Вы находитесь на странице: 1из 158

ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ ВАЗИРЛИГИ

ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ


ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИ
ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ I КЛИНИКАСИ
НЕГИЗИДАГИ РЕСПУБЛИКА РЕВМАТОЛОГИЯ МАРКАЗИ

«АУТОИММУН РЕВМАТИК КАСАЛЛИКЛАР – ЭРТА


ТАШХИСЛАШ ВА САМАРАЛИ ДАВОЛАШ ЙЎЛЛАРИ»

РЕСПУБЛИКА ИЛМИЙ-АМАЛИЙ

КОНФЕРЕНЦИЯСИ
МАТЕРИАЛЛАРИ

«АУТОИММУННЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ – РАННЯЯ


ДИАГНОСТИКА И ПУТИ ЭФФЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ»
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ

Тошкент 2016
ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ ВАЗИРЛИГИ
ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ
ЎЗБЕКИСТОН ВРАЧЛАР АССОЦИАЦИЯСИ
ТОШКЕНТ ТИББИЁТ АКАДЕМИЯСИ I КЛИНИКАСИ НЕГИЗИДАГИ
РЕСПУБЛИКА РЕВМАТОЛОГИЯ МАРКАЗИ

“АУТОИММУН РЕВМАТИК КАСАЛЛИКЛАР – ЭРТА ТАШХИСЛАШ


ВА САМАРАЛИ ДАВОЛАШ ЙЎЛЛАРИ”

РЕСПУБЛИКА ИЛМИЙ-АМАЛИЙ

КОНФЕРЕНЦИЯСИ
МАТЕРИАЛЛАРИ

“АУТОИММУННЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ – РАННЯЯ


ДИАГНОСТИКА И ПУТИ ЭФФЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ”

МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ

ТОШКЕНТ - 2016
УДК: 616.72-002.77-071:616-097

Таҳририят аъзолари:
проф. Ризамухамедова М.З.,
доц. Қурбанова Ш.Р.
доц. Набиева Д.А.
к.м.н. Муҳаммадиева С.М.
Кириш сўзи

Маълумки, кейинги йилларда аутоиммун ревматик касалликларга бўлган эътибор кучайиб бор-
моқда. Бу эса шу гуруҳга мансуб ревматоид артрит, ювенил ревматоид артрит, тизимли қизил
бўрича, тизимли склеродермия, псориатик артрит, тизимли васкулитлар, Рейно синдроми, Бехчет
касаллиги ва шу каби касалликларнинг кўпайиб боришига тенденциягина эмас, уларни даволашга
ёндошишларнинг ҳам замонавий фармация ютуқлари асосида ўзгара боришидир.
Тошкент тиббиёт академияси I клиникаси негизидаги Республика ревматология марказида бу
хасталикларни жаҳон тажрибаси асосида Республикамизда қабул қилинган клиник протокол ва
стандартлар асосида даволаш ҳам беморлар ҳаёт сифат кўрсаткичларини яхшиланиб боришига
олиб келмоқда.
Айни пайтда аутоиммун ревматик касалликларни эрта ташхислаш ва адекват самарали да-
волаш ўта долзарб бўлиб қолмоқда. Бунда жаҳон тажрибаси асосида ва Республикамизда ишлаб
чиқилган табиий безарар дори воситаларини қўллашга бўлган эҳтиёж ҳам ортиб бормоқда.
Республика ревматология марказида бу йўналишларда кўп йиллар давомида катта тажрибага
эга бўлинди ва аутоиммун ревматик касалликларни эрта ташҳислаш ва самарали даволаш имко-
ниятлари ҳам кенгайиб бормоқда.
Анжуман доирасида олимлар ва Республика ревматологлари тажриба алмашинуви кўзда ту-
тилмоқда.
Ўтказилажак ревматологларнинг халқаро иштирокли конференцияси самарали ўтишида му-
ваффақият тилайман.
Умид қиламанки, ушбу нуфузли анжуман ревматология хизмати тараққиётига албатта кат-
та ҳисса қўша олади ва халқимиз саломатлигини яхшилаш йўлида ўз ўрнига эга бўлади.

ТТА даволаш факультетининг


факультет ва госпитал №1 кафедраси мудири
ЎзРес ССВнинг бош ревматологи,
ТТА I клиникаси негизидаги Республика
ревматология маркази раҳбари, профессор М.З. Ризамухамедова

3
КОНФЕРЕНЦИЯ МАТЕРИАЛЛАРИ: БИРИНЧИ БЎЛИМ

ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ


Абдиева Ю.А.
РЕВМАТОЛОГИЯДА НАФАС ТИЗИМИ КАСАЛЛИКЛАРИ
Абдиева Ю.А.
BREATH MEMBERS` DAMAGE IN RHEUMATOLOGISTIC PRACTICE
Ташкенткая медицинская академия
Ушбу матбуот маколада упка касалликларининг ревматологияда учраши, уларнинг замонавий ташхис усуллари, асо-
сий клиник ва лаборатор курсаткичлар таъкидланади. Ревматоид артрит касаллигида ички аъзоларнинг шикастлани-
ши орасида упка зарарланиши алохида урин тутади.Упканинг клиник-функционал узгаришларини урганиш,мультиспирал
компьютер томография ва ревматоид артритда бронхиал утказувчанликни мониторингини утказиш давони уз вакти-
да тугри олиб боришда ердам беради.
Калит сузлар: ревматоид артрит, диагностика, мультиспирал компьютер томография, спирометрия.

The review article presents data on modem diagnostic features of breath members damage in rheumatologistic practice. Among
the extra-articular manifestations of rheumatoid arthritis occupies an important place of lung disease. The stady of clinical and
functional pulmonare disorders,conducting multislice computed tomography and monitoring study of bronchial patients with
pulmonary rheumatoid arthritis allows timely adjustments in treatment.
Key words: rheumatoid arthritis,diagnosis,multislice computed tomography,spirometry

Н есмотря на очевидные успехи современной меди-


цины в борьбе с ревматическими заболеваниями,
последние и на сегодняшний день по обобщённым дан-
симптоматика при ревматических заболеваниях являет-
ся результатом системного вовлечения в патологический
процесс соединительной ткани. Ведущую роль в этом про-
ным ВОЗ (1991) обуславливают почти  1/3  случаев вре- цессе играют иммуновоспалительные механизмы, приво-
менной нетрудоспособности и до 12% общей инвалидно- дящие к возникновению характерной патоморфологиче-
сти. По данным Европейского отдела ВОЗ (1988), от 9 до ской картины, включающей в себя пневмосклероз [6].
25% (в разных странах по-разному) ежедневных посеще- Общим для всех заболеваний интерстициальной тка-
ний семейного врача обусловлено ревматическими забо- ни лёгких и у больных с синдромом Каплана является ды-
леваниями, а по данным Американской ассоциации ревма- хательная недостаточность рестриктивного типа, прояв-
тологов (1992) до 5% госпитализаций в мире приходится ляющаяся нарастающей отдышкой, и рентгенологическая
на вольных с ревматическими заболеваниями [1]. картина диффузного поражения легочной ткани в виде
По данным диспансерного наблюдения в клинике усиления и деформации легочного рисунка и мелко- или
профессиональных заболеваний НИИСГ проанализиро- среднеочаговой диссеминации. При исследовании функ-
вано наиболее частые причины обращения пациентов к ции внешнего дыхания выявляют снижение жизненной ём-
врачам терапевтического профиля мужчин и женщин в кости лёгких, хотя могут наблюдаться и признаки бронхи-
трёх возрастных группах, подтверждающий актуальность альной обструкции за счёт сопутствующего бронхита или
борьбы с ревматическими заболеваниями [1,2].  бронхиолита. Для интерстициальных болезней лёгких ха-
Сегодня известно, что на фоне ревматических забо- рактерно прогрессирующее течение, однако скорость на-
леваний первично могут быть поражено практически все растания дыхательной недостаточности существенно
компоненты дыхательной системы, включая интерстиций отличается в зависимости от этиологии заболевания. В ос-
лёгких и легочную ткань, бронхи, плевру и дыхательные новном в клинической картине поражения органов дыха-
мышцы. По данным Targoffa (1989) легочная симптомати- тельной системы при ревматических заболеваниях преоб-
ка встречается примерно у 10–80% больных с различны- ладают два основных симптомокомплекса [6-8]:
ми ревматические заболеваниями [3]. Сосудистое поражение (васкулит)
Особой формой поражения лёгких у больных с ревма- Поражение лёгких (чаще всего, интерстициальный
тоидным артритом является синдром Каплана, впервые пневмонит)
описанный у шахтёров с РА, добывающих уголь. Он харак- По данным амбулаторных карт диспансерных больных
теризуется особенно быстрым образованием легочных рев- кроме интерстициального поражения лёгких, у больных с рев-
матоидных узелков. Эти ревматоидные узелки, получившие матическими заболеваниями наблюдались и другие виды по-
название «pneumoconiosis nodules» часто возникают в верх- ражения органов дыхания (2,6%) — пневмонии, носящие вто-
них долях лёгкого, впоследствии на их месте могут образо- ричный характер (например, аспирационные пневмонии при
вываться полости. Пациенты с ревматоидным артритом, полимиозите/дерматомиозите и системной склеродермии
которые длительно вдыхают другие неорганические пыли или пневмонии, вызванные угнетением иммунитета на фоне
(силикаты, асбест и др.) тоже могут иметь этот синдром [4,5]. приёма иммунодепрессантов), плевриты 3,2% (чаще с неболь-
В клинике профессиональных заболеваний диагно- шим объёмом выпота), поражение дыхательной мускулатуры
стировано два случая синдрома Каплана из 284 больных (12,7%) (при полимиозите/дерматомиозите), бронхоэктазы,
находящихся на “Д” учете. бронхиты и бронхиолиты (5%) (например, при применении
Суставной синдром во многом обуславливает вре- D-пеницилламина), нарушение бронхиальной проходимости
менную или постоянную нетрудоспособность пациентов, и бронхоспазм (астматический вариант узелкового периарте-
системность поражения, является “визитной карточкой” риита, “аспириновая астма”) и т.д. [9]
этих больных. В целом следует отметить, что легочная

4
В отличии от других форм артрита, при ревматоидном В настоящее время эта проблема активно изучается,
артрите помимо возникновения характерного для этого запланировано проведение нескольких крупных исследо-
заболевания хронического эрозивно-деструктивного по- ваний, в которых планируется изучить особенности веде-
лиартрита, часто (примерно у 15–20% больных) возника- ния ревматологических больных с поражениями органов
ют и системные проявления (поражение ретикулоэндо- дыхания и разработать четкие клинические критерии для
телиальной системы, сердца, серозных оболочек, лёгких, их своевременного распознавания. Кроме того, критерий
глаз, почек, нервной системы и др.). пульмонотоксичности приобретает одно из первостепен-
Из внесуставных поражений при ревматоидном ар- ных значений при разработке препаратов, которые в по-
трите, конечно, доминирует поражение сердца (до 50% следствие будут предложены больным ревматологиче-
случаев), лёгочная симптоматика встречается гораздо ского профиля для длительного применения [9, 10].
реже (примерно у 6–8% больных) [10]. Можно предположить, что эффективная лечебно-ди-
Клиническая картина поражения органов дыхания агностическая тактика и должная клиническая “насто-
при ревматоидном артрите отличается длительным бес- роженность” в отношении поражения органов дыхания в
симптомным течением и трудностями диагностики (зача- ревматологической практике уже в ближайшее время по-
стую поражение лёгких выявляется случайно при рентге- зволит значительно оптимизировать диагностику, тера-
нографии органов грудной клетки). пию и последующую реабилитацию больных с системными
Очень часто у больных с ревматоидном артритом воз- заболеваниями соединительной ткани, а также уменьшить
никает облитерация бронхиол, которая может привести к долю лиц, нетрудоспособных по поводу перенесенного рев-
прогрессирующей тяжёлой обструкции лёгких. При этом матологического заболевания, что позволит значительно
гистологически источники облитерации бронхиол пред- снизить прямые экономические потери государства.
ставляют собой воспалительные инфильтраты, лока- Литературы
лизующиеся в терминальных и респираторных отделах 1. Ревматология: Национальное руководство // под ред. Е.Л. На-
бронхиол, ведущие к концентрической фибротической об- сонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. -720с
2. Капаthur N, Lee-Chiong T: Pulmonary manifestations of
литерации просвета бронхиол.
ankylosing spondylitis// Clin Chest Med 2010, 31:547-554.
Таким образом, важное клиническое значение своев- 3. Дзяк Г.В. Поражение органов дыхания в ревматологической
ременной диагностики и адекватного лечения системных практике. // Укр.пульм.журн.-2000. -№1.-с.5-11.
поражений (в том числе и органов дыхания) в ревматоло- 4. Козлов В.Н. Возможные направление в решении проблемы
гической практике на сегодняшний день не вызывает со- классификации иммуномодулирующих препаратов //. Аллерго-
мнений. Актуальность этой проблемы определяется сле- логия и иммунология-2003. -Т-4-№2.-с. 15-20.
дующими факторами: 5. Чучалин Ф.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и
сопутствующие заболевания // РМЖ. -2008.-том16, №5.-с246-250.
Поражение органов дыхания при системных заболе-
6. Материалы научно-практической конф. Навои 2015. стр.-194-195.
ваниях соединительной ткани встречается достаточно ча- 7. Материалы I cъезда Ревматологов. Ташкент 2016 стр.46-51.
сто (у 10–80% пациентов); 8. Фоломеева О.М., Голушко Е.А.,Эрда Ш.Ф. Распространенность
В виду неспецифичности клинических проявлений, ревматологических заболеваний в популяции населения России
своевременной диагностике поражений органов дыхания и США//. Научно-практическая ревматология 2008. №4.стр.4-14.
при системных заболеваниях соединительной ткани за- 9. Кац Я.А. Дисплазия соединительной ткани – предболезнь не-
частую не уделяется должного внимания, что часто усугу- которых ревматических заболеваний // Человек и лекарство: ХIV
Российский национальный конгресс. -2007.-с.365.
бляет прогноз заболевания и оказывает негативное вли-
10. Furst D.E. Keystone E.C., Kirkham B., Kavanaugh A., et al. Updated
яние на уровень смертности, качество жизни, пациента и consensus statement on biological agents for the treatment of
его трудоспособность. rheumatic diseases,2008. Ann Rheum Dis. 2012;67 (Suppl 3):2-25.
Широко используемые в медицинской практике про-
тиворевматические препараты (НПВП; глюкокортикоиды, ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ
цитостатики, препараты золота и др.) далеко небезопасны ПРАКТИКЕ
и их побочные эффекты (в том числе и пульмонотоксич- Абдиевой Ю.А.
ность) зачастую представляют не меньшую потенциаль- В обзорной статье приведены данные по особенностям ди-
ную опасность, чем само заболевание, по поводу которого агностики бронхо-легочной патологии в ревматологической
они были назначены. практике. Среди внесуставных проявлений ревматоидного ар-
В виду схожести клинической, картины первичного и трита важное место занимает поражения легких. Изучение
вторичного интерстициального поражения органов ды- клинико-функциональных нарушения легких, проведение муль-
хания, на практике часто затруднительно вовремя рас- тиспиральную томографию и мониторинговое исследование
познать пульмонотоксичность пpoтивopeвмaтичecкoгo бронхиальной проходимости у больных ревматоидном артри-
препарата и своевременно внести коррективы в тактику том позволяет своевременно вносить коррективы в лечении.
медикаментозного ведения больного. Ключевые слова: ревматоидный артрит, диагностика,
мультиспиральная компьютерная томография,спирометрия.

5
УДК: 616.72-002.77:616.24-085
ТЕЧЕНИЕ ДЕБЮТА РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО
ВОЗРАСТА СРЕДИ ЖИТЕЛЕЙ УЗБЕКИСТАНА
Абдуазизова Н.Х., Қурбонова Ш.Р., Исакова М.Б., Ходжаев Р.Б.
COURSE OF DEBUT OF RHEUMATOID ARTHRITIS IN ELDERLY AGE OF CITIZENS OF UZBEKISTAN
Abduazizova N. Kh., Qurbonova Sh.R., Isakova M.B., Khodjaev R.B.
ЎЗБЕКИСТОН АХОЛИСИ ЎРТАСИДА КЕКСА ЁШДАГИ БЕМОРЛАРДА
РЕВМАТОИД АРТРИТ ДЕБЮТИНИНГ КЕЧИШИ
Абдуазизова Н.Х., Қурбонова Ш.Р., Исакова М.Б., Ходжаев Р.Б.
Республиканский центр ревматологии на базе 1 клинике
Ташкентской медицинской академии
Ҳозирги кунда ревматоид артритнинг (РА) генетик механизмлари кенг ўрганилган, бошқа механизмлар, яъни кек-
са ёшдаги беморларда касалликнинг тез авж олувчи кечишининг патогенетик ўзгаришлари назардан четда қолмоқда.
Кекса ёшдаги беморларда ревматоид артритни эрта ташхислаш давони ўз вақтида коррекция қилишда ёрдам беради.
Калит сўзлар: ревматоид артрит, кекса ёш, даволаш

At present time genetic mechanisms of rheumatoid arthritis were studied more widely then other mechanisms, for example
pathological changes in elder age which play an essential role in pathogenesis and progress of deasease are out of field of view. Early
diagnosis of rheumatoid artritis in elder age allows to add corrections to treatment.
Key words: rheumatoid arthritis, elderly age, treatment

П риоритетными задачами в области здравоохране-


нияи социальной защиты населения на современ-
ном этапе являются укрепление здоровья, профилактика
мографические процессы, экономический и социальный
статус населения, характер труда на производстве, состо-
яние служб врачебно-трудовой экспертизы (ВТЭ) и мате-
заболеваемости и инвалидности, развитие реабилитации. риально-бытовые условия жизни населения. Наиболее
Здоровье населения является наиболее важным показате- распространенной патологией, характеризующей состо-
лем благосостояния общества и зависит от многих факто- яние здоровья населения и оказывающей определенное
ров: окружающей среды, условий труда, степени удовлетво- влияние на основные показатели инвалид ноет, являет-
рения потребности населения в питании, одежде и других ся патология сердечно-сосудистой системы. В Республике
товарах, социальных благах, досуге и т.д. Немаловажную Узбекистан уделяется большое внимание со стороны го-
роль среди этих факторов играет медицинская помощь, ее сударства и правительства Республики вопросам соци-
своевременность, полнота, качество и доступность [1]. альной зашиты инвалидов. Подтверждением этого яв-
По мнению большинства ученых, организаторов здра- ляется принятый 3 ноября 1991 года Закон Республики
воохранения, ухудшение состояния здоровья населения по Узбекистан «О социальной защищенности инвалидов в
Республике Узбекистан за последние годы характеризуется Республике Узбекистан», послуживший основой для про-
следующим и основными причинами. Сохраняется напря- ведения реформ в области социальной зашиты инвалидов
женная обстановка по ряду социально-значимых заболева- и определен к реабилитации как основного направления
ний. Остается высоким уровень заболеваний, вызванных социальной политики в отношении инвалидов.
йодо и железо дефицитом и дефицитом витамина А [2]. Ревматоидный артрит (РА) поражающий около 1%
Распространенность йододефнцнтных заболеваний сре- взрослого населения преимущественно старшего возрас-
ди детей и подростков составляет около 50,0% [3]. Анализ та, имеет особенности клиники при его дебюте у лиц по-
структуры общей заболеваемости по данным обращаемости жилого и старческого возраста. По классификации воз-
населения за медицинской помощью, а лечебно-профилак- раста, представленной ВОЗ, лицами пожилого возраста
тические учреждения, показал, что на первом месте в респу- считаются люди 60-74 лет, а лица 75-89 лет - лицами стар-
блике и в большинстве регионов находятся болезни крови ческого возраста, более 90 лет – долгожителями.
и кроветворных органов, их доля по республике составля- РА это системное заболевание соединительной ткани с
ет 23,1% [4]. Особое место занимают онкологические забо- преимущественным поражением мелких суставов по типу
левания. В структуре онкологической заболеваемости по эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии
Узбекистану на первом месте рак желудка, далее следуют рак со сложным аутоиммунным патогенезом. Дебют заболевания
молочной железы, рак пищевода, рак легкого, рак кожи [5]. может быть острым, подострим и хроническим. Острое начало
Анализ санитарно-эпидемиологической ситуации в респу- чаще отмечается у лиц молодого возраста и характеризуется
блике показал, что в последнее десятилетие отдельные пока- быстрым (в течение нескольких дней, а иногда и часов) разви-
затели, характеризующие состояния здоровья н окружающей тием ярких артритов с присоединением лихорадки, миалгии,
среды, оставались неблагополучными и не имели тенденцию развитием выраженной общей скованности и тяжелого состо-
к улучшению. Уровень распространенности отдельных нозоло- яния. При подостром начале болезни признаки воспаления
гических болезней не снижается, хотя тенденция снижения об- нарастают в течение 1-2 недель. Артралгии могут быть уме-
шей заболеваемости отмечается в последние годы как в целом ренными, без нарушения функции суставов. Возможен субфе-
по республике, так и по отдельным регионам. брилитет. Этот вариант начала болезни чаще возникает у лиц
Решение проблем инвалидности и инвалидов являет- среднего возраста, особенно у женщин
ся одним из приоритетных направлений социальной по- В пожилом возрасте, по данным некоторых авторов, на-
литики Республики Узбекистан на современном этапе и в чало РА часто характеризуется низкой степенью активности
значительной мере определяет уровень социального бла- воспалительного процесса, что при ретроспективной оценке
гополучия, как всего населения Узбекистана, так и его со- классифицируется как «хроническое» течение заболевания».
циально-уязвимых слоев [6]. Инвалидизацию определяют В таких случаях признаки суставного синдрома развивают-
шесть основных факторов; заболеваемость населения, де- ся постепенно в течение нескольких месяцев. Внесуставные

6
проявления болезни отмечаются не чаще чем в 25% случаев. тики. В среднем при клиническом обследовании боль-
Примерно у 2/3 больных пожилого возраста РА начинается с ных пожилого и старческого возраста диагностируется
симметричного олигоартрита, у 1/3 - с симметричного поли- не менее 4-5 болезней, проявлений патологических про-
артрита. Поражение крупных суставов в дебюте заболевания цессов. Взаимовлияние заболеваний изменяет их класси-
отмечается в 30% случаев. Начало ревматоидного артрита у ческую клиническую картину, характер течения, увели-
пожилых лиц имеет более острое, практически без продромы, чивает количество осложнений и их тяжесть, ухудшает
начало болезни. Отмечается преимущественное поражение качество жизни и прогноз. У пожилых больных чаще ди-
крупных суставов. Отмечена нивелировка в половом соотно- агностировали коморбидные состояния: поражение коро-
шении: соотношение мужчин и женщин равно 2:1. Учитывая нарных сосудов, инфаркт миокарда, артериальную гипер-
эволюцию РА и его гетерогенность (наличие т.н. субтипов, ас- тензию, инсульт и др. Возраст больных играет большую,
социированных с различными антигенами гистосовместимо- а иногда и определяющую роль в выборе базисной тера-
сти), дебют РА может быть самым разнообразным, и также пии РА [8]. Аминохинолиновые препараты у пожилых уве-
разнообразной может быть оценка исследователем и леча- личивают риск развития ретинопатии, дегенеративных
щим врачом клинических и анамнестических данных. изменений макулярной области, однако стоит помнить,
Рентгенологическое исследование обладает малой что данные явления купируются после отмены препара-
чувствительностью в отношении выявления типичных та. D-пеницилламин вызывает более частое возникно-
для РА эрозивных поражений на ранних стадиях разви- вение дерматозов и вкусовых расстройств. При назначе-
тия болезни, в связи с чем возможно несоответствие рент- нии препаратов золота требуется более частый контроль
генологической картины и функционального состояния за гематологическими показателями, состоянием функ-
пациента. Формирование эрозий отмечается у 30% паци- ции почек. Возрастных различий по индексу токсичности
ентов в первые полгода с момента дебюта РА. В таких слу- не выявлено для метотрексата и азатиоприна. Тем не ме-
чаях рекомендуется проведение МРТ и УЗИ суставов [7]. нее, через 50 мес. прекратили прием этих препаратов 30%
По данным литературы, органные поражения при РА у больных старше 65 лет и лишь 10% моложе этого возрас-
пожилых встречаются с несколько иной частотой, чем у лиц та. По данным биопсии почек, нефропатия при лечении
более молодого возраста. В пожилом возрасте вначале за- циклофосфаном развилась в 20% случаев у лиц пожилого
болевание протекает медленно, с постепенным развёрты- возраста и лишь у 1% 20-летних больных РА. При приеме
ванием клинической симптоматики в течение нескольких азатиоприна отмечено более частое развитие оппортуни-
месяцев или лет, значительно реже  - подостро или остро. стических инфекций у пожилых больных, чем у пациентов
Около 2/3 случаев проявляются полиартритом, остальные  молодого возраста. Имеются данные по лечению пожилых
моно- или олигоартритом, причём суставной синдром ча- больных РА лефлуномидом, которые свидетельствуют о
сто не имеет клинической специфики, что значительно за- выраженном эффекте препарата на суставной синдром с
трудняет дифференциальную диагностику. Начало ревма- замедлением деструктивных изменений в суставах через
тоидного артрита в пожилом возрасте требует проведения год регулярного приема препарата и относительно невы-
дифференциального диагноза с остеоартрозом, при кото- соким риском серьезных побочных реакций.
ром может развиваться вторичный синовит и ограничение Литература
подвижности суставов, с кристаллическими артропатиями, 1. Абдуфаттаев  А.А. Особенности процесса инвалидизации на-
в том числе - с подагрой, исключения ревматической поли- селения некоторых регионов Узбекистана. Материалы семинара.
миалгии, а также проведения онкопоиска Ташкент. 2004. -С. 38-39,
Серонегативные варианты ревматоидного артрита не- 2. Борсукова Е. По материалом XIV Российского национального
конгресса «Человек». Новая стратегия в лечении ревматоидного
обходимо дифференцировать с ремитирующим серонега-
аририта. 2007; 12/1: 46-47.
тивным симметричным синовитом с выраженным отеком. 3. Мухамеджанов И.3. Султанходжаева И.Дж. Каримбердиев Д.Р.
Дебют клинических проявлений, характерных для РА, пред- Динамика инвалидности в Узбекистане. Сборник научных статей.
полагает наличие у пожилого человека одной из двух ситуа- - Минск, 2004.-С. 82-87.
ций: первая - сочетание опухолевого процесса и РА, один из 4. Насонов Е. Ранняя диагностика и фармакотерапия ревма-
которых предшествует появлению другого. В данной ситуа- тодного артрита: новые рекомендации для ревматологов и тера-
ции идет речь о сочетании и взаимовлиянии патологий без певтов. Русский врач. 2008; С.1-6.
причинно-следственной связи между ними. Вторая - появ- 5. Нурмухамедов А.И., Юсупова И.Ш., Шосаидов Ш.Ш., Авазма-
ление РА как паранеопластического синдрома, развившего- това X.Р. Реабилитация больных с климактерическим синдромом.
Сборник тезисов. Ташкент, 2003. - С. 47-48.
ся в результате аутоиммунных реакций, обусловленных воз-
6. Калюта Т.Ю., Артанова Е.Л., Кац Я.А. Дебют ревматоидного ар-
никновением и прогрессированием опухолевого процесса. По трита в старческом возрасте // Фундаментальные исследования.
данным литературы, из костно-суставных поражений при не- – 2012. – № 5-1. – С. 36-7.
оплазиях наиболее часто наблюдается клиника ревматоидно- 7. Ярменко О.К. Ревматоидный артрит: современное состояние
го артрита. Проявления РА, по данным различных онкологов, проблемы. Здоровье. Украинская медицинская газета. 2006; 22: 1-3.
встречаются у 13% онкологических больных и чаще наблю- 8. Greenwald M., Peloso P., Hasler F. et al. Etoricoxib improves pain
даются при опухолях легкого и желудочно-кишечного тракта. and function in rheumatoid arthritis patients on background biologic
Суставной синдром в данном случае чаще проявляется симме- therapy. A&R, 2013, 60 (10), suppl., 606.
тричным полиартритом с вовлечением мелких суставов ки-
ТЕЧЕНИЕ ДЕБЮТА РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА У ЛИЦ
стей и стоп. У некоторых больных наблюдаются подкожные
ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА СРЕДИ ЖИТЕЛЕЙ УЗБЕКИСТАНА
ревматоидные узелки, рентгенологические признаки дли-
Абдуазизова Н.Х., Қурбонова Ш.Р., Исакова М.Б., Ходжаев Р.Б.
тельно текущего ревматического процесса - эрозивные изме-
В настоящее время генетические механизмы ревмато-
нения суставных поверхностей эпифизов. Эти изменения мо-
гут возникать уже на ранних стадиях злокачественного роста, идного артрита (РА) изучены более широко, другие меха-
они отличаются резистентностью к глюкокортикостероидам низмы, например, патологические изменения у лиц пожилого
и цитостатикам, применяющимся для лечения этих заболева- возраста, имеющие место в патогенезе и прогрессировании
ний, и чаще всего исчезают после радикального удаления опу- заболевания остаются вне поля зрения. Своевременное ди-
холи. Эффект от терапии в данном случае может быть одним агностирование ревматоидного артрита у пожелих позво-
из надежных критериев постановки диагноза. ляет своевременно вносить коррективы в лечении.
Полиморбидность - наиболее актуальная пробле- Ключевые слова: ревматоидный артирт, пожылой
ма современной клинической гериатрической прак- возраст, лечение

7
УДК 616.72-002.77: 616.71-007.234
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ:
ФАКТОРЫ РИСКА И ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ
Аскаров Н.Л., Хон А.Г., Ахмедова Н.А., Юсупов У.Р.
РЕВМАТОИД АРТРИТДА ОСТЕОПОРОЗНИ ЎЗИГА ХОС КЕЧИШИ:
ХАВФ ОМИЛЛАРИ ВА КОРРЕКЦИЯЛАШ ЙЎЛЛАРИ
Асқаров Н.Л., Хон А.Г., Ахмедова Н.А., Юсупов У.Р.
FEATURES OF OSTEOPOROSIS IN RHEUMATOID ARTHRITIS:
RISK FACTORS AND OPPORTUNITIES FOR CORRECTION
Askarov N.L., Hon A.G., Ahmedova N.A.
Республиканский центр ревматологии, 1-я клиника
Ташкентской Медицинской Академии
Ревматоид артритли (РА) беморларда остеопорозни (ОП) биргаликда келиши замонавий тиббиётда ахамиятга мо-
лик муаммолардан бири хисобланади. РА да ОП келиб чиқишини асосий хавф омиллари бўлиб – РА ни тез ривожланиб ке-
чиши, РА ремиссиясининг йўқлиги, глюкокортикостероидлар (ГКС) билан узоқ даволаниш ва эрта менопауза хисобланади.
Мақолада РА ли беморларда ОП патогенези, ГКС ларнинг суяк тўқимасига остеопоротик таъсири, хамда ОП ни эрта
диагностикаси ва уни коррекциялаш йўллари кўрсатиб ўтилган.
Калит сўзлар: ревматоид артрит, остеопороз, глюкокортикостероидлар, денситометрия, хавф омиллари.

The review article presents current data for the problem of osteoporosis (OP) in patients with rheumatoid arthritis (RA). There
has been covered the most important risk factors of OP in RA – rapidly progressing RA, absence of RA remission, prolonged treatment
with glucocorticosteroids (GCS), and early menopause in women. Pathogenesis of OP, mechanism of corticosteroids affecting the
osteoporotic bone, as well as the possibilities of early detection and correction of OP in patients with RA has been covered.
Keywords: rheumatoid arthritis, osteoporosis, glucocorticoids, densitometry, risk factors.

Р евматоидный артрит (РА) рассматривается как одно


из наиболее распространенных и тяжело протекаю-
щих хронических заболеваний суставов. РА приводит к со-
лет), низкое потребление кальция и витамина D, ранняя
менопауза у женщин, семейный анамнез, низкая масса тела
(<57 кг, или ИМТ <20 кг/мІ), курение, гипогонадизм, сопут-
кращению продолжительности жизни, быстрой и стойкой ствующие хронические заболевания, а также низкая физи-
потере трудоспособности. Примерно через 10 лет от дебюта ческая активность. Однако в развитии ОП при РА, помимо
РА более 55% больных становятся инвалидами по причине общих факторов риска, особое значение приобретает осо-
заболевания, с полной утратой трудоспособности [9, 21, 27]. бенности течения РА в каждом конкретном случае. Из них
Остеопороз (ОП) при РА классифицируют как вторичную наибольшее значение имеют активность воспалительно-
метаболическую остеопатию, обусловленную иммуноопосре- го процесса, длительность заболевания, функциональный
дованным нарушением ремоделирования кости с преоблада- класс и прием глюкокортикостероидов (ГКС) [8, 9, 19].
нием костной резорбции, приводящим к периартикулярному, Имеются данные, что наиболее важными из них яв-
а также системному снижению костной плотности и увеличе- ляются тяжелое течение, отсутствие ремиссии РА даже на
нию риска переломов. Развитие ОП является одним из наибо- фоне использования базисных противовоспалительных
лее тяжелых осложнений РА, которые определяют неблаго- препаратов (БПВП), длительная терапия ГКС, ранняя ме-
приятное течение и прогноз заболевания [11, 15, 17-18, 27]. нопауза [1, 4, 27]. По данным Conn D., 77% больных РА до-
Как указывалось, выделяют два основных типа ОП при стоверно чаще (CI>95%) определялась остеопения. Только
РА – периартикулярный, затрагивающий кость около по- каждая 4-я больная РА имела нормальные показатели ми-
раженных суставов, и генерализованный, или системный. неральной плотности кости [16].
Периартикулярный остеопороз является одним из ранних По данным Герасимова А., частота остеопении и остео-
рентгенологических критериев ревматоидного артрита и пороза в проксимальном отделе бедренной кости состави-
рассматривается как предиктор деструкции суставов. ла 24 и 52%, в поясничном отделе позвоночника 28 и 50%,
По данным Насонова Е., периартикулярный ОП мо- соответственно. Установлена статистически значимая за-
жет определяться на раннем сроке – уже через 2 мес. от висимость минерализации от возраста, длительности РА,
дебюта заболевания. Более быстрое течение отмечается у ИМТ, менопаузы, степени активности РА и длительности
женщин, особенно в постменопаузе, и является одним из приема ГКС [3]. Были выявлены следующие факторы ри-
ранних проявлений РА до образования костных эрозий. ска развития ОП при РА: стаж РА более 10 лет, острое нача-
Генерализованный остеопороз присоединяется на более ло заболевания, наличие признаков системности, дебют с
поздней стадии РА на фоне хронического воспаления, низ- мелких суставов кистей, ограничение или утрата функции
кой физической активности больных и характеризуется суставов, прием ГКС более двух лет в дозе 7,5 мг/сут [1].
снижением плотности костной ткани преимущественно в По данным Смирнова А., у больных РА с ОП отмечена сла-
позвонках и шейке бедра. Потеря костной массы коррели- бая корреляция минерализации костной ткани в пояснич-
рует с длительностью болезни, активностью РА и эффек- ном отделе позвоночника с возрастом, ИМТ, длительностью
тивностью терапии. Диффузный ОП при РА, по современ- менопаузы у больных РА. Более отчетлива эта связь в шейке
ным данным, рассматривается как показатель тяжести бедренной кости. Длительность РА коррелировала с минера-
системного воспалительного процесса [2, 4, 9, 15]. лизацией костной ткани в шейке бедра [11].
Среди факторов риска при РА наибольшей значимо- Исследования Браун Т. и Звериной Е. показали, что ОП до-
стью обладают женский пол, пожилой возраст (старше 65 стоверно чаще встречался у больных РА. Пациенты с РА и ОП

8
имели II и III степень активности РА, высокие показатели СОЭ, ми костного ремоделирования: подавление формирова-
СРБ и ревматоидного фактора (РФ), более низкий уровень ге- ния костной ткани при одновременной костной резорб-
моглобина и числа эритроцитов, высокие дозы ГКС [5]. ции. Однако механизм костной резорбции на фоне ГКС не
Остеопения при РА является показателем активности изучен до конца. Предположительно, ГКС снижают реаб-
системного воспалительного процесса. У 65% больных РА сорбцию кальция в кишечнике, приводят к возрастанию
отмечались рентгенологические признаки остеопении его экскреции. По данным Зоткина Е., было отмечено по-
позвонков, причем наибольшее снижение минерализа- вышение суточной экскреции Са с мочой до 5-9 ммоль/
ции кости выявлено у больных с развернутой стадией РА, сут у больных РА на ГКС. У большинства уже в первые ме-
ранним поражением крупных суставов, высокими титра- сяцы от начала терапии ГКС определялась повышенная
ми РФ и АЦЦП, преимущественно у женщин пожилого воз- концентрация паратгормона, снижение содержания ди-
раста [12]. Шостак Н. отмечала развитие генерализован- гидроксикальциферола [16]. Снижение уровня витамина
ной остеопении и ОП уже на ранней стадии РА, с возрастом D3 приводило к снижению кишечного всасывания Са, а ги-
(старше 50-55 лет) изменения прогрессировали. перпаратиреоидизм является пусковым механизмом кост-
По данным Мурадянц А. и Ширинского И., денситоме- ной резорбции [27, 28].
трия (DXA) уже на ранней стадии РА выявила снижение Определенную роль играет нарушение метаболизма
костной плотности у 70% больных, не получавших ГКС. витамина D. Так, имеются данные о том, что на фоне ле-
Выраженность снижения минерализации в различных чения ГКС наблюдается снижение синтеза и метаболиз-
зонах (поясничном отделе позвоночника, шейке бедра) ма 1,25-дигидроксикальциферола. По данным Dambacher
достоверно коррелировала с возрастом больных РА [7]. T., дексаметазон на 70% снижал число рецепторов вита-
Отмечается снижение плотности кости в зоне L1-L4, что мина D и зависимым от дозы образом подавлял образова-
превалирует у больных РА в постменопаузе и с длитель- ние активного витамина D3. Считается, что витамин D3,
ностью заболевания более 7 лет. Была выявлена обратная наряду с регуляцией кальциевого гомеостаза, оказыва-
корреляция МПКТ с СОЭ, функциональным классом суста- ет стимулирующее влияние на процессы формирования
вов и рентгенологической стадией [10]. костной ткани. У 64% больных, принимающих ГКС, разви-
Патогенез ОП при РА имеет ряд иммунологических вается хроническая миопатия на фоне дефицита витами-
особенностей. В последние годы получены новые данные на D. Мышечная слабость способствует увеличению риска
о роли цитокинов, ФНО-α, ИЛ-1, 6 и 34 в развитии как РА, падения и развития ОП, переломов.
так и ОП. С одной стороны, обладая мощным иммуносу- Другой механизм резорбтивного эффекта ГКС заклю-
прессивным эффектом, ГКС приводят к снижению актив- чается в их влиянии на систему регуляторных белков,
ности РА и улучшению функциональной активности паци- определяющих ремоделирование кости.
ентов. С другой стороны, ГКС уменьшают минерализацию Важно иметь в виду, что потеря костной плотности –
губчатых костей уже в первый год от начала лечения и обратимый процесс [14, 15, 20]. Об этом свидетельству-
увеличивают риск переломов: телах позвонков, ребрах, ет нормализация костной массы у больных с синдромом
костях таза, дистальном отделе лучевой и проксимальном Кушинга и у больных РА, прекративших прием ГКС.
отделе плечевой кости [2, 9, 13, 20, 22, 27]. Диагностика ОП при РА основана на оценке клиниче-
По данным Adachi J., скорость потери минерализации ских симптомов (боль в спине, кифоз, переломы при ми-
костной ткани максимальна в первый год лечения ГКС и мо- нимальной травме), факторов риска, рентгенографии по-
жет достигать 25% в первые 6 мес. приема препарата. Прием звоночника и ультразвуковой денситометрии [18, 21, 27].
системных ГКС более 3 мес. был мощным фактором риска сни- Исследование Храмцовой Н. и соавт. показало, что у тре-
жения МПКТ и переломов костей, особенно у женщин в пост- ти женщин (~33,5%) с РА наблюдались переломы костей
менопаузе и старше 50 лет [13]. По мнению Cooper C., лече- различной локализации, причем большинство из них со-
ние РА должно проводиться низкими дозами ГКС (менее 7,5 ответствовали критериям низкоэнергетических.
мг/ сут), которые не оказывают существенного влияния на Haugeberg G., Orstavik R. и соавт. предложили крите-
костную массу. Однако исследования показали, что безопас- рии для больных РА с высоким риском развития ОП [17].
ных в отношении костной ткани доз ГКС не существует [16]. Основные признаки: возраст (женщины старше 50 лет,
Ретроспективное когортное исследование в Великобритании мужчины старше 60 лет), активность РА (СОЭ >20 мм/ч
показало, что риск переломов возрастает и при приеме ма- или СРБ >20 мг/л), функциональный статус (счет по
лых доз, относительный риск переломов шейки бедра возрас- Steinbrocker >3 или оценка качества жизни >1,25), масса
тал при приеме ГКС в дозе 2,5-7,5 мг/сут. и 7,5 мг/сут и более. тела <60 кг, прием ГКС.
Переломы позвонков регистрировались при любой дозе ГКС В исследовании Sinigaglia L., Nervetti A. и соавт. 925
[17]. На фоне приема высоких доз ГКС потеря костной массы женщин с РА из 21 ревматологического центра Италии
быстрее всего развивается в поясничном отделе позвоночни- по результатам денситометрии остеопения выявлялась
ка в первые 6 - 12 мес. терапии, а затем замедляется и выхо- в 28,8% случаев и в 36,2% случаев – в шейке бедра по
дит на плато на относительно низком уровне. В мета-анализе Т-score. Частота снижения минерализации костной ткани
Van Stab T. было определено, что кумулятивная доза систем- линейно возрастала в зависимости от степени функцио-
ных ГКС 13,9 мг приводит к более выраженному, снижению нальной недостаточности суставов. Факторами риска вер-
минерализации поясничного отдела позвоночника и бедрен- тебральных переломов были возраст (OR=1,04), качество
ной кости (4,7 и 6,1% соответственно) [24-25]. жизни по HA (OR=l,7) и кумулятивная доза ГКС (OR=1,03)
Насонов Е. показал, что потеря костной массы более [23]. По данным Касумовой К., 71,7% пациентов с перело-
активно протекает в трабекулярных костях, чем корти- мами получали системные ГКС. Наибольшее количество
кальных [9]. Van Staa T. указывает, что снижение костной переломов было у 81,8% пациенток с более длительным
массы происходит во всех типах костей одинаково. В свя- течением РА (более 7 лет). В группе больных с давностью
зи с этим при ОП, индуцированном ГКС, встречаются раз- РА до года частота переломов составила 25% [6].
личные локализации переломов: позвонки, шейка бедра, ОП при РА обусловлен разнообразными факторами. К
предплечья, кости таза, трубчатые кости [26]. настоящему времени нет единого мнения, какой из факто-
Таким образом, основное негативное влияние ГКС ров является ведущим, ОП при РА является проявлением
на кость связано с нарушением баланса между процесса- или осложнением основного заболевания. Учитывая зна-

9
чительную частоту развития генерализованного ОП у боль- 16. Conn D.L. Resolved: Low-dose prednisone is indicated as a
ных РА, особенно при длительном приеме ГКС, высокий риск standard treatment in patients with rheumatoid arthritis // Arthr.
возникновения переломов, целесообразно регулярно ис- Rheum. - 2011. - Vol. 45, № 5.- P. 462-467.
17. Haugeberg G., Orstavik R.E., Uhlig T. et al. Bone loss in patients
следовать минерализацию кости в области позвоночника
with rheumatoid arthritis: results from a population–based cohort of
и шейки бедренной кости, и при наличии вышеуказанных 366 patients followed up for two years // Arthr. Rheum. – 2002. - №
факторов риска развития ОП, назначить больному противо- 46(7). - Р.17201728.
остеопоротические препараты, среди которых бисфосфона- 18. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Health Care
там и их комбинации с активным витамином D3 и кальцием. Guideline: Diagnosis and Treatment of Osteoporosis, 5th edition, July 2006.
Литератури 19. Martin J.C., Munro R., Camhbell M.K., Reid D.M. Effects of disease
1. Белых Е.В., Меньшикова Л.В. Факторы риска развития вто- and corticosteroids on bone mass in postmenopausal women with
ричного остеопороза у больных ревматоидным артритом // Рос- rheumatoid arthritis: comparison with axial measurements //Br. J.
сийский конгресс по остеопорозу: тез. докл. – М., 2003. – С. 84-85. Rheum. - 1997. -Vol. 36, № 1. - P. 43-49.
2. Власова И.С., Гукасян Д.А. и др. Особенности генерализован- 20. Moreland L.W., O`Dell J.R. Glucocorticoids and rheumatoid arthritis:
ного остеопороза у больных ревматоидным артритом // Остеопо- back to the future? Arthritis Rheum 2013. - № 40. - Р. 2553-2563.
роз и остеопатии. – 2009 – № 13. - С. 24-29. 21. Rindfleisch J.A., Muller D. Diagnosis and management of rheumatoid
3. Герасимов А.А., Игнатьев В.К., Варга О.Ю. Остеопороз при рев- arthritis // Am Fam Physician 2005. - № 72(6). - Р. 1037-1047.
матоидном артрите: распространенность, выраженность, факторы 22. Seeman E. Reduced bone formation and increased bone
риска // Российский конгресс по остеопорозу: тез. докл. – М., 2013. resorption: rational targets for the treatment of osteoporosis //
4. Гукасян Д.А., Насонов Е.Л., Балабанова P.M. и др. Минеральная Osteoporosis Int. – 2003. - № 14. - S2-S8.
плотность костной ткани у больных ревматоидным артритом // 23. Sinigaglia L., Nervetti A., Mela . et al. A multicenter cross sectional
Клин. медицина. - 2011. - № 12. - С. 68-70. study on bone mineral density in rheumatoid arthritis. Italian Study
5. Зборовская И.А., Сивордова Л.Е., Варгина В.Н. и соавт. Влия- Group on Bone Mass in Rheumatoid Arthritis //J. Rheum. - 2000. - Vol.
ние активности РА на развитие вторичного остеопороза. //Рос- 27, № 11. - P. 2582-2589.
сийский конгресс по остеопорозу: тез. докл. - М., 2003. 24. Van Staa T., Leufkens H.G., Cooper C. The epidemiology of
6. Касумова К.А., Сатыбалдыев А.М., Смирнов А.В. Остеопоро- corticosteroid-induced osteoporosis. // Osteoporosis Int. - 2012. - №
тический перелом костей у больных ревматоидным артритом, 13. – Р. 777-787.
начавшимся в пожилом возрасте // Клиническая геронтология. 25. Van Staa T.P. The pathogenesis, epidemiology and management
- 2008. -№ 2. - С. 14-19. of glucocorticoid-induced osteoporosis. // Calcif. Tis. Int. - 2006. - №
7. Мурадянц А.А., Шостак Н.А. Вторичный остеопороз: особен- 79. – Р. 129-37.
ности течения и терапии при ревматоидном артрите // Вестник 26. Van Staa T.P., Leufkens H.G., Abenhaim L. et al. Oral corticosteroids
Российского государственного медицинского университета. - and fracture risk: relationship to daily and cumulative doses //Rheum.
2015. - № 8(47). - С. 70—74. - 2000. - Vol. 39, № 12. - P. 1383-1389.
8. Насонов Е.Л. Глюкокортикоидный остеопороз: современные 27. Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу [под ред.
рекомендации // Consilium medicum. – 2012. - № 4. - С. 8-10. Л.И. Беневоленской]. – М.: БИНОМ, 2003. – С. 91, 261–288, 320–346.
9. Насонов Е.Л., Гукасян Д.А., Насонова М.Б. Иммунопатология 28. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. М., 2010. - 196 с.
ревматоидного артрита и остеопороза: новые данные // Остеопо-
роз и остеопатии. - 2000. - № 2. - С. 3-6. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА ПРИ
10. Раскина Т.А., Ушаков А.В. Оценка состояния костной ткани РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ: ФАКТОРЫ РИСКА И
методом компьютерной томографии у больных ревматоидным ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ
артритом //Науч.-практ. ревматология. - 2002. - № 1. - С. 20-22.
Аскарова Н.Л., Хон А.Г., Ахмедовой Н.А.
11. Смирнов А.В. Минеральная плотность костной ткани у жен-
щин с ревматоидным артритом в постменопаузальном периоде В обзорной статье приведены современные данные по
// Современная ревматология. – 2008. - № 1. –С. 48-52. проблеме остеопороза (ОП) у больных ревматоидным ар-
12. Цыган Е.Н., Новик А.А., Блохин М.П. Частота остеопении в тритом (РА). Освещены наиболее важные факторы риска
группе больных РА. // Российский конгресс по остеопорозу: тез. ОП при РА – быстропрогрессирующее течение РА, отсут-
докл. – М., 2003. ствие ремиссии РА, длительная терапия глюкокортикосте-
13. Adachi J.D., Olszynski W.P., Hodsman A.B. et al. Management of роидами (ГКС), и ранняя менопауза. Приведены данные по па-
corticosteroid-induced osteoporosis. // Semin Arthritis Rhеum. –
тогенезу ОП, механизму остеопоротического действия ГКС
2000. - № 29(4). - Р. 228-251.
14. Bonnick S.L., Shulman L. Monitoring osteoporosis therapy: bone на костную ткань, а также рассмотрены возможности
mineral density //Cuop Med. Res. Opin. – 2007. – № 23(6). – P. 1341-1349. ранней диагностики и коррекции ОП у больных РА.
15. Brash S., Redlich K., Pietchmann P. Pathogenesis of osteoporosis in Ключевые слова: ревматоидный артрит, остеопороз,
rheumatoid arthritis // Acta Med. Austriaca. – 2003. - № 30(1). - Р. 1-5. глюкокортикостероиды, денситометрия, факторы риска.

10
RHEABILITOLOGICAL MANAGEMENT IN RHEUMATOID ARTHRITIS
Akhmedova D. Sh.
Tashkent Medical Academy, Department of Folk medicine,
rehabilitation and physical education

R heumatoid arthritis (RA) is a chronic, systemic


inflamma­tory disease of unknown etiology that
primarily involves the joints. It also often involves soft
lung disease, myocarditis, cardiac conduc­tion defect, Felty
syndrome (RA with neutropenia and sple­nomegaly), Sjögren
syndrome, and amyloidosis. Vasculitis is a serious condition;
tissues, such as tendon sheaths and bursae. In addition it may it can present itself in five different clinical ways: distal
present with extraar­ticular manifestations. Inflammation arteritis, cutaneous ulceration, palpa­ble purpura, arteritis of
and destruction of the joint and soft tissue may lead to joint viscera, and peripheral neuropathy (mononeuritis multiplex
deformity and loss of physical function. This can happen if or distal sensory neuropathy). Extraarticular features may
left untreated or when the disease becomes unresponsive to be associated with poor prog­nosis, particularly vasculitis and
treatment. The prevalence of RA varies from 0.3% to 1.5% of rheumatoid lung disease. The presence of rheumatoid factor
the population, with a female-to-male ratio of around 3 to 1. (RF) and anticitrulli­nated peptide antibodies (ACPAs) is also
Typically, the disease onset is insidious, with pain, stiff­ness, common in patients with RA.
and swelling of the joints being the predominant symptoms. Until 2010, the classification criteria for RA had been
Morning stiffness, or stiffness after prolonged inactivity, often based on the 1987 American Rheumatism Association (ARA)
lasts more than an hour in the active inflammatory stage. revised criteria, which included four clinical criteria (morning
Up to one third of patients with RA experience acute onset of stiffness, arthritis of ≥ 3 joint areas, arthritis of hand joints, and
polyarthritis associated with sys­temic symptoms including symmetrical arthritis), positive RF, the presence of rheumatoid
fatigue, myalgia, depression, low-grade fever, and weight loss. The nodules, and radiographic changes. The four clinical criteria
most common joints involved in the early stage of the disease are must have been present for 6 weeks. These criteria may be
the metacar­pophalangeal (MCP) and proximal interphalangeal useful for clinical study and can rule out some varieties of
(PIP) joints of the fingers, the interphalangeal joints of the transient polyarthritis (e.g., acute viral polyarthritis). However,
thumb, the wrists, and the metatarsophalangeal joints of the a major drawback of these criteria is their ineffectiveness in
toes. Other joints, such as the shoulders, elbows, hips, knees, and identifying some patients with early disease who subsequently
ankles are also frequently affected. Over the whole course of the have typical RA because rheumatoid nodules and radiographic
disease, the facet and atlantoaxial joints of the cervical spine, erosive changes are usually not present in the early stage
and the acromioclavicular, ster­noclavicular, temporomandibular, of disease. In addition, ACPA testing (which has a similar
and cricoarytenoid joints may also be involved. The distal sensitivity for RF, but is much more specific for RA) was not
interphalangeal (DIP) joints are rarely involved in RA, perhaps previ­ously available. In contrast, the ARA criteria did not
resulting from less synovium than the MCPs and PIPs. In require any exclusion, thus a patient could initially fulfill the
addition to involvement of the joints, tenosynovitis is also diag­nostic criteria of RA, but evolve into other diagnoses later,
common in patients with RA, and may cause trigger finger, De particularly Sjögren syndrome, scleroderma, psoriatic arthritis,
Quer­vain disease, carpal tunnel syndrome, tendon rupture, and crystalline arthritis, and systemic lupus erythema­tosus (SLE).
even compression of the cervical cord resulting from nar­rowing To facilitate earlier diagnosis of RA and thus early effective
of the space available for the upper cervical cord. treatment, The Joint Working Group of the American College
In the late stage of RA, joint deformities commonly occur. of Rheumatology (ACR) and the Euro­pean League Against
Buttonhole (or bouttonière) deformity is flexion of the PIP joints, Rheumatism (EULAR) developed newclassification criteria for
with extension of the DIP joints. Because the central extensor RA in 2010. The 2010 criteria comprises four domains: (1) type
tendon is destroyed by tenosynovitis, the PIP joints pop up dorsally, and number of affected joints, (2) RF and ACPA, (3) acute phase
resulting in lateral and ventral displacement of the lateral bands reactants (CRP and erythrocyte sedimentation rate [ESR]), and
of the extensor tendon. In this condition, the lateral bands of the (4) the duration of symptoms. For evaluation of a patient with
extensor tendon act as flexors of the PIP joints and, with tendon suspected RA, the highest category within each domain is taken
shortening, hyperextension of the DIP joints develops. In contrast, and the four respective numbers are added. The maximum
the swan neck deformity is the oppo­site of the buttonhole deformity, possible score is 10, where any score ≥6 indi­cates the presence
with hyperextension of the PIP joints and flexion of the MCP and of RA. The new criteria place a greater emphasis on serology
DIP joints. Shortening of the intrinsic muscle exerts tension on the and imaging studies (ultrasound and magnetic resonance
dorsal tendon sheath, leading to hyperex­tension of the PIP joints. imaging [MRI]), which can also be used to evaluate synovitis.
The lateral bands of the extensor tendon sublux dorsally as the The comprehensive management of RA requires a com­
PIP joints herniate in the ventral direction. In addition, shortening bination of nonpharmacologic measures, medical inter­
of the deep flexor tendons causes flexion of the DIP joints. Other ventions, and surgery. Nonpharmacologic measures include
deformities include ulnar deviation of the MCP joints, palmar patient education, relative rest with appropriate exercise,
subluxation of the wrists, arthritis mutilans, hammer toe deformity, physical therapy with modalities, occupational therapy, proper
clawed toe deformity, flat feet, hallux valgus, metatarsal joint orthoses, shoes, and durable medical equipment. Nutritional
sublux­ation, and “Z” deformity of the thumb (hyperextension of the counseling, psychosocial interven­tions, vocational training,
interphalangeal joint, flexion, and subluxation of the MCP joints). and measures to prevent com­plications of drug therapy are
As a result of the extraarticular foci of the immune also an integral part of treatment. Most of these measures are
response, patients with RA may have different types of covered in the domain of rehabilitation management, which
extraarticular manifestations during the course of the will be dis­cussed later in this chapter.
disease. Common extraarticular features include fatigue, Medical treatment of RA aims to control synovitis and
mild normocytic normochromic anemia, rheumatoid nodule prevent joint injury. Evidence suggests that significant, irre­
(subcutaneous nodule, occurs in 15% to 20% of patients with versible joint injury may occur as early as the first 2 years.
RA), scleritis, episcleritis, myositis, vasculitis, neuropathy, Measures aimed at identifying early active RA and reducing
pericarditis, interstitial pneumonitis and fibrosis, nodular inflammation are essential for improving disease out­comes.

11
Over the past 3 decades, there has been a significant increase in severe spasm and pain in the nearby muscles, local hot packs or
the number of disease-modifying antirheu­matic drugs (DMARDs) gentle massage would be beneficial. Bed rest should be as short as
available. The 2010 ACR/EULAR classification criteria for RA possible, because prolonged bed rest may lead to deconditioning.
facilitate recognition of patients with early arthritis, who are For prevention of joint and soft tissue contracture, actively
most likely to have progressive and erosive disease. The choice inflamed joints should be moved gently through the possible
of treatment depends on the level of disease activity, stage range by the patient (active ROM) or with assistance from
of therapy (initial versus subsequent therapy), regulatory another person (active-assisted ROM). Three repetitions for each
restrictions, and patient preference. Once the diagnosis of RA joint, once or twice daily, are suggested. As joint inflammation
is established, anti­inflammatory therapy with an NSAID or a subsides, the range may be increased gradually to the full range,
glucocorticoid is suggested, and generallynonbiologic DMARD possibly with assis­tance. A PNF technique could be applied early
therapy begins, including methotrexate, hydroxychloroquine, on for selected muscle groups. Passive stretching is usually not
sul­fasalazine, or leflunomide. Among the differ­ent nonbiologic performed in an inflammatory joint, and if performed it should be
DMARDs, methotrexate is most commonly used. Although done with extreme caution, because it may worsen or prolong the
NSAIDs are potent antiinflammatory drugs, they are not disease- inflammatory process, or lead to subluxation or rupture of a joint.
modifying and have potential serious side effects; thus their use For minimizing muscle atrophy, isometric exercise at
over time as monotherapy should be avoided. Combining NSAIDs submaximal effort is recommended in the inflammatory condition.
with DMARDs is recommended. Glucocorticoids are also potent At first, a few nonresistive repetitions should be performed with a
antiinflam­matory drugs. They are particularly useful at the onset gradual increase in repetition and resis­tance. Isotonic exercise is not
of disease. Glucocorticoids are used as a bridging strategy, during recommended in the acute inflammatory stage. Patient education
which they are tapered while the DMARDs take effect. They can (including joint protection and energy conservation techniques)
also be used during disease flare or used as local injection agents should commence. After the acute stage subsides, joint pain,
when one or two joints or soft tissues are more inflamed. morning stiffness, and joint swelling diminishes. Isotonic exercise
Rehabilitation Goals for Rheumatic Diseases: can be added to the exercise program gradually, with increases in
1.To increase or maintain functional performances repetition and resistance. Local cold therapy can be changed to
• Including to develop problem-solving skills related to hot therapy if swelling of the joint subsides. Splints, foot orthoses,
joint protection and energy conservation. or assistive devices can be prescribed if indicated. A forearm
2.To keep proper joint alignment and to prevent joint deformities. support crutch or cane is more preferable than a traditional wrist
3.To relieve pain and inflammation. support device. If patient condition improves, endurance training,
4.To increase or maintain mobility, strength, and endurance. aerobic exercise, and recre­ational exercise can be added to the
5.To facilitate successful adaptation • To assist the patient exercise program. That results in fracture or dislocation of the spine
to cope with the unpredictable nature of the disease. with spinal cord compression is not uncommon. For enhancing
6.To achieve sense of self-efficacy and well-being. independence in activities of daily living, prism glasses, long-
Rehabilitation Intervention for Rheumatoid Arthritis: handled devices, or a cane may be needed.
In the acute stage, patients with RA often have arthritis Literature
involving multiple joints, and this may be accompanied by fever, 1. Rehabilitation in rheumatoid arthritis: a critical review. Hammond
weight loss, anemia, and fatigue. In this stage, com­plete bed rest for A. Musculoskeletal Care. 2004; 2(3):135-51.
2. Non-drug therapies in early rheumatoid arthritis. Vliet Vlieland
a few days may help relieve joints and systemic symptoms. If one
TP, Pattison D.Best Pract Res Clin Rheumatol. 2009 Feb; 23(1):103-16.
to two joints are more severe, resting splints are recommended. 3. The effectiveness of home hand exercise programmes in
Application of a cold pack or TENS over the inflammatory joints rheumatoid arthritis: a systematic review. Hammond A, Prior Y. Br Med
may help reduce joint swelling and relieve joint pain. If there is Bull. 2016 Sep;119(1):49-62.

12
УДК: 616.72-002.77-085
РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ КОМПОНЕНТОВ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ
БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Бекенова Г.Т., Мавлянов И.Р., Ризамухамедова М.З., Алимова Н.З.
ПОЛИКНИКА АМАЛИЁТИДА РЕВМАТОИД АРТРИТЛИ БЕМОРЛАРДА
МЕДИКАМЕНТОЗ ДАВОЛАШ КОМПОНЕНТЛАРИ РЕТРОСПЕКТИВ ТАХЛИЛИ
Бекенова Г.Т., Мавлянов И.Р., Ризамухамедова М.З., Алимова Н.З.
RETROSPECTIVE ANALYSIS OF THE COMPONENTS OF DRUG THERAPY IN
RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENTS IN THE OUTPATIENT PRACTICE
Bekenova G.T., Mavlyanov I.R., Rizamukhamedova M.Z., Alimova N.Z.
Республиканский центр ревматологии, 1-клиника
Ташкентской Медицинской Академии
Ушбу мақолада РА беморларни даволашда ишлатиладтган асосий воситаларнинг қўлланишининг самарадорлиги
ва струтураси кўрсатилган. Татқиқот 79 та РА беморларнинг амбулатор равишда даволаниши асосида 3 йиллик тан-
лов орқали ретроспектив ўтказилган. Татқиқот натижалари шуни кўрсатдики, DAS28 бўйича фаоллиги аниқланган
РА беморларда ЯҚБВ ни( жумладан метотрексат) қўллаш комплекс давода самарадор ҳисобланади. Ишончли мусбат
натижа РА беморлада 12 ой давомида даволашда ЯҚБВ адекват дозада ва ёндош даво ва юқори комплаентлик бўлади.
Калит сўзлар: ревматоид артрит, treat-to-target, ЯҚБП, метотрексат, фаоллик.
The article describes the structure and efficacy of essential drugs for the treatment of RA patients. The study was conducted
retrospectively on the outpatient treatment results of 79 RA patients for the 3-year sampling period. The results showed the
efficacy of methotrexate in the treatment of patients with RA taking into account the activity of the inflammatory process by
DAS28. Significantly positive results of treatment in 12 months was related to the adequacy of DMARD dose and concomitant
therapy and high compliance of patients with RA.
Keywords: rheumatoid arthritis, treat-to-target, DMARD, methotrexate, activity.

Р евматоидный артрит (РА), как аутоиммунное заболе-


вание с высокой степенью инвалидизации больных,
требует терапевтического подхода, направленного на таргет-
чества жизни больных с сохранением трудоспособностии
самообслуживания [2, 7, 10].
Цель исследования
ное лечение, в последние годы тенденция к общепринятой Изучить применение лекарственных препаратов и их
установке «treat-to-target» становится все более актуальной[1, структуру при амбулаторном лечении больных РА.
3]. При этом не умаляются достоинства симптоммодифициру- Материалы и методы
ющей терапии в комплексномлечении больных РА [3]. Нами были изучены амбулаторные карты боль-
Как известно, при ревматоидном артрите требует- ных РА за 3 года (2008, 2010 и 2012 годы), находившихся
ся длительное лечение, и большую часть терапии прихо- под наблюдением и получавших лечение в поликлинике
дится проводить в амбулаторных условиях, однако и на специализированного курсового амбулаторного лече-
данном этапе не всегда удается добиться полной ремис- ния в Республиканском ревматологическом центре при
сии[2]. В связи с этим у таких больных минимизировать Ташкентской медицинской академии. Всего проанализи-
количества принимаемых лекарственных средств неред- ровано 79 амбулаторных карт: за 2008 год – 24, за 2010 год
ко не представляется возможным [6]. Данное обстоятель- – 27, и за 2012 год – 28 карт.
ство способствует назначению нескольких препаратов од- Из них всего за 3 изучаемых года с I степенью активности
новременно, которые при длительном применении могут иммуновоспалительного процесса было 12 больных, со II сте-
даже ухудшить общее состояние больного, причемподоб- пенью активности – 66 больных РА, с III степенью активности
ное ухудшение может быть связано как с непереносимость – 1 больной. По половой принадлежности среди изученных
конкретного лекарственного средства, так и, нередко, к амбулаторных карт женщин было 66, мужчин – 11. Кратность
нежелательным токсическим эффектам [4, 9]. визита больных в среднем составила 4. Предметом исследова-
Комплексное медикаментозное лечение является ос- ния явились показатели эффективности терапии по данным
новным направлением в лечебной программе при РА. степени активности воспалительного процесса, функцио-
Лекарственные средства для лечения РА можно классифи- нальных возможностей и, что наиболее важно, структура на-
цировать следующим образом: значения основных лекарственных средств.
нестероидные противовоспалительные препараты Статистическая обработка проводилась на программ-
(НПВП) и анальгетики; ном комплексе SPSS (17 версия). Для оценки структуры ле-
глюкокортикостероиды (ГКС); карственных препаратов, использованных для лечения РА,
базисные (болезнь-модифицирующие) противовоспа- был использован метод частотного анализа. Полученные
лительные препараты (БПВП); результаты были обработаны методом вариационной ста-
системная энзимотерапия [1, 9, 10]. тистики. Для установления взаимосвязей показателей ис-
При проведении терапии основными целями пред- пользован непараметрический корреляционный анализ
ставляются: купирование симптомов РА, достижение кли- ранговой корреляции Спирмена. Достоверность частоты
нической ремиссии или, как минимум, низкой активности появления признака в группах сравнения определялась с
болезни («treat-to-target»), торможение прогрессирова- помощью метода характеристических интервалов по та-
ния структурных изменений в суставах и соответствую- блицам Генеса. Достоверными считались различия при 95
щих функциональных нарушений, а также повышение ка- %-ном доверительном интервале.

13
Табл. 1
Протокол исследования и распределение назначений БПВП
2008 год (n=24) 2010 год (n=27) 2012 год (n=28) Итого
Начало Конец Начало Конец Начало Конец Начало Конец
Показатель
года года года года года года года года
Степень активностиРА по DAS28 (p<0,01)
I 1 1 5 3 6 5 12 (15,2%) 9 (11,4%)
II 23 23 22 23 21 22 66 (83,5%) 68 (86,1%)
III 0 0 0 1 1 1 1 (1,3%) 2 (2,5%)
Функциональная недостаточность суставов (p<0,05)
I 0 0 4 3 4 2 8 (10,1%) 5 (6,3%)
II 23 23 23 23 24 26 70 (88,6%) 72 (91,1%)
III 1 1 0 1 0 0 1 (1,3%) 2 (2,5%)
Рентгенологическая стадия (p<0,01)
I 1 1 2 2 4 3 7 (8,9%) 6 (7,6%)
II 21 21 18 18 11 13 50 (63,3%) 52 (65,8%)
III 1 1 1 1 3 3 5 (6,3%) 5 (6,3%)
IV 1 1 0 0 0 0 1 (1,3%) 1 (1,3%)
БПВП (p=0,031)
Метотрексат 7,5 мг 10 10 13 11 9 10 32 (40,5%) 31 (39,2%)
Метотрексат 10 мг 10 10 3 3 10 11 23 (29,1%) 24 (30,4%)
Другие 6 6 6 5 4 3 16 (20,3%) 14 (17,7%)

Полученные результаты и их обсуждение.По анализи- метотрексата. Следует отметить, что 12 больных (44,4%) при-
рованным амбулаторным картам всего был отмечен 1 па- нимали в течение года метотрексат в дозе 7,5 мг в неделю, и
циент с I активностью РА в начале 2008 года, в конце года только 3 больных в дозе 10 мг в неделю. Рентгенологические
также 1 пациент с I степенью активности, т.е. несмотря на данные оставались при этом без изменений.
проводимую терапию, эффекта не наблюдалось. Проведенный ретроспективный анализ по амбулатор-
Среди изученных по амбулаторным картам в динами- ным картам больных РА за 2012 год показал следующие ре-
ке заболевания в начале года было 23 случая cII степенью зультаты. Так, проанализировано 28 больных РА, из них 25
активности, в конце года этот показатель не изменился. женщин и 3 мужчин, в начале года у 6 больных РА имела ме-
Этим подчеркивается практически меньшая эффектив- сто I степень активности, у 21 больных – II степень актив-
ность проводимой терапии по динамике активности им- ности, к концу года I степень активности зафиксирована у
муновоспалительного процесса. Так, метотрексат за ана- 4 больных РА, II степень – у 22 больных, III степень актив-
лизируемый 2008 год получали в дозе 7,5 мг в неделю в ности – у 1 больного. Следует отметить, что 10 больных из
течение года 10 больных из 24, что составляет 41,7% в не- 28 получали метотрексат в недельной дозе до 10 мг, 3 боль-
дельной дозе 7,5 мг, и 10 больных (41,7%) – 10 мг ежене- ных принимали метотрексат в комбинации с плаквенилом,
дельно на фоне приема фолиевой кислоты в таблетках по и 2 больных не принимали никаких базисных препаратов.
общепринятой схеме. Другие болезньмодифицирующие Отрицательная динамика по показателям степени актив-
препараты, такие как сульфасалазин, плаквенил и делагил ности имела место только в 1 случае, когда у пациента в на-
получали 6 больных. На фоне базисных и других симптом- чале года наблюдалась I степень активности, к концу тера-
модифицирующих препаратов за период 1 год изменений пии за истекший год активность иммуновоспалительного
в динамике заболевания практически не отмечалось по процесса повысилась до II степени.
показателям иммуновоспалительной активности и функ- Обобщая анализ назначения базисных препаратов
циональной способности больных. больным РА по амбулаторным картам, можно отметить
Анализ на основании случайной выборки данных 27 ам- следующее: 53 из 79 (67,0%), т.е. большинство больных,
булаторных карт за 2010 год показал, что на фоне проводимой получали метотрексат, 16 из 79 (20,2%) принимали дру-
терапии по принятым стандартам лечения ревматоидного ар- гие базисные препараты (сульфасалазин, делагил, плакве-
трита, показатели активности воспалительного процесса у 24 нил) и у 7 пациентов (8,8%) имело место неприменение
больных из 27 наблюдавшихся оставались прежними – II сте- базисных препаратов по тем или иным причинам (рис. 1).
пень активности, при этом, несмотря на проведенное лечение, у
3 больных уровень острофазных показателей, отражающий ак-
тивность процесса, даже увеличился с I степени до II степени в 2
случаях, и с I до III степени в 1 случае. Аналогичные показатели Нет
были по данным функциональной недостаточности суставов 8,8%

– у 3 больных в сторону ухудшения. Практически эти больные Другие БПВП


20,2%
находились на лечении метотрексатом в дозе 7,5 мг в течение
года, только 1 из больных не принимал метотрексат, оставаясь Метотрексат
67,0%
только на лечении преднизолоном в суточной дозировке 5 мг.
При этом у 2 больных из 3 функциональная активность имела
тенденцию к ухудшению. Из 27 больных 7 принимали посто-
янно глюкокортикостероидную терапию в виде преднизолона Метотрексат Другие БПВП

в дозе от 5 до 10 мг. Следует отметить, что 6 больных (22,2%)


Рис. 1. Удельный вес назначений метотрексата
из-за непереносимости и по другим причинам (перебои в до-
больным РА
ставках препарата) прекратили прием базисного препарата –

14
Метотрексат на сегодняшний день остается «золо- мих препаратов требованиям к качеству по GMP и другим
тым стандартом» среди болезньмодифицирующих препа- мировым стандартам [10].
ратов [10], тем не менее, более важное значение, чем само Литературы:
применение, имеет адекватность и гибкий подход к его на- 1. Американская коллегия ревматологов. Рекомендации по
значению, о чем сложно судить ретроспективно. Тем не ме- применению базисных противовоспалительных препаратов и
биологических агентов при ревматоидном артрите. //Клиниче-
нее, как показывает анализ назначений данного препарата
ская фармакология и терапия – 2009. - Т18, №1. – С. 38-44.
(рис. 2), наиболее назначаемой оставалась дозировка 7,5 мг 2. Насонов Е.Л., Лукина Г.В., Сигидин Я.А. Перспективы комби-
метотрексата в неделю, однако в 2012 году отмечалась тен- нированной терапии ревматоидного артрита – лефлуномид и
денция к более частому назначению дозы 10 мг в неделю. генно-инженерные биологические препараты. // Клиническая
фармакология и терапия. – 2011 – №20(1) – С. 58-64.
70,8% 71,4% 3. Насонова В.А., Насонов Е.Л., Алекперов Р.Т. и др. – Рациональ-
ная фармакотерапия ревматических заболеваний: руководство
59,2% для практических врачей. – М.: Литтерра, 2003. – С. 507.
52,9%
48,1% 4. Andersen PA,  West SG,  O’Dell JR,  Via CS,  Claypool RG,  Kotzin
41,2% BL.  Weekly pulse methotrexate in rheumatoid arthritis. Clinical and
32,1%
35,7%
immunologic effects in a randomized, double-blind study. AnnalsofInte
rnalMedicine2005;103:489-96.
5. Aslibekyan S, Brown EE, Reynolds RJ, Redden DT, Morgan S,
11,2% Baggott JE, et al. Genetic variants associated with methotrexate efficacy
and toxicity in early rheumatoid arthritis: Results from the treatment
2008 2010 2012
of early aggressive rheumatoid arthritis trial.  Pharmacogenomics J.
2014;14:48–53.
Метотрексат 7,5 мг 10 мг
6. Bykerk V, Emery P. Delay in receiving rheumatology care leads to
long-term harm. Arthritis Rheum. 2010;62(12):3519–3521.
Рис. 2. Назначаемость метотрексатапри РА в ам- 7. de Achaval S, Suarez-Almazor ME. Treatment adherence to disease-
булаторной практике за 2008, 2010, 2012 годы, p<0,05 modifying antirheumatic drugs in patients with rheumatoid arthritis and
systemic lupus erythematosus. Int J ClinRheumtol. 2010;5(3):313–326.
Возникает закономерный вопрос – с чем связана стабиль- 8. Hazlewood GS, Barnabe C, Tomlinson G, Marshall D, Devoe D,
ность степени активности иммуновоспалительной реакции, Bombardier C. Methotrexate monotherapy and methotrexate combination
а значит, и выраженность воспалительного процесса, в тече- therapy with traditional and biologic disease modifying antirheumatic
ние курса лечения и к концу рассматриваемого года? Скорее drugs for rheumatoid arthritis: abridged Cochrane systematic review and
всего, данный показатель связан с осторожностью примене- network meta-analysis. BMJ. 2016 Apr 21;353:i1777.
9. Hetland ML,  Stengaard-Pedersen K, Junker P, Lottenburger T,
ния этого вида агрессивной терапии не только по отношению
Hansen I, Andersen LS, et al. Aggressive combination therapy with
к стадии заболевания, но и к общему состоянию организма- intra-articular glucocorticoid injections and conventional disease-
пациента с позиции «primumnonnocere» [6]. Тем не менее, со- modifying anti-rheumatic drugs in early rheumatoid arthritis: Second-
стояние больных на момент первой курации соответствовало year clinical and radiographic results from the CIMESTRA study. Annals
назначаемым дозировкам. По-видимому, также имело место of the Rheumatic Diseases 2008;67:815-22.
снижение реактивности и, нередко, присоединение оппорту- 10. Smolen JS, et al. Treating rheumatoid arthritis to target: 2014
нистической инфекции, что ожидаемо при длительном при- update of the recommendations of an international task force.
AnnRheumDis. 2016;75(1):3–15.
менении данной группы препаратов [5]. При адекватно подо-
бранной дозировке эффекты препарата начинают отмечаться РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ КОМПОНЕНТОВ
с конца 2 месяца применения, которые выражаются, в первую ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ
очередь, объективно по показателям активности. АРТРИТОМ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
С другой стороны, стабилизация иммунновоспали- Г.Т.Бекеновой,И.Р.Мавлянова, М.З.Ризамухамедовой,
тельного процесса примерно в 97% случаев также явля- Н.З.Алимовой.
ется приемлемым результатом в условиях полиморбид- В статье приведенаструктура и эффективность при-
ности (анемия, остеопороз, вирусные инфекции, болезнь менения основных препаратов для лечения больных РА.
обусловленная депрессия и т.д.) [2, 9]. Если учесть, что од- Исследование велось ретроспективно по результатам
нотипных и «классических» больных нет в клинической амбулаторного лечения 79 больных РА за 3 года выборки.
практике, то важным остается не только выбранный пре- Результаты исследования показали эффективность при-
парат, но и адекватность дозы и фоновое состояние, разъ- менения БПВП (в том числе метотрексата)в комплексной
яснительная работа врача с больными, комплаентность к терапии больных РА с учетом активности воспалительно-
терапии, «креативность» врача при выборе препарата и го процесса по DAS28. Достоверно положительные резуль-
назначаемой дозировки [4, 7]. таты лечения в течение 12 месяцев связаны с адекват-
Таким образом, в целом тактика назначения и выбор ностью дозы БПВП и сопутствующей терапиии высокой
дозы любого препарата, в том числе болезньмодифициру- комплаентностьюбольных РА.
ющих средств, должен основываться на индивидуальном Ключевые слова: ревматоидный артрит, treat-to-
подходе, гибкости назначения терапии, соответствием са- target, БПВП, метотрексат,активность.

15
УДК 616.5-002.525.2-01:616.98.578.828-092(045)
ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ВИРУСА ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА
ПРОТЕКАЮЩИЙ ПОД МАСКОЙ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ
Бердиева Д.У.
ТИЗИМЛИ ҚИЗИЛ БЎРИЧА НИҚОБИ ОСТИДА КЕЧАДИГАН
ОДАМ ИММУНТАНҚИСЛИК ВИРУСИНИ ТАШҲИСЛАШНИНГ ҚИЙИНЛИГИ
Бердиева Д.У.
HE DIFFICULTIES OF DIAGNOSIS OF VIRUS OF IMMUNE DEFICIENCY OF
HUMAN WICH ACCOMPANIED UNDER THE MASK OF SYSTEMIC LUPUS ERYTROMATOSIS
Berdieva.D.U.
Республиканский ревматологический центр на базе 1 клиники ТМА
Мақолада тизимли қизил бўрича ва ОИВ-инфекциясининг клиник манзараси бир-бирига ўхшаганлиги учун дифферен-
циал диагностикани қийинчиликлари тасвирланган.
Калит сўзлари: тизимли қизил бўрича, ОИВ-инфекцияси, дифференциал ташхис.

The difficulties while conducting the differential diagnosis between systemic lupus erythromatosis (SLE) and HIV infection due to
their clinical resemblance are reflected in this article.
Key words: systemic lupus erythromatosis, HIV infection, differential diagnosis .

Р евматические маски ВИЧ-инфекции  — это разноо-


бразные поражения периферических суставов и по-
звоночника, а также системные проявления, сопровожда-
ческого действия или в результате опосредованного действия
(аутоиммунных механизмов) возможно поражение клеток
нервной системы, крови, сердечно-сосудистой, костно-мы-
ющие развитие этой инфекции и имитирующие истинные шечной, эндокрин­ной и других систем. На патологические
ревматические болезни и синдромы (синоним — ревмати- процессы, обусловленные действием ВИЧ, накладывается ши­
ческие синдромы при ВИЧ-инфекции). Кроме собственно рокий спектр изменений, вызываемых вторичными заболе-
ВИЧ такие синдромы известны для ряда оппортунистиче- ваниями, развившимися на фоне прогресси­рующего иммуно-
ских инфекций (грибковых, микоплазменных, герпесвирус- дефицита. Все это обуславливает полиорганность поражений
ных и т.д.). И наконец, особый интерес представляет измене- и разнообразие клини­ческой симптоматики ВИЧ-инфекции,
ние клинического течения уже имеющихся ревматических сближая ее с системными заболеваниями соединительной
заболеваний в случае инфицирования пациентов ВИЧ. ткани, прежде всего с системной красной волчанкой (СКВ)[2].
По современным представлениям, ВИЧ-инфекция — Отличительной особенностью СКВ — заболева­ния из
это заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита группы диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ)
человека (ВИЧ), которое развивается после длительной — является обнаруженное в последние годы сходство иммун-
персистенции возбудителя в лимфоцитах, макрофагах и ных нарушений с ВИЧ — инфек­цией. СКВ развивается на ос-
клетках нервной ткани и характеризуется медленно про- нове генетически обусловленного несовершенства иммуно-
грессирующей дисфункцией иммунной системы. ВИЧ- регуляторных процессов [13], приводящих к образованию
инфицированными являются люди, в организме которых мно­жества антител, иммунокомплексного воспаления, след-
выявлен ВИЧ; к этой категории относятся и носители ВИЧ, ствием которого является повреждение органов и систем.
и пациенты с клиническими проявлениями инфекции, Имеется ряд косвенных подтверждений пусковой роли РНК-
в том числе больные СПИДом. Синдром приобретенного содержащих и так называемых медленных вирусов (ретро-
иммунодефицита (СПИД) — особо опасное инфекционное вирусов) в развитии па­тологического процесса. Объединяют
заболевание, терминальная стадия ВИЧ-инфекции, про- СКВ и ВИЧ-инфекцию такие клинические симптомы, как дер­
текающее с поражением иммунной и нервной систем, про- матит, имеющий сходную локализацию на щеках и крыльях
являющееся развитием тяжелых вирусных, бактериаль- носа, лимфаденопатия, полиорганная пато­логия, присоедине-
ных, паразитарных поражений и/или злокачественных ние различных инфекций на фоне иммунодефицита и др[3].
новообразований, которые приводят к смерти больного. Классическое течение СКВ в большинстве слу­чаев на-
Больные СПИДом — люди с разнообразными патологиче- чинается с лихорадки, быстрой утомляемости, болей в су-
скими проявлениями, обусловленными глубоким пораже- ставах с их отеком, а также с появления различных кож-
нием иммунной системы ВИЧ-инфекцией[1]. ных высыпаний, локализующихся ча­ще на лице, шеи и
Возбудитель СПИДа — ретровирус, впервые от­крытый груди [3]. Реже в дебюте встреча­ется фотосенсебилиза-
в 1983 г. в Париже R. Ugallo и Coobi, цир­кулирует в организме ция, серозиты (плевриты и пе­рикардиты), артриты (чаще
инфицированного человека в виде вирусной частицы — ви- симметричные) мелких суставов кистей. Возможно по-
риона, содержаще­го РНК вируса. Обладая наибольшим срод- ражение лучезапястных и коленных суставов. Утренняя
ством к CD4 — лимфоцитам, он инфицирует их, проникая в скованность не характерна. Для поражения кожи типич-
геном клетки, в результате чего лимфоцит начинает проду- но появление сосудистой эритемы, проходящей бесследно
цировать новые вирусные частицы, содержа­щие РНК ВИЧ. и дискоидных очагов с гиперемированными краями, ин­
Образовавшиеся вирусные частицы атакуют новые клет- фильтрацией, рубцовой деформацией и депигмента­цией в
ки, вызывая их гибель и нарушая их взаимодействие с дру- центре. Эритема чаще всего располагается в области носа
гими клетками, что ведет к прогрессирующим изменениям и щек с образование фигуры «бабочки».
иммуни­тета — иммунодефициту. В результате сдвигов им­ Реже в дебюте СКВ выявляется сухой или выпотной
мунитета снижается сопротивляемость к вторичным инфек- плеврит, поражение сердца (перикардит, миокардит), по-
циям и неоплазмам. Кроме того, за счет прямо­го цитотокси-

16
ражение почек (протеинурия), нервной системы (ми- с достаточным их количеством, а также принимая во вни-
грень, нарушение психики, невропатии, тромбо­зы) [4]. мание женский пол, молодой возраст, упорную лихорадку,
Принципиальная близость иммунологических меха- значительную и быструю потерю массы тела (более 10 кг за
низмов СКВ и ВИЧ-инфекции особенно ярко проявляет- 5 мес.), алопецию, васкулит, лимфоцитопению, был выстав-
ся в сходстве лаборатор­ных показателей: лимфо-, тром- лен диагноз: СКВ, подострое течение, активность 2 ст., дер-
боцитопении, ане­мии, снижении количества Т-хелперов и матит, полиартрит, ФН 2, алопеция, анемия, афтозный сто-
цитотоксичности, нарушении функции лейкоцитов и ак- матит, лимфаденопатия, васкулит (коронарит).
тивации В-лимфоцитарного синтеза, повышении уровня С учетом активности СКВ было назначено лечение: пред-
ЦИК, антител к ДНК, фосфолипидам, образовании ревма­ низолон в дозе 20 мг/сутки внутрь, пульс-терапия метил-
тоидного фактора и др. [5]. преднизолоном 1000 мг 3 дня и циклофосфан 1000мг 1 день.
Трудности диагностики СКВ связаны с разно­образной Кроме того, назна­чались препараты из группы нестероид-
клинической картиной, когда на протяжении болезни по- ных противо­воспалительных средств — применялся мелбек
являются новые признаки заболевания, а ряд симптомов 15мг (селективный ингибитор ЦОГ-2). На фоне терапии от-
исчезает. Нередко встречаются случаи необычного нача- мечено некоторое улучшение самочувствия, про­явившееся
ла болезни с отсутствием кожных проявлений, моносим- в уменьшении выраженности явлений артрита, дерматита,
птомным течением болезни[6]. фебрильной лихорадки. Дополнительные исследования кро-
Несомненно, сходство патогенетических меха­низмов ви на плазмодии малярии дали отрицательные результа­ты. К
и клинических признаков СКВ и приобретшей масштабы это­му времени были получены результаты иФа, выявившего
пандемии — ВИЧ-инфекции, одинаково прогностически антитела к ВИЧ-инфекции. При расширенном обследовании
неблагоприятных в своих крайних проявлениях, делает положитель­ный результат, полученный с помощью ИФА, был
проблему их разграничения и адекватного лечения чрез- подтвержден методом иммуноблоттинга. Больная была пе-
вычайно актуальной и сложной[7]. реведена в инфекционную боль­ницу, а впоследствии нахо-
В связи с этим представляет интерес кли­ническое дилась под наблюдением в городском центре СПИДа.
наблюдение за больной Г, 41год, нахо­дившейся на ле- Все это поставило под сомнение диагноз СКВ. Как же в этом
чении в ревматологическом отделе­нии первой клини- случае расценивать симптомы заболева­ния, соответствующие
ки Ташкентской медицинской академии в октябре 2015 диагностическим критериям СКВ? Как подтверждение СКВ у
г. Как следует из анамнеза, заболева­ние началось в сен- больной, страдаю­щей также СПИДом, или как волчаночную
тябре 2014г., когда больная отме­тила подъем температу- «маску» ВИЧ-инфекции? По данным литературы СКВ не может
ры тела до 38 градусов Цельсия, эритематозные пятна на развиться у ВИЧ-инфицированной больной с низким содержа­
коже лица, носа (в виде «бабочки»), повышенное выпаде- нием CD4-клеток, поскольку в основе ее патогене­за лежит вза-
ние волос, появилась слабость, боли в области сердца, бо- имодействие этих клеток с антигенами гистосовместимости II
лезненные язвочки в полости рта, боль в суставах кистей и класса. В связи с этим становится понятным, что развившиеся
стоп. После инсоляции эритематозные пятна на лице уве- «ревматиче­ские» проявления заболевания следует расцени-
личивались и появились на шее. Сохранялась фебрильная вать как волчаночноподобный синдром ВИЧ-инфекции.
лихорадка. За время бо­лезни похудела на 12 килограммов. Как справедливо отметила Е.Н. Охотникова, «ВИЧ-
При поступлении в стационар состояние было средне- инфекция коварна и, принимая маски различной пато­
тяжелым, температура тела 38,0 градусов цель­сия, эритема- логии, мстит нам за пренебрежение к ней» [8].
тозные пятна на коже лица, носа (в виде «бабочки»), а также Выводы:
других участках тела, инъекция склер. Движения в мелких су- Сходство патогенетических механизмов (в том чис-
ставах кистей, стоп, лучезапястных и голеностопных суставах ле и аутоиммунных) и клинических признаков при ВИЧ-
резко ограничены из-за боли. Пальпировались подмы­шечные инфекции и СКВ делают дифференциальную диагности-
лимфатические узлы эластичной консистенции, болезнен- ку между этими заболеваниями крайне сложной задачей.
ные на ощупь, не спаянные с окружающими тканями, диаме- Во избежание диагностических ошибок с тяже­лыми
тром более 1 см., на слизистой полости рта обнаружены аф- последствиями при постановке диагноза СКВ врач должен
тозные измене­ния. Тоны сердца приглушены, пульс 100 в 1 проявлять особую настороженность в отношении ВИЧ-
минуту, ритмичный, Ад 130/80 мм.рт.ст. В ОАК гемоглобин 87 инфекции (интерпретировать клини­ческие признаки с
г/л, эр. — 2,8*1012/л, лейк. — 5,4*109/л, лейкоцитар­ная фор- учетом тщательного сбора анам­неза, использования со-
мула — п —, с — 79%, л — 18%, э — 1%, м — 2%, тромбоци- временных диагностических тестов).
ты — 264*109/л, СОЭ 18 мм/час. В ОАМ определялся белок до В связи с возможностью развития вторичного имму-
0,066 г/л, эпителий-10-11 в поле зрения; лейкоциты-25-26 в нодефицита на фоне терапии СКВ следует под­ходить к ее
поле зрения; В биохимическом анализе крови существенных назначению по строгим показаниям.
изменений не выявлено. LE клетки не обнаруже­ны, РФ — от- Литература
рицательный. Биопсия кожи: морфологиясходна с систем- 1. Ревматология: Клинические рекомендации/Под ред. акад. РАМН
Е.Л.Насонова. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 752с.
ной красной волчанкой. ЭКГ: Синусовый ритм. ЧСС 96 в 1мин.
2. Диффузные болезни соединительной ткани: Руководстводля вра-
Нарушение кровобращения передне-перегородочной обла- чей. И.Б.Беляева и др./Под ред. В.И.Мазурова.М.: Мед. книга, 2011. 248 с.
сти левого желудочка. Рентгеноскопия грудной клетки: при- 3. Покровский В.В., Юрин О.Г., БеляеваВ.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция:
знаки бронхита УЗИ: хронический пиелонефрит правой поч- клиника, диагностика, лечение. — М.:ГЭОТАР-МЕД., 2003. — 483 с.
ки, некоторые изменения паренхимы печени. 4. Рахманова А.Г., Виноградова Е.Н., Воронов Е.Е., Яковлев А.А.
Таким образом, на основании проведенного ис­ ВИЧ-инфекция. — СПб.: ООО «Двадцать первый век», 2004. — 696 c.
5. DugarM., Mathai D, Abraham O.C., Thomas K.Pattern of opportunistic
следования удалось выявить следующие признаки бо- infections (OI) in HIV infected individuals // XV International AIDS
лезни, являющиеся диагностическими критериями СКВ Conference, Thailand, July 11-16, 2014. — Abstr. 4693.
Американской ревматологической ассоциации (1982 г.): 6. Попкова Т.В., Лисицына Т.А. Реко­мендации по ведению боль-
фотосенсибилизация, неэрозивный артрит, язвы в полости ных системной красной волчанкой в клинической прак­тике (по
рта, анемия, дерматит на лице по типу «бабочки». В связи материалам рекомендаций Евро­пейской антиревматической

17
лиги — EULAR). Соврревматол2011;1:4—12. ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ВИРУСА ИММУНОДЕФИЦИТА
7. Bertsias G., Ioannidis J., Boletis J. et al. EULAR recommendations ЧЕЛОВЕКА ПРОТЕКАЮЩИЙ ПОД МАСКОЙ СИСТЕМНОЙ
for the manage­ment of systemic lupus erythematosus. Report of a task КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ
force of the EULAR Standing Committee for International
Бердиева Д.У.
8. Petri M., Orbai A.-M., Alarcon G. et al. Derivation and validation of the
Systemic Lupus International Collaborating Clinics Classification Criteria TВ статье отражены трудности дифференциальной
for systemic lupus ery-thematosus. Arthr Rheum 2012;64(8):2677—86. диагностики системной красной волчанки и ВИЧ-инфекции в
9. Александрова Е.Н., Новиков А.А., На­сонов Е.Л. Современ- связи со сходством клинической картины у этих заболеваний.
ные стандарты лабо­раторной диагностики ревматических за­ Ключевые слова: системная красная волчанка, ВИЧ-ин-
болеваний. 2-е изд. М., 2012;61 с. фекция, дифференциальный диагноз.

18
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ РЕАБИЛИТАЦИИ В ЦЕЛЯХ
ВОССТАНОВЛЕНИЯ ТРУДОСПОСОБНОСТИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
Бийкузиева А.А.
Узбекский Государственный институт физической культуры

Р евматоидный артрит — хроническое воспалительное


заболевание неясной этиологии, для которого харак-
терно поражение периферических синовиальных суставов и
сивные упражнения с помощью здоровой конечности для
увеличения амплитуды движений, упражнения со снаряда-
ми. Перед выполнением упражнений проводится лечебный
периартикулярных тканей, сопровождающееся аутоиммун- массаж, применяются физиотерапевтические процедуры
ными нарушениями и способное приводить к деструкции су- (УФО, парафино-озокеритовые аппликации,).
ставного хряща и кости, а также к системным воспалитель- II этап физической реабилитации в условиях санатория
ным изменениям. Немедикаментозные способы терапии или поликлиники назначается, когда отсутствуют воспали-
ревматоидного артрита (физиотерапия, бальнеотерапия, ди- тельные явления в пораженных суставах, но еще имеются не-
етотерапия, акупунктура и др.) представляют собой допол- которые ограничения движений. Специальные упражнения
нительные методики, с помощью которых можно несколько направлены на растяжение связочного аппарата поражен-
улучшить самочувствие и функциональный статус пациента. ных суставов и укрепление мышц, особенно разгибателей.
Основными целями лечения при РА являются: купиро- Занятия лечебной гимнастикой проводятся в исходном по-
вание симптомов заболевания, достижение клинической ре- ложении стоя, применяются активные упражнения для боль-
миссии или как минимум низкой активности болезни; тормо- ных и здоровых суставов. В комплекс физической реабилита-
жение прогрессирования структурных изменений в суставах ции на этом этапе входит грязелечение или бальнеолечение
и соответствующих функциональных нарушений; улучше- (лечение минеральной водой). III этап физической реабили-
ние качества жизни больных, сохранение трудоспособности. тации относится к периоду реконвалесценции, имеет про-
Вся система физической реабилитации делится на 3 филактическое значение и проводится в поликлинике или
этапа: в стационаре; в условиях санатория или поликли- домашних условиях. Основной задачей этапа является под-
ники; в домашних условиях. держание и сохранение достигнутых движений в суставах.
В процессе физической реабилитации ставятся следу- Реабилитационные мероприятия (лечебная физкульту-
ющие задачи:• воздействие на пораженные суставы с це- ра и др.) имеют особое значение преимущественно на позд-
лью развития их подвижности и профилактики дальней- них стадиях заболевания для поддержания функциональной
шего нарушения функции; способности и улучшения качества жизни больного.
• укрепление мышечной системы и повышение ее ра- Лечебная физкультура при ревматоидном артрите – эф-
ботоспособности; фективное средство для укорочения срока «утренней скован-
• улучшение кровообращения в суставах, борьба с ности», сохранения имеющейся подвижности и частичного
атрофией в мышцах; восстановления утраченной. Лечебная физкультура не спо-
• противодействие отрицательному влиянию по- собна вернуть нормальные ткани вместо пануса, однако помо-
стельного режима (стимуляция функций кровообраще- жет разработать оставшиеся структуры сустава, чтобы за счет
ния, дыхания, повышения обмена веществ); их работы выполнять бытовые движения. Интенсивность на-
• уменьшение болевых ощущений путем приспособления грузки должна соответствовать возрасту пациента и его состо-
пораженных суставов к дозированной физической нагрузке; янию. Повысить интенсивность можно за счет увеличения чис-
• реабилитация физической работоспособности. ла повторений упражнений и ускорения темпа их выполнения.
I этап физической реабилитации проводиться в ста- Занятия должны быть регулярными и систематичными.
ционаре, применяются пассивные упражнения для больных При ревматоидном артрите лечебная гимнастика про-
суставов. Они не должны сопровождаться болезненностью водиться в трех типах:
и выраженной защитной реакцией в виде рефлекторного Индивидуальный – наиболее продуктивный. Больной за-
напряжения мышц. Пассивным движениям должен пред- нимается с личным тренером, который для него лично подби-
шествовать лечебный массаж для расслабления мышц. рает упражнения для суставов с нарушенными функциями.
Соблюдая специальную диету на этом этапе можно снизить Групповой – самый распространенный. Если частные
воспалительные явления и гиперергию, укрепить соедини- занятия – удовольствие платное и достаточно дорогое, то
тельнотканные структуры, откорректировать обменные на- групповые занятия проводят бесплатно почти в каждой
рушения. Для этого целесообразно уменьшить содержание в поликлинике. Вам подойдут занятия для опорно-двига-
пище углеводов (250-300 г.) и ограничить употребление бел- тельного аппарата. Важно при таких занятиях не стес-
ков (до 70-80 г.) отдавая предпочтения белкам животного няться рассказать тренеру вкратце о вашей дисфункции и
происхождения: молоку, молочнокислым напиткам, творо- спросить, какие упражнения при реактивном артрите луч-
гу, сырам, яйцам, мясу, рыбе. Жиры употребляются в расчё- ше не делать, а на какие просто обратить внимание.
те 1 грамм на 1 килограмм массы тела. Порядка 15 % всего Консультативный – показан при ревматоидном ар-
количества жиров должны составлять всевозможные расти- трите 2 степени активности, также возможен при других
тельные масла. Количество поваренной соли ограничивает- факторах, делающих невозможным посещение занятий с
ся до 5 грамм в день. В тоже время больной должен получать тренером. Больной занимается ЛФК самостоятельно, пе-
большое количество солей кальция (творог, молочнокислые риодически являясь к лечащему врачу для оценки состо-
напитки, молоко, сыр) и калия (фрукты, овощи, ягоды и отва- яния и дальнейших указаний.
ры из них). Диета при ревматоидном артрите запрещает упо- Как видно из выше изложенного, важными преимуще-
треблять продукты, выводящие кальций: щавель, шпинат, ствами физической реабилитации является безопасность
ревень, шоколад, какао и т.д. Во второй период физической и отсутствие побочных действий при правильном подборе
реабилитации на этом этапе с уменьшением экссудативных и дозирование методов лечения, а применение регуляр-
явлений больной может производить первые активные дви- ных физических тренировок способствует достоверному
жения в больных суставах в наиболее удобных положениях. увеличению подвижности суставов и снижению выражен-
Применяют активные и пассивные упражнения, а также пас- ности контрактур.

19
Литературы: В.А. Епифанова. - М.: Медицина, 2004. - 592 с.
1. Балабанова Р. М., Каратеев Д. Е., Кашеваров Р. Ю., Лучихина 3. De Jong Z., Munneke M., Kroon H.M. et al. Long-term follow-up of a
Е. Л. Лефлуномид (Арава) при раннем ревматоидном артрите// high-intensity exercise program in patients with rheumatoid arthritis.
Научно-практическая ревматология. 2005. № 5. С. 31–34. Clin Rheumatol 2009;28(6):663—71.
2. Лечебная физическая культура: Справочник / Под ред. проф.

20
РЕВМАТОИД АРТРИТГА ЧАЛИНГАН БЕМОРЛАРНИ ДАВОЛАШДА КАСАЛЛИК КЕЧИШИНИНГ
КЛИНИК ЖИҲАТЛАРИ ВА ЖИГАР ҲОЛАТИ КЎРСАТКИЧЛАРИНИНГ ХУСУСИЯТЛАРИ
1Болтобаев С.А., 2Алиахунова М.Ю.
1НамДУ, Наманган, 2РИТ ва ТРИАТМ

Р евматоид артрит (РА) ҳақли равишда замонавий


ревматологиянинг марказий муаммоси саналади,
чунки бу касаллик энг кенг тарқалган бўлиб, яллиғланиш
2-гуруҳдаги беморлар (n=25) эса физиотерапия муо-
лажаларини НЯҚПларсиз кабул қилдилар.
3-гуруҳдаги беморлар (n=25) физиотерапия муолажа-
касалликлари орасида энг оғири ҳисобланади [2,5]. Бу ка- лари ва НЯҚПни кунига 1 таблеткадан қабул қилдилар..
салликнинг популяциясидаги частотаси 1% ташкил эта- Барча беморларда даволаш муолажаларидан олдин ва
ди [10]. Касаллик кўпинча меҳнатга лаёқатли шахсларни кейин комплекс текшириш усуллари ўтказилди, унда қон,
зарарлантиради, шунинг учун ҳам уни энг долзарб тиб- пешобни клиник текшириш, қоннинг асосий биокимёвий
бий-ижтимоий муаммолар қаторига киритилади. кўрсаткичлари, яллиғланиш жараёнининг фаоллик дара-
РА касаллигига чалинган беморлар ҳаёт сифатини ях- жасини аниқлаш мақсадида умумий қабул қилинган кли-
шилашга интилиш, яъни ностероид яллиғланишга қарши ник ва лаборатор текшириш усуллари бўйича (эритроцит-
препарат (НЯҚП) ларни умр бўйи тайинлаш баъзан ўзини ларнинг чўкиш тезлиги (ЭЧТ), С-реактив оқсил миқдорини,
оқлайди. Бироқ қўшимча эффектлар ривожланиш частота- ревмоомил, умумий оқсил) бахоланди. Жигар функцияла-
сининг юқорилиги, хусусан остеопеник бузилишлар риво- рини қонда аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартата-
жланиши уларнинг қўлланиш давомлилигини чеклаб қўяди, минотрансфераза (АсАТ), билирубин, жигар ва ўт пуфаги-
шунингдек уларни танлашга нисбатан патогенетик ёндашув ни ультратовушли текшириш усуллари асосида ўрганилди.
зарурлигини тақозо қилади [4]. Шунинг учун ҳам кундалик Олинган маълумотларни статистик ишлаб чиқиш
амалиётда қўлланилаётган НЯҚПларнинг қўшимча эффек- SPSS v. 15.0 (2007) ва Windows XP MS Excel амалий дастур-
тлар мониторинги РА терапиясида бир мунча хавфсиз усул- лар пакетидан фойдаланиб амалга оширилди. Вариацион
ларни излаш лозимлигини изохлайди. Бу эса ҳозирги замон статистиканинг статистик усуллари ёрдамида қуйида-
тиббиётининг энг долзарб муаммоси ҳисобланади. ги қийматлар ва мезонлар ҳисобланди: ўртача ариф-
Ишнинг мақсади метик (М), ўртача арифметик хато (m). Ўртача фарқлар
РАга чалинган беморларни даволаш-реабилитацияси- статистик аҳамиятини баҳолаш учун Стъюдентнинг t-ме-
да юқори самарадор альтернатив даволаш усулини излаб зонидан фойдаланилди. р<0.05 хато эҳтимоли бўлганда
топишда муҳим аҳамиятга эга бўлган касаллик кечиши- фарқлар ишонарли деб ҳисобланди.
нинг клиник жихатларини ва жигар холати кўрсаткичла- Олинган натижалар ва уларнинг мухокамаси. РАга ча-
рининг хусусиятларини ўрганишдан иборатдир. линган 65 нафар беморларнинг клиник симптоматикаси
Материал ва усуллар касалликнинг манифест кўриниши билан юзага чиқди. Барча
Назоратимизда РАга чалинган 65 нафар беморлар стационарга тушган беморларни бўғимлардаги оғриқлар (да-
бўлди. Беморларнинг аксариятини аёллар ташкил этди. вомлилиги 5-10 дақиқадан 5-6 соатгача давом этадиган), эрта-
Хусусан, текширилган беморларнинг 57 (87,8%) нафари лабки бўғимлардаги чекланишлар, бўғимларнинг шишинқи-
аёллар ва 8 (12,2%) нафари эркаклар эди. Ушбу маълумот- раши ва ҳаракатларнинг қийинлашуви, яхши ухлай олмаслик
лар РАга чалинган беморлар ўртасида аёл жинсига мансуб каби белгилар безовта қилганлиги эътироф этилди.
шахсларнинг устунлик қилишидан яна бир маротаба дало- Барча беморларда ҳам майда, ҳам йирик бўғимларнинг
лат беради. Касаллик давомийлиги 1 дан 25 йилгача бўлди. кўп сонли шикастланишлари аниқланди. Кўпроқ қўл панжа,
Ревматоид артрит ташхиси Америка Ревматологлар билак, тирсак, тизза, товон, тўпиқ бўғимлари шикастланган.
Ассоциацияси (АРА, 1987), шунингдек, РМФА Ревматология Шикастланишлар симметрик бўлиб, 4 дан 8 тагача бўғимлар-
ИТИ таклиф қилган қўшимча ишчи тасниф ва номенкла- ни ишғол қилган. Беморларнинг барчасида ҳаракат вақтида
тура асосида қўйилди (1991). ва пайпаслаганда бўғимларни оғриши кузатилди, тинч ҳо-
Назоратимиздаги беморларнинг барчасида (100%) латдаги оғриқлар 51 (78,9%) нафар беморларда аниқланди.
РАнинг бўғим шакли аниқланди ва Штейнброкер (1979) Даволашга қадар бўғимларнинг эрталабки чеклани-
мезонлари бўйича рентгенологик тасдиқланди. шлари етарли даражада давомли бўлди (ўртача 71,40±4,9
Касаллик фаоллик даражаси бўйича тахлил қилин- дақиқа). Оғриқ синдромини (ВАШ) бўйича ўрганилганда
ганда II даражаси 57-нафар (88%) беморда, I даражаси эса 28,80±2,8 га тенг бўлди, бўғим индекси юқори бўлиб 32,4±2,9
фақат 8-нафар (12%) беморларда аниқланди. Суяк-бўғим баллни, шишиш индекси 10,10±0,57 баллни ташкил қилди.
тизимини рентгенологик текширишлар назоратдаги бе- Барча беморларни функционал хусусиятини Ли тести
морларнинг 13-нафарида (20%) касалликнинг I R – босқи- бўйича текшириш 14,0±0,76 баллни ташкил қилиб, функ-
чи, 49-нафарида (75%) II R-босқичи, 3-нафарида (5%) эса ционал хусусиятни чекланиши деб баҳоланди.
III R-босқичи борлигини кўрсатди. Шикастланган бўғим- Беморларнинг 59% (38 нафарида) қўл ва оёқлар-
лар функционал етишмовчилигининг I даражаси 16-на- нинг турли гуруҳ мушакларини гипотрофияси кузатилди.
фар (25%), II даражаси – 42-нафар (64%), III даражаси эса – Унинг яққоллиги айниқса шикастланган бўғимлар яқини-
7-нафар (11%) беморларда мавжудлиги аниқланди. даги мушакларда ифодаланиб, касалликнинг давомийли-
Қонда ревматоид омил (РО) текширилганда бемор- ги узайган сари кўпроқ ривожланганлиги аниқланди.
ларнинг 16-нафарида (25%) серонегативлик ва 49-нафа- Барча беморларда қоннинг клиник таҳлили ўрганил-
рида (75%) эса серопозитивлик аниқланди. ганда гемоглобин даражасининг пасайиши (80-100 г/л)
Бўғим синдромини тавсифлаш учун бўғимлардаги кузатилиб, 28,1% беморларда темир танқислиги камқон-
оғриқлар, яллиғланган бўғимлар сони, шишинқираш ин- лиги кузатилди. Лейкоцитларнинг сони қонда ўртача да-
декси, эрталабки ҳаракатларнинг анча вақтгача чеклан- ражада ошиқ (8300 дан 9700) бўлди.
ганлиги каби клиник кўрсаткичлардан фойдаланилди. ЭЧТ нинг тезлашиши РА фаоллигининг характерли бел-
Ўтказилган даволаш турига кўра РА 3 гуруҳга ажратилди: гиси бўлиб ҳисобланади. Унинг қонда ошиши яллиғланиш
1-гуруҳдаги барча беморлар (n=15) НЯҚПни кунига 2 жараёнига ва касалликнинг кечиш оғирлигига тўғри келди.
марта, физиотерапия муолажаларисиз қабул қилдилар. РАнинг II даражали фаоллигида 26.8±1,4 мм/с ташкил қилди.

21
Яллиғланиш касалликнинг, хусусан РАнинг ўзига хос 3-жадвал
лаборатор белгиси қон зардоби ўткир фазали оқсиллари- РАга чалинган беморларда жигар ва ўт йўллари ши-
нинг жигар томонидан синтез қилиниши ҳисобланади, кастланишининг биокимёвий кўрсаткичлари
бунда унинг кўрсаткичи ўрта ҳисобда 0,133±0,02 г/л ни Соғлом
Биокимёвий 1 гуруҳ 2 гуруҳ 3 гуруҳ
ташкил қилди (Р<0,05). С-реактив оқсилнинг юқори дара- № кишилар
кўрсаткичлар (n=22) (n=24) (n=19)
(n=20)
жаси бир томондан яллиғланиш жараёнининг авж олган-
1 АлАТ 0,88+0,04 1,1± 1,0± 1,2±
лигини, иккинчи томондан эса, бўғимлар деструкцияси ва
остеопороз (ОП) ривожланганини кўрсатади. 2 АсАТ 0,57+0,02 0,7± 0,6± 0,6±
РАда қон зардобида РО аниқлаш ушбу касаллик учун Умумий билиру-
3 19,5+1,28 18,5± 17,9± 16,7±
махсус лаборатор текширувлардан ҳисобланиб, унинг бор бин
ёки йўқлигига қараб серопозитив ёки серонегативлик Жадвалдан кўриниб турганидек (3–жадвал), РАга ча-
аниқланади. Бизнинг текширувларимизда унинг даража- линган беморларнинг барча гуруҳларида ГПБТ шикаст-
си 2,20±0.05ни ташкил қилди. ланиши аниқланди. Назоратдаги беморларнинг 1-гуруҳи-
Текширилган беморлар касалликнинг қанча муддат да- да ГПБТ касаллиги 2 ва 3 гуруҳдагиларга нисбатан кўпроқ
вом қилганига кўра гуруҳларга тақсимланган. Чунончи, ка- учради, бироқ ишонарли фарқларга эга бўлмади (р>0,05).
саллик давомийлиги 1 йилдан 5 йилгача бўлган 22 нафар АлАТ ва АсАТнинг ўртача кўрсаткичлари барча тек-
(33,3%) беморлар I-гуруҳни, 5-10 йилгача бўлган 24 нафар ширилган гуруҳларда меъёрга нисбатан юқори бўлди.
(36,8%) беморлар II-гуруҳни ва 10 йилдан ортиқ бўлган 19 Билирубин миқдори меъёр даражасидан ортмади.
нафар (29,8%) беморлар III-гуруҳни ташкил қилди. РА касаллигида яллиғланиш жараёни фаоллигини С-
Текширилган беморларда жараённинг фаоллик дара- реактив оқсил акс эттириб, улар асосан жигарда синтез
жаси 1-жадвалда акс эттирилган. Жадвалдан кўриниб ту- қилинадиган ўткир яллиғланиш фазасининг оқсиллари-
рибдики., РАга чалинган беморлар стационарга жараён дир. Аутоиммун касаллик фонидаги эндотоксинемия жи-
кўпроқ ўртача фаолликда бўлганда ва касаллик кўпинча гар функционал ҳолати сурункали шикастланишларининг
секин авж олиб кечаётганда тушадилар. Касалликнинг да- ривожланишига олиб келадиган асосий этиологик омил
вомлилигига кўра бўғимларнинг функционал етишмовчи- ҳисобланади. Ушбу шароитда гепатоцитлар шикастлани-
лигининг ривожланиши ишонарли фарқларга эга бўлмади. шининг ажралмас компонентлари митохондрий мембра-
1-жадвал налари ўтказувчанлигининг ошиши, АТФ паст даражаси
РАга чалинган беморларда жараённинг фаол-
фонида проапоптик омиллар ажралиши, кислород актив
лик даражаси, кечиши ва БФЕ кўрсаткичлари
шакларининг генерацияси, оксидланувчи фосфорилла-
1 гуруҳ 2 гуруҳ 3 гуруҳ нишнинг бузилиши ҳисобланади. Кислород фаол шаклла-
(n=22) (n=24) (n=19)
№ рининг асосий генератори митохондрий эканлигини айтиб
абс % абс % абс % ўтиш лозим, уларда кислороднинг фаол шакллари молеку-
Минимал 2 10,5 2 9,5 3 17,6 ляр кислороднинг умумий миқдоридан 1–2 % ҳосил бўлади.
Жараён фаоллик
1 фаоллиги Ўртача фа-
Митохондрийлар мембраналарини юқори ўтказувчанлиги
20 89,5 22 90,5 16 82,4
оллик электронлар йўқолишининг сабабларидан ҳисобланади, бу
Касал-
Секин авж 20 89,5 22 90,5 15 77,5 кислород фаол шаклларининг ва липидлар пероксидли ок-
олиб кечиши
2 ликнинг сидланиш маҳсулотларининг тўпланиш манбаидир.
кечиши Тез авж олиб
кечиши 2 10,5 2 9,5 4 22,5 РА клиник белгилари кўпинча ҳужайра гормонла-
I 5 21,1 6 23,8 4 22,5 рининг юқори даражаси билан бирга учрайди, улар ги-
II 15 68,4 17 71,4 12 63,7
поэстрогенемия фонида суяк тўқимаси резорбциясини
3 БФЕ
кўпайтиради, шунингдек реактив оқсиллар синтези учун
III 2 10,5 1 4,8 3 13,8 жигар ретикулоэндотелиал тизимини (РЭС) рағбатланти-
риб, уни аутоиммун жараёнга тортади. Адабиётларда РА
2-жадвалдан кўриниб турганидек, текширувлардан
да жигар функционал ҳолати тўғрисида маълумотлар йўқ.
ўтказилган барча беморларда қатор йўлдош касалликлар
Юқорида кўрсатилганидек, РА маркерларидан бири
қайд этилган, биз уларни тизимлар бўйича бирлаштирдик.
антиген, антитаналар ва улар билан боғлиқ комплемент
2-жадвал
РАга чалинган беморларда йўлдош ка- компонентларидан ташкил топган, айланиб юрадиган им-
салликларнинг учраш сони мун комплекслар ҳисобланади.
РАга чалинган беморларда циркуляциядаги (ЦИК) им-
1 гуруҳ 2 гуруҳ 3 гуруҳ мун комплекслар миқдори солиштирилганда дастлабки да-
Йўлдош ка- (n=22) (n=24) (n=19)
№ салликлар ражадан 3 марта ошади ва 105,3±8,7 шартли бирликларга
абс % абс % абс % тенг (нормада 32,1±2,13 шартли бирлиқ). Текшириладиган
шахсларда кузатиладиган ЦИК юқори кўрсаткичлари, эҳти-
1 Анемия 6 26,3 8 33,4 4 23,5
мол, уларнинг ҳосил бўлиш тезлиги элиминация тезлиги-
ГПБТ касал- дан ортиқлигига боғлиқ бўлса керак. ЦИК йиғилиши ва
2 13 57,9 13 52,3 9 47,1
ликлари
уларнинг структурасида Clg компоненти борлиги ва ял-
ЮҚТ касал-
4 ликлари 3 15,8 3 14,3 6 29,4 лиғланиш чақириши мумкин, буни биз РАга чалинган бе-
морларда кузатамиз. Шу билан бирга қон оқимида ҳосил
Умумий беморлар сонидан 53,8% беморларда гепато- бўлган кўпчилик иммун комплекслар ҳам, фагоцитлар ҳам
биляр тизим (ГПБТ) касалликлари аниқланди. Ҳамма тек- жигар томонидан фагоцитланади ва емирилади.
ширилган гуруҳларда (2–жадвал) ГПБТнинг қўшилиб ке- Яллиғланиш касалликларининг, хусусан РАнинг ўзига
ладиган касалликлари, чунончи сурункали холецистит, хос лаборатор белгиси қон зардоби ўткир фазали оқсилла-
сурункали гепатохолецистит энг кўп учради, бунда ишо- рининг жигар томонидан синтез қилиниши ҳисобланади.
нарли фарқлар аниқлангани йўқ. Унинг соғлом шахслар билан солиштирилганда 130 марта
Биз текширган беморларнинг 27,7% да темир танқис- ошишини кўрсатди, бунда унинг кўрсаткичи ўрта ҳисобда
лиги камқонлиги аниқланди. 0,133±0,02 г/л ни ташкил қилди (Р<0,05). С- реактив оқ-

22
силнинг юқори даражаси бир томондан яллиғланиш жара- Хулоса
ёнининг авж олганлигини, иккинчи томондан эса, бўғим- Шундай қилиб, юқоридагиларни ҳисобга олиб РАга ча-
лар деструкцияси ва ОП ривожланганини кўрсатади. линган беморларни даволаш-реабилитацияси жараёнида ка-
Яллиғланиш касалликларида тўқималар альтерация- саллик кечишининг клиник жихатларини, ҳамда жигар ва ўт
си жигар гепатоцитлари томонидан реактив оқсил – аль- чиқариш йўлларидаги ўзгаришларни, хусусан, ГПБТ касалли-
фа – 1 – нордон гликопротеин синтез қилинишига имкон кларини эрта аниқлаш муҳим аҳамият касб этиши изохланди.
беради, уни бошқача номи орезомукоид дейилади. Альфа Фойдаланилган адабиётлар
– 1 – нордон гликопротеин синтези ҳам яллиғланиш олди 1. Беневоленская Л.И. Эпидемиология ревматических заболева-
цитокинлари (ИЛ–6, ИЛ–1 ва ФНОα), шунингдек буйрак ний – вчера и сегодня.// В кн. Избранные лекции по клинической
ревматологии. Под ред. В.А. Насоновой и Н.В. Бунчука. Медицина,
усти бези гормонидан фаолланишини айтиб ўтишимиз ке-
М., 2001, с. 14 – 20.
рак. Бизнинг текширишларимизда орезомукоид даражаси 2. Григорьева В.Д. Медицинская реабилитация больных с воспа-
ўрта ҳисобда 1,04±0,09 г/л га тенг бўлган (нормада 0,44± лительными заболеваниями суставов. //в кн.: медицинская реаби-
0,05 г/л), бу дастлабки қийматлардан 2,5 баробар кўп. литация. Под редакцией В.М.Боголюбова. 1998, т. II, М. С. 207-277.
Гиалуронат кислота одатда синовиал суюқликда юқори 3. Ермакова И. П., Бузулина В.П., Пронченко И.А. и др. // Клини-
концентрацияда бўлади ва сувни сақлаб қолишга ва бўғим- ческая лабораторная диагностика, 2007, №5, С- 13-15.
ни мойлашга жавоб беради. Соғлом шахсларда гиалуронат 4. Клинические рекомендации. Ревматология. (под редакцией
проф. Е.Л. Насонова). Геотар–Медиа, Москва. 2005: С. 231–262.
кислота лимфaтик тизим орқали синовиал суюқликдан қон
5. Мазуров В.И., Лила А.М. Ревматоидный артрит (клиника, диа-
зардобига ўтади ва қон оқимидан жигардан экспрессияла- гностика, лечение) – СПб. Мед. Масс. Медиа. 2000 – С 66 – 69.
надиган синусоидал эндотелиал ҳужайраларнинг носпеци- 6. Мазуров В.И., Онущенко И.А. Ревматоид артрит. Клиническая
фик рецепторлари билан гиалуронидаза ферменти таъсири ревматология (руководство для практических врачей) / Под ред.
остида чиқарилади. Жигарнинг сурункали ва ўткир касалли- члена-корр. РАМН, проф. В.И.Мазурова., 2001. С. 338–371).
кларида бу механизм бузилади, бу эса қон плазмасида гиалу- 7. Мирсаидова Г.С. Непосредственная и отдалённая клиниче-
рон кислота даражаси ортишига олиб келади [13,14]. ская эффективность физических факторов у больных ревматоид-
ным артритом. //Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана//,
Биз томонимиздан ўтказилган текширишларда бар-
2004, №2, С. 75-77.
ча беморларда қон зардобида гиалурон кислота концен- 8. Насонов Е.Л. Ревматоидный артрит как общемедицинская
трациясининг ўрта ҳисобда 4 марта ишонарли ошишини проблема // Тер.архив.- 2004.-№5.-С.5-7.
аниқладик ва у 1,46±0,09 г/л ни ташкил қилди (нормада 9. Насонов Е. Л. и соавт. Применение нестероидных противо-
0,34± 0,04 г/л). Бу ҳол бизнинг фикримизча, эндотоксемия воспалительных препаратов в медицине. Клинические рекомен-
таъсири остида, яъни организмда иммун комплекслар дации. - 000 «Алмаз», 2006.
йиғилиши, шунингдек гормонал статус ўзгарганда рўй бе- 10. Насонов Е. Л., Каратеев Д. Е., Чичасова Н. В., Чемерис Н. А. Со-
временные стандарты фармакотерапии ревматоидного артрита
радиган синусоидал эндотелиал жигар хужайраларининг
// Клин. фарм. терапия.-2005; 1:72-75.
патологик ўзгаришларидан далолат беради. 11. Насонов Е. Л. Почему необходима ранняя диагностика и ле-
Маълумки, эркин ёғ кислоталар тизимли қон оқимига ту- чение ревматоидного артрита? // РМЖ. - 2002:10 (22); 1009-1014.
шиб, инсулин-резистентлик ҳолати ривожланишига имкон 12. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни. М., Меди-
беради, бунда гликолиз жараёнини тўхтатиб, глюконеогене- цина, 1997, с.257-295,439-446.
зни кучайтиради ва альбумин билан маҳкам боғланади [12]. 13. Сигидин Я. Л. Лукина Г. В. Ревматоидный артрит – М: АНКО,
Назоратимиздаги беморларнинг ярмидан кўпроғи- 2001 – С328.
14. Шварц Г.Я. Фармакотерапия постмснопаузального остеопо-
да жигар ва ўт чиқариш йўлларида ўзгаришлар аниқлан-
роза. Клиническая фармакология и терапия. 1996, №1, с.70-75.
ганлигини назарда тутиб, бизнинг фикримизча, ГПБТ ка- 15. The Glucosamine/chondroitin Arthritis Intervention Trial
салликларини эрта аниқлашга ва уларни даволашга катта (GAIT)». http://www.rheumatology.org./press/2005/clegg.asp.
аҳамият бериш зарур.

23
ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ К ОСТЕОАРТРОЗУ
¹Бабаев Н.М., ²Валиева С.М., ²Умарова Г.К.
¹НИИ гематологии и переливание крови, ²Республиканский
ревматологический центр на базе 1 клиники ТМА

Г енетическая предрасположенность к остеоартрозу


впервые признана в 1940-е годах, когда было отме-
чено, что среди родственников первой линии у пациентов
вязи МПКТ с остеофитозом в коленных суставах [6,7], кро-
ме того, при коксартрозе было показано, что коэффициент
связи возрастает с увеличением размеров остеофитов [4].
с выявленным заболеванием  узелки Гебердена выявля- Однако в других исследованиях взаимосвязи минеральной
ются в три раза чаще. Были определены несколько участ- плотности в центральных областях скелета с изменениями
ков, потенциальных локусов, генома человека и изучены, в коленных суставах найдено не было [3,5].
по крайней мере, 12 генов-кандидатов. Генетические фак- При исследовании взаимосвязи МПКТ с полиморфиз-
торы составляют около 50% вариантов предрасположен- мом гонартроза на московской популяции больных в работе
ности к остеоартрозу. По данным исследования близне- А.В. Смирнова 2004г. не было обнаружено повышения МПКТ
цов, для монозиготных близнецов уровень соответствия при прогрессировании ОА. Однако детального исследования
около 0,65 и для дизиготных – 0,4. В исследовании, про- клинического и рентгенологического полиморфизма гонар-
веденном в Великобритании, родственники пациента по троза на московской популяции больных проведено не было.
первой линии, которому проведено полное протезирова- Кроме того, несомненный интерес вызывает изуче-
ние тазобедренного сустава, имеют относительный риск ние генетических факторов при данном заболевании. Как
(ОР) 1,9 необходимости данной процедуры. Сравнимый известно, около 80% пика костной массы детерминирует-
коэффициент по полному протезированию коленного су- ся генетически [3]. Вследствие чего, маркеры костного ме-
става составил 4,8. Из исследования генома чувствитель- таболизма могут ассоциироваться с развитием ОА.
ные локусы были определены в хромосомах 2q, 4q, 6p, 11q В настоящий момент наиболее изученным геном-кан-
и 16p. До сих пор гены коллагена COL29A1 и COL11A2 – дидатом, детерминирующим МПКТ, является ген рецеп-
единственные гены кандидаты, выявленные в этих обла- тора витамина В (УБЯ). В исследованиях, проведенных в
стях генома. К другим генам относят COL2A1, кодирующий Японии, Великобритании, было показано, что носитель-
коллаген 2-го типа (основной белок хряща), CRTL1, коди- ство определенных аллелей этого гена ассоциировалось
рующий связывающий белок хряща, и CRTM, кодирующий не только с рентгенологическими признаками гонартро-
белок матрикса хряща. Полиморфизм генов рецептора к за, в частности с остеофитозом [1,4], но и с более высокими
витамину D (VDR) и рецептора к экстрогену также связан значениями минеральной плотности [1,5]. Таким образом,
с риском остеоартроза, оба служат основными показате- представляло несомненный интерес изучение этого гена у
лями плотности костной ткани. Гены COL2A1 и VDR близ- пациентов с гонартрозом на узбекской выборке больных.
ко расположены на хромосоме 12q. Может также иметь Известно, что эстрогены также играют важную роль в
значение экспрессия гена белка, ремоделирующего хрящ, костном обмене и поддержании костной массы, а в немно-
экспрессия гена матриксной металлопротеиназы-3 (ММП- гочисленных исследованиях была показана взаимосвязь
3), разрушающей коллаген, и гена дизинтегрин-металло- этого гена с генерализованнымостеоартрозом у больных
протеиназных доменов с тромбоспондиновым мотивом 5 в молодом возрасте [6,7] и с развитием остеофитоза [4].
(ADAMTS-5), экспрессия двух последних генов повышает Однако подобных исследований в Узбекистане до настоя-
распад хряща. Активность экспрессии этих ферментов мо- щего времени проведено не было.
жет быть генетически детерминированной и повышаться Несомненный интерес представляет исследование ге-
в ответ на механическую нагрузку на хрящ. нов, кодирующих коллагены I и II типов. Как известно, ос-
Остеоартроз (ОА) - это наиболее частая форма пораже- новным коллагеном костного матрикса является коллаген
ния суставов. Распространенность заболевания в популяции I типа, а исследование взаимосвязи гена, кодирующего этот
коррелирует с возрастом, достигая максимальных значений в коллаген (СОL2А1), с ОА на сегодняшний день представлено
возрасте старше 65 лет. Женщины болеют ОА почти в 2 раза в единичных работах [1, 2]. В тоже время основным белком
чаще мужчин, наиболее часто поражаются коленные и тазобе- хрящевого матрикса является коллаген II типа, а мутации в
дренные суставы, что нередко приводит к инвалидизации [1]. гене коллагена II типа связаны с развитием хондродиспла-
Несмотря на большую социальную значимость болез- зии. При исследовании СОL2А1 у больных была выявлена ас-
ни, патогенез ОА изучен недостаточно. По современным социация этого гена с распространенным ОА [2, 4, 8].
представлениям ОА - мультифакториальное заболевание Анализ литературных данных показывает, что в насто-
со многими признанными факторами риска, в качестве ко- ящее время при изучении различных популяций больных
торых рассматриваются возраст, пол, наследственная пред- ОА была обнаружена определенная взаимосвязь между кли-
расположенность, избыточный вес и другие. Особую роль в ническими и рентгенологическими признаками гонартроза
возникновении ОА играют изменения в субхондральной ко- как с МПКТ, так и с генетическими маркерами костного ме-
сти. Как было показано на животных моделях, дегенерация таболизма. Однако исследования проводились на различных
хряща ассоциировалась с изменениями в субхондральной популяциях больных и результаты были не всегда однознач-
кости [2], а в дальнейших исследованиях было обнаружено, ны. В связи, с чем представляло несомненный интерес изу-
что при ОА изменения происходят не только локально в ко- чение взаимосвязи МПКТ и генетических маркеров с ОА на
ленных суставах, но и в костном скелете в целом. узбекской популяции больных для выявления факторов, ас-
За последнее время в работах, в основном зарубежных социирующихся с заболеванием.
авторов, изучалась ассоциация минеральной плотности Изучить вариабельность минеральной плотности
костной ткани с полиморфизмом гонартроза. В работах од- костной ткани и некоторых генетических маркеров при
них авторов была показана взаимосвязь Минеральный плот- ОА коленных суставов.
ность костной ткани (МПКТ) с риском возникновения [3,4,5], Оценка встречаемости аллелных вариантов гена ре-
а в работах других с прогрессированием заболевания [6,7,8]. цептора кальцитонина у больных узбекской национал-
Некоторые авторы высказывали предположение о взаимос- ности с остеоартрозом без остепороза и у больных осте-

24
оартроза в сочетании с остеопарозом со сниженной ТТ — 6(4,4%), аллеля С — 85,1%, T — 14,9%. Таким образом,
минеральной плотности костой ткани. частоты встречаемости аллелей и генотипов гена CALCR в
Кальцитонин (CALCR) — пептидный гормон, секрети- обеих группах достоверно не отличались друг от друга и от
руется парафолликулярными клетками щитовидной же- популяции. Во всех группах наблюдения доминируют по рас-
лезы в ответ на увеличение содержания ионов кальция в пространенности аллель С и гомозиготы по данному аллелю.
плазме. Эффекты кальцитонина (КТ) обусловлены его воз- Гомозиготы по аллелю С превалируют в обеих группах
действием на специфические кальцитониновые рецепто- ннаблюдения, что сопоставимо с популяционными дан-
ры клетки, близкие по структуре рецепторам паратгормо- ными. Гомозиготы по аллелю Т, связывают риском разви-
на и секретина [1]. Кальцитонин снижает концентрацию тия остеопороза исследуемых группах встречалась низко,
кальция в сыворотке, предотвращая гиперкальциемию, а наоборот аллей С больше.
что приводит к уменьшению активностиостеокластов Заключение
и снижению резорбции кальция из костногоматрикса. Достоверных различий в распределении аллелей и ге-
Кальцитонин также ингибирует образование новых осте- нотипов гена рецептора кальцитонина у людей узбекской
окластов, снижает реабсорбцию кальция, фосфора в по- национальности остеоартрозом без остепороза и у больных
чечных канальцах, стимулирует активность 1α-гидрок- остеоартроза в сочетании состеопарозом, нами не обнару-
силазы, повышая продукцию 1,25(OH) 2D3. Снижение жено. Больные остеоартрозом без остеопороза Генотип СС
уровня эстрогенов в постменопаузе опосредованно умень- обнаружен у 81 больных (81,0% обследованных), СТ — у 15
шает благоприятные эффекты Кальцитонин на костный (15,0%), ТТ — у 4 (4,0%), аллели С —у 88,5%, Т — у 11,5%.
обмен. При изучении влияния полиморфизма гена каль- Встречаемость генотипов для больных остеоартроза с
цитонин на риск развития остеопороза (ОП) получены остеопарозом составила СС 59,6% (28 человека), СТ 34,0%
противоречивые сведения. В работах L. Masi с соавторами (16 человека) и ТТ 6,4% (3 человека) соответственно, ал-
(1998), проведенных на 307 постменопаузальных женщи- лели С — 76,6%, Т —23,4%. В популяционной группе рас-
нах Италии, показано, что у женщин с генотипом ТТ ми- пространенность генотипа СС оказалась 102(74,4 %), СТ —
неральной плотности кости позвонков достоверно ниже, 29(21,2%), ТТ — 6(4,4%), аллеля С — 85,1%, T — 14,9%.
чем у женщин с генотипами ТС и СС [6]. В последующих ра- Несмотря на ожидаемую связь полиморфизмов гена
ботах того же коллектива авторов выявлена зависимость рецептора кальцитонина с риском развития остеоартро-
минеральной плотности кости позвоночника отполимор- за с остеопорозом, нами не получено достоверных дан-
физма фрагментов гена кальцитонина [7]. Интересно от- ных, указывающих на определяющую роль данного гена.
метить, что в данных исследованиях частоты распреде- Однако нельзя ожидать получения однозначных резуль-
ления аллелей и генотипов существенно отличались от татов влияния одного изученного гена на костный обмен,
частот, выявленных у японских жителей. В Японии часто- прежде всего потому, что остеоартроз и остеопороз яв-
та встречаемости аллеля С достигала 90%, в то время как в ляется мультифакториальным заболеванием, и поэтому
Италии она не превышала42% [2, 3, 4, 5]. В то же время ряд трудно представить, что одинген ответствен за фенотипи-
авторов указывает, что женщины именно с генотипом СС ческую вариацию МПК, а также эффект любого из изучае-
имели достоверно болеенизкую минеральной плотности мых аллелей может зависеть от влияния аллелей других
кости в поясничном отделе позвоночника, в товремякак локусов. Дальнейшее изучение генной сети остеоартро-
для других частей скелета никакой зависимости вообще- за и остеопороза представляется перспективным и очень
не было найдено [3]. Дальнейшие исследования показали, объёмным исследованием.
что переломы костей запястья или позвоночника, связан- Литератури
ные с остеопароза, достоверно реже встречаются у гете- 1. Айламазян Э.К. (ред.), Зазерская И.Е., Асеев М.В., Кузнецова
розигот ТCпо сравнению с гомозиготами (TT или CC). Это Л.В., Москаленко М.В., Ниаури Д.А., Баранов В.С. Остеопороз:гене-
тическая предрасположенность, современная диагностика, про-
позволило предположить, что именно генотип ТС явля-
филактика // Методическое пособие. — СПб. — 2003. — 32 с.
ется протективным фактором, способствующим сохране- 2. Беневоленская Л.И., Финогенова С.А. Генетика остеопороза:
нию минеральной плотности кости изащищающим орга- исследование значимости генетических факторов в детермина-
низм от развития остеопороза [1, 4]. Целью настоящего ции заболевания. Часть 1 // Остеопороз и остеопатии. — 1999.
исследования явилось изучение встречаемости аллель- —№ 2. — С. 23—25.
ных вариантов гена кальцитонинау людей узбекской на- 3. Беневоленская Л.И., Финогенова С.А. Генетика остеопороза:
циональности остеоартрозом без остепороза и у больных исследование значимости генетических факторов в детермина-
ции заболевания. Часть 2 // Остеопороз и остеопатии. — 1999. —
остеоартроза в сочетании с остеопарозоми его роль в ри-
№ 3. — С. 28—32.
ска развитии данного заболевания. 4. Беневоленская Л.И., Финогенова С.А. Генетика остеопоро-
Материалы и Методы за:изучение роли генов в возникновении и развитии остеопороза
Исследование проводилось у 147 людей с остеоратрозом, //Остеопороз и остеопатии. — 1999. — № 4. — С. 26—30.
среди них 100 остеоартроз без остеопороза (1 группа) и 47 па- 5. Arai H., Miyamoto K.-L. Et al.A vitamin D receptor
циенток остеоартроз в сочетании с остеопарозо (2 группа). genepolymorphism in the translation initiation codon: effect on
Полиморфизм гена коллагена изучен с помощью метода ПЦР. proteinactivity and relation to bone mineral density in Japanese
women //J. Bone Miner. Res. — 1997. — Vol. 12. — P. 915—921.
Результаты и обсуждение
6. Masi L., Becherini L., Colli E. et al. Polymorphism of
Оценка встречаемости генотипов и аллелей гена ре- thecalcitonin receptor gene are associated with bone mineral density
цептора кальцитонина производилась отдельно по груп- inpostmenopausal Italian women // Biochem. Biophys. Res. Commun.
пам. Больные остеоартрозом без остеопороза Генотип СС —1998. — Vol. 248. — P. 190—195.
обнаружен у 81 больных (81,0% обследованных), СТ — у 15 7. Masi L., Becherini L., Gennari L. et al. Allelic variants of
(15,0%), ТТ — у 4 (4,0%), аллели С —у 88,5%, Т — у 11,5%. humancalcitonin receptor: Distribution and association with bone
Встречаемость генотипов для больных остеоартроза с осте- mass inpostmenopausal women // Biochem. Biophys. Res. Commun.
—1998. — Vol. 245. — P. 622—626.
опарозом составила СС 59,6% (28 человека), СТ 34,0% (16
8. Masi L., Becherini L., Colli E. et al. Polymorphism of thecalcitonin
человека) и ТТ 6,4% (3 человека) соответственно, аллели С receptor gene are associated with bone mineral density in
— 76,6%, Т —23,4%. В популяционной группе распространен- postmenopausal Italian women // Biochem. Biophys. Res. Commun.
ность генотипа СС оказалась 102 (74,4 %), СТ — 29(21,2%), —1998. — Vol. 248. — P. 190—195.

25
УДК: 616.75-005.77:619.28-080
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВНУТРИСУСТАВНОГО ВВЕДЕНИЯ СЕРТОСПАНА ПРИ СИНОВИТАХ
Валиева С.М., Абдуазизова Н.Х., Исакова М.Б.
СИНОВИТЛАРДА СЕРТОСПАННИ БЎҒИМИЧИГА ЮБОРИШНИНГ КЛИНИК ЭФФЕКТИВЛИГИ
Валиева С.М., Абдуазизова Н.Х., Исакова М.Б.
CLINICAL EFFICACY OF INTRA-ARTICULAR ADMINISTRATION OF SERTOSPANA IN SYNOVITIS
Valievа S.M., Abduazizova N.Kh., Isakova M.B.
Республиканский центр ревматологии на базе 1 клинике Ташкентской медицинской академии
Оғриқ синдроми сўнгги йилларда соғлиқни сақлаш йўналишида актуал муаммолардан бири бўлиб, нафақат тибби-
ётда балки меҳнат қобилиятининг йўқотилиши билан кечувчи социал-экономик муаммо бўлиб келмоқда. Асосий касал-
ликнинг ривожланишига боғлиқ холда бўғимлар ва бўғим атрофи тўқималарнинг яллиғланиши (артритлар, тендинит-
лар, тендовагинитлар, тендобурсит, энтезит, энтезопатиялар, лигаментит, фиброзит, миотенденитлар), бўғимлар
(остеоартроз) ва умуртқа поғанасининг (остеохондроз) дегенератив зарарланиши, травматик зараланиш кузатилади.
Калит сўзлар: ревматоид артрит, махаллий даво, сертоспан.

The problem of pain is one of the most urgent and difficult in today’s health care because it is extremely unfavorable, it has not
only medical, but also social and economic consequences. Depending on the basic mechanism of development of the disease was
isolated into inflammation of the joints and periarticular soft tissues (arthritis, tendonitis, tenosynovitis, tendobursitis, enthesitis,
enthesopathies, ligamentitis, fibrositis, miotendenitis), degenerative lesion of synovium of joinst (osteoarthritis) and inter vertebral
(low back pain), traumatic injuries.
Key words: rheumatoid arthritis, local therapy, sertospan.

Н естероидные противовоспалительные препараты


(НПВП) занимают основное место в лечении боли,
связанной с развитием воспаления опорно-двигательно-
сокращать сроки производственной и бытовой нетрудоспо-
собности у обширной категории больных [3].
Основными показаниями к внутрисуставному и пери-
го аппарата, и относятся к числу наиболее эффективных артикулярному введению ГКС являются:
и широко применяемых в клинической практике лекар- - активный артрит, особенно с выпотом в полость су-
ственные средства. Однако даже кратковременный прием става (при ревматоидном артрите, серонегативных спон-
НПВП может приводить к развитию побочных эффектов, дилоартритах, системных заболеваниях соединительной
которые в целом встречаются примерно в 25% случаев, а ткани и др.);
у 5% больных, особенно пожилого и старческого возраста, - реактивный синовит различного генеза (при осте-
могут представлять серьезную угрозу для жизни. о-артрозе, подагрическом артрите, травме и др.);
Побочные реакции неселективных НПВП связаны с ос- - периартриты, тендиниты, тендовагиниты, бурситы,
новным механизмом их действия: подавлением синтеза обе- энтезиты и другие периартикулярные поражения неин-
их изоформ циклооксигеназы (ЦОГ) в каскаде арахидоновой фекционного генеза.
кислоты, ответственных за синтез как провоспалительных При определении показаний к локальному введению
ЦОГ-2, так и физиологически значимых ЦОГ-1 простаглан- ГКС предлагается учитывать следующие моменты:
динов. В этих условиях локальная терапия поражений опор- - методика используется предпочтительно при нали-
но-двигательного аппарата является весьма эффективным чии воспаления в ограниченном числе суставов или пери-
дополнительным методом лечения болевого синдрома [1,2]. артикулярных структур;
Методы локальной терапии можно условно разделить - в случае распространенного поражения препарат
на неинвазивные и инвазивные. К неинвазивной локаль- вводится в наиболее воспаленный сустав;
ной терапии относятся все способы применения НПВП - локальная терапия ГКС также показана при необхо-
или других препаратов в виде мазей, гелей, кремов, пла- димости ликвидации воспаления и болей с суставе или
стырей. Инвазивные методы локальной терапии подра- околосуставных мягких тканях у пациентов с противопо-
зумевают нарушение целостности кожного покрова и казаниями к другим видам терапии (лекарственная ал-
введение лекарственного препарата непосредственно в лергия, язвенная болезнь верхних отделов ЖКТ в стадии
патологический очаг. Внутрисуставное и периартикуляр- обострения и др.) или при недостаточной эффективности
ное применение лекарственных препаратов с целью ку- системного противовоспалительного лечения.
пирования воспаления синовиальной оболочки или пе- Абсолютными противопоказаниями к локальной те-
риартритов занимает достойное место в ревматологии и рапии ГКС являются:
является составной частью комплексного патогенетиче- - инфекционный (септический) воспалительный про-
ского лечения болезней суставов. Все препараты, исполь- цесс в суставе или околосуставных тканях, общее инфек-
зуемые для локальной инвазивной терапии, следует раз- ционное заболевание;
делить на нестероидные и стероидные. - патологическая кровоточивость (эндогенная или
Эффективность локальной терапии глюкокортикасте- вызванная применением антикоагулянтов);
роидов (ГКС) не вызывает сомнений и зависит от ряда фак- - отсутствие признаков воспаления в суставе - «сухой
торов, к которым следует отнести корректную оценку пока- сустав», не воспалительный характер боли (например, при
заний и противопоказаний, правильный выбор препарата, остеоартрозе без синовита);
его дозировки, наконец, техники проведения манипуля- - выраженная костная деструкция и деформация су-
ции и строгого соблюдения правил асептики и антисепти- става (резкое сужение суставной щели, анкилоз), неста-
ки. Использование данного метода позволяет существенно бильность сустава как исход артрита;

26
асептический некроз формирующих сустав эпифизов лах (0 – пальпация безболезненна, 1 – слабая, 2 – умеренная
костей, выраженный околосуставной остеопороз, чрезсу- и 3 – сильная болезненность), измерялась окружность ко-
ставный перелом кости; ленных суставов на уровне верхнего края надколенника.
Относительными противопоказаниями являются: Для объективной оценки влияния сертоспана на воспа-
- общее тяжелое состояние больного; ленный сустав у 30 больных было выполнено в динами-
- неэффективность (или кратковременность) дей- ке ультразвуковое исследование (УЗИ) коленных суставов.
ствия двух предыдущих инъекций (с учетом индивиду- Выраженность УЗИ признаков активности воспаления ис-
альных свойств применявшихся препаратов). следовали до лечения и через 1 сутки после 1-й инъекции
ГКС, применяемые для внутрисуставных введений, препарата. Изучали влияние локальной терапии на толщи-
подразделяются на препараты короткого (гидрокорти- ну (в мм) синовиальной оболочки и экссудативные измене-
зон) и пролонгированного действия. Последние, в свою ния суставов. Количество воспалительного экссудата в по-
очередь, включают препараты средней продолжительно- лости сустава оценивали в баллах (1 – незначительное, 2
сти действия (метилпреднизолона ацетат и триамсино- – умеренное, 3 – большое и 4 – очень большое). Определяли
лона ацетат) и длительно действующие (бетаметазона также содержание синовиальной жидкости в супрапател-
ацетат+бетаметазона натрия фосфат и бетаметазош про- лярной синовиальной сумке (по ее площади), под коллате-
пионат + бетаметазона натрия фосфат) [4]. ральными связками, а также в нижних и задних заворотах
При выраженном локальном воспалении и боли, преи- (по расстоянию в мм между соответствующими костными
мущественно у больных с хроническими ревматическими и мягкотканными элементами). Кроме того, регистрирова-
заболеваниями, предпочтительнее использовать препа- ли наличие и размеры подколенных синовиальных кист. До
раты длительного действия. Здесь отметим, что бетаме- лечения и через сутки после 1-й инъекции сертоспана вы-
тазон обладает быстрым (через 1-3 часа после введения) полняли термографию 30 коленных суставов. Оценивали
и пролонгированным противовоспалительным и обезбо- интенсивность теплового излучения в области коленных
ливающим эффектом (до 4-6 недель). В отличие от всех суставов и размеры очагов гипертермии.
остальных препаратов этого класса, он не оказывает мест- Результаты
ных микрокристаллических реакций и что особенно важ- Макроскопически суставы перед манипуляцией были
но, местнодистрофического действия. опухшими, кожа над ними гиперемирована, пассивные
Для повышения эффективности локальной терапии движения были ограничены и болезненны. На фоне вну-
необходимо обеспечивать покой суставам, в которые вво- трисуставного введения сертоспана артрит в суставе ре-
дились ГКС на срок не менее 48-72 час. Лучше всего это грессировал. При микроскопическом исследовании было
достигается с помощью «рабочих» ортезов, обеспечиваю- выявлено, что в 28 коленных суставах, в которые вводили
щих возможность движения в суставе. Некоторые авторы сертоспан, синовит отсутствовал, в 2 случаях сохранялся
рекомендуют больным после введения ГКС в нагрузочные умеренный синовит, который ликвидировался после по-
суставы пользоваться костылями или палкой в течение вторной инъекции. Полученные результаты свидетель-
последующих 3 недель. Необходимо подчеркнуть, что, по- ствуют о терапевтическом действии внутрисуставного
скольку внутрисуставная инъекция пролонгированных введения сертоспана у большинства больных с артритом
ГКС обеспечивает выраженный противовоспалительный воспалительного характера, что выражалось в уменьше-
эффект в течение 6 недели и более, при правильно спла- нии или исчезновении гиперемии суставов, увеличении
нированной тактике лечения этот срок совпадает с разви- объема в них. Положительной макроскопической дина-
тием противовоспалительного действия ряда базисных мике артрита соответствовало уменьшение степени вы-
противоревматических препаратов [5,6,7]. Таким образом, раженности синовита, т.е. воспалительной инфильтрации
вопрос о необходимости повторных инъекций должен ре- синовиальной оболочки. Таким образом, внутрисуставное
шаться индивидуально. Необоснованно частое введение введение сертоспана при артрите подавляет инфильтра-
может приводить к развитию стероидной зависимости, цию синовиальной оболочки.
к прогрессированию вторичного остеоартроза, асептиче- В соответствии с целью и задачами исследования по-
скому некрозу и даже снижает функциональную способ- сле введения сертоспана были получены следующие ре-
ность пациента [8, 9,10]. зультаты: у 30 больных после предварительного удаления
Целью настоящей работы являлась оценка эффектив- синовиальной жидкости введение раствора сертоспана в
ности внутрисуставного введения сертоспана у ревмато- воспаленные коленные суставы существенно уменьша-
логических больных на базе РРЦ при 1 клинике ТМА кли- ло степень выраженности артралгии. У остальных паци-
нически и инструментально подтвержденным синовитом. ентов динамика болевого синдрома была менее значимой.
На этапе предварительного исследования была поставле- Обычно спустя 12–18 ч после инъекции больные отмеча-
на задача показать мощнейший противовоспалительный ли существенное улучшение самочувствия, которое в боль-
и базисный эффект внутрисуставного введения длитель- шинстве случаев сохранялось в течение 6 недель. У 2 боль-
но действующего ГКС. В контрольную группу включены 30 ных через 6 нед после 1-й инъекции интенсивность болей в
больных с воспалительным синовитом на фоне основного коленных суставах вернулась к исходному уровню. Однако
аутоиммунного заболевания (из них 25 больных с серопо- в целом по группе артралгии к этому времени были значи-
зитивным ревматоидным артритом, 5 больных с перифе- тельно менее выражены, чем до лечения. Боль снижалась
рической формой СНСА длительностью болезни 3 года) по ВАШ в среднем с 53,96±13,25 до 29,37±13,86 мм (p<0,01).
Раствор сертоспана вводили в коленные суставы в Отмечено также достоверное уменьшение болезненности
дозе 1 мл 1 раз в 6 недель в течение 3 мес. Предварительно суставов при пальпации (с 1,73±0,77 до 0,98±0,83 балла,
у всех больных выполняли клиническое и иммунологиче- p<0,01) и уменьшение окружности суставов (с 42,19±3,70
ское исследование крови. Перед каждой инъекцией и че- до 40,76±3,36 см, p<0,01). Учитывая практически полное ис-
рез 44 дня от начала лечения проводили клиническое чезновение воспалительных изменений коленных суста-
обследование больных. При этом учитывали выражен- вов, 28 больным сертоспан повторно не вводили. У 2 боль-
ность артралгии по 100 мм визуальной аналоговой шка- ных выполнены 2 внутрисуставных инъекции. Повторное
ле (ВАШ), болезненность суставов при пальпации в бал- введение препарата позволяло сохранить достигнутое в на-

27
чале курса лечения клиническое улучшение. В течение пер- средство к основному противовоспалительному лечению.
вых 44 дней наблюдения выраженность клинических по- Завершая краткую характеристику метода локальной те-
казателей активности синовита коленных суставов была рапии заболеваний опорно-двигательного аппарата, не-
достоверно ниже, чем до лечения. обходимо отметить, что этот метод, несмотря на появ-
По данным УЗИ, после 3 внутрисуставных инъекций ление новых чрезвычайно эффективных лекарственных
сертоспана зафиксировано достоверное уменьшение тол- препаратов системного действия, остается одним из са-
щины синовиальной оболочки (в среднем с 3,67+0,48 до мых надежных в арсенале практикующего врача.
3,29±0,25 мм, p<0,01). Объем воспалительного экссуда- Литература
та в полости коленных суставов сократился в среднем с 1.Насонов Е.Л. Ревматоидный артрит как общемедицинская
1,89±0,92 до 1,55±0,75 балла (p<0,01). Эта динамика сопро- проблема. Терапевт 2004; 5:5–7.
2. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В. Рациональная терапия ревмато-
вождалась значительным уменьшением площади супрапа-
идного артрита. М., 2010; 223. с.
теллярной синовиальной сумки (в среднем с 187,27±102,97 3. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е. и др. Современные стандарты
до 147,44±92,02 мм2, p<0,05) и количества синовиальной фармакотерапии ревматоидного артрита. Клин фармакол и тер
жидкости под коллатеральными связками коленных суста- 2005;14(1):72–5.
вов (с 3,85±1,11 до 3,07±1,30 мм, p<0,01). До лечения при 4. Потанин Т.К. Ревматоидный артрит. Новые данные о старой
термографии 5 коленных суставов зафиксирована – уме- болезни. М., 2007; 68. с.
ренная и 15 – слабая гипертермия. Температура кожи в об- 5. Prevoo M.L.L., van Hoff A., Kuper H.H. Modified disease
activity scores that include twenty-eight-joint counts. Arthr Rheum
ласти 5 суставов была нормальной. Снижение интенсивно-
1995;38:44–52.
сти теплового излучения и уменьшение размеров очагов 6. Pettit A.R., Walsh N.C., Manning C. et al. RANKL protein is
гипертермии кожи после введения сертоспана отмечено в expressed at the pannusbone interface at sites of articular bone
30 суставах. После лечения выраженную гипертермию не erosion in rheumatoid arthritis. Rheumatology2006;45:1068–76.
наблюдали. Температура 30 суставов была нормальная. 7. Huang W.L., Haper C.G., Evans S.F. et al. Repeated prenatal
ГКС терапия обеспечивает быстрое и значительное кли- corticosteroid administration delays astrocyte and capillary tight
ническое улучшение качества жизни боьных. ГКС уверенно junction maturation in fetal sheep. Int J Dev Neurosci 2000; 19:487—93.
8. Matthews S.G. Antenatal glucocorticoids and programming of the
занимают ведущее место среди противовоспалительных ме-
developing CNS. PediatrRes2000;47:291—300.
дикаментов, и их очень широко используют при комплекс- 9. Abbasi S., Hirsch D., Davis J. et al.Effect of single versus multiple
ном лечении хронических воспалительных заболеваний су- courses of antenatal corticosteroids on maternal and neonatal
ставов.  У большинства больных, включенных в настоящее outcome. Am J Obstet Gynecol2000;182:1243-9.
исследование, введение раствора сертоспана в воспаленные 10. Spinillo A., Viazzo F., Colleoni R. et al. Two-year infant
коленные суставы уже в 1-е сутки после инъекции обеспе- neurodevelopmental outcome after single or multiple antenatal
чивало существенное уменьшение выраженности локаль- courses of corticosteroids to prevent complications of prematurity. Am
J Obstet Gynecol 2013;191:217—24
ного болевого синдрома. В отдельных случаях клиническое
улучшение, достигнутое после первого введения препара- КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВНУТРИСУСТАВНОГО
та, было настолько существенным, что необходимости в по- ВВЕДЕНИЯ СЕРТОСПАНА ПРИ СИНОВИТАХ
вторных инъекциях не возникало. Введение препарата в Валиева С.М., Абдуазизова Н.Х., Исакова М.Б.
воспаленный сустав обеспечивало существенное и довольно Проблема боли остается одной из самых актуальных и
продолжительное уменьшение боли в суставе. Достоверно трудных в современном здравоохранении, поскольку она имеет
уменьшалась также их окружность и болезненность при крайне неблагоприятные не только медицинские, но и социаль-
пальпации. Отчетливое снижение активности локального но-экономические последствия. В зависимости от основного
воспалительного процесса было зафиксировано при прове- механизма развития заболевания выделяют воспалительные
дении УЗИ коленных суставов. По сравнению с исходными поражения суставов и околосуставных мягких тканей (артри-
показателями через 1 сутки после инъекции серотоспана от- ты, тендиниты, тендовагиниты, тендобурситы, энтезиты,
мечено достоверное уменьшение толщины синовиальной энтезопатии, лигаментиты, фиброзиты, миотендениты),
оболочки и количества воспалительного экссудата в поло- дегенеративные поражения суставов (остеоартроз) и позвон-
сти суставов. Внутрисуставное введение раствора сертоспа- ков (остеохондроз), травматические поражения суставов.
на, на наш взгляд, можно использовать при хроническом ар- Ключевые слова: ревматоидный артрит, локальная
трите, сопровождающимся синовитом, как вспомогательное терапия, сертоспан.

28
УДК: 616.71-018.3:616-071-08
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПУЛЬС ТЕРАПИИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ПОЛИХОНДРИТА
Джураева Э.Р., Ганиева Н.А.
РЕЦИДИВЛАНУВЧИ ПОЛИХОНДРИТДА ПУЛЬС ТЕРАПИЯНИНГ САМАРАДОРЛИГИ
Джураева Э.Р, Ганиева Н.А.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПУЛЬС ТЕРАПИИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ПОЛИХОНДРИТА
Джураева Э.Р, Ганиева Н.А.
Республиканский ревматологический центр на базе 1 клинике ТМА
Рецидивирующий полихондрит – редкое системное воспалительное заболевание хрящевой ткани, приводящее к струк-
турным изменениям хряща вплоть до его исчезновения. В статье приведена информация о клинических симптомах и мето-
дах лечения заболевания. Дано описание эффективности пульс терапии при РПХ по результатом собственного наблюдения.
Ключевые слова: рецидивирующий полихондрит, диагностика, лечения

Relapsing polychondritis is a rare systemic inflammatory disease of cartilage which leads to structuredisorders of cartilage up to
its disappearance. The article includes information about clinical symptoms and cures of the disease. It was illustrated description of
the efficiency of pulse therapy of RPH according to results of own observations.
Keywords: relapsing polychondritis, diagnostics, treatments

Р ецидивирующий полихондрит – редкое системное


заболевание, аутоиммунной природы, характеризу-
ющееся периодически возникающими обострениями вос-
вов, хрящевая ткань трахеобронхиального дерева, а также
другие структуры, богатые протеогликанами: глаза, вну-
треннее ухо, сосуды. РПХ относится к ургентным заболева-
палительного процесса в хрящевых тканях, приводящими ниям. С момента постановки диагноза до смерти проходит
к ее разрушению. Частота его 3-5 случаев на миллион на- от 10 мес. до 20 лет. Наиболее грозными проявлениями
селения. К 1997 в мире было зарегистрировано всего 600 заболевания помимо поражения респираторного тракта
наблюдений. Первое описание заболевания принадлежит (56%), является вовлечение в воспалительный процесс
Jaskch-Wartenhost (Венский Терапевтический архив, 1923). сердечно-сосудистой системы (24%), с развитием аортита,
Данноезаболевание может встречаться под названия- аневризмы аорты, артериальных тромбозов, недостаточ-
ми системная хондромаляция, панхондрит, хронический ности аортального, митрального клапанов, блокад прове-
атрофический полихондрит. дения и инфаркта миокарда, васкулита [4].
Рецидивирущий полихондрит может начаться в лю- Плохими прогностическими признаками являют-
бом возрасте. Описаны случаи начала заболевания у ре- ся: дебют в молодом возрасте, системный васкулит, ран-
бенка в 2,5 года и у пациента, старше 90 лет. Однако пик няя седловидная деформация носа, анемия у пожилых
заболевания приходится на пятую декаду жизни [1]. С оди- [5]. Крупное исследование, проведенное в клинике Мейо,
наковой частотой поражает мужчин и женщин. Описаны показало, что в группе из 112 пациентов 5-летняя выжи-
семейные случаи заболевания. По статистике диагноз ваемость составила 74%, 10-летняя – 55%. Основными
устанавливается более чем через год у 68% пациентов, причинами смерти были инфекционные заболевания и
каждый третий из них проходит обследование у 5 и бо- системный васкулит, 15% больных умерли от поражения
лее специалистов, прежде чем устанавливается диагноз дыхательных путей и сердца.
[2]. К настоящему времени этиологическийфактор забо- Диагноз заболевания выставляется с учетом клини-
левания не выявлен. Имеютсяуказания на аутоиммунный ко-лабораторных данных по диагностическимкритериям,
механизм развития, что подтверждается обнаружением у разработанным Мак-Адамом в 1976г.
больных в период высокой активности процессабольшо- Для установления диагноза РПХ необходимоналичие
го количества антител к коллагену IIтипа в крови, а в по- трех или более диагностических критериев:
врежденной хрящевой ткани при иммунофлюоресценции – рецидивирующий хондрит обеих ушных раковин;
определяются депозиты IgG, IgA, IgM и С3. То, что особен- – неэрозивный воспалительный полиартрит;
ностью аутоиммунного процесса является поражение хря- – хондрит хрящей носа;
ща, привело исследователей к гипотезе, что центральное – воспаление тканей глазного яблока (конъюнктивит,
место в патогенезеРПХ занимают хрящ - специфические кератит, склерит/эписклерит и/или увеит);
антитела. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) – хондрит хрящей гортани и/или трахеи;
кхрящ-специфическому коллагену II, IX и XIтипов выяв- – повреждение улитки и/или вестибулярного аппара-
лены у 30-70% больных РПХ. Наиболее характерны анти- та, проявляющееся нейросенсорной тугоухостью, шумом в
тела к коллагену II типа,которые присутствуют в острой ушах и/или головокружениями.
фазе заболевания и их уровень четко коррелирует с актив- Патогномоничных лабораторных и инструмен-
ностью болезни. Однако считать данныеантитела специ- тальных тестов для диагностики РПХне существует.
фичными для РПХ нельзя, таккак они выявляются и при Лабораторные данные неспецифичны и отражают те-
ревматоидном артрите (РА). В патогенезе важное значе- чение воспалительного процесса: повышение скорость
ние придают также антинейтрофильным антителам. Не оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитоз, тромбоцитоз,
исключается роль инфекционных агентов как пускового хроническая анемия и увеличение содержания α- и γ-гло-
механизма для развития аутоиммунных нарушений [2,3]. булинов в сыворотке крови. Могут выявляться низкие ти-
Клинические проявления РПХ разнообразны по ло- тры ревматоидного фактора и антинуклеарных антител.
кализации, выраженности и продолжительности. В пато- У большинства больных точным показателем активности
логический процесс могут вовлекаться все типы хряща: заболевания является СОЭ [1].
эластический хрящ уха и носа, гиалиновый хрящ суста-

29
Биопсию хрящевой ткани рекомендуется выполнять ном, голеностопных суставах. В легких везикулярное ды-
только в крайних случаях в связи с высокой степенью ве- хание, хрипов нет. При аускультации тоны сердца ритмич-
роятности последующего инфицирования раны и её пло- ны, приглушены. Артериальное давление 110/80 мм.рт.ст.
хого заживления. Пульс в покое 96 в 1 минуту, ритмичный. Живот мягкий,
Вследствие того, что РПХ является очень редким забо- безболезненный. Печень не пальпируется. Диурез свобод-
леванием, контролируемых исследований методов лече- ный, безболезненный.
ния не проводилось. Основным методом лечения по насто- В анализе крови: гемоглобин – 102 г/л, эритроциты-
ящее время является глюкокортикоидная терапия (ГКС). 3,6 х 1012/л, лейкоциты – 11,8х109/л, СОЭ – 20 мм/час.В
В острой фазе заболевания назначается преднизолон до динамике: гемоглобин – 85 г/л, эритроциты- 2,8 х 1012/л,
60 мг в сутки. При недостаточной эффективности доза лейкоциты – 6,2х109/л, СОЭ – 10 мм/час. Коагулограмма :
препарата может достигать 100 мг в сутки.Клинические гематокрит – 32%, фибриноген - 7,87, ПТИ 91, Тромботест
наблюдения показали, что ГКС подавляют активность за- – 7 степени.HbsAg - отрицательный, RW - отрицательный
болевания, но не уменьшают частоту рецидивов, причем у , HVC - отрицательный, ОИВ - отрицательный. СРБ-6 (от-
¾ больных требуется постоянная терапия преднизолоном рицательный), АСЛО – 250.Общий анализ мочи: белок-
в средней суточной дозе более 25 мг, но у части больных 0.099%, эпителий. 7-8/1, лейкоциты. 11-15/1, эритроци-
отмечается резистентность к ГКС[6]. ты. 2-3/1. В динамике: белок- 0.033%, эпителий. 0-1/1,
Также применяются цитостатические препараты: аза- лейкоциты. 2-3/1, эритроциты. 0-1/1.
тиоприн, метатрексат, циклофосфамид, циклоспорин А. ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 112, неполная бло-
Имеются сообщения об эффективности противолепроз- када правой ножки пучка Гисса, метаболические изме-
ного препарата дапсон, подавляющего лизосомальную ак- нения в миокарде.Рентгеноскопия грудной клетки: без
тивность полиморфно - ядерных лейкоцитов. В послед- изменений.МСКТ (мягкие ткани шеи и органы грудной
ние годы в литературе широко обсуждается возможность клетки): КТ признаков патологических образований мяг-
применения генно-инженерных биологических препара- ких тканей шеи не выявлено.Равномерное сужение голо-
тов из группы ингибиторов фактора некроза опухоли (ин- совой щели сочетать с клиникой и данными ларингоско-
фликсимаб, этанерсепт), антител к СД(20 (ритуксимаб). пии. Хронический бронхит. Аденопатия медиастинальных
Приводятся описания единичных случаев эффективности лимфоузлов. Перикардит.УЗИ (печень, почки): эхопризна-
применения данных препаратов, однако специально орга- ки воспаления левой почки.
низованных исследований не проводилось из–за редкой Было начато лечение преднизолоном в дозе 30 мг/сут
встречаемости заболевания [1,7,8]. per os, проводилась симптоматическая терапия. Уже на
Примером успешной диагностики и лечения РПХ мо- второй день приема преднизолона отмечалось улучшение
жет быть следующее клиническое наблюдение. состояния: значительно уменьшились боли в суставах,
Клинический случай. БольнаяД, 43 лет, поступила в кар- уменьшилась инъецированность склер, цианотичность и
диоревматологическое отделение Ташкентской медицин- отечность ушных раковин, нормализовалась температу-
ской академии 30 января 2015 г.с жалобами на покраснение, ра тела.Больной проведена 3-х дневная пульс терапия: 1й
отек обоих ушных раковин, понижение слуха, боли при гло- и 3й - дни солумедрол 1.0 гр внутривенно капельно, вто-
тании, сухой кашель, осиплость голоса, покраснение глаз и рой день солумедрол 1,0 гр в комбинации с циклофосфа-
понижение зрения, боль и припухлость в мелких суставах нам. В динамике снизиласьСОЭ, повысился Hb. Несколько
кистей, коленных, голеностопных суставах, головокружение, улучшились показатели функциональных проб печени.
понижение аппетита, похудание, общее недомогание. Больная выписана улучшением с рекомендацией на дозе
Из анамнеза считает себя больной с октября 2014 преднизолона30 мг/сут под наблюдениям ревматолога.
года, когда появился кашель и осиплость голоса. Получала Таким образом, данный клинический пример пока-
амбулаторное лечение, но эффекта от лечения не отмеча- зывает быстрый и выраженный клинико - лабораторный
лось. В январе появились отек и покраснение ушных ра- эффект пульс-терапии приРПХ. Думаем, что данное забо-
ковин, через 10 дней припухлость суставов и боль, по- левание мало знакомо врачам других специальностей и
краснение глаз и понижение зрения. Больная в течении приведенный литературный обзор и описание клиниче-
3 дней принимала стационарное лечение в ЛОР отделе- ского случая будут полезны.
нии III – клиники ТМА с диагнозом: “Диффузное заболе- Литература:
вание соединительной ткани. Двухсторонний хондро- 1.АгабабоваЭ. Р. Рецидивирующий полихондрит и синдром Тит-
перихондрит ушных раковин, острая нейросенсорная це. В кн.НасоноваВ. А., АстапенкоМ. Г. //Клиническая ревматоло-
гия. - М. Медицина, 1989. –С. 222-245
глухота I степени. Хронический фибринозно-пластиче-
2. АлекбероваЗ. С., СигидинЯ. А. Рецидивирующий полихон-
ский увеита. Проведено следующее лечение: цефтриак- дрит//Тер.архив. - 1984. -№8.– С.125-127
сон 1г 1раз в/в, риноксил назальный спрей 0.1% 10.0 3-4 3. АлекбероваЗ. С. Рецидивирующий полихондрит//В кн. Рев-
капель в каждый носовой ход, дексаметазон 0.4% 1мл в/м матические болезни под.ред. В. А. Насоновой,Н. В. Бунчука. -М. Ме-
1 раз №3. После улучшения состояния больная была на- дицина, 1997. – С. 216-218
правлена в ревматологический центр ТМА и госпитали- 4. Marie I. MartinaudO, OmnientY.,MihoutВ., Levesque H.
зирована в кардиоревматологическому отделению. При Facialdiplegia revealing relapsing polychondritis//Rheumatology. -
2005.- Vol. 44, №6. –Р. 827 - 828.
осмотре: общее состояние средней тяжести, сознание яс-
5.Mc Adam L. P.,O’Hanlan M. A., Bluestone R.,Pearson C. M. Relapsing
ное. Телосложение по астеническому типу. Кожные покро- polychondritis: prospectivestudy of 23 patients and a review of the
вы розовые. Подкожно – жировая клечатка слабо развита. literature//Medicine (Baltimore).–1976. –Vol. 55, №3. –Р. 193 – 215.
Отёков нет, правый подмышечный лимфоузел увеличен. (MEDLINE).
Глазные яблоки нормальной формы, склерыгипереми- 6.BucknerJ. H., WuJ. J., ReifeR. A., TeratoK., EyreD. R.,
рованы, отмечалось понижение зрения. Ушные ракови- Autoreactivityagainstmatrilin-1 inapatientwithrelapsingpolychondrit
ны припухшие, гиперемированные, болезненность при is // Arthritis Rheum. – 2000. – Vol.43, №4. – Р. 939-943.
7. Mpofu S., Estrach C., Curtis J., Moots R. J. Treatment of respiratory
пальпации, слух снижен. Нос деформирован по типу седла.
complications in recalcitrant relapsing polychondritis with infliximab
Боль, припухлость и болезненность при движении в обоих //Rheumatology.– 2003.- №42.–Р. 1117-1118.
мелких суставах кистей, правом локтевом, правом колен- 8. Vounotrypidis P., Sakellariou G. Т.,ZisopoulosD., Berberidis C.

30
Refractorу relapsing polychondritis: rapid and sustained response унинг йўқолиб кетишига олиб келувчи касалликдир. Мақо-
in the treatment with an IL-l receptor antagonist (anakinra)// лада касалликнинг клиник белгилари ва даволашга оид
Rheumatology. – 2006.- Vol. 45, №4. –Р. 491 - 492. маълумотлар таҳлилқилинган. Қуйидаги мақоладата-
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПУЛЬС ТЕРАПИИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО жрибамиздаги рецидивланувчи полихондритда пульс те-
ПОЛИХОНДРИТА рапиянинг самарадорлиги тўғрисида ахборат берилган.
Джураева Э.Р., Ганиева Н.А. Калит сўзлар: рецидивланувчи полихондрит, ташхис-
Рецидивланувчи полихондрит – бу кам учрайдиган лаш, даволаш.
тоғай тўқимасининг тизимли зарарланиши ва оқибатда

31
УДК: 616.72-002.77+611.1+616-085
ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ТАКРОЛИМУСА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
Ризамухамедова М.З., Донаев Б.Б., Тураева Ф.Б., Мирхамидов М.В.
РЕВМАТОИД АРТРИТДА ТАКРОЛИМУСНИ ҚЎЛЛАНИЛИШИНИ ИСТИҚБОЛИ
Ризамухамедова М.З., Донаев Б.Б., Тураева Ф.Б. Мирхамидов М.В.
PROSPECTS FOR THE USE OF TACROLIMUS IN RHEUMATOID ARTHRITIS
Rizamuhamedova M.Z ,Donaev B.B, Turaeva F.B , Mirkhamidov M.V.
Республиканский ревматологический центр на базе 1 клинике ТМА
Study of RA one of general medical acquires importance as a prerequisite for the decryption of the fundamental mechanisms
of development and improvement of pharmacotherapy other chronic human diseases, such as atherosclerosis, type 2 diabetes,
osteoporosis, development of which is also associated with chronic inflammation. According to the literature, tacrolimus promising
drug for the treatment of RA and probably some other autoimmune diseases. Its wide spread adoption in clinical practice may be
essential for maximum individualization of therapy for this disease.
Key words: rheumatoid arthritis, tacrolimus, the basic anti-inflammatory drugs.

РА касаллигини ўрганиш умумий тиббий ахамиятга эга, чунки ривожланиши ва сурункали яллиғланишга боғлиқ бўл-
ган бир қатор сурункали касалликларни, шу жумладан атеросклероз,қандли диабет 2 тури ва остеопрозларнинг асосий
механизмларини ва фармакотерапиясини такомиллаштиришда мухум ахамиятга эга. Адабиётлардаги маълумотларга
кўра такролимус РА ва баъзи аутоиммун кассаликлар учун истиқбол дори воситасидир. Клиник амалиётда кенг қабул
қилиниши,бу касаллик учун даволашни максимал индивидуаллаштириш учун зарур бўлиши мумкин.
Калит сўзлари: ревматоид артрит , такролимус, яллиғланишга қарши базис препаратлари.

Р евматические заболевания (РЗ) по уровню своего


негативного влияния на современное общество за-
нимают одно из первых мест. Среди РЗ особое место зани-
суставов развивается очень быстро (в течение первых лет
болезни). При этом прогрессирование болезни влечет за
собой значительно более неблагоприятные последствия
мает ревматоидный артрит (РА). (нарушение функции суставов, структурное поврежде-
РА-аутоиммунное системное заболевание соединитель- ние суставов, утрата трудоспособности, преждевремен-
ной ткани, основным клиническим проявлением которого ная летальность), чем потенциальные осложнения тера-
является хронический симметричный деструктивный по- пии БПВП. Таким образом ранняя активная терапия БПВП
лиартрит [1]. По результатам зарубежных эпидемиологиче- приобретает решающее значение для улучшения качества
ских исследований ,проведенных в последнее десятилетие, жизни и отдаленного прогноза у пациентов РА [3,6].
распространенность РА в разных странах мира достигает В последние годы внимание исследователей привле-
1% [7],а экономические потери для общества сопоставимы чено к альтернативным подходам к лечению РА, основан-
с ишемической болезнью сердца и онкологическими забо- ным на подавлении других важных механизмов развития
леваниями. [1-2] Преждевременная летальность во многом этого заболевания. [9-10.] Фундаментальное значение в
связана с высокой частотой сопутствующих заболеваний патогенезе РА играют Т-клетки [11], которые составляют
(инфекции, атеросклеротическое поражение сосудов, арте- более 50% клеточного инфильтрата синовиальной ткани.
риальная гипертония, остеопоретические переломы костей Подавляющее большинство Т-клеток относится к субпо-
скелета и др.) [8] Все это вместе взятое определяет огромное пуляции СD4+-клеток с фенотипом характерным для кле-
социальное значение этой патологии [2]. ток «памяти» и активированных лимфоцитов (экспрессия
Последнее десятилетие ознаменовались существен- активационных маркеров,таких как HLA-DR, CD 27 и др.)
ным прогрессом в изучении патогенеза РА, который рас- При РА преобладает Th1-тип иммунного ответа, характе-
сматривается как одна из наиболее ярких форм хрониче- ризующийся гиперпродукцией провоспалительных ци-
ских воспалительных заболеваний человека. Изучение РА токинов,таких как интерлейкин (ИЛ)-1, фактор некроза
приобретает общемедицинское значение, поскольку созда- опухоли (ФНО-а), ИЛ-12,ИЛ-17,ИЛ-18,а также ИЛ-2 и ин-
ет предпосылки для расшифровки фундаментальных ме- терферон. Важное последствие поляризации иммунно-
ханизмов развития и совершенствования фармакотерапии го ответа по Th1-типу – нарушение баланса между син-
других хронических заболеваний человека, таких как ате- тезом провоспалительных и противовоспалительных
росклероз, сахарный диабет 2 типа, остеопороз, развитие (Th2-типа) цитокинов. Это послужило основанием для
которых также связано с хроническим воспалением [3]. применения такролимуса у больных с РА.
Анализ результатов проспективных исследований, Такролимус (Пограф, FK506)- пероральный макролид
разработка строгих критериев оценки эффективности ингибирующий кальциневрин, является иммуномодулято-
базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), ром и противовоспалительным средством [12-13]. Он умень-
как и многочисленные фармакоэкономические исследо- шает способность кальциневрина к дефосфолированию и
вания, позволили сформулировать некоторые общие ре- проникновение Т-клеток в ядро, вследствие, ингибирует ген-
комендации касающиеся фармакотерапии РА, которые ную транскрипцию для синтеза воспалительных цитокинов
соответствуют критериям медицины, основанной на до- ,таких как ФНО-а, ИЛ-2 и интерферон-y. Из-за этих свойств
казательствах [4-5]. Во- первых, благодаря углублению такролимус используется, при предотвращении отторжения
представлений о ведущих механизмах «ревматоидного» трансплантата и был изучен в лечении против РА.
воспаления расширились возможности терапии БПВП. Во Фармакокинетика
– вторых, была сформулирована концепция о необходимо- Фармакокинетические параметры такролимуса были
сти «агрессивной» терапии РА с использованием БПВП уже изучены в исследованиях с участием здоровых доброволь-
в дебюте болезни. Убедительно доказано, что спонтанные цев. Была показана биоэквивалентность капсул Прографа
ремиссии при РА наблюдаются крайне редко, а деструкция по 0,5мг, 1,0 мг и 5,0мг при приеме в равных дозах.

32
Наибольшая скорость и степень абсорбции такролиму- Улучшение обычно отмечается в течение первых 3 ме-
са достигается при приеме препарата натощак. Скорость сяцев, и поддерживаются на протяжении 18 месяцев.
и степень абсорбции такролимуса при одновременном Такролимус безопасен, хорошо переносится больными
приеме с пищей снижаются, особенно в случае высокого и возможно применение как монотерапии у пациентов с РА.
содержания в пище жиров. У стабильных пациентов по- Таким образом, такролимус-перспективный препарат
сле трансплантации печени биодоступность такролимуса для лечения РА и вероятно, некоторых других аутоиммун-
при пероральном приеме с пищей с умеренным содержа- ных заболеваний. Его широкое внедрение в клиническую
нием жиров (34% калорий) снижалась. Также отмечалось практику может иметь существенное значение для макси-
снижение площади под фармакокинетической кривой мальной индивидуализации терапии этого заболевания.
AUC (27%), максимальной концентрации Сmax (50%) и Литература
увеличением Tmax(173%) в цельной крови. В исследова- 1. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е. Ревматоидный артрит. Под редак-
нии с участием стабильных пациентов после трансплан- цией Е.Л Насонова,В.А.Насоновой. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2008, 852с
тации почки, принимавших такролимус сразу после стан- 2. Насонов Е.Л. Ревматоидный артрит как общемедицинская
проблема. Тер.архив,2004,5,5-7.
дартного континентального завтрака, влияние пищи на
3. Насонов Е.Л. Лечение Ревматоидного артрита. Клинические
биодоступность препарата было менее выраженным. рекомендации. Москва, Алмаз, 2006,118 стр.
Отмечалось снижение AUC (на 2-12%) и Сmax (на 15-38%) 4. Насонов Е.Л. Лечение Ревматоидного артрита: современное
и увеличением Tmax (на 38-80%). состояние проблемы. РМЖ,2006,14(8) 573-577.
Клинические исследования 5. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Ревматоидный артрит.-М.:Ан-
Такролимус был безопасен и эффективен во II фазе ко,2010.-328 с.
6-месячного двойного-слепого лечения пациентов с РА, 6. Gabriel S.E. The epidemiology of rheumatoid arthritis.//Rheum
на которых терапия метотрексатом была не эффектив- Dis Clin North Amer 2008;27:269-81.
ной [14], в III фазе 6-месячнго двойного-слепого испы- 7. Pincus T., Sokka T. Mortality in rheumatic diseases: introduction.
Clin.Exp. Rheumatol., 2008, 26 S35-S61.
тания эффективности такролимуса как монотерапию у
8. Насонов Е.Л. Фармакотерапия ревматоидного артита- взгляд
пациентов с РА, на которых были бесполезны один или бо- в 21 век. Клин.медицина,2005,6, 8-12 .
лее БПВП, также 6 –месячного открытого безопасного ис- 9. Smolen J., Aleteha D., Koeller M. et al. New therapies for treatment
пытания комбинированной терапии такролимусом и ме- of rheumatoid arhtriris. Lancet, 2007,370, 1861-1874.
тотрексатом у пациентов с РА, у которых была частичная 10. Choy E., Pannayi G. Citokine pathways and joint inflammation in
восприимчивость на метотрексат [15]. Такролимус имеет rheumatoid arthritis. N.Engl. J. Med.,2008, 344,907-916.
более низкую молекулярную массу и в 100-крат мощнее 11. Madhok R.,Capell HA. Outstanding issues in use of diseasemodifying
ингибирует пролиферацию Т-клеток чем циклоспорин, agents in rheumatoid arthritis. Lancet 2009:353: 257-8.
такой же ингибитор кальциневрина с зарегистрирован- 12. Tocci MJ., Matkovich DA. , Collier KA et al. The immunosupresant
FK506 selectively inhibitis e[pression of early T cell activation genes. J
ной эффективностью в лечении пациентов с РА [16]. В
Immunol 2010,143:718-26.
исследованиях Yocum DE, Furst D.E 12-месячное откры- 13. Furst D.E. Saag K. Fleichman R et al. Effiacy of takrolimus in
тое долгосрочное испытание безопасности такролиму- rheumatoid arthritis patient failing metotrexate: a six month, double-
са у пациентов с РА началось в 1999 году и закончилось в blind, randomized, dose ranging study. Arhtritis Rheum 2002;46;2020-8.
2002 году. Эффективность была оценена на 3,6,9и 12 ме- 14. Kremer J, Habros J, Kolba K et al. Tacrolimus in rheumatoid
сяцах используя критерии улучшения ACR(ACR20, ACR50 arthritis patient receving concomitant metotrexate: a six month,open-
и ACR70) [17]. Результаты эффективности, наблюдаемые label study. Arhtritis Rheum 2003;48:2763-8.
для всех пациентов данного исследования, демонстри- 15. Yocum DE, Furst D.E et al. Effiacy andsafety of takrolimus in
руют, что более чем 38% пациентов достигли ACR20, в то patient with rheumatoid arthritis; a double-blind trial Arhtritis Rheum
2003;48:3328-37.
время как ACR50 достигли 18,6% и ACR70-9 % пациентов,
16. Kelly PA., Burckat GJ,Venkatamarana R. Tacrolimus: a new
с такролимусом как монотерапевтического препарата. immunosuppressive agent. Am J Health Syst Pharm 2007;52:1521-35.
Кроме того реакции были замечены на 3 месяце и были 17. Felson DT., Anderson JJ. Boers M et al. The American College of
поддержаны целых 18 месяцев. Такролимус дозой 3 мг/ Rheumatology preliminary definition of improvement in rheumatoid
день у пациентов с РА, как монотерапия безопасна и хоро- arthritis . Arhtritis Rheum 2006;38:727-735.
шо восприимчива на протяжении 18 месяцев. Случай не-
желательного явления в испытании профилактики такро- ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ТАКРОЛИМУСА ПРИ
лимусом отторжения трансплантата, в целом наблюдался РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
весьма низкой величиной, чем в испытаниях такролиму- Ризамухамедова М.З., Донаев Б.Б.,
са у пациентов с пересаженными органами, и более низ- Тураева Ф.Б., Мирхамидов М.В.
кой величиной, чем в испытаниях циклоспорина у паци- Изучение РА приобретает общемедицинское значение,
ентов с РА. Чувствительность ACR удерживалась в течение поскольку создает предпосылки для расшифровки фундамен-
18 месяцев, долгое время пациент мог быть подвергнут тальных механизмов развития и совершенствования фарма-
воздействию комбинированной терапии такролимусом котерапии других хронических заболеваний человека, таких
дозой 3 мг/день. Для реагировавших на такролимус паци- как атеросклероз, сахарный диабет 2 типа, остеопороз, раз-
ентов, такролимус – эффективный и хорошо восприимчи- витие которых также связано с хроническим воспалением.
вый оральный препарат против РА. По данным литературы, такролимус перспективный препа-
Заключение рат для лечения РА и вероятно, некоторых других аутоим-
Анализ всей совокупности данных позволяет сделать мунных заболеваний. Его широкое внедрение в клиническую
следующие выводы о месте такролимуса (Прографа) в ле- практику может иметь существенное значение для макси-
чении РА.Такролимус эффективно подавляет клинические мальной индивидуализации терапии этого заболевания.
проявления РА и улучшает физическую активность у па- Ключевые слова: ревматоидный артрит, такроли-
циентов с неадекватным ответом на БПВП. мус, базисные противовоспалительные препараты.

33
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПЕРЕНОСИМОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ
МЕТОДОВ ТЕРАПИИ РАННЕГО РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
Жабборов М.Э., Набиева Д.А.
РЕВМАТОИД АРТРИТИНГ ЭРТА ДАВРЛАРИДА ЗАМОНАВИЙ
УСУЛЛАР БИЛАН ДАВОЛАШНИНГ САМАРАДОРЛИГИНИ ТАҚҚОСЛАШ
Жабборов М.Э., Набиева Д.А.
COMPARATIVE EFFICACY AND TOLERABILITY OF MODERN METHODS OF
THERAPY OF EARLY RHEUMATOID ARTHRITIS
Djabborov M.E., Nabiyeva D.A.
Ташкентская Медицинская Академия
Текширув мақсади – Ревматоид артритни эрта босқичларида (касаллик давомийлиги <2 йил ) схема бўйича мето-
трексат ва метотрексат + глюкокортикоид комбинациясидан фойдаланиб даволашнинг самарадорлиги ва хавфсизли-
гини таққослаш. Тадқиқот манбалари ва усуллари. Ревматоид артритни эрта босқичидаги 40 нафар бемор (улардан
38 таси аёл, ўртача ёш-51ёш, касалликнинг ўртача давомийлиги -7,8 ой, ўртача DAS кўрсаткич 28 - 6,0 даволаш рандо-
мизирланган 2 гурухга бўлинди: Метатрексат 10-20 мг /ҳафтасига (n=20), метатрексат (10-20 мг\ҳафта) +ГК :10 мг
преднизолон суткасига(n=20). Беморлар асосий демографик ва клиник кўрсаткичлар бўйича таққосланди. Даволаш да-
вомийлиги 6 ой ни ташкил этади. Даволаш самарадорлиги Европа антиревматик лигаси (EULAR) критериялари бўйича
бахоланади. Натижалар. 38 нафар бемор 6 ойлик даволаш курсини тугатдилар. Бу муддатда Метатрексат гурухидаги
11,4% беморларда клиник ремиссияга(DAS28<2,6) эришилди.МТ+ГК-гурухидаги беморларда 37.5 % клиник ремиссияга эри-
шилди. Ножўя таъсирлар кузатилганлиги туфайли 2 нафар беморларда даволаш бекор қилинди. Хулоса. Иккала схема
билан даволаш хам ревматоид артрит билан касалланган беморларда етарлича самара берди. Юқори самарадорлик МТ
ва ГК комбинацияси билан даволанган беморларда кузатилди. Гурухдаги барча беморлар дориларни яхши қабул қилишди.
Калит сўзлар: ревматоид артрит, самарадорлик, метотрексат, глюкокортикоидлар.

The purpose of research - to compare the efficacy and safety of four treatment early (disease duration <2 years), rheumatoid
arthritis (RA) with the use of methotrexate (MT) MT and combinations with glucocorticoids (GC). Material and methods. 40 patients
with early RA (among them 38 women, average age - 51 years, mean duration of disease - 7.8 months, the median DAS28 - 6,0)
were randomly divided into 2 treatment groups: MT 10-20 mg / week (n = 20); MT (10-20 mg / week) + HA into equivalent 10
mg prednisone daily (n = 20). Patients were matched by major clinical and demographic characteristics. Treatment duration was
6 months. Treatment efficacy was evaluated according to the criteria of the European Antirheumatic League (EULAR). Results.
6-month course of treatment of 38 patients have completed. By this time the group MT clinical remission (DAS28 <2,6) reached
11.4% of patients in group MT + GK - 37.5%. Cancel the treatment due to side effects was required only 2 patients. Conclusion. Both
regimens demonstrated significant efficacy in patients with early RA; response rate as a whole was 24%. The most pronounced effect
was obtained with the combination of MT and GK. Tolerability of treatment in all groups was acceptable.
Key words: rheumatoid arthritis, efficacy, methotrexate, glucocorticosteroids.

Р евматоидный артрит (РА) – аутоиммунное заболе-


вание неизвестной этиологии, характеризующее-
ся хроническим эрозивным синовитом и частым систем-
препаратами на ранних стадиях РА, хотя отдельные авто-
ры указывают на более высокий результат такого сочета-
ния. Поэтому, несмотря на заметные успехи, достигнутые в
ным поражением внутренних органов. Это заболевание лечении РА за последние годы, пока отсутствуютподробно
характеризуется неуклонным прогрессирующимтече- разработанные рекомендации по лечениюраннего РА в кли-
нием, что приводит к ранней инвалидизации и сниже- нической практике. В рекомендациях Европейской антирев-
нию продолжительности жизнипациентов. Поэтому лече- матической лиги (EULAR) подчеркивается, что прямых дока-
ние РА являетсяочень актуальной проблемой клинической зательств преимущества МТ перед другими БПВП в терапии
медицины.В настоящее время особое вниманиеуделяется те- раннего РА нет, но в тоже время ЛЕФ считается его лучшей
рапии раннего РА, поскольку наданной стадии болезни еще альтернативой. Аналогичным образом, не проводилось пря-
не полностьюсформировался аутоиммунный процесс, нет- мых сравнительных исследований системного назначения
тяжелых нарушений функции суставов, костной деструк- ГК больным ранним РА. В качестве отдельной задачиоцени-
ции, серьезных висцеральных поражений. В связи с этим валось также влияние предварительного активногопода-
за последние годыстала общепринятой концепция ранне- вления воспаления высокой дозой метилпреднизолона (МП)
гои агрессивного лечения РА. Было отмечено,что назначе- на последующие результаты лечения.
ние базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) Цель работы – оптимизировать методы базисной те-
в раннем периоде болезни не только приводит к выражен- рапии раннего РА в сочетании глюкокортикоидной тера-
ному клиническому эффекту и торможению деструкции су- пии. В задачи исследования входило: 1) оценить клини-
ставов,но и предупреждает рост смертности, свойственный ческую эффективность и переносимость терапии раннего
больным РА. Теоретическое представление о начальном пе- РА: комбинация МТ с малыми дозами ГК, в том числе с на-
риоде РА как об «окне возможностей» для наиболее успеш- чальным однократным введением высокой дозы МT; 2)
ного лечения болезни подтверждается достоверно боль- проанализировать влияние предварительного активного
шей частотой ремиссий при раннем назначении терапии.В подавления воспаления высокой дозой МT на последую-
то же время ряд вопросов терапии раннего РАокончатель- щие результаты МT на последующие результаты лечения;
но не решены. Нет окончательного мнения о целесообразно- 3) на основании полученных результатов дать сравни-
сти комбинирования глюкокортикоидов (ГК) с базисными тельную оценку исследуемых схем терапии.

34
Материал и методы. В исследование включены 40 боль- больных в специально разработанных тематических картах.
ных достоверным РА с длительностью болезни до 2 лет. Среди Статистическая обработка полученных результатовпроводи-
них были 38 женщин и 2 мужчин в возрасте от 20 лет до 71 лась на персональном компьютере с использованием пакета
года. Длительность заболевания варьировала от 6 до 96 нед. программ Statistica 6.0 (Stat Soft Inc., СШA).
Серопозитивными по ревматоидному фактору (РФ) были 32 Результаты
больных; средняя величина DAS28 составила 6,0. Таким об- Характеристика больных ранним РА, распределенных
разом, среди больных преобладали женщины (95%) средне- на 2 группы в соответствии с предполагаемой терапией,
го возраста с весьма высокой активностью РА и наличием РФ. представлена в табл. 1.
Больные были разделены на 2группы:1-я группа – мо- Табл.1.
нотерапия МТ по 10–20 мг/нед (МТ;n=20);2-я группа – МТ Клиническая характеристика сопо-
в сочетании с малыми дозами ГК,эквивалентными не бо- ставляемых групп пациентов
лее чем 10 мг преднизолона в суткиперорально (МТ+ГК; Группа
n=20). Больным разрешалось продолжать прием нестеро- Показатель
МТ (n=20) МТ+ГК (n=20)
идных противовоспалительных препаратов в прежних до- Пол, м/ж 0/20 2/18
зах, а также применять наружные противовоспалительные Возраст, годы 55 [44; 66] 51 [41; 59]
средства, лечебную физкультуру, физио- и трудотерапию.
Давность болезни, нед 28 [16; 52] 24 [12; 48]
При необходимости проводилось внутрисуставное вве-
дение ГК, но не более 2 раз за 3 мес с использованием не бо- ЧВС 12[6; 15] 8,5 [5; 13]
лее 1 мл дипроспана на введение.Всем больным до начала ЧБС 14 [6; 16] 11,5 [7; 14]
лечения и в процессе наблюдения проводилось стандартное СОЭ, мм/ч 31 [18; 57] 33 [19; 46]
DAS28 6,2 [5,4; 6,8] 5,9 [5,3; 6,7]
клиническое, лабораторное и инструментальное обследова-
HAQ 1,1 [0,8; 2] 1,5 [1; 2]
ние. Визиты пациентов проводились согласно расписанию,
Общая оценка актив-
с допустимым отклонением от него 2 нед. Лабораторное об- ностиболезни боль- 60 [40; 80] 65 [50; 80]
следование включало общий клинический и биохимический ным, мм ВАШ
анализ крови, иммунологический анализ крови: определе- Боль, мм ВАШ 65 [46,5; 80] 65 [50; 80]
ние концентрации С-реактивного белка (СРБ), IgM РФ, анти- АЦЦП, МЕ/мл 88,9 [3,8; 100] 98,9 [25,2; 100]
тел к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) РФ, МЕ/мл 22,5 [9,5; 77,2] 29 [9,5; 167,2]
и общий анализмочи. Клиническое обследование и все вы- СРБ, мг/л 8,9 [3,1; 15] 8,9 [27,5; 1,7]
шеперечисленные анализы выполнялись до начала лечения Данные табл. 1 свидетельствуют, что исследуемые груп-
и затем через3, 6 и 12 мес терапии.Для определения актив- пы были сопоставимы по всем показателям, статистически
ности болезни и эффективности терапии РА применялись значимых различий между ними зарегистрированоне было.
следующие показатели [1]: Большинство пациентов в каждой из групп имеливысокую
1) выраженность боли в суставах, оцененная пациен- степень активности (DAS28>5,1): группа МТ – 85,71%, МТ+ГК
том по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где за 0 при- – 82,35%. Низкую степень активности имел всего один паци-
нимается отсутствие боли, а за 100 мм – максимальная ин- ент (в группе МТ).Полный 6-месячный курс лечения завер-
тенсивность боли; шили 38больных; 2 пациента выбыли из исследования из-
2) число болезненных суставов (ЧБС) – количествосу- за неблагоприятных реакций (НР). Отмена терапиибыли в
ставов, болезненных при пальпации (от 0 до 68); группе МТ+ГК у 2 больных. В группе МТ таких отмен не было.
3) число воспаленных суставов (ЧВС), определяемое- Обе исследуемые схемы продемонстрировализна-
при визуальной оценке и при пальпации (от 0 до 66); чительное уменьшение основных признаков воспали-
4) тяжесть состояния по раздельной оценке пациентаи тельного процесса, что наиболее ярко иллюстрируется
врача по ВАШ (0 – хорошее самочувствие, 100 мм – макси- динамикой ЧБС и ЧВС. Уже к 3-му месяцу произошло их до-
мально плохое самочувствие);5) СОЭ (мм/ч) по Вестергрену. стоверное (р<0,01) снижение во всех группах (рис. 1 и 2).
Общая активность заболевания оценивалась по реко-
мендованному EULAR индексу DAS28 [2,3] с выделением 4
основных степеней [4] (табл. 1).Функциональный статус па-
циента определялся по Стэнфордскому опроснику состояния
здоровья (HAQ – Heаlth Assessment Questionnaire, 1980), cо-
стоящему из 8 группвопросов (одевание, уход за телом, подъ-
ем и вертикальноеположение, гибкость, прием пищи, ходьба,
гигиена, захваткистью, общая активность) [5, 6].Для суммар-
ной оценки эффективности противоревматической терапии
использовались критерии EULAR.Хороший эффект терапии
соответствует снижениюDAS28 более чем на 1,2 при его ито-
говом значении <3,2 балла. Эффект расценивался как удов-
летворительный приснижении DAS28 на 0,6–1,2 и итоговом
DAS28 от 3,2 до5,1. При снижении DAS28 на 0,6–1,2 балла и со-
храняющейся высокой активности болезни (DAS28>5,1) па-
циентсчитался не ответившим на лечение.
Для оценки переносимости используемых препаратов
определялись уровень гемоглобина, количество лейкоцитов
и тромбоцитов периферической крови, лейкоцитарная фор-
мула, содержание в сыворотке крови билирубина, креатини-
на, аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотранс-
феразы (АСТ); проводился общий анализ мочи.Все показатели
регистрировались при каждом контрольном обследовании

35
Этот результат сохранялся в течение всего последу- Естественно, что на выбор конкретных вариантовлече-
ющегопериода наблюдения.СОЭ к 3-му месяцу наблюде- ния будут оказывать влияние наличие противопоказаний
ния также достоверно(p<0,01) снизилась во всех группах к применению, переносимость и доступность рассматри-
с наиболее яркой динамикой в группе МТ+ГК. В последую- ваемых препаратов.При сравнительной оценке исполь-
щем СОЭ существенно не менялась. Анализ динамики об- зованных схем лечения обнаруживаются определенные
щей активности РА по DAS28показал, что через 3 мес тера- преимущества режимов с включением ГК. Так, в группах,
пии данный показатель снизился во всех группах, причем включавших ГК,выраженное клиническое улучшение на-
это снижение достигло статистически высоко значимого блюдалось ужев первые дни приема ГК, что согласуется с
уровня(р<0,001). Такое выраженное снижение активности даннымиE. Harris и соавт. [7] и A.M. vanGestel и соавт. [8].
болезни оставалось неизменным до 6мес наблюдения без Литература
достоверных различий между группами. Максимальное 1. Насонов ЕЛ, Чичасова НВ, Имаметдинова ГР. Методы оцен-
число больных, продемонстрировавших признаки ремис- ки поражения суставов, активности заболевания и функциональ-
ного состояния больных ревматоидным артритом. Методическое
сии и низкой активности заболевания через 3 мес, было в
пособие для врачей. Москва; 2001.
группе МТ+ГК – 51,5%.Через 6мес терапии выявленная ра- 2. Prevoo MLL, van Hof MA, Kuper HH, et al. Modified diseaseactivity
нее закономерность становится еще более выраженной. К scores that include twenty-eight-joint counts:Development and validation
концу наблюдения в группе МТ+ГК у 8 (40%) пациентов in a prospective longitudinal study ofpatients with rheumatoid arthritis.
удалось полностью отменить ГК. 12 больныхпродолжали Arthritis Rheum. 1995;38:44–8.doi:10.1002/art.
их принимать: 4 – в дозе 10 мг/сут, у остальных 8 человек 3. Van der Heijde DMFM, van ‘t Hof MA, van Riel PLCM,etal.Validity
средняя доза ГК была снижена до 5 мг/сут. Полученные of single variables and composite indices for measuringdisease activity
in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis.1992;51:177–81.doi:10.1136/
результаты свидетельствуют о значительном и стабиль-
ard.51.2.177
ном лечебном эффекте как монотерапии МТ, так и комби- 4. Van Gestel AM, Anderson JJ, van RielPLCM,etal.ACRand EULAR
нации МТ с ГК. В то же время напротяжении всего периода improvement criteria have comparable validity in rheumatoid arthritis
наблюдения в группе с включением в терапию ГК выявле- trials. J Rheumatol. 1999;26:705–11
но наиболее выраженноеуменьшение активности болез- 5. Виноградова НА. Влияние комбинированной терапии глю-ко-
ни по сравнению с другой группой. кортикоидами и метотрексатом на суставную деструкциюпри рев-
Через 3 мес наибольшее число ремиссий отмече- матоидном артрите. Дисс. … канд. мед. наук. Москва;2004. 134 с.
[Effect of combination therapy with glucocorticoids and methotrexate on
нов группе МТ+ГК (28,6%), наименьшее – в группе МТ
joint damage in rheumatoid arthritis. Diss. ... cand.Moscow;2004.134p.].
(3,1%). Число больных в состоянии ремиссиибыло досто- 6. Супоницкая ЕВ. Влияние низких доз глюкокортикоидов натече-
верно выше в группе МТ+ГК по сравнениюс монотера- ние раннего ревматоидного артрита. Дисс. канд. мед.наук. Москва;
пией МТ (р=0,046). Через 6мес данная тенденция сохра- 2003. 134 c. [The effect of low doses of glucocorticoids onthe course early
нялась: чащевсего ремиссии регистрировались в группе rheumatoid arthritis. Diss. ... cand. med. sci.].Moscow; 2003. 134 p.].
МТ+ГК(37,5%); заметно реже – среди получавших моноте- 7. Harris E, Emkey R, Nichels J, et al. Low dose prednisone therapyin
рапию МТ (11,43%).По сравнению с монотерапией МТ ре- rheumatoid arthritis: a double blind study..1983;10:713–21.8. Van
Gestel AM, Laan RFJM, Haagsma CJ, et al. Oral steroids asbridge
миссии РА достоверно чаще зарегистрированы в группе
therapy in rheumatoid arthritis patients starting with parenteral gold.
больных, получавших ГК. Таким образом, полученные дан- A randomized double - blind placebo-controlled trial.Brit J Rheum.
ные демонстрируютсущественно более частое развитие ре- 1995;34:347–51. doi: 10.1093/rheumatology/34.4.347
миссий при включении ГК в терапию раннего РА. При оцен-
ке индивидуальной эффективности лечения по критериям СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПЕРЕНОСИМОСТЬ
EULAR после 6мес наблюдения было выявлено, что наи- СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ТЕРАПИИ РАННЕГО
больший процент пациентов с хорошим эффектом лечения РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
отмечался в группе МТ+ГК (52,9%). В этой же группе было Жабборов М.Э., Набиева Д.А.
выявлено наименьшее количество пациентов, не ответив- Цель исследования – сравнить эффективность и безо-
ших на лечение. Хороший эффект чаще достигался при со- пасность четырех схем лечения раннего (давность заболева-
четании ГК с МТ по сравнению с монотерапией МТ (р<0,05). ния <2 лет) ревматоидного артрита (РА) с использованием
При индивидуальной оценке эффективности по крите- метотрексата (МТ) и комбинации МТ с глюкокортикоида-
риям Американской коллегии ревматологов (ACR) через ми (ГК) Материал и методы. 40 больных ранним РА (из
6мес число пациентов, достигших 70% улучшения, было них 38 женщин, средний возраст – 51 год, средняя длитель-
существенно больше в группе МТ+ГК (40%). Таким обра- ность болезни – 7,8 мес, средний показатель DAS28 – 6,0)
зом, индивидуальные результаты анализируемой терапии были рандомизированно разделены на 2 группы лечения:
по критериям EULAR и ACR в принципе оказались тожде- МТ 10–20 мг/нед (n=20); МТ (10–20 мг/нед) + ГК внутрь
ственными; обнаружен наиболее высокий эффект в груп- эквивалентно 10 мг преднизолона в сутки (n=20). Больные
пах больных, получавших лечениес включением ГК. были сопоставимы по основным клиническим и демографи-
Обсуждение ческим показателям. Длительность лечения составляла
Положительная динамика основных клиническихи ла- 6 мес. Эффективность терапии оценивали по критериям
бораторных проявлений раннего РА под влияниемвсех ва- Европейской антиревматической лиги (EULAR). Резуль-
риантов анализируемой терапии была очевидной.При этом таты. 6 месячный курс лечения завершили 38 больных. К
достоверное снижение активности болезни посравнению этому сроку группе МТ клинической ремиссии (DAS28<2,6)
с исходным уровнем сохранялось через 3 и 6мес от начала достигли 11,4% пациентов, в группе МТ+ГК – 37,5%. Отме-
лечения. Это свидетельствует о значительном и длитель- на лечения из- за побочных действий потребовалась всего
ном лечебном эффекте как монотерапии МТ, так и комби- 2 больным. Заключение. Обе схемы терапии продемонстри-
нации МТ с ГК. Оба варианта терапии больных раннимРА ровали достоверную эффективность у больных ранним РА;
продемонстрировали в нашем исследовании как значи- частота ремиссий в целом составила 24%. Наиболее выра-
тельную эффективность, так и вполне приемлемую безо- женный эффект получен при комбинации МТ и ГК. Перено-
пасность. Поэтому каждая из использовавшихся схемможет симость лечения во всех группах была хорошей.
применяться для лечения этих пациентов со значитель- Ключевые слова: ревматоидный артрит; эффектив-
ной вероятностью достижения существенного улучшения. ность; метотрексат; глюкокортикоиды.

36
УДК 616.5-002.525.2
ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЙ БРОНХОПУЛЬМОНАЛЬНОЙ
СИСТЕМЫ ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ
Зияева Ф.К., Джураева Э.Р., Хон А.Г.
TIZIMLI QIZIL BO’RICHA KASALLIGIDA BRONXOPULMONAR TIZIMI
ZARARLANISHINI ERTA TASHXISLASHNING IMKONIYATLARI
Ziyaeva F.K., Djuraeva E.R., Hon A.G.
FEATURES OF EARLY DIAGNOSIS OF BRONCHOPULMONARY SYSTEM
DISORDERS IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS
Ziyaeva F.K., Dzhuraeva E.R., Hon A.G.
Республиканский центр ревматологии, 1-я клиника
Ташкентской Медицинской Академии
Maqolada tizimli qizil bo’richa (TQB) kasalligida bronxopulmonar tizimi zararlanishining erta tashxislash uchun zamonaviy
ma’lumotlari tavsiya etilgan, SLICC mezonlari bo’yicha TQB tashxisi bilan 30ta bemorlarning tekshirish natijalari taqdim etilgan. Ushbu
TQB faolligining SLEDAI indeksi tashki ko’rinishi, BDI darajasi, nafas olish funksiyasi, ko’krak rentgenografiyasi, exoKS, ko’krakdagi
MSKT natijalari bilan bog’liqligi aniqlangan. TQB bilan bemorlarda nafas olish tizimining tekshirish uchun tavsiyalar berilgan.
Kalit so’zlar: tizimli qizil bo’richa, bronxopulmonar tizimi, faoliyati, EhoKS, MSKT

The article presents recent data on the early diagnosis of bronchopulmonary system disorders in systemic lupus erythematosus (SLE),
and results of examination of 30 patients with a diagnosis of SLE confirmed by SLICC criteria. A correlation of respiratory disorders with
the SLE activity by SLEDAI index was revealed based on physical data, BDI dyspnea scale, respiratory function tests, chest X-ray, EchoCS,
chest MSCT. Recommendations for a comprehensive survey of the respiratory system in patients with SLE are described.
Keywords: systemic lupus erythematosus, bronchopulmonary system, activity, EchoCS, MSCT

С истемная красная волчанка (СКВ) на сегодняшний


день определяется как аутоиммунное ревматиче-
ское заболевание неизвестной этиологии, сопровожда-
фоне обструктивного типа, в 48% случаев – рестриктив-
ного типа нарушения вентиляции у больных СКВ [10].
Актуальность проблемы ранней диагностики бронхо-
ющийся нарушением иммунорегуляции, и вызывающим легочной системы при СКВ связана с относительно низ-
гиперпродукцию широкого спектра органонеспецифиче- кой чувствительностью и специфичностью традицион-
ских аутоантител и образованием иммунных комплексов, ных рентгенологических исследований органов грудной
что приводит к иммуновоспалительному повреждению клетки, а также физикальных методов исследования для
тканей и нарушению функции различных внутренних ор- определения бронхопульмональных поражений на ран-
ганов, что ставит СКВ в ряд наиболее тяжелых системных них стадиях у пациентов с СКВ [7]. Необходимость изуче-
заболеваний соединительной ткани [1]. При системной ния дополнительных возможностей диагностики дыха-
красной волчанке, относительно других системных забо- тельной системы продиктована выбором своевременной
леваний соединительной ткани, достоверно чаще наблю- тактики лечения таких пациентов в ревматологической и
дается бронхопульмональная патология [4, 6]. пульмонологической практике.
Поражение бронхолегочных структур зачастую опре- Цель исследования
деляет прогноз у пациентов с СКВ, оказывает значи- Изучить возможности ранней диагностики пораже-
мое влияние на качество жизни и объективно сокращает ний бронхопульмональной системы у пациентов с СКВ.
продолжительность жизни [4, 9]. Указанные поражения Материалы и методы
широко варьируют от изолированной симптоматики и Нами были включены в исследование 30 пациен-
вплоть до неотложных состояний с вовлечением всех ана- тов в отделениях ревматологии, кардиоревматологии и
томических структур: верхних дыхательных путей, парен- пульмонологии 1-клиники Ташкентской Медицинской
химы, сосудов, плевры и дыхательной мускулатуры [6]. Академии (ТМА) на базе Ревматологического центра
Различают первичные внутригрудные (пневмонит, интер- ТМА с достоверным диагнозом СКВ (согласно критериям
стициальные пневмонии, легочная гипертензия, тромбо- Американской коллегии ревматологов), верифицирован-
эмболия легочных сосудов, легочные геморрагии) и вто- ным в соответствии с критериями SLICC (2012), находя-
ричные поражения (дисфункция диафрагмы, легочные щихся на обследовании и лечении в дебюте заболевания
оппортунистические инфекции и токсические поражения или в фазе обострения. При отборе в качестве критери-
легких, осложнения кардита и нефрита) [2]. ев исключения служили данные об установленной изоли-
В исследовании Wang Y.C. и соавт. среди причин ле- рованной патологии дыхательной системы, хронической
тальных исходов больных с СКВ до 4,23% занимают по- сердечной и почечной недостаточности и курении в ана-
ражения дыхательной системы [11], H.M. Haupt и соавт. мнезе. Все пациенты прошли стандартное обследование,
выявили по результатам исследования аутопсий 120 па- включающее клинико-лабораторные обследования, оцен-
циентов с СКВ, что в 18% случаев наблюдалось значимое ку функции внешнего дыхания (компьютерная спироме-
поражение легочной ткани [4]. По данным Torre O., у бо- трия), электрокардиографию (ЭКГ) и эхокардиоскопию
лее 30% пациентов с СКВ описаны различные нарушения (ЭхоКС), а также лучевые методы исследования (рентге-
функции дыхания, чаще всего протекающие с субклиниче- нография в двух проекциях, мультиспиральная компью-
ским течением, однако негативно влияющие на качество терная томография (МСКТ). Оценка выраженности одыш-
жизни таких пациентов. Снижение диффузионной способ- ки проводилась по шкале Baseline Dyspnea Index (BDI).
ности легких отмечалось от 74 до 88%, в 9% случаев на Статистическая обработка проводилась на программном

37
комплексе Statsoft Statistica v.10.0. Применялись методы знаки тромбоза ветвей крупного калибра легочной арте-
описательной статистики, включающие оценку средних рии выявлены у 3 (10%) и среднего калибра – у 2 (6,7%).
величин, стандартного отклонения. Следует отметить, что повышенное давление в легоч-
Результаты и их обсуждение ной артерии по данным ЭхоКГ коррелировала с симптомом
В обследуемую группу пациентов было включено 26 «матового стекла» на МСКТ снимках в 4 (22,2%) случаях, с
(86,7%) женщин и 4 (13,3%) мужчин, средний возраст со- пневмофиброзом – в 5 (27,8%) и в 2 (11%) случаях эмфиземы
ставил 40,4±2,43 лет. Средняя длительность заболевания легких. Хроническая сердечная недостаточность по право-
на момент поступления в стационар составляла 5,14±2,1 желудочкому типу диагностирована во всех 3 случаях легоч-
лет. Высокая клинико-лабораторная активность выявле- ного васкулита. Признаки выпотного перикардита описаны
на у 13 (44%) пациентов, умеренная – у 15 (51%) и низкая по данным ЭхоКГ у 1 пациента. Из 13 пациентов, не предъяв-
– у 1 (5%). Клинико-лабораторные результаты обследо- ляющих респираторные жалобы, повышение давления в ле-
ванных пациентов с СКВ, данные о медикаментозной те- гочной артерии отмечено в 3 (23%) случаях, у пациентов без
рапии и иммунологических показателях на момент вклю- изменений по данным спирометрии и МСКТ – в 7 (24%), у па-
чения в исследование сведены и представлены в табл. 1. циентов со снижением диффузионной способности легких и
Табл. 1. умеренной гипоксемией – в 5 (31%) случаях.
Характеристика обследованных пациентов с СКВ. Применение инспираторно-экспираторной пробы, вклю-
ченной в протокол исследования при проведении МСКТ, по-
Параметры Группа (30 пациентов)
казало свою эффективность в диагностике респираторных
Женщины Мужчины
Пол рестриктивных нарушений в 18 (60%) случаях. При анализе
26 (86,7%) 4 (13,3%)
Средний возраст, лет 40,4±2,43 функциональной МСКТ выявляемые участки «мозаичной»
Длительность заболевания, лет 5,14±2,1 плотности более четко визуализировались вследствие того,
Активность по SLEDAI*, баллы 10,94±0,91 что из-за обструкции в дистальных отделах бронхиального
Индекс повреждения SLICC**, баллы 1,4±0,2
дерева наблюдался т.н. феномен «воздушных ловушек», про-
исходило формирование вздутия участков легочной ткани на
Иммунологический профиль(16 паци-
ентов, %): выдохе. При этом данный феномен наблюдался преимуще-
16 (100%)
АНФ ственно у пациентов молодого возраста (возраст от 21 до 36
11 (68,75%)
Анти-дсДНК
Антитела к кардиолипинам (IgM или 4 (31,25%) лет) с малым стажем заболевания (от нескольких месяцев до 2
IgG) лет), предъявляющих жалобы на умеренную одышку по шка-
Кол-во пациентов, не получающих ба- ле BDI (в анамнезе отмечали прекращение физической актив-
зисную терапию на момент включе- 4 (13,3%) ности при умеренных физических нагрузках (быстрая ходьба,
ния (n, %)
плавание). Наличие признаков вздутия легочной ткани кор-
Медикаментозная терапия на момент
включения (n, %): 18 (69,2%) релировало со спирометрическим показателем средней объ-
Глюкокортикостероиды 13 (50%) емной скорости 25-75% (CI>90%; p<0,01).
Плаквенил 12 (15%) Полученные нами данные также свидетельствуют о
Азатиоприн 2 (7,7%)
Циклофосфан 1 (3,8%) том, что для уточнения плевропульмональной патологии
Метотрексат у пациентов с СКВ рекомендуется обязательное комплекс-
*SLEDAI – Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index; ное исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с
**SLICC – Systemic Lupus International Collaborating Clinics Index. измерением диффузионной вентиляционной способно-
При сборе жалоб 21 (70%) пациент сообщили о нали- сти легких. При этом наличие статистически достоверной
чии дискомфорта со стороны дыхательной системы. К ос- корреляции между индексом активности по SLEDAI, имму-
новным жалобам относились одышка у 14 (66,7%) человек, нологическими показателями и дозозависимым приемом
боли в области грудной клетки – у 11 (52,4%), непродук- ГКС свидетельствует о возможной взаимосвязи систем-
тивный кашель – у 8 (38%). Согласно опроснику BDI, отсут- ного воспаления и васкулитом сосудов альвеол. Наличие
ствие функциональных нарушений наблюдалось у 2 (9,5%) взаимосвязи между повышением активности заболевания
пациентов, незначительные нарушения – у 5 (23,8%), уме- СКВ и нарушениями функции дыхания, уменьшающиеся
ренные нарушения – у 10 (47,6%), тяжелые нарушения – у 5 при терапии базисными противовоспалительными препа-
(23,8%) и крайне тяжелые нарушения – у 1 (4,8%). ратами (направленной на уменьшение активности СКВ),
Изменения показателей функции внешнего дыхания на- также было описано Yeh J.J., Wang Y.C. и соавт. [11]. Наличие
блюдались у 18 пациентов (60%). Нарушения вентиляции по взаимосвязи между индексом повреждения по SLICC и об-
обструктивному типу отмечены в 4 случаях (22,2% от всех структивными поражениями дыхательной путей пред-
случаев), по рестриктивному типу – в 9 (50%), смешанный полагает повреждение дыхательной системы, корре-
тип нарушения вентиляции – в 5 (27,8%). При этом морфоло- лирующее со степенью тяжести СКВ [3, 6, 11]. Однако,
гические изменения по МСКТ снимкам наблюдались только стандартные лучевые методы диагностики не дают пол-
у половины обследованных – в 14 случаев (46,7%). ную картину причин респираторных жалоб пациента и, в
При рентгенографии органов грудной клетки специ- большинстве случаев, не позволяют выявить изменения
фические патологические изменения в легких отсутство- на ранней стадии вовлечения дыхательной системы на
вали у 19 (63,3%) пациентов. Пневмосклероз был выявлен фоне СКВ [7]. Активное применение методов компьютер-
у 6 (20%), плеврит – у 2 (6,7%) пациентов. На МСКТ орга- ной postprocessing-обработки в радиологии позволит оце-
нов грудной клетки отмечаются поствоспалительные оча- нить возможности использования данных методов в оцен-
ги у 2 (6,7%) пациентов, плевральный выпот – также у 2 ке изменений сосудов при интерстициальных поражениях
(6,7%), пневмофиброз в базальных отделах – у 5 (16,7%), легких в ревматологической практике [8]. Наиболее ча-
интерстициальные изменения с симптомом «матово- стый рентгенологический признак, которым характери-
го стекла» – всего у 6 (18%), признаки перикардита – у 2 зуется легочный васкулит, это радиологический симптом
(6,7%), эмфизема – у 3 (10%), признаки перегрузки правых «матового стекла». Однако, данный симптом свойственен
отделов сердца и легочной гипертензии – у 4 (13,3%), уве- широкому спектру бронхолегочной патологии, что в свою
личение внутригрудных лимфатических узлов – у 1 (3,3%). очередь требует проведения дифференциальной диагно-
При МСКТ ангиографии, проведенной у 5 пациентов, при- стики между первичным поражением или вторичным по-

38
ражением на фоне присоединения оппортунистической ин- Литературы
фекции [5, 6]. На современном оборудовании проведение 1. Асеева Е.А., Соловьев С.К., Насонов Е.Л. Современныеметоды
цветового картирования в тех случаях, когда верифицирован оценки активности системной красной волчанки //Научно-прак-
тическая ревматология, 2013;51(2):186–201.
синдром «матового стекла» при стандартном обследовании,
2. Шостак Н.А., Ю.К. Новиков, Клименко А.А. Вторичная легоч-
позволяет дифференцировать поражение сосудов и интерсти- ная артериальная гипертензия при системных заболеваниях со-
циальной ткани, что имеет большое значение в определении единительной ткани // Рациональная фармакотерапия в карди-
дальнейшей тактики ведения таких пациентов [7]. ологии 2009; №2, 65-68.
На ранних стадиях вовлечения дыхательной систе- 3. Ballocca F, D’Ascenzo F, Moretti C, Omede P, Cerrato E et
мы стандартная рентгенография не дает полную карти- al. Predictors of cardiovascular events in patients with systemic lupus
ну патологических изменений у пациентов с СКВ. Для erythematosus (SLE) // Eur J Prev Cardiol. 2015;22:1435–41.
4. Haupt HM, Moore GW, Hutchins GM. The lung in systemic lupus
уточнения причин респираторных жалоб эффективно до-
erythematosus. Analysis of the pathologic changes in 120 patients //
полнительное применение функциональной МСКТ и КТ- Am J Med. 1981; 71: 791-798.
ангиографии для выявления ранних признаков эмфизе- 5. Kriegel M. A., Van Beek C., Mostaghimi A. et al. Sterile empyematous
мы и обструкции дистальных отделов бронхов, а также в pleural effusion in a patient with systemic lupus erythematosus: a
выявлении признаков легочного васкулита. Измерение diagnostic challenge // Lupus. 2009; 18: 581–585.
диффузионной способности легких, газов крови и давле- 6. Mittoo S, Fell CD. Pulmonary manifestations of systemic lupus
ния в легочной артерии по ЭхоКГ служит функциональ- erythematosus // Semin Respir Crit Care Med. 2014; 35 (2): 249-254.
7. Ohno, Y., Koyama, H., Yoshikawa, T. et al. State-of-the-Art Imaging
ным тестом первого ряда, позволяющим определить сте-
of the Lung for Connective Tissue Disease (CTD) // Curr Rheumatol
пень вовлечения легких при СКВ [2, 7]. Rep. 2015; 17: 69.
Еще одним важным фактором, влияющим на выбор 8. Shen TC, Tu CY, Lin CL, Wei CC, Li YF. Increased risk of asthma in
тактики лечения пациентов с СКВ, служит выявление patients with systemic lupus erythematosus // Am J Respir Crit Care
участков тромбоза и тромбоэмболии, которые подтвер- Med 2014;189: 496–499.
ждаются КТ-ангиографией. Выявление зон микроинфар- 9. Tektonidou MG, Wang Z et al.  Burden of Serious Infections in
ктов способствует своевременному принятию решения о Adults With Systemic Lupus Erythematosus: A National Population-
Based Study, 1996–2011 // Arthritis Care Res (Hoboken). 2015;67:
проведении антикоагулянтной терапии [11].
1078–1085. 
Заключение 10. Torre O, Harari S. Pleural and pulmonary involvement in systemic
Таким образом, комплексный подход к ранней диагно- lupus erythematosus // Presse Med. 2011; 40: 19–29.
стике вовлечения бронхопульмональной системы при СКВ 11. Yeh JJ, Wang YC, Chen JH, Hsu WH. Effect of Systemic Lupus
диктует применение в дополнение к традиционным фи- Erythematosus on the Risk of Incident Respiratory Failure: A National
зикальным и инструментальным методам обследования Cohort Study // PLoS One, 2016;11(9):e0163382.
ЭхоКГ/ЭхоКС и МСКТ, по возможности, с  дополнительной
post-processing обработкой нативных снимков МСКТ  у па- ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЙ
циентов с СКВ, а также с сопутствующим антифосфолипид- БРОНХОПУЛЬМОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ СИСТЕМНОЙ
ным синдромом. Благодаря современному методу цветового КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ
картирования на МСКТ становится возможным более точ- Зияевой Ф.К., Джураевой Э.Р., Хон А.Г.
ная дифференциальная диагностика между легочным ва- В статье приведены последние данные по ранней диа-
скулитом и инфекционно-обусловленным пневмоническим гностике поражений бронхопульмональной системы при си-
инфильтратом, что определяет выбор между антибактери- стемной красной волчанке (СКВ), результаты обследования
альной терапией и базисным лечением. 30 пациентов с диагнозом СКВ по критериям SLICC. Выяв-
Дальнейшее изучение особенностей ранней диагно- лена корреляция дыхательных нарушений по физикальным
стики признаков поражения бронхопульмональной систе- данным, шкале выраженности одышки BDI, исследованию
мы у пациентов с СКВ связано с необходимостью своев- функции внешнего дыхания, рентгенографии грудной клетки,
ременной верификации, проведения дифференциальной ЭхоКС, МСКТ органов грудной клетки, с индексом активности
диагностики для коррекции дальнейшей тактики лече- СКВ по шкале SLEDAI. Даны рекомендации по комплексному
ния с целью предупреждения прогрессирования и сниже- обследованию дыхательной системы у пациентов с СКВ.
ния летальности, а также внедрением новых методик и Ключевые слова: системная красная волчанка, бронхо-
модернизацией диагностического оборудования. пульмональная система, активность, ЭхоКС, МСКТ.

39
УДК 616.72-002.77
НАРУШЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ И
БЕЗБОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
Курбанова Ш.Р. Ахмедова Ф.Р. Хан А.
РЕВМАТОИД АРТРИТЛИ (РА) БЕМОРЛАРДА МИОКАРДНИ ОҒРИҚСИЗ ИШЕМИЯСИ
ВА КАРДИОВАСКУЛЯР ТИЗИМДА ВЕГЕТАТИВ БОШҚАРУВИНИ БУЗИЛИШ
Курбанова Ш.Р. Ахмедова Ф.Р. Хан А.
IMMUNOLOGICAL INSIGHTS INTO THE PATHOGENESIS OF
RHEUMATOID ARTHRITIS: SYSTEMATIC REVIEW
Kurbanova Sh.R., Akhmedova F.R., Khan A.
Республиканский центр ревматологии, 1-я клиника
Ташкентской Медицинской Академии
Мақолада ревматоид артритли беморларнинг кардиоваскуляр тизимида вегетвтив бошқарувни бузилишни ташхис-
лаш муаммолари келтирилган. Текширув натижалари 58 та РА ли беморларда юрак ритмини вегетатив бузилишлари
ва оғриқсиз миокард ишемияси билан ассоцирланадиган қуйидаги омиллар аниқланди- РА юқори фаоллиги, ревматоид
омил бўйича серопозитивлик, глюкокортикостероидлар билан даволаш, юқори градацияли қоринчалар экстрасистолия-
лари, чап қоринча қолдиқ диастолик ўлчамини юқорилиги ва тизимли шикастланишни мавжудлиги.
Калит сўзлар: ревматоидли артрит, вегетатив бошқарув, миокардни оғриқсиз ишемияси, ревматоид омил, коморбидлик.

The article presents the problem of diagnostics of autonomous regulation disorders of the cardiovascular system in rheumatoid
arthritis (RA). Based on a survey of 58 patients with RA, certain factors associated were identified with autonomic dysregulation
of heart rate and silent myocardial ischemia, i.e. high activity of RA, seropositivity by RF, GCS therapy, high grade of ventricular
extrasystoles, greater end-diastolic dimension of the left ventricle and the presence of systemic manifestations.
Keywords: rheumatoid arthritis, autonomous regulation, silent myocardial ischemia, rheumatoid factor, comorbidity

Н а сегодняшний день ревматоидный артрит (РА)


определяется как аутоиммунное ревматическое
заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся
ется с повышением риска ССО у больных, перенесших ИМ,
страдающих ХСН любой этиологии [8]. У больных ИБС со-
четанное снижение ВРС и увеличение корригированного
симметричным хроническим эрозивным артритом (сино- интервала QTc свидетельствует о повышении риска желу-
витом), а также системным воспалительным поражением дочковых аритмий в 8-10 раз, ССО – в 3 раза [7]. При одно-
внутренних органов [1, 3]. По последним данным, РА пред- временном повышении концентрации С-реактивного бел-
ставляется ­заболеванием с высоким кардиоваскулярным ка (СРБ) и снижении ВРС, риск ИМ и ВСС выше, чем при
риском (КВР) [4]. Анализ проспективных исследований наличии каждого из этих факторов в отдельности [4]. По
свидетельствует о повышении уровня кардиоваскуляр- данным проспективных исследований, снижение эласти-
ной летальности при РА на 55-60% в сравнении с попу- ческих свойств артериальной стенки рассматривается как
ляцией. Основными причинами высокой летальности от независимый предрасполагающий фактор ССО [9]. Резуль-
сердечно-сосудистых осложнений (ССО) являются уско- таты немногочисленных работ свидетельствуют об уве-
ренное прогрессирование атеросклероза, развитие хрони- личении артериальной ригидности при РА и ассоциации
ческой сердечной недостаточности (ХСН) и риск внезап- последней с маркерами воспаления, что подтверждает па-
ной сердечной смерти (ВСС). Риск ишемической болезни тогенетическую зависимость хронического воспалитель-
сердца (ИБС) и инфаркта миокарда (ИМ) при РА повышен ного процесса и развития ССО [10]. Учитывая ключевую
в 2 раза, инсульта – в 1,9 раз, ХСН – в 1,8 раз в сравнении с роль хронического аутоиммунного воспаления в разви-
популяцией, причем его резкое увеличение отмечено уже тии ССО при РА, важное место в их профилактике зани-
в дебюте РА [5]. Большинство случаев ССО развивается у мает назначение эффективной схемы базисной терапии.
больных РА с низким или умеренным КВР согласно суще- Также следует обратить внимание на наличие половых
ствующим стандартным методикам его выявления. В то различий в клинических особенностях и исходах ССЗ в об-
же время системное воспаление при РА приводит к раз- щей популяции. При РА также определены факторы риска
витию дислипидемии, дисфункции эндотелия, повыше- ССЗ, включающие половую принадлежность, поэтому этот
нию тромбогенного потенциала сосудистой стенки, ремо- аспект необходимо учитывать при разработке индивиду-
делированию миокарда, что способствует возникновению альных лечебно-профилактических стратегий в ревмато-
безболевой ишемии миокарда (ББИМ), аритмий, наруше- логической практике [8].
нию вегетативной регуляции сердечной деятельности [4]. Цель исследования
В общей популяции продемонстрирована высокая часто- Изучить особенности безболевой ишемии миокарда,
та ИМ и ВСС у больных ИБС с бессимптомной ишемией характер нарушений ритма сердца, состояние вегетатив-
миокарда [7]. На сегодняшний день имеются вариабель- ной регуляции сердечной деятельности и дисфункции эн-
ные данные по распространенности ишемических состо- дотелия у больных с РА.
яний и характеру аритмий при РА. Определение частоты Материалы и методы исследования
сердечных сокращений (ЧСС), показателей вариабельно- Нами были включены в исследование 58 паци-
сти ритма сердца (ВРС) и величины интервала QT при- ентов женского пола с РА в отделениях ревматоло-
знано наиболее информативным и доступным комплек- гии, кардиоревматологии и пульмонологии 1-клини-
сом диагностических методик для оценки вегетативной ки Ташкентской Медицинской Академии (ТМА) на базе
дисрегуляции сердечного ритма [8, 10]. Высокая ЧСС в по- Ревматологического центра ТМА с достоверным диагно-
кое, снижение ВРС и увеличение интервала QT ассоцииру- зом РА. Средний возраст женщин с РА составил 43,8±2,8

40
лет (от 23 до 64 лет), средний возраст дебюта РА – 34,4±2,8 тическим повреждением сонных артерий, наиболее вероят-
лет, продолжительность заболевания – 7,1±1,2 лет. Все па- ным представляется воспалительный генез бессимптомной
циенты дали добровольное информированное согласие ишемии миокарда. В этой ситуации высокая кумулятивная
на участие в исследовании. Для всех пациентов предусмо- доза ГКС и больший процент применения БПВП свидетель-
трена возможность отмены предшествующей терапии на ствует скорее о тяжелом и трудно контролируемом течении
срок, необходимый для выведения кардиопрепаратов (не заболевания, нежели об отрицательном влиянии терапии на
менее трех периодов полувыведения) в том случае, если кардиоваскулярную систему. В то же время известно, что те-
обследуемые получали бета-адреноблокаторы, ингибито- рапия ГКС – один из факторов риска раннего развития атеро-
ры ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блока- склероза при РА, использование даже низких доз ГКС более
торы кальциевых каналов, статины и седативные препа- 6 месяцев оказывает негативное влияние на эндотелий со-
раты. Обследование больных РА включало сбор анамнеза, судов, факторы свертывания крови, АД и липидный спектр
физикальное обследование, рентгенографию кистей и крови, тем самым увеличивая риск ССО.
дистальных отделов стоп, биохимическое исследование У больных РА с НЖЭС по сравнению с пациентка-
крови, ЭКГ, эхокардиографию (ЭхоКГ), суточное монито- ми без НЖЭС отмечались более высокие значения DAS28
рирование ЭКГ и АД по Холтеру, ультразвуковое дуплекс- (5,9±1,1), СРБ (29±1,6 мг/л), СОЭ (37±4,1 мм/ч) и частоты
ное сканирование (УЗДГ) экстракраниальных отделов приема ГКС (78%) (p=0,015) во всех случаях. ОР развития
сонных артерий с определением толщины комплекса ин- НЖЭС при наличии высокой активности по DAS28 соста-
тима-медиа (ТИМ) и местных атеросклеротических из- вил 1,4 (p=0,01), уровня СРБ более 30 мг/л – 1,6 (p=0,05).
менений. У всех пациенток с РА и лиц контрольной груп- У больных РА с НЖТ отмечались высокие значения СОЭ
пы определяли наличие традиционных факторов риска (39±2 мм/ч), частоты РФ-позитивности (72%) (p=0,045)
ССО (АГ, курение, повышенная масса тела, семейный ана- во всех случаях. Риск развития НЖТ при наличии РФ-
мнез ССЗ, менопауза, дислипидемия, гиподинамия) по позитивности составил – 1,44 (95% ДИ: 1,01 – 1,98). У боль-
шкале SCORE, 2011. Статистическая обработка проводи- ных РА с ЖЭС высоких градаций отмечался больший конеч-
лась на программном комплексе Statsoft Statistica v.10.0. но-диастолический размер левого желудочка (4,78±0,06
Применялись методы описательной статистики, включа- см, p<0,01) по данным ЭхоКГ. Вероятность развития ЖЭС
ющие оценку средних величин, стандартного отклонения. высоких градаций при наличии КДР>4,7 см составила 2,7
Результаты и их обсуждение: В обследовании преоб- (p=0,15) и серозитов – 2,9 (p=0,04). Полученные результа-
ладали пациентки с умеренной и высокой степенью ак- ты свидетельствуют о высокой частоте наджелудочковых
тивности РА, серопозитивные по РФ. Системные прояв- и желудочковых аритмий у пациентов с РА.
ления РА наблюдались у 34% женщин: ревматоидные Заключение
узелки 22,3%, нейропатия – у 21%, серозит 3,5% и пора- Таким образом, факторами, ассоциирующимися с ве-
жение глаз 5,2% больных. 94% пациентов с РА принимали гетативными нарушениями регуляции ритма сердечных
НПВП, большинство из них нимесулид – 36%, диклофенак сокращений являются – высокая активность РА, серо-
– 34%, мелоксикам – 15%, другие НПВП (целекоксиб, ке- позитивность по РФ и терапия ГКС; ЖЭС высоких града-
топрофен, ибупрофен, индометацин) 15%. ГКС принима- ций, больший конечно-диастолический размер левого
ли 195 (52%) женщин. Возраст начала терапии ГКС соста- желудочка и наличие системных проявлений. Эти дан-
вил 43,2±0,9 лет, доза ГКС на момент обследования 8,2±0,3 ные позволяют предположить воспалительный характер
мг, кумулятивная доза ГКС 12,7±1,0 г. БПВП получали 78% поражения миокарда и свидетельствуют о нарастании не-
женщин, из них метотрексат 49%, лефлуномид – 31%, стабильности проводящей системы миокарда желудочков
плаквенил – 8%, сульфасалазин – 6%, циклофосфан – 6%. на фоне высокой активности РА. Частое использование
При РА отмечена высокая частота нарушений процес- ГКС в группе больных с наджелудочковыми аритмиями,
сов реполяризации миокарда левого желудочка в виде де- вероятно, отражает высокую активность заболевания. В
прессии сегмента ST или появления отрицательных зуб- тоже время описаны случаи аритмогенного действия ГК,
цов Т, соответствующих критериям ББИМ, по сравнению вплоть до развития ВСС [5]. Можно предположить, что на-
с таковой в контроле (относительный риск 5,9, р=0,015). рушения проводимости сердца не являются определяю-
Частота наджелудочковой экстрасистолии (НЖЭС), щими в увеличении кардиоваскулярного риска у женщин
эпизодов наджелудочковой тахикардии (НЖТ) и парных с РА молодого и среднего возраста. При индивидуальной
НЖЭС достоверно выше у больных РА: относительный оценке состояния нейровегетативной регуляции сердеч-
риск развития НЖЭС составил 2,1 (p=0,01), парных НЖЭС ной деятельности у пациенток с РА с целью выявления
2,8 (p=0,05), НЖТ 1,98 (p<0,001), соответственно. У женщин лиц с патологическими значениями ВРС рекомендовано
с РА отмечен больший процент выявления желудочковых использование параметров, нормированных по возрасту
экстрасистол (ЖЭС) высоких степеней по Лауну (III-IV) и средней ЧСС [3]. Пациентам с РА показано обследование
(p=0,046). При поправке на традиционные факторы риска сердечно-сосудистой системы с целью выявления бессим-
ССО у больных РА по сравнению с женщинами контроль- птомных кардиоваскулярных нарушений и выделения
ной группы различия остались достоверными. Развитие групп высокого риска сердечно-сосудистых осложнений
ББИМ ассоциировалось с возрастом менее 50 лет, низкой для проведения активных профилактических мероприя-
частотой атеросклеротических изменений сонных арте- тий, направленных на снижение риска. В стандартные схе-
рий, АГ, менопаузы, меньшими значениями ИМТ, но более мы обследования больных с РА целесообразно включать
высокими уровнями триглицеридов по липидному профи- проведение суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру с
лю, активности по DAS28, а также кумулятивной дозы ГКС. оценкой безболевой ишемии миокарда, нарушений ритма
Отмечен больший процент умеренной/высокой активно- сердца. Выявленные признаки эндотелиальной дисфунк-
сти РА по DAS28 (p=0,05), серозитов (p=0,14), желудочко- ции у больных ревматоидным артритом без сопутству-
вых аритмий (p=0,01), и меньшая встречаемость метабо- ющих сердечно-сосудистых заболеваний обосновывают
лического синдрома (p=0,15) в группе больных с ББИМ. целесообразность внедрения оценки функционального
Учитывая большую активность РА, наличие системных состояния эндотелия для ранней диагностики, определе-
проявлений, низкую частоту факторов риска ССО у пациен- ния групп высокого КВР и в качестве одного из показате-
ток с ББИМ, отсутствие взаимосвязи ББИМ с атеросклеро- лей эффективности терапии [3, 7, 8]. Полученные данные

41
демонстрируют высокую предиктивную роль комплекс- 9. Канищева Е.М., Федорович А.А. Возможности оценки состо-
ных диагностических мероприятий для контроля кардио- яния микроциркуляторного русла и стенок крупных сосудов //
васкулярного риска и улучшения прогноза у больных с РА. Сердце 2010; 9(1): 65–70.
10. Князева Л.А., Мещерина Н.С., Горяйнов И.И, Князе­ва Л.И.,
Литературы:
Степченко М.А., Безгин А.В., Гришина О.В., Понкратов В.И. Оценка
1. Avina-Zubieta JA, Choi HK, Sadatsafavi M, et al. Risk of
состояния эндотелиальной функции и ригидности артериаль-
cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis: a meta-
ной стенки у больных ревматоидным артритом // Курский науч-
analysis of observational studies // Arthritis Rheum 2008; 59:1690–7.
но-практический вестник «Человек и его здоровье» 2013; 4: 78–84.
2. Graudal N, Hubeck-Graudal T, Faurschou M, Baslund B, Jurgens G.
11. Попкова Т.В., Новикова Д.С., Новиков А.А. и др. Роль систем-
Combination therapy with and without tumor necrosis factor inhibitors
ного воспаления в развитии сердечно-сосудистых осложнений
in rheumatoid arthritis: a meta-analysis of randomized trials. Arthritis
при ревматоидном артрите // Научно-практическая ревматоло-
Care Res (Hoboken) // 2015; 67:1487–95.
гия 2009;3:61—9.
3. Graudal N, Hubeck-Graudal T, Faurschou M, Baslund B, Jurgens
G. Combination therapy with and without tumor necrosis factor НАРУШЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ
inhibitors in rheumatoid arthritis: a meta-analysis of randomized trials КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ И БЕЗБОЛЕВАЯ
//Arthritis Care Res (Hoboken) 2015; 67:1487–95.
4. Kremers H.M., Crowson C.S., Therneau T.M., Roger V.L., Gabriel
ИШЕМИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ
S.E. High ten-year risk of cardiovascular disease in newly diagnosed АРТРИТОМ
rheumatoid arthritis patients: a population-based cohort study // Курбанова Ш.Р. Ахмедова Ф.Р. Хан А.
Arthr Rheum 2008; 58(8): 2268–2274 В статье приведены данные по проблеме диагностики
5. Meune C., Touze E., Trinqurte L. et al. Trends in cardiovascular вегетативных нарушений регуляции кардиоваскулярной си-
mortality in patients with rheumatoid arthritis over 50 years: a стемы при ревматоидном артрите (РА). На основании обсле-
systematic review and meta-analisis of cohort studies // Rheumatology
дования 58 больных с РА были выявлены факторы, ассоции-
2009;48(10):1309—13
6. Modi S, Soejima M, Levesque MC. The effect of targeted rheumatoid
рующиеся с вегетативными нарушениями регуляции ритма
arthritis therapies on anti-citrullinated protein autoantibody levels сердечных сокращений и безболевой ишемией миокарда – вы-
and B cell responses // Clin Exp Immunol 2013; 173: 8–17. сокая активность РА, серопозитивность по РФ, терапия глю-
7. Sandoo A., Veldhuijzen van Zanten J.J., Metsios G.S., Carroll D., кокортикостероидами, желудочковые экстрасистолии
Kitas G.D. Vascular function and morphology in rheumatoid arthritis: a высоких градаций, больший конечно-диастолический размер
systematic review // Rheumatology (Oxford) 2011; 50(11): 2125–2139 левого желудочка и наличие системных проявлений.
8. Новикова Д.С., Попкова Т.В., Лисицына Т.А., Насонов Е.Л. Перспек-
Ключевые слова: ревматоидный артрит, вегетатив-
тивы определения вариабельности ритма сердца и длительности
интервала QT при ревматоидном артрите и системной красной вол-
ная регуляция, безболевая ишемия миокарда, ревматоид-
чанке // Научно-практическая ревматология. – 2010. -№5. – С. 54 67. ный фактор, коморбидность.

42
УДК 616.72-002.77
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТА ПЛАКВЕНИЛ ПРИ АЦЦП-ПОЛОЖИТЕЛЬНОМ
ДЕБЮТЕ РА В ДЕТОРОДНОМ ПЕРИОДЕ У ЖЕНЩИН
Курбанова Ш.Р., Исакова Э.И., Исакова М.Б
ТУҒИШ ЁШИДА АЦЦП МУСБАТ РЕВМАТОИД АРТРИТ ДЕБЮТЛИ АЁЛЛАРДА
ПЛАКВЕНИЛ ПРЕПАРАТИНИ САМАРАДОРЛИГИ
Курбанова Ш.Р., Исакова Э.И., Исакова М.Б
EFFECTIVENESS OF THE PLAQUENIL DRUG IN ANTI-CCP POSITIVE ONSET OF
RA IN THE CHILDBEARING PERIOD IN WOMEN
Kurbanova Sh.R., Isakova E.I., Isakova M.B.
Республиканский центр ревматологии, 1-я клиника
Ташкентской Медицинской Академии
The article presents up-to-date data on the use of Hydroxychloroquine (Plaquenil) in the onset of rheumatoid arthritis (RA) in
women of childbearing age while taking non-steroidal anti-inflammatory drugs and corticosteroids treatment. The study included 40
women with the onset of RA with a statistically significant improvement in joint pain, as well as the activity of the disease registered
by antibodies to cyclic citrullinated peptide (anti-CCP) and IgM rheumatoid factor (RF) titers.
Keywords: rheumatoid arthritis, onset, plaquenil, anti-CCP, women.

П ротивовоспалительный эффект антималярийных


препаратов отмечался почти 200 лет назад. Хинин и
цинхонин, активные компоненты хинного дерева, были вы-
суставах и сохранению функциональной способности боль-
ных [4, 8]. Наличие в настоящее время достаточного спектра
БПВП, эффект которых развивается гораздо быстрее, в тече-
делены еще в 1820 г. В конце XIX в. английский врач J.P. Payne ние 1–3 мес (метотрексат, лефлуномид, алкилирующие цито-
впервые выявил клинический эффект хинина при красной статики), делают их раннее назначение у больных активным
волчанке [6]. В последующем два синтетических аминохино- РА более обос­нованным. Согласно современным рекоменда-
линовых аналога — хлорохин дифосфат и гидроксихлорохин циям препаратами первой линии среди БПВП при РА призна-
сульфат (Гх) — стали широко применять в ревматологии. От- ны метотрексат и лефлуномид, а Гх стал назначаться гораздо
мечено, что при их примерно одинаковой эффективности хло- реже [1, 2]. Представляется, что существует несколько ситуа-
рохин приблизительно в 2,4-2,8 раза токсичнее, чем Гх [6, 8]. ций, когда применение Гх может быть полезным.
Гх имеет разнообразные механизмы действия. В лече- В дебюте развития суставного синдрома не у всех
нии пациентов с ревматическими заболеваниями наибо- больных возможна точная нозологическая верификация
лее значимыми являются противовоспалительное, аналь- диагноза. И РА, и диффузные болезни соединительной
гезивное и иммуномодулирующее его влияние [1, 5, 8]. ткани (ДБСТ) могут дебютировать с одинаковых симпто-
Кроме того, Гх вызывает гипогликемический, гиполипи- мов — симметричного полиартрита с небольшой утрен-
демический, антиагрегантный, антиоксидантный, анти- ней скованностью, отсутствием достоверных лаборатор-
микробный и антипролиферативный эффект, что имеет ных маркеров (ревматоидного фактора, антинуклеарного
общетерапевтическое значение [1, 7]. фактора и др.). В этой ситуации Гх может быть препаратом
Среди базисных противовоспалительных препаратов выбора, поскольку он успешно применяется и в лечении
(БПВП), применяемых в лечении пациентов с ревматоид- ДБСТ. Известно, что Гх способен подавлять синтез цитоки-
ным артритом (РА), Гх занимает особое место. Это связа- нов (интерлейкина (ИЛ)-1, ИЛ-6, фактора некроза опухоли
но с тем, что его положительный эффект у больных РА в (ФНО)-α), ингибировать разрушение хряща, индуцирован-
сравнении с плацебо становится достоверным при дли- ного ИЛ-1, подав­лять синтез интерферона-γ активирован-
тельном лечении (не менее 6 мес), при этом эффектив- ными Т-лимфоцитами, что в определенной степени будет
ность различных доз препарата примерно одинакова [2]. модифицировать активность воспалительного процес-
В 60–70-е годы ХХ ст. до широкого внедрения в практику са [3, 4] в период уточнения диагноза болезни. При этом
концепции раннего «агрессивного» лечения РА антималя- у Гх отсутствуют противопоказания к назначению его при
рийные препараты назначались в дебюте болезни пода- других болезнях, протекающих с развитием суставного
вляющему большинству пациентов [6]. Следует отметить, синдрома (в том числе и пара-, постинфекционных) [2].
что при высокоактивных вариантах начала РА аминохи- Течение РА весьма вариабельно. Это связано со мно-
нолиновые препараты не позволяли достичь выраженно- гими причинами. Прежде всего, в дебюте заболева-
го эффекта в течение нескольких месяцев ни в отношении ния установление точного диагноза не всегда возможно.
клинических проявлений РА, ни в отношении рентгеноло- Диагностические критерии, предложенные Американским
гического прогрессирования болезни [6, 8]. Тем не менее, колледжем ревматологов (ACR) в 1987 г., не соответствуют
результаты анализа течения РА в большой группе боль- требованиям ранней диагностики РА. Поэтому в последние
ных (>600 пациентов) свидетельствуют, что применение годы совместными усилиями Европейской антиревмати-
аминохинолиновых препаратов в самые ранние сроки бо- ческой лиги (EULAR) и ACR разработаны новые критерии,
лезни (до 6 мес), даже при их недостаточной эффектив- ориентированные на как можно более раннее установле-
ности и необходимости замены на другие БПВП на этапах ние диагноза РА. Известно, что воспаление в синовиальной
лечения и наблюдения, все же ассоциировалось с более оболочке может начать развиваться задолго до появления
благоприятным исходом через 15–20 лет болезни по срав- первых клинических симптомов заболевания.
нению с пациентами, которым БПВП были назначены че- В крови больных РА за несколько лет до дебюта артри-
рез 1–3 года болезни [1, 5]. та (вплоть до 10 лет) выявляют серологические тесты, та-
На современном этапе лечение РА ориентировано на кие как ревматоидный фактор (РФ) и/или антитела к цикли-
как можно более быстрое подавление активности болезни, ческому цитрулинированному пептиду (АЦЦП) [4, 10].
что приводит к снижению прогрессирования деструкции в

43
Морфологическое исследование синовиальной оболочки, по- ли внутрь НПВП: 12 больных получали комбинированные
лученной при биопсии у больных в первые месяцы после де- НПВП (фаниган, цинепар), 10 –диклофенак, 5 – нимесулид,
бюта артрита, показало, что не у всех выявляются признаки 5 – мелоксикам, 1- коксиб,7 больных принимали преднизо-
острого ревматоидного воспаления, у большинства пациен- лон в дозе от 5 до 10 мг/сут. Предварительно у всех больных
тов уже в первом биоптате отмечаются отчетливые призна- выполняли клиническое и иммунологическое исследование
ки хронического синовита [5]. Таким образом, даже в дебюте крови. Перед началом лечения проводили клиническое об-
развития суставного поражения болезнь может представлять следование больных. При этом учитывали выраженность
хроническую стадию. Поэтому задержка с назначением те- артралгий по 100 мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ),
рапии БПВП ухудшает отдаленный прогноз РА как функцио- болезненность суставов при пальпации в баллах (0 – пальпа-
нальный, так и жизненный. Для новых диагностических кри- ция безболезненна, 1 – слабая, 2 – умеренная и 3 – сильная
териев EULAR/ACR выбраны 4 группы параметров, а каждый болезненность (у 30 больных было 3 балла по шкале, у 10-
параметр на основании многомерного статического анализа 2 балла. У всех исследуемых женщин симптом поперечного
получил балльную выраженность, при сумме ≥6 баллов уста- сжатия кистей и стоп был положительным. Всем больным на
навливается определенный диагноз РА [10]. период исследования 3-6 мес был назначен препарат плакве-
В группу лекарственных средств, замедляющих прогрес- нил в дозе 400 мг 10 дней, затем 200 мг 3-6 мес в качестве ба-
сирование РА, входят хлорохин, гидрокси­хлорохин, сульфа- зисной терапии, на фоне приема НПВП и ГКС.
салазин, метотрексат, препараты золота, пеницилламин и Статистическая обработка проводилась на программ-
азатиоприн [2]. Лечение этими препаратами проводится под ном комплексе Statsoft Statistica v.10.0. Применялись мето-
наблюдением ревматолога. Для своевременного выявления ды описательной статистики, включающие оценку сред-
побочных эффектов необходимо регулярное обследование. них величин, стандартного отклонения.
Средства, замедляющие прогрессирование РА, показаны Результаты и их обсуждение: В соответствии с це-
при тяжелом, без ремиссий, течении заболевания и неэффек- лью и задачами исследования после добавления в тера-
тивности нестероидных противовоспалительных препара- пию плаквенила были получены следующие результаты: у
тов. По современным представлениям эти препараты необ- 24 больных после 2 месячного курса поперечный симптом
ходимо назначать уже на ранних стадиях заболевания [2, 5]. сжатия кисти был отрицательным и в проксимальных меж-
Наименее выраженные побочные эффекты среди всех фаланговых суставах припухлость в динамике регрессиро-
препаратов, замедляющих прогрессирование РА, вызыва- вал. Активность болезни снижалась: у 35 женщин до1- 2, у 5
ет Гх. Он разрешен FDA к применению при РА. В дозе 5–7 до 2 степени активности болезни. Титр РФ в период приёма
мг/кг/сут (обычно 400 мг/сут) внутрь препарат вызыва- препарата наблюдался: у 6 женщин слабоположительный,
ет ремиссию у 40% и улучшение — у 50% больных. Однако у 2 положительный, у 32 отрицательный. Титр АЦЦП на-
его действие развивается только через 3–6 мес. Гх можно блюдался следующий: у 32 исследуемых женщин был титр
назначать в сочетании с любым другим препаратом, за- 16-21, у 4 женщин- 21-23, у 4 женщин-23-25.
медляющим прогрессирование РА. Показано, что приме- В целом по группе артралгии были значительно менее
нение Гх позволяет снизить дозу кортикостероидов, а так- выражены, чем до лечения. Боль снижалась по ВАШ в сред-
же уровень холестерина в сыворотке на 15–20%, угнетает нем с 53,96±13,25 до 29,37±13,86 мм (p=0,012). Отмечено так-
адгезию и агрегацию тромбоцитов, но не увеличивает вре- же достоверное уменьшение болезненности суставов при
мя кровотечения. Указанные эффекты Гх делают этот пре- пальпации (с 1,73±0,77 до 0,98±0,83 балла, p=0,048). В пери-
парат особенно ценным при лечении больных, постоянно од лечения тактика приёма ранее принимаемых препаратов
применяющих кортикостероиды. У 10% пациентов, при- изменилась из-за положительной динамики на фоне плакве-
нимающих Гх, отмечаются головная боль, тошнота, сыпь нила: 2 больных остались на преднизолоне 5 мг сут, осталь-
и гриппоподобный синдром, которые проходят вскоре по- ные 35 больных принимали НПВП при болях с частотой при-
сле отмены препарата или снижения его дозы. Поскольку ёма 1 раз в 3-7 дней. Полученные и представленные в данной
у 3% больных, принимавших препарат в течение 10 лет, статье результаты в исследовании свидетельствуют о поло-
развивается ретинопатия [9], каждые 6 мес пациента дол- жительном действии препарата плаквенил на АЦЦП поло-
жен осматривать офтальмолог. На раннем этапе измене- жительный дебют РА у женщин в детородном периоде.
ния сетчатки обратимы. При лечении Гх ретинопатия воз- Литератури
никает гораздо чаще — у 10% больных, принимавших 1. Губарь Е.Е., Бочкова А.Г., Бунчук Н.В. Сравнение эффективно-
препарат не менее 10 лет, причем изменения сетчатки ча- сти и переносимости тройной базисной терапии (метотрексат,
сто необратимы [8, 9]. Препарат не обладает тератотокси- сульфасалазин, гидроксихлорохин) с монотерапией метотрекса-
том у больных ревматоидным артритом (предварительные ре-
ческим эффектом и в некоторых случаях под контролем
зультаты). Тер. архив, 2008, 5, 25-30.
специалиста применяется в период беременности [3]. 2. Насонов Е. Л., Каратеев Д.Е., Чичасова Н.В., Чемерис Н.А. Со-
Цель исследования: определить клиническую эф- временные стандарты фармакотерапии ревматоидного артрита.
фективность препарата плаквенил у женщин детородного Клин. фарма-кол. терап., 2005, 1, 72–5.
возраста с АЦЦП положительным дебютом РА на базе РРЦ 3. Попкова Т.В., Новикова Д.С., Новиков А.А. и др. Роль системно-
при1 клинике ТМА. го воспаления в развитии сердечно-сосудистых осложнений при
Материалы и методы исследования: В РРЦ при 1 ревматоидном артрите // Научно-практическая ревматология
2009;3:61—9.
клинике ТМА проводилось исследование. В настоящее ис-
4. Соколова В.В., Лапин С.В., Москалев А.В. и др. Клиникоимму-
следование были включены 40 больных с АЦЦП положи- нологические взаимосвязи при раннем ревматоидном артрите.
тельным дебютом РА (40 женщин) с симметричным артри- Мед иммунол 2007;9(6):635—42.
том проксимальных межфаланговых суставов в возрасте от 5. Achuthan, S., Ahluwalia, J., Shafiq, N. et al, Hydroxychloroquine’s
20-35 лет. Давность заболевания колебалась от 1 года до 3 efficacy as an antiplatelet agent study in healthy volunteers: a proof of
лет. У 38 больной была 0-1-я, у 2 – 1-я стадия заболевания. concept study. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2015;20:174–180.
Ревматоидный фактор выявлен в 40 случаях, АЦЦП выяв- 6. Meune C, Touze E, Trinquart L, et al. Trends in cardiovascular
mortality in patients with rheumatoid arthritis over 50 years: a
лен у 40 исследуемых больных в титре 24-35 (норма=20).
systematic review and meta-analysis of cohort studies. Rheumatology
Активность по СОЭ у 28 женщин была 3 степень, 12 жен- (Oxford) 2009;48:1309–13.
щин 2-3 степень активности болезни. Все больные получа- 7. Schultz O, Oberhauser F, Saech J, et al. Effects of inhibition of

44
interleukin-6 signalling on insulin sensitivity and lipoprotein (a) levels ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТА ПЛАКВЕНИЛ ПРИ АЦЦП-
in human subjects with rheumatoid diseases. PLoS ONE 2010;5:e14328. ПОЛОЖИТЕЛЬНОМ ДЕБЮТЕ РА В ДЕТОРОДНОМ
8. Seideman P., Albertoni R., Beck O. et al. «Chloroquine reduced ПЕРИОДЕ У ЖЕНЩИН
bioavailability of methotrexate in patients with rheumatoid arthritis»
Курбановой Ш.Р., Исаковой Э.И., Исаковой М.Б.
Arthr. Rheum., 1993, 37: 830–833
9. Solomon DH, Garg R, Lu B, et al . Effect of hydroxychloroquine В статье приведены современные данные по приме-
on insulin sensitivity and lipid parameters in rheumatoid arthritis нению препарата гидроксихлорохин (плаквенил) в дебю-
patients without diabetes mellitus: a randomized, blinded crossover те ревматоидного артрита (РА) у женщин фертильного
trial. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014;66:1246–51. возраста на фоне приема нестероидных противовоспали-
10. Van Steendam K. The relevance of citrullinated vimentin in тельных препаратов и лечения глюкокортикостероидами.
the production of antibodies against citrullinated proteins and the Обследованы 40 женщин с дебютом РА, было выявлено ста-
pathogenesis of rheumatoid arthritis / K. van Steendam, K. Tilleman, D.
тистически значимое улучшение показателей болезненно-
Deforce // Rheumatology (Oxford). — 2011. — Vol. 50, N. 5. — P. 830–870.
сти суставов, а также активности заболевания по титру
антител к циклическому цитруллинированному пептиду
(АЦЦП) и ревматоидному фактору IgM (РФ).
Ключевые слова: ревматоидный артрит, дебют,
плаквенил, АЦЦП, женщины.

45
ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И СТРУКТУРНО-МОДИФИЦИРУЮЩЕЙ
ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА
Маманазарова Д.К.
Ташкентский педиатрический медицинский институт

О стеоартроз (ОА) - наиболее распространенная фор-


ма суставной патологии. В структуре ревмати-
ческих заболева­ний на долю ОА приходится до 70%. ОА
вания болезни при­обретает стойкий характер. Механизм
возникновения боли при ОА до конца не изучен.
Причинами возникновения боли, может быть, мно-
- крайне тяжелый недуг, существенно ухудшающий каче- жество факторов: повышение внутрикостного давления в
ство жизни (КЖ), по­ражающий суставной хрящ и субхон- субхондральной кости вследствие затруднения венозного
дральную кость уже к 40-50 годам и даже ранее, имеющий оттока (боли возникают ночью, в покое); нарушение био-
склонность к хронизации и прогрессированию, нередко с механики в пораженном суставе с развитием вторичных
инвалидизацией боль­ного [1,3]. В связи с этим актуаль- периартикулярных синдромов – бурситов, теносинови-
ные вопросы прогнози­рования, профилактики, ранней тов; синовиты сопровождают ГА и усиливают боли.
диагностики и лечения ОА сегодня являются не только Рентгенологическое исследование КС позволяет
медицинскими, экономически­ми, но и социальными. определить стадию ГА (по классификации J. Kellgren и Y.
Патологический процесс распространяется не только на Lawrence), основанную на оценке степени выраженности
суставной хрящ, но и на весь сустав, включая субхондраль- сужения рентгенологической суставной щели (РСЩ), остео-
ную кость, мягкие внутри- и периартикулярные ткани, связ- фитов (ОФ), субхондрального склероза (СС). Выявление по-
ки, капсулу, синовиальную оболочку, мышцы. В конеч­ном ражения элементов кости КС может указывать на необра-
счете, происходит дегенерация суставного хряща с его раз- тимость изменений, лечение таких больных затруднено.
волокнением, образованием трещин, ульцирацией и полной Сужение РСЩ свидетельствует об уменьшении объема
его потерей [4,6]. Несмотря на то, что ОА рассматривается суставного хряща, а СС и ОФ на краях суставных поверхно­
как системная патология хрящевых структур синовиальных стей, по мнению большинства исследователей, об ответ­
суставов, от­дельные, преимущественно нагрузочные, су- ной реакции костной ткани на увеличение механической
ставы привле­кают к себе особое внимание. В первую оче- нагрузки на сустав, что в свою очередь является резуль-
редь это колен­ные (КС) и тазобедренные суставы, тяжелое татом дегенеративных изменений и уменьшения объема
поражение ко­торых приводит к инвалидизации больного. суставно­го хряща. Эти признаки важны не только для диа-
Неудивитель­но, что профилактике и прогнозированию этой гностики, но и для оценки эффективности лечения и про-
патологии, ее ранней диагностике, особенностям факторов грессирования заболевания [1, 10, 20, 21].
риска, ле­чению, уделяется пристальное внимание. Лечение ОА, и в частности ГА, остается сложной зада­
ОА коленного сустава, гонартроз (ГА), характеризуется чей. Оно может включать разные направления: образова­
значительной распространенностью, прогрессирующим те­ тельные программы для больных, физические упражне-
чением с ранней инвалидизацией пациента, а также посто­ ния; анальгетики и нестероидные противовоспалительные
янным болевым синдромом, существенно нарушающим пре­параты (НПВП); ортопедическую хирургию. Пересмотр
двигательную активность и способствующим развитию де­ ро­ли НПВП в лечении ОА способствовал созданию лекарств,
прессии, что, несомненно, ухудшает КЖ больного [7, 8]. прямо влияющих на прогрессирование заболевания.
КС образован тремя компонентами: пателлофемо- Рекомендации Американской коллегии ревматоло-
ральным (ПФО) латеральным и медиальным тибиофе- гов и EULAR определяют все препараты для лечения ОА
моральными отделами (ТФО). Каждая из этих областей как симптом-модифицирующие либо как структурно-
может быть отдель­но поражена ОА либо возможны раз- модифици­рующие в зависимости от их способности влиять
личные комбинации по­ражений. Наиболее часто встре- на прогрессирование заболевания [30]. При использовании
чается изолированное пораже­ние медиального ТФО и струк­турно-модифицирующих препаратов рекомендуется
комбинированное поражение ПФО и медиального ТФО. В про­спективная оценка рентгенологических изменений.
среднем медиальный ТФО поражается в 75%, латераль- Среди препаратов – «хондропротекторов» (структур-
ный ТФО - 26%, а ПФО - в 48% случаев [9]. но-модифицирующая SYSADOA) имеет структум (хондрои-
Потеря суставного хряща обычно наиболее выражена тин сульфат, Euromedex).
в ПФО и на суставной поверхности большеберцовой кости в Цель исследования – оценка влияния длительной
ТФО на участке, наименее всего покрытом менисками. По дан- терапии структумом (3-х летнее наблюдение) на темпы
ным магнитно-резонансной томографии (МРТ) при ГА пора- рентгенологического прогрессирования ГА.
жаются не только суставной хрящ, но и мениски. Остеофитоз Материал и методы
наиболее выражен в латеральном ТФО, тогда как максималь- Обследованы 64 амбулаторных пациентов с достовер-
ную деструкцию суставного хряща обнару­живают в медиаль- ным диагнозом ГА (по критериям ACR). Больные ГА были
ном ТФО [10]. Диагностика ГА основана на анализе факто- разделены на основную и контрольную группы (ОГ и КГ).
ров риска заболевания, клинических симптомов, результатов Больных ОГ было 38 человек. Состав больных ОГ – 29 (76,3%)
инстру­ментальных и лабораторных исследований. Среди женщин и 9 (23,7%) мужчин, средний возраст 49,5±10,2 года,
многочисленных этиологических факторов раз­вития ГА наи- средняя длительность ГА – 12,5±7,2 мес. По стадиям ГА 0 ста-
большее значение придается общим конститу­циональным дия имелась у 8 (21,1%), I – у 19 (50,0%), II – у 11 (28,9%).
(возраст, пол, масса тела, наследственность, репродуктивные Двухсторонний ГА был у 25 (65,8%), синовит – у 17 (44,7%)
особенности) и местным неблагоприят­ным механическим (таблица 1). Больным ОГ был назначен структум, капсулы,
факторам (профессия, особенности бы­та и др.) [1, 10—14]. содержащие 500 мг хондроитин сульфата. Первые 3 недели
Наиболее частое раннее клиническое проявление назначали 750 мг препарата 2 раза в день, затем 2 раза в день
ГА - диффузная непостоянная боль в коленном суста- по 500 мг. Курс лечения 3 месяца. Повторные курсы лечения
ве, обычно возникающая сразу или после нагрузки. Боль структумом назначались с интервалом 3 месяца. Общая дли-
при манифе­стном ГА не столь выражена, как при других тельность приема препарата 3 года. При усилении боли в су-
артритах, более локальная, однако по мере прогрессиро- ставах разрешали прием диклофенака натрия 100 мг/сут.

46
Таблица 1 года различия в высоте РСЩ с исходными зна­чениями не
Характеристика больных основной группы достигли статистической достоверности (рис. 1).
На фоне терапии структумом выявлено незначи-
Больные основ-
Показатель тельное прогрессирование остеофитоза через 1 год на­
ной группы, n=38
блюдения. Через 2 и 3 года статистиче­ски значимые раз-
Возраст, годы 49,5±10,2
личия с исходными значениями отсутствовали в группе
29 (76,3%)
женщины мужчины больных, длительно принимавших структум (рис. 2).
9 (23,7%)
Продолжительность заболевания, месяцы 12,5±7,2 В контрольной группе утяжеление рентгенологиче-
Рентгенологическая стадия: ской стадии ГА было выявлено после 1 года наблюдения
0 8 (21,0%) у 2 (11,5%) пациентов, через 2 года — у 5 (19,2%) и че-
I 19 (50,0%)
II 11 (28,9%) рез 3 года — у 9 (34,6%) (р<0,05). Таким образом, в дан-
ГА 0 стадия 8 (21,1%) ном исследовании длительное ле­чение структумом ока-
ГА I стадия 19 (50,0%) зало сдерживающее влияние на тем­пы прогрессирования
ГА II стадия 11 (28,9%) структурных изменений в КС, что указывает на возмож-
Двусторонний ГА 25 (65,8%) ный болезнь-модифицирующий эффект препарата.
Синовит (+) 17 (32,7%)
Примечание: в табл.1 и 2 в скобках – показатели в процентах.
КГ составили 26 пациентов с ГА: 20 (76,9%) женщин
и 6 (23,1%) мужчин (средний возраст 46,4 ± 9,6 лет, сред-
няя длительность ГА – 11,6 ± 6,3 мес.), по стадиям – 0
стадия была у 5 (19,3%), I – у 12 (46,1%), II – у 9 (34,6%).
Двухсторонний ГА был у 9 (34,6%), синовит – у 10 (38,5%)
больных (таблица 2). Больные КГ структум не получали,
им был рекомендован прием диклофенака натрия в дозе
100 мг/сут. Как видно, пациенты ОГ и КГ были сопостави-
мы по параметрам суставного синдрома.
Таблица 2 Рис.1. Динамика РСЩ в медиальном отделе ТФО
Характеристика больных контрольной группы в основной (лечение структумом) и в контрольной
Больные основ- группах (p<0,05 через 3 года наблюдения)
Показатель ной группы, n=26
Возраст, годы 46,4±9,6
женщины 39 (75,0%)
мужчины 13 (25,0%)
Продолжительность заболевания, месяцы 11,6±6,3

Рентгенологическая стадия:
0 11 (21,16%)
I 24 (46,16%)
II 17 (32,7%)
ГА 0 стадия 5 (19,3%)
ГА I стадия 12 (46,1%)
ГА II стадия 9 (34,6%)
Двусторонний ГА 9 (34,6%) Рис.2 Динамика остеофитоза в основной (лечение
Синовит (+) 10 (38,5%) структумом) и в контрольной группах (p<0,05 через 3
года наблюдения)
Для оценки влияния терапии на рентгенологические по-
Литература
казатели (сте­пень сужения РСЩ и наличие ОФ) всем больным
1. Алексеева Л.И. Современные представ­ления о диагностике,
на момент включения в исследование и в контрольные сроки лечении и профилак­тике остеоартроза. РМЖ 2000;8(9):377-82.
наблюдения проводилась рентгено­графия КС в прямой, боко- 2. Вялков А.И., Гусев Е.И., Зборовский А.Б. и др. Основные задачи
вой и акси­альной проекциях в положении мак­симального раз- Международной Декады (The Bone and Joint Decade 2000 - 2010)
гибания колена для наилучшей визуализации передних отде- в совершенствовании борьбы с наи­более распространенными
лов РСЩ, изучения латерального и медиального отделов ТФО. заболеваниями опорно-двигательного аппарата в России. Науч-
Степень сужения РСЩ определяли полуко­личественным ме- но-практическая ревматология. 2001;2:4-11.
3. Fautrel B., Hilliguin P., Rozenberg S. et al. Impact of osteoarthritis:
тодом в баллах: 0 — отсутствие сужения; 1 балл - РСЩ 4,5-5
results of nationwide survey of 10000 patients consuling for OA. Joint
мм; 2 балла - РСЩ 4-4,5 мм; 3 бал­ла - РСЩ < 4 мм. Выраженность Bone Spine 2005;72(3):235-40.
остеофитоза оценивалась полуколиче­ственным методом в 4. Jinks C., Jordan K., Croft P. Osteoarthritis as a public health problem:
баллах: 0 - ОФ отсутствуют; 1 балл - заострение суставных по- the impact of developing knee pain on physical function in adults living in
верхностей; 2 балла - не более 2 мелких ОФ; 3 балла - 3 и более the community: (KNEST3). Rheumatology (Oxford) 2007;46 (5):877-81.
мелких ОФ. Все перечисленные рентгенологические показате- 5. Peat G., Thomas E., Duncan R. et al. Clinical classification criteria
ли изучали в момент включения в исследование и в контроль- for knee osteoarthritis; performance in the general population and
primary care. Ann Rheum Dis 2006;65: 1363-7.
ные сроки наблюдения: через 1; 2; 3 года лечения структумом.
6. Насонова В.А. Остеоартроз коленного сустава: причины развития,
Статистическую обработку данных проводили с помо­щью диагностика и профилактика. Consilium medicum 2003; 5(2):46-51.
статистического пакета STATISTICA. 7. Felson D.T. Osteoarthritis of the knee. Clin Pract 2006; 354:841-8.
Результаты исследования 8. Мазуров В.И., Онущенко И.А. Остеоартроз. СПб: МАПО,2000.
Через 1 год лечения структумом отрицательная дина- 9. Носкова А.С., Лаврухина А.А. Роль физической активности
мика высоты РСЩ практически отсутство­вала, через 2 и 3 при остеоартрозе коленных суставов. Научно-практическая рев-
матология 2007;5:33-40.

47
ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА КАМЕЛОТ У БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРИТОМ
Матчанов С.Х., Холиқов О.Х.
КАМЕЛОТ ПРЕПАРАТИНИНГ ОСТЕОАРТРОЗЛИ БЕМОРЛАРДА ҚЎЛЛАНИЛИШИ
Матчанов С.Х. Холиқов О.Х.
КАМЕЛОТ ПРЕПАРАТИНИНГ ОСТЕОАРТРОЗЛИ БЕМОРЛАРДА ҚЎЛЛАНИЛИШИ
Matchanov S.H., Holikov O.H.
Республиканский ревматологический центр на базе 1 клинике ТМА
50 та остеоартрозли (ОА) беморни даволаш Камелотнинг 15 мг дозаси билан ўтказилди. Препаратнинг клиник самарадор-
лиги ва беморларнинг қабул қилиши ўрганилди. Жигар ферментлари бўйича унинг ҳавфсизлиги, жиддий ножўя таъсири йўқлиги
аниқланди ва беморнинг ўзини ҳис қилиши бўйича ва врачнинг фикри бўйича Камелотнинг клиник самарадорлиги айниқса ОА ли
беморларда оғриқ кучининг пасайишида намоён бўлди.

It was Conducted treatment 50 sick patients osteoarthritis (OA) Kamelot in dose 15 mg in day. Clinical efficiency and transplantability
of the preparation are Studied. Noted safety of the preparation on level liver ferment, absence side serious reaction, and get prettier clinical
efficiency on estimation of the picture of health patient as well, as doctor in charge of the case. Clinical efficiency Kamelot particularly was a
denominated reduction of power to pains beside sick OA.

О стеоартрит (ОА; по международной классификации


остеоартрит) самое частое заболевание суставов,
клинические проявления которого отмечаются почти у
другими болезнями (у 50% больных ОА, в частности, отме-
чается артериальная гипертензия), и вынуждены прини-
мать различные лекарственные препараты.
20% населения земного шара, является одной из основных Поэтому в последнее время при выборе препарата все
причин временной нетрудоспособности и инвалидности, чаще отдают предпочтение селективным ингибиторам
уступая только ишемической болезни сердца. Современ- ЦОГ-2 [8], одним из которых является Камелот (мелокси-
ная ревматология рассматривает остеоартрит как “гетеро- кам) фармацевтической компании «Фармак» (Украина).
генную группу заболеваний суставов, различной этиоло- Другой особенностью Камелота является его «хондро-
гии, но со сходными биологическими, морфологическими и нейтральность», что подтверждено в исследованиях in vivo.
клиническими признаками и исходом, приводящими к пол- Препарат имеет высокую биодоступность, относительно дли-
ной потере хряща и повреждению субхондральной кости, тельный период полувыведения, что обеспечивает сохране-
синовиальной оболочки, внутрисуставных связок, сустав- ние постоянной концентрации в течение 3-5 дней после отме-
ной капсулы и периартикулярных мышц” [1]. ны и удобство в применении (прием 1 раз в сутки) [9].
О важной роли воспаления в развитии ОА свидетель- Цель работы: изучение клинической эффективности
ствуют наличие гиперплазии и мононуклеарной инфиль- и переносимости препарата Камелот (мелоксикам) у боль-
трации синовиальной оболочки, неотличимой от таковой ных остеоартритом.
при ревматоидном артрите; увеличение экспрессии он- Материалы и методы
копротеинов и фактора транскрипции NF-kB, регулиру- Исследуемую группу для открытого изучения эффек-
ющего синтез “провоспалительных” медиаторов, опреде- тивности и переносимости Камелота составили 50 боль-
ленная связь между стойким повышением уровня СРБ и ных ОА (по критериям критериям R. Altman и соавт. [10]).
прогрессированием ОА [2]. Выделение особого типа “вос- Средний возраст в группе больных ОА, где было 40
палительного” ОА [3], для которого характерны стойкая женщин и 10 мужчин, составил 56,8±7,9 лет. Длительность
утренняя скованность, стойкий синовит (нередко с выпо- заболевания составила от года до 15 лет, в среднем 8,1±5,2
том в полость сустава), хроническая (в том числе ночная) лет. Большая часть больных (80%) имели II рентгеноло-
боль, умеренной и даже выраженной интенсивности, сви- гическую стадию ОА по Kellgren, 1 и 2 степени функцио-
детельствует о необходимости проведения адекватной нальной недостаточности, соответственно 31% и 69%.
антивоспалительной терапии. Гонартроз был диагностирован у 68%, коксартроз - у 32%
В последние годы получены новые факты о роли ЦОГ- пациентов. Сопутствующая патология в анамнезе распре-
1 и ЦОГ-2 (циклооксигеназы) в норме и патологии, а так- делилась следующим образом: гастрит - у 40%, язвенная
же о ЦОГ-независимых механизмах эффективности дей- болезнь желудка и 12-перстной кишки - у 6%, ИБС - у 24%
ствия нестероидных противовоспалительных препаратов и ГБ - у 69% больных. Критериями включения в исследо-
(НПВП): ингибиция провоспалительных цитокинов; образо- вание были: достоверный диагноз болезни по соответ-
вания супероксидных радикалов оксида азота, фосфолипазы ствующим критериям, возраст пациентов старше 45 лет,
С; Фактора транскрипции NF-kB, участвующего в регуляции наличие болевого синдрома не менее 40 мм по визуаль-
синтеза провоспалительных цитокинов и молекул адгезии, но-аналоговой шкале (ВАШ), неизменность терапии ос-
что служит дополнительным (пусть пока на уровне экспери- новного заболевания, назначенной не менее чем за 3 ме-
мента) обоснованием применения НПВП при ОА [4; 5; 6]. сяца до начала исследования при ОА - хондропротекторов.
Обосновано предположение, что препараты со “сба- В исследование не включались пациенты с тяжелыми со-
лансированной” ингибирующей активностью в отно- путствующими заболеваниями, такими как неконтролируе-
шении ЦОГ-1 и ЦОГ-2 могут иметь преимущество перед мая или злокачественная гипертония, застойная сердечная
специфическими ингибиторами ЦОГ-2 (так называемые недостаточность, сахарный диабет I типа, язвенная болезнь
коксибы), поскольку имеются данные, что в развитии вос- желудка и/или 12-перстной кишки в стадии обострения, а
паления и боли участвует не только ЦОГ-2, но и ЦОГ-1, и также имеющие нарушения функции печени и почек.
установлена физиологическая роль ЦОГ-2-зависимого Длительность терапии Камелотом составляла 4 неде-
синтеза простагландинов в заживлении язв верхних отде- ли. Во время первичного обследования проводился кли-
лов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), овуляции, обра- нический осмотр, забор крови для анализов (биохимиче-
зовании простациклина (PGI2) клетками сосудистого эн- ские показатели функции почек и печени, общий анализ).
дотелия (снижение антитромботического эффекта) [7]. Через 3 дня у больного оценивались критерии включения/
Проблема безопасности применения НПВП особен- исключения, выдавался препарат Камелот в дозе 15 мг/сут
но актуальна для пациентов ОА, которые часто страдают и проводилась оценка показателей качества жизни. Через

48
5 дней от начала приема препарата оценивали краткосроч- Динамическое наблюдение больных ОА показало явное
ную переносимость и эффективность Камелота. На 30 день улучшение состояния уже через 5 дней приема исследуемого
проводилась окончательная оценка результатов и динами- препарата в дозе 15 мг/сут: уменьшение болевого синдрома
ческий контроль показателей качества жизни. и выраженное улучшение самочувствия (как по мнению са-
Больным ОА применялся альгофункциональный ин- мого пациента, так и врача). К концу лечения наблюдалось
декс Лейкена для анализа степени функциональной спо- усиление эффекта от проводимой терапии (таблица 2).
собности тазобедренных и коленных суставов [11]. Таблица 2
Оценка переносимости осуществлялась как врачом, Показатели эффективности тера-
так и пациентом по следующим критериям: хорошая (от- пии Камелотом у больных ОА
сутствие жалоб на фоне приема препарата), удовлетвори-
тельная (наличие незначительных жалоб, не приводящих Показатели до лечения после лечения
к отмене препарата) и неудовлетворительная (вынуж- Индекс Лейкена, баллы 12,3±4,7 7,4±4,3
денная отмена препарата). Побочные действия препарата
Оценка состояния здоровья
оценивались как на основании клинических данных, так 58,9±12,8 41,7±13,9**
пациентом, мм
по изменению лабораторных показателей.
Боль по ВАШ,мм 62,3±13,0 37,5±15,4**
Результаты исследования и обсуждение
Все 50 больных закончили 4-х недельное исследова- Оценка состояния врачом, мм 52,4±12,1 35,9±13,9**
ние. Эффективность и переносимость терапии в конце ис- Примечание: *Р< 0,05 между визитами 2 и 3; **Р< 0,05
следования как, по мнению самих пациентов, так и врачей между визитами 2 и 4.
в большинстве случаев была хорошей. Побочных явлений, Данные результаты показывают, что эффективность
приведших к отмене Камелота, отмечено не было. Следует терапии препаратом Камелот у больных ОА хорошая, и
упомянуть, что ни у одного пациента, имеющего в анамне- уже через месяц приема можно было говорить о достовер-
зе поражение слизистой ЖКТ, на фоне приема как 7,5 мг/ ном улучшении общего самочувствия пациентов.
сут, так и 15 мг/сут Камелот не возникло обострения ни При проведении анализа показателей качества жизни
язвенной болезни желудка, ни 12-перстной кишки. по вопроснику SF-36 в динамике оказалось, что все шка-
Для оценки безопасности препарата у всех больных лы, отражающие не только физическую составляющую
определяли уровни ферментов печени (АЛТ, ACT), креа- здоровья, но общее самочувствие, жизнеспособность и
тинина и гемоглобина (Нв) в крови. Данные представле- психологическое состояние, а также суммарные показате-
ны в таблице 1. Оценка показателей проводилась при пер- ли физического и психологического здоровья, достовер-
вичном осмотре, спустя месяц от начала приема препарата. но изменились в динамике лечения Камелотом. Они изме-
Как видно из таблицы, уровни вышеперечисленных пока-
нились более чем на 50%. Это говорит о том, что на фоне
зателей достоверно не изменились и оставались в норме,
приема данного препарата у больных значительно улуч-
что косвенно указывает на отсутствие побочного действия
шилось эмоциональное состояние и состояние физическо-
Камелота на функцию почек, печени, а также исключает
го здоровья при выполнении ежедневных обязанностей и
скрытую кровопотерю у больных, принимающих его.
на работе. Это также подтверждает данные о высокой эф-
Таблица 1
Лабораторные показатели у боль- фективности терапии Камелотом.
ных РА на фоне приема Камелота Литература
1. Schoenfeld P. Am J Med 2009; 107: 485545.
Показатели до лечения после лечения 2. Насонов Е.Л. Consilium medicum 2012; 3 (9): 40814.
3. Насонова В.А. МРЖ 2012; 10 (6): 3027.
АЛТ, ед 15,3±7,6 17,5±7,1
4. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препа-
ACT, ед 16,8±7,6 16,5±6,7 раты (перспективы применения в медицине) М., 2013.
Креатинин, мкмоль/л 74,8±19,1 74,8±18,3 5. Dubois R.N., Abramson S.B., Crofford L. et al. FASEBJ 2008; 12: 106373.
6. Smith C.J., Zbang Y., Kobold C.M. et al. Proc Natl Acad Sci 2010; 95:
НВ, г/л 131,4±12,5 131,5±11,6 13138.
Учитывая больных артериальной гипертензией (АГ), 7. Catella-Lawson F., Reilly M.P. et al. N Engl J Med 2011; 345: 180917.
принимавших участие в исследовании, мы также проана- 8. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препа-
раты при ревматических заболеваниях: стандарт лечения. РМЖ,
лизировали уровни систолического и диастолического дав-
2011, 9, 7-8, 265-269.
ления (рис. 1). Прием Камелота не вызывал повышение АД. 9. Попорознюк В.В., Орлик Т.В., Быстрицкая М.А. // Терапия, №3,
с.25-27.
160 САД ДАД 10. Altman R., Asch E., Eastham F.J. et al. Development of criteria
140 for classification and reporting of osteoarthritis: classification of
120 osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum., 2014, 1039-1049.
100 11. Lequesne M.G. The algofunctional indices for hip and knee
мм рт.ст

80 osteoarthritis. J. Rheumat., 2007, 24, 779-781.


60
ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА КАМЕЛОТ У БОЛЬНЫХ
40
ОСТЕОАРТРИТОМ
20
Матчанов С.Х., Холиков О.Х.
0
Проводилось лечение 50 больных остеоартрозом (ОА).
визит №1 визит №4 визит №1 визит №4
Применялся препарат Камелот в дозе 15 мг в сутки. Изуче-
с АГ без АГ
на клиническая эффективность и переносимость препара-
Рис. 1. Динамика показателей артериального дав- та. Отмечена безопасность препарата по уровню печеноч-
ления у больных ОА на фоне приема Камелота до и по- ных ферментов, отсутствие побочных серьезных реакций,
сле лечения и хорошую клиническую эффективность по оценке состоя-
Таким образом, наши данные также подтверждают ния здоровья пациентом, а также лечащим врачом. Клини-
мнение, что селективные ингибиторы ЦОГ-2, к которым ческая эффективность Камелота особенно была выраже-
относится и Камелот, хорошо переносятся больными и на снижением силы боли у больных ОА.
редко вызывают серьезные побочные явления.

49
УДК:616.517:615:616-001.32-085
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ ТЕРАПИИ
У БОЛЬНЫХ ПСОРИАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ
Мирахмедова Х.Т., Рахматов А.Б., Исакова Э.И., Маъдиева И.О.
ПСОРИАТИК АРТРИТЛИ БЕМОРЛАРДА ТУРЛИ ДАВО ТЕРАПИЯНИНГ
КЛИНИК САМАРАДОРЛИГИНИ БАҲОЛАШ
Мирахмедова Х.Т., Рахматов А.Б., Исакова Э.И., Маъдиева И.О.
CLINICAL EFFECTIVENESS OF DIFFERENT SCHEMES THERAPY IN
PATIENTS WITH PSORIATIC ARTHRITIS
Mirahmedova H.T., Rakhmatov A.B., Isakova E.I., Madiyeva I.O.
Ташкентская медицинская академия, РРЦ 1 клиники ТМА
Текширув мақсади: Псориатик артритда (ПсА) учта даво схемасини метотрексат, овомин ва метотрексат овомин
била қўшиб ишлатилгандаги самарадорликни қиёслаб ўрганиш. Текшириш ва тадқиқиот усуллари: 62 та ПсА беморлар
текширувдан ўтди. Эркакалар 45,1%, аёллар – 54,8% ни ташкил қилди. Ўрта ёши 42,5±11,2 йил. ПсА ташхиси CASPAR таснифи
асосида қўйилди. Беморларда клиник, лаборатор ва инструментал текширув усуллари ўтказилди. Даво терапиясига асосан
беморлар 3 гуруҳга бўлинди: 1-гуруҳ (n=20) беморлар метотрексат 10-20 мг/хаф. ва комплекс терапия қабул қилди, 2-гуруҳ
(n=22) метотрексат 10-20 мг/хаф.+комплекс терапия ва Овомин препарати, 3-гуруҳ (n=20) комплекс терапия ва Овомин
препаратини қабул қилдилар. Беморлар ёши, жинси, касаллик давомийлиги ва фаоллиги бўйича тенг қилиб танланди. Даво
давомийлиги 6 ойни ташкил қилди. Даволаш самарадорлиги Америка ревматологлар ассоциацияси (ACR) мезони асосида баҳо-
ланди. Натижалар: Давонинг хамма схемаси тери ва бўғим синдроми кечишига яхши таъсир кўрсатди. Лекин КТ+МТ+О олган
беморларда тери синдромининг яхшиланиши бошқа даво терапияга қараганда яққолроқ эканлиги аниқланди. Бўғим синдроми-
да ҳам клиник кўрсаткичларнинг аниқ ва эрта яхшиланиши комплекс терапия+МТ+овомин қабул қилган гуруҳ беморларида
кузатилди. 6 ой даво терапиясидан сўнг АСR 20, 50 и 70 бўйича жавоб олган беморалар сони КТ+МТ+О олган гуруҳда юқорилиги
аниқланди. Хулоса: ПсАли беморларда ҳамма даво схемасининг ишонарли даражада самародорлиги аниқланди. Энг яхши даво
самарадорлиги комплекс терапия, метотрексат ва Овомин препаратини қўшиб ишлатганда кузатилди.
Калит сўзлар: псориатик артрит, самарадорлиги, метотрексат, овомин.

Objective: To compare the efficacy of three regimens of psoriatic arthritis (PsA) with methotrexate (MT), ovomina, a combination
of methotrexate and ovomina. Material and methods: The study involved 62 patients with PsA. Men were 45.1%, women - 54.8%. 11,2
years.±The average age of 42,5 The diagnosis of PsA was established on the basis of the CASPAR criteria. Patients underwent clinical,
laboratory and instrumental methods of research. Depending on the type of therapy, all patients were divided into 3 groups: group
1 (n = 20) patients received methotrexate 10-20 mg / week, combined therapy, group 2 (n = 22) received methotrexate 10-20 mg. /
ned.+kompleksnuyu therapy and medication Ovomin, group 3 (n = 20) received combined therapy and medication Ovomin. Patients were
randomly assigned randomly, they were matched for age, duration, and disease activity. Treatment duration was 6 months. To evaluate
the effectiveness of therapy used the criteria of the American College of Rheumatology (ACR). Results: All kinds of regimens have a
positive impact on the course of cutaneous and articular syndrome in PsA. However, it should be noted that CT + MT + O to spend a bit
more often cupping cutaneous syndrome. The early and significant improvement in the clinical parameters of articular syndrome have
been identified in patients treated with combined therapy + MT + ovomin. After 6 months of treatment, the number of patients achieving
an ACR 20 response, 50 and 70, was significantly higher in Group CT + O + MT. Conclusion: All regimens demonstrated significant efficacy
in patients with PsA. The most pronounced effect was obtained with the combination of complex therapy, methotrexate and ovomin.
Keywords: psoriatic arthritis, efficiency, methotrexate, ovomin.

М ногообразие клинических симптомов псориа-


тического артрита (ПсА) определяет характер и
объем дифференцированной и индивидуальной терапии
Материал и методы исследования:
Клинические исследования больных ПсА были проведе-
ны РРЦ, 1-клиники ТМА и РСЦДиВ МЗРУз. Для решения по-
[1,3,4]. Вопрос об эффективности терапии при определен- ставленных задач было обследовано 62 больных ПсА. Мужчин
ных клинических вариантах вовлечения суставов при ПсА было 45,1%, женщин – 54,8%. Средний возраст 42,511,2 лет.
в настоящее время остается открытым [5]. Эффективным Диагноз ПсА устанавливался на основании критериев CASPAR
методом воздействия на энтезит, дактилит и аксиальную [2]. Больным проводились клинические, лабораторные и ин-
форма ПсА является терапия ГИБП [2,6]. Однако широкое струментальные методы исследования. Для подтверждения
применение ГИБП ограничено рядом факторов. В плане клинического диагноза псориаза пользовались консульта-
поиска возможных путей оптимизации терапии и исхо- цией дерматовенеролога. В зависимости от вида терапии все
дя влияние ингибитора протеолиза овомина на воспали- больные разделены на 3 группы: 1-я группа (n=20) больных
тельные процессы и обмен соединительной ткани, одним получали метотрексат 10-20 мг/нед., комплексную терапию,
из основных патогенетических механизмов ПсА, представ- 2-я группа (n=22) получали метотрексат 10-20 мг/нед.+ком-
лялось целесообразным его испытание при различных ва- плексную терапию и препарат Овомин, 3-я группа (n=20)
риантах суставного синдрома. больных получали комплексную терапию и препарат Овомин.
Цель исследования: Больные были рандомизированы методом случайной выбор-
сравнить эффективность трех схем терапии псориатиче- ки, они были сопоставимы по возрасту, длительности и ак-
ского артрита с использованием метотрексата (МТ), овомина, тивности заболевания, клинической форме, рентгенологи-
комбинации метотреската и овомина. ческой стадии и степени функциональной недостаточности

50
опорно-двигательного аппарата, что позволяет адекватно
оценить эффективность различных схем терапии. Ингибитор
протеолиза Овомин 5.0 мл (20–40 капель в минуту) назнача-
ли внутривенно капельно медленно на 200 мл 0,9 % физио-
логическом растворе. Всего пациенты получали 5 внутривен-
ных вливаний овомина. Сравнивали влияние различных схем
терапии на течение кожного и суставного синдромов, клини-
ко-лабораторные показатели болезни. Для оценки эффектив-
ности терапии использовали международные критерии отве-
та на терапию для ПсА, АСR20, 50, 70.
Результаты и обсуждение
Все виды схем терапии оказывали положительное влия-
ние на течение кожного синдрома при ПсА. На фоне проводи-
мой терапии отмечалось отсутствие появление новых высы-
паний, прекращалось рост имеющихся элементов, феномен Рис. 1. Влияние различных схем терапии на течение
Кебнера не вызывалось, псориатические элементы упло- кожного синдрома при ПсА (через 6 месяцев терапии)
щались и бледнели, уменьшалось шелушение, наблюдалось Положительные сдвиги показателей суставного синдро-
разрешение псориатических элементов. Однако следует от- ма наблюдались во всех группах. Динамика клинических по-
метить, что КТ+МТ+О несколько чаще проводил к эволюции казателей суставного синдрома у больных ПсА получавших
прогрессирующей стадии псориаза в стационарную и купи- различные схемы терапии через 6 месяцев лечения представ-
рованию кожного синдрома, по сравнению с комплексная те- лена в рис 1 и 2. Как видно из рисунка проводимая терапия
рапия + МТ и комплексная терапия + овомин (рис1). улучшала течение периферического суставного синдрома.

40 20
30 15
20 10
10 5
0 0
До лечения 1 месяц 3 месяц 6 месяц До лечения 1 месяц 3 месяц 6 месяц
МТ+КТ МТ+О+КТ КТ+О МТ+КТ МТ+О+КТ КТ+О
Рис. 2. Динамика ЧБС на фоне лечения Рис. 3. Динамика ЧВС на фоне лечения
В ходе лечения наблюдалось уменьшение боли в су- возможности использовании овомина при ПсА. Через 6 ме-
ставах, число болезненных и припухших суставов, индек- сяцев показатели ЧБС/ЧПС, индекс DAS существенно улуч-
са DAS (рис. 4). Также отмечено положительная динамика шилось в исследуемых группах, при этом уровень СОЭ зна-
лабораторных показателей у всех больных. В то же время чительно снизился в группе, получавшей КТ+О+МТ (рис5).
более раннее и выраженное улучшение клинических по- КТ+МТ терапии оказывало положительное влияние на пе-
казателей суставного синдрома было выявлено в группе риферический артрит, но отчетливо не влияло на течение
больных, получавших комплексная терапия+МТ+ овомин. воспалительного процесса в осевом скелете и на выражен-
В течение первых месяцев лечения у больных уменьши- ность дактилита. Комплексная терапия+МТ+овомин по-
лись боли и экссудативные явления в суставах. Уже к 3 –му ложительно воздействовало не только на пораженные пе-
месяцу терапии произошло их достоверное снижение во риферические суставы, но и на воспалительный процесс в
всех группах. Представленные данные свидетельствуют о осевом скелете и на выраженность дактилита.

8 50
6 40
4
30
20
2
10
0 0
До лечения 1 месяц 3 месяц 6 месяц До лечения 1 месяц 3 месяц 6 месяц
МТ+КТ МТ+О+КТ КТ+О МТ+КТ МТ+О+КТ КТ+О

Рис. 4. Динамика DAS на фоне лечения Рис. 5. Динамика СОЭ на фоне лечения

51
Для оценки эффективности терапии использовали 4. Ritchlin C.T., Kavanaugh A., Gladman D.D. et al. Treatment
критерии Американской коллегии ревматологов (ACR). recommendations for psoriatic arthritis // Ann. Rheum. Dis. – 2009. –
В качестве критерия эффективности был принят ответ Vol. 68. – P. 1387-1394.
5. Scarpa R., Peluso R., Atteno M. et al. The effectiveness of a
АСR 20, 50, 70 через 24 недели. Результаты оценки отве-
traditional therapeutical approach in early psoriatic arthritis: Results
та на терапию по критериям АСR представлены в рис. 6. of a pilot randomized 6-month trial with methotrexate // Clin. Rheum.
Клиническую эффективность и безопасность (показатели – 2008. – Vol. 27. –P. 823.
активности заболевания по критериям АСR) оценивали на 6. Van der Heijde D., Sieper J., Maksymowych W.P. et al. 2010 Update
момент начала исследования, на 4-й неделе, затем каждые of the international ASAS recommendations for the use of antiTNF
2-е недели до 12-й недели, на 16-й неделе и 24-й неделе. agents in patients with axial spondyloarthritis // Ann. Rheum. Dis. –
2011. – Vol. 70. – P. 905-908.
50,0 КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ
40,0 ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ
30,0 Мирахмедова Х.Т., Рахматов А.Б., Исакова Э.И., Маъдиева И.О.
Цель исследования: сравнить эффективность трех схем
20,0
терапии псориатического артрита (ПсА) с использованием
10,0
метотрексата (МТ), овомина, комбинации метотрексата и
0,0 овомина. Материал и методы исследования: Обследовано
Не ответившие АСR 20 АСR 50 АСR 70 62 больных ПсА. Мужчин было 45,1%, женщин – 54,8%. Средний
возраст 42,5±11,2 лет. Диагноз ПсА устанавливался на осно-
КТ+МТ 20 КТ+МТ+О 22 КТ+О 20
вании критериев CASPAR. Больным проводились клинические,
Рис. 6. Эффективность терапии у больных ранним лабораторные и инструментальные методы исследования.
ПсА по критериям ACR20/50/70 В зависимости от вида терапии все больные разделены на 3
Число пациентов, достигших 50% улучшения, было группы: 1-я группа (n=20) больных получали метотрексат 10-
существенно выше в группе КТ+МТ+О. После 6 месяцев те- 20 мг/нед., комплексную терапию, 2-я группа (n=22) получали
рапии АСR 70 зарегистрирован у 25% пациентов в группе метотрексат 10-20 мг/нед.+комплексную терапию и пре-
КТ+МТ, 45,4% в группе больных получавших КТ+МТ+О и парат Овомин, 3-я группа (n=20) получали комплексную те-
10% в группе больных получавших КТ+О. рапию и препарат Овомин. Больные были рандомизированы
Таким образом все изученные варианты терапии боль- методом случайной выборки, они были сопоставимы по воз-
ных ПсА продемонстрировали клиническую эффективность. расту, длительности и активности заболевания. Длитель-
Поэтому каждая из использовавшихся схем может применять- ность лечения составило 6 мес. Для оценки эффективности
ся для лечения этих пациентов для улучшения состояние. При терапии использовали критерии Американской коллегии
сравнительной оценке разных схем комбинированная тера- ревматологов (ACR). Результаты: Все виды схем терапии
пия МТ и овомин обладает быстрым (3-4 неделя лечения) и оказывали положительное влияние на течение кожного и су-
выраженным клиническим эффектом. Показаниями к приме- ставного синдрома при ПсА. Однако следует отметить, что
нению комбинированной терапии метотрексат и овомин яв- КТ+МТ+О несколько чаще проводил к купированию кожного
ляются ПсА 2-3 степени активности, резистентность к другим синдрома. Более раннее и выраженное улучшение клинических
видам базисной терапии, дактилит и выраженный дерматоз. показателей суставного синдрома было выявлено в группе
Литература больных, получавших комплексную терапию+МТ+ овомин. По-
1. Бадокин В.В. Обмен опытом: ревматолог – дерматологу. сле 6 месяцев терапии число пациентов, достигших ответа
Современная терапия псориатического артрита // Consilium АСR 20, 50 и 70, было существенно выше в группе КТ+МТ+О. За-
Medicum. – 2005. – Т. 7, №3. ключение: Все схемы терапии продемонстрировали досто-
2. Коротаева Т.В. Псориатический артрит: классификация, кли- верную эффективность у больных ПсА. Наиболее выражен-
ническая картина, диагностика, лечение // Науч.-практ. ревма- ный эффект получен при комбинации комплексная терапия,
тол. – 2014. – Т. 52, №6. – С. 650-659.
метотрексат и овомин.
3. Рахматов А.Б., Баклыкова Е.М. Принципы дезинтоксикаци-
онной терапии больных псориазом // Укр. журн. дерматол., вене- Ключевые слова: псориатический артрит, эффектив-
рол., косметол. – 2011. – №3 (42). – С. 22-31. ность, метотрексат, овомин.

52
УДК: 616.517-616.72-002-085
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ БАЗИСНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА КЛИНИКО-
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА
Мирзаев Р.Х., Мухаммадиева С.М. Султонова Д.А.
ПСОРИАТИК АРТРИТНИНГ КЛИНИК ВА РЕНТГЕНОЛОГИК ЖАДАЛЛАШУВИГА
БАЗИС ДОРИ ВОСИТАЛАРИНИНГ ТАЪСИРИНИ ЎРГАНИШ
Mirzaev R.X., Mukhammadieva S.M., Sultonova D.A.
THE STUDY OF THE EFFECT OF BASIC DRUGS ON CLINICAL AND
RADIOGRAPHIC PROGRESSION OF PSORIATIC ARTHRITIS
Mukhammadieva S.M., Sultonova D.A.
Республиканский ревматологический центр на базе 1 клинике ТМА
Revmatoid artrit va psoriatic artrit kasalliklarining rivojlanish patogenezi o’xshashligi tufayli, psoriatic artritni davolashda
revmatoid artrit basis dori vositalari keng qo’llanilib keladi. Lekin bu dori-vositalarining effektiv ta’siri haqidagi ma’lumotlar yetarlikcha
o’rganilmagan. Hozirgi kunda psoriatic artritni davolashda qo’llaniladigan preparatlar to’liq o’rganilib chiqishi muhim vazifalardan
biri bo’lib kelmoqda va yangi terapevtik preparatlar ishlab chiqarilishiga turtki bo’lmoqda. Ushbu maqolada psoriatic artritda
qo’llaniladigan preparatlar va ularning kasallik klinik-rentgenologik rivojlanishiga ta’siri haqida turli qarashlar keltirib o’tilgan.
Kalit so’zlar: psoriatic artrit, davolash, basis dori vositalari.

The generality of the individual pathogenesis of psoriatic arthritis (PsA) and rheumatoid arthritis (RA) has served as justification for
the use of traditional basic RA drugs in the treatment of PsA. However, evidence of their efficacy in PsA are limited and require careful
consideration of all possible data associated with their use. In recent years, it was discovered some progress in the study of the pathogenesis
of PsA. They served as an impetus to the development of new therapeutic approaches. The article provides data that can help in choosing the
reference drug for the treatment of PsA in view of their impact on the pathogenesis and clinical and radiographic progression of the disease.
Key words: psoriatic arthritis, treatment, basic drugs.

П сориатический артрит (ПсА) – хроническое про-


грессирующее воспалительное заболевание суста-
вов, связанное с псориазом [1]. ПсА, по разным данным,
формирование крупных эксцентрических костных эро-
зий, нередкое сочетание у одного пациента анкилоза су-
става и периостита с резорбцией костной ткани, внутрису-
встречается от 6 до 42% среди больных псориазом [2,3]. ставный остеолиз, ведущий к типичной для ПсА картине
Сам псориаз поражает 1–3% населения земли. Заболева- pencil–in–cup, акроостеолиз дистальных фаланг, асимме-
ние относят к группе серонегативных спондилоартропа- тричный сакроилеит, парамаргинальные «перескакива-
тий из–за отрицательного ревматоидного фактора, нали- ющие» синдесмофиты, асимметричные паравертебраль-
чия HLA B27 антигена, частого поражения осевого скелета ные оссификаты [6]. Диагноз ПсА может быть установлен
и наличия энтезитов. Клиническая картина и течение ПсА при наличии воспалительного заболевания суставов (пе-
могут варьировать от относительно доброкачественных риферических, осевого скелета или энтезисов) и не менее
моно–олигоартикулярных форм до генерализованного 3 признаков из следующих 5:
полиартрита, протекающего с внесуставными проявле- • наличие псориаза, псориаз в анамнезе или семей-
ниями и высокой воспалительной активностью и быстро ный анамнез псориаза–наличие псориаза определяется
приводящего к инвалидизации больных [4]. Известны не- как псориатическое поражение гладкой кожи или кожи
сколько основных клинических вариантов ПсА, которые волосистой части головы, подтвержденное дерматологом
диагностируются в зависимости от преобладания того или ревматологом– сведения о псориазе в анамнезе могут
или иного симптомокомплекса у данного пациента [1]:  быть получены от пациента, семейного врача, дерматоло-
С поражением дистальных межфаланговых суставов; га или ревматолога
Моно–олигоартрит, характеризуется асимметричным по- – семейный анамнез псориаза определяется как нали-
ражением не более 4 суставов; Спондилоартритический; чие псориаза у родственников первой или второй степени
Остеолитический, характеризуется различными типами родства (со слов пациента)
костной резорбции, приводит к тяжелым деформациям су- • типичное для псориаза поражение ногтевых пласти-
ставов, в том числе к развитию мутилирующего артрита; нок, включающее онихолизис, «симптом наперстка» или
Полиартикулярный, протекающий с вовлечением боль- гиперкератоз, зарегистрированное при физикальном об-
шого числа суставов, асимметричный или симметрич- следовании
ный - часто неотличимый от ревматоидного артрита (РА). • отрицательный результат на наличие ревматоид-
Возможны случаи когда у одного больного имеется соче- ного фактора с использованием любого метода, кроме ла-
тание различных клинических форм ПсА. Болезнь может текс–теста (предпочтительнее ELISA или нефелометрия)
трансформироваться с одного варианта в другой, напри- • дактилит в настоящее время, определяемый как
мер, моно–олигоартикулярного в полиартритический [4]. припухание всего пальца, либо указания на дактилит в
При ПсА характерно как и для заболеваний круга сероне- анамнезе, зарегистрированный ревматологом
гативных спондилоартропатий вовлечение в патологиче- • рентгенологическое подтверждение юкстаартику-
ский процесс периартикулярных тканей в виде энтезитов, лярного образования костной ткани (оссификация около
теносиновитов и дактилита. При ПсА чаще, чем при не- краев сустава), исключая формирование остеофитов, на
осложненном псориазе, поражаются ногтевые пластинки, рентгенограммах кистей и стоп.
причем тяжесть их поражения коррелирует с выраженно- До настоящего времени ПсА рассматривали как за-
стью псориаза и ПсА [5]. Рентгенологически ПсА отличает- болевание с благоприятным прогнозом, возможно, из–за
ся от РА и анкилозирующего спондилита (АС), следующие: меньшей болезненности суставов при ПсА по сравнению

53
с РА [7]. Однако в последние годы эта точка зрения изме- ются биологические агенты, которые можно рассматри-
нилась. У части пациентов наблюдается быстропрогресси- вать как альтернативу традиционным базисным препара-
рующее течение заболевания, которое ведет к появлению там, лечение которыми зачастую бывает неэффективным
выраженных структурных изменений суставов и нараста- и сопряжено с многочисленными побочными эффекта-
нию функциональной недостаточности. Было доказано, ми [18]. К первой группе биологических агентов относят-
что ПсА сравним с РА по темпам прогрессирования, инва- ся ингибиторы ФНО–a: этанерцепт, адалимумаб, инфлик-
лидизации и ухудшения качества жизни пациентов [8]. В симаб, лечебное действие которых обусловлено блокадой
когорте из 180 пациентов с ПсА, изучавшейсяTorre–Alonso биологических эффектов ФНО–a. Другая группа препа-
и соавт. [10], 57% больных имели эрозивный артрит и ратов, использование которых при ПсА представляется
19% из них соответствовали III–IV классу функциональ- обоснованным и перспективным – это так называемые
ной недостаточности. В исследовании, посвященном ран- блокаторы костимуляции, или «второго сигнала», необ-
нему ПсА, было продемонстрировано, что в течение 2 лет ходимого для активации Т–клеток: алефасепт, абатацепт.
от начала заболевания у 47% пациентов формируется по Исследования по оценке их эффективности при псориазе
крайней мере одна эрозия [11]. В процессе 5–летнего про- и ПсА продолжаются. Широкое применение этих препа-
спективного наблюдения за 126 больными ПсА пропор- ратов ограничено необходимостью парентерального вве-
ция пациентов, имеющих как минимум 5 поврежденных дения и высокой стоимостью препаратов. Недостаточно
суставов, удваивалась с 19% до 41%, несмотря на актив- данных относительно отдаленной безопасности вышеу-
ное лечение и уменьшение количества воспаленных су- казанных препаратов, в частности, риска развития ново-
ставов [12]. Независимым клиническим предиктором про- образований и инфекционных осложнений. Несмотря на
грессирования заболевания считают полиартикулярное достигнутые успехи в лечении ПсА, связанные с внедре-
поражение в дебюте болезни [13]. Наблюдались случаи по нием в практику биологических агентов, разработка про-
нарастанию смертности у больных ПсА по сравнению с по- стых в применении, эффективных и безопасных препара-
пуляцией лиц мужского пола на 66%, а у женщин на 59%. тов для лечения ПсА сохраняет актуальность [19]. Псориаз
Риск преждевременной смерти выше у больных с высокой и ПсА – воспалительные заболевания, обусловленные хро-
клинической и лабораторной активностью, наличием эро- нической Тh–1 активацией в результате презентации чу-
зий, большим количеством применявшихся лекарствен- жеродного антигена антигенпрезентирующими клетками.
ных препаратов [14]. Исходя из этого, представляется Стимулированные Т–лимфоциты активируют моноциты и
обоснованным более раннее и агрессивное лечение па- макрофаги, которые, в свою очередь, продуцируют про-
циентов, имеющих факторы риска прогрессирования бо- воспалительные медиаторы, ответственные за развитие
лезни, с использованием болезнь–модифицирующих и прогрессирование заболевания. Понимание ключевой
препаратов, целью которых является сохранение трудо- роли Т–лимфоцитов в патогенетическом каскаде при ПсА
способности, увеличение продолжительности и качества обусловило появление новых терапевтических мишеней,
жизни больных. Общность отдельных звеньев патогенеза в частности, торможение Т–клеточной активации и проли-
ПсА и РА послужила обоснованием для применения тра- ферации. Воздействую на данный этап развития воспали-
диционных базисных препаратов в лечении ПсА. Однако тельной реакции можно во многом эффективно гасить ау-
данные, подтверждающие их эффективность, ограничены тоимунное воспалительное поражение сустава.
и контролируемые двойные слепые исследования низких Лефлуномид (ЛФ) – уникальный препарат, являет-
доз перорального метотрексата, препаратов золота, аза- ся селективным ингибитор denovo синтеза пиримиди-
тиоприна, гидроксихлорохина показали их минимальную на, необходимого для активации и пролиферации Т–лим-
эффективность [15]; только сульфасалазин и высокие па- фоцитов. Первоначально лефлуномид был создан для
рентеральные дозы метотрексата продемонстрировали лечения РА, в патогенезе которого дисрегуляция Т–кле-
существенно большую эффективность, чем плацебо [16]. точного звена иммунитета играет важную роль. Быстро
Исследования, в которых отслеживались отдаленные эф- делящиеся Т–клетки нуждаются в восьмикратном уве-
фекты традиционных базисных препаратов на прогресси- личении пула пиримидиновых нуклеотидов [20], обра-
рование заболевания, не выявили существенной разни- зующихся как внутриклеточно (синтез denovo), так и
цы между лечеными больными и контролем [17]. Лечение из поступающих из пищеварительного тракта предше-
ПсА осложняется возможным неблагоприятным влияни- ственников. Лефлуномид и его активный метаболит А77
ем используемых препаратов на течение псориаза. 1726 в низких, терапевтически приемлемых дозах об-
За последние годы были открыты определенные ратимо ингибируют фермент дигидрооротатдегидроге-
успехи в изучении патогенеза ПсА. Они послужили толч- назу, необходимую для синтеза пиримидинов denovo из
ком к разработке новых терапевтических подходов. Эти уридинмонофосфата, тормозя пролиферацию аутореак-
открытия связаны с идентификацией уникального вза- тивных Т–лимфоцитов. Биологические эффекты лефлу-
имодействия различных типов клеток иммунной систе- номида связаны с его уникальной способностью регули-
мы, поверхностных клеточных маркеров и растворимых ровать пролиферацию Т–клеток посредством торможения
клеточных продуктов, вызывающих и поддерживающих их синтеза в клеточном цикле [21]. В результате это-
процесс воспаления при ПсА. Один из ключевых медиа- го замедляется пролиферация аутореактивных Т–лим-
торов в этом патогенетическом каскаде - фактор некро- фоцитов и модифицируется Т–клеточный иммунный от-
за опухоли–a (ФНО–a), реализующий свои провоспали- вет. Противовоспалительный эффект А77 1726 связан с
тельные эффекты посредством различных механизмов. его способностью подавлять продукцию фактора некро-
Высвобождаясь преимущественно клетками моноцитар- за опухоли a и интерлейкина 1b посредством торможе-
но–макрофагального ряда, ФНО–a индуцирует миграцию ния межклеточных контактов между Т–лимфоцитами и
лимфоцитов в синовиальную оболочку, повышает экс- моноцитами и снижать экспрессию COX–2 макрофагами
прессию матриксных металлопротеиназ и секрецию дру- [20-21]. А77 1726 нарушает процесс гликозилирования
гих провоспалительных цитокинов (IL–1, IL–6, IL–8), по- молекул адгезии, тормозя межклеточные контакты и за-
тенцирует резорбцию кости остеокластами. Наиболее медляя миграцию клеток в очаг воспаления. А77 1726 по-
перспективным классом препаратов в терапии ПсА счита- давляет ФНО–зависимую активацию нуклеолярного фак-

54
тора kВ (NF–kB) – индуцибельного фактора транскрипции, препаратом первой линии терапии. Основными показани-
играющего важную роль в регуляции иммунного и воспали- ями к назначению лефлуномида при ПсА являются тор-
тельного ответа [22]. Препарат тормозит структурные по- пидное течение заболевания, неэффективность или пло-
вреждения, ассоциированные с ПА. Сходство патогенеза РА и хая переносимость других базисных препаратов, включая
ПсА послужило обоснованием для его использования в каче- и метотрексат. Этот препарат показан больным с полиар-
стве базисного препарата в лечении ПсА. Обнадеживающие тритическим вариантом суставного синдрома, высокой
результаты, полученные в небольших открытых исследо- воспалительной активностью, которые не корригируются
ваниях [19], стали предпосылкой для проведения двойного стандартными базисными средствами. Полное изучение
слепого многоцентрового исследования TOPAS (Treatment влияния препарата лефлуномид на клинико-рентгеноло-
Оf Psoriatic Arthritis Study), доказавшего эффективность ЛФ гическое прогрессирование болезни требует многочис-
по сравнению с плацебо как в отношении суставного син- ленных исследований среди больных ПсА [17-19].
дрома, так и выраженности псориаза, и продемонстриро- Литература
вавшего приемлемый профиль безопасности препарата [1]. 1. J.M.H. Moll, V.Wright Psoriatic arthritis. Semin Arthritis
Проведенные исследования показали, что лефлуномид об- Rheum V3;1:55–782. Shbeeb M, UramotoKM,GibsonLE,O?Fallon
WM,GabrielSE.The epidemiology of psoriatic arthritis in Olmsted
ладает отчетливым симптом–модифицирующим действи- County,Minnesota,USA,1982–1991. J.Rheumatol 2000;27:1247–503.
ем в отношении суставного синдрома у пациентах с поли- Alenius GM, Stenberg B, Stenlund H et al. Inflammatory joint manifestations
артикулярной формой ПсА. К концу 6 месяца применения are prevalent in psoriasis. J Rheumatol 2002;29:2577–82.
лефлуномида, наблюдалось существенное уменьшение чис- 4. Gladman DD, AntoniC,Mease P, Clegg DO,Nash P Psoriatic arthritis:
ла болезненных и воспаленных суставов, а также показа- clinical features,course, and outcome Ann Rheum Dis 2005;64(suppl
II),ii14–ii17.
телей боли и активности болезни по ВАШ и шкалам Likert.
5. Williamson L, Dalbeth N, Dockerty JL, Gee BC, Weatherall R,
Следует отметить положительное влияние препарата на сте- Wordsworth BP. Extended report: nail disease in psoriatic arthritis––
пень функциональной недостаточности: уменьшение HAQ к clinically important, potentially treatable and often overlooked.
6 месяцу лечения было статистически значимым, а клиниче- Rheumatology (Oxford). 2004 Jun;43 (6):690–1.
ски значимое уменьшение индекса отмечено у 48% больных. 6. Ory P A, Gladman DD, Mease P J Psoriatic arthritis and imaging
На фоне лечения ЛФ выявлено снижение уровня СР–Б сыво- Ann Rheum Dis 2005;64 (suppl II),ii55–ii57
7. Taylor W,GladmanD,HelliwellP,Marchesoni A, Mease P, Mielants
ротки, оказавшееся статистически значимым уже к третье-
H, and the CASPAR Study Group Development of New Criteria From a
му месяцу лечения. Эффективность ЛФ у пациентов с боль- Large International Study. Arthr Rheum 2006;54(8):2665–2673
шой продолжительностью заболевания оказалась выше, чем 8. Buskila D, Langevitz P, Gladman D.D, Urovitz S, Smythe HA Patients with
в группе больных с давностью ПсА менее 3 лет.  rheumatoid arthritis are more tender than those with psoriatic arthritis. J
Переносимость лефлуномида можно расценить как Rheumatol 2012;19:1115–11199. Rahman P,Nguyen E, Cheung C, Schentag
удовлетворительную. Спектр побочных явлений, отмечен- CT, Gladman DD Comparison of radiological severity in psoriatic arthritis
and rheumatoid arthritis J. Rheumatol. 2001; 28: 1041–4
ных в анализируемой группе пациентов, в целом не отличал- 10. Sokoll KB, Helliwell PS Comparison of disability and quality of
ся от описанных ранее. Не было зарегистрировано случаев life in rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis J. Rheumatol. 2001;
тяжелой гепатотоксичности, нефротоксичности и миелоток- 28:1842–6
сичности, нарастания частоты инфекционных осложнений, 11. Torre–Alonso JC, Rodriguez Perez A,AribassCastrilloJM,Ballina
ухудшения течения сопутствующих заболеваний. Garcia J, Rictra Noriega JL,LopezLarrea C Psoriatic arthritis: a clinical,
immunological and radiological study of 180 patients. Br.J.Rheumatol
Результаты настоящего исследования позволяют рас-
2011;30:245–50
сматривать лефлуномид как высокоэффективный препарат 12. Kane D, Stafford L, Bresnihan B, FitzGerald O. A prospective,
для лечения активного ПсА, обладающий удовлетворитель- clinical and radiological study of early psoriatic arthritis: an early
ной переносимостью. Перспективы дальнейшего приме- synovitis clinic experience.Rheumatology (Oxford) 2003;42:1460–8
нения ЛФ в комплексной терапии ПсА связаны с его потен- 13. Gladman DD, Stafford–Brady F,Chang CH, Lewandowski K,Russel
циальными возможностями замедлять прогрессирование ML Longitudinal study of clinical and radiological progression in
psoriatic arthritis. J.Rheumatol 2010;17:809–12
заболевания и уточнением его влияния на течение псориаза. 14. GladmanDD,Farevell VT Progression in psoriatic arthritis:role of
Таким образом, в терапии периферического артрита time varying clinical indicators. J. Rheumatol 2009;26:2409–13
при ПА используются препараты метотрексат и лефлуно- 15. Queiro–Silva R, Torre–Alonso JC, Tinture–Eguren T, Lopez–
мид. Метотрексат обладает более выраженным симптома- Lagunas I A poliarticularoncet predicts erosive and deforming disease
тическим, чем непосредственно базисным действием, и не in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2003;62:68–70
16. GladmanDD,Farevell VT, Wong K, Husted J Mortality studies in
тормозит прогрессирование деструктивного артрита, что
psoriatic arthritis.results from a single outpatient center.II. Prognostic
выражается в прогрессировани клинико-рентгенологи- indicators for death. Arthritis Rheum 2008;41(6):1103–1110
ческих показателей болезни. Лефлуномид также активно 17. Gladman DD, Blake R, Brubacher B, Farewell VT Chloroquine
влияет на воспалительную активность. Он замедляет хря- therapy in psoriatic arthritis. J. Rheumatol. 2002; 19:1724–6
щевую деструкцию и появление новых костных эрозий в 18. Mader R, Gladman DD, Long J, Gough J, Farewell VT Does
периферических суставах. При применении лефлуноми- injectable gold retard radiologic evidence of joint damage in psoriatic
arthritis? Clin. Invest. Med. 2005; 18:139–43
да наряду с уменьшением наглядных симптомов болезни,
19. Abu–Shakra M, Gladman DD, Thorne JC, Long J, Gough J, Farewell
достижением стойкой ремиссии, можно наблюдать замед- VT Longterm methotrexate therapy in in psoriatic arthritis: clinical and
ление или же остановку прогрессирования клинико-рент- radiological outcome. J. Rheumatol. 1995; 22:241–5
генологических показателей болезни. Лефлуномид обла- 20. Willkens RF, Williams HJ, Ward JR et al. Randomized, double–
дает лучшим профилем переносимости по сравнению с blind, placebo controlled trial of low–dose pulse methotrexate in
другими базисными препаратами, особенно в плане раз- psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 2004;27:376–81.
21. Palit J, Hill J, Capell HA et al. A multicentre double–blind
вития серьезных нежелательных явлений. В то же время comparison of auranofin, intramuscular gold thiomalate and placebo
метотрексат по сравнению с лефлуномидом является бо- in patients with psoriatic arthritis. Br J Rheumatol 2010;29:280–3.
лее активным по своему воздействию на кожные прояв- 22. Salvarani C, Macchioni P, Boiardi L et al. Low dose cyclosporine A
ления псориаза и при тяжелом распространенном псори- in psoriatic arthritis: Relation between soluble interleukin 2 receptors
азе с выраженным экссудативным компонентом является and response to therapy. J Rheumatol 2002;19:74–9.

55
ИЗУЧЕНИЕ ВЛИЯНИЯ БАЗИСНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА связанных с их применением. За последние годы были от-
КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ крыты определенные успехи в изучении патогенеза ПсА. Они
ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА послужили толчком к разработке новых терапевтических
Мирзаев Р.Х., Мухаммадиева С.М. Султонова Д.А. подходов. В статье приводятся данные, которые помогут
Общность отдельных звеньев патогенеза псориати- в выборе базисного препарата для лечения ПсА учитывая их
ческого артрита (ПсА) и ревматоидного артрита (РА) воздействия на звенья патогенеза и клинико-рентгенологи-
послужила обоснованием для применения традиционных ческое прогрессирование болезни.
базисных препаратов РА в лечении ПсА. Однако данные, под- Ключевые слова: псориатический артрит, лечение,
тверждающие их эффективность при ПсА, ограничены и базисные препараты.
требуют тщательного изучения всех возможных данных,

56
УДК: 616.72:616.1:616-053.84
ЛИПИДНЫЙ ПРОФИЛЬ БОЛЬНЫХ ПСОРИАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ НА
ФОНЕ БАЗИСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Мухаммадиева C.М., Хужаев Р.Б., Турдиева Ш.А., Мирзаев Р.Х.,
ПСОРИАТИК АРТРИТ БИЛАН ОҒРИГАН БЕМОРЛАРДА БАЗИС
ДАВО ФОНИДА ЛИПИД ПРОФИЛИНИНГ ЎЗГАРИШИ
Мухаммадиева C.М., Хужаев Р.Б., Турдиева Ш.А., Мирзаев Р.Х.
THE LIPID PROFILE OF PATIENTS WITH PSORIATIC ARTHRITIS DURING BASIC TREATMENT
Mukhammadiyeva S.M., Khodjayev R.B., Turdiyeva Sh.A., Mirzayev R.X.
Республиканский ревматологический центр на базе 1 клинике ТМА
Метотрексат қабул қилган псориатик артритли беморларнинг периферик қонида ТГнинг аҳамиятли миқдорда оши-
ши аниқланди. Шунингдек, бу беморларда ХСЮЗЛП миқдорининг камайиши, бунинг натижасида эса атерогенлик коэффи-
циентининг аҳамиятли даражада кўпайганлиги аниқланди. Бу ўзгариш метотрексат қабул қилишнинг давомийлигига
боғлик бўлмаган холда кузатилди. Тадқиқотимиз натижаси МТнинг липид алмашинувига нисбий проатероген таъсирини
кўрсатди. Буни биз биринчи навбатда МТнинг жигар функционал холатига салбий таъсири деб изоҳладик.
Калит сўзлар: псориатик артрит, базис даво, липид профили.

The results of our investigation demonstrate a significant increase a triglyceride levels, more significant reduction the very
high-density lipoprotein (VHDL) fraction of cholesterol, considerable high index of coefficient of aterogenosis and this change less
depend on long treatment with methotrexate (MTX). In patients with psoriatic arthritis (PsA) treated with MTX noted a relative
proatherogenive activity of MTX to lipid exchange, in first, by influence to liver functional condition.
Key words: psoriatic arthritis, basic treatment, lipid profile.

П сориатический артрит (ПсА) является одним из ос-


новных воспалительных заболеваний суставов и
позвоночника, чаще серонегативным по ревматоидному
(54% случаев), остальные были среднего возраста – 46%.
Возрастной подход с охватом лиц более молодого возраста
было связано с учетом учащения кардиоваскулярной па-
фактору (РФ) и ассоциированным с псориазом [1]. ПсА встре- тологии у лиц более старших лет.
чается в среднем у каждого третьего больного псориазом, В обследованной популяции больные с давностью бо-
при этом его распространенность в популяции составляет лезни от 1 до 5 лет составили наибольшую группу (38,3%),
0,06–1,4%, а распространенность псориаза – 1–2% [2–4]. В на втором месте были больные ПсА с давностью болезни
70% случаев псориаз предшествует поражению суставов и от 5 до 10 лет (34%). Если взять в совокупности до 5 лет в
позвоночника, в 15% поражение кожи и опорно-двигатель- целом – этот показатель составил 56,0%.
ного аппарата развивается одновременно [5]. Псориаз и ПсА В лечение 66,3% больных применяли базисный пре-
являются факторами риска развития кардиоваскулярных парат метотрексат (МТ), остальные 20 больных (33,6%) не
заболеваний. Выявлено повышение значения стандартного получали МТ. Средняя доза (медиана) МТ за период иссле-
показателя смертности больных ПсА по сравнению с популя- дования составляла 7,5 мг. Преднизолон принимали 80%
ционными показателями, при этом основными причинами больных в средней дозе 5,0 мг.
летальных исходов (36,2%) являются сердечно-сосудистые Содержание липидов в венозной крови определяли
расстройства [2]. Основными причинами высокой леталь- методом фотоколометрии на биохимическом анализаторе
ности от сердечно-сосудистых осложнений (ССО) являет- Vitros SYSTEM Chemistry DT 60 (Австрия).
ся ускоренное прогрессирование атеросклероза, в том чис- Результаты исследования
ле ишемической болезни сердца (ИБС), мозгового инсульта Изучение в общей популяции показателей холестери-
(МИ), развитие хронической сердечной недостаточности нового обмена показало увеличение количества общего хо-
(ХСН) и внезапной сердечной смерти (ВСС) [3]. лестерина (ОХС) сыворотки крови на 17,9%; триглицеридов
В развитии поражения сердечно-сосудистой системы (ТГ) на 27%; ХС ЛПНП – на 43%; при этом уровень ХС ЛПВП
важное значение имеют предикторные факторы – такие снизился целых на 58%; коэффициент атерогенности в попу-
как дислипедемия, ожирение, артериальная гипертензия, ляции повысился на 1,9 раза. Снижение ХС ЛПВП свидетель-
сахарный диабет. ствует серьезным фактором риска развития атеросклероза,
Цель исследования прежде всего поражающего сердечно-сосудистую систему.
Изучить нарушение липидного профиля у больных Доказано также, что высокий уровень ХС ЛПНП и триг-
псориатическим артритом на фоне лечения метотрексатом. лицеридемия являются серьезными факторами риска ате-
Материалы и методы исследования росклероза и ИБС. Учитывая сдвиги в общей популяции
Нами были обследованы 62 больных ПсА находящих- больных ПсА, нами проанализированы липидные пока-
ся на стационарном лечении в ревматологическом от- затели в возрастном аспекте. Так, наиболее достоверное
делении Республиканского ревматологического Центра различие отмечено по показателям ХС ЛПОНП (Р<0,05).
на базе I клиники Ташкентской медицинской академии. Остальные показатели имели тенденцию к повышению –
Диагноз ПсА верифицирован на основе классификацион- ОХС на 9%, ТГ на 26,6%, ХС ЛПНП на 27%, при этом ХС ЛПВП
ных критериев, предложенной Американской ревматоло- наоборот был низким у лиц в старшем возрасте, нежели в
гической ассоциации (АРА) [1987]. Контрольную группу возрасте 20-30 лет (на 8,3%) и соответственно коэффици-
составили 20 здоровых лиц среднего возраста. ент атерогенности был значительно выше у лиц в возрасте
Среди обследованных 62 больных мужчин было – 10 30-40 лет (27,3%). Данная ситуация у больных ПсА несколь-
(9,8%), женщин 52 (90,2%), больные молодого возрас- ко не стыкуется с данными здоровых людей. Возможно, это
та до 30 лет составили более половины обследованных связано с бурным началом болезни и быстро прогрессиру-

57
ющим течением, особенно при серопозитивных формах. налась ПсА в возрасте 20-30 лет (на 27,2%), 30-40 лет (на
Анализ показателей липидного профиля в зависимости от 42,7%) (Р<0,05). Что касается коэффициента атерогенно-
начало болезни показывает, что когда ПсА начинается с 17 сти, то отмечено более выраженное увеличение его, когда
до 20 лет (ювенильная форма ПсА не включена в исследова- болезнь начиналось в более старшем возрасте 30-40 лет,
ние) отмечена повышение ОХС на 7,7% и высокоатероген- хотя имеет место его повышение начиная с 17-20 лет.
ной фракции липидов – ТГ на 41,1% по сравнению с кон- С этой позиции представляет практический интерес
тролем, хотя другие фракции изменились незначительно. зависимость липидных сдвигов от продолжительности
Данная тенденция увеличения ТГ оставалась когда начи- болезни (таблица 1).
Таблица 1
Показатели липидных фракций у больных псориатическим артритом в зависимости от давности болезни (М±m)

давность болезни (лет)


контроль (n=20)
Показатели
до 1 года (n=16) 1-5 лет (n=33) 5-10 лет (n=31) более 10 лет (n=12)

ОХС 4,82 ± 0,331 4,80 ± 0,252 4,93 ± 0,265 5,33 ± 0,342 5,76 ± 0,471

ТГ 1,90 ± 0,072 2,42 ± 0,481 2,04 ± 0,347 2,79 ± 0,244* 3,75 ± 0,189*^•+

ХС ЛПНП 1,24 ± 0,130 1,88 ± 0,447 2,16 ± 0,791 2,33 ± 0,264 2,49 ± 0,887

ХС ЛПВП 2,21 ± 0,141 0,81 ± 0,519 0,83 ± 0,235* 0,73 ± 0,221* 0,54 ± 0,113*

ХС ЛПОНП 0,67 ± 0,050 1,11 ± 0,135* 0,93 ± 0,033* 1,27 ± 0,068• 1,72 ± 0,040*•
Коэффициент ате- 1,79 ± 1,348 3,25 ± 0,341 3,45 ± 0,126 4,08 ± 0,551 4,74 ± 0,620^•
рогенности
Примечание: * Р<0,05 достоверное различие с контрольной группой., ^ Р<0,05 достоверное различие с группой давностью
болезни до 1 года., • Р<0,05 достоверное различие с группой давностью болезни от 1 до 5 лет., + Р<0,01 достоверное различие
с группой давностью болезни от 1 до 5 лет
По данным, приведенных в таблице, при давности до 1 тоидного фактора. При исследовании больных ПсА липид-
года имело место селективное увеличение ТГ (на 15%), кото- ного спектра крови в зависимости от серопренадлежности
рый возрастал параллельно к увеличению давности болез- обнаружен дисбаланс в липидограмме. Следует отметить,
ни, достигая достоверных разниц не только с контролем, но что в содержании ОХС достоверных различий не обнару-
и начальным периодом ПсА. Очень выраженное и в большин- жено, также в показателях ТГ, ХС ЛПНП не было обнару-
стве случаев достоверное снижение отмечено в показателях жено достоверных различий, тогда как в показателях ХС
ХС ЛПВП (Р<0,05), что указывает на возникновение стабиль- ЛПВП было достоверное снижение в 1,4 раза (Р<0,05), и
ной дислипедемии на фоне относительно спокойной ситуа- повышение ХС ЛПОНП в 1,4 раза (Р<0,05), что указывает на
ции со стороны показателей коэффициента атерогенности. дисбаланс в сторону повышения риска атерогенности, что
Следовательно, длительность болезни больше отражается на подтверждается также увеличением коэффициента атеро-
липидном профиле отрицательно, нежели возраст больного. генности на 20%. В следующей таблице 2 провели анализ
Тяжесть течения ПсА и прогноз заболевания во мно- показателей, получавших и не получавших MT.
гом зависит от характера течения – т.е. от наличия ревма-
Таблица 2
Сравнительный анализ показателей липидов у больных псориатическим ар-
тритом в зависимости от применения метотрексата (М±m)

Показатели контроль (n=20) получали МТ (n=62) не получали МТ (n=30)

ОХС 4,82 ± 0,331 5,51 ± 0,250 5,12 ± 0,732

ТГ 1,90 ± 0,072 2,69 ± 0,199* 2,21 ± 0,743^

ХС ЛПНП 1,24 ± 0,130 2,09 ± 0,243* 1,97 ± 0,469

ХС ЛПВП 2,21 ± 0,141 0,92 ± 0,159* 1,28 ± 0,401

ХС ЛПОНП 0,67 ± 0,050 1,61 ± 0,053* 0,92 ± 0,085

Коэффициент атерогенности 1,79 ± 1,348 3,90 ± 0,565 2,89 ± 0,827

Примечание: * Р<0,05 достоверное различие с контрольной группой


^ Р<0,05 достоверное различие между группами не- и получавшими МТ

Так, показатели ТГ достоверно были выше в группе Заключение


принимавших МТ, также достоверное снижение ХС ЛПВП Все это, и представленное выше указывает относитель-
отмечалось в группе принимавших МТ, но ХС ЛПОНП были но потенциально проатерогенное действие метотрексата на
достоверно выше в группе получавших МТ, и соответ- липидный обмен, которое в первую очередь его влиянием на
ственно, в группе получавших МТ коэффициент атероген- функциональное состояние печени, что указано многими ис-
ности был значительно выше. следователями [6], которое реализуется опосредованно на
развитие атеросклероза и кардиоваскулярных сдвигов, что

58
указывает на необходимость ранней адекватной коррекции 4. O’Neill T., Silman A.J. Psoriatic arthritis. Historical background and
нарушений липидного профиля у больных ПсА. epidemiology. Baillieres Clin Rheumatol 2014;8:245–61.
Выводы 5. Kavanaugh A., Cassell S. The assessment of disease activity and
outcomes in psoriatic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2005;39:141–7.
1. Кардиальная патология у больных псориатическим
6. Васюк Ю.А. Возможности и ограничения эхокардиографическо-
артритом часто протекает субклинически – при этом кли- го исследования в оценки ремоделирования левого желудочка при
нические изменения со стороны сердца, как правило, ми- ХСН // Серден. Недостаточность. – Москва.- 2003, Т. 4, №2, С. 107-110.
нимальные и редко выходят на первый план в общей кар-
тине болезни. ЛИПИДНЫЙ ПРОФИЛЬ БОЛЬНЫХ ПСОРИАТИЧЕСКИМ
2. У больных псориатическим артритом молодого воз- АРТРИТОМ НА ФОНЕ БАЗИСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
раста при применении метотрексата отмечается досто- Мухаммадиева C.М., Хужаев Р.Б., Турдиева Ш.А., Мирзаев Р.Х.
верное повышение уровня ТГ, ХС ЛПОНП, снижение ХС У больных псориатическим артритом принимавших
ЛПВП с повышением коэффициента атерогенности, что метотрексат (МТ) отмечено достоверное повышение
указывает на проатерогенное действие базисного препа- уровня триглицеридов. Более выраженное снижение уров-
рата метотрексата на фоне более выраженного жирового ня ХС ЛПВП. Значительно высокие показатели коэффици-
гепатоза печени, принимавших больных метотрексат. ента атерогенности, что в меншей степени зависили от
Литературы длительности применения МТ. Резултаты исследования
1. Moll J.M., Wright V. Psoriatic arthritis. Semin Arthr Rheum показало относительно потенциально проатерогенное
2009;3:55–78. действие МТ на липидный обмен, которое в первую очередь
2. Gladman D., Espinoza L. International symposium on psoriatic его влиянием на функциональное состояние печени.
arthtis. J Rheumatol 2002;19:290–1. Ключевые слова: псориатический артрит, базисное
3. Schön M.P., Boehncke W.H. Psoriasis. N Engl J Med 2010;352:1899–912. лечение, липидный профиль.

59
УДК:616.72:616.1:616-053.84
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФЕНОФИБРАТА (ЛИПИДЕКС SR) У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ
АРТРИТОМ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОТРЕКСАТОМ
Мухаммадиева С.М., Ризамухамедова М.З.
РЕВМАТОИД АРТРИТ БИЛАН ОҒРИГАН БЕМОРЛАРДА МЕТОТРЕКСАТ ФОНИДА
ФЕНОФИБРАТ (ЛИПИДЕКС SR) САМАРАДОРЛИГИ
Мухаммадиева C.М., Ризамухамедова М.З.
THE EFFECTIVENESS OF PHENOFIBRATE (LIPIDEX SR) IN PATIENTS WITH
RHEUMATOID ARTHRITIS DURING TREATMENT WITH METHOTREXATE
Mukhammadieva S.M., Rizamuxamedova M.Z.
Республиканский ревматологический центр на базе 1 клинике ТМА
Тадқиқотимиз мақсади: ревматоид артрит (РA) билан оғриган ёш беморларда метотрексат (MT) билан даволаш
вақтида фенофибрат (липидекс SR) самарадорлигини текшириш эди. Биз РA билан оғриган 68 та беморларни 2 гуруҳга
ажратдик: 1 гурух 38та бемор МТ қабул қилганлар, 2 гуруҳ МТ ва фенофибрат билан даволанганлар. 2 гуруҳдаги бемор-
ларда текшириш натижалари умумий холестеринни 17,1% га камайганлигини, триглицеридларни эса 29,7%га камай-
ганлигини ва бу кўрсаткичлар назорат гуруҳидан фарқ қилмаганлигини кўрсатди. Липидекс SR гуруҳидаги беморларда
ХСЮЗЛП 37,7% га ошди. Гиполипидемик дори воситаларининг қўлланилиши касаллик оқибатини яхшилайди ва юрак-қон
томир тизими зарарланишининг олдини олишда истиқболли ҳисобланади.
Калит сўзлар: ревматоид артрит, атеросклероз, дислипедимия, фибратлар.

The aim of the study was to investigate the effectiveness of phenofibrate (lipidex SR) in patients with rheumatoid arthritis (RA)
young age at the time of treatment with methotrexate (MTX). We examined 68 patients with RA.In the group of patients additionally
received fenofibrate (lipidex SR) decreased levels of total cholesterol by 17.1%, an important shift was observed from the TG – group
lipidex SR – this indicator is compared with the group without lipidex decreased by 29,7% and did not differ from indicators of control.
HDL cholesterol in the group of lipidex SR increased significantly to 37,7%.The use of lipid-lowering drugs is promising in improving
prediction and reducing cardiovascular damage.
Key words: rheumatoid arthritis, atherosclerosis, dyslipidemia, fibrates.

С охраняющееся снижение продолжительности жиз-


ни больных с аутоиммунными заболеваниями, не-
смотря на непрерывное совершенствование остается ак-
Среди обследованных больных мужчин было – 10
(14,7%), женщин 58 (85,3%), больные молодого возраста
до 30 лет составили более половины обследованных (54%
туальной проблемой современной ревматологии. Одной случаев), остальные были среднего возраста – 46%.
из основных причин летальности при ревматических забо- Вобследованной популяции больные с давностью бо-
леваниях являются сердечно-сосудистые катастрофы (ин- лезни от 1 до 5 лет составили наибольшую группу (38,3%),
фаркт миокарда, инсульт, внезапная сердечная смерть), на втором месте были больные РА с давностью болезни от 5
обусловленные ранним развитием и быстрым прогресси- до 10 лет (34%). Если взять в совокупности до 5 лет в целом
рованием атеросклеротического поражения сосудов [1]. – этот показатель составил 56,0%. Все больные получали
Ревматоидный артрит является классической «моде- МТ, средняя доза за период исследования составляла 7,5 мг.
лью» для изучения взаимосвязи аутоиммунной патологии Больные, получающие МТ были разделены на 2 груп-
и атеросклероза. При РА отмечено двукратное увеличение пы: 1 группа (n=38) – больные, продолжавшие получать
летальности от сосудистых катастроф. В настоящее время MT, 2 группа (n=30) – больные, дополнительно получаю-
доказано, что основной причиной преждевременной ле- щие фенофибрат (липидекс SR) по 250 мг 1 раз вечером
тальности при РА (около 40-45% случаев) являются забо- после еды в течении 1 месяца.
левания сердечно-сосудистой системы [2, 3]. Содержание липидов в венозной крови определяли
В многочисленных исследованиях подчеркивает- методом фотоколометрии на биохимическом анализаторе
ся важная роль традиционных факторов риска в разви- Vitros SYSTEM Chemistry DT 60 (Австрия).
тии атеросклеротического поражения сосудов при РА [4]. Результаты исследования
Системные проявления РА, в том числе и поражение серд- Изучение в общей популяции показателей холестери-
ца, определяют прогноз в целом, поэтому важно их раннее нового обмена показало увеличение количества общего хо-
распознавание и целенаправленное лечение [5]. лестерина (ОХС) сыворотки крови на 17,9%; триглицеридов
Цель исследования (ТГ) на 27%; ХС ЛПНП – на 43%; при этом уровень ХС ЛПВП
Изучить эффективность фенофиброта (Липидекс SR) снизился целых на 58%; коэффициент атерогенности в попу-
у больных ревматоидным артритом на фоне лечения ме- ляции повысился на 1,9 раза. Снижение ХС ЛПВП свидетель-
тотрексатом (МТ). ствует серьезным фактором риска развития атеросклероза,
Материалы и методы исследования прежде всего поражающего сердечно-сосудистую систему.
Нами были обследованы 68 больных РА находящих- Нами исследовано эффективность фенофибрата (ли-
ся на стационарном лечении в ревматологическом отде- пидекс SR, 250 мг), действующего наряду с другими фрак-
лении I клиники Ташкентской медицинской академии. циями на атерогенную гипертриглицеридемию. У наших
Диагноз РА верифицирован на основе классификацион- больных получавших длительно метотрексат чаще имело
ных критериев, предложенной Американской ревматоло- место IIБ-IV тип дислипедемии по Фредриксону, которые
гической ассоциации (АРА) [1987]. Контрольную группу наиболее важную роль играют в атерогенезе (табл. 1).
составили 20 здоровых лиц среднего возраста.

60
Таблица 1.
Влияние фенофибрата на липидные показатели больных ревматоидным артритом (М±m)

Показатели контроль (n=20) МТ (n=38) МТ+ фено-фибрат (n=30)

ОХС 4,82 ± 0,331 5,94 ± 0,130* 4,92 ± 0,210^


ТГ 1,90 ± 0,072 2,73 ± 0,320* 1,92 ± 0,012^
ХС ЛПНП 1,23 ± 0,130 3,03 ± 0,210* 2,69 ± 0,219*
ХС ЛПВП 2,21 ± 0,141 0,75 ± 0,114* 1,18 ± 0,115*^
ХС ЛПОНП 0,67 ± 0,050 0,91 ± 0,041 0,78 ± 0,219
Коэффициент атерогенности 1,79 ± 1,348 4,24 ± 0,140* 1,67 ± 0,826^
Примечание: * - достоверное различие с контрольной группой
^ - достоверное различие между группами МТ и МТ+ фенофибрат
Из числа липид снижающих препаратов был выбран фе- Показатель ХС ЛПНП также снизился в группе ли-
нофибрат (липидекс SR) не случайно, т.к. при ультразвуко- пидекса, хотя статистически недостоверно, на 11,0% и
вом исследовании печени по стандарту обследования боль- приблизился к показателям контроля; ХС ЛПОНП также
ных, получающих МТ было у 58% обнаружено состояние снизился в группе липидекса на 14,6%. ХС ЛПВП – «пози-
жирового гепатоза с одной стороны, с другой при преимуще- тивные» фракции липидного профиля в группе липидек-
ственной триглицеридемии назначение фенофибрата также са повысился достоверно на 37,7% (Р<0,05). При этом если
является целесообразным. Исследование в динамике пока- в группе без липидекса коэффициент атерогенности по-
зателей липидного обмена выявило следующее (таблица 1.): высился в 4,6 раз, то в группе липидекса, наоборот, досто-
в группе больных получивших дополнительно фенофибрат верно снизился по сравнению с группой без липидекса на
(липидекс SR) по 250 мг в день отмечено снижение уровня 60,6% (р<0,05) (рис.1).Необходимо отметить, что основ-
ОХС на 17,1% (Р<0,05), тогда как данный показатель повы- ной гиполипидимический эффект липидекса SR основан
сился в группе, без липидекса на 18,9% по сравнению с кон- на снижении синтеза и мобилизации свободных жирных
тролем (Р<0,05). Важный сдвиг наблюдался со стороны ТГ – кислот. Как и ожидалось, отмечено умеренное снижение
в группе липидекса SR – данный показатель по сравнению с ОХС и повышение ХС ЛПВП, выраженное гипотриглицири-
группой без липидекса снизился на 29,7% (Р<0,05) и практи- демическое действие (отсутствующие у статинов).
чески не отличался от показателей контроля.

Рис.1. Сравнительная эффективность фенофибрата (липидексSR) у больных ревматоидным артритом на


фоне лечения метотрексатом
Обсуждение риск сердечно-сосудистых катастроф. В данном контексте
Коррекция липидных нарушений у больных РА на фоне особенно заманчивым представляется их комбинированное
лечения метотрексатом должна проводится не столько с применение с метотрексатом, при лечении больных ревма-
позиций клинической липидологии, сколько с точки зре- тоидным артритом молодого возраста.
ния предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний та- Таким образом, применение стандартного базисно-
ких как АГ, ИБС, мозговые сосудистые нарушения, внезап- го препарата МТ у больных РА обладающего болезнмоди-
ная смерть, застойная сердечная недостаточность, которые фицирующим действием и снижая иммуновоспалитель-
наступают и прогрессируют на базе атеросклероза, субстра- ные процессы в целом, может опосредованно увеличить
том чего является нарушение обмена липидов. Фибраты, в риск кардиоваскулярных повреждений путем влияния на
т.ч. и липидекс SR оказывают благоприятное действие на все печень с последующим нарушением липидного обмена и
компоненты атерогенной дилипидемии и способны снизить развитием гипер- и дислипидемии, и жировой инфильтра-

61
ции печени. Применение гиполипидемических препара- 4. Попкова Т.В., Новикова Д.С., Новиков А.А. и соавт. Роль нару-
тов при этом является перспективным в улучшении про- шений в системе транспорта холестерина крови в развитии ате-
гноза и уменьшения кардиоваскулярных повреждений. росклероза при ревматоидном артрите. // Научно-практ. Ревма-
тол. - 2007.№ 5, С. 4-10.
Выводы
5. Cronstein B., Reiss A. Immunologic reactants in the pathogenesis
1. При применении метотрексата у больных РА моло- of atherosclerosis in rheumatic diseases. // Arthritis Rheum.- 2008; V.
дого возраста отмечается достоверное повышение уровня 5 (S 3). P. 44.
ТГ, ХС ЛПОНП, снижение ХС ЛПВП с повышением коэффи-
циента атерогенности, что указывает на проатерогенное ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФЕНОФИБРАТА (ЛИПИДЕКС SR) У
действие базисного препарата метотрексата на фоне бо- БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ НА ФОНЕ
лее выраженного жирового гепатоза печени, принимав- ЛЕЧЕНИЯ МЕТОТРЕКСАТОМ
ших больных метотрексат. Мухаммадиева С.М., Ризамухамедова М.З.
2. Применение гиполипидемической терапии фено- Целью исследования было изучение эффективности фено-
фибратом (липидексSR) оказывало положительное влия- фибрата (липидекс SR) у больных ревматоидным артритом
ние гипер- и дислипидемию на фоне лечения метотрекса- (РА) на фоне лечения метотрексатом (МТ). Нами было обсле-
том у больных ревматоидным артритом. довано 68 больных с РА. В группе больных получивших дополни-
Литературы: тельно фенофибрат (липидекс SR) отмечено снижение уров-
1. Калинкин М.Н., Заварин В.В. Общепатологические аспекты ня ОХС на 17,1%, важный сдвиг наблюдался со стороны ТГ – в
атеросклероза. // Материалы научно-практической конференции группе липидекса SR – данный показатель по сравнению с груп-
«Инновации и информационные технологии в диагностической,
пой без липидекса снизился на 29,7% и практически не отли-
лечебно-профилактической и учебной работе клиник», - Россия,
Тверь.- 2009, С. 147-151. чался от показателей контроля. ХС ЛПВП в группе липидекса
2. Муравьев Ю.В. Безопасна ли терапия антиревматическими SR повысился достоверно на 37,7%. Применение гиполипидеми-
средствами? // В кн. Избранные лекции по клинической ревмато- ческих препаратов является перспективным в улучшении про-
логии. /Под ред. В.А. Насоновой, И.В. Бунчука, - Москва, Медицина, гноза и уменьшения кардиоваскулярных повреждений.
- 2010, С. 225-232. Ключевые слова: ревматоидный артрит, атероскле-
3. Насонов Е.Л. Ревматоидный артрит – модель атеротромбоза. роз, дислипедимия, фибраты
//РМЖ - 2009; №15, С. 509-517.

62
УДК 616.12:616.5-002.525.2
РЕВМАТОИД АРТРИТ БИЛАН КАСАЛЛАНГАН БЕМОРЛАРДА БАЗИС
ДАВОНИ ҚЎЛЛАНИШИНИ ТАКОМИЛЛАШТИРИШ
Мухторова Д.Х., Набиева Д.А.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ БАЗИСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
Мухторовой Д.Х., Набиевой Д.А.
USAGE IMPROVEMENT OF THE DMARD THERAPY IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS
Mukhtorova D.Kh., Nabieva D.A.
Тошкент Тиббиет Академияси, 1-клиника қошидаги Республика Ревматология Маркази
В нашей статье представлена общая характеристика основных положений новых рекомендаций EULAR (2013) и обсуж-
дены некоторые нерешенные и дискуссионные проблемы фармакотерапии РА, требующие дальнейших исследований. Целью
данной публикации является обзор современных данных, касающихся применения МТ, поскольку согласно рекомендациям
EULAR именно МТ следует рассматривать как основной компонент стратегии “первой линии” лечения активного РА.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, базисное лечение, ГИБП, метотрексат, EULAR

In our article the new recommendations by EULAR 2013 as well as several unresolvedand debatable issues of pharmacotherapy
for rheumatoid arthritis, which require further research, are being reviewed. The purpose of this publication is to review the current
data concerning the use of methotrexate sinceaccording to EULAR recommendations MT should be considered as the main component
of the front line treatment of active rheumatoid arthritis.
Keywords: rheumatoid arthritis, DMARD therapy, GEBD, methotrexate, EULAR

Р евматоид артрит (РА) касаллиги билан оғриган бе-


морларни олиб бориш муаммоси анчадан буён те-
рапиянинг жиддий муаммоларидан бири бўлиб келмоқда.
муаллифлар учун устувор бўлиб БЯҚДВ га мухтож бўлган
беморларни аниқлаш вазифаси хисобланди.
ACR\EULAR 2010 йилги мезонларига кўра ташхис 3
Барчамизга маьлумки, бундай беморлар сурункали оғриқ- босқичда олиб борилди:
дан азият чекишади, шунингдек улар катта эмоционал ва клиник текширувда беморда хеч бўлмаганда бўғим-
ижтимоий муаммоларга дуч келиб, бу муаммолар бемор- лардан биттасида шиш кузатилиши керак.
ларнинг ҳаёт сифатига таьсир қилади ва мехнат қобилия- бўғимларда яллиғланиш билан кечувчи бошқа касал-
тини бутунлай йўқотганлиги туфайли иқтисодий муаммо- ликларни инкор қилиш керак.
ларга дуч келишади. Эпидемиологик маьлумотларга кўра, Турли касалликлар, масалан тизимли қизил бўрича,
касаллик тарқалиши юқори бўлиб, катта ёшли ахоли ичи- псориатик артрит, подагра билан таққослаш. Аниқ бўлма-
да 0.61% ни ташкил қилади. ган холатда мутахассис ревматолог маслахатини олиш.
Охирги 10-15 йил ичида РА фармакотерапияси анча 4та позиция бўйича 10 баллдан минимум 6 балл
ривожланди. Эрта ва агрессив тарзда бошланган даво усу- йиғиш керак.
ли, шу билан бирга анъанавий синтетик базис яллиғла-
Меьзонлар Характеристика Балл
нишга қарши дори воситалар ( с- БЯҚДВ) ва ген-инженер
йўли билан олиган биологик препаратларни (ГИБП) қўл- 1та катта бўғим.
0
лаб, РА клиник кечиши ва рентгенологик ўзгаришларни 2-10та катта бўғимлар.
1
секинлаштириш ёки тўхтатиш мумкин. Хозирги кунда РА 1-3 та кичик бўғимлар.
А. Бўғимлар за- 2
касаллигини даволашни асосий мақсади касаллик ремис- 4-10 та ки-
рарланиши* 3
сияси (2) (агар буни имконияти бўлмаса масалан, кечки чик бўғимлар.
5
босқичларда) ёки минимал фаолликка эришиш бўлиб, бу- >10 бўғимлар (хеч бўл-
лар касаллик симптомларини назорат қилиш, деструкци- маса 1та кичик бўғим).
ясини тўхтатиш, ногиронликни олдини олиш ва ҳаёт си- Манфий РФ ва АЦП.
фатини яхшилашга имкон беради. Шунингдек шуни ёдда РФ ёки АЦП га 0
сақлаш керакки, бўғимлардаги яллиғланиш жараёни да- B. Сероло-
суст+ теслар. 2
воланса хам лекин улардаги зарраланиш (тоғайлар еми- гик тест
РФ ёки АЦП га Юқо- 3
рилиши туфайли келиб чиққан бўғим ёриқларини қисқа- ри+ тестлар.
риши, суяк эрозиялари) деярли қайтмайди, шунинг учун
агрессив давони касалликни илк босқичида бошлаш мақ- Нормал С-реак-
C. Яллиғланиш
садга мувофиқ бўлади. Бунинг учун эса ташхис касаллик- тив оқсил ва ЭЧТ. 0
ўткир фаза-
нинг эрта босқичларида аниқланиши зарур. Аномал С-реак- 1
си маркерлари
Эрта ташхислаш тив оқсил ва ЭЧТ.
Барча иммун яллиғланиш билан кечувчи касалли- D. Симптомлар < 6 хафта. 0
клар каби, РА касаллигида хам маьлум бир лаборатор ва давомийлиги >=6 хафта. 1
инструментал белгиларда ёки клиникасида патогномик
симптомлар мавжуд эмас. РА касаллиги учун 1956 йилдан ACR\EULAR 2010 мезонларини РА касаллиги учун эрта
бери ташхис мезонлари киритилди. Бу ташхис мезонла- артрит бор бўлган беморларда тест тарзида текширилди.
ри даврий янгиланиб, ўзгартиришлар киритиб борилади. Умуман олганда янги мезонлар юқори сезувчанликга эга
2010 йилда Америка ревматологлар коллегияси (АСR) ва эканлигини кўрсатди, лекин ундаги гипердиагностика хола-
Ревматизмга қарши Европа лигаси (EULAR) хамкорлигида ти муаллифлар томонидан мухокама қилинмоқда. РА 2010
РА мезонларининг янги варианти ишлаб чиқилди. Бунда мезонлари, ревматоид омил бўйича серонегатив, шунингдек

63
дифферинцирлашмаган артрит бор беморларни жуда эрта сизлигини таъминлаш. Касаллик кечиши ва барча кўр-
босқичида (3ойгача) аниқлаш имконини беради (6,7). саткичларни танлашда ёндош касалликлар, дори воси-
Натижани бахолаш таларини қабул қилиш, хавф омиллари ва беморларни
РА артрит ташхиси қўйилгандан сўнг, агрессив даво на- индивидуал хусусиятлари эьтиборга олинади.
тижасига таьсир қилувчи салбий омиллар миқдори аниқла- Бемор касалликни даволашдан мақсад, ревматолог
нади. Салбий омиллар мақдори аниқлангандан сўнг уни даво стратегияси хақида хабардор бўлиши керак.
бирламчи текширувда ва даволашда ахамияти бахоланади: Шундай қилиб Т2Т тавсиясига кўра шифокор РА би-
РФ титри ва миқдори, циклик цируллинирланган пептид лан касалланган беморни: бемор касаллигини оғирлик да-
антителаси (АЦЦП) миқдори ва даражаси, функционал бу- ражаси ва прогнозини бахолаши (фаоллик, вазифаси, де-
зилишлар, катта миқдордаги оғриқли ва шишган бўғим- струкция, иммунологик кўрсаткичлар); юқоридагилардан
лар, оёқ ва қўл кафтларидаги эрта рентгенологик эрозия- келиб чиққан холда даволаш мақсади қўйилади; беморга
лар, шунингдек бўғим юзалари эрозияси, қўл кафти магнит даволаш принципи ва турли дори воситалар имкониятла-
резонанс томографияси (МРТ) да аниқланган суяк кўмиги ри, уларнинг турли схемаларининг ижобий ва салбий то-
шиши, кафт сохаси ультратовуш текшириш маьлумотлари- монларини тушунтириш керак.
га кўра эрозиялар ва яққол намоён бўлган допплер товуш- РА билан оғриган беморлар фаол давога мухтож, шу-
лар, бўғимдан ташқари зарарланиш белгилари, ЭЧТ ва С нинг учун уларни “ўта” даволаб юбормаслик ёки “чала” да-
– реактив оқсили юқори даражаси каби маьлумотлар эьти- воламаслик керак
борга олинади. Бу белгиларни барчаси касалликни агрес- РА давоси бир хил эмас - жараён босқичи, кечишига
сив кечиши ва бўғимларни тез ривожланувчи деструкци- кўра даво ўзгариб боради
яси билан ассоцирланади (8-14). Салбий натижага олиб беморни холатини тўғри бахолаган холда ГИБП ни
келувчи омилларни бахолаш, EULAR нинг РА касаллигини тўғри танлаш керак. Замонавий дори воситалар, шунин-
даволашдаги клиник тавсиясидан бири хисобланади (15). гдек ГИБП хам даволашда мухим ўрин тутади, лекин улар-
Беморларни олиб бориш принципи ва мониторинги ни тавсия қилганда тўғри асослаш керак
РА беморларни олиб бориш принципи замонавий қо- + БЯҚДВ тўла дозасига резистетнлик
идалари 2010 йил +касалликни юқори ёки паст фаоллиги сақланганда
“Treat to target” халқаро дастурида киритилган. “T2T” +салбий натижага олиб келувчи омиллар бўлганда
нинг умумий принциплари қуйидаги тарзда баён қилинган: Бемор қайта кўрувга келганда даволаш натижасини
А. РА ни даволаш бемор ва ревматолог хамкорлигида динамикада бахолаш
қабул қилинган қарорга кўра олиб борилади. Кейинчалик шифокор касаллик паст фаолликка ёки
В. РА касаллигини даволашнинг асосий мақсади – бу ремиссияга эришишга қадар хар 1-3 ойда назорат қилиб
касаллик белгиларини назорат қилиш, бўғимлар структур бориш керак. Назорат қилишнинг асосий усули: фаоллик
зарарланишини олдини олиш, беморларни ижтимоий ва индекси DAS 28 дир. Энг кенг тарқалган, клиник ремиссия
функционал имкониятларини нормаллаштириш йўли би- холатини аниқ бахоловчи содда усулларга – SDAI ва CDAI
лан хаёт сифатини яхшилашдан иборат. киради. Бундан ташқари бўғимлардаги ривожланиб бо-
С. Бўғимлардаги яллиғланиш жараёнини бартараф рувчи деструкцияни назорат қилишда оёқ ва қўл кафт со-
этиш – мақсадга эришишнинг мухим йўли хисобланади. хаси рентгенографияси қўлланилади. Бўғимлар структур
D. Касаллик фаоллик даражасини бахолаш йўли билан ўзгариши ва динамикасини бахолаш учун сўнгги кунлар-
мақсадга эришгунга қадар даволаш ва РА касаллигининг да УЗИ ва МРТ қўлланилмоқда, лекин уларнинг асосий аха-
натижасини оптималлаштириш учун мос даволаш усулини мияти тўла ўрганилмаган.
танлаш. Ревматоид артритни медикаментоз терапияси
Илмий текширувлар натижаси ва мутахассислар фи- Хозирги кунда РА давосида қуйидаги дори воситалар
крига асосан РА касаллигини мақсадга эришиш учун даво- қўлланилмоқда:
лаш бўйича халқаро комитетининг умумий принциплари- Ностероид яллиғланишга қарши воситалар (НЯҚВ)
га кўра 10 та тавсиялар ишлаб чиқилган: ГК
РА касаллигини бирламчи мақсади – клиник ремиссия Синтетик БЯҚВ
холатига эришиш. ГИБП
Клиник ремиссия яллиғланиш фоаллиги белгилари EULAR мутахассислари сўнгги маьлумотларига кўра янги
йўқлиги билан белгиланади. антиревматик дори воситалари гурухи пайдо бўлиши билан
Асосий мақсад ремиссияга эришиш бўлсада, илмий с-БЯҚВ гурухидан “оддий” с-БЯҚВ (метотрексат МТ, лефлуно-
маьлумотларга кўра, даволашнинг алтернатив мақсади мид ЛЕФ ва б.) ва таргет-с-БЯҚВ (тофацитиниб ТОФА) ажра-
касалликни стабил ёки узоқ давом этувчи холатда паст фа- тиш тавсия қилинди. ГИБП гурухидан оригинал ГИБП ва био-
олликка эришиш. логик ГИБП (биосимилярлар) ажратилди.
Даволашда мақсадга эришгунга қадар, 3 ойда 1 марта НЯҚВ
дори воситаларини қайта кўриб чиқиш керак. НЯҚВ – артритда қўлланиладиган биринчи гурух пре-
Касаллик фаоллик даражаси хақида доимо ёзиб бо- паратлари, чунки улар бўғимдаги оғриқларни камайти-
риш ва уни бахолаш керак: фаоллик даражаси паст ёки ради. НЯҚВ яллиғланиш реакциясини чақирувчи про-
юқори бўлган беморларда – хар ойда; доимий паст фаол- стагаландинлар ажралишида катализаторлик қилувчи
ликдаги ёки ремиссия холатидаги беморларда – камроқ циклооксогеназа ЦОГ ферментини ингибирлайди. ЦОГ
3-6 ойда 1 марта. турли шаклларда намоён бўлади: ундан ЦОГ-1 неча химоя
Хар куни клиник амалиётда даволашни тўғри олиб бо- реакцияларига, биринчи ўринда овқат хазм қилиш трак-
риш учун бўғимлар холатини бахолаш билан бирга касал- тидаги химоя реакциясига жавоб беради, ЦОГ-2 яллиғла-
лик фаоллигини комплекс кўрсаткичларини қўллаш керак. ниш жараёнида иштирок этади. НЯҚВ шартли равишда
Касаллик фаоллигини комплекс кўрсаткичларидан носелектив ЦОГ-1 ва ЦОГ-2 ингибирловчи (диклофенак,
ташқари структур ўзгаришлар ва функционал бузили- индометацин), шунингдек селектив ЦОГ-2 ингибирловчи
шлар хисобга олинади. гурухга бўлинади. НЯҚВ ни танлашда хавф омилларни хи-
Касалликнинг давосидаги барча мақсадлар шундан собга олиш керак айниқса гастропатияларда: юқори до-
иборатки, касаллик хамма даврида даволашнинг узлук- задан НЯҚВ, қарилик, Helicobacteriya pilori, ошқозон яра-

64
си ва анамнезда овқат хазм қилиш қон кетиш, паст дозада муддат давомида қабул қилганда касаллик паст ёки юқори
ацетилсалицил кислотаси, антикоагулянт қабул қилиш. фаоллигини сақланган холати тушунилади. Бошқа таьсир
Юрак қон томир системасида хам бир қатор асоратлар ке- механизмига эга ГИБП препаратларини биологик терапия-
либ чиқади. Шифокор бемордаги барча хавф омилларни ни 1- қатор препаратлари сифатида қўллаш мумкин.
бахолаш керак. Протон помпа ингибиторлари НЯҚВ би- Сўнгги “учлик терапияси” с-БЯҚВ (МТ+ССЗ+ГХ) билан
лан бирга қўллаш овқат хазм қилиш тракти юқори қисмни олиб борилган текширувларидан кейин МТ билан даво-
химоялаши мумкин. Кардиоваскуляр хавф холатида аце- лаш эффектив бўлмаган холда хам ГИБП га ўтиш тахмин
тилсалицил кислотаси ва антикоагулянтларни паст доза- остида қолди.
да қўллаш керак ва уларни фойда ва зарарли томонларини EULARнинг РА давосида клиник тавсияси
индивидуал бахолаш керак. Артериал босим монитронги Замонавий шароитда РА артрит давосида бир неча гу-
НЯҚВ терапиясида ахамиятга эга бўлиш мумкин. рух дори воситалари қўлланилганлиги учун, клиник тавси-
ГК ялар алохида ўрин эгаллайди. EULAR тавсияси бошқа тав-
РА даволашда касаллик фаоллигини назорат қилиш сияларга қараганда халқаро характерга эга бўлиб, юқори
учун эрта босқичда қўллаш мумкин. РА ГКни қўллашни илмий хусусиятга эга. РА давосида охирги клиник тавсия
асосий усули бу – ичиш учун паст дозада ( преднизалон 2013 йилда ишлаб чиқилган бўлиб, мамлакатимизда қисқа
5-10 мг/кун ёки метилпреднизалон 4-8 мг/сут) ва бўғим вақт ичида мухокамага сабаб бўлди. EULAR 2013 тавсияси-
ичига юбориш учун пролонгирланган препаратлар (бета- нинг қисқача тавсифи қуйидаги жадвалда берилган.
метазон, метилпреднизалон ва триамциналон)ни қўллаш.
Юқори дозадаги ёки пульс терапия кам холатда оғир си- Ревматоид артритни с-БЯҚВ ва ГИБП би-
стемали зараланишларда қўлланилади. ГК ни БЯҚВ билан лан даволашда EULAR 2013 тависяси
бирга қўллаш касаллик клиник эффективлигини ошира- Даволаш ревматоид артрит давоси қўйилгандан сўнг
1 дархол бошланади.
ди ва бўғимларда кузатиладиган деструкция жараёнини
Даволашдан мақсад РА паст фаоллик даражасига ёки ре-
тормозлайди. Будори восита юқори даражада асорат бе- 2 миссияга эришиш.
ришини (инфекция, остеопароз, глюкозага толерантлик Фаол ревматоид атрит бор беморларда касаллик манито-
ва б.) эьтиборга олган холда ва бемор холатини назорати- 3 ринги тез тез ўтказилиши керак( 1-3 ойда1марта). Агар
га кўра, БЯҚВни таьсири ривожланишга қадар паст доза- керакли натижага эришилмаса 6 ойдан сўнг даволаш мо-
дифицирланади.
даги ГК қўллаш керак. МТ ревматоид артрит актив фазасида оғриган беморлар
Синтетик БЯҚВ 4 давосининг бошланғич даврида давонинг бир қисмини
РА давосида с - БЯҚВни қўллаш ханузгача асосий ва ташкил қилади.
МТга қарши кўрсатмалар бўлса ЛЕФ ёки ССЗ ни ўринбо-
мажбурий компонентлардан бири хисобланади. Ананавий 5 сар терапия сифатида қўлланилади
БЯҚВ турли кимёвий структурага ва таьсир механизми- ГКдан қатьий назар БЯҚВ қабул қилмайдиган беморлар,
га эга. Улар шартли равишда иммуномодирловчи препа- 6 БЯҚВли монотерапия ва комбинирланган терапия қўл-
ланилиши керак.
ратлар – МТ, ЛЕФ, ССЗ, ГХ, циклоспорин А, азиотоперин ва
цитотоксик пепаратлар ( деярли фойдалинилмайди ёки Даволаш стратегиясини компонентларидан бири ГК(
7 БЯҚВ билан бирга қўллаб) паст дозада 6 ойгача қўллаш
алохида холларда қўлланилади)га бўлинади. Олдинлари керак
олтин препаратлари ва пенициллин қўлланилиб келин- БЯҚВ даволашда кутилган натижага эришилмагнада, да-
ган бироқ, хозир кунда хавф омиллари туфайли қўлланил- 8 волаш стратегияси ўзгартирилиб, бошка БЯҚВ схемаси
майди. Қарши кўрсатмалар хисобга олмаганда, МТ бошқа қўлланилади, агар натижа бермаса ГИБП қўлланилади.
с- БЯҚВга қараганда эффективлиги юқори ва РА да кенг 9 МТ ва БЯҚВлар билан даволанганда кутилган натижага
қўлланилади. Хеч қайси с- БЯҚВ ёки ФНО- α ингибитори эришилмаса ГИБП қўлланилади.
монотерапияда МТ каби эффективликка эга эмас. ГИБП ГИБП билан натижага эришилмаса бошқа таьсир меха-
10 низмга эга бўлган ГИБП ёки ФНО-2 қўлланиалади.
учун уларни МТ билан комбинациялари монотерапия-
11 ГИБП натижа бермаганда тофацитиниб қўлланилади.
га қараганда юқоридир. С-БЯҚВ нинг комбинацияларида
МТ асосий компонент хисобланади ( МТ+ССЗ, МТ+ССЗ+ГХ, ГК бекор қилингандан сўнг доимий ремиссияга эришил-
12 ганда ГИБПни аста секин дозасини пасайтириш керак.
МТ+ циклоспорин А). МТ оғиз орқали ёки парентерал (бо-
Узоқ давом этувчи ремиссияга эришилганда шифокор ва
шланғич доза 10-15 мг/хафта) ва титрлаб (максимал доза 13 бемор бирга хамкорликда стандарт БЯҚВ дозасини па-
25-30мг/хафта) қабул қилинади. Дозалар эскалацияла- сайтириш керак.
ри оптимал графиги беморларни клиникаси ва МТ қабул Даволаш усулини танлаганда касаллик фаоллик даража-
қила олишига боғлиқ. РА давосида хар хафта қўлланила- 14 си, бўғимлардаги ривожланиб борувчи деструкция ва ён-
дош касалликларни хам эьтиборга олиш керак
диган МТ паст дозаси 25 йилдан буён ўрганилди ва жуда
кам ножўя таьсирлар келиб чиқиши аниқланади. Рухий АДАБИЁТЛАР
хаста беморлар МТ per os қабул қила олмайди. Бундай бе- 1. Балабанова Р.М., Эрдес Ш.Ф. Ревматические заболевания у
морларга парентерал юборилади. Бунда тери ости орқали взрослого населения в федеральных округах России // Науч-
юбориш яхши натижа беради. но-практическая ревматология. 2014. № 52. С. 5–7.
ГИБП 2. Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф., Базоркина Д.И. и соавт. Распростра-
ненность ревматоидного артрита в России (по данным эпидеми-
Хозирги кунгача РА даволашда РФда 8-ГИБП қўллан-
ологического исследования) // Терапевтический архив. 2010. №
моқда. Улар таьсир механизмига, кимёвий тузилиши ва ёт 5. С. 9–14.
оқсил тутишига кўра турли синфларга бўлинади. Структур 3. Smolen J.S., Aletaha D., Machold K.P. Therapeutic strategies in
хусусиятига кўра ахамияти катта бўлган гурух ФНО-α бў- early rheumatoid arthritis // Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005. Vol.
либ, уларда иммуноген феномени (препаратлар антите- 19. Р. 163–77.
ла ишлаб чиқади) кузатилиб, ўз эффективликни юқотади. 4. Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А., Лучихина Е.Л. Новые классифи-
ФНО-α ингибиторидаги иммуногенлик айниқса монокла- кационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010
– шаг вперед к ранней диагностике // Научно-практическая рев-
нал антителаларга таьлуқли ва у сичқон оқсилида учрайди.
матология. 2011. № 49. С. 10–15.
ФНО-α ингибитори билан даволаш ананавий БЯҚВда 5. Aletaha D., Neogi T., Silman A.J. et al. 2010 Rheumatoid arthritis
дори воситасига нисбатан ноадекват реакция бўлган бе- classification criteria: an American College of Rheumatology/European
морларда қўлланилади. Ноадекват реакция бу - МТ ёки бо- League Against Rheumatism collaborative initiative // Ann Rheum Dis.
шқа с -БЯҚВни монотерапия ёки комбинация холида, 1-3 ой 2010. Vol. 69. Р. 1580–1588.

65
6. Luchikhina E., Karateev D., Novikov A. et al. Performance and рекомендации. М.: ИМА‐пресс, 2009. 167 с.
predictive value of ACR/EULAR2010 rheumatoid arthritis classification 23. Каратеев А.Е. Применение НПВП: схематический подход //
criteria in different groups of patients with early arthritis // Ann Русский медицинский журнал. 2011. № 25. С. 1558–1559.
Rheum Dis. 2011. Vol. 70. Suppl. 3. Р. 285 (THU0324). 24. Gaujoux-Viala C., Nam J., Ramiro S. et al. Efficacy of conventional
7. Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л. Ранний ревматоидный артрит synthetic disease-modifying antirheumatic drugs, glucocorticoids and
/ В кн.: Генно-инженерные биологические препараты в лечении tofacitinib: a systematic literature review informing the 2013 update of
ревматоидного артрита / под ред. Е.Л. Насонова. М.: ИМА-Пресс, the EULAR recommendations for management of rheumatoid arthritis
2013. С. 65–77. 8. Landewé R. Predictive markers in rapidly progressing // Ann Rheum Dis. 2014 Mar. Vol. 73 (3). Р. 510–515. doi: 10.1136/
rheumatoid arthritis // J Rheumatol Suppl. 2007. Vol. 80. Р. 8–15. annrheumdis-2013-204588.
9. Emery P., McInnes I.B., van Vollenhoven R., Kraan M.C. Clinical 25. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Чичасова Н.В. Новые рекомендации
identification and treatment of a rapidly progressing disease state in по лечению ревматоидного артрита (EULAR 2013): место метотрек-
patients with rheumatoid arthritis // Rheumatology (Oxford). 2008. сата // Научно-практическая ревматология. 2014. № 52. С. 8–26.
Vol. 47. Р. 392–398. 26. Kumar P., Banik S. Pharmacotherapy Options in Rheumatoid
10. Brown A.K., Conaghan P.G., Karim Z. et al. An explanation for Arthritis // Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord. 2013.
the apparent dissociation between clinical remission and continued Vol. 6. Р. 35–43.
structural deterioration in rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. 27. Kaltsonoudis E., Papagoras C., Drosos A. Current and future role
2008. Vol. 58. Р. 2958–2967. of methotrexate in the therapeutic armamentarium for rheumatoid
11. Vastesaeger N., Xu S., Aletaha D., St Clair E., Smolen J. A pilot arthritis // Int J Clin Rheumatol. 2012. Vol. 7. Р. 179–189.
risk model for the prediction of rapid radiographic progression in 28. Braun J. Methotrexate: Optimizing the Efficacy in Rheumatoid
rheumatoid arthritis // Rheumatology. 2009. Vol. 48. Р. 1114–1121. Arthritis // Ther Adv Musculoskelet Dis. 2011. Vol. 3 (3). Р. 151–158.
12. Демидова Н.В. Взаимосвязь иммуногенетических и иммуноло- doi: 10.1177/1759720X11408635.
гических маркеров и их влияние на активность заболевания и рент- 29. O’Dell J.R., Curtis J.R., Mikuls T.R. et al. Validation of the
генологическое прогрессирование у больных ранним ревматоидным methotrexate-first strategy in patients with early, poor-prognosis
артритом // Научно-практическая ревматология. 2009. № 3. С. 12–17. rheumatoid arthritis: results from a two-year randomized, double-
13. Nam J., Villeneuve E., Emery P. The role of biomarkers in the blind trial // Arthritis Rheum. 2013. Vol. 65. Р. 1985–1694. doi:
management of patients with rheumatoid arthritis // Curr Rheumatol 10.1002/art.38012.
Rep. 2009. Vol. 11. Р. 371–377. 30. O’Dell J.R., Mikuls T.R., Taylor T.H. et al. Therapies for active
14. Каратеев Д.Е. Современный взгляд на проблему быстропро- rheumatoid arthritis after methotrexate failure // N Engl J Med. 2013.
грессирующего ревматоидного артрита // Современная ревмато- Vol. 369. Р. 307–318.
логия. 2010. № 2. С. 37–42. 31. Каратеев Д.Е. Новое направление в патогенетической тера-
15. Smolen J.S., Landewé R., Breedveld F.C. et al. EULAR пии ревматоидного артрита: первый ингибитор Янус-киназ тофа-
recommendations for the management of rheumatoid arthritis with цитиниб // Современная ревматология. 2014. № 1. С. 39–45.
synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 32. Feist E., Burmester G. Small molecules targeting JAKs—a new
update // Ann Rheum Dis. 2014 Mar. Vol. 73 (3). Р. 492–509. doi: approach in the treatment of rheumatoid arthritis // Rheumatology.
10.1136/annrheumdis-2013-204573. 2013. Vol. 52. Р. 1352–1357.
16. Smolen J., Aletaha D., Bijlsma J. et al. Treating rheumatoid 33. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Чичасова Н.В. Рекомендации
arthritis to target: recommendations of an international task force // EULAR по лечению ревматоидного артрита – 2013: общая харак-
Ann Rheum Dis. 2010. Vol. 69. Р. 631–637. теристика и дискуссионные проблемы // Научно-практическая
17. Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А. О классификации ревматоидного ревматология. 2013. № 51. С. 609–623.
артрита // Научно-практическая ревматология. 2008. № 1. С. 5–17.
18. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Балабанова Р.М. Ревматоидный РЕВМАТОИД АРТРИТ БИЛАН КАСАЛЛАНГАН
артрит / В кН.: Ревматология. Национальное руководство / под ред.
БЕМОРЛАРДА БАЗИС ДАВОНИ ҚЎЛЛАНИШИНГИ
Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 290–331.
19. Aletaha D., Smolen J. The Simplified Disease Activity Index
ТАКОМИЛЛАШТИРИШ
(SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): a review of their Мухторова Д.Х., Набиева Д.А.
usefulness and validity in rheumatoid arthritis // Clin Exp Rheumatol. Мазкур мақоламизда EULAR (2013) янги таклифлари-
2005. Vol. 23 (5. Suppl 39). Р. 100–108. нинг умумий характеристикаси ва қайта қайта изланишни
20. Felson D., Smolen J., Wells G. et al. American College of талаб қилувчи РА фармакотерапиясининг хал қилинмаган
Rheumatology/European League Against Rheumatism provisional ва мунозарага қўйилган муаммолари мухокама қилинди. Бу
definition of remission in rheumatoid arthritis in clinical trials // Arthr
мақоланинг мақсади МТ қўллашга боғлиқ замонавий муам-
Rheum. 2011. Vol. 63. Р. 573–586.
21. Smolen J.S., van der Heijde D., Machold K.P., Aletaha D., Landewé R. моларни тахлил қилиш, чунки EULAR берган таклифига
Proposal for a new nomenclature of disease-modifying antirheumatic биноан, РАнинг фаол фазасида МТ даволаш стратегияси
drugs // Ann Rheum Dis. 2014. Vol. 73 (1). Р. 3–5. doi: 10.1136/ бирламчи чизиғининг асосий компаненти хисобланади.
annrheumdis-2013-204317. Калит сўзлар: ревматоид артрит, базис даво, ГИБВ,
22. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и др. Применение не- метотрексат, EULAR
стероидных противовоспалительных препаратов. Клинические

66
УДК:616.12-007;008.64-036.12-085
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ
ПОРОКАМИ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Назарова К.Х., Нурмухамедова Н.С.
Ташкентская Медицинская Академия

Н а сегодня среди клапанных пороков на первом месте


стоят ревматические пороки сердца (РПС) [1-4], хотя
увеличивается доля диагностики и дегенеративных пораже-
необходимо помнить, что они могут способствовать умень-
шению сердечного выброса и объема циркулирующей крови.
Нерационально использование индопамида из-за его выра-
ний клапанного аппарата[5]. В качестве маркера поражения женного вазодилатирующего эффекта, но хороший эффект
соединительной ткани в настоящее время используют анти- дает назначение антагонистов альдостерона. Ингибиторы
тела к гиалуроновой кислоте. Предполагают, что повышение АПФ используют в небольших дозах, так как высокие дозы
уровня этих антител наблюдается при РПС [6]. Причем уро- за счет вазодилатирующего эффекта будут создавать дефи-
вень антител увеличивается при большем вовлечении кла- цит циркулирующей крови при имеющемся малом выбросе.
панов сердца. Так, при поражении 1 клапана уровень антител • При митральной недостаточности высокоэффектив-
составляет 0,600±0,056 ОД, при поражении 2 — 0,657±0,040 ны ингибиторы АПФ и/или антагонисты рецепторов анги-
ОД, при поражении 3 — 0,707±0,060 ОД [6]. Хроническая сер- отензина, уменьшающие регургитацию через митральный
дечная недостаточность (ХСН) у больных с поражением кла- клапан и препятствующие ремоделированию левого желу-
панного аппарата сердца развивается при отсутствии хирур- дочка. Для разгрузки малого круга кровообращения приме-
гической коррекции порока, использовании несовершенных няют диуретики и нитраты. Для устранения систолической
методик оперативного лечения (например, пальцевой или дисфункции, возникающей на фоне дилатации левого же-
инструментальной комиссуротомии при митральном стенозе лудочка, показаны сердечные гликозиды, особенно при раз-
с существенным изменением клапанного аппарата), а также у витии фибрилляции и трепетания предсердий. Назначают
больных с необратимыми изменениями сердца и внутренних β-блокаторы и антагонисты альдостерона, хотя эффектив-
органов. Кроме того, ХСН может развиться в отдаленном пе- ность β-блокаторов в данном случае несколько ниже.
риоде после хирургической коррекции порока, этот феномен • При аортальном стенозе для устранения симптомов
в литературе получил название ≪иронии ХСН≫. стенокардии применяются β-блокаторы в умеренных до-
По мнению Т.Л. Малой и Ю.Г. Горб [7], факторами риска зах. При развитии перегрузки по малому кругу, а также
прогрессирования ХСН у больных РПС являются: физиче- нетяжелом стенозе могут применяться низкие или уме-
ское напряжение, влияние внешней среды (влажность, тем- ренные дозы диуретиков, в том числе антагонистов аль-
пература), нерегулярный прием лекарственных препаратов достерона. При систолической дисфункции левого же-
(сердечные гликозиды, диуретики и др.), нарушения ритма лудочка, которая характерна для продвинутой стадии
сердца, простудные заболевания, обострения основного за- болезни, присоединяют сердечные гликозиды. На ранних
болевания (ревматизм), артериальная гипертензия, бере- стадиях аортального стеноза, особенно при наличии арте-
менность, инфекционный эндокардит, нарушение функции риальной гипертензии, возможно применение ингибито-
почек, побочное действие лекарств (в том числе задержка ров АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина, но при
жидкости на фоне приема нестероидных противовоспали- выраженной степени порока эти препараты необходимо
тельных препаратов, инотропное действие дизапирамида, отменить, так как они уменьшают и без того низкий сер-
пропафенона, этацизина, амитриптилина, аминазина и др.), дечный выброс за счет снижения пре- и постнагрузки.
лучевая терапия на область сердца, сопутствующие заболе- • При аортальной недостаточности целесообразна те-
вания (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др). рапия ингибиторами АПФ и/или антагонистами рецепто-
Воздействие на модифицируемые факторы риска (кор- ров ангиотензина, антагонистами кальция дигидропири-
рекция анемии, ранняя трудовая реабилитация больных динового ряда (нефидипин пролонгированного действия,
с РПС, отказ от курения, злоупотребления алкоголем и со- амлодипин, лацидипин, фелодипин), а также гидралазином,
лью, прививки от респираторных инфекций, переезд в бо- которые благодаря вазодилатирующему эффекту умень-
лее экологически чистую зону) позволит существенно сни- шают явления регургитации в левый желудочек. Возможно
зить риск развития декомпенсации ХСН у больных РПС. назначение антагонистов альдостерона и диуретиков.
Медикаментозная терапия ХСН. Детально, с использо- Применение β-блокаторов и сердечных гликозидов из-за уд-
ванием принципов доказательной медицины, медикамен- линения продолжительности диастолы будет способство-
тозная терапия ХСН при клапанных пороках сердца не раз- вать увеличению регургитации в левый желудочек. Низкие
работана. Это обусловлено сложными гемодинамическими дозы гликозидов могут назначаться при выраженной систо-
особенностями пороков, частым сочетанием различных ва- лической дисфункции левого желудочка, хотя в данном слу-
риантов поражений клапанного аппарата, что затрудня- чае рациональнее применение ингибиторов АПФ.
ет формирование групп, и широко распространившейся в • При трикуспидальной недостаточности показаны
последние десятилетия практикой раннего хирургическо- ингибиторы АПФ и/или антагонисты рецепторов ангио-
го лечения таких больных. Разработаны принципы фарма- тензина, а также разгрузка большого круга кровообраще-
котерапии при различных клапанных пороках [10, 19—23]: ния посредством применения высоких доз диуретиков (в
При митральном стенозе показаны β-блокаторы и сер- том числе антагонистов альдостерона). Для устранения
дечные гликозиды, которые обладают отрицательным хро- систолической дисфункции, возникающей на фоне дила-
нотропным эффектом. Гликозиды назначают как при си- тации правого желудочка, применяют сердечные гликози-
нусовом ритме, так и при фибрилляции и трепетании ды. Используют β−блокаторы, хотя и в более низких дозах.
предсердий. Наиболее эффективны минимальные дозы ди- Вторичная профилактика повторной ревматической
гоксина (0,125—0,25 мг/сут). Показано применение диуре- лихорадки и профилактика инфекционного эндокардита.
тиков для разгрузки малого круга кроовобращения в уме- На фоне клапанных пороков сердца, по определению экс-
ренных дозах или в интермиттирующем режиме, при этом пертов ВОЗ, имеется умеренный риск развития инфекци-

67
онного эндокардита. Несмотря на успехи в его лечении, ча- кинетически выгодной лекарственной формы бензатина
стота возникновения этого грозного заболевания на фоне бензилпенициллина. Препарат вводят взрослым в дозе 2,4
пороков сердца существенно не уменьшилась. Учитывая вы- млн ЕД внутримышечно 1 раз в 3 нед [14]. Стоит подчер-
сокий риск летальности у таких больных, нужно знать прин- кнуть, что использование эффективных схем бициллино-
ципы профилактики инфекционного эндокардита у боль- профилактики приводит к уменьшению числа рецидивов
ных с клапанными пороками сердца. Профилактические ревматической лихорадки в 4—5 раз, обострений очагов
мероприятия проводятся у всех пациентов с пороками серд- хронической стрептококковой инфекции в 2— раз и ин-
ца, у которых планируется инвазивное вмешательство: экс- теркуррентных респираторных заболеваний у больных
тракция зуба, операция на органах пищеварения или моче- ревматизмом в 3— раз. В последнее время бициллин-5
выделения, снятие швов, косметическая пластика и т.д. (смесь 1,2 млн ЕД бензатина бензилпенициллина и 300
В соответствии с последними рекомендациями тыс. ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина) не реко-
Американской ассоциации сердца (2008) больным с аорталь- мендуется использовать для проведения вторичной про-
ным стенозом, митральным стенозом, пролапсом митраль- филактики, так как он не соответствует по фармакокине-
ного клапана, а также подросткам и взрослым с другими ис- тике требованиям к превентивным препаратам [12-14].
тинными клапанными пороками сердца уже не требуется Таким образом, ведение больных с клапанными по-
проведение атибиотикопрофилактики. Она показана паци- роками сердца представляет серьезные трудности (целе-
ентам с протезированным клапаном сердца или тем, у кого сообразность выполнения своевременной хирургической
применялся протезный материал для восстановления кла- коррекции, рациональность медикаментозной терапии,
пана сердца; пациентам с инфекционным эндокардитом в профилактика повторной ревматической лихорадки и ин-
анамнезе; с врожденным пороком сердца, некорригирован- фекционного эндокардита).
ным пороком сердца ≪синего≫ типа; больным, у которых Литературы:
порок сердца был полностью устранен с использованием 1. Калягин А.Н. Особенности лечения больных ревматическими
протезного материала или устройства при открытой опера- пороками сердца в реальной клинической практике. Сибирский
медицинский журнал (Иркутск) 2007;74(7):53—5.
ции на сердце либо при внутривенном доступе, если с момен-
2. Калягин А.Н. Эколого-гигиенические факторы риска разви-
та операции прошло менее 6 мес; пациентам с устраненным тия и прогрессирования хронической сердечной недостаточно-
врожденным пороком сердца с остаточными дефектами в сти при ревматических пороках сердца: Дисс. ... канд. мед. наук.
месте локализации протезного материала или устройства Иркутск, 2004.
либо рядом с ним, поскольку эти дефекты подавляют эндо- 3. Соболева М.К., Воропай Л.А., Курыгина С.В. Причины приоб-
телизацию; лицам, имеющим клапанный порок с регургита- ретенных пороков сердца. Науч-практ ревматол 2001;3:108.
цией, вызванной структурными аномалиями клапана, после 4. Старжевская Л.Е., Морова Н.А., Цеханович В.Н. Многофактор-
ная оценка степени хирургического риска у больных митраль-
операции трансплантации на сердце [8]. Однако относиться
ными пороками сердца. Актуальные проблемы кардиологии:
к этим рекомендациям нужно с большой осторожностью, как Сборник тезисов 10-й конференции с международным участием.
показывает опыт реальной клинической практики, инфек- Тюмень, 2003:108.
ционные эндокардиты после хирургических вмешательств 5. Iung B., Baron G., Butchart E.G. et al. A prospective survey of
при измененных клапанах все же встречаются. patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey
Обсуждая вопрос вторичной профилактики повторной on Valvular Heart Disease. Eur Heart J 2003;24:1231—43.
ревматической лихорадки, важно подчеркнуть необходи- 6. Андреева Д.В. Влияние сердечной недостаточности на уро-
вень маркеров поражения клапанного аппарата сердца. Тезисы II
мость круглогодичного применения препаратов бензатина
конгресса Общества специалистов по сердечной недостаточности
бензилпенициллина (бензатин пенициллин G — экстенцил- ≪Сердечная недостаточность — 2007≫. М.,2007;с 49.
лин и ретарпен), в ряде случаев допускается использование 7. Малая Л.Т., Горб Ю.Г. Хроническая сердечная недостаточность.
пенициллинаV (феноксиметилпенициллина), а при непере- М.: Эксмо, 2004.
носимости антибиотиков пенициллинового ряда — сульфа- 8. Nishimura R.A., Carabello B.A., Faxon D.P. et al. ACC/AHA 2008
диазина и эритромицина. Для детей, перенесших малую хо- Guideline update on valvular heart disease: focused update on infective
рею и/или артрит, но без кардита, ее продолжительность endocarditis: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines endorsed by the
составляет 5 лет. Для всех возрастных групп при острой рев-
Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular
матической лихорадке с вовлечением сердца и признаками Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am
сформировавшегося порока ее продолжительность состав- Coll Cardiol 2008;52(8):676—85.
ляет не менее 10 лет с момента последней ревматической 9. Vahanian A. et al. Guidelines on the management of valvular heart
атаки или до достижения больным 20—25 лет (в последнем disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease
издании ≪Национального руководства по кардиологии≫ of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28(2):230—68.
рекомендовано проведение вторичной профилактики до 10. Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М. Клапанные пороки серд-
ца: митральные, аортальные, сердечная недостаточность. М.:
40-летнего возраста), в дальнейшем при спокойном течении
ГЭОТАР-Медиа, 2007.
может использоваться только текущая профилактика ин- 11. Шостак Н.А., Аничков Д.А., Клименко А.А. Приобретенные
фекционного эндокардита. При появлении у больных с РПС пороки сердца. Кардиология: Национальное руководство. Под
признаков активности процесса (клинико-лабораторные из- ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007:834—3.
менения, поражение новых клапанов, новые нарушения рит- 12. Белов Б.С., Тарасова Г.М., Полянская М.В. Курация больных
ма, быстрое нарастание сердечной недостаточности), осо- с ревматическими пороками сердца в амбулаторных условиях.
бенно при неблагоприятном стрептококковом окружении Совр ревматол 2009;1:17—2.
13. Bartlett J.G. Management Respiratory Tract Infections.
(работа в закрытых коллективах), необходимо решать во-
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilcins, 1999:142—9.
прос о более продолжительной вторичной профилактике 14. Белов Б.С., Черняк А.В., Сидоренко С.В. и др. Применение бенза-
(вплоть до пожизненной) [9, 10-11]. тин-пенициллина для вторичной профилактики ревматизма: про-
Для этого вида профилактики наиболее правильным блемы и подходы к их решению. Науч-практич ревматол. 2000;2:30
будет назначение экстенциллина как наиболее фармако-

68
УДК: 615.03:616.5-002.525.2-001.33
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ФАРМАКОТЕРАПИИ ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ
Назарова Н.О., Джураева Э.Р., Самигжонова Н.Б.
Республиканский ревматологический центр на базе 1 клинике ТМА

С истемная красная волчанка (СКВ) – аутоиммунное


ревматическое заболевание, в основе патогенеза ко-
торого лежат дефекты иммунорегуляции, приводящие к
бильном состоянии, сохраняя минимальные дозы даже в
период стойкой клинической ремиссии [5].
В 2007 г. рабочей группой EULAR сформулированы ос-
неконтролируемой гиперпродукции аутоантител к компо- новные рекомендации по лучшему использованию ГК при
нентам собственных тканей и развитию хронического вос- ревматических заболеваниях: соответствие доз и длитель-
паления, затрагивающего многие органы и системы [1]. ности терапии активности заболевания, регулярная оценка
Пристальный интерес к СКВ за последние годы позволил адекватности дозировок, назначение ГК короткого действия
усовершенствовать методы диагностики заболевания, одна- (преднизолон и метиплпреднизолон) с учетом циркадных
ко курация больных продолжает оставаться сложной задачей. ритмов выработки эндогенных гормонов (т.е. в первую поло-
Разработку методов лечения затрудняют прежде всего не- вину дня), контроль и профилактика сопутствующей патоло-
известная этиология заболевания, большая вариабельность гии), информированность пациента о возможности развития
клинических проявлений, возможность как длительных спон- нежелательных явлений. Также указывалось на необходи-
танных ремиссий, так и злокачественного, быстро прогресси- мость назначения гастропротекторов, оосбенно при сочетан-
рующего, иногда молниеносного течения. Для контроля над ном назначении ГК и нестероидных противовоспалительных
болезнью в настоящее время используется практически весь препаратов, и обязательность заместительной периопераци-
арсенал существующих в медицине противовоспалительных онной гормональной терапии. Приведены убедительные до-
и цитотоксических препаратов, применение которых позво- казательства, что ГК–терапия во время беременности не ока-
лило существенно улучшить прогноз жизни больных. Если зывает дополнительного влияния на мать и плод [6].
до 1970 года продолжительность жизни только 40% больных Новым этапом в использовании ГК при СКВ стало вне-
СКВ превышала 5 лет, то в настоящее время 5–летняя выжи- дрение метода внутривенного введения сверхвысоких доз
ваемость составляет 90% и более [1,2]. – «пульс–терапии», который оказался весьма эффектив-
Значимость увеличения продолжительности жизни ным у некурабельных ранее больных. Имеющиеся дан-
больных СКВ не вызывает сомнения, тем более что заболе- ные свидетельствуют о значительном иммуносупрессив-
ванию подвержены в основном лица молодого и трудоспо- ном действии вводимых внутривенно высоких доз ГК уже
собного возраста. Однако ряд проблем, касающихся кура- в первые сутки. Полагают, что ударные дозы ГК (в первую
ции больных СКВ, остается актуальным и на современном очередь метилпреднизолона) приостанавливают обра-
этапе. СКВ свойственна непредсказуемость течения, воз- зование иммунных комплексов, в большей степени депо-
можность рецидивов даже на фоне терапии и отсутствие нируются в воспаленных тканях, блокируют повреждаю-
четких предикторов развития обострения. Нередко на- щее действие лимфотоксинов. Противовоспалительный
блюдается рефрактерность к традиционным методам и иммунорегуляторный эффект пульс–терапии в значи-
лечения. Развитие побочных эффектов лекарственных тельной степени обусловлен воздействием на систему ци-
препаратов лимитирует применение у части больных токинов, фактор некроза опухоли и подавлением транс-
адекватных схем лечения. Возросшая продолжительность крипции генов металлопротеиназ и липокортина [5, 7].
жизни больных СКВ, погибавших ранее в молодом возрас- За годы применения пульс–терапии изменилась и ме-
те, ассоциируется с накоплением бремени сопутствующей тодика ее проведения. Во–первых, пересмотрена концепция
патологии (атеросклероза, остеопороза и др.) и необрати- о применении этого метода только тогда, когда не помога-
мого повреждения внутренних органов вследствие самого ют другие виды лечения. Выделена определенная категория
заболевания и проводимой терапии [3]. больных (молодой возраст, быстропрогрессирующий люпус–
Современные цели лечения многогранны и заключа- нефрит, высокая иммунологическая активность), у которых
ются в достижении клинико–лабораторной ремиссии за- данный способ должен использоваться в дебюте заболева-
болевания, предотвращении поражения жизненно важ- ния или незамедлительно при любом обострении [7].
ных органов (в первую очередь почек и центральной Во–вторых, не всегда достаточно «классической»
нервной системы), своевременном выявлении и контро- пульс–терапии (ежедневно в течение 3–х последователь-
ле сопутствующей патологии, профилактике осложнений ных дней из расчета 15–20 мг на кг веса больного). С це-
лекарственной терапии и улучшении качества жизни [4]. лью повышения эффективности в ряде случаев ударные
С момента выделения СКВ как самостоятельной но- дозы метилпреднизолона назначаются с интервалами в не-
зологической единицы и до настоящего времени основу сколько недель в течение нескольких месяцев. Для усиле-
лечения больных составляют глюкокортикоиды (ГК), эф- ния воздействия на иммунопатологические процессы про-
фект которых наступает практически сразу после назначе- граммное назначение пульс–терапииметилпреднизолоном
ния. Многолетние наблюдения показали, что ГК являются может быть усилено добавлением циклофосфамида, при-
препаратами выбора при всех вариантах СКВ, независимо чем для достижения клинического эффекта в некоторых
от давности и активности болезни. Терапия ГК совершен- случаях внутривенное введение метилпреднизалона и ци-
ствовалась на протяжении ряда лет: модифицировались клофосфамида продолжается в течение 5–10 дней. Особым
лекарственные формы, разработаны стандарты назначе- образом строится стратегия лечения больных при неэф-
ния различных доз препаратов в соответствии с топикой фективности стандартных программ пульс–терапииметил-
и тяжестью висцерального поражения. Длительный эм- преднизалоном и циклофосфамидом, в случаях резистент-
пирический опыт ревматологов свидетельствует, что ГК ности к назначаемым препаратам, а также при наличии
следует давать больным СКВ в течение многих лет, в ос- сочетания нескольких прогностически неблагоприятных
новном пожизненно, постепенно переходя с высоких доз факторов. В таких ситуациях наиболее перспективно про-
в фазу высокой активности до поддерживающих при ста- ведение синхронной интенсивной терапии, в основе кото-

69
рой лежит комбинация пульс–терапии и экстракорпораль- стандартным методам лечения [9]. Другим направлением те-
ных методов лечения (плазмафереза) [6,7]. рапии СКВ в последние года становится использование неко-
Терапия только ГК не позволяет подавить активность торых иммуномодуляторов, таких как талидомид, биндарит,
при некоторых формах СКВ. С 60–х годов в комплекс лече- нуклеозидные аналоги (флударабин, мизорибин, лефлюно-
ния были включены цитостатические иммунодепрессан- мид). Использование этих препаратов у эксперименталь-
ты, аминохинолиновые производные и другие препараты, ных моделей волчаночноподобного заболевания приводило
ставшие наряду с ГК как бы базисной терапией. к уменьшению протеинурии и увеличению выживаемости
Чаще всего при СКВ применяют  циклофосфамид, мышей. В настоящее время накоплен некоторый опыт и по
азатиоприн  и  хлорбутин, в последние годы при неко- применению этих препаратов у больных СКВ.
торых формах стали с успехом назначать  метотрексат. Не утратили своей актуальности и попытки лечения СКВ
Показаниями к включению цитостатических иммуноде- при помощи модуляции половых гормонов, дисбаланс кото-
прессантов в комплексное лечение больных СКВ в насто- рых безоговорочно признается патогенетическим фактором
ящее время считаются активный волчаночный нефрит и заболевания. В качестве новых лекарственных препаратов
генерализованныйваскулит, высокая общая активность в настоящее время используются дегидроэпиандростерон
болезни и резистентность к ГК; появление побочных ре- и другие андрогены, антагонисты эстрогенов (включая та-
акций этих препаратов уже на первых этапах лечения, не- моксифен и селективные модуляторы эстрогеновых рецеп-
обходимость уменьшения поддерживающей дозы пред- торов), а также ингибитор пролактина, бромокриптин [10].
низолона. Введение в комплекс лечения цитостатиков На экспериментальных моделях было показано, что
позволило подавить активность болезни на фоне бо- введение  антагонистов эстрогенов  или мужских половых
лее низких доз ГК, увеличить выживаемость больных, в гормонов может снижать активность заболевания. Первые
первую очередь люпус–нефритом. При регулярном на- попытки назначения гормональных препаратов касались
блюдении и индивидуальном подборе дозы и препарата, синтетического андрогена, 19–нортестостерона и дали
тщательном контроле за терапией удалось значительно противоречивые результаты: за клиническим улучшени-
снизить число побочных реакций и осложнений [7]. ем у женщин после отмены препарата наблюдался рецидив
Тем не менее, несмотря на достигнутые успехи, ведение симптоматики, а у мужчин в процессе лечения отмечалась
больных СКВ остается одной из наиболее сложных проблем отрицательная динамика. Было высказано предположение,
современной ревматологии. По сочетанию эффективности что отсутствие эффекта у лиц мужского пола можно объяс-
и безопасности препараты, влияющие на иммунное воспа- нить слабым действием 19–нортестостерона, не оказываю-
ление – ГК, циклофосфамид, азатиоприн, хлорбутин и дру- щим влияния на эндогенную выработку тестостерона [10].
гие – не всегда удовлетворяют клиницистов. Кроме того, у Использование оральных контрацептивов и эстроген–
многих больных раннее назначение адекватных доз ГК и ци- заместительной терапии долгое время у больных СКВ оспа-
тотоксических препаратов не позволяет избежать необра- ривалось. Однако в последнее время на экспериментальных
тимого поражения жизненно важных органов и систем (в моделях продемонстрирована эффективность селективных
первую очередь почек и центральной нервной системы), а модуляторов эстрогеновых рецепторов, что позволило по–
также нередко ассоциируется с развитием тяжелых, потен- новому взглянуть на перспективы их использования у лю-
циально смертельных побочных реакций (интеркуррентная дей. Необходимо иметь в виду, что такая терапия должна
инфекция, цитопения, геморрагический цистит, остеопоре- проводиться с осторожностью ввиду потенциального риска
тические переломы, рост числа злокачественных новообра- развития тромботических осложнений, особенно у больных
зований и пр.). Все это определяет необходимость изучения со вторичным антифосфолипидным синдромом [10,11].
новых подходов к фармакотерапии СКВ. Оптимизация мето- Следует упомянуть и еще об одном аспекте лечения
дов воздействия на иммунный процесс происходит по двум СКВ. Несмотря на нежелательность полипрагмазии при
направлениям: изменение традиционных режимов их при- СКВ, накопленный опыт свидетельствует о необходимо-
менения и внедрение в практику новых препаратов [8,9]. сти применения целого ряда  вспомогательных лекар-
Совершенствование знания иммунопатогенеза СКВ ственных средств. Это касается использования препара-
повлекло за собой разработку и внедрение принципиаль- тов, улучшающих мозговое кровообращение и метаболизм
но нового направления – применение генно–инженерных клеток головного мозга (винпоцетин, пентоксифиллин,
биологических препаратов. Хорошо известно, что фунда- церебролизин, пирацетам и др.), антиагрегантов, проти-
ментальное значение при аутоиммунных заболеваниях, и восудорожных средств, транквилизаторов [11].
в первую очередь при СКВ, имеют В–клетки, ответствен- Таким образом, сегодня имеется возможность доста-
ные за синтез аутоантител и презентированиеаутоанти- точно эффективно воздействовать на патологический про-
генов Т–клеткам. Большие надежды у больных СКВ, без- цесс при СКВ. При умелом применении сильнодействующих
условно, связаны с ритуксимабом, которые представляют препаратов можно не только значительно улучшить про-
собой рекомбинантные химерные моноклональные анти- гноз у больных СКВ, но и избежать серьезных осложнений
тела к поверхностным рецепторам лимфоцитов – CD20. проводимой терапии. Тем не менее, ведение больных СКВ
Действие ритуксимаба направлено на подавление ак- даже на современном этапе продолжает оставаться одной
тивности В–клеток за счет антитело–зависимой клеточ- из наиболее сложных проблем современной ревматологии.
ной и комплемент–зависимой цитотоксичности, инги- Достижение основной цели лечения больных СКВ – увеличе-
биции клеточной пролиферации и индукции апоптоза ние продолжительности и качества жизни – определяет не-
В–лимфоцитов. Основной мишенью ритуксимаба явля- обходимость изучения новых подходов к фармакотерапии
ются клетки–предшественники, незрелые, зрелые и наи- СКВ за счет внедрения новых схем и новых препаратов.
вные В–лимфоциты, за исключением плазматических Литература
клеток, на мембранах которых CD20 не экспрессируется. 1.Иванова М.М. Системная красная волчанка. Диагностика и ле-
К настоящему времени накоплен опыт применения ри- чение. Клин. Ревматология, 1995, 1, 2–20.
2. Gladman D.D., Urowitz M.B. Dubois’s Lupus erythematosus. 5–th
туксимабу более чем 400 больных СКВ. Показанием к на-
Ed. EdsD.J.Waalace, B.H. Hahn, Baltimore, 1997, 1213–1228.
значению препарата в подавляющем большинстве случа- 3. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматиче-
ев явилось тяжелое течение заболевания, рефракте