Основы противошоковой терапии и

реанимации при травмах

Лечение травматического шока и связанных с ним терминальных состояний

определяется порой не столько наличием эффективных противошоковых средств,
которых в общем-то достаточно, сколько нередкой необходимостью оказания
помощи пострадавшим в крайне сложных и необычных условиях (улица,
производство, квартира и т. п.). Тем не менее, несмотря на сказанное, всегда
следует стремиться к тому, чтобы противошоковая терапия и реанимация были
проведены на самом высоком современном уровне. Для этого в первую очередь
особенно важен такой подбор мероприятий и средств, которые технически будут
наиболее доступными и в своем влиянии на организм пострадавшего оказывали
бы наиболее быстрое и эффективное действие.
Прежде всего считаем необходимым остановиться на некоторых спорных
вопросах, имеющих отношение к проблеме лечения травматического шока. Так, в
частности, по сей день не прекращаются дискуссии о том, в какой мере лечение
травматического шока должно индивидуализироваться в зависимости от
локализации и тяжести травмы, сочетанности повреждений, возраста
пострадавшего и пр.
Частично мы уже останавливались на подобного рода вопросах, но тем не менее
полагаем полезным еще раз подчеркнуть, что говорить о сочетании
травматического шока с различного рода повреждениями методически не совсем
правильно. Такое положение можно было бы обсуждать только в том случае, если
бы повреждения и травматический шок развивались независимо одно от другого,
т. е. были бы полностью самостоятельными. В действительности же
травматический шок является не самостоятельным заболеванием, а только одним
из наиболее тяжелых вариантов течения травматической болезни. Но поскольку
различные механизмы и локализации повреждений имеют далеко не одинаковые
клинические проявления, тактическая маневренность (известная
индивидуализация диагностических и лечебных мероприятий), несомненно,
необходима.
Так, например, при церебральном шоке, помимо общепринятой противошоковой
терапии, зачастую показаны ультразвуковая эхолокация, декомпрессивная
трепанация черепа с опорожнением эпи- и субдуральных гематом, разгрузка
ликворной системы методом люмбальных пункций, краниоцеребральная
гипотермия и др. При обширных переломах костей таза — новокаиновые
блокады, оперативные вмешательства на мочевыводящих путях, ликвидация
дефицита объема циркулирующей крови, борьба с вторичной дисфункцией
кишечника и пр. При ушибах сердца—ЭКГ, терапия, аналогичная таковой при
инфарктах миокарда. При острой кровопотере — определение величины
кровопотери, активная борьба с анемией и т. д.
Что же касается принятия соответствующего тактического решения в каждом
конкретном случае, то это становится возможным только через какой-то
сравнительно значительный промежуток времени после первичного осмотра и на
фоне уже проводимых реанимационных пособий. При этом следует отметить, что
индивидуальный принцип лечения является идеальным, но в условиях проведения
противошоковой терапии и реанимации, особенно в первые часы на
догоспитальных этапах, не говоря уже о случаях массового травматизма, он
малодоступен. Таким, образом, обсуждая вопрос о возможности индивидуальных
терапевтических решений при травматическом шоке и терминальных состояниях,
следует в первую очередь учитывать время, прошедшее от момента травмы, место
происшествия и тактическую обстановку. Так, в условиях оказания помощи
бригадой скорой медицинской помощи, при единичных случаях травматического
шока терапевтическая маневренность значительно шире, чем при массовом
травматизме и выраженном дефиците сил и средств медицинской помощи. Но и в
первом случае в самом начале организации помощи пострадавшему
индивидуализировать терапию практически невозможно, так как для этого
необходимы дополнительные достаточно обстоятельные сведения, сбор которых
может потребовать большой и совершенно недопустимой затраты времени.
Исходя из сказанного, мы считаем, что приступая к оказанию медицинской
помощи пострадавшим, находящимся в состоянии травматического шока, следует
отдавать предпочтение известным стандартизированным терапевтическим
мероприятиям и уже на фоне проводимого интенсивного лечения по мере
поступления соответствующей информации вносить определенные коррективы.
Поскольку тяжесть шока может быть определена клинически, то принципиально
становится возможна определенная стандартизация лечебных средств с учетом
фазы и степени тяжести шока.
Менее сложно индивидуализировать решение тактических и лечебных вопросов в зависимости от
возраста пострадавших. Следует только помнить, что у детей разовые дозы лекарственных веществ
должны быть соответственно в несколько раз уменьшены. У лиц старше 60 лет лечение следует
начинать с половинной дозы и только потом при необходимости увеличивать их.
Очевидно также, что объем противошоковой терапии определяется локализацией и характером
имеющихся анатомических повреждений и тяжестью шока. Причем, сроки, прошедшие с момента
травмы или возникновения шока, не должны оказывать влияния на объем лечебных мероприятий. Что
же касается эффективности противошоковых мероприятий, то она, несомненно, находится в прямой
связи с величиной потерянного времени, так как легкий шок при нерациональном лечении и потере
времени может перейти в тяжелый, а тяжелый шок сменится агонией и клинической смертью.
Следовательно, чем тяжелее больной, чем труднее вывести его из шока, тем более опасна потеря
времени — более вероятно развитие не только функциональных, но и необратимых морфологических
изменений в жизненно важных органах и системах.
Принципиальная схема лечения рефлекторно-болевого шока представлена в табл. 10.

Таблица 10. Принципиальная схема лечения рефлекторно-болевого шока

Торпидная фаза
шока
Эректильна
Мероприятия и средства
я фаза шока легкий тяжелы
шок й шок

1. Остановка кровотечения Да Да Да

2. Иммобилизация » » »

3. Местное обезболивание и » » »
новокаиновые блокады

4. Закрытие ран асептическими

» » »
повязками

5. Местная гипотермия » » »

6. Ингаляция кислорода Необязательны »

7. Переливание крови и Только при массивной

плазмозаменителей кровопотере

9. Глюкоза — 40% раствор до 60 мл + Желательн

Да Да
инсулин 3—4 ед. внутривенно

10. Аскорбиновая кислота 5% раствор 5 Желательн

Да Да
мл внутривенно

11. Витамины РР, B1, B6 по 1 мл

То же » »
внутривенно

12. Кордиамин 2 мл внутривенно Да » »

13. Эфедрин 5% раствор 1 мл

Нет Нет »
внутривенно

Внутримы
14. Промедол 2% раствор 2 мл Внутривенно
шечно

15. Димедрол 2% раствор или пипольфен

То же » »
2,5% раствор 1 мл

16. Хлорид кальция 10% раствор 10 мл

Нет Да Да
внутривенно

17. Гидрокортизон 25 мг или

» » »
преднизолон 30 мг
 18. Хирургические вмешательства По жизненным показаниям

Примечание. При оказании первой медицинской, само- и взаимопомощи

могут выполняться только пп. 1—5, 12 и 14.

Ниже представлена принципиальная схема лечения торакального

(плевропульмонального) шока

Положение полусидя
1. Освобождение шеи, груди и живота от стягивающей одежды, обеспечение
доступа свежего воздуха
2. Закрытие ран асептическими повязками
3. Лекарственный комплекс: внутрь 0,02 г оксилидина (0,3 г андаксина), 0,025 г
промедола, 0,25 г анальгина и 0,05 г димедрола
4. Межреберные и вагосимпатические новокаиновые блокады
5. Пункция или дренирование плевральных полостей при напряженном
пневмотораксе
6. Ингаляция кислорода
7. Внутривенное введение 60 мл 40% раствора глюкозы + 3 ед. инсулина, 1 мл 1 %
раствора димедрола, 2 мл кордиамина, 2 мл 2% раствора промедола, 1 мл 0,1%
раствора атропина, по 1 мл витаминов РР, Bi, В6, 5 мл 5% раствора аскорбиновой
кислоты, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 10 мл 10% раствора хлорида кальция.
8. Санация верхних дыхательных путей, при дыхательной недостаточности —
трахеостомия, искусственная или вспомогательная вентиляция легких
9. При прогрессирующем гемотораксе и напряженном пневмотораксе —
торакотомия.
Примечание. При оказании первой медицинской, само- и взаимопомощи могут
выполняться только пп. 1—3.

Принципиальная схема лечения церебрального шока сводится к

следующему
1. Строгий постельный режим.
2. Длительная краниоцеребральная гипотермия.
3. Оксилидин 0,02 г (андаксин 0,3 г), промедол 0,025 г, анальгин 0,25 г и димедрол
0,05 г перорально (при отсутствии сознания можно вводить внутримышечно).
4. Подкожное введение кордиамина 2 мл, 10% раствора кофеина 1 мл.
5. а) При гипертензивном синдроме — внутривенное введение 10% раствора
хлорида кальция 10 мл, 40% раствора глюкозы 40— 60 мл, 2,4% раствора
эуфиллина 5—10 мл, 10% раствора маннитола до 300 мл, внутримышечное
введение 25% раствора сернокислой магнезии 5 мл, 1% раствора викасола 1 мл. б)
при гипотензивном синдроме внутривенное введение изотонического раствора
хлорида натрия и 5% раствора глюкозы до 500—1000 мл, гидрокортизон 25 мг.
6. Спинномозговые пункции — лечебные и диагностические.
7. При дыхательной недостаточности — трахеостомия, искусственная или
вспомогательная вентиляция легких.
8. Антибактериальная терапия — антибиотики широкого спектра действия.
9. Хирургическая обработка и ревизия ран, декомпрессивная трепанация черепа,
удаление костных осколков, инородных тел и т. п.
Примечание. При оказании первой медицинской, само- и взаимопомощи могут
выполняться только пп. 1—3.