Сертификат о вакцинации COVID-19

QR-код сертификата
№ 9770 0000 2267 7404 вакцинации

Персональные данные

Буданова Марина Валерьевна

Дата рождения: 12-05-1973

Пол: Женский

Документ удостоверяющий личность

Серия и номер: 4518 №578678

Первая вакцинация
Медицинская организация: ГБУЗ "ГП № 175 ДЗМ"

Дата введения вакцины: 18.06.2021

Препарат: КовиВак (Вакцина коронавирусная инактивированная цельновирионная
концентрированная очищенная)
Производитель: ФГБНУ ФНЦИРИП ИМ. М.П. ЧУМАКОВА РАН

Серия: 011

Вторая вакцинация

Медицинская организация: ГБУЗ "ГП № 175 ДЗМ"

Дата введения вакцины: 02.07.2021

Препарат: КовиВак (Вакцина коронавирусная инактивированная цельновирионная

концентрированная очищенная)
Производитель: ФГБНУ ФНЦИРИП ИМ. М.П. ЧУМАКОВА РАН

Серия: 011
Certificate of COVID-19 Vaccination
№ 9770 0000 2267 7404 QR code of the
Certificate

Personal Data

BUDANOVA MARINA VALEREVNA

Date of birth: 12-05-1973

Sex: Female

Citizenship: RUSSIAN FEDERATION

National identification document

Рassport (ID number): 4518 578678

International identification document

International passport (ID number): 76 0575786

First vaccine dose

Healthcare facility: GBUZ "GP N 175 DZM"

Date: 18.06.2021

Vaccine: CoviVac (inactivated whole-virion concentrated purified vaccine) Vaccine for

prophylaxis of novel coronavirus infection (COVID-19)
Manufacturer: The Federal State Budgetary Scientific Institution “Chumakov Federal Scientific
Center for Research& Development of Immune-and-Biological Product” of the Russian
Academy of Sciences
Serial No of vaccine: 011

Second vaccine dose

Healthcare facility: GBUZ "GP N 175 DZM"

Date: 02.07.2021

Vaccine: CoviVac (inactivated whole-virion concentrated purified vaccine) Vaccine for

prophylaxis of novel coronavirus infection (COVID-19)

Manufacturer: The Federal State Budgetary Scientific Institution “Chumakov Federal Scientific
Center for Research& Development of Immune-and-Biological Product” of the Russian
Academy of Sciences
Serial No of vaccine: 011