урок 10

Тревожные
расстройства.
ГТР. Паническое
расстройство.
Агорафобия.
Клиника. Что
делать?
 Тревожные расстройства. ГТР.
Паническое расстройство.
Агорафобия. Клиника. Что делать?
Тревожные расстройства — группа расстройств, при которых
тревога, не ограничивающаяся определенной ситуацией, является
главным симптомом заболевания.

Клиническая картина тревожных расстройств представлена тремя

группами.

Психические компоненты:
чувство подавленности, беспомощности, неуверенности, ощущение
опасности, напряженности и скованности беспокойство по мелочам
неспособность расслабиться
раздражительность и нетерпеливость
ощущение взвинченности
невозможность сконцентрироваться,
рассеянность быстрая утомляемость
страхи
Вегетативные компоненты:
сердечно–сосудистые: нарушения сердечного ритма, кардиалгии,
колебания артериального давления, приливы жара или холода,
потливость, холодные и влажные ладони;
дыхательные: чувство нехватки воздуха, одышка;
неврологические: головокружение, головные боли, тремор,
вздрагивания, парестезии, напряжение и боль в мышцах;
желудочно–кишечные: тошнота, сухость
во рту, диспепсия, нарушения аппетита;
мочеполовые: учащенное мочеиспускание,
снижение либидо, импотенция;
терморегуляторные: беспричинные субфебрилитеты и ознобы.
 Тревожные расстройства. ГТР.
Паническое расстройство.
Агорафобия. Клиника. Что делать?
Нарушения цикла сон - бодрствование:
затрудненное засыпание
поверхностный, тревожный сон с частыми
пробуждениями и кошмарными сновидениями
ранние пробуждения
сонливость днем
А теперь давайте ближе рассмотрим отдельные нозологии.

Паническое расстройство.

Для него характерны повторяющиеся непредсказуемые приступы

тяжелой тревоги (паники), не ограничивающиеся определенной
ситуацией или обстоятельствами.

Основные симптомы — чрезвычайный страх и чувство надвигающейся

смерти, сопровождающиеся тахикардией, одышкой, потливостью.

Больной пытается покинуть место, где возник приступ, и ищет помощи.

Длительность до часа, между приступами — тревожное ожидание

повторения.

При панической атаке пациенты очень часто испытывают состояния

похожие на сердечный приступ, как их отличить?

Для панической атаки характерно:

Резкая, колющая боль в середине грудной клетки
Внезапное наступление или наступление после сильного стресса
Боль, которая со временем становится меньше
Симптомы, которые уходят через 20-30 минут
Ускоренный пульс
Одышка
 Тревожные расстройства. ГТР.
Паническое расстройство.
Агорафобия. Клиника. Что делать?
Потливость
Шаткость
Покалывание в руках
Для сердечного приступа:

Сжимающая боль и давление в груди

Внезапное возникновение или возникновение во время физических
нагрузок, например поднятие по лестнице
Боль, иррадиирущая в руки, челюсть или лопатку
Боль, которая со временем усиливается
Более длительные симптомы
Одышка
Потливость
Тошнота и рвота
В структуре приступа при панической атаке часто присутствует

психогенная одышка, для нее характерно

Ощущение нехватки воздуха

Поверхностное дыхание с ощущением неполноценности вдоха
Ощущение, что «грудная клетка полностью не открывается»
Приступы частого поверхностного дыхания «дыхание загнанной
собаки» до 50-70 вдохов - выдохов в минуту
Контроль над процессом дыхания
Ощущение комка в горле
Приступы невротического кашля (сухой и назойливый)
Боль в межреберных промежутках
 Тревожные расстройства. ГТР.
Паническое расстройство.
Агорафобия. Клиника. Что делать?
Рефлекторные движения для вскрытия грудной клетки,
с целью облегчения вдохе - размах руками,
выравнивание плеч, но они безрезультатны
Страх смерти
При этом пациента можно отвлечь разговором, и тогда он начинает
дышать нормально.; изменение положения тела не влияет на
самочувствие. При психогенной одышке больной может задерживать
дыхание не менее, чем на 30 секунд и медленно сосчитать вслух
больше, чем до 10-20, что невозможно при удушье органической
природы

Если в течение месяца наблюдается 4 приступа, то это паническое

расстройство средней тяжести – F41.00, если до 4-х приступов в
неделю, то это тяжелое паническое расстройство – F41.01.

Генерализованное тревожное расстройство

Генерализованное тревожное расстройство — состояние, имеющее

хронический характер, сопровождается чрезмерной тревогой и
беспокойством по всему и не ограничивается какими-либо
обстоятельствами.

Больные испытывают внутреннюю дрожь, они боязливы, во всех делах

предусматривают худший исход. Пациенты нетерпеливы,
раздражительны, суетливы. Генерализованная стойкая тревога не
ограничена какими-либо определенными обстоятельствами. Больных
одолевают постоянная напряженность, дурные предчувствия,
пугливость, неоправданное беспокойство по различным причинам (по
поводу опозданий, качества выполнения работы, легкого физического
недомогания, безопасности детей, финансовых вопросов и т.д.).

Они часто жалуются на нарушения сна, особенно засыпания,

вызванное многократным "прокручиванием" в голове событий,
происшедших за день и ожидаемых в будущем, а также разорванный
сон.
 Тревожные расстройства. ГТР.
Паническое расстройство.
Агорафобия. Клиника. Что делать?
Больных с ГТР отличают беспокойные движения, суетливость,
привычка что-нибудь теребить руками, тремор пальцев, напряженное
лицо, глубокие вздохи или учащенное дыхание, бледность лица,
частые глотательные движения.

При тревожно-фобических расстройствах тревога связана с

конкретными ситуациями или объектами, которые в настоящий момент
не опасны, но переживаются либо с чувством страха, либо
избегаются больными.

Агорафобия – боязнь открытых пространств, транспорта, толпы.

Провоцируется нарушение поездкой в метро, пребыванием в
магазине, толпе, в лифте, в самолете, в театре, кинозале и т.д. Страх
сопровождается вегетативными симптомами (сухость во рту,
тахикардия, профузный пот, тремор), торакоабдоминальными
симптомами (одышка, удушье, боли в груди, тошнота, дискомфорт в
желудочно-кишечном тракте), психическими симптомами
(дереализация, деперсонализация, страх потерять над собой
контроль). Больные стараются избегать ситуаций, когда они могут
остаться без сопровождения близкого человека в местах, откуда им
трудно выйти самостоятельно. Некоторые пациенты не выходят из
дому, боясь повторений приступов страха, это нарушает их
жизненный стереотип и социальную адаптацию, иногда они
отказываются от любой деятельности вне дома.

Социальные фобии – страх оказаться в центре внимания, появление

замешательства и стыда в присутствии окружающих. Социальные
фобии манифестируют обычно в подростковом и юношеском возрасте
и провоцируются особыми ситуациями в школе – это ответ у доски,
экзамен; необходимость выступать на сцене, а также необходимость
контактировать с учителями, воспитателями, лицами
противоположного пола. Общение с близкими страха не вызывает.
Больные боятся ситуаций, когда им нужно совершить какое-либо
действие в присутствии посторонних, предполагается отрицательная
оценка этих действий. Они стараются не посещать вечеринки, боятся
говорить, есть, писать, пользоваться общественным туалетом в
присутствии посторонних. Пациенты опасаются, что окружающие
заметят этот страх и будут насмехаться над ними.
 Тревожные расстройства. ГТР.
Паническое расстройство.
Агорафобия. Клиника. Что делать?
При этом отношение к страху всегда критическое, но избавиться
от него не могут, что приводит к заниженной самооценке. Социальные
фобии часто сопровождаются другими психическими расстройствами:
тревогой, другими фобиями, аффективной патологией, алкоголизмом,
расстройством пищевого поведения. Выделяют две группы социальных
фобий: изолированные и генерализованные. Изолированные
социальные фобии – это страх невыполнения на людях привычных
действий и избегание конкретных ситуаций. Затруднений общения вне
этих ситуаций не возникает. Одной из форм изолированной
социальной фобии является страх покраснеть, проявить неловкость,
замешательство в общении (эрейтофобия). Опасаясь, что окружающие
заметят это, пациенты на людях застенчивы, часто смущаются. При
генерализованных социальных фобиях, наряду со страхом, появляются
идеи малоценности, отношения. Эти нарушения чаще всего возникают
при синдроме скоптофобии – боязнь казаться смешным, обнаружить на
людях свою ущербность. Больные испытывают чувство стыда, которое
не обусловлено реальными фактами, но определяет их поведение
(избегание контактов с людьми).

Ипохондрические фобии (нозофобии) – навязчивый страх тяжелого

заболевания. Чаще всего наблюдаются кардио-, канцеро-, сифило-,
СПИДО-, инсультофобии. Эти больные нередко обращают к различным
врачам, требуя обследования. Усилия больных направлены на
ликвидацию условий возникновения страха и панических атак. Они
разрабатывают комплекс охранительных и приспособительных мер:
переезд в экологически чистый район, смена работы. Формируются
определенные ипохондрические установки: ограничение контактов,
щадящий образ жизни, отказы от некоторых видов деятельности.

Специфические (изолированные) фобии – фобии ограничены строго

определенной ситуацией: находиться рядом с каким-то животным,
высоты, грозы, тошноты, стоматологических манипуляций.
Соприкосновение с предметом страха вызывает тревогу, поэтому для
этих больных характерно избегание фобических ситуаций или объекта.

Лечение больных тревожными расстройствами должно быть

комплексным: психотерапия, применение антидепрессантов,
анксиолитиков и транквилизаторов, нормотимиков.
 Тревожные расстройства. ГТР.
Паническое расстройство.
Агорафобия. Клиника. Что делать?
Обсессивно-компульсивное расстройтво

Обсессивно-компульсивное расстройство - возникает на особой

психастенической конституциональной почве, для которой характерна
мнительность, тревожность, эмоциональность, застенчивость, робость.

Начало по типу условного рефлекса. Вначале страх возникает при

наличии патогенной ситуации, затем при воспоминании и, наконец,
заполняет все мышление, превращаясь в навязчивость.

Клинически проявляется синдромом навязчивости, который включает в

себя три составляющие: навязчивые страхи, обсессии (навязчивые
мысли) и импульсии (навязчивые действия).

Навязчивые мысли возникают помимо воли больного, воспринимаются

им как чуждые, абсурдные, он пытается им противостоять.

Наиболее часто встречаются:

Навязчивые сомнения - неуверенность в правильности

осуществляемых или осуществленных действий, настойчиво возникает
вопреки логическим доводам.

Навязчивые воспоминания какой-то печальной, неприятной или

позорного для больного ситуации вопреки попыткам о ней не думать.

Навязчивые представления - появление неправдоподобных

представлений, которые больной принимает за действительность
несмотря на их абсурдность.

При навязчивых сомнениях больных преследуют мысли о правильности

принятых решений и действий. Пациенты постоянно пытаются
вспомнить закрыли ли они дверь, выключили ли газ, электричество,
закручены ли водопроводные краны. Эти сомнения преследуют
больного при выполнении служебных обязанностей: правильно ли он
оформил бумаги, выполнил распоряжения начальника, записал номер
телефона и т.д. Эта неуверенность заставляет тратить много времени
на проверки. Навязчивая медлительность является тяжелым
препятствием любой повседневной деятельности, растягивая на часы
самые простые действия: одевание, прием пищи, бритье. Часто
наблюдаются навязчивый счет, повторения, педантизм, повышенная
тщательность, развиваются различные ритуалы счета, «хороших» и
«плохих» чисел.
 Тревожные расстройства. ГТР.
Паническое расстройство.
Агорафобия. Клиника. Что делать?
Чрезвычайно неприятными являются контрастные навязчивости, когда
у больных появляется непреодолимое влечение совершить действие
или произнести фразу, противоречащую их собственным установкам и
общепринятой морали. Например, произносить нецензурные слова,
нанести увечье своим близким, детям. Эти мысли вызывают страх
потери контроля над собой и возможного совершения опасных для
других и для самого себя действий. Больные просят близких прятать
ножи, вилки, топоры. Навязчивые мысли сопровождаются чувством
чуждости, яркой аффективной насыщенностью, они чужды содержанию
мыслей и сочетаются с навязчивыми влечениями и действиями.
Нередко у больных бывают навязчивые мысли и страх загрязнения –
мизофобия. Они боятся загрязнения пылью, мочой, землей,
нечистотами, а также проникновение в организм ядовитых веществ,
микроорганизмов. Чтобы избежать этого, больные тщательно
соблюдают личную гигиену: часто моют руки, меняют белье, делают
ежедневно уборку в квартире, тщательно обрабатывают пищевые
продукты. Больные прибегают к различным способам защиты,
некоторые редко покидают пределы своей квартиры, не допускают к
себе даже родственников, боясь соприкосновения с грязью или
ядовитыми веществами. Навязчивые сомнения сопровождаются частой
проверкой своих действий.

Больные жалуются на неприятные, навязчивые, чуждые по содержанию

мышления в данный момент, мнения по которым они пытаются
бороться, но своими усилиями не могут справиться.

Навязчивые действия почти не встречаются изолировано. Они иногда

бывают в виде изолированных, моносимптомных двигательных
расстройств, чаще – тиков. Возникают навязчивые ритуалы, которые
используются для предупреждения возможных неудач. Больные
жалуются на стереотипные движения, появляются периодически,
внезапно, нередко играют роль защитных ритуалов. Например, толчки
головой, моргание глазами, движения руками по волосам,
имитирующий расчесывание. Сами больные понимают ненужность и
бесполезность этих действий, но усилиями воли не могут их
остановить.
 Тревожные расстройства. ГТР.
Паническое расстройство.
Агорафобия. Клиника. Что делать?
преимущественно компульсивные действия, обсессивные ритуалы ();
F42.1 - смешанные навязчивые мысли и действия.

Невроз навязчивости протекает хронически. Редко наблюдается

выздоровление. В случаях мономорфных проявлений может быть
длительная стабилизация, при этом постепенно происходит редукция
психопатологических симптомов и социальная реадаптация.
Наиболее резистентны к терапии фобии заражения, загрязнения,
острых предметов, контрастные обсессии, многочисленные ритуалы. У
этих больных часты рецидивы болезненных проявлений и есть риск
формирования резидуальных расстройств.

Терапия ОКР такая же, как и при всех неврозах: антидепрессанты,

анксиолитики, транквилизаторы и обязательная психотерапия.