Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
В ЛЕГКИХ. РАК ЛЕГКИХ
Учебно-методическое пособие
Санкт-Петербург
Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова
2018
УДК 616.24-006.6(07)
ББК 55.6я7
Д50
Авторы:
канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии и кар-
диологии им. М.С. Кушаковского СЗГМУ им. И.И. Мечникова
И.А. Умарова;
д-р. мед. наук, профессор кафедры госпитальной терапии и
кардиологии им. М.С. Кушаковского СЗГМУ им. И.И. Мечни-
кова А.И. Горелов;
канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии и кар-
диологии им. М.С. Кушаковского СЗГМУ им. И.И. Мечникова
И.В. Константинова.
Рецензент:
зав. кафедрой внутренних болезней и нефрологии СЗГМУ им.
И.И. Мечникова, профессор, д-р мед. наук Радченко В.Г.
Утверждено
в качестве учебно-методического пособия
Методическим советом
ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Минздрава России,
протокол № 2 от 12 мая 2017 г.
МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО
1. Мелкоклеточный (нейроэндокринный)
2. Немелкоклеточный
I. Плоскоклеточный
II. Неплоскоклеточный
a. Аденокарцинома
b. Нейроэндокринный крупноклеточный
c. Бронхоальвеолярный
d. Неуточненный не-плоскоклеточный рак
3. Смешанные формы
Папиллярный
Светлоклеточный
Плоскоклеточный рак
Мелкоклеточный
Базальноклеточный
Мелкоклеточный рак Комбинированный мелкоклеточный рак
Ацинарная
Папиллярная
Аденокарцинома Бронхиолоальвеолярный рак
Солидный рак с образованием муцина
Другие
Крупноклеточная нейроэндокринная
Крупноклеточный рак карцинома
Другие
Карциносаркома, карциноид, веретено-
Другие формы клеточная карцинома и др.
15
Эти группы составляют около 90% всех случаев опухолей лег-
кого. Остальные 10% охватывают редко встречающиеся формы,
саркомы, меланомы и др.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
РАКА ЛЕГКОГО ПО СИСТЕМЕ TNM
Определение стадии опухолевого процесса является важным
прогностическим фактором в онкологии.
Международная классификация рака легкого по стадиям и
системе TNM: Т — размер и локализация первичной; N — состо-
яние регионарных лимфатических узлов; М — отдаленные мета-
стазы. Символ N может быть оценен при исследовании не менее
шести лимфатических узлов, три из которых средостенные, из
них один — бифуркационный.
Классификация рака легкого по системе TNM 7-го пересмотра
2009 года
Т — Первичная опухоль
Тx Недостаточно данных для оценки первичной опухоли или
опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте
или промывных водах бронхов, но не выявляется методами визу-
ализации
Т0 Первичная опухоль не определяется
Tis Преинвазивная карцинома (сarcinoma in situ)
T1 Опухоль ≤3 см в наибольшем измерении, окруженная ле-
гочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии
проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без пораже-
ния главного бронха)*
Т1а Опухоль меньше 2 см в наибольшем измерении
Т1б Опухоль меньше 2 см, но больше 3 см в наибольшем из-
мерении
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Рак легкого проявляется клинически на далеко зашедших ста-
диях, при этом около 80% пациентов неоперабельны к этому мо-
менту. Все симптомы и синдромы не патогномоничны для рака
легкого и могут иметь место при неопухолевой легочной и обще-
соматической внелегочной патологии. Больных могут беспоко-
ить симптомы, обусловленные первичной опухолью, метастаза-
ми, паранеопластическими феноменами или их сочетаниями.
Выраженность клинической симптоматики при раке легкого
зависит от:
1) клинико-анатомической формы новообразования;
2) его гистологической структуры;
3) локализации;
4) размеров и типа роста опухоли, прорастания в другие ор-
ганы;
5) наличия и локализации отдаленных метастазов;
6) сопутствующих воспалительных изменений в бронхах и ле-
гочной ткани;
ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Это группа симптомов, которые не могут быть объяснены не-
посредственным распространением опухоли или метастазами.
Эти нарушения, как правило, опосредованы пептидами с гор-
мональной или иммунологической активностью, продуцируе-
мыми опухолью или в ответ на нее и вызывающими изменения
вдали от опухоли и ее метастазов. Клинически выраженный па-
ранеопластический синдром развивается у 10–20% пациентов с
раком легкого. Иногда синдром может претворять диагноз опу-
холевого процесса, или развиваться на поздних стадиях опухо-
ли, или возвещать о рецидиве (табл. 3).
Поражения костей и суставов (паранеопластические)
«Барабанные» пальцы — наблюдается крайняя степень паль-
цев Гиппократа, сопровождаемая болезненным периартикуляр-
ным субпериостальным разрастанием костной ткани, которое
приводит к отечности запястий, лодыжек и колен. Гипертрофи-
ческая остеоартропатия (голеностопные, коленные суставы, за-
пястье).
21
Таблица 3
Эндокринные нарушения (паранеопластические)
Нарушение/ Возможное объяснение Клинические симптомы
синдром
Гиперкальци- Синтез паратгормон по- Тошнота, рвота, боль в
емия добного белка, исследова- животе, запоры
(15%, плоско- ние уровня паратгормона
клеточный) имеет низкое диагности-
ческое значение
Нарушение вы- Нарушение сознания,
работки анти- обмороки. Гипонатрие-
диуретического мия и снижение осмо-
гормона (70%, лярности сыворотки
1–5% мелко- крови при сохраненной
клеточный) осмолярности мочи
Синдром Ку- Эктопическая продукция Гипергликемия, сла-
шинга (1–5%, АКТГ (высокий уровень бость, психозы, перифе-
мелкоклеточ- кортизола в суточной рические отеки, АГ
ный) моче, крови, слюне; вы-
сокий уровень АКТГ в
сыворотки крови, гипока-
лимический алкалоз)
а б
Рис. 1. Центральный рак справа по данным КТ (а); свечение
радиофармпрепарата в проекции опухоли по данным ПЭТ (б)
28
Радионуклидная диагностика костей скелета
Метод позволяет выявить дегенеративные и опухолевые по-
ражения костей скелета. Выполняется по показаниям, особенно
при подозрении (наличии жалоб на боли в костях) на метаста-
тическое поражение костей. Выявление очагов гиперфиксации
радиофармпрепарата в костях предполагает проведение уточня-
ющей диагностики с использованием рентгенографии, компью-
терной томографии или магнитно-резонансной томографии. Яв-
ляется обязательным методом оценки распространенности при
мелкоклеточном раке легкого.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Главная задача ультразвуковой диагностики при злокачествен-
ных опухолях легких — выявление лимфогенных и гематогенных
отдаленных метастазов в органах брюшной полости, забрюшин-
ного пространства и лимфатических узлах надключичной, шей-
ной и аксиллярных областей.
Получение морфологического материала для проведения мор-
фологического и иммуногистохимического типирования.
Биопсии
Трансторакальная и чрескожная пункция, трансбронхиальная
или транспищеводная тонкоигольная пункция/биопсия. Под
рентгенологическим, компьютерно-томографическим, ультра-
звуковым и эндоскопическим контролем производят пункцию
выявленных изменений (периферического рака, увеличенных
надключичных, медиастинальных, шейных, аксиллярных, за-
брюшинных лимфатических узлов или объемных образований
мягких тканей) с целью подтверждения диагноза путем последу-
ющего морфологического исследования.
При выявлении выпота в плевральной полости производят
торакоцентез, по возможности (состояние больного) полностью
его эвакуируют (при необходимости дренируют плевральную по-
лость) и морфологически исследуют.
Для дифференциальной диагностики лимфаденопатии сре-
достения и при невозможности использования менее инвазив-
ных методов выполняют медиастиноскопию. Чаще биопсируют
29
группы претрахеальных, паратрахеальных лимфатических уз-
лов, реже — субаортальных и бифуркационных.
Диагностическая видеоторакоскопия и торакотомия
Диагностические операции в большей степени показаны
больным периферическим шаровидным образованием в лег-
ком, когда совокупность результатов перечисленных ранее ме-
тодов диагностики не позволяет верифицировать процесс, а ве-
роятность злокачественной опухоли остается высокой. После
интраоперационной ревизии и срочной морфологической диа-
гностики, в зависимости от клинической ситуации, операцию
завершают адекватным объемом удаления легочной ткани, а при
злокачественном процессе дополняют медиастинальной лимфа-
денэктомией.
Показания к диагностической видеоторакоскопии:
1) плевральный выпот неясной этиологии;
2) первичные опухоли плевры;
3) необходимость определения стадии рака легкого;
4) метастазы опухоли в легком и по плевре;
5) диссеминированные заболевания легких;
6) злокачественные опухоли средостения;
7) лимфаденопатия средостения.
Гистологическое исследование биопсийного материала
Иммуногистохимическое, иммуноцитохимическое исследо-
вание образцов опухолевой ткани для уточнения органопринад-
лежности и гистогенеза опухоли (TTF1, CK7, P63, P40).
Определение опухолевых маркеров. Опухолевые маркеры могут
помочь в дифференциальной диагностике и оценке эффективно-
сти проводимого лечения. Имеют недостаточную органную специ-
фичность, поэтому они не могут быть использованы для скрининга
у «асимптомных» пациентов.
Определяют: нейронспецифическая энолаза (НСЕ) и раково-
эмбриональный антиген (РЭА) при мелкоклеточном; цитокера-
тиновый фрагмент (CYFRA 21-1), маркер плоскоклеточного рака
(SCC), РЭА при плоскоклеточном; РЭА, CYFRA 21-1, СА-125
при аденокарциноме; CYFRA 21-1, SCC, РЭА при крупнокле-
точном раке.
30
Дополнительные исследования:
1) определение группы крови;
2) исследование крови на резус-фактор;
3) определение антител к Treponema pallidum;
4) определение антигена HBsAg;
5) определение антител к вирусу гепатита С
6) определение антител к ВИЧ;
7) анализ крови общий;
8) анализ мочи общий;
9) кислотно-основное состояние крови;
10) биохимический анализ крови;
11) коагулограмма;
12) исследование функции внешнего дыхания;
13) электрокардиография;
14) эхокардиография (до операции, при сопутствующей кар-
диальной патологии);
15) пункция костного мозга (при подозрении на метастатиче-
ское поражение костного мозга, анемии неясного генеза);
16) УЗДГ вен нижних конечностей (у больных старше 60 лет
перед операцией, при варикозной болезни);
17) КТ органов брюшной полости (для уточнения изменений,
выявленных при УЗИ);
18) КТ/МРТ головного мозга с контрастным усилением (мест-
но-распространенный и метастатический процесс);
19) эхокардиография (по показаниям с учетом, возраста, анам-
неза, данных ЭКГ);
20) эзофагогастродуоденоскопия (при жалобах);
21) цитологическое исследование мокроты, пунктата, мазков и т.д.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
РАКА ЛЕГКОГО
Пневмонии (затяжное течение), инфаркт-пневмонии.
Аспирация инородных тел.
Доброкачественные новообразования.
31
Туберкулез (бронхолиты, рубцовые деформации крупных
бронхов, туберкуломы).
Абсцессы легких.
Грибковое поражение легких.
Метастатическое поражение легких при раке иной локали-
зации.
Лимфоаденопатии средостения.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Является сложной клинической задачей, которая в современ-
ных условиях решается с помощью различных методов лучевой и
инструментальной диагностики.
Очаги в легочной ткани могут быть одиночными, единичны-
ми, в количестве от 2 до 6 включительно, и множественными. По-
следние относятся к рентгеновскому синдрому диссеминации.
Обычно они рассматриваются в контексте дифференциальной
диагностики интерстициальных (диффузных паренхиматозных)
заболеваний легких.
Для правильной оценки очагового образования легких не-
обходимо привлечение дополнительных методических приемов
и альтернативных технологий. К ним можно отнести оценку
скорости роста очага в легком, анализ вероятностных факторов
злокачественности, динамика накопления контрастного веще-
ства при КТ и 18-фтордеоксиглюкозы (18F-ФДГ) при ПЭТ-
исследованиях, а также морфологическая оценка изменений по
результатам трансторакальной игловой аспирационной биопсии
или видеоторакоскопии (ВТС).
До настоящего времени методом первичного выявления оча-
гов в легочной ткани остается обычное рентгеновское исследова-
ние в виде рентгенографии или флюорографии.
На обзорных рентгенограммах или флюорограммах редко
можно выявить одиночный очаг размером менее 1 см. Даже
37
более крупные очаги могут быть пропущены из-за интерпози-
ции анатомических структур (сердечная тень, корни легких,
ребра и др.) или наличия так называемых отвлекающих факто-
ров, например, аномалии развития или патологии сердца. Все
большее значение в диагностике легочных очагов приобретает
КТ, которая может быть проведена как в случаях подозрения
на наличие ООЛ по данным рентгенографии, так и по другим
причинам, например, исключение пневмонии, ТЭЛА, оценка
больных с ХОБЛ и эмфиземой и т.п. В целом, КТ позволяет
выявить в 2–4 раза больше очагов в легочной ткани, чем рент-
генография, при этом средний размер выявляемых очагов в два
раз меньше.
Очаги можно разделить по размерам, характеру контуров,
структуре, плотности, состоянию окружающей легочной ткани.
Практически все признаки имеют вероятностное значение, т.е.
более или менее характерны для доброкачественного или злока-
чественного процесса.
Лишь в исключительных случаях на основании данных лучевого
исследования можно предположить нозологический диагноз.
Структура
Структура, выявляемая при КТ, может быть различной: одно-
родной, с участками низкой плотности, обусловленными некро-
зом, с воздушными, жировыми, жидкостными и высокоплотны-
ми включениями, с видимыми просветами бронхов.
Жировые включения типичны для гамартомы, при первич-
ных липомах, также в метастазах липосарком и железистых
опухолей почек.
Обызвествления могут быть очаговыми (по типу воздушной
кукурузы), слоистыми, в том числе в виде обызвествления
капсулы очага, и диффузными, занимающими весь объем
очага. Такие обызвествления типичны для доброкачествен-
ных процессов, исключения составляют лишь метастазы
костных сарком, метастатические очаги железистого рака
толстой кишки и яичников после химиотерапии и легочные
карциноиды. Кольцевидное или тотальное обызвествление
очага обычно наблюдается при туберкулемах.
38
Наличие приводящего и отводящего сосуда наряду с типич-
ным усилением при контрастировании отличает артериове-
нозные мальформации.
Полости могут наблюдаться при деструктивных процессах
(абсцесс, опухоли с распадом).
Локализация
Локализация очага в легочной ткани не имеет принципиаль-
ного значения, так как исключения и совпадения наблюдаются
здесь слишком часто (например, известно, что более 70% оди-
ночных очагов при периферическом раке легкого расположено
в верхних долях легких, причем чаще в правом легком, чем в ле-
вом; эта локализация типична и для большинства туберкулезных
инфильтратов).
Контуры
Могут быть ровные или неровные (волнистые, бугристые), а
также четкие или нечеткие (лучистые или размытые за счет зоны
матового стекла по периферии). В целом нечеткие и неровные
контуры более характерны для злокачественных новообразова-
ний, хотя могут наблюдаться и при воспалительных инфильтра-
тах. При размерах очага более 1 см такие контуры являются ве-
ским аргументом в пользу наличия злокачественно процесса и,
следовательно, показанием для морфологической верификации
процесса. Округлая форма и четкие контуры очага сами по себе
не являются признаками доброкачественности процесса и не мо-
гут служить причиной завершения процесса дифференциальной
диагностики.
Плотность
Определяется при КТ, позволяет разделить все очаги на три
группы: очаги по типу матового стекла, смешанные или частично
солидные очаги и очаги солидного типа.
Очаги по типу матового стекла отличаются низкой плотно-
стью, на их фоне видны стенки бронхов, контуры сосудов и эле-
менты измененного легочного интерстиция. Они наблюдаются
при недеструктивных воспалительных процессах, атипичной
аденоматозной гиперплазии и при высокодифференцированных
аденокарциномах.
39
Очаги смешанного или частично солидного типа характери-
зуются наличием более плотного участка в центре и зоны низкой
плотности по типу матового стекла по периферии. Такие очаги
обычно возникают вокруг старых рубцов в легочной ткани, в том
числе и посттуберкулезных. В большинстве случаев они пред-
ставляют собой разрастание железистой опухоли.
Солидные очаги имеют типичную структуру локального
уплотнения округлой формы мягкотканной плотности с различ-
ными контурами, которая может наблюдаться практически при
любом патологическом процессе в легочной ткани.
Оценка скорости роста
Сравнение размеров ООЛ на выполненных предшествующих
снимках имеет огромное значение в дифференциальной диа-
гностике. Это сравнение может быть проведено по любым изо-
бражениям — флюорограммам, рентгенограммам, линейным
или компьютерным томограммам. Отсутствие увеличения очага
в течение двух и более лет является одним из надежных призна-
ков его доброкачественной природы.
Анализ предшествующих снимков является первым и обязатель-
ным этапом дифференциальной диагностики
Время удвоения опухолей колеблется в широких пределах, от
40 до 720 дней. Поэтому появление нового очага в легочной тка-
ни в течение месяца или очаг с неизменными в течение двух и бо-
лее лет размерами вряд ли представляет собой злокачественную
опухоль, за исключением очагов по типу матового стекла, кото-
рые представляют высокодифференцированную аденокарцино-
му. Пациенты с такого рода очагами требуют более длительного
наблюдения.
Другим фактором, ограничивающим возможности динами-
ческого или ретроспективного наблюдения, являются размеры
очага менее 1 см. Удвоение объема опухолевого очага размером
5 мм приводит к увеличению его диаметра на 1,5 мм, до 6,5 мм.
Оценка такой динамики находится за пределами возможностей
не только традиционной рентгенографии, но и, в большинстве
случаев, КТ. В связи этим большое значение сегодня придает-
ся компьютерной оценке объема очагов по данным спиральной
40
КТ, когда ЭВМ строит трехмерные модели выявленных очагов и
сравнивает изменение их объема.
Характеристика очагов при динамической КТ
Оценка кровоснабжения ООЛ при динамической КТ показала
свою эффективность в многочисленных исследованиях. Смысл
динамической КТ заключается в том, что при внутривенном вве-
дении контрастного вещества в виде болюса объемом 100 мл пато-
логические образования, имеющие собственную сосудистую сеть,
активно его накапливают, при этом плотность их повышается. Ти-
пичным примером таких очагов являются злокачественные опухо-
ли. Наоборот, образования, лишенные собственных сосудов, или
заполненные бессосудистым содержимым (гной, казеоз, экссудат
и т.п.), не изменяют свою плотность. Такие очаги могут быть пред-
ставлены туберкулемами, кистами, абсцессами и другими патоло-
гическими процессами.
Динамическая КТ проводится в виде серии томографических
срезов через патологическое образование, которые выполняются
до введения контрастного вещества, во время его введения, через
1, 2, 3 и 4 минуты после введения.
Для разграничения доброкачественных и злокачественных про-
цессов необходимо выбрать так называемый порог усиления, т.е.
числовое значение коэффициента ослабления, превышение которого
позволяет предположить наличие злокачественной опухоли.
Начиная с 2000 г. таким порогом, определенным эмпирически
в крупном многоцентровом исследовании, является 15 HU. Несмо-
тря на высокую чувствительность в отношении злокачественных
опухолей, методика имеет ряд недостатков. К ним относят трудности
оценки небольших, менее 1 см, очагов, низкую специфичность, тех-
нические ошибки, связанные с дыханием пациента и артефактами от
костных структур и контрастного вещества. Эти недостатки частично
компенсированы внедрением в клиническую практику многослой-
ной КТ (МСКТ). Кроме того, в большинстве исследований прово-
дится оценка накопления, но не выведения контраста из очагов.
Метаболическая характеристика ООЛ при 18F-ФДГ ПЭТ
В последние годы все большее распространение получают ис-
следования возможностей метаболических характеристик очага
41
с помощью 18F-ФДГ ПЭТ. Известно, что злокачественные опу-
холи отличаются более высокой метаболической активностью,
что характеризуется быстрым и значительным накоплением
18F-ФДГ в очаге и длительным ее сохранением.
Многочисленные исследования показали, что метод отличает
высокая чувствительность, но относительно низкая специфич-
ность в отношении злокачественных очагов в легких. Более высо-
кие результаты получают при сочетанном использовании ПЭТ- и
КТ-сканеров, так называемые ПЭТ/КТ-исследования с последу-
ющим совмещением метаболической и анатомической картины.
Ложноположительные результаты наблюдаются при активных вос-
палительных процессах, в том числе при активном туберкулезе лег-
ких. Отрицательный результат ПЭТ-исследования считается чрез-
вычайно важным в исключении злокачественной природы легочного
очага. Ложноотрицательные заключения могут наблюдаться при
первичных опухолях легких по типу матового стекла и при нали-
чии очагов размером менее 7 мм. В этой связи данные ПЭТ должны
обязательно сопоставляться с результатами КТ-исследования для
более точного понимания их клинического значения.
Биопсия
Для очагов, имеющих анатомические или метаболические
признаки злокачественности, необходима морфологическая ве-
рификация до начала какого-либо лечения.
Существует несколько методов забора материала из легочного
очага, в том числе трансторакальная игловая аспирация и биоп-
сия, трансбронхиальная биопсия, ВТС резекция очага с последу-
ющей биопсией, открытая биопсия при торакотомии.
Трансторакальная биопсия проводится под контролем рент-
геноскопии, КТ, а в последние годы все чаще при КТ-флюоро-
скопии.
Трансбронхиальная биопсия обычно выполняется под кон-
тролем рентгеноскопии.
Пункция очагов, прилежащих к грудной стенке, может быть
выполнена с помощью ультразвукового наведения.
Транбронхиальная биопсия может выполняться при локали-
зации очага в прикорневых отделах, особенно в случаях так на-
42
зываемой централизации злокачественной опухоли. При этом
эндобронхиальный компонент может быть выявлен при бронхо-
логическом исследовании.
Другим вариантом верификации является браш-биопсия, при
которой материал забирается с внутренней поверхности бронха,
расположенного рядом с очагом или внутри него. Для проведе-
ния такой процедуры обязательной является предварительная
оценка очага и прилежащих к нему бронхов при высокоразреша-
ющей КТ.
Алгоритмы диагностики
1. Выполнение КТ в случаях обнаружения ООЛ при рентгено-
графии, флюорографии или обычного КТ-исследования.
2. Поиск и изучения любых предшествующих снимков легких.
Результатом этих действий может быть выделение группы паци-
ентов с очевидно доброкачественным процессом: отсутствие
динамики на протяжении более чем 2 года, наличие «доброкаче-
ственных» обызвествлений, включений жира (гамартома), жидко-
сти (киста) в очаге по данным КТ, для которых необходимо только
наблюдение. Сюда же относятся выявление АВ-мальформации и
других сосудистых изменений, случаи воспалительных процессов
легких, таких как округлый туберкулезный инфильтрат, туберку-
лема, мицетома и другие, требующие специфического лечения.
Вторым возможным результатом является выявление признаков
злокачественного процесса: очаг более 1 см с лучистыми неров-
ными контурами, очаги по типу матового стекла и смешанного
солидного типа, которые должны расцениваться как потенци-
ально злокачественные и для которых необходима морфологи-
ческая верификация в условиях специализированного лечебного
учреждения. Все остальные очаги определяются как промежу-
точные или неопределенные. Наиболее многочисленную группу
среди них составляют впервые выявленные очаги размером бо-
лее 10 мм мягкотканной плотности, с относительно четкими ров-
ными или волнистыми контурами, без каких-либо включений
по данным КТ и без предшествующего рентгеновского архива.
Уточнение природы очага в легочной ткани у таких пациентов
может осуществляться с помощью биопсии, динамической КТ,
43
ПЭТ и ПЭТ/КТ-исследования. Выжидательная тактика и про-
спективное динамическое наблюдение допустимо здесь лишь
в исключительных случаях, обоснованных клинической целесо-
образностью. Отдельную группу составляют пациенты с выявлен-
ными при КТ некальцинированными очагами размером менее
10 мм. Обычно такие очаги обнаруживают при КТ-исследовании
легких в различных клинических ситуациях, например, исклю-
чение пневмонии или ТЭЛА, уточнение характера эмфиземы,
трудности интерпретации рентгеновских снимков и т.п. Такие
очаги обычно не видны при обычном рентгеновском исследо-
вании, их верификация с помощью трансторакальной биопсии
малоэффективна, использование ПЭТ-исследования сопряжено
с большим количеством ложноотрицательных результатов. По-
мимо этого, вероятность злокачественного процесса при очагах
менее 5 мм не превышает 2%.
В связи с этим принята следующая тактика. Очаги размером
менее 5 мм не требуют никакого динамического наблюдения. Таким
пациентам может быть рекомендовано обычное проверочное иссле-
дование (ФЛГ или КТ) через год. Очаги размером 5–10 мм требуют
контрольного КТ исследования с интервалом 3, 6, 12 и 24 месяца.
В случае отсутствия динамики наблюдение прекращается.
Любые изменения формы, размеров, количества очагов являют-
ся показанием к биопсии.
44
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В структуре «Внутренних болезней» как учебной дисциплины
раздел «Пульмонология» считается одним из самых сложных для
изучения. Материал, изложенный в настоящем учебно-методи-
ческом пособии, совместно с лекционным курсом, практически-
ми занятиями, основной и дополнительной литературой, при-
зван помочь студентам ознакомиться с клинической картиной,
методами диагностики и дифференциальной диагностики, а так-
же принципами терапии.
45
ЛИТЕРАТУРА
Основная
1. Внутренние болезни: учебник для мед. вузов / под ред.
Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. 2-е изд. В 2 т. М.: ГЭОТАР-МЕД,
2006.
2. Внутренние болезни: учебник для мед. вузов / под ред.
Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. 3-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
1264 с.
3. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Сулимов В.А., Морозо-
ва Н.С. Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи: учеб-
ное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 204 с.
Дополнительная
1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и
лечению больных раком легкого / Амиралиев А.М., Багрова С.Г.,
Болотина Л.В., Бойко А.В., Борисова Т.Н., Бредер В.В., Быч-
ков М.Б., Глушко В.А., Горбунова В.А., Колбанов К.И., Коло-
мейцева А.А, Королева Л.А., Лактионов К.К., Маренич А.Ф.,
Мещерякова И.А., Михина З.П., Пикин О.В., Полоцкий Б.Е.,
Реутова Е.В.,Тюляндин С.А., Трахтенберг А.Х., Черниченко А.В.
М., 2013. 37 с.
2. Руководство по респираторной медицине / Месквел Н.,
Миллар Э.; пер. с англ. под ред. С.Н. Авдеева. М.: ГЭОТАР-Ме-
диа, 2013. 600 с.
3. Бычков М.Б., Багрова С.Г., Борисова Т.Н. Практические
рекомендации по лекарственному лечению мелкоклеточно-
го рака легкого // Злокачественные опухоли. 2015. Спецвыпуск
№ 4. С. 30–34. DOI: 10.18027/2224-5057-2015-4s-30-34.
46
4. Горбунова В.А., Артамонова Е.В., Бредер В.В., Лактио-
нов К. К., Моисеенко Ф. В., Реутова Е. В. и др. Практические
рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточно-
го рака легкого // Злокачественные опухоли. 2015. Спецвыпуск
№ 4. С. 20–29. DOI: 10.18027/2224-5057-2015-4s-20-29.
5. Евтушенко С.К. Паранеопластические неврологические
синдромы (клиника, диагностика и возможности лечения) //
Международный неврологический журнал. 2011. № 8 (46).
6. Молекулярная онкология: клинические аспекты / Имяни-
тов Е.Н., Хансон К.П.Н. СПб.: ИД СПбМАПО, 2007. 212 с.
7. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентге-
нодиагностика заболеваний органов дыхания. М.: Медицина,
1987. 640 с.
8. Тюрин И.Е. Дифференциальная диагностика одиночных
очагов в легких // Лучевая диагностика. 2014. Спецвыпуск № 3.
С. 28.
9. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной
полости. СПб.: Элби, 2003. 371 с.
10. Dabrowska М. et al. Imaging techniques in the evaluation of
solitary pulmonary nodules (SPNs) // Eur. Respir J. 2011. Vol. 38. Р.
3662.
11. Halley A., Hugentobler A., Icard P. et al. Efficiency of 18FFDG
and 99mTc-depreotide SPECT in the diagnosis of malignancy of soli-
tary pulmonary nodules // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2005. Vol.
32. Р. 1026–1032.
12. Herth F.J.F., Ernst A., Becker H.D Endobronchial ultrasound-
guided transbronchial lung biopsy in solitary pulmonary nodules and
peripheral lesions // Eur. Respir J. 2002. Vol. 20. Р. 972–974.
13. Huang Yu-Erh et al. Solitary Pulmonary Nodules Differenti-
ated by Dynamic F-18 FDG PET in a Region with High Prevalence of
Granulomatous Disease // J. Radiat Res 2012. Vol. 53, № 2. Р. 306–
312.
14. Erasmus J.J., Connolly J.E., McAdams H.P., Roggli V.L. Soli-
tary pulmonary nodules. Part I. Morphologic evaluation for differentia-
tion of benign and malignant lesions // RadioGraphics. 2000. Vol. 20.
Р. 43–58.
47
15. Erasmus J.J., McAdams H.P., Connolly J.E. Solitary pulmo-
nary nodules. Part II. Evaluation of the indeterminate nodule // Radio-
Graphics. 2000. Vol. 20. Р. 59–66.
16. Gurney J.W. Determining the likelihood of malignancy in
solitary pulmonary nodules with Bayesian analysis. Part I. Theory //
Radiology. 1993. Vol. 186. Р. 405–413.
17. Swensen S.J., Viggiano R.W., Midthun D.E. et al. Lung nodule
enhancement at CT: multicenter study // Radiology. 2000. Vol. 214.
Р. 73–80.
18. Yi C.A., Lee K.S., Kim E.A., et al. Solitary pulmonary nodules:
dynamic enhanced multi-detector row CT study and comparison with
vascular endothelial growth factor and microvessel density // Radiol-
ogy. 2004. Vol. 233. Р. 191–199.
48
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1
Пациентка 73 лет. Жалобы на момент осмотра: осиплость го-
лоса, кашель, с мокротой светлого цвета, без патологических па-
тологический включений, одышка при подъеме на 3-й лестнич-
ный пролет, болей за грудиной нет. Иногда головокружение. На
фоне одышки учащение сердцебиения.
Анамнез. Считает себя больной в течение 10 дней, когда по-
явился кашель сначала сухой — приступами, затем влажный
(усиливающийся в ночное время), удушающий, одышка при не-
значительной физической нагрузке, слабость. Температура не
повышалась. Принимала отхаркивающие средства — без эффек-
та. Злостный курильщик. ИК 240. Ранее установленные диагно-
зы ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф.кл. Атеросклеротический
кардилосклероз. Гипертоническая болезнь III ст, АГ — 1 достиг-
нутое, риск ССО 4. Бинодальная болезнь: СССУ. АВ блокада
1 ст. ПЭК (ААI) с 2007 года. Замена ПЭКС (DDDR) в 2014 году.
ХСН II. Язвенная болезнь, стойкая ремиссия (1995). Госпитали-
зирована в терапевтическое отделение.
Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание: яс-
ное. Окраска бледно-розовая, гиперемия в периорбитальной
области. Отеки местные, до нижней трети голени. Щитовид-
ная железа не увеличена. Периферические лимфоузлы не уве-
личены. Конфигурация суставов нормальная. ЧСС 72 удара
в минуту. Сердечные тоны: 1-й тон не изменен, акцент 2-го
тона на аорте, систолический шум на верхушке без иррадиа-
ции. Пульс на лучевой артерии ритм правильный, наполнение
удовлетворительное, нормальный, равномерный 72 в минуту.
49
АД 140/90 мм рт.ст. Голос осиплый. Форма грудной клетки
нормостеническая. Тип дыхания грудной. Глубина дыхания
обычное дыхание. ЧД 18 движений в минуту. Голосовое дро-
жание на симметричных участках одинаково. Перкуторный
звук над всеми легочными полями коробочный. Аускульта-
ция: дыхание жесткое, проводится во все отделы, сухие низко-
тональные хрипы за счет мокроты. По форме живот увеличен
в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки. При глубокой
пальпации патологических образований не определяется. При
поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Печень: нижний край по краю реберной дуги. Селезенка при
пальпации не определяется.
По результатам обследований:
СРБ 1,8 мг/л (0–10 мг/л). Д-димер — 442 (0–250 нг/л).
В остальном показатели клинического и биохимического анали-
зов крови в пределах референсных значений.
По данным рентгенологического исследования органов груд-
ной клетки — ателектаз средней доли (см. рис. 2).
Рис. 2.
50
Выполнена КТ-ангиография: гиперваскулярный ателектаз
средней доли правого легкого; обтурация среднедолевого бронха
правого легкого; лимфоаденопатия средостения; выпот в плев-
ральной полости. Основные внутригрудные сосуды и сосуды, от-
ходящие от аорты, не изменены.
По результатам спирометрии (после бронхолитической пробы
ОФВ1 77%, индекс Генслара 65%, проба отрицательная).
1) Сформулируйте диагноз.
2) С какими заболеваниями необходимо проводить диффе-
ренциальную диагностику?
3) Какие исследования необходимо назначить данной паци-
ентке?
4) Перечислите возможные варианты лечения.
Задача № 2.
Пациентка 56 лет обратилась к врачу с жалобами на постоянный
непродуктивный кашель, снижение массы тела. В числе рутинных
исследований была выполнена ренгенограмма органов грудной
клетки.
Рис. 3.
51
Рентгенолог сообщил, что обнаружил патологические измене-
нии.
Что было обнаружено у пациентки при рентгенографии органов
грудной клетки? Каков дифференциальный диагноз для патологии,
выявленной на рентгенограмме органов грудной клетки?
Дополнение к анамнезу: пациентка знала, что у нее затемне-
ние на рентгенограмме органов грудной клетки обнаружено 3 ме-
сяца назад, но испугалась, что у нее рак легких, так как ее отец
умер от этого заболевания. Кашель появился 4 недели назад. За
это время она похудела на 6 кг. Курит с 12 лет по 2 пачки в день.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное.
Температура тела нормальная. Кожные покровы чистые. В под-
ключичной области слева пальпируется увеличенный лимфа-
тический узел. Пульс 81 удар в минуту, ритмичный, сатурация
98% при дыхании комнатным воздухом по пульсоксиметру. АД
110/60 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, чистые. ЧДД 18 в 1 минуту.
Перкуторно коробочный звук по всем легочным полям. Дыхание
жесткое проводится во все отделы, хрипов нет. Язык не обложен.
Живот не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный во
всех отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на
4 см. Мочеиспускание свободное, неучащенное, безболезненное.
Отеки отсутствуют.
Как объяснить увеличенный лимфатический узел в левой надклю-
чичной ямке? Какие исследования помогут поставить диагноз?
Пациентке была проведена биопсия лимфатического узла, ци-
тологическое исследование выявило мелкоклеточный рак легких.
На КТ органов грудной клетки обнаружилось крупное образова-
ние в левой половине грудной клетки с лимфаденопатией средо-
стения. Печень смещена книзу эмфизематозными легкими, в ней
нет метастазов. Надпочечники и головной мозг без патологии.
В крови: клинический анализ крови — норма, натрий 108 ммоль/л
(135–145 ммоль/л), калий 4.2 ммоль/л (3,5–5,0 ммоль/л), мо-
чевина 5,6 ммоль/л (2,5–8 ммоль/л), креатинин 0,08 ммоль/л
(0,06–0,110 ммоль/л), осмотическая концентрация сыворот-
ки крови 250 мосмоль/кг (280–296 мосмоль/кг), СРБ — 9 мг/л
(0–10 мг/л). Д-димер — 200 (0–250 нг/л). Общий анализ мочи в
52
норме, осмотическая концентрация мочи 600 мосмоль/кг (350–
1100 мосмоль/кг). Сатурация 98%.
Через 1 неделю пациентка стала отмечать, что ее тошнит
и у нее часто спутанное сознание.
Как интерпретировать результаты обследований и новые кли-
нические данные? В чем причина? Принципы терапии основного за-
болевания?
53
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
5. Рак Пенкоста:
А. С разрушением I ребра
Б. Относится к периферическим ракам
В. Протекает с симптомами поражения плечевого сплетения
Г. Все вышеперечисленное
Д. Протекает с симптомами поражения симпатического ствола
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1—Д
2—Д
3—Д
4—Б
5—Г
6—Д
И. А. Умарова, А. И. Горелов, И. В. Константинова
Учебно-методическое пособие