Пункції суглобів у

дітей

ПІДГОТУВАЛА: СТ. 5 КУРСУ 14 ГР, 2 МЕД.ФАК.

ВЕРХЛОМЧУК МАРГАРИТА ВОЛОДИМИРІВНА
ВИКЛАДАЧ: Д.М.Н.,АСИСТЕНТ
ХАРСІКА СЕРГІЙ МИХАЙЛОВИЧ
 Актуальність теми.
Біль та набряк, що є результатом
неспецифічного артриту або ускладненням
травми та гнійно-запальних захворювань, є
справжнім показанням для пункції суглоба.
З розвитком медицини, біології, технічного
прогресу з’являються нові знання про
перебіг артритів та засобах впливу на нього.

Пункція суглобів проводиться не тільки з

діагностичною, а й лікувальною метою.
Пункция сустава с аспирацией
синовиальной жидкости - безопасная и
относительно простая процедура. Она
необходима при любом артрите неясной
этиологии; с ее помощью, в частности,
получают материал для
бактериологического исследования.
Пункция применяется и в лечебных
целях - для удаления выпота или
введения глюкокортикоидов
длительного действия.
Чтобы пунктировать сустав, нужно
четко знать его анатомию, в том
числе костные и мягкотканные
ориентиры, по которым определяют
место прокола. Чтобы снизить риск
инфицирования, необходимо строго
соблюдать правила асептики.
Пункцию легче выполнить, если
больному удается расслабить
мышцы, окружающие сустав.
Синовиальная оболочка — мембрана, по
происхождению и структуре отличается от
серозных мембран (брюшины, плев­ры, перикарда)
тем, что на внутренней, обращенной в полость
поверхности, не имеет ни эпителиального
покрова, ни эндотелиальной выстилки. Толщина ее
неодинакова. Она очень чувствительна к
травматическим, термическим, химическим,
инфекционным воздействиям. Высокая
чувствительность синовиальной оболочки к
инфекции обуславливает необходимость строгого
выполнения правил асептики и антисептики перед
пункцией или вскрытием полости сустава и
обязательной герметизации ее.
Количество синовиальной жидкости в полости суставов невелико —
до 4 мл. Она стерильна, желтовато-соломенного цвета, прозрачна,
обладает высокой вязкостью, содержит лейкоциты и фагоциты, но
бактерицидные свойства ее незначительны. Из-за высокого
удельного веса мукополисахаридов, содер­жащихся в синовиальной
жидкости, она не диффундирует из полости сустава, а
накапливается в нем. Получить жидкость из суставов без
патологических процессов в них трудно из-за малого ее количества,
высокой вязкости и отрицательного давления. В здоровых суставах
поддерживаются отрицательное давление: в коленном суставе —
70, — 95 мм вод. ст.; голеностопном — 170, — 210 мм вод. ст. Из-за
отрицательного давления происходит осмос жидкости из
синовиальной оболочки и субхондральной пластинки, откуда
осуществляется питание суставного хряща.
Основные функции синовиальной жидкости суставов: а)
локомоторная — обеспечение вместе с суставными хрящами
свободного перемещения сочлененных поверхностей костей; б)
метаболическая — участие в процессах обмена между суставной
жидкостью и сосудистым руслом; в) трофическая — питание
бессосудистых слоев хряща. При воспалительных явлениях в суставе
содержание белка в синовиальной жидкости возрастает вследствие
увеличения проницаемости сосудов. При острых травматических
синовитах жидкость становится мутной, увеличивается число
нейтрофильных лейкоцитов. Повреждения коленного сустава
сопровождаются нарушением биохимических процессов, что
вызывает появление высокотоксических веществ, которые
усиливают воспалительный процесс в суставе и длительно
поддерживают его.
Показания к диагностической пункции
суставов
Определить характер содержимого (экссудат, гной, кровь).
Присутствие крови в поврежденном суставе вызывает
синовиит, внутрисуставные спайки, дегенеративно-
дистрофические поражения хряща. При травматическом
гемартрозе адгезивное воспаление и тугоподвижность,
обусловлены не столько воздействием излившейся крови,
сколько повреждением всей толщи хряща, регенерация
которой проходит с пролиферативными изменениями в
соединительной ткани. Повреждение оболочки ведет к
быстрому свертыванию крови с последующей
организацией сгустков, в свою очередь приводящих к
разрастанию ткани оболочки и началу облитерации
полости сустава.
Установить поврежедение менисков в
коленном суставе с помощью
пневмоартрографии: 80—90 см3
кислорода под давлением 120 мм рт. ст.;
или рентгенографии после введения в
сустав 5—10 мл 60% раствора уротраста с
0,5% раствором новокаина.
Установить наличие в полости сустава
«суставных мышей», «рисовых тел».
Показания к лечебной пункции
суставов
удалить кровь при гемартрозе;
удалить экссудат, гной из полости сустава
и ввести раствор антибиотика;
ввести раствор новокаина перед
вправлением вывиха;
для введения кортикостероидов в
сочетании с лидазой при
деформирующем артрозе;
ввести воздух или кислород для более
щадящего разрушения спаек в суставе при
фиброзных сращениях, для этапной
редрессации и восстановления движений.
Техника пункции суставов

Ввиду чрезвычайно
чувствительной к инфекции
синовиальной оболочки при
пункции суставов необходимо
строго соблюдать правила
асептики и антисептики.
Перед пункцией сустава место прокола
тщательно обеззараживают. Целесообразно
использовать 70° спирт — после смазывания
кожи 5% раствором йода рекомендует удалить
его следы двухкратным смазыванием спиртом.
Это обусловлено тем, что йод, особенно при
обильно смазывании, может на игле проникнуть
в сустав и вызвать раздражение синовиальной
оболочки, ее химический ожог. Кроме того, йод
поглощает рентгеновские лучи и на рент­
геновском снимке могут появиться
дополнительные тени, искажающие
изображение.
Местная инфильтрационная анестезия.

Длина иглы 5—6 см. При введении кислорода игла

должна быть тонкой, диаметром не более 1 мм,
иначе газ будет проникать в окружающие сустав
мягкие ткани с образованием подкожной,
околосуставной или межмышечной эмфиземы.
Для эвакуации крови, гноя нужна более толстая
игла. Диаметр ее не должен превышать 2 мм,, что
достаточно для эвакуации выпота с большим
содержанием белка и крови с мелкими сгустками.
При артроскопии используется троакар.
Кожу в точке вкола сдвигают в
сторону. Этим достигают
искривления раневого канала,
сделанного иглой. После извлечения
иглы кожа возвращается на место.
Такой прием препятствует
проникновению инфекции в полость
сустава с поверхности тела и
вытеканию содержимого сустава.
Иглу продвигают медленно, стараясь
определить, когда ее конец пройдет
сквозь суставную сумку. В этот момент
рука испытывает большее
сопротивление, после чего игла
продвигается свободно, врач
испытывает ощущение провала в
«пустоту». Если в полости сустава
имеется кровь, она окрасит в шприце
раствор новокаина, если гной —
новокаин станет мутным.
 Пункція суглобів.
Гострі гнійні артрити у дітей
зустрічаються як ускладнення
гематогенного остеомієліту,
особливо у дітей молодшого віку.

Гемартрози, як ускладнення
травм та гемофілії, виникають
унаслідок травм та як
ускладнення при захворюваннях
крові.
Гемартроз
Пункці Пункція
Аспірація випоту або крові
із порожнини суглоба
методом проколу стінки
цієї порожнини за
допомогою парацентезної
голки.
Показаннями до пункцій
суглобів є гнійні артрити, гемартроз
при масивному крововиливі в суглоб.
Крім цього пункції проводяться при
вправленні вивихів при місцевій
анестезії, для введення в порожнину
суглобів лікарських засобів (антибіотики,
антисептики, гормональні препарати
тощо) та з діагностичною метою при
гнійно-запальних та специфічних
Основные осложнения пункции -
инфекция и кровотечение. Они
возникают крайне редко: риск инфекции
не превышает 1 на 10000 пункций.
Своевременное устранение
коагулопатии снижает риск
кровотечения.
бсолютные противопоказания к пункции - местная
ожная инфекция и тяжелые коагулопатии. При
одозрении на гнойный артрит у больного с
оагулопатией, прежде чем приступать к пункции,
еобходимо устранить нарушения свертывания крови
например, ввести свежезамороженную плазму или
едостающий фактор свертывания).
нтикоагулянтная терапия не относится к
бсолютным противопоказаниям, однако
ункцию следует выполнять осторожно,
тобы как можно меньше травмировать
кани.
Колено - один из наиболее удобных для пункции
суставов. Перед пункцией больному рассказывают о
предстоящей процедуре и о риске осложнений. Потом его
просят лечь на спину. Место пункции обрабатывают
спиртовым раствором йода, а после того, как кожа
высохнет, ее протирают спиртом. Иногда проводят
местную анестезию (лидо-каин п/к или хлорэтил
накожно). Прокол делают по медиальному краю
надколенника при полностью разогнутом колене. По
возможности удаляют весь выпот. Затем иглу вынимают и
место прокола прижимают до остановки кровотечения.
Кожу снова протирают спиртом и накладывают повязку.
Можно пунктировать также плечевой, локтевой и
голеностопный суставы.
Пункція плечового суглоба
Пункція на мал. 2, 3, 5, 6.)Пункція зпереду
проводиться у положенні хворого на спині. Рука
зігнута в лікті, дещо відведена і ротована
досередини так, що ліктьовий суглоб знаходиться у
фронтальній площині. В такому положенні на
передній поверхні плечового суглобу легко
промацується малий бугор плечової кістки та
клювоподібний відросток лопатки, між якими
знаходиться найбільш зручне місце для проколу
плечового суглобу. Направлення голки при пункції
перпендикулярно площині суглобу, точно зпереду
назад (мал. 1).
П Пункція збоку проводиться у положенні
хворого на здоровому боці, руку випрямлено
вздовж тулуба. Місце проколу посередині між
легко визначаємим кінцем акроміального
відростку лопатки і великим бугром плечової
кістки. Голку вводять косо донизу через
дельтовидний м’яз.

Пункція позаду здійснюється у положенні

хворого на животі. Плече дещо відведено. Прокол
проводиться безпосередньо під кінцем
акроміального відростку лопатки в
горизонтальному напрямку (мал. 1(1, 4.)
Пункція ліктьового суглобу.
Виконується з зовнішнього боку над
головкою променевої кістки біля надвиростку
плечової кістки. Суглоб має бути помірно
зігнутим під тупим кутом.

В порожнину суглобу можна попасти при

пункції ззаду між зовнішнім надвиростком
плечової кістки і зовнішнім краєм ліктьового
відростку. Голку направляють уперед і
дистально (мал. 2).
Пункція променево-зап’ястного суглобу.
Прокол виконують на тильній поверхні ділянки
суглобу в місці пересічення лінії, яка з’єднує
шилоподібні відростки променевої та локтьової
кісток, що відповідає проміжку між сухожилками
довгого розгинача великого пальця і розгинача
вказівного пальця, медіальніше променевої
артерії, що знаходиться тут в ділянці «анатомічної
табакерки» (мал. 3).

Можна пунктувати суглоб на ліктьовому боці між

шилоподібним відростком ліктьової кістки і
сухожилком власного розгинача мізинця.
Пункція колінного суглобу.
Пункція колінного суглобу найбільш зручна з передньо-
бокової або передньо-верхньої поверхні, дещо відступив
від полюсів надколінника (мал. 5). У зв’язку з тим, що при
накопиченні випоту, суглоб приймає напівзігнуте
положення, перед проколом в підколінну ямку
підкладають невеликий валик.

Після пункції суглобу для повного видалення випоту

суглоб розгинають і проводять натискування рукою з
передньої і бокової поверхонь. При гемартрозі після
максимального видалення крові накладають стискаючу
пов’язку на суглоб.
Пункція колінного суглоба
 Пункція кульшового суглоба
Здійснюється з передньої або бокової поверхонь. Положення
хворого на спині, стегно випрямлене, дещо відведене та ротоване
назовні. Для визначення місця вколу використовують
загальноприйняту схему проекції суглобу. Для цього проводять
пряму лінію від великого вертлюгу до середини пупартової зв’язки.
Середина цієї лінії відповідає головці стегнової кістки. У
встановленій таким чином точці роблять вкол голки, тобто точка
роколу при пункції з зовнішньої поверхні знаходиться над
вершиною великого вертлюгу, котрий легко пальпується. Голку
продвигають вглиб, поки вона не досягне шийки стегна. Потім голку
повертають дещо досередини і далі, просуваючи її вглиб
проникають до порожнини суглобу (мал. 4).
При пункції суглобу з переду місце проколу знаходиться під
пупартовою зв’язкою, дещо відступив назовні від стегнової артерії,
проводячи голку перпендикулярно повздовжній вісі стегна. При
проникненні у тканини голка впирається в шийку стегна. Надаючи
голці краніальне направлення, потрапляють до порожнини суглобу.
Пункція гомілковостопного суглобу.
При передній пункції прокол виконують у ділянці гомілки.
З передньо-зовнішнього боку місце проколу
розташовується між переднім краєм зовнішньої
щиколотки і сухожилком довгого розгинача пальців (мал.
6). Направлення голки – з переду досередини і назад. З
передньо-внутрішнього боку прокол проводять біля
переднього краю внутрішньої щиколотки сухожилку
передньої великогомілкового м’язу в напрямку з переду і
зсередини назад і назовні. Пункцію суглобу ззаду роблять
між зовнішнім краєм ахілового сухожилка і сухожилками
малогомілкових м’язів.
У відділення патології новонароджених надійшла дитина 1 місяця життя. Хворіє
протягом 3-х діб. Захворювання почалося з погіршення загального стану,
підвищення температури тіла до 38°С . На другу добу почала щадити
(обмежувати) праву нижню кінцівку, при повиванні плакала. Загальний стан
тяжкий, аускультативно – жорстке дихання, тони серця ритмічні, тахікардія. З
боку травної системи патології не виявлено. Права нижня кінцівка приведена, має
місце больова контрактура в кульшовому суглобі, при пальпації кінцівки дитина
неспокійна, плаче. В аналізі крові лейкоцитоз, зсув формули вліво. Оптимальна
тактика?

А. Пункція кульшового суглобу.

B. Призначення фізіотерапії.

^ C. Пункція кульшового суглобу, видалення вмісту, взяття його на посів та

мікроскопію, введення антибіотиків у порожнину суглобу.

D. Розкриття вогнища.

E. Цитологічне дослідження.
До травмпункту звернувся хлопець 16 років. Під час гри у футбол три
години тому впав на газон та забив коліно. При огляді правий
колінний суглоб збільшений в об'ємі, гіперемований, болючий,
надколінник балотує. Активні та пасивні рухи утруднені внаслідок
болю. Попередній діагноз?

А. Туберкульозний гоніт.

В. Препателярний абсцес.

^ С. Гемартроз правого колінного суглобу.

D. Гострий гематогенний остеомієліт великогомілкової кістки.

Е. Неспецифічний артрит правого колінного суглобу.

У травматологічне відділення госпіталізовано дівчинку 14 років.
Впала з велосипеду під час катання дві години тому. При огляді
лівий колінний суглоб збільшений в об'ємі, гіперемований,
болючий, надколінник балотує. Активні та пасивні рухи утруднені
внаслідок болю. Яка тактика ведення хворої?

А. Негайне оперативне втручання.

В. Ліжковий режим, обмеження рухового режиму.

С. Пункція суглобу, гіпсова пов'язка, динамічний нагляд

травматолога.

^ D. Ліжковий режим, давляча пов'язка, спирт-фурацилін на

пов'язку, динамічний нагляд травматолога, обмеження рухового
режиму.

Е. Негайне оперативне втручання, ліжковий режим, обмеження

рухового режиму, нагляд травматолога.
У хірургічне відділення надійшла дитина 2 місяців. Хворіє протягом 2-х діб. Захворювання
почалося з погіршення загального стану, підвищення температури тіла до 37,5°С . На другу
добу почала щадити (обмежувати рухи) праву нижню кінцівку, при повиванні плакала.
Загальний стан середньої тяжкості, аускультативно – жорстке дихання, тони серця ритмічні,
тахікардія. Права нижня кінцівка приведена, має місце больова контрактура в кульшовому
суглобі, при пальпації кінцівки дитина неспокійна, плаче. В аналізі крові лейкоцитоз, зсув
формули вліво. Яка оптимальна тактика?

А. Пункція кульшового суглобу.

B. Призначення фізіотерапії.

C. Пункція кульшового суглобу, видалення вмісту, взяття його на посів та мікроскопію,

введення антибіотиків у порожнину суглобу.

D. Провести УЗ-обстеження для визначення наявності випоту в кульшовому суглобі, пункція

кульшового суглобу, видалення вмісту за його наявності, взяття його на посів та
мікроскопію, введення антибіотиків у порожнину суглобу.

E. Цитологічне дослідження.
У травматологічне відділення лікується дівчинка 14 років. Впала з
велосипеду під час катання. Хворіє третю добу. При огляді лівий
колінний суглоб збільшений в об'ємі, з ціанотичним відтінком,
болючий, надколінник балотує. Активні та пасивні рухи утруднені
внаслідок болю. Яка тактика ведення хворої?

А. Негайне оперативне втручання.

В. Ліжковий режим, обмеження рухового режиму.

^ С. Пункція суглобу, давляча пов'язка, спирт-фурацилін на пов'язку,

гіпсова пов'язка, динамічний нагляд травматолога.

D. Ліжковий режим, давляча пов'язка, спирт-фурацилін на пов'язку,

динамічний нагляд травматолога, обмеження рухового режиму.

Е. Негайне оперативне втручання, ліжковий режим, обмеження

рухового режиму, нагляд травматолога.
Дякую за
увагу!