HEMOSTAZA SECUNDARĂ

 Este responsabilă de stoparea

hemoragiilor din vasele mari cu
diametrul mai mare de 200 mkm.
 Hemostaza secundară - descrie
reacţiile sistemelor plasmatice de
coagulare, care au drept resultat
formarea fibrinei.
II. HEMOSTAZA SECUNDARĂ SAU COAGULAREA
PLASMATICĂ
- Este o modificare a stării fizice a sângelui care trece
din stare lichidă în stare de gel;
- implică o succesiune de reacţii enzimatice în
cascadă, cu participarea factorilor plasmatici ai
coagulării sângelui.

În procesul coagulării sunt implicaţi factori de origine:

 plasmatică (factorii plasmatici ai coagulării);
 tisulară (tromboplastina tisulară);
 plachetară (factorii plachetari).
 Плазменные белки гемостаза образуют 2
ферментативные системы крови, имеющие
своей целью поддержание гемостатического
баланса
 Система свертывания плазмы. Система
состоит из ферментов, неферментативных
белковых катализаторов (кофакторов) и
ингибиторов свертывания. Конечной целью
этой системы является образование
важнейшего фермента тромбина, а в конечном
итоге -фибринового сгустка, составляющего
основу гемостатического тромба.
 Система фибринолиза. Конечной целью этой
системы является образование главного
фермента фибринолиза плазмина и лизис
фибринового сгустка. Эту систему составляют
плазминоген и его активаторы и ингибиторы
Плазменные факторы свертывания крови

 При разработке первой номенклатуры были

использованы римские символы факторов от I до
XIII.
 Для обозначения участия в свертывании плазмы
тканевого фактора и ионов кальция им были
приданы символы соответственно III и IV.
 Однако в настоящее время римская нумерация для
них не используется, так как они не относятся к
плазменным факторам свертывания (тканевой
фактор - это тканевой компонент вне сосудистой
системы, ионы Са не являются белком).
 Фактор VI в классификации не употребляется, так
этим символом ошибочно был назван фактор Va.
 FACTORII PLASMATICII
 •F I - fibrinogenul.
 • F II - protrombină
 • F III - tromboplasină tisulară
 • F IV - calciu
 • F V - proaccelerina
 • F VI- anulat
 F VII - proconvertină
 • F VIII - fc. antihemofilic A
 • F IX - fc antihemofilic B
 • F X - fc Stuart-Prower
 • F XI - fc antihemofilic C
 • F XII - fc Hageman
 • F XIII - fc stabilizator al fibrinei
 • Prekalicreină - fc Fletcher
 • Kininogenul macromolecular – HMWK
Плазменные факторы свертывания крови
 Factorii plasmatici de coagulare
 În funcţie de proprietăţile lor, factorii se pot clasifica
în 3 grupe:

 -grupul de contact (F XI, F XII, prekalikreina,

kininogenul cu masă moleculară mare) - activat in
vitro de diverse suprafeţe (ex. sticlă) iar in vivo — de
colagen;

 -grupul factorilor dependenţi de vitamina K (F II, F

VII, FIX, F X);

 -grupul factorilor instabili - consumaţi în timpul

procesului de coagulare (factorii I, V, VIII şi XIII).
 FACTORII PLASMATICI DE COAGULARE :

Factori trombinosensibili (I, V, VIII, XIII) = factorii activaţi de mici

cantităţi de trombină.
Acţiunea prelungită a trombinei determină inactivarea acestor factori !.
Factori dependenţi de vitamina K (II, VII, IX, X) = factori
sintetizaţi la nivelul parenchimului hepatic în prezenţa vit. K.
- Caracteristica principală: pot lega ionii de Ca2+, capacitate dată de
prezenţa în molecula lor a acidului -carboxi-glutamic.
- În lipsa vitaminei K (malabsorbţie intestinală, tratament cu
antivitamine K) sunt sintetizaţi în formă inactivă ( resturile de acid
glutamic nefiind carboxilate în poziţia )- PIVKA (protein induced by
vitamin K absence/antagonist)
Factori ai fazei de contact (XI, XII) = factori activaţi prin contactul cu
structurile subendoteliale expuse în urma leziunii peretelui vascular
Factorul III = tromboplastina tisulară
Factorul IV = Ca2+
 Factorii dependenţi de
vitamina K
 Factorii coagularii dependenti de vit. K :
F II, F VII, F IX, F X + proteina C, S, Z –
prezinta un Gla domain care este sintetizat cu
ajutorul enzimei gamma glutamil carboxilaza al
carei cofactor este vit. K hidroquinone (forma
redusa ) si care in cursul reactiei se oxideaza la
epoxid.
Vit K forma oxidată se reduce sub influenţa
enzimei Vit K epoxid reductaza; Ultima este
inhibata de warfarina, acenocumarol.
 Витамин-К-зависимые белки

 Витамин-К-зависимыми белками являются ф.II, -VII, -

IX, -X, протеины С и S. Эти белки синтезируются в
печени и имеют сходную структуру молекулы (рис.).
Характерной их особенностью является наличие
уникальной аминокислоты -у-карбоксиглутамина. Эта
аминокислота образуется во время синтеза витамин-
К-зависимых белков в печени путем у-
карбоксилирования глутамина ферментом у-
карбоксиглутаминпептидазой, в работе которого
принимают участие активированные формы витамина
К.
 у-Карбоксиглутамин дает возможность витамин-К-
зависимым белкам с помощью ионов Са2+
образовывать комплексы с кислыми фосфолипидами.
 HEMOSTAZA SECUNDARĂ

 Factorii plasmatici:
-F I (fibrinogenul) este o glicoproteină sintetizată
în ficat. Participă atît la coagularea sîngelui, cît şi
la agregarea trombocitelor. Este o proteină a fazei
acute a inflamaţiei.
 F II (protrombina) se sintetizează în ficat cu
participarea vitaminei K. Complexul protrombinic
(F VII, IX, X, II) se apreciază prin testul
protrombinic care este folosit la monitorizarea
terapiei cu anticoagulantele indirecte -
antagoniştii vitaminei K.
 F III (Tromboplastina tisulară) -
fosfoglicoproteidă membranară, se
conţine in toate membranele
celulare, preponderent în plamîni,
creier, placentă. Are proprietăţi
hidrofobe şi în normă în sînge nu
este eliberată, decît doar în doze
neinsemnate cu fragmente a
membranelor plasmatice.
 F IV (ionii de Ca++) sînt necesari la toate etapele
de coagulare şi deţin rolul de bază în activarea
protrombinazei.
 V (proaccelerina) este o proteină modulatoare,
sintetizată în endoteliu vaselor şi în ficat fără
aportul vitaminei K. Participă la formarea
activatorului protrombinic (cofactor al F Xa).
 F VII (proconvertina) este o β-globulină
sintetizată în ficat cu concursul vitaminei K.

 F VIII (globulina antihemofilică A) se sintetizează

în ficat, splină, endoteliu, leucocite, rinichi.
Funcţie de cofactor şi receptor pentru FIXa. În
plasmă este legat cu F.Willebrand.

F IX (f Christmas sau globulina antihemofilică B).

Se sintetizează în ficat. Formeaza complex activ
cu F VIIIa , şi împreună activează FX.
 F X (factorul Stuart-Prower) este sintetizat în
ficat în prezenţa vitaminei K. Activarea sa
reprezintă calea comună în ambele mecanisme
de coagulare (extrinsec şi intrinsec ).
 F XI ( factorul antihemofilic C). Participă în
mecanismul intrinsec, activând factorul IX, dar
poate activa şi FXII.
 F XII (factorul Hageman) este un factor
important de declanşare a mecanismului intrinsec
al coagulării. In activarea F XII sunt implicaţi mai
mulţi factori: contactul cu suprafeţe rugoase,
suprafeţe electronegative. prezenţa acizilor graşi
liberi, adrenalina, lipopolisaharidele
bacteriene.contactul cu fibrele de colagen.
 F XIII (factorul Laki-Lorand sau factor stabilizator
al fibrinei) este o ά-globulină care acţionează în
prezenţa trombinei şi ionilor de calciu.
 Система свертывания крови

 Для эффективного взаимодействия и активации белков

свертывания крови необходимо образование комплексов этих
белков, их кофакторов и субстрата (рис.). Эти условия не могут
возникнуть в жидкой фазе. Поэтому большинство процессов
активации промежуточных факторов свертывания протекают на
фосфолипидах клеточных мембран. В месте сборки комплексов
происходит концентрация факторов свертывания. Здесь же
присутствуют кофакторы, которые существенно ускоряют
процесс формирования сгустка. В создании активного
комплекса участвуют:
 Фермент (активный плазменный фактор - протеолитический
фермент).
 Субстрат (профермент).
 Активированный кофактор.
 Ионы Са (Са2+).
 Кислые фосфолипиды и специфические рецепторы на
поверхности клеток.
Неферментные активаторы свертывания
крови
 К неферментным активаторам свертывания крови
(коферментам) относятся факторы V и VIII. Оба -
высокомолекулярные белки, имеющие сходную
структуру. Они циркулируют в плазме в неактивной
форме и активируются тромбином. ф.VIII в плазме
связан с фактором Виллебранда (vWF), который
защищает его от преждевременной инактивации.
Диссоциация фVIII из комплекса с vWF происходит
под воздействием тромбина (рис.).

ф.Va и -VIIIa образуют на фосфолипидных
мембранах комплексы с ф.Ха и -IХа соответственно.
Специфическая активность ф.Ха и -IХа в комплексах
с кофакторами в десятки тысяч раз больше, чем
изолированных. Основным ингибитором ф.Va и -VIIIa
является комплекс протеин С - протеин S
 Классический коагуляционный
каскад активации тромбина
 В классическом каскаде свертывания крови выделяют
2 пути активации процесса:
 Активация тканевым фактором (ТФ). Так как
ТФ не относится к плазменным факторам и
контактирует с кровью только при повреж­
дении сосуда, то активация с его участием
обозначается как внешний путь свертывания.
 Активация ф.ХII при контакте с отрицатель­
но заряженной поверхностью твердого тела,
или контактная активация. Поскольку фак­
тор XII в норме присутствует в плазме, акти­
вация с его участием обозначается как внутренний
путь свертывания (все факторы присутствуют в
плазме в норме).
Каскадный принцип усиления сигнала.
Каждый предыдущий компонент системы
свертывания активирует много последующих
Модель сборки комплекса факторов свертывания
крови.
На поверхность твердой фазы (фосфолипиды активированных тромбоцитов)
прикрепляется крупный кофакторный белок, который организует место
контакта факторов свертывания, те в свою очередь взаимодействуют друг с
другом по принципу комплементарности
 Протеолитическая активация факторов
гемостаза

 Путем ограниченного протеолиза из неактивного предшественника образуются

активный пептид и активированный фермент
HEMOSTAZA SECUNDARĂ
Crystals of cholesterol
in the bloodstream
Crystals of cholesterol
in the bloodstream
Crystals of cholesterol
in the bloodstream
Formation of the Complicated
Atherosclerotic Plaque
The Unstable Atherosclerotic
Plaque
Схема свертывания крови [А.Н. Мамаев 2003]
 Система свертывания крови и система
фибринолиза - каскадные протеолитические
ферментативные системы, обеспечивающие
гемостатический баланс крови
 Конечный этап свертывания плазмы -
образование фибринового сгустка

 Последовательные стадии образования

нерастворимого фибрина из растворимого
фибриногена
 Тромбин

 Тромбин - ключевой фермент

гемостаза. Тромбин - витамин-К-
зависимый белок - является сериновой
протеазой. В печени происходит синтез
неактивного предшественника
протромби­на, который в дальнейшем
циркулирует в плаз­ме.
 Тромбин
 Важнейшие функции тромбина в гемостазе:
 Ограниченный протеолиз фибриногена до фибрин-
мономеров (происходит в жидкой фазе - кровотоке).
 Активация ф.V, -VIII, -VII, -XI.
 Активация тромбоцитов.
 В комплексе с тромбомодулином тромбин активирует
протеин С.
 Активация ф.ХIII.
 Ограниченный протеолиз плазматической
карбоксипептидазы В до активной формы -
активируемого тромбином ингибитора фибринолиза
(TAFI).
 Стимуляция выброса из эндотелиоцитов тканевого
активатора плазминогена.
 Фибриноген - уникальная молекула, обладающая
свойством быстро полимеризоваться в токе крови и
образовывать прочную объемную структуру, которая эффективно
закрывает повреждение сосуда и предотвращает потерю крови.

 Фибриноген состоит из 3 пар полипептидных цепей α, β и γ,

Фибринопептиды А и В (ФПА и ФПВ) отщепляются тромбином от
фибриногена, инициируя тем самым процесс полимеризации и
превращение фибриногена в фибрин
 Формирование фибрин-
мономеров из фибриногена.

 Тромбин отщепляет фибринопептиды ФПА и ФПВ от молекулы

фибриногена, тем самым образуются растворимые мономеры
фибрина, которые способны полимеризоваться до линейного
полимера, или «растворимого фибрина»
 Образование нерастворимого
фибрина под влиянием фактора ХIIIа
 ANTICOAGULANŢII FIZIOLOGICI
 Se împart în anticoagulanţi primari şi
secundari.

 Anticoagulanţii primari:

 Antitrombina III;
 proteina С;
 proteina S;
 Inhibitorul căii extrinsece a coagulării
(TFPI);
 Cofactorul heparinei II.
 Физиологические антикоагулянты

 Физиологические антикоагулянты разделяют на

первичные и вторичные. Первичные антикоагулянты
всегда присутствуют в крови, а вторичные
образуются в результате коагуляционных реакций.
 К первичным антикоагулянтам относятся:
 антитромбин III;
 протеин С;
 протеин S;
 ингибитор внешнего пути свертывания (TFPI);
 кофактор гепарина II.

Ингибиторы системы свертывания плазмы
крови
 Sistemul anticoagulant
 Antitrombina III – inhibă trombina, F Xa și
accelerina
 Inhibitorul factorilor mecanismului tisular –
inactivează F Xa și, în complex cu el, F VIIa
 Proteina C
 Trombomodulina
 Proteina S
Ultimele trei inactivează F Va și F VIIa
6. Heparina – activează antitrombina III
 Antitrombina III
 Antitrombina III – proteina plasmatică,
sintetizată în ficat Realizează 75% din
activitatea antitrombotică. Inactivează
toate proteazele serinice ( FXIIa, FXIa,
FXa, FIXa) , preponderent FXa şi
trombina. Cofactorul AT- III este heparina,
sub influenţa căreea AT-III se transformă
dintr-un anticoagulant lent în inhibitor cu
acţiune imediată. În timpul coagulării
parţial este consumată.
 Aнтитромбин III
 Одним из основных антикоагулянтов является антитромбин III
(АТ III). Антитромбин III обладает мощным антикоагулянтным
действием только в комплексе с гепарином. Этот комплекс
надежно блокирует коагуляционные факторы IIа, IXа, Xа, XIа,
XIIа и калликреин. 
 Дефицит АТ – серьезный фактор риска развития
венозных тромбозов.
 Другим ингибитором свертывания является кофактор  гепарина
II. Его действие усиливается во много раз при взаимодействии с
гепарином. Однако клиническая значимость его невелика. 

 К антикоагулянтам относится ингибитор внешнего пути

свертывания (TFPI). Установлено, что он тормозит образование
фактора Xа по внешнему механизму коагуляции.
 Deficitul AT III –constituie un factor
serios de risc al trombozelor
venoase.
 Un alt inhibitor al coagulătii este
cofactorul heparinic II. Acţiunea lui
creşte puternic la interacţiunea cu
heparina.
 Inhibitorul căii extrinsece a
coagulării (TFPI) inhibă formarea
F Xa în mecanismul extrinsec al
coagulării plasmatice.
 Deficitul AT-III duce la ineficienţa
heparinoterapiei
 Heparina- este sintetizată de
labrocite. În cantităţi mari se găseşte
în ficat şi plămîni, intestine, în sînge
se conţine în cantităţi mici.
 Heparina în complex cu AT-III inhiba
f.Xa şi trombina. În concentraţii mari
– inhibă toate fazele de coagulare.
 Proteina C – glicoproteina, vitamin K
dependentă, sintetizată în ficat. Durata de
injumătăţire 4 ore. Inhibă f.Va, f.VIIIa,
formînd un complex cu proteina S pe
suprafaţa trombomodulinei (proteină
sintetizată de celulele endoteliale), şi
stimulat de trombină, în prezenţa ionilor
Ca îşi efectuează efectul anticoagulant.
Deasemenea accelerează fibrinoliza.
 Cистема протеина С
 Антикоагулянтная система протеина С включает в себя целую
цепь последовательных биохимических реакций. Образующийся
в процессе коагуляции тромбин связывается на эндотелии с
мембранным гликопротеином – тромбомодулином, и вследствие
этого теряет всю свою коагуляционную активность, но
сохраняет способность активировать протеин С. После этого
активированный протеин С с протеином S в качестве
кофактора,  на фосфолипидной поверхности расщепляет
фактор Vа и фактор VIIIа. Этот механизм эффективно
предупреждает дальнейшее образование тромбина и
трансформирует его в активатор антикоагулянтного механизма.
 Вторичными антикоагулянтами являются продукты
деградации фибриногена и фибрина. Они тормозят конечный
этап коагуляции.
ANTICOAGULANŢII FIZIOLOGICI
 Deficitul proteinei C poate fi congenital sau dobîndit.
 Deficitul congenital clinic se manifestă prin tromboze de la
vîrsta 20-30 ani. Caracteristic-tromboze a venelor
profunde, arterelor pulmonare, localizare netipică.
 Deficit dobîndit:
Dereglari de sinteză - hepatite, ciroză hepatică,
insuficienţa vitaminei K, diabet zaharat insulinodependent
Dereglări de consum -tromboembolii, tromboflebite, CID,
leucemii acute, septicemie, sindrom nefrotic, perioada
postnatală şi postoperatorie, hemodializă, boala
hemoragică a n/n, tratament cu anticoagulante indirecte.
La bolnavii cu deficit de proteina C în prmiele zile de
tratament cu anticoagulante indirecte pot apărea necroza
ţesuturilor - necrozele warfarinice (avînd cea mai scurtă
perioadă de înjumătăţire, proteina C scade la
administrarea acestor medicamente).
 Proteina S este sintetizată in ficat, cofactor al proteinei C.
 Anticoagulanţii secundari: sînt
produsele de degradare a
fibrinogenului, fibrinei,
complexele solubile fibrin-
monomerice, chiar însăşi fibrina
absoarbe şi inactivează o
cantitate mare de trombină, de
aceea este denumită şi AT-I ş. a.
produse cu acţiune
antitromboplastinică,
antitrombinică.
 Антитромбин и гепарин
 Антитромбин (синоним - антитромбин III, AT-III) -
гликопротеин, состоит из 432 аминокислот.
 AT-III синтезируется в печени и является наиболее
значимым ингибитором системы свертывания крови.
Активности находящегося в крови здорового
человека антитромбина достаточно, чтобы ингиби-
ровать в три раза больше тромбина, чем может
образоваться из циркулирующего протромбина.
Несмотря на это, уже при снижении активности AT-
III в плазме ниже 60% возрастает риск
патологических тромбозов.
 Помимо тромбина, AT-III ингибирует фактор Ха, а
также факторы IХа, ХIа, ХIIа и калликреин.
 Антитромбин и гепарин

 Антитромбин по структуре гомологичен α1 -

антитрипсину. В его активном центре присутствует
специфическая связь Arg-Ser, которая и
взаимодействует с сериновыми протеазами.
 Гепарин существенно усиливает ингибирующий
эффект антитромбина на фактор Ха.
Активность AT в десятки тысяч раз усиливается в
присутствии отрицательно заряженных гли-
козаминогликанов, таких, как гепарансульфат,
входящих в структуру гликокаликса на поверхности
эндотелиальных клеток.
 Влияние гепарина на активность
фактора Ха в плазме.

 Гепарин существенно усиливает ингибирующий

эффект антитромбина на фактор Ха
 В настоящее время большее распространение получили
препараты низкомолекулярного гепарина (НМГ), который
получается из гепарина химической или энзиматической
обработкой.

Эффект нефракционированного гепарина (до 30 кДа) по

стабилизации комплекса тромбин-антитромбин и НМГ (ММ 3 кДа), Предпочтительно
влияющего в качестве кофактора на образование комплекса фактор Ха –
антитромбин, ТАТ - тромбин- антитромбиновый комплекс
 Система фибринолиза
 Система фибринолиза -
протеолитическая система плазмы
крови, ответственная за лизис
фибринового сгустка, а также
вовлеченная в дег­радацию коллагена,
ангиогенез, апоптоз и связан­ная с
другими протеолитическими системами.
 Основные компоненты системы
фибринолиза
 Фактор
 Плазминоген
 Активатор плазминогена тканевого типа (t-PA)
 Урокиназный активатор плазминогена (и-РА)
 Ингибитор активатора плазминогена 1-го типа (PAI-
1)
 Фактор XII
 Прекалликреин
 Высокомолекулярный кининоген
 Витронектин
Образование фибрина из фибриногена и формирование D-
димеров при деградации фибрина плазмином
Образование ПДФ при деградации фибриногена
плазмином.

 Свободный плазмин
является
неспецифической
протеазой, он
разрушает
фибриноген до
мелких продуктов
деградации. При
этом D-димеров не
формируется.
 Образование ПДФ при деградации фибрина
плазмином

 D-димеры образуются при разрушении

плазмином фибрина. Определяя ПДФ,
выявляем продукты деградации
фибрина/фибриногена, которые могут
формироваться как при фибринолизе
тромба, так и после введения
фибринолитиков, Определяя D-димеры,
определяем продукты разрушения
фибринового тромба (если он имел
место у пациента)
 Sistemul fibrinolitic
 Chiagul de fibrină, care se formează
în rezultatul coagulării sîngelui,
ulterior este supus lizisului
(lichefierii) sub influenţa enzimelor
sistemului fibrinolitic al sîngelui, fapt
ce conduce la restabilirea circulaţiei
sanguine.
 În plus, sistemului fibrinolitic
controlează cicatrizarea plăgilor şi de
asemenea îndeplineşte şi alte funcţii
importante.
 Fibrinoliza

 Include următorele componente:

- principalul component-plasmina;
-plasminogenul (predecesorul
neactiv);
-activatorii plasminogenului;
-inhibitorii plasminei;
-inhibitorii activatorilor
plasminogenului
 Система фибринолиза
 Фибриновый сгусток, образовавшийся в результате
свертывания крови, в дальнейшем подвергается лизису
под влиянием ферментов фибринолитической системы
крови, происходит восстановление проходимости
сосудов. Кроме того, фибринолитическая система
контролирует заживление ран и выполняет ряд других
важных функций.

 Фибринолиз включает cледующие компоненты:

 основной фермент – плазмин;
 плазминоген (неактивный предшественник плазмина);
 активаторы плазминогена;
 ингибиторы плазмина;
 ингибиторы активаторов плазминогена.
Активация плазминогена может происходить по
внешнему и внутреннему механизму 
 Mecanismele fibrinolizei
 Основным активатором внешнего механизма
является тканевый активатор плазминогена,
синтезирующийся в эндотелиальных клетках, и
урокиназа. Внутренняя активация осуществляется
преимущественно комплексом ф.XIIa с калликреином (так
называемый XIIa - зависимый фибринолиз).  

 Важнейшими ингибиторами фибринолиза являются

антиплазмины I ряда - ПАИ-1, ПАИ-2 и a2-антиплазмин. Менее
значимы ингибиторы II ряда – a2-макроглобулин, антитрипсин,
антитромбин III и С1-ингибитор. 

 Большое клиническое значение имеет определение в крови

одного из ПДФ, а именно D-димера, так как этот показатель
является наиболее надежным маркёром образования фибрина
внутри сосуда.

 Plasminogenul – este o glicoproteină sintetizată în ficat,
măduva osoasă, rinichi, eozinofile.
 Scade – la n/n, în ciroză hepatică, CID. Deficitul primar
este foarte rar, mai des se întîlneşte deficitul activatorului
tisular al plasminogenului.

 Activatorii plasminogenului sunt de cîteva tipuri. Cel mai

important este cel tisular.
O cantitate mare de activatori ai plasminogenului se
conţine în prostată, tiroidă, uter ş.a. Şi este cauză a
hemoragiilor locale.
Cantitatea lor creşte în stările de activare a sistemului
fibrinolitic.
 În organism activarea fibrinolizei, se poate realiza prin 2
mecanisme: intern şi extern.
Mecanismul intern se activează - prin complexul f.XIIa cu
kalikreina, kininogenul macromolecular, şi de complexul
anticoagulant proteina C cu protena S.
Mecanismul extern se realizează prin participarea
activatorilor plasminogenului endoteliali, tisulari, şi celulari.
Fibrinoliza poate fi primară şi secundară.
 Cantitatea de PDF creşte în toate
stările însoţite de activarea
coagulării şi fibrinolizei: CID,
tromboembolii pulmonare, IMA,
tromboza venelor profunde,
postoperator, complicaţii în timpul
sarcinii (dezlipire de placentă,
eclampsie), patologia oncologică,
IRA şi IRC, traume, combustii, stare
de soc, infecţii, septicemii,
colagenoze, paraproteinemii, boala
ischemică a cordului.
 Фибринолиз может быть двух
видов: первичный и вторичный.
 Первичный фибринолиз вызывается
гиперплазминемией, при поступлении в кровь
большого количества активаторов плазминогена.
 Вторичный фибринолиз развивается в ответ на
внутрисосудистое свертывание крови, вызванное
поступлением  в кровоток тромбопластических
веществ.
 Активаторы плазминогена преобразуют плазминоген
в плазмин, а последний вызывает протеолиз
фибрина. В результате протеолиза в кровотоке
появляются продукты деградации фибрина (ПДФ).
 Fibrinoliza primară se caracterizează prin apriţia în sînge a
plasminei libere, legată de eliberarea în sînge al activatorilor
plasminogenului din ţesuturile lezate, deteriorate.

 Fibrinoliza secundară se dezvoltă secundar ca raspuns la

activarea sistemului de coagulare.

Inhibitorii plasminei: α2-antiplasmina-neutralizează 2/3 din toată

plasmină ce se formează la activarea totală a plasminogenului.
Este activat de F VIIIa şi trombină în prezenţa ionilor de calciu.
α2-macroglobulina reacţionează mai încet, dar volumul inhibitor
este mare.

 Inhibitorii activatorilor plasminogenului

De bază sînt: de tip endotelial –PAI-1 şi si tip placentar PAI-2
 COAGULOGRAMA
(scrining)

TEST TEST FIBRINOGEN TEST ORTO –

TPA
PROTROMBINIC TROMBINIC FENANTROLINIC

TPA la coagulometru
Tromboplastina partial În plasmă Trombo-test în flacoane
după Claus
activată (АПТВ)

TPA Anţistron
Rutberg
în planşete
cu acid Elagic (manual)

Hepasorb 2 Hepasorb 2 Hepasorb 1

 Trombofiliile
(Diagnosticul trombozelor,
tromboemboliilor Infarctului
miocardic)

Dereglări în Deficitou Lupus Hiperagrigaţia Deriglări în Testarea Factorului

Sistemul proteinei С antitrombinei III anticoagulant trombocitelor Sistemul fibrinolitic VIII hiperactv

Expres- Expres- Agrescrin - Fibrinoliz - test Factorul VIII

Parus test test
Antitrombin III Lupus - test -test
(Scrining)
- test (scrining – pe lamă) (teste euglobulinice)

Factorul V-РС Heparin - test ADF,colagen - Plazminogen Plazma

-test (aprecierea activităţii Lupus - test adrenalina - test cu deficit
(testarearezistenţei Heparinei – co factor (cu substrat
F Vа AT III) Cromogen la FEC) de Factor VIII
(la agregometr)
la Proteina С)

AT III cu Streptochinaza
Сi- substrat
(pentru activarea
Cromogen plazminogenului)
 Sindromul antifosfolipidic
 Un proces autoimun cu formarea autoanticorpilor
IgM şi IgG la fosfolipidele membranelor celulare -
fosfatidilserinei, cardiolipinei ş.a, deasemenea la
glicoproteinele legate de aceste fosfolipide.
 O caracteristică importantă al acestor autoanticorpi
este dereglarea parametrilor de coagulare cu
hipocoagulare în aşa numite teste fofolipid-
dependente (screaning-ul anticoagulantului lupic).

 In vivo – status trombotic– se activează f.V şi f.X,

protrombina, şi se inhibă mecanismele
anticoagulante în sistemul proteinei C,
trombomodulinei, fibrinoliza.
 Sindromul
antifosfolipidic

Lupus test Echitox

Complexul testelor: Caolinic,
Protrombinic, şi cu lebetox -fosfolipid .sensibile
-fosfolipid sensibile

Trombocitina
(compensează
fosfolipide din
Lebetox
trombocite)

Expres-Lupus-test
(Conţine reagenţi
Lupus –sensibili şi
Lupus- nesensibili)

Plasma
(conţine Lupus
- anticoagulant)

Testarea
Lupus
anticoagulant
 Sindromul de coagulare intravasculară (CID)
 Sindromul de CID (sindrom de defibrinare, coagulopatie de consum)
este o patologie gravă dobîndită a hemostazei cu formarea difiuză în
vasele sangvine a microtrombilor cu dezvoltarea trombohemoragiilor
generalizate şi insuficienţei multiorganice.
 CID e cauzat de:
 -Stările septico-infecţoase(bacteriemii, virusemii)
 - Traume (fracturi multiple, combustii, degerături, electrotrauma,
sindromul compresiei îndelungate, destrugerea ţesturilor creierului)
 -Obstetricale şi ginecologice (embolia cu apele amniotice, dezlipirea
precoce a placentei, moarte intrauterină a fătului, eclampsie ş.a)
 -Toate tipurile de şoc (anafilactic, septic, traumatic, cardiogen,
hemoragic,).
 -Chimioterapie.
 - Intervenţii chirurgicale traumatice(cu asocierea factorilor de risc al
CID-patologia oncologică, cardio-vasculară, implantarea protezelor
cardiace).
 - Hemotransfuzii şi reinfuzii de sînge
 -Patologia oncologică
 -Transplante de organe şi ţesuturi
 -Procese destructive, inflamator-necrotice acute şi subacute
în plamîni, ficat, pancreas, rinichi.
 -Patologia cardio-vasculară(vicii congenitale, infarct
transmural, insuficienţa cardiacă decompensată,
ateroscleroza obliterantă, atac cerebral ischemic, tromboza
vaselor profunde)
 -Colagenoze
 -Reacţii alergice medicamentoase
 -Trombofilii
 -Hemoliza intravasculară acută
 -Stările terminale

Rolul de bază în iniţierea CID il au: f.III-tromboplastina

tisulară, f.XII, activarea trombocitelor cu eliberarea
substanţelor biologic active.
 Evaluează în 4 faze:
Faza I. – Hipercoagulare, cea mai lungă fază.
Timpul de sîngerare şi coagulare după Lee-White –
micşorat.
Timpul protrombinic- norma sau micşorat.
Timpul trombinic- norma sau micşorat .
TTPA- micşorat sau norma.
Fibrinogenul mărit sau norma.
Testul orto-fenantrolinic – negativ sau pozitiv.
Numărul de trombocite - micşorat sau normal.
Testul de fragmentare a eritrocitelor –negativ.
PDF-negativ sau pozitiv.
AT-III - micşorat sau norma.
Faza II - hipercoagulare decompensată sau hipocoagulare de
consum (cea mai scurtă fază, secunde)
Teste de laborator:
Timpul de sîngerare şi coagulare după Lee-White – alungit.
Timpul protrombinic- norma, alungit.
Timpul trombinic- norma sau alungit.
TTPA- norma sau alungit.
Fibrinogenul norma (cantitate sporită de trombină) sau
micşorat.
Testul orto-fenantrolinic – pozitiv.
Numărul de trombocite – micşorat.
Testul de fragmentare a eritrocitelor –pozitiv.
PDF-negativ sau pozitiv.
AT-III – micşorat.
Faza III. – Hipocoagulare decompensată (CID tipic)
Teste de laborator:
Timpul de sîngerare şi coagulare după Lee-White –
alungit.
Timpul protrombinic- alungit.
Timpul trombinic- alungit.
TTPA- alungit.
Fibrinogenul - micşorat
Testul orto-fenantrolinic – pozitiv
Numărul de trombocite - micşorat
Testul de fragmentare a eritrocitelor –pozitiv
PDF-pozitiv
AT- III -micşorat
 CID
(ДВС-синдром)

TEST
ORTO-
FENANTROLINIC AGRESCRIN-
TPA
(complexe fibrin- TEST
(tromboplastina ANTITROMBINA
monomere FIBRINOGENUL (funcţia
parţial activată – III
solubile- trombocitelor-
АПТВ)
marcherii scrining)
trombinemiei)
(CFMS)

Hepasorb
în ser
Aprecierea diagnostică testelor coagulogramei
Testul Devierea Cauzile posibile
indicelui
Timpul de coagulare Micşorat CID (faza hipercoagulare)
după Lee – White Tromboze
N= 8-12 min. (reflectă
stadiul de formare Mărit Insuficienţa severă a f. de coagulare
activatorilor Trombocitopenia
protrombinei) Supradozarea anticoagulanţilor

Timpul de sângerare Micşorat Hiperagregarea trobocitelor

(N= 4-8 min)
Mărit Trombocitopenia.
Deficit factor Wb.
Terapia cu heparine şi anticoagulanţi inderecţi
Terapia cu aspirină CID
Sindrom femotransfuziilor masive pe fon de reopoliglucină
Uremia
Paraproteinemia, mielom
Patologia vaselor sangvine

Numărul Micşorat Sindrom CID acut. Leucemia acută. Anemiile hipo şi a plastice. Dereglări
trombocitelor formării trombocitopoetinei. Chimio- radioterapia. Sindrom hepatolienal şi
(N=150 -350x109/l) splenomegalia. Hemodializa. Hemoglobinuria paroxizmală nocturnă.
Lupus eritematodes şi alte colagenoze.

Mărit Mieloleucoza, eritrimia. Trombocitoza dupa splenectomie. Hematom

postoperatoriu. CID. Oncopatologie
TTPA Micşorat Activarea hemostezei intrinsece în tromboze, tromboembolii,
(Timpul de CID sindrom (faza hipercoagulaţie). Posibil - la gravide în
tromboplastină normă
parţial activat) Mărit
N=35-55 s Dificit factorilor intrinsece (VIII – hemofilia A, IX – hemofilia B,
XI, XII) cu testul protrombinic normal. Dificit factorului II, V, X
însoţit de hipocoagulaţie în testul protrombinic. Dificit de factor
de Wb.Heparinoterapia cu heparine şi heparine nefracţionate.
Terapia cu anticoagulanţi indirecţi.
Sindrom CID (faza hipocoagulaţie). Pe fon de transfuzii de
reopoliglucină. Prezenţa lupus anticoagulantului. Greşeli la
etapa preanalitică (hemoliză, raportul sînge/citrat, colectarea
sîngelui din cateter heparinizat)

Timpul protrombinic Micşorat Activarea mecanizmului extrinsec al hemostazei.

(N=12-16 s)
Mărit Deficit sau anomalia factorilor complexului protrombinic (VII, X,
V, II) în terapie cu anticoagulanţi inderecţi. În hepatite ceroze,
CID sendrom (faza hipocoagulaţie). Pe fon de transfuzie de
reopoliglucină. Pezenţa lupus anticoagulantului. Greşeli la
etapa preanalitică (hemoliză, raportul sînge/citrat, colectarea
sîngelui din cateter heparinizat)

Trombo test Micşorat Hiperfibrinogenemia.

(N= 14-17 s) CID faza hipercoagulaţiei.

Mărit Heparinoterapia Hipofibrinogenenia în CID şi în terapia cu

trombolitici (streptochenaza).Paraproteine Greşeli la etapa
preanalitică (hemoliză, raportul sînge/citrat, colectarea sîngelui
din cateter heparinizat)
Fibrinogenul Micşorat Sindrom CID
(N= 2-4 g/L) Disfibrinogenemie

Mărit Procese infecţioase, inflamatoare şi autoimune

CID subacut şi cronic
La gravide

Test Mărit Activarea hemostazei intravasculare (tromboze, tromboembolii, CID)

ortofenantrolinic Strese psihogene şi după efort fizic
(Complexe Uniori la gravide
fibrinmonomerice La nou născuţi
solubile)
solubile) N= pînă la
50 mg/l
mg/l

Mărit Activarea henostazei intravasculare (tromboze, tromboembolii, CID)

D- Dimerii

Retracţia cheagului Micşorat În trombocitopenie, trombocitopatie

de sînge
N= 48-64%
48-64%
Mărit Hipofibrinogenemie, anemie
Terapia cu anticoagulante indirecte se foloseşte din
anii 50 al secolului XX.
Aceste preparate ocupă pe membrana
hepatocitului locusul vitaminei K, îl blochează,
micşorînd carboxilarea factorilor vitaminei K-
dependente (II, X, IX, VII, proteinelor C, S şi Z).
Astfel sînt puse în circulaţie moleculele PIVKA-
(proteins induced by vitamin K antagonists),
CARE ÎN MOD NORMAL ÎN PLASMĂ NU EXISTĂ.
Acste proteine sînt sintetizate în ficat dar sînt
afuncţionale. Ele nu sunt active (nu pot
interacţiona cu ionii de calciu).
Pentru monitorizarea lor se foloseşte testul
protrombinic cu aprecierea obligatorie a INR.
 Monitoringul terapiei cu anticoagulante

Cu cu cu Cu plasma proaspăt
anticoagulatnte Cu antiagrigante
Heparine fibrinolitice congelat
inderecte

Testul protrombinic TPA – timpul Test - Antitrombina III

Plazminogen
(cu aprecierea INR (MNO) tromboplastinei ortofenantrolinic АДP
Folosind (complexe
tromboplastina Parţial activate (cu substrat (cu substrat
fibrinmonomere (la agregometru)
standartizată după ISI, Сromogen la FEC) cromogen)
(АПТВ) solubile) РФМК
(МИЧ)

Testul Antitrombina III Parus - test

protrombinic Adrenalina
Heparin - test cu substrat
(dereglări în sistemul
Fibrinogen
Proteinei С - scining)
În sîngele capilar cromogen
(la agregometru)
 HEPARINA

 Efectul terapeutic al heparinei a fost descoperit de

McLean în 1916
 Ce sunt heparinele?
 Amestecuri de lanţuri mucopolizaharidice cu
greutate moleculară diferită, avînd efect
anticoagulant
 Cum acţionează heparinele?
 In 1939 Brinkhous a arătat că pentru a acţiona,
heparina are nevoie de un cofactor plasmatic.
 In 1968 Abildgaard a denumit acest cofactor
plasmatic antitrombina (AT-III)
 Complexul heparina antitrombina (AT-III) posedă
afinitate faţă de trombină (FIla) şi factorul Xa
 Activitatea farmacologica a
heparinei nefractionate si a
HGMM
 Efectul hemoragic al HNF este atribuit
inhibiţiei FIIa.
 In contrast, HGMM constau dintr-un
număr mare de lanţuri scurte de heparină
care pot inhiba doar FXa, dar nu şi FIIa.
 Această selectivitate superioară pentru
FXa este asociată cu un efect mai bun
antitrombotic şi efect redus hemoragie.
 Mecanismul de acţiune al heparinelor cu
masa moleculară joasă

 Moleculele de heparină mai întâi formează

un complex cu antitrombina printr-o
secvenţă specifică pentazaharidică.
 Ulterior, acest complex se leagă cu FXa
sau trombina (FIla), astfel inhibând
activitatea lor coagulantă.
Mecanismul de actiune al heparinelor
cu masa moleculara mica (HMMM)
Activitatea farmacologica a
heparinei nefractionate si a
heparinelor cu GMM
-
 Incidenţa tromboembolismului
venos fără şi cu tromboprofilaxie
Bemiparina exercita efect inhibitor
asupra FXa de 8 ori mai puternic
comparativ cu cel asupra FIIa.
Bemiparina are masă moleculară medie foarte mică
ceea ce serveşte premisă pentru selectivitatea
înaltă fată de Factorul Xa
DEREGLĂRILE ECHILIBRULUI FLUIDO-
COAGULANT
1. vasopatii;
2. trombocitopatii;
3. coagulopatii.