Наследственные гемолитические анемии в результате дисрегуляции строение

мембраны эритроцитов (мембранопатии)

Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия или просто называют
«наследственным микросфероцитозом» или болезнью Минковского-Шоффара. Эти
авторы (Minkowsky, 1900; Chauffard, 1907) одними из первых более подробно описали
клинико-лабораторные аспекты наследственного микросфероцитоза. Заболевание
встречается часто, особенно в европейских странах, с частотой 1 случай на 5000 жителей.
Реже встречается в Японии и в африканских странах.
Этиология. Будучи наследственным заболеванием, микросфероцитоз передается в
большинстве случаев (75%) по аутосомно-доминантному типу. В остальных 25% случаев
путь передачи недоминантный, вероятно, рецессивный. В первую очередь он наследуется
от одного из родителей, независимо от пола. Гомозиготные формы пока не обнаружены.
Патогенез. У больных с наследственным микросфероцитозом изменена белковая
структура мембраны эритроцитов. Установлено, что изменения в мембране связаны с
уменьшением количества и нарушением регуляции спектриновой структуры, что
вызывает снижение функций эластичности, пластичности и селективной проницаемости
мембраны эритроцитов. В такие эритроциты проникает больше ионов Na и воды,
благодаря чему они приобретают сфероцитарную форму. Шаровидная форма и снижение
функции эластичности снижают способность эритроцитов деформироваться и
приспосабливаться к малому диаметру капилляров, что приводит к их травмированию. Он
особенно выражен при прохождении эритроцитов через очень узкие межпазуховые
промежутки (0,5 мкм) селезенки. Низкая концентрация глюкозы и холестерина в этих
пространствах способствует еще большему набуханию эритроцитов. Кислая среда
негативно действует на эритроциты в этом месте. Кроме того, в межсинусных
пространствах селезенки повышена гемоконцентрация, что приводит к более медленному
движению эритроцитов, более длительно страдающим от негативного влияния условий,
созданных в межсинусных пространствах. Подгоняемые кровообращением, через них
эритроциты теряют мембранную частицу и мельчают. Все описанное повторяется каждый
раз, когда эритроциты проходят межпазуховые пространства селезенки и каждый раз
теряют часть оболочки, уменьшаясь в размерах. После нескольких таких циркуляций
через эти пространства эритроциты захватываются и фагоцитируются селезеночными
макрофагами. В результате этих процессов селезенка увеличивается в размерах.
Следовательно, селезенка первично не поражается и не является причиной
гипердеструкции эритроцитов. Патологическими являются эритроциты, которые
разрушаются в селезенке с нормальной структурой, в связи с условиями, созданными в
межсинусовых пространствах для дефектных эритроцитов. Эритроциты, образующиеся из
эритрокариоцитов в костном мозге, попадают в периферическая кровь нормальных
размеров. Имея дефектные мембраны, они в дальнейшем становятся микросфероцитами, в
результате травмы в межсинусных пространствах селезенки, с разрывом каждой
эритроцитарной частицы при каждом прохождении через селезенку, становясь при этом
все мельче и мельче. Клиническая картина. Повышенная деструкция эритроцитов
клинически проявляется анемическим синдромом (головные боли, головокружение, шум в
ушах, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, тахикардия) и синдромом
гемолиза (желтуха склер и кожных покровов, темная окраска мочи, непрямая
билирубинемия, уробилинурия до .).
Клиническая эволюция наследственного микросфероцитоза весьма разнообразна. В ряде
случаев заболевание не проявляется на протяжении всей жизни или проявляется поздно в
пожилом возрасте. Описаны клинические наблюдения при появлении первых симптомов в
60 лет и в более старшем возрасте. В других случаях наследственный микросфероцитоз
проявляется с первых месяцев жизни и протекает с очень выраженными клиническими
признаками. Вероятно, тяжесть клинического течения зависит от степени дефицита
спектрина и, следовательно, от степени повреждения мембраны эритроцитов. При
физикальном обследовании у больного отмечалась желтушность склер и кожных
покровов. Трофические язвы появляются на икрах у некоторых больных в результате
заболевания микроциркуляция крови. Если заболевание начинается в детском возрасте, то
в связи с гиперплазией костного мозга и повышенным использованием пластических
веществ для продукции эритроцитов нарушается костеобразование. Меняется
конфигурация черепа (башенный череп, седловидный нос, высокое твердое небо). Дети
остаются в росте (низкорослый рост, инфантилизм) по сравнению со здоровыми. Если
заболевание проявляется после периода роста, описанные изменения скелета отсутствуют.
Со стороны внутренних органов характерна спленомегалия. Остальные системы не
претерпевают существенных и специфических изменений. Периодически усиливается
гемолиз (гемолитические кризы), обычно под влиянием интеркуррентные инфекции,
после физических нагрузок, переутомления, стрессов. Заболевание может осложняться
мезентериальным тромбозом, пигментным холелитиазом, сопровождаясь
соответствующими клиническими признаками этих патологических состояний.
Лабораторные исследования. Наследственный микросфероцитоз характеризуется
лабораторными данными, которые выявляют во всех случаях гипергемолиза: анемия,
связанная с ретикулоцитозом, гиперплазия эритроидной ткани костного мозга, непрямая
билирубинемия, уробилинурия, снижение содержания гаптоглобина в сыворотке крови.
Содержание гемоглобина обычно составляет 80-100 г/л, а при гемолитических кризах
может снижаться до 40-50 г/л. Эритроциты нормохромные. Ретикулоцитоз колеблется от
80% до 250%, при гемолитических кризах он иногда увеличивается до 500%‰. Наиболее
специфическим лабораторным признаком является наличие микросфероцитоза на
кровяном мозке сангина (рис. 6 на табличке). Процент микросфероцитов колеблется в
пределах 20-25%, но может достигать и 90%. Поэтому диагноз наследственной
микросфероцитарной анемии устанавливают морфологически. Микросфероциты имеют
диаметр 5,5-6,5 мкм. Кривая Прайса-Джонса смещена влево. Следует отметить, что после
стадии ретикулоцитов эритроциты становятся микросфероцитами. Из-за этого при
гемолитических кризах, когда выражен ретикулоцитоз, диаметр эритроцитов может иметь
нормальные значения. Именно поэтому рекомендуется повторное определение диаметра
эритроцитов в период без гемолитического криза. Эритрокариоцитарные элементы в
костном мозге без морфо- конкретная логика. Наблюдается только увеличение
процентного содержания эритрокариоцитов. Осмотическая резистентность эритроцитов
низкая. В норме гемолиз эритроцитов в гипотоническом растворе NaCl начинается при
0,48% и является тотальным при 0,32%. При наследственном микросфероцитозе гемолиз
эритроцитов начинается при 0,6-0,7% NaCl и является тотальным при 0,4%. Но у части
больных осмотическая резистентность эритроцитов в норме. В этих случаях
осмотическую резистентность эритроцитов определяют после их инкубации в течение 24
часов в стерильных условиях. У здоровых людей после такой модификации
исследовательского теста осмотической резистентности эритроцитов явных изменений не
регистрируется, в то время как осмотическая резистентность эритроцитов у больных
наследственным микросфероцитозом после инкубации эритроцитов в течение 24 часов
существенно снижается. Но следует иметь в виду, что изменение осмотической
резистентности эритроцитов неспецифично. наследственный микросфероцитоз.
Количество лейкоцитов и тромбоцитов не изменяется. Во время гемолитических кризов
может наблюдаться умеренный лейкоцитоз. Положительный диагноз. Наличие
анемического и гемолитического синдромов, спленомегалии, обнаружение в мазке
периферической крови микросфероцитов со средним диаметром менее 7 мкм в количестве
более 20-25% позволяет установить диагноз микросфероцитоза. Дифференциальный
диагноз проводят с другими патологическими процессами, сопровождающимися
желтухой (механическая желтуха, паренхиматозная желтуха, билирубинопатия) и с
другими формами гемолитической анемии. Чтобы легче и точнее поставить
дифференциальный диагноз, он будет представлен после описания наиболее частых форм
гемолитических анемий.
Уход. Единственным эффективным методом лечения является спленэктомия. При
удалении селезенки эритроциты больше не проходят через наиболее узкие участки
(межпазуховые пространства) в кровоток, что создает для них лучшие условия
жизнедеятельности. Существенно увеличивается продолжительность жизни эритроцитов,
костный мозг восстанавливает количество разрушенных эритроцитов и тем самым
нормализует содержание гемоглобина с исчезновением признаков гемолиза. Больные
выздоравливают, хотя эритроциты по-прежнему остаются микросфероцитами. сангина
(рис. 6 на табличке).
Положительный диагноз. Наличие анемического и гемолитического синдромов,
спленомегалии, обнаружение в мазке периферической крови микросфероцитов со средним
диаметром менее 7 мкм в количестве более 20-25% позволяет установить диагноз
микросфероцитоза.
Дифференциальный диагноз проводят с другими патологическими процессами,
сопровождающимися желтухой (механическая желтуха, паренхиматозная желтуха,
билирубинопатия) и с другими формами гемолитической анемии. Чтобы легче и точнее
поставить дифференциальный диагноз, он будет представлен после описания наиболее
частых форм гемолитических анемий.
Уход. Единственным эффективным методом лечения является спленэктомия. При
удалении селезенки эритроциты больше не проходят через наиболее узкие участки
(межпазуховые пространства) в кровоток, что создает для них лучшие условия
жизнедеятельности. Существенно увеличивается продолжительность жизни эритроцитов,
костный мозг восстанавливает количество разрушенных эритроцитов и тем самым
нормализует содержание гемоглобина с исчезновением признаков гемолиза. Больные
выздоравливают, хотя эритроциты по-прежнему остаются микросфероцитами.
Спленэктомия имеет абсолютные показания, так как затянувшийся гемолиз часто
осложняется желчнокаменной болезнью, которая на определенном этапе потребует
экстренного оперативного вмешательства. Кроме того, больной останется без двух
органов: желчного протока и селезенки. Ни в коем случае не рекомендуется выполнять
холецистэктомию без спленэктомии. Перед операцией необходимо собрать информацию о
наличии камней в мочевом пузыре и в желчных путях для определения объема
оперативного вмешательства. Во время операции хирург должен тщательно искать
добавочные селезенки и удалять их. В противном случае гемолиз, вызванный добавочной
селезенкой, будет повторяться. Вы будете Палец тик, цитировать квадрат Может
Спленэктомию не проводят в случаях наличия абсолютных противопоказаний. Обычно не
проводится у больных со слабо выраженными клиническими формами. Также
рекомендуется воздержаться от спленэктомии у детей в возрасте до 5 лет в связи с
высокой частотой инфекционных осложнений, особенно пневмонии. эпоха Переливание
эритроцитарной массы применяют только по абсолютным показаниям, которые могут
возникать при тяжелых кризах гемолиза.
Прогноз благоприятный. Болезнь излечима.