Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
протезов
Клинико-лабораторные этапы изготовления частичных съемных
пластиночных протезов .
Рис. 118. Включенные дефекты зубного ряда.
Рис. 119. Концевые дефекты зубного ряда.
а — односторонний; б — двусторонний.
Клинико -лабораторные этапы изготовления частичных съемных
пластиночных протезов .
При отсутствии передних зубов на верхней челюсти, как правило, лицевые симптомы
отсутствуют, но может наблюдаться некоторое западение верхней губы. При отсутствии
большого количества зубов часто отмечается западение мягких тканей щек и губ. Если
отсутствуют зубы на обеих челюстях без сохранения антагонистов, возможно снижение
высоты нижнего отдела лица.
При этом одни изменения могут наблюдаться сразу после потери зубов, а другие
развиваются через определенное время.
Если в одном и том же зубном ряду имеется несколько дефектов разной локализации, то
в этом случае дефект зубного ряда относят к меньшему по разряду классу.
Путем расспроса врач может выяснить, когда и по какой причине были удалены зубы,
обращался ли пациент ранее к стоматологу, пользовался ли больной зубными протезами,
сроки пользования ими.
Важно определить выраженность ориентира задней границы твердого нёба, слепых ямок,
выраженность атрофии альвеолярного отростка или альвеолярной части. При этом нужно
также описать форму альвеолярного гребня (овальная, острая, плоская и грибовидная),
выявить наличие острых костных выступов (экзостозов), зубных корней, определить
выраженность щечных складок (боковых, срединной), описать форму и выраженность
слизистого бугорка в ретромолярной зоне, пальпировать подъязычную область,
определить выраженность челюстно-подъязычной линии, установить образования,
осложняющие проведение ортопедического лечения.
Неполное или некачественное обследование больных при частичной потере зубов может
привести к неполноценной или неправильной подготовке полости рта к протезированию,
что в последующем может отразиться на эффективности протезирования. Подготовка
больных к протезированию диктуется характером нарушений, выявленных во время
клинического обследования больного.
• удаление экзостозов;
Несмотря на то что зубной ряд состоит из отдельных зубов, групп зубов, различных по
своей форме и функции, в норме он объединен в единое целое, как в морфологическом,
так и в функциональном отношении, что обеспечивается альвеолярным отростком,
альвеолярной частью челюстей и межзубными контактами. Со временем контактные
пункты стираются, превращаясь в контактные площадки, но непрерывность зубного ряда
сохраняется за счет медиального сдвига зубов, что может привести к укорочению зубной
дуги до 1,0 см. Функциональная нагрузка, воспринимаемая каким-либо участком зубного
ряда, падает не только на корни данной группы зубов, но по межзубным контактам
передается и на другие рядом стоящие зубы. Это обстоятельство в определенной
степени предохраняет зубы от функциональной перегрузки. Межзубные контакты также
защищают слизистую оболочку от травмы жесткой пищей.
В связи с этим появляется резорбция костной ткани в области стенок лунок зубов,
расширяется периодонтальная щель, увеличивается подвижность зубов.
Кроме этого отмечено, что с возрастом изменяются резервные силы и соотношение вне-
и внутриальвеолярной части зуба. Общие и местные заболевания также могут повлиять
на величину резервных сил. В этой связи, согласно теории функциональной патологии
В.Ю. Курляндского, если в период формирования зубочелюстной системы (в детском
возрасте) функция является фактором, стимулирующим обменные процессы и рост
зубочелюстной системы, то со временем она превращается в свою противоположность, в
фактор, разрушающий зубочелюстную систему.
Смыкание зубов, при котором здоровый пародонт испытывает жевательное давление,
превышающее пределы его функциональных возможностей, принято называть первичной
травматической окклюзией.
Уздечки верхней и нижней губ представляют собой тяжи активно подвижной слизистой
оболочки, незаметно начинающиеся в толще губ и прикрепляющиеся узким основанием к
альвеолярным гребням, обычно в области средней линии лица, а в некоторых случаях
сбоку от нее. Эти образования хорошо заметны при оттягивании губ кпереди.
Неподвижная точка их прикрепления может находиться у основания ската альвеолярного
гребня, на середине или на его вершине. Это расположение зависит от индивидуальных
особенностей и степени атрофии. Влияние уздечек на фиксацию протезов чрезвычайно
велико.
Нейтральная зона легко определяется при оттягивании губ, щек за кожные покровы и при
этом четко выявляется переходная складка, а при оттягивании слизистой оболочки -
граница с неподвижной слизистой. Труднее определяется граница в зоне А, что
объясняется отсутствием здесь широкой нейтральной зоны и переходной складки, а
неподвижная слизистая оболочка твердого нёба переходит в слизистую оболочку мягкого
нёба. Поэтому здесь ориентируются на нёбные ямки и линию, соединяющую точки у
оснований альвеолярных бугров верхней челюсти. Передняя граница нейтральной зоны
проходит через три эти точки и ямки. Дистальная граница перекрывает нёбные ямки на
1,5-2,0 мм. Нейтральная зона во всех этих участках должна быть перекрыта базисом
протеза полностью.
В качестве ортопедических лечебных средств при частичной потере зубов могут быть
использованы:
Толщина пластмассового базиса равна в среднем около 2 мм. Металлический базис при
большей прочности имеет меньшую толщину - от 0,2 до 0,6 мм. В этой связи, а также из-
за хорошей теплопроводности больные легче переносят металлические базисы, быстрее
адаптируются к ним. В то же время хорошая теплопроводность металла оказывает
отрицательное воздействие при приеме очень горячей пищи.
В полости рта протез должен быть устойчивым как в статике, так и в динамике, а его
конструкция должна покрывать минимальную поверхность тканей протезного ложа и
занимать наименьший объем в полости рта.
ного ложа. Элементы протезов, особенно в переднем отделе протезного ложа, должны
быть наиболее симметричными. Это способствует восстановлению функции речи в
короткий период времени.
Ортопедическое лечение при частичной потере зубов съемными протезами имеет два
аспекта: лечебный и профилактический. Лечебный аспект направлен на восстановление
целостности зубных рядов и восстановление функции жевания, фонетики и эстетического
вида больного, а профилактический аспект направлен на предупреждение смещения
зубов, ограничивающих дефекты зубного ряда, нарушения артикуляционного равновесия,
функциональной перегрузки тканей пародонта, перегрузки височно-нижнечелюстных
суставов, опосредованно создавая условия для повторного протезирования.
• оценка оттиска.
Подбор оттискной ложки является важным моментом в получении оттиска. Ложка должна
покрывать весь альвеолярный отросток и нёбо на верхней челюсти. Борт ложки должен
отстоять от переходной складки на 2-3 мм. Ложка должна быть несколько шире
альвеолярного гребня. Ложка считается пригодной только в том случае, если она
свободно ложится на челюсть и покрывает весь зубной ряд. На верхней челюсти ее
нёбная выпуклость соответствует своду нёба, с вестибулярной стороны край ложки
доходит до переходной складки, на нижней челюсти с оральной стороны - до дна полости
рта.
ной температуры (20 °С), туда же добавляют две мерные емкости порошка. Воду с
порошком тщательно перемешивают шпателем путем растирания вдоль стен чашки для
замешивания до получения однородной консистенции. Приготовленную оттискную массу
накладывают шпателем в ложку вровень с ее бортами или несколько выше.
Для введения оттискной ложки необходимо указательным пальцем левой руки или
зубоврачебным зеркалом отвести правый угол рта. Ложку вводят правой рукой и
устанавливают так, чтобы ручка ее приходилась по средней линии лица. Ложку с массой,
введенную в полость рта, постепенно подвигают к челюсти, вначале в заднем отделе
нёба до момента появления массы за краем ложки, затем в переднем отделе челюсти.
При этом излишки массы перемещают вперед, чем и предупреждается ее затекание в
глотку. Во время снятия оттиска с верхней челюсти голова больного несколько наклонена
вперед и вниз.
Различают три типичных варианта частичного отсутствия зубов, при которых разными
способами определяют центральную окклюзию.
• Третий вариант: в полости рта не остается ни одной пары антагонистов, и при этом нет
фиксированной высоты нижнего отдела лица. В данной ситуации речь может идти только
об определении центрального соотношения челюстей.
Для определения центральной окклюзии при втором варианте дефектов зубных рядов
врач должен ввести предварительно продезинфицированный восковой базис с
окклюзионными валиками в полость рта и предложить пациенту сомкнуть зубы. При этом
возможны три ситуации:
После выполнения этой процедуры врач должен срезать с площадки валика слой воска
толщиной около 1 мм, разогреть новую стандартную полоску воска толщиной 2 мм,
закрепить ее воском на окклюзионной поверхности холодного воскового валика, ввести в
рот и попросить пациента сомкнуть зубы. На поверхности валика должны остаться
отпечатки зубов. При третьем варианте требуется определение центрального
соотношения челюстей. Центральное соотношение челюстей - это заднее положение
челюсти при оптимальной высоте нижнего отдела лица, из которого свободно, без усилий
могут быть воспроизведены сагиттальные и боковые движения нижней челюсти.
дела лица в состоянии относительного покоя больше высоты нижнего отдела лица в
положении центральной окклюзии на 2-3 мм.
• среднюю линию - ориентиром для определения средней линии служит средняя линия
лица;
• линию клыков - перпендикуляр, опущенный от наружного крыла носа, проходит через
середину клыка;
Плечом кламмера называется его пружинящая часть. Оно охватывает коронку зуба и
располагается непосредственно в зоне между экватором и шейкой. Плечо должно плотно
прилегать на всем протяжении к поверхности опорного зуба, повторять его конфигурацию
и обладать высокой эластичностью. При-
легание лишь в одной точке ведет к резкому повышению давления на опорный зуб и
может вызывать разрушение эмали. Гнутые кламмеры готовят из проволоки
(нержавеющая сталь или сплав золота) различного диаметра, от 0,4 до 1,0 мм. Чем
больше диаметр проволочного кламмера, тем выше его удерживающее усилие. Кроме
этого пружинящие свойства плеча кламмера зависят от его длины, формы поперечного
сечения, материала. Чем длиннее плечо, тем оно более упруго.
Если в качестве опоры для кламмеров съемного протеза используют один зуб, крепление
протеза называется точечным, два зуба - линейным, три зуба и более на обеих сторонах
челюсти - плоскостным. При точечном креплении все нагрузки, воспринимаемые
протезом, передаются на пародонт одного зуба, что является наименее желательным.
Магнитная фиксация
• постоянную ретенцию;
• осевую нагрузку;
• отсутствие активации;
Композитные зубы, как правило, многослойные, имеют прозрачный режущий край и более
темную, более интенсивно окрашенную шейку. Пластмассовые зубы обычно
одноцветные.
ставляет зубные ряды в протезе с учетом нового соотношения гипсовых моделей. Затем
в клинике проводится повторная проверка восковой конструкции протеза.
Во всех случаях обнаружения этих ошибок врач должен заново определить центральную
окклюзию, техник - заново загипсовать модели в артикулятор и провести моделирование
с учетом выявленных недостатков. После этого врач повторно в клинике проверяет
восковую конструкцию зубного протеза.
После того как протез припасован и врач убедился в том, что протез соответствует
клиническим требованиям, нужно научить пациента вводить и выводить протез, а также
проинструктировать по вопросам ухода за протезами. Следует предупредить больного о
том, что в первые дни пользования протезами могут быть определенные трудности:
нарушение речи, ощущение протеза как инородного тела, рвотный рефлекс. Причины
изменений словообразования лежат в нарушении артикуляционных пунктов в связи с
изменением рельефа нёбного свода и положения зубов. Как правило, в большинстве
случаев речь восстанавливается в течение нескольких дней. Для ускорения привыкания к
протезу пациенту рекомендуют в первые дни непрерывно носить протез, читать вслух,
много говорить, принимать пищу жидкой консистенции. Позывы к рвоте связаны с
раздражением слизистой оболочки мягкого и реже - твердого нёба. Хороший результат
при этом дает укорочение границ протеза на границе твердого и мягкого нёба. Как
правило, со временем рвотный рефлекс затухает. Следует также обучить больного
правильному уходу за протезами: регулярно мыть их утром и вечером щеткой, полоскать
рот и протезы после еды. На ночь хранить в стаканчике со свежей холодной кипяченой
водой, а лучше со специальными, для этих целей предназначенными
дезинфицирующими жидкостями. В некоторых клинических случаях (одиночные
сохранившиеся зубы, травматическая окклюзия) рекомендуют постоянное пользование
протезом без ночного перерыва. Пациент должен снимать протез только для
гигиенического ухода за полостью рта и протезами.
Повторный прием пациента для коррекции нового протеза надо назначить на следующий
день, чтобы выяснить характер выявленных нарушений и устранить их.
При наличии жалоб на локальные болевые ощущения под базисом протеза нужно найти
участки гиперемии слизистой оболочки и выявить возможные причины:
После выявления зон повышенного давления устраняют причины путем коррекции краев
и внутренней поверхности базиса протеза. Для коррекции применяется карборундовая
или металлическая фрезы.
При наличии у больных жалоб на плохую устойчивость протезов при разговоре, глотании,
жевании выявляют возможные причины:
Если поверхность альвеолярной части позади передних нижних зубов идет отвесно, дуга
может подходить к слизистой оболочке почти вплотную, не нанося повреждений при
вертикальном перемещении протеза. Если же язычная поверхность альвеолярной части
имеет пологий наклон, дуга должна отстоять от нее на 0,5-1,0 мм. Отсутствие зазора
чревато появлением травм и пролежней при погружении протеза.
Рис. 3-8. Окклюзионная (I, II) и гингивальная (III, IV) части коронки зуба
что достигается ее толщиной (не менее 1,5-2,0 мм). Не допускается истончение области
перехода окклюзионной накладки в тело кламмера, так как это может привести к быстрой
поломке или прогибу кламмера, погружению протеза и травме подлежащих тканей. Если
нет возможности расположить окклю-зионную накладку в естественной фиссуре, если она
недостаточно глубока для расположения полноценной окклюзионной накладки, то
необходимо создать искусственное ложе путем аккуратного сошлифовывания твердых
тканей опорных зубов и последующего изготовления коронки или вкладки.
Часто такой кламмер применяют при дефектах зубного ряда в случае отсутствия
дистальных опор. Действие кламмера проявляется в том, что он несколько амортизирует
вертикальную нагрузку, падающую на протез, препятствует погружению протеза, если
звенья кламмера расположены над оральными бугорками передних зубов. Кламмер
способствует упрочнению конструкции, поэтому при его грамотном применении дугу
можно делать более тонкой и узкой.
Роуч предложил варианты литых удерживающих кламмеров (рис. 3-12). Кламмеры эти
как бы расчленены и выступают из каркаса бюгельного протеза в виде шипов или лапок.
Кламмеры Роуча получили большое распространение в качестве составных деталей
других конструкций. На этапе развития бюгель-ного протезирования было создано
большое число видов кламмеров, которое требовало определенной систематизации.
Впервые эту систематизацию провел Ней. Различают пять типов кламмеров системы Нея
(рис. 3-13).
удерживающего кламмера I типа показано при дефектах III класса (по Кеннеди) в случаях,
когда клинический экватор зуба хорошо выражен и расположен посередине щечной и
оральной поверхностей коронки. При II классе по Кеннеди показан кламмер Бонвиля,
который представляет собой сдвоенный кламмер I типа с разносторонним направлением
плеч, располагаясь в непрерывном участке зубного ряда между молярами или между
молярами и премолярами.
Кламмер III типа (комбинированный) представляет собой комбинацию первых двух типов
кламмеров и показан при оральном или вестибулярном наклоне зуба, когда на одной
поверхности зуба показан кламмер классического первого типа, а на другой - второго.
Например, при вестибулярном наклоне премоляра на оральной стороне моделируют
жесткое плечо, а на вестибулярной - полулабильное.
Замковые крепления
Подсчитано, что удерживающая сила аттачмена должна быть в пределах от 500 до 1000 г
и выдерживать 11 000 циклов введения и выведения, что приблизительно соответствует
десятилетнему сроку пользования протезом.
Опорная функция аттачмена обеспечивает передачу части жевательной нагрузки,
падающей на протез как параллельно вертикальной оси зуба, так и под углом к
вертикальной оси зуба. При этом наиболее травматичной для опорного зуба является
нагрузка, падающая под углом.
онной накладки и место для размещения плеча кламмера. Это весьма ответственный
этап изготовления съемных протезов.
Параллелометрия
Для выявления клинического экватора всех опорных зубов модель закрепляют на столике
параллелометра и приступают к выбору пути введения протеза. Это можно сделать
тремя способами.
• Метод Новака - определение среднего наклона длинной оси коронок опорных зубов.
Этот метод применяется при числе опорных зубов до четырех. Для этого метода особым
образом готовят цоколь рабочих моделей, сошлифовывая заднюю и боковые стенки
цоколя под прямым углом. Определяют наклоны длинной оси опорных зубов в двух
плоскостях: сагиттальной и фронтальной. К коронке каждого опорного зуба липким воском
прикрепляют стержень (бор) строго по длинной оси. Затем совмещают измерительный
стержень параллелометра с осевым стержнем зуба (наклонив столик параллелометра) и
переносят показания (чертят линии) на цоколе модели в двух плоскостях. Затем такую же
процедуру проводят со вторым и третьим опорными зубами, а затем находят биссектрису
полученных углов наклона опорных зубов в двух перпендикулярных плоскостях. Это и
будет средний угол наклона, т.е. оптимальное распределение нагрузки на выбранные
опорные зубы. В настоящее время выпускаются параллелометры с транспортирами,
позволяющими просто и быстро измерить наклоны опорных зубов и найти среднее
оптимальное значение.
• горизонтальное;
• передний наклон;
• задний наклон;
• правый наклон;
• левый наклон.
При нанесении на гипсовую модель рисунка дуги следует помнить об основных правилах
ее расположения на верхней и нижней челюстях, хотя это еще зависит и от
анатомических особенностей челюстей, и от топографии дефекта зубного ряда.
На нижней челюсти дугу обычно располагают с язычной стороны между дном полости рта
и шейками зубов, а если это не представляется возможным, то дугу очерчивают по
самому выпуклому месту альвеолярной части нижней челюсти с язычной стороны. Это
особенно важно при протезировании концевых дефектов зубного ряда нижней челюсти,
так как при нагружении базиса протеза происходит его смещение и дуга может
травмировать слизистую оболочку. Ширина дуги для нижней челюсти должна быть в
пределах 3 мм.
При дефектах в группе жевательных зубов контур дуги следует расположить до середины
дефекта и соединить ее с рисунком седловидной части (седла) под углом, близким к
прямому. При наличии дополнительных дефектов передней группы зубов чертят
ответвление от дуги к дефекту для фиксации искусственных зубов.
На верхней челюсти дуга чаще всего проходит поперек срединного нёбного шва на
уровне первых моляров или по границе средней и задней трети нёба. Дуга на верхней
челюсти имеет ширину около 6 мм, конфигурация ее слегка изогнута и напоминает букву
З, открытую к передним зубам. Можно планировать дугу с расширенными границами,
соответственно уменьшив ее толщину (по типу литого базиса). В некоторых случаях для
передачи части жевательного давления на скат твердого нёба расширенную дугу
помещают в переднем отделе верхней челюсти. Для удержания базисной пластмассы
изготавливают сетчатый или петлевидный каркас, который следует начертить в местах
дефектов зубных рядов.
Даже если припасовка протеза была проведена тщательно и у больного нет жалоб, прием
назначают на следующий день.