1.

Klasifikacija na spored visinata na : JNC VII Normalno Prehipertenzija Stepen 1 HTA Stepen 2 HTA Sistola mmHg <120 120-139 140-159 >160 Dijastola mmHg <80 80-89 90-99 >100

Klasifikacija na krvniot pritisok spored visinata

KATEGORIJA
Optimalen Normalen Visok normalen 1 stepen lesna HTA 2 stepen sredna HTA 3 stepen te{ka HTA Izolirana sistolna hipertenzija

SKP (mmHg) DKP (mmHg)

<120 <130 130-139 140-159 160-179 >180 >140 <80 <85 85-89 90-99 100-109 >110 <90

 Spored pri~inata na nastanuvawe na arteriskata hipertenzija razlikuvame dve formi:

A) ESENCIJALNATA ARTERISKA HIPERTENZIJA koja e naj~esta (okolu 95% slu~ai otpa|aat na ovaa forma) e multifaktorielno zaboluvawe aktivirano od razni vlijanija od okolinata vo interreakcija so edna se u{te nedefinirana genetska predispozicija. SEKUNDARNATA HIPERTENZIJA se srekava kaj mal broj pacienti, no taa ne smee da se ignorira poradi toa {to korekcijata na pri~inata mo`e da dovede do izlekuvawe na hipertenzijata.

B)

bubre`nata hipertenzija (renoparenhimna koja se dol`i na bubre`no zaboluvawe ili renovaskularna koja e rezultat na stenoza na renalnata arterija ili nejzina granka) endokrinata hipertenzija (feohromocitom, primaren mineralokortikoidizam, hipo ili hipertireoidizam) kardiovaskularnata hipertenzija (coarctatio aortae, hiperkineti~en sindropm, aortna insificiencija, te{ka bradikardija) hipertenzija inducirana so lekovi, hipertenzija za vreme na bremenost, hipertenzija pri nevrolo{ki zaboluvawa.

ANAMNEZA

1. Vremetraewe i nivo na poka~en krven pritisok 2. Anamneza za KVB, CVB, renalni bolesti ili {e}erna bolest 3. Efikasnost i nesakani efekti na prethodna antihipertenzivna terapija 4. Primawe na lekovi koi go poka~uvaat krvniot pritisok, 5. Familijarna anamneza za hipertenzija, KVB, CVB dijabet ili dislipidemija 6. Naviki (modificira~ki faktori): pu{ewe, vnes na sol, telesna te`ina, vnes na masti, kofein, vnes na alkohol, fizi~ka aktivnost, emocionalen stres 7. Naso~ena anamneza za detektirawe na simptomi i znaci na target organ o{tetuvawe i/ili sekundarna hipertenzija

FIZIKALEN PREGLED

1. Dve ili pove}e merewa na TA( najmalku na 2 minuti) kaj le`e~ki/sede~ki i stoe~ki pacient 2. Potvrda na krvniot pritisok na kontralateralna-ta raka 3. Telesna te`ina i visina: indeks na telesna masa BMI= telesna te`ina (kgr) podelena so kvadratot na telesnata viso~ina (m) 4. Pregled na o~no dno za detekcija na hipertenzivna retinopatija 5. Pregled na vrat ({um na karotidi, nabreknati veni, palpabilna {titna `lezda) 6. Pregled na srce (lateralizirawe na srcev vrv, ritam, frekvencija, tonovi, {umovi) 7. Pregled na abdomen ({umovi, zgolemeni bubrezi, aortni pulsacii) 8. Pregled na ekstremiteti (otoci, arteriski pulsacii) 9. Nerolo{ki pregled

OSNOVNI ISLEDUVAWA
1. Pregled na krv: hemoglobin, hematokrit, kalium i kalcium, kreatinin, glikemija, lipiden status (LDL, HDL, Tg), albumin (urina) / kreatinin 2. Pregled na urina 3. Elektrokardiogram

DOPOLNITELNI ISLEDUVAWA
1. Dopolnitelni laboratoriski isleduvawa krvni analizi ( plazma reninska aktivnost, aldosteron), analizi vo urina (metanefrini,kortizol) 2. Ehokardiografija 3. Vaskularen ultrazvuk 4. Renalna ultrasonografija

Dopolnitelnite isleduvawa se indicirani kaj pacientite kaj koi postoi somnenie za sekundarna hipertenzija i/ili znaci za target organ o{tetuvawe,kako , kako i za da se obezbedat bazalni vrednosti za procenka na biohemiskite efekti od terapijata.

3. ELEKTROKARDIOGRAM

*DASH- dietary aproach to stop hypertension

FARMAKOTERAPIJA NA HIPERTENZIJA
Alfa-1 blokatori
- agonisti ganglionski blokatori Ca++ antagonisti vazodilatatori
Dr. Rx Rational

Lek na izbor

FARMAKOTERAPIJA NA HIPERTENZIJA
Lekovi za terapija na hipertenzija

Sistola
mmHg

Diastola Promena
mmHg

`ivoten stil

Terapija HBI DM

Normaln
Prehipertenzija Hipertenzija Stepen 1

<120
120-139

<80
80-89

Ne
Da

Ne

140-159

90-99

Da

Tzidi AKE, AT, BB, KB

Hipertenzija Stepen 2

>160

>100

Da

kombinacija na dva leka (tiazid)

 Nepravilno merewe Neispravna oprema za merewe na krven pritisok Volumno optovaruvawe i psevdotolerancija - sol vo ishrana - HBI - neadekvatna diureti~na terapija Nezemawe na terapija Nedovolna terapija Neopravdana kombinacija Nesteroidna antiinflamatorna terapija ( Cox1 i 2 inhibitori) Kokain, amfetamin Kontraceptivi Eritropioetin Gojnost Golemi koli~ini na alkohol Golemi koli~ini na grejpfrut (crven)

AKUTNA DISEKCIJA NA AORTA nenadejna pojava na prekin na kontinuitetot na intimata na aortata RUPTURA NA AORTA nenadejna pojava na celosen prekin na kontinuitetot na yidot na aortata
ANEVRIZMA NA AORTA zna~ajna dilatacija - zgolemuvawe na lumenot na aortata 10/23/2012

[TO E AORTNA DISEKCIJA? @ivoto-zagrozuva~ka sostojba kako posledica na prekin na kontinuitetot na intimata na aortata, penetrirawe na krvta vo yidot na aortata prosledeno so delewe na aortniot yid vo dva sloja, ispolnuvawe so krv i formirawe na la`en lumen. TARGET POPULACIJA: ma`i na vozrast 40-70 godini PATOFIZIOLO[KI ODLIKI Formirawe na dvoen lumen. Nadvore{niot e ispolnet so hematom, odnosno krv so spor protok nare~en la`en lumen, naj~esto so polne~ki otvor na nivo na ascendentnata aorta. Postoewe na nekolku granki na re-entry na nivo na abdominalnata aorta (ne zadol`itelno). Zasegawe na grankite na aortata (carotid arteries, subclavian arteries), nezadol`itelno. Insuficiencija na aortnata valvula e voobi~aena posledica na zasegawe na ascendentnata aorta, ponekoga{ prisutna i pri retrogradna ekstenzija na disekcija na descendentnata aorta.
10/23/2012

KOI SE PRI^INITELI-PRECIPITIRA^KI FAKTORI?

 Stanford Tip A - proksimalna (zasegawe na ascedentata Ao) Tip B - distalna (zasegawe na descedentna Ao ili transverzalna disekcija, pri intaktna ascendentna Ao) De Bakey I ascedentata Ao II ascedentata + descedentna Ao III descedentna Ao

1 Tipi~en simptom: BOLKA (vo 90% slu~ai), a se odlikuva so: spontana pojava, retko provocirana so napor; vedna{ ima maksimalen intenzitet; naj~esto e lokalizirana retrosternalno; iradira vo grbot, interskapularno i distalno; migrira (tipi~no), sledej}i go anatomskiot tek na aortata.

2 NEVROLOKI SIMPTOMI se ~esti: gubitok na svest, naru{uvawe na volevite funkcii, naru{uvawe na motornite i senzitivni funkcii, periferna paraliza, paraplegija i hemiplegija ~esto vodat kon misdijagnoza, a se posledica na disekcija na karotidnite arterii.
3 Inicijalen simptom mo`e da se dol`i na komplikacija: -Nekoi karakteristiki na bolkata mo`e da se dol`at na: miokarden infarkt (zasegawe na koronarnite arterii), akuten perikardit (ruptura na aortata vo perikard), ruptura na aortata vo plevrata, asocirana lumbalna bolka (zasegawe na renalni arterii) so propratna renalna insuficiencija pri bilateralno zasegawe, abdominalna bolka (zasegawe na stoma~nite arterii). -Najgolem rizik od aortna disekcija e aortnata ruptura, sostojba koja vodi do momentalna smrt. Naj~esto (70% od slu~aite) krvareweto e vo perikardot i vodi do tamponada, poretko vo levata plevralna {uplina, medijastinumot ili peritonealnata {uplina, digestivniot trakt, desnata pretkomora ili desnata komora.

1. ANAMNEZA I FIZIKALEN PREGLED:

Tipi~no, pojdovna osnova e gradnata bolka. Taa e osnov da se bara {um na aortna insuficiencija (dijastolen {um na Ao valvula) pri auskultacija na srce, hipertenzija i sinusna tahikardija. Potoa se baraat klini~ki znaci na zasegawe na aortnite granki: mo`ni se: redukcija ili otsustvo na periferni pulsacii (osobeno na nivo na race), asimetrija na KP na dvete race, hipotenzija i pulsus paradoxus (srceva tamponada), asimetrija na karotidni pulsevi i nevrolo{ki deficiti.

2. RTG NA SRCE I BELI DROBOVI:

dava indirektni znaci koi ne se dovolni za dijagnoza na sostojbata. 3. EHOKARDIOGRAFIJA TTE i TEE - vizuelizacija na dijametarot na ascendentna Ao, intimalen flap (mobilen membranozen flotira~ki del na aortniot yid), aortna valvularna insuficiencija, efuzija vo perikard. 4. KOMPJUTERIZIRANA TOMOGRAFIJA ( ) i 5. MAGNETNA

REZONANCA - MRI:

Ovozmo`uva neinvazivna, brza precizna lokacija na lezijata. Denes Pretstavuvaat rutinski metodi za dijagnoza na ovaa sostojba (izborno)
5. ARTERIOGRAFIJA- kako invazivna dijagnosti~ka procedura se poretko se izveduva. Dava to~ni podatoci za disekcijata: lokacija, anatomski tip, vlezni orificiumi, pro{irenost kon izleznite arterii.
10/23/2012

CEL NA TRETMANOT: Povtorno vospostavuvawe na anatomskiot integritet na yidot na aortata i zasegnatite granki METODI NA TRETMAN: 1. Medikamentozen tretman: Miruvawe vo edinica za intenzivna nega i tretman za namaluvawe na krvniot pritisok do celna vrednost <120-130 mmHg za sistolen KP (primena na beta blokator i/ili Na nitroprusid. Direktni vazodilatatori se kontraindicirani zaradi zgolemuvawe na yidniot stres). Kupirawe na bolkata i stresot (analgetici, po potreba morfin i sedativi). 2. : Implantirawe na endovaskularna proteza vo regijata na disekcijata Balon fenestracija na disekantna membrana so stentirawe na aortniot vistinski lumen 3. Hirur{ki tretman: Resekcija i zamena so sintetska proteza. Pridru`ni operacii: Zamena na Ao valvula (pri Marfanov sindrom); CABG

 INDIKACII ZA MEDIKAMENTOZEN TRETMAN NA DISEKCIJA NA AORTA

Stanford tip B nekomplicirana disekcija, Stabilna, izolirana disekcija na arkus.

INDIKACII ZA HIRUR[KI TRETMAN NA DISEKCIJA NA AORTA

- Stanford tip A - akutna disekcija - Stanford tip B - akutna disekcija so: kompromitirani vitalni organi, aortna regurgitacija, retrogradno {irewe kon ascendenta aorta, Marfan-ov sindrom, postojana bolka, aortna ekspanzija, periaortalen i medijastinalen hematom

INDIKACII ZA STENTIRAWE /FENESTRACIJA (klasa 2 preporaki)

Indicirana e pri malperfuzionen sindrom na visceralni organi.

PROGNOZA
PROGNOZA VO AKUTNATA FAZA
Glavna pri~ina za smrt e ruptura na aortata, ~iva pojava zavisi od krvniot protok vo la`niot lumen: pogolem protok nosi pogolem rizik odnosno, dokolku protokot e mal i spor i se formira koagulum nosi dobra prognoza.

Tretmanot, hirur{ki i so endovaskularni protezi zna~ajano ja promeni prognozata na ovie bolni.

DOLGORO^NA PROGNOZA
Soodvetno dijagnosticirani i tretirani pacienti mo`e da o~ekuvaat relativno normalen `ivot. Nu`na e kontrola na krvniot pritisok so cel da se namali yidniot stres na aortata. Periodi~ni kontroli podrazbiraat sledewe na goleminata na zasegnatiot del na aortata so primena na nekoja od metodite na vizuelizacija: kontrasten CT scan - CT angiogram ili MRI so gadolinium - MR angiogram.
10/23/2012

 PAB e klini~ka manifestacija na sistemskata ateroskleroza na nivo na ekstremitetite, povrzana so pove}ekraten rizik za kardiovaskularen mobiditet i mortalitet. ZNA^EWE: prevalenca 12% vo op{tata populacija, od koi okolu 5% se so ishemi~ni klaudikantni bolki, dodeka okolu 7% se asimptomatski. FAKTORI NA RIZIK ZA PAB

TASC Group (Trans-Atlantic Consensu) on PAD 2007

Vozrast > 50 g, so DM i eden dododaten faktor na rizik (pu{ewe, dislipidemija, arteriska hipertenzija, hiperhomocistinemija) Vozrast 50 - 69 g. i istorija na pu{ewe ili DM Vozrast 70 g. Simptomatska no`na ishemija pri napor ili bolka vo mir Patolo{ki pulsacii na arteriite na nozete Prisutna koronara, karotidna, ili renalna arteriska bolest, t.n. ekstrakoronarna vaskularna bolest

ANAMNEZA

Tipi~ni i atipi~ni simptomi na PAB A s i m p t o m a t s k i : bez simptomi Klasi~na simptomatologija-intermitentna klavdikacija Postojana i povtorliva bolka ili te`ina na muskulite na dolnite ekstremiteti pri~ineta so napor, koja se otstranuva so odmor A t i p i ~ n i b o l k i ( D D g ) : no`en diskomfort pri napor koj ne e postojan i ne se povlekuva so odmor, a e povtorliv i nalikuva na klavdikacija

Kriti~na ishemija na noze: ishemi~na bolka vo mir, ulkus (rani~ka) ili gangrena A k u t n a n o ` n a i s h e m i j a : 5 P klini~ki siptomi: Pain (bolka) Pulsacija otsutna Pallor (crvenilo) Parestezii Paraliza

Objektiven status na ishemi~niot ekstremitet INSPEKCIJA: namalena telesna temperatura, bleda koloracija, namalena kosmatost PALPACIJA na periferni pulsacii (a.tibialis post, dorsalis pedis) i nivna procenka:
- otsuten - oslaben - normalen

1. Glu`dno-nadlakten indeks (ABI) Ankle-Brachial Index

Ja postavuva dijagnozata za PAB so 95% senzitivnost i 99% specifi~nost gi identifikuva pacientite so visok rizik za kardiovaskularni zbidnuvawa Pritisok na tibijalna arterija ABI = Pritisok na brahijalna arterija

2. ABI indeks vo napor

Doka`uva dijagnoza na PAB Procenuva funkcionalna onesposobenost Demaskira PAB, koga ABI vo mir e ureden.

3. Eho Kolor Dopler sonografija

Dg na anatomski lokacii na lezii i stepen na stenoza na PAB Ja sledi proodnosta na periferniot baj pas Gi selektira kandidatite za: Endovaskularna intervencija Hirur{ki baj pas

- MR angiografija - KT angiografija - Arteriografija po Seldinger

Za arteriografija postoi indikacija pri planirawe na revaskularzacija, ili za dijagnosti~ki celi, vo uslovi na konfliktni ili nedijagnosti~ki rezultati od Dopler ispituvaweto.

TERAPIJA NA PAB - REHABILITACIJA SO VE@BI

Programi na rehabilitacija so ve`bi se prepora~uva kako opcija na lekuvawe na

Pacienti so intermitentni klavdikacii za podbruvawe na funkcionalniot kapacitet.

Se izveduva 30 - 45 min, vo sesii najmalku tri pati vo nedela, a najmalku 12 nedeli.

TERAPIJA NA PAB - MEDIKAMENTOZNA

1. STATINI: lekuvaweto so HMG coenzim-A reductaza inhibitor (statin) e indicirano za site pacienti so PAB, za da se postignE namalauvawe na LDL-holesterolot < 2,6 mmol/L. 2. ANTIHIPERTENZIVNATA TERAPIJA treba da bide dadena kaj site

pacienti s PAB za dase postigni celna vrednost od < 140/90 mmHg (nedijabeti~ari) ili < 130/80 mm/Hg (dijabeti~ari ili individui so hr.bubre`na bolest) so cel namaluvawe na kardiovaskularniot rizik.
3. ANTIAGREGANTNA TERAPIJA e indicirana za namaluvawe na rizikot za KV zbodnuvawa ili smrt, odnosno progresijata na PAB
Aspirin, vo doza od 75 - 325 mg, e prepora~an kako efektivna antiagregantna terapija.
Clopidogrel (75 mg /d) se prepora~uva kako efikasna alternativa za Asipirin-ot za namaluvawe na KV rizik vo uslovi na alergija/intolerancija kon aspirin

4. FARMAKOTERAPIJA NA ISHEMI^NI KLAVDIKACII Cilostazol (100 mg /12 h) e indiciran kako efektivna terapija za

podobruvawe na simptomite i podobruvawe na dvi`e~kata distanca kaj pacientite so PAB i int. klavdikacija (vo otsustvo na srceva slabost) Naftidruforil, Pentoxifillin se upotrebuvaat za podobruvawe na funkcionalniot i hemostaziolo{kiot status na pacieti so PAB
VAZOAKTIVNI AGENSI, koi gi prepora~uva Transatlanskiot Konsenzus

dokument i sistemski pregled za PAB:

Naftidrofuril / Pentoksifilin PGE2 / Iloprost

Propionil L-karnitin

TERAPIJA NA PAB - ENDOVASKULAREN TRETMAN

Endovaskularnite postapki se indicirani kaj pacienti so funkcionalni ograni~uvawa zaradi IK, koga angiografskiot naod sugerira benefit od istite:

a. Koga odgovorot na farmakoterapijata i/ili rehabilitacijata so ve`bi se nesoodventi b. Koga ima soodveten odnos rizik-benefit (pr. fokalna aortoilija~na bolest)

Endovaskularnite intervencii se prepora~uvaat i pretpo~itaat za TASC tip A ilija~ni i femoropoplitealni lezii.

TERAPIJA NA PAB - HIRUR[KI TRETMAN PRI HRONI^NA ISHEMIJA

Hirurgijata ne e indicirana kaj pacienti so te{ki perfuzioni deficiti na ekstremitetot, a vo otsutsvo na simptomi. Pacienti so zna~ajna nekroza na osnovata na stapaloto, nekorektivna fleksiona kontraktura, pareza na ekstremitet, refraktorna ishemi~ka bolka vo mir, sepsa, ograni~eno pre`ivuvawe zaradi komorbiditet treba za bidat soodvetno proceneti dali da odat na primarna amputacija.

Za pacienti so kombinirana inflow i outflow bolest so HIN, prvo se tretiraat t.n. inflow leziite. Aorto-bifemoralen bajpas se prepora~uva kaj pacienti so simptomatska, hemodinamski zna~ajna aorto-bi-ilija~na bolest.

DEFINICIJA: sostojba na nenadeen pad ili vlo{uvawe na

krvosnabduvaweto na ekstremitetot. PODELBA (senzomotoren status i traewe): `ivotosposoben

`ivotozagrozen

TRETMAN;
Hirur{ka trombektomija Fogarty Intraarteriska tromboliza Perkutana trombektomija aspiraciona/mehani~ka

Izborot na metod zavisi od vremetraeweto na ishemijata, lokacijata, tipot i anatomijata na trombot, medicinskiot rizik na p. i, rizikot od operacija, nativna arterii, graftovi, kontraindikaciite za tromboliza mrtov ekstremitet

TRETMAN;
Amputacija

 Morbus Buerger (Thrombangitis obliterans):

inflamatorna bolest na malite arterii i veni na ekstremitetite kaj pacienti so idiosinkrazija kon nikotinot

Raynaud phenomen:
bolest na malite arterii koi se vo sostojba na vazospazam zaradi ekspozicija na ladno ili emotiven stres ili pak se vo sklop na postoe~ka sistemska bolest (Raynaud Syndrom)

Acrocianosis:
sostojba na postojano ladni i cijanoti~ni no bezbolni prsti