МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЧАСТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ «РЕАВИЗ»

Факультет последипломного и дополнительного образования

Кафедра стоматологии ПДО

ОБСЛЕДОВАНИЕ В КЛИНИКЕ
ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Методические рекомендации
для самостоятельной работы слушателей, студентов, интернов
и ординаторов по ортопедической стоматологии

Составители: С.И. Буланов

Т.Н. Дубровина
А.И. Буров
К.С. Вечкилева

Самара
2015

1
 УДК 616.314

Обследование в клинике ортопедической стоматологии : методические

рекомендации для самостоятельной работы слушателей, студентов, интернов и
ординаторов по ортопедической стоматологии / составители : С.И. Буланов,
Т.Н. Дубровина, А.И. Буров, К.С. Вечкилева. – Самара : Медицинский универ-
ситет «РЕАВИЗ», 2015. – 13 с.

Составители: д.м.н., профессор Буланов Сергей Иванович;

к.м.н. Дубровина Татьяна Николаевна;
к.м.н. Буров Андрей Иванович;
врач-стоматолог-ортопед Вечкилева Кристина Сергеевна

Рецензенты: Байриков Иван Михайлович д.м.н., профессор;

Зотов Валентин Михайлович д.м.н., профессор

В методических рекомендациях методика обследования в клинике орто-

педической стоматологии. Методические рекомендации предназначены для
слушателей, студентов, интернов и ординаторов по ортопедической стоматоло-
гии.

© МУ «РЕАВИЗ», 2015
© Буланов С.И., 2015
© Дубровина Т.Н., 2015
© Буров А.И., 2015
© Вечкилева К.С., 2015

2
 ТЕМА: ОБСЛЕДОВАНИЕ В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ

Способы обследования больного принято делить на субъективные и объ-

ективные, деление это в некоторой степени условно. Обследование больного
имеет своей целью не только установление диагноза, но и подробное изучение
состояния функции зубочелюстного аппарата.

Первым этапом обследования больного является сбор жалоб и оценка

субъективного состояния больного.

Жалобы собираются целенаправленно. Как правило, больные жалуются:

- на отсутствие нескольких зубов;
- отсутствие многих зубов и, как следствие, затрудненное, недостаточное
или невозможное пережевывание пищи;
- подвижность зубов;
- кровоточивость десен;
- эстетическую неудовлетворенность из-за разрушенных зубов, неудо-
влетворительных по цвету, форме и размерам зубов или имеющихся ортопеди-
ческих конструкций;
- поломку имеющихся ортопедических конструкций;
- возникновение определенных жалоб после протезирования (чувство
жжения, стянутости, боли под протезом, появление отека, покраснения, нару-
шение дикции);
- боли в зубах, мышцах, челюстях;
- боли, щелканье, хруст, «разболтанность», тугоподвижность в височно-
нижнечелюстном суставе;
- челюстно-лицевые операции;
- травмы челюстно-лицевой области (например, отсутствует фрагмент
челюсти).

Anamnesismorbi – обращаем внимание на срок удаления последнего зуба,

по поводу чего удалялся; вероятные причины, раннее проявление заболевания,
характер и особенность течения, какое лечение проводилось, в том числе орто-
педическое, его эффективность.
Ananmesisvitae – отмечаем ту соматическую патологию, которая будет
влиять на особенности ортопедического лечения (заболевания сердечно-

3
сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринная патология, ал-
лергические заболевания и т.д.).
В семейном анамнезе – выясняем предрасположенность или наличие зу-
бочелюстно-лицевых аномалий у родственников.
Беседа должна быть расширенной и позволять врачу получить всю инте-
ресующую его информацию, необходимую для дальнейшего лечения. После
опроса приступают к осмотру. Осмотр начинается уже с момента появления
пациента в кабинете (походка, осанка, общий статус, коммуникабельность и
пр.). Определить тип профиля лица, форму лица особенно это важно при прие-
ме детей, страдающих челюстно-лицевыми аномалиями. Внешний осмотр про-
должают при опросе пациента. Обращают внимание на состояние кожных по-
кровов (цвет, влажность, блеск, очаги кровоизлияния, очаги пигментации, ше-
лушения, очаги опухолевого роста, сыпь, свищи, шармы, рубцы), тип лица,
симметричность половин лица (при асимметрии лица следует выяснить ее при-
чину), высоту нижней трети лица, выступание подбородка, линию смыкания
губ, выраженность носогубных и подбородочных складок, расположение углов
рта, обнажение зубов или альвеолярного отростка при разговоре. Существует
условное деление лица: верхняя треть лица располагается между границей во-
лосистой части на лбу и линией, соединяющей брови. Средняя треть - между
линией, соединяющей брови, и основанием перегородки носа. Нижняя треть
лица расположена между линией основания носа и нижней точкой подбородка.
Деление высоты лица на три части условно. При потере зубов высота нижней
трети лица уменьшается, губы западают, подбородочная и носогубные складки
становятся более выраженными. Нижняя треть лица имеет два размера: окклю-
зионную высоту (при сомкнутых зубах) и высоту относительного физиологиче-
ского покоя – когда нижняя челюсть несколько опущена и между зубами име-
ется промежуток 2–3 мм.
Обследование височно-нижнечелюстного сустава. При осмотре можно
определить припухлость, покраснение кожных покровов. Одновременно прово-
дят пальпацию и аускультацию сустава. Для выяснения степени свободы дви-
жений суставных головок, амплитуды движения, указательные пальцы кладут
на область суставов с обеих сторон или вводят в наружный слуховой проход
мизинцы, а большие пальцы укладывают на лоб, при этом больной открывает
или закрывает рот, смещает нижнюю челюсть в стороны. Можно определить
симметричность, плавность, болезненность движений суставных головок, от-
сутствие или наличие шума, щелчка, крепитации.

4
 Осмотр и пальпация жевательных мышц. Осмотр поверхностно распо-
ложенных мышц проводят в процессе беседы с больным по движениям нижней
челюсти и мимическим движениям. При осмотре можно установить асиммет-
рию жевательных мышц. Пальпация мышц позволяет определить их тонус и
болевые точки (триггерные точки). Пальпируя жевательные мышцы, можно об-
наружить их болезненность и уплотнение, установить зоны отраженных болей.
При пальпации собственно жевательной мышцы больного просят сжать зубы
и определяют передний край мышцы. Большой палец ставят на этот край, а
остальные - на задний край мышцы. Таким образом, определяют ширину мыш-
цы. Указательным пальцем другой руки пальпируют мышцу с наружной сторо-
ны или со стороны полости рта. Находят болезненные участки, сравнивают их с
такими же участками на противоположной стороне.
При наружной пальпации нижних отделов медиальной крыловидной
мышцы палец подводится под нижнюю челюсть и скользит по внутренней по-
верхности челюсти от угла вверх. Нижний конец мышцы выявляется на один
сантиметр ниже угла нижней челюсти. Пальпация средней части брюшка мыш-
цы осуществляется через полость рта. Кончик указательного пальца скользит
по молярам до края ветви нижней челюсти, лежащей позади и латеральнее по-
следнего моляра.
Пасочную мышцу пальпируют экстраорально (область виска) и интра-
орально (место прикрепления к венечному отростку). С этой целью указатель-
ный палец вмещают в ретромолярную ямку и продвигают его вверх и мезиаль-
но. При пальпации латеральной крыловидной мышцы в положении «полусидя»
со слегка запрокинутой головой, или лежа при полуоткрытом рте, указательный
палец направляют по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвео-
лярного отростка верхней челюсти дистально и вверх за верхнечелюстной бугор.
Здесь прикрепляются задние концы обеих головок мышцы, лежащие под жева-
тельной мышцей. Нижние головки мышцы пальпируются в верхнем углу защеч-
ного мешка. При изменениях в зубочелюстной системе, приводящих к дисталь-
ному смещению нижней челюсти и дисфункции сустава, может быть болезнен-
ной пальпация затылочных и шейных мышц, а также мышц дна полости рта.
Грудино-ключично-сосцевидную мышцу (передняя головка) пальпируют
на протяжении от сосцевидного отростка до внутреннего края ключицы при
повороте головы в сторону, противоположную расположению исследуемой
мышцы.
Осмотр и пальпация лимфатических узлов головы и шеи. Подчелюстные,
подподбородочные узлы пальпируют при следующем положении пациента: си-

5
дит прямо, не опираясь на спинку, голова чуть опущена; врач находится спере-
ди и справа от пациента, левую руку кладет на голову пациента, слегка согну-
тыми пальцами правой руки ощупывает подчелюстной и подбородочный тре-
угольники справа. Если пальпация проводится справа – голова слегка наклоне-
на в правую сторону, если слева – то в левую сторону, а врач меняет положение
рук. Боковые, шейные, над- и подключичные лимфоузлы пальпируют при
прежнем положении пациента, его подбородок подведен к груди. Врач стано-
вится сзади, ощупывает узлы одной или двумя руками по переднему или зад-
нему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, над и под ключицей. При
пальпации лимфатических узлов определяются следующие признаки: размеры,
плотность, болезненность, подвижность, спаянность с окружающими тканями,
границы, флюктуация, симметричность, количество.
Осмотр и пальпация слюнных желез. Определяются следующие признаки:
увеличение, гиперемия, слюнные свищи; границы, размеры, форма, плотность,
болезненность, спаянность с окружающими тканями, симметричность, флюктуа-
ция. При необходимости исследуют выводной проток слюнной железы с помо-
щью специального зонда. Для изучения секрета железы проводят ее массаж.
После этого приступают к обследованию органов полости рта с помощью
зеркала, шпателя, пинцета, зонда.
Преддверие полости рта: состояние слизистой оболочки, расположение
уздечек и складок, глубина преддверия, высота альвеолярных отростков.

Полость рта
Язык, дно полости рта, небо, язычок, небные дужки, миндалины, задняя
стенка глотки, состояние слизистой, расположение уздечки языка, сосочки языка.

Осмотр зубных рядов

При осмотре зубов обращают внимание:
- на положение зуба;
- его форму;
- цвет;
- состояние твердых тканей;
- подвижность зуба: I степень – физиологическая подвижность в вестибу-
ло-оральном направлении, II степень – в вестибуло-оральном и в мезио-
дистальном, III степень – в вестибуло-оральном, в мезио-дистальном и движе-
ния по оси, IV степень – в вестибуло-оральном, в мезио-дистальном, движения
по оси и ротационные движения. Исследуется при открытой полости рта паци-

6
ента и при различных перемещениях нижней челюсти, что помогает выявить
блокирующие моменты в той или иной фазе артикуляции;
- соотношение вне- и внутриальвеолярных частей зуба; положение по от-
ношению к окклюзионной поверхности зубного ряда;
- наличие пломб, их состояние.

Результаты осмотра записывают в зубную формулу.

Оценка состояния пародонта:

- глубину зубодесневых карманов оценивают с помощью пародонтально-
го зонда;
- наличие или отсутствие над- и поддесневых зубных отложений;
- кровоточивость;
- гиперестезию (при оголении шеек зубов, клиновидных дефектах).

Соотношение зубов и зубных рядов:

- тип прикуса (физиологический, патологический);
- положение зубов по отношению к соседним зубам и антагонистам;
- глубину перекрытия во фронтальном отделе;
- фасетки стирания.

Степень открывания рта: нормальная, чрезмерная, ограниченная.

Характер движений нижней челюсти (плавность, прерывистость, болез-
ненность, отклонение от средней линии), если есть патология, то выясняют
причину (рубцы, воспалительная контрактура, зубные блоки).
При полной или частичной потере зубов обследование полости рта имеет
свои особенности. Так, при частичной адентии следующим этапом будет:
- оценка дефектов зубных рядов (вид, величина, локализация, форма);
- оценка состояния альвеолярного гребня в области дефекта (атрофия,
наличие костных выступов).

У больных с полной потерей зубов необходимо остановиться:

- на состоянии слизистой оболочки полости рта: место расположения пере-
ходной складки по отношению к альвеолярному отростку, место прикрепления уз-
дечек губ и языка, передних и боковых щечно-альвеолярных тяжей, податливость
слизистой оболочки, выраженность бугорков на нижней челюсти, наличие складок
слизистой оболочки полости рта, патологически измененных участков и т. д.;

7
 - на состоянии альвеолярных отростков: характер и степень атрофии
альвеолярных отростков (равномерная, неравномерная, большая, небольшая,
средняя), вид вестибулярного ската альвеолярного отростка (пологий, отвес-
ный, с навесом), наличие костных выступов, выраженность бугров, высоту сво-
да неба, состояние небного шва, выраженность внутренних косых линий, их
форму, наличие экзостозов и подбородочно-язычного торуса;
- на соотношении челюстей.

Для качественного исследования врач должен не только осмотреть слизи-

стую и альвеолярные отростки, но и провести тщательную их пальпацию.
При наличии у пациента несъемных или съемных зубных протезов пово-
дят их тщательную оценку.

Специальные методы обследования

Рентгенологические методы исследования зубов

и околозубных тканей

С помощью рентгенологических методов обследования можно получить

ценные сведения о состоянии зубочелюстной системы человека. При сопостав-
лении данных основного осмотра и рентгенологического обследования воз-
можно дать оценку твердым тканям зубов (коронки и корня), размерам и осо-
бенностям строения корневых каналов, состоянию челюстных костей и височ-
но-нижнечелюстного сустава.
Панорамная рентгенограмма зубных рядов (ортопантомограмма) – или,
так называемый, панорамный рентгеновский снимок (рис. 1), позволяет полу-
чить на одной пленке изображение зубов обеих челюстей, височно-
нижнечелюстного сустава и оценить их состояние: обнаружить скрытый кари-
ес, нарушение герметичности пломб, определить состояние костной ткани по-
сле удаления зубов при протезировании и многое другое:
• Стоматолог на едином изображении может видеть состояние здоровья
всех зубов и челюстной кости, чего не могут обеспечить обычные рентгенов-
ские снимки.
• С помощью панорамного рентгена стоматолог может оценить состоя-
ние корней зубов, зубных каналов и челюстной кости пациента (высоту и плот-
ность).

8
 • Панорамный рентген позволяет определить наличие лишних зубов (если
количество зубов превышает предусмотренную физиологически норму), непроре-
завшихся и «застрявших» зубов, а также состояние зубного ряда и прикуса.
• Панорамный рентген позволяет устанавливать воспалительные процес-
сы в полости рта, кисты, периодонтальные заболевания, состояние суставов че-
люсти, а также онкологические заболевания.
• Панорамный рентген позволяет стоматологу составить очень точный
план лечения, а также с течением времени детально отслеживать возможные
изменения в структуре зубов и челюстных костях пациента.

Рис. 1. Панорамная рентгенография

Рис. 2. Дентальная рентгенография

9
 Компьютерная томография

В настоящее время врачи-стоматологи приобрели возможность получать

цифровое трѐхмерное изображение в процессе диагностического обследования,
благодаря новому аппарату – трехмерному дентальному компьютерному томо-
графу, который так же дает возможность получать цифровое трехмерное изоб-
ражение зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области и верхнечелюст-
ных пазух пациента (рис. 3).
В этом аппарате используется рентгеновский луч конической направлен-
ности, фокусируемый на круглом детекторе (конусно-лучевая томография). В
такой системе сбор всей анатомической информации осуществляется за один
оборот рентгеновской трубки вокруг головы пациента. В результате лучевая
нагрузка на пациента существенно снижается.

Рис. 3. Компьютерная томография (КТ)

10
 Методика чтения внутриротовых рентгенограмм включает:
а) оценку качества рентгенограммы: контрастность, резкость, проекци-
онные искажения (удлинение, укорочение зуба), полнота охвата исследуемой
области;
б) определение объема исследования: какая челюсть, группа зубов;
в) анализ тени зуба: состояние коронки, характеристика полости зуба,
состояние корней, характеристика корневых каналов, оценка периодонтальной
щели, состояние компактной пластинки лунки;
г) оценка окружающих тканей: состояние межзубных перегородок,
наличие перестройки внутри костной структуры, анализ патологической тени.

1. Изучение диагностических моделей.

2. Расчет жевательной эффективности.
Для определения эффективности жевания существуют статические и
функциональные методы.
1. Метод Агапова: функциональная способность всех зубов определена в
100 %. Каждый зуб имеет свое процентное значение. Величина участия зуба в
жевании зависит от анатомо-топографических особенностей строения и поло-
жения зуба. За единицу жевательной способности и выносливости пародонта
взят малый резец. Зуб мудрости не учитывается, так как часто располагается
вне зубной дуги и не принимает участия в жевании. Для определения жеватель-
ной эффективности по методу Агапова следует сложить % антагонирующих
зубов. Недостаток метода: не учитывается состояние пародонта зубов.

Жевательные коэффициенты зубов по Н.И. Агапову

Зубы 1 2 3 4 5 6 7 8 Всего
Жевательный коэффициент, % 2 1 3 4 4 6 5 – 25

2. Метод Оксмана: в основе определения жевательной эффективности

лежит анатомо-физиологический принцип. Оценка дается каждому зубу, вклю-
чая и зуб мудрости. При этом учитывается площадь жевательной или режущей
поверхности, количество бугров, корней, особенности пародонта зуба и место
последнего в зубном ряду. Нижние и верхние боковые резцы, как более слабые
в функциональном отношении, приняты за единицу. И.М. Оксман рекомендует
учитывать функциональную ценность зуба в связи с поражением пародонта.
Поэтому при подвижности первой степени зубы следует учитывать как нор-
мальные, при второй степени – процентное значение снижается наполовину,

11
при подвижности третьей степени считать их отсутствующими. Как отсутству-
ющие оцениваются однокорневые зубы с выраженными симптомами верху-
шечного хронического или острого периодонтита. Кариозные зубы, подлежа-
щие пломбированию, относят к полноценным, а с разрушенной коронкой – к
отсутствующим. Положительные моменты: учитывается функциональная цен-
ность каждого зуба не только в соответствии с его анатомо-топографическими
данными, но и функциональными возможностями.

Жевательные коэффициенты зубов по И.М. Оксману

Зубы 1 2 3 4 5 6 7 8 Всего единиц

Верх 2 1 2 3 3 6 5 3 25
Низ 1 1 2 3 3 6 5 4 25

3. В.Ю. Курляндским предложена статическая система учета опорного со-

стояния зубов, названная им пародонтограммой. Пародонтограмма получается
путем занесения записи данных о каждом зубе в специальный чертеж. Каждому
зубу со здоровым пародонтом присвоен условный коэффициент на основании
гнатодинамометрических данных Габера. Чем выраженнее атрофия, тем больше
снижается выносливость пародонта. Поэтому в пародонтограмме снижение
выносливости пародонта прямо пропорционально убыли лунки зуба. Соответ-
ственно установлены коэффициенты выносливости пародонта к жевательному
давлению при различной степени атрофии лунки. Степень атрофии лунки опре-
деляется рентгенологическими и клиническими исследованиями. Так как атро-
фия часто неравномерная, учитывают наиболее выраженные изменения. Выде-
ляют следующие степени атрофии лунки: 1 степень – атрофия на 1/4 длины лун-
ки, II степень – на 1/2, III степень – на 3/4, IV степень – зуб подлежит удалению.
Недостаток метода: данные Габера учитывают только выносливость пародонта к
вертикальной нагрузке, коэффициенты выносливости обладают значительной
вариабельностью, снижение выносливости не является прямо пропорциональ-
ным степени атрофии лунки, способность пародонта к восприятию жевательного
давления на различных уровнях корня неодинакова. Функциональные методы
позволяют получить наиболее правильное представление о нарушении функции
жевания и восстановлении ее после протезирования.

12
 Библиографический список

1. Приезжаева В.Н., Илясова Е.Б. Рентгенодиагностика в стоматологии :

учебно-методическое пособие. – Саратов, 2002.
2. Воронов А.П., Лебеденко И.Ю., Воронов И.А. Ортопедическое лечение
больных с полным отсутствием зубов : учебное пособие. – 2-изд. – М.: МЕД-
пресс-информ, 2009.
3. Лебеденко И.Ю., Еричев В.В., Марков Б.П. Руководство к практическим
занятиям по ортопедической стоматологии : учебное пособие. – М., 2006.
4. Роберт С. Клугман Ортопедическое лечение в клинической практике :
практическое пособие. – М.: МЕДпресс-информ, 2008.

13
 _________________________________________

Подписано в печать 22.06.2015. Формат 60×90 1/16.

Объем – 0,8 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ

Отпечатано в ООО «Азимут».

443017, г. Самара, ул. Карьерная, 24.
Тел.: (846) 227-59-55, (8462) 27-59-55.

14