Гемолитические анемии

Гемолитические анемии представляют собой анемии, вызванные гипердеструкцией

эритроцитов. Гемолитические анемии составляют примерно 11% от общего числа
анемий. Они поражают людей любого возраста.
В пределах нормы средняя продолжительность жизни эритроцитов составляет около 120
дней. Их физиологическая деструкция (гемолиз) происходит преимущественно в костном
мозге.
В печени и селезенке разрушается около 15% эритроцитов.
При патологическом гемолизе продолжительность жизни эритроцитов может
сокращаться до 15-20 дней, иногда даже до нескольких дней. В этих ситуациях
разрушение эритроцитов значительно превышает их образование, что приводит к
уменьшению числа эритроцитов и уровня гемоглобина в единице объема крови
(анемия).
Следует отметить, что костный мозг взрослого человека может вырабатывать
эритроцитов в 6-8 раз больше нормы. Именно поэтому слабый или умеренно выраженный
гемолиз обычно компенсируется костным мозгом и содержание гемоглобина может быть
нормальным или субнормальным.
Чтобы понять причины патологического гемолиза и механизм гипердеструкции
эритроцитов, положенный в основу классификации гемолитических анемий, необходимо
прежде всего понять, почему продолжительность жизни эритроцитов обычно составляет
120 дней.
В течение 4 месяцев выживания эритроциты, находящиеся в обращении, подвергаются
многочисленным физическим и химическим нагрузкам. Имея средний диаметр
7,2-7,5 мкм. им приходится проходить через капилляры диаметром 2-3 мкм и через
межсинусовые пространства селезенки еще меньшего диаметра (0,5 мкм). Чтобы пройти
через эти капилляры, эритроциты меняют свою форму — с круглой на вытянутую,
подстраиваясь таким образом под диаметр капилляров. Ежеминутно эритроциты дважды
проходят через капилляр, диаметр которого значительно меньше его собственного
диаметра.
За время своего существования они приходят и уходят от сердца около 500 000 раз
и преодолевают расстояние около 150-200 км, почти половина из которых проходит по
узким пространствам. Поэтому эритроциты постоянно подвергаются сжимающим и
деформационным воздействиям, которые негативно отражаются на мембране.
Установлено, что
мембрана эритроцитов, если она имеет нормальное строение, сопротивляется этим
изменениям примерно 120 дней, после чего происходит разрушение
эритроцитов. Кроме того, эритроциты поступают в кровообращение из костного мозга с
определенная аппаратура ферментов, обеспечивающая их метаболизм с образованием
энергия, необходимая для работы. Следует отметить, что ферменты в эритроцитах
только расходуются без восстановления, поскольку это клетки без ядра и
цитоплазматических органелл. Запас ферментов исчерпывается через 120 дней, что
вместе с изнашиванием мембраны способствует их физиологическому разрушению
в этот период.
Определенное значение для деятельности эритроцитов имеет и нормальное
строение глобина — белковой части гемоглобина.
Поэтому качество их мембраны, ряд внутриэритроцитарных ферментов, способствуют
обеспечению активности и нормальной продолжительности жизни эритроцитов. строение
земного шара. Важное значение имеет также отсутствие внеэритроцитарных факторов
(антиэритроцитарные антитела, химические, токсические вещества, механическая травма
и др.), которые могут отрицательно влиять на выживаемость эритроцитов.
Мембрана эритроцитов состоит из двух слоев липидов и одного (среднего
слоя) белков, которые, имея определенную структуру, наделяют эритроциты особые
свойства – эластичность, пластичность и избирательная проницаемость.
Эластичность мембраны позволяет эритроцитам изменять свою форму и
приспосабливаться к небольшому диаметру капилляров. Если попутно в результате
физиологической механической травмы частица отрывается от эритроцита, концы
мембраны сближаются и целостность эритроцита восстанавливается, который продолжает
активироваться.
Эту «пластическую операцию», называемую пластичностью эритроцитов, осуществляет
компонент белков мембраны эритроцитов — спектрин, обладающий сократительной
функцией и сближающий концы поврежденной мембраны. Мембрана эритроцита
обладает избирательной проницаемостью, являясь барьером, на уровне которого
происходят изменения между клеткой и окружающей средой. Например, мембрана
эритроцита позволяет ионам Na проникать в эритроцит только в определенном
количестве, что обусловливает преобладание ионов К+ в эритроцитах.
При нарушении регуляции белковой или липидной структуры мембраны
эритроцита снижаются ее функции эластичности, пластичности и избирательной
проницаемости. Такие эритроциты не могут вместить капилляры малого диаметра. В
результате они гораздо легче травмируются, без возможности восстановления
целостности.
В эритроциты поступает большее количество ионов Na, а вместе с ними и вода, что
вызывает их набухание, подготавливая их к ускоренному разрушению и
преждевременному развитию гемолитических анемий, составляющих группу
мембранопатий.
Было отмечено, что энергия, необходимая для функционирования эритроцитов,
производится при участии внутриэритроцитарных ферментов. Установлено, что 90%
общей энергии образуется за счет гликолиза. Встречаются случаи наследственной
недостаточности одного из ферментов эритроцитов. У этих людей нарушен обмен
веществ и энергетическое образование в эритроцитах, что вызывает их быстрое
разрушение с появлением гемолитических анемий, называемых энзимопатиями или
энзимопениями.
Важное значение для активности и стабильности эритроцитов имеет строение глобина.
Он состоит из аминокислот, расположенных в определенном порядке в полипептидных
цепях. Нарушение регуляции синтеза аминокислот с уменьшением их количества
(количественные изменения) или изменением места аминокислот в цепях (качественные
изменения) приводит к гипердеструкции эритроцитов с развитием гемолитических
анемий, называемых гемоглобинопатиями.
У пациентов с массивной спленомегалией эритроциты могут быть механически
разрушены. гемангиоматоз с пластикой клапанов сердца после длительного
марша. Отравление ядохимикатами, малярийным плазмодием вызывает гемолиз
эритроцитов.
Данные о причинах гемолиза эритроцитов легли в основу классификации гемолитических
анемий. Некоторые причины являются наследственными, другие – приобретенными. Вот
почему мы выделяем две большие группы гемолитических анемий: наследственные и
приобретенные. Мы знакомим вас с наиболее распространенными формами
гемолитических анемий, включенными в классификацию.

Классификация гемолитических анемий

Наследственные гемолитические анемии
I. Наследственные гемолитические анемии вследствие разрушения мембраны
эритроцитов (мембранопатии):
1. Дерегуляция белковой структуры мембраны эритроцитов.
а) наследственный микросфероцитоз
б) наследственный эллиптоцитоз (овалоцитоз).
в) наследственный стоматоцитоз
2. Нарушение липидной структуры мембраны эритроцитов.
а) наследственный акантоцитоз
б) наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением регуляции
обновления фосфатидилхолина
II.Наследственные гемолитические анемии в результате нарушения регуляции
активности ферментов нарушения эритроцитов (энзимопатии):
1. Пентозы шунтируют дефицит фермента: глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа
2. Дефицит ферментов анаэробного гликолиза:
а) дефицит пируваткиназы
б) дефицит глюкозо-фосфат-изомеразы
в) дефицит гексокиназы
г) дефицит фосфофруктокиназы
д) дефицит фосфофруктокиназы и т. д.
3. Наследственные гемолитические анемии вследствие нарушения обмена веществ
глутатиона
а) недостаточность глутатионредуктазы
б) дефицит глутатионпероксидазы
в) дефицит глутатионсинтетазы
4. Наследственные гемолитические анемии в результате дерегуляции активности
ферментов, участвующих в использовании АТФ.
а) дефицит аденозинтрифосфатазы
б) дефицит аденилаткиназы
5. Наследственные гемолитические анемии вследствие нарушения обмена nucleulei
III. Наследственные гемолитические анемии вследствие нарушения ее структуры.
дефицит рибофосфат-пирофосфаткиназы нарушения синтеза цепей глобина
(гемоглобинопатии):
1. Анемии вследствие нарушения регуляции синтеза цепей глобина:
различные формы талассемии
2. Анемии как следствие структурных нарушений глобина.
а) гемоглобинопатии S, C, D, E и др.
б) гемоглобинопатии с нестабильным гемоглобином
Приобретенные гемолитические анемии
I. Гемолитические анемии в результате действия антиэритроцитарных антител:
1. Изоиммунные гемолитические анемии.
а) гемолитическая болезнь новорожденного
б) посттрансфузионная гемолитическая анемия
2. Аутоиммунные гемолитические анемии, обусловленные антителами против антигенов
эритроциты периферической крови
А. Аутоиммунные гемолитические анемии с теплыми антителами
а) идиопатический
б) симптоматические (на фоне других заболеваний: хронического лимфолейкоза,
злокачественных лимфом, идиопатического миелофиброза, системной красной волчанки,
артрита ревматоидный, гепатит и др.)
Б. Гемолитические анемии с холодовыми антителами
а) идиопатический
б) симптоматические (на фоне других заболеваний: миелофиброза, лимфолейкоза)
хроническая тара)
C. Гемолитические анемии с полными холодовыми агглютининами
а) идиопатическая (болезнь холодовых агглютининов)
б) симптоматическая (на фоне инфекционного мононуклеоза, вирусной пневмонии)
D. Гемолитические анемии, вызванные двухфазными гемолизинами (гемоглобинурия па-
(холодильник)
а) идиопатический
б) симптоматический (для больных сифилисом)
3. Аутоиммунные гемолитические анемии с антителами к антигенам
костномозговых эритроцитов.
а) идиопатический
б) врожденный по типу Блэкфана-Даймонда
в) симптоматические (на фоне тимомы, хронического лимфолейкоза, ма-
болезнь Ходжкина, системная красная волчанка)
II. Гемолитические анемии в результате структурных изменений мембраны
эритроцит, обусловленный соматической мутацией (болезнь Маркиафавы-Микели)
III. Гемолитические анемии вследствие механического разрушения эритроцитов:
а) маршевая гемоглобинурия
б) пластика клапанов сердца
в) гемангиоматоз
г) массивная спленомегалия
д) синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
крови
е) гемолитико-уремический синдром
ж) тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура
IV. Гемолитические анемии под действием химических агентов
а) под действием свинца и других тяжелых металлов
б) отравление кислотой
в) через действие органических гемолитических веществ
г) через злоупотребление алкоголем с поражением печени (синдром Зиве)
V. Гемолитические анемии, обусловленные действием инфекционных агентов
(малярия, токсоплазмоз)
В каждом случае необходимо определить конкретную форму гемолитической анемии,
в зависимости от которой будет назначено лечение. Прежде всего необходимо
подтвердить гемолитический характер анемии.
Для гемолитических анемий характерны анемический и гемолитический синдромы.
Если анемический синдром является общим для всех анемий и проявляется одинаковыми
симптомами (слабость, шум в ушах, головокружение, сердцебиение, одышка при
физической нагрузке, тахикардия), то гемолитический синдром обнаруживается только
при гемолитических анемиях. Это является основой дифференциальной диагностики
гемолитических анемий от других групп анемий.
Клинический гемолитический синдром проявляется бледностью кожи с желтухой,
темным цветом мочи, наличием в некоторых случаях спленомегалии. Лабораторные
данные выявляют признаки повышенного разрушения эритроцитов (билирубинемия за
счет непрямой фракции, уробилинурия, повышение концентрации стеркобилиногена,
снижение содержания сывороточного гаптоглобина) и гиперпродукции эритроцитов
(ретикулоцитоз, гиперплазия эритроидной ткани костного мозга). Мегалобластные
морфологические изменения эритроцитов и эритрокариоцитов, обусловленные дефицитом
фолиевой кислоты, могут возникать и в результате избыточного потребления фолиевой
кислоты в связи с высокой компенсаторной пролиферацией эритроидной ткани.
Важный метод подтверждения гемолиза состоит в маркировке эритроцитов
радиоактивным хромом (Cr), что позволяет не только определить укорочение
жизни эритроцитов, но и установить место гипердеструкции эритроцитов.
Степень анемии, желтухи и другие изменения лабораторных данных зависит от
интенсивности гемолиза.
Следует отметить, что печень способна конъюгировать непрямой билирубин и
выводить из организма конъюгированный билирубин в количестве, в 3-4 раза
превышающем то, которое обычно образуется. По этой причине желтуха и
билирубинемия могут отсутствовать у пациентов с легким (скрытым) гемолизом. В таких
ситуациях единственным симптомом, подтверждающим повышенное разрушение
эритроцитов, является ретикулоцитоз, поскольку костный мозг реагирует
увеличением выработки эритроцитов для компенсации их разрушения. Итак,
ретикулоцитоз является наиболее чувствительным тестом гемолиз и важный
лабораторный признак в дифференциальной диагностике гемолитических анемий от
других анемий. По этим причинам необходимо, чтобы общий анализ крови всех больных
анемией включал определение количества ретикулоцитов, что способствует
дифференциальной диагностике анемий на первом этапе исследования.
Поэтому выявление анемии, ретикулоцитоза, гиперплазии эритроидной ткани
в костном мозге и билирубинемии с непрямым билирубином позволяет установить
диагноз гемолитической анемии.
Некоторые формы гемолитических анемий (болезнь Маркиафавы-Микели,
гемолитические анемии вследствие механического разрушения эритроцитов и др.)
возникают в результате внутрисосудистого гемолиза, вызывающего наряду с общими
симптомами гемолиза гемоглобинемию, гемоглобинурию и гемосидеринурию.
Последние лабораторные признаки являются основанием для дифференциальной
диагностики гемолитических анемий с внутриклеточным гемолизом от анемий с
внутрисосудистым гемолизом.
Следует отметить, что в ряде случаев у больных с длительно существующей
гемолитической анемией развивается синдром холестаза, обусловленный повышенной
вязкостью желчи. Синдром холестаза может быть связан с ферментемией (АЛТ и АСТ) и
прямой билирубинемией, которые вызывают диагностические ошибки при установлении
диагноза хронического гепатита. Также по этой причине изменения, о которых
сообщается в некоторых случаях, рассматриваются как противопоказания к спленэктомии,
что неверно. Опыт показывает, что спленэктомия переносится без осложнений,
в результате исчезает ферментемия и нормализуется содержание билирубина.
После подтверждения диагноза гемолитической анемии необходимо провести
дифференциальную диагностику между различными гемолитическими анемиями с
целью установления конкретной формы гемолитической анемии, что важно при
разработке соответствующей тактики лечения.
Дифференциальный диагноз проводится без особых затруднений, поскольку
для каждой нозологической формы гемолитической анемии с общими симптомами
гемолиза характерны некоторые лабораторные признаки, не повторяющиеся при
других гемолитических анемиях.

Наследственные гемолитические анемии в результате дисрегуляции строение

мембраны эритроцитов (мембранопатии)
Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия или просто называют
«наследственным микросфероцитозом» или болезнью Минковского-Шоффара. Эти
авторы (Minkowsky, 1900; Chauffard, 1907) одними из первых более подробно описали
клинико-лабораторные аспекты наследственного микросфероцитоза. Заболевание
встречается часто, особенно в европейских странах, с частотой 1 случай на 5000 жителей.
Реже встречается в Японии и в африканских странах.
Этиология. Будучи наследственным заболеванием, микросфероцитоз передается в
большинстве случаев (75%) по аутосомно-доминантному типу. В остальных 25% случаев
путь передачи недоминантный, вероятно, рецессивный. В первую очередь он наследуется
от одного из родителей, независимо от пола. Гомозиготные формы пока не обнаружены.
Патогенез. У больных с наследственным микросфероцитозом изменена белковая
структура мембраны эритроцитов. Установлено, что изменения в мембране связаны с
уменьшением количества и нарушением регуляции спектриновой структуры, что
вызывает снижение функций эластичности, пластичности и селективной проницаемости
мембраны эритроцитов. В такие эритроциты проникает больше ионов Na и воды,
благодаря чему они приобретают сфероцитарную форму. Шаровидная форма и снижение
функции эластичности снижают способность эритроцитов деформироваться и
приспосабливаться к малому диаметру капилляров, что приводит к их травмированию. Он
особенно выражен при прохождении эритроцитов через очень узкие межпазуховые
промежутки (0,5 мкм) селезенки. Низкая концентрация глюкозы и холестерина в этих
пространствах способствует еще большему набуханию эритроцитов. Кислая среда
негативно действует на эритроциты в этом месте. Кроме того, в межсинусных
пространствах селезенки повышена гемоконцентрация, что приводит к более медленному
движению эритроцитов, более длительно страдающим от негативного влияния условий,
созданных в межсинусных пространствах. Подгоняемые кровообращением, через них
эритроциты теряют мембранную частицу и мельчают. Все описанное повторяется каждый
раз, когда эритроциты проходят межпазуховые пространства селезенки и каждый раз
теряют часть оболочки, уменьшаясь в размерах. После нескольких таких циркуляций
через эти пространства эритроциты захватываются и фагоцитируются селезеночными
макрофагами. В результате этих процессов селезенка увеличивается в размерах.
Следовательно, селезенка первично не поражается и не является причиной
гипердеструкции эритроцитов. Патологическими являются эритроциты, которые
разрушаются в селезенке с нормальной структурой, в связи с условиями, созданными в
межсинусовых пространствах для дефектных эритроцитов. Эритроциты, образующиеся из
эритрокариоцитов в костном мозге, попадают в периферическая кровь нормальных
размеров. Имея дефектные мембраны, они в дальнейшем становятся микросфероцитами, в
результате травмы в межсинусных пространствах селезенки, с разрывом каждой
эритроцитарной частицы при каждом прохождении через селезенку, становясь при этом
все мельче и мельче. Клиническая картина. Повышенная деструкция эритроцитов
клинически проявляется анемическим синдромом (головные боли, головокружение, шум в
ушах, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, тахикардия) и синдромом
гемолиза (желтуха склер и кожных покровов, темная окраска мочи, непрямая
билирубинемия, уробилинурия до .).
Клиническая эволюция наследственного микросфероцитоза весьма разнообразна. В ряде
случаев заболевание не проявляется на протяжении всей жизни или проявляется поздно в
пожилом возрасте. Описаны клинические наблюдения при появлении первых симптомов в
60 лет и в более старшем возрасте. В других случаях наследственный микросфероцитоз
проявляется с первых месяцев жизни и протекает с очень выраженными клиническими
признаками. Вероятно, тяжесть клинического течения зависит от степени дефицита
спектрина и, следовательно, от степени повреждения мембраны эритроцитов. При
физикальном обследовании у больного отмечалась желтушность склер и кожных
покровов. Трофические язвы появляются на икрах у некоторых больных в результате
заболевания микроциркуляция крови. Если заболевание начинается в детском возрасте, то
в связи с гиперплазией костного мозга и повышенным использованием пластических
веществ для продукции эритроцитов нарушается костеобразование. Меняется
конфигурация черепа (башенный череп, седловидный нос, высокое твердое небо). Дети
остаются в росте (низкорослый рост, инфантилизм) по сравнению со здоровыми. Если
заболевание проявляется после периода роста, описанные изменения скелета отсутствуют.
Со стороны внутренних органов характерна спленомегалия. Остальные системы не
претерпевают существенных и специфических изменений. Периодически усиливается
гемолиз (гемолитические кризы), обычно под влиянием интеркуррентные инфекции,
после физических нагрузок, переутомления, стрессов. Заболевание может осложняться
мезентериальным тромбозом, пигментным холелитиазом, сопровождаясь
соответствующими клиническими признаками этих патологических состояний.
Лабораторные исследования. Наследственный микросфероцитоз характеризуется
лабораторными данными, которые выявляют во всех случаях гипергемолиза: анемия,
связанная с ретикулоцитозом, гиперплазия эритроидной ткани костного мозга, непрямая
билирубинемия, уробилинурия, снижение содержания гаптоглобина в сыворотке крови.
Содержание гемоглобина обычно составляет 80-100 г/л, а при гемолитических кризах
может снижаться до 40-50 г/л. Эритроциты нормохромные. Ретикулоцитоз колеблется от
80% до 250%, при гемолитических кризах он иногда увеличивается до 500%‰. Наиболее
специфическим лабораторным признаком является наличие микросфероцитоза на
кровяном мозке сангина (рис. 6 на табличке). Процент микросфероцитов колеблется в
пределах 20-25%, но может достигать и 90%. Поэтому диагноз наследственной
микросфероцитарной анемии устанавливают морфологически. Микросфероциты имеют
диаметр 5,5-6,5 мкм. Кривая Прайса-Джонса смещена влево. Следует отметить, что после
стадии ретикулоцитов эритроциты становятся микросфероцитами. Из-за этого при
гемолитических кризах, когда выражен ретикулоцитоз, диаметр эритроцитов может иметь
нормальные значения. Именно поэтому рекомендуется повторное определение диаметра
эритроцитов в период без гемолитического криза. Эритрокариоцитарные элементы в
костном мозге без морфо- конкретная логика. Наблюдается только увеличение
процентного содержания эритрокариоцитов. Осмотическая резистентность эритроцитов
низкая. В норме гемолиз эритроцитов в гипотоническом растворе NaCl начинается при
0,48% и является тотальным при 0,32%. При наследственном микросфероцитозе гемолиз
эритроцитов начинается при 0,6-0,7% NaCl и является тотальным при 0,4%. Но у части
больных осмотическая резистентность эритроцитов в норме. В этих случаях
осмотическую резистентность эритроцитов определяют после их инкубации в течение 24
часов в стерильных условиях. У здоровых людей после такой модификации
исследовательского теста осмотической резистентности эритроцитов явных изменений не
регистрируется, в то время как осмотическая резистентность эритроцитов у больных
наследственным микросфероцитозом после инкубации эритроцитов в течение 24 часов
существенно снижается. Но следует иметь в виду, что изменение осмотической
резистентности эритроцитов неспецифично. наследственный микросфероцитоз.
Количество лейкоцитов и тромбоцитов не изменяется. Во время гемолитических кризов
может наблюдаться умеренный лейкоцитоз. Положительный диагноз. Наличие
анемического и гемолитического синдромов, спленомегалии, обнаружение в мазке
периферической крови микросфероцитов со средним диаметром менее 7 мкм в количестве
более 20-25% позволяет установить диагноз микросфероцитоза. Дифференциальный
диагноз проводят с другими патологическими процессами, сопровождающимися
желтухой (механическая желтуха, паренхиматозная желтуха, билирубинопатия) и с
другими формами гемолитической анемии. Чтобы легче и точнее поставить
дифференциальный диагноз, он будет представлен после описания наиболее частых форм
гемолитических анемий.
Уход. Единственным эффективным методом лечения является спленэктомия. При
удалении селезенки эритроциты больше не проходят через наиболее узкие участки
(межпазуховые пространства) в кровоток, что создает для них лучшие условия
жизнедеятельности. Существенно увеличивается продолжительность жизни эритроцитов,
костный мозг восстанавливает количество разрушенных эритроцитов и тем самым
нормализует содержание гемоглобина с исчезновением признаков гемолиза. Больные
выздоравливают, хотя эритроциты по-прежнему остаются микросфероцитами. сангина
(рис. 6 на табличке).
Положительный диагноз. Наличие анемического и гемолитического синдромов,
спленомегалии, обнаружение в мазке периферической крови микросфероцитов со средним
диаметром менее 7 мкм в количестве более 20-25% позволяет установить диагноз
микросфероцитоза.
 Дифференциальный диагноз проводят с другими патологическими процессами,
сопровождающимися желтухой (механическая желтуха, паренхиматозная желтуха,
билирубинопатия) и с другими формами гемолитической анемии. Чтобы легче и точнее
поставить дифференциальный диагноз, он будет представлен после описания наиболее
частых форм гемолитических анемий.
Уход. Единственным эффективным методом лечения является спленэктомия. При
удалении селезенки эритроциты больше не проходят через наиболее узкие участки
(межпазуховые пространства) в кровоток, что создает для них лучшие условия
жизнедеятельности. Существенно увеличивается продолжительность жизни эритроцитов,
костный мозг восстанавливает количество разрушенных эритроцитов и тем самым
нормализует содержание гемоглобина с исчезновением признаков гемолиза. Больные
выздоравливают, хотя эритроциты по-прежнему остаются микросфероцитами.
Спленэктомия имеет абсолютные показания, так как затянувшийся гемолиз часто
осложняется желчнокаменной болезнью, которая на определенном этапе потребует
экстренного оперативного вмешательства. Кроме того, больной останется без двух
органов: желчного протока и селезенки. Ни в коем случае не рекомендуется выполнять
холецистэктомию без спленэктомии. Перед операцией необходимо собрать информацию о
наличии камней в мочевом пузыре и в желчных путях для определения объема
оперативного вмешательства. Во время операции хирург должен тщательно искать
добавочные селезенки и удалять их. В противном случае гемолиз, вызванный добавочной
селезенкой, будет повторяться. Вы будете Палец тик, цитировать квадрат Может
Спленэктомию не проводят в случаях наличия абсолютных противопоказаний. Обычно не
проводится у больных со слабо выраженными клиническими формами. Также
рекомендуется воздержаться от спленэктомии у детей в возрасте до 5 лет в связи с
высокой частотой инфекционных осложнений, особенно пневмонии. эпоха Переливание
эритроцитарной массы применяют только по абсолютным показаниям, которые могут
возникать при тяжелых кризах гемолиза.
Прогноз благоприятный. Болезнь излечима.

Наследственная овалоцитарная гемолитическая анемия

Эту анемию называют просто «наследственный овалоцитоз» или «наследственный
эллиптоцитоз». Его название происходит от морфологического вида эритроцитов,
имеющих овальную (эллиптоцитарную) форму. У здоровых людей в периферической
крови обнаруживаются эритроциты овальной формы, но они не превышают 10% от
общего числа эритроцитов. При наследственном овалоцитозе овалоциты составляют 25-
75%. Предполагается, что частота наследственного овалоцитоза такая же, как и
наследственного микросфероцитоза. В действительности число больных,
зарегистрированных с наследственным овалоцитозом, значительно меньше, что в
большинстве случаев объясняется бессимптомным клиническим течением анемии.
Этиология. Овалоцитарная гемолитическая анемия является наследственной и передается
преимущественно по аутосомно-доминантному типу. Характер передачи, реже, может
быть и рецессивным.
Патогенез. В 1980 году Лио и Палек опубликовали данные о дерегуляции.
образования тетрамера спектрина, поэтому мембрана эритроцита
структурно модифицирован, в результате чего его функции упругости и пластичности
становятся более выраженными. уменьшился. Овалоциты, как и микросфероциты. они
разрушаются в селезенке. Клиническая картина. В большинстве случаев наследственный
овалоцитоз выявляют изредка при исследовании мазка периферической крови. Реже
заболевание сопровождается анемическим и гемолитическим синдромами, клинически не
отличающимися от наследственного микросфероцитоза. Также выявляется
спленомегалия.
Лабораторные исследования отличаются от данных микросфероцитврной определяется
только морфологией эритроцитов, что при овалоцитозе дитары имеют овальную форму
(рис. 7 на тарелке).
Положительный диагноз основывается на наличии анемического, гемолитического,
спленомегалического синдромов и подтверждается морфологически обнаружением
овальных эритроцитов цитируемость, составляющая более 25%.
Уход. Если наследственный овалоцитоз проявляется без клинических признаков, в
лечении нет необходимости. В случаях, когда он протекает с гемолизом, рекомендуется
спленэктомия, обеспечивающая ту же эффективность, что и при наследственном
микросфероцитозе, - клиническое излечение больных.

Наследственный стоматоцитоз
Наследственный стоматоцитоз – внутриклеточная гемолитическая анемия,
передающаяся по аутосомно-доминантному типу. Название стоматоцитоз происходит от
характера морфологии эритроцитов. Последние имеют бесцветную полоску,
пересекающую эритроцит от одного конца до другого и имеющую форму рта (стомы).
Наследственный стоматоцитоз как нозологическая единица был выделен и описан
Локком и Коутом в 1961 г.
Предполагается, что в основе этого заболевания лежат нарушения строения
белков мембраны эритроцитов, из-за чего больше всего страдает проницаемость
мембраны, через которую проникают многие ионы Na и вода. Эритроциты, будучи
набухшими, не могут приспособиться к узкому диаметру капилляров и особенно к
межсинусовым пространствам селезенки. Стоматоциты, как и микросфероциты,
разрушаются преимущественно в селезенке.
Заболевание может протекать как аномалия без клинических признаков. В тех случаях,
когда он развивается с клиническими проявлениями, он не отличается от наследственного
микросфероцитоза.
Лабораторные данные аналогичны.
Единственным специфическим лабораторным признаком наследственного
стоматоцитоза является обнаружение стоматоцитов в мазке периферической крови.
Лечения требуют только формы заболевания с проявлениями гемолиза. В этих
случаях рекомендуется спленэктомия, которая не обеспечивает полного излечения,
но существенно снижает интенсивность гемолиза и улучшает состояние больных.

Наследственный акантоцитоз
Наследственный акантоцитоз — очень редкая форма гемолитической анемии
с аутосомно-рецессивной передачей. Название акантоцитоз определяется
морфологическими изменениями эритроцитов. Они кажутся покрытыми правильными
и тонкими шипами и на мазке кажутся листьями аканта. Такие эритроциты
иногда обнаруживают у больных циррозом печени.
Морфологические изменения эритроцитов и их гипердеструкция являются результатом
нарушения регуляции структуры липидов (фосфолипидов и жирных кислот) мембраны
эритроцитов. Наряду с симптомами гемолиза у больных пигментным ретинитом
выявляют признаки выраженного неврологического состояния. Эритроциты разрушаются
в большем количестве в селезенке.
В плазме снижается количество триглицеридов, холестерина, фосфолипидов и
некоторых жирныхкислот.
Диагноз акантоцитоза устанавливают на основании гемолитического
синдрома и наличия акантоцитов в количестве 25-50% в мазке периферической крови
(рис.9 на доске).
До настоящего времени не разработано эффективных методов лечения,позволяющих
излечить больных с наследственным акантоцитозом. Улучшения общего
состояния больных можно добиться, исключив из рациона натуральные жиры и
заменив их более усвояемыми триглицеридами. Добавляются витамины А, D, Е
и препараты кальция (Раду Пэун, 1997).

Наследственные гемолитические анемии вследствие нарушения регуляции

ферментативной активности эритроцитов (ферментопатии, энзимопатии)
Нормальная деятельность и продолжительность жизни эритроцитов зависит не
только от строения мембраны эритроцитов. Особое значение имеет образование в
эритроцитах достаточного количества энергии, которая производится при участии
ферментов.
Как уже говорилось, 90% общего количества энергии в эритроцитах образуется
из глюкозы посредством гликолиза. В метаболизме глюкозы участвует ряд ферментов.
Наследственный дефицит одного из этих ферментов дерегулирует процесс гликолиза,
в результате чего образуется меньше энергии, что приводит к нарушению регуляции
ионного баланса в эритроцитах. В эритроциты поступает больше ионов Na,
следовательно, и в воду. В дальнейшем эритроциты, набухшие от воды, не могут
приспособиться к узкому диаметру капилляров и разрушаются раньше срока.
Секвестрация эритроцитов осуществляется в селезенке и печень.
Характер передачи дефицита ферментов гликолиза рецессивный. Эта группа
гемолитических анемий находится в стадии изучения. Пока не было подтверждено, что их
происхождением являются энзимопатии, их называли несфероцитарными
гемолитическими анемиями.
Встречаются также гемолитические анемии в результате дефицита пентозных
шунтирующих ферментов. Наиболее частым дефицитом является глюкозо-6-
фосфатдегидрогеназа (см. описание этой энзимопении).
Клинические проявления недостаточности ферментов гликолиза зависят от степени
недостаточности этих ферментов. Ферментопении часто протекают скрыто. В некоторых
случаях гемолиз умеренный, редко тяжелый. У больных с выраженным гемолизом
выявляют анемический и гемолитический синдромы со всеми их клиническими и
лабораторными признаками. Спленомегалия обнаруживается у большинства больных, но
ее отсутствие не противоречит диагнозу энзимопатии.
Наиболее часто встречается анемия средней степени тяжести (90-110 г/л). Эритроциты
не имеют характерных для этих анемий морфологических признаков, которые
способствовали бы установлению диагноза. Обычно вначале исключают остальные
группы гемолитических анемий, затем определяют активность ферментов, дефицит
которых чаще вызывает гемолиз.
Специфическое лечение не разработано. В зависимости от интенсивности гемолиза
провести симптоматическое лечение.

Наследственная гемолитическая анемия вследствие недостаточности фермента

глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах.
Дефицит фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G-6-PD) был впервые
описан Garson et al. (1956). Ген, ответственный за синтез G-6-PD, расположен
на Х-хромосоме. Дефицит G-6-PD наиболее распространен в средиземноморских
европейских странах. Ранейская Греция, Италия. Он также широко распространен в
некоторых африканских странах и Латинская Америка. Сравнительно часто дефицит этого
фермента регистрируют у Азербайджан. В Республике Молдова встречается очень редко.
Предполагается, что высокая заболеваемость дефицитом Г-6-ФД в названных
выше странах обусловлена широким распространением малярии в прошлом. Таким
образом, у населения этих географических районов произошла мутация гена,
отвечающего за синтез Г-6-ФД. Люди с дефицитом Г-6-ФД в эритроцитах не болеют
малярией, поскольку этот возбудитель не паразитирует в эритроцитах этого типа.
Доказано, что фермент G-6-PD отвечает за предотвращение окисления глутатиона
в эритроцитах. При дефиците Г-6-ФД пентозный шунт не способен обеспечить
достаточное количество восстановленного глутатиона, за счет чего происходит окисление
белков, образование окисленного глутатиона. Процессы окислительной дерегуляции
могут происходить как на уровне структурных белков, так и на уровне ферментов,
содержащихся в мембране эритроцитов, что в конечном итоге приводит к лизису клеток.
Разрушение эритроцитов происходит внутрисосудисто. Гемолиз при этой патологии
вызывают некоторые препараты, обладающие окислительной способностью по
глутатиону. К таким препаратам относятся сульфаниламиды (Норсульфазол, Стрептоцид,
Сульфодиметоксин, Этазол, Бисептол), противомалярийные средства (Акрихин, Хинин,
Примахин), производные нитрофурана (Фуразолидон, Фурадонин, 5-НОК, Невиграмон),
препараты изоникотиновой кислоты (Тубазид, Фтивазид). Люди с дефицитом G-6-PD
могут иметь их назначают из противомалярийных препаратов Делагил, из
сульфаниламидов - Фталазол. Аспирин, Амидопирин можно применять в небольших
дозах. Левомицетин, сульфаниламидные противодиабетические препараты.
Вышеуказанные препараты, вводимые в больших дозах, могут вызвать гемолитические
кризы и у здоровых людей.
Клинические проявления во многом зависят от степени дефицита Г-6-ФД.
При умеренном дефиците гемолиз и гемолитические кризы развиваются только
после действия на эритроциты факторов, окисляющих глутатион. Если дефицит
Г-6-ФД очень выражен, гемолиз может быть постоянным с усилением после действия
провоцирующих факторов.
Клинические симптомы могут появиться уже на 2-3-й день после приема
одного из препаратов, обладающих окислительными свойствами. Вначале
наблюдается умеренная желтуха, моча темного цвета. Если введение соответствующего
препарата не прекратить, то на 4-5-е сутки развивается гемолитический криз с
выделением черной мочи, поскольку гемолиз внутрисосудистый.
По этой причине наряду с клиническими признаками и лабораторными данными,
характерными для гемолиза в целом, у больных с дефицитом Г-6-ФД наблюдаются
гемоглобинемия, гемоглобинурия и, возможно, гемосидеринурия. Но эти
проявления внутрисосудистого гемолиза, в отличие от болезни Маркиафавы-
Микели, не являются постоянными.
Содержание гемоглобина во время криза иногда снижается до цифр.
критический (20-30 г/л). В случаях тяжелого гемолитического криза возникают лихорадка,
головная боль, рвота. В этих условиях может развиться синдром диссеминированного
внутрисосудистого свертывания крови с полиорганной недостаточностью, прежде всего
при острой почечной недостаточности.
В периоды криза может наблюдаться лейкоцитоз с признаками лейкемоидной реакции
миелоидного типа. Количество тромбоцитов в норме. Морфология эритроцитов не
имеет специфических патогномоничных для этого заболевания особенностей. В мазке
периферической крови в некоторых эритроцитах наблюдаются тельца Гейнца. Диагноз
подтверждается определением активности фермента Г-6-ФД.
Лечение этого заболевания показано только в случаях развития гемолиза. Лечебные
мероприятия включают отмену препаратов, вызвавших гемолиз, введение рибофлавина по
0,005 2-3 раза в день или флавината по 2 мг 3 раза в день внутримышечно. Эти средства
помогают снизить уровень глутатиона. Препараты витамина Е рекомендуются также в
качестве антиоксидантов. При тяжелых гемолитических кризах принимают меры по
профилактике острой почечной недостаточности. С этой целью проводят форсированный
диурез, внутривенно вводят 4-5% раствор бикарбоната натрия в объеме 500-800 мл.
Часто гемолитические кризы могут осложняться коагуляционным синдромом.
диссеминированный траваскулярный синдром, по этой причине рекомендуются гепарин
или фраксипарин и криоплазма. Для профилактики гемолитических кризов у каждого
человека с дефицитом Г-6-ФД. ее необходимо проинформировать о препаратах,
вызывающих гемолитические кризы.
Прививки противопоказаны. Прогноз благоприятный. Люди с дефицитом Г-6-ФД
практически здоровы и при соблюдении мер профилактики могут находиться в
удовлетворительном состоянии и трудоспособны всю жизнь.

Гемоглобинопатии
Человеческий гемоглобин состоит из двух основных компонентов —
гема и глобина. Глобин, специфический белок, в свою очередь, состоит из
двух пар полипептидных цепей, попарно идентичных. На основании спаривания
физиологических полипептидных цепей (а, В, у, г) различают 6 типов гемоглобина, из
которых только 3 присутствуют в постнатальной жизни: HbA (а, В,), HbA, (а, d, ), HbF (а,
у). Гемоглобин А составляет 96-98%, А-2-3%, F-1-2%.
Синтез цепей глобина характеризуется сборкой 141 аминокислоты для цепи а и 146
аминокислот для цепи В, у. 8, с их четко определенной последовательностью.
При патологических состояниях может нарушаться синтез одной из полипептидных
цепей глобина или изменяться структура этих цепей.
Таким образом, мы различаем две группы гемоглобинопатий:
 количественные гемоглобинопатии, определяемые изменением соотношения
между различными структурно нормальными цепями глобина (талассемические
синдромы). В зависимости от пораженной цепи глобина талассемии подразделяют
на: а-талассемии, В-талассемии,
 качественные гемоглобинопатии, определяемые аномалией структуры
гемоглобина (HbS, HbE, HbD и др.).
Талассемии определяют как наследственные гетерогенные патологические состояния
с кодоминантной аутосомной передачей, характеризующиеся изменением продукции
гемоглобина в результате частичной или полной блокировки синтеза одной или
нескольких полипептидных цепей глобина. Они представлены группой заболеваний
эритроцитов, которые не могут быть отнесены к группе количественных
гемоглобинопатий, имеющими общим признаком нарушение скорости синтеза одной из
полипептидных цепей глобина, но при отсутствии первичной их структурной аномалии.
Талассемия впервые была описана в 1925 г. Кули и Ли, а термин талассемия
был предложен Уипплом и Брэдфордом в 1936 г. В-талассемия распространена
по земному шару неравномерно. Чаще встречаются в странах Средиземноморья,
на Ближнем Востоке, в Южной и Юго-Восточной Азии. у-талассемия широко
распространена в других географических регионах, особенно в Африке и На Дальнем
Востоке также сообщается во всех европейских странах. В Республике Молдова
талассемия встречается у лиц гагаузской и болгарской национальности, но с низкой
заболеваемостью. Наиболее распространенной формой талассемии является ẞ-талассемия.

B-талассемия
Патогенез. Основное нарушение при ẞ-талассемии заключается в блокировании
синтеза ẞ-цепей и сохранении избытка партнерских цепей, которые преципитируют в
виде внутриэритроцитарных включений (тельцов Фессаса). Эти внутриэритроцитарные
включения обнаруживаются в ядре и цитоплазме эритрокариоцитов и в ретикулоцитах.
В результате разрушение эритрокариоцитов в костном мозге происходит, не доходя
до ретикулоцитарной стадии. Из-за этого создается диссоциация между высоким
процентом эритрокариоцитов и сравнительно низким количеством ретикулоцитов.
Поэтому эритропоэз становится неэффективным, являясь одним из механизмов анемии.
Во-вторых, эритроцитарные включения вызывают изменения и на уровне мембраны
эритроцитов, что приводит к увеличению ее проницаемости для ионов Na и потере
АТФ. Эти мембранные изменения еще более выражены на уровне селезеночного
кровообращения, где включения некоторых эритроцитов сохраняются и «поврежденные»
таким образом эритроциты возвращаются в кровообращение. Это второй основной
механизм, лежащий в основе сокращения продолжительности жизни эритроцитов и
хронического гемолиза.
В-третьих, содержание гемоглобина в эритроцитах низкое, они гипохромны.
Известно, что образование гемоглобина зависит от баланса синтеза гема и
глобина. При железодефицитной анемии гем не образуется из-за дефицита железа.
У больных талассемией необходимое количество глобина не будет синтезироваться
и, следовательно, не будет образовываться достаточное количество
гемоглобина и эритроциты будут гипохромными.
Интенсивность нарушений В-талассемии зависит от двух важных факторов:
выраженности дефицита ẞ-цепей и эффективности его компенсации за счет увеличения
синтеза y-цепей и меньшего количества цепей 8. Первый фактор - дефицит синтеза ẞ.
цепей имеет генетическую детерминацию, причем блокировка синтеза бывает частичной
(ẞ*) или полной (B), и это, по-видимому, зависит от типа талассемической мутации.
Вторым фактором, с помощью которого организм пытается компенсировать дефицит
синтеза В-цепей, является увеличение синтеза у-цепей и образование HbF. Степень
компенсация синтеза у-цепей весьма вариабельна, но всегда недостаточна, причем
синтез у-цепей способен лишь частично «насытить» избыток а-цепей и уменьшить
количество внутриэритроцитарных включений.
Клиническая картина. Степень тяжести талассемии и, следовательно, степень
выраженности клинических проявлений заболевания во многом зависят от гомозиготной
или гетерозиготной формы ẞ-талассемии.
Гомозиготная форма клинически проявляется тяжелой гемолитической анемией с
прогрессирующим развитием и летальным исходом в первом или втором десятилетии
жизни. Это классическая форма большой талассемии или болезни Кули. Однако
существуют и гомозиготные случаи с более благоприятной эволюцией, которые могут
достичь взрослого возраста.
Гетерозиготная форма клинически проявляется различными формами
тяжести: от формы тяжелой гемолитической анемии до бессимптомной формы. Среди
них мы выделяем:
а) форма тяжелой гемолитической анемии: с хроническим гемолизом, желтухой, сплено-
мегалия, требующая переливания крови в период декомпенсации;
б) классическая форма малой талассемии, соответствующая термину болезни Риетти,
Греппи, Микели, которая проявляется гипохромной гиперсидеремической анемией
легкой или средней степени тяжести;
в) клинически и гематологически бессимптомная форма с нормальными или близкими
значениями нормы гемоглобина, что соответствует понятию о минимальной талассемии:
г) к четвертой клинической форме гетерозиготной В-талассемии относятся клинически
бессимптомные случаи, с нормальными показателями гемоглобина, без изменений
или с минимальными изменениями эритроцитов в мазках и с нормальным
электрофорезом гемоглобина.
Диагностика этих случаев затруднена.
Начало формы большой талассемии раннее, но распознать заболевание можно со
второй половины первого года жизни. При рождении ребенок может быть практически
нормальным с гематологической точки зрения, поскольку синтез у-глобина
нормальный, а продукция HbF достаточная. Первыми признаками являются бледность,
задержка развития и прогрессирующее увеличение живота за счет гепатоспленомегалии.
В дальнейшем клиническая картина дополняется характерными признаками заболевания.
Бледность покровов становится более резкой и сопровождается желтухой различной
степени или субиктерностью. Костные изменения, вызванные интенсивной медуллярной
гиперплазией костейчерепа и лица, приводят к рентгенологическому появлению «черепа-
кисти» иклиническому виду «монголоидной фации». Обычной рентгенологической
картинойявляется генерализованный остеопороз. На уровне длинных костей при
рентгенологическом исследовании выявляют выраженное сужение коры и расширение
костномозговой полости. Выявляется спленомегалия. Рост селезенки прогрессирует по
мере развития заболевания, иногда достигая малого таза и вызывая явное вздутие живота.
Всегда имеется определенная степень гепатомегалии, которая усиливается после
спленэктомия. Задержка соматического развития присутствует у большинства
детей и проявляется во втором десятилетии жизни (инфантилизм), часто сопровождаясь
первичным гипогонадизмом с задержкой появления вторичных половых признаков,
обусловленной неспособностью гипофиза к производят нормальное количество
гонадотропных гормонов.
Гетерозиготная b-талассемия или малая талассемия диагностируется в детстве или во
взрослом возрасте. Клиническая картина при малой талассемии скудная и
нехарактерная. В большинстве случаев наблюдается бледность кожи. Субиктерность или
желтуха склер обычно выявляют при формах с хроническим гемолизом. Спленомегалия
наблюдается примерно в 50% случаев, селезенка обычно умеренно увеличена,
пальпируется по краю или немного выходит за реберный край. Печень обычных размеров.
Костные изменения отсутствуют или очень слабо выражены.
Лабораторные исследования. В анализе периферической крови выявляют
изменения, наблюдаемые при гемолитической анемии – анемии, связанной с
ретикулоцитозом. Степень анемии зависит от тяжести талассемии. Анемия гипохромная.
Характерной для талассемии является морфология эритроцитов, их называют
эритроцитами, «стреляющими в цель» (кодоцитами) (рис. 8 на табличке). Выражен анизо-
и пойкилоцитоз (аннулоциты, кодоциты, эритроциты в ракетчатых, слезных,
палочковидных, с базофильной пунктировкой и тельцами Джолли). Часто выявляется
выраженный эритробластоз. Лейкоциты численно увеличены, с отклонением
лейкоцитарной формулы влево. Количество тромбоцитов в норме. В миелограмме
наблюдается гиперплазия ряда эритрокариоцитов. Процент сидеробластов увеличен.
Концентрация гемоглобина F повышена, гемоглобина А также несколько
повышена. Осмотическая резистентность эритроцитов повышается. Содержание
сывороточного железа высокое. Выявляются также общие биохимические признаки
гемолиза - непрямая гипербилирубинемия, уробилинурия, снижение содержания
гаптоглобина. Основной метод подтверждения диагноза талассемии и выявления
Одним из его вариантов является электрофорез гемоглобина.
Положительный диагноз основывается на наличии гемолиза, спленомегалических
симптомов. на морфологические изменения эритроцитов (см. выше) и окончательно
подтверждены электрофорезом гемоглобина.
Уход. Основной метод лечения талассемии состоит в переливании эритроцитарной
массы для поддержания содержания гемоглобина в пределах 90-100 г/л. Рациональнее
использовать переливания отмытых эритроцитов, поскольку они не содержат лейкоцитов
и тромбоцитов, что предотвращает изосенсибилизацию антигенами этих элементов крови.
Повторные переливания эритроцитарной массы на фоне сидеремии вызывают
вторичный гемосидероз, требующий периодического приема Десферала;
который, являясь хелатором железа, выводит этот микроэлемент из организма. Десферал
вводят внутримышечно по 500 мг/сут в сочетании с аскорбиновой кислотой 100-200
мг/сут для усиления действия первого препарата. Предпринимаются попытки
использовать трансплантацию костного мозга (Томас, 1982).
В случаях массивной спленомегалии с признаками гиперспленизма (лейкопения
ние, тромбоцитопения) проводят спленэктомию.
Гетерозиготная форма ẞ-талассемии не требует лечения. Содержание
гаптоглобина у этих больных обычно составляет 90-100 г/л. Переливание
эритроцитов не показано. Спленэктомию можно проводить только при очень
массивной спленомегалии. В профилактических целях разъяснены природа заболевания и
риск рождения детей, больных талассемией. Целью пренатальной диагностики и
рекомендации прерывания беременности является ограничение распространения
генетической аномалии и рождения детей с основной формой
заболевания в семьях, где оба супруга страдают талассемией.

а-талассемия
Это талассемический синдром, при котором выработка нормального
гемоглобина снижается в результате частичной или полной блокировки синтеза
полипептидных цепей молекулы глобина. Клинико-гематологический аспект очень
похож на ẞ-талассемию. Механизмы анемии те же – неэффективный эритропоэз
и хронический гемолиз.
Наследственный дефицит синтеза а-цепи приводит к нескольким различным
клиническим проявлениям, известным как альфа-талассемия. Блокирование синтеза
α-цепей влияет одновременно на образование всех трех физиологических гемоглобинов
(А, А и F), в структуру которых входят α-цепи.
В настоящее время принято существование как минимум двух типов а-талассемии:
а-талассемия 1 (а-тал 1) с делецией двух а-генов в цис- или тяжелой форме и а-
талассемия 2 (а-тал 2). с делецией одного гена или легкой формой.
Гомозиготная форма по мутации a-tal 1 нежизнеспособна и дает вид водянки
плода, учитывая полную блокировку синтеза цепей a и, следовательно, невозможность
продукции нормального гемоглобина A, A и F. при этой форме дети рождаются
отечными, водянистыми, вследствие застойной сердечной недостаточности, наступившей
в результате тяжелой анемии. Гомозиготы по легкой форме (а-tal 2) и гетерозиготы
по тяжелой форме (а-tal 1) могут представлять клинико-гематологическую картину
малой В-талассемии.
Диагноз α-талассемия окончательно подтверждается электрофорезом гемоглобина.
Лечение а-талассемии не отличается от лечения гетерозиготной формы Б-талассемия.
Существуют и другие талассемические синдромы (8-талассемия, у-талассемия, синдром
Талассемия-подобная проказа) редко. Диагноз их определяют также с помощью
электрофореза гемоглобина.

Наследственная серповидноклеточная анемия

Синонимы: серповидноклеточная анемия, серповидноклеточная анемия, гемоглобиноз S,
серповидноклеточная анемия, серповидноклеточная анемия.
Серповидноклеточная анемия – наследственная патология, передающаяся аутосомно-
кодоминантным путем. В основе его развития лежат качественные структурные
изменения полипептидных цепей Б., заключающиеся в замене глутаминовой кислоты на в
6-м положении. Таким образом гемоглобин становится патологическим, негативно
отражаясь на деятельности эритроцитов.
Серповидно-клеточная анемия встречается относительно часто и имеет неравномерное
географическое распространение. В некоторых районах Африки, Греции, Индии, Турции
заболеваемость превышает 40%. В Республике Молдова не зарегистрировано ни одного
случая.
Патогенез. В эритроцитах человека гемоглобин обнаруживается в высокой концентрации
в виде вязкой жидкости, на пределе состояния паракристаллического превращения.
Окисленные формы HbA и HbS имеют одинаковую растворимость. Во время перехода
от оксигенированной формы к восстановленной растворимость HbA снижается вдвое, а
HbS снижается примерно в 50 раз, приобретая вид полутвердого геля с образованием
удлиненных нитевидных кристаллов, называемых «тактоидами». «очень похожи на
эритроциты в серпе, полученные с помощью теста циклизации. Механизм этого
изменения до конца не известен. Предполагается, что замена глутаминовой кислоты на
валин в 6-м положении ẞ-цепей HbS (B'Glu-Val) приводит при дезоксигенации к
изменению пространственной конфигурации В-цепей, что способствует установлению
связи с α-цепи соседних молекул и появление нитей и агрегатов Hb. Концентрация HbS в
эритроцитах является определяющим фактором возникновения явления циклизации,
заключающегося в серповидной модификации эритроцита.
Концентрации ниже 40% общего гемоглобина не вызывают изменений эритроцитов,
за исключением особых условий понижения О2. Кроме того, эритроциты с более
высокой концентрацией HbS имеют низкое сродство к О, что благоприятствует
проявлению в этой форме однажды образовавшихся циклизированных эритроцитов.
HbF, сопровождающий HbS, у некоторых гомозигот не участвует в образовании агрегатов
гемоглобина, тем самым оказывая защитную роль в отношении эритроцитов.
Изменения структуры и физико-химических свойств HbS, лежащие в основе
явления циклизации, объясняют механизм возникновения двух важных синдромов при
циклемии: гемолиза и тромбоза сосудов.
Наличие HbS в эритроцитах и альтернативные изменения его формы
восстановление до оксигенированной формы вызывает столько же циклов циклизации
эритроцитов с негативными последствиями для проницаемости и целостности клеточных
мембран. Кроме того, было продемонстрировано, что механическая хрупкость
повышается даже при напряжениях О, превышающих необходимое для осуществления
серповидноклеточной трансформации, а также то, что циклизованные эритроциты
обладают повышенной жесткостью, что не позволяет им проходят через капилляры
диаметром менее 5u. Таким образом, изменения на уровне мембраны и постоянная
секвестрация эритроцитов в селезеночных и печеночных капиллярах являются
причинами, объясняющими сокращение жизни эритроцитов и сохранение хронического
гемолиза.
Сосудистые тромбозы, второй по значимости синдром при серповидноклеточной
анемии, являются, как и гемолиз, следствием серповидноклеточной трансформации
эритроцитов. Прямым следствием явления циклизации является повышение вязкости
крови, что способствует снижению скорости кровообращения, особенно в мелких сосудах.
с появлением явления «слудье» (поселение эритроцитов в полосках). Застой
крови приводит к усилению ацидоза за счет попадания в кровь большего количества
тканевых кислых метаболитов. Стаз и ацидоз усиливают дезоксигенацию гемоглобина,
а это, в свою очередь, способствует циклизации. Чем больше выражены стаз и ацидоз,
тем больше предпочтительна циклизация; чем более выражена циклизация, тем
выше вязкость крови, создавая тем самым более благоприятные условия для стаза и
ацидоза. Таким образом возникает настоящий круг, в котором участвует много людей.
факторов, каждый из которых является одновременно причиной и следствием
других.
Клиническая картина. Клинические проявления этой анемии зависят от
гомозиготной или гетерозиготной формы.
Гомозиготная форма серповидноклеточной анемии представляет собой тяжелую
гемолитическую анемию. Первые симптомы появляются через 3 месяца после рождения.
До этого возраста общее состояние компенсируется HbF, не содержащим В-цепей.
Первыми клиническими признаками являются бледность, общая слабость,
задержка развития, к которым могут присоединяться боли в костях, расположенных
в верхних и нижних конечностях. В этот период могут наблюдаться субиктеричность
склер и спленомегалия.
Заболевание развивается по типу хронической гемолитической анемии с периодами
обострения, истиннымигемолитическими кризами. По мере прогрессирования
заболевания у ребенка формируется так называемый серповидный габитус,
характеризующийся небольшим туловищем, длинными руками и ногами,
дорсальным кифозом, поясничным лордозом и черепными изменениями (череп
башнеобразной формы).
Основные клинические проявления можно разделить на две группы: гемолитический
синдром и сосудистые тромбозы.
Гемолитический синдром развивается со всеми признаками гемолиза: анемией,
связанной с ретикулоцитозом, желтухой кожи и склер, темной мочой,
спленомегалией, осложнениями желчнокаменной болезни.
Спленомегалия может быть умеренной по размеру во время гемолитических кризов
или значительно увеличиваться во время кризов с быстрой секвестрацией селезенки и
масса циклизированных эритроцитов. С возрастом повторные инфаркты селезенки
приводят к исчезновению спленомегалии и осуществлению истинной аутоспленэктомии
через фиброз и атрофию. Печень может быть незначительно увеличена.
Могут наблюдаться отеки суставов, отеки рук и ног. Сосудистые тромбозы чаще
возникают во время гемолитических кризов. Вероятно, они обусловлены не только
циклизацией эритроцитов, но и состоянием гиперкоагуляции, развивающимся вследствие
гемолиза. Тромбоз может развиваться в системе легочных артерий, сосудах головного
мозга, брыжеечных сосудах, костных сосудах с появлением симптомов в зависимости от
площади пораженных сосудов. Почки страдают от той же причины. Могут развиться
хронические язвы лодыжки.
Гетерозиготная форма обычно лишена клинических признаков, носители чаще
всего диагностируются случайно, при других патологиях или семейных исследованиях.
Однако в особых условиях гипоксии (полеты на большой высоте на негерметизированных
самолетах или при введении наркоза) или после больших физических нагрузок
могут возникать кризы тромбозов сосудов с инфарктами различных органов, иногда
даже с летальным исходом.
Лабораторные исследования. У больных с гетерозиготной формой в период
без гемолиза изменений в анализе периферической крови не наблюдается. Даже
количество ретикулоцитов в норме.
В случаях гемолиза и при гомозиготной форме появляются все характерные
лабораторные данные для гипердеструкции эритроцитов. Последние в мазке
периферической крови имеют тенденцию к макроцитозу, при умеренной гипохромии
может присутствовать небольшое количество эритроцитов «в мишени». Серповидные
эритроциты появляются после пробы циклизации (проба с метабисульфитом натрия) или
жгута на кончике пальца.
Количество лейкоцитов и тромбоцитов в пределах нормы. В периоды повышенного
гемолиза может наблюдаться лейкоцитоз.
Диагноз серповидноклеточной анемии подтверждается электрофорезом гемоглобина.
Положительный диагноз. Установление диагноза затруднено при гетерозиготной
форме и при гомозиготной форме до тех пор, пока не произойдет гемолиз. В тех случаях,
когда при дифференциальной диагностике гемолитических анемий присутствует гемолиз,
исключаются другие часто встречающиеся анемии и делается вывод о возможной
серповидноклеточной анемии. Циклизационные пробы и электрофорез гемоглобина
подтверждают этот диагноз.
Лечебные мероприятия симптоматические. В случаях выраженной анемии (гемоглобин
ниже 70 г/л) рекомендуются переливания эритроцитарной массы. При гемолитических
кризах проводят комплекс мероприятий по профилактике и борьбе с тромбозами.
Оксигенотерапия рациональна. Десферал можно применять периодически для
профилактики вторичного гемосидероза. Профилактика ограничивается предотвращением
гемолитических кризов и генетическим консультированием для предотвращения
рождения детей с риском серповидноклеточной анемии.
Для профилактики гемолитических кризов рекомендуется избегать в этих
случаях условий, провоцирующих гемолиз: холода, приема диуретиков или
сосудосуживающих средств, полетов или восхождений на большую высоту или других
атмосферных условий, бедных О2. При хирургических вмешательствах можно избежать
гипоксии, возникающей при введении анестезии.
Назначение противозачаточных средств и рекомендации абортов по медицинским
показаниям в пострадавших семьях направлены на ограничение распространения
генетической аномалии.

Приобретенные гемолитические анемии

Аутоиммунные гемолитические анемии
По современным представлениям, запуск аутоиммунных нарушений является
не результатом изменения антигенов клеток крови, а заключается в патологии
клеток иммунной системы, вырабатывающих антитела против нормальных антигенов
мембраны кроветворных клеток. Следовательно, это может быть аутоиммунная
гемолитическая анемия, когда антитела образуются против немодифицированных
антигенов эритроцитов.
Понятие аутоиммунная гемолитическая анемия следует отличать от изоиммунных,
трансиммунных, гетероиммунных процессов.
Изоиммунная гемолитическая анемия развивается в результате сенсибилизации
организма с образованием антител против антигенов эритроцитов, что возникает
после трансфузий несовместимых эритроцитов или в случаях гемолитической болезни
новорожденных.
Гетероиммунные гемолитические анемии развиваются в результате фиксации на
мембране эритроцитов некоторых лекарственных средств или вирусов с образованием
комплекса гаптенового типа, против которого иммунная система вырабатывает антитела,
разрушающие эти эритроциты.
Трансиммунная гемолитическая анемия может возникнуть у новорожденных и у плода
во время беременности, когда беременная страдает аутоиммунной анемией.
Антиэритроцитарные аутоантитела проникают через плаценту в кровообращение плода и,
поскольку его эритроциты имеют много общих с эритроцитами матери, они разрушаются
этими антителами.
Аутоиммунная гемолитическая анемия является наиболее распространенной.
Различают аутоиммунную гемолитическую анемию с антителами к антигенам
эритроцитов периферической крови и аутоиммунную гемолитическую анемию с
антителами к антигенам эритроцитов костного мозга. Обе формы аутоиммунной анемии
могут быть идиопатическими (когда процесс, на фоне которого возникла аутоиммунная
анемия, не выявляется) и симптоматическими или вторичными, развивающимися на фоне
других заболеваний. Показано, что чаще встречаются вторичные аутоиммунные анемии.
Больше болезней часто осложняющимися аутоиммунной гемолитической анемией
являются: лимфоцитарный лейкоз- хронические заболевания, неходжкинские лимфомы,
болезнь Ходжкина, болезнь Вальденстрема, системная красная волчанка, ревматоидный
артрит, неспецифический язвенный колит, хронический гепатит, негематологические
злокачественные опухоли.
Следует отметить, что частота развития аутоиммунных анемий на фоне этих
заболеваний не коррелирует с их тяжестью. В ряде случаев основное заболевание
проявляется позже, после возникновения аутоиммунной анемии, что можно
рассматривать как начало основного заболевания. У остальных больных основное
заболевание еще слабо развито, а в клинической картине преобладает гемолитическая
аутоиммунная анемия, что определяет тяжелое состояние больных.
Аутоиммунную гемолитическую анемию классифицируют также по серологической
характеристике антител: аутоиммунная гемолитическая анемия с теплыми
аутоантителами и аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми аутоантителами.
Преобладает аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми аутоантителами.
По данным Дэйси и Пирофски, случай аутоиммунной гемолитической
анемии с теплыми аутоантителами регистрируется у 75-80 000 жителей. Эта анемия
поражает все возрастные группы. Под наблюдением Дэйси находились 278
пациентов в возрасте от 5 месяцев до 78 лет. Большинство авторов наблюдали в
своих группах больных преобладание женского пола.
Патогенез. Как уже говорилось, антигенная структура мембраны эритроцитов в норме.
В первую очередь страдает иммунная система. У этих пациентов выявлено снижение Т-
супрессорных лимфоцитов. В результате В-лимфоциты, вышедшие из-под контроля Т-
лимфоцитов, могут вырабатывать антиэритроцитарные антитела. Антитела в большинстве
случаев имеют IgG-происхождение. Разрушение эритроцитов с закрепленными на их
мембране антителами происходит экстраваскулярно преимущественно в селезенке, через
посредство фагоцитов-макрофагов в селезенке. Макрофаги «распознают» и сохраняют
проходящие эритроциты, на которых закрепляются молекулы антител. Прикрепление
«сенсибилизированных» эритроцитов к макрофагам сопровождается их внутриклеточным
поглощением и перевариванием.
Гемолиз, осуществляемый преимущественно в селезенке, объясняется следующими
оптимальными условиями для эритрофагоцитации, которые создаются в этом органе:
замедлением кровотока, огромной гемоконцентрацией, снижением местного рН и
большим скоплением резидентных макрофагов.
Клиническая картина. Аутоиммунная гемолитическая анемия с теплыми антителами
может развиваться остро или хронически. При остром начале общее состояние больных
тяжелое. Появляются выраженная слабость, одышка, сердцебиение, тахикардия в покое,
часто повышается температура. Нарастает желтуха, признаки общей интоксикации.
У больных с хроническим течением заболевания эти признаки менее
выражены. Иногда гемолиз может быть скрытым при незначительном снижении
содержания гемоглобина. Примерно у одного из больных выявлена умеренная
спленомегалия. Печень увеличивается редко. Остальные органы остаются без изменений.
Заболевание может осложняться сосудистыми тромбозами, апластическими кризами и
реже желчнокаменной болезнью.
Лабораторные исследования. Лабораторные данные, наблюдаемые во всех случаях
внесосудистого гемолиза, характерны для аутоиммунной гемолитической анемии
с теплыми антителами: анемия, ретикулоцитоз, гиперплазия эритроида в костном
мозге, билирубинемия, уробилинурия.
Степень анемии зависит от интенсивности гемолиза. При острых формах содержание
гемоглобина может снижаться до 20-30 г/л. Эта анемия уникальна тем, что
все эритроциты могут быть уничтожены, если вовремя не провести лечение. Анемия
нормо- или гиперхромная. Наблюдаются полихроматофилия, анизоцитоз, пойкилоцитоз.
Процент микросфероцитов увеличивается в результате травмы эритроцитов в
селезенке. Иногда могут возникать признаки мегалобластного кроветворения вследствие
избыточного потребления фолиевой кислоты с созданием дефицита фолиевой кислоты.
Эритрокариоциты можно обнаружить и в периферической крови (обычно при
гемолитическом кризе).
Осмотическая резистентность эритроцитов нормальная или незначительно
снижена. Количество лейкоцитов нормальное, в период усиления гемолиза может
наблюдаться лейкоцитоз с отклонением в гемограмме вплоть до миелоцитов, даже
промиелоцитов. Количество тромбоцитов также в норме, но может быть и
тромбоцитопения.
аутоиммунного происхождения.
Диагноз подтверждается прямым тестом Кумбса, при котором выявляются
антитела, фиксированные на мембране эритроцитов. Прямая проба Кумбса отрицательна
примерно в 30% случаев, когда количество антител на поверхности эритроцитов невелико.
Более чувствительной в этих ситуациях является реакция агрегации – гемагглютинации.
Существует также аутоиммунная гемолитическая анемия с аутоантителами
против эритрокариоцитов костного мозга. Эта анемия была описана Казнельсоном
в 1922 г. Она характеризуется полным или почти полным отсутствием
эритрокариоцитов в костном мозге, поэтому ее еще называют эритробластопенией.
Анемия глубокая. Ретикулоцитоз отсутствует. Билирубин в норме. Желтуха не
наблюдается. В некоторых случаях заболевание развивается на фоне тимомы.
Заболевание встречается у людей всех возрастов. У большинства больных
выявляют нормохромную анемию. Количество лейкоцитов и тромбоцитов
в пределах нормы.
Заболевание развивается хронически. Некоторым пациентам не удается достичь
ремиссии. При улучшении процесса происходит восстановление эритроидной ткани
костного мозга и появление ретикулоцитоза в периферической крови, что свидетельствует
об эффективности лечения.
Уход. Для снижения продукции антиэритроцитарных антител лимфоцитами
и подавления функции макрофагов назначают кортикостероиды (преднизолон)
в дозе 1 мг/кг/сут, что для взрослого составляет 60 мг/сут. В тяжелых случаях
с интенсивным гемолизом дозу преднизолона увеличивают до 80-150 мг/сут.
После купирования гемолитического криза лечение преднизолоном продлевают
в обычной дозе (60 мг/сут). Ремиссия достигается в 77,5% случаев через 4-6
недель лечения, после чего дозу преднизолона медленно снижают до 15-20
мг/сут. Эту дозу можно использовать еще 3-4 месяца. Но только около 5%
пациентов выздоравливают после такого лечения. У остальных наблюдаются
рецидивы. При первом обострении заболевания решают вопрос о спленэктомии, что
обеспечивает стойкую ремиссию в 74% случаев (JI.И.Идельсон si соавт.).
Пациенты с антителами IgG лучше реагируют на терапию кортикостероидами
и спленэктомию, чем пациенты с антителами IgA или IgG в сочетании с
комплементом.
В случаях глубокой анемии проводят переливание эритроцитарной массы.
Следует учитывать, что антиэритроцитарные антитела обладают специфичностью к
антигенам мембран нормальных эритроцитов. Это антигены группы крови,
встречающиеся в популяции с высокой частотой. По этой причине аутоантитела
действуют неселективно как на аутологичные эритроциты, так и на перелитые
изосовместимые эритроциты, которые разрушаются. По этой причине необходимо
использовать таблицу эритроцит от донора, выбранного с помощью непрямого теста
Кумбса. Если спленэктомия не сопровождается эффективностью, имеются показания к
назначению цитостатиков с иммуносупрессивной целью (Циклофосфамид, Винкристин,
Имуран).
В тяжелых гемолитических случаях проводят лечебные мероприятия для профилактики
тромбозов сосудов и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания
крови. В этих ситуациях показана также фолиевая кислота в дозе 5 мг/сут, избыточное
потребление которой обусловлено компенсаторной гиперпролиферацией эритроидной
ткани в костном мозге.
Лечение эритробластопении проводится по тем же принципам. Следует
отметить, что этим больным требуются многократные переливания эритроцитарной
массы, что вызывает вторичный гемосидероз. Именно поэтому имеются показания к
приему Десферала.
 Аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми антителами
Аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми антителами развивается у
людей всех возрастов, но с преобладанием у лиц пожилого возраста. Антиэритроцитарные
аутоантитела обнаруживают IgM с анти-li-специфичностью, которая поражает
эритроциты в тканях периферического кровообращения, где снижается температура
крови. Интенсивность гемолитического синдрома зависит от титра антител, их
сродства к эритроцитам, способности конъюгировать с комплементом и от тепловой
амплитуды. В большинстве случаев заболевание проявляется гемолизом средней и легкой
степени тяжести. Состояние больных ухудшается в холодное время года. Они бледные,
субиктерические. При низких температурах в результате агглютинации эритроцитов
in vivo появляются признаки окклюзии мелких сосудов на периферических территориях
головы (нос, щеки, уши) и пальцев рук. Наблюдаются акроцианоз, изменения по
типу синдрома Рейно, кожные трофические проявления (трупный вид, трофическая
дегенерация или некроз). Внутренние органы, в том числе селезенка, не изменены.
Различают идиопатическую и вторичную гемолитическую аутоиммунную анемию с
холодовыми антителами. Последняя может развиваться на фоне системной красной
волчанки, лимфопролиферативных процессов, некоторых инфекционных заболеваний
(микоплазма, инфекционный мононуклеоз).
Лабораторные исследования. Лабораторные признаки гемолиза выявляются:
анемия, ретикулоцитоз, непрямая гипербилирубинемия, уробилинурия. На холоде
наблюдается панагглютинация эритроцитов, что затрудняет их подсчет и определение
групп крови. Если эритроциты будут собраны с гепарином и будут храниться
на водяной бане или в термостате при температуре 37°С, то позже их промывают
теплым физиологическим раствором (t° 37°С), наблюдается явление панагглютинации.
исчезает. В отличие от гемолитической аутоиммунной анемии с теплыми антителами,
в форме с холодными антителами присутствуют IgM, а при электрофорезе
сыворотки часто выявляются моноклональные антитела в виде М-градиента.
Уход. Необходимо принять меры по согреванию больного. В случаях с
высоким титром аутоантител рекомендуется плазмаферез. Кортикостероиды
применяют только при тяжелых гемолитических кризах. Спленэктомия не
эффективна. Профилактика сводится к избежанию охлаждения тела.

Пароксизмальная гемоглобинурия при простудных заболеваниях

Холодовая пароксизмальная гемоглобинурия — самая редкая форма
аутоиммунной анемии (1-2% всех случаев). Его вызывают двухфазные аутоантитела
Доната-Ландштейнера. Это антитела класса IgG, которые при низких температурах
прикрепляются к Р-антигенам эритроцитов вместе с комплементом. При
более высокой температуре он активируется на эритроцитах до конечной стадии (С,-
С), вызывая in vivo внутрисосудистый лизис эритроцитов.
Исключение составляют первичные (идиопатические) формы. Вторичные чаще
возникают у детей после некоторых вирусов (кори, ветряной оспы, инфекционного
мононуклеоза). Он также развивается на фоне сифилиса. Внутрисосудистые
гемолитические кризы с гемоглобинурией развиваются после переохлаждения с ознобом,
лихорадкой, диффузным люмбаго и спазмами в животе. Продолжительность приступов
варьирует от часов до дней, анемия развивается быстро и часто бывает глубокой. При
этом появляется желтуха. Селезенка и печень не увеличены.
Выявляются лабораторные данные, характерные для любого гемолиза.
Особенности этой анемии проявляются гемоглобинемией, гемоглобинурией.
Характерен тест Доната-Ландштейнера.
Лечение включает лечебные мероприятия основного заболевания, на фоне
которого развилась анемия, и согревание больного. При тяжелых гемолитических
кризах проводят детоксикационное лечение и профилактику синдрома
диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В случаях абсолютных
показаний к гемотрансфузиям рекомендуется использование отмытых эритроцитов во
избежание введения комплемента. Эритроцитарную массу необходимо подогреть до
температуры тела.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия с постоянной

гемосидеринурией (болезнь Маркиафавы-Микели)
Эта анемия была впервые описана Штрубингом (1882), но более подробно
ее изучили и выделили как нозологическую единицу Марчиафава и Микели
(1928), почему позже она была названа болезнью Марчиафавы-Микели.
Современное название заболевания — «пароксизмальная ночная гемоглобинурия
с постоянной гемосидеринурией». Часто в большинстве публикаций это
название встречается кратко – «пароксизмальная ночная гемоглобинурия».
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия встречается очень редко. Развивается у людей
всех возрастов: как у женщин, так и у мужчин. Никаких географических районов с более
высокой заболеваемостью этим заболеванием не наблюдалось.
Этиология. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия является приобретенной
патологией. На сегодняшний день семейных случаев не описано. Более того, были
опубликованы данные, что из двух унивителлиновых детей пароксизмальная ночная
гемоглобинурия развилась только у одного. Причины этой анемии до сих пор не
установлены.
Предполагается, что в настоящее время существуют неидентифицированные факторы,
вызывающие мутации в клетках-предшественниках миелопоэза с последующим
образованием эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов низкого качества.
Патогенез. Абсолютно доказано, что пароксизмальная ночная гемоглобинурия
представляет собой эритропатию. Эритроциты больного, меченные «Cr» в организме
реципиента той же группы и антигенами системы Резус, имеют уменьшенную
продолжительность
жизни, как в собственном организме, а эритроциты донора в организме больного
имеют нормальную продолжительность жизни. означает, что в плазме больного нет
патологических факторов, разрушающих эритроциты.
Мембрана эритроцитов видоизменяется. Предполагается, что из-за отсутствия в
мембране некоторых гликопротеинов, которые в пределах нормы защищают клетки от
действия комплемента, эритроциты могут подвергаться лизису активированным
комплементом в плазме. По этой же причине повышается чувствительность эритроцитов к
комплементу. Доказали, что у этих больных дефект мембраны обнаруживается и в лей-
нейтрофильные коциты и тромбоциты. Продолжительность их жизни также сокращается,
по сути подтверждается лейкопенией и тромбоцитопенией, часто выявляемыми в
периферической крови. Панцитопения послужила основанием предположить
соматическую мутацию на уровне клетка-предшественник миелоидной ткани костного
мозга с появлением патологического клона gice, который производит эритроциты,
нейтрофилы и тромбоциты с дефектом мембраны.
Представление о соматической мутации подтверждается и существованием двух
популяций эритроцитов — одной с нормальной продолжительностью жизни, другой —
патологической, с уменьшенной продолжительностью жизни. Ретикулоциты более
чувствительны к действию комплемента.
Разрушение эритроцитов носит постоянный характер, меняется лишь
интенсивность гемолиза при периодическом развитии гемолитических кризов.
Эритроциты разрушаются внутрисосудисто, что вызывает гемоглобинемию и
гемоглобинурию в тех случаях, когда уровень свободного гемоглобина в плазме
превышает почечный порог. В пределах нормы почечный порог свободного гемоглобина
составляет 120-130 мг%.
Доказано, что почечный порог свободного гемоглобина зависит от концентрации
гаптоглобина, который конъюгирует гемоглобин и в таком комплексе не проходит
через почечный фильтр. У больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией
концентрация гаптоглобина низкая, поэтому гемоглобинурия возникает на уровне
значительно ниже 120-130 мг%. В наших наблюдениях гемоглобинурия выявлялась также
при концентрации свободного гемоглобина в плазме 40-50 мг%.
Гемоглобинурия приводит к потере железа из организма с развитием сидеропении.
Часть железа реабсорбируется в почечных канальцах и сохраняется в их эпителиальных
клетках в виде гемосидерина. Эпителиальные клетки, нагруженные гемосидерином,
физиологически десквамируются и выводятся с мочой, что способствует углублению
дефицита железа. Окрашивание мочевого осадка железом (реакция Перлса) позволяет
обнаружить кристаллы гемосидерина. Отсюда и произошло слово гемосидеринурия в
названии этого заболевания. Сейчас доказано, что гемосидеринурия не является
постоянной. Внутрисосудистое разрушение эритроцитов сопровождается выбросом в
плазму тромбопластинов, АДФ (аденозинфосфата), которые активируют факторы
свертывания крови и тем самым инициируют процесс гиперкоагуляции. Доказано, что
факторы свертывания крови на матриксе разрушенных эритроцитов очень активны.
Нарушения свертывающей системы являются причиной частых тромбозов сосудов при
этой патологии. При гемолитических кризах может запускаться синдром
диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови со всеми вытекающими
последствиями, что в свою очередь способствует спайке механического разрушения
эритроцитов с образованием порочного круга.
Клиническая картина. Клинические проявления определяются двумя анемическим
и гемолитическим синдромами, характерными для всех гемолитических анемий. Одной
из особенностей этого заболевания является внутрисосудистый гемолиз,
сопровождающийся гемоглобинемией и гемоглобинурией. Из-за этого моча при
гемолитических кризах имеет «черный» цвет.
Клинические формы весьма разнообразны. В ряде случаев оно развивается длительно
с умеренной анемией без гемолитических кризов со слабой желтухой. В дальнейшем
гемолиз становится более интенсивным, периодически в виде гемолитических
кризов. Заболевание может также иметь типичное начало с выраженным гемолизом.
частые молитики.
Обострение гемолиза обусловлено инфекционными процессами, стрессами,
нагрузками.При гемолитических кризах могут возникнуть тромботические сосудистые
осложнения, соматические. чаще в системе воротной вены.
Печень и селезенка обычно не пальпируются. Однако во время болезни один
или селезенка увеличивается из-за нарушения внутриорганной микроциркуляции,
вызывая гиперкоагуляция кот.
Лабораторные исследования. У больных болезнью Маркиафавы-Микели
в анализе периферической крови часто выявляют панцитопению. Содержание
гемоглобина колеблется от 40 до 80-90 г/л. У некоторых больных гемоглобин
падает до 30 г/л. Анемия бывает нормо- или гипохромной, связана с ретикулоцитозом.
Лейкопения и тромбоцитопения в большинстве случаев умеренные.
Осмотическая резистентность эритроцитов в норме. В миелограмме наблюдается
гиперплазия эритрокариоцитарного ряда без морфологических особенностей.
Содержание билирубина повышено за счет непрямой фракции. Характерным
является гемоглобинемия. В осадке мочи обнаруживают гемосидерин.
Протеинурия часто наблюдается за счет выделения гемоглобина с мочой,
особенно во время гемолитических кризов.
Специфическими для пароксизмальной ночной гемоглобинурии являются пробы Хэма
(1937). и образец сахарозы (Hartman, Jenkins, 1966). Проба Кумбса отрицательная.
Положительный диагноз основывается на внутрисосудистом характере гемолиза,
хроническом течении заболевания, отсутствии антиэритроцитарных антител, тесте Хэма и
положительной сахарозной пробе.
Уход. Основной метод лечения заключается в переливании отмытых эритроцитов.
Их приоритет определяется удалением плазмы и, следовательно, комплемента,
а также отсутствием лейкоцитов и тромбоцитов, препятствующих изосенсибилизации
антигенами этих клеток. Большинство больных переносят 3-кратную промывку
эритроцитов, но в ряде случаев возникает необходимость в 5-кратной отмывке
эритроцитов. Переливание цельной крови и неотмытых эритроцитов противопоказано
из-за присутствия в этих средствах плазмы и комплемента. Неотмытые
эритроциты можно переливать лишь в экстренных случаях, но при сроке хранения более
7-8 дней, когда комплемент теряет свою активность.
В связи с дефицитом железа было бы рационально назначить препараты железа,
хотя они часто усиливают гемолиз. Предполагается, что ионы железа повышают
чувствительность эритроцитов к комплементу. Эффективность наблюдалась от
применения андрогенов (Неробол, Ретаболил,
Оксиметалон). Кортикостероиды не имеют никакого действия. Спленэктомия не улучшает
течение заболевания.
При гемолитических кризах наряду с детоксикационным лечением
назначают антикоагулянты для профилактики тромбообразования. Если развились
последние, лечение антикоагулянтами проводят по общим принципам.
Прогноз неблагоприятный. Продолжительность выживаемости варьирует от
нескольких лет до 7-10 лет, в отдельных случаях до 30 лет. Это уникальные случаи
полной продажи.

Дифференциальная диагностика гемолитических анемий

В клинической картине гемолитических анемий в большинстве случаев присутствует
желтушный синдром, по поводу которого больных часто госпитализируют в
инфекционные отделения с подозрением на вирусный гепатит или состоят на учете у
терапевтов с диагнозом хронический гепатит или цирроз печени. печени. Иногда
функциональные билирубинопатии, развивающиеся при наличии неконъюгированного
билирубина, интерпретируются как гемолитические анемии. Формы гемолитических
анемий со скрытым гемолизом, как правило, даже не диагностируются.
Представленные изложения подтверждают актуальность проблемы дифференциальной
диагностики гемолитических анемий.
В диагностике гемолитических анемий выделяют два основных аспекта, которые также
рассматривают как два этапа диагностики:
1) дифференциальный диагноз гемолитических
анемий с патологическими процессами, сопровождающимися желтушным синдромом;
2) дифференциальная диагностика с гемолитическими анемиями с целью выявления
нозологической формы гемолитической анемии.
На первом этапе проводят дифференциальную диагностику гемолитических анемий с
паренхиматозной, механической желтухой, функциональными билирубинемиями,
подтверждая гемолитическое происхождение желтухи. Решающая роль на этом этапе
принадлежит лабораторным данным. В отличие от перечисленных выше форм желтухи,
гемолитические анемии проявляются не только желтухой, но и анемическим синдромом.
У всех больных гемолитической анемией в анализе периферической крови выявляют
низкое количество эритроцитов и содержание гемоглобина, связанное с ретикулоцитозом.
Часть эритроцитов полихроматофильны, наблюдаются анизоцитоз и пойкилоцитоз. Эти
качественные изменения эритроцитов являются результатом дефицита фолиевой кислоты,
которая чрезмерно используется в эритропоэзе из-за повышенной потребности в ней в
процессе компенсаторного образования большего количества эритроцитов. В период
гемолитических кризов может наблюдаться лейкоцитоз с отклонением гемограммы по
типу лейкемоидных реакций миелоидного характера.
Биохимические анализы выявляют билирубинемию за счет непрямого
билирубина, уробилинурию. Функциональные пробы печени в пределах нормы
(табл. 13). У больных паренхиматозной желтухой анемический синдром отсутствует,
ретикулоцитоз не выявляется. Концентрация билирубина повышается за счет прямой
фракции. При паренхиматозной желтухе изменяются функциональные пробы печени
(ферментемия). При механической желтухе также преобладает конъюгированный
билирубин, но без повышения активности аминотрансфераз. Активность щелочной
фосфатазы высокая. Уробилинурии нет. Стул алкогольный. Анализ периферической
крови в пределах нормы.