РЕФЕРАТ

по дисциплине Хирургические болезни

ТЕМА
Операция. Дооперационный и послеоперационный период.
СТУДЕНТ
Подъяблонская Валерия Алексеевна;
Институт стоматологии, 2 курс, 8 группа.

2021 г
 Хирургическая операция - важнейший этап в лечении больного. Однако
для того, чтобы эффект операций был максимальным, необходимы
соответствующая предоперационная подготовка и квалифицированное
лечение в послеоперационном периоде. Таким образом, основные этапы
лечения хирургического больного следующие:
• предоперационная подготовка;
• хирургическая операция;
• лечение в послеоперационном периоде.

Предоперационная подготовка
Цель предоперационной подготовки - снижение риска развития интра- и
послеоперационных осложнений.
Начало предоперационного периода обычно совпадает с моментом
поступления больного в хирургический стационар. Хотя в редких случаях
предоперационную подготовку начинают и намного раньше (врождённая
патология, первая помощь на месте происшествия и др.). Иногда при
госпитализации пациента планируют консервативное лечение, а
необходимость в операции возникает внезапно при развитии какого-либо
осложнения.
Таким образом, правильнее считать, что предоперационная подготовка
начинается с момента постановки диагноза, требующего операции, и
принятия решения о выполнении оперативного вмешательства.
Заканчивается же она подачей больного в операционную.
Весь предоперационный период условно делят на два этапа:
диагностический и подготовительный, во время которых решают
основные задачи предоперационной подготовки
1. Установить точный диагноз основного заболевания, определить
показания к операции и срочность её выполнения.
2. Оценить состояние основных органов и систем организма больного
(выявить сопутствующие заболевания).
3. Психологически подготовить пациента.
4. Провести общую соматическую подготовку.
5. По показаниям выполнить специальную подготовку.
6. Непосредственно подготовить больного к операции.
Подготовительный этап
Существует три основных вида предоперационной подготовки:
• психологическая;
• общая соматическая;
• специальная.
Психологическая подготовка
Для проведения психологической подготовки можно использовать
фармакологические средства. Особенно это касается эмоционально
лабильных пациентов. Часто применяют седативные препараты,
транквилизаторы, антидепрессанты.
В психологической подготовке к операции важный момент - беседа
оперирующего хирурга с больным до операции. Пациент должен знать,
кто его оперирует, кому он доверяет свою жизнь, убедиться в хорошем
физическом и эмоциональном состоянии хирурга.
Общая соматическая подготовка
Общая соматическая подготовка базируется на данных обследования и
зависит от состояния органов и систем пациента. Её задача - добиться
компенсации нарушенных в результате основного и сопутствующих
заболеваний функций органов и систем, а также создания резерва в их
функционировании.
При подготовке к операции проводят лечение соответствующих
заболеваний. Так, при анемии возможно проведение предоперационной
гемотрансфузии, при артериальной гипертензии - гипотензивной терапии,
при высоком риске тромбоэмболических осложнений проводят лечение
дезагрегантами и антикоагулянтами, корригируют водно-электролитный
баланс и т.д.
Важный момент общей соматической подготовки - профилактика
эндогенной инфекции. Для этого необходимы полное обследование для
выявления очагов эндогенной инфекции и их санация в предоперационном
периоде, а также антибиотикопрофилактика
Специальная подготовка
Специальную подготовку проводят не при всех оперативных
вмешательствах. Её необходимость связана с особыми свойствами
органов, на которых выполняют операцию, или с особенностями
изменения функций органов на фоне течения основного заболевания.
Примером специальной подготовки может служить подготовка перед
операциями на толстой кишке. Специальная подготовка необходима в
этом случае для уменьшения бактериальной загрязнённости кишки и
заключается в бесшлаковой диете, выполнении клизм до «чистой воды» и
назначении антибактериальных препаратов.
При варикозной болезни нижних конечностей, осложнённой развитием
трофической язвы, в предоперационном периоде необходима специальная
подготовка, направленная на уничтожение на дне язвы некротических
тканей и бактерий, а также уменьшение индурации тканей и
воспалительных изменений в них. Больным назначают курс перевязок с
ферментами и антисептиками, физиотерапевтические процедуры в течение
7-10 дней, а затем выполняют хирургическое вмешательство.
Перед операциями по поводу гнойных заболеваний лёгких
(бронхоэктатическая болезнь) проводят лечение для подавления инфекции
в бронхиальном дереве, иногда при этом выполняют лечебные
санационные бронхоскопии.
Важно также обратить внимание на следующие составляющие:
«Пустой желудок»
При заполненном желудке после введения в наркоз содержимое из него
может начать пассивно вытекать в пищевод, глотку и ротовую полость
(регургитация), а оттуда с дыханием попасть в гортань, трахею и
бронхиальное дерево (аспирация). Аспирация может вызвать асфиксию -
закупорку воздухоносных путей, что без срочных мер приведёт к гибели
пациента, или тяжелейшее осложнение - аспирационную пневмонию.
Для профилактики аспирации перед плановой операцией больному,
объяснив причину, говорят, чтобы с утра в день операции он не ел и не
пил ни капли жидкости, а накануне не очень плотно поужинал в 5-6 ч
вечера. Таких простых мероприятий обычно вполне достаточно.
Сложнее ситуация при экстренной операции. Здесь времени на подготовку
мало. Как же поступить? Если пациент утверждает, что последний раз он
ел 6 ч назад и более, то при отсутствии некоторых заболеваний (острая
кишечная непроходимость, перитонит) пищи в желудке не будет и каких-
либо специальных мер предпринимать не нужно. Если же пациент
принимал пищу позднее, то перед операцией необходимо промыть
желудок с помощью толстого желудочного зонда.
Опорожнение кишечника
Перед плановой операцией больным нужно сделать очистительную
клизму, чтобы при расслаблении мускулатуры на операционном столе
не произошла непроизвольная дефекация. Кроме того, после операции
функции кишечника часто нарушаются, особенно если это вмешательство
на органах брюшной полости (развивается парез кишечника), и наличие
содержимого в толстой кишке только усугубляет это явление.
Перед экстренными операциями делать клизму не нужно - на это нет
времени, да и процедура эта тяжела для больных, находящихся в
критическом состоянии. Выполнять же клизмирование при экстренных
операциях по поводу острых заболеваний органов брюшной полости
нельзя, так как повышение давления внутри кишки может привести к
разрыву её стенки, механическая прочность которой может быть снижена
вследствие воспалительного процесса.
Опорожнение мочевого пузыря
Опорожнить мочевой пузырь следует перед любой операцией. Для этого в
подавляющем большинстве случаев нужно, чтобы больной перед
операцией самостоятельно помочился. Необходимость в катетеризации
мочевого пузыря возникает редко, в основном при экстренных операциях.
Это необходимо, если состояние больного тяжёлое, он без сознания, или
при выполнении особых видов оперативных вмешательств (операции на
органах малого таза).
Премедикация
Премедикация - введение лекарственных препаратов до операции. Она
необходима для профилактики некоторых осложнений и создания
наилучших условий для анестезии.
Премедикация перед плановой операцией включает введение седативных
и снотворных препаратов на ночь накануне операции и введение
наркотических анальгетиков за 30-40 мин до её начала. Перед экстренной
операцией обычно вводят только наркотический анальгетик и атропин.
Послеоперационный период
Ранний послеоперационный период может быть неосложнённым и
осложнённым.
Неосложнённый послеоперационный период
При неосложнённом послеоперационном периоде в организме происходит
ряд изменений в функционировании основных органов и систем. Это
связано с воздействием таких факторов, как психологический стресс,
наркоз, боли в области операционной раны, наличие некрозов и
травмированных тканей в зоне операции, вынужденное положение
пациента, переохлаждение, нарушение характера питания.
При нормальном, неосложнённом течении послеоперационного периода
реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены
умеренно и длятся 2-3 дня. При этом отмечают лихорадку до 37,0-37,5 С.
Наблюдают торможение процессов в ЦНС. Изменяется состав
периферической крови: умеренные лейкоцитоз, анемия и
тромбоцитопения, повышается вязкость крови.
Основные задачи при неосложнённом послеоперационном периоде:
коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния
основных органов и систем; проведение мероприятий, направленных на
профилактику возможных осложнений.
Интенсивная терапия при неосложнённом послеоперационном периоде
заключается в следующем:
• борьба с болью;
• восстановление функций сердечно-сосудистой системы и
микроциркуляции;
• предупреждение и лечение дыхательной недостаточности;
• коррекция водно-электролитного баланса;
• дезинтоксикационная терапия;
• сбалансированное питание;
• контроль функций выделительной системы.
Подробно остановимся на способах борьбы с болью, так как другие
мероприятия - удел анестезиологов-реаниматологов.
Для уменьшения болевого синдрома применяют как весьма простые, так и
достаточно сложные процедуры.
Придание правильного положения в постели
Необходимо максимально расслабить мышцы в области операционной
раны. После операций на органах брюшной и грудной полостей для этого
используют полусидячее положение Фовлера: приподнятый на 50 см
головной конец кровати, согнутые в тазобедренном и коленном суставах
нижние конечности (угол около 120).
Ношение бандажа
Ношение бандажа значительно уменьшает боли в ране, особенно при
движении и кашле.
Применение наркотических анальгетиков
Необходимо в первые 2-3 суток после обширных полостных операций.
Используют тримеперидин, морфин + наркотин + папаверин + кодеин +
тебаин, морфин.
Применение ненаркотических анальгетиков
Необходимо в первые 2-3 сут после небольших операций и начиная с 3-х
сут после травматичных вмешательств. Используют инъекции метамизола
натрия. Возможно применение таблетированных препаратов.
Применение седативных средств
Позволяет повысить порог болевой чувствительности. Используют
диазепам и др.
Перидуральная анестезия
Важный метод обезболивания в раннем послеоперационном периоде при
операциях на органах брюшной полости, так как, кроме способа снятия
боли, служит мощным средством профилактики и лечения
послеоперационного пареза кишечника.
Осложнённый послеоперационный период
Осложнения, способные возникнуть в раннем послеоперационном
периоде, разделяют по органам и системам, в которых они возникают.
Часто осложнения обусловлены наличием у больного сопутствующей
патологии. Развитию осложнений способствуют три основных фактора:
• наличие послеоперационной раны;
• вынужденное положение;
• влияние операционной травмы и наркоза.
Осложнения со стороны раны
В раннем послеоперационном периоде со стороны раны возможны
следующие осложнения:
• кровотечение;
• развитие инфекции;
• расхождение швов.
Кроме того, с наличием раны связан болевой синдром, проявляющийся в
первые часы и дни после хирургического вмешательства.
Кровотечение
Кровотечение - наиболее грозное осложнение, порой угрожающее жизни
больного и требующее повторной операции. Профилактику кровотечения
в основном осуществляют во время операции. В послеоперационном
периоде для профилактики кровотечения на рану кладут пузырь со льдом
или груз с песком. Для своевременной диагностики следят за пульсом, АД,
показателями красной крови. Кровотечение после операции может быть
трёх видов:
• наружное (истечение крови происходит в операционную рану, что
вызывает промокание повязки);
• кровотечение по дренажу (кровь начинает поступать по дренажу,
оставленному в ране или какой-то полости);
• внутреннее кровотечение (кровь изливается во внутренние полости
организма, не попадая во внешнюю среду), диагностика внутреннего
кровотечения особенно трудна и базируется на специальных симптомах и
признаках.
Развитие инфекции
Основы профилактики раневой инфекции закладываются на
операционном столе. После операции же следует следить за нормальным
функционированием дренажей, так как скопление неэвакуированной
жидкости может стать хорошей почвой для размножения
микроорганизмов и быть причиной нагноительного процесса. Кроме того,
необходимо осуществлять профилактику вторичной инфекции. Для этого
больных обязательно перевязывают на следующий день после операции,
чтобы снять перевязочный материал, всегда промокающий сукровичным
раневым отделяемым, обработать антисептиком края раны и наложить
защитную асептическую повязку. После этого повязку меняют раз в 3-4
дня или по показаниям чаще (повязка промокла, отклеилась и пр.).
Расхождение швов
Расхождение швов особенно опасно после операций на брюшной полости.
Такое состояние называют эвентрацией. Оно может быть связано с
техническими погрешностями при зашивании раны, а также со
значительным повышением внутрибрюшного давления (при парезе
кишечника, перитоните, пневмонии с выраженным кашлевым синдромом)
или развитием инфекции в ране. Для профилактики расхождения швов
при повторных операциях и высоком риске развития
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы
В послеоперационном периоде возможно возникновение инфаркта
миокарда, аритмии, острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Развитие этих осложнений обычно связано с сопутствующими
заболеваниями, поэтому их профилактика во многом зависит от лечения
сопутствующей патологии.
Важен вопрос о профилактике тромбоэмболических осложнений,
наиболее частым из них становится тромбоэмболия лёгочной артерии -
тяжёлое осложнение, одна из частых причин летальных исходов в раннем
послеоперационном периоде.
Развитие тромбозов после операции обусловлено замедлением кровотока
(особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением
вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабильной
гемодинамикой и активацией свёртывающей системы вследствие
интраоперационного повреждения тканей. Особенно велик риск
тромбоэмболии лёгочной артерии у пожилых тучных больных с
сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наличием
варикозной болезни нижних конечностей и тромбофлебитов в анамнезе.
Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений:
• ранняя активизация больных;
• воздействие на возможный источник (например, лечение
тромбофлебита);
• обеспечение стабильной гемодинамики;
• коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемодилюции;
• использование дезагрегантов и других средств, улучшающих
реологические свойства крови;
• применение антикоагулянтов (например, гепарин натрий, надропарин
кальций, эноксапарин натрий) у больных с повышенным риском
тромбоэмболических осложнений.
Осложнения со стороны дыхательной системы
Кроме развития тяжелейшего осложнения - острой недостаточности
дыхания, связанной прежде всего с последствиями наркоза, большое
внимание следует уделять профилактике послеоперационной пневмонии -
одной из наиболее частых причин гибели больных в послеоперационном
периоде.
Принципы профилактики:
• ранняя активизация больных;
• антибиотикопрофилактика;
• адекватное положение в постели;
• дыхательная гимнастика, постуральный дренаж;
• разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств;
• санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через
интубационную трубку при продлённой ИВЛ или через специально
наложенную микротрахеостому при спонтанном дыхании);
• горчичники, банки;
• массаж, физиотерапия.
Осложнения со стороны органов пищеварения
Развитие после операции несостоятельности швов анастомоза и
перитонита обычно связано с техническими особенностями выполнения
операции и состоянием желудка или кишечника вследствие основного
заболевания, это предмет рассмотрения в частной хирургии.
После операций на органах брюшной полости в той или иной степени
возможно развитие паралитической непроходимости (пареза кишечника).
Парез кишечника значительно нарушает процессы пищеварения.
Повышение внутрибрюшного давления приводит к высокому стоянию
диафрагмы, нарушению вентиляции лёгких и деятельности сердца. Кроме
того, происходит перераспределение жидкости в организме, всасывание
токсичных веществ из просвета кишечника.
Основы профилактики пареза кишечника закладываются во время
операции (бережное отношение к тканям, минимальное инфицирование
брюшной полости, тщательный гемостаз, новокаиновая блокада корня
брыжейки в конце вмешательства).
Принципы профилактики и борьбы с парезом кишечника после операции:
• ранняя активизация больных;
• рациональный режим питания;
• дренирование желудка;
• перидуральная блокада (или паранефральная новокаиновая блокада);
• введение газоотводной трубки;
• гипертоническая клизма;
• введение средств стимуляции моторики (например, гипертонический
раствор, неостигмина метилсульфат);
• физиотерапевтические процедуры (диадинамотерапия).
Осложнения со стороны мочевыделительной системы
В послеоперационном периоде возможно развитие острой почечной
недостаточности, нарушение функций почек вследствие неадекватной
системной гемодинамики, возникновение воспалительных заболеваний
(пиелонефрита, цистита, уретрита и др.). После операции необходимо
тщательно следить за диурезом, причём не только в течение суток, но и за
почасовым диурезом.
Развитию воспалительных и некоторых других осложнений способствует
задержка мочеиспускания, часто наблюдаемая после операции.
Нарушение мочеиспускания, приводящее иногда и к острой задержке
мочи, носит рефлекторный характер и возникает вследствие реакции на
боли в ране, рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса, действия
наркоза.
При нарушении мочеиспускания сначала предпринимают простые меры:
больному разрешают встать, его можно отвезти в туалет для
восстановления привычной для акта мочеиспускания обстановки, вводят
анальгетики и спазмолитические средства, на надлобковую область кладут
тёплую грелку. При неэффективности этих мероприятий необходимо
провести катетеризацию мочевого пузыря.
Если больной не может мочиться, выпускать мочу катетером нужно не
реже одного раза в 12 ч. При катетеризации необходимо тщательно
соблюдать правила асептики. В тех случаях, когда состояние больных
тяжёлое и необходимо постоянное наблюдение за диурезом, катетер
оставляют в мочевом пузыре на всё время раннего послеоперационного
периода. При этом дважды в сутки мочевой пузырь промывают
антисептиком (нитрофуралом) для профилактики восходящей инфекции.