Основной: ХИМ. Дисциркуляторная энцефалопатия III ст., в стадии клинической декомпенсаций.

Последствие перенесенных ишемических инсультов в левой гемисфере(2009г и 2012г).

Осложнение: Судорожный синдром. Синдром внутричерепной гипертензии. Синдром снижения
когнитивных функций. Вестибуло-атактический синдром.
Фон: Артериальная гипертония IIIст., риск 4. Атеросклероз БЦА.

Жалобы при поступлении: на головные боли, слабость и чувство онемение в конечностях,

запоры, головокружение, чувство тяжести в голове, шум в ушах, шаткость походки, нарушение
сна, раздражительность, снижение памяти, общую слабость, однократный приступ потери
сознания.
Anamnesis morbi: со слов родственников больной и из медицинских документации, страдает
артериальной гипертонией в течение нескольких лет(мах АД 220/110мм.рт.ст.), гипотензивные
препараты принимала не регулярно. В 2009г и 2012г на фоне высокого АД переносила
ишемические инсульты с правосторонним гемипарезом. В острых периодах принимала
стационарное лечение в ШГБСМП, выписалась с улучшениями. Состоит на «Д» учете у
невропатолога по м/ж. Является инвалидом 2 группы. Периодический принимает амбулаторное и
стационарное лечение по м/ж. Данное ухудшение состояния в течение последней недели, когда у
больная на фоне стресса потеряла сознание, усилились вышеуказанные жалобы, принимала
амбулаторное лечение, эффекта не было, в связи с чем в обратилась невропатологу ОКБ, плановом
порядке на платной основе госпитализирована в неврологическое отделение ОКБ с целю
достижения компенсации и коррекции терапии.
Anamnesis vitae: развитие в детстве соответствует по возрасту. В течение нескольких лет состоит
на учет у кардиолога по поводу порока сердца. Операции: кесарево сечения(н.д.). Вирусный
гепатит отрицает. Туберкулез, кож. вен. заболевание отрицает. Гемотрансфузии не было.
Эпиданамнез спокоен. В контакте с инфекционными больными не был.
Аллергию на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.
Status prаesens: общее состояние больной средней степеней тяжести. Положение активное.
Температура тела: 36,3С. Периферические лимфатические узлы - не увеличены. Кожные покровы
и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Периферических отеков нет. Развитие
подкожной жировой клетчатки нормальное. Костно-суставная система без видимой патологии.
Органы дыхания: Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая. Участвует в
акте дыхания симметрично. Перкуторно: ясный легочный звук. Аускультативно: дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧД -18 в мин.
Органы кровообращения: Визуально область сердца без деформации. Тоны сердца приглушены,
ритмичные. ЧСС 75 уд. в мин. АД-130/80 мм.рт.ст. Границы сердца- правая: в IV межреберье на
2,0см кнаружи от правого края грудины, верхняя: в III межреберье, левая: в V межреберье на
1,0см кнаружи от левой СКЛ.
Органы пищеварения: Язык влажный. Зев спокоен. Живот мягкий, безболезненный. Печень не
увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул склонен к запору.
Органы мочевыделения: Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки
бимануально не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Симптом поколачивания
отрицательный. Мочеиспускание свободное, частое.
Неврологический статус: Сознание ясное. Зрачки симметричные. Фотореакция живая. Лицо
симметричное. Язык по средней линий. Сухожильные рефлексы Д=S. Координационные пробы
выполняет с интенцией. В позе Ромберга шатается. Симптом Бабинского(+) справа. Гипомнезия.
Снижение критики, интеллекта, внимания. Менингиальных знаков нет.
Обследование: Стационарные анализы:
ОАК от 30.01.20г: Hb-118г/л; эрит-5,29*1012/л; лейк-5,76*109/л; тромб-129*109/л; гематокрит-
37,0%; нейтроф-50,7%; лимф-34,4%; моноц-11,8%; эозин-2,4%; базоф-0,7%; СОЭ-22мм/час.
ОАМ от 30.01.20г: цвет-с/желт; белок- нет; уд. вес- 1014; лейко-0-1-0 в п/з.
БАК от 30.01.20г: общ.белок-74г/л; мочевина-6,0ммоль/л; креатинин-57,4мкмоль/л; глюкоза-
7,0ммоль/л; АЛТ-17,0ме/л; АСТ-26,0ме/л; билирубин-8,9мкмоль/л; холестерин-4,4мммоль/л.
Электролиты от 30.01.20г: Na-141,0ммоль/л; Ca-1,15ммоль/л; K-3,3ммоль/л.
Коагулограмма от 30.01.20г: ПТИ 10,9сек-100%; Фибриноген-2,3г/л; МНО-0,9.
Микрореакция от 30.01.20г: отриц.
ЭКГ от 30.01.20г: Синусовый ритм с ЧСС 75 уд в мин. Горизонтальное положение ЭОС.
Перегрузка ЛЖ.
Р-графия ОГК от 07.08.19г: без патологии.
МРТ г/мозга от 30.01.20г: МР-признаки дегенеративных изменений в левом гиппокампе и левом
сосочковом теле, отек левого гиппокампа. МР- картина последствий ОНМК по ишемическому
типу в бассейне левой ЗМА(левый таламус). МР- признаки дисциркуляторной энцефалопатии II
стадии, с перивентрикулярными лейкоараиозом, со смешанной заместительной гидроцефалией, с
множественными очагами глиоза в лобных, теменных, затылочных долях, в Варолиевом мосте.
Интракраниальный атеросклероз с негомогенным кровотоком по внутренним сонным, основной и
позвоночным артериям. Минимальный отек слизистой правой верхнечелюстной пазухи, ячеек
решетчатой кости, клиновидной пазухи.
ВЭЭГ мониторинг(3 часа) от 30.01.20г: Б.э.а г/мозга по амплитудно-частотным характеристикам
соответствует возрастной норме. Цикл сон-бодрстования сохранен. Стадийность и цикличность
сна прослеживаются. Физиологические транзиты сна присутствуют. Во время бодрствования и во
время физиологического сна отмечается региональное не продолженное замедление тета
диапазона 4-6Гц в лобно-центральных отведениях с обеих сторон. На момент исследования
специфических эпи активности не зарегистрирована.
Лечение: Режим 2; Диета №10; Кавинтон 4,0 +натрий хлорид 0,9%-200,0 в/в кап; Актовегин
400мг +натрий хлорид 0,9%-200,0 в/в кап; Маннит 15%-200,0 в/в кап; Лазикс 2,0 в/м;
Аскорбиновая кислота 5%-4,0 в/в; Магний сульфат 25%-5,0 +глюкоза 40%-10,0 в/в; Рипронат 5,0+
натрий хлорид 0,9%-5,0 в/в; Конвулекс 500мг+ натрий хлорид 0,9%-100,0 в/в кап; Омез 20мг 1кап-
2р; Цераксон 1000мг+натрий хлорид 0,9%-100,0 в/в кап; Тромадол 1,0 в/м.

Выписывается с незначительными улучшениями, головные боли, головокружение, чувство

тяжести в голове уменьшились. За время нахождения в стационаре у больной не наблюдалось
судорожных приступов. АД при выписке 130/80 мм.рт.ст.
Рекомендовано: Ограничение психоэмоциональных нагрузок, соблюдение диеты №10, строго
воздержаться от алкоголя и никотина.
1. Бисопролол 5мг по 1/2табл-1раз в день 09:00, длительно. Контроль АД, ЧСС.
2. Валодип 10/160мг по 1/2табл-2раза в день 09:00-19:00, длительно. Контроль АД, ЧСС.
3. Физиотенз 0,4мг по 1табл-1раз в день 18:00, длительно. Контроль АД, ЧСС.
4. Кардиомагнил 75мг по 1таб-1раз в день 21:00, длительно.
5. Карбамазепин 200мг по 1/2табл-2раза в день 08:00-20:00, 6 месяцев.
6. Танакан 40мг по 1табл-3раза в день, в течение месяца.
7. ВЭЭГ мониторинг(3 часа) в динамике через 5 месяцев, с последующей консультацией
эпилептолога по м/ж.
8. Наблюдение невропатолога, кардиолога, терапевта по месту жительства.