Параклинические методы обследования.

К этим методам относятся инструментальные, лабораторные и рентгенологические

методы обследования.
Инструментальные методы. Измерения на фотографиях лица (фотограмметрия).
Для изучения конфигурации лица до ортодонтического лечения и после него пользуются
фасными и профильными фотоснимками размером 9 х 12 см. Фасные фотографии имеют
диагностическое значение при сужении челюстей, резко выраженной протрузии переднего
отдела верхнего зубного ряда, при глубоком или открытом прикусе, асимметриях лица.
Профильные фотографии особенно ценны при обследовании пациентов с
аномалиями величины и положения челюстей.
Больных фотографируют в трех проекциях:
1) в фас с сомкнутыми губами;
2) в фас с открытыми губами, но сомкнутыми в центральной окклюзии зубами;
3) в профиль.
Голову при взгляде вперед устанавливают прямо, чтобы воображаемая сагиттальная
и орбитальная плоскости были перпендикулярны полу фотокабинета, а франкфуртская
горизонталь — параллельна ему. Губы и мышцы подбородка не должны быть напряжены.
Практически не всегда можно придать голове описанное положение, так как при
различных асимметриях лица и неодинаковой глубине и высоте расположения височно-
нижнечелюстных суставов меняется направление франкфуртской горизонтали.
Чтобы изучить и сравнить фотографии, необходима их идентичность. С этой целью
применяют специальные приборы — фотостаты, которые дают возможность
фотографировать больных при одном и том же расстоянии от объектива и при одинаковом
положении головы (рис.2.17).

Рис. 2.17. Фотостат Коркгауза (слева). Кольцо передвигают вверх по шкале в зависимости от роста
пациента. Отходящие от кольца отростки устанавливают на точках tragion и orbitale. Таким
образом ориентируют голову к франкфуртской горизонтали. Анализ профиля лица (справа)
соответственно франкфуртской горизонтали Иеринга (1), орбитальной плоскости Симона (2),
носовой плоскости Дрейфуса (3), профильной вертикали Канторовича (4)

ДЛЯ более детального изучения лица на профильных фотографиях проводят

следующие линии:
— франкфуртскую (ухоглазничную) горизонталь Иеринга (через точки infraorbtale-
porion);
— орбитальную плоскость Симона (через точку infraor-bitale);
— носовую плоскость Дрейфуса (через точку nasion);
— профильную вертикаль Канторовича (через точку glabella).
Три последние линии параллельны между собой и пересекаются под прямым углом с
франкфуртской горизонталью. Чтобы провести эти линии, полезно до съемки нанести
упомянутые точки на лице больного карандашом или маркировать их бумажными
кружочками. В норме верхняя губа касается плоскости Дрейфуса, нижняя — несколько
отходит от нее, а подбородок находится между орбитальной и носовой плоскостями.
Подобное изучение можно провести непосредственно на лице больного с помощью
профилоскопа, который состоит из двух плексигласовых пластинок (одна с делениями
имеет две части, расположенные перпендикулярно друг к другу, вторая — подвижная),
соединенные по принципу логарифмической линейки.
Профилоскоп прикладывается к лицу так, чтобы один край основной пластинки
совпадал с франкфуртской горизонталью, а другой — с плоскостью, проведенной через
nasion или glabella. Подвижная пластинка устанавливается на точке infra-orbtale. Таким
способом изучается ограниченное поле (место расположения губ и подбородка), а затем
оценивается конфигурация лица человека. Методика приемлема, когда нет возможности
получить фотографии.
На фотографиях изучают также форму, величину носа, подбородка, лба, высоту и
выраженность губ, профиль рта (по линии от точки nasion к подбородку). Фотографии во
многих случаях облегчают диагностику и составление плана лечения. Однако, этот метод
не дает представления о форме и строении лицевого скелета и расположении в нем
костей, а также ввзаи-моотношении костной основы и мягких тканей. Поэтому данные
фотографии лица следует сопоставлять с результатами анализа телерентгенограмм (см.
ниже). Недостатком фотографий является пространственные искажения, а также плоское
изображение лица пациента, поэтому, сопоставляя фотографии с телерентгенограммами,
нужно дополнить их использованием стереофотограмметрии или голографии.
Методы определения жевательного давления. Знание выносливости пародонта
определенных зубов к жевательному давлению позволяет ориентироваться в допустимой
функциональной нагрузке его при протезировании.
Гнатодинамометрия. Выносливость пародонта измеряют при помощи специальных
приборов, называемых гнатодинамометрами. Впервые прибор этого типа был предложен в
1893 г. Блеком, который создал два аппарата для исследования жевательного давления:
один для определения давления в полости рта, а второй — для измерения силы,
необходимой для раздавливания отдельных видов пищи вне полости рта.
Известны модификации гнатодинамометров, воспринимающим устройством
которых являются тензодатчики (И.С. Рубинов; Л.М. Перзашкевич; Д.П. Конюшко и А.И.
Драбкин). В последние годы предложены новые конструкции — электронные
гнатодинамометры "Визир". Последний является прибором с автономным питанием от
аккумуляторной батареи с номинальным напряжением 9,6 V. Этот настольный прибор
состоит из тензометрического датчика и функциональных узлов, снабжен цифровой
индексацией результатов измерений силы в ньютонах.
Гнатодинамометр снабжен сделанными из нержавеющей стали сменными насадками
для различных отделов зубного ряда. Основной частью датчика является упругий элемент
в виде двойной балки равного сопротивления. На свободных концах балки расположены
накусочные площадки, которые помещаются между зубами-антагонистами,
воспринимающими силу жевательной мускулатуры. Измеряемая сила вызывает
деформацию упругого элемента, которая приводит к изменению электрического
сопротивления тензорезисторов.
После проверки работы гнатодинамометра (контроль нулевого показания цифрового
табло) накусочные площадки датчика устанавливают между антагонирующими зубами
(группами зубов) и испытуемый максимально сжимает зубы. Результат фиксируется на
цифровом табло.
Долгое время выносливость пародонта определялась по таблице Габера (табл.2.2).
Однако, приводимые в ней цифры не отличаются точностью, дают лишь общее
представление и не могут быть использованы в практике протезирования.
Таблица 2.2
Выносливость пародонта верхней и нижней челюстей в килограммах (по Габеру)
 Зубы
Пол
1 2 3 4 5 6 7 8 Всего
Мужчины 25 23 36 40 40 72 68 48 1408
Женщины 18 15 22 26 26 46 45 36 936
На основании гнатодинамометрических исследований Д.П. Конюшко составил
таблицу выносливости пародонта (табл. 2.3) как для мужчин, так и для женщин.
Выносливость симметрично расположенных зубов одинакова за исключением верхних
премоляров у женщин (левый имеет выносливость 27 кг, а правый — 25 кг). В настоящее
время результаты этих исследований имеют значимость только в учебном процессе.
Таблица 2.3
Функциональная выносливость опорного аппарата зубов в килограммах
(по Д.П.Конюшко)
Зубы
Пол
1 2 3 4 5 6 7 8 Всего
Мужчины
верхняя челюсть 12 7 17 21 22 37 34 21 342
нижняя челюсть 7 7 17 21 22 37 34 21 322
Женщины
верхняя челюсть 8 5 12 15 16 27/25 24 14 244
нижняя челюсть 5 5 12 15 16 27 24 15 238
Гнатодинамометрия не является точным методом, так как эти приборы измеряют
выносливость пародонта к давлению, имеющему лишь одно направление (вертикальное
или боковое). При действии силы давление падает как на опорный зуб, так и на соседние с
ним. Нельзя забывать и того обстоятельства, что жевательное давление, характеризующее
функцию мышц, как всякая биологическая величина, изменчиво.
Максимальное усилие мышц возможно только при оптимальном соотношении
площади мышечного волокна и расстояния между точками их прикрепления. В регуляции
такого усилия (по принципу обратной связи) принимают участие различные системы
организма, в том числе и центральная нервная система.
Регистрацию сигнала обратной связи, выражающегося в величинах усилий, которые
способны развивать мышцы жевательного аппарата, предложено (Б.К. Костур, В.А.
Миняева; А.П.Воронов и др.) проводить при фиксированном положении челюстей. Для
этого используют АОЦО — аппарат определения центрального соотношения челюстей,
который позволяет смоделировать будущие нагрузки на ткани протезного ложа при
протезировании больных с полной потерей зубов.
В комплект аппарата входит набор опорных пластин разного размера, опорные
штифты и имитаторы датчика усилий. Использование прибора предполагает наличие
подогнанных индивидуальных ложек, на которых размещают элементы внутри-ротового
устройства: на нижней индивидуальной ложке — опорную пластину с датчиком усилия и
опорным штифтом (размер штифта соответствует межальвеолярному расстоянию при
функциональном покое), на верхней — опорную площадку. Датчик усилия подключают к
регистрирующей части прибора АОЦО и просят больного сомкнуть челюсти.
После регистрации показаний прибора проводят пошаговую (с интервалом 0,5 мм)
замену опорного штифта на другой (меньшего размера), и снова регистрируют
максимальное усилие. Изменяя размер штифта, регистрируют ту величину
межальвеолярного расстояния, при которой мышцы способны развивать максимальное
усилие.
В последующем на индивидуальной ложке нижней челюсти проводят замену
датчика давления на его имитатор со штифтом, размер которого был определен ранее. На
опорную пластинку индивидуальной ложки верхней челюсти наносят тонкий слой
расплавленного воска, на котором при сжатии челюстей и одновременном движении
нижней челюсти (вперед, влево, вправо) регистрируют следовую метку. Точка
пересечения меток в воске будет соответствовать центральному соотношению челюстей.
После этого на индивидуальных ложках устанавливают прикусные валики и под
контролем штифта формируют окклюзионную поверхность.
Миотонометрия — метод определения мышечного тонуса. При этом пальпаторно
определяется самая активная (моторная) точка напрягающейся мышцы. Проекция точки
отмечается на коже фломастером. На околоушную область лица накладывается
прозрачная пластинка (очищенная от эмульсии рентгеновская пленка). На ней отмечаются
лицевые ориентиры и моторная точка. При необходимости последующих контрольных
измерений с её помощью в любое время можно определить локализацию моторной точки
(С.Б. Фищев).
Измерение проводится прибором миотонометром, который представляет собой
манометр с выступающим из него щупом диаметром 5 мм. Щуп прислоняется к
отмеченной точке и погружается в неё на 6 мм, до контакта кожи с ограничитель ной
площадкой. При этом измеряется тонус покоя и тонус напряжения жевательной мышцы.
Исследование жевательной эффективности проводится с помощью
функциональных (жевательных) проб, позволяющих получить более правильное
представление о нарушении этой функции. Первая функциональная проба была
разработана Христиансеном. Он предложил определять жевательную эффективность
путем исследования степени измельчения пищи определенной консистенции и массы.
Исследуемому давали 5 г лесного или кокосового ореха. После 50 жевательных движений
он выплевывал пищевую массу, её высушивали и просеивали через сито с диаметром
отверстия в 2,4 мм. Жевательную способность вычисляли по остатку на сите.
С.Е. Гельман модифицировал методику жевательной пробы. Вместо лесного ореха
он взял 5 г миндаля, а вместо 50 движений предлагал жевать в течение 50 с.
Дальнейшую разработку функциональной жевательной пробы проводил
И.С.Рубинов. Он считал, что разжевывание 5 г ядер миндаля ставит перед жевательным
аппаратом задачу, выходящую за пределы нормы. Поэтому больному предлагалось
разжевывать 0,8 г ореха, что примерно равно массе одного ядра миндаля. Пробу проводят
следующим образом. Испытуемому дают 0,8 г ореха и просят разжевывать его до появле-
ния рефлекса глотания. Как только у испытуемого появится желание проглотить
разжеванный орех, ему предлагают выплюнуть содержимое в почковидный тазик. Время
жевания ореха отсчитывают по секундомеру. В результате функциональной пробы
получают два показателя: процент разжеванной пищи (жевательная способность или
эффективность) и время разжевывания. Исследования показали, что при ортогнатическом
прикусе и интактных зубных рядах 0,8 г ореха полностью пережевывается за 14 с. По мере
потери зубов время жевания удлиняется. Одновременно увеличивается остаток на сите.
Известны и другие функциональные (жевательные) пробы (М.М.Соловьев; А.Н.
Ряховский). При анализе результата пробы всегда следует учитывать время жевания и
процент разжеванной пищи. Оценка по одному показателю может привести к ошибочным
выводам. Например, при жевательной пробе, проведенной у больного с полной потерей
зубов, сразу после наложения протезов пища оказывается разжеванной на 80%. Казалось
бы, с помощью протезирования удалось почти полностью компенсировать потерю
естественных зубов. Однако, если измерить время жевания, то оно окажется в 2-3 раза
больше нормального.
Наличие двух показателей (время в секундах и эффективность жевания в граммах)
затрудняет сравнение результатов протезирования даже у одного пациента. Жевательную
пробу следует проводить в течение одинакового времени или пользоваться предложенным
В.А.Кондрашовым жевательным индексом. Его получают путем деления массы
разжеванной пищи в граммах на время жевания в секундах.
Графические методы изучения жевательных движений нижней челюсти. Различные
заболевания полости рта и жевательных мышц нарушают биомеханику нижней челюсти.
По мере выздоровления больного движения нижней челюсти могут нормализоваться.
Нормальные движения нижней челюсти, их нарушение и динамику восстановления
можно изучить при помощи графических методов. В настоящее время запись
жевательных движений нижней челюсти проводят на различных аппаратах: кимографе,
осциллографе и др.

Рис. 2.18. Графическая регистрация движений нижней челюсти: а - схема записи движений на
кимографе (К): Ф - пластмассовый футляр, Р - резиновый баллон, П - пояс, Е - резиновая
перемычка, Т - резиновая трубка, М - мареевская капсула; б - мастикациограмма (И.С.Рубинов): I -
фаза покоя, II - фаза введения пищи в рот, III - фаза начала жевательной функции
(ориентировочная), IV - фаза основной жевательной функции, V - фаза формирования пищевого
комка и его проглатывание, АБС - жевательная волна; 0 - петля смыкания во время раздавливания
пищи; OI - петля во время размалывания пищи
И.С. Рубиновым разработана запись жевательных движений нижней челюсти
(мастикациография) и расшифровано значение каждой из составных этой записи
(рис.2.18).
Мастикациограмма регистрирует жевательные движения во время разжевывания
ореха массой 0,8 г. Вместо ореха можно взять хлеб, морковь, но с условием, что все
исследования у одного и того же пациента следует в дальнейшем проводить всегда с тем
же продуктом.
Анализ мастикациограммы позволяет установить, что она состоит из следующих
друг за другом разнообразных кривых, условно названных жевательными волнами. В
жевательной волне различают восходящее (АБ) и нисходящее (БС) колена. Первое
отражает опускание нижней челюсти, второе — её подъем. Нижние петли между
отдельными волнами называются волнами смыкания. Каждая волна характеризуется
высотой, углом между восходящим и нисходящим коленами, характером вершины. Петля
смыкания (окклюзионная площадка) также характерна. Она может быть ровной линией, а
может иметь и дополнительную волну (0I OI), что указывает на боковой сдвиг нижней
челюсти.
В каждом периоде жевания следует различать 5 фаз. Первая из них — фаза покоя —
соответствует положению нижней челюсти в состоянии покоя, на кимограмме она
регистрируется как прямая линия (I). Вторая фаза — введение пищи в рот. На
кимограмме ей соответствует первое восхожящее колено (II), совпадающее с открыванием
рта при введении туда пищи. Третья фаза — начало жевания. На кимограмме она начина-
ется от восходящего колена (IV), соответствующего открыванию рта при введении пищи.
В зависимости от консистенции пищи запись видоизменяется. При необходимости
приспособиться к разрушению куска пищи и преодолеть его сопротивление на кривой,
характеризующей движения нижней челюсти, появляется ряд добавочных волнообразных
подъемов. Как только для разжевывания пищи будет выбрана подходящая позиция и
сопротивление ее преодолено, отмечается снижение кривой, а затем следует основная
жевательная фаза (четвертая). Для неё при сохранившихся зубах и их правильном
смыкании характерны ритмичность волн и одинаковый их размах. Пятая фаза —
формирование пищевого комка и его проглатывание. Вместе с записью жевательных
движений нижней челюсти на ленте кимографа (осциллографа) ведется отсчет времени.
Это дает возможность всегда определить время любой фазы жевания.
Характер жевательных волн, петель смыкания, характеристика отдельных фаз
зависят от размеров и консистенции пищи, вида прикуса, окклюзионных соотношений
сохранившихся зубов, степени фиксации протезов, состояния жевательных мышц,
височно-нижнечелюстного сустава и др.
В настоящее время преимущество отдается методу бесконтактной регистрации
динамических характеристик жевательного аппарата на основе автоматизированной
системы обработки изображений. При этом на коже лица, а именно на подбородке или
проекции головки нижней челюсти, устанавливаются метки (маркеры), перемещения
которых переводятся регистрирующим и преобразующим устройствами (камерой или
фотоэлементом) в компьютер. Могут применяться накожные инфракрасные электронные
датчики и воспринимающие его импульсы сенсорные рефлекторы на лицевой дуге. При
этом проводятся разговорная и/или жевательные пробы, представляющие собой комплекс
функциональных движений нижней челюсти. Можно задавать нужные врачу движения,
их направление и амплитуду, определять уровень морфологической и функциональной
высоты лица.
Электромиография — метод исследования жевательно-речевого аппарата путем
регистрации биопотенциалов жевательных мышц. Колебания потенциала,
обнаруживаемые в мышце при любой форме двигательной реакции, являются одним из
наиболее тонких показателей функционального состояния мышцы. Регистрируют
колебания специальным прибором — электромиографом. Существуют два способа
отведения токов действия: накожными электродами с большой площадью отведения и
игольчатыми с малой площадью отведения, которые вводят внутримышечно.
Биополярные накожные электроды при этом покрывают специальной пастой и
приклеивают пластырем к коже над сокращающейся мышцей.
Функциональное состояние жевательных мышц исследуют в период
функционального покоя нижней челюсти, при смыкании зубов в передней, боковых,
задней и центральной окклюзиях, при глотании и во время жевания. Анализ полученных
электромиограмм заключается в измерении амплитуды биопотенциалов, частоты
колебаний в секунду, изучении формы кривой, отношения активного ритма к периоду
покоя. Величина амплитуды колебаний биопотенциалов позволяет судить о силе
сокращения мышц.
Электромиограмма при жевании у людей с нормальными зубными рядами имеет
характерную форму. Наблюдается четкая смена активного ритма и покоя, а залпы
биопотенциалов имеют веретенообразные очертания. Между сокращением мышц рабочей
и балансирующей сторон имеется координация, выражающаяся в том, что на рабочей
стороне амплитуда биопотенциалов высокая, а на балансирующей — примерно в 2,5 раза
меньше (М.М.Соловьев, С.И.Виноградов).
Для облегчения анализа электромиограмм используют приборы-анализаторы или
интеграторы, которые проводят математическую обработку различных кривых, разлагая
их на составные части или суммируя их.
Электромиография находит применение при исследовании функции жевательных
мышц при частичной или полной потере зубов, заболеваниях височно-нижнечелюстных
суставов и жевательных мышц, зубочелюстных аномалиях. Этот метод позволяет также
регистрировать изменения функции мышц после ортопедического лечения.
Реография является методом исследования пульсовых колебаний кровенаполнения
сосудов путем графической регистрации изменений электрического сопротивления
тканей. Чаще востребованной является реопародонтография — реография тканей
пародонта — графическая запись колебаний электрического сопротивления тканей
пародонта при прохождении сквозь него переменного тока высокой частоты (40-200 гц).
Применяется для диагностики патологии пародонта, а также оценки эффективности
лечения. Проводится с помощью специального прибора — реографа, снабженного
серебряными электродами, которые укрепляются на вестибулярном и язычном или
нёбном скате альвеолярной части. Запись реограммы производят на пишущих приборах.
Графическая регистрация реограммы носит пульсовой характер, что связано с
деятельностью сердца. Основные элементы и параметры реографической кривой
оцениваются качественно и количественно. Схема реопародонтограммы (РПГ) в норме
представлена на рис. 2.19.

Рис. 2.19.Схема расшифровки основных параметров

реопародонтограммы в норме:
РГ - реограмма; А - восходящая часть; В - вершина;
С - нисходящая часть; D — инцизура; Е -
дикротическая волна; а - амплитуда быстрого
кровенаполнения; b - основная амплитуда
реограммы; с - амплитуда медленного
кровенаполнения; d - амплитуда инцизуры
реограммы; f - время быстрого кровенаполнения; α -
время подъема восходящей части; Т - длительность
реограммы; h - амплитуда калибровочного индекса;
β - время спуска нисходящей части

Качественная оценка состоит в визуальном описании основных элементов РПГ. При

анализе конфигурации реографической кривой характерные изменения в конфигурации
реопародонтограммы (РПГ) обусловлены возможностью прохождения пульсового объема
крови по сосудам пародонта.

Рис. 2.20. Виды функциональных состояний

сосудов на реограмме: а - дилятация; б –
констрикция

Кровь при своем продвижении

расширяет просвет регионарных сосудов,
но это расширение затруднено при
напряженных сосудистых стенках (рис.
2.20 б), то есть при их повышенном тонусе
(вазоконстрикции). Поскольку процесс расширения сосудов замедлен, уплощается
вершина РПГ и дикротическая волна становится близкой к вершине. При сниженном
напряжении (рис. 2.20 а) сосудистых стенок (вазодилятация) пульсовая волна
кровенаполнения тканей пародонта проходит быстро, в связи с чем подъем пульсовой
кривой делается резко крутым, вершина — заостренной, а дикротическая волна
оказывается внизу нисходящей части кривой (рис. 2.20).
Помимо визуальной оценки, тонус сосудов пародонта можно определить с помощью
числовых показателей, рассчитанных по соотношению амплитуд колебаний
сопротивления на различных участках микроциркуляторного русла.
При диагностике изменений сосудов необходимо учитывать артериальное давление
и сравнивать функциональное состояние сосудов пародонта с другими сосудистыми
областями, например, сосудами пальца руки. Это необходимо сделать, чтобы
дифференцировать изменения в функциональном состоянии сосудов пародонта от
системных изменений периферических сосудов.
С помощью реографического метода решаются следующие практические задачи:
— диагностика функционального состояния и структурных изменений сосудов
пародонта;
— прогноз течения заболеваний пародонта;
— назначение физиотерапевтического, хирургического, ортопедического
лечения, основываясь на состоянии сосудов пародонта;
— наблюдение за больными в процессе лечения и оценка эффективности различных
способов и средств лечения;
— диагностика при сочетанной патологии пародонта и внутренних органов.
Реографию пародонта проводят по тетраполярной методике: четыре электрода
неинвазивно располагают на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка
челюсти.
Воспаление в тканях пародонта регистрируется на реограмме увеличением ее
амплитуды. Снижение амплитуды, после проведенного курса лечения, свидетельствует о
правильно проведенной противовоспалительной терапии.
Реопародонтография (РПГ) проводится также после операций на пародонте. На 7-10
сутки после операции наблюдается значительное (более чем в два раза) увеличение
амплитуды пульсовой волны. Такое состояние может объясняться как ответная реакция на
операционную травму тканей пародонта. Продолжительность этой реакции можно
корригировать физиотерапевтическими процедурами под контролем изменений величины
амплитуды.
Реография альвеолярной части используется при контроле за послеоперационным
состоянием при имплантации для определения сроков протезирования.
Другой методикой, используемой в функциональной диагностике, является
эхоостеометрия, основанная на измерении звукопроводимости костной ткани, которая
зависит от ее плотности. Регистрируют время прохождения ультразвукового импульса по
кости нижней челюсти. В связи с тем, что кости верхней челюсти плотно сращены с
костями черепа, исследования на ней не проводят. Для сопоставления повторных
индивидуальных результатов измерений по формуле рассчитывают скорость
распространения ультразвука в костной ткани. Эта скорость будет тем больше, чем
меньше пористость и плотнее структура кости.
Полярография — метод определения уровня напряжения кислорода в тканях
пародонта. Изменение этого уровня при воспалительно-дистрофических изменениях
пародонта свидетельствует о тканевой гипоксии.
Основной целью метода является диагностика тканевой гипоксии при патологии
пародонта и подбор средств, ее корригирующих. С помощью этого метода объективно
оценивают эффективность действия гипоксантов, антиоксидантов и различных способов
оксигенации тканей пародонта.
Ультразвуковая допплерография основана на исследовании кровотока путем
регистрации колебаний ультразвука при пропускании его как через ткани пародонта, так и
через твердые ткани зуба. В последнем варианте исследуется кровоток. Кроме того, с
помощью данного метода возможно измерение как линейной, так и объемной скорости
кровотока пульпы зуба. Причем, это проводится неинвазивно и безболезненно.
Микроциркуляция тканей жевательного аппарата и состояние сосудистого русла
изучается также с помощью метода контактной капилляроскопии.
Электроодонтометрия (ЭОМ) применяется для исследования состояния пульпы и
периодонта путем определения электровозбудимости при воздействии электрического
тока. При исследовании определяется минимальная, пороговая сила раздражения нервных
рецепторов пульпы зуба.
Пульпа у интактных зубов или зубов со средним кариесом реагирует на силу тока от
1 до 20 мкА. Цифровые значения зависят от групповой принадлежности зуба (рис.2.21).
 При глубоком кариесе цифры повышаются на 10 — 20 единиц. Но здесь важна для
контроля за ходом лечения их динамика, а не среднестатистические показатели. Реакция
на ток выше 50 — 60 мкА указывает на
некроз коронковой пульпы, а цифры от 100
и более мкА свидетельствуют о гибели всей
пульпы и верхушечном периодонтите.

Рис. 2.21. Показания электроодонтометрии в

зависимости от групповой принадлежности
зубов

Кроме того, существует ряд условий,

меняющих цифровые значения, хотя пульпа
при этом является жизнеспособной. Так,
например, при неврите нижнего
луночкового нерва электровозбудимость пульпы зубов, получающих иннервацию от
данного нерва, отсутствует. В период прорезывания постоянных зубов у детей
электровозбудимость пульпы обычно резко понижена, либо отсутствует.
Снижение электровозбудимости пульпы наблюдается при патологии пародонта,
особенно при дистрофических формах, и может достигать 30—40 мкА. Значительное
увеличение цифровых значение наблюдается у пациентов с психическими расстройствами
на фоне приема психотропных препаратов.
Исследование электовозбудимости пульпы зуба проводится врачом при участии
медицинской сестры. Первоначально проверяется работоспособность прибора. Для этого
активный и пассивный электроды соединяются, и ручкой регулятора силы тока
проверяется плавность его подачи. После тщательного высушивания поверхности зуба и
изоляции его от слюны приступают к исследованию. Далее пассивный электрод, обер-
нутый влажной прокладкой, зажимается пациентом в руке. Активный электрод
оборачивают тонким слоем ваты, которую затем увлажняют и устанавливают на
поверхности исследуемого зуба. Медицинская сестра плавно подает ток, а пациент сиг-
нализирует голосом о появлении боли, при этом показания прибора в данный момент
фиксируются сестрой. При сохранившейся коронковои части активный электрод
накладывается на середину режущего края, у премоляров — на вершину щечного бугорка,
а у моляров — на вершину мезиального щечного бугорка.
Метод используется при повышенной стираемости, клиновидных дефектах, после
препарирования зубов.
Люминесцентная диагностика. Метод основан на способности тканей и их
клеточных элементов под действием ультрафиолетовых лучей изменять свой
естественный цвет. Для проведения данного исследования используют прибор ОЛД-41 и
микроскоп, снабженный кварцевой лампой с фильтром из темно-фиолетового стекла
(фильтр Вуда).
В лучах Вуда язык здорового человека флюоресцирует в оттенках от апельсинового
до красного. Неполное свечение языка наблюдают при гиповитаминозе B1. Свечение
языка ярко-голубым светом свидетельствует об участках лейкоплакии. Очаги поражения
при типичной форме красного плоского лишая дают беловато-желтое свечение. Участки
гиперкератоза красной волчанки, даже плохо различимые визуально, снежно-голубоватое.
Гиперкератотические чешуйки выглядят беловато-голубыми.
Метод трансиллюминации обладает хорошей выявляющей способностью.
Выпускаемый немецкой компанией Вивадент аппарат для полимеризации "Гелиомат",
позволяет в диагностическом режиме освечивать поверхности зубов специальным
зеленым светом. При этом здоровые ткани зуба флюоресцируют зеленым отсветом, а
пораженные участки — серым. Однако, он не дает представления о степени тяжести
поражения в эмали и является достаточно субъективным в области фиссур.
 Лазерная флюорометрия. Наиболее совершенным и одновременно простым в
применении является прибор "Диагнодент", выпускаемый немецкой компанией КаВо
(рис. 2.22).

Рис. 2.22. Внешний вид прибора для лазерной

флюорометрии

Лазерный диод создает импульсные

световые волны, определенной длины,
которые попадают на поверхность зуба и
отражаются, поскольку ткани зуба
обладают оптическими свойствами. Это
отражение света воспринимается
специальными фотоэлементами.
Кариозный процесс вызывает изменение
оптических свойств твердых тканей зуба,
которые при этом флюоресцируют световыми волнами другой длины. Длина отраженных
волн анализируется соответствующей электроникой прибора и преобразуется в цифровые
значения и акустический сигнал.
Методика работы с "Диагнодентом" заключается в следующем:
— поверхность зуба очищается от мягкого налета и зубных отложений, которые
могут исказить показания прибора;
— поверхность зуба высушивается;
— с помощью датчика освечивается исследуемый участок тканей зуба (рис. 2.23) и
через несколько секунд на
цифровом табло появятся
данные исследования в виде
цифровых показателей.

Рис. 2.23. Схема освещения

поверхности зуба пучком
импульсного светового потока
для диагностики кариеса.
Варианты зондирования: а -
классическое; б - пучком
импульсного светового потока

Определение длины корневого канала (апекслокация). Для определения длины

корневого канала используются аппараты — апекслокаторы. Современные апекслокаторы
идентифицируют верхушечное отверстие во влажной среде корневого канала. Как
правило, они работают от 9-вольтового зарядного устройства, имеют автоматический
цифровой индикатор, показания которого при прохождении верхушечного отверстия
сопровождаются звуковым и световым сигналами.
Перед применением апекслокатора необходимо удалить пульпу или
некротизированную массу, просушить канал. Активный электрод присоединяется к
эндодонтическому инструменту, а пассивный электрод располагается под языком паци-
ента в контакте со слизистой оболочкой. При продвижении иглы к верхушечному
отверстию на цифровом табло будет регистрироваться расстояние от верхушки
инструмента до верхушки корневого канала. В случае достижения верхушечного отвер-
стия на цифровом табло высветиться цифра "ноль", прозвучит звуковой сигнал и
загорится световой индикатор. Если продолжить движение инструмента далее, то на
цифровом табло загорится буква "Е", прозвучит звуковой сигнал более резкой то-
нальности и замигает световой индикатор.
Электронный апекслокатор обеспечивает высокую точность исследования. Однако,
во избежание погрешностей, необходимо следить, чтобы инструмент постоянно
находился в плотном контакте со стенками корневого канала. Нельзя применять данный
прибор в молочных зубах и зубах с несформированными верхушками корней.
Определение степени патологической подвижности зубов проводят с помощью
"Периотеста" — прибора настольного исполнения, который имеет электронное табло
цифровых значений, пульт управления и приспособления (насадки) для расположения на
внешней поверхности зуба. Результаты постоянных импульсов, подаваемые на зуб,
фиксируются электронным устройством. Полученная таким образом амортизация
(эквивалент подвижности) служит основой для оценки степени подвижности зубов. При
этом необходим определенный навык перерасчета полученных значений (с учетом
размеров корней, состояния периодонтальной щели и альвеолы зуба). Хорошие
результаты "Периотест" показывает при определении подвижности имплантатов, что
позволяет по амортизации судить об остеоинтеграции. Считается, что по сравнению с
мануальной методикой, электронный метод позволяет получить более объективные ре-
зультаты.
Рентгенологические методы исследования (В написании данного раздела принимал участие
д.м.н. Р.А.Фадеев. Прим. Редакторов). Рентгенография органов жевательно-речевого аппарата
является одним из самых распространенных методов исследования. По статистике ВОЗ,
более 60% всех выполняемых рентгенологических исследований — это
рентгеностоматологические исследования (А.Г. Надточий, Д.Г. Сафонов). Это произошло
потому, что метод доступен, несложен и с его помощью можно получить ценные сведения
о состоянии твердых тканей коронки и корня, размерах и особенностях полости зуба,
корневых каналов, ширине и характере периодонтальной щели, состоянии компактной
пластинки лунки и губчатого вещества альвеолярной части.
На рентгенограмме выясняется форма, направление и расположение корней опорных
и подлежащих перемещению зубов, уточняется степень резорбции корней молочных
зубов, выявляется адентия, ретинированные или сверхкомплектные зубы, а также
определяется кариес контактных поверхностей боковых зубов.
При сужении верхней челюсти или её зубной дуги (если намечается расширение), а
также при лечении диастемы проводят рентгенографию сагиттального нёбного шва,
чтобы определить его структуру (ширину и плотность).
Рентгенография нижней челюсти (аксиальная проекция) показана в тех случаях,
когда необходимо получить четкое изображение spina mentalis (она определяет середину
нижней челюсти) и установить её расположение по отношению к зубному ряду при
перекрестном прикусе.
При резко выраженных асимметриях лица, связанных с неодинаковым ростом и
развитием правой и левой его половин или вследствие смещения нижней челюсти в
сторону, получают прямую (фасную) рентгенограмму лицевого скелета. С целью
изучения положения челюстей в лицевом скелете, а также установления формы и
величины тела, угла нижней челюсти и подбородка изготавливают боковые (латеральные)
рентгенограммы черепа.
На рентгенографию височно-нижнечелюстных суставов направляют тех больных, у
которых подозревают или отмечают артропатии или у которых аномалия прикуса связана
со смещением нижней челюсти в сагиттальном или трансверзальном направлении (при
мезиальном, дистальном или перекрестном прикусе).
Для изучения формы, структуры и взаимоотношения элементов височно-
нижнечелюстного сустава пользуются обзорной и послойной рентгенографией
(томографией, зонографией). Существует метод компьютерной томографии,
позволяющий получать рентгеновское изображение сечений черепа в различных
плоскостях. Это, например, помогает при планировании имплантации, давая возможность
получать поперечные "срезы" альвеолярных частей и тел челюстей. В основе магнитно-
резонансной томографии лежит свойство некоторых атомных ядер поглощать энергию в
радиочастотном диапазоне при помещении в магнитное поле и переизлучать эту энергию
при переходе к первоначальному состоянию. Метод ядерно-магнитного резонансного
исследования позволяет получать томограммы с более высокой разрешающей
способностью, чем на обычных или компьютерных томограммах.
Височно-нижнечелюстные суставы можно исследовать, применив метод
apmpoгpaфuu — введение контрастного вещества в суставную щель с последующей
рентгенографией. Кроме указанных способов в
ортопедической стоматологии применяются также
панорамные снимки, ортопантомограммы (рис.2.24),
телерентгенограммы.

Рис. 2.24. Ортопантомограммы

При изучении отдаленных результатов

протезирования приходится прибегать к сравнению
рентгенограмм, сделанных до лечения и в различные
сроки после окончания его. Сравнению подлежат
рентгенограммы, сделанные при одних и тех же
(идентичных) условиях, т.е. при одинаковом
расположении объекта и пленки (кассеты), при том же направлении луча, при одинаковых
технических условиях снимков и их обработки.
Заключение, основанное на неидентичных снимках, может быть ошибочным, ибо
небольшое отклонение луча от первоначального направления изменит величину тени
патологического очага (например, гранулемы), исказит рисунок костных структур. Для
получения идентичных рентгенограмм предложены специальные приборы для фиксации
головы пациента, кассеты с пленкой и источники рентгеновских лучей.
Так, например, при обследовании больного перед протезированием показана
рентгенография:
1) зубов с пораженным пародонтом;
2) при подозрении на скрытую кариозную полость, корень, покрытый слизистой
оболочкой;
3) зубов с обширными пломбами;
4) зубов, служащих опорой для мостовидных протезов, кламмеров;
5) зубов, покрытых коронками;
6) зубов с повышенной стираемостью;
7) зубов, измененных в цвете и др.
Следует предостеречь от переоценки рентгенологического метода исследования и
недооценки данных анамнеза, осмотра и лабораторных исследований. Современная
диагностика базируется на подробном анализе результатов всех без исключения
исследований, примененных при обследовании больного.
Распространенность и доступность рентгеновского метода породила у некоторых
врачей представление о его безвредности. Это привело к необоснованному расширению
показаний к рентгенографии зубов и альвеолярной части. Между тем рентгеновское
облучение далеко не безразлично и даже опасно для организма и нужно, по
возможнооости, сужать его применение.
Сказанное в полной мере относится и к методам с невысоким ионизирующим
облучением: телерентгенографии и радиовизиографии.
Телерентгенография. Форму и строение черепа и лицевого скелета, различные
возможности расположения в нем челюстей, степень их развития, зависимость между
зубочелюстными аномалиями и анатомическими вариантами строения черепа,
расположение мягких тканей и соотношение их с лицевым скелетом изучают при помощи
специального рентгенологического метода — телерентгенографии.
Принцип телерентгенографии заключается в увеличении расстояния между
рентгеновской трубкой и пленкой, за счет которого сводятся к минимуму
пространственные искажения. Отсюда и произошло название "телерентгенография" —
рентгенография на расстоянии. Различные исследователи пользовались неодинаковым
расстоянием (от 90 см до 4-5 м). В 1957 году на конгрессе американских ортодонтов в
Кливленде было предложено считать расстояние между рентгеновской трубкой и пленкой
в 1,5 м стандартным для США.
В России наиболее распространено расстояние 2 м. Кроме уменьшения фокусного
расстояния было сокращено и время экспозиции до 0,1-0,2 секунды, чтобы уменьшить
облучение исследуемого во время съемки. Для фиксации и ориентации головы при
телерентгенографии предложены
различные цефалостаты — держатели
головы (рис.2.25).
Наиболее часто применяют боковую
проекцию (norma lateralis), так как
профильная телерентгенография (ТРГ)
наиболее информативна.

Рис. 2.25. Цефалостаты: а - Б.Н.Давыдова и

В.Н.Трезубова; б - фирмы Планмека
(Финляндия)

Для того, чтобы получить идентичные

телерентгенограммы, необходимо:
• всегда использовать одинаковое расстояние между рентгеновской трубкой и
пленкой;
• фиксировать голову в известном, постоянном положении (соответственно
плоскостям черепа) по отношению к направлению центрального пучка рентегновских лу-
чей к пленке. Кассету с рентгеновской пленкой устанавливают параллельно сагиттальной
плоскости головы и перпендикулярно центральному лучу, который рекомендуют
направлять на наружный слуховой проход или в область первых моляров верхней
челюсти. Франкфуртская горизонталь должна располагаться в горизонтальной плоскости;
• кассету плотно прижать к голове больного для уменьшения искажений на
рентгенограмме;
• соблюдать стандартный режим проявления пленки.
Перед съемкой рекомендуется на профиль лица по срединно-сагиттальной плоскости
наносить тонкой кисточкой пасту сульфата бария, чтобы на одной пленке получить четкие
контуры костной структуры и мягких тканей.
Расшифровку и различные измерения (рентгеноцефалометрический анализ)
проводят непосредственно на телерентгенограмме или ее рисунок переносят тушью на
кальку. Для измерений используются антропометрические точки, цефалометрические
плоскости, проводимые на телегентгенограмме (ТРГ) или её копии.
Для измерений используются следующие антропометрические точки:
• nasion (n) — точка на профиле лицевого скелета, в месте соединения лобной и
носовой костей черепа (рис. 2.26);
• sellion (s) — наиболее нижняя точка контуров турецкого седла (рис.2.26). Может
определяться также на середине входа в седло или в центре его очертаний;
• orbitale (or) — наиболее нижняя точка на нижнем крае глазницы (рис.2.26);
• porion (po) — верхняя точка наружного слухового прохода (рис.2.26);
• spina nasalis anterior (sna) — вершина передней носовой ости (рис.2.26);
 • spina nasalis posterior (snp) — вершина задней носовой ости (рис.2.26);
• fossa pterygopalatine (fpp) —
точка на передней стенке крылонёбной
ямки, наиболее выступающая назад (рис.
2.26);

Рис. 2.26. Скелетные антропометрические

точки

• subspinale (ss) — наиболее

глубокая точка профиля передней стенки
альвеолярного отростка верхней челюсти
(рис. 2.26), обычно определяется в месте
перехода передней носовой ости в
переднюю стенку альвеолярного
отростка верхней челюсти;
• supramentale (spm) — наиболее
глубокая точка профиля передней стенки
альвеолярной части нижней челюсти (рис.2.26);
• pogonion (pg) — наиболее выступающая вперед точка подбородка (рис.2.26);
• menton (me) — самая нижняя точка подбородка (рис.2.26.);
• gnathion (gn) — точка, расположенная на подбородке между точками pg и mе
(рис. 2.26). Устанавливается на пересечении проекции из середины отрезка, соеди-
няющего точки mе и pg , с профилем подбородочного выступа;
• gonion (po) — наиболее нижняя и дистальная точка угла нижней челюсти на её
основании (рис.2.26);
• ramion (r) — наиболее дистальная точка угла нижней челюсти на его ветви
(рис.2.26);
• condylion (со) — самая дистальная точка головки нижней челюсти (рис.2.26);
• nasospinale (nsp) — самая
глубокая точка внутреннего контура
грушевидного отверстия (рис.2.26);

Рис. 2.27. Зубные антропометрические точки

• incision superius (is) — точка,

соответствующая середине режущих краев
верхних центральных резцов (рис.2.27);
• apex radicis incisivi superioris (ais)
— верхушка корней верхних центральных
резцов (рис.2.27);
• incision inferius (ii) — точка,
расположенная на середине режущих краев
нижних центральных резцов (рис.2.27);
• apex radicis incisivi inferioris (aii)
— верхушка корней нижних центральных резцов (рис.2.27);
• supradentale (sd) — точка, расположенная у шеек верхних центральных резцов, на
переднем крае альвеолярного отростка верхней челюсти (рис.2.27);
• infradentale (id) — точка, расположенная у шеек нижних центральных резцов на
переднем крае альвеолярной части нижней челюсти (рис.2.27);
• caninon superius (cs) — точка, соответствующая вершине рвущего бугорка
верхних клыков (рис.2.27);
• apex radicis canini superioris (acs) — верхушка корней верхних клыков (рис. 2.27);
 • caninon inferius (ci) — точка, соответствующая вершине рвущего бугорка нижних
клыков (рис. 2.27);
• apex radicis canina inferioris (aci) — верхушка корней нижних клыков (рис. 2.27);
• molare superius coronare (msc) — точка, расположенная на середине
мезиодистального размера жевательной поверхности первых верхних моляров (рис. 2.27);
• bifurcatio radicis molaris superioris (msb) — точка, расположенная в месте
бифуркации щечных корней первых верхних моляров. С целью последовательности
изложения материала, а также во избежание путаницы при постановке
антропометрических точек, здесь и в дальнейшем нами принята сокращенная
аббревиатура с изменением последовательности латинских букв (рис. 2.27);
• molare superius (ms) — наиболее дистальная точка коронок первых верхних
моляров (рис.2.27);
• molare inferioris coronare (mic) — точка, расположенная на середине
мезиодистального размера жевательной поверхности первых нижних моляров (рис.2.27);
• bifurcatio radicis molares superioris (mib) — точка, расположенная в месте
бифуркации корней первых нижних моляров (рис. 2.27);
• molare inferius (mi) — наиболее дистальная точка коронок первых нижних
моляров. При необходимости, например, при отсутствии первых моляров, аналогичные
точки ставятся на вторых молярах. Эти точки имеют такие же латинские названия и
сокращения, но с дополнительным цифровым обозначением. Например, msc7 — molare
superius coronare 7 — точка, расположенная на середине жевательной поверхности
второго верхнего моляра (рис. 2.27);
• labion superius (ls') — точка, расположенная на вестибулярной поверхности
центральных верхних резцов, в месте пересечения этой поверхности с прямой, прове-
денной через точку Ls (см.ниже), параллельной франкфуртской горизонтали (рис. 2.27);
• labion inferius (li') — точка, расположенная на вестибулярной поверхности
центральных нижних резцов, в месте пересечения этой поверхности с прямой, проведен-
ной через точку Li (см.ниже), параллельной франкфуртской горизонтали. В рядек
случаев, например, при наклоне
франкфуртской горизонтали назад, точка
"И '" может быть и скелетной, то есть
расположенной на передней стенке
альвеолярной части нижней челюсти
(рис. 2.27);

Рис. 2.28. Кожные антропометрические точки

• Кожная точка nasion (Kn) —

наиболее глубокая точка перехода лобной
части кожного покрова в носовую (рис.
2.28);
• Кожная точка orbitale (Kor) — на
ТРГ ее можно определить только в том
случае, если перед проведением съемки
отметить ее на коже лица пастой сульфата бария (Лишер) (рис. 2.28.);
• pronasale (prn) — наиболее выступающая вперед точка кончика носа (рис. 2.28);
• subnasale (sn) — наиболее глубокая точка перехода основания носа в верхнюю
губу (рис. 2.28);
• Labion superius (Ls) — наиболее выступающая вперед точка красной каймы
верхней губы (рис. 2.28);
• stomion (sto) — точка, расположенная в месте контакта красной каймы верхней и
нижней губ, на их профиле (рис. 2.28);
 • Labion inferius (Li) — наиболее выступающая вперед точка нижней губы (рис.
2.28);
• Кожная точка supramentale (Kspm) — наиболее глубокая точка профиля
подбородка (рис. 2.28);
• Кожная точка pogonion (Kpg) — наиболее выступающая вперед точка подбородка
(рис. 2.28);
• Кожная точка menton (Kme) —
нижняя точка подбородка (рис. 2.28);
• Кожная точка gnathion (Kgn) —
точка, расположенная на коже подбородка
между точками Kpg и Kme (рис.2.28).

Рис. 2.29. Основные цефалометрические

плоскости, проводимые на телерентгенограмме
(ТРГ) или её копии

Для изучения особенностей и

нарушений строения лица проводятся
следующие цефалометрические плоскости
(рис. 2.29):
• Рb — плоскость основания черепа.
Проходит через точки n и s;
• Pf — франкфуртская горизонтальная
плоскость (Иеринг). Проходит через точки
or и ро;
• Рс — носоушная плоскость (Кампер). Проходит через точки ро и sna;
• Ps — плоскость основания верхней челюсти или небная плоскость. Проходит через
точки sna и snp ;
• Pm — плоскость основания нижней челюсти. Проходит через точки mе и go
(Даунз);
• Рос — окклюзионная плоскость. Проходит через середину расстояний is-ii и
msc-mic. При отсутствии первых моляров окклюзионная плоскость проводится через
середину расстояний is-ii и msc7-mic7 (Коркгауз);
• Рr — плоскость ветви нижней челюсти. Проходит через точки со и r ;
• Рn — носовая плоскость. Проводится из точки Кn перпендикулярно плоскости
франкфуртской горизонтали (Дрейфус);
• Роr — орбитальная плоскость (Симон). Проходит через точку Коr
перпендикулярно плоскости франкфуртской горизонтали;
• Pis, Pii — резцовые плоскости (верхняя и нижняя). Проходят через точки is и
ais , а также через точки ii и aii соответственно;
• Pes, Pci — плоскости верхних и нижних клыков. Проводят через точки cs и acs,
а также через точки ci и aci соответственно;
• Pms, Pmi — молярные плоскости (верхняя и нижняя). Проводятся через точки
msc и msb (плоскость Pms) и точки mic и mib (плоскость Pmi). При необходимости
проводят также плоскости Pms7 и Pmi7 через точки msc7 и msb7 , а также mic7 и
mib7 соответственно;
• Ре — эстетическая плоскость, является касательной к точкам Ls и Li .
Пересечение плоскостей и линий создает углы, которые также применяются при
исследовании человеческого лица:
Z n-ss-spm — угол выпуклости лицевого скелета, образован линиями n-ss и ss-spm
(рис.2.30);
Z s-n-ss — передний лицевой угол для верхней челюсти, образован пересечением
линии nss с плоскостью основания черепа (рис. 2.30);
 Z s-n-spm — передний лицевой угол для нижней челюсти, образован пересечением
линии n-spm с плоскостью основания
черепа (рис. 2.30);
Z n-s-snp — задний лицевой угол для
верхней челюсти, образован линией s-snp и
плоскостью основания черепа (рис.2.30);

Рис. 2.30. Угловые краниометрические

измерения

Z ss-n-spm — базальный или

межапикальный угол, сформирован
линиями ss-n и n-spm (рис.2.30);
Z s-n-pg — угол, образованный
пеесечением линий s-n и п-pg (рис.2.30);
Z n-s-gn — угол, образованный
пеесечением линии s-gn с плоскостью основания черепа (рис.2.30);
Z s-ngo — задний лицевой угол для нижней челюсти, сформирован пересечением
линий s-n и n-go (рис. 2.30);
Z Ps/Pb — угол наклона плоскости основания верхней челюсти к плоскости
основания черепа (рис.2.30);
Z Pm/Pb — угол наклона плоскости основания нижней челюсти к плоскости
основания черепа (рис.2.30);
Z Рос/РЬ — угол наклона окклюзионной плоскости к плоскости основания черепа
(рис.2.30);
Z Pb/Pf — угол наклона плоскости основания черепа к плоскости франкфуртской
горизонтали (рис.2.30);
Z Ps/Pm — межчелюстной угол, образован пересечением плоскости основания
верхней челюсти с плоскостью основания нижней челюсти (рис.2.31 а);
Z Poc/Ps — верхний окклюзионно-челюстной угол, сформирован пересечением
окклюзионной плоскости с плоскостью основания верхней челюсти (рис.2.31 а);
Z Poc/Pm — нижний окклюзионно-челюстной угол, сформирован пересечением
окклюзионной плоскости с плоскостью основания нижней челюсти (рис.2.31 а);
Z Рос/Рс — угол между окклюзионной плоскостью и плоскостью камперовской
горизонтали (рис. 2.31 а);
Z Pm/Pr — угол нижней челюсти, образован плоскостями основания нижней
челюсти и ветви нижней челюсти (рис.2.31 а);
Z sd-n-ss — угол, образованный пересечением линий sd-n и n-ss (рис.2.31 а);
Z id-n-spm — угол, образованный пересечением линий id-n и n-spm (рис.2.31 а);
Z Poc/Pf, Ps/Pf, Pm/Pf — углы наклона окклюзионной плоскости, плоскости
основания верхней челюсти, а также плоскости основания нижней челюсти к плоскости
франкфуртской горизонтали (рис.2.31 б);
Z Poc/Pn, Ps/Pn, Pm/Pn — углы наклона окклюзионной плоскости, плоскости
основания верхней челюсти, а также плоскости основания нижней челюсти к носовой
плоскости (рис. 2.31 б);
Z Pis/Pii — межрезцовый угол, образован пересечением плоскостей верхних и
нижних центральных резцов (рис.2.31 в);
Z Pms/Pmi, Pms7/Pmi7 — межмолярные углы, образованы пересечением верхних и
нижних молярных плоскостей (рис.2.31 в);
Z Pis/Pms, Pis/Pms7 — верхние резцово-молярные углы, заключены между
плоскостью верхних резцов и плоскостью верхних первых или вторых моляров (рис. 1.40
в );
Z Pii/Pnii, Pii/Pmi7 — нижние резцово-молярные углы, заключены между
плоскостью нижних центральных резцов и плоскостями нижних первых или вторых
моляров (рис.2.31 в);

Рис. 2.31. Угловые гнатометрические измерения:

а - углы Ps/Pf, Poc/Pf, Pm/Pf, Ps/Pn, Poc/Pn, Pm/Pn; б - углы Ps/Pf, Poc/Pf, Pm/Pf, Ps/Рп, Poc/Pn,
Pm/n; в - углы Pis/Pii, Pms/Pmi, Pii/Pmi, Pii/Pr, Pmi/Pr, Pis/Pf, Pii/Pf, Pis/Pn, Pii/Pn, Pis/Рос, Pii/Poc; r
- углы Pis/Pr, Pcs/Ps, Pms/Ps, Pii/Pm, Pci/Pm, PmiPm; д - угол Pis/Pr

Z Pii/Pr, Pmi/Pr, Pmi7/Pr — углы наклона первых нижних резцов, первых и вторых
нижних моляров к плоскости ветви нижней челюсти (рис.2.31 в);
 Z Pis/Pf,Pii/Pf — углы наклона верхних и нижних центральных резцов к
франкфуртской горизонтали (рис.2.31 в);
Z Pis/Pn, Pii/Pn — углы наклона верхних и нижних центральных резцов к носовой
плоскости (рис.2.31 в);
Z Pis/Рос — верхний резцово-окклюзионный угол, образован плоскостью
центральных верхних резцов и окклюзионной плоскостью (рис.2.31 в);
Z Pii/Poc — нижний резцово-окклюзионный угол, образован плоскостью
центральных нижних резцов и окклюзионной плоскостью (рис.2.31 в);
Z Pis/Ps — верхний резцово-челюстной угол, заключен между плоскостью
центральных резцов и плоскостью основания верхней челюсти (рис.2.31 г) ;
Z Pcs/Ps — верхний клыково-челюстной угол, заключен между плоскостью верхних
клыков и плоскостью основания верхней челюсти (рис.2.31 г);
Z Pms/Ps, Pms7/Ps — верхние молярно-челюстные углы, образованы плоскостями
верхних первых или вторых моляров и плоскостью основания верхней челюсти (рис. 2.31
г);
Z Pii/Pm — нижний резцово-челюстной угол, сформирован плоскостью центральных
нижних резцов и плоскостью основания нижней челюсти (рис. 2.31 г);
Z Pci/Pm — нижний клыково-челюстной угол, сформирован плоскостью
центральных нижних клыков и плоскостью
основания нижней челюсти (рис.2.31 г);
Z. Pmi/Pin, Pmi7/Pm — нижние
молярно-челюстные углы, образованы
плоскостями нижних первых или вторых
моляров и плоскостью основания верхней
челюсти (рис.2.31 г);
Z. Pis/Pm — угол наклона
центральных верхних резцов к плоскости
основания нижней челюсти (рис.2.31 д);

Рис. 2.32. Угловые профилометрические

измерения: а - углы Kn-sn-Kspm и Kn-prn-
Kspm; б - угол Ре/Рn

Z. Kn-sn-Kspm — угол выпуклости

мягких тканей лица (рис.2.32 а).
Сформирован пересечением линий Kn-sn и
sn-Kspm;
/. Kn-prn-Kspm — угол выпуклости
лицового профиля (рис.2.32 а). Образован
пересечением линий Kn-prn и prn-Kspm;
Z. Ре/Рn — губной угол (рис.2.32 б).
Сформирован эстетической (Ре) и носовой
(Рп) плоскостями.

Кроме того, изучаются такие

линейные величины, как:
۰ n-s — протяженность основания
передней черепной ямки(условное
определение), измеряется как расстояние между точками n и s (рис.2.33);
۰ n'-те' (Рn) — передняя высота лица. Измеряется между проекциями точек n и mе на
носовой плоскости (рис.2.33);
۰ n'-sna' (Pn) — высота верхнего отдела лица. Измеряется между проекциями точек n
и sna на носовой плоскости (рис. 2.33);
 ۰ sna'-me' (Pn) — высота нижнего отдела лица. Измеряется между проекциями точек
sna me на носовой плоскости (рис.2.33);
۰ s'-go' (Pn) — задняя высота лица.
Измеряется между проекциями точек s
go на носовой плоскости (рис.2.33);
۰ fpp'-s' (Pf) — расстояние между
проекциями точек fpp s на
франкфуртской горизонтали (рис.2.33);
۰ s'-co' (Pf) — расстояние между
проекциями точек s и со на плоскости
франкфуртской горизонтали (рис.2.33);

Рис. 2.33. Линейные краниометрические

измерения

۰ sna-snp — протяженность тела

верхней челюсти (рис.2.33);
۰ me-go' — протяженность основания
нижней челюсти (рис.2.33);
۰ is-ms (ms7) — длина зубного ряда
верхней челюсти. Измеряется как расстояние от режущих краев центральных верхних
резцов до дистальной поверхности коронок первых или вторых моляров (рис.2.34);
۰ ii-mi (mi7) — длина зубного ряда нижней челюсти. Представляет собой расстояние
от режущих краев центральных нижних резцов до дистальной поверхности коронок
первых или вторых нижних моляров (рис.2.34);
۰ ss' ms' (ms7' ) (Ps) — длина
апикального базиса верхней челюсти.
Измеряется как расстояние между
проекциями точек ss' и ms' или ms7' на
плоскость основания верхней челюсти
(рис.2.34);

Рис. 2.34. Линейные гнатометрические

измерения

۰ spm'-mi' (mi7' ) (Ps) — длина

апикального базиса нижней челюсти.
Измеряется как расстояние между
проекциями точек spm' и mi' или mi7' на
плоскость основания нижней челюсти
(рис.2.34);
۰ со-со (Pf) — расстояние от точки со
до её проекции на плоскость
франкфуртской горизонтали. Определяет
высоту положения суставных головок нижней челюсти относительно франкфуртской
горизонтали (рис. 2.34.);
۰ is-(ss-pg) || (Pf) — расстояние от режущих краев центральных верхних резцов
(точка is ) до линии ss-pg. Измеряется параллельно плоскости франкфуртской горизонтали
(рис.2.34);
۰ is'-ii' (Pf) — сагиттальное межрезцовое расстояние. Измеряется между проекциями
точек is' и ii' на плоскость франкфуртской горизонтали (рис. 2.35, 1);
۰ is'-ii' (Pn) — глубина резцового перекрытия. Измеряется как расстояние между
проекциями точек is' и ii' на носовой плоскости (рис. 2.35, 2);
 ۰ Рm-со — высота ветви нижней челюсти. Измеряется как расстояние от точки со по
плоскости ветви нижней челюсти (Рr) ДО
пересечения последней с плоскостью
основания нижней челюсти (Рm) (рис.2.34);

Рис. 2.35. Сагиттальное межрезцовое

расстояние (1) и глубина резцового
перекрытия(2)

۰ Молярная высота — измеряется в

месте контакта первых моляров верхней и
нижней челюсти параллельно носовой пло-
скости (Рn), от плоскости основания
верхней челюсти (Ps) до плоскости
основания нижней челюсти (Рm). При этом
линия, соединяющая основания верхней и
нижней челюстей и параллельная носовой
плоскости должна проходить через
середину расстояния msc-mic (рис.2.34);
۰ Резцовая высота — sd-id (Pn) —
расстояние между проекциями точек sd и id на носовой плоскости (рис.2.34);
۰ cs-cs' (Роr) — расстояние от точки cs до её проекции на орбитальной плоскости
(рис.2.34);
۰ gn-gn' (Роr) — расстояние от точки gn до её проекции на орбитальной плоскости.
Имеет значение для диагностики увеличения или уменьшения костной части
подбородочного отдела нижней челюсти (рис.2.34;
۰ Кn-n — толщина мягких тканей в области переносицы (рис.2.36), измеряется
между одноименными скелетными и костными точками;
۰ prn-nsp — толщина мягких тканей в области носа (рис.2.36), измеряется между
одноименными скелетными и костными точками;
۰ sn-ss — толщина мягких тканей в подносовой области (рис.2.36), измеряется
между одноименными скелетными и костными точками;
۰ Kspm-spm — толщина мягких тканей в области подбородочной складки (рис.2.36),
измеряется между одноименными скелетными и костными точками;
۰ Kpg-pg — толщина мягких тканей в верхней части подбородка (рис.2.36),
измеряется между одноименными скелетными и костными точками;
۰ Kgn-gn — толщина мягких тканей в средней части подбородка (рис.2.36,
измеряется между одноименными скелетными и костными точками;
۰ Kme-me — толщина мягких тканей в нижней части подбородка (рис.2.36),
измеряется между одноименными скелетными и костными точками;
۰ Ls-ls' — толщина верхней губы в области красной каймы. Измеряется между
точками Ls и Is' (рис.2.36);
۰ Li-li — толщина нижней губы в области красной каймы. Измеряется между
точками Li и И (рис.2.36);
۰ sn'-sto' (Pn) — высота верхней губы. Представляет собой расстояние между
проекциями точек sn' и sto' на носовой плоскости (рис.2.36);
۰ sto' -Kspm (Pn) — высота нижней губы. Измеряется между проекциями точек sto' и
Kspm на носовой плоскости (рис.2.36);
О Kspm-Kspm' (Li-Kpg) — глубина подбородочной складки. Измеряется как
расстояние между точкой Kspm' и проекцией этой точки на линии Li-Kpg (рис.2.36) .
۰ is'-sto' (Pn) — отношение верхних резцов к линии смыкания губ. Измеряется как
проекционное расстояние между точками is и sto на носовой плоскости (рис.2.37);
И, наконец, в клинических исследованиях используются следующие отношения или
пропорции линейных величин:
♦ n'-me' (Pn)/n-s — лицевой индекс. Представляет собой отношение длины
передней высоты лица к протяженности основания передней черепной ямки. Это
единственный показатель, выражаемый в процентах (рис.2.33);
♦ s '-go' (Pn)/n -me (Pn) — отношение задней высоты лица к передней (рис.2.33);
♦ n'-sna' (Pn)/sna -me (Pn) — отношение высоты верхнего отдела лица к высоте его
нижнего отдела (рис.2.33);
♦ sna-snp/n-s — отношение протяженности тела верхней челюсти к длине
основания передней черепной ямки (рис.2.33);
♦ me-go/n-s — отношение протяженности основа
жней челюсти к длине основания передней черепной ямки (рис.2.33);
♦ sna-snp/me-go — отношение протяженности тела верхней челюсти к
протяженности основания нижней челюсти (рис.2.34);
♦ is-ms (ms7)/sna-snp — отношение длины зубного ряда верхней челюсти к длине
тела верхней челюсти (рис.2.34);

70
Стоматология
Рис. 2.36. Линейные профилометрические измерения

Рис. 2.37. Методика измерения расстояния is'- sto'

♦ ii-mi (mi7)/me-go — отношение длины зубного ряда нижней челюсти к длине
основания последней (рис.2.34);
♦ ss'-ms' (Ps)/n-s — отношение апикального базиса верхней челюсти к
протяженности основания передней черепной ямки (рис.2.34);
♦ ss'-ms' (Ps)/sna-snp — отношение длины апикального базиса верхней челюсти к
длине основания верхней челюсти (рис.2.34);
♦ is'-ms' (Ps)/is-ms — отношение длины апикального базиса верхней челюсти к длине
зубного ряда последней. При отсутствии первых верхних моляров для расчета берется
проекционное расстояние ss'-ms7' на Ps. В этом случае знаменателем является длина
зубного ряда is-ms7 (рис.2.34);
♦ spm'-mi' (Pm)/n-s — отношение длины апикального базиса нижней челюсти к
длине основания нижней челюсти (рис.2.34);
♦ spm'-mi' (Pm)/me-go — отношение длины апикального базиса нижней челюсти к
длине основания нижней челюсти (рис.2.34);
♦ spm'-mi' (Pm)/ii-mi — отношение длины апикального базиса нижней челюсти к
длине зубного ряда последней. При отсутствии первых нижних моляров для расчета
берется проекционное расстояние spm'-mi7' на Рт. В этом случае знаменателем является
длина зубного ряда ii-mi7 (рис.2.34);
♦ co-Pm/me-go — отношение высоты ветви нижней челюсти к длине основания
последней (рис.2.34).
В литературе описано много методов анализа телерентгенограмм и их модификаций
(Дуанза, Сэссуни, Коркгауза, Шварца, А.П.Колоткова, В.Н.Трезубова, Е.Н.Жулева,
Р.А.Фадеева и др.).
При расшифровке телерентгенограмм не всегда делают перевод с иностранного на
русский язык, что затрудняет ее анализ. В.Н.Трезубов предложил следующий принцип:
расширенное название давать на русском языке, а для сокращенного названия
пользоваться первыми буквами расшифровки (на русском языке) или латинскими
буквами, обозначающими исходные точки. Например, угол выпуклости лицевого скелета
сокращенно будет именоваться УВЛС или n-ss-spm. Линии отмечаются латинскими
буквами, например, n-ss, плоскости обозначаются латинской буквой Р (planum). Рядом с
ней ставится строчная латинская буква, например, РЬ — плоскость основания черепа
(Planum basale).
Эстетически неудовлетворительная конфигурация лица бывает не только при
наличии зубочелюстных аномалий, но и при правильном соотношении зубных рядов.
Этому способствует различное строение лицевого скелета, разнообразие расположения
гнатического отдела в черепе, различная форма и величина подбородка, неодинаковая
толщина мягких тканей лица.
Поэтому телерентгенография профиля лица является ценным методом исследования
ортодонтических больных, помогающим во многих случаях разъяснить и дополнить
фотографию лицевого профиля, данные клинического обследования больного и дающим
возможность изучить не только локализацию аномалии, но и индивидуальные
особенности конфигурации лица больного. Такое исследование помогает установить
правильный диагноз и разработать соответствующий план лечения.
Для выявления асимметрии, установления трансверзально-го соотношения костей
лицевого скелета и распространения по отношению к ним мягких тканей получают
телерентгенограммы фаса лица (norma frontalis). При съемке голова располагается так,
чтобы её сагиттальная плоскость была перпендикулярной плоскости пленки. Такие
снимки дополняют профильные телерентгенограммы и особенно ценны при перекрестном
прикусе, латеральном смещении нижней челюсти и при неравномерном росте правой и
левой половин лица.
При асимметриях лица, связанных с резкой деформацией черепа, целесообразно
снимать телерентгенограммы в аксиальной проекции (norma basalis). На таких снимках
можно установить отношение челюстей к основанию черепа в сагиттальном и
трансверзальном направлениях. Изучение базальных телерентгенограмм также проводят с
использованием антропометрических точек, линий и углов.
Поскольку телерентгенограмма, как и фотография лица, представляет собой плоское
изображение, имелись попытки получить сшреотелерентгенограммы для получения
объемного изображения головы (при помощи специальной аппаратуры, путем съемок в
нескольких проекциях).
М.З. Миргазизовым, В.Н. Трезубовым, Р.А. Фадеевым в разное время
разрабатывались методики анализа телерентгенограммы головы с помощью компьютера,
который во много раз сокращает время, затрачиваемое на расшифровку обычным
способом. В соответствии с программой анализа, компьютер проводит вычисления и
выдает результаты обработки в виде таблицы, удобной для последующего осмысления
данных врачом. При этом строится предварительный диагноз.
С помощью компьютера обрабатываются телерентгенограммы как в норме, так и
при аномалиях. При анализе телерентгенограмм головы, полученных у лиц с
зубочелюстными аномалиями, компьютер дополнительно проводит дифференциальную
диагностику отдельных разновидностей каждой формы аномалии прикуса.
По сравнению с традиционным (безмашинным) способом анализ ТРГ с помощью
компьютера имеет ряд преимуществ:
1) лечащий врач (ортодонт, ортопед, хирург) освобождается от выполнения
измерительных функций, не требующих врачебной квалификации. Эта работа
выполняется соответствующей службой на базе ЭВМ. Врач же получает информцию о
строении лица, зубных рядов, зубов и их взаимоотношений у обследуемого больного;
2) возникает возможность создания банка данных измерений ТРГ;
3) ускоряется анализ телерентгенограмм, что создает более оптимальные условия
диагностики зубочелюстных аномалий.
Радиовюиография — рентгенологический метод обследования с использованием
аналоговой формы предъявления получа-
емого изображения (рис.2.38).
Радиовизиограф — это комплекс
оборудования на базе персонального
компьютера, состоящий из нескольких
модулей, объединенных в единую
функциональную систему.

Рис. 2.38. Внешний вид радиовизиографа

Рентгеновское изображение
считывается электронным сенсором (или
электронной матрицей), обладающим
высокой чувствительностью к рентгеновским
лучам. Затем изображение с матрицы по
волоконно-оптической системе передается в
компьютер, обрабатывается в нем и
выводится на экран монитора. В ходе
обработки оцифрованного изображения
может осуществляться увеличение его
размеров, усиление контрастности,
изменение полярности (с негатива на
позитив), цветовая коррекция. С экрана
монитора изображение может быть перенесе-
но на бумагу с помощью принтера,
входящего в комплект оборудования.
 Следует отметить, что чувствительность датчика радиовизиографа выше, чем у
рентгеновской пленки, но разрешающая способность заметно отстает от таковой от
дентальных рентгеновских аппаратов, что влияет на качество изображения.
Радиовизиограф позволяет также выполнить следующие действия:
— распечатать на бумаге рентгеновское изображение;
— создать банк рентгенологических данных;
— экспортировать снимки по локальной компьютерной сети в другие
функциональные подразделения на другие носители информации;
— получить двухмерное изображения лица, полости рта больного (при
обследовании, до и после фиксации и наложения протезов) с помощью миниатюрной
внутриротовой видеокамеры;
— провести тщательный клинический просмотр цветного видеоизображения как
врачом так и больным, (например, всех зубов пациента на экране монитора), манипулируя
при этом рисунком, увеличивая его, поворачивая в плоскости и др.
Кроме обычных показаний радиовизиография может, например, применяться для
дефектоскопии металлических каркасов протезов.
По мнению производителей рентгеновизиографов, они гарантируют снижение
уровня ионизирующей радиации на 90% по сравнению с обычными рентгеновскими
методиками. Однако, не должно быть никаких иллюзий, что оставшиеся 10% безопасны
для больных и для персонала. В связи с этим генератор рентгеновского облучения должен
быть надежно изолирован от лечебного стоматологического кабинета. Радиационная
гигиена и настороженность не должны исключаться, а её уровень должен оставаться
прежним.
Лабораторные методы обследования. В эту группу входят микробиологические,
цитологические, иммунологические исследования, изучение крови, мочи, желудочного
сока и других биологических жидкостей.
Определение водородного показателя (рН) ротовой жидкости. Метод несложен,
однако, требуется точность соблюдения правил сбора ротовой жидкости. Пробы ротовой
жидкости берут натощак или спустя 3 — 4 часа после еды. В день взятия пробы
обследуемый должен воздержаться от чистки зубов. Непосредственно перед сбором
полость рта ополаскивается бидистилорованной водой, сбор осуществляется в чистую
пробирку, куда затем помещается датчик рН-метра.
В настоящее время существуют отечественные и зарубежные электронные рН-
метры, которые сразу фиксируют на табло результаты исследований. При проведении
таких исследований следует помнить, что показания прибора могут варьировать после
приема пищи на единицу значения. Возвращение к исходному естественному уровню рН
происходит плавно в течение двух часов.
Цитологический метод исследования. Сбор материала для цитологического
исследования можно проводить на амбулаторном приеме. Перед взятием материала
обследуемый должен тщательно прополоскать рот водой. Поверхность патологического
очага очищают от остатков пищи и некротических масс. При язвенных поражениях
материал для исследования берут со дна язв и из подрытых краев, при пузырных высыпа-
ниях — из-под покрышки пузыря и со дна эрозии.
Более информативен материал, взятый в период разгара болезни. Во всех случаях
делают несколько препаратов и окрашивают по методу Романовского-Гимзы.
Существует несколько способов получения материала для цитологического
исследования:
— мазок-отпечаток получают путем прикладывания к подготовленной поверхности
предметного стекла. Этот способ не применяется при взятии с мест поражения на
удаленных участках ротовой полости, например, твердом небе. Мазок-отпечаток
получают путем прикладывания к поверхности патологического очага резинки, затем
отпечаток переносят на обезжиренное предметное стекло;
 — мазок-соскоб можно получить, взяв материал для исследования гладилкой,
шпаделем, или кюретажной ложечкой. Взятый материал равномерным тонким слоем
наносят на сухое предметное стекло.
Микробиологичекий метод исследования. В стоматологии на амбулаторном приеме
сбор материала на бактериологическое исследование проводят:
— при длительных вялотекущих, неподдающихся терапии поражениях слизистой
оболочки и патологии пародонта;
— при специфических заболеваниях;
— для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам и другим
лекарственным препаратам.
При взятии материала для микробиологического исследования необходимы
стерильные пробирки или чашки Петри с плотной питательной средой. До взятия мазков
на посев не применять никаких лекарственных препаратов, не чистить зубы. Материал
следует брать с глубины язв, а при патологии пародонта из зубодесневого кармана.
Материалом для лабораторных исследований с целью выявления грибов рода
Candida являются колонии в виде беловатого налета на слизистой оболочке. Важное
значение имеет количественное определение степени обсемененности пораженных
участков. С целью изучения динамики изменений в микрофлоре, материал для
исследования забирают многократно с интервалами 4-6 дней. Увеличение обсемененности
грибами при повторных исследованиях указывает на активность процесса.
Количество колоний при грибковых поражениях слизистой оболочки полости рта
(А.И.Марченко, М.М.Руденко) в 1 мл смыва слюны с тампона составляет в среднем 7539,
а у здоровых лиц оно имеет среднее значение 454.
Микробиологическое исследование содержимого пародонтальных карманов
осуществляют для установления состава микрофлоры, определения ее чувствительности к
антибиотикам и другим лекарственным препаратам, контроля за эффективностью
лечения. Для исследования можно брать гной и отделяемое пародонтальных карманов,
ротовую жидкость, материал, полученный при кюретаже пародонтальных карманов.
Для изучения состава микрофлоры наиболее удобна, по нашему мнению, методика,
предлагаемая В.В.Хазановой и соавт. (1991). Перед взятием материала пациент
прополаскивает отмывается стерильным изотоническим раствором натрия хлорида,
обкладывается стерильными валиками и высушивается. Материал забирается с помощью
стерильного стандартного диска (диаметр 6 мм) из целлофановой пленки (толщина 40
микрон), который вводят в пародонтальный карман с помощью пуговчатого зонда так,
чтобы диск был согнут пополам. Содержимое кармана заполняет пространство между
краями диска. Через 1 мин. диск извлекают пинцетом, помещают в лун-
ку планшеты для микроскопирования, содержащую 0,1 мл стерильного
изотонического раствора натрия хлорида, и тщательно отмывают. Из 0,05 мл полученного
гомогената готовят нативный препарат и подвергают его фазово-контрастной микро-
скопии с иммерсией при увеличении 10 х 90. Подсчет проводят в 10 полях зрения с
вычислением процентного соотношения кокков, неподвижных и подвижных палочек,
извитых микроорганизмов и филаментов. Оставшуюся часть гомогенизированной взвеси
содержимого пародонтального кармана с помощью капилляра вносят в камеру Горяева,
где подсчитывают количество эпителиальных клеток и лейкоцитов посредством световой
микроскопии, учитывая абсолютное количество клеток и их соотношение.
Для более детального изучения микрофлоры пародонтальных карманов полученный
материал направляется для исследования в бактериологическую лабораторию. В этом
случае материал берут в стерильных условиях тонкими ватными турундами на корневых
иглах, либо микробиологической петлей. Немедленно после взятия пробы ее помещают в
питательную среду. Материал необходимо доставить в лабораторию в максимально
короткие сроки с сопроводительным бланком, в котором указываются фамилия, имя,
отчество, возраст больного, характер материала и дата его взятия, предполагаемый
диагноз.
В современных условиях существует экспресс-методика, с помощью шаблонов,
пропитанных диагностикумами.
Исследование десневой жидкости. Десневая жидкость (ДЖ) — среда организма,
имеющая сложный состав: лейкоциты, слущенные эпителиальные клетки,
микроорганизмы, электролиты, белки, ферменты и др.вещества.
Г.М.Барер и соавт. (1989) предлагают определять количество десневой жидкости с
помощью полосок фильтровальной бумаги шириной 5 мм и длиной 15 мм, которые
вводятся в дес-невую борозду на 3 мин. Количество адсорбированной ДЖ определяется
путем взвешивания полосок на торсионных весах или путем определения зоны
пропитывания d,2% спиртовым раствором нингидрина. Однако эта методика требует
последующего использования специальных реактивов и затрат времени, так как
нингидрин окрашивает полоску лишь через некоторое время — иногда через 1-1,5 часа в
зависимости от температуры воздуха в помещении.
Л.М.Цепов предложил готовить измерительные полоски из универсальной
индикаторной бумаги, предварительно окрашенной раствором (рН = 1) в синий цвет.
Учитывая то, что водородный показатель десневой жидкости колеблется от 6,30 до 7,93,
независимо от степени воспаления, участок, пропитанный десневой жидкостью,
окрашивается в желтый цвет. Кроме того, установлено, что гигроскопичность
фильтрованной и индикаторной бумаги одинакова, т.е. результаты, полученные тра-
диционным и предложенным методами, сопоставимы. Окрашенные полоски могут
длительно храниться, не изменяя цвета, при комнатной температуре.
Кроме того, разработан шаблон для определения количественных параметров ДЖ.
Экспериментальным путем выведена зависимость площади пропитывания и массы ДЖ,
адсорбированной стандартной полоской (Барер Г.М. и соавт., 1989). Имеются данные о
возможности использования параметров ДЖ с диагностической целью, а также для
контроля за эффективностью лечебных и профилактических мероприятий.
Предложено несколько способов получения десневой жидкости. Наиболее широкое
распространение в клинике получил внутрибороздковой метод забора десневой жидкости
с помощью полосок фильтровальной бумаги. Количество десневой жидкости определяют
путем взвешивания бумажных полосок или путем измерения площади пропитывания.
В клинике отмечается значительная положительная корреляция между индексами
воспаления, кровоточивости десен, гигиены и количеством десневой жидкости. В то же
время следует помнить, что количество получаемой ДЖ наиболее информативно при
начальных изменениях в пародонте. При развившемся пародонтите количество ДЖ
коррелирует с глубиной клинических карманов: это уменьшает дифференциально-
диагностическую ценность метода, и интерес представляет, в основном, изучение
качественного состава ДЖ.
Иммунологический метод исследования пародонта. Необходимость и объем
иммунологического обследования определяются особенностями течения патологии
пародонта. Вялотекущий воспалительный процесс, не поддающийся терапии, выраженные
деструктивные процессы в молодом возрасте, послеоперационные осложнения являются
показаниями к иммунологическому обследованию. Без иммунологического контроля
неосуществима рациональная иммунотерапия.
На первом этапе выявляются дефекты иммунной системы с помощью тестов,
позволяющих определить:
— содержание лимфоцитов периферической крови;
— поглотительную способность нейтрофилов (незавершенный фагоцитоз);
— количество Т- и В-лимфоцитов;
— измерение уровня сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgA и IgM.
Тесты второго уровня затрагивают эффекторные функции основных компонентов
иммунной системы: Т- и В-лимфоцитов, NK-клеток, вспомогательных клеток и
фагоцитов.
Кожные пробы (аппликационные, скарификационно-компрессные) с акриловыми
пластмассами, как указывает Л.Д. Гожая (1988), недостаточно информативны: в 98%
случаев результаты отрицательные, что не согласуется с клинической картиной.
Экспозщионно-провокационная проба, заключающаяся в выведении съемного
протеза из полости рта (экспозиция во времени) и введение его туда же (провокация) не
обладает специфичностью — проба положительна при травматическом, токсическом и
аллергическом стоматите (Л.Д.Гожая).
Дифференциальным тестом для аллергического стоматита, вызванного базисной
пластмассой съемного протеза, является лейкопеническая проба (определение количества
лейкоцитов после двухчасового пользования протезами).
Для диагностики стоматитов, развившихся при пользовании протезами из сплавов
металлов, проводят:
— спектральный анализ слюны. Метод атомно-абсорбционной спектрометрии
позволяет с высокой точностью определять микроэлементы слюны. При этом изменение
качественного состава и увеличение микроэлементов железа (более 1 10-5 %), меди,
марганца, хрома, никеля, свинца, кадмия (более 1 10-5 %) в слюне свидетельствует о
выраженном электрохимическом процессе;
— клинический анализ крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, уменьшение
содержания эритроцитов — свойственны токсическому стоматиту; лейкопения,
лимфоцитоз, уменьшение содержания сегментооядерных лейкоцитов — свойственны ал-
лергическому стоматиту);
— определение ферментативной активности (снижение активности щелочной
фосфатазы и повышение активности кислой фосфатазы и протеиназ — свойственны
токсическому стоматиту).
Провокационный тест реагирования слизистой оболочки (эпимукозный
аллергологический тест) на контакт со сплавом металлов проводят с помощью
специального устройства, обеспечивающего устойчивый контакт исследуемого материала
и слизистой оболочки щеки в течение двух часов (А.В. Цимбалистов с соавт, 2000).
Проведение этой внутриротовой аллергологической пробы может сопровождаться
появлением выраженных явлений непереносимости (жжение слизистой оболочки,
покраснение и зуд кожных покровов).
В области контакта исследуемого материала со слизистой оболочкой при
положительной реакции наблюдается гиперемия (локализованная или разлитая), отек,
складчатость слизистой оболочки. После этого проводят оценку микроциркуляции в
тканях слизистой оболочки полости рта с помощью микроскопа МЛК-1 в комплексе с
цветной видеокамерой и персональным компьютером с глубиной просмотра до 300 мкм.
При положительной реакции на исследуемый материал выявляются структурные
(мутность капилляроскопического фона за счет возрастания проницаемости стенок
сосудов, увеличение диаметра капилляров, с признаками венозной гиперемии) и
реологические изменения (зернистость кровотока, агрегация эритроцитов) в системе
микроциркуляции.