Khirurgia Kratko PDF

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1
Больная М., 52 лет, доставлена в клинику бригадой скорой медицинской

помощи через 12 часов с
Ответ
1. Желудочно- кишечное кровотечение (из верхних отделов), кровопотеря 2
степени
2. Обоснование - слабость, жидкий стул черного цвета, рвота цвета
кофейной гущи. Кожа и слизистые- бледного цвета. Давление 90/40мм рт
ст.
3. ФГС - поиск причины кровотечения, общий анализ крови развернутый -
оценить степень анемии, коагулограмма, б/х, пальцевое исследование
прямой кишки.
Определение группы крови. Пульсоксиметрия. При необходимости КТ,
ангиография.
4. Для прогнозирования язвенного кровотечения и угрозы рецидива по
эндоскопическим признакам используют классификацию Форреста
• Тип FI — активное кровотечение: 1а — продолжающееся струйное
кровотечение lb — продолжающееся капиллярное подтекание крови
• Тип FII — признаки состоявшегося кровотечения: а — видимый
тромбированный сосуд в дне язвы b — фиксированный тромб-сгусток в дне
язвы с — чёрное пятно — солянокислый гематин в дне язвы
• Тип F III — дефект без следов перенесённого кровотечения, язва с чистым
белым дном.
При продолжающемся кровотечении - эндоскопический гемостаз. При
кровотечении FII-a, FII-b показана эндоскопическая профилактика рецидива
кровотечения, причём при наличии сгустка в дне язвы рекомендуют
полностью его удалить с помощью орошения с последующей обработкой
язвы.
Методом выбора является комбинированный эндоскопический гемостаз:
инъекционный метод + диатермокоагуляция (либо аргоно-плазменная
коагуляция) или клипирование + клеевые композиции.
Внутривенное болюсное введение ИПП омепразол 160 мг с последующей
непрерывной инфузией омепразол 8 мг/ч после эндогемостаза в течение 72
ч. С 3-х суток рекомендуется перевод на пероральные формы ингибиторов
протонной помпы омепразол 40-80 мг/сут в течение 21 дня.
Всех пациентов обследовать на наличие Нр-инфекции и при
положительном результате обследования проводить эрадикационную
терапию в стационаре.
Восполнение ОЦК следует начинать с введения кристаллоидных растворов
через 2-3 периферических катетера или центральный катетер с
максимально быстрым подключением инфузии коллоидных средств.
Проведение гемотрансфузии показано при уровне гемоглобина менее 90
г/л. При дефиците факторов свёртывания крови показано переливание
свежезамороженной плазмы. В случае гипоксии необходима
кислородотерапия
Экстренная операция показана пациентам с продолжающимся
кровотечением при неэффективности (или невозможности)
эндоскопического гемостаза либо при рецидиве кровотечения. При
кровотечении из острых язв, как правило, выполняют гастродуоденотомию
с прошиванием кровоточащих язв, перевязку левой желудочной артерии. В
редких случаях выполняют резекцию и даже экстирпацию желудка
5.Для определения группы крови по системе АВ0 существуют 3
способа:
1. с применением стандартных сывороток, содержащих естественные
агглютинины в достаточном титре, позволяющих установить, какие
агглютиногены содержатся в эритроцитах испытуемой крови;
2. с применением гибридомных препаратов, содержащих иммунные
антитела анти-А, анти-В и анти-АВ, также позволяющих обнаружить
агглютиногены А и В в эритроцитах испытуемой крови;(цоликлоны)
3. с помощью стандартных сывороток и стандартных эритроцитов
(перекрестный способ). В этом случае одновременно определяются как
агглютиногены, так и агглютинины крови, что позволяет дать наиболее
полную групповую характеристику испытуемой крови.
Ситуационная задача 2
Ответ:
1 Гангренозный аппендицит, аппендэктомия, нагноение п/о раны.
2 Лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенное СОЭ, лихорадка,
послеоперационная рана отечна, кожа вокруг раны гиперемирована, при
пальпации определяется инфильтрация и болезненность
3 УЗИ, микробиологическое исследование раневого отделяемого, МРТ или
КТ
4 цефтриаксон 1г в/м 1-2 раз в сут, метрогил 100 мл в/в капельно 1 р/с (если
мало, то + ципрофлоксацин 0,5 мг 2 р/с)
Промывание растворами АС(йодопирон 1%, хлоргексидин, мирамистин),
водорастворимые мази (левомиколь, диоксиколь), повязки с АС.
5 Снять швы, вести как гнойную рану в соответствии с фазами (воспаление,
регенерация, рубцевание и эпителизация)
При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять
швы и широко развести её края. Показанием к ВХО раны является наличие
гнойной раны при отсутствии адекватного оттока из неё (задержка гноя) или
образовании обширных зон некроза и гнойных затёков. Противопоказанием
служит только крайне тяжёлое состояние больного, при этом
ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага.
После выполнения ВХО или простого раскрытия (вскрытия) раны на каждой
перевязке врач осматривает рану и оценивает её состояние, отмечая
динамику процесса. Края обрабатывают спиртом и йодсодержащим
раствором. Полость раны очищают марлевым шариком или салфеткой от
гноя и свободно лежащих секвестров, острым путём иссекают
некротические ткани. Затем следует промывание антисептиками (3%
раствор перекиси водорода, 3% раствор борной кислоты, нитрофурал и
др.), дренирование (по показаниям) и рыхлое тампонирование с
использованием различных антисептических средств.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА НОМЕР 3
Мужчина 40 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на
опоясывающие боли в верхних
Ответ:
1.Септический панкреонекроз. Эндотоксикоз 3 степени, ОПН, ИТШ 2 ст.
2.ПН - жалобы на опоясывающие боли в верхних отделах живота, тошноту,
многократную рвоту, не приносящую облегчения. ЭТ - Увеличение
температуры, ухудшение состояния, лейкоцитоз. ИТШ - АД 60/40 мм.рт.ст.,
ЧСС 128 уд.в мин. ОПН - мочевой пузырь пуст, креатинин 343 мкмоль/л
3.Эндогенные интоксикации. Аутоферментация ПЖ, перитонит, аррозивное
брюшное кровотечение, психозы интоксикационного характера
4.СД, киста ПЖ, абсцесс сальниковой сумки, парапанкреатит, флегмона
забрюшинной клетчатки, эрозивные кровотечения
5.Дополнительно: УЗИ ОБП - состояние ПЖ, наличие и характер свободной
жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке, КТ или Рентгенограмма
легких - наличие выпота в плевральных полостях, б/х, глюкоза крови,
лапароскопия как дифдиагностика, а также при наличии свободной
жидкости в брюшной полости - дренирование после нормализации
давления.
Перевод пациента в ОРИТ. Противошоковое леч, Детоксикация,
Противовоспалительная, Антисекреторная терапия, Спазмолитики,
Экстракорпоральная детоксикация. После стабилизации состояния, при
формировании абсцесса (сальник сумка и забрюшинно слева - в спокойном
периоде можно наблюдать и при необходимости планово дренировать
холодную кисту/ при нагноении кисты в остром периоде - срочная операция.
Лечение панкреатита (сандостатин (сут доза-300мкг, контрикал,
фамотидин, спазмолитики, антибиотики, экстракорпоральная детоксикация
– электрохимическая детоксикация). Оперативное лечение –
некросеквесрэктомия, дренирование сальниковой сумки. Тиенам, цефипим,
ципро- и спарфлоксацин, метронидазол, амоксиклав. Показано
дренирование грудного лимфатического протока, с электрохимической
детоксикации лимфы, гемосорбция. Ингибиторы ферментов (контрикал),
гепарин при контроле времени свертывания - Тромбогеморрагические
расстройства на фоне аутоферментемии)
Больной А., 56 лет поступил в клинику с жалобами на нестерпимый зуд
кожи, ноющие боли в
1) Рак головки поджелудочной железы (или опухоль бдс, опухоль холедоха,
метастаз со сдавлением холедоха). Механическая желтуха.
2) Опухоль - слабость, упадок сил, отсутствие аппетита, наличие желтухи,
которая появилась 1,5 месяца назад и интенсивно нарастает, пальпируется
слегка болезненное образование тугоэластической консистенции, овоидной
формы. Механическая желтуха - нестерпимый зуд кожи, склеры и кожа
больного оливкового цвета, печень увеличена, стул ахоличен
3) ЖКБ с холедохолитиазом, стеноз дуоден. соска, хрон. индуративный
панкреатит, киста головки ПЖ, аденома бдс.
4) ОАК, БХ, УЗИ, ОАМ, МРТ холангиография (ЯМРТ Холангиограмма),
Рентген лёгких, РКТ с контрастным усилением, СА-19.9 онкомаркер. РХПГ с
папиллосфинктеротомией (если окажется ЖКБ) с последующим удалением
камней и последующим удалением желчного пузыря.
5) Показано оперативное лечение. В первую очередь - дренирование
желчных путей. При 1-IIIа стадии предпочтительна радикальная операция -
панкреатодуоденальная резекция. При IIIб-IV стадии показана
паллиативная операция - наложение билиодигестивного анастомоза
(холецисто-еюноанастомоз на выключенной петле по Брауну) или наружное
дренирование желчных путей.
Ситуационная задача 5.
Больной Г., 35 лет, поступил с жалобами на боли в эпигастрии,
интенсивные, сопровождаются тошнотой в течение последних двух мес.
1) Основной диагноз: Хроничекий панкреатит в стадии обострения.Болевая
форма. Киста головки ПЖ. Сопутствующие заболевания: Гастродуоденит.
Токсический гепатит.
2) Обоснование обычное
3) ОАК, ОАМ, Б/Х, УЗИ органов брюшной полости контрольное.
4) В первые 3-5 дней назначают голод, холод на эпигастральную область и
прием щелочных растворов каждые 2 ч, общий объем жидкости составляет
1,5 л (слабый чай без сахара), при отсутствии рвоты – слизистые крупяные
отвары (овсяный, рисовый). Далее диета, дробный прием (5-6 раз) пищи с
высоким содержанием белков и углеводов, степень ограничения жиров
зависит от тяжести мальабсорбции и эффективности заместительной
ферментной терапии Омепразол 20 мг 2 раза в сутки 3 мес, Дротаверин 40
мг 2-4 раза в день, Обезболивающие: парацетамол 500 мг 3-4 раза/сут по
требованию. Панкреатин 25–40 тыс. МЕ единиц липазы на основной прием
пищи и 10–25 тыс. МЕ липазы – на промежуточный прием пищи, суммарно
– не менее 5 раз в день 3 мес
5) Операции на головке пж- Операция Beger(операция выбора при ХП с
преимущественным поражением головки и наличием в этой зоне
псевдокист- два анастомоза с остатком пж, проходящим вдоль нисходящего
отдела 12пк и с дистальным отделом пж, представленным перешейком-
билатеральный панкреатоеюноанастомоз), Бернский вариант субтотальной
резекции головки( без пересечения перешейка ПЖ, показания-фиброзно-
кистозная форма ХП), операция Frey (предпочтительна, сочетает Бегер и
Бернский вариант, то есть не пересекается перешеек), ППДР(раньше
проводилась, проводится при подозрении на опухоль пж), латеральная
панкреатоеюноанастомия (проводится при поражении протоковой системы
без существенного поражения головки- кишка выделяется по ру и делается
соустье между ней и рассеченым на всем протяжении продольно главным
панкреатическим протоком), полное удаление головки ПЖ
Больная К., 42 лет, поступила с жалобами на боли в эпигастрии и правом
подреберье с
1) Острый панкреатит, отечная форма. Механическая желтуха.
ЖКБ: латентное камненосительство.
2) Клинически, диастаза 1028 ед, При УЗИ печень в размерах не увеличена,
желчный пузырь 112х45 мм, содержит мелкие конкременты. Признаков
воспаления стенки желчного пузыря не выявлено по условиям задачи.
Холедох 9 мм (норма 6). Головка поджелудочной железы 35 мм (норма до
32), отечна, контуры смазаны. В проекции сальниковой сумки определяется
свободная жидкость. В желчном пузыре на узи - мелкие конкременты.
Желтуха - темная моча, повышен прямой билирубин, склеры. Клиника
острого панкреатита с расширением холедоха и подъёмом цифр
билирубина за счет прямой фракции может быть обусловлено
транзиторным камнем холедоха (Нужна мрхпг. ЭРХПГ в остром периоде
делать нельзя!!!).
3) ОАК, ФГС с осмотром БДС - ищем вклиненный камень, МРТ
холангиография.
4) В течение суток консерв. терапия - спазмолитики дротаверин 20-40 мг 2
р/д, антисекреторные омепразол 20 мг 2р/д, АБ, противовоспалительные,
при неэффективности - холецистостомия или эктомия. Дренирование
сальниковой сумки? Если выявлен вклиненный камень БДС, то сделать
ЭРХПГ и папиллосфинктеротомию для удаления конкремента в холодном
периоде.
5)В первые 3-5 дней назначают голод, холод на эпигастральную область и
прием щелочных растворов каждые 2 ч, общий объем жидкости составляет
1,5 л (слабый чай без сахара), при отсутствии рвоты – слизистые крупяные
отвары (овсяный, рисовый). Далее диета, дробный прием (5-6 раз) пищи с
высоким содержанием белков и углеводов, степень ограничения жиров
зависит от тяжести мальабсорбции и эффективности заместительной
ферментной терапии. Омепразол 20 мг 1 раз в сутки 3 мес. Дротаверин 40
мг 2-4 раза в день. Обезболивающие: парацетамол 500 мг 3-4 раза/сут по
требованию. Панкреатин 25–40 тыс. МЕ единиц липазы на основной прием
пищи и 10–25 тыс. МЕ липазы – на промежуточный прием пищи, суммарно
– не менее 5 раз в день 3 мес
Больной Н., 52 лет, поступил с жалобами на желтушность кожных покровов,
потемнение мочи,
Ответ:
1. Опухоль головки ПЖЖ. Механическая желтуха
2. Обоснование: Наличие эпизода острых болей. Жалобы на
желтушность кожных покровов, потемнение мочи, ахоличный кал, потеря в
весе 8 кг, в анамнезе злоупотребление алкоголем, при осмотре увеличение
печени, увеличение желчного пузыря + данные УЗИ( фиброз увеличение
размеров +расширение протоков и холедоха, в головке поджелудочной
железы гипоэхогенное образование) и БХ крови (гипербилирубинемия,
увеличение амилазы, снижение протромбин индекса)
3. Диф. Диагноз: Псевдотуморозный панкреатит, доброкач. опухоли ПЖ,
стриктуры желчных протоков, опухоль БДС, опухоль холедоха, ЖКБ
холедохолитиаз.
4. Доп. Методы обследования: РГ грудной клетки (метастазы),
онкомаркеры (РЭА и СА9-19) , ФГС с осмотром БДС, эндосонография(УЗИ
датчик вводят в 12-перстную кишку) при взятии биопсии. морфологическое
исследование опухолевой ткани КТ с контрастным усилением.
5. Оперативное лечение: Холецистостома?. Панкреатодуоденальная
резекция (ПДР)
Больной в возрасте 56 лет жалуется на потерю массы тела (14,5 кг за 8 мес),
кашицеобразный стул.
Ответ:
1. Хронический панкреатит, склерозирующая форма, средней степени
тяжести, обострение (обострение 2 раза в год, похудание, стеаторея)
нарушение толе- рантности к глюкозе. Реактивный гепатит
3.Диф. Диагноз: Хронический холецистит, опухоли ПЖ, ЯБ, обструкция
общего желчного протока (нет желтухи)
4.Доп. Обследование: КТ для диф диагностики, МРХПГ, СА 19-9, ФГС с
осмотром БДС, амилаза, диастаза.
Оперативное лечение по показаниям – непроходимость ДПК, кисты ПЖЖ
(мар- супиализация, внутреннее дренирование), вирсунголитиаз,
выраженный болевой синдром (перинервэктомия), желтуха, перитонит,
парапанкреатит
5.Операции на головке пж- Операция Beger(операция выбора при ХП с
преимущественным поражением головки и наличием в этой зоне
псевдокист- два анастомоза с остатком пж, проходящим вдоль нисходящего
отдела 12пк и с дистальным отделом пж, представленным перешейком-
билатеральный панкреатоеюноанастомоз), Бернский вариант субтотальной
резекции головки( без пересечения перешейка ПЖ, показания-фиброзно-
кистозная форма ХП), операция Frey (предпочтительна, сочетает Бегер и
Бернский вариант, то есть не пересекается перешеек), ППДР(раньше
проводилась, проводится при подозрении на опухоль пж), латеральная
панкреатоеюноанастомия (проводится при поражении протоковой системы
без существенного поражения головки- кишка выделяется по ру и делается
соустье между ней и рассеченым на всем протяжении продольно главным
панкреатическим протоком), полное удаление головки ПЖ
Больная Л., 45 лет поступила через 5 суток от начала приступа болей в
правом подреберье,
Ответ:
1. ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит, перипузырный инфильтрат
2. Обоснование: Диагноз поставлен на основании жалоб: боли в правом
подреберье, тошнота, повышение температуры тела до 380С, озноб;
данных физикального исследования: при пальпации живота печень
выступает из под края реберной дуги на 3 см. Живот болезненный в правом
подреберье, где определяется инфильтрат; данных инструментальных
методов исследования: общий желчный проток 8 мм в диаметре, в желчном
пузыре определяются конкременты, один из которых (диаметром 12 мм) в
шейке, и взвесь. Толщина стенки желчного пузыря 9 мм; данных
лаб.методов исследования: лейкоциты крови 16 000/л.
3. Диф. Диагноз: Острый аппендицит, прободная язва желудка, Опухоли

желчного пузыря, опухоль печеночного угла ободочной кишки с
перфорацией.
4. Доп. Обследование: ОАМ, Б/Х, ЭКГ, коагулограмма, ФГДС, МРХПГ
5. Операции: Лапароскопическая/ открытая холецистэктомия от шейки или

от дна, (от дна-если не дифференцируется печеночно-12п связка из за
воспаления) холецистостомия у пожилых, при тяжелой сопутствующей
патологии.

Больной 30 лет обратился с жалобами на боли в правой подвздошной
Ответ:
1. Диагноз: Острый аппендицит
2. Обоснование: см. условия задачи. симптом Кохера- боль сначала в
эпигастрии. точка мак- бурнея- проекция червеобразного отростка на перед
брюш стенку, Ровзинг- толчок слева, больно справа. Ситковского- поворот
на левый бок усиливает боль. Воскресенского- рубашка
3. Диф. Диагноз :Прободная язва желудка/ДПК, острый
холецистопанкреатит. Если бы женщина - гинекология
4. Осложнения: Аппендикулярный инфильтрат, абсцессы брюшной
полости(тазовый,межкишечный.поддиафрагмальный), распространенный
перитонит, пилефлебит(септический тромбофлебит воротной вены и ее
ветвей), сепсис, нагноение послеоперационной раны
5. Морфологическая классификация: -Недеструктивный (простой,
катаральный); - Деструктивный: флегмонозный, гангренозный,
перфоративный
Больной Н., 32 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на
Ответ:
1. Синдром Меллори-Вейса. ЖКК Forrest IB.
2. Обоснование: в анамнезе многократная рвота - вероятная причина
разрыва слизистой; алая кровь при рвоте, дегтеобразный стул, эритроциты
2,6*1012, Han 82г/л, Ht 0,27 - все понижено, признаки кровопотери;
линейный разрыв на передней стенке абдоминального отдела пищевода с
переходом на кардию 5*1 см, из к. подтекает Алая кровь на ФГДС - прямой
признак синдрома Мэллори-Вейса
3. Классификация по Форресту F1b (эндоскопическая классификация)
(подтекание крови)
4. Средне-тяжелая кровопотеря (гемоглобин 82 г/л, ад 110/60, чсс 100
уд/мин)
5. Эндоскопические методы гемостаза:
А) аппликационный
Б) инъекционный (смесь адреналина с гипертоническим раствором или 25%
спирт-новокаиновую смесь по периметру кровоточащего дефекта в 3-5
точках)
В) механический (клипирование (спец клипсой сосуда), лигирование
(наложение лигатуры на сосуд))
Термические:
Г)электрокоагуляция (монополярная, биполярная - разрушение тканей при
помощи подачи эл тока, с использованием воды - подача воды через зонд
коагулятор позволяет отмыть источник кровотечения и устранить
приваривание электрода к ткани, охладив его)
Д) лазерная фотокоагуляция (терапевтический ожог)
Е) аргон-плазменная ( подача электротока + обдув электрода аргоном =
факел аргоновой плазмы
Ж) радиоволновая (при помощи тепла, к образуется в тканях при
прохождении через них направленных высокочастотных волн, исходящих из
активного электрода - позволяет не коагулировать сосуды в глубоких
язвенных дефектах)
У больной 52 лет на 5-е сутки с момента операции по поводу
1. Ранняя спаечная кишечная непроходимость
2. Наличие в анамнезе операции, жалобы(боль в животе,тошнота,рвота
кишечным содержимым,) чаши Клойбера, шум плеска.
3.Перфоративная язва, о.холецистит, о.панкреатит, перекрут кисты
яичника, апоплексия яичника, внематочная беременность, тромбоэмболия
мезентериальных сосудов, парез кишечника.
4. В основном существует 4 группы мероприятий, направленных на
профилактику спаечного процесса в брюшной полости: 1) уменьшение
травмы брюшины, обеспечение достаточного лаважа БП; 2)
своевременной эвакуации крови и инородных предметов; 3)УВЧ,
электрофорез, а также лечебная физкультура и соблюдение диеты; 4)
ограничение поврежденных мезотелиальных поверхностей (гели и
полимерные пленки, механически разделяющие оперируемые
поверхности).
5. При отсутствии признаков ишемии кишечника - назоинтестинальная
интубация и инфузионная терапия. Интубация тонкого кишечника - его
опорожнение, восстановление кровообращения, моторики (прозерин 0,05%,
гипертонический раствор). При обезболивании исключить опиаты, тк они
угнетают перистальтику. Спазмолитические препараты. Сифонная клизма.
Консервативная терапия - 2-4 ч.
В последующем после ликвидации острой непроходимости - диета,
умеренно стимулирующая перистальтику; Легкие слабительные; Тепловые,
физиотерапевтические процедуры на переднюю брюшную стенку;
Воздержание от пищи, вызывающую обильное газообразование (бобовые,
капуста, мучное).
Больная Е., 26 лет, обратилась в приемный покой стационара с жалобами
1. Лактационный гнойный мастит правой молочной железы.
2. На фоне лактации, резкое начало, лейкоцитоз, увеличение молочной
железы, её гиперемия
3. Серозную форму лактационного мастита дифференцируют от обычного
лактостаза, для которого также характерна пирогенная реакция. При
стертой клинике исключают нагноение кисты, атеромы на фоне кормления
грудью, дебют маститоподобного рака.
4. По локализации воспаления:
Галактофорит — развивающийся в молочном протоке.
Подкожный — расположенный под кожей молочной железы.
Субареолярный — локализованный за соском.
Интрамаммарный — охватывающий паренхиму и/или интерстициальную
ткань.
Ретромаммарный — распространяющийся на ткани за грудью.
Тотальный — поразивший молочную железу и окружающие ткани.
По характеру воспалительного процесса:
Серозный, инфильтративный, гнойный.
5. Выявление гнойного воспаления — прямое показание для хирургической
санации патологического очага. С учётом формы воспалительного
процесса выполняют вскрытие и дренирование мастита либо пункцию
абсцесса с последующим дренированием. Схема комбинированного
лечения маститов, возникающих в лактационном периоде,
предусматривает активное использование методов физиотерапии.После
вмешательства по поводу лактационного гнойного мастита рекомендованы
субтепловые дозы УВЧ, субэритемные и слабоэритемные дозы УФО.
Антибиотики. Курс антибиотикотерапии назначают сразу после постановки
диагноза и корригируют по результатам данных бактериологического
исследования. Используют синтетические пенициллины, цефалоспорины,
аминогликозиды, комбинированные препараты, производные
нитроимидазола.
Противогрибковые средства. Современные антибактериальные
препараты широкого спектра действия наряду с болезнетворными
микроорганизмами уничтожают естественную микрофлору. Поэтому для
профилактики суперинфекции, дисбактериоза и кандидоза показаны
противогрибковые препараты.
Средства для улучшения иммунитета. Антигистаминные препараты.
Инфузионная терапия. Начиная с инфильтративной формы мастита,
показано введение синтетических коллоидных растворов, составов на
основе декстранов, белковых препаратов. Лекарственные средства этих
групп позволяют корригировать метаболические нарушения, поддерживать
функции основных систем организма.
Больная П., 66 лет, обратилась с жалобами на наличие опухолевидного
1. Невправимая послеоперационная вентральная грыжа.
Сопутствующий: ИБС: стенокардия напряжения, ФК II; Гипертоническая
болезнь III стадии, 2 степени, риск 4.
2. Жалобы. Наличие в анамнезе оперативного вмешательства, скорее
всего, экстренного, поэтому не было адекватной подготовки к операции,
появление образования в области шва через 2 месяца.
3. С онкологическими заболеваниями (липома, фиброма), лимфаденит,
воспалительный инфильтрат, абсцесс.
4. В зависимости от размера выделяют 4 группы грыж:
малые — до 10 см (занимает менее 1-й области живота, не изменяет
конфигурацию живота и определяется только пальпаторно),
средние — 10- 20 см (выпячивается)
большие — 20- 30 см (деформируют живот)
и гигантские — более 30 см( резко деформируют живот, мешают жить).
5. Радикальное избавление от послеоперационной грыжи может быть
произведено только хирургическим способом – с помощью герниопластики.
Метод герниопластики послеоперационной грыжи избирается, исходя из
локализации и величины выпячивания, наличия спаечных процессов между
органами брюшной полости и грыжевым мешком.
Все послеоперационные грыжи требуют укрытия дефекта апоневроза с
помощью синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого
протеза). При этом используются различные способы установки сетчатой
системы по отношению к анатомическим структурам брюшной полости.
Больной М., 50 лет, поступил с жалобами на боли в эпигастрии с
1. ЯБ желудка, каллезная язва малой кривизны, диаметром 2 см.
2. Жалобы, отсутствие эффекта от лечения, анемия, конвергенция складок
при рентгеноскопии
3.Обострение хр.холецистита, ЖКБ, гастродуоденит,
панкреатит,хр.гастродуоденит
4. Назовите все осложнения заболевания. Перфорация, пенетрация,
кровотечение, стеноз, малигнизация.
5. Какое лечение показано пациенту? Операцией выбора при язве
желудка, учитывая опасность неустановленной ранее раковой язвы,
является резекция желудка, лучше по Бильрот I. Пpеимуществом pезекции
желудка по Бильpот-I является сохpанение физиологического пpохождения
пищи чеpез двенадцатипеpстную кишку.
Лучшей операцией при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
является селективная проксимальная ваготомия. Она заключается в
пеpесечении мелких ветвей желудочного неpва Латаpже, иннеpвиpующих
тело и свод желудка, где pасположены кислотопpодуциpующие
обкладочные клетки. Дистальные ветви неpва Латаpже, иннеpвиpующие
антpальный отдел и пpивpатник, пpи этой опеpации сохpаняют, что
обеспечивает физиологическую мотоpику антpального отдела и
полноценную эвакуацию содеpжимого.
Больной С., 51 года, поступил с жалобами на головокружение и резкую
1. ЯБЖ, каллезная язва в антральном отделе, желудочное кровотечение,
анемия 1 степени
2. Мелена, рвота кровью, язва на ФГДС, потеря сознания, низкое давление,
гемоглобин, эритроциты
3. Опухоли, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода,
синдром Мэлори-Вейса
4. Тип FI — активное кровотечение: 1а — продолжающееся струйное
Состоявшееся кровотечение, тип 2а
5.Схема консервативной терапии (после остановки кровотечения)
Гемостатическая терапия (минимум 3 дня): физ р-р СаСl2 10% - 10.0 +
Этамзилат 2мл - в одной капельнице в/в 2 р в день; Аминокапроновая
кислота 100 мл в/в 2 р вдень; Транексамовая кислота 1000 мг однократно
в/в (из практики) - для стабилизации сгустка. При снижении Hb ниже 80 г/л
- гемотрансфузия.
Провести диагностику на НР, если положительный тест —> эрадикационная
терапия Омез 40 мг 2 р/д - в/в! Амоксициллин 1000 мг 2 р/д Кларитромицин
500 мг 2 р/д Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/д
Все это в течение 14 дней —> повторный тест на НР
Оставить потом омез 20 мг 2 р/д + диета.

Посмотреть уровень гемоглобина —> мб железо сорбифер дурулес 100 мг
2 р/д - после выписки.
Больная Н., 55 лет, поступила с жалобами на слабость, головокружение. 1.
Крупноузловой цирроз печени. Кровотечение из варикозно-расширенных
вен нижней трети пищевода. Анемия 2 ст.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. Наличие в анамнезе цирроза,
симптомы, анемия, картина кровотечения на фгдс
3. Дифференциальная диагностика кровотечений из верхних отделов
желудочно-кишечного тракта. Синдром Мэлори-Вейса, онкология,
инородное тело пищевода
4. К какой клинической группе следует отнести эту больную? В какой-
то задаче они в вопросе пишут «клиническая группа Чайлд», тут скорее
всего Чайлд Пью В, но не хватает данных, нет протромбинового
индекса. Клин группа по онко. Iб - больные с предопухолевыми
заболеваниями (цирроз)
5. Назовите специальные гемостатические мероприятия при
кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.
Зонд-обтуратор Блэкмора, резиновые кольца, склеротерапия,
Эндоскопический гемостаз - лигирование, склеротерапия, клеевые
композиции, стентирование пищевода.
Медикаментозно - аминокапроновая кислота 100-200мл, вит С, этамзилат
250-500мг в/в, инфузионная терапия

Больной С., 32 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на
1 ЯБ. Перфорация. Перитонит вторичный, местный неотграниченный.
2 Данные анамнеза, положительный симптом раздражения брюшины
3 О. панкреатит, аппендицит, холецистит, странгуляционная КН, о.
абдоминальный ишемический синдром.
4 Мнимое благополучие (адаптация к агрессии, разведение HCl
экссудатом).
5 Конс лечение - в редких случаях, когда пациент отказывается от операции.
Лечение по методу Тейлора заключается в следующем. Под местной
анестезией 1% р-ром тетракаина (дикаина) в желудок вводят толстый зонд,
через который его освобождают от содержимого. После удаления толстого
зонда трансназально проводят тонкий желудочный зонд и подключают его
к аппарату для постоянной аспирации, которую осуществляют на
протяжении нескольких суток.
Больному придают положение Фаулера. Кладут пузырь со льдом на живот.
Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, полноценное
парентеральное питание, дезинтоксикационную терапию и назначают
массивные дозы антибиотиков в течение 7-10 сут. Перед удалением зонда
по нему вводят водорастворимый контраст и с помощью
рентгенологического исследования убеждаются в отсутствии его затекания
за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки. Между тем даже в
случае отграничения зоны перфорации гастродуоденальной язвы
вероятность формирования локальных гнойников брюшной полости очень
велика. Именно поэтому этот метод может быть рекомендован только в
самых крайних случаях, так как при его неэффективности будет потеряно
время, благоприятное для оперативного вмешательства, и больной будет
обречён, несмотря на своё запоздалое согласие на операцию.

Больной С., 46 лет, поступил в отделение неотложной хирургии с
1 ЯБДПК. Декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка.
Гастрогенная тетания средней степени тяжести.
2 Данные анамнеза, жалобы на отрыжку тухлым, рвоту не переваренной
пищей, судороги мышц предплечий и икр
3 Функциональный пилороспазм (эндоскопия и результаты лечения),
раковый стеноз выходного отдела желудка (эндоскопия с биопсией)
4. 1 стадия (компенсированный стеноз) тошнота, чувство тяжести в
эпигастрии, отрыжка воздухом, умеренное расширение желудка, задержка
эвакуации бария до 6-12 часов
2 стадия (субкомпенсированный стеноз) отрыжка тухлым, рвота пищей,
съеденной накануне, похудание, обезвоженность бледность, «шум плеска»
в эпигастрии натощак, значительное расширение желудка, сужение
пилородуоденального канала до 0,5 см, эвакуация бария до 12-24 часов
3 стадия (декомпенсированный стеноз) нарастающая слабость, зловонная
рвота (иногда несколько раз в день), выраженные водно-электролитные
нарушения, симптоматика полиорганной недостаточности, резкое
расширение желудка, сужение пилородуоденального канала до 0, 1 см или
полного исчезновения, задержка эвакуации
бария более 24 часов , тонус, моторика и секреция желудка резко снижены
5 Готовят к операции (- эвакуация содержимого, промывание желудка со
стрихнином,
коррекция всяких нарушений, парентеральное питание, п/язвенная терапия,
церукал.
лечение тетании-гипертонический и физ раствор, хлорид кальция 10-20 мл
10% раствора, раствор глюкозы также, атропин в малых дозах с
папаверином - восстановление процессов возбуждеиня и торможения в
ЦНС.
Операции-балонная дилатация (на ранних стадиях), лапароскопическая
пилоропластика (еще не декомпенсированный стеноз), лапароскопическая
субтотальная резекия
Больной 48 лет поступил в клинику с картиной ущемленной
1 Самопроизвольно вправившаяся ущемлённая правосторонняя паховая
грыжа. Разлитой перитонит
2 В анамнезе указано ущемление 2 ч. Кишка потом вправилась сама, но
повреждение осталось во внутреннем слое. Перитонит развился в
результате некроза кишки. Различают два вида ущемления: эластическое и
каловое.
3 Врач ошибся, решившись провести грыжесечение без ревизии органов
брюшной полости у больного, только что перенесшего ущемление грыжи.
ТК симптомы после самопроизвольного вправления сохранились,
необходима была срочная срединная лапаротомия с целью ревизии всего
кишечника.
4 Развился перитонит, поэтому срединная лапаротомия с ревизией органов.
Перед операцией в течение 2-4 часов целесообразно вести интенсивное
предоперационное лечение (предоперационная подготовка), которое
направлено на стабилизацию гемодинамики (инфузионная терапия).
Оценить жизнеспособность кишки (цвет, перистальтика, пульсация
брыжеечных сосудов), если не жизнеспособна, тогда проксимально 30-40
см удалить, дистально 15-20 см.
5 Так как развился разлитой перитонит, то доступ через срединную
лапаротомию.
Локализация и протяженность его завись от источника перитонита, в
данном случае нижняя. При необходимости срединный разрез расширяют
вверх или вниз
При наличии перитонита выводится стома и интубируется приводящая
кишка.

Женщина 80-ти лет, доставлена в хирургическую клинику с жалобами на
1 Острый холецистит. Сопутствующие заболевания: ИБС: ПИКС
(инфаркт миокарда неизвестной давности), гипертоническая болезнь III ст.
Риск 4, сахарный диабет, ожирение, хронический бронхит,
бронхоэктатическая болезнь
2 По анамнезу заболевания можно сделать вывод, что заболевание
развилось в следствие погрешности пациентки в диете.
3 Дополнительное обследование: ОАК, ОАМ, сахар, билирубин, амилаза
крови (исключение сопутствующего панкреатита), протромбиновый индекс,
УЗИ печени и внепеченочных желчных протоков, ЭКГ, МРХПГ, осмотр
терапевта.
Учитывая неэффективность шестичасовой консервативной терапии и
сопутствующую патологию показано оперативное лечение.
4 Предпочтительным выбором является холецистотомия
(лапароскопическая, либо хирургическая). Операцию предпочтительно
выполнять под общим обезболиванием из косого доступа в правом
подреберье (разрез по Кохеру или Федорову).
5 Наименее травматичным будет наложение холецистостомы под
контролем УЗИ. После стабилизации общего состояния вторым этапом
через 10-30 суток возможна холецистэктомия.
Больной 44 лет жалуется на периодические кровотечения из прямой кишки
1) Внутренний хронический геморрой, 1 стадия на 3, 7, 11 часах.
осложнившийся кровотечением. Анемия 1 ст.
(1 стадия - тк узлы не выпадают)
2) Причины: гиподинамия, запоры, застой кровообращения в малом тазу,
дистрофические изменения в связочном аппарате геморроидальных узлов
(генетически обусловленная слабость сосудистой стенки), беременность и
роды, характер питания (остроты, специи, алкоголь), тяжелые физические
нагрузки с повышением внутрибрюшного давления
3) Дообследованние:
ректороманоскопия, колоноскопия. (У пациентов младше 50 лет
необходимо исключить наличие воспалительных изменений,
характерных для болезни Крона и язвенного колита. У пациентов старше
50 лет необходимо исключить новообразования толстой кишки. При
невозможности выполнить эндоскопическое исследование толстая
кишка должна быть обследована при помощи лучевых методов
диагностики)
Также нужно исключить портальную гипертензию.
4) Показано сначала консервативное лечение, тк 1 стадия:
нормализация диеты (клетчатка, исключение острой пищи, алкоголя,
борьба с запорами), местные мази и суппозитории с НПВС, флавоноиды в
таб. Затем при неэффективности показано выполнение малоинвазивных
хирургических методов лечения: склеротерапия, инфракрасная
фотокоагуляция, лигирование внутренних геморроидальных узлов
латексными кольцами, дезартеризация внутренних геморроидальных узлов
под контролем ультразвуковой допплерометрии, дезартеризация
внутренних геморроидальных узлов с мукопексией, лазерная деструкция
геморроидальных узлов
5) Операции при геморрое:
склерозирование, иссечение узлов, дезартеризация узлов, трансанальная
резекция слизистой по методу Лонга
В приемное отделение доставлен больной 65 лет с жалобами на
Ответ
1) Аппендикулярный инфильтрат в стадии инфильтрации
2) АИ - конгломерат воспаленных образований (купол слепой кишки,
аппендикс, большой сальник, терминальный отдел подвздошной кишки и
др). Аппендикулярный инфильтрат как осложнение аппендицита имеет
такие же этиологические факторы. Заболевание чаще диагностируется у
пожилых пациентов, для которых характерна стертая клиническая картина
воспаления аппендикса (cнижена общая реактивность организма)
3) Пальцевое ректальное обследование, УЗИ брюшной полости,
КТ,лапароскопия.
4) Цель- препятствовать прогрессированию и нагноению инфильтрата. В
связи с отсутствием признаков абсцедирования, показано консервативное
лечение, местно – холод, праентерально – антибиотики широкого спектра
действия (препаратами выбора являются амоксициллин/ клавуланат в
режиме монотерапии или цефалоспорины II и III поколения в сочетании с
метронидазолом.Продолжительность антибактериальной терапии
определяется сроком регресса инфильтрата) и протеолитические
ферменты, ионофорез с 5% р-ром димексида. Полное исключение
тепловых процедур (УВЧ и др.)Легкоусвояемая диета с исключением
растительной клетчатки.
Если заболевание удалось купировать консервативным путем, спустя 3-4
месяца рекомендовано проведение плановой лапароскопической
аппендэктомии.
5) При нагноении аппендикулярного инфильтрата рекомендовано
оперативное вмешательство в кратчайшие сроки. Производится вскрытие и
дренирование гнойника, после чего самочувствие быстро улучшается.
Обычно в таких ситуациях удаление червеобразного отростка не проводят,
поскольку операция чревата осложнениями. Плановая аппендэктомия
выполняется спустя 6 месяцев после первого этапа лечения.
Ситуационная 24 Задача.
В поликлинику обратился больной 53 лет с жалобами на незначительные
Ответ
1) Хронический парапроктит, параректальный свищ.
2) Причиной является инфицирование параректальной клетчатки (чаще
всего из просвета толстой кишки при воспалении желёз слизистой кишки)
3) Дообследование должно выявить ход свища, его взаимоотношение со
сфинктерным аппаратом прямой кишки, необходимо найти дефект
слизистой кишки (фистулография, зондирование, томография с
контрастированием свища, аноскопия, ректороманоскопия, прокрашивание
свища зелёнкой)
4) Показано хирургическое лечение.
5) При интрасфиктерном (подкожно-подслизистом) свище операция
Габриеля.
При транссфинктерном лигатурное иссечение.
При экстасфинктерном иссечение свища с отшиванием. Возможна
пломбировка свища фибриновым клеем.
(Техника операции Габриеля - заключается в иссечении свищевого хода от
наружного отверстия до дна гнойной полости по зонду, введенному в его
просвет. После этого иссекают прилежащую к фистуле кожу и все
остальные соседние ткани, пораженные воспалением)
(Лигатурное исечение - накладывается лигатура сквозь сфинктер и
иссекается
Ситуационная Задача 25.
Больной С., 68 лет, болен в течении 1 месяца. За это время потерял в весе
Ответ
1) Опухоль Клацкина?/воротная, хилярная, перихилярная
холангиокарцинома
2) ЗНО желчного пузыря и желчных протоков. Опухоль Клатскина относится
к холангиоцеллюлярному раку. Она, поражает зону бифуркации правого и
левого печеночных протоков. Холангиоцеллюлярный рак — это
злокачественная опухоль, исходящая из эпителия желчных протоков. По
локализации ХЦР подразделяют на внутри- и внепеченочный. К факторам
риска развития холангиокарциномы относятся: первичный склерозирующий
холангит, холедохо- и гепатолитиаз, билиодигестивные анастомозы,
аденомы гепатикохоледоха, контакт с радиоактивным диоксидом тория.
Потенциальными факторами риска для внутрипеченочной
холангиокарциномы являются гепатит С, ВИЧ, цирроз печени, сахарный
диабет.
3) УЗИ печени и ЖВП, КТ с контрастом, холангиография, ЭРХПГ
Инвазивные методы. Необходимым «золотым стандартом» в диагностике
опухолей проксимальных желчных протоков является чрескожная
чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), которая используется главным
образом для определения проксимального уровня поражения и обструкции
желчных протоков
Лабораторная диагностика базируется на определении показателей,
характерных для холестаза и цитолиза: гипербилирубинемия, повышение
АлТ, АсТ и ЩФ.В моче обнаруживаются в большом количестве желчные
пигменты и отсутствие уробилина.Диагностическое и прогностическое
значение имеет определение опухолевых маркеров — альфа-фето
протеина, СЕ А и С А 19-9.
Неинвазивная диагностика включает в себя ФГДС, УЗИ органов брюшной
полости, цветное допплеровское картирование, спиральную КТ с
внутривенным болюсным усилением, возможно с 3D-реконструкцией
изображения, МРТ.
4/5) В зависимости от расположения опухоли - в верхней части протоков -
удаляется опухоль с холедохом и желчным пузырем, часть печени, тонкий
кишечник анастомозируют с оставшейся частью протока. В верхней и
средней части протоков - то же самое и еще возможно удаление части
поджелудочной железы, тонкого кишечника. В нижней части протоков-
удаляется головка ПЖ, дпк, конец холедоха и желчный пузырь, также
возможно небольшая часть желудка. Если опухоль неоперабельна -
желчно-тонкокишечный обходной анастомоз.
Молодой человек 24 лет, доставлен через сутки после начала
Ответ
1) Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная
кровотечением.
2) Гастродуоденальное кровотечение, ну и дальнейшее по классике
3) Из дополнительных методов необходимо определение группы крови и
резус-фактора. После промывания желудка показана экстренная ФГДС.
4) Необходимо установить источник кровотечения и его локализацию,
оценить степень кровопотери, попытаться остановить кровотечение
неоперативными методами гемостаза, оценить риск рецидива
кровотечения.
5) При остановившемся кровотечении или после эндоскопической
остановки его проводится консервативное лечение, включающее
инфузионную и гемостатическую терапию, противоязвенное лечение.
Показанием к экстренной операции является профузное
гастродуоденальное кровотечение при неэффективности или
невозможности эндоскопического гемостаза. Срочные операции
выполняются при неустойчивом гемостазе или рецидиве кровотечения
после восстановления кровопотери и стабилизации витальных функций.
При дуоденальном кровотечении язвенного генеза применяют прошивание
кровоточащей язвы с ваготомией и пилоропластикой или резекцию
желудка.

Больная К., 72 лет поступила в хирургическое отделение через 12 часов
Ответ
1) ЖКБ?. Острый холецистит
2) ОАК, ОАМ, Б/Х, ЭКГ, коагулограмма, УЗИ, в/в холецистохолангиография,
ЭРХПГ, МРХПГ
3) Голодание, локальная гипотермия, для уменьшения болей и снятия
спазма сфинктера Одди назначают ненаркотические анальгетики и
холинолитические спазмолитические препараты (дротаверин, мебеверин,
платифиллин). Детоксикацию и парентеральное питание обеспечивают
инфузионной терапией в объёме 2,0 – 2,5 л в сутки Хирургически -
Лапароскопическая холецистэктомия, холецистостомия, экстренно
Сроки. Если за 24-48ч консервативная терапия неэффективна(нарастает
или не стихает воспаление)-операция. Если эффективна - через 2-3 недели
операция после стихания воспаления.
4) Водянка, мукоцеле желчного пузыря, воспаление желчных протоков,
хроническое воспаление поджелудочной железы, острое гнойное
воспаление желчного пузыря, спайки, холангиогепатит
5) ВН 48 - 55 дней. (Острый холецистит без камней,операция)
Больной К., 46 лет поступил в приемное отделение больницы с жалобами
Ответ
1) ЯБДПК обострение, осложнение-Желудочно-кишечное кровотечение.
Декомпенсированная кровопотеря.
2) Смотри ниже
3) Дополнительные методы обследования: - ФГДС, общий анализ крови: -
биохимические исследования – определение КЩС, общий белок, ПТИ,
глюкоза крови, мочевина, билирубин, коагулограмма.
4) Тяжесть волемических нарушений: язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки, осложнѐнная кровотечением.
Декомпенсированная кровопотеря. Геморрагический шок.
1 степень-оцк до15 проц. Кожные покровы бледные, тахикардия до 90, ад
не менее 100, гемоглобин не менее 90
2 степень- оцк до 30 пр, ад не менее 90, тахикардия 100-120, гемоглобин 80
3 степень-оцк 30-40пр, давление 60-70, пульс 130-140, олигурия
4 степень-оцк более 40пр, дыхание поверхностное, ад не определяется
5) Алгоритм дальнейших действий. Локальная гипотермия желудка,
катетеризация магистральной вены. Решение вопроса об оперативном
лечении. Инфузионнотрансфузионная терапия. Лечебная тактика: ФГДС,
эндоскопическая остановка кровотечения, инфузионная и гемостатическая
терапия, противоязвенное лечение. При неэффективности
эндоскопической остановки кровотечения - экстренная операция -
прошивание кровоточащей язвы.
Больная М. 50 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами
1.ЯБЖДК, хеликобактер неуточненная, фаза обострения. Язвенное
кровотечение, постгеморрагическая ЖДА легкой степени. Пенетрация в ПЖ
(?).
Обязательные симптомы: боль, уменьшающаяся при приеме щелочной
пищи, диспепсические явления. Дифференцировать с инфарктом, ГЭРБ,
панкреатитом, гастроэнтеритами, СРК, холециститом, ВЗК.
Необходимы ЭГДС, бх крови (трансаминазы, амилаза, липаза, др.), УЗИ
ОБП, ЭКГ, Колоноскопия, селективная ангиография (при невозможности
установить источник кровотечения).
2. Необходимо провести ЭГДС для оценки дальнейшей тактики:
Если эндоскопическая картина соответствует Форрест 1-2а - необходим
эндоскопический гемостаз (термический, механический, инъекционный) и
экстренное оперативное вмешательство (прошивание сосуда, прошивание
язвы, резекция с прошиванием, операции Б2 при соответствующем
язвенном анамнезе).
При Форрест 2б-3 - консервативное ведение с возможным плановым
оперативным вмешательством по поводу ЯБЖ. Консервативная терапия
включает: ИПП и эрадикационную терапию, инфузионную терапию
(коллоиды кристаллоиды) для восполнения ОЦК, препараты железа или
переливание эритроцитарной массы (в зависимости от степени
кровопотери), Диета стол1 с термических, химическим и механическим
щажением.
3. ЯБЖ с кровотечением - временная нетрудоспособность 45-60 дней.
Стойкая утрата трудоспособности встречается редко - при синдроме
оперированного желудка.
4. ДН: 2 раза в год у терапевта, 1 раз в год гастроэнтеролог; в течение 5 лет
с момента последнего обострения; ОАК, бх, УЗИ ОБП, ЭКГ, ЭГДС, кал на
скрытую кровь, тесты на хеликобактер.
В программу медицинской реабилитации может входить санкурлечение в
период ремиссии.
В качестве профилактических мероприятий рассматривается
эрадикационная терапия, диета.
показаны лфк (скандинавская ходьба,прогулки), диетотерапия,
бальнеотерапия-лечение минеральными водами)
У больного 36 лет была сделана операция через 12 ч после ущемления
1.Ущемленная косая паховая грыжа, перфорация петли тонкой
кишки.Разлитой гнойный перитонит.
2. Ретроградное ущемление.
3. Допущена тактическая ошибка, не осмотрена вся петля тонкой кишки.
Ревизия ущемленной петли тонкой кишки позволила бы выявить ее
нежизнеспособность.
4. Цвет кишки, блеск, перистальтика, пульсация сосудов брыжейки. При
жизнеспособности кишки: розово-красный оттенок кишки, гладкая и
блестящая сероза, наличие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки.
При отсутствии этих признаков можно говорить о нежизнеспособности
кишки.
5. Извлечение кишки в рану до неизмененных участков, оценка
жизнеспособности кишки (согревание салфеткой с физ р-ром, введение в
брыжейку новокаина, спазмолитиков), при появлении признаков
жизнеспособности кишки - возвращение в брюшную полость, пластика
грыжевых ворот, при отсутствии данных признаков - резекция
некротизированного участка кишки +40 см проксимально и 20 см дистально
с наложением Энтеро-энтероанастомоза конец в конец или конец в бок,
ревизия брюшной полости (если нет перитонита), если перитонит, то
выведение илеостомы. После разрешения перитонита наложение
анастомоза.
Больной 47 лет, 14 лет назад ему был наложен гастроэнтероанастомоз по
1. Нет указания на то, что применялись консервативные методы лечения
ЯБЖ, а значит сохранен пептический фактор язвообразования (желудочная
секреция). Также можно рассмотреть механизм заброса кишечного
содержимого в желудок, что выступило дополнительным фактором к
стимуляции желудочной секреции.
2. Возможной малигнизация язвы, а также ее последствиями (анемия и др.)
3. В подтверждение диагноза приведены клинические признаки: ухудшение
аппетита, появление слабости, повышенной утомляемости; данные
рентгенологического исследования: желудок имеет форму мешка (?);
лабораторные данные (анемия).
4. ФГДС с биопсией, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов брюшной
полости для выявления отдаленных метастазов.
5. Оценить стадию онкологического процесса. Хирургическое лечение в
случае операбельности/резектабельности (гастрэктомия? с
лимфодиссекцией), рассмотреть возможность комбинированной терапии в
сочетании с химиотерапией (FOLFOX6, FLOT).
Больной 40 лет поступил в хирургическое отделение через 4 ч от начала
1.Проведение обзорной и контрастной рентгенографии органов брюшной
полости и грудной клетки. Данные методы позволили бы установить
уровень кишечной непроходимости и провести диф диагноз (в данном
случае визуализировать воздушные петли кишечника в грудной клетке).
Возможно уточнение диагноза при помощи КТ и УЗИ.
2. Возраст (инвагинация преимущественно детский диагноз). Живот вздут,
мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области (нет
инвагината/опухоли в правой подвздошной области, признаков
раздражения брюшины. При пальцевом ректальном исследовании ампула
прямой кишки пуста (при ИЦИ определяется кал с кровью/кал по типу
малинового желе).
3. Не собрал достаточный анамнез (возможно пациент в курсе о наличии
диафрагмальной грыжи), не провел дополнительное обследование в
достаточном объеме (сделав обзорную рентгенограмму можно уже
провести диф диагноз).
4. Лапаротомный (верхняя срединная лапаротомия).
5.Обеспечение лапаротомного доступа, рассечение грыжевых ворот
диафрагмальной грыжи, оценка жизнеспособности содержимого грыжи
(жизнеспособна - укладывают назад в брюшную полость, нежизнеспособна
- резекция с анастомозом конец в конец или конец в бок, ревизия брюшной
полости), пластика диафрагмальной грыжи местными тканями или с
помощью аллопластических/синтетических материалов, ушивание
лапаротомной раны.
У больной 34 лет, страдающей ревматическим митральным пороком
1.Тромбоэмболия правой плечевой артерии. Острая артериальная ишемия
верхней конечности 1Б степени
ХРБС: митральный порок сердца. Фибрилляция предсердий.
2. На основании жалоб (боли в правой руке, чувство онемения,
похолодания, боли стихли в покое), физикального обследования (снижения
пульсации на плечевой, отсутствие пульсации в дистальных отделах,
нарастание симптомов на фоне физ нагрузки).
3. УЗИ сосудов, контрастная селективная ангиография (в том числе КТ-
ангиография), Эхо-КГ (в том числе чреспищеводное).
4. Сначала проводится обследование (предыдущий пункт), затем
купирование болевого синдрома (1—2 мл 2% раствора промедола или
морфина) и Гепарин 5000 ед в\в через инфузомат под контролем ачтв, и
реперфузионная терапия (тромболизис/шунтирование/эмболэктомия -
операция выполняется из доступа в локтевой ямке с обнажением
бифуркации плечевой артерии).
5. Рассмотреть пластику митрального клапана. Рассмотреть возможность
медикаментозной кардиоверсии + 4 недели антикоагулянтов (варфарин с
мно 2-3), если ФП персистирующая - катетерная абляция или стратегия
контроля чсс и антикоагулянты неопределенно долго.

У больной 71 года, страдающей ишемической болезнью сердца,
1. Эмболия бифуркации аорты. Острая артериальная ишемия обеих
нижних конечностей 2Б степени. ИБС: ФП тахисистолическая форма.
Гипертонический криз. ОСН, отек легких (Киллип 2-3)
2. На основании клинической картины - У пациента фибрилляция
предсердий (что повышает риск образования тромбов). Кожные покровы
обеих нижних конечностей, передней брюшной стенки, ягодиц бледные,
«мраморного рисунка», холодные на ощупь. Активные движения в суставах
отсутствуют, пассивные сохранены. Пульсация артерий не определяется на
всем протяжении обеих нижних конечностей.
3. УЗДГ (с определением ЛПИ), УЗИ артерий конечностей,
ангиография.(Если рассматривать не только эмболию, нужны еще
сатурация, ЭКГ, рентген, НУП, ЭхоКГ)
Но т.к. 2Б степень, нужно сразу на операцию.
4. Срочная реваскуляризация (тромб/эмболэктомия или шунтирование)
Перед операцией - Гепарин 5000 ед в\в через инфузомат под контролем
ачтв, адекватное обезболивание (1—2 мл 2% раствора промедола или
морфина)
(Для криза и отека легких - эналаприлат 0,625-1,25 мг в/в, фуросемид 40-80
мг в/в, кислородотерапия, для фибрилляции - электроимпульсную терапию)
5. Двойная антитромбоцитарная терапия клопидогрел 75 мг\день
аспирин 75-100 мг\день не менее месяца
Розувастатин 10 мг/день
Больного 62 лет в течение 10 лет беспокоит боль в левой ноге, в летнее
1.Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия
левой бедренной артерии в средней трети. Перемежающаяся хромота.
Хроническая артериальная недостаточность 2в стадии
2. 2в ст потому что обычным шагом может пройти меньше 200 м.но больше
25. Боль в ноге, кожные покровы левой стопы и голени бледные,
прохладные на ощупь, нет пульсации на подколенной и ниже, данные
ангиографии.
3. ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ, Лодыжечно-плечевой индекс, пальце-плечевой
индекс, тредмил-тест, транскутанное напряжение кислорода, УЗ
дуплексное сканирование сосудов
4 Лфк 3 занятия в нед по 30 мн
Аторвастатин 40 мг
аск 75-100 мг\сут
Цилостазол 100 мг 2р/д
Рекомендуется эндоваскулярные (стентирование/ангиопластика) если
участок меньше 15 см и реконструктивные (шунтирование/протезирование)
если больше
4 Лфк 3 занятия в нед по 30 мн
Рекомендуется эндоваскулярные (стентирование/ангиопластика) если
участок меньше 15 см и реконструктивные (шунтирование/протезирование)
если больше
Больной 42 лет последние 6 лет отмечает боли в обеих нижних
Облитерирующий атеросклероз аорто подвздошного сегмента( Синдром
Лериша) перемежающаяся хромота. ХАН 2в
1. Боли в мышцах голени и бедра при прохождении каждых 150-200 м,
снижение половой потенции, кожные покровы обеих нижних конечностей
бледные, прохладные на ощупь, нет пульсации артерий на конечностях,
данные ангиографии
2. Бх крови, лодыжечно-плечевой индекс, пальце-плечевой индекс,
тредмил-тест, транскутанное напряжение кислорода, УЗ дуплексное
сканирование сосудов
3. Лфк 3 занятия в нед по 30 мн
При билатеральной окклюзии общей подвздошной артерий
реконструктивная операция предпочтительна хотя возможна и
эндоваскулярная. Оптимальным методом лечения является
бифуркационное аортобедренное шунтирование
У больного 49 лет в течение 6 лет отмечается высокая перемежающаяся
Облитерирующий атеросклероз брюшного отдела аорты. перемежающаяся
хромота, синдром хронической абдоминальной ишемии. реноваскулярная
артериальная гипертензия.
1. Высокая перемежающаяся хромота, боли в мезогастрии,
усиливающиеся после еды, АД 260/160 мм рт.ст., кожные покровы обеих
нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь, пульсация артерий не
определяется на всем протяжении нижних конечностей.
тредмил-тест, транскутанное напряжение кислорода, УЗДС брюшного
отдела, чревного ствола, почечных артерий, контрастная ангиография
Проведение открытой операции (эндартерэктомия), если есть высокий
хирургический риск эндопротезирование
4. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения. Ишемия
почки провоцирует высвобождение ренина из юкстагломерулярного
аппарата.
У больной 45 лет, много лет страдающей варикозной болезнью нижних
Острый тромбофлебит большой подкожной вены левой нижней конечности.
Умеренный риск перехода тромба на глубокие вены (так как тромбофлебит
скорее всего дистальнее 3 х см от соустья с глубокой)
1. Диагноз выставлен на основании боли, покраснения и уплотнения по
ходу поверхностных вен в верхней трети левой голени, повышении
температуры, пальпируется болезненный тяж до средней трети бедра.
2. Ультразвуковое ангиосканирование с оценкой состояния
поверхностных и глубоких вен обеих нижних конечностей с целью
уточнения диагноза и определения тактики лечения.
3. Эластическая компрессия, топические средства (мази гели на основе
гепарина и/или нпвп), локальная гипотермия, антикоагулянтная терапия
(фондопаринукс 2,5 мг 1 р\д) длительность терапии 45 дней.
4. Тактика не верна, так как определялась без оценки риска перехода на
глубокие вены и проводилась не по показаниям.
У больной 47 лет на 6-й день после резекции желудка по поводу опухоли
Дистальный тромбоз глубоких вен правой нижней конечности
1. Пациент с опухолью, постельным режимом, положительным
симптомом Хоманса (При тыльном сгибании стопы отмечается появление
резких болей в икроножных мышцах), отеком и болью конечности
2. D димер, УЗ компрессионное дуплексное ангиосканирование, ОАК, бх
крови, коагулограмма, оценка риска по has bled
3. Строгий постельный режим до обследования, компрессионный
трикотаж, антикоагулянтная терапия 3 мес. (варфарин под контролем мно
или апиксабан 10 мг 2 р/д неделю, затем 5 мг 2 р/д)
5.Предотвратить данное послеоперационное осложнение можно было

путем ранней активизации больного, использования во время операции в
раннем послеоперационном периоде эластического бинтования нижних
конечностей или периодической пневматической компрессии икроножных
мышц, проведения специфической профилактики малыми дозами гепарина.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА (40)
Больной 37 лет поступил в клинику с жалобами на отек левой нижней
1. Посттромботическая болезнь
С6 (трофическая язва) Es (вторичная) As (поверхностные вены) левой
голени по CEAP
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз
Отек левой нижней конечности, наличие трофической язвы левой голени,
варикозно расширенные поверхностные вены в левой паховой области и
нижней части живота. 3 года назад после аппендэктомии был тромбоз
глубоких вен.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
Ультразвуковое ангиосканирование, восходящая внутривенная
флебография и ретроградная тазовая флебография
4. Тактика ведения больного
Операция Линтона – субфасциальная перевязка коммуникантных вен
голени и резекция заднеберцовых вен
5. Какой механизм появления варикозно-расширенных вен?
Рефлюкс по перфорантным венам.
У больной 59 лет 4 дня назад появились боли в эпигастральной области,
1)Аппендикулярный инфильтрат в стадии инфильтрации
2) см. задачу. симптом Кохера для аппендицита- боль сначала в эпигастрии
3)Пальцевое ректальное обследование, УЗИ брюшной полости,
КТ,лапароскопия.
4) Цель- препятствовать прогрессированию и нагноению инфильтрата. В
связи с отсутствием признаков абсцедирования, показано консервативное
лечение, местно – холод, парентерально – антибиотики широкого спектра
действия (препаратами выбора являются амоксициллин/ клавуланат в
режиме монотерапии или цефалоспорины II и III поколения в сочетании с
метронидазолом.Продолжительность антибактериальной терапии
определяется сроком регресса инфильтрата) и протеолитические
ферменты, ионофорез с 5% р-ром димексида. Полное исключение
тепловых процедур (УВЧ и др.) Легкоусвояемая диета с исключением
растительной клетчатки.
Если заболевание удалось купировать консервативным путем, спустя 3-4
месяца рекомендовано проведение плановой лапароскопической
аппендэктомии.
При нагноении аппендикулярного инфильтрата рекомендовано
оперативное вмешательство в кратчайшие сроки. Производится вскрытие и
дренирование гнойника, после чего самочувствие быстро улучшается.
Обычно в таких ситуациях удаление червеобразного отростка не проводят,
поскольку операция чревата осложнениями. Плановая аппендэктомия
выполняется спустя 6 месяцев после первого этапа лечения.
5) Опухоль слепой кишки, болезнь Крона, актиномикоз слепой кишки,
перекрут кисты яичника
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА (42)
Больной 42 лет последние 6 лет отмечает боли в обеих нижних
1. Облитерирующий атеросклероз аорто подвздошного сегмента
(Синдром Лериша) перемежающаяся хромота. ХАН 2в
2. Боли в мышцах голени и бедра при прохождении каждых 150-200 м,
снижение половой потенции, кожные покровы обеих нижних конечностей
бледные, прохладные на ощупь, нет пульсации артерий на конечностях,
данные ангиографии
тредмил-тест, транскутанное напряжение кислорода, УЗ дуплексное
сканирование сосудов
При билатеральной окклюзии общей подвздошной артерий
реконструктивная операция предпочтительна хотя возможна и
эндоваскулярная. Оптимальным методом лечения является
бифуркационное аортобедренное шунтирование
(Ситуационная задача 43)

У больной М. 80 лет, прооперированной по поводу рака желудка, на 4 день
1. Острый гнойный паротит.
2. Воспаление околоушных желез (паротит) является редким осложнением
послеоперационного периода. Заболевание возникает у больных пожилого
возраста, у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также
у пациентов с сахарным диабетом.Играет роль обезвоживание, снижение
секреции желез (атропин – премедикация), снижение защитных сил
организма
3. Может развиваться после операций в области малого таза и брюшной
полости, например после удаления миомы матки или резекции желудка. К
возникновению гнойного паротита также предрасполагает нарушение
работы околоушных слюнных желёз. Причиной могут быть заболевания
желудочно-кишечного тракта: ЯБЖ, ЯБДПК, рак желудка, хронический
гастрит и др. Степень нарушения напрямую зависит от основного
заболевания (его вида и длительности), а также от кислотности
желудочного сока .
4. Антибиотики (ВАНКОМИЦИН 1 гр 2р/с- в/в капельно, пенницилины,
цефалоспорины, в/м и в проток), ферменты, 1% пилокарпин (усиливает
секрецию), дезинтоксикационная и инфузионная терапия, оперативное –
вскрытие абсцесса.
5. Да, для разжижения секрета
Задача No 162. (Ситуационная задача 44)
Больной С. 30 лет поступил в приемный покой больницы с жалобами на 1.
1. Флегмона кисти и предплечья правой руки
2. По характеру экссудата различают серозную, гнойную, гнойно-
геморрагическую и гнилостную формы флегмоны
3. В зависимости от локализации бывают эпи- и субфасциальные
(межмышечные), подслизистые, органные, межорганные,
поддиафрагмальные, тазовые, забрюшинную формы разлитого воспаления
клетчатки. При некоторых локализациях флегмона носит специальные
названия, например паранефрит (воспаление околопочечной клетчатки),
парапроктит (воспаление околопрямокишечной клетчатки) и др.
4. Антибиотикотерапия, как самостоятельный метод применяется в ранней
стадии процесса, когда нет гнойно-резорбтивной лихорадки, нет ясности о
распространении процесса. Основной метод – оперативный – вскрытие и
дренирование флегмоны
5.Вскрытие, дренирование, открытое ведение, АБ(Ампициллин/сульбактам
– в/в, по 1,5 г 4 р/сут. Если скажут, мало, то + Левофлоксацин – внутрь или
в/в, по 0,5 г 1 р/сут), дезинтоксикация, десенсибилизация, обезболивание,
иммобилизация.
Местное лечение осуществляется с использованием современных
перевязочных средств. Основными группами препаратов являются
антисептики, мази на полиэтиленгликолевой основе(левосин, левомеколь,
5% диоксидиновая мазь, диоксиколь, 1% йодопироновая мазь, 1% мазь
повидон-йод),синтетические раневые покрытия,вакуум-аспирационные
системы.
Задача № 163.
Больная М., 52 лет, доставлена в клинику бригадой скорой медицинской
1) Желудочно- кишечное кровотечение (из верхних отделов),
кровопотеря 2 степени
ОАК, коагулограмма, экстренная ФГДС, пульсоксиметрия, пальцевое
ректальное исследование, определение группы крови. В случае
необходимости также в экстренном порядке выполняют КТ, МРТ и/или
ангиографию.
2) Для прогнозирования язвенного кровотечения и угрозы рецидива по
эндоскопическим признакам используют классификацию Форреста
• Тип FI — активное кровотечение: 1а — продолжающееся струйное
При продолжающемся кровотечении - эндоскопический гемостаз. При
кровотечении FII-a, FII-b показана эндоскопическая профилактика рецидива
кровотечения, причём при наличии сгустка в дне язвы рекомендуют
полностью его удалить с помощью орошения с последующей обработкой
язвы.
Методом выбора является комбинированный эндоскопический гемостаз:
инъекционный метод + диатермокоагуляция (либо аргоно-плазменная
коагуляция) или клипирование + клеевые композиции.
Внутривенное болюсное введение ИПП омепразол 160 мг с последующей
непрерывной инфузией омепразол 8 мг/ч после эндогемостаза в течение 72
ч. С 3-х суток рекомендуется перевод на пероральные формы ингибиторов
протонной помпы омепразол 40-80 мг/сут в течение 21 дня.
Всех пациентов обследовать на наличие Нр-инфекции и при
положительном результате обследования проводить эрадикационную
терапию в стационаре.
Восполнение ОЦК следует начинать с введения кристаллоидных растворов
через 2-3 периферических катетера или центральный катетер с
максимально быстрым подключением инфузии коллоидных средств.
Проведение гемотрансфузии показано при уровне гемоглобина менее 90
г/л. При дефиците факторов свёртывания крови показано переливание
свежезамороженной плазмы. В случае гипоксии необходима
кислородотерапия
Экстренная операция показана пациентам с продолжающимся
кровотечением при неэффективности (или невозможности)
эндоскопического гемостаза либо при рецидиве кровотечения. При
кровотечении из острых язв, как правило, выполняют гастродуоденотомию
с прошиванием кровоточащих язв, перевязку левой желудочной артерии. В
редких случаях выполняют резекцию и даже экстирпацию желудка
5.Для определения группы крови по системе АВ0 существуют 3

способа:
1. с применением стандартных сывороток, содержащих естественные
агглютинины в достаточном титре, позволяющих установить, какие
агглютиногены содержатся в эритроцитах испытуемой крови;
2. с применением гибридомных препаратов, содержащих иммунные
антитела анти-А, анти-В и анти-АВ, также позволяющих обнаружить
агглютиногены А и В в эритроцитах испытуемой крови;(цоликлоны)
3. с помощью стандартных сывороток и стандартных эритроцитов
(перекрестный способ). В этом случае одновременно определяются как
агглютиногены, так и агглютинины крови, что позволяет дать наиболее
полную групповую характеристику испытуемой крови.
5) Раньше считалось, что человек с I группой крови – это «универсальный
донор», а с IV группой – «универсальный реципиент». Сейчас переливания
производятся почти исключительно «группа в группу», т.е. у донора должна
быть та же группа крови, что и у реципиента. При переливании учитывается
также резус-принадлежность

Больной П., 62 лет, находится в хирургическом отделении по поводу
1. Гангренозный аппендицит, аппендэктомия, нагноение п/о раны.
2. Лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенное СОЭ, лихорадка. Местные
изменения: послеоперационная рана отечна, кожа вокруг раны
гиперемирована, при пальпации определяется инфильтрация и
болезненность.
3. Снять швы, вести как гнойную рану в соответствии с
фазами(воспаление, регенерация, рубцевание и эпителизация)
При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять
швы и широко развести её края.Показанием к ВХО раны является наличие
гнойной раны при отсутствии адекватного оттока из неё (задержка гноя) или
образовании обширных зон некроза и гнойных затёков. Противопоказанием
служит только крайне тяжёлое состояние больного, при этом
ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага.
После выполнения ВХО или простого раскрытия (вскрытия) раны на каждой
перевязке врач осматривает рану и оценивает её состояние, отмечая
динамику процесса. Края обрабатывают спиртом и йодсодержащим
раствором. Полость раны очищают марлевым шариком или салфеткой от
гноя и свободно лежащих секвестров, острым путём иссекают
некротические ткани. Затем следует промывание антисептиками,
дренирование (по показаниям) и рыхлое тампонирование с использованием
различных антисептических средств.
4. цефтриаксон 1г в/м 1-2 раз в сут, метрогил 100 мл в/в капельно 1 р/с
(если мало, то + ципрофлоксацин 0,5 мг 2 р/с)
Промывание растворами АС(йодопирон 1%, хлоргексидин, мирамистин),
водорастворимые мази (левомиколь, диоксиколь), повязки с АС.
5. Да, в отделение гнойной хирургии
Мужчина 40 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на
1. Острый панкреатит тяжелой степени. Септический панкреонекроз.
Эндотоксикоз 3 степени?, ИТШ 2 степени. ОПН
2. Гнойное осложнение, интоксикация. Инфицирование из-за повышения
проницаемости кишки и попадания бактерий в область ПЖ
3. Увеличение температуры, ухудшение общего состояния- больной в
сопоре, кожные покровы землистого цвета с желтушным оттенком, имеется
петехиальная сыпь, падение АД, подъем ЧСС, лейкоцитоз 30х109 /л,
высокий креатитнин, азот
4. УЗИ ОБП, КТ, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови ( белок и фракции,
билирубин, АСТ АЛТ, мочевина, креатинин, глюкоза, амилаза)+
коагулограмма, С-реактивный белок,липаза Лапароскопия.
Лечение панкреатита (соматостатин до 300 мкг в сут, контрикал,
спазмолитики дротаверин 20-40 мг 2р/д, антибиотики, экстракорпоральная
детоксикация,инфузионная терапия- Предпочтение отдается
изотоническим кристаллоидам (натрия хлорид** или Натрия хлорида
раствор сложный** [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид]
Оперативное лечение вмешательство включает раскрытие, санацию и
дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом
санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия,
дренирование сальниковой сумки
5. Тиенам, цефипим, ципро- и спарфлоксацин, метронидазол, амоксиклав
У пациентов в фазе гнойно-септических осложнений эмпирической
терапией считается:
Пиперациллин-тазобактам 4.5 г в/в каждые 6 часов
ИЛИ
Цефепим 1 г в/в каждые 8 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8
часов
ИЛИ
Ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг
в/в каждые 8 часов
Проникновение селективных антибиотиков в поджелудочную железу.
Хорошее (>40%): фторхинолоны, карбапенемы, цефтазидим, цефепим,
метронидазол, пиперациллин-тазобактам
Плохое (<40%): аминогликозиды, цефалоспорины первого поколения,
ампициллин.
Для инфицированного панкреонекроза, продолжение антибиотикотерапии
показано в течение 14 дней после хирургического лечения. Продолжение
антибиотикотерапии именно на это время требуется пациентам в связи с
риском колонизации или инфицирования резистентными организмами и
токсичностью препаратов.
Больной Д., 32 лет, хирургом ЦРБ выполнена секторальная резекция
ОТВЕТ:
1. должен был назначить ряд диагностических процедур, а именно: УЗИ
молочных желёз (оценка размеров и локализации вероятной аденомы),
маммография, МРТ, ; тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) или
ещё лучше - трепан-биопсию (ТАБ позволяет сделать цитологию, а трепан-
гистологию ткани: гистология самый главный метод верификации опухоли;
ещё по идее мог направить сразу в онкодиспансер (?)
2. То же самое что в 1 пункте
3. Киста молочной железы, узловая мастопатия, различные виды рака
4. Начиная с 40 лет, 1 раз в 2 года
5. В которых можно провести гистологию: трепан-биопсия,
интраоперационная гистология при резекции, послеоперационная
гистология при резекции
Раз указаны «обследования», то только трепан-биопсия позволяет
верифицировать
49.
Больная Р., 37 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в эпигастрии,
ОТВЕТ:
1.В правый надключичный лимфоузел могут метастазировать: рак желудка,
молочной железы, пищевода, щитовидной железы, яичников.
(По логике задачи- все указывает на рак желудка (похудание, боли в
эпигастрии, метастазы в печень), + по рентгенографии легкие чистые, НО!
в надключичную область также может метастазировать рак молочной
железы, а данных за осмотр молочной железы нет)
2. ФГДС, Рентгенография с сульфатом бария, УЗИ органов брюшной
полости, УЗИ малого таза, УЗИ щитовидной железы
Трепан-биопсия печени, а именно этих узлов - определение природы
опухолевых клеток метастаза.
МРТ/КТ/УЗИ других участков тела, самый информативный метод для поиска
первичного очага - ПЭТ/КТ всего тела
3. Нет, тк метастаз Вирхова это метастаз в надключичную область СЛЕВА
(в задаче справа)
4. 4 стадия (наличие метастазов) (по тнм пока не поставишь: TхNхM1)
5. Химиотерапия, лучевая терапия (4 стадия считается нерезктабельной)
50.
Больной А., 56 лет поступил в клинику с жалобами на нестерпимый зуд
ОТВЕТ:
1) Предварительный диагноз: Опухоль периампулярной области
(гепатодуоденальной зоны), механическая желтуха.
2) Бх крови - амилаза, биллирубин. УЗИ, КТ, ФГДС, РХПГ, лапароскопия с
биопсией
3) Дифференциальную диагностику необходимо проводить с
заболеваниями, вызывающими механическую желтуху (желчнокаменная
болезнь с холедохолитиазом либо стенозом большого дуоденального
сосочка, объемными образованиями головки ПЖ - хронический
индуративный панкреатит, киста головки ПЖ)
4) Первый этап – дренирующая операция для устранения желтухи
(холецистостомия, билиодегистивные анастомозы).
Второй этап – панкреатодуоеденальная резекция, папиллоэктомия,
возможно послеоперационнная химиотерапия.
5)Прогноз-неблагоприятный
Задача 51.
Больной Е., 47 лет, поступил в клинику с жалобами на интенсивную боль
ОТВЕТ:
1) Перфоративный рак желудка по малой кривизне.
2) Методы дополнительного обследования:
Взятие биопсии - гистологические исследование язвы и увеличенных
лимфоузлов (подозрение на рак, так как в анамнезе указано похудение и
объективно увеличение лимфатических узлов); - интраоперационно
(В целом можно сделать КТ/МРТ брюшной полости, УЗИ брюшной полости)
(Метастазы при раке желудка: Вирховский метастаз (в левый надключичный
узел ), метастаз Крукенберга (в яичник), метастаз сестры Джозеф (в
пупочную область)
3) Субтотальная резекция с регионарной лимфодиссекцией
4) Осложнения:
Дэмпинг-синдром - синдром, заключающийся в ускоренном перемещении
содержимого желудка в кишечник без надлежащего переваривания.
Является частым осложнением хирургических вмешательств на желудке,
таких как резекция желудка или ваготомия с антрумэктомией. Наблюдается
у 10-30% больных.
Синдром приводящей петли - постгастрорезекционное расстройство,
представленное застоем содержимого в слепом отделе кишечника с
последующим рефлюксом в желудок.
А также: анемия (в т.ч. В-12 дефицитная) нагноение послеоперационной
раны, несостоятельность швов анастомоза, кровотечение,
послеоперационный парез кишечника
5) Прогноз: неблагоприятный
Пятилетняя выживаемость составляет:
3 а стадия - 37%;
3 б стадия - 11%;
4 стадия - 7%.
Задача 52.
Больная К., 47 лет, поступила с жалобами на боли в эпигастрии,
ОТВЕТ:
1. Диагноз: Рак общего печёночного протока. Метастазы в печень. 4 стадия
2. РХПГ (ретроградная холангиопанкреатография), ЧЧХ (Чрескожная
чреспеченочная холангиография), УЗИ, КТ, биопсия во время операции
3. 4 клиническая группа — лица с доказанными злокачественными
опухолями, которые по тем или иным причинам не подлежат специальному
противоопухолевому лечению, но подлежат паллиативному или
симптоматическому лечению
4. Радикальная операции невозможна. Паллиативно – устранить желтуху
(наружное дренирование печёночно-желчных протоков (при ЧЧХ
лапароскопически), реканализация протоков, наложение обходных
билиодигестивных анастомозов.
5. Неблагоприятный прогноз.
Задача 53.
Больной Н., 65 лет, трое суток назад при резком торможении автобуса
1. Пневмония( Необоснованно наложена давящая повязка (ограничивает
экскурсию грудной клетки, снижается вентиляция лёгких пневмония).
2. Необходимо снять повязку, выполнить спирт-новокаиновую блокаду,
назначить антибиотики, дезинтоксикационную терапию, отхаркивающие
препараты.
3. Межрёберная, паравертебральная, вагосимпатическая – блокада 3х
точек (для этого больного межрёберная и паравертебральная, желательно
спирт-новокаиновая 1:10). Межрёберная – по нижнему краю
соответствующего ребра 10-15мл 0,5% новокаина, паравертебральная – в
соответствующем сегменте на 3-4 см отступить от остистого отростка на
глубину 4-5 см 10 мл 0,5% новокаина. По Вишневскому ( вагосимпатическая
) – при обширных повреждениях грудной клетки, но только с одной стороны.
В место перекреста заднего края М. sternocleidomastoideus и наружной
яремной вены ввести 80 мл 0,25% новокаина.
4. Напряженный пневмоторакс требует немедленной декомпрессии и
требует введения иглы широкого просвета (толстой иглой типа Дюфо) во
втором межреберье по верхнему краю 3 – его ребра среднеключичной
линии. Таким образом, напряженный пневмоторакс переходит в открытый.
Затем декомпрессия плевральной полости с помощью дренажа.
5. Остеосинтез рёбер танталовой проволокой, подшивание к шине,
фиксация пулевыми щипцами.
Задача 54 (задача №207).
Больной К., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в правой
1.Ущемленная правосторонняя паховая грыжа.
2. Дифференциальная диагностика:
- с невправимой грыжей – существует длительно, не сопровождается
выраженной болью, отсутствует напряжение грыжевого выпячивания, нет
резко болезненности при пальпации, сохраняется кашлевой толчок.
-с копростазом при невправимой грыже.
- с паховым лимфаденитом – инфекция на стопе, голени, бедре или
промежности, развивается постепенно, сопровождается лихорадкой,
ознобом. Контуры лимфатических узлов более четкие, пальпируются.
- с метастазами в паховые лимфатические узлы – метастазы плотные,
безболезненные.
3.Срочное оперативное вмешательство (грыжесечение с ревизией органов
и пластика грыжевых ворот).
4.Первоочередная задача при оперативном вмешательстве: как можно
более быстрое обнажение и фиксация ущемленного органа. Только после
этого производят рассечение ущемляющего кольца и обследование
поврежденного органа. Перед вскрытием грыжевого мешка необходимо
изолировать рану от окружающих органов, чтобы избежать инфицирования.
После устранение ущемления необходимо оценить жизнеспособность
органа с дальнейшей пластикой грыжевых ворот.
5. У пациента ретроградное ущемление кишки.
Задача 55 (задача 208).
Больная П., 66 лет, обратилась с жалобами на наличие опухолевидного
1. Послеоперационная вентральная грыжа.
Сопутствующие: ИБС:стенокардия напряжения, ФК II. Гипертоническая
болезнь II стадия.
2. Причины данного осложнения:
-нагноение послеоперационной раны ( нарушение правил асептики,
введение в рану тампонов и дренажей, небрежный гемостаз);
- стойкое повышение внутрибрюшного давления при кашле, рвоте, ранних
физических нагрузках;
-технические погрешности при ушивании;
-значительная физическая нагрузка;
3.Особенности: стабилизация сопутствующих заболеваний;
исследование свертывающей системы крови; рентгенологическое
исследование с барием; ношение бандажа, чтобы организм привык в
повышенному внутрибрюшному давлению;очистительная клизма, не
завтракать, премедикация (димедрол, седуксен, атропин, промедол).
Также ОАК, ОАМ, Биохимическое исследование крови, УЗИ брюшной
полости, Rg исследование ОГК, ЭКГ – базовые обследования.
4.Современные методы хирургического лечения:
Способ Янова. Вшивание между прямых мышц живота кожного лоскута
после удаления эпидермиса.
Способ Напалкова. Пластика дефекта белой линии за счет задних листков
влагалищ прямых мышц живота.
Пластика сеткой (Лихтенштейна).( капроновой, проленовой или
полипропиленовой ).
Используется ненатяжной метод.
5.Ведение послеоперационного периода.
1.Профилактика пареза кишечника. ( зондирование желудка постоянное
или периодическое ( 2 – 3 раза в день ) на следующий день после операции
на органах ЖКТ, инфузии калия , который стимулирует работу кишечника,
антихолинэстеразные препараты (прозерин 0,05%, калимин, убретид),
ганглиоблокаторы (бензогексоний ).
2.Эластичные бинты на ноги, аспирин.
3. Контроль ЧСС и АД,
4.Ранняя активизация. На второй - третий день.
5.Ношение бандажа сроком до одного года.
6.ЛФК.
7. Своевременное обезболивание.
Больной Ш., 24 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку, боли в

1. Бронхоэктатическая болезньIII А (декомпенсация, с частичнообратимыми
изменениями в органах)
Хронический абсцесс, обострение
Нет характерного анамнеза БЭБ
2. Составьте план обследования больного.
Рентгенография легких: в верхней доле справа определяется интенсивное
негомогенное затемнение легочной ткани с четкой нижней границей. На
фоне затемнения видна полость с горизонтальным уровнем жидкости.
3. Окончательный клинический диагноз.
Хронический абсцесс правого легкого.
4. Основные методы консервативного лечения. 5. Показания и методы
оперативного лечения.
Дезинтоксикационная терапия, санация бронхиального дерева,
антибиотикотерапия, коррекция водно-электролитных нарушений и
белкового обмена, нарушений ДС и ССС, повышение иммунологической
резистентности организма. Оксигенотерапия.
Больной И., 45 лет, поступил в клинику через 2 часа после получения

1.Сочетанная травма: закрытая тупая травма груди и живота,
внутрибрюшное кровотечение. Дифференциальная диагностика
повреждений органов живота: разрыв полого органа, паренхиматозного,
гемоперитонеум; повреждений органов груди: ушиб сердца, повреждение
легкого, гемоторакс, пневмоторакс.
2. ЭКГ, обзорная рентгенография, УЗИ органов брюшной полости,
диагностическая лапароскопия.
3. При выполнении диагностической лапароскопии в брюшной полости
выявлено около 3 литров крови со сгустками, расположенной
преимущественно по левому флангу.
4. Переход в лапаротомию, ревизия бр. полости (источник кровотечения).
5. При ревизии органов брюшной полости во время операции выявлены
множественные глубокие разрывы селезенки с распространением на
ворота селезенки. Реинфузия.
6. Окончательный клинический диагноз.
Сочетанная закрытая травма груди и живота: перелом X ребра слева,
множественные разрывы селезенки.
Больной Б., 42 лет, поступил в клинику на вторые сутки с момента травмы

1. Ваш диагноз, дифференциальная диагностика?
Закрытая тупая травма живота. Разрыв полого органа. Разлитой перитонит.
Дифференциальная диагностика с прободной язвой желудка, острым
деструктивным аппендицитом, дивертикулезом толстой кишки.
2. Хирургическая тактика. На операции выявлен полный разрыв тонкой
кишки на расстоянии 40 см от связки Трейтца с явлениями разлитого
перитонита; края поврежденной кишки гиперемированы, покрыты
фибрином.
Лапаротомия, ревизия.
3. Дальнейшие действия хирурга?
Резекция кишки с выведением стомы, затем, после купирования перитонита
анастомоз. Санация брюшной полости и дренирование ее
назоинтестинальная интубация для разгрузки анастомоза.
4. Классификация закрытых повреждений живота.
Повреждение передней брюшной стенки (гематома, ушиб, разрывы мышц,),
с повреждением полых или паренхиматозных органов, органов
забрюшинного пространства.
Больной М., 50 лет, поступил с жалобами на боли в эпигастрии с

1. Сформулируйте диагноз.
ЯБЖ, стадия обострения.
2. Какое осложнение язвенной болезни желудка можно заподозрить?
Пенетрация, малигнизация.
3. Какой параметр желудочной секреции характеризует критерий
«щелочное время»?
Косвенно можно судить о количестве вырабатываемой HCl.
4. С чем связана резистентность к консервативной терапии?
Каллезная язва. Пенетрация.
5. Показания к плановому оперативному лечению язвенной болезни
желудка? Определите рациональный объем оперативного пособия.
Неэффективность консервативного лечения в течение 6 месяцев. Тяжелая
форма ЯБ (через 1г); среднетяжелая форма ч/з 3г; гигантские, каллезные
язвы, подозрительные на малигнизацию; пенетрирующие. Резекция 2/3
желудка по Бильрот I.
Больной Н., 32 лет, поступил с жалобами на боли в эпигастрии,
1. Диагноз.
ЯБДПК средней степени тяжести. Бульбит. Гастрит. Дуодено-гастральный
рефлюкс.
2. Особенности патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Гиперацидность (увеличение массы главных и обкладочных клеток,
повышение чувствительности их к стимуляторам, ваготония, снижение
эффективности «антрального кислотного тормоза», недостаточность
«секретинового механизма»), нарушение моторики ЖКТ (быстрое
опорожнение желудка, дуоденостаз) + НР.
3. Нуждается ли больной в проведении других методов исследования?
Рентген с барием (дуоденостаз), реакция Грегерсена.
4. С чем может быть связана резистентность к консервативной терапии?
С чем угодно.
5. Показания к плановому оперативному лечению ЯБДПК , показано ли
оперативное лечение этому больному?
Тяжелая форма ЯБ (через 1г); среднетяжелая форма ч/з 4-5л;
пенетрирующие.
Больная Н., 55 лет, поступила с жалобами на слабость, головокружение. 6

1. Клинический диагноз с указанием степени тяжести кровопотери.
Цирроз печени. Синдром портальной гипертензии. Кровотечение из
варикозно расширенных вен пищевода. Кровопотеря II степени. (I)
2. Назовите наиболее частые причины крупноузлового цирроза печени.
Вирусный, алкогольный, токсический (соли металлов, яды грибов,
афлотоксин, промышленные яды)
3. К какой клинической группе по Chield следует отнести эту больную?
нет данных
4. Нуждается ли больная в экстренном проведении дополнительных
методов исследования? Каких?
Возможно эластометрия, коагулограмма, резус крови и группа крови
5. Определите рациональный объем оперативного пособия.
Операция Таннера (рассекается стенка желудка и затем прошиваются
вены,уходящие в пищевод), перевязка вен, транссекция аппаратом ПКС.
Задача № 62
Больной С., 32 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на
1. ЯБ. Перфорация. Перитонит.
2. О. панкреатит, аппендицит, холецистит, странгуляционная КН, о.
абдоминальный ишемический синдром.
3. Период мнимого благополучия (в результате защитной экссудации
жидкости в брюшную полость и уменьшения химической агрессивности
содержимого симптоматика сглаживается).
4. Консервативное лечение перфоративной язвы возможно в ранние сроки,
у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей
патологией и высоким риском оперативного вмешательства. Метод Тэйлора
состоит в установке назогастрального зонда с аспирацией желудочного
содержимого каждые 30 минут, антибиотики и антисекреторная терапия.
5. Перфоративная язва является абсолютным показанием к оперативному
лечению.
Проводится предоперационная подготовка, направленная на ликвидацию
нарушений функции различных органов и систем, которые развиваются в
результате имеющегося перитонита. Операция проводится под общим
обезболиванием из верхнесрединного лапаротомного доступа. При малом
сроке перфорации и отсутствии выраженного перитонита возможно
проведение операции лапароскопическим доступом. Наиболее простым
вариантом оперативного пособия является ушивание перфоративного
отверстия (можно предварительно иссечь язву) двухрядным швом в
поперечном, по отношению к оси органа, направлении. При выраженной
инфильтрации стенки не всегда ушить язву. В этих случаях производится
плотная тампонада перфоративного отверстия прядью большого сальника
(оментопексия) с прошиванием последнего в язве (способ Поликарпова).
Больной С., 46 лет, поступил в отделение неотложной хирургии с
1. Диагноз
ЯБДПК. Декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка.
Гастрогенная тетания средней степени тяжести.
2. Патогенез нарушений водно-электролитного обмена.
Частая рвота, потеря электролитов, изотоническая дегидратация,
гипокалиемия, гипокальциемия, гипохлоремия, алкалоз. При этом виде
обезвоживания осмоляльность внутри и вне клеток не изменяется.
Уменьшается, главным образом, объём внеклеточной воды, и ведущие
симптомы обусловлены нарушением кровообращения (уменьшением МОС,
АД, ЦВД и др.).
3.Составьте схему коррекции водно-электролитных нарушений.
Внутривенная инфузия кристаллоидных растворов, полиглюкин, хлорид
калия, альбумин, 5% глюкоза + 4Ед инсулина.
4.Чем определяется выбор объема операции при данной патологии?
Выбор объема операции определяется степенью стеноза. Как правило, это
резекция желудка по Бильрот-II.
5.План ведения больного в раннем послеоперационном периоде.
Коррекция волемических нарушений, недостатка питания, моторики ЖКТ,
профилактика тромбэмболических осложнений.
Больной Н., 32 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на
1. Синдром Меллори-Вейса. ЖКК Forrest IB.
2. Основной причиной острых разрывов слизистой оболочки желудочно-
пищеводного перехода является внезапное повышение внутрибрюшного и
внутрижелудочного давления с возникновением дисфункций кардиального
и пилорического сфинктеров, возникающей последующей рвотой.
Возникновение синдрома Мэллори-Вейса всегда базируется на фоне таких
заболеваний, как хроническая и острая алкогольная интоксикация,
заболевания желудка (язвенная болезнь, хронический гастрит), ГЭРБ,
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, заболевания печени.В
результате перечисленных заболеваний в зоне кардио-эзофагеального
перехода развиваются патоморфологические изменения в виде утолщения
стенок артерий подслизистого слоя, расширение вен подслизистого слоя и
разрастание фиброзной ткани в мышечном слое Развивающиеся
изменения снижают устойчивость слизистой оболочки
кардиоэзофагеальной зоны к внезапному повышению внутрибрюшного
давления и возникновению СМВ. Производящими факторами могут быть
многократная рвота, повторные зондирования желудка, ЭФГДС
3.ФГС была проведена, подтверждено жкк forrest 1b. Выполнение лечебной
ФГС для остановки кровотечения.
4. Тактика ведения:
Гемодинамика стабильная (АД выше 90 мм. Рт. Ст., пульс не выше 100);
переливание крови (форменных эл-в, плазмы) не требуется.
(Рекомендуется при hb ниже 80г/л).
Кровоостанавливающая терапия (транексамовая кислота 1% раствор (10
мг/мл) можно вводить со скоростью 5 мл/мин, аминокапроновая кислота в/в
при остром кровотечении в течение 1 ч вводят 4–5 г, растворенных в 250 мл
0,9% раствора натрия хлорида; поддерживающая терапия — по 1 г (в 50 мл)
каждый час до полной остановки кровотечения, но не более 8 ч., викасол
внутримышечно, этамзилат В/в или в/м (любой на выбор, возможна
комбинация при неэффективности одного).
Натрий хлорид 0.9% 200мл в/в капельно
ИПП - омепразол 80мг в/в. Через 3 дня переход на пероральную форму
(20мг 2 раза в сутки).
Экстренно на ФГС (стабильная гемодинамика, поэтому можем сразу
направить. Если гемодинамика нестабильна, то вначале восстанавливаем
ее, потом на ФГС), проведение эндоскопического гемостаза. ФГС В
ТЕЧЕНИЕ ПЕРВЫХ 2 ЧАСОВ С МОМЕНТА ПОСТУПЛЕНИЯ В
СТАЦИОНАР.
Хирургическое лечение, если при повторной фгс кровотечение не
остановилось (прошивание сосуда в ране).
5. Методики эндоскопического гемостаза?
Из многообразия методов эндоскопического гемостаза выделяют
физические методы (диатермокоагуляция, электрокоагуляция, лазерная
фотокоагуляция, аргонно-плазменная коагуляция, криокоагуляция, радио-
волновая терапия), инфильтрационные (инъекции спирта, адреналина или
их смеси в различном соотношении), механическое клиппирование сосудов,
аппликации клеевых композиций
Задача № 65
Больной 50 лет, поступил с жалобами на боли в эпигастральной области,
1. Гастринома; синдром Золлингера-Эллисона.
Осложнение: Пенетрирующая язва средней трети желудка по малой
кривизне, 2 см.
2. Одиночная/множественная опухоль (в составе множественной
эндокринной неоплазии), доброкачественная/злокачественная, I тип
(Гиперплазия G клеток антрального отдела желудка), II тип – опухоль или
гиперплазия D клеток ПЖЖ.
3.Холецистит, панкреатит, язвенная болезнь, симптоматические язвы,
гастроэнтероколит, рак ГПЖ, кишечные инфекции.
4. I тип – резекция антрального отдела желудка, II тип Гастринома –
гастрэктомия.
Ингибирование желудочной секреции: омперазол 40*2, либо октреодит 100-
500 мкг п/к 2-3 раза.
Если одиночная опухоль: с уточнением локализации резекция опухоли, при
условии что опухоль не является часть множественной эндокринной
неоплазии.
Химиотерапия при метастатических поражениях: Стрептозоцин+ 5-
фтроурацил/доксирубицин.
Больной 30 лет обратился с жалобами на боли в правой подвздошной
1. Удаление аппендикса, удаление экссудата, ревизия брюшной полости,
санация( промывание 1% диоксидином), установка дренажей вне
операционной раны( малый таз, боковой правый канал + по требованию), в
опер ране оставляем марлевый тампон, сузив её несколькими швами.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
Диф. диагностика с перфорацией другого полого органа, острым
холециститом, острым панкреатитом.
3. Назовите способы аппендэктомии.
Способы аппендэктомии:
● открытая операция через разрез брюшной стенки: антеградная (
выводится в рану отросток, пересекается брыжеечка аппендикса,
пересекается аппендикс, погружение культи в слепую кишку, затягивание
кисетного шва) или ретроградная( при трудностях выведения аппендикса.
сначала перевязывается основание отростка через дырочку в брыжеечке,
удаляется и культя погружается под Z шов, потом пересекается брыжейка
и выделяется весть отросток)
● лапароскопическая.
В нынешней ситуации целесообразно выбрать открытый доступ, так как
аппендицит осложнен перфорацией и необходимо выполнить санацию.
4. Пассивное, активное, проточно-промывное.
5. Аппендикулярный инфильтрат, ограниченный перитонит в виде
абсцессов брюшной полости различной локализации (абсцессы малого
таза, поддиафрагмального пространства, межкишечный), разлитой
перитонит, пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены),
сепсис
Пожилой больной обратился с жалобами сильные боли схваткообразного
1. Острая кишечная непроходимость. Рак сигмовидной кишки?
2. Боли схваткообразного характера, рвота, задержка стула и газов,
симптом Обуховской больницы (зияющая ампула прямой кишки), вздутие
живота, симптом Валя (усиленная перистальтика на глаз), Кивуля (тимпанит
с металлическим оттенком), затем парез кишечника, шум плеска.
3. «Чаши Клойбера», арки тонкого кишечника
4. Лапаротомия, ревизия, резекция с выведением стомы с последующим
наложением анастомоза.
5. Гартмана (одномоментная резекция вовлеченного в патологический
процесс участка сигмовидной кишки, фрагмента прямой кишки и вывод
одноствольной кишечной стомы с дальнейшим наложением анастомоза),
выведение стомы при неоперабельности.
У больного 36 лет утром появились ноющие боли в правой подвздошной
1. Острый аппендицит. Вероятное ретроцекальное расположение отростка

в связи с дизурическими расстройствами, локальной болезненностью
2.Для дифференциальной диагностики с почечной коликой необходимо

прибегнуть к хромоцистоскопии, экстренной экскреторной урографии, УЗИ
брюшной полости и почек. Моча по Нечипоренко, б/х крови. Пальцевое
исследование прямой кишки. Нормальная функция почек и отсутствие
патологии в анализе мочи позволят исключить почечную колику и решить
вопрос в пользу острого аппендицита
3. При трудности диф. диагностики. При ретроцекальном расположении

может быть не информативна
4. см. п.2
5. Наблюдение не более 24ч. За этот период либо исключение о.

аппендицита, либо аппендэктомия.
Задача № 69. (230)
Больной 44 лет внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного
1. Острая кишечная непроходимость кишечника.
2. Дифференциальная диагностика между механической и динамической
КН проводится по симптомам, характерным для паралитической КН:
постоянные ноющие боли; равномерное вздутие живота; отсутствие
перистальтических шумов при аускультации; множественные мелкие чаши
Клойбера, которые расположены по все брюшной полости; замедленный но
беспрепятственный пассаж бария. Опухоли кишечника с экзофитным
ростом, копростаз, глистная инвазия.
3. Непроходимость кишечника различают:
I. По морфофункциональной природе:
1. Динамическая кишечная непроходимость: а) паралитическая; б)
спастическая.
2. Механическая кишечная непроходимость: а) странгуляционная; б)
обтурационная; в) смешанные формы (инвагинация).
II. По уровню обструкции:
1. Тонкокишечная непроходимость: а) высокая; б) низкая (на уровне
подвздошной кишки).
2. Толстокишечная непроходимость.
По выраженности нарушения пассажа содержимого по кишечнику
непроходимость может быть полной или частичной. Также она разделяется
на врожденную и приобретенную. Врожденная связана с пороками
развития ЖКТ.
4. Консервативная терапия 2-4 ч, затем оперативное лечение, если
состояние не улучшилось.
5. Постановка назо-интестинального зонда, инфузионная терапия,
сифонная клизма, спазмолитики. Длительность 2-4 ч. Хирургическое
лечение в зависимости от вида непроходимости.
Проводится средне-срединная лапаротомия с ревизией органов брюшной
полости. оценка жизнеспособности кишки. Устанавливается причина
непроходимости. При наличии спаек они рассекаются, заворот и инвагинат
расправляются. При выраженных изменениях и наличии перитонита
предпочтительнее выведение двуствольной илеостомы с интубацией
кишечника. Зонд из кишечника удаляется после восстановления
перистальтики.
При наличие макроскопических признаков нежизнеспособности кишки
проводится ее резекция. Резекцию необходимо производить отступя от
видимой границы некроза на
40 – 50 см выше и на 15 – 20 см ниже. Это продиктовано тем что, в
приводящей петле некробиотические изменения стенки выражены гораздо
больше и более выражены со стороны слизистой, т.е. – макроскопические
изменения серозного покрова могут быть
незначительными при наличии некроза подлежащих слоев.
Возможно в некоторых случаях наложение первичного анастомоза,

«отключив» его от пассажа кала выведением стомы
выше (проксимальнее) анастомоза, таким образом обезопасив его
проксимальной петлевой стомой.
Задача № 70. (231)
Больной 65 лет поступил на 2-й день заболевания с жалобами на
1. Острая толстокишечная непроходимость. Опухоль восходящего отдела
толстой кишки?
2. Дифференциальная диагностика. С динамической непроходимостью,
копростазом, глистной инвазией, опухолью
3 Непроходимость кишечника различают:
I. По морфофункциональной природе:
1. Динамическая кишечная непроходимость: а) паралитическая; б)
спастическая.
2. Механическая кишечная непроходимость: а) странгуляционная; б)
обтурационная; в) смешанные формы (инвагинация).
II. По уровню обструкции:
1. Тонкокишечная непроходимость: а) высокая; б) низкая (на уровне
подвздошной кишки).
2. Толстокишечная непроходимость.
По выраженности нарушения пассажа содержимого по кишечнику
непроходимость может быть полной или частичной. Также она разделяется
на врожденную и приобретенную. Врожденная связана с пороками
развития ЖКТ.
4. Возможные причины данного страдания? Опухоль, копролиты, клубок
аскарид, инородное тело
5. Современные методы консервативной терапии и оперативного
лечения?
Постановка назо-интестинального зонда, инфузионная терапия, сифонная
клизма, спазмолитики. Длительность 2-4 ч. Хирургическое лечение
(операция Гартмана)
Задача № 71
У больного 44 лет после переохлаждения поднялась температура до 39°С,
1. Острый абсцесс правого легкого.
2. Бронхоэктатическая болезнь, Tbc, опухоль
3. Rg, кт, общеклинические анализы крови и мочи, б/х крови, срб анализ
мокроты. Фибробронхоскопия, исследование ф-ции внешнего дыхания
4. Диета, улучшение дренирования (постуральный дренаж, вибромассаж,

муколитики, ферменты), АБ, дезинтоксикация, иммунокорекция, при
большом абсцессе – пункция и дренирование
Препаратами выбора являются: 1) амоксициллин/клавуланат; 2)

ампициллин/сульбактам + метронидазол; 3) цефтазидим +
аминогликозиды; 4) цефоперазон/сульбактам

Khirurgia Kratko PDF

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Khirurgia Kratko PDF

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 1

Больная М., 52 лет, доставлена в клинику бригадой скорой медицинской

3. Диф. Диагноз: Острый аппендицит, прободная язва желудка, Опухоли

4. Доп. Обследование: ОАМ, Б/Х, ЭКГ, коагулограмма, ФГДС, МРХПГ

5. Операции: Лапароскопическая/ открытая холецистэктомия от шейки или

Ситуационная задача 10.

Все это в течение 14 дней —> повторный тест на НР

Оставить потом омез 20 мг 2 р/д + диета.

Ситуационная задача 18.

Ситуационная задача 19.

Ситуационная задача 21.

Ситуационная Задача 27.

Ситуационная задача 34.

5.Предотвратить данное послеоперационное осложнение можно было

(Ситуационная задача 43)

5.Для определения группы крови по системе АВ0 существуют 3

Ситуационная задача 46.

Больной Ш., 24 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку, боли в

Больной И., 45 лет, поступил в клинику через 2 часа после получения

Больной Б., 42 лет, поступил в клинику на вторые сутки с момента травмы

Больной М., 50 лет, поступил с жалобами на боли в эпигастрии с

Больной Н., 32 лет, поступил с жалобами на боли в эпигастрии,

Больная Н., 55 лет, поступила с жалобами на слабость, головокружение. 6

1. Острый аппендицит. Вероятное ретроцекальное расположение отростка

2.Для дифференциальной диагностики с почечной коликой необходимо

3. При трудности диф. диагностики. При ретроцекальном расположении

5. Наблюдение не более 24ч. За этот период либо исключение о.

Возможно в некоторых случаях наложение первичного анастомоза,

1. Острый абсцесс правого легкого.

2. Бронхоэктатическая болезнь, Tbc, опухоль

4. Диета, улучшение дренирования (постуральный дренаж, вибромассаж,

Препаратами выбора являются: 1) амоксициллин/клавуланат; 2)

Вам также может понравиться