Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
высшего образования
"Российский национальный исследовательский медицинский университет
имени Н.И. Пирогова"
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз:
Основной - Рак шейки матки T1b2N0M0
Сопутствующие заболевания- ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК. Анемия
легкой степени
Куратор:
Студент международного факультета
Саини Прадип, 6.6.01Б
Москва
2023 год
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
2. Пол: женский
3. Возраст:46 лет
АНАМНЕЗ
Родилась в Москве. А.У.Ф. курит уже 15 лет, но бросил пять лет назад. У ее
матери был диагностирован рак шейки матки в возрасте 55 лет, что
указывает на семейную историю заболевания. А.У.Ф. в прошлом регулярно
сдавала мазки Папаниколау, но ее последний скрининг был два года назад. У
нее малоподвижный образ жизни и работа с высоким уровнем стресса. У нее
также в анамнезе была гипертония, которую лечили медикаментозно и время
от времени применяли нитроглицерин при болях в груди.
Справа Слева
Верхняя граница:
Спереди (см, над 2 2
ключицей)
Ширина поля Кренига 5 6
(см)
Нижняя граница:
Окологрудинная 4 межреберье -
линия
Среднеключичная 5 межреберье -
линия
Передняя 6 ребро 6 ребро
подмышечная линия
Средняя 7 ребро 7 реебро
подмышечная линия
Задняя подмышечная 8 ребро 8ребро
линия
Лопаточная линия 9 ребро 9 ребро
Околопозвоночная Остистый отросток Th10 Остистый отросток Th10
линия
не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система:
Жалобы на загрудинные боли при минимальной нагрузке (наклон, смена
положения тела в пространстве) – давящего характера, купируются приемом
нитроглицерина и в покое (около 2-3 минут).
Осмотр сосудов шеи: нормальная пульсация сонных артерий, отрицательный
венный пульс. Верхушечный толчок не визуализируется, определяется при
пальпации. Сердечного толчка нет.
Границы относительной тупости сердца:
• правая граница – 1 см кнаружи от правого края грудины в
IV межреберье;
• верхняя граница – верхний край III ребра;
• левая граница – на 1 см кнутри от левой среднеключичной
линии в V межреберье; поперечник относительной тупости сердца
12 см; ширина сосудистого пучка 5 см; конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной сердечной тупости:
• правая граница – по левому краю грудины в IV межреберье;
• верхняя граница – на уровне середины IV ребра;
• левая граница – на 3 см кнутри от левой среднеключичной линии в
V межреберье.
Аускультативная картина – норма, шумов нет.
Пульс: одинаковый на правой и левой лучевой артерии, ритм
правильный, 60 ударов/мин, полного наполнения, умеренного напряжения,
нормальной высоты и скорости.
На момент осмотра АД 140/70 мм рт ст.
Отмечаются отеки нижних конечностей на уровне голеней и лодыжек.
Мочеполовая система:
Жалобы на снижение количества мочеиспусканий, болезненность при
мочеиспускании
Дизурия. Примесей крови в моче нет. В области поясницы видимых
изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания
контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой
области (после опорожнения мочевого пузыря) отсутствует.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком
притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.
Почки и мочевой пузырь не пальпируются. При пальпации в рёберно-
позвоночной точке болезненность.
Нервно-психическое состояние:
Сознание ясное.
Головные боли и головокружения не отмечает. Обмороков не отмечалось.
Восприятие и внимание не нарушено. Легко идет на контакт. Память
сохранена.
Мышление не нарушено. Поведение адекватно окружающей обстановке. Сон
глубокий, ровный, продолжительность 7-8 часов. Засыпает относительно
легко, без трудностей. Рефлексы Бабинского и Россолимо – отрицательные.
Пищеварительная система:
Жалобы: нет
Боли – на момент осмотра отсутствуют
Рвота, тошнота, отрыжка – отрицает. Жажда – нормальная.
Глотание –свободное. Стул регулярный. Язык –не обложен. Брюшная стенка
участвует в акте дыхания. Видимая пульсация, перистальтика отсутствуют.
Область пупка не изменена (отсутствует метастаз сестры Марии Джозеф).
Расширение вен передней брюшной стенки отсутствует. Свободной
жидкости в брюшной полости перкуторно не определяется.
Поверхностная ориентировочная пальпация: резистентность брюшной стенки
нормальная, мышечная защита отсутствует; симптом Щѐткина-Блюмберга
отрицательный.
При глубокой скользящей пальпация по Образцову-Стражеско сигмовидная
кишка, слепая кишка, поперечная ободочная кишка, восходящий и
нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в типичных
анатомических областях в виде плотноватого, эластичного, безболезненного,
легко смещаемого цилиндра нормального размера. При пальпации урчание
не определяется. Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Предварительный диагноз:
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. ОАК.
СОЭ-10 мм/час.
Заключение: Заключение: эритроциты и гемоглобин ниже нормы. Легкая анемия.
3.БХ крови.
№ п/п Наименование Результат Норма Ед. Откл.
1 Белок общий 67.4 57-82 г/л -
2 Альбумин 41.5 32-48 г/л -
3 Глюкоза 6,2 4.1-5.9 ммоль/л +
4 Креатинин 1.22 М0.7-1.3 мг/дл -
5 Мочевая кислота 263.40 150-420 мкмоль/л -
6 Билирубин общий 6.5 3-21 мкмоль/л -
7 Билирубин прямой 1.8 0-5 мкмоль/л -
8 Na 140 132-150 ммоль/л -
9 K 4,0 3.5-5.5 ммоль/л -
10 АСТ 8 0-34 Ед/л -
11 АЛТ 11 10-49 Ед/л -
12 Щелочная 193 70-360 Ед/л -
Фосфатаза
13 ГГТ 26 0-73 Ед/л -
14 Амилаза 29 28-100 Ед/л -
15 Гликозилированный 6,5 6 %
гемоглобин
Заключение: повышение уровня глюкозы и гликозилированного гемоглобина в пределах
КОАГУЛОГРАММА**
№ п/п Наименование Результат Норма Ед. Откл.
1 АЧТВ 1.02 0,75-1,25 Отношение -
2 % протромбина по Квику 97 70-130 % -
3 МНО 1.01 0,90-1,16 -
4 Фибриноген 1,97 1,8-4,0 г/л -
Заключение: без отклонений
ПЦР на ВПЧ:
ВПЧ 16 типа – обнаружено 7,9 * 10^7 геном- эквивалентов на 10 ^5
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ:
SCCA 13,4 нг/мл 2,5 нг/мл
CA125 37,2 Е/мл Менее 30 Е/мл
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Обоснование диагноза
Этиология и патогенез
Рак шейки матки в первую очередь вызывается персистирующей инфекцией,
вызванной типами вируса папилломы человека высокого риска (ВПЧ). Это
приводит к изменениям в клетках шейки матки, что в конечном итоге
приводит к раку. Другие способствующие факторы включают курение,
ослабленную иммунную систему, длительное применение гормональных
контрацептивов и семейный анамнез рака шейки матки. Рак начинается с
предраковых изменений в клетках шейки матки, которые могут стать
злокачественными и распространиться на другие части тела.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОЙ
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
- ФИО – А.У.Ф
- Пол - женский
- 46 лет
-Место жительства: г. Москва, ул. Салтыковская
-Профессия: учительница
-Дата поступления: 17.04.2023 г.
-Клинический диагноз:
Основной- Рак шейки матки T1b2N0M0
9. ЭКГ
Ритм - синусовый.
Частота сокращений 70 уд/мин.
Интервал PQ = 0,17 сек (норма до 0,18 сек). Интервал QRS = 0,08 сек (норма
до 0,09 сек). Комплекс QRS не деформирован во всех отведениях. Зубец Р
положителен в I, II, III отведениях.
Сегмент ST изоэлектричен.
Зубец Т положителен в I, II, III отведениях. Продолжительность QRST = 0,36
сек.
Прогноз