ИНФУЗИОННО-

ИНФУЗИОННО-
ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ
КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Заместитель начальника кафедры

анестезиологии и реаниматологии
ВМедА
д.м.н. А. Климов
 Инфузионная терапия -
это метод лечения, заключающийся в
парентеральном (чаще внутривен-
внутривен-
ном) введении различных растворов
с целью коррекции нарушений
гомеостаза.
Инфузионная терапия проводится
для коррекции:
n гиповолемии;
n водно--электритного и кислотно
водно кислотно--основного
дисбалансов;
n нарушений реологических и коагуляционных
свойств крови;
n расстройств микроциркуляции;
n нарушений обмена веществ;
n для обеспечения эффективного транспорта
кислорода;
n дезинтоксикации;
n введения медикаментов.
Действие инфузионной терапии на
организм человека:
многогранное, зависит от:
Ø от вводимого препарата;

Ø его объема;

Ø скорости и путей введения;

Ø от функционального состояния основных

систем жизнеобеспечения.
 Система кровообращения
Первой реагирует на инфузии,
инфузии, так как вводи-
вводи-
мые препараты оказывают непосредст-
непосредст-
венное воздействие на сосуды и кровь.
При этом могут проявляться:
n волемический;

n реологический;

n гемодилюционный;

n симпатоадреналовый эффекты.
 ИНФУЗИОННАЯ
ТЕРАПИЯ

КОРРИГИРУЮЩАЯ
БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ
ТЕРАПИЯ

обеспечивает физиологические
потребности организма в воде и
электролитах
коррекция имеющихся
нарушений баланса воды и
электролитов, дефицита
плазменных белков и
гемоглобина крови.
 БАЗИСНАЯ ИНФУЗИОННАЯ
ТЕРАПИЯ
n средняя физиологическая потребность в воде (при
прочих неизмененных факторах) составляет для
человека с массой тела 70 кг 2500 мл в сутки
сутки..
n Для обеспечения физиологической потребности
потребности::
Ø в электролитах необходимо ежедневное поступление
50—
50 —70 ммоль натрия, 5050—
—70 ммоль калия
калия;;
Ø жиров и углеводов – по 4 г на 1 кг массы тела
тела;;
Ø 1 г белков на 1 кг массы тела человека в сутки
сутки..
 КОРРИГИРУЮЩАЯ ИНФУЗИОННАЯ
ТЕРАПИЯ
n Корригирующая инфузионная терапия проводится с
целью коррекции дегидратации, кровопотери,
плазмопотери,, вызванные различыми заболеваниями.
плазмопотери
n Расчет дозировки производят исходя из массы и
роста больного. Эта расчетная доза подходит только
для начального периода лечения. Инфузионная
терапия должна меняться в зависимости от
многих клинических проявлений: состояния
кровообращения, самочувствия больного, темпа
диуреза и т.д.
 Основная цель ИТТ в критических
ситуациях:

n поддержание адекватного сердечного выброса

для обеспечения перфузии тканей при
максимально низком гидростатическом давлении
в просвете капилляров (для предупреждения
утечки жидкости в интерстиций
интерстиций))
 ЦЕЛИ ИТТ:

Ø Поддержание оптимальных внутрисосудистого объёма и

преднагрузки желудочков - это основа нормального
функционирования сердца.

Ø Поддержание преднагрузки (она характеризуется конечно

конечно--
диастолическим объёмом желудочка - КДО) - основа
коррекции нестабильной гемодинамики.

Ø Содержание кислорода в артериальной крови зависит от

количества гемоглобина, насыщения его кислородом и, в не
большой степени, от количества кислорода, растворённого
в плазме
 Практически во всех случаях кровопотери
кислородное голодание тканей наступает не
из--за гемической гипоксии, а из-
из из-за
циркуляторной!!
циркуляторной
 Концепция реакции на инфузионную
нагрузку:
Ø в случае гемодинамических нарушений,
нарушений,
инфузионная терапия – первое средство
практически во всех ситуациях;
Ø зачастую пациенты получают слишком большой
объем жидкости;
Ø инфузионная терапия не обязательно приведет к
значительному повышению сердечного индекса
во всех случаях;
Ø некоторые пациенты не реагируют на
инфузионную терапию.
 Факторы, которые следует учитывать при
выборе растворов для инфузионной терапии

ØПроницаемость эндотелия
ØТранспорт кислорода
ØФакторы свертывания
ØКоллоидно
Коллоидно--онкотическое давление
ØОтек тканей
Ø Баланс электролитов
ØКислотно
Кислотно--основное состояние
ØМетаболизм глюкозы
ØМозговые нарушения
 Волемический эффект

n создается увеличением ОЦК как в связи с

непосредственной циркуляцией в крови
инфузируемого раствора, так и за счет
одновременного поступления жидкости в
сосуды из интерстициального пространства
 Волемический эффект
n любой раствор, введенный внутривенно с
большой объемной скоростью (50-
(50-100 мл/мин
и более), вызывает возрастание ОЦК на
величину, практически равную количеству
этого раствора.
n продолжительность волемического действия
зависит от времени циркуляции препарата.
 Волемический эффект
коллоидных растворов
v не только обусловливают непосредствен-
непосредствен-
ный прирост ОЦК (за счет длительно цир-
цир-
кулирующего в крови препарата), но и спо
спо--
собствуют избыточному притоку в сосуды
интертициальной жидкости за счет увели
увели--
чения коллоидно
коллоидно--осмотического градиента
сосуды – ткани
(волемический коэффициент).
 Волемический коэффициент

n отношение прироста ОЦК к

объему введенного раствора
 Волемический коэффициент и
период полувыведения
Раствор Волемический Период
коэффициент полувыведения
Дестран--70
Дестран 121 6
Декстран--40
Декстран 132 4
Желатиноль 50 2
Гелофузин 100 3-4
Полиоксидин 100 8
Haes--Steril 6%
Haes 100 6-8
Haes--Steril 10%
Haes 140 6
 Распределение между пространствами
(через 15 минут)
Внеклеточное протранство Внутриклеточное
Кровезаменители пространство
Плазма Интерстициальная
жидкость

Коллоиды +100% - -
Кристаллоиды +25% +75% -

Раствор +7% +28% +65%

глюкозы 5%
NaCl 77,,2% +300% -300% -
Коллоидно--осмотическое давление
Коллоидно
Коллоиды КОД (мм рт.ст.)
Гелофузин 33,3
Желатиноль 16,2--21,4
16,2
Полиглюкин 58,8
Реополиглюкин 90,0
Волювен 36,0
Волекам 41,0--54,0
41,0
ХАЕС--стерил 6%
ХАЕС 36,0
Хаес--стерил 10%
Хаес 68,0
Гемохес 6% 25,0--30,0
25,0
Гемохес 10% 60,0--80,0
60,0
Стабизол 18, 0
Рефортан--плюс
Рефортан 60,0--80,0
60,0
 Продолжительность
волемического эффекта
Желатиноль 1-2 ч.

Гелофузин

6% ГЭК 130/0,4
3-4 ч.
6% и 10% ГЭК 200/0,5

Реополиглюкин

Полиглюкин 4-6 ч.

6-8 ч.
6% ГЭК 450/0,7

0 2 4 6 8 (ч)
 КЛАССИФИКАЦИЯ
КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ
1). Гемодинамические (волемические, противошоковые)
2). Дезинтоксикационные кровезаменители (стимули-руя диурез и обладая
реологической активностью, они связывают циркулирующие токсины и
быстро выводят их из кровеносного русла)
3). Препараты для парентерального питания (концентрированные растворы
глюкозы, растворы аминокислот, жировые эмульсии)
4). Корректоры водно-
водно-электролитного обмена и КОС
5). Переносчики кислорода (препараты, способные выполнять функцию
транспорта кислорода без учас-тия клеток крови)
6) Инфузионные антигипоксанты (мафусол, реамберин)
7). Комплексные кровезаменители (полифункциональные кровезаменители,
одновременно либо последовательно обеспечиваю-
обеспечиваю-щие два или несколько
эффектов действия - волемический и дез
дез--интоксикационный и т.д.; пример:
реоглюман, сормантол, диурети-
диурети-ческий эффеки за счет маннита и служит
энергетическим субстратом благодаря свойствами сорбита).
 КОЛЛОИДНЫЕ ОБЪЕМОЗАМЕЩАЮЩИЕ
РАСТВОРЫ
I.Естественные – препараты крови
I.Естественные СЗМ
и продукты переработки плазмы Альбумин 5-
5-20%
крови
II. Синтетические:
1. Декстраны Реополиглюкин, Лонгастерил 40
- Низкомолекулярные Реомакродекс, Полиглюкин
- Среднемолекулярные Лонгастерил 70, Макродекс
2. Производные
гидроксиэтилкрахмала: Волекам, Инфукол
Волекам, Инфукол,, Haes
Haes--steril,
steril,
n среднемолекулярные Реформан
n высокомолекулярные Стабизол,, Hespan
Стабизол
3. Произфодные желатина Желатиноль, Гелофузин
Желатиноль, Гелофузин,,
Желифундол
4. Производные полиэтилгликоля
полиэтилгликоля:: Полиоксидин
 ДЕКСТРАНЫ (преимущества):
n высокая водоудерживающая способность;
n благоприятное влияние на гемореологию,
характерное особенно для низкомолекулярных
декстранов;
n антитромботическое действие, что характерно
больше для среднемолекулярных декстранов;
n положительное влияние на гемопоэз
специализированных растворов, содержащих
железо (полифер, рондеферрин);
n благоприятные фармакоэкономические показатели
 ДЕКСТРАНЫ (недостатки):
• отчетливое торможение синтеза альбумина
печенью;
• при многократном применении – блокада кле
кле--
ток Купфера и появлении системных реакций
на транслокацию кишечной микрофлоры;
• декстран выделяется только почками и почти
не метаболизируется в организме больного,
поэтому сразу не может применяться при
ОПН;
 ДЕКСТРАНЫ (недостатки):
• отчетливое торможение синтеза альбумина
печенью;
• при многократном применении – блокада кле
кле--
ток Купфера и появлении системных реакций
на транслокацию кишечной микрофлоры;
• декстран выделяется только почками и почти
не метаболизируется в организме больного,
поэтому сразу не может применяться при
ОПН;
Анафилактоидные реакции
на введение коллоидов
Степени реакций
(по шкале Ринга и Мессмера,1977)
1. аллергическая реакция на коже
2. не представляющая угрозы для жизни гемодина-
мическая реакция (тахикардия, гипотония), тошнота,
рвота, респираторные нарушения (одышка), возбуж-
дение, беспокойство, парестезия, боли
3 Спазмы, бронхоспазм, судороги, потеря сознания,
ангионевротический отёк, отёк гортани
4. кардиопульмональный шок
1-4 (всего)
Ring J, Messmer K. (1977) Lancet 1, 466-469.
 Возможные осложнения при
использовании декстранов
Ø Гипокоагуляция (уменьшение агрегации
эритроцитов, угнетение факторов
коагуляции, способствует к фибринолизу);
Ø Анафилактические реакции;
Ø Обволакивают поверхность эритроцитов –
ошибочное определение группы крови;
Ø ОПН (гиперосмолярность ведет к
снижению фильтрационного давления)
 Прямое действие коллоидов на
первичный и вторичный гемостаз
Коллоиды на основе
Гемостаз Лабораторные тесты
Желатина Декстрана ГЭК
Активность
ф.Виллебранда -
Первичный Адгезия тромбоцитов -
(сосудисто- Агрегация тромбоцитов
тромбоцита -
Длительность
рный)
кровотечения -

Строение фибрин. сгустка -

Вторичный Плотность тромба -
(коагуляцио
Активность ф.VIII -
нный)
АПТВ -
 Фракции декстранов
Низкомолекулярна Среднемолекулярная Высокомолекулярна
я (50000--70000 Д)
(50000 я
(15000--40000 Д)
(15000 ( 120000 - 150000 Д)

Ø быстро nобусловливает Ø длительно цирку-

цирку-
увеличи--вает ОЦК;
увеличи увеличе--ние и стойкое
увеличе лирует в кровеносном
Ø улучшает мик мик-- поддержа--ние код
поддержа русле;
роциркуляцию и ре-
ре- плазмы в течение 33--4 Ø фиксируется
ологические сут. клетками тканей;
свойства крови; Ø оказывает слабый
Ø усиливает волемический эффект;
гемо--диллюцию и
гемо n влияет на свертыва
свертыва--
диурез является ющую систему крови
дезагреган--том;
дезагреган
Эволюция синтетических коллоидов
Gelatines
(1915)
Dextrans
(1947)
HES (1974)
6% HES 450 / 0.7
HES (1978)
6% HES 200 / 0.6

HES (1980)
6% / %10 HES 200 / 0.5

HES (1999)
6% HES 130 / 0.4
 Производные желатины
n по своей биологической природе желатин является
денатурированным белком, полученным из коллаген
коллаген--
содержащих тканей крупного рогатого скота в резуль-
резуль-
тате ступенчатой тепловой и химической обработки;
n содержит пептиды ра,зличной молекулярной массы
(5000 - 100000 Д).
n волемический коэффициент около 0,5 и непродолжите-
непродолжите-
лен;
n Важнейшей отличительной особенностью
кровезаменителей на основе желатина является высокое
КОД его растворов - в пределах 220
220--290 мм.рт.ст., что в
5-7 раз превышает КОД декстрана
декстрана-- 40 (40 мм.рт.ст.) и в
10--14 раз КОД плазмы крови
10
 Гемореологические эффекты Гелофузина
при его содержании
6,7об%, 14,3об%, 20об% и 37,5об%
(Экспериментальное исследование in vitro
vitro))

Изменения макрореологических (измерение вязкости, оценка

суспензионной стабильности, расчеты кессоновской вязкости, предел
текучески) и микрореологических (агрегация эритроцитов,
деформируемость эритроцитов) характеристик крови в присутствии
Гелофузина показали, что с гемореологической точки зрения
использование Гелофузина наиболее целесообразно и, более того,
оптимально:
• для создания 10-15% гемодилюции
• для восполнения дефицита ОЦК, превышающего 25%.
Ройтман Е.В., Морозов Ю.А.// Вестник службы крови
России, 2002.,2.- с.20-22
 ПРОИЗВОДНЫЕ
ГИДРОКСИЭТИЛКРАХМАЛА
n растворы оксиэтилированного крахмала
малотоксичны;;
малотоксичны
n наименьшее влияние на коагуляцию крови;
n небольшая частота аллергических реакций.
n амилопектиновый крахмал по структуре близок
гликогену и способен расщепляться амилазой
крови с освобождением незамещенной глюкозы.
n растворы ГЕКа длительно задерживаются в
сосудистом русле вследствие способности
образовывать комплекс с амилазой, вследствие
чего получается соединение с большей
относительной ММ
Гидроксиэтиловый Крахмал (ГЭК):
(ГЭК):
История развития
Цель создания нового
крахмала
Оптимальная комбинация:
комбинация:

• Молекулярного веса
• Степени замещения
• Характера замещения

• Уменьшить побочные
эффекты, сохранив
хорошую
продолжительность
волемического эффекта
(подобного Хаес
Хаес--Стерилу *
4 – 6 часов)
 Основные характеристики ГЭК
= гидроксиэтиловая
группа
-O-CH2-CH2-OH

Молекулярный вес: вес:

450, 200, 130, 70 kDa

Степень замещения: CH2--O-CH2-CH2-OH CH2OH OHCH2

6
0,7-0,6-0,5-0,4 O O O

O
OH
O
OH
2 O
OH
2 O
HO
-O-CH2-CH2-O

Характер замещения
C2/C6: 9:1/5:1

Размер молекулы
 Классификация ГЭК

Молекулярный вес:

à Высокий:
450.000 Da - Стабизол

à Средний
200.000 Da - Хаес
Хаес--стерил, Рефортан, Инфукол, Гемохес
130.000 Da - Волювен

à Низкий:
70.000 Da
 Максимальная суточная доза
коллоидов
...Модифицированный жидкий желатин не имеет побочных
эффектов, связанных с передозировкой, и не оказывает
значительного негативного влияния на хирургический гемостаз при
введении в объемах до 10-15 литров в течение 24 часов (120 000
доз МЖЖ за 20 лет)...
Lundsgaard-Hansen P., Tschirrer B. (1980)

...По сравнению с желатином

все растворы ГЭК с молярным замещением
0,5 из-за возможных осложнений имеют рекомендованную
максимальную дозу, принятую немецкими и французскими
лицензирующими организациями. В этих странах теперь можно вводить
20 мл/кг веса в день для 10% и 33 мл/кг веса в день для 6%
раствора, что для ГЭК составляет 2 г/кг веса в день.

Beyer R. et all.. (1997) Br. J.Anaesth. ,78.-44-50

 Классификация ГЭК

Степень замещения

à 0.7 Гетакрахмал Hespan®, Plasmasteril®

Plasmasteril®,, Стабизол

à 0.6 Гексакрахмал Elohes®

à 0.5 Пентакрахмал HAES

HAES--Steril®, Pentaspan®, Hemohes®
Hemohes®,,
Рефортан, Инфукол, Гемохес

à 0.4 Тетракрахмал Voluven®

 ЦИТОПРОТЕКТОРНЫЕ СВОЙСТВА
СРЕДНЕМОЛЕКУЛЯРНЫХ
КРАХМАЛОВ
n Сильно разветвленные молекулы крахмала
образуют защитный барьер в пространствах
между клетками эндотелия по всей
базальной мембране, эффективно устраняют
транскапиллярную утечку, имеющуюся при
многих патологических состояниях, и
защищают эндотелиоциты от повреждений
различными агентами
(Lang K., Suttner S., Boldt J. et al.,
al., 2003
2003;;
n Treib J., Baron J.-
J.-F., Grauer M. T., Strauss R. G.
G.,, 1999
1999)).
 Частота возникновения зуда
после введения еженедельной дозы
10% раствора ГЭК (200/
(200/0,5)
60%
50%
50%
38%
40%

30%

20%
11%
10%

0%
175 г 350 г 700 г

Boldt J. et all. (1998) Anesth. Analg., 86, 850-855. Kiesenwetter H. et all. (1992) Int.
Angiol., 11, 169-75.
 Проблемы выбора плазмозаментителя
ØРастворы декстранов являются коллоидами, которые состоят из
полимеров глюкозы со средней молекулярной массой 40 000 и
70 000 Д.
Ø Желатин вызывает увеличение выброса интерлейкина
интерлейкина--1Р,
который стимулирует воспалительные изменения эндотелия.
Ø Инфузия препаратов желатина приводит к снижению
концентрации фибронектина
фибронектина,, что может ещё больше увеличивать
проницаемость эндотелия. Введение этих препаратов
способствует увеличению выброса гистамина, с хорошо
известными печальными последствиями.
Ø Коллоидный раствор, имеющий высокую молекулярную массу
и достаточно долго остающийся в сосудистом русле, является
идеальным для больных с "дырявыми" капиллярами.
Ø Растворы гидроксиэтилированного крахмала способны
"запечатывать" поры в эндотелии, появляющиеся при разных
формах его повреждения.
 Сравнительная характерстика ПЗР

Плазмозаменитель Декстран Желатин ГЭК

Концентрация в % 6 10 3 3 6 6
Мm в Кд 60 40 35 450 250 130
КОД мм рт.ст. 40 25 30
Ограничения объема да да нет да да Да
1й день мл/кг 20 15 20 33 33
Последующие дни 10 15 < 20 33
мл/кг МТ
 Состав и фармакологические свойства
инфузионных антигипоксантов
Инградиенты, ммоль/л
Осмоляр-
Фу- Сук
ность,мос рН
Na + K +
Ca 2+
Mg 2+
Cl -
ма- ци-
м/л
рат нат
136
3,5- 2,38- 0,75- 96- 26- 7,35-
Плазма - - 280-290
5,0 2,63 1,1 105 30 7,45
143

Мафусол 280 4 - 1,2 109 86 - 410

Реамберин 142 4 1,2 - 109 - 44 346

Инфузионные антигипоксанты предназначены для повышения

энергетического потенциала клетки. За счет введенного в растворы
фумарата или сукцината они:
1. восстанавливают клеточный метаболизм, активируя адаптацию
клетки к недостатку кислорода, за счет участия в реакциях обрати-
мого окисления и восстановления в цикле Кребса;
2. способствуют утилизации жирных кислот и глюкозы клетками;
3. нормализуют кислотно-щелочной баланс и газовый состав
крови.
 Эволюция
электролитных растворов
Лактат
****
§ Малат,
Малат,
Ацетат
Физ.электр. Физ. электр. Физ. электр.
состав состав
Замещение состав
Замещение Замещение Замещение
объема объема объема
объема
Рингер
0,9% р-р NaCl Р-р Рингера Стерофундин
Лактат/Ацеатат

1860 1890 1950 2005

 Выбор ацетата и малата в качестве
носителей резервной щелочности
ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЛАКТАТА ПРЕИМУЩЕСТВА АЦЕТАТА И МАЛАТА

Ø Метаболизируется в бикарбонат Ø Преобразуются в бикарбонат в клетках всех

преимущественно в печени, поэтому его тканей организма, поэтому их метаболизм не
введение в составе раствора углубляет ацидоз замедляется у тяжелых пациентов и у пациентов
в случае печеночной недостаточности, а также в с нарушением функций печени
случае шока, соровождающегося
гиперлактатемией Ø Полностью метаболизируются в эквивалентное
количество гидрокарбоната
Ø Увеличивает метаболическое потребление (1ммоль ацетата в 1ммоль НСО3-, 1ммоль малата
О2(образование бикарбоната в печени), что в 2 ммоля НСО3-) в течение 1-1,5 часов
усугубляет тканевую гипоксию,
сопровождающую все критические состояния Ø Требуют О2 для метаболизма в бикарбонат
меньше, чем лактат (ацетат в 1,5 раза, малат в 2
Ø Может вызывать интерстициальный отек раза меньше)
головного мозга и повышать агрегацию
тромбоцитов и эритроцитов Ø Малат - инфузионный антигипоксант,
антиоксидант, так как является энергетическим
Ø Фальсифицирует лабораторные данные, так как субстратом цикла трикарбоновых кислот (цикла
значение его концентрации в сыворотке часто Кребса) и повышает биодоступность сукцината
используется как показатель тканевой гипоксии клетками
Ø Малат - субстрат орнитинового цикла синтеза
мочевины. так же он повышает биодоступность
сукцината клетками, что позволяет значительно
усиливать дезинтоксикационную функцию
печени
 Стерофундин не оказывает отрицательного
действия на метаболизм пациента

Ацетат и малат, в отличие от

-

лактата, метаболизируются во всех

органах и мышечной ткани, поэтому
их метаболизм не замедляется у
тяжелых пациентов и у пациентов с
нарушением функций печени

Ацетат и малат требуют О2 для

-

метаболизма в бикарбонат меньше,

чем лактат (ацетат в 1,5 раза, малат в
2 раза меньше)

Ацетат и малат полностью

-

метаболизируются в эквивалентное
количество гидрокарбоната (1ммоль
ацетата/1ммоль НСО3-, 1ммоль
малата/2ммоль НСО3-) в течение 1-
1,5 часов
Стерофундин – изотонический раствор
минимизация риска
США: 15 000 педиатрических
смертей в год, связанных с
постоперационной гипонатрийемией,
обусловленной инфузией
гипотонических растворов

Немецкие педиатры:
использование только изотонических
растворов для периоперационной
жидкостной терапии

Нейротравматология:
Противопоказано применение
гипотонического раствора ( Рингер -
лактата) – риск развития отёка мозга
 Нормализующее влияние Стерофундина
изотонического на кислотно
кислотно--основное
состояние пациента (КОС)
Инфузия растворов, не содержащих
носителей резервной щёлочности, вызывает
уменьшение буферной ёмкости крови и
приводит к развитию гемодилюционного
ацидоза.

BEpot потенциальный избыток

оснований
BEpot= 0 означает нормализацию КОС
пациента во время инфузии

Инфузия Стерофундина
изотонического не может вызвать
ни алкалоз, ни ацидоз

Стерофундин изотонический-это:
- оптимальный подбор концентрации

метаболизируемых анионов;
- возможность инфузии пациентам как

с измененными, так и с нормальными

показателями КОС
 Нормофундин Г-5
(глюкозо - калиево
калиево--магниевый состав)

Ø Гипотонический раствор
Ø Способствует коррекции внутриклеточного дефицита

К+ благодаря его умеренно повышенному содержанию,

наличию в растворе глюкозы и Мg2+
Ø Оказывает «противоотёчное
«противоотёчное»» действие, уменьшая
задержку воды в интерстициальном пространстве за счет
пониженного содержание Na +
Ø Обладает умеренным ощелачивающим эффектом

Ø Покрывает часть энергетической потребности

организма
 Кровезаменители
«малообъемной реанимации»
• раствор натрия хлорида 7,2- 7,5%,
• раствор натрия хлорида 7,2- 7,5% + 6% декстран 70
• раствор натрия хлорида 7,2%+ 6% ГЭК (130/0,4) венофундин
плюс (рег)
• раствор натрия хлорида 7,2% + 6% ГЭК (200/0,5) гиперХАЕС (рег.)

Осмолярность 7,2% раствора - 2464 мосм/л

(плазмы - 280-290 мосм/л)
 Кровезаменители
«малообъемной реанимации»
Показания
Первоначальное лечение о.гиповолемии и шока путем
введения одной дозы препарата (250 мл)
Дозировка и способ введения
• однократное внутривенное введение
• 4 мл/кг = 250 мл для пациента 60-70 кг
• скорость введения 2-5 минут
• центральная или периферическая вена
 Кровезаменители
«малообъемной реанимации»

Волемический эффект
• 300-700%
• наступает немедленно
• продолжается 30-60 минут
• постволемический эффект 20% от первоначального
 Кровезаменители
«малообъемной реанимации»
:
противопоказания:
· Подтвержденная гиперчувствительность к ГЭК
· Гипергидратация
· Дегидратация
· Гиперосмолярность
· Выраженная гипер- или гипонатриемия
· Выраженная гипер- или гипохлоремия
· Подтвержденные нарушения свертывания крови
· Декомпенсированная застойная сердечная недоста-
точность
· Тяжелая печеночная недостаточность
· Почечная недостаточность с анурией
· Окончание беременности (роды)
 ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ
СОЗДАНИЯ ИСКУССТВЕННЫХ
ГАЗОНОСИТЕЛЕЙ
. На основе использования природных кислородопереносящих белков
(модифицированного гемоглобина из эритроцитов крови ).
Требования к природным к кислородопереносящим белкам:
Øдолжны обеспечивать газотранспорт на уровне свеже заготовленной
донорской крови в острый период после кровопотери на срок не менее 10-20
часов;
Øне оказывать повреждающего действия на организм;
Øобладать достаточно длительным сроком хранения (2-3 года).
Препараты:
üполигемоглобин (США);
üмодифицированный гемоглобин («Бэкстэр», США);
üмодифицированный гемоглобин "Гемоксан« (Россия);
ü"Геленпол« (Россия);
ü"Somаtogen" («Baxter», США);
üDCLHb - Diaspirin crosslinked hemoglodin (США).
 Перфторорганические соединения

Область применения:
n различные формы анемии;
n анаэробные инфекции (столбняк) - восстановление
функции транспорта О2;
n частичные окклюзии кровеносных сосудов,черепно-
мозговая травма с развитием отека мозга, малый
размер частиц эмульсии позволит им проникать в
ишемизированные участки ткани и доставлять О2;
 Перфторорганические соединения
n Роль перфторуглеродных эмульсий в доставке кислорода
незначительна по сравнению с эритроцитами;
n в присутствии частиц эмульсии перфторуглеродов
происходит усиление экстракции кислорода из крови;
n ПФОС, накапливаясь в эндотелии сосудов, могут ускорять
транспорт кислорода через этот диффузионный барьер,
сопротивление которого в 500 раз больше, чем у плазмы;
n благодаря субмикронному размеру частиц (0,03-0,08 мкм)
эмульсии ПФОС способны глубоко проникать в
ишемизированную ткань, обеспечивая хорошую оксигенацию
любых участков ткани, поскольку частицы эмульсии легко
проникают туда, куда не может проникнуть эритроцит,
размеры которого в 50-70 раз больше.
 Перфторан
n Эмульсия для инфузий
инфузий.. Препарат хранится в замороженном
состоянии при температуре от −18 °C до −4 °C. В размороженном
состоянии можно хранить при температуре +4 °C не более двух
недель. Размораживают при комнатной температуре.
n При острой и хронической гиповолемии — 1,5 1,5--3,0 мл/кг.
n Для лечения нарушений микроциркуляции
микроциркуляции,, изменений тканевого
метаболизма и газообмена — 1,51,5--3,0 мл/кг капельно
капельно,, повторно можно
вводить в той же дозе 3 раза, с интервалом в 2-2-4 дня.
n Максимальная суммарная доза — 300 мл.
n С целью противоишемической защиты донорских органов — 3 мл/кг
донору и реципиенту за 2 ч до операции.
n При проведении операций на остановленном сердце используют в
АИК в качестве основного растворителя из расчета 10- 10-40 мл/кг.
n При регионарном применении используют для перфузии конечностей
при заполнении стандартного оксигенатора из расчета 3 мл/кг. Для
местного применения используют традиционные методы.
NB! БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОБА
n Проводится в 3 этапа
n Медленно ввести 3-
3-5 капель перфторана
n Сделать перерыв на 3 минуты, наблюдая за состоянием
больного под контролем АД, ЧСС, ЧДД
n При повторной пробе количество вводимого препарата
можно увеличить до 0,5-
0,5-1мл (15-
(15-30 кап)
n При отсутствии проявлений непереносимости перфторан
можно вводить с избранной скоростью (оптимально 12
12--15
капель в 1 мин).

Приказ МЗ РФ № 363 от 25.11.02.

 ПОДГОТОВКА ПЕРФТОРАНА К
ТРАНСФУЗИИ
n Размораживать препарат следует при комнатной
температуре!
n Запрещается размораживать препарат при температуре
свыше +30oС
n После размораживания флакон 2-3 раза осторожно
перевернуть до получения полной однородности состава.
n Допускается 5-кратное размораживание и замораживание
препарата.
n В размороженном виде перфторан можно хранить при
температуре + 4оС не более 2 недель.

Ø NB! Необходимо строго соблюдать условия размораживания

перфторана
 ПРИНЦИПЫ СБАЛАНСИРОВАННОЙ
ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Пример жидкости
Предназна- для
Пространство Состав
чение внутривенного
введения
Объемное Внутрисосудистое Изоонкотический 6% ГЭК 130/0,42 в
замещение Изотонический сбалансированном
Изоионный растворе

Жидкостное Внеклеточное Изотонический Сбалансированный

замещение Изоионный электролитный
раствор
(Стерофундин
изотонический)
Электролитная Внутриклеточное Н2О 5% раствор
или Внеклеточное Изотонический глюкозы
осмотерапия I
Кристаллоид выбора – стерофундин
Ø Сбалансирован – слепая коррекция (304
мосм/л)
Ø К+ – 4,0 ммоль/л – высокий темп инфузии
Ø ВЕpot 0 ммоль/л – нет риска вызвать ацидоз,
алкалоз
Ø Нет лактата – низкий риск «инфузионного»
отека головного мозга
Ø Малат + ацетат – минимальное потребление
кислорода при метаболизме, антиоксидантное и
антигипоксантное действие яблочной кислоты
Коллоид выбора – среднемолекулярный
гидроксиэтилкрахмал
(степень замещения - 0,4)
Ø Сбалансирован – максмакс.. доза 50 мл/кг,
увеличивает DODO22 в 2 раза (Standl T., 2003
2003))
Ø ГЭК 130
130//0,4, молекулярная масса 130000
130000D D
– низкая сосудистая проницаемость
Ø Коэффициент замещения 0,42 – низкая
скорость метаболизма
 Классификация кровопотери ВОЗ (2001)
Показатель I II III IV
ЧСС, в мин. <100 >100 >120 >140
АД N N ↓ ↓↓
Пульсовое N или ↑ ↓ ↓ ↓↓
давление
Почасовой >30 20-30 5-15 Анурия
диурез, мл
Уровень Легкое Возбуждение Спутанное Прекома
сознания возбуждение
ЧД, в мин. N 20-30 30-40 >45
Тест заполнения Норма Замедлен Оч. замедлен Отсутсвует
капилляров
Объем <750 750-1500 1500-2000 >2000
кровопотери у (<15) (15-30) (30-40) (>40)
пациентов
массой 70 кг, мл
(% ОЦК)
 Алгоритм этапного восполнения острой
интраопреационной кровопотери
Объем кровопотери Объем ИТТ Структрура ИТТ
До 10% ОЦК (до 500 мл) До 200-250% Кристаллоиды
кровопотери
10-25 % ОЦК (до 1250 До 130-150% Коллоиды: кристаллоиды
мл) кровопотери
25-50% ОЦК (до 2500 мл) До 130-150% Коллоиды: кристаллоиды
кровопотери Эритромасса 2 дозы
СЗП 10-20 мл/кг
50-75% ОЦК (до 5000 мл) До 130-150% Коллоиды: кристаллоиды
кровопотери Эритромасса 2 дозы
СЗП 10-20 мл/кг
До 100% ОЦК (до 5000 До 130% кровопотери Коллоиды: кристаллоиды
мл) Эритромасса: СЗП – 1: 3
Свыше 150% ОЦК (более До 130% кровопотреи СЗП: кристаллоиды
7500 мл) Эритромасса
Альбумин, тромбомасса
 Оптимизированная
индивидуально направленная
сбалансированная инфузионная терапия

Более быстрая нормализация КОС,

осмолярности, меньше эндотоксикоз,
меньше коллоидов
 Перспективы
инфузионной терапии

n Мониторинг внесосудистой воды в легких,

индекса проницаемости сосудов
n Плазмозаменители для других форм
острого периода травматической болезни
(травматическая кома, ОДН, ОСН)
 ФОРМУЛА УСПЕХА
Обязательные Дополнительные
лечебные
мероприятия
+ лечебные
мероприятия,
= Полный
комплекс
лечебных
обязательные у
конкретного мероприятий,
раненого показанных
из-за специфики конкретному
Стандартизация травматической больному
болезни

Принцип
Доказательная индивидуальной
медицина направленности

УСПЕХ
Индивидуальный и коллективный
врачебный опыт
ЛЕЧЕНИЯ
Вопросы к семинарскому занятию
1. Инфузионная терапия. Цели. Задачи. Методы проведения
инфузионно--трансфузионной терапии (ИТТ).
инфузионно
2. Базисная и корригирующая ИТТ.
3. Фармакодинамическая характеристика препаратов для ИТТ:
волемический эффект, коллоидно-
коллоидно-осмотическое давление,
продолжительность волемического действия.
4. Классификация кровезаментителей
кровезаментителей..
5. Характеристка декстранов, производных желатины,
гидроксиэтилкрахмалов,, производных полиэтилгликоля
гидроксиэтилкрахмалов полиэтилгликоля.. Осложнения,
побочные эффекты.
6. Электролитные растворы. Фармакологичсекая и
фармакодинамическая характеристика.
7. Кровезаментители «малообъемной реанимации». Показания и
методики использования.
8. Искусственные газоносители
газоносители.. Перфторан
Перфторан.. Показания к использования.
9. Принципы сбалансированной ИТТ.
 Рекомендуемая литература
1.Руководство по анестезиологии и реаниматологии :
1.Руководство
[руководство] / под редред.. Ю. С. Полушина
Полушина.. - СПбСПб.. : [ЭЛБИ
ЭЛБИ--
СПб],
СПб ], 2004..
2004 - 720 с
2. Интенсивная терапия : нац нац.. рук
рук.:
.: в 2 т. : [с прил
прил.. на
компакт--диске] / гл
компакт гл.. ред
ред.. Б. Р. Гельфанд, А. И. Салтанов
Салтанов.. -
М. : ГЭОТАР
ГЭОТАР--Медиа
Медиа.. - 2009 2009.. - (Национальные
руководства)..
руководства) - ISBN 978--5-9704-
978 9704-0939-
0939-8
3. Инфузионно
Инфузионно--трансфузионная терапия в клинической
медицине : рук
рук.. для врачей / под ред ред.. Б. Р. Гельфанда
Гельфанда.. - М.
: Мед
Мед.. информ
информ.. агентство, 2009
2009.. - 255
255[[1] с.