Острые и хронические

нарушения
мезентериального
кровообращения

Кафедра госпитальной хирургии,

урологии
ОрГМУ
Фадеев С.Б.
 Историческая справка
• Despre. Бюллетень Парижского анатомического
общества, 1834 г. Описан случай кишечной гангрены
у женщины с упорным запором и облитерацией
верхней брыжеечной артерии.
• Первое клиническое описание кишечного инфаркта -
Tiedemann и Virchov. 1847г.
• Opolzer в 1862 г. Впервые на основании клинических
данных поставил диагноз эмболии верхней
брыжеечной артерии.
• В 1930 г. В.А. Оппель ввел понятие о
гемостатической кишечной непроходимости.
• Shaw и Rutledge, 1957 г. Первый случай
выздоровления после эмболэктомии из верхней
брыжеечной артерии.
 Сосудистые болезни кишечника (K55)

K55.0 Острые сосудистые болезни кишечника

Острый(ая): молниеносный ишемический колит.
инфаркт кишечника. ишемия тонкой кишки
Мезентериальная(ый), [артериальная(ый), венозная(ый)]:
эмболия. инфаркт. тромбоз
Подострый ишемический колит
K55.1 Хронические сосудистые болезни
Хронический ишемический: колит. энтерит. энтероколит
Ишемическое сужение кишечника
Мезентериальный(ая): атеросклероз.
сосудистая недостаточность
K55.2 Ангиодисплазия ободочной кишки
K55.8 Другие сосудистые болезни кишечника
K55.9 Сосудистые болезни кишечника неуточненные
Ишемический: колит. энтерит. энтероколит
Классификация ОНМК

Окклюзионные
Неокклюзионные
 Классификация острых нарушений
мезентериального кровообращения

Неокклюзионные (около 20%)

1. Неполная окклюзия артерий
2. Ангиоспазм
3. Централизация гемодинамики (низкий
сердечный выброс при кардиогенном
шоке, обкрадывание брыжеечного
кровотока при назначении инотропной
поддержки, уменьшение перфузионного
давления, гиповолемия)
 Классификация ОНМК
Окклюзионные
1. Эмболия артерий (50%)
2. Тромбоз артерий (15-25%)
3. Тромбоз вен (5-15%)
4. Прикрытие устья артерий со стороны
аорты за счет атеросклероза и тромбоза
5. Окклюзия артерий в результате
расслоения стенок аорты
6. Сдавление (прорастание) сосудов
опухолями
7. Перевязка сосудов
 Острая мезентериальная
ишемия
• Общая заболеваемость низкая (0,09-0,2% от
всех ургентных случаев в стационаре)
• Высокий уровень смертности (от 50 до 80%)
• Ишемия кишки развивается при снижении
кровоснабжения более чем на 50%
• Ишемия не возникает до тех пор, пока
среднее артериальное давление пациента
составляет <45 мм рт.ст.
• Тонкая кишка может компенсировать 75%-
ное снижение брыжеечного кровотока в
течение 12 ч
 Острая мезентериальная артериальная
эмболия, 50% всех случаев
• аритмии (наиболее часто)
• эндокардит
• атеросклерз аорты
• ревматические болезни сердца, пороки
• Верхняя брыжеечная артерия поражается
чаще всего из-за большего диаметра и
острого угла отхождения от аорты.
• более 20% эмболий ВБА сочетаются с
одновременной эмболией сосудов селезенки
или почки
 Острый мезентериальный
артериальный тромбоз (25%)
• атеросклероз → стеноз
• редко: васкулиты, повреждения интимы,
микотические аневризмы
Триада Вирхова:
1. гиперкоагуляция (тромбофилия)
2. повреждение сосудистой стенки
(эндотелиальная дисфункция,
атеросклеротическая бляшка)
3. Замедление тока крови (стаз,
турбулентность)
 Острая неокклюзионная
мезентериальная ишемия (20%)
• Вазоконстрикция ВБА в сочетании
со сниженной перфузией
• Гиповолемия и вазопрессоры могут
усугублять неокклюзионную
мезентериальную ишемию
 Мезентериальный венозный
тромбоз (5-15%)
• 20% - идиопатические
• 80% - триада Вирхова:
1. Снижение скорости тока крови
(портальная гипертензия, панкреатит,
колиты, сепсис и травма)
2. Гиперкоагуляция (фактор V Leiden,
мутация протромбина, дефицит белка S,
дефицит белка C, дефицит
антитромбина, антифосфолипидный
синдром, онкопатология,
гематологические расстройства и
оральные контрацептивы)
3. Флебиты, эндотелиальная дисфункция
 Классификация ОНМК

1. Стадия ишемии (6-12 час)

(геморрагического пропитывания
при венозном тромбозе).
2. Стадия инфаркта кишечника (12-
24 часа)
3. Стадия перитонита >24 час.
 По течению ОНМК

1. С компенсацией мезентериального
кровотока.
2. С субкомпенсацией мезентериального
кровотока.
3. С декомпенсацией мезентериального
кровотока - быстро прогрессирующее
медленно прогрессирующее
 Сегментарное строение верхней
брыжеечной артерии
а — a. colica media;
б — a. ileocolica;
1 — устье (5,2 %);
2 — I сегмент (64,5 %);
3 - II сегмент (27,6 %);
4 - III сегмент (7,9 %).
(частота эмболий по B.C.
Савельеву и И.В.
Спиридонову)
embolism of the first segment
embolism of the second segment
Типичные места
поражения кишечника
при неокклюзионном
нарушении
мезентериального
кровообращения
(по B.C. Савельеву и
И.В. Спиридонову)
 Патогенез
Стадии
I.ишемия / геморрагическое пропитывание
– образование продуктов анаэробного метаболизма
– нет транслокации микрофлоры
– болевой синдром
II.инфаркт кишечника
– массовая гибель клеток
– пропотевание крови в просвет кишки и в брюшную
полость
– транслокация микрофлоры
– деструкция кишечной стенки
(слизистая -> серозная оболочки)
* частичное сохранение циркуляции не
предотвращает инфаркт, но вымывает
ишемические и внутриклеточные метаболиты,
бактериальные токсины в системный кровоток.
 Патогенез

перитонит
– инфицирование транссудата
(следствие транслокации микрофлоры)
– трансмуральная деструкция кишечной
стенки
– абдоминальный сепсис
 Патогенез
Венозный тромбоз
•инфаркт через 1 сут – 3 нед
•геморрагическое пропитывание +
массивный отек кишки
•гипоксия кишки слабее
•гиповолемия / обезвоживание
•перитонит
 В анамнезе следует учитывать:
• атеросклероз (сердечно-сосудистые
проявления)
• мерцательная аритмия
• порок сердечных клапанов
• сердечная недостаточность
• диарея (жидкий стул с примесью крови
возникает при некрозе слизистой)
 Клиника
Начало заболевания
по В.С.Савельеву и И.В.Спиридонову (1979)

• Острое (окклюзия ствола ВБА);

• Постепенное (тромбоз);
• В два этапа – сильнейшая боль,
исчезновение признаков абдоминальной
катастрофы – через несколько часов
или дней болевой синдром появляется
вновь (только при эмболиях).
 Клиника ОНМК
• боль в животе - 95% пациентов (5% - шок и
метаболический ацидоз)
• тошнота – у 44% пациентов
• рвота – у 35%
• диарея - у 35%
• частота сердечных сокращений > 100 - у 33%
• «ректальная кровь» - у 16%
• запор – у 7%
Park WM, Gloviczki P, Cherry KJ et al. Contemporary management
of acute mesenteric ischemia: Factors associated with survival.
J. Vasc. Surg. 2002. Vol.35 (3): 445–52..
Severe abdominal pain out of proportion to
physical examination findings should be
assumed to be AMI until disproven.
(Recommendation 1B)
 Клиника в стадию ишемии
• Выраженные боль в животе
• Больной стонет, мечется, не находит
удобного положения
• Тошнота, рвота
• Жидкий стул (ишемическое опорожнение
кишечника)
• Тахикардия, аритмия
• Мягкий живот при резкой болезненности
• С-м Блинова -> АД до 200 мм. при боли
• С-м Варламова – в стадии ишемии –
отсутствие болезненности при глубокой
пальпации (в 50%)
• Усиленная перистальтика
 Клиника в стадию инфаркта
• Боли менее интенсивные, постоянные
• Напряжение передней брюшной стенки
• Притупление в отлогих местах живота
• С-м Мондора – при пальпации определяется
тестоватое опухолевидное образование
(кишка)
• Периодически рвота , иногда типа «кофейной
гущи»
• Стул с примесью крови у 1/3 больных
• Отсутствие перистальтики
• Вздутие живота, задержка стула и газов
(50%)
 Клиника в стадию инфаркта
• Дегидратация
• Интоксикация
• Гиповолемия
• Кровопотеря
Risk factors for specific phenotypes of AMI

Acute
Mesenteric
Acute mesenteric mesenteric
NOMI venous
arterial embolism arterial
thrombosis
thrombosis
Atrial fibrillation Portal
Recent MI cardiac hypertension
Diffuse Cardiac failure
thrombi History of
atherosclerotic Low flow
Mitral valve disease VTE
Risk disease states
Left ventricular Oral
factors Postprandial Multi-organ
aneurysm contraceptives
pain dysfunction
Endocarditis Estrogen use
Weight loss Vasopressors
Previous embolic Thrombophilia
disease pancreatitis

AMI acute mesenteric ischemia, NOMI non-occlusive mesenteric ischemia, MI myocardial

infarction, VTE venous thromboembolism
 ACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors,
Patterns of Presentation, Diagnosis, and Management of
Colon Ischemia (CI) Am J Gastroenterol 2015; 110:18–44
• «Если люди, особенно предрасположенные к
развитию острого МТ, жалуются на острую
постоянную боль в животе, которой раньше не
было, то скорее всего у них МТ»
• «…перед тем, как больные обращаются за
врачебной помощью, у 50% из них за 3-4 дня до
этого проявляются первые симптомы, которые, как
правило, выражены довольно слабо»
• «У людей, которые страдают различными видами
аритмии и при этом жалуются на боль в животе,
скорее всего произошла обтурация
мезентериальных сосудов, пока не доказано
обратное»
 Диагностика
Общеклинические исследования:
определение ЧСС, АД, tº тела.
Лабораторная диагностика: ОАК, ОАМ,
биохимический анализ крови (билирубин,
глюкоза, мочевина), группа крови и Rh-
фактор, длительность кровотечения,
свертываемость, (протромбин по Квику,
АЧТВ, МНО),фибриноген,
тромбоэластограмма, лактатдегидрогеназа,
лактат, D-димер.
 диагностика
• Снижение уровня гемоглобина, низкий
уровень сывороточного альбумина и наличие
метаболического ацидоза могут быть
использованы для прогнозирования тяжести
ОНМК
• Нет лабораторных исследований, которые
достаточно точны, чтобы идентифицировать
наличие или отсутствие ишемической или
некротизированной кишки, хотя l-лактат и D-
димер (повышенный уровень) могут помочь.
(Recommendation 1B)
 Диагностика
• Обзорная рентгенография органов
брюшной полости;
• ЭКГ (всем пациентам),
• рентгенография грудной клетки,
• УЗИ и УЗДГ брюшной полости.
• КТ, МРТ
• Ангиография
• Лапароскопия
Интестинальный пневматоз,
черные полоски воздуха при
ОНМК
Интестинальный
пневматоз при
ОНМК
Симптом «газовой колонны»
 Эмболия верхней брыжеечной
артерии. Стадия перитонита.
Пневматизация
тонкой кишки.
Чаши Клойбера и
небольшие уровни
жидкости.
Раздутые петли, утолщенная
стенка тонкой кишки до 9 мм.
(N=1,5 мм)
спазм кишечника
(ранний признак ишемии).
Газ в стенке
кишки
 Рентгеносемиотика ОНМК
• Симптом интрамурального газа
• Симптом Колеровой (гомогенного затемнения
живота) за счет скопления жидкости в
кишечнике и брюшной полости.
• Признаки динамической кишечной
непроходимости - расширенные газом петли
тонкой кишки, отечность складок слизистой
• Редко - газ в воротной или верхней
брыжеечной венах - поздний симптом
(некроз).
Эхограмма тромбоза верхней брыжеечной вены
a - В-режим: в просвете определяется
неоднородное образование повышенной эхогенности (стрелка);
б - в режиме ЦДК отмечается частичное отсутствие
допплеровских сигналов внутри просвета сосудов,
допплеровский сигнал определяется в сети мелких коллатералей.
 диагностика
• УЗИ брюшной полости (всем пациентам при
болях в животе - для исключения другой,
кроме ОНМК патологии органов брюшной
полости).
• Дуплексное УЗ сканирование часто не дает
достоверной информации из-за пареза
кишечника и низкой чувствительности в
выявлении дистальных поражений
сосудистого русла кишечника.
 диагностика
• Спиральная компьютерная томография
с болюсным контрастированием
позволяет установить локализацию и
протяженность окклюзии, выраженность
коллатерального кровотока, а также
дифференцировать артериальную или
венозную ишемию.
КТ с контрастированием.
Неокклюзионная мезентериальная ишемия.
Отек кишечной стенки (стрелки).
 КТ. Тромбоз верхней брыжеечной артерии.
Симптом расчески, аденопатия в брыжейке.
Сужение просвета кишки с расширением проксимальных петель
Тромбоз верхней брыжеечной вены
Тромбоз воротной вены
Мезентерикография
 Прямые признаки
поражения сосудов

• Стеноз;
• Окклюзия;
• Постстенотическое расширение;
• Деформация магистральных
артерий.
 Косвенные признаки
поражения артерий

• Ретроградное заполнение;
• Расширение коллатералей;
• Задержка контраста;
• Понижение контрастности;
• Отсутствие обратного сброса.
 Ангиографические признаки
декомпенсации кровотока
• Отсутствие заполнения ствола
и ветвей брыжеечной артерии;
• Отсутствие капиллярной и
венозной фаз в выключенной
зоне.
 Компьютерная томографическая
ангиография должна выполняться как
можно скорее для любого пациента с
подозрением на ОНМК.
(Recommendation 1A)
The multi-detector CTA has supplanted formal angiography
as the diagnostic study of choice. Multi-detector
computed tomography (MDCT) scanners are essential
for the early diagnosis of AMI, but often require
specialized personnel to perform and interpret the
findings
Мультидетекторная КTA вытеснила формальную ангиографию как
диагностическое исследование по выбору. Сканеры с
многодетекторной компьютерной томографией (MDCT) необходимы
для ранней диагностики ОИМ, но часто требуется
специализированный персонал для выполнения и интерпретации
результатов
Selected image from a CTA scan of a patient with acute mesenteric ischemia secondary to occluded SMA
from an embolic source (arrow). 3D reconstruction is demonstrates mid occlusion of SMA (arrow)
30-year-old patient with acute superior mesenteric vein a and portal vein
thrombosis b due to hypercoagulable state. No signs of bowel ischemia were noted,
Non-occlusive mesenteric ischemia (NOMI) should
be suspected in critically ill patients with
abdominal pain or distension requiring
vasopressor support and evidence of multi-
organ dysfunction. (Recommendation 1B)
Неокклюзионную брыжеечную ишемию следует подозревать у
больных пациентов с абдоминальной болью или вздутием
живота, мультиорганной дисфункцией и гипотонией, требующей
вазопрессорной поддержки
 Лапароскопическая семиотика
стадия ишемии
• Брюшина гладкая, блестящая
• Выпота нет
• Петли кишок бледно-розовые
• Спастическая перистальтика с появлением
белесоватого оттенка серозы
• Исчезновение пульсации краевых сосудов
• Резкое уменьшение количества поперечных
сосудов в стенке кишки !
Инфаркт тонкой кишки
 LS – семиотика инфаркта кишки

• Брюшина гладкая, снижен блеск её

• Выпот желтовато-оранжевый
• Петли кишок местами спазмированы,
местами паретичны, серого и красного
цвета, с кровоизлияниями
• Перистальтика поверхностная, вялая
• Сосуды серозы только продольные
Инфаркт тонкой кишки
 LS геморрагического
инфаркта
• Геморрагический выпот
• Стенка кишки красная, отечная
• Перистальтика отсутствует
• Сосудистый рисунок кишки не виден
• Брыжеечные сосуды не пульсируют,
венозный застой
 Стадия перитонита
• Большое количество мутного,
геморрагического выпота
• Брюшина тусклая, серая с фибрином
• Петли кишок паретичны, коричневого,
черного, зеленого цвета
• Перистальтика отсутствует
 Клинические формы течения
• С компенсацией кровотока
• С субкомпенсацией кровотока
• С декомпенсацией кровотока
 Исходы течения ОНМК
• Компенсация – консервативная терапия
– выздоровление
• Субкомпенсация – хр. течение
(брюшная жаба) – язвы, энтероколиты,
стенозы кишки
• Декомпенсация – инфаркт кишки –
перитонит.
 Дифференциальный диагноз
• О. аппендицит
• О. холецистит
• Перфоративная язва
• О. панкреатит
• ОКН
• О. инфаркт миокарда
 Лечение
Только хирургическое
Место терапевтических мероприятий –
вспомогательное.
СТРАТЕГИЯ ЗАВИСИТ ОТ СТАДИИ
восстановление мезентериального кровотока
 удаление нежизнеспособных участков кишки
борьба с перитонитом

ОПРЕДЕЛЯЕТ ИСХОД
ранняя диагностика
 Предоперационный период
• При постановке диагноза ОНМК
инфузионная терапия должна
начинаться немедленно, чтобы
улучшить висцеральную перфузию.
Необходимо проводить коррекцию КОС
и назогастральную декомпрессию.
(Рекомендация 1B)
• Антибиотики широкого спектра
действия следует вводить немедленно.
Если не противопоказано – вводить
внутривенно нефракционированный
гепарин. (Рекомендация 1B)
 Предоперационная
подготовка
• Восстановление эффективного
ОЦК;
• Стабилизация сердечной
деятельности;
• Коррекция метаболических
нарушений;
• Уменьшение интоксикации.
 Виды
оперативных вмешательств

• Сосудистые операции;
• Резекции кишечника;
• Комбинированные
вмешательства.
 Prompt laparotomy should be
done for patients with overt
peritonitis.
(Recommendation 1A)
Быстрая лапаротомия должна быть выполнена для
пациентов с явным перитонитом
 Лечение - хирургическое
Срединная лапаротомия
1.Ревизия (оценка жизнеспособности)
кишечника
2.Ревизия магистральных
мезентериальных сосудов (пальпаторно)
3.Восстановление мезентериального
кровотока
4.Резекция кишечника, наложение
анастомоза
5.Санация, дренирование брюшной
полости
 Ревизия магистральных
мезентериальных сосудов
 Восстановление
мезентериального кровотока
Трансмезентериальный доступ к ВБА
передний задний
 Восстановление
мезентериального кровотока
Эмболэктомия
– передний доступ
– поперечная
артериотомия
– собственно
эмболэктомия
катетером Fogarty
– ушивание
артериотомии
– новокаиновая
блокада корня
брыжейки
 Восстановление
мезентериального кровотока
Тромбинтимэктомия
* неизвестное
дистальное состояние
* задний доступ
–тромбинтимэктомия +
заплата
–обходное
шунтирование
–реплантация ВБА в
аорту
–протезирование ВБА
 Сосудистые операции
• Тромбинтимэктомия с вшиванием заплаты из
аутовены;
• Шунтирующие операции;
• Протезирование ВБА при значительном
тромбозе;
• Тромбэктомия из воротной и брыжеечных
вен.
• Неокклюзионные и венозные нарушения
мезентериального кровообращения не
требуют сосудистой пластики
Обнажение ВБА
 Прямая эмболэктомия из
верхней брыжеечной артерии
Удаленные части эмбола
Кишечник до реваскуляризации
 Кишечник после
реваскуляризации
Patient with acute thrombosis of SMA underwent left ileo–SMA bypass
with a common femoral vein graft
Пациенту с острым тромбозом ВБА сформирован илео-
верхнебрыжеечный анастомоз с использованием
венозного трансплантата
Резекция кишечника
 Резекция кишечника
 Самостоятельное значение
– эмболия / тромбоз дистальных ветвей
– ограниченный венозный тромбоз

 После реваскуляризаци
(необходима эффективная
реваскуляризация до наступления
инфаркта кишки)
 Резекция кишечника

* Критическая длина оставшегося

отрезка – 1 м
* отступать на 25 см от
нежизнеспособного участка кишки в
каждую сторону
* желательно отсрочить
анастомозирование на 2 суток
 Acute mesenteric ischemia: guidelines of
the World Society of Emergency Surgery

• Эндоваскулярная реваскуляризация может

использоваться при частичной артериальной
окклюзии. (Рекомендация 1С)
• Damage control surgery (DCS) является
важным дополнением для пациентов,
которым требуется оценить
жизнеспособность оставшегося после
резекции кишечника и у пациентов с
рефрактерным сепсисом. Плановая
повторная лапаротомия является
неотъемлемой частью лечения ОНМК.
(Рекомендация 1B)
 Acute mesenteric ischemia: guidelines of
the World Society of Emergency Surgery
• Перед проведением операции следует
начать полноценную антикоагулянтную
терапию у всех пациентов.
Нефракционированный гепарин эффективен
и прост в обращении, особенно у пациентов с
острой почечной недостаточностью.
• Следует, однако, подчеркнуть, что любые
доказательства ишемии кишечника или
инфаркта исключают использование
тромболитической терапии
 Ведение
послеоперационного периода.
• Коррекция расстройств гемодинамики
(восстановление ОЦК, перфузии тканей);
• Нормализация газообмена;
• Коррекция метаболических нарушений;
• Восполнение энергетических потребностей;
• Профилактика и лечение полиорганной
недостаточности;
• Лечение пареза кишечника;
• Лечение и профилактика инфекционных осложнений
• Профилактика тромбозов
• Нормализация сердечной деятельности.
 Профилактика осложнений

• Декомпенсация легочно-сердечной
недостаточности
• Реперфузионный синдром –
токсический шок
• Пневмония
• ТЭЛА
• Сепсис
• Продолжающаяся гангрена кишки
 1) Нет перитонита
2) Перитонит (стабильный пациент)
3)Перитонит (септический шок)
 Нет перитонита

КТ
Атеросклеротическая
Эмболия окклюзия

1) эндоваскулярное
стентирование,
1)эндоваскулярная лапаротомия по требованию
механическая аспирация, 2) открытая ретроградная
лапаротомия по требованию реканализация,
2) открытая эмболэктомия стентирование или
протезирование ВБА
 Перитонит, стабильный пациент

КТ
Атеросклеротическая
Эмболия окклюзия

Открытое или
Хирургическая эндоваскулярное
эмболэктомия стентирование или
+ протезирование ВБА
Damage control surgery +
Damage control surgery
 Перитонит, септический шок

Damage control surgery +

исследование ВБА или
ангиография «на столе»

Атеросклеротическая
Эмболия окклюзия

Открытое или
эндоваскулярное
Хирургическая стентирование или
эмболэктомия протезирование ВБА
• Венозный тромбоз – смертельный
исход в 32% случаев
• Артериальная эмболия - смертельный
исход в 54% случаев
• Артериальный тромбоз - смертельный
исход в 77% случаев
• Мезентериальный спастический
ишемический синдром - смертельный
Schoots IG, Koffeman GI, Legemate DA, Levi M, van Gulik TM (2004).
исход вreview
«Systematic 73% случаев
of survival after acute mesenteric ischaemia
according to disease aetiology».
The British journal of surgery 91 (1): 17–27.
Ишемическая болезнь органов
пищеварения
• 1901 – Schnitzler, 1903 – Bacelli – вводят понятие
«Angina abdominalis»
• брюшная ангина,
• брюшная жаба,
• висцеральная ангина,
• интестинальная ангина,
• хроническая ишемия кишечника,
• интермиттирующая анемическая дисперистальтика,
• перемежающаяся ангиосклеротическая диспрагия,
• ишемическая болезнь органов пищеварения,
• абдоминальный ишемический синдром.
 Хроническая абдоминальная
ишемия
• в терапевтических и
гастроэнтерологических стационарах этот
диагноз фигурирует у 3,2 % больных.
• по данным вскрытий патологию непарных
висцеральных артерий находят у 19–70 %
умерших.
• При целенаправленном ангиографическом
исследовании больных с
облитерирующим атеросклерозом
поражение непарных висцеральных
артерий обнаружено у 56–75 % из них.
 Хроническая абдоминальная
ишемия
Экстравазальная компрессия
• сдавление непарных висцеральных ветвей
( медиальная ножка серповидной связки
диафрагмы, срединная дугообразная связка )
• нейроганглионарная ткань солнечного
сплетения
• периартериальный фиброз, кинкинг
(патологическая извитость) артерии
• опухоль хвоста pancreas или забрюшинного
пространства
экстравазальному сдавлению чаще
подвергается чревный ствол - КСЧС!
 Хроническая абдоминальная
ишемия

Интравазальные факторы
- атеросклероз
-неспецефический аорто-артериит
-гипоплазия аорты и ее ветвей
-фибромускулярная дисплазия
Стадии.
1.Относительная компенсация.
2.Субкомпенсация.
3.Декомпенсация.
Степень поражения артерий.
•Стеноз до 50 %.
•Стеноз более 51 %.
•Окклюзия.
Распространенность.
•Сегментарная (до 1,5 см).
•Диффузная.
 Локализация.
Чревный ствол.
Верхняя брыжеечная артерия.
Нижняя брыжеечная артерия.
Множественная.
Клинические формы.
Болевая.
Тонкокишечная (энтеропатия).
Толстокишечная (колопатия).
Смешанная.
синдром обкрадывания (steal syndrome)
 Наиболее частая причина ИБОП
- чревный ствол
• Кровоток -1,5 л/мин
• Сужение на 25% - < в 2 раза
• Сужение на 50% - в 3 раза
• Сужение на 75% - в 17 раз !
• Клинические проявления наблюдаются
при снижении кровотока на 20%
 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
в 1901 году Schnitzler выделил
триаду симптомов:
• боли в животе,
• дисфункция кишечника,
• прогрессирующее похудение.
А.В. Покровский (2004) выделил
4 формы заболевания:
• чревную (болевую);
• проксимальную брыжеечную —
проксимальная энтеропатия
(дисфункция тонкой кишки);
• дистальную брыжеечную —
терминальная колопатия (дисфункция
преимущественно левой половины
толстой кишки);
• смешанную.
 Боль может быть:
– схваткообразной, ноющей или тупой.
– не иметь четкой связи с процессом
пищеварения.
– возникать при ходьбе или физической нагрузке.
– появляться через 15–30 минут после еды и
продолжться 2–2,5 часа (брыжеечная форма).
– носить периодический характер.
– уменьшаться при резком ограничении приема
пищи.
– появляться после приема
трудноперевариваемой пищи.
– уменьшаться после приема спазмолитиков.
– уменьшаться в колено-локтевом положении
(экстравазальная компрессия).
 Локализация боли:

• в эпигастральной области (бассейн

чревного ствола),
• в мезогастрии (бассейн верхней
брыжеечной артерии)
• в левой подвздошной области (бассейн
нижней брыжеечной артерии).
 Дисфункция кишечника
• тяжесть в животе,
• метеоризм,
• диарея или запор,
• стато- и креаторея.
• изжога,
• отрыжка,
• чувство переполнения желудка,
• тошнота,
• рвота.
• Прогрессирующее исхудание.
• Потеря веса у больных за время
болезни составляет иногда до 20–30 кг.
 Клинические формы:
• Болевая форма (при стенозе чревного
ствола)
• Тонкокишечная энтеропатия (при
нарушении верхнебрыжеечного
кровообращения)
• Толстокишечная колонопатия (при
стенозах верхней и нижней брыжеечной
артерии.
• Смешанная форма
 В течении заболевания
выделяют три стадии.
• Стадия компенсации (бессимптомная)
— клинические проявления
отсутствуют.
• Стадия субкомпенсации —
характеризуется болями после приема
пищи, явлениями диспепсии.
• Стадия декомпенсации — симптомы
постоянны, усиливаются после приема
небольшого количества любой пищи.
 Угнетение психоневрологического
статуса
астения (раздражительность,
плаксивость, беспокойство, тревога),
ипохондрия (онкофобия,
кардиофобия, страх),
депрессия.
Психопатии более выражены у женщин
 ДИАГНОСТИКА
• Многообразие клинической картины и
отсутствие специфических симптомов
затрудняют раннюю диагностику
• Жалобы на упорные боли в животе, связь их
с приемом пищи, исхудание, поражение
других сосудистых бассейнов, многократные
обследования в различных лечебных
учреждениях, безрезультатность
консервативного лечения.
• Систолический шум в эпигастральной
области - менее чем у половины больных.
Шум появляется при стенозе артерии от 70
до 90 %.
 Предложен ряд проб, основанных на
провокации болевого синдрома
пищевой нагрузкой
• Проба Миккельсена — в течение одного часа
больной должен выпить 1 литр молока. Появление
боли свидетельствует об ишемическом ее характере.
• Проба «насильственного кормления» — больному
предлагается ежедневный прием высококалорийной
пищи (5000 ккал), вызывающей типичную клинику
кишечной ишемии.
• Нитроглицериновая проба заключается в том, что
больному на высоте болевого приступа рекомендуют
принять таблетку нитроглицерина под язык. Если
через 15–20 мин боли проходят или уменьшаются,
проба считается положительной.
 ДИАГНОСТИКА

• общеклинический анализ крови, мочи, кала;

• биохимическое исследование крови;
• исследование липидного спектра крови;
• исследование гормонов щитовидной
железы;
• исследование показателей свертывающей
системы крови
 Диагностика
• Рентгенография органов брюшной
полости;
• ЭКГ,
• рентгенография грудной клетки,
• УЗИ и УЗДГ брюшной полости.
• КТ, МРТ
• Ангиография
Ишемическая
стриктура
кавернозное изменение верхней брыжеечной
вены как следствие венозного тромбоза
Блуждающая артерия
(рентгенографический
признак ишемии,
существующей ранее).
 Целью лечения является
восстановление нормальной
проходимости висцеральных артерий
• Консервативное лечение показано
пациентам в компенсированной стадии
и оперированным больным — с целью
реабилитации в послеоперационном
периоде.
• В стадии субкомпенсации при первом
обращении к врачу обычно тоже
назначают консервативное лечение.
Оно может быть продолжено при
условии его эффективности.
 Консервативное лечение
• диетотерапия,
• нитраты,
• антиагреганты,
• антисекреторные препараты (ИПП),
• статины,
• глюкокортикоиды, в т.ч. пульс-терапия
их высокими дозами, часто в
комбинации с цитостатиками,
• гемосорбция, плазмаферез.
 Выделяют три типа операций при
синдроме хронической
абдоминальной ишемии:
• условно-реконструктивные
(декомпрессивные);
• прямая реконструкция;
• непрямая реконструкция (создание
обходных шунтирующих путей
кровотока).
 Условно-реконструктивные
(декомпрессивные) операции производят
при экстравазальной компрессии
чревного ствола.
• рассечение серповидной связки диафрагмы,
• пересечение медиальной ножки диафрагмы
(круротомия),
• удаление ганглиев и пересечение
комиссуральных ветвей чревного сплетения,
• освобождение артерии от фиброзного
футляра и ликвидация приобретенных
компрессионных факторов (опухоли, спаек,
фиброзных тяжей, аневризмы).
 Реконструктивные операции:
• эндартерэктомия;
• реимплантация (резекция с
реимплантацией в аорту);
• протезирования;
• шунтирование;
• баллоннная ангиопластика;
• стентирование.
Эндоваскулярные вмешательства показаны при атеросклеротическом
поражении чревного ствола и верхней брыжеечной артерии
Ангиография. Компьютерная томография.
3D реконструкция.

Показано место сужения верхней брыжеечной артерии

 Ангиография.
Ангиография. Этап
Результат лечения.
баллонной дилатации
Верхняя брызжеечная артерия
верхней брызжеечной артерии.
проходима.
5-[Гексагидро-5-гидрокси-4-(3-
гидрокси-4-метил-1-октен-6-инил)-
2(1H)-пенталенилиден]
пентаноевая кислота