Сертификат о вакцинации COVID-19

QR-код сертификата
№ 9780 0000 3783 3876 вакцинации

Персональные данные

Быстрова Валерия Алексеевна

Дата рождения: 09-12-1994

Пол: Женский

Документ удостоверяющий личность

Серия и номер: 2714 №550909

Первая вакцинация
Медицинская организация: СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 76»

Дата введения вакцины: 30.07.2021

Препарат: Гам-КОВИД-Вак Комбинированная векторная вакцина для профилактики
коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2
Производитель: ФГБУ НИЦЭМ ИМ. Н.Ф. ГАМАЛЕИ МИНЗДРАВА РОССИИ

Серия: I-1010521

Вторая вакцинация

Медицинская организация: СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 76»

Дата введения вакцины: 26.08.2021

Препарат: Гам-КОВИД-Вак Комбинированная векторная вакцина для профилактики

коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2
Производитель: ФГБУ НИЦЭМ ИМ. Н.Ф. ГАМАЛЕИ МИНЗДРАВА РОССИИ

Серия: II-800621
Certificate of COVID-19 Vaccination
№ 9780 0000 3783 3876 QR code of the
Certificate

Personal Data

BYSTROVA VALERIA

Date of birth: 09-12-1994

Sex: Female

Citizenship: RUSSIAN FEDERATION

National identification document

Рassport (ID number): 2714 550909

International identification document

International passport (ID number): 72 0366232

First vaccine dose

Healthcare facility: SPb GBUZ «Gorodskaia poliklinika N 76»

Date: 30.07.2021

Vaccine: Gam-COVID-Vac (“Sputnik V”), combined heterologous recombinant adenovirus

(rAd)-based vaccine for prophylaxis of coronavirus infectious diseases caused by SARS-CoV-2
Manufacturer: The Federal Government Budgetary Institution “National Research Center for
Epidemiology and Microbiology named after Honorary Academician N.F. Gamaleya” of the
Ministry of Health of the Russian Federation
Serial No of vaccine: I-1010521

Second vaccine dose

Healthcare facility: SPb GBUZ «Gorodskaia poliklinika N 76»

Date: 26.08.2021

Vaccine: Gam-COVID-Vac (“Sputnik V”), combined heterologous recombinant adenovirus

(rAd)-based vaccine for prophylaxis of coronavirus infectious diseases caused by SARS-CoV-2

Manufacturer: The Federal Government Budgetary Institution “National Research Center for
Epidemiology and Microbiology named after Honorary Academician N.F. Gamaleya” of the
Ministry of Health of the Russian Federation
Serial No of vaccine: II-800621