Введение в детскую и подростковую психотерапию.

Основные понятия и принципы психотерапии с детьми и подростками.

Основные понятия и принципы детской и подростковой психотерапии.
Специфика психотерапии с детьми и подростками
В данной главе поставлена трудная, даже рискованная задача — попытаться выделить
общие позиции и принципы различных подходов в детской и подростковой психотерапии.
Трудная потому, что в настоящее время психотерапия в нашей стране представляет собой
активно развивающуюся область знания и практики. Рискованная потому, что при наличии
множества различных взглядов на психотерапию любая попытка обобщения, формулирования
общих принципов, скорее всего, будет подвергнута критике, и критике справедливой.
Современная научная литература называет несколько сотен видов психотерапевтических
воздействий, включая отдельные направления, опирающиеся на свои теоретические
основания, а также отдельные техники и стратегии. Среди этого многообразия можно
выделить основные, теоретически проработанные подходы, со своей методологией, методами
и техниками. Эти подходы различаются способами определения проблем, стратегиями и
техниками вмешательства.
Постоянно появляются новые интересные работы, в которых анализируются теоретические
основания различных подходов, делаются шаги в развитии теории, подвергается рефлексии
психотерапевтическая практика. Но все это, к сожалению, относится к психотерапии
взрослых. Крайне редко публикуются работы, направленные на осмысление
психотерапевтической работы с детьми, анализ этапов развития детской и подростковой
психотерапии, сравнительное исследование различных психотерапевтических направлений в
ракурсе работы с детьми и формулирование принципов детской психотерапии.
Это относится и к весьма немногочисленным вышедшим на русском языке зарубежным
работам, и тем более к отечественным. Если такие отечественные работы и появляются, то они
либо касаются отдельных направлений психотерапии, либо в них рассматриваются
конкретные психические нарушения и проблемы. К сожалению, все это говорит о том, что
детская и подростковая психотерапия в нашей стране еще не подошла к этапу рефлексии своих
оснований и принципов. В то же время запрос психологического сообщества на такие работы
очевиден. Практика консультативной и психотерапевтической работы с детьми развивается
весьма интенсивно, постоянно расширяется сеть центров, осуществляющих психологическую
помощь детям и семьям, развиваются психологические службы в системе образования и т.д.
Именно дефицит работ, нацеленных на обобщение и систематизацию знаний в области
психологической помощи детям и подросткам, в том числе методами психотерапии,
обусловил написание этой главы.
Что такое детская и подростковая психотерапия?
Детская и подростковая психотерапия возникла в рамках психотерапии взрослых, т.е.
исторически является более молодой наукой, и ее подходы совпадают с основными
направлениями психотерапии взрослых — психодинамическим, гуманистическим и
бихевиоральным.
Как известно, психотерапия зародилась в рамках классического психоанализа, истоком
теории и практики детской психотерапии также является психоанализ. И именно поэтому, как
отмечает X. Ремшмидт, концепции и подходы детской и подростковой психотерапии
рассматривались и рассматриваются с точки зрения их отличий от психотерапии взрослых121.
Вспомним, что еще па заре появления детского психоанализа работа А. Фрейд "Введение в
технику детского психоанализа" (1927 г.) была посвящена выявлению отличий детского
психоанализа от психоанализа взрослых.
Первой работой по детскому психоанализу принято считать работу З. Фрейда "Анализ
фобии пятилетнего мальчика", опубликованную в 1909 г. Эту работу справедливо можно
считать предтечей и детской, и семейной психотерапии, и психологического
консультирования (подробнее об этом см. в гл. 3). В "Анализе фобии пятилетнего мальчика"
психоанализ впервые был успешно применен З. Фрейдом для лечения ребенка. Помимо того,
что в этой работе нашла свое подтверждение идея Фрейда о том, что причины неврозов
1
коренятся в детском опыте, в нарушениях раннего психосексуального развития, в ней был
сделан шаг на пути к уважению детей и признанию их свободы, отношению к ребенку как к
личности.
Идеи Фрейда в применении к работе с детьми начали интенсивно развиваться в 1920-х гг.
Здесь следует назвать таких психоаналитиков, как Г. Хуг-Хельмут, Г. Цуллигер, А. Айнхорн.
Но, конечно, самыми значительными фигурами в развитии детского психоанализа были и во
многом остаются Анна Фрейд и Мелани Кляйн. Они, как известно, находились в определенной
оппозиции по отношению друг к другу, каждая отстаивала свой взгляд на детский
психоанализ, но противостояние это оказалось чрезвычайно плодотворным, и в их спорах
развивались и уточнялись теоретические и практические вопросы как детского психоанализа,
так и психоанализа взрослых.
В дальнейшем идеи детского психоанализа получили развитие, в первую очередь, в теории
объектных отношений (линия, идущая от М. Кляйн), и в направлении, развивающем идеи А.
Фрейд. В последние десятилетия значимый вклад в развитие детского психоанализа и детской
психотерапии внес Д. Стерн. Подчеркнем, что именно детский психоанализ дал начало
многочисленным направлениям и подходам в современной детской психотерапии, и шире —
в детской практической психологии.
Оформление детской психотерапии в самостоятельное направление, ее институциализация
произошли в Европе в конце 1940-х — начале 1950-х гг. В рамках психоаналитической
психотерапии были созданы центры подготовки детских психотерапевтов, ассоциации,
программы и стандарты подготовки. К сожалению, в нашей стране эта работа находится еще
в самом начале, стандарты подготовки детских психотерапевтов пока не разработаны, хотя в
последние годы заметны серьезные продвижения в этой области.
Несмотря на критику психоаналитического подхода и некоторое сокращение его влияния
и популярности в работе с детьми в настоящее время, понятия, которые родились в русле
психоанализа, вышли за рамки психоаналитической практики и вошли в обиход не только
детских психотерапевтов разных направлений, но и детских практических психологов.
В 1930-х гг. возникли новые, игровые подходы в психотерапевтической работе с детьми —
игровая терапия отреагирования Д. Леви, своими корнями уходящая в психоанализ, и игровая
терапия отношений Дж. Тафт и Ф. Аллена. В игровой терапии отношений, истоки которой
также находятся в психоанализе, а также в идеях О. Ранка с очевидностью проявилась
феноменологическая ориентация.
Дальнейшее развитие детской психотерапии происходило в соответствии с развитием
психотерапии взрослых, по мере появления новых направлений. Так, на основе клиент-
центрированного подхода К. Роджерса в 1950-х гг. возникла недирективная игровая
психотерапия, центрированная на клиенте. Основателем этого подхода стала В. Экслайн, а
углубление этого подхода осуществляется в работах Г. Лэпдрета. В. Экслайн и Г. Лэндрет
воплотили в детской психотерапии идею Роджерса о том, что первичной мотивацией человека
является самоактуализация, потребность в росте и развитии. В русле гуманистического
направления все большую популярность приобретает гештальт-подход, который в 1970-х гг.
начал применяться в работе с детьми и подростками (в первую очередь благодаря работам В.
Оклендер).
В 1960-х гг. поведенческая (бихевиоральная) терапия, основанная на различных принципах
теории научения, стала успешно использоваться в работе с детьми. В целом, развитие
поведенческой терапии с детьми шло в том же направлении, что и психотерапии взрослых —
в сторону интеграции с когнитивной психотерапией. В течение последних десятилетий
очевиден серьезный прогресс в области когнитивно-поведенческой психотерапии детей и
подростков.
Среди эффективных психотерапевтических подходов при работе с детьми следует назвать
семейную психотерапию, в которой предметом работы, "пациентом" становится семья, т.е.
акцент переносится с проблем ребенка на патологию семьи.
В течение прошлого столетия психотерапия с детьми развивалась в основном в рамках
четырех основных направлений — психодинамического, когнитивно-бихевиорального,
2
гуманистического (игровая недирективная психотерапия, гештальт-терапия) и семейной
психотерапии. В последние десятилетия расшатывается представление о том, что
психотерапия должна проводиться в рамках определенной школы или подхода,
прослеживается явная тенденция к созданию новых моделей психотерапии, выходящих за
рамки традиционных направлений — интегративные и эклектические подходы^. Все шире
используются гибкие подходы, которые позволяют, в зависимости от особенностей случая,
использовать различные модели психотерапии.
Развиваются и демонстрируют свои возможности при работе с детьми постклассические
методы терапии — ориентированная на решение краткосрочная терапия (ОРКТ) и
нарративная психотерапия.
Особенно отчетливо тенденция к интеграции проявляется в подходах, направленных па
работу с детско-родительскими и семейными отношениями. Здесь можно выделить дочернюю
игровую терапию (Г. Гуэрни), терапию родительско-детского взаимодействия (Ш. Айберг) и
модели игровой семейной психотерапии, соединившей семейную терапию и игру. Это, к
примеру, семейная психотерапия объектных отношений с использованием игры (Д. Шарфф,
Дж. Шарфф), интегративная модель семейной игровой психотерапии, сочетающая элементы
психодинамической, бихевиоральной и системной психотерапии, и др.
Если говорить о формальных характеристиках, то классифицировать психотерапию с
детьми и подростками можно по следующим основаниям.
По форме работы. При работе с детьми и подростками выделяют следующие формы
психотерапии:
- индивидуальная психотерапия с ребенком, включающая все формы психотерапии, при
которых психотерапевт проводит занятия только с одним клиентом, т.е. терапевтический
процесс происходит в диаде "психотерапевт — клиент";
- групповая психотерапия с детьми, подразумевающая психотерапевта и группу детей. В
отличие от групповой психотерапии со взрослыми и подростками, в групповой работе с
детьми групповая динамика не используется в психотерапевтических целях;
- родительские сессии — консультирование или тренинги с одним или обоими родителями;
- семейные сессии, в которых принимают участие ребенок и оба родителя или как минимум
один родитель и ребенок.
По интенсивности, т.е. по частоте сессий и их продолжительности. Обычно сессии
проводятся один раз в неделю и продолжаются один час или 50 мин, при психоаналитической
терапии и при необходимости интенсивной работы сессии проводятся несколько раз в неделю.
По длительности. Различают краткосрочную (до 20—30 сессий) и долговременную
психотерапию (более полугода, не менее 40 сессий). Длительность и интенсивность
психотерапии зависят от характера проблем, сложности симптоматики, личностных
особенностей ребенка и направления, в котором работает психотерапевт.
По направлениям психотерапии:
- гуманистическая психотерапия, к которой относят клиент-центрированную терапию,
недирективную игровую терапию, гештальт-терапию и психодраму;
- психодинамическая психотерапия — психоанализ и психоаналитическая терапия,
аналитическая психология;
- когнитивно-поведенческая терапия;
- семейная терапия и другие направления.
Анализ различных определений психотерапии показывает, что независимо от того,
рассматривается ли психотерапия как лечение (X. Ремшмидт, М. Раттер), как "широкий
диапазон воздействий" (М. Каллиас") или как психологическая помощь, все специалисты
согласны с тем, что в своей работе психотерапевт должен опираться на соответствующие
научные знания и представления, иметь сознательную стратегию влияния на клиента и владеть
конкретными техниками возденет пня. Он должен быть способен предъявить
(эксплицировать), описать и объяснить психологические механизмы собственной
психотерапевтической деятельности. Вес это в полной мере относится к детскому
психотерапевту.
3
 Соглашаясь с мнением о том, что попытка дать определение психотерапии до изложения
отдельных психотерапевтических систем обречена на неудачу119 и что любое определение в
этом случае, безусловно, является упрощением, на основе анализа и обобщения многих
определений позволим себе предложить следующее определение детской и подростковой
психотерапии.
Психотерапия с детьми — это процесс оказания психологической помощи ребенку,
который осуществляется психотерапевтическими методами в рамках профессионально
Организованного общения ребенка и терапевта. Главным терапевтическим средством в этом
процессе является взаимодействие терапевта с ребенком, их взаимоотношения.
С нашей точки зрения, очень лаконичное и точное, хотя и несколько парадоксальное
определение детской психотерапии дает М. Четик, психодинамически ориентированный
детский терапевт. Оно звучит так: "Детская психотерапия — это та область психотерапии,
объектом которой является ребенок как особый тип пациента". Интересно, что ни в одной из
работ по детской и подростковой психотерапии, кроме упомянутой работы М. Четика, мы не
нашли определения именно детской и подростковой психотерапии.
Почему ребенок — особый тип пациента? М. Четик дает ясный ответ на этот вопрос. К
числу причин относятся неустойчивый, становящийся характер детского "Я", зависимость
ребенка от родителей, его потребность в игре, а также состояние непрерывного развития, в
котором находится ребенок. Кроме того, к особенностям пациента-ребенка следует относить
и встречные реакции психотерапевта на пациента-ребенка, внутренние реакции терапевта.
Взгляд М. Четика на ребенка во многом совпадает со взглядом Г. Лэндрета и других детских
психотерапевтов.
В каждом психотерапевтическом подходе, естественно, существуют свои специальные
цели. И, тем не менее, попытаемся выделить те из них, которые являются общими для всех
подходов в детской психотерапии. Для этого обратимся к руководству по психотерапии К.
Бремс, которая формулирует следующие категории целей в детской психотерапии.
Цели, связанные с разрешением предъявляемой проблемы ребенка (хотя бы частичное
разрешение проблемы, облегчение страданий ребенка).
Цели, связанные с повышением потенциала ребенка, — развитие его самостоятельности и
уверенности в своих силах, способности осознавать свои потребности и проблемы,
самостоятельно искать и находить пути их решения; формирование адекватной и устойчивой
самооценки; расширение опыта ребенка; актуализация резервов личностного роста.
Цели, направленные на то, чтобы помочь ребенку вернуться к нормальной траектории
развития.
Как мы видим, выделенные категории целей охватывают не только цели собственно
психотерапевтические, но и коррекционные, и развивающие. Практически те же цели
выделяет и М. Раттер, добавляя к ним еще две — генерализацию терапевтических изменений
и их сохранение.
Но, как пишет Н. Ф. Калина, главная цель психотерапии (как детской, так и психотерапии
со взрослыми) — помогать человеку обрести самостоятельность, автономность и
независимость, непротиворечивость и цельность, уверенность в себе, веру в людей и доверие
к миру. Психологическая помощь адресована всей личности, а не отдельным проблемам.
Несмотря на общность "идеальных" (предельных) целей и конкретных методов различных
психотерапевтических подходов в работе с детьми (игра, рисунок, сочинение историй),
теоретические основания, на которые ориентируется тот или иной подход, имеют серьезное
значение. Различия эти состоят в способах определения проблем, во взглядах на причину
расстройства, в мишенях, стратегиях и техниках работы, в характере взаимодействия
психотерапевта с ребенком, в формате и длительности психотерапии и т.д. Так, например, для
психодинамического и клиент-центрированного подхода центральным является
взаимодействие в паре "психотерапевт — ребенок", терапевтический союз, для
поведенческого подхода важнее всего методы и техники. Тем не менее постараемся выделить
те общие положения, которые важны для всех или почти всех подходов к детской и
подростковой психотерапии.
4
 Детская и подростковая психотерапия, по справедливому замечанию X. Ремшмидта,
сталкивается с более серьезными проблемами, чем психотерапия взрослых. Эти проблемы
связаны с влиянием на ребенка его близкого окружения, с процессами развития, со
стратегиями преодоления трудных жизненных ситуаций, которые различны на разных
возрастных этапах, и др. Поэтому терапевтические методы, используемые в психотерапии со
взрослыми, нельзя просто переносить на лечение детей и подростков, необходимо учитывать
эти различия. Это же подчеркивают и другие детские психотерапевты (А. Фрейд, М. Четик, К.
Бремс, Г. Лэндрст, Ф. Кендалл и др.).
Безусловно, психотерапевтическая работа с детьми и подростками требует и более
серьезной подготовки специалиста. Это, конечно, собственно психотерапевтическая
подготовка (теоретическая и практическая), обязательный опыт собственной психотерапии и
работы под руководством опытного супервизора и определенный жизненный опыт. Помимо
этого, в работе с детьми и подростками необходимы знания по возрастной психологии и
психологии развития, по клинической психологии, знание основ детской и подростковой
психиатрии.
Поскольку, как было отмечено выше, исторически подходы и концепции детской
психотерапии принято рассматривать в аспекте их отличия от психотерапии взрослых,
рассмотрим различия между детской и подростковой психотерапией и психотерапией
взрослых.
Прежде всего, специфика детской психотерапии определяется тем, что обращение к
психотерапевту всегда инициирует не ребенок, а родители или опекуны. Связано это может
быть с тем, что дети, как правило, либо не осознают, либо недооценивают, либо скрывают
симптомы и имеющиеся у них расстройства. Кроме того, согласие на психотерапию дают
родители или их законные представители по причине юридической некомпетентности детей.
Таким образом, даже в том случае, если запрос исходит от ребенка, к психотерапевту по
поводу проблем ребенка обращаются родители. Из этого следует, что между психотерапевтом
и ребенком всегда стоит посредник, в структуру психотерапевтической ситуации при
индивидуальной работе с ребенком всегда потенциально включено три позиции: "ребенок —
терапевт — родитель".
Поскольку детям, как правило, не свойственна воля к выздоровлению и не они являются
инициаторами обращения к психотерапевту, важно создавать у них необходимую мотивацию
к психотерапии.
Первым условием для создания мотивации является установление доверительных
отношений психотерапевта и ребенка, формирование эмоциональной связи, контакта между
ними. Стиль отношений ребенка и психотерапевта, который во многом определяет
эффективность психотерапии, — это безоценочное принятие, эмпатия, поддержка,
аутентичность и искренность психотерапевта. Психотерапевт дает понять ребенку, что
понимает его и хочет ему помочь. Это справедливо для любых подходов — и для
структурированной психотерапии, где психотерапевт выстраивает и направляет
психотерапевтический процесс, и для недирективной психотерапии, где терапевт следует за
ребенком.
В связи с тем, что между ребенком и психотерапевтом находятся родители (родитель) или
замещающий их другой взрослый человек, необходимо установление рабочего союза с
родителями, привлечение их на сторону психотерапевта. И у психотерапевта, и у родителей
должна существовать установка на то, что родители являются участниками
психотерапевтического процесса. Прежде всего, психотерапевт должен поддержать родителей
в их решении обратиться за помощью, нельзя даже косвенно обвинять родителей в проблемах
ребенка, нужно исходить из того, что ребенок любит своих родителей и родители любят
ребенка, т.е. из презумпции любви.
Личность ребенка еще незрелая, он в огромной степени находится под влиянием родителей
и зависим от них. Из этого вытекает необходимость учитывать семейное окружение (в
большей степени, чем в психотерапии взрослых). Более того, ребенка невозможно
рассматривать вне семейного контекста, вне семейной системы.
5
 В психотерапии с детьми и со взрослыми используются разные методы и техники. При
работе с детьми необходимы взаимообусловленность контекста развития и выбора
вмешательства, соотнесение метода с возрастом.
В психотерапии с детьми необходимо учитывать процесс развития, опираться на
психологию развития.
Модель психотерапии с детьми, по сравнению с психотерапией взрослых, является
расширенной. Психотерапия с детьми включает еще, как правило, развивающий,
коррекционный и воспитательный аспекты. О воспитательном аспекте психотерапии
говорили еще З. Фрейд и А. Фрейд, которая подчеркивала, что аналитик объединяет в своем
лице две трудные и противоречащие друг другу задачи: "...он должен анализировать и
воспитывать..." Л. Фрейд занимала в этом вопросе довольно радикальную позицию: по ее
словам, аналитик должен встать в психотерапии на место "Я-Идеала". Здесь важно пояснить,
что под воспитанием не имеется в виду школьное или родительское воспитание, дидактика и
нравоучения. Речь идет именно о психотерапевтическом аспекте воспитания. Поскольку
моральные инстанции ребенка еще только формируются, а в процессе психотерапии
происходит регрессия к ранним стадиям и высвобождаются аффекты, психотерапевт должен
поддерживать "Я" ребенка, границы между личностными структурами, между "Я" и "не-Я".
Для этого он использует психотерапевтические приемы, и в первую очередь введение
ограничений. Тем самым психотерапевт выражает свое отношение к нежелательным
поведенческим проявлениям при полном принятии и поддержке самого ребенка, направляет
аффекты в символическое русло.
Что касается коррекционного аспекта психотерапии, заметим, что существуют различные
точки зрения на соотношение понятий "психотерапия" и "психокоррекция", часто
диаметрально противоположные — от признания относительности различий или даже
отождествления этих понятий (Ю. Е. Алешина, Б. Д. Карвасарский) до отстаивания их
принципиальных различий. В качестве примера радикальной полиции по отношению к
разведению понятий "психокоррекция" и "психотерапия" можно привести позицию В. Н.
Панкина, который говорит не просто о различении этих понятий, но о "парадигматической
разделительной линии, рассекающей поле мировой психотерапии на две разные сферы
совершенно иных по отношению друг к другу практик и теорий (психокоррекции и
психотерапии), которые решают принципиально разные задачи, устремлены к разным
предельным целям, достигаются различными средствами, исходят из принципиально разных
методологий и обращены к совершенно разным адресам". По мнению В. Н. Панкина,
психокоррекция адресуется не к проблемному субъекту, а к его проблемному (дефектному)
поведению или дефектным психическим функциям. В отличие от психокоррекции,
психотерапия ориентирована на феноменологический подход. Это всегда диалог между двумя
суверенными личностями, это всегда путь от расщепленности к целостности.
Мы полностью разделяем позицию В. Н. Цапкина и считаем, что психокоррекция, в
отличие от психотерапии, адресуется не к личности, а к дефектным функциям субъекта, что
психокоррекция — это исправление или развитие отдельных функций, но все-таки хотим
подчеркнуть, что в психотерапевтической работе с детьми эти процессы очень трудно
отделить друг от друга.
В психотерапевтическом процессе с ребенком невозможно отделить психотерапию от
психокоррекции и развития. Психотерапия всегда в какой-то мере выполняет коррекционную
функцию, поскольку любая проблема, даже личностная, задерживает или отклоняет развитие
в той или иной сфере. Любое разрешение проблемы, освобождение от неэффективных защит
и т.п. открывает путь к развитию. В то же время психокоррекция, исправление каких-то
функций или дефектов ведут к повышению самооценки, самопринятию, т.е. имеют
психотерапевтический эффект. Подтверждение этой точки зрения мы находим у Ю. С.
Шевченко: "...в практической работе с детьми и подростками лечебные, психотерапевтические
мероприятия настолько тесно переплетаются с психокоррекционными, воспитательными и
социализирующими воздействиями, что разделить их можно лишь весьма условно".
Детская психотерапия всегда в той или иной мере интегративна, в ней больше пересечений
6
и заимствований методов и техник, чем в психотерапии взрослых.
Говоря об общих позициях в различных подходах к детской психотерапии, уместно, на наш
взгляд, обратиться к позиции современного психоаналитика Д. Стерна. Признавая различия в
психотерапевтических подходах (по историческим, теоретическим и практическим
причинам), он выделяет общие, фундаментальные аспекты (общности) психотерапии.
Природа системы "родитель — ребенок", на которую воздействует психотерапевт.
Конкретная природа трансфера (переноса) в этой области нарушений. "Даже те подходы,
которые далеки от психоанализа, учитывают это явление в качестве союзника, что означает
позитивный трансфер, который способствует работе терапевта". По мнению Д. Стерна, все
терапевтические подходы создают трансфер, независимо от намерений в этом направлении. И
хотя роль трансфера в различных подходах различна, во всех подходах используется его
позитивная сторона.
Вертикальная разработка проблем в контексте развития. По мысли Д. Стерна, при работе
со взрослыми главная проблема пациента "разрабатывается" почти одновременно в разных
областях, во всех сферах его жизни, т.е. проблемы рассматриваются горизонтально во
времени. Если же речь идет о проблемах ребенка или о проблемах отношений родителей и
ребенка, то их нельзя разрабатывать горизонтально во времени, так как области, в которых
разворачиваются способности ребенка, т.е. области преломления проблемы, возникают
последовательно во времени, по мере возрастного развития ребенка.
Относительный акцент на здоровые и позитивные аспекты опыта ребенка и родителей и их
взаимодействия, акцент на направление изменений в ходе терапевтического процесса.
Рассмотрение модели отношений "родитель — ребенок — терапевт" как некоторой
системы, в которой элементы находятся в динамической взаимосвязи, позволяет говорить о
том, что любая психотерапевтическая процедура, направленная на изменение одного
элемента, будет модифицировать всю систему. Поэтому, с точки зрения Д. Стерна, разные
теории отличаются друг от друга, но в то же время основываются на одной функциональной
системе и, следовательно, "разные терапевтические подходы представляют собой лишь
разные точки ввода в одну и ту же систему".
Перечисленные выше позиции, отражающие специфику детской и подростковой
психотерапии по отношению к психотерапии взрослых, являются основными принципами
детской и подростковой психотерапии. К этому следует добавить еще несколько общих
принципов индивидуальной детской психотерапии, которые формулирует М. Раттер.
Прежде всего, необходимость тщательной оценки психологических проблем ребенка.
В психотерапии с детьми и подростками важно учитывать не только семейное окружение,
но и более широкий социальный контекст, в первую очередь — характер взаимодействия со
сверстниками. В последние годы именно взаимодействие со сверстниками оказывается
наиболее уязвимой зоной, обуславливающей возникновение проблем у детей.
Реализация индивидуального подхода, учет индивидуальности ребенка, в частности, его
способности выражать и проговаривать эмоции, является важным принципом психотерапии.
Как отмечает А. С. Спиваковская, "все данные о закономерных чертах, симптомах или
свойствах должны быть переплавлены в представления об индивидуальном проявлении всех
этих общих закономерностей в реальном поведении или психологическом облике человека, с
которым проводится психотерапевтическая работа".
Речь терапевта должна быть адекватна развитию ребенка. Целесообразно использовать
метафоры ребенка, чтобы быть уверенным в том, что он понял психотерапевта. Это важно,
поскольку дети прибегают к метафорам, как правило, в тех ситуациях, когда приближаются к
очень сильным негативным чувствам и переживаниям, которые им трудно переносить и о
которых они не могут говорить прямо.
Язык психотерапии — это не только вербальный язык, но и невербальная коммуникация.
Лучше останавливаться на чувствах ребенка, а не на конкретных обстоятельствах,
концентрироваться на позитивных моментах и конструктивных способах решения проблем, а
не на неудачах.
Отношение к ребенку как к личности со своим уникальным опытом жизни, обладающей
7
определенной автономией, способной к управлению своей деятельностью, к подлинным
чувствам и переживаниям.
Остановимся коротко на соотношении понятий "психологическое консультирование" и
"психотерапия". Вопрос этот остается открытым, здесь также существуют противоположные
взгляды. К области психотерапии, по мнению М. А. Гулиной, чаще относят процессы
личностных изменений, а к консультированию — различные поддерживающие методы.
Консультирование и психотерапию можно также представить, как два полюса континуума
внутри терапевтической психологии. Заметим, что в контексте психотерапии с детьми на этот
вопрос можно взглянуть иначе — в ракурсе разведения позиций ребенка и родителя в этих
процессах.
С нашей точки зрения, границы весьма условны и начинают расплываться, как только
делается попытка выделить строгие критерии, в еще большей мере они расплываются на
практике. В частности, личностные изменения могут происходить в процессе
консультирования и т.д. В данной главе понятия "психотерапия" и "консультирование",
"пациент" и "клиент" будут использоваться как равнозначные. Рассмотрение различий между
ними можно найти в работах Ю. Е. Алешиной, А. Ф. Бондаренко, Ф. Е. Василюка, М. А.
Гулиной, Б. Д. Карвасарского.
Заметим, что вопрос о соотнесении психотерапии и консультирования снимается в подходе
Д. Оудсхоорна, который выделяет три категории психотерапии, отличающиеся по
длительности и качественно, в первую очередь, отношениями "психотерапевт — клиент".
Сверхкороткая психотерапия, длящаяся от одной до трех сессий (традиционно такой
формат психотерапии относят к консультированию). В этом случае в центре
психотерапевтической ситуации находится проблема, терапевт выступает в роли эксперта или
советника; терапевт и пациент рассматривают проблему как определенный объект.
Краткосрочная психотерапия (4—16 сессий). Она отличается от сверхкороткой не только
количеством сессий, но и их качеством. Здесь начинают играть свою роль отношения между
терапевтом и пациентом (процессы внутри диады "психотерапевт — клиент"), но
ориентирована психотерапия все-таки па проблему.
Долговременная терапия. Она продолжается более полугода, важнейшим фактором здесь
являются взаимоотношения терапевта и пациента, когда сам психотерапевт становится частью
психотерапевтической системы, но он не должен быть целиком поглощен системой пациента.
Па основе анализа современных работ по детской и подростковой психотерапии можно
выделить следующие тенденции в сфере психологической помощи детям и подросткам.
Широкий выход во "внеклиническую" среду, предпочтение амбулаторной работы. Это
принципиально меняет и отношение к психотерапии, и принципы ее организации и,
следовательно, имеет отдаленное влияние на сами методики.
Развитие мультидисциплинарного подхода. Междисциплинарное сотрудничество
психологов, социологов, лингвистов, психоневрологов, демографов и культурологов.
Прогноз относительного снижения роли медицинских воздействий.
Работа с более широким контекстом — учет психологии развития, семейного, социального
и этнокультурного окружения.
Тенденция к сокращению длительности психотерапии.
Некоторое изменение направления психотерапии — тенденция к направленности на
решение конкретных проблем, на изменения.
Осознание необходимости альянса с родителями в психотерапии, уважительное и
бережное отношение к родителям.
Тенденция к работе "здесь-и-сейчас", акцент на события настоящего, на наблюдаемое
поведение; меньше внимания уделяется исследованию причин.
Сближение различных психотерапевтических подходов.
Многие исследования показывают, что результаты психотерапии с детьми часто в большей
степени зависят не от примененного психотерапевтического подхода, а от личности
психотерапевта. Так, согласно М. Раттеру, "психотерапевты, работающие с увлечением и
энтузиазмом", обычно достигают большего успеха, чем равнодушные и настроенные
8
пессимистично. Например, исследования клиент-центрированных психотерапевтов показали,
что наиболее эффективными являются те из них, которые больше сопереживают чувствам и
эмоциям своих клиентов.
Пытаясь выделить личностные качества, необходимые детскому психотерапевту, мы
обратились к работам трех известных детских психотерапевтов, представляющих различные
психотерапевтические подходы — Г. Лэндрета, М. Четика и X. Джинотта. В результате
обобщения их представлений о том, каким должен быть детский психотерапевт, о его
личностных и профессиональных качествах, получился следующий "портрет". Итак, детский
психотерапевт:
- способен к эмпатии, способен откликаться искренне и точно на внутренний мир ребенка;
- должен обладать верой и оптимизмом, быть заинтересованным;
- должен быть достаточно гибким, чтобы принять любые неожиданности и адаптироваться
к ним, должен быть открытым ко всему новому;
- должен быть сильным, чтобы ребенок мог чувствовать себя в безопасности рядом с ним.
Настолько в безопасности, говоря словами Г. Лэндрета, что ребенок "рискнет быть самим
собой";
- должен быть терпеливым, уравновешенным и выдержанным. Ему необходимо личное
мужество в ситуациях, когда ребенок проверяет границы отношений, чтобы признавать свои
ошибки, позволить себе быть уязвимым, быть чувствительным к эмоциональным
переживаниям ребенка;
- должен понимать, когда следует отступить, должен понимать границы своих
возможностей, границы психотерапевтической помощи;
должен обладать важным для детского психотерапевта качеством — чувством юмора,
умением увидеть смешное в том, что кажется смешным ребенку;
- должен уважать родителей, не должен идентифицироваться только с ребенком; должен
любить детей, но не должен за счет ребенка удовлетворять свои потребности в любви. Дети
не могут получить помощь от терапевта, который нуждается в них для поддержки
собственного Эго;
- не должен принимать роль любящего родителя. Излишнее "приближение" может
увеличить тревогу у ребенка, особенно у привыкшего к отвержению. Излишняя вовлеченность
терапевта в терапевтический процесс может подавить инициативу ребенка;
- должен активно прорабатывать собственную личность, чтобы свести к минимуму
возможные проекции на ребенка своих эмоциональных реакций и потребностей.
Психотерапевт должен сам обладать душевным здоровьем.
Закончить этот параграф хочется словами детского психотерапевта X. Джинотта, который,
как нам кажется, очень точно и тонко определил позицию детского психотерапевта по
отношению к терапии с ребенком:
"Даже самый опытный терапевт должен приступать к каждому новому случаю с
осторожностью, увлеченностью и неуверенностью исследователя, проверяющего новую
гипотезу".
Роль родителей в психотерапии с детьми и подростками
В последние годы большинство психотерапевтов, независимо от их теоретических
ориентации, приходят к заключению, что центральным звеном детской психотерапии является
работа с родителями. По словам У. Миллера, развитие детской психотерапии сопровождалось
осознанием роли родителей и семьи в целом в психическом функционировании ребенка.
Говоря о роли родителей в психотерапии с детьми и подростками, прежде всего следует
обратиться к положению, которое определяет специфику детской психотерапии по
отношению к психотерапии со взрослыми: обращение к психотерапевту почти всегда исходит
от родителей, а не от ребенка. Происходит это потому, что дети либо не осознают проблему,
либо скрывают ее, либо преуменьшают ее тяжесть. В любом случае это означает, что у детей
часто нет мотивации, нет решимости к выздоровлению. С этим утверждением, выдвинутым
еще А. Фрейд в работе "Введение в технику детского психоанализа", согласно большинство
детских консультантов и психотерапевтов.
9
 Кроме того, в сознании детей не существует связи между проблемой и психотерапевтом,
т.е. неким посторонним человеком, который "почему-то может им помочь". Хотя, конечно,
встречаются и маленькие дети, которые осознанно просят родителей привести их к психологу.
Чаще всего это проблемы, связанные с отсутствием друзей, одиночеством. В качестве примера
добровольного желания ребенка обратиться к психотерапевту может служить девочка
Габриэла, работа с которой описана Д. Винникоттом в книге "Пигля". Когда Пигле
становилось хуже, она просила родителей отвести ее к "доктору Винникотту". Но это все-таки
исключение, а практика такова, что родители, обеспокоенные поведением или какими-то
реакциями ребенка, просто приводят его к психотерапевту, не объясняя ему причины. В
лучшем случае они могут сказать ребенку, что ведут его "к доктору". Но даже если подросток
добровольно и осознанно обращается к психотерапевту, то для работы с ним необходимо
разрешение родителей.
Таким образом, между психотерапевтом и ребенком всегда стоит посредник — родитель
или замещающее родителя лицо. Но что же это означает, как это влияет на
психотерапевтический процесс, кто в этом случае является клиентом — ребенок или
родитель? Для того чтобы разобраться в этом, полезно обратиться к разведению категорий
"клиент" и "пациент", которое предлагает Ф. Е. Василюк, анализируя структуру
психотерапевтической ситуации. В отличие от принятого соотнесения понятия "клиент" с
консультированием, а понятия "пациент" — с психотерапией, Василюк выделяет другие
аспекты этих категорий. Так, "клиентом" человек является в системе контрактных отношений
с консультантом, а "пациентом", т.е. "терпящим, претерпевающим страдание", он предстает
по отношению к своей проблеме. Таким образом, в рамках структуры психотерапевтической
ситуации оба этих термина "отражают разные аспекты бытия человека в психотерапии".
Если же спроецировать эту логику на психотерапию с детьми, то окажется, что "клиентом"
в психотерапии выступает родитель, поскольку в контрактных отношениях с психотерапевтом
находится именно он (контракт заключается с родителем). "Пациентом" же по отношению к
своей проблеме, "претерпевающим" является именно ребенок. Это разделение двух аспектов
во многом определяет специфику психотерапии с детьми. Таким образом, если в психотерапии
взрослых эти два аспекта соединены и одном человеке (а разделены они имплицитно, во
внутреннем плане), то в детской психотерапии эти аспекты вынесены вовне,
экстериоризованы, разделены между двумя людьми — родителем и ребенком.
В процессе психотерапевтической работы ребенок интериоризирует клиентскую позицию,
поскольку контракт заключается и с ребенком (получается его согласие, пусть и не
компетентное, устанавливаются определенные правила, определяется цель и т.д.), т.е. в
ребенке также выделяются и соединяются эти два аспекта. Но и родитель по отношению к
проблеме ребенка, в свою очередь, становится "пациентом": он выполняет предписания
психотерапевта, в нем самом также происходят какие-то личностные изменения.
Таким образом, и в ребенке, и в родителе выделяются и соединяются две ипостаси (клиент
и пациент), которые вначале были разведены. Это означает, что в психотерапии с ребенком, в
психотерапевтической ситуации всегда присутствуют три элемента (позиции): ребенок —
психотерапевт — родитель. Родитель (более точно — родительская фигура) присутствует в
пространстве терапии в структуре психотерапевтической ситуации, даже если он и не
присутствует в ней физически. Здесь следует внести уточнение: обращение, как правило,
исходит от родителей, но запрос может исходить не обязательно от них, т.е. заказчиком может
быть кто-то иной — например, администрация образовательного учреждения (школы или
детского сада), психоневролог, детский психиатр, социальная служба, органы опеки. К
структуре психотерапевтической ситуации в этом случае добавляется еще одна, четвертая,
позиция, находящаяся вне терапевтической ситуации, но так или иначе с ней связанная, —
заказчик. Таким образом, психотерапия с детьми отличается от психотерапии со взрослыми
более сложной структурой психотерапевтической ситуации. Следовательно, и система
отношений внутри этой ситуации становится более сложной.
Важно обратить внимание на то, что, во-первых, психотерапевт заключает два контракта
— с ребенком и с родителями, т.е. формирует двойные терапевтические отношения, а во-
10
вторых, роль родителей не исчерпывается тем, что они приводят ребенка на психотерапию,
выполняют предписания психотерапевта и верят в успех психотерапии — они являются
обязательным элементом психотерапии.
Сам факт того, что обращение к психотерапевту исходит от родителей, создает трудности
в отношении соблюдения этических принципов психотерапии. Это касается и принципа
согласия на основе полной информированности, и принципа сохранения
конфиденциальности. Как мы уже говорили выше, часто родители просто приводят ребенка к
психотерапевту, даже не информируя его о целях этого визита.
Контракт заключается с родителями, поскольку ребенок не компетентен принимать
решения. Поскольку контракт заключается с родителями и родители несут ответственность за
ребенка, они имеют право знать о том, что происходит на психотерапии. Но сама возможность
информирования родителей о том, что происходит на терапевтической сессии, ставит
конфиденциальность под угрозу, может разрушать доверие ребенка к психотерапевту и,
следовательно, к самому процессу психотерапии. Терапевт вынужден искать компромисс
между правами родителей и этическими принципами своей профессиональной деятельности.
Таким образом, мы видим, что родительская фигура оказывается неоднозначной. С одной
стороны, родитель является необходимым условием психотерапии с ребенком, а с другой —
он потенциально несет в себе некоторый риск для психотерапевтического процесса.
Известно, что психотерапевт в ходе терапии встречается с таким феноменом, как
сопротивление клиента/пациента. Сопротивление может проявляться в разной степени и
формах у разных пациентов, интерпретация сопротивления зависит от подхода, в рамках
которого осуществляется психотерапия. Сопротивление может быть обусловлено внешними
причинами или внутренними конфликтами, проявляться с разной силой, возникать на разных
этапах психотерапевтического процесса. Проработка сопротивления является важным
условием эффективности любого психотерапевтического процесса. Но в случае психотерапии
с детьми и подростками психотерапевт встречается с сопротивлением не только ребенка, но и
родителей.
Прежде всего, сопротивление проявляется на этапе принятия родителями решения
обратиться по поводу проблем ребенка к психологу. Причины сопротивления родителями, как
правило, не осознаются. Возможными причинами сопротивления родителей могут быть
следующие:
- приход родителей к психотерапевту является признанием того, что с их ребенком что-то
не так. Это порождает у родителей чувство вины и является болезненным ударом по
нарциссической составляющей их личности — прежде всего потому, что любые родители,
осознанно или неосознанно, считают ребенка своим продолжением и, следовательно,
"несовершенство" ребенка, наличие у него каких-то проблем является свидетельством и их
несовершенства, наличия у них "дефекта";
- приход к психотерапевту, обращение за помощью является в глазах родителей
признанием своей некомпетентности, родительской несостоятельности;
- вытесненное, неосознаваемое желание того, чтобы проблема ребенка не разрешалась,
также может являться причиной сопротивления психотерапии с ребенком. Это происходит в
случаях, если симптом ребенка поддерживает статус-кво в дисфункциональной семье,
является стабилизатором семейной системы;
- нежелание выносить информацию о проблемах ребенка за пределы семьи, страх говорить
об интимных сторонах детско-родительских и супружеских конфликтов, страх раскрытия
тайны;
- отрицательное отношение к обращению за психологической помощью родственников,
социального окружения. В нашем обществе, к сожалению, еще очень сильны закрепленные в
массовом сознании стереотипы в отношении к психологической помощи. В частности, по
данным социологических исследований, у россиян существует уверенность в том, что
обращение к психологам лучше скрывать от окружающих. Поэтому родителям, которые
приняли решение обратиться по поводу проблем ребенка за психологической помощью,
приходится преодолевать не только свои сомнения и страхи, но и сопротивление членов
11
семьи, особенно прародителей.
Но и в дальнейшем, уже в процессе терапии с ребенком, сопротивление родителей не
исчезает. Следовательно, работа с сопротивлением родителей — важная составляющая
психотерапии с ребенком и подростком. Всегда важно поддерживать и одобрять решение
родителей привести ребенка к психотерапевту. Важно представить их обращение за помощью
не как слабость, а как силу, подчеркнуть, что решение обратиться к психотерапевту говорит о
них как о хороших родителях, понимающих и любящих своего ребенка. Преодоление
сопротивления родителей необходимо как минимум для того, чтобы они водили ребенка на
терапию.
Как мы уже отмечали выше, почти все современные психотерапевты, работающие с детьми
и подростками, считают залогом успешности психотерапии рабочий союз с родителями, а
также проработку детско-родительских отношений.
Прежде всего, уже на первом этапе, на первой встрече важно установить контакт с
родителями, отношения доверия и уважения. Отсутствие веры в терапевта, естественно,
подрывает и их доверие к психотерапии. Свои неуверенность и сомнения родители,
сознательно или бессознательно, транслируют ребенку, что, несомненно, губительно для
психотерапии.
Как же можно оценить качества родителей как "родителей клиента"? Какими чертами
должны обладать родители, которые могут являться союзниками терапевта, и что может
означать союз с родителями? Это, прежде всего, вера родителей в то, что психотерапия
поможет ребенку. Это их готовность работать в союзе с терапевтом — выполнять его
предписания, сообщать терапевту о том, что происходит между сессиями. При работе с
ребенком вклад родителей в психотерапию столь же важен, как и взаимный вклад в
психотерапию психотерапевта и ребенка (пациента). Вклад родителей — это их решимость
работать над перестройкой семейных отношений и отношений с ребенком. Обеспечение
прихода ребенка на терапию — это также вклад родителей. Казалось бы, это элементарное
правило, однако не все родители, декларирующие согласие на психотерапию, готовы
выполнять свои обязательства. Кроме того, это согласие, в случае необходимости, участвовать
в совместных сессиях с ребенком. Играть с ребенком и учиться играть, если это необходимо.
Быть готовыми работать над своими проблемами, в случае супружеских или своих личных
проблем обращаться к другому психотерапевту.
Конечно, родители бывают разные, но важно помнить, что большинство родителей любят
своего ребенка, часто они просто не умеют адекватно выражать это. Заметим, что в последние
десятилетия сменилось отношение психотерапевтов к родителям и к работе с ними. Так, если
в 1950-е гг. психотерапевты часто занимали обвинительную позицию по отношению к
родителям, считая, что во многом именно их отношение к ребенку порождает у него проблемы
(отсюда такие понятия, как "шизофреногенная мать" или "выключенный отец"), то сегодня
большинство психотерапевтов относится к родителям как к союзникам, исходя из того, что
родители желают своему ребенку добра. И это желание должно способствовать установлению
терапевтического альянса.
Известно, что с пациентом (ребенком) могут устанавливаться разные типы
терапевтических отношений. Это зависит от личностных особенностей ребенка, его
темперамента, отношений, принятых в семье, истории его жизни. Также и родители, в первую
очередь матери, поскольку приводят ребенка на психотерапию, как правило, именно они,
склонны к установлению того или иного типа отношений с психотерапевтом. Они могут
идеализировать психотерапевта, или пытаться манипулировать им, или относиться
потребительски, стараясь переложить на него всю ответственность, как бы говоря: "Вот, я вам
его привела, а теперь делайте с ним что-нибудь". Примером манипулятивных тенденций
может служить ситуация, когда каждый раз перед сессией мать предъявляет новую проблему
ребенка и просит обязательно обсудить ее на сессии, тем самым вмешиваясь в процесс,
нарушая план терапии. Бывает также, что родители дают неполную информацию о том, что
происходит с ребенком в семье. К примеру, мать много говорит о проблемах ребенка со
сверстниками в школе, но умалчивает о семейных проблемах и конфликтах, о своих
12
трудностях в отношениях с ребенком, часто скрывает, что в семье к ребенку применяют
физические наказания. Терапевт обнаруживает тип отношения родителей (родителя) к себе не
только в результате осознания и размышлений, но и на уровне чувств — по характеру своих
контрпереносных реакций в ходе общения с родителями.
Конечно, психотерапевту не следует идеализировать родителей и возлагать слишком
большие надежды на их помощь. Например, В. Грин, психоаналитически ориентированный
психотерапевт, считает, что представление о том, что работа психотерапевта с родителями
должна в результате привести их к пониманию своего ребенка и адекватному взаимодействию
с ним, является лишь терапевтическим идеалом. У психотерапевта, по ее мнению, при работе
с родителями должна быть гораздо более адекватная позиция - вовлечь родителей в процесс
познания своего ребенка, постепенно предоставляя ему возможность действовать
самостоятельно. Э. Хорн полагает, что одна из задач психотерапевта в рамках партнерских
взаимоотношений с родителями состоит в том, чтобы стимулировать их к более тесному
взаимодействию с окружением ребенка — детским садом, школой, друзьями. Чаще всего
работа с родителями направлена на то, чтобы они осознали, что терапия необходима ребенку
и ее нужно продолжать.
Если в процессе психотерапии с ребенком выявляются проблемы родителей, мешающие
развитию ребенка, и возникает необходимость работы с ними, то нужно направить родителей
к психотерапевтам, работающим со взрослыми. При этом необходимо контактировать с
родителями по проблемам, касающимся ребенка. Работа психотерапевта одновременно с
проблемами ребенка и с проблемами родителей нарушает процесс переноса. Кроме того, у
родителей может возникнуть зависть к терапевту (к воображаемым идеальным отношениям
между терапевтом и ребенком), что будет препятствовать продвижению в психотерапии с
ребенком.
При работе с родителями психотерапевт должен оценить, в какой мере возможно привлечь
родителей (родителя) к участию в психотерапии, выбрать свой стиль работы с ними. Родители,
безусловно, различаются по способности заботиться о ребенке и поддерживать его во время
проведения психотерапии. Здесь важно учитывать не только отношения родителей как
супругов, но и то, на какой стадии развития родительских функций находится каждый из них.
В. Грин, вслед за Д. Стерном, рассматривает "родительство" как динамическое состояние
открытости к изменениям и актуализации способностей. Родительство формируется
постепенно, по мере развития ребенка, благодаря родительской рефлексивной функции. Под
рефлексивной функцией понимается способность к постоянному обновлению и уточнению
представлений родителей о психической жизни своего ребенка. Развитие родительской
позиции проявляется и в том, что они все лучше начинают осознавать и свои качества как
родителя, и изменения в себе, и свою способность понимать ребенка. Как правило, если
психотерапия проходит успешно и процесс доводится до завершения, можно видеть, что и в
родителях, чаще в матери, происходят изменения. Они очень хорошо отражаются в
материнском сочинении "Я и мой ребенок", которое можно предложить матери на начальном
этапе психотерапии и на этапе завершения. Если работа шла успешно, то в таком сочинении
можно видеть, насколько точнее мать стала представлять себе своего ребенка, насколько
лучше она рефлексирует свои родительские качества.
При работе с родителями важно помнить, что, по словам М. Цветаевой, "родители не
исчерпываются их родительством". Эту же мысль мы находим и у В. Грин, которая
подчеркивает, что в личности взрослого человека можно выделить родительский аспект и
остальные проявления личности. К примеру, человек может состояться как родитель, но не
добиться успеха в работе или в межличностных отношениях, а может быть и наоборот. Это
разные аспекты, и они могут не совпадать, но психотерапевт должен учитывать и эти
"неродительские" стороны родителей, т.е. родитель должен предстать перед ним во всей
полноте своего человеческого существования.
Как известно, "у несчастной матери не может быть счастливого ребенка". Нельзя свести
личность матери (или отца) только к материнскому (отцовскому) аспекту, в противном случае
у ребенка не останется пространства, чтобы жить и дышать. "Родительство — это новая
13
ступень в жизни взрослого человека, не все родители достигают этой ступени. Важно само
желание стать хорошим родителем".
Проблемы соблюдения этических принципов в детской и подростковой
психотерапии
Необходимым условием эффективности профессиональной деятельности психолога и
психотерапевта является знание профессиональной этики. В настоящее время регуляция в
сфере психологической практики осуществляется этическими кодексами, содержащими как
общие профессиональные требования, так и требования, связанные с конкретными
направлениями деятельности. Профессиональное самоопределение специалиста зависит от
того, каким этическим принципам он следует.
Этические принципы психотерапии, как отмечает Е. Т. Соколова, формируются
постепенно, в процессе рефлексии психотерапевтической практики и по мере осознания
психотерапевтами своей профессиональной идентичности. Поэтому в кодексах
отечественных психотерапевтических (психологических) ассоциаций очень много прямых
заимствований, но это вполне допустимо. Роль межкультурных различий, по словам Е. Т.
Соколовой, не стоит переоценивать, поскольку "природа человеческих душевных конфликтов
скорее всего интернациональна и не подвержена влиянию времени". Это полностью относится
и к природе отношений между родителями и детьми.
Документом особой значимости, имеющим отношение к регуляции деятельности
специалистов, осуществляющих психологическую помощь детям, является Конвенция ООН
по правам ребенка, которую в 1989 г. приняли 159 стран. В соответствии с Конвенцией
государства-участники гарантируют детям право на конфиденциальность, право свободно
выражать свое мнение и свои взгляды, право на сохранение своей индивидуальности, право
на игру и т.д. Конвенция утверждает права детей на самоопределение и автономию, причем
эти права признаются за детьми как за самостоятельными лицами, т.е. являются
приоритетными по отношению к семейному праву.
С сожалением можно констатировать, что в существующих этических кодексах
профессиональных психологических сообществ и в нормативных документах практически
отсутствуют правила или принципы, касающиеся психотерапии с детьми и подростками, в них
не содержится никаких разъяснений по поводу применения той или иной позиции кодекса в
работе с детьми. Это и понятно, ведь, как пишет Г. Лэндрет, "дети — люди", но при этом
напоминает: "Дети — не маленькие взрослые... и терапевт должен помнить об этом".
Применение некоторых позиций этических кодексов в психотерапии с детьми и подростками
оказывается далеко не простым делом даже для опытного специалиста. Ребенок, по сути, не
защищен от непрофессионального, некомпетентного вмешательства, которое может иметь
необратимые последствия для его психики и личности.
Конечно, этическая регуляция профессиональной деятельности психотерапевта не
сводится лишь к внешней регуляции, в первую очередь важны нравственные ценности и
внутренние принципы психотерапевта, его установки по отношению к пациенту (клиенту),
тем более, когда дело касается пациента-ребенка. В этом параграфе мы остановимся лишь на
тех этических нормах, соблюдение которых сопряжено при психотерапии с детьми с
определенными трудностями. Речь идет о тех позициях кодексов, которые являются
основополагающими и входят в кодексы практически всех психологических и
психотерапевтических ассоциаций.
Так, все этические кодексы ассоциаций, имеющих отношение к психологической практике,
включают общие позиции, касающиеся принципа добровольности психологической помощи,
соблюдения конфиденциальности, обязанности предупреждать и защищать. Эти принципы
регулируют отношения между терапевтом и клиентом и чрезвычайно важны при работе с
детьми. Рассмотрим эти позиции более подробно. При этом мы прежде всего будем ссылаться
на изложение этих принципов в Этическом кодексе Американской психологической
ассоциации и на комментарии к ним, содержащиеся в зарубежной литературе.
Принцип согласия на основе полной информированности — один из важнейших
этических принципов. В этой норме идет речь о принятии клиентом решения о прохождении
14
психотерапии и об информировании его о том, что будет происходить во время курса
психотерапии. Никто не может заставить клиента согласиться на психотерапию против его
воли, и, что особенно важно, согласие должно приниматься добровольно и компетентно. Это
означает, что клиенту должны быть пояснены характер, цель, условия психотерапии и
связанные с ней риски.
В психотерапии с детьми вопрос о компетентности решается обычно в зависимости от
возраста ребенка. В разных странах этот возраст различен. В нашей стране
несовершеннолетние дети не считаются компетентными давать информированное согласие. В
таком случае, по причине некомпетентности клиента, согласие на психотерапию должен дать
родитель или опекун. Даже если подросток обращается к психотерапевту сам, ему не может
быть оказана психотерапевтическая помощь без согласия родителей. Этот принцип, как
замечает К. Бремс, находится в определенном противоречии с Конвенцией ООН о нравах
ребенка, так как Конвенция предусматривает, с одной стороны, право ребенка на
самоопределение и автономию, а с другой — право на защиту и опеку.
Бывают случаи, когда подросток или ребенок осознает потребность в психологической
помощи, но родители не дают на это согласие. Однако чаще случается наоборот — родители
ведут ребенка на психотерапию, не только не спрашивая его согласия, по даже не объясняя,
куда, к кому и зачем его привели. Кроме того, ребенок раннего, дошкольного или даже
младшего школьного возраста не может дать согласие компетентно, т.е. осознавая свою
проблему, цели терапии, методы, которыми с ним будут работать и т.д., а это значит, что
принцип информированного согласия не может быть соблюден при психотерапии с детьми в
полной мере. Следовательно, замечает Д. Суини, в случае с детьми возникает презумпция
некомпетентности. И хотя в центре психотерапевтической ситуации находится ребенок, с
юридической и этической точек зрения центральной фигурой оказывается его законный
представитель (родитель, опекун), поскольку несовершеннолетние дети "считаются
недееспособными и не рассматриваются в качестве лиц, обладающих юридической
ответственностью, они не могут соглашаться (или не соглашаться) на определенные услуги
или получать конфиденциальную информацию". Такими правами обладает именно законный
попечитель (в большинстве случаев - родитель).
Трудно согласиться с такой категорической позицией. Конечно, принцип добровольного
компетентного согласия в психотерапии с маленькими детьми не может реализовываться
полностью, но согласие ребенка на психотерапию, пусть и не полностью осознанное,
необходимо. Так, например, в Кодексе Этики и Профессиональной Практики Европейской
Конфедерации психоаналитической психотерапии данный принцип формулируется
следующим образом: "Пациентов нельзя лечить вопреки их желанию или без их согласия. Это
верно и для детей; в этих случаях требуется также согласие их родителей или опекунов.
Психоаналитический психотерапевт заключает отдельное соглашение с ребенком. Права
ребенка не должны нарушаться заключением контракта исключительно с родителями без
согласия ребенка".
Представляется важным замечание Д. Суини относительно того, что этические
соображения, которыми должен руководствоваться психотерапевт, основываются не па
модальности той или иной терапии, а скорее на этических принципах профессиональной
организации, к которой он принадлежит. Хотя Д. Суини говорит об игровой терапии,
возможно, с этим согласятся и представители других психотерапевтических подходов.
Относительно необходимости согласия родителей на психологическую помощь в
некоторых штатах США делаются исключения для подростков, когда речь идет о
консультировании по проблемам, связанным с алкоголем, наркотиками, контрацепцией и
абортами.
Конфиденциальность — еще один основной этический принцип. Он предполагает
неразглашение информации, сообщаемой клиентом, а также анонимность его посещения
терапевтом для третьих лиц. Психотерапевт должен зашифровать полное имя клиента в своих
протоколах, без согласия клиента не использовать аудио- и видеозаписи в своих публикациях
или в образовательном процессе. Если у психотерапевта есть супервизор, то терапевт должен
15
сообщить об этом клиенту. При необходимости обсуждения случая с коллегами
психотерапевт должен так изменить данные клиента, чтобы его нельзя было
идентифицировать.
Соблюдение конфиденциальности является важнейшим психотерапевтическим средством,
служащим для восстановления разрушенных эмоциональных связей клиента с другими
людьми. Уверенность в том, что терапевт соблюдает принцип
конфиденциальности, способствует самораскрытию пациента, снижает его тревожность,
облегчает установление рабочего союза с психотерапевтом. Если речь идет о психотерапии с
детьми или подростками, психотерапевту следует обсудить вопрос о конфиденциальности
совместно с ребенком и родителем на первой же встрече. Это помогает родителям признать
право своего ребенка на личную жизнь. Затем целесообразно обсудить проблему
конфиденциальности на встрече только с родителями, а также на первой сессии с одним
ребенком.
Сохранение конфиденциальности является очень сложной проблемой, особенно при
психотерапии с детьми. Сложность состоит не только в сохранении конфиденциальности по
отношению к третьим лицам или организациям, а в соблюдении конфиденциальности по
отношению к родителям ребенка. При работе с детьми нельзя соблюсти конфиденциальность
в полной мере. Дело в том, что родители, которые дают согласие на психотерапию,
представляют интересы ребенка и несут за него юридическую ответственность, поэтому
имеют право на получение информации о том, что происходит на психотерапевтических
сессиях. В США, например, родители имеют юридическое право получать записи и сведения
по первому требованию. Это право имеют именно родители, а не бабушки или дедушки, если
они, конечно, не являются опекунами.
Иногда родители ждут, что терапевт будет информировать их обо всем, что происходит на
сессии, что говорил ребенок и т.д. Однако в случае соблюдения этого права родителей
нарушается конфиденциальность по отношению к ребенку. Это особенно важно, если речь
идет о ребенке младшего школьного или подросткового возраста. Чтобы найти выход из этой
сложной ситуации, большинство психотерапевтов стремятся прийти к компромиссу еще до
начала работы, на стадии заключения контракта.
Терапевт, с одной стороны, должен удовлетворить потребность родителей в информации
— например, он может и должен сообщать родителям о целях психотерапии, о теоретическом
подходе, в котором он работает, и об общем плане терапии. Далее по мере работы он может
информировать родителей о продвижении в психотерапевтическом процессе. С другой
стороны, терапевт должен дать понять родителям, что сведения, которые он получил от
ребенка в процессе психотерапии, доверены только ему и что он не будет сообщать родителям
то, что рассказывал ребенок на сессии, т.е. важно обсудить вопросы конфиденциальности
ребенка. При этом важно, чтобы родители не почувствовали себя отвергаемыми. Этот вопрос
обсуждается с родителями в присутствии ребенка, так что ребенок должен быть уверен в том,
что то, что он сообщает терапевту на сессии, не выйдет за пределы кабинета.
В то же время необходимо сообщить ребенку о тех ситуациях, когда конфиденциальность
должна быть нарушена. Например, в том случае, если родители настаивают на получении
информации, а ребенок не согласен с этим, отказ ребенка не является причиной для отказа
родителям. С точки зрения К. О'Коннора, ребенку следует сказать, что никакие сведения не
будут сообщены родителям без его ведома. Это не означает, что терапевт должен получать
разрешение ребенка на сообщение какой-то информации его родителям, речь идет лишь о том,
что ребенок будет об этом проинформирован. Важно, чтобы ребенок сознательно принимал
решение о границах своей откровенности, будучи информированным о ее последствиях.
Также терапевт дает понять ребенку и родителям, что ребенок не обязан отвечать на
расспросы родителей, рассказывать, о чем говорилось на сессии. Это связано не только с
конфиденциальностью, но и с тем, что обсуждение психотерапевтического материала сразу
после сессии выводит его на поверхностный уровень и препятствует бессознательной
проработке.
Говоря о проблеме конфиденциальности, важно понимать, что дети разных возрастов
16
воспринимают конфиденциальность по-разному. То, что возможно и допустимо с маленьким
ребенком, неприемлемо с ребенком более старшего возраста и тем более недопустимо с
подростком, который раскрытие какой-либо информации его родителям может воспринять
как предательство психотерапевта и отказаться от дальнейших сессий.
Раскрытие конфиденциальности (обязанность предупреждать и обеспечивать защиту).
При всей важности конфиденциальности существуют ситуации, когда она может быть
нарушена, т.е. предусмотрены исключения из правил. Если речь идет о раскрытии
конфиденциальной информации третьим лицам, то в основном это касается следующих
ситуаций:
- обнаружение насилия над клиентом (ребенком или взрослым);
- разоблачение намерения клиента причинить вред себе (в первую очередь имеется в виду
угроза суицида) или другим;
- юридический процесс против терапевта, начатый по инициативе клиента (в данном случае
родителей);
- сообщение информации по постановлению суда;
- разрешение на раскрытие информации от родителей или опекунов.
В случаях, когда терапевт получает информацию об угрозе для окружающих, которая
исходит от клиента, терапевт должен предупредить членов семьи и полицию. Конечно,
маленький ребенок вряд ли может представлять серьезную угрозу, но речь может идти о
подростке. Терапевт должен нарушить конфиденциальность и в том случае, когда он получает
информацию о том, что существует угроза причинения клиентом вреда самому себе, т.е. в
ситуации планирования суицида. В этом случае психотерапевт должен поставить в
известность родителей ребенка или полицию, или госпитализировать ребенка (возможно,
даже вопреки воле родителей).
В соответствии с обязанностью предупреждать терапевт игнорирует согласие клиента на
раскрытие информации. Позиция "обязанность предупреждать" существует практически во
всех этических кодексах, в несколько различных формулировках, порой очень туманных.
Например, раскрытие конфиденциальной информации формулируется как "контакты с
третьей стороной", а такая формулировка, как "нанесение вреда жизни и здоровью", звучит
также очень расплывчато и допускает, с нашей точки зрения, различные трактовки. Относится
ли, например, к этой категории алкоголь и курение, и как рассматривать употребление
наркотиков? В этих случаях, конечно, необходимы дополнительные разъяснения. На стадии
заключения контракта терапевт предупреждает клиента (ребенка, подростка) о границах
конфиденциальности. Но и в процессе работы он может вернуться к этому вопросу, если
чувствует в этом необходимость.
В среде психотерапевтов нет однозначного отношения к норме, согласно которой терапевт
должен раскрывать информацию в случае угрозы клиента самому себе или кому-то. Главное
возражение против этой нормы состоит в том, что она подрывает репутацию психотерапевта
в обществе как профессионала, который сохраняет конфиденциальность информации. Кроме
того, потенциальный риск раскрытия информации третьим лицам может препятствовать
самораскрытию клиента и не способствует установлению отношений доверия между ним и
психотерапевтом. В то же время, как сообщает К. Бремс, в США за невыполнение психологом
обязанности предупреждать и защищать терапевт несет юридическую ответственность.
Вопросы границ конфиденциальности, особенно конфиденциальности в отношении
родителей и детей, в психотерапии являются чрезвычайно сложными и требуют высокого
профессионализма и ответственности терапевта.
Еще одной важной причиной раскрытия информации третьим лицам является "обязанность
сообщать о жестоком обращении с детьми". Это требование относится к необходимости
извещать соответствующие органы о насилии над ребенком, о жестоком или
пренебрежительном отношении к нему в семье.
Двойственные отношения. Как правило, профессиональные кодексы психологов,
консультантов и психотерапевтов содержат предписания против двойственных отношений с
пациентом. "Двойственными" называются отношения, в которых психотерапевт выступает
17
для пациента еще по крайней мере в одной роли, помимо профессиональной. Двойственные
отношения тормозят развитие нормальных терапевтических отношений, поскольку ведут не
только к нарушению конфиденциальности, но и к нарушению отношений в переносе.
Между ребенком и психотерапевтом двойственные отношения встречаются реже, чем
между психотерапевтом и взрослым клиентом. Двойственные отношения не обязательно
касаются непосредственно ребенка. Например, это могут быть дружеские отношения
психотерапевта с родителями ребенка или ситуации, когда клиент и собственный ребенок
психотерапевта учатся в одном классе. Хотя двойственные отношения с детьми и не так
очевидны, их необходимо избегать.
Физический контакт в психотерапии с детьми представляет собой еще один важный
вопрос, касающийся этических аспектов. Вопрос этот является предметом постоянных
дискуссий в психотерапии со взрослыми (в таких случаях речь идет о прикосновениях), но в
психотерапии с детьми он еще более сложен. На допустимость прикосновений или
физического контакта в психотерапии с детьми существуют диаметрально противоположные
точки зрения.
Так, например, К. Бремс считает физический контакт одним из факторов формирования
психотерапевтических отношений и взаимопонимания. Объясняет она это тем, что дети
предпочитают выражать свои эмоции через физический контакт, и если терапевт игнорирует
инициируемый ребенком контакт, то ребенок может принять это за отвержение. Подчеркивая,
что физический контакт не должен иметь сексуальной окраски, она допускает возможность
объятий, пожатия руки, поглаживания по спине. Основным правилом здесь должно быть то,
что инициировать физический контакт должен сам ребенок. Кроме того, учитывая
общественное напряжение вокруг темы сексуального и физического насилия над детьми,
терапевту необходимо каждый раз информировать родителей о том, что имел место
физический контакт, для того чтобы избежать неверных толкований.
Существует и прямо противоположная точка зрения, в соответствии с которой физический
контакт абсолютно недопустим. Эта точка зрения, безусловно, имеет весомые основания. Так,
например, есть дети с провокационным сексуальным поведением. Это встречается и у детей в
возрасте пяти-шести лет, т.е. находящихся на эдиповой стадии, и у подростков. По данным,
которые приводит У. Джинотт, все терапевты запрещают детям сидеть у них на коленях,
обнимать и целовать их.
Компромиссную позицию в этом вопросе занимает Г. Лэндрет. С его точки зрения, в
вопросе о физическом контакте нужно быть осторожным. Прежде всего, терапевту
необходимо попытаться понять, какие мотивы стоят у ребенка за желанием обнять терапевта.
Важно знать, подвергался ли ребенок сексуальному насилию раньше, понимать, не является
ли поведение ребенка "обольщающим". Это, по словам Лэндрета, один из самых "неловких
моментов" в психотерапии, по которому невозможно дать однозначные рекомендации. Если
же терапевт обнимает ребенка в ответ, он должен четко понимать, чьи потребности при этом
удовлетворяет — свои или ребенка, он должен рефлексировать свои действия. Вместе с тем,
по мнению Лэндрета, в большинстве случаев никакой угрозы в физическом контакте с
ребенком нет, важно лишь, чтобы он был уместен, адекватен ситуации и отвечал целям
терапии.

18