Кольпоскопия,

цервикоскопия.
Введение

Лекция для врачей-курсантов

акушеров-гинекологов
предаттестационных циклов
 Что такое кольпоскопия
■ Кольпоскопия - метод
осмотра слизистой
оболочки влагалищной
части шейки матки в
условиях дополнительного
освещения и оптического
увеличения с помощью
кольпоскопа. Первый
кольпоскоп и метод
кольпоскопии предложил
Hinselmahn в 1923 г.
2
■ Применение метода позволило исследовать
слизистую оболочку шейки матки in vivo, что
положительно сказалось на качестве
диагностики патологических процессов данной
локализации. Однако выявило существенный
недостаток этого метода: оказалось, что зона
малигнизации в значительной части случаев
расположена интрацервикально, на стыке
многослойного сквамозного и призматического
эпителиев и недоступна исследованию при
кольпоскопии.
3
■ Последнее обстоятельство побудило к
поиску и разработке методов
визуального исследования стенок
цервикального канала. В 1963 г. Е.В.
Коханевич сконструировала оптический
прибор для исследования
цервикального канала - цервикоскоп
(А.с. №178944).

4
■ Цервикоскоп состоит из механической и
оптической частей. Для нерожавших женщин
используется цервикоскоп №1, где
поперечный размер головки равен 6 мм, для
рожавших - цервикоскоп №2 с поперечным
размером головки 10 мм.

№2

№1

5
■ Эндоскопическое исследование
цервикального канала – цервикоскопия –
проводится одновременно с кольпоскопией,
дополняя ее. Эндоскопическое
исследование, включающее кольпоскопию и
цервикоскопию, получило название
кольпоцервикоскопии. Исследование
безболезненно, не требует специальной
подготовки больной, не сопряжено с
осложнениями, проводится в условиях
гинекологических кабинетов поликлиник,
женских консультаций и больниц.
6
■ Методика кольпоцервикоскопии состоит в
следующем: женщина находится в
гинекологическом кресле; головку кольпоскопа
устанавливают на расстоянии 10-12 см от
половой щели, шейку матки обнажают в
зеркалах Симпса, пучок света направляют
перпендикулярно к поверхности ее влагалищной
части.
■ Проводят предварительную обзорную (простую)
кольпоскопию:
– характер выделений (слизистые, гнойные, с примесью
крови, кровянистые, содержащие включения
пузырьков воздуха и т.д.),
– сосуды слизистой оболочки шейки матки.

7
■ расширенная кольпоскопия изучает
эпителиальные и сосудистые тесты
– с применением различных растворов
(3% раствор уксусной кислоты, раствор Люголя (проба
Шиллера), метиленовый синий, 3% раствор натрия
гидрокарбоната, 1% раствор адреналина),

– цветных фильтров (голубой, зеленый и фиолетовый),

способствующие контрастированию изображения
сосудов и эпителиальных образований

– красителей (акридиновый оранжевый, уранин)

8
■ Кольпомикроскопия - кольпоскопия под
увеличением в 160-280 раз. Ее называют также
прижизненным гистологическим
исследованием эпителия шейки матки с
применением различных красителей (тубус
микрокольпоскопа подводится
непосредственно к шейке матки). Метод очень
информативен, но его использование
затруднено при сужении влагалища,
значительных кровянистых выделениях,
некрозе тканей.

9
 Уксусная проба
■ Раствор уксусной кислоты, нанесенный на
слизистую оболочку шейки матки, способствует
коагуляции и удалению внеклеточной слизи с
поверхности эпителиального покрова, что
необходимо для детальной визуализации. Кроме
того, уксусная кислота, проникая в
слизепродуцирующие клетки призматического и
метаплазированного эпителия, способствует
коагуляции внутриклеточной слизи. Эта
прижизненная биохимическая реакция
проявляется изменением цвета эпителиального
покрова.
10
 Уксусная проба
■ Участки эктопии призматического эпителия
до действия уксусной кислоты имеют ярко-
розовый или красный цвет. Коагуляция
внутриклеточной слизи, наступающая при
воздействии уксусной кислоты,
сопровождается образованием белых пятен
на фоне "гроздьев" призматического
эпителия. Пятна исчезают через 2-3 с, после
того, как клетка выделит коагулированную
слизь и вновь наполнится прозрачным
содержимым.

11
 Уксусная проба
■ Особенно показательна эта реакция в очагах, где
происходит (но еще не закончена) метаплазия
призматического эпителия в многослойный
сквамозный. Трансформирующиеся клетки по
морфологии уже близки к многослойному
сквамозному эпителию, но в функциональном
отношении еще незначительно отличаются от клеток
призматического эпителия и продуцируют слизь.
Внутриклеточная коагуляция слизи и замедленная
секреция ее клетками метаплазированного эпителия
обусловливают образование белых пятен,
наблюдаемых при кольпоцервикоскопии в течение
15-20 с.
12
 Уксусная проба

■ По окончании клеточной реакции на уксусную

кислоту белые пятна исчезают и очаги
метаплазированного эпителия приобретают
исходный розовый цвет. Клетки
многослойного сквамозного эпителия не
продуцируют слизь и поэтому не реагируют
на уксусную кислоту.

13
 Уксусная проба
■ Уксусная проба позволяет также выявить
реакцию вазомоторов: нанесения раствора на
слизистую оболочку в поле зрения могут быть
обнаружены сосуды, которые при
воспалительных процессах "реагируют" на
уксусную кислоту - сужаются и на 10-15-й
секунде исчезают из поля зрения. При
злокачественных процессах и ретенционных
кистах вновь образованные сосуды не
"реагируют" на уксусную кислоту, поскольку
стенки их состоят только из эндотелия и
лишены мышечного слоя.
14
 Проба Шиллера
■ Нанесение раствора Люголя на слизистую оболочку
сопровождается окрашиванием неизмененного
многослойного сквамозного эпителия в коричневый
цвет. Реакция обусловлена тем, что клетки
неизмененного многослойного сквамозного эпителия
содержат гликоген, который, соединяясь с йодом,
придает эпителию коричневую окраску. Все другие
клетки слизистой оболочки: призматический,
метаплазированный эпителий, клетки в очагах
дисплазии и рака не содержат гликогена и потому не
окрашиваются раствором Люголя.
■ Проба Шиллера определяет лишь локализацию и
границы нормального многослойного сквамозного
эпителия, а характер патологического процесса с ее
помощью дифференцировать невозможно. 15
 реакция с метиленовым
синим:
■ при этой пробе
– неизмененный многослойный сквамозныи
эпителий окрашивается в светло-синий цвет,
– очаги дисплазии и раннего рака - в
интенсивно-синий,
– призматический эпителий и участки истинной
эрозии доброкачественного и
злокачественного характера не
окрашиваются.
16
Норадреналин, адреналин и другие
вазоактивные средства используются для
проверки реакции сосудов на
сосудосуживающие препараты.
Практически значительного преимущества
их в этом отношении по сравнению с
уксусной кислотой не обнаружено.

17
 Цервикоскопия — осмотр поверхности
эндоцервикса, оценка складчатости, наличия
полиповидных образований, зон эпидермизации,
желез и т.п. внутри цервикального канала

■ Предраковые процессы и начальный рак в большинстве

случаев возникают в зоне стыка многослойного
сквамозного и призматического эпителия, который в
возрасте после 40 лет расположен в основном на стенках
цервикального канала, с целью ранней диагностики
кольпоскопию дополняют цервикоскопией.
■ Головку цервикоскопа с линзой вводят в цервикальный
канал. При положении цервикоскопа "ручкой вниз"
рассматривают изображение передней стенки канала, при
положении "ручкой вверх" - задней, "ручкой влево" -
правой, "ручкой вправо" - левой.
18
■ Локализацию патологического процесса на
влагалищной части шейки матки определяют по
зонам и "часовому циферблату". Первая зона
расположена циркулярно вокруг наружного зева,
третья - по лимбу шейки, вторая - между первой и
третьей. В цервикальном канале рассматривают
переднюю, заднюю, левую и правую стенки в
нижней, средней и верхней его третях.
19
■ Кольпоцервикоскопическая, как и
морфологическая характеристика шейки
матки здоровой женщины определяется

– возрастом,
– менструальной и детородной функциями,
– фазой менструального цикла,
– сроком беременности.

20
■ Это обусловлено влиянием эстрогенов и
прогестагенов на состояние
– эпителия,
– соединительной ткани
– кровенаполнение сосудов слизистой оболочки

■ У женщин фертильного возраста

влагалищная часть шейки матки при
кольпоскопии имеет гладкий рельеф, а цвет
и выделение слизи зависят от фазы
менструального цикла.

21
▪ В фолликулиновой фазе
цвет слизистой бледно-
розовый, в конце фазы -
с сиреневым оттенком,
из зева выделяется
тягучая слизь. Проба с
уксусной кислотой
отрицательная, так как
клетки сквамозного
эпителия не
продуцируют слизь.
Проба Шиллера резко
положительная,
поскольку в клетках
содержится большое
количество гликогена.
22
■ Характерный вид
имеет слизистая
влагалищной
части шейки
матки после
коагуляции.

23
■ Цитограмма в представлена пролиферирующим сквамозным
эпителием поверхностного типа. Количество поверхностных
оксифильных клеток с пикнозом ядер достигает максимума во время
овуляции. Клетки поверхностного слоя полигональные, плоские с
четкими контурами, размерами 30-35 мкм. В оксифильных,
максимально созревших под воздействием эстрогенов, поверхностных
клетках ядра диаметром меньше 6 мкм; в базофильных -
препикнотичные ядра. Клетки расположены раздельно, наблюдаются
палочки Додерлейна, единичные лейкоциты
24
■ При гистологическом исследовании
слизистой оболочки влагалищной
части шейки матки в I фазе
менструального цикла определяется
многослойный сквамозный эпителий,
состоящий из нескольких слоев,
постепенно переходящих друг в
друга: базального (3),
парабазального (4), промежуточного
(5) и поверхностного (6). Под
эпителием расположена базальная
мембрана (2), ниже - строма
(соединительная ткань) (1). В ней
располагаются кровеносные
капилляры и нервные волокна

25
■ Базальный слой является герминативным, в
котором происходит репродукция клеток. В
последующих слоях осуществляется
созревание и дифференциация клеток, а
затем деградация и уменьшение ядра.
Толщина эпителия в фолликулиновой фазе
значительно больше, чем в лютеиновой.
Происходит это за счет увеличения
количества и размеров клеток и накопления
гликогена.

26
■ В лютеиновой фазе менструального цикла
при кольпоскопии виден гладкий рельеф
слизистой оболочки влагалищной части
шейки матки, цвет более ярко-розовый, чем в
I фазе, из зева слизь не выделяется. Уксусная
проба остается отрицательной, как и в I фазе.
При пробе Шиллера определяются пятна
коричневого цвета различной интенсивности:
от темного до слабоокрашенного, что связано
с неравномерным накоплением гликогена в
клетках.

27
■ Для лютеиновой фазы характерны следующие цитологические
признаки: резкое уменьшение оксифильных пикнотических
поверхностных клеток, увеличение количества клеток
промежуточного эпителия. Такие признаки, как скученное
расположение эпителиальных клеток, закрученность, складчатость
базофильной цитоплазмы промежуточных и поверхностных клеток
свидетельствует о прогестероновом воздействии

28
■ При гистологическом исследовании в
прогестероновой фазе отмечается
уменьшение толщины эпителиального
пласта и исчезновение гликогена из
большинства клеток.

29
■ В пременопаузальном и
менопаузальном периодах при
кольпоцервикоскопии на
влагалищной части шейки матки и в
нижней (а иногда и средней) трети
цервикального канала наблюдается
гладкий эпителиальный покров
бледно-розового цвета, через
истонченный слой которого
определяются мелкие сосуды
подлежащей соединительной ткани
в виде точечных или ветвистых
образований, не реагирующих на
уксусную кислоту. Проба Шиллера
слабо положительная:
интенсивность коричневой окраски
значительно меньше, чем у женщин
молодого возраста, что обусловлено
дистрофическими изменениями
возрастного характера и, в
частности, значительным
уменьшением гликогена в клетках
эпителия. 30
■ При цитологическом исследовании в мазках
определяются клетки глубоких слоев сквамозного
эпителия: базальные (мелкие овальные или круглые,
базофильные, с большим пузырчатым ядром,
расположенным в центре) и парабазальные
(несколько больших размеров, чем первые,
базофильные, иногда с вакуолями); в пременопаузе и
в начале менопаузы могут обнаруживаться и
промежуточные клетки.
31
■ Гистологическое исследование подтверждает, что в
период менопаузы происходит атрофия
многослойного сквамозного эпителия, который
истончается до нескольких слоев и состоит
преимущественно из базальных и парабазальных
клеток; гликогена в клетках очень мало.
Соединительнотканные сосочки не выражены.

32
■ в возрасте до 20-22 лет у большинства женщин
граница между многослойным сквамозным и
призматическим эпителиями расположена
латеральнее наружного зева, т.е. в пределах I-II зоны
влагалищной части шейки матки. Вследствие этого
при кольпоскопии вокруг наружного зева
определяется ярко-красная зона с сосочковым,
зернистым рельефом, реагирующая на уксусную
кислоту и не реагирующая на пробу Шиллера. Это
физиологическая эктопия призматического эпителия
с характерной для нормального эндоцервикса
морфологической структурой

■ в возрасте после 20-22 и до 40-45 лет стык

призматического и многослойного сквамозного
плоского эпителиев преимущественно совпадает с
наружным зевом.
33
■ В пременопаузальном и менопаузальном
периодах стык эпителиев находится в
нижней или средней трети цервикального
канала.

34
■ При кольпоцервикоскопии линия стыка
многослойного сквамозного и призматического
эпителиев видна как четкая граница между бледно-
розовым гладким эпителиальным покровом и ярко-
красным сосочковым рельефом. Иногда в области
стыка под влиянием уксусной кислоты четко
определяется узкая белая полоска
метаплазированного эпителия, обусловленная
пролиферацией субцилиндрических резервных
клеток. Расположение линии стыка двух видов
эпителия шейки матки у нерожавших женщин может
быть ориентиром при оценке гормонального статуса.
У рожавших женщин, вследствие частых разрывов и
деформации шейки матки, локализация линии стыка
не является подобным ориентиром, однако ее во всех
случаях необходимо тщательно исследовать,
поскольку именно в этой зоне чаще всего начинается
развитие патологического процесса. 35
■ При беременности шейка матки в I
триместре отличается синюшным
цветом. При кольпоцервикоскопии
наблюдаются округлые белесые
точечные возвышения в связи с очаговой
физиологической гипертрофией
эпителия; определяется обширная сеть
сосудов с кровенаполнением различной
интенсивности, что проявляется
пятнистостью окраски.

36
■ Во II-III триместрах вокруг
наружного зева (особенно у
рожавших женщин)
наблюдаются отечные,
гипертрофированные сосочки
слизистой оболочки
цервикального канала
(физиологическая эктопия
призматического эпителия). На
фоне эктопированных сосочков,
равно как и сосочков в
цервикальном канале, после
нанесения 3% раствора уксусной
кислоты определяются белые
пятна метаплазированного
эпителия, расширенные
выводные протоки
функционирующих желез, из
которых выделяется вязкая,
трудноудаляемая слизь. В
сосочках часто наблюдаются
извитые терминальные сосуды.
37
■ Предыдущую картину иногда ошибочно трактуют как
атипичный эпителий. Дифференцировке помогает в этих
случаях уксусная проба: в отличие от дисплазии и очагов
малигнизации, во время беременности наблюдается
выраженный сосудосуживающий эффект. Что же
касается пробы Шиллера, то она во время беременности
может лишь ввести в заблуждение, поскольку
физиологическая гипертрофия слизистой оболочки,
неравномерное накопление гликогена, васкуляризация,
децидуальная инфильтрация обусловливают выраженную
пятнистость, наблюдаются йодотрицательные участки, а
также усиление гиперемии. Изменения при беременности
следует относить к физиологическим. Через 2-4 месяца
после родов они полностью исчезают без лечения.

38
■ При отсутствии патологии в области
шейки матки выделяют следующие
цитологические типы мазков.

39
■ Лютеиноподобный тип представлен в основном
базофильными промежуточными клетками круглой и
овальной форм с закрученными краями; ядра
миндалевидные, несколько гиперхромные. Поверхностных
клеток с оксифильной цитоплазмой мало (20%), базальных и
парабазальных элементов почти нет. Этот тип мазков
наблюдается в первые недели беременности, позже он
трансформируются в навикулярный, цитолитический или
корнификационный.
40
■ Навикулярный тип представлен ладьевидными
клетками с эксцентрично расположенными,
несколько гиперхромными препикнотическими
ядрами, края базофильной цитоплазмы утолщены,
размер близок к размеру срединных клеток. Фон
мазка чистый, при наличии умеренного количества
палочек Додерлейна. Клетки поверхностных и
нижних слоев отсутствуют. Этот тип мазков
появляется в конце первого триместра и
наблюдается последующие триместры
41 при
■ Цитолитический тип характеризуется активным
цитолизом клеток, наличием большого количества
палочек Додерлейна. При этом в цитограммах
обнаруживается много "голых" ядер, базофильно
окрашенный клеточный детрит и обрывки цитоплазмы
среди обширных скоплений палочек Додерлейна.
Цитолизу подвержен только промежуточый слой
клеток, содержащих в цитоплазме много гликогена,
поверхностные клетки неизменны. Цитолиз
наблюдается на протяжении всей беременности,
42
■ Корнификационный тип характерен преимущественно
для гормональных нарушений при беременности. При
этом наблюдаются смешанная влагалищная флора,
наличие эпителия различных слоев с преобладанием
поверхностных оксифильных клеток. Данный тип
свидетельствует об угрозе прерывания беременности.
43
■ При гистологическом исследовании,
как правило, наблюдаются
повышенная васкуляризация и отек
стромы, могут встречаться признаки
острого воспаления. Основой таких
изменений является деструкция
коллагеновых волокон и накопление
внеклеточной гликопротеиновой
субстанции, за счет чего происходит
увеличение и размягчение шейки
матки. Встречается децидуаподобная
реакция в строме. Часто наблюдается
смещение сквамозно-призматического
стыка в направлении эктоцервикса.
Многослойный сквамозный эпителий
нередко гиперплазирован, отмечается
нарушение дифференциации клеток,
в эпителии – дополнительные
кровеносные капилляры. Характерны
перемещения расширенных желез на
влагалищную часть шейки матки,
процессы метаплазии
призматического эпителия, усиление
процессов секреции.
44
■ При беременности
кольпоцервикоскопические и
морфологические аспекты в норме
отличаются некоторой атипией , что иногда
затрудняет постановку диагноза. В связи с
этим в некоторых случаях
кольпоцервикоскопию при беременности
следует проводить повторно в динамике и в
сочетании с цитологическим, а иногда и с
гистологическим исследованиями.
45