ATLAS OF

THIRD EDITION

EDWARD S. COHEN, DMD

Clinical Instructor
Tufts Dental School
Associate Clinical Instructor
Boston University Goldman School
of Graduate Dentistry
Boston, Massachusetts

2007
BC Decker Inc
Hamilton
Атлас
косметической и
реконструктивной
хирургии
пародонта
Третье издание

Э.С. Коэн
Перевод с английского под редакцией О.О. Янушевича
УДК 616.31-089
ББК 56.6
К76

Научный редактор перевода

Танка Ибрагимович Ибрагимов — заведующий кафедрой ортопедическс

стоматологии ФПДО МГМСУ, доктор
медицинских наук, профессор

Коэн Э.С.
К76 Атлас косметической и реконструктивной хирургии пародонта
/ Э. С. Коэн; пер. с англ. под общей ред. О. О. Янушевича. - М.:
Практическая медицина, 2011. - 512 е.: ил.

ISBN 978-5-98811-198-6 УДК 616.31-08

ББК 56.6

Атлас представляет собой всемирно известное издание, ставшее нг

сегодняшний день настольной книгой большинства западных спе­
циалистов в данной области.
В третьем издании Атласа подробно описаны и проиллюстри­
рованы современные взгляды и понятия пародонтологии. Сегодня
в практике врача-стоматолога значительную роль играют вопро­
сы имплантологии и эстетики. Это нашло отражение в новых гла­
вах «Зрительное восприятие» и «Структурный анализ эстетики»,
где определены основные понятия эстетики, включая лицевую, че­
люстно-лицевую, зубодесневую составляющие, и их связь с улучше­
нием улыбки.
Настоящее издание дополнено главами, посвященными послед­
ним достижениям в пародонтологии: «Реконструкция десневых со­
сочков», «Хирургическое раскрытие ретенированных зубов», «Тех­
ника остеотомии», «Операция поднятия синуса», «Микрохирургия».

Для пародонтологов и стоматологов общей практики.

О The original English language work has been published by B.C. DECKER, INC
ISBN 978-5-98811-198-6 (рус.) Hamilton, Ontario, Canada, 2007, All rights reserved
ISBN 1-55009-267-7 (англ.) © практическая медицина, перевод и оформление, 2 0 1 1
 Содержание

Список сокращений......................................................................................................................................................................... 7

Предисловие .................................................................................................................................................................................... 8

Предисловие ко второму изданию...............................................................................................................................................9

Предисловие к первому изданию.............................................................................................................................................. 10

Основы.................................................................................................................................................................................................11

Базовые принципы......................................................................................................................................................................13
1. Прогноз .................................................................................................................................................................................. 14
2. Основы пародонтальной хирургии.................................................................................................................................. 26
3. Виды швов и техника их наложения............................................................................................................................... 33
4. Снятие отложений и сглаживание поверхности корня................................................................................................51

Основные хирургические методики................................................................................................................................ 63

5. Гингивэктомия и гингивопластика.................................................................................................................................. 64
6. Слизисто-десневая хирургия............................................................................................................................................ 71
7. Нёбные лоскуты................................................................................................................................................................. 117
8. Эстетика при устранении карманов во фронтальном отделе верхней челюсти .............................................. 135

Костная хирургия...................................................................................................................................................................... 143

9. Резекционная костная хирургия................................................................................................................................... 144
10. Индуктивная костная хирургия ..................................................................................................................................... 161
11. Направленная тканевая регенерация......................................................................................................................... 194
12. Поражение фуркаций...................................................................................................................................................... 234
6
Принципы эстетики 25
Анализ.................................................................................................................. 21
13. Зрительное восприятие...............................................................................................................26
14. Структурный анализ эстетики...................................................................................................... 26

Обнажение переднего зуба...................................................................................... 28

15. Дифференциальная диагностика обнажения переднего зуба........................................................... 28
16. Биологическая ширина............................................................................................................... 29
17. Биологические типы пародонта.................................................................................................... 29
18. Удлинение коронки.................................................................................................................... 29
19. Нарушенное пассивное прорезывание зубов: десневая улыбка........................................................ 30

Прогрессивные пародонтологические методики................................................ 31

20. Биомеханическая подготовка корня .............................................................................................. 31
21. Эстетическое восстановление десневого края............................................................................... 32
22. Увеличение объема альвеолярного гребня.................................................................................... 37
23. Сохранение лунки...................................................................................................................... 39
24. Реконструкция десневых сосочков................................................................................................ 41
25. Хирургическое раскрытие ретенированных зубов.......................................................................... 42

Прогрессивные хирургические методики 43

26. Техника остеотомии................................................................................................................... 43
27. Операция поднятия синуса.......................................................................................................... 44
28. Трансплантация аллогенных блоков в области нижней челюсти, ветви нижней челюсти..................... 47
29. Микрохирургия.......................................................................................................................... 49

Литература ..................................................................................................................................... 50'

 7

Список сокращений

ААР — Американская ассоциация пародонтологов

EDTA — этилендиаминтетрауксусная кислота

ENAP — хирургический метод формирования нового прикрепления

АДЛК — аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости

AJIK — аллотрансплантат лиофилизированной кости

ИЛ — интерлейкин

НТР — направленная тканевая регенерация

оов — открытое оперативное вмешательство

ПТФЭ — политетрафторэтилен

ПЭМ — производные эмалевого матрикса

8
Пародонтология является наукой и
искусством одновременно, однако
эта книга посвящена именно искус­
ству пародонтологии. Настоящее
издание предназначено для обуче­
ния студентов стоматологических
факультетов, повышения квалифи­
кации врачей-стоматологов общей
практики и может послужить осно­
вой для пополнения опыта клини­
цистов.
Система взглядов и понятий сов­
ременной пародонтологии с мо­
мента выхода предыдущего изда­
ния существенно изменилась под
воздействием принципов эстетиче­
ской стоматологии. В настоящее вре­
мя в пародонтологической практике
эстетика и имплантология стали об­
ластями наиболее острой дискуссии.
Изменилась и пародонтологиче-
ская методология. Приступая к лечеб­
ным мероприятиям, мы стараемся
учитывать лицевую, челюстно-ли­
цевую, зубодесневую составляющие,
особенно в области эстетических
зон. Были разработаны и усовершен­
ствованы специальные операции
для профилактики, наращивания и
изменения зубодесневых элементов
с целью достижения приемлемых
эстетических результатов.
Дентальные имплантаты суще­
ственно расширили альтернати­
вы лечебных мероприятий, но при
этом оказали значительное нега­
Предисловие
тивное влияние на пародонтологи-
ческое искусство. Все чаще случа­
ются ситуации, когда зубы удаляют
для замещения имплантатами пре­
ждевременно. Вследствие этого кли­
нические навыки врачей снижаются,
а тем временем объем учебного мате­
риала постоянно увеличивается, еще
более усугубляя проблему удаления
зубов вместо проведения пародон-
тальной терапии. Данная ситуация
может измениться только в том слу­
чае, если упор будет сделан на зубо­
сохраняющие методики, что и явля­
ется целью данного атласа.
Книга подобного рода не мо­
жет быть написана без помощи кол­
лег. Хочу выразить благодарность
Drs. Dennis Shanelec и Leonard S. Tibbits
за написание раздела, посвященно­
го микрохирургии, Drs. Arun К. Garg
и Craig Misch за их помощь в написа­
нии раздела о трансплантации в об­
ласти тела и ветви нижней челюсти,
Dr. Eiji Funakoshi за написанную им
главу о дериватах эмалевого матрик­
са и за помощь в написании раздела,
посвященного остеотомам, Dr. James
Hanratty за его клинический вклад,
особенно за главы, касающиеся тран­
сплантатов в области нижней челю­
сти и поднятия дна верхнечелюст­
ной пазухи, и Dr. Periklis Proussaefs
за его вклад в метод Loma Linda. Я
хотел бы также выразить благодар­
ность Drs. Scott Kissel, Roger Wise, Fed­
erico Brugnami, Irving Glickman, Ken­
neth Kornman и George Goumenous 3i
их вклад как клинических врачей. Не
представленные здесь благодарно­
сти являются досадным упущением
и будут исправлены в последующие
изданиях.
Стоит отметить, что главы, посвя­
щенные эстетике зубов, диагностике
эстетических аномалий и основам
эстетики зубного ряда, были во мно­
гом основаны на использовании сле­
дующих источников: The Principles of Vi­
sual Perception and Their Clinical Application to
Denture Esthetics, Richard E. Lombardi, Es­
thetics of Anterior Fixed Prosthodontics, Gerard
J. Chiche and Alain Pinault, и Fundamen­
tals of Esthetics, Claude R. Rufenacht.
Я хотел бы поблагодарить Shanon
O’Brien-Cohen, Christine Watson, Ju­
dith Cohen и Brigette Deveraux за пре­
доставленные модели для данного
атласа. Их помощь оценена по досто­
инству.
В заключение стоит особо отме­
тить вклад художника Robert Ullrich,
без помощи которого это и преды­
дущие издания атласа не были бы
закончены. Это настоящий мастер
медицинской иллюстрации, чьи ра­
боты можно найти практически в
любом издании по пародонтальной
хирургии.
Эдвард С. Коэн
Boston, Massachusetts

Предисловие ко второму изданию
Первоначальной целыо издания дан­
ной книги было создание наиболее
полного атласа по пародонталыюй
хирургии, каковым на тот момент
(1988 г.) он и являлся. С тех пор про­
изошло много важных изменений.
Основной акцент пародонтологии
отчетливо сместился к использо­
ванию реконструктивных методик. На­
правленная тканевая регенерация,
биомеханическая обработка корней
зубов, предсказуемые методики на­
ращивания кости и принципы кос­
метического покрытия корпя стали
реальностью реконструктивной па­
родонтологии.
В настоящем издании эти измене­
ния отображены в новых главах, по­
священных биомеханической обра­
ботке корня, направленной тканевой
регенерации, косметическому вос­
становлению тканей десны, в том
числе в области фронтальных зубов
верхней челюсти, увеличению раз­
меров гребня, и в дополнении к главе
об индуктивной костной хирургии.
Также были приведены новые сведе­
ния в разделе о шовных материалах и
способах наложения швов. С целью созда­
ния еще более полного пародонтоло-
гического хирургического атласа все
остальные разделы были дополнены
с учетом современных требований.
Книга подобного рода не может
быть написана без помощи коллег.
В связи с этим стоит особенно по­
благодарить тех клиницистов, ко­
торые бескорыстно предоставили
материал для данного издания (в ал­
фавитном порядке):
Burton Becker, Gerald М. Bowers,
Daniel Buser, Robert Del Castillo, Stuart
Froum, Bernard Gantes, Gary Golovic,
Jan Gottlow, Claude G. Ibbot, L. Laurell,
9
James T. Mellovig, Sture Nyman, Knut
Selvig, Richard H. Shanaman, Athenos
Spiros, Sigmond Stahl, Dennis R Tarnow
и Theodore West.
Хочу выразить особую благодар­
ность W. R. Gore Associates, Flagstaff,
AZ и Guidor AB, Gothenburg, Sweden
(глава 13 «Направленная тканевая ре­
генерация») и Ethicon Inc., Somerville.
NJ (глава 3 «Виды швов и техника их
наложения») за помощь и разреше­
ние разместить часть их клиниче­
ских пособий в данном атласе.
Благодарю своих дорогих друзей
и коллег — Bob Ullrich (иллюстра­
ции) и Harry Maskell (фотографии),
без таланта и мастерства которых
эта книга наверняка не была бы за­
кончена.
Эдвард С. Коэн
Boston, Massachusetts
10
Предисловие к первому изданию
Пародонтология является искусст­
вом и наукой одновременно, но как
показывает ежедневная практика,
это в первую очередь хирургическая
специальность. Несмотря на то что
большинство изданий по пародон­
тологии содержат разделы, посвя­
щенные хирургии, их основная идея
и цели не позволяют провести под­
робный анализ какой-либо отдель­
ной темы. По этой причине данный
атлас был целиком посвящен паро­
донтологии как искусству и предназ­
начен для студентов, стоматологов
общей практики и клиницистов-па-
родонтологов.
Каждая методика была проил­
люстрирована и поэтапно описана.
Клинические примеры использова­
ны только в качестве дополнения к
иллюстрациям. Для сокращения и
упрощения текста использован опи­
сательный стиль. В каждой главе
представлены показания, противо­
показания, преимущества, недостат­
ки и возможные осложнения каждой
из методик. Настоящий атлас вклю­
чает большую часть общих мето­
дик и концепций, приведенных в ос­
новных учебных пособиях, и может
быть использован в качестве допол­
нения к ним.
В процессе работы над текстом
было уделено особое внимание объ­
ективному описанию оригиналь­
ных методик, отдана дань уважения
их авторам. Все упущения носят не­
преднамеренный характер и будут
с радостью исправлены в будущих
изданиях. В связи с этим мы долж­
ны поблагодарить авторов учебника
«Glickman’s Clinical Periodontology»,
послужившего моделью при ис­
пользовании схем гингивэктомии, и
учебника «Lindhes: Clinical Periodon­
tology», ставшего руководством к на­
писанию главы о фуркационных де­
фектах.
Я хотел бы поблагодарить моих
коллег Edward Allen, Raul Caffesse, Jose
Carvalho, Giovanni Castellucci, David
Garber, Barry Jaye и Edwin Rosenberg за
помощь в подготовке клинических
разделов; Mark Hirsh, Mayer Liebman
и Peter Ferrigno за полезные советы и
моих ассистентов Jeanne McCormack.
Rebecca Mugherini, Christine Roberts и
Judith Cohen за их помощь.
Необходимо выразить особую
признательность талантливому фо­
тографу Harry W. Maskell, автору ме­
дицинских иллюстраций, Robert
Н. Ullrich, Jr. за его талант в разработ­
ке и создании иллюстративного ма­
териала и отделу образовательных
систем массовой информации Меди­
цинского центра Новой Англии за их
иллюстративный материал к данно­
му изданию.
Эдвард С. Коэн
Boston, Massachusetts
основы
Базовые принципы
14
Термин «прогноз» означает предска­
зание возможности развития заболе­
вания в зависимости от вероятных
исходов после начала заболевания
и/или его лечения. Как клинические
врачи, мы постоянно сталкиваемся с
необходимостью создания краткос­
рочных и долгосрочных прогнозов
как для отдельно взятого зуба, так и
для всего зубного ряда. Это особенно
актуально в случаях сложного про­
тезирования, когда выбор пути ле­
чения по большей части основан на
субъективных факторах. Современ­
ная парадигма диагностики заболе­
ваний пародонта представлена на
рис. 1.1.
Обсуждая прогнозирование, мы
в первую очередь должны сделать
различие между диагнозом, риском и
прогнозом:
1. Диагностические факторы — фак­
торы, связанные с анализом и
определением заболевания.
2. Факторы риска — факторы, ассо­
циированные с развитием забо­
левания у людей, до этого не под­
верженных данному заболеванию
(табл. 1.1) (Newman и Kornman,
1994).
3. Прогностические факторы — фак­
торы, позволяющие предсказать
дальнейшее развитие уже име­
ющегося заболевания (табл. 1.2)
(McGuire и Nunn, 1996а).
Прогноз
Таблица 1.1. Факторы риска
заболеваний пародонта
Курение
Поддесневой камень
Изменения цвета десны
Исходная утрата пародонтального прикрепле­
ния
Увеличение глубины зондирования
Кровоточивость при зондировании
Гноетечение
Степень контроля за образованием зубного на­
лета
Низкий социально-экономический уровень
Недостаточный уход за зубами
Уровень образования
Неправильное питание
Инфекционные и другие приобретенные забо­
левания
Побочные эффекты лекарственных препаратов
По материалам Newman и Kornman (1994).
Newman и соавт. (1994) отмети­
ли, что термины «риск» и « прогноз»
взаимозаменяемы, притом что «под
риском чаще подразумевается ве­
роятность заболевания (его начала)
или его дальнейшего развития (усу­
губления болезни)». Kornman и соавт.
(2000) отметили, что не стоит невер­
но понимать потенциальный риск,
основывая прогноз на текущей диаг­
ностической оценке: «В отличие от
диагноза, который обозначает что есть,
прогноз определяет что может быть с
заболеванием» (рис. 1.2).
Впервые патогенез заболеваний
пародонта человека был описан Page
и Schroeder (1976). Тогда мнение уче­
ных сходилось на том, что заболева­
ние инициируется и впоследствии
поддерживается небольшой группой
грамотрицательных анаэробных или
микроаэрофильных бактерий, фор­
мирующих поддесневые колонии
(Page и Kornman, 1997). Считалось,
что процесс имеет непрерывный ха­
рактер (теория непрерывности), пока
не было показано, что он может воз­
никать эпизодически или в виде слу­
чайных вспышек (теория случайных
вспышек) (Haffajee et al., 1983; Haffa-
jee, Socransky, 1996). Теория непре­
рывности впоследствии вылилась в
упрощенную модель развития забо­
леваний пародонта, которая рассма­
тривала все виды зубного налета как
схожие, не принимая во внимание
индивидуальные различия людей
(рис. 1.3) (McGuire, 2000).
Следующая клиническая пара­
дигма прогнозирования была осно­
вана преимущественно на внешних
факторах окружающей среды или
анатомических факторах, предо­
твращающих или способствующих
образованию налета (см. табл. 1.2).
Основываясь только на анатомиче­
ских факторах, были созданы кли­
нические правила (Tjan, 1986):
1. Закон Ante: правило пародонталь-
ной площади поверхности (Ante,
1926).
 Прогноз 15
Значительное
Менее благоприятный
ухудшение прогноза и
прогноз, повышение
повышение
вероятности потери
вероятности потери
зубов
зубов

+ Заядлый 4 Заядлый
Прекращение курения
курильщик курильщик

Прогноз лечения ИЛ-1 Благоприятный

Пациент долгосрочный
благоприятный, негативный
несмотря на прогноз
увеличение количества
удаляемых зубов
Наличие Наличие
соматической соматической
патологии патологии

ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ

^Подвижность ^Подвижность
Неблагоприятное Неблагоприятное
соотношение длины соотношение длины
клинической коронки и корня клинической коронки и корня
Процент потери кости Процент потери кости
Исходный уровень кости Исходный уровень кости
Вовлечение фуркации Вовлечение фуркации

Глубина зондирования Глубина зондирования

Контроль за зубным налетом Контроль за зубным налетом
Некомпенсированные Некомпенсированные
парафункции жевательной парафункции жевательной
мускулатуры мускулатуры

Значительное ухудшение Травма Однозначные критерии для

прогноза и повышение пародонта выбора зубов с
вероятности потери зубов «благоприятным» прогнозом,
но менее достоверные в
плане составления прогноза
ПРИМЕЧАНИЕ для зубов, относящихся к
* Любой фактор, увеличивающий подвижность зуба, ухудшает прогноз. группе с «неблагоприятным»
** Некомпенсированные окклюзионные нарушения являются значимым прогнозом.
фактором.
+ Курение во всех случаях является негативным фактором.
++ Генотип информативен у пациентов, не получающих лечение,
и у пациентов с недостаточной мотивацией к поддержанию гигиены. Диагноз
Какова ожидаемая
Рис. 1.1. Парадигма прогнозирования в пародонтологии степень последующей
деструкции?
План лечения
Возможные
Таблица 1.2. Принятые к общему изучению клинические харак­ альтернативы именно
для этого пациента
теристики, используемые для составления прогнозов Прогноз
Каковы риски
Прогноз состояния отдельного зуба дальнейшего развития
Процент потери кости заболевания?
Максимальная глубина зондирования (в мм)
Потеря кости в горизонтальном и вертикальном направлениях Рис. 1.2. Анализ методов лечения
Наиболее глубокий дефект фуркации: 0,1, 2, 3
Подвижность: 0,1, 2, 3
Соотношение размеров коронки и корня
Форма корня: благоприятная или неблагоприятная
Кариес или наличие пульпита: присутствует/отсутствует
Неправильное расположение зубов: да/нет
Является ли зуб опорным элементом съемной или несъемной ортопедической конструкции: да/нет
Общий прогноз
Возраст
Наличие отягчающих состояний (курение и/или диабет)
Наличие заболеваний пародонта у близких родственников (отец, мать, братья и сестры):
да/нет/у кого
Уровень гигиены: хороший, удовлетворительный, плохой
Мотивируемость: да/нет
Интервал профилактического обследования: раз в 2 мес. постоянно, эпизодически раз в 2 мес., раз
в 3 мес. постоянно, эпизодически раз в 3 мес.
Парафункции жевательной мускулатуры, компенсированная ношением назубной шины
Некомпенсированные парафункции жевательной мускулатуры
Степень развития
Рис. 1-3. Теория заболевания
По материалам McGuire и Newman (1996). непрерывности
16 основы
2. Правило резервной мощности
(Smith, 1961).
3. Правило мезиодистальной шири­
ны бугра зуба (Reynolds, 1968).
Клинический прогноз
Анатомические факторы
и факторы окружающей
среды
В ряду долгосрочных исследова­
ний (5-14 лет) McGuire (1991) и Mc­
Guire и Nunn (1996а, 1996b, 1999)
попытались установить возмож­
ность составления долгосрочных
прогнозов (табл. 1.3) для отдель­
ных зубов на основе принятых к
общему изучению клинических
критериев, приведенных в табл. 1.2.
Результаты их исследований оказа­
лись таковы:
1. Прогнозы с использованием об­
щепринятых клинических харак­
теристик были неэффективны для
создания долгосрочных прогно­
зов.
2. Прогнозы для дистальных зубов
были малодостоверны или недо­
стоверны.
3. Прогноз был более точен для од­
нокорневых зубов, а также в слу­
чае более позитивного, нежели не­
гативного, прогноза.
4. Когда зубы с позитивным прогно­
зом не принимались к рассмотре­
нию, возможность прогнозиро­
вания становилась равной 5096 на
срок 5 лет и 35 % на срок 8 лет. Эти
данные согласуются с результата­
ми Ghiai и Bissada (1994).
5. Зубы с сомнительным или нега­
тивным прогнозом сохраняются в
меньшем проценте случаев.
McGuire и Nunn (1996а) пришли к
следующему выводу: «Если началь­
ный прогноз хуже, чем позитивный,
будет легче и точнее бросить монету
для составления прогноза традици­
онным путем».
Изучение их работ позволило ука­
зать на группу клинических параме­
тров, которая, похоже, коррелирует с
изначальными прогнозами и стати­
стическими данными потери зубов
(табл. 1.4).
Таблица 1.3. Определения видов прогнозов
Позитивный прогноз (один или несколько вариантов из нижеперечисленного): проверка этиоло­
гических факторов и достаточный объем тканей, удерживающих зуб, обследованных клинически и
рентгенологически с целью удостовериться, что поддерживать данное состояние тканей пародонта
можно относительно легко пациенту и врачу при условии правильной профилактики
Удовлетворительный прогноз (одно или более из нижеперечисленного): около 25% потери при­
крепления. оцененной клинически и рентгенологически, и/или наличие дефекта фуркации I класса.
Локализация и глубина дефекта фуркации позволяет поддерживать состояние тканей пародонта над­
лежащим образом в случае сог ласия и заинтересованности пациента
Сомнительный прогноз (одно или более из нижеперечисленного): 50%-я потеря прикрепления, со­
провождающаяся дефектом фуркации II класса. Расположение и глубина дефекта фуркации ограни­
чивает возможность надлежащей профилактики
Плохой Прогноз (одно или более из нижеперечисленного): более 50% потери прикрепления, при­
водящей к малому соотношению размеров коронки и корня; неблагоприятная форма корня; дефект
фуркации II класса с плохой доступностью для профилактической обработки, дефект фуркации
III класса; подвижность 2+ и более; значительное оголение корня
Безнадежный прогноз: недостаточная степень прикрепления для сохранения зуба; проводится уда­
ление или предлагается удалить зуб
По материалам McGuire и Nunn (1996).
Таблица 1.4. Клинические случае было отмечено широкой ва­
параметры риабельностью и слабой предсказу­
Подвижность 1 - 2 емостью.
Наличие дефекта фуркации (тяжелые формы)2
Глубина зондирования 2 Полиморфизм
Неблагоприятное соотношение длины клиниче­ интерлейкина-1
ской коронки и корня
Процент потери кости 1 - 2 Kornman и соавт. (1997) установи­
Некомпенсированные парафункции жеватель­ ли, что бактерии важны для иници­
ной мускулатуры
ирования заболеваний пародонта,
Смещение зуба
но этот факт не определял возмож­
Курение
ности закономерного развития забо­
Контроль за образованием зубного налета (со­
стояние больных зубов не склонно ухудшаться левания. Они (Kornman et al., 2000)
при их профилактике) 12 базировались на утверждении, что
1 В соответствии с Ghiai и Bissada (1994) бактерии не оказывают прямого раз­
2 В соответствии с Nieri и соавт. (2002) рушительного воздействия на кость
и соединительную ткань, но кос­
Неблагоприятные венно запускают воспалительный
факторы процесс в тканях десны, который и
инициирует пародонтит. Бактерии
Теория случайных вспышек поро­ являются триггером, который моди­
дила современную концепцию, со­ фицируется комбинацией генетиче­
гласно которой дальнейшее развитие ских и приобретенных (например,
заболевания непредсказуемо в каче­ курение, диабет) факторов риска,
ственном и количественном аспек­ умножающих ответ (рис. 1.4).
тах, а также во времени развития Kornman и соавт. (1997) исследо­
(Brown и Loe, 1993). Более того, ко­ вали влияние полиморфизма в кла­
личество (степень контроля за обра­ стере гена интерлейкина-1 (ИЛ-1)
зованием зубного налета) и качест­ на возможность цитокинов способ­
во (состав и патогенность бактерий) ствовать воспалительному процессу.
налета, а также факторы окружаю­ ПЛ-1, продуцируемый белыми кро­
щей среды и анатомические факто­ вяными тельцами, является ключе­
ры не могут по отдельности опре­ вым посредником развития воспа­
делить вариабельность и тяжесть лительного процесса и регулятором
заболевания, тогда как при суммар­ активности простагландина Е2 и ма­
ном учете различных факторов ри­ тричных металлопротеиназ, кото­
ска они были согласованы (Newman рые, в свою очередь, запускают про­
et al., 1994). Эти данные согласуются цессы воспаления и деструкции
с данными Loe и соавт. (1986), кото­ кости и соединительной ткани. Они
рые обнаружили, что развитие забо­ показали, что гетерозиготный гено­
левания в каждом индивидуальном тип был характерен в 78% случаев (в
 Прогноз 17
Окружающие и приобретенные факторы риска

Антитела Цитокины
и проста-
гландины
Полиморфно­
ядерные Клинические
Иммунный Метаболизм
нейтрофилы признаки
Микробное ответ костной и
начала и
воздействие организма - соединительной
развития
Антигены хозяина ткани
заболевания

Липополи- Матриксные
сахариды мета л л о-
протеиназы
Другие
факторы
вирулентности
Генетические факторы риска Рис, 1.4. Патогенез пародонтита челове­
ка. Любезно предоставлено Dr. К. Kornman.
(Перепечатано с разрешения Munksgaard,
Copenhagen, Denmark)

Совокупный процент случаев

с потерей кости > 30%
Сильно Позитивный
п = 36

Умеренно Негативный
п = 63

Слабо

Процентное соотношение Ил-1-позитивных генотипов

(ИЛ-1 А аллель 2 + ИЛ-1 В + 3953 аллель 2)
Рис. 1.5. Распространенность смешанного генотипа у некурящих Возраст
пациентов в различных группах заболеваний. (По материалам
Рис. 1.6. Интегральное распределение частоты некурящих стяжелой сте­
Dr. К. Kornman et al., J Clinical Periodontology, 1997)
пенью потери кости (> 30 %) в разных возрастных группах. (По материалам
возрасте 40-60 лет), с соотношением Dr. К. Kornman et al., J Clinical Periodontology, 1997)

частоты тяжелых форм заболеваний

пародонта к легким, равным 18,9, и
что пациенты с повышенным уров­
нем ИЛ-1 и курящие пациенты со­
ответствовали 86% тяжелв 1х случаев
заболевания (рис. 1.5 и 1.6).
Эти выводы согласовывались с
данными Packhill и соавт. (2000),
установивших, что уровень риска
развития тяжелых форм заболева­
ний пародонта был в 4,9 раза больше
у курящих пациентов с положитель­
ными результатами тестов, нежели у
курящих с отрицательными резуль­
татами тестов.
Kornman и соавт. пришли к следу­
ющему выводу: «Данное исследова­
ние показывает, что специфический
генетический маркер, ассоцииро­
ванный с повышенной продукцией
ИЛ-1, служит надежным индикато­
ром склонности к развитию тяжелой
формы пародонтита у взрослых па­
циентов» (рис. 1.7).
Ряд других исследований по­
казал, что уровень ИЛ-1 коррели­
рует со степенью утраты костной
ткани и прогрессированием заболе­
вания (Masada et al., 1990; Stashenko
et al., 1991; Wilton et al., 1992; Feldner
et al., 1994). Позднее Cavanaugh и со­
авт. (1998) показали наличие пря­
мой взаимосвязи между повышен­
ным уровнем десневой жидкости и
более выраженной степенью поте­
ри кости.
Lang и соавт. (2000) также уста­
новили, что пациенты с повышен­
ным уровнем ИЛ-1 более склонны
к кровоточивости при зондирова­
нии. Socransky и соавт. (2000) срав­
нили состав поддесневой микроф­
лоры у пациентов с повышенным и
нормальным уровнем ИЛ-1. Они об­
наружили, что у пациентов с повы­
шенным уровнем ИЛ-1 исследуемый
материал в большем проценте случа­
ев содержал специфические патоге­
ны, ассоциированные с заболевани­
ями пародонта.
18 ОСНОВЫ
Пародонтит,
диагностированный диагностированный
на ранней стадии: на ранней стадии: Fc-V
lgG2 RII, снижение адгезии
Антитела
Полиморфно­
ядерные
Микробное
нейтрофилы
воздействие
Антигены
Липополисахариды
Клинический прогноз и
генотип пациента
В 1999 г. McGuire и Nunn повторно
обследовали 42 пациента, наблюда­
емых ими на протяжении 14 лет, на
предмет полиморфизма ИЛ-1. Авто­
ры отметили, что выявить пациен­
тов с повышенным уровнем ИЛ-1 на
основе клинических характеристик
нельзя, а также обозначили отсутст­
вие корреляции с наследственным
фактором заболеваний пародонта.
Опираясь на факт потери зуба в ка­
честве маркера развития и тяжести
заболевания, они сообщили о потере
4.5% зубов (47 из 1044 зубов), из ко­
торых 27 (57,5%) зубов принадлежа­
ли пациентам с повышенным уров­
нем ИЛ-1, составляющим только 38%
от общего числа пациентов. Резуль­
таты работы McGuire и Nunn пред­
ставлены в табл. 1.5.
DeSanctis и Zuchelli (1999) иссле­
довали процессы регенерации у па­
циентов с повышенным и нормаль­
ным уровнем ИЛ-1. Они обнаружили,
что регенерировавшие ткани у паци­
ентов с нормальным уровнем ИЛ-1
были стабильны в течение 4 лет, а па­
циенты с высоким содержанием ИЛ-1 поте­
ряли более 70 % тканей.
Axelson (2002) в выборочном
10-летнем аналитическом исследо­
вании 283 пятидесятилетних па­
циентов исследовал роль полимор­
физма гена ИЛ-1 в процессах потери
альвеолярной кости. Все пациенты
Генетические факторы
Пародонтит, Взрослые: Цикло- Заживление.
ИЛ-1 оксигеназа Факторы
соединительной
ткани
Рис. 1.7. Генетические фак­
лейкоцитов,
торы пародонтита и их биоло­
хемотаксис
гический потенциал. Красным
цветом отмечены генетические
факторы с подтвержденными
данными относительно их роли
в развитии пародонтита. Жел­
тым отмечены генетические
факторы с подтвержденными
Цитокины Метаболизм
Клинические данными относительно их роли
костной и в развитии пародонтита, но
проявления
соединительной
пародонтита без наличия специфического
ткани
генетического маркера заболе­
Простагландины
вания (По Dr. К. Kornman, editor.
Periodontology 2000 с разреше­
ния Munksgarrd, Copenhagen,
Denmark)
Таблица 1.5. Клинический прогноз и генотип пациента
1 Зероятность потери зуба Отношение рисков
Генотип (ИЛ-1) положительный 2,7
Заядлые курильщики 2,9
ИЛ-1 позитивные/курящие 7,7
ИЛ-1 позитивные (некурящие): клинические факторы риска
Подвижность 8,8
Неблагоприятное соотношение величин коронки и корня 9,2
Потеря кости 6,2
Глубина зондирования 3,6
Дефекты фуркации 3,2
Подвижность, неблагоприятное соотношение величин коронки и корня и потеря кости обладают равной или
большей прогностической информативностью, нежели комбинация ИЛ-1-позитивного фактора и курения, и
вследствие этого они более значимы.
были подвергнуты лечению и про­ Таким образом, генетический полимор­
ходили регулярную профилактику физм и курение, по всей видимости, являются
пародонтита. В заключении экспе­ синергичными прогностическими фактора­
римента все пациенты прошли тест ми риска, что согласуется с результата­
PST® (Genetic Test for Susceptibility to ми исследований потери зубодесне­
Periodontal Disease, Kimball Genetics, вого прикрепления, проведенных
Denver, Colorado) для определения Kornman (1997, 2002), Hart и Kornman
генетического полиморфизма ИЛ-1. (1997), McGuire и Nunn (1999), Meisel
Результаты исследования, приведен­ и соавт. (2004), и результатами ис­
ные в табл. 1.6, представляют значи­ следований о потере костной ткани
тельный интерес (рис. 1.8 и 1.9). Nieri и соавт. (2002).
Nieri и соавт. (2002) в 10-летнем ис­
Таблица 1.6. Роль генетиче­ следовании по составлению прогно­
зов для 60 некурящих пациентов (в
ского полиморфизма ИЛ-1 в возрасте 40-58 лет) с повышенным
утрате зубов и альвеолярной (23 человека, 38,3%) и нормальным
кости уровнем ИЛ-1 (37 человек, 61,7%) с
Потеря Потеря заболеваниями от средней до тяже­
Пациент лой степени, получивших терапию
зуба кости, мм
PST- некурящий 0,16 0.26 и профилактику в полном объеме
PST+ некурящий 0,30 0,33
(1566 зубов), установили следующее:
PST- курящий 0,43 0.55 1. Благодаря сочетанию правиль­
PST+ курящий 0,95 1,20 ного выбора и высокого качест­
Средняя потеря зуба 0,40 ва профилактики и лечения па-
 Прогноз 19
п = 22
Компания Kimball Genetics раз­
работала генетический тест PST®
СП (Genetic Test for Susceptibility to
О
ю
>ч
Periodontal Disease) на наличие поли­
го
О
морфизма гена ИЛ-1. Тест был реко­
CD
н мендован в следующих случаях:
U
си
т 1. Пациенты с тяжелыми формами
S
с; заболеваний пародонта, нуждаю­
О
ъс щиеся в:
• регенерации;
• сложном протезировании.
Некурящие Курильщики 2. Курящие пациенты с тяжелыми
PST + (генетический полиморфизм интерлейкина положительный) формами пародонтита, желающие
PST - (генетический полиморфизм интерлейкина отрицательный) установить имплантат.
3. Курящие пациенты с тяжелыми
Рис. 1.8. Среднее число утраченных зубов у одного пациента за 10 лет для курящих и неку­ формами пародонтита.
рящих с позитивным (PST+) и негативным (PST-) тестом на генетический полиморфизм интер­
4. Повторное лечение рецидивного
лейкина. (По материалам Ayelson et al. Diagnosis and Risk Prediction of Periodontal Disease, 2002.
Quintessence, Illinois) пародонтита.
5. Определение нужных интервалов
профилактики.
Ир имечание. Стоит обратить внимание на то, что
несмотря на заключение Greenstein и Hart (2002) и коми­
тета Американской академии пародонтологических иссле­
дований, науки и терапии (the American Academy of Peri-
odontology Research, Science and Therapy Committee, 2005),
согласно которому в настоящее время нет достаточных
свидетельств в пользу изменения протокола лечения боль­
ных хроническим пародонтитом на основании тестиро­
вания уровня ИЛ-1, существует достаточно данных в пользу
того, чтобы рекомендовать данное тестирование для куря­
щих пациентов, а также пациентов с генерализованными
формами не леченного ранее пародонтита, чтобы создать
более точный долгосрочный прогноз, если пациент не про­
шел курс лечения, а также гигиена полости рта неудовлет­
ворительна.

Количество удаленных зубов

SMO - PST - (генетический полиморфизм интерлейкина Окклюзионная травма

отрицательный, некурящий)
SMO + PST - (генетический полиморфизм интерлейкина Первоначально окклюзионная
отрицательный, курильщик) травма (рис. 1.10) рассматривалась
SMO - PST + (генетический полиморфизм интерлейкина главным образом как этиологиче­
положительный, некурящий) ский фактор развития заболеваний
пародонта (Stillman, 1917; Box, 1935).
SMO + PST + (генетический полиморфизм интерлейкина
Как только был установлен действи­
положительный, курильщик)
тельный патогенез заболеваний па­
Рис. 1.9. Распределение частоты потери зубов для некурящих пациентов, имеющих положи­ родонта (Loe et al., 1965), Glickman
тельный тест (SMO-PST+), курящих, имеющих отрицательный тест (SMO+PST-), и курящих, име­ и Smulow (1962, 1965, 1967) начали
ющих положительный тест (SMO+PST+) на генетический полиморфизм интерлейкина-1. (По ма­ активно развивать теорию окклю­
териалам Ayelson et al. Diagnosis and Risk Prediction of Periodontal Disease, 2002. Quintessence,
зионной травмы как фактора, со­
Illinois)
путствующего разрушению тканей
родонтита процент потери зубов • начальная глубина зондирова­ пародонта в процессе развития за­
составил 3,3% (52 из 1566). ния; болевания. Эта теория была основа­
2. Существует прогностическая вза­ • начальный уровень потери ко­ на на концепции, согласно которой
имосвязь между начальным уров­ сти; после инициирования процесса за­
нем потери кости и генотипом. • контроль за образованием на­ болевания бактериями окклюзион­
3. Некоторые клинические характе­ лета; ная травма изменяет ход воспали­
ристики действительно в значи­ • глубина костного кармана. тельного процесса, что приводит к
тельной степени коррелируют с Nieri и соавт. (2002) пришли к сле­ значительным повреждениям опор-
частотой потери зубов у некуря­ дующему выводу: «Все факторы, увели­ но-удерживающих структур паро­
щих пациентов: чивающие подвижность, снижают надеж­ донта (кость и пародонтальная связ­
• подвижность; ность прогноза». ка) (рис. 1.11).
20 ОСНОВЫ
Рис. 1.10. Модель органосиликоно­
вого эластомера. (Л) Равномерное
распределение силы, приложенной к
длинной оси зуба. (В) Неравномерное
цервикальное и апикальное распре­
деление силы при ее приложении
под углом. (Любезно предоставлено
Dr. Irving Glickman)
Рис. 1.11. Травматическая окклюзия
Glickman. (А) Рентгеновский снимок
кадаверной челюстной кости, имеющей
внутрикостные дефекты. (В) Гистологи­
ческий срез, иллюстрирующий угловую
потерю кости. (С) Большее увеличение,
при котором видно развитие воспале­
ния в ткани. (D) Показано разрушение
транссептальных волокон. (Любезно ческой пародонтологии (1989) был
предоставлено Dr. Irving Glickman) подведен итог, согласно которому
взаимосвязь между заболеваниями
Исследования на животных, таких пародонта и окклюзионной травмой
как собаки (Svanberg, 1974; Linane и является спорной, и не существует
Ericsson, 1976; Lindhe и Svanberg, 1976) долгосрочных свидетельств эффек­
и приматы (Poison, 1974; Kantor et al., тивности исправления окклюзион­
1976; Poison et al., 1976), не разрешили ных патологий как метода лечения
проблему достоверности значения заболеваний пародонта.
окклюзионной травмы. В ходе Меж­ В 1992 г. Burgett и соавт. опубли­
дународного симпозиума по клини­ ковали важное исследование, по-

священное влиянию исправленного
окклюзионного соотношения на за-
болеванпя пародонта IV типа. Они
показали, что исправление наруше­
нии приводило к существенному
увеличению уровня прикрепления
по сравнению с клиническими слу­
чаями, когда данное мероприятие
не проводилось. Объяснений это­
му явлению авторы не дали, сослав­
шись на необходимость дальнейших
исследований. Wang и соавт. (1994)
обнаружили, что наличие дефекта
фуркации моляров в 2,5 раза увели­
чивает вероятность их потери, а под­
вижность усиливает эту тенденцию.
Gilbert и соавт. (2005) показали, что
зубы, относимые по классификации
к подвижным у основания, «более ча­
сто претерпевали потерю прикре­
пления, нежели те, подвижность ко­
торых не выявлена».
На Международном симпозиуме
по пародонтологии (1996) Gehr от­
метил, что «статьи наглядно демон­
стрируют передачу окклюзионно­
го давления системе зубодесневого
прикрепления и эти силы могут выз­
вать изменения в костной и соедини­
тельной тканях. Такие трансформа­
ции могут повлиять на подвижность
зуба и глубину зондирования». Wang
и соавт. (1994) показали, что подвиж­
ность приводит к потере зубодесне­
вого прикрепления.
В 2001 г. Nunn и Harrel опубликова­
ли свои классические «клинические»
статьи, посвященные влиянию нару­
шения окклюзии на развитие паро­
донтита. В отличие от других иссле­
дований, сосредоточенных главным
образом на влиянии окклюзион­
ной травмы на развитие заболева­
ния (Shefter и McFall, 1984; Philstrom
et al., 1986; Cao, 1992), Harrel и Nunn
проследили за влиянием прикуса на
развитие заболеваний отдельно взя­
тых зубов (2147) у пациентов, под­
вергнутых полному курсу лечения
(41), частичному лечению, (18) иуне-
леченных больных (30). Результаты
их исследований были разделены на
две группы: касающиеся периодов до
и после лечения.
А, Исходные данные исследования.
При сравнении зубов с окклюзи­
онными нарушениями и без таковых
они обнаружили, что первые имеют:
Пр@гн@з 21
1) выраженное увеличение глубины
зондирования;
2) неблагоприятный исходный про­
гноз:
• выраженные окклюзионные на­
рушения;
• отсутствие окклюзионных на­
рушений являлось благоприят­
ным фактором;
• повышенная подвижность.
Они также выявили:
1. Отсутствие взаимосвязи с нали- Некомпенсированные окклюзионные дефекты
чием дефекта фуркации. Компенсированные окклюзионные дефекты
2. У пациентов с хорошим уровнем Отсутствие окклюзионных дефектов
гигиены полости рта нарушения
окклюзии — единственно надеж­ Рис. 1.12. Изменение глубины зондирования
у группы пациентов, прошедших курс лечения
ный фактор предсказания уве­
окклюзионных нарушений. (По материалам
личения глубины зондирования Harrel и Nunn, J Perio 2001)
и изначально неблагоприятного
прогноза.
3. Несмотря на то что такие сопут­
ствующие факторы, как курение
(увеличение глубины парадон-
тального кармана), пол (мужчи­
ны имеют более глубокую глубину
зондирования, нежели женщины)
и гигиена полости рта (пациен­
ты с хорошей гигиеной рта имеют
меньшую глубину зондирования,
нежели пациенты с плохой гигие­
ной), оказывали влияние, отсутст­ Время, годы
вовала «причинно-следственная
Некомпенсированные окклюзионные дефекты
связь» (Kornman et al., 1997; McGuire
Компенсированные окклюзионные дефекты
and Nunn, 1999), и пациенты с не­
Отсутствие окклюзионных дефектов
правильным прикусом по-преж­
нему имели увеличенную на 1 мм
Рис. 1.13. Изменение глубины зондирования
глубину зондирования. у группы пациентов, прошедших курс лечения
окклюзионных нарушений без хирургическо­
В, Данные, полученные после лече­ го вмешательства. (По материалам Nunn и
ния. Harrell, J Perio 2001)
После проведенного лечения выя­
вили, что наличие патологии прику­ Harrel (2003) отметил, что прикус
са приводит К: стоит рассматривать как интеграль­
1) большей вероятности ухудшения ный фактор риска, подобный куре­
прогноза; нию, и его следует сделать частью
2) риску увеличения подвижности; стандартного протокола лечения
3) увеличению глубины зондирова­ заболеваний пародонта (Hallmon и
ния (рис. 1.12 и 1.13). Harrel, 2004).
П р и ч € Ч а Н И е. Похожие результаты наблюдались у
пациентов с хорошей гигиеной рта, что ставит под сомне­
ние значимость негативного влияния этиологических фак­
торов на состояние окклюзии.
Факторы коррекции
Эстетика фронтальной
Harrel и Nunn заключи­
ли: <■ Результаты данного исследования
группы зубов
позволяют считать, что неустраненная Современная парадигма пародон-
окклюзионная травма служит фактором, тологин построена на сохранении
ускоряющим прогрессию заболеваний десневых сосочков, принципах де­
пародонта-'. сневой эстетики, учете положения
22 ОСНОВЫ
губ, десны и формы прикуса. Поэ­
тому в эстетических зонах клини­
цист в первую очередь должен оце­
нить возможные варианты лечения
по двум основным параметрам: эсте­
тика и пожелания пациента, незави­
симо от прогноза.
Возраст
Несмотря на то что возраст не яв­
ляется критерием при составлении
индивидуального прогноза, он оста­
ется наиболее значимым фактором.
Молодые пациенты, несмотря на
большую возможность адаптации
и активность регенеративных про­
цессов, должны уделять своим зубам
больше внимания, нежели пациен­
ты зрелого возраста. Диагностирован­
ные заболевания пародонта не обусловлены
зрелым возрастом, т.к. развивались в тече­
ние всей жизни. (American Academy of
Periodontology, 1995). Это позволя­
ет получить информацию о разви­
тии заболевания с учетом пародон-
тологического, функционального и
эстетического статуса, что откры­
вает возможность более полной ди­
агностики и, таким образом, более
точного прогноза, что будет с зуба­
ми в будущем. Аспекты, недопусти­
мые в планировании терапии моло­
дых пациентов, можно использовать
при лечении пациентов зрелого воз­
раста.
Мотивация, взаимодействие
и степень контроля
за образованием налета
Контроль за образованием зубного
налета — единственный наиболее важный
фактор в лечении заболеваний пародонта.
Долгосрочный успех любого кон­
кретного случая зависит от спо­
собности пациента уделять необ­
ходимое внимание контролю за
образованием зубного налета, осо­
бенно в случаях тяжелых форм забо­
леваний пародонта. Для успешного
лечения заболеваний пародонта тя­
желой степени и/или в случае про­
тезирования от пациента требуется
высокая степень мотивации и взаи­
модействия. Контроль за образова­
нием зубного налета, мотивация и
взаимодействие должны быть пред­
варительно оценены перед началом
лечения (Becker et al„ 1984; Neuman et ем неправильного прикуса, имею!
al„ 1994; Nieri et al., 2002). второстепенное значение (при­
чинно-следственную связь).
Уровень клинического 2. Патологический прикус служит
мастерства и знаний наиболее важным фактором мест­
ного характера.
Современная пародонтологиче- 3. Несмотря на то что традиционные
ская терапия трансформировалась в клинические факторы не надеж­
очень сложную специальность, тре­ ны в прогностическом плане, для
бующую разнообразных навыков, некоторых из них, как индивидуальных,
которые приходят только со време­ так и групповых, было показано, что они
нем, опытом, непрерывным образо­ более надежны и должны быть учтены
ванием и личным усердием. Быть эк­ при составлении прогноза:
спертом во всех областях терапии • патологический прикус;
сложно. С другой стороны, рамки на­ • подвижность зубов 1 ;
ших личных способностей не долж­ • неблагоприятное соотношение
ны ограничивать виды подходов к размеров коронки и корня;
лечению пациента или их успех. По­ ® увеличенная глубина зондиро­
этому мы должны реально оцени­ вания;
вать свои силы и взаимодействовать ® больший начальный уровень
с другими специалистами, обладаю­ потери кости.
щими лучшими навыками в требуе­ 4 Генотип предопределяет потен­
мой для пациента специализирован­ циальный риск в случае нелечен-
ной области. ных заболеваний пародонта.
5. Пациенты с повышенным уров­
нем ИЛ-1 могут быть успешно вы­
Риск лечения лечены, и данное состояние мож­
Barkman и Kois (2005) установили, но хорошо поддерживать на
что риск при лечении должен корре­ протяжении ряда лет без измене­
лировать и сопоставляться с прогно­ ния подходов к лечению.
зом для правильного заключения. 6. Курящих пациентов с повышен­
Авторы выделяют следующие диаг­ ным уровнем ИЛ-1 стоит относить
ностические параметры оценки ри­ к повышенной группе риска, тогда
сков и прогноза: как некурящих пациентов с нор­
1. Пародонтальные. мальным уровнем ИЛ-1 стоит рас­
2. Биомеханические: сматривать как людей с невысо­
• восприимчивость к кариесу; ким риском развития заболеваний
• порог структурных погрешно­ пародонта.
стей. 7. Курящих пациентов можно успеш­
3. Функциональные: но вылечить в том случае, если
« заболевания височно-челюст- они бросят курить.
ного сустава; 8. В случае адекватного контроля
в подвижность зубов. за образованием налета долгос­
4. Челюстно-лицевые. рочный успех более вероятен, а
Риски в челюстно-лицевой обла­ факторы риска нивелируются, за
сти основываются на внешнем виде исключением случаев с патоло­
зубов и способности врача достичь гией прикуса.
идеального расположения зубов,
гармонично сочетающегося с про­ 11. р И М С Ч а н И е . Исследовав взаимосвязь между лече-
порциями лица. нием заболеваний пародонта и курением, Kaldahl (1996) за­
ключил, что «несмотря на то что отрицательное влияние
П р и м е ч а Н И е . Barkman и Kois (2005) отметили, что курения на ход лечения поддерживалось на постоянном
по мере увеличения вероятности неблагоприятного исхода уровне или усиливалось с течением времени, терапия забо­
лечения и ухудшения прогноза выбор склоняется к восста­ леваний пародонта приводила к улучшению всех клиниче­
ских характеристик у всех групп пациентов».
новлению с применением имплантатов.
Резюме
1. Если пациент курит, другие кли­ ЮЙМдШИШМММЖШИ'МШ, S
1 НсС. 4 10 \ ВСЛИЧ И ВЦП подвижное! е>.
нические факторы, за исключени­ гном ( \icri. 20112).

Заключение
Важно отметить, что из 2610 зу­
бов (102 пациента), рассмотрен­
ных в работах Nieri и соавт. (2002)
и McGuire и Nunn (1999), только 99
были потеряны (3,8%). Изначальный
прогноз большей части этих зубов
был плохим или безнадежным (от­
ношение рисков 51,9). Это означа­
ет, что все эти случаи, независимо от
курения, генетических факторов и/или
клинических характеристик, могут быть
успешно контролируемы на протяжении
длительного времени (10-14лет). При про­
ведении сложного протезирования,
в том числе у пациентов с благопри­
ятным генотипом и/или курящих,
в качестве опор под мостовидные
конструкции должны быть исполь­
зованы только зубы с хорошим или
удовлетворительным прогнозом,
патология прикуса должна быть ис­
правлена. В конечном счете всег­
да следует помнить, что мотивиро­
ванный и содействующий пациент
очень часто может преодолеть мно­
гие, если не все негативные факторы,
равно как и наоборот (табл. 1.7).
Прогноз 23
Таблица 1.7. Перечень прогностических факторов
Благоприятные Неблагоприятные
НЕГАТИВНЫЕ ФАКТОРЫ
Местные факторы
1. Генотип
а. Повышенный уровень ИЛ-1 (PST+)
б. Нормальный уровень ИЛ-1 (PST-)
2. Курение
а. Некурящий
б. Заядлый курильщик
3. Парафункции (см. также прикус)
а. Компенсированные ношением назубной шины
б. Без использования назубной шины
4. Мотивация/взаимодействие
а. Низкий уровень налета
б. Высокий уровень налета
Системные факторы
1. «Неконтролируемое» системное заболевание
а. Диабет
б. Гиперпаратиреоидизм
в. Гипертиреоз
2. Нарушения питания
3. Употребление алкоголя и наркотиков
4. Стрессы
5. Ксеростомия
а 6. Прием лекарственных средств
а. Гидантоин (Дилантин)
б. Нифедрин/циклоспорин
8. Другое
а. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)
б. Нейтропения
в. Наследственный фиброматоз десны
АНАТОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Первичные факторы
1. Подвижность
а. Нет
б. + - 1
в. 1-1 +
г. 1 + - 2
Примечание. Подвижность может быть важным элементом при составлении прогноза. Потеря зубов отражается
отрицательно на долгосрочном прогнозе независимо от степени прикрепления
2. Начальная глубина зондирования
а. 0-3
б. 4-6
в. 7-10
Примечание. Чем больше начальная глубина зондирования, тем менее благоприятен прогноз.Увеличение зон­
дирования — крайне негативный прогностический фактор
3. Начальный уровень потери кости
а. 0-25%
б. 25-50% *
в. 50%
При иечание. Начальный уровень потери кости служит более надежным прогностическим фактором, нежели
уровень оставшейся кости. Сравнивая данные традиционной рентгенографии с данными компьютерной ради-
овизиографии, Khocht и соавт. (2003) обнаружили разницу между ними: цифровые снимки «чаще, нежели тра­
диционные снимки, выявляли участки с потерей костной ткани от начальной до умеренной»
4. Соотношение длин клинической коронки и корня зуба
а. 1:2 - 1:1,5
б. 1:1,5-1
В. 1:1
5. Топография кости (в участке направленной костной регенерации)
а. Горизонтальная потеря кости
б. Внутрикостные дефекты (2-3 стенки)
в. Боковая сторона (1 стенка)
Примечание. Чем глубже костный дефект, тем больше регенеративный потенциал костной ткани и благоприят­
нее прогноз
6. Дефекты фуркации
а. Отсутствуют
б. I класса
в. II класса (ранняя форма)
г. Глубокие дефекты И и III класса
Примечание. Глубокие дефекты II и III класса поддаются лечению с применением индивидуального подхода, но
для опорных зубов могут быть применены гемисекция и ампутация корня
24 ОСНОВЫ
Таблица 1.7. Перечень прогностических факторов
(продолжение)
Благоприятные Неблагоприятные
7. Окклюзия
Примечание. Было показано, что повышенная или возраста* ощая подвижность харак теризуется «значительной
отрицательной корреляцией со степенью благоприятного i прогноза». Поэтому каж:дый фактор или сочетание
факторов, способствующих большей подвижности зуба, та кже являются значимым:и
а. Стабильная ✓
б. Нестабильная (отсутствующие зубы; разрушение
дистальных зубов; протрузия; глубокий прикус; па­
тологические смещения; скученность зубов; кон­
такты во фронтальной области, наличие баланси­ ✓
рующей стороны, перелом зуба, температурная чув­
ствительность; патологическая стираемость зуба в
сочетании с другими признаками)
в. Парафункции, не компенсированные ношением
назубной шины
✓
1. Бруксизм ✓
2. Стискивание зубов ✓
г. Вибрации ✓
д. Первичная травма ✓± 1
е. Вторичная травма ✓
ж. Прогрессирующая подвижность ✓
Примечание. Если первичная травматическая окклюзия не» южет быть скорректирос>ана с целью снижения под-
вижности, зуб следует рассматривать как спорный
з. Результаты рентгенологического исследования: окклюзионная травма
распространение воспаления по пародон-
тальной связке на ‘/, высоты гребня
уплотнение компактной пластины
в расширение периодонтальной щели в апи­
кальной части
Примечание. Эти данные рентгенографии указывают на воз можное наличие окклюз:ионной травмы и требуют
дальнейшей проверки прикуса
Вторичные факторы
1. Форма коронки
а. Колоколообразная ✓
б. Овальная ✓
2. Форма корня
а. Длинный и уплощенный ✓
б. Короткий ✓
в. Конический ✓
г. Изогнутый (раздвоенный) ✓
3. Степень оголения корня
а. Невыраженная ✓
б. Выраженная ✓
4. Резорбция
а. Подлежит восстановлению ✓
б. Не подлежит восстановлению ✓
Факторы коррекции
■ Ампутация корня ✓
■ Гемисекция ✓
■ Удлинение клинической коронки ✓
■ Ортодонтическая экструзия ✓
в. Склонность к кариесу
■ Низкая ✓
и Высокая (весомое указание к использованию ) имплантатов) ✓
5. Моляры
а. Ствол корня
■ Длинный ✓
Короткий ✓
б. Эмалевый рельеф ✓
в. Форма корня
Дивергентная ✓
• Конвергентная ✓
г. Длина корня
Длинный ✓
Короткий ✓
 Прогноз 25
Таблица 1.7. Перечень прогностических факторов
(окончание)
1 Благоприятные Неблагоприятные
6. Дополнительные опоры для протезирования
а. Мало
и Высокая степень прикрепления ✓
■ Ненадежное прикрепление ✓
б. Много
а Высокая степень прикрепления ✓
в Умеренная потеря прикрепления ✓
и Развитая потеря прикрепления ✓
7. Эндодонтия/состояние пульпы
а. Интактная пульпа ✓
б. Пульпит
ш Обратимый ✓
Необратимый ✓
в. Ранее пролеченный зуб по поводу осложненного кариеса
в Удовлетворительное лечение ✓
Неудовлетворительное
Поддается повторному лечению ✓
Не поддается ✓
Примечание. Повторное вмешательство не гарантирует успешный исходи может привести к перелому вследст­
вие истончения тканей зуба. Хирургическое лечение повреждений более 5 мм бессмысленно

г. Оставшийся апикальный участок

Равный изначальному повреждению ✓-
Меньший, нежели начальное повреждение ✓
Больший, нежели начальное повреждение ✓
д. Эндопериодонтальные повреждения ✓
е. Зубная боль неизвестной этиологии
Перелом ✓
Несостоятельное эндодонтическое
вмешательство
✓
26

Основы пародонтальнон хирургии

Основные видь: 3. Полнослойный (слизисто-надкостнич­ ратинизированной десны и ис

ный) лоскут. Подобный лоскут по­ пользуется прежде всего па нёбе, j
разрезов зволяет получить хороший обзор области гипертрофии десны или i
Заболевания пародонта много­ и доступ для проведения кост­ зонах, где в связи с ограниченныл
факторны по своей природе, масшта­ но-пластических операций (в том доступом невозможно произвести
бу и виду возникающих поврежде­ числе восстановительных, а так­ внутренний скошенный разре:
ний тканей (например, патология же направленных на устранение (рис. 2.2, Е).
слизистой оболочки, десны, дефекты костных карманов), перемещения В табл. 2.1 и 2.2 проведено сравне
костной ткани, гипертрофия десны), уздечки, сохраняет кератинизи- ние различных лечебных манипуля
этим обусловлено большое количе­ рованную часть десны. Разрез мо­ ций. Информацию, представленнук
ство различных методик лечения жет быть внутрибороздковым, по в этих таблицах, можно использо
(рис. 2.1). Не существует единого подхода гребню кости или внутренним вать только в качестве общих прин
к какой-либо отдельной проблеме или ма­ скошенным, в зависимости от объ­ ципов при выборе методов лечения
нипуляции. Уровень подготовки, ква­ ема имеющейся прикрепленной В табл. 2.3 предложен сравнитель
лификация, понимание задач и цели ткани (рис. 2.2, С). ный анализ различных хирургиче
влияют в итоге на принятие оконча­ 4. Неполный или расщепленный (слизистый) ских методик.
тельного решения о выборе спосо­ лоскут. Лоскут, позволяющий со­
ба лечения. Ниже приводится список хранить надкостницу. В дан­
основных видов пародонтологиче- ном случае расщепляющий раз­ Классификация
рез проводится параллельно
ских разрезов.
1. Кюретаж. Удаление внутреннего поверхности кости. Применяется
хирургических
эпителиального слоя, эпители­ в основном в зонах с тонкой кост­ манипуляций
ального прикрепления деснево­ ной пластиной и при выполнении
го кармана и подлежащей воспа­ слизисто-десневых оперативных Коррекция десневых
ленной соединительной ткани с вмешательств (рис. 2.2, Я).
внутренней поверхности кармана. 5. Модифицированный полнослойный (сли­ карманов
Это закрытый метод хирургиче­ зисто-надкостничный) лоскут. Ло­
ского вмешательства, (рис. 2.2, А). скут, при котором на первой ста­ Закрытые процедуры:
2. Гингивэктомия. Иссечение ткани де­ дии выполняют гингивэктомию 1. Кюретаж.
сны для удаления надкостной ча­ для устранения или уменьшения 2. Процедура по иссечению для об
сти пародонтальных карманов. глубины костного кармана, а за­ разования нового прикрепле
Эта процедура показана при гори­ тем проводят вторичный внутрен­ ния (ENAP) и модифицированна:
зонтальной потере кости и нали­ ний скошенный разрез по гребню ENAP
чии достаточной зоны кератини- кости. Эта методика требует до­ 3. Модифицированный лоскут Wid
зированной десны (рис. 2.2, В). статочной зоны неподвижной ке- man.
 Основы пародонтальной хирургии 27

Метод лоскутной радикальной

гингивэктомии 1862-1884
Несмещенный лоскут S.Robicsek Апикально смещенный лоскут
Cizezinky 1914 Neuman 1912
Bentler 1916 Widman 1916
Коронарно
смещенный лоскут
Norberg1926
Полулоскут Вся кость здоровая Смещенный лоскут
Kirkland 1931 (без некроза) Zemsky 1926
Kronfeid1935

модифицированным
лоскут
Kirkland 1936

Операции во
фронтальном отделе
верхней челюсти
Ingle 1952

Мукогингивальная Устранение
Создание
Углубление хирургия Обоснованность внутрикостных
физиологических
преддверия перед Goldman 1953 костной хирургии дефектов
контуров
протезированием Friedman 1957 Goldman 1950 Schluger1949 Goldman 1949

Десневое замещение Репозиция

Pushback1953 кератинизированной
Pouch 1953 десны
Kazanjian Nabers 1957
Латерально i
1936 смещенный лоскут \
Соскабливание использование
Grupe 1956 j
слизистой оболочки скошенного
и френэктомия 1954 разреза
1957

Stewart Апикально смещенный Расщепленный — Использование классификация

1954 лоскут 1960 латеральный двух вертикальных внутрикостных
лоскут разрезов дефектов
1964 1957 1958
Сепарация
надкостницы Апикальная неоныи доступ для
1961,1962 Из области Аутогенная
репозиция выполнения
. адентии костная стружка
Obwegeser лоскута вмешательств на кости
1964 1964
1956 _____ 1962______ 1963,1964
Двойной
лоскут 1963 Аллогенная
Двойной латерально Классификация
Модификация деминерализованная
смещенный лоскут лоскутов
Grupe 1966 лиофилизированная
Фиксированный 1963 1964 кость (АДЛК)
Elden-Mejchar длинный слизистый ___ 1965,1968
1963 лабиальный лоскут Непрерывный
1963 латерально Лоскут без Методика
«плоскость-скос» Сплющенная
смещенный репозиции
■И лоскут 1965 с нёбной стороны кость
1965
1967 1958,1965

Горизонтально Для устранения Трансплантаты

Косметическое i Наращивание смещенный дефектов с Дистальный из гребня
закрытие корня j гребня сосочковый вовлечением клин подвздошной
лоскут фуркации 1963,1964,1966 j кости
S.V.E. 1967 1968 1968
1976 Классификация Классификация
1968,1985 1983
Двойной Лоскутсо Расщепленный
Методика Трансплантация
сосочковый стимуляцией нёбный лоскут
занавески кости из лунок
Коронарно смещенный Техника лоскут надкостницы 1969
1969 1969
лоскут 1976,1986 наката 1979 1968 1968

Трансплантат в виде Костный

Свободные десневые Ретенция
накладки 1979,1983 сгусток
трансплантаты 1982,1985 волокон 1970
десны 1972
Двойной
латеральный Субэпителиальныи Субэпителиальныи
Костный
мостовидный соединительнотканный соединительнотканный
Модифицированный трансплантат из
лоскут 1985 трансплантат 1985,1986 трансплантат 1979,1982
лоскут области бугров
Widman 1974 1971
Лоскут по типу Методика формирования
конверта 1985 кармана 1980,1981
ENAP Костная
1976 смесь
Модифицированная или 1972
Полулунный
лоскут 1986 улучшенная методика 1985
Модифицированная
ENAP Направленная
1977 тканевая
Лоскут с Направленная тканевая
Методика сохранения регенерация
включением регенерация G-TAM
лунки зуба 1989 1985,1988,1991
тканей губ 1991 1991,1992 Полулунный Открытый
Небная модификация
лоскут кюретаж
для установки
_____ 1986_____ 1976
Направленная тканевая Направленная тканевая имплантата
регенерация для ? 1983 регенерация G-TAM1988 1990
Транс- Методика

Восстановление
■■ - ....... позициальный сохранения
вдм 1996 лоскут сосочков
десневых
1990 1988
сосочков Рис. 2.1. Историче­
1996
Сетчатый ский обзор. ВДМ - вне­
лоскут
Перемещенный трансплантат 1996 клеточный дермальный
матрикс
28 основы

Рис. 2.2. Схема основных разрезов. ( А ) Кюретаж и удаление воспаленной внутренней стенки кармана. ( В ) Гингивэктомия с последующим уда­
лением иссеченной ткани (обратите внимание, что разрез находится выше слизисто-десневого соединения (СДС). ( С ) Внутрибороздковый разрез
(а) и разрез по гребню (б) для полного слизисто-надкостничного лоскута. (D) Частичные разрезы для отслаивания соответствующих лоскутов.
( Е ) Модифицированные разрезы лоскутов для методики «плоскость-клин»
 Основы пародонтальнок хирургии 29
Таблица 2.1. Сравнение открытой (гингивэктомия) и закрытой Открытые процедуры:
(лоскутной) операций 1. Гингивэктомия:
Открытая Закрытая (расщепленный • обработка вращающимися ре­
Показатель жущими инструментами;
(гингивэктомия) или полнослойный лоскут)
Заживление Вторичным натяжением Первичным натяжением • межпроксимальная деэпители-
Время, требуемое для завершения зация;
Быстро Медленнее
операции • операции в области внутри-
Образование нового прикрепления Нет Возможно костных карманов.
Степень сложности Низкая Высокая 2. Методика Prichard для заполнения
Послеоперационная кровоточивость Да Минимальная костного дефекта.
Обзор для проведения костной хирургии Недостаточный Хороший
Возможность устранения неровностей и
Наравленная тканевая регенерация.
Недостаточная Хорошая
дефектов Направленная костная регенерация.
Сохранение кератинизированной десны Нет Да
Коррекция слизисто­
Таблица 2.2. Сравнение полного и частично расщепленного десневой патологии
лоскута
Полный лоскут Частично
Сохранение существующей кератинизиро­
Показатель (слизисто- расщепленный лоскут
ванной части десны:
надкостничный) (слизистый)
1. Апикально смещенный (переме­
Первичным
Заживление Вторичным натяжением щенный) лоскут:
натяжением
Степень сложности Средняя Высокая • полный;
Удаление кармана Да Да • частично расщепленный.
Остеохирургия, резекционная или индуктивная Да Пет 2. Френэктомия или френотомия.
Сохранение надкостницы Нет Да 3. Модифицированный лоскут
Смещение уздечки Да Да Widman.
Увеличение зоны кератинизированной десны Нет Да
Увеличение зоны неподвижной кератинизиро­ Увеличение существующей зоны кератини­
ванной десны
Да Да
зированной части десны:
Совместимость с другими слизисто-десневыми
процедурами
Нет Да 1. Отслаивание слизистой оболоч­
Разнообразие швов Мало допустимо Допустимо ки.
Истончение тканей пародонта — дегисценция 2. Отделение надкостницы.
или фенестрация
Нет Да 3. Латерально смещенный лоскут (на
Кровоточивость и повреждения ткани Ограничены Большие ножке):
• полный;
• частично расщепленный;
• усиленный надкостницей;
Операция • полный или частично расще­
пленный.
по исправлению 4. Сосочковые лоскуты:
4. Апикально смещенный (переме­ костных деформаций • двойной сосочковый;
щенный) лоскут: и процедуры для • развернутый сосочковый;
• ПОЛНЫЙ; • горизонтальный сосочковый.
•полный или частично расще­ увеличения толщины 5. Операция Edlan-Mejchar, поднад-
пленный; кости костничное вестибулярное растя­
• расщепленный надкостнич­ жение или двойной латеральный
ный. мостовидный лоскут1 .
5. Нёбный лоскут: Закрытые процедуры: 6. Свободный десневой аутотран-
« ПОЛНЫЙ; 1. Полный или частично расщеплен­ сплантат:
• частично расщепленный. ный лоскут: • частичный;
6. Операция дистальным клиновид­ • апикально смещенный лоскут; • полный.
ным лоскутом: • несмещенный лоскут; 7. Соединительнотканный ауто­
• в области бугра; • модифицированный лоскут; трансплантат.
• в ретромолярной области. • модифицированный лоскут 8. Субэпителиальный соединитель­
Widman. нотканный трансплантат.
Открытые процедуры: 2. Операция дистальным клиновид­
1. Гингивэктомия. ным лоскутом.
2. Гингивопластика. 3. Нёбный лоскут. 1 Туннельная нтибулирнаи пластика. Примеч. ped
зо ОСНОВЫ
Таблица 2.3. Сравнительный анализ хирургических вмешательств пяти типов

Снятие назубных отложений и сглаживание по­

верхностей корней для удаления твердых назуб­
Кюретаж ных отложений, зубного налета, цемента корня
Кюретаж внутренней воспаленной стенки паро-
донтального кармана

Обследуй ie пародонтальный карман с помощью

зонда
Сделайте внутренний скошенный разрез на всю
Процедура по иссечению
глубину кармана
для образования нового
Удалите иссеченный эпителий и грануляции
прикрепления
Сгладьте поверхность корней
Установите лоскут и зафиксируйте его швом на
предоперационном уровне

Первичный разрез составляет 0,5-1 мм от края

десны до гребня кости
Откиньте лоскут на 2-3 мм от кости. Внутрибо­
роздковый разрез под углом в 2°
Модифицированный ло­ Горизонтальный разрез по гребню кости под
скут Widman углом 3°
Удалите эпителий и грануляционную ткань
Удалите поддесневые отложения и сгладьте по­
верхность корней
Ушейте лоскут с помощью прерывистых швов

Внутрибороздковый разрез, по гребню или ве-

стибулярно скошенный
Апикально смещенный
Трансплантация завершена, лоскут отсепариро-
полный лоскут
ван от кости
Лоскут смещен апикально и ушит

Разрез по гребню. Лезвие скальпеля расположе­

но параллельно оси зуба
Апикально смещенный Лоскут смещается при рассечении
частично расщепленный Надкостница сохранена на кости
лоскут Лоскут аппкально смещен у альвеолярного греб­
ня или под ним

Приводится по: Kinoshita S, Wen RC. Color atlas of periodontics. St. Louis: Mosby-Year Book; 1985.
 Основы пар@денталышй хирургии 31

Методики, обычно 4. Протезирование. ния) они должны быть терапев­

тически компенсированы. Лекар­
используемые для Методики, часто исполь­ ственные средства необходимо
покрытия корня зуемые для реконструк­ выписывать с осторожностью,
а медицинские консультации и
Лоскуты на ножке (полные или частичные): ции десневых сосочков
предоперационные лаборатор­
1. Латеральпо смещенные лоскуты.
2. Двойные сосочковые лоскуты. 1. Трансплантаты из соединитель­ ные исследования должны про­
3. Коронарно смещенные лоскуты. ной ткани. водиться в соответствующих уч­
4. Лоскуты, усиленные надкостни­ 2. Костный/соединительнотканный реждениях. Важно отметить, что
цей. трансплантат. в историю болезни входят так­
5. Серповидный лоскут. же пункты о злоупотреблении
6. Повернутый или перемещенный Противопоказания к про­ наркотиками, проведении ге­
лоскут на ножке. мотрансфузий, возможном аль­
ведению оперативного
тернативном образе жизни для
Свободные десневые аутотрансплантаты: вмешательства на паро- определения риска СПИДа или
1. Полные.
ДОНТе (Lindhe, 2003) ВИЧ. Все это должно сопрово­
2. Частично расщепленные.
1. Жалобы пациента.
ждаться внутриротовым обсле­
Субэпителиалъный соединительнотканный 2. Сердечно-сосудистые заболевания: дованием (на предмет наличия
трансплантат. • некомпенсированная артери­ язвенных поражений, кандидо-
альная гипертензия; за, волосатой лейкоплакии).
Бесклеточные кожные матриксные
трансплантаты. • стенокардия; Примечание. Лучшая защита против СПИДа и ге­
• инфаркт миокарда; патита — это соблюдение правил асептики, антисептики и
Направленная тканевая регенерация: • антикоагулянтная терапия; тщательная стерилизация.

1. Нерезорбируемая. • ревматический эндокардит, вро­

2. Резорбируемая. жденные пороки сердца и сер­ 2. Показатели артериального давле­
дечно-сосудистые имплантаты. ния крови должны быть отражены
Методики, обычно 3. Трансплантация органов.
в истории болезни.
4. Нарушения кровоснабжения.
используемые для 5. Гормональные нарушения:
3. К хирургическому этапу лечения
аугментации кости • некомпенсированный диабет; следует приступать только после
• дисфункция надпочечников. того, как будет завершен этап сана­
Соединительнотканный трансплантат: 6. Гематологические нарушения: ции полости рта, произведено уда­
1. Мешочная манипуляция. • рассеянный склероз и болезнь ление назубных отложений, сгла­
2. Соединительнотканный тран­ Паркинсона; живание поверхностей корней
сплантат/коронарно смещенный • эпилепсия. зубов, после всех необходимых
лоскут. 7. Курение — скорее ограничиваю­ восстановительных, протетиче-
3. Соединительнотканный тран­ щий фактор, нежели противопо­ ских, эндодонтических, ортодон-
сплантат на ножке. казание.
тических этапов, манипуляций по
4. Покрывающий межзубный тран­ Пр Ж ШС Ч Я Н И£. Обратите внимание на тот факт, что ни коррекции окклюзии, а также эта­
сплантат. одна народонтологическая операция не может быть проведе­
на при наличии противопоказаний, прежде чем будет полу­ пов по стабилизации прикуса и
5. Межзубный трансплантат.
чено заключение врача-терапевта о состоянии пациента. шинированию .Без соответствующего
контроля над назубными отложениями
Методики, обычно нет необходимости в оперативном

используемые для Общие хирургические вмешательстве.

4. Информированное согласие па­
заполнения альвеолы аспекты циента на оперативные вмеша­
тельства должно быть получено
1. Основная методика: Предоперационные в любом случае, а также обяза­
• костно-пластический материал аспекты тельным требованием являет­
для заполнения альвеол;
ся отражение состояния тканей
• соединительнотканный тран­ 1. Необходимо тщательно изучить
сплантат. историю болезни пациента. При пародонта в истории болезни
2. Материалы для обтурации альвео­ наличии системных соматиче­ (включая состояние мягких тка­
лы зуба. ских заболеваний (таких как ар­ ней, глубину пародонтальных
3. CollaPlug (Sulzer Medica, Carlsbad, териальная гипертензия, диабет карманов, результаты рентгено­
California). или геморрагические наруше­ логических исследований и т. д.).
32

Обзор хирургического
вмешательства
2. Все разрезы должны быть четки­ сти, что может привести к потере
1. Выбор хирургической манипуля­ ми и плавными. В результате нере­ кости, образованию дегисценций
ции должен основываться на сле­ шительных действий обычно по­ или фенестраций.
дующих параметрах: лучаются неровные, рваные края 7. Заживление первичным натяже­
• простота проведения вмеша­ лоскута, на заживление которых нием предпочтительнее, чем вто­
тельства; требуется больше времени. ричным.
• предсказуемость; 3. Все разрезы должны быть прове­ 8. Для обеспечения адекватной ва-
• эффективность; дены с максимальным сохранени­ скуляризации основание лоску­
• слизисто-десневые показатели; ем зоны кератинизированной де­ та должно быт ь такой же ширины,
• топография подлежащей кости; сны, что в будущем уменьшит риск как и коронарная часть лоскута.
• анатомические и физиологиче­ повторных оперативных вмеша­ 9. Необходимо иссечь все патологи­
ские ограничения (например, тельств. чески измененные ткани для обес­
анатомически маленький рот, 4. Дизайн лоскута должен обеспечи­ печения быстрого заживления и
повышенный рвотный рефлекс, вать хороший обзор и адекватный предотвращения роста грануля­
топография ментального от­ доступ. ционной ткани.
верстия); 5. Необходимо избегать вовлечения 10. Необходимо правильно зафикси­
• возраст и системные заболева­ в операционное поле прилегаю­ ровать лоскут, чтобы предотвра­
ния (например, сердечная арит­ щих не задействованных в опера­ тить смещение, излишнее крово­
мия и шумы, диабет, лучевая те­ ции участков тканей. течение, образование гематомы,
рапия в анамнезе, гипотиреоз, 6. Дизайн лоскута должен предо­ обнажение кости и возможное ин­
гипертиреоз). твратить излишнее обнажение ко­ фицирование раны.

Виды швов и техника их наложениия
Цели
Хирургический шов позволяет со­
поставить края раны или сдавить
кровеносные сосуды с целью оста­
новки кровотечения.
Цели наложения швов:
1. Адекватное натяжение краев раны
при ушивании без образования
мертвых пространств, но однов­
ременно достаточно свободное,
чтобы избежать ишемизации и не­
кроза мягких тканей.
2. Осуществление гемостаза.
3. Заживление раны первичным на­
тяжением.
4. Обеспечение поддержки краям
раны до момента полного зажив­
ления либо того момента, когда
необходимость в поддержке сни­
зится.
5. Уменьшение боли в послеопера­
ционном периоде.
6. Предотвращение резорбции и об­
нажения костной ткани при уве­
личении сроков заживления.
7. Обеспечение надлежащего поло­
жения лоскута.
Шовный материал
Хирургические швы используют­
ся для закрытия ран с доисториче­
ских времен (50 тыс. — 30 тыс. лет
до и. а). Первое упоминание в лите­
ратуре датировано 4 тыс. лет до н. э.
(Macht и Krizek, 1978). За всю исто­
рию медицины использовались са­
мые различные материалы: золото,
серебро, пепька, фасция, волос, лен и
кора, однако ни один из них не обла­
дал желаемыми характеристиками.
Критерии идеального
шовного материала
Идеальный шовный материал, по
мнению Postlethwait (1971), Varma и
соавт. (1974) и Ethicon (1985), должен
обладать следующими характери­
стиками:
1. Гибкость (для облегчения форми­
рования узлов).
2. Стабильность узлов.
3. Возможность стерилизации.
4. Достаточная эластичность.
5. Неаллергеиность.
6. Достаточная прочность при рас­
тяжении, необходимая для зажив­
ления раны.
7. Химически биодеградируемый
материал для предотвращения его
фагоцитоза как инородного тела.
За исключением покрытого ви-
крила (Ethicon, Somerville, New Jer­
sey), ни один из шовных материа­
лов, известных в настоящее время,
не удовлетворяет всем критериям.
В табл. 3.1 представлены различные
материалы, используемые в пародон-
тологин: натуральные, синтетиче­
ские, резорбируемые (разрушаемые
33
энзимами или в результате гидроли­
за) и нерезорбируемые.
Применение
1. Шелк и синтетические шовные
материалы используются наибо­
лее часто.
2. Кетгут используется в случаях сни­
жения интенсивности регенератив­
ных процессов, когда необходимо
обеспечить приживление тран­
сплантата у пациентов молодого
и зрелого возраста. Ограничения,
связанные с физическими харак­
теристиками кетгута, не позволяют
использовать его повседневно.
3. При использовании кетгута (про­
стого или хромированного) целе­
сообразно погрузить упаковку в
теплую воду на полчаса и при от­
крытии ее аккуратно, но с усили­
ем потянуть за нить. Это позволит
распрямить нить и избежать воз­
никновения узелков. И наконец,
смазывание нити вазелином или
стерильным костным воском по­
зволит предотвратить ее ломкость.
Мри W( Не относится к нитям Eiliicon.
4. Хирургическая мононить рекомен­
дована при проведении трансплан­
тации кости с целью предотвра­
щения эффекта разволокиения, а
также уменьшения воспалитель-
34 ОСНОВЫ
 Виды швшв и техника их наложения
ной реакции. Позволяет длительно Узлы и способы их
сохранять швы (10-14 дней).
5. Шовные материалы Gore-Тех (Flag­ завязывания
staff, Arizona) и Vicryl с покрытием «Надежность шва — это способ­
рекомендованы для проведения ность узла и материала обеспечить
операций направленной тканевой соприкосновение тканей во время
регенерации. заживления» (Thacker et al, 1975). Не­
состоятельность шва обычно явля­
ется результатом развязывания узла
Выбор материала вследствие его ослабления или раз­
Выбор используемого материала рыва. Прочность узла всегда мень­
зависит от следующих факторов: ше, чем сила натяжения материала
1. Хирургическая процедура: в момент приложения усилия, ме­
• Пластическая процедура стом разрыва нити всегда являет­
Размер нити от 4-0 до 6-0. ся узел (Worsfield, 1961; Thacker et
Размер иглы Р-3‘. al., 1975). Это происходит из-за того,
Материал — хромированный что силы, возникающие внутри узла
кетгут, шелк, мононить. во время его натяжения, приводят к
• Регенерация разрыву. Ослабление узла, или его
Размер нити от 3-0 до 5-0. надежность, определяется коэффи­
Размер иглы Р-3; RT-16 2 . циентом трения, возникающего вну­
Материал — Gore-Tex, Vicryl. три узла (Price, 1948; Hermann, 1971).
• Апикально перемещенный ло­ Это обусловлено свойствами мате­
скут риала, диаметром нити шовного ма­
Размер нити 4-0. териала и типом узла. Мононить и
Размер иглы Т-1; FS2; Р-3- нити с покрытием (тефлон, силикон)
Материал — шелк. имеют низкий коэффициент тре­
• Ушивание надкостницы ния и высокую степень ослабления, а
Размер нити 4-0 или 5-0. плетеные и крученые нити, такие как
Размер иглы J-1; Р-3. непокрытый Dacron и кетгут, облада­
Материал — шелк. ют более высокой надежностью по
• Экстракция зуба причине большего коэффициента
Размер нити 3-0 или 4-0. трения (Taylor, 1938).
Размер иглы FS-2; Х-1. Интересно отметить, что основ­
Материал — шелк. ной шовный материал — шелк, ко­
2. Биосовместимость3 . торый весьма удобен для исполь­
3. Клинический опыт и предпочте­ зования, хотя по прочности и 1. Хорошо завязанный узел должен
ния. надежности он уступает другим ма­
4. Консистенция и толщина ткани териалам (Hermann, 1971). Шелк так­
лоскута. же вызывает выраженную степень
5. Соотношение скорости рассасыва­ реакции ткани (Postlethwait, 1968;
ния и времени регенерации ткани. Taylor, 1978), но при пропитывании
Табл. 3.2 демонстрирует характе­ воском или силиконом снижает ре­
ристики и области применения ре- акцию ткани, предотвращая разво-
зорбируемых и нерезорбируемых локнение, однако при этом снижает­
шовных материалов. ся надежность узла (Hermann, 1971).
Выбор способа завязывания узла за­
Н р к М е Ч а и и е. В связи с тем. что шелк - это много-
нитный материал, который может «волокннться*, он не мо­ висит от предпочтений хирурга.
жет быть выбран в качестве шовного материала в случаях, Надежность узла — величина пере­
когда требуется использование стерильных материалов (на­
пример, имплантатов, костных трансплантатов, методик
менная, даже у одного и того же кли­
направленной тканевой или костной регенерации), или в нициста в разное время она может
случае инфицирования (Silverstein и Kurtzman, 2005). Иде­
различаться (Hermann, 1971).
альным материалом для этих процедур является растяну­
тый полт етрафторэтилен. Процесс завязывания узла состо­
ит из трех частей (рис. 34) (Thacker
1
et al, 1975):
Маленькие иглы (Р-3) труднее проходят
через межпроксимальные зоны дисталь­ 1. Формирование из узла петли
ных зубов. (рис. 34,4).
2 Gore-Тех. 2. Сам узел состоит из нескольких
3 Эти рекомендации не относятся к микро­
хирургическим вмешательствам.
витков (рис. 34, В), каждый из ко-
35
торых представляет собой два пе­
реплетения.
3. «Ушки» — это отрезанные концы
шва.
На рис. 3-2 мы видим четыре шва.
которые наиболее часто исполь­
зуются в пародонтальной хирур­
гии. В своих исследованиях Thacker
(1975) обнаружил, что «бабий» узел
наименее надежен и всегда требует
большего количества витков или за­
тягиваний, чтобы добиться той же
прочности, что и при прямоугольном
или хирургическом узле. Для матери­
алов с низким коэффициентом тре­
ния (мононить или покрытые нити)
рекомендуется использовать пло­
ские витки со всеми дополнительными
витками с перекрещиванием. Противо­
показано оставлять слишком корот­
кие «ушки» ниток у швов, т. к. если
сокращение нити превзойдет длину
«ушек», то узел развяжется. Плохо за­
тянутые швы обладают самой высо­
кой степенью сокращаемости, в то
время как для прочных узлов сокра­
щаемость не имеет особого значе­
ния.
Принципы наложения
швов
Ethicon (1985) рекомендует сле­
дующие принципы завязывания уз­
лов:
быть крепким, прочным и затяну­
тым так, чтобы не произошло раз­
вязывания.
2. Для предотвращения проникновения
бактерии узлы нельзя располагать
на линии разреза.
3. Узлы должны быть маленькими,
«ушки» — короткими (2—3 мм).
4. Необходимо избегать чрезмерно­
го натяжения при использовании
тонкого материала, т. к. узел может
разорваться.
5. Нельзя дергать за нить — она мо­
жет порваться.
6. Для того чтобы избежать сдавли­
вания и скручивания материала,
нельзя сжимать нити зажимами и
иглодержателями, за исключени­
ем случаев, когда свободный ко­
нец завязывается.
7. Не затягивайте узел слишком
сильно, потому что может прои-
36 основы
 Виды швов и техиика их наложения 37
зойти некроз ткани. Затягивание узла не должно вызы­
вать ишемизацию мягких тканей.
8. Нужно натягивать один из концов во время завязывания
узла, чтобы не ослабить первую петлю.
9. Для завязывания хирургического узла нет необходимо­
сти делать более двух витков, однако дополнительные
витки все же усиливают прочность узла.
10. <-Бабий> узел, швы из мононити, нити с покрытием тре­
буют дополнительных витков для большей прочности и
предотвращения сокращаемости узла. Викрил с покры­
тием не будет развязываться при четырех витках, т. е.
двух полных квадратных узлах.
Снимать швы необходимо настолько атравматично и ак­
куратно, насколько это возможно. Ethicon (1985) рекомен­
дует придерживаться следующих принципов при снятии
швов:
1. Операционное поле должно быть обработано переки­
сью водорода для удаления с поверхности швов фраг­
ментов некротизированных тканей, крови и плазмы.
2. Необходимо использовать острые шовные ножницы
для того, чтобы подрезать петлю одного или несколь­
ких швов около зуба. Целесообразно использовать зонд
№ 23 для того, чтобы подцепить швы, если они находят­
ся в борозде или вдавлены в мягкие ткани. Это поможет
предотвратить повреждение мягких тканей и возникно­
вение болевого синдрома.
3. В настоящее время для снятия швов используют нож­
ницы для хлопка. Месторасположение узелков должно
быть отмечено, чтобы они были сняты первыми. Это по­
может предотвратить излишнее повреждение под ло­
скутом.
11 р II и е Ч a U U е. Швы следует удалять через -10 дней, чтобы предотвратить эпителпза-
цию вокруг них.

Хирургические иглы
Большинство хирургических игл изготавливаются из
легированной стали и обрабатываются микросиликоном
для уменьшения травмирования ткани, а также имеют
острый кончик, подвергаемый электрохимической поли­
ровке (Ethicon, 1985). Хирургическая игла состоит из трех
частей (рис. 3.3):
1. Игольное ушко — изготавливают путем прессования
или обжима (безушковая игла). Игла и нить являются
единым целым для уменьшения травмы.
2. Тело иглы — наиболее широкая часть, за которую произ­
водится захват иглы инструментом. Форма сечения этой
части различна (круглая, овальная, треугольная, трапе­
циевидная или уплощенная с обеих сторон).
3. Кончик иглы — это участок от острия до наиболее ши­
рокого в сечении участка иглы. Форма кончика также
бывает различной (стандартно режущая, обратно режу­
щая, с боковой заточкой, колюще-режущая, колющая, ту­
пая) (рис. 3.4).

Длина иглы — это расстояние между кончиком и ушком иглы.

38 ОСНОВЫ
Кончики
Кончики
Сторона
врача
Натяжение
Натяжение Виток
Узел

Петля Петля

Рис. 3.1, Анатомия узла.

(Л) Различные составляющие
узла до его завязывания.
(В) Законченная анатомия
узла

7- Квадратный узел 2- Бабий узел

3- Хирургический узел 2- 7 4- Хирургический узел 2-2

Рис. 3.2. Виды узлов

2. Захват иглы нужно производить

Радиус иглы — это расстояние от центра
круга до тела иглы, если бы изгиб иглы
был продолжен до полного круга.
Выбор иглодержателя
Ethicon (1985) дает следующие
рекомендации при выборе игло­
держателя:
1. Иглодержатель должен соответ­
ствовать по размеру игле (чем
меньше игла, тем меньше инстру­
мент).
в промежутке между одной чет­
вертью и половиной расстояния
от ушка до кончика (рис. 3.5).
3. Кончики браншей иглодержате­
ля должны сходиться до того, как
остальные части браншей войдут
в контакт.
4. Игла должна быть надежно зафик­
сирована между браншами игло­
держателя, не качаясь, не повора­
чиваясь и не вращаясь.
5. Нужно избегать чрезмерного сжа­
тия браншей инструмента (закры­
вать иглодержатель рекомендует­
ся до первого или второго щелчка,
т. к. это помогает предотвратить
повреждение и образование насе­
чек на игле).
6. Хват иглодержателя производит­
ся таким образом, чтобы он всег­
да направлялся большим пальцем
руки хирурга.
7. Не рекомендуется надавливать
пальцем на мягкие ткани, т. к. это
 Виды швов и техника их наложения 39

КОНЧИК

УШКО

АНАТОМИЯ ИГЛЫ

ДИАМЕТР ИГЛЫ

ТЕЛО ИГЛЫ

ДЛИНА ИГЛЫ

Рис. 3.3. Анатомия иглы. Хирургические иглы отличаются друг от друга в зависимости от частей длины окружности, которую они описывают.
Кривизна большинства хирургических игл для пародонтальной хирургии - 3/8 или 1/2. Изображены части иглы

Колющая игла

Традиционно Обратно Режущий

режущая игла режущая игла кончик Тупоконечная
игла

Рис. 3.4. Режущие игл

Внешний вид и попереч
сечение различных фор
режущих игл. Действие
диционно режущей и обратно ТРАДИЦИОННО РЕЖУЩАЯ ИГЛА ОБРАТНО РЕЖУЩАЯ ИГЛА
режущей игл
40 ОСНОВЫ
может привести к прокалыванию
перчатки.
Положение иглы
в мягких тканях
Ethicon (1985) предлагает следую­
щие принципы расположения иглы в
мягких тканях:
1. Усилие всегда направляйте по
ходу кривизны иглы.
2. Швы накладывайте со стороны
подвижной ткани по направле­
нию к неподвижной.
3. Не ушивайте слишком большой
участок ткани маленькой иглой,
это может затруднить ее выведе­
ние.
4. Используйте только острые иглы с
минимальным усилием. Своевре­
менно заменяйте тупые иглы.
5. Производите захват иглы в проме­
жутке от одной четверти до поло­
вины расстояния от ушка. Не фик­
сируйте иглу в области ушка, это
может привести к деформации
или перелому иглы. Захват в об­
ласти кончика иглы приводит к
образованию насечек (см. рис. 3.5 ):
• перед наложением шва поме­
стите иглодержатель в пере­
дней половине иглы в несколь­
ких миллиметрах от кончика,
как показано на рис. 3-5.
6. Игла должна прокалывать ткань
под прямым углом:
• не прикладывайте избыточно­
го усилия при проведении иглы
сквозь ткани.
7. Избегайте выведения иглы из тка­
ней за кончик, т. к. это может при­
вести к повреждению или за­
туплению кончика. Старайтесь
захватить иглу как можно дальше
от кончика.
8. Отступайте от края ткани
(> 2-3 мм) для предупреждения
разрыва ткани.
Техника наложения
швов
При наложении швов, как с захва­
том, так и без захвата надкостницы,
используют различные методики:
1. Узловые швы:
• восьмерка;
« направленная по окружности
петля;
• матрасные — вертикальные или
горизонтальные;
• внутрисосочковый.
2. Непрерывные швы:
• сосочковый обвивной;
» вертикальный матрасный;
• замковый.
Выбор способа наложения шва
или их комбинаций зависит от лич­
ных предпочтений хирурга, его под­
готовки и клинического опыта, а
также от особенностей хирургиче­
ского вмешательства.
Ушивание
надкостницы
Наложение периостальных швов
обычно требует сноровки в форми­
ровании лоскута и расположения
швов. Основное требование — ис­
пользование маленьких игл (Р-3),
тонких нитей (от 4-0 до 6-0) и со­
ответствующего иглодержателя. Пе­
риостальные швы позволяют точно
расположить лоскут и стабилизиро­
вать его.
Техника
Наложение периостального шва
проводят в пять этапов (Chaiken,
1977), как показано на рис. 3.6:
1. Прокалывание. Кончик иглы распола­
гают перпендикулярно (90°) к по­
верхности мягких тканей и подле­
жащей кости. Затем ее полностью
вводят через ткани до контакта с
костью. Это отличается от обыч­
ного наложения швов, когда игла
вводится под углом 30° (рис. 3.6,/1).
2. Вращение. Тело иглы поворачива­
ют вокруг кончика иглы в направ­
лении, противоположном тому, в
котором будут перемещать иглу.
Кончик иглы прижимают к кости
для того, чтобы не повредить и не
затупить его (рис. 5.6, В).
3. Скольжение. Кончик иглы прово­
дят по кости только па небольшое
расстояние. Необходимо соблю­
дать осторожность, чтобы не по­
вредить надкостницу (рис. 3.6, С).
4. Вращение. По мере того, как игла
проходит по кости, ее вращают по
оси, создавая окружность. В этом
случае игла не будет продвинута
сквозь ткани, не приподнимет и не
порвет надкостницу (рис. 3.6, D. Е).
5. Вывод иглы. Конечный этап продви­
жения и вращения иглы — ее вы­
вод из ткани. Иглу вынимают из
ткани путем легкого надавливания
сверху, после чего игла прокалыва­
ет мягкие ткани. Если вы помогаете
при этом пальцем, то необходимо
соблюдать осторожность, чтобы
не нанести себе травму (рис. 3.6, F).
Прерывистые узловые
швы
Показания
1. Вертикальный разрез.
2. Вмешательства в области бугра
верхней челюсти и ретромоляр-
ной области.
3. Процессы регенерации костной
ткани с направленной тканевой
регенерацией или без нее.
4. Использование лоскута по Wid-
man, открытого кюретажа, непе-
ремещенного лоскута, апикаль-
но смещенного лоскута, когда
необходимо максимальное меж-
проксимальное закрытие раны.
5. Наличие области адентии.
6. Наличие частичного или расще­
пленного лоскута.
7. Использование внутрикостных
имплантатов.
Типы швов
На рис. 3.7 представлены четыре
наиболее часто используемых типа
прерывистых узловых швов:
1. Простой узловой, прямой или пет­
ля (рис. 3.7,4).
2. Восьмерка (рис. 3.7,5).
3. Вертикальный или горизонталь­
ный матрасный (рис. 3.7, С).
4. Внутрисосочковый (рис. 3.7, D).
 Виды швов и техника им наложения 41

Рис. 3.5, Правил ьный захват иглы. (Л) Правильны и захват иглы иглодержателем ближе к кончику от ее середины. (/Г) Игла
не повреждена. (В) Неправильный захват иглы за кончик. (В’) Кончик иглы поврежден. (С) Неправильный захват иглы вблизи
ушка. ( С) Сгибание иглы в результате неправильного захвата
42 ОСНОВЫ

Рис. 3.6. Швы с захватом надкостницы. (А) Введение иглы; кончик иглы расположен перпендикулярно кости. (В) Вращение
иглы вокруг копчика. (С, D) Игла двигается по кости под надкостницей. (Е) Вращение вокруг тела иглы позволяет кончику
выйти из надкостницы и мягких тканей. (F) Законченный периостальный шов

Рис. 3.7. Четыре прерывистых узловых шва. (Л) Простой узловой. (В) В виде восьмерки. (С) Вертикальный матрасный.
(D) Внутрисосочковый
Техника
Шов в виде восьмерки и
простой узловой шов
Ушивание начинают с щечной
поверхности в 3-4 мм апикальнее
от верхушки сосочка, предотвра­
тив разрыв истонченных сосочков.
Иглу сначала вводят с внешней сто­
роны щечного лоскута, затем про­
водят сквозь внешнюю эпителизи-
рованную поверхность (шов в виде
восьмерки) (рис. 3-8) или через со­
единительнотканную поверхность
лоскута с язычной стороны (простой
узловой шов) (рис. 3.8, А). Затем иглу
возвращают на щечную поверхность
и завязывают узел.
В случае несостоятельности меж-
проксимального сопоставления
тканей простой узловой шов обес­
печивает более значительное сопо­
ставление и контакт десневых со­
сочков из-за отсутствия шовного
материала между верхушками со­
сочка.
Виды швов и техника их наложения
Матрасные швы
Обеспечивают большую адапта­
цию и фиксацию лоскута, особен­
но в случае захвата надкостницы.
Эти швы также создают надежную
стабилизацию сосочка. Вертикаль­
ные матрасные швы (непериостальные) ре­
комендуют использовать в техниках на­
правленной костной регенерации, т. к. они
позволяют максимально сопоставить тка­
ни, избежать контакта между нитью и им­
плантированным материалом, подтекания
в область имплантата. Швы оставля­
ют на 14-21 день (Mejias. 1983), по­
этому необходимо использовать
биологически инертные материа­
лы (например, нейлон, ПТФЭ), ко­
торые не разволокняются длитель­
ное время.
Методика наложения вертикаль­
ных матрасных швов. После стаби­
лизации лоскута вводят иглу Р-3 на
7-10 мм апикальнее верхушки со­
сочка. Иглу проводят через надкост­
ницу (если используются швы с за­
хватом надкостницы), выводят на
43
эпителиальной поверхности ло­
скута на 2-3 мм от верхушки со­
сочка. Иглу проводят в межзубном
пространстве и повторяют манипу­
ляцию с язычной или нёбной сторо­
ны. Узел завязывают с щечной сторо­
ны (рис. 39, А).
Методика наложения горизон­
тальных матрасных швов. Иглу Р-3
вводят на 7-8 мм апикальнее верхуш­
ки сосочка с одной стороны от сред­
ней линии, выводят на 4-5 мм через
эпителиальную поверхность на про­
тивоположной стороне от средин­
ной линии (рис. 3.9, В). Шов может
захватывать или не захватывать над­
костницу. Затем иглу проводят сквозь
межзубное пространство и повторя­
ют манипуляцию с язычной или нёб­
ной стороны. Такая техника повторя­
ется в сторону языка или нёба. Узел
завязывают с щечной стороны. Для
большей стабильности положения
сосочка можно использовать две па­
раллельные нити, расположив их по­
верх верхушки сосочка. Такой шов
называют двойным перекрестным.
44 ОСНОВЫ
Рис. 3.8. (Л) Простой узловой шов. (В) Шов в виде восьмерки Рис. 3.9. (Л) Горизонтальный матрасный шов. (В) Вертикаль­
Внутрисосочковый шов
Эта методика рекомендована для
использования только с модифици­
рованными лоскутами по Widman и
методик по направленной тканевой
регенерации при достаточной тол­
щине сосочков.
Игла Р-3 вводится с щечной сто­
роны на 4-5 мм апикальнее вер­
хушки сосочка и проводится
сквозь ткани, выходя из верхуш­
ки сосочка. Такая же манипуля­
ция повторяется с язычной сторо­
ны. Узел завязывают со стороны
щеки, позволяя точно сопоставить
края лоскута (верхушка к верхуш­
ке) (см. рис. 3.7, D).
Накидной шов
Этот вид шва используется при
ушивании лоскута, который был от-
сепарован только с одной стороны
зуба, захватывая один или два приле­
гающих десневых сосочка. Такой шов
часто применяется при коронарно
Атлас косметической и реконструктивной хирургии пародонта
ный матрасный шов
или латералыю смещенных лоску­
тах. Методика заключается в исполь­
зовании одного простого узлового
шва, который либо охватывает со­
седний зуб (рис. З.Ю), либо обвивает­
ся вокруг данного зуба и удерживает
оба прилегающих сосочка (рис. 3.11).
Специальная техника нало­
жения простых узловых швов
для методик направлен­
ной костной регенерации в
ретромолярной области и об­ Модифицированная методика на­
ласти бугра верхней челюсти ложения швов на лоскут. Эта мето­
Модификация Laurell. Laurell моди­
фицировал матрасные швы (1993)
(рис. 3-12) для коронарно располо­
женных лоскутов и покрывающих
лоскутов, которые можно применять
в любой регенеративной технике, но
преимущественно они используются
для стандартных межпроксимальных
разрезов. Игла вводится с щечной сто­
роны на 2-4 мм апикальнее сосочка
и выводится с язычной (нёбной) сто­
роны (рис. 3.12, А1). Затем с язычной
(нёбной) стороны производится про­
кол в щечном направлении на 2-4 мм
выше предыдущего (рис. 3-12, ^.Да­
лее нить проводится коронарно в сто­
рону языка (нёба) сквозь получившу­
юся петлю (рис. 3.12, АЗ) и выводится
коронарно на щечную поверхность,
где завязывается в узел (рис. 3-12, А4).
На рис. 3.12, В представлен закончен­
ный шов.
дика (Cortellini et al„ 1995) была вне­
дрена специально для достижения
максимального закрытия межпрок-
симального пространства и первич­
ного покрытия внутрикостного де­
фекта в случаях применения техник
направленной тканевой регенера­
ции. Модифицированная методика
наложения швов (рис. 3.13) выполня­
ется при наличии первичного раз­
реза, произведенного на щечной по­
верхности с наклоном в область
 В«здь>! швов и темника §*ж наложения 45

Рис, 3,1©,, Обвивной шов вокруг соседних зубов

Рис. 3.11. Накидной шов вокруг одного зуба

46 ОСНОВЫ
межпроксимального дефекта. Этот
метод направлен на сохранение со­
сочка. Описанное наложение швов
обеспечивает коронарное располо­
жение, стабилизацию лоскута и его
первичное межпроксимальное за­
крытие. Начинается шов с щечной
стороны альвеолярного отростка на
5-6 мм апикальнее первого разре­
за (рис. 3.13, А/). Шов идет через щеч­
ный и нёбный лоскуты. Затем он на­
правляется в сторону нёба и выходит
из щечного лоскута на 2 мм выше ис­
ходного месторасположения. Таким
образом, достигается стабилизация
самого лоскута. Второй шов начина­
ется на 3-4 мм апикальнее первого
разреза и коронарнее первого шва
(рис. 3-13, А2). Проходит через меж-
проксимальный сосочек и возвраща­
ется как горизонтальный матрасный
шов на щечную поверхность, где и за­
вязывается.
Модификация ретромолярного
шва для первоначального покры­
тия. Эта методика (Hutchenson, 2005)
(рис. 3.14) специально разработана
для плотного контакта мягких тка­
Рис. 3.12. Модифицированные
матрасные швы по Laurell (объя­
снения в тексте)
Рис. 3.13. Модифицированная
техника наложения швов на ло­
скут (объяснения в тексте)
ней с зубом в том месте, где необ­ олярного отростка и завязывает­
ходима регенерация. Используется ся с щечной стороны, (рис. 3.14, СЗ).
при внутрикостном дефекте, распо­ Рис. 3-14, D демонстрирует сформи­
ложенном дистальнее последнего рованные швы и хорошее первичное
зуба нижней челюсти, и позволяет покрытие.
не только закрыть дефект первич­
ным лоскутом, но и сблизить мяг­
кие ткани дистальнее зуба. Рис. 3.14, А Непрерывный
демонстрирует дистальный дефект
зуба, ограничивающего зубной ряд. накидной шов
Стрелками на рис. 3.14, В показано В случаях вовлечения в область
желаемое направление движения ло­ хирургического вмешательства не­
скута, а пунктиром — идеальное по­ скольких зубов предпочтительно ис­
ложение лоскута. Идеальным счита­ пользование непрерывного накид­
ется положение лоскута напротив ного шва.
дистальной поверхности зуба с пер­
вичным покрытием. Шить начина­ Преимущества
ют с переднещечной поверхности
последнего зуба (рис. 3.14, С1). Шов 1. Используется в области любого
проходит через межпроксимальную количества зубов.
поверхность в дистальном направ­ 2. Сводит к минимуму необходимость
лении и протягивается под щечный завязывания нескольких узлов.
лоскут, затем почти на 360° оплета­ 3. Прост в наложении.
ет зуб, вначале в направлении язы­ 4. Поверхность зубов используется
ка, потом в сторону щеки до тех пор, для фиксации лоскута.
пока вновь не достигнет дистальной 5. Позволяет обеспечить точное по­
поверхности (рис. 3.14, С2). Игла про­ зиционирование лоскута.
ходит через нижнюю поверхность 6. Нет необходимости накладывать
лоскута на язычной стороне альве­ швы с захватом надкостницы.

Рис. 3.14. Модифицированная методика наложения швов в ретромолярной области (объяснения в тексте)
7. Позволяет обеспечить незави­
симую фиксацию, размещение
и натяжение щечного, язычно­
го или нёбного лоскута. Щечный
лоскут может быть слегка под­
вижным, в то время как язычный
или нёбный плотно прижат к по­
верхности зуба.
8. Нагрузка равномерно распределя­
ется по всему лоскуту.
Недостатки
Основным недостатком являет­
ся тот факт, что при разрыве шва ло­
скут может стать подвижным или
шов разойдется в области несколь­
ких зубов.
Типы швов
Выбор непрерывного шва зависит
от предпочтений оперирующего хи­
рурга. Эти швы могут быть как с за­
хватом надкостницы, так и без него.
1. Независимый накидной шов.
2. Матрасные швы:
Виды швов и техника их наложения
• вертикальный;
• горизонтальный.
3. Непрерывный замковый.
Техника
Независимый накидной шов
Хотя непрерывный накидной шов
(рис. 3-15) чаще всего является про­
должением шва в области бугра вер­
хней челюсти или ретромолярного
пространства (рис. 3.15, А), он также
может начинаться с простого узло­
вого шва вокруг последнего сосочка
(щечного, язычного или нёбного). За­
тем он проходит через межпрокси-
мальное пространство (рис. 3-15, В)
таким образом, чтобы охватить шей­
ку зуба (рис. 3-15, С). Далее иглу про­
водят либо поверх сосочка и через
внешнюю эпителизированную по­
верхность, либо под сосочком, через
подлежащую соединительную ткань.
Затем иглу снова проводят сквозь
межзубное пространство и продол­
жают шов кпереди (рис. 3.15, D). Про­
47
цедура повторяется до тех пор, пока
пе будут ушиты все десневые сосочки.
Пр И м е ч а н ие. Для максимальной надежности фикса­
ции лоскута лучше всего провести иглу через соединитель­
ную ткань под поверхностью сосочка.
Если один из лоскутов завернул­
ся или лоскуты были подшиты неза­
висимо друг от друга, накладывают
терминальную петлю (рис. 3.15, Е).
В этом случае лоскуты оказываются
прижатыми к зубам, а не друг к другу.
Терминальная петля. После завер­
шения ушивания лоскута узел завя­
зывается у поверхности зуба, проти­
воположной лоскуту. Для этого перед
введением иглы в последнее межзуб­
ное пространство нужно оставить
часть нити длиной около 1 см. Когда
ушивается последний сосочек и игла
возвращается через межзубное про­
странство, завязывается терминаль­
ная петля (рис. 3.15, F-I).
Модификация. Когда сформиро­
ваны два лоскута и один из них

ушит (рис. 3.16, Л), желательно про­
должить наложение шва с дисталь­
ной поверхности последнего в ряду
зуба (рис. 3.16, В), повторяя проце­
дуру на противолежащем лоскуте
(рис. 3-16, С), а затем сформировать
терминальную петлю (рис. 3-1 6,D,E).
Альтернативная методика. Эта ме­
тодика позволяет одновременно
фиксировать два лоскута: щечный и
язычный или нёбный.
Показания:
1. Точное расположение лоскута не
критично.
2. Для позиционирования и стаби­
лизации щечного лоскута исполь­
зуются швы с захватом надкостни­
цы с щечной стороны.
Рис. 3.15. Непрерывный накидной шов с
терминальной петлей
3. При необходимости добиться мак­ должается до тех пор, пока не будет
симального сближения краев ло­ сформирована терминальная петля
скута (несмещенный лоскут, лоскут (рис. 3.17).
по Widman или методика направ­
ленной костной регенерации). Вертикальный и горизон­
тальный матрасные швы
Техника. После формирования пер­
вичного узла с щечной и язычной Вертикальный или горизонталь­
стороны нить пропускают в щечную ный матрасный шов используют для
сторону вокруг шейки в межзубном лучшей фиксации десневых сосоч­
пространстве, далее через лоскут с ков, точного их прилегания и пре­
язычной стороны. Затем опять вы­ дотвращения смещения лоскута.
водят нить в межзубный промежу­ Чаще применяется при вмешатель­
ток сквозь десневой сосочек с щеч­ ствах со стороны нёба, где необхо­
ной стороны и назад между зубами димо наличие большего натяжения,
по язычной поверхности зуба к щеч­ или при наличии тонких и рыхлых
ному сосочку. Далее шов идет вокруг сосочков.
язычного сосочка и по щечной по­
верхности зуба. Такое поперемен­ Техника. Техника идентична ра­
ное щечно-язычное ушивание про­ нее описанной методике наложе-
 йиды iuB©g т техника их наложения 49

Рис. 3.16. Непрерывный независимый накидной шов для одиночного

лоскута

Рис. 3.17. Модификация непрерывного на­

кидного шва. Техника позволяет накладывать
швы на оба лоскута
 50 ОСНОВЫ
Базовые принципы
Рис. 3.18. Непрерывный замковый шов используют преимущественно для областей с аден-
тией
ния сосочкового накидного шва
(см. рис. 3.15), за исключением того,
что вертикальные и горизонтальные
матрасные швы используются вме­
сто простого накидного шва. Мето­
дика работы такая же, как и для узло­
вого матрасного шва.
Замковый шов
Непрерывный замковый шов по­
казан прежде всего для обширных
участков адентии, в области буг­
ров верхней челюсти и в ретромо-
лярных областях. Преимущество
заключается в том, что нет необхо­
димости в завязывании нескольких
узлов. Тем не менее, если нить раз­
рывается, весь шов становится несо­
стоятельным.
Техника. Процедура проста и состоит
из повторяющихся этапов. Для пер­
вого узла используется узловой шов.
Затем игла проводится через наруж­
ную поверхность щечного лоскута и
подлежащую поверхность язычного
лоскута. После этого игла проходит
через оставшуюся часть петли и шов
затягивается, осуществляя затягива­
ние петли. Этот этап повторяют по
всей длине шва и заканчивают тер­
минальной петлей (рис. 3-18).
Снятие швов
Швы используют для стабилиза­
ции краев раны, и они должны быть
сняты, когда достигнута достаточная
прочность соединения тканей. Это
обычно происходит на 5-10-й день,
в большинстве случаев — на 7-й день.
Материалы
1. Ножницы.
2. Ножницы для хлопка.
3. Двусторонний скейлер.
4. Перекись водорода.
5. Препарат для аппликационной
анестезии.
6. Ватные тампоны.
Методика
1. Для того чтобы удалить повяз­
ку, используют скейлер. Сначала
пародонтальная повязка должна
быть ослаблена в апикально-коро-
нарном направлении. Таким обра­
зом, натяжение будет в направле­
нии зуба, а не мягких тканей.
2. Затем область под повязкой слег­
ка промывают перекисью водоро­
да для того, чтобы удалить сгустки
крови, плазму участки некротизи-
рованной ткани, и промывают те­
плой водой.
3. Для снижения чувствительности
некоторым пациентам во время
снятия швов производят апплика­
ции местного анестетика.
4. Для разрезания петель одиночных
или непрерывных швов нужно
обязательно использовать острые
ножницы.
Примечание. Хорошим подспорьем является кончик
зонда, которым можно слегка приподнять шов над мягкими
тканями перед его рассечением.
Это позволит избежать поврежде­
ния мягких тканей и возникновения
болевых ощущений.
5. Одиночные узловые швы нужно
разрезать только на вестибуляр­
ной стороне, вблизи мягких тка­
ней.
6. Непрерывные швы необходимо
разрезать как с щечной, так и с
язычной сторон.
7. После того как швы удалены, об­
ласть слизистой снова промы­
вается перекисью водорода или
хлоргексидина биглюконатом
для эвакуации остатков некроти-
зированной ткани.
8. Поверхности зубов нужно тща­
тельно отполировать до полного
удаления некротизированной тка­
ни и пятен.
9. Следует обратить внимание на
контроль за зубными отложениями.

Снятие отложений и сглаживание
поверхности корня
Снятие отложений включает в себя
удаление налета, зубного камня и пя­
тен с поверхности коронки и корня
зуба. Эта процедура противопостав­
ляется сглаживанию поверхности
корня, проводимому с целью удале­
ния цемента или дентина и зубного
камня с поверхности корня и сгла­
живания шероховатостей его повер­
хности. Отсутствие чистой, гладкой,
твердой поверхности корня может
помешать проведению успешно­
го кюретажа, поскольку неровности
корня являются местом образования
налета и отложения зубного камня.
Удаление зубных отложений и воспаления и улучшение контроля за
сглаживание поверхности корня —
первые шаги лечения пародонтита
у взрослых пациентов. Использова­
ние этих методик приводит к сниже­
нию воспаления десны и удалению
микроорганизмов или изменению в
составе микрофлоры от грамотри-
цательных анаэробов к грамполо-
жительным факультативным анаэ­
робам, что способствует здоровому
состоянию десны (Slots et al., 1979;
Rosenberg, Evian, 1982). Для участков
с минимальным размером пародон-
тальных карманов, в которых можно
контролировать процесс воспаления
и остановить развитие заболевания,
дальнейшее лечение не требуется.
Работы Walker и Ash (1976), Waerhaug
(1978), Caffesse и соавт. (1986) и Bu­
chanan и Robertson (1987) показали,
что в карманах глубиной более 3 мм
удаление камня существенно ослож­
нено и невелика вероятность опре­
деления остатков камня инструмен­
тальными или рентгенологическими
методами. В области фуркации и во­
гнутых поверхностей вероятность
полного удаления камня еще мень­
ше (Maitia et al., 1986). Однако несмо­
тря на то что удаление зубных отло­
жений и сглаживание поверхности
корня в глубоких карманах прохо­
дит менее эффективно, эти проце­
дуры вносят весомый вклад в снятие
состоянием поддесневой микрофло­
ры (Sato et al., 1993).
Примечание. Quirynen и соавт. (1999, 2000) и Моп-
gardini и соавт, (1999) показали, что удаление зубных от­
ложений и сглаживание поверхности корня всех зубов за
один-два визита к врачу снижает риск повторного распро­
странения бактерий из необработанных участков на обра­
ботанные.
Кюретаж
Кюретаж — это закрытая хирур­
гическая манипуляция, проводимая
под местной анестезией и направ­
ленная на уменьшение глубины или
устранение пародонтальных карма­
нов, восстановление прикрепления
или образование нового прикрепле­
ния десны. Процедура показана при
51
наличии надкостничных карманов,
возникших в результате отека, когда
устранение отека и воспаления мо­
жет привести к уменьшению глуби­
ны зубодесневой борозды, а также с
целью уменьшения воспалительной
реакции перед оперативным вмеша­
тельством, направленным на элими­
нацию карманов (Hirschfeld, 1952).
Процедура осуществляется с помо­
щью острых кюрет, которыми про­
водят иссечение (1) эпителия боро­
зды, эпителиального прикрепления
и (2) воспаленной соединительной
ткани, покрывающей стенку карма­
на (рис. 4.1).
Важно отметить, что, несмотря на
сложность, длительность и утоми­
тельность удаления отложений, сгла­
живания поверхности корней и кю­
ретажа, эти процедуры составляют
основу терапии заболеваний паро-
донта и должны быть освоены всеми
клиницистами.
Итоговый отчет Международного
симпозиума по клинической паро-
донтологии (1989) содержит следую­
щее заключение:
«Кюретаж десны как отдельная
процедура при активном лечении
хронического пародонтита паци­
ентов взрослого возраста не оправ­
дан. Если цель терапии — создание
нового прикрепления, проводить
кюретаж не рекомендуется. Это за­
52 ОСНОВЫ
Рис. 4.1, Удаление ткани со стенки кармана.
G4) В карман помещен скейлер. {В) Удаление
воспаленной стенки пародонтального карма­
на
ключение возникло в силу того, что
выявить какой-либо положительный
эффект кюретажа весьма трудно, по­
скольку эта процедура практически
всегда сопровождается инструмен­
тальной обработкой поверхности
корней».
Далее в отчете было отмечено, что
в ходе исследований не было выявле­
но какой-либо достоверно значимой
разницы в результатах снятия отло­
жений и сглаживания поверхности
корня с применением кюретажа или
без него.
Показания
1. Отек и воспаление тканей десны.
2. Неглубокие карманы.
3. Надкостные карманы.
4. Как часть начальных подгото­
вительных процедур перед про­
ведением хирургических вме­
шательств с целью улучшения
состояния тканей десны и облег­
чения дальнейшего лечения.
5. Прогрессирующая потеря при­
крепления или резорбция альвео­
лярной кости.
6. Высокая активность патогенных
микроорганизмов.
Противопоказания биться наложение десневой повяз­
«лашмииммиииия! и шин. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ягяа... ки.
1. Избыточная пролиферация фи­ 6. В результате заживления образу­
брозной ткани. ется плотная, хорошо адаптиро­
2. Глубокие карманы. ванная и контурированная ткань
3. Вовлечение фуркации. (рис. 4.2, F).
Клинический пример данной ме­
Терапия подлежащих тодики приведен на рис. 4.3, а резуль­
таты, которые могут быть достигну­
костных дефектов ты, — на рис. 4.4.
Методика
Хирургическая
1. Чтобы предотвратить болевые
ощущения и предупредить кро­ санация лоскута
вотечение, снятие зубных отложе­ Данный тип процедур позволя­
ний, сглаживание поверхностей ет осуществить хирургическую об­
корня и кюретаж проводятся под работку поверхности корня и уда­
местной анестезией. На рис. 4.2, А лить мягкие ткани после отслоения
схематически изображены три слизисто-надкостничного лоску­
наиболее важные зоны, подлежа­ та. В число этих процедур входят
щие обработке: поверхность кор­ открытый кюретаж, модифициро­
ня, эпителий борозды и подлежа­ ванный хирургический метод фор­
щая соединительная ткань. мирования нового прикрепления
2. На первом этапе производится (ENAP) и наиболее важный метод —
снятие поддесневого камня, на­ модифицированная лоскутная опе­
лета и размягченного цемента. рация по Widman. Все эти методы
В карман помещают скейлер, рас­ основаны на отслаивании лоскута,
полагая его под углом 45-90° к по­ что обеспечивает доступ к корням
верхности корня, и совершают и дает возможность полностью уда­
вертикальные, косые или гори­ лить зубные отложения и сгладить
зонтальные движения (рис. 4.2, В). поверхность корня в участках, ве­
3. Далее в карман вводят острые кю- личина кармана в которых равна
реты, располагая их рабочей ча­ или больше 4 мм. Данные процеду­
стью по направлению к десне. Для ры в первую очередь направлены на
усиления режущего действия кю- контроль хронических заболеваний
рет на десну надавливают пальцем. пародонта пациентов взрослого воз­
Кюретой, как правило, совершают раста, а не на создание нового при­
охватывающие и горизонтальные крепления.
движения. В первую очередь про­
водится иссечение эпителия зубо­ ENAP и
десневой борозды и эпителиаль­
ного прикрепления (рис. 4.2, С).
модифицированный
4. После удаления эпителиаль­ ЕЫАР
ной выстилки десневой борозды
(рис. 4.2, D) проводится иссече­ Как отметили Yukna и соавт.
ние воспаленной соединительной (1976), ENAP был создан как попыт­
ткани внутренней стенки паро- ка преодоления некоторых огра­
донтального кармана и ткани, рас­ ничений закрытого кюретажа, что­
положенной над альвеолярным бы добиться нового прикрепления
гребнем (рис. 4.2, Е). в участках надкостных карманов.
5. В завершение прооперированный ENAP, в отличие от удаления зуб­
участок промывают и удаляют об­ ных отложений и кюретажа, был
рывки тканей. Для лучшего зажив­ разработан, чтобы дать возмож­
ления тканей и формирования ность убедиться в полноте удаления
сгустка десну придавливают паль­ эпителия борозды, эпителиально­
цем. В случае разрыва ткани или го прикрепления, грануляционной
разделения сосочков следует на­ ткани и воспаленной соединитель­
ложить швы. Также может понадо­ ной ткани, поддесневого камня и
 Снятие отяожеиий м сглаживание товермнвсти корня 53

Рис, 4.2, Метод удаления отложений и проведения кюретажа. (Л) В результате операции должны быть удалены три зоны: поддесневые налет и
камень (А); эпителий борозды и эпителиальное прикрепление (В) и воспаленная соединительная ткань стенки кармана (С). (В) Инструмент для
удаления налета помещен в позицию для удаления зоны А. (С) Зона А удалена, кюрета помещена в позицию для удаления зоны В. (D) Зона В уда­
лена, кюрета помещена в позицию для удаления зоны С. ( Е ) Зона С удалена, оставлены только здоровые ткани. ( F ) Вид тканей после заживления.
Видно, что иссечение привело к устранению кармана

размягченного цемента. В сущно­
сти, процедура представляет собой
кюретаж, выполняемый скальпелем,
что улучшает доступность и види­
мость корня при минимальном от­
слаивании лоскута.
При выполнении ENAP стоматолог
использует скальпель или десневой
нож для проведения внутриборозд-
кового разреза, что улучшает доступ­
ность и видимость корней для после­
дующего удаления твердых зубных
отложений и размягченного цемен­
та. Вертикальных разрезов при этом
не проводится, а выполнение проце­
дуры ограничивается областью кера-
тинизированной десны. Неглубокие
горизонтальные разрезы при ENAP
заживают быстрее, нежели рваные
разрезы после кюретажа.
Данная процедура проста в испол­
нении и по силам любому клиници­
сту, вне зависимости от его специа­
лизации.
54 ОСНОВЫ

Рис. 4.3, Метод удаления отложений и проведения кюретажа. (/1) Воспаленная отекшая ткань десны. (В) Зондирование показывает, что размер
карманов составляет от 3 до Б мм. (С) Начало кюретажа. Инструмент для удаления налета помещают открытой частью в сторону ткани десны.
(D) Удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корня начинают с помещения скейлера под углом 45° к поверхности зуба. (Е) Скей-
лером совершают выскабливающие движения снизу вверх. ( F ) Через 2 мес. после лечения. Обратите внимание на отсутствие отека и физиологич­
ный контур десны

Рис. 4.4. Результаты, достигаемые методами удаления зубных отложений и кюретажа. ( А, В, С) До лечения. (А\В\ С) После лечения

Преимущества
Показания
3. Клинические случаи, в которых 1. Хороший обзор поверх 1 юсти корня
1. Надкостные карманы. эстетическая составляющая про­ 2. Полное иссечение эпителия боро­
2. Достаточный уровень кератини- водимого лечения не имеет перво­ зды и эпителиального прикрепле­
зированной десны. степенного значения. ния.

3. Минимальная травма тканей де­
сны.
4. Отсутствие утраты кератинизиро-
ванной десны.
Недостатки
1. Сложность определения верхней
границы эпителиального прикре­
пления.
2. Не сказывается на образовании
участков нового прикрепления.
Противопоказания
1. Карман выходит за границу слизи­
сто-десневого соединения.
2. Отек ткани.
3. Недостаточная ширина кератини-
зированной десны.
4. Имеются костные дефекты, не тре­
бующие лечения.
5. Гиперплазия ткани.
6. Близкое расположение корня.
7. Наличие дефекта фуркации.
8. Глубина зондирования, равная
или меньшая 3 мм.
Описание процедуры
1. Удаление зубных отложений и
сглаживание поверхности
проводятся не менее чем за 1 нед.
до ENAP. Такой подход повышает
регенеративный потенциал
ней.
2. Проводится местная анестезия,
после чего зондируют карманы,
чтобы удостовериться, что шири­
на кератинизированной ткани де­
сны достаточная и что пародон-
тальные карманы не выходят за
границу слизисто-десневого сое­
динения (рис. 45, А, В).
3. Лезвием скальпеля № 11 или № 15
совершают частично истончаю­
щий, обратно-скошенный
рез (рис. 4.5, С) по направлению
от гребня к основанию кармана
(рис. 4.5, D).
4. При проведении разрезов в щеч­
но-язычном направлении и меж­
ду зубами их стараются делать
максимально протяженными
(рис. 4.5, Е). Для удаления воспа­
ленной соединительной
и треугольного клина соедини­
тельной ткани в межзубном про­
межутке истончают сосочки
Снятие отложений и сглаживание поверхности корня
(рис. 4.5, F), поскольку эти ткани
тяжело удалить после откидыва­
ния лоскута.
5. Инструментами для удаления на­
лета и кюретами удаляют грану­
ляции и иссеченные ткани. По­
сле удаления с поверхности корня
зубного камня и размягченного
цемента его поверхность стано­
вится твердой (рис. 4.5, G, Я). Для
удаления сгустков крови и фраг­
ментов тканей обработанный уча­
сток промывают изотоническим
раствором.
6. Для репозиции тканей к исходно­
му, дооперационному уровню, для
плотного прилегания сосочков и
десны к шейке зуба в межзубных
промежутках накладывают швы
(рис. 4.5, IJ).
7. Накладывают десневую повязку,
не оказывая при этом давления.
Клиническая иллюстрация про­
цедуры приведена на рис. 4.6.
Разновидности
модификаций ENAP
В 1977 г. Fredi и Rosenfeld модифи­
цировали методику ENAP. Они пред­
ложили производить обратно-ско-
корня шенный разрез до уровня гребня
кости (рис. 4.7, А) с целью полного
иссечения тканей над пародонталь-
ной связкой (рис. 4.7, В). После этого
тка­
необходимо ушить лоскуты до пре­
доперационного уровня (рис. 4.7, С).
В остальном методика была оставле­
на без изменений.
Модифицированная
лоскутная операция
по Widman
Работа, описывающая модифици­
раз­ рованную лоскутную операцию по
Widman, была опубликована в 1974 г.
Ramfjord и Nissle. На основе много­
летних наблюдений, проведенных
Ramfjord, эта методика не только во­
шла в традиционную практику но
также значительно повлияла на ко­
личество врачей, занимающихся
лечением заболеваний пародонта.
ткани Методика представляет собой рас­
ширенную лоскутную операцию
Widman (апикально смещенный ло­
скут), оцененную авторами работы
55
как метод, дающий «непредсказуе­
мый результат в отношении успеш-
ности/неуспешности».
Описанная методика требует вы­
соких навыков мастерства и пре­
дельной точности выполнения.
В целях получения доступа к кор­
ням отслаивают лоскуты с помо­
щью небольших вертикальных раз­
резов. Это облегчает удаление камня
и приводит к меньшей травматич­
ное™ при иссечении выстилки
кармана по сравнению с закрытым
кюретажем. Цель данной процеду­
ры — достичь максимального за­
живления при минимальной утрате
тканей пародонта.
Преимущества
1. Удаление кости минимально.
2. Немедленное образование кон­
такта здоровой соединительной
ткани с поверхностью зуба после
проведения операции.
3. Максимальное сохранение тканей
пародонта.
4. Достижение высокого эстетиче­
ского результата.
5. Создание условий для хорошей ги­
гиены полости рта.
6. Малая площадь обнажения корня
и меньшая гиперестезия.
7. Меньшая травма мягких тканей по
сравнению с закрытым кюрета­
жем.
Недостатки
1. Требует техничности и точности
выполнения.
2. Требует высоких навыков мастер­
ства.
3. Лоскуты должны быть зафиксиро­
ваны предельно точно в межзуб­
ных промежутках.
4. После снятия десневой повязки
контур десны в межзубных проме­
жутках неэстетичен.
В оригинальной статье, описыва­
ющей данный метод, клинические
иллюстрации его применения от­
сутствуют, а рисунки приведены в
схематическом виде. Этот недоста­
ток деталей привел к некоторому
непониманию врачами данной опе­
рации как метода, требующего пре­
дельной точности выполнения.
56 ©сно

Рис, 4.5. Метод хирургического создания нового прикрепления. (Л, В ) Предоперационная карти­
на, из которой видно наличие карманов с горизонтальной потерей кости и достаточной зоной кера-
тинизированной десны. ( С ) В участке десневого гребня проводится разрез с вестибулярной сторо­
ны. ( D ) Разрез проводят до основания пародонтального кармана. ( E , F ) Фронтальный вид и вид на
срезе иллюстрируют частичное иссечение сосочков в межзубных участках для удаления утолщен­
ных треугольных клиньев соединительной ткани. ( G ) Слегка отслаивают сосочки, чтобы обеспечить
доступ к корню, снять отложения и сгладить его поверхность. ( Н ) Иссечение воспаленной внутрен­
ней стенки кармана и сглаживание поверхности корня. Вид в поперечном разрезе. ( I ) Лоскут ушит
до предоперационного уровня. (/) В результате устранения отека и плотного прикрепления десны
произошло заживление тканей и элиминация карманов. СДС - слизисто-десневое соединение
 Снятие отложений и сглаживание поверхности корня 57

Рис. 4.6. Хирургический метод формирования нового прикрепления. ( А ) До лечения. (В) На­
мечен контур разреза борозды на верхушке гребня десны. Волнистые линии указывают на ми­
нимальное отслоение лоскута. ( С ) Лезвием № 11 производится разрез борозды в основании кар­
мана. ( D ) Продолжение разреза в межзубном участке. ( Е ) Отслаивание лоскута создает доступ к
грануляционной ткани. ( F ) Снят налет с зубов 11-18, а также удалена ткань между зубами 12 и 13.
( G ) Наложены узловые швы

Рис. 4.7. Модифицированный ENAP. (Л) Начальный разрез проводят не по основанию карма­
на, а по гребню кости. ( В ) Внутренняя стенка удаляется вплоть до края гребня и пародонтальной
связки. ( С ) Вид тканей после заживления
58 ОСНОВЫ
Описание процедуры
1. Операцию следует проводить в
стерильных условиях.
2. Для предотвращения болевых
ощущений и кровотечении прово­
дится местная анестезия.
3. На рис. 4.8, А представлены конту­
ры вносимых разрезов с выде­
ленным разрезом гребня десны
со стороны нёба, проводимых
с максимальным сохранением
тканей в межзубных промежут­
ках. Если глубина карманов пре­
11 р И М С Ч а н И е, Полное удаление остатков эпителия
невозможно (Bahat et al„ 1984; Fisher et al„ 1982).
5. Далее проводят небольшие вер­
тикальные разрезы, отступая на
2-3 мм вверх, отслаивают лоскут,
отделяя тем самым надкостницу
(рис. 4.8, В , С), и оголяют лишь не­
большой участок альвеолярной
кости.
6. Вторичный разрез борозды про­
водят в области шейки зуба от
основания борозды к альвеоляр­
ному гребню (рис. 4.8, Ц £), что по­
зволяет высвободить вторичный
9. При наличии внутрикостньо
дефектов удаляют все волок­
на с целью лучшей регенерациг
(рис. 4.8, Я).
10. Для правильного прикрепления
и заживления лоскута, возмож­
но, придется удалить некоторое
количество кости с внешней по­
верхности альвеолярного гребня
(остеопластика) или еще больше
истончить лоскут (рис. 4.8, /).
IIр И м С Ч а нИ С . В оригинальной статье нет упомин
ния о том. какое количество кости нужно удалить для до­
стижения лучшего заживления.

вышает 2 мм, с щечной стороны или внутренний лоскут.

проводят внутренний скошен­
ный разрез, отступая на 0,5-1 мм
от свободного края десны.
4. Вначале проводится обратно­
скошенный частично истонча­
ющий разрез, выполняемый лез­
вием №11 или №15, удерживая
скальпель параллельно длин­
ной оси зуба и направляя его к
гребню кости. С нёбной сторо­
ны наклон разреза больше, что
позволяет провести истончение
тканей (рис. 4.8, В ) . Это особен­
но важно в межзубных проме­
жутках, сосочки в которых необ­
ходимо истончить для удаления
остатков эпителия для последу­
ющего прикрепления соедини­
тельной ткани.
7. Далее отслаивают или удержива­
ют щечный и язычный лоскуты,
чтобы провести разрезы в межзуб­
ных участках и удалить поражен­
ные ткани альвеолярного гребня
(рис. 4.8, F ) . Надрезы повторяют
контур альвеолярного гребня.
8. Инструментами для удаления на­
лета и кюретами удаляют соеди­
нительную ткань, снимают отло­
жения и сглаживают поверхность
обнаженных корней (рис. 4.8, G ) .
Чтобы не травмировать здоровые
десневые волокна в области греб­
ня, данный этап операции следует
проводить осторожно. Обрабаты­
ваемый участок промывают сте­
рильным изотоническим раство­
ром.
Заживление лоскута с правиль­
ным прилеганием между зубами —
это критически важное условие, не
выполнив которое можно получить
«неблагоприятный результат с остав­
шимися воспаленными и глубокими
пародонтальными карманами».
11. Для плотного прикрепления тка
ней к зубам накладывают узловые
швы (рис. 4.8, J ) . На рис. 4.8, К по­
казано, что при наложении швог
ткань захватывается не слишком
глубоко, чтобы предотвратить де­
формацию краев лоскута.
II р И меч а Н И С. В случае истончения ткани наложение
швов затруднено, а иногда — невозможно.
Клиническая иллюстрация про­
цедуры приведена на рис. 4.9 и 4.10.

Рис. 4.8. Модифицированная лоскутная операция по Widman. (Л) Намечена линия основного разреза с преувеличенной неровностью краев на
нёбной стороне для прилегания лоскута. ( В ) Первые разрезы проведены вплоть до уровня кости. ( С ) При отслаивании лоскута обнажают кость
только на 2-3 мм. (D) Второй разрез борозды проводится для открытия внутренней части ласкута. ( Е ) Во фронтальной проекции показано отсла­
ивание лоскута и второй разрез. ( F ) Острым пародонтологическим ножом отсекают остаточную соединительную ткань над костным гребнем и
открывают ткани в межзубных пространствах. ( G ) Инструментами для удаления налета удаляют внутреннюю часть лоскута. (Я) Для устранения
костных наростов, препятствующих прикреплению лоскута, применяют остеопластику. ( ] ,К ) Лоскуты плотно ушиты без глубокого захвата тканей
 Снятие отложений и сглаживание поверхности корня 59

Рис. 4.8. (Продолжение)

60 ОСНОВЫ

Рис. 4.9. Модифицированная лоскутная операция по Widman. ( А ) До лечения. ( В ) Рентгенограмма указывает на потерю кости средней степени
тяжести. ( C , D ) Крупный план тканей десны с щечной и нёбной сторон. ( Е ) Начальный разрез гребня, проводимый с максимальным сохране­
нием десны в межзубных пространствах. ( F ) Вид со стороны нёба с разметкой линии разреза. ( G ) С помощью горизонтального разреза от­
слаивают слизисто-надкостничный лоскут. ( Н ) Вид с нёбной стороны после отслаивания лоскута. (/) Удаление вторичного лоскута. ( J ) Вто­
ричный лоскут удален, убраны зубные отложения и проведено сглаживание поверхности корня. Стоит отметить, что кость была оголена
только на 2-3 мм. ( К , L ) Закончено удаление зубных отложений, грануляций и сглаживание поверхности корня. Вид с щечной и нёбной сто­
рон. Стоит отметить максимальное сохранение ткани, что позволяет создать условия для прилегания лоскута. ( М , N ) Лоскуты ушиты. Вид со
стороны преддверия и нёба. ( О ) б нед. спустя. Стоит отметить наличие углублений десны в межзубных промежутках. Любезно предостав­
лено Giovanni Castellucci, Бостон, Массачусетс
 Снятие отложений и сглаживание поверхности корня 61

Рис. 4.9. (Продолжение)

Рис. 4.10. Модифицированная лоскутная операция по Widman. ( А ) До лечения. Зондирование пародонтальных карманов показывает, что их
глубина варьирует от средней до глубокой. Стоит обратить внимание на отек тканей десны. ( В ) Контур разреза гребня с максимальным сохране­
нием десны в межзубных участках. ( С ) Обратный внутренний разрез начинают от гребня десны. ( D ) Проведение разреза завершено. ( Е ) Удален
вторичный лоскут, сняты зубные отложения и сглажена поверхность корня. Проведено ушивание десны. ( F ) 10 мес. спустя; сравните с А
Основные хирургические
методики
64
Гингивэктомия и гингивопластика
Гингивэктомия — это удаление тка­
ней десны с целью уменьшения глу­
бины пародонтальных карманов или
их элиминации. Главное преимуще­
ство этой техники состоит в про­
стоте и легкости ее использования.
Гингивопластика — восстановление
десны, которая приобретает физио­
логические контуры, что способст­
вует постепенному росту ткани меж-
проксимально и снижению высоты
губной и язычной поверхностей де­
сны. При гингивопластике ткань
истончают межпроксимально, что­
бы придать ей эстетичный контур
с межпроксимальным каналом для
легкого прохождения пищи. Гингив­
эктомия и гингивопластика выпол­
няются обычно одновременно.
Обоснование
1. Элиминация кармана для удобства
обследования корня.
2. Создание физиологического кон­
тура десны.
Показания
1. Надкостные карманы.
2. Наличие участков кератинизиро-
ванной ткани достаточной шири­
ны.
3. Пародонтальные карманы более
чем 3 мм.
4. Горизонтальная резорбция кост­
ной ткани и отсутствие необходи­
мости производить костную пла­
стику.
5. Гиперплазия тканей десны.
6. Области с ограниченным досту­
пом.
7. Неэстетичный и асимметричный
контур десневого края.
8. Удаление части мягких тканей для
ускорения прорезывания.
9. Создание адекватных условий для
реставрации коронковой части
зуба.
10. Формирование физиологиче­
ских контуров десны после остро­
го некротического гингивита или
трансплантации лоскута.
Противопоказания
1. Недостаточная ширина кератини-
зированной ткани десны.
2. Глубокие пародонтальные карма­
ны, выходящие за пределы слизи­
сто-десневой линии.
3. Необходимость применения кост-
норезективной или индуктивной
техник.
4. Выраженное воспаление и силь­
ный отек ткани.
5. Области, не подходящие с эстети­
ческой точки зрения.
6. Неглубокий свод нёба и выступаю­
щие косые гребни.
7. Терапия внутрикостных карманов.
8. Пациенты с плохой гигиеной по­
лости рта.
Преимущества
1. Предсказуемость.
2. Простота.
3. Легкость удаления пародонталь-
ного кармана.
4. Простой доступ.
5. Хорошие эстетические результа­
ты.
Недостатки
1. Заживление вторичным натяже­
нием.
2. Послеоперационное кровотече­
ние.
3. Утрата кератинизированной де­
сны.
4. Невозможность коррекции подле­
жащих костных деформаций.
Гингивэктомия
Подготовительный этап
Подготовка к хирургической опе­
рации выполняется для того, чтобы
уменьшить воспаление и исключить
воздействие местных факторов (зуб­
ной камень, пигментация или нависа-

тощие края реставраций). После пер­
вичного заживления можно оценить
прилегание ткани. Во время опера­
ции проводится местная анестезия.
Для профилактики кровотечения не­
обходимо использовать сосудосужа­
ющие средства, особенно в случае за­
живления вторичным натяжением.
После обезболивания зондиру­
ют пародонтальные карманы, для
того чтобы проверить их глубину
и убедиться, что они не выходят за
пределы слизисто-десневой линии
(рис. 5.1, А ) . Зондированием опреде­
ляют топографию кости и необходи­
мость проводить оперативное вме­
шательство (рис. 5.1, .В).
Гингивэктомия противопоказана,
если необходима костная пластика.
Маркировка кармана
Специализированный инстру­
мент для маркировки пародонталь-
ного кармана или пародонтальный
зонд используются для того, чтобы
отметить основание кармана серией
небольших проколов (рис. 5.1, С ) .
Три точки (медиальная, дистальная
и щечная) маркируются на каждой
щечной и язычной поверхностях.
Эти метки указывают на объем тка­
ней, которые следует иссечь.
Маркер кармана помещают в кар­
ман и удерживают параллельно зубу.
Отметка глубины кармана ставится
при достижении его дна (рис. 5.1, D ) .
После завершения маркировки глу­
бины пародонтального кармана фор­
мируется контур, который и являет­
ся линией будущего разреза. Маркер
кармана нельзя наклонять, иначе
разрез будет слишком глубоким или
излишне поверхностным (рис. 5.1, D ) .
Разрезы
Разрезы могут быть непрерывны­
ми (рис. 5.1, Е . Я I ) и прерывистыми
(рис. 5.1, Д G ) . Оба разреза начинают­
ся от самого крайнего зуба и продол­
жаются вокруг него, пока не будут
завершены. Нет никакой существен­
ной разницы между разрезами, кро­
ме того, что один из них является
прерывистым и заканчивается в об­
ласти межзубного сосочка каждого
из зубов, вся отмеченная для удале­
ния ткань не будет отсечена.
Г гивэктомия и гиигивмиасткше
Разрезы выполняют скальпеля­
ми или ножами для гингивэктомии,
хотя ножи все же более удобны в при­
менении из-за изгиба и формы лез­
вия. Кончик ножа используют для вы­
полнения первого разреза, который
начинается апикалыю от кровоточа­
щих точек (рис. 5.1,/). Лезвие необхо­
димо держать таким образом, чтобы
разрез проходил настолько близко к
кости, насколько это возможно для
полного удаления пародонтального
кармана и формирования скоса в 45°.
Лезвие должно пройти полностью
через ткани до зуба.
Интерпроксимальный нож Orban
или Kirkland используют для того,
чтобы отделить ткани в межзубном
промежутке. Он устанавливается
между зубами под углом 45° к щечной
и язычной поверхности до полного
отсечения тканей (рис. 5.1, К , L ) . Нож
также позволяет удалить ткани де­
сны вокруг зуба под прямым углом.
При правильной методике использо­
вания данного инструмента не тре­
буется дополнительных движений
для отделения тканей. Рис. 5.1, М по­
казывает правильное и неправиль­
ное направление разреза.
После того как ткани десны отде­
лены, они удаляются при помощи эк­
скаватора или хирургического скей-
лера (рис. 5.1, N ) . В настоящее время
маленькие скейлеры и кюреты ис­
пользуют для обработки и сглажива­
ния поверхности корня для удаления
грануляционной ткани, поддеспево-
го зубного камня и размягченного
цемента корня (рис. 5.1, О).
Гингивопластика
Окончательный контур ткани 4. Недостаточный скос разреза.
формируется при помощи ножниц, 5. Неполное удаление участков гра­
тканевых кусачек, алмазных боров
(рис. 5.1, Р , О). Этот этап, или гингиво­
пластика, используется для истонче­ 6. Неполное удаление поддесневой
ния тканей десны над поверхностью
корней, обеспечивая их рельеф, по­
вторяющий поверхность кости.
После заживления (рис. 5.1, i?) сли­
зистая десны становится тонкой с 8. Невозможность исключить или
фестончатым краем, который плавно
заполняет межзубные и межкорне-
вые промежутки, обеспечивая физи­ 9. Малый объем межзубных про­
ологичное удаление остатков пищи.
Клиническая демонстрация опе­
ративного вмешательства полностью
65
представлена на рис. 5.2, результаты,
которые могут быть достигнуты, по­
казаны на рис. 5.3.
Зоны адентии, ретромо-
лярные области нижней
челюсти и области бугров
верхней челюсти
Зоны адентии заслуживают вни­
мания только тогда, когда разрез не­
обходимо провести через всю д л и н у
участка. Если разрез ограничивает­
ся прилегающей к зубам областью,
то пародонтальные карманы имеют
тенденцию к рецидивам (рис. 5.4).
В ретромолярной области нижней
челюсти (рис. 5.5) и области бугров
верхней челюсти (рис. 5.6) проводят
щечный и язычный (нёбный) разре­
зы. Гингивэктомия в ретромолярной
области выполняется только при на­
личии адекватной зоны кератини-
зированной десны, расположенной
дистальнее зуба. Производимые раз­
резы плоские или скошены к основа­
нию кармана.
Причины неудач
Wade указал 15 причин неудачно­
го проведения гингивэктомий, боль­
шинство из которых актуальны и в
настоящее врехМЯ:
1. Несоблюдение противопоказаний
для операции: больные с внутри-
костными дефектами или костны­
ми экзостозами.
2. Неправильная маркировка карма­
на.
3. Неполное удаление кармана.
нуляций, что приводит к их разра­
станию.
бляшки и зубного камня — основ­
ных этиологических факторов.
7. Начало или окончание разреза на
сосочке.
контролировать предрасполагаю­
щие факторы.
странств.
10. Несостоятельность пародонталь-
ной повязки.
66 ОСНОВЫ

Правильно Неправильно Неправильно

1 2 3

Рис. 5.1. Техника выполнения гингивэктомии. ( А ) Образование карманов за счет гипертрофии десны. ( В ) Горизонтальная резорбция кости.
(О Использование маркера глубины кармана, кровоточащими точками отмечена конфигурация пародонтального кармана. ( D ) Правильное и не­
правильное расположение маркера кармана, при ошибке происходит неадекватное травмирование: 1 — правильная маркировка со скошенным
разрезом к основанию кармана; 2 - недостаточная поверхностная маркировка, приводящая к проведению разреза над основанием кармана; j -
неправильный глубокий разрез, приводящий к обнажению кости и излишнему удалению прилегающей кератинизированной десны. ( £ ) Непре­
рывный разрез на щечной стороне. Обратите внимание, как разрезы следуют отметкам кровоточащих точек. ( F ) Прерывистый разрез. ( G ) Нёбный
разрез. Обратите внимание, что при выполнении гингивэктомии резцовый сосочек (PC) обходят или уклоняются от него. ( Н ) Непрерывный разрез
проходит от области бугров верхней челюсти до щечной стороны зуба. ( Г ) Непрерывный разрез на нёбной поверхности. СДС - слизисто-десневое
соединение
 Г гие «тош и гингивопластика 67

Правильно Неправильно Неправильно Неправильно

1 2 3 4

Рис. 5.1. { п р о д о л ж е н и е ) . (/) Пародонтальный нож под углом 45° повторяет линию непрерыв­
ного разреза. ( К ) Межпроксимальный нож используется для того, чтобы отделить и отодвинуть
ткани в щечно-язычном направлении. ( L ) Правильный наклон межпроксимального ножа по­
зволяет сохранить покрытие кости мягкими тканями. ( М ) Разрез: 1 — правильный разрез ско­
шен над костью к основанию кармана; 2 - неправильный разрез: отсутствие скоса и слишком
глубокий разрез, что приводит к оголению кости; 3 ~ неправильный поверхностный разрез не
позволяет элиминировать карман; 4 ~ неполный разрез из-за невозможности провести разрез
до поверхности корня зуба, это приводит к образованию неровного, рваного контура тканей.
( N ) Удаление иссеченных тканей при помощи кюреты или хирургического скейлера. (О) Для
удаления остатков грануляционной ткани (1) и поддесневой бляшки и зубного камня (2) ис­
пользуют скейлеры и кюреты. ( P , Q ) Гингивопластику завершают, используя тканевые кусачки
и алмазный бор, для того чтобы сформировать тонкую и гладкую поверхность десны, кото­
рая, поднимаясь межпроксимально, меняет свой вид от фестончатой формы до конической.
( R ) Окончательное заживление тканей. СДС - слизисто-десневое соединение
68 ОСНОВЫ

Рис. 5.2. Методика проведения гингивэктомии и гингивопластики. ( А ) До лечения. ( В ) Кровоточащими точками отмечены пародонтальные кар­
маны. Зонд показывает глубину карманов 4-5 мм. ( С ) Первый разрез произведен с использованием пародонтального ножа под углом 45°. ( D ) Дл?
первого разреза используют скальпель № 15. ( Е ) Чтобы отделить ткани десны в межзубных участках, используют нож Orban. ( F ) Для удаления
иссеченных тканей используют хирургический скейлер. ( G ) Ткани удалены. Обратите внимание на выступ на скошенном участке десны. (Я) Для
истончения края при гингивопластике используют ножницы. (/) Для того чтобы придать ткани необходимую форму, особенно в межпроксималь-
ной области, используют маленький алмазный бор. (/) Для гингивопластики могут использоваться тканевые кусачки. Обратите внимание на объ­
ем истонченной ткани ( К ) . ( L ) Клиническая картина заживления ткани через 6 мес.
 Гингивэктомия и гингивопластика 69

Рис. 5.3. Результаты, полученные при гингивэктомии. ( Л , В , С , Т ) ) До лечения. (Л’, В \ С , D ' ) После лечения. Обратите вни­
мание на конвергенцию зубов на рис. D '
70 ОСНОВЫ

Неправильно Неправильно Правильно Правильно

Рис. 5.4. Обработка тканей в области вторичной адентии. ( А ) Неправильный разрез, приводящий к удалению карманов только у зубов, огра­
ничивающих дефект. ( В ) После лечения пародонтальные карманы рецидивируют или остаются углубления. { С ) Правильная разметка разреза.
( D ) Заживление ткани в области гребня без образования карманов

Ретромолярная область Область бугристости

нижней челюсти верхней челюсти

Рис. 5.5. Оперативное вмешательство в ретромолярной области нижней

челюсти. ( А ) Пародонтальный нож используют для соединения щечного и
язычного разрезов дистальнее моляра, ограничивающего зубной ряд стороны,
при наличии достаточной площади прилегающей кератинизированной десны.
( В ) Объем тканей в ретромолярной области уменьшен, разрезы соединены

11. Потеря пародонтальной повязки. Рис. 5.6. Оперативное вмешательство в области бугров
12. Неправильное наложение пародонтальной повязки. верхней челюсти. ( А ) Пародонтальный нож используют дл
выравнивания контуров и удаления гипертрофированной
13. Врач не акцентирует внимание пациента на использовании
ткани, расположенной дистальнее моляров, при отсут­
средств для гигиены межзубных промежутков. ствии фуркационных дефектов или костных экзостозов.
14. Невозможность использовать средства для гигиены межзубных (В) Объем тканей в ретромолярной области бугра верхней
промежутков. челюсти уменьшен, разрезы соединены
15. Невозможность закончить лечение.

Слизисто-десневая хирургия
Методики слизисто-десневой хирур­
гии разработаны для того, чтобы со­
здать функционально полноценную
зону кератинизированной части де­
сны (Friedman, 1962). Хотя эти мани­
пуляции исходно не были разрабо­
таны для устранения карманов или
создания необходимой физиологи­
ческой формы десны, их можно со­
четать с другими манипуляциями,
чтобы получить здоровый пародон­
тальный комплекс, способный вы­
держивать жевательную нагрузку,
микротравмы при чистке зубов, трав­
мы, причиняемые инородными тела­
ми, препарирование зуба под корон­
ку или мостовидную конструкцию,
поддесневые реставрации, ортодон-
тические манипуляции, воспаление
и натяжение уздечки.
Средпеанатомическая ширина ке-
ратинизированной части десны не
установлена. У людей с хорошими
условиями гигиены в полости рта до­
статочной может считаться ширина
1 мм и меньше (Lange, Loe, 1972; Mi-
yasato et al„ 1977; Hangorsky, Bissada,
1980; de Trey, Bernimoulin, 1980; Dorf-
man et al., 1980, 1982). В работах Kirch
и соавт. (1986), Wennstrom (1987) и
Salkin и соавт. (1987) показано, что
даже подвижная слизистая оболоч­
ка альвеолярного отростка челюсти
может оставаться стабильной в тече­
ние длительного периода времени.
Однако может возникнуть необходи­
мость в увеличении этой зоны здоро­
вой ткани в случае протезирования
(Maynard, Wilson, 1979; Ericsson, Lind-
he, 1984), ортодонтического восста­
новления (Maynard, Ochsenbein, 1975;
Coatoam et al., 1981) или натяжения
уздечки (Gottsegen, 1954; Corn, 1964;
Gorman, 1967), а также при развитии
быстро прогрессирующей атрофии
(Baker, Seymour, 1976; de Тгеу, Berni­
moulin, 1980).
Концепция тканевого
барьера
Goldman и Cohen (1979) обозна­
чили понятие тканевого барьера для
слизисто-десневой хирургии. Они
предположили, что плотный колла-
геновый участок из соединительной
ткани задерживает или затрудняет
распространение воспаления лучше,
чем рыхлые разнонаправленные во-
локона слизистой оболочки альвео­
лярного отростка (части) челюсти.
Они рекомендовали увеличивать
зону кератинизированной ткани,
чтобы получить достаточный тка­
невый барьер (плотную ткань), огра­
ничив тем самым рецессию как след­
ствие воспаления. Эта точка зрения
косвенно подтверждается открыти­
ями Kennedy и соавт. (1985) при ана­
71
лизе повторных визитов пациентов,
находившихся под наблюдением и
выбывших из шестилетнего исследо­
вания свободных аутогенных десне­
вых трансплантатов. Те же факты мы
можем обнаружить в работах Lindhe
и соавт. (1973), Baker и Seymour (1976).
Rubin (1979) и Lindhe и Nyman (1980).
Но вопреки этим открытиям,
зубы, обладающие наименьшей ши­
риной неподвижной кератинизнро-
ванной десны (клыки и пермоляры),
наименее вовлечены в пародонталь-
ные процессы, тогда как самый вы­
сокий коэффициент заболевае­
мости наблюдается на язычной и
нёбной поверхностях, где шири­
на кератинизированной ткани на­
ибольшая (Waerhaug. 1971). Кроме
того, Wennstrom и соавт. (1981, 1982).
Wennstrom и Lindhe (1983) и Kure и
соавт. (1985) показали, что участок
свободной десны, поддерживаемый
свободно прикрепленной слизистой
оболочкой альвеолярного отрост­
ка челюсти, не более восприимчив к
воспалению, чем участок свободной
десны, который поддерживается ши­
рокой зоной кератинизированной
части десны.
Следовательно, эти манипуля­
ции должны использоваться только
там, где имеются к этому специаль­
ные показания или при невозмож­
ности контролировать воспаление.
72 неновы
Wennstrom (1985) пришел к следую­
щему выводу: «Риск рецессии тонкой
краевой десны, особенно в отсутст­
вие подлежащей альвеолярной ко­
сти, возрастает, т. к. очаг воспаления,
вызванный зубным налетом, может
вызвать разрушение всей соедини­
тельнотканной части десны».
Hall (1977) выделил несколько
факторов риска помимо простой не­
хватки зоны кератинизированной
части десны:
1. Возраст пациента.
2. Уровень гигиены полости рта.
3. Зубы в участке резорбции кости.
4. Потенциальные или существую­
щие эстетические проблемы.
5. Наличие рецессий во фронталь­
ном участке зубного ряда с гипе­
рестезией зубов.
6. Пожелания пациента.
7. Предшествующее стоматологиче­
ское лечение.
Общие аспекты
Принципы
1. Всегда необходимо сохранять су­
ществующую кератинизирован-
ную десну.
2. Противопоказано обнажение ко­
сти для увеличения зоны керати­
низированной десны (Wilderman,
1964).
3. Если существует достаточная зона
кератинизированной части де­
сны, то увеличение глубины пред­
дверия полости рта не показано
(Bohannan, 1963).
Цели
1. Создать достаточную зону керати­
низированной части десны.
2. Устранить карманы, которые вы­
ходят за пределы слизисто-десне­
вого соединения.
3. Устранить натяжение, создавае­
мое уздечками и мышцами.
4. Углубить преддверие рта.
5. Закрыть обнаженные поверхно­
сти корней зубов с целью улучше­
ния эстетического вида и профи­
лактики гиперестезии.
6. Устранить анатомические факто­
ры расположения зуба, тонкость
альвеолярной оболочки и выра­
женное выступание корней, кото­
рые вызывают дегисценцию и/или
образование фенестрации, ис­
пользуя десневой доступ.
7. Минимизировать рецессию, выз­
ванную ортодонтическим вмеша­
тельством.
8. Устранить травму вызванную под-
десневыми участками ортопеди­
ческих конструкций или рестав­
раций.
9. Стабилизировать слизисто-десне-
вой комплекс и поддерживать его
состояние.
10. Скорректировать области с про­
грессирующей рецессией десны.
11. Скорректировать деформации и
углубления гребня альвеолярного
отростка.
Классификация
манипуляций
Хирургические методы, использу­
емые для коррекции слизисто-десне-
вых патологий, включают в себя:
1. Пародонтальные лоскуты — сме­
щенные и перемещенные:
» полный (слизисто-надкостнич-
ный; модифицированный, апи-
кально смещенный);
• кюретаж лоскута;
• расщепленный (апикально сме­
щенный);
• методика занавеса.
2. Свободные мягкотканные ауто­
трансплантаты:
• трансплантация с целью закры­
тия корня;
• соединительнотканный лоскут
на ножке;
• увеличение объема гребня с це­
лью улучшения эстетики.
3. Трансплантат из соединительной
ткани.
4. Латерально перемещенные лоску­
ты на ножке (частичные и полно­
слойные):
• модификация альвеолярного
гребня с участком адентии;
• скошенный лоскут на ножке;
• лоскут на ножке со стимуля­
цией пародонта;
• частично полнослойный ло­
скут на ножке;
• субмаргинальный разрез;
• коронарно перемещенный ло­
скут.
5. Двойной сосочковый латерально
перемещенный лоскут:
» горизонтальный латерально
смещенный сосочковый лоскут;
• развернутый или перемещен­
ный развернутый лоскут.
6. Френулэктомия и френулотомия.
Пародонтальные
лоскуты — смещенные
и перемещенные
Разрезы без рассечения
надкостницы
Пародонтальный лоскут, сформи­
рованный апикально, перемещен­
ный (несмещенный), полнослойный
(слизисто-надкостничный) или рас­
щепленный (слизистый), — это мето­
дика, наиболее широко применяемая
в пародонтологии на сегодняшний
день. Она используется для устране­
ния пародонтальных карманов, уве­
личения зоны кератинизированной
ткани десны и перемещения узде­
чек. Полный лоскут используется в
тех случаях, когда показаны кост­
ные хирургические (резекционная
или индуктивная) методики. При­
менение неполного лоскута показа­
но при слизисто-десневых операци­
ях в участках с дегисценциями или
фенестрациями, где необходимо за­
крытие обнаженной костной ткани
(см. табл. 2.2).
Полный (слизисто­
надкостничный) лоскут
При операции формирования
полного лоскута, практикуемой се­
годня в пародонтологии, использу­
ется не просто полный лоскут, а ча­
стично расщепленный лоскут. Егс
формируют внутренним скошен­
ным разрезом, описанным Friedman
(1964а), при котором первым разре­
зом истончаются или частично иссе­
каются крайняя ткань и сосочки.
Этот истончающий разрез устра­
няет утолщенные десневые края и
десневые сосочки с гипертрофиро­
ванными участками межзубной тка­
ни. В противном случае гипертро­
фированную ткань было бы труднс

или даже невозможно резецировать
должным образом, когда лоскут уже
поднят и отделен. Приблизить ткань
вплотную и к зубу, и к кости также
было бы трудно, т. к. при заживлении
будут образовываться выпуклый или
неровный контур мягких тканей.
Goldman и соавт. (1982) указали
на возможность использования ча­
стично расщепленного смещенно­
го или третичного лоскута. Этот ло­
скут идентичен описанному ранее
с тем отличием, что как только до­
статочное количество кости обна­
жено, снова производится отслаи­
вание слизистого лоскута острым
путем. Его преимущество заключа­
ется в основном в возможности ис­
пользовать периостальные швы для
правильного расположения лоскута.
Показания
1. Наличие пародонтальных карма­
нов, которые выходят за пределы
слизисто-десневого соединения.
2. Области минимальной кератини­
зированной десны.
3. Необходимость применения ин­
дуктивной или резективной осте­
охирургии.
4. Еиперестезия зубов.
5. Вспомогательные терапевтиче­
ские манипуляции.
6. Неэстетичный контур десны.
Преимущества
1. Устранение пародонтального кар­
мана.
2. Сохранение имеющейся керати­
низированной десны.
3. Возможность провести индуктив­
ные или резективные костные ма­
нипуляции.
4. Перемещение уздечки.
5. Заживление первичным натяже­
нием.
6. Доступ к поверхностям корней с
целью снятия зубных отложений
и сглаживания их поверхности.
7. Лоскуты могут быть смещены апи­
кально, коронарно или не смеще­
ны вообще.
Недостатки
1. Нельзя сочетать с другими мани­
пуляциями, применяющимися для
Слизисто-десневая хирургия
увеличения зоны кератинизиро-
ванной десны без обнажения кости.
2. Средний уровень сложности.
3. Нельзя применять при наличии
тонкого пародонта, с наличием
участков дегисценции или фенес-
трации.
4. Апикальное смещение может уве­
личить возможность обнажения
корня и привести к гиперестезии, а
также вызвать косметические и фо­
нетические проблемы, особенно во
фронтальном участке зубного ряда.
Противопоказания
1. Эстетические факторы.
2. Недостаточная зона кератинизи­
рованной десны.
3. Зубы, имеющие неблагоприят­
ный прогноз: чрезмерная под­
вижность, неблагоприятное со­
отношение длины клинической
коронки и корня, а также выра­
женная утрата пародонтального
прикрепления.
Определение места разреза
Очень важно правильно опреде­
лить место первичного внутренного
скошенного разреза при ограничен­
ной площади кератинизированной
десны. Friedman (19б4а) классифици­
ровал разрезы по месту их располо­
жения, основываясь на объеме име­
ющейся кератинизированной ткани
десны.
Класс I: кератинизированной де­
сны более чем достаточно; исполь­
зование г у б н о г о или щ е ч н о г о р а з р е з а ,
располагающегося в 1-3 мм от де­
сневого гребня; лоскут смещается
апикально, чтобы закрыть 1-2 мм це­
мента (рис. 6.1, А ) .
Класс II: кератинизирован­
ной десны достаточно; использо­
вание г р е б н е в о г о р а з р е з а ; лоскут апи­
кально смещается к гребню кости
(рис. 6.1,-б).
Класс III: кератинизированной де­
сны недостаточно; использование
б о р о з д к о в о г о р а з р е з а ; лоскут смещает­
ся апикально на 1-2 мм ниже гребня
кости с целью увеличения зоны кера­
тинизированной десны (рис. 6.1, С ) .
Примечание. Здесь показан расщепленный лоскут.
73
Класс I
СДС
сдс
Класс II
сдс
сдс
сдс
Класс III
сдс
Рис. 6.1. Классификация разрезов по месту
их расположения, основанная на объеме име­
ющейся кератинизированной десны. ( А ) Класс
I. Более чем достаточная зона кератинизиро­
ванной ткани десны; начальные разрезы про­
ведены щечно от десневого гребня, смещены
апикально с целью закрытия кости. ( В ) Класс
II. Достаточная зона кератинизированной
ткани десны; начальный разрез у десневого
гребня; лоскут смещен к костному гребню.
(С) Класс III. Минимальная или недостаточная
зона кератинизированной ткани десны; бо­
роздковый разрез и лоскут, смещенный апи­
кально относительно костного гребня с целью
увеличения зоны кератинизированной десны.
Примечание. Здесь показан расщепленный
лоскут. СДС — слизисто-десневое соединение
У пациента под местной анесте­
зией проводится зондирование
подлежащей кости для определе­
ния глубины пародонтального кар­
мана (рис. 6.2, 4) и его топографии
(рис. 6.2, В ) . Использование полного
лоскута показано в том случае, ког­
да глубина пародонтального карма­
на доходит до слизисто-десневого
соединения или проходит ниже ее, и
поэтому необходимо проведение ре-
зективного костного вмешательства.
Вертикальные разрезы использу­
ются для обозначения операцион­
ного участка и делаются в области
мезиального или дистального углов
коронок крайних зубов. Эти разре­
74 ОСНОВЫ
зы должны проходить сквозь сли­ лоскута (рис. 6.2, L ) . Устранить паро­ лет и сгладили поверхность корн,
зистую оболочку альвеолярного от­ донтальный карман можно только (рис. 6.5, Е ) .
ростка и направляться книзу к кости при апикальном смещении лоскута. 6. Ушивание раны непрерывным)
на 3-4 мм, чтобы обеспечить адек­ Клиническая демонстрация при­ или узловыми швами (рис. 6.5, Е ) .
ватное откидывание лоскута. менения данной методики представ­ Клиническое применение данно!
Первичный фестончатый вну­ лена на рис. 6.3 и 6.4. методики представлено на рис. 6.6 i
тренний скошенный разрез делает­ 6.7.
ся на 1-2 мм на губной или щечной Модифицированный
стороне десны (рис. 6.2, С ) , сохраняя Наиболее часто
апикально смещенный
таким образом оставшуюся керати- встречающиеся ошибки
низированную десну На рис. 6.2, D полнослойный лоскут
показан первичный внутренний ско­ 1. На рис. 6.8, 4 представлены пра
шенный разрез книзу по костному При формировании модифици­ вильные и неправильные участк!
гребню. рованного лоскута не используют­ разрезов. Разрезы, проведеиньг
Из-за большего объема межзубной ся вертикальные разрезы. Несмотря по поверхности корня или вести
ткани сосочек должен быть истончен на то что применение модифици­ булярной повехности, могут при
во время первичного разреза. Если рованного лоскута обычно показа­ вести к чрезмерной резорбции ко
этого не сделать, то у сосочка ока­ но для дистальных участков зубного сти с дегисценцией или развитие?
жется большой участок ткани тре­ ряда как дополнение к операции ди­ фенестрации. Для облегчения об
угольной формы, что впоследствии стального клиновидного разреза, он работки и наложения швов необ
может затруднить его приживление. может использоваться в различных ходимо отслаивать сосочек цели
Поскольку сосочек является частью случаях. ком, а не в расщепленном виде.
свободной десны, то истончить его 2. На рис. 6.8, В показан неверно вы
правильным образом очень сложно, Методика полненный внутренний скошен
а иногда невозможно. На рис. 6.2, Е , ный разрез, которым иссекаете:
F показано, как начальным внутрен­ 1. Проводится зондирование обла­ вся кератинизированная десна.
ним скошенным разрезом частично сти для определения глубины кар­ 3. На рис. 6.8, С представлена непра
иссекается или отделяется сосочек, манов и топографии подлежащей вильная форма лоскута с узки?
по сути, он трансформируется в сли­ кости (рис. 6.5,4). основанием, что может нарушит:
зистый лоскут. 2. С помощью скальпеля с лезвием кровоснабжение и привести к не
Вторичный разрез у шейки зуба № 15 первичный разрез продлева­ крозу лоскута.
проводят от основания бороздки до ется мезиальнее от дистального 4. На рис. 6.8, D показаны дефекты :
костного гребня (рис. 6.2, G , Я). Это клиновидного разреза (рис. 6.5, Я). виде «мышиных нор->, которые яв
ослабляет или освобождает вну­ 3. При расширении лоскута мези- ляются следствием неправильно
тренний вторичный лоскут, обес­ ально не делается вертикального го расширения или выкраивание
печивая удаление оставшейся части разреза. Вместо этого ткань под­ лоскута. Это ограничивает достуг
тканей десны (рис. 6.2, 1 ) . резают и вставляют в бороздку обзор и создает чрезмерное натя
Затем распатор помещается у края следующего зуба. Лезвием скаль­ жение тканей.
лоскута, и при нажатии на кость ло­ пеля № 15 проводят разрез под 5. На рис. 6.8, Е показано чрезмерно
скут отгибается (рис. 6.2,/). Как толь­ слизистой оболочкой с вестибу­ обнажение кости вследствие пло
ко лоскут отслоен от кости, распатор, лярной стороны дистального зуба хой адаптации лоскута, привед
направленный под углом с' п о с т о я н н ы м ( рис. 6.5, С ) . Это позволяет добить­ шей к резорбции кости.
у с и л и е м , отгибает оставшуюся часть ся формирования тканевого ло­ 6. На рис. 6.8, Е представлена невер
лоскута. При использовании тупого скута достаточной длины, при ная техника наложения швов, при
распатора или в случае, когда невоз­ этом отпадает необходимость в ведшая к тому, что лоскут уши'
можно использовать острый, может вертикальном разрезе. Форми­ слишком высоко на эмали. Эт<
произойти разрыв лоскута. рования достаточного тканево­ приводит к созданию карманов i
Костная операция считается за­ го лоскута можно также добиться, вызывает потерю имеющейся ке
вершенной после снятия зубных расширив лоскут на один зуб вне ратинизированной части десны.
отложений, выравнивания повер­ зоны операции.
хности корня и дегрануляции и под­ 4. После завершения вторично­ Кюретаж лоскута
нятия лоскута (рис. 6.2, К ) . го разреза лоскут отгибается с
Лоскут может быть смещен апи- помощью распатора, а вторич­ В 1976 г. Ammons и Smith обрисова
кально, коронарно либо вообще не ный внутренний лоскут удаляет­ ли в общих чертах методику успеш
смещен, в зависимости от решения ся хирургическими скейлерами иого проведения реплантации i
оперирующего хирурга. Можно ис­ (рис. 6 5 , П ) . регенерации с использованием пол
пользовать узловые или непрерыв­ 5. Хирургическое вмешательство на послойного лоскута с целью получе
ные швы, хотя петельные швы обес­ костной ткани завершается по­ ния доступа к корням и обеспечение
печивают лучшее расположение сле того, как с зубов удалили на­ хорошего обзора для снятия зубны:
 Слизи* -десневая жирургая 75

Рис. 6.2, П олный, апикально смещенный слизисто-надкостничный лоскут. ( А , В ) Глубокие пародонтальные карманы и резорбция кости при зон­
дировании карманов до слизисто-десневого соединения (СДС). ( С , D ) Первичный фестончатый внутренний скошенный разрез вниз к костному
гребню. Этот первичный разрез истончает ткань. Вертикальные разрезы используются с целью обозначить границы лоскута. ( E , F ) Сосочек рассе­
кается для создания частично расщепленного лоскута; таким образом удаляется утолщенный участок межзубной десны треугольной формы. ( G ,
Н ) Вторичный внутрибороздковый разрез вниз к костному гребню освобождает внутреннюю часть лоскута. (/) Скейлеры используются для удале­
ния внутренней части лоскута. (/) Лоскут отслоен с помощью распатора. { К ) Выполнена костная резекция. ( L ) Лоскут апикально смещен к костно­
му гребню и ушит. Продемонстрировано окончательное заживление
76 ОСНОВЫ

Рис. 6.3. Апикально смещенный слизисто-надкостничный лоскут. 04) До операции. ( В ) Намечены разрезы: фестончатый, внутренний скошен­
ный и двусторонний вертикальный: первичный (Г) и вторичный (2°) лоскуты. ( С ) Удаление вторичного внутреннего лоскута. ( D ) Лоскут откинут.
( Е ) Апикально смещенный лоскут. Вертикальный разрез позволяет правильно апикально расположить лоскут. ( F ) 5 мес. спустя. Обратите внима­
ние на превосходный контур и достаточную зону кератинизированной десны

отложений и сглаживания поверхно­
сти корня. Далее они стремились по
возможности максимально увели­
чить поддерживающую функцию па-
родонта и в то же время уменьшить
или устранить пародонтальные кар­
маны.
К ю р е т а ж л о с к у т а состоит лишь из
апикально смещенного полнослой­
ного лоскута с вертикальными раз­
резами или без них. Он включает в
себя снятие зубных отложений, сгла­
живание поверхности корня и обра­
ботку раны без применения остео­
хирургических методов.
Olsen и соавт. (1985) в ходе своего
пятилетнего анализа апикально сме­
щенных лоскутов при помощи кост­
ной операции или без нее обнару­
жили, что в тех областях, которые
лечили с помощью остеохирургии,
наблюдалось значительно меньшее
количество кровотечений и реци­
дивов образования карманов. Другие
виды лечения на этом фоне были ме­
нее эффективны.
Апикально смещенный
расщепленный лоскут
Методика использования расще­
пленных лоскутов заключается в
рассечении мягких тканей парал­
лельно поверхности кости, что по­
зволяет сохранить покрывающую
ее надкостницу для защиты под­
лежащей кости, устранения паро-
донтальных карманов, с миними­
зацией послеоперационной боли и
сокращением времени заживления
(Ariaudo, Tyrell, I960; Hileman, I960).
Показания
1. Участки с тонким пародонтом или
выпуклыми поверхностями кор­
ней, в которых могут присутство­
вать дегисценции или фенестра-
ции.
2. Необходимость увеличения зоны
кератинизированной десны.
Преимущества
1. Устранение пародонтальных кар­
манов.
2. Защита подлежащей кости (на­
пример, донорский участок лоску­
та на ножке).
3. Возможность сочетания с други­
ми слизисто-десневыми манипу­
ляциями с целью увеличения зоны
кератинизированной десны.
4. Возможность периостального на­
ложения швов с целью стабилиза­
ции и точного расположения ло­
скута.
Недостатки
1. Нельзя использовать в сочетании
с остеохирургическим вмешатель­
ством, поскольку это приведет к
образованию неровного края над­
костницы.
2. Высокая степень сложности вы­
полнения.
3. Заживление вторичным натяже­
нием.

Рис. 6.4. Апикально смещенный
слизисто-надкостничный лоскут.
(А) До операции. ( В ) Коронки
сняты. Обратите внимание на ма­
лую высоту клинических коронок
зубов. (О Первичный фестон­
чатый разрез. ( D , E ) Откинутый
слизисто-надкостничный лоскут,
вестибулярная и окклюзионная
проекции. Обратите внимание,
как тонкий фестончатый лоскут
позволяет точно покрыть тка­
нью десны подлежащую кость.
( F ) Остеохирургическое вме­
шательство завершено. ( G ) Ве­
стибулярная и окклюзионная
проекции, демонстрирующие,
как вертикальные матрасные швы
фиксируют ткань. (Я) Заключи­
тельный этап протезирования
Методика
На рис. 6.9, А показаны диагности­
ческое зондирование и предопераци­
онная оценка с целью определения
количества кератинизированной де­
Слизисто-десневая хирургия
сны и наличия костных дегисценции
и фенестраций (рис. 6.9, В ) .
При принятии решения об ис­
пользовании расщепленного лоску­
та следует воспользоваться удобным
эмпирическим правилом: если кор­
77
ни зубов пальпируются или визуали­
зируются через ткань, то нужно ис­
пользовать расщепленный лоскут.
Эту возможность пальпировать кор­
ни через ткань называют эффектом
стиральной доски, и он в основном
характерен для тонкого пародонта
с подлежащими дегисценциями или
фенестрациями.
Скальпелем с лезвием № 15 делают
два разреза: прямой вертикальный
и фестончатый горизонтальный, ни
один из которых не скошен к кости
(рис. 6.9,0. На рис. 6.9, D лезвие скаль­
пеля проходит параллельно кости,
поскольку скальпель перемещает­
ся апикально к слизисто-десневому
соединению. Таким образом произ­
водится разделение лоскута. Разрез
должен обеспечить максимальную
78 ОСНОВЫ

Рис. 6.5. Методика модифицированного лоскута. ( А ) Глубокие карманы, прозондированные у слизисто-десневого соединения (СДС) или ниже.
( В ) Фестончатый внутренний скошенный разрез без вертикальных разрезов, проведенный от дистального клиновидного разреза. Нужно ста­
раться максимально сохранить кератинизированную часть десны. ( С ) Чтобы правильно откинуть лоскут, его необходимо отделить в мезиальном
участке. Это позволяет добиться достаточного объема тканевого лоскута без использования вертикальных разрезов. ( D ) Первичный лоскут от­
кинут, вторичный лоскут удален. ( Е ) Проводится удаление зубного камня и остеохирургическое вмешательство. ( F ) Лоскут апикально смещен и
ушит. К — кость

Рис. 6.6. Модифицированный апикально смещенный слизисто-надкостничный лоскут. ( А ) До операции. ( В ) Первичный фестончатый внутренний
разрез, скошенный с целью истончения ткани. ( С ) Вторичный, или бороздковый, разрез, используемый для отделения вторичного, или внутреннего,
лоскута. ( D ) Вторичный лоскут удален. ( Е ) Лоскут откинут; остеохирургическая манипуляция завершена. ( F ) Лоскут апикально смещен и ушит
 Слизисто-десневая хирургия 79

Рис. 6.7. Модифицированный апикально смещенный лоскут. ( А ) До операции. ( В ) Первичный

фестончатый внутренний разрез, скошенный с целью истончения ткани. Обратите внимание, что
разрез распложен около краевой зоны десны из-за наличия широкой зоны кератинизированной
десны. (С) Первичный лоскут откинут. ( D ) Вторичный лоскут откинут; удален зубной налет и
поддесневой зубной камень. ( Е ) Остеохирургическое вмешательство завершено. Примечание.
Из-за близкого расположения области фуркации это остеохирургическое вмешательство было
рискованным. ( F ) Вертикальный матрасный периостальный непрерывный петельный шов.
( G ) 4 года спустя. Обратите внимание на превосходную адаптацию и сохранность тканевых кон­
туров

сохранность кератинизированной онном направлении, а не наоборот волокна надкостницы у костного

части десны.
На рис. 6.9, Е показано рассечение
лоскута острым путем. Используя за­
жим типа «москит», хирург со слабым
натяжением откидывает лоскут, при­
мыкающий к вертикальному разре­
зу снаружи. Скальпель с лезвием № 15
помещается в вертикальный разрез
и продвигается к слизисто-деснево­
му соединению. Лоскут отслаивается
от подлежащей кости к надкостнице
в апикальном направлении. Скаль­
пель должен всегда находиться в не­
посредственной близости от кости с
целью предотвращения перфорации
лоскута.
Отслаивание лоскута должно вы­
полняться в апикально-окклюзи­
(рис. 6.9, F ) , по причине того, что
ткань у слизисто-десневого соеди­
нения плотно сращена с надкостни­
цей. Несоблюдение этого правила
часто приводит к перфорации ло­
скута в результате случайного по­
вреждения ткани на щечной повер­
хности, во время формирования
скальпелем лоскута, при его движе­
нии в окклюзионно-апикальном на­
правлении.
Ткани десны над костным греб­
нем удаляются первичным разрезом
перпендикулярно зубам с помощью
ножа для гингивэктомии или скаль­
пелем (рис. 6.9, G , Я), а затем острым
скейлером и кюретажной ложкой,
при этом надо удостовериться, что
гребня и над ним остались неповре­
жденными (рис. 6.9, ! , ] ) ■
Периостальные швы (4-0 или 5-0.
шелковый или кетгутовый) исполь­
зуются для стабилизации и фикса­
ции лоскута (рис. 6.9, К , L ) .
Зона кератинизированной части
десны может быть увеличена благо­
даря апикальному расположению
лоскута под костным гребнем. Ко­
личество кератинизированной ча­
сти десны, полученной таким путем,
трудно прогнозируемо и обычно со­
ставляет около 50% от площади опе­
рируемого участка.
Клиническое применение данной
методики представлено на рис. 6.10-
6.14.
80 ОСНОВЫ
Неправильно Неправильно

СДС

Правильно

Рис. 6,8. Ошибки в формировании лоскута. (Л) Правильное

и неправильное расположение вертикальных разрезов. Вер­
тикальные разрезы всегда производятся вдоль оси зуба не
по середине вестибулярной поверхности и не через середину
десневого сосочка, ограничивая целый десневой сосочек.
( В ) Первичный внутренний скошенный разрез отделяет всю
неподвижную часть десны. ( С ) Вертикальными разрезами
сформировано слишком узкое основание лоскута, что может
поставить под угрозу его кровоснабжение. ( D ) Из-за недоста­
точной длины первичного разреза лоскут чрезмерно натянут.
( Е ) Вследствие провисания лоскута кость чрезмерно обна­
жена. ( F ) Лоскут смещен излишне коронарно, образовались
ложные десневые карманы. К — кость; СДС — слизисто-десне­
вое соединение
 Слизисто-десневая хирургия 81

Рис. 6.9. Частично расщепленный лоскут. ( А ) Имеется минимальное количество кератинизированной

ткани десны; при зондировании пародонтального кармана зонд заходит глубже слизисто-десневого сое­
динения (СДС). ( В ) На срезе показан истонченный пародонтсдегисценциями и фенестрациями. ( С ) Выпол­
нены начальный вертикальный и горизонтальные разрезы. ( D ) Разрезы выполнены не до гребня кости. ( Е ,
F ) Лоскут рассекается в апикально-окклюзионном направлении с помощью натяжения лоскута тканевым
пинцетом. ( G , H ) Горизонтальный разрез сделан непосредственно над костным гребнем для удаления вто­
ричного лоскута. (/,/) Для удаления внутреннего лоскута и остаточной грануляционной ткани используются
скейлеры и кюреты. ( K , L ) Периостальные швы позволяют точно расположить лоскуту костного гребня или
апикальнее. С целью увеличения зоны кератинизированной десны лоскут располагают апикальнее. К -
кость; Н - надкостница
82 ОСНОВЫ

Рис. 6.10. Апикально смещенный частично расщепленный лоскут. ( А ) До операции. ( В ) Частично расщепленный апикально смещенный лоскут
закреплен простым поддерживающим швом. ( С ) 1 нед. спустя. { D ) 2 мес. спустя. Обратите внимание на апикальное смещение слизисто-десневогс
соединения ( Е ) и увеличенную зону кератинизированной десны ( F )

Рис. 6.11. Апикально смещенный частично

расщепленный лоскут. ( А ) До операции. Края
реставраций расположены под десной, а
пародонтальные карманы доходят до слизи­
сто-десневого соединения или апикальнее.
{ В ) Фестончатые внутренние скошенные
расщепляющие разрезы с вертикальным выс­
вобождающим разрезом спереди. ( С ) Лоскут
сформирован и откинут. ( D) Лоскут, переме­
щенный апикально к гребню с целью увели­
чения зоны кератинизированной части десны.
( Е ) 4 мес. спустя: зона кератинизированной
части десны увеличена, достигнута элимина­
ция пародонтальных карманов. Пациент готов
к дальнейшему протетическому лечению
 Симзието-десиеваи жшрургия 83

Рис. 6,12, Апикально смещенный частично расщепленный лоскут с целью удлинения клинической коронки зуба перед протезированием.
(/4) До операции. Обратите внимание, что края коронок расположены в поддесневой области, а неподвижная часть десны недостаточна по разме­
рам. ( В ) Расщепленный лоскут, апикально смещенный к гребню кости для увеличения зоны кератинизированной части десны. ( С ) Вид в окклюзи­
онной проекции, демонстрируется слизисто-надкостничный лоскут на язычной стороне с целью исправления небольших дефектов кости и устра­
нения пародонтального кармана. ( D ) Снят временный мост. Обратите внимание на наличие достаточного объема клинической коронки зуба.
Создана достаточная биологическая ширина. (Я, Л 6 мес. спустя, лечение завершено. Обратите внимание на открытые межзубные промежутки и
края у десневого гребня и над ним. Протезирование выполнено доктором Bernard С го 11, New York

Рис. 6.13. Апикально смещенный частично расщепленный лоскут с целью удлинения клинической коронки и увеличения зоны кератинизиро­
ванной десны. (Л) Исходная проекция, составленная из нескольких снимков, демонстрирующая истонченную десну с минимально допустимой
или некератинизированной десной. ( В ) Частично расщепленный или расщепленный лоскут. ( С ) Лоскут апикально смещен и ушит непрерывными
периостальными швами с вестибулярной и язычной сторон. ( D ) Завершение лечения год спустя. Обратите внимание на увеличившуюся толщину
десны с широкой зоной кератинизации. Сравните с А . Протезирование выполнено доктором Richard Harrison, Bridgewater, МА
84 ОСНОВЫ

Рис. 6.14. Расщепленный лоскут для прорезывания имплантата и увеличения зоны кератини­
зированной десны. (Л) Вестибулярная проекция, демонстрирующая минимальную допустимую
зону кератинизированной десны. ( В ) Окклюзионная проекция. Пунктиром отмечен дизайн
планируемого лоскута. ( C , D ) Вестибулярная и окклюзионная проекции. Расщепленный лоскут с
целью увеличения зоны кератинизированной ткани десны; лоскут смещен и ушит. ( E , F ) Вестибу­
лярная и окклюзионная проекции заключительного этапа. Обратите внимание на значительное
увеличение площади кератинизированной десны. Сравните с А и В . ( G ) заключительный этап
протезирования. Протезирование выполнено доктором Richard Russman, Randolph, MD

Свободный 1. Gargiulo и Arrocha (1967) исполь­

мягкотканный
аутотрансплантат
Пересадка участков мягких тка­
ней — это наиболее широко исполь­
зуемая и наиболее эффективная
методика увеличения зоны керати­
низированной части десны. Это до­
вольно универсальная процедура с
неограниченным потенциалом, не­
зависимо от того, применяется она
изолированно или совместно с дру­
гими методиками. При этом наблю­
дается тенденция к злоупотребле­
нию ею. Эта процедура достаточно
проста и требует среднего уровня
технической компетенции, что на­
ходится в рамках возможностей вра-
ча-стоматолога общей практики.
Историческая справка
Опубликованные отчеты о тран­
сплантации ткани десны впервые
опубликованы в американской ли­
тературе в 1960-х годах (Bjorn, 1963;
King, Pennel, 1964; Cowan, 1965; Na-
bers, 1966b; Haggerty, 1966). Одна­
ко трансплантация стала популяр­
ной только после издания Sullivan
и Atkins (1968) классической три­
логии статей о показаниях к ней и
ее методах, а также о процессах ре­
генерации при трансплантации.
Информативность материалов их
исследований была настолько вы­
сокой, что, за исключением неко­
торых доработок, сформулирован­
ные ими принципы и методы все
еще актуальны и по сей день.
зовали ткань десны в качестве до­
норской.
2. Sullivan и Atkins (1968) опублико­
вали классические статьи о мето­
дике пересадки свободной десне­
вой ткани.
3. Pennel и соавт. (1969) разработали
методику субмаргинального забо­
ра ткани и дополнительно объе­
динили ее с использованием пери­
остальной фенестрации.
4. Karring и соавт. (1972, 1974) проде­
монстрировали, что соединитель­
ная ткань определяет природу
ткани трансплантата, и описали
использование аутотранспланта­
тов из соединительной ткани.
5. Dordick и соавт. (1976) впервые
поместили трансплантаты непо­
средственно на поверхность ко­

сти для более прочного прикре­
пления.
6. Carvalho и соавт. (1982) исполь­
зовали периостальный лоскут на
ножке для эффективного покры­
тия корня.
7. Holbrook и Ochsenbein (1983) про­
демонстрировали усовершенство­
ванную шовную технику для по­
крытия корня.
8. Ellegaarde и соавт. (1974) исполь­
зовали свободные десневые тран­
сплантаты для замедления пере­
мещения эпителия над костными
трансплантатами.
Преимущества
1. Высокая степень предсказуемо­
сти.
2. Малая сложность манипуляций.
3. Возможность проведения манипу­
ляции в области нескольких зубов
одновременно.
4. Возможно проведение вмеша­
тельства в том случае, когда не­
достаточно кератинизированной
десны, прилегающей к оперируе­
мому участку.
5. Применяется в качестве первого
этапа в двухэтапной операции по
покрытию корня зуба.
6. Возможно достижение эффектив­
ного покрытия корня с использо­
ванием одного оперативного вме­
шательства.
Недостатки
1. Два оперируемых участка.
2. Риск нарушения кровоснабжения.
3. Возможные риски при проведе­
нии покрытия корня.
4. Больший дискомфорт для пациен­
та.
5. Недостаточный гемостаз.
6. Повышенные требования к ретен­
ции лоскута.
Методика
Подготовка участка опера­
тивного вмешательства
Проводится местная анесте­
зия иглой 30 мм с использованием
1:100 ООО адреналина. Применение
растворов с концентрацией 1:50 ООО,
как правило, не требуется, если нет
Слизиств-даснев. pyp™*i
проблем с гемостазом. Кроме того,
при проведении анестезии следует
избегать гидросепарации слизистой
оболочки чрезмерным количеством
анестетика, который может сущест­
венно осложнить подготовку опери­
руемого участка.
Участок, на котором планирует­
ся оперативное вмешательство, тща­
тельно обследуется с целью опреде­
ления возможности покрытия корня.
Если закрытие корня должно быть
проведено, то необходимо обнаже­
ние эпителия краевой и папилляр­
ной десны. В противном случае ис­
пользуется только субмаргинальный
разрез.
На рис. 6.15,4 показан зуб с рецес­
сией десны и минимальным коли­
чеством кератинизированной тка­
ни десны. На рис. 6.15, В представлен
поперечный разрез тех же самых
участков.
До проведения первого разреза
ткань натягивается при отведении
назад губы или щеки. При этом дей­
ствии (рис. 6.15, C . D ) ткань слизистой
оболочки обычно перемещается от
кости к слизисто-десневому соеди­
нению или рядом. Это возможно при
достаточном объеме подлежащей
подслизистой ткани.
Скальпель с лезвием № 15 исполь­
зуется для выполнения первично­
го разреза, в то время как ткань все
еще отведена назад. Разрез обыч­
но начинается в дистальном отде­
ле оперируемого участка, скальпель
направляется почти параллельно
альвеолярному отростку. Произво­
дится небольшой прокалывающий
разрез у слизисто-десневого соеди­
нения или прямо под ним (рис. 6.15, Е ,
F ) . Фрагмент слизистой оболочки от­
деляется и отодвигается назад вслед­
ствие сочетания прилагаемого натя­
жения и природной эластичности
этой ткани. Скальпель продолжает
перемещаться в медиальном направ­
лении для проведения разреза на
всю длину (рис. 6.15, 6).
Как только разрез выполнен, лез­
вием скальпеля проводится рассе­
чение в апикальном направлении с
целью отделения оставшейся аль­
веолярной слизистой оболочки от
прочно прикрепленного периоста.
Периостальное ложе с усилием рас­
тягивается в окклюзионно-апикаль­
85
ном направлении для компенсации
первичного и вторичного сокраще­
ния трансплантата во время зажив­
ления. Ложе обычно расширяется
на 6-8 мм, за исключением тех мест,
где есть анатомические ограничения
(например, в области подбородочно­
го нерва, наружного косого гребня
или скуловой дуги).
При альтернативном методе под­
готовки оперируемого участка ис­
пользуются короткие вертикальные
разрезы для обозначения зоны хи­
рургического вмешательства. Затем
вертикальные разрезы соединяются
с горизонтальным у слизисто-десне­
вого соединения. Часто слизистый
лоскут ушивается у основания пред­
дверия рта.
Необходимо уделить особое вни­
мание области премоляров на ни­
жней челюсти с целью предотвраще­
ния повреждения подбородочного
нерва. По этой причине иногда ре­
комендуют изогнутые ножницы La-
Grange для отделения альвеолярной
соединительной ткани и откидыва­
ния фрагмента слизистой оболочки.
Визуализация отростков подборо­
дочного нерва через ткань ограни­
чит апикальное расширение ложа.
На рис. 6.15, Н показан лоскут сли­
зистой оболочки, откинутый с по­
мощью субмаргинального разреза.
Небольшая часть альвеолярной сли­
зистой оболочки все еще присутст­
вует между периостальным ложем и
кератинизированной частью десны.
Необходимо создать плавный пе­
реход в области слизисто-деснево-
го соединения в направлении к пе­
риостальному ложу (рис. 6.15, Е ) . Для
сглаживания границы разреза альве­
олярной слизистой оболочки можно
использовать ножницы или ткане­
вые щипцы (рис. 6.15, /). На рис. 6.15,/
показано завершение формирова­
ния перехода слизисто-десневого
соединения в периостальное ложе.
На рис. 6.15, К показано, как поль­
зоваться ножницами для полного
удаления оставшихся мышечных и
соединительнотканных волокон с
периостального ложа. Также можно
использовать пародонтальный нож
толкающими движениями в апи­
кальном направлении, для того что­
бы удалить волокна и расширить пе­
риостальное ложе аппкально. Боры
86 ОСНОВЫ
для высокоскоростного наконечни­
ка с алмазным покрытием или тка­
невые щипцы (рис. 6.15, К ) также
можно использовать для заверше­
ния формирования вышеописанно­
го перехода. Необходимо немного
перекрыть трансплантатом керати-
низированную ткань, даже если по­
крытие корня не является первосте­
пенной целью.
Ушивание слизистого лоскута в
его апикальной части не требуется,
но это производится для обеспече­
ния гемостаза и большей стабильно­
сти лоскута. Для ушивания апикаль­
ной части лоскута рекомендуется
пользоваться хромированным кетгу­
том, т. к. в первую неделю, как прави­
ло, наблюдается чрезмерно быстрый
рост ткани, затрудняющий снятие
швов. Шов может быть узловым или
непрерывным.
Заключительный шаг — это опре­
деление размеров трансплантата.
Лучше всего сделать это с помощью
шаблона из фольги, придав ему пра­
вильный размер и форму, причем
первично сто устанавливают на опе­
рируемом участке (рис. 6.15, I). По
мере знакомства с методикой, полу­
чения опыта и уверенности в обра­
щении с ней хирург также может ис­
пользовать пародонтальный зонд
вместо шаблона.
Увлажненную физиологическим
раствором губку помещают на опе­
рационную рану для гемостаза.
Подготовка донорской ткани
Выбор участка и толщина донор­
ской ткани зависят от индивидуаль­
ных предпочтений оперирующего
хирурга и намеченной цели, а также
от функции пересаживаемой ткани.
Толщина трансплантата. Из­
начально толщина транспланта­
та была обозначена и классифи­
цирована Sullivan и Atkins (1968а,
1968b), которые также определи­
ли жизнеспособность транспланта­
та и его способность противосто­
ять функциональной нагрузке. На
рис. 6.16 показана различная толщи­
на слизистой в области нёба, кото­
рую описали авторы. Не все согла­
сны с тем, что тонкий или средней
толщины трансплантат лучше для
увеличения зоны кератинизирован­
ной части десны, тогда как толстый
или полнослойный трансплантат ре­
комендуется для покрытия корня и
проведения манипуляций по нара­
щиванию гребня.
Тонкая или средняя толщина
трансплантата (0,5-0,75 мм) — это
идеальная толщина для увеличения
зоны кератинизированной части де­
сны (Soehren et al., 1973); в то же вре­
мя это дает эстетически приемле­
мый результат. Трансплантаты такой
толщины подвергаются минималь­
ному первичному сокращению из-за
небольшого количества эластичных
волокон (Orban, 1966).
С другой стороны, они подверга­
ются сильному вторичному сокра­
щению приблизительно на 25-45%
(Ratertschak et al., 1979; Seibert, 1980;
Ward, 1974) в результате рубцевания,
которое связывает трансплантат
с подлежащим ложем (Barsky et al.,
1964). Такой объем сокращения мож­
но компенсировать соответствую­
щим растяжением трансплантата во
время операции.
Толстые или полнослойные тран­
сплантаты (1,25—2 мм или больше)
предназначены для манипуляций
по покрытию корня и наращиванию
гребня кости. Их толщина достаточ­
на для ретенции над неваскуляризи-
рованными поверхностями корней.
При натяжении трансплантата про­
исходит его истончение, но не рас­
слаивание, трофика обеспечивает­
ся за счет эффекта плазматического
пропитывания. Но при этом такие
трансплантаты создают неэстетич­
ный вид, сходный с заплаткой; у них
в большей степени наблюдается пер­
вичное сокращение вследствие боль­
шого количества эластических воло­
кон (Davis, Kitlowski, 1931), в то время
как вторичное сокращение мини­
мально из-за более толстой собст­
венной пластинки слизистой обо­
лочки (Barsky et al., 1964). Большая
степень первичного сокращения за­
медляет реваскуляризацию за счет
констрикции кровеносных сосудов
(Davis, Davis, 1966).
Получение трансплантата. За­
бор донорской ткани производится
из разных участков: гребня альвео­
лярного отростка в месте вторичной
адентии, области бугра верхней че­
люсти, фрагментов десны, получен­
ных при гингивотомии, но наиболе<
часто используются ткани, получен
ные из нёбной области. Выбирае
мый участок в этом случае представ
ляет собой часть десны дистальн»
передней складки, на задней часы
нёба (рис. 6.15, М ) . Здесь самая ши
рокая десневая зона с наименьшие
количеством подслизистой оболоч
ки (рис. 6.15, jV). Ткань подслизистот
оболочки мезиалыю содержит фраг
менты жировой ткани, а дисталь
нее — железистой.
Если избыточная жировая шп
железистая ткань взята как част:
лоскута, то это может задержат
приживление лоскута вследствт
снижения плазматического пропи
тывания. Обычно это не являете;
серьезной проблемой при тонки:
или средней толщины трансплан
татах (0,5-1 мм), но с более толсты
ми трансплантатами (1,5-2 мм), ко
торые используются для покрыта
корня, это может представлять бо
лее серьезную проблему. Однаю
Miller (1985b) отстаивал другую точ
ку зрения, согласно которой следу
ет оставлять тонкий слой подслизи
стой оболочки для формирование
правильной толщины транспланта
та; он допускал, что этот слой може'
действовать как барьер для клето)
пародонтальной связки и препят
ствовать покрытию корня. Как по
казано на рис. 6.15, 0, производите
обезболивание лидокаином в раз
ведении 1:50 000 для профилакти
ки кровотечения и боли. Шаблон и:
фольги помещается на область за
бора трансплантата и скальпелем i
лезвием № 15 намечается контур.
Разрез делается вдоль сторонг
нёба, обращенной к зубной дуге, па
раллельно кости. Для получение
трансплантата желаемой толщи
ны в некоторых случаях рекоменду
ется использовать скошенный раз
рез (Sullivan, Atkins, 1968). Кактолью
сделан разрез на окклюзионной сто
ропе, лезвие продолжает поднимать
ся апикально и отделять трансплан
тат, т. е. оно проходит через ткань j
апикальной границе. Обратите вни
мание на то, что, направляя лезви<
апикально, врач должен следить з;
поддержанием одинаковой толщи
ны трансплантата и за тем, чтобы hi
травмировать надкостницу.
88 ОСНОВЫ

Рис. 6.15. Свободный соединительнотканный

аутотрансплантат. ( А ) Вид до операции: пока­
зана рецессия и дефицит кератинизированной
части десны на премоляре. ( В ) Поперечная
проекция премоляра с рецессией и дефицитом
кератинизированной части десны. ( C , D ) Ве­
стибулярная и поперечная проекции демон­
стрируют результат натяжения ткани. Обратите
внимание, что из-за натяжения слизистая де­
сны отстает от кости. ( E , F ) Начальный разрез
проколом у слизисто-десневого соединения
(СДС) или под ним, выполненный скальпелем
параллельно кости. ( G ) Дальнейшие разрезы,
оба горизонтальные в апикальном направле­
нии. (Я) Поперечная проекция, демонстри­
рующая лоскут, откинутый от периостального
ложа. (/) Удаление оставшейся альвеолярной
слизистой оболочки у слизисто-десневого
соединения. (/) Поперечная проекция, демон­
стрирующая соединение подготовленного
периостального ложа с коронарно прикреплен­
ным фрагментом десны и удаление оставшейся
полоски альвеолярной слизистой оболочки.
( К ) Заключительное удаление волокон мышеч­
ной и соединительной ткани с периостального
ложа. ( L ) Шаблон из фольги, используемый
для определения размера донорской ткани

Перед отслаиванием трансплан­
тата в апикальном участке необхо­
димо провести вертикальный разрез
максимально кпереди (рис. 6.15, Р ) .
После этого трансплантат тканевым
пинцетом отгибается, т. к. он отде­
ляется в апикальном направлении
и отслаивается до полного высвобо­
ждения (рис. 6.15, 0).
После отделения трансплан­
тат помещается на марлю, смочен­
ную физиологическим раствором
па необходимое время. Затем края
разреза на нёбе прошиваются хро­
мированным кетгутом или шелко­
вой нитью, чтобы гарантировать ге­
мостаз (рис. 6.15, R ) . Отметим, что
большинство послеоперационных
осложений возникают в результа­
те кровотечения в области забо­
ра трансплантата на нёбе, а не на
участке-реципиенте.
Позже для закрытия донорско­
го участка начали использовать ми-
кроволокнистый гемостатический
коллаген для остановки кровоте­
чения. Микроволокнистый гемо­
статический коллаген представлен
в двух формах: измельченной мас­
сы (Avitene, С. R. Bard Inc., Murray
Hill, New Jersey) и нетканной мем­
браны (губки) (Colastat, Kendal Co.,
Boston, Massachusetts). С измельчен­
ной массой сложнее работать, чем
с губчатой. Обе формы обеспечива­
ют коагуляцию крови и плазмы из
обнаженной соединительной тка­
ни нёба (Saroff et al., 1980; Stein et al.,
1985).
Подготовка трансплантата. Про­
веряется внутренняя соединитель­
нотканная сторона лоскута с целью
выявления остатков железистой или
жировой ткани (рис. 6.15, S ). Также
проверяется толщина трансплан­
тата на предмет гладкости и одно­
родности. В случае необходимости
трансплантат, лежащий на увлаж­
ненной марле, очищается от остат­
ков жировой и железистой ткани, а
также от лишней ткани с помощью
нового скальпеля № 15 (рис. 6.15, Г).
Это надо делать с особой осторож­
ностью, чтобы не переинструмен-
тировать и не перфорировать тран­
сплантат.
Затем трансплантат вносится в
ротовую полость пациента; про­
веряется его правильный размер и
Слизисто-десневая хирургия
форма. Заключительное придание
формы обычно выполняется нож­
ницами, вне полости рта на влаж­
ной марле.
Наложение швов начинается с
того, что трансплантат удержива­
ется щипцами Corn: шов проводят
сквозь него (рис. 6.15, U , 7); не име­
ет значения, используется ли шел­
ковый шовный материал или кетгут.
Затем трансплантат возвращается в
ротовую полость, где продолжает­
ся наложение швов. Держатель иглы
Castroviejo облегчает ушивание. Так­
же удобно выполнять манипуля­
ции с участием ассистента, который
удерживает трансплантат неболь­
шим круглым инструментом при
наложении первого шва. Это предо­
твращает поднятие и подвижность
трансплантата, что часто проис­
ходит при наложении первых двух
швов.
Если пересаживается массивный
или полнослойный трансплантат,
то необходимо использовать гори­
зонтальный растягивающий шов,
чтобы компенсировать последствия
первичного сокращения (Sullivan,
Atkins, 1968а). Такой растягиваю­
щий шов предотвращает сдавление
кровеносных сосудов внутри тран­
сплантата, обеспечивая тем самым
лучшую диффузию жидкостей.
В итоге трансплантат будет рас­
полагаться у слизисто-десневой гра­
ницы (рис. 6.15, W ) , если был выпол­
нен околокраевой разрез, или на
обнаженной эпителиальной ткани
(рис. 6.15, А"), если был закрыт корень
(варианты этой манипуляции опи­
саны Carvalho et al., 1982; Holbrook и
Ochsenbein, 1983).
Клиническое применение ме­
тодики продемонсрировано на
рис. 6.17-6.21.
Типичные причины от­
торжения трансплантата
1. Самая частая причина отторже­
ния трансплантатов — это их ис­
пользование для покрытия боль­
шой площади поверхности корня.
При пересадке в области высту­
пающих корней с относитель­
но обширными зонами их оголе­
ния биполярное коллатеральное
87
кровообращение недостаточ­
но для поддержания жизнеспо­
собности трансплантата. В ре­
зультате центр трансплантата
истончается, наступает его не­
кроз, трансплантат расщепляет­
ся и в конечном счете отторгается
(рис. 6.22,4). Если дефект оголен­
ного корня относительно неболь­
шой, то коллатеральное кровоо­
бращение будет достаточно для
поддержания жизнеспособности
трансплантата.
2. Важна правильная адаптация
трансплантата к подлежащей над­
костнице. После наложения швов
необходимо легкое пальцевое
прижатие трансплантата в тече­
ние 5 мин через марлевый тампон,
смоченный в физиологическом
растворе, чтобы образовался сгу­
сток фибрина и кровотечение
прекратилось. Кровотечение при­
ведет к гематоме под трансплан­
татом с последующим его некро­
зом (рис. 6 . 2 2 , В ) .
3. Для обеспечения адекватной
трансфузии трансплантата необ­
ходимо элиминировать всю жи­
ровую и железистую ткань перед
наложением швов, чтобы пре­
дотвратить неправильный за­
бор и/или возможный некроз
(рис. 6.22, С ) . Даже при том, что
необходимость этого поставлена
под сомнение, это общепринятая
манипуляция.
4. Смещение трансплантата как ре­
зультат неправильного или не­
адекватного наложения швов,
безусловно, приведет к его оттор­
жению, потому что не произойдет
плазматического пропитывания
(рис. 6.22, D ) .
5. Окончательное отторжение часто
замечается только после того, как
лоскут зажил. Клиническая кар­
тина не вызывает опасений, но
при осмотре лоскут полностью
подвижен. Это нарушение техни­
ки операции и следствие того, что
врач не удалил всю свободную со­
единительную ткань и мышечные
волокна с периостального ложа
перед установкой трансплантата,
а также не удостоверился в том,
что ложе прочно прикреплено к
подлежащей кости.
88

Рис. 6.1S. Свободный соединительнотканный

аутотрансплантат. ( А ) Вид до операции: пока­
зана рецессия и дефицит кератинизированной
части десны на премоляре. ( В ) Поперечная
проекция премоляра с рецессией и дефицитом
кератинизированной части десны. ( C , D ) Ве­
стибулярная и поперечная проекции демон­
стрируют результат натяжения ткани. Обратите
внимание, что из-за натяжения слизистая де­
сны отстает от кости. ( E , F ) Начальный разрез
проколом у слизисто-десневого соединения
(СДС) или под ним, выполненный скальпелем
параллельно кости. ( G ) Дальнейшие разрезы,
оба горизонтальные в апикальном направле­
нии. ( Н ) Поперечная проекция, демонстри­
рующая лоскут, откинутый от периостального
ложа. ( Г ) Удаление оставшейся альвеолярной
слизистой оболочки у слизисто-десневого
соединения. ( J ) Поперечная проекция, демон­
стрирующая соединение подготовленного
периостального ложа с коронарно прикреплен­
ным фрагментом десны и удаление оставшейся
полоски альвеолярной слизистой оболочки.
( К ) Заключительное удаление волокон мышеч­
ной и соединительной ткани с периостального
ложа. ( L ) Шаблон из фольги, используемый
для определения размера донорской ткани
 Слизисто-десневая хирургия 89

Десневая
зона

Железистая
зона

4 Складки

Рис. 6.15. (продолжение). (М) Показаны различные нёбные зоны, из которых может быть взят донорский материал. (N) Поперечная проекция
дистальной десневой зоны, из которой обычно производится забор материала. ( О ) Нанесение контура лоскута по ранее измеренному шаблону
из фольги. ( Р ) Формирование частично расщепленного лоскута. ( Q ) Использование тканевых щипцов для откидывания ткани трансплантата во
время расслоения слизистой. (. R ) Трансплантат удален, разрез на нёбе прошит для остановки кровотечения. (5) Использование лезвия скальпеля
для удаления жировой или железистой ткани с трансплантата острым путем и нивелирования дефектов подлежащей ткани. ( Т ) Трансплантат под­
готовлен. ( U ) Первичный шов на трансплантате. ( V ) Стабилизация трансплантата на этапе наложения швов. ( W ) Трансплантат, установленный ниже
участка атрофии и зафиксированный швами в этом положении. Обратите внимание на апикальное наложение швов на слизистом лоскуте, что
является факультативным. ( X ) Коронарное расположение трансплантата для закрытия корня
go ОСНОВЫ
Т
о
н <0,5
к мм Средняя
Частичные
а 3,5-0,75 мм Толстая
я расщепленные
0,75-1,25 мм
ЭПИТЕЛИЙ трансплатнаты

СОБСТВЕННАЯ ПЛАСТИНКА > 1,25 мм

(соединительная ткань) Полнослойные
трансплантаты

ПОДСЛИЗИСТАЯ
(жировая или железистая ткань)
КОСТЬ •

Рис. 6.16. Схематичный вид тканей в области нёба. Иллюстрация частично расщепленных и
полнослойных трансплантатов из мягких тканей различной толщины

Рис. 6.17, Свободный мягкотканный ауто­

трансплантат. ( А ) До операции: зондирование
показало минимальную зону кератинизиро-
ванной десны. ( В ) Слизистый лоскут откинут и
фиксирован швами апикально с подготовкой
периостального ложа. ( С ) Контуры лоскута на­
мечены на нёбе. ( D ) Лоскут выделен. ( Е ) Ни­
жняя поверхность лоскута с жировой тканью.
( F ) Жировая ткань удалена. ( G ) Лоскут ушит.
(Я) 6 мес. спустя
 Слизисто-десневая хирургии 91

Рис. 6.18. Свободный мягкотканный аутотрансплантат. (/I) Перед операцией лоскут выкраивается для последующего протезирования. ( В ) На­
тяжение ткани перед начальным разрезом. ( С ) Линии начального разреза обозначены у точки натяжения слизистой ткани у слизисто-десневого
соединения. Ткань будет немедленно сокращаться в направлении, обозначенном стрелками. ( D ) Слизистый лоскут ушит в апикальном участке
периостальными швами. ( Е ) Лоскут ушит. ( F ) 4 года спустя. Протезирование выполнено доктором William Irving, Needham, Массачусетс

Рис. 6.19. Свободный мягкотканный аутотрансплантат с цианакрилатом. ( А ) Перед операцией. ( В ) Периостальное ложе подготовлено. ( С ) Ауто­
трансплантат установлен. ( D ) Микропипетка с цианакрилатом. ( Е ) Лоскут стабилизирован цианакрилатом. ( F ) 2 мес. спустя
92 ОСНОВЫ

Рис. 6.21. Свободный мягкотканный аутотрансплантат, расположенный близко к

подбородочному нерву. ( А ) До операции. Рецессия без кератинизированной десны.
( В ) Слизистый лоскут откинут, обнажен подбородочный нерв. (С) Строение нижне­
челюстного канала и подбородочного нерва (протезирование выполнено доктором
Irving Lickman). (D) Слизистый лоскут ушит над подбородочным нервом хромиро­
ванным шовным материалом 5-0. ( Е ) Лоскут ушит. { F ) 1 год спустя

Рис. 6.20. Свободный мягкотканный трансплантат. «На­

ползающее прикрепление». ( А ) Первоначальный вид де­
фекта. ( В ) Периостальное ложе подготовлено. ( С ) Свобод­
ные десневые лоскуты установлены под зонами рецессии.
(D) 6 нед. спустя. Обратите внимание на зоны рецессии.
(E) Год спустя: полная регенерация кости. ( F ) 12 лет спустя:
постоянное перемещение коронарной ткани
 Слизисто-десневая хирургия 93

Цемент
Кость (К)
Надкостница (Н)

Трансплантат (Т)

Некроз

Рис. 6.22. Причины отторжения трансплантата. (Л) Если зона обна­

женного корня, которую планируется закрыть, небольшая, то кровено­
сные сосуды надкостницы сохранят жизнеспособность трансплантата
(слева). Некроз трансплантата происходит тогда, когда кровеносные
сосуды надкостницы не могут обеспечить питание пространства ткани
(справа). ( В ) Точное сопоставление лоскута и надкостницы (слева)
предотвратит образование гематомы (справа) и некроз транспланта­
та. ( С ) Остаточная жировая или железистая ткань может предотвра­
тить приживление трансплантата. ( D ) Смещение трансплантата из-за
его плохой стабилизации приведет к отторжению

Модификация области- менить метод периостального ложа. Отделение надкостницы

реципиента
Стабилизация и фиксация тран­
сплантата — это основные задачи
вмешательства. Чтобы добиться бо­
лее предсказуемой стабилизации пе­
ресаживаемого трансплантата, пред­
лагаются различные модификации
методики операции.
Полнослойный участок-
реципиент
Преимущество использования
полнослойного лоскута для уста­
новки трансплантата непосредст­
венно на кость состоит в том, что
достигается более выраженная ста­
бильность трансплантата (Dordick
et al, 1976). Этот способ рекоменду­
ется только в тех случаях, когда аль­
веолярный отросток достаточно
плотный, что исключает чрезмер­
ную резорбцию кости и, как след­
ствие, образование дегисценции
и фенестрации пересаживаемого
трансплантата. Seibert (1980) реко­
мендовал использовать полнослой­
ный лоскут только в области моля­
ров нижней челюсти, где периост
прикреплен непрочно и легко от­
слаивается от кости.
Основной вывод состоит в том,
что этот метод не следует исполь­
зовать, если удается успешно при­
Более того, этот метод замедляет за­
живление из-за возможности некро­
за или инфицирования.
Методика. Скальпель с лезвием
№ 15 используется для выполнения
разреза у слизисто-десневого соеди­
нения вниз до кости (рис. 6.23, А В ) .
Лоскут отсепаровывается тупым пу­
тем и фиксируется швом апикаль­
но, обнажая, таким образом, кость
(рис. 6.23, С , D ). Другие этапы подго­
товки донорского участка точно та­
кие же (т. е. обнажение эпителия,
удаление остатков альвеолярной
слизистой оболочки).
П р и м е ч а н и е . Данную методику не рекомендуется
использовать при закрытии корня. Также она не рекомен­
дуется при тонком периодонте, когда корни пальпируют­
ся через ткань.
Вертикальные костные
расщелины
Чтобы справиться с негативными
сторонами полного обнажения ко­
сти, методика была модифицирова­
на для обеспечения подготовки пе­
риостального ложа с обнажением
кости в области вертикальных меж-
корневых расщелин (рис. 6.24, А ) .
Основное преимущество этого мето­
да состоит в предотвращении чрез­
мерной резорбции кости над повер­
хностями. Другие его преимущества
спорны.
При этой процедуре в основе пе­
риостального ложа используется
фенестрация надкостницы (Robin­
son, 1961; Corn, 1962) для рубцевания
в апикальном участке и лучшей ста­
билизации лоскута (рис. 6.24, В ) . От­
деление выполняется у основания
скальпелем с лезвием № 15 горизон­
тальным разрезом до кости. Разрез
расширяется тупым отслаивани­
ем, оголяя 1-2 мм кости. Наложение
швов в апикальном участке слизи­
стого лоскута необязательно.
Эта манипуляция дает лоскуту
больше стабильности, когда донор­
ский участок подготовлен должным
образом; однако ее выполнение так­
же ограничено в области премоля-
ров нижней челюсти из-за близко­
го расположения подбородочного
нерва. Кроме этого, Morman и соавт.
(1979) указывают, что, т. к. крово­
снабжение десны имеет апикально­
окклюзионное направление, а не ме­
диально-дистальное, эта процедура
может также оказать негативное вли­
яние на кровоснабжение.
Лоскуты на ножке
Лоскуты на ножке (смещенные ла­
терально или коронарно) или сосоч­
ковые лоскуты (одиночные или двой­
ные) в сочетании с трансплантатом
94 ОСНОВЫ

Рис. 6.23. Модификация перио­

стального ложа для установки транс­
плантата. { А , В ) Лицевая и боковая
проекции, демонстрирующие, что
полнослойный слизисто-надкостни 1 -
ный лоскут откинут. ( C , D ) Апикаль­
ное ушивание слизистого лоскута и
обнажение кости

Вертикальное отслоение надкостницы

Отслоение надкостницы

Рис- 6.24. Модификация ложа-ре­

ципиента для установки трансплан­
тата. ( А ) Вертикальное межкорневое
обнажение кости с целью увеличения
возможности взятия лоскута без обна­
жения кости над корневыми поверхно
стями. ( В ) Отделение надкостницы с
целью соединения в апикальном участ
ке, а также предотвращения сжатия ил
смещения лоскута

Рис. 6.25. Исторический обзор моде­
лей лоскута с латеральным смещением.
( А ) Оригинальная модель Grupe. ( В ) Суб-
маргинальное расположение разреза
с целью предотвращения атрофии на
донорском участке. ( С ) Обратный, или
высвобождающий, разрез для ослабле­
ния натяжения. ( D ) Повернутый лоскут на
ножке, позволяющий установить его без
выполнения укороченного разреза. ( Е ) Ис­
пользование более одного зуба, чтобы
обеспечить периостальное расположение
над обнаженным корнем с обнажением
кости (стимулированное или нестимули-
рованное)
из соединительной ткани служат ос­
новой современной эстетической
пародонтальной хирургии (закры­
тие корня, увеличение объема греб­
ня, косметические аспекты проте­
зирования и имплантации). По этой
причине необходимо совершенство­
вать технические навыки проведе­
ния этих манипуляций.
Лоскуты на ножке с
латеральным смещением
Историческая справка
В 1956 г. Grupe и Warren разрабо­
тали оригинальную и уникальную
методику, названную операцией
скользящего лоскута, для закрытия
изолированного обнаженного кор­
ня (рис. 6.25, 4). Она включала в себя
смещение полнослойного лоскута
к слизисто-десневому соединению,
после чего осуществлялось подня­
тие частично расщепленного лоску­
та. Для предотвращения атрофии
Слизисто-десневая хирургия 95
Corn, освобождающий разрез, 1964
Dhalberg, повернутый лоскут на ножке, 1969
Goldman, расщепленный
полный лоскут на ножке, 1982
донорского участка Grupe (1966) за­ Преимущества
менил его на околокраевой разрез
на донорском участке (рис. 6.25, В ) . 1. Один оперируемый участок.
Staffileno (1964) решил эту пробле­ 2. Хорошая васкуляризация лоскута
му использованием частично рас­ на ножке.
щепленного лоскута, чтобы защи­ 3. Возможность закрыть обнажен­
тить донорский участок от атрофии. ную поверхность корня.
Corn (19б4Ь) впоследствии изменил
методику, добавив укороченный Недостатки
разрез, чтобы ослабить натяжение
(рис. 6.25, О- С> н также предложил 1. Ограничен количеством приле­
перемещение трансплантата на пи­ гающей кератинизированной де­
тающей ножке с гребня альвеоляр­ сны.
ного отростка с адентией. Dahlberg 2. Возможность образования рецес­
(1969) использовал инженерные ре­ сии на донорском участке.
шения с перевернутым лоскутом на 3. Дегисценция или фенестрация на
ножке, который не требовал уко­ донорском участке.
роченного разреза (рис. 6.25, D ). 4. Ограничен одним или двумя зуба­
Goldman и Smukler (1978) в 1983 г. ми с рецессией десны.
предложили использовать лоскут,
стимулированный надкостницей, и Противопоказания
частично полнослойный поверну­
тый лоскут, что позволило полно­ 1. Наличие глубоких межзубных
слойному лоскуту закрыть обнажен­ карманов.
ную поверхность корня, а частично 2. Чрезмерное выступание корней.
расщепленному — обнаженную 3. Глубокая или обширная стирае-
кость (рис. 6.25, Е ) . мость или эрозия корня.
96
4. Существенная потеря высоты
костной ткани в межзубной обла­
сти.
Основная манипуляция
Все лоскуты на ножке — это вари­
ации на основе методик, описанных
ниже.
Подготовка участка-реципиента.
На рис. б.26, Л полусхематически изо­
бражен один зуб с атрофией, выходя­
щей за пределы слизисто-десневого
соединения, без сохраненной кера­
тинизированной десны. Основные
разрезы над обнаженным корнехМ (а,
Ь. с) и планируемая схема располо­
жения лоскута (d, е, f) изображены
на рис. 6.26, В .
Первый шаг перед началом опе­
рации — это выравнивание повер­
хности корня для удаления раз­
мягченного цемента зуба, а также
уменьшения или устранения замет­
ной выпуклости корня. Лимонную
кислоту (pH 1,0), тетрациклин или
этилендиаминтетрауксусную ки­
слоту (EDTA) (pH 7,0) наносят с по­
мощью ватного тампона на 3-5 мин,
если необходимо закрыть корень.
Лимонная кислота используется,
чтобы провести детоксикацию ого­
ленного корня и обнажить внутрен­
ние волокна соединительной ткани.
Это обнажение тканевых волокон
может обеспечить хорошее закре­
пление (Stahl, Tarnow, 1985).
Для выполнения V-образного раз­
реза около оголенного корня с уда­
лением прилегающего эпителия
и соединительной ткани исполь­
зуется скальпель с лезвием № 15
( рис. 6.26, С ) . При наличии глубоких
пародонтальных карманов со сторо­
ны преддверия полости рта, а так­
же выраженной уздечки V-образ­
ный разрез для компенсации этих
неблагоприятных факторов дол­
жен быть более продолжительным
(рис. 6.26, С , D ) . Также важно, чтобы
V-образный разрез был скошен на
противоположную сторону от до­
норского участка, обеспечив тем са­
мым перекрытие и, как следствие,
васкуляризацию донорской ткани в
этой области (рис. 6.26, D ) . Наконец,
все остатки ткани удаляются с этого
участка до того, как будет выровнена
поверхность корня.
Подготовка донорского участ­
ка. На рис. 6.26, В представлена схе­
ма разреза (d, е, f), который будет
использоваться для донорского ло­
скута. Донорский лоскут должен
быть по крайней мере в 2 раза боль­
ше участка-реципиента, который бу­
дет закрыт, и в 3-4 раза длиннее.
Операция с частично расщеплен­
ным лоскутом начинается с выпол­
нения фестончатого внутренне­
го скошенного разреза у десневого
гребня с помощью скальпеля с лез­
вием № 15. Доступ начинается с V-
образного разреза, а заканчивает­
ся вертикальным (рис. 6.26, Е ) . Этот
разрез выполняют не до уровня ко­
сти. Горизонтальный разрез закан­
чивается у слизисто-десневого со­
единения. Все межзубные сосочки
частично иссекают, истончают и со­
храняют.
Теперь скальпелем выполняют
вертикальный разрез на донорском
участке, но не до уровня кости. Он
проходит в толще слизистой, что­
бы обеспечить адекватную подвиж­
ность лоскута. Основание лоскута
должно быть широким, но не шире,
чем часть, обращенная к коронке
зуба, чтобы обеспечить адекватную
васкуляризацию. Лезвие скальпе­
ля вставляется в вертикальный раз­
рез апикально к слизисто-деснево-
му соединению (рис. 6.26, F ) . Лезвие
перемещается в направлении ко­
ронки зуба; лоскут натягивается
щипцами, благодаря чему легко от­
деляется. Лоскут отсекается скаль­
пелем; при этом важно удостове­
риться, что все межзубные сосочки
остались целыми.
Подготовка лоскута на ножке.
Лоскут поднимается и откидывает­
ся кпереди. Скальпель с лезвием № 15
используется для дальнейшего вы­
равнивания и удаления с медиаль­
ной стороны лоскута оставшихся во­
локон мышечной и соединительной
ткани (рис. 6.26, G ) . Лоскут должен
быть достаточно свободным, чтобы
обеспечить сто смещение к участку-
реципиенту без натяжения.
Если полнослойный лоскут на
ножке был отслоен с использовани­
ем тупого отделения, то лоскут все
равно нужно выровнять с медиаль­
ной стороны (рис 6.26, Н ) . Обрати­
те внимание, что за исключением ис­
пользования полнослойного лоскута
все остальные стадии похожи.
Если при попытке установить ло­
скут на ножке на участок-реципиент
возникает натяжение, то потребует­
ся выполнить обратный или высво­
бождающий разрез для ослабления
натяжения (рис. 6.26, /).
На рис. 6.26, К , L показано завер­
шение операции. Лоскут на ножке
установлен на 1-2 мм на эмаль зу-
ба-реципиента или на максималь­
ную высоту, па которую позволит
межзубная ткань. Концепцию о том,
что максимальная высота для за­
крытия корня определяется высо­
той межзубной ткани, иногда назы­
вают пиковой теорией. Ушивание
выполнено шелковыми или кетгу-
товыми швами 4-0, 5-0 или 6-0. Все
швы прерывистые, за исключени­
ем петельного, который использует­
ся, чтобы продернуть сосочки меж­
ду зубов и плотно удерживать ткань
у шейки зуба. Иногда помогает удер­
жание ножки щипцами при выпол­
нении первого шва или первых двух
или пока лоскут не будет правильно
установлен.
Обратите внимание, что единст­
венные оголенные участки — это
межкорневые области между зубов, а
не лицевые поверхности. Это помо­
гает предотвратить рецессию полно­
слойного лоскута на ножке па донор­
ском участке и избежать чрезмерной
резорбции кости. Далее обратите
внимание на перекрытие ножки ско­
шенной частью V-образного разреза.
Клиническое применение мето­
дики показано на рис. 6.27-6.30.
Типичные причины
осложнений
1. На рис. 6.31,4 представлена одна из
наиболее типичных ошибок — на­
тяжение в основании дистально­
го разреза. Это легко исправляет­
ся при помощи дополнительного
укороченного или высвобождаю­
щего разреза.
2. На рис. 6 . 3 1 , В представлена гру­
бейшая ошибка — слишком узкая
ножка. Этого уже нельзя испра­
вить, и осложнений в этом случае
не избежать. Основное правило
состоит в том, что ножка или до­
норский лоскут должны быть по
 Слизисто-десневая хирургия 97

Рис. 6.26. Латерально смещенный лоскут на ножке. (А) Дооперационный вид корня, обнаженного в результате рецессии и нехватки кератини­
зированной части десны. ( В ) Отмечены линии основных разрезов. ( С ) Около обнаженного корня выполнен V-образный разрез. (D) V-образный
фрагмент десны удален. Обратите внимание, что скошенный разрез (СР) на противоположной стороне донорского участка должен обеспечить
перекрытие лоскута. ( Е ) Коронарная частьлоскута на ножке. ( F ) Заключительное отсечение ножки в апикально-окклюзионном направлении.
(G) Лоскут на ножке высвобожден и откинут с обнажением подлежащей надкостницы (Н). (Я) Если бы полнослойный лоскут на ножке поднялся,
то подлежащая кость (К) обнажилась. (/) При попытке сместить лоскут ножка натягивается. (J) Выполняется укороченный или высвобождающий
разрез (Е-F). (К) Ножка частично расщепленного лоскута пришивается к надкостнице, закрывающей кость. (I) Пример полнослойного лоскута на
ножке с обнажением кости. СДС - слизисто-десневое соединение
98 ОСНОВЫ

Рис. 6.27. Частично расщепленный латерально смещенный лоскут. ( А ) До операции. Зонд в области дефекта показывает отсутствие кератинизиро­
ванной части десны. ( Б ) Намечены линии разрезов: V-образный разрез и лоскут на ножке, который будет смещен дистально. Лоскут на ножке будет
повернут к участку-реципиенту так, чтобы А-»А' и В^В' (см. рис. 6.5). ( С ) V-образный разрез выполнен, а V-образный фрагмент десны удален. Обра­
тите внимание на скошенную часть разреза, обеспечивающую правильное перекрытие. ( D ) Лоскут на ножке откинут. Обратите внимание на угловое
смещение разрезов к участку-реципиенту. ( Е ) Лоскут на ножке зашит. Обратите внимание на полное отсутствие натяжения. ( F ) 2 года спустя. Обрати
те внимание на существенное увеличение зоны кератинизированной десны. Протезирование выполнено доктором William Irving, Needham, МА

Рис. 6.28. Латерально смещенный околокраевой лоскут на ножке. ( А , А ’ ) Дооперационные клинические фотографии, демонстрирующие атро­
фию. ( В , В ’ ) Ротированный лоскут на ножке, частично расщепленный ( В ) и полнослойный ( В ’ ) , на щечной поверхности. ( С , С ’ ) Заключительный
результат год спустя демонстрирует полное закрытие
 Слизисто-десневая хирургия 99

Рис. 6.29. Частично расщепленный лате­

рально смещенный лоскут. ( А ) До операции.
Во время ортодонтической терапии произош­
ла рецессия десны. ( В ) Участок-реципиент
подготовлен. ( С ) Околокраевой латерально
смещенный лоскут ушит. ( D ) 3 нед. спустя.
( Е ) 2 мес. спустя. Сравните с А и В

крайней мере в 2 раза шире ложа-

реципиента.
3. На рис. 6 3 1 , С представлена типич­
ная ошибка: использование пол­
нослойного лоскута привело к об­
нажению кости над поверхностью
Донорский Донорский
корня. Это вызывает резорбцию
лоскут
костной ткани, образование фе-
нестрации и/или дегисценции. На
рис. 6.31,0 с правой стороны пред­
ставлен тип костных дефектов над
поверхностью корня с тонким пе-
риодонтом. При наличии тонкого
периоста использование полно­
слойных лоскутов противопока­
зано.
4. На рис. 6.31, Е изображена плохая
стабилизация и подвижность ло­
скута. Смещение препятствует
близкому контакту между зубом и
лоскутом и обычно приводит к от­
торжению.

Модификация операции при

наличии участка адентии на
альвеолярном гребне
Рис. 6.30. Двойной латеральный околокраевой скользящий лоскут. [ А ) Исходное состояние с
атрофией на зубах 31 и 41. Обратите внимание на широкие зоны кератинизированной десны на Эта манипуляция подобна той,
зубах 32 и 42. ( В ) Схема линий разрезов. Околокраевые донорские разрезы препятствуют рецес­
что проводится для латерально
сии на данных участках. ( С ) Лоскуты смещены и ушиты. ( D ) Заключительный результат с превос­
ходными здоровыми деснами, широкими зонами кератинизированной десны и почти полным смещенного лоскута на ножке, за
закрытием корня исключением того, что если зона
100 ОСНОВЫ
СДС
адентии достаточно протяжен­
ная, то можно включить в лечение
больше зубов, а количество кера­
тинизированной донорской ткани
.можно увеличить, оперируя более
лингвально или палатально к аль­
веолярному гребню.
На рис. 6.32, А показан коренной
зуб с рецессией на медиальнощеч­
ном корне, примыкающем к участку
адентии.
На рис. 6.32, В показана основная
схема разрезов и зонд, выходящий
за пределы слизисто-десневого сое­
динения. При выполнении V-образ-
ного разреза (а, Ь, с) хирург стара­
ется не затронуть зону разделения
корней и делает довольно глубокий
в апикальном направлении разрез
с целью удаления карманов. Вместо
прямого вертикального разреза в до­
норской зоне выполняется скошен­
ный разрез. Это позволяет использо­
вать смещенный лоскут на ножке и
создает минимальную потребность в
укороченном или высвобождающем
разрезе.
На рис. 6.32, С показано исполь­
зование скальпеля с лезвием № 15
для выполнения V-образного разре­
за и удаления клина. Начальный не­
полнослойный разрез проводится
вдоль гребня альвеолярного отрост­
ка (рис. 6.32, D ). Полнослойный ло­
скут на ножке часто используется
над участком адентии из-за регене­
ративной способности кости и не­
хватки примыкающих зубов.
На рис. 6.32, Е , F представлены си­
туации, в которых зона кератини­
зированной десны с одной стороны
достаточна (рис. 6.32, Е ), а с другой —
недостаточна (рис. 6.32, F ) . В случае
недостаточной зоны разрез должен
быть сделан на язычной (нёбной)
стороне альвеолярного отростка с
целью увеличения количества кера­
тинизированной ткани. Пунктирные
линии на обоих рисунках обознача­
ют неполнослойный разрез.
Рис. 6.31. Причины отторже­
ния лоскута на ножке. ( А ) Не­
достаточная стабилизация
из-за натяжения. ( В ) Лоскут
на ножке слишком узкий.
( С ) Обнаженная кость (К),
приведшая кдегисценции или
образованию фенестрации.
CD) Чрезмерная подвижность
из-за плохой стабилизации.
Н - надкостница; СДС - сли­
зисто-десневое соединение
Ножка рассекается скальпе­
лем, который смещается в апикаль-
но-окклюзионном направлении
(рис. 6.32, G ). После его расщепления
он откидывается вперед и отсекается
снизу с помощью того же скальпеля
(рис. 6.32, Я).
На рис. 6.32, 1 показано, как ло­
скут откинут, а к зафиксированно­
му участку-реципиенту с V-образ­
ным разрезом добавлен скошенный
разрез, чтобы обеспечить перекры­
тие донорской ножки. На рис. 6.32,/
показан полнослойный лоскут на
ножке.
На рис. 6.32, К , L показан зафик­
сированный швами лоскут, уста­
новленный на необходимое место.
Обратите внимание, что при пра­
вильном выполнении косого раз­
реза на донорском участке не тре­
буется выполнение укороченого
разреза.
Клиническое применение методи­
ки показано на рис. 6.33-6.35.
 Слизисто-десневая хирургия 101

Рис. 6.32. Латерально смещенный повернутый лоскут на ножке, взятый на участке гребня альвеолярного отростка с адентией. ( А ) Доопераци-
онный вид коренного зуба с рецессией и без кератинизированной десны. ( В ) Намечены линии разрезов: а-с — V-образный разрез; d-e - косой
разрез, высвобождающий лоскут. Зондирование показывает нехватку кератинизированной десны. (С) Начато выполнение V-образного разреза.
CD) После проведения V-образного разреза частично расщепленный лоскут на ножке отслаивается. ( E , F ) Пунктирные линии обозначают разрез
для лоскута на ножке при наличии достаточной ( Е ) или недостаточной ( F ) зоны кератинизированной десны. ( G ) Взятие частично расщеплен­
ного лоскута на ножке завершено в апикально-окклюзионном направлении. (Я) Лоскут откинут. ( I ) Скос располагается на дистальной стороне
V-образного разреза, чтобы обеспечить перекрытие лоскута. { ] ) Полнослойный лоскут на ножке. ( K , L ) Ушитые частично расщепленный и полно­
слойный лоскуты соответственно. К - кость; Н - надкостница; СДС - слизисто-десневое соединение
102 ОСНОВЫ

Рис. 6.33. Частично расщепленный лате­

рально смещенный лоскут, взятый на участке
гребня альвеолярного отростка с адентией.
(A) До операции. Обратите внимание на
дефицит кератинизированной части десны.
(B) Частично расщепленный повернутый
лоскут на ножке и V-образный разрез. ( С ) Ло­
скут на ножке, фиксированный швами над
медиальнощечным корнем. (£)) 8 мес. спустя.
Обратите внимание на увеличение кератини­
зированной части десны. ( Е ) Зондирование
показывает минимальную глубину бороздки
над медиальнощечным корнем. Сравните с А .
Первоначально операция выполнена Edward
S. Cohen, DMD, для Glickman's Clinical Periodon
tology и воспроизведена здесь с разрешения
W.B. Saunders Со

Рис, 6.34. Полнослойный лоскут на ножке,

взятый на участке гребня альвеолярного от­
ростка с адентией. (/1) Лингвальная проекция,
демонстрирующая серьезные расщелины как
результат использования некачественного
частичного съемного протеза. ( В ) Схема пред­
полагаемой операции. ( С ) Временный гре­
бень, вставленный для частичного удаления.
Первичное удаление V-образного клиновид­
ного фрагмента десны на участке-реципиенте.
(D) Полнослойный лоскут на ножке откинут и
фиксирован швами на месте. ( Е ) 3 года спустя.
Обратите внимание на превосходный резуль­
тат. Протезирование выполнено доктором Раи
McDonald, Foxboro, МА
 Слизисто-десневая хирургия 103

Рис. 6.35. Полнослойный латерально сме­

щенный лоскут. ( А ) До операции. Полная
дегисценция корня коренного зуба. ( В ) Наме­
чены линии разрезов: V-образный разрез и
лоскут на ножке, которая сместится мезиаль-
но. ( С ) V-образный фрагмент десны удален,
периостальное ложе подготовлено. Обратите
внимание на почти полное обнажение кончи­
ка корня. ( D ) Лоскут на ножке откинут, смещен
медиально и зашит над корнем. ( Е ) 3 года спу­
стя, состояние все еще хорошее

Скошенный лоскут на ножке
Dahlberg (1969) разработал схе­
мы разрезов для лоскутов на ножке,
центр которых находился около ли­
ний, лежащих в основе вертикаль­
ного донорского разреза. Это обес­ резов. На рис. 6.36, А показана схема
печило перемещение ножки на разрезов. На донорском лоскуте на­
донорском участке без натяжения и рисованы два разреза, один из ко­
необходимости выполнения допол­ торых также является частью V-
нительных высвобождающих раз­ образного разреза. Каждый разрез

Рис. 6.36. Скошенный лоскут на ножке. Схематичные линии разрезов: [ А ) V-образный разрез и лоскут на ножке намечены. ( В ) Разрезы выполне
ны, а V-образный фрагмент десны удален. Обратите внимание на скошенный угловой донорский лоскут. ( С ) Повернутый лоскут на ножке над зу­
бом. Клиническая картина: ( 1 ) Дооперационная клиническая картина с зондом, введенным в дефект. Карманы выходят за пределы слизисто-де­
сневого соединения (СДС). ( 2 ) Намечены линии разрезов. (3) Повернутый лоскут на ножке. Обратите внимание на полное отсутствие натяжения.
( 4 ) 7 мес. спустя. Обратите внимание на увеличение кератинизированной части десны. Н - надкостница
104 ОСНОВЫ
выполняется под острым углом. Два
вертикальных разреза делаются апи­
кально достаточно глубоко, так что
вершина V-образного разреза распо­
лагается дистально по отношению к
участку-реципиенту, а основа донор­
ского разреза находится у дисталь­
ного угла следующего зуба.
V-образный и косой разрезы вы­
полняются скальпелем с лезвием
№ 15, а лоскут отсекается, как опи­
сывалось выше (рис. 6.36, В ) . Затем
ножка поворачивается над участком-
реципиентом без натяжения и уши­
вается на месте (рис. 6.36, С ) .
Лоскут на ножке со
стимуляцией надкостницы
Чтобы увеличить вероятность
успешного закрытия корня, Goldman
и Smukler (1978) решили использовать
надкостницу для защиты лоскута.
Как показано на рис. 6.37, А , острый
инструмент или игла объемом 25 мм
используется для проникновения в
десну, которая прочно прикреплена
к подлежащей кости. Эта манипуля­
ция выполняется под анестезией за
17-21 день до операции, чтобы нем­
ного нарушить надкостницу и сти­
мулировать заживление. Концепция
состоит в том, что заживление акти­
визирует примордиальные клетки
кости и образование цементного ве­
щества.
На рис. 6.37, В показано отслаива­
ние полнослойного лоскута на нож­
ке 17-21 день спустя. Лоскут устанав­
ливается па участке-реципиенте и
ушивается (рис. 6.37, С ) .
Частично расщепленный
лоскут на ножке
В попытке еще больше увеличить
вероятность успешного закрытия
корня Goldman и соавт. (1982) пред­
ставили методику, преимущество ко­
торой заключалось в том, что она по­
зволяла расположить полнослойный
лоскут на оголенной поверхности
корня и в то же время закрыть обна­
женный донорский участок надкост­
ницей.
Па рис. 6.38, А , В показаны участки
рецессии и схема удаления V-образ­
ного фрагмента десневого края с по­
мощью скальпеля № 15.
На следующем этапе методика из­
меняется. Лоскут па ножке начина­
ется по крайней мере на расстоянии
двух зубов от участка-реципиента
(рис. 6.38, С ) . Частично расщеплен­
ный лоскут используется на самом
дальнем зубе. Эта часть манипуля­
ции похожа на уже описанную.
Приближаясь к соседнему зубу
скальпель с лезвием № 15 направля­
ется к кости и движется в апикально­
окклюзионном направлении, вре­
заясь в надкостницу. Это позволяет
отслоить полнослойный лоскут ту­
пым отделением с помощью острого
распатора (рис. 6.38, D ) .
На рис. 6.38, Е изображен откину­
тый лоскут, чтобы проиллюстри­
ровать схему полнослойного и ча­
стично расщепленного лоскута.
Обратите внимание на скошенную
зону V-образного разреза.
На рис. 6.38, F лоскут зафиксиро­
ван швами па месте, и лишь перио-
стально закрытый участок обнажен с
левой стороны.
Клиническое использование ме­
тодики представлено на рис. 6.39.
Субмаргинальный разрез
Этот тип разрезов может исполь­
зоваться для всех манипуляций

Рис. 6,37. Лоскут на ножке со стимуляцией пародонта. Схематичное изображение линий разрезов: (Л) Стимуляция надкостницы (Н) за 17-21 день
до операции. ( В) Полнослойный лоскут на ножке откинут, а поверхность кости (К) обнажена. ( С ) Лоскут на ножке фиксирован швами к обнажен­
ной кости на участке-реципиенте. Клиническая картина: ( 1) До операции, спустя 21 день после стимуляции. (2) Разрезы выполнены, а V-образный
фрагмент десны удален. (3) Полнослойный лоскут откинут и зафиксирован швами над участком-реципиентом. ( 4 ) 6 мес. спустя, полное закрытие
корня с минимальной атрофией на донорском участке. СДС - слизисто-десневое соединение
 Слизисто-десневая хирургия 105

Рис. 6,38. Частично полнослойный лоскут на ножке. (А) Вид до операции. ( В ) V-образный разрез над обнаженным корнем. (С) V-образный ско­
шенный разрез (СР) выполнен, и начато формирование частично расщепленного лоскута. (D) Частично завершено формирование частично рас­
щепленного лоскута и начато формирование полнослойного лоскута. ( Е ) Частично полнослойный лоскут откинут. ( F ) Лоскут ушит с перекрытием
над скошенными разрезами. К — кость; Н — надкостница; СДС — слизисто-десневое соединение

Рис. 6.39. Частично полнослойный лоскут, смещенный латерально. (А) До операции. (В) Схема разрезов для расщепленного полнослойного
лоскута на ножке. (С) V-образный разрез выполнен на участке-реципиенте. (D) Намечен частично полнослойный лоскут на ножке. (Е) Лоскут по­
ворачивается над участком-реципиентом. ( F ) 7 мес. спустя. Сравните с А. УР — участок-реципиент
106 ОСНОВЫ
при условии достаточной ширины
(25 мм) кератинизированной десны
на донорском участке. Это позво­
лит оставлять маленькое кольцо тка­
ни около шейки зубов, чтобы пре­
дотвратить рецессию на донорском
участке, облегчив, таким образом,
использование полнослойного ло­
скута на ножке, если это потребует­
ся. На рис. 6.40, А обозначена типич­
ная проблема. На рис. 6.40, В лоскут
поднят (в этом случае использует­
ся частично полнослойная ножка), а
V-образный фрагмент десны удален.
Лоскут поворачивается над участ­
ком-реципиентом и ушивается ниже
околокраевого разреза (рис. 640, С).
Клиническое применение данной
методики представлено на рис. 6.41-
6.42.

Двойной сосочковый
латерально смещенный
лоскут
Эта манипуляция, описанная
впервые Wainberg как двойной лате­
рально смещенный лоскут (Goldman
et al., 1964), была усовершенствована
Cohen и Ross (1968) и названа двухсо­
сочковым лоскутом. Он создается с
целью получения достаточной зоны
кератинизированной десны и/или
закрытия поверхности обнаженно­
го корня с помощью присоединения
межзубных сосочков.

Показания
1. Когда межзубные сосочки, распо­
ложенные рядом со слизистой де­
сны, достаточно широки.
2. Когда неподвижная кератинизи-
рованная десна на соответствую­
щем зубе недостаточна для сме­
щенного вбок лоскута.
3. Когда нет пародонтальных карма­
нов.
Рис. 6.40. Субмаргинальный частично
полнослойный лоскут на ножке. ( А , А ) Доопе-
рационное состояние десны в области клыка
с рецессией. ( В , В ’ ) Частично полнослойный
лоскут откинут, а V-образный фрагмент десны
удален. ( С , С ’ ) Лоскут на ножке ушит и распо­
ложен так, чтобы закрыть корень. Обратите
внимание на использование вторичного
укороченного разреза с целью ослабить на­
тяжение. CD) Окончательное заживление.
К — кость; Н — надкостница; СДС — слизисто­
десневое соединение

Преимущества

1. Риск резорбции альвеолярной ко­
сти минимизирован, потому что
межзубная кость более устойчива
к резорбции, чем радикулярпая.
2. Сосочки обычно предоставляют
кератинизированную десну боль­
шей ширины, чем может быть по­
лучено от поверхности, покрыва­
ющей корни зуба.
3. Довольно хорошая клиническая
предсказуемость этой манипуля­
ции.
Недостаток
1. Изначальный недостаток этой ма
нипуляции состоит в необходимо
сти объединения двух маленьки:
лоскутов так, чтобы они функцио
нировали как единый лоскут.
 Слизисто-десневая хирургия 107

Рис. 6.41. Околокраевой лоскут на ножке. ( А ) До операции. ( В ) Схема разрезов: А установлен в А'; В установлен в В'. Примечание. Если на лоску
те есть натяжение, то может потребоваться небольшой укороченный разрез. ( С ) V-образный фрагмент десны удаляется и подготавливается пе­
риостальное ложе. ( D ) Намечены разрезы ножки и околокраевых разрезов. ( Е ) Ножка откинута с помощью тупого (на всю толщу кожи, если есть
кость достаточной толщины) или острого отделения (на часть толщи кожи, если кость тонкая) и зашиты сбоку. (F) 4 года спустя: обратите внима­
ние на превосходный результат, без сморщивания на донорском участке

Рис. 6.42. Полнослойный субмаргинальный лоскут на ножке. (Л) Исходный вид рецессии десны на зубе 14. ( В ) Схема разрезов. ( С ) Клиническая
картина начального V-образного участка-реципиента. ( D ) Схема поворота лоскута. ( Е ) Клиническая картина повернутого лоскута после ушива­
ния. Обратите внимание на вторичный укороченный разрез. ( Е ) Заключительный этап. Обратите внимание на отсутствие атрофии на донорском
участке
108 ОСНОВЫ
Методика
Слизисто-десневое соединение —
это линия, разграничивающая коро-
нарно примыкающую десну и сли­
зистую оболочку полости рта под
ней (рис. 6.43, Л ) . Вводя пародонталь-
ный зонд, обратите внимание, что­
бы он на 1 мм выходил за преде­
лы слизисто-десневого соединения
(рис. 6.43, В); поэтому этот 1 мм кра­
евой ткани не прикреплен к повер­
хности корня.
Хирургические разрезы наме­
чены пунктирными линиями на
рис. 6.43, В. Боковые высвобождаю­
щие разрезы выполняются у меди­
ального и дистального фациаль-
ных углов примыкающих зубов и не
должны заходить на радикулярные
поверхности кости близлежащих зу­
бов, потому что это приведет к обна­
жению кости, покрывающей корень
зуба. V-образный разрез будет сде­
лан с целью удаления десневого кли­
на над корнем.
Этот разрез должен проходить в
толщу слизистой довольно глубо­
ко в апикальном направлении, чтобы
предотвратить нагромождение тка­
ни, когда лоскуты будут сближены. Го­
ризонтальные разрезы следует делать
через вершины сосочков, чтобы обес­
печить лучшее расположение лоскута.
Скальпелем с лезвием № 15 вы­
полняется V-образный разрез, кото­
рый проходит в глубину слизистой
оболочки, но не до надкостницы
(рис. 6.43, С). Затем V-образный уча­
сток удаляется, а поверхность кор­
ня полностью выравнивается
(рис. 6.43, D ) . Обратите внимание,
что надкостница сохранена.
Как только горизонтальные раз­
резы сделаны через верхушки сосоч­
ков (рис. 6.43, Е), ткань десны захва­
тывается специальными щипцами и
слегка приподнимается, потому что
она была отделена от подлежащей
ткани скальпелем. Это надо делать
осторожно, чтобы предотвратить от­
деление надкостницы от кости, слу­
чайное прокалывание или разреза­
ние лоскута.
Ткань у слизисто-десневого соеди­
нения более прочно прикреплена и
легче отделяется со стороны слизи­
стой оболочки. Поэтому, чтобы пол­
ностью высвободить лоскут, лезвие
скальпеля вставляется в основу боко­
вого высвобождающего разреза и пе­
ремещается в апикально-окклюзион­
ном направлении (рис. 6.43, F ), пока
лоскуты не будут отсоединены от над­
костницы (надкостница, перекрыва­
ющая кость коронарно к слизисто-де-
сневому соединению) (рис. 6.43,6).
Полнослойный слизисто-над-
костничный лоскут иногда исполь­
зуется в модификации, когда подле­
жащая кость обнажена (рис. 6.43, Я ) .
Эта манипуляция показана в том
случае, когда сохранить надкост­
ницу прикрепленной сложно из-за
подвижной основы ткани, по это не
предпочтительный метод лечения.
Затем ткань захватывается щипца­
ми Corn, а игла проходит через на­
ружную поверхность первого сосочка
(рис. 6.45,1) и медиальную поверхность
второго сосочка (рис. 6.43,./). Сближе­
ние двухсосочкового лоскута достига­
ется за счет использования шелковых
или хромированных кетгутовых швов
4-0, 5-0 или 6-0 с помощью атравмати-
ческой иглы Р-3.
Это надо делать с особой осторож­
ностью, чтобы не допустить проре­
зывания лоскутов. Для предотвраще­
ния разделения можно удалить слой
эпителия на одном лоскуте, позволив
двум сосочкам перекрыть друт друга
и осуществить контакт их с соедини­
тельнотканными поверхностями.
С помощью петельного и пери­
остального швов завершается пол­
ная фиксация лоскутов (рис. 6.43, К).
Если используется полнослойный
слизисто-надкостничный лоскут
(рис. 6.43, Е), то из-за нехватки подле­
жащего периоста возможен лишь пе­
тельный шов, который может вызвать
подвижность и в итоге отторжение.
Затем применяется пальцевое на­
давливание в течение 5 хмин, что спо­
собствует начальному слипанию ло­
скутов с подлежащей надкостницей
и предотвращает образование кро­
вяного сгустка.
Клиническое применение мето­
дики показано на рис. 6.44.
Модификация способа
наложения швов
для закрытия корня
Иногда у изолированного зуба
есть обнаженная корневая повер­
хность, которая в некоторых случа­
ях может скрывать за собой слизи­
сто-десневой дефект. В этом случае
с эстетической или ортопедической
точек зрения иногда желательно спе­
циально попытаться закрыть корень.
Первичный фактор, который сле­
дует учитывать, — это наличие у со­
сочка достаточного количества тка­
ни; если манипуляция не получается,
то зуб нужно все равно оставить на
функциональной зоне кератинизи­
рованной ткани. Поэтому необхо­
димо наличие достаточного коли­
чества кератинизированной ткани с
целью (1) закрытия обнаженной по­
верхности корня и (2) закрытия ча­
сти надкостницы над корнем.
На иллюстрациях и клинических
примерах обратите внимание на не­
хватку десневой ткани на лицевой
стороне клыка (рис. 6.45,4,4’). Обра­
тите также внимание, что слизи­
сто-десневой дефект присутствует
только на иллюстрации (рис. 6.45).
Разрезы (например, боковой высво­
бождающий или V-образный) вы­
полняются таким же образом, как
описано ранее (рис. 6.45, В, В’). Как
только сосочки высвобождены, пол­
ностью выравнивается поверхность
зубов, чтобы удалить имеющийся
зубной камень и некротизирован-
ный цемент корня, а затем лоскуты
соединяют и сшивают (рис. 6.45, С,
С). Обратите внимание, что факти­
чески лоскуты накладываются на
эмаль примерно на 1 мм. Это делает­
ся для того, чтобы учесть сжатие ло­
скутов в процессе заживления. Еще
более важно обратить внимание на
то, чтобы зона кератинизированной
ткани была достаточно широка для
должного закрытия как поверхности
корня, так и надкостницы.
Пример клинического исполь­
зования методики представлен на
рис. 6.46.
Типичные причины
осложнений
1. Необходимо точное наложение
швов, чтобы гарантировать пра­
вильное заживление в требуе­
мом положении. Без должного за­
крытия двухсосочкового лоскута
может произойти разделение с
 Слизисто-десневая хирургия 109

Рис. 6.43. Двухсосочковый лоскут. (А) До операции. (В) Намечены линии разрезов; зондирование показывает уровень слизисто-десневого
прикрепления. (С) Начато выполнение V-образного разреза. (D) V-образный фрагмент десны удален. (Е) Смещение папиллярных (сосочковых)
лоскутов начато с окклюзионной стороны. ( F ) Закончено разделение папиллярного лоскута в апикально-окклюзионном направлении. (G) Папил­
лярные лоскуты откинуты, слева. (Н) Полнослойные папиллярные (сосочковые) лоскуты откинуты. ( ! ) Во время наложения шва сосочек удержи­
вается щипцами Corn. { ] ) Начальный шов проходит через сосочек. (К) Двухсосочковый лоскут ушит и стабилизирован. (L) Заключительное ушива­
ние полнослойного двухсосочкого лоскута. Д — десна; К — кость; Н — надкостница; С — слизистая; СДС — слизисто-десневое соединение
 110 ОСНОВЫ
Основные хирургические методики

Рис. 6.44. Двухсосочковый лоскут. ( А ) До операции. Зондирование показало полное отсутствие кератинизированной десны. (В) На схеме отме­
чены планируемые разрезы и смещение лоскута. (С) Начальные разрезы и V-образный разрез выполнены. ( D ) Сосочки смещены так, чтобы уве­
личить только зону кератинизированной десны. (Е) Сосочки ушиты. ( F ) 6 мес. спустя

Рис. 6.45. Модификация двухсосочкового лоскута для закрытия корня. (А, А’) До операции; на клыке наблюдается атрофия. (В, В’) Разрезы вы­
полнены, а V-образный фрагмент десны удален. (С, С’) Двухсосочковый лоскут ушит. Обратите внимание на перекрытие эмали и близкое распо­
ложение сосочков. Н - надкостница; С - слизистая
 Слизисто-десневая хирургия 111
возможным последующим несра-
щением лоскутных частей. Это са­
мая частая причина осложнений
(рис. 6.47, А).
2. Использование полнослойных ло­
скутов (в отличие от рекомендуе­
мого расщепленного лоскута) мо­
жет привести к хирургическим
осложнениям, если после подъе­
ма полнослойного лоскута имеет­
ся дегисценция или фенестрация
подлежащей компактной пластин­
ки альвеолярной кости. Осложне­
нием будет являться неэстетичпое
обнажение корневой поверхности
(рис. 6.47, В).
3. Чтобы манипуляция с двухсосоч­
ковым лоскутом прошла успешно,
обязательно наличие в сосочко­
вой зоне достаточного количест­
ва кератинизированной десны для
перемещения. Перед операцией
необходимо правильно оценить
донорскую область, чтобы в слу­
чае необходимости можно было
выполнить другую операцию
(рис. 6.47, С).
4. Необходимо правильное располо­
жение лоскута на периостальном
ложе, чтобы гарантировать успех
операции. Обратите внимание, что
неподвижная десна располагает­
ся только над корневой поверхно­
стью, а не над частью надкостни­
цы. Если же этого не происходит,
то вся операция может потерпеть
неудачу (рис. 6.47, D).
5. Необходимо правильное прикре­
пление лоскутов к подлежащей
надкостнице, чтобы предотвра­
тить смещение частей лоскута и
образование кровяного сгустка.
Два шва должны быть сделаны в
основании лоскутов, чтобы гаран­
тировать фиксацию в случае, по­
казанном на рис. 6.47, Е.
6. В случае, показанном на
рис. 6.47, В, предпочтительной ма­
нипуляцией было бы наложение
двух дополнительных швов с ко­
Рис. 6.46. Двухсосочковые лоскуты для закрытия корня или увеличения ширины кератинизи­
ронарной стороны лоскута, а не в
рованной десны. (А) Исходное состояние перед увеличением зоны кератинизированной десны. его основе.
04’) Исходное состояние перед закрытием корня. (В) На схеме показано апикальное смещение
сосочка. (В’) На схеме показано латеральное смещение сосочка для закрытия корня. (С) Сосочек Горизонтальный боковой
смещен и ушит апикально у эмалево-дентинной границы. ( С ) Сосочек смещен вбок и ушит над
эмалево-дентинной границей. (D) Обратите внимание на широкую зону кератинизированной
скользящий сосочковый
десны. ( D ' ) 6 лет после операции сохраняется 100%-е закрытие корня и увеличенной зоны кера­ лоскут
тинизированной десны
Hattier (1967) описал в общих
чертах использование сосочково-
112 ОСНОВЫ

Рис. 6.47. Двухсосочковый лоскут: причины осложнений. ( А ) Разделение сосочков как результат неправильного наложения швов. (В) Образова­
ние дегисценции (А) или фенестрации (В) с использованием полнослойного лоскута. (С) Сужение сосочка. (D) Недостаточно кератинизирован­
ной десны для закрытия корня. ( E , F ) Смещение лоскута из-за недостаточной стабилизации. Д — десна; Н — надкостница

Рис. 6.48. Повернутый лоскут на ножке по Hattler. ( А ) Вид до операции. Обратите внимание на рецессию и дефицит кератинизированной десны
на зубах 24 и 25. ( В ) Схема намеченных разрезов и смещение лоскута. (С) Схема заключительного расположения лоскута. ( D ) Клиническая карти­
на заключительного расположения лоскута. ( Е ) Через 2 нед. после операции. ( F ) 6 мес. спустя. Обратите внимание на широкую зону кератинизи­
рованной десны и апикальное смещение слизисто-кожной каймы. Сравните с А
 Слизисто-десневая хирургия 113
шать чистке зубов, вызвав тем самым
воспаление и нагноение териодон­
та, или препятствовать ортодонти-
ческим манипуляциям.
Френулотомия — это простое хи­
рургическое ослабление натяжения
уздечки с наивысшей точки ее при­
крепления к ее основе и вниз к аль­
веолярному отростку. Френулэкто-
мия — это полное удаление уздечки,
включая ее связки с альвеолярным
отростком. Френулэктомия и френу­
лотомия могут быть выполнены от­
дельно как местные манипуляции
или в сочетании с другими процеду­
рами для увеличения зоны керати­
низированной десны.

Операция
френулэктомии
Клиническое использование ме­
тодики представлено на рис. 6.50

Операция френулотомии
Рис. 6.49. Техника повернутого сосочкового лоскута по Hattler для увеличения зоны кератини­
зированной десны. ( А) Вид до операции. (В) Намечены линии разрезов. (С) Сосочковые лоскуты Френулэктомия редко бывает не­
повернуты и зафиксированы хромированными швами. ( D ) Окончательное ушивание. Обратите обходима. Процедуры френулото­
внимание на увеличенную ширину кератинизированной десны. Эта манипуляция может быть мии будет более чем достаточно,
объединена с пересадкой подэпителиальной соединительной ткани или может использоваться
для коронарного смещения лоскута, если целью является закрытие корня
если она выполнена тщательно и
полностью, даже в крайних случаях.
Это будет также менее травматично.
Под местной анестезией хирург
Френулэктомия рассекает пациенту уздечку исполь­
зуя следующую манипуляцию. На­
(френэктомия) и чиная с верхушки, хирург высвобо­
ждает каждую сторону отдельно с
френулотомия помощью скальпеля с лезвием № 15.
(френотомия) Разрезы в основании расширяют­
го лоскута с целью увеличения зоны ся должным образом, чтобы обеспе­
кератинизированной десны. Мани­ Уздечка — это маленькая связка чить правильное сужение лоскута.
пуляция включала смещение при­ или складка слизистой мембраны, Все остатки тканей удаляются.
легающего межзубного сосочка к которая прикрепляет губы и щеки к Надкостница над альвеолярным от­
лицевой поверхности зубов. В отли­ альвеолярному отростку и ограни­ ростком надсекается скальпелем,
чие от манипуляции с двухсосочко­ чивает их движения. Укороченная но не удаляется. Это деформиру­
вым лоскутом, который соединяет уздечка может служить начальным ет оставшиеся мышечные волокна и
два сосочка, здесь используется оди­ фактором развития заболеваний па- способствует рубцеванию.
ночный сосочек. Эту манипуляцию родонта при сокращении здоровых Оставшаяся альвеолярная слизи­
часто объединяют с пересадкой по­ десневых краев, поэтому она долж­ стая оболочка прямо под кератини­
дэпителиальной соединительной на быть удалена. Если укороченную зированной частью десны удалена.
ткани для закрытия корня (см. главу уздечку оставить, то это может при­ На внутреннюю сторону губы ближе
21 «Эстетическое восстановление де­ вести к следующему (Corn, 1964а): к дну преддверия полости рта накла­
сневого края»). 1. Рецессия десны. дываются узловые швы хромирован­
Главный фактор, определяющий 2. Образование диастемы. ным кетгутом, а затем она приши­
выбор данной методики, — это нали­ 3. Отложение зубного налета при от­ вается к основе. Благодаря правильному
чие широкого межзубного сосочка. гибании и открытии бороздки. наложению швов уздечка не сможет изме­
Клиническое применение данной Уздечку необходимо удалить так­ нить форму.
методики представлено на рис. 6.48 же в том случае, когда она настолько Клиническое применение мето­
и 6.49. толстая и широкая, что может поме- дики изображено на рис. 6.50-6.54.
114 ОСНОВЫ

Рис, 6.50. френулэктомия (френэктомия). (А) До лечения. (В) Вид в боковой проекции до лечения. Обратите внимание, как высоко уздечка при­
креплена к резцам. (С) Кровоостанавливающий зажим удерживает уздечку. Обратите внимание на схему разрезов для резекции уздечки. (D) Раз­
резы выполнены и уздечка удалена. ( Е ) Ткань-зашита. ( F ) 6 мес. спустя, лечение завершено

Рис. 6.51. френулотомия (френотомия). (А) До лечения. (В) Вид в боковой проекции со схемой разреза для высвобождения мышцы. (С) Высво­
бождение ткани. Обратите внимание на обширное высвобождение ткани даже без полного ее вырезания. (D) Ткань-зашита с почти первичным
закрытием, чтобы уменьшить травму и предотвратить повторное прикрепление мышцы. ( Е ) Неделю спустя. ( F ) 5 мес. спустя. Результат превос­
ходный
 Слизисто-десневая хирургия 115

Рис. 6.52. Френулотомия (френотомия). (Л) Первоначальный вид уздечки языка. (В) Иссечение уздечки и наложение хромированных кетгуто-
вых швов 4-0. (С) Окончательное заживление. (D) Выраженная щечная уздечка. (Е) Иссечение уздечки и наложение хромированных кетгутовых
швов 6-0. ( F ) Окончательное заживление

Рис. 6.53. Френулотомия (френотомия) со свободным десневым трансплантатом. ( А , А ’ ) Дооперационные клинические картины с уздечкой { А )
и атрофией G4’). ( В , В ’ ) Свободный десневой трансплантат установлен у эмалево-дентинной границы и фиксирован швами. ( С , С ’ ) Окончательное
смещение уздечки и широкая зона кератинизированной десны
1 1 6 основы

Рис. 6.54. френулотомия (френотомия) с использованием лоскутов на ножке. (А,А’) Рецессия десны, связанная с растяжением уздечки.
(В. В’) Околокраевой частично расщепленный лоскут на ножке. (С, С’) Окончательное смещение уздечки, закрытие корня, увеличенная зона кера­
тинизированной десны

Нёбо, в отличие от других участков
полости рта, состоит в основном из
плотной соединительной ткани. Это
создает трудности для позициони­
рования лоскута в апикальном, ла­
теральном или коронарном направ­
лении. Следовательно, необходимо
использовать хирургические ме­
тоды, позволяющие одновременно
истончить ткани и расположить их
апикально.
Исторический обзор
Методика формирования нёбно­
го лоскута исторически включала в
себя откидывание полнослойного
(слизисто-надкостничного) лоску­
та для получения доступа к подле­
жащей кости и удаления некротиче­
ских и гранулематозных тканей. Так
было до того момента, как Ochsenbein
и Bohannan (1963,1964) описали нёб­
ный доступ при помощи собствен­
ной хирургической методики.
Рис. 7.1 демонстрирует три вариан­
та создания нёбных лоскутов: полно­
слойный (слизисто-надкостничный)
лоскут (рис. 7.1, А), модифицирован­
ный частично расщепленный ло­
скут (рис. 7.1, В) и частично расще­
пленный нёбный лоскут (рис. 7.1, С).
Цели и результаты всех трех вари­
антов одинаковы: тонкая, равномер­
но гладкая структура ткани десны,
Нёбные лоскуты
плотно примыкающая к подлежащей
кости (рис. 7.1, D).
Ochsenbein и Bohannan, сравнивая
нёбный и вестибулярный доступы в
костной хирургии, отметили следу­
ющие преимущества, недостатки и
показания к выполнению этих до­
ступов.
Преимущества нёбного
доступа
1. Эстетика.
2. Более легкий доступ для костной
хирургии.
3. Более широкое пространство на
нёбе.
4. Зона оперативного вмешательства
очищается естественным путем.
5. Маловыраженная резорбция ко­
сти из-за ее достаточной толщи­
ны.
Недостатки
вестибулярного доступа
1. Эстетика.
2. Близкое расположение корня зуба.
3. Возможное вовлечение фуркации
с вестибулярной стороны.
4. Тонкая кортикальная пластина,
покрывающая корни моляров вер­
хней челюсти, могут диагности­
роваться дегисценции и фенест-
рации.
117
Показания
1. Область, требующая вмешательст­
ва в области костной ткани.
2. Элиминация патологического
кармана.
3. Редукция гипертрофированной и
выбухающей ткани.
Противопоказания
Вмешательства в пограничных с нёбом об­
ластях противопоказаны при анатомически
широком и мелком нёбе, т. к. отсутствует
возможность забора расщепленного лоскута
без риска повреждения нёбной артерии.
Диагностическое
зондирование
Перед началом оперативного вме­
шательства при наличии адекват­
ного обезболивания проводится
пародонтальное зондирование под­
лежащей кости для определения ее
топографии и пальпация мягких
тканей (Easley, 1967). Это особен­
но важно при вмешательствах в об­
ласти твердого нёба, где ткань ча­
сто утолщена и имеет неровности с
подлежащими костными выступа­
ми и экзостозами. Эти экзостозы ча­
сто встречаются в области второго и
третьего моляров (рис. 7.2).
118 ОСНОВЫ
Пальпация позволяет отличить
плотную фиброзную ткань и десне­
вые разрастания от костных неров­
ностей (рис. 7.3). Более того, из-за
невозможности смещения тканей в
области нёба отсутствие доступа к
подлежащей кости часто приводит к
образованию удлиненного или уко­
роченного лоскута. Толщина тка­
ней служит одним из определяющих
факторов в выборе места разре­
за: чем толще ткань, тем более выражена
фестончатостъ разреза. Необходимо
Рис. 7.2. Нёбный экзостоз. Обычно обна­
руживается в области второго и третьего
моляров
Рис. 7.1. Схема основных методик исполь­
зования нёбного лоскута. ( А ) Полнослойный
(слизисто-надкостничный) нёбный лоскут ис­ Частично
пользуют преимущественно в участках с тон­
ким слоем тканей. ( В ) Модифицированный расщепленный
частично расщепленный лоскут «плоскость-
клин» для тканей с достаточной толщиной. нёбный лоскут
(C) Первичный частично расщепленный
лоскут для тканей с достаточной толщиной. Техника операции разработана
(D) Идеальный результат, к достижению кото­ Staffileno (1969а) для предупрежде­
рого нужно стремиться при любой используе­ ния осложнений, связанных с об­
мой методике
ширной десневой рецессией, и ис­
пользуется для устранения костны j
дефектов с нёбной стороны, до­
также сделать больший разрез, если ступ к которым до момента появле­
нужна протяженная остеопластика ния данной методики проводился с
для уменьшения или удаления кост­ осторожностью.
ных выступов И ЭКЗОСТОЗОВ.
На рис. 7.4 демонстрируются раз­ Преимущества
личные виды разрезов применитель­
но к соотношениям тканей десны и 1. Минимальная травматизацш
подлежащей кости. Обратите внима­ тканей.
ние, что при кажущемся постоянстве 2. Быстрое заживление.
толщины тканей десны во всех при­ 3. Легкость при работе на тканям
мерах разрезы варьируют в зависи­ нёба.
мости от особенностей топографии 4. Создание подходящих контуро]
подлежащей кости. десны.
 Нёбные лоскуты 119

Рис. 7.3. Пародонтальное зондирование для определения топографии подлежащей кости и общих костных неровностей. ( А ) Пародонтальные
зонды введены вертикально и апикально не только для выявления межпроксимальных костных дефектов, но и для определения толщины и высо­
ты альвеолярной кости и наличия неровностей. (В) Толстые костные края. (С) Массивные костные края. (D) Экзостозы

Рис. 7.4. Варианты соотношения ткань/кость. Обратите внимание, что, даже если ткани нёба одинаковы, разрез варьирует в зависимости отто-
пографии подлежащей кости. Необходимо учитывать характер и протяженность контуров костных структур. Пунктир указывает форму лоскута
и контуры костных структур, которые необходимы для достижения идеальной формы. ( А) Только увеличение ткани. (В) Утолщенная костная ткань
со стороны нёба. (С) Массивные костные края. (D) Экзостозы. (Е) Конечная идеальная форма, которую необходимо достичь во всех случаях
120 ОСНОВЫ
Важно заметить, что формирова­
ние частично расщепленного нёб­
ного лоскута требует высокой ква­
лификации от хирурга и должно
проводиться только после овладения
соответствующими навыками, по­
скольку может быть повреждена нёб­
ная артерия.
Предоперационный
период
После адекватного обезболива­
ния производится пальпация под­
лежащей кости для определения ее
топографии. Это важный аспект,
т. к. дизайн лоскута невозможно из-
хменить после проведения первич­
ного разреза. Укороченный лоскут
приведет к обнажению кости, а уд­
линенный придется подрезать, что
приведет к трудностям, в том числе
к утолщению краев лоскута.
Чем больше толщина ткани, тем
более выражена фестончатость
разреза. По этой причине точная
толщина ткани должна быть опре­
делена до начала оперативного
вмешательства. Также следует при­
менять резективные методики на
костной ткани в случае обнаруже­
ния подлежащих костных дефек­
тов.
После принятия во внимание всех
факторов определяют точное место
расположения разреза (рис. 7.5, А).
Пальпация помогает определить не
только степень фестончатости, но и
длину и степень сужения разреза в
окклюзионно-апикальном направ­
лении для обеспечения правильного
расположения и адаптации лоскута
(рис. 7.5, А’). Выполнить это намного
сложнее, чем может показаться.
Хирургическое
вмешательство
Первичный разрез выполняет­
ся лезвием № 15 (обычно) или № 12 (в
случае ограничения доступа). Разрез
обычно начинается от края дисталь­
ного зуба в области бугра, так же как
при выполнении методики дисталь­
ного клина. Затем его продолжают
кпереди, используя фестончатый вну­
тренний скошенный расщепляющий
разрез для создания тонкого частич­
но расщепленного лоскута (рис. 7.5,5’)-
Лезвие скальпеля нужно располагать не
далее, чем на высоту альвеолы. Это предо­
твращает повреждение нёбной артерии,
В случае избыточной толщины
ткани при наличии неровностей
и разрастаний довольно трудно, а
иногда даже невозможно произвести
первичный разрез до уровня кости
на всю длину. Разрез должен следо­
вать контуру мягких тканей и подле­
жащей кости.
После проведения начальной ча­
сти первичного разреза можно про­
извести ретракцию ткани пинцетом
для удобства продолжения разреза,
(рис. 7.5, С, С). Для завершения разреза
лезвие скальпеля направляют к кости
и надсекают основание лоскута. Таким
образом отсепаровывается надкост­
ница в данной области и появляется
возможность легко отделить вторич­
ный лоскут от кости. Без иссечения
сложно удалить вторичный внутрен­
ний лоскут, это может привести к раз­
рыву ткани, образованию неровно­
стей и рваных краев надкостницы.
Вторичный бороздковый разрез
завершают с вестибулярной и меж-
проксимальной сторон до гребня ко­
сти, используя лезвия № 15 или № 12
(рис. 7.5, D, £>’). Данный разрез высво­
бождает коронарную сторону вну­
треннего или вторичного лоскута,
что позволяет удалить лоскут.
Долота Ochsenbein № 1 и № 2 ис­
пользуют для окклюзионного и апи­
кального натяжения лоскута, полно­
го высвобождения или перемещения
вторичного внутреннего лоскута
(рис. 7.5, Е, Е’). Долото № 1 прижимают
к кости и передвигают в окклюзион­
но-апикальном направлении, при­
поднимая или отделяя надкостницу
вторичного внутреннего лоскута от
кости. Долото № 2 помещают в разрез
в основании первичного истонча­
ющего разреза и, направляя долото
окклюзионно, удаляют вторичный
внутренний лоскут. Если надкостни­
цу предварительно не отсечь, прове­
дение данного этапа усложнится и
приведет к разрыву надкостницы и
образованию неровностей. Для уда­
ления вторичного внутреннего ло­
скута можно использовать костные
кусачки Friedman.
После удаления вторичного вну­
треннего лоскута, снятия подде-
сневых отложений, сглаживания
поверхности корня и выполнения
остеохирургических вмешательств
лоскут прикладывают к кости и за­
тем ушивают. При правильном ди­
зайне лоскут окажется на уровне
гребня кости с фестончатым конту­
ром сосочков, расположенным меж-
проксимально, что позволит про­
извести первичное закрытие раны,
(рис. 7.5, Е, F). Можно использовать
прерывистые или подвесные швы.
Важно отметить, что удаленный
внутренний соединительноткан­
ный лоскут, отсеченный под углом
2°, может быть использован как сво­
бодный соединительнотканный ау­
тотрансплантант (Edel, 1974) или
как часть субэпителиального соеди­
нительнотканного трансплантата
(Langer, Calagna, 1980; Langer, Langer,
1985).
Клиническое применение методи­
ки показано на рис. 7.6 и 7.7.
 Нёбные лоскуты 121

<

Рис, 7.5. Первичный частично расщепленный нёбный лоскут. (А) Контур первичного фестончатого разреза на тканях нёба. [ А ' ) Вид первичного
разреза в поперечном сечении. ( В ) Начало первичного фестончатого разреза. ( В ’ ) На поперечном сечении видно, что при наличии тканей нёба
избыточной толщины не всегда возможно провести разрез до кости. ( С , С ’ ) Тканевой пинцет можно использовать для отгибания нёбного лоскута
V продолжения разреза, отделяющего надкостницу у основания. Примечание. Первичный разрез используется, для того чтобы сделать лоскут од­
новременно тонким и коротким
122 ОСНОВЫ

S. ( продолжение). {D) Вторичный бо

ый разрез используют для освобождения
ней части лоскута перед ее удалением,
оздковый разрез проводится до гребня
: , Е ’ ) Долота Ochsenbein используют для
ния и поднятия внутреннего лоскута, об­
нажения кости (К). (F, F) Истонченный и укорочен­
ный лоскут располагают поверх кости и ушивают
межпроксимально
 Нёбные лоскуты 123

Рис. 7.6. Ча стично расщепленный нёбный

лоскут. (Л) До операции, демонстрируются
луковицеобразные, гипертрофированные
ткани. (В) Первичный лоскут (Г) отсепарован.
(С) Вторичный лоскут (2°) отсепарован. (D)
Удаление вторичного внутреннего лоскута.
( Е) Вторичный внутренний лоскут удален.
(Е) Контурирование кости завершено. (G) Ло­
скут ушит. (Я) 7 мес. спустя. Обратите вни­
мание на истонченный контур тканей нёба и
полностью обнаженные клинические коронки
зубов. Сравните сА
124 ОСНОВЫ
Рис. 7.7. Частично расщепленный нёбный лоскут. (А) Вид со стороны нёба перед вмешательством. Хорошо видна гипертрофированная ткань.
(В) Сделан первичный внутренний скошенный разрез и отслоен вторичный лоскут (2°). (С) Вторичный лоскут удален. Обратите внимание на мас­
сивность ткани. (.D) Лоскуты откинуты и дистальный клин удален. (Е) Лоскут ушит с первичным закрытием раны. ( F) 8 мес. спустя; сравните сА
Модифицированный
частично расщеплен­
ный нёбный лоскут
Ochsenbein в 1958 г., а затем Och­
senbein и Bohannan в 1963 г. описа­
ли эту технику, но только в 1965 г.,
после работ Prichard, она стала рас­
пространенной. Методика также из­
вестна под названием выступ-клин
(ledge-and-wedge).
Это двухэтапная процедура тех­
нически проще, чем одноэтапная
операция формирования частич­
но расщепленного нёбного лоскута.
Недостаток заключается в том, что
в межзубных участках заживление
происходит вторичным натяжени­
ем. Это препятствует использованию
этой методики с такими техника­
ми, как модифицированный лоскут
Widman, ENAP, пересадка костных
трансплантатов, и другими манипу­
ляциями, требующими заживления
первичным натяжением. Эта мето­
дика также требует от хирурга хоро­
ших мануальных навыков во избежа­
ние травмы нёбной артерии.
Предоперационный этап Иногда, например при избытке
ткани, нежелательно проводить гин-
Под местной анестезией проводят гивэктомию до основания кармана.
зондирование костной ткани для оп­ Когда ткань истончена и отделена
ределения ее топографии, глубины от кости, она будет слишком корот­
карманов и толщины ткани десны. кой для покрытия костного гребня.
Эта стадия не так критична, как при Это может привести к избыточному
одноэтапной методике, потому что обнажению кости и вызвать диском­
гингивэктомия на первом этапе по­ форт после операции.
зволяет визуализировать толщину Фестончатый тип разреза при гин­
ткани. гивэктомии иногда используют для
межпроксимального первичного за­
Хирургический этап крытия операционной раны. Это не
рекомендуется делать, т. к. результа­
Этап I. Еингивэктомия. Нет необхо­ ты неудовлетворительны и первич­
димости отмечать основание кар­ ного закрытия не происходит.
манов при помощи маркеров. Для Этап II. Частично расщепленный лоскут.
оценки глубины кармана можно ис­ После проведения гингивэктомии
пользовать пародонтальный зонд, оставшаяся часть оперативного вме­
(рис. 7.8, А, А’). Для проведения ре­ шательства похожа на описнную
зекции ткани над гребнем кости выше методику для частично расще­
применяют пародонтальный нож пленного нёбного лоскута.
(рис. 7.8, В, В’). В отличие от основ­ Первичный частично расщепля­
ной техники гингивэктомии, не ющий разрез проводят до кости
производят скошенный разрез. Для визу­ (рис. 7.8, D, D’). Этот разрез проводят не
ализации толщины тканей и опре­ более чем на высоту альвеолы, во избежание
деления места первичного нёбного повреждения нёбной артерии. Надкостни­
разреза подготавливают тканевый цу у основания лоскута надсекают
выступ (рис. 7.8, С, С’). для высвобождения вторичного вну-
 Нёбные лоскуты 125

Рис. 7.8. Модифицированный частично расщепленный лоскут или нёбный лоскут выступ-клин.
[А) Линия первичного разреза при гингивэктомии. (А’) Нескошенный разрез. Поперечный срез при
первичной гингивэктомии над костью. (В, В’) Первичный разрез при гингивэктомии выполняется
пародонтальным ножом. ( С , С ’ ) Эвакуация иссеченных тканей и создание плоского тканевого высту­
па. Обратите внимание, что тканевый выступ позволяет клиницисту легко определить направление
первичных истончающих разрезов

треннего лоскута. Вторичный разрез
у шейки зуба и в межпроксимальном
пространстве проводят до уровня
гребня кости (рис. 7.8, D, D’). Доло-
га Ochsenbein №1 и №2 или кост­
ные кусачки Friedman используют
для высвобождения вторичного вну­ ной ткани, затем лоскут ушивается
треннего лоскута в окклюзионном и при помощи узловых или непрерыв­
апикальном направлении (рис. 7.8, Е, ных обвивных швов на уровне кост­
Е’) и обнажения кости. Проводят сня­ ного гребня или над ним (рис. 7.8, Е'').
тие зубных отложений, сглаживание Методика продемонстрирована на
поверхности корня и резекцию кост­ рис. 7.9 и 7.10.
126 ОСНОВЫ

Рис. 7.8. (продолжение). С D , D ’ ) Выполнены первичный и вторич­

ный разрезы. Первичный разрез проводят до кости, убедившись, что
надкостница отделяется у основания внутреннего лоскута. Вторичный
разрез - это внутрибороздковый разрез, который проходит до гребня
кости. (£,£’) Долота Ochsenbein используют для удаления вторичного
внутреннего лоскута и обнажения кости (К). (F, F’) Лоскуты ушиты апи
кально; в межпроксимальных областях заживление происходит вто­
ричным натяжением
 Нёбные лоскуты 127

Рис. 7.9. Модифицированный частично расщепленный лоскут (техника выступ-клин). (Л) До

операции. ( В ) Выполнен разрез для гингивэктомии. (С) Иссеченные ткани десны удалены.
CD) Первичный лоскут откинут. (Е) Вторичный (2°) внутренний лоскут удален. (F) Вторичный ло­
скут удален и костная контурировка завершена. (G) Лоскут ушит

Рис. 7.10. Модифицированный частич­

но расщепленный лоскут. (Л) До операции.
( В ) Иссеченные после гингивэктомии тка­
ни. (С) Первичный частично расщепленный
лоскут откинут. CD) Вторичный внутренний
лоскут удален. ( Е ) Наложены швы на нёбный
лоскут. ( F ) 5 мес. спустя
128 ОСНОВЫ
Часто встречающиеся
ошибки
1. Укороченный лоскут. Часто яв­
ляется результатом слишком глу­
бокого первичного разреза, гин­
гивэктомии массивных тканей
десны до гребня кости или прове­
дения гингивэктомии под углом
(рис. 7.11, А). Приводит к длитель­
ному заживлению и повышенному
дискомфорту у пациента.
2. Плохая краевая адаптация лоску­
та, возникшая из-за недостаточно­
го истончения тканей десны. Края
лоскута отстоят от поверхности
зуба (рис. 7.11, В). Это можно ис­
править дополнительным истон­
чением внутренней поверхности
лоскута ближе к основанию разре­
за или с помощью остеопластики.
Причина данной проблемы выяв­
ляется при тщательном обследо­
вании.
3. Разрез выходит за пределы вер­
тикальной высоты альвеолы и
выполняется в непосредствен­
ной близости от нёбной артерии
(рис. 7.11, С). Возможность рассе­
чения нёбной артерии особенно
опасна в области выхода артерии
из большого нёбного отверстия.
4. Чрезмерный скос или истонче­
ние тканей при анатомически
низком широком нёбе приводит
к повреждению нёбной артерии
(рис. 7.11,11).
5. Высокое прилегание края десны
к поверхности зубов приводит
к плохой адаптации и рецидиву
формирования кармана. Это мож­
но исправить правильным иссе­
чением излишков лоскута во вре­
мя его репозиции до наложения
швов (рис. 7.11, £); обычно мани­
пуляцию производят при помощи
ножниц или скальпеля. В резуль­ Рис. 7,11. Часто встречающиеся ошибки при
тате образуется утолщенный, мас­ проведении лоскутных операций на нёбе.
сивный край. (Л) Укороченный лоскут. ( В) Недостаточное
истончение лоскута препятствует его адек­
ватному позиционированию. (С) Слишком

Дистальный клин длинный первичный истончающий разрез,

В ретромолярной области нижней
челюсти и области бугров верхней
челюсти клиницист сталкивается со
специфическими проблемами. Там
обычно располагается разросшая­
ся ткань, наблюдается необычная
увеличивается риск повреждения нёбной ар­
терии. ( D) Недостаточно осторожная работа
на широком низком нёбе повышает риск по­
вреждения нёбной артерии. ( Е) Неадекватный
дизайн лоскута приводит к слишком высокому
прилеганию к зубам, образовывая «мертвое
пространство» (МП). Возможен рецидив пато-
логчисекого кармана

топография подлежащей кости, а в
ретромолярной области обнаружи­
вается жировая, железистая ткани и
ткань слизистого типа. Исторически,
в то время как разрабатывались па­
родонтальные хирургические мето­
дики для всех участков полости рта,
разработка способов лечения в ре­
тромолярной области стояла на ме­
сте и лишь гингивэктомия была мето­
дом выбора. На эту проблему впервые
обратил внимание Robinson в 1963 г.,
а позднее Kramer и Schwartz (19б4),
но только в классической статье Rob­
inson об операции с дистальным кли­
ном (1966) были описаны показания
и методы лечения, которые использу­
ются и в настоящее время.
Операция с дистальным клином
сводит на нет дефекты гингивэкто­
мии, которые не позволяют прово­
дить лечение костных деформаций
или иметь доступ к дистальной зоне
фуркации верхней челюсти.
Преимущества
1. Сохранение кератинизированной
ткани десны.
2. Доступ для лечения дистальной
фуркации и подлежащих костных
дефектов.
3. Закрытие зрелой тонкой тканью
десны, что особенно важно в ре-
тромолярной области.
4. Лучшее раскрытие и доступ при
сочетании с другими лоскутными
операциями. Основное ограниче­
ние — затруденный доступ при не­
которых анатомических особенно­
стях (например, восходящая ветвь
или наружный косой гребень).
Нёбные лоскуты 129
Формы клина
1. Треугольный.
2. Квадратный, параллельный или
Н-образный.
3. Линейный или на ножке.
Размер, форма, толщина бугров
или ретромолярной области и доступ
к ним определяют метод лечения.
Треугольная форма
Для методики необходимо нали­
чие достаточной зоны кератинизи­
рованной десны. Она может быть
выполнена на очень короткой или
маленькой бугристости.
Треугольный разрез произво­
дят дистальнее последнего моля­
ра, используя лезвия №12 или №15
(рис. 7.12, А). Скейлерами, экскава­

Рис. 7.12. Дистальный клин треугольной формы. (А) Вид треугольного разреза дистальнее моляра. Обратите внимание на два небольших по­
слабляющих разреза (а, Ь), которые при необходимости можно использовать. (В) Вид в поперечном разрезе демонстрирует удаление клина,
видна толщина десны. (С) Скошенные разрезы для истончения лоскута. (D) Откидывание лоскута для костной коррекции. ( Е,Р ) Вид в поперечном
разрезе и окклюзионный вид ушитой ткани
130 ОСНОВЫ
торами или ножами удаляют треу­
гольный участок ткани (рис. 7.12, В).
С помощью скальпеля стенки кли­
на истончают или сглаживают, что­
бы обеспечить лучшую адаптацию
к подлежащей кости. На рис. 7.12, С,
D мы видим линии разрезов, удале­
ние вторичных клиньев и откиды­
вание лоскута для обнажения кости.
Для откидывания лоскута исполь­
зуют распаторы. Иногда необходи­
мо делать небольшие высвобождаю­
щие разрезы на верхушке основного
разреза для ослабления натяжения
(рис. 7.12, Л). После выполнения кор­
рекции кости, снятия зубных отло­
жений, сглаживания поверхности
корня, промывания раны произво­
дят первичное закрытие узловыми
швами (рис. 7.12, E,F).
Небольшую область, прилежащую
к зубам, обычно не удается закрыть
полностью и заживление над ней
происходит вторичным натяжением.
Квадратная, параллельная
или Н-образная форма
Эта техника позволяет сохра­
нить кератинизированные ткани де­
сны и осуществить максимальное за­
крытие раны. Также обеспечивается
больший доступ к подлежащей кости
и дистальной фуркации. Эта опера­
ция показана в участках с более про­
тяженной зоной бугристости.
Скальпелем № 15 выполняют дв;
параллельных скошенных внутр]
истончающих разреза. Разрезы на
пинаются у дистальной границы об
ласти адентии и продолжаются пс
направлению к зубам (рис. 7.13, А, В)
Два других разреза выполняют дш
того, чтобы освободить лоскуты
один по бороздке зуба, другой в тер
миналыюм конце операционногс
поля (см. рис. 7.13, А). По мере прове
дения разрезов лезвие скальпеля на
правляюг в щечном или нёбном на
правлении области адентии.
Распаторами откидывают лоскут
в щечную и язычную (нёбную) сто
роны. Для удаления клиновидногс
участка ткани вниз до уровня kocti
применяют ножи Kirkland или Or
ban (рис. 7.13, С, D). После обнажение
кости, ее остеохирургической обра
ботки, снятия зубных отложений i
выравнивания поверхности корт
(рис. 7.13, Е) ушивают лоскуты узло
выми швами (рис. 7.13,-О-

Рис. 7.13. Дистальный клин - квадратный, параллельный или Н-образный вид. (Л) Окклюзионный вид с разрезами. Обратите внимание, что
два параллельных разреза над бугристостью соединены при помощи дистального послабляющего разреза (а, Ь). ( В ) Вид в поперечном разрезе
показывает необходимый наклон лезвия при выполнении первичного разреза. ( C , D ) Лоскуты отокинуты, и ткани над бугристостью удалены при
помощи пародонтального ножа. ( Е ) Кость обнажена для коррекции костных деформаций. ( Е ) Лоскуты ушиты
 Нёбные лоскуты 131

Рис. 7.14. Дистальный клин в области бугров верхней челюсти. (А) До операции. (В) Внешний вид разрезов: 1 - фестончатый внутренний ско­
шенный разрез; 2 — параллельные разрезы клиновидного типа; 3 - перпендикулярный разрез в дистальном участке параллельных разрезов.
(С) Первичный разрез завершен. (D) Вторичный лоскут удален и лоскут откинут. (Е) Лоскуты ушиты. (F) Лечение завершено, вид спустя 3 мес.
Сравните с А

В ретромолярной области всег­ стой, для которой нельзя исполь­ ния и уменьшения ткани в этой
да имеется не/достаток кератини­ зовать методику гингивэктомии. области.
зированной десны, часто ткань Методика клина — это единствен­ Практическое применение мето­
представлена железистой слизи­ но возможный путь для истонче­ дики представлено на рис. 7.14-7.16.

Рис. 7.15. Комбинация методики дистального клина и частично расщепленного нёбного лоскута. (А) До операции. (В) Внешний вид разрезов:
1 — фестончатый первичный частично расщепленный разрез; 2 - параллельные клиновидные разрезы; 3 - перпендикулярный клиновидный раз­
рез. (С) Первичный разрез выполнен. (D) Вторичные лоскуты удалены, лоскуты откинуты. (Е) Клин удален. (F) Лоскуты ушиты. Обратите внима­
ние на полное закрытие тканей в области дистального клина
132 ОСНОВЫ

Рис. 7.16. Дистальный клин в ретромоляр­

ной области нижней челюсти. (4) До опера­
ции. ( В ) Зонд установлен в карман глубиной
12 мм. (С) Выполнены параллельные разрезы,
соединенные перпендикулярным разрезом.
(D) Клин удален. ( Е ) Язычный лоскут истончен
вторичным разрезом (2°). (Е) 2° лоскут удален
и кость обнажена. ( G ) Лоскут ушит. ( Н ) Зажив­
ление области, вид через 3 мес.

Нёбный доступ Техника выполнения краям горизонтальных разрезов с

для установки
имплантатов
Во избежание трудностей при за­
живлении после проведения ве­
стибулярных разрезов, а также для
обеспечения адекватного закрытия
имплантатов, особенно при аугмен­
тации кости, Langer и Langer (1990)
рекомендовали нёбный доступ.
Преимущества
1. Использование перекрывающих ло­
скутов препятствует расхождению
тканей и обнажению имплантатов.
2. Способствует заживлению и скута.
уменьшает послеоперационную
травму.
1. Горизонтальный разрез выпол­
няют на 5-6 мм апикальнее края
гребня кости, используя скальпель
№ 15 (рис. 7.17, Л).
2. Горизонтальный разрез проводят
апикально, держа лезвие скальпе­
ля № 15 параллельно к вертикаль­
ной высоте нёба. Откидывают сли­
зистый лоскут (рис. 7.17, В).
Примечание. Все разрезы проводят не далее верти­
кальной высоты альвеолы во избежание повреждения нёб­
ной артерии.
3. При помощи лезвия скальпеля
апикально надсекают надкост­
ницу с целью высвобождения ло­
4. Внутренние вертикальные посла­
бляющие разрезы выполняют по
щечной стороны. Необходимость
рассечения внешней эпителиаль­
ной части лоскута отсутствует.
5. Для откидывания внутреннего ло­
скута используют долота Oschen-
bein или большой экскаватор
(рис. 7.17, С).
6. Устанавливают имплантат(ы)
(рис. 7.17, D).
7. Репозиция лоскута (рис. 7.17, Е).
8. Для ушивания и стабилизации ло­
скута используют вертикальные
и/или горизонтальные матрасные
швы. Матрасные швы минимизи­
руют образование сгустка под ло­
скутом посредством плотного
прижимания лоскутов к кости и
друг к другу (рис. 7.17, F).
Техника выполнения изображена
на рис. 7.18.
 Нёбные лоскуты

Рис. 7.17. Нёбный доступ для установки имплантатов. (А) Поперечное сечение альвеолярного гребня верхней челюсти с разрезом на нёбе.
(В) Частично расщепленный нёбный лоскут откинут (см. рис. 7.5 для описания методики). (С) Внутренний вторичный лоскут отогнут щечно, об­
нажая костный гребень. (D) Имплантат установлен. (Е) Вторичный внутренний лоскут адаптирован. [F) Первичный и вторичный лоскуты ушиты
вертикальными или горизонтальными матрасными швами. Обратите внимание, что даже при раскрытии коронарной части разреза апикальное
перекрытие обеспечивает первичное закрытие раны
134 ОСНОВЫ

Рис. 7.18. Нёбный доступ для установки имплантатов. ( А ) До операции. ( В ) Частично расщепленный нёбный лоскут
откинут; первичный разрез. (С) Имплантат установлен. (D) Сопоставление краев лоскута; обратите внимание на полное
первичное закрытие раны. (. Е ) Наложены вертикальные матрасные швы. (Е) 3 мес. спустя

Эстетика при устранении карманов
во фронтальном отделе верхней челюсти
Модифицированный
хирургический доступ
для сохранения эсте­
тики во фронтальном
отделе верхней че­
люсти: методика
занавески
Один из самых беспокоящих
аспектов пародонтальной хирур­
гии — достижение неэстетичного ре­
зультата в переднем отделе верхней
челюсти, несмотря на элиминацию
карманов. Удлинение коронки зуба
с обнажением корня и увеличени­
ем межпроксимального пространст­
ва приводит к недопустимому эсте­
тическому результату («частокол»), с
возникновением дефектов фонети­
ки различной степени.
В 1967 г. Frisch и соавт. разрабо­
тали хирургическую методику, ко­
торая позволяла сохранить эсте­
тику в переднем отделе верхней
челюсти. Такой модифицированный
хирургический доступ, или методика
занавески, которая отчасти похожа
на технику Kirkland (полулоскут или
модифицированный лоскут, 1931, 1936),
позволяет избежать эстетических и
фонетических дефектов, возникаю­
щих при хирургических вмешатель­
ствах в области фронта верхней че­
люсти.
При использовании данного мето­
да производится попытка сохранения
не только зоны кератинизирован­
ной десны с вестибулярной стороны,
но и вестибулярной трети межзубно­
го сосочка. Основываясь на получен­
ных автором данных, даже при нали­
чии патологии в межпроксимальном
пространстве можно создать здоро­
вую зубодесневую борозду. Lie (1992)
недавно описал преимущества и ме­
тодологию этой процедуры, которую
он назвал модифицированной резек­
ционной методикой.
Преимущества
1. Консервативный метод.
2. Эстетически приемлемый резуль­
тат.
3. Технически просто и легко выпол­
нимо.
4. Сохраняет фонетику и нормаль­
ную речь.
Недостатки
1. Неизбежна некоторая усадка ве­
стибулярной части десны.
2. Затруднения при проведении фи­
зиотерапевтических процедур по
причине наличия тканевых кра­
теров.
135
Критерии лечения
Frisch и соавт. описали некоторые
условия, при которых можно прово­
дить вмешательство. Наиболее важ­
ными являются клинические по­
казатели здоровой десны (плотная,
розовая, контурированная); глуби­
на зубодесневой борозды по средней
линии не более 4 мм, даже при нали­
чии глубоких межпроксимальных
карманов.
Эта методика удовлетворяет всем
необходимым критериям для опе­
ративных вмешательств в области
фронта верхней челюсти при нали­
чии эстетических дефектов. Дли­
тельный эстетический успех до­
стигается простотой доступа и
возможностью адекватной гигие­
ны полости рта в этой области. Кру­
глые в сечении корни позволяют эф­
фективно использовать флоссы, а
для более длинных корней возможен
нёбный доступ.
Методика
1. Рис. 8.1, А демонстрирует получен­
ные данные о клинически здо­
ровой ткани десны со значитель­
ной деструкцией подлежащей
кости. Данная проблема усугубля­
ется анатомически высокой ли­
нией улыбки.
Рис. 8.1. Методика занавески. ( А , В ) До операции. ( C,D) Гингивэктомия с нёбной стороны, вид сбоку, продемонстрировано иссечение ткани.
( E , F ) Вид сбоку и щечной стороны, наложение швов без ущерба для эстетики. Примечание. На рис. 8.2 представлено ушивание при нёбном обна­
жении кости
2. Рис. 8.1, В показывает основные
очертания разреза. Разрезы прово­
дят с целью максимального сохра­
нения вестибулярной десны и по
меньшей мере трети каждого ве­
стибулярного межзубного сосочка.
С нёбной стороны можно либо вы­
полнить скошенную гингивэкто-
мию, либо откинуть частично рас­
щепленный нёбный лоскут.
3. Первичные разрезы выполняют
скальпелем №11 или №15. Лезвие
направляют межпроксимально
под прямым углом к зубам в меди­
альном и дистальном направлени­
ях (рис. 8.1, С). Этот отсекающий
разрез отделяет лабиальную треть
сосочка, которая вместе с тканями
губы формирует тканевую занавеску.
Нет необходимости выполнять
дальнейшую операцию на вести­
булярной стороне.
4. Для остеохирургических вмеша­
тельств с нёбной стороны про­
водят гингивэктомию или от­
кидывают лоскут (рис. 8.1, D).
Гингивэктомия является более
быстрой и простой методикой, но
если костные кратеры будут сгла­
жены с нёбной стороны, то улуч­
шатся условия для контроля над
зубными отложениями.
5. На рис. 8.1, E,F показано наложение
окончательных непрерывных или
узловых швов.
На рис. 8.2 мы видим ту же про­
цедуру, за исключением того, что
нёбный лоскут был откинут для до­
ступа к подлежащим костным де­
фектам. Во время выполнения этой
методики сохранены щечные две
трети межпроксималыюго сосочка
для предотвращения его атрофии и
нет необходимости откидывать сосо­
чек с щечной стороны.
Клинические примеры (рис. 8.3 и
8.4) демонстрируют положительные
результаты, которые возможно до­
стичь при использовании описан­
ной выше методики. Обратите вни­
мание на незначительную рецессию
тканей с вестибулярной стороны,
несмотря на наличие существенной
рецессии с нёбной.
 Эстетика яри устранении карманов шт фронтальное ©тделе верхней челюсти

Рис. 8.2. Методика занавески совмещена с откидыванием нёбного лоскута. [А) Фронтальные зубы с глубокими межпроксимальными кармана­
ми, вид с нёбной стороны. (В) Фестончатый нёбный частично расщепленный лоскут (см. гл. 6 «Слизисто-десневая хирургия» для этой техники).
(С) Вторичный внутренний лоскут освобождается при помощи нёбных внутрибороздковых разрезов и продолжается межпроксимально от нёб­
ной стороны на одну треть межпроксимального расстояния. Примечание. Высвобождающих разрезов с щечной стороны не требуется. (D) Вну­
тренний лоскут откинут и удален. (Е) Выполнены снятие зубных отложений, сглаживание поверхности корня и коррегирующая костная операция
(индуктивная или рецептивная). (F) Лоскуты позиционированы и ушиты
138 ОСНОВЫ

Рис. 8.3. Методика занавески. (А, В ) До операции; вид с щечной и нёбной сторон. ( С ) Предоперационная рентгенограмма демонстрирует уме­
ренную потерю костной ткани. ( D , E ) Внутрибороздковые межзубные разрезы увеличивают щечную часть сосочков на две трети. ( F ) Фестончатый
нёбный разрез для подготовки лоскута. ( G ) Лоскут откинут и вторичный внутренний лоскут удален. (Я) Костная операция завершена. (/,/) Лоску­
ты ушиты при помощи узловых швов, вид с щечной и окклюзионной сторон. (. K , L ) 4 мес. спустя. Обратите внимание на минимальное сокращение
тканей с щечной стороны и приемлемый эстетический результат
 Эстетика при устранении карманов во фронтальное отделе верхней челюсти 13S

Рис. 8.4. Методика занавески. ( А , В ) До опе­

рации; вид с щечной и нёбной сторон. (С) Вну-
трибороздковые межзубные разрезы увели­
чивают щечную часть сосочков на две трети.
( D ) Нёбный лоскут откинут. ( E , F ) Щечный и
нёбный лоскуты ушиты. ( G , H ) Лечение завер­
шено; 5 мес. спустя

роздковых разрезов, проводя раз­

Преимущества резы скальпелем вдоль оси зуба.
Техника сохранения 1. Эстетически приемлемый ре­ 2. Вертикальные разрезы выпол­
сосочка зультат. няют нёбно/язычно вблизи со­
2. Первичное покрытие импланти­ сочков, которые требуется пере­
Takei и соавт. (1985, 1988, 1991) раз­ руемого материала. местить. Вертикальные разрезы
работали хирургический метод пре­ 3. Предотвращение образования проводят достаточно апикально,
дотвращения частичного или пол­ постоперационных тканевых таким образом, чтобы они распо­
ного отторжения трансплантата, кратеров. лагались по крайней мере на 3 мм
обеспечивая первичное закрытие апикальнее края межпроксималь-
всего межпроксимального дефек­ Недостатки ного костного дефекта и на 5 мм
та. Авторы признали, что это моди­ от края десны (рис. 8.5, ДБ).
фикация методики, первоначально 1. Технически сложная процедура. 3. Вертикальные разрезы соединя­
описанной Genon и Bender (1984), 2. Отнимает много времени. ются горизонтальным разрезом,
применяемой для достижения хоро­ который может быть выполнен
шего косметического результата во Противопоказания с использованием ножа Kirkland
фронтальном отделе верхней челю­ (рис. 8.5, В ) .
сти. 1. Узкие межзубные промежутки. 4. Кюрета или межпроксимальный
нож используются для откидыва­
Показания Методика ния лоскута и освобождения меж­
зубных тканей от подлежащих
1. Достаточная ширина промежут­ 1. Лоскуты откидывают с щечной, тканей.
ков для обеспечения прохождения межпроксимальной и нёбной/языч-
IIримечание. До откидывания сосочек должен быть
межпроксимальных тканей. ной сторон при помощи внутрибо- полностью освобожден (рис. 8.5, С).
140 ОСНОВЫ
5. Сосочек аккуратно проталкивается
сквозь межзубные промежутки ту­
пым путем. Подлежащие грануля­
ции элиминируются кюретой или
острыми ножницами. Необходимо
избегать чрезмерного истончения
лоскута (рис. 8.5, D).
6. Лоскут и сосочек отделяются от ко­
сти при помощи периостального
элеватора (рис. 8.5, Е).
7. Когда дефект обработан и наполнен,
лоскуты помещаются на место, сосо­
чек проталкивается обратно через
межзубные промежутки и ушивается
узловыми или горизонтальными ма­
трасными швами (рис. 8.5, F).
Клиническое применение методики
продемонстрировано на рис. 8.6, 8.7.

Рис. 8.5. Методика сохранения сосочков. ( А ) Нёбный вид с очертаниями будущих разрезов. ( В ) Нёбные разрезы завершены. ( С ) Для отсепаро-
вывания лоскутов в области каждого мезжубного сосочка используют периостальный элеватор. ( D ) Ткани проталкивают в щечную сторону тупым
путем, обнажая подлежащие костные деформации и поддесневые зубные отложения. ( Е ) Дефекты обработаны, произведено удаление зубных
отложений и сглаживание поверхности корней. ( F ) Лоскуты ушиты с нёбной стороны. Для предупреждения атрофии десны в межпроксимальных
отделах необходимо избегать избыточной компрессии тканей сосочка
 Эстетика ирм устранении карманов в© фронтальном

Рис. 8.6. Методика сохранения сосочков. ( А , В ) Очертания разрезов до лечения, вид с щечной
и нёбной сторон. ( С ) Выполнены первичные горизонтальный и вертикальный разрезы. Обра­
тите внимание, что вертикальные и горизонтальные разрезы облегчают откидывание лоскута.
( D ) Лоскут откинут в щечную сторону. ( Е ) Откинутые в щечную-сторону сосочковые лоскуты, вид
с щечной стороны. ( F ) Нёбный лоскут откинут перед снятием зубных отложений. ( G , H ) Ушитые
лоскуты. Вид с щечной и нёбной сторон. Обратите внимание на минимальное сохранение меж-
проксимальных тканей. Сравните с A . ( I J ) Спустя 8 мес.; вид с щечной и нёбной сторон. Следует
отметить отличный косметический эффект, несмотря на рецессию с нёбной стороны. Сравните с
АлВ
 ОСНОВЫ

Рис. в.7. Методика сохранения сосочков. ( А , В ) До лечения; очертания разрезов с щечной и нёбной сторон. (C , D ) Первичные разрезы, вид с щеч­
ной и нёбной сторон. Обратите внимание на первичные разрезы при гингивэктомии. ( Е ) Нёбный сосочковый лоскут откинут в щечную сторону.
( F ) Нёбный лоскут откинут. ( G , H ) Наложение швов, вид с щечной и нёбной сторон. (/) Спустя 2 мес.; вид со стороны нёба. Обратите внимание на
неровности десневого края. ( J ) Гингивопластика для выравнивания тканей. ( К ) Спустя 3 мес.; отличный косметический результат. ( L ) Спустя 1 мес.
после гингивопластики
 шшшшшштшшшшшяяяяшшяшшшишшяшшшшшшшшшшшшшкшяшшшяяяштшяяшшттш
-•

Костная хирургия
 чгтвимштапг :; дай8яив^^а^аишинииияиииими1ю^шш1шщ|маазаа^м^а^^за5а8^йае5а&а£лл'-'-- -■■ - i
Резекционная костная хирургия
Исторический обзор
Исторически в развитии остеохи­
рургии ее первоначальной задачей
было удаление некротически изме­
ненной и инфицированной костной
ткани. Такой подход существенно ог­
раничивал развитие этой области, до
того как в 1935 г. Kronfeld впервые не
предложил вмешательства на здоро­
вой кости. Это открыло путь к раз­
витию принципов современной ре­
зекционной и индуктивной костной
хирургии, которые основываются в
первую очередь на фундаменталь­
ных трудах следующих ученых:
1. Goldman (1950) «The Development
of Physiologic Gingival Contours by
Gingivoplasty» / «Совершенствова­
ние десневых контуров путем гин-
гивопластики».
2. Schluger (1949) «Osseous Resec­
tion — A Basic Principle in Periodon­
tal Surgery» / «Резекция костной
ткани — основные принципы в па-
родонтальной хирургии».
3. Friedman (1955) «Periodontal Osse­
ous Surgery: Osteoplasty and Osteot­
omy» / «Пародонтальная костная
хирургия: остеопластика и остео­
томия».
4. Prichard (1957) «The Infrabony Tech­
nique as a Predictable Procedure» /
«Внутрикостная техника как пред­
сказуемая хирургическая манипу­
ляция».
Лжлас косметической и реконструктивиой хирургии яарвд#ита
5. Goldman and Cohen (1958) «The In­ глубоких карманов, о которых и пой­
frabony Pocket: Classification and дет речь далее.
Treatment» / «Внутрикостный кар­ Основная цель резекцион­
ман: классификация и лечение». ной остеохирургии состоит в уда­
6. Ochsenbein (1958) «Osseous Resec­ лении костных деформаций и
tion in Periodontal Surgery» / «Резек­ создании физиологичного параболического
ция кости в хирургии пародонта». контура — физиологичной формы кости,
7. Ochsenbein (1986) «А Primer for Os­ которая соответствует окончательной
seous Surgery» / «Пособие по кост­ архитектуре десны. Формирование та­
ной хирургии». кого контура ведет к элиминации
Именно в этих работах были карманов и созданию условий для
представлены основные принципы, поддержания физиологичной десне­
определения и принятая термино­ вой архитектуры. Межзубные участ­
логия, а также методики лечения, ко­ ки должны иметь коническую форму
торые используют и по сей день. и находиться коронарно относитель­
но кости в вестибулярной и нёбной
(язычной) поверхностях зуба, фор­
Научное обоснование мируя параболический контур, плав­
но объединяющий межзубные про­
и цели межутки (рис. 9-1). В межзубных
В основе резекционной остеохи­ участках кость должна продолжать
рургии лежит тот факт, что заболе­ линию эмалево-дентинной границы
вания пародонта поражают подле­ и иметь коническую форму, которая
жащую костную ткань, играющую более выражена во фронтальных от­
для зубов опорную роль, и изменя­ делах и сглажена в области моляров
ют ее архитектуру. Этот резорбтив- (рис. 9-2). В результате этих особен­
ный процесс приводит к образова­ ностей манипуляции формируется
нию костных деформаций в виде тонкая фестончатая десневая архи­
острого неровного края. Кость, буду­ тектура с пирамидальными сосочка­
чи плотной структурой, сохраняет ми, заполняющими межзубные про­
ненормальную форму, в то время как странства.
для таких мягких тканей, как десна, Следует отметить, что, по мне­
более физиологично прилегание к нию Ochsenbein (1977), ткани де­
сглаженной поверхности. Такие осо­ сны служат доминирующим факто­
бенности приводят к образованию ром в создании костного контура.
 Резекционная костная хирургия

Рис. 9.1. Идеальные десневые и костные контуры. (А, В) Десневые контуры спереди и сзади
имеют идеальную фестончатую параболическую форму с пирамидальными коническими сосоч
ками. (А] В’) Показана архитектура подлежащей кости с фестончатыми параболическими кон­
турами, имитирующими форму десен. Примечание. Угол между поверхностями десны и кости
снижается спереди назад

Ochsenbein полагал, что после опера­ исправляя те выраженные де­

ции десна стремится принять свою
первоначальную форму.
Классификация
остеохирургических
вмешательств
Выделяют следующие типы остео­
хирургии:
1. Аддитивная: регенерация или за­
мещение кости (см. гл. 10 «Индук­
тивная костная хирургия» и гл. 11
«Направленная тканевая регенера­
ция»),
2. Субтрактивная: резекция или пе­
ремещение кости:
• окончательная: основана на при­
дании костной ткани нормаль­
ной или наилучшей параболиче­
ской формы из возможных;
* компромиссная: изменяет нор­
мальную топографию кости,
фекты, которые могут отрица­
тельно повлиять на прогноз для
состояния зубов в отсроченном
периоде.
Топография кости
Топография кости определяется
по взаимному расположению меж­
зубной (межкорневой) костной тка­ Рис. 9.2. Форма кости в межзубном проме­
ни и костной ткани корня зуба. жутке. В направлении кпереди следует стре­
1. Положительная, или фестончатая: миться к приданию кости более тонкой, кони­
уровень межзубной костной тка­ ческой формы, а в районе моляров - более
плоской и широкой
ни находится выше, чем корневой
или вестибулярный уровень ко­
сти. Резекционная остеохирургиче­
2. Плоская: межзубная и корневая ская техника наиболее предсказу­
кости находятся на одном уровне. ема и удобна для устранения зубо­
3. Отрицательная, или обратная: десневых карманов, кроме того, это
межзубная кость находится апи- единственный способ существенно
кально по отношению к корневой. снизить число патогенных бактери­
Примечание. На уровне зоны фуркации кость наи­
альных колоний в очаге (Mombellil
более часто по данной классификации находится на одном et al., 1995; Rawlinson et al., 1995; Levy
уровне с межзубной.
et al., 1999, 2004a, 2004b; Tuan et al.,
146 ОСНОВЫ
2000). Chevy и соавт. (2002) отмеча­
ют, что «уменьшение глубины кар­
мана хирургическим путем и, как
следствие, снижение пародонталь-
ных резервуаров патогенной флоры
может оказаться важным способом
достижения стабильности тканей
пародонта... хирургическое вмеша­
тельство становится способным сыг­
рать важную роль... в контроле над
инфекционными процессами в па-
родонте».
Международная рабочая группа
по пародонтологии (1996) сформу­
лировала основные показания к хи­
рургическому лечению патологиче­
ских пародонтальных карманов:
1. Доступ к тканям корня зуба:
• удаление зубного камня;
• поддесневая локализация;
в элиминация постоянных глубо­
ких карманов.
2. Регенерационная терапия.
3. Коррегирующая остеохирургия.
4. Пародонтальный абсцесс.
5. Осуществление реставрацион­
ных, косметических манипуля­
ций; протезирование.
Устранение зубодесневого карма­
на методами костной хирургии ве­
дет К:
1) уменьшению глубины зондирова­
ния и снижению кровоточивости
(Townsend-Olsen 1985; Saxen et al.,
1990);
2) лучшему устранению пародон-
тального кармана при меньшей
частоте рецидивирования (Ка1-
dahl et al., 1996а, 1996b);
3) смене поддесневой флоры с грам-
отрицательной анаэробной на
грамположительную анаэробную
(Gunsolley et al., 1994; Mobelli et al.,
1995).
Обследование
и планирование
лечения
Наиболее важную роль в диагно­
стике играет пародонтальное зон­
дирование и пальпация подлежащей
кости под местной анестезией (Ea­
sley, 1967; Mealey et al., 1997). Это по­
зволяет врачу клинически опреде­
лить:
1) топографию кости;
2) внутрикостные дефекты (один, два
или три пристеночных дефекта);
3) вовлеченность зоны фуркации
(классы I, II, III);
4) форму корня.
Эти параметры чрезвычайно важ­
ны, поскольку принципы форми­
рования лоскута, необходимого для
регенерации (максимальное сохра­
нение тканей, перемещение или от­
сутствие перемещения лоскута),
при удалении зубодесневых карма­
нов могут отличаться от принятых
в других областях остеохирургии (в
случае измененной структуры тка­
ней или необходимости апикальной
ориентации лоскута).
Рентгенография эффективна при
определении участков дефицита
костной ткани, в то время как не все
внутрикостные дефекты могут быть
визуализированы. Поэтому рентгеног­
рафию не следует применять как перво­
очередной метод диагностики в решении
вопроса о природе и качественной принад­
лежности нарушений топографии кости.
Работа с тканями
При устранении костных дефор­
маций откидывают полнослойный
внутренний скошенный слизисто­
надкостничный лоскут. Лоскут дол­
жен быть фестончатым. В качестве
общего правила необходимо исполь­
зовать тот постулат, что врач при от­
кидывании лоскута должен отчет­
ливо представлять окончательный
контур подлежащей кости, который
более выражен во фронтальных от­
делах и менее в боковых (см. гл. 6
«Слизисто-десневая хирургия»). Ис­
пользование частично расщеплен­
ного лоскута часто не показано из-за
ограниченного доступа и недоста­
точной визуализации, а также в связи
с тем, что в результате остеохирурги­
ческого вмешательства происходит
травма надкостницы, но не обеспе­
чивается или почти не обеспечива­
ется защита подлежащей кости.
До использования методов остео­
хирургии вся грануляционная ткань
и спайки мягких тканей должны
быть иссечены. Если остатки спаек
не удалены, они могут скрывать под
собой мелкие дефекты кости или же
затруднять их обзор. С поверхности
корня зуба должны быть полностью
удалены налет, зубной камень, раз­
мягченный цемент, а также остатки
эпителия соединительной связки пе-
риодонта.
Терминология и
методы
В резекционной остеохирургии
используются технические прие­
мы остеопластики и остеоэкотомии
(Friedman, 1955), такие же, как и для
редукции и перемещения неопорной
и опорной кости соответственно.
Остеопластика
Остеопластика представляет со­
бой пластическую манипуляцию,
при которой меняют форму неопор­
ной кости для достижения физио­
логичного контура тканей десны и
кости, что преследует следующие за­
дачи (рис. 9-3):
1. Устранение патологического кар­
мана.
2. Уменьшение бугристости.
3. Элиминация внутрикостных де­
фектов, прилежащих к участкам
адентии.
4. Диагностика вовлечения в дефект
фуркации корней на начальных
стадиях.
5. Уменьшение массивных, выражен­
ных костных выступов и/или эк­
зостозов.
6. Устранение поверхностных кост­
ных кратеров.
7. Устранение пологих межзубных
кратеров.
8. Устранение мелких внутрикост­
ных дефектов, затрагивающих
щечную и язычную поверхности
зуба.
9. Коррекция положения лоскута для
улучшения альвеолярного контура.
Остеопластика включает в себя
техники «желоба», или рифления
(Ochsenbein, 1958), а также бленди-
рования (радикулярного сглажива­
ния) корней (Carranza, 1984).
Методика вертикального желоба,
или рифление, предназначена для
уменьшения толщины кости в щеч­
ном и язычном направлениях. Та­
кие костные борозды в вертикаль­
ном направлении обеспечивают
более выпуклое положение корней,
 Резекционная костная хирургия 147
тем самым способствуя
оптимальной архитекту­
ре десны, минимизируют
повреждение костной тка­
ни и обеспечивают плав­
ные очертания радикуляр-
ных и межрадикулярных
участков. Методика созда­
ния вертикальных борозд
способствует элиминации
внешних стенок мелких
костных кратеров, устра­
няя необходимость даль­
нейшего контурирования
кости. Именно по этой при­
чине остеопластика обыч­
но предшествует остеото­
мии.
Блендирование корня
обычно показано при на­
личии объемов массивной
кости после проведения
методики вертикальной
борозды. Эта техника ис­
пользуется для создания
плавного перехода от по­
логих радикулярных по­
верхностей со стенками,
получившимися при фор­ Рис. 9.3. Показания к остеопластике. ( А ) Щечный экзостоз. (В) Выпуклость с язычной стороны. (С) Сгла­
женная межзубная перегородка с массивными костными краями. (D) Небольшие костные кратеры с массив­
мировании борозды, до
ными краями. (Е) Межзубная перегородка с массивными костными краями
возвышения в поверхности
корня.
На рис. 9-4, А изображена сгла­ местах проекции корней зубов и по­
Сглаженная межзубная женная межзубная перегородка с гружаясь в области борозд. Эти дви­
перегородка и массивные утолщенными костными краями. жения продолжаются, пока кость не
Для достижения более благоприят­ примет необходимую форму. Иногда
костные края
ной архитектуры в зоне между меж- шарообразный бор может оставлять
Две наиболее часто диагности­ проксимальными частями, где име­ на кости неровную поверхность, ко­
руемые костные деформации — это ется сглаживание без нарушения торую можно нивелировать шаро­
сглаженная межзубная перегородка архитектуры, может понадобиться образным бором того же размера с
и массивный костный край. Указан­ резекционное вмешательство для алмазным напылением.
ные деформации могут возникать достижения позитивной архитек­ По окончании блендирования
независимо друг от друга, но часто туры. корня плоскость гребня кости меж­
сочетаются. Элиминация данных Первый шаг — нанесение вер­ ду зубами остается на том же уровне,
дефектов производится с помощью тикальных борозд. Бороздки на­ что и поверхности корней. Обыч­
костной пластики. носятся между соседними зубами, но этого не удается достичь, т.к.
определяя толщину кости в щечно­ ткани десны по своей природе принима­
Методика язычном направлении. Нанесение ют фестончатый контур с пирамидаль­
бороздок производится шарообраз­ ными сосочками, вне зависимости от кон­
После откидывания лоскута про­ ным бором №6, 8 или 10 с высоко­ тура подлежащей кости. Наконец, если
водится визуальная оценка топогра­ скоростным наконечником с обиль­ дальнейшего хирургического вме­
фии кости с щечной, язычной (нёб­ ной ирригацией (рис. 94, В). шательства на кости не проводит­
ной) и окклюзионной поверхности. После нанесения вертикальных ся, может образоваться остаточный
Это дает возможность врачу пред­ бороздок производится блендиро­ тканевой карман размером 4-5 мм.
ставить трехмерную схему взаим­ вание корня с использованием тех Для определения необходимо­
ного расположения данного зуба и же боров. Бор продвигают плавны­ сти дальнейшего применения осте­
окружающей костной ткани и опре­ ми движениями вперед и назад, по­ охирургических мероприятий для
делить перспективы костной хирур­ хожими на мазки кисточкой, при­ придания кости фестончатой фор­
гии. нимая возвышенное положение в мы необходимо представить форму
148 ОСНОВЫ
и состояние ткани до операции, т. к.
ткань имеет тенденцию принимать
ту же форму после вмешательства
самостоятельно. Чем шире оказыва­
ется межзубное пространство, тем
меньше необходимость в придании
ткани фестончатой формы. Такое
можно наблюдать при переходе от
резцов к молярам (см. рис. 9.2) или в
случае атрофии кости в межзубных
промежутках. Наконец, главный принцип
состоит в необходимости придания кост­ мый контур и облегчает удаление
ным контурам рельефа, характерного для кости (с помощью долот Ochsenbein
здоровой ткани. Следует избегать излиш­ № 1 или № 2) (рис. 94, Е).
него удаления костной ткани. Конечная форма кости должна
На рис. 9-4, D бором № 2 и №4 при быть фестончатой или параболи­
высокой скорости вращения прово­ ческой, с плавными переходами к
дится разметка (см. разд. «Остеоэко- возвышениям в области межзубных
томия») кости до нужного уровня. промежутков (рис. 9-4, F).
Необходимо избегать контакта бора На рис. 95-9.7 представлены кли­
с тканями зубов. Разметка кости по­ нические примеры использования
зволяет визуализировать необходи­ этой методики.

Рис. 9.4. Остеоэктомия массивных костных выступов, тонких краев или сглаженной межзубной перегородки. (А) Видны тонкие края и сглажен­
ная межзубная перегородка. (В) Нанесение вертикальной борозды для адаптации ширины истонченной кости между зубами. (С) Блендирование
корня для придания кости физиологичной формы. (D) Разметка иссечения кости. (Е) Незначительная остеотомия для получения финального
физиологичного параболического контура. ( F ) Изменение формы кости завершено. Обратите внимание на идеальный контур кости в межзубном
промежутке
 Резекционная тостна® жирургия 149

Рис. 9.5, Костная хирургия, основные тех­

ники. ( А ) До операции; межзубные кратеры
с массивными костными краями. ( В ) Размет­
ка для нанесения горизонтальных борозд.
(О Окончание формирования горизонталь­
ных борозд. (D) Окончание формирования
вертикальных борозд. (Е) Стрелками показано
направление придания сферической формы.
( F) Параболизация закончена. (G) Контуры
гравировки кости. ( Н ) Вид после иссечения
кости. Сравните с А
 ( C . D ) Нанесение вертикальных борозд. Вид
с щечной и окклюзионной сторон. Отметьте
нанесение борозд и плавный переход одной
поверхности в другую. Вертикальные борозды
обеспечивают щечно-язычный доступ к аль­
веолам зубов. ( Е , Е ' ) Вид с окклюзионной сто­
роны законченных фаз блендирования корней
или параболизации. Обратите внимание на
плавные линии вестибулярного контура. ( F ,
G ) Финальный фестончатый контур обраба­
тывается посредством гравировки { F ) и ис­
сечения кости ( G ) . (Я I ) Финальное контури-
рование (сравните с А ' ) и ушивание. (/ К ) Вид
Рис. 9,6. Остеопластика для редукции выпуклой кости и массивных костных краев. (А А’, В, десневых контуров до и после манипуляций.
В ’) Вид с щечной и окклюзионной сторон до лечения, видна выпуклая кость и массивные кост­ Обратите внимание на тонкую контурирован-
ные края. Отметьте сглаженную межзубную перегородку без выраженных костных дефектов. ную ткань в зонах фуркаций ( К )
 Резекционная костная хирургия 151

Рис. 9.7. Остеопластика щечных и язычных выступов, нёбных экзостозов. (. А-D) До вмешательства. (A’-D') После вме­
шательства
152 ОСНОВЫ
Остеоэктомия
Остеоэктомия — это удаление ра-
■ дикулярной и межрадикулярной
подлежащей кости с целью элимина­
ции костных деформаций.
Показания
1. Достаточный объем кости для обес­
печения физиологической формы
без нарушения прикрепления.
2. Отсутствие эстетических и анато­
мических ограничений.
3. Устранение межзубных кратеров.
4. Внутрикостные дефекты без воз­
можности регенерации.
5. Горизонтальная резорбция кости
с неровным краем гребня.
6. Вовлечение фуркации корней в 3. Повышение чувствительности
дефект средней или тяжелой сте­ корня.
пени.
7. Гемисепта. Противопоказания
Преимущества 1. Зоны с недостаточным прикре­
плением и стабильностью, в ко­
1. Предсказуемая элиминация пато­ торых иссечение может неблаго­
логических карманов. приятно сказаться на прогнозе
2. Придание кости и десне физиоло­ соседних зубов.
гичной архитектуры. 2. Анатомические ограничения (вы­
3. Достижение благоприятных пока­ ступающий наружный косой гре­
зателей для дальнейшего протези­ бень нижней челюсти, выражен­
рования. ная скуловая кость и т.п.).
3. Эстетические ограничения
Недостатки (фронтальный отдел, высокая
линия улыбки и т. п.).
1. Потеря прикрепления. 4. Наличие эффективных альтерна-
2. Плохой косметический результат. тивных методов лечения.

Рис. 9.8. Иссечение кости при костных деформациях: кратеры, гемисепта, внутрикостные дефекты. ( А ) Межзубные кратеры. ( В ) Формирование
горизонтальных борозд. Для уменьшения щечной и язычной стенок кратера используется маленький шаровидный бор. ( С ) Пунктирная линия
отмечает участок кости, подлежащий иссечению для придания кости физиологичной формы. ( D ) Иссечение кости после гравировки с помощью
долота Ochsenbein. Обратите внимание на небольшие фрагменты костной ткани. (. Е ) Иссечение излишков и нависающих краев кости с язычной
стороны и в межзубной области. ( F ) Остеоэктомия кости завершена; достигнута физиологичная форма

Остеоэктомия выполняется с при­
менением методики «сферы», или
«параболизации». Методика заклю­
чается в удалении поддерживающих
структур для создания позитивной
архитектуры десны и костной ткани.
Структура тканей, при которой кость
в межзубных промежутках выше, чем
с щечной или язычной поверхности,
имеет гладкую, фестончатую или па­
раболическую форму. Это достигает­
ся с помощью следующих техник:
1. Нанесение горизонтальных бо­
розд.
2. Гравировка.
3. Работа ручными инструментами.
Нанесение горизонтальных борозд — это
техника, при которой маленький
круглый бор при высокой скоро­
сти вращения помещают в осно­
вание дефекта, расположенного
в межзубном промежутке, а затем
выполняют движения в щечном
и язычном направлениях. Таким
образом производят сглаживание
межзубного промежутка в щечно­
язычном направлении, но не в ме-
зиально-дистальном.
Гравировка — это техника, при кото­
рой высокоскоростной вращаю­
щийся инструмент используется
для очерчивания радикулярной
кости с целью определения кост­
ного массива, который необходи­
мо иссечь. Гравировка применяет­
ся для обеспечения визуализации,
что облегчает использование руч­
ного долота для окончательного
иссечения кости. Высокоскорост­
ной вращающийся инструмент не
следует применять в непосредст­
венной близости от зубов во избе­
жание их повреждения.
Кратеры и гемисепта
Наиболее часто встречающиеся
внутрикостные дефекты — это кратер
и гемисепта. Они образуются в резуль­
Резекционная костная хирургия
тате воспалительного процесса в меж­
зубных промежутках по ходу крове­
носных сосудов, что ведет к дефектам
межпроксимальной кости. В резуль­
тате формируются костные дефек­
ты, при которых уровень межзуб­
ной кости оказывается ниже кости на
щечной и/или язычной (нёбной) по­
верхностях. Без проведения резекци­
онной остеохирургии таких дефектов
патологические пародонтальные кар­
маны будут рецидивировать.
Резекционная остеохирургиче­
ская техника является общей для ле­
чения дефектов в виде кратера, геми­
септ и внутрикостных дефектов.
Методика
На рис. 9.8, А представлены не­
большие межзубные костные дефек­
ты или кратеры, при которых проис­
ходит потеря центрального участка
межзубной костной ткани при ин-
тактных щечной и язычной костных
стенках. Такие дефекты классифи­
цируются как двустеночные внутри­
костные дефекты.
Рис. 9.8, В демонстрирует форми­
рование горизонтальных борозд.
Шаровидный бор большого диаме­
тра (№2, 4 или 6) осторожно вво­
дится в межзубный промежуток без
контакта с зубами, помещается в на­
иболее апикальной части внутри-
костного дефекта. Им проводят по
прямой линии в щечную и язычную
(нёбную) стороны, иссекая и сглажи­
вая внутрикостный дефект в щечно­
язычном направлении.
Важно помнить, что формирова­
ние горизонтального желоба, эли­
минируя межзубный дефект, ведет
к появлению дефектов костной ар­
хитектуры, при которых межзубная
кость располагается более апикаль-
но, чем щечные и язычные костные
стенки, покрывающие корень зуба.
Основное правило работы состо­
153
ит в том, что костные резекционные
вмешательства должны вести к улуч­
шению костной архитектуры с рас­
положением межзубной кости ко-
ронарнее вестибулярной и язычной
стенок альвеолы.
На рис. 9.8, С изображена нега­
тивная костная архитектура, полу­
ченная в результате формирования
горизонтального желоба. Парабо­
лизацию проводят после гравиров­
ки кости по пунктирной линии. Для
гравировки используется бор №2, 4
или б. Как правило, гравировка со­
путствует достижению ожидаемой
архитектуры ткани десны.
Ручное долото используется для
удаления костной ткани с языч­
ной и вестибулярной поверхностей
(рис. 9.8, D). Это обеспечивает жела­
емую фестончатую или параболиче­
скую форму костной поверхности,
способствуя формированию конгру­
энтной архитектуры тканей десны.
Финальное контурированиекости
производится по направлению к по­
верхности зуба для удаления мелких
костных выступов, называемых «вдо­
вьими» (Schluger, 1949) (рис. 9.8, Е). Эти
нависающие края являются остат­
ками кортикальной пластины кости
после формирования горизонталь­
ной борозды и образовывают кратер
в мезиально-дистальном направле­
нии. Они не исчезают сами собой и
в постоперационном периоде и фор­
мируют тканевой карман. Для удале­
ния этих выступов в межзубной об­
ласти рекомендуется использовать
ручные (долото Ochsenbein) или дру­
гие подобные инструменты.
Окончательная форма кости про­
демонстрирована на рис. 9-8, F. Обра­
тите внимание на позитивную кост­
ную архитектуру с возвышениями,
углублениями и межзубными участ­
ками конической формы.
Практическое применение мето­
дики показано на рис. 9-9 и 9-Ю.
154 ОСНОВЫ
Рис. 9.9. Остеохи­
рургия (остеоэктомия
и остеопластика) в
элиминации костного
кратера. Пример 1.
( А ) Вид с щечной сто­
роны демонстрирует
небольшие межзуб­
ные кратеры. ( В ) Вид
с язычной стороны.
Обратите внима­
ние на массивные
язычные выступы и
небольшие крате­
ры. ( C , D ) Щечная и
язычная проекции
формирования гори­
зонтальной борозды;
обратите внимание,
что межзубные обла­
сти находятся выше
щечно-язычного
уровня кости, однако
в мезиально-ди-
стальном направле­
нии сформировался
небольшой кратер
(указан стрелками).
( Е ) Гравировка кости
(выделенная область)
до иссечения. ( F ) Вид
с язычной стороны
гравированной ко­
сти. Также закончено
формирование вер­
тикальной борозды и
блендирование кор­
ня. { G ) Вестибулярный
и щечный контуры
кости; сравните с А .
( Н ) Окончательные
контуры с язычной
стороны. Обратите
внимание на фестон-
чатость контуров;
сравните с В
 Резекционная костная хирургия 155
Рис. 9.10. Остеохирургия
(остеоэктомия и остеопласти­
ка) в элиминации костного
кратера. Пример 2. (А,В) Вид с
щечной и язычной сторон де-
монстрируетмелкиемежзубные
кратеры. Обратите внимание
на негативную костную архи­
тектуру. (C,D) Формирование
горизонтальной борозды, вид
с щечной и язычной сторон.
Стрелками помечен мези-
ально-дистальный кратер и
нарушения костных структур.
(Е) Гравировка (выделеннаяоб-
ласть) с язычной стороны для
гарантированного иссечения
«вдовьих» выступов. ( F ) Грави­
ровка (выделенный участок) на
язычной поверхности завер­
шена. (Я) Остеохирургическое
вмешательство завершено.
Обратите внимание на плавные
параболические контуры по
сравнению сА и В
 ОСНОВЫ
Элиминация глубоких
костных кратеров
При элиминации костных крате­
ров не всегда удается придать цен­
тральным участкам межзубной ко­
сти наиболее коронарное положение
(рис. 9.11, ДЛ’), т. к. при глубоких кра­
терах пришлось бы удалить слиш­
ком много кости с щечной и/или
язычной поверхностей. В этом слу­
чае следует делать уклон либо в щеч­
ную, либо в язычную стороны, тем
самым иссекая полностью лишь одну
стенку и оставляя другую иссечен­
ной частично (рис. 9.11, Д В’). В случа­
ях расположения дефекта с щечной
или язычной сторон предпочтитель­
но иссечение только одной стенки и
удаление кости в этом направлении
(рис. 9.11, С, С’).

Устранение дефектов
в области фуркации
корней
Резекционные остеохирургиеч-
ские вмешательства в зонах фурка­
ции следует проводить с принятием
во внимание следующих анатомиче­
ских характеристик:
1. Длина корня.
2. Локализация и форма костного
дефекта.
3. Степень вовлечения в воспали­
тельный процесс зоны фуркации
и локализация процесса.
4. Расположение альвеолы.
5. Положение зуба.
Наиболее важны такие факторы,
как длина корня, а также локализа­
ция и форма костного дефекта. Эти
два фактора определяют направле­
ние (щечное, язычное или нёбное) и
объем корректировки кости, необхо­
димой для создания положительной
архитектуры без вовлечения зоны
фуркации.

Моляры верхней
челюсти
Вовлечение в воспалительный
процесс зоны фуркации моляров
Рис. 9.11. Коррекция межзубного кратера. (А,А’) Идеальная коррекция межзубного кратера. верхней челюсти — одна из наиболее
(В,В’) Элиминация глубокого межзубного кратера. (С, С’) Элиминация кратера, расположенного
частых причин резективной кост-
щечно
 Резекционная костная хирургия 157
ной хирургии. Чрезмерное удаление
кости с щечной стороны для созда­
ния положительной архитектуры де­
сны может излишне повредить зону
фуркации. В этом случае рекомен­
дован нёбный доступ (см. гл. 8 «Эсте­
тика при устранении карманов во
фронтальном отделе верхней челю­
сти»), Создание ската кости с нёбной
стороны минимизирует иссечение
кости с щечной стороны, обеспечи­
вает сохранение эстетики и, что еще
важнее, сохраняет целостность зоны
фуркации с щечной стороны.
Если требуются резекционные
вмешательства в этой области, сле­
дует придерживаться параболиче­
ской или фестончатой формы ко­
сти в проекции мезиальных и/или
дистальных корней. Зона фурка­
ции корней с щечной стороны долж­
на остаться нетронутой и находит­
ся как можно более коронарно. Это
позволит тканям десны равномерно
распределиться вокруг корней, так
же как и между корнями двух близко
расположенных зубов.

Моляры нижней челюсти

Tibbetts и соавт. (1976), а также
Ochsenbein (1986) отметили значи­
мость наклона первого и второго
моляров нижней челюсти в язычную
сторону. Архитектура десны с языч­
ной стороны более сглажена, вне за­
висимости от десневого контура со
стороны щеки. Ochsenbein отметил,
что «поскольку основание кратера
расположено вертикально к области
контакта... мелкие и средней глуби­
ны кратеры обычно имеют дно, рас­
положенное язычно». Tibbetts и со­
авт., а также Ochsenbein пришли к
Рис. 9.12. Костная хирургия при комплексных эндоссальных повреждениях. Пример 1. ( А ) Вид
выводу что в области дефектов скат с щечной стороны иррегулярного краевого костного контура. ( В ) Вид с окклюзионной сторо­
необходимо создавать в язычную сторону ны. Обратите внимание на глубокие межкостные дефекты. ( С ) Горизонтальное долбление.
без попытки достижения фестончатого или Обратите внимание на уровень межзубного костного контура. ( D ) Гравировка (выделенная об­
параболического контура в проекции корней. ласть) для разметки кости, предназначенной для остеоэктомии. ( Е ) Иссечение кости с щечной
стороны закончено; небольшие костные фрагменты (КФ) все еще остаются в межзубной обла­
Также они отметили необходимость
сти. ( F ) Костное контурирование закончено сглаживанием межзубной поверхности кости без
остеопластики с язычной стороны, вовлечения зоны фуркации. ( G ) Вид с язычной стороны. Иррегулярные костные края. (Я) Вид
особенно в области второго моля­ с окклюзионной поверхности дефектов. Обратите внимание на уровень межзубной кости, нега­
ра, с целью снижения выраженности тивную костную архитектуру и формирование кратера в мезиально-дистальной области.
шилоподъязычного гребня, что спо­ ВД - внутрикостные дефекты; Г - гемисепта; Кр. — кратер.

собствует элиминации кармана и до­

стижению адекватной формы десны.
Клинические этапы устранения
комплексных костных деформаций
показаны на рис. 9-12-9-14.
158 ОСНОВЫ

Рис. 9.12. (продолжение). (J) Формирование вертикальной борозды. Обратите внимание на толщину костной ткани с язычной стороны. Форми­
рование борозды в щечно-язычном наравлении. (К) Блендирование корня завершено. (L) Гравировка финального контура завершена (выделен­
ные области). (М) Иссечение кости закончено, но видны костные фрагменты (КФ). (N) Костное контурирование закончено сглаживанием контуро
кости без вовлечения зоны фуркации.

Рис. 9.13. Хирургические вмешательства при комплексных внутрикостных повреждениях. Пример 2. (Л) Вид с щечной стороны иррегулярного
краевого костного контура. ( В ) Вид с окклюзионной стороны, иррегулярные межпроксимальные контуры. (С) Формирование горизонтальной бо
розды. (D) Гравировка для контурирования финальных очертаний. ( Е ) Костное контурирование завершено. Обратите внимание на фестончатую
параболическую форму без вовлечения зоны фуркации. ( F ) Вид с язычной стороны. Иррегулярные костные края. Г - гемисепта; Кр. - кратер.
 Резекционная костная хирургия 159

Рис. 9.13. (продолжение). ( G) Вид с окклю­

зионной стороны межпроксимальных де­
фектов. (Я) Формирование вертикальных и
горизонтальных борозд, элиминация костных
кратеров и уменьшение их глубины. (/) Фор­
мирование вертикальной борозды для истон­
чения стенки альвеолы, вид с окклюзионной
стороны. (J) Блендирование корня, придание
фестончатой формы завершено. (К) Оконча­
тельный вид после иссечения кости с парабо­
лическими, плавными контурами. Сравните с
F. Г - гемисепта; Кр. - кратер

Рис. 9.14. Костная хирургия для элиминации костных вздутий и внутрикостных дефектов. ( А) До лечения. Обратите внимание на наличие
костных вздутий. ( В) Слизисто-надкостничный лоскут откинут; показана неровная поверхность кости с выступами с щечной стороны. (С) Вид
с окклюзионной стороны, кость с вздутиями и глубокими внутрикостными дефектами. (D) Зондирование демонстрирует фенестрацию кости.
(Е) Контурирование кости, остеоэктомия, остеопластика завершены. OF) 6 мес. спустя. Представлено Edward D. Cohen, DMD для Glickman’s Clinical
Periodontology и воспроизведено с согласия W. В. Saunders Со
160 основы
Адентия гребня
Часто дефекты возникают ди-
стальнее участков адентии (рис. 9-15).
Такие дефекты легко корректируют­
ся снижением уровня гребня до дна
дефекта (см. рис. 9-15). Это позволяет
минимизировать объем удаляемой
подлежащей костной ткани. В иде­
але моляр, показанный на рис. 11.13,
должен быть смещен ортодонтиче- Рис. 9.15. Резекция
ски, что уменьшит или вовсе исклю­ кости в области адентии.
чит необходимость хирургического 04) Дефект, приближен­
вмешательства. Это также обеспечит ный к наклоненному
моляру. Пунктирной
более выгодное осевое положение
линией отмечена кость,
зуба с точки зрения последующего элиминация которой не­
протезирования обходима для придания
физиологичной архи­
тектуры. ( В ) Вмешатель­
Биологическая ство завершено

ширина/удлинение
клинической коронки Правило 1: Для всех остеохирургических вме- Правило 2Ь: Фестончатость
шательств должен формироваться полно- лоскута должна напо-
зуба слойный слизисто-надкостничный лоскут. минать индивидуаль-
Восстановление зуба с перелома­ Правило 2а: Формирование краев лоскута долж- ную архитектуру здоро-
ми (травмированного), сильно раз­ но соответствовать размерам и форме фи- вой десны пациента,
рушенного, частично прорезав­ нального костного контура, который более Правило 2с: Уровень об-
шегося (ретенция), с выраженной выражен во фронтальном отделе и менее работки тканей и ко-
стираемостью, зуба с несостоятель­ выражен дистально. сти должен снижать­
ной реставрацией часто, хотя и не ся в межзубной зоне по
всегда, представляет трудности для мере расширения меж-
стоматолога. Удлинение клиниче­ проксимальных участ­
ской коронки таких зубов должно ков в результате потери
соответствовать общим биологиче­ кости.
ским принципам с сохранением би­ Правило 3: Остеопласти­
ологической ширины. ка всегда предшествует
Десневая
Биологическая ширина — это ши­ остеотомии.
борозда 0,69 мм
рина зубодесневого соединения Правило 4: Резекционные
(эпителиального и соединительно­ остеохирургические
тканного) (рис. 9.16). Gargulio и соавт. Эпителиальное вмешательства должны,
прикрепление по мере возможности,
(1961) установили, что это рассто­
0,97 мм
яние составляет 2,04 мм (эпители­ приводить к формиро­
Биологическая
альное прикрепление — 0,97 мм, со­ ванию положительной
высота 2,04 мм
единительнотканное — 1,07 мм), с Соединительно­ костной архитектуры.
глубиной бороздки 0,69 ММ. тканное Правило 5: Вращающиеся
(Детально биологическая ширина прикрепление высокоскоростные ин­
и удлинение клинической коронки 1,07 мм струменты никогда не
зуба описаны в части II, разд. 2 «Диф­ должны касаться зубов
ференциальная диагностика обна­ и всегда должны ис­
жения переднего зуба».) пользоваться с интен­
сивным водяным охла­
ждением.
Основные правила Правило 6: Окончательные
костные контуры долж­
остеохирургии ны соответствовать здо­
В главах об остеопластике и осте- ровой послеоперацион­
оэктомии базовые принципы уже ной форме десны, без
Рис. 9.16. Биологическая ширина. Отображение средних попыток их улучшения
были упомянуты. Повторим важней­
показателей соединительной ткани и эпителиального при­
шие для клинициста аспекты: крепления над костью в последующем.

Индуктивная костная хирургия
Главная задача пародонтологическо-
го лечения — восстановление всех
десневых и костных структур, де­
формированных в ходе прогрессии
заболевания. Для этого клиницисты
с переменным успехом используют
различные методы, направленные
на достижение регенерации кост­
ных тканей, образование цемента
зуба, а также для получения нового
(повторного) прикрепления.
Внутрикостные пародонтальные
карманы были описаны и класси-
фицированны Goldman (1949, 1958)
(рис. 10.1), который также предло­
жил методику их устранения с по­
мощью регенеративных методик.
Особой эффективности удалось
добиться при элиминации двух- и
трехстеночных глубоких узких де­
фектов и глубоких впутрикост-
ных кратеров (Ellegaard, Loe, 1971).
Костная топография таких дефек­
тов способствует стабилизации
кровяных сгустков с трансплан­
татом или без него, создает усло­
вия для быстрой васкуляризации
и миграции остеоцитов из приле­
гающих костных стенок. С другой
стороны, если дефект кости не под­
дастся элиминации с помощью ре­
генеративных или индуктивных
методик, например наличие одно-
стеночных дефектов или мелких
161
кратеров, применение методик ре-
зективной остеохирургии наибо­
лее целесообразно.
Reynolds и соавт. (2003), исходя из
анализа результатов транспланта­
ций при лечении внутрикостных де­
фектов, проведенных в период с 1966
по 2002 г., а также на основании до­
клада о пародонтальной регенера­
ции Американской ассоциации па-
родонтологов (ААР), (2005) сделали
выводы, что операции с применени­
ем костных трансплантатов:
1. Повышают уровень костной тка­
ни.
2. Снижают потерю костной ткани
гребня.
3. Повышают уровень клинического
зубодесневого прикрепления.
4. Имеют в финале меньшую глубину
зондирования по сравнению с ло­
скутными операциями.
5. В сочетании с методиками на­
правленной тканевой регенера­
ции (НТР) увеличивают уровень
клинического зубодесневого при­
крепления и уменьшают глубину
зондирования, по сравнению с ре­
зультатами применения костных
трансплантатов отдельно.
6. Способствуют образованию но­
вых участков прикрепления: Рис. 10.1. Классификация внутри
• аутогенных костных импланта­ дефектов. Внутрикостные дефект
цируются по количеству оставших
тов; стенок и вовлеченных поверхност
162 ОСНОВЫ
• аллотрансплантатов деминера­
лизованной лиофилизироваы-
ной кости (АДЛК);
• ксенотрансплантатов (Bio-Oss®,
Osteohealth, Uniondale, New
York);
• производных эмалевой осно­
вы (Emdogain® Straumann, Basel,
Switzerland).
Примечание: прочие материалы
тации подлежат восстановлению.
для
Также следует заключение о том,
что <-в сравнении с обычным хирур­
гическим вмешательством приме­
нение костных имплантатов обес­
печивает заметное клиническое
улучшение при лечении пародон-
тальных костных дефектов».
Определения
Следующие определения взяты
из протоколов Международной ра­
бочей группы по пародонтологии
(1989) и Терминологического спра­
вочника ААР (2001).
Восстановление — заживление раны
тканями, не позволяющими пол­
ностью восстановить архитекту­
ру и функции участка, например в
случае избыточной эпителизации
или аикилозирования.
Повторное прикрепление — срастание со­
единительной ткани со здоровой
поверхностью корня, на которой
присутствует жизнеспособная па-
родонталыгая ткань и не проис­
ходи!' образования нового цемен­
та, как в случае травмы или после
рассечения волокон над уровнем
гребня кости.
Новое прикрепление — срастание сое­
динительной ткани с нездоровой
или патологически измененной
поверхностью корня, не имею­
щей пародотальной связки. Такое
прикрепление может возникать
в результате образования нового
цемента и прикрепления к нему
коллагеновых волокон, например
при использовании методик НТР.
Регенерация — репродукция или вос­
становление утраченных или по­
врежденных тканей путем форми­
рования новой кости, цемента и
пародотальной связки (прикре­
пление соединительной ткани) на
поврежденной или патологически
измененной поверхности корня.
В идеале при полном воссоздании
происходит восстановление фун­
кции в полном объеме.
Внутрикостные
дефекты
трансплан­
Подготовка к костной
регенерации и созданию
нового прикрепления
На рис. 10.2 отмечены три крити­
ческие зоны, подлежащие терапии
(Ratcliff, 1966; Glickman, 1972; Wirth-
lin, 1981):
1. Поверхность корня (рис. 10.2, Al).
2. Гранулематозная ткань в области
дефекта (рис. 10.2, А2а) и остаточ­
ные транссептальные и пародон-
тальные волокна, прикрепленные
к кости (рис. 10.2, А2Ь).
3. Подлежащая кость (рис. 10.2, ДЗ).
Методики элиминации всех вну-
трикостных дефектов одинаковы и
включают в себя следующие этапы:
1. Элиминация налета, зубного кам­
ня, размягченного цемента и при­
крепленного эпителия с повер­
хности корня (рис. 10.2,5).
2. Удаление всей гранулирован­
ной ткани с костного дефекта
(рис. 10.2, С).
3. Удаление всей соединительной
ткани и волокон пародонталь-
ной связки, покрывающих кость
(рис. 10.2, А, В).
4. Декортификация плотной
или склерозированной кости
(рис. 10.2, D).
Методика устранения
внутрикостных дефектов
1. Адекватная местная анестезия для
обеспечения гемостаза и визуали­
зации.
2. Определение костной топогра­
фии зондированием подлежащей
кости с помощью пародонтологи-
ческого зонда (рис. 10.3, А).
3. Формирование пол послойного
слизисто-надкостничного лоску­
та с использованием внутрибо-
роздковых разрезов (рис. 10.3, В-Е).
Необходимо максимально сохра­
нить межпроксимальные ткани для
обеспечения первичного покрытия
раны без натяжения. На рис. 10.4 по­
казаны различные виды межпрокси-
мальных разрезов для обеспечения
лучшего закрытия корня в межзуб­
ных участках. Это делается для пре­
дупреждения атрофии межзубного
сосочка, обнажения имплантирован­
ного материала и образования де­
фектов в период заживления.
Биомеханическая обработка кор­
ня (лимонная кислота, тетрациклин,
EDTA) используется как финальный
этап перед имплантацией костного
материала.
Takei и соавт. (1985) опубликовали
пошаговую методику, которая позво­
ляет полностью закрыть межзубное
пространство и может быть полезна
во многих ситуациях, особенно при
проведении вмешательств во фрон­
тальном отделе (см. гл. 8 «Эстетика
при устранении карманов во фрон­
тальном отделе верхней челюсти»,
рис. 8.5-S.7). Cortellini усовершенст­
вовал эту методику в 1995 г., модерни­
зировав лоскут, а в 2001 г. упростил
форму лоскута, обеспечив лучшее
первичное сопоставление краев.
4. Разрез проводят с вовлечением
области одного зуба мезиальнее
и дистальнее дефекта для обнаже­
ния по меньшей мере 2-3 мм при­
легающей кости (рис. 10.3, Л-
5. Вертикальные послабляющие раз­
резы выполняются в случае необ­
ходимости.
После откидывания лоскута пере­
ходят к работе с тремя зонами: по­
верхностью корня, мягкими тканя­
ми и костью.
Зона 1. Поверхность корня
Поверхность корня необходимо
тщательно очистить и выровнять,
это наиболее сложный этап лечения
(рис. 10.2, В и 10.3, G). Одного толь­
ко снятия отложений недостаточно,
необходимо также удалить размяг­
ченный или некротический цемент,
бактериальные эндотоксины, остат­
ки прикрепленного эпителия и кам­
ня. Для полного удаления остатков
зубного камня и сглаживания по­
верхности корня часто используют
эмалевые финишные боры. Если не
проведено тщательной подготовки
корня, то поверхность корня может

Рис. 10.2. Три зоны внутрикостных де­
фектов: (А ) 1 - поверхность корня; 2а - мяг-
котканная стенка кармана; 2Ь - волокна
соединительной ткани, покрывающие кость;
3 — костный дефект. (В) Налет, зубной ка­
мень и размягченный цемент (1) удалены.
(C) Иссечение десневой стенки кармана (2а)
и подлежащих пародонтальных волокон (2Ь).
(D) Перфорация кости
оказаться неспособной к цемеитоге-
незу (Stahl, 1977) или приросту фи-
бробластов (Aleo et al, 1975). С другой
стороны, некоторые клиницисты
(Pritchard, 1983) полагают, что сгла­
живание поверхности корня проти­
вопоказано и препятствует цементо-
генезу.
Зона 2. Мягкие ткани
После формирования лоскутов
большими кюретами удаляют все
грануляции и резидуальные волокна,
прикрепленные к кости (рис. 10.2, С
[2а, Ь] и 10.3, Я /). Ткани удаляются с
трудом, и этот процесс довольно уто­
мителен. Маленькие кюреты и уль­
тразвуковые скейлеры используют
при наличии апикальной рецессии
и в области пародонтальной связки
для кюретажа и лаважа. Все волокна
должны быть удалены с обнажением
поверхности кости и обеспечения те­
сного контакта трансплантируемого
материала с костью (рис. 10.3,/Д).
Индуктивная костная хирургия
Зона 3. Кость
Кость обрабатывается маленьки­
ми кюретами для удаления остаточ­
ных волокон и обнажения губчатой
кости. Хронические процессы ча­
сто приводят к образованию плот­
ной или склерозированной кости,
которая плохо васкуляризирована
и поэтому обладает меньшей осте­
огенной активностью, чем вновь
образованные дефекты. Именно по
этой причине проводят декорти-
фикацию костной ткани. Острой
кюретой или маленьким шаровид­
ным бором (№ у или № У 2) в ко­
сти делается несколько небольших
отверстий, которые обеспечива­
ют быструю пролиферацию грану­
ляционной ткани с недифферен­
цированными мезенхимальными
клетками, скорую регенерацию ко­
сти и срастание трансплантата и
кости (см. рис. 10.2, D). Отверстия
делают в зонах недостаточной ва-
скуляризации. В конечном итоге па-
163
родонтальная связка выскабливает­
ся копчиком зонда, для того чтобы
вызвать кровотечение и стимули­
ровать клеточную пролиферацию
(рис. 10.3,1).
6. Выбор материала для трансплан­
тации (аутотрансплантата, алло­
трансплантата, аллопласта, НТР)
зависит от предпочтений кли­
нициста, характеристик дефекта
(внутрикостный или фуркацион-
ный) и желаемого результата (до­
стижение регенерации, нового
прикрепления или восстановле­
ния) (рис. 10.3, М).
7. Трансплантируемый материал
вносится небольшими порциями,
уплотняется, излишки жидкости
удаляются (рис. 10.3, N, 0).
8. Трансплантируемый материал мо­
жет заполнить дефект с избыт­
ком, недостаточно и нормально
(рис. 10.5). При этом лишний ма­
териал компенсирует небольшую
потерю кости, но затруднит уши­
вание лоскута.
164 ОСНОВЫ
9. Лоскуты сопоставляют, надав­
ливая пальцами поверх дефек­
та. Если дефект не закрывается
на 100%, лоскуты высвобождают
за счет разрезов с щечной и/или
язычной сторон скальпелем № 15
до полного покрытия (рис. 10.6).
Примечание, Ограниченная остеопластика тоже
может помочь при сопоставлении лоскутов.

10. Вертикальный матрасный или

внутрисосочковый шов рекомен­
дуют при использовании моно-
филаментных материалов, напри­
мер Gore-Тех или викрила (Vicryl)
(рис. 10.3, Р). Это предотвраща­
ет проникновение бактерий в об­
ласть имплантации, снижает вос­
паление тканей вокруг швов и
вместе с тем обеспечивает ретен­
цию в течение 14 дней. Такой про­
должительный период времени
способствует повышению про­
чности лоскута, а также обеспечи­
вает надежное покрытие имплан­
тированного материала.
11. После операции пациенту назна­
чается доксициклин (100 мг 2 раза
в день) или тетрациклин (250 мг
3 раза вдень) на 10-14дней. Повяз­
ку меняют через 7 дней. Швы сни­
мают через 14 дней. Рекомендует­
ся использовать ополаскиватель
полости рта в течение 3 недель.
После завершения всех этапов
остается только ушить лоскут. Кли­
ническая методика, пошагово иллю­
стрирующая достижение костной
регенерации, показана на рис. 10.3.
Положительные результаты, кото­
рые иногда достигаются базовыми
внутрикостными методиками, пока­
заны на рис. 10.7.

Варианты лечения Рис. 10.3. Хирургическая методика и имплантация деминерализованной лиофилизированной

По завершении отдельных этапов
врачу остается сделать выбор из сле­
дующих вариантов:
1. Открытое оперативное вмеша­
тельство.
2. Костные трансплантаты (АДЛК,
Osteohealth, NY; Emdogain Bio-Oss).
3. Направленная костная регенера­
ция.
4. Биологические медиаторы (про­
изводные эмалевого матрикса).
В табл. 10.1 показан уровень при­
обретенного клинического при­
кости. (А) Перед операцией, зонд введен во внутрикостный карман глубиной 7 мм. (В-D) Вести­
булярный и язычный внутрибороздковые разрезы для минимального сохранения тканей десны
в межпроксимальном отделе. (Е) Десневые сосочки, освобожденные от подлежащих тканей.
(F) Лоскут откинут при помощи распатора. (G ) Удаление зубных отложений, сглаживание п
верхности корня. (Я) Элиминация межпроксимальных грануляций
крепления при использовании раз­ и дериватов эмалевого матрикса по­
личных методик лечения. Обратите сле открытого оперативного вмеша­
внимание на значительную разни­ тельства.
цу в уровне приобретенного при­ Bowers и соавт. (1982) в обзоре ги­
крепления при применении тран­ стологических исследований у чело­
сплантируемого материала для НТР века, применяемых при регенерации
 Индук? и мая н.&с?ыая кмр^ргйя 165

Рис. 103. ( Продолжение ). ( I) Удалена основная масса грануляционной ткани. (/) Снятие отло­
жений проводят до полной санации дефекта. Обратите внимание на полное удаление тканей,
покрывающих кость, и раскрытие дефекта. (К) Зонд установлен в небольшом апикально на­
правленном трехстеночном дефекте. (. L ) Декортификация кости и стимуляция пэродонтальной
связки. (М) Регидратация аллотрансплантата деминерализованной лиофилизированной кости
в стерильной посуде. ( N) Аллотрансплант деминерализованной лиофилизированной кости на­
носится стерильным пластиковым инструментом. (О) Дефект полностью заполнен. ( Р ) Лоскуты
позиционированы и ушиты со 100%-м закрытием раны. (О) 1 год спустя. Обратите внимание на
уменьшение глубины кармана. (R) Повторное вмешательство демонстрирует регенерацию ко
сти. Любезно предоставлено доктором James Mellonig, San Antonio, TX

Таблица 10.1. Внутрикостные дефекты

внутрикостных дефектов, пришли к выво­ Количество УПКП, мм УПКП, мм
Методики
ду, что в зонах, прилегающих к транспланта­ заболеваний* Среднее ± SD 95% ДИ
там, улучшается цементогенез и остеогенез. ООВ 1172 1,8 ± 1,4 ,-
1 6 1,9
В участках же, где трансплантаты не приме­ АДЛК 407 2,8 ± 1,6 1^-5 Д ; ;
9г21

нялись, отмечено уменьшение костного объ­

ема, менее выраженный цементогенез и вы­
ДЭМ 480 3,5 ± 1,6 ,-
3 2 3,7

раженная эпителизация. Поэтому только при
применении АДЛК, Bio-Oss, Endogain, НТР и
лимонной кислоты можно увидеть ясные сви­
детельства регенерации тканей.
НТР 1283 3,8 ± 1,7 3,7-4,0
Адаптировано из Tonetti и Cortellini (2001) и Tonetti (2004).
95% ДИ — 95%-и доверительный интервал: ДЭМ — дериваты эмалевого матрикса; ООВ — открытое
оперативное вмешательство; УПКП - уровень приобретенного клинического прикрепления.
Все клинические ситуации описаны в литературе до 2001 г.
166 основы

Рис. 10.4. Межпроксимальные разрезы для закрытия имплантата. (А ) При наличии узких межзубных промежутков проводится диагональный
разрез. При этом при ушивании обеспечивается лучший контакт поверхностей. ( В ) Широкие межзубные промежутки позволяют сделать разрез в
виде «дверки» для достижения закрытия всего межзубного пространства

Рис. 10.5. Соотношение размера внутрикостного дефекта и количества имплантируемого материала. (A-С) Различное количество имплантиру­
емого материала, помещенного в дефекты

Рис. 10.6. Модификация лоскута для закры­

тия трансплантата. {А,А') Неполное закрытие
дефекта в межзубной области. Заштрихо­
ванные области указывают на возможное
дополнительное откидывание лоскута для
лучшего закрытия межпроксимальных зон.
(В, В’) Дополнительное откидывание лоскута
проведено,достигнуто покрытие трансплан­
тата на 100 %

Рис. 10.7. Результат, полученный при открытом кю-
ретаже внутрикостного дефекта. (A-С) Рентгеновские
исследования до лечения. (А’-С) Рентгеновские иссле­
дования после лечения. Обратите внимание на значи­
тельное увеличение костной ткани при консервативном
лечении
Факторы,
определяющие успех
или неудачу методов
регенерации
Согласно данным Mellonig (1992),
на успех или неудачу процессов ре­
генерации влияют следующие фак­
торы:
1. Контроль за зубным налетом.
2. Хронические системные заболе­
вания (например, диабет).
3. Достаточная обработка поверхно­
стей корня.
4. Адекватное сопоставление краев
раны.
5. Полное сопоставление мягких
тканей.
6. Поддерживающее пародонтологи-
ческое лечение, кратковременное
или длительное.
7. Травматические повреждения зу­
бов и тканей.
8. Морфологические дефекты.
9. Тип трансплантируемого матери­
ала.
10. Потенциал репарационных про­
цессов у пациента.
Индуктивная костная хирургия
Неудачи в достижении
положительной
регенерации костной
ткани
Причиной неудачи часто стано­
вится не ущербность хирургической
методики, а быстрое врастание эпи­
телия в область дефекта (Ramfjord,
1971). Апикальная пролиферация
эпителия более быстрая, чем регене­
рация соединительной или костной
ткани, она направлена вдоль повер­
хности корня, что приводит к обра­
зованию грануляционной ткани.
Этот процесс называется контактным
подавлением.
Pritchard (1983), добившийся зна­
чительных успехов в достижении
регенерации, при описании сво­
ей успешной методики заявил, что
«прорастание эпителия в глубь де­
фекта необходимо остановить. Воз­
можно, что наиболее частая причина
неудачи — ушивание лоскута над об­
ластью дефекта». Во избежание этой
ошибки он посоветовал следующее:
«Десну необходимо удалить до ве­
167
стибулярных и внутриротовых кра­
ев костных стенок дефекта». В сущ­
ности, он рекомендует обеспечивать
заживление слизистой вторичным
натяжением и тем самым предотвра­
тить прорастание эпителия посред­
ством обнажения костных тканей.
Результаты его работ позже подтвер­
дили Becker и соавт. (1986).
Ellegaard и соавт. (1974), а также
Karring и Ellegaard (1976), используя
для закрытия внутрикостных дефек­
тов свободные десневые трансплан­
таты, смогли достичь подавления ро­
ста эпителия и больше регенерации
кости, чем при закрытии подобных
дефектов лоскутом (см. гл. 11 «На­
правленная тканевая регенерация»).
Они предположили, что трансплан­
таты препятствуют пролиферации
эпителия и одновременно позволя­
ют адекватно развиваться грануля­
ционной ткани.
Для предотвращения неудач и уве­
личения способности кости к вос­
становлению пркрепления были
разработаны методики улучшения
состояния кости, а также индуктив­
ные методики.
168 ОСНОВЫ
Пересадка костных
материалов для
создания нового
прикрепления
Обоснование,
требования, выбор
Основная причина использова­
ния трансплантатов при лечении
внутрикостных дефектов — попыт­
ка улучшения регенеративных спо­
собностей кости и формирование
нового прикрепления. В результа­
те мы должны достичь следующего
(Goldman, Cohen, 1979):
1. Остеоиндукция (Urist, McLean,
1952) — способность костного
трансплантата активизировать:
• остеогенез;
• цементогенез;
• развитие новой пародонталь-
ной связки.
2. Остеокондукция (Urist et al., 1958).
Трансплантируемый материал яв­
ляется пассивной матрицей, кото­
рая, словно решетка, покрывается
новой костью.
3. Контактное подавление (Ellegaard
et al., 1976) — процесс, при кото­
ром материал трансплантата пре­
пятствует апикальной пролифе­
рации эпителия.
Преимущества
пересадки
Неоспоримое преимущество за­
ключается в возможности регене­
рации тканей в пародонтальных де­
фектах.
Недостатки пересадки
Mellonig (1992) выделяет следую­
щие недостатки пересадки:
1. Увеличение времени лечения.
2. Продолжительное послеопераци­
онное лечение.
3. Для аутотрансплантатов необ­
ходимо создать дополнительное
операционное поле.
4. Увеличение требований к послео­
перационному уходу.
5. Вариабельность результата и эф­
фективности.
6. Необходимость многоэтапной те­ Аллогенные имплантаты
рапии — повторных оперативных 1. АДЛК.
вмешательств. 2. Аллоимплантат лиофилизиро­
7. Высокая стоимость. ванной кости (AJIK) / аутогенный
8. Доступность трансплантируемого костный трансплантат.
костного материала. 3. АЛК.
Важно отметить, что АДЛК и
АЛК/аутогенный костный тран­
Выбор материала
сплантат обладают большим ин­
для трансплантации дуктивным потенциалом, нежели
внутриротовые трансплантаты, но
Выбор конкретного костного ма­ меньшим, нежели костный мозг из
териала зависит от нескольких фак­ гребня подвздошной кости (Bowers
торов, каждый из которых необхо­ et al., 1985).
димо принять во внимание. Ниже
приведен список наиболее важных
факторов, используемых в процессе Остеокондуктивные
выбора (Bell, 1964; Schallhorn, 1976): имплантаты
1. Остеоиндуктивпый потенциал.
2. Предсказуемость. Такие имплантаты пассивны и
3. Доступность и простота получе­ служат только основой, по которой
ния материала. идет рост новой кости с замещением
4. Возможность получения нобходи-
материала.
мого количества материала.
Аллоимплантаты
5. Безопасность:
1. АЛК.
• биологическая совместимость;
2. АДЛК.
• иммунологическая приемле­
Аллопластические имплантаты
мость;
1. Пористый гидроксиапатит.
• минимальные осложнения —
Ксенотрансплантат ы
до- и послеоперационные.
6. Быстрая васкуляризация.
Остеонейтральные
имплантаты
Классификация
Данная классификация матери­ Имплантаты абсолютно инертны
и служат только для заполнения пу­
алов для трансплантации основана
стот. Froum и соавт. (1982) охарак­
на выраженности индуктивного по­
тенциала. Материалы перечислены в теризовали их как биосовместимые
порядке убывания индуктивного по­ инородные тела в тканях десны, не
тенциала в каждой из групп. являющиеся каркасом для образова­
ния новой кости.
Остеоиндуктивные Аллопластичные материалы
имплантаты 1. Резорбируемые — /3-трикальций-
фосфат.
Имплантаты ускоряют или вызы­ 2. Нерезорбируемые — дурапа-
вают рост кости. тит, гидроксиапатит (заменители
Аутогенные костные имплантаты костной ткани [HTR]).
1. Внеротовой — из гребня под­
вздошной КОСТИ:
• свежий; Направленная тканевая
• замороженный. регенерация
2. Внутриротовой:
• костный коагулят; Методика отграничивания эпи­
• бугор; телия, что приводит к образованию
• лунки после экстракции; нового прикрепления без использо­
• костная смесь; вания имплантируемых материалов,
• перемещенный аутотрансплан­ (см. гл. 11 «Направленная тканевая
тат. регенерация»).
 Индуктивная костная хирургия 169

Аутогенные
трансплантаты губчатой
кости
Внеротовые зоны
Schallhorn (1967, 1968) для получе­
ния достаточного остеогенного до­
норского материала для пересадки
использовал красный костный мозг,
обладающий наибольшим индуктив­
ным потенциалом для лечения па-
родонтальных дефектов. Костный
мозг был получен с помощью трепана
Turkell и либо немедленно помещался
в подготовленный костный дефект,
либо в физиологическую среду (Min­
imum Essential Media) и заморажи­
вался либо охлаждался. Хранение не
приводило к значительному умень­
шению остеогенного потенциала.
Полученный материал для тран­
сплантации плотно вводили во вну-
трикостный дефект, вровень или
чуть выше края костной стенки. Ло­
скут (полнослойный или частично
расщепленный) плотно ушивали над
дефектом для обеспечения заживле­
ния первичным натяжением. Частич­
но расщепленный лоскут использо­
вали для покрытия раны совместно
со свободным десневым трансплан­
татом (рис. 10.8).
Трансплантаты костного моз­
га показали отличные результаты
в устранении двух- и трехстенных
внутрикостных дефектов и даже
обеспечивали прирост кости (Dra-
goo, 1973; Hiatt, Schallhorn, 1973), но
также приводили к ряду негатив­
ных последствий, таких как анкилоз
и резорбция корня, что ограничива­
ет их использование в каждодневной
пародонтологический практике (El­
legaard et al., 1976).

Внутриротовые источники Рис. 10.8. Аутогенный трансплантат из

гребня подвздошной кости. (А) До лечения.
забора трансплантата (В) Слизисто-надкостничный лоскут откинут и
обнажен дефект в области второго премоля-
Внутриротовые аутогенные кост­ ра. (С) Внутрикостный дефект, вид со стороны
ные трансплантаты используются языка. (D) Трансплантат костного мозга из
гребня подвздошной кости помещен в де­
для элиминации пародонтальных
фект между премолярами. (Е) 7 мес. спустя.
внутрикостных дефектов размером (.F ) Костный дефект с металлическим пином в
от 3 до 3,5 мм, при этом проявляются основании дефекта перед лечением. (G) 7 мес.
значительные улучшения при зон­ спустя, металлический пин установлен в осно­
дировании уровня кератинизиро- вании дефекта, кость восстановлена. В ориги­
нале предоставлено Edward S. Cohen, DMD для
ваппой десны (Nabors, O’Leary, 1965;
книги Glickman's «Periodontology» и переизда­
Hiatt, Schallhorn, 1973; Froum, 1976) но с разрешения W. В. Saunders Со.
170 ОСНОВЫ
при лечении одно-, двух- или трех-
етеночных (или комбинированных)
дефектов. Тем не хменее, хотя пред­
ставлены гистологические данные
регенерации (Ross, Cohen, 1968; Na-
ber, 1972), результаты не всегда пред­
сказуемы (Listgarten, Rosenbert, 1979).
П р и м е ч а н и е . Для получения внутриротовых кост­
ных образцов используются следующие инструменты:
1. Костная ловушка (Salvin Dental, North Carolina) использу­
ется для сбора костного сгустка (рис. 10.9).
2. Инструмент для сбора кости Maxillon (Maxillon Co., Hollis,
N'H) используется для забора костной стружки (рис. 10.10).

Костный сгусток. Robinson (1969)

разработал методику получения до­
норского костного материала для
имплантации, состоящего из кост­
ной стружки и крови с места хирур­
гического вмешательства, который
назвал костным сгустком. Концеп­
ция разработана на основе стиму­
ляции остеогенеза минеральными
веществами. В сущности, это усо­
вершенствование методики,предло­
женной Nabers и O’Leary (1965). Рис. 10.9. Костная ловушка (Salvin Dental,
Костную стружку получали во вре­ North Carolina) для сбора костного сгустка.
мя остеопластики. Сбор стружки про­ (А) Внешний вид костной ловушки. {В) Кост­
ная ловушка после забора. (С) Кость удаляется
изводился с помощью большого рет­ из ловушки. (D) Ловушка после удаления
рактора или зеркала, а затем стружка кости. (Е) Собранный костный сгусток. Стоит
смешивалась с кровью пациента в заметить, что при наличии наростов или экзо­
стерильной емкости (рис. 10.11). На­ стозов можно собрать достаточно материала
для элиминации нескольких дефектов
иболее подходящие участки для по-
ллтчения костной стружки — это экзо­ Подытоживая результаты сво­ ных дефектов, тогда как регенера­
стозы, наросты, массивные костные ей методики, Robinson отметил, что цию кости в одно- и двухстеночных
края и участки, прилегающие к обла­ значительный успех был достигнут дефектах предсказать невозможно.
сти костной коррекции. при заполнении костью трехстеноч- Freeman (1973) поставил под сомне­

Рис. 10.10. Инструмент для забора костной

стружки Maxillon (Maxillon Co., NH). G4) Одно­
разовый инструмент. (В) Maxillon установлен
на кости. (С) Клиническая ситуация. Забор
кости с внешнего косого края гребня. (D) Сбор
костной ткани соскабливанием. (Е) Собранная
кость. Стоит заметить, что костная стружка
больше по размеру, чем собранная в виде
костного сгустка
ние возможность и необходимость
использования костного сгустка
для улучшения костной регенера­
ции.

Костный сгусток — костная смесь.

Diem и соавт. (1972) доработали ори­
гинальную методику костного сгуст­
ка Robinson для облегчения доступа
и сбора донорского материала, кото­
рую назвали костный сгусток — костная
смесь. Они использовали стерильную
ступку и пестик, в которой размалы­
вается кость, полученная из зон экс­
тракции, экзостозов, наростов или
областей адентии. Костные спику-
лы (губчатые и кортикальные), полу­
ченные с помощью долота и кусачек,
растирались в течение 60 с до полу­
чения гомогенной массы, которая
легко помещалась внутрь костного
дефекта и уплотнялась. Froum и со­
авт. (1975а, Ь, 1976) обнаружили, что
методика «костный сгусток — кост­
ная смесь» обладает таким же регене­
ративным потенциалом, что и кост­
ный мозг из подвздошной кости, и
намного эффективнее открытой хи­
рургической санации. Позднее они
отметили, что объем заполнения ко­
сти зависит больше от площади об­
наженной костной ткани, а не от ко­
личества костных стенок.

Области бугров. Hiatt и Schallhorn

(1973) при поиске альтернативных
подвздошной кости источников для
трансплантации выбрали в качестве
потенциального источника красно­
го костного мозга или недифферен­
цированных ретикулярных клеток
ретромолярные бугры. По крайней
мере, они считали, что губчатая кость
является источником большого коли­
чества остеобластов. Губчатая кость
была получена путем удаления кор­
тикальной пластинки с помощью ку­
сачек и конических кюрет (рис. 10.12).
После элиминации 166 внутрикост­
ных дефектов с помощью трансплан­
тации губчатой кости из ретромоляр-
ных бугров, областей экстракции и
участков адентии (рис. 10.13) они об­
наружили, что полная регенерация
происходит в дефектах с тремя стен­
ками, а в области двухстеночных де­
фектов — только частичная. Итоговым
выводом стала следующая формули­
ровка: «Степень регенерации в кост­
ном дефекте находится в прямой за­
висимости от адекватного закрытия
лоскутом и площади поверхности ва-
скуляризированных костных стенок,
формирующих дефект, и обратно про­
порциональна площади поверхности
корней».
Рис. 10.11. Комбинированный трансплан­
тат: костный сгусток и деминерализованная
лиофилизированная кость используются для
заполнения множественных внутрикостных
дефектов. (Л) Обнаженные внутрикостные де­
фекты. (В) Дистальный дефект зуба 23, от 5 дс
6 мм. { С ) Дистальный дефект зуба 24, от б до
7 мм. ( D ) Из-за недостаточного количества со­
бранного аутогенного материала необходим
комбинированный трансплантат. (Е) Тран­
сплантат помещен внутрь дефекта. (. F ) Осмотр
через год, дефект полностью элиминирован
Области экстракции зубов. Halii-
day (1969) при попытке обеспечить
адекватное количество аутогенной
губчатой кости разработал двухэ­
тапную хирургическую методику.
Используется костный трепан для
создания искусственного дефекта в
172 ОСНОВЫ

Рис. 10.12. Аутогенный костный трансплантат подвздошной кости. (Л) Перед лечением. (В) Область адентии верхней челюсти и ретромоляр-
ный бугор. (С) Откинут слизисто-надкостничный лоскут. (D) Удалена аутогенная губчатая кость. (Е) Гребень кости и ретромолярный бугор ушиты.
(F) Губчатая кость помещена в стерильный контейнер. (G) Язычный лоскут откинут и обнажен глубокий внутрикостный дефект. (Н) Предвари­
тельное рентгеновское обследование. ( I ) Установлена аутогенная губчатая кость. (/) Рентгеновский снимок, сделанный в момент установки тран­
сплантата. ( К ) Повторное обследование полгода спустя, заметна регенерация кости. (I) Рентгеновский снимок, иллюстрирующий процесс регене
оации

Рис. 10.13. Трепанация кости использу­
ется для забора аутогенного костного тран­
сплантата. (А) Лоскуты откинуты, обнажен
внутрикостный дефект. (В) Голубой трепан
в исходном положении. ( С ) Трепан удален.
CD) Кортикальная и губчатая ткани кости со­
браны. (Е ) Дефект элиминирован
костной ткани нижней челюсти. Че­
рез 6-7 нед. проводилась повторная
операция, новая кость транспланти­
ровалась во внутрикостные дефек­
ты. Концепция использования вновь
сформированной кости из искусст­
венных дефектов была расширена за
счет применения кости из областей
экстракции. При необходимости
проведения экстракции ее планиру­
ют совместить с лечением внутри-
костных дефектов так, чтобы вы­
полнить повторную операцию через
6-8 нед. (рис. 10.14).
Костное смещение. Ewen (1965)
представил контактную методику
смещения костной ткани для устра­
нения костных дефектов, при ко­
торой кость из зоны адентии пе­
ремещали в направлении зуба для
элиминации дефекта. Это требует
выполнения перелома кости без пол­
ного отделения, чтобы обеспечить
кровоснабжение и в то же время пе­
реместить кость по направлению к
зубу (Nabers, O’Leary, 1967). На пра­
ктике это трудновыполнимая мето­
дика, эффективность которой еще
не подтверждена результатами ис­
Индуктивная костная хирургия
следований. Также ее применение
ограничивается требованием близо­
сти участка адентии и качества ко­
сти, которое позволяет произвести
ее изгиб без перелома.
Аллопластические материалы — ке­
рамика. Керамические материалы,
несмотря на их доступность, эконо­
мичность и удобство использования,
остаются только инертным напол­
нителем пространства. Они не про­
являют остеоиндуктивных свойств,
но обладают некоторыми остеокон-
дуктивными свойствами (пористый
гидроксиапатит) (Louise, 1992). Они
хорошо зарекомендовали себя как
биологические наполнители (три-
кальцийфосфат) при недостатке ау­
тогенной кости (рис. 10.15).
В ряде исследований при сопо­
ставлении АЛК, АДЛК и пористого
гидроксиапатита (Interpore) во вну-
трикостных дефектах (Oreamuno et
al., 1980; Kennedy et al, 1985, 1988; Bar­
nett et al., 1989; Bowen et al, 1989) не от­
мечено существенных различий при
зондировании уровня прикрепления
и уровня кости. Egelbert (1992), ана­
лизируя предыдущие результаты, об­
наружил, что каждый второй дефект
имел прирост кости 2 мм и более, а
каждый третий —3 мм и более.
173
Kennedy и соавт. (1988), приме­
няя пористый гидроксиапатит (In­
terpore 200) при устранении дефек­
тов фуркации II класса на нижней
челюсти, обнаружили увеличение
уровня прикрепления (на 1,82 мм;
р < 0,0001) и горизонтального на­
полнения кости. Corsair (1990) по­
лучил 51% наполнения внутрикост-
ных дефектов после применения
рассасывающегося гидроксиапати­
та (OsteoGen® Impladent Ltd. Hollis-
wood, New York) с предсказуемым
контролируемым уровнем ре­
зорбции. В ходе 5-летнего наблюде­
ния после применения дурапатита
(Periograf) Yukna (1980) обнаружил,
что заполненные области оста­
лись без изменений в 86% случаев
по сравнению с 62 % после хирурги­
ческой санации и что 38% ухудши­
лись, что в три раза больше, чем при
применении гидроксиапатитов в ка­
честве трансплантата. Yukna (1990).
анализируя результаты использо­
вания синтетического полимера
(HTR), показал, что у 71% пациен­
тов наблюдается позитивный исход
лечения (более 50% успешных вме­
шательств), тогда как у контрольной
группы, где использовалась толь­
ко пластика, их всего 24%. Shahmiri
(1992) не выявил значительной раз-
174 ОСНОВЫ

Рис. 10.14. Аутогенный костный имплантат

из области экстракции. (А) Подготовка слизи­
сто-надкостничного лоскута. (В) Щечный вид
углового внутрикостного дефекта. (С) Вид на
тот же дефект с язычной стороны. (D) Ауто­
генный костный трансплантат получают через
8-10 нед. после экстракции. (Е) Трансплан­
тат установлен прямо на уровне гребня или
чуть выше. (F ) Предварительный (слева) и
послеоперационный рентгеновские снимки.
Обратите внимание на костную регенерацию
(стрелки). (G,H) Щечный и язычный вид во
время повторного обследования, видна реге­
нерация кости. Сравните сВ и С. Предоставле
но Edward S. Cohen, DMD для книги Glickman's
«Periodontology», воспроизведено с разреше­
ния W. В. Saunders Со.

Рис. 10.15. Сульфат кальция для регенера­
ции. 04) Перед лечением, с 10-миллиметро­
вым зондированием. (В )Зондирование вну-
трикостного дефекта, 13 мм. (С) Трансплантат
деминерализованной лиофилизированной
кости установлен. (D) В качестве перегород­
ки использован стерильный медицинский
сульфат кальция. (Е) 3 мес. спустя: глубина
бороздки 3 мм. ( F ) Повторный осмотр 10 мес.
спустя, кость полностью восстановлена
ницы между контрольной и испыту­
емой группами (при использовании
HTR).
Saffar и соавт. (1990) при биоп­
сии внутрикостных дефектов у че­
ловека показали, что трикальций-
фосфат изменялся, резорбировался
и в конце концов замещался костью.
Они пришли к выводу, что трикаль-
цийфосфат обладает остеогенными
свойствами (см. рис. 10.15). Pepelassi и
соавт. (1991) при использовании ком­
бинации из доксициклина, трикаль-
цийфосфата и стерильного гипса
обнаружили, что в трех из семи слу­
чаев при совпадении в 50% дефекты
в области бифуркации II класса за­
полнялись намного лучше по срав­
нению с контрольной группой, где
трансплантаты не использовались.
Результаты при использовании сме­
си для устранения дефектов III клас­
са оказывались еще более впечатля­
ющими.
Индуктивная костная хирургия
Важно отметить, что гистологиче­
ски заживление происходит путем
репарации длинного соединитель­
ного эпителия при использовании
гидроксиапатита, гидроксилапати-
та, дурапатита и HTR-полимера, ко­
торые не отторгаются организмом,
при этом отмечена инкапсуляция
материала соединительной тканью.
Аллотрансплантаты
Аллогенные трансплантаты деми­
нерализованной лиофилизирован­
ной кости (АДЛК). Urist (1965, 1.968,
1971, 1980) указал на стимулирую­
щие свойства АДЛК. Он и его коллеги
изолировали костный морфогенети­
ческий протеин, который способен
к дифференциации клеток-прогени-
торов в остеобласты. Деминерализа­
ция обнажает коллагеновую матри­
цу которая удерживает индуктивные
протеины (костные морфогенетиче­
ские протеины), обеспечивая увели­
чение индуктивной активности. Иде­
альный размер частицы при этом от
250 до 500 нм. Такой маленький раз­
мер обеспечивает:
1) высокий индуктивный потенциал;
2) легкую резорбцию и замещение;
175
3) большую площадь поверхности
для взаимодействия с мезенхи­
мальными клетками-прогенито-
рами.
Частицы меньше 250 нм быстро
абсорбируются, а большие использу­
ются нерационально.
АДЛК отвечает всем критериям
идеального материала для имплан­
тации (табл. 10.2):
1. Доступность.
2. Предсказуемость.
3. Биосовместимость.
4. Остеоиндуктивность.
5. Остеокондуктивность.
6. Экономическая эффективность.
7. Безопасность.
Mellonig (1984) добился значитель­
ной костной регенерации при ис­
пользовании АДЛК. С АДЛК улучше­
ние составляло 64,7 % по сравнению с
37,8% в контрольной группе (р < 0,01).
Более того, его исследования показа­
ли, что все типы внутрикостных де­
фектов заполняются на 78%, а двух-
стеночные — на 90%. Bowers и соавт.
(1985) указали на то, что АДЛК мо­
жет не только приводить к регенера­
ции кости во внутрикостных дефек­
176 ОСНОВЫ
Таблица 10.2. Критерии идеального материала для имплантации
Костный Внутриротовая
АДЛК Bio-Ossa Аллопласты
мозг кость
Остеоиндуктивность +++ + ++
Остеокондуктивность +++ ++
Немедленный остео­ + ++
+++
генный эффект
Стимуляция образова­
+++ + ++
ния нового цемента
Безопасность + +++
Стабильность в обла­ +++ + ++
сти трансплантации
+++ +++
Замещение
Доступность ++ +++
‘Bio-Oss — коллаген
b См. табл. 10.3.
тах, по и способствать образованию
нового прикрепления как клиниче­
ски, так и гистологически. Bowers
и соавт. (1989а, Ь) завершили гисто­
логическую оценку нового прикре­
пления при использовании АДЛК в
32 случаях по сравнению с 25 вме­
шательствами в контрольной груп­
пе (рис. 10.16). Группа с АДЛК показа­
ла значительно большее количество
нового прикрепления ( р < 0,005), но­
вого цемента ( р < 0,005), новой сое­
динительной ткани ( р < 0,05) и новой
кости (р < 0,001) во внутрикостных
дефектах с имплантированными
АДЛК, чем в случаях, где имплантаты
не использовались. При отсутствии
имплантатов в местах вмешательст­
ва не отмечено образования цемен­
та или регенерации пародонтальных
связок.
Laurell и соавт. (1998) в метаа-
налитическом обзоре 21 попытки
(512 внутрикостных дефектов) обна­
ружили следующее:
1. АДЛК значительно повышал
степень заполнения кости по
сравнению с открытым опе­
ративным вмешательством без ис­
пользования костных трансплан­
татов (2,2 мм в сравнении с 1,1 мм).
2. Среднее заполнение составляло
1,2 мм для открытого оперативно­
го вмешательства и 2,3 мм для сов­
местного применения открыто­
го оперативного вмешательства и
АДЛК, независимо от формы де­
фекта.
3. В сравнении с процентом случаев
достижения уровня приобретен­
ного клинического прикрепления
и заполнения кости более 2 мм,
они обнаружили:
50% объема дефектов — в 39 случа­
ях и менее 50% — только в 1 случае.
Результаты оказались значительно
лучшими, нежели при использова­
- -
++ ++
нии только АЛК.
+
Yukna и Vastardis (2005) продемон­
- - стрировали гистологически in vitro
(на примере обезьян), что АЛК обла­
++
дает большими остеокондуктивны-
+++ +++ +++ ми и остеоиндуктивными свойст­
+++ ++ вами, нежели АДЛК. Они пришли к
выводу, что «АЛК может стимулиро­
++ +++ ь
вать гораздо раньше и намного бы­
++++ +++
стрее, при этом образуются новые
костные формации большего объе­
ма, нежели с АДЛК». Это согласуется с
Заполнение результатами Plattelli и Scarano (1996)
УПКП, % и Paul и соавт. (2001), которые полу­
кости, %
чили похожие гистологические ре­
00В + АДЛК 49 38,7
ООВ + АДЛК 66 61,2 зультаты па людях. Rummeltart (1989)
продемонстрировал, что нет ника­
4. Дефекты глубиной от 4 до 5 мм
кой разницы в костном заполнении
имеют больший процент заполнения
между АЛК и АДЛК.
кости, чем более глубокие дефекты
(> 6 мм), хотя последние имеют по­ Примечание. АДЛК — это утвержденный и прове-
репный аллотрансплаптатный материал, лучший для реге­
тенциал для большего количества за­ нерации внутрикостных дефектов и дефектов фуркации у
полнения костной тканью. человека.
Пр и м е ч а н и е . Schwartz и соавт. (1996), Becker (1995)
и Garraway и соавт. (1998) показали, что остаточный кост­ АЛК, будучи легкодоступным,
ный морфогенетический протеин в АДЛК появляется в
меньших количествах, чем в свежей костной ткани, и зави­
служит идеальным материалом для
сит от возраста донора и места забора костных трансплан­ использования в качестве биоло­
татов. Этим могут объясняться расхождения в результатах. гического наполнителя, когда при­
менение только аутогенного кост­
Клинические результаты показа­
ного трансплантата оказывается
ны на рис. 10.17-10.22.
недостаточным (рис. 10.23).
Аллогенный имплантат лиофили-
зированной кости (АЛК). АЛК — это Костные заменители
материал, который получают уже го­
товым из различных участков забора В наши дни большое распростра­
костных трансплантатов. Он облада­ нение получили неаутогенные и не-
ет остеоиндуктивными свойствами. аллотрансплантатные регенератив­
При совмещении АЛК с аутогенным ные материалы (Международная
костным трансплантатом он прояв­ рабочая группа по пародонтологии,
ляет индуктивную активность (Saun­ 1996). Gross (1997) выделил идеаль­
ders et al., 1983). Sepe и соавт. (1978) и ные характеристики для трансплан­
Mellonig (1980, 1981) показали, что в татов, применяемых в качестве кост­
60% случаев можно получить на 50% ных заменителей:
больше костного заполнения в раз­ 1. Биологическая совместимость.
личных типах дефектов. Позже Saun­ 2. Служат основой (каркасом) для
ders и соавт. (1983) обнаружили, что образования новой кости.
при комбинации АЛК с аутогенным 3. Со временем рассасываются и мо­
костным трансплантатом в 80% слу­ гут быть заменены естественной
чаев можно получить не менее 50% костной тканью.
увеличения костного заполнения во 4. Могут быть остеообразующими
всех дефектах. или, по крайней мере, содейству­
Yukna и Sepe (1982) использова­ ют образованию новой кости.
ли комбинацию тетрациклина и 5. Рентгеноконтрастны.
АЛК в пропорции 4:1 в 62 случаях де­ 6. Легко обрабатываются.
фектов и получили полное заполне­ 7. Не способствуют развитию пато­
ние в 22 случаях, заполнение более логий в полости рта.
 Индуктивная костная хирургия 17

8. Гидрофильны (притягивают и
удерживают сгустки в конкретной
области).
9. Доступны в форме частиц и в
прессованной форме.
10. Имеют микропоры (для дополни­
тельной крепости при прораста­
нии костью; допускают биологи­
ческую фиксацию).
И. Доступность.
12. Неаллергенность.
13. Поверхность поддается тран­
сплантации.
14. Могут быть основой для других
материалов (например, костные
протеиновые стимуляторы, анти­
биотики).
15. Обладают высокой сопротивляе­
мостью к сжатию.
16. Эффективны при использовании
методик направленной регенера­
ции.

Аллопласты - керамика. Керами­

ческие материалы, несмотря на их
удобность, доступность и экономич­
ность, не показывают значительных
результатов по сравнению с любы­
ми другими инертными наполните­
лями. Они не имеют значительных
остеоиндуктивных свойств, но по­
казывают некоторые остеокондук-
тивные (пористый гидроксиапатит)
( Louise, 1992). Такие препараты до­
бавляют для увеличения биологиче­
ского объема в случаях недостаточ­
ного количества аутогенной кости
(см. рис. 10.15).
Международная рабочая группа
по пародонтологии (1996), Анналы
пародонтологии (2003) и Меморан­
дум ААР по вопросам регенерации
тканей пародонта сформирова­
ли следующее утверждение: «Син­
тетические трансплантаты, или
Рис. 10.16. (А) Дефект, элиминируемый с помощью установки трансплантата, демонстриру­ аллопласты, функционируют преи­
ет образование нового прикрепления от области отметки расположения зубного камня (В) до мущественно как наполнители би­
насечки (А). Новый цемент образовался поверх старого цемента и дентина. Прикрепленный ологического пространства. При
эпителий находится приблизительно на одном уровне с альвеолярным гребнем и насечкой (А)
попытке достижения регенерации
(окраска гематоксилином-эозином, х4). (В ) Большое увеличение отметки камня (В) на рис. А
показывает образование нового прикрепления. Обратите внимание, что новый клеточный ткани следует выбирать другие пре­
цемент (НЦ) сформировался над старым цементом (СЦ) и над дентином (Д). Волокна пародон- параты». Такие материалы хорошо
тальных связок на этом уровне располагаются как параллельно, так и перпендикулярно (окраска толерантны, заживление достигает­
гематоксилином-эозином, х40). (С) Большое увеличение участка, обозначенного стрелкой, в ся восстановлением (соединитель­
области насечки (А). Обратите внимание, что новый клеточный цемент (НЦ) образовался над
нотканный эпителий).
старым цементом (СЦ). Также обратите внимание на перпендикулярное расположение волокон
пародонтальных связок (ПС) на этом уровне (окраска гематоксилином-эозином, х40). Предо­ Reynolds и соавт. (2003) дополня­
ставлено Gerald М. Bowers, Baltimore, MD. НК - новая кость ют, что «результаты этих контроли­
руемых исследований обеспечивают
серьезную доказательную базу того,
что при лечении внутрикостных де-
178 ОСНОВЫ

Рис. 10.17. Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (Л) Дефект до начала лечения: двухстеночный щелевидный
дефект с щечной стороны. ( В ) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен. ( С ) Лоскуты ушиты. ( D ) Повторный
осмотр год спустя. Обратите внимание на заметное увеличение уровня кости по сравнению с А . ( Е ) Рентгенограмма до операции. ( F ) Рентгеног­
рамма во время повторного осмотра

Рис. 10.18. Использование аллотрансплантатов деминерализованной лиофилизированной кости при лечении дефектов на двух разных цен­
тральных резцах. ( А , А ' ) Дефекты обнажены. ( В , В ' ) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен. Обратите
внимание на место установки трансплантата на открытом участке корня. ( С , С " ) Повторный осмотр год спустя. Обратите внимание на заполнение
дефекта и некоторое закрытие щелевидного дефекта корня
 Индуктивная костная хирургия 17

Рис. 10.19. Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (Л) Перед операцией. (В) Дефект
обнажен. Обратите внимание на потерю щечной кортикальной пластины, щелевидный дефект в области дистального
щечного корня и межзубный дефект. (С) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен.
(D) Повторное вмешательство через год. Обратите внимание на регенерацию кости (сравните с В)

фектов замещающие кость тран­ чении фуркационных дефектов II
сплантаты обеспечивают лучшие и III класса. Martin и соавт. (1988),
клинические результаты, чем обра­ Gantes и соавт. (1988, 1991), а так­
ботка с отслоением лоскута. же Garrett и соавт. (1990) разрабо­
Примечание автора. Настоятельно рекомен­
тали хирургическую методику для
дуется ознакомиться с обзорами Анналов пародонтологии обеспечения приемлемого закры­
(2003) и Меморандумом ААР по вопросам регенерации тка­тия раны лоскутом и стабилизации
ней пародонта (2009) для получения завершенного анализа
по обсуждаемой теме. сгустка. При выполнении методи­
ки для подавления врастания эпите­
лия используется лимонная кислота
Устранение пародонтальных и проводится коронарное смещение
дефектов с вовлечением лоскута и фиксация сгустка. Stahl и
зоны фуркации с помощью Froum (1991) гистологически под­
твердили способность этой мето­
коронарного смещения дики к образованию нового при­
лоскутов и лимонной крепления. Методика обеспечила
кислоты один из лучших результатов при
устранении фуркационных дефек­
Традиционная пародонтальная тов II класса. В некоторых исследо­
терапия часто сталкивалась с опре­ ваниях (Martin et al., 1988; Garrett et
деленными трудностями при ле­ al., 1990) было описано, что успеш­
ное заполнение дефектов костной
тканью происходит в среднем на 67-
70% объема, а заполнение на 100% —
от 43 до 56% дефектов. На результат
не повлияло использование АДЛК
или резорбируемых мембран (кол-
лагеновых или твердой мозговой
оболочки). Заполнение костью де­
фектов III класса происходило толь­
ко на 15 % .
Важно отметить, что таких хоро­
ших результатов не удается достичь
при лечении внутрикостных дефек­
тов. Egelberg (1992) в обзоре серии
сравнительных исследований лече­
ния внутрикостных дефектов с при­
менением лимонной кислоты и без
нее (Renvert et al., 1981, 1985а, 1985с;
Chamberlin, 1985), а также с приме­
нением лимонной кислоты по срав­
нению с костными трансплантата-
180 ОСНОВЫ

Рис. 10.20. Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (А, В ) Перед

операцией с щечной и язычной сторон. (C , D ) Щечный и язычный вид глубокого циркулярного
внутрикостного дефекта в области мезиального корня первого моляра с дефектом фуркации
II класса с язычной стороны. ( E , F ) Щечный и язычный вид глубокого циркулярного дефекта в об­
ласти второго моляра. ( G , H ) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости
установлен, вид с щечной и язычной сторон. ( I J ) Повторное вмешательство через год (вид с щеч­
ной стороны), почти полная регенерация кости. Сравните с С и Е . ( К ) Повторное вмешательство
через год (вид с язычной стороны), почти полная регенерация кости. Сравните c D \ a E

Атлас К©СМ6ТИЧ€}СКОЙ И {ЭбКОНСТ&уКТМВНОК

 Индуктивная костная хирурги» 18

Рис. 10.21, Пародонтальное ортодонтиче-

ское лечение для коррекции внутрикостно-
го дефекта и неадекватного пространства.
G4) До операции. ( В ) Двух-, трехстеночный
внутрикостный дефект. ( С ) В дефект установ­
лен аллотрансплантат деминерализованной
лиофилизированной кости. (D) Лоскут ушит.
Обратите внимание, что модифицированный
лоскут был откинут со стороны нёба для со­
хранности сосочков. ( Е ) Результат 4 года спу­
стя с минимальной потерей сосочков. { F ) Ор-
тодонтическое вмешательство для закрытия
диастемы и восстановления сосочков между
зубами 11 и 21. Зубы 11 и 21 тоже подвергались
воздействию. ( G ) Результат спустя 9,5 года.
Полное восстановление сосочков. (Я) Рентге­
новские снимки: перед вмешательством, 5 лет
спустя и после завершения ортодонтии. Обра­ ми (Renvert et al., 1985b) не нашел Методика
тите внимание на идеальный контур межзуб­ значительных расхождении в глуби­ 1. Ортодонтический брекет или
ной кости
не карманов (1,1-2,0 мм) или уров­ трубка фиксируется к щечной или
не кости при зондировании (0,6- язычной поверхности над обла­
1,3 мм). стью фуркации, где предполагает­
ся провести лечение (рис. 10.24, Л).
2. Вертикальные послабляющие раз­
Показания резы производятся с медиальной
1. Дефекты фуркации II или III клас­ и дистальной сторон зуба, расще­
са. пляя межзубные сосочки. Каждый
2. Дефекты фуркации с щечной сто­ разрез длиной примерно 15 мм.
роны II класса на верхней челю­ а глубина его доходит до кости,
сти. (рис. 10.24, Я).
3. Далее внутрибороздковым разре­
Преимущества зом объединяются два вертикаль­
1. Простота. ных (рис. 10.24, Я).
2. Предсказуемость. 4. Проводится откидывание слизи­
3. Соотношение цены и качества. сто-надкостничного лоскута. Кор­
пи обнажены и обрабатывают­
Недостатки ся вручную или ультразвуковым
Сложность при наложении швов скейлером до полного удаления
для достижения коронарного смеще­ грануляционной ткани. При на­
ния лоскута. личии эмали в области фурка-
182 ОСНОВЫ

Рис. 10.22. Улучшенная методика хирургического воздействия на сосочки в эстетической зоне. (А,
В) Перед вмешательством, вид с щечной и нёбной сторон. (С) Двух- и трехстеночный внутрикостный
дефект. (D) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (E,F) Лоскут ушит. Вид
с щечной и нёбной сторон. (G ) Результат 10 мес. спустя. Обратите внимание на минимальную усадку тка­
ней. (Я) Рентгеновские снимки: до и после
 Индуктивная костная хирургия 18!

Рис. 10,23. Аллотрансплантат деминерали­

зованной лиофилизированной кости. ( А ) Вид
дефекта с щечной стороны. ( В ) Предваритель­
ный рентгеновский снимок. Стрелки указыва­
ют на протяженность дефекта. (С ) Вид на де­
фект с язычной стороны. Обратите внимание
на периферийный характер дефекта с вовле­
чением зоны фуркации. ( D ) Аллотрансплантат
деминерализованной лиофилизированной
кости установлен; вид с щечной стороны.
(Е) Рентгеновский снимок во время установ­
ки аллотрансплантата деминерализованной
лиофилизированной кости. ( F ) Повторное
вмешательство через полгода; вид с щечной
стороны (G ) Рентгеновский снимок через пол­
года. Обратите внимание на заполнение зоны
фуркации костной тканью
184 ОСНОВЫ
ции она удаляется с помощью
турбинного наконечника и фи­
нишного бора грушевидной фор­
мы (рис. 10.24, С ) .
5. Остеохирургическое вмешатель­
ство не выполняется.
6. Апикальная часть слизисто-над-
костничного лоскута надсекается
для обеспечения коронарной ре­
позиции (рис. 10.24, D ) .
". Раствор лимонной кислоты
(pH 1,0) наносится ватным тампо­
ном на поверхность корня, экспо­
нируется в течение 3 мин, затем
тщательно промывается физиоло­
гическим раствором (рис. 10.24, Е ) .
8. Кровотечение в области фурка­
ции стимулируется путем царапа­
ния пародоптальных связок зон­
дом.
9. Авторы рекомендуют следую­
щую методику ушивания лоску­
та. Шелковая нить толщиной 4-0
проводится через трубку начиная
с медиального конца; нитью вы­
полняют горизонтальный матра­
сный шов с дистальной части края
лоскута; затем пить пропускает­
ся между зубов на дистальную по­
верхность зуба, обматывается во­
круг зуба, проходит между зубами
по направлению к медиальной по­
верхности зуба, затем выполня­
ется горизонтальный матрасный
шов с медиальной стороны лоску­
та; узел завязывают при коронар­
ном положении лоскута, плотно
прижимая последний ко всей по­
верхности коронки (рис. 10.24, F ) .
10. На поверхность лоскута наносит­
ся тетрациклииовая мазь (3% ау-
реомицин). Пародоптологическая
повязка не накладывается.
И. Пациенту назначают 250 мг тетра­
циклина в течение 2 нед. Через не­ Рис. 10.24. Лимонная кислота и коронарно смещенные лоскуты. (Л) До лечения, намечены
делю повязку снимают, проводят линии разрезов. ( В ) Выполнены вертикальные и внутрибороздковые разрезы. (С) Лоскут отки­
туалет области оперативного вме­ нут с обнажением дефекта фуркации. ( D ) Рассечение надкостницы в апикальной части лоскута
шательства, накладывают тетра- для обеспечения коронарного смещения.(£) Аппликация лимонной кислотой (pH 1,0 на 3 мин).
циклиновую мазь и пародонтоло- ( F ) Лоскут коронарно смещен и ушит
гическую повязку. Швы и повязку
удаляют через 2 нед. Клиническое
Ксенотрансплантат
применение методики изображе­ ООВ. В общем, достигнуто согласие (Bio-Oss)
но на рис. 10.25. (Murphy, Gunsolly, 2003; Reynolds et al..
Всемирная рабочая группа по па­ 2003; Доклад по пародоптальной ре­ Ксенотранспла нтат (гетеротран­
родонтологии (1996) пришла к выво­ генерации ААР, 2005) в том, что, хотя сплантат) — это трансплантат, взя­
ду, что при использовании коронар- лимонная кислота обеспечивает зна­ тый от другого существа (ААР, 2001).
ио смещенного лоскута и лимонной чительную регенерацию у человека, Bio-Oss — это очищенный тран­
кислоты результаты намного лучше, клинически результаты малоэффек- сплантат коровьей кости. Его кри­
чем в случаях применения методик тивны. сталлическая кальциево ■карбонат-

Рис. 10.25. Лимонная кислота и коронарно смещенные лоскуты. (Л) Перед операцией. ( В ) Об­
нажены области фуркации II класса. ( С ) Лоскуты ушиты коронарно. (D) Через год после опера­
ции. (D’) Повторное вмешательство через год после операции с полной регенерацией кости.
Сравните с В . Любезно предоставлено доктором Bernard Gantes
ная минерализованная апатитная
основа получается путем химиче­
ской экстракции при температуре
300 °С. В процессе экстракции уда­
ляются все органические компо­
ненты, но полностью сохраняется
пористая структура, размер и тра­
бекулярная архитектура кости. В от­
личие от него, OsteoGraft получается
в результате высокотемпературной
Индуктивная костная хирургия
экстракции (1100 °С); плавятся кост­
ные кристаллиты и создается боль­
шая негомогенная кристаллическая
морфология трансплантата, обла­
дающая пониженной пористостью
и меньшей площадью поверхности
(Gross, 1997). Bio-Oss коллаген похож
на Bio-Oss, но в него добавлено еще
10% очищенного свиного коллагена.
Nu-Oss (Асе Surgical Supply, Brockton,
185
Massachusetts), хотя и почти иденти­
чен Bio-Oss по физической и хими­
ческой структуре, еще не показал
способности к пародонтальной ре­
генерации.
Преимущества
1. Неограниченное количество.
2. Безопасность.
3. Биосовместимость.
4. Неантигенность.
5. Позволяет физиологично вра­
стать сосудам.
6. Полная интеграция и инкорпора­
ция с костью.
7. Обладает той же структурой, что и
КОСТЬ:
• компактная кристаллическая
решетка;
• большая площадь внутренней
поверхности;
• пористость схожа с человече­
ской губчатой костью.
Несколько исследований проде­
монстрировали способность тран­
сплантата коровьей кости к успеш­
ным результатам в уровне срастания
и заполнения костной тканью (Co­
hen et al., 1990; Brion, 1991; Cler-
geau et al., 1996). Richardson и соавт.
(1999) сравнили АДЛК и трансплан­
тат коровьей кости, и, хотя не на­
шли статистических отличий в их
применении, появилась заметная
тенденция к предпочтению послед­
него. Schwartz и соавт. (1998) изучи­
ли эффект, который они считали
осаждением остаточного протеина
в основе трансплантата коровьей ко­
сти, и обнаружили, что этот проте­
ин является остеостимулирующим.
Они заключили, что «результаты на­
стоящего исследования показывают,
что лишенные протеина фрагменты
губчатой костной ткани коровы со­
держат остаточный протеин и что по
крайней мере часть этих протеинов
являются биологически активными
факторами [фактор трансформации
роста /?] и ВМР-2». Тем не менее Benke
и соавт. (2001) в независимом иссле­
довании не нашли следов остаточно­
го протеина в решетке транспланта­
та коровьей кости, включая фактор
трансформации роста /3. В дальней­
шем, во втором независимом иссле­
довании Wenz и соавт. (2001) сделали
вывод, что «на основании результа-
186 ОСНОВЫ
тов определения общего содержания
протеина и 4-гидроксипролина в
материале Bio-Oss не найдено сле­
дов протеина». Как сказано выше,
клинические доказательства запол­
нения костной тканью и зараста­
ния дефектов не равнозначны реге­
нерации (новая кость, новый цемент,
новая пародонтальная связка). Ре­
генерация — это гистологический
показатель. В исследованиях Mello- Рис. 10.26. Пятимиллиметровый двухсте-
nig (2000), Camelo и соавт. (1998) при Рис. 10.28. Эпителий почти соприкасается
ночный внутрикостный дефект на дистальной
с коронарным краем или новым цементом и
совмещении трансплантата коро­ стороне первого правого премоляра нижней
новым прикреплением (стрелка). Большин­
вьей кости с аутогенными импланта­ челюсти
ство гранул Bio-Oss, расположенных поверх
тами и коллагеновыми барьерными дефекта, окружены соединительной тканью
мембранами (Bio-Gide, Osteohealth) (звездочка) (толуидиновый фуксиновый кра­
были замечены гистологические ситель на синей основе, хбб)
признаки регенерации и получено
некоторое количество пародонталь-
ной регенерации.
Недавно Nevins и соавт. (2003)
провели гистологическое исследова­
ние возможностей Bio-Oss коллагена
(Osteohealth) с использованием кол-
лагеновой мембраны (Bio-Guide, Os­
teohealth, Uniondale, New York) и без
нее для стимуляции пародонтальной
регенерации внутрикостных дефек­
тов в четырех случаях. Во всех эпи­
зодах они смогли гистологически Рис. 10.29. На уровне верхней границы вы­
продемонстрировать регенерацию емки (кончик стрелки) полностью рассосался
совершенно новый элемент прикрепления.
совершенно нового прикрепления. Bio-Oss частично закрыт новой костью (зве­
В двух из четырех случаев процесс здочка) (толуидиновый фуксиновый краси­
регенерации совпадает с определе­ тель на синей основе, хбб)
нием Всемирной рабочей группы по
пародонтологии 1996 г. Результаты
были 3,0; 1,9; 3Д и 1,7 мм соответст­
венно. Во всех случаях образовалось Рис. 10.27. Дистальный край первого пре­
новое соединение, новая кость и но­ моляра: лечение только Bio-Oss коллагеном.
вый цемент (рис. 10.26-10.29). Продемонстрировано хорошее восстановле­
В систематическом метаанали- ние совершенно нового прикрепления. Стрел­
тическом обзоре литературы в «Ан­ ка показывает конец атриовентрикулярного
эпителия; выноски - расположения рис. Зс
налах пародонтологии» Reynolds и (верх) и 3d (низ) (толуидиновый фуксиновый
соавт. (2003) утверждают, что «экзо­ краситель на синей основе, х10,5)
генные костные трансплантаты мо­
гут способствовать образованию онируют лишь как биосовместимые ки на прежде пораженной поверхно­
новых прикреплений в отличие от заполнители пустот. Рис. 10.30-10.34 сти корня). Если регенерация — это
аллопастических трансплантатов, иллюстрируют успешные случаи из­ тот «золотой стандарт», который мы
которые поддерживают скорее ре­ лечения. В табл. 10.3 перечислены ищем, то единственным костнозаме-
парацию, чем регенерацию». Это со­ несколько доступных сегодня ал­ няющим материалом для нас оста­
гласуется с заявлением ААР о паро­ лопластов и ксенотрансплантатов. ется сегодня Bio-Oss. Bio-Oss — это
донтальной регенерации (2005), где К сожалению, хотя многие материа­ лучший из исследованных матери­
говорится, что «гистологические ис­ лы демонстрируют способность к за­ алов для замещения костей, кото­
следования на людях показывают полнению дефектов костной тканью, рый полностью срастается с костью
возможность пародонтальной реге­ ни один из них, кроме Bio-Oss и Bio- (в отличие от гидроксиапатита или
нерации зубов, в лечении которых Oss коллаген, не показал способно­ трикальцийфосфат) (Gross, 1977).
применялись ксенотранспланта- сти к стимуляции регенеративных Клинические примеры успешных
ты», и что аллопласты (синтетиче­ процессов (новая кость, новый це­ операций с использованием Bio-Oss
ские костные заменители) функци­ мент и новые пародонтальные связ­ показаны на рис. 10.30-10.34.
 Индуктивная костная хирурги» 186

Рис. 10.30. Направленная тканевая регенерация, Bio-Oss/BioGuide.(А) Предварительный снимок. (В) Дефект. (С)Bio-
Oss установлен. (D) BioGuide установлен. (Е) Репозиция и ушивание лоскута. (F) Повторное вмешательство через год.
Регенерация кости завершена
188 ОСНОВЫ

Рис. 10.31. Направленная ткане­

вая регенерация, Bio-Oss /BioGuide.
( А ) До лечения. ( В ) Грануляция дефекта.
( С ) Bio-Oss установлен. ( D ) BioGuide
установлен. ( Е ) Лоскут позиционирован
и ушит материалом Gore-Tex. (F ) По­
вторный осмотр через 11 мес. Полное
заживление дефекта. ( G , H ) Пред- и по­
слеоперационные рентгеновские сним­
ки, показывающие полную регенерацию
 Индуктивная костная хирургия 189

Рис. 10.32. Направленная тканевая

регенерация в области дефекта фурка­
ции нижней челюсти с использованием
резорбируемых мембран и ксенот-
рансплантата. ( А ) Предварительный
снимок; глубокий дефект фуркации
II класса. ( В , В ’ ) Ксенотрансплантат
(Вю-Оз5)установлен. ( С ) Рассасываемая
мембрана (RCM6®[Ace Surgical Supply,
Brockton, Massachusetts]) установлена.
( С ) Рассасываемая мембрана (Resolute®,
Adapt®, WL Gore Inc, Flaggstaff, Arizona)
установлена и ушита. ( D , D ’ ) Повторный
осмотр через год показывает полную
регенерацию
190 ОСНОВЫ

Рис. 10.33. Направленная тканевая

регенерация при лечении дефекта
фуркации II класса верхней челюсти
с применением резорбируемой мем­
браны. 04) Предварительный снимок.
(В ) Дефект фуркации II класса вер­
хней челюсти обнажен. (С ) Ксенотран-
сплантатустановлен (Bio-Oss). (D) Ре-
зорбируемая мембрана (Bio-Mend®,
Zimmer Dental, Carlsbad, California)
установлена. ( £ ) Лоскут уложен и
ушит. ( F ) Повторный осмотр через год
показывает 100%-ю регенерацию
Индуктивная костная хирургия 191

Рис. 10.34. Направленная тканевая реге­

нерация при лечении глубокого внутрикост-
ного дефекта, причиной которого является
окклюзионная травма. (А,В) Предопераци­
онные виды, щечный и нёбный, показывают
значительную патологическую миграцию и
широкую диастему. (С) Предварительный
рентгеновский снимок показывает значитель­
ную потерю кости. (D.E) Щечный и нёбный
виды периферийного внутрикостного дефек­
та. (F) Bio-Oss коллаген установлен в дефект.
(G,H) Щечный и нёбный виды Resolute Adapt,
ушитый на месте. (IJ) Через 2 нед.
192 ОСНОВЫ

Рис. 10.34. (продолжение). ( К , К ’ ) Месяц спустя; клинический и рентгеновский снимки.

(. L,L’) 2 мес. спустя; клинический и рентгеновский снимки. Ш,М’) 3 мес. спустя; клинический и
рентгеновский снимки. ( N , N ’ ) 4-5 мес. спустя. Зуб занял исходное положение в проксимальной
кости, лечение продолжается. Обратите внимание, что ежемесячное пришлифовывание обес-
печивет достаточное пространство при движении зуба и снижение травматического фактора от
окклюзии
Индуктивная костная хирургия 192
194
Направленная тканевая регенерация
Окончательная цель пародонтологи-
ческого лечения — регенерация уте­
рянных поддерживающих тканей
(кости, цемента или пародонтальной
связки). Должна быть предотвращена
апикальная пролиферация и мигра­
ция эпителия (Stahl, 1977, 1986). Это
быстрая апикальная пролиферация,
приводящая к заживлению раны с
помощью длинного прикрепленно­
го эпителия, который препятству­
ет регенерации и приводит к восста­
новлению (Melcher, 1976; Aukhil et al.,
1988). Основная концепция НТР за­
ключается в попытке исключить или
предотвратить эту апикальную про­
лиферацию эпителия в пользу дру­
гих клеток, что повысит вероятность
регенерации кости и пародонталь­
ной связки (McHugh, 1988).
Истинная природа прикрепле­
ния может быть обнаружена толь­
ко гистологически. Даже при реге­
нерации кости нельзя быть точно
уверенным в том, что восстановле­
ние структуры произошло не за счет
длинного прикрепленного эпите­
лия. Caton (1980) проанализировал
данные четырех различных типов
хирургических операций: удаление
зубного камня и сглаживание повер­
хности корня; модифицированные
лоскуты Widman только с удалением
отложений или совместно с исполь­
зованием аутогенного или синтети­
ческого костного трансплантата — и
обнаружил, что все восстанавливает­
ся за счет длинного прикрепленного
эпителия. Это было также подтвер­
ждено и другими исследователями.
Единственное исключение — резуль­
таты, полученные при использова­
нии различных костных трансплан­
татов (Bowers et al, 1982, 1985, 1989b).
Ellegaard и соавт. (1974) использовали
свободные десневые трансплантаты,
покрывающие костные дефекты по­
сле имплантации, чтобы задержать
быструю апикальную миграцию
эпителия. Они обнаружили значи­
тельное увеличение нового прикре­
пления с костными трансплантатами
или без. Еистологически (Ellegaard,
1983) было показано, что апикальная
пролиферация эпителия задержи­
вается на 10-12 дней, что приводит
к меньшему образованию карманов
и лучшему соединительнотканному
прикреплению.
Melcher (1976) утверждал, что че­
тыре различных типа соединитель­
ной ткани участвуют в возможно­
сти прикрепления к поверхности
корня во время восстановления: 1 —
lamina propria десны с десневым эпи­
телием; 2 — пародонтальная связка;
3 — цемент; 4 — альвеолярная кость.
Те фенотипы клеток, которые будут
преобладать в репопуляции на по­
верхности корня, и определяют при­
роду и качество зубодесневого при­
крепления и регенерации (рис. 11.1).
Биологическое обоснование НТР
было сформулировано на основе те­
ории репопуляции типоспецифич­
ных клеток. Melcher (1962, 1976) и
Aukhil и соавт. (1988) показали, что
каждый тип клеток приводит к опре­
деленному типу восстановления
или регенерации эпителия десны:
длинный прикрепленный эпителий,
костный анкилоз (сращение), соеди­
нительная ткань десны — резорбция
корня; пародонтальная связка — ре­
генерация (кости, цемента и паро­
донтальной связки) (см. рис. 11.1).
Aukhil и соавт. (1988) показали, что
хотя пародонтальная связка и кость
индивидуальны, они смешиваются
вместе, чтобы способствовать реге­
нерации и образованию нового при­
крепления.
Исследования
на животных
Был проведен целый ряд исследо­
ваний, чтобы определить природу
и качество прикрепления, когда по­
верхность корня восстанавливалась
за счет различных специальных ти­
пов клеток. Karring и соавт. (1980) об­
наружили, что корни, погруженные в
кость, приводят к анкилозу. Nyman и

Эпителий
Эпителиальное
соединение
Кость
Рис. 11.1. Типоспецифичная клеточная репопуляционная теория восстановления. ( А ) Различные конкурирующие типы клеток, участвующие в
репопуляции ткани в области дефекта. ( В ) Эпителий и длинный прикрепленный эпителий. ( С ) Соединительная ткань и резорбция. (D ) Кость и
сращение (анкилоз). (Е ) Пародонтальная связка и регенерация
соавт. (1980) погрузили корни между
соединительной тканью десны и ко­
стью. Они обнаружили участки ре­
зорбции, прилежащие к соедини­
тельной ткани десны, и анкилоз при
контакте с костью. Никакой тип тка­
ни не способствовал развитию пол­
ноценного соединительнотканно­
го прикрепления. Nyman и соавт.
(1982) использовали фильтр Милли-
пор для ультратонкой фильтрации
над окошком, созданным в кости и
погруженным в него корнем, и пока­
Направленная тканевая регенерация
Кость
Полиморфно
ядерные
лейкоциты
зали, что полная регенерация клеток
достигалась только тогда, когда клет­
ки пародонтальной связки получа­
ли возможность регенерации. Got-
tlow и соавт. (1984) использовали и
фильтр Миллипор, и мембрану Gore-
Тех (W.L. Gore, Inc. Flagstaff, Аризона)
над погруженными корнями зубов у
обезьян, чтобы показать репопуля­
цию (повторное заполнение) раны
клетками пародонтальной связки,
приводящую к значительно боль­
шему росту нового прикрепления
195
Эпителиальное
соединение
Пародонтальная
связка
Эпителиальное
соединение
исследуемого зуба. Karring и соавт.
(1986) подтвердили необходимость
в избирательной репопуляции паро­
донтальной связки, используя соче­
тание жестких и мягких эластичных
средств около зубов с целью предо­
твращения или допущения клеточ­
ной репопуляции клеток пародон­
тальной связки. Они обнаружили,
что регенерация происходит, только
когда клетки пародонтальной связки
получали возможность мигрировать
к поверхности корня.
196 ОСНОВЫ
Исследования
на человеке
Успешное использование мембран
на животных моделях привело к
применению их в клинических опы­
тах на человеке. Nyman и соавт. (1982)
проверили гипотезу НТР на одиноч­
ном резце нижней челюсти, исполь­
зуя фильтр Миллипор (рис. 11.2). Они
смогли гистологически показать но­
вое прикрепление на 5 мм выше аль­
веолярного гребня спустя 3 мес. по­
сле операции. Gottlow и соавт. (1986)
изучали 12 зубов (5 из них гистоло­
гически) у 10 пациентов, в лечении
которых были использованы слизи­
сто-надкостничные лоскуты с под­
лежащей тефлоновой мембраной.
Результаты показали, что «регене­
ративное хирургическое лечение,
основанное на принципах НТР, пред­
сказуемо приводит к образованию
соединительнотканного прикрепле­
ния» и в случае внутрикостных де­
фектов, и в зоне разделения корней
зубов (фуркаций) и что «вариабель­
ность результатов может быть при­
чиной морфологических изменений
в дефектах, учитывая, что большее
или меньшее число клеток пародон­
тальной связки, по крайней мере, на­
столько же высоко, как и у клеток
кости». Caffesse и соавт. (1991) на ос­
новании предыдущего исследования
сформулировали, что «репопуляция
поверхностей зубов, подвергавших­
ся лечению клетками пародонталь­
ной связки, необходима для того,
чтобы предотвратить резорбцию
корня и возникновение зубоальве­
олярного сращения (анкилоза)». Он
и другие исследователи (Boyle et al.,
1983; Gottlow et al., 1984; Lindhe et al.,
1984; Houston et al.. 1985) также обна­
ружили, что лимонная кислота и ги­ Рис. 11.2. Направленная
дрохлорид тетрациклина не усили­ тканевая регенерация. ( А ) За­
вают эффективность мембраны. болевания пародонта: обра­
зование камней, образование
Примечание, Одна из самых ранних попыток НТР кармана, воспаление, потеря
с использованием фильтра Миллипор была проведена в кости. (В) Удаление камня и
19” 1 г. (Dines, Cohen; рис. 11.3). обработка корня. (С) Иссече­
ние грануляций с внутренней
части лоскута. (D) Мембра­
на располагается так, чтобы
Внутрикостные предотвратить миграцию
эпителиальных клеток и спо­
дефекты собствовать клеточному росту
из пародонтальной связки и
кости. (Е) Лоскут располагает­
Ряд исследований показал, что
ся над мембраной. ( F) Регене­
при наличии внутрикостных де- рация

фектов значительный рост соеди­
нительнотканного прикрепления
может произойти без регенерации
альвеолярной кости и что число но­
вых прикреплений и степень мас­
сы регенерации кости колеблется в
зависимости от места образования,
когда используется НТР (Boyle et al,
1983; Gottlow et al., 1984; Lindhe et al.,
Рис. 11.3. Ранняя зафиксированная попытка
направленной тканевой регенерации с ис­
пользованием фильтра Миллипор (Millipore
Co., New Bedford, Massachusetts) (1971).
[ А ) Внутрикостный дефект. ( В ) Фильтр Мил­
липор установлен.
Пр ИМе Чанис. Неправильное расположение является
причиной неудачи при проведении процедуры
Направленная тканевая регенерация 197
1984; Houston et al., 1985). Эти вариа­
ции в степени регенерации соеди­
нительной ткани и кости были объя­
снены тем, что возобновление роста
костной ткани и регенерация паро­
донтальной связки не зависят друг от
друга. Gottlow и соавт. (1986) отмети­
ли, что костная регенерация может
быть ограничена в случае угловых
дефектов (в противоположность го­
ризонтальным) из-за объединения
двух параметров: поверхности боль­
шей площади, которая обеспечива­
ет большее количество остеогенных
клеток, и количества стенок дефек­
та, которые способствуют созданию
потенциального пространства для
миграции клеток.
Эти исследования прямо проти­
воположны исследованиям Becker и
соавт. (1988) и Handelsman и соавт.
(1991), которые обнаружили, что за­
полнение костью внутрикостных де­
фектов коррелирует с ростом при­
крепления. Cortellini и соавт. (1993а,
1993b) и Tonetti и соавт. (1993) пока­
зали, что уровень костной регене­
рации составляет 4,3 ± 2,5 мм через
год после лечения 40 глубоких вер­
тикальных дефектов. В общей слож­
ности они достигли 100/6-го за­
полнения дефекта в 32,5% случаев,
заполнения более 50% — в 57,5 % слу­
чаев, менее 50% — только в 10% слу­
чаев. Ученые заключили, что объеди­
нение НТР и жесткого контроля над
зубным налетом приводили к значи­
тельной с клинической стороны и
высокоэффективной костной реге­
нерации.
Lindle и соавт. (2003) и Laurell и со­
авт. (1998) в обширном обзоре лите­
ратуры (78 проб; 1795 дефектов) об­
наружили ряд факторов, которые
важны при сравнении НТР с ООВ в
случае внутрикостных поврежде­
ний:
1. Биорассасывающиеся мембраны
соответствовали нерассасываю-
щимся мембранам.
2. НТР имела значительно больший
средний прирост показателей
клинического прикрепления и за­
полнения кости, чем ООВ.
3. Анатомия дефекта (одна, две или
три стенки) не являлась показате­
лем.
4. Узкие дефекты (рентгенологиче­
ский угол < 27°) получали значи­
тельно больший средний прирост
показателей клинического при­
крепления, чем широкие дефекты
О* 37°).
5. Глубина минимальных дефектов
для лечения должна быть > 4 мм.
6. Избыточная подвижность может
навредить клиническим результа­
там.
7. Эндодонтическое лечение не вли­
яет на исход НТР.
8. Самый большой процент дефек­
тов случается при поражении от 4
до 5 мм.
9. Глубокие узкие дефекты, которые
лечатся с помощью НТР, дают са­
мые предсказуемые исходы.
10. Глубина остаточного кармана рав­
на 2,3-3,5 мм спустя один год по­
сле лечения.
11. Костный трансплантат не ухудша­
ет результат, когда используется
НТР.
Cortellini и Tonetti (2005) в своем
исследовании внутрикостных де­
фектов с НТР соединили клиниче­
ский опыт с планированием, осно­
ванным на доказательствах лечения.
Используя микрохирургические тех­
ники, ученые обнаружили, что, если
было достигнуто начальное закры­
тие лоскута, осуществлен контроль
зубного налета и впоследтсвии были
сделаны записи для различения ана­
томических особенностей дефектов
(рис. 11.4), все процедуры НТР до­
стигают обычного среднего приро­
ста показателей уровня приобретен­
ного клинического прикрепления
б ± 1 мм или 92,7 ± 12%.
Фуркации
Becker и соавт. (1988) изучали де­
фекты фуркаций II и III класса и
внутрикостные дефекты у 27 паци­
ентов и обнаружили увеличение но­
вого прикрепления на 2,3 и 1,5 мм
для фуркаций II и III класса соответ­
ственно, для вертикальных дефек­
тов — 3,7 мм (< 0,01). Важно отметить,
что авторы ввели понятие «прикре­
пление при открытом зондирова­
нии», чтобы описать ткань, которая
не была костью, но была плотной,
устойчивой к нагрузке при зондиро­
вании и имела консистенцию раб-
бердама. Никаких рентгенологиче­
ских изменений не обнаружилось.
198 ОСНОВЫ

СОСТАВЛЯЮЩИЕ Местонахождение дефекта Межпроксимальный участок Участок с отсутствующими зубами.

Аппроксиматизация дефекта

I. МЯГКОТКАННЫЕ Высота межпроксимального дефекта > 2 мм < 2 мм

Дизайн лоскута3 МТССЬ УСЛС Гребневидный

Внутрикостный дефект > 4 MMd

Широкий Узкий
Анатомия дефекта 3-стеночный
РУДе > 37° РУД < 37°

Без поддержки Поддерживающий

Мелкий Глубокий Мелкий Глубокий

II. КОСТЬ < 4 мм __>4 мм < 4 мм_ > 4 мм

Армированный
Мембрана титаном растянутый Рассасывающийся
политетрафторэтилен

Трансплантат Трансплантат + Амелогенины

рассасывающийся

Рост предсказуемости

а Дизайн лоскута: максимальное сохранение, необходимое для первичного закрытия раны.

b МТСС — модифицированная техника сохранения сосочка (Cortellini et al., 1995).
с УСЛ — упрощенный сосочкосохраняющий лоскут (Cortellini et al., 1999).
d Минимальный уровень глубины дефекта.
е РУД — рентгенографический угол дефекта.

Трансплантат — АДЛК, Bio-Oss, Emdogain.

Рис. 11.4. Симптоматическая направленная тканевая регенерация

В ряде исследований Pontoriero
(1987, 1988, 1989, 1992) изучал дефек­
ты фуркаций II и III класса у людей,
используя расширенный ПТФЭ (спе­
циальный пародонтологический ма­
териал Gore-Tex). С помощью кали­
брованного зонда со стандартным
давлением он продемонстрировал,
что 90% дефектов II класса и 25-35%
III класса были необнаружимы, если
судить по контрольным группам,
среди которых только 20% дефек­
тов II класса и 0% III класса были не­
обнаружимы. Частичное заполнение
дефектов III класса было получено в
50-60% случаев среди исследуемых
участков. В конце концов, было от­
мечено, что в случае дефектов фур­
каций III класса с высотой более 3 мм
исследователь не мог получить пол­
ное закрытие дефекта. Полное за­
крытие происходило только тогда,
когда высота была менее 3 мм.
Metzer и соавт. (1991) обнаружи­
ли, что НТР имеет ограниченное
применение в качестве лечебной
методики в случае мезиальных и
дистальных фуркационных дефек­
тов II класса моляров верхней челю­
сти. При повторном вмешательстве
Lekovic и соавт. (1989) не обнаружи­
ли изменений уровня кости меж­
ду объектами исследования и конт­
рольными группами, хотя имелось
значительное снижение глубины
кармана у исследуемых объектов на
4,09 мм.
Selvig (1990) заключил, что успеш­
ные результаты при использовании
мембран были достигнуты благодаря
тому, что мембрана усиливала дейст­
вие и способствовала стабильности
и защите кровяного сгустка, предо­
храняя его от разрушительных дви­
жений надлежащего лоскута.
Gottlow и Karring (1992) изучали
пригодность к восстановлению но­
вого прикрепления, образованного
при помощи НТР в течение пяти лет.
и пришли к выводу, что «новое при­
крепление, полученное в результа-

те лечения по методике НТР, может
быть сохранено в течение пяти лет».
Lindhe (2003) в обзоре 21 клини­
ческой пробы (423 нижнечелюстных
дефекта фуркаций II класса) обнару­
жил следующее:
1. Не было значительной разницы
между биорезорбируемыми и не-
резорбируемыми мембранами.
2. НТР значительно улучшила пока­
затели горизонтального уровня
клинического зубодесиевого при­
крепления по сравнению с хирур­
гическими методиками с исполь­
зованием ООВ: 2,5 против 1,3 мм.
3. Полное покрытие колебалось от 0
до 67%.
4. НТР значительно улучшила пока­
затели вертикального прикрепле­
ния и уменьшение глубины карма­
на.
5. Горизонтальный уровень кли­
нического зубодесневого соеди­
нения в верхнечелюстных фур-
кациях был только 1,6 мм, и эти
показатели также были непосто­
янны.
6. Показатели первых и вторых ни­
жнечелюстных моляров были
одинаковы.
Bowers и соавт. (2003) в миогоцен-
тровом исследовании при помощи
вспененного ПТФЭ и АДЛК в нижне­
челюстных фуркациях II класса об­
наружили полное закрытие в 84 и
68 % среди оставшихся дефектов, пе­
решедших из II в I класс.
Комбинированные
трансплантаты
В попытке превзойти разницу
между костью и соединительной
тканью был задействован ряд раз­
личных остеогенных (индуктивных,
кондуктивных, нейтральных) мате­
риалов, которые помещали под ба­
рьер. Schallhorn и McClaine (1988)
использовали мембрану из вспенен­
ного ПТФЭ (пародонтологический
материал Gore-Тех) с АДЛК или три-
кальцийфосфатом и лимонной ки­
слотой по сравнению только с мем­
браной ПТФЭ. Они обнаружили, что,
хотя в обеих группах рост уровня
прикрепления был похожим, в 72%
(33 из 46) случаев поражения фур­
каций, подвергавшихся комбини­
Натравленная тканевая регенерация
рованному лечению, было полное
заполнение дефекта в области раз­
деления корней по сравнению с 31 %
(5 из 16), когда при лечении исполь­
зовалась только мембрана. В вер­
тикальных фуркационных дефек­
тах увеличение прикрепления было
5,3 против 4,5 мм при применении
мембраны и трансплантата и толь­
ко лишь мембраны соответственно, а
при зондировании горизонтальных
фуркаций был отмечен прирост в
4,2 мм (мембрана и трансплантат) и
3,1 мм (только мембрана). Оказалось,
что лимонная кислота улучшает ре­
зультаты при устранении вертикаль­
ных дефектов и дефектов фуркаций.
Kerstein и соавт. (1992) обнаружи­
ли, что использование лимонной ки­
слоты не приводит к положитель­
ному результату. Международная
рабочая группа по пародонтоло­
гии (1996, 2003) и ААР (2005) согла­
сились с тем, что, хотя и есть стати­
стически значимые гистологические
признаки, показывающие регенера­
цию поверхности корня под дейст­
вием лимонной кислоты, клиниче­
ские результаты незначительны.
McClaine и Shallhorn (1993) обна­
ружили, что регрессия участков с
использованием только мембраны
после 53-70 мес. такова, что комби­
нация мембраны и трансплантата
сейчас стала статистически суще­
ственна для показателей прикре­
пления (J) = 0,005) и глубины при
горизонтальном зондировании
(р = 0,003). В случае поражения фур­
каций II класса, изначально пока­
завших полное заполнение дефекта
при использовании только мембран,
в двух из пяти (40 %) случаев полное
заполнение происходило через дли­
тельный период. Не было таких изме­
нений при комбинации мембраны и
трансплантата. В общей сложности,
ученые обнаружили 31 % случаев рег­
рессии для участков, при лечении ко­
торых применялись мембраны. Этот
факт противоречит данным Gotlow
и Karring (1992), которые не обнару­
жили значительных изменений по­
сле 4-5 лет.
При повторном вмешательст­
ве Anderegg и соавт. (1991) провели
сравнение АДЛК с ПТФЭ (пародон­
тологический материал Gore-Тех) и
только мембранами. Они обнаружи­
199
ли, что хотя оба метода показали зна­
чительное увеличение кости и пока­
зателей прикрепления, сочетание
трансплантатов и мембраны приве­
ло к значительному ( р = 0,05) росту в
случаях и вертикального, и горизон­
тального уровня кости, если сравни­
вать с использованием только мем­
бран. Это происходило несмотря на
то, что увеличение прикрепления
при зондировании статически не от­
личалось у этих двух групп. Lekov-
ic (1990) использовал пористый ги­
дроксиапатит в комбинации с ПТФЭ
и обнаружил, что в тех случаях, ког­
да лечение проводилось комбиниро­
ванным методом, «удалось добиться
увеличения клинического прикре­
пления и горизонтального и вер­
тикального уровня кости, тогда как
использование только мембраны
приводило к увеличению прикре­
пления с меньшим костным заполне­
нием».
Stahl и Froum (1991) гистологиче­
ски выявили новое прикрепление и
регенерацию кости, когда мембраны
использовались совместно с АДЛК у
людей. Camelo и соавт. (2000) выяви­
ли полное закрытие фуркаций в 89%
случаев при использовании аутоген­
ной кости с ПТФЭ-мембранами.
В докладах Международной ра­
бочей группы по пародонтологии
(Garrett, 1996; Murphy, Gun-solly, 2003;
Reynolds et al., 2003) и ААР (Wang.
2005) на тему регенерации пародон­
та во внутрикостных дефектах и при
поражении фуркаций отмечено сле­
дующее:
1. НТР обеспечивала дополнитель­
ные преимущества над ООВ в кли­
ническом уровне прикрепления,
снижала показатели при зондиро­
вании во внутрикостных дефек­
тах и при поражении фуркаций.
2. Костнозамещающие транспланта­
ты увеличивают положительные
исходы при лечении поражений
фуркаций методикой НТР.
3. Костнозамещающие транспланта­
ты не увеличивают положитель­
ные исходы при лечении внутри­
костных дефектов методикой НТР.
4. Биорезорбируемые и нерезорби-
руемые мембраны обеспечива­
ют одинаковые исходы при лече­
нии внутрикостных дефектов и
поражений фуркаций при гори­
200 ОСНОВЫ
зонтальном зондировании уровня торый способствует регенерации
прикрепления. посредством дифференцированно­
5. Только применение ПТФЭ-мембран значи­ го тканевого ответа. Международная
тельно улучшает уровень прикрепления рабочая группа по пародонтологии (1996)
при вертикальном зондировании в случае пришла к выводу, что НТР обеспечивает
фуркаций. значимо положительные клинические
6. Коронарно смещенные лоскуты исходы при поражениях фуркаций II класса
с лимонной кислотой ассоции­ и при внутрикостных дефектах, что
руются с лучшими клинически­ пародонтальная регенерация у людей
ми исходами в случае поражений возможна и что регенеративные методики
фуркаций. могут привести к значительному уровню
7. Заболеваемость при использова­ регенерации, В заключение была про­
нии биорезорбируемых мембран ведена дифференциация нового
и при ООВ одинакова. прикрепления и регенерации, в том
8. Последующие методики или ма­ смысле, что остов состоит из вновь
териалы способствовали получе­ образованного эпителиального сра­
нию гистологической регенера­ щения или соединительнотканно­
ции у людей: го прикрепления с цементом или
• аутогенная кость; без него на поверхности корня, что
• АДЛК; до этого ранее относилось к началь­
• ксенотрансплантаты (Bio-Oss); ному устройству прикрепления, не­
• лимонная кислота; смотря на то что к этому относилось
• НТР: происходившее позже восстановле­
■ нерезорбируемые ПТФЭ; ние кости, цемента, пародонтальной
■ биорезорбируемые матери­ связки на поверхности ранее пора­ Рис. 11.S. Различные размеры расширенно­
алы: женного корня. го политетрафторэтилена (Gore-Tex)
О коллаген;
О полимолочная кислота; Мембраны тролируемый диабет, протезы сер­
О полигликолевая кислота дца и других органов) добавление
(синтетическая фолиевая Нерезорбируемые такого ортопедического устройст­
кислота); ва, как пародонтологический мате­
мембраны риал Gore-Tex, может увеличить риск
О комбинация полимолоч­
ной и полигликолевой ки­ Gore-Tex Barrier. В настоящее вре­ осложнений.
слот. мя ПТФЭ или Gore-Tex считаются Показания
9. Клинически методика НТР при «золотым стандартом» (Murphy, Gun- 1. Пациенты с хорошим уровнем ги­
поражениях фуркаций должна solly, 2003), с которым сравниваются гиены ротовой полости.
быть ограничена дефектами в об­ все мембраны. Это биосовместимый 2. Достаточный уровень кератини-
ласти нижне- и верхнечелюстных пористый материал, обладающий зированной десны; материал дол­
щечных фуркаций II класса. двумя уникальными микропористы­ жен быть покрыт толстой керати-
10. Только ограниченные результаты ми структурами. Одна из них — это низированной десной.
могут быть получены для нижне­ открытая микроструктура в области
челюстных (III класс) и верхнече­ воротника, которая создана для того, Выбор дефекта. Выбор дефекта мо­
люстных медиальных и дисталь­ чтобы задерживать или препятст­ жет иметь самое большое влияние на
ных фуркационных дефектов I вовать пролиферации эпителия по­ предсказуемость результатов регене­
или III класса. средством контактного подавления. рации.
Пр имечание. Следует отметить, что Cortellini и со­
Другая — это окклюзионная мембра­ Наибольшая степень предсказуемости
авт. (1994) на этапе постхирургического вмешательства об­ на, которая играет роль барьера для 1. Для дефектов фуркации II класса
наружили, что снижение уровня прикрепления было в десневых соединительных тканей и в области зубов с высоким уров­
50 раз больше у пациентов без соответствующего ухода, в
168 раз больше на участках с налетом и в 22 раза больше на
подлежащей корневой поверхности, нем межпроксимальной кости,
участках с кровотечением при зондировании. Таким обра­ параллельно позволяя интегриро­ значительной вертикальной ча­
зом, необходимость в длительно поддерживающих (вос­
станавливающих) программах не может усиливаться в дол­
вать с ней, что задерживает эпители­ стью, морфологией, способству­
жной степени. альный рост. Мембраны производят­ ющей образованию промежутков,
ся различных размеров (рис. 11.5). длинными корневыми стволами, и
в хорошей степени очевидной по­
Отбор пациентов. У пациентов с терей ткани в области фуркации.
Заключение возможными медицинскими ри­ Фуркации, открывающиеся в об­
Международная рабочая груп­ сками (например, сердечные шумы, ласти эмалево-дентинной грани­
па по клинической пародонтологии пролапс митрального клапана, рев­ цы, делают закрытие и сращение
(1989) определила НТР как метод, ко­ матическая болезнь сердца, некон­ дефекта сложным.

2. Вертикальные внутрикостные де­
фекты с двумя или тремя стенка­
ми глубиной > 4-5 мм.
Умеренная степень предсказуемости
1. Верхнечелюстные мезнальные и
дистальные дефекты фуркации
II класса.
2. Дефекты с двумя стенками.
Низкая степень предсказуемости
1. Фуркации III класса с высоким
уровнем межпроксимальной ко­
сти, длинные корневые стволы,
высокий вертикальный компо­
нент дефекта, морфология, спо­
собствующая поддержанию про­
странства.
2. Дефект с одной стенкой.
Самая низкая степень предсказуемости
1. Фуркации III класса с горизон­
тальной потерей кости.
2. Горизонтальная потеря кости.
Bowers и соавт. (2003) в изучении
факторов, влияющих на исход реге­
неративной терапии дефектов ни­
жнечелюстных фуркаций II класса,
определили следующие факторы в
качестве наиболее важных:
1. Успех был прямо пропорционален
высоте межпроксимальной кости
относи тельно свода фуркации:
« 9 4 % положительных исходов,
когда высота межпроксималь­
ной кости больше свода фурка­
ции;
• 70% положительных исходов,
когда высота межпроксималь­
ной кости меньше свода фурка­
ции.
2. Успех был обратно пропорциона­
лен:
® глубине при горизонтальном
зондировании:
■ >5 мм, 53%;
■ <4 мм, 84%;
• дивергенции корней:
■ > 4 ММ, 61 "о;
■ < 3 мм, 93 %;
■ расстоянию от свода фурка­
ции до основания дефекта;
• расстоянию от свода фуркации
до гребня кости;
• длине тела корня:
■ короткий — <4 мм, 71 %;
ш длинный — от 5 до 6 мм, 100%;
• внутрирадикулярной вогнуто­
сти корня.
Направленная тканевая регенерация
3. У курильщиков было значительно
больше фуркаций, плохо отвечаю­
щих этим требованиям.
4. Незначительные факторы:
• возраст;
• пол.
5. Вогнутости тела корня (Lu, 2002;
Villaco et al., 2004) приводили к
значительно меньшему горизон­
тальному по глубине рассасыва­
нию.
Противопоказания
1. В случаях, когда кровоснабжение
лоскута будет подвержено риску.
2. Сильно выраженные дефекты —
минимальное количество остав­
шихся тканей пародонта.
3. Горизонтальные дефекты.
4. В случае перфорации лоскута.
Возможные варианты лечения
1. Костнозамещающие транспланта­
ты.
2. Дополнительные медицинские
мероприятия.
3. НТР.
4. Биохимическая подготовка корней.
5. Комбинированная терапия (два и
более метода):
• костные трансплантаты: ауто­
генные, АДЛК, Bio-Oss;
• НТР: резорбируемые, иерезор-
бируемые;
• дополнительные лечебные ме­
роприятия.
в биохимическая экспозиция:
лимонная кислота, тетраци­
клина гидрохлорид, EDTA;
и коронарно расположенный
лоскут;
■ амелогенины (дериваты эма­
левого матрикса).
Хирургическая методика
Валено отметить, что хирургиче­
ские методы и методики, которые
применяются в случае нерассасыва-
ющихся мембран, также могут при­
меняться и к рассасывающимся ба­
рьерам. Основные различия будут
касаться послеоперационного пе­
риода и потери необходимости для
вторичного удаления (мембраны) в
большинстве случаев.
Первичные разрезы
1. Внутримышечные разрезы произ­
водятся в качестве подготовки для
20
полного слизисто-надкостнично­
го лоскута. Максимальная защита
и сохранение межзубных сосоч­
ков обеспечивает полное покры­
тие материала и заживление пер­
вичным натяжением (рис. 11.6,4).
2. Весь резидуальный эпителий кар­
манов удаляется после откиды­
вания лоскута. Это делает воз­
можным заживление первичным
натяжением и интеграцию меж­
ду расширенным ПТФЭ и сое­
динительной тканью лоскута
(рис. 11.6,5).
3. Разрезы должны проходить на
один-два зуба мезиальнее и/или
дистальнее области, подвергаю­
щейся вмешательству, для обеспе­
чения адекватной визуализации.
Примечание. Cortellini(2005)рекомендовалисполь-
зовать измененную или упрощенную методику создания
лоскута с сохранением сосочков, чтобы обеспечить первич­
ное закрытие.
4. Вертикальные разрезы должны
проводиться мезиально, когда это
необходимо.
Подготовка дефектов
1. Дегрануляция дефекта. Без тща­
тельной хирургической санации
дефекта нельзя ожидать прогно­
зируемых результатов регенера­
ции.
2. Удаление зубных отложений и
сглаживание поверхности корня
от всех отложений (рис. 11.6, С,П).
3. Использование дополнительных
высокоскоростных вращающихся
инструментов для реконтуриров-
ки дефекта и/или корпя.
4. Возможное использование ве­
ществ для биохимической мо­
дификации поверхности корня:
лимонная кислота, тетрацикли­
на гидрохлорид или EDTA. Если
они используются, дефект должен
быть тщательно промыт, чтобы
обеспечить их полное удаление.
5. Декортификация кости для увели­
чения васкуляризации и нанесе­
ние царапин на пародонтальную
связку для стимуляции клеток и
сосудистой пролиферации. Без
сгустка в области дефекта регене­
рации не произойдет.
6. Использование материала для ро­
ста кости: аутогенная кость, АДЛК,
Bio-Oss, Emdogain, или комбини­
рованные трансплантаты.
202 ОСНОВЫ
П ри м еч ан и е . Костные трансплантаты увеличивают
положительные исходы НТР в случае поражения фуркаций,
но не в случае внутрикостных дефектов.
Выбор мембраны
Нерезорбируемые и резорбируемые
1. Обеспечение стерильности мате­
риала.
2. Выбор размера, который дает са­
мое лучшее покрытие области де­
фекта (рис. 11,6,E,F).
3. Придание формы материалу при
помощи ножниц. Избегайте со­
здания острых краев.
4. Должно остаться достаточное ко­
личество материала, чтобы обес­
печить ушивание с латеральной
и межпроксимальных сторон,
оставляя по крайней мере по
3 мм для апикального и латераль­
ного перекрытия краев дефекта
(рис. 116,E,F).
5. В случае использования ПТФЭ не
удаляйте открытую микрострук­
туру или коронарную часть мате­
риала. Он должен быть подрезан
только с боковых сторон.
6. Материал должен четко подхо­
дить, избегая складок, пахлестов,
выступов, которые могут подвер­
гнуть риску подлежащую ткань
десны.
7. В случае пародонтальных дефек­
тов или дефектов гребня кости
объем пространства под мембра­
ной определяется максимально
возможной регенерацией. Без
обеспечения пространства реге­
нерация невозможна.
П ри м еч ан и е . Если внутрикостные дефекты, дефек­
ты фуркаций или костного гребня не обеспечивают соот­
ветствующей поддержки, рекомендуется использовать ар­
мированную титаном мембрану ПТФЭ.
Шовный материал
1. Шовный материал Gore-Tex (обес­
печенный ПТФЭ) — это реко­
мендуемый материал для стаби­
лизации мембраны из ПТФЭ и
ушивания лоскута для всех мем­
бран (рис. 11.6, G,H).
2. Шелк или монофиламентные
нити могут быть использованы на
участках, удаленных от мембран.
3. Биорезорбируемые шовные мате­
риалы рекомендуются только для
стабилизации мембран.
Методика наложения швов
1. Если приблизительное значение
материала больше, чем необходи­
мо для ушивания дефекта (ПТФЭ),
или больше, чем допустимо (Reso­
lute® Adapt® [W. L. Gore Inc, Flagstaff,
Arizona], RCM6® [Ace Surgical Supply,
Brockton, Massachusetts], использу­
ются поддерживающие швы из ма­
териала Gore-Tex, которые выпол­
няются без вовлечения лоскута
или ткани (рис. 11.6, G).
2. Материал должен плотно приле­
гать к поверхности зуба во всех
точках, чтобы предотвратить эпи­
телиальную пролиферацию меж­
ду зубом и материалом и помочь в
стабилизации сгустка.
3. В идеале край лоскута должен
быть на 2-3 мм коронарнее мате­
риала.
4. Точная аппозиция лоскута жела­
тельна, чтобы избежать преждев­
ременного открытия лоскута и об­
нажения мембраны.
5. Апикальный горизонтальный выс­
вобождающий надкостницу раз­
рез может способствовать покры­
тию материала. При проведении
такого разреза будьте осторожны,
не заденьте кровеносные сосуды.
6. Межпроксимальные разрезы, на­
ходящиеся ближе всего к мем­
бране, ушивают первыми. Лоскут
ушивают материалом Gore-Tex
или викриловыми нитями и остав­
ляют на 2 нед. (рис. 11.6, Я).
Удаление мембраны (ПТФЭ)
1. Удаление мембраны должно про­
изводиться через 4-8 нед. после
установки или сразу после серьез­
ных осложнений.
2. Если материал нельзя удалить,
мягко потянув, рекомендуется
провести небольшой надрез тка­
ней. Бороздковый разрез вовлека­
ет в себя область мезиального и
дистального зубов (рис. 11.6,/).
3. Действия необходимо произво­
дить с исключительной осто­
рожностью, чтобы избежать по­
вреждения подлежащей новой
грануляционной ткани. Чтобы от­
сечь подлежащую ткань, делают
тонкий разрез (рис. 11.6,/).
4. Для удаления мембраны использу­
ются малые хирургические пин­
цеты (рис. 11.6, iv).
5. Для иссечения любых эпителиаль­
ных остатков рекомендуется про­
водить легкий кюретаж внутрен­
ней поверхности лоскута.
6. Не прикасайтесь инструментами к
новообразованной ткани.
7. Лоскут повторно помещают по­
верх новой ткани и ушивают Go­
re-Тех или викриловыми нитями
(рис. 11.6,1).
Послеоперационный период
1. Полоскание рта раствором с хлор-
гексидином должно производить­
ся в течение 10 дней. В случае об­
нажения материала до удаления
швов должен использоваться рас­
твор Peridex.
2. В течение 7-10 дней пациенту сле­
дует прописать 250 мг тетраци­
клина раз в день или доксицикли-
на 100 мг дважды в день.
Примечание. Антибиотики назначаются по усмо­
трению лечащего врача.
3. Пародонтологическая повязка ис­
пользуется по усмотрению врача.
4. Чистка щеткой с мягкой щетиной
рекомендуется в первые 6 нед.
5. Необходимо избегать применения
зубной нити на участке вмеша­
тельства, пока мембрана не удале­
на.
6. Пациента необходимо пригла­
шать на осмотр раз в 2 нед., если
нет раскрытия мембраны, и раз в
неделю, если раскрытие есть.
7. Не пытайтесь закрыть материал,
который был обнажен.
8. Материал должен быть удален
немедленно в случае развития
осложнений.
9. Избегайте глубокого погруже­
ния инструмента и зондирования
участка в период 6-9 мес.
Клинические манипуляции для
внутрикостных дефектов изобра­
жены на рис. 11.7-11.9; клиниче­
ские методики, применяемые в об­
ласти пораженных фуркаций, — на
рис. 11.10-11.12.
 Направленная тканевая регенерация 20

Рис. 11.6. Хирургические методики направленной тканевой регенерации. G4) Внутримышечный разрез. ( В ) Удаление остаточного эпителия кар­
мана. ( С , D ) Тщательное удаление камней, сглаживание корня зуба и хирургическая обработка тканей производится таким образом, что дефекты
полностью освобождаются от тканей. ( Е ) Мембрана помещается над областью фуркации. OF) U-образная мембрана помещается над дисталь­
ным дефектом. ( G ) Мембраны ушивают материалом Gore-Tex: вид с окклюзионной и щечной сторон. (Я) Ушивание узловыми швами завершено.
(.I,J) Удаление мембран. Лоскут отсекается острым скальпелем для удаления вросшей ткани и эпителия из-под лоскута. (К) Мембраны удалены.
( L ) Окончательное наложение швов при помощи узловых швов
204 ОСНОВЫ
Рис. 11.7. Л ечение внутрикостных дефектов
методикой направленной тканевой регенера­
ции. (А) До лечения. Обратите внимание на
образование 12-мм кармана с гноем. (В) Ото­
гнутый лоскут показывает четыре зоны для
лечения: 1) общая дегрануляция; 2) повер­
хность корня; 3) транссептальные волокна над
костью; 4) декортикация кости для открытия
кровеносных сосудов. ( С ) Дефект очищен,
удалены зубные отложения с корней и сглаже­
на поверхность корней. ( D ) Аллотрансплантат
деминерализованной лиофилизированной
кости установлен. ( Е ) Установлена нерасса-
сывающаяся (из материала Gore-Tex) мем­
брана. ( F ) Лоскут располагается коронарно
и наложены швы для первичного закрытия.
( G ) Материал Gore-Tex удален через 10 нед.
Обратите внимание на образование новой
кости. (Я) Повторное вмешательство через
12 мес. (/) До и после. Обратите внимание на
5-мм прирост в высоте кости. { ] ) Рентгеногра­
фия (до и после)
 Направленная тканевая регенерация

Рис. 11.8. Направленная тканевая регенерация внутрикостных дефектов и дефектов в области фуркации. ( А ) До ле­
чения. (В) Дефект с двумя поверхностями и тремя стенками с вовлечением фуркации. (С) Аллотрансплантат деминера­
лизованной лиофилизированной кости помещен. (D ) Установлена мембрана из политетрафторэтилена. (Е ) Репозиция
лоскута. (F ) Повторное вмешательство через один год. Обратите внимание на полное заполнение дефекта и начального
отдела фуркации
206 ОСНОВЫ

Рис. 11.9. Лечение внутрикостных дефектов

при помощи нерезорбируемой мембраны.
( А , А ) До проявления глубоких внутрикостных
дефектов с возможным вовлечением фурка­
ции зуба № 14. ( В , В ’ ) Аллотрансплантат деми­
нерализованной лиофилизированной кости
помещен в дефект ( С , С ’ ) На мембрану из ма­
териала Gore-Tex наложен фиксирующий шов.
( D , D ’ ) Повторное вмешательство один год
спустя, демонстрирующее полное заполнение
внутрикостного дефекта
 Направленная тканевая регенерация 207

Рис. 11.10. Направленная тканевая регенерация для поражений фуркаций I! класса с использованием нерезорбируемых и резорбируемых
мембран. (А,А') Внешний вид поражения фуркации II класса. (Д Д) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости помещен
в дефект. ( С ) Установлена нерезорбируемая мембрана (Gore-Tex). ( С ' ) Резорбируемая викриловая сетчатая мембрана. (Д D') Повторное вмеша­
тельство один год спустя. Обратите внимание на полное заполнение дефекта в области фуркации
208 основы

Рис. 11.11. Направленная тканевая регене­

рация (дефект фуркации III класса). (Л) До
лечения. ( В ) Вид дефекта фуркации III класса
и визуализация дистального дефекта. ( С ) Вид
с окклюзионной поверхности циркулярного
дефекта вокруг дистального корня. ( D ) Поме­
щен аллотрансплантат деминерализованной
лиофилизированной кости. ( Е ) Установлена
U-образная мембрана из политетрафторэ­
тилена. ( F ) Репозиция лоскута с помощью
шовного материала Gore-Tex. (61 Вид через
один год. (Я) Повторное вмешательство через
один год. Обратите внимание на полное за­
полнение дефекта фуркации и значительное
закрытие дистального корня костью. (/) Рен­
тгенограмма до лечения. (/) Рентгенограмма,
показывающая регенерацию кости в области
фуркации. Остается маленький резидуальный
дистальный дефект
 Направленная тканевая регенерация 20

Рис. 11.12. Направленная тканевая регенерация для лечения комплексных проблем пародонта. ( А ) Предоперационная рентгенограмма, демон­
стрирующая глубокий внутрикостный дефект. ( В ) Вид с окклюзионной поверхности, доступ к верхнечелюстной пазухе. ( С ) Вид с окклюзионной
поверхности, направленная тканевая регенерация мезиальных фуркаций III класса при отсутствии костной ткани с нёбной стороны. ( D ) Вид с
дистальной поверхности, направленная регенерация тканей дистальных фуркаций III класса. ( Е ) В пазуху помещается Colatape. ( F ) Дефект запол­
няется аллотрансплантатом деминерализованной лиофилизированной кости. (G ) Установка нерезорбируемой мембраны из материала Gore-Tex.
(Я) Удаление мембраны через 4 мес. Обратите внимание на вновь образованную грануляционную ткань. ( 1 , ] , К ) Повторное вмешательство, демо-
стрирующее полное заполнение мезиальной и дистальной фуркаций и покрытие синуса. (L ) Окончательная рентгенограмма через один год
210 ОСНОВЫ
Резорбируемые мембраны
Для того чтобы произошла НТР,
идеальные резорбируемые мембра­
ны должны обладать следующими
характеристиками:
1. Биосовместимость.
2. Физиологически поддаваться био­
логическому разложению (гидро­
получены при использовании рас­ верхнечелюстной пазухи) (рис. 11.16)
падающихся полимеров полимолоч­ и достигается первичное ушивание
ной кислоты, полигликолевой ки­ (Javanovic, 2004). При выборе резор-
слоты (синтетической фолиевой бируемой мембраны врач должен вы­
кислоты) или комбинации полимо­ брать одну с гистологически доказан­
лочной и полигликолевой кислот. ной долговременной резорбцией.
В табл. 11.1 приведены некоторые Примечание. Если ожидается прорезывание мате­
торговые марки коллагеновых и син­ риала, рекомендуется использовать нерезорбируемую мем-
тетических мембран. бра ну.

лизу). Клинические случаи изображены

3. Биологическая инертность.
4. Продукты распада не должны
вступать в реакции.
5. Не создавать аллергические реак­
ции или реакции на инородное
тело.
6. Уровень резорбции не должен из­
меняться (обнажаться или не об­
нажаться).
7. Резорбция должна равняться
100%.
Многочисленные обзорные иссле­
дования (Bunyaratavaj, Wang, 2001),
метаанализ (Murphy, Gunsolley, 2003)
и издания ААР на тему регенерации
(2005) продемонстрировали, что
нет различий между резорбируемы-
ми и нерезорбируемыми мембрана­
ми. В источниках ААР утверждалось,
что «мембраны из полиактивной ки­
слоты и коллагена показали клини­
ческие результаты, сходные с теми,
что получены при использовании
нерезорбируемых мембран»; сопо-
поставимые результаты также были
на рис. 11.13—11.15. Также см. гл. 9 «Ре­ У материала Gore-Tex есть спо­
зекционная костная хирургия» для собность достигать сохранения раз­
последующих примеров. меров гребня с упрощением после­
дующей экстракции зубов (Nevins,
Аугментация гребня. В настоящее Mellonig, 1992; Javanovic, Buser, 1994;
время врач может выбрать резорби- Buser et al., 1990) для вертикальной
руемую или нерезорбируемую мем­ аугментации гребня (Simion et al,
брану для увеличения размеров греб­ 2001). Важно отметить, что имплан­
ня кости или направленной костной таты, помещенные в наращиваемую
регенерации, но расширенный кость, успешно приживаются, так же
ПТФЭ (G-TAM®, [W.L. Gore Inc, Flagstaff, как и те, что помещаются в естест­
Arizona]) до сих пор является «золо­ венную кость (Fiorellini, Nevins, 2003).
тым стандартом». Это материал выбо­
ра в случах, когда необходимо обес­ Материал. Материал Gore-Tex име­
печить пространство или увеличить ет две четко отличающиеся части:
размеры вертикального гребня. Ар­ 1) внутренняя окклюзионная часть
мированный титаном расширен­ (с титановым армированием или без
ный ПТФЭ — единственный мате­ него), которая достаточно прочна
риал, способный выполнить все эти для обеспечния поддержания объ­
функции. Резорбируемые мембраны ема; 2) наружная часть, которая до­
рекомендуется использовать только пускает большую интеграцию со­
тогда, когда имеется поддержка мем­ единительной ткани, поддерживая
браны (умеренное горизонтальное стабилизацию кровяного сгустка и
отсутствие кости), не требуется со­ предотвращение эпителиального
хранения пространства (лифтинг роста (см. рис. 11.5).

Таблица 11.1. Резорбируемые мембраны

Способы Содержание
Название Источник Резорбция Компания
поперечной связи основных частей3
Коллагеновые мембраны
BioGide Кожа свиньи Нет Коллаген I и III типа 24 нед. Osteohealth, Shirley, NY
Асе Surgical Supply,
RCM6 Сухожилие коровы Формальдегид 100%-й коллаген I типа 26-38 нед.
Brockton, MA
BioMend Сухожилие коровы Формальдегид 100%-й коллаген I типа 6-8 нед. Sulzer Calcitek, Carlsbad, CA
Bio-Mend-Extend Сухожилие коровы Формальдегид 100%-й коллаген I типа 18 нед. Sulzer Calcitek, Carlsbad, CA
OSSIX Сухожилие коровы Формальдегид 100%-й коллаген I типа 6 мес. 31, West Palm Beach, FI.
Periogen Кожа коровы Глутаральдегид Коллаген I и III типа 4-8 нед. Collagen Inc., Palo Alto, CA
96%-й коллаген I типа и 4%-й
Paroguide Кожа теленка DPPA 4-8 нед. Coletica, Lyon, France
хондроитинсульфат
Название Источник Метод резорбции Степень резорбции, нед. Компания
Синтетические мембраны
Resolute Adapt X PGA/TMC Гидролиз 16-24 W.L. Gore 8c Associates
Resolute Adapt LT PGA/TMC Гидролиз 16-24 W.L. Gore & Associates
Guidor PLA Гидролиз 10-12 John 0 Butler
Cytoplast (Vicryl Mesh) Polyglactin 9Ю Гидролиз 3-6 Ace Surgical Supply
Epi-guide PLA Гидролиз 10-12 THM Biomedical
Resolute Adapt PLA/PGA/TMC Гидролиз 8-10 W.L. Gore & Associates
По Bunyaratavej и Wang (2001).
DPPA - дифенилфосфорилазид; PGA - полигликолевая кислота; PLA - полимолочная кислота; ТМС - триметиленкарбонат.
•По данным производителя.
 Направленная тканевая регенерация 211

Рис. 11.13. Bio-Oss, резорбируемая мембрана для регенерации. ( А ) До операции. ( В ) Дефект открыт и разделен; двух- и трехстеночные де­
фекты. ( С ) Bio-Oss помещен в область дефекта. ( D ) Заданы границы твердой мембраны. ( Е ) Наложение швов на мембрану для сохранения ее
позиции. ( F ) Первичное ушивание при помощи нитей Gore-Tex. ( G ) Рентгенография начала вмешательства. (Я) Рентгенологическое исследование
один год спустя после полного заполнения кости
212 ОСНОВЫ

Рис. 11.14. Направленная тканевая реге­

нерация с использованием резорбируемой
мембраны. (Л) До операции. ( В ) Удаление
грануляций дефекта; двух- и трехстеночные
дефекты. (С) Помещен аллотрансплантат
деминерализованной лиофилизированной
кости. ( D) Позиционирование резорбируемой
мембраны. ( Е ) Наложение викриловых швов.
( F) Повторное наблюдение 11 мес. спустя.
( G,H ) Рентгенограммы, сделанные до и после
операции, демонстрирующие почти полную
костную регенерацию
 Направленная тканевая регенерация

Рис. 11.15. Направленная тканевая регенерация для терапии латерального пародонтального абсцесса. ( А ) До лечения. Свищевой ход длиной
13 мм, вид с щечной стороны. ( В ) Вид со стороны нёба, глубина зондирования 13 мм. (C , D ) Вид с щечной и нёбной стороны, показывающий пол
ное обнажение кости. Стрелками указано мезиальное распространение дефекта. (E,F) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизиро­
ванной кости, вид с щечной и нёбной стороны. (G,H) Вид с щечной и нёбной стороны установленной резорбируемой мембраны. (I) Позициони­
рование лоскута и наложение швов. (/) 10 мес. спустя. (K,L) Рентгенограммы, сделанные до и после лечения, демонстрирующие великолепную
регенерацию кости
214 ОСНОВЫ
Это достигается естественным путем
во внутрикостных дефектах или при
помощи костного заполнителя, тако­
го как АДЛК (см. рис. 11.18, 11.19). Buse
(1991, 1993) и Javanovic (2004) высту­
пали за использование стальных шу­
рупов из нержавеющей стали для ста­
билизации мембраны и поддержания
формы (см. рис. 11.23).
1. Самые предсказуемые: дефекты в
пределах окружающей костной
ткани:
• щелевидный;
• окончатый;
• свежие участки экстракции;
« локализованная аугментация
гребня.
2. Умеренная предсказуемость: де­
фекты вне окружающей костной
ткани.
3. Низкая предсказуемость: потеря
костной ткани на вершине гребня.

Противопоказания. Установка мем­

браны противопоказана при нали­
чии активного инфекционного про­
цесса. Перед началом вмешательства
следует обработать дефект и прове­
сти адекватную терапию.

Хирургическая методика. Хирурги­

ческая методика может быть исполь­
зована для первичной аугментации
гребня или совместно с установкой
имплантата (рис. 11.17).
1. Слизисто-надкостничный лоску!
используется для обнажения де­
фекта. Следует избегать истон­
чения лоскута. Толстые ткани деснь,
способствуют покрытию барьера, улучишь
результат и эстетику (Schenk et al.
1994).
2. Разрезы должны выходить мези-
ально и дистально настолько дале­
Рис. 11.16. Направленная регенерация для аугментации гребня. (А,А’) Частичная регенерация ко, чтобы обеспечить адекватный
гребня после удаления зуба. (В,В’) Полная регенерация гребня с приживлением мембраны. доступ к участку вмешательства
(С, С’) Регенерация фенестраций, дегисценций кости и лунок при немедленной или отсрочен­ (рис. 11.17, А, А’).
ной установке имплантатов 3. Вертикальные разрезы (если не­
обходимо) должны быть располо­
Выбор дефекта. Выбранные дефек­ 2. Щелевидный. жены вдали от мембраны и ни i
ты могут быть или не быть связанны­ 3. Внутрикостный. коем случае над ней. На верхней
ми с имплантатами. 4. Постэкстракционные лунки — челюсти разрезы должны выпол­
свежие и остаточные. няться с нёбной стороны так, что­
Костные дефекты 5. Периимплантиты. бы обеспечить соответствующее
1. Резидуальные дефекты. покрытие мембраны материалов
2. Лунки после экстракции. Предсказуемость. Предсказуемый Gore-Tex (рис. 11.17, Л’).
успех основывается на достижении и 4. Дефекты, если они имеются, очища­
Дефекты вокруг имплантата обеспечении соответствующего про­ ются от всей грануляционной тка­
1. Окончатый. странства между дефектом и ПТФЭ. ни, проводится декортификация.

5. АДЛК (Shallhorn, McClaine, 1988,
1993) или трансплантат коровьей
кости (Nevins et al., 2003) рекомен­
дуются в качестве наполнителя де­
фекта (рис. 11.17 Д £)’).
6. Материалу придаются такие раз­
мер и форма, чтобы избежать со­
здания острых углов. Матери­
ал должен выходить минимум на
3 мм за края дефекта. Внутренняя
часть должна располагаться над
дефектом (рис. 11.17,Е,Е”).
7. Необходимо избегать контакта
материала и соседних зубов, что­
бы допускалось образование бо­
роздки без экспозиции материала.
Рекомендуется оставлять зазор до
зуба в 2 мм (рис. 11.17, Е).
Направленная тканевая регенерация 215
8. Мембрана из материала Gore-Tex
должна быть тщательно адапти­
рована для обеспечения покрытия
кости и трансплантата. Она долж­
на плавно прилегать к кости, избе­
гая складок или нахлестов.
9. Стабилизация мембраны достига­
ется путем придания ей соответст­
вующей формы, правильной рекон-
турировки, аккуратного закрытия
лоскута с помощью использова­
ния заглушек имплантатов (Beck­
er, Becker, 1990) или мини-шурупов
(Buser et al., 1990,1993).
10. Рекомендуется наложение про­
стых узловых швов из нерезорби-
руемого материала Gore-Tex и пол­
ное закрытие раны (рис. 11.17,/',/").
11. Если прорезывания не произош­
ло, материал должен оставаться на
месте 1-9 мес. или до момента рас­
крытия или установки имплантата.
12. Прорезывание материала требу­
ет еженедельного наблюдения или
немедленного удаления при разви­
тии каких-либо осложнений или
инфекций. Не должно предприни­
маться никаких попыток повторно­
го закрытия материала по причине
ее бактериального заражения.
Последовательность действий
изображена на рис. 11.18-11.25.
Рис. 11.17. Аугментация гребня при направ­
ленной тканевой регенерации (щечный вид и
вид в поперечном разрезе). (А,А*) Намечены
разрезы. ( В , В ' ) Виды на дефект гребня и/или
обнажение имплантата. (С , С ) Декортифи-
кация кости для кровотечения. Маленькие
круглые отверстия просверливаются в кости.
(. D , D ’) Имплантационный материал, обычно
аллотрансплантат деминерализованной лио­
филизированной кости, помещается в область
дефектов и над ними. ( Е , Е ’) Мембрана из
материала Gore-Tex помещается над дефек­
том и материалом. Внутреннее пространство
должно иметь достаточный объем, чтобы за­
вершить покрытие. (F,F’) Окончательное нало­
жение швов. Желательно первичное покрытие
216 ОСНОВЫ

Рис. 11.17. Продолжение

 Направленная тканевая регенерация 217

Рис. 11.18. Аугментация размеров гребня и

одновременная установка имплантата. (А) До
лечения. Обратите внимание на вестибуляр­
ную пластину с щечной стороны. ( В ) Фор­
мирование лоскута начинается с нёбного
разреза, чтобы обеспечить полное покрытие
ткани. (С) Вид с окклюзионной стороны после
установки имплантата. Обратите внимание на
щечную дегисценцию. ( D ) Установлен алло­
трансплантат деминерализованной лиофили-
зированной кости. ( Е ) Установлена мембрана
из материла Gore-Tex 5. ( F ) Репозиция лоскута
и наложение швов с помощью нитей Gore-Tex.
Следует отметить полное покрытие костного
имплантата и коррекцию щечной дегисценции
во время обнажения имплантата. ( G ) Имплан­
тат установлен. ( Н ) Окончательное протези­
рование. Предоставлено Richard Shanamen,
Reading, РА
218 ОСНОВЫ

Рис. 11.20. Удаление с немедленной уста­

новкой имплантата. ( А ) Предоперационная
рентгенограмма, демонстрирующая неудач­
ное эндодонтическое лечение. ( В ) Экстрак­
ция и дегрануляция дефекта. ( С ) Имплантат
помещается на 1-3 мм ниже гребня кости.
( D ) Аллотрансплантат деминерализованной
лиофилизированной кости. ( Е ) Мембрана
ПТФЭ из материала Gore-Tex установлена.
( F ) Удаление мембраны через 6 мес., видна
полная регенерация дефекта. ( G ) Окончатель­
ное протезирование, показывающее велико­
лепный результат. (Я) Обратите внимание на
достойный клинический результат с красивой
линией улыбки
 Направленная тканевая регенерация 219

Рис. 11.21. Периимплантат, подвергаемый лечению методикой направленной тканевой регенерации. (Л) До лечения. (В ) Вид с щечной стороны.
( С ) Вид с окклюзионной стороны, демонстрирующий воспаление тканей около имплантата. ( D ) Мембрана с отверстием помещается над имплан­
татом. (£) Вид с щечной стороны. ( F ) Вид с окклюзионной стороны; установка имплантата после аллотрансплантата деминерализованной лиофи-
лизированной кости
220 ОСНОВЫ

Рис. 11.22. Удаление и немедленная установка имплантата, совмещенная с соединительнотканным

трансплантатом. ( А) Высокая линия улыбки. ( В) Крупный план. (С) Атравматическое удаление зуба.
( D ) Лоскут откидывается без вовлечения сосочка. ( Е ) Удаление абсцесса и установка имплантата. Сле
дует отметить сохранение кости гребня. ( F ) Установлен аллотрансплантат деминерализованной лио-
филизированной кости. ( G ) Установлена мембрана Gore-Tex
Направленная тканевая регенерация 221

Рис. 11.22. (продолжение). {Н) На­

ложение соединительнотканного
трансплантата. ( Г ) Репозиция лоскута
и наложение швов. (/) Мембрана
удаляется через 6 мес. после полного
восстановления костной ткани. ( К ) От­
крытие имплантата со стороны нёба,
во избежание рецессии тканей с вести
булярной стороны. (I) Немедленное
временное протезирование обеспечи­
ло десневой валик. ( М ) Великолепное
заживление с завершением откры­
тия имплантата. ( N ) Керамический
абатмент, используемый для эстетики.
( 0 , Р ) Окончательный вид улыбки и
крупный план. Обратите внимание на
великолепный эстетический результат.
Протезирование доктором Dr. Edward
Cohen, Sharon, MA
222 ОСНОВЫ

Рис. 11.23. Аугментация гребня с помощью материала

Gore-Tex и стальных позиционных шурупов (ITI). 04) Д о
лечения. ( В , В ’ ) Схематичный и клинический виды нёбного
разреза. ( С , С ’ ) Лоскуты откинуты. ( D , D ’ ) Мембрана из по­
литетрафторэтилена установлена с помощью шурупов из
нержавеющей стали
 Направленная тканевая регенерация 223

Рис. 11.23. (продолжение). (.Е,Е ’ ) Лоскуты адаптированы и ушиты. (F,F’) Полное заживление
через б мес. (G) Повторное вмешательство через 6 мес., демострирующее мембрану и шурупы.
(Я) Мембрана удалена, обнажена подлежащая кость. (/) Оптимальная установка имплантата.
(/) Рентгенограмма после завершения лечения. Предоставлено Daniel Buser, Bern, Switzerland
224 основы
Направленная тканевая регенерация 22

Рис. 11.24. (продолжение) . ( М ) Гребень

через 2 нед. после установки трансплантата и
имплантатов. ( N ) После обнажения установ­
лены индивидуальные абатменты. Обратите
внимание на идеальный контур с вестибу­
лярной стороны. (О) Первичные временные
протезы для направленного формирования
сосочков. ( Р ) Обратите внимание на вид
десневых сосочков 6 нед. спустя. ( Q ) Оконча­
тельная форма сосочков через 3 мес. Срав­
ните с О. ( R ) Окончательная рентгенограмма.
(5) Произведена окончательная реставра­
ция зубов. Предоставлено доктором Scott
Kessel и перепечатано с разрешения Practical
Periodontics and Aesthetic Dentistry 2005
226 ОСНОВЫ
10 2001
ВЮЗР
7451$
Послеоперационные
рекомендации при
применении материала
Gore-Tex
Важно отметить, что послеопера­
ционные рекомендации заметно от­
личаются от тех, что используются
3. В случае, если пациенты носят
зубные протезы, протез должен
быть соответствующим образом
облегчен, чтобы избежать больше­
го, чем необходимо, давления, что­
бы предотвратить пролежни и из­
бежать ненужных перфораций
лоскута и расслаиваний материа­
ла.
4. Швы не снимаются, пока они не­
обходимы.
5. Осмотр пациента проводится раз
в 2 нед.
6. Пациенту необходимо проводить
полоскания раствором с хлоргек-
сидином и принимать тетраци­
клин по 250 мг ежеденевно на про­
тяжении 10-14 дней. Это поможет
предотвратить бактериальную
инфекцию, особенно в случае об­
нажения материала.
Удаление GTAM
1. Материал удаляется немедлен­
но, если развиваются осложнения
или происходит раскрытие краев
материала. Обнажение края мате­
риала позволяет бактериям про­
никать в область дефекта.
2. Материал Gore-Tex был разрабо­
тан, чтобы выполнять функцию
временного барьера для эпителия
и соединительной ткани, с опти­
мальным сроком службы от 1 до
9 мес.
3. Раннее или позднее удаление. Ран­
нее удаление, хотя и имеет такие
преимущества, как меньшее ко­
личество послеоперационных ос­
мотров пациента, более легкая
переносимость и меньшая воз­
можность для развития осложне­
ний, имеет и недостатки: регене­
Рис. 11.25. ( А , А ' ) Набор для фиксации мем­ рация становится менее зрелой,
бран Memfix (Straumann, USA). ( B , B ! ) Набор
для блоковой фиксации Bove. Предоставлено
возникает необходимость допол­
Straumann, USA. ( С ) Набор для рассасываю­ нительных хирургических мани­
щейся мембраны Bio-Tac (Implant Innovations, пуляций, возможность подверже-
Florida) пия риску имплантата. Позднее
удаление имеет такие преимуще­
ства, как более длительное вре­
мя регенерации, избегание до­
после пародонтологических опера­
ций. полнительных хирургических
вмешательств, лучшая качествен­
Послеоперационный уход ная оценка результата. Основные
1. Соблюдайте хорошую гигиену ро­ недостатки — это более продол­
товой полости. жительное наблюдение пациента
2. Избегайте использования протеза, и более сложный процесс удале­
если возможно, в первые 2 нед. ния материала.
 Направленная тканевая регенерация 22
Обнажение материала. В случае об­ щиеся в продаже производные эма­ тод для повышения исходов регене­
нажения материала должны быть левого матрикса (ПЭМ) изготавлива­ рации». Результаты в случае терапии
предприняты следующие шаги: ются из эмалевого матрикса свиней внутрикостных дефектов схожи с
1. Наблюдайте пациента каждую не­ (Emdogain, Strauman). Это безопа­ теми, что получены при помощи дру­
делю. сный, неаллергенный материал, одо­ гих регенеративных методов, и зна­
2. Назначьте полоскание полости бренный Управлением по контролю чительно лучше, чем результаты для
рта раствором с хлоргексидином. за пищевыми продуктами и лекар­ оов.
3. Пациент должен осторожно чи­ ственными средствами США (FDA) и Heden и Wennstrom (2006) в дол­
стить зубы после операции. используемый для регенерации тка­ госрочном (5 лет) исследовании
4. Избегайте механической травмы, ней пародонта: кости, цемента и па- этих влияний на регенеративную те­
т. к. возможно повреждение вос­ родонталыюй связки (Hammarstrom, рапию после использования ПЭМ в
станавливающейся ткани. 1997а, 1997b). Несмотря на то что случае угловых костных дефектов
5. Удалите материал немедленно, препарат используется в виде геля, выявили, что средний прирост по­
если он оголен. Sculean и соавт. (2002) показали, что
казателей клинического зубодесне­
6. Не пытайтесь добиться повторно­ он остается в ткани до 2 нед., а на по­
вого соединения (5,4 мм, р < 0,001)
го закрытия материала. верхности корня — до 4 нед.
и уменьшение кармана (5,2 мм.
Ряд клинических исследований
Примечание. Если произошло раскрытие материа­ р < 0,001) были стабильными.
ла, он должен быть удален максимум в течение 2 мес. продемонстрировал значительное
улучшение среднего прироста пока­ Примечание. ПЭМ — единственный из трех иеауто-
генных материалов (ПЭМ, АДЛК и Bio-Oss), которые демон­
зателей клинического зубодеснево­ стрируют истинную гистологическую регенерацию.
Осложнения. Во время возникнове­ го соединения и заполнения кости у
ния любого осложнения врач должен внутрикостных дефектов при срав­
решить, необходимо ли удаление ма­ нении с контрольными вариантами Протокол работы
териала и облегчит ли это устране­ (Heden, 1999, 2000; Tonetti et al., 2002).
ние осложнения. Pontoriero и соавт. (1999) и Silverstri 1. Отслаивание слизисто-надкост­
1. Инфекция. и соавт. (2000) не нашли никакой раз­ ничного лоскута (рис. 11.26, А):
2. Слущивание лоскута. ницы между лечением при помощи • внутрибороздковые разрезы
3. Перфорация. ПЭМ и методикой НТР. Heidi и Gestre- (рис. 11.26, В);
4. Формирование абсцесса. lius (2001) в литературном обзоре • максимальное сохранение тка­
5. Потеря кости. FDA в период с 1998 по 2001 г. обна­ ни.
6. Боль. ружили, что эффективность лечения 2. Дегрануляция костного дефекта
7. Патология мягких тканей. при помощи ПЭМ была равна или (рис. 11.26, С).
8. Перфорация лоскута. выше, чем любые другие методики 3. Тщательное удаление зубных от­
9. Эксфолиация материала. регенерахщи. У человека гистологи­ ложений и сглаживание повер­
ческое подтверждение регенерации хности корня (рис. 11.26, В).
Оценка результатов (кости, цемента и пародонтальной 4. Биомеханическая деминерализа­
1. Рентгенография через 6-12 мес. связки) было описано Heijl (1997) и ция поверхности корня 24% EDTA
после операции. Hukna и Mellonig (2000). В недавнем (Biora), нейтральный pH в течение
2. Клиническая оценка во время уда­ исследовании поражений фуркаций 2 мин (рис. 11.26, К).
ления материала (если удаление II класса на нижней челюсти Jepsen
Примечание, EDTA не служит препятствием жизне-
ранее) или на втором этапе проце­ и соавт. (2003) показали, что ПЭМ эк­ способности окружающих тканей или денатуратом колла-
дуры имплантации. вивалентны методике НТР при до­ генового матрикса.
стижении значительного улучшения
в горизонтальном уровне клиниче­ 5. Участок промывается физиологи­
Дериваты эмалевого ского прикрепления. Francetti и со­ ческим раствором, чтобы удалить
авт. (2005) продемонстрировали, что реагент (рис. 11.26, F).
матрикса с ПЭМ достигается значительное за­ 6. Гемостаз: полный контроль за кро­
Согласно данным эмбриологии, полнение кости на срок 12 мес., осо­ вотечением в пределах дефекта —
амелобласты, которые формируют бенно в случае дефектов более 6 мм. решающий фактор для предотвра­
эпителиальную оболочку Hertwig, Rasperini и соавт. (2005) обнаружили щения реконтаминации. Гемостаз
секретируют и синтезируют белки стабильность результатов на протя­ может осуществляться следующи­
эмалевого матрикса, минерализую­ жении 7 лет. ми способами:
щие поверхность дентина. Эти бел­ Giannobile и соавт. (2003) в систе­ ® полная дегрануляция;
ки стимулируют дифференциацию матическом анализе литературы и
® смоченная в физиологическом
мезенхимы на поверхности кор­ данных ААР на тему регенерации
растворе марля помещается на
ня и формирование коллагена и це­ (2005) установили, что ПЭМ имеют
дефект.
мента. Амелогенины — самая пре­ «потенциал для регенеративной те­
обладающая составная часть (90%) рапии вокруг естественных зубов Примечание, Гель с ПЭМ способен абсорбировать
влагу корня и в то же время дает возможность преципита-
белков эмалевого матрикса. Имею­ и представляют оригинальный ме­ ции белков эмалевого матрикса.
228 ОСНОВЫ
•использование местного ане­ Таблица 11.4. Древо планирования мероприятий направленной
стетика с вазоконстриктором тканевой регенерации на основании данных обследования
допускается только в случаях Область адентии
чрезмерного кровотечения. Локализация
Составляющие Аппроксимальный Межпроксимальный
7. Нанесение ПЭМ (рис. 11.26, G, дефекта
дефект
Я). ПЭМ наносятся при помо­ < 2 мм
щи шприца на открытую повер­ Ширина межпроксималь-
Форма лоскута мягких > 2 мм Гребень
ного пространства
хность корня, начиная от наибо­ тканей' 1
ММСС
УССЛ Внутрикостный дефект
лее апикального уровня кости. < 4 мм1’
3 стенки
Важно добиться полного покры­ Анатомия дефекта Широкий РУД > 37°
Острый РУД < 27°
Неподдержива­
тия корня ПЭМ. ющая
Поддерживающая
Для того чтобы убедиться, что до­ Мелкая 4 мм
Кость Мелкая < 4 мм Глубокая > 4 мм
статочная концентрация материала Глубокая > 4 мм
остается в контакте с поверхностью Биорезорбируе-
Мембрана Трансплантат из ПТФЭ с ти­ мые амелогенины
корня, швы могут быть наложены, но Трансплантат 0 таном + биорезорбируемый Повышающаяся
оставлены незатянутыми. Это даст продуктивность
возможность использовать немед­
По Cortellini и Tonetti (2005) и Cortellini и Bowers (1995).
ленное наложение лоскута и обеспе­ MMCC - модифицированная методика сохранения сосочка (Cortellini et al., 1995); РУД — рентгенологический угол
чение стабилизации материала. дефекта; YCCJI - упрощенный, сохраняющий сосочек лоскут (Cortellini et al., 1999).
а Максимальное сохранение, необходимое для первичного закрытия.

Примечание. ПЭМ не играют роль барьера, который ь Минимально идеальная глубина дефекта.

обеспечивает поддержание пространства. Следовательно, ' Трансплантаты: АДЛК, Bio-Oss, Emdogain.

важно покрыть поверхность корня полностью, чтобы дать
возможность преципитации белков матрикса.

8. Декортификация кости или пе-

нетрация внутрь костного мозга,
если необходимо, сопровождает­
ся нанесением ПЭМ.
Примечание. Если используются трансплантат
и/или мембрана, то они помещаются после первичного
нанесения ПЭМ. ПЭМ также могут быть смешаны с материа­
лом трансплантата перед нанесением (рис. 11.26, IJ).

9. Производится репозиция лоску­

тов для первичного покрытия при
помощи нераздражающего, нере-
зорбируемого моноволокна. Для
того чтобы облегчить закрытие
лоскута, можно выполнить кост­
ную пластику или гингивэктомию
(рис. 11.26, Л" I).
Примечание. Стабильность раны основывается на
стабильности лоскута.

10. Коррекция окклюзии и шиниро­

вание рекомендуются в случаях
повышенной подвижности.
11. Послеоперационные рекоменда­
ции включают в себя:
• хлоргексидина глюконат
( 0, 12%);
* доксицилин 100 мг в течение
10-21 дня (Mellonig, 1999).
Клинические этапы изображены
на рис. 11.27-11.30.
Направленная тканевая регенерация 229
Рис. 11.26. Emdogain для лечения внутри­
костных дефектов. (А) Предоперационный
вид внутрикостного дефекта. (В) Бороздковые
разрезы. (С) Слизисто-надкостничные лоску­
ты откидываются, и производится обработка
дефекта. ( D ) Удаление отложений и сглажи­
вание поверхности корня. ( Е ) На поверхность
корня наносится EDTA (24%). (. F ) Начинается
нанесение производных эмалевого матрикса.
(G) Участок промывается водой. (Я) Завер­
шается нанесение производных эмалевого
матрикса. (/) Если используется трансплантат
кости, он смешивается с производными эма­
левого матрикса и помещается после первич­
ного покрытия корня. (J) Если используется
мембрана, то она помещается после заполне­
ния дефекта. (К) Лоскут ушивают. (L) Регене­
рация дефекта. (Воспроизведено с разреше­
ния Strauman, USA)
230 ОСНОВЫ

Рис. 11.27. Emdogain для лечения дефекта фуркации на нижней челюсти. ( А ) Внутрибороздковый разрез для максимального сохранения ткани.
( В ) Откидывание слизисто-надкостничного лоскута. ( С ) Очистка участка фуркации, удаление зубных отложений и сглаживание поверхности кор­
ня. ( D ) Emdogain помещается после EDTA. (Е ) Наложение производных эмалевого матрикса закончено. ( F ) Репозиция лоскута и наложение швов.
Воспроизведено с разрешения Struman, USA
 Направленна*! тманеваи регенерация

Рис. 11.28. (. !> Вид до операции ( И ) Пер

вич-юе зондирование, демоне iоируюи,ее лу
бокиекармань г ноете'-енисм. (О Лоску 1ы
0 кину | ы, обнажая твеод > о зубные oiroxoi иг
на поверхности корней ( 1 ) ) Удаление зубн-> х
отлохе-’ий, с“лахизание повеохнос и корня,
0 1 иг т<й дефекта. (А- ) Peno?m,w: лоску-a v
наложение швов после нанесения Emdogain.
(F) 10 мес. спустя. Минимальная глубина при
зондировании и превосходное состояние здо­
ровья десны. ( G ) До лечения, рентгенограммы
с обозначенным дефектом. (Я) 26 мес. спустя,
показана полная регенерация
232 ОСНОВЫ

Рис. 11.29.(А) Вид перед операцией.

(В) Удаление зубных отложений, сглаживание
поверхности корня и нанесение EDTA. (С) По­
мещается Emdogain и аллотрансплатат деми­
нерализованной лиофилизированной кости
с Emdogain. (D) Модифицированный лоскут
ушивается. (Е) Окончательное заживление
через один год. (F ) Повторное вмешательство
через один год. Устранение дефекта, но нет
покрытия с щечной стороны по причине недо­
статочного обеспечения пространства
Направленная тканевая регенерация 23

Рис. 11.30. Рентгенограммы до и после ле­

чения. {А, А) Моляры до и через 12 мес. (пре­
доставлено доктором David Н. Yu, San Antonia,
ТХ). ( В , В ’ ) Премоляр до и через 36 мес.
(предоставлено доктором Gunner Henden,
Каrlstadt, Sweden). {С, С’) Группа нижних
центральных зубов до и через 5 лет (предо­
ставлено доктором Gunnar Henden, Karlstadt,
Sweden). Все рентгенограммы перепечатаны с
разрешения Straumm, USA
234
Поражение фуркаций
Многокорневые зубы уникальны и
представляют определенные труд­
ности для пародонтолога. Область
разделения корней (фуркации) из-за
зависимости размера и формы зуба,
корня и положения корней в альвео­
ле, а также из-за различий в причине
и характере поражения периодонта
создает клинические ситуации, в ко­
торых обычные процедуры чем-ли-
бо ограничены, поэтому требуется
применение специальных методик.
Диагностика
Не считая третьих моляров, име­
ется 24 потенциальных участка
фуркаций, и лучшие методики для
постановки диагноза — это приме­
нение рентгенографии и клиниче­
ского зондирования. Само по себе
рентгенографическое исследование
малоинформативно. Большинство
поражений фуркаций выявляются
клинически при зондировании зон­
дом № 23 или изогнутыми зондами
Nabers № 1 и № 2. (рис. 12.1).
Постановка диагноза может быть
затруднена определенными анато­
мическими факторами. Ствол фур­
кации моляра нижней челюсти с
язычной стороны длиннее, чем с
щечной, и более выражен у второго
моляра, чем у первого (рис. 12.2, А , В ).
Моляры верхней челюсти имеют
сложное строение мезиальной фур­
кации: в отличие от дистальной она
локализуется в нёбной трети зуба
(рис. 12.2, С). Мезиальная фуркация
имеет вход только с нёбной стороны.
Дистальная фуркация выше мезиаль­
ной (рис. 12.2, D ) и поэтому легче во­
влекается в патологический процесс.
Анатомическая тер­
минология фуркаций
Carnevale и соавт. (2003) предло­
жили следующую терминологию для
обозначения фуркаций.
Корневой комплекс — часть кор­
ня, расположенная апикально к эма­
лево-дентинной границе, разделяет­
ся на две части: ствол корня и конус
корня (рис. 12.3).
Ствол корня — неразделяющаяся
часть корня от эмалево-дентинной
границы до фуркации.
Конус корня — часть корня, нахо­
дящаяся под фуркацией.
Фуркация — область между кону­
сами корня.
Свод фуркации — крыша фурка­ Рис. 12 .1 . Инструменты, используемые
ции (рис. 12.3,5). для локализации фуркационных дефектов.
Вход в фуркацию — точка соеди­ (А) Зонд N 2 23. (В) Изогнутые зонды Nabers
№1и№2
нения между стволом и конусами
корня (рис. 12.3,5).
Уровень расхождения — угол рас­ Дивергенция — расстояние между
хождения корней (рис. 12.3, С). двумя корнями (рис. 12.3, С ).
 Поражение фуркаций 235

Классификация
Newell (1981, 1984) в своих обзо­
рах литературы отмечал, что наи­
более универсальные классифика­
ции — это классификации Glickman
(1958), Натр и соавт. (1975) и Lindhe
(1983). Эти классификации основы­
ваются на степени горизонтальной
потери межкорневой кости. Newell
дополнил классификацию Tarnow и
Fletcher (1984), которая является под-
классификацией, измеряющей вер­
тикальную потерю кости от свода
фуркации.

Glickman (1958):
горизонтальная
классификация
Степень I: начинающееся вовлечение
в выемку фуркации с накостными
карманами и без потери межкор­
невой кости (рис. 12.4).
Степень II: любое вовлечение меж­
корневой кости без возможно­
сти сквозного зондирования
(рис. 12.4, А).
Степень III: сквозная потеря межкор­
невой кости (рис. 12.4, Я).
Степень IV: сквозная потеря межкор­
невой кости с полным обнажени­
ем фуркации вследствие рецессии
десны (рис. 12.4, С).

Lindhe(7983):
горизонтальная
классификация
Степень I: потеря межкорневой ко­
сти менее или равная трети длины
корня (рис. 12.5,4) (начальная).
Степень II: не сквозная потеря меж­
корневой кости более чем на треть
Рис. 12.2. Моляры нижней и верхней челюсти. (А, В) Вид с щечной и язычной стороны моля­
ра нижней челюсти демонстрирует, что фуркация с язычной стороны длиннее, чем с щечной. (рис. 12.5,5) (частичная).
(C,D ) Вид моляра верхней челюсти с мезиальной и дистальной стороны демонстрирует мези- Степень III: сквозная потеря межкор­
альную фуркацию, мезиальный корень шире. Обратите внимание, что мезиальный и дисталь­ невой кости (рис. 12.5, С ) (полная).
ный корни такой же длины, как и нёбный
Tarnow и Fletcher
Коэффициент расхождения — 1. Короткий ствол корня.
(1984): вертикальная
длина конусов корня по отно­ 2. Расходящиеся корни. классификация
шению к корневому комплексу 3. Длинные круглые корни.
(рис. 12.3, D ). 4. Благоприятное соотношение ко­ Степень А: вертикальная потеря на
Зуб для ампутации корня в идеа­ ронка/корень. 1-3 мм.
ле должен иметь следующие харак­ 5. Минимальные вертикальные Степень В: вертикальная потеря на
теристики: костные дефекты. 4-6 мм.
236 ОСНОВЫ

СТВОЛ КОРНЯ

СТЕПЕНЬ
КОНУС КОНУС РАСХОЖДЕНИЯ
KOPHfli КОРНЯ

КОЭФФИЦИЕНТ
РАСХОЖДЕНИЯ А/В

Область
Область фуркации
фуркации

Рис. 12.3. Анатомия фуркации. (Л) Корневой комплекс. (В) Открытие фуркации. (С) Уровень
расхождения корней. (D) Коэффициент расхождения. (Е) Внутреннее строение фуркации.
Обратите внимание на медиальный корень нижнего моляра. Стрелки указывают на внутреннюю
вогнутость, которая затрудняет реабилитацию после протезирования. Б - буккальный; Д - ди­
стальный; ДБ - дистобуккальный; М - мезиальный; МБ - мезиобуккальный; Н - нёбный

Методики лечения принятые классификации представ­

Степень С: вертикальная потеря на
7 мм и более.
В настоящем атласе в остальной
части текста, за исключением осо­
бо отмеченных мест, используется
классификация Lindhe (I, II, III).
Лечение в основном зависит от ха­
рактера и степени вовлечения фур­
кации. Следовательно, важно по­
нимать, какой классификацией
пользоваться во время обсуждения
лечения. Наиболее важные и обще­
лены в табл. 12.1. Они используются
только в руководствах, поскольку вы­
бор лечения основывается на следу­
ющих соображениях:
1. Размер, форма и дивергенция кор­
ней.
 Поражение фуркаций 237

IV cm

Рис. 12.4. Классификация поражений фур­

каций по Glickman. ( А ) I и II степени. (В) III сте­
пень. ( С ) IV степень

Снятие зубных
отложений,
выравнивание
поверхности корня,
гингивэктомия,
одонтопластика
(препарирование
твердых тканей зуба)
Эти мероприятия используются в
начале заболевания, когда отсутст­
вует вовлечение межкорневой кости
(степень I, Glickman) и накостных
карманов. Следовательно, лечение
ограничивается редукцией карма­
на, гингивэктомией и препарирова­
нием — одонтопластикой (Goldman.
1958), чтобы расширить вход в фур-
кацию.

Рис. 12.5. Классификация поражений фур­
каций по Lindhe. (Л) I степень. (В)
(С) III степень
2. Размер коронки.
3. Длина ствола корня (расстояние
между эмалево-дентинной границей
и областью фуркации).
4. Соотношение коронка/корень.
5. Величина оставшейся опорной ко­
сти.
Пластика фуркации —
одонтопластика и
остеопластика
II степень. Натр и соавт. (1975) охаракте­
ризовали пластику фуркации как
формирование слизисто-надкост­
ничного лоскута для обеспечения
доступа к области фуркации и со­
четания снятия зубных отложений
и сглаживания поверхности кор­
ня, остеопластики и одонтопласти-
ки; это необходимо для удаления
местных раздражителей и открытия
фуркации с целью обеспечения по­
стоянного доступа для санации этой
238 ОСНОВЫ
области. В результате для закрытия
межкорневого пространства должен
получиться крепкий сосочек с чет­
кими контурами. Эта процедура ре­
комендуется для I и ранней II степе­
ни повреждений (рис. 12.6, 12.7).
Одонтопластику необходимо ис­
пользовать разумно, потому что она
может привести к гиперчувствитель­
ности и возможному повреждению
пульпы зуба. Для минимизации ри­
ска дальнейшей потери прикрепле­
ния остеопластику и остеоэктомию
необходимо применять с осторож­
ностью.
рами зуба. Следовательно, хотя эта
область и может удерживать тран­
сплантат, она все же не имеет доста­
точного количества кровеносных
сосудов, чтобы кровоснабжать его.
По этой причине успех пересадки
ограничивается областью фуркации
(Sepe et al., 1978; Saunders et al., 1983).
Трансплантаты применяются толь­
ко при частичном разрушении обла­
сти фуркации (I или II степени) или
там, где, несмотря на глубокие верти­
кальные повреждения, сохранилась
часть кости на внутренней стороне
корней (Bowers et al., 2003). Подроб­
нее см. гл. 11 «Направленная тканевая
регенерация».
Подготовка тоннеля
Подготовка тоннеля — это обна­
жение фуркации хирургическим
путем, показанное для лечения по­
вреждений II и III степени, при ко­
торых невозможно выполнить ре­
зекцию (рис. 12.8). Эта процедура
показана для моляров нижней че­
люсти, при этом корни должны

Таблица 12.1. Классификация и лечение дефектов фуркации

Пересадка Glickman (1958) I II III или IV
Область фуркации характеризу­ Lindhe (1983) - I II III
ется дефектами, стенки которых яв­ Tarnow (1984) - А. В или С А, В или С А, В или С
ляются главным образом структу- Скейлинг и сглажи­
Лечение вание поверхности Одонтопластика 2 Одонтопластика" Резекция корня
коорня
Туннельное препа­
Гннгивэктомия Остеопластика”- ь Остеопластика ■-
рирование
Направленная тка­
Одонтопластика Трансплантация 1
невая регенерация 2
Направленная тканевая
регенерация 1
Лоскут
Туннельное препариро­
вание
Резекция корня
1 Кагда манипуляция завершена, производится пластика фуркации.
ь Здесь остеопластика включает остеопластику и остеотомию.
1 Высокая предсказуемость.

2 Невысокая предсказуемость.

Рис. 12.6, Пластика фуркационного дефекта

I степени (Lindhe). (А) До лечения. (В) Выпол­
нена остеопластика и остеоэктомия. (С) Кли­
ническое изображение законченного случая.
Обратите внимание на контур тканей в обла­
сти фуркации
Рис. 12.7. Пластика фуркационного дефекта II степени (Lindhe). (А) До лечения. (В) Выполнена
остеопластика и одонтопластика. (С) Вид с окклюзионной стороны демонстрирует объем остео­
пластики. (D) Клиническое изображение пластики фуркации

быть длинными и расходящимися.
Часто это невозможно сделать по
причине разрушения области фур­
кации (Lindhe, 1983).
Hellden и соавт. (1989) недавно
изучили отдаленные прогнозы под­
готовки канала на 149 зубах в проме­
жутке от 10 до 107 мес. (среднее вре­
мя наблюдения составляло 37,5 мес.).
Они указывали, что у 75 % не было ка­
риеса, 6,7% (10 зубов) были удалены,
4% (7 зубов) подвергнуты гемисек­
ции и у 15,4% (23 зуба) оказался пер­
вичный или сформированный кари­
ес. Исследователи установили, что
у зубов с подготовленными тонне­
лями прогнозы значительно лучше,
чем ранее сообщалось (см. рис. 12.4, С
и 12.5).
Поражение фуркаций 239
Резекция корня
Эта процедура включает удале­
ние одного или нескольких корней у
многокорневых зубов. Для успешно­
сти ее проведения очень важно пра­
вильно выбрать зуб. Идеальным для
этого вмешательства является зуб с
хорошо развитыми длинными кор­
нями, с соответствующим их расхо­
ждением, а также узким стволом кор­
ня. В области фуркации должно быть
достаточное количество кости, а у
оставшихся корней — соответству­
ющая поддержка и хорошее соотно­
шение коронка/корень (рис. 12.9).
Резекция корня — это весьма
предсказуемая процедура, сопрово­
ждающаяся успехом в 96,7% случаев
(701 моляр), как и при имплантациях
(97%; 1472 имплантации) (Fugazzat-
to, 2001), но чаще, чем у имплантатов,
расположенных в кости с плохим
качеством (65-74%) (Engquist et al.;
1991; Jaffin, Berman, 1991). Oarnivale
(1990) обнаружил только 3,6% уда­
лений зуба (19 из 488 зубов) через
5 лет, что сходно с данными Ricchet-
ti (2004), продемонстрировавшими
9,6% удалений через 11,5 года (19 из
169 зубов). В работах Langer (1981)
показано 38%удалений (38 из 100 зу­
бов). Такое большое количество неу­
дач приписывается переломам зубов
с внутриканальными ортопедиче­
скими конструкциями (см. Противо­
показания).

Клиническая
терминология
Два основных типа секциониро­
вания — это гемисекция зуба, которая
заключается в разделении зуба на от­
Рис. 12.9. Резекция корня - правильный
выбор зуба. (А, В) Зубы верхней и нижней че­
люсти с достаточной длиной и расхождением
корня, с узким стволом и отличным соотноше­
нием коронка/корень

дельные корни без отделения корпя

Рис. 12.8. Подготовка тоннеля. [А) Дефект
фуркации III степени до коррекции. (В) Выпол
нена подготовка тоннеля. (С ) Маленькая меж-
дентальная щетка введена сквозь фуркацию,
чтобы показать, что внутренняя часть фурка­
ции может быть очищена
от примыкающей ему части корон­
ки, и резекция корня, заключающаяся в
удалении одного или более корней.
Моляры нижней челюсти обычно
подвергаются гемисекции (также
она называется бикуспидизацией, или
разъединением, с удалением корня или
без него), в то время как у моляров
верхней челюсти чаще проводится
ампутация корня.
Обе методики могут быть выпол­
нены как на живых (Haskill, Stanley,
1982), так и на девитализированных
зубах. Если манипуляция проводит­
ся в области витального зуба, следу­
ет быть готовым к проведению эпдо-
донтического лечения.
При выполнении всех процедур
по секционированию зуба необхо­
димо формировать лоскуты с ве­
стибулярной и язычной (нёбной)
поверхности для обеспечения до­
ступа и визуализации при выполне­
нии как самого секционирования,
так и остеохирургического вмеша­
тельства. Во время секционирования всегда
необходимо выполнять остеохирургические
вмешательства.
240 ОСНОВЫ
Прогноз 14. Невозможность добиться предска­ вого и второго моляров сверху имеет
Большое количество исследовате­ зуемой регенерации (см. выбор де­ тенденцию к наличию глубокой вы­
лей (Натр et al., 1975, 1992; Langer et фекта при методиках НТР). емки, хотя он и длиннее, чем дисталь­
al., 1981; Carnevale et al., 1991; Suard- ный корень. Эта выемка усложняет
strfom, 2001) изучали отдаленный подготовку к протезированию и уход
прогноз (5-Ю лет) резецированных Противопоказания за ним, а также может привести к пер­
моляров. Исследования показали, что Успех, как и неудача, связан глав­ форации и перелому корня (Bassada,
при надлежащем выборе метода ле­ ным образом с выбором зуба, поэто­ 1969; Langer et al., 1981). Это не касает­
чения и восстановления зуба можно му необходима тщательная предопе­ ся дистального корня, который чаще
добиться успеха в 85-100% случаев. рационная диагностика (рис. 12.10): оказывается круглым или овальным в
1. Зубы с плохим соотношением ко­ сечении (рис. 12.11).
При М е ч а н Ие. Этот метод представляется предпоч­
тительным по сравнению с применением имплантатов ма­ ронка/корень в области сохраняе­ У первого моляра сверху ствол
лой длины, внедренных в толщу кости III или IV типа в ди­ мых корней. корня короче, чем у второго, а мези-
стальном отделе верхней челюсти.
2. Недостаточная костная поддер­ альная фуркация короче и пролегает
жка в области сохраняемых кор­ более нёбно, чем дистальная.
Это также исключает необходи­ ней. Примечание. Благодаря близости дистально-щечно­
мость множественных хирургиче­ 3. Неблагоприятная анатомия корня го корня первого моляра и мезиально-щечного корня вто­
ских вмешательств, аугментации сохраняемого зуба. рого моляра наиболее часто удаляется дистально-щечный
корень из-за разрушения этой области.
синуса и длительной отсрочки лече­ 4. Длинный ствол зуба.
ния. 5. Сросшиеся корни.
6. Избыточное разрастание мягких Когда в дефект вовлечены и ме-
тканей между корнями. зиальная, и дистальная фуркации, а
Показания 7. Коронки в форме колокола. щечная фуркация интактна, необхо­
Следующие ситуации могут быть 8. Зубы, у которых отсутствует воз­ димо выполнить ампутацию нёбно­
решены только путем удаления од­ можность проведения адекватной го корня. Это происходит из-за того,
ного или нескольких корней или экс­ эндодонтической терапии в обла­ что у нёбного корня наблюдается от­
тракции зуба. Экстракция не всегда сти сохраняемых корней. клонение оси и неблагоприятное со­
желательна, особенно для зубов, ог­ 9. Неудачно выбранный хирургиче­ отношение при протезировании с
раничивающих дефект. ский доступ. первым премоляром.
1. Повреждения III степени. 10. Неспособность обеспечить адек­ Мезиальный корень моляров ни­
2. Глубокие поражения фуркаций ватную самостоятельную гигиену жней челюсти хотя и большой, но
II степени — мезиальные или ди­ полости рта. имеет два канала и более глубокую
стальные либо моляры верхней 11. Неблагоприятная форма сохраня­выемку по сравнению с дисталь­
челюсти. емых корней. ным корнем, имеющим один ка­
3. Невозможность сохранить фурка­ 12. Невозможность шинирования. нал и овальную форму в сечении.
ции. 13. Выраженная вертикальная потеря При изготовлении протеза дисталь­
4. Распространенный кариес. межкорневой перегородки. ный корень легче подготовить, что
5. Выраженная рецессия в области 14. Выход пломбировочного материа­уменьшает вероятность неудачи эн-
одного из корней. ла за верхушку корня при эндодон- додонтических вмешательств. При
6. Близкое расположение кор­ тическом вмешательстве (> 30%). использовании дистального корня
ней с минимальной межкорне­ 15. Не подходящая для создания би­ необходим мостик, в отличие от ме-
вой перегородкой (часто встре­ ологической ширины структура зиального корня (рис. 12.12).
чается между первым и вторым зуба. Примечание. Gher и Dunlap (1980). а также Herman
моляром верхней челюсти), со­ 16. Чрезмерная подвижность. и соавт. (1983) указывали, что зубы с длинными стволами
хранение адекватного межзубно­ 17. Неправильное расположение зуба.корней и короткими корнями могут потерять значитель­
ную часть поддержки.
го пространства, например в слу­ 18. Протезирование:
чае протезирования. • большая протяженность протеза;
7. Неудачное эндодонтическое лече­ • недостаточная ширина корня
ние. (< 3 ММ); Диагностические
8. Невозможность проведения адек­ • требуемые размеры внутри-
ватного эндодоптического лече­ корневых протетических кон­ факторы выбора
ния. струкций. корня для удаления
9. Перелом зуба. (Corranza и соавт., 2002)
10. Обширный кариес корня.
11. Резорбция корня. Обсуждение 1. Исключает раздвоение.
12. Перфорация корня. При обсуждении вопроса, какой 2. Обеспечивает послеоперацион­
13. Выраженная вертикальная потеря корень следует удалять, необходимо ную архитектуру.
кости вокруг одного или несколь­ принять во внимание некоторые фак­ 3. Обладает самой большой потерей
ких корней. торы. Мезиально-щечный корень пер­ прикрепления.
 Поражение фуркаций 241

Рис. 12.1©, Противопоказания для резекции корня. ( А ) Моляр верхней челюсти А с идеальным соотношением коронка/корень. У моляра В
слишком длинный ствол корня и изогнутые корни. ( В ) Слишком длинный ствол корня. ( С ) Неблагоприятное соотношение коронка/корень. Корон­
ка в форме колокола. ( D ) Сросшиеся щечные корни верхней челюсти. ( Е ) Сросшиеся корни нижней челюсти. { F ) Корни слишком короткие

4. В наилучшей степени исключает

пародонтальпые проблемы.
5. Имеет большое количество анато­
мических проблем:
• искривление;
• желобки;
• уплощение корня;
Рис. 12.12. Поперечное сечение моляра ни­ • дополнительные и множествен­
Рис. 12.11. Поперечное сечение моляра
жней челюсти. Стрелками показана выемка
нижней челюсти. Стрелками показаны выем­ ные каналы корня.
на мезиальном корне, которая может создать
ки, которые обычно находят на мезиальном 6. В наименьшей степени осложня­
трудности при протезировании. Д - дисталь­
корне, что делает восстановление более слож­ ет последующий пародонтальный
ный; М - мезиальный
ным. ДБ —дистобуккальный; МБ - мезиобук-
уход.
кальный; Н - нёбный
242 ОСНОВЫ
Фуркации моляров
нижней челюсти:
методика гемисекции
Под местной анестезией перед хи­
рургическим вмешательством зон­
дируют состояние и протяженность
дефекта фуркации и топографию
окружающей костной ткани. Форми­
руют слизисто-надкостничный ло­
скут в щечно-язычном направлении.
Часто удобно нарисовать прямую
линию на окклюзионной поверхно­
сти зуба, соединяющую щечную и
язычную фуркации. Линия проводит­
ся с таким же наклоном оси, как и у
зуба. Это дает возможность врачу адек­
ватно провести секционирование, что
особенно важно при наклоне зуба.
Используя эмалевый нож №701L
или №700, зуб разделяют в щечно­
язычном направлении. Первичный
распил проводят, начиная из обла­
сти фуркации, передвигая бор по на­
меченной линии. Щечный и языч­
ный распилы соединяют. Тонкий
участок дна пульповой камеры оста­
ется интактным в области фуркации.
Примечание. Высокоскоростной бор в области тон­
кого дна пульпарной полости должен быть использован с
особой осторожностью во избежание повреждения остав­
шейся межкорневой костной перегородки в области фур­
кации.
Перфорацию свода фуркации
можно провести при помощи кру­
глого бора №4 и низкоскоростно­
го наконечника. Для окончательного
отделения в эту область можно вве­
сти небольшое долото.
При необходимости производят
экстракцию одного из корней и про­
водят окончательную реконтуриров-
ку в области фуркации. Необходимо
быть внимательным при удалении
оставшихся костных выступов дна
пульпы и резидуальных внутрен­
них фуркаций. Без этого окончательного
контурирования лечение может привести к
отрицательному результату.
Остеохирургическое вмешатель­
ство завершают устранением рези­
дуальных внутрикостных кратеров
с медиальной или дистальной сто­
роны оставшегося корня. Широкий
гребень истончают в щечно-языч­
ном направлении с целью созда­
ния условий для протезирования и
обеспечения адекватной гигиены
полости рта. Обычно в области ди­
стального корня уровень кости на
медиальной поверхности ниже, чем
уровень кости на дистальной повер­
хности прилегающего премоляра
или клыка. Это часто приводит к не­
обходимости выравнивания гребня.
Иногда нужно удалить некоторую
часть кости с целью создания пози­
тивной костной архитектуры.
Клинически эта методика про-
демострирована на рис. 12.13-12.15.
При сохранении обоих корней они
могут быть разведены ортодонти-
ческим методом и в дальнейшем ис­
пользованы в качестве опор для мо­
стовидного протеза или отдельных
коронок (рис. 12.16).
Фуркации зубов
верхней челюсти:
методика ампутации
корня
Чаще всего ампутацию и резек­
цию корней проводят соответствен­
но у моляров и премоляров верхней
челюсти. Секционирование зуба вы­
полняется только при тяжелых пора­
жениях пародонта и при необходи­
мости сложного протезирования.
Majzoub и Коп (1992) показали, что
при резекции дистального щечно­
го корня первого верхнего моляра в
86% случаев после препарирования
зуба остается недостаточная биоло­
гическая ширина (< 2,04 мм).
На рис. 12.17, А,А’ вокруг мезиально-
щечного корня моляра верхней че­
люсти имеется выраженная атрофия
костной ткани, что требует проведе­
ния операции по ампутации корня.
Операцию начинают с формирова­
ния слизисто-надкостиничного ло­
скута с щечной и нёбной стороны.
На первом этапе с помощью кру­
глого бора №4 или №6 иссекают
костную ткань, прилегающую к по­
раженному корню. Данный этап по­
зволит в последющем провести гори­
зонтальное секционирование корня
до свода фуркации, избегая повре­
ждения прилегающих структур зуба
(рис. 12.17, В, В’).
На рис. 12.17, С, С показано ис­
пользование эмалевого ножа №7016
или конического алмазного бора
для секционирования корня пер­
пендикулярным или косым распи­
лом, который начинается под наибо­
лее коронарным участком (сводом)
фуркации. Секционирование завер­
шается поэтапно, каждый раз для
проверки степени разделения ис­
пользуется изогнутый зонд. Во из­
бежание повреждения соседних
корней в отверстия фуркации уста­
навливают зубочистки или ортодон-
тическую проволку, которые играют
роль ограничителя.
Косой распил выполняют около
эмалево-дентинной границы и под
углом к первоначальному распилу
(рис. 12.17, D, D’). Это облегчает удале­
ние верхушки корня и обеспечива­
ет визуализацию внутренней части
фуркации.
Корень аккуратно приподнима­
ют при помощи хмаленького элева­
тора (рис. 12.17, Е, F). Используя тот
же бор, оставшиеся неровности зуба
в области фуркации сглаживают и
создают плавный переход коронко­
вой части зуба в корневую во избе­
жание появления нависающих краев
(рис. 12.17, F, F’).
Под контролем зрения выполня­
ют окончательную обработку кости.
Rosenberg (1988) рекомендовал сле­
дующую методику для контуриров-
ки кости после ампутации корня или
проведения секционирования зуба
на три части:
1. Элиминация резидуального кост­
ного выступа, располагающегося
в области от раскрытой фуркации
до вестибулярной пластины в зоне
экстракции корня (рис. 12.17, F).
2. Удаление части вестибулярной
пластины в зоне экстракции для
формирования вертикальной бо­
розды (рис. 12.17, F,F’).
3. Уменьшение ширины щечно­
язычной межкорневой перегород­
ки в области экстракции.
4. Элиминация всех оставшихся
кратеров в межзубных участках
оставшихся корней.
5. Одонтопластика для удаления
внутренней части фуркации
(рис. 12.17 ДС).
6. Остеопластика и остеоэктомия
для создания окончательного
костного контура физиологиче­
ской формы, гармонирующего с
соседними зубами.
 Поражение фуркаций 243

Рис. 12.13. Гемисекция в области нижней

челюсти. (А,В) Вид с щечной и язычной сторон
до лечения. (С) Временные коронки сняты.
(D,E) Для демонстрации дефекта фуркации
II степени введены пародонтальные зонды.
(. F ) Зуб секционирован, вид с окклюзион­
ной поверхности. (G) Рентгенологическое
подтверждение полного секционирования.
Обратите внимание на маленький мостик
кости, оставшийся на втором моляре. ( Н ) Ме-
зиальные корни удалены, зубы подготовлены,
внутренняя фуркация контурирована, костная
операция закончена и лоскуты расположены
апикально. (/) Ушивание. (/) 5 лет спустя; ле­
чение завершено. ( Ю Последнее рентгеноло­
гическое обследование 5 лет спустя
244 ОСНОВЫ
Рис. 12.14. Гемисекция в области нижней
челюсти. (. А) Рентгеновский снимокдо ле­
чения показывает серьезный дефект ди­
стального корня. ( В) Выполнена гемисекция.
(С D) 6 лет спустя, восстановление завершено
и кость восстановлена вокруг оставшегося
корня. Протезирование выполнено Dr. William
Irving, Needham, MA
Рис. 12.15, Гемисекция в области нижней
челюсти. (Л) До лечения, пародонтальный
зонд в области фуркации. (В) Предопера­
ционный рентгеновский снимок. (С) Лоскут
откинут, линия на зубе обозначает проекцию
дефекта язычной фуркации. Линия проведе­
на на зубе от язычной до щечной фуркации и
отмечает направление гемисекции. (D) Сек­
ционирование завершено. (Е) Удален мези-
альный корень, внутренняя часть фуркации
контурирована; выполнено остеохирургиче­
ское вмешательство. (F) Лоскуты апикально
позиционированы и ушиты. {(]) Окончатель­
ное протезирование. (Я) Рентгенологическое
исследование спустя 5 лет
 Поражение фуркаций 245

Рис. 12.16. Гемисекция и бикуспидизация. (А) До лечения. (В) Гемисекция корней. (С) Ортодонтическое разделение корней для создания до­
статочного пространства. ( D ) Рентгенологическое исследование показывает окончательное разделение. ( Е ) Отдельные корни подготовлены для
установки коронок. (F ) Рентгенологическое исследование демонстрирует примерку каркаса окончательной ортопедической конструкции. Предо­
ставлено Cary Golavic, Portsmouth, NH

Заключительное контурирова-
ние кости создаст нормальную па­
раболическую форму десны и будет
достаточно открыто, что позволит
производить мероприятия по адек­
ватной гигиене полости рта в данном
участке (рис. 12.17, Я, Я’). Эта методи­
ка в общих чертах продемонстриро­
вана па рис. 12.18-12.22.
246 ОСНОВЫ

Рис. 12.17. Ампутация корня зуба вер­

хней челюсти - последовательность
этапов лечения. (А,А') До резекции,
очертания секционирования зуба. Для
удаления кости над поврежденным кор­
нем используют круглый бор. (В, В’) Для
второго секционирования используют
бор № 701L. (С, С’) Для третьего косого
горизонтального распила используют
завершающий бор пламевидной формы.
(D,D’) Выполнен косой распил и оконча­
тельное внутреннее контурирование при
помощи круглого и овального финишны>
буров
Поражение фурющий 247

Рис, 12.17. (продолжение). (Е,Е') Верхуш

ка корня удалена. (Д F) Финальные конту­
ры корня оперделены,выполнена остео­
хирургия с использованием круглого бора
№ 6 и ручных инструментов. (G, G') Выпол­
нено окончательное остеохирургическое
вмешательство, лоскуты ушиты. (Я,Я’) Ле­
чение завершено протезированием. Обра­
тите внимание на внутреннюю форму зуба
248 ОСНОВЫ

Рис. 12.18. ( А , В ) Вид до операции, дистально-щечный корень запланировано удалить. ( С ) Намечена последова­
тельность операции. ( D ) Круглый бор (№6) для обнажения корня. ( Е ) Бор N 2 7011_для горизонтальной сепарации
корня. ( F ) Дистально-щечный корень (№ 2) удален. ( G) Остаток корня обработан для резекции верхушки. (Я) Остаток
уменьшен (№ 3). (/) Верхушка корня удалена; начато окончательное контурирование. (/) Окончательное контурирова-
ние внутренней части фуркации (№4). (Ю Вмешательство завершено, обратите внимание на контур внутренней фур-
кации. (L) Для сравнения вид до операции
 Поражение фуркаций 249

Рис. 12.19. Ампутация корня зуба верхней челюсти - мезиально-щечный корень. ( А , В ) Вид с окклюзионной и щечной сторон, разметка коронки
первого моляра верхней челюсти. (С) Вид со стороны нёба глубокого дефекта мезиальной фуркации II класса. ( D ) Вид с щечной стороны, мези-
ально-щечный корень, начало секционирования на уровне или рядом с наиболее коронарной частью фуркации. ( Е ) Вид с окклюзионной стороны
демонстрирует соединение мезиального и дистального распилов. ( F ) Мезиально-щечный корень удален; подготовлена внутренняя часть фурка­
ции. ( G ) Кортикальная пластина с щечной стороны экстирпированного корня удалена, определены окончательные костные контуры, полностью
подготовлена внутренняя часть фуркации. (Я) Вид с окклюзионной стороны демонстрирует контуры премоляра. (I) Лоскуты позиционированы
апикально и ушиты. (/) Первичное заживление. (К) Временное протезирование. (Z) Завершение лечение, год спустя. Обратите внимание на со­
здание хорошего доступа для проведения самостоятельной гигиены, на коронках отсутствуют нависающий край. Протезирование проведено John
Dolbec, Easton, МА
250 ОСНОВЫ

Рис. 12.21. Ампутация дистально-щечного

и палатинального корня зуба верхней челю­
сти. (А) Рентгенография до лечения демон­
Рис. 12.20. Ампутация палатинального корня. ( А ) До лечения. ( В ) Зубочистки помещены в ме- стрирует выраженную потерю костной ткани
зиальную и дистальную фуркации; они являются ориентирами и выполняют защитную функцию. в области дистального и палатинального
(С) Проведено секционирование в мезиально-дистальном направлении. Визуализация зубочи­ корней. ( В ) Рентгенография через 5 лет после
сток означает, что разделение на секции проведено успешно. ( D ) Палатинальный корень удален. операции. Обратите внимание на полную
(E,F ) Вид с нёбной и щечной сторон, зуб подготовлен для протезирования. Обратите внимание, регенерацию кости. [ C , D ) Вид с щечной и
что резецированный моляр препарирован как премоляр. ( G ) Вид с окклюзионной стороны, кон­ нёбной сторон, законченное протезирование
туры соответствуют зубу. (Я) Вид с нёбной стороны после проведения протезирования. Протези­ спустя 5 лет. Обратите внимание на идеальные
рование проведено Dr. Bernard Croll, New York, NY контуры и промежутки. Протезирование вы­
полнено Dr. William Irving, Needham, MA

Рис. 12.22. Ампутация мезиально-щечного корня. (А) До лечения. (В) Корень разделен на секции при помощи бора № 701L. (С) Верхушка корня
удалена. (D) Верхушка корня с твердыми зубными отложениями. (Е) Зуб контурирован. Мезиальная область скошена вовнутрь. (F ) 4 мес. спустя
Основные причины
осложнений
1. Перелом корня вследствие:
• недостаточного консерватив­
ного эндодонтичсекого лече­
ния — чрезмерная инструмен­
тация;
• неадекватного протезирования
с помощью штифтов и коронок;
• неадекватного временного или
постоянного стабилизирующе­
го шинирования.
2. Неправильный выбор зуба.
3. Неполное секционирование.
4. Недиагностированная патология
прилегающих участков фуркации.
5. Неадекватная коррекция костных
деформаций, приводящая к обра­
зованию резидуальных карманов.
6. Недостаточное удаление резиду­
альных фуркаций.
7. Невозможность проведения адек­
ватной гигиены в области смеж­
ных фуркаций.
Эндодонто-
пародонтальные
проблемы
Часто у пациентов диагностиру­
ется значительное разрежение кост­
ной ткани в области фуркации на
рентгенограмме, что свидетельст­
вует о наличии патологии пародон-
та. Необходимо исследовать зуб на
предмет эидодонтических патоло­
гий; также следует тщательно оце­
нить состояние других отделов по­
лости рта на предмет соответствия
обнаруженной патологии пародон-
тологическому статусу больного.
Если это одиночное поражение
или зуб был подвергнут большой или
недавней реставрации, можно пред­
положить наличие эндодонтической
проблемы. Существует много допол­
нительных каналов в области фур­
кации (некоторые исследователи
считают, что они встречаются в 76%
Поражение фуркаций 251
случаев), которые вторично вовлека­
ются в патологический процесс по
мере распространения заболевания
пародонта в апикальном направле­
нии. Обычно в случаях первичного
поражения пульпы эндодонтическое
лечение приводит к разрешению
проблемы (рис. 12.23).
Повреждения эндодонта зуба име­
ют рассекающий характер, а по­
верхность корня и прилегающие
структуры пародонта остаются здо­
ровыми, позволяя завершиться ре­
генерации и восстановлению здо­
рового пародонтального комплекса.
Следовательно, лечение пародонта
противопоказано до лечения эндо­
донта. Если лечебные мероприятия
направлены прежде всего на лечение
пародонта, то регенерация со сторо­
ны эндодонта будет ограничена или
не произойдет вовсе.
П ри мечан и е. Определению источника воспаления
часто помогает зондирование гуттаперчевыми штифтами
на предмет наличия свищей.
252 ОСНОВЫ

Рис. 12.23. Эндодонто-периодонтальная взаимосвязь. (А,А') До лечения, продемонстрирована полная потеря кост­
ной ткани в области фуркации и большое разрежение в области апекса. (В,В’) Выполнено эндодонтическое лечение.
(С, С) 1 год после лечения; полная регенерация кости. Предоставлено Dr. Barry Jaye, Brockton, MA
 Поражение фуркаций 253
Дифференциальный диагноз за­ Таблица 12.2. Дифференциальный диагноз заболеваний
болевания периодонта и пульпы пародонта и пульпы зуба
продемонстрирован в табл. 12.2.
Возраст Любой Пожилой
Боль
Наличие Да Иногда
Качество Острая Ту пая
Локализация Локализованная Диффузная
Температурная чувствительность Да Нет
Чувствительность при перкуссии Да (интенсивная) Иногда (тупая)
Витальность пульпы Нет Да
Подвижность зуба Нет Да
Наличие карманов Нет Глубокие карманы вокруг зуба
Свищ Субмаргинальный Свищ ведет к пародонтальному карману
Вероятность
Вовлечения фуркации Нет Да
Разрежения на рентгенограмме Нет Д..
Рентгенография
Потеря межпроксимальной кости Нет Да
Вовлечение фуркации Да Да
Разрежение в области апекса Да Нет

Направленная тканевая регенерация и эндодонтическая хирургия:

комбинированные методики
Во многих исследованиях сооб­
щалось об успешном совместном
применении методик НТР и пери-
апикальпой хирургии (Tseng et al.,
1996; Brugnami, Mellonig, 1999). Dout-
thitt и соавт. (2001) сообщали о на­
личии значительно большего ко­
личества костной ткани в области
альвеол и периапикальной области
в группе больных после НТР. Brit­
ain и соавт. (2005) в исследованиях
in vitro обнаружили, что биологиче­
ские резорбируемые мембраны (Bio-
Gide® [Osteo-health, Shirley, NY]) сами
по себе или в комбинации с органи­
ческим бычьим костным матриксом
(Bio-Oss® [Osteohealth, Shirley, NY])
приводят к увеличению объема кост­
ной ткани и пародонтальной связки.
Представленные ниже случаи ти­
пичны для тех результатов, которых
можно достичь при совместном ис­
пользовании НТР и эндодонтиче-
ской хирургии (рис. 12.24, 12.25).
254 ОСНОВЫ

Рис, 12.24. Регенерация при лечении

патологий эндодонта. (Л) Периапикаль-
ное повреждение с костной дегисцен-
цией над щечным корнем зуба № 1 1 .
( B ) Глубина апикального повреждения
при пародонтальном зондировании.
(C) Установлен аллотрансплантат деми
нерализованной лиофилизированной
кости. ( D ) Лоскут ушит после установки
мембраны. ( Е ) Армированная титаном
мембрана обнажена во время удаления.
(F ) Мембрана удалена, полное зажив­
ление с появлением остеобластов и пре-
остеобластов. ( G ) 1 год после лечения.
(Я) Повторное наблюдение через год
после предыдущего. Обратите внимание
на полную костную регенерацию. Предо­
ставлено Federico Brignami, Rome, Italy
 Поражение фуркаций 255

Рис. 12.25. Регенерация при лечении повре­

ждений эндодонта. 04) До лечения, обширный
отек в области зуба N9 21. (В) Обработка об­
ласти и эндодонтическое лечение завершены.
(C) Ретроградное пломбирование завершено.
(D) Установлен аллотрансплантат демине­
рализованной лиофилизированной кости.
(E ) Для сохранения пространства установлена
армированная титаном мембрана. ( F ) 1 год
спустя, повторное вмешательство с полным
восстановлением дефекта. (G ) Предопераци­
онная рентгенограмма. (Я) Рентгенограмма
через 12 мес. демонстрирует полную элими­
нацию
ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
Анализ
260
Зрительное восприятие
Восприятие
Восприятие представляет собой
физиологический ответ, структури­
рование и интерпретацию сенсор­
ных стимулов (зрения, обоняния,
вкуса, осязания и слуха). Оно имеет
культурную основу и носит субъек­
тивный характер, что дает повод сле­
дующему труизму «Красота заклю­
чена в глазу смотрящего». Сравнение
стимулов с данными нашего опыта и
их последующая интерпретация из­
вестна как правило поведения. Термин
«эстетика» происходит от греческо­
го слова aesthesis, обозначающего вос­
приятие. Наука о зрительном вос­
приятии или эстетике — это наука
о сенсорных стимулах и ответах на
них. Зрительное восприятие пред­
шествует эстетике и как визуальная
оценка необходима в клинических
исследованиях (Rufenacht, 1990). По­
нимание основных объективных
критериев эстетики — основное тре­
бование для понимания и оценки
красоты.
Композиция
Композиция — наука о взаимос­
вязи между предметами, видимыми
благодаря наличию цветового конт­
раста, линий и текстуры (рис. 13.1).
Наличие контраста позволяет нашим
глазам «видеть» или различать. При
условии достаточной освещенности
по мере увеличения контраста возра­
стает видимость. В практике лечения
зубов мы имеем дело с лицевой, че­
люстно-лицевой и зубодесневой ком­
позициями (Lombard, 1973).
Единство
Первое требование композиции —
единство (Lombard, 1973). Единст­
во — это расположение индивиду­
альных частей композиции в таком
порядке, который создает эффект
целого. Целое — больше, нежели сум­
ма индивидуальных частей, и пред­
ставляет собой новую сущность, к Рис. 13.1. Объекты становятся видимыми
которой части относятся как музы­ вследствие контраста
кальная нота относится к музыкаль­
ной фразе или как индивидуальный
зуб кряду зубов (рис. 13-2).
Единство можно разделить на ста­
тическое и динамическое ( Rufenacht,
1990).
Статическое единство (рис. 13-3):
1. Геометрические формы.
2. Неживое.
3. Инертное (отсутствует движение).
4. Повторяющееся.
5. Примеры: кристаллы, снежинки,
капли воды.
Динамическое единство
(рис. 13.4):
1. Растущее. Рис. 13.2. Отдельный элемент воспринима­
2. Живое. ется иначе, когда помещен в окружение
 Зрительное восприятие 261

Рис. 13.3. Статическое единство - неживое, неподвижное и Рис. 13.4. Динамическое единство активно, живо и подвиж­
повторяющееся но

3. Активное.
4. Разнообразное.
5. Пример: растения, животные.
«Статические модели основаны
на регулярном, повторяющемся ша­
блоне и следуют неизменной дуге
круга, тогда как динамичные моде­
ли подобны текущей непрерывно­
сти логарифмических спиралей с ге­
нерирующим их центром» (Graves,
1951) (рис. 13.5, 13.6).

Преобладание
Преобладание является первым
требованием к созданию единст­ Рис. 13.5. Статический порядок, круг изо­ Рис. 13.6. Д инамический порядок представ­
ва, подобно тому, как единство явля­ бражен в виде точного круга, абсолютное лен в виде линий красоты Хогарта, создавая
ется первым требованием создания единство без элементов разнообразия абсолютную красоту с абсолютным единством
хорошей композиции. Преоблада­ Линия не повторяет себя ни в одной из точек,
ние может быть статическим (моно­ но при этом никогда не отклоняется от основ­
ной структуры
тонным) или динамическим (меняю­
щимся).
Статическое преобладание пред­
ставлено похожими друг на друга
элементами, такими как кристал­
лы или малые зубы, склонные быть
слабыми. Челюстно-лицевое пре­
обладание может быть усилено уд­
линением зубов, отбеливанием или
изменением их формы с целыо до­
стижения их большего разнообра­
зия (рис. 13.7).
Динамическое преобладание
представлено формой, цветом или Рис. 13.7. Статическое преобладание малых зубов усиливается отбеливанием и удлинением
зубов
линией, которая доминирует среди
группы подобных элементов. В лече­
нии зубов рот рассматривается как Силы: объединяющие и разъединяющие
доминирующий па лице, а централь­ Хорошая композиция включает в Объединяющие силы стремятся
ные передние зубы — как домини­ себя различные степени двух проти­ достичь единства композиции с по­
рующие среди зубов переднего ряда водействующих сил — объединяю­ мощью (Gulamerian, 1963; Lombard,
(рис. 13.8). щей и разъединяющей. 1973) (рис. 13.9):
262 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Рис. 13.8. На лице и зубных рядах показаны

доминирующие участки: рот и центральные
передние зубы соответственно

1) повторения формы, цвета или ли­

нии; Рис. 13.9. Граница между такими объектами, как губы вокруг зубов, обрамляет индивидуаль­
2) очерчивания объектов; ные элементы и собирает их вместе
3) помещения объекта в общий по­
рядок;
4) монотонности.
Разъединяющие силы вносят в
композицию разнообразие посред­
ством (рис. 13.10):
1) асимметрии;
2) оригинального расположения
элементов.
Челюстно-десневая гармония тре­
бует баланса объединяющих и разъ­
единяющих сил (Rufenacht, 1990)
(рис. 13.11).

Симметрия
Симметрия характеризует регуляр­
ность объектов или зубов по отно­
шению к центральной точке и может
быть при этом горизонтальной или
радиальной.
Горизонтальная, или бегущая,
симметрия (рис. 13.12):
1. Объединяющая.
2. Монотонная.
3. Все элементы похожи.
4. Правая и левая стороны одинако­
вы.
Радиальная, или динамичная, сим­
метрия (рис. 13.13):
1. Разъединяющая.
2. Динамичная/представляющая ин­
терес.
3. Левая часть является зеркальным
отражением правой.
Композиция требует наличия сим­
метрии для создания баланса, равно­
весия и визуального равновесия.
Рис. 13.10. (А) Прямая линия краев пере­
дних зубов снижает интерес или единство.
(В, С) Асимметрия и разнообразие. Стоит
отметить, что очень часто прямая линия пере­
дних зубов используется для удобства
Челюстно-лицевая композиция
требует наличия радиальной сим­
метрии для формирования поло­
жительного психологического вос­
приятия и, тогда как горизонтальная
симметрия является наиболее важ­
ным фактором в лицевой компо­
зиции, радиальная симметрия
оказывается более важной при че­
люстно-лицевом рассмотрении.
Баланс и равновесие
Баланс — это уравновешивание
или точная организация противо-
Рис. 13.11. Взаимосвязь лицевого, челюст­
но-лицевого и зубного элементов одновре­
менно и универсальна, и разнообразна и
создает приятный результат
действующих сил, каждая сила в ко­
торой не нарушает допустимых
пропорций относительно других
Применительно к эстетике баланс
называется равновесием. Оно способ­
ствует восприятию с целью интер­
претации видимых и специальных
взаимоотношений. Дисбаланс в цве­
те, размере и/или форме зубов поро­
ждает неестественность и является
следствием вынужденных сил.
 Зрительное восприятие 263

Рис. 13.12. Горизонтальная симметрия

представлена малыми зубами схожей формы

Рис. 13.13. Радиальная симметрия, иллю­

стрирующая разнообразие и асимметрич­
ность зубов, восстановленных методами про­
тезирования

Вынужденные силы
Рис. 13.14. Вынужденные силы. (Л) Диск смещен из центра. Допуск смещения рождает жела­
Вынужденные силы представляют ние сместить объект (стрелки указывают силу и направление). (В, С) Баланс достигается посред­
собой различные виды напряжения, ством смещения диска или создания сбалансированной пары
созданные дисбалансом объекта и
вызывающие желание смотряще­
го человека изменить или переме­
стить объект таким образом, чтобы
достигнуть равновесия. Это явле­
ние иллюстрирует диск в углу ква­
драта (рис. 13-14). У зрителя создает­
ся напряжение, которое может быть
устранено только посредством пере­
мещения диска в центр или балан­
сировки расположения диска дру­
гим диском. Напряжение является
действительной составляющей на­
шего восприятия (Lombard, 1973) и,
поскольку оно характеризуется и ве­
личиной, и направленностью, рас­
сматривается как вынужденная сила
(рис. 13.15).
Рис. 13.16. Структурная схема. Диск распо­
ложен в наиболее устойчивой сбалансирован­
Структурная схема ной точке
Структурная схема — наиболее
устойчивое расположение объекта в
Рие. 13.15. {А) Центральный передний зуб
центре, где оно сдерживается своими смещен от центра. (В) Стрелки указывают на
границами (рис. 13-16). Наподобие силы и величину вынужденных сил. (С) Зубы
наиболее стабильного расположе- расположены правильно и напряжение снято
264 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
ния диска в центре квадрата средняя
линия зубов — наиболее устойчивая
часть челюстно-лицевого и зубоде­
сневого комплексов (рис. 13-17).
В связи с этим сбалансированный
объект должен быть (рис. 13.18):
1. Неброским.
2. Стабильным.
3. Планомерным.
Рис. 13.17. Структурная схема, показываю­
4. Постоянным.
щая среднюю линию зубного ряда как наибо­
5. Завершенным. лее стабильное положение
Объекты, находящиеся в состоя­
нии дисбаланса (рис. 13.19):
1. Напряженные.
2. Нестабильные.
3. Случайные.
4. Временные.
5. Незаконченные.
Итак, баланс также следует рас­
сматривать в терминах визуальных
показателей (вес и направление) на
обоих сторонах опорной оси. Объ­ Рис. 13.19. Дисбаланс цвета и расстояния до
ект, расположенный ближе к цен­ (А) и после (В) коррекции цвета и уменьшения
тру, оказывает меньшее воздействие, расстояния, создается эффект стабильности и
нежели объект, удаленный от цен­ гармоничности
тральной оси.

Линии
Лицевая, челюстно-лицевая и зу­
бодесневая эстетические составля­
ющие определяются гармонично­
стью, интеграцией и пропорциями
различных линий. Как мы увидим в
гл. 14 «Структурный анализ эстети­
ки», наше восприятие этих откры­
тых линий определяет красоту и на­
правляет процесс реконструкции
зубов (рис. 13.20).
Параллельное расположение ли­
ний наиболее гармонично из всех
существующих, поскольку уровень
контраста и конфликта в этом слу­
чае минимален. Конфликт возраста­
ет по мере увеличения асимметрии
или расхождения. Перпендикуляр­
ные линии создают сильнейшее вос­
принимаемое взаимоотношение
элементов благодаря наивысшей сте­
пени конфликта.
Пропорции
Пропорциональность должна
вносить вклад в цельность, разноо­
бразие и создание интереса там, где
индивидуальные элементы одновре­
менно и объединяют, и разъединя­
ют целое (рис. 13.21). Благоприятное
=+
Рис. 13.20. Обратите внимание на контраст
Рис. 13.18. Баланс и дисбаланс. Обратите
внимание на разницу двух улыбок. ( А) Дисба­ напряжения при восприятии перпендикуляр­
ланс. (В) Баланс ных линий по сравнению с параллельными
разделение поверхности на отдель­ объединяющие и разъединяющие
ные элементы разного размера и силы. Когда золотое сечение приме­
формы, которые по-прежнему соот­ нить невозможно, следует найти по­
носятся друг с другом, называется стоянную пропорцию.
повторяющейся пророрцией.
Греки (пифагорейцы)
открыли математическую
пропорцию красоты, рав­
ную отношению 1,618 к 1,
которая стала известна как
золотое сечение. Пантеон
был построен в точности
по параметрам золотого
сечения и рассматривает­
ся многими как одно из са­
мых красивых творений
архитектуры.
По-видимому, золотое
сечение гармонично объ­
единяет такие противо­
положные начала, как раз­
нообразие и единство, Рис. 13.21. Повторяющаяся пропорция и золотое сечение

Косметика против щающими и отбеливающими сред­
ствами, которые используются для
эстетики обработки зубной полости и са­
Косметика представляет собой мих зубов. С другой стороны, эсте­
покрытие лица, тела и зубов. Зуб­ тика включает в себя применение
ная косметика представлена очи­ различных подходов лечения с це­
Зрительное восприятие 265
лью физически изменить челюсти,
зубы и ткани десны и тем самым
достигнуть более приятного внеш­
него вида, как в случае ортодонти-
ческой и ортогнатической хирур­
гии.
266
Структурный анализ эстетики
Улыбка с точки зрения
стоматологии
Основы эстетики
Как говорится, глаза — это зеркало
души. Если это утверждение верно,
то челюстно-лицевой комплекс, или
рот, — это ключ к определению ди­
намичной личности индивидуума.
Губы являются большой и подвиж­
ной частью челюстно-лицевого ком­
плекса и ключевым компонентом, на
который обращают внимание окру­
жающие. Очевидно, что непривле­
кательная улыбка может оказать
сильное негативное воздействие на
личность индивидуума, внешность,
чувства и его взаимоотношения с
окружающими. Таким образом, пер­
вичная цель эстетических вмеша­
тельств — это восстановление есте­
ственного, здорового и эстетичного
внешнего вида зубного ряда, подвер­
гшегося любым патологическим из­
менениям (Rifkin, 2000).
В этом разделе мы попытаемся
определить основные понятия эсте­
тики и то, как они связаны с улучше­
нием улыбки. Из-за того, что красота
лица основывается и на культурной,
и на субъективной оценке, слож­
но судить объективно, т. к. у каждой
культуры имеются свои собствен­
Анализ эстетики:
Композиция
ные стандарты красоты, будь то ми­
ниатюрная ступня китайской знати, I. Лицевая.
классическая греческая пропорцио­ II. Зубо-лицевая.
нальность, когда ширина лица долж­ III. Зубо-десневая.
на быть в 5 раз больше ширины IV. Зубная.
одного глаза, пли наше желание с ма­
лых лет иметь бросающуюся в глаза I. Структурая композиция
улыбку и ослепительно белые зубы лица
(Goldstein, 1998). Пока что мы долж­
ны попытаться определить эти ос­ Фронтальный вид
новные понятия.
Следует всегда учитывать, что А. Пропорциональность (рис. 14.1)
эстетика зубодесневого комплек­ 1. Вертикальное деление (Annette, Berg­
са (зубов и десны) — это лишь одна man, 1992а, 1992b; Chiche, Pinault,
часть общей лицевой и челюстно-ли­ 1994; Moskowitz, Nayar, 1995; Rifkin,
цевой эстетической парадигмы; та­ 2000 ).
ким образом, он должен оценивать­ Используются четыре следующих
ся не только сам по себе, но и в связи ключевых фактора:
со всем эстетическим комплексом. ® трагион (лоб);
Без подобной оценки нельзя достичь • офарик (брови);
истинного эстетического лече­ • субназион (нос);
ния зубов. Нужно помнить, ч'х'о, ког­ • гонион (подбородок).
да лицо оценивается на расстоянии, В идеале лицо делится на равные
важен общий баланс симметрично­ трети (рис. 14.2, А, В):
сти и пропорций. Индивидуальные • верхняя треть: от трагиона до
лицевые составляющие приобрета­ офарика;
ют важность только при отдалении • средняя: от офарика до субнази-
(Lumbard, 1973). Таким образом, наи­ оиа;
более частая ошибка, которую дела­ • нижняя: от субназиона до гони-
ют стоматологи во время первичного она.
осмотра, состоит в первостепенном Далее нижняя треть лица делится
обследовании полости рта. на две неравные части (Rifkin, 2000):
 Структурный анализ эстетики 267

Рис. 14.1. Пропорции лица.

Художественные горизонтальные
и вертикальные базовые линии
устанавливаются до эскиза. Они
допускают взаимоотношение
отдельных частей. Показано взаи­
моотношение, которое способст­
вует гармонии и симметрии

• часть от субназиона до комис-

суры губ равна одной трети рас­
стояния от субназиона до вер­
Рис. 14.2. Деления лица. Лицо
хней губы, или 18-20 мм; делится на трети, далее нижняя
• часть от комиссуры губ до гони- треть делится либо на две нерав­
она равна двум третям расстоя­ ные части ( А ) либо трети ( В )
ния от нижней губы до шпиона,
или 36-40 мм.
Изменения в нижней трети лица
(Arnett, Bergman, 1993) (рис. 14.3):
• Увеличение высоты нижней
трети:
■ избыток объема верхней че­
люсти по вертикали;
■ аномалия прикуса III класса.
• Снижение высоты нижней тре­
ти:
■ недостаток верхней челюсти
по вертикали;
■ заеды при ретрузии нижней
челюсти.
2. Горизонтальные линии (рис. 14.4).
Ключевые горизонтальные линии
для оценки эстетики следующие:
• зрачковая линия (первичная);
• коммисуральная линия (пер­
вичная);
• линия офарик (вторичная).
• Параллельность» этих горизон­
тальных линий — это основа дости­
жения адекватной эстетики (Ahmad,
1998). Горизонтальная параллель­ Рис. 14.3. Перестройки нижней
ность отвечает за следующее: трети лица. Изменения в нижней
• объединение лицевой компози­ трети лица видны по изменениям
в пропорциях
ции;
• образование единых сил;
• снижение напряжения.
Следует отметить, что одна линия
не так важна, как общая параллель­
ность всех линий. Выраженная асим­
метрия или расхождение приводят
к напряжению и недостатку гармо­ Рис. 14.4. Горизонтальные
линии. Лицевые и челюстно-ли-
нии, баланса и пропорции, которые
цевые линии должны быть всегда
уменьшают красоту. параллельны друг другу
268 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
Примечание. Если зрачки ые находятся на одном уровне, то межзрачковая линия рисуется парал­
лельно полу, деля пополам только один глаз.

Kokish (1999) в сравнительном исследовании дентальной эсте­

тики среди ортодонтов, стоматологов общей практики и непро­
фессионалов обнаружил, что вертикальный подъем срединной
линии вплоть до 3 мм далеко не так неприятен, как небольшой вер­
тикальный подъем в области углов рта. Горизонтальный подъем не
изменяет общую параллельность отделов лица, тогда как неболь­
шие изменения углов по вертикали изменяют параллельность —
такие изменения выделяются (рис. 14.5).

В. Баланс и симметрия. Срединная линия лица. Лицевая симметрия

определяется лицевой срединной линией (Rifkin, 2000). Средин­
ная линия проходит через центр лица и губной желобок, разделяя
лицо на левую и правую части. Чем больше симметрия и идентич­
ность обеих частей, чем точнее они составляют двустороннюю ко­
пию или зеркальные отражения, тем более гармонично и красиво
по своей сути лицо (горизонтальная симметрия). В отличие от это­
го срединная линия зубов приходит к красоте через различие (ра­
диальная симметрия).
Срединная линия лица также проходит перпендикулярно гори­ Рис. 14.5. Смещение срединной линии. Горизонтальное
лицевое смещение и смещение срединной линии далеко
зонтальным линиям и находится в сильном контрасте с их единст­
не так беспокоят, как небольшое смещение углов рта по
вом (Golub, 1988) (рис. 14.6). Срединная линия, в отличие от гори­ вертикали. (Горизонтальные смещения до сих пор только
зонтальных параллельных линий, является: влияют на параллельность, тогда как смещение в области
• изолирующей; углов приводит к потере параллельности)
• продуцирующей напряжение.
У многих индивидуумов срединная линия может варьировать
без отрицательного действия на внешний вид (Rufenacht, 1990).
Лицевые, челюстно-лицевые и дентальные составляющие име­
ют ряд взаимосвязей, которые можно оценить автоматически в со­
ответствии с золотой пропорцией (рис. 14.7, 14.8).
Эти анатомические взаимосвязи и соразмерности должны слу­
жить в качестве основы для диагностики и планирования лечения
в случаях эстетического восстановления тканей периодонта и по­
следующего протезирования.
Сагиттальный (латеральный) вид. Лицевой и сагиттальный виды
Рис. 14.6. Срединная линия лица. Срединная линия лица
должны иметь одинаковые лицевые и челюстно-лицевые горизон­ делит пополам все другие линии и является изолирующей
тальные пропорции (рис. 14.9). Но в отличие от лицевого вида лате­
ральный вид дает нам возможность анализировать проблемы лице­
вого скелета и определять фациальную окклюзию (Arnett, Bergman,
1993а, 1993b; Rifkin, 2000; Spear, 1991; Strub,Turp, 2001; Subtelny, 1959).
Диагностические факторы формирования лица за счет мягких
тканей:
• Ортодонтические и ортогнатические патологии.
• Фонетика: «Ф», «В», «С», «М».
• Положение зуба и его наклон.
• Опора на губы.
• Горизонтальный анализ улыбки: естественная или неестест­
Рис. 14.7. Анатомические взаимоотношения. На этих ри­
венная.
сунках мы видим, как различные части лицевых и челюст­
• Взаимное положение губ и опора. но-лицевых составляющих взаимосвязаны по горизонтали
Факторы, используемые для саггиталъного фациального анализа (рис. 14.10):
• Непосредственный осмотр (рис. 14.10, Л).
• Угол носогубной линии (рис. 14.10,5). Примечание. G-S-P — наиболее часто используемая контрольная
• Угол линии Ricketts (рис. 14.10, В). точка.
• Угол выступания мягких тканей лица (рис. 14.10, С):
■ глабелла/субназале/погонион (G-S-P); • Глазоушная плоскость (франкфуртская
я назион/субназале/погонион (N-S-P); горизонталь) (рис. 14.10, С).
■ назион/копчик носа/погонион (совокупный профиль мяг­ • Плоскость, проходящая через точки глаз­
ких тканей) (Subtelny, 1959). ницы и трагион (закругленный выступ

Рис. 14.8. Золотая пропорция. Различные
составляющие лицевых, челюстно-лицевых
и зубных элементов соразмерно связаны, что
позволяет проводить оценку эстетики у раз­
ных личностей
Рис. 14.9. Сагиттальные пропорции. Сагит­
тальные разделения лица должны быть таки­
ми же, как и разделения фациально
кпереди от наружного слухово­
го прохода).
• Орбитальная плоскость
(рис. 14.10, С).
• Линия, проходящая через точ­
ки орбиты от правых углов ее
к франкфуртской горизонта­
ли. Обычно эта линия идет че­
рез хейлион (точка угла рта) и
гнатион (самая нижняя и самая
выступающая точка на теле ни­
жней челюсти).
1. Осмотр (рис. 14.11).
Непосредственный осмотр поле­
зен для оценки следующих параме­
тров:
Структурный анализ эстетики
• Линия улыбки.
• Боковая протяженность линии
улыбки.
• Линия губ: высокая, средняя,
низкая.
• Десневая улыбка: выступание
десны более чем 3 мм.
• Положение резцов.
• Фонетика: согласные «Ф->, «В» и
«С».
• Изгиб верхнечелюстных цен­
тральных резцов.
• Взаимоотношение линии зуб-
но-губной поддержки:
■ нормальное: десневые две
трети (Maritato, Douglas, 19б4);
269
Рис. 14.10. Сагиттальный ана­
лиз. (А ) Вид спереди. (В) Угол но­
согубной линии. (С) Угол линии
Ricketts. (D) Угол контура мягких
тканей. (Е) Классификация Simon
■ десневая и шейная треть:
класс III, класс II, деление II;
■ резцовый край: класс II, тип I,
топкие губы (Pound, 1962).
• Несоответствующие вертикаль­
ные размеры:
■ нижняя губа больше выступа­
ет вперед, чем верхняя губа;
■ верхняя губа подворачивает­
ся;
■ сильное выступание нижней
губы;
■ удлинение угла рта.
2. Угол носогубной линии (рис. 14.12). Угол
образуется в области субназале
двумя линиями. Первая идет по ка-
270 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
сательной к нижнему краю носа,
вторая идет по касательной к губе.
В норме угол равен 85-105° (85—
95° для мужчин; 95-105° для жен­
щин).
Этот угол может использоваться,
чтобы помочь определить правиль­
ное переднезаднее положение или
наклон фронтальных зубов верхней
челюсти. Все манипуляции должны
устанавливать этот угол в космети­
чески желаемый диапазон 85-105°
(Arnett, Bergham, 1993).
3. Угол линии Ricketts, или плоскость Е
(рис. 14.13).
Это линия, проведенная от кон­
чика носа к наиболее выступающей
кпереди части подбородка (погони-
он). Положение верхней и нижней
губ составляет 4 и 2 мм от этой ли­
нии соответственно. Это полезно
при определении;
• протрузии или ретрузии ни­
жней челюсти;
• протрузии или ретрузии вер­
хней челюсти;
• комбинаций.
4. Угол выпуклости лица или профиль
мягких тканей (рис. 14.14).
• Нормальный диапазон:
■ G-S-P (глабелла/субназале/
погонион) имеет угол от 165
до 175° (Arnette, Bergham,
1993b);
■ N-S-P (назион/субназале/по-
гонион ) имеет угол от 1б1 до
165° (Subtelny, 1959).
• Отклоняющийся от нормы ди­
апазон:
ш Вогнутый профиль (угол
> 175° G-S-P):
О вертикальный недостаток
верхней челюсти (редко);
О протрузия нижней челю­
сти (распространено).
* Выпуклый профиль
(угол < 1б5° G-S-P):
О протрузия верхней челю­
сти (редко);
О вертикальный избыток
верхней челюсти (распро­
Рис. 14.11. Непосредственный осмотр. {А,А’) Фациальный и латеральный виды на губы в со­
странено); стоянии покоя. Клиницист должен отметить степень обнажения зубов фациально, положение
О ретрузия нижней челюсти верхней губы и отношение губ между собой. (В, В’) Фациальный и латеральный виды улыбки
(распространено). без напряжения. (С, С’) Фациальный и латеральный виды улыбки с напряжением. Обратите
5. Классификация Simon (Hughes, 1951) внимание на значительное изменение, если сравнивать с ненапряженной улыбкой. Врач должен
оценить положение центральных резцов, линию губы, степень обнажения зубов и десны, поло­
(рис. 14.15). Эта классификация
жение резцового края и изгиб губы в случае ненапряженной и напряженной улыбки. (D,D’) Фо
основана на взаимосвязи точек нетическая оценка положения зуба для звуков [ф] и [в] соответственно. Обратите внимание, что
хейлион (С) (угол рта), субнази- зубы находятся кнаружи от границы вермильона для звука [ф] и кнутри от границы вермильона
он (S) и гнатион (G) с глазоушной для звука [в]

Рис. 14.12. Угол носогубной линии. НГУ — носогубный
угол
Рис. 14.13. Е-плоскость Ricketts
Рис. 14.14. Контур лица. (Л) Нормальный. (В) Выступаю­
щий (выпуклый). (С) Плоский
Рис. 14.15. Классификация Simon. Угол рта перемещает­
ся кзади в случаях ретрузии и кпереди в случаях протру­
зии
и орбитальной плоскостями. Орбитальная
плоскость обычно идет через хейлион к гна-
тион. Продление и/или сокращение верхне­
челюстных или нижнечелюстных отделов
приведет к изменению соотношения C-S-G.
Сочетание угла фациальной выпуклости
(G-S-P), применение классификации Simon, Е-
Структурный анализ эстетики 271
плоскость Ricketts и угол носогубной линии позволит врачу диаг­
ностировать костные или зубные аномалии, которые влияют на
формирование облика лица.
Дополнение Американской ассоциации хирургов полости рта и
челюстно-лицевых хирургов (1999) выделяет следующие группы
недостатков.
Верхнечелюстные недостатки:
1. Верхнечелюстной гиперпластический вертикальный избыток
костной ткани или «десневая улыбка»: избыточный рост альве­
олярной части верхней челюсти по направлению вниз.
2. Верхнечелюстной избыток в переднезаднем направлении: вы­
ступающая верхняя челюсть; избыточный рост в переднем го­
ризонтальном направлении.
3. Верхнечелюстной гиперпластический вертикальный дефект
костной ткани: беззубый вид, обнажающий нижнюю повер­
хность верхней челюсти.
4. Верхнечелюстной недостаток в переднезаднем направлении:
несоответствующий рост в переднем направлении; обычно на­
блюдается при расщелине нёба или расщелине губы.
5. Апертогнатия, или «открытый прикус»: деформация скелета, вы­
зывающая вид «вываливания языка»; часто изменяется фонетика
речи.
6. Альвеолярная расщелина: обычно встречается при расщелине
губы или пёба.
Нижнечелюстные недостатки:
1. Нижнечелюстной избыток костной ткани в переднезаднем на­
правлении: прогнатизм; аномалия прикуса III класса.
2. Макрогения: избыточный рост подбородка в вертикальном и
переднем направлении.
3. Нижнечелюстной гиперпластический дефицит костной ткани
в переднезаднем направлении или «Andy Gump» (очень распро­
страненный недостаток): неполноценный рост нижней челю­
сти в переднем направлении; нарушение прикуса II класса.
4. Микрогения: недостаточный рост подбородка в вертикальном и
переднем направлении.
5. Нижнечелюстная асимметрия: как правило, избыточный рост
одного мыщелка; сдвиг линии подбородка и нижней челюсти в
противоположную сторону.
Сочетание верхнечелюстных и нижнечелюстных недостатков:
1. Синдром «длинного лица»: общее увеличение высоты лица:
обычно наблюдается сочетание избытка верхней челюсти по
вертикали и дефицит нижней челюсти
II. Челюстно-лицевая композиция
Взаимосвязь между губами, зубами и структурами лица пред­
ставляет собой челюстно-лицевые компоненты. Для достижения
баланса, симметрии, красоты и пропорции лицевые и челюстно-
лицевые элементы должны находиться в гармонии.
А. Горизонтальные компоненты (рис. 14.16). Основные горизон­
тальные линии для оценки эстетики следующие:
1. Зрачковая линия.
2. Комиссуральная линия.
3. Окклюзионная линия.
Факторы, которые неблагоприятно влияют на взаимоотноше­
ние окклюзионной линии и приводят к асимметрии:
1. Стираемость.
2. Избыточное прорезывание.
272 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
Рис. 14.16. Важные челюстно-лицевые горизонтальные
компоненты и взаимоотношения срединной линии лица
3. Измененное активное прорезыва­
ние.
4. Патологическая миграция.
5. Нарушения строения скелета,
приводящие к асимметричному
росту нижней или верхней челю­
стей.
6. Ортодонтические проблемы.
Важность параллельности меж­
ду линиями вообще трудно переоце­
нить, ведь она необходима для гар­
монии, баланса и эстетики.
В. Вертикальные компоненты
(см. рис. 14.16).
1. Срединная линия лица идет перпенди­
кулярно К:
• зрачковой линии;
• комиссуральной линии;
• окклюзионной Л И НИИ;
Как правило, линия должна совпа­
дать С;
• губным желобком;
• срединной линией зубов.
2. Срединная линия зубов, перпенди­
кулярная зрачковой линии, дает
один из самых сильных конт­
растов лица и служит для того, что­
бы зафиксировать улыбку на лице
(Golub, 1988). Правильно распо­
ложенная срединная линия зубов
может быть также использована,
чтобы отвлечь внимание от лице­
вой асимметрии (Golub, 1988; Rufe-
nacht, 1990; Chiche, Pinault, 1994).
Срединные линии лица и зу­
бов совпадают в 71% случаев, при­
чем у женщин процент немного
выше (71,3%), чем у мужчин (68,8%)
(табл. 14.1 и рис. 14.17). Срединные
линии верхней и нижней челюстей
совпадают только в 27,8% случаев, не
показывая никаких значительных
различий у мужчин (26,9%) и жен­
щин (28,3%) (табл. 14.2 и рис. 14.18).
Таким образом, несмотря на то что
расположение срединной линии зу­
Т аблица 14.1. Срединные линии, совпадающие со средней
линией желобка верхней губы
Количество случаев Совпадает
500 352 (70,4%)
По Miller et al. (1979).
95/6 доверительный интервал 66,4-74,4%.
Таблица 14.2. Срединные линии, совпадающие со срединной
линией нижней челюсти
Количество случаев Совпадает
500 352 (70,4%)
По Miller et al. (1979).
95% доверительный интервал 23,9-31,7%.
бов немного в стороне от центра
срединной линии лица допустимо
(Golub, 1988), использования нижне­
челюстной срединной линии в ка­
честве стандарта для определения
верхнечелюстной линии нужно из­
бегать.
С. Губы. Губы обеспечивают кар­
кас для элементов зубов. Они —
своеобразная рамка, которая дает
опору картине. Губы отделяют инди­
видуальные зубодесневые элементы
от других структур лица, позволяя
им иметь независимые характери­
стики. Другими словами, форме лица
Рис. 14.17. Недоста­
ток гармонии между
срединными линиями
лица и зубов
Рис. 14.18. Недостаток гармо­
нии между срединными линиями
верхней и нижней челюстей
Не совпадает
148 (29,6%)
Не совпадает
148 (29,6%)
не нужно диктовать форму зубного
ряда (Lombard, 1973).
Lombard (1973) позже отметил, что
рисунок, который висит на стене, не
должен иметь те же свойства или эле­
менты, что и стена, на которой он ви­
сит, потому что рамка отделяет его
от стены, позволяя элементам вну­
три образовать отдельный упорядо­
ченный объект. Губы обрамляют зу­
бодесневые элементы, отделяя их от
элементов лица (стены) и таким обра­
зов позволяя им сформировать от­
дельный упорядоченный объект. При
взгляде издалека преобладают толь­
ко основные контуры (срединные ли-
 Структурный анализ эстетики 273
нии лица и зубов и горизонтальная
параллельность); индивидуальные
элементы не являются показателем.
В непосредственной близости взор
прикован к содержимому в пределах
губ, и невозможно дать одновремен­
ное суждение и о зубах, и о лице. Та­
ким образом, форма лица и форма
зубов не обязательно должны соот­
ветствовать друг другу (рис. 14.19).
Примечание, Это легко заметить, подойдя достаточ­
но близко к кому-нибудь. Рис. 14.20. Губы слегка разомкнуты в состо­
янии статического покоя
Рис. 14.19. Индивидуальные элементы ста­
Губы могут находиться в статиче­ новятся важными по мере приближения к лицу.
ском или динамическом положении. Лицевые и дентальные элементы трудно осмо­
1. Статическое положение (покой) треть вместе в непосредственной близости
(рис. 14.20). Губы находятся в со­
стоянии покоя, немного разо­
мкнуты, зубы не соприкасаются,
мышца расслаблены.
2. Динамическое положение (во вре­
мя улыбки) (рис. 14.21). Сокра­
щение мускулатуры (рис. 14.22)
отодвигает углы рта, обнажая зу­
бодесневые элементы. Степень их Рис. 14.21. Губы растянуты в положении
открытия зависит от следующих улыбки
факторов:
• размер, форма и полнота губ;
• степень сокращения;
• природа и размер лицевой му­
скулатуры;
• структура скелета;
® размер, форма и положение
дентальных компонентов. Рис. 14.22. Мышцы, связанные с движения­
ми губ в области улыбки. (А) Круговая мышца
рта {Orbicularis oris). (В) Подниматель верхней
Губы можно классифицировать сле­ губы (Levator labiisuperioris). (С) Малая ску­
дующим образом (рис. 14.23): ловая мышца {Zygomaticus minor). (D) Боль­
1. Толстые, или полные. шая скуловая мышца (Zygomaticus major). (Е)
2. Средние. Щечная мышца (Buccinator). (F) Жевательная
3. Узкие. мышца (Masseter). ( G) Подкожная мышца шеи
(Platysma). (Н) Опускательугла рта (Depressor
Верхняя губа в основном поддер­ angulioris). (D Опускатель нижней губы (De­
живается двумя третями десны цен­ pressor labii inferioris). (J) Подбородочная мыш­
трального резца, при этом резцовый ца (Mentalis). Стержень (Modiolus) — это точка
край помогает поддерживать ни­ схождения пяти мышечных групп угла рта
Рис. 14.23. Классификация губ
жнюю губу (Rufenacht, 1990). Тонкие
и/или выступающие вперед губы ну­
ждаются в большей поддержке рез­
цового края, чем тонкие губы (Pound,
1962) (рис. 14.24).
Lieb и соавт. (1967) показали воз­
растное смещение в переднем поло­
жении нижней губы относительно
верхней губы при сагиттальном виде.
Физиологически это происходит по
причине потери мышечного тонуса
и силы. Позднее это было отмечено
Рис. 14.24. Поддержка губ. (Л) Нормальная
и с окклюзионной стороны по при­
поддержка губ двумя третями зуба. (В) Тонкие
чине потери вертикального окклю­ губы, которым необходима поддержка резцо­
зионного расстояния (рис. 14.25). вого края
274 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
Таблица 14.3. Степень обнажения зубов в зависимости
от длины верхней губы
Среднее значение обнажения зуба, мм
Верхняя Длина верхней Центральный резец Центральный резец
губа губы, мм верхней челюсти нижней челюсти
Короткая
Средняя
10-15
16-20
3,92
3,44 0,77
0,68

Средняя 21-25 2,18 0,98

Рис. 14.25. Изменение губ при старении человека Длинная 26-30 0,93 1,95
Длинная 31-35 0,25 2,25
Примечание. Обнаружено, что эти изменения обра­ По Vig и Bruno (1978)
тимы при профилактическом ортопедическом лечении.

Таблица 14.4. Степень обна­ Таблица 14.5. Обнажение

Улыбки могут классифицировать­
ся следующим образом (Moskowitz,
Nayyar, 1995):
1. Серповидная: оба края изогнуты
кверху (выгнутая).
2. Имеющая форму полумесяца:
прямая верхняя губа и изогнутая
кверху нижняя губа.
3. Обратная: оба края изогнуты кни­
зу (вогнутая).
4. Прямоугольная.
Факторы LARS. Положение губ
определяют четыре фактора:
1. Морфология губ (Lip morphology).
2. Возраст (Age).
3. Раса (Race).
4. Пол (Sex).
Далее это обозначено как факто­
ры LARS. (Vig и Bruno, 1972).
1. Губы. Степень обнажения зуба опре­
деляется размером мышц, полно­
той губ и их длиной. В норме дли­
на губ колеблется от 16 до 24 мм.
Короткая верхняя губа (< 15 мм)
покажет весь зубодесневой ком­
плекс, тогда как длинная верхняя
губа (> 24 мм) значительно умень­
шит обнажение зубов (табл. 14.3).
2. Возраст. Степень обнажения зуба
при улыбке обратно пропорцио­
нальна возрасту (табл. 14.4). Ста­
рение уменьшает мышечную эла­
стичность и тонус, приводя к
увеличению длины губ со снижен­
ной подвижностью и большим от­
крытием зубов нижней челюсти.
Это приводит к явному внешнему
виду процесса старения, с углубле­
нием лицевых складок в нижней
трети лица (Ahmed, 1998). Стира­
ние передних зубов и потеря под­
держки в виде верхних зубов так­
же способствует возникновению
этой проблемы (Lieber et al., 1967).
В процессе старения с потерей
вертикального размера нижняя губа
жения зуба в зависимости зубов (по расовой
от возраста пациента принадлежности)
Среднее значение обнажения зуба, Среднее значение обнажения зуба,
мм мм
По Vig и Bruno (1978).
По Vig и Bruno (1978). Таблица 14.6. Обнажение
зубов (по половой
начинает выступать кпереди по от­
ношению к верхней губе. Клиницист, принадлежности)
занимающийся восстановительным Среднее значение обнажения зуба,
лечением, должен по этой причине мм
осмотреть губы не только спереди
(в анфас), но также и с боковой сто­
роны. Это делается для того, чтобы
удостовериться, что верхняя губа на­
ходится кпереди нижней губы. Если
это не так, то губам необходима до­
полнительная поддержка со сторо­
ны резцов.
5. Раса. Не было значительных разли­ По Vig и Bruno (1978).
чий в обнажении зубов среди тем­
нокожей и азиатской расы, хотя у
европеоидной расы было в неко­ зубодесневых элементов (Ahmad,
торой степени большее обнаже­ 1998). Studer и соавт. (1996) и Gold­
ние (табл. 14.5). stein (2002) выделили ряд зубоде­
4■ Пол. Не было значительных разли­ сневых эстетических элементов для
чий в обнажении зуба между муж­ обследования во время общего ос­
чинами и женщинами (табл. 14.6). мотра пациента и комплексного ор­
топедического лечения пародонта
III. Зубодесневые элементы (рис. 14.26):
1. Срединная линия зубов.
Несмотря на то что горизонталь­ 2. Десневая линия.
ная симметрия — самый важный 3. Окклюзионная плоскость.
фактор композиции лица, радиаль­ 4. Изгиб резцового края.
ная симметрия занимает более вы­ 5. Линия улыбки.
сокое положение с точки зрения 6. Изгиб нижней губы.
 Структурный анализ эстетики 275
7. Контактные точки.
8. Десневая высота контура.
9. Десневые межзубные промежутки.
10. Резцовые зубодесневые проме­
жутки.
11. Наклон по оси.
12. Щечный коридор.
11 р и м с ч: а н и е. Важно, что все зубодесневые элементы
должны находиться во взаимосвязи с межзрачковой линией
и срединной линией лица (рис. 14.27).

1. Срединная линия зубов это Рис. 14.27. Челюстно-лицевые взаимоотно­

ключевой элемент, который опре­ шения. Зубодесневые элементы должны быть
всегда параллельны межзрачковой линии и
деляет в переднем отделе ради­
находиться на правильных углах относительно
альную симметрию, гармонию, срединной линии лица
баланс и пропорцию. Это точка
опоры, или центральная точка, да­
ющая зеркальные изображения
между правой и левой сторонами
(Ahmad, 1998), в противополож­
ность срединной линии лица, ко­
торая в идеале дает идентичные
изображения.
Зубодесневые элементы (зубы и
ткани десны), находящиеся близко
Рис. 14.26. (А,В) Зубодесневые элементы
к срединной линии, имеют большое перечислены и отмечены. 1. Срединная линия
значение и влияние. Они обладают зубов. 2. Десневая линия. 3. Окклюзионная
большей симметрией и меньшим от­ линия. 4. Изгиб резцового края. 5. Изгиб губы. Рис. 14.28.Срединная линия зубов
клонением, чем элементы, находя­ 6. Контактные пункты. 7. Десневой контур.
щиеся дальше от срединной линии 8. Десневые межзубные промежутки. 9. Рез­
цовые межзубные промежутки. 10. Наклон по
(Chiche, Pinault, 1994); таким образом, оси
правильная установка положения —
это основной принцип (рис. 14.28, зубный сосочек и губной жело­
14.29). бок образуют одну линию (Spear,
Срединная линия зубов и контак­ 1999) (рис. 14.30). При отсутствии
тный пункт должны быть перпенди­ зубов резцовый сосочек нёба мо­
кулярны резцовым краям и парал­ жет быть заменен межзубным со­
лельны длинной оси зуба и губному сочком (Shiftman, 1984).
желобку (Moskowitz, Nayyar, 1995; Cra- Это согласуется с данными Miller
nham, 1999; Spear, 1999), а также сре­ и соавт. (1979), которые утверждают,
динной линии лица. Положение цен­ что, если отсутствуют зубы или сре­
тральных резцов лучше определять динная линия серьезно нарушена,
следующим образом: стоматолог, занимающийся рестав­
1. Губной желобок, или «лук купи­ рацией, должен установить зубы в
дона», который является ориенти­ соответствии со срединной линией
ром и для срединной линии лица лица и губным желобком независимо
Рис. 14.29. Вза имоотношение срединной
(Spear, 1999). от срединной линии нижней челю­ линии зубов. Срединная линия зубов перпен­
2. Межзубный сосочек между цен­ сти. В случае асимметрии лица сре­ дикулярна окклюзионной плоскости
тральными резцами, который динные линии зубов и лица могут не
определяет истинную срединную быть параллельны, а также не соот­ групп врачей-стоматологов и непро­
линию зубов (Kokish, 1999)- ветствовать друг другу (Spear, 1999). фессионалов обнаружил, что сре­
3. Резцовый сосочек нёба, который Помните, что несмотря на то что динная линия зубов требует расхо­
является устойчивой опорной срединная линия зубов обычно со­ ждения лицевой и срединной линии
точкой для положения централь­ ответствует срединной линии лица, зубов не более 4 мм, иначе она будет
ных резцов при наличии или от­ она не всегда соответствует сре­ рассматриваться как неэстетичная.
сутствии зубов (Ortman и Tsao, динной линии нижней челюсти До сих пор только контактное угло­
1979; Shiftman, 1984). (рис. 14-31). вое отклонение по вертикали менее
4. Срединные линии лица и зубов, Kokich (1999) в своем исследова­ 2 мм считалось эстетичным. Причи­
которые совпадают, если меж­ нии визуальных восприятий среди на этого в том, что параллельные ли­
276 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
Рис. 14.30. Положение центральнь х резцов
Гогожение центральных резцов точно опое
деляется (Л) срединной линией лица, ( В ) -уб
ным желобком и (С) межзубным сосочком
Рис. 14.31. Соответствие верхнечелюстной
и нижнечелюстной срединных линий. Вер­
хнечелюстная и нижнечелюстная срединные
линии совпадают только в 30 % случаев
нии образуют единое целое, что до­
пускает большие отклонения, тогда
как сходящиеся линии изолированы,
а потому отклонения менее допусти­
мы (рис. 14.32).
2. Десневая линия — это линия, про­
веденная от пришеечного участ­
ка правого и левого клыков; она
должна идти параллельно окклю­
зионной линии и линии складки
преддверия полости рта. В идеа­
ле центральные резцы и клыки
должны касаться этой линии, а бо­
ковые резцы находиться над ней
приблизительно на 1 мм.
Клыки и моляры предполага­
ют более коронарное положение в
заднем отделе (Frush, Fisher, 1958)
(рис. 14.33).
Ahmad (1998) описывал эту линию
как десневая линия эстетики. Иде­
альная десневая линия эстетики —
это линия на уровне десны от клы­
ка до центрального резца, которая
пересекает срединную линию зубов
под углом > 45°, но < 90°.
Struder и соавт. (1996) описали ряд
эстетических слизисто-десневых
Рис. 14.32. Визуальное восприятие измене­
ний срединной линии. (Л) Норма. ( В ) Горизон­
тальный сдвиг. (С) Вертикальный или угловой
сдвиг. Обратите внимание, что горизонталь­
ный сдвиг далеко не так неприятен и не вызы­
вает напряжения, в отличие от углового откло­
нения срединной линии
помех для ортопедического восста­
новления (рис. 14.34):
• Рецессия десневого сосочка.
• Локальные дефекты альвеоляр­
ного гребня.
• Щечная рецессия корня.
• Десневая асимметрия.
• «Десневая» улыбка.
• Десневой татуаж (десна измен-
неного цвета).
• Недостаток кератинизирован-
ной десны.
• Неэстетичная структура десны.
• Выраженное нарушение эсте­
тики уздечки.
3. Окклюзионная линия. Окклю­
зионная линия соответствует ли­
нии, проведенной через резцовые
края клыков. Она должна быть па­
раллельна переходной складке и
межзрачковым линиям. Асимме­
трия или скос верхней челюсти
может отражать нарушения стро­
ения лицевого скелета или пато­
логию развития (рис. 14.35).
4. Изгиб резцового края. Изгиб рез­
цового края должен следовать вы­
пуклости нижней губы. По причи-
Рис. 14.33. Линия десны
не стирания изгиб или выпуклость
обратно пропорциональны возра­
сту, что приводит к более широ­
кой, уплощенной улыбке с мень­
шей параллельностью нижней
губы. Это укорочение зубов сни­
жает степень их обнажения и в
состоянии покоя, и при улыбке
(рис. 14.36).
Положение резцового края — са­
мый важный фактор в дентальной
эстетике (Chiche, Pinault, 1994). Это
положение и длина зубов визуально
и фонетически обусловлено следую­
щими факторами:
• Горизонтальное положе­
ние, которое определяется
(см. рис. 14.30):
■ срединной линией зубов;
■ межзубным или резцовым
сосочком нёба;
■ губным желобком (средин­
ная линия лица).
• Вертикальное положение, кото­
рое определяется:
• статическим (в покое) или
динамическим (при улыбке)
и напряженным положением
губ;
■ согласными звуками [ф] и [в];
■ боковым профилем;
■ положением губ и поддер­
жкой губ.
5. Изгиб нижней губы. Изгиб ни­
жней губы оценивается во время
динамического позиционирова­
ния или улыбки и служит основ­
ным направляющим для изгиба
или выпуклости резцовых краев и
контактных пунктов (рис. 14.37).
6. Контактные пункты. Контур кон­
тактных пунктов должен следо­
вать выпуклости резцовых краев и
изгибу губы. Контактные пункты в
наибольшей степени приближены
к резцовому краю у центральных
 Струк урный анализ эстетики 277

Рис. 14.34. Препятствия для ортопедического восстановления со стороны слизистой оболоч­

ки и десны. Слизисто-десневые факторы, которые препятствуют удовлетворительному ортопе­
дическому восстановлению. (Л) Рецессия сосочка. (В) Локализованный дефект альвеолярного
гребня. (С) Рецессия с щечной стороны. (D) Десневая асимметрия. (Е) Десневая улыбка. (Е) Пиг­
ментация десны. (G) Недостаточно кератинизированная десна. (Я) Неэстетичная структура де­
сны. (!) Непривлекательная уздечка

Рис. 14.35. Окклюзионная линия Рис. 14.36. Изгиб резцового края Рис. 14.37. Из гиб нижней губы
278 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
резцов и смещаются в апикаль­
ном направлении при движении к
дистальному отделу, таким обра­
зом, открывая и расширяя рез­
цовые межзубные промежутки
(рис. 14.38).
Контактный пункт представлен
небольшими участками в области
контактов зубов (примерно 2x2 мм)
между смежными зубами. Соедини­
тельные элементы — это широкие
участки близкого соприкосновения Рис. 14.38. Контактные пункты Рис. 14.39. Контактные соединительные
между передними зубами, которые элементы
помогают определить размер десне­
вого промежутка (Morely, Eubank,
2000) (рис. 14.39).
7. Высшая точка десны, или высота
десневого контура. Верхушка вы­
соты десневого контура в области
передних зубов действует по сле­
дующей схеме (рис. 14.40):
• У центральных резцов: дисталь­
ная треть.
• У латеральных резцов: цен­
тральная треть.
Рис. 14.40. Высшая точка десны, или высота Рис. 14.41. Параллельные взаимосвязи
• Клык: дистальная треть. десневого контура между контактными пунктами, резцовыми
• Премоляр: центральная треть. краями и изгибом нижней губы
Пр и м е ча ни е. Имеется общая параллельность кон­
тактных пунктов, резцовых краев и изгиба нижней губы
(рис. 14.41).

8. Десневой межзубный промежу­

ток. Десневой межзубный проме­
жуток дает гармонию дентальной
композиции. Размер, форма и по­
ложение десневого межзубного
промежутка определяется поло­
жением контактного пункта, фор­
мой зубов и топографией подле­
жащей кости (см. гл. 18 «Удлинение
коронки»), У здоровых пациен­
тов десневой межзубный проме­
жуток заполнен тканью, которая
более зубчатая фронтально и раз­
глаживается в области моляров
(рис. 14.42). Степень зубчатости
десны и ширина десневого меж­
зубного промежутка зависят от
групповой принадлежности зуба
(Weisgolci, 1977) (рис. 14.43).
Примечание* См. гл. 17, где представлен более под­
робный анализ.
9. Резцовый межзубный проме­
жуток. Резцовый межзубный
промежуток — это признак све­
жего недавнего прорезывания зу­
бов. Промежутки увеличивают­
ся в размере по мере отдаления
Рис. 14.42. Десневой межзубный промежу­
ток. Высота десневых межзубных промежут­
ков (желтым цветом) изменяется с высотой
контактных пунктов (черным цветом)
от центральных резцов из-за бо­
лее апикального размещения кон­
тактного пункта. Стирание с ок­
клюзионной стороны уменьшает
промежуток и расширяет грани­
цу (Moskowitz, Nayyar, 1995; Morely,
Eubank, 2001) (рис. 14.44, 14.45).
10. Наклон по оси. Зубы либо рас­
положены прямо, либо наклонены Рис. 14.43. Биологический тип. (А) Зубча­
в медиальном направлении. Это тый биологический тип. (В) Сглаженный био­
считается более предпочтитель­ логический тип
ным, чем дистальный наклон. Схо­
дящиеся или параллельные линии наклоненные линии (рис. 14.46,
имеют тенденцию быть более объ­ 14.47).
единяющими и гармоничными, 11. Щечная щель (коридор). Щеч­
чем расходящиеся или дистально ная щель — это негативное про-
 Структурный анализ эстетики 279

Рис. 14.44. Резцовые межзубные проме­

жутки

Рис. 14.45. Резцовые межзуб­

ные промежутки, сравнение у
молодых и пожилых пациентов.
(.А ) Молодой пациент с заметны­
ми резцовыми межзубными про­
межутками. (В ) Пожилой пациент
с потерей резцовых межзубных
промежутков. (С ) Сравнение
улыбки молодого и пожилого
человека. Обратите внимание на
Рис. 14.46. Наклон по оси значительные отличия

странство, которое определяется

между поверхностью щеки боко­
вых зубов и краем губ, когда паци­
ент улыбается (Frush, Fisher, 1958).
Она начинается у клыков, коле­
блется в размере и способству­
ет предотвращению «зубастой»
улыбки, или улыбки «моляр-к-мо-
ляру» (рис. 14.48).

IV. Дентальная композиция

Рис. 14.47. Наклон по оси про­
тивопоставляется высоте границы
А. Морфология зубов. десны. Важно отметить, что они не
1. Центральные резцы. Центральные совпадают
резцы — это наиболее преобла­
дающие зубы в переднем отделе, и
они должны поддерживать симме­
трию в допустимых пределах. Они
должны быть достаточного раз­
мера, чтобы преобладать в улыбке
(Frush, Fisher, 1958; Lombard, 1973).
Небольшие отклонения в 0,2-
0,4 мм допустимы (рис. 14.49).
Центральные резцы определяют:
• срединную линию;
• фонетическую линию при раз­
говоре (звуки [ф] И [в]);
• губное расположение зубов; Рис. 14.48. Щечная щель
280 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
Рис. 14.49. Центральные резцы
• пол и индивидуальность (согла­
сно их форме);
• поддержку губ:
■ верхняя губа: пришеечные
две трети;
■ нижняя губа: резцовый край.
Преобладание может быть уве­
личено или снижено при измене­
нии размера и цвета зуба (Lumbard,
1973). Показатели центральных рез­
цов следующие:
• Симметричны в пределах гра­
ниц (37 %, т. е. 0,2 мм).
• Это определяет следующие
факторы:
■ срединная линия зубов;
■ линия при разговоре;
* линия улыбки;
■ поддержка губ.
• Индивидуальные факторы:
я вытянутые или закругленные
(характерные для женщин);
■ квадратные (характерные
для мужчин).
2. Боковые резцы. Боковой резец часто
называют зубом индивидуальности,
потому что его форма опреде­
ляет пол. Закругление резцово­
го края создает женоподобный
эффект, а обработка на квадрат
(стачивание торца) дает муже­
подобный эффект (Frush, Fisher,
1958).
У бокового резца имеются са­
мые большие отклонения в ширине
(3,98 мм) и общей асимметрии. Это
приводит к радиальной симметрии с
Рис. 14.51. Клыки
Рис. 14.50. Боковые резцы
колебанием в размере, форме, поло­
Рис. 14.52. Характерные черты улыбки мо­
жении, угле, длине и обнажении де­
лодых
сны. Таким образом, хирургическое
вмешательство показано, когда асим­
метрия со стороны десны вызывает
недовольство (Chiche, Pinault, 1994)
(рис. 14.50).
Характерные черты боковых рез­
цов следующие:
® «Подчиненность» центрально­
му резцу.
• Распространена билатеральная
симметрия.
• Колебания десневого края.
Рис. 14.53. Характерные черты улыбки по­
• Индивидуальные факторы: жилого человека
■ закругленные — женский
тип;
в квадратные — мужской тип.
3. Клыки. Клыки образуют угол дуги,
контролируют эффективную ши­
рину улыбки и закрывающую
часть щечной щели. Их неровный
в области бугорков вид приводит
к радиальной асимметрии рез­
цовых межзубных пространств
(рис. 14.51).
Рис. 14.54. Составное изображение улыбки
Примечание. На рис. 14.52-14.54 можно видеть ха­
молодого и пожилого человека и их парал­
рактерные черты зубов и морфологические изменения зу­
бочелюстной системы молодых и взрослых пациентов.
лельное сравнение
• Колебания в вертикальном вы­
Характерные черты клыков: равнивании.
• Одинаковая длина коронки. В. Пропорции зуба. Дентальная ком­
• Отличия во внешнем виде. позиция основывается не толь­
• Повернуты для отображения ко на индивидуальном размере
медиальной поверхности. зуба и форме (рис. 14.55), но так­
• Пришеечный выступ не имеет же и на взаимосвязи с другими
уклона. зубами. Более того, т. к. губы яв-

ляются «рамкой для картины», ко­
торая заключает элементы зуба в
отдельно упорядоченный объект,
отдельные зубы становятся груп­
пой, в которой они находятся, —
«превосходство целого» (Lombard,
1973) (рис. 14.56).
Морфология зуба определяется
наследственно и независима от дру­
гих факторов. Нет объективной оче­
видности того, что размер зуба дол­
жен основываться на форме лица,
поле, расе и размере лица (Frush и
Fisher, 1958). Тем не менее общие
принципы необходимо соблюдать,
если требуется достичь эстетичную
форму.
Chiche и Pinault (1994) выделили
ряд факторов для определения фор­
мы зуба:
• Пропорция зуба.
• Пропорция по характерным
анатомическим признакам.
• Пропорция по форме лица.
1. Анатомическая пропорция зуба. Про­
порция зуба, или соотношение
ширина/длина, определяется пу­
тем деления ширины зуба на его
длину. Известно, что идеальное со­
отношение зуба 0,75-0,80 мм. При
слишком высоком соотношении
(> 0,8 мм) зуб будет казаться слиш­
ком коротким, а при слишком низ­
ком соотношении (< 0,65 мм) зуб
будет казаться слишком узким
(Lombard, 1973) (рис. 14.57). Далее
приводится повторная формула
соотношения:
Ширина зуба / Длина зуба =
= Идеальное соотношение 0,75-0,80.
Chiche и Pinault (1994) отметили,
что ширина центральных резцов ко­
леблется от 8,37 до 9,3 мм, а длина —
от 10,4 до 11,2 мм. Таким образом,
среднее соотношение длина/ши­
рина колеблется от 0,74 до 0,89 мм,
что согласовывается с дробным
соотношением Wheeler — 8,0 мм
(8,5/10,5 мм) и соотношениями Woel-
fel — 0,76 мм (8,6/11,2 мм), Bjorndal и
соавт. — 0,8 мм (9,0/11,2 мм) и Shell-
ingburg — 0,8 мм (8,5/10,4 мм) (Wheel­
er, 1966; Bjornaul, 1974; Wuelfel, 1990).
2. Золотая пропорция. В красивой улыб­
ке должны преобладать верхне­
челюстные центральные резцы.
Золотая пропорция — это толь­
Структурный анализ эстетики
Рис. 14.55. Пропорция зуба. Все три зуба
имеют одинаковую ширину при разной длине.
Обратите внимание, насколько визуальное
восприятие изменяется при изменении соот­
ношения зуба
ко один метод установления пре­
обладания верхнечелюстных рез­
цов, и единства, и пропорции для
всех передних зубов. Золотая про­
порция также известна как золо­
тое сечение, золотое соотноше­
ние, идеальное деление и просто
ФИ (phi) (Phillips, 1999). Золотая
пропорция, прямоугольник или
ФИ возникает и в природе (подсол­
нух, раковина моллюска), и в чело­
веческом теле (фаланги пальцев,
улыбка), и в математике (последо­
вательность чисел Фибоначи (Fi­
bonacci)), и в искусстве (Греческий
Пантенон) (рис. 14.58).
Золотая пропорция представле­ Рис. 14.56. Превосходство целого. Обратите
внимание, как (А) отдельные зубы далеко не
на соотношением 1:1,6 и математиче­
так важны, в сравнении с нахождением их как
ской формулой: части в группе (В) и ограниченными губами
(С)
S/L = L/(S + L) - 2/(1 + V5) = 0,618
Линейная Геометрическая Арифме­
тическая
ской прогрессий. Некоторые гово­
рят, что эта уникальность делает со­
Уникальность золотой пропор­ отношение эстетически приятным.
ции состоит в том, что одинаковый Levin (1978) разработал серию «ре­
математический результат достига­ шетки золотых пропорций» для пе­
ется при вычислениях и линейной, редних зубов, которые должны были
и геометрической, и арифметиче­ использоваться в стоматологии при
Рис. 14.57. Повторяющаяся
пропорция в миллиметрах
282 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
реставрации. Они основаны на идее
того, что видимая ширина резцов на­
ходится в золотой пропорции друг
с другом при виде спереди. Кроме
того, Levin установил связь золотой
пропорции между лицевыми и зуб­
ными элементами таким образом,
чтобы обеспечить ортопедическое
восстановление.
II р И И е Ч а Н И е. Золотая пропорция д<шжна приме­
няться только после того, как определяются следующие па­
раметры (Javaheri и Shahnavoz, 2002):
• положение резцового края;
• длина центрального резца;
• плоскость резцового края;
• десневая плоскость.
Это отличается от клинической
ширины зуба. Золотая пропорция
для передних зубов следующая:
• Центральный резец = 1,68.
• Боковой резец = 1.
• Клык = 0,68.
Эти показатели оказались одинако­
вы для половины группы передних зу­
бов и для всех шести передних зубов.
Примечание. Значение золотой пропорции состо­
ит в том, что она служит диагностическим способом для
оценки улыбки и изготовления виниров (Javaheri, Shahn-
avoz, 2002).
3. Форма лица. Исследования, показы­
вающие взаимосвязь между фор­
мой лица и морфологией зуба,
показали себя как ненадежные.
(Lumbard, 1973). Однако несмотря
на это, Chiche и Pinault (1994) от­
метили, что ряд разработанных
ранее теорий оспариваются и по
сей день:
• Биометрическое соотношение
(Berry, 1905): перевернутая фор­
ма верхнего зуба приближается
к форхме контура лица.
• Ширина обеих скуловых костей
(House et al., 1929): размер зуба
соответствует */16 ширины обе­
их скуловых костей.
• Геометрическая теория (Wil­
liams, 1914): форма лица и фор­
ма зуба должны совпадать.
• Теория зубообразования (Frush,
Fisher, 1973): размер зуба опре­
деляется полом, возрастом и
особенностями SAP.
Заключение
Можно утверждать, что привле­
кательная улыбка может быть до­
стигнута при использовании посто­
янного соотношения в 0,75-0,80 мм
между передними зубами, что обес­
печивает преобладание централь­
ных верхних резцов, а также при
использовании отличия индиви­
дуальных элементов, обеспечи­
вающих радиальную симметрию,
Рис. 14.58. Золотая пропорция. (А ) Норма.
(В) Математическая формула для золотой
пропорции. (С) Соотношение применяется ко
всем шести зубам. (D ) Соотношение применя­
ется к половине передних шести зубов. (Е) По­
вторное соотношение противопоставляется
золотому сечению
параллельность и симметрию не
только между зубодесневыми эле­
ментами, но также между структу­
рами лица и челюстно-лицевыми
структурами.
Идеальная улыбка
Идеальная улыбка обладает следу­
ющими качествами:
1. Параллельность между лицевыми
и челюстно-лицевыми элемента­
ми:
• межзрачковая линия;
• резцовая линия;
• десневая линия;
• комиссуральная линия.
2. Совпадение срединных линий зу­
бов и лица.
3. Параллельность резцового изгиба
и изгиба нижней губы.
4. Резцовые края перпендикулярны
срединной линии зубов.
5. Обнажение зуба на 2-4 мм при на­
хождении губ в состоянии покоя.
6. Видимая часть деспы при улыбке
1-3 мм.
7. Заполненные десневые межзуб­
ные промежутки.
8. Явно выраженные резцовые про­
межутки.
9. Двусторонний щечный коридор.
Обнажение переднего зуба
284

Дифференциальная диагностика обнажения

переднего зуба

Обнажение переднего зуба

Кинетика выступания
переднего зуба Губы
Диагностика обнажения
переднего зуба
Анализ:
в покое,
Виде
Возраст фронтальной
Кинетика выступания передне­ улыбка,
Раса и боковой
го зуба основывается на динамиче­ напряжение
Пол сторон
губ
ском равновесии, которое имеется
между статическим или динамиче­
Диагностика
ским состояниями положения губ
резцовой позиции
(рис. 15.1). При осмотре пациента с
несоответствиями длины зуба или
избыточным выходом десны врач,
Правильная Неправильная
занимающийся эстетической стома­ резцовая позиция резцовая позиция
тологией, должен разработать прин­
цип для анализа этих эстетических
недостатков. Этот принцип должен
быть таковым, чтобы врач имел воз­
можность определить, необходимо
ли для исправления этих недостат­ Нормальный
Короткие зубы
Нормальный
Короткие зубы
ков консервативное, ортодонтиче- размер зубов размер зубов
ское, хирургическое лечение или их
сочетание. Исправить эту ситуацию, Чрезмерное Чрезмерное Чрезмерное Чрезмерное
прибегая к протезированию или ор- обнажение десны обнажение десны обнажение десны обнажение десны
тодонтическому лечению, намного
проще и менее инвазивно, чем при *Избыточное
*Гиперподвижность
хирургии; таким образом, первосте­ прорезывание зубов ^Нарушенное
губы. Максимальная Нарушенное
пенным является правильный ди­ (Класс II). Максимальная пассивное или
вертикальная пассивное
вертикальная «активное»
агноз. Spear и соавт. (2006) отмети­ чрезмерность, прорезывание.
чрезмерность. прорезывание.
короткая верхняя Трение
ли, что раньте лечение начиналось Гиперподвижность или Трение
губа
с биологического или функциональ­ короткая губа
ного основополагающего принци­
па и часто оканчивалось рискован­ Пластическая или
Хирургическое Простатическое, ортодонтическое
ными с эстетической точки зрения ортогнатическая
открытие и/или хирургическое лечение
результатами. Как следствие, уче­ хирургия

ные полагают, что в тех случаях, ког­

да важны эстетические требования,
они должны превосходить по зна­
чимости биологические и функцио­
нальные требования.
Рис. 15.1.
Примечание. В предыдущих разделах в значительной степени обсуждались ключевые индивидуальные эстетиче-
скис челюстно-лицевые, зубодесневыс и зубные составляющие, необходимые для достижения эстетической красоты. Сей­
час мы используем эти основные элементы для разработки диагностических и лечебных моделей.
 Дифференциальная диагностика обнажения переднего зуба 285
Дифференциальный Таблица 15.1. Среднее выступание резцов верхней челюсти (мм)
из-под губ в состоянии покоя
диагноз Пол Длина губы Возраст
Положение резцового Мужчины Женщины Короткие Длинные Молодой Средних лет
1,91 3,40 3,65 0,59 3,37 1,26
края По Vig и Bruno (1978), Cliche и Pinault (1994).

Резцовое положение центральных резцов том облегчает получение истинного и сбоку и позволяет провести оценкт
верхней челюсти — это основа, на которой состояния покоя. Затем обнажение трех ключевых факторов:
строится улыбка, т. к. это положение слу­ зуба тщательно оценивается и срав­ 1. Границы линии улыбки:
жит для определения правильного зубного со­ нивается с ожидаемыми средними • вертикальная граница: сте­
отношения и уровня десны (Cliche, Pinault, показателями для данного возраста, пень обнажения десны в иде­
1994; Morley, Eubank, 2001; Spear и co- пола и длины губ (табл. 15.1). але должна равняться только
авт., 2006). Это согласуется с ранее 1-3 мм над пришеечной обла­
указанными нами понятиями, что Динамическое состояние, стью зуба (Kokich, 1999);
преобладание резцов верхней че­ или состояние улыбки • горизонтальная граница: это
люсти и оптимальное соотношение максимальное обнажение боко­
ширины и длины (0,70-0,80) — это Нельзя уверенно утверждать, что вых зубов, когда пациент широ­
два основных определяющих фак­ процесс улыбки — это и динами­ ко улыбается, в нормальном со­
тора для создания эстетической гар­ ческое, и изменчивое состояние, и стоянии, а также в состоянии
монии в области верхней челюсти, спонтанное, и состояние, вызванное напряжения. Эта граница опре­
баланса, правильного соотношения напряжением. Динамическое состо­ деляет дистальную протяжен­
ирадиальной симметрии (Ahmad, яние определяется степенью сокра­ ность области хирургических и
1998; Cranham, 1999) (рис. 15.2). щения лицевых мышц, размером и ортопедических манипуляций
формой губ, размером и формой зуб­ (рис. 15.5).
Взаимоотношение ных составляющих и скелетной со­ 2. Резцовая линия/выпуклость ли­
ставляющей (Ahmad, 1998) (рис. 15.3). нии губ: резцовая линия должна
зуб-губы Приобретенная, или выученная, быть параллельна изгибу нижней
улыбка — это сознательная или бес­ губы и следовать ей:
Статическое состояние, сознательная попытка со стороны • потеря выпуклости указывает
или состояние покоя губ пациента скрыть что-то, что он/она на стирание;
воспринимает как отрицательное. • покрытие (верхних резцов) ни­
В статическом состоянии, или в Демонстрация зубов пациентом мо­ жней губой может свидетельст­
состоянии покоя, губы разомкну­ жет ограничиваться рукой во время вовать об их экструзии (высту­
ты естественным образом и зубы улыбки либо это принудительно уз­ пании) (рис. 15.6).
не находятся в окклюзии. Это так­ кая улыбка неразговорчивого чело­ 3. Фонетика: положение резцовой
же называется М-состоянием (Moskow- века, в любом случае преодоление границы определяется не только
itz, Nayyor, 1995; Morely, Eubank, 2001), этих ограничений возлагается на визуально, но и фонетически во
т. к. произнесение звука [м] пациен- эстетического стоматолога. Если же время произнесения определен­
нет, то реабилитация будет эстети­ ных согласных:
чески неприемлемой (рис. 15.4). • F: резцы должны находиться
Для того чтобы помочь преодо­ вблизи или слегка касаться кра­
леть некоторые из этих приобретен­ сной каймы губ;
ных ограничений, Morely и Eubank • V: резцы располагаются нем­
(2001) давали рекомендации повто­ ного кзади от красной каймы
рять букву Е (англ.), это положение губ;
они назвали Е-положение. Единожды • S: Pound (1977) ссылался на это
полученная улыбка должна быть оце­ как на вертикальные размеры
нена и в естественном состоянии, и в при разговоре и расстояние спе­
состоянии напряжения, и при виде реди при разговоре. В этом по­
спереди, и при виде сбоку. Это позво­ ложении зубы не контактируют
лит в максимальной степени увидеть и имеется расстояние >1,5 мм
все зубодесневые составляющие. Все, между краями резцов.
Рис. 15.2. Резцовое положение и преобла­ что обнаруживается, затем является
дание верхнечелюстных центральных резцов. рассматриваемой частью эстетиче­ Примечание. На восстановленных зубах недоста­
(А-D) Лицевой, челюстно-лицевой, зубоде­ ской зоны и должным образом оце­ точное препарирование приводит к приданию избыточной
сневой и зубной виды, демонстрирующие, формы резцового края (толщина > 2,5 мм), что вызывает оче­
насколько положение верхних резцов, прео­
нивается.
видно более вестибулярное положение зубов (Cliche, Pinault.
бладание и соотношение оказывают преобла­ Динамическое состояние губ 1994). Это может неблагоприятно сказаться на положениях F
дающее влияние на улыбку определяется и с лицевой стороны, и V резцового края и на положении верхней губы (рис. 15.7).
286 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Рис. 15.4. Приобретенная или полученная

путем тренировки улыбка противопоставляет­
ся действительной улыбке. (А) Улыбка, полу­
ченная путем тренировки. Обратите внимание
на сжатые губы. (В) Действительная улыбка.
Обратите внимание на значительное измене­
ние в вертикальной границе обнажения зубов
и ткани десны

Рис. 15.3. Статическое и динамическое состояния губ, вид спереди и сбоку. {А,А') Статическое
положение. (В,В’) Улыбка. (С, С’) Напряженная улыбка
4. Spear и соавт. (2006) привели три
дополнительных ключевых фак­
тора для определения положения
резцов при осмотре:
• срединная линия зубов;
• медиолатеральный наклон;
• губоязычный наклон.
Определение размера
зуба
Определение анатомическо­
го размера зуба
Резец верхней челюсти измеряет­
ся и по ширине, и по длине и должен
иметь следующий общепринятый
анатомический размер:
1. Средняя ширина 8,3-9,3 мм.
2. Средняя длина 10,4-11,2 мм.
3. Среднее соотношение ширины и
длины 0,75-8,0.
Клинические и анатомические ко­
ронки (обнажение эмалево-дентин­
ной границы) должны также совпа­
дать. Если нет, то зондовая проба по
эмалево-дентинной границе обозна­
чит действительный размер зуба, по
которому может быть получено пра­
вильное соотношение ширина/дли­
на и определена допустимость зна­
чения. Невозможность в должной
мере произвести зондирование эма­
лево-дентинной границы может го­
ворить о высоком уровне альвеоляр­
ной кости с расположенным ближе к
коронке зубодесневым комплексом,
указывающим на пассивное проре­
зывание с изменениями (Kois, 1996).
Размер зуба. Анализ
окклюзионной плоскости
Различие резцово-окклюзионной
переднезадней плоскости, размер
зуба и выступание десны — важные
показатели для установления разли­
чий между избыточным выдвижени­
ем резцовой межчелюстной кости,
стиранием и измененным пассив­
ным прорезыванием.
Robins (1999) отметил, что из­
быточное выступание десны — на­
глядная составляющая часть, более
верная, чем диагноз, и требует диф­
ференциального диагноза (рис. 15.8).
Проведение анализа для
планирования лечения
Взаимоотношение между резцо­
вым положением зуба и размером
зуба в состоянии покоя губ, их ди­
намическом состоянии и при улыб­
ке определяет возможность выпол­
нения лечения в индивидуальных
случаях. Десну не следует рассма­
тривать в качестве определяющего
фактора в связи с ее подвижностью
(Spear, 1999).
288 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
Клинические случаи
В любом случае, когда имеется
значительное несоответствие меж­
ду положением резцов, резцово-ок­
клюзионной плоскостью, размером
зуба в состоянии покоя и/или при
улыбке и выступанием десны, лече­
ние возможно. Такими условиями
являются:
1. Измененное пассивное прорезы­
вание.
2. Выдвижение резцовой межче­
люстной кости (глубокий прикус)
(различия резцово-окклюзион-
ной плоскости).
3. Стирание.
4. Измененное активное стирание.
5. Сочетание условий.
Если было установлено, что необ­
ходимо удлинение или изменение
тканей десны, определяется место
приложения:
1) по отношению к резцам;
2) по отношению к десне;
3) сочетание действий (рис. 15.9).
Выбор соответствующего лечебно­
го действия ложится на стоматолога:
Рис. 15.8. Избыточное прорезывание про­
тивопоставлено измененному пассивному
прорезыванию: анализ опухшей (увеличенной
в размере) улыбки. (А,А 1 ) Избыточное проре­
зывание зубов: избыточное выступание зуба
в состоянии покоя, чрезмерная выпуклость в
резцовом отделе, различие резцово-окклюзи­
онной переднезадней плоскости. (В,В 1 ) Сти­
рание: уплощенная выпуклость в резцовом
отделе, нет различия резцово-окклюзионной
плоскости. (С, С) Измененное пассивное
прорезывание. Нормальная выпуклость в
резцовом отделе; нет различия резцово-ок­
1. Ортопедическое лечение: удлине­ клюзионной плоскости. Десна не должна
использоваться в качестве ориентира, т. к. она
ние или укорочение. смещается (Spear, 1999)
2. Ортодонтическое лечение: выд­
вижение (удлинение), внедрение
(укорочение) и/или правильное
положение. Не поддающиеся лечению
3. Хирургическоче лечение: удлине­ случаи
ние.
4. Их сочетание. Если выступание зуба в состоянии
II р и м е Ч а Н И е, Стоматолог, занимающийся изго- покоя в пределах нормы (2-4 мм),
товлением ортопедических конструкций, должен устано­ резцовое положение правильно, раз­
вить окончательное резцовое положение до рассмотрения мер зуба имеет нормальные границы
и определить, показано ли удлинение по эстетическим по­
казаниям только в лицевом отделе или по ортопедическим (10,4-11,2 мм), отсутствуют расхожде­
показаниям, при котором требуется совершенно противо­ ния резцово-окклюзионной плоско­
положное (360°) лечение (Levine, McGuire, 1997). Важно от­
метить, что в случаях полного ортопедического восстанов­
сти и до сих пор имеется избыточное
ления задняя плоскость окклюзии и вертикальный размер у выступание десны, то лечение только
пациента должен быть установлен до определения положе­ при помощи удлинения коронки не-
ния переднего резца (Keough, 2003).
Рис. 1S.9. Опре­
деление для ис­
правления зуба. До
проведения лечения
необходимо опреде­
лить, нужно ли удли­
нение области шейки
зуба, резцовой части
или обеих частей
 Дифференциальная диагностика обнажения переднего зуба 289

Рис. 15.10. Определение объемов лечения.

(А) Ортопедическое удлинение. (В) Ортодон-
тическое вытяжение/внедрение. (С) Хирурги­
ческое удлинение. (D) Их сочетание

возможно (рис. 15.10). Примеры 3. Короткая верхняя губа.

таких ситуаций: Примечание, В этих ситуациях имеет место
1. Повышенная подвижность генерализованное выступание избыточной ткани
губы. десны и в переднем, и в заднем отделах. Как прави­
ло. лечение возможно только при помощи ортодон-
2. Избыток верхней челюсти по тической пластики и/или хирургической ортодон-
вертикали. тии (рис. 15.11).

Таблица 15.2. Определяющие факторы при диагностике

Избыточное Измененное пассивное
Зубы Стирание
выдвижение3 прорезывание
Выступание десны Избыточное Избыточное Избыточное
Обнажение ЭДГ Да Да Нет ■1
Размер зуба Нормальный Укороченный Укороченный
Положение резцов Неправильное Правильное Правильное ш
Выдвижение
резцовой Есть Есть Нет
межчелюстной кости
Соотношение рез­ шШ
: Рис. 1S.11. Не поддающиеся лечению случаи. (А, А') По­
цово-окклюзионной Несоответствие Нормальное Нормальное вышенная подвижность: нормальное обнажение (зуба)
плоскости (ЮР) в состоянии покоя, избыточное выступание десны, нор­
Выпуклость в мальный размер зуба. (В,В’) Избыток верхней челюсти по
Изогнутая Уплощенная Изогнутая
резцовом отделе вертикали: нормальный размер зуба в состоянии покоя,
Глубокий прикус Да Нет Нет нормальный размер зуба, избыточное выступание десны.
ЭДГ - эмалево-дентинная граница; ЮР - резцово-окклюзионное переднезаднее изображение. (С, С) Короткая верхняя губа. Избыточное выдвижение
;| Избыточное выдвижение может привести к переднему выпуклому десневому и резцовому кон­ зуба в состоянии покоя, нормальный размер зуба, избы­
туру и покрытию зубов нижней губой. точное выступание десны
290

Биологическая ширина

Восстановление сломанных (трав­ Примечание. Фактическая биологическая ширина

мированных), с глубоким карие­
сом, с частичным прорезыванием
(позднее пассивное прорезывание),
истертых или некачественно вос­
становленных зубов — это зачастую
очень сложная, если не невозмож­
ная манипуляция для стоматолога,
если не использовать хирургическое
или ортодонтическое вмешательст­
во. Хирургическое обнажение или
удлинение коронки этих зубов необ­
ходимо, чтобы обеспечить достаточ­
ный объем тканей зуба для восста­
новления или улучшения внешнего
вида, придерживаясь, таким обра­
зом, основных биологических прин­
ципов и предотвращая нарушение
пародонтального прикрепления или
биологической ширины (рис. 16.1).
Биологическая ширина — это тер­
мин, применяемый к измеряемой ши­
рине зубодесневой границы (эпи­
динения и глубины бороздки. Это
(зубодесневое соединение) у взрослых составляет 1,80 мм
(III I и 1,77 мм (IV), что меньше универсально принятой ве­ расстояние превышает 3 мм, если из­
личины 2,04 мм. мерять от гребня кости.
Vacek и соавт. (1994) гистологиче­
Nevins и Skurow (1984) охарактери­ ски изучили биологическую ширину
зовали биологическую ширину как каждой группы зубов (передние, ма­
сумму ширины соединительноткан­ лые коренные зубы, коренные зубы)
ных волокон, эпителиального сое­ и возможность проведения поддесне-
Таблица 16.1. Зубодесневая граница
Совокупное среднее значение
всех фаз
0,97 1,07 2,04 0,69 2,73
Фаза и условия
III прикрепление к цементу
(У ЭДГ)
0,74 1,06 1,80 0.61 2,41

телиальная связка и подлежащая IV прикрепление к цементу

0,71 1,06 1,77 1,77 3.54
соединительная ткань). Впервые она (под ЭДГ)
ЭДГ — эмалево-дентинная граница.
была описана Sicher в 1959 г. Gargiulo и
соавт. (1961) изучили анатомию зубо­ Таблица 16.2. Зубодесневая граница
десневого соединения и определили
Средняя величина (мм) для передних, малых коренных и коренных зубов
среднюю величину как постоянную
2,04 мм (эпителиальная связка состав­
ляет 0,97 мм, а соединительная ткань
1,07 мм) с глубиной борозды 0,69 мм
(табл. 16.1). Фактически, ширина зубо­
десневого соединения изменялась в
зависимости от местоположения или
фазы (I—IV) прикрепления зубодесне­
вой границы (табл. 16.2).

Рис. 16.1. Плоское изображение биологиче­
ской ширины
вой реставрации. Они обнаружили,
что биологическая ширина увеличи­
вается спереди назад (с 1,75 до 2,08 мм)
и что у 15% реставраций, не соответ­
ствовавших биологической ширине,
она была менее 2,04 мм. Они подвер­
гли сомнению минимальную биоло­
гическую ширину, необходимую для
здорового состояния зубов. Для врача
важно определить широкий диапазон
и жизнеспособность различных ком­
понентов, составляющих биологиче­
скую ширину (борозда, эпителиаль­
ная связка, соединительная ткань).
II р И меча н И € , Из-за увеличения биологической ши­
рины спереди назад врач может увеличить количество об­
наженной зубной структуры, выполняя манипуляции по уд­
линению коронки.
Рис. 16.2. Анатомические факторы при определении различий в биологической ширине с лицевой стороны и между зубами. (Л) Десневые
различия между высотой десневой ткани над костью с лицевой стороны и между зубами. ( В ) Сравнение лицевой и межзубной кости показало,
что высота фестончатой кости между зубами на I мм больше. ( С ) Сравнение костей ткани показало, что высота свободной ткани между зубами на
2 мм больше. ВК - уровень кости с вестибулярной стороны; М П К — уровень межпроксимальной кости; ЭДГ - эмалево-дентинная граница
Межпроксимальный зубодесневой комплекс
Несмотря на то что биологическая
ширина в межпроксималыюй обла­
сти подобна биологической ширине
вестибулярной поверхности зубов
(Gargiulo et al., 1961; Vacek et al„ 1994),
в подавляющем большинстве случа­
ев они не тождественны. Kois (1994) и
Spear (1999) указали на то, что шири­
на зубодесневого комплекса состав­
ляет 3,0 мм с лицевой стороны и 4,5-
5,5 мм между зубами. Они отметили,
что высоту межзубного сосочка ча­
стично можно объяснить увеличе­
нием количества неровностей кости.
Becker и соавт. (1997) определили из­
менения десневого гребня (плоско­
го, фестончатого и четкого гребня)
высотой десневой ткани между ли­
цевой и межзубной зонами (2,1, 2,8 и
4Д мм). Средняя разность высот со­
ставляет от 3,0 до 3,5 мм (Wheeler,
1961).
Spear предположил, что дополни­
тельные 1,5-2,5 мм высоты межзуб­
ной десневой ткани требуют наличия
соседних зубов для сохранения меж­
зубного десневого объема. Без нали­
чия соседних зубов межзубная ткань
расплющилась бы, приняв нормаль­
ную биологическую ширину в 3,0 мм
вместе с подлежащим костным греб­
нем, и эстетичный внешний вид на­
рушился бы. Эти выводы совмести­
мы с результатами исследований
Таблица 16.3- Наличие или отсутствие десневого сосочка
Расстояние от контактного пункта до костного гребня, мм
34
(2) (11)
| оепчек ||\кч гея. 1! 1 ■) 2 (100) 11 (100)
Сосочка нет, П (%) 0 (0) 0 (0)
По Tarnow et al. (1992).
2 мм
от ЭДГ
до кости
Биологическая ширина 291
Tarnow и соавт. (1992), которые обна­
ружили, что для того, чтобы десневая
ткань целиком заполнила межзубное
пространство, расстояние от кон­
тактного пункта до костного гребня
не должно превышать 5—5,5 мм. Уве­
личение этого расстояния приводит
к значительной потере десневой вы­
соты (табл. 16.3, рис. 16.2). Это было
подтверждено исследованиями Cho
и соавт. (2006), которые также обна­
ружили, что по мере увеличения рас­
стояния между зубами уменьшается
количество сосочков, заполняющих
межзубное пространство.
Van der Velon (1982), используя
межзубное обнажение, показал, что
межзубная ткань восстанавлива­
ла 4,33 мм через 3 года. Это подтвер­
ждают выводы Nyman (1977) и Rusling
(1976) о том, что через 2 года ткань
восстанавливает 3,5 и 5,1 мм соответ­
ственно. Клинический опыт вынудил
некоторых врачей рекомендовать по­
дождать от 6 мес. (Maynard и Daniel.
1977; Rosenberg et al., 1999; banning et
al., 2003; Deas et al., 2004) до 3 лет (Kois.
1994), чтобы произошло полное со­
зревание и восстановление ткани.
Отношения между контактным п у н ­
ктом, гребнем и всем зубодесневым комплексом
костным
являются одной из тех взаимосвязей, которую и хирург, и
клиницист должны принимать во внимание, особенно в
случаях высокой линии улыбки.
(N)
5 67 8 9 10
(73) (112) (63) (21) (4) (2)
72 (98) 63 (56) 17 (27) 2(10) 1 (25) 0 (0)
1(2) 49 (44) 46 (73) 19 (90) 3 (75) 2 (100)
292
Биологические типы пародонта
В настоящее время выделяют два ос­
новных вида пародонта: тонкий и
фестончатый или толстый и глад­
кий (Oschenbein, Ross, 1973; Weisgold,
1977; Jensen, Weisgold, 1995). Olsson и
Lindhe (1991) рассматривают их как
биологические типы пародонта.
Oschenbein и Ross (1969, 1973) оха­
рактеризовали две обусловленные
генотипом разновидности ткани
с наследуемой склонностью силь­
но бугристого десневого края к вос­
становлению в течение нескольких
месяцев независимо от подлежа­
щей костной основы. Olsson и Lind­
he (1991) обнаружили, что толстый
и гладкий тип пародонта более рас­
пространен, нежели тонкий и фе­
стончатый тип (85 и 15 %).
Каждый биологический тип ха­
рактеризуется признаками, оказы­
вающими влияние на клинический
исход. Для успешного достижения
стабильного послеоперационного
пародонта хирург должен обратить
на них особенное внимание. Ниже
приведены характеристики каждо­
го из биологических типов (Oschen­
bein, Ross, 1969; Jensen, Weisgold, 1995;
Seadoun, Le Gall, 1998).
Тонкий и фестончатый
(рис. 17.1,4):
1. Чувствительный тонкий пародонт.
2. Сильная степень бугристости тка­
ни десны.
3. Как правило, незначительное от­ 5. Широкая зона кератинизирован-
слоение десны. ной десны.
4. Сильная степень неровности кон­ 6. Широкая область контакта с апи­
туров кости. кальной стороны.
5. Подлежащие дегисценции и/или 7. Квадратная форма коронок.
фенестрации. 8. Повреждение приводит к углу­
6. Минимальная зона кератинизиро- блению карманов и сниженному
ваниой десны. уровню ткани.
7. Небольшие участки контакта пе­ 9. Луковичные выпуклости в цер­
редних зубов. викальной трети лицевой повер­
8. Повреждение приводит к рецессии. хности.
9. Треугольная форма коронок.
10. Едва уловимые маленькие выпу­
клости в цервикальной трети ли­
цевой плоскости.
Ткани с ярко выраженной неров­
ностью края, как правило, характе­
ризуются зубодесневым комплексом,
превышающим 5 мм в межзубном на­
правлении и, следовательно, более
труднодоступным для послеопера­
ционного поддержания (Tarnow et
al., 1992). Также во время стягивания
тканей и помещения края зубной ко­
ронки в десневую борозду следует
принять меры для предотвращения
рецессии.
Толстый (плотный) и гладкий
(рис. 17.1, By.
1. Толстые массивные ткани паро­
донта.
2. Гладкий контур десны.
3. Края десны, как правило, располо-
женны коронарно по отношению к
Рис. 17.1. Биологические типы: тонкий фе­
эмалево-дентинной границе. стончатый и толстый гладкий. (4) Тонкий фе­
4. Толстый, плотный контур кости. стончатый. (В) Толстый гладкий
 Биологические типы пародонта 293
Стабильность альвеолярного Kois (2004) отметил наличие не- которые определяют стабильность
гребня и позиции свободного края скольких ключевых взаимосвязей межзубных сосочков и нижнего края
десны находятся в прямой зависимо­ кости, ткани и биологического типа, десны (табл. 17.1).
сти от толщины кости и мягких тка­
ней десны. Этот вывод согласуется
с работой Maynard и Wilson (1979), в Таблица 17.1. Соотношения биотипов кости и тканей
которой рекомендуемая ширина ке-
Положительные Отрицательные
ратинизированой десны составляла Факторы
(стабильность) (рецессия)
5 мм (3 мм прикрепление десны), и с
Свободный край десны (ЭДГ) Коронарный Апикальный
данными Stetler и Bissada (1987), по­ Форма пародонта — гребешок Низкий Высокий
казавшими, что когда краевые участ­ Биологический тип Толстый Тонкий
ки десны помещаются в более тол­ Форма зуба Квадратная Треугольная
стые ткани, уровень воспаления и Уровень альвеолярной кости Высокий Низкий
рассечения снижается. ЭДГ — эмалево-дентинная граница.
294

Удлинение коронки

Концепция удлинения зуба впервые 3. Измененное пасивное прорезыва­ Рентгенографическое

была представлена D.W. Cohen (1962) ние зубов.
и в настоящее время часто включает 4. Необходимость в восстановлении.
исследование
в себя сочетание сокращения и пере­ 5. Перфорация стенки корневого ка­ 1. Уровень альвеолярного гребня.
мещения тканей, костную хирургию нала. 2. Апикальная протяженность тре­
и/или ортодонтию для обнажения 6. Наружная резорбция корня. щины или кариеса.
тканей зуба. Участок тканей зуба, 3. Вовлечение пульпы.
возвышающегося над костным греб­ 4. Длина корня.
нем (около 4 мм), должен оказаться 5. Форма корня.
достаточным для обеспечения ста­
Задачи реставрации 6. Фуркация.
бильности зубодеснового комплекса 1. Эстетика. 7. Соотношение коронка/корень (на
и биологической ширины, что даст 2. Функция. момент осмотра или после лече­
возможность необходимого препа­ 3. Форма. ния).
рирования тканей зуба и возмож­ 4. Ретенция. 8. Длина ствола корня.
ность пришеечного размещения 5. Краевая изоляция. Примечание. Преимущества сохранения зуба в от-
реставраций, а следовательно, обес­ ношении его значимости в общем плане лечения нужно
тщательно взвесить, учитывая затраты времени на исполь­
печить хорошую краевую изоляцию
зование методик восстановления зуба (Allen, 1993). Другими
с ретенцией при изготовлении вре­
менной или постоянной реставра­ Оценка словами, если методы лечения слишком продолжительны,
то иногда лучше произвести экстракцию (в зависимости от
важности сохранения зуба).
ции (Ingber et al., 1977; Rosenberg et al.,
1980; Saadoun et al., 1983; Allen, 1993; Клиническая оценка
Miller, Allan, 1996; Kois, 1994, 1996,
2004; Rosenberg et al., 1999; Spear, 1999; 1. Глубина борозды. Противопоказания и
Becker et al., 1998; banning et al., 2003). 2. Биологическая ширина.
Примечание, Расположение кравевой десны относи­
3. Костный гребень. факторы ограничения
тельно костного гребня: биологическая ширина более важ­ 4. Вовлечение пульпы. 1. Недостаточное соотношение ко­
на, чем расстояние под свободным краем десны (Kois, 1994). 5. Апикальная протяженность тре­ ронка/корень.
Удар по этой зоне (биологической ширине) может привести
к резорбции кости, рецессии десны, ее воспалению или ги­
щины. 2. Невостановимое кариозное пора­
пертрофии. 6. Жизнеспособность десны. жение или трещина корня.
7. Локализация области фуркации. 3. Эстетический компромисс.
8. Утрата медиального, дистального 4. Близкое расположение области
или окклюзионного пространст­ фуркации.
Показания ва. 5. Малая предсказуемость.
1, Кариес. 9. Ожидаемое окончательное разме­ 6. Неправильное расположение зуба
2. Травма или перелом. щение края. в зубной дуге.
 Удлинение коронки
Удлинение коронки295 295
7. Компромисс примыкающего пе- Таблица 18.1. Локализации костного гребня
риодонта или эстетики. Гребень
8. Недостаточно места для восста­ Локализация
новления. Лицевой DGC, мм Межпроксимальный DGC, мм Лечение
9. Невосстанавливаемость. Низкий >3 > 3-4,5 Нет
Нормальный 3 3-4,5 Нет
Примечание, Ортодоптическое погружение или вы­
тягивание могут преодолеть некоторые из этих факторов. Высокий <3 <3-4,5 Да
DGC — зубодесневой комплекс.

борозды). По причине того, что бо­ подвержен более значительному от­

Последовательность розда следует за костным гребнем, ступанию). Они пришли к выводу,
он рекомендовал оценить весь зу­ что при выполнении удлинения ко­
лечения (Alien, 1993) бодесневой комплекс путем зонди­ ронки:
1. Клиническая и радиографическая рования через борозду к десневому 1) необходимо удалить больший
оценка. гребню и описал три локализации объем подлежащей костной тка­
2. Контроль наличия кариеса. костного гребня (табл. 18.1). ни;
3. Удаление старых и некачествен­ Bragger и соавт. (1992) указывали, 2) в эстетически значимых участках
ных реставраций. что при оперативном вмешательстве размещение края борозды долж­
4. Размещение временных реставра­ па расстоянии 3 мм от альвеолярно­ но быть перенесено после оконча­
ций: го гребня до создаваемой реставра­ тельной стабилизации десны.
• контроль воспаления; ции или ортопедической конструк­ Это необходимо для достаточного
• нужна повторная оценка необ­ ции край пародонта был стабилен на удаления кости, что подтвердили ban­
ходимости удлинения коронки; протяжении 6 мес. ning и соавт. (2003), которые считали,
• улучшенный хирургический Ingber и соавт. (1977) указывали, что необходимо > 3 мм уменьшения
доступ, особенно межпрокси- «что средние размеры не обязатель­ кости, стабильная биологическая ши­
мально; но отражают любую клиническую рина и достаточное обнажение зуба,
• увеличение вероятности пред­ ситуацию... однако они создают ба­ что достижимо и подтверждается в
сказуемости положения края зис, на основе которого можно при­ 3-месячный период.
десны после операции. нять решение. Следовательно, би­
5. Эндодонтическое лечение: ологическая ширина в 3 мм — это
• предоперационная подготовка; изменяемая средняя величина, ко­ Дооперационный
• если невозможно, то оконча­ торая не во всех случаях может пре­
ние — от 4 до 6 нед. после опе­ дотвратить краевую резорбцию или анализ
рации. достаточное обнажение зуба» (см. Va- Smukler и Chaibi (1997) рекомендо­
6. Контроль воспаления десны: cek et al., 1994). Herrero и соавт. (1995) вали следующий дооперационный
• контроль налета; заметили, что большинство кли­ клинический анализ до начала удли­
• удаление поддесневых зубных ницистов, которые пытались обна­ нения коронки:
отложений и выравнивание по­ жить 3 мм структуры зуба, не смогли 1. Определить конечную линию до
верхности корня. это сделать, намекая на то, что необ­ операции.
7. Повторная оценка для: ходимо более 3 мм. Rosenberg и со­ 2. Если это невозможно, то необхо­
• планирования ортодонтиче- авт. (1980 и 1999) и Weinberg и Eskow димо предположить ее расположе­
ского лечения; (2000) рекомендовали расстояние от ние.
• хирургического лечения. 3,5 до 4 мм, в то время как Wagenberg 3. Чрездесневое периферическое
8. Объем оперативного вмешатель­ и соавт. (1989) советовали по край­ зондирование до операции вы­
ства. ней мере 5-5,25 мм. полняется для определения био­
Pontoriero и Carnevale (2001) не­ логической ширины:
Примечание. Rosenberg и соавт. (1999) рекомендо­
вали: в случае необходимости большего увеличения разме­ давно проанализировали результа­ • операционное поле;
ра коронковой части зуба следует закончить изготовление ты 84 операций по удлинению ко­ • контралатеральное поле.
и установку постоянной ортопедической конструкции в те­
чении 3 нед. после операции.
ронки у 30 больных на протяжении 4. Потребность биологической ши­
12 мес. после операции. Они обнару­ рины определяется объемом уда­
жили, что первоначальное межпрок- ленной альвеолярной кости.
симальное обнажение коронки на 5. Сочетание биологической шири­
Хирургические диаг­ 3,7 ± 0,8 мм было уменьшено только ны и потребности в протезиро­
на 0,5 ± 0,6 мм благодаря межпрокси- вании определяет объем тканей
ностика и лечение мальному новому росту тканей или зуба, необходимый для обнаже­
Kois (1994) установил, что для ста­ их отступанию на 3,2 ± 0,8 мм. Сте­ ния.
бильной биологической ширины не­ пень отступания тканей варьируется 6. Анализируется топография, ана­
обходимо только 3 мм (2,04 — био­ от биологического типа ткани десны томия и кривизна поверхности
логическая ширина, 1 мм — глубина (толстый биологический тип ткани зуба:
296 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
• костный гребешок;
• форма десны.
Примечание. Dibart и соавт. (2003) отметили, что
у моляров нижней челюсти потребность критической ве­
личины составляет 4 мм от длины тела корня, после чего
дальнейшее удлинение коронки приводит к высокой веро­
ятности вовлечения области фуркации.
Методика удлинения
коронки
1. По возможности необходимо до-
оиерационное препарирование
тканей зуба в межпроксимальной
области для обеспечения наилуч­
шего межпроксимального доступа
во время операции.
2. Обратно-скошенные разрезы ис­
пользуются для удаления тканей,
особенно в области нёба.
3. Лоскуты формируют минимум на
один зуб кпереди и кзади от пора­
женной области, для того чтобы
обеспечить достаточный доступ
для костнорезективной опера­
ции.
4. Рекомендуется максимальное со­
хранение кератинизированной
десны (4-5 мм), если близкое раз­
мещение ортопедической кон­
струкции внутри борозды кри­
тично.
5. Правило: фестончатость лоскута
должна соответствовать подлежа­
щему костному контуру, который
выступает вперед и уменьшается
кзади.
6. Правило: фестончатость лоскута
7. Формируется полнослойный ло­
скут, если:
• существует достаточная ши­
рина кератинизированной де­
сны;
• не возникнет никаких проблем
с укладыванием лоскута при за­
вершении операции.
8. Формируется полнослойный ло­
скут до слизисто-десневого соеди­
нения, а затем расщепляется апи-
кально, если (Becker et al., 1998;
Rosenberg et al., 1999):
• существует минимальная ши­
рина кератинизированной де­
сны и край лоскута будет рас­
полагаться близко или ниже
гребня альвеолярной кости;
• возникают трудности с разме­
щением лоскута при заверше­
нии операции и необходимость
дополнительной стабилизации
лоскута.
9. Полная дегрануляция опасна:
• при недостаточной кровоточи­
вости;
• при обнаружении апикалыю
распространенного кариеса или
трещин при оценке костной то­
пографии и структуры зуба;
• при остеоэктомии и остеопла­
стике.
10. Правило: если необходимо, то
остеопластика выполняется
остеоэктомии.
И. Остеоэктомия выполняется для
чого, чтобы сформировать по
крайней мере 4 мм здоровой кост­
ной ткани над костным гребнем.
12. В настоящее время остеоэк­
томия с вестибулярной и лин­
гвальной стороны выполняется
не только на пораженном зубе,
но и на соседних зубах для вы­
равнивания контура и уровня
костной ткани.
13. Обьем удаляемой костной ткани в
области гребня альвеол определя­
ется:
• биологическим типом пародон­
та;
• объемом выполненной меж­
проксимальной остеоэктомии.
Чем шире межпроксимальная
область, тем более гладкая ар­
хитектура десны;
• расположением зуба в передне-
заднем направлении: высота
гребня уменьшается в передне-
заднем направлении.
14. Наложение швов: расположение
лоскута после операции опреде­
ляется объемом кератинизиро­
ванной десны:
• широкая зона (> 4-5 мм): лоскут
располагается на 1 мм коронар-
но костному гребню;
• нормальная зона (3 мм): лоскут
располагается у костного гребня;
• узкая зона (< 3 мм): лоскут рас­
полагается под костным греб­
нем (лоскут неполной толщи­
до ны), или приращение десны,
или краевое иаддесневое разме­
щение.
Примечание. Чем ближе лоскут после операции
приближается к кости, тем дальше отступают ткани и тем
дольше период заживления (6 мес.) (Deas et al., 2004).

должна отражать архитектуру здо­
ровой десны пациента (Oschen­
bein, Ross, 1969, 1973).
Примечание. Для того чтобы избежать поврежде­
ния соседних зубов, при осуществлении межпроксималь- Методика проведения операции
ной остеоэктомии рекомендуется использовать специаль­
ные боры Brassier с активным концом (958с; 957с).
показана на рис. 18.1-18.7.
 Удлинение коронки 297

Рис. 18.1. Основная техника. ( А ) Дооперационный внешний вид сломанного зуба. ( В ) Первоначальный фе­
стончатый разрез. (О Щечно-нёбный вид фестончатых разрезов. ( D ) Перемещение внутреннего лоскута и одон-
топластика для достижения межпроксимального доступа. ( Е ) Отворачивание лоскута и дегрануляция. (. F ) До­
статочная биологическая ширина после костной операции. ( G ) Наложение вертикальных матрасных швов для
фиксирования лоскута. (Я) Окончательное протезирование (любезно предоставлено Dr. Michael Katz, Westport,
MA)
298 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Рис. 18.2. Операция на кости для удлинения коронки зуба выполняется до простодонтии наддесневых
краев. (А) До операции, старый мостовидный протез был удален. (В) Лоскуты отвернуты. Края лоскута
приближаются к кости и перекрывают биологическую ширину. (С) Удлинение клыка на 3 мм под краями.
(D) Центральный разрез удлиняется на 3 мм под краями. (Е) Лоскуты располагают апикально и подшива­
ют. ( F) 8 мес. спустя, законченный случай
 Удлинение коронки 299

Рис. 18.3. Удлинение коронки: десневая улыбка вследствие выдвижения верхней челюсти. (А,В) Первоначальный внешний вид выдвижения
переднего сегмента верхней челюсти и глубокий прикус. (C,D ) Вид увеличенной выпуклости верхней челюсти и сильной истертости нижних зу­
бов. (E,F) Выполнено удлинение коронки зубов верхней и нижней челюстей, а лоскуты фиксированы вертикальными периостальными матрасны­
ми швами. (G,H) Окончательное заживление через 3 мес. после операции. (/,/) Окончательное протезирование на зубах с 12-го по 22-й и с 32-го
по 42-й. Обратите внимание на отличное соотношение линии смыкания зубов и десневой линии. ( К ) Исправление глубокого прикуса. ( L ) Оконча­
тельная улыбка. Обратите внимание на симметрию окклюзионной и губной линии. Сравните с К (любезно предоставлено Dr. David Edwards, West
Bridgewater, MA)
300 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Рис. 18.4. Костная операция для удлинения коронки зуба. (4) Первоначальный вид. Обрати
мание на асимметрию десны между правой и левой сторонами. ( В ) Временные коронки уда
Обратите внимание на недостаточный объем тканей зуба. (С) Лоскут перемещен. Недоста
логическая ширина. (D) Костная операция закончена. Сравните с С. (Е) Нёбная проекция з
костнорезективной операции. ( F. , G) Щечный и окклюзионный виды швов. (Я) Окончательн
рование. Сравните с видом до операции. Обратите внимание на сохранение межпроксима
ка зубов с 13-го по 1 1 - й
 Удлинение коронки 301

Рис. 18.5. Костная операция для удлинения коронки зуба. (Л) Первоначальный вид. Зуб с неполноцен
ной структурой. (В) Отворачивание лоскута. (О Выполнено контурирование кости. Обратите внимание
на форму гребня в области фуркации, для того чтобы избежать обнажения и создать точную архитек­
туру. (D) Костная операция закончена. (Е) Вертикальные матрасные швы. ( F) Полное заживление через
4 мес. Обратите внимание на отступание тканей. (G, Н) Окончательное протезирование, щечный и нёб­
ный виды (любезно предоставлено Dr. Joe Nash, Brockton, MA)
302 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Рис. 18.6. Удлинение коронки: рецессия тканей. (А) Первоначальный вид. Необходимо удлинить коронки
11 -го и 21-го зубов. (В) Околокраевой фестончатый разрез. (С) Завершение костной резекции. (D) Наложе­
ние швов. (Е) Выполнено окончательное протезирование через 11 мес. после операции. Обратите внимание
на идеальные контуры и заживление. (F) Обратите внимание на отступание тканей через 2 года
 Удлинение коронки 303

Рис. 18.7. Удлинение коронки для симметрии десны до протезирования. (А,В) До операции с выраженной
прогнатией, неэстетичной десной, несимметричной окклюзионной проскостью и утратой сосочка между
11 -м и 21 -м зубами. (С) Околокраевой фестончатый лоскут. (D) Лоскут с сохраненным межпроксимальным
сосочком. С Е) Костная резекция завершена. (F) Лоскут смещен апикально и ушит. (G,H) Выполнено окон­
чательное протезирование. Обратите внимание на отличную симметрию десны и форму сосочка (любезно
предоставлено Dr. Michael Katz, Westport, MA)
304
Нарушенное пассивное прорезывание зубов:
десневая улыбка
Процесс прорезывания зуба по­
дразделяется на две фазы: актив­
ную и пассивную (Weinberg, Eskow,
2000).
Активное прорезывание — это
физическое движение зуба, начи­
ная с его дофункциональной подде-
сневой стадии, через ткани десны, в
полость рта и заканчивая его вклю­
чением в функциональную окклю­
зию (Mox-Salentign, Klyvert, 1990).
«•Функциональное активное проре­
зывание — это непрерывное дви­
жение зуба вследствие истирания»
(Gottlieb, Orban, 1933).
Пассивное прорезывание — это
непрерывное апикальное движение
свободного десневого края эпите­
лиального прикрепления или со­
единительного эпителия и соеди­
нительнотканного прикрепления,
которое происходит после того,
как зуб включается в функциональ­
ный прикус (Gottlieb, Orban, 1922;
Manson, 1963). Gargiulo и соавт.
(1961) классифицировали и разде­
лили пассивное прорезывание на
четыре стадии:
Стадия 1: Десневая борозда и эпители­
альное прикрепление находятся
на эмали.
Стадия II: Десневая борозда находится
на эмали. Эпителиальное прикре­
пление частично на эмали, а ча­
стично на цементе.
Стадия III: Десневая борозда находит­ Классификация
ся у эмалево-дентинной границы,
а эпителиальное прикрепление позднего, или
находится полностью на цементе. нарушенного,
Стадия IV: Десневая борозда и эпите­
лиальное прикрепление располо­ пассивного
жены апикально к эмалево-ден-
тинной границе. прорезывания
II р и м е Ч а Н И е, На стадиях I и II соединительный эпи­
Coslet и соавт. (1977) предложили
телий был длиннее, тогда как соединительная связка оста­ классификацию, которая использу­
валась постоянной (рис. 19.1). ется и по сей день в целях дифферен­
циальной диагностики и лечения
Goldman и Cohen (1968) ввели тер­ нарушенного пассивного прорезы­
мин «нарушенное пассивное проре­ вания (рис. 19-2).
зывание» при невозможности ткани
самостоятельно снизиться до нуж­
ного уровня верхушки цервикаль­
ного бугорка коронки. Volcansky и
Cleaton-Jones (1974) описали невоз­
можность ткани достичь эмалево­
дентинной границы как «позднее
пассивное прорезывание». Volcansky
и Cleaton-Jones (1976) опубликовали
данные о том, что у 12,1 % из 1025 па­
циентов, средний возраст которых
был 24,2 ± 6,2 года, обнаружилось
позднее пассивное прорезывание.
В 1979 г. Volcansky и Cleaton-Jones под­
твердили наблюдения Black (1902),
Gottlieb и Orban (1933) и Manson Рис. 19.1. Стадии пассивного прорезывания.
(1963), «что пассивное прорезывание (/) Эпителиальное прикрепление на эмали.
зубов продолжается с возрастом». ( I I ) Эпителиальное прикрепление на эмали
и цементе. ( I I I ) Эпителиальное прикрепле­
Tjan и соавт. (1984) отметили это яв­ ние рядом с эмалево-дентинной границей.
ление у 7 % мужчин и 14 % женщин. ( I V ) Эпителиальное прикрепление апикально
к эмалево-дентинной границе
 Нарршенкое пассивное прорезыва е зубов: десневая цздыбка 305

Взаимосвязь десны и
анатомической коронки
зуба
Тип 1. Десневой край расположен со
стороны резца или окклюзион-
но к эмалево-дентинной границе,
а слизисто-десневое соединение
расположено апикально к греб­
ню кости. Размер десны шире об­
щепринятой средней величины,
установленной Bowers (1963) и
Loe, Aniamo (1966).
Тип П. Размер десны нормальный.
Свободный десневой край распо­
ложен со стороны резца или ок-
клюзионно к эмалево-дентинной
границе, а слизисто-десневое со­
единение расположено рядом с
эмалево-дентинной границей. Рис. 19.2. Классификация позднего или нарушенного пассивного прорезывания. (А) Тип I,
подгруппа А. (В) Тип I, подгруппа В. (С) Тип II, подгруппа A. (D) Тип II, подгруппа В. СДС - слиз
сто-десневое соединение; ЭДГ — эмалево-дентинная граница
Взаимосвязь альвеоляр­
ного гребня и эмалево­
дентинной границы

Подгруппа А. Альвеолярный гребень

расположен на расстоянии 1,5—
2 мм от эмалево-дентинной гра­
ницы.
Подгруппа В. Альвеолярный гребень
совпадает с эмалево-дентинной
границей.

Диагностика
При выполнении дифференци­
альной диагностики определяются:
1. Ширина кератинизированной де­
сны.
2. Расположение слизисто-деснево­
го соединения.
3. Конфигурация альвеолярного
гребня при трансгингивальном
зондировании через борозду под
анестезией.

Лечение

Методы лечения десневой улыбки

или нарушенного пассивного про­
резывания сведены в табл. 19-1 и схе­
матично проиллюстрированны на Рис. 19.3. Схематичный краткий обзор различных способов лечения. С правой стороны ■
тип I, подгруппа А. С левой стороны - тип I, подгруппа В или тип II, подгруппа А или В
рис. 19.3.
306 ПРИН |ИПЫ I TI ГИ» 1
Таблица 19.1. Лечение
десневой Хирургическая оценка « окклюзионную проскость.
улыбки или нарушение пас­ 5. Резцовую, контактную и десневую
сивного прорезывания для обеспечения линии.
Условие Лечение эстетической 6. Комиссионную линию.
Тип I-A Гингивэктомия
Гингивэктомия или фестончатый
симметрии Помните, что вы хотите добиться па-
раллельности горизонтальной, десневой, режущей повер­

внутренний разрез, скошенный к При хирургической оценке пе­ хностей и межсосочковой линии.

Тип I-B эмалево-дентинной границе, сме­ реднего сегмента вы также не

щенный (неперемещенный) лоскут
и костная резекция
Аиикалмю смещенный лоскут (пе­
Тип И-А
ремешенный лоскут)
Апикально смещенный лоскут с
Тип П-В
костной резекцией
должны забыть проанализировать
для обеспечения симметрии сле­
дующее:
1. Линию десневого края.
2. Межсосочковую линию.
3. Индивидуальную высоту различ­
ных участков десны.
4. Дистальные участки как индиви­
дуально, так и по отношению друг
к другу
• линию десневого края;
Davis (1999) указал на то, что когда
десневые ткани удалены и обнаже­
на большая площадь поверхностей
зубов, то баланс смещен в сторону
преобладания тканей зуба (положи­
тельное пространство) за счет убы­
ли ткани десны (отрицательное про­
странство).
Клиническое применение данной
методики для типа I-В и типа II-A и В
показано на рис. 19.4-19.10.

Рис. 19.4. Нарушенное пассивное прорезы­

вание - лоскут (тип I, В). (А, В) Исходное состо­
яние, показан избыток десны и короткие зубы.
(С) Короткие зубы. С D ) Лоскут сформирован,
обнажена кость до эмалево-дентинной границы
(тип I, подгруппа В). (Е) После остеохирургии и
установления биологической ширины. (F) Уз­
ловые швы без сосочка. ( G ) Окончательный ре­
зультат (6 мес. спустя). Сравните ей ( Н ) Оконча­
тельная линия улыбки. Сравните с А. Обратите
внимание на улучшение улыбки при меньшем
отрицательном пространстве (ткани десны) и на
изменение линии губ
 Нарушенное пассивнее прорезываем® зубо! ;с в; - ка 307

Рис. 19.5. Гипертрофия десны - гингивэктомия. (Л) Исходное состояние десневой улыбки. (В) Вид крупным планом, демонстрирующий ши­
рокую зону кератинизированной десны. (С) Схема разреза. (D) Гингивэктомия и френэктомия. (E,F) Окончательный вид улыбки и клиническая
картина. Сравните с А и В

Рис. 19.6. Нарушенное пассивное прорезыв

ние (тип I-А). (А,В) Исходный вид, демонстри­
рующий короткие зубы с десневой улыбкой.
(С) Начальный фестончатый разрез и удаление
внутреннего лоскута. (D) Полнослойный лоскут
с полностью сохраненным сосочком. Кость у
эмалево-дентинной границы. (Е) Завершение
остеохирургии для установления биологической
ширины. Сравните с С. (F ) Узловой сосочковый
шов. (GM) Окончательные результаты (8 мес.
спустя). Сравните с А, В и G.H. До- и послеопе
ционная картины. Обратите внимание на полное
изменение улыбки
308 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Рис. 19,7. Десневая улыбка с ортопедической конструкцией (тип I-А). (А,В) Исходный вид, демонстрирующий «десневую улыбку» и короткие
клинические коронки. Пациенту требуются новые коронки 13-23. (С) Начальный фестончатый разрез - широкая зона кератинизированной дес
(D) Внутренний лоскут удален. (E,F) До- и послеоперационные виды уровня высоты костного гребня - правая сторона. (G,H) До- и послеоп
ционные виды уровня высоты костного гребня - левая сторона. Обратите внимание, что уровень высоты костного гребня должен быть достаточ
ным, чтобы удлинить коронки и создать биологическую ширину. (/) Окончательное наложение швов. Вертикальные матрасные межсосочковые
швы для стабилизации лоскута. (/) Окончательное заживление 7 мес. спустя. Обратите внимание на идеальный контур десны и сохранность меж
зубной ткани. (K,L ) После операции - улыбка и ортопедическая конструкция. Сравните с А и В. (Протезирование выполнено доктором William
Irving, Needham, МА)
Нарушенное пассивное прорезывание зубов: десневая улыбка 309

Рис. 19.8. Десневая улыбка - выдвижение

зуба. (ЛВ) Исходное состояние. Выдвижение
зуба требует не только удаления десневой
ткани, но и апикального смещения контак­
тного пункта на зубах 11 и 21. (С) Уменьшение
десневой ткани с вестибулярной стороны и в
межзубном пространстве. (D) Окончательное
заживление. Зубы удлинены, а контактный
пункт должен быть смещен. (E.F) Коронки и
улыбка после операции. (G, Н) До- и послео­
перационный вид и десневые контуры. Обра­
тите внимание, что для получения максималь­
ных эстетических результатов протезирование
должно выполняться на зубах 14, 18 и 24

Рис. 19.9. Десневая улыбка. Тип I, подгруп­

па В, корректируемая слизисто-надкостнич­
ным лоскутом. (А В) Дооперационный вид
десневой улыбки и коротких зубов. (С) Лоскут
ушит до нужного состояния. (D) Окончатель­
ное заживление. (Я) Улыбка после операции.
Сравните с А
310 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
C&®P1Y
Trjbyte

Triad
VLC Provisional Material

Рис. 19.10. Стент из материала Triad для

диагностики и операционного контроля. (А,
В) Улыбка до операции, клиническая картина
коротких зубов, десневой улыбки и неудов­
летворительных реставраций. (С) Материал
Triad. (D) Формирование временной конструк­
ции на гипсовой модели. (Е) Грубая разметка.
(.F) Временная конструкция, контурирована
после начальной полимеризации. (G) Оконча­
тельная разметка контура после заключитель­
ной полимеризации. (Я) Лак для окончатель­
ной обработки. (/) Внешний вид конструкции
после обработки лаком. (],К) Припасовка
протеза. Обратите внимание на превосходные
эстетические результаты у пациента (при этом клыки слишком длинные и должны быть укорочены). (L) Эстетический вид после операции. Срав­
ните с А. ОМ, АО Временный протез и постоянные коронки после операции. Обратите внимание на схожесть. (Лабораторная работа проведена
Dickerman, Sharon, МА; протезирование выполнено доктором Michael Katz, Westport, МА)
 Нарушение© пассивное прорезывание зубов: десневая улыбка
Чтобы исключить вероятность ри­
ска ухудшения эстетического вида,
обязательными условиями являются
полное сохранение межзубных тка­
ней и выполнение операции только с
вестибулярной стороны зубов.
Формирование лоскута в сочета­
нии с костнорезективной операцией
или без нее требуется всегда после
удаления мягкой ткани, если остает­
ся менее 3-5 мм кератинизирован-
ной десны (Allen, 1988).
1. Горизонтальный, или фестонча­
тый частичный, или расщеплен­
ный разрез выполнен с вести­
булярной стороны межзубного
сосочка над уровнем эмалево-ден­
тинной границы, но ниже кончика.
2. Мезубиый разрез выполняется
вниз к щечной стороне костного
гребня между зубами и проводит­
ся щечно как полнослойный сли­
зисто-надкостничный лоскут.
3. Место щечного разреза (бороздко­
вого или околокраевого) и степень
поверхностных неровностей с бо­
ковой или щечной сторон будет
меняться в зависимости от:
• площади области кератинизи-
рованной десны:
ш широкая зона: фестончатый
разрез с вестибулярной сто­
роны к эмалево-дентинной
границе;
т. узкая зона: гребневой или
внутрибороздковый разрез;
• местоположения эмалево-ден­
тинной границы;
• необходимой степени обнаже­
ния зуба;
• выпуклости корня, топогра­
фии его поверхности и степени
искривления.
4. Лоскут расширен горизонтально
и латерально до бокового края ли­
нии улыбки, которым чаще всего
является область первого или вто­
рого премоляра (Robbins, 1999).
5. Откидывание полнослойного
слизисто-надкостничного лоску­
та.
6. Остеохирургия требуется для
установления:
• биологической ширины в 3 мм
(гл. 18 «'Удлинение коронки»);
• линии улыбки: вертикальное
расширение губ на 1-2 мм выше
эмалево-дентинной границы
или пришеечной части десны;
• пришеечной части десны:
■ центральные резцы и клы­
ки имеют одинаковую высо­
ту десны;
и боковые резцы смещены на
1-2 мм коронарно по отно­
шению к центральным рез­
цам;
■ высота десневой выпуклости:
О центральные резцы — ди­
стальная треть;
О боковые резцы — располо­
жены в центре;
> клыки — дистальная треть.
7. Лоскут затем помещен (несме­
щенный лоскут) (тип I) у эмале­
во-дентинной границы или апи-
кально смещен (перемещен) (тип
II) к эмалево-дентинной границе
и ушит.
8. Ушивание должно предотвратить
сжатие межзубного сосочка, что
может привести к сморщиванию.
Поэтому рекомендуется исполь­
зовать одну из следующих техник
наложения швов:
* лицевые узловые швы;
• внутрисосочковые матрасные
швы;
* непрерывные внутрисосочко­
вые поддерживающие швы.
Клиническое применение данной
методики для типа I-A (Allen, 1988;
Kois, 1994) показано на рис. 19.7.
Гингивэктомия с над™
гребневой фибротомией
Если имеется по крайней мере
5-миллиметровая зона кератинизи-
рованпой десны с закрытием корон­
ки по крайней мере на 2 мм:
1. Выполняется гингивэктомия вниз
к эмалево-дентинной границе с
использованием наклонного ско­
шенного разреза с целью вытяги­
вания ткани.
2. Разрез переходит в соседний сосо­
чек.
3. После удаления ткани десневые
ткани сжимаются на две минуты.
4. Производится острое разделение
с использованием скальпеля с лез­
вием № 15, который вставляется в
десневую борозду с лицевой сто­
роны вниз к гребню кости.
5. Лезвие перемещается в мезиаль-
но-дистальном направлении к на одном, двух или трех зубах (Nem-
межзубным линейным углам. Это
311
позволит преобразовать зубоде-
сневой комплекс, не накладывая
лоскут.
Примечание. Если десневые края правильно выгя-
нуты, то вероятность рецидива очень мала.
Принудительное
прорезывание
В области фронтальной группы
зубов или зонах, требующих повы-
шеной эстетики, где неприемлемо
хирургическое удлинение корон­
ки с целью устранения поддесне-
вых или подкостных трещин, кари­
еса или эндодонтических проблем,
принудительное прорезывание мо­
жет служить альтернативной или
дополнительной лечебной манипу­
ляцией (Johnson, Sievers, 1985), да­
вая, таким образом, возможность
избежать ненужного удаления
(Levine, 1997).
Heithersay (1973) впервые высту­
пил в поддержку принудительного
прорезывания зубов с горизонталь­
ными трещинами. Imber (1975, 1976.
1077, 1989) рекомендовал ортодон-
тическое вытяжение, руководствуясь
состоянием пародонта.
Imber (1989) дал определение при­
нудительному прорезыванию: это
манипуляция, при которой зуб спе­
циально смещается в коронарном
направлении при мягком продол­
жительном вытяжении, чтобы выз­
вать изменения в мягкой ткани и ко­
сти. Цель данной операции состоит в
том, чтобы вызвать изменения в мяг­
кой ткани и подлежащей кости, не за­
трагивая соседние зоны, и облегчить
тем самым установление необходи­
мой биологической ширины. Для
этого требуется минимум 3-4 мм от
костного гребня до коронковой ча­
сти здорового зуба.
Рекомендуется легкое продолжи­
тельное вытяжение силой 20-30 г с
соответствующей фиксацией (два
зуба), расположенной мезиально и
дистально (Johnson, Sievens, 1986:
Wang, Wang, 1992). На каждый сме­
щенный миллиметр рекомендует­
ся минимум 2 нед. (Ingber, 1976). Ма­
нипуляция может быть выполнена
covsky et al„ 2001).
312 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ
Показания
1. Перестройка в неровных десне­
вых краях.
2. Исправление дефектов вертикаль­
ной кости.
3. Увеличение вертикального гребня
для установки имплантатов.
4. Нехирургическое удлинение ко­
ронки:
• участки, неудовлетворительные
с эстетической точки зрения;
• поддесневая локализация кари­
еса;
• перелом зуба;
• эндодонтические показания.
5. Облегченное установление биоло­
гической ширины.
Требования
1. Достаточная длина корня как до,
так и после лечения.
2. Достаточная проксимальная орто-
донтическая фиксация.
3. Удовлетворительное качество эн-
додонтического лечения.
4. Мотивация пациента.
Недостатки
1. Требуется больше времени.
2. Высокая стоимость.
3. Ухудшается эстетический вид на вторичной хирургической мани­
период лечения. пуляции с целью окончательного
4. Повышенные требования к гигие­ удлинения коронки для установ­
не полости рта. ления правильной биологической
5. Ширина корня не совпадает с ширины.
контралатеральным зубом. Pontoriero и соавт. (1987) и Ко-
6. Возможно, впоследствии потребу­ zlowsky и соавт. (1988) выступали
ется ограниченная хирургическая в защиту комбинации ортодонти-
операция. ческого вытягивания и отделения
надгребневых волокон. Они дали
Преимущества определение этой операции как над­
гребневой фибротомии, позволяю­
1. Щадящая операция. щей избежать необходимости про­
2. Сохранность эстетического вида. ведения вторичной манипуляции
3. Сохранение корня. по удлинению коронки. Они отста­
4. Низкий процент заболеваемости. ивали позицию, согласно которой
лезвием скальпеля № 15 надо про­
Противопоказание вести внутрибороздковый разрез
до гребня кости по всему периме­
1. Недостаточная клиническая дли­ тру зуба, отделяя таким образом над-
на корня. гребневые волокна. Это предотвра­
тит коронарное смещение кости,
Модификация поскольку зуб вытеснен, и отпадает
необходимость проведения вторич­
надгребневой ной хирургической операции. Вег-
фибротомии glungh и соавт. (1991) отметили, что
надгребневая фибротомия не смогла
Принудительное вытяжение полностью предотвратить коронар­
приводит к вытеснению не только ное смещение опорно-удерживаю-
зуба, но и подлежащей кости и мяг­ щего аппарата зуба и вызвала обра­
кой ткани. В связи с этим часто воз­ зование зоны воспаления в тканах
никает необходимость проведения десны ( рис. 19-11—19.14).
Нарушенное пассивное прорезывание зубов: десневая улыбка

Рис. 19.11. Принудительное прорезывание

для протезирования. (А,В) Вестибулярная и
окклюзионная проекции зуба с поддесневой
трещиной. (С) Начато ортодонтическое ле­
чение, чтобы избежать операции и сформи­
ровать достаточную биологическую ширину.
CD) Начало ортодонтического лечения. (Е,
F) Ортодонтическое лечение продолжается до
тех пор, пока не будет обнажено достаточно
высоты тканей зуба для создания необходи­
мой биологической ширины. (G) Ортодон­
тическое лечение завершено. Сравните рас­
положение краевой десны с А. (Я) Требуется
проведение костнорезективной операции для
окончательного установления краевой десны.
Заключительный этап протезирования. Обра­
тите внимание на превосходный эстетический
результат. {JK) Рентгенограммы до и после
лечения
314 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Рис. 19.12. Принудительное прорезывание для протезирования. (А, В) Доопе-

рационная клиническая картина. (С) Начато ортодонтическое лечение. Обратите
внимание на апикальное смещение брекета на зубе 18. (D ) Заключительный этап
протезирования. Обратите внимание на улучшенный вид десны по сравнению с
первоначальным состоянием. Сравните с В. (E,F, G) Дооперационная картина с ко
ронкой и без нее. Заключительный этап протезирования. (Протезирование выпол­
нено доктором Arnold Rosen, Boston, МА)
 Нарушенное пассивное прорезывание зубов: десневая улыбка 315

Рис. 19.13. Принудительное прорезывание до неровных десневых краев. ( А , В ) Дооперационная картина клини
раммы. ( С ) Начальная картина, демонстрирующая неэстетичную длинную коронку на зубе 21, которую необх
донтическое лечение для вытяжения зуба 21. ( Е ) Лечение завершено установкой ортопедической конструк
Edward, Bridgewater, МА)
316 ПРИНЦИПЫ ЭСТЕТИКИ

Рис. 19.14. Пр инудительное прорезывание для уст

кармана и исправления небольшого внутрикостн
В ) Клиническая картина до лечения. Обратите вн
альный внутрикостный дефект на центральном ре
спустя. Обратите внимание на вытяжение зуба.
( E , F ) 3 мес. спустя. Завершено коронарное смещ
дентинной границе, а карманы уменьшены. ((7,Я
Протезирование завершено. На рентгеновском с
полное устранение внутрикостного дефекта
 ПРОГРЕССИВНЫЕ
ПАРОДОНТОЛОГИНЕСКИЕ
МЕТОДИКИ

Биомеханическая подготовка корня
Заболевание периодонта хотя и муль-
тифакторное заболевание, но все
же имеет бактериальную природу в
виде зубного налета как первично­
го этиологического фактора (Loe et
al., 1965; Theilade et al., 1966). Бакте­
рии вызывают развитие заболевания
различными путями, один из кото­
рых — выработка эндотоксина (Мег-
genhausen et al., 1966; Simon et al., 1970,
1971; Synderman, 1972). Эти эндоток­
сины (сложные липополисахари-
ды) имеют потенциальные воспали­
тельные агенты в виде фрагментов
клеточной стенки бактерий и могут
быть найдены в цементе корней зу­
бов при нелеченном заболевании пе­
риодонта (Aleo et al., 1974). Эндоток­
сины, связывающиеся с цементом
корней зубов, не препятствуют росту
фнбробластов in vitro (Aleo et al., 1975;
Fine et al., 1980) и оказывают цитоток-
сический эффект (Hatfield, Bauham-
mers, 1971); in vitro продемонстрирова­
но механическое удаление цемента,
которое способствует росту клеток
на поверхности корней зубов (Aleo et
al., 1975; Cogen et al., 1983, 1984), также
установлено, что in vivo полное удале­
ние цементного вещества зуба невоз­
можно (O’Leary, Kafrany, 1983; Borghet-
ti et al., 1987) и что остаются следы
эндотоксинов (Jones, O’Leary, 1978).
Если конечная цель пародон-
тальной терапии состоит в вос­
становлении утраченных опорно-
удерживающих тканей зуба, оно
производится путем полной реге­
нерации или образованием нового
прикрепления, для этого поверхно­
сти корней зубов должны быть пол­
ностью очищены от эндотоксинов,
связывающихся с цементом корней
зубов, которые являются ситокси-
нами (Wirthlin, 1981) и препятству­
ют регенерации или образованию
нового прикрепления (Karring et al.,
1980; Lopez et al., 1980). По этой при­
чине используют местные химиоте­
рапевтические средства для деток­
сификации и создания условий для
образования нового прикрепления
в рамках задачи косметической ре­
конструкции десны (Miller, 1985b) и в
процессе аугментации кости (Yukna,
1980, 1990). Это также попытка пре­
одолеть самый значительный огра­
ничивающий фактор для образова­
ния нового прикрепления, которое
характеризуется быстрой интенсив­
ностью пролиферации эпителиаль­
ных клеток на поверхности корня в
апикальном направлении (рис. 20.1).
Исторически использование ки­
слотного травления вместо ин­
струментальной обработки и сгла­
живания поверхности корня было
впервые упомянуто в New York Dental Re­
cord в 1846 г., позднее Younger (1893,
1897) и Stewart (1899). Эти клиници­
319
сты искали путь, как стимулировать
индуктивную активность на пора­
женных поверхностях корней зубов.
Некоторые из них описывали фор­
мирование прикрепления и индук­
цию в регенерации костной ткани в
области деминерализованных повер­
хностей корней зубов (Register, 1973).
Лимонная кислота
Register (1973, 1975, 1976), следуя
опыту более ранних исследователей,
дал рациональное современное объ­
яснение исследованию костной ин­
дукции (Bang et al., 1967; Dubuc, 1967;
Ueo-mans, Urist, 1967; Urist, 1971), ко­
торая является доказательством
формирования новой кости или це­
ментного вещества зуба на частично
или полностью деминерализован­
ной кислотой аллогенной кости или
матриксе дентина. Register и Burdick
(1975) указывали, что деминерали­
зованная поверхность зуба способ­
ствует образованию зубного цемен­
та и новому присоединению и что
лимонная кислота (pH 1,0) была ки­
слотой выбора с оптимальным вре­
менем воздействия 2-3 мин. Sterratt
и соавт. (1991) недавно обнаружили,
что оптимальное pH должно быть
1,42, за пределами которого демине­
рализация выражена в меньшей сте­
пени.
320 ПРОГРЕССИВНЫЕ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ

Эпителиальная
Эпителиальная миграция
миграция
Необработанная
поверхность корня Необработа
поверхност
Удлинение
Удлинение эпителиального
эпителиального прикрепления
прикрепления

Обнажение
Сгусток волокон
фибрина коллагена
I типа Сгусток
фибрина Гликопротеины
сыворотки
(фибронектин)

Хемотаксис,
Образование пролиферация,
Образование нового
нового прикрепления
прикрепления

Раневые
соединительнотканные
фибробласты

Эпителиальная
Химически миграция
обработанная Необработанная
поверхность поверхность корня
корня —
лимонная
кислота и
тетрациклин

Обнажение
Сгусток волокон
фибрина коллагена
Сгусток Рис. 20.1 Первичное заживление -
фибрина ответ. ( А ) Клеточный фенотип опр
I типа
тер образуемого прикрепления. Эп
клетки формируют удлинения эпите
прикрепления; клетки пародонтал
образуют новое прикрепление. (В) Н
танная поверхность зуба не актив
не способствует стабильности сгу
результат - быстрая пролиферация
эпителиального прикрепления. (D)
ная поверхность корня способству
ности сгустка посредством сцепле
Раневые
соединительнотканные
( Е ) Клеточное взаимодействие как
Ншбппблагтм минерализации корня

Garrett (1978), используя скани­
рованную электронную и транс­
миссионную микроскопию пока­
зал, что лимонная кислота, хотя и
не воздействует на необработан­
ную поверхность корня зуба, при­
водит к деминерализации 3-5 мм
зоны на обработанной поверхности.
Он предположил, что неудача стала
причиной гиперминерализации по­
раженной поверхности корня зуба.
Позже Poison и соавт. (1984), исполь­
зуя сканированную электронную
микроскопию, показали, что инстру­
ментальная обработка корня остав­
ляет «смазанный слой», состоящий
из остатков тканей, а в сочетании с
воздействием на обработанную по­
верхность корня лимонной кислоты
(pH 1,0; 2-3 мин) позволяет удалить
смазанный слой, оставляя «натив-
 Биомеханическая подготовка корня 321
ную спутанную» поверхность кол­
лагена с обнаженными дентинными
трубочками (рис. 20.2). Эта демине­
рализованная волокнистая или сет­
чатая поверхность далее была раз­
мещена в условиях in vitro , чтобы
обеспечить лучшие условия культи­
вированным клеткам для адгезии из
пародонтальной связки и фибробла-
стам десны к деминерализованной
поверхности корня зуба (Boyko et al.,
1980). Считается, что это происхо­
дит из-за обнажения коллагена, а не
деминерализации поверхности кор­
ня (Leighton 1982; Pol-son, Prove, 1982;
Steinberg, 1987).
-1. .'Аахалявввяшккшяш/шптггггг—■

Экспериментальные
исследования
-a шпптшииштг’-г имаго*. ■. Mg* •

Э ти ранее полученные данные

стали результатом серии исследова­ Рис, 20,2, Удаление пятна. (А) Обработанная инструментально поверхн
ний на животных. Участки полного рует гладкую поверхность и закупоривание дентинных трубочек (х1 50
обнажения в фуркациониых дефек­ струментально поверхность корня после воздействия насыщенного рас
тах были изучены на собаках (Crigger (pH 1,0 в течение 3 мин). Смазанный слой удален, дентинные трубочки
et al., 1978; Craig et al., 1980; Nilveus et обнажены (х1500). Любезно предоставлено Knut A. Selvig, Bergen, No
al., 1980; Nilveus, Egelberg, 1980; Ririe et
al., 1980; Selvig et al., 1981, 1990), в этой Было обнаружено, что первона­ ботка корня, модифицированный
серии экспериментов высокая сте­ чально формирование сгустка и лоскут Widman, открытый кюре-
пень регенерации кости и образо­ стабилизации деминерализованно­ таж, апикально смещенный лоскут)
вание нового прикрепления лоскута го лимонной кислотой корня про­ продемонстрировали заживление
наблюдались в участках применения исходит путем присоединения фи­ только путем образования удлине­
лимонной кислоты. Было обнаруже­ брина через образование структур ния эпителиального прикрепле­
но, что терапевтическое воздействие в виде «аркад» (Steinberg, 1987). Это ния.
лимонной кислоты было критиче­ соединение фибрин-коллаген меж­
ским фактором независимо от дру­ ду десневыми волокнами сгустка Клинические
гих факторов. и деминерализованным лимонной
Реимплантация зубов у прима­ кислотой корнем является проме­
исследования
тов была изучена для определения жуточным звеном плазма-фибро- Клинические исследования у лю­
взаимосвязи между поверхностью нектин механизма (Poison, Prove, дей показали как положительные
оголенного корня волокон соеди­ 1982) (рис. 20.3), который служит (Cole, 1980; Shiloah, 1980; Bogle et al..
нительной ткани и повторным при­ важнейшим предвестником образо­ 1981; Common, McFall, 1983; Frank.
соединением (Poison, Caton, 1982; Poi­ вания нового прикрепления и ини­ 1983; Stahl, 1985; Gantes et al., 1988a.
son, Prove, 1982, 1983; Prove, Poison, циируется активностью тромбо­ 1988b; Schallhorn, McClain, 1988;
1982). Было обнаружено, что повтор­ цитов (Steinberg, 1987). Активация Hanes, Poison, 1989; Stahl, Froum, 1991;
ное «присоединение зависело от ого­ тромбоцитов зависит от доступно­ McClain, Schallhorn, 1993), так и отри­
ленных здоровых волокон соедини­ сти соединительной ткани на по­ цательные результаты (Stahl, Froum.
тельной ткани корня» и в случае, если верхности корня зуба и не происхо­ 1977; Ibbott et al., 1985; Gottlow et al..
волокна были удалены хирургиче­ дит на поверхностях, подвергшихся 1986; Marks, Mehta, 1986; Handels-
ским путем или после болезни, воз­ только инструментальной обработ­ man, 1991; Lamell et al., 1998). Иссле­
действие лимонной кислоты до ре­ ке, или пораженных участках кор­ дования продемонстрировали, что
имплантации позволило произойти ней зубов, приводя к нестабиль­ существуют строгие показания,
повторному присоединению (Poison, ности сгустка (Poison, Ргоуе, 1983; когда при взаимодействии лимон­
Caton 1982). Poison и Prague (1982) Wikesjo et al., 1991). ной кислоты с коропарно располо­
сделали вывод, что «остатки соеди­ Эти данные могут объяснить, по­ женным лоскутом может быть до­
нительной ткани на корне приводят чему клинические исследования у стигнут положительный результат.
к повторному присоединению, где людей при использовании некото­ Различные клинические исследова­
есть хирургическое обнажение... из- рых других пародонтальных про­ ния (Gantes et al., 1988,1991) показа­
за эпителиальной миграции». цедур (например, скейлинг и обра­ ли, что при поражениях фуркаций
322 ПРОГРЕССИВНЫЕ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ
Обнаженная
поверхность корня
Гидрохлорид
тетрациклина
Гидрохлорид тетрациклина ис­
Лимонная кислота pH 1,0
пользуется для кислотной демине­
Обнажение коллагеновых
рализации, потому что он обладает
волокон лоскута или теми же свойствами, что и лимонная
Деминерализованная
поверхность с обнаженными
трансплантата, кислота:
расположенного 1. Антибактериальный эффект (Bak­
коллагеновыми волокнами
напротив обнаженной
er et al., 1983а).
поверхности корня
2. Обнажение коллагена корня и от­
крытие дентинных трубочек, уда­
ление смазанного слоя (Wikesjo et
Фибронектин плазмы al, 1986).
фактор XIII
3. Деминерализация (Bjorvatn, 1983).
4. Детоксификация поверхности
корня (Terranova et al., 1986).
Соединение фибрин-коллаген 5. Прикрепление посредством пря­
мого сцепления с образованием
или без цементогенеза (Alger et al.,
Коллагеновые Заново синтезированные Коллагеновые волокна 1990).
волокна корня коллагеновые волокна трансплантата Он также имеет несколько допол­
нительных преимуществ:
Рис. 20.3. Схема действия лимонной кислоты для обработки поверхности корней зубов. 1. Активность антиколлагеназы
Обратите внимание, что преимущества использования лимонной кислоты у людей не доказаны
(Golub et al., 1984).
2. Положительный результат после
помещения в костный трансплан­
тат (Al-Ali et al., 1989; Papelarsi et al.,
II класса (нижнечелюстной щечный генерацию одним или несколькими 1991).
и/или лингвальный; верхнечелюст­ механизмами: 3. Самостоятельный антибактери­
ной щечный) сочетание деминера­ 1. Антибактериальный эффект (Daly, альный эффект от 2 до 14 дней
лизации лимонной кислотой и рас­ 1982). (Baker, 1983b).
положения коронарного лоскута с 2. Детоксификация корня (Aleo et al., 4. Усиливает репарацию кости в лун­
или без АДЛК приводит к значитель­ 1975). ке после экстракции зуба (Hars,
ному приросту кости (66-70% за­ 3. Обнажение коллагена корня и от­ Massler, 1972).
полнения объема дефекта; 44-67% крытие дентинных трубочек (Poi­ 5. Связывает больше фибронектина
показывает 100% заполнения кости). son et al., 1984). с деминерализованной поверхно­
Stahl и Froum (1991) (рис. 20.4), под­ 4. Удаление смазанного слоя (Poison стью дентина (Terranova, 1986).
тверждая более ранние работы Cole et al., 1984). К сожалению, это дозозависимый
(1980), показали среднее увеличение 5. Стабилизация первичного сгустка эффект (> 100 мг) прикрепления и
образования нового прикрепления (Wikesjo, 1991). распространения фибробластов (So-
при зондировании 4,5 мм деминера­ 6. Деминерализация до цементоге- merman et al., 1988), около которых
лизованных лимонной кислотой ко- неза (Register, 1975, 1976). они не происходят. В сравнитель­
ронарио прикрепленных областей 7. Стимуляция роста и стабильности ных исследованиях с лимонной ки­
(как расположенных к 1,7 мм при­ фибробластов (Boyko et al., 1980). слотой гидрохлорид тетрациклина
росту коропарно прикрепленных 8. Прикрепление посредством пря­ не создавал нового прикрепления с
изолирующих мембран) с гисто­ мого сцепления (Stahl, Tarnow, соединительной тканью (Haynes et
логическими признаками нового 1985; Stahl, 1986) или образование al., 1991). Следовательно, могут по­
цементного вещества зуба с фун­ пародонтального прикрепления надобиться более высокие концен­
кционально включенными коллаге- без цементогенеза (Levine, Stahl, трации гидрохлорида тетрациклина
новыми волокнами в минеральную 1972; Masileti, 1975). (> 0,5%) и/или более продолжитель­
фракцию во всех участках исполь­ 9. Отсутствие нежелательных эф­ ное воздействие (> 5 мин). И нако­
зования коронарно расположенных фектов со стороны пульпы (Hag- нец, в отличие от лимонной кисло­
лоскутов с деминерализацией ли­ ner, Poison, 1986) или тканей паро- ты ни в одном гистологическом или
монной кислотой. донта (Poison, Haynes, 1986). клиническом исследовании с уча­
Основываясь на исследованиях, Примечание. В недавней серии исследований по
стием человека не показано, что ги­
можно сделать вывод, что демине­ сравнению EDTA и лимонной кислотоы Blonlol (1996, 1995а, дрохлорид тетрациклина оказывает
рализация лимонной кислотой сти­ 1995b, 2000) отметил больший некроз тканей и значитель­ положительное влияние на демине­
ную дезорганизацию пучков коллагена при воздействии ли­
мулирует новое прикрепление и ре­ монной кислоты, чем EDTA (смотрите раздел про EDTA). рализацию корня.
 Биомеханическая подготовка корня 323

Рис. 20,4. Деминерализация корня и закрепление коро­

нарного лоскута. ( А ) Предварительная обработка с вве­
денным зондом. ( В ) Вид инструментально обработанных
областей с вестибулярно расположенными ортодонтиче-
скими брекетами и приложенным ватным тампоном, смо­
ченным лимонной кислотой (pH 1,0). ( С ) Лоскуты располо­
жены коронарно и подшиты вокруг брекетов. ( D ) Внешний
вид поверхности корня коронарно к области удаленного
дентина. Обратите внимание, что резорбция корня про­
исходит апикально к соединительному эпителию. Стрелка
указывает на апикальное расположение соединительного
эпителия

Пр И м е ч а И И е. Недавние исследования (Alger et al.,

1990; Machtei et al., 1993; Parashis et al., 1993; Darhous et al, 1. Одинаково эффективна для удале­
1995) оказались неубедительными относительно благопри­ ния смазанного слоя (Blomlof et al.,
ятного воздействия гидрохлорида тетрациклина.
1997).
2. Воздействует на неповрежденные
пучки коллагена (Blomlof et al.,
Этилендиаминтетра- 1996).
3. Меньше выражен некроз тка­
уксусная кислота ней пародонта (Blomlof, Lindskog,
24% EDTA — это едкое вещество с 1995а).
нейтральным pH (7,0), которое реко­ 4. Не растворяет коллагеновые во­
мендуется для детоксификации и де­ локна корня зуба (Blomlof et al.,
минерализации поверхности корня и 2000 ).
имеет следующие преимущества пе­ 5. Более выражено образование ги­
ред едкими веществами с низким pH стологического прикрепления
(1,0) наподобие лимонной кислоты: менее выражено формирование
эпителиального прикрепления
(Blomlof et al., 1996).
Исследования показали, что EDTA
способствует биосовместимости по­
верхности корня с более выражен­
ным обнажением неповрежденных
пучков коллагена, что более благо­
приятно для образования клеток и
хемотаксиса периодонтальных фи-
бробластов (Posthethwane et al, 1978;
Fernyhaugh, Page, 1983) без некроза
окружающих тканей и разложения
коллагенового матрикса.
и
Примечание, Не существует исследований, сравни­
вающих EDTA и гидрохлорид тетрациклина.
324 ПРОГРЕССИВНЫЕ ПАРОДОНТШЯОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ
Фибронектин корней зубов путем инструмен­ Важно отметить, что в Annals о]
Фибронектин — высокомолеку­ тальной обработки корня. Periodontology (Garrett, 1996; Mariot-
лярный глнкопротеин (молекуляр­ 2. Биомеханическая подготовка кор­ ti, 2003; Американская академия пе-
ный вес = 440 ООО), который обна­ ня заканчивается до начала пери­ риодонтологии, 2005) и сам обо­
руживается во внеклеточной среде одонтальной пластики или по­ зреватель, и участники консенсуса
и является основным компонентом, сле завершения удаления мертвых согласились, что «использование
обеспечивающим стабилизацию тканей из внутрикостного дефек­ лимонной кислоты, тетрацикли­
кровяного сгустка (Seelich, Redl, 1979; та. на или EDTA на поверхности корня
Baum, Wright, 1980). Это способству­ Примечание. Только ЕПТАне коагулирует лоскут и не оказывают клинической поль­
ет клеточной адгезии (Kleinman et периостальные кровеносные сосуды и в любое время может зы больному в отношении умень­
al., 1976; Boyko et al., 1980) коллагена быть применена. шения глубины зондирования или
(Ruoslahti et al., 1980) и шероховатых достижения клинического прикре­
поверхностей корня (Terranova, Lun- 3. Лимонная кислота и EDTA приме­ пления».
dquist, 1981) и оказывает гемотакти- няются на ватных тампонах в тече­ Деминерализация корня при по­
ческий эффект на фибробласты и ние 2 мин. Гидрохлорид тетраци­ мощи лимонной кислоты хотя и не
мезенхимальные клетки (Kleinman клина — в виде пасты на 2-5 мин. всецело поддерживается исследо­
et al., 1981; Mensing et al., 1983). 4. Тампон удаляют и поверхность вателями для применения у челове­
Периодическое использование корня обильно промывают ка, все же достаточно эффективная
фибронектина на частично демине­ 1-2 мин. процедура, что не может быть до­
рализованных корнях значительно 5. Если лимонная кислота или ги­ стигнуто одним лишь скейлингом
(1) усиливает эффекты деминера­ дрохлорид тетрациклина прикла­ или выскабливанием корпя. Это га­
лизации относительно нового при­ дывают к кости, то для того, что­ рантирует детоксификацию кор­
крепления (Caffesse et al., 1978b) и (2) бы раскрыть кровеносные сосуды, ня, удаление смазанного слоя и до­
увеличивает пролиферацию клеток выполняют инструментальную стижение регенерации (Reynolds et
от пародонтальной связки и над- обработку кости вращающимися al., 2003). Гидрохлорид тетрацикли­
гребешковой области (Caffesse et al„ инструментами. на может усилить эти преимущества.
1987b). Оптимальная концентрация EDTA обладает биосовместимостью
для использования 0,38/мл раство­ (pH 7,0). Лимонная кислота и гидро­
ра соли (Smith et al., 1987). И нако­ Выводы хлорид тетрациклина обеспечива­
нец, фибронектин также использу­ Деминерализация корпя (лимон­ ют формирование поверхности для
ется как заменитель швов (Prato et ной кислотой, гидрохлоридом те­ будущего использования белкового
al., 1987), а в Европе Tissucol, Cortel- трациклина) (Miller, 1983, 1985; Allen, модификатора.
liln и соавт. (1991) добились неко­ Miller, 1989) рекомендуется для кос­ П }) И М е Ч а Н И е . Биомеханическая подготовка корн
торых положительных результатов метической реконструкции десны выявила никаких отрицательных результатов, но имеет воз
при лечении внутрикостных дефек­ перед помещением костного им­ можность усилить и/или облегчить регенерацию и должна
рассматриваться как часть клинической процедуры, необ­
тов у человека. плантата (лимонная кислота и ги­ ходимой для детоксификации корня.
дрохлорид тетрациклина), во вну­
трикостных дефектах, как присадка В будущем пародонтальная реге­
Рекомендации к имплантату (гидрохлорид тетра­ нерация будет объединять детокси­
циклина) (Schallhorn, McClain, 1988; фикацию корня и сочетание синте­
по биомеханической McClain, Schallhorn, 1993) и как ос­ тически «биологических» белковых
технике новной метод для лечения пораже­ модификаторов, которые искусст­
ния фуркаций II класса (лимонная венно стимулируют регенерацию
1. Производится удаление зубного кислота) с или без костных имплан­ тканей. Амелогенины — это лишь
камня и цемента на поверхности татов. только первый шаг в этом процессе.

Эстетическое восстановление десневого края
Сегодня восстановление уровня де­ Пластическое закры­
сневого края не только возможно, но
и является обычной манипуляцией в тие оголенного корня
пародонтологической практике. Не­
обходимость закрытия оголенных и
чувствительных шеек зубов для вос­
становления исходного уровня десны
и улучшения последующего ортопе­
дического лечения способствовала
быстрому развитию этой области.
Эта глава посвящена методикам
улучшения косметики десневого
края:
1. Свободный десневой аутотран­
сплантат.
2. Коронарно смещенный лоскут.
3. Субэпител налы 1ый соединитель­
нотканный лоскут.
4. Лоскут на питающей ножке.
5. Полулунный лоскут.
6. Перемещенный лоскут.
7. Соединительнотканный лоскут на
питающей ножке.
II р И М с ч а н и г. Pagliaro и соавт. (2004) и Clauser и со­
авт. (2004) в обзоре литературы и метаанализе (1970-2000)
хирургического лечения рецессий установили, что почти
невозможно провести сравнительный анализ данной мани­
пуляции. Они также определили, что:
1, С использованием перечисленных манипуляций (сво­
бодный эпителиальный лоскут, субэпителиальный сое­
динительнотканный лоскут, НТР и апикально смещен­
ный лоскут) можно получш ь полное закрытие дефекта. а также доказал, что успех не просто
2, Полное закрытие оголенного корня достигалось при
малом размере рецессий.
3- При размере рецессии 1-2 мм все манипуляции по за­
крытию дефекта были эффективны.
4 - Использование субэпителиального соединительноткан­
ного лоскута дает наилучшие результаты при наличии
уровня локальной рецессии более 2 мм.
Hwang и Wnag (2006) и Boldi и соавт. обнаружили, что
чем толще лоскут, тем потенциально лучше покрытие кор­
ня. Pini-Prato и соавт. установили, что покрытие корня зна­
чительно улучшается при помещении лоскута на уровне
или выше эмалево-дентинной границы.
Ранее свободный эпителиальный
лоскут редко применяли для пласти­
ческого закрытия оголенного кор­
ня. Sullivan и Atkins (19б8а, 19б8Ь) и
позднее Hall (1984) рекомендовали
данную методику для увеличения
объема десны или для профилак­
тического увеличения зоны кера-
тинизированной десны. И это неу­
дивительно, учитывая тот факт, что
единственные результаты, опубли­
кованные по данной теме, содержали
в себе лишь 20% успешных результа­
тов (Mlinek, 1973). Основным препят­
ствием для достижения успеха этой
манипуляции послужило то, что ло­
скут прилежал к зоне недостаточно­
го кровоснабжения, а значит, о пред­
сказуемости результата не было и
речи.
В период с 1972 по 1982 г. встре­
чались отдельные сообщения об
успешных операциях (Hawley, Staffi-
lino, 1970; Ward, 1974; Livingston, 1975),
по только Miller (1982, 1985b) моди­
фицировал стандартную методику,
возможен, но и закономерен, даже
при рецессиях II класса (глубоких и
широких). Это привело к преемст­
венности методики среди других ис­
следователей ( Holbrook, Ochsenbein,
1983; Ibbott et al., 1985; Bertrand, Dun­
lap, 1988; Borghetti, Gardella, 1990; Tol-
mie, 1991), каждый из которых проде­
монстрировал успех пластического
325
закрытия корня, а также предсказуе­
мость результата.
Этиология рецессии
десны
Кроме классической работы Baker
и Seymour (1976), очень мало иссле­
дований посвящено прогрессирова­
нию рецессий десны. Они выделили
четыре определенные стадии про­
цесса развития рецессий (рис. 21.1):
1. Обычное или субклиническое
воспаление.
2. Клинические признаки воспале­
ния или пролиферация эпителия.
3. Значительное разрастание эпите­
лия десны, способствующее поте­
ре соединительнотканной основы.
4. Лизис эпителия, приводящий к ре­
цессии десны.
Классификация
рецессии десны
Sullivan и Atkins (1968а) раздели­
ли рецессии десны на четыре класса:
глубокие широкие, мелкие широкие,
глубокие узкие, мелкие узкие. Осно­
вываясь на этом, они заключили, что
глубокие широкие рецессии наиме­
нее благоприятны и предсказуемы
для устранения. Miller (1985b) допол­
нил эту классификацию, приняв во
внимание особенности рецессий и
вовлечение в процесс смежных тка­
ней с аппроксимальных сторон.
Слизисто-десневое Слизисто-десневое
соединение соединение

Дентин Дентин
Цемент корня
Цемент корня

Эпителий
Эпителий
борозды
борозды
Поверхностный
эпителий Поверхностный
эпителий

Зона I
Зона II

Слизисто-десневое)
соединение Слизисто-десневое
соединение

Обнажение корня

Дентин

Цемент корня Дентин

Эпителий Цемент корня

борозды
Эпителий
Поверхностный борозды
эпителий
Поверхностный
эпителий
Начальная зона ill
Обнажение корня

Поздняя зона III

Рис. 21.1. Этиология рецессии десны. (А,А') Ткань в норме. (Д В') Ткань с признаками воспаления и
щийся лизис эпителия, формирующий линию, вследствие потери соединительнотканной основы. (D
сии
 Рис, 21.2 Классификация рецессий десны. {А,А) I класс. (Д В") II класс. (С, С
СДС — слизисто-десневое соединение

Классификация Миллера
I класс. Рецессия в пределах сво­
бодной десны (коронарнее зоны ке-
ратинизированной десны). Потеря
десны и/или кости в межзубных про­
межутках отсутствует. Подкласс А: уз­
кая. Подкласс В: широкая. Прогноз: воз­
можно закрытие на 100% (рис. 212,А).
II класс. Рецессия в пределах кера-
тинизированной десны. Потеря де­
сны и/или кости в межзубных про­
межутках отсутствует. Подкласс А:
узкая. Подкласс В: широкая. Про­
гноз: возможно закрытие на 100%
(рис. 21.2,5).
III класс. Рецессия II класса со­
четается с поражением аппрокси-
мальной поверхности. Подкласс А:
без вовлечения соседних зубов. Под­
класс В: с вовлечением соседних зу­
бов. Прогноз: невозможно закрытие
корня на 100% (рис. 21.2, С).
IV класс. Потеря десны и кости в
межзубных промежутках — цирку­
лярная. Подкласс А: у ограниченного
количества зубов. Подкласс В: гене­
рализованная горизонтальная поте­
ря десны. Прогноз: закрытие корня
невозможно (рис. 21.2,0).
Модификация
методик
Подготовка донорского и прини­
мающего участков для трансплан­
тации свободного лоскута с целью
пластического закрытия рецессий
демонстрируется на рис. 21.3. Во вре­
мя подготовки донорской и прини­
мающей областей для улучшения ре­
зультата необходима модификация
некоторых принципов и методик ма­
нипуляций (рис. 21.3,%):
1. Снятие зубных отложений и по­
лирование корня зуба преследу­
ют цель удалить размягченный
цемент, зубной камень, бактери­
 альную бляшку, а также сгладить
шероховатую поверхность корня.
Для сглаживания корня в прише-
ечной области возможно исполь­
зование финишных боров.
2. Лимонная кислота (pH 10) на­
носится маленьким ватным ша­
риком с экспозицией в течение
3-5 мин (Miller, 1982). Это спо­
собствует деминерализации, де­
токсикации корня, открытию его
коллагеновых волокон и раскры­
тию дентинных канальцев за счет
удаления «смазанного слоя». Этот
процесс предотвращает апикаль­
ную миграцию эпителия, способ­
ствует первичной стабилизации
сгустка, а также улучшает рост и
стабилизацию фибробластов, что
улучшает сцепление лоскута с по­
верхностью корня (см. гл. 20 «Био­
механическая подготовка корня»),
3. Разрез производится под прямым
углом к десневому сосочку выше
линии эмалево-дентинной гра­
ницы с целью более плотного со­
поставления лоскутов. В случае,
когда невозможно добиться сопо­
ставления лоскутов, после деэпи-
телизации создается соединитель­
нотканное ложе для свободного
трансплантата (рис. 21.3,5).
4. Границы костного ложа должны
отстоять от оголенного корня ме­
диально, дистально и апикаль-
но на 4-6 мм для оптимально­
го расположения трансплантата
(рис. 21.3, С).
5. Эпителий должен быть полностью
удален с поверхности корня.
6. Оптимальная толщина лоскута
составляет 1,5-2 мм (Miller, 1982)
(рис. 21.3, Д D'). При значительных
размерах лоскута предпочтитель­
но изготовить пластинку на нёбо
для комфорта в послеоперацион­
ный период (рис. 21.4, Д 5).
7. Трансплантат должен быть од­
ной толщины без истончения по
краям. Все края должны распола­
гаться под прямым углом к повер­
хности трансплантата (Hol-brook,
Ochsenbein, 1983).
8. Трансплантат перемещают на уро­
вень эмалево-дентинной грани­
цы или коронарнее, чтобы тран­
сплантат имел значительное
надкостничное ложе (3-4 мм) ме­
диально, дистально и коронарно
для обеспечения необходимого
питания лоскута (рис. 21.3, D,D’).
9. Для первоначальной стаби­
лизации лоскута используют­
ся первичные швы, которые по­
сле заменяются на постоянные
(рис. 21.3, ДД’).
10. Окончательные швы наложены
(рис. 21.3,5,/:’).
11. Конечный результат (рис 21.3,5).
Клинические примеры методики
представлены на рис. 21.4-21.6.
Модификация
наложения швов
для пластического
закрытия корня
Carvalho (1972) и Holbrook и Och­
senbein (1983) обратили внимание на
то, что при использовании лоскута
для закрытия рецессий необходимо
учитывать анатомические особенно­
сти подлежащей кости. Чем более вы­
пуклая поверхность корня, тем мень­
шее количество кости расположено
вокруг него. Также имеются фенес-
трации и дегисценции, фестонча-
тость десневого края, эстетическая
значимость зуба, тонкий периодонт
и больше проблем слизисто-десне-
вого соотношения. Они указали так­
же на необходимость более плотной
адаптации лоскута к подлежащей
ткани, поскольку при значитель­
ном выстоянии корней соседних зу­
бов образуется глубокая межкорне-
вая борозда (рис. 21.7), усложняющая
проведение данной манипуляции.
Поэтому возникает необходимость в
надежной стабилизации лоскута для
его плотного сопоставления с подле­
жащей тканью для предотвращения
возникновения мертвого простран­
ства и гематом.
Методика
1. Первый шов — горизонтальный,
служащий для «растяжения ло­
скута», который, как отметили Sul­
livan и Atkins (1968а), предотвра­
щает первичную усадку лоскута
и открывает кровеносные сосуды
внутри него (рис. 21.8, А). Лоскут
обычно растягивается на 2-3 мм.
2. Вторым накладывается обвивной
шов, прижимающий лоскут к под­
лежащим тканям (рис. 21.8,5).
3. Третий шов препятствует образо­
ванию мертвого пространства в
области межкорневого вдавления
(рис. 21.8, С).
4. На рис. 21.8, D показано мертвое
пространство на поперечном сре­
зе, образующееся при использо­
вании обычной методики нало­
жения швов. На рис. 21.8, 5 видно
плотное сопоставление лоскута
с подлежащими тканями при ис­
пользовании модифицированно­
го метода наложения швов.
Манипуляция продемонстриро­
вана на клиническом примере на
рис. 21.3, 21.6 и 21.9.
Феномен ползущего
прикрепления
Goldman и соавт. (19б4) и Matter
(1976, 1980) заметили еще один ме­
ханизм закрытия корня — фено­
мен ползущего прикрепления. Это
происходит в период от месяца до
года вследствие коронарной мигра­
ции десневого эпителия в области
недавней трансплантации лоскута.
Величина, на которую произойдет
смещение лоскута, совершенно не­
предсказуема (см. рис. 21.9).
Коронарно
смещенный лоскут
Для пластического закрытия кор­
ня коронарно смещенный лоскут
применяется давно. Успешность этой
методики варьировала в основном
по причине достижения малой пло­
щади кератинизироваиной десны.
Но в 1965 г. Harvey опубликовал ре­
зультаты своего исследования, в ко­
тором на первом этапе применялся
свободный десневой лоскут, и толь­
ко на втором — коронарное смеще­
ние лоскута. Это привлекло большое
внимание. Bernimoulin (1975) пред­
ложил схему данной манипуляции в
том виде, в котором она применяется
по настоящее время. Комбинирован­
ная методика применяется только в
случае недостаточного уровня кера-
тинизированной десны.
Рис. 21.3. Свободный десневой лоскут для пластического закрытия корня. { А , А ' ) До вмешательства: обра
премоляре. ( В ) Подготовка надкостничного ложа. (С С ' ) Подготовка надкостничного ложа завершена. (Д D
выми швами. ( Е , Е ' ) Модифицированная методика наложения швов для обеспечения стабильности трансплант
ции. Д - десна; Н - надкостница; СДС - слизисто-десневое соединение
Рис. 21.4. Свободный десневой ло
пластического закрытия корня. (А
венные рецессии. До лечения. (В)
лоскут откинут. Глубокие рецесс
( С ) Лоскут взят с нёба, дефект нёб
мированным кетгутом. (D,E) Пласт
нёбо для защиты нёба в послеопер
период. (F) Вид пластинки в полос
( G ) Свободный десневой лоскут фи
швами. (Я) Через 2 года после опе
бильность уровня десневого края
АиВ
Рис, 21.5. Свободный десневой лоскут для пластического закрытия корня. (А/Г) До вмешательст
ческая обработка корня, обработка лимонной кислотой. ( С , С ) Лоскут уложен на рецессию II кла
D ' ) Через год после операции. Обратите внимание на стабильность уровня десневого края
 Рис. 21,6. Свободный десневой аутотрансплантат для пластического закрытия корня. (Л, Л') Д
женная уздечка. ( В , В ' ) Надкостничное ложе подготовлено, отметьте необходимые размеры медиа
кально. { С , С ) Полнослойный лоскут фиксирован. ( D . D ' ) Через 7 мес. после операции. Достигнуто

I
Рис. 21.7, Препарат черепа че­
ловека позволяет получить пред­
ставление о хорошо видимом
оголенном корне с глубокими
межпроксимальными дефектами.
Вид сбоку и фронтальный вид.
Обратите внимание на явное ого­
ление корня клыка

Рис. 21.8. Модификация наложения швов

(техника Holrook и Ochsenbein). G4) Трансплан­
тат фиксируется при помощи горизонталь­
ного шва (ГШ). ( В ) Наложен обвивной шов
(ОШ). ( С ) Наложены швы, прижимающие
лоскут в области межзубных промежутков
(МЗШ). ( D ) Соотношение лоскут/надкост­
ница при стандартной методике наложения
швов. ( Е ) Плотное сопоставление лоскута с
подлежащими тканями при наложении швов
модифицированным методом. Д - десна; К -
кость; МП - мертвое пространство; Н - над­
костница; ПД — прикрепленная десна

Allen и Miller (1989) с помощью
данной методики произвели закры­
тие корня на ЗД8 мм (97,8%) при не­
большом размере рецессии. Они
применили лимонную кислоту для
биомодификации поверхности кор­
ня и частично истонченный коро-
нарпо смещенный лоскут.
Показания
1. Пластическое закрытие оголен­
ных корней.
2. Гиперчувствительность корней в
результате рецессии десны.
Требования
Самое главное требование — до­
статочная ширина кератинизиро-
ваниой десны (> Змм).
Преимущества
1. Возможность устранения множе­
ственных рецессий.
2. Нет необходимости вовлечения
соседних зубов.
3. Высокая вероятность успеха.
4. Даже в случае неудовлетворитель­
ного результата не происходит
усугубления существующей
нической ситуации.
---sgsgsssss ■" - -чти 'тч—чив г»г ■, t
Недостатки
Основной недостаток методики —
необходимость проведения двух хи­
рургических манипуляций в случае
недостаточного уровня кератинизи-
роваиной десны.
Методика
Рис. 21.10, А, А’ иллюстриру­
ют обычную клиническую ситу­
ацию — рецессии в области вы­
ступающих клыков. Возможными
причинами рецессии могут быть
положение рядом стоящих зубов,
выстояние корня клыка, ортодон-
тическое лечение, абразия зубной
щетки, тянущая уздечка или тонкая
стенка альвеолы.
После проведения анестезии па­
циенту снимают зубные отложения и
сглаживают поверхность корня, что­
бы удалить размягченный цемент,
сгладить или устранить неровно­
сти поверхности корня. Лимонную
кислоту (pH 1,0) наносят на повер­
хность корня на маленьком ватном
шарике на 3-5 мин.
Рис. 21.9. Свободный десневой ло
пластического закрытия корня и
ползущего прикрепления зубов 3
вмешательства. (В) Биомодификац
обработка лимонной кислотой. (С
фиксирован с применением усове
ванной методики наложения швов
6 мес. после операции. ( Е) Через
операции. Обратите внимание на
ползущего прикрепления
кли­ Откидывают слизисто-надкост­
ничный лоскут (рис. 21.10, В, В’), про­
■ ведя два вертикальных параллель­
ных разреза, ограничивающих
область вмешательства. Эти разре­
зы ограничивают сосочки, которые
необходимо переместить коронар-
но. Делают разрез скальпелем № 15
вдоль зубодесневой борозды для
объединения двух вертикальных ло­
скутов. В области межзубных сосоч­
ков разрез производят таким обра­
зом, чтобы в дальнейшем их можно
было удобно воссоздать. Оставшая­
ся часть сосочков деэпителизирует-
ся глазными ножницами.
Лоскут фиксирован (рис. 21.10, С,
С’) на 1 мм коронарнее эмалево-ден­
тинной границы. Для того чтобы ло­
скут можно было сместить в коро­
нарном направлении, необходимо
его мобилизовать, отделив от над­
костницы скальпелем.
Лоскут фиксируется коропарно
обвивным швом вокруг шейки зуба.
Таким образом, лоскут стабилизи­
руется в коронарном положении. Уз­
ловые швы накладывают на верти­
кальные края лоскута. На рис. 21.10, D’
показан конечный результат (см. так­
же рис. 21.11). Клинические случаи
представлены на рис. 21.12-21.14.
Рис, 21.10. Коронарно смещенный лоскут, схема. { А ) Предполагаемая линия разреза. Обрати­
те внимание на то, что разрез не доходит до вершин сосочков (С). ( В ) Откинут слизисто-надкост­
ничный лоскут, обнажена подлежащая кость (К). Произведена деэпителизация над вершинами
сосочков (С). ( В ) Лоскут смещен коронарно, наложены швы. Клинический пример. (/Г) До вме­
шательства. ( В ' ) Откинут слизисто-надкостничный лоскут. ( С ) Произведена деэпителизация над
вершинами сосочков, лоскут смещен коронарно, наложены швы. ( 1 У ) Через 2 года после опера­
ции. Сравните с А ’ . СДС - слизисто-десневое соединение
Рис. 21.11. Коронарно смещенный лоскут. (А,А) До вмешательства. Намечена линия разреза, идущая по зубод
кости, переходя на подслизистый слой для формирования расщепленного лоскута. Это обеспечивает возм
та. (В) Лоскут откинут. (В] С) Смещение лоскута коронарно к эмалево-дентинной границе. {О Конечный рез
сневое соединение

Рис. 21.12. Коронарно смещенный лоскут. Методика. (А) Вид рецессий до лечения. (В) Намечена линия разреза
расстояние между рецессиями (А) равно высоте рецессий в области межзубного сосочка (А'). (С) Произве
( Е ) Наложены викриловые швы. ( F ) Конечный результат. Сравните с А
Рис. 21.13. Коронарно смещенный лоскут. (А,А') Вид рецессий до вмешательства. (В,В’) Откинут слиз
ничный лоскут. (С С’) Наложены подвесной (сосочковый, лабиальные) и узловые (на вертикальны
(D,D’) Конечный результат. К - кость
Рис. 21.14. Коронарно смещенный лоскут. {А,А) Вид рецессий до вмешательства справа и слева. Обратите внимание
на убыль эмали в пришеечной области. (В,В’) Лоскут откинут, виден истинный размер рецессии. {С, С’) Лоскут коронарно
смещен и фиксирован швами. (D,D’) Конечный результат. Сравните с А,В
Субэпителиальный
соединительно-
тканный лоскут
Методика наиболее эффективна в
отношении пластического закрытия
корня с хорошим эстетическим ре­
зультатом.
Исторический обзор
Установлено, что подлежащая со­
единительная ткань является источ­
ником клеток вторичного эпите­
лиального заселения (Karring et al.,
1971), а также надежным источни­
ком, увеличивающим зону кератини-
зированной десны (Edel, 1974; Becker
и Becker, 1986).
Langer и Langer (1985) опублико­
вали статью, в которой представи­
ли и описали показания и методику,
необходимую для достижения успе­
ха при использовании субэпители-
ального соединительнотканного ло­
скута. Nelson (1987) модифицировал
данную манипуляцию с целью по­
вышения вероятности успеха лече­
ния более чем на 90%. Методика по­
зволяет увеличить клиническую
эффективность лечения с помо­
щью двухслойного лоскута (Nelson
1987; Harris, 1992), который обеспе­
чивает хорошую васкуляризацию
и эстетичность десны за счет вто­
ричного натяжения соединительно­
тканного трансплантата. Это позво­
ляет избежать эффекта «заплатки»,
что часто имеет место при пересад­
ке свободного десневого лоскута.
Jahnke и соавт. (1993), сравнивая сво­
бодный эпителиальный и субэпите­
лиальный соединительнотканный
лоскуты, сделали вывод о большей
(р < 0,03) эффективности примене­
ния последнего.
Преимущества
1. Эстетичность.
2. Предсказуемость.
3. Одноэтапная операция.
4. Минимальная травма нёба.
5. Возможность лечения нескольких
зубов сразу.
6. Улучшение васкуляризации ло­
скута.
Недостатки
1. Высокий уровень технической
оснащенности.
2. Сложность наложения швов.
Противопоказания
1. Широкое мелкое нёбо, посколь­
ку есть вероятность повреждения
нёбной артерии.
2. Подслизистый слой, богатый же­
лезистой и жировой тканью.
Методика
Процедура представляет собой
комбинацию частично расщеплен­
ного коронарно смещенного лоскута
и свободного соединительнотканно­
го лоскута.
Принимающее ложе
1. С поверхности корня удаляют
зубные отложения, сглаживают
его поверхность, удаляя размяг­
ченный цемент, контаминирован-
ный бактериальными токсинами,
и нависающие края реставраций.
Финишные боры используют­
ся для сглаживания поверхности
корня в центральной части или
после удаления реставраций.
2. Для биомодификации поверхно­
сти корня по выбору использу­
ют лимонную кислоту (pH 1,0 на
3-5 мин), тетрациклин (на 3-5
мин) или EDTA (pH 7,0).
3. Скальпелем № 15 обозначают об­
ласть операции, чтобы откинуть
слизистый лоскут (ни один разрез
не должен доходить до кости). Раз­
рез по межзубному сосочку дол­
жен быть произведен выше уровня
эмалево-дентинной границы для
полного закрытия корня и созда­
ния необходимой кровоточиво­
сти ложа (рис. 21.15, А, В).
4. Для обеспечения коронарного
смещения лоскута разрез должен
быть продолжен в подслизистом
слое. Расщепленный лоскут отки­
нут (рис. 21.15, С).
5. Основание лоскута отсекается от
надкостницы, что позволяет сме­
стить его в коронарном направле­
нии (рис. 21.15,0).
Донорский участок
В отличие от свободного эпите­
лиального, свободный соединитель­
нотканный лоскут берут изнутри,
поэтому он не ограничен нёбными
валиками.
1. Прямой горизонтальный разрез
производится на 5-6 мм выше
свободного края десны скальпе­
лем № 15. Разрез производится от
области моляров кпереди. Лезви­
ем откидывают слизистый лоскут
(рис. 21.16,4,4’).
II р И м е Ч а НИ е . Длину и ширину выкраиваемого ло­
скута варьируют в зависимости от размера дефекта, кото­
рый необходимо закрыть.
Важно отметить, что необходи­
мую длину лоскута можно получить
за счет фронтального отдела, по­
скольку субэпителиальный слой не
зависит от нёбных валиков.
2. Второй разрез производится ко­
ронарно параллельно первому
и отступив 3 мм от края десны
скальпелем № 15. Разрез продол­
жают апикально до уровня пер­
вого. Можно наклонить лезвие
к кости для получения необхо­
димой толщины трансплантата
(рис. 21.16, В, В’).
Примечание. Второй разрез создает соединитель­
нотканный клин с эпителиальной каймой шириной 2-3 мм
и толщиной 1,5-2 мм.
3. Вертикальные разрезы могут быть
произведены с медиальной и ла­
теральной сторон для высвобо­
ждения лоскута. Их производят
со стороны эпителия вглубь, че­
рез подслизистый слой. При этом
высвобождаются края лоскута
(рис. 21.16, С, С’).
Примечание. Вертикальные разрезы не являются
обязательными.
В случае, когда не используются
вертикальные разрезы (модифика­
ция техники), лоскут выкраивается
на один-два зуба кпереди и кзади —
больше принимающего ложа. Это
обеспечит необходимую складча­
тость ткани и место для трансплан­
тата; также это является простым,
эффективным методом и превосход­
ной альтернативой вертикальным
разрезам.
 Рис.. 21.15. Субэпителиальный со
тельнотканный трансплантат: при
ложе. (Л) До вмешательства. (В) Фо
ется слизистый лоскут. (С) Слизис
откинут. (D) Основание лоскута от
от надкостницы (Н), что позволяе
его в коронарном направлении. (Е)
тельнотканный трансплантат (СТТ
таким образом, чтобы эпителиальн
прилежал к эмали. ( F ) Лоскут коро
щен и фиксирован швами. Д - десна
слизисто-десневое соединение

4. Чтобы лоскут высвободить пол­ 6. Разрез на нёбе ушит матрасным хней челюсти, независимо от раз­
ностью, производится горизон­ и непрерывным швами. Немед­ меров свода нёба, в 100% случаев
тальный разрез вдоль апикально­ ленное ушивание позволяет улуч­ возможно взять соединительноткан­
го края лоскута (рис. 21.16, D,D’). шить гемостаз и предотвратить ный лоскут шириной 5 мм и в 93%
5. После высвобождения трансплан­ избыточное образование сгустка случаев — шириной 8 мм.
тат помещают на марлевую сал­ (рис. 21.16, ЕЕ'). Клиническое применение мето­
фетку, пропитанную физраство­ Monnet-Corti и соавт. (2006) заме­ дики на донорском ложе представле­
ром (рис. 21,16, Е,Е'). тили, что в области премоляров вер­ но на рис, 21.17.
 3°

Рис. 21.16, Субэпителиальный соедини­

тельнотканный трансплантат: принимающее
ложе (вид со стороны нёба и на срезе). (А
А') Первый горизонтальный разрез, проходя­
щий на 5-7 мм от края десны, делается в пре­
делах слизистого слоя. ( В, В') Второй разрез
проходит параллельно первому, отступив на
2-3 мм от края десны. Разрезы ориентированы
апикально таким образом, чтобы толщина
соединительнотканного трансплантата (СТТ)
была 1,5-2 мм, а длина достаточна для за­
крытия дефекта. (С, С') На усмотрение врача
производятся вертикальные разрезы по краям
трансплантата

Установка лоскута
1. С помощью скальпеля № 15 или
ножниц лоскуту придают необхо­
димую форму. Полностью удалять
железистую или жировую ткань
не обязательно.
2. При установке лоскута необходи­
мо обратить внимание на то, что
эпителиальный край должен на­
ходиться коронарнее эмалево­
дентинной границы и заходить на
поверхность эмали. Это обеспе­
чит полное закрытие корня с наи­
более хорошим эстетическим ре­
зультатом (см. рис. 21.15, Е).
3. Плотное сопоставление тран­
сплантата и принимающего ложа,
а также фиксация первого дости­
гаются посредством наложения
узловых швов на вертикальные
края лоскута, а затем — обвивного
в области шейки зубов. Во избежа­
ние проблем, связанных со сняти­
ем швов, рекомендуется использо­
вать хромированный кетгут (см.
рис. 21.15, Е).
 3°

Рис. 21.16. Субэпителиальный соедини­

тельнотканный трансплантат: принимающее
ложе (вид со стороны нёба и на срезе). (А,
Л’) Первый горизонтальный разрез, проходя­
щий на 5-7 мм от края десны, делается в пре­
делах слизистого слоя. ( В , В ' ) Второй разрез
проходит параллельно первому, отступив на
2-3 мм от края десны. Разрезы ориентированы
апикально таким образом, чтобы толщина
соединительнотканного трансплантата (СТТ)
была 1,5-2 мм, а длина достаточна для за­
крытия дефекта. (С С') На усмотрение врача
производятся вертикальные разрезы по краям
трансплантата

Установка лоскута
1. С помощью скальпеля № 15 или
ножниц лоскуту придают необхо­
димую форму. Полностью удалять
железистую или жировую ткань
не обязательно.
2. При установке лоскута необходи­
мо обратить внимание на то. что
эпителиальный край должен на­
ходиться коронарнее эмалево­
дентинной границы и заходить на
поверхность эмали. Это обеспе­
чит полное закрытие корня с наи­
более хорошим эстетическим ре­
зультатом (см. рис. 21.15, Е).
3. Плотное сопоставление тран­
сплантата и принимающего ложа,
а также фиксация первого дости­
гаются посредством наложения
узловых швов на вертикальные
края лоскута, а затем — обвивного
в области шейки зубов. Во избежа­
ние проблем, связанных со сняти­
ем швов, рекомендуется использо­
вать хромированный кетгут (см.
рпс. 21.15, Е).
 Рис. 21.16. (продолжение). (Ц D’) Первич­
ный лоскут откинут. Трансплантат удерживают
пинцетом и высвобождают путем рассечения
тканей апикально горизонтальным разре­
зом. [Е,Е’) Высвобожден субэпителиальный
трансплантат, подслизистый слой обнажен.
(F,F’) Слизистый лоскут уложен на место,
почти полностью закрывая раневую повер­
хность, и ушит. Могут быть использованы уз­
ловые, непрерывный или подвесной швы

П р и м е ч а н и е . Такой способ ушивания уменьша­

ет подвижность трансплантата, исключает формирование
подлежащего сгустка и обеспечивает первичную стабили­ ходимо произвести окончательную 4. Недостаточное коронарное сме­
зацию лоскута. коррекцию десневого края и умень­ щение лоскута.
шение объема десны. 5. Слишком объемный соединитель­
4. Мобилизованный лоскут теперь нотканный трансплантат.
необходимо сместить в коронар­ Наиболее частые 6. Недостаточно подготовленный
ном направлении таким обра­ корень.
зом, чтобы он закрывал возмож­
причины неудач 7. Недостаточная подготовка ложа в
но большую часть трансплантата, По мнению Langer и Langer (1992), области сосочков.
фиксировать его шелковой пи­ основные причины неудач следую­ Клинические случаи примене­
тью (Р-3). Вертикальные края фик­ щие: ния методики представлены на
сируют узловыми швами, в обла­ 1. Недостаток принимающего ложа рис. 21.18-21.32. Отдельные кли­
сти шеек зубов — подвесным (см. для обеспечения адекватного кро­ нические случаи имплантации
рис. 21.15, F). воснабжения. приведены на рис. 21.26-21.28. а
Важно отметить, что через 2. Перфорация лоскута. ортопедического лечения — па
6—10 нед. после манипуляции необ­ 3. Недостаточный размер лоскута. рис. 21.29-21.31.
Рис. 21.17. Часть I. Окно в кости. (А,А’) В
до операции. Положение подлежащей н
артерии. Обратите внимание на восхо
положение нёбной артерии в боковом о
(В,В’) Показан первый разрез для форми
вания трансплантата. Обратите внима
непосредственную близость к термина
концу нёбной артерии. {С, С’) Горизон
разрез выполнен под углом 1°. (D,D’) В
горизонтальный разрез выполнен под
(Е) Вертикальные разрезы обозначают
трансплантата. Вертикальные разрез
трансплантата производятся на усмот
Рис. 21.17. Часть I (продолжение). (F,F ’) Вы­
полнен горизонтальный разрез для высвобо­
ждения трансплантата. (G, (?) Соединитель­
нотканный трансплантат (СТТ) высвобожден.
(Я. Я’) Трансплантату придается форма и раз­
мер дефекта, который необходимо закрыть.
(D Подслизистый слой после удаления тран­
сплантата. (/) Лоскут ушит. (Анатомические
слайды А’ и В’ были предоставлены Dr. Roger
Wise, Swampscott, MA и размещены с разре­
шения Quintessence Publishing Со)

Рис. 21.17. Часть II. Модификация методики (конвертная техника) . Субэпителиальный сое­
динительнотканный донорский участок. (А) До вмешательства. (В) Выполнены горизонтальные
разрезы и лоскут откинут. Заметьте, что трансплантат должен быть достаточной длины для до­
стижения необходимого закрытия дефекта. (С) Трансплантат высвобожден. (D) Дефект ушит
Рис. 21.18. Основная техника. ( А ) До вмешательства. Рецессия клыка справа. ( В ) Фото зуба до лечения.
ками указано направление смещения лоскута коронарно для закрытия дефекта и место, где необходимо
области на соседних зубах, которые необходимо обойти. ( F ) Намечены линии разрезов. ( G ) Разрезы про
Рис. 21.18. {продолжение ). (Я) Слизистый лоскут откинут, обнажая корень. (/)
(/) ДС — деэпителизация сосочка; АМР - апикальные разрезы, мобилизующие ло
соединительнотканный трансплантат стабилизирован латерально. (L) Трансп
риферии. (М) Трансплантат стабилизирован апикально (показаны все швы). (N
ушит по периферии. (0) Наложены швы с боковых сторон. Важно отметить, что н
лоскута должна быть подшита к надкостнице для предотвращения подвижности
и маркированы (поддерживающий: 1 — сосочковый, 4 — лабиальный; узловой: 2
ральный надкостничный шов). (Q) По выбору можно нанести цианокрилат. ( R) Ре
ните с В. ( S) Вид улыбки после лечения. Сравните с А. СР - скрытая рецессия
Рис. 21.19. Коронарно смещенный лоскут и конвертная техника с использованием соединитель
тканного трансплантата. (А,А) До вмешательства. (В, В’) Трансплантат уложен и ушит хроми
нитью. Подготовка конверта. (С, С) Лоскут коронарно смещен. (D, D’) Конечный результат ч
после лечения. Полное закрытие корня
Рис. 21.20. 04) Вид до операции 23-го и 24-го зубов со значительной рецессией. ( В ) Разр
лярному гребню вдоль зуба за областью рецессии. ( С ) Соединительнотканный лоскут уложе
вивным швом. (D) Лоскут откинут, коронарно смещен и ушит викрилом. Отметьте, что швы с
2 нед. ( Е ) На лоскут с целью стабилизации и создания послеоперационной опоры помещают ц
( F ) Окончательное выздоровление пациента спустя 6 мес. Сравните с А
 Сглаживание Наружные очаги
Протезирование Реставрация Кариес
поверхностей резорбции

Рис. 21.21. Для лечения множественных изменений отдельных зубов применяется перемещение субэпит
лоскута. (А1,В1, C1,D1,E1) Вид до сглаживания поверхностей корней зубов, протезирования, реставрации:
очаги резорбции. [А2,В2, C2,D2,E2) Корни зубов сглажены. Удалены зубной камень и ткани, пораженные кар
лиальный соединительнотканный лоскут уложен на место и подшит. (. А4,В4, C4,D4,E4) Ножка и двойной сосо
(45,-65, C5,D5,E5) Завершенные клинические случаи через 6 мес., 5 лет, 2 года, 12 и 10 мес. соответственн
 Рис, 21.22, Использование соединитель­
нотканного субэпителиального лоскута при
лечении рецессии на фациальной и передне­
нижней поверхностях. ( А ) Вид до операции:
отмечается рецессия и отсутствие кератини-
зированной десны. (Б) Подготовлено над­
костничное ложе. ( С ) Соединительнотканный
субэпителиальный лоскут уложен на пора­
женный участок. ( D ) Коронарное положение
лоскута. ( Е ) Спустя 4 мес.: полное боковое по
крытие корня при помощи расширенной зоны
кератинизированной десны

Рис. 21.23» Использование соединительнотканного субэпителиального лоскута при лечении рецессии в области углов
корней нижних зубов. (Л) Вид до операции: отмечается рецессия и отсутствие кератинизированной десны. ( В ) При
выкраивании неполного лоскута отмечаются царапины и абразии на поверхности корня. ( С ) Субэпителиальный соеди­
нительнотканный лоскут уложен на место и подшит. ( D ) Спустя 4 мес. ( Е ) Спустя 5 лет: отметьте стабильную ретенцию и
увеличение кератинизированной зоны десны
Р и с . 21.24. Соединительнотканный субэпителиальный лоскут. (А ) До лечения. Отметьте множественные участки рецессии. ( В ) Откинут частич­
но расщепленный лоскут; обнажена область рецессии. ( С ) Выкроен крупный соединительнотканный трансплантат. CD) Соединительнотканный
лоскут пришит при помощи хромированных кетгутовых швов. ( Е ) Ножка лоскута уложена и пришита коронарно над трансплантатом. (F ) Спустя
б мес. Обратите внимание на отличный результат операции

Рис. 21.25. Соединительнотканный суб­

эпителиальный лоскут для эстетической
коррекции фронтальной группы зубов. ( А ) До
лечения: отмечается множественная рецессия
и минимальная ширина кератинизированной
десны. ( В ) Планирование корня; аппликация
цитрата завершена. ( С ) Проведены начальные
разрезы. ( D ) Выкроен неполный лоскут. ( Е )
Выделен длинный одиночный соединительно­
тканный субэпителиальный лоскут. ( F ) Лоскут
помещен на зубы 1 2 , 1 1 и 21 . ( G ) Лоскут уложен
коронарно. (Н ) Через 3 мес. Отметьте бле­
стящий клинический результат. Результаты
любезно предоставлены George Goumenos,
Афины, Греция
Рис. 21.26. Субэпителиальный соединительнотканный лоскут для закрытия утолщенных краев коронки. ( А ) Вид до операции. ( В ) Частично
расщепленный лоскут выкроен; отмечаются царапины на корне. (С) Корень сглажен. (£)) Соединительнотканный трансплантат пришит ( Е ) Лоскут
уложен коронарно. ( F ) Вид через 10 мес. после операции показывает 100%-е покрытие коронки с идеальным эстетическим результатом

Рис. 21.27. Применение субэпителиального соединительнотканного лоскута перед протезированием. ( А ) Вид до операции. При улыбке отмеча­
ются непропорционально длинные зубы с промежутками между ними. ( В ) До операции, вид сбоку. (С ) Пришит субэпителиальный соединитель­
нотканный лоскут. ( D ) Коронарно уложенный лоскут с полным перекрытием трансплантата. (. E , F ) Вид сбоку и при улыбке после окончательного
протезирования и ламинирования (протезирование выполнено д-ром Michael Katz, Westport, МА)
Рис. 21.28. Применение субэпителиального
соединительнотканного лоскута при комби­
нации кариозных изменений и непропорцио­
нального края коронки. [А) Вид до операции.
(B) Обнажена зона кариеса в области шейки.
(C) Корни сглажены, кариес удален. (D) Вы­
краивание трансплантата. (Е) Трансплантат
пришит. ( F ) Лоскуты ориентированы коронар­
но и пришиты. ( G ) Окончательные результаты
через 8 мес. (Я) Спустя 5 лет

Рис. 21.29. Применение субэпителиального соединительнотканного лоскута для лечения амальгамовой пигментации. (Л) До операции: отме­
чается амальгамовая пигментация. (В) Пигментация удалена. (С) Подготовлено надкостничное ложе. CD) Взят субэпителиальный соединительно­
тканный лоскут-трансплантат. (Е) Трансплантат пришит. ( F ) Окончательный результат с полным удалением пигментации. (Предоставлено Dr. Scott
Kissel, New York, NY и James Hanratty, Swampscott, MA)

Соединительно­
тканный лоскут под
лоскутом на ножке
Nelson (1987) модифицировал
первоначальную методику Langer
и Langer (1985). Он использовал ло­
скут на ножке и соединительно­
тканный лоскут. Методика получи­
ла название соединительнотканного
лоскута под лоскутом на ножке. Ему
удалось добиться закрытия даже глу­
боких рецессий (от 7 до 10 мм) в 88%
случаев. Harris (1992) получил поло­
жительный результат в 97,4% случа­
ев, укрывая соединительнотканный
трансплантат двумя лоскутами на
питающей ножке. То есть подлежа­
щий соединительнотканный тран­
сплантат может быть укрыт сверху
лоскутом на ножке, сформирован­
ным из одного или двух сосочков.
Преимущества
1. Эффективное закрытие корня.
2. Возможность увеличения уровня
кератинизированной десны.
Недостатки
Основной недостаток — трудность
откидывания, фиксации и ушивания
маленьких лоскутов на ножке.
Методика
На рис. 21.33 (лоскут из одного со­
сочка) и 21.34 (лоскут из двух сосоч­
ков) приведена схема манипуляций.
1. Поверхность корня очищают от
зубных отложений и обрабатыва­
ют для сглаживания неровностей.
По показаниям применяют био­
модификацию корня и полирова­
ние его финишными борами.
Рис. 21.30. Применение субэпите
ного соединительнотканного лоск
формирования эстетичной формы к
время установки имплантата. (А)
ляции: планируется удаление зуб
удален; помещен имплантат. (С) Вв
АДЛК и нерассасывающаяся мембра
(D) Гребень перед открытием им
(E) Имплантат открыт. ( F ) Субэпит
соединительнотканный лоскут уст
место. (G) Финальный вид края. Ср
(Н) Финальный эстетичный результ
2. Скальпелем № 15 намечают об­
ласть вмешательства и откидыва­
ют слизистый лоскут (рис. 21.33, В
и 21.34, В). Разрез начинают от гра­
ницы слизисто-десневого соеди­
нения и продолжают коронарно.
3. Лоскут откидывают (рис. 21.33, С и
21.34, С), соединительнотканный
трансплантат получают и подши­
вают по описанной выше методи­
ке (рис. 21.33,5 и 21.34, Д).
4. Лоскут на ножке может быть оди­
ночным, например повернутый
(рис. 21.34, Е), или двойным. Уши­
вается шелковыми нитями 4-0 или
5-0, иглой Р-3 (рис. 21.33,-F и 21.34, Б)
Клиническое применение оди­
ночного лоскута демонстрирует­
ся на рис. 21.37-21.39, двойного — на
рис. 21.40 и 21.41.
Рис. 21.31. Успешное лечение периимплан-
тита при помощи соединительнотканного
трансплантата. (А) До операции: некраси­
вая форма коронки с очагами инфекции,
(В) Установка и зачистка имплантата. (С) Вид
после лечения и постановки нового моста.
(D) Подготовлено новое покрытие поверхно­
сти; готовится постановка субэпителиаль­
ного соединительнотканного трансплантата.
(E) Трансплантат уложен на место и пришит.
(F ) Прикусной вид окончательно излеченного
края до повторного выкраивания имплантата.
(G) Имплантат уложен вместе с новым по­
крытием опорного зуба. (Я) Окончательные результаты лечения через год: отметьте отличный эстетический эффект и положительное влияние на
состояние десны

Рис. 21.32. Применение субэпителиального соединительнотканного трансплантата для лечения периимплантита. (А) До манипуляции: по дан­
ным зондирования размер дефекта 10 мм. (В) Имплантат установлен и зачищен. (С) Помещен субэпителиальный соединительнотканный тран­
сплантат. (D) Лоскут заново размещен и пришит. (Е,Е) Через 4 мес. и 1 год отмечается прекрасный эстетический результат без признаков дефекта
 •ис. 21.33. Субэ пителиальный соединительнотканный трансплантат: модифицированная тех-
ика. (А) До хирургического вмешательства: намечены направления разрезов. (В) Ножка лоскута
, .еполной толщины отсепаровывается острым путем. (С) Проводится подготовка надкостничного
ложа. (D) Соединительнотканный трансплантат пришит. (Е) Ножки лоскута пришиты к поверхности
корня. (F) Окончательное пришивание с покрытием ножками фациального края трансплантата. Н -
надкостница; СДС - слизисто-десневое соединение

Рис. 21.34. Субэп ителиальный соединительнотканный трансплантат (СТТ): модифицированная техника. (Л) Намечены разрезы по двойным
сосочкам. (В) Острым путем производится выкраивание лоскута неполной толщины. (С) Проводится подготовка надкостничного ложа. (D) Соеди
нительнотканный трансплантат пришит. (Е) Лоскуты с двойными сосочками пришиваются над трансплантатом. (F) Пришивание завершено. Кор­
невая поверхность трансплантата покрыта тканью. Д - десна; Н - надкостница
Рис. 21.35. Применение субэпителиального соединительнотканного трансплантата с несколькими лоскутами
и латеральных сосочках. {А) До вмешательства: отсутствует кератинизированная десна. ( В ) Намечены ра
зуба. (D) Откинуты лоскуты неполной толщины. ( Е ) Лоскуты подшиты над трансплантатами. (F) Окончательн
покрытие корня и широкую кератинизированную зону десны. Сравните с А. УР - участок-реципиент

Рис. 21.36, Пр именение субэпителиального соединительнотканного трансплантата с ротирующими переме

(А) Вид до вмешательства. ( В ) Намечены разрезы. ( С ) Откинут лоскут неполной толщины. ( D ) Трансплантат
швов 5-0. ( Е ) Ножки позиционированы и ушиты. ( F ) Спустя 7 мес. Отметьте полное покрытие корня с широко
УР - участок-реципиент
 ПОВЕРНУТЫЙ
ЛОСКУТ НА НОЖКЕ

Рис. 21.37. (А) Вид до вмешательства. (В) Намечена линия разрезов. (С) Разрезы завершены. Отметьте закругленную форму разрезов. (D) Вы­
деление лоскута на ножке. ( Е ) Ножки пришиты при помощи хромированного кетгута 4-0. (F ) Законченный клинический случай через 12 мес.; от­
метьте 100%-е покрытие корня и широкую зону кератинизированной десны. SCTG - соединительнотканный лоскут под лоскутом на ножке

Рис. 21.38. Применение субэпителиаль­

ного соединительнотканного трансплантата
для коррекции рецессии при ортодонтиче-
ском лечении. (Л) До процедуры; отмечается
значительная рецессия и отсутствие керати­
низированной десны. ( В ) Подготовлено над­
костничное ложе. (С) Субэпителиальный сое­
динительнотканный трансплантат закреплен
выше эмалево-дентинной границы швами
размером 5-0. ( D ) Отдельные лоскуты на нож^
ках ориентированы в правильные положения.
(Е ) Окончательный результат. Отметьте полно*
покрытие корня с широкой зоной кератинизи­
рованной десны
Рис. 21.39. Применение субэпителиального соединительнотканного трансплантата на нижних зубах для ле­
чения рецессии. (А) До лечения: отметьте неудовлетворительные результаты предыдущих манипуляций с при­
менением трансплантата десны. (А’) После ортодонтического лечения, перед хирургическим вмешательством
(В) Пришиты соединительнотканный трансплантат и лоскут двойного сосочка. (В’) Выделен предполагаемый
лоскут на ножке. ( С) Двойной лоскут сосочка пришит. (С) Ножка пришита и стабилизирована с применением
цианоакрилата. ( D,D’) Окончательные результаты лечения спустя 8 мес.: показано 100%-е покрытие корня и
широкая зона кератинизированной десны. УР - участок-реципиент
Рис. 21.40. Применение субэпителиального соединительнотканного трансплантата с нескольк
на ножках. Лоскуты на двойных и латеральных сосочках. ( А ) До операции: отмечается рецес
ратинизированной десны. (В) Намечены разрезы: А - ножка лоскута; В, С — лоскут на двойном
химическая санация корня зуба. (D) Откинуты лоскуты неполной толщины. (Е) Лоскуты подшит
татами. (F) Окончательный вид через 8 мес.: отметьте 100%-е покрытие корня и широкую кера
зону десны. Сравните сА
Рис. 21.41.
Субэпителиальны й
соединительноткан­
ный трансплантат
с использованием
двойного сосочково­
го лоскута. (А1,А2,АЗ,
А4) До вмешательст­
ва: видна рецессия и
малый объем керати-
низированной десны.
(В1,В2,ВЗ,В4) Линии
намеченных раз­
резов. (Cl, С2, СЗ,
С4) Трансплантат за­
креплен шелковыми
швами 4-0 и 6-0. (D1,
D2, D4) Трансплантат
покрыт тканями. (Е1,
Е2,ЕЗ,Е4) 8-12 мес.
После вмешатель­
ства. Обратите вни­
мание на полное
покрытие корня. УР -
участок-реципиент
Полулунный лоскут
Полулунный лоскут, модифика­
цию коронарно смещенного лоскута,
ввел в практику Tarnow (1986). Изна­
чально он был разработан для пла­
стического закрытия дефекта корня
при рецессиях не более 2-3 мм.
Показания
Рецессии десны не более 2-3 мм.
Преимущества
1. Не снижается уровень кератини­
зированной десны, как это проис­
ходит при коронарно смещенном
лоскуте.
2. Нет риска нарушения эстетики де­
сневого сосочка.
3. Нет необходимости в наложении
швов.
Недостатки
1. Невозможно закрыть рецессии бо­
лее 2-3 мм.
Рис. 21.42. Полулунный лоскут. ( А ) До лечения. Направление разрезов щечное. ( В ) При виде сбоку видно, чт
апикально. ( С ) Полулунный разрез производится острым путем, но не доходит до уровня кости. ( D ) Лоску
зону борозды. ( Е ) Полулунный лоскуттеперь смещается коронарно. ( F ) Законченный клинический случай
2. При наличии фенестраций или
дегисценций возникает необхо­
димость применения свободно­
го эпителиального лоскута.
Необходимые условия
1. Минимальное воспаление тканей.
2. Минимальная глубина пародон-
тального кармана с вестибуляр­
ной стороны.
Методика
1. Оголенную поверхность корня
полируют и проводят биомодифи­
кацию (по выбору).
2. Линии разрезов представлены на
рис. 21.42, А , В . Полнослойный ло­
скут в данной манипуляции не от­
кидывается.
3. Скальпелем № 15 производится
разрез, повторяющий изгиб десне­
вого края (рис. 21.42, С ) . Разрез не
доходит до кости.
4. Высота разреза в средней части
должна быть достаточной, что­
бы при смещении апикальная
часть лоскута лежала на кости (см.
рис. 21.41, В ) .
П риме ч а ние . При недостаточном уровне кератини­
зированной десны полулунный разрез делается в области
подвижной слизистой (рис. 21.42, С).
5. Разрез продолжается до сосочка с
обеих сторон таким образом, что­
бы с латеральных сторон остава­
лось по 2 мм ткани для адекват­
ного кровоснабжения лоскута
(рис. 21.42,0).
6. Отслаивается слизистый лоскут,
начиная от зубодесневой борозды
по направлению к полулунному
разрезу (рис. 21.42, Е ) .
7. Среднюю часть лоскута смеща­
ют к эмалево-дентинной гра­
нице, в течение 5 мин на ло­
скут оказывают давление. На
область операции накладыва­
ют пародонтальную повязку, на­
значая щадящую диету (мягкую
пищу) и бережный уход за зуба­
ми (рис. 21.42, £).
Клинический случай представлен
на рис. 21.43 и 21.44.
 Рис. 21.43. Полулунный лоскут. 04)
чения. (В) Полулунный лоскут непол
щины. (С) Полулунный лоскут сформи
частичным рассечением. ( D ) Лоскут
коронарно и стабилизирован путем
давления. (Е) Через 3 мес. Отметьте
закрытие корня

Рис. 21.44. Полулунный лоскут: лечение нескольких зубов. ( А ) До лечения. (В) Выкроены несколько полулун
коронарно. (C,D) Спустя 1 нед. (E,F) Спустя 1 год после окончания протезирования. Отметьте прекрасные
д-ром Dennis Tarnow, New York, NY

Недостатки
1. Невозможность закрытия множе­
ственных рецессий.
2. Применение ограничено узкими
рецессиями.
Рис. 21.45. Перемещенный лоскут на сосочке (С). ( А ) До хирургического лечения: намечены разрезы.
стичной толщины. (С) Место трансплантации подготовлено; донорская ножка обработана острым путем. (
(Е) Первыми швами сосочек фиксируется к эмалево-дентинной границе на уровне требуемого ложа трансп
ся медиально, дистально и апикально
ричный лоскут скальпелем № 15
(рис. 21.45, С ).
4. Отсечение начинают от уровня
слизисто-десневого соединения в
апикально-коронарном направле­
Скальпелем № 15 обозначают нии, откидывая первичный слизи­
границы лоскутов в пределах стый лоскут (рис. 21.45, С).
слизистой оболочки (первично­ 5. Лоскут мобилизуют и проверяют
го, или донорского, вторичного, его подвижность, смещая его апи­
или принимающего). Первичный кально (рис. 21.45 ,D).
(или донорский) лоскут является 6. Края лоскута ушиты к соседним
слизистым до слизисто-деснево­ сосочкам с проксимальных сто­
го соединения и полнослойным рон по крайней мере на 2 мм кпе­
апикальнее ее (рис. 21.45, А, В). реди от дефекта. Это предотвра­
Разрезы первичного лоскута идут тит возможное образование щели
наискось вдоль обнаженного кор­ (рис. 2145, Е).
ня, формируя лоскут с широким 7. Лоскут фиксируют к шейке зуба,
основанием. Разрезы продолжа­ подшивая его среднюю часть к
ются апикально достаточно дале­ оставшемуся сосочку. Латераль­
ко для обеспечения необходимой ные швы накладывают, чтобы
подвижности лоскута и создания стабилизировать лоскут и при­
широкого основания (1,5-2 мм) жать его к подлежащим тканям
с хорошим кровоснабжением (рис. 21.45, F).
(рис. 21.45,5). 8. В течение 10 мин на лоскут ока­
Принимающее надкостничное зывают давление для обеспечения
ложе подготавливают, отсекая вто- первичной стабильности сгустка.
Клинический пример методики
демонстрирует рис. 21.46.
(В) Ви
Рис. 21.46. Перемещенный ротированный лоскут на сосочке. (А) До лечения. ( В ) Первичные разрезы частичн
ке. (С) Выкроен лоскут неполной толщины на ножке. ( D ) Лоскут на ножке откинут и смещен апикально. (Е)
оголенной поверхностью корня. ( F ) Спустя 5 мес.

Соединительно™ Питающую ножку (или нож­ Матрица для

ки) отсепаровывают тупым спосо­
тканный лоскут на бом и, удерживая пинцетом Кор­ тканевой регенерации
на, ушивают шелковой питью 5-0 (AlloDerm®[LifeCell Inc. Palo Alto,
питающей ножке California])
(рис. 21.47, С).
Carvalho и соавт. (1982) опублико­ На рисунках 21.47, D, Е показано Восстановительным лечением за­
вали модифицированную методи­ ушивание одной или двух питающих болеваний пародонта начал за­
ку, в которой надкостницу в области ножек. Рис. 21.47, F демонстрирует ниматься Miller (1985), используя
надкостничного ложа использова­ установку и фиксацию лоскута. полнослойный свободный лоскут.
ли в качестве одиночного или двой­ Манипуляция продемонстри­ Введение Langer и Langer (1982) в
ного лоскута на питающей ножке рована на клиническом примере пародонтальную практику субэ­
для увеличения вероятности закры­ (рис. 21.48). пителиального соединительно­
тия дефекта. Теоретически лоскут тканного лоскута сделало хирур­
на ножке увеличивает вероятность гическую пародонтологию более
приживления трансплантата на ого­ Направленная предсказуемой и эстетичной. Сни­
ленном корне, поскольку увеличива­ зились как период реабилитации,
ется приток плазмы и пластических
тканевая регенерация болезненные ощущения, так и по­
элементов. и рецессия десны слеоперационные осложнения.
Субэпителиальный соединитель­
Cortellilni и соавт. (1991), Tinti и нотканный трансплантат — основа
Методика соавт. (1992), McGuire (1992) и Pra­ современной пародонтальной хи­
to и соавт. (1992) поддерживали ме­ рургии.
Надкостничное ложе готовится тодику НТР для пластического за­ Однако пересадка трансплантатов
путем отсечения слизистого лоскута крытия рецессий. Хотя возможен требует донорского участка, кото­
по стандартной методике, заверша­ успех манипуляции, он не превос­ рым является твердое нёбо. Чаще все­
ется деэпителизацией (рис. 21.47,Л). ходит успех при использовании сво­ го это возможно. Но ситуация услож­
Соединительнотканный тран­ бодного десневого трансплантата и няется в следующих случаях:
сплантат получают путем выпол­ субэпителиального соединительно­ 1. При наличии множественных ре­
нения косого разреза на одной или тканного трансплантата. Поэтому не цессий.
двух сторонах от зубов (рис. 21.47, В). рекомендовано широкое использо­ 2. При недостатке донорской зоны:
Размер ножки варьирует в зависимо­ вание методики, кроме случаев необ­ • маленькая площадь нёба;
сти от размеров дефекта, который ходимости восстановления костной • истонченная ткань;
необходимо закрыть. структуры. • плоское или широкое нёбо.
Рис. 21.47,, Надкостничная ножка для покрытия корня (техника Carvalho). (Л) Фациальный вид подгото
лаженным корнем зуба. (В) Пунктирными линиями отмечены формы надкостничных лоскутов на ножках. (С)
нажением подлежащей кости (К); начат процесс пришивания. (D) Один лоскут пришит на место. (Е) Два др
зона вмешательства достаточно велика. (F) Трансплантат уложен и пришит над обнаженной зоной корня и

Рис. 21.48. Свободный соединительнотканный аутотрансплантат с надкостничным лоскутом на ножке (

До вмешательства. Отметьте рецессию на нижних зубах с центральным расположением. (В) Выкроен и отк
(С) Надкостничный лоскут на ножке пришит. (D) Трансплантат помещен на место. (Е) Трансплантат приши
корня и повышение зоны фиксированной десны (источник: JC Carvalho, FE Putiglioni, and S Kon. Combi
free gingival graft to cover localized gingival recession. Int J Periodont Rest Dent 1982;4:27)
 В результате:
1. Многократные хирургические
вмешательства.
2. Увеличение периода реабилита­
ции.
3. Болезненные ощущения.
4. Увеличение периода лечения.
5. Длительное пребывание в стома­
тологическом кресле.
6. Увеличение стресса для пациента.
7. Снижение доверия пациента к
врачу.
Поиски соответствующей альтер­
нативы приводят к внедрению в пра­
ктику множества альтернативных
материалов:
1. Височная фасция (Callan, 1990).
2. Лиофилизированная кожа (Yukna
et al„ 1977).
3. НТР:
* Guidor® (Guidor AB, Huddinge,
Sweden) (Harris, 1998);
» Gore-Tex (Pini Prato et al., 1993;
Jensen et al., 1998);
« Biomend ( Wang et al., 1999);
Bioguide (Burns et al., 2000);
® Epiguide;
«> Emdogain;
’ Vicryl (DeSanctis and Zucchelli,
1996).
Большинство из них не нашло ши­
рокого применения, поскольку выяв­
лены следующие обстоятельства:
1. Иммунореактивность усложняет
процесс заживления.
2. Замедляется процесс заживления.
3. Малопрогнозируемый результат.
4. Дороговизна.
5. Необходимость многократных
вметпательств (Gore-Тех).
6. Некоторые были изъяты из прода­
жи (Guidor).
Недавно была введена и получи­
ла широкое распространение сре­
ди врачей аллогенная бесклеточная
кожная матрица. Множество кли­
нических исследований (Aichelman-
Reidy et al., 1999, 2001: Harris, 1999
2000, 2001, 2002; Henderson et al., 2001;
Mahn, 2001; Novaes et al., 2001; Tal et al.,
2002) показало высокую эффектив­
ность и предсказуемость (87-96%)
данной методики, а также ее сопо­
ставимость с применением субэпи-
телиального соединительнотканно­
го лоскута.
Cores и соавт. (2004) и Woodyard
и соавт. (2004) сообщили, что эф­
фективность манипуляций по пла­
стическому закрытию корня была Сенсибилизация организма к ал­
выше, когда коронарно смещенный лодерму не отмечалась в доклиниче­
лоскут сочетали с применением ских и клинических исследованиях.
кожной матрицы, нежели при его Однако, поскольку аллодерм состоит
использовании без нее. Гистоло­ из белков, протеогликанов и других
гическое исследование тканей че­ тканевых элементов, риск подобных
ловека (Cummings et al., 2005) при реакций существует.
сравнении аллогеиной бесклеточ-
ной матрицы и аутогенного сое­ Особенности материала
динительнотканного лоскута в со­
четании с коронарно смещенным Аллодерм — биосовместимый ма­
лоскутом продемонстрировало об­ териал, приготовленный в стериль­
разование плотной соединитель­ ных условиях, который работает как
ной ткани, заселенной нормальной биологическая матрица для регене­
популяцией клеточных элементов. рации, или каркас для врастания мо­
Заживление проходило путем об­ лодых недифференцированных ме­
разования длинного эпителиаль­ зенхимальных и эндотелиальных
ного прикрепления с незатронутой клеток (7 дней) (James, Klein, 19 7 4).
костной тканью. Поскольку не используется гамма-
ПрН Mi' Ч а Н Uс ■ В последних статьях (Harris, 2004) го-
излучение, а криосушка не вызыва­
ворится о том, что результаты применения аллогенной бес- ет физических повреждений струк­
клеточной матрицы через 5 лет были не столь прекрасны, туры коллагена базальной мембраны
как при использовании соединительнотканного лоскута.
(на световом и электоронном микро­
скопических уровнях) или интер­
Преимущества стициальных гликозоаминоглика-
нов, включая гиалуроновую кислоту
1. Легкость выполнения. и хондроитин-сульфат, коллагено-
2. По свойствам схожа с соедини­ вая матрица и комплекс базальной
тельной тканью. мембраны остаются интактными
3. Возможность закрытия одиноч­ (Livesey et al., 1994; Wainwright et al..
ных или множественных рецес­ 1994). Это обеспечивает интеграцию
сий. и репопуляцию нормальных клеток
4. Высокая эффективность. (14-21 день), их слияние и созрева­
5. Хороший эстетический результат. ние (4-5 нед.) (Wainwright et al., 1996).
6. Широкие показания к использова­ Важно отметить, что обновление
нию: и замещение обеспечивается фибро-
: аугментация десны; бластами. Не существует инородных
закрытие рецессий; тел или выраженной клеточной реак­
: предотвращение образования ции, остаточных продуктов распада,
кармана; способных повлиять, воспрепятство­
« аугментация альвеолярного вать или повредить нормальный про­
гребня; цесс роста и созревания коллагена.
в НТР. Аллогенная бесклеточная кожная
К аллодермальным тканям предъ­ матрица — также иммунологически
являются некоторые требования как инертный материал, т. к. оп лишен
к биологическому трансплантату: клеток. Поэтому у него нет основных
1. Биосовместимость. комплексов гистосовместимости 1 и
2. Физиологическая резорбция и II классов, необходимых для гипер­
восстановление. чувствительности, реакций оттор­
3. Иммунологическая инертность. жения и воспаления, нет клеточных
элементов, на которых бы могли ад­
Возможные осложнения сорбироваться вирусные частицы
(рис. 21.49).
1. Присоединение инфекции. Анналы пародонтологии (2003) и
2. Специфический и неспецифиче- ААР выпустили документ (2005), ка­
ский иммунный ответ. сающийся пластического закрытия
3. Резорбция аллодерма. рецессии десны, в котором поддер­
4. Отсутствие интеграции аллодер­ живают использование аллогенной
ма к тканям пациента. бесклеточной матрицы в сочетании
 Р и с . 2 1 . 4 9 . Обработка неклеточного матрикса. (Л) Схе­
ма обработки. ( В ) Нормальная ткань. (С) Отделение
эпидермального слоя. ( D ) Удаление клеточных структур.
( Е ) Сохраненный интактный неклеточный матрикс. ( F ) Ги­
стологическое строение нормального неклеточного кол­
лагена. (G) Электронная микроскопия нормального кол-
лагенового волокна. ( Н ) Гистологическое исследование
через 1 год. Аллотрансплантат неотличим от окружающих
нативных тканей. Воспроизведено с разрешения компа­
нии Biohorizons

Рис. 21.50. Размачивание аллотрансплантата. (Л) Упаковка аллотрансплантата. ( В ) Внутренняя

стерильная упаковка. (С) Процесс размачивания аллотрансплантата. ( D ) Материал после разма­
чивания. Воспроизведено с разрешения компании Biohorizons
с коронарным смещением лоскута.
Они заключили, что возможность
закрытия множественных рецессии
без необходимости повторного хи­
рургического вмешательства являет­
ся важным преимуществом этого ма­
териала.

Подготовка
трансплантата:
Рис. 21.51. Ориентация тканей. Опорная пластинка и соединительнотканный слой находятся
рекомендации на одной стороне, будучи отделены друг от друга. (Воспроизведено с разрешения компании
по размачиванию Biohorizons)

Аллотрансплантаты должны пе­ извлеките и удалите компоненты реместите предварительно раз­

ред использованием размачиваться в каркаса. В стерильных условиях пе­
асептических условиях в течение как реложите аллотрансплаитат во вто­
минимум 10 мин, но не более 4 часов. рой сосуд и также заполните его по
Более тонкие трансплантаты можно меньшей мере 50 мл жидкости для
подвергать размачиванию до 40 мин. размачивания одного транспланта­
Предварительное подогревание фи­ та. Полностью поместите трансплан­
зиологического раствора, предназ­ тат в жидкость и оставьте для раз­
наченного для размачивания, до мачивания как минимум на 5 мин.
комнатной температуры облегчит и Более тонкие трансплантаты можно
ускорит размачивание (рис. 21.50). подвергать размачиванию до 40 мин.
Предварительное подогревание фи­
II {1 и >1 е ч а ц ис . Не нагревайте физиологический рас­
твор выше 37 °С. зиологического раствора, предназ­
наченного для размачивания, до
1. Необходимые материалы. комнатной температуры облегчит
Два стерильных сосуда (напри­ и ускорит размачивание. Оконча­
мер, почкообразные лотки); раствор тельно размоченный трансплантат
для размачивания: по меньшей мере становится мягким и эластичным.
100 мл стерильного физиологиче­ Теперь полностью размоченный ал­
ского раствора или стерильный рас­ лотрансплантат можно использо­
твор Рингера с добавлением лактата. вать в хирургических манипуляци­
Аллотрансплантат следует размачи­ ях.
вать, удерживая его стерильным за­
жимом. Недостаточное
2, Подготовка и размачивание алло­
размачивание
трансплантатов.
Поместите аллотрансплантат, Криопротектанты, которые ис­
удерживая его зажимом, в первый со­ пользуются в процессе заморажи­
суд, строго соблюдая стерильность. вания кожи для предотвращения
(Несколько трансплантатов можно структурных повреждений ткани,
одновременно размачивать в одном могут оказать токсичное действие на
сосуде.) клетки даже в небольших концентра­
циях. Опытным путем было опреде­
Ир п меча иие, До размачивания можно в асептиче­
ских условиях обрезать края аллотранешиитата до нужной лено, что аллотрансплаитат следует
формы, хотя это и не обязательно. размачивать в течение как минимум
10 мин перед использованием.
Заполните этот сосуд по меньшей
мере 50 мл жидкости для размачива­ Размещение
ния одного трансплантата. Полно­
стью поместите трансплантат в жид­
ал л отра нсп л а нтата
кость и оставьте для размачивания
как минимум на 5 мин. Оба компо­ Процедура
нента металлического каркаса при
этом могут отделиться от ткани. За­ 1. Используя стерильную перчат­
тем, пользуясь стерильным зажимом, ку или стерильный зажим, пе­
моченный аллотрансплантат на
подготовленное ложе операцион­
ной раны, разместив его базаль­
ной мембраной или вверх, или
вниз. Чтобы правильно ориенти­
ровать трансплантат, врач должен
особенно внимательно различать
особенности двух сто сторон. Пра­
вильная ориентация будет опреде­
ляться следующими физическими
характеристиками (рис. 21.51):
• Кожная или соединительно­
тканная сторона: свободно впи­
тывает кровь.
а Сторона базальной мембраны:
впитывания крови не наблюда­
ется.
Способность впитывать кровь —
не самый важный дифференциаль­
ный фактор. Другие факторы более
субъективны:
• Кожная или соединительно­
тканная сторона трансплантата
более блестящая, менее гладкая,
внешне кажется более грубой.
• Сторона базальной мембра­
ны более тусклая, жесткая на
ощупь, визуально кажется более
гладкой.
i I р И М е ч а Я и е . Хотя мы и сказали, что разницы в том.
какой стороной поместить трансплантат на рану (базаль­
ной мембраной вверх или вниз), нет. большинство врачей
предпочитают размещать его базальной мембраной на по­
верхность зуба.
1. После правильной ориентации
аллотрансплаитат следует более
точно расположить во всех 'грех
плоскостях.
2. Затем на аллотрансплантат сле­
дует сильно надавить стерильной
подушечкой какого-нибудь ин­
струмента в течение 3-5 мин, что­
бы трансплантат прилип к ране­
вой поверхности.
 Хирургическая процедура
Осуществление данной хирур­
гической процедуры обычно осу­
ществляется одним из двух указан­
ных способов:
1. Частично расщепленный лоскут.
2. Полнослойный лоскут.
Примечание. Начальные шаги обеих
манипуляций сходны и представлены ниже.
Начальные шаги
1. До начала хирургического вмеша­
тельства — контроль за воспале­
нием.
2. Снятие зубных отложений и пла­
нирование корня (ручное, уль­
тразвуковое или при помощи вра­
щающихся инструментов).
3. Химическая подготовка корня пе­
ред операцией:
• лимонная кислота (pH 1,0);
• EDTA (pH 7,0) — обладает био­
совместимостью и может ис­
пользоваться после откидыва­
ния лоскута;
• тетрациклин (100-125 мл).
4. Измерения/точки кровотечения:
• расстояние от эмалево-дентин­
ной границы (X);
• откладывание расстояния X от
верхушки сосочка;
• нанесение метки (точки крово­
течения) на месте полученного
расстояния X.
Рис. 21.52. Множественные зоны выра­
женной рецессии. (Л) Клинический вид до
операции. (В) Частично расщепленный лоскут.
Отметьте выраженную рецессию. (С) Тран­
сплантат уложен базальной мембраной квер­
ху. (D) Наложены швы викрилом 5-0. (Е) Ре­
зультат через 1 год
Примечание. Точка кровотечения — ориентир для
создания нового сосочка.
5. Горизонтальный или фестонча­
тый межзубный разрез произво­
дится теперь по точке (точкам)
кровотечения. Все межзубные точ­
ки должны оказаться спереди от
разрезов по бороздам.
хирургических П р и м е ч а н и е . Обе процедуры требуют создания рас-
щепленных разрезов сосочков, сохранения межзубных со­
сочков и деэпителизации с целыо создания коронарного
положения лоскута.
Частично расщепленный лоскут
(Allen, 1994а, 1994b; Harris, 2001;
Novaes, 2001). При этой методике
все разрезы производятся субпери-
остально, т.е. так, чтобы сохранить
надкостницу интактной.
1. Межзубные разрезы теперь про­
водятся по фациальной поверхно­
сти и продолжаются далее.
2. Вертикальные разрезы проводят­
ся по проксимальным концам ло­
скута.
3. Частично расщепленный лоскут
отслаивается острым путем.
4. Если используется кисетная тех­
ника (без проведения вертикаль­
ных разрезов), то лоскут откиды­
вается на 1-2 зуба медиальнее или
дистальнее операционного поля,
чтобы обеспечить хорошую мо­
бильность лоскута.
П р и м е ч а н и е . Ваш» исоавт. (2004) показали, что,
если лоскут откидывать на один зуб медиальнее и дисталь­
нее места доступа, отмечается существенное увеличение
покрытия корня.
5. Проводится обработка подлежа­
щих тканей межзубного проме­
жутка.
6. Лоскут отсепаровывается в апи­
кальном направлении; проводится
высвобождающий разрез надкост­
ницы для нейтрализации натя­
жения между эмалево-дентпнной
границей и интересующим зубом.
7. Если натяжение сохраняется, следу­
ет расширить лоскут в апикальном
или латеральном направлении.
8. Площадь области измеряется, ма­
териал вырезается по размеру, по­
зиционируется и ушивается хро­
мированным кетгутом 4-0, 5-0 или
6-0.
П р и м е ч а н и е . Разрез должен обходить кость на
3-4 мм и быть щадящим по отношению к эмалево-дентин­
ной границе. Размещение материала влияет как на время за­
живления, так и на общую эффективность лечения. Покры­
тие материалом сосочка может привести к соскальзыванию
трансплантата и, как следствие, к неудаче. Dodge и а 'авт.
(1998) разработали технику, позволяющую последовательно
проводить перемещение материала к шейке и обнажать тка­
ни в межзубном промежутке, что дает возможность достичь
первичного слипания лоскута в межзубном промежутке и
обеспечить покрытие трансплантатом без опасности со­
скальзывания лоскута (см. следующий раздел).
9. Затем лоскут помещают коронарно
и пришивают хромированным кет­
гутом 4-0 или 5-0, викрилом 5-0 или
монофиламентной нитью 5-0.
10. На краевые зоны наносится изо­
бутил-цианоакрилат (ISO-Dent,
Ellman International); опциональ­
но, рекомендовано Harris (2002).
11. По желанию можно произвести
покрытие периодонта (рис. 21.52,
21.53).

Слизисто-надкостничный частич­
но расщепленный лоскут. Все раз­
резы проводятся со стороны кост­
ного выступа для обеспечения
поднятия частично расщепленного
лоскута.
1. Межзубные неполнослойные раз­
резы производятся вниз к щечно­
му краю костного выступа.
2. Межзубные разрезы соединяют с
фациальными разрезами по выем­
кам.
3. Вертикальные разрезы проводят­
ся медиально и дистально по от­
ношению к интересующему зубу.
4. Полнослойный лоскут выкраива­
ется, отступив 3-4 мм от костного
выступа.
5. Апикальный надкостничный не­
полнослойный разрез проводится
горизонтально.
Примечание. Лоскут должен быть выкроен так, что­
бы его можно было сместить коронарно.

6. Лоскут располагают коронарно;

проверяют натяжение тканей. Оно
должно быть таким, чтобы лоскут
можно было легко сместить над
эмалево-дентинной границей.
7. Трансплантат укладывается, а раз­
мер его подгоняется под необхо­
димый (чтобы он на 3-4 мм отсто­
ял от костного выступа).
8. Модифицированная техника под­
готовки трансплантата (Dodge et
al., 1998; Henderson et al., 2001):
• материал помещается на эмале­
во-дентинную границу;
• межзубные области отмеча­
ются и маркируются (делается
метка скарификатором или ма­
леньким лезвием скальпеля);
• край ткани удаляется с меж­
зубной области. Это обеспечит
первичный контакт и сращение
между лоскутом и межзубны­ Рис. 21.S3. Применение аллотрансплантата для лечения различных зубов одного и того же
ми тканями. Также это позво­ больного в разные моменты времени. (А,А’) Вид до операции: показаны существенные рецессии
лит избежать нежелательного зубов N? 13-24. {В,В’) Откинуты неполнослойные (с сохранением надкостницы) лоскуты.
(С, С) Трансплантат установлен базальной пластинкой вверх (С) и вниз (С ’). (D,D’) Лоскуты уста­
покрытия сосочка трансплан­ новлены коронарно и пришиты викрилом 5-0. (Е, Е’) Окончательное излечение через 10 мес. с
татом; прекрасными эстетическими результатами
 • теперь ретенционные зоны по­
мещаются фациально относи­
тельно эмалево-дентинной гра­
ницы;
• при помощи двойного шва хро­
мированным кетгутом 5-0 или
медленно монофиламентными
рассасывающимися нитями из
полиглюконата 5-0 зоны закре­
пляются фациально относи­
тельно эмалево-дентинной гра­
ницы.
9. Лоскут укладывают коронарно и
пришивают нерассасывающейся
полиамидной нитью 5-0, хроми­
рованным кетгутом 5-0, викрилом
5-0 или материалом Gore-Тех 5-0.
Примечание. Цианоакрилат и/или периодонталь­
ное покрытие также может использоваться для этого, хотя
это и не рекомендуется.

10. После вмешательства пациен­

ту рекомендуют использовать
ультразвуковую зубную щетку с
0,12% раствором хлоргексидина
биглюконата.
См. рис. 21.54-21.56.

Послеоперационные назначения
1. Хлоргексидина глюконат 0,12 %.
2. Антибиотики:
• доксициклин 50 мг 1 раз в день
в течение 14 дней;
• амоксициллин 50 мг 3 раза в
день в течение 10 дней.
3. Анальгетики (по показаниям).
4. Дексаметазон 1 мг х 18 (только
при очень обширных хирургиче­
ских манипуляциях):
» 1-3-й день: 3 мг в день;
• 4-5-й день: 2 мг в день;
• 7-9-й день: 1 мг в день.
5. Пациента следует осматривать
еженедельно (швы снимают через
2 нед). Это обеспечит большую ста­
бильность лоскута и позволит пре­
дотвратить его соскальзывание.
Направленная тканевая регенера­
ция, наращивание края, амальга-
мовая пигментация зубов. Алло­
трансплантат можно использовать
при процедурах сохранения карма­
на или НТР.
В обоих случаях рекомендуется
располагать аллотрансплантат ба­
зальной мембраной кверху. Также
его можно использовать как аналог
субэпителиального соединитель­
Рис. 21.54. Основная процедура. (А) Виддо операции. (В) Выкроены неполнослойные ло­
скуты. Отметьте выраженную рецессию. (С) Материал подготовлен к пересадке. Модификация
по Dodge. (D) Материал установлен двумя частями — базальной мембраной вверх и соедини­
тельной тканью вниз (модификация шва по Dodge). (Е) Лоскут перемещен коронарно и ушит.
( F ) б мес. после оперативного вмешательства. 100%-е покрытие поверхности корней
нотканного лоскута при лечении острым путем в коронарном на­
амальгамовой пигментации зубов правлении.
(рис. 21.56-21.59). 3. Апикально и латерально лоскут
откидывается при помощи ножа
Подготовка туннеля для разме­ Orban (сохраняет надкостни­
щения аллотрансплантата (Mahn, цу) или элеватора надкостницы
1999). Подготовка «туннеля» обеспе­ (обеспечивает выкраивание пол­
чивает следующие преимущества: нослойного лоскута).
1. Улучшение кровотока. 4. Трансплантат устанавливается
2. Профилактика соскальзывания под лоскут и пришивается подве­
лоскута. шивающим швом 5-0.
3. Меньшие затраты исходного мате­ 5. Лоскут пришивается при помощи
риала. вертикальных или горизонталь­
ных матрасных швов 4-0 или 5-0,
Процедура что обеспечивает полное закры­
1. Вертикальные разрезы наносятся тие корня (рис. 21.60).
на уровне терминальных концов в
Примечание. Хотя аллотрансплантат использует-
интересующей области. ся для сохранения кармана и/или наращивания края и НТР,
2. Выкраивание лоскута па уровне этой теме были посвящены только отдельные исследования
и требуются дальнейшие работы в данной области.
вырезки и сосочка производится
 Рис. 21.55. Передний зуб нижней челюсти
с выраженной рецессией. (А,А’) До операции.
(В) Трансплантат установлен базальной пла­
стинкой книзу; применена техника по Dodge.
(С, С’) Для фиксации лоскута используется ви-
крил 5-0. (.D,D’) Окончательный результат

Рис. 21.56. Передний зуб верхней челюсти с выраженной рецессией.[А,В) Фациальный и латеральный виды: отмечаются множественные об­
ласти рецессии. (С) Пришит неклеточный кожный матрикс. (D) Техника наложения шва по Dodge. (Е) Лоскуты установлены коронарно и пришиты.
(. F) Спустя 10 мес.: отметьте 100%-е покрытие корня
Рис. 21.57. Аллотрансплантат для наращивания края. ( А) Начальный вид. Отметьте некрасивую линию улыбки. (В) Вид при смыкании зубов
после экстракции зубов 12-22. (С) Атравматичная экстракция. CD) Помещен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости.
(Е) Аллотрансплантат помещен на соединительную ткань базальной мембраной книзу. (F) Достигнуто первичное закрытие. (G) Спустя 4 мес. по­
сле операции. ( Н) Гингивопластика для постановки овального временного моста. (I) Временный мост после лечения. (/) Достигнута финальная
понтийная форма края. (К) Окончательная форма протеза. (L) Вид улыбки после лечения. Сравните с А. (Материалы протезирования предостав­
лены д-ром Richard Rossman, Randolph, МА)
Рис. 21.58. Применение аллотрансплантата для направленной тканевой регенерации. (А) Вид
улыбки до операции. Отметьте некрасивое положение моста зуба 22. (В) Вид зубов при смыка­
нии. Зубы 23 и 24 требуют удаления. (С) Атравматичное удаление зуба. (D) Деформация аль­
веолярного края. ( Е) Выраженность костного дефекта достигает 20(Д) х 7(B) х 6(Ш). Отметьте
полный дефект с палатальной стороны. (F) Помещен аллотрансплантат деминерализованной
лиофилизированной кости. (G) Аллотрансплантат пришит к подлежащим тканям. (Я) Первич­
ное закрытие лоскута. (Л Через 8 мес. после хирургического вмешательства. Отметьте удачную
форму краев. Сравните с В. (J) Размещение имплантата (2-мм дрель). (К) Имплантаты разме­
щены. Отметьте адекватное состояние кости. ( L ) Рентгенологическое исследование конечных
имплантатов на момент постановки временного имплантата
Рис. 21.59. Лечение амальгамовой пигмен­
тации при помощи аллотрансплантата. (Л) Вид
до операции: крупная амальгамовая пигмен­
тация. (В) Подготовка надкостничного ложа.
(C) Дермальный матрикс помещен и пришит.
(D) Удаление пигментации

Увеличение объема альвеолярного гребня
После экстракции зубов обычно на­
блюдается усиленная резорбция ко­
сти. Эта проблема важна в связи с
тем, что она приводит к образова­
нию неэстетичного длинного тела
мостовидного протеза на суженном
краю. Для лечения вертикальной и
горизонтальной резорбции кости
были разработаны специальные ме­
тодики.
Классификация
краевых дефектов
Seibert (1983) разделил различные
виды краевых дефектов па три клас­
са:
Класс I. Дефицит костной ткани в щеч­
но-язычной плоскости при нор­
мальной толщине костного края в
апикально-коронковой плоскости
(рис. 22.1).
Класс II. Дефицит костной ткани в
апикально-коронковой плоскости
при нормальной толщине костно­
го края в щечно-язычной плоско­
сти (рис. 22.2).
Класс III. Сочетание щечно-язычного
и апикально-коронкового дефи­
цита ткани, приводящее к потере
нормальной толщины и ширины
костного края (рис. 22.3).
377
Лоскуты мягких тка»
ней полной толщины
Meltzer (1979) впервые опублико­
вал клинический отчет об использо­
вании исключительно лоскутов мяг­
ких тканей для коррекции эстетики
при вертикальных краевых дефек­
тах. Seibert (1983а, 1983b) опублико­
вал серию классических статей, где
детально описал технику этого ме­
тода и его применение. Рис. 22.4 и Рис. 22.1, Краевой дефект I класса
22.5 демонстрируют клиническое
применение этой техники. Обра­
тите внимание, что после заверше­
ния обнажения эпителиального слоя
следует произвести вертикальные
разрезы для увеличения площади
оперативного доступа (рис. 22.5, G).
Это необходимо для создания лоску­
та полноценной толщины. Область
бугристости верхней челюсти яв­
ляется лучшим источником донор­
ской ткани. Данная процедура ли­ Рис. 22.2, Краевой дефем I класса
митируется только доступностью
ткани полной толщины, доступной
для формирования лоскута.
Кисетная операция
Garber и Rosenberg (1981) разрабо­
тали технику для коррекции дефици­
та костной ткани в горизонтальной
плоскости. Благодаря использова­
нию соединительнотканного тран- Рис. 22.3. Краевой дефект III класса
сплантата в области бугристости вер­
хней челюсти для помещения его под
поверхность эпителия, эта процеду­
ра обеспечивает как стабилизацию
трансплантата, так и утолщение аль­
веолярного гребня. Эта методика яв­
ляется улучшенной модификацией
работ Langer (1980) и Abrams (1980).
На рис. 22.6, А продемонстриро­
ван вид начального горизонтально­
го разреза в окклюзионной плоско­
сти, выполненного на уровне края
альвеолярного гребня. Скальпелем
с лезвием № 15 сформирован расще­
пленный слизистый лоскут, доступ
расширен в апикальном и латераль­
ном направлениях (рис. 22.6, В). Для
расширения кармана можно исполь­
зовать диссекцию тканей иглой.
Соединительнотканный тран­
сплантат пришивается кетгутом или
шелком 4-0 или 5-0. Шов сначала
должен проходить через основание
кармана (рис. 22.6, С).
Это обеспечивает стабилизацию
трансплантата в апикальном направ­
лении. На рис. 22.6, D показано на­
ложение второго срединного шва и
ушивание первичного горизонталь­
ного разреза. Рис. 22.6, Е демонстри­
рует вид зафиксированного швами
трансплантата в окклюзионной про­
екции, вместе с корректированной Рис. 22.4. Формирование свободного десневого лоскута для коррекции краевого дефекта
деформацией. класса III. ( А ) Вид до лечения выраженного краевого дефекта класса III. Пациент в течение мно­
На рис. 22.6, F показан вид в про­ гих лет пользовался съемным протезом и хотел заменить его на несъемный. (В) Первый этап
дольной проекции транспланта­ реконструкции мягких тканей. Был сформирован свободный десневой лоскут. (С) 2 мес. после
та, установленного в оперируемом операции. С использованием свободного лоскута получено увеличение толщины альвеоляр­
ного гребня. Вторая операция производилась с целью уменьшения толщины альвеолярного
участке. гребня в щечно-язычной плоскости. (D) Винирный тип свободного лоскута для уменьшения тол­
Клиническое применение показа­ щины края в щечно-язычной плоскости. (Е) Вид реконструированного края спустя 2 мес. после
но на рис. 22.7-22.9. последней процедуры. Сопоставьте контур края после лечения с тем, что показан на рис, 10.4, А
(F) Установлен временный протез. Предоставлено Dr. Jay Seibert, Philadelphia, PA

Увеличение во донорского материала при боль­ жание повреждения десневых бо­

объема альвеолярного
гребня — усовершен­
ствованная техника
В 1985 г. Allen и соавт. разработали
усовершенствованную хирургиче­
скую технику при локальных крае­
вых дефектах, сходную с описанны­
ми ранее Kaldahl и соавт. (1982), за
исключением того, что в качестве ма­
териала для трансплантата исполь­
зовался имплантат из гидроксиапа-
тита. Использование имплантатов
из гидроксиапатита позволяет по­
лучить неограниченное количест-
шей предсказуемости результатов.
Использование неполнослойного
нёбного лоскута предохраняет от
отслойки и обнажения сформиро­
ванного кармана.
Процедура
На рис. 22.10, А, В откинут лоскут.
При помощи горизонтального раз­
реза соединены два вертикальных
неполнослойных разреза. Разрезы
начинаются на расстоянии 6-12 мм
от выступа края альвеолярного греб­
ня с нёбной стороны. Следует быть
максимально осторожным во избе­
розд соседних зубов. Расщепленный
лоскут обеспечивает доступ к вы­
ступающему участку альвеолярного
гребня (рис. 22.10, С).
На уровне края альвеолярного
гребня расщепленный слизистый
лоскут при помощи скальпеля от-
сепаровывается от кости и про­
длевается на небольшое расстоя­
ние в апикальном направлении для
коррекции краевой деформации
(рис. 22.10, С, D). Затем сформиро­
ванный карман заполняется одним
из алломатериалов из гидроксиапа­
тита или на основе графита, как по­
казано на рис. 22.10, Е, F.
 Увеличение объема альвеолярного гребня 379

Рис. 22.5. Пересадка с интерпозицией лоскута на 2-й стадии приживления трансплантата при коррекции краевого дефекта III класса. {А) Вид до
лечения. У пациента имеется обширный краевой дефект III класса. (В) Последовательность действий при операции. Пласт соединительной ткани
с собственным эпителием в форме распорки перемещается с нёбной поверхности и помещается между поднятым кверху наподобие кисета ло­
скутом и краем. (С) Кисет подготовлен для постановки трансплантата. (D) Трансплантат установлен. ( E,F ) 2 мес. спустя после операции. Отметьте
полученное увеличение высоты альвеолярного гребня. На втором этапе вмешательства было достигнуто увеличение высоты альвеолярного греб­
ня для заполнения «черных треугольников» между зубами. (G) Спустя 2 мес. после первого хирургического вмешательства край был деэпители-
зирован, а в соединительной ткани были нанесены разрезы с целью размещения в этой области свободного десневого трансплантата для второго
этапа оперативного лечения. ( Н) Трансплантат закреплен швами. (Г) Выступы мостовидного протеза скорректированы для обеспечения неплот­
ного контакта с трансплантатом. (/) Заметное увеличение объема с внутренней стороны транспланта отмечается спустя 14 дней после операции.
(Ю Через 2 мес. после второго вмешательства для углубления участка установки овальной формы промежуточной части мостовидного протеза
произведена гингивопластика. (I) Вид по окончании лечения (1 год после последнего вмешательства). Предоставлено Dr. Jay Seibert, Philadelphia,
PA
Рис. 22.6. Кисетная операция. (А) Деформация альвеолярного гребня как результат дефицита ткани в щечно-язычной плоскости. Начальный го­
ризонтальный разрез сделан на уровне гребня края. (В) При помощи углубления разреза в апикальном направлении создан карман. (С) Соедини­
тельнотканный лоскут фиксирован. (D) Ушивание лоскута. (Е) Вид в окклюзионной области; показано увеличение ширины альвеолярного гребня.
( F) Вид в поперечной проекции: топографические взаимоотношения между тканями и трансплантатом
Рис. 22.7. Кисетная операция при увеличении альвеолярного гребня. (Л) Вид до разреза. Отметьте дефицит ткани в горизонтальной плоскости.
( В) Проведен горизонтальный краевой разрез. (С) Сформирован карман. CD) Соединительнотканный трансплантат перемещен на нужное место
и пришит. ( F ) Спустя 3 мес. Обратите внимание на реконструкцию альвеолярного гребня. Представлено с разрешения Garber D, Rosenberg Е. Об­
ласть адентии впоследствии была закрыта протезом. Compend Contin Educ Gen Dent 1981 ;2:212

Рис. 22.8. Кисетная операция. ( A) До лечения; деформация альвеолярного гребня I класса. ( В ) Произведен горизонтальный разрез. (С) Соеди­
нительнотканный трансплантат перемещен на нужное место и зафиксирован швами. (£)) Трансплантат помещен на место и пришит. (Е) 2 мес. спу­
стя. Обратите внимание на коррекцию деформации в щечной плоскости. ( F) Окончательное протезирование
Рис. 22.9. Замещение дефекта в щечной плоскости при имплантации протеза. (А, В) Вестибулярная и окклюзионная проекции установки проте­
з а ; обнаруживается значительный дефицит объема альвеолярного гребня в щечной плоскости. ( С ) Имеющийся контур и планируемая конечная
форма альвеолярного гребня. (D) Трансплантат установлен стандартным закрытым путем, формирование кармана в щечной плоскости на непол­
ной глубине завершено; соединительнотканный трансплантат помещен на место и стабилизирован. (Е) Вид в вестибулярной проекции. Обратите
внимание на полученный эстетичный контур десены. ( F) Окончательное протезирование с замещением возвышения в щечной плоскости

Карман ушит, после чего лоскут за­ Недостатки наносятся как можно дальше от
фиксирован швами. Даже если лоскут слизисто-десневого соединения с
не полностью подогнан в нёбной пло­ 1. Техническая сложность выполне­ целью обеспечения большей мо­
скости, он не обнажится, поскольку ния. бильности лоскута. В нёбной пло­
ткани в этой плоскости совпадают 2. В связи с повреждением коронковой скости лоскут откидывается как
друг с другом (рис. 22.10, F). Клини­ части слизисто-десневого соедине­ можно дальше, чтобы была воз­
ческое применение процедуры пока­ ния может потребоваться повтор­ можность размещения трансплан­
зано на рис. 22.11. ное хирургическое вмешательство. тата (рис. 22.12, Л).
П р и м е ч а н и е . Несмотря на высокую эффективность
4. Горизонтальный апикальный раз­
этой процедуры, она была дополнена модификациями на Показание рез, освобождающий щечный ло­
уровне субэпителиальной соединительной ткани. скут, может понадобиться для обес­
1. Коррекция всех видов краевых де­ печения большей мобильности
формаций. лоскута и наиболее выгодной его по­
Использование Методика
зиции относительно коронки зуба.
5. Соединительнотканные имплан­
субэпителиального таты (см. гл. 21 «Эстетическое вос­
соединительнотканного 1. При помощи скальпеля с лезви­ становление десневого края») без
ем № 15 выкраивается частично эпителиальных краев помещают­
трансплантата для расщепленный лоскут, первич­ ся на место при помощи хроми­
наращения края ный разрез начинают от гребня рованных кетгутовых швов. В за­
или выступа участка с вторичной висимости от размеров дефекта
Преимущества адентией (только если планирует­ может быть использован один или
ся выполнение с перекрытием ло­ несколько швов (рис. 22.12, ДД’).
1. Целостность. скутов) (рис. 22.12, А). 6. Щечный лоскут помещен в корон­
2. Заживление первичным натяже­ 2. Разрезы наносятся медиально и ковую плоскость и ушит на уровне
нием. дистально по отношению к 'герми­ гребня края или частично покры­
3. Хорошее кровоснабжение. нальной части участка вторичной вает нёбную поверхность. Лоскут
4. Возможность комбинирования адентии (рис. 22.12, Б). также фиксируется латераль-
с манипуляциями по покрытию 3. Вертикальные разрезы произво­ но для улучшения стабильности
расположенного рядом корня зуба. дятся в щечной и нёбной плоско­ (рис. 22.12, Е). Клинически мето­
5. Небольшая хирургическая травма. стях. В щечной плоскости они дика показана на рис. 22.13-22.20.
Рис. 22.10. Увеличение объема альвеолярного гребня: усовершенствованная техника. 04) Вид со стороны нёба; нанесены первичные разрезы.
(В) Вид расщепленного лоскута в поперечной проекции в области края альвеолярного гребня. (С ) Лоскут откинут; сформирован карман. ( D ) Вид
сформированного частично расщепленного кармана в поперечной проекции. ( Е ) В карман помещен гидроксиапатит. ( F ) Вид заполненного кар­
мана в поперечном разрезе. ( G ) Карман ушит и закрыт
Рис. 22.11. Увеличение объема альвеолярного гребня: усовершенствованная техника. (А) Вид до операции; показана модифицированная фор­
ма лоскута на альвеолярном гребне со спавшимся краем. (В) Окклюзионная проекция. (С) Вид с нёбной стороны. Обратите внимание, что разрез
проведен на 10-15 мм со стороны нёба относительно середины альвеолярного гребня и затрагивает зону десневой борозды. (D) Сформирован
нёбный частично расщепленный лоскут и полнослойный карман. (Е) Помещен костно-пластический материал из гидроксиапатита. ( F) Лоскут
ушит. (G,H) После завершения реабилитации: окклюзионная и фронтальная проекции. Обратите внимание, что ортопедическая конструкция уко­
рочена со стороны десны для достижения требуемой формы ее контура
Рис. 22.12. Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат для наращения края. {А) Разрезы произведены с щечной стороны. (В) Нёб­
ный частично расщепленный лоскут перемещен кверху для расширения доступа. (С) Неполнослойные лоскуты откинуты. (D) Помещен одиноч­
ный соединительнотканный лоскут. (Z)’) Альтернативно, помещены множественные соединительнотканные трансплантаты. (Е) Завершающее
наложение швов. Обратите внимание на подвижность слизисто-десневого соединения в коронарном направлении
Рис. 22.13. Увеличение объема альвеоляр­
ного гребня: субэпителиальный соединитель­
нотканный трансплантат (СТТ). {А, В) Вид до
операции: неэстетичные длинные коронки и
имеющийся дефект альвеолярного гребня I-
II класса. ( С) Полусхематичный и клинический
вид откинутых щечных частично расщеплен­
ных лоскутов. {D,D’) Частично расщеплен­
ные лоскуты откинуты и дефект обнажен. (Е,
Е’) Первый соединительнотканный трансплан­
тат помещен на место и фиксирован швами
к подлежащей надкостнице. ( F,F ’) Второй
соединительнотканный трансплантат поме­
щен на место и фиксирован швами к первому
соединительнотканному трансплантату и к
надкостнице. Д - десна
Рис, 22,13. (продолжение). (G, G') Лоскуты смещены в коронковом направлении и ушиты.
(Я) Край альвеолярного гребня скорректирован, но имеется недостаточная зона кератинизирован-
ной десны. ( Г ) Для увеличения площади кератинизированной десны использован свободный тран­
сплантат. (/) Завершено восстановление контура альвеолярного гребня. ( К ) Для создания адекват­
ного контура альвеолярного гребня и десневых сосочков использована мостовидная конструкция
овальной формы. ( L , Г ) Конечный результат: отличная симметрия контура десны и формирование
десневых сосочков. СДС - слизисто-десневое соединение
Рис, 22.14. Краевой дефект I класса. (А) Окклюзионная проекция: представлено западение
с щечной стороны I класса. (В) Сформирован частично расщепленный лоскут. (С) Первый сое­
динительнотканный трансплантат пришит хромированным кетгутом 5-0. (D) Второй соедини­
тельнотканный трансплантат пришит и фиксирован к первому. (Е) Завершено наложение швов.
Отметьте существенное изменение десневого контура. ( F) Получен оптимальный контур для
окончательного протезирования. (G) Постоянное протезирование; достигнута идеальная форма
десневых сосочков
Рис, 22.15. Увеличение объема альвеолярного гребня при деформации II класса. (А,В) Вид до операции: имеются слишком длинные коронки.
(С) Краевой дефект II класса, 1 3 x 5 мм. (D) Первый соединительнотканный трансплантат. Отметьте, что сосочки, примыкающие к зубам, не затра­
гиваются, чтобы получить лоскут максимальной ширины. (Е) Второй соединительнотканный трансплантат. ( F ) Вид спустя 3 мес. Обратите внима­
ние на полное восстановление толщины края. (С,Я) Вид всех зубов. Сравните сА и В
Рис. 22.16. Коррекция краевого де­
фекта альвеолярного гребня II класса.
(А) Вид до операции. Отметьте вы­
раженный краевой дефект. (В) Щеч-
но-язычные частично расщепленные
лоскуты. (С) Первый соединительно­
тканный трансплантат установлен и
фиксирован при помощи надкостнич­
ного шва. (D) Второй соединитель­
нотканный трансплантат установлен
и фиксирован при помощи надкост­
ничного шва. (Е) Язычная проекция
установленного второго трансплантата.
(F) Первичное закрытие раны. (G) По­
слеоперационный вид альвеолярного
гребня. Сравните с А. (Я) Заключитель­
ное протезирование
Рис. 22.17. Коррекция краевого дефекта II класса. (ДБ) Лицевой и латеральный виды до операции. Обратите внимание на протяженные из­
мененные участки на альвеолярном гребне под мостовидной конструкцией (особенно зуб 22). (C,D) Вестибулярная и латеральная проекции
краевого дефекта III класса в виде спадения. (Е) Окклюзионная проекция: заметна асимметрия краев. (F, G) Вид после френэктомии. (Я) Первый
трансплантат установлен и фиксирован швами для предотвращения его подвижности. (Г) Второй трансплантат установлен и фиксирован к перво­
му. (/) Лоскут установлен в коронковой плоскости; рана ушита отсроченно. (К) Спустя 3 мес. достигнута идеальная форма альвеолярного гребня.
Сравните с Е. (L) Произведена гингивопластика для создания фестончатого контура с десневыми сосочками и адекватного пространства между
десной и мостовидным протезом. (М) Постоянная фиксация мостовидной конструкции для формирования адекватных контуров подлежащей де­
сны. GV. О) Конечный результат протезирования. Сравните с А и В. Обратите внимание на достижение эстетичной формы десны без использования
модифицированного краевого моста
Рис. 22.18. Покрытие корня и увеличение объема
альвеолярного гребня (комбинированная проце­
дура). ( А ) До лечения. Глубокая широкая рецессия
десны 111 класса на зубе 22 и II класса — на зубе 23.
Дефект II класса в сочетании с рецессией десны.
(С) Биомеханическая обработка поверхности корня
при помощи лимонной кислоты. (D) Субэпителиаль
но помещен соединительнотканный трансплантат.
(E) Соединительнотканный трансплантат помещен
над спавшимся участком альвеолярного гребня.
( F ) Ушивание закончено. ( G) Окончательное проте­
зирование спустя 6 мес. Отметьте прекрасный кос­
метический результат
 Рис. 22.19. Покрытие корня и уве­
личение объема альвеолярного греб­
ня (комбинированная процедура).
(Л) Вид до операции. ( В ) Показаны
дефекты мягких тканей размерами
1 0 x 5 мм. ( С ) Откинут частично рас­
щепленный лоскут. ( D ) Произведен
забор нескольких широких тран­
сплантатов. ( Е ) На дефект помещен
первый соединительнотканный тран­
сплантат. (F ) Второй соединительно­
тканный трансплантат фиксирован
к первому. (G ) Для покрытия корня
использован третий соединительно­
тканный трансплантат. (Я) Оконча­
тельная реставрация. Сравните с А
394 ПРОГРЕССИВНЫЕ ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ

Рис. 22.20. Увеличение объема альвеолярного гребня для последующего протезирования с помощью комбинации ортодонтического вытя
жения сохраненной лунки и увеличения объема альвеолярного гребня. (А) До операции. Зубы 11 и 21 подлежат удалению по причине тяжелой
формы пародонтита. ( В ) Полусхематическое изображение альвеолярного гребня после немедленного удаления зубов и, как следствие, образо­
вание выраженного краевого дефекта. (С ) Только после начальной обработки и сглаживания поверхности корня могут быть начаты ортодонтиче
ские процедуры. ( D ) Ортодонтическое вытяжение зуба привело к возникновению существенной подвижности альвеолярного края спустя 3 мес.
(Е) Край десны в момент удаления зуба. Сравните с А и В . (F ) Сохранение лунки при помощи аллотрансплантата деминерализованной ли
зированной кости. (G ) Для формирования окончательных контуров десен использованы соединительнотканные лоскуты (щечная и окклюзионна
проекции). (Я) Конечный результат с полным восстановлением контура альвеолярного края и эстетической реставрацией. Предоставлено Dr.
Scott Kissel, New York, NY

Применение • в апикально-коронковом на­ 3. Нанесение вертикальных отвер­

интерпозиции
трансплантата
Siebert и Louis (1995, 1996) раз­
работали эту технику для закры­
тия крупных краевых дефектов
III класса. В основу ее было поло­
жено сочетание лучших способов
по одновременной интерпозиции
трансплантата и формирования по­
крытия поверхности корня.
1. Улучшенная реваскуляризация
трасплантата накладки.
2. Меньшее повреждение поверхно­
сти нёба.
3. Меньшая болезненность.
4. Улучшение контроля за направле­
нием увеличения объема альвео­
лярного гребня:
правлении;
• в щечно-язычном направлении.
стий в крае альвеолярного гребня
иногда способствует улучшению
5. Отсутствие повреждения подле­ васкуляризации краевой части
жащих тканей с вестибулярной трансплантата.
стороны.
Карман
Методика
1. При помощи скальпеля с лезвием
Деэпителизация № 15 производится формирова­
ние частично расщепленной лате­
1. Эпителий с коронковой трети кор­ ральной стенки кармана (см. «Про­
ня удаляется при помощи скальпе­ цедуры по созданию кармана»),
ля с лезвием № 15. 2. В качестве альтернативы основ­
2. Деэпителизация производится в ным процедурам по созданию
медиальном и дистальном направ­ кармана Siebert и Louis (1995, 1996)
лениях в сторону близлежащего предложили использовать верти­
сосочка. кальные разрезы, обнажающие
П р и меч а Н И е. Оперативное вмешательство не долж­ терминальные концы деэпители-
но затрагивать ткани десневого сосочка, при их наличии. зованного края.
Примечание. Это облегчит помещение и стабилиза­
цию соединительнотканной части трансплантата.

3. Затем производятся измерения Кисет

для определения необходимой ве­
личины соединительнотканного
лоскута и эпителизированных ча­
стей трансплантата.

Трансплантат
1. Определяются размеры эпители­
альной и соединительнотканной
частей трансплантата. Трансплан­
тат должен иметь трапециевид­
ную форму.
ПримечанИе. Область премоляров оптимальна для
забора трансплантата. В том случае, если объем тканей на
нёбе неадекватен, процедуру произвести невозможно.

2. Лоскут фиксирован швами из шел­

ка 4-0.
Клинически методика представ­
лена на рис. 22.21 и 22.22.

Интерпозиция трансплантата
Интерпозиция трансплантата
(Siebert, 1992) — по сути та же про­
цедура, что и формирование карма­
на, за тем исключением, что толстый
эпителиально-соединительноткан­
ный лоскут или «край» устанавлива­
ется между свободным краем карма­
на и обнаженной частью края. Такой
метод используется для устранения
краевых дефектов I класса. В отли­
чие от истинной процедуры фор­
мирования кармана, эпителиальная
поверхность лоскута оставляется об­
наженной, что позволяет также про­
извести вертикальные разрезы.

Стабилизация трансплантата
1. Все швы накладываются при по­
мощи хромированного кетгута Рис. 22.21. Покрывающий трансплантат для интерпозиции. ( А ) Вид до операции в окклюзион­
ной проекции, демонстрирующий неадекватную толщину щечной части. Также неадекватна тол­
(4-0 или 5-0) иглой Р-3.
щина в вертикальной плоскости. ( В ) Сформирован карман частично расщепленным лоскутом с
2. Соединительнотканная часть вестибулярной стороны с деэпителизацией участка частичной вторичной адентии. Для умень­
трансплантата стабилизирована в шения кровотечения иногда прибегают к нанесению вертикальных разрезов. ( С ) Эпителиально­
первом кармане. соединительнотканный лоскут. (D ) Эпителиальная порция трансплантата помещается на край, а
3. Покрывающая часть пришита в соединительнотканная часть — внутрь кармана. { Е ) На имплантат наносится защитная повязка.
(F) До- и послеоперационный вид, показывающий существенный прирост в толщине тканей
нёбной плоскости. вестибулярной и окклюзионной плоскостях. ( G , H ) Окончательное протезирование с великолеп­
4. Карман ушит для промывания ным оформлением гребня и десневых сосочков
эпителиальной части трансплан­
тата при адекватно стабилизован­
ном трансплантате.
Примечание. Если временный мост сильно изно­
шен, его следует уменьшить так. чтобы он не смещался ло­ Клинически процедура показана
скутом при его набухании. на рис. 22.5.
Рис. 22.22. Покрывающий трансплантат для интерпозиции. (А, В) Дооперационный вид ка
временным мостом, так и без него. Обратите внимание на угол краевой деформации. (С) Сфор­
мированы карман и край частично расщепленным лоскутом. (D) Различные части трансплан­
тата. ( Е ) Трансплантат установлен. Эпителиальная поверхность края и соединительнотканная
часть кармана. (F ) Трансплантат ушит. (G) Краевая часть трансплантата ушита. (Н ) Край уве­
личен. (/, /) Окончательное закрытие и общий вид всего переднего сегмента. Сравните с А и В.
Обратите внимание на прекрасный эстетический результат
 Сохранение лунки
Защита альвеолярной костной тка­
ни от резорбции после экстракции
зуба впервые была описана Green-
stein (1985) и Ashman, а также Bruins
(1985). Термин «сохранение лунки»
был предложен Cohen (1988) в опи­
сании процедуры, предназначенной
для успешного протезирования, со­
хранения объема альвеолярного края
и наращения края. Она обеспечива­
ет более высокий контроль и пред­
сказуемость в сочетании с защитой
поврежденных участков и эстетиче­
скими качествами. Сохранение лун­
ки во время удаления зуба — одна из
важнейших парадигм современной
хирургии периодонта по принципам
здоровья, молодости и красоты зубов.
В ряде исследований было пока­
зано, что без дополнительного лече­
ния в участках альвеолярного греб­
ня, где производилось удаление зуба,
возникают существенные участки
резорбции (Amler et al., I960; Atwood,
1963; Carlson et al., 1967a, 1967b; John­
son, 1969; Pietrokows, 1969; Abrams
1987; Lekovic et al., 1997; Lekovic et al.,
1998; Isel-la et al, 2003; Schropp et al.,
2003). Образующиеся дефекты ва­
рьировали от умеренного костного
дефекта в вертикальной плоскости
(1,5-2 мм) до выраженных дефектов
в 40-50% лунки в течение 6-12 мес.
после экстракции зуба, причем на­
ибольшие темпы утраты костной
ткани происходили в первые 3 мес.
(Schropp et al., 2003). Важно отметить,
что у тех пациентов, которым прово­
дилось сохранение лунки, не наблю­
далось изменений или были неболь­
шие изменения, существенно менее
выраженные, чем изменения у боль­
ных без сохранения лунки (Lekoic et
al, 1997,1998; Isella et al, 2003).
Защита десневых
контуров
Наиболее важная эстетическая за­
дача сохранения лунки — это защи­
та от повреждения вестибулярной и
межзубной частей десневого конту­
ра, а также ширины межзубных со­
сочков.
Общие принципы
эстетики
1. Следование линии губ.
2. Положение зубов в зубном ряду.
3. Учет формы десны и подлежащей
кости.
4. Первичный временный протез:
• фиксированный;
• легко снимаемый.
5. Постоянный протез на участок
удаления:
® мостовидный;
• имплантируемый.
6. Учет объема костного дефекта.
7. Учет ширины подлежащей кости.
8. Наличие или отсутствие щечной
пластинки кости.
9. Сохранение существующего мо­
ста.
Факторы,
определяющие
ширину межзубных
ТКаНеЙ (Saadoun,LeGall, 1998)
1. Высота межзубной кости.
2. Ширина контактного пункта.
3. Биотип периодонта (Oschenbein,
Ross, 1969; Weisgold, 1977).
4 Расстояние от контактного пункта
до межзубной кости (Tarnow et al,
1992, 2003; Cho H-S et al, 2006).
5. Форма зубов.
6. Межзубное расстояние между
близлежащими зубами (зубом),
имплантатами (имплантатом)
(Tarnow et al, 2000; Gastaldo et al,
2004).
Kois (1994, 1998) и Spear (1999) вы­
вели расстояние 1,5-2,5 мм между
лицевым (3 мм) и межзубным (4,5-
5,5 мм) десневыми краями и высту­
пом кости. Kois (1998) отметил: «Ког­
да зубы извлекаются и межзубные
промежутки перестают существо­
вать, межзубные сосочки начинают
приближаться по размеру к 3 мм над
костью, как с лицевой стороны». По­
этому лучший путь для предохране­
ния межзубной фестончатой формы
от сглаживания — это немедленное
возмещение потерянных зубов при
помощи «анатомических заместите­
лей» (мостов) и восстановление меж­
зубных промежутков на десне (Kois,
1998).
Необходимо учитывать костную
архитектуру для интеграции; кроме
того, хирургическое вмешательство
будет выражаться в НТР лунки и края:
■ Защита.
■ Увеличение.
О Высота.
О Ширина.
О Объем.
IIримечание. Дефицит ширины межзубной кости
Рис. 23.1. Три различных дизайна моста
может привести к необходимости как НТР, так и наращения
мягких тканей для эстетичного помещения имплантата.

Правила • постоянное (Kois, 1998; Spear,

• Мост (рис. 23.1). 1999; Sklar, 1999) (рис. 23.17,
1. При наличии сосочка его нужно Необходимо учитывать форму 23.18).
сохранять. краевых мягких тканей, совмести­
2. При отсутствии сосочка его нуж­ мую с его овальной формой проме­ Процедура
но создать: жуточной части.
• необходимо иметь достаточное 4. Необходимость в проведении до­ Наиболее важной и сложной ча­
количество тканей; полнительных вмешательств: стью процедуры является атравма-
• мост должен сидеть на ткани, а • ортодонтических; тичное удаление корня. Он должен
не просто быть на ней. • эндодонтических; извлекаться медленно и осторожно.
• челюстно-лицевой хирургии.
ПримечаНИе, Комбинация сохранения лунки и за­
щиты десневых межзубных промежутков во время экстрак­ Задачи
ции зуба сохраняет лицевой и межзубный уровни десен.
Процедуры по сохра­ Задача этой процедуры состоит в
сохранении щечной и язычной кост­
Показания нению лунки ных контикальных пластин.
1. Эстетическое восстановление и Различные процедуры по сохра­ 1. Инструментарий:
защита. нению лунки (рис. 23.2), несмотря • скальпель с лезвием № 15;
2. Сохранение и защита края и лун­ на общность, отличаются способом • периотомы;
ки. закрытия лунки. В итоге возможно • малые элеваторы;
3. Улучшение качества кости. применение ряда нижеперечислен­ • высокоскоростные наконечни­
4. Улучшение размещения имплан­ ных вмешательств. ки и боры:
тата. 1. Трансплантация соединительно­ ■ Neumeyer-бор;
5. Улучшение дизайна моста. тканного лоскута (Langer, Calangar, ■ 701L.
1980) (рис. 23.3-23.8). 2А. Циркулярный разрез производит­
Преимущества 2. Герметизация лунки или сво­ ся скальпелем с лезвием № 15 во­
бодный десневой трансплан­ круг корня зуба книзу от костного
1. Простота. тат (Landsberg, Bichacho, 1994) выступа (надвыступная фибро-
2. Эффективность. (рис. 23-9). томия). Благодаря ему иссекают­
3. Минимизация послеоперацион­ 3. Установка Bio-Col или резорбиру- ся все волокна и предотвращается
ных болей. емой гемостатической губки (Sk- нежелательное задирание лоску­
4. Предохранение от повторных хи­ lar, 1999) (рис. 23.10). та.
рургических вмешательств по по­ 4. Направленная регенерация кости 2В.Теперь производится аккурат­
воду наращения края в будущем. (рис. 23-11—23-15): ная обработка лезвием на 2-3 мм
• нерезорбируемая мембрана; ниже костного выступа.
Дооперационный анализ • резорбируемая мембрана: 3. Сначала используется прямой «пе-
(Sottosanti, 2003) ■ нормальная способность к риотом».
регенерации (4-6 нед.); 4. Конец перпотома помещается
Для эффективного анализа и оп­ а расширенная способность к между зубами или в участке пере­
ределения хирургической тактики регенерации (4-6 мес.). хода на боковую поверхность кор­
клиницист должен знать: 5. Аллодермальный или ацеллюляр- ня зуба, пока не будет достигнут
1. Общий план лечения. ный кожный лоскут (Misch, 1998) желаемый результат.
2. Тип предстоящей реставрации: (см. Alloderm). 5. Корень вывихивается в мезиально-
• фиксированная; 6. «Мостовое» протезирование лун­ дистальном направлении, однов­
® съемная. ки (рис. 23.15): ременно с постепенной обработ­
3. Тип постоянного протеза: • временное (Misch, 1998; Kois, кой краев зубов. Этим достигается
• Имплантат. Kan, 2001) (рис. 23.16); постепенное расширение лунки.
Рис. 23.2 Сохранение лунки. ( А ) До удаления латерального (медиального) зуба. ( В ) Зубы удалены. ( С ) Лунка заполнена аллотрансплантатом
деминерализованной лиофилизированной кости (АДЛК) или другим имплантационным материалом. CD) Имплантат покрыт соединительноткан­
ным трансплантатом (СТТ). ( Е ) Вид ушитой раны в разрезе. ( F ) Вид в окклюзионной проекции после заключительного ушивания

Рис. 23.3. Сохранение лунки, увеличение объема альвеолярного гребня и протезирование. { А ) Вид до операции. Зубы с 12-го по 22-й нуждаются
в удалении. ( В ) Удаление. ( С ) В карманы помещен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости
 Рис. 23.3. ( продолжение). (D) Помещен
соединительнотканный лоскут. (Е) Участок
альвеолярного гребня спустя 3 мес. (F ) А —
краевая гингивопластика для размещения
промежуточной части мостовидной конструк­
ции овальной формы; В - помещен мостовид­
ный протез овальной формы. (G ) При помощи
временного моста сформирована окончатель­
ная форма десневых сосочков. Отметьте,
что достигнута идеальная фестончатая
форма. (Я) Окончательное протезирование;
достигнута идеальная эстетическая форма.
Данные протезирования представлены с со­
гласия Dr. Richard Rossman, Randolph, MA

Рис. 23.4. Сохранение лунки при помощи соединительнотканного трансплантата. (А ) Исходный вид. (В) Зубы с 12-го по 21-й атравматично из
влечены; в лунку помещен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. (С) Лунки закрыты соединительнотканным тран­
сплантатом. (D) После приживления край десны контурирован для постановки моста с промежуточной частью овальной формы. (Е) Временная
фиксация мостовидного протеза с промежуточной частью овальной формы. ( F ) Достигнута необходимая форма десневого края с выраженными
межзубными сосочками. (G ) Постоянная фиксация несъемного протеза с промежуточной частью овальной формы. (Я) Внешний вид несъемного
мостовидного протеза. Сравните сА и обратите внимание на идеально сформированный фестончатый контур десны. Данные протезирования
представлены с согласия Prosthetics courtesy of Dr William Irving, Needham, MA
Рис. 23.5, Сохранение лунки с помощью соединительнотканного трансплантата. ( А ) Начальный вид зуба 13 , подлежащего экстракции.
( В ) Атравматичное удаление зуба. ( С ) В зоне лоскута не отмечается щечной части кости. ( D ) В лунку помещен аллотрансплантат деминерализо­
ванной лиофилизированной кости. ( Е ) Для лучшей установки трансплантата и увеличения ширины в щечной плоскости установлен соединитель
нотканный трансплантат. (F) Для первичного закрытия выполнено смещение лоскута в коронарном направлении. (G) Завершающее протезиро­
вание. Обратите внимание на идеальный вестибулярный имежзубный контуры десны. (Я) Окончательная оценка достигнутых эстетических
результатов. Данные протезирования представлены с согласия Richard Rossman, Randolph, MA
Рис, 23.6. Сохранение лунки для обеспечения сохранения протеза. 04) Вид до операции. ( В ) Корень удален из-под зуба 24. (С) В лунку помещен
аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. ( D ) Соединительнотканный трансплантат помещен и не ушит. (Е) Шов викри-
лом 4-0 или 5-0 наложен на 2 нед. ( F ) Результат через 4 мес. Обратите внимание на эстетичный контур десневого края
Рис. 23.7. Основные процедуры использования соединительнотканного лоскута. (А) Исходный вид.
(В) После установки временного протеза. (С) Временный мост удален. Указанные зубы планируется удалить
в связи с шириной десны. (D) Атравматичное удаление зубов. (Е) Помещен аллотрансплантат деминера­
лизованной лиофилизированной кости. (F ) Соединительнотканный трансплантат установлен и пришит
над лункой. (G) Финальный краевой контур. (Я) Заключительное протезирование завершено. Обратите
внимание на прекрасный эстетический результат. Данные протезирования предоставлены Dr. David Edward,
Bridgewater, MA
 404 ПРОГРЕ4

Рис. 23.8. Сохранение лунки, увеличение объема альвеолярного гребня и протезирование. ( А ) Исход­
ный вид (улыбка); заметны большие промежутки между зубами. ( В ) Крупный план рецессии десны между
зубами 21 и 22 (увеличение). (С ) Атравматичная экстракция 21 -го и 22-го зубов. CD) Сохранение лунки при
помощи аллотрансплантата деминерализованной лиофилизированной кости и соединительнотканного
трансплантата. ( Е ) Временный протез для создания формы альвеолярного края. (F ) Достигнута необходимая
форма края и сосочков. (G , H ) Заключительное протезирование. Отметьте практически идеальную достигну­
тую форму десны и сосочков. (Протезирование проведено Dr. Michael Katz, Westport, MA)

I
Рис. 23.9. Заполнение лунки/свободный десневой трансплантат. (А) Вид до операции. (В) Зуб 11 нужда­
ется в удалении. (С) Взят свободный десневой трансплантат. (D ) Свободный десневой транплантат поме­
щен на лунку. (Е) Обнаженный край. (F) Краевая гингивопластика. (G) Постановка временного протеза.
(.Н ) Окончательное протезирование
Рис. 23.10. Сохранение лунки для дальнейшей имплантации. Техника Bio-Cal. ( А , В ) Вид до операции.
Зубы 12, 21 нуждаются в удалении. Отметьте неэстетичную форму улыбки и удлиненный латеральный резец.
(С) Атравматичное удаление. (D) Помещены трансплантаты (зуб 12 - аллотрансплантат деминерализован­
ной лиофилизированной кости; зуб 21 —Bio-Oss). ( Е ) Материал Collaplug установлен и фиксирован швами.
Для стабилизации материала используются горизонтальные матрасные и отдельные швы. ( F ) Для стабили­
зации трансплантата применен цианоакрилат. ( G , Н ) Окончательное протезирование. Отметьте эстетическую
форму десневой линии латерального резца и прекрасный внешний вид. Сравните с А и В
Рис. 23.11. Схематичное изображение операции сохранения лунки для последующей им­
плантации. (А) Исходный вид зуба со значительной рецессией с вестибулярной стороны. (В,
С) Лицевой и боковой виды: заметен существенный костный дефект после удаления зуба. (D) В
лунку помещен трансплантат. (Е ) Трансплантат используется для заполнения лунки и создания
контуров альвеолярного гребня. Теперь понадобится мембрана. Обратите внимнив, что
мембрана, армированная титановыми нитями (ПТФЭ), необходима при недостаточной
поддержке мембраны костными стенками. Сначала мембрана ставится в нёбной плоскости.
(F ) Мембрана прокладывается на лицевую поверхность. (G ) Мембрана переносится на щечную
поверхность. ( Н ) Заключительный вид с установленным трансплантатом и мембраной в лате­
ральной плоскости. ( I J ) Окончательное ушивание, лицевая и нёбная проекции. Отметьте
комбинацию лицевых и вертикальных матрасных швов. Если первичное закрытие не
показано, рекомендуется постановка нерезорбируемой мембраны (Gore-ТЕХ)
408 Н!ТОЛОГ1

№. 23.12. Сохранение лунки/

увеличение альвеолярного греб­
ня для последующей импланта­
ции. ( А) Вид до операции. (В) Зуб
удален; виден широкий краевой
дефект кости. ( С ) Аллотрансплан­
тат деминерализованной лиофи­
лизированной кости помещен в
лунку. (D) Установлена мембрана,
армированная титановыми нитя­
ми (Gore-TEX). ( Е ) Получено пер­
вичное закрытие. ( F ) Повторное
вмешательство: имплантация,
видна 100%-я регенерация кости.
( G ) Имплантаты установлены иде­
ально. (Н) Завершено постоянное
протезирование. Протезирова­
ние проведено Dr William Irving,
Needham, MA

;—

I
Рис. 23.13. Сохранение лунки, имплантация и направленная тканевая регенерация с использованием не-
рассасывающейся мембраны (А) Исходный вид. Зуб 21, требующий удаления: наружная резорбция. ( В ) Зуб
удален, произведена имплантация. Отметьте, что откинутый лоскут не затронул сосочек клыка. (С) Нерасса-
сывающаяся мембрана (ПТФЭ) помещена и полностью ушита. Межсосочковые швы использованы для ори­
ентации лоскута в коронковой плоскости на мезиальной части зуба 22. ( D ) Спустя 6 мес. мембрана удалена.
( Е ) Конечный вид края альвеолярного гребня. Отметьте прекрасную толщину тканей с минимальной потерей
величины сосочков. (F ) Имплантат раскрыт, установлен абатмент. (G ) Немедленное временное протезирова­
ние для формирования сосочков. (Я) Окончательный результат. Отметьте отличный эстетический результат
Рис. 23.14. Сохранение лунки и направленная тканевая регенерация. (Л) Исходный вид. Запланировано
удление зубов 31 и 41. (В) Удаление зубов 31 и 41; обработка и очистка инфицированной поверхности пока­
зывает полную потерю щечной и язычной костных пластин. Обратите внимание, что оперируемый участок
слишком широк для проведения аугментации кости. (С) Свежая замороженная кость (банктканей Rocky
Mountain). (D) Армированная титановыми нитями мембрана Gore-Tex. ( Е) Выполнено первичное закрытие.
( F ) Мембрана Gore-Tex удалена спустя 2 мес. после операции. (G ) Альвеолярный гребень после заживления.
{Н) Установлен временный мост. Обратите внимание на полное восстановление альвеолярного края
Рис. 23.15. Полусхематичное изображение основных манипуляций по протезированию. 04) Исходный вид.
(В) Зуб атравматично удален. (С) Если удаленный зуб не замещен, имеется дефект объема тканей в межзуб­
ной и лицевой плоскостях. (D) Отсроченные результаты удаления зуба - дефекты в сосочковом и вестибуляр­
ном участках, что привело к удлинению зуба с формированием темных межзубных пространств. (Е) Немед­
ленное замещение зуба для создания межзубной опоры. (F ) Отметьте сохранение необходимого межзубного
пространства при наличии дефицита ткани с вестибулярной стороны. (G ) Немедленное замещение межзуб­
ной и поддесневой частей (отмечено желтым цветом) опоры. (Н ) Идеальный эстетический результат: отсутст­
вуют дефекты объема кости с межзубной и вестибулярной сторон
Рис, 23.16. Сохранение лунки
в сочетании с немедленной им­
плантацией. (4) До операции.
Зубы 11 и 21 нуждаются в удале­
нии. ( В ) Зубы 11 и 21. Отметьте вы
раженную резорбцию корней зу­
бов. ( С ) Установлены имплантаты.
( D ) Закрытие аллотрансплантатом
деминерализованной лиофили­
зированной кости. ( Е ) Временное
протезирование для поддержки
латерального и вестибулярного
контуров и сохранения десневых
контуров. ( F ) Вид альвеолярного
гребня после операции. Отметьте
сохранение объема тканей с ве­
стибулярной и межзубной сторон.
( G ) Имплантаты установлены.
(Я) Установка постоянной корон­
ки. Отметьте прекрасный эстети­
ческий результат. Представлено S.
Silverman, Massachusetts
Рис. 23.17. Сохранение лунки при протезировании. (Л) До операции. ( В ) Временный мост удален; плани
руется удаление 11 -го зуба. ( С ) Показана мостовидная конструкция увеличенного объема для сохранения
поддесневой опоры. ( D ) Временный мост установлен сразу после удаления. ( Е ) Область операции после
заживления. Обратите внимание на удачную форму в вестибулярной и межзубной частях. ( Е ) Постанов­
ка постоянных коронок для опоры вестибулярной и поддесневой частей (3-4 мм). Отметьте максимально
возможную выраженность сосочков. ( G , G ' ) До- и послеоперационный вид сбоку показывает достигнутый
отличный эстетический эффект
Рис. 23.18. Сохранение лунки при протезировании, основная процедура. ( А ) Исходный вид временного моста. ( В ) Временный мост уда
показано удаление зуба с недостаточной наддесневой частью. (C , D ) Атравматичная экстракция зуба. (Е) Аллотрансплантат деминерализованно
лиофилизированной кости помещен в лунку на уровне костного края. (F ) Вестибулярная проекция скорректированной временной мостовид­
ной конструкции. Пунктиром показана поддесневая часть (3-4 мм). (G ) Окклюзионная проекция демонстрирует овальный мост, (Я) Повторно
установлен временный мост. Пунктиром показана поддесневая линия. ( I ) Временный мост окончательно установлен. ( ] ) Отметьте идеальную ф
стончатость и рельеф ткани десны в мезжубном пространстве. ( К ) Обратите внимание на овальную форму края моста. (L ) Конечный вид. Обра­
тите внимание на идеальные контуры десен, делающие мост совершенно незаметным визуально. Протезирование проведено Dr. David Edward,
Bridgewater, MA

Примечание. Подъем в щечной плоскости недопу­
стим в связи с возможным переломом губчатого вещест­
ва кости.
6. Когда это движение произведе­
но, с помощью малого элеватора с
сужающимся изогнутым концом
производится дальнейшее расши­
рение лунки и извлечение корня.
При должном терпении зуб будет
извлечен из альвеолы.
Примечание. Horowitz ( 2 0 0 6 ) рекомендует перед
удалением разделять корни моляров.
7. При невозможности произвести
движение или опасности перело­
ма вестибулярной кортикальной
пластинки кости следует рассечь
корень. Это легко производит­
ся благодаря использованию бора
Neumeyer для создания лунки в
центре корня или бора 701L для
рассечения в щечно-нёбной пло­
скости. Корни после иссечения из­
влекаются по отдельности.
8. После удаления корня осторожно обходимой площади резорбируе-
производится ревизия лунки на мой мембраны оценивается кро­
предмет грануляционной ткани и воточивость стенок лунки. При
остаточных соединительноткан­ недостаточном кровоснабжении
ных тяжей. Всегда следует остере­ лунки для перфорации или де­
гаться чрезмерного давления на кортикации костных краев (кор­
стенку альвеолы (см. рис. 23.2, В). ме стенки, выполненной губчатой
При помощи добавления CaS0 ( к костной тканью) используется ша­
любому костно-пластическому мате­ ровидный бор №2 до получения
риалу достигается увеличение объе­ множества точечных перфора­
ма новой кости и уменьшение време­ ций.
ни его физиологической резорбции 12. Лунка заполняется транспланта­
(Sottosanti, 2003; Guarnieri, 2004). том до уровня края альвеолы.
9. После кюретажа лунки и борозды Приди ■. ' ш е. При заполнении альвеолы имплан­
стенки альвеолы исследуются на татом, подходящим для этого типа (АДЛК/АЛК или Bio-Oss
предмет дегисценций и/или фе- в сочетании с CaSOj. рекомендованная пропорция 4:1 (см.
рис. 23.2, С).
нестраций. Это производится ви­
зуально после осторожного осу­
шения операционного поля или 13- Затем лунка покрывается соответ­
тактильно при помощи инстру­ ствующим материалом (CollaPlug),
мента с несильно изогнутым фун­ мембраной (резорбируемой или
кциональным стержнем. Инстру­ нерезорбируемым соединитель­
мент осторожно проводится вверх нотканным лоскутом) или ацел-
и вниз по стенкам альвеолы, про­ люлярным кожным транспланта­
веряя их целостность. том, что обеспечивает стабильное
10. Если вестибулярная пластинка по­ положение костно-пластического
вреждена, на латеральную часть материала и способствует началу
дефекта накладывается резорби- НТР (см. рис. 23.2, Я).
руемая мембрана с перекрытием < 1 p H М ;; В И с , Если имплантаты не помещены и пер­
дефекта на 3-4 мм. Эта манипу­ вичное закрытие оказывается невозможным, рекомендуется
ляция производится при помощи установка иерассасывающепся мембраны (ПТФЭ) с титано­
вым усилением или без него.
малого периостального элеватора.
Отслаивание начинают от углов в
области межзубного участка, по­ 14. Лоскуты для закрытия имплантата
степенно расширяя в апикальном, ушиваются (см. рис. 23.2, E,F).
а затем в латеральном направле­ 15. Если была установлена несъемная
ниях. Постепенное отворачива­ или съемная временная ортопеди­
ние слизисто-надкостничного ческая конструкция, промежуточ­ Таблица 23.2. Факторы,
лоскута латерально снижает не­ ную часть овальной формы следу­
желательное и потенциально опа­ ет откорректировать так, чтобы ее
определяющие успешность
сное давление на вестибулярную край отстоял на 1,5 мм от костного Диагностика и предоперационное планирование
(необходимо оценить толщину межзубной кости,
пластинку альвеолярной кости. выступа во всех плоскостях.
толщину тканей, биотип пародонта, линию
11. После обнажения вестибулярной 16. Спустя 4 нед. мост следует редуци­ улыбки, пожелания пациента)
поверхности кости и оценки не­ ровать на 1 мм ниже края десны. Предоперационная реставрационная подготовка
Миниинвазивность вмешательства
Таблица 23-1. Прогнозирование результатов Защита лунки для уменьшения деформации
кости после удаления зуба
Клинические особенности Преимущества
Временная реставрация для формирования
Тонкий биотип лоскута Незначительные изменения оперируемой области
десневого комплекса и сосочков
Формирование широких сосочков Меньше кровотечение во время операции
Интенсивный послеоперационный контроль
Малые размеры альвеол Требуется меньше материала для заполнения
Оптимально выбранная и выполненная
Формирование уплощенного разреза Уменьшение давления на мягкие ткани постоянная конструкция протеза
Естественные межзубные промежутки Поддержка мягких тканей Адекватная гигиена полости рта и профилактика
Отсроченная финальная реставрация Показана при нагноении мягких тканей осложнений
Под анным Meln ick n Camargo (2004).
416

Реконструкция десневых сосочков

Гарантировать положительный ре­ 3. Наносятся внутрибороздковые 9. Для окончательного высвобожде­

зультат процедуры восстановления
сосочков практически невозможно,
а сама процедура дает минимальный
результат. В большей части работ, по­
священных этой теме, приводятся
лишь отдельные случаи успешного
лечения (Takei, 1996; Azzi et al„ 1999,
2001) и только в работе Neurcovsky
(2001) рассмотрен целый ряд случа­
ев значительного улучшения состоя­
ния сосочков.
Все операции данного типа явля­
ются модификациями onepaiщи Takei
(1996) и включают в себя проведение
сулькулярных разрезов, коронарное
смещение лоскута и помещение сое­
динительнотканного трансплантата
в межзубную область. Ниже приведе­
но описание хирургической опера­
ции, описанной в работе Azzi и соавт.
(модификация Azzi) (1999) с неболь­
шими модификациями.
Операция
разрезы (360°) вниз по направле­
нию к кости (лезвием скальпеля
№ 15С).
4. Разрезы проводятся в области зу­
бов, ограничивающих дефект,
и продолжаются до следующих
межзубных участков и зубов.
5. Внутрибороздковые разрезы про­
водят на 360° вокруг зуба.
Примечание, При обработке межзубных участков
следует быть исключительно осторожным во избежание
повреждения межзубной ткани.
6. Горизонтальный разрез начина­
ется на 3-5 мм за слизисто-десне-
вым соединением и продолжается
латерально, слегка заступая в об­
ласть неповрежденных межзуб­
ных участков.
Примечание. Сочетание латерального горизонталь­
ного продолжения разреза с высвобождением соседних
межзубных участков облегчает коронарное смещение ло­
скута.
ния лоскута внутрисулькулярно
помещают небольшую кюрету.
10. В некоторых случаях для облегч
ния отслаивания гребневых воло­
кон в межзубном участке исполь­
зуют нож Orban.
Примечание. Будьте осторожны для предотвраще­
ния повреждения сосочков и перфорации лоскута.
11. Забор соединительнотканного
трансплантата производят в об­
ласти бугристости, такой как об­
ласть дистального клина или нёба,
если их толщина достаточна.
12. Соединительнотканному тран­
сплантату придают необходимый
контур, помещают в нужное поло­
жение и фиксируют хромирован­
ным шовным материалом 3-0 или
4-0.
Примечание. Ушивание производят с нёбной сторо-
ны по направлению к межпроксимальным участкам, далее
через трансплантат обратно к нёбу. Формируют узлы. Сле­
дует использовать иглу достаточной длины и толщины для
обеспечения адекватного продвижения в межпроксималь-
ной области.

1. Корни зубов обрабатываются 7. Второй горизонтальный фене-

скейлером, проводится процеду­
ра сглаживания поверхности кор­
ня для снижения инфицирован-
ности.
2. Проводится биомеханическая об­
работка поверхности корня с по­
мощью тетрациклина гидрохло­
рида, лимонной кислоты или EDTA.
стрирующий разрез проводится 13. Лоскут помещен над трансплан­
вниз к кости в направлении апи­ татом, уложен коронарно и стаби­
кального разреза. лизирован горизонтальными ма­
8. С помощью небольшого пародон- трасными швами (4-0 или 5-0, Р-3,
тального распатора отслаивают Vicryl) с щечной и пёбной сторон.
слизисто-надкостничный лоскут Шов проходит над областью кон­
в апикально-коронарном направ­ такта, осуществляя коронарную
лении. фиксацию ткани.
14. Лоскут ушивают апикально (с помощью
хромированного кетгута 4-0, 5-0) к апикаль­
ной слизистой ткани.
При Меч а Н ие. Если натяжение ткани слишком велико, слизистый ло­
скут следует ослабить с помощью рассечения надкостницы.

Ход операции изображен на рис. 24.1-24.3.

Соединительнотканный
трансплантат на ножке
Соединительнотканный трансплантат па
ножке представляет собой обогащенный сосу­
дами субэпителиальный трансплантат из со­
единительной ткани, разработанный для на­
ращивания гребня кости (аугментации кости)
в эстетических целях до, после или во вре­
мя трансплантации. Эта процедура помогает
предотвратить преждевременное обнажение
мембраны и предоставляет дополнительную
сосудистую ткань для аугментации кости в вер­
тикальном и щечном направлениях. Операция
включает пассивный поворот промежуточно­
го надкостничного прикрепленного соедини­
тельнотканного лоскута (Sclar, 2003) через об­
ласть адентии на щечную поверхность.

Преимущества (Sciar, 2003 )

1. Локальные сосуды остаются неповрежден­

ными.
2. Позволяет проводить аугментацию мягких
тканей в больших объемах.
3. Высокоэстетичный результат.
4. Минимальное послеоперационное сокра­
щение ткани.
5. Заживление раны первичным натяжением.
6. Пониженная послеоперационная болезнен­
ность.
7. Улучшенное приживление костного тран­
сплантата.
8. Предсказуемость состояние участка тран­
сплантации.

Требования
1. Минимальная ширина ножки 10 мм.
2. Минимальное щечное натяжение 4 мм за
гребнем кости.
3. Адекватная вертикальная нёбная высота.
4. Адекватная толщина тканей нёба > 4-5 мм.

Описание операции
Область-реципиент Рис, 24,1, { А , А ) Фациальный и латеральный виды с выделенным участком раз­
реза. ( Б ) Трансплантат на ножке стягивается швом с нёбной стороны. ( С , С ) Фаци­
1. С помощью лезвия скальпеля № 15С создает­ альный и латеральный виды трансплантатов, стабилизированных швами с нёбной
ся неполный или частично расщепленный стороны. (Д D ' ) Фациальный и латеральный виды ушитого лоскута
Рис. 24.2. Реконструкция сосочков и покрытие трансплантата (модификация Azzi) с помощью субэпителиального соединительнотканного
сплантата. (А ) До операции: практически невидимое обнажение имплантата. ( В - D ) Снятие слепка для диагностической модели и изготовлени
воскового прототипа провизорной коронки для проверки позиции имплантата и оценки эстетики. ( Е ) Во время операции. (F ) Проведение расс
чения слизистой оболочки в апикальном направлении для высвобождения коронарного лоскута. ( G ) Соединительнотканный трансплантат пере
трансплантацией. (Я) Для высвобождения коронарного лоскута и получения возможности его смещения лоскут поднимают с помощью ножа
Orban. Обратите внимание на смещение лоскута. (Л Трансплантаты и лоскут ушиты и зафиксированы окклюзионно. { ] ) После заживления. Срав
ните сD . ( К ) Финальный результат после протезирования. Стоит отметить отличный эстетический результат и покрытие корня 23-го зуба
Рис. 24.3. Восстановление сосочков с помощью субэпителиального соединительнотканного трансплантата. Метод Azzi. (А, В ) До операции,
десневой сосочек на 5 мм ниже эмалево-дентинной границы, значительная рецессия мягких тканей в области 22-го и 23-го зубов. (А\ В') До опе­
рации, хорошо видно избыточное пространство в межзубных областях и области пролетов мостовидного протеза. (С, С) Трансплантаты позици­
онированы, лоскуты ушиты коронарно. Лоскуты ушиты и перемещены коронарно рядом с эмалево-дентинной границей с помощью коронарных
швов. (Д/Л Конечный результат со значительным закрытием пространства и покрытием корня на зубах 22 и 23, а также практически 100%-м при
ростом ткани гребня кости. Конечный результат 8 мес. спустя. Сравните/!, В и А\ В '

кисетный лоскут с вестибулярной
стороны.
2. Разрезы начинают с нёбной сто­
роны гребня и продолжают в щеч­
ном направлении.
Примечание. При одновременном размещении
трансплантата слизисто-надкостничный лоскут помещает­
ся над краем гребня. При необходимости использования до­
полнительных костных имплантатов (с мембранами и без
мембран) с вестибулярной стороны создается полнослой­
ный кисетный лоскут.
3. При необходимости лучшего до­
ступа следует произвести вер­
тикальный разрез. Положение
вертикальных разрезов следует
выбирать исходя из эстетических
требований. При проведении ло­
скутных разрезов не следует за­
трагивать межзубные сосочки.
Область-донор
Пр имечание. Данная процедура сходна с подготов­
кой донорского участка при формировании субэпителиаль­
ного соединительнотканного трансплантата.
1. Начальные разрезы проводят в на­
правлении, параллельном свобод­
ному десневому краю, отступив от
него 2-3 мм в нёбном направле­
нии. Разрез, как правило, начина­
ют дистальнее второго иремоля-
ра, в области которого начинается
утолщение мягких тканей нёба, и
продвигается кпереди.
Примечание. Если нёбная толщина адекватна и не­
обходимо более значительное удлинение, первоначальные
разрезы можно начинать в области моляров.
2. Полнослойный перпендикуляр­
ный горизонтальный разрез про­
изводится лезвием скальпеля
№ 15С до кости.
3. Горизонтальный полнослойный
разрез начинают от дистального
края и проводят кпереди к области
клыка.
4. Далее делают вертикальный рас­
щепляющий разрез с помощью
нового лезвия № 15С в дисталь­
ном направлении и продолжа­
ют его по направлению к мези-
альной границе области адентии.
Самый крайний участок апикальной
границы расщепляющего разреза должен
находиться достаточно нёбно для
создания адекватной ширины ножки.
При необходимости большего до­
ступа в первичном лоскуте можно
сделать небольшие вертикальные
разрезы.
Примечание, Чрезмерное истончение может
вести к некрозу лоскута. Истонченный первичный лоскут
уменьшит толщину соединительнотканного трансплантата.
5. На дистальном крае соединитель­
нотканного трансплантата про­
водится вертикальный разрез как
можно апикальнее.
6. Проводят горизонтальный апи­
кальный разрез надкостницы, на­
чиная его дистально и продолжая
к мезиальной поверхности греб­
ня кости. Для соединительнотканного
трансплантата рекомендуется ширина
порядка 8-10 мм.
7. Для поднятия соединительно­
тканного трансплантата с нёбной
(язычной) и вестибулярной сто­
рон используется распатор Prich­
ard с фронтальной и боковой сто­
рон.
8. После поднятия используют тка­
невой пинцет для удерживания,
фиксации и растяжения тран­
сплантата, тогда как наиболее апи­
кальная часть ножки высвобожда­
ется острым путем.
9. Основание ножки поднимается в
передненёбном направлении; за­
тем проверяется расположение и
подвижность ножки. Это увели­
чивает эластичность трансплан­
тата для пассивной ротации, что
может снизить необходимость
дальнейших разрезов. Следует
проявить осторожность в отно­
шении резцового канала и вы­
ходящих из него сосудов (Sclar,
2004).
10. Ротация ножки проверяется сно­
ва. Если требуется дополнитель­
ное высвобождение, его следует
выполнить в области центра вращения
ножки.
П р и м е Ч а И И е . Чтобы избежать повреждения сосудов
лоскута, следует проявлять особую осторожность.
11. Трансплантат на ножке поворачи­
вается и помещается над участком
адентии, а также заходит на вести­
булярную поверхность.
12. Проверяется подвижность щеч­
ного лоскута. При необходимости
при-
проводится апикальный разрез
для снижения натяжения и облег­
чения первичного закрытия раны.
Примечание. В случае применения методики кисет­
ного лоскута эта стадия не является необходимой.
13. Наложение швов:
• Кисетная методика. Если ки­
сет был создан щечно, соедини­
тельнотканный трансплантат
помещается в кисет с помощью
горизонтального матрасного
шва, проходящего через основа­
ние кисета (см. «Кисетную мето­
дику» в гл. 22 «Увеличение объе­
ма альвеолярного гребня>>), для
того, чтобы отметить границы
и стабилизировать трансплан­
тат апикально. Наложение швов
завершается использованием
щечных матрасных швов.
• Щечный лоскут. При использо­
вании слизисто-надкостнич­
ного лоскута с вертикальны­
ми разрезами ножка должна
быть тщательно стабилизиро­
вана апикально к надкостни­
це, поскольку латеральное на­
ложение швов может оказаться
невозможным. После позици­
онирования и фиксации пер­
вичного лоскута производит­
ся ушивание горизонтальными
матрасными швами.
• Нёбная сторона. Первичный
нёбный лоскут ушит с помощью
подвесных горизонтальных ма­
трасных швов вокруг зубов.
Примечание. Если пространство под первичным
лоскутом слишком велико, эту область можно заполнить
гемостатическим агентом (CollaCote, CollaTape, CollaPlug
[Integra Lifesciences Corp. Plainsboro, NJ]), помещая его под
лоскуты перед наложением швов.
Клинически методика показана на
рис. 24.4-24.6.
Рис. 24.4. Соединительнотканный трансплантат на ножке. ( А ) До операции; вид со стороны окклюзионной
поверхности. Пунктиром отмечено место разреза. (В) Слизисто-надкостничный нёбный лоскут и щечный
кисет (или лоскут) откинуты. ( С ) Соединительнотканный трансплантат начинается дистально и продолжается
кпереди. ( D ) Трансплантат приподнимают и вытягивают в области адентии. ( Е ) Трансплантат на ножке повора
чивается или сворачивается на щечную поверхность и ушивается. ( Е ) Лоскуты смыкаются над трансплантатом
и донорскими участками
Рис. 24.5. Соединительнотканный трансплантат на ножке. (А В ) Клиническая картина нёбного участка и участка адентии до операции. ( С ) Вид с
щечной стороны демонстрирует потерю кости. ( D ) Первичные кисетные разрезы на тканях нёба. ( Е ) Первичный горизонтальный нёбный разрез.
(. F ) Первичный истончающий разрез проводится кпереди. ( G ) Лоскут отгибается для проведения апикального послабляющего разреза. (Я) По­
слабляющий разрез в апикальной части лоскута завершен. (/) Трансплантат на ножке высвобождается тупым путем и приподнимается кпереди.
(/) Трансплантат поднимается и отгибается кпереди. ( К ) Ножка поворачивается или складывается над областью адентии. ( L ) Передний край нож­
ки помещается в кисет
Рис. 24.$, (продолжение). (М) Вид расположения трансплантата со стороны щеки. Стоит отметить коррекцию дегисценции кости. (N, О) Участок
адентии и ткани нёба ушиты. (Р, Q) Спустя 4 мес.; вид с щечной и окклюзионной сторон. (R, S) Провизорное протезирование; вид с щечной и ок­
клюзионной сторон. Стоит отметить отличный эстетический результат и достижение идеальной формы сосочка
Рис. 24.6. Соединительнотканный трансплантат на ножке. ( А , В ) Клиническая картина до операции. (С) Провизорное протезирование до
тельства. (£>) Проведена экстракция зуба. ( Е ) Вид с щечной стороны до операции. ( F , G ) Произведены нёбные разрезы, ткани повернуты над
стью экстракции. (Я) Вид ушитых тканей со стороны нёба. (I ) Соединительнотканная ножка ушита в кисет. (/) Во время удлинения клинической к
ронки увеличена длина провизорной конструкции. ( K , L ) Конечный результат. Сравните с видом до оперативного вмешательства. Стоит отметит
отличную форму сосочка между зубами 12 и 11
Хирургическое раскрытие ретеиированных
Для раскрытия ретеиированных зу­
бов ортодонты нередко приглашают
хирургов-стоматологов. Используе­
мые для этого хирургические мето­
ды подобны методам основной паро-
донтальной хирургии (все операции
рассмотрены в соответствующих
разделах):
1. Гингивэктомия: щечное раскры­
тие только при адекватном уровне
зубодесневого прикрепления.
2. Лоскутная операция с формиро­
ванием расщепленного лоску­
та: раскрытие вестибулярной или
щечной области.
3. Лоскутная операция с формиро­
ванием полного лоскута: раскры­
тие в язычной и небной области.
4. Костная хирургия: раскрытие зу­
бов.
Ретенция зубов наиболее харак­
терна для третьих моляров нижней
и верхней челюстей, поскольку эти
зубы имеют длительный период раз­
вития (Erikson, 1938; Fastlicht, 1959).
Вторыми по частоте случаев ретен­
ции и наиболее частыми среди зубов
(2:1), ретеиированных с нёбной сто­
роны (Johnston, 1969; Gensior, Strauss,
1974), являются клыки верхней че­
люсти (2/Ь) (Bass, 1967). Клыки, как
правило, прорезаются одними из по­
следних и подвергаются ретенции
по следующим причинам (Smukler et
al„ 1987):
1. Отсутствие свободного простран­
ства.
2. Остающиеся во рту молочные
зубы.
3. Отклонение в вестибулярную или
нёбную сторону от латеральной.
Исторический обзор
В литературе описан ряд методов
раскрытия ретеиированных зубов:
1. Целлулоидная коронка (Stock,
1938).
2. Установка пародонтальной повяз­
ки в участок раны для поддержи­
вания оголения (Clark, 1971).
3. Повязка из гуттаперчи (Von der
Heydt, 1975).
4. Штифты (Prescott, Boldberg, 1969).
5- Ортодонтические полоски (Hunt­
er, 1983).
6. Проволочные элементы (Ziegler,
1977).
Три наиболее значимых достиже­
ния раскрытия зубов:
1. Нёбный лоскут для раскрытия
(Lappin, 1951);
2. Брекеты с прямым приклеивани­
ем (Gensior, Strauss, 1974).
3. Работа с мягкими тканями (Vana-
rsdall, Corn, 1977).
Нёбный лоскут создает доступ к
раскрываемому участку и его види­
мость. Прямое приклеивание умень­
шает болезненность путем сведения
к минимуму размера раны и сниже­
ния перероста ткани, а также допол­
нительные операции посредством
размещения брекета во время оголе­
ния. Работа с мягкими тканями со­
храняет и позволяет увеличить пло­
щадь кератинизированной десны,
устраняя необходимость повтор­
ной операции по устранению рецес­
сий десны. Как отметили Vanarsdall и
Corn (1977), «хирургический подход,
называемый простым раскрытием
(Clark, D. 1971), по-видимому, нужда­
ется в оценке гистологических ха­
рактеристик лежащей над ретениро-
ванным зубом мягкой ткани».
Диагностика
В общей практике используют три
метода определения положения ре-
тенированного клыка:
1. Пальпация.
2. Рентгенографическое исследова­
ние.
3. Трансдесневое зондирование.
Пальпация
Губная ретенция часто выражает­
ся как видимое выпячивание на ве­
стибулярной поверхности или в сли­
зисто-десневой складке. Пальцевое
ощупывание должно обнаружить
локализованное, плотное, хорошо
 направляется в том же направлении
(Richards, 1980). В своей статье Clark
(19Ю) предлагал использовать три
радиограммы (прямую, мезиальную
и дистальную) для конечного опреде­
ления положения зуба (рис. 25.1, 25.2).
Трансдесневое
зондирование
Несмотря на то что радиограммы
дают общую информацию об участ­
ке ретенции, трансдесневое зонди­
Рис. 25.1. Правило Clark, представленное в
рование позволяет определить ло­
виде диаграммы. На частях/! и В представле­
ны ожидаемые движения объектов,кализациюснятых точно. Зондирование
выполняется в процессе хирургиче­
под углом. На С представлена рентгенограмма
в прямой проекции ской операции после применения
местной анестезии с помощью иглы
очерченное тело овальной формы с маркировкой толщины 30 для зон­
прямо под тканью десны. дирования поврежденного участка.
Если ретенция лежит в области кост­
Рентгенограммы: ной ямки, может потребоваться игла
с маркировкой толщины 27 (игла с
правило щечного маркировкой толщины 30 слишком
объекта гибка для проникновения в кость).
Участок ретенции зондируется до
Согласно правилу когда две раз­ тех пор, пока не будет установлена
ных радиограммы (одна прямая, а точная позиция зуба. Это определя­
вторая выполнена под углом с ме- ется разностью в перемещении кон­
зиальной или дистальной стороны) чика иглы по поверхности кости и
изображают два объекта, изображе­ по поверхности эмали. Когда игла на­
ние щечного снимка смещается от­ ходится в контакте с костью, она должна
носительно изображения язычного фиксироваться и не будет скользить. Если
объекта, пучок рентгеновских лучей же она находится в контакте с эмалью
Рис. 25.2. Рентгенографическое исследование положения ретеиированных зубов. (Л) Рентгеногра
нограмма, сделанная в направлении от мезиального к дистальному. ( С ) Рентгенограмма, сделанная
му. Обратите внимание на смещение зуба при изменении угла
зуба, то будет скользить как по поверхно­
сти стекла.
Определение положения зуба об­
легчает выбор формы лоскута, по­
зволяя применить низкотравматич­
ные хирургические подходы.
Приме ча И не, Трансдесневое зондирование непри-
емлемо, если ретенированный зуб покрыт толстым плот­
ным слоем кости, препятствующим проникновению иглы.
Операция
Общие принципы
1. Хирургические процедуры, опи­
санные для раскрытия ретепиро-
ванных клыков, можно использо­
вать для любого ретенированного
зуба.
2. Все операции включают в себя
следующие общие элементы:
• местная анестезия: 1:100 000
или 1:50 000 адреналин;
• трансдесневое зондирование,
выполняемое для определения
положения зуба;
« экспонированная поверхность
тщательно очищается с помо­
щью ручных пародонтологи-
ческих инструментов или вра­
щающихся инструментов для
последующего приклеивания
брекета;
 Апикально перемещенный
• рекомендуется использование
ультрафиолета или автополи-
частично расщепленный
меризующихся бондинговых лоскут
систем;
• установка брекета; Эта процедура является предпоч­
• присоединение к проволочной тительной для формирования мяг­
дуге; ких тканей.
• 4-0 или 5-0 шелковые или хро­
мированный кетгут с иглой Р-3; Показания
• пародонтальная повязка. 1. Лечение и профилактика слизи­
сто-десневых повреждений.
П р И М е Ч а н И е, Данный тип хирургических процедур
проводится, как правило, у молодых пациентов. 2. Требуется точная фиксация и по­
зиционирование лоскута.
Рекомендуется использовать 3. Не требуется расширенная кост-
хромированный кетгут и пародон- норезективная хирургия.
тальную повязку. Это позволяет из­
бежать послеоперационных ослож­ Противопоказания
нений и устраняет необходимость 1. Имеются показания для выполне­
удаления швов. ния расширенной костнорезек-
тивной хирургии.
Лабиальная позиция
Операция
Гингивэктомия 1. Частично расщепленный лоскут
формируется скальпелем с лезви­
Как правило, эта процедура не яв­ ем № 15 или 15С. а затем расширя­
ляется предпочтительной и исполь­ ется острым рассечением.
зуется в ограниченном количестве 2. Делают вертикальный послабля­
случаев. ющий разрез, продолжая его в ве­
стибулярную область до нужной
Показания длины, для обеспечения апикаль­
1. Ретенция при смещении над сли­ ного или латерального смещения
зисто-десневой линией. лоскутов.
2. Широкая зона прикрепления де­ 3. Лоскут должен быть достаточно
сны. широким, чтобы сохранить необ­
3. При выполнении разрезов будет ходимую васкуляризацию в своем
оставаться минимум 2-3 мм кера- основании.
тинизированной десны апикально 4. Лоскут отслаивают, чтобы обеспе­
по отношению к эмалево-дентин­ чить раскрытие достаточной ча­
ной границе ретенированного зуба. сти зуба для последующего разме­
щения брекета.
Противопоказания Примечание, Нет необходимости обнажать коронку
1. Недостаточная ширина кератини- зуба в полном объеме.
зированной десны.
2. Необходим доступ к подлежащей 5. Поверхность ретенированно­
кости. го зуба очищается и сглаживает­
3. Кончик ретенированного зуба на­ ся для того, чтобы создать возмож­
ходится на слизисто-десневой ли­ ность приклеивания брекета.
нии или ниже. 6. На подготовленную прощадь по­
мещают и приклеивают ортодон-
Операция тический брекет или кнопку.
1. С помощью ножа Kirkland или 7. Лоскут смещают апикально и фик­
скальпеля с лезвием № 15 удаляет­ сируют с помощью 4-0 или 5-0
ся ткань над коронкой. внутренних прерывистых хро­
2. Ткань следует удалять строго в мированных кетгутовых швов
объеме, необходимом для разме­ (рис. 25.3-25.5).
щения брекета, но не больше.
П р И И С Ч а ние. Вестибулярные швы должны по воз-
II р и М е Ч а Н И е. В любом случае лучше быть более кон- можности захватывать надкостницу, чтобы обеспечить
сервативным. большую стабильность лоскута.
Палатальная позиция
Клык, как правило, смещен в од­
ной из следующих позиций (Kokich.
Mathews, 1993):
1. Интраальвеолярная — вертикаль­
ная внутри области адентии.
2. Горизонтальная.
3. Апикальная по отношению к лате­
ральным и центральным боковым
резцам.
В области адентии с режущим кра­
ем, расположенным мезиалыю на­
против латерального резца.
Интраальвеолярная позиция
Вертикальное смещение интра-
альвеолярно в область адентии не
является характерным для ретени­
рованного клыка. Вестибулярное
и нёбное раскрытие не рекоменду­
ются для таких зубов ввиду требо­
ваний к избыточному удалению ко­
сти.
Операция
1. С помощью скальпеля с лезвием
№ 15 или 15С проводится разрез
гребня через весь гребень к обла­
сти адентии.
2. Слизистый лоскут отслаивается
с помощью распатора с нёбной и
щечной сторон.
3. Кость обнажается на 2-3 мм за
костный гребень.
4. Лоскуты отводятся назад, чтобы
облегчить процедуру оголения и
размещения брекета.
5. На этой стадии зуб полностью об­
нажен и зубной мешочек вылущи­
вается из костной полости путем
острого рассечения, осуществляе­
мого с помощью кюрет (Smukler et
at., 1987).
6. При необходимости проводится
остеоэктомия при помощи высо­
коскоростного вращающегося ин­
струмента, при этом удаляется ко­
личество кости, необходимое для
размещения брекета, но не боль­
шее.
7. После размещения брекета и при­
крепления его к ортодонтической
дуге лоскуты ушиваются над обла­
стью адентии.
П р И м е Ч а Н И е. В большом числе случаев достигнуть
раскрытия зубов невозможно и видна только проволочная
лигатура. Но это не представляет проблемы (рис. 25.6).
Рис. 25.3. Раскрытие щечного клыка. ( А ) Вид до операции. ( В ) Рассечение ткани острым путем для форми
( С ) Клык раскрыт. ( D ) Остаточная ткань и/или кость удаляется для адекватной степени раскрытия.
мощью 4-0 или 5-0 швов из хромированного кетгута, (i 7 ) Операция завершена

Рис. 25.4. Щечное раскрытие центральных передних зубов верхней челюсти. ( А ) Вид до операции. Стоит
ки. ( В ) Лоскуты на ножке смещаются апикально и ушиваются к надкостнице с помощью 5-0 хромированн
ции. Стоит отметить соединение брекетов с проволочной дугой. (D) Месяц спустя. (Е ) Достигнуто к
Обратите внимание на замещение бороздки и функциональную зону кератинизированной десны
Рмс. 25.S. Раскрытие щечного клыка. ( А , А ’ ) Вид клыков до операции. [ В , В ’ ) Апикальное смещение и на
ложение швов на лоскут на ножке. ( С , С ) Размещение брекета для дальнейшего прикрепления. Обратит
внимание, что размещение брекета позволяет свести хирургическую обработку к минимуму. [ D , D ’ ) Пр
дура завершена. Обратите внимание на широкую зону кератинизированной десны
Рис. 25.6. Раскрытие ретенированного клыка в проекции середины альвеолярного гребня. ( А ) Вид до
(B) Вестибулярные и нёбные лоскуты отслаиваются и операционная область очищается от грануля
(C) Выполняется фиксация брекета, на оперируемый участок накладывают швы. ( D ) Для начального
на стадии завершения

Нёбное положение
2. С помощью распатора отслаи­ 5. Полнослойный слизисто-над­
Это наиболее часто встречающий­ вают слизисто-надкостничный костничный лоскут отслаивают
ся тип ретенции и наиболее труд­ лоскут в направлении нёбно­ с помощью распатора, который
ный для исправления. Подходящие го свода, после чего лоскут при­ затем закрепляют к противо­
хирургические методы, предопера­ шивается к противостоящей стоящей арке для ретракции.
ционное расположение зуба и доста­ арке для откидывания назад. 6. Далее следуют пунктам, опи­
точное отслоение лоскута должны 3. Далее следуют пунктам, опи­ санным в пункте С (процеду­
облегчить раскрытие зуба. санным в пункте С (процедуры ра после отслаивания лоскута и
после отслаивания лоскута и приклеивание).
Общие положения приклеивание). С. Процедуры после отслаивания лоскута и
Существуют два метода обнаже­ В. Полулунный или трапециевидный лоскут. наложения ортодонтической лигатуры.
ния коронок зубов: 1. С помощью скальпеля с лезвием 1. При наличии свода на костном
1. Лоскутная операция от премо- № 15С выполняют полулунный пространстве аккуратно уда­
ляров до средней линии (Lappin, разрез, начиная мезиопалати- ляют его ручным или вращаю­
1951; Kokich, Mathews, 1993). нально по отношению к рете- щимся инструментом.
2. Субмаргинальный полулун­ нированному зубу и заканчивая 2. Ткани зубного мешочка или ки­
ный или трапециевидный лоскут дистопалатинально. Это позво­ ста удаляется острой диссек-
(Smukleret al., 1987). ляет отслоить лоскут для обес­ цией и ручными кюретами.
При е
М ч ан И е * Этот подход требует предопераци­
печения беспрепятственно­ 3. Стенки операционного кост­
онного определения положения зуба. Данная операция на го доступа к ретинированному ного дефекта расширяются до
порядок сложнее операции с созданием полного лоскута, зубу и окружающей его кости. обеспечения необходимого до­
характеризуется меньшей относительной величиной по­
грешности и потенциальной вероятностью повреждения 2. При возможности выполняют ступа для пародонтальной ра­
нёбных артерий, в случае расположения ретенированного U-образный разрез через всю боты, но не более.
зуба близко к своду нёба.
область адентии. 4. С помощью инструментов про­
Операция 3. Следует избегать включения в веряют подвижность зуба. Если
А . Полнослойный слизисто-надкостничный оперативный доступ интактных зуб неподвижен, делают попыт­
лоскут. участков десны соседних зубов. ку вывихнуть и ослабить его
1. С помощью скальпеля с лезви­ 4. Для получения широкого скоса фиксацию в альвеоле с помо­
ем № 15 или 15С делают внутри- в разрезе тканей лезвие скальпе­ щью распатора.
бороздковые или поддесневые ля должно быть наклонено, что 5. Регистрируется позиция зуба
разрезы от премоляра до сред­ способствует лучшему заживле­ в альвеоле. Это должно помочь
ней линии. нию лоскута после операции. ортодонту во время перемеще­
 ния зуба. Следует сделать по­
пытку (что не всегда возможно)
зафиксировать на коронке зуба
ортодонтический брекет, что
облегчает успешное ортодонти-
ческое вытягивание зуба.
6. По причине кровотечения раз­
мещение ортодонтического
брекета или кнопки является
самой сложной частью опера­
ции. Кровотечение можно пре­
дотвратить следующими спосо­
бами:
■ внутрикостные инъек­
ции или местная анестезия
1:50 000;
и наложение повязки с пропи­
танной (1:50 000) марлей;
■ стерильный костный воск
покрывает костную ямку;
■ аспирация крови из операци­
онной раны: кончик разме­
щается в кровоточащий уча­
сток максимально плотно
для того, чтобы контролиро­
вать кровотечение, но не так
близко, чтобы нарушить фор­
мирование кровяного сгуст­
ка.
110 И М е Ч а и И С, Все инструменты, используемые для
размещения ортодонтического брекета. должны быть го­
товы для немедленного использования после того, как зуб
был раскрыт и выполнен гемостаз.
7. После наложения проволочной Полулунный лоскут
лигатуры к брекету проверяется 1. Лоскут смещается после наложе­
прочность его фиксации. ния проволочной лигатуры.
2. Скальпелем с лезвием № 15 произ­
3 а кры тие л о с ку та водится обнажение брекета перед
Слизисто-надкостничный лоскут (Kokich, началом наложения швов.
Mathews, 1993). 3. На лоскут накладывают швы.
1. Лоскут возвращается в первона­
: : й I' 1 Обнажение брекета и размещение
чальное положение. проволочной лигатуры во время обнажения коронки зуба
2. Для определения места размеще­ является предпочтительной процедурой. Это позволяет све­
сти к минимуму послеоперационные проблемы в случае
ния брекета лоскут пальпируется. потери брекета.
3. Лезвием скальпеля № 15 обреза­
ют лоскут для создания простран­
ства, необходимого для фиксации Возможные осложнения
брекета. 1. Потеря брекета — 0-5%.
4. Лоскут ушивается с помощью не­ 2. Инфекционное заражение — слу­
прерывного скользящего шва. чаев описано не было. Клиниче­
5. Проволочную лигатуру фиксиру­ ские иллюстрации процедур при­
ют и затягивают. ведены на рис. 25.7, 25.8.
Рис, 25.7 , Раскрытие поврежденного клыка с нёбной стороны. Слиз
скут. (Л) Вестибулярная проекция до операции. (В) Слизисто-надк
(С) Размещен брекет. (D) Лоскут смещен и ушит. (Е ) Брекет обна
к ортодонтической дуге. Наложение швов завершено. (F ) 2 нед. сп
практически зажил
Рис. 25.8, Обнажение ретенированного клыка с нёбной стороны. (Л) Вид с нёбной стороны до операц
рации над ретенированным зубом. ( С ) С ретенированного зуба удаляют закрывающую его ткань и кост
ортодонтический брекет. ( Е ) Брекет плотно приклеен к ортодонтической дуге и на лоскут наложены
полное покрытие брекета. { G , H ) Вид ретеиированных зубов в вестибулярной и нёбной проекции. Зубы
крыты тканью десны. ( 1 J ) Вид оперируемого участка с вестибулярной и нёбной сторон во время удале
ный вид с вестибулярной и нёбной сторон
ПРОГРЕССИВНЫЕ
ХИРУРГИЧЕСКИЕ
МЕТОД '

Тежиивса ®сте®¥@шим
Применение имплантатов расши­
рило доступные нам возможности
по протезированию и стало краеу­
гольным камнем для реабилитации
концевых дефектов зубного ряда.
Они обеспечивают стабильную опо­
ру от которой строятся несъемные
или съемные ортопедические кон­
струкции, тогда как хирургическое
размещение имплантата на нижней
челюсти имеет определенные хи­
рургические ограничения (капал
нижнечелюстного нерва), дисталь­
ная область нижней челюсти пред­
ставляет хирургическую дилемму:
1. Ill—IV типы качества кости
(Zitzmann et al., 1985; Jaffin, Ber-
mann, 1995).
2. Вариации в типе костной тка­
ни (Zitzmann, Scharer, 1988; Misch,
1990):
* жировая ткань;
« фиброзные включения;
* полости.
3. Истончение или утрата корти­
кальной пластины (Jaffin, Berman,
1991).
4. Недостаточная высота дистальной
части кости (Chanaverz, 1990, 1995;
Smiler et al., 1992; Coatam, 1997a,
1997b; Smiler, 1997):
* пневматизация синуса:
увеличенное положительное
давление;
* активность остеокластов
основания Шнейдеровой
мембраны;
-~ ~-~~ТДрая«а«ИИИИ1!11ШИ^^ .
• заболевание периодонта; Эта техника приводит к уменыпе-
© съемные протезы. нию:
5. Травматическая хирургия. 1) болезненности;
6. Острые гребни (Adell et al., 1981,1990).2) времени заживления;
7. Подрезка (Bahat, 1993). 3) хирургических вмешательств;
В гл. 27 «Операция поднятия си­ 4) стоимости операции;
нуса^ в общих чертах показана ла­ 5) послеоперационных осложнений
теральная остеотомия Caldwell-Luc. Из-за проблем, связанных с остео­
Эта часть операции представляет со­ томией верхней челюсти, и с целью
бой консервативный, но одинаково улучшения размещения импланта­
эффективный доступ к увеличенно­ та Summers (1994) усовершенствовал
му синусу и размещение импланта­ технику остеотомии. В отличие от
та в дистальной части нижней челю­ обычного размещения имплантата,
сти — техника остеотомии. при котором путем препарирования
Техника остеотомии была создана необходимо удалить часть кости,
Summers (1994), и, хотя является мо­ цель остеотомии состоит в сохра­
дификацией Tatum (1977), доступ к нении всех существующих костных
поднятию синуса через альвеоляр­ образований и перемещении их в ла­
ный гребень не позволяет произве­ теральном направлении или наверх.
сти обнажение мембраны синуса. Губчатая кость аккуратно компакти-
Эта техника, не похожая на доступ к си­ зируется, обеспечивая лучшую пер­
нусу через альвеолярный гребень, позволяет вичную фиксацию имплантата из-за
произвести попытку репозиции существу­ плотной стенки остеотома. Техника
ющей области альвеолярного гребня кости остеотомии предлагает безопасный
под синусом вместе с пересаживаемой тка­ и эффективный метод для:
нью. а следовательно, приподнять дно си­ 1) компактизации кости верхней че­
нуса и усилить костную опору для тран­ люсти;
сплантата (Summers, 1994)- Техника 2) увеличения топких альвеолярных
остеотомии — более консерватив­ гребней;
ный и менее травматичный метод, 3) поднятия диа синуса;
чем различные другие рекомендуе­ 4) подготовки места для последую­
мые операции: щего размещения имплантата.
1. Латеральная остеотомия. Остеотомия позволяет разместить
2. Наложение трансплантатов на большее количество имплантатов в
гребень. различных местах с меньшей трав-
3. Расщепленная остеотомия гребня. матизацией и в то же время избежать
4. НТР. сложных хирургических операций.
 Reiser и соавт. (2001) изучали тех­
нику остеотомии на трупах и обна­
ружили, что мембрану синуса мож­
но «предсказуемо» приподнять на
4-5 мм и дальше (6-8 мм) с мини­
мальным риском (24%) перфорации
(табл. 26Л). Они обнаружили, что
большинство случаев перфорации
связаны с перегородкой.
Таблица 26.1. Сравнительный
анализ поднятых участков с
или без перфорации
Участки без Учас ТКИ с
перфорации перфо рацией
Поднятие, мм Класс 1
6-8 10 2
Применялось Reiser и соавт. (2001).
Перфорации: класс I < 2 мм; класс II > 2 мм.
Они относят свой успех к следую­
щему:
1. Точный рентгенологический ана­
лиз до операции.
2. Использование 2-мм крученого
бора для осторожного просверли­
вания 1 мм дна синуса (модификация
Reiser).
3. Осторожная рентгенография во
время операции, для того чтобы
определить, насколько близко бор
находится к дну синуса.
4. Использование ограниченного
или контролируемого усилия для
поднятия дна синуса при помощи
остеотома.
5. Частичное выполнение остеото­
мии до размещения имплантата,
для того чтобы протолкнуть до­
полнительное количество кости в
накрытую зону.
Они пришли к выводу что техни­
Класс II ка остеотомии является предсказу­
емым методом для поднятия дна си­
0
нуса более чем на 4-5 мм.
Nkenke и соавт. (2002) для под­
тверждения поднятия и перфора­
ции синуса, используя эндоскопию,
открыли метод сохранения сину­
са. Они полагали, что без визуализа­
ции для обнаружения перфораций
«поднятие должно быть ограничено
средней высотой в 3 мм».
Fugazxotto (2003) в своем литера­
турном обзоре (табл. 26.2) по техни­
ке остеотомии отмечал, что успеш­
ные случаи полной имплантации
составляют 85-100% со средним
приростом кости > 3,5 мм (варьиру­
ется от 1 до 7 мм). Хотя количество
успешных случаев размещения им­
плантата сопоставимо с латераль­
ной остеотомией, средний прирост
кости значительно меньше (> 3,5 мм
против >11 мм). Это привело к рас­
ширению рекомендаций для исполь­
зования этой процедуры.
Emmerich и соавт. (2005) в метаа­
нализе 1139 имплантаций (8 иссле­
дований) удалось определить крат­
ковременный клинический (> 3 лет)
успех (96%) имплантаций.
Эндоскопически размещенные
остеотомы были подобны обыч­
но помещенным имплантатам (в ди­
стальной части верхней челюсти).
Summers (1994) хотя и не рекомен­
довал минимальную остаточную вы­
соту кости области дна верхнече­
люстного синуса, но утверждал, что

Таблица 26.2. Обзор печатных исследований, посвященных остеотомии

НС — не сообщается.
* Примечание: количество неудач при механической обработке поверхности имплантата значительно выше, чем для имплантатов с шероховатой поверхностью (13 против
5,3%).
ь Среднее время в месяцах.
Эта техника больше похожа на метод поднятия синуса через альвеолярный гребень Tatum (1977), чем на технику остеотомии Summers.
Эта процедура больше связана с последующим развитием области, чем с исходной техникой остеотомии.

99 из 143 имплантатов были >13 мм
(не было никакой начальной высоты
кости). Misch (1999) рекомендовал
10-12 мм, Jensen (1999) — 7-10 мм,
Zitzmann и Scharer (1999) — > 6 мм
для использования этой процедуры.
Rosen и соавт. (1998) в мультицен­
тровых исследованиях определили,
что для достижения хорошего ре­
зультата минимальный остаточный
уровень кости должен быть > 4 мм
(табл. 26.3).
Таблица 26.3. Частота прижива­
емости после предваритель­
ной обработки высоты кости
12 85,7
<4 14
5-6 50 48 96,0
>7 110 106 96,4
По Rosen et al. (1999).
Эти результаты были недавно под­
тверждены Toffler (2004), который
обнаружил 73% удачных операций
при > 4 мм и 94,6% при < 5 мм.
Deporter и соавт. (2000) установили
«пористые» имплантаты при > 3 мм
остаточной кости, и, хотя заявлено
о 100 % удачных исходов, им удалось
установить только имплантаты сред­
ним размером 6,9 х 4,56 мм.
Следовательно, важно отметить,
что существенный вопрос состоит
не в минимальном необходимом ко­
личестве кости над дном синуса, а в
размере имплантата, необходимом
для долговременного успеха опера­
ции на дистальной области верхней
челюсти. Это необходимое условие
зависит от следующих факторов:
1. Качество кости.
2. Количество установленных им­
плантатов.
3. Расстояние в зубном ряду.
4. Окклюзия.
5. Требования реабилитации после
протезирования.
6. Клиническая оценка, техническая
возможность и опыт.
7. Тип поверхности имплантата
(гладкая, шероховатая, пористая)
Техника осте® ми 43
(Del Fabbro et al„ 2004; Wallace,
Froum, 2004).
1 i р II я е ч л я и с. Из-за того, что при использова­
нии коротких имплантатов в дистальной области вер­
хней челюсти наиболее часто происходят неудачи (Jaffin,
Вепшп.1995), необходимо устанавливать имплантаты с ми­
нимальной длиной 10-11,5 мм. Далее, по причине того,
что средний прирост кости всего > 3.5 мм, минималь­
ное остаточное количество кости, рекомендуемое для этой
процедуры, > 6-7 мм. Оно меняется в зависимости от
технической компетенции и опыта клинициста с целью до­
стижения равномерного поднятия синуса.
П р и м е ч а н и е , Рекомендация > 6-7 мм означает вы­
бор консервативной техники.
Техника остеотомии
Техника остеотомии — это про­
стой, безопасный и эффективный
способ лечения многих сложных хи­
рургических проблем, неожидан­
но возникающих при имплантации
верхней челюсти.
Остеотомы (рис. 26.1) стали ча­
стью стандартного набора инстру­ Рис. 26.1, Прямые и ответвленные остеото­
мы со смещением для размещения импланта­
ментов для большинства операций
та. (4) Прямые остеотомы (3-I). ( В ) Ответвлен­
имплантации наряду с использова­ ные остеотомы
нием боров. Недавние исследования
показали, что кость, сформирован­ До операции
ная в пространстве синуса из под­
1. Основное требование — это точ­
нятого остеотомом дна синуса, со­
ное определение остаточной ко­
поставима по качеству с костью,
сти в области дна верхнечелюст­
полученной другими более инвазив­
ного синуса до операции.
ными методами.
2. Радиографический анализ:
• ортопантомограмма;
Процедуры остеотомии • периапикальная рентгеногра­
фия:
1. Процедура остеотомии дна сину­ а техника длинного конуса;
са без подсадки: » техника параллельной ради­
* поднятие остеотомом дна сину­ ографической решетки (мм)
са. для точного измерения кост­
2. Процедура остеотомии дна сину­ ной ткани.
са с использованием костно-пла­
стического подсадочного матери­ Во время операции
ала:
» техника остеотомии верхней Радиографический анализ: после
челюсти с аугментацией; первичной подготовки при помощи
* поднятие остеотомом дна сину­ остеотома № 1 или 2-мм вращающе­
са с добавлением кости; гося бора для подтверждения бли­
* последующее развитие области. зости синуса вводят измерительный
зонд.
Общие диагностические
рекомендации Общие хирургические
При осуществлении всех проце­ рекомендации
дур остеотомии, включающих под­ 1. Во время любых процедур с ис­
нятие дна синуса, необходимо вы­ пользованием остеотома его не
полнить следующее. вводят в синус. Это может приве-
 сти к перфорации мембраны си­ 6. Позволяет использовать имплан­ Процедура остеотомии
нуса и прекращению процедуры. таты на узких гребнях и ограни­
2. Первичная стабильность имплан­ ченных областях. дна синуса без подсадки
тата — абсолютное требование. 7. Трехмерное перемещение кости остеопластических
расширением и углублением греб­
материалов
Преимущества ня.
8. Позволяет избежать выполнения
дополнительных сложных хирур­ Поднятие дна синуса
Сохранение кости
гических процедур. остеотомом
1. Менее травматично: не происхо­ 9. Улучшение эстетики расширени­
дит нагрева кости, т. к. не исполь­ ем гребня и созданием выступа в Поднятие дна синуса остеотомом
зуется инструмент с вращатель­ виде корня. (Summers, 1994) — очень ограничен­
ным движением. ная техника, которая позволяет хи-
2. Костная ткань сохраняется, в то Уплотнение кости или рургу установить немного удлин-
время как при использовании остеокомпрессия ненные имплантаты безопасным
бора она удаляется. способом без необходимости допол­
3. Увеличивается количество мест, Латеральное уплотнение улучшает нительной подсадки.
приемлемых для оперативного до­ качество кости, прилегающей к им­
ступа. плантату, увеличивая поверхность Показания
4. Улучшается обзор для хирурга. соприкосновения кости и имплан­ Поднятие дна синуса остеотомом
5. Уменьшается вероятность образо­ тата, несмотря на присутствующую разработано для умеренного изме­
вания потенциальных дегисцен- цервикальную резорбцию кости, от­ нения длины имплантата на 1-2 мм.
ций и фенестраций, переломов ступание десны и неблагоприятное Необходимо наличие минимального
в области альвеолярного гребня, отношение имплантат/протез. размера кости 9-10 мм.
когда кость перемещается лате- Улучшение плотности кости де­
монстрирует следующие положи­
Противопоказания
рально.
1. Когда необходимо поднятие бо­
6. Уменьшается необходимость в тельные эффекты:
лее чем на 1-2 мм, рекомендует­
НТР. 1. Улучшается первичная стабиль­
ся пересадка материала (техни­
7. Улучшается качество кости путем ность имплантата (Yildirim et al.,
ка остеотомии верхней челюсти с
латерального уплотнения. 1998).
аугментацией или поднятие осте­
8. Улучшается тактильная чувст­ 2. Улучшается успех операции при
отомом дна синуса с добавлением
вительность во время подготов­ IV типе кости (Glauser et al., 1998).
кости).
ки остеотомии по сравнению со 3. Более раннее формирование но­ 2. Плотная структура кости, которая
сверлением. вой кости (Nkenke et al., 2002). требует сверления.
9. Контроль проникания инстру­ 4. Возможно провести более ран­
мента без раскачивающего эффек­ нюю нагрузку на имплантат (Roc- Процедура
та, вызванного поворотом рукоят­ cuzzo, Wilson, 2002). Ключом для этой техники являет­
ки. ся аккуратное измерение высоты су­
10. Доступ по прямой линии к бугри­ Разное ществующей кости до проведения
стости у большинства пациентов. поднятия дна синуса остеотомом и
1. Уменьшение болезненных ощуще­ контроль за глубиной проникнове­
Рост кости ний у пациента. ния остеотома. Остеотом не входит
2. Меньшая суммарная стоимость в синус.
1. Возможность помещения стабиль­ лечения. 1. Для прохождения наружной кор­
ных имплантатов в кость IV типа. 3. Сокращение времени по сравне­ тикальной пластинки используют
2. Улучшает расположение имплан­ нию с поэтапным лечением. маленький круглый бор.
татов на 10-15° при расширении 4. Сверление кости и техника осте­ 2. Остеотомы используют последо­
гребня остеотомом. отомии могут быть эффективно вательно для максимальной высо­
3. Поднятие дна синуса (поднятие объединены в одном участке во ты 1 мм под дном синуса.
остеотомом дна синуса, техни­ время одной процедуры имплан­
Примечание. Использование вращающегося бора
ка остеотомии верхней челюсти с тации. нс показано для этой процедуры, и в случае необходимо­
аугментацией, поднятие остеото­ сти должна быть использована другая процедура. Враща­

мом дна синуса с добавлением ко­ Ограничения ющийся бор удалит нужную часть кости, что приведет к
прогибанию, изгибу или перелому дна синуса по типу зе­
сти). леной ветки.

4. Изменение передней и задней гра­ Для техники остеотомии необхо­

ниц синуса. дима губчатая структура кости. Для Прогибание или перелом дна си­
5. Улучшение участков для установ­ более плотных областей может по­ нуса по типу зеленой ветки воз­
ки имплантатов в будущем. требоваться сверление. никает, когда в кости появляются
геморрагии в области верхушки во­
гнутого остеотома. Срезанная кость
от стенок остеотома и жидкость, на­
ходящаяся в операционном поле, у
верхушки инструмента создают ги­
дравлическое усилие, которое мо­
жет согнуть кость у дна синуса. Кость
в этой области не совсем компактна,
следовательно, она согнется с легким
постукиванием (рис. 26.2).
Процедура остеотомии
с подсадкой костно­
пластического материала
в область дна синуса
Требования
1. Точная предоперационная рен­
тгенография для определения вы­
соты кости.
2. Между гребнем верхней челюсти
и дном синуса необходимо мини­
мум от < 4 до > 5 мм кости (Jen­
sen, 1996; Данные конференции
по согласованию подсадок в обла­
сти синуса, 1996; Rosen et al., 1998;
Toffler, 2004).
3. Первичная стабильность имплан­
тата.
Противопоказания
1. Высота кости менее 4 мм.
2. Воспаление синуса (гайморит).
3. Симптоматика хронических вос­
палительных заболеваний сину­
са.
Рис. 26.2, Поднятие дна синуса при помощи
остеотома. Использование слишком широко­
го остеотома прямо в проекции дна синуса.
Вогнутый наконечник поднимет кость вверх,
приподнимая дно синуса, и производит лате­
ральную компактизацию кости
Техника увеличения объема участки ткани и остатки надкост­
кости на верхней челюсти ницы с гребня и латеральной об­
при помощи остеотома наженной стенки альвеолярного
отростка.
Выбор этой процедуры рекомен­ 2. Для прохождения кортикального
дуется главным образом для менее слоя на 2-3 мм используют пилот­
опытных клиницистов (Lazzara et al., ный бор для создания направляю­
1999; Cavicchia et al., 2001; Toffler, 2004). щей точки.
Исходное поднятие остеотомом 3. Чтобы пройти 1 мм дна синуса, ис­
дна синуса с добавлением кости пользуют 2-мм бор.
(Summers, 1994) после своего внедре­ 4. Необходимо рентгенологиче­
ния подверглось множеству модифи­ ское подтверждение 2-мм глубины
каций. У техники увеличения объема сверления.
кости на верхней челюсти при помо­ 5. 3-мм пилотный бор.
щи остеотома множество преиму­ 6. Чтобы пройти 1 мм дна синуса, ис­
ществ перед поднятием остеотомом пользуют 3-мм крученый бор.
дна синуса с добавлением кости.
I! р и м е ч а Н И е, В случаях IV типа кости остеотом X; 2
или № 3 следует заменить па крученый бор № 3 (модифи­
Преимущества кация Reiser).
1. Проще. 7. Рентгенологическое подтвержде­
2. Легче. ние 3-мм глубины сверления.
3. Быстрее.
4. Менее болезненна (меньше непри­ Поднятие дна синуса
ятных ощущений во время ком- 8. Техника костной подушки. При остео­
пактизации кости). томии добавляют подходящий ма­
5. Меньше вероятность перфорации териал для пересадки, используя
мембраны с переломом дна синуса. большой конец стерильного ин­
6. Высокая предсказуемость. струмента для внесения амальга­
мы. Материал для пересадки вы­
Противопоказания ступает в роли буфера, чтобы
В случае наличия очень мягкой слегка подломить дно синуса, ког­
медуллярной или пористой (IV тип) да вводится остеотом.
костп эту процедуру нельзя исполь­
11 р И М е Ч а И И С. Это рекомендуемая техника.
зовать. Процедурой выбора явля­
ется поднятие остеотомом дна си­ 9. Подстраховка мембраны (Toffler, 2004).
нуса с добавлением кости с или без При этой модификации необхо­
модификации Reiser. димо, чтобы окончательное под­
ламывание было выполнено без
Недостатки использования подушки из пере­
1. Не позволяет выполнить первичный саженного материала.
подъем дна синуса, который дости­ 11 р а М (' ч а н и е Это рекомендуется только для более
гается при помощи остеотома. опытных клиницистов.
2. Уменьшает количество аутоген­
ной кости под мембраной синуса. После того, как будет выпол­
3. Не позволяет закрыть небольшие нен надлом и при помощи техни­
перфорации при помощи аутоген­ ки Valsalva проверен синус, в случае
ной кости. профилактики наличия маленькой
4. Не позволяет выполнить уплотне­ невыявленной перфорации для под­
ние верхнечелюстной кости в ла­ страховки мембраны вводят коллаге-
теральном направлении. новую губку.
Ирм ■ I еч а М не Эти недостатки не столь значительны, 1 1 р и ( ■ ч а К И £ . Использование техинки костной под-
чтобы не использовать эту процедуру, за исключением слу­ ушки не мешает применять коллагеновую губку после пер­
чаен с IV типом мягкой медуллярной кости у пациентов. вичного подламывания дна синуса для подстраховки мем­
браны.
Процедура
1. Полнослойный слизисто-над­ Техника Valsalva. Целостность мембра­
костничный лоскут отворачива­ ны синуса можно подтвердить, по­
ется, чтобы произвести осмотр просив больного сделать выдох че­
места. Удаляются все свободные рез нос и при этом закрыть ноздри.
поместив зеркало над отверстием от Паскаля объясняет расширенную женной стенки альвеолярного от­
остеотомии и наблюдая отпотевание форму тюльпана имплантата под ростка.
поверхности зеркала. Если перфо­ мембраной синуса. 2. Для прохождения наружной кор­
рация большая, то процедура долж­ 13. Можно постепенно добиться под­ тикальной пластинки кости ис­
на быть закончена и повторена через нятия синуса на 4-6 мм (Reiser et пользуют пилотный бор и остео­
4 нед. после заживления (Davarpanah al., 2001; Lazzara, 2004). том № 1 или 2-мм крученый бор.
et al, 2000). Toffler (2004) отмечал, 14. Вслед за размещением имплан­ 3. Необходимо избегать сильного
что Nkenke и соавт. (2002) недавно тата конечный диаметр остеото­ постукивания. Можно использо­
обнаружили ограниченную эффек­ мии может меняться при введе­ вать 2-xMM крученый бор до тех
тивность этого теста. Toffler (2004) нии остеотома Summers №4 или пор, пока не дойдете до более
указывал, что некоторые исследо­ №5. мягкой кости. В пределах 1 мм
вания (Воуие, 1992; Baumann, Ewers, 15. Имплантат помещается после по­ дна синуса можно применять
1999; Reiser et al., 2001) также показа­ следней загрузки материала, вве­ бор.
ли спонтанное восстановление дна денного в область остеотомии. При 1Я1 ис. Кость удаляют высверливанием, но
:
синуса после небольших перфора­ Это позволяет имплантату осуще­ бор нужно применять очень ограниченно. Если использу­
ций. ствить последнюю стадию подня­ ют высверливание, то тогда необходимо применять техни­
ку остеотомии верхней челюсти с аугментацией или моди­
тия синуса (Reiser et al., 2001). фикацию Reiser.
Материалы пересадки. Можно безопасно 16. Имплантаты, помещенные во вре­
использовать большое количество мя остеотомии верхней челюсти 4. Если ограничен доступ, то необ­
материалов для пересадки, но более с аугментацией, требуют 7-8 мес. ходимо применять соответствую­
предпочтительны резорбируемые для остеоинтеграции. щий угловой остеотом.
минерализованные материалы. При­ 17. Закрытие лоскутом идентично 5. С каждым ударом молотка хирург
чины этого следующие: другим консервативным техникам должен продвигать остеотом на
• резорбируемость; имплантации. Можно использо­ 1 мм.
• костная проводимость; вать одноступенчатые системы с 6. Как только хирург достигает дна
• костная индукция; таким же успехом, как и погружен­ синуса в пределах 1-2 мм, в об­
• рентгенологическое подтвер­ ные имплантаты. ласть остеотомии вводят калибро­
ждение поднятия синуса. ванный индикатор направления
П р • V ч а н а . Необходимо выбрать размер остеото­
П р и М г Ча в и е . Bio-Oss или ЛДЛК - прекрасная аль­ ма. чтобы добиться плотной и максимально близкой фик­ и выполняют точную окончатель­
тернатива аутогенной кости. сации имплантата. Существуют следующие размеры осте- ную рентгенографию. Индика­
0T0M0B:
тор следует остановить прибли­
10. Для подламывания дна сину­ V: Ч — для имплантатов диаметром 3.3-3,75 мм:
Nft 4 - для имплантатов диаметром 4,0-4,-5 мм; зительно за 1 мм до кортикальной
са применяют остеотом Summers jVa 5 — для имплантатов диаметром 4,8-5, 0 мм. пластинки, после чего производят
№3 (31 Implant Innovation, Palm
только расширяющую остеото­
Beach, FL) после введения неболь­
Клинические примеры представ­ мию.
шого количества смешанной пере­
лены на рис. 20.3, 26.4. 7. Во избежание прилипания необ­
саженной ткани в область остео­
ходимо смачивать остеотом и по­
томии, используя большой конец
инструмента для внесения амаль­ ворачивать его на пол-оборота с
Поднятие дна синуса каждым ударом молотка.
гамы (техника костной подушки).
В труднодоступных областях угло­ остеотомом с добавлением 8. Неумышленную перфорацию си­
вые остеотомы облегчат надламы­ кости нуса можно исправить, исполь­
вание и размещение транспланта­ зуя остеотомы № 2 и № 3, которые
та. Эта техника рекомендуется для держат, пе доходя до кортикаль­
очень мягкой порозной и медулляр­ ной пластинки.
Пр Каждое помещение материала перс-
салки поднимает синус па 1-1.5 мм.
ной кости верхней челюсти IV типа. 9. Затем в область остеотомии вво­
Техника остеотомии верхней челю­ дят костный трансплантат, ис­
11, По мере того как вводят костно­ сти с аугментацией или модифика­ пользуя для подламывания и
пластический материал, остео­ ция Reiser рекомендуется для всех поднятия дна синуса остеотом
том № 3 возвращается к дну сину­ других ситуаций. Summers № 3.
са. Если возникают затруднения, s s }1 И >1 е Ч а В и е Все другие процедуры такие же, как и
то хирург может использовать ин­ Процедура базовая техника остеотомии верхней челюсти с аугмента­

струмент № 2 для достижения не­ 1. Отслаивают полнослойный сли­ цией (шаги 8-17).
обходимой глубины. зисто-надкостничный лосткут,
12. Костно-пластический материал чтобы иметь возможность полно­ Схематичные и клинические
для подсадки и жидкость в кост­ стью увидеть область операции. примеры процедуры поднятия дна
ной ране создают гидравличе­ Все свободные участки тканей и синуса остеотомом с добавлением
ское давление, которое поднима­ фрагменты надкостницы удаля­ кости представлены на рис. 26.5-
ет Шнейдерову мембрану. Закон ют с гребня и латеральной обна­ 26.7.
Рис. 26.3. Техника увеличения объема костной ткани верхней челюсти остеотомом. Базовая техника. ( А
изображение и рентгенограмма демонстрируют минимальные требования > 5 мм к альвеолярной кости в
вания начального отверстия в кортикальной пластинке кости используют круглый бор. (D) Крученый б
1 мм от дна синуса. (Е) Для подтверждения 2-мм глубины сверления используют 2-мм зонд. (F ) Для свер
пользуют 3-мм крученый бор. (G ) Для определения глубины используют 3-мм зонд. (Я) При переломах
ют остеотом и костный трансплантат. Пересаживаемый материал выступает в роли подушки. (/) Дно си
тата. Каждое размещение трансплантата приподнимает синус на 0,5-1 мм согласно закону Паскаля. К
кости. (/) На рентгенограмме показан гладкий свод материала имплантата под мембраной синуса, чт
и ограничения пересадки. ( К ) Полусхематично изображено одновременное размещение имплантата. (L
дна синуса на 7-8 мм и помещение 11,5-мм имплантата. (М) Послеоперационная рентгенография через 1
нуса. (N, О) Щечная и окклюзионные проекции временных коронок для постепенной нагрузки
Рис, 26.4, Техника увел
объема кости верхней че
остеотомом. (Л) Предоп
онная рентгенограмма д
стрирует 7 мм оставшейс
(В) На расстоянии 1 мм
нуса используется 2-мм
бор. ( С ) 2-мм крученый б
пользуется в области дн
(D ) Большими стрелка
ны 3-мм отверстия. Мале
стрелками показано уве
сводчатогодна синуса.
внимание, что гладкая ф
свода указывает на цело
синуса. (Е ) Результаты
через 5 мес. Обратите в
что синус поднят на 5-6
печивая 3-4 мм дополнит
длины имплантата. ( Е ) За
ние клинического случа
один год
Рис. 26.S. Поднятие дна синуса остеотомом с добавлением кости, основная процедура. ( А , В ) Полусхемат
мы, исходные виды клинической ситуации. (C , D ) Полусхематичные изображения и рентгенограммы исх
недостаточный вертикальный объем кости для размещения имплантата в дистальной части верхней че
не до 1 мм от дна синуса. (F ) Рентгенограмма, сделанная для определения глубины введения остеото
отомы Summers №3 и N 2 4, 31) используются для окончательного расширения. (Н ) Формируется простра
(I ) Для введения трансплантата применяют инструмент для введения амальгамы. ( ] ) Остеотом вновь п
отомия. ( К ) Давление, направленное вверх для создания подлома дна синуса. Трансплантат служит в
согласно закону Паскаля
Рис. 26.5. (продолжение). (M , N ) Дополнительные порции материала добавляются до тех пор, пока синус не по
высоты. (О) Имплантаты помещаются во время операции. (Р ) Рентгенограмма показывает расположе
нограммы через 12 мес. показывают законченный клинический случай. Обратите внимание на поднят

Рис. 26,6 Поднятие дна синуса остеотомом сдобавлением кости (АДЛ

плазмой белок). ( А ) Предоперационный клинический вид. ( В ) Периа
до операции демонстрирует минимальную высоту альвеолярного гр
и гребнем зуба 27). ( С ) Вид операционного поля во время операции
пользованием остеотома Summers. (D ) В сформированный костный
глубины, который показывает глубину 10 мм. (Е ) Периапикальная
картину через 7 мес. после операции. (F ) Периапикальная рентге
бразование дна синуса через 26 мес. после операции. Любезно пр
Funakoshi, Osaka, Япония

Последующее развитие
области
В том случае, если для перфорации
остеотомом недостаточно толщины
кости (< 4 мм кости), стабильность
первичного имплантата невозмож­
на или если для хирурга необходима
большая толщина кости, чем может
быть достигнута техникой остеото­
мии, существуют два варианта:
1. Техника латеральной остеотомии
по Caldwell-Luc.
2. Техника остеотомии FSD.
Выбор процедуры будет основы­
ваться, как отмечалось ранее, на фун­
кциональных и окклюзионных осо­
бенностях пациента, технических
возможностях и опыте хирурга.
Процедура
1. Тщательно оцените пригодность
кости под дном синуса.
2. Процедура начинается с приме­
нения остеотома № 5 или FS (Sum­
mers). Остеотом «слегка» подбива­
ется для того, чтобы переместить
кортикальную пластинку кости
апикально.
П р и м е ч а н и е . Если кортикальная пластинка кости
сразу не перемещается, используют трепанационный бор
диаметром 6 мм. Fugazzato (2002, 2003) рекомендовал ис­
пользовать 3-мм трепанационный бор для этой процедуры.
Часто инструментом выбора служит трепан (3-6 мм).
3. Для формирования отверстия
прямо под дном синуса применя­
ют трепанационный бор.
4. Легкие толкающие движения мо­
лоточком по остеотому FS сместят
пробку из компактной пластинки
кости внутрь.
Примечание. После освобождения пробка при лег­
ком надавливании свободно перемещается вверх и вниз.
При необходимости в это время можно проверить целост­
ность Шнейдеровой мембраны, используя технику Valsalva
(смотрите технику остеотомии верхней челюсти с аугмен­
тацией).
5. Подготовленный материал тран­
сплантата помещают в область
остеотомии, а для его апикально­
го перемещения используют под­
ходящий по размеру остеотом, по
которому слегка постукивают и
надавливают.
Рис. 26.7. Поднятие дна синуса
остеотомом с добавлением кости
(АДЛК, АПК, обогащенный плаз­
мой белок). (А) Периапикальная
рентгенограмма до операции де­
монстрирует минимальную высоту
альвеолярного гребня (между
дном синуса и гребнем зуба 27).
(В) Периапикальная рентгенограм­
ма во время операции показывает
действительную высоту (5 мм)
альвеолярного гребня, измерен­
ную глубиномером. (С) Периапи­
кальная рентгенограмма во время
операции показывает завершение
поднятия синуса. (D) Периапи­
кальная рентгенограмма через
2 года после операции демонстри­
рует преобразование дна синуса.
Любезно предоставлено доктора­
ми Eiji Funakoshi, Osaka, Япония
П р и м е ч а н и е . Помните, что конец остеотома не дол­
жен входить в полость синуса.
6. Легкое давление на материал тран­
сплантата и жидкость, имеющую­
ся в костном канале, облегчит ши­
рокое отслаивание Шнейдеровой
мембраны.
7. Когда материал трансплантата
несколько раз добавляется для
заполнения места имплантации,
область закрывается и зажива­
ет. Рекомендуется иногда разме­
стить мембрану перед закрыти­
ем.
П р и м е ч а я И е, Комбинация «губчатой кости» и «под-
садочного материала» должна обеспечить поднятие синуса
приблизительно на 5-8 мм.
8. Во время последующего размеще­
ния имплантата можно снова при­
менить технику остеотомии, если
необходимо использование удли­
ненного имплантата.
Клинические примеры этой про­
цедуры показаны на рис. 26.8, 26.9.
Рис. 26.8. Подготовка участка для имплантации, основная процедур
сти для размещения имплантата. ( В ) 6-мм трепанационный бор при
на глубину до 1 мм от дна синуса. (С) Большой остеотом (3I-FS) и
синуса по типу зеленой ветки. ( D , E ) Материал трансплантата доба
( F ) 6-8 мес. спустя, установлена достаточная высота кости. ( G )
чание. Если необходима дополнительная высота кости, то процед
рить во время размещения имплантата

Рис. 26.9. Подготовка участка для

тации. 04) Участок альвеолярно
окклюзионной проекции. ( В ) Рен
показывает высоту 4 мм от дна си
шины альвеолярного гребня. ( С )
ный лоскут отслоен от нёба. ( Г ) )
б-мм трепанационный бор. ( Е ) Фр
кости круглой формы (костная п
использования 6-мм трепанацио
Рис. 26.9. ( продолжение).
(F) Рентгенограмма показывает вертикальные следы препарирования кости. (G) П
пробки. (Я) Рентгенограмма первоначального перелома костной пробки. ( I ) Полностью отделенный фра
{ ] ) Рентгенограмма показывает завершенный подлом фрагмента кости. ( К ) Материал трансплантата по
нуса с подсадкой. (М) Размещение лоскута до его ушивания. (N) Рентгенограмма через 8 мес. Обратите
(О) Установлен имплантат (11,5 х 5 мм Osteotite, 31). (Р) Рентгенограмма имплантата с границами з
3 мес. для постепенной нагрузки на имплантат
448

Операция поднятия синуса

Потеря зубов в дистальном отделе
верхней челюсти так часта, что у бо­
лее чем 20 % взрослых (старше 18 лет)
частично или полностью отсутст­
вуют зубы по крайней мере в одном
квадранте (рис. 27.1). Рис. 27.1, 27.2
показывают нормальное состояние
синуса и изменения, которые про­
исходят при частичной вторичной
адентии верхней челюсти. Восста­ 3. Недостаточная высота кости (Smil-
новление при помощи имплантатов er et al., 1992):
в этом участке часто осложняется ® пиевматизация синуса;
следующими факторами: • резорбция кости по направле­
1. Сниженная плотность кости нию к нёбу.
(кость III и IV типа) (Jaffin, Berman, 4. Сниженное межокклюзионное
1991). пространство (Tatum, 1986,1989);
2. Большая жевательная нагрузка 5. Ранняя потеря зубов (Watzel et al.,
(Zimmer, Small, 1999). 1998);

Рис. 27.1. Положение синуса. (Л) Анатомический фациальный вид верхнечелюстного синуса. ( В ) Боков
ложение синуса
6. Нависающие щечные бугры ко­
ронки зуба в ортопедических кон­
струкциях (Rangert et al., 1997,
1998).
Можно констатировать успешное
восстановление имплантатами в ди­
стальном отделе верхней челюсти
на основании достижения стабиль­
ности имплантатов (Fugazzatto, Vlas-
sis, 1998; Jensen et al., 1998; Khoury,
1999; Fugazzatto, 2003). Это часто тре­
бует трансплантации в области дна
синуса для вертикального увеличе­
ния имеющегося объема кости. Ta­
tum (1977, 1986) представил процеду­
ру трансплантации в области синуса,
а Boyne и James (1980) впервые про­
вели совремепый субантральный
подъем латеральной стенки. Техника
данной операции претерпела мини­
мальные изменения, несмотря на то
что природа и качество имплантиру­
емого материала были сильно изме­
нены (рис. 27.2).
Анатомия
Синус верхней челюсти описыва­
ется как «четырехугольная» полость
в форме пирамиды (Chanavaz, 1990),
основание которой — боковая стен­
ка носа и верхушка которой — скуло­
вая дуга. Это самое большое образо­
вание среди околоносовых синусов,
в области моляров средние показа­
тели длины/ширины/высоты сину­
са составляют 38 х 33 х 38 мм (Schaf­
fer, 1920).
Синус выстлан псевдомногослой-
ным реснитчатым цилиндрическим
или прямоугольным эпителием, из­
вестным как Шнейдерова мембра­
на (слизистая оболочка носовой по­
лости). Присутствуют бокаловидные
клетки и железы, которые проду­
цируют слизь. Имеется тонкая эн-
достальная базальная мембрана с
небольшим количеством остеобла­
стов, которые могут отвечать за рас­
ширение синуса при потере зубов
(Chanavaz, 1990).

Рис. 27.2. Расширение синуса, или пневматизация. (Л) Верхнечелюстной синус в боковой проекции. ( В ) Расширение синуса в связи с частичной
вторичной адентией. ( С ) Окончательное увеличение синуса (фациальный вид). (D ) Окончательное увеличение синуса (вид со стороны черепа
(сзади)). (Е ) Положение входного отверстия в зависимости от увеличения синуса. (F ) Внутренний вид синуса через открытое входное отверстие
 Также есть небольшое количест­
во эластических волокон, которые
обеспечивают гибкость и эластич­
ность мембраны (Misch, 1999).
Передняя стенка
Передняя стенка состоит из ком­
пактной кости, через которую к зу­
бам проходят нервы и кровеносные
сосуды. Она тонкая спереди (участок
клыков) и утолщается кзади, где объ­
единяется со скуловым отростком.
Лицевая и подглазничная артерии и
нервы идут на наружной поверхно­
сти. Толщина кости колеблется в за­
висимости от протяженности участ­
ка частичной вторичной адентии
(Ulm et al., 1995) и антральной пнев-
матизации (Tallgren, 1972).
Задняя стенка
Это область бугристости, которая
отделяет синус от крыловидно-вер­
хнечелюстной щели. Внутреняя верхне­
челюстная артерия и крыловидное сплете­
ние лежат в дальнем отделе в надкостнице.
Следует избегать вмешательств в этой об­
ласти при хирургических операциях.
Верхняя стенка
Верхняя стенка — это дно глазни­
цы. Кость тонкая и хрупкая, особен­
но когда сквозь нее проходит под­
глазничная борозда (Chanavaz, 1990).
Может иметь место частичное рас­
хождение краев, что делает слизи­
стую оболочку верхнечелюстного
синуса единственным образовани­
ем, предотвращающим контакт по­
лости с полостью глазницы. Следует
избегать работы в этой части гайморовой
пазухи при хирургических манипуляциях.
Медиальная стенка
Эта костная стенка отделяет си­
нус от полости носа. У носовой сто­
роны есть нижняя и средняя изоли­
рованные хоаны, которые делят ее
на трети. У верхней трети медиаль­
ной стенки расположена верхнече­
люстная кость и перпендикулярная
пластинка, которая позволяет сину­
су дренироваться в область средней
раковины. Хирургическое вмеша­
тельство ограничено областью ни­
жней хоаны. Если есть утолщенные
оболочки, кисты или мукоцеле (ре-
тенционные кисты), медицинская
помощь должна осуществляться так,
чтобы пе заблокировать отверстие,
сообщающееся с синусом.
Антральное дно
(дно пазухи)
Дно пазухи состоит из верхнече­
люстного альвеолярного отростка
и твердого нёба. Оно самое тонкое в
области моляров, где в наибольшей
степени подвержено образованию
дефекта при удалении. Дно увели­
чивается с возрастом и может быть
очень тонкое или вообще отсутство­
вать, особенно в области альвеоляр­
ного гребня (Schaeffer, 1910).
Перегородки
Chavanez (1990) описывал пере­
городочные структуры синуса в ка­
честве похожих на плиты дна на ко­
рабле, которые растягиваются от
наружной к внутренним стенкам,
образуют камеры и контрфорсы
(упоры), разделенные перегородка­
ми и остями. Underwood (19Ю) опи­
сал три типа перегородок:
1. Происходящие из трех разных пе­
риодов развития зуба и делящие
синус на три области:
• премоляры;
• первые и вторые моляры;
• третий моляр.
2. Зубные перегородки, которые раз­
виваются между близко располо­
женными зубами из-за того, что
дно синуса погружается между
корнями зубов.
3. Маленькие, неправильного разме­
ра и положения перегородки, ко­
торые могут нести кровеносные
сосуды и нервы.
Потеря зуба приводит к потере ко­
сти по следующим причинам:
1. Резорбция альвеолы.
2. Пневматизация синуса в углубле­
ние из-за остеокластической актив­
ности в Шнейдеровой мембране.
Это сочетание приводит к истон­
чению альвеолы с неправильными
долями и перегородками, которые
иногда осложняют отслаивание обо­
лочки синуса по следующим причи­
нам:
1. Истончение оболочки синуса над
перегородками и остистыми от­
ростками.
2. Оболочка, будучи плотно сраще­
на в этих участках, делает отслаи­
вание более сложным и повышает
риск ее разрыва (Chanavez, 1990).
Underwood (1910) обнаружил 66%
(30 из 45 черепов) с перегородками
от 6,5 до 13 мм, которые встречаются
больше на левой стороне, чем на пра­
вой (3:1). Ulm и соавт. (1995) опреде­
лили степень распространенности,
равную 31,7% (13 из 41 черепов), со
средней высотой перегородки 7,9 мм.
Kim и соавт. (2006), используя раз­
меченные изображения компьютер­
ной томограммы 100 пациентов (200
синусов), обнаружили наличие од­
ной или более перегородок в 26%
случаев (53/200). Количество коле­
балось в зависимости от положения:
25,4% — передние, 50,8% — средний
и 23,7 % — задний.
Большинство перегородок расположены
между вторым премоляром и первым
моляром.
П р И м е ч а н и е . К счастью, большинство перегородок
небольшие и их можно обойти, делая нижнюю остеотомию
выше дна синуса на 3-4 мм. Некоторые перегородки могут
быть довольно большие, для того чтобы частично или пол­
ностью отгораживать область синуса, осложняя хирурги­
ческое вмешательство. Тщательный осмотр компьютерного
томографического сканирования позволяет выявить пере­
городку и произвести оптимизацию хирургической опера­
ции для ее обхода (рис. 27.3).
Кровоснабжение
синуса
Артериальное
1. Медиальные артерии хоан и кост­
ная артерия.
2. Внутренняя верхнечелюстная ар­
терия.
3. Альвеолярная артерия.
4 Подглазничная, решетчатая, лице­
вая и нёбная артерии.
Венозное
1. Основно-нёбная вена.
2. Крыловидно-верхнечелюстное
сплетение.
Иннервация
1. Тройничный нерв.

2. Зубной нерв.
3. Подглазничный нерв.
Показания для
поднятия синуса
Недостаточная высота кости в вер­
тикальной плоскости (< 5 мм) для по­
становки имплантата по следующим
причинам:
1. Пневматизация синуса.
2. Резорбция альвеолярного гребня.
3. Сочетание обоих факторов.
Противопоказания
1. Патология синуса:
* КИСТЫ;
I
ция поднятия синуса 451
Рмс, 27.3. Перегородки синуса. 04) Отметь
перегородки и в правом, и в левом синусе. (
виды компьютерного томографического скан
ротовой, окклюзионный и размеченные изобр
наковых перегородок, которые частично или
сквозь синус. Следует отметить особенност
проекций
• мукоцеле; 14. Тяжелое общее состояние.
• опухоли. 15. Межокклюзионная высота >2:1.
2. Острый, хронический или аллер­
гический синуситы.
3. Отказ пациента от процедуры. Оценка состояния
4. Курение или алкоголизм.
5. Пациент, получающий иммуноде-пациента
прессанты.
6. Неконтролируемый сахарный ди­ 1= Клиническая картина
абет.
7. Беременность. По причине нёбной резорбции
8. Радиационное поражение вер­ кости необходима тщательная
хней челюсти. предоперативная оценка и анализ
9. Интраназальное введение стерои­ планируемого объема протезиро­
дов. вания. У врача должен быть набор
10. Кокаиновая зависимость. гипсовых моделей для изучения и
11. Ороантральная фистула. анализа, в идеале для регистрации
12. Одонтогенные инфекции. прикуса для точной установки не­
13. Сепсис. обходимо использовать лицевую
дугу. Обычно анализ диагностиче­
ских моделей помогает определить
такие моменты, как:
1. Окончательное положение зуба.
2. Соотношение коронки и корня
(имплантата). Если имеет место
соотношение > 2:1, то в таком слу­
чае нельзя использовать только
прирост кости при поднятии си­
нуса.
3. Функция окклюзии. Множествен­
ная стабилизированная бугорка­
ми окклюзия идеальна для проте­
зирования.
4. Окклюзионная модель, определя­
ющая положение щечных бугор­
ков коронки зуба (нормальное по­
ложение окклюзии).
5. Межокклюз!гонная высота. Для ор­
топедической реставрации необ­
ходима высота минимум в 5-7 мм.
Если расстояние не соответству­
ет этому, необходимо создать со­
ответствующую окклюзионную
высоту следующими способами
(Misch, 1987):’
• изменением нижнечелюстной
окклюзионной плоскости;
• вертикальной остеотомией аль­
веолярной части верхней челю­
сти;
• гингивэктомией для удаления
избыточной ткани.
6. Заболевание пародонта. Заболе­
вания пародонта вызывают пато­
Рис, 27.4, Планирование протезирования. (Л) Резорбция гребня тяжелой степени. (В) Ожидаемое н
корня (> 1:1). (С) Нёбная резобция гребня. (D) Ожидаемое положение имплантатов - отношение к перекр
изменения соотношения коронки и корня. ( F ) Благоприятное соотношение коронки и корня
логические изменения, приводя
к утолщению слизистой верхне­
челюстного синуса (Engstrom
et al., 1988; Moskow, 1992) из-за
близкого корневого прилегания
синуса и корней зубов верхней
челюсти (Eberhardt et al., 1992) и
значительно большего показате­
ля (р > 0,50) степени отторжения
имплантата, на который не вли­
яет тип постановки имплантата:
немедленный или отсроченный
(Evian et al., 2004).
Beaumont и соавт. (2005 ) недавно
обнаружили, что у 41 % пациентов,
у которых был хронический паро­
донтит, в анамнезе был и синусит.
Ученые пришли к выводу что иссле­
дование усиливает важность сбора
анамнеза и тщательных клиниче­
ских и рентгенологических обсле­
дований до проведения операции
по подъему дна синуса (рис. 27.4).
Рентгенографический
анализ
А. Общая рентгенограмма
ротовой полости
Общая рентгенограмма ротовой
полости, хотя и обеспечивает боль­
шой обзор синуса, может иметь до
20-25 % ошибок искажения и может
изменять или пропускать некото­
рые или все позиции из нижепере­
численных (Fredholm et al., 1993):
1. Кость между дном синуса и высту­
пом гребня.
2. Костная перегородка.
3. Камеры синуса.
4. Размер синуса.
5. Патологические изменения.
Общая рентгенограмма поло­
сти рта (ортопантомограмма) не­
достаточна ясна и диагностиче­
ски надежна для дооперационного
анализа менее опытным хирургом.
Таким образом, строго рекоменду­
ется, чтобы общая рентгенограмма
полости рта не использовалась для
хирургического анализа.
В. Размеченные
компьютерные
томограммы или их
сканированная копия
Для точной предхирургической
диагностики и оценки эта проце­
дура рекомендуется во всех случа­
ях поднятия дна синуса (Rothman
et al., 1988: Solar et al., 1992; Ulm et al„
1995). Сканированные изображения
компьютерной томограммы пре­
доставят следующую информацию
(рис. 27.5, 27.6).
Рис. 27.5. Рентгенологический
(Л) Обычная общая ротовая рент
ма. Обратите внимание на недос
тали. ( В ) Компьютерное томогра
сканирование того же пациента
внимание на детали и отображен
городки и оболочки синуса. (С) О
поперечные виды верхней право
Обратите внимание на большую д
ность. ( D ) Отдельные увеличенн
( Е ) Рентгенологический хирурги
стент установлен в рот пациент
перечный вид, показывающий ид
положение зуба, центр зуба и со
с гребнем
Рис. 27.6. Патологические изменения синуса. (А ) Состояние нормы
синуса. ( В ) Синус с утолщенной оболочкой. ( С ) Утолщенная оболочка с
левой стороны и мукоцеле или киста с правой стороны. ( D ) Поперечный
вид, показывающий мукоцеле, полностью заполняющее синус

Примечание, Следует отметить, что рентгенокон­

трастные хирургические стенты (трубки) часто помогают 3. Патология:
установить взаимоотношения имплантат/гребень в случаях • опухоли;
расширенной ортопедической установки челюстей с пол­
ной вторичной адентией. • мукоцеле;
• ретенционные кисты;
1. Анатомия: • утолщение оболочки;
• синус; • сочетания.
• окружающие структуры. 4. Качество оболочки:
2. Перегородки: • тонкая (здоровая);
• длина; • утолщенная (курильщики, ин­
• высота; фекции синуса в анамнезе).
• положение. 5. Остаточный гребень:
» высота;
• ширина.
6. Толщина боковой стенки.
7. Точная субантральная классифи­
кация (Misch, 1984).
8. Размер синуса (оцениваемый объ­
ем).
9. Диагностические виды:
• передний решетчатый синус;
• комплекс передней решетчатой
кости и срединного отверстия.
 Рис, 2 7 . 7 . Субантральная (SA) кла
кация синусов по Misch. Взаимоо
между основанием дна синуса и ос
альвеолярной костью. ( А , В ) SA-I.
( E , F ) SA-3. ( G , H ) SA-4

Постановка
имплантата
I. Поэтапная или
отстроченная
постановка Таблица 27.1, Субантральные параметры для раздела А
имплантата
Субантральная
классификация
Классификация Misch (1984, 1987)
основывается на остаточной высо­
те кости между дном пазухи и вы­
ступом беззубого гребня, который
используется для планирования ле­
чения (рис, 27.7). Далее происходит
деление на 2 подраздела. SA - субантральная.
1. Раздел А: ширина выступающей
кости > 5 мм. Лечение не нужно
(табл. 27.1).
2. Раздел В: ширина выступающей
кости от 2,5 до 5 мм. Раздел В тре­
бует дополнительного горизон­
тального или вертикального уве­
личения объема гребня или их
комбинации вследствие этого.
П р И М е Ч а н И е . Ulm и соавт. (1995) утверждали, что
•ограничивающим фактором для внутрикостной постанов­
ки имплантата в дистальных отделах верхней челюсти яв­
ляется не ширина, а высота альвеолярного гребня».
Misch (1999) отметил, что он не
устанавливал имплантаты (SA-3 и SA-
4; см. табл. 27.1) одновременно с бо­
ковым подъемом синуса с 1993 г., и
рекомендовал отсроченное лечение
по следующим причинам:
1. Большая стабильность имплан­
тата благодаря поддержке тран­
сплантата апикальной кости.
2. Большая стабильность трансплан­
тата.
3. Допускает предварительный ана­
лиз костного трансплантата.
4. Допускает вторичную постановку
имплантата, если обнаруживают­
ся пустоты.
5. Точное определение высоты при­
роста кости, что предотвращает
вторичную перфорацию синуса.
6. Предотвращает отторжение им­
плантата по причине инфекции.
". Большая сложность лечения ин­
фекций при одновременной по­
становке.
При М еча Н И С, Большинство врачей поддержива­
ют одномоментную постановку имплантатов, если имеется
> 5 мм остаточной высоты кости и достижима начальная
стабильность имплантата.
II. Одновременная
постановка
имплантата
Нет значительных различий в сте­
пенях успеха и/или частоте инфек­
ции между одновременной или по­
этапной постановкой имплантата
(Конференция по согласованию во­
просов синуса (Sinus Consensus Con­
ference), 1996; Del Fabbro et al., 2004;
Wallace, Froum, 2004). Одновремен­
ная постановка имплантата имеет
следующие преимущества:
Таблица 27.2. Классификация вертикального размера гребня
VRH-1 > 12 мм Немедленная постановка имплантатата
VRH-2 >7-10 мм
Техника остеотомии
Немедленная постановка имплантата
Техника остеотомии или боковой подъем синуса
VRH-3 > 5 мм, но < 7 мм Немедленная постановка имплантата (требует начальной стабильно­
сти имплантата)
Боковой подъем синуса
VRH-4 < 4 мм Отстроченная на 6-8 мес. постановка имплантата
Постановка импланатата на 6 мес.
VRH — вертикальный размер гребня. Обратите внимание, что параметры VRH-3 и VRH-4 будут колебаться в зави­
симости от технических навыков и опыта врача.
Таблица 273. Профилактические антибиотики
Системная Местная
антибиотикотерапия3 антибиотикотерапия
Амоксициллин 500 мг За 1 ч до операции. Продолжать 3 раза в В смеси с материалом тран­
(Амоксил) день на протяжении 7—10 дней сплантата
Клиидамицин 150 мг 300 мг за 1 ч до операции. Продолжать В смеси с материалом тран­
(Клеоцин) 150 мг 3 раза в день на протяжении 7 дней сплантата
а У антибиотиков должно быть скорее бактерицидное действие, чем бактериостатическое, чтобы уменьшить число
микроорганизмов, а не просто замедлить их рост (Montgomery, 1985; Peterson, 1990; Misch, 1992).
1. Меньшее количество хирургиче­ риском инфицирования импланта­
ских манипуляций. тов и/или трансплантационных ма­
2. Меньшее время заживления. териалов. Таким образом, рекоменду­
3. Меньший уровень болезненности. ется профилактическое назначение
4. Более низкая стоимость. антибиотиков, чтобы предотвратить
5. Меньшая степень тревоги у паци­ возникновение инфекции (табл. 27.3).
ентов.
Классификация Противовоспалитель­
вертикального размера ные средства
гребня (Misch, Moore, 1989)
Рекомендации в табл. 27.2 основа­ Дексаметазон 3 мг:
ны на сочетании наиболее современ­ 1. 9 мг утром в день хирургической
ной информации и классифициро­ операции.
ваны по принципу остаточной кости 2. 6 мг утром в 1-й день после опера­
и вертикального размера гребня над ции.
дном синуса. 3. 3 мг утром во 2-й день после опе­
рации или порционная упаков­
Примечание* Недавние исследования Peleg и соавт.
(1998) и Winter и соавт. (2002) показали, что возможно вы­ ка Medrol: принимать на протя­
полнить одноэтапную имплантацию при небольшой высо­ жении 6 дней с понижающейся
те гребня кости даже в 1 мм.
дозировкой.
Анальгетики:
Примечание, Новые имплантаты с шероховатой по­
верхностью имеют большую площадь микроструктур на 1. Ибупрофен (400-800 мг 3 раза в
поверхности и. соответственно, большую ретенцию, боль­
ший контакт кости и имплаиатата, более быструю остео­
день).
2. Парацетамол (ацетаминофен) с
интеграцию, чем аналогичные имплантаты с гладкой по­
верхностью, что позволяет использовать более короткие кодеином каждые 6 ч.
имплантаты и дает большую предсказуемость (Del Fabbro et
al., 2004; Wallace, Froum, 2004).
Противоотечные
Антибиотики средства
Misch (1992) в обсуждении ри­
сков хирургических операций в об­ Системные
ласти верхнечелюстного синуса с 1. Оксиметазолин (Африн).
подсадкой отметил, что хирургия 2. Псевдофедрип: 1 таблетка 3 раза
верхнечелюстного синуса должна каждый день, начиная за 1 день до
рассматриваться как свободная от за­ операции и Судафед за 2 дня до
грязняющих агентов манипуляция с операции.
 Местный спрей ским сканограммам или общим
if. Костная остеото
1. Оксиметазолин 0,05% за 1 ч до ротовым рентгенограммам (орто- интраоперационн
операции. пантомограммам).
2. Фенилэфрин 1 %.
кровотечение
Примечание. В случаях, когда имеется значитель-
ная альвеолярная резорбция или широкое плоское нёбо, 1. Компьютерная томограмма.
Пациенты на манипуляция осуществляется так, чтобы не повредить нёб­
ную артерию.
Компьютерная томограмма тща­
антикоагулятной тельно анализируется, чтобы
определить:
терапии Спереди при наличии зубов раз­ • переднюю, заднюю или меди­
рез продолжают по направлению к альную стенки синуса;
Всем пациентам необходимо ре­ их щечным сторонам. Редко разрез • ожидаемый объем синуса;
комендовать прекратить за 5 дней до продолжают до первого премоляра • ширину остаточного альвео­
операции использовать любые типы или клыковой ямки. лярного гребня, подлежащего
медикаментозного лечения, которое 3. Послабляющие разрезы ПОД синусом;
снижает время кровотечения (аспи­ (см. рис. 27.9, A-D): • толщину латеральной стенки
рин, ибупрофен или варфарин). Па­ ® Спереди. Вертикальный посла­ синуса;
циенты, направленные на антикоагу- бляющий разрез производит­ • положение костной перегород­
лянтную терапию своими лечащими ся достаточно высоко в область ки.
врачами, должны пройти осмотр у клыковой ямки преддверия, 2. Трансиллюминация (просвечи­
врача перед прекращением медика­ чтобы позволить соответству­ вание) (Rosenlicht, 1992). Воло­
ментозного лечения. ющее отгибание лоскута для конно-оптический свет, уста­
доступа к входному отверстию новленный нёбно, фациально и
при остеотомии. Разрез произ­
интраназально, может помочь в
Хирургическая водится расходящийся, чтобы
дальнейшем схематичном изо­
обеспечить получение соответ­
манипуляция ствующего кровоснабжения в
бражении или подтверждении
границ синуса, особенно пере­
Хирургическая манипуляция обо­ лоскуте.
дней стенки.
значена на рис. 27.8, 27.9. • Дистальпо. Вертикальный по­
3. Остеотомия бокового входного
слабляющий разрез произво­
отверстия начинается с обработ­
I. Модель лоскута и дится в области бугристости,
ки круглым алмазным бором с но­
чтобы спять напряжение лоску­
разрезы та. мером зерна 6 или 8 па высокоско­
4. Отгибание лоскута. Отгиба­ ростном или прямом наконечнике
1. Все разрезы производятся с нёб­
ной стороны беззубого гребня, ние лоскута начинается в обла­ (50 000 оборотов в минуту). Ис­
чтобы обеспечить следующее: сти «верхушки» в преддверии пользуется обильная ирригация
• наличие минимум 3-5 мм кера- полости рта с использованием стерильным физраствором, что­
тинизировапной десны для за­ надкостничного элеватора или бы предотвратить перегревание и
крытия и стабильности швов; кюреты Molt (Smiler, 1992). Пол- ожог кости.
* закрытие линейного разре­ нослойиый слизисто-надкост­ Вся операция должна осуществляться с
за, которое не приближается к ничный лоскут отгибается в особой осторожностью, чтобы избежать
входному отверстию остеото­ задне-переднем направлении, от­ повреждения подлежащей слизистой обо­
мии. крывая боковую стенку верхней лочки носовой полости. По этой причине
челюсти, клыковую ямку и часть бор перемещают легким движением
Примечание. Если рассматривается одновременная
постановка имплантата, все разрезы должны проводиться скуловой кости. Влажная марля, кисти, оттягивая наружный корти­
дос та точно нёбно, чтобы обеспечить полное покрытие им­ помещаемая кзади под давлени­ кальный слой, пока не будет видна
плантата и заживление первичным натяжением.
ем, будет способствовать отгиба­ оболочка (проявляется в виде серой
нию лоскута, удалению обрывков или синеватой мембраны). Необхо­
2. Острый горизонтальный или ко­ ткани и гемостазу. димо избегать давления, т. к. контакт
сой нёбный разрез (см. модифи­ с оболочкой приведет к ее разры­
Примечание, Манипуляция должна производиться
кацию по Langer в гл. 7 «Нёбные таким образом, чтобы избежать открытия или повреждения ву. Использование твердосплавного
лоскуты») берет начало у бугри­ инфраорбитального нерва или отверстия избыточным на­ фиссурного бора рекомендуется для
тяжением лоскута спереди.
стости или крючковидной бо­ начального нанесения контура для
роздки. Он ведется вперед на трепаниции, только когда латераль­
8-10 мм над передней стенкой 5. На лоскут накладываются швы ная стенка толстая.
пазухи и планируемым верти­ шелковой нитью 3-0 или 4-0, ста­ Примечание. Клинические тактильные навы-
кальным разрезом кости при по­ раясь избежать повреждения про­ ки очень схожи с манипуляцией перфорирования яичной
мощи остеотома, определяемого тока околоушной железы (Misch, скорлупы куриного яйца без прободения подлежащей вну­
тренней оболочки (Vesson, Petrik, 1992).
по компьютерным томографиче­ 1992).
Рис. 27.8. Основные этапы манипуляции поднятия дна синуса. Обратите внимание, что немедленная
изводится, чтобы обеспечить необходимое время ожидания у пациентов группы риска, склонных к н
перационный клинический вид и рентгенограмма. (С, D) Схематичные проекции контура разреза. Обр
торое обеспечивает закрытие операционного окна, и переднее расширение, обеспечивающее щечный
и после первичного разреза. (G , Н ) Производится контурирование входного отверстия круглыми бо
( I ) Создание первичного контура при помощи бора. (/) Создание первичного контура практически за
тый оттенок просвечивающего синуса. Манипуляция должна быть выполнена сейчас. (A',L ) На инстр
и подломить входное отверстие. Обратите внимание на сломанный край данного клинического случа
о
Рис. 27.8. (Продолжение). (М) Инструмент помещается так, чтобы вначале освободить мебрану на 360°. (N) Изо
нии показывает положение инструмента. (О) Клинический вид положения инструмента для освобожде
тие входного отверстия. При выдыхании: входное отверстие открыто и уменьшено, что указывает на
времени. (Q ) Щечная и латеральная проекции, показывающие поднятие оболочки на нижней поверхнос
демонстрирующие поднятие Шнейдеровой мембраны на нижней поверхности синуса. ( S, Т) Клинические п
Шнейдеровой мембраны на нижней и передней поверхностях синуса. (U, V) Фациальная и латеральная проек
участка поднятия дна синуса до медиальной стенки. (W) Латеральная проекция выполненного подняти
ненного поднятия дна синуса при помощи материала CollaTape на костной стенке
Рис. 27.8. (Продолжение). (У) Подготовка шприцов со сточенными кончиками иглы. ( Z ) Окончательная рентг
клинический виды, показывающие положение шприца и процесс внесения имплантационного материал
полняется передняя часть полости синуса. ( В В ) Заполнение выполнено до входного отверстия, но н
установлена над входным отверстием. ( D D ) Завершено заполнение синуса поэтапным или немедленны
(F F ) Схематичный и клинический окклюзионные виды завершения наложения швов. ( G G ) Схематичный и
ного наложения швов. (ЯН,Я) Схематичный и клинический виды полного наложения швов. (]]) Замена вр
Рис. 27.8. [продолжение). ( К К ) Имплантаты
во время операции. (LL) Окончательное за­
живление при немедленной или поэтапной
методике имплантации. ( М М ) Окончательное
заживление при немедленной или поэтапной
методике имплантации. ( N N ) Раскрытие им­
плантата через 10-12 мес. (00) Удален зуб 26.
Обратите внимание на высоту кости в этом
участке. Сравните с В . ( Р Р ) Этап ожидания при
имплантации немедленно после удаления, за
которым следует поэтапная установка имплан­
тата. (QQ,RR) Установлен постоянный протез.
( S S ) Конечная рентгенограмма
 ПАЗУХА

Рис. 27.9. Основная методика поднятия синуса (показано на трупе). (А) Предоперационный вид. (В) Намечены щечный и нёбный разрезы.
(С) Предоперационный вид, показывающий положение синуса в связи с разрезами. Обратите внимание, что все разрезы должны производиться
по крайней мере на расстоянии 10 мм от входного отверстия синуса. (D) Нёбный разрез. Обратите внимание на нёбную постановку, чтобы обес­
печить первичное покрытие. (Е,F) При выделенном входном отверстии. Обратите внимание на голубой и черный оттенки синуса через кость. ( G)
Ожидаемое прямоугольное или овальной формы входное отверстие. (Я) Костное входное отверстие по отношению к полости синуса. Обратите
внимание на небольшую перфорацию. (Г) Голубой или черный оттенок синуса виден через тонкую кость. (/) Костное входное отверстие использу­
ется в качестве крыши синуса для поддержки. (К) Удаление костного входного отверстия для лучшего обзора. ( L) Начальное поднятие синуса на
360°
Оримеч ание. При наличии перегородок размером
4. Остеотомия начинается на рас­ рительно определено, и входное от I до 3 мм на нижней стенке синуса (если она присутст­
стоянии 3-4 мм над остаточным отверстие располагают довольно вует) начальная остеотомия будет выполнена над самой ма­
альвеолярным гребнем, в обла­ низко, чтобы обеспечить гори­ ленькой перегородкой.

сти первого и второго моляров и зонтальное отгибание оболочки.

направляясь вперед. Это приве­
дет к примерной длине в 20 мм.
Таким образом, устанавливают­
ся передняя и задняя границы
остеотомии, как было предва­
Это также обеспечивает чашео­
бразную форму, которая способ­
ствует удержанию имплантаци-
онного материала (Smiler et al.,
1992).
5. Передняя остеотомия распола­
гается кпереди, для того чтобы
пройти на расстоянии примерно
5 мм под передней стенкой сину­
са или расширить доступ больше
 ( продолжение). (N) После вдоха.
Рис. 27.9.
Обратите внимание на движение входного от­
верстия внутрь. (О) Помещен биорассасыва-
ющийся материал, чтобы поддержать корень
и покрыть перфорацию. (Р) Сначала спереди
помещается небольшой шприц странспланта-
ционным материалом. (Q) Происходит запол­
нение синуса, но не избыточное. ( R ) Рассасы­
вающаяся мембрана помещается над входным
отверстием. (S, Т) Клинический и схематичный
виды окончательного наложения швов. Нало­
жение швов — это сочетание горизонтальных
послабляющих матрасных швов, за которымивеолярного гребня (VRH-3 или
следуют отдельные или прерывистые закры­
VRH-4; см. табл. 27.2). Рассечение
вающие разрез швы
к передней части альвеолярного
отростка. Из-за недостатка непо­
средственного обзора переднее
отгибание оболочки наиболее
сложное, но это уменьшит необхо­
димую амплитуду отгибания обо­
лочки кпереди.
6. Передняя и задняя вертикальные
остеотомии находятся приблизи­
тельно на расстоянии 20 мм друг
от друга. Они могут быть прямые
или закругленные в зависимости
от того, будет ли форма входно­
го отверстия прямоугольная или
овальная.
Примечание. Легче выполнить овальную форму, ко-
торая не оставит острых углов, повреждающих оболочку
при надло!ме.
7. Верхняя остеотомия (рассечение
кости) производится примерно
на расстоянии 10-15 мм над ни­
жним рассечением в зависимо­
сти от ширины остаточного аль­
должно находиться в достаточ­
ной степени кверху, чтобы избе­
жать необходимости выполнения
избыточного отгибания оболоч­
ки кверху. Остеотомия не долж­
на подходить ближе 4-5 мм к
верхней границе лоскута, таким
образом, предотвращая несоот­
ветствующее уменьшение лоску­
та за счет его ретракции (мышцы,
тянущей лоскут назад) к входно­
му отверстию или против него
(см. рис. 27.9, Е). Остеотомия начи­
нается на расстоянии 3-5 мм над
гребнем, чтобы уклониться от не­
большой перегородки, в качестве
опоры можно использовать губу,
которая удерживает трансплантат.
Спереди остеотомия начинает­
ся приблизительно на расстоянии
5 мм от переднего расширения си­
нуса (см. рис. 27.9, F).
8. Важно отметить, что оболоч­
ка сначала появляется в неболь­
ших участках как серая или голу­
боватая линия или окрашивается
по мере приближения. Это пер­
вый знак для врачей, что они пра­
ктически прошли через боко­
вую стенку. Манипуляция должна
производиться так, чтобы не пер­
форировать слизистую оболоч­
ку полости носа. Остеотомия
продолжается до тех пор, пока
оболочка не видна практически
полностью (см. рис. 27.9, G, Н).
Во время остеотомии периодиче­
ски применяется легкое надавлива­
ние на костное входное отверстие
плоским краем костного долота.
Это позволит врачу увидеть, сфор­
мировано (открыто) ли входное
отверстие или требуется дальней­
шее удаление кости. Легкое посту­
кивание молотком по костному до­
лоту с плоским концом — часто
все, что необходимо, чтобы завер­
шить остеотомию, когда оболоч­
ка практически полностью видна.
Входные отверстия прямоуголь­
ной формы часто зажаты (подогну­
ты) по краям и требуют дальнейше­
го удаления кости (восстановления
нормального положения).
10. Если входное отверстие полно­
стью открыто, оно может удержи­
ваться или отдаляться (Fugazzot-
to, 1994; Garg, Quinones, 1997). Если
оно удерживается, оно становится
верхней стенкой при синус-лиф-
тинге (см. рис. 27.9,/,У).
Две основные причины, опреде­
ляющие удаление костного входного
отверстия, следующие:
• Острые костные края могут не­
преднамеренно повредить обо­
лочку.
• Удаление улучшит обзор, когда
скуловой контрфорс приближа­
ется к альвеолярному гребню.
Если требуется удаление, ис­
пользуется кюретажная ложка
Molton, чтобы отделить костное
входное отверстие от оболочки
вогнутой стороной инструмен­
та, направленного к кости.
Примечание. Большинство врачей оставляют кост-
нос входное отверстие, т. к. не рассматривают острые
костные края, которые могут вызвать непреднамеренную
перфорацию Шнейдеровой мембраны, и возможность улуч­
шенного обзора в качестве причины для удаления входно­
го отверстия. Оно служит как костная крыша, которая пре­
дотвращает выход имплантата (уплотняет имплантат). Если
оно удаляется, то обычно измельчается и включается в
трансплантационный материал.
Интраоперационное
кровотечение
Контроль кровотечения. Так как с хи­
рургической точки зрения нет боль­
ших кровеносных сосудов, большин­
ство кровотечений либо внекостные,
либо внутрикостные.
Внекостное кровотечение (Garg, 1997,1999).
1. Прямое давление смоченной слю­
ной марлей или уплотнение участ­
ка смоченной марлей.
2. Местное или внутрикостное введе­
ние местного анестетика 1:50 ООО.
3. Использование местного гемоста-
тического материала.
• Gelfoam.
• Surgicel.
• Avatine.
Внутрикостное кровотечение.
1. Кость полируется стерильным
костным воском.
2. Костное входное отверстие раз­
давливается, полируется или мяг­
ко ломается, чтобы его закрыть.
Примечание. Дистальную стенку верхнечелюстно­
го синуса следует обходить из-за крыловидного сплетения с
большим количеством сосудов.
III. Отгибание
оболочки (см. рис. 27.8, J)
1. Когда входное отверстие открыто
со всех сторон, пациента просят
вдохнуть и выдохнуть через нос.
Пульсация оболочки будет озна­
чать, что в данный момент перфора­
ции нет (см. рис. 27.8, L , M ) .
2. Инструменты для отгибания спе­
циально разработаны так, что
их острые края достигают кон­
такта с костью, в то время как их
гладкие выпуклые поверхности
поднимают и перемещают сли­
зистую оболочку носовой поло­
сти от кости. Некоторые врачи
рекомендуют легкое затупление
острых краев, чтобы уменьшить
вероятность разрыва Шнейдеро­
вой мембраны. Отгибание обо­
лочки осуществляют с легким
внешним давлением, убедившись,
что изогнутый край инструмента
всегда находится в соприкосно­
вении с костью.
Жизнеспособная оболочка синуса
очень тонкая и мягкая, но достаточ­
но толстая, чтобы провести успеш­
ную операцию гю поднятию синуса.
Утолщенная оболочка (курильщики,
инфекции синуса в анамнезе) более
устойчива к натяжению. Состояние и
качество оболочки верхнечелюстно­
го синуса часто может определяться
до операции по данным компьютер­
ной томографии.
Примечание. Врач никогда не должен слепо поме-
щать или управлять кюретажной ложечкой в полости сину­
са и всегда должен чувствовать опору конца инструмента на
костном дне или боковых стенках.
3. Первое отгибание — кольцевое.
Небольшая тканевая кюретажная
ложечка внедряется вдоль всей
внутренней поверхности периме­
тра кости на 360°. Это освободит
оболочку от любых острых кра­
ев костного входного отверстия
и/или окружающих костных сте­
нок, а также предотвратит непред­
намеренное повреждение мембра­
ны, выстилающей синус.
Примечание. Если пациента попросить вдохнуть,
будет легче произвести изначальное отклонение. Оболочка
вытянется вовнутрь, что облегчит удаление любых острых
краев на границе входного отверстия.
4. Отгибание начинается на нижней
границе при помощи инструмента
широкого назначения и продол­
жается медиально. Когда оболочка
поднята снизу, начинается боко­
вое отгибание. Дистальное отги­
бание мембраны не трудно, т. к.
врачу доступен прямой обзор. Это
разительно отличается от пере­
дней остеотомии пазухи, где нет
непосредственного обзора.
5. Спереди отгибание наиболее
сложное из-за недостатка прямой
видимости. Таким образом, врач
должен прилагать усилия, чтобы
постоянно удерживать инстру­
мент в контакте с костью. Если
расстояние отгибания оболочки
кпереди больше, чем 5-10 мм, или
инструмент не может оставаться в
контакте с костью, входное отвер­
стие должно быть увеличено, что­
бы допустить отклонение оболоч­
ки. Эта манипуляция должна быть
завершена при помощи неболь­
ших прорезных костных кусачек
Фридмана (Friedman) после на­
чального отгибания оболочки.
6. Вверху оболочка приподнимается
так, чтобы общая высота положе­
ния оболочки вверху когда добав­
ляется ширина остаточного кост­
ного гребня, равнялась 16-20 мм
от выступа гребня (Misch, 1999).
Примечание.
Всегда лучше иметь запас высоты, на
которую поднята оболочка синуса, нежели дефицит про­
странства.
7. Для ускорения остеогенеза реко­
мендуется, чтобы с медиальной
стороны оболочка отгибалась к
медиальной стенке (Misch, 1996;
Tarnow, 2004) (см. рис. 27.9, N ) .
Разрыв оболочки
Разорванная или перфорирован­
ная оболочка синуса — самое рас­
пространенное осложнение во время
операции подсадки костно-пласти­
ческих материалов в полость сину­
са (Jensen et al., 1994; Wheeler et al„
1996; Froum et al., 1998; Mazor et al.,
1999; Misch, 1999; Pikos, 1999). Cha-
navez (2000) отметил, что «перфори­
рованный подлежащий слизистый
слой становится негативным факто­
ром для удержания (герметизации)
трансплантационного материала над
дном синуса и ему не удается предо­
твратить перепое возможно загряз­
ненного трансплантата, что может
привести к закупорке кости». Prous-
saefs и соавт. (2004) недавно проде­
монстрировали значительно мень­
шее образование кости в области
перфораций (14,17%) в сравнении с
участками без перфораций (33,58%).
Устранение разрывов оболочки.
Методика поднятия по периметру разрыва.
Misch (1999) описал методику кру­
гового поднятия, которая включа­
ла поднятие дистальных участков до
«отслаивания мембраны со всех сто­
рон, так чтобы разорванный уча­
сток мог быть поднят без увеличе­
ния размера входного отверстия».
Эта методика требует определения
местоположения, а также окружения
разрывов, приближающихся к кост­
ным стенкам, с целью предотвраще­
ния их увеличения в размерах. Fugaz-
zotto и Vlassis (2003) недавно привели
систему классификаций, основан­
ную на местоположении перфора­
ции. Они рекомендуют расширение
остеотомии входного отверстия с це­
лью обеспечения доступа для выхода
интактной оболочки над перфора­
циями. Это послужит в качестве опо­
ры для материалов мембраны, чтобы
«запечатать» входное отверстие.
Рис. 27.10. Методика кругового поднятия.
( А ) Определяется небольшое отверстие или
перфорация в оболочке. ( В ) Оболочка над
перфорацией подрывается (при надавли­
вании рвется). (С) Определено место пер­
форации и перфорация открыта. ( D ) Начато
поднятие оболочки. ( Е ) Оболочка поднята и
определено место перфорации
Примечание, Эта методика сходна
гового поднятия (рис. 27.10).
Разрывы оболочки увеличивают­
ся при снижении степени наклона
стенки синуса под углом ниже 60°
(Tarnow, 2004). Таким образом, обо­
лочку во время изгибания необхо­
димо периодически проверять на
разрывы или перфорации. Завер­
шается процедура проверкой пуль­
сации оболочки во время дыхания
пациента. Недостаток движения обо­
лочки обычно указывает на наличие
отверстия или разрыва.
А. Небольшие разрывы. Небольшие
разрывы часто происходят:
1. Во время начальной остеотомии
входного отверстия.
2. Во время надлома боковой стенки.
3. По причине воздействия инстру­
мента во время поднятия синуса.
Они лечатся двумя способами:
1. Некоторые разрывы затягиваются
сами вследствие наличия складок
в оболочке и не требуют дальней­
шего лечения.
2. Небольшие видимые разрывы ле­
чатся путем наложения препара­
тов Gelfoam, Surgicel или Collatape
(Garg et al., 1992; Rosenlicht, 1992;
Fugazzotto, 2003)
Пр И м е Ч а Н и С. Биорассасывающаяся мембрана, по­
мещаемая на крышу, не только покрывает присутствую­
щие небольшие разрывы, но и помогает предотвратить по­
вреждение оболочки во время постановки имплантата (см.
рис. 27.9).
с методикой кру­ В. Большие разрывы.
1. Разрыв может быть изолирован
сверху при постановке двух сло­
ев Collatape в сочетании с удоб­
ной резорбируемой (рассасыва­
ющейся) мембраной (Biomend,
Resolute Adapt, BioGuide, Os-
six). Пластинчатая кость (Vassos,
Petrik, 1992) может быть добавле­
на, чтобы сформировать устой­
чивую крышу, напротив которой
уплотняют имплантационный
материал.
П ри мечан и е. Материал должен обладать механиче-
ской силой к противостоянию внешнего давления, дейст­
вующей. когда синус заполняется имплантационным мате­
риалом.
2. Разрывы большого размера мож­
но лечить путем отгибания обо­
лочки от медиальной стенки и
образуя складку непосредствен­
но над самим разрывом, затем
покрывая подходящей рассасы­
вающейся мембраной (Biomend,
Resolute Adapt, BioGuide, Ossix).
3. Если разрыв слитком большой,
иногда лучше всего задуматься о
возможности прекращения ма­
нипуляции и после соответст­
вующего времени заживления
(3-4 мес.) повторить процедуру.
П ри мечан и е. Лучший способ предупредить образо­
вание разрывов или перфораций — это использование ак­
куратной остеотомии и соблюдение методики отгибания
оболочки.
Создание кисета по Loma Linda IV. Трансплантация
(рис. 27.11). Недавнее исследование
Proussafs и Lozada (2003) показало,
что в большинстве случаев перфора­
ции синуса, когда помещается расса­
сывающаяся мембрана, «трансплан­ А, Трансплантационные
тационный материал выходит за
границы слизистой оболочки носа».
Исследователи также описали отсут­
ствие или минимальное образова­
ние кости со стороны перфорации.
Операция формирования кисета
по Loma Linda была разработана, что­
бы преодолеть эти недостатки, обес­
печивая потенциально более в ы с о ­
кую защиту трансплантационного
материала и его изоляцию одновре­
менно с большим образованием ко­
сти (Proussafs, Lozada, 2003). Методика
требует того, чтобы рассасывающая­
ся коллагеновая мембрана покрывала
всю внутренюю поверхность верхне­
челюстного синуса, при этом следует
удостовериться, что ее края продол­
жаются за пределы и образуют склад­
ки над границей латерального рассе­
чения костного входного отверстия.
Трансплантационный материал по­
мещается в углубление (кисет), что
может быть облегчено использовани­
ем кюретажной ложки. «Кисет» в со­
четании с оболочкой, покрывающей
боковую стенку полностью изолиру­
ет трансплантационный материал,
предотвращает смещение трансплан­
тата и может стимулировать большее
образование кости в области пер­
форации (см. рис. 27.10). Fugazzotto и
Vlassis (2003) недавно выступали в за­
щиту методики, очень похожей на
создание кисета по Loma Linda, с од­
ной лишь только разницей, заключа­
ющейся в том, что для стабилизации
мембраны должны использовать­
ся «пины» (штифты). Они также ут­
верждали, что «при столкновении с
чрезмерной перфорацией оболочки,
требующей вышеупомянутой рекон­
структивной терапии, выполняется
только подсадка костно-пластическо-
го материала во время этого хирурги­
ческого этапа».
П р И М е ч а Н И е. Предположение, что эта методика
улучшит образование кости в области перфорации и пре­
дотвратит смещение трансплантата, было частично обосно­
вано Pikos (1999). который показал, что успешное увеличе­
ние объема кости в облает и дна синуса может достигаться
после полного удаления мембраны синуса и постановки
коллагеновой мембраны в сочетании с трансплантацион­
ным материалом.
(пересадка) дна
синуса
материалы
Все трансплантационные матери­
алы должны стимулировать остеоге­
нез путем:
1) остеокондукции и/или
2) остеоиндукции.
Костная трасплантация в значи­
тельной степени изучалась рядом
врачей (Boyne et al., 1980; Smiler et al.,
1994; Lundgren et al., 1996; Chanavaz,
1996, 2000; Valentini et al., 1997, 2000;
Jensen et al., 1998; Tong et al., 1998;
Wood, Moore, 1988; Del Fabbro et al.,
2004; Wallace, Froum, 2004).
Ll3 обзора этих работ становится
ясно, что стенки синуса ведут себя
аналогично стенкам лунки после
удаления зуба пли внутрикостного
дефекта. То есть костные стенки не
только вмещают имплантат (являют­
ся гнездом), по также предоставля­
ют базовые внутрикостные, эндоте­
лиальные и мезенхимальные клетки,
необходимые для костной регенера­
ции (Vlassis et al., 1993). Это проис­
ходит при условии, что между дном
синуса и слизистой оболочкой носа
должно быть создано достаточное
пространство; «когда используется
небольшое количество транспланта­
ционного материала либо он не ис­
пользуется вообще ...кость все равно
формируется так долго, как заполня­
ется место под интактным подлежа­
щим слоем оболочки, выстилающей
полость синуса, чтобы образовать
закрытую среду для раны» (Nevins
et al., 1996). Misch (1996) и Wallace и
Froum (2004) рекомендовали прово­
дить открытие медиальной стенки
во всех случаях, когда возможно уве­
личить источник клеток, формиру­
ющих кость.
Доступность и многообразие
трансплантационных материалов
(аутогенные трансплантаты, алло-
трансплантаты, ксенотранспланта-
ты, аллопластичные и синтетиче­
ские материалы) привели не только
к тому что они внедрялись быстрее,
чем могли быть испытаны соответ-
свующим образом, но также и к тому,
что отдельные врачи разрабатыва­
ли свои собственные сочетания ма­
териалов, которые они хотели ис­
пользовать. К счастью, оказалось,
что все упомянутые материалы ра­
ботают, и хотя решено, что аутоген­
ные костные трансплантаты являют­
ся «золотым стандартом», с которым
сравниваются все другие материалы,
композиционные (смешанные) тран­
сплантаты (94,88 % ) и заменители ко­
сти (95,98%) выдерживали сравне­
ние с аутогенной костью (94%) при
условии достаточного времени на­
хождения в ране для протекания
остеоинтеграции (< 10-12 мес.) и ис­
пользовались с имплантатами с ше­
роховатой поверхностью (Wallace,
1996; Froum et al., 1998; Jensen et al.,
1998; Misch, 1999; Valentini et al., 2000;
Del Fabbro et al., 2004 ; Froum, Wallace,
2004).
Аутогенные трансплантаты.
1. Преимущества:
• регенерация:
■ более быстрое заживление;
ш более высокая плотность ко­
сти;
ж лучшее соотношение объема
кости и длины имплантата;
• нет дополнительных расходов
для пациента.
2. Недостатки:
• вторая область для хирургиче­
ской операции;
• большая степень болезненно­
сти;
• повышенная тревога пациента;
• пространственное непосто­
янство: «большее сокращение
трансплантата».
Неаутогенные костные трансплантаты.
1. Преимущества:
• предсказуемые результаты (схо­
жие с аутогенной костью);
• сниженная болезненность;
• сниженная тревога пациента;
• пространственная стабиль­
ность: «меньшее сокращение
трансплантата»;
• неограниченное снабжение.
2. Недостатки:
• более высокая стоимость;
• более длительное время зажив­
ления.
Сульфат кальция (CaSO+), добав­
ляемый к любым трансплантатам
^ис. 27.11. Методика создания кисета по Loma Linda. (Л) Постановка коллагеновой мембраны была предложена вдоль области перфорации,
чтобы изолировать перфорацию Шнейдеровой мембраны. ( В ) Выход трансплантационного материала в область синуса. Коллагеновая мембран
установленная пассивно против перфорированного участка, не может противостоять механическим силам, действующим, когда трансплантаци
онный материал уплотняется в полость синуса. (С) Определяется большая перфорация оболочки верхнечелюстного синуса. ( D ) Устанавливае
рассасывающаяся коллагеновая мембрана в область синуса. Для облегчения установки используется кюретажная ложечка. ( Е ) Коллагеновая
мембрана покрывает всю внутреннюю область синуса. ( F ) Установка трансплантационного материала в кисет (углубление), созданный мембра
ной. (Сг) Для дальнейшего уплотнения трансплантационного материала в область верхнечелюстного синуса используется кюретажная ложка.
(Я) Завершена постановка трансплантационного материала. (/) Коллагеновая мембрана покрывает всю внутренюю поверхность верхнечелюстн
го синуса. (/) Имеется складка мембраны вдоль наружной области синуса, где была выполнена остеотомия входного отверстия латеральным д
ступом. Мембрана образовывает кисет (углубление), который покрывает и изолирует трансплантационный материал. Механическое давление
время постановки трансплантата не может сместить мембрану за перфорированный участок (как на В ) . ( К ) Имеется складка коллагеновой ме
браны вдоль бокового участка входного отверстия, формирующая карман, который изолирует трансплантационный материал. Собственность
Dr. Perklias Proussaefs, Loma Linda, CA, опубликовано с разрешения Quintessence Publishing Co
в качестве биологического расши­ Таблица 27=4» Успешность имплантации в область поднятия дна
рителя (соотношение транспланта­ верхнечелюстной пазухи
та и CaSO, — 4:1) (Sottosanti, Horowitz, | Исследуемые пациенты Имплантаты Подъем синуса Доля успеха, %а
2003; Guarnieri et al., 2004); Jensen et al., 1998 2 997 1 007 90
1. Предотвращает избыточное Tong et al., 1998 1 097 295 93
уплотнение трансплантационно­ Wallace, Froum, 2004 5 277 2 178 92,6
го материала. Del Fabbro et al., 2004 6 990 2 046 91,5
2. Стимулирует ангиогенез (образо­ ' Точная природа имплантационного материала не была важным фактором в определении конечной доли успеш­
ных попыток, до тех пор пока допускалось достаточное время заживления (> 10-12 мес.) и использовались им­
вание сосудов) и остеогенез. плантаты с шероховатой поверхностью. Tarnowc соавт. (1998) показали, что 24% (диапазон 9-34%) живой ко­
3. Снижает степень изменения по­ сти соответстовало периоду между 6-м и 9-м мес., тогда как 33% живой кости (диапазон 10-65%) — периоду
ложения (опрокидования) тран­ между 12-м и 15-м мес.

сплантата.
4. Снижает время заживления.
5. Обеспечивает большое количест­
во живой (витальной) кости.
Tarnow (2004) отметил, что обра­
зование живой кости находится в за­
висимости от следующих факторов:
1. Время (> 12-15 мес.).
2. Зависимость от трансплантата:
» специфичный;
* аутогенная или неорганическая
бычья кость.
3. Использование мембраны.
П р и w с Ч а Н И с .. Настоятельно рекомендуется врачам
проводить тщательный и критический обзор литературы
д о принятия решения о трансплантационном материале
или сочетании материалов, которые им больше нравятся.
Имеются четыре основных об­
зора или метааналитнческих ис­
следования степени выживаемости
(коэффициента неотторжения) им­
плантатов, помещенных в синусы 1.
верхней челюсти с трансплантатом
(табл. 27.4).
Эти исследования также устано­
вили следующее:
1. Доли успешных операций им­
плантации в области синуса с ис­
пользованием трансплантатов
были аналогичны доле операций
имплантации с условным разме­
щением имплантата в дистальном
отделе (92 против 95,1 %), но зна­
чительно выше, чем показатели
для имплантатов, помещенных в
кость IV типа (Jaffin, Berman, 1991) Я р И М г Ч и в и С , Стерильные 1-мл шприцы с предва-
(92 против 65 %).
2. Имплантаты с шероховатой по­
верхностью обладают значитель­
но более высокой степенью не­
отторжения, чем фрезерованные снимается при помощи скальпеля особенно справедливо, когда уже есть в анамнезе лечение
имплантаты при их помещении в с лезвием № 15 (Gargand Quinones, разрывов или перфораций.
синусы с трансплантатом (95,111
против 82,4%).
3. Дисперсные (засыпные) тран­
сплантационные материалы обла­
дают значительно более высокой няется посредством заполнения им­
долей неотторжения в синусах плантационного материала через пе­
с трансплантатом, чем цельные редний конец, когда шприц вдавлен в
трансплантационные материалы трансплантационный материал. Это
(92,3 против 83,3%). может быть выполнено ассистентом
4. Постановка мембраны боковой хирурга и должно быть готово до ис­
стенки привела к значительно бо­ пользования.
лее высоким показателям неот­ Рекомендуется использовать два
торжения имплантатов (93,6 про­ или три шприца для проверки тока
тив 88,7%). трансплантационного материала
5. Сравнение одновременной и от­ (см. рис. 27.9, Р).
сроченной постановки импланта­ 4. Синус заполняется спереди и сбо­
та не показало никакой разницы ку сначала при помещении шпри­
(897 против 89,6/ь). ца в синус и выпускании тран­
6. Оказалось, что обогащенная бел­ сплантационного материала
ками плазма наиболее эффектив­ (Smiler, Holms, 1987). Это гаранти­
на, когда используются аутоген­ рует, что более труднодоступные
ные костные трансплантаты. участки будут заполняться тран­
сплантационным материалом
В. Постановка первыми. Это также обеспечит на­
трансплантата чальную стабилизацию мембраны
сверху и медиально.
Трансплантационный матери­
U Г-'--’ : ■; ' з ■ - / У 1 - Если имплантаты устанавливаются о
ал (материалы) помещается в сте­ новременно, заполнение завершается после постановки им­
клянный тигель-стакан и увлаж­ плантата.
няется стерильной слюной.
2. К трансплантату могут быть добав­ 5. Если одновременная постанов­
лены антибиотики (амоксициллин ка имплантата не рассматривает­
500 мг, клиндамицин 150 мг). Это ся, тогда оставшаяся часть сину­
может быть полезным для сниже­ са заполняется медиально и сзади.
ния инфекции, по их использова­ Трансплантат уплотняется до упо­
ние полностью зависит от правил ра легким давлением, чтобы обес­
работы каждого врача. печить соответствующую плот­
3. В качестве переносчика имплан­ ность материала, по не слишком
тата используется туберкулино­ плотно, т. к. можно ограничить
вый шприц в 1 мл. кровоснабжение, кислород и/или
другие компоненты, необходимые
рительно отрезанным концом для закрепления иглы могут для успешной трансплантации,
быть получены от Cera Med и Асе Surgical Supply.
рУ( с >; а н и с Манипуляция должна быть в
так, чтобы не уплотнить в избыточной степени трансплан­
Если присутствует верхушка, она тационный материал или придать ему избыточное давле­
ние, что может привести к разрывам слизистой синуса. Это
1997), при этом необходимо убе­
диться, чт о все острые края удалены, 6. Синус считается заполненным,
чтобы избежать непреднамеренных когда трансплантационный мате­
разрывов мембраны. Шприц напол­ риал находится на уровне боковой
стенки (см. рис. 27.9, 0).
470
300 мг 3 раза в день. Рекомендуется требовать его частичного или пол­ 3. Одновременная постановка им­
полоскание ротовой полости рас­ ного удаления. Небольшие фисту­ плантата и приращение синуса
твором хлоргексидина биглюко- лы, как правило, исчезают через прогнозируется, если:
ната. определенный период времени, а * имеется минимальное количе­
Если нет ирраднкации инфекции или
для снижения бактериального ин­ ство остаточной костной ткани;
сохраняется нагноение, необходимо удалить трансплантат. фильтрата следует полоскать ро­ » достижима начальная стабиль­
«Если симптомы не улучшаются или начинают ухудшаться, товую полость хлоргексидином и ность имплантата;
пациента следует немедленно направить к специалисту на
консультацию и оценку состояния». слюной. * имплантат полностью окружен
костью.
4. Чем больше времени отводится па
Краткое изложение т заживление синуса, тем более вы­
В. Раскрытие раны сокий процент положительного
заключение исхода.
Предотвращение этой ситуа­ 1. Использование хирургическо­ Таким образом, при выполнении
ции — лучший способ избежать го доступа по Caldwell-Luc, при­ немедленной или поэтапной поста­
этих проблем. Разрезы должны ближенного латерально для си­ новки имплантата рекомендуется
производиться вдали от области нус-лифтинга, прогнозируется и отводить 12-14 мес. па полную осте­
операции и лоскут подрывается в достигается при применении мно­ оинтеграцию.
соответствующей степени, чтобы гообразия различных трансплан­ Нр И М € Ч а. н И € . Чтобы избежать ненужных проблем
позволить закрытие без натяжения. тационных материалов. врач, который не очень хорошо знаком с этой методикой,
Обнажение мембраны будет тре­ 2. Для прогнозируемого поднятия должен избегать одновременной постановки имплантата.

бовать преждевременного удале­ синуса не требуется даже мини­

ния, чтобы избежать инфекций. мальное количество остаточной Клинические случаи изображены
Обнажение трансплантата может кости. на рис. 27.12-27.15.

А гл. а с ко с т . т к * к ® с м л й ^ ре с» к с тру * < г т в н ®т к v: ft г a п s' s a р

Рис. 27.12. Протезирование, последовательная нагрузка и формирование окклюзии. (А,В) Клинический и рентгенологический предоперацион
ный виды. (С, D ) Послеоперационные рентгенологические результаты после синус-лифтинга и постановки имплантата, поэтапное приближение.
(Е) Поставлены лечебные опорные элементы. (F) Обычные опорные элементы, окклюзионный вид. Обратите внимание на центральное располо­
жение. (G) Обычные опорные элементы, вид спереди. (Я) Рентгенограммы обычных опорных элементов. (/) Процесс ожидания. Последователь­
ная нагрузка через 6 мес.; защищенные клыками, выведенные из окклюзии, наклонные плоскости; сниженный размер окклюзионного поля; со­
прикосновение только в центральной или привычной окклюзии. (/) Окончательная ортопедическая рентгенограмма. ( К ) Окончательная окклюзия
воспроизводит окклюзию с временными коронками. (L) Постоянные коронки, окклюзионный вид. Обратите внимание на уменьшение окклюзи­
онного поля и наклонные плоскости
Рис. 27.13, Пред- и послеоперационные
изображения имплантатов, установленных на
рис. 27.12. Отметьте образование новой кост­
ной ткани. Предоперационные изображения:
(4) зуб 24; ( В ) зуб 25; ( С ) зуб 26. Послеопера
ционные изображения: (/Г) зуб 24; (В') зуб 25
(С’) зуб 26
Рис, 27,14. Синус-лифтинг, перфорация оболочки синуса и немедленные постановки имплантата. (А,В) Предоперационный клинический и
рентгенологический виды. (С) Нёбный разрез производится вдали от входного отверстия. (I )) Выделено входное отверстие. (Е) Удалено костное
входное отверстие и синус поднят. Обратите внимание на перфорации синуса (две). (F ) Подготовлены участки для имплантатов. Обратите внима
ние на параллельность направляющих зондов. (G) Помещены биорассасывающиеся материалы, которые покрывают перфорацию и поддержива­
ют крышу. (Я) Аллотрансплантаты лиофилизированной кости помещены на медиальную поверхность до установки имплантата. ( I ) Установлены
имплантаты
Рис. 27.14, (продолжение). { ] ) Синус полностью
заполнен аллотрансплантатом лиофилизирован-
ной кости. ( К ) Мембрана Gore-Tex вырезается до ее
размещения над входным отверстием. (L ) Закры­
тие лоскута с линией разреза вдали от входного
отверстия синуса. ( М ) Рентгенограмма импланта­
тов через 12 мес. после операции. (N ) Материал
Gore-Tex удален во время постановки опорной
конструкции. (О) Установлена лечебная опорная
конструкция. Обратите внимание на полное за­
живление синуса. ( Р ) Окончательное заживление
до протезирования
Риг. 27,15. Направленная тканевая регенерация. Немедленная нагрузка. ( А ) Предоперационный вид с установленным временным мостовид­
ным протезом. ( В ) Предоперационный вид беззубого гребня. ( С ) Хирургический стент в области воспроизводит окончательный временный
мостовидный протез. ( D ) Ортопантомограмма, показывающая большую костную перегородку. ( Е ) Поперечные проекции, показывающие тонкий
беззубый гребень. (F ) Выделено входное отверстие синуса. Обратите внимание на голубой оттенок синуса. (G ) Отгибание входного отверстия.
Завершен синус-лифтинг. (Я) Трансплантационный материал (лиофилизированный костный аллотрансплатат) помещается спереди, медиально и
окклюзионно до постановки имплантата. (/) Постановка имплантата в синус. {/) Заполнение синуса при помощи аллотрансплантата лиофилизи-
рованной кости
Рис. 27.15. ( продолжение) . ( К) Немедленная постановка имплантата в лунку после удаления (13). Узкий имплантат помещен в гребень для не­
медленной нагрузки. ( L ) Аллотрансплантат лиофилизированной кости помещается над щечным раскрытием и областью удаления имплантата
( М ) Резорбируемая мембрана помещается над входным отверстием синуса. (АО Помещаются рассасывающиеся и нерезорбируемая мембра
(О) Окончательное наложение швов при постановке обычной опорной конструкции на имплантат. ( Р ) Временный мостовидный протез распол
жен над имплантатом. Обратите внимание на идеальное позиционирование имплантата в пределах временного мостовидного протеза. ( Q ) С
мополимеризующийся акриловый материал установлен на временную мостовидную конструкцию. ( R ) Через 2 мес. во время удаления нерасс
сывающейся мембраны. Обратите внимание на раннее формирование кости в сравнении с рассасывающейся мембраной. ( S ) Рентгенограмма
время постановки имплантата. ( Т , U ) Рентгенологический и клинический виды окончательного случая через 5 лет
 Трансплантация алиегенныж Илвкеш ш области
нижней щешю€жш г шшшш нижней челюсти
У дентального хирурга или хирурга-
пародонтолога имеется ряд вариан­
тов донорских участков или источ­
ников для костных трансплантатов
до или во время проведения опера­
ции имплантации или операции по
увеличению объема кости для лю­
бых целей, когда необходима или же­
лательна форма цельного трансплан­
тата. Использование внутриротового
донорского участка позволяет врачу
производить операцию в той же об­
ласти, где и сам участок имплантации
(принимающий участок), и исключа­
ет необходимость кожного доступа с
последующим рубцеванием.
Подбородочный симфиз пред­
ставляет собой правильный выбор
для небольших трансплантатов, ча­
сто используемых для процедур им­
плантации. Передний отдел нижней
челюсти служит источником для
цельных трансплантатов и диспер­
сных (засыпных) трансплантатов ко­
сти, необходимых для расширения
внешних границ поверхности цель­
ного трансплантата и их смешения
(растворения) с цельным транплан-
татом. Симфиз может обеспечить до­
статочное количество цельной ко­
сти для увеличения ширины при
ее дефиците от 4 до 7 мм, увеличе­
ния длины при ее дефиците от 15 до
20 мм (соответствует приблизитель­
но 1-3 зубам) и увеличения высоты
при ее дефиците до 10 мм. Исследова­
ния предполагают, что этот участок
может предоставить средний блок
размером 21 х 10 х 7 мм или больше.
Донорский участок переднего отде­
ла нижней челюсти характеризуется
относительно умеренной болезнен­
ностью и минимальной резорбцией
трансплантата, следующей за его по­
становкой. Симфиз используется для
восстановления дефектов различ­
ных типов, включая дефекты гребня
III класса (и вертикальная убыль ко­
сти, и убыль кости со стороны щеки)
верхней челюсти и других локализа­
ций (в качестве цельной формы), и
для поднятия синуса (в качестве ди­
сперсного (засыпного) трансплан­
тата и/или в качестве цельной фор­
мы). С биологической, механической
и топографической точек зрения до­
норские участки, наиболее часто ис­
пользуемые для трансплантации, вы­
бираются по причине их решетчатой
клеточной плотности или по причи­
не цельной формы, которая обеспе­
чивает структурную поддержку.
Трансплантаты ветви дают прямо­
угольный участок кости толщиной
примерно 4 мм, длиной 30 мм или
больше и высотой до 10 мм. Морфо­
логия этого типа трансплантата осо­
бенно хорошо подходит для исполь­
зования его в виде облицовки для
увеличения ширины гребня па рас­
стоянии от одного до четырех зубов.
Можно получить вдвое большее ко­
личество кости, если взять с обеих
сторон. Исследования показали, что
ветвь является хорошим источником
аутогенной кости для манипуляции,
направленных на прирост гребня,
однако она не обеспечивает решет­
чатым дисперсным трансплантаци­
онным материалом.
Помимо внутриротовых донор­
ских участков, костные аллотран­
сплантаты использовались многие
годы как хорошая альтернатива ауто­
генным трансплантатам. Кроме того,
материалы костных аллотрансплан­
татов обладают рядом особых по­
лезных качеств для аутогенных до­
норских участков. Они исключают
многие недостатки, связанные с ау­
тогенными трансплантатами, вклю­
чая болезненность, ограниченный
объем и размеры кости и время их
получения. Эти материалы широ­
ко используются в качестве АДЛК.
АЛК на протяжении многих лет в па-
родоитальной хирургии, хирургии
полости рта и дентальных хирур­
гических манипуляциях. Они так­
же длительное время используются
в цельных формах, но нечасто они
находят применение в ротовой по­
лости и крайне редко в ортопеди­
ческой стоматологии. В настоящее
время они в большей мере получа­
ют признание для ротовой костной
трансплантации и будут продолжать
использоваться чаще, когда доступ­
ность и стоимость станут более при­ Таблица 27.1. Сравнение нижнечелюстных
емлемыми. донорских участков/источников
В случае аллогенных блоков (цель­ Аллогенный
ных частей) не требуется их получе­ Показатель Симфиз Ветвь цельный
ние хирургическим путем, однако трансплантат
важно получать эти цельные части Несколько выше
Хирургический доступ Хороший Нет данных
из известного банка тканей, аккре­ хорошего
дитованного Американской ассоци­ Отношение к внешнему виду паци­
Высокое
ента (косметическому параметру) Низкое Нет данных
ацией банков тканей. Также крайне
важно признать, что использование Более тонкий Толстый треугольный
Толстый прямоуголь­
Форма трансплантата прямоугольный в или прямоульный
этого материала требует слегка мо­ ный цельный
виде облицовки цельный
дифицированного подхода в сравне­ Морфология трансплантата Кортикально-губчатый Кортикальный Кортикально-губчатый
нии с аутогенными цельными кост­ Размер трансплантата, см 1 > 1 см 3 < 1 см' > 1,5 см 3
ными трансплантатами. От минимальной к
Резорбция трансплантата Минимальная Минимальная
средней
Качество кости после заживления
Тип 2 > типа 1 Тип 1 >типа 2 Тип 2 >типа1
Нижняя челюсть, (сращения)
Осложнения в области
ветвь нижней челюсти донорского участка
От минимальной
и аллогенная кость в Послеоперационная боль/отек Средний показатель
степени к средней
Нет данных
Нейросенсорные изменения
качестве донорских со стороны зубов
Частые Редкие Нет данных
Нейросенсорные изменения
участков или со стороны ткани
Частые (временные) Редкие Нет данных

источников Раскрывание разреза

Редко случающееся
(вестибулярное)
Редкие Нет данных

Эффективность использования
симфиза, ветви нижней челюсти и
аллогенной кости в качестве донор­ 8. Качество кости более благоприят­ 3. Дефекты костной ткани, вовлека­
ских участков или источников под­ ное, чем при использовании мате­ ющие промежуток более четырем
робно определена ниже. Табл. 27.1 риалов для НТР. зубов.
представляет краткое изложение 9. Имитирование эффекта постанов­ 4. Большая вертикальная убыл!
ключевых признаков (условий), свя­ ки имплантата на кость, сохраню- костной ткани.
занных с двумя донорскими участ­ щее объем кости и предотвраща­
ками нижней челюсти и с алло- ющее последующую резорбцию D. Осложнения
генными источниками цельного костной ткани. 1. Раскрывание разреза в донорском
трансплантационного материала. отделе:
B. Недостатки • сильная мускулатура подбород­
1. Возможная ограниченная доступ­ ка;
Донорские участки ность (наличие) кости. • гематома;
2. Возможное повреждение корней • послеоперационный отек;
зубов нижней челюсти. • френэктомия.
I. Трансплантаты подборо­ 3. Возможная парестезия подборо­ 2. Опущение (птоз) подбородка с со­
дочного симфиза дочного нерва. хранением прикрепления подбо­
4. Измененная чувствительность зу­ родочной мускулатуры.
А. Преимущества бов нижней челюсти. 3. Избыточное кровотечение.
1. Хорошее качество кости. 5. Возможный «птоз» (опущение)
2. Короткий период заживления. подбородка. E. Хирургическая операция
3. Хорошее сохранение объема 6. Обычно требуется внутривенная 1. Предоперационная оценка:
трансплантата. анестезия. • клиническая оценка:
4. Великолепная стабильность им­ 7. Требует более опытного и подго­ и зона кератинизированной
плантата благодаря плотной товленного хирурга для выполне­ десны;
структуре. ния манипуляции. ■ заболевание пародоита:
5. Легкий доступ. О воспаление тканей;
6. Хорошая толщина кости в срав­ C. Противопоказания О убыль кости;
нении с другими внеротовыми 1. Длинные корни фронтальной т мускулатура:
участками. группы зубов. О сильная;
7. Нет альтеративных изменений в 2. Небольшая высота нижней челю­ О слабая;
амбулаторных условиях. сти в переднем отделе. я уздечка;
 ■ вертикальная высота нижней туры и состояния пародонта ся интактной. Это оставит
челюсти; (рис. 28.1): интактной и наиболее пе­
s наличие или отсутствие зу­ j Вестибулярные разрезы реднюю (фациальную) сто-
бов; (рис. 28.2) проводятся при
3 рентгенограммы: убыли костной ткани; вос­
* обгцеротовая (ортопантомог­ палении десны; для более
рамма): легкого доступа при этом
j отображаемый ход нижне­ позволяется использовать
го альвеолярного нерва; послехирургическое нало­
j анализ донорского участ­ жение двусторонних швов.
ка; Э Бороздковые разрезы
локализация подбородоч­ (рис. 28.3) проводятся при
ного отверстия; мелком преддверии и на­
размер нижней челюсти; пряженной подбородоч­
и периапикальная (околовер- ной мышце.
j Косой разрез производит­ Рмс. 28.1. Жизненно важные структу
хушечная):
ся при помощи скальпеля участке снятия кости показаны Красн
О определение длины кор­ правило, необходимо сохранять рас
ней; № 15 по крайней мере на
минимум 5 мм от этих жизненно важны
диагностика апикальной расстоянии 6 мм над сли­
структур, когда снимается цельная
зисто-десневым соедине­ делена синим). Синий контур показывает
патологии;
нием к кости. Косой разрез максимальный размер цельного учас
» боковая цефалометрия (тол­
поможет предотвратить рый вырезается (берется) из этой о
щина подбородка), которая
расхождение раны и оста­
опеспечивает оценку щеч­
вит открытой надкостни­
но-язычной ширины для оп­
цу над костью, что помога­
ределения оценки толщины
ет закрепить лоскут после
трансплантата.
хирургического вмеша­
2. Хирургическая методика:
тельства.
* Использование лекарственных
средств за час до операции: 1 1р к м сч а НИ С. Если имеются широкие области (зоны)
кератинизпрованной десны пли короткая ннжняя челюсть,
я 1 г амоксициллина или может использоваться бороздковый разрез.
300 мг клиндамицина, если у
пациента имеется аллергия к '} Разрез продлевается с двух
пенициллинам; сторон до клыков. Огра­
« хлоргексидина глюконат до ничение дистального про­
операции (в начале процеду­ должения разрезов в зна­
ры). чительной степени снизит
!I р ■: ! ън ч К к , Чтобы снизить отек, можно использо­ вероятность временной
вать дексаметазоп 3 мг дважды в день операции и на протя­ парестезии подбородочно­
жении нескольких дней после.
го нерва до менее чем 10%, Рис. 28,2, Вестибулярный разрез (у
с отсутствием случаев не­ здесь) или внутрибороздковый разр
« Хирургическая манипуляция: полного восстановления. изводится, чтобы убрать (снять) ко
т интравенозная седативная Следовательно, нужно избегать днего отдела нижней челюсти
подготовка соответсвуютци- открытия и локализации подборо­
ми лекарственными препара­ дочного нерва и отверстия.
тами;
II р (-1 ме Ч 3 я ие . Пока врач недостаточно опытен, тран­
ш местная анестезия: сплантат должен быть ограничен областью клыков: следо­
; двусторонняя анестезия вательно, латеральное удлинение излишне.

нижнечелюстного не­
рва 0,5% бупивакаином О Для отгибания слизисто-
(1:200 000 адреналина); надкостничного лоскута по
> местная инфильтрация 2% направлению к основанию
лидокаииом, 1:50 000 или нижней челюсти к уровню
1:100 000 адреналина, что­ «погониона» (наиболее пе­
бы улучшить гемостаз; редняя точка нижней че­
* разрезы: вестибулярный или люсти) используется пери­ Рме. 28.3. Клинический случай, по
ющий отогнутый лоскут при внутриб
бороздковый разрезы изме­ остальный элеватор, таким ковой форме разреза с открытым и ви
няются из-за анатомических образом, нижняя граница нёбным отверстием для снижения ве
структур, местной мускула­ нижней челюсти остает­ сти повреждения его содержимого

Рис. 28.10. Сначала устанавливается ге-
мостатический материал (в этом случае -
Avitene), чтобы контролировать кровотечение.
Затем поверх Avitene устанавливается диспер­
сный трансплантационный материал
Рис. 28.7. Линия контура затем вырезается
на определенную глубину в зависимости от
толщины требуемого цельного трансплантата
и удаляется при помощи костных долот
Рис. 28.11. Когда цельные участки костной
ткани удалены, в область донорского участка
помещают гемостатический или дисперсный
трансплантационный материал до послойного
закрытия раны мягкими тканями
Рис. 28.8. Цельные участки вывихиваются
при помощи небольших элеваторов и затем ется помещением стерильной ге-
выламываются при помощи изогнутого доло­
мостатической повязки (коллаге-
та, слегка ударяя молотком. Как правило, до­
лото устанавливается в область мезиального новой или желатиновой губки) в
вертикального разреза области участков самого тяжело­
го костного кровотечения.
• Для восстановления профиля
подбородка поместите резор-
бируемый трансплантат (АЛК,
АДЛК) или заменитель кости в
область дефекта, желательно в
форме мастики (в вязкой, гли­
нообразной консистенции).
• Для покрытия всего участка, со­
держащего трансплантат, сей­
час используется CollaTape,
выполняющий функцию гемо-
статического средства.
5. Наложение швов. Так как врач не
Рис. 28.9. Удалены цельные участки кости может во время операции полно­
стью обнажить нижнюю челюсть,
общения, можно избежать при постановка заполняющего мате-
помощи трансплантации. рала в донорский участок может
4. Трансплантация донорского снизить риск деформации; что
участка (рис. 28.10, 28.11): еще более важно, врач должен со­
• Избыточное кровотечение, если поставить края разреза соответ­
оно присутствует, контролиру- ственно исходному положению.
Таким образом, это особенно важ­
ный участок и этап операции, ко­
торые следует выполнять очень
тщательно.
• «Двухслойный лоскут» исполь­
зуется ДЛЯ:
* снижения напряжения;
в стабильности лоскута;
а предотвращения отека;
и избежания птоза подбородка:
• Надкостничный лоскут:
■ на подлежащий или надкост­
ничный лоскут накладывают­
ся узловые (4-0, 5-0 или 6-0)
хромированные или викрило-
вые швы.
■ при помощи небольших хи­
рургических зажимов, кото­
рые стабилизируют наиболее
коронковую часть надкост­
ницы, хирургическая игла
проводится через наружную
поверхность надкостницы
и далее через обнаженную
надкостницу от начального
разреза. Эта операция про­
должается до тех пор, пока не
будет выполнено полное за­
крытие надкостницы.
• Слизистый лоскут:
■ на слизистый лоскут накла­
дываются одиночные 5-0 ви-
криловые швы;
■ слизистый лоскут поднима­
ется и закрепляется (фикси­
руется) хирургическими за­
жимами. Игла проводится
через наружную часть сли­
зистого лоскута и через ни­
жнюю поверхность деснево­
го лоскута.
6. Послеоперационный уход:
• амоксициллин 500 мг 3 раза в
день на протяжении 7 дней или
клиндамицин 150 мг 3 раза в
день на протяжении 10 дней;
• трехдневная порционная упа­
ковка дексаметазона;
• наркотические анальгетики,
как требуется при боли;
• через неделю полоскайте рот
хлоргексидина глюконатом на
протяжении 10-14 дней;
» щадящая диета.
Для того чтобы предотвратить
кровотечение и обеспечить оконча­
тельную (плотную) адаптацию тка­
ней, к области донорского участка
после операции должно быть при-
 го участка также можно поставить
трансплантат.
4. Минимальные боль, отек и опу­
холь.
5. Небольшая постневрологическая
симптоматика тканей и моляров
в сравнении с трансплантатами
подбородка.
B. Недостатки
1. По большей части тонкий корти­
Рис. 28.12. Окончательное наложение ви-
кальный трансплантат.
криловых швов 5-0
2. Возможное повреждение нижнего
ложено давление. Кроме того, конт­ альвеолярного нерва.
роль за воспалением и минимиза­ 3. Хирургический доступ и обзор че­
ция повреждения осуществляются рез операционное поле.
путем наложения льда на донорский 4. Ограничение размера и формы
участок несколько раз в течение пер­ трансплантата.
вого дня после операции. Через не­ 5. Требуется великолепное знание
делю пациент может полоскать ро­ анатомии, особенно анатомии ни­
товую полость хлоргексидином жнечелюстного канала.
дважды в день на протяжении сле­
дующих 2 нед., чтобы снизить риск C. Ограничение трансплантатов
инфицирования. Для контроля уме­ ветви нижней челюсти
ренной боли в области донорского 1. Клинический доступ.
участка можно использовать нарко­ 2. Венечный отросток.
тические анальгетики. 3. Ретенция моляров.
4. Коронковое положение нижнего
Примечание, После того как подбородочный сим­
физ используется в качестве донорского участка,у многих альвеолярного нерва.
пациентов снижена чувствительность подбородка или пе­
редних нижних зубов, хотя проявления обычно минималь­
ны и частно возникают только в течение 3-12 мес. Тем не D. Операция
менее пациентов следует надлежащим образом проинфор­ 1. Дооперационная оценка:
мировать. Сенсорные изменения могут быть результатом
растяжения подбородочного нерва или разрушения содер­
• рентгенограммы:
жимого резцового канала, даже если врач сохранил соот­ ■ панорамная рентгенография;
ветствующую краевую глубину под верхушками корней пе­
О отображаемый ход нижне­
редних зубов во время снятия кости. Правильная методика
получения и тщательный выбор пациентов снижает этот го альвеолярного нерва;
риск. Клинические манипуляции изображены на рис. 28.1- О оценка донорского участ­
28.14, А-М).
ка;
■ подподбородочная, или зад­
II. Трансплантаты ветви няя, или нижняя выступаю­
щая часть: оценка толщины
нижней челюсти
ветви;
Первичным показанием являет­ ■ томография:
ся использование в качестве обли­ О отображение хирургиче­
цовочного трансплантата для до­ ского дефекта;
стижения дополнительной ширины О определение пути нижне­
костного гребня. челюстного канала;
О важное дополнение к хи­
А. Преимущества рургическому планирова­
1. Морфология хорошо соответсву- нию и клинической оцен­
ет облицовочным (однослойным) ке.
трансплантатам. • клиническая оценка донорско­
2. Нет изменения гребня после опе­ го участка. На что вы обращаете
рации. внимание?
3. Нет необходимости поднятия 2. Хирургическая методика:
(приращения) донорского участ­ • Хирургические требования:
ка, т. к. жевательная мышца обес­ ■ Эта операция требует боль­
печивает основную массу мягких шого клинического опыта и
тканей, хотя в область донорско­ не должна предприниматься
без исчерпывающего знани
анатомии нижней челюстг
чтобы избежать поврежде
ния нерва. Нерв можно легк<
повредить во время разреза
ния кости или ее секциони
рования (изготовления сре
зов).
■ Анатомия канала: хотя поло
жение нерва изменчиво, име
ются несколько анатомиче
ских средних показателей
которые используются в ка
честве хирургических ори
ентиров:
О средняя верхне-нижня>
ширина 30,5 мм;
О отверстие нижней челю­
сти расположено на две
трети от верхней границы
О среднее расстояние от вер­
хнего края канала до на­
ружного косого гребня
второй моляр — 7 мм; тре­
тий моляр — 11 мм; основа­
ние венечного отростка —
14 мм;
О толщина мозговой (медул­
лярной) части кости с щеч­
ной стороны самая боль­
шая (в среднем 4,05 мм)
в дистальной половине
первого моляра. Таким
образом, трансплантаты
меньших размеров лучше
вырезать выше по ветви,
что обычно снижает бли­
зость канала, тогда как в
случае толстых трансплан­
татов передние вертикаль­
ные срезы лучше произво­
дить в области дистальной
половины первого моляра.
Длина прямоугольника мо­
жет приближаться к 3,5 см,
но высота обычно не на­
много больше, чем 1 см.
■ Предоперационная подго­
товка (лечение) (см. тран­
сплантаты подбородочного
симфиза).
■ Предоперационная медика­
ментозная подготовка (см.
трансплантаты подбородоч­
ного симфиза).
• Хирургическая операция:
и местная анестезия;
я разрез (форма лоскута):
Рис. 28.13. Основная методика показана на трупном образце. (А) Предоперационный вид беззубого гребня. ( В ) Предоперационный вид, обри­
совывающий слизисто-десневое сооединение (СДС) и ожидаемый первичный вестибулярный разрез. Обратите внимание на продолжение лоску­
та к области клыков. (С) Завершен начальный разрез. Обратите внимание на отгибание первичного лоскута и выход подлежащей надкостнично
ткани. ( D ) Лоскуты отогнуты к надкостнице. Обратите внимание, что лоскуты не полностью отгибаются, чтобы обеспечить обзор всей нижней ч
люсти. ( Е ) Круглыми борами N2 4 или №6 отмечаются боковые, апикальные границы и границы разреза костного трансплантата. ( F ) Чтобы обл
чить удаление трансплантата, выделен контур трансплантата при помощи отверстий различной глубины. ( G ) Для того чтобы помочь перемести
костный трансплантат, используется плоский элеватор. (Я) Отверстия соединяются при помощи бора № 1701 или бора Линдерманна. (/) Корти­
кальный слой удален, подлежащая губчатая кость удаляется при помощи небольших костных кусачек Фридмана или кюретажной ложечки Moldt.
(/) Вид язычной костной пластинки после удаления всей губчатой кости. (К) Сравнение кортикальных костных трансплантатов и трансплантат
из губчатой кости. (L) Трансплантационный материал Bio-Oss помещается в донорский участок. (.М) Материал Colacite устанавливается над тр
сплантируемым донорским участком. (N) На надкостничную ткань сначала накладываются викриловые швы 5-0. (О) Наложение швов на надкос
ничную ткань. ( Р ) На первичный лоскут накладываются викриловые швы 4-0 или 5-0

О При разрезе доступ к об­ минимизируя вероятность ному нижнечелюстному

ласти ветви нижней челю­
сти для забора кости на­
чинается в щечной части
преддверия медиально к
наружному косому гребню
и продолжается кпереди и
латерально к ретромоляр-
ному нижнечелюстному
пространству (рис. 28.15).
О Разрез начинают на восхо­
дящей ветви не выше, чем
уровень окклюзионной
плоскости, таким образом
хирургической травмы
щечного нерва и артерии
или обнажения щечного
жирового пространства,
а также не затрагиваются
области прикрепления ви­
сочной мышцы на венеч­
ном отростке.
Разрез производится в щеч­
ной части преддверия над
наружным косым гребнем
и продолжается выше и ла­
терально к ретромоляр-
пространству (рис. 28.16);
или в слизистой оболоч­
ке, в достаточной степени
над слизисто-десневым со­
единением; или в области
щечной борозды моляров
и заканчивается мезиаль-
но у первого моляра.
О В случае пациентов с от­
сутствием зубов в заднем
отделе расщепленный раз­
рез (разрез на различную
толщину) продолжается
Рис. 28.14. Предоперационные фациальная ( А) и боковая проекции ( В ) , показывающие взаимоотношение гребня верхней челюсти по I
(С) Предоперационный вид нижнего донорского участка. ( D , E ) Начальный вестибулярный разрез, показывающий кость, надкостницу и п
ные лоскуты. (.F) Обнаженная кость с размерами, чтобы показать длину зуба. (G) 5-мм граница ниже корней. (Н) Полный контур костного
сплантата. (/) Костный трансплантат разделен на две половины. (/) Удален трансплантат и участок заполнен аллотрансплантатом деминерали
ванной лиофилизированной кости. (К) Материал Colatape помещен над аллотрансплантатом деминерализованной лиофилизированной кост
( L ) Лоскуты сближаются и на них накладываются викриловые швы 5-0

к наиболее дистальному сого гребня к основанию Наружная косая остеото­

зубу.
О Однослойный лоскут от­
ворачивают от тела ни­
жней челюсти к нижней
границе, обнажая боко­
вую границу нижней че­
люсти.
О Чтобы поднять лоскут
выше вдоль наружного ко­
венечного отростка, ис­ мия (рис. 28.16-28.19). Осте­
пользуется зубчатый рет­ отомия начинается выше к
рактор ветви. венечному отростку в точ­
« Рассечение кости (остеото­ ке, где имеется достаточ­
мия) для получения тран­ ная толщина, при помощи
сплантата — процедура, ко­ небольшого круглого бора,
торая чем-то похожа на которым отмечают контур
саггитальную разделяющую трансплантата для сверле­
остеотомию. ния. Небольшие отверстия
Рис. 28.14. (продолжение) . ОМ) Окончательное заживление через 2 мес. после операции. (N ) Предоперационный вид верхней челюсти. (О) Ис­
ходный разрез начинается на нёбной стороне гребня. ( Р ) Диаграмма, показывающая разрез для доступа к дефекту. ( Q ) Лоскут отгибается к
носовой ости. Обратите внимание на тонкий гребень. ( R ) Лоскут располагается на гребне после декортикации (удаления кортикального слоя) и
стабилизации при помощи винтов. (5) Для более плотного контакта пространство между костью и трансплантатом заполняется дополнительным
трансплантационным материалом. (Г) Цельный трансплантат устанавливается и укрепляется при помощи винтов. ( U ) Устанавливается временный
мостовидный протез, чтобы показать взаимоотношение гребня класса I. (V ) Цельный трансплантат соединяется с аллотрансплантатом деминера­
лизованной лиофилизированной кости. { W ) Титановая мембрана из вспененного политетрафторэтилена (Gore-Tex). (X) Новая мембрана устанав­
ливается над трансплантатом и накладываются швы

также будут служить в каче­ с обильной ирригацией, за­ и медиально к наружному

стве маркера глубины про­ крепленный в хирургиче­ косому гребню, параллель­
ведения разреза, так что ском или высокоскорост­ но к наружной поверхно­
врач сможет определить ном наконечнике, чтобы сти, чтобы избежать об­
толщину кортикальной соединить отверстия через разование клина в форме
пластинки. Используется кортикальный слой вдоль пирожка. Рассечение кости
небольшой фиссурный бор наружной границы ветви (остеотомия) продолжает-
Рис. 28.14, (продолжение) . (У) Сближение лоскута и наложение швов из политетрафторэтилена. Обратите внимание на послабляющие швы и
полное закрытие лоскута. (Z) Через 6 мес. наблюдается полное заживление и мембрана, если она нерезорбируемая, удаляется. (АА) Титанова
мембрана Gore-Tex до удаления. (В В ) Фациальная (I ) и окклюзионная ( 2 ) проекции, показывающие значительный прирост в размерах гребня.
(СО Боковые проекции, показывающие взаимоотношение по классу I. Обратите внимание на великолепное взаимооношение гребня стелом
мостовидного протеза. ( DD ) Наложены швы. (ЕЕ) Установлен временный протез. (Диаграммы являются собственностью Straumann, США. Слайд
являются собственностью доктора James Hanratty, Swampscott, Массачусетс)

Рис. 28,15. Кость с восходящей ветви или
щечного уступа можно снимать с области, за­
штрихованной серым или красным, или с обо­
их участков в зависимости от размера цельно­
го фрагмента, который требуется получить, и
местной анатомии зубов и нижней челюсти
Рис. 28.16, Лоскут отгибается. Были вы­
полнены горизонтальный разрез на гребне и
вертикальные разрезы. Нижний горизонталь­
ный разрез выполняется шарообразным твер­
досплавным бором № 8, создающим линию в
кортикальной кости, по которой кость будет Рис. 28.17. После проведения остеотомии
сломана применяется долото под углом 45°, по которо­
му слегка ударяют молотком
 ся кпереди к дистальной
поверхности первого мо­
ляра. Канальный ретрактор
(расширитель) в данный
момент размещается вдоль
нижней границы нижней
челюсти, чтобы обеспечить
ретракцию (перемещение
назад) лоскута и обзор для
выполнения вертикально­
го и апикального резрезов.
j Вертикальные разрезы.
■ Передний вертикальный раз­
рез аккуратно и постепен­
но производится в проекции
дистальной части первого
моляра вглубь тела нижней
челюсти до тех пор, пока не
начнется кровотечение, для
того чтобы избежать повре­
ждение сосудисто-нервого
пучка нижней челюсти, кото­
рый может находиться непо­
средственно под кортикаль­
ным слоем.
При М е Ч а Н И € * Длина разреза зависит от требований
к размеру забираемого костного блока и положения нижне­
го альвеолярного иерва по данным рентгенограммы.
* Верхний горизонтальный
разрез производится на ла­
теральной стороне пижней
челюсти перпендикулярно
к наружному косому разрезу
кости.
О Нижняя остеотомия. До­
ступ и обзор могут быть
ограничены в этой отдель­
ной области, и из-за этого
разрезы в нижней челю­
сти могут быть произведе­
ны на меньшую глубину в
этом участке при помощи
небольшого круглого бора
(№ 4 или 6) и служить в
качестве линии перелома.
Разрез должен быть высо­
ким, но не прямо над кана­
лом.
При проведении разрезов при осте­
отомии врачу следует уделять особенное внимание углам,
чтобы обеспечить целостность разреза. Если это не будет
делаться, будет трудно освободить трансплантат.
я Удаление трансплантата.
О Небольшим долотом или
инструментом для раз­
деляющей остеотомии
прорабатывается весь пе­
риметр проведенных до
этого разрезов при помо­
щи легких постукиваний.
Он устанавливается <■ тща­
тельнейшим образом» па­
раллельно латеральной по­
верхности ветви, для того
Рис. 18.18. Про­
чтобы избежать поврежде­ изведено сняти
ния корней моляра и/или костного тран­
нижнего альвеолярного сплантата. Обр
нерва. тите внимание н
близость нижне
Э Щечный сегмент освобо­
альвеолярного
ждается при помощи ши­ нерва
рокого 8-мм, плоского,
изогнутого на 45° долота,
которое устанавливается в
области переднего разреза
ветви. Долото поднимается
рычагом или поворачива­
ется, чтобы завершить от­
соединение трансплантата
от ветви нижней челюсти.
11 р И м е Ч а Н И €. Если трансплантат находится под со­
судисто-нервным пучком, разделение не следует завершать,
пока врач не убедится, что сосудисто-нервный пучок не за­
хвачен вместе с трансплантатом.
Рис. 28=19. Цельный участок кост
ся, только когда он освобожден. Н
произвести обследование участка
3 Трансплантат немедленно
убедиться, что нижний альвеолярн
помещается в стерильный был поражен. В донорский участок
физиологический раствор трансплантирован аллогенный мат
до тех пор, пока не будет кой консистенции
использован.
роваться. В большинстве случаев отек быстро спадает в те­
П р и м е ч а н и е . Следует избегать чрезмерной задер­ чение первых 2 дней после операции и полное разрешение
жки в постановке трансплантата. происходит в течение I нед. Послеоперационный тризм мо­
жет быть вызван избыточной травмой мышечных волокон,
прикрепленных к венечному отростку, во время получения
ЭПоследующее удаление кости, поэтому важно уменьшить обнажение лоскута квер­
трансплантата, острые ху над областью, планируемой для забора кости. Возмож­
ное повреждение язычного нерва во время разреза лоску­
края вокруг ветви сглажи­ та можно избежать при расположении разреза посередине
ваются при помощи бора гребня и слегка к щеке над областью ретромолярного ни­
или костного файла. жнечелюстного пространства (рис. 28.15—28.19).
Э Костный/восковой или ге-
мостатический агент (кол- III. Аллогенные костные
лагеновая или желатино­
вая губка) помещаются в
цельные трансплантаты
донорскую область. Вяз­
кая костная масса из АЛК A. Преимущества
может быть использована, 1. Меньшая болезненность.
чтобы заполнить донор­ 2. Доступен больший объем и раз­
ский участок. После фик­ мер кости.
сации трансплантата про­ 3. Сокращение времени забора ко­
изводится закрытие раны. сти.
3. Закрытие лоскута: одиночные швы
4-0 или 5-0 из материала Gore-Tex B. Недостатки/противопоказания
или викриловые швы. 1. Необходимо иметь в наличии и
4. Послеоперационный уход анало­ коллагеновую, и минеральную со­
гичен уходу при нижнечелюст­ ставляющие кости для замещения.
ных трансплантатах. 2. Снятие кортикальной пластин­
ки и с костного трансплантата, и с
При мечан и С * Отек — очень распространенное по­
участка-реципиента имплантата.
следствие операции, хотя его интенсивность может варьи-
 Использование мембранных барье­
ров с аллогенной цельной частью.
Тщательное пропитывание и ув­
лажнение аллогенного блока в
стерильном физиологическом
растворе или неактивирован­
ных богатых плазмой белков
(рис. 28.20-28.29).

IV. Участок-реципиент:
подготовка для симфиза, Рис. 28.20. Большинство банков ткани мо­
гут поставлять аллогенные трансплантаты раз­ Рис. 28.21. Когда используются аллоген-
ветви и аллогенных нообразных форм как в виде измельченных ные ткани, они должны быть получены из
трансплантатов гранул, так и цельных блоков высококачественного банка тканей, который
собирает тщательную историю болезни и про
водит аутопсию возможных доноров. Также
A. Предоперационные требования рекомендуется использовать ткани из банков
тканей, которые получаютткани в стерильной
1. Участок должен быть полностью операционной комнате, как показано на ри­
вылечен до операции трансплан­ сунке
тации.
2. Удаление инородных тел, хирур­
гия мягких тканин и удаление зу­
бов должны быть завершены по
крайней мере за 8 нед. до тран­
сплантации.

B. Хирургические требования Рмс, 28.22. Когда аллогенная кость собрана,

1. Дефект не должен быть больше ей придаются определенные размеры и фор­
5 зубов. ма, как указал оперирующий врач
2. Дефект не должен быть слишком
протяженным по вертикали.
Рис. 28.23, Цельные блоки, забранные та­
C. Особенности процедуры ким образом, проходят многочисленные эта­
пы удаления клеток, жиров и увлажнения
Предложенныйi участок-рещшиент
должен быть открыт до взятия тран­
сплантационного материала во всех
случаях, таким образом, чтобы обес­
печить измерение дефекта и мини­
мизировать время между получением
трансплантата и его постановкой.
1. Форма лоскута:
Рис, 28.24. Когда удалены все мягкие ткани,
* Лезвием скальпеля № 15 произ­ они смачиваются при подготовке к приданию
водится «скошенный'> разрез, окончательной формы. Затем они могут быть
который начинается па нёбной измельчены, чтобы получить костные гранулы
стороне гребня для верхней че­ или срезы пилой или лазером с целью даль­
нейшего получения цельных костных пластин
люсти и на язычной или щеч­ различных конфигураций Рме. 28.2S. Пример конфигурации цельного
ной стороне для гребня нижней участка кости, представленного для тран­
челюсти. Разрез должен нахо­ сплантации кости в ортопедических целях
« Бороздковый разрез должен
диться на достаточном рассто­ быть выполнен около зуба.
янии от участка трансплантата * Вертикальные послабляющие носовой ости, ниже и латераль-
так, чтобы разрез не прибли­ разрезы должны сходиться, но к кромке носовой полости и
жался к трансплантату. чтобы обеспечить соответству­ области клыковой ямки.
» Лоскут должен быть продол­ ющий приток крови и способ­ « Аккуратно выполняется посла­
жен медиально и дистально по ствовать закрытию операцион­ бляющий надкостничный раз­
крайней мере на один зуб над ного участка. рез, чтобы предотвратить на­
вторичной адентией. « В верхней передней части вер­ тяжение лоскута в коронковой
хней челюсти полнослойный части и обеспечить полное за­
lip И ЖЧ а мне. Рекомендуется аккуратное обращение
с тканями, чтобы избежать травмы и/или перфорации.
лоскут поднимается к передней крытие трансплантата. Посла-

Рис. 28,26. Другой пример различной кон­
фигурации аллогенного костного цельного
участка для трансплантации кости в ортопеди­
ческих целях
Рис. 28.28. Для большинства случаев, когда
требуется постановка трансплантата в ни­
жнюю или верхнюю челюсти, чтобы увеличить
ширину, гребень обычно находится в узкой
области верхушки и расширяется апикально,
походя на треугольник. Цельные аллогенные
костные блоки треугольной формы эффектив­
но использовать в данных ситуациях, когда
узкая часть трансплантата помещается апи­
кально и более широкая часть помещается на
верхушку гребня
бляющий разрез производит­
ся лезвием скальпеля № 15 или
ножницами в основании ло­
скута горизонтально через над­
костницу пока лоскут не будет
освобожден.
• Френэктомия может рассматри­
ваться для последующего осво­
бождения лоскута от натяже­
ния. Манипуляция должна быть
проведена так, чтобы не подвер­
гать риску лоскут.
2. Фиксация трансплантата. Успеш­
ный забор трансплантата основы­
вается на тщательной подготовке
участка и трансплантата, а также
на стабилизации трансплантата:
Рис. 28.27. От ба нков ткани можно получить
даже костные блоки сложных форм
Рис. 28.29. Пример готовых аллогенных кост­
ных трансплантатов, представленных на рынке,
доступных для увеличения объема гребня до
постановки дентального имплантата. Обратите
внимание на кортикальную сторону, которая
должна прилегать к мягким тканям с щечной и
окклюзионной сторон. Губчатая сторона должна
плотно контактировать с костью на подготовлен­
ном участке-реципиенте
• Подлежащая кость освобожда­
ется от всех фрагментов мягких
тканей и надкостницы при по­
мощи хирургической кюретаж- для большей стабильности и предотвращения непреднаме­
ной ложечки.
• Контур кости в принимающей
области оценивается и изменя­
ется, как положено, чтобы улуч­
шить прилегание кости к тран­
сплантату (рис. 28.30, 28.31).
• Декортикация: небольшим ша­
рообразным бором (№4), при
использовании стерильного фи­
зиологического раствора, уча­
сток-реципиент перфорируется
несколько раз через кортикаль­
ную пластинку, чтобы открыть
доступ к костному мозгу, таким
образом, формируется крово­
точащая поверхность, повышая
васкуляризацию, приток кле-
ток-предшественниц и прижив­
ление трансплантата. Подлежа­
щая поверхность трансплантата
иногда также перфорируется
рядом небольших отверстий,
повышающих доступность
остеогенных клеток, ускорение
реваскуляризации и улучшая
интеграции трансплантата. При
использовании аллогенных бло­
ков особенно важно перфори­
ровать весь блок.
• Стабилизация трансплантата
достигается применением ти­
тановых винтов небольшого ди­
аметра (BioHorizons). Для мак­
симальной стабилизации при
использовании направляющего
устройства отверстия размером
1,6 мм сверлятся через тран­
сплантат и внутрь подлежащей
костной ткани принимающего
ложа, при этом, если возможно,
следует зафиксировать двумя
титановыми винтами. Собст­
венно цельный костный тран­
сплантат затем сверлится при
помощи сверла диаметром
2 мм. Это просверливание по­
зволить винтам пройти через
трансплантат и затем занять ме­
сто в подлежащей кости. Корти­
кальный участок отверстия для
винта должен быть слегка уто­
плен, чтобы учитывать посад­
ку головки винта. Стабилиза­
ция трансплантата очень важна
и улучшит первичную стабиль­
ность, снижение резорбции и
улучшение васкуляризации.
Примечание. Рекомендуется использовать два винта
ренного вращения (рис. 28.32-28.34).
• В трансплантате создается вы­
емка, и полученная губчатая
кость из донорского участка
или аллогенный дисперсный
костный материал может ис­
пользоваться, чтобы заполнить
небольшие несоответствия.
3. Направленная регенерация кости/
мембраны. Мембраны должны ис­
пользоваться, только когда имеют-
Рис. 28.30. Полученные цельные костные Рис. 28.31. Цельный участок кости вырезан,
блоки контурируются, чтобы соответствовать отконтурирован и соответствует области де­
участку-реципиенту. Важно подготовить сле­ фекта Рис. 28.32. Набор для фиксации винтов, п
пок принимающего участка и придать форму казанный здесь, содержит винты диаметром
трансплантату, чтобы обеспечить оптималь­ 1,6 мм различной длины, чтобы их можно
ную адаптацию цельного участка кости на было использовать для костных блоков раз­
участке трансплантации личной толщины

ся показания, потому что они мо­

гут привести к осложнениям, если
происходит раннее обнажение.
Для аллогенных цельных блоков
они должны применяться во всех
случаях. Открытие мембраны мо­
жет привести к:
• инфекции и/или
• меньшему приросту объема ко­
сти с преждевременным удале­ Рис. 28.34. Наконечник отвертки должен
нием. ответствовать головке винта и располагаться
Рис. 28.33. Набор для фиксации винтов
4. Использование мембран показано: должен содержать несколько сверел различ­
в ней так, чтобы винт и держатель могли быть
• при неполном заполнении де­ подняты при помощи одной руки, вторая рука
ных диаметров, чтобы обеспечить фиксацию
фекта трансплантатом; должна быть свободной, чтобы надежно удер­
отстоящего участка кости, и отвертки, которые
живать костный блок к участку-реципиенту
• для снижения резорбции тран­ могут быть закреплены в ручном держателе
сплантата; (при хорошем доступе) либо в механическом
имплантационном микромоторе(при ограни­
• для удержания и стабилизации ченном доступе)
дисперсного аллогенного тран­
сплантационного материала;
• для улучшения регенерации ко­
сти в участках костного дефек­
та;
• всегда при использовании ал-
логенпого костного цельного
трансплантата.
5. Использование мембраны про­
тивопоказано, когда корково-губ­
чатые трансплантаты полностью
или по большей части занимают
область дефекта.
6. Наложение швов: одиночные швы
4-0 из Gore-Tex или Vicryl оставля­
ются на 2 нед., чтобы обеспечить
стабильность лоскута. Рис. 28.35. Рекомендуется использовать два Рис. 28.36. Повторное обследование через
Клинические случаи изображе- винта для стабильности блока б мес., показывающее полное восстановление
ниы на рис. 28.35-28.43- гребня
 Рис. 28.38. Оценивается контур кости,
Рис. 28.37. Разрез и лоскут должны продол­ Рис. 28.39. Участок-реципиент перфориру­
жаться мезиально и дистально по крайней принимающей трансплантат, и производится ется несколько раз, чтобы обеспечить сооб­
мере на один зуб выше трансплантируемой контурирование, чтобы разместить цельный щение с пространством костного мозга, таким
области костный блок, которому придана подобная образом, обеспечивая кровоточащую по­
форма верхность для повышенной васкуляризации,
притока крови и клеток-предшественниц и в
конечном счете приживление трансплантата

Рис. 28.40. Производится контурирование Рис. 28.41. Стабилизация трансплантата
цельного костного блока, чтобы он соответст­ достигается применением титановых винтов
вовал участку-реципиенту. Подлежащую по­ небольшого диаметра. С использованием
верхность трансплантата иногда также перфо­ направляющего устройства диаметром 1 ,б мм
рируют рядом небольших отверстий, улучшая сверлятся два отверстия через трансплантат
проникновение остеогенных клеток, ускоряя и внутрь подлежащего участка-реципиента
степень реваскуляризации и сокращая сроки для максимальной стабилизации. Собственно
приживления трансплантата костный трансплантат затем просверливается
сверлом диаметром 2,0 мм, чтобы учесть от­
ставание фиксации цельного участка
Рис. 28.42. Сверление цельного участка
2-мм сверлом и использование затем винтов
диаметром 1,6 мм позволит винтам пройти
через трансплантат и затем зафиксироваться
в подлежащей кости. Отверстие для фиксиру­
ющего винта должно быть слегка утоплено в
кортикальном слое трансплантата, чтобы учи­
тывать посадку головки винта. Стабилизация
трансплантата очень важна и улучшит пер­
вичную стабильность, уменьшит резорбцию и
увеличит его васкуляризацию. В трансплантате
создается паз со стороны, контактирующей с
губчатой костью донорского участка или ал-
логенным дисперсным костным материалом,
чтобы заполнить небольшое пространство
между костью и трансплантатом

Рис. 28.43. Одиночные швы 4-0 из матери­

алов Gore-Tex или викрила (Vicryl) оставлены
на 2 нед., чтобы обеспечить стабильность
лоскута
492
Микрохирургия
В общей хирургии имеет место те­
рапевтическая революция, требую­
щая переподготовки тысяч хирургов
и переоборудования операционных.
Эти изменения произошли благо­
даря признанию микрохирургии во
многих областях медицины, таких
как сосудистая, глазная, нейрохи­
рургия, ЛОР-хирургия, гинекология,
в частности, прогресс в лапароско­
пии и артроскопии.
Эти процедуры стали естествен­
ной эволюцией микрохирургии и на
настоящий момент являются обы-
чнвши процедурами для медицин­
ских работников. За последнее деся­
тилетие в области пародонтологии
произошли усовершенствования
многих хирургические методик. Эти
улучшения требуют более детальной
хирургической подготовки в связи с
увеличением возможностей визуали­
зации при оперативном вмешатель­
стве. Последовательная успешная
НТР, косметическое удлинение кли­
нической коронки, процедуры ауг­
ментации десны, мягких и твердых
тканей гребня, резекция костной
ткани п имплантация зубов требуют
клинического опыта и технических
навыков врачей-пародонтологов на
границе или за пределами границ
нормальной визуализации.
Таким образом развивалась паро-
донтальная микрохирургия. Паро-
донтальная микрохирургия — это го движения рук, которые приходят
не специфическая область, направ­ с опытом и практикой. Микроскопи­
ленная на замещение традицион­ чески визуально направленные дви­
ной пародонталыюй хирургии, а жения позволяют пародонтологу до­
методология, которая включает все биться клинических результатов,
аспекты оперативных методик. -'Ми­ недостижимых ранее. Следователь­
крохирургия^ определяется как усо­ но, оптическое увеличение расши­
вершенствование существующих ряет горизонты стоматологии в об­
основных хирургических техник, щем и пародонтологии в частности.
которое стало возможным благода­ Улучшение остроты зрения при по­
ря использованию хирургических мощи оптического увеличения стало
микроскопов с последующим значи­ неотъемлемой частью современной
тельным улучшением визуализации. стоматологии.
Традиционная «макроскопическая
хирургия», или «макрохирургия»,
определяется как комплекс проце­ Системы увеличения
дур, осуществляемых невооружен­ В настоящее время врачи исполь­
ным глазом, без помощи увеличи­ зуют различные простые и сложные
тельных приборов. системы увеличения: от простых луп
Благодаря «визуальному преиму­ до призматических телескопиче­
ществу-, полученному при помощи ских луп и, наконец, хирургических
микрохирургии, макрохирургию и микроскопов. Каждая система уве­
микрохирургию трудно сравнивать. личения имеет специфические пре­
В макрохирургии движения совер­ имущества и ограничения. Выбирая
шаются проприоцептивно, в то вре­ модель увеличения для улучшения
мя как в микрохирургии — визуаль­ остроты зрения, необходимо решить
но. Эти визуально направленные следующую задачу. Принятие реше­
движения зависят не только от поло­ ния о том, что большее увеличение
жения рук при выполнении заучен­ всегда лучше, должно быть взвешено
ных движений, но и от возможности относительно уменьшения поля зре­
осуществления полного объема дви­ ния и фокуса, которые происходят
жений с визуальной обратной связью по мере роста увеличения (рис. 29.1).
и коррекцией во время выполнения. Следовательно, понятие принципов
Визуально направленные движения оптики, которые определяют уве­
являются результатом более точно­ личение, весьма существенно для
 Рис. 29.2. Кеплеровская оптическая система

х2, х4, х8, х16

29.4), сложные лупы (рис. 29.5, 29-6)

успешного использования увеличи­ и призматические телескопические
тельных приборов в стоматологиче­ лупы (рис. 29-7, 29.8). Каждый тип мо­
ской клинической практике. В ми­ жет быть разнообразен по оптиче­ Рис. 29.3. Простые лупы
кростоматологии и пародонтальной ской сложности и индивидуальной
микрохирургии получены знания, конструкции (табл. 29.1). Для боль­
требующие увеличения, микрохи­ шинства пародонтальных процедур,
рургических инструментов, интен­ выполняемых при помощи увеличи­
сивного обучения и частой практи­ тельных приборов, для повышения
ки для достижения и поддержания точности используют составные или
мастерства на должном уровне. призматические лупы с 4-5-крат­
ным увеличением для обеспечения
Увеличительные стекла наиболее эффективного сочетания
Хирургические лупы — это наи­ комбинации увеличения, поля зре­
более часто используемые приспо­ ния и глубины фокуса.
собления для оптического увеличе­
ния, применяемые в стоматологии.
Рис. 29.4. Простая лупа с оптической диаг­
Принципиально лупы — это два мо­ Простые лупы раммой
нокулярных микроскопа с линзами,
расположенными рядом, сходящи­ Простые лупы состоят из пары
мися в одной точке для фокусировки простых позитивных линз в виде ме­
на операционном поле. Увеличенное ниска (см. рис. 29.4). Такие лупы —
изображение формируется благо­ это примитивные увеличительные
даря стереоскопическим свойствам стекла с ограниченными возможно­
посредством сходящихся линз. Схо­ стями. Каждая линза имеет две пре­
дящаяся система линз называется ломляющие поверхности, в одну из
кеплеровской оптической системой которых луч света проникает, из дру­
(рис. 29-2). гой — покидает линзу. Увеличение
Обычно в стоматологии использу­ простых луп может быть усилено
ют три типа кеплеровских линз: про­ только путем увеличения диаметра
стые одноэлементные лупы (рис. 29-3, или толщины линз. Из-за ограни- Рис. 29.5. Сложные лупы
Рис. 29.6. Сложная лупа с оптической диаг-
оаммой
Тип Линза
Одиночная
Простая
Составная Множественная
Призматическая Множественная
2 Главный недостаток дизайна кемеровской лупы заключается в том, что глаза врача должны сходиться в одной точке, чтобы увидеть операционное ноле. Это может привести
к напряжению и усталости глаз и даже изменению зрения, особенно после продолжительного использования плохо подогнанных луп.
чения размера и веса они не имеют
практического применения в стома­
тологии за пределами увеличения в
1.5 диаметра, когда фокусное рассто­
яние и глубина поля зрения находят­
ся в равновесии.
- - я '^!жя)пв>авшваш91шкшж> ш -
Составные лупы
Составные лупы (см. рис. 29.6) со­
держат множество линз, между кото­
рыми имеются полые пространства,
необходимые для достижения хоро­
шей разрешающей способности, вы­
сокого увеличения, улучшения фо­
кусного расстояния и глубины поля
зрения. Кроме того, они «ахроматич­
ны» (не дают искажений цвета), что
крайне важно. Размер и вес незначи­
тельны для 4-5-кратного увеличе­
ния, обычно используемого в паро­
донтологии.
Призматические лупы
В настоящее время наиболее пе­
редовыми типами луп в опти­
ке являются призматические лупы
(см. рис. 29.8). Призматические лупы
содержат усеченные призмы (при­
Рис. 29.7. Увеличительная линза с призмати­ Рис. 29.8. Призматическая лупа с оптиче­
ческими лупами ской диаграммой
Таблица 29=1. Кеплеровские лупы
Максимально
используемое Преимущества Недостатки3
увеличение
х 1,5 Сферические (форма) и хроматические (цвет) искажения с
Простота
увеличенным размером и весом при приросте \ нслнчсния
Ограниченная глубина поля зрения
х3,0 Повышенное увеличение
Ограниченный доступ
Большее увеличение
Большая глубина поля зрения
х4,0 4-кратное увеличение веса
Большее фокусное расстояние
Большее поле зрения
змы Schmidt), которые увеличива­ лярной системой. Использующиеся
ют световой путь, пропуская пу­ параллельные бинокуляры защища­
чок света через серию зеркальных ют глаза от избыточного напряже­
отражателей с линзами, фактиче­ ния и усталости. В их конструкцию
ски преломляющих свет так, что ту­
бус увеличительного прибора мо­
жет иметь небольшую длину. Только
хирургический микроскоп может
обеспечить лучшее увеличение и оп­
тические характеристики, чем при­
зматические лупы.
Операционный
микроскоп
Хирургический операционный
микроскоп гораздо более удобен и
функционален, чем увеличительные
стекла (табл. 29.2). Микроскоп пре­
доставляет широкие возможности
оптического увеличения и удобен в
использовании (рис. 29.9). Операци­
онные микроскопы, пригодные для
применения в пародонтологии, ис­
пользуют галилейские оптические
принципы (рис. 29.10).
В таких микроскопах находят
применение увеличительные стекла
в комбинации с механизмом измене­
ния кратности увеличения и биноку­ Рис. 29.9. Операционный микроскоп
 Микрохирургия 495
Таблица 29.2. Операционный микроскоп
Максимально
Тип Линзы используемое Преимущества Недостатки
увеличение
Микроско­ Множест­ х4-20 Бинокулярные окуляры Фиксированное положе­
пический венные Параллельные оптические оку­ ние пациента
ляры позволяют получить сте­ Высокая первоначальная
реоскопический обзор без из­ стоимость установки
лишнего напряжения Ограниченное использо­
Ахроматичные (е устойчивым вание места до 60-80 %
цветом) линзы
Высокое разрешение
Эффективное освещение
Увеличенная глубина поля зре­
ния
Увеличенное поле зрения
Возможность изменения уве­
личения

Рис. 29.11. Микроскоп на вращающемся

Возможность настройки окуляров — основании
неотъемлемая часть обеспечения
маневренности и гибкости, необхо­
димых для клинического использо­
вания хирургического микроско­
па в пародонтологии. По причине
того, что оптические характеристи­
ки линз большинства производи­
телей сопоставимы, маневренность
микроскопа часто более важна, чем
оптические характеристики. Это
следует учитывать при выборе под­
ходящего микроскопа для хирурги­
ческих вмешательств на пародоите
Рис. 29.12, Пародонтальная операционная,
(рис. 29.11, 29.12). оборудованная для микрохирургии

аигулярные дефекты. Также появля­

Рис. 29.10, Диаграмма оптического микро­
скопа Галилея
включены полностью покрытые и
ахроматичные линзы с большим
разрешением и хорошим, контраст­
ным, стереоскопическим эффектом.
Маневренность
Для практического использова­
ния в пародонтологии хирургиче­
ский микроскоп должен обладать
маневренностью, устойчивостью и
достаточным фокусным расстояни­
ем. Крепление микроскопа может
быть потолочным, настенным, на­
польным, оно играет важную роль
в обеспечении маневренности и
устойчивости. Маневренность долж­
на быть достаточной для удовлет­
ворения требований врача с точки
зрения повышения визуальной до­
ступности различных анатомиче­
ских структур в пародонтологии.
Освещение
Одна из важных характеристик —
параметр освещенности операцион­
ного поля. Пародоитологи привыкли
к латеральному выносному освеще­
нию с помощью стоматологическо­
го светильника. Врачи, которые ра­
ботают с лупами, часто нуждаются
в налобных лампах для компенса­
ции уменьшенного светового пото­
ка, проходящего через лупы.
До недавнего времени соосное (ко­
аксиальное) волоконно-оптическое
освещение имело большое преиму­
щество в оперативной микроскопии
над хирургическими лупами. Коак­
сиальное освещение подразумева­
ет установку источника света парал­
лельно оптической оси через призму
излучающего сплиттера. При ис­
пользовании коаксиального освеще­
ния не возникает теней, врач может
лучше увидеть глубоко расположен­
ные области полости рта, включая
некоторые поддесневые карманы и
ется возможность обнаружения не­
ровностей и зубных отложений на
поверхности корня. Часто видны
нормальные и патологические со­
стояния пародонтальной анатомии,
которые ранее не были обнаружены.
Клинические решения могут быть
основаны на полученной визуаль­
ной информации, а не на предполо­
жениях и догадках. Коаксиальное ос­
вещение также находит применение
в призмах телескопических луп.
Документация
Документирование пародонталь-
ных манипуляций становится все
более важным с точки зрения право­
вых норм, информированности па­
циента и профессионального совер­
шенствования врача. Хирургический
операционный микроскоп — идеаль­
ное устройство для документирова­
ния пародонтальных процедур всех
типов: можно легко сделать 35-мм
слайды или цифровые фотографии,
используя адаптер для фотоаппарата
(рис. 29.13). При помощи педального
управления затвором хирург может
делать снимки без прерывания опе­
ративного вмешательства. В отличие
от фотографа, снимающего под раз­
ными углами во время работы хи­
рурга, преимущество микроскопи­
ческого фотографирования состоит
в том, что оно изображает область
хирургического вмешательства точ­
но так же, как ее видит хирург. Ис­
пользование адаптера для видеока­
меры позволяет получить отличную
видеодокументацию, сделанную при
помощи операционного микроско­
па. В настоящее время во многих
микрохирургических вмешатель­
ствах цифровые камеры с высоким
разрешением, возможностью запи­
си видео и слайд-принтерами за­
менили 35-мм фотокамеры. S-VHS-
рекордеры с высоким разрешением
открыли новые возможности для ви­
деозаписи пародонтальных вмеша­
тельств с образовательными целями.
Пародонтальная
микрохирургия
За последние несколько лет в па-
родонтологии произошли очевид­
ные изменения, связанные с последо­
вательными усовершенствованиями
методик, требующих продвинутых
хирургических навыков. Регенера­
тивная и резекционная костная хи­
рургия, пародонтальная пластиче­
ская хирургия и установка зубных
имплантатов требуют наличия у вра-
чей-клиницистов специальных на­
выков, превышающих область обыч­
ного визуального восприятия.
Пародонтальная микрохирургия
позволяет проводить значительно
менее инвазивные оперативные Вхме-
шательства на тканях пародонта. На­
пример, производятся малые по про­
тяженности аккуратные разрезы для
обеспечения доступа, и, следователь­
но, потребности в вертикальных по­
слабляющих разрезах снижаются.
Пародоитологи, как и другие микро­
хирурги, были удивлены, до какой
степени можно сократить протяжен­
ность разреза с целью уменьшения
послеоперационной боли у пациента.
Рис, 29.13,. Камера микроскопа и сплиттер
луча
Преимущества
1. Меньшая травматизация тканей.
2. Меньшая подвижность.
3. Снижение тревожности пациента.
4. Атравматичные манипуляции с
тканями.
5. Тщательное первичное сопостав­
ление краев раны.
6. Совершенствование опыта в диаг­
ностике.
7. Минимальная инвазивность вме­
шательства.
8. Улучшенные косметические ре­
зультаты.
9. Повышение качества операции.
10. Повышение качества хирургиче­
ской обработки поверхности кор­
ня приводит к более предсказуе­
мым результатам:
• методик регенерации;
• документирования косметиче­
ских процедур:
в видео;
■ слайдов;
я цифровых фотографий.
Недостатки
1. Требуемые навыки:
• владение хирургическими ме­
тодиками;
• понимание основ оптики.
2. Продолжительный период адап­
тации для приобретения клини­
ческого опыта.
3. На начальных этапах оперативное
вмешательство отнимает больше
времени.
4. Повышение стоимости услуг для
пациента.
5. Ограниченный хирургический
доступ.
Микрохирургические
инструменты
В дополнение к использованию
увеличительных приборов и уве­
ренности в атравматичной техни­
ке микрохирургия влечет за собой
использование специально разра­
ботанных инструментов для мини­
мизации травмы (рис. 29.14, 29.15).
Важная характеристика микрохи­
рургических инструментов — воз­
можность сделать ровный разрез для
последующего заживления первич­
ным натяжением. Такие разрезы вы­
полняются микрохирургическим
скальпелем Castroviejo под углом 90°
к поверхности (рис. 29.16). Увеличе­
ние позволяет легко обнаружить и
обработать рваные края раны. Для
первичного закрытия раны необ­
ходимо наложить микрошвы от 6-0
до 9-0 (рис. 29.17), используя микро­
хирургические иглодержатели для
точного сопоставления краев раны
(рис. 29.18). Адаптация микрохирур­
гической раны минимизирует про­
межутки между краями, что спо­
собствует быстрому заживлению с
меньшим послеоперационным вос­
палением и меньшими страданиями
для пациента.
Выводы
Визуализация с помощью увели­
чительных приборов в пародонталь-
ной хирургии склоняет клинициста
к мысли о несостоятельности тради­
ционных хирургических манипуля­
ций. Результат работы, оцениваемый
невооруженным глазом как прием­
лемый, при использовании оптиче­
ского увеличения приобретает вид
раздавленных и разорванных тка­
ней. Пародоитологи терпят неуда­
чи при попытках атравматичной об­
работки в области хирургического
вмешательства с целью первичного
закрытия раны.
Однако ограничения нормаль­
ного видения навязывают и объ­
ем вмешательства, при котором до­
стижение этой цели возможно. Для
хирургов, выполняющих вмеша­
тельства на пародонте, повышение
собственной репутации зависит от
мастерства при работе с мягкими и
твердыми тканями. Профессиона-
лизм крайне необходим в пародон-
тальной микрохирургии.
Пародонтальная хирургия — это
естественное продолжение тради­
ционных хирургических принци­
пов, при которых увеличение приме­
няется для точных и атравматичных
вмешательств в области мягких и
твердых тканей с целью улучшения Рис. 29.14. Микрохирургические инстру­
заживления раны. менты
Рис. 29-19-29.21 демонстрируют
использование микрохирургиче­
ских техник в клинических случаях
пародонтальной хирургии.

Рис. 29.15. Микрохирургический скальпель

Castroviejo

Рис. 29.16. Микрошвы и микроинструмент

под 10-кратным увеличением

Рис. 29.18, ( А ) Практическое наложение

швов на латексе, х8. ( В ) Практическое нало­
жение швов на латексе, х24. ( С ) Практическое
наложение швов на латексе, х32. (D) Практи­
ческое наложение швов на листе (лист цвет­
ка), х32

Рис. 29.17. Швы на человеческом волосе

 Рис. 29.19. СА 1 ) Широкая и глубокая рецес­
сия десны у клыка верхней челюсти. ( А 2 ) Ми­
крохирургическая пересадка субэпители-
альной соединительной ткани, х4. { А З ) Тот
же самый случай, х20. ( А 4 ) Окончательный
послеоперационный результат. (В 1 ) Множест­
венные области рецессии (центральный резец
и клык). ( В 2 ) Микрохирургическое ушивание
субэпителиального соединительнотканного
трансплантата с минимальным травмировани­
ем. ( В З ) Результат через месяц после операции

I
Рис. 29.20. (А 1 ) Аномалия уздечки с незначительной рецессией. ( А 2 ) Субэпителиальная микрохирургия для репозиции уздечки и увелич
размеров кератинизированной десны с соединительнотканным трансплантатом. ( А З ) Результат через месяц после операции. (.В 1 ) Множествен
области рецессии десны. (В 2 ) Микрохирургический субэпителиальный соединительнотканный трансплантат с коронарно расположенным лоску
том. (В З ) Конечный результат со 100%-м покрытием корня

Рис. 29.21. ( А 1 ) Реконструкция сосочка до оперативного вмешательства. ( А 2 ) Микрохирургический вид реконструкции сосочка. { А З ) Рек
струкция сосочка завершена. (В1) Значительная рецессия у клыка. ( В 2 ) Микрохирургический субэпителиальный соединительнотканный тран­
сплантат, покрытый двойным сосочковым лоскутом. ( В З ) Полное покрытие корня с широкой зоной кератинизированной десны через 3 мес.
500

Литература

Abrams L. Augmentation of the deformed residual eden­ American Academy of Periodontology. Annals of peri­ Ashman A, Bruins P. Prevention of alveolar bone loss
tulous ridge for fixed prosthesis. Compend Contin odontology. World Workshop in Periodontics 1996. postextraction with HTR grafting material. Oral Surg
Educ Gen Dent 1980;1:205-13. American Academy of Periodontology. 1999 Internation­ Oral Med Oral Pathol 1985; 60(2):146-153-
Adell R, Eriksson B, Lekholm U, et al. A long-term fol­ al Workshop for a Classification of Periodontal Dis­ Awood, I)A. Post extraction changes in the adult mandi­
low-up study of osseointegrated implants in the treat­ eases and Conditions. Ann Periodontol 1999;4:102-7. ble as illustrated by microradiographs and mid-sagit­
ment of the totally edentulous jaw. Int J Oral Maxil­ American Academy of Periodontology. Parameters of tal section and serial cephalometric roentgengraphs.
lofac Implants 1990;5:347-59- care. J Periodontol 2000;71 Suppl:873-5. J Prosth Dent 1963;13:810-16.
Ahmad I. Geometric considerations in anterior dental American Academy of Periodontology. Glossary of peri­ Aukhil !, Iglhaut J. Periodontal ligament cell kinetics fol­
aesthetics: restorative principles. Pract Periodont Aes­ odontal terms. 4th ed. Chicago: American Academy lowing experimental regenerative procedures. J Clin
thet Dent 1998;10:813-22. of Periodontology: 2001. American Academy of Peri­ Periodontol 1988;15:374-82.
Aichelmann-Reidy MB, Yukna RA, Mayer ET. Acellular odontology. Tissue banking of bone allografts used Azzi R, Etienne D, Sauvan JL, Miller PD. Root cover­
dermal matrix used for root coverage [abstract], J in periodontal regeneration [position paper]. J Peri­ age and papilla reconstruction in Class IV recession.
Periodontol 1999:70:223. odontol 2001;72:834-8. A case report. Int J Periodontics Restorative Dent
Aichelmann-Reidy MB, Yukna RA, Evans GH, et al. Clin­ American Academy of Periodontology. Position- 1999;19:449-55.
ical evaluation of acellular allograft dermis for the paper. Periodontal regeneration. J Periodontol Azzi R, Takei HH, Etienne D, Carranza FA. Root coverage
treatment of human gingival recession. J Periodontol 2005;76:1601-22. and papilla reconstruction using autogenous osseous
2001;172:998-1005. American Association of Oral and Maxillofacial Sur­ and connective tissue grafts. Int J Periodontics Re­
Al Ali W, Bissada NF, Greenwell H. The effect of local geons. Orthognathic surgery. AAOMS Surgical Update storative Dent 2001;21:141-7.
doxycycline with and without tricalcium phosphate 1999;15:1-16. Bahat O, Fontanesi RV, Preston J. Reconstructin of the
on the regenerative healing potential of periodontal Amler MG, Johnson PL, Salman I. Histological and his- hard and soft tissues for optimal placement of os­
osseous defects in dogs. J Periodontol 1989;60:582-90. tochemical investigation of human alveolar sock­ seous integrated implants. Int J Periodontics Restor­
Aleo JJ, De Renzis FA, Farber PA, Varboncoeur AP. The et healing 'in undisturbed extraction wounds. J Am ative Dent 1993;13:255-75.
presence and biologic activity of cementumbound en­ Dent Assoc I960; 61:32-44. Bahat O. The influence of soft tissue on the interdental
dotoxin. J Periodontol 1974;45:672-5. Ammons WFJ, Smith DH. Flap curettage: rationale, bone height after flap curettage. 1. Study involving
Aleo JJ, De Renzis FA, Farber PA. In vitro attachment of technique, and expectations. Dent Clin North Am six patients. J Periodontol Restorative Dent 2006;2:9.
human gingival fibroblasts to root surfaces. J Peri­ 1976;20:215-26. Baker DL, Seymour GJ. The possible pathogenesis of gin­
odontol 1975;46:639-45. Anderegg CR,Martin SJ, Gray JL, et al. Clinical evalua­ gival recession. A histological study of induced re­
Alger FA, Solt CW, Vuddhakanok S, Miles K. The his­ tion of the use of decalcified freeze-dried bone al­ cession in the rat. J Clin Periodontol 1976;3:208-19.
tologic evaluation of new attachment in periodon­ lograft with guided tissue regeneration in the treat­ Baker PJ, Evans RT, Coburn RA, Genco RJ. Tetracycline
tally diseased human roots treated with tetracy- ment of molar furcation invasions. J Periodontol and its derivatives strongly bind to and are released
cline-hydrochloride and fibronectin. J Periodontol 1991;62:264-8. from the tooth surface in active form. J Periodontol
1990;61:447-55. Ante IH. The fundamental principles of abutments 1983;54:580-5.
Allen EP. Use of mucogingival surgical procedures to en­ Michigan Dent Soc Bull 1926;8:14-23- Bang G, Urist MR. Bone induction in excavation cham­
hance esthetics. Dent Clin North Am 1988;32:307-30. Ariaudo AA, Tyrell H. Elimination of pockets extending bers in matrix of decalcified dentin. Arch Surg
Allen EP, Gainza AC, Farthing GG, Newbold DA. Improved to or beyond the mucogingival junction. Dent Clin 1967;94:781-9.
technique for localized ridge augmentation—a report North Am 1960;4:67. Barnett JD, Mellonig JT, Gray JL, Towle I1J. Comparison
of 21 cases. J Periodontol 1985;56:187. Arnett W, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diag­ of freeze-dried bone allograft and porous hydroxyl-
Allen EP,Miller PI) Jr. Coronal positioning of existing gin­ nosis and treatment planning—part I. Am J Orthod apatite in human periodontal defects. J Periodontol
giva: short term results in the treatment of shallow Dentofacial Orthop 1993;103:299-312. 1989;60:231-7.
marginal tissue recession. J Periodontol 1989;60:316-9. Arnett W, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diag­ Barros RR,Novaes AB, Grisi MF, Souza SL, Taba MJ, Pal-
Allen EP. Surgical crown lengthening for function and es­ nosis and treatment planning—part II. Am J Orthod ioto DB. A 6-month comparative clinical study of a
thetic. Dent Clin North Am 1993;37:163-79 Dentofacial Orthop 1993;103:395-410. conventional and a new surgical approach for root

coverage with acellular dermal matrix. J Periodontol
2004; 75(10):1350-1356.
Barsky AJ, Kahn S, Simon BD. Principles and practice of
plastic surgery. New York: McGraw-Hill; 1964.
Bass T.Observations on the misplaced upper canine tooth
Dental Practitioner 1967;18:25-34.
Baum BJ,Wright WE. Demonstration of fibronectin as a
major extracellular protein of human gingival fibro­
blasts. J Dent Res 1980;59:631-7.
Baumann A, Ewers R. Minimally invasive sinus lift. Lim­
its and possibilities in the atrophic maxilla [in Ger­
man], Mund Kiefer Gesichtschir (Berlin) 1999;3 Sup-
pl 1:S70—3-
Beaumont C, Zafiropoulos GG, Rohmann K, Tatakis DN.
Prevalence of maxillary sinus disease and abnormal­
ities m patients scheduled for sinus lift procedures. J
Periodontol 2005;76(3):46l—467.
Becker W, Becker BE, Berg LE. Periodontal treatment
without maintenance. A retrospective study in 44 pa­
tients. J Periodontol 1984;55(9):505-509-
Becker BE, Becker W. Use of connective tissue autografts
for treatment of mucogingival problems. Int J Peri­
odontics Restorative Dent 1986;6:88-94.
Becker W, Becker BE, Berg L. Repair of intrabony defects
as a result of open debridement procedures. Report
of 36 treated cases. Int J Periodontics Restorative
Dent 1986;6:8-21.
Becker W, Becker BE, Berg L, et al. New attachmentaf-
ter treatment with root isolation procedures: report
for treated Class III and Class II furcations and ver­
tical osseous defects. Int J Periodontics Restorative
Dent 1988;8:8-23.
Becker W, Becker BE. Guided tissue regeneration for im­
plants placed into extraction sockets and for implant
dehiscences: surgical techniques and case report. Int
J Periodontics Restorative Dent 1990;10:376-91.
Becker W, Urist MR, Tucker LM, Becker BE, Oclisen-
bein C. Human demineralized freezedried bone: in­
adequate induced bone formation in athymic mice.
A preliminary report. J Periodontol 1995; 66(9):822-
828.
Becker W, Ochsenbein C, Tibbetts L, Becker BE. Alveolar
bone anatomic profiles as measured from dry skulls.
Clinical ramifications J Clin Periodontol 1997;24:727-31-
Becker W, Ochsenbein C, Becker BE. Crown lengthening:
new burs to make the procedur epredictable and eas­
ier. Esthet Dent 1998;4:1-7
Bell WH. Resorption characteristics of bone and bone sub­
stitutes. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1964;17:650-7.
Benke D, Olah A, Muliler H. Protein-chemical analysis of
Bio-Oss bone substitute and evidence of its carbonate
content. Biomaterials 2001;22:19-30.
Berglundh T, Marinello CP, Lindlie J, Thilander B, Liljen-
berg B. Periodontal tissue reactions to orthodontic
extrusion. An experimental study in the dog. J Clin
Periodontol 1991; 18(5)330-336.
Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I,Marinello CP, Liljenberg
B, Thomsen P. The soft tissue barrier at implants and
teeth. Clin Oral Implants Res 1991;2(2):81-90.
Bernimoulin JP, Luscher B, Muhlemann HR. Coronally
repositioned periodontal flap. Clinical evaluation af­
ter one year. J Clin Periodontol 1975;2:1-13.
Berry F. is the theory of temperament the foundation to
the study of prosthetic art? Dent Mag 1905; 61:405-409. Bowers GM, Granet M, Stevens M, et al. Histologic evalu­
Bertrand PM, Dunlap RM. Coverage of deep, wide gingi­
val clefts with free gingival autografts: root planing
with and without citric acid demineralization. Int J
Periodontics Restorative Dent 1988;8:64-77.
Bichacho N, Landsberg CJ. A modified surgical/prosthet­
ic approach for an optimal single implant-supported
crown. Part II. The cervical contouring concept. Pract
Periodontics Aesthet Dent 1994; 6(4)35-41.
Bjorn H. Free transplantation of gingival propria. Sven
Tandlak Tidskr 1963;22:684.
Bjorndal AM, Henderson WG, Skidmore AE, Kellner
FH. Anatomic measurements of human teeth ex­
tracted from males between the ages of 17 and
21 years. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974;
38(5)791-803.
Bjorvatn K. In vitro study by fluorescence microscopy
and microradiography of tetracycline-tooth interac­
tion. Scand J Dent Res 1983;91:417-24.
Black G. Descriptive Anatomy of the Human Teeth. 4th
Ed. ed. Philadelphia: S.S.White Dental Manufacturing
Co., 2006.
Blomlof J, Lindskog S. Periodontal tissue-vitality af­
ter different etching modalities. J Clin Periodontol
1995;22:464-8.
Blomlof J, Blomluf L, Lindskog S. Smear layer formed by
different root planing modalities and its removal by
an ethylenediaminertertraacetic acid gel preparation.
Int J Periodontics Restorative Dent 1997;17:242-9.
Blomlof J, Jansson L, Blomluf L, Lindskog S. Root sur­
face etching at neutral pH promotoes periodontal
healing. J Clin Periodontol 1996;23:50-5.
Blomlof L, Jonsson B, Blomluf J, Lindskog S. A clinical
study of root surface conditioning with an EDTA gel
II. Surgical periodontal treatment. Int J Periodontics
Restorative Dent 2000;20:566-73.
Blomlof L, Bergman E, Forsgardh A, et al. A clinical
study of root surface conditioning with an EDTA gel
I. Non-surgical periodontal treatment. Int J Periodon­
tics Restorative Dent 2000;20:560-5.
Bogle G,Adams D, Crigger M, et al.New attachment af­
ter surgical treatment and acid conditioning of roots
in naturally occurring periodontal disease in dogs. J
Periodontal Res 1981;16:130-3.
Bogle G, Garrett S. Crigger M, Egelberg J. New connective
tissue attachment in beagles with advanced natural
periodontitis. J Periodontal Res 1983; 18(2):220-228.
Bohannan HM. Studies in alteration of vestibular depth.
II. Periosteum retention. J Periodontol 1963;34:1455.
Borghetti A.Mattout P.Mattout C. How much root plan­
ing is necessary to remove the cementum from the
root surface? Int J Periodontics Restorative Dent
1987;7:23-9. •
Borghetti A, Gardella JP. Thick gingival autograft for the
coverage of gingival recession: a clinical evaluation.
Int J Periodontics Restorative Dent 1990;10:216-29.
Bowen JA, Mellonig JT, Gray JL, Towde HT. Comparison
of decalcified freeze-dried bone allograft and porous
particulate hydroxyapatite in human periodontal os­
seous defects. J Periodontol 1989;60:647-54.
Bowers G. A study of the width of attached gingiva. J
Periodontol 1963; 34:201-209.
Bowers GM, Schallhorn RG, Mellonig JT. Histologic evalu­
ation of new attachment in human intrabony defects.
A literature review'. J Periodontol 1982;53:509-14.
Bowers GM, Chadroff B, Carnevale R, et al. Histologic
evaluation of new attachment apparatus formation
in humans. Part III. J Periodontol 1989;60:683-93-
ation of new attachment in humans. A preliminary
report. J Periodontol 1985;56:381-96.
Bowers GM, Schallhorn RG,McClain PK, et al. Factors in­
fluencing the outcome of regenerative therapy in
501
mandibular Class II furcations: part I. J Periodon­
tol 2003;74:1255-68.
Boyne PJ. Analysis of performance of root-form endos-
seous implants placed in the maxillary sinus. J Long
Term Effects Med Implants 1993;3:143-59
Boyko GA, Brunette DM, Melcher AH. Cell attachment to
demineralized root surfaces in vitro. J Periodontal
Res 1980;15:297-303.
Boyne PJ, Janies RA. Grafting of the maxillary sinus
floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg
1980; 38(8):613-616.
Bragger U, Lauchenauer I), Lang NP. Surgical lengthening
of the clinical crowm. J Clin Periodontol 1992Д938-
63.
Brion M. Anorganic bone plus collagen in the tretment of
periodontal intrabony lesions. J Periodontl 62. 1990.
Abstract
Buchanan SA, Robertson PB. Calculus removal by scal­
ing/root planing with and without surgical access. J
Periodontol 1987;58:159-63.
Bunyaratavej P, Wang HL. Collagen membranes: a review.
J Periodontol 2001;72:215-29.
Burgett F, Ramfjord S, Nissle R, et al. A randomized trial
of occlusal adjustment in the treatment of periodon­
titis patients. J Clin Periodontol 1992; 19381-7.
Burns WT, Peacock ME, Cuenin MF, Hokett SD. Gingival
recession treatment using a bilayer collagen mem­
brane. J Periodontol 2000;71(8):1348—1352.
Buser D, Bragger U, Lang NP, Nyman S. Regeneration and
enlargement of jaw bone using guided tissue regener­
ation. Clin Oral Implants Res 1990;1:22-32.
Buser D.Warrer K, Karring T. Formation of a periodon­
tal ligament around titanium implants. J Periodon­
tol 1990;61:597-601.
Buser D, Warrer K, Karring 'Г, Stich H. Titanium implants
with a true periodontal ligament: an alternative to
osseointegrated implants? Int J Oral Maxillofac Im­
plants 1990;5:113-6.
Buser D, Schenk RK, Steinemann S, Fiorellini JP, Fox CH.
Stich H. Influence of surface characteristics on bone
integration of titanium implants. A histomorphomet-
ric study in miniature pigs. J Biomed Mater Res 1991;
25(7):889-902.
Buser D, Dula K, Belser U, et al. Localized ridge aug­
mentation using guided bone regeneration. 1. Surgi­
cal procedure in the maxilla. Int J Periodontics Re­
storative Dent 1993;13:29-45.
Caffesse RG, Sweeney PL, Smith BA. Scaling and root
planing with and without periodontal flap surgery. J
Clin Periodontol 1986;13:205-10.
Caffesse RG, Smith BA, Nasjleti CE, Lopatin DE. Cell pro­
liferation after flap surgery, root conditioning and
fibronectin application. J Periodontol 1987;58:661-6.
Caffesse RG, Nasjleti CE, Anderson GB, et al. Periodon­
tal healing following guided tissue regeneration with
citric acid and fibronectin application. J Periodon­
tol 1991;62:21-9.
Callan D. Use of human freeze-dried skin allograft ma­
terial in dental implant treatment, Part II. Pract Peri­
odontics Aesthet Dent 1990; 2:43-46.
Camelo M, Nevins ML, Schenk RK, et al. Clinical, ra­
diographic, and histologic evaluation of human peri­
odontal defects treated with Bio-Oss and Bio-Gide.
Int J Periodontics Restorative Dent 1998;18:321-31.
Camelo M,Nevins ML, Schenk RK, et al. Periodontal re­
generation with an autogenous bone Bio-Oss compos­
ite graft and a Bio-Gide membrane. Int J Periodon­
tics Restorative Dent 2001;21:109-19.
502
Carranza FA Jr. Glickman’s clinical periodontology. 6th
ed. Philadelphia:W.B. Saunders; 1984.
Carvalho JCM. Clinical observations of suture techniques
used for free gingival grafts. Rev Fac Odont S Pau­
lo 1972;10:121.
Carvalho JC, Pustiglioni FE, Kon S. Combination of a con­
nective tissue pedicle flap with a free finfival graft to
cover localized gingival recession. Int J Periodontics
Restorative Dent 1982;4:27.
Cavicchia F, Brevi F, Petrelli G. Localized augmentation of
the maxillary sinus floor to a coronal approach for
the placement of implants. Int J Periodontics Restor­
ative Dent 2001;21:475-85.
Chaiken RW. Elements of surgical treatment in the de­
livery of periodontal therapy. Chicago: Quintessence;
1977.
Chanavaz M. Maxillary sinus: anatomy, physiology, sur­
gery, and bone grafting related to implantology—elev­
en years of surgical experience (1979-1990). J Oral
Implantol 1990;15:199-209.
Chanavaz M. Anatomy and histophysiology of the perios­
teum: quantification of the periosteal blood supply to
the adjacent bone with 85Sr and gamma spectrome­
try. J Oral Implantol 1995;21(3) 2l4-219-
Chavanaz M. Sinus grafting related to implantology. Sta­
tistical analysis of 15 years of surgical experience
(1970-1994). J Oral Implantol 1996;12:119-30.
Chanavaz M. Sinus graft procedures and implant dentist­
ry. A review of 21 years of surgical experience (1979-
2000). Implant Dent 2000;9:197-203.
Clark D. The management of impacted canines: free phys­
iologic eruption. J Am Dent Assoc 1971; 82(4):836-
840.
Clergeau LP, Danan M, Clergeau-Guerithault S, Brion M.
Healing response to anorganic bone implantation in
periodontal intrabony defects in dogs. Part I. Bone
regeneration.A microradiographic study. J Periodon­
tol 1996; 67(2):140-149-
Coatoam GW, Behrents RG, Bissada NF. The width of
keratinized gingiva during orthodontic treatment: its
significance and impact on periodontal status. J Peri­
odontol 1981;52:307-13.
Coatoam GW', Krieger JT. A four-year study examining the
results of indirect sinus augmentation procedures. J
Oral Implantol 1997;23:117-27.
Cogen RB, Garrison DC,Weatherford TW. Effect of vari­
ous root surface treatments on the viability and at­
tachment of human gingival fibroblasts. J Periodon­
tol 1983;54:277-82.
Cogen RB, Al Joburi W, Gantt DG, Denys FR. Effect of
various root surface treatments on the attachment
and growth of human gingival fibroblasts: histologic
and scanning electron microscopic evaluation. J Clin
Periodontol 1984;11:531-9-
Cohen DW. Lecture, Walter Reed Medical Center; 1962
June 3.
Cohen R, Tobaly K, Danan M, Pare C, Sauven J, Brion M.
Treatment of intraosseous lesions with anorganic bo­
vine bone plus collage. Entretiens de Bichat. Odontol-
ogie et Stomatologie 1990; xx:9I-94.
Cohen ES. Atlas of Cosmetic and Reconstructive Peri­
odontal Surgery, 2nd Ed. 1999, Philadelphia, PA; Lip-
pincott Williams and Wilkins.
Common J, McFall WT Jr. The effects of citric acid on
attachment of laterally positioned flaps. J Periodon­
tol 1983;54:9-18.
Corn H. Edentulous area pedicle grafts in mucogingival
surgery. Periodontics 1964;2:229-
Corn H. Periosteal separation—its clinical significance. J
Periodontol 1462:33:140.
Corn H. Technique for repositioning the frenum in peri­
odontal problems. J Clin North Am 1964; 8:79
Cortellini P. Technical tips to increase predictability when
using Gore regenerative membranes in intrabony de­
fects. Flagstaff (AZ): WL Gore and Associates; 2005.
Cortellini P, Pini Prato GP, DeSanctis M, et al. Guided
tissue regeneration procedure in the treatment of a
bone dehiscence associated with a gingival recession:
a case report. Int J Periodontics Restorative Dent
1991;11:460-7.
Cortellini P, Pini Prato G, Tonetti MS. Periodontal regen­
eration of human infrabony defects. I. Clinical mea­
sures. J Periodontol 1993;64:254-60.
Cortellini P, Prato GP, Tonetti MS. The modified papillary
preservation technique. A new surgical approach for
interproximal regenerative procedures. J Periodontol
1995;66:261-6.
Cortellini P, Pini PG, Tonetti MS. Periodontal regeneration
of human intrabony defects with titanium reinforced
membranes. A controlled clinical trial. J Periodontol
1995; 66(9) 797-803.
Cortellini P, Tonetti MS. Clinical performance of a re­
generative strategy for intrabony defects. Scientif­
ic evidence and clinical experience. J Periodontol
2005;76:341-50.
Coslet JG, Vanarsdall R, Weisgold A. Diagnosis and classi­
fication of delayed passive eruption of the dentogingi-
val junction in the adult. Alpha Omegan 1977;70:24-30.
Cowan A. Sulcus deepening incorporating mucosal graft.
J Periodontol 1965;36:188-92.
Cranham J. The functional esthetic interface. Compend
Contin Educ 1999;20:584-95.
Cranham J. The functional esthetic interface. Compend
Contin Educ Dent 1999; 20(6):584-6, 588, 590.
Crigger M, Bogle G, Nilveus R, et al. The effect of topi­
cal citric acid application on the healing of experi­
mental furcation defects in dogs. J Periodontal Res
1978;13:538-49.
Cummings IX, Kaldahl WB, Allen EP. Histologic evalu­
ation of autogenous connective tissue and acellular
dermal matrix grafts in humans. J Periodontol 2005;
76(2):178-186.
Dahlberg WH. Incisions and suturing: some basic consid­
erations about each in periodontal flap surgery. Dent
Clin North Am 1969;13:149-59-
Daly CG. Anti-bacterial effect of citric acid treatment of
periodontally diseased root surfaces in vitro. J Clin
Periodontol 1982;9:386-92.
Davis JS, Davis WP. Lewis’ practice of surgery.
Hagerstown:W.F. Prior Co.; 1966.
Davis JS, Kitlowski EA. The immediate contraction of cu­
taneous grafts and its cause. Arch Surg 1931;23:954.
de Trey E, Bernimoulin JP. Influence of free gingival
grafts on the health of the marginal gingiva. J Clin
Periodontol 1980;7:381-93.
Deas DE, Moritz AJ, McDonnel HT, et al. Osseous surgery
for crown lengthening: a 6-month clinical study. J
Periodontol 2004;75:1288-94.
Del Faborro M, et al. Systematic review of survival rates
for implants placed in the grafted maxillary sinus.
Int J Periodontics Restorative Dent 2004;24:565-77.
Deporter D, Todescan R, Caudry S. Simplifying manage­
ment of the posterior maxilla using short, porous
surfaced dental implants and simultaneous indirect
sinus elevation. Int J Periodontics Restorative Dent
2000;20:477-85-
Diem CR, Bowers GM, Moffitt WC. Bone blending: a tech­
nique for osseous implants. J Periodontol 1972;43:295-7.
Dordick B, Coslet JG, Seibert JS. Clinical evaluation of
free autogenous gengival grafts placed on alveo­
lar bone. Part I. Clinical predictability. J Periodon­
tol 1976;47:559-67.
Dorfman HS, Kennedy JE, Bird WC. Longitudinal evalu­
ation of free autogenous gingival grafts. J Clin Peri­
odontol 1980;7:316-24.
Dragoo MR, Sullivan HC. A clinical and histological
evaluation of autogenous iliac bone grafts in hu­
mans. I.Wound healing 2 to 8 months. J Periodon­
tol 1973;44:599-613.
Dragoo MR, Sullivan HC. A clinical and histological eval­
uation of autogenous iliac bone grafts in humans. II.
External root resorption. J Periodontol 1973;44:614-25.
Durwin A, Chamberlain H, Garrett S, et al. Healing after
treatment of periodontal intraosseous defects. IV. Ef­
fect of a non-resective versus a partially resective ap­
proach. J Clin Periodontol 1985;12:525-39-
Easley JR.Methods of determining alveolar osseous form.
J Periodontol 1967;38:112-8.
Eberhardt JA, et al. A computed tomographic study of the
distances between the maxillary sinus floor and the
apicies of the maxillary teeth. 1992;73:345-6.
Edel A. Clinical evaluation of free connective tissue grafts
used to increase the width of keratinised gingiva. J
Clin Periodontol 1974;1:185-96.
Egelberg J. Periodontics the scientific way. Synopsis of
human clinical studies. Copenhagen: Munksgaard;
1992.
Elden A.Mejchar B. Plastic surgery of the vesibulum in
periodontal therapy. Int Dent J 2006;13:593.
Ellegaard B, et al. Retardation of epithelial migration
in new attachment attempts in intrabony defects in
monkeys. J Clin Periodontol 1983;10:399-
Ellegaard B, Loe H. New attachment of periodontal tis­
sues after treatment of intrabony lesions. J Periodon­
tol 1971;42:648-52.
Ellegaard B, Karring T, Loe H. New periodontal attach­
ment procedure based on retardation of epithelial
migration. J Clin Periodontol 1974;1: 75-88.
Ellegaard B, Karring T, Loe H. Retardation of epithelial
migration in new attachment attempts in intrabony
defects in monkeys. J Clin Periodontol 1976;3:23-37.
Erickson BE. Impactions and pseudoimpactions Am J Or­
thod 1039;24:1019-
Ethicon. W'ound closure manual. 9- Somerville, NJ. 1985.
Evian, et al. Retrospective analysis of implant surviv­
al and the influence of periodontal disease and im­
mediate placement and long-term results. Int J Oral
Maxillofac Implants 2004;19:393-8.
Ewen J. Bone swagging. J Periodontol 1965;36:57-63.
Eastlicht S. Treatment of impacted canines Am j Orthod
1959;40:891.
Fernyhough W, Page RC. Attachment, growth and synthe­
sis by human gingival fibroblasts on demineralized
or fibronectin-treated normal and diseased tooth
roots. J Periodontol 1983;54:133-40.
Fine DH, Morris ML, Tabak L, Cole JD. Preliminary
characterization of material eluted from the roots
of periodontally diseased teeth. J Periodontal Res
1980;15:10-9.
Fiorellmi JP, Nevins ML. Localized ridge augmentation/
preservation. A systematic review.Ann Periodontol
2003; 8(1):321—327.
Fisher M, Bowers G, Bergquist J. Effectiveness of the re­
verse bevel incision used in the modified W'idman

flap procedure in removing pocket epithelium in hu­
mans. J Periodontics Restorative Dent 1982;3:33.
Francetti L, Del Fabbro M, Calace S, et al.Microsurgical
treatment of gingival recession: a controlled clinical
study. 2005;25:181-8.
Fredholm U, Bolin Л, Andersson L. Preimplant radio-
graphic assessment of available maxillary bone sup­
port. Comparison of tomographic and panoramic
technique Swed Dent J 1993;17:103-9-
Fredi P, Rosenfeld W. Excisional new attachment proce­
dure. J Missouri Dent 1977;57:22.
Friedman N. Periodontal osseous surgery: osteoplasty and
osteoectomy. J Periodontol 1955;26:257.
Friedman N. Mucogingival surgery. Texas Dent
1957;75:358.
Friedman N. Mucogingival surgery: The apicallv reposi­
tioned flap. J Periodontol 1962;33:328.
Frisch J, Jones RA, Bhaskar SN. Conservation of maxil­
lary anterior esthetics: a modified surgical approach.
J Periodontol 1967;38:11-7.
Froum SJ, Thaler R, Scopp IW, Stahl SS. Osseous auto­
grafts. II. Histological responses to osseous coagu-
lum-bone blend grafts. J Periodontol 1975;46(11):656-
661.
Froum SJ, Thaler R, Scopp IW, Stahl SS. Osseous auto­
grafts. I. Clinical responses to bone blend or hip mar­
row grafts. J Periodontol 1975; 46(9):515-521.
Froum SJ, Thaler R, Scopp IW, Stahl SS. Osseous auto­
grafts. I. Clinical responses to bone blend or hip mar­
row grafts. J Periodontol 1975:46:515-21.
Froum SJ, Ortiz M,Witkin RT, et al. Osseous autografts. III.
Comparison of osseous coagulumbone blend implants
with open curetage. J Periodontol 1976;47:287-94.
Froum SJ, Kushner L, Scopp IW, Stahl SS. Human clini­
cal and histologic responses to Durapatite implants
in intraosseous lesions. Case reports. J Periodontol
1982;53:719-25.
Froum SJ, Tarnow DN,Wallace SS, et al. Sinus floor eleva­
tion using anorganic bovine bone matrix (Osteograf/N)
with and without autogenous bone. A clinical, histo­
logic, radiographic, and histomorphometric analysis—
part 2 of an ongoing prospective study. Int J Peri­
odontics Restorative Dent 1998;18:529-43.
Frush JP, Fisher RD. The age factor in dentinogenetics. J
Prosthet Dent 1957;7:5-13
Frush JP, Fisher RD. The dynesthetic interpretation of the
dentogenic concept. J Prosthet Dent 1958;8:558.
Fugazzotto PA. Augmentation of the posterior maxilla.
A proposed hierarchy of treatment selection. J Peri­
odontol 2003;74:1682-91.
Fugazzotto PA, Vlassis J. A simplified classification and
repair system for sinus membrane perforations. J
Periodontol 2003;10:1534-41.
Gantes B, Martin M, Garrett S. Egelberg J. Treatment
of periodontal furcation defects. (II). Bone regenera­
tion in mandibular class II defects. J Clin Periodon­
tol 1988;15:232-9.
Gantes BG, Svnowski BN, Garrett S, Egelberg JH. Treat­
ment of periodontal furcation defects. Mandibular
class III defects. J Periodontol 1991;62:361-5.
Garber DA, Rosenberg ES. The edentulous ridge in
fixed prosthodontics. Compend Contin Educ Dent
1981;2:212-23.
Garg AK. Augmentation grafting of the maxillayr sinus
for placement of dental implants: anatomy, physiolo­
gy, and procedures. Implant Dent 1999;8:36-45.
Garg AK, Quin onez CR.Augmentation of the maxillary
sinus. A surgical technique Regen Rep 1997;9:211-29.
Gargiulo A, Wentz F, Orban B. Dimensions of the dento-
gingival junction in humans. J Periodontol 196l;32:26l.
Gargiulo AW, Arrocha R. Histo-clinical evaluation of free
gingival grafts. Periodontics
Garraway R, Young WG, Daley T, Harbrow D, Bartold
PM. An assessment of the osteoinductive potential of
commercial demineralized freezedried bone in the
murine thigh muscle implantation model. J Periodon­
tol 1998; 69(12):1325-1336.1967;5:285-91.
Garrett JS, Crigger M, Egelberg J, Effects of citric acid on
diseased root surfaces. J Periodontal Res 1978Д3155-
63.
Garrett S. Periodontal regeneration around natural teeth.
J Ann Periodontol 1996;1:621-66.
Gastaldo JF, Cury PR, Sendyk WR. Effect of the vertical
and horizontal distances between adjacent implants
and between a tooth and an implant on the inci­
dence of interproximal papilla. J Periodontol 2004;
75(9):1242-1246.
Genon P, Bender JC. [An esthetic periodontal access flap].
Inf Dent 1984;66:1047-55.
Gensior AM, Strauss RE. The direct bonding technique
applied to management of maxillary impacted ca­
nine J Am Dent Assoc 1974;89:1332-7.
Ghiai S, Bissada NF. The reliability of various periodontal
parameters for predicting the outcome of periodon-
tally-treated teeth. J Dent Res 1994:73:164.
Glickman I, Smulow JB. Alterations in the pathway of
gingival inflammation into the underlying tissues
induced by exceesive occlusal forces. J Periodontol
1962;33:7-13.
Glickman I, Smulow JB. Effects of excessive occlusal forc­
es upon the pathway of gingival inflammation in hu­
mans. J Periodontol. 1965;36:141-7.
Glickman I, Smulow JB. Further observations on th
eeffects of trauma from occlusion. J Periodontol
1967;38:280-93.
Goldman H. A rationale for the treatment of the intrabo­
ny pocket: one method of treatment—subgingival cu­
rettage. J Periodontol 1949;20:83.
Goldman H. Periodontia. 3rd ed. St. Louis: CV Mosbv;
1953.
Goldman II. Therapy of the incipient bifurcation involve­
ment. J Periodontol 1958;29:112.
Goldman H. The infrabony pocket: classification and
treatment. J Periodontol 1958;29:272.
Goldman H. Periodontal therapy. 6th ed. St. Louis: CV
Mosby; 1979 "
Goldman 11, Schluger S, Fox L, Cohen D. Periodontal ther­
apy. 3rd ed. St. Louis: CV Mosby; 1964.
Goldman H, Shuman A. Atlas of the surgical manage­
ment of periodontal disease. Chicago: Quintessence;
1982.
Goldman HM. The development of physiologic gingival
contours by gingivoplasty. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 1950:3:879-88.
Goldman HM, Cohen DW. Periodontal therapy. 4"1 ed. St.
Louis: CV Mosby; 1968.
Goldman HM, Smukler H. Controlled surgical stimulation
of periosteum. J Periodontol 1978; 49:518-22.
Goldstein RE. Esthetics in dentistry. 2nd ed. Hamilton
(ON): BC Decker; 1998.
Goldstein M, Nasatzky E, Goultschin J, Boyan BD,
Schwartz Z. Coverage of previously carious roots is as
predictable a procedure as coverage of intact roots. J
Periodontol 2002; 73(12):1419-1426.
Golub J. Entire smile pivotal to tooth design Clin Dent
1988;33:27-33-
503
Golub LM, Ramamurthy N, McNamara TF, et al. Tetracy­
clines inhibit tissue collagenase activity. A new mech­
anism in the treatment of periodontal disease. J Peri­
odontal Res 1984;19:651-5.
Gorman WJ. Prevalence and etiology of gingival reces­
sion. J Periodontol 1967;38:316-22.
Gottlieb B, Orban B. Active and passive continuous erup­
tion of the teeth. J Dent Res 1933; 13:214-222.
Gottlieb B, Orban B. Active and passive continuous erup­
tions of teeth. J Dent 1933;13:214-9.
Gottlow J, Nyman S, Karring T, Lindhe J. New attachment
formation as the result of controlled tissue regenera­
tion. J Clin Periodontol 1984;11:494-503.
Gottlow J,Nyman S, Lindhe J, et al.New attachment for­
mation in the human periodontium by guided tis­
sue regeneration. Case reports. I Clin Periodontol
1986;13:604-16.
Gottlow J,Nyman S, Karring T.Maintenance of new at­
tachment gained through guided tissue regeneration.
J Clin Periodontol 1992;19:315-7.
Gottseggen R. Frenum position and vestibule depth in re­
lation to gingival health. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 1954;7:1069-78.
Graves M. The art of color and design. New York: Mc-
Graw-Hill; 1951.
Greenstein G, Jaffin RA, Hilsen KL, Berman CL. Repair
of anterior gingival deformity with durapatite. A case
report. J Periodontol 1985;56:200-3.
Gross JS. Bone grafting materials for dental applica­
tions: a practical guide Compend Contin Educ Dent
1997;18:1013-46.
Grupe HE. Modified technique for the sliding flap opera­
tion. J Periodontol 1966;37:491-5.
Grupe HE, Warren R. Repair of gingival defects by sliding
flap operation. J Periodontol 1956;27:92.
Guarnieri R, Aldim NN, Pecora G, Fini M, Giardino R. Me-
dial-grade calcium sulfate hemihydrate (surgiplaster)
in healing of a human extraction socket-histolog-
ic observation at 3 months: a case report. Int J Oral
Maxillofac Implants 2005; 20(4):636-64l.
Gulamerian NB The languages of a work of art. Art
and Art Function Studies Division, Utrecht Linens Inc:
1963.
Haffajee AD, Socransky S, Goodson JM. Clinical parame­
ters as predictors of destructive periodontal disease
activity. J Clin Periodontol 1983;10:257-65.
Haffajee AD, Socransky SS. Attachment level changes in
destructive periodontal diseases. J Clin Periodontol
1986; 13(5):46l-475.
Haggerty PC. The use of a free gingival graft to create a
healthy environment for full crown preparation. Case
history. Periodontics 1966;4:329-31.
Hall WB. Present status of soft tissue grafting. J Peri­
odontol 1977;48:587-97.
Hallmon WW, Harrel SK. Occlusal analysis diagnosis and
management in practice of periodontics. Periodontol­
ogy 2000 2004;34:151-64.
Hammarstrom L. Enamel matrix, cementum development,
and regeneration. J Clin Periodontol 1997;24:658-68.
Hammarstrom L, Heijl L, Gestrelius S. Periodontal regen­
eration in a buccal dehiscence model in monkeys af­
ter application of enamel matrix proteins. J Clin Peri­
odontol 1997,24:669-77.
Handelsman M, Davarpanah M, Celletti R. Guided tissue
regeneration with and without citric acid treatment
in vertical osseous defects. Int J Periodontics Restor­
ative Dent 1991;11:350-63.
504
Hanes PJ, O’Brien NJ, Garnick JJ. A morphological com­
parison of radicular dentin following root planing
and treatment with citric acid or tetracycline HC1. J
Clin Periodontol 1991;18:660-8.
Hanes PJ, Poison AM. Cell and fiber attachment to de-
mineralized cementum from normal root surfaces. J
Periodontol 1989;60:188-98.
Hangorsky U, Bissada NF. Clinical assessment of free gin­
gival graft effectiveness on the maintenance of peri­
odontal health. J Periodontol 1980;51:274-8.
Harrel SK. Occlusal forces as risk factor for periodontal
disease. Periodontology 2000 2003;32:111-7.
Harrel SK, Nunn M. The effect of occlusal discrepancies
on treated and untreated periodontitis. II. Relation­
ship of occlusal treatment to the progression of peri­
odontal disease. J Periodontol 2001;72:495-595.
Harrel SK, Nunn M. Longitudinal comparison of the peri­
odontal status of patients with moderate to severe
periodontal disease receiving no treatment, non-sur-
gical treatment, and surgical treatment utilizing indi­
vidual sites for analysis. J Periodontol 2001;72:1509-19-
Harring T, et al. Healing following implantation of peri­
odontitis affected roots into bone tissue. J Periodon­
tol 19 8 0; 2:9 6.
Harris RJ. Root coverage with a connective tissue with
partial thickness double pedicle graft and an acel­
lular dermal matrix graft: a clinical and histo­
logical evaluation of a case report. J Periodontol
1998;69:1305-11.
Harris RJ. A comparison of root coverage obtained with
a connective tissue graft versus an acellular dermal
matrix [abstract], J Periodontol 1999; 70:235.
Harris RJ. A comparative study of root coverage obtained
with an acellular dermal matrix versus a connective
tissue graft. The results of 107 recession defects in 50
consecutively treated patients. Int J Periodontics Re­
storative Dent 2000;20:51-9-
Harris RJ Cellular dermal matrix used for root coverage:
18-month follow-up observation. Int J Periodontic Re­
storative Dent 2002;22:156-63.
Harris RJ. Gingival augmentation with an accelular der­
mal matrix: human histologic evaluation of a case—
placement of the graft on periosteum. Int J Periodon­
tics Restorative Dent 2004;24:378-85.
Harris RJ. Gingival augmentation with an acellular der­
mal matrix: human histologic evaluation of a case—
placement of the graft on bone. Int J Periodontics
Restorative Dent 2001; 21(l):69-75.
Harris RJ. The connective tissue and partial thickness
double pedicle graft: a predictable method of obtain­
ing root coverage. J Periodontol 1992; 63:477-86.
Hars E, Massler M. Effects of fluorides, corticosteroids
and tetracyclines on extraction wound healing in
rats. Acta Odontol Scand 1972;30: 511-22.
Hart TC, Kornman KS. Genetic factors in the pathogene­
sis of periodontitis Periodontology 2000 1997;14:2002-
215.
Harvey PM. Management of advanced periodontitis. I.
Preliminary report of a method of surgical recon­
struction. N Z Dent J 1965;61:180-7.
Hatfield CG, Baumhammers A. Cytotoxic effects of peri-
odontally involved surfaces of human teeth. Arch
Oral Biol 1971;16:465-8.
Hawley CE, Staffileno H. Clinical evaluation of free gin­
gival grafts in periodontal surgery. J Periodontol
1970;41:105-12.
Heden G,Wennstrom J, Lindhe J. Periodontal tissue alter­
ations following Emdogain treatment of periodontal
sites with angular bone defects. A series of case re­
ports. J Clin Periodontol 1999; 26(12):855-860.
Heden G. A case report study of 72 consecutive Ein-
dogain-treated intrabony periodontal defects: clinical
and radiographic findings after 1 year. Int J Peri­
odontics Restorative Dent 2000; 20(2):127-139-
Heijl L, Gestrelius S. Treatment of intrabony defectrs with
periodontal surgery and adjunctive Emdogain. A re­
view and meta-analysis involving all studies with at
least 10 patients published between 1998 and January
2001. Chicago: Biora; 2001.
Heijl L.Henden G, Svardstrom G, Ostgren A. Enam­
el matrix derivative (Emdogain) in the treatment
of mfrabony periodontal defects. J Clin Periodontol
1997;24:705-14.
Hellden LB, Elliot A, Steffensen B, Steffensen JE. The
prognosis of tunnel preparations in treatment of
class III furcations. A follow-up study. J Periodon­
tol 1989;60:182-7.
Herrmann JB. Tensile strength and knot security of sur­
gical suture materials. Am Surg 1971;37:209-17.
Henderson RD, Greenwell H, Drisko C, et al. Predictable
multiple site root coverage using an acellular dermal
matrix allograft. J Periodontol 2001;72:571-82.
Hiatt WH, Schallhorn RG. Intraoral transplants of cancel­
lous bone and marrow in periodontal lesions. J Peri­
odontol 1973;44:194-208.
Hileman A. Surgical repositioning of the vestibule and
frenums in periodontal surgery. Dent Clin North Am
1960;4:55.
Hirschfeld L. Subgingival curettage in periodontal treat­
ment. J Am Dent Assoc 1952;44:454.
Holbrook T, Ochsenbein C. Complete coverage of the de­
nuded root surface with a one-stage gingival graft.
Int J Periodontics Restorative Dent 1983;3:8-27.
Horowitz, RA. Preservation of the extraction socket. Sot-
tosanti Lecture at the American Academy of Peri­
odontology Meeting. 2003, San Francisco, California.
Horowitz RA. Extraction environment enhancement: crit­
ical evaluation of early socket healing in long term
barrier-protected extraction sockets. 2005;26:703-26.
House M, Loop J. Form and Color Harmony in the Den­
tal Art.W'hittier: M.M. House, 1939.
Houston F, Sarhed G, Nyman S, et al. Healing after root
reimplantation in the monkey. J Clin Periodontol
1985;12:716-27.
Hwang D,Wang HL. Flap thickness as a predictor of root
coverage: a systematic review. J Periodontol 2006;
77(101:1625-1634.
Hughes GA. Facial types and tooth arrangement. J Pros­
thet Dent 1951;1:82-95.
Hunter S. Treatment of the unerupted maxillary caries.
Br Dent J 1983;254:294-6.
Hutchens L. Periodontal suturing: A review of needles,
materials and techniques. Postgrad Dent 1995; 2:1-15.
Ibbott CG, Oles RD, Laverty WH. Effects of citric acid
treatment on autogenous free graft coverage of local­
ized recession. J Periodontol 1985;56:662-5.
Ingber JS. Force eruption. Part I—a method of treating
isolated one- and two-wall infrabony osseous defects:
rationale and case report. J Periodontol 1975;45:199-
204.
Ingber JS. Forced eruption. Part II—a method of treating
nonrestorable teeth: periodontal and restorative con­
siderations. J Periodontol 1976; 47:203-7.
Ingber JS. Forced eruption: alteration of soft tissue cos­
metic deformities. Int J Periodontics Restorative Dent
1989;9:417-25.
Ingber FJS, Rose LF, Coslet JG. The biologic width. A con­
cept in periodontics and restorative dentistry. Alpha
Omegan 1977;10:62-5.
Ingle J. Periodontal currettement in the premaxilla. J
Periodontol 1952;23:143-
Isella JM. Ridge preservation with freeze-dried bone al­
lograft and a collagen membrane compared to ex­
traction alone for implant site development. A clin­
ical and histologic study in humans. J Periodontol
2003;74:990-9-
Istdor F, Karring T, Nyman S, Lindhe J. The signifi­
cance of coronal growth of periodontal ligament tis­
sue for new attachment formation. J Clin Periodon­
tol 1986;13:145-50.
Jaffin RA, Berman CL. The excessive loss of Branemark
fixtures in type IV bone: a 5-year analysis. J Peri­
odontol 1991; 62(1):2—4.
Jahnke PV, Sandifer JB, Glier ME, et al. Thick free gin­
gival and connective tissue autografts for root cover­
age. J Periodontol 1993;64:315-22.
James RA, Klein E. A histopathologic report on the na­
ture of the epithelium and underlying connective tis­
sue with surrounding oral implants. J Biomed Mater
Res 1974;5:373-82.
Javaheri DS, Shahnavaz S. Utilizing the concept of the
goldenproportion. Dent Today 2002;95-100.
Javanovic SA, Buser D. Guided bone regeneration in de-
hisence defects and delayed extraction sockets. In:
Guided bone regeneration in implant dentistry. Car­
ol Stream (IL): Quintessence Publishing Co.; 1994. p.
155-88.
Jensen CE, W'eisgold A. Presurgical treatment planning
for anterior single-tooth implant restoration. Com­
pend Contin Educ Dent 1995;16:746-62.
Jensen ОТ, et al. Report of sinus consensus conference
1996. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13 Suppl:5-41.
Jensen ОТ, Shulman LB, Block MS, Iacono VJ. Report of
the Sinus Consensus Conference of 1996. Int J Oral
Maxillofac Implants 1998ДЗ Suppl 1:11-45.
Jensen ОТ, Sindet-Pedersen S, Oliver AJ. Varying treatment
strategies for reconstruction of maxillary atrophy with
implants. J Oral Maxillofac Surgl994;52:210-6.
Jepsen S, Eberhard J,Herrera D,Needleman I. A systemat­
ic review of guided tissue regeneration for periodon­
tal furcation defects. What is the effect of guided
tissue regeneration compared with surgical debride­
ment in the treatment of furcation defects? J Clin
Periodontol 2002; 29 Suppl 3103-116.
Jin LJ, Cao CE. Clinical diagnosis of trauma from occlu­
sion and its relation with severity of periodontitis. J
Clin Periodontol 1992; 19(2):92-97.
Johnson GK, Sivers JE. Forced eruption in crownlengthen-
ing procedures. J Prosthet Dent 1986;86:424-7.
Johnston WD. Treatment of palatally impacted canine
teeth. Am J Orthod 1969;56:589-96.
Jones WA, O’Leary TJ. The effectiveness of in vivo root
planing in removing bacterial endotoxin from the
roots of periodontally involved teeth. J Periodontol
1978;49:337-42.
Jovanovic M. Technical tips to increase the predictability
when using Gore regenerative membranes. 2004.W.L
Gore and Associates, Inc. Ref Type: Pamphlet
Kaldahl WB, Tussing GJ, Wentz FM, Walker JA. Achiev­
ing an esthetic appearance with a fixed prosthesis by
submucosal grafts. J Am Dent Assoc 1982;104:449-52.
Kaldahl WB, et al. Levels of cigarette consumption
and response to periodontal therapy. J Periodontol
1996;67:675-81.

Kantor M, Poison AM, Zander HA. Alveolar bone regen­
eration after removal of inflammatory and traumat­
ic factors J Periodontol 1976;47:687-5.
Karring T, Ellegaard B. New attachment attempts based
on prevention of epithelial downgrowth in humans. J
Clin Periodontol 1976;3:44.
Karring T, Lang NP, Loe H. Role of connective tissue
in determining epithelial specificity. J Dent Res
1972;51:1303.
Karring T, Lang NP, Loe H. The role of connective tissue
in determining epithelial differentiation. J Periodon­
tol Res 1974;10:1.
Karring T, Ostergaard E, Loe H. Conservation of tissue
specificity after heterotopic transplantation of gingiva
and alveolar mucosa. J Periodontal Res 1971;6:282-
93.
Kennedy JE, Bird WC, Palcanis KG, Dorfman HS. A longi­
tudinal evaluation of varying widths of attached gin­
giva. J Clin Periodontol 1985;12:667-75.
Keougli B. Occlusion-based treatment planning for com­
plex dental restoration: part I. Int J Periodontics Re­
storative Dent 2003;23:237-47.
Kersten BG, Chamberlain AD, Khorsandi S, et al. Heal­
ing of the intrabony periodontal lesion following root
conditioning with citric acid and wound closure in­
cluding an expanded PTFE membrane, j Periodontol
1992;63:876-82.
King K, Pennel B. Evaluation of attempts to increase th
ewidth of attached gingiva. Presented at meeting of
Phildelphia Society of Periodontology 1964; April.
Kinoshita S,Wen R. Color atlas of periodontics. St. Louis:
Mosby Yearbook; 1985.
Kirch J, Baderstein A, Egelberg J. Longitudinal observa­
tion of “unattached,” mobile gingival areas. J Clin
Periodontol 1986;13:131.
Kirkland O. The suppurative periodontal pus pocket; its
treatment by the modified flap operation. J Am Dent
Assoc 1936;18:1462.
Kirkland 0. Surgical flap and semiflap technique in peri­
odontal surgery. Dent Dig 1936;42:125.
Kleinman HK, Klebe RJ,Martin GR. Role of collagenous
matrices in the adhesion and growth of cells J Cell
Biol 1981;88:473-85.
Kleinman HK,McGoodwin EB. Localization of the cell at­
tachment region in types I and II collagens. Biochem
Biophys Res Commun 1976;72:426-32.
Kois JC. Altering gingival levels: the restorative connec­
tion. Part I: biologic variables. J Esthet Dent 1994;6:3-9
Kois JC. New paradigms for anterior tooth prepara­
tion: rationale and technique. Contemp Esthet Dent
1996:2:1-8.
Kois JC. Esthetic extraction site development: the biologic
variables Contemp Esthet Restorative Pract 1998;4:10-
().
Kois JC, Kan JYK. Predictable peri-implant gingival es­
thetics. Surgical and prosthetic rationales. Pract
Proced Aesthet Dent 2001;13:691-8.
Kokich VG. Anterior dental esthetics: an orthodontic per­
spective. I. Crown length. J Esthet Dent 1993;5:19-23-
Kokich VG. Anterior dental esthetics: an orthodontic
perspective. II. Vertical relationships. J Esthet Dent
1993:5:174:8.
Kokich VG Anterior dental esthetics: an orthodontic per­
spective. 111. Mediolateral relationships. J Esthet Dent
1993;5:200-7.
Kokich VG,Matthews DP. Surgical and orthodontic man­
agement of impacted teeth. Dent Clin North Am
1993;37:181-204.
Kokich VO Jr, Kiyak A, Shapiro PA. Comparing the per­
ception of dentists and lay people to altered dental
esthetics. J Esthet Dent 1999;11:311-24.
Kornman KS, et al. The interleukin-1 genotype as a se­
verity factor in adult periodontal disease. J Clin Peri­
odontol 1997;24:72-7.
Kornman KS, Knobehnan C, Wang HY. Is periodontitis
genetic? The answer may be yes. J Mass Dent Soc
2000;49:26-30.
Kozlovsky A, Tal H, Lieberman M. Forced eruption com­
bined with gingival fiberotomy. A technique for clini­
cal crown lengthening. J Clin Periodontol 1988;15:534-
8.
Kramer G, Schwartz M. A technique to obtain primary in­
tention healing in pocket elimination adjacent to an
edentulous area. Periodontics 1964;2:252.
Kronfeld R. Condition of alveolar bone underlying peri­
odontal pockets. J Periodontol 1935;6:22.
Kure K, et al. Influences of attached gingiva on plaque
accumulation and gingival inflammation in monkeys.
J Dent Res 1985:63:555.
Lang NP, Tonetti MS, Suter J, et al. Effect of interleukin-1
gene polymorphisms on gingival inflammatory as­
sessed by bleeding on probing in a periodontal main­
tenance population. J Periodontal Res 2000;35:102-7.
Lange N, Loe H. The relationship between the width of
keratinized gingiva and gingival health. J Periodon­
tol 1972;43:623-
Langer B, Calagna L. The subepithelial connective tissue
graft. J Prosthet Dent 1980;44:363-7.
Langer B, Calagna LJ. The subepithelial connective tissue
graft. A new approach to the enhancement of an­
terior cosmetics. Int J Periodontics Restorative Dent
1982;2:22-33.
Lanning Sk, Waldrop TC, Gunsolley JC, Maynard JG. Sur­
gical crown-lengthening: evaluation of biologic width.
J Periodontol 2003;74:468-74.
Lappin M. Practical management of impacted maxillary
cuspid. Am J Orthod 1951; 37:769-778.
Laurell L, Gattlow J, Zvbutz M, Persson R. Treatment of
intrabony defects by different surgical procedures. A
literature review. J Periodontol 1998;69:303-13
Leblebicioglu B, Ersanli S, Karabuda C, Tosun T, Gok-
deniz H. Radiographic evaluation of dental implants
placed using an osteotome technique. J Periodontol
2005; 76(3):385-390.
Leighton J. Collagen-coated cellulose sponge. In: Kruse
PJ, Patterson'MJ, editors. Tissue culture, methods and
applications. New York: Academic Press; 1982. p. 367-
71.
Lekovic V, Kenney EB, Kovacevic K, Carranza FA Jr. Eval­
uation of guided tissue regeneration in Class II fur­
cation defects. A clinical re-entry study. J Periodon­
tol 1989:60:694-8.
Lekovic V. Treatment of Grade II furcation defects using
porous HA in conjunction with a PTFE membrane. J
Periodontol 1990; 62:575.
Lekovic V, Kenney EB, Carranza FA Jr, Danilovic V. Treat­
ment of class II furcation defects using porous hy-
droxylapatite in conjunction with a polytetrafluoro-
ethylene membrane. J Periodontol 1990;61:575-8.
Lekovic V, Kenney EB.Weinlander M, et al. A bone regen­
erative approach to alveiolar ridge maintenance fol­
lowing tooth extraction J Periodontol 1997;68:563-70.
Levin El. Dental esthetics and the golden proportion. J
Prosthet Dent 1978;40:244-52.
Levine RA. Forced eruption in the esthetic zone Compen
Contin Educ Dent 1997;18:795-803.
505
Levine HL, Stahl SS. Repair following periodontal flap
surgery with the retention of gingival fibers. J Peri­
odontol 1972;43:99-103-
Levine RA, McGuire M. The diagnosis and treatment
of the gummy smile. Compend Contin Educ Dent
1977;18:757-66.
Levy RM, Grannobile WV, Feres M, et al. The short­
term effect of apically repositioned flap surgery on
the composition of the subgingival microbiota. Int J
Periodontics Restorative Dent 1999;19:555-67.
Lie T. Periodontal surgery for the maxillary anterior
area. Int J Periodontics Restorative Dent 1992;12:72-
81.
Lieb N, Silverman SI. An analysis of soft tissue contour
of the lips in relation to the maxillary cuspids J
Prosthet Dent 1967;18:292-303.
Lieb ND, Silverman SI, Garfinkel L. An analysis of soft
tissue contours of the lips in relation to the max­
illary cuspids. J Prosthet Dent 1967;18(4):292-303.
Lindhe J. Textbook of clinical periodontology. Copenha­
gen: Munksgaard; 1983.
Lindhe J,Hamp S, Loe H. Experimental periodontitis in
the beagle dog. J Periodontal Res 1973;8:1-10.
Lindhe J, Nyman S. Alterations of the position of the
marginal soft tissue following periodontal surgery.
J Clin Periodontol 1980;7:525-30.
Lindhe J, Nyman S, Karring T. Connective tissue reat­
tachment as related to presence or absence of alve­
olar bone. J Clin Periodontol 1984;11:33-40.
Lindhe J, Karring T, Lang NP. Clinical periodontology
and implant dentistry. 4th ed. Oxford (UK): Black-
well Munksgaard Publishing Co.; 2003.
Listgarten MA, Rosenberg MM. Histological study of re­
pair following new attachment procedures in hu­
man periodontal lesions. J Periodontol 1979;
50(7):333-344.
Livesey SA, Herdon DN, Hollyoak MA, et al. Transplant­
ed acellular allograft dermal matrix. Transplanta­
tion 1995;60:1-9.
Livingston HL. Total coverage of multiple and adjacent
denuded root surfaces with a free gingival auto­
graft. A case report. J Periodontol 1975:46:209-16.
Loe II. Experimental gingivitis in man. J Periodontol
1965;36:177
Lombardi RE. The principles of visual perception and
their clinical application to denture esthetics. I
Prosthet Dent 1973;29:358-82.
Lopez NJ, Belvederessi M, de la SR. Inflammatory ef­
fects of periodontally diseased cementum studied
by autogenous dental root implants in humans. J
Periodontol 1980;51:582-93.
Louise F, Borghetti A, Kerebel B. Histologic case reports
of coralline hydroxyapatite grafts placed in human
intraosseous lesions: results 6 to 36 months post­
implantation. Int J Periodontics Restorative Dent
1992;12:474-85.
Lu HK. Topographical characteristics of root trunk
length related to guided tissue regeneration. J Peri­
odontol 1992;63:215-9-
Macht SI), Krizek TJ. Sutures and suturing—current con­
cepts. J Oral Surg 1978;36:710-12.
Mahn Dll. Treatment of gingival recession with a mod­
ified “tunnel” technique and an acellular dermal
connective tissue allograft. Pract Proced Aesthet
Dent 2001;13:69-74.
Mahn DH. Correction of lingual gingival recession us­
ing an acellular dermal connective tissue allograft.
Pract Periodontics Aesthet Dent 2002;14:507-10.
506
Maitia J. Efficiency of scaling of the molar function area
with and without surgical access. J Periodontics Re­
storative Dent 1986;6:52.
Majzoub Z, Kon S. Tooth morphology following root re­
section procedures in maxillary first molars. J Peri­
odontol 1992;63:290-6.
Manson JD. Passive eruption. Dent Pract Dent Rec
1963;14:2-9.
Mariotti A. Efficacy of clinical root surface modifiers in
the treatment of periodontal disease. A systematic re­
view. Ann Periodontol 2003;8:205-26.
Marks SC Jr, Mehta NR. Lack of effect of citric acid
treatment of root surfaces on the formation of new
connective tissue attachment. J Clin Periodontol
1986;13:109-16.
Martin M, Gantes B, Garrett S, Egelberg J. Treatment of
periodontal furcation defects. (I). Review of the liter­
ature and description of a regenerative surgical tech­
nique. J Clin Periodontol 1988;15:227-31.
Masada MP, Fersson R, Kenney JS, et al. Measurement
of interleukin-la and -lb in gingival crevicular fluid:
implications for the pathogenesis of periodontal dis­
ease. J Periodontal Res 1990;26:56-63.
Matter J, Cimasoni G. Creeping attachment after free gin­
gival grafts. J Periodontol 1976;47:574-9.
Maynard JG Jr, Ochsenbein C. Mucogingival problems,
prevalence and therapy in children. J Periodontol
1975;46:543-52.
Maynard JG Jr,Wilson RD. Physiologic dimensions of the
periodontium significant to the restorative dentist. J
Periodontol 1979;50:170-4.
McClain PK, Schallhorn RG. Long-term assessment of
combined osseous composite grafting, root condition­
ing, and guided tissue regeneration. Int J Periodon­
tics Restorative Dent 1993;13:9-27.
McGuire MK. Prognosis versus actual outcome: a long­
term survey of 100 treated periodontal patients under
maintenance care. J Periodontol 1991;62:51-8.
McGuire MK. Reconstruction of bone on facial surfaces: a
series of case reports. Int J Periodontics Restorative
Dent 1992;12:133-43.
McGuire MK. Prognosis vs outcome: predicting tooth sur­
vival. Compendium 2000;21:217-28.
McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome.
II. The effectiveness of commonly taught clinical pa­
rameters in developing an accurate prognosis. J Peri­
odontol 1996;67:658-65.
McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual out­
come III. The effectiveness of clinical parameters
in accurately predicting tooth survival. J Periodon­
tol 1996;67:666-74.
McGuire NK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome.
IV. The effectiveness of clinical paramenters and
IL-1 genotype in accurately predicting prognoses and
tooth survival. J Periodontol 1999;70:49-56.
McHugh WD. The effects of exclusion of epithelium
from healing periodontal pockets. J Periodontol
1988;59:750-7.
Meisel, et al. Dose-effect relation of smoking and inter­
leukin-1 gene polymorphism in periodontal disease. J
Periodontol 2004;75:236-42.
Mejias JE, Griffin TJ. The absorbable synthetic sutures.
Compend Contin Educ Dent 1983; 4(6):567-572.
Melcher A, Dreyer C. Protection of the blood clot in heal­
ing circumscribed bone defects. J Bone Joint Surg
1962;44:424,
Melcher AH. On the repair potential of periodontal tis­
sues. J Periodontol 1976; 47(5):256-260.
Mellonig JT. Alveolar bone induction: autografts and al­
lografts. Dent Clin North Am 1980;24: 719-37.
Mellonig JT. Histologic evaluation of freeze-dried bone al­
lografts in periodontal osseous defects. J Dent Rest
1981;60:388.
Mellonig JT.Decalcified freeze-dried bone allografts as an
implant material in human periodontal defects. Int J
Periodontics Restorative Dent 1984;6:4l.
Mellonig J. Bone grafting (lecture). Boston, Yankee Den­
tal Conference 1992.
Mellonig JT. Human histologic evaluation of bovine-de-
rived bone xenograft in treatment of periodontal os­
seous defects. Int J Periodontics Restorative Dent
2000;20:19-29.
Melnick PR, Camargo PM. Preservation of alveolar ridge
dimensions and interproximal papillae through peri-
odonjtal procedures: Long term results. Contemp Es-
thet Restor Pract 2004; 8:16-26.
Meltzer J. Edentulous area tissue graft correction of an
esthetic effect. J Periodontol 1979:50:320.
Mensing H. A study of fibroblast chemotaxis using fibro-
nectic and conditioned medium as chemoattractants.
Eur J Cell Biol 1983;29:268.
Metzler D. Clinical evaluation of guided tissue regenera­
tion in the treatment of maxillary class II molar fur­
cation invasions. J Periodontol 1991;62:354.
Miller EL, Jamison HC. A study of the relationship of the
dental midline to the facial midline. J Prosthet Dent
1979;41:657-60.
Miller P Root coverage using a free soft tissue autoge­
nous graft following citric acid application. J Peri­
odontics Restorative Dent 1982;2:65.
Miller P. Root coverage using a soft free tissue autograft
following citric acid application. II. Treatment of the
carious root. J Periodont Rest Dent 1983;2:9.
Miller P. A classification of marginal tissue recession. Int
J Periodontics Restorative Dent 1985;2:9-
Miller P. Root coverage using free soft tissue autofrafts
following citric acid application. III. A successful and
predictable procedure in areas of deep-wide reces­
sion. Int J Periodontics Restorative Dent 1985;2:15.
Miller PD Jr, Allen EP. The development of periodon­
tal plastic surgery. Periodontology 2000 1996;11:7-17.
Misch CE. Contemporary implant dentistry. 2nd ed. CV
Mosby.
Misch CE. Density of bone: effect on treatment plans,
surgical approach, healing, and progressive boen
loading. Int J Oral Implantol 1990; 6(2):23-31.
Misch CE. The maxillary sinus lift and sinus graft sur­
gery. In: Contemporary implant dentistry. St. Louis:
Mosby; 1999- p. 469-95.
Misch CE,Moore P. Steroids and reduction of pain, ede­
ma, and dysfunction in implant dentistry. Int J Oral
Implants 1989;6:27-31.
Misch CM. The pharmacological management of max­
illary sinus elevation surgery. J Oral Implantol
1992;18:15-23.
Misch CM. The extracted tooth-pontic-provisional replace­
ment during bone graft and implant healing. Pract
Periodont Aesthet Dent 1998;10:711-8.
Mlinek A, Smukler H, Buchner A. The use of free gingi­
val grafts for the coverage of denuded roots. J Peri­
odontol 1973;44:248-54.
Monnet-Corti V, Santini A, Glise JM, Fouque-Deruelle C,
Dillier FL, Liebart MF et al. Connective tissue graft
for gingival recession treatment: assessment of the
maximum graft dimensions at the palatal vault as a
donor site. J Periodontol 2006; 77(5):899-902.
Montgomery EII. Principles and mechanism of antibiotic
therapy. In: Neidle EA, Kruger DC, Yagiela JA, editors.
Pharmacology and therapeutics for dentistry.
Morley J, Eubank J.Macroesthetic elements of smile de­
sign. JADA 2001;132:39-45.
Morman W, Meier C, Firestone A. Gingival blood circula­
tion after experimental wounds in man. J Clin Peri­
odontol 1979;6:417.
Moskow BS. A histomorphologic study of the effects of
periodontal inflammation on the maxillary sinus
mucosa. J Periodontol 1992;63:674-81.
Moskowitz ME, Nayyar A. Determinants of dental es­
thetics: a rationale for smile analysis and treatment.
Compend Contin Educ 1995;16:1164-86.
Moss-Salentign L, Klvvert M. Dental and oral tissue. 3rd
ed. Philadelphia: Lea and Febiger; 1990.
Murphy KG, Gunsolley JC. Guided tissue regeneration for
the treatment of periodontal osseous defects. Ann
Periodontol 2003;8:303-20.
Nabers C. Repositioning the attached gingiva. I Periodon­
tol 1954;25:38.
Nabers CL, Reed OM, Hamner JE, III. Gross and histolog­
ic evaluation of an autogenous bone graft 57 months
postoperatively. J Periodontol 1972; 43(ll):702-704.
Nabers C, O’Leary J. Autogenous bone graft: case report.
Periodontics 1975;5:251-
Nelson SW. The subpedicle connective tissue graft. A bi-
laminar reconstructive procedure for the coverage of
denuded root surfaces. J Periodontol 1987; 58(2):95-
102 .
Nevins M, Skurow HM. The intracrevicular restorative
margin, the biologic width, and the maintenance of
the gingival margin. Int J Periodontics Restorative
Dent 1984; 4(3):30-49.
Nevins M, Mellonig JT. Enhancement of the damaged
edentulous ridge to receive dental implants: a com­
bination of allograft and the GORE-TEX membrane.
Int J Periodontics Restorative Dent 1992; 12(2):96-111.
Nevins M, et al. Bone formation in the goat maxillary si­
nus induced by absorbable collagen sponge implants
impregnated with recombinant human bone morpho-
gemc protein-2. Int J Periodontics Restorative Dent
1996;16:9-19.
Nevins ML, Camelo M, Lynch SE, et al. Evaluation of peri­
odontal regeneration following grafting intrabony de­
fects with Bio-Oss collagen: a human histologic re­
port. J Periodontics Restorative Dent 2003;23:9-17.
Newell DH. Current status of the management of
teeth with furcation invasions. J Periodontol 1981;
52(9):559-568.
Newell D. The management of furcation invasions. Pre­
sented at the American Acedemy of Periodontology,
New Orleans (October) 1984.
Newman MG, Kornman KS, Holtzman S. Association of
clinical risk factors with treatment outcomes. J Peri­
odontol 1994;65:489-97.
Nieri M, et al. The prognostic value of several periodon­
tal factors measured as radiographic bone level vari­
ation. A 10-year retrospective multilevel analysis of
treated and maintained periodontal patients. J Peri­
odontol 2002;73:1485-93-
Nilveus R, Bogle G, Crigger M, Egelberg J, Selvig KA. The
effect of topical citric acid application on the healing
of experimental furcation defects in dogs. II. Heal­
ing after repeated surgery. J Periodontal Res 1980;
15(5)544-550.
Nkenke E, Kloss F, Wiltfang J, et al. Histomorphomet-
ric and fluorescence microscopic analysis of bone

remodelling after installation of implants using
an osteotome technique. Clin Oral Implants Res
2002;13:595-602.
Nkenke E, Schlegel A, Schultze-Mosgau S, et al. The endo-
scopically controlled osteotome sinus floor elevation:
a preliminary prospective study. Int J Oral Maxillofac
Implants 2002;17:557-66.
Novaes AB Jr, Grisi DC, Molina GO, et al. Comparative
6-month clinical study of a subepithelial connec­
tive tissue graft and acellular dermal matrix graft
for the treatment of gingival recession. J Periodon-
tol 2001;72:1477-84.
Nunn M, Harrel SK. The effect of occlusal discrepancies
on treated and untreated periodontitis. I. Relation­
ship of initial occlusal discrepancies to initial clinical
parameters. J Periodontol 2001;72:485-94.
Nyman S, Karring T, Lindhe J, Planten S. Healing follow­
ing implantation of periodontitis-affected roots into
gingival connective tissue. J Clin Periodontol 1080;
7(5)394-401.
Nyman S, Gottlow J, Karring T, Lindhe J. The regenera­
tive potential of the periodontal ligament. An experi­
mental study in the monkey. J Clin Periodontol 1982;
9<3):257-265.
Nyman S, Lindhe J, Karring T, Rylander H. New attach­
ment following surgical treatment of human peri­
odontal disease. J Clin Periodontol 1982; 9(4):290-
296 .
Obwegeser H. Operationstechnik der submukosen mund-
vorhofplastik in der Underkieferfront. Dtsch Zahnar-
ztl Z 1956; 11:11282.
Ochsenbein C. Osseous resection in periodontal therapy.
J Periodontol 1958; 29:15.
Ochsenbein C, Bohannan H. The palatal approach to os­
seous surgery. I. Rationale. J Periodontol 1963; 34:60.
Ochsenbein C, Bohannan H. The palatal approach to os­
seous surgery. II. Clinical application. J Periodontol
1964; 35:54.
Ochsenbein C. Current status of osseous surgery. J Peri­
odontol 1977; 45:577.
Ochsenbein C, Ross S. A reevaluation of osseous surgery.
Dent Clin North Am 1969; 13(11:87-102.
Ochsenbein C. A primer for osseous surgery. Int J Peri­
odontics Restorative Dent 1986; 6fl):8—47.
Ochsenbein C, Ross S. A concept of osseous surgery and
its clinical application. In War,; HL, Thomas CC, edi­
tors. A periodontal point of view.
Olsen C, Ammons W, van Belle G. A longitudinal study
comparing apically repositioned flaps, with and with­
out osseous surgery. Int J Periodont Rest Dent 1985;
44:11.
Olsson M, Lindhe J. Periodontal characteristics in indi­
viduals with varying forms of the upper central inci­
sors. J Clin Periodontol 1991;18:78-82.
Orban B. Oral History and Embryology. 6th Ed. ed. St.
Louis: C.V.Mosby, 1966.
Oreamuno S, Lekovic V, Kenney EB, Carranza FA, Jr.,
Takei HH, Prokic B. Comparative clinical study of
porous hydroxvapatite and decalcified freeze-dried
bone in human periodontal defects. J Periodontol
1990; 61(7) 399-404
Orth CF. A modification of the connective tissue graft
procedure for the treatment of type II and type III
ridge deformities. Int J Periodontics Restorative Dent
1996; 16(3):266—277
Ortman HR, Tsao DH. Relationship of the incisive papil­
la to the maxillar central incisors. J Prosthet Dent
1979;42:492-6.
Page RC, Kornman KS. The pathogenesis of periodontitis.
Periodontology 2000 1997:14:112-57.
Pagliaro U, Nieri M. Francesehi I), Clauser C, Pini-Prato G.
Evidence-based mucogingival therapy. Part 1: A crit­
ical review of the literature on root coverage proce­
dures. | Periodontol 2003; 74(5)709-740.
Paul SJ. Simple analysis and face-bow transfer: enhanc­
ing esthetic restorative treatment. Pract Proced Aes-
thet Dent 2001;13:217-22.
Peleg M,Maxor Z, Chaushu G, Gark AK. Sinus floor
augmentation with simultaneous implant place­
ment in the severely atrophic maxilla. J Periodontol
1948;69:1397-403.
Peleg M.Maxor Z, Garg AK. Augmentation grafting of the
maxillary sinus and simultaneous implant placement
m patients with three to five millimeteres of resid­
ual alveolar bone height. Int J Oral Maxillofac Im-
plantsl999;14:549-56.
Pennel B, et al. Oblique rotated flap. J Periodontol I960;
36:305.
Pennel B. Free masticatory mucosa graft. J Periodontol
1969; 40:162.
Peterson LJ. Antibiotic prophylaxis against wound infec­
tions m oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxil­
lofac Surg 1990;48:617-20.
Pietrokovski J.Massler M. Alveolar ridge resorption follow­
ing tooth extraction. J Prosthet Dent 1967; 17(l):21-27.
Pihlstrom BL, Anderson KA, Aeppli D, Schaffer EM. Asso­
ciation between signs of trauma from occlusion and
periodontitis. J Periodontol 1986;57:1-6.
Pikos MA.Maxillary sinus membrane repair: report of
a technique for large perforations. Implant Dent
1999;8:29-34.
Pini Prato G, Clauser C, Cortellini P. Guided tissue regen­
eration and a free gingival graft for the management
of buccal recession: a case report. Int J Periodontics
Restorative Dent 1993;13:486-93.
Pini Prato GP, Baldi C, Nieri M, Franseschi D, Cortellini P,
Clauser С et al. Coronally advanced flap: the post-sur­
gical position of the gingival margin is an important
factor for achieving complete root coverage. J Peri­
odontol 2005; 76(5)713-722.
Poison AM. Trauma and progression of marginal peri­
odontitis in squirrel monkeys. II. Codestructive dac-
tors of periodontitis and mechanically produced inju­
ry. | Periodontol Res 1974;9:108-13.
Poison AM, Meitner SW, Zander HA. Trauma and progres­
sion of marginal periodontitis in squirel monkeys. III.
Adaptation of interproximal alveolar bone to repeti­
tive injury. J Periodontol Res 1976;11:290-7.
Poison AM, Caton J. Factors influencing periodontal re­
pair and regeneration. J Periodontol 1982; 53(10):6l7-
625.
Poison AM, Prove MP. Effect of root surface alterations on
periodontal healing. II. Citric acid treatment of the
denuded root. J Clin Periodontol 1082; 9(6)441-454.
Poison AM, Prove MP. Fibrin linkage: a precursor for new
attachment. J Periodontol 1983; 54(3)141-147.
Poison AM, Frederick GT, Ladenheim S, Hanes PJ. The
production of a root surface smear layer by instru­
mentation and its removal by citric acid. J Periodon­
tol 1084; 55(81:443-446.
Pontoriero R, et al. Rapid extrusion with fiber resection:
A combined orthodontic - periodontic treatment mo­
dality. Int J Periodont Rest Dent 1987; 5:31.
Pontoriero R. Guided tissue regeneration in the treatment
of furcation defects in man: Short communication.
Int J Periodont Rest Dent 1987; 14:619
507
Pontoriero R. Guided tissue regeneration in the treatment
of furcation defects in mandibular molars. A clinical
study of degree III involvements. Int J Periodont Rest
Dent 1980; 16:170.
Pontoriero R. Guided tissue regeneration in surgically
produced furcation defects. An experimental study in
the beagle dog. Int J Periodont Rest Dent 1992; 19:159.
Pontoriero R, Carnevale G. Surgical crown lengthening: a
12-month clinical wound healing study. J Periodon­
tol 2001;72:841-8.
Pontoriero R, Wennstrom J, Lindhe J. The use of mem­
branes and enamel matrix derivative in the treatment
of angular bone defects. A prospective controlled
clinical study. J Clin Periodontol 1999;26:833-40.
Postlethwait R. Wound Healing and Surgery. Somerville,
New Jersey, Ethicon, Inc 1971.
Pound E. Applying harmony in selecting and arranging
teeth. Dent Clin North Am 1962; March:24l.
Pound E. Let “S” be your guide. J Prosthet Dent
1977;38:482.
Prato G. Human fibrin glue versus sutures in periodontal
surgery. J Periodontol 1987; 58:420.
Prato G, et al. Periodontal regeneration therapy with cov­
erage of previously restored root surfaces. Case re­
ports. Int J Periodont Rest Dent 1992; 12:451.
Prescott M, Goldberg M. Controlled eruption of impact­
ed teet with threaded pms. j Oral Surg 1960;27:615-8.
Price P. Stress, shear, and suture. Ann Surg 1948; 128:408.
Prichard JF, The diagnosis and management of vertical
bony defects. J Periodontol 1983; 54(l):29-35.
Prichard J. The infrabony technique as a predictable pro­
cedure. J Periodontol 1957; 28:202.
Prichard J. Advanced Periodontal Disease. 2ne Ed. ed.
Philadelphia:W.B Saunders, 1965.
Prichard J. The etiology, diagnosis and treatment of the
infrabony defect. J Periodontol 1967 ; 38:455.
Proceedings of the World Workshop in Clinical Periodon­
tics. Chicago: The American Academy of Periodontol­
ogy; 1989:111-15-22.
Proussaefs P, Lozada J The “Loma Linda Pouch”: a tech­
nique for repairing the perforated sinus membrane.
Int J Periodontics Restorative Dent 2003;23:593-7.
Proussaefs P, et al. Repair of the perforated sinus mem­
brane with a resorbable collagen membrane: a human
study. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:413-20.
Prove MP, Poison AM. Effect of root surface alterations
on periodontal healing. I. Surgical denudation. J Clin
Periodontol 1982; 9(6)428-440.
Raghoebar GM, Brouwer TJ, Reintsema H, Van Oort RP.
Augmentation of the maxillary sinus floor with au­
togenous bone for the placement of endosseous im­
plants: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg
1993; 51(11) 1198-1203.
Ramfjord S. Experimental periodontal reattachment in
Rhesus monkey. J Periodontol 1971; 22:67.
Ramfjord S, Nissle R. The modified Widman flap. J Peri­
odontol 1974; 45:601.
Rangert BR, Sullivan RM, Jemt TM. Load factor control
for implants in the posterior partially edentulous seg­
ment. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12(3)360-
370.
Rasperini G, Silvestri M, Ricci G. Long-term clinical ob­
servation of treatment of intrabony defects with
enamel matrix derivative (Emdogain): surgical re-en-
try. 2005;25:121-7.
Rateitschak KH, Egli U, Fringeli G. Recession: a 4-year
longitudinal study after free gingival grafts. J Clin
Periodontol 1979; 6(3)158-164.
508
Rawlinson A. Duerden BI, Goodwin L. Effects of sur­
gical treatment of the microbial flora in residual
periodontal pockets. Eur J Prosthet Restorative Dent
1995;3:155-61.
Register AA. Bone and cementum induction by dentin, de­
mineralized in situ. J Periodontol 1973; 44(l):49-54.
Register AA, Burdick FA. Accelerated reattachment with
cementogenesis to dentin, demineralized in situ. I.
Optimum range. J Periodontol 1975; 46(ll):646-655.
Reiser GM, Rabinovitz Z, Bruno J, et al Evaluation of
maxillary sinus membrane response following eleva­
tion with the crestal osteotome technique in human
cadavers. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;l6:833-
40.
Renvert S, Egelberg J. Mealing after treatment of peri­
odontal intraosseous defects. II. Effect of citric acid
conditioning of the root surface. J Clin Periodontol
1981; 8(6):459-473.
Renvert S, Garrett S, Nilveus R, Chamberlain AD, Egel­
berg J. Healing after treatment of periodontal in­
traosseous defects. VI. Factors influencing the heal­
ing response. J Clin Periodontol 1985; 12(9)707-715.
Reynolds MA, Aichelmann-Reidy ME, Branch-Mays GL,
Gunsolley JC. The effect of bone replacement grafts
in the treatment of periodontal osseous defects. A
systematic review. Ann Periodontol 2003;8:227-65.
Richardson CR, Mellonig JT, Brunsvold MA, McDonnell
HT, Cochran DL. Clinical evaluation of Bio-Oss: a bo-
vine-derived xenograft for the treatment of periodon­
tal osseous defects in humans. J Clin Periodontol
1999; 26(7):421-428
Rifkin R. Facial analysis: a comprehensive approach to
treatment planning in aesthetic dentistry. Pract Peri­
odont Aesthet Dent 2000;12:865-71.
Ririe CM, Crigger M, Selvig KA. Healing of periodontal
connective tissues following surgical wounding and
application of citric acid in dogs. J Periodontal Res
1980; 15(3):3l4-327.
Robbins JW. Differential diagnosis and treatment of ex­
cess gingival display. Pract Periodont Aesthet Dent
1999;11:265-72.
Robinson RE. The distal wedge operation. Periodontics
1966; 4(5):256-264.
Robinson R. Periosteal fenestration in mucogingival sur­
gery. J West Soc Periodont 1961; 9:4.
Robinson R. The distal wedge operation. Presented to the
Western Society of Periodontology. Palm Springs (No­
vember) 1963 .
Robinson R. Osseous coagulum for bone induction. J
Periodontol 1969; 40:503-
Roccuzzo M,Wilson TG. A prospective study evaluating a
protocol for 6 weeks’ loading of SLA implants in
the posterior maxilla: one year results. Clin Oral Im­
plants Res 2002;13:502-7.
Rosen PS, Summers R, Mellado JR, et al. The bone added
osteotome sinus floor elevation technique: multi-cen­
ter restrospective report of consecutively treated pa­
tients. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:853-8.
Rosenberg ES, Garber DA, Evian Cl. Tooth lengthening
procedures. Compend Contin Educ Gen Dent 1980;
I(3):l6l—172.
Rosenberg ES, Cho S, Garber DA. Crown lengthening re­
visited. Compend Contin Educ Dent 1999;20:527-40.
Rosenlicht JL. Sinus lift procedure (subantral augmenta­
tion). Implants 1992;2:3-8.
Ross SE, Cohen I)W. The fate of a free osseous tissue au­
tograft. A clinical and histologic case report. Peri­
odontics 1968; 6(4):145-151.
Rubin M. A biologic rationale for gingival reconstruc­ tein derivative on human teeth following periodont;
tion by grafting procedures. Quintessence 1979; 11:47. surgery. Clin Oral Investig 2002; 6(3) 183-187.
Rufenacht CR. Fundamentals of esthetics. Chicago: Quin­ Sculean A, Junker R, Donos N, Berakdar M, Brecx i\
tessence; 1990. Dunker N. Immunohistochemical evaluation of m;
Ruoslahti E. Current concepts of its structure and func­ trix molecules associated with wound healing follow
tion. Coll Rel Res 1980; 15:314. ing regenerative periodontal treatment in monkey:
Rummelhart JM, Mellonig JT, Gray JL, Towle HJ. A Clin Oral Investig 2002; 6(3)175-182.
comparison of freeze-dried bone allograft and de­ Selvig KA, Ririe CM, Nilveus R, Egelberg J. Fine structur
mineralized freeze-dried bone allograft in human of new connective tissue attachment following aci
periodontal osseous defects. J Periodontol 1989; treatment of experimental furcation pockets in dog;
60(12):655-663- J Periodontal Res 1981; 16(1):123-129.
Saadoun AP, Fox DJ, Rosenberg ES, Weisgold AS, Evian Selvig KA, Nilveus RE, Fitzmorris L, Kersten B, Khorsan
CL Surgical treatment of the short clinical crown in di SS. Scanning electron microscopic observation
an area of inadequate keratinized gingiva. Compend of cell populations and bacterial contamination 0
Contin Educ Dent 1983; 4(1)71-79. membranes used for guided periodontal tissue re
Saadoun AP, Le Gall MG. Periodontal implications in im­ generation in humans. J Periodontol 1990; 6l(8):515
plant treatment planning for esthetic results. Pract 520.
Periodont Aesthetic Dent 1998;10:655-64. Sepe WW, Bowers GM, Lawrence JJ, Friedlaender GE
Saffar JL, Colombier ML, Detienville R. Bone formation Koch RW. Clinical evaluation of freeze-dried bon
in tricalcium phosphate-filled periodontal intrabony allografts in periodontal osseous defects-part II.
lesions. Histological observations in humans. J Peri­ Periodontol 1978; 49(1):9-14.
odontol 1990; 6l(4):209—216. Shefter GJ, McFall WY Jr Occlusal relations and peri
Salkin LM, Freedman AL, Stein MI), Bassiouny MA. A lon­ odontal status in human adults. J Periodonto
gitudinal study of untreated mucogingival defects. J 1984;55:368-74.
Periodontol 1987; 58(3):l64-l66. Shiloah J. The clinical effects of citric acid and lateral
Sanders JJ, Sepe WW, Bowers GM, Koch RW, Williams JE, ly positioned pedicle grafts in the treatment of de
Lekas JS et al. Clinical evaluation of freeze-dried bone nuded root surfaces. A pilot study. J Periodontol 1980
allografts in periodontal osseous defects. Part III. Com­ 51(ll):652-654.
posite freeze-dried bone allografts with and without Seibert JS. Reconstruction of deformed, partially eden
autogenous bone grafts. J Periodontol 1983; 54(l):l-8. tulous ridges, using full thickness onlay grafts. Par
Saroff S. Free soft tissue autografts, hemostasis and pro­ II. Prosthetic/periodontal interrelationships. Compenc
tection of the palatal donor site with a microfibril­ Contin Educ Dent 1983; 4(6):549-562.
lar collagen preparation. J Periodontol 1980; 53:425. Seibert JS. Reconstruction of deformed, partially edentu­
Sato K, Yoneyama T, Okamoto II, Dahlen G, Lindhe J. lous ridges, using full thickness onlay grafts. Part I
The effect of subgingival debridement 011 periodontal Technique and wound healing. Compend Contin Educ
disease parameters and the subgingival microbiota. J Dent 1983; 4(5):437-453.
Clin Periodontol 1993; 20(5):359-365. Siebert, JR. Surgical alternative for correcting soft tissue
Schenk RK, Buser D,Hardwick WR, Dahlin C.Healing pat­ ridge deformaties. Presented at the 5"' International
tern of bone regeneration in membraneprotected de­ Symposium on Periodontics and restorative Dentist­
fects: a histologic study in the canine mandible. Int J ry.: June 1995.
Oral Maxillofac Implants 1994; 9(l):13-29- Seibert JS, Louis JV. Soft tissue ridge augmentation uti­
Schiffman P. Relation to the maxillary canine and the in­ lizing a combination onlay-interpositional graft pro­
cisive papilla. J Prosthet Dent 1984;14:469-76. cedure: a case report. Int J Periodontics Restorative
Schropp L, et al. Bone healing and soft tissue contour Dent 1996; 16(4):310—321.
changes following single tooth extraction: a clinical Silverstein LH, Callan DP. A 11 acellular dermal matrix al­
and radiographic 12-month prospective study. Int J lograft substitute for palatal donor tissue. Postgrad
Periodontics Restorative Dent 2003; 23:313-23. Dent 1996;3:14-21.
Schwartz Z, .Mellonig JT, Carnes I)L Jr, et al. Ability of Silverstein LH, Kurtzman GM. A review' of dental suturing
commercial demineralized freeze-dried bone al­ for optimal soft-tissue management. Compend Contin
lograft to induce new bone formation. J Periodon­ Educ Dent 2005; 26(3):l63-170.
tol 1996;67:918-26. Silverstein L. Principles of Dental Suturing: The Com­
Schwartz Z, Mellonig JT, Carnes DL, Jr., de la FJ, Cochran plete GUide to Surgical Closure. Mahwah: Montage
DL, Dean DD et al. Ability of commercial demineral­ Media, 1999.
ized freeze-dried bone allograft to induce new bone Silvestri M, Ricci G, Rasperini G, et al.Comparison of
formation. J Periodontol 1996; 67(9):918-926. treatments of intrabony defects with enamel matrix
Schwartz Z, Somers A, Mellonig JT, Carnes DL, Jr., Dean derivative, guided tissue regeneration with a non-re-
DD, Cochran DL et al. Ability of commercial deminer­ sorbable membrane and Widman modified flap. J
alized freeze-dried bone allograft to induce new bone Clin Periodontol 2000;27:603-10.
formation is dependent on donor age but not gender. Simion M, Jovanovic SA, Tinti C, Parma Benefenati S.
J Periodontol 1998; 69(4):470-478. Long-term evaluation of osseointegrated implants in­
Sclar AG. Ridge preservation for optimum esthetics and serted at the time or after vertical ridge augmenta­
functions. The bio-cal technique. Pract Periodont Aes­ tion. A restrospective study on 123 implants 1-5 years
thet Dent 1999;11:1-11. follow-up. Clin Oral Implants Res 2001;12:35-45.
Sclar AG. Soft tissue and esthetic considerations in im­ Simon BI, Goldman HM, Ruben MP, Baker E. The role
plant dentistry. Carol Stream (IL): Quintessence Pub­ of endotoxin in periodontal disease II. Correlation of
lishing Co.; 2003. the quantity of endotoxin in human gingival exudate
Sculean A, Windisch P, Keglevich T, Fabi B, Lundgren E, with the clinical degree of inflammation. J Periodon­
Lyngstadaas PS. Presence of an enamel matrix pro­ tol 1970; 4l(2):81—86.

Simon BI, Goldman IIM, Ruben MP, Baker E. The role
of endotoxin in periodontal disease. 3- Correlation of
the amount of endotoxin in human gingival exudate
with the histologic degree of inflammation. J Peri­
odontol 1971; 42(4):210-216.
Smiler DG, Holmes RE. Sinus lift procedure using porous
hydroxyapatite: a preliminary clinical report. J Oral
Implantol 1987; 13(2):239-253-
Smiler I)G. The sinus lift graft. Basic technique and vari­
ations. Pract Periodontics Aesthet Dent 1997;9:885-93
Smiler DG, Johnson PW, Lozada JL, et al. Sinus lift and
endosseous implants: treatment of the atrophic pos­
terior maxilla. Dent Clin North Am 1992;36:151-86.
Smith GP. Objectives of a partial denture. J Prosthet Dent
196l;ll:463-
Smith BA, Smith JS, Caffesse RG, Nasjleti CE, Lopatin
DE, Kowalski CJ. Effect of citric acid and various
concentrations of fibronectin on healing following
periodontal flap surgery in dogs. J Periodontol 1987;
58(10):667-673
Smukler H, Castelluci G. Surgical management of pala-
tally impacted cuspids. Compend Contin Educ Dent
1987;8:10-6.
Smukler H, Chaibi M. Periodontal and dental consid­
erations in clinical crown extension. A rational ba­
sis for treatment. Int J Periodontics Restorative Dent
1997;17:464-77.
Soehren SE, Allen AL, Cutright DE, Seibert JS. Clinical
and histologic studies of donor tissues utilized for
free grafts of masticatory mucosa. J Periodontol 1973;
44(12):727-74l.
Somcrman MJ, Foster RA, Vorsteg GM, Progebin K, Wynn
RL. Effects of minocycline on fibroblast attachment
and spreading. J Periodontal Res 1988; 23(2):154-159-
Spear F. Facially generated treatment planning: a restor­
ative viewpoint. Presented at the American Academy
of Esthetic Dentistry 16th Annual Meeting; 1991 Aug
8; Santa, Barbara, CA.
Spear F. The esthetic management of dental midline
problems with restorative dentistry Compend Contin
Educ 1999;20:912-8.
Spear FM. Maintenance of the interdental papilla follow­
ing anterior tooth removal. Pract Periodontics Aesthet
Dent 1999;11:21-8.
Staffileno HJ. Management of gingival recession and root
exposure problems associated with periodontal dis­
ease. Dent Clin North Am 1964; 8:113.
Staffileno HJ. Palatal flap surgery: Mucosal flap (split
thickness) and its advantages over the mucoperioste-
al flap. J Periodontol 1969;40(547).
Stahl SS. Healing following simulated fiber retention pro­
cedures in rats. J Periodontol 1977; 48(2):67-73-
Stahl SS. Repair potential of the soft tissue-root interface.
J Periodontol 1977; 48(9):545-552.
Stahl SS, Froum SJ. Human clinical and histologic repair
responses following the use of citric acid in peri­
odontal therapy. J Periodontol 1977; 48(5):26l-266.
Stahl SS, Tarnow D. Root resorption leading to linkage of
dentinal collagen and gingival fibers? A case report.
J Clin Periodontol 1985; 12(5): 399-404.
Stahl SS. Speculations on periodontal attachment loss. J
Clin Periodontol 1986; 13(l):l-5.
Stahl SS, Froum S. Human suprabony healing responses
following root demineralization and coronal flap an­
chorage.Histologic responses in 7 sites. J Clin Peri­
odontol 1991; 18(9):685-689.
Stahl SS, Froum S. Human intrabony lesion responses
to debridement, porous hydroxyapatite implants and
teflon barrier membranes. 7 histologic case reports.
J Clin Periodontol 1991; 18(8):605-6l0.
Stahl SS, Froum SJ. Healing of human suprabony lesions
treated with guided tissue regeneration and coronal-
ly anchored flaps. Case reports. J Clin Periodontol
1991; 18(l):69-74.
Stashenko P, Fujiyoshi P, Obernesser MS, et al. Levels of
interleukin-lb in tissue from sites of active periodon­
tal disease. J Clin Periodontol 1991;18:548-54.
Stein MD, Salkin LM, Freedman AL, Glushko V. Collagen
sponge as a topical hemostatic agent in mucogingival
surgery J Periodontol 1985; 56(l):35-38.
Stetler KJ, Bissada NF. Significance of the width of kera­
tinized gingiva on the periodontal status of teeth and
submarginal restorations. J Periodontol 1987;58:696-703. Terranova VP, Franzetti LC, Hie S, DiFlorio RM, Lyall RM,
Stewart H. Partial removal of cementum and decalcifi­
cation of the tooth in the treatment of pyorrhea al-
veaolaris. Dent Cosmos 1899; 41:617.
Stewart J. Reattachment of vestibular mucosa as an aid
in periodontal therapy. J Am Dent Assoc 1954; 19:283.
Strub JR, Turp JC. Esthetics in dental prosthetics: funda­
mentals and treatment concepts.
Studer S, Zellweger U, Scharer P. The aesthetic guidelines
of the mucogingival complex for fixed prosthodontics.
Pract Periodontics Aesthet Dent 1996;8:333-41.
Subtelny JD.A longitudinal study of soft tissue facial
structures and their profile characteristics, defined
in relation to their underlying skeletal structures. Am
J Orthod 1959;45:481-507.
Sullivan HC, Atkins JH. Free autogenous gingival grafts.
3. Utilization of grafts in the treatment of gingival re­
cession. Periodontics 1968; 6(4):152-l60.
Sullivan HC, Atkins JH. Freeutogenous gingival grafts. 1. Prin­
ciples of successful grafting. Periodontics 1968; 6(1):5-13-
Summers RB. A new concept in maxillary implant sur­
gery: the osteotome technique. Compend Contin Educ
Dent 1994;15:152-8.
Summers RB. The osteotome technique: part 2—the ridge
expansion osteotomy (REO) procedure. Compend
Contin Educ Dent 1994;15:422-6.
Summers RB. The osteotome technique: part 3—less in­
vasive methods of elevating the sinus floor. Compend
Contin Educ Dent 1994;15:698-704.
Struck M. A new' approach to the unerupted tooth by sur­
gery and orthodontics. Am J Orthod Oral Surg 1938;
24:626-636.
Takei HH, Han TJ, Carranza FA, Jr., Kenney EB, Lekov-
ic V. Flap tethnique for periodontal bone implants.
Papilla preservation technique. J Periodontol 1985;
56(4):204-210.
Takei HH. Surgical techniques for reconstructive peri­
odontics. Dent Clin North Am 1991; 35(3):531-539
Tal H, Moses O, Zohar R, et al. Root coverage of advanced
gingival recession; a comparative study between acel-
lular dermal matrix allograft and subepithelial con­
nective tissue grafts. J Periodontol 2002;73:1405-11.
Tarnow D, Fletcher P. Classification of the vertical com­
ponent of furcation involvement. J Periodontol 1984;
55(5):283-284.
Tarnow DP. Semilunar coronally repositioned flap. J Clin
Periodontol 1986; 13(3):182-185.
Tarnow DP,Magner AW, Fletcher P. The effect of the dis­
tance from the contact point to the crest of bone on
the presence or absence of the interproximal dental
papilla. J Periodontol 1992; 63(12):995-996.
Tarnow, et al. The effect of inter-implant distance on
the height of inter-implant bone crest. J Periodon­
tol 2000;71:546-9-
509
Tarnow, et al. Vertical distance from the crest of the bone
to the height of the interproximal papilla between
adjacent implants. J Periodontol 2003;74:1785-8.
Tarnow D.What we know, what we think we know, and
what we think about the sinus lift procedure. The 8th
International Symposium on Periodontics and Restor­
ative Dent 2004.
Tatum II, Jr. Maxillary and sinus implant reconstruc­
tions. Dent Clin North Am 1986;30(2):207-229.
Tatum H. Lectures presented at the Alabama Implant
Study Group. 1997.
Tatum OJ. Osseous grafts in intraoral sites. J Oral Im­
plantol 1996;22:51-2.
Taylor I. Surgical knots. Ann Surg 1938; 107:458.
Wikesjo UM et al. A biochemical approach to peri­
odontal regeneration: tetracycline treatment of den­
tin promotes fibroblast adhesion and growth. J Peri­
odontal Res 1986; 21(4):330-337.
Terranova VP, Hie S, Franzetti L, Lyall RM,Wikesjo UM.
A biochemical approach to periodontal regeneration.
AFSCM: assays for specific cell migration. J Periodon­
tol 1987; 58(4):247-257.
Thacker JG, Rodeheaver G, Moore JW, Kauzlarich JJ.
Kurtz L, Edgerton MT et al. Mechanical performance
of surgical sutures. Am J Surg 1975; 130(3):374-380.
Theilade E. Experimental gingivitis in man. II. A longitu­
dinal clinical and bacteriologic investigation. J Peri­
odont Res 1966; 1:1.
Tibbets L, Ochsenbein C. Lingual approach to mandibu­
lar osseous surgery. Dent Clin North Am 1976; 20:61.
Tinti C,Vincenzi G, Cortellini P, Pini PG, Clauser C. Guid­
ed tissue regeneration in the treatment of human fa­
cial recession. A 12-case report. J Periodontol 1992;
63(6):554-560.
Tjan AHL.Milier GD. The JG: some exthetic factors in a
smile. J Prosthet Dent 1984;51:24-8.
Toffler M. Osteotome-mediated sinus floor elevation:
a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants
2004;19:266-73-
Tolmie PN, Rubins RP, Buck GS, Vagianos V, Lanz JC. The
predictability of root coverage by w'ay of free gingi­
val autografts and citric acid application: an evalua­
tion by multiple clinicians. Int J Periodontics Restor­
ative Dent 1991; ll(4):26l—271.
Tonetti MS, Pini PG,Williams RC, Cortellini P. Periodon­
tal regeneration of human infrabony defects. III. Di­
agnostic strategies to detect bone gain. J Periodontol
1993; 64(4):269-277.
Tonetti MS, Lang NP, Cortellini P, Suvan JE, Adriaens P.
Dubravec D et al. Enamel matrix proteins in the re­
generative therapy of deep intrabony defects. J Clin
Periodontol 2002; 29(4):317-325.
Townsencl-Olsen C, Ammons WF, Van Belle C. A longi­
tudinal study comparing apically repositioned flaps
with and without osseous surgery. Int J Periodontics
Restorative Dent 1985;5:11-22.
Ulm CW, Solar P, Gsellmann B, Matejka M,Watzek G.
The edentulous maxillary alveolar process in the
region of the maxillary sinus—a study of phys­
ical dimension. Int J Oral Maxillofac Surg 1995;
24(4):279-282.
Urist MR, MacDonald N, Jow'sey J. The function of the do­
nor tissue in experimental operations with radioac­
tive bone grafts. Ann Surg 1958; 147:129.
Urist MR. Bone histogenesis and morphogenesis in im­
plants of demineralized enamel and dentin. J Oral
Surg 1971; 29(2):88-102.
510
Urist M, McLean F. Osteogenic potency and new bone
formation by induction in transplants to the anteri­
or chamber of the eye. J Bone and Joint Surg 1952;
34:443.
Urist M, Lietze A. A non-enzymatic method of prepara­
tion of soluble bone morphogenetic protein (BMP). J
Dent Res 1980; (Special Issue).
Vacek JS, et al. The dimensions of the human dento-
gingival junction. Int J Periodontics Restorative Dent
1004;14:155-65.
Valentini P, Abensur D.Wenz B, Peetz M, Schenk R. Sinus
grafting with porous bone mineral (Bio-Oss) for im­
plant placement: a 5-year study on 15 patients. Int
J Periodontics Restorative Dent 2000; 20(3) 245-253-
Vanarsdall RL, Corn H. Soft-tissue management of la-
biallv positioned, unerupted teeth Am J Orthod
1977:72:55-64.
Varma S, Ferguson HL, Breen H, Lumb WV. Comparison
of seven suture materials in infected wounds—an ex­
perimental study. J Surg Res 1974; 17(3):l65-170.
Vassos DM, Petrik PK. The sinus lift procedure: an alter­
native to the maxillary subperiosteal implant. Pract
Periodontics Aesthet Dent 1992; 4(9)14-19.
Volchansky A, Cleaton-Jones P, Fatti LP. A 3-year longitu­
dinal study of the position of the gingival margin in
man. J Clin Periodontol 1979;6:231-7.
von der HK. The surgical uncovering and orthodontic po­
sitioning of unerupted maxillary canines. Am J Or­
thod 1975; 68(3):256-276.
Wainwright D, Madden M, Luterman A, et al. Clinical
evaluation of acellular allograft dermal matrix in full
thickness burns. Burn Care Rehabil 1996;17:124-36.
Waerhaug J. Review of Cohen. “Role of periodontal sur­
gery” J Dent Res 1971; 50(2):219-224.
Waerhaug J. Healing of the dento-epithelial junction fol­
lowing subgingival plaque control. II: As observed on
extracted teeth. J Periodontol 1978; 49(3):119-134.
Waerhaug J. The furcation problem. Etiology, pathogene­
sis, diagnosis, therapy and prognosis. J Clin Periodon­
tol 1980; 7(2)73-95.
Wagenberg BD, Eskow RN, Langer B. Exposing adequate
tooth structure for restorative dentistry. Int J Peri­
odontics Restorative Dent 1989; 9(5):322-331-
Walker A, Ash M. A study of root planing by scanning
electron microscopy. Dent Hygiene 1976; 50:109.
Wainwright D, Nag A, Call T, et al. Normal histologic fea­
tures persist in an acellular dermal transplant graft­
ed in full-thickness burns. Presented at the Federa­
tion of American Societies for Experimental Biology
Summer Research Conference, Repair and Regenera­
tion: At the Interface; 1994 July 9-14.
Wallace SS, Froum SJ. The effect of maxillary sinus
augmentation on the survival of endosseous den­
tal implants. A systematic review. Ann Periodontol
2003;8:328-43.
Wang HL, et al. The influence of molar furcation involve­
ment and mobility on future clinical periodontal at­
tachment loss. J Periodontol 1994;65:25-9.
Wang HL, Bunyaratavej P, Labadie M, Shyr Y, Mac-Neil
RL. Comparison of 2 clinical techniques for treat­
ment of gingival recession. J Periodontol 2001;
72(10):1301-1311-
Ward VJ. A clinical assessment of the use of the free
gingival graft for correcting localized recession asso­
ciated with frenal pull. J Periodontol 1974; 45(2)78-
83.
Watzek G, Ulm C,Haas R. Anatomic and physiologic fun­
damentals of sinus floor augmentation. In: Jensen
O, editor. The Sinus Bone Graft. Chicago: Quintes­
sence, 1998.
Weinberg MA, Eskow RN. On overview of delayed passive
eruption. Compend Contin Educ Dent 2000;21:511-20.
Weisgold AS. Contours of the full crown restoration. Al­
pha Omegan 1977; 70(3):77-89.
Wennstrom J, Lindhe J, Nyman S. Role of keratinized
gingiva for gingival health. Clinical and histologic
study of normal and regenerated gingival tissue in
dogs. J Clin Periodontol 1981; 8(4):311-328.
Wennstrom J, Lindhe J, Nyman S. The role of keratin­
ized gingiva in plaque-associated gingivitis in dogs. J
Clin Periodontol 1982; 9(l):75-85.
Wennstrom J, Lindhe J. Plaque-induced gingival inflam­
mation in the absence of attached gingiva in dogs. J
Clin Periodontol 1983; 10(3) 266-276.
Wennstrom J. Status of the art of mucogingival surgery.
Acta Paradontologica 1985; 14:181.
Wenz B, Oesch B, Horst M. Analysis of the risk of trans­
mitting bovine spongiform encephalopathy through
bone grafts derived from bovine bone. Biomaterials
2001; 22(12):1599-l606.
Wheeler RC. Dental anatomy and physiology. Philadel­
phia: WB Saunders; 1969.
Wheeler SL. Holmes RE, Cahlum CJ. Six-year clinical and
histologic study of sinus-lift grafts. Int J Oral Maxil-
lofac Implants 1996;11:26-34.
Wikesjo UM, Baker PJ, Christersson LA, Genco RJ, Lyall
RM,IIic S et al. A biochemical approach to periodon­
tal regeneration: tetracycline treatment conditions
dentin surfaces. J Periodontal Res 1986; 21(4):322-
329.
Wikesjo UM, Claffev N, Egelberg J. Periodontal repair in
dogs. Effect of heparin treatment of the root surface.
J Clin Periodontol 1991; 18(l):60-64.
Wilderman M. Exposure of bone in periodontal surgery.
Dent Clin North Am 1964; 8:23.
Williams J. A new classification of human tooth forms
with a special reference to a new system of artificial
teeth. Dent Cosmos 1914; 56:627-631.
Winter AA, Pollac AS, Odrich RB. Placement of im­
plants in the severely atrophic posterior maxilla
using localized management of the sinus floor:
preliminary study. Int J Oral Maxillofac Implar
2002;17:687-95.
Wirthlin MR. The current status of new attachment th<
apy. J Periodontol 1981; 52(9)529-544.
Woodyard JG, Greemvell H, Hill M, Drisko C, lasella J
Scheetz J. The clinical effect of acellular dermal m
trix on gingival thickness and root coverage cor
pared to coronally positioned flap alone. J Periodo
tol 2004; 75(1):44—56.
Yildirim M, F.delhoff D, Hanisch O, Spiekermann H. Tl
internal sinus lift—an adequate alternative to tl
conventional sinus floor elevation. Zeitschr Zahnart
Implantol 1998;14:124-35.
Yukna RA, Bowers GM, Lawrence JJ, Fedi PF, Jr. A clii
ical study of healing in humans following the e
cisional new attachment procedure. J Periodont
1976; 47(12):696-700.
Yukna RA, Tow JD, Carroll PH, et al. Evaluation of tl
use of freeze-dried skin allografts in the treatmei
of human mucogingival problems. J Periodont
1977;48:187-93.
Yukna RA, Lawrence JJ. Gingival surgery for soft ti
sue new attachment. Dent Clin North Am 1981
24(4)705-718.
Yukna RA, Sepe W'W. Clinical evaluation of localize
periodontosis defects treated with freezedried bon
allografts combined with local and systemic tetr;
cyclines. Int J Periodontics Restorative Dent 198:
2(5)8—21.
Yukna RA. HTR polymer grafts in human periodont;
osseous defects. I. 6-month clinical results. J Per
odontol 1990; 6l(10):633-642.
Yukna RA, Mellonig JT. Histologic evaluation of per
odontal healing in humans following regenerativ
therapy with enamel matrix derivative. A 10-case se
ries. J Periodontol 2000; 71(5)752-759.
Yukna RA, Vastardis S. Comparative evaluation of dc
calcified and noil-decalcified freeze-dried bone al
lografts in rhesus monkeys. I. Histologic findings.
Periodontol 2005; 76(1) 57-65-
Zemsky J. Surgical treatment of periodontical disease
with the author’s open-view operation for advancei
cases of dental periclasia. JAMA 1918; 71:1530.
Ziegler T. A modified technique for ligating impacted ca
nines. Am J Orthod 1977; 73:651-670.
Zinner I, Small S. Prosthetic management of the si
nus graft case. In: Jensen O, editor. The Sinus Bom
Graft. Chicago: Quintessence, 1998.
Zitzmann NU, Schaner. Sinus elevation procedures 111 tin
resorbed posterior maxilla. 1998; 85:8-17.
Zitzmann NU, Scharer P. Sinus elevation procedures ir
the resorbed posterior maxilla. Comparison of tin
crestal and lateral approaches.Oral Surg Oral Met
Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85(0:8-17.
 Научно-практическое издание

Коэн Эдвард С.

Атлас
косметической и реконструктивной хирургии пародонта
Перевод с английского под редакцией Янушевича Олега Олеговича

Научный редактор Т. И. Ибрагимов

Главный редактор, канд.мед.наук Д.Д. Проценко Сан.-эпид. заключение № 77.99.60.953Д.008765.07.07 от 25.07.2007 г.

Перевод С.А. Кутяев,
А.Д. Апокин
Редактор ТЕ. Белоусова
Корректор С.В. Кузнецова редакция +7(495) 324-93-29, medprint@mail.ru
производство +7(916)320-01-55, tezey@obook.su
реализация +7 (495)981-91-03, medrel@mail.ru
Производство Д.Р. Сысоев

Подписано в печать 25.07.2011.

Формат: 70 х 108 '/ 8 . Объем: 64 физ.п.л. / 24,9 авт.л. заказать с доставкой можно на сайте
Бумага мелованная. Печать офсетная.
Гарнитура медиевальная. Тираж 1500 экз. Заказ № h t t p : / / r u t r a c k e r . o r g

Отпечатано в типографии:

PRINTING HOUSE
JSC „Sapnu sala“
Tel. +3702780588
Fax. +3702780590 ISBN s-^aan-na-x
info@sapnusala.lt
www.sapnusala.lt
АТЛАС
КОСМЕТИЧЕСКОЙ И
РЕКОНСТРУКТИВНОЙ
ХИРУРГИИ ПАРОДОНТА
Базовые принципы
• Прогноз
• Основы пародонтальной хирургии
• Виды швов и техника их наложения
• Снятие отложений и сглаживание поверхности корня

Основные хирургические методики

• Гингивэктомия и гингивопластика
• Слизисто-десневая хирургия
• Небные лоскуты
• Эстетика при устранении карманов во фронтальном отделе верхней челюсти

Костная хирургия
• Резекционная костная хирургия
• Индуктивная костная хирургия
• Направленная тканевая регенерация
• Поражение фуркаций

Принципы эстетики
• Зрительное восприятие
• Структурный анализ эстетики
• Дифференциальная диагностика обнажения переднего зуба
• Биологическая ширина
• Биологические типы пародонта
• Удлинение коронки
• Нарушенное пассивное прорезывание зубов: десневая улыбка

Прогрессивные пародонтологические методики

• Биомеханическая подготовка корня
• Эстетическое восстановление десневого края
• Увеличение объема альвеолярного гребня
• Сохранение лунки
• Реконструкция десневых сосочков
• Хирургическое раскрытие ретенированных зубов

Прогрессивные хирургические методики

• Техника остеотомии
• Операция поднятия синуса
• Трансплантация аллогенных блоков в области нижней челюсти, ветви нижней челюсти
• Микрохирургия