Сертификат профилактической прививки от COVID-19

Персональные данные

Боков Юрий Александрович

Дата рождения: 29-01-1977

Пол: Мужской

Первая вакцинация

Медицинская организация: ГУЗ "Клиническая поликлиника № 28"

Дата введения вакцины: 11.04.2021

Препарат: Гам-КОВИД-Вак Комбинированная векторная вакцина для профилактики
коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2
Производитель: ФГБУ НИЦЭМ ИМ. Н.Ф. ГАМАЛЕИ МИНЗДРАВА РОССИИ

Серия: I 320321

Вторая вакцинация

Медицинская организация: ГУЗ "Клиническая поликлиника № 28"

Дата введения вакцины: 03.05.2021

Препарат: Гам-КОВИД-Вак Комбинированная векторная вакцина для профилактики

коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2
Производитель: ФГБУ НИЦЭМ ИМ. Н.Ф. ГАМАЛЕИ МИНЗДРАВА РОССИИ

Серия: II-260321

QR-код сертификата вакцинации

Certificate of COVID-19 Vaccination
Personal Data

BOKOV IURII ALEKSANDROVICH

Date of birth: 29-01-1977

Sex: Male

Citizenship: RUSSIAN FEDERATION

National identification document

Рassport (ID number): 1801 524905

International identification document

Not specified
First vaccine dose
Healthcare facility: GUZ "Klinicheskaia poliklinika N 28"

Date: 11.04.2021

Vaccine: Gam-COVID-Vac (“Sputnik V”), combined heterologous recombinant adenovirus

(rAd)-based vaccine for prophylaxis of coronavirus infectious diseases caused by SARS-CoV-2
Manufacturer: The Federal Government Budgetary Institution “National Research Center for
Epidemiology and Microbiology named after Honorary Academician N.F. Gamaleya” of the
Ministry of Health of the Russian Federation
Serial No of vaccine: I 320321

Second vaccine dose

Healthcare facility: GUZ "Klinicheskaia poliklinika N 28"

Date: 03.05.2021

Vaccine: Gam-COVID-Vac (“Sputnik V”), combined heterologous recombinant adenovirus

(rAd)-based vaccine for prophylaxis of coronavirus infectious diseases caused by SARS-CoV-2

Manufacturer: The Federal Government Budgetary Institution “National Research Center for
Epidemiology and Microbiology named after Honorary Academician N.F. Gamaleya” of the
Ministry of Health of the Russian Federation
Serial No of vaccine: II-260321
QR code of the Certificate