ДЕТСКАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА СВЯТОЙ ОЛЬГИ

II НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
СПб, УЛ. ЗЕМЛЕДЕЛЬЧЕСКАЯ, Д. 2.(тел. 295-65-00)

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ:
Мепория Тамара Гелаевна 17.12.1996 г.р., 15 лет.
Находилась в стационаре с 23.09.2012. по 02.11.10.12 г., № и. б.12-14088.

ДИАГНОЗ ОСНОВНОЙ: Невралгия nervus trigeminis.

СОПУТСТВУЮЩИЙ: Вегето-сосудистая дистония по смешанному типу. Ювенильный
остеохондроз. Аномалия Киммерле 1 степени. Нарушение осанки (круглая спина).
Хронический гастродуоденит, ремиссия. ОРВИ с гастроинтестинальным синдромом.

ЖАЛОБЫ: на жгучие, пульсирующие боли в правом ухе, распространяющиеся на правую половину

головы, боль при движении глазных яблок влево, болезненность при пальпации задней группы мышц
шеи. Ухудшение состояния после ОРВИ (2 недели назад)

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: ранний анамнез без особенностей. На первом году жизни наблюдалась
педиатром (ферментативная недостаточность), хирургом (гемангиома в области лба). В 9 лет
обследована в ДГБ №2 , выявлен хр.гастродуоденит, ДЖВП (проведена ФГДС). В 7 лет обследована
нефрологом – гипотония верхней группы чашечек обеих почек, повышение подвижности правой
почки. В апреле находилась на лечении в стационаре (ДГБ №5) по поводу гол.болей в лобно-
височной области давящего характера с эпизодами головокружения без обмороков (УЗДГ без
особенностей).
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ: боль в ухе появилась 1 месяц назад (мама отмечает, что после
переохлаждения), обратились к ЛОР-врачу, получала отипакс в ухо без эффекта. Нарушение
слезотечения, слюнотечения, гиперакузии не было. Поступила с остаточными явлениями ОРВИ.
ОБЪЕКТИВНО: Сознание ясное. Контактна. Глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакция живая.
Движения глазных яблок в полном объеме, болезненность при крайнием отведении влево, легкий
горизонтальный нистагм. Гиперэстезия к свету левого глаза. Болезненность при надавливании на
козелок правого уха. Лицо симметрично. Глотание и фонация не нарушены. Язык по средней линии.
Речь не нарушена. Легкая болезненность при пальпации задней группы мышц справа. Объем
активных движений в полном объеме. Тонус мышц D=S. Глубокие рефлексы живые, симметричные.
Контрактура в дистальном межфаланговом суставе 5 пальца правой кисти. Координационные пробы
выполняет. В позе Ромберга устойчива. Патологических стопных знаков нет. Менингеальные
симптомы отрицательные. Дермографизм красный нестойкий. Остаточные явления ОРВИ: легкое
затруднение носового дыхания, слизь по задней стенке глотки, рыхлая слизистая оболочка зева и
миндалин. Лежа: ЧСС 88 уд\мин, АД 90\60 мм РТ ст, ЧД 20\мин; в ортостазе ЧСС 120 уд\мин, АД
100\70 мм РТ ст, ЧД 25 \мин. Через 1 мин: ЧСС 98 уд\мин, АД 100\70 мм рт ст, ЧД 20\мин,
нормализация показателей к 3 мин.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Анализ крови
Дата HB Er Leuc палочк. сегмент. эозиноф. лимф моноциты СОЭ
(HGB), (RBC), (WBC),
г/л 10х12/л 10х9/л
24.10.12 137 4.6 6.0 2 38 3 52 5 4

Б/х анализ крови

Дата глю- АЛТ, АСТ, щелоч. билир. билир. общ. общ. моче- Ca,
коза, ед/л ед/л фосфат. общ., пр., хол-н, белок, вина, ммоль
ммоль мкмоль/л мкмоль/л ммоль/л г/л ммоль/л /л
/л
24.10.12 4.3 14 16 70 6,6 2,0 4,01 67 4,8 2,12
Анализ мочи
Дата Кол Цвет Прозр Отн. бело глюк эпит., лейк., бакт р-я
-во . плот к, г/л , ед. в ед. в
мл н. ммо п/зр п/зр
ль/л
24.10.12 45,0 Сол. Мутн. 1,03 0 0 0-1-1 ед - кисл
2

Соскоб на энтеробиоз 24.10.12, 27.10.2012– отр.

ЭКГ (1.10.2012): ритм синусовый, ЧСС 88 уд/мин. Нормальная ЭОС.
ЛОР (23.10.12): данных за острую ЛОР-патологию не выявлено.
Рентгенограмма ППН (23.10.12) воздушность пазух сохранена.
Рентгенограмма пирамидок височных костей (по Стенверсу) 25.10.12: каналы лицевых нервов
не сужены.
Рентгенограмма шейного отдела позвоночника 1.11.12: пространственное положение шейного
отдела позвоночника во фронтальной плоскости не нарушено. Выпрямление шейного отдела.
Нестабильности нет. Аномалия Киммерли 1 ст. Высота тел позвонков и дисков не изменена.
УЗИ ОБП 31.10.2012: вариант нормы. Желчный пузырь умеренно деформирован в теле. Данных за
опущение правой почки нет.
Мануальный терапевт 31.10.12: блок сфено-базилярного синхондроза. Сублюксация на уровне С0-
С1, TH2-TH3, TH 12- L1, L5-S1. Блок КПС слева.
Мануальный терапевт 1.11.12. Проведена мобилизация ШОП, ГОП, ПОП. Лифт лобных костей.
Блок и сублюксация устранены.
Окулист 3.10.12: ОU -спокойные. Движения гл.яблок в норме. Гл.дно ОU в норме.
Ортопед 30.10.12: Нарушение осанки (круглая спина). Рекомендована конс. мануального терапевта,
ЛФК, массаж, рентгенограмма ш.о.п-ка (пр. и бок. проекция) в плановом порядке.
Ортопед 01.11.12: Синдром Киммерле 1 ст. Признаки ювенильного остеохондроза.
Педиатр 26.10.12: остеохондроз шейного отдела позвоночника. Хронический гастродуоденит,
ремиссия. Рекомендовано наблюдение гастроэнтеролога, невролога, педиатра, УЗИ ОБП.

При поступлении консультирована ЛОР врачом, проведены рентгенограммы ППН и пирамидок

височных костей, острый воспалительный и объемный процессы исключены. За последние полгода за
пределы СПб не выезжала. Вакцинирована полиомиелитом по возрасту. На рентгенограмме шейного
отдела позвоночника аномалия Киммерле. Отмечались периодические головные боли. С 2.11.2012
проявления ОРВИ с гастроинтестинальным синдромом, в течение дня состояние с улучшением.
Выписывается в удовлетворительном состоянии, с улучшением, по требованию матери.
В отделении карантина нет.

ЛЕЧЕНИЕ: мильгамма №10 в\м, триампур, ринофлуимуцил в нос, синупрет, ибупрофен, полоскание
зева р-ром фурациллина, массаж вор.обл.№5, ФТЛ (синий свет на болевые точки) №3.

РЕКОМЕНДОВАНО:

1. Наблюдение неврологом, ортопедом, гастроэнтерологом, нефрологом по месту жительства.

2. Консультации ЛОР врача – осмотр в динамике через 2 недели.
3. Санация очагов хронической инфекции.
4. Наблюдение и лечение у мануального терапевта (остеопата) .
5. Нейромультивит по 1 таб 2 р\день 10 дней.
6. Кавинтон по 1 таб 2 раза\день 1 месяц.
7. Пустырник форте по 1 таб 2 раза в день 1 месяц.
8. Избегать переохлаждений.

ЗАВ. ОТДЕЛЕНИЕМ: /Глебовская О. И./

ЛЕЧ. ВРАЧ: /Юрова О.В./