

ммоль/л
СРБ 15 0-12

индекс
IgA 2,1 0,9−3,9 мг/мл
IgМ 4,0 0,5−3,1 мг/мл
IgG 17,9 5,8−16,0 мг/мл

(ЦИК)
Ревматоидный 1,1 <18 МЕ/мл

фактор
7. Анализ крови на HLA-B51: положительный.

8. Анализ крови на HLA-B27: отрицательный.
9. ИФА для определения антител класса IgG и IgM Herpes
simplex 1: обнаружены оба класса антител.
Желчный пузырь: Форма грушевидная. Размер 52мм х 24 мм.

Стенки не утолщены. Холедох не расширен, размеры 4 мм. .
Портальная вена в воротах печени не расширена, 9 мм.




Заключение: Данных за патологию органов брюшной полости
не выявлено.
12. Эхо-КГ
Заключение: ЗСЛЖ-0,9 мм., МЖП -0,9 мм., ФВ 60%. Аорта не
уплотнена. Сократительная способность миокарда не снижена. Жидкости в
13. МРТ головного мозга

Заключение: патологических изменений головного мозга не выявлено.
14. Офтальмоскопия: при осмотре глазного дна расширение,

извитость, неравномерность калибра перимакулярных артерий сетчатки,
наличие желтоватого цвета точечных очажков. Данные за хориоретинит
аутоиммунного генеза.
15. Фиброгастродуоденоскопия
16. Рентгенография грудной клетки

Легочный рисунок без особенностей. Корни легких
структурные. Купола диафрагмы с четкими контурами. Наружные
синусы свободные. Тень сердца не расширена. Дуга аорты без
особенностей.
17. Тест патергии: Положительный (гиперемия 0,9 см и 0,8 см

вокруг места введения иглы на левом и правом предплечье
соответственно, оцененная через 24 часа после укола иглой кожи на
глубину 5 мм)

2. Нарисуйте схему патогенеза заболевания применительно к данному
пациенту.
3. Проведите дифференциальную диагностику болезни с заболеваниями
со схожими основными синдромами.
15.
Ситуация
Пациент К. 32 года доставлен СМП в приемное отделение
стационара
Жалобы
На озноб, повышение температуры тела до 39°С, одышку при
обычной физической нагрузке преимущественно на вдохе, кашель с
небольшим количеством мокроты светло-желтого цвета, общую
слабость, снижение аппетита, сухость во рту, белый «творожистый»
налет в ротовой полости.
Заболел остро 4 дня назад после переохлаждения, когда
внезапно появился озноб, повысилась температура тела до 39°С,
присоединился кашель, сначала сухой, затем с отделением небольшого
количества мокроты. Свое состояние расценил как «простуду» и
самостоятельно принимал жаропонижающие препараты («Колдрекс»)
аскорбиновую кислоту 1 г в день, амоксициллин 500 мг 3 раза в день.
На фоне проводимой терапии сохранялась температура 38,5°С, кашель
с отхождением гнойной мокроты, появилась одышка при физической
нагрузке, налет в ротовой полости. Пациент вызвал СМП. В связи с
тяжестью состояния был доставлен в приёмный покой стационара.
Рос и развивался согласно возрасту
Работает электриком, профессиональные вредности отрицает
Перенесенные заболевания: ОРВИ, аппендэктомия в 30 летнем
возрасте Гепатит: отрицает Болезнь Боткина: отрицает
Аллергоанамнез: не отягощен.
Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко.
Наследственность: у отца – язвенная болезнь желудка, у матери
—гипертоническая болезнь
Эпиданамнез: за пределы своего домашнего региона и страны
не выезжал.
Средствами индивидуальной защиты (маска, перчатки)
пользуется непостоянно.
Прививочный анамнез: от гриппа не прививался.
Женат, живет с женой и дочерью. У них подобных симптомов
нет.
Общий осмотр: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. В
Вес 70 кг, рост 170 см. Температура тела 39,1°С. Кожные
покровы повышенной влажности. Цианоз губ. Слизистая оболочка:
миндалины не увеличены, белый «творожистый» налет на языке и
слизистой ротовой полости, легко удаляемый, под налетом участки
гиперемии слизистой, эритема и трещины в углах рта. Слизистая
задней стенки ротоглотки разрыхлена, с набухшими фолликулами.
Периферические лимфоузлы: увеличены подчелюстные лимфатические
узлы до 1,7 см, при пальпации дискомфорт, мягко-эластической
консистенции, не спаяны с окружающими тканями. Щитовидная
выделений нет. Грудная клетка нормостенической формы. При
дыхательных движений слева. Голосовое дрожание усилено слева ниже
угла лопатки. Перкуторно отмечается притупленный легочный звук
слева ниже угла лопатки. Аускультативно в легких выслушиваются
влажные хрипы слева ниже угла лопатки. SpO2-93%, ЧДД-25 в мин.
окологрудинной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС-110
уд/мин, АД- 125/85 мм.рт.ст. (D=S).
Пищеварительная система: При осмотре: белый
«творожистый» налет на языке и слизистой ротовой полости, легко
удаляемый, эритема и трещины в углах рта. Живот симметричный,
участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации
безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень – по
краю грудины, безболезненна. Размеры по Курлову 9х8х7 см.
Селезенка не пальпируется. Стул жидкий, 2 раза в сутки.
Гемоглобин 130,0 - 160.0 144
Лейкоциты 4.00 -9.00 13,5
Эритроциты 4,00 - 5,70 5,0

Тромбоциты 150.0 - 320.0 279
Лимфоциты 15,0 - 48,0 17
Моноциты 2,0 – 10,0 2
Нейтрофилы 48,00 - 76,00 80

ЛДГ 187 23-220 Ед/л
АЛТ 22 6-45 Ед/л
АСТ 29 9-47 Ед/л

СРБ 30 0,1-15 г/л

индекс

Цвет Светло-желтый



зрения
7. Результат исследования на флору и чувствительность налета из

ротовой полости:
Получен рост: Candida ablicans I ст. роста
Чувствительность к Результат
антимикотикам
Нистатин S
Кетоконазол R
Флуконазол S
Тербинафин S
Клотримазол S
Итраконазол S
Амфотерицин В R
8. Определение РНК коронавируса ТОРС (SARS-CoV-2) в мазках со

слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР
Определение РНК Не обнаружено Не обнаружено

коронавируса ТОРС
(SARS-CoV-2) в
мазках со слизистой
оболочки носоглотки
методом ПЦР
На обзорной рентгенограмме огранов грудной клетки в прямой
и левой боковой проекциях, инфильтративные изменения в нижней
доле левого легкого. Корни легких структурны, не расширены. Синусы
свободные.
Синусовая тахикардия с ЧСС 110 уд/мин. ЭОС не смещена.

пищевода бледно-розовая, с умеренно выраженными белесыми
наложениями по типу «творожных» в верхней и средней трети пищевода.
Кардия смыкается полностью. В желудке умеренное количество сока и
слизи. Перистальтика активная. Слизистая желудка умерено
гиперемирована, складки расправляются полностью. Привратник округлой
формы, смыкается. Луковица 12 п.к. полностью расправляется, слизистая
ДПК бледно- розовая, эластичная.
Заключение: поверхностный гастрит. Кандидоз пищевода.

Желчный пузырь: Желчный пузырь грушевидной формы,
Размер 52мм х 24 мм. Стенки не утолщены. Холедох не расширен,
размеры 4 мм. . Портальная вена в воротах печени не расширена, 9 мм.

16.
Ситуация
Пациентка 54 лет на осмотре у врача терапевта
Жалобы
На постоянные ноющие боли в эпигастральной области,
усиливающиеся после приема жирной и острой пищи с иррадиацией в
спину, левую половину грудной клетки, часто принимающие характер
опоясывающих, частый стул (до 3-5 раз в день), обильный, блестящий,
зловонный, трудно смывается с унитаза, похудание за 1,5 месяца на 7
кг, ощущение сухости и горечи во рту, повышенную жажду, кожный
зуд.
У больной 10 лет назад, после приема большого количества
жирной пищи, развился приступ болей в области правого подреберья,
сопровождавшийся рвотой с примесью желчи, повышением
температуры. В районной больнице, куда срочно была
госпитализирована, диагностировали острый калькулезный холецистит
и экстренно произвели холицистэктомию. Через 1 неделю после
выписки у больной периодически появлялись ноющие боли в
эпигастральной области, возникавшие после приёма жирной и острой
пищи. К врачам не обращалась. По совету друзей, принимала Но-шпу и
Фестал с умеренным эффектом. Ухудшение состояния примерно 6
месяцев назад, когда боли в эпигастральной области стали
постоянными, усиливались после приёма пищи, появился частый,
зловонный, трудно смываемый с унитаза стул. Похудела на 7 кг. В
течение последнего месяца отмечает появление сухости во рту, горечи
во рту, повышенной жажды, кожного зуда. По поводу кожного зуда
была осмотрена дерматологом, кожных заболеваний выявлено не было.
Замужем, имеет двоих здоровых детей
Работает продавцом в продуктовом магазине
Пищевое поведение: питается не регулярно, диету не
соблюдает, употребление жирной, жареной пищи, жирной выпечки
Туберкулез: отрицает, Сахарный диабет: отрицает
Перенесенные заболевания: ОРВИ, желчнокаменная болезнь
Перенесенные операции: холецистэктомия 10 лет назад
Вредные привычки: Курит по 10 сигарет в день в течение 20 лет,
злоупотребление алкоголем отрицает,
Наследственность: у матери гипертоническая болезнь, отец умер от
инсульта
Рост 169 см. Масса тела 75 кг. Индекс массы тела 26,22 кг/м2.
Телосложение нормостенического типа. Кожные покровы
чистые, обычной окраски. Слизистые оболочки: зев не гиперемирован,
миндалины не увеличены Периферические лимфоузлы не увеличены.
окологрудинной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС-76/мин,
АД- 110/65 мм.рт.ст. (D=S).
Пищеварительная система: При осмотре язык сухой, обложен
густым налетом желтого цвета. Живот вздут, участвует в акте дыхания,
наблюдается
атрофия подкожно-жировой клетчатки в верхней части живота
(положительный симптом Грота). При поверхностной пальпации
болезненный и напряженный в эпигастрии и в левом подреберье
(положительный симптом Керте), дискомфорт по ходу кишечника, печень -
не выходит за край рёберной дуги, селезёнка - не пальпируется.
Болезненность в зоне Губергрица – Скульского и точке Мейо-Робсона.
Симптомов раздражения брюшины нет. Стул диарея до 3-5 р/сут.
Мочевыделительная система: область почек визуально без особенностей.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих
сторон. Мочеиспускание свободное, не нарушено.
Результаты лабораторных и и нструментальных методов обследования.
Гемоглобин 130,0 - 160.0 139,0
Лейкоциты 4.00 -9.00 6,1
Эритроциты 4,00 - 5,70 5,2

Тромбоциты 150.0 - 320.0 299
Лимфоциты 17,0 - 48,0 18,8
Моноциты 2,0 – 10,0 2,4
Нейтрофилы 48,00 - 78,00 52
Базофилы 0,0 - 1,0 0,6

индекс


мкмоль/л.
мкмольл
Холестерин 6,3 ммоль/л < 4,0 ммоль/л

Холестерин ЛПНП 4,4 ммоль/л ≤ 1,5 ммоль/л
Холестерин ЛПВП 0,8 ммоль/л Для мужчин > 1,0
Триглицериды 2,4 ммоль/л ≤ 1,7 ммоль/л
АЛТ Ед/л 67 15,0- 61,0
АСТ, Ед/л 36 15,0 – 37,0
Щелочная фосфатаза, Ед/л 140,0 50,0 - 136,0
СРБ 16 0-18
Цвет Светло-желтый Коричневый
Запах Зловонный Нерезкий каловый
Слизь Отрицательная Отрицательная


кровь

препарате
Жирные кислоты ++ Отсутствуют
Растительная ++ Отсутствуют
клетчатка
Зерна крахмала До 9 в препарате Отсутствуют

препарате
Эритроциты Единичные в Отсутствуют

препарате
5. Определение гликемического профиля:

Глюкоза натощак 1 порция после 2 порция после
нагрузки нагрузки
8,2 ммоль/л 11,2 ммоль/л 12,1 ммоль/л
6. Сахар крови, гликированный гемоглобин

Глюкоза 8,2 3,89 – 5,83 ммоль/л
HbAlc 6,9% <6,0%
Глюкоза 0,9 ммоль/л отрицательный
Ацетон + отрицательный

>200 мкг/г)
9.Магнитно-резонансная томография брюшной полости:

Печень не увеличена. Ее размеры: 122х166 мм.Очаговых
изменений в паренхиме печени не выявлено. На МР-томограммах и
МР-холангиограммах внутри- и внепеченочные желчные протоки не
расширены. Диаметр общего желчного протока в пределах 2 мм.
Сосудистый рисунок в системах воротной и печеночных вен не
изменен, воротная вена не расширена. Ее диаметр в пределах 12 мм.
Интрапеченочный сегмент нижней полой вены не сужен.
Желчный пузырь отсутствует. Общий желчный проток
расширен до 5 мм
Паренхима поджелудочной железы уплотнена с кистозными
включениями до 0,3-0,5 мм. Дольчатость структуры отчетливо не
определяется. Вирсунгов проток проходим, не расширен.
селезенки гомогенная. Селезеночная вена не расширена. Почки
обычной формы и размеров. Размеры левой почки 108х54 мм, размеры
правой почки 106х44 мм. Дифференцировка коркового мозгового
вещества не нарушена.
Очаговых изменений в паренхиме почек не выявлено. Края
почек ровные. Полостные системы почек не расширены. Надпочечники
обычной формы и размеров. Дополнительных тканевых и жидкостных
образований в области надпочечников не выявлено.
Брюшная аорта и ее ветви без видимых патологических
изменений.
изменений сигнала от костной структуры визуализированных
позвонков не определяется.
Заключение: Хронический кистозный панкреатит.
Заключение: Косвенные признаки панкреатита. Диффузные
изменения печени по типу стеатогепатита.
17.
Ситуация
Больной 57 лет обратился к врачу-терапевту.
Жалобы:
На инспираторную отдышку и сердцебиение при физической
нагрузке (подъем на 1 этаж), отеки голеней, перебои в работе сердца,
возникающие без видимых причин, снижение работоспособности,
быстрая утомляемость.
Повышение артериального давления до 170/100 мм.рт.ст.,
головные боли, мушки перед глазами, головокружение.
Анамнез заболевания:
С 45 лет страдает гипертонической болезнью. Максимальный
уровень АД 190/110 мм.рт.ст. Наблюдался у терапевта по месту
жительства, лечился амбулаторно препаратами бисопролол 2,5 мг
утром, лизиноприл 5 мг вечером. Адаптированный уровень АД 145-
155/90 мм.рт.ст. 2 года назад развился острый болевой синдром за
грудиной, экстренно госпитализирован в сосудистый центр с
диагнозом инфаркт миокарда. Проведено ЧКВ со стентирование
ПМЖА. К лечению добавлен аспирин 75 мг вечером, клопидогрел 75
мг, который принимал в течении года. Настоящие ухудшение
состояния в течение 1 года, когда стал отмечать появление отдышки и
сердцебиение при физической нагрузке, отёки голеней и перебои в
работе сердца. Обратился к терапевту ввиду ухудшения самочувствия
Работает менеджером в торговой сети.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Перенесенные заболевания: гипертоническая болезнь, инфаркт
миокарда, ЧКВ со стентированием ПМЖА
Переливание крови: отрицает.
Наследственность: отягощена, у матери стенокардия
напряжения, перенесенный инфаркт миокарда, отец умер от ОНМК.
Вредные привычки: курит в течение 25 лет по 10 сигарет в день
Правильного телосложения. Гиперстеник. Вес 100 кг, рост 170 см,
ИМТ = 34,6 кг/м2. Окружность талии – 110 см.
Кожные покровы чистые, бледные, обычной влажности.
Акроцианоз.
Склеры обычной окраски. Зев бледно-розовый, не
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Щитовидная железа не увеличена.
Костная система развита удовлетворительно.
Суставы визуально правильной конфигурации.
Отеки голеней и стоп.
Тест 6-и минутной ходьбы: 200 метров.
минуту. Голосовое дрожание усилено с двух сторон ниже угла лопатки.
Перкуторный звук притуплен с двух сторон ниже угла лопатки.
Аускультативно – выслушиваются влажные хрипы ниже угла лопатки с
двух сторон.
Сердечно-сосудистая система: Набухание шейных вен.
Верхушечный толчок на глаз не определяется. Границы сердца правая
– по правому краю грудины, левая – в V межреберье на +1 см от левой
среднеключичной линии, верхняя – на уровне II ребра по левой
окологрудинной линии. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный
с ЧСС 74, пульс 74 уд. в мин. Акцент второго тона над аортой и
легочным стволом. АД 157\102 мм рт. ст.(D=S).
белым налетом. Живот округлой формы, симметричный, увеличен в
объеме за счет подкожножировой клетчатки. При поверхностной
брюшины нет. Печень +1,5 см ниже края реберной дуги. Стул
нарушено.

Наименование Норма Результат
Гемоглобин 130,0-160,0 137г/л
Гематокрит 35.0-47.0 39
Лейкоциты 4.00-9.00 7.04
Эритроциты 4.00-5.70 4.5
Тромбоциты 150,0-320,0 289
Лимфоциты абс 1,20-3,50 2,0
Моноциты абс 0,10-1,00 0,41
Гранулоциты абс 1,20-7,00 3,25
Нейтрофилы абс 2,04-5,80 3,87
Эозинофилы абс. 0,02-0,30 0,25
Базофилы абс. 0,00-0,07 0,01
СОЭ 1 0-12 мм/ч

АЛТ 26 6-45 Ед/л
АСТ 29 9-47 Ед/л
Холестерин общий 6,7 0,00-5,30 Ммоль/л
Триглицериды 2,0 0,00-1,70 Ммоль/л
Холестерин ЛПВП 1,5 0,90-1,90 Ммоль/л
Холестерин ЛПОНП 1,0 0,10-1,00 Ммоль/л
Холестерин ЛПНП 4,2 0,00-3,3 Ммоль/л
СРБ 8 0,1-15 г/л

4. Определение уровня гликированного гемоглобина: HbA1c - 6,2 %
индекс
МНО 0,6 0,8-1,2

зрения
7. Электрокардиография:
Ритм синусовый с ЧСС 89 уд/мин. ЭОС отклонена влево. AB-
блокада I степени, полная блокада ПНПГ, желудочковая
экстрасистолия. Крупноочаговые рубцовые изменения в миокарде
нижней стенки левого желудочка. Вольтаж зубцов снижен.
8. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру:

На протяжение все записи регистрировался синусовый ритм с
ЧСС= 50-130 в минуту, интервал PQ=210-280 мс, полиморфная
желудочковая экстрасистолия (550 желудочковый экстрасистол в течение
суток), периодами по типу аллоритмии (би- и тригеминии). Сегмент ST:
без диагностически значимой динамики. Крупноочаговые рубцовые
изменения в миокарде нижней стенки левого желудочка. Снижен вольтаж
зубцов.
9. Ультразвуковое дуплексное сканирование ветвей дуги

аорты
Заключение: Стенозирующий атеросклероз ветвей дуги аорты,
уплотнение и локальное утолщение интимы-медии, наличие мелкой
атеросклеротической бляшки (0,35х0,18 мм) в области бифуркации
ОСА, гемодинамически незначимая, 20% стеноза.
10. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и

забрюшинного пространства:
Заключение: Эхопризнаки диффузных изменений печени и
гепатомегалии (+ 1 см) без нарушения архитектоники.
11. Ультразвуковое исследование сердца (ЭХО-КГ):

ЗСЛЖ-12 мм., МЖП -12 мм., ФВ 45%. РДПЖ 35 мм.рт.ст.
Заключение: Аорта повышенной эхогенности. Незначительная
гипертрофия и дилатация миокарда левого желудочка. Увеличение
полости левого предсердия. Сократительная способность умеренно
снижена. Митральная регургитация ++, трикуспидальная регургитация +,
уплотнение клапанов аорты. Зона локальной гипокинезии по нижней
стенке левого желудочка.
12. R-графия огранов грудной клетки: Усиление легочного

рисунка. Застойные легкие. Аортосклероз.
13. Определение мозгового натрий-уретического пептида:

BNP = 70пг/мл (Норма BNP<35 пг/мл)
18.
Ситуация.
Больной 47 лет, обратился к терапевту
Жалобы.
На колющие боли в левой подложечной области, которые
возникают через полчаса-час после еды. Жжение за грудиной с кислой
изжогой, усиливающееся при положении лежа. Тошнота, рвота на
высоте болей, приносящая облегчение. Общая слабость,
головокружение, снижение массы тела.
Анамнез заболевания.
Впервые колющие боли в левой подложечной области возникли
весной прошлого года, появление их связывает со стрессовой
ситуацией на работе. По рекомендации тещи при болях принимал
капсулы омепразол 20 мг с положительным эффектом. Периодически
беспокоила отрыжка и изжога. Последнее ухудшение самочувствия 5
дней назад в виде усиления болей в левой подложечной области,
присоединение рвоты съеденной пищей, приносящая облегчение.
Ограничение приема пищи из-за страха усиления болей, снижение
массы тела.
Несколько недель назад появились неприятные ощущения за
грудиной, провоцирующий фактор их возникновения определить не
может, связи с физической нагрузкой не отмечает, боли усиливаются
при положении лежа.
Анамнез жизни.
Рос и развивался соответственно возрасту
Работает в ГИБДД.
Семейное положение: женат, есть дочь.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, пневмония два года назад.
Туберкулез: отрицает, Сахарный диабет: отрицает,
Венерические заболевания: нет,
Профессиональный анамнез не отягощен.
Вредные привычки отрицает, потребление алкоголя умеренное.
Пищевое поведение: Любит горячий крепкий чай, кофе, отдает
предпочтение жареной и жирной пище.
Семейный анамнез: у отца в возрасте 53 лет-инфаркт миокарда,
у матери-хронический гастрит.
Рост 179, вес 59, ИМТ 18 кг/м2. Кожные покровы чистые,
бледные. Склеры обычной окраски. Зев розовый, не гиперемирован,
Дыхательная система: Носовое дыхание свободное. Грудная
клетка правильной формы, симметричная. Вспомогательная
верхушке и мечевидном отростке, ритмичные, ЧСС-99 ударов в
дыхания. При поверхностной пальпации живота отмечается
болезненность в левом подреберье, в остальных областях живот
безболезненный и мягкий. печень - не выходит за край рёберной дуги,
селезёнка - не пальпируется.
Размеры печени по Курлову: 9х8х7 см.
Болезненности при пальпации в зоне Шоффара, зоне
Губергрица – Скульского, панкреатической точке Дежардена не
отмечается
Стул оформленный.

4,0
*1012/л ж. 3,8-4,5
м. 130-160
ж. 120-140
(ЦП)
*109/л
109/л
СОЭ, мм/ч 8 м.2-10 ж. 2-15

Ед/л

ммоль/л
Fe. мкмоль л 6,9 12,5-32,3
Ферритин, мкг/л 5 6,0-15,0
СРБ 12 0-18

индекс
Слизистая пищевода отечна и гиперемирована, в нижней трети
единичные эрозии пищевода. Слизистая желудка отечна и
гиперемирована, по малой кривизне выявляется язвенный дефект
размерами 0,7Х0,6 см. Взята биопсия. Слизистая луковицы 12ти
перстной кишки и постбульбарного отдела розовая, без особенностей.
7,8, тело желудка – 1,4.
Исследование наличия инфекции H.pylori
В полученных биоптатах слизистой оболочки желудка
выявлена высокая обсемененность бактериями Р.pylori
Заключение: Язва тела желудка. Поверхностный
хеликобактерный гастрит. Эрозии пищевода.

тела желудка по малой кривизне обнаружен симптом «ниши»,

НСЖ 0,96 см, ЗС 0,9 см, РДПЖ 15 мм.рт.ст.
10. Пробы с физической нагрузкой (Тредмил-тест)

Заключение: результат теста на коронарную недостаточность
отрицательный-во время выполнения теста и в восстановительном
периоде диагностически значимой динамики сегмента ST не было
зарегистрировано. Не выявлено нарушение ритма и проводимости во
время выполнения теста и восстановительном периоде. Толерантность к
физической нагрузке высокая.

19.
Ситуация
Женщина 56 лет планово госпитализирована в
Жалобы
На боли в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых,
лучезапястных суставах обеих кистей, коленных, мелких суставах стоп,
припухлость мелких суставов кистей, лучезапястных и
плюснефаланговых суставов, утренняя скованность около трех часов,
ограничение движений в суставах кистей, округлые, безболезненные
подкожные образования до 1 см над III-IV межфаланговыми суставами
правой кисти, выраженная слабость, головокружение, сердцебиение.
Страдает ревматоидным артритом 10 лет. Связывает с началом
менопаузы и профессиональной деятельностью. Сначала беспокоили
боли в мелких суставах кистей, которые купировала приемом таб.
нимесулид. Связывала с работой, работает массажисткой. Через год
суставы стали припухать, ревматоидный фактор отрицательный,
поставили диагноз остеоартроз суставов кистей. Назначили курс
лечения гликозаминогликан-пептидным комплексом в/м, витамины
группы «В» в/м, в/м дипроспан 2 раза с интервалом в 3 дня, после чего
боли и припухлость купировались. Через год, после перенесенного
ОРВИ, вновь появились боли и припухлость мелких суставов кистей,
боли в лучезапястных суставах, утренняя скованность в течении 40
минут. Обратилась к терапевту по месту жительства, сделали
рентгенографию кистей, высокий СОЭ и анализ на АЦЦП
(положительный). Госпитализирована в ревматологическое отделение,
поставили диагноз: ревматоидный артрит. Соблюдала рекомендации
после выписки с положительным эффектом: метотрексат 20 мг в/м 1
р/н, таб. фолиевой кислоты 5 мг, таб. мелоксикам 15 мг. по
требованию. После очередного обострения, вовлеклись в процесс
коленные суставы и мелкие суставы стоп, увеличилась
продолжительность утренней скованности до 1,5 часов, повысили
дозировку метотрексата до 30 мг в неделю. Госпитализаций по поводу
ревматоидного артрита планово ежегодно, с целью дообследования и
коррекции лечения. Последняя госпитализация в феврале прошлого
года, установили инвалидность II группы. После выписки принимала
метотрексат 30 мг в/м, таб. сульфасалазин 500 мг по 1 таб. 2 р/д, таб.
метилпреднизолон 16мг с постепенным снижением на 1 мг в течении 7
дней до полной отмены. Последнее ухудшение 1,5 месяца назад –
периодические незначительные боли и скованность в суставах,
припухлость, ограничение подвижности суставов, появились округлые
образования над межфаланговыми суставами правой кисти,
выраженная слабость, головокружение, сердцебиение.
Госпитализирована в ревматологическое отделение планово с целью
коррекции терапии.
Не работает, инвалид II группы.
Семейный анамнез: в разводе, живет с дочерью.
Перенесенные заболевания - ОРВИ, грипп, ревматоидный
артрит.
Травм, оперативных вмешательств, переливаний крови не было.
Аллергические реакции на прием лекарственных средств
отрицает.
Наследственность: бабушка страдала ревматоидным артритом,
мать умерла от инсульта, отец после автокатастрофы.
Менопауза с 46 лет, Б-1, Р-1, А-3, В-0.
Нормостенического телосложения. Рост 169 см, вес 72 кг. Кожные
покровы чистые, бледные, сухие. Склеры обычной окраски. Зев
бледно-розовый, не гиперемирован, миндалины не гипертрофированы,
налётов на них нет. Периферические лимфоузлы не увеличены.
удовлетворительно. Периферических отеков нет.
Status localis: симметричная припухлость II-V пястно-
фаланговых, II-V проксимальных межфаланговых суставов обеих
кистей, лучезапястных суставов обеих кистей, II-III плюснефаланговых
суставов. Боли при пальпации и движении мелких суставов кистей,
стоп, лучезапястных суставов. Деформация кистей по типу «ульнарной
девиации», деформация пальцев стопы. Ограничение подвижности
мелких суставов кистей, стоп, лучезапястных суставов. Округлые
безболезненные подкожные образования до 1 см над III-IV
межфаланговыми суставами правой кисти.
определяется. При пальпации верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от
среднеключичной линии. Пульс 98 уд/мин. Границы сердца правая – на
1 см от правого края грудины в IV межреберье, левая – в V межреберье
на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – 3 ребро
по окологрудинной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные,
систолический шум на верхушке сердца и мечевидным отростком.
ЧСС-98 уд/мин, АД- 120/75 мм.рт.ст. (D=S).
Пищеварительная система: Язык влажный, обложен налетом
белого цвета. Живот округлой формы, симметричный. При
поверхностной пальпации живот мягкий, дискомфорт в эпигастрии.
Селезенку пропальпировать не удалось. Точки Дежардена, Мейо-
Робсона, болевые точки желчного пузыря, симптомы Мюсси-
Георгиевского, Кера, Ортнера, Мерфи – отрицательные. При перкуссии
размеры печени по Курлову 9 – 8 – 7 см. Размеры селезёнки по Сали 7
– 5 см. При аускультации над поверхностью живота перистальтические
шумы в норме. Стул регулярный, оформленный.
нарушено.

3,9
*1012/л ж. 3,8-4,5
м. 130-160
ж. 120-140
(ЦП)
*109/л
109/л
СОЭ, мм/ч 32 м.2-10 ж. 2-15


Кальций 2,44 2,15-2,50 ммоль/л
Витамин D 19 30 -100нг/мл
СРБ 39 0-12

индекс
IgA 2,1 0,9−3,9 мг/мл
IgМ 2,2 0,5−3,1 мг/мл
IgG 23 5,8−16,0 мг/мл
(ЦИК)
фактор


11. Эхо-КГ
Выраженный распространенный остеопороз. Множественные
кистовидные просветления костной ткани, множественные эрозии костей и
суставных поверхностей. Множественные подвывихи и вывихи суставов.
Выраженные деформации эпифизов костей. Полное сращение суставов
запястья.
Заключение: Артрит суставов обеих кистей R ст III-IV. Анкилоз
лучезапястных суставов.

Выраженный распространенный остеопороз. Множественные
кистовидные просветления костной ткани, множественные эрозии костей и
суставных поверхностей. Множественные подвывихи и вывихи суставов.
Выраженные деформации эпифизов костей.
Заключение: Артрит суставов обеих стоп R ст III.

На рентгенограмме коленных суставов отмечается сужение суставных
щелей, множественные эрозии костей и суставных поверхностей.
Заключение: Артрит обоих коленных суставов II-III стадии.

На обзорной рентгенограмме легочные поля прозрачны без очаговых и
инфильтративных изменений. Корни легких структурны. Синусы свободны.
Сердце и аорта без изменений.
14. Остеоденситометрия: Т-критерий -3,1 (Норма: Т-критерий

0,9 и выше; остеопения: Т-критерий от -1,0 до -2,5; остеопороз: Т-
критерий -2,5 и ниже; тяжелый остеопороз: Т-критерий -2,5 и ниже с
наличием одного или более переломов)

20.
Ситуация
Участковый терапевт прибыл к пациенту 49 лет на 5-ый день
болезни.
Жалобы
На повышение температуры тела до 38,3°С, общую слабость,
сухой приступообразный кашель, одышку при умеренной физической
нагрузке, выраженные головные боли, шум в ушах, повышение АД до
190/110 мм.рт.ст
Заболел утром 5 дней назад остро с появления небольшого
озноба, общего недомогания, умеренной головной боли. Вечером
поднялась температура тела до 37,4°С. На следующий день
присоединился сухой редкий кашель, головные боли стали более
выраженными, АД 170/80, температура тела повысилась до 38,0°С.
Принял таблетку лизиноприл 10 мг и парацетамол. Вызвал участкового
терапевта на дом, прописали лечение: жаропонижающие
(парацетамол), продолжить прием лизиноприл 10 мг, капотен при АД
более 170/100 мм.рт.ст. На фоне лечения самочувствие ухудшилось:
температура тела стойко держалась в диапазоне 38,0-38,3°С, кашель
приобрел приступообразный характер, присоединилась одышка при
умеренной физической нагрузке (при ходьбе на расстоянии от дивана
до туалета), появились высыпания на коже.
Работает автомехаником в частном автосервисе. Работает
посменно.
Аллергоанамнез: на кларитромицин – зудящие шишки на
голове.
Перенесенные заболевания: болеет респираторными
инфекциями 1-2 раза в год; гипертоническая болезнь
Наследственность: отец умер от инсульта.
Вредные привычки: курит по 10 сигарет в день в течении 20 лет.
Алкоголь по праздникам в небольшом количестве.
Эпиданамнез: за пределы страны не выезжал. Контактирует с
большим количеством незнакомых людей. Средствами
индивидуальной защиты (маска, перчатки) не пользуется.
Женат, двое взрослых детей. Проживает в отдельной квартире с
женой. Жена жалоб не предъявляет.
Прививочный анамнез: от гриппа прививался в октябре месяце
2019г.
удовлетворительное. Сознание ясное. В контакт вступает легко.
Вес 70 кг, рост 177 см. ИМТ равен: 22. Температура тела 38,3 С
Правильного телосложения. Кожные покровы бледные, сухие,
на коже в области грудной клетки, живота и спины, плеч
множественные розовые пятна округлой формы, шелушащиеся, без
материнской бляшки.
Слизистая ротоглотки умерено гиперемирована, миндалины не
увеличены, налетов нет. Периферические лимфоузлы не увеличены.
выделений нет. Грудная клетка правильной формы. При пальпации
межреберные промежутки безболезненные. Отставания дыхательных
движений нет. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.
Перкуторно отмечается притупленный легочный звук с обеих сторон.
Аускультативно в легких дыхание жесткое, выслушиваются сухие
хрипы с обеих сторон. SpO2-94%, ЧДД-24/мин.
определяется. При пальпации верхушечный толчок на 1 см кнаружи от
левой среднеключичной линии, разлитой, усиленный. Границы сердца
правая – правом крае грудины, левая – на 1 см кнаружи от левой
среднеключичной линии, верхняя –3 ребро по левой окологрудинной
линии. Тоны сердца: I тон приглушен, акцент II тона над аортой. Тоны
ритмичные. ЧСС-108 уд/мин, АД- 170/50 мм.рт.ст. (D=S).
Пищеварительная система: Язык сухой, слегка обложен белым
налетом. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При
поверхностной пальпации безболезненный, мягкий. Симптомов
раздражения брюшины нет. Печень - не увеличена. Стул оформленный.
Результаты лабораторных методов обследования

Гемоглобин 130,0 - 160.0 146,0
Гематокрит 35,0 - 47.0 44,7
Лейкоциты 4.00 - 9.00 2,8
Эритроциты 4,00 - 5,70 5,1
Тромбоциты 150.0 - 320.0 277

Лимфоциты 17,0 - 48,0 55
Моноциты 2,0 - 10.0 2,4
Нейтрофилы 48,00 - 78,00 50,3
Базофилы 0,0 - 1,0 0,6

ЛДГ 248 23-220 Ед/л
АЛТ 31 6-45 Ед/л
АСТ 30 9-47 Ед/л


СРБ 22 0,1-15 г/л
Протромбиновое 12 сек 11-16 сек

время
4. Определение уровня D-димера: 240 нг/мл (N <243 нг/мл).

5. Определение уровня прокальцитонина сыворотки крови: 0,2
нг/мл (норма <0,5 нг/мл).


типов

Результаты инструментальных методов обследования
10. Компютерная томография легких

Заключение: на серии МСКТ в легких множественные зоны
уплотнения паренхимы по типу «матового стекла», с ретикулярной
исчерченностью», единичные участки консолидации легочной ткани.
КТ картина двусторонней полисегментарной вирусной
пневмонии, КТ-1, стадия прогрессии. Общий процент поражения
легких-22%.
11. ЭХО-КГ: ЗСЛЖ-11 мм., МЖП -11 мм., ФВ 64%. Аорта

повышенной эхогенности. Незначительная гипертрофия миокарда
левого желудочка. Сократительная способность миокарда не снижена.
Заключение: Синусовый ритм с ЧСС - 80 уд. в мин.
Электрическая ось сердца отклонена влево. Гипетрофия левого
желудочка.

21.
Ситуация
Пациент 37 лет обратился к ревматологу
Жалобы
На боли в шейном, поясничном и грудном отделах
позвоночника, крестце, усиливающиеся ночью, затрудняющие
вставание с постели, ходьбу, однако, при движении в течение дня боль
в позвоночнике уменьшается и вновь усиливается в покое и ночью.
Отмечает боль и припухлость локтевых суставов с неполным
разгибанием. Скованность движений в позвоночнике и суставах более
30 минут.
Боли в эпигастрии, возникающие через 30 минут после приема
пищи и НПВС, тошнота по утрам, отрыжка кислым.
Считает себя больным около 4х лет, когда после оперативного
вмешательства по поводу гангезозного аппендицита стали беспокоить
боли и утренняя скованность в позвоночнике. Боли носили постоянный
характер, беспокоили по ночам, из-за чего часто просыпался.
Обратился к участковому терапевту, с диагнозом «остеохондроз»
наблюдаля 3 года, принимал таб. мидокалм, витамины группы «В»
курсами, НПВС (нимесулид). Боли периодически беспокоили все это
время, ходил на тренировки, после чего уменьшались, а ночью
принимал НПВС. Зимой прошлого года, после сильного
переохлаждения, появились боли и скованность в локтевых суставах.
Суставы настолько сильно сковывали, что их невозможно было
разогнуть в течении 2х часов. Терапевт направил к ревматологу по
месту жительства, при обследовании: ген HLA B 27 обнаружен,
высокий СОЭ и СРБ, рентгенография суставов и позвоночника.
Поставили диагноз «болезнь бехтерева», принимал таб. сульфасалазин
500 мг по 1 таб. 2 р/с, таб. мелоксикам 15 мг и омепразол постоянно.
Ухудшение состояния в течение недели: усилились боли в шейном,
поясничном и грудном отделах позвоночника, боль и припухлость
локтевых суставов, скованность движений около 2х часов, проходящие
после физической активности.
Боли в животе и тошнота ранее беспокоили два года назад,
принимал 1 капс. омепразол 20 мг с эффектом. Ухудшение состояния 2
месяца назад, связывает с приемом НПВС (нимесулид, мелоксикам),
после которых стала беспокоить отрыжка кислым и боли в эпигастрии.
На фоне приема омепразола 20 мг боли притупились. Утренняя
тошнота сохраняется, боли в эпигастрии возникают периодически,
после приема НПВС и острой пищи.
Семейный анамнез: не женат.
Работает на стройке прорабом.
Травмы отрицает. Операции — аппендэктомия.
гипертоническая болезнь.
отрицает.
Наследственность: у дяди с отцовской линии заболевание
суставов и позвоночника (какое не уточнял). У отца стенокардия, мать
страдает гипертонической болезнью.
алкоголь употребляет умеренно.
Нормостенического телосложения. Рост 178 см, вес 71 кг, ИМТ 22,4
кг/м2. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, обычной
влажности. Склеры обычной окраски. Зев розовый, не гиперемирован,
система развита удовлетворительно. Периферических отеков нет.
Status localis: Левый коленный сустав дефигурирован, увеличен
в объеме, определяется гипертермия кожи при пальпации,
баллотирование надколенника. Сгибательная (20°) контрактура
коленного сустава (валик под коленом). Выраженная болезненность
при пальпаии крестцово-подвздошных суставов, паравертебральных
точкек грудного и поясничного отдела позвоночника. Поясничный
лордоз сглажен. Гипотрофия околопозвоночных мышц. Расстояние
пальцы-пол - 48 см.
окологрудинной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический
белым налетом. Живот округлой формы, симметричный. При
поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в
эпигастральной области. Расхождения прямых мышц живота не
выявлено.
нарушено.

4,5
*1012/л ж. 3,8-4,5
м. 130-160
ж. 120-140
(ЦП)
*109/л
109/л
СОЭ, мм/ч 33 м.2-10 ж. 2-15

СРБ 35 0-12

индекс
IgA 2,1 0,9−3,9 мг/мл
IgМ 4,0 0,5−3,1 мг/мл
IgG 17,9 5,8−16,0 мг/мл
(ЦИК)
фактор
Слизистая желудка умерено гиперемирована, в теле желудка
определяются единичные точечные эрозии с налетом фибрина.
Складки расправляются полностью. Привратник округлой формы,
смыкается. Луковица 12 п.к. полностью расправляется, слизистая ДПК
бледно- розовая, эластичная.
Заключение: Эрозивный гастрит

11. Эхо-КГ
уплотнена. Сократительная способность миокарда не снижена.
Жидкости в полости перикарда не обнаружено.
12. Магнитно-резонансная томография крестцово-

подвздошных сочленений
МРТ крестцово-подвздошных сочленений выявляет признаки
двустороннего симметричного сакроилиита, соответствующего стадии
II. Изменения больше выражены в нижних отделах КПС.
Рентгенография локтевых суставов:
На обзорной рентгенограмме неравномерное сужение суставной
щели, субхондральный остеосклероз.
Заключение: Артрит локтевых суставов I-II стадии.

Синусы свободны. Сердце и сосуды без изменения.
R-грамма шейного отдела позвоночника

Заключение: Анкилозирующий спондилез шейного отдела
позвоночника.
R-грамма грудного отдела позвоночника

Заключение: Анкилозирующий спондилез грудного отдела
R-грамма пояснично-крестцового отдела позвоночника

Заключение: Анкилозирующий спондилез пояснично-
крестцового отделов позвоночника.

22.
Ситуация
Больной 53г, обратился к терапевту.
Жалобы
На голодные боли в эпигастрии справа, преимущественно в
ночное время, уменьшающиеся после приема пищи, без иррадиации,
сопровождающиеся отрыжкой воздухом и кислым, тошнотой без
рвоты, изжогу.
На дискомфорт за грудиной, возникающий при физической
нагрузке (при подъеме на 2 этаж), купирующийся покоем через 5 мин и
нитроглицерином.
Со слов больного, изжога и отрыжка кислым беспокоят с весны
прошлого года. При выраженной изжоге принимал Альмагель. Летом
не беспокоили, к врачу не обращался. Ухудшение самочувствия осенью
прошлого года: вновь присоединилась изжога, отрыжка кислым, также
стали беспокоить боли в животе. На фоне приема Альмагель, боли
притуплялись, изжога купировалась. Последнее ухудшение
самочувствия на прошлой неделе в виде появления голодных болей в
животе, преимущественно в ночное время, уменьшающиеся при
приеме пищи, изжоги, тошноты, отсутствии аппетита.
Стенокардия напряжения 4 года. Последнее стационарное
лечение в РКЦ в 2019 году: Стентирование ПМЖА от 20.01.2019г.
Амбулаторно принимает таб. бисопролол 5 мг, рамиприл 2,5,
аторвастатин 20 мг, таб. аспирин 500 мг по ¼ таб в течении 4х лет,
нитроглицерин под язык при дискомфорте за грудиной.
Семейное положение: женат, живет с женой, сыном и
невесткой.
Перенесённые заболевания и операции: ОРВИ, стенокардия
напряжения, стентирование ПМЖА (2019 г).
алкоголь по праздникам в небольшом количестве.
Наследственный анамнез: у матери сахарный диабет 2 типа,
гипертоническая болезнь, отец умер от инфаркта.
Нормального телосложения, рост 177 см, вес 72кг. ИМТ 22
кг/м2. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Склеры
обычной окраски. Зев розовый, не гиперемирован, миндалины не
гипертрофированы, налётов на них нет. Периферические лимфоузлы не
увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Костная система развита
верхушке и мечевидном отростке, ЧСС-80 ударов в минуту, АД- 130/75
участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живота
отмечается локальное напряжение и болезненность в эпигастральной
области справа от срединной линии. Печень - не выходит за край
рёберной дуги. Селезёнка - не пальпируется.

4,9
*1012/л ж. 3,8-4,5
м. 130-160
ж. 120-140
(ЦП)
*109/л
109/л
Лимфоциты. % 32,21 19-37
СОЭ, мм/ч 7 м.2-10 ж. 2-15

Ед/л

ммоль/л
Fe. мкмоль л 10,9 12,5-32,3
СРБ 9 0-18

индекс
Слизистая нижней трети отечна, гиперемирована, Z-линия
смазана. Кардиальный жом смыкается не плотно, анатомически
соответствует уровню пищеводного отверстия диафрагмы, отмечается
незначительный, нестойкий гастроэзофагеальный пролапс при рвотных
позывах. Слизистая желудка умерено гиперемирована, отечна, рубец на
большой кривизне размером 11 мм, складки извитые, расправляются
воздухом полностью. В желудке умеренное количество жидкости, слизь.
Привратник округлой формы, смыкается плотно. Слизистая луковицы
12ти перстной кишки отечна, гиперемирована, на задней стенке язва
22х24 мм, неглубокая, дно покрыто фибрином. Слизистая оболочка
постбульбарного отдела умерено гиперемирована, в просвете желчь.
Уреазный тест на H. pylori (-).
3,8, антральный отдел –1,5, тело желудка – 1,5.
Изъяты биоптаты. При исследовании фрагментов из краев язвы
выявлены признаки хронической язвы двенадцатиперстной кишки. При
исследовании фрагментов из тела желудка признаки хронического
неатрофического гастрита слабой активности.
Заключение: Язва луковицы двенадцатиперстной кишки.
Поверхностный гастрит. Дуоденит. СГПОД 1-2 ст. Дистальный
неэрозивный рефлюкс эзофагит.
Электрическая ось сердца не отклонена. Полная блокада левой ножки
пучка Гиса.

Заключение: диффузные изменения печени по типу жирового
гепатоза.

23.
Ситуация
Женщина 56 лет госпитализирована в кардиологическое
отделение
Жалобы
На ноющие боли в левой половине грудной клетки
продолжительностью 5-10 минут, связанные с физической нагрузкой
(при подъеме на 1 этаж) и эмоциональным напряжением, с иррадиацией
в левую лопатку, левую руку, сопровождающиеся чувством нехватки
воздуха, сердцебиением, перебоями в работе сердца, приемом
нитроглицерина купирующиеся неполностью или кратковременно.
Головные боли, нервное напряжение, повышение АД до 160/100
мм.рт.ст.
В течение 12 лет страдает гипертонической болезнью. При
самоконтроле АД (по дневнику) значения АД находятся в пределах
160-170/90-100 мм рт.ст. С 51 года диагноз «ИБС, стенокардия
напряжения». Последняя госпитализация 5 лет назад, когда на фоне
гипертонического криза перенесла транзиторную ишемическую атаку.
После выписки из стационара относительно регулярно принимает
комбинированный препарат, содержащей индапамид 2,5 мг и
периндоприл 8 мг, а также розувастатин 10 мг. Периодически
беспокоили боли в левой половине грудной клетки длительностью не
более 3х минут, которые возникали при подъеме на второй этаж,
проходящие при приеме 1 таб. нитроглицерина. Ухудшение
самочувствия 5 дней назад, когда боли стали беспокоить при подъеме
на 1 этаж и плохо купироваться нитроглицерином, боли стали
продолжительными (до 5-10 минут). Сегодня вечером, по дороге
домой, почувствовала выраженное сердцебиение, перебой в работе
сердца, головокружение, слабость. Вызвала СМП, АД 155/95 мм.рт.ст.,
на ЭКГ покоя: фибрилляция предсердий тахисистолическая форма с
ЧСЖ 71-120 уд/мин. Сделали инъекцию амиодарона 300 мг в/в
струйно, аспирин 500 мг внутрь, магния сульфат 5%-5 мл внутривенно
струйно, бисопролол 5 мг внутрь, гепарин 5 000 ЕД п/к. Экстренно
привезли в приемное отделение, по cito КФК МВ, миогробин, тропонин
I отрицательные. Госпитализирована в кардиологическое отделение.
Семейное положение: замужем, живет с дочерью и мужем.
Перенесённые заболевания и операции: ОРВИ, гипертоническая
болезнь, стенокардия напряжения, ТИА
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
Наследственный анамнез: мать умерла от инсульта, отец умер
от инфаркта.
средней степени тяжести. Температура тела 36,5˚С. Сознание ясное.
Вес 98 кг, рост 173 см (ИМТ=32,7 кг/м2), окружность талии 100
см. Правильного телосложения. Гиперстеник. Кожные покровы чистые,
физиологической окраски. Склеры обычной окраски. Зев розовый, не
увеличена. Костная система развита удовлетворительно. Суставы
визуально правильной конфигурации. Периферических отеков нет.
Дыхательная система: Носовое дыхание не нарушено. Грудная
клетка гиперстенической формы, симметричная. Вспомогательная
слышны. Частота дыханий 16 в минуту. Голосовое дрожание
одинаково на обеих сторонах, не изменено. Перкуторный звук ясный
определяется. При пальпации верхушечный толчок в 5 межреберье по
передне-подмышечной линии, разлитой, усиленный. Границы
относительной тупости сердца: правая – по краю грудины, левая – в 5
межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя – на уровне II
ребра по окологрудинной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны.
ЧСС 78 уд/мин. Акцент второго тона над аортой. Пульс напряжен, 78
уд в минуту. АД 170/102 мм.рт.ст
объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. При поверхностной
Результаты лабораторных и инструментальных исследований

1. Клинический анализ крови
Наименование Результат Нормы
Гемоглобин 149 130,0-160,0
Эритроциты 4,8 4,00-5,00
Лейкоциты 5,5 4,00-9,00
Нейтрофилы 56 48,00-78,00
Лимфоциты 38 17,00-48,00
Моноциты 4 2,0-10,0
Эозинофилы 2 0,0-6,0
Базофилы 0 0,0-1,0
Тромбоциты 302 150,0-320,0
СОЭ 6 0-15

Показатель Результат Норма
Белок общий 69 63-87 г/л
Креатинин 88 44-115 ммоль/л
ЛПНП 3,5 <3,2 ммоль/л,
<1,5 ммоль/л у больных
высокого риска
ЛПВП 0,8 >1,2 ммоль/л
Билирубин общий 18 8,49-20,58 мкмоль/л
Билирубин прямой 4,5 2,2-5,1 мкмоль/л
Триглицериды 2,9 Менее 1,7 ммольл
АСТ 40 До 42 Ед/л
АЛТ 36 До 38 Ед/л
Калий 4,6 3,35-5,35ммоль/л
СРБ 2 0-18
индекс
МНО 0,9 0,8-1,2

зрения
Восстановился синусовый ритм с ЧСС 58 уд/мин. Нарушение
проводимости по предсердиям. Гипертрофия левого желудочка.
Аорта склерозирована. Дилатация полостей сердца правого и
левого предсердий. Умеренная гипертрофия миокарда левого
желудочка. Локального нарушения сократимости не выявлено.
Сократительная способность миокарда снижена. Митральная
недостаточность умеренная – 1-2 степени. Трикуспидальная
недостаточность умеренная – 1-2 степени.

На ЭКГ покоя - синусовый ритм с одиночной желудочковой
экстрасистолой. Обследование проводилось в стационарных условиях. За
время наблюдения регистрировался синусовый ритм с ЧСС 49-114 уд/мин.
Эктопическая активность представлена редкими одиночными (21),
парными (1), групповыми (2) наджелудочковыми, редкими одиночными
полиморфными (121, в т.ч. вставочными) экстрасистолами. Желудочковая
экстрасистолия 3 градации по Lown. В 08:56 зарегистрирован короткий
пароксизм фибрилляции предсердий тахисистолической формы
продолжительностью менее 1 мин. Значимых изменений QT-интервала в
течение суток не выявлено.

аорты
Заключение: Стенозирующий атеросклероз ветвей дуги аорты без
гемодинамически значимого препятствия кровотоку.

Заключение: Эхопризнаки диффузных изменений печени по
типу жирового гепатоза.
10. R-графия огранов грудной клетки: Аортосклероз. Легкие
без очагово-инфильтративных изменений. Увеличение тени сердца.

BNP = 110 пг/мл (Норма BNP<35 пг/мл)
12. МРТ-исследование головного мозга

Заключение: МРТ-признаки сосудистой энцефалопатии.
Объемные образования головного мозга не выявлены. Рекомендована
консультация невролога.
13. Консультация невролога

Диагноз: Цереброваскулярное заболевание на фоне
атеросклероза мозговых артерий и гипертонической болезни III стадии,
3степени, риск 4.
Осложнение: ХИМ 2 ст, субкомпенсация.
14. Консультация окулиста: ангиопатия сосудов сетчатки.

пациенту.
24.
Ситуация
Мужчина 34 года на приеме врача-терапевта стационара.
Жалобы
На боли ноющего характера в животе, усиливающиеся перед

актом дефекации, послабление стула до 10 р/сутки с примесью алой
крови и слизи, снижение веса на 10 кг за последние 6 месяцев,
повышение температуры тела до 37,5, постоянную общую слабость,
головокружение.
Послабление стула до 8 раз в стуки без патологических

примесей отметил около 2 лет назад. Заболевание связывает с
употреблением в пищу домашней сметаны. За медицинской помощью
не обращался. Самостоятельно принимал линекс, смекту, мезим-форте
с улучшением состояния, уменьшением частоты стула до 2 р/сутки.
Ухудшение состояния отмечает в течение последней недели, когда
появились вышеперечисленные жалобы.
Работает в сети компании менеджером.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, пневмония 2 года назад.
Туберкулез, малярию, вирусные гепатиты, ВИЧ отрицает.
Наследственность не отягощена.
Аллергии на лекарственные препараты не отмечает.
Гемотрансфузии не производились.
Пониженного питания, рост 180 см, вес 55 кг. ИМТ 17 кг/м2.
Кожные покровы чистые, бледные, сухие, тургор снижен. Склеры
обычной окраски. Зев бледно-розовый, не гиперемирован, миндалины
верхушке и мечевидном отростке, ритм правильный ЧСС-99 ударов в
отмечается болезненность по ходу толстого кишечника. Печень - не
выходит за край рёберной дуги. Селезёнка - не пальпируется. Размеры
печени по Курлову: 10х9х8 см.
Стул жидкий до 10 раз в день.

3,45
*1012/л ж. 3,8-4,5
м. 130-160
ж. 120-140
(ЦП)
*109/л
109/л
Лимфоциты. % 21,21 19-37
СОЭ, мм/ч 36 м.2-10 ж. 2-15
Ед/л

ммоль/л
Fe. мкмоль л 6,3 12,5-32,3
СРБ 28 0-12 мг/л

Эритроциты 0-1-1 0-3 в поле зрения

индекс
Слизь В большом Отрицательная

Остатки Единичные в Единичные в
непереваренной пищи препарате препарате
Реакция на скрытую Положительная Отрицательная

кровь
Мышечные волокна Единичные в Единичные в

препарате препарате
Эритроциты В большом Отсутствуют

6. Определение фекального кальпротектина: 2500 мкг/г

(норма менее 50 мкг/г)
8. Ректороманоскопия
При пальцевом исследовании прямой кишки: тонус сфинктера
сохранен, отсутствие опухолей, воспалительных инфильтратов. На
перчатке - следы кала обычного цвета. Тубус ректоскопа введен на 15
см, слизистая розовая, блестящая, сосудистый рисунок сохранен. Язв,
эрозий, новообразований на осмотренном участке не обнаружено. Выше
аппаратом пройти не удалось, кишка делает острый угол поворота,
пациент отмечает болевые ощущения
9. Колоноскопия с илеоскопией
Колоноскоп введен в терминальный отдел подвздошной кишки
на 15 см. слизистая бледно розовая, ворсинчатая. Баугинева заслонка
губовидной формы, диффузно отечна, гиперемирована, с
мелкоточечными эрозиями. Устье аппендикулярного отростка
полулунной формы сомкнуто.
Просвет толстой кишки расправляется воздухом равномерно.

Физиологические сфинктеры прослеживаются. Содержимое остатки
подготовительного раствора, жидкие каловые массы, слизь. Слизистая
оболочка прямой кишки на расстоянии 15 см от ануса гиперемирована,
отечна, сосудистый рисунок не прослеживается, с множественными
петехиями и эрозиями, покрыта слоем слизи, незначительное количество
фибрина, контактно кровоточит. Имеет четкую границу перехода на
менее пораженный участок слизистой — биопсия №2. На протяжении
сигмовидной, ободочной кишки во всех отделах слизистая бледно
розовая с участками отека и гиперемии, петехий, сосудистый рисунок
прослеживается. В куполе слепой кишки слизистая диффузно отечна,
гиперемирована, с мелкоточечными эрозиями, слоем слизи, сосудистый
рисунок не прослеживается, контактно кровоточит - биопсия №1.
Заключение: Язвенный колит умеренной степени активности

прямой кишки и купола слепой кишки. Язвенный колит минимальной
степени активности сигмовидной и ободочной кишки
10. Биопсия слизистой прямой, толстой и подвздошной кишки.

Участки слизистой толстой кишки с выраженной
круглоклеточной лейкоцитарной инфильтрацией стромы с большим
количеством эозинофилов, образованием лимфоидных фолликулов.
Единичные крипт-абсцессы. Участки слизистой толстой кишки с
умеренной круглоклеточной инфильтрацией с примесью с примесью
эозинофилов и лейкоцитов. Единичные крипт-абсцессы.
11. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости,
забрюшинного пространства, малого таза
Поджелудочная железа не увеличена: переднезадний размер

головки 23 мм, тела 11 мм, хвоста 25 мм. Контуры ровные, структура
однородная, эхогенность средняя, вирсунгов проток не расширен.
Печень не увеличена: прибл. Вертикальные и переднезадние размеры
соответственно: по срединной линии – 103х 43 мм, по правой
среднеключичной — 128 х 133 мм, по передне-подмышечной - 149 мм.
Контур ее ровный, структура однородная, очаговые образования не
выявлены. Эхогенность повышена. Внутрипеченочные желчные
протоки не расширены.
Портальная вена внутренним диаметром 11 - 12 мм.
Холедох диаметром 3 мм, просвет его свободен.
Желчный пузырь овальной формы, с изгибом в области тела,
размерами: длина 80 мм, макс. Диаметр 19 мм, стенка его не утолщена,
в просвете желчного пузыря определяется эхоплотная взвесь.
Конкременты не выявлены.
Правая почка размерами 110 х 42 мм, контуры ее ровные, объем
почечного вещества сохранен (толщина паренхимы в средней трети 15
мм), члс не расширена, конкременты свыше 3 мм не выявлены. Левая
почка размерами 110 х 45 мм, контуры ее ровные, объем почечного
вещества сохранен (толщина паренхимы в средней трети 16 мм), члс не
расширена. Конкременты свыше 3 мм не выявлены.
В области локализации надпочечников патологических
образований не выявлено.
Селезенка не увеличена: макс. Размер 115 х 48 мм, однородна.
Селезеночная вена не расширена. Диаметром 6 мм, проходима. В
брюшной полости и малом тазу свободной жидкости не выявлено.
Брюшной отдел аорты без структурных изменений.
Парааортальные и паракавальные л/узлы не увеличены.

25.
Ситуация
Пациентка 54 лет на осмотре у врача терапевта
Жалобы
На постоянные ноющие боли в эпигастрии и левом подреберье,
усиливающиеся после приема жирной пищи с иррадиацией в спину,
ощущение тяжести, частый стул (до 3 раз в день) трудно смываемый с
унитаза, с жирным блеском, вздутие живота, повышенное
газообразование, похудание за 2 месяца на 5 кг, снижение аппетита.
На постоянную общую слабость, повышенную утомляемость,
раздражительность, головокружение, одышку при умеренной
физической нагрузке, тахикардию, иктеричность кожных покровов,
отвращение к мясу, язык «малинового» цвета.
У больной 6 лет назад, после приема большого количества
жирной пищи, развился приступ острых болей в области левого
подреберья, сопровождавшийся тошнотой, рвотой съеденной пищей,
жидким стулом. Обратилась к участковому терапевту, поставили
диагноз «панкреатит», провели лечение с положительным эффектом
(принимала панкреатин, название и дозировку других препаратов не
помнит). Периодически при погрешности в питании беспокоили
вздутие живота и кашицеобразный стул, дискомфорт в левом
подреберье, вздутие живота. Самостоятельно принимала нерегулярно
таб. панкреатин 25 ЕД по 2 таб. Ухудшение состояния примерно
неделю назад в виде появления постоянных болей в левом подреберье,
усиливающиеся после приёма пищи, появился жидкий, трудно
смываемый с унитаза стул до 3х раз в день, вздутие живота. Похудела
на 5 кг в течении 3х последних месяцев.
Общая слабость, головокружение, одышка беспокоит около 1,5
лет. К врачу не обращалась с данными жалобами. Ухудшение
состояния в течение 3х месяцев в виде притупления вкусовых
ощущений, иктеричности кожных покровов. Заметила, что язык стал
малиновым.
Замужем, живет с мужем и дочерью.
Работает парикмахером в салоне красоты
Пищевое поведение: питается нерегулярно, диету не соблюдает,
употребление жирной, жареной пищи, большие интервалы между
приемами пищи.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, панкреатит
Перенесенные операции: кесарево сечение (2017 г)
Вредные привычки: Курение, злоупотребление алкоголем
отрицает
Наследственность: у матери хронический панкреатит, холецистит, у
отца последствия инсульта
Рост 166 см. Масса тела 49 кг. Индекс массы тела 18 кг/м2.
Пониженного питания. Кожные покровы иктеричные, снижение
эластичности. Слизистые оболочки: зев не гиперемирован, миндалины
не увеличены. Язык красный «лаковый», без налёта и трещин,
влажный. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная
формы, симметричная, межреберные промежутки не расширены.
Экскурсия обеих половин грудной клетки равномерна.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Дистанционные хрипы не слышны. Частота дыханий 19 в минуту.
Голосовое дрожание: одинаково на всех симметричных участках, не
изменено. При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный
верхушке и мечевидном отростке, ритм правильный. ЧСС-110 в мин,
АД- 110/70 мм.рт.ст. (D=S).
Пищеварительная система: При осмотре язык малинового
цвета с атрофией сосочков. Живот симметричный, вздут. Передняя
брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики
нет. Подкожные венозные анастомозы отсутствуют. Поверхностная
пальпация: живот мягкий, болезненный в эпигастрии и в левом
подреберье. Расхождений и грыжевых выпячиваний в области белой
линии живота и около пупка не обнаружено. Симптом Щёткина-
Блюмберга отрицательный. Опухолевых образований не обнаружено,
печень - не выходит за край рёберной дуги, селезёнка - не
пальпируется.
Болезненность в зоне Губергрица – Скульского и точке Мейо-
Робсона
Симптомов раздражения брюшины нет.
Стул диарея до 5 р/сут.
нарушено.

3,8
*1012/л ж. 3,8-4,5
м. 130-160
ж. 120-140
(ЦП)
Ретикулоциты 0,5 0,5 - 2%
*109/л
109/л
Лимфоциты. % 20,1 19-37
СОЭ, мм/ч 7 м.2-10 ж. 2-15

индекс

Билирубин общий, 42 3,0-18,0

мкмоль/л.
Билирубин прямой, 2 0,0-3,0

мкмольл
Билирубин непрямой, 30 0,0-15,0

мкмольл
Холестерин общий 4,6 < 5,5 ммоль/л

АЛТ Ед/л 20 15,0- 61,0
АСТ, Ед/л 26 15,0 – 37,0

Щелочная фосфатаза, Ед/л 90 50,0 - 136,0
Витамин В12, пг/мл 158 193-982
Фолиевая кислота, нг/мл 6,9 5,4-18
Fe мкмоль л 13 12,5-32,3
СРБ 23 1-15
Запах Резкий каловый Нерезкий каловый


кровь

препарате


клетчатка
Цвет желтый соломенно-желтый
Реакция 6,5 4-7

6. Определение панкреатической эластазы-1: 98 мкг/г (норма >200
мкг/г, 200-100 легкая недостаточность, 100-50 умеренная
недостаточность, 50-0 тяжелая недостаточность).
7. Антитела к париетальным клеткам желудка, IgG+A+M:

Исследование Результат Референсные значения
Антитела к париетальным 1:960 <1:40
клеткам желудка, IgG+A+M
Исследование Результат Норма
Пепсиноген-1 27 30-165 мг/л

30-50 атрофия средней
степени
Менее 30 – атрофия
тяжелой степени
Пепсиноген-2 6 3-15 мг/л
Пепсиноген-1/2 1,9 2,5-6,0

Костный мозг обильный, отмечается макроцитоз палочкоядерных
нейтрофилов, гиперсегментация сегментоядерных нейтрофилов.
Встречаются эритроциты с тельцами Жолли. Мегакариоциты единичные в
препарате. Мегалобласты всех степеней зрелости- 37.5 %. Митоз – 1.5 : 100.

Печень не увеличена. Ее размеры: 122х166 мм. Очаговых изменений в
паренхиме печени не выявлено. На МР-томограммах и МР-холангиограммах
внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Диаметр общего
желчного протока в пределах 2 мм.
Сосудистый рисунок в системах воротной и печеночных вен не
изменен, воротная вена не расширена. Ее диаметр в пределах 12 мм.
Интрапеченочный сегмент нижней полой вены не сужен.
Желчный пузырь не увеличен. Толщина стенок 1,8 мм. Внутри
гомогенное содержимое без вазвеси. Общий желчный проток 3 мм.
Паренхима поджелудочной железы уплотнена с кистозными
включениями до 0,3-0,5 мм. Дольчатость структуры отчетливо не
определяется. Вирсунгов проток проходим, не расширен.
селезенки гомогенная. Селезеночная вена не расширена. Почки обычной
формы и размеров. Размеры левой почки 108х54 мм, размеры правой почки
106х44 мм. Дифференцировка коркового мозгового вещества не нарушена.
Очаговых изменений в паренхиме почек не выявлено. Края почек
ровные. Полостные системы почек не расширены. Надпочечники обычной
формы и размеров. Дополнительных тканевых и жидкостных образований в
области надпочечников не выявлено.
Брюшная аорта и ее ветви без видимых патологических изменений.
изменений сигнала от костной структуры визуализированных позвонков не
определяется.
Заключение: Хронический кистозный панкреатит.
11. УЗИ ОБП. Протокол исследования:

Печень:
Косой вертикальный размер 120 мм; толщина правой доли 93 мм,
левой доли 49 мм; краниокаудальный размер 77 мм. Размеры печени не
Желчный пузырь:
Форма грушевидная. Размер 52мм х 24 мм. Стенки не утолщены.
Холедох не расширен, размеры 4 мм. Портальная вена в воротах печени не
расширена, 9 мм.
Поджелудочная железа:
Размеры: головка 25 мм, тело 12 мм, хвост 19 мм. Контуры ровные,
нечеткие. Эхогенность паренхимы умеренно повышена. Вирсунгов проток не
расширен. Структура паренхимы диффузно неоднородная.
Селезенка
Размер 71х28 мм, не увеличена, контуры ровные. Эхогенность
средняя. Структура однородная.
Почки
Правая почка, размеры: не увеличена, контуры ровные,
паренхима: 17 мм. ЧЛС не расширена.
Левая почка, размеры: не увеличена, контуры ровные,
Мочевой пузырь: пустой
Заключение: Диффузные изменения поджелудочной железы по типу
хронического панкреатита.
умеренное количество прозрачной жидкости. При нагнетании воздуха
складки расправляются. Перистальтика активная. Слизистая дна, тела
желудка умеренно пятнисто гиперемирована, диффузно истончена, с
участками гиперплазии в антральном отделе. Привратник округлой
формы, смыкается. Луковица 12 п.к. полностью расправляется,
слизистая ДПК бледно-розовая, эластичная. БДС не изменен, в кишке
желчь.
8, тело желудка – 4,0, антральный отдел-4,5.
Взяты образцы для морфологического исследования – атрофия
клеток и желез слизистой оболочки тела желудка.
Заключение: атрофический гиперпластический гастрит.

26.
Ситуация
Больная 29 лет обратилась к терапевту.
Жалобы
На постоянные тупые боли в правом подреберье, тошноту, горечь во
рту, желтушность кожных покровов и слизистых, кожный зуд, потемнение
мочи, периодические боли в обоих коленных суставах без припухания и
нарушения функции, общая слабость, повышенная утомляемость,
чередование диареи и запоров.
Считает себя больной около двух лет. Дебют заболевания связывает с
перенесенным птичьим гриппом: после заболевания появились боли в
правом подреберье, в коленных суставах. Врач дополнительно назначил
инъекции гептрал 400 мг и продолжить прием таблеток в течении месяца.
Интенсивность болей стихла, сохранялся дискомфорт. Периодически
беспокоил кожный зуд, темная моча. Заметила, что стала чаще уставать на
работе. Ухудшение состояния около недели в виде усиления кожного зуда,
присоединились тошнота, горечь во рту, чередование запоров и диареи,
слабость, умеренные боли в коленных суставах.
Перенесенные заболевания: H1N1, другие ОРВИ.
Аллергические реакции на лекарственные препараты: на цефтазидин,
амоксициллин в виде крапивницы.
Наследственный анамнез: у матери аутоиммунный тиреоидит,
неспецифический язвенный колит. У отца стенокардия, гипертоническая
болезнь.
Менструальный цикл нерегулярный, раз в три месяца.
степени тяжести. Сознание ясное. В контакт вступает легко. Эмоциональная
Рост – 164 см, масса тела – 50 кг, индекс массы тела – 19 кг/м2.
Правильного телосложения. Кожные покровы влажные, иктеричные.
Слизистые оболочки: с желтушным оттенком, зев не гиперемирован,
миндалины не увеличены Периферические лимфоузлы не увеличены.
При осмотре коленные суставы правильной конфигурации, движения
в полном объеме, отеков нет. Периферических отеков нет. Варикозного
Дыхательная система: Грудная клетка нормостенической формы,
межреберье, левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии,
верхняя – на уровне 3 ребра по левой окологрудинной линии. Тоны сердца
ясные, ритмичные, ЧСС-106/мин, Пульс 106 уд/мин. АД- 122/68 мм.рт.ст.
(D=S).
Пищеварительная система: При осмотре язык сухой, обложен густым
налетом желтого цвета. Живот вздут, участвует в акте дыхания. При
поверхностной пальпации дискомфорт в зоне Шоффара, точке Дежардена.
Симптомов раздражения брюшины нет. Печень: выступает на +1 см из-под
реберной дуги, край мягкий, болезненный при пальпации. Селезенка не
пальпируется. Стул кашицеобразный.
Гемоглобин 130,0 - 160.0 145,6
Гематокрит 35,0 - 47.0 44,2
Лейкоциты 4.00 -9.00 8,2
Эритроциты 4,00 - 5,70 5,5
Тромбоциты 150.0 - 320.0 280
Лимфоциты 17,0 - 48,0 26,1
Моноциты 2,0 - 10.0 4,2
Нейтрофилы 48,00 - 78,00 72
Базофилы 0,0 - 1,0 0,01

Прямой билирубин 31 0-3 мкмоль/л
АЛТ 245 6-45 Ед/л
АСТ 103 9-47 Ед/л

Ед/л
СРБ 32 0,1-15 г/л

индекс



кровь

Мышечные волокна 5-6 в препарате Единичные в

препарате
Жир нейтральный + Отсутствуют
Жирные кислоты + Отсутствуют
клетчатка
переваренная
Зерна крахмала 6-8 в препарате Отсутствуют

Цвет Темно-желтый соломенно-желтый
6. Иммуноблот:
Аутоантитела IgG к обнаружены отрицательный

антигену ANA
Аутоантитела IgG к обнаружены отрицательный
антигену SM
Аутоантитела IgG к отрицательный отрицательный
антигену SS-A

антигену Scl-70

антигену Jo-1

нуклеосомам

гистонам
Аутоантитела IgG к AMA- отрицательный отрицательный

M2

антигену CENT-B
7. Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости:

Печень: увеличена на 10 мм, контуры ее ровные, нечеткие,
эхогенность паренхимы повышена, структура диффузно неоднородная,
очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме.
Воротная вена - 12 мм (М), нижняя полая вена – 16 мм (№),
селезеночная вена - 7 мм (М), брюшная аорта — 15мм (М).
Желчный пузырь: расположен типично, стенки не утолщены, 2 мм.
Содержимое однородное. Общий желчный проток визуализируется на
протяжении 2 см, диаметр его 5 мм.
Поджелудочная железа: эхогенность повышена. Контуры неровные с
размытыми очертаниями. Паренхима железы грубозернистая,
неоднородная за счет чередования зон повышенной и пониженной
эхогенности.
Просвет панкреатческого протока прослеживается, неравномерен без
отчетливого расширения.
Заключение: картина соответствует хроническому паренхиматозному
панкреатиту, хроническому гепатиту.

Печень увеличена, структура диффузно неоднородная. Очаговых
изменений в паренхиме печени не выявлено. На МР-томограммах и МР-
холангиограммах внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены.
Диаметр общего желчного протока в пределах 3 мм. Желчный пузырь не
увеличен, в просвете однородная жидкость. Сосудистый рисунок в системах
воротной и печеночных вен не изменен, воротная вена не расширена. Ее
диаметр в пределах 10 мм. Интрапеченочный сегмент нижней полой вены не
сужен.
Селезенка не увеличена. Структура селезенки гомогенная.
Селезеночная вена не расширена.
Почки обычной формы и размеров. Дифференцировка коркового
мозгового вещества не нарушена.
области надпочечников не выявлено.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Хронический паренхиматозный панкреатит. Хронический
гепатит.
8. Фибросканирование печени на аппарате «ЭхоСенс»

«Fibroscan 502».
Заключение: среднее значение эластометрии – 7,4 кПа, что
соответствует F2 по шкале METAVIR.
Заключение: Косвенные признаки хронического панкреатита.

>200 мкг/г)
11. Электрокардиография: Синусовая тахикардия с ЧСС 106

уд/мин.

27.
Ситуация
Больная Ж., 73 лет обратилась в поликлинику
Жалобы
На приступы одышки с преимущественным нарушением вдоха и
чувства нехватки воздуха при бытовых физических нагрузках, сжимающие
боли за грудиной при бытовых физических нагрузках, отдающие в левую
нижнюю челюсть, продолжающиеся до 10 минут, купирующиеся приемом
нитроглицерина и в покое.
Повышение артериального давления до 240/120, мм.рт.ст. шум в ушах,
головные боли в височной и теменной областях, ухудшение памяти и слуха,
шаткость походки, перебои в работе сердца, сердцебиение.
Более 30 лет страдает артериальной гипертензией с подъемом АД
до 240/120 мм.рт.ст. В течение 12-13 лет периодически беспокоили
приступы сжимающих, давящих болей за грудиной, первоначально при
значительных физических нагрузка, подъемах АД, головные боли, шум в
ушах. Затем толерантность к физической нагрузке стала снижаться. Около
6 лет беспокоят перебои в работе сердца и сердцебиение. Госпитализация
один раз в два-три года. Последняя госпитализация в кардиологическом
отделении в декабре 2019 года. Для постоянного приема рекомендованы
метопролол 50 мг, аспирин 100 мг, аторвастатин 20 мг, нитроглицерин 0,5
мг под язык при болях в сердце, каптоприл 50 мг при АД более 170/100
мм.рт.ст. В течение последнего полугода приступы инспираторной
одышки и стенокардии нарушают бытовую активность больной,
возникают при ходьбе по ровной местности не более 200 м, при подъеме
на 1 лестничный пролет. Походка стала шаткой, отмечает прогрессивное
ухудшение памяти.
Работала директором фабрики до 65 лет.
Замужем. Имеет 2 взрослых детей.
Переливания крови: отрицает
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Перенесенные операции: в возрасте 40 лет перенесла ампутацию
матки с придатками по поводу миомы.
Не курит. Алкоголь не употребляет.
Мать больной страдала сахарным диабетом 2 типа, отец – ХОБЛ.
Умерли в возрасте старше 70 лет.
Объективно:
степени тяжести. Температура тела 36,5˚С. Сознание ясное. На вопросы
отвечает долго. Эмоциональная лабильность не выражена.
Рост 165 см, вес 105 кг, окружность талии 102 см, ИМТ – 38,57 кг/м2.
Правильного телосложения. Гиперстеник. На коже верхних век плоские,
слегка возвышающиеся образования желтого цвета. Склеры обычной
окраски. Зев розовый, не гиперемирован, миндалины не гипертрофированы,
налётов на них нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная
железа не увеличена. Костная система развита удовлетворительно. Суставы
мускулатура в акте дыхания не участвует. Дистанционные хрипы не слышны.
Частота дыханий 16 в минуту. Голосовое дрожание одинаково на обеих
сторонах, не изменено. Перкуторный звук ясный легочный. Аускультативно
определяется. При пальпации верхушечный толчок в 5 межреберье по
передне-подмышечной линии, разлитой, усиленный. Границы относительной
тупости сердца: правая – по краю грудины, левая – в 5 межреберье по
передне-подмышечной линии, верхняя – на уровне II межреберья по
окологрудинной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС 90 в
мин. Акцент второго тона над аортой. Пульс удовлетворительного
наполнения, напряжен, 84 в минуту. Дефицит пульса около 6 в мин. АД
160/90 мм.рт.ст.
подкожножировой клетчатки. При поверхностной пальпации мягкий,
безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень - не

Гемоглобин 144 130,0-160,0
Лейкоциты 8,1 4,00-9,00
Лимфоциты 38 17,00-48,00
Тромбоциты 267 150,0-320,0
СОЭ 8 0-15

СРБ 2 0-18
индекс
зрения
9. Исследование крови
HbsAg Не обнаружен Не обнаружен
Anti-Hbc IgM Не обнаружен Не обнаружен
Anti-Hbc IgG Не обнаружен Не обнаружен
Hbe IgG Не обнаружен Не обнаружен
Anti-HbsAg Не обнаружен Не обнаружен
Anti-HDV IgM Не обнаружен Не обнаружен
Anti-HDV IgG Не обнаружен Не обнаружен
Anti-HCV Не обнаружен Не обнаружен
ПЦР ДНК HBV Не обнаружен Не обнаружен
ПЦР РНК HCV Не обнаружен Не обнаружен

ВИЧ Не обнаружен Не обнаружен
10. Электрокардиограмма (ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ):

Трепетание предсердий нерегулярная форма с ЧСЖ 71-116 уд/мин.
Электрическая ось отклонена влево. Признаки нарушения реполяризации
миокарда.

Уплотнение аорты. Расширение левого предсердия и левого
желудочка. Митральная регургитация 1-2 ст. Сократительная способность
умеренно снижена. Зоны с нарушением локальной сократимости не
выявлены. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Диастолическая

На электрокардиограмме покоя - трепетание предсердий,
нерегулярная форма. Обследование проводилось в стационарных
условиях. За время наблюдения на всем протяжении записи
регистрировалась фибрилляция предсердий, преимущественно
нормосистолическая форма, с ЧСЖ 38-162 уд/мин. Желудочковая
экстрасистолия не обнаружена. В 20:01 зарегистрирована
гемодинамически значимая пауза (1) продолжительностью 2,0 сек.
Значимых изменений QT-интервала в течение суток не выявлено.

аорты
Заключение: стенозирующий атеросклероз ветвей дуги аорты без
Заключение: Эхопризнаки диффузных изменений печени и
гепатомегалии (+ 1 см) без нарушения архитектоники, по типу
стеатогепатита.
15. R-графия огранов грудной клетки: Аортосклероз. Легкие

без очагово-инфильтративных изменений. Увеличение тени сердца.

BNP = 65пг/мл (Норма BNP<35 пг/мл)
17. МРТ-исследование головного мозга

Заключение: МРТ-признаки сосудистой энцефалопатии. Объемные
образования головного мозга не выявлены. Рекомендована консультация
невролога.
18. Консультация невролога

Диагноз: Цереброваскулярное заболевание на фоне атеросклероза
мозговых артерий и гипертонической болезни III стадии, 3степени, риск 4.
Осложнение: ХИМ 2 ст, субкомпенсация. Вестибулоатаксический
синдром.

28.
Ситуация
Врач-терапевт участковый вызван к больному 42 года на дом.
Жалобы
Сильная боль в поясничном и грудном отделах позвоночника,
преимущественно перед пробуждением, затрудняющая вставание с постели,
ходьбу, однако, при движении в течение дня боль в позвоночнике
уменьшается и вновь усиливается в покое и ночью, значительно нарушая сон.
Отмечает боль и припухлость левого коленного сустава с неполным
разгибанием. Скованность движений в позвоночнике более 30 минут,
повышение АД до 150/90 мм.рт.ст., головные боли.
5 лет наблюдался у невролога по поводу поясничного остеохондроза,
усиление боли отмечал преимущественно в утренние часы, периодически
лечился различными противовоспалительными средствами, наносил кетонал
мазь на поясничную область, получал таб. сирдалуд 4 мг, инъекции
витаминов группы «В» курсами. Год назад обращался к хирургу в связи с
болью и припухлостью левого коленного сустава. Однократно вводили 40 мг
кеналога с улучшением. Ухудшение состояния в течение недели: усилились
боли в поясничном и грудном отделах позвоночника, скованность движений
в позвоночнике более 30 минут, проходящие после физической активности.
Гипертоническая болезнь 3 года. Амбулаторно принимает индапамид
5 мг утром.
отрицает.
Наследственность: у дяди с отцовской линии заболевание суставов и
позвоночника (какое не уточнял). У отца стенокардия, мать страдает
гипертонической болезнью.
алкоголь употребляет умеренно.
тяжести. Температура тела 36,9˚С. Сознание ясное. В контакт вступает легко.
Эмоциональная лабильность не выражена. Нормостенического
телосложения. Рост 178 см, вес 71 кг, ИМТ 22,4 кг/м 2. Кожные покровы
чистые, физиологической окраски, обычной влажности. Склеры обычной
Status localis: Левый коленный сустав дефигурирован, увеличен в
объеме, определяется гипертермия кожи при пальпации, баллотирование
надколенника. Сгибательная (20°) контрактура коленного сустава (валик под
коленом). Выраженная болезненность при пальпаии крестцово-подвздошных
суставов, паравертебральных точкек грудного и поясничного отдела
позвоночника. Поясничный лордоз сглажен. Гипотрофия околопозвоночных
мышц. Расстояние пальцы-пол - 48 см.
дрожание не изменено. Перкуторный звук ясный легочный над
симметричными участками легких. Аускультативно – дыхание над легкими
везикулярное.
определяется. При пальпации верхушечный толчок на 1,5 см кнаружи от
среднеключичной линии, разлитой, усиленный. Пульс 70 уд/мин. Границы
сердца правая – на правом крае грудины в IV межреберье, левая – в V
межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя –2
ребро по окологрудинной линии. Тоны сердца: I тон приглушен, акцент II
тона над аортой. Тоны ритмичные. ЧСС-70 уд/мин, АД- 155/95 мм.рт.ст.
(D=S).
Пищеварительная система: Язык влажный, чистый. Живот округлой
формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий,
безболезненный. Расхождения прямых мышц живота не выявлено.
расположен у края реберной дуги, плотный, ровный, эластичный. Селезенку
пропальпировать не удалось. Точки Дежардена, Мейо-Робсона, болевые
точки желчного пузыря, симптомы Мюсси-Георгиевского, Кера, Ортнера,
Мерфи – отрицательные. При перкуссии размеры печени по Курлову 9 – 8 – 7
см. Размеры селезёнки по Сали 7 – 5 см.При аускультации над поверхностью
живота перистальтические шумы в норме. Стул регулярный, оформленный.

4,5
*1012/л ж. 3,8-4,5
Гемоглобин (НЬ), г/л 150 м. 130-160
ж. 120-140
(ЦП)
*109/л
109/л
СОЭ, мм/ч 33 м.2-10 ж. 2-15

СРБ 35 0-12

индекс
IgA 2,1 0,9−3,9 мг/мл
IgМ 4,0 0,5−3,1 мг/мл
IgG 17,9 5,8−16,0 мг/мл
(ЦИК)
фактор
умеренное количество сока и слизи. Перистальтика активная. Слизистая
желудка умерено гиперемирована. Складки расправляются полностью.
Привратник округлой формы, смыкается. Луковица 12 п.к. полностью
расправляется, слизистая ДПК бледно- розовая, эластичная.

Желчный пузырь: Желчный пузырь грушевидной формы, Размер
52мм х 24 мм. Стенки не утолщены. Холедох не расширен, размеры 4 мм. .
Электрическая ось сердца отклонена влево. Гипертрофия левого
желудочка.
11. Эхо-КГ
Заключение: ЗСЛЖ-11 мм., МЖП -11 мм., ФВ 64%. Аорта
12.Магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошных
сочленений
двустороннего
симметричного сакроилиита, соответствующего стадии III.
Изменения
больше выражены в нижних отделах КПС.
Рентгенография костей таза
На рентгенограмме костей таза выявлен субхондральный
остеосклероз, участки расширения суставной щели, чередующиеся с
участками сужения,
нечеткость и размытость контуров суставных поверхностей.
Рентгенография левого коленного сустава:

На обзорной рентгенограмме левого коленного сустава
неравномерное сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз.
Заключение: Артрит правого коленного сустава I-II стадии.

На обзорной рентгенограмме легочные поля прозрачны без очаговых
и инфильтративных изменений. Корни легких структурны. Синусы
свободны. Гипертрофия левого желудочка (дуга левого желудочка смещена
влево).

Заключение: Анкилозирующий спондилез пояснично-крестцового
отделов позвоночника.

29.
Ситуация
Мужчина 40 лет обратился к врачу-ревматологу.
Жалобы
Утренняя скованность около часу, припухание и боли в мелких
суставах обеих кистей, обоих голеностопных суставах, боли в нижней части
спины, усиливающиеся в ночное и утреннее время, ппроходящие после
физической активности, ограничение движений в суставах кистей.
Отрыжка кислым, дискомфорт в эпигастрии, тошнота по утрам.
Считает себя больным с 29 лет, когда впервые появились боли в
нижней части спины, длительная утренняя скованность. Наблюдался у
терапевта с диагнозом остеохондроз позвоночника, принимал диклофенак
нерегулярно, с положительным эффектом, хондропротекторы без эффекта.
Периодически боли в нижней части спины беспокоили, принимал НПВС с
эффектом. В течении 3х лет присоединились сначала боли в мелких суставах
кистей, затем отек пальцев, пальцы приобретали багровый оттенок.
Обратился к терапевту, направили к ревматологу. Во время обследования:
ген НLА-В27 положительный, ревматоидный фактор отрицательный.
Ренгенологическое исследование суставов. Был выставлен диагноз
«псориатический артрит», назначена терапия: НПВП по требованию (таб.
мелоксикам 15 мг, нимесулид 100 мг) таб. сульфасалазин 500 мг. по 1 таб. 2
раза в сутки. На фоне приема сульфасалазина - диарея, сыпь. Был назначен
метотрексат в дозе 25 мг в неделю, с недостаточным эффектом.
Присоединились боли и припухлость в голеностопных суставах. Было
принято решение в связи с сохранением высокой активности заболевания,
неэффективностью базисной терапии, инициировать терапию генно-
инженерными биологическими препаратами в варианте инфликсимаба. В
течение 5 лет пациент получал инфликсимаб с положительным эффектом.
Однако полгода назад рецидивировали артриты, усилились боли в спине, в
связи с чем обратился к ревматологу.
В анамнезе язвенная болезнь желудка. Заболевание связывает с
приемом НПВС, симптомы периодически беспокоят около 10 лет. При болях
в эпигастрии принимает капс. Омепразол 20 мг нерегулярно, при
уменьшении болей прием препарата прекращает.
Семейный анамнез: Женат. Детей нет.
По профессии – инженер.
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, язвенная болезнь
желудка
Пищевой анамнез: отдает предпочтение острой, жареной пище.
Питание нерегулярное, до 2-3 раз в стуки.
Наследственность: у матери псориаз кожи, у отца язва 12-ти перстной
кишки.
Нормостенического телосложения. Рост 175 см, масса тела 80 кг. Кожные
покровы чистые, физиологической окраски, обычной влажности. Склеры
Status localis: При осмотре отмечаются припухание и деформация I-V
пальцев кисти, покраснение кожи над дистальными и проксимальными
межфаланговыми суставами, укорочение пальцев обеих кистей, деформация
по типу «телескопической», боль при пальпации, припухлость обоих
голеностопных суставов, болезненные при пальпации. Боковое сгибание в
поясничном отделе позвоночника 9 см. Расстояние от козелка до стены 10 см.
Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест
Шобера) 3 см. Максимальное расстояние между лодыжками 80 см. Ротация в
шейном отделе позвоночника 80°.
среднеключичной линии, верхняя – на уровне 3 ребра по окологрудинной
линии. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 74, пульс 74 уд. в мин.
АД 125\85 мм рт. ст.(D=S).
налетом. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной
пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области.
Расхождения прямых мышц живота не выявлено.
Мерфи – отрицательные.
шумы в норме. Стул регулярный, оформленный.

4,6
*1012/л ж. 3,8-4,5
м. 130-160
ж. 120-140
(ЦП)
*109/л
109/л
СОЭ, мм/ч 36 м.2-10 ж. 2-15
СРБ 50 0-12

индекс
(ЦИК)
фактор
7. Анализ крови на HLA-B27: положительный

желудка умерено гиперемирована, по большой кривизне желудка
определяется язва 11х12 в стадии эпителизации. Складки расправляются
деформирована, слизистая ДПК бледно- розовая, эластичная.
Заключение: Язва тела желудка. Рубцовая деформация луковицы 12-
ти перстной кишки.

Заключение: данных за патологию органов брюшной области не
выявлено.
11. Эхо-КГ
Заключение: полости сердца не расширены. Нарушений локальной
сократимости миокарда левого желудочка не выявлено. Диастолическая
функция миокарда не нарушена. ФВ 61%. Жидкости в полости перикарда не
обнаружено.
Сужение суставных щелей дистальных и проксимальных
межфаланговых суставов, остеолиз концевых фаланг обоих кистей,
больше справа. Множественные эрозии костей кисти.
Заключение: Артрит суставов обеих кистей R ст III.
Рентгенография голеностопных суставов

Единичные эрозии костной ткани. Неравномерное сужение
суставной щели голеностопных суставов, больше справа.
Заключение: Артрит обеих голеностопных суставов R ст II.

свободны. Сердце и аорта без изменений.

двустороннего симметричного сакроилиита, соответствующего стадии II.
Изменения больше выражены в нижних отделах КПС.

30.
Ситуация
Пациент 53 года обратился к терапевту
Жалобы
На влажный кашель с отхождением скудной слизисто-гнойной
мокроты до 120 мл в сутки, одышку смешанного характера при
незначительной физической нагрузке, повышение температуры тела до 37,5
С, общую слабость, быструю утомляемость.
Повышение артериального давления до 190/100 мм.рт.ст., головные
боли давящего характера в височной и теменной областях, шум в ушах, отеки
голеней и стоп.
Считает себя больным с 2015 года, когда впервые возникли
вышеперечисленные жалобы, обследовался и проходил стационарное
лечение в пульмонологическом отделении с диагнозом: хроническая
обструктивная болезнь легких. Получал лечение — какое назвать точно не
может. Выписан улучшением. С 2015 по 2018 год обострения редкие - 1 раз в
год, после перенесенных ОРВИ, в виде затяжного кашля с отхождением
гнойной мокроты. Лечение амбулаторное: принимал муколитики (АЦЦ по 1
саше 3 р/д). С 2019 года отмечает ухудшение состояния — участились
обострения до 2 раз в год: одышка при незначительной физической нагрузке,
трудноотделяемая мокрота, кашель, повышение температуры. Последняя
госпитализация в пульмонологическое отделение в марте 2020 года. В
настоящее время при усилении одышки и кашля принимает беродуал по 2
дозы. Последнее ухудшение связывает с переохлаждением около двух недель
назад, когда появились жалобы на одышку при умеренной физической
нагрузке, приступы удушья, проходящие после приема беродуала 1−2 дозы,
кашель с трудноотделяемой мокротой, обратился к участковому терапевту,
планово был направлен в пульмонологическое отделение для обследования и
лечения.
Гипертоническая болезнь с 45 лет. Максимальный уровень АД 210/110
мм.рт.ст. Амбулаторно принимает: метопролол 50 мг 2 раза в день, лозартан
50 мг вечером, таб. каптоприл 25-50 мг при повышении АД более 170-
180/100 мм.рт.ст.
Работает в ГИБДД
Семейное положение: женат, один взрослый ребенок. Живет с женой.
Перенесенные заболевания: пневмония, частые ОРВИ (до 2х раз в
год).
Аллергические реакции на лекарственные препараты: нет
Перенесенные операции: аппендэктомия (2001г.)
Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда, у матери
сахарный диабет.
Вредные привычки: курит с 16 лет (20 сигарет в день), алкоголь
употребляет редко.
Эпид.анамнез: Противогриппозную вакцинацию: не получал.

Рост-170 см, масса тела —82кг, индекс массы тела —28 кг\м2.
Температура тела 37,5 С.
Правильного телосложения. Гиперстеник. Кожные покровы влажные,
бледной окраски, цианоз.
правильной конфигурации. Отеки голеней и стоп. Варикозного расширения
Дыхательная система: Дыхание через нос свободное, отделяемых
нет. Обоняние сохранено. Грудная клетка при осмотре бочкообразной
формы. При пальпации межреберные промежутки безболезненные.
Голосовое дрожание усилено ниже угла лопатки с двух сторон. Грудная
клетка ригидная. При сравнительной перкуссии определяется коробочный
звук над лопатками и между лопатками, ниже угла лопатки с двух сторон
отмечается притупление перкуторного звука.
Аускультация легких: дыхание жесткое, проводится во все отделы,
сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких, влажные
мелкопузырчатые хрипы ниже угла лопатки. SpO2-95%, ЧДД-24 в мин.
Сердечно-сосудистая система: При осмотре определяется
эпигастральная пульсация. Верхушечный толчок пальпируется на уровне
пятого межреберья на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, разлитой.
Пульс 88 уд в минуту, ритмичный, симметричный, напряженный, высокий.
Границы сердца правая – на правом крае грудины в IV межреберье, левая –
на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – на уровне 2
ребра по окологрудинной линии. Тоны сердца ритмичные, ослабление I тона
на мечевидном отростке и верхушке сердца, акцент II тона над легочной
артерией и аортой. ЧСС-88 мин, АД- 160/75 мм.рт.ст. (D=S).
симметричный, участвует в акте дыхания, увеличен за счет подкожно-
жировой клетчатки. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный.
Симптомов раздражения брюшины нет. Печень при пальпации выступает на
10 мм из-под рёберной дуги, при надавливании на печень – набухают
шейные вены. Размеры по Курлову 11х10х9 см. Селезенка не пальпируется.
Показатель Результат Нормы
Эритроциты (RBC), *10х12/л 6,0 4,4-5,5
Гемоглобин (Hb) (г/л) 145 М130-160, Ж120-140
Гематокрит (HCT), % 46 39-49
Цветовой показатель ЦП) 0,9 0,8-1,0
Усреднённое значение объёма 86 80-100

эритроциты (MCV), (фл)
Среднее содержание гемоглобина в 29 26-34

эритроците (MCH), (пг)
Средняя концентрация гемоглобина 34 32,0-37,0

в эритроците (MCHC), г\дл
Ретикулоциты (RET), % 8 2-12
Тромбоциты (PLT), *10х9/л 300 180-320
Лейкоциты (WBC), *10х9/л 12 4-9
Нейтрофилы палочкоядерные, % 2 1-6
Нейтрофилы сегментоядерные, % 74 47-72

Базофилы, % 0 0-1
Лимфоциты, % 20 19-37
СОЭ, мм/ч 25 М 2-10, Ж 2-15
ЛДГ 199 23-220 Ед/л
АЛТ 28 6-45 Ед/л
АСТ 29 9-47 Ед/л
СРБ 38 0,1-15 г/л


индекс

Показатель Результат Нормальные значения
Количество 25 мл 10-100 в сутки
Запах нет нет
Цвет белый бесцветный
Характер гнойный Слизистый
Примеси нет нет
Консистенция вязкая жидкая
Эпителий 18 кл. < 25 кл.
Волокна нет нет
Лейкоциты 29-32 в п\зр нет
Эритроциты нет нет
Эозинофилы нет нет
Микобактерии туберкулеза Не обнаружен нет
Прочая флора нет нет
Спирали Куршмана нет нет
Кристаллы Шарко-Лейдена нет нет
Клетки с признаками атипии нет нет

5. Бактериологическое исследование мокроты с окраской по
Цилю-Нильсену и по Граму
При бактериоскопии мокроты в мазках (окраска по Цилю-
Нильсену) микобактерии туберкулеза не обнаружены; в мазках
(окраска по Граму) определяются: Str. pneumonia 106 КОЕ/мл, H.
Influenzae 105 КОЕ/мл.


(SARS-CoV-2) в
8. Спирометрия с тестом обратимости бронхиальной обструкции

Показатель До пробы с После пробы с
бронхолитиком бронхолитиком
ЖЕЛ, % 74% 77%
ОФВ1, % 68% 72%
ОФВ1/ФЖЕЛ, % 60% 64%

легочной ткани, усиление легочного рисунка, сгущенность в области
корней легких. Уплотнение легочной ткани с нечеткими контурами в
нижних отделах обоих легких. Куполы диафрагмы и синусы
прослеживаются четко. Увеличение тени сердца.
10. Трансторакальная эхокардиография

Полость левого предсердия и желудочка расширены,
увеличение толщины стенок левого желудочка (12 мм), глобальная
сократительная функция левого желудочка не снижена (ФВ=53%),
нарушений локальной сократимости нет. Полость правого
предсердия расширена, полость правого желудочка также расширена
(3,2 см), свободная стенка правого желудочка утолщена (0,8 см).
Недостаточность митрального клапана 2 степени, недостаточность
трикуспидального клапана 2 степени, признаки легочной гипертензии
I степени (РДПЖ 42 мм.рт.ст), недостаточность клапан аорты и
легочной артерии I степени, жидкости в полости перикарда нет.
Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 75 уд/мин. Признаки

гипертрофии правого и левого желудочка. Полная блокада левой ножки
пучка Гиса.

аорты

31.
Ситуация
Пациент 65 лет обратился к терапевту
Жалобы
На кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, одышку
смешанного характера в покое, приобретающая приступообразный характер
при физической нагрузке, общую слабость, повышенную утомляемость,
головные боли, отеки голеней и стоп.
Боли за грудиной сжимающего характера, возникающие при подъеме
на 1 лестничный пролет, с иррадиацией в левое плечо, лопатку, повышение
уровня артериального давления до 180/110 мм.рт.ст., шум в ушах,
Считает себя больным с 49 лет, когда начал беспокоить сухой
надсадный кашель с трудноотделяемой мокротой. Кашель возникал
преимущественно в холодное время года, при курении мокрота отходила
хорошо, поэтому кашель закуривал сигаретой. С каждым годом кашель
усиливался, присоединилась одышка при выраженной физической нагрузке.
В 56 лет был госпитализирован планово в пульмонологическое отделение, где
поставили диагноз хроническая обструктивная болезнь легких. Ежегодно 2-3
обострения в год в виде влажного кашля с трудноотделяемой мокротой,
повышения температуры до 37,2, одышки. Амбулаторно при обострениях
принимал серетид 25/50 по 2 дозы 2 раза в день. Осенью прошлого года,
после перенесенного инфаркта миокарда, одышка стала беспокоить при
обычной физической нагрузке, снизилась толерантность к физическим
нагрузкам. Настоящее ухудшение самочувствия 10 дней назад после
переохлаждения - увеличилось количество мокроты, которая приобрела
гнойный характер, одышка стала беспокоить в покое.
мм.рт.ст. Диагноз ИБС, стенокардия напряжения с 56 лет. Находится под
диспансерным наблюдением терапевта и кардиолога. Последняя
госпитализация осенью прошлого года по поводу ПИКС. Амбулаторно
принимает бисопролол 5 мг, аспирин 75 мг, лизиноприл 10 мг.
Пенсионер. Работал в МВД России, полковником полиции
Семейное положение: женат. Живет с женой.
год), гипертоническая болезнь, ПИКС.
Перенесенные операции: герниопластика паховой грыжи.
Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда, мать от инсульта.
Вредные привычки: курит с 15 лет (30 сигарет в день), алкоголь
употребляет редко.
Эпид.анамнез: Противогриппозную вакцинацию: не получал.
Общий осмотр: Положение больного вынужденное сидячее.

Состояние тяжелое. Сознание ясное. В контакт вступает легко.
Рост-178 см, масса тела —109 кг, индекс массы тела —34 кг\м2.
Правильного телосложения. Гиперстеник. Кожные покровы влажные,
диффузный цианоз.
правильной конфигурации. Отеки голеней и стоп. Варикозного расширения
Голосовое дрожание усилено ниже угла лопатки с двух сторон. Грудная
клетка ригидная. При сравнительной перкуссии определяется коробочный
звук над лопатками и между лопатками, ниже угла лопатки с двух сторон
отмечается притупление перкуторного звука. Аускультация легких: дыхание
жесткое, проводится во все отделы, сухие свистящие хрипы над всей
поверхностью легких, влажные хрипы ниже угла лопатки с двух сторон.
SpO2-95%, ЧДД-24 в мин.
пятого межреберья на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, ослаблен,
разлитой. Пульс 102 уд в минуту, ритмичный, симметричный, напряженный,
высокий. Границы сердца правая – на 1 см от правого края грудины в IV
межреберье, левая – на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии,
верхняя – на уровне 2 ребра по окологрудинной линии. Тоны сердца
ритмичные, ослабление I тона на мечевидном отростке и верхушке сердца,
акцент II тона над легочной артерией и аортой. ЧСС-102 мин, АД- 175/100
Живот симметричный, участвует в акте дыхания, увеличен за счет подкожно-
жировой клетчатки. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный.
Симптомов раздражения брюшины нет. Печень при пальпации выступает на
10 мм из-под рёберной дуги, при надавливании на печень – набухают
шейные вены. Размеры по Курлову 11х10х9 см. Селезенка не пальпируется.


Средняя концентрация гемоглобина 33 32,0-37,0

Лейкоциты (WBC), *10х9/л 12,5 4-9
СОЭ, мм/ч 29 М 2-10, Ж 2-15
Скорость клубочковой фильтрации 45 мл/мин/1,73кв.м
ЛДГ 200 23-220 Ед/л
АЛТ 33 6-45 Ед/л
АСТ 36 9-47 Ед/л


СРБ 39 0,1-15 г/л
3. Определение уровня гликированного гемоглобина HbA1C = 5,7

%
4. Отношение альбумин – креатинин = 60 мг/г Коагулограмма

индекс

Цвет белый бесцветный
Эпителий 26 кл. < 25 кл.

5. Бактериологическое исследование мокроты с окраской по Цилю-

Нильсену и по Граму
При бактериоскопии мокроты в мазках (окраска по Цилю-Нильсену)
микобактерии туберкулеза не обнаружены; в мазках (окраска по
Граму) определяются: Str. pneumonia 109 КОЕ/мл, H. Influenzae 106
КОЕ/мл.


(SARS-CoV-2) в

ЖЕЛ, % 75% 79%
ОФВ1, % 45% 49%
ОФВ1/ФЖЕЛ, % 55% 59%

легочной ткани, усиление легочного рисунка, неоднородное
затемнение в нижних отделах обоих легких. Увеличение тени сердца.
Куполы диафрагмы и синусы прослеживаются четко. Атеросклероз
аорты.
ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Полость левого Толщина стенок ЛЖ:
желудочка: МЖП 1,2 см (N до 1
Dd 5,7 см (N до 5,5 см);
см);
3С 1,2 см (N до 1,1
см).
Глобальная сократительная функция ЛЖ снижена: ФВ 42%
Диастолическая дисфункция: есть.
Нарушение локальной сократимости по переднеперегородочной
области ЛЖ
Полость правого желудочка: 2,7 см (N до 2,6 см),
Толщина свободной стенки ПЖ: 0,6 см (N до 0,5 см),
РДПЖ 51 мм.рт.ст.
Характер движения стенок не изменен.
Левое предсердие: размеры 67 мл.
Правое предсердие: 65 мл (по Simpson).
Межпредсердная перегородка: без особенностей.
Митральный клапан: митральная регургитация: 2 степени.
Аортальный клапан: уплотнение створок и фиброзного кольца,
аортальная регургитация: 1 степени.
Трикуспидальный клапан: трикуспидальная регургитация 2
степени.
Клапан легочной артерии: регургитация 1 степени.
Стенки аорты уплотнены. Наличие жидкости в полости
перикарда нет.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: уплотнение стенок аорты, аортального
клапана, фиброзных колец, умеренная недостаточность митрального и
трикуспидального клапанов, умеренное расширение всех камер сердца,
гипертрофия миокарда левого и правого желудочка. Легочная
гипертензия 1 степени. Нарушение локальной сократимости по
переднеперегородочной области ЛЖ.
Заключение: Синусоая тахикардия с ЧСС 102 уд/мин. Признаки
гипертрофии правого и левого желудочка. Полная блокада левой ножки
пучка Гиса. Крупноочаговые изменения по переднеперегородочной области
левого желудочка.
11. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости:

Визуализация затруднена за счет выраженного пневматоза кишечника.
Эхопризнаки диффузного поражения печени с признаками
гепатомегалии. Диффузное поражение почек по типу хронического
воспалительного процесса.
12. Холтеровское мониторирование ЭКГ:

Заключение: на ЭКГ покоя – синусовая тахикардия с ЧСС 102
уд/мин. Признаки гипертрофии правого и левого желудочка. Полная
блокада левой ножки пучка Гиса. Крупноочаговые изменения по
переднеперегородочной области левого желудочка.
Обследование проводилось в стационарных условиях. За
время наблюдения на всем протяжении записи регистрировался
синусовый ритм с ЧСС 80-132 уд/мин, в дневное время преобладала
синусовая тахикардия. Эктопическая активность представлена
единичными одиночными (4) наджелудочковыми и единичными
одиночными мономорфными (6) желудочковыми экстрасистолами.
Желудочковая экстрасистолия 1 градации по Ryan. Удлинение
интервала P-Q. Блокада передней ветви левой пучка Гиса. Полная
блокада левой ножки пучка Гиса. Крупноочаговые изменения
переднеперегородочной стенки левого желудочка неопределенной
давности.

аорты
КИМ общих сонных артерий 0,85-1,2 мм, интима повышенной
эхогенности, фрагментирована, неравномерно утолщен.
СЛЕВА: стеноз ВСА полуконцентрической гетерогенной
атеросклеротической бляшкой до 20 % по диаметру, стеноз НСА
полуконцентрической гетерогенной атеросклеротической бляшкой до 20 %
по диаметру.
СПРАВА: стеноз каротидной бифуркации ОСА
полуконцентрической гетерогенной атеросклеротической бляшкой до 20 %
по диаметру, стеноз ВСА полуконцентрической гетерогенной
атеросклеротической бляшкой до 20 % по диаметру. Утолщение КИМ в устье
ПКА до 1,6 мм с нарушением дифференцировки на слои.
С-образная извитость ОСА.
Непрямолинейность хода позвоночных артерий между поперечными
отростками шейных позвонков.
Диаметр позвоночных артерий между поперечными отростками
позвонков слева 3,7 мм, справа 3,0 мм.
Линейная скорость кровотока (ЛСК) по позвоночным артериям:
слева 65 см/сек, справа 18 см/сек.
Кровоток по позвоночным артериям асимметричный,
антеградный С- образный изгиб правой и левой ПА в сегментах
V1, V2
Кровоток в подключичных артериях и брахеоцефальном стволе
магистральный неизмененный.

32.
Ситуация
Жалобы
Утренняя скованность около часу, припухание и боли в мелких
суставах обеих кистей, коленных суставах, боли в нижней части спины,
усиливающиеся в ночное и утреннее время, проходящие после физической
активности, ограничение движений в суставах кистей.
Головные боли, головокружение, повышение артериального давления
до 155/90 мм.рт.ст.
Считает себя больным 5 лет, когда впервые появились боли в нижней
части спины, длительная утренняя скованность. Наблюдался у терапевта с
диагнозом остеохондроз позвоночника, принимал таб. мелоксикам при
болях, таб. мидокалм с положительным эффектом. В течении 3х лет
присоединились сначала боли в мелких суставах кистей, затем отек пальцев,
пальцы опухали в виде «сосисок». Обратился к терапевту, направили к
ревматологу. Во время обследования: ген НLА-В27 положительный,
ревматоидный фактор отрицательный, ускоренный СОЭ, повышение СРБ.
Ренгенологическое исследование суставов. Был выставлен диагноз
«псориатический артрит», назначена терапия: при болях нимесулид 100 мг
под прикрытием капс. Омепразол 20 мг., таб. сульфасалазин 500 мг. по 1 таб.
2 раза в сутки с переходом на сульфасалазин 500 мг в день, затем на фоне
улучшения вовсе отменил. Ухудшение самочувтсвия в течении 2х недель:
присоединились боли и припухлость в коленных суставах, усилились боли в
спине. Госпитализирован для коррекции лечения.
мм.рт.мт. Амбулаторно принимает таб. периндоприл 4 мг вечером,
амлодипин 2,5 мг утром.
Семейный анамнез: Женат. Живет с дочерью и женой.
По профессии – программист.
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, гипертоническая
болезнь
Наследственность: у сестры псориаз кожи, у отца последствия
инсульта.
Вредные привычки: Курит 15 лет по 10 сигарет в день, алкоголем не
злоупотребляет.
Нормостенического телосложения. Рост 175 см, масса тела 80 кг. Кожные
покровы чистые, физиологической окраски, обычной влажности. Склеры
Status localis: При осмотре отмечаются припухание и деформация I-V
пальцев кисти, покраснение кожи над дистальными и проксимальными
межфаланговыми суставами – «сосискообразные пальцы», укорочение
пальцев обеих кистей, боль при пальпации, припухлость обоих коленных
суставов, болезненные при пальпации. Боковое сгибание в поясничном
отделе позвоночника 10 см. Расстояние от козелка до стены 9 см. Сгибание в
поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера) 4 см.
Максимальное расстояние между лодыжками 87 см. Ротация в шейном
отделе позвоночника 80°.
сердца правая – правом крае грудины в IV межреберье, левая – в V
(D=S).
безболезненный. При пальпации печени по В. Образцову нижний край
печени расположен у края реберной дуги, плотный, ровный, эластичный.
Селезенку пропальпировать не удалось. Точки Дежардена, Мейо-Робсона,
болевые точки желчного пузыря, симптомы Мюсси-Георгиевского, Кера,
Ортнера, Мерфи – отрицательные. При перкуссии размеры печени по
Курлову 9–8–7 см. При аускультации над поверхностью живота
перистальтические шумы в норме. Стул регулярный, оформленный.

4,7
*1012/л ж. 3,8-4,5
м. 130-160
ж. 120-140
(ЦП)
*109/л
109/л
СОЭ, мм/ч 40 м.2-10 ж. 2-15

СРБ 50 0-12

индекс
(ЦИК)
фактор
7. Анализ крови на HLA-B27: положительный

Структура паренхимы однородная. Внутрипеченочные желчные протоки
не расширены. Сосудистый рисунок печени без изменений.
52мм х 24 мм. Стенки не утолщены. Холедох не расширен, размеры 4
мм. . Портальная вена в воротах печени не расширена, 9 мм.
желудочка.
11. Эхо-КГ
Сужение суставных щелей дистальных и проксимальных
межфаланговых суставов, остеолиз концевых фаланг обоих кистей,
больше справа. Множественные эрозии костей кисти.
Заключение: Артрит суставов обеих кистей R ст III.
Рентгенография коленных суставов

Единичные эрозии костной ткани. Неравномерное сужение
суставной щели коленных суставов, больше справа.
Заключение: Артрит обоих коленных суставов R ст II.

свободны. Гипертрофия левого желудочка (дуга левого желудочка смещена
влево).

двустороннего симметричного сакроилиита, соответствующего стадии II.
Изменения больше выражены в нижних отделах КПС.

33.
Ситуация
Мужчина 47 лет госпитализирован в кардиологическое отделение
Жалобы
Жалобы на сжимающие загрудинные боли, иррадиирущие в левую
лопатку и плечо, которые возникают при спокойной ходьбе на расстоянии до
200 м и проходят через несколько минут после прекращения нагрузки,
сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, учащенным сердцебиением,
длительностью до 5 мин., головные боли давящего характера,
сопровождающиеся повышением артериального давления до 150/90
мм.рт.ст., шум в голове, плохой сон, эмоциональная лабильность.
Гипертоническая болезнь около 8 лет, максимальный уровень АД до
160/100 мм.рт.ст. Дома принимает лизиноприл 5 мг при повышении АД, не
постоянно. Стационарно не лечился. Загрудинные боли впервые появились
сегодня утром по дороге на работу, на протяжение дня несколько раз
повторялись. Вызвал СМП, АД 160/100 мм.рт.мт., на догоспитальном этапе
помощь: таб. бисопролол 5 мг внутрь, таб. лизиноприл 10 мг внутрь,
нитроглицерин под язык, таб. аспирин 500 мг внутрь, гепарин 5 000 ЕД п/к,
привезли в приемное отделение с диагнозом «острый коронарный синдром».
КФК МВ, миоглобин, тропонин I по cito отрицательные, госпитализирован в
кардиологическое отделение.
Семейное положение: женат, живет с женой и сыном.
Перенесённые заболевания и операции: ОРВИ, гипертоническая
болезнь
Вредные привычки: курит 1 пачку сигарет (10 штук) в день, алкоголь
по праздникам в небольшом количестве.
Наследственный анамнез: у матери гипертоническая болезнь, отец
умер от инфаркта.
Объективно:
степени тяжести. Температура тела 36,5˚С. Сознание ясное. Эмоциональная
лабильность выражена.
Рост 176 см, масса тела 95 кг, окружность талии 109 см, ИМТ – 31
кг/м2. Правильного телосложения. Гиперстеник. Кожные покровы чистые,
влажные, физиологической окраски. Склеры обычной окраски. Зев розовый,
не гиперемирован, миндалины не гипертрофированы, налётов на них нет.
правильной конфигурации. Периферических отеков нет.
мускулатура в акте дыхания не участвует. Дистанционные хрипы не слышны.
Частота дыханий 16 в минуту. Голосовое дрожание одинаково на обеих
сторонах, не изменено. Перкуторный звук ясный легочный. Аускультативно
определяется. При пальпации верхушечный толчок в 5 межреберье на 1,5 см
кнаружи от среднеключичной линии, разлитой, усиленный. Границы
относительной тупости сердца: правая – по краю грудины, левая – в 5
межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, верхняя – на
уровне II ребра по окологрудинной линии. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 86 в
мин. Акцент второго тона над аортой, I тон ослаблен на верхушке сердца.
Пульс удовлетворительного наполнения, напряжен, 86 в минуту. АД 160/90
мм.рт.ст.
подкожножировой клетчатки. При поверхностной пальпации мягкий,
безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень - не
Гемоглобин 132 130,0-160,0
Лейкоциты 8,4 4,00-9,00
Лимфоциты 38 17,00-48,00
Тромбоциты 267 150,0-320,0
СОЭ 8 0-15

Тропонин Т 0,06 До 0,1 нг/мл
СРБ 2 0-18
индекс

зрения
5. Анализ крови на ВИЧ, НвsAg, НСV, RW отриц.
Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 85 уд/мин. Нарушение
процессов реполяризации миокарда по передней стенке левого желудочка,
Гипертрофия левого желудочка.
Уплотнение аорты. Митральная регургитация 1 ст. Сократительная
способность не снижена. Зоны с нарушением локальной сократимости не

На ЭКГ покоя - синусовый ритм с ЧСС 84 уд/мин. Обследование
проводилось в стационарных условиях. За время наблюдения на всем
протяжении записи регистрировался синусовый ритм с ЧСС 54-88 уд/мин,
с коротким пароксизмом неустойчивой мономорфной желудочковой
тахикардией (из 7 комплексов) в 09:06. Эктопическая активность
представлена одиночными (673), парными (5) и групповыми (7)
наджелудочковыми экстрасистолами, а также одиночными
полиморфными (5) желудочковыми экстрасистолами, в том числе
вставочными. Регистрируются желудочковые аритмии нехарактерные для
здоровых лиц.
Градация тяжести по Ryan - 5. На всем протяжении записи
регистрируется ишемия миокарда с отрицательным зубцом Т до 5 мм. в
отведении V5. В сравнении с исходной ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
ишемия миокарда не углублялась. Значимых изменений QT-интервала в
течение суток не выявлено.

аорты

Заключение: Эхопризнаки диффузных изменений печени по типу
стеатоза.
11. R-графия огранов грудной клетки: легкие без очагово-

инфильтративных изменений. Гипертрофия левого желудочка (дуга левого
желудочка смещена влево).
12. Определение мозгового натрий-уретического пептида: BNP =

80пг/мл (Норма BNP<35 пг/мл)
13. СМАД: В течение дня АД колебалось в пределах 149/85-160/100

мм.рт.ст. Ночью АД колебалось в пределах 125/80-135/85 мм.рт.ст. Степень
ночного снижения АД – не более 14% («dipper»). Вариабельность АД
умеренная. Средняя ЧСС днем 71 уд.в мин., ночью – 53 уд. в мин.

34.
Ситуация
Мужчина 52 года на приеме врача терапевта стационара.
Жалобы
На боли в животе в области нижнего правого квадранта, возникающие

через несколько часов после приема пищи, периодическую тошноту,
послабление стула до 4 р/сутки, без патологический примесей, снижение веса
на 10 кг за 3 месяца, периодические боли в коленных суставах без
ограничения функций и деформаций.
Со слов пациента, послабление стула и периодический боли в животе

отмечает около 8 месяцев, за мед помощью не обращался, лекарственные
препараты не принимал. Ухудшение состояния около 2х месяцев в виде
усиления болей в животе, присоединения болей в коленных суставах,
тошноты, учащение стула до 4 р/сут.
Работает разнорабочим на сельскохозяйственной ферме
Туберкулез, малярию, вирусные гепатиты, ВИЧ отрицает. Сахарный

диабет отрицает.
Наследственность: не отягощена.
Аллергии на лекарственные препараты: не отмечает.
Гемотрансфузии: не производились.
Оперативные вмешательства: отрицает.

Вредные привычки- не отрицает злоупотребление алкоголем в
прошлом, не курит, применение наркотиков отрицает.
Нормального телосложения, рост 177 см, вес 72кг. ИМТ 22 кг/м2.
Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Склеры обычной
визуально правильной конфигурации.
линии. Тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке и мечевидном
отростке, ритм правильный ЧСС-80 ударов в минуту, АД- 130/75 мм.рт.ст.
(D=S).
налетом. Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в
акте дыхания. При поверхностной пальпации живота отмечается
болезненность в правой подвздошной области и справа на уровне пупка.
поджелудочная железа не пальпируется, печень - +1 см из-под рёберной
дуги, селезёнка - не пальпируется. Размеры печени по Курлову: 11х10х9 см.

3,46
*1012/л ж. 3,8-4,5
м. 130-160
ж. 120-140
(ЦП)
*109/л
109/л
Лимфоциты. % 21,21 19-37
СОЭ, мм/ч 24 м.2-10 ж. 2-15

Ед/л

ммоль/л
Fe. мкмоль л 8,5 12,5-32,3
СРБ 15 0-12 мг/л

Лейкоциты отрицательный 1-5 в поле зрения
Эритроциты отрицательный 0-3 в поле зрения

индекс

Слизь Незначительное Отрицательная


кровь

препарате
Жир нейтральный ++ Отсутствуют
клетчатка
Эритроциты 10-11 Отсутствуют
6. Определение фекального кальпротектина: 1800 (норма

менее 50 мкг/г)
7. ВИЧ не обнаружен, HbsAg не обнаружен, РНК HCV - не
обнаружен.
9. Ректороманоскопия
При пальцевом исследовании прямой кишки: тонус сфинктера
сохранен, отсутствие опухолей, воспалительных инфильтратов. На перчатке -
следы кала обычного цвета. Тубус ректоскопа введен на 15 см, слизистая
розовая, блестящая, сосудистый рисунок сохранен. Язв, эрозий,
новообразований на осмотренном участке не обнаружено. Выше аппаратом
пройти не удалось, кишка делает острый угол поворота, пациент отмечает
болевые ощущения
10. Тотальная колоноскопия с илеоскопией и биопсией
Аппарат проведен в купол слепой кишки, где выявлены глубокие

щелевидные язвы до 5 мм. Взята биопсия. На видимых участках правого
фланга слизистая розовая, сосудистый рисунок выражен, складки сохранены.
Поперечно-ободочная кишка свободно проходима, слизистая розовая
сосудистый рисунок сохранен, складки обычные. Левый фланг ободочной
кишки и сигмовидной кишки розового цвета с выраженным сосудистым
рисунком. Складки прослеживаются на всем протяжении. Прямая кишка без
явных признаков воспаления.
Результаты морфологического исследования ткани кишки: эпителий

изъязвлён по типу «щелевидных язв», доходящих до мышечного слоя.
Выраженная воспалительная лимфоцитарная инфильтрация подслизистых и
мышечных слоев, содержание муцина в зоне воспаления нормальное.
11. Эзофагогастродуоденоскопию с биопсией
Пищевод свободно проходим, слизистая бледно-розовая, кардия

смыкается. В просвете желудка светлый пенистый секрет. Складки желудка
продольные, эластичные, слизистая розовая с очаговой гиперемией в
антральном отделе. Розетка нижнего пищеводного сфинктера смыкается.
Привратник округлой формы, периодически зияет. Луковица 12 п.к. не
деформирована, слизистая ее розовая. Слизистая 12 п.к. бледная.
Заключение: Эритематозная гастропатия, биопсия, уреазный тест
отрицательный.

Поджелудочная железа не увеличена: переднезадний размер головки

30 мм, тела 14 мм, хвоста 22 мм. Контуры несколько волнистые, четкие.
Структура диффузно неоднородная, эхогенность повышена, вирсунгов
проток не расширен, парапанкреатическая клетчатка без особенностей.
Печень незначительно увеличена: приблизительные вертикальные и

переднезадние размеры соответственно: по срединной линии - 7Зх 61 мм
(норма - сумма до 160 мм), по правой среднеключичной - 115 х 165 мм
(норма - сумма до 260 мм), по передне-подмышечной - 136 мм. контур ее
ровный, структура однородная, эхогенность повышена. Звукопроводимость
незначительно снижена, в проекции правой доли визуализируются участки
средней эхогенности (вероятно участки не измененной ткани).
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Портальная вена внутренним диаметром 11 мм, проходима. Холедох

диаметром 5 мм, просвет его свободен.
Желчный пузырь продолговатой формы, размерами: длина 96 мм,

макс. Диаметр 43 мм, стенка его незначительно утолщена 4 мм, содержимое
однородное. конкременты не выявлены, в проекции дна жп визуализируется
единичный полип размером до 3 мм.

почечного вещества сохранен (толщина паренхимы в средней трети 17 мм),
ЧЛС не расширена, конкременты свыше 3 мм не выявлены. Левая почка
размерами 98 х 63 мм, контуры ее ровные, объем почечного
вещества сохранен (толщина паренхимы в средней трети 18 мм), ЧЛС
не расширена, конкременты свыше 3 мм не выявлены. В средней трети
паренхимы клиновидное втяжение (уз картина горбатой почки).
В проекции надпочечников патологических образований не выявлено.

Селезенка не увеличена: макс. Размер 112х41 мм, однородна. Селезеночная
вена не расширена. диаметром 5 мм, проходима. В брюшной полости и
малом тазу свободной жидкости не выявлено. рюшной отдел аорты без
структурных изменений. Парааортальные и паракавальные л/узлы не
увеличены.
Дополнительно: в проекции пупка над аортой и нижней полой веной,

очевидно в брыжейке, на глубине 2 - 3 см от поверхности кожи определяется
группа гипо - анэхогенных структур, с незначительным дистальным
акустическим усилением за собой, сливного характера, неправильной формы,
наибольшая размером 25 мм, общей протяженностью 70 - 80 мм,
локализованых преимущественно справа (измененные, увеличенные л /
узлы). Здесь же справа определяется равномерно утолщенная до 10 мм,
гипоэхогенная стенка тонкого кишечника на протяжении не менее 15 см.
перистальтика отсутствует. при ЭДК в ней гиперваскуляризация.
Заключение: диффузные изменения поджелудочной железы,

гепатомегалия, диффузные изменения паренхимы печени, полип желчного
пузыря, горбатая левая почка, лимфоаденопатия региональных лимфоузлов.
13. Рентгенологическое исследование пассажа бариевой взвеси

по тонкой кишке
Пациент выпил контрастное вещество в 10.00. Через 1 час: 1/2

контраста в желудке. Остальной контраст в петлях тощей кишки.
Через 3 часа: Небольшое количество контраста в желудке. Основная

масса контрастного вещества визуализируется в дистальных отделах тощей
кишки. В центре визуализируется участок расширенной тонкой кишки, туго
заполненной контрастом. Через 4 часа: Следы контраста в желудке,
сохраняется контрастное вещество в дистальных отделах тощей кишки.
Через 6 часов весь контраст в тощей кишке.



35.
Ситуация
Врач терапевт прибыл к пациенту 49 лет на 6-й день болезни.
Жалобы
На повышение температуры тела до 39,0°С, одышку в покое, чувство
«заложенности» в груди, выраженный кашель со скудной мокротой белого
цвета, выраженную слабость, дискомфорт в горле при глотании, общее
недомогание, плохой аппетит, сухость во рту, учащенное мочеиспускание.
Заболел 6 дней назад остро с появления озноба, общего недомогания,
температура повысилась до 37,8°С. К исходу первого дня появились сухой
кашель, першение в ротоглотке, заложенность носа; беспокоила головная
боль, отметил снижение аппетита. Лечился самостоятельно: принимал
жаропонижающие (парацетамол, аспирин), мукалтин. В течение
последующих дней самочувствие ухудшилось: температура тела наросла до
39,0°С, усилились кашель и одышка, отметил чувство «заложенности» в
груди.
Страдает сахарным диабетом 2 типа около 2х лет. Амбулаторно принимает
метформин 1500 мг.
Фрилансер в Т-компании.
Перенесенные заболевания: сахарный диабет 2 типа (принимает
метформин 1500 мг в день), болеет респираторными инфекциями 1-2 раза в
год.
Туберкулез: отрицает
Аллергические реакции на лекарственные препараты: на тетрациклин
в виде отека лица
Вредные привычки: курит по полпачки сигарет в день в течение 10
лет.
Эпиданамнез: за 10 дней до заболевания вернулся из туристической
поездки по Европе.
Прививочный анамнез: дату последней прививки не помнит. От
гриппа не прививался
Вес 101 кг, рост 172 см. ИМТ равен: 34. Температура тела 38,5°С.
Гиперстенического телосложения Кожные покровы бледные, влажные,
лихорадочный румянец на щеках.
Слизистая оболочка ротоглотки (дужек, миндалин, язычка) умеренно
гиперемирована, миндалины не увеличены, налетов нет. Слизистая задней
стенки ротоглотки разрыхлена, с набухшими фолликулами. Периферические
лимфоузлы: увеличены подчелюстные лимфатические узлы до 2 см, при
пальпации дискомфорт, мягко-эластической консистенции, не спаяны с
окружающими тканями. Щитовидная железа не увеличена. Костная система
развита удовлетворительно. Суставы визуально правильной конфигурации.
Дыхательная система: Дыхание через нос не затруднено, выделений
нет. Грудная клетка гиперстенической формы. При пальпации межреберные
промежутки безболезненные. Отставания дыхательных движений нет.
Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Перкуторно отмечается
притупленный легочный звук с обеих сторон. Аускультативно в легких
дыхание жесткое, выслушиваются сухие и влажные хрипы с обеих сторон.
окологрудинной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС-100 уд/мин,
АД- 130/90 мм.рт.ст. (D=S).
Пищеварительная система: Язык сухой, обложен густым белым
поверхностной пальпации безболезненный. Симптомов раздражения
брюшины нет. Печень – по краю грудины, безболезненна. Размеры по
Курлову 9х8х7 см. Стул оформленный.
сторон. Мочеиспускание свободное, учащенное.
Гемоглобин 130,0 - 160.0 132,0
Гематокрит 35,0 - 47.0 44,7
Лейкоциты 4.00 - 9.00 11,1
Эритроциты 4,00 - 5,70 5,5
Тромбоциты 150.0 - 320.0 280
Лимфоциты 17,0 - 48,0 56
Моноциты 2,0 - 10.0 2,09
Нейтрофилы 48,00 - 78,00 80

Базофилы 0,0 - 1,0 0,01

ЛДГ 320 23-220 Ед/л
АЛТ 31 6-45 Ед/л
АСТ 34 9-47 Ед/л
СРБ 40 0,1-15 г/л

4. Определение уровня гликированного гемоглобина

HbAlc 6,9%

время

7. Скорость клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI): 80
мл/мин/1,73м2
8. Отношение альбумин – креатинин = 40 мг/г
Цвет белый
Эритроциты единичные
Альвеолярные макрофаги 15-20 в поле зрения

Эритромицин S

Ацетон + отрицательный
Эритроциты не обнаружены 0-3в поле зрения
13.Анализ мочи по Зимницкому:

1 09.00 300 1010 Дневной
2 12.00 250 1009 диурез =
3 15.00 280 1009 1070 мл
4 18.00 230 1011 Ночной

5 21.00 250 1010 диурез =
6 24.00 300 1010 1060 мл
7 03.00 270 1009 Суточный

8 06.00 250 1009 диурез =
2130 мл



типов


Корональный тонкосрезовый КТ-скан без введения контрастного
препарата
Заключение: визуализируются области уплотнения легочной ткани
обоих легких по типу «матового стекла», появлением на их фоне
ретикулярных изменений по типу «лоскутного одеяла», единичные участки
затемнения легочной ткани. КТ картина двусторонней полисегментарной
вирусно-бактериальной пневмонии, КТ-2, стадия прогрессии. Процент
поражения легких-42%.
19. Консультация окулиста: диабетическая ретинопатия сосудов

сетчатки.

36.
Ситуация
Больная 35 лет обратилась в поликлинику к врачу-терапевту
участковому
Жалобы
На повышение температуры тела до 39,5°С, кашель с отделением
небольшого количества желтой мокроты, инспираторная одышка после
умеренной физической нагрузки, снижение аппетита, общая слабость,
недомогание, жидкий стул без примеси крови до 4 раз за сутки.
Считает себя больной около 10 дней, когда стала беспокоить ринорея
и жидкость, стекающая с задней стенки глотки в нижние дыхательные пути,
сухость в глотке, першение, кашель с отхаркиванием прозрачной жидкости.
Температуры не было, подобные симптомы были у дочери 5 дней назад. На
2-3 день стал беспокоить влажный кашель с отхаркиванием сначала белой,
затем на 4 день желтой мокроты, желтые выделения из носа, а вечером
поднялась температура до 38,5°С, ломота в теле, общая слабость и одышка
при умеренной физической нагрузке. Больная самостоятельно начала прием
внутрь амоксициллина 500 мг 3 раза в сутки, интраназально спрей
«Полидекса», парацетамол при температуре выше 38°С. Удалось
кратковременно снизить температуру до 37,2°С, которая вечером вновь
повышалась. Состояние на фоне лечения ухудшилось: присоединился
жидкий стул до 4 р/с, сухость во рту. Ввиду неэффективности при
самолечении, вызвала терапевта на дом. По рекомендациям терапевта
вызвали СМП, привезли в приемное отделение. На КТ ОГП КТ-признаки
правосторонней нижнедолевой пневмонии, вероятнее всего вирусно-
бактериальной природы.
Семейное положение: замужем, есть дочь
Работает акушером в стационаре.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, хронический тонзиллит
Перенесенные операции: тонзиллэктомия в 2008 году
Наследственный анамнез: у отца хронический бронхит, у матери
Эпид.анамнез:
Живет с мужем и дочерью. Жалоб у них нет.
Эпиданамнез: за пределы страны не выезжала.
Прививочный анамнез: от гриппа прививалась в октябре прошлого
года
Вес 62 кг, рост 170 см. Правильного телосложения.
Кожные покровы горячие, влажные. Температура тела 38,2°С.
Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины отсутствуют,
задняя стенка глотки гиперемирована, зернистая, глотание безболезненное,
из полости носа желтое вязкое отделяемое. Периферические лимфоузлы не
Дыхательная система: Дыхание через нос затруднено, желтые вязкие
выделения. Грудная клетка цилиндрической формы. При пальпации
межреберные промежутки безболезненные. Отставание дыхательных
движений справа. Голосовое дрожание усилено справа ниже угла лопатки.
Перкуторно справа ниже угла лопатки отмечается укорочение перкуторного
звука. Аускультативно справа, ниже угла лопатки, выслушивается
бронхиальное дыхание и крепитация. SpO2-96%, ЧДД-24/мин.
линии. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС-110 уд/мин, АД- 125/85
поверхностной пальпации умеренно болезненный по ходу толстого
кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень - не увеличена.
Стул жидкий, до 3 раз в сутки.
отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, учащенное.

Гемоглобин 130,0 - 160.0 135,0
Лейкоциты 4.00 - 9.00 13,1
Эритроциты 4,00 - 5,70 5,37

Тромбоциты 150.0 - 320.0 218
Лимфоциты 17,0 - 48,0 19
Моноциты 2,0 - 10.0 2,3
Нейтрофилы 48,00 - 78,00 82
Базофилы 0,0 - 1,0 0,6

ЛДГ 202 23-220 Ед/л
АЛТ 34 6-45 Ед/л
АСТ 35 9-47 Ед/л
Альфа-амилаза, Ед/л 68 25,0 - 115,0 Ед/л
СРБ 40 0,1-15 г/л
Протромбиновое время 13 11-16

типов

6. Копрологическое исследование:
Слизь Небольшое Отрицательная


кровь

Дрожжевые грибы Отсутствуют Отсутствуют

Исследование обнаружено оба не обнаружено
кала на наличие токсина (А и В)
токсина
Сlostridium
difficile
8. Тест амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) для

токсигенного штамма Clostridium difficile: результат положительный

Заключение: КТ-признаки правосторонней нижнедолевой
пневмонии, вероятнее всего вирусно-бактериальной природы.
11. УЗИ кишечника. Заключение: При ультразвуковом
исследовании отмечается усиленная перистальтика тонкой кишки и
утолщение стенки толстой кишки.
Заключение: Ритм синусовый с ЧСС - 80 уд. в мин. Электрическая ось сердца
не отклонена.

пациенту.
37.
Ситуация РА
Женщина 54 года госпитализирована в ревматологическое отделение.
Жалобы
На боли в мелких суставах обеих кистей, лучезапястных, локтевых,
коленных суставах, преимущественно утром и после периода покоя,
припухание мелких суставов кистей, лучезапястных, коленных, утренняя
скованность в течение 2 часов в перечисленных суставах, уменьшающаяся
после физической активности и к вечеру, ограничение подвижности в
лучезапястных суставах, общая слабость, повышение температуры тела до
37,2˚С.
Головные боли, головокружение, повышение артериального давления
до 155/90 мм.рт.ст.
Страдает ревматоидным артритом с 50 лет, связывает с наступлением
менопаузы. Сначала возникли ноющие боли в мелких суставах кистей,
лучезапястных суставах. Был эпизод повышения температуры тела до 37,4°С.
Затем перечисленные суставы припухли, после чего обратилась к терапевту
по месту жительства. По результатам обследования: ускоренный СОЭ,
положительный РФ. Была направлена к ревматологу, после рентгенографии
кистей, стоп, был выставлен диагнозх «ревматоидный артрит». Принимала
амбулаторно: таб. метотрексат 12,5 мг в неделю, таб. фолиевая кислота 5 мг,
таб. нимесулид 100 мг при болях. На фоне лечения отметила временное
улучшение самочувствия, уменьшения болей и припухлости, в связи с чем
через полгода прекратила лечение. Два года назад, после сильного стресса,
вновь возникли боли и припухлость в лучезапястных суставах и мелких
суставах кистей, боли в коленных суставах, утренняя скованность около 1
часа. Была госпитализирована в ревматологическое отделение. После
выписки рекомендовано прием метотрексата 15 мг, НПВС по требованию
(нимесулид, мелоксикам), таб. фолиевой кислоты. На фоне лечения
улучшение самочувствия.
Последнее ухудшение месяц назад после переохлаждения,
значительно усилились боли в суставах, припухлость, утренняя скованность
до 2х часов.
Планово госпитализирована в ревматологическое отделение.
мм.рт.мт. Амбулаторно принимает таб. лизиноприл 5 мг. 2 раза в день.
По профессии – юрист, работает в частной компании.
Семейный анамнез: Замужем. Живет с мужем. Один взрослый
ребенок.
Перенесенные заболевания - ОРВИ, грипп, гипертоническая болезнь,
ревматоидный артрит.
Аллергические реакции на прием лекарственных средств отрицает.
Наследственность: мать и бабушка страдали ревматоидным артритом,
у отца ИБС, ИКС.
Нормостенического телосложения. Рост – 164 см, вес - 61 кг, ИМТ - 22 кг/м 2.
Кожные покровы чистые, физиологической окраски, обычной влажности.
Склеры обычной окраски. Зев розовый, не гиперемирован, миндалины не
Status localis: припухлость II-V пястно-фаланговых, II-III
проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, лучезапястных
суставов; боли при пальпации и движении в мелких суставах кистей,
лучезапястных и коленных суставах, ограничение подвижности
лучезапястных суставов обеих кистей.
сердца правая – правом крае грудины в IV межреберье, левая – в V
(D=S).
безболезненный. При пальпации печени по В. Образцову нижний край
печени расположен у края реберной дуги, плотный, ровный, эластичный.
Селезенку пропальпировать не удалось. Точки Дежардена, Мейо-Робсона,
болевые точки желчного пузыря, симптомы Мюсси-Георгиевского, Кера,
Курлову 9 – 8 – 7 см. Размеры селезёнки по Сали 7 – 5 см.При аускультации
над поверхностью живота перистальтические шумы в норме. Стул

4,6
*1012/л ж. 3,8-4,5
м. 130-160
ж. 120-140
(ЦП)
*109/л
109/л
СОЭ, мм/ч 49 м.2-10 ж. 2-15


Кальций 2,1 2,15 — 2,50 ммоль/л
СРБ 33 0-12

индекс
IgA 1,8 0,9−3,9 мг/мл
IgМ 5,9 0,5−3,1 мг/мл
IgG 18 5,8−16,0 мг/мл
(ЦИК)
фактор


желудочка.
10. Эхо-КГ
межфаланговых суставов обеих кистей. Множественные кистовидные
просветления костной ткани, единичные эрозии суставных поверхностей.
Незначительно сужены щели отдельных пястно-фаланговых суставов.
Околосуставной остеопороз лучезапястных суставов, суставные щели
не прослеживаются, определяются множественные эрозии костей запястья.
Заключение: Артрит суставов обеих кистей R ст II. Анкилоз обоих
лучезапястных суставов.

проксимальных межфаланговых суставов стоп. Единичные кистовидные

На рентгенограмме коленных суставов отмечается околосуставной
остеопороз, единичные эрозии, сужение суставных щелей.
Заключение: Артрит обоих коленных суставов II стадии.

Гипертрофия левого желудочка (дуга левого желудочка смещена влево).
13. Остеоденситометрия: Т-критерий -2,8 (Норма: Т-критерий 0,9 и
выше; остеопения: Т-критерий от -1,0 до -2,5; остеопороз: Т-критерий -2,5 и
ниже; тяжелый остеопороз: Т-критерий -2,5 и ниже с наличием одного или
более переломов)

38.
Ситуация СКВ
Пациентка 25 лет госпитализирована в ревматологическое отделение
Жалобы
На покраснение скул, спинки носа, сыпь в зоне декольте,
симметричные боли и припухлость плечевых, коленных суставов, утренняя
скованность менее 30 минут, язвочки в ротовой полости, выпадение волос,
сухость кожных покровов, сердцебиение, повышение температуры тела до
37,2 С, раздражительность, общую слабость, утомляемость.
Три месяца назад, после отдыха на море в Турции, появилось
покраснение кожи в области скул, спинки носа, сыпь в зоне декольте. К
врачам не обращалась, думала аллергическая реакция на солнце,
пользовалась средствами от солнечных ожегов. В течение этих трех месяцев
отмечает появление и усиление слабости, быстрой утомляемости, снижение
работоспособности, немотивированная раздражительность. Два дня назад
появились боли и припухлость плечевых, коленных суставов, утренняя
скованность менее 30 минут, повысилась температура тела до 37,3°С.
Обратилась к терапевту по месту жительства, в резульататах обследования:
СОЭ 35 мм/час, гемоглобин 102 г/л, СРБ – 15 мг/л, антитела к нативной
двуспиральной ДНК - 64 МЕ/мл. С диагнозом «системная красная волчанка»
госпитализирована в ревматологическое отделение с целью дообследования
и назначения терапии.
Работает экономистом
Семейный анамнез: не замужем.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, пневмония
Наличие туберкулеза, сахарного диабета, инфекционных гепатитов,
ВИЧ-инфекции, болезни Боткина отрицает.
Наследственность: тетя по отцовской линии страдает системной
красной волчанкой.
Менструации с 12 лет, менструальный цикл в среднем 30-31 дней,
регулярные, безболезненные. Беременность – 0.
вступает легко. Эмоциональная лабильность выражена. Нормостенического
телосложения. Рост – 175 см, вес- 60 кг, ИМТ - 19 кг/м2.
Кожные покровы: сыпь на скулах в виде эритемы, распространяющая
на носогубную зону. Сыпь в зоне декольте в виде эритематозных бляшек с
шелушением, без зуда.
Слизистые оболочки: афты на мягком небе и под верхней губой,
безболезненные. Зев розовый, не гиперемирован, миндалины не
гипертрофированы, налётов на них нет. Склеры обычной окраски.
увеличена. Костная система развита удовлетворительно. Периферических
отеков нет.
Status localis: при осмотре отмечается дефигурация коленных и
плечевых суставов за счет экссудативных изменений, при пальпации сустава
— повышение температуры, умеренная болезненность, объем движений
умеренно ограничен из-за болезненности.
линии. Тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке и мечевидном
отростке, ритм правильный с ЧСС 100, пульс 100 уд. в мин. АД 120\75 мм рт.
ст.(D=S).
Пищеварительная система: При осмотре ротовой полости: Язык
влажный, чистый, афты на мягком небе и под верхней губой,
безболезненные. Зев розовый, не гиперемирован, миндалины не
гипертрофированы, налётов на них нет. Живот округлой формы,
симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий,
безболезненный. Расхождения прямых мышц живота не выявлено. При
пальпации печени по В. Образцову нижний край печени расположен у края
реберной дуги, плотный, ровный, эластичный. Селезенку пропальпировать не
удалось. Точки Дежардена, Мейо-Робсона, болевые точки желчного пузыря,
симптомы Мюсси-Георгиевского, Кера, Ортнера, Мерфи – отрицательные.
При перкуссии размеры печени по Курлову 9 – 8 – 7 см. Размеры
селезёнки по Сали 7 – 5 см.При аускультации над поверхностью живота

4,5
*1012/л ж. 3,8-4,5
м. 130-160
ж. 120-140
(ЦП)
Ретикулоциты 14 2,0-12,0%

*109/л
109/л
СОЭ, мм/ч 37 м.2-10 ж. 2-15

Fe 14,1 12,5-32,3 мкмоль/л
СРБ 15 0-12

индекс
IgA 2,1 0,9−3,9 мг/мл
IgМ 4,2 0,5−3,1 мг/мл
IgG 18 5,8−16,0 мг/мл
(ЦИК)
фактор
7. Антитела к нативной двуспиральной ДНК: 64 МЕ/мл

(норма <30 МЕ/мл)
8. АНФ: титр 1:480
12. Эхо-КГ



39.
Ситуация
Мужчина 63 лет обратился к участковому терапевту
Жалобы
На сжимающие загрудинные боли, которые возникают при быстрой
ходьбе или подъеме по лестнице более, чем на один этаж. Боли вынуждают
прекратить нагрузку, после чего проходят в течение нескольких минут, либо
после приема таблетки нитроглицерина, инспираторную одышку при
прохождении около 350 м, отеки голеней и лодыжек, общую слабость,
быструю утомляемость, повышение артериального давления до 190/110
мм.рт.ст., головные боли.
Сухость во рту, учащенное мочеиспускание, парестезии нижних
конечностей, периодически боли в эпигастрии, обостряющиеся при
погрешности в питании, чередование запоров и диареи.
Гипертоническая болезнь около 15 лет. Страдает загрудинными
болями сжимающего, давящего характера около 9 лет, которые возникали
ранее при выраженной физической нагрузке. К врачу обращался, был
госпитализирован в кардиологическое отделение, где поставили диагноз
стенокардия напряжения. В дальнейшем наблюдался амбулаторно у
терапевта по месту жительства. Со временем боли стали беспокоить при
умеренной физической нагрузке, присоединилась инспираторная одышка.
Амбулаторно принимал: нитроминт спрей 1 доза под язык при загрудинных
болях, бисопролол 5 мг, амлодипин 5 мг, кардиомагнил 75 мг. Ухудшение в
самочувствии в течении полугода, когда боли за грудиной сжимающего
характера стали беспокоить при менее выраженной физической нагрузке,
появились отеки нижних конечностей.
Диагноз сахарный диабет 5 лет. Амбулаторно принимает таб.
метформин 1500 мг в сутки, находится под диспансерным наблюдением
терапевта и эндокринолога. Боли в эпигастрии, нарушение стула
периодически беспокоят при погрешности в питании около 20 лет.
Работает в центре повышения квалификации бухгалтером
Семейное положение: женат, взрослый сын.
Хронические заболевания: сахарный диабет 2 типа, хронический
панкреатит, стенокардия напряжения.
Наследственный анамнез: отец умер от инсульта, у матери был
Повышенного питания. Вес 105 кг рост 166, ИМТ= 38.1 кг/м2.
Кожные покровы чистые, акроцианоз, обычной влажности. Склеры
Отеки нижней трети голеней и стоп, после надавливания пальцем
остается глубокая ямка, которая затем постепенно сглаживается.
Выполнен тест 6-минутной ходьбы: дистанция 325 метров.
дрожание одинаково с обеих сторон, не нарушено. При сравнительной
перкуссии ясный легочный звук. Аускультативно – дыхание над легкими
Сердечно-сосудистая система: При осмотре набухание сосудов шеи.
Верхушечный толчок на глаз не определяется. Границы сердца правая – на
правом крае грудины, левая – на 2 см от левой среднеключичной линии,
верхняя –2 ребро по окологрудинной линии. Тоны сердца: I тон приглушен
на верхушке сердца и мечевидном отростке. Акцент второго тона над аортой.
Протодиастолический ритм галопа. Ритм правильный с ЧСС 90, пульс 90 уд.
в мин. АД 150/90 мм рт. ст.(D=S).
дискомфортый в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет.
Дискомфорт при пальпации в зоне Шофара, точке Дежардена. Печень + 1 см
ниже реберного края, край ровный, безболезненная. Размеры по Курлову
12х11х9 см. Селезенка не пальпируется. Стул запоры.
отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, учащенное.
Варикозного расширения вен нижних конечностей нет.

Гемоглобин 120,0 – 140,0 130
Гематокрит 35,0 – 47,0 44
Лейкоциты 4,00 -9,00 6,1
Эритроциты 4,00 - 5,70 4,9
Тромбоциты 150,0 – 320,0 277
Лимфоциты 17,0 - 48,0 30,8
Моноциты 2,0 – 10,0 1,5
Нейтрофилы 48,00 - 78,00 66,3
Базофилы 0,0 - 1,0 0,1

Билирубин прямой 9 0-3
АЛТ 40 15,0-61,0 МЕ/л
АСТ 35 15,0-37,0 МЕ/л
HbAlc 7,2% <7,0%
Тропонин отрицательный отрицательный
КФК 45 2 до 200 ед/л
КФК МВ 11 0-24 ед/л
Миоглобин 32 <90 нг/мл
СРБ 3 0-18
индекс

Глюкоза 1,2 отрицательный
Лейкоциты 3 1-5 в поле зрения
5. Скорость клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI):
50 мл/мин/1,73м2
влево. АВ блокада 1 степени. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.
8. Трансторакальное эхокардиографическое исследование
Аорта уплотнена, диаметр восходящего отдела 3,5 см (N<3,6).
Аортальный клапан трехстворчатый, с признаками фиброза и небольшого
кальциноза, регургитация 1 степени.
Толщина межжелудочковой перегородки 1,2 см (N<1,1),
Толщина задней стенки 1,2 см (N<1,1),
Конечный диастолический размер 6,1 см (N<5,9),
Индекс массы миокарда левого желудочка 105 г/м (N<95),
Фракция выброса 61 %, диастолическая дисфункция 1-й степени.
Нарушений локальной сократимости не выявлено.
Митральный клапан: створки уплотнены, скорость кровотока 0,83 м/с
(N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени).
Размер левого предсердия 3,7 см (<4,0), объем 50 мл (<56).
Диметр легочной артерии 2,1 см (N<2,1), систолическое давление в
легочной артерии 26 мм рт. ст. (N<30).
Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/сек (N<0,9),
регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени).
Правый желудочек 2,7 см (N<3,3).
Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,65 м/сек (N<0,7),
регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени).
Размер правого предсердия 3,6 см (N<4,0), объем 44 мл (N<58).
Нижняя полая вена на выдохе 1,9 см (N<2,2), на вдохе 0,9 см (N –
спадение в вдохе >50 %).
Полость перикарда не изменена.
Заключение: Уплотнение стенок аорты. Дегенеративные изменения
аортального клапана. Увеличение полости левого желудочка. Гипертрофия
миокарда левого желудочка. Нарушения локальной сократимости не
выявлено. Небольшая недостаточность митрального клапана. Небольшая
недостаточность трикуспидального клапана. Небольшая недостаточность
клапана легочной артерии.

визуализация затруднена за счет выраженного пневматоза кишечника.
воспалительного процесса. Диффузное поражение поджелудочной
железы по типу хронического панкреатита.
10. R-графия огранов грудной клетки: Тень сердца увеличена.

Аортосклероз. Легкие без патологии.

12. Холтеровское мониторирование ЭКГ

Заключение: на ЭКГ покоя - синусовый ритм. Обследование
протяжении записи регистрировался синусовый ритм с ЧСС 54-162
уд/мин, в дневное время преобладала синусовая тахикардия. Эктопическая
активность представлена единичными одиночными (3)
наджелудочковыми и единичными одиночными мономорфными (6)
желудочковыми экстрасистолами. Желудочковая экстрасистолия 1
градации по Ryan. Удлинение интервала P-Q. Полная блокада левой
ножки пучка Гиса. Участки с нарушением локальной сократимости не
выявлены.



40.
Ситуация
Пациентка 56 лет обратилась к терапевту
Жалобы
На влажный кашель с трудноотделяемой вязкой желтоватой мокротой,
усиливающийся в утренние часы, одышку смешанного характера при
умеренной физической нагрузке, повышение температуры тела до 37,3 С,
общую слабость, недомогание, пастозность голеней.
Считает себя больной в течении 7 лет. В 49 лет была
госпитализирована в РКИБ с гриппом, после выписки около 3х месяцев
сохранялся кашель с отхождением небольшого количества мокроты,
усиливающийся в утренние часы. Обратилась к участковому терапевту,
назначили ингаляции с пульмикортом, после чего кашель прошел. Ежегодно в
осенне-зимний период переносила ОРВИ до 2 раз в год, после чего беспокоил
кашель с отхождением мокроты желтого цвета в небольшом количестве. 2
года назад после очередного перенесенного ОРВИ присоединилась одышка,
которая беспокоила сначала при выраженных физических нагрузках.
Лечилась самостоятельно: при кашле принимала таб. амброксол 30 мг. 3 р/д,
ингаляции пульмикортом через небулайзер. Настоящее ухудшение неделю
назад — после перенесенного простудного заболевания (боли в горле,
першение, заложенность носа, сухой кашель) усилился кашель, увеличилось
количество мокроты, которая приобрела желтоватый оттенок, одышка
беспокоит при умеренной физической нагрузке.
Работает кассиром в Пятерочке.
Семейное положение: замужем, один взрослый ребенок. Живет с
мужем.
год).
Аллергические реакции на лекарственные препараты: на азитромицин
в виде удушья
Наследственность: бабушка по материнской линии страдала
бронхиальной астмой.
Вредные привычки: курит с 18-летнего возраста (30 сигарет в день),
алкоголь не употребляет.
Эпид.анамнез: Противогриппозную вакцинацию: не получала.

Рост- 160 см, масса тела — 56 кг, индекс массы тела — 21,9 кг\м2.
влажные, бледной окраски, акроцианоз.
правильной конфигурации. Пастозность голеней. Варикозного расширения
Отставания дыхательных движений нет. Голосовое дрожание проводится
одинаково на симметричные участки грудной клетки. Грудная клетка
ригидная. При сравнительной перкуссия определяется коробочный звук над
симметричными участками легких.
Аускультация легких: дыхание жесткое, проводится во все отделы,
сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких.
пятого межреберья на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Пульс 75 уд
в минуту, ритмичный, симметричный, нормального наполнения и
напряжения. Границы сердца правая – на 1 см от правого края грудины в IV
линии. Тоны сердца ритмичные, ослабление I тона на мечевидном отростке,
акцент II тона над легочной артерией, пансистолический шум на мечевидном
отростке. ЧСС-75 мин, АД- 110/65 мм.рт.ст. (D=S).
мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень при
пальпации выступает на 6 мм из-под рёберной дуги, при надавливании на
печень – набухают шейные вены. Размеры по Курлову 10х9х8 см. Селезенка
не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.



Средняя концентрация гемоглобина 30,4 32,0-37,0

Лейкоциты (WBC), *10х9/л 10,1 4-9
СОЭ, мм/ч 22 М 2-10, Ж 2-15

ЛДГ 202 23-220 Ед/л
АЛТ 26,4 6-45 Ед/л
АСТ 29 9-47 Ед/л
СРБ 34,7 0,1-15 г/л

индекс

Цвет желтый бесцветный
Эпителий 10-12 кл. < 25 кл.
5. Бактериологическое исследование мокроты с окраской по Цилю-

Нильсену и по Граму
При бактериоскопии мокроты в мазках (окраска по Цилю-Нильсену)
микобактерии туберкулеза не обнаружены; в мазках (окраска по
Граму) определяются: Str. pneumonia 105 КОЕ/мл, H. Influenzae 104
КОЕ/мл.



(SARS-CoV-2) в

ЖЕЛ, % 76% 78%
ОФВ1, % 77% 85%
ОФВ1/ФЖЕЛ, % 66% 68%

легочной ткани, усиление легочного рисунка, сгущенность в области
корней легких. Очаговых изменений не выявлено. Увеличение
правых отделов сердца.
10. Трансторакальная эхокардиография

Эхолокация затруднена, полость левого предсердия и
желудочка не расширены, толщина стенок левого желудочка в
пределах нормы (0,9 см), глобальная сократительная функция левого
желудочка не снижена (ФВ=55%), нарушений локальной
сократимости нет. Полость правого предсердия расширена, полость
правого желудочка также расширена (3,0 см), свободная стенка
правого желудочка утолщена (0,8 см), отмечается её гиперкинез,
диастолической функции правого желудочка(Е/А=0,53),
недостаточность трикуспидального клапана 2 степени, признаки
легочной гипертензии I степени (РДПЖ 36 мм.рт.ст), митральный
клапан, клапан аорты без особенностей, клапан легочной артерии не
визуализируется, жидкости в полости перикарда нет.
Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 75 уд/мин. Смещение
ЭОС вправо. Признаки гипертрофии правого желудочка и правого
предсердия (Р-пульмонале).
41.
Ситуация
Женщина 49 лет обратилась к врачу-ревматологу.
Жалобы
На боли и припухлость в проксимальных межфаланговых суставах
обеих кистей в ночное время, припухание и боли правого коленного сустава,
выраженная боль в грудном отделе позвоночника, утренняя скованность
около двух часов, пороходящая в течении дня, тошнота по утрам.
3 года назад, после смерти матери, впервые начали беспокоить боли и
припухание в симметричных проксимальных межфаланговых суставах
кистей, утренняя скованность 30 минут. Обратилась к терапевту по месту
жительства. Направлена к ревматологу, был диагностирован
серопозитивный, АЦЦП - положительный ревматоидный артрит, начата
терапия метотрексатом 15 мг в неделю с недостаточным эффектом. При
попытке повышения дозы метотрексата — тошнота, рвота. Был
рекомендован прием 1 таблетки преднизолона в сутки. На фоне терапии
преднизолоном 5 мг в сутки + метотрексатом 15 мг в неделю состояние
удовлетворительное, боли в суставах периодически беспокоили по ночам.
Рентгенография кистей и стоп проводилась 2 месяца назад,
рентгенологическая картина соответствует II стадии ревматоидного артрита.
Ухудшение состояния около месяца в виде усиления болей в
проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, появления болей и
припухлости в правом коленном суставе, утренняя скованность до 2х часов.
Для коррекции терапии и обследования, госпитализирована в
По профессии – медсестра в гинекологическом отделении.
Семейный анамнез: Замужем. Живет с мужем и дочерью.
Перенесенные заболевания - ОРВИ, грипп, ревматоидный артрит.
Аллергические реакции на прием лекарственных средств отрицает.
Наследственность: мать страдала ревматоидным артритом, умерла от
инфаркта миокарда, отец от рака желудка.
тяжести. Температура тела 36,6˚С. Сознание ясное. В контакт вступает легко.
Эмоциональная лабильность не выражена. Нормостенического
телосложения. Рост 166 см, вес 58 кг. Кожные покровы чистые,
физиологической окраски, обычной влажности. Склеры обычной окраски.
Зев розовый, не гиперемирован, миндалины не гипертрофированы, налётов
на них нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа
не увеличена. Костная система развита удовлетворительно. Периферических
отеков нет.
Status localis: симметричная припухлость II-III пястно-фаланговых, II-
III проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, правого
коленного сустава; боли при пальпации и движении в мелких суставах
кистей, в коленных суставах. Ограничение движений ввиду болезненности.
определяется. При пальпации верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от
среднеключичной линии. Пульс 65 уд/мин. Границы сердца правая – на 1 см
от правого края грудины в IV межреберье, левая – в V межреберье на 1,5 см
кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – 3 ребро по
окологрудинной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС-65 уд/мин, АД-
128/82 мм.рт.ст. (D=S).
Пищеварительная система: Язык влажный, обложен налетом белого
цвета. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной
пальпации живот мягкий, дискомфорт в эпигастрии. При пальпации печени
по В. Образцову нижний край печени расположен у края реберной дуги,
плотный, ровный, эластичный. Селезенку пропальпировать не удалось.
Точки Дежардена, Мейо-Робсона, болевые точки желчного пузыря,
симптомы Мюсси-Георгиевского, Кера, Ортнера, Мерфи – отрицательные.
При перкуссии размеры печени по Курлову 9 – 8 – 7 см. Размеры
селезёнки по Сали 7 – 5 см. При аускультации над поверхностью живота

4,84
*1012/л ж. 3,8-4,5
м. 130-160
ж. 120-140
(ЦП)
*109/л
109/л
СОЭ, мм/ч 35 м.2-10 ж. 2-15


Кальций 2,3 2,15-2,50 ммоль/л
Витамин D 21 30 -100нг/мл
СРБ 40 0-12

индекс
IgA 1,4 0,9−3,9 мг/мл
IgМ 6,9 0,5−3,1 мг/мл
IgG 21 5,8−16,0 мг/мл
(ЦИК)
фактор


11. Эхо-КГ
межфаланговых суставов обеих кистей. Множественные кистовидные
просветления костной ткани, единичные эрозии суставных поверхностей.
Незначительно сужены щели отдельных пястно-фаланговых суставов.
Околосуставной остеопороз лучезапястных суставов, единичные кисты
костей лучезапястного сустава.
Заключение: Артрит суставов обеих кистей R ст II.

проксимальных межфаланговых суставов стоп. Единичные кистовидные

На рентгенограмме коленных суставов отмечается околосуставной
остеопороз, единичные эрозии, справа сужение суставной щели.
Заключение: Артрит обоих коленных суставов I-II стадии.

Сердце и аорта без изменений.
14. Остеоденситометрия: Т-критерий -2,6 (Норма: Т-критерий

0,9 и выше; остеопения: Т-критерий от -1,0 до -2,5; остеопороз: Т-
критерий -2,5 и ниже; тяжелый остеопороз: Т-критерий -2,5 и ниже с
наличием одного или более переломов)
42.
Ситуация
Врач-терапевт участковый прибыл к пациентке 28 лет на 5-й день
болезни.
Жалобы
На повышение температуры тела до 39,5 °С, выраженная слабость,
потрясающий озноб, одышка смешанного характера в покое, сухой
приступообразный кашель, сопровождающийся усилением одышки, рвота
однократная на высоте температуры, боли в эпигастрии с иррадиацией в
левый бок, потеря аппетита, жидкий стул до 5 раз в сутки, повышенное
газообразование.
Заболела остро 5 дней назад с появления озноба, общего недомогания,
головной боли, температура повысилась до 37, 6°С. Одновременно появились
сухой кашель, небольшое першение в ротоглотке, заложенность носа.
Лечилась самостоятельно: принимала жаропонижающие (ибупрофен), пила
много жидкости (чай с имбирем, лимоном), ингавирин 90 мг по 1 капсуле. В
течение последующих дней самочувствие ухудшалось: повышение
температуры тела до 39,5°С с потрясающим ознобом, кашель усилился,
приобрел приступообразный характер, одышка в покое, присоединились
боли в эпигастрии с иррадиацией в левый бок, жидкий стул до 5 раз в сутки.
Работает маникюршей. Работает посменно в частном салоне и
выезжает к клиентам на дом.
Живет с мужем, детей нет. Муж жалоб не предъявляет.
Перенесенные заболевания: болеет респираторными инфекциями 1-2
раза в год; хронический панкреатит.
Перенесенные операции: аппендэктомия (5 лет назад).
Вредные привычки: Любит пиво, часто выпивает с мужем до 1 л с
копчено-солеными морепродуктами. Курит по 5 сигарет в день около 9 лет.
Эпиданамнез: за пределы страны не выезжала. Контактирует с
большим количеством незнакомых людей. Средствами индивидуальной
защиты (маска, перчатки) пользуется только при работе с клиентами.
Общий осмотр: Положение больного активное. Состояние усредней
Правильного телосложения. Кожные покровы бледные с
лихорадочным румянцем, сухие, чистые, сыпи нет.
Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины не увеличены,
налетов нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа
не увеличена. Костная система развита удовлетворительно. Суставы
Дыхательная система: Дыхание через нос не затруднено, выделений
нет. Грудная клетка нормальной формы. При пальпации межреберные
промежутки безболезненные. Отставания дыхательных движений нет.
Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Перкуторно отмечается
притупленный легочный звук с обеих сторон. Аускультативно в легких
дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы с обеих сторон. SpO2-90%,
ЧДД-28/мин.
окологрудинной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС-111 уд/мин,
АД- 130/85 мм.рт.ст. (D=S).
налетом. Живот вздут, участвует в акте дыхания. При поверхностной
пальпации умеренно болезненный в эпигастрии и в левом подреберье.
Болезненность в зоне Губергрица – Скульского и точке Мейо-Робсона, точке
Губергрица. Симптомов раздражения брюшины нет, печень - не выходит за
край рёберной дуги, селезёнка - не пальпируется.
Размеры печени по Курлову 9х8х7 см.
Стул жидкий, до 5 раз в сутки.
сторон. Мочеиспускание свободное, адекватное

Гемоглобин 130,0 - 160.0 140,0
Лейкоциты 4.00 - 9.00 3,1
Эритроциты 4,00 - 5,70 5,1
Тромбоциты 150.0 - 320.0 290
Лимфоциты 17,0 - 48,0 56
Моноциты 2,0 - 10.0 5,1
Нейтрофилы 48,00 - 78,00 56,3

Базофилы 0,0 - 1,0 0,6

ЛДГ 475 23-220 Ед/л
Щелочная фосфатаза, 88,0 50,0 - 136,0

Ед/л
Билирубин прямой 1,2 0,0-3,0 мкмольл
АЛТ 39 6-45 Ед/л
АСТ 34 9-47 Ед/л

СРБ 52 0,1-15 г/л

время



типов



Исследование кала на не обнаружено не обнаружено

наличие токсина
Сlostridium difficile


кровь

препарате
клетчатка

препарате
11. Компютерная томография

Корональный тонкосрезовый КТ-скан без введения контрастного
препарата
утолщение капсулы. Паренхима органа неоднородна с кистозными
включениями до 0,3 мм. Дольчатость структуры отчетливо не определяется.
Вирсунгов проток проходим, неравномерно расширен, на отдельных участках
до 4 мм. Парапанктератическая клетчатка не изменена.
В легких визуализируются субплевральные участки уплотнения
легочной ткани по типу «матового стекла», появлением на их фоне
ретикулярных изменений по типу «лоскутного одеяла», единичные участки
консолидации легочной ткани.
Заключение: КТ картина двусторонней полисегментарной вирусной
пневмонии, КТ-2, стадия прогрессии. Процент поражения легких – 44 %.
КТ-признаки хронического кистозного панкреатита.
12. УЗИ ОБП. Протокол исследования:

Печень: не увеличена контуры ровные, четкие, структура
однородная,
нормальной эхогенности. Сосудистый рисунок сохранен.
Желчный пузырь: размеры 99*21 мм,
Форма вытянутая, S –образная, Стенки не утолщены
Содержимое: гомогенное. Желчные протоки не расширены.
Холедох: 4 мм. Диаметр vena portaе: 12 мм.
Поджелудочная железа размеры: головка 26 мм, тело 12 мм, хвост 19
мм; контуры ровные, чёткие структура диффузно-неоднородная,
повышенной эхогенности.
Селезенка: не увеличена, структура однородная.
Правая почка, размеры: не увеличена, контуры ровные,
Левая почка, размеры: не увеличена, контуры ровные,
Мочевой пузырь: пустой
Заключение: Диффузные изменения поджелудочной железы по
типу хронического панкреатита.
Заключение: Косвенные признаки панкреатита.
Заключение: Синусовая тахикардия с ЧСС – 111 уд/мин. ЭОС не
отклонена.

43.
Ситуация
Пациентка 45 лет обратилась к врачу- терапевту участковому.
Жалобы
На кашель с трудноотделяемой мокротой жёлтого цвета, повышение
температуры тела до 38,8°С, одышку при незначительной физической
нагрузке, учащённое сердцебиение, головные боли, головокружение,
повышение АД до 170/100 мм.рт.ст.
Заболела остро после переохлаждения 2 дня назад: повысилась
температура до 38,2°С, появился сухой кашель, озноб, общая слабость.
Одновременно отметила усиление одышки при ходьбе и в ночные часы.
Вчера кашель стал влажным с трудноотделяемой мокротой жёлтого цвета,
появилось чувство заложенности в груди. Вызвала скорую помощь,
температура 39,5 °С, сделали литическую смесь в/м, доставили линией СМП
в приемное отделение ГКБ №13.
С 40 лет страдает гипертонической болезнью с повышением АД до
170/110 мм рт.ст. Принимает нерегулярно — периндоприл 4 мг, индапамид
2,5 мг., при давлении выше 160/95 мм.рт.ст принимает нифедипин 10 мг
сублингвально.
Пациентка С., 45 лет, родилась в г. Уфа, РБ.
Работает гидом в туристическом агентстве.
Семейное положение: замужем, две дочери. Живет с мужем и детьми.
Хронические заболевания: гипертоническая болезнь
кларитромицин в виде крапивницы
Перенесенные операции: маммопластика
Наследственный анамнез: у матери стенокардия, отец страдал ХОБЛ.
Эпид.анамнез: с температурящими больными не контактировала.
Противогриппозную вакцинацию: получила в сентябре прошлого года
В январе этого года получила вакцину «Спутник V», перенесла с
субфебрильной температурой.
Выезд за границу: в начале февраля летала в Турцию
Проживает совместно с супругом и двумя детьми. Симптомов у
членов семьи нет.
Гиперстенического телосложения, рост -— 158 см, масса тела - 72 кг,
индекс массы тела - 28,8 кг/м2. Температура тела 38,2°С
Кожные покровы влажные, теплые, лихорадочный румянец на лице.
Дыхательная система: Грудная клетка цилиндрической формы. При
дыхательных движений слева. Голосовое дрожание усилено слева ниже угла
лопатки. Перкуторно слева ниже угла лопатки отмечается укорочение
перкуторного звука. Аускультативно слева, ниже угла лопатки,
выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. SpO2-94%, ЧДД-21/мин.
определяется. Границы сердца правая – по краю грудины в IV межреберье,
левая – в V межреберье на +1,5 см от левой среднеключичной линии, верхняя
–3 ребро. Тоны сердца: I тон приглушен. Акцент второго тона над аортой.
Ритм правильный с ЧСС 90, пульс 90 уд. в мин. АД 160/95 мм рт. ст.(D=S).
мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень - не

Гемоглобин 130,0 - 160.0 137
Лейкоциты 4.00 -9.00 12
Эритроциты 4,00 - 5,70 5,3
Тромбоциты 150.0 - 320.0 276
Лимфоциты 15,0 - 48,0 17
Моноциты 2,0 – 10,0 2
Нейтрофилы 48,00 - 76,00 80


ЛДГ 200 23-220 Ед/л
АЛТ 30 6-45 Ед/л
АСТ 26 9-47 Ед/л
Холестерин-ЛПВП >1,5 ммоль/л 1,3
Холестерин-ЛПНП <3,0 ммоль/л 4,4
Триглицериды <1,7 ммоль/л 2,5
СРБ 30 0,1-15 г/л


индекс





(SARS-CoV-2) в

На обзорной рентгенограмме огранов грудной клетки в прямой и
левой боковой проекциях, инфильтративные изменения в нижней доле
левого легкого. Корни легких структурны, не расширены. Синусы
свободные. Гипертрофия левого желудочка (дуга левого желудочка смещена
влево).
Синусовая тахикардия с ЧСС 90 уд/мин. ЭОС смещена влево.
Гипертрофия левого желудочка.

Уплотнение аорты. Митральная регургитация 1 ст. Сократительная
способность не снижена. Зоны с нарушением локальной сократимости не


44.
Ситуация
Больная 46 лет госпитализирована в гастроэнтерологическое
отделение
Жалобы
На тупые боли после еды в верхних отделах живота, усиливающиеся
после приема жирной и жаренной пищи, с иррадиацией в спину,
тошноту по утрам и после еды, горечь во рту, снижение аппетита, метеоризм
и кишечное газообразование, обильный кашицеобразный стул с жирным
блеском 2-3 раза в день, общая слабость.
Пять лет назад при ультразвуковом исследовании органов брюшной
полости были обнаружены множественные конкременты в желчном пузыре
диаметром от 5 до 18 мм. На рекомендованную холецистэктомию не
согласилась. В начале года появились тупые боли после еды в верхних
отделах живота, усиливающиеся после приема жирной и жаренной пищи, с
иррадиацией в спину, тошноту по утрам и после еды, чередование запоров и
диареи. Из-за ограничений в питании и диареи снизила массу тела на 6 кг.
Дома принимала дюспаталин 200 мг при болях. Последнее ухудшение
самочувствия четыре дня назад в виде усилении болей, присоединении рвоты
съеденной пищей дважды с примесью желчи, увеличении частоты стула.
Обратилась к терапевту по месту жительства, госпитализирована в стационар
для дообследования и подбора терапии.
Хронические заболевания: редкие простудные, миома матки,
соответствующая 5 неделям беременности, в течение 3 лет, хронический
калькулезный холецистит.
амоксициллин в виде крапивницы
Наследственный анамнез: у матери желчнокаменная болезнь
Родов 2. Менструальный цикл нерегулярный, раз в три месяца.
Рост – 164 см, масса тела – 50 кг, индекс массы тела – 19 кг/м2.
Правильного телосложения. Пониженного питания. Кожные покровы
влажные, бледные. Множество мелких гемангиом на коже верхних отделов
живота.
окологрудинной линии. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС-66 в
мин., Пульс 66 уд/мин. АД- 122/68 мм.рт.ст. (D=S).
Пищеварительная система: При осмотре язык сухой, обложен густым
налетом желтого цвета. Живот вздут, участвует в акте дыхания, наблюдается
множество мелких гемангиом на коже верхних отделов живота. При
поверхностной пальпации болезненный и напряженный в эпигастрии, в
правом и в левом подреберье, дискомфорт по ходу кишечника.
Болезненность в зоне Шоффара, Губергрица – Скульского и точке
Дежардена. Болезненность при поколачивании и пальпации правой реберной
дуги. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень: не увеличена, край
мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный.
Гемоглобин 130,0 - 160.0 145,6
Гематокрит 35,0 - 47.0 44,2
Лейкоциты 4.00 -9.00 9,5
Эритроциты 4,00 - 5,70 5,5
Тромбоциты 150.0 - 320.0 280
Лимфоциты 17,0 - 48,0 22,1
Моноциты 2,0 - 10.0 4,2

Нейтрофилы 48,00 - 78,00 79
Базофилы 0,0 - 1,0 0,01
АЛТ 40 6-45 Ед/л
АСТ 39 9-47 Ед/л
СРБ 16,2 0,1-15 г/л

индекс


кровь


препарате

клетчатка
Зерна крахмала 6-8 в препарате Отсутствуют
Йодофильная флора Умеренное Отсутствуют

Эритроциты не обнаружены 0-6

зрения

Печень не увеличена. Ее размеры: 122. (вертикальный) х 167
(горизонтальный) мм.Очаговых изменений в паренхиме печени не выявлено.
На МР-томограммах и МР-холангиограммах внутри- и внепеченочные
желчные протоки не расширены. Диаметр общего желчного протока в
пределах 3 мм. Желчный пузырь умеренно деформирован за счет перегиба в
области шейки, не увеличен, в просвете мелкодисперсная взвесь,
множественные конкременты диаметром от 6 до 15 мм. Сосудистый рисунок
в системах воротной и печеночных вен не изменен, воротная вена не
расширена. Ее диаметр в пределах 10 мм. Интрапеченочный сегмент нижней
полой вены не сужен.
Селезенка не увеличена. Ее размеры 126х60х40 мм. Селезеночный
индекс 302. (п<420). Структура селезенки гомогенная.
Селезеночная вена не расширена. Почки обычной формы и размеров.
Размеры левой почки 108х54 мм, размеры правой почки 106х44 мм.
Дифференцировка коркового мозгового вещества не нарушена.
области
надпочечников не выявлено.
Заключение: Холецистолитиаз. Хронический паренхиматозный панкреатит.
Заключение: Косвенные признаки панкреатита.
9. Определение панкреатической эластазы-1: 166 мкг/г (норма >200

мкг/г)
1. Сформулируйте развернутый клинический

диагноз.
3. Проведите дифференциальную диагностику
болезни с заболеваниями со схожими основными синдромами.
45.
Ситуация
Больная 34 года, обратилась к терапевту
Жалобы
На периодический приступообразный сухой кашель, усиливающийся
ночью, периоды ночного бронхоспазма с приступами удушья, на неприятные
ощущения в эпигастральной области, возникающие примерно через час
после еды, дискомфорт за грудиной.
Впервые неприятные ощущения в эпигастральной области возникли
несколько месяцев назад, появление их связывает со стрессовой ситуацией на
работе. Так как отмечалась связь появления боли с приемом пищи, стала
ограничивать себя в еде, на фоне чего сильно похудела. По рекомендации
коллег по работе, при болях принимала антациды, отмечала положительный
эффект. Сухой кашель возник примерно тогда же, прием противокашлевых
препаратов оказался неэффективным. Настоящее ухудшение самочувствия на
прошлой неделе в виде усиления кашля и приобретения приступообразного
характера, присоединение приступов ночного удушья.
Работает медсестрой в операционном блоке.
Семейное положение: замужем, один ребенок.
Хронические заболевания: отрицает.
Аллергические реакции на лекарственные препараты: на тетрациклин
в виде заложенности грудной клетки и отека лица
Перенесенные заболевания: ОРЗ, эндометриоз.
Вредные привычки отрицает, потребление алкоголя умеренное.
Пищевое поведение: большие интервалы между приемами пищи (до 8
часов), частое употребление острой и жаренной пищи, кофе.
Семейный анамнез: у матери - бронхиальная астма.
Гинекологический анамнез: менструации регулярные, до 7 дней, МЦ –
30 дней. Беременность – 1, Роды -1, Аборты – 0.
Рост 162, вес 58, ИМТ 22,1 кг/м2.
Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Склеры обычной
Дыхательная система: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка
правильной формы, симметричная. Вспомогательная мускулатура в акте
дыхания не участвует. Дистанционные хрипы не слышны. Частота дыханий
16 в минуту. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной
перкуссии определяется ясный легочный звук. При топографической
перкуссии - границы легких в пределах нормы. Аускультативно – дыхание
над легкими везикулярное.
определяется. Границы сердца правая – по краю грудины, левая – на 1,5 см
кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – на уровне 3 ребра по
окологрудинной линии. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные,
шумов нет. ЧСС 70 в минуту. Пульс 70 уд/мин, удовлетворительного
наполнения и напряжения, АД 125/75 мм рт. ст. (D=S).
дыхания. При поверхностной пальпации живот болезненный в эпигастрии.
Печень - не выходит за край рёберной дуги, селезёнка - не пальпируется;
Размеры печени по Курлову: 9х8х7 см. При аускультации перистальтика
кишечника активная. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара, зоне
Губергрица – Скульского, панкреатической точке Дежардена, не отмечается
Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера отрицательные. Стул оформленный.

4,6
*1012/л ж. 3,8-4,5
м. 130-160
ж. 120-140
(ЦП)
*109/л
109/л
СОЭ, мм/ч 8 м.2-10 ж. 2-15

Ед/л

ммоль/л


индекс
5. Определение титров IgE: 0,36 мг/л (N=0,1-0,5 мг/л)

Слизистая пищевода отечна и гиперемирована, в нижней трети
единичные линейные эрозии пищевода. Слизистая желудка отечна и
гиперемирована, в пилорическом отделе выявляется язвенный дефект
размерами 0,5х 0,6 см. Взята биопсия. Слизистая луковицы 12ти перстной
кишки и постбульбарного отдела розовая, без особенностей.
7,8, тело желудка – 1,4.
Исследование наличия инфекции H.pylori
В полученных биоптатах слизистой оболочки желудка
выявлена высокая обсемененность бактериями Р.pylori
Заключение: Язва пилорического отдела желудка.
Поверхностный хеликобактерный гастрит. Эрозии пищевода.

Желчный пузырь: Желчный пузырь умеренно деформирован за счет
перегиба в области шейки, Размер 52мм х 24 мм. Стенки не утолщены.
Холедох не расширен, размеры 4 мм. . Портальная вена в воротах печени не
расширена, 9 мм.
9. Эхо-КГ
Заключение: Аорта не расширена, полости сердца не расширены.
Нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка не
выявлено. ФВ 64%. В полости левого желудочка видна ложная хорда.

11. Спирометрия
Жизненная емкость легких в пределах нормы, нарушений
бронхиальной проходимости нет. Бронходилатационный тест
отрицательный.
12. Бронхоконстрикторные тесты

- Проба с физической нагрузкой (10 мин. на велоэргометре) -
снижение ОФВ1 незначительное (9%)
- Проба с метахолином, заключение: тест отрицательный
46.
Ситуация
Мужчина, 27 лет, обратился к терапевту
Жалобы
На боли в нижней части спины, в шейном отделе позвоночника,
уменьшающиеся после физических упражнений и к концу дня,
усиливающиеся в покое, ночью и утром, после пробуждения. Ограничение
движения в шейном отделе позвоночника. Припухлость и болезненность
правого коленного сустава, утренняя скованность в течение 2-х часов.
Повышение температуры тела до 37,6°С вечером, тошнота по утрам.
Болен в течение 4 месяцев, когда появились ночные боли в нижней
части спины. Свое состояние связывал с нагрузкой в тренажерном зале.
Принимал самостоятельно таб. мидокалм 50 мг, таб. нимесулид 100 мг, с
временным положительным эффектом. В течение месяца появились боли и
припухание в правом коленном суставе, скованность движений в правом
коленном суставе, шейном и поясничном отделе позвоночника,
субфебрильная температура тела до 37,6°С. К врачу не обращался. Травмы
отрицает. На диспансерном учете у специалистов не состоит.
Самостоятельно сдал клинический анализ крови, обращает на себя внимание
ускорение СОЭ 42 мм/час.
Работает менеджером.
Травмы отрицает.
Операции — отрицает.
хронический тонзиллит.
отрицает.
Наследственность: у отца с молодости отмечаются периодические
боли в позвоночнике.
Нормостенического телосложения. Рост 178 см, вес 71 кг, ИМТ 22,4 кг/м 2.
Кожные покровы чистые, физиологической окраски, обычной влажности.
Склеры обычной окраски. Зев розовый, не гиперемирован, миндалины не
Status localis: при осмотре отмечается дефигурация правого коленного
сустава за счет экссудативных изменений, при пальпации сустава —
повышение температуры, умеренная болезненность, объем движений
ограничен. Ограничение ротации в шейном отделе и сгибания в поясничном
отделе позвоночника. Болезненность при пальпации в паравертебральных
точках шейного и пояснично-крестцового отдела позвоночника.
окологрудинной линии. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 64,
пульс 64 уд. в мин. АД 120\75 мм рт. ст.(D=S).
Мерфи – отрицательные. При перкуссии размеры печени по Курлову 9 – 8 – 7
см. Размеры селезёнки по Сали 7 – 5 см.При аускультации над поверхностью
живота перистальтические шумы в норме. Стул регулярный, оформленный.

4,5
*1012/л ж. 3,8-4,5
м. 130-160
ж. 120-140
(ЦП)
*109/л
109/л
СОЭ, мм/ч 45 м.2-10 ж. 2-15

СРБ 31 0-12

индекс
IgA 2,1 0,9−3,9 мг/мл
IgМ 4,2 0,5−3,1 мг/мл
IgG 18 5,8−16,0 мг/мл
(ЦИК)
фактор


11. Эхо-КГ
Обзорная рентгенография костей таза с захватом
тазобедренных суставов
Мягкие ткани не изменены. Крестцово-подвздошные суставы справа
слева. Щели суставов: сужены. Суставные поверхности: неровные.
Остеофиты: нет. Деформации: нет. Субхондральный остеосклероз: есть.
Кистовидные просветления костной ткани: есть. Протрузии бедренных
головок в вертлужные впадины нет. Асептический некроз бедренной
головки: нет. Эрозии суставных поверхностей: нет.
Заключение: Рентгенологические признаки двустороннего
сакроилиита 2 стадии. Двусторонний коксартроз I стадии.
Рентгенография правого коленного сустава:

На обзорной рентгенограмме правого коленного сустава
неравномерное сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз.
Заключение: Артрит правого коленного сустава I-II стадии.



Заключение: Анкилозирующий спондилез пояснично-крестцового
отделов позвоночника.

47.
Ситуация
Больная 59 лет обратилась в поликлинику к врачу-терапевту
участковому
Жалобы
На одышку и сердцебиение при умеренной физической нагрузке
(ходьба около 280 метров), перебои в работе сердца, сердцебиение, отеки
нижней трети обеих голеней, общую слабость, быструю утомляемость.
Повышение артериального давления до 200/100 мм.рт.ст.,
сопровождающееся выраженными головными болями, головокружение,
мушки перед глазами, забывчивость, нарушение сна.
С 50 лет стали беспокоить сильные головные боли, связывала с
наступлением менопаузы. В течении года при неоднократном измерении
АД цифры до 150/90 мм.рт.мт., связывала с «гормональной
перестройкой», принимала настой валерианы, к врачу не обращалась. С 53
лет отмечает эпизоды повышения АД до 200/100 мм.рт.ст. Обращалась к
терапевту, поставили диагноз «гипертоническая болезнь II стадии, степень
3, риск 3. Принимала препараты бисопролол 5 мг, амлодипин 5 мг. В 55
лет после смерти мужа была госпитализирована в стационар с инфарктом
миокарда. После выписки принимала нерегулярно таблетки периндоприл
4 мг, амлодипин 5 мг, бисопролол 5 мг. аспирин 75 мг. При АД выше
170/100 – таб. каптоприл 25 мг. Периодически беспокоили периоды
сердцебиения, одышка, головные боли. Последняя плановая
госпитализация в марте позапрошлого года. К лечению был добавлен
верошпирон 25 мг, который перестала пить через 3 месяца. Полгода назад
присоединились отеки сначала лодыжек, а затем голеней, одышка при
подъеме на 2 этаж. Пациентка к врачу не обращалась. Значительное
ухудшение состояния два месяца назад в виде усилении одышки (ходьба
на расстоянии около 280 метров), выраженной слабости, сердцебиения,
перебои в работе сердца.
Семейное положение: вдвова, двое детей.
Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия в 30 лет,
гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда (в 55 лет)
Наследственность отягощена по заболеваниям сердечно-сосудистой
системы (мать страдала ИБС, умерла от инфаркта в 65 лет)
Общий осмотр: Положение больного в вынужденном сидячем
положении (ортопноэ). Состояние средней степени тяжести. Температура
тела 36,5˚С. Сознание ясное. В контакт вступает легко. Эмоциональная
Повышенного питания. Вес 105 кг рост 166, ИМТ= 38.1 кг/м2.
Кожные покровы чистые, акроцианоз, обычной влажности. Склеры
обычной окраски. Зев не гиперемирован, миндалины не гипертрофированы,
Отеки нижней трети голеней и стоп, после надавливания пальцем
остается глубокая ямка, которая затем постепенно сглаживается.
дрожание усилено ниже угла лопатки с двух сторон. Притупление
перкуторного звука ниже угла лопатки с двух сторон. Аускультативно –
влажные хрипы в нижней трети обоих легких.
Сердечно-сосудистая система: При осмотре набухание сосудов шеи.
Верхушечный толчок на глаз не определяется. Границы сердца правая – в IV
межреберье на правом крае грудины, левая – на +1,5 см от левой
среднеключичной линии, верхняя – 2 ребро по окологрудинной линии. Тоны
сердца: I тон приглушен на верхушке и мечевидном отростке. Акцент
второго тона над аортой и легочной артерией. Протодиастолический ритм
галопа. Ритм правильный с ЧСС 98, пульс 98 уд. в мин. АД 171/102 мм рт. ст.
(D=S).
безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень + 1 см ниже
реберного края, край ровный, безболезненный. Размеры по Курлову 12х11х9
см. Стул регулярный, оформленный.
Гемоглобин 120,0 – 140,0 126,0
Гематокрит 35,0 – 47,0 46,1
Лейкоциты 4,00 -9,00 6,6
Эритроциты 4,00 - 5,70 4,9
Тромбоциты 150,0 – 320,0 289
Лимфоциты 17,0 - 48,0 30,8
Моноциты 2,0 – 10,0 1,5
Нейтрофилы 48,00 - 78,00 66,3
Базофилы 0,0 - 1,0 0,1

АЛТ 28 15,0-61,0 МЕ/л
АСТ 26 15,0-37,0 МЕ/л
СРБ 3 0-18
индекс


мл/мин/1,73м2
8. ВИЧ не обнаружен, HbsAg не обнаружен, РНК HCV - не обнаружен.
Полость левого желудочка:
Dd 5.7 см (N до 5,5 см);
ФВ 38%
МЖП 1,1 см (N до 1 см);
3С 1,3 см (N до 1,1 см).
РДПЖ 42 мм.рт.ст
Диастолическая дисфункция: есть.
Нарушение локальной сократимости: по
переднеперегородочной стенке левого желудочка
Полость правого желудочка: 2,7 см (N до 2,6 см),
Толщина свободной стенки ПЖ: 0,45 см (N до 0,5 см),
Левое предсердие: 4,0 см (N 2,7-3,8 см)
Правое предсердие: 3,6
Митральный клапан: уплотнение створок митрального клапана,
митральная регургитация: II степени.
Аортальный клапан: уплотнение створок и фиброзного кольца,
аортальная регургитация: I степени.
Трикуспидальный клапан: не изменен. Трикуспидальная
регургитация: 1I степени.
Клапан легочной артерии: недостаточность клапана легочной
артерии, регургитация I степени
Стенки аорты уплотнены. Наличие жидкости в полости
перикарда нет.
Заключение: уплотнение стенок аорты, аортального и

митрального клапана, умеренная недостаточность митрального и
трикуспидального клапанов, расширение всех камер сердца,
гипертрофия миокарда левого желудочка. Снижение фракции выброса.
Локальное нарушение сократимости миокарда. Легочная гипертензия I
степени.
Заключение: Ритм синусовый с ЧСС 85 уд/мин. АВ блокада 1
степени. Блокада передней ветви левой пучка Гиса. Полная блокада
правой ножки пучка Гиса. Крупноочаговые изменения
переднеперегородочной стенки левого желудочка.

Застойные легкие. Аортосклероз.
13. Ультразвуковое дуплексное сканирование ветвей дуги аорты

Признаки гипертонической ангиопатии, ремоделирования
сонных артерий, что определяется извитостью сосудов, уплотнением и
локальным утолщением интимы-медии, наличием атеросклеротической
бляшки в области бифуркации ОСА, 25% стеноза.
Малый диаметр правой позвоночной артерии справа (2,5 мм) с
небольшой ассиметрией кровотока на экстракраниальном уровне.
Извитость позвоночных артерий, больше слева.
14. Холтеровское мониторирование-ЭКГ:

градации по Ryan. Удлинение интервала P-Q. Блокада передней ветви
левой пучка Гиса. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
Крупноочаговые изменения переднеперегородочной стенки левого
желудочка неопределенной давности.
15.Консультация невролога
Диагноз: Цереброваскулярное заболевание на фоне атеросклероза
мозговых артерий и гипертонической болезни III стадии, 3 степени,
риск 4. ХИМ 1 стадии, компенсация.
16.Консультация окулиста: гипертоническая ангиопатия сосудов сетчатки.

48.
Ситуация
Больная 29 лет обратилась к ревматологу
Жалобы
На боли и незначительную припухлость в плечевых,
лучезапястных суставах, чувство скованности в них до 30 минут,
эритематозную сыпь на скулах, распространяющаяся на переносицу и
сливающуюся в форме «бабочки», отеки после пробуждения под
глазами, которые вечером спускаются на голени и стопы, тупые,
ноющие боли в пояснице выраженную общую слабость, повышение
температуры тела до 38,1°С, головные боли, сердцебиение, одышка
при выраженной физической нагрузке.
Считает себя больной месяц, когда через 2 недели после
перенесенной новой коронавирусной инфекции, появились резкие боли
в коленных и мелких суставах кистей, чувство скованности в них до 30
минут, слабость в руках и ногах, апатия, повышение температуры тела
до 37,8°С. Вызвала терапевта на дом, сказали, что «постковидный
синдром», назначили НПВС (мелоксикам) и витамины группы В
внутримышечно, витамин Д внутрь. Температура тела сохранялась в
пределах 37,1-37,7°С, а боли распространились с коленных и мелких
суставов кистей на плечевые и лучезапястные, появились
эритематозные высыпания на лице, которые расценила как
аллергическую реакцию на витамины, и отменила их прием, принимала
Зиртек 20 капель 7 дней без эффекта. Неделю назад появилась
припухлость суставов, 4 дня назад температура поднялась до 38°С,
заметила следы от носков из-за отека голеней, также отмечает тупые,
ноющие боли в пояснице, наличие одышки при выраженной
физической нагрузки. Повторно вызвала терапевта на дом, назначили
обследования: в крови: лейкоциты 3,7, тромбоциты – 90, эритроциты –
3,45, гемоглобин – 99, СОЭ – 45, СРБ – 22. ОАМ: протеинурия 1 г.
АНФ: 1:720. АД 145/100 мм.рт.ст. Направлена к ревматологу на
консультацию.
Работает продавщицей в интернет магазине.
Семейный анамнез: замужем, детей нет.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, пневмония, новая
коронавирусная инфекция
Наличие туберкулеза, сахарного диабета, инфекционных
гепатитов, ВИЧ-инфекции, болезни Боткина отрицает.
Наследственность: двоюродная сестра по материнской линии
страдает системной красной волчанкой.
Менструации с 14 лет, менструальный цикл в среднем 27-30
дней, регулярные, безболезненные. Беременность – 0, аборты – 0.
удовлетворительное. Температура тела 37,7°С. Сознание ясное. В
Нормостенического телосложения. Рост – 164 см, вес- 70 кг.
Кожные покровы: бледные, эритематозная сыпь на скулах,
распространяющаяся на переносицу и сливающуюся в форме
«бабочки», без зуда. Слизистые оболочки: склеры обычной окраски.
Зев не гиперемирован. Миндалины не увеличены, налетов нет.
увеличена. Костная система развита удовлетворительно. Лицо
одутловатое, с припухшими отечными веками. Отеки голеней и стоп.
Status localis: при осмотре отмечается дефигурация плечевых,
лучезапястных суставов за счет экссудативных изменений, при
пальпации суставов — повышение температуры, умеренная
болезненность, объем движений умеренно ограничен из-за
болезненности.
Эритематозная сыпь на скулах, распространяющаяся на
переносицу и сливающуюся в форме «бабочки».
верхушке и мечевидном отростке, шум трения перикарда, ритм
правильный с ЧСС 95, пульс 95 уд. в мин. АД 145\100 мм рт. ст.(D=S).
Пищеварительная система: При осмотре ротовой полости:
Язык влажный, чистый. Зев розовый, не гиперемирован, миндалины не
гипертрофированы, налётов на них нет. Живот округлой формы,
симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий,
Селезенка не пальпируется. Точки Дежардена, Мейо-Робсона, болевые
точки желчного пузыря, симптомы Мюсси-Георгиевского, Кера,
Курлову 9 – 8 – 7 см. Размеры селезёнки по Сали 7 – 5 см. При
аускультации над поверхностью живота перистальтические шумы в
норме. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система: При осмотре гиперемии кожи,
припухлости, сглаживания контуров поясничной области не выявлено.
Почки не пальпируются в положении стоя и лежа. Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание
свободное, уменьшение количества мочи.

3,7
*1012/л ж. 3,8-4,5
м. 130-160
ж. 120-140
(ЦП)
Ретикулоциты 13,1 2,0-12,0%

*109/л
109/л
СОЭ, мм/ч 33 м.2-10 ж. 2-15

Fe 12 12,5-32,3 мкмоль/л
СРБ 19 0-12

Цвет желтый соломенно-желтый
Цилиндры 1-2 1-3 в поле зрения
гиалиновые
Эритроциты 10-12 0-3 в поле зрения
индекс
IgA 2,1 0,9−3,9 мг/мл
IgМ 4,2 0,5−3,1 мг/мл
IgG 24 5,8−16,0 мг/мл
(ЦИК)
Ревматоидный фактор 1,4 <18 МЕ/мл
7. Исследование
Антитела к нативной 120 МЕ/мл <30 МЕ/мл
двуспиральной ДНК IgG
Определение титров АНФ 1:720 <160
Антитела к Sm-антигену 2+ отрицательно

1 09.00 66 1030 Дневной
2 12.00 50 1032 диурез =
3 15.00 56 1033 214 мл
4 18.00 42 1033 Ночной
5 21.00 49 1032 диурез =
6 24.00 51 1030 212 мл
7 03.00 59 1034 Суточный
8 06.00 53 1030 диурез =
426 мл
9. Анализ мочи по Нечипоренко.

В 1 литре мочи:
лейкоциты 2500
Эритроциты 3500
Цилиндры гиалиновые 250
10.Скорость клубочковой фильтрации (по формуле CKD-EPI): 33
мл/мин/1,73м2
11.Отношение альбумин – креатинин = 769 мг/г
12. Анализ мочи на бактериурию: Роста микрофлоры не
14. Биопсия почек

Заключение: морфологическая картина наиболее характерна
для эндокапиллярного пролиферативного гломерулонефрита.
15. УЗИ почек

Заключение: диффузные изменения почек по типу
17. Эхо-КГ





49.
Ситуация
Жалобы
На боли в I плюснефаланговом суставе левой стопы, отечность
его, покраснение; болезненность во II плюснефаланговом суставе
правой стопы, в коленных суставах обеих ног, боли, покраснение и
отечность локтевых суставов обеих рук; множественные тофусы в
области I плюснефалангового сустава левой стопы, в области правого
локтевого сустава; повышение температуры тела до 37,7 °С, общую
слабость.
Головные боли, головокружение, повышение АД до 150/90
мм.рт.ст.
Болеет в течение 2х лет. Впервые заболевание проявилось
острыми болями в I плюснефаланговом суставе левой стопы,
покраснением его, повышением температуры кожи над ним,
отечностью и ограничением подвижности после праздничного
застолья. Указанные симптомы появились ночью и достигли
максимума к утру. Обратился к терапевту, мочевая кислота 496
мкмоль/л, был выставлен диагноз «подагра». Принимала таб. колхицин
0,5 мг. 3 раза в день, таб. аллопуринол в поддерживающей дозировке
100 мг в день, таб. мелоксикам 15 мг. После купирования приступа и
исчезновения симптомов заболевание не беспокоило пациентку в
течение года, препараты перестала принимать, однако стали появляться
тофусы. Обострения заболевания случались в январе, апреле и
сентябре прошлого года. Лечилась самостоятельно таб. колхицина,
приемом различных НПВС для устранения болевого синдрома и
воспалительных явлений. Последнее обострение наступило 5 дней
назад в виде вышеперечисленных жалоб. Поступила в
ревматолгическое отделение для коррекции лечения и дообследования.
Гипертоническая болезнь 3 года, максимальный уровень АД
155/75 мм.рт.ст. Амбулаторно принимает таб. бисопролол 5 мг утром.
Работает в отделе коммуникаций
Женат, живет с женой.
Перенесенные заболевания и операции: гипертоническая
болезнь, хронический тонзиллит, тонзиллэктомия (2010 г.)
Наследственность: у матери подагра, у отца стенокардия.
Вредные привычки: не курит, употребление алкогольных
напитков (пиво, коньяк) по праздникам.
Пищевое поведение: употребляет в большом количестве мясные
продукты, преимущественно говядину.
см, вес – 85 кг. Кожные покровы чистые, физиологической окраски,
обычной влажности. Гиперемия над пораженными суставами и
тофусами. Склеры обычной окраски. Зев розовый, не гиперемирован,
миндалины отсутствуют, налётов на них нет. Периферические
система развита удовлетворительно.
Status localis: покраснением кожи и повышением местной
температуры над I плюснефаланговым суставом левой стопы,
отечность его, покраснение; покраснение и отечность локтевых
суставов обеих рук; болезненность при пальпации этих суставов, а
также во II плюснефаланговом суставе правой стопы, коленных
суставах обеих ног; множественные тофусы в области I
плюснефалангового сустава левой стопы, в области правого локтевого
сустава;
определяется. При пальпации верхушечный толчок на 1,5 см кнаружи
от среднеключичной линии, разлитой, усиленный. Пульс 70 уд/мин.
Границы сердца правая – на правом крае грудины в IV межреберье,
левая – в V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной
линии, верхняя – 2 ребро по окологрудинной линии. Тоны сердца: I тон
приглушен, акцент II тона над аортой. Тоны ритмичные. ЧСС-70
Пищеварительная система: Язык влажный, обложен белым
налетом.
При осмотре живот овальной формы, симметричен, венозная
сеть на передней поверхности брюшной стенки не выявлена, видимой
перистальтики не наблюдается.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Расхождения прямых мышц живота не выявлено. При
пальпации печени по В. Образцову нижний край печени расположен
у края реберной дуги, плотный, ровный, эластичный. Селезенку
пропальпировать не удалось. Точки Дежардена, Мейо-Робсона,
болевые точки желчного пузыря, симптомы Мюсси-Георгиевского,
Кера, Ортнера, Мерфи – отрицательные. При перкуссии размеры
печени по Курлову 9 – 8 – 7 см. Размеры селезёнки по Сали 7 – 5 см.
При аускультации над поверхностью живота перистальтические шумы
в норме. По словам пациента, запоры, стул через 2 дня, крепкий.
нарушено.

Гемоглобин 130,0 - 160.0 148,0
Гематокрит 35,0 - 47.0 45,0
Лейкоциты 4.00 -9.00 11,5
Эритроциты 4,00 - 5,70 5,11
Тромбоциты 150.0 - 320.0 298
Лимфоциты 17,0 - 48,0 19,1
Моноциты 2,0 - 10.0 3,2
Нейтрофилы 38,00 - 68,00 72,9
Базофилы 0,0 - 1,0 0,9

значения
С-реактивный белок 20 Мг/л 0.0 – 5.0
Соли Ураты +++ отрицательный

зрения

индекс
Циркулирующие 3,2
(ЦИК) 0,01-6,3 г/л
6. УЗИ суставов:
При УЗИ первого плюснефалангового сустава левой стопы
выявлено сужение суставной щели сустава, отек с уплотнением мягких
тканей, признак двойного контура хряща. Подкожные тофусы.
При УЗИ локтевых суставов обеих рук выявлено сужение
суставной щели правого локтевого сустава, отек с уплотнением мягких
тканей. Двойной контур хряща, подкожные тофусы в области правого
локтевого сустава.
При УЗИ коленных суставов выявлено отечность мягких тканей,
сужение суставной щели суставов.
7. Исследование синовиальной жидкости при пункции I

плюснефалангового сустава: наличие игольчатых кристаллов,
расположенных внутриклеточно и двоякопреломляющих свет в
поляризационном микроскопе. Цитоз 10 000 – 60 000 клеток на мм3
(преимущественно нейтрофилы).
На обзорной рентгенограмме дистальных отделов левой стопы в
прямой проекции отмечено незначительное сужение суставных щелей
плюснефалангового сустава первого пальца левой стопы,
плюснефалангового сустава второго пальца правой стопы, единичные
кистовидные просветления в головке первой плюсневой кости слева.
Здесь же выявляется кортикальный дефект суставных поверхностей
первого плюстнефалангового сустава со склеротической каймой и
нависающими краями.
9. Рентгенография коленных суставов:

На обзорной рентгенограмме коленных суставов в прямой
проекции отмечено незначительное сужение суставных щелей,
единичные кистовидные просветления.

На обзорной рентгенограмме локтевых суставов отмечено
незначительное сужение суставной щели правого локтевого сустава.
Отмечены элементы, сгруппированные в области правого локтевого
сустава, не задерживающие рентгеновские лучи (тофусы).
11. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Заключение: диффузные изменения поджелудочной железы по типу
хронического панкреатита. Почки и другие органы без особенностей.
желудочка.
16. Эхо-КГ

50.
Ситуация
Больной 49 г, обратился к терапевту.
Жалобы
На острые боли в эпигастрии справа, появляющиеся через 2,5-3
часа после приема пищи, без иррадиации, сопровождающиеся
отрыжкой воздухом и кислым, тошнотой без рвоты, потеря веса на 4 кг
за месяц, отсутствие аппетита, головокружение, сухость кожи,
ломкость волос и ногтей.
Считает себя больным 2 месяца назад после сильного стресса:
возникла острая боль в эпигастрии справа, через 2,5-3 часа после
приема пищи, ослабевала после приема антисекреторных препаратов,
отрыжка кислым, тошнота. Принимал самостоятельно капс. Омепразол
20 мг с эффектом. Боли притупились, периодически продолжали
беспокоить тошнота и отрыжка, черный стул несколько дней подряд,
которому не придал особого значения. В течении 10 дней состояние
ухудшилось: боли усилились, потеря веса на 4 кг, присоединились
головокружение, заметил сухость кожных покровов и ломкость ногтей,
запоры до 3 дней.
Семейное положение: женат, живет с женой и матерью
Перенесённые заболевания: ОРВИ, геморрой, флегмона
червеобразного отростка (2001 г)
аскорбиновую кислоту – сыпь по типу крапивницы
Перенесенные операции: аппендэктомия (2001 г)
алкоголь по праздникам в небольшом количестве.
гипертоническая болезнь, отец умер от инсульта.
Пониженного питания, рост 174 см, вес 56 кг. ИМТ 18 кг/м2.
Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Ногти овальной формы,
сухие, с вертикальной исчерченностью. Склеры обычной окраски. Зев
розовый, не гиперемирован, миндалины не гипертрофированы, налётов
на них нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная
верхушке и мечевидном отростке, ЧСС-106 ударов в минуту, АД-
110/70 мм.рт.ст. (D=S).
области справа от срединной линии, в остальных областях
безболезненный и мягкий, печень - не выходит за край рёберной дуги,
селезёнка - не пальпируется.
сторон. Мочеиспускание свободное, адекватное.

4,4
*1012/л ж. 3,8-4,5
м. 130-160
ж. 120-140
(ЦП)
*109/л
109/л
Лимфоциты. % 31,21 19-37
СОЭ, мм/ч 7 м.2-10 ж. 2-15

Ед/л

ммоль/л
Fe. мкмоль л 6,7 12,5-32,3
СРБ 9 0-18

индекс
смыкается. Слизистая желудка умерено гиперемирована, складки
расправляются полностью. В желудке умеренное количество жидкости,
слизь. Слизистая луковицы 12ти перстной кишки отечна,
гиперемирована, деформирована, на задней стенке рубец «звездчатой»
формы, на передней стенке язва 17х19 мм, неглубокая, дно покрыто
фибрином. Слизистая оболочка постбульбарного отдела умерено
гиперемирована, в просвете желчь.
3,9, антральный отдел –1,8, тело желудка – 1,5.
Изъяты биоптаты. При исследовании фрагментов из краев язвы
выявлены признаки хронической язвы двенадцатиперстной кишки. При
исследовании фрагментов из тела желудка признаки хронического
неатрофического гастрита слабой активности.
Заключение: Язва луковицы двенадцатиперстной кишки.
Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
Поверхностный гастрит. Дуоденит.

Заключение: диффузные изменения печени по типу жирового
гепатоза.

51.
Ситуация
Мужчина 30 лет на приеме у ревматолога
Жалобы
На боли в шейном, поясничном и грудном отделах
позвоночника, крестце, усиливающиеся ночью, затрудняющие
вставание с постели, ходьбу, однако, при движении в течение дня боль
в позвоночнике уменьшается и вновь усиливается в покое и ночью.
Отмечает боль и припухлость локтевых суставов с неполным
разгибанием. Скованность движений в позвоночнике и суставах более
30 минут.
На боли ноющего характера в животе, усиливающиеся перед
актом дефекации, послабление стула до 10 р/сутки с примесью алой
крови и слизи, снижение веса на 10 кг за последние 6 месяцев,
повышение температуры тела до 37,5, постоянную общую слабость,
Считает себя больным около 4х лет, когда после оперативного
вмешательства по поводу гангезозного аппендицита стали беспокоить
боли и утренняя скованность в позвоночнике. Боли носили постоянный
характер, беспокоили по ночам, из-за чего часто просыпался.
Обратился к участковому терапевту, с диагнозом «остеохондроз»
наблюдаля 3 года, принимал таб. мидокалм, витамины группы «В»
курсами, НПВС (нимесулид). Боли периодически беспокоили все это
время, ходил на тренировки, после чего уменьшались, а ночью
принимал НПВС. Зимой прошлого года, после сильного
переохлаждения, появились боли и скованность в локтевых суставах.
Суставы настолько сильно сковывали, что их невозможно было
разогнуть в течении 2х часов. Терапевт направил к ревматологу по
месту жительства, при обследовании: ген HLA B 27 обнаружен,
высокий СОЭ и СРБ, рентгенография суставов и позвоночника.
Поставили диагноз «болезнь бехтерева», принимал таб. сульфасалазин
500 мг по 1 таб. 2 р/с, таб. мелоксикам 15 мг и омепразол постоянно.
Ухудшение состояния в течение недели: усилились боли в шейном,
поясничном и грудном отделах позвоночника, боль и припухлость
локтевых суставов, скованность движений около 2х часов, проходящие
после физической активности.
Послабление стула до 8 раз в стуки без патологических
примесей отметил около 2 лет назад. За медицинской помощью не
обращался. Самостоятельно принимал линекс, смекту, мезим-форте с
улучшением состояния, уменьшением частоты стула до 2 р/сутки.
Ухудшение состояния отмечает в течение последней недели, когда
появились жалобы со стороны суставов.
Травмы отрицает. Операции — аппендэктомия
отрицает.
Наследственность: у дяди с отцовской линии заболевание
суставов и позвоночника (какое не уточнял). У отца стенокардия, мать
страдает гипертонической болезнью.
алкоголь употребляет по праздникам.
Нормостенического телосложения. Рост 178 см, вес 71 кг, ИМТ 22,4
кг/м2. Кожные покровы чистые, бледные, сухие, тургор снижен.
развита удовлетворительно. Периферических отеков нет.
Status localis: Левый коленный сустав дефигурирован, увеличен
в объеме, определяется гипертермия кожи при пальпации,
баллотирование надколенника. Сгибательная (20°) контрактура
коленного сустава (валик под коленом). Выраженная болезненность
при пальпаии крестцово-подвздошных суставов, паравертебральных
точкек грудного и поясничного отдела позвоночника. Поясничный
лордоз сглажен. Гипотрофия околопозвоночных мышц. Расстояние
пальцы-пол - 48 см.
окологрудинной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический
отмечается болезненность по ходу толстого кишечника. Размеры
печени по Курлову: 10х9х8 см.
нарушено.

3,45
*1012/л ж. 3,8-4,5
м. 130-160
ж. 120-140
(ЦП)
*109/л
109/л
Лимфоциты. % 21,21 19-37
СОЭ, мм/ч 36 м.2-10 ж. 2-15

Щелочная фосфатаза, Ед/л 124 50,0 - 136,0

Fe. мкмоль л 6,3 12,5-32,3
СРБ 35 0-12
индекс
IgA 2,1 0,9−3,9 мг/мл
IgМ 4,0 0,5−3,1 мг/мл
IgG 17,9 5,8−16,0 мг/мл
(ЦИК)



кровь


фактор
Колоноскопия с илеоскопией


оболочка прямой кишки на расстоянии 15 см от ануса гиперемирована,
петехиями и эрозиями, покрыта слоем слизи, незначительное
количество фибрина, контактно кровоточит. Имеет четкую границу
перехода на менее пораженный участок слизистой — биопсия №2. На
протяжении сигмовидной, ободочной кишки во всех отделах слизистая
бледно розовая с участками отека и гиперемии, петехий, сосудистый
рисунок прослеживается. В куполе слепой кишки слизистая диффузно
отечна, гиперемирована, с мелкоточечными эрозиями, слоем слизи,
сосудистый рисунок не прослеживается, контактно кровоточит -
биопсия №1.

прямой кишки и купола слепой кишки. Язвенный колит минимальной
степени активности сигмовидной и ободочной кишки

Участки слизистой толстой кишки с выраженной круглоклеточной
лейкоцитарной инфильтрацией стромы с большим количеством эозинофилов,
образованием лимфоидных фолликулов. Единичные крипт-абсцессы.
Участки слизистой толстой кишки с умеренной круглоклеточной
инфильтрацией с примесью с примесью эозинофилов и лейкоцитов.
Единичные крипт-абсцессы.

Поджелудочная железа не увеличена: переднезадний размер головки
23 мм, тела 11 мм, хвоста 25 мм. Контуры ровные, структура однородная,
эхогенность средняя, вирсунгов проток не расширен. Печень не увеличена:
прибл. Вертикальные и переднезадние размеры соответственно: по
срединной линии – 103х 43 мм, по правой среднеключичной — 128 х 133 мм,
по передне-подмышечной - 149 мм. Контур ее ровный, структура
однородная, очаговые образования не выявлены. Эхогенность повышена.
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Портальная вена внутренним диаметром 11 - 12 мм.
Холедох диаметром 3 мм, просвет его свободен.
Желчный пузырь овальной формы, с изгибом в области тела,
размерами: длина 80 мм, макс. Диаметр 19 мм, стенка его не утолщена, в
просвете желчного пузыря определяется эхоплотная взвесь. Конкременты не
выявлены.
почечного вещества сохранен (толщина паренхимы в средней трети 15 мм),
члс не расширена, конкременты свыше 3 мм не выявлены. Левая почка
размерами 110 х 45 мм, контуры ее ровные, объем почечного вещества
сохранен (толщина паренхимы в средней трети 16 мм), члс не расширена.
Конкременты свыше 3 мм не выявлены.
В области локализации надпочечников патологических образований
Селезенка не увеличена: макс. Размер 115 х 48 мм, однородна.
Селезеночная вена не расширена. Диаметром 6 мм, проходима. В брюшной
полости и малом тазу свободной жидкости не выявлено. Брюшной отдел
аорты без структурных изменений.
Парааортальные и паракавальные л/узлы не увеличены.
13. Эхо-КГ
уплотнена. Сократительная способность миокарда не снижена.

двустороннего симметричного сакроилиита, соответствующего стадии
II. Изменения больше выражены в нижних отделах КПС.
Рентгенография локтевых суставов:
На обзорной рентгенограмме неравномерное сужение суставной
щели, субхондральный остеосклероз.
Заключение: Артрит локтевых суставов I-II стадии.

Синусы свободны. Сердце и сосуды без изменения.



Заключение: Анкилозирующий спондилез пояснично-
крестцового отделов позвоночника.



52.
Ситуация
Больной В., 49 лет, обратился к кардиологу поликлиники
Жалобы
На сжимающие, давящие боли за грудиной, иррадиирующие в
левое плечо, сопровождающиеся общей слабостью, возникающие при
повышении бытовых физических нагрузок - быстром подъеме на 2
этаж, также при эмоциональном перенапряжении, купирующиеся в
состоянии покоя и при приеме нитроглицерина в течении 5 минут,
сердцебиение, головокружение, чувство перебоя в работе сердца,
одышка при ходьбе более 350 метров.
Диагноз ИБС, стенокардия напряжения 5 лет. Заболевание
началось с сжимающих болей за грудиной при подъеме на 4 этаж. По
поводу чего был госпитализирован линией СМП в кардиологическое
отделение с диагнозом «острый коронарный с синдром без подъема
ST», выписан с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения, ФК I. После
выписки принимал амбулаторно амлодипин 2,5 мг, бисопролол 2,5 мг,
кардиомагнил 75 мг, нитроглицерин 0,5 мг сублингвально при болях в
сердце. Через 1,5 года боли стали беспокоить уже при подъеме на 3
этаж, боли стали более интенсивными, длительными. Экстренно
госпитализирован в первичное сосудистое отделение, поставили
диагноз прогрессирующая стенокардия. После дообследования,
переведен в кардиоцентр для КАГ. Проведено КАГ со стентированием
ПМЖА. К лечению был добавлен клопидогрел 75 мг, который
принимал в течении года. Периодически беспокоили боли за грудиной
при подъеме на 2 этаж, которые купировал приемом 1 таб.
нитроглицерина. Последнее ухудшение 2 месяца назад, когда стал
замечать одышку при ходьбе более 350 метров, сердцебиение, перебои
в работе сердца.
Рос и развивался нормально, служил в армии
Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия в 30 лет,
стенокардия напряжения.
Наследственность: отец больного страдал ИБС, умер внезапно в
возрасте 77 лет
Вредные привычки: 12 лет курит по 10 сигарет в день.
Общий осмотр: Положение больного в вынужденном сидячем
положении (ортопноэ). Состояние средней степени тяжести.
Температура тела 36,5˚С. Сознание ясное. В контакт вступает легко.
Повышенного питания, рост 180 см, вес 102 кг, ИМТ - 31,5
кг/м2, окружность талии 104 см
Кожные покровы чистые, акроцианоз, обычной влажности.
Отеки нижней трети голеней и стоп, после надавливания
пальцем остается глубокая ямка, которая затем постепенно
сглаживается.
минуту. Голосовое дрожание усилено ниже угла лопатки с двух сторон.
Притупление перкуторного звука ниже угла лопатки с двух сторон.
Аускультативно – влажные хрипы в нижней трети обоих легких.
Сердечно-сосудистая система: При осмотре набухание сосудов
шеи. Верхушечный толчок на глаз не определяется. Границы сердца
правая – в IV межреберье на правом крае грудины, левая – в V
межреберье на +1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии,
верхняя –3 ребро по окологрудинной линии. Тоны сердца: I тон
приглушен I тон на верхушке и мечевидном отростке. Акцент второго
тона над легочной артерией. Ритм неправильный с ЧСС 106, пульс 98
уд. в мин, дефицит пульса - 8. АД 122/75 мм рт. ст.(D=S).
брюшины нет. Печень не выступает ниже реберной дуги, край ровный,
безболезненный. Размеры по Курлову 10х9х8 см. Стул регулярный,
Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования

Гемоглобин 120,0 – 140,0 126,0
Гематокрит 35,0 – 47,0 46,1
Лейкоциты 4,00 -9,00 6,6
Эритроциты 4,00 - 5,70 4,9
Тромбоциты 150,0 – 320,0 289
Лимфоциты 17,0 - 48,0 30,8
Моноциты 2,0 – 10,0 1,5
Нейтрофилы 48,00 - 78,00 66,3
Базофилы 0,0 - 1,0 0,1

АЛТ 28 15,0-61,0 МЕ/л
АСТ 26 15,0-37,0 МЕ/л
СРБ 2 0-18
индекс
МНО 0,67 0,8-1,2

Цвет Соломенно-желтый соломенно-желтый

Лейкоциты отсутствуют 1-5 в поле зрения
Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки
аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней
стенки и межжелудочковой перегородки 9 мм. Умеренная
недостаточность митрального и трикуспидального клапанов 1-2
степени, расширение всех камер сердца Локальное нарушение
сократимости миокарда не выявлено. Легочная гипертензия I степени
(РДПЖ 34 мм.рт.ст.). ФВ ЛЖ 48%.
Заключение: Фибрилляция предсердий, преимущественно
тахисистолическая форма, с ЧСЖ 83-106 уд/мин. Нарушение процессов
реполяризации миокарда боковой стенки левого желудочка.

Эхопризнаки диффузных изменений печени без признаков
гепатомегалии.

Застойные легкие. Аортосклероз.
9. Ультразвуковое дуплексное сканирование ветвей дуги аорты

Заключение: Стенозирующий атеросклероз ветвей дуги аорты,
уплотнение и локальное утолщение интимы-медии, наличие мелкой
атеросклеротической бляшки (0,33х0,10 мм) в области бифуркации
ОСА, гемодинамически незначимая, 10% стеноза.
10. Холтеровское мониторирование ЭКГЯ:

Заключение: Фибрилляция предсердий, тахисистолическая
форма.
Фибрилляция предсердий с ЧСЖ 83-187 уд/мин, в ночные часы
преимущественно тахисистолическая форма, прерываемая в дневные
часы 20 пароксизмами неустойчивой полиморфной желудочковой
тахикардией ( от 3 до 5 комплексов). На фоне данного ритма
зарегистрированы одиночные мономорфные (2085), парные
мономорфные (24), парные полиморфные (55) желудочковые
экстрасистолы. Желудочковая эктопическая активность преобладает
днем («дневной» тип аритмии). Градация тяжести по Lown-4б. В
течении суток наблюдалось удлинение корригированного QT –
интервала свыше 450 мс в течении 2 часа 1 минуту (9 % времени).
Оценка вариабельности ритма на фоне фибрилляции предсердий
невозможна.



53.
Ситуация
Мужчина 42 года госпитализирован в пульмонологическое
отделение
Жалобы
На приступы удушья с дистанционными сухими хрипами до 7-8
раз в сутки, в том числе до 2-3 раз в ночные часы, одышка смешанного
характера при минимальной физической нагрузке (подъем менее 2-х
этажей), малопродуктивный приступообразный мучительный кашель с
вязкой желтоватой мокротой, общая слабость.
Горечь во рту, постоянные боли в правом подреберье ноющего
характера, усиливающиеся через 2-3 часа после употребления жирной,
жаренной пищи, кофе, тошнота по утрам.
С раннего детства атопический дерматит, появляющийся при
употреблении апельсинов, лимона и орехов, часто переносил ОРВИ,
беспокоил кашель, наблюдался с диагнозом «хронический бронхит». 10
лет назад, после очередной сезонной ОРВИ, появился первый приступ
удушья, был госпитализирован в пульмонологическое отделение, где
установлен диагноз «бронхиальная астма». Наблюдается у терапевта по
месту жительства. Обострение ежегодно 2-3 раза в год, в осенне-
весенний период, в виде мучительного приступообразного кашля,
одышки, приступов удушья. Амбулаторно принимает формотерол в
комбинации с будесонидом 12/400 по 1дозе 2 раза в день, тиотропий
бромид 5 мкг в сутки, фенотерол в комбинации с ипратропия бромид
при удушье. Планово госпитализирован в пульмонологическое
отделение для обследования и коррекции терапии.
Росл и развивался соответственно возрасту.
Работает инженером.
Перенесенные заболевания: с детства часто болел ОРВИ (1-3
раза в год), атопический дерматит в детстве, пневмонии. Хронический
холецистит.
Перенесенные операции: аппендэктомия в 1998 г.
Аллергические реакции: на апельсины, лимон и орехи – чувство
заложенности в груди, кашель.
Наследственный анамнез: у матери бронхиальная астма, у отца
– мочекаменная болезнь.
Конституция: гиперстеническая. Масса тела 84 кг, рост 161 см,
ИМТ =32,4 кг/м2. Кожные покровы влажные, бледные.
формы. При осмотре межреберные промежутки сглажены, при
сторон. Бронхофония ослаблена. При сравнительной перкуссии: над
обоими легкими симметрично определяется коробочный звук.
Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Аускультация легких: дыхание проводится по всем полям.
Множественные рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. SpO2-96%,
ЧДД-22/мин. Одышка экспираторного характера, умеренная.
Сердечно-сосудистая система Верхушечный толчок на глаз не
окологрудинной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70
ударов в минуту. АД 130/80 мм. рт. ст.
Пищеварительная система: Язык влажный, обложен налетом
белого цвета. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При
поверхностной пальпации мягкий, дискомфорт в правом подреберье.
Положительный симптом Кера и Мерфи. Симптомов раздражения
нарушено.
Гемоглобин 130,0 - 160.0 144
Лейкоциты 4.00 -9.00 7,9
Эритроциты 4,00 - 5,70 5,5
Тромбоциты 150.0 - 320.0 310
Лимфоциты 17,0 - 48,0 19
Моноциты 2,0 - 10.0 2,4
Нейтрофилы 48,00 - 78,00 67
Базофилы 0,0 - 1,0 0,6

АЛТ 40 6-45 Ед/л
АСТ 39 9-47 Ед/л
СРБ 14 0,1-15 г/л
индекс

Цвет серый бесцветный
Характер слизистый Слизистый
Консистенция стекловидная жидкая
Эпителий 2-3 кл. < 25 кл.
Эозинофилы 35 в п\зр нет
Спирали Куршмана + нет
Кристаллы Шарко-Лейдена +++ нет

6. Скарификационные пробы для выявления сенсибилизации к

пищевым аллергенам
пищевого аллергена
Гистамин отрицательная отрицательная
Коровье молоко + отрицательная
Белок яйца + отрицательная
Желток яйца отрицательная отрицательная
Треска отрицательная отрицательная
Хек отрицательная отрицательная
Рисовая крупа отрицательная отрицательная
Гречневая крупа отрицательная отрицательная
Овсяная крупа отрицательная отрицательная
Пшеничная мука отрицательная отрицательная
Ржаная мука отрицательная отрицательная
Мясо куры отрицательная отрицательная
Мясо утки отрицательная отрицательная
Мясо свинины отрицательная отрицательная
Мясо говядины отрицательная отрицательная
Лимон ++ отрицательная
Апельсин ++ отрицательная
Мандарин + отрицательная

ЖЕЛ, % 78% 82%

ОФВ1, % 61% 79%
ОФВ1/ФЖЕЛ, % 79% 92%

легочной ткани, усиление легочного рисунка. Очаговые изменения
легких не выявлены. Тень сердца соответствует возрасту. Куполы
диафрагмы и синусы прослеживаются четко.
9. Ультразвуковое сканирование органов

брюшной полости:
Печень: в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие,
эхогенность паренхимы в пределах нормы, эхоструктура однородная,
очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме,
внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Воротная вена - 12 мм (М), нижняя полая вена – 16 мм (№), селезеночная
вена - 7 мм (М), брюшная аорта — 15мм (М).
Желчный пузырь: расположен типично, имеет динамический перегиб в
теле, стенки неравномерно утолщены до 3 мм. Содержимое неоднородное
за счет мелкодисперсной взвеси (хлопья). Общий желчный проток
визуализируется на протяжении 2 см, диаметр его 5 мм.
Поджелудочная железа: эхогенность паренхимы в пределах нормы.
Контуры неровные с размытыми очертаниями. Просвет панкреатческого
протока прослеживается, не расширен.
Заключение: картина соответствует хроническому холециститу.
1. Сформулируйте развернутый клинический

диагноз.
3. Проведите дифференциальную диагностику
болезни с заболеваниями со схожими основными синдромами.
54.
Ситуация
Больной 56 лет, электрик. Обратился к терапевту.
Жалобы
На боли в эпигастрии жгучего характера, иррадиирущие в
левую лопатку, появляющиеся через 1-2 часа после приема пищи;
отрыжку кислым, тошноту, однократную рвоту съеденной пищей,
приносящая облегчение, потеря веса, отсутствие аппетита, запоры.
Общую слабость, мушки перед глазами при резком вставании с
кровати, головокружение.
Боли в эпигастрии и отрыжка кислым беспокоят в течение 3-х
месяцев: появилась боль, возникающая через 1-2 часа после приема
пищи, иррадиирущая в левую лопатку, боль ослабевала после приема
молочных продуктов и антацидов (Альмагель). В течение последней
недели состояние ухудшилось: боли усилились, заметил снижение
массы тела и появление кислой отрыжки. Также сообщает, что 2
недели назад впервые начали беспокоить головокружение, мушки
перед глазами, сердцебиение.
Перенесённые заболевания: ОРВИ.
алкоголь: употребляет 0,5 л пива в выходные дни.
холецистэктомия, у отца последствия инсульта.
Пониженного питания, ИМТ 18 кг/м2. Кожные покровы чистые,
бледные, сухие. Ногти овальной формы, сухие, эластичные. Склеры
определяется. Границы сердца правая – по краю грудины, левая – на
1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии, верхняя – на уровне
3 ребра по окологрудинной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные,
систолический шум на верхушке сердца и мечевидном отростке. ЧСС-
110 ударов в минуту, АД- 110/70 мм.рт.ст. (D=S).
области, в остальных областях безболезненный и мягкий, печень - не
выходит за край рёберной дуги, селезёнка - не пальпируется.

4,0
*1012/л ж. 3,8-4,5
м. 130-160
ж. 120-140
(ЦП)
*109/л
109/л
Лимфоциты. % 23,5 19-37
СОЭ, мм/ч 5 м.2-10 ж. 2-15

Ед/л

ммоль/л
Fe. мкмоль л 9,2 12,5-32,3


индекс
смыкается. Слизистая желудка гиперемирована. В желудке умеренное
количество жидкости, слизь; в области большой кривизны желудка
выявлен язвенный дефект размерами 21x23 мм, края ровные,
гиперемированные, отечные, утолщены, в дне язвы склероз и тромбоз
сосудов, фибринозные наложения. Слизистая луковицы 12ти перстной
кишки и постбульбарного отдела гиперемирована, в просвете желчь.
Уреазный тест на H. pylori (++).
5,0, антральный отдел – 1,7, тело желудка – 1,5.
Изъяты биоптаты из краев язвы и тела желудка.
Заключение: Язва антрального отдела желудка. Поверхностный
хеликобактерный гастрит. Дуоденит.
6. Гистологическое исследование биопсийного материала.

Заключение: При исследовании фрагментов из краев язвы
выявлены признаки хронической язвы желудка. При исследовании
фрагментов из тела желудка признаки хронического неатрофического
гастрита слабой активности.

тела желудка по большой кривизне обнаружен симптом «ниши»,

55.
Ситуация
Мужчина 44 года на приеме врача-терапевта стационара.
Жалобы
На боли ноющего характера в левой подвздошной области,

усиливающиеся перед актом дефекации, послабление стула до 10
р/сутки с примесью алой крови и слизи, снижение веса на 8 кг за
последние 6 месяцев, повышение температуры тела до 37,7,
постоянную общую слабость, головокружение, головные боли, мушки
перед глазами, повышение АД до 155/85 мм.рт.ст.
Считает себя больным с весны прошлого года после потери

близкого, когда впервые возникли схваткообразные боли в левой
подвздошной области, черный стул со слизью, боли в эпигастрии,
тошнота, рвота. Больной госпитализирован в гастроэнтерологическом
отделении, там лечился с диагнозом язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки, неспецифического язвенного колита.
После проведенного лечения состояние больного улучшилось. После
выписки принимал сульфасалазин по 0,5 г - 4 таб., затем 0,5г 3 таб. три
месяца, аевит 1 дражже 1 р/день, хилак-форте - 40 кап 3 р/день,
ректальные свечи с беладонной. На фоне лечения улучшение
самочувствия. Настоящее обострение неделю назад в виде болей
ноющего характера в левой подвздошной области, усиливающиеся
перед актом дефекации, послабление стула до 10 р/сутки с примесью
алой крови и слизи, отмечает снижение веса на 8 кг за последние 6
месяцев, повышение температуры тела до 37,7, головокружение,
слабость.
Гипертоническая болезнь около 5 лет, максимальный уровень
АД до 160/100 мм.рт.ст. Дома принимает лизиноприл 5 мг при
повышении АД, не постоянно. Стационарно не лечился.
Работает в ресторане менеджером
Перенесённые заболевания: ОРВИ, пневмония, язвенная

болезнь желудка, неспецифический язвенный колит.
Туберкулез, малярию, вирусные гепатиты, ВИЧ отрицает.
Наследственность не отягощена.
Аллергии на лекарственные препараты не отмечает.
Гемотрансфузии не производились.
Пониженного питания, рост 177 см, вес 53 кг. Кожные покровы
чистые, бледные, сухие, тургор снижен. Склеры обычной окраски. Зев
розовый, не гиперемирован, миндалины не гипертрофированы, налётов
на них нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная
определяется. При пальпации верхушечный толчок в 5 межреберье на
1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, разлитой, усиленный.
Границы относительной тупости сердца: правая – по краю грудины,
левая – в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии,
верхняя – на уровне III ребра по окологрудинной линии. Тоны сердца
ритмичны. ЧСС 86 в мин. Акцент второго тона над аортой, I тон
ослаблен на верхушке сердца. Пульс удовлетворительного наполнения,
напряжен, 86 в минуту. АД 160/90 мм.рт.ст.
отмечается болезненность по ходу толстого кишечника, печень - не
выходит за край рёберной дуги, селезёнка - не пальпируется.

3,45
*1012/л ж. 3,8-4,5
м. 130-160
ж. 120-140
(ЦП)
*109/л
109/л
Лимфоциты. % 21,21 19-37
СОЭ, мм/ч 31 м.2-10 ж. 2-15

Ед/л

ммоль/л
Холестерин ЛПНП 4,1 ≤ 1,5 ммоль/л
Холестерин ЛПВП 0,77 > 1,0
Триглицериды 2,9 ≤ 1,7 ммоль/л
Fe. мкмоль л 7,9 12,5-32,3

СРБ 28 0-12 г/л

Эритроциты 0-1-1 0-3 в поле зрения

индекс



кровь



Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 85 уд/мин. Гипертрофия левого
желудочка.
Уплотнение аорты. Митральная регургитация 1 ст.
Сократительная способность не снижена. Зоны с нарушением
локальной сократимости не выявлены. Гипертрофия миокарда левого
желудочка. Диастолическая функция нарушена по ригидному типу.
9. Колоноскопия с илеоскопией


оболочка на протяжении прямой и сигмовидной кишки гиперемирована,
петехиями и эрозиями, покрыта слоем слизи, незначительное количество
фибрина, контактно кровоточит. Имеет четкую границу перехода на
менее пораженный участок слизистой — биопсия №2. На протяжении
ободочной кишки во всех отделах, в куполе слепой кишки слизистая
бледно-розовая без участков отека и гиперемии, сосудистый рисунок
прослеживается - биопсия №1.

прямой и сигмовидной кишки.

Участки слизистой толстой кишки с выраженной
круглоклеточной лейкоцитарной инфильтрацией стромы с большим
количеством эозинофилов, образованием лимфоидных фолликулов.
Единичные крипт-абсцессы. Участки слизистой толстой кишки с
умеренной круглоклеточной инфильтрацией с примесью с примесью
эозинофилов и лейкоцитов. Единичные крипт-абсцессы.

смыкается. Слизистая желудка незначительно гиперемирована, складки
расправляются полностью. В желудке умеренное количество жидкости,
слизь. Слизистая луковицы 12ти перстной кишки отечна,
гиперемирована, деформирована, на задней стенке рубец «звездчатой»
формы, на передней стенке язва 17х19 мм, неглубокая, дно покрыто
фибрином. Слизистая оболочка постбульбарного отдела бледно-
розового цвета.
Заключение: Рубцовая деформация луковицы
двенадцатиперстной кишки. Поверхностный гастрит.
56.
Ситуация
Жалобы
На внезапно возникшую боль в правом локтевом суставе,
покраснение кожи над воспаленным суставом вплоть до синевато-
багрового цвета, горячей на ощупь, быстрое в течение нескольких
часов его припухлость, ограничение подвижности в суставе ввиду
болезненности, повышения температуры тела до 38°С, нарушение сна,
слабость, утомляемость.
Тошнота, дискомфорт в эпигастрии, чередование запоров с
диареей.
Впервые, 9 лет назад, появилась боль, припухлость и
покраснение в I плюснефаланговом суставе левой стопы, через месяц
такие же симптомы в левом коленном суставе. Был госпитализирован в
ревматологическое отделение, где при лабораторном и
инструментальном исследовании установлен диагноз “Первичная
подагра, типичный острый приступ подагрического артрита, ФН II”.
Проведенное стационарное лечение принесло значительное улучшение.
Принимал амбулаторно таб. аллопуринол 100 мг в сутки под контролем
уровня мочевой кислоты 3 года, находился под наблюдением терапевта
под местом жительства. Спустя 5 лет, при погрешности в диете и
прекращении амбулаторного лечения, у больного вновь появились
признаки подагры, уже правого лучезапястного сустава.
Госпитализирован в ревматологическое отделение, где в результате
проведенного лечения явления подагры уменьшились и был выписан с
улучшением. Последнее ухудшение позавчера, когда днем появилась
жгучая боль и покраснение в области правого локтевого сустава, к
вечеру возникла припухлость кожи над суставом болезненная и
горячая на ощупь, с ограничением движений в нем. Повышение t тела
до 38С°, общую слабость и недомогание. В связи с очередным
обострением болезни поступил в ревматологическое отделение на
обследование и лечение.
Хронический панкреатит 5 лет. Связывает со злоупотреблением
приема пива, жирной и жареной пищи. При обострении заболевания
принимает таб. дюспаталин 200 мг 2 р/д, таб. панкреатин 25 ЕД по 2
таб. во время приема пищи.
Работает стоматологом.
Живет с женой. Один ребенок.
Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия (2001 г).
Наследственность: у отца подагра, у матери хронический
панкреатит.
употребление алкогольных напитков (пиво, вино).
см, вес – 99 кг, ИМТ – 32,7 кг/м2. Окружность живота 109 см.
влажности. Гиперемия над пораженными суставами и тофусами.
развита удовлетворительно.
Status localis:
Отечность, гиперемия, болезненность при пальпации правого
локтевого сустава, ограничения подвижности в нем. Дефигурация
правого коленного сустава, в I плюснефалангового сустава левой
стопы. Тофусы на разгибательной поверхности правого локтевого
сустава и ушных раковинах, покраснение кожи над ними, болезненные
при пальпации.
определяется. Границы сердца правая – по краю грудины, левая – на
1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии, верхняя – на уровне
3 ребра по окологрудинной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные,
ЧСС-65/мин, пульс 65 уд в минуту, ритмичный, нормального
наполнения. АД- 127/75 мм.рт.ст. (D=S).
Пищеварительная система: Язык влажный, густо обложен
белым налетом. При осмотре живот овальной формы, симметричен,
увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, венозная сеть на
передней поверхности брюшной стенки не выявлена, видимой
перистальтики не наблюдается.
При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно
болезненный в эпигастральной области. Расхождения прямых мышц
живота не выявлено.
Болезненность при пальпации в точке Дежардена, зоне
Шоффара. Болевые точки желчного пузыря, симптомы Мюсси-
Георгиевского, Кера, Ортнера, Мерфи – отрицательные.
шумы в норме. По словам пациента, чередование запоров с
кашицеобразным жирным стулом с непереваренными частицами.
нарушено.

Гемоглобин 130,0 - 160.0 152,0
Лейкоциты 4.00 -9.00 13,2

Эритроциты 4,00 - 5,70 5,11
Тромбоциты 150.0 - 320.0 298
Лимфоциты 17,0 - 48,0 19,1
Моноциты 2,0 - 10.0 3,2
Нейтрофилы 38,00 - 68,00 72,9
Базофилы 0,0 - 1,0 0,9

значения
Альфа-амилаза 99 Ед/л 25,0 - 115,0
С-реактивный 20 Мг/л 0.0 – 5.0

белок

Соли Ураты ++ отрицательный

зрения

индекс
Циркулирующие 6,6
(ЦИК) 0,01-6,3 г/л
6. Исследование синовиальной жидкости при пункции

локтевого сустава: наличие игольчатых кристаллов, расположенных
внутриклеточно и двоякопреломляющих свет в поляризационном
микроскопе. Цитоз 10 000 – 60 000 клеток на мм3 (преимущественно
нейтрофилы).
Признаки деформирующего артроза плюснефалангового сустава
I пальца левой стопы

Рентгенологические признаки артрита правого локтевого
сустава II стадии.
9. Рентгенография локтевых коленных суставов:

Признаки деформирующего артроза правого коленного сустава
Заключение: косвенные признаки хронического панкреатита

12. Электрокардиография.
Заключение: Ритм синусовый с ЧСС 62 уд/мин. ЭОС не
отклонена.

57.
Ситуация
Больная Н., 50 лет госпитализирована в кардиологическое

отделение
Жалобы
На дискомфорт за грудиной, связанный с физической нагрузкой
(ходьба 390м, подъем 4этаж), проходящий в покое, либо после
«Нитроминт» спрея, одышку при ходьбе более 325 метров, общую
слабость, повышенную утомляемость.
Головные боли, головокружение, подъем АД до 180/100 мм
рт.ст., сухость во рту, учащенное мочеиспускание.
Более 7 лет страдает гипертонической болезнью с подъемами
АД до 180/100 мм рт.ст. На фоне терапии амлодипином 5 мг/сут и
гипотиазидом 25 мг/сут удавалось достичь АД 140/90 мм рт.ст., но при
эмоциональном стрессе, перемене погоды отмечала повышения АД,
сопровождающиеся головными болями, головокружениями. В 45 лет, в
связи с остро возникшими болями за грудиной, госпитализирована в
стационар с диагнозом ИБС, инфаркт миокарда. После стационарного
лечения переведена в сосудистое отделение РКЦ, проведена
коронароангиография, установлено 2 стенда (ПМЖВ, ПКА). Боли в
сердце продолжали беспокоить, связанные с физической нагрузкой –
при ходьбе более 200 метров, носили сжимающий характер.
Амбулаторно принимала Коронал 5мг, Кораксан 5мг, Хартил 2,5мг,
Аторис 1 таб по 20мг, Кардиомагнил 75мг. На фоне лечения эффекта не
было. В 47 лет проведено аортокоронарное шунтирование в РКЦ.
Повысилась толерантность к физическим нагрузкам, боли беспокоили
только при ходьбе более 390 метров. Последняя госпитализация с
диагнозом ИБС, стенокардия напряжения, планово в январе прошлого
года. В настоящий момент госпитализирована в кардиологическое
отделение с целью дообследованияи коррекции лечения.
В течение последних 5 лет на основании гипергликемии до 6,5
ммоль/л был установлен диагноз нарушения толерантности к
углеводам, рекомендована диетотерапия и метформин 500 мг по 1 таб.
2 раза в день. Около года назад по результатам орального
глюкозотолерантного теста был установлен диагноз сахарного диабета,
была увеличена доза метформина до 1500 мг в сутки и добавлен
Диабетон 60мг, проводит самоконтроль гликемии.
Замужем. Имеет 4 взрослых детей.
Перенесенные заболевания и операции: АКШ, стентирование
ПМЖВ, ПКА. В течение длительного времени наблюдается
гинекологом по поводу множественной миомы матки.
Наследственность: Мать больной страдала сахарным диабетом 2
типа и гипертонической болезнью, отец - раком легких. Умерли в
возрасте более 70 лет.
Вредные привычки: отрицает
Повышенного питания. Рост 165 см, вес 88 кг, ИМТ 32,2 кг/м2.
Кожные покровы чистые, акроцианоз, обычной влажности.
Отеки нижней трети голеней и стоп, после надавливания
пальцем остается глубокая ямка, которая затем постепенно
сглаживается.
минуту. Голосовое дрожание усилено ниже угла лопатки с двух сторон.
Притупление перкуторного звука ниже угла лопатки с двух сторон.
Аускультативно – влажные хрипы в нижней трети обоих легких.
Сердечно-сосудистая система: При осмотре набухание сосудов
шеи. Верхушечный толчок на глаз не определяется. Границы сердца
правая – на по правому краю грудины, левая – на 2 см от левой
среднеключичной линии, верхняя – II межреберье по окологрудинной
линии. Тоны сердца: I тон приглушен на верхушке сердца и
мечевидном отростке. Акцент второго тона над аортой и легочной
артерией. Протодиастолический ритм галопа. Ритм правильный с ЧСС
90, пульс 90 уд. в мин. АД 150/90 мм рт. ст.(D=S).
брюшины нет. Печень + 1 см ниже реберного края, край ровный,
безболезненная. Размеры по Курлову 12x10x9 см. Селезенка не
пальпируется. Стул запоры.
учащенное.

Гемоглобин 120,0 – 140,0 135
Гематокрит 35,0 – 47,0 41
Лейкоциты 4,00 -9,00 5,5
Эритроциты 4,00 - 5,70 4,1
Тромбоциты 150,0 – 320,0 288
Лимфоциты 17,0 - 48,0 30,8
Моноциты 2,0 – 10,0 1,5
Нейтрофилы 48,00 - 78,00 66,3
Базофилы 0,0 - 1,0 0,1

Билирубин прямой 9 0-3
АЛТ 40 15,0-61,0 МЕ/л
АСТ 35 15,0-37,0 МЕ/л
HbAlc 7,2% Целевой уровень
7,5%
СРБ 3 0-18
индекс
МНО 0,87 0,8-1,2

Цвет Соломенно-желтый соломенно-желтый
Глюкоза 1,3 отрицательный
Ацетон ++ отрицательный

мл/мин/1,73м2
6. Отношение альбумин – креатинин = 280 мг/г (критерий МАУ 30 – 300)
1 09.00 450 1003 Дневной
2 12.00 350 1004 диурез =
3 15.00 480 1003 1780 мл
4 18.00 500 1002 Ночной

5 21.00 450 1003 диурез =
6 24.00 350 1003 1650 мл
7 03.00 400 1002 Суточный

8 06.00 450 1003 диурез =
3430 мл
влево. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Полная блокада левой
ножки пучка Гиса.
9. Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Толщина межжелудочковой перегородки 1,2 см (N<1,1),
Толщина задней стенки 1,2 см (N<1,1), Конечный диастолический
размер 6,1 см (N<5,9), Индекс массы миокарда левого желудочка 105
г/м (N<95), . ФВ 43%. диастолическая дисфункция 1-й степени.
Уплотнение стенок аорты. Дегенеративные изменения
аортального клапана. Увеличение размеров всех камер сердца.
Гипертрофия миокарда левого желудочка. Нарушения локальной
сократимости не выявлено. Недостаточность митрального клапана 1-2
степени. Недостаточность трикуспидального клапана 1-2 степени.
Недостаточность клапана легочной артерии 1 степени.
10. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости:.


Аортосклероз. Застойные легкие.

13. Холтеровское мониторирование ЭКГ

градации по Ryan. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Участки с
нарушением локальной сократимости не выявлены.
14. Суточное мониторирование АД

Заключение: Суточное мониторирование АД проведено в
стационарных условиях. Среднесуточные значения АД составили
150\83 мм.рт.ст., ПАД 66.8 мм.рт.ст, средние значения АД днем 156\85
мм.рт.ст, ночью 139\79 мм.рт.ст.
Эпизодическое повышение АД до высокого уровня при
физических нагрузках: 178\106, 184\87, 190\86, 186\95 мм.рт.ст.
Гипертоническая нагрузка, оцениваемая по индексам времени
гипертонии, днем составила 90% для САД и 35% для ДАД, ночью -
100% для САД и 97% для ДАД. Циркадный профиль диастолического
АД нарушен по типу "non-dipper" (недостаточное снижение ДАД
ночью), снижение систолического АД в пределах нормы ("dipper ").
Скорость и величина утреннего подъема САД и ДАД повышены. По
данным СМАД выявлена стабильная систоло-диастолическая
артериальная гипертензия умеренного уровня, с эпизодами повышения
АД до высоко уровня при физических нагрузках, нарушением
циркадного профиля диастолического АД по типу "non-dipper"
(недостаточное снижение ДАД ночью).
15. Осмотр окулиста: диабетическая ретинопатия.

58.
Ситуация
Пациент 40 лет обратился самостоятельно в приемный покой
Жалобы
На стойкое повышение температуры тела до 38,5°С,
выраженную слабость, общее недомогание, чувство «заложенности» в
груди, одышку в покое, влажный кашель с отхождением мокроты
желтого цвета, притупление вкусовых ощущений, белый
«творожистый» налет в ротовой полости.
Заболел 10 дней назад остро с появления озноба, ломоты в теле,
головной боли, температура повысилась до 37,9°С. Одновременно
появились сухой кашель, небольшое першение в ротоглотке,
заложенность носа. Обратился к участковому терапевту. Лечился
амбулаторно: принимал жаропонижающие (парацетамол), пил много
жидкости (чай с лимоном, имбирем), таб. амоксициллин 500 мг 3 раза в
день в течении 7 дней. В течение последующих дней самочувствие
ухудшилось: температура тела наросла до 38,5°С, усилилась одышка,
присоединился влажный кашель, «творожистый» налет в ротовой
полости, отметил чувство «заложенности» в груди. Дважды был
послабленный стул. Ввиду ухудшения самочувствия, самостоятельно
обратился в приемный покой. Сделано КТ ОГП: признаки
полисегментарной двусторонней пневмонии, объем поражения легких–
32%.
Охранник в торговом центре. Работает посменно.
Перенесенные заболевания: болеет респираторными
инфекциями 1 раз в год; пневмония двусторонняя (2 года назад).
Анамнез жизни: проживает в отдельной квартире, разведен,
детей нет.
Эпиданамнез: за пределы своего домашнего региона и страны
не выезжал.
Контактирует с большим количеством незнакомых людей.
Средствами индивидуальной защиты (маска, перчатки) пользуется
непостоянно.
Прививочный анамнез: от гриппа не прививался.
Общий осмотр: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. В
Гиперстенического телосложения Кожные покровы бледные, влажные,
лихорадочный румянец на щеках. На коже фаланг визуализируются
несимметричные пятна, похожие на результат отморожения, умеренно
болезненные, зудящие.
Слизистая оболочка: миндалины не увеличены, белый
удаляемый, под налетом участки гиперемии слизистой, эритема и
трещины в углах рта. Слизистая задней стенки ротоглотки разрыхлена,
с набухшими фолликулами. Периферические лимфоузлы: увеличены
подчелюстные лимфатические узлы до 1,7 см, при пальпации
дискомфорт, мягко-эластической консистенции, не спаяны с
окружающими тканями. Щитовидная железа не увеличена. Костная
конфигурации. Периферических отеков нет. Варикозного расширения
выделений нет. Грудная клетка нормостенической формы. При
сторон. Перкуторно отмечается притупленный легочный звук с обеих
сторон. Аускультативно в легких дыхание жесткое, выслушиваются
сухие и влажные хрипы с обеих сторон. SpO2-89%, ЧДД-27 в мин.
окологрудинной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС-110
Пищеварительная система: При осмотре: белый
удаляемый, эритема и трещины в углах рта. Живот симметричный,
участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации
безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень – по
краю грудины, безболезненна. Размеры по Курлову 9х8х7 см.
Селезенка не пальпируется. Стул оформленный.

Гемоглобин 130,0 - 160.0 136,0
Гематокрит 35,0 - 47.0 44,7
Лейкоциты 4.00 - 9.00 12,4
Эритроциты 4,00 - 5,70 5,4
Тромбоциты 150.0 - 320.0 289
Лимфоциты 17,0 - 48,0 58
Моноциты 2,0 - 10.0 2,07
Нейтрофилы 48,00 - 78,00 82
Базофилы 0,0 - 1,0 0,01

ЛДГ 322 23-220 Ед/л
АЛТ 36 6-45 Ед/л

АСТ 38 9-47 Ед/л
СРБ 38 0,1-15 г/л

время

Эритроциты единичные
Альвеолярные макрофаги В большом количестве

8. Результат исследования на флору и чувствительность налета из

ротовой полости:
Получен рост: Candida ablicans I ст. роста
Чувствительность к Результат
антимикотикам
Нистатин S
Кетоконазол R
Флуконазол S
Тербинафин S
Клотримазол S
Итраконазол S
Амфотерицин В R


типов


Корональный тонкосрезовый КТ-скан без введения
контрастного препарата
Заключение: визуализируются области уплотнения легочной
ткани обоих легких по типу «матового стекла», появлением на их фоне
ретикулярных изменений по типу «лоскутного одеяла», единичные
участки затемнения легочной ткани. КТ картина двусторонней
полисегментарной вирусно-бактериальной пневмонии, КТ-2, стадия
прогрессии. Процент поражения легких-42%.
пищевода бледно-розовая, с умеренно выраженными белесыми
наложениями по типу «творожных» в верхней и средней трети пищевода.
Кардия смыкается полностью. В желудке умеренное количество сока и
слизи. Перистальтика активная. Слизистая желудка умерено
гиперемирована, складки расправляются полностью. Привратник округлой
формы, смыкается. Луковица 12 п.к. полностью расправляется, слизистая
ДПК бледно- розовая, эластичная.
Заключение: Поверхностный гастрит. Кандидоз пищевода.

59.
Ситуация
Жалобы
Язва слизистой оболочки нижней губы, боли в горле, сыпь на
спине по типу псевдофолликулита, боли в коленных суставах,
выраженная слабость, дискомфорт с эпигастрии, тошнота по утрам.
С подросткового возраста беспокоят афты слизистой ротовой
полости, проходящие самостоятельно в течении 2х недель, сыпь по
типу угревой на коже спины. 2 года назад, после перенесенного ОРВИ,
стала беспокоить выраженная слабость, боли в горле не проходили
около 2х недель, боли в голеностопных суставах без нарушения
функции и припухлости. Обратился к инфекционисту, при
исследовании повышены титры IgG, IgM вируса Эпштейн-Барр,
Вируса простого герпеса 1 типа. Проведено лечение таб. ацикловир 200
мг по 1 таб. 5 р/с – 7 дней с клиническим эффектом. 2 месяца назад
симптомы вновь возобновились после перенесенной Новой
коронавирусной инфекции, слабость прогрессировала, присоединились
боли в коленных и локтевых суставах. Обратился к терапевту,
учитывая анамнез, больной направлен к ревматологу. При
обследовании обнаружен ген HLA-B51, положительный тест патергии,
артрит суставов 1 стадии, СОЭ 20 мм/ч. Госпитализирован в
ревматологическое отделение, поставлен диагноз «Болезнь Бехчета».
После выписки рекомендована терапия таб. колхицин 1 мг в сутки, таб.
преднизолон 20 мг с последующим снижением на ¼ в течении 7-10
дней, таб. курантил 75 мг 3 р/с курсами. Последнее обострение
заболевания 5 дней назад в виде перечисленных жалоб, при сборе
анамнеза выяснилось, что пациент резко отменил прием гормонов.
Работает менеджером сотовой связи
герпесвирусная инфекция, болезнь Бехчета.
отрицает.
Наследственность: отец уроженец Турции, подобные симптомы
наблюдались у дедушки по отцовской линии.
Нормостенического телосложения. Рост 170 см, масса тела 66 кг.
Кожные покровы: на коже спины сыпь по типу псевдофолликулиту,
при вскрытии без гнойного содержимого.
Слизистые оболочки: На слизистой ротовой полости нижней
губы визуализируется язвочка овальной формы 7 мм в диаметре,
глубокая, с желтоватым некротическим центром. Склеры обычной
окраски. Зев гиперемирован, миндалины не гипертрофированы,
налётов на них нет. Увеличение шейных лимфатических улов.
окологрудинной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС-80
ударов в минуту, АД- 125/85 мм.рт.ст. (D=S).
участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации дискомфорт в
эпигастрии, живот мягкий. Печень не выступает из-под реберной дуги.
Размеры печени по Курлову: 10х9х8 см. При аускультации
перистальтика кишечника активная. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера
отрицательные. Стул оформленный.
сторон. Мочеиспускание свободное, не нарушено.

4,7
*1012/л ж. 3,8-4,5
м. 130-160
ж. 120-140
(ЦП)

*109/л

109/л

СОЭ, мм/ч 20 м.2-10 ж. 2-15



ммоль/л

ммоль/л
СРБ 15 0-12



индекс
IgA 2,1 0,9−3,9 мг/мл
IgМ 3,9 0,5−3,1 мг/мл
IgG 17,7 5,8−16,0 мг/мл

(ЦИК)

фактор

8. Анализ крови на HLA-B27: отрицательный.
9. ИФА для определения антител класса IgG и IgM Herpes
simplex 1: обнаружены оба класса антител.
10. ИФА для определения антител класса IgG и IgM Epstein
Barr virus: обнаружены оба класса антител.
Заключение: Данных за патологию органов брюшной полости
13. Эхо-КГ
уплотнена. Сократительная способность миокарда не снижена. Жидкости в
14. Фиброгастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим, слизистая не изменена.
Кардиальный жом зияет. Желудок — слизистая гиперемирована, в
просвете — желчь. Привратник проходим. Луковица
двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистая раздражена.
Постбульбарный отдел — слизистая не изменена, в просвете — желчь.
НР — «+ +».
Заключение: Недостаточность кардиального жома. Хронический
гастрит, ассоциированный с НР (++). Дуодено-гастральный рефлюкс.
Дуоденит.
15. Рентгенография грудной клетки

Легочный рисунок без особенностей. Корни легких
структурные. Купола диафрагмы с четкими контурами. Наружные
синусы свободные. Тень сердца не расширена. Дуга аорты без
особенностей.
16. Тест патергии: Положительный (гиперемия 0,7см и 0,8 см
вокруг места введения иглы на левом и правом предплечье
соответственно, оцененная через 24 часа после укола иглой кожи на
глубину 5 мм)

60.
Ситуация
Мужчина 23 года госпитализирован в пульмонологическое
отделение
Жалобы
На выраженный озноб, кашель с отхождением светло-жёлтой
гнойной мокроты, одышку при умеренной физической нагрузке,
повышение температуры тела до 38,9°С, ломоту в теле, выраженная
слабость, чувство жара, гнойные выделения из носа, однократную
рвоту без облегчения, тошноту, боли в эпигастрии, чередование
запоров с кашицеобразным стулом, повышенное газоотделение.
Считает себя больным около 10 дней. Заболевание началось с
ринореи с прозрачными выделениями, болями в горле, повышением
температуры до 37,9С. Больной не обратил особого внимания на
самочувствие, находился в этот день длительное время на улице при -
10 градусном морозе легко одетым. Считает, что простыл. На
следующий день температура повысилась до 38,2С, появились гнойные
заболевания из носа, сухой кашель, болив горле стали выраженными.
Вызвал терапевта на дом. ПЦР мазков со слизистой носоглотки на
SARS-CoV-2 отрицательная. При рентгенографии ОГК без патологии.
Поставили диагноз Острая респираторная вирусная инфекция.
Назначили в амбулаторных условиях капс. арбидол 100 мг по 2 капс. 2
р/с, полоскание горла фурацилином, полоскание носа солевым
раствором, таб. парацетамол 100 мг при температуре более 38С.
Пациент принимал препараты, на 5-й день кашель стал влажным, стала
отходить мокрота светло-желтого цвета, температура держалась в
пределах фибрильных значений. При повторном визите терапевта,
пациент направлен на КТ ОГП – правосторонняя нижнедолевая
пневмония. Пациент госпитализирован в пульмонологическое
отделение.
Студент УГАТУ
Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп
Перенесенные операции: отрицает
Вредные привычки: курит при помощи Айкос до 10 раз в стуки,
алкоголь употребляет по празникам.
Наследственный анамнез: у матери сахарный диабет, у отца
стенокардия
Эпид.анамнез: с температурящими больными не
контактировал.
Противогриппозную вакцинацию: получил в сентябре прошлого года
Выезд за границу: нет
Семейное положение: не женат. Живет с родителями.
Нормального телосложения, рост -— 180 см, масса тела - 82 кг.
Температура тела 38,2°С. Кожные покровы влажные, теплые,
лихорадочный румянец на лице. Слизистые оболочки: зев умерено
гиперемирован, миндалины умеренно гипертрофированы. Увеличение
нижнечелюстных лимфатических узлов. Щитовидная железа не
увеличена. Костная система развита удовлетворительно. Суставы
При пальпации межреберные промежутки безболезненные. Отставание
дыхательных движений справа. Голосовое дрожание усилено справа
ниже угла лопатки. Перкуторно справа ниже угла лопатки отмечается
укорочение перкуторного звука. Аускультативно ниже угла лопатки
выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. SpO2-94%, ЧДД-24 в мин.
Пищеварительная система: Язык влажный, обложен белым
налетом. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. Симптомов
раздражения брюшины нет. При поверхностной пальпации живот
мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области.
Расхождения прямых мышц живота не выявлено. При пальпации
печени по В. Образцову нижний край печени расположен у края
реберной дуги, плотный, ровный, эластичный. Селезенку
пропальпировать не удалось. Болезненность при пальпации в точке
Дежардена, зоне Шоффара. Болевые точки желчного пузыря,
симптомы Мюсси-Георгиевского, Кера, Ортнера, Мерфи –
отрицательные. При перкуссии размеры печени по Курлову 9 – 8 – 7
см. Стул кашицеобразный с жирным блеском.
нарушено.
Гемоглобин 130,0 - 160.0 145
Лейкоциты 4.00 -9.00 12
Эритроциты 4,00 - 5,70 5,6
Тромбоциты 150.0 - 320.0 280
Лимфоциты 15,0 - 48,0 17
Моноциты 2,0 – 10,0 2
Нейтрофилы 48,00 - 76,00 80

ЛДГ 177 23-220 Ед/л

АЛТ 39 6-45 Ед/л
АСТ 33 9-47 Ед/л
Альфа-амилаза 129 25,0 - 115,0 Ед/л
СРБ 31 0,1-15 г/л

индекс

Цвет Светло-желтый



зрения

типов

9. Компьютерная томография органов грудной полости

Заключение: КТ-признаки правосторонней ннижнедолевой
пневмонии, с большей вероятностью бактериального генеза.


Заключение: косвенные признаки хронического панкреатита


Zadachi 6 Kurs Lech Fak

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Zadachi 6 Kurs Lech Fak

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

1.

Результаты лабораторно-инструментальных методов

2. Биохимический анализ крови

4. Общий анализ мокроты

5. Микробиологическое исследование мокроты:

6. Общий анализ мочи

7. ПЦР-диагностика мазка из ротоглотки

8. Иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови

9. Обзорная рентгенография легких в двух проекциях

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

2. Биохимический анализ крови

6. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Печень: Косой вертикальный размер 120 мм; толщина правой доли 93

Желчный пузырь: Форма грушевидная. Размер 52мм х 24 мм. Стенки

Поджелудочная железа: Размеры: головка 23 мм, тело 10 мм, хвост 18

Селезенка: Размер 71х28 мм, не увеличена, контуры ровные.

Левая: расположение типичное размер 93х44 мм, контуры ровные,

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

2. Биохимический анализ крови

3. Определение уровня гликированного гемоглобина HbA1C = 7.5%

9. Общий анализ мочи

13. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

14. R-графия огранов грудной клетки

15. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов шеи:

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

1. Общий анализ крови

Наименование Нормы Результат

Тромбоциты (PLT), 98 180-320

3. Общий анализ мочи

9. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Рентгенография плечевых суставов:

Рентгенологическое исследование легких.

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

2. Биохимический анализ крови

4. Общий анализ мочи

5. Анализ мочи по Нечипоренко.

6. Определение простатспецифического антигена

10. СМАД: в течение дня АД колебалось в пределах 149/80-

11. Протокол трансректального ультразвукового исследования

1. Ультразвуковое исследование почек:

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

2. Биохимический анализ крови

3. Общий анализ мочи

9. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

12. Рентгенография кистей и стоп

Рентгенография дистальных отделов стоп

13. Рентгенологическое исследование легких.

1. Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

Ситуационная задача №93

Наименование Нормы Результат

Гемоглобин 130,0 - 160.0 145,0

Гематокрит 35,0 - 47.0 45,7

Лейкоциты 4.00 -9.00 9,2

Эритроциты 4,00 - 5,70 5,5

Тромбоциты 150.0 - 320.0 310

Лимфоциты 17,0 - 48,0 20

Моноциты 2,0 – 10,0 5,1

Нейтрофилы 48,00 - 78,00 59

Эозинофилы 0,0 - 6,0 0

Базофилы 0,0 - 1,0 0,6

Наименование Результат Норма

Протромбиновый 92% 95-100 %

АЧТВ 38,7 сек 30-40 сек.

Фибриноген 4,6 г/л 2-4 г/л