ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Институт экологии человека СО РАН

ПРИМЕНЕНИЕ ФТОРИДОВ
В СТОМАТОЛОГИИ
(МЕДИЦИНСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ)

Кемерово – 2007
УДК: 616.314-003.663.4-08-039.71(075.8)
ББК: 56.6
П 76

ISBN 978-5-8151-0045-9

Лошакова Л. Ю., Ивойлов В. М., Киселёв Г. Ф., Черно С. В., Пылков А. И.,
Куприна И. В., Троицкая Т. С. Применение фторидов в стоматологии
(медицинские и организационные аспекты). Кемерово: КемГМА, 2007. – 179 с.

Монография посвящена важнейшему направлению профилактики в стоматоло-

гии – применению соединений фтора с целью предупреждения кариеса зубов.
В работе освещается место фтора в окружающей среде, обмен фтора, физиоло-
гическая роль данного микроэлемента и механизм его противокариозного дей-
ствия. Достаточно полно освещены современные подходы к фторпрофилактике
кариеса зубов. Приведен пример составления программы профилактики карие-
са, основанной на использовании соединений фтора. Особое внимание уделено
токсическому действию фторидов. Включены результаты исследований, прове-
денных на кафедре детской стоматологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава, пред-
ставлены разработки сотрудников данной кафедры.
Книга предназначена для врачей-стоматологов и студентов стоматологических
факультетов медицинских вузов.

Рецензенты:
− Царик Г. Н. – директор «Кемеровского института социально-экономических
проблем здравоохранения», д. м. н., профессор;
− Недосеко В. Б. – зав. кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО
«Омская государственная медицинская академия Росздрава», д. м. н., про-
фессор.

ISBN 978-5-8151-0045-9

© Лошакова Л. Ю., 2007

2
 Памяти
Николая Алексеевича Федосова
посвящается
2
 ПРЕДИСЛОВИЕ

Без сомнения, регулярное применение фторидов имеет большое значение для

контроля и профилактики кариеса, как у детей, так и у взрослых [55; 90; 93].
Результаты многих клинических исследований доказали кариесстатические
свойства фторидов. Первые исследования, посвященные связи между содержа-
нием фторидов в питьевой воде и снижением заболеваемости кариесом зубов,
появились еще в 30-е годы прошлого столетия, и за это время данной теме было
посвящено огромное количество работ, выполненных в разных странах. На со-
временном этапе появилось много новой информации, касающейся механизма
противокариозного действия фтора, способов применения фторсодержащих
средств профилактики, профилактических средств на основе фторидов и т. д.
Но эти данные, как правило, разрознены, рассматривают очень узкие вопросы и
опубликованы в основном в периодической печати.
Актуальным является также то, что даже при оптимальных дозах приме-
нения фтора современные стоматологи сталкиваются с клиническими проявле-
ниям токсического действия данного микроэлемента, что связано с широким
распространением средств гигиены полости рта, содержащих фториды. Таким
образом, наряду с информацией о положительном действии фторидов врач-
стоматолог должен быть вооружен знаниями о механизме и проявлениях ток-
сического действия фтора.
Целью настоящей работы явились: многоплановый обзор российских и
зарубежных литературных данных, касающихся фторидов и их роли в профи-
лактике заболеваний полости рта и в возникновении флюороза зубов, и изло-
жение результатов собственных исследований, посвященных изучению содер-
жания фторидов в питьевой и минеральных водах на территории Кемеровской
области. Показана современная концепция механизма профилактического дей-
ствия фтора. Систематизированы и более полно приведены методы применения
фторсодержащих средств в стоматологии. Максимально широко представлены
методики использования средств профилактики кариеса на основе фтора и их
клиническая эффективность.
Все это позволит специалистам лучше ориентироваться среди многообра-
зия системных и местных методов использования фторидсодержащих средств,
дифференцированно применять их для сохранения здоровья населения в разных
возрастных группах. По возможности полно представлен материал об острой и
хронической интоксикации фтором, о профилактике и лечении флюороза зубов
с приведением собственных исследований случаев флюороза в зоне эндемиче-
ского гипофтороза.
 ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

БРУИС – буферный раствор для установления ионной силы

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ГОУ ВПО Государственное образовательное учреждение высшего про-
КемГМА фессионального образования «Кемеровская государственная
–
Росздрава, медицинская академия Федерального агентства по здравоохра-
КемГМА нению и социальному развитию»
ГСП – городская стоматологическая поликлиника
ДДУ – детское дошкольное учреждение
ЖК – женская консультация
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение
Муниципальное учреждение здравоохранения
МУЗ ДКБ –
«Детская клиническая больница»
НТФ – научно-техническая фирма
ОДЭ – очаговая деминерализация эмали
ОМС – обязательное медицинское страхование
ПДК – предельно допустимая концентрация
ПДФ – противокариесное действие фтора
РНП – рекомендуемые нормы потребления
УСП – уровень стоматологической помощи
ФВ – фторирование воды
ФСЭ – фторидселективный электрод
ЭДС – электродвижущая сила
CaF2 – фторид кальция
CeF3 – трифторид церия
Community Periodontal Index of Treatment Needs,
CPITN –
индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта
F – фтор
F- – ион фтора
Food and Agriculture Organization of the United Nations,
FAO –
Продовольственная и сельскохозяйственная организация ООН
HF – фторид водорода
KF – фторид калия
LaF3 – трифторид лантана
NaF – фторид натрия
Na2PO3F – натриймонофторфосфат
Na2SiF6 – гексафторсиликат натрия
NdF3 – трифторид неодима
Oral Hygiene Indices – Simplified,
OHI-S –
индекс гигиены полости рта упрощенный
ppm – parts per million, частей на миллион
PrF3 – трифторид празеодима
SmF3 – трифторид самария
TISAB – total ionic strength adjustment buffer (см. БРУИС)

4
 1. ФТОР И ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА
1.1. ХАРАКТЕРИСТИКА ФТОРА КАК ХИМИЧЕСКОГО ЭЛЕМЕНТА

Фтор – (лат. Fluorum), F, химический элемент

VII группы периодической системы Менделеева,
относится к галогенам, ат. н. 9, ат. м. 18,9984;
при нормальных условиях – газ бледно-жёлтого
цвета с резким запахом. Температура кипения
–187,9 ºС; температута замерзания –217,9 ºС.

Впервые фтор был получен Анри Муассаном в 1886 году. В разнообраз-

нейших соединениях фтор распространён по всей Земле, включая гидро- и ат-
мосферу. По Finger (1961 г.), он составляет 0,067 % земной коры и занимает 13-
е место среди всех элементов, входящих в её состав. Фтор – наиболее электро-
отрицательный из всех химических элементов (4 по шкале Л. Полинга) и имеет
маленький ионный диаметр [3]. Из этого проистекает высокая плотность заря-
да, что наделяет фтор большой способностью формировать сильные ионные и
водородные связи. Это обеспечивает ион фтора потенциалом для взаимодейст-
вий и с минеральными фазами, и с органическими макромолекулами. Из-за
этих свойств фтор может действовать как «формирователь структуры» в воде,
что может уменьшать подвижность молекул воды в растворе, в гидратных сло-
ях белков и в поверхностях апатита с соответствующими воздействиями на ми-
нерализацию и обмен [112]. Из-за высокой химической активности он редко
или никогда не встречается как элемент в свободном состоянии [3]. Поэтому
точнее вместо термина фтор употреблять термины фторид- или фтор-ион
[11]. Однако в литературе широко применяют термин фтор, понимая под ним
все формы этого элемента – ионизированные, способные к ионизации и неио-
низированные.

1.2. ИСТОЧНИКИ ФТОРА

1.2.1. ФТОР В БИОСФЕРЕ

Важнейшие минералы, со-

Основным источником фтора для био-
держащие фтор: фторапатит,
сферы являются изверженные породы, в
плавиковый шпат, флюорит,
которых обнаружено более 100 фторсо-
фосфорит, криолит, слюда и
держащих минералов.
топаз. Фтор присутствует в
вулканических газах (до
2,5 % HF), глубинных минеральных и термальных водах (2–25 мг/л), океанских
и морских водах (0,7–1,4 мг/л), горных породах (300–800 мг/кг), почвах (30–320
мг/кг), фосфатных удобрениях и инсектицидах, животных организмах (мягкие
ткани 0,05–3 мг/кг, твердые 100–800 мг/кг) [11]. В атмосферном воздухе фтор
5
содержится в газообразных и твёрдых соединениях (2·10ֿ6–4·10ֿ6 мг/м³), осо-
бенно после извержения вулканов, в промышленных районах и зимой при ото-
плении углём [11].

1.2.2. ФТОР В ВОДЕ

Поверхностные воды содержат от 0,01 до

20 мг/л фтора. Однако в Танзании концен-
Содержание фтора в воде трация фтора в источниках, использую-
озер, рек и артезианских щихся для водоснабжения, составляет 95
скважин обычно не пре- мг/л. Самый высокий из зарегистрирован-
вышает 0,5 мг/л. ных на Земле уровней фтора отмечен в
воде озера Накуру в Кении – 2800 мг/л.
Концентрация фтора, как и других мине-
ральных веществ, повышается в водоисточниках по мере увеличения глубины
залегания вод.

ОПТИМАЛЬНЫЕ КОНЦЕНТРАЦИИ Фтор поступает в реки пре-

имущественно с грунтовыми вода-
ФТОРА В ПИТЬЕВОЙ ВОДЕ
ми. Содержание фтора в паводко-
рекомендуемые ВОЗ вый период всегда ниже, чем в ме-
▼ ▼ женный, так как понижается доля
грунтового питания. Подземные во-
до 1990-х годов с 1994 года
ды: почвенные, грунтовые, артези-
0,7–1,2 мг/л 0,5–1,0 мг/л анские богаче фтором, чем поверх-
по ГОСТ 2874-82 ностные.
Низкое содержание данного
▼
элемента (менее 1 мг/л) в поверхно-
0,7–1,5 мг/л стных водоёмах имеет большое
практическое значение, поскольку
в жарких странах дозы должны
свыше 85 % воды в городах России
быть ниже, в холодных – выше подаётся речными водопроводами.

6
 ДАННЫЕ КАФЕДРЫ ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
ГОУ ВПО КемГМА Росздрава О СОДЕРЖАНИИ ФТОРА В ИСТОЧНИ-
КАХ ПИТЬЕВОЙ ВОДЫ ПО КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Целью нашего исследования явилось изучение содержания общего

фтора в питьевой воде, употребляемой жителями Кемеровской об-
ласти.
Были поставлены задачи:
1. Изучить концентрацию общего фтора в питьевой воде различных
населенных пунктов Кемеровской области;
2. Исследовать колебания концентрации общего фтора в процессе
очистки питьевой воды:
− насосно-фильтровальной станцией № 2 города Кемерово;
− бытовым фильтром фирмы «Аквафор»;
3. Изучить концентрацию фтора в бутилированной и развозной пить-
евой воде марки «Талинка»;
4. Сравнить концентрации фтора в речной и артезианской воде;
5. Изучить сезонные колебания концентрации фтора в речной и арте-
зианской воде в 2003 году в районе города Кемерово.
Материалы и методы:
Пробы воды забирались из каждого источника 20-кратно:
ƒ на водоканале:
− первый подъем (речная неочищенная вода) – проба забиралась
посередине реки, с ее дна;
− второй подъем (очищенная вода) – проба забиралась из резервуа-
ра чистой воды;
ƒ из водопроводной сети в различных точках:
− г. Кемерово;
− г. Мариинск;
− г. Гурьевск;
− пос. Шерегеш;
ƒ на фирме «Талинка»:
− вода питьевая артезианская очищенная (развозная, емкость 18,9 л);
− вода с йодом и фтором (бутилированная, емкость 5 л, 1,5 л).

7
 Данные о сезонных колебаниях содержания фтора в речной и ар-
тезианской воде в районе города Кемерово были предоставлены го-
родским Центром санитарно-эпидемического надзора и фирмой «Та-
линка».
Измерение концентрации общего фтора проводилось потенциомет-
рическим методом с помощью фторселективного электрода [13].
Для обработки данных использовались статистический метод
определения средней величины и ошибки средней величины. Досто-
верность различий определялась по методу Стьюдента.

Обсуждение результатов:
Таблица 1
Содержание фтора в различных водоисточниках
Кемеровской области в зимнее время года М±m (мг/л)

Город Кемерово Кемеровская область

районы концентрация насел. пункты концентрация
Кировский 0,112±0,003
г. Мариинск 0,262±0,004
ФПК 0,162±0,003
Центральный 0,124±0,006
г. Гурьевск 0,192±0,007
пр. Октябрьский 0,109±0,006
Ленин
ский

б-р Строителей 0,117±0,005

п. Шерегеш 0,245±0,004
с-з Суховский 0,112±0,006

В таблице 1 отражены данные отдельно по городу Кемерово и

населенным пунктам Кемеровской области.
Самая высокая концентрация фтора в водопроводной воде горо-
да Кемерово (0,162 мг/л) наблюдалась в районе ФПК, самая низкая
(0,109 мг/л) – в Ленинском районе (проспект Октябрьский).
В городе Мариинск концентрация данного микроэлемента соста-
вила 0,262 мг/л и явилась самой высокой в исследуемых источниках
питьевой воды Кемеровской области в зимнее время года.
Из исследованных питьевых вод, реализуемых фирмой «Талин-
ка», оптимальная концентрация фтора содержится в воде «Талинка с
фтором и йодом» (табл. 2), поэтому её можно использовать для про-
филактики кариеса.

8
 Таблица 2
Содержание фтора в питьевой воде,
реализуемой фирмой «Талинка» (М ± m; мг/л)
Марка воды Концентрация
Вода питьевая артезианская очищенная (развозная,
емкость 18,9 л) добывается из двух артезианских
0,345±0,003
скважин, находящихся за городом Кемерово (ул. 62-
й километр)
Вода «Талинка с йодом и фтором» (бутилирован-
ная, емкость 5 л, 1,5 л) так же добывается из артези-
анских скважин и искусственно фторируется и йоди-
0,899±0,003
руется. Реактив для фторирования – кремнийфтори-
стый натрий, добавляется на специальных установ-
ках по технологии фирмы

После осветления воды коагуляцией содержание F- в ней снижается на 8–

30 % [11]. При фильтровании через активированные угли или ионообменные
смолы концентрация ионов фтора также может снижаться. Доочистка воды с
помощью наномембранной технологии снижает содержание фторида в 23–24
раза [54].

0,126
0,125
Р < 0,05
0,124
0,123
0,122
0,126
0,121
0,12
0,121
0,119
0,118

до очистки после очистки

Рис. 1. Концентрация фтора в воде из реки Томь до и после очистки

на водоканале города Кемерово (М; мг/л)

На кемеровском водоканале используется метод укрупнения

частиц (коагуляция и флокуляция) и фильтрации через песчано-

9
гравийные фильтры. Недостоверное снижение концентрации фтора
на 0,005 мг/л после очистки представлено на рисунке 1.
Бытовой фильтр «Аквафор» в различных конфигурациях являет-
ся лидером на российском потребительском рынке. Было изучено не-
сколько источников водоснабжения в городе Кемерово, в которых вода
проходит дополнительную очистку фильтром «Аквафор». Концентра-
ция фтора незначительно возрастает после прохождения воды через
фильтр (рис. 2). Возможно, данный факт объясняется тем, что фильт-
рация удаляет вещества, мешающие определению фтора.

0,18
0,16
0,14

0,177
0,146

0,135
0,12
0,121

0,1
0,124

0,112

0,112
0,109

0,08
0,06
0,04
0,02
0
пр. Октябрский пр. Ленина р-н Кировский с-з Суховский

до очистки после очистки

Рис. 2. Концентрация фтора в водопроводной воде до и после очи-

стки бытовым фильтром фирмы «Аквафор» (М; мг/л)
Таблица 3
Содержание фтора в речной и артезианской воде некоторых
населенных пунктов Кемеровской области (М ± m; мг/л)
Населенные пункты Источник Концентрация

г. Кемерово р. Томь 0,137 ± 0,004

скважина 0,354 ± 0,004
п. Шерегеш скважина 0,245 ± 0,004
г. Гурьевск скважина 0,201 ± 0,007
г. Мариинск р. Кия 0,262 ± 0,004
Межпластовые артезианские воды из глубоких водоносных гори-
зонтов содержат бóльшие концентрации фтора, чем речная вода. Так ар-

10
тезианская вода города Кемерово существенно отличается от речной
воды по содержанию фтора, в среднем на 0,250 мг/л (табл. 3).
Концентрация общего фтора в течение года в речной воде менее
стабильна по сравнению с водой из артезианских источников (рис. 3).
Самый низкий уровень содержания фторидов приходится на июнь –
0,075 мг/л и июль – 0,045 мг/л, что можно объяснить снижением пи-
тания реки грунтовыми водами из-за засушливого сезона. Пики кон-
центраций фторидов в речной воде приходятся на август – 0,335 мг/л
и март – 0,356 мг/л, так как питание грунтовыми водами в меженный
период наибольшее.

0,5
0,45
0,4
0,35
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0

янв. фев. март апр. май июнь июль авг. сен. окт. ноя. дек.

артезианская 0,48 0,405 0,456 0,398 0,393 0,397 0,384 0,368 0,367 0,328 0,378 0,348
речная 0,223 0,22 0,356 0,304 0,2 0,075 0,045 0,335 0,185 0,2 0,138 0,11

Рис. 3. Сезонные колебания концентрации общего фтора в речной и

артезианской воде г. Кемерово в мг/л

Выводы:
1. Кемеровская область является регионом с низким содержанием
фтора во всех водах, как поверхностных, так и подземных, что яв-
ляется одной из главных причин высокой заболеваемости карие-
сом;
2. Межпластовые воды артезианских скважин содержат фтора боль-
ше, чем речные;
3. Сезонные колебания фтора в артезианской воде практически отсут-
ствуют, а пик концентрации в речной воде приходится на межен-
ный период;

11
4. При очистке воды водоканалом города Кемерово практически не
происходит потери фтора;
5. При очистке воды бытовым фильтром фирмы «Аквафор» проис-
ходит увеличение концентрации фтора в среднем на 31 мкг [57].

1.2.3. ФТОР В ПИЩЕ

Растительные ткани, как правило, содержат

0,05–3 мг/кг фтора. Исключение составляют
В пищевых продуктах чёрный и зеленый чай – 30–1900 мг/кг
фтора содержится мало. (при заваривании чая 2/3 фтора переходит в
раствор, в результате чего в чашке чая может
содержаться 0,1–0,2 мг фтора) [108]. Содер-
жание фтора в чае зависит от способности
поглощать фтор из почвы самим растением, от удобрения, от возраста чайного
листа, времени сбора и «географии» чая. Количество фтора в готовом напитке
зависит от его крепости, длительности настоя и др.

ДАННЫЕ КАФЕДРЫ ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

ГОУ ВПО КемГМА Росздрава
О СОДЕРЖАНИИ ФТОРА В НАСТОЯХ ЧАЯ

В чае содержится большое количество различных микроэлементов.

Среди них особое место занимает фтор. В чае содержится настолько
высокий процент фтора, что его можно с успехом использовать в ка-
честве удобного и эффективного средства, препятствующего возник-
новению кариеса.
Для определения дозы чая, покрывающей дневную потребность
во фторе, необходимо знать концентрацию фтора в растворе чая. Дан-
ная информация отсутствует в таблицах содержания минеральных
веществ в пищевых продуктах (указывается только содержание фтора
в сухом чае). На кафедре детской стоматологии КемГМА были про-
ведены исследования по определению содержания фтора в настое
различных сортов чая.

Целью исследования явилось изучение чая как средства компенса-

ции фтордефицита в местностях с низким содержанием данного мик-
роэлемента в питьевой воде.

12
Были поставлены задачи:
1. Определить содержание фтора в настое различных сортов чая, за-
варенных классическим способом (в соответствии с инструкциями
на упаковке);
2. Определить содержание фтора в настое чая в зависимости от вре-
мени, в течение которого он настаивался (5 мин, 10 мин, 24 ч, 48 ч,
вторая заварка);
3. Определить содержание фтора в настое различных сортов чая в за-
висимости от формы чая (гранулированный, листовой, крупнолис-
товой, пакетированный);
4. Определить норму потребления чая для взрослых и детей в связи с
суточной потребностью фтора для жителей регионов с низким со-
держанием фтора в питьевой воде (0,1–0,3 мг/л).

Материалы и методы исследования:

Для исследования брались наиболее часто рекламируемые сор-
та чая. Каждая проба была 20-кратно повторена. Для приготовления
настоя чая классическим способом (в соответствии с инструкциями на
упаковке) 2 г сухого чая заливали 200 мл кипящей дистиллирован-
ной воды. Настаивали 5 мин. Общую концентрацию фтора в настое
различных сортов чая определяли прямым потенциометрическим
методом с помощью фторселективного электрода.

Обсуждение результатов:
При настаивании чая в течение пяти минут наименьшее количе-
ство фтора содержалось в настое чая «Tanvien» (зеленый с жасмином)
– 0,330 ± 0,012 мг/л. Наибольшее количество фтора определялось в
настое чая «Золотая чаша» (сорт высокогорный) – 0,722 ± 0,023 мг/л
(рис. 4).

13
 0,8 уровень фторидов в
мг/л
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,330 0,466 0,506 0,668 0,722
0,2
0,1
0
"Tanvien"зелёный с жасмином 1 "Майский чай" высший сорт
"Липтон" "Dilmah"
"Золотая чаша" высокогорный

Рис. 4. Концентрация фтора в настоях различных сортов чая

Чай «Золотая чаша» (сорт высокогорный) настаивали в течение

5 минут, 10 минут, 24 часов и 48 часов. Наименьшее количество фто-
ра содержалось в пятиминутном настое (0,722 ± 0,023 мг/л), а наи-
большее – в чае, который заваривали в течение 48 часов (1,579 ± 0,044
мг/л).

уровень фторидов в мг/л

0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,466 0,574 0,597
0,2
0,1
0
1
крупнолистовой пакетированный гранулированный

Рис. 5. Концентрация фтора в настоях различных форм чая «Майский»

Заваривались различные формы чая «Майский». Было установле-

но, что наименьшее количество фтора содержится в настое крупнолисто-
вого чая (0,466 ± 0,013 мг/л), несколько больше – в пакетированном
(0,574 ± 0,019 мг/л) и наибольшее – в гранулированном (0,598 ± 0,018

14
мг/л) (рис. 5). Что вполне объяснимо: экстракция происходит значитель-
но быстрее при максимальном измельчении исходного продукта.
Чай «Ахмад» с лимоном после 5-ти минут настаивания заварили
заново. В результате чего установили, что концентрация фтора в пер-
вой заварке выше (0,338 ± 0,013 мг/л), чем во второй (0,213 ± 0,010
мг/л).
Выводы:
1. Наибольшее количество фтора из исследованных сортов содер-
жится в настое чая «Золотая чаша» (сорт высокогорный); наимень-
шее – в настое чая «Танвиен» (зеленый с жасмином);
2. Концентрация фтора в чае прямо пропорционально зависит от вре-
мени его настаивания;
3. Наибольшее количество фтора содержится в настое гранулирован-
ного чая, наименьшее – в настое крупнолистового;
4. Полученные нами данные можно использовать при изучении уров-
ня потребления фторидов;
5. В связи с низкой концентрацией фтора в питьевой воде в г. Кеме-
рово можно использовать чай для компенсации его дефицита в ор-
ганизме человека;
6. Для компенсации дефицита фтора в г. Кемерово было бы необхо-
димо употреблять в день от 2 до 6 л чая 5-минутной заварки, либо
1–2 л суточной заварки;
7. У детей в связи с ограничениями потребления чая дефицит фтора
только чаем компенсировать нельзя, необходимо дополнительное
эндогенное введение фтора.

Содержание фтора в муке и крупах (рис, гречка, овес, кукуруза) нахо-

дится в пределах 0,25–0,7 мг/кг (больше в муке грубого помола), редко до 1
мг/кг. Учитывая широкое применение продуктов переработки злаков в питании
населения, следует признать их важным источником фтора для организма. Фтор
содержат грецкие орехи (685 мг/кг), соя (120 мг/кг), тыква (86 мг/кг),
морковь (55 мг/кг), картофель (30 мг/кг), вино, яблоки, грейпфруты.
При систематическом внесении в почву фосфоритовых удобрений содержание
фтора в растительных продуктах возрастает в 1,5–3,5 раза [11].
Относительно много фтора содержится в морской рыбе и морепродук-
тах (скумбрия, треска, минтай, хек, лосось) – в среднем 400–1400 мг/кг.
Паста из морского рачка (криля) содержит фтора 40–50 мг/кг, креветки – 30–50
мг/кг, морские водоросли 6–14 мг/кг [11].

15
 В мясе животных и птиц обнаружено от 60 до 130 мг/кг фтора, значи-
тельное количество данного элемента содержится в субпродуктах (пе-
чень) – 230 мг/кг.
Фтор содержится также и в различных минеральных водах (табл. 4).

ДАННЫЕ КАФЕДРЫ ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ КемГМА

О СОДЕРЖАНИИ ФТОРА В МИНЕРАЛЬНЫХ ВОДАХ

Целью нашего исследования явилось изучение содержания общего

фтора в минеральной воде, реализуемой в торговой сети Кемеров-
ской области.

Материалы и методы:
Пробы воды забирались из каждого источника 20-кратно. Изме-
рение концентрации общего фтора проводилось потенциометриче-
ским методом с помощью фторселективного электрода.
Для обработки данных использовался статистический метод оп-
ределения средней величины и ошибки средней величины.

Обсуждение результатов:
В таблице 4 отражены данные о концентрации фтора в минераль-
ной воде, которая реализуется в магазинах Кемеровской области. Са-
мые низкие концентрации в воде «Bonaqua», «Сибирская» и «Седмица».
Почти оптимальное для питьевой воды содержание фторидов отмече-
но в воде «Благая весть», «Березово-ярская» и «Терсинка».
Максимальное содержание фтора выявлено в минеральной воде
«Борисовская», которая разливается многими фирмами. Она добыва-
ется в источнике, который находится в 80 км от города Кемерово в
южном направлении, в поселке Борисово. Эта вода считается лечеб-
но-столовой и рекомендована для употребления лицам, страдающим
заболеваниями желудочно-кишечного тракта. В «Борисовской» воде
определяемый показатель составил в среднем 7,392 ± 0,013 мг/л.
Анализ образца воды из источника санатория «Борисовский» под-
твердил полученные данные. На этикетках воды «Борисовская» ин-
формация о наличии фтора отсутствует, в то время как по мировым
стандартам [17] принято:
ƒ если концентрация фтора превышает 1 мг/л, то на этикетке воды
должно быть указано, что содержится фторид;
ƒ если концентрация превышает 2 мг/л, то указывается ограничение
употребления для детей.

16
 Таблица 4
Содержание ионизированного фтора в минеральной воде,
реализуемой через торговую сеть Кемеровской области

Концентра-
№ Название
ция (мг/л)
1 «Александровская» 0,30

2 «Aqua Minerale» 0,40

3 «Березово-ярская» 0,70

4 «Благая весть» 0,70

5 «Bonaqua» 0,06

6 «Боржоми» 0,20

7 «Борисовская» 7,40

8 «Дупленская» 0,40

9 «Ессентуки № 17» 2,10

10 «Нарзан» 0,40

11 «Седмица» 0,10

12 «Сибирская» 0,10

13 «Терсинка» 0,80

14 «Чажемто» 1,80

17
 2. ОБМЕН ФТОРА
2.1. ПОСТУПЛЕНИЕ

Во-первых, поступление фтора

Потребление фтора человеком в в организм человека зависит от
областях, бедных этим элемен- концентрации фтора в воде, ко-
том, составляет 0,4–2 мг/день личества выпитой воды, чая,
кофе и воды, поступившей с
[82], а при фторировании воды
пищей. Суточная потребность
возрастает взрослого человека в воде ори-
до 2–3 мг [104]. ентировочно составляет 1 мл на
1 ккал энерготрат (примерно 3
л) или 45 мл на 1 кг массы тела. Из них 0,3–0,4 л (10–12 %) образуется в тканях
за счёт окисления пищевых веществ; 1–1,2 л (30–35 %) покрываются за счёт во-
ды, содержащейся в пищевых продуктах и 1–1,5 л (33–50 %) – введением жид-
костей.
Во-вторых, поступление фтора зависит от ассортимента пищевых про-
дуктов, входящих в суточный рацион, и содержания фтора в каждом из них.
При этом следует иметь в виду, что обильное употребление фруктов, овощей, а
особенно, молока и молочнокислых продуктов значительно снижает количест-
во употребляемой воды. Если масса пищевых продуктов, входящих в суточный
рацион взрослого человека, около 2 кг, а среднее содержание фтора в продуктах
0,3–0,5 мг/кг, то с пищей взрослый человек должен получить в сутки 0,6–1 мг
фтора [11].
В-третьих, в число источников поступления фторидов могут входить и
ятрогенные. Высказывается предположение, что использование фторированных
средств для ухода за зубами и полосканий для рта приводит к ежедневному по-
треблению приблизительно 0,25 мг фторидов [68].

2.1.1. ГРАДАЦИЯ СУТОЧНЫХ ДОЗ ФТОРА

Таблица 5
Суточные величины потребления фтора по ВОЗ (1984 г.)
Уровни потребления Величины
очень низкий уровень 0,1–0,6 мг
низкий уровень 0,7–1,4 мг
оптимальный уровень 1,5–4,0 мг
высокий уровень 5,0–12,0 мг
очень высокий уровень 20 мг и более

18
 При высоком уровне потребления фтора существует опасность возникнове-
ния флюороза не только зубов, но и костей. Очень высокий уровень поступления
фтора в организм возможен при использовании высоких доз фторидсодержащих
препаратов, например, при лечении сенильного остеопороза (табл. 5).
Таблица 6
Консервативные границы суточного поступления фторидов
по T. M. Marthaler [23]

Отправные точки Величины Пояснение

минимальное посту- соответствует среднему поступ-
пление фторидов в 1,45 мг лению при концентрации фто-
организм рида 0,6 мг/л в питьевой воде
максимальное посту- соответствует среднему поступ-
пление фторидов в 2,9 мг лению при концентрации фто-
организм ридов 2 мг/л в питьевой воде
масса тела среднего
65 кг
мужчины
энергозатраты 12,6 МДж

Приведённые в таблице 6 «консервативные» границы суточного поступ-

ления фторидов могут рекомендоваться как вполне безопасные, эффективные и
научно обоснованные для всеобщего применения.
Данные ВОЗ подтверждают целесообразность использования в РФ «консер-
вативных» пропорциональных энергозатратам норм суточного поступления фто-
ридов в организм человека, предложенных Т. М. Marthaler (табл. 7) при планиро-
вании профилактических мероприятий, приведенных ниже [9; 24; 98].
Но при этом необходимо учитывать, что эффект действия фторидов (про-
тивокариозное действие, флюороз) обусловлен не только количеством посту-
пающих с пищей и водой фторидов, но и индивидуальными особенностями их
метаболизма в организме и экскреции с мочой, величина которой у разных лиц
колеблется в широком диапазоне. Так, при наличии у ребёнка суб- или деком-
пенсированной формы кариеса при любом содержании фторидов в воде обна-
руживается более интенсивная их экскреция с мочой по сравнению с таковой у
детей с интактными зубами. У детей есть индивидуальные особенности мета-
болизма и экскреции фторидов. Вероятно, этими особенностями можно объяс-
нить тот факт, что на территориях с одинаковым содержанием фторидов в воде
у одних людей развивается кариес, другие остаются кариесрезистентными, а у
третьих развивается флюороз [15].

19
 Таблица 7
Консервативные повозрастные границы суточного поступления
фторида, предложенные Т. М. Marthaler [98]

Нормы FAO Уровни поступления фторида, мг

пропорциональ-
Возраст пропорциональ-
ные энергозатра-
тела, кг
Масса

(лет) энергозатраты, ные массе тела

там
МДж
верх- верх-
нижний нижний
ний ний

до 1 года 7,3 3,4 0,16 0,33 0,39 0,78

1–3 13,4 5,7 0,30 0,60 0,66 1,31

4–6 20,2 7,6 0,45 0,90 0,87 1,75

7–9 28,1 9,2 0,63 1,25 1,06 2,12

10–12
38,0 9,8 0,85 1,70 1,13 2,26
девочки

10–12
36,9 10,9 0,82 1,65 1,25 2,51
мальчики

13–15
49,9 10,4 1,11 2,23 1,20 2,39
девочки

13–15
51,3 12,1 1,14 2,29 1,39 2,78
мальчики

16–19
54,4 9,7 1,21 2,43 1,12 2,23
девушки

16–19
62,9 12,8 1,40 2,81 1,47 2,95
юноши

взрослые
женщины
55,0 9,2 1,23 2,45 1,06 2,12

взрослые
мужчины
65,0 12,6 1,45 2,90 1,45 2,90

20
2.2. ВСАСЫВАНИЕ

Усвоение соединений фтора зависит от растворимости соединения, величины

и характера диссоциации, поступающего количества, формы введения (рас-
твор, твёрдая форма) и от сопутствующих элементов.
Резорбция растворимых неорганических соединений фтора проис-
ходит очень быстро, начинаясь уже в полости рта:
в полости рта в желудке в кишечнике
▼ ▼ ▼
<1 % 30–40 % 60–70 %
Желудочный сок способствует растворению многих фторсодержащих со-
единений [11]. Резорбция сильно зависит от кислотности желудочного со-
держимого. При рН 2,1 фтор всасывается на 50 % быстрее, чем при рН 7,1.
Так, среди плавильщиков алюминия наиболее тяжёлые формы флюороза на-
блюдались у лиц с повышенной кислотностью. Резорбция происходит главным
образом через слизистую желудка в форме недиссоциированной молекулы HF.
Фтор пищи всасывается
ЗАВИСИМОСТЬ УСВОЕНИЯ ФТОРА хуже, чем фтор воды, примерно
ОТ РАСТВОРИМОСТИ ЕГО на 20 % [11]. В норме человек
СОЕДИНЕНИЙ усваивает около 80 % фтора,
содержащегося в пище [45].
(по данным Largent, 1961 г.)
Растворимые соединения (NaF,
▼ ▼
Na2SiF6), используемые для
растворенного NaF твёрдого CaF2
фторирования воды, усваива-
▼ ▼
ются почти полностью.
97 % 62 %

В каком же виде присутствует фтор в воде?

Фтористый кальций диссоциирует в воде следующим образом:
Ca F2 ↔ Ca+++ 2F- ► F-+H+↔HF ► HF+F-↔HF2-
Соответственно, в воде могут присутствовать F-, HF и HF2-
При нейтральной и щелочной реакциях и разбавленном растворе
(каким обычно является природная вода) почти весь фтор присут-
ствует в виде фтор-иона. При кислой реакции уменьшается коли-
чество F- и возрастает содержание HF2- и недиссоциированной
HF. Аналогично CaF2 диссоциируют Na2SiF6 и NaF, которые чаще
всего используются для фторирования воды.

Фториды из нерастворимых или плохо растворимых веществ, например

из фторида кальция или криолита, всасываются менее эффективно. Однако не-
21
которые фториды могут легче растворяться в желудке вследствие низких зна-
чений рН, и в таком случае может образоваться фтористый водород. Это соеди-
нение может легко проникать через биологические мембраны, и его химическая
активность является вероятной причиной желудочно-кишечных симптомов,
возникающих при поступлении его внутрь в больших количествах.
Скорость всасывания зави-
ЗАВИСИМОСТЬ УСВОЕНИЯ ФТОРА сит и от дозы фтора [11].
ОТ ДОЗЫ ЧЕРЕЗ 1 ЧАС В зависимости от условий
ПОСЛЕ ЕГО ВВЕДЕНИЯ максимальный подъём уровня
фтора в крови наблюдается через
▼ ▼
1–3 часа после введения per os
0,2 мг 1 мг [11]. По другим данным уровень
▼ ▼ его в плазме достигает максиму-
ма уже через 30–60 мин [25] или
70 % 29 % через 30 мин [99].

ЗАВИСИМОСТЬ УСВОЕНИЯ ФТОРА ОТ Присутствие в пище

СОПУТСТВУЮЩИХ ЭЛЕМЕНТОВ или воде больших количеств
кальция, магния, алюминия
▼ ▼ вследствие образования с
тормозят усиливают фтором малорастворимых
(Smith, 1966 г.) (Fuchs, 1983 г.) соединений ухудшает рас-
▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ творение фтора. Алюминий,
попавший как с поверхности
дефицит ви-

соли молиб-
соли алюми-

дена и железа
соли кальция

кухонной утвари, так и вхо-

соли магния

дящий в состав антацидных

тамина С

лекарственных препаратов,
может связывать фтор из
жиры
ния

пищи и уменьшать количе-

ство фтора, доступного
для усвоения, более чем на 50 %. Алюминий снижает всасывание фторидов
эффективнее, чем кальций, фосфаты и магний. Тефлоновая посуда не связывает
фтор [12; 24]. Молоко снижает всасывание фтора, как и питание, богатое
кальцием (биологическое его использование снижается до 60 %). При одно-
временном приёме кальция и фтора образуется плохорастворимый CaF2. При
этом уровень фтора в крови снижается на 22 %. Поэтому кальций следует
принимать через 2 часа после приёма препаратов фтора [67]. По мнению же
А. П. Авцина и соавторов, у человека, в отличие от животных кальций, магний
и фосфор не оказывают существенного влияния на всасывание фтора при его
обычном содержании в пище [45].
Пища, богатая липидами, задерживая опорожнение кишечника, повы-
шает усвоение фтора, что имеет особое значение при его токсических дозах.

22
 Дефицит витамина С также усиливает усвоение фтора. Наличие в
пище или воде железа и молибдена улучшает растворение фторидов
[11; 24].
В промышленной среде основным путем всасывания фторидов – как га-
зообразных, так и аэрозолей – является дыхательный тракт. Фтористый водо-
род, будучи высокорастворимым в воде, быстро всасывается в верхних дыха-
тельных путях [68]. В зависимости от своих аэродинамических характеристик
фторсодержащие частицы могут откладываться в носоглотке, трахеобронхи-
альном дереве и альвеолах.
Всасывание фторидов через кожу описано только при ожогах, возникших
в результате воздействия фтористоводородной кислоты [68].

23
2.3. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ В ОРГАНИЗМЕ

2.3.1. ФТОР В МЯГКИХ ТКАНЯХ И КРОВИ

Содержание фтора в тканях В мягких тканях фтор не накапливается,

возрастает в зависимости от содержание фтора в них тесно связано с
содержания фтора в питьевой содержанием фтора в плазме и зависит
воде. от величины и направления трансмем-
бранного градиента рН. При этом, веро-
ятно, HF диффундирует через мембрану.
Это значит, что при ацидотическом со-
стоянии обмена веществ, например при диабете и хронических поражениях
почек фтор накапливается в тканях в большей степени, а при алкалозе в
меньшей [95].
После всасывания фтора из ЖКТ наблюдается кратковременное возрас-
тание его концентрации в кровеносном русле, которая вскоре снова возвраща-
ется к норме [112]. Кровь является транспортной средой для фторидов [68]. Од-
нократный приём 1,5 мг F (в виде NaF) вызывает у человека 5-кратное повыше-
ние содержания фтора в плазме крови и возвращение к исходному уровню че-
рез 3–5 часов. По данным других авторов [81], период полувыведения состав-
ляет для фтора 4–8 ч. Более высокие дозы (до 10 мг) вызывают более значи-
тельный подъём его концентрации и большую продолжительность его нахож-
дения в крови [45]. Фториды тканей легко обмениваются с фторидами внекле-
точной жидкости.
Плазма содержит около 75 % общего количества фтора в наиболее актив-
ной форме в крови. В плазме человека фтор существует в 2-х формах: ионизи-
рованной и неионизированной жирорастворимой органической форме, из кото-
рых только уровень первой подлежит физиологической регуляции. Ионизиро-
ванный фтор не связан каким-либо из компонентов плазмы или мягкими тка-
нями. С возрастом фтор в плазме крови умеренно повышается одновременно с
накоплением фтора в скелете.

Концентрация ионизированного фтора в плазме

здорового молодого человека натощак, выраженная в мкмоль/л,
приблизительно равна по цифровому выражению
концентрации фторида в питьевой воде, выраженной в мг/л [24].

24
 УРОВЕНЬ ФТОРА В ПЛАЗМЕ Концентрация фтора в кро-
ОТРАЖАЕТ ЕГО БАЛАНС, ви (плазме) и тканях людей, по-
требляющих питьевую воду в
КОТОРЫЙ ЗАВИСИТ ОТ:
концентрации 0,1–0,3 мг/л, ко-
ƒ уровня поступления фтора в про- леблется в пределах 0,03–
шлом и настоящем; 0,15 мг/л [112], в ранних ис-
ƒ степени отложения фтора в костях; следованиях приводятся более
ƒ скорости мобилизации фтора из низкие величины: 0,025–
костей; 0,060 мг/л. Уровни общей кон-
центрации фторидов в плазме,
ƒ его почечного клиренса. описанные в литературе до 1965
года, отличаются на несколько
порядков от уровней, сообщенных позднее. Эти расхождения могут объяснять-
ся различиями характеристик аналитических методов [68].
Концентрация фторидов в слюне составляет приблизительно 65 %
от концентрации в плазме [68].

2.3.2. ФТОР В ТВЕРДЫХ ТКАНЯХ

Фтор обладает выраженным тропизмом к ко-

Накопление фтора стной ткани. В среднем при однократном
происходит в костях, приёме в скелете накапливается 30–50 %
в них находится фтора [77]. Во время роста происходит са-
96 % всего фтора. мая быстрая аккумуляция фтора. В быст-
рой фазе фториды включаются в кость путём
обмена ионов на поверхности кристаллов, а в медленной фазе, встраиваясь в
апатитную решётку в новообразующихся костях [84]. В минерализующейся
кости фторид изоморфометрически замещает гидроксильную группу в кристал-
лической решетке, образуя фторгидроксиапатит. Замещение усиливает кри-
сталлизацию кости и уменьшает растворимость и химическую реактивность
кристаллов кости, приводя к более стабильной минеральной системе. С возрас-
том нарастает содержание фтора в кости. Величина дозы, депонируемой скеле-
том, снижается с возрастом и по мере насыщения организма фтором. В детском
организме задерживается до 35 % поступающего фтора, в организме взрослого
человека – около 1,5 %.
В губчатом веществе (при выраженной костной перестройке) накаплива-
ется в 1,5–3 раза больше фтора, чем в кортикальном слое. Таким образом, каж-
дая кость в зависимости от соотношения губчатого и компактного веще-
ства имеет различное содержание фтора.
Наиболее интенсивное включение фтора в состав зубных тканей, как и
костей, происходит во время их формирования и минерализации. Фтор посту-
пает в ткани зуба гематогенно через пульпу и путём контакта слюны с поверх-
ностными слоями эмали зубов [11]. Послойная биопсия выявила, что содержа-
ние фтора от поверхности эмали к границе её с дентином снижается. В дентине

25
содержание фтора уменьшается от пульпы к дентиноэмалевой границе. При
этом средняя концентрация фторидов в дентине в 2–3 раза выше, чем в эмали.
Цемент в большей степени похож на кость, чем на эмаль и дентин, но обнару-
женная в нем концентрация фторидов выше, чем в костях. Цемент, подвергаю-
щийся воздействию жидкостей для полоскания рта при уходе за деснами, мо-
жет накапливать существенные количества фторидов [68].
В молочных зубах фтора меньше, чем в постоянных. С возрастом
количество фтора в эмали растёт, достигая максимума в 6–8 лет. В ден-
тине до 6–8 лет количество фтора также растёт (увеличиваясь почти в 2 раза), а
затем снижается, по-видимому, в связи с процессами рассасывания.
По мнению Taves, Guy (1979), существует также тесная связь между со-
держанием фтора в сыворотке и костях. Она составляет 1:100 000 (количество
мкмоль/л фтора в сыворотке, умноженное на 100, даёт его содержание в кост-
ной золе на 1 млн. массы).

2.3.3. ПОСТУПЛЕНИЕ ФТОРА В ОРГАНИЗМ

ПЛОДА
Существует ли
плацентарный барьер По мнению Р. Д. Габовича и соавторов (1979),
для фтора? плацента активно регулирует поступление фто-
ра в организм плода. Она пропускает не более
1 % от количества фтора, введенного в организм. Основное количество фтора,
как и в постнатальном периоде, накапливается в скелете плода [11]. Исследова-
ния Shen и Taves (1974) показали лишь небольшую разницу в содержании фто-
ра в крови матери и плода (0,88 и 0,68 мкмоль/л соответственно). Начиная с 12-
й недели беременности, с началом развития скелета у плода, в сыворотке
матери падает содержание фтора, а ко времени родов в крови матери и ре-
бёнка оно становится одинаковым (14,1 мкмоль/л у матери, в крови из пупови-
ны – 13,6 мкмоль/л).
Содержание фтора в скелете плода обычно невелико, хотя и возрастает в
процессе внутриутробного развития. Отложение изотопа фтора в скелете плода
после введения его матери происходит в значительно меньшей степени, чем в
материнском скелете, что также является свидетельством существования пла-
центарного барьера. Причиной ограниченного поступления фтора в орга-
низм плода может служить не столько существование активного барьера,
сколько способность скелета и почек матери исключать фтор из крове-
носного русла [45]. У грудных детей в первые месяцы жизни баланс фторида
может быть отрицательным или положительным в зависимости от достаточно-
сти его поступления для поддержания такой концентрации в плазме, которая
была при рождении.

26
 Участники симпозиума, проходившего в США и посвященного прена-
тальному применению фторидов, признали, что поступление фтора в организм
плода способствует профилактике кариеса молочных зубов [39].

2.3.4. МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ

СОДЕРЖАНИЯ ФТОРА
Уровень F в плазме крови, В ОРГАНИЗМЕ
видимо, не находится под
Регуляция осуществляется в основном
строгим гомеостатическим
скелетом и почками. Кость играет важ-
контролем, в отличие от Ca,
ную роль в регуляции концентрации
Na и Cl.
фтора во внеклеточной жидкости бла-
годаря способности быстро связывать
избыток этого микроэлемента. При уменьшении поступления фтора в орга-
низм и падении концентрации его в крови происходит мобилизация депо-
нированного фтора из костей.

Установлены две фазы мобилизации фтора:

ƒ Первая фаза длится около 1 месяца. В течение этого времени сравнительно

быстро выводится фтор, фиксированный на поверхности костных кристал-
лов.
ƒ Во второй фазе, когда мобилизуется фтор, находящийся внутри кристалли-
ческой решётки, в течение примерно 2 лет выделение фтора экспоненциаль-
но уменьшается. Эксперименты на животных показывают, что содержание
фтора в костях в течение 2 лет уменьшается примерно в 2 раза [12].

Отложение фтора По мнению другого автора [24], в минерализо-

в скелете явно ванных тканях фторид очень сильно связан с
ограждает организм апатитом и другими фосфорно-кальциевыми
от избытка фтора. соединениями и может быть освобождён толь-
ко из гидратных оболочек кристаллов и по-
верхности кристаллов кости (а также дентина и формирующейся эмали) путём
изоионного или гетероионного обмена.

27
 В деле поддержания фторгомео-
стаза особую роль играют почки.
Выведение фтора осуществляется Ренальный механизм чутко реаги-
с мочой, а кроме того, с фека- рует на повышение концентрации
лиями, потом, с эпидермальными фтора в крови усиленным его вы-
образованиями, у кормящих ма- ведением. У детей с мочой выде-
терей – с грудным молоком. ляется от 25 до 40 % введённо-
го фтора, а у взрослых от 50 до
70 % [12]. По этой причине у лиц
в возрасте от 30 до 40 лет уже че-
рез неделю после начала фторирования воды содержание фтора в моче повы-
шается с 0,2–0,3 до 0,7–0,8 мг/л, а к концу 6-й недели до 0,9–1,0 мг/л. У детей
концентрация фтора в моче к концу 6-й недели повышается только до 0,5 мг/л и
лишь к концу 3-го года достигает 0,9 мг/л. Поэтому при контроле за фтори-
рованием воды рекомендуют определять содержание фтора в моче взрос-
лых [11].
По данным А. П. Авцина, у человека фтор появляется в моче через не-
сколько минут после его приёма per os, а в течение 3–4 часов с мочой выводит-
ся 20–30 % полученной дозы. Реабсорбция в почечных канальцах обратно про-
порциональна рН мочи. Алкалоз благоприятствует выведению фторидов,
тогда как ацидоз приводит к их задержке, повышению концентрации в крови
и отложению в скелете. Кислотно-щелочной статус является, таким образом,
основным фактором, определяющим баланс F в организме. Однако он в значи-
тельной степени зависит и от объёма выделяемой мочи, который в нор-
мальных физиологических условиях имеет решающее значение в выведе-
нии этого микроэлемента. Кислотно-щелочной баланс играет главную роль в
выведении F только в экстремальных условиях [45].
Сведения об особенностях выведения фтора у страдающих заболевания-
ми почек противоречивы. По-видимому, у больных нефритом лёгкой и средней
степени тяжести выделение фтора с мочой не нарушено [89]. При тяжёлых
нефритах и повышенном поступлении фтора в организм можно ожидать ухуд-
шения выделения, повышения уровня фтора в крови и большего отложения в
костях [89].
Из внутривенно введённого фтора примерно 5 % обнаруживается в фека-
лиях. При пероральном поступлении пищи и воды в фекалиях определяет-
ся от 7 до 15 % (редко до 30 %) введённого за сутки и не всосавшегося в
ЖКТ фтора [11; 24]. Выделение фтора через ЖКТ зависит от содержания в
пище неабсорбирующихся фторидов.
По данным Р. Д. Габовича, концентрация фтора в поте выше, чем в крови.
При профузном потении с потом выделяется от 20 до 45 % поступившего в ор-
ганизм фтора [11]. По мнению других авторов, выделение с потом невелико и
не зависит от концентрации в сыворотке [94].

28
 Концентрация фтора в грудном молоке
Новорожденный организм
всегда ниже, чем в крови. При содер-
в известной степени жании фтора 0,1–1,0 мг/л в питьевой
защищён от токсического воде содержание фтора в материнском
воздействия фтора. молоке равно 0,2–0,4 мкмоль/л [77]. Но
по мере нарастания уровня фтора в
крови, концентрация его в молоке также увеличивается. При увеличении по-
ступления фтора в организм в 7 раз концентрация его в молоке увеличивается
только в 1,5 раза.
В грудном молоке до 25 % фтора связано с казеином, а большая часть ос-
тального – с альбуминами. Фтор молока всасывается медленнее, чем фтор во-
ды, а коэффициент их усвоения почти одинаков [11].

2.3.5. СУЩЕСТВУЮЩИЕ МНЕНИЯ О

ВОЗМОЖНОСТЯХ КОНТРОЛИРОВАНИЯ
Существует зависи- УРОВНЯ ПОСТУПЛЕНИЯ ФТОРА
В ОРГАНИЗМ
мость между потреб-
лением фторидов и
Чтобы выровнять индивидуальные реакции и
концентрацией фто-
различные влияния пищи, необходимо регули-
рид-ионов в плазме. ровать дозу эндогенного введения препарата
А уровень в плазме фтора у каждого пациента персонально [31].
лишь немного пре- Важность соблюдения правильной дозировки
вышает его уровень в фторидов делает очень актуальным вопрос
слюне. контроля их поступления. Возможность диаг-
ностировать и контролировать недостаточное
или избыточное поступление в организм био-
логически доступных фторидов дает исследование биологических маркеров
воздействия фторидов на организм (мочи, плазмы, слюны). Данные маркеры
легко доступны для анализа и полезны для определения текущего поступления
фторидов. Полученные данные не являются прямой количественной мерой на-
копления фторидов в организме, но они несут информацию об общем количе-
стве фторидов в организме [69; 112].
Наиболее распространенным методом, использующимся в научных ис-
следованиях, отражающим количество поступившего фторида в организм, яв-
ляется определение его содержания в суточной моче, так как имеется чёткая
пропорциональная зависимость между уровнем поступления фторидов (в фи-
зиологических пределах) и суточной экскрецией [15]. В возрасте до 18 лет с
мочой выводится половина поступившего в организм фторида, а в возрасте от
19 до 55 лет с мочой выводится 60 % поступившего в организм фторида. Одна-
ко с практической точки зрения сбор суточной мочи очень труден.

29
 Существуют два альтернативных метода, которые могут объектив-
но отражать суточное потребление фтора:
Первый метод – сбор мочи у детей, посещающих дошкольные и школь-
ные учреждения, в более короткие фиксированные промежутки времени – в те-
чение 6–8 часов. Из-за быстрого процесса выведения имеет решающее значение
выбор времени отбора проб мочи. В последнее время под эгидой ВОЗ была раз-
работана специальная методика контролируемого по времени сбора мочи. Она
позволяет рассчитать, кроме скорости выведения фторида, ещё и суточную экс-
крецию фторида с мочой со значительно большей точностью, чем раньше [25;
27; 30].
Второй метод. Поскольку обычно на практике возможен отбор только
единичных проб мочи, рекомендуется корректировка широко колеблющихся по
объему проб мочи на единицу времени. Также используется коррекция на стан-
дартную плотность, на определенное количество креатинина и на осмоляль-
ность. Установлена чёткая линейная корреляция между содержанием креатини-
на и фторида в моче, а также между содержанием креатинина в моче и фторида
в питьевой воде [29].
Существуют иные мнения по поводу контроля поступления фторидов.
Поскольку ряд факторов, включая ток мочи и рН, могут влиять на концентра-
цию фторидов в моче, на основании концентрации фтора в однократной пробе
мочи невозможно провести точную оценку статуса фтора у отдельного челове-
ка [68; 69]. По мнению Ю. Франке, Г. Рунге, корреляция между содержанием
фтора в моче и крови небольшая, поэтому регулировать терапию по уровню
фтора в моче невозможно [67]. Таким способом можно контролировать лишь
принимает пациент препараты фтора или нет.
В устойчивых условиях воздействия концентрация фторидов в плазме яв-
ляется отражением равновесия между всасыванием фторидов, их выведением,
переносом в места депонирования в организме и высвобождением из них. В на-
стоящее время микрометоды с использованием фторселективных электро-
дов делают возможным отбор капиллярной крови, а не венозной [68]. Та-
ким образом, плазма или сыворотка могут стать удобной индикаторной
средой в будущем [69]. Henschler и соавт. (1975), Ekstrand (1977) выявили
очень тесную корреляцию между концентрацией фтора в слюне и плазме и, та-
ким образом, при динамическом наблюдении за ходом лечения фторидом
натрия можно было бы использовать определение фтора в слюне, чтобы
судить о его содержании в плазме [94]. Большую ценность имеют пробы,
взятые натощак, так как концентрация фторидов в слюне колеблется в зависи-
мости от количества фторидов, поступивших в организм в течение нескольких
часов, предшествующих взятию анализа [69].
В дополнение к этому ногти и волосы могут оказаться полезными инди-
каторами длительного воздействия фторидов в условиях, когда может быть ис-
ключено внешнее загрязнение [69; 68].

30
 2.3.6. СУЩЕСТВУЮЩИЕ МЕТОДЫ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФТОРА
В БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЯХ

Эндогенное использование фторидов с целью повышения резистентности тка-

ней зуба к кариесу требует обоснования – установления дефицита данного эле-
мента в организме, то есть состояния гипофтороза и индивидуального подбора
дозы препарата фтора [5; 6].
Прямой учёт количества пищепродуктов и напитков, лекарственных пре-
паратов, потребляемых ежедневно отдельным человеком, а также точное опре-
деление фторидов в них представляет трудную, дорогостоящую и неточную
процедуру [51]. Имеется несколько биологических жидкостей, которые можно
использовать для определения содержания фторидов в организме. Некоторые
из этих жидкостей легко доступны для анализа и могут служить для оценки те-
кущего поступления фторидов. Полученные таким путем данные не являются
прямой количественной мерой, но несут информацию об общем количестве
фторидов в организме, так как имеется нестрогая корреляция между концен-
трацией фторидов в костной ткани и во внеклеточной жидкости. К таким жид-
костям относятся плазма (сыворотка) крови, ротовая жидкость и моча. Некото-
рые авторы обнаружили зависимость между концентрацией фторид-ионов в
плазме (сыворотке) и потреблением фторидов. Таким образом, плазма (сыво-
ротка) может стать полезной индикаторной средой.
Содержание фторидов в ротовой жидкости необходимо для создания дос-
таточной концентрации фторидов на поверхности эмали, что, согласно совре-
менным представлениям о механизме действия фторидов, имеет большое зна-
чение для поддержания высокой кариесрезистентности зубов. Неинвазивный
метод определения фторидов в ротовой жидкости может оказаться полезным
при решении вопроса о необходимости применения препаратов фтора внутрь в
практической стоматологии. Экскреция фторидов с мочой и их концентрация в
ней коррелируют с концентрацией фторидов в плазме крови, но эти величины
подвержены значительным колебаниям из-за изменения скорости фильтрации и
рН мочи. Сбор суточной мочи связан со значительными сложностями, что де-
лает данный материал малодоступным для применения в практической стома-
тологии.
Для определения фторид-ионов в биоматериале используются потенцио-
метрический и фотоколориметрический методы. Фотоколориметрический метод
основан на разрушении фторид-ионами окрашенного комплекса циркония с эри-
охромцианином R, который в настоящее время дорог и дефицитен. Определение
фторид-ионов в моче, сыворотке и слюне данным методом требует дополни-
тельной пробоподготовки (из-за мешающего влияния образующихся продуктов),

31
а это увеличивает продолжительность исследования в 2–3 раза. Чувствитель-
ность данного метода ниже, чем потенциометрического.
Потенциометрический метод определения фторид-ионов с помощью ио-
носелективных электродов ещё недостаточно широко применяется в стомато-
логической практике, несмотря на доступность фторид-селективных электро-
дов. Ионометрия отличается, прежде всего, простотой методик и дешевизной
приборов. Подготовка материала к определению занимает 5 минут, а собствен-
но определение – не более 10 минут. Потенциометрический метод определения
фторид-ионов с помощью фторселективного электрода в сыворотке крови и ро-
товой жидкости достаточно прост, быстр, точен и чувствителен [58]. Рабочий
диапазон pF ионоселективных электродов составляет 6,0–1,0, что соответствует
концентрации 0,019–1900 мг/л.
Методика определения фторид-ионов в слюне: пробу слюны смешивают
в отношении 1:1 с буферным раствором для установления ионной силы. Кон-
центрацию фторид-ионов в образцах либо определяют непосредственно, при-
меняя микропроцессорный иономер, либо рассчитывают по калибровочному
графику.
Тенденции и динамика развития потенциометрии позволяют прогнозиро-
вать, что этот сугубо электрохимический метод физико-химических и аналити-
ческих исследований благодаря простоте аппаратурного оформления, относи-
тельно высокой точности и надёжности регистрации основной измеряемой ха-
рактеристики, напряжения в цепи, будет использоваться в возрастающей степе-
ни не только в научных исследованиях, но и в практической стоматологии. Это
даст возможность повысить эффективность и безопасность системного приме-
нения фторидов в профилактических целях.

32
 Потенциометрическое определение ионов фтора
Цель данного раздела – дать представление о доступных потенциометрических анали-
тических методах, пригодных для обнаружения и/или измерения и мониторинга со-
держания фтористых соединений в экологических и биологических образцах.
Мы не имели намерения ни привести исчерпывающий список аналитических методов,
которые могли бы использоваться в этих целях, ни дать исчерпывающее описание ка-
кого-либо из этих методов. Мы стремились лишь перечислить известные методы, ко-
торые, являясь стандартными методами анализа, могли бы быть реализованы за пре-
делами специализированной лаборатории.

Объекты определения фторидов – это питье-

вая, сточная и морская воды, вино, молоко,
слюна, тканевая жидкость, плазма и сыво-
ротка крови, моча (где содержание фтора
выше, чем в плазме крови), фекалии, раз-
личные фармацевтические препараты (в т. ч.
зубные пасты), детергенты и мн. др. После
проведения минерализации проб (например,
путем сжигания в кислороде, либо т. н. ме-
тодом мокрого сжигания – нагреванием в
присутствии концентрированных минераль-
ных кислот) можно оценить содержание
фтора в растительных и животных тканях (в
т. ч. костной ткани, цементе и зубной эма-
Walther Friedrich Hermann ли).
NERNST (1864-1941) Определение ионов фтора всегда представ-
ляло собой довольно сложную аналитиче-
скую задачу. В настоящее время наиболее широко используются ионоселектив-
ная потенциометрия и газовая хроматография. Потенциометрические методы
определения фторид-ионов признаны наиболее практичным из более чем де-
сятка методов благодаря экономичности, малой трудоемкости и быстроте вы-
полнения исследований. Кроме того, для реализации данных методов требуется
минимум специального оборудования, что позволяет нам рекомендовать их для
применения в работе стоматолога-исследователя. Так, рекомендуемый нами к
использованию начинающими исследователями и описанный ниже комбиниро-
ванный метод Фукса может быть использован для анализа образцов различного
происхождения – от питьевой воды до ротовой жидкости. В то же время для его
осуществления помимо пипеток и посуды необходимы только электродная па-
ра, высокоомный потенциометр (например, pH-метр) и ПК (который можно
даже заменить микрокалькулятором и карандашом).

33
Рис. 6. Паспорт ФСЭ производства НТФ «Вольта», Россия.

34
 Фторидселективный электрод

В основе всех потенциометрических методов лежит измерение электродвижу-

щей силы (ЭДС), возникающей между ионоселективным электродом и электро-
дом сравнения, погруженными в исследуемый раствор. Эта ЭДС пропорцио-
нальна1 активности определяемых ионов. Для оценки активности ионов фтора в
1966 г. M. S. Frant и J. W. Ross был предложен фторидселективный электрод,
который и по сей день является одним из наиболее «популярных» ионоселек-
тивных электродов (на рис. 6 представлен паспорт ФСЭ отечественного произ-
водства). ФСЭ – твердофазный электрод. Его рабочим элементом является кри-
сталл трифторида лантана. Особенности строения кристаллических решеток
фторидов лантаноидов (LaF3, CeF3, PrF3, NdF3, SmF3) обусловливают наличие в
них большого количества свободных ионов F-. Широкое использование ФСЭ
связано с его исключительной специфичностью и высокой чувствительностью.
Соответствие уравнению Нернста при его использовании наблюдается при
концентрациях фторид-ионов от 10-6 до 10-1 моль/л (от 19 мкг/л до 1,9 г/л). Ра-
бочий температурный диапазон ФСЭ составляет 0–100 °С и ограничивается
скорее агрегатным состоянием исследуемого водного раствора. ФСЭ можно
применять и в органических и смешанных растворителях.
Срок службы ФСЭ (как и большинства ионоселективных электродов) ог-
раничен. В зависимости от агрессивности исследуемых образцов, возраста и
наработки, происходит более или менее быстрое т. н. отравление электрода –
необратимое изменение химического состава поверхности рабочего элемента,
снижающее его чувствительность. Отравление электрода проявляется в изме-
нении электродной функции.
Определение ионов фтора с помощью ФСЭ предъявляет некоторые тре-
бования к кислотности исследуемых образцов и стандартных растворов.
При pH < 5 активность фторид-ионов может быть блокирована ионами H+
путем образования практически недиссоциирующего HF. Обычно данный эф-
фект рассматривают лишь как причину нежелательности использования ФСЭ
при низких pH. Однако на нем же основан метод, предложенный в 1985 г.
J. E. Tyler и J. E. A. Comer [114], заключающийся в использовании F-/H+ изме-
рительной цепи и позволяющий определять в водных растворах очень низкие
концентрации фторид-иона (авторами утверждается, что предел обнаружения
составляет 0,001 мкг/мл; принцип метода см. ниже).
Напротив, при pH > 7 сказывается влияние гидроксид-иона2, размеры ко-
торого очень незначительно превышают размеры фторид-иона, по причине чего
он довольно легко внедряется в кристаллическую решетку трифторида лантана.

1 R ×T
Зависимость ЭДС от активности ионов выражается уравнением E = E0 + × ln C , най-
n× F
денным в 1888–1889 г.г. 25-летним немецким физиком и физико-химиком Вальтером Нерн-
стом.
2
Следует отметить, что гидроксид-ион является, пожалуй, единственным ионом, заметно
влияющим на потенциал ФСЭ.
35
Концентрация ионов F- в исследуемом растворе должна превышать концентра-
цию ионов OH- по меньшей мере в 10 раз. Иначе гидроксид-ионы будут значи-
тельно изменять отклик электрода. Например, при pH < 7 концентрация ионов
OH- не превышает 10-7 M (pOH > 7) и они не мешают определению (поскольку
даже нижний предел обнаружения F- ФСЭ составляет 10-6 M (19 мкг/л), что как
раз в 10 раз больше). При pH 9, т. е. при концентрации ионов OH- равной 10-5 M
(pOH 5)3, измерение концентраций F- меньших, чем 10-4 M (1900 мкг/л) нежела-
тельно.
Разработчики ФСЭ рекомендовали использовать для подготовки проб
буферный раствор для установления ионной силы (БРУИС, он же TISAB – total
ionic strength adjustment buffer). Кроме установки требуемого уровня pH добав-
ление TISAB в пробы обеспечивает постоянство ионной силы4, а также маски-
рует трехвалентные катионы, такие как Fe3+ и Al3+, мешающие определению
фторид-иона (эти ионы в растворах блокируют фторид-ионы, образуя комплек-
сы, к которым ФСЭ нечувствителен).
В первоначальном варианте состав буферного раствора TISAB был сле-
дующим:
- ледяная уксусная кислота 57 мл
- хлорид натрия 58 г
- 1,2-циклогексилдиаминтетраацетат 4г
- деионизированная вода до 1 л
- pH (доводится NaOH) 5,0 – 5,5

В настоящее время разработаны несколько вариантов TISAB, адаптиро-

ванных для пробоподготовки различных исследуемых образцов. См., например,
номера 89465–89467, а также 34574 и 37690 по каталогу Sigma-Aldrich Co. Для
исследования биологического материала следует использовать TISAB II или
TISAB III (pH 5,0 – 5,5). TISAB IV (pH 8,5) при определении низких концентра-
ций ионов фтора применять не следует.
При определении концентраций, близких к пределу обнаружения, при
каждом измерении следует производить т. н. поправку на фон.
В фоновом растворе (например, в используемой для приготовления растворов
деионизированной воде с 5 % TISAB) следует определить концентрацию ионов
и в дальнейшем отнимать эту величину от всех результатов измерений. Причи-
нами фона могут служить загрязнение посуды либо фонового раствора опреде-
ляемыми ионами, реагирование электрода на компоненты фонового раствора по
причине низкой селективности, а также диффузия в фоновый раствор активного
вещества электрода (LaF3).

3
Напомним, что -lg[H+] - lg[OH-] = 14, т. е. pH + pOH = 14.
4
Ионная сила раствора – величина, определяющая активность ионов в растворе. Численно
равна половине суммы произведений квадратов зарядов ионов на их молярные концентра-
ции: Si = 0,5Σ(z2C).
36
 Фторидселективная потенциометрия

Потенциометрические методы подразделяют на прямую потенциометрию (ио-

нометрию) и потенциометрическое титрование. Метод прямой потенциомет-
рии известен в двух основных вариантах.
1. Метод концентрационного элемента основан на измерении разности
потенциалов между двумя идентичными ионоселективными электродами, один
из которых находится в растворе с известной концентрацией определяемого
иона, а второй – в исследуемом растворе.
E
C + lg C 2
В оптимальных условиях E = S × lg 1 и C1 = 10 S .
C2
Метод широко используется в автоматизированных системах. Отрица-
тельным моментом метода является необходимость иметь два электрода, к тому
же идентичных.
2. Метод градуировочного графика является самым распространенным
вариантом потенциометрического исследования. Перед началом исследования
проб замеряется потенциал5 электрода в ряду градуировочных растворов из-
вестной концентрации. По результатам замеров строится график зависимости
электродного потенциала от концентрации иона в растворе. В дальнейшем по
значению электродного потенциала в исследуемом растворе с помощью графи-
ка находится соответствующее ему значение концентрации иона. В настоящее
время практически все выпускаемые промышленностью иономеры имеют
встроенный блок, позволяющий выводить на шкалу прибора уже значение p-
функции6 либо концентрации, вычисленное на основании заранее введенных
градуировочных значений. При работе с такими приборами нет необходимости
строить графики7. Данный метод, как правило, успешно используется при оп-
ределении фторид-ионов в том числе и в биологическом материале. Тем не ме-
нее, при низких концентрациях исследуемого иона зависимость электродного
потенциала от концентрации F- (электродная функция) становится нелинейной,
что затрудняет использование метода при исследовании образцов с концентра-
цией фторид-ионов менее 50 мкг/л, в то время как содержание фторид-ионов,
например, в слюне в среднем составляет около 10 мкг/л [92].
Под потенциометрическим титрованием понимают любые методы, ес-
ли они связаны с добавлением к анализируемому раствору другого раствора с
известными характеристиками. Потенциометрическое титрование позволяет
определять даже очень низкие концентрации ионов с большой точностью и
воспроизводимостью.
5
При построении градуировочного графика можно использовать не только значения ЭДС, но
и отношение ЭДС/время отклика. Это может оказаться полезным при определении низких
концентраций фторид-иона. Время отклика можно замерять с помощью секундомера, но
лучше использовать самописец.
6
Отрицательный десятичный логарифм концентрации иона. Так, концентрации F-, равной
10-4 M, соответствует pF 4.
7
Следует отметить, что в отсутствии графика есть неочевидный отрицательный момент: при
изменении по каким-либо причинам угла наклона электродной функции этот факт останется
незамеченным.
37
 Добавляемые вещества могут вступать в химические реакции либо реак-
ции комплексообразования с определяемым ионом. В этом случае задачей по-
тенциометрического титрования является нахождение объема титранта (стан-
дартного раствора), содержащего такое количество стандартного вещества, ко-
торое эквивалентно количеству определяемого иона. Точка эквивалентности
находится расчетным методом либо графически – построением интегральной
(зависимость E от Vs) или дифференциальной (зависимость ∆E от ∆Vs) кривой
титрования, либо построением прямой титрования в координатах Грана (зави-
E

симость γ от Vs), где γ = (V x + Vs ) × 10

S ×n
(обозначения см. на с. 43). Метод Грана
позволяет определять очень низкие концентрации веществ, однако при его реа-
лизации требуется очень точно дозировать малые объемы титранта, что за-
труднительно осуществить в отсутствие специального лабораторного оборудо-
вания (в идеале – автотитратора). Применение метода Грана для анализа фто-
рид-ионов описано в работе W. Selig (1973 г.).
В случае если при потенциометрическом титровании применяется стан-
дартный раствор определяемого иона, никаких реакций в растворе не происхо-
дит. Эта группа методов получила название методов добавок. Методы добавок
позволяют уйти от градуировочного и титрационного графиков и тем самым
открывают некоторые дополнительные возможности.
1. Метод стандартной добавки основан на введении в исследуемый рас-
твор, объем которого точно известен, известного объема стандартного раствора
с известной же концентрацией определяемого иона. Зная значения электродно-
го потенциала до и после внесения добавки, можно определить неизвестную
концентрацию по формуле (2.11), которая выведена из уравнения Нернста (2.1).
Величина S – угловой коэффициент электродной функции (в идеальных усло-
виях при десятикратном нарастании концентрации определяемого иона при
25 °С этот т. н. фактор Нернста для однозарядных ионов приблизительно равен
59 мВ8). Реальное его значение приводится в документации на каждый кон-
кретный ФСЭ. Основное достоинство данного метода в том, что все измерения
проводятся в присутствии всех компонентов пробы, что делает возможным
достижение хороших результатов, даже если часть ионов исследуемой пробы
существует в виде комплексов. Недостаток – тот же, что и у метода калибро-
вочного графика – при низких концентрациях иона электродная функция нели-
нейна, следовательно, значение S, приводимое производителем для рабочего
диапазона ФСЭ (10-6 ÷ 10-1 M, т. е. 19 мкг/л ÷ 1,9 г/л) неприменимо.
2. Метод двойной стандартной добавки позволяет исключить из расчетов
параметр S. Это необходимо в случаях, когда он неизвестен и при определении
низких концентраций иона, когда электродная функция перестает быть линей-
ной. Математический смысл метода следующий (обозначения см. на с. 43).

8
Более точное вычисление значения этого компонента уравнения Нернста практического
значения не имеет, поскольку зависит от величин, точное значение которых неизвестно, см.
(1.2).
38
 R ×T ln 10 × R × T
E = E0 + × ln C = × lg C (1.1)
n× F n× F
ln 10 × R × T
S= ⇒ E = E 0 + S × lg C (1.2)
n× F
E1 = E0 + S × lg C x (1.3)
 V C + Vs C s 
E 2 = E0 + S × lg x x  (1.4)
 V x + Vs 
 V C + 2 × Vs C s 
E3 = E 0 + S × lg x x  (1.5)
 V x + 2 × Vs 
 V C + Vs C s 
E 2 − E1 = E0 + S × lg x x  − (E 0 + S × lg C x ) (1.6)
 V x + Vs 
  V C + Vs C s    V C + Vs C s 
E 2 − E1 = S × lg x x  − lg C x  = S × lg x x  (1.7)
  V x + Vs   C
 x x(V + V )
s 

 
 
 VxC x Vs C s   1 Vs C s 
E 2 − E1 = S × lg +  = S × lg + (1.8)
 C x (V x + V s ) C x (V x + Vs ) 
 Vs C (V + V ) 
1+ x x s

 Vx 
 V C + 2 × Vs C s 
E3 − E1 = E 0 + S × lg x x  − (E0 + S × lg C x ) (1.9)
 V x + 2 × Vs 
  V C + 2 × Vs C s    V C + 2 × Vs C s 
E3 − E1 = S × lg x x  − lg C x  = S × lg x x  (1.10)
  V x + 2 × Vs   C
 x x(V + 2 × V )
s 

 
 
 Vx C x 2 × Vs C s   1 2 × V C 
E 2 − E1 = S × lg +  = S × lg + s s
(1.11)
 C x (V x + 2 × Vs ) C x (V x + 2 × Vs )  C x (V x + 2 × Vs ) 
 2 × V
1+
s

 Vx 
 
 
 1 2 × Vs C s 
lg +
2 × V s C x (V x + 2 × V s ) 
 1 + 
E3 − E 2  Vx 
ρ= = (1.12)
E 3 − E1  
 
 1 V C 
lg + s s
V s C x (V x + V s ) 
 1 + V 
 x 

В результате приведенных преобразований уравнения Нернста получает-

ся красивое уравнение (1.12), из которого выразить Cx, к сожалению, невоз-
можно. Значение Cx можно найти, реализовав программным путем на компью-
39
тере метод последовательных приближений, либо, воспользовавшись следую-
щей таблицей, развернутую версию которой можно найти в справочниках по
аналитическим методам (либо рассчитать самостоятельно).
Vs
ρ Vx
0,01 0,02 0,04 0,06 0,08 0,10 0,15 0,20 …
0,1 1,9224 1,9366 1,9861 2,0902 2,3527 3,6233 1,0112 1,2989 …
0,2 1,8523 1,8608 1,8839 1,9168 1,9624 2,0255 2,3248 3,3002 …
Vs C s
0,3 1,7968 1,8031 1,819 1,8393 1,8648 1,8961 2,0063 2,1835 …
C x (V x + Vs )
0,4 1,7513 1,7563 1,7684 1,7833 1,8009 1,8216 1,8879 1,9786 …
… … … … … … … … … …

3. Метод добавок анализируемого раствора к стандартному аналогичен

(в т. ч. математически) методу стандартных добавок с той принципиальной раз-
ницей, что объем стандартного раствора превышает объем добавляемого иссле-
дуемого раствора. Это позволяет производить исследование образцов, имею-
щих экстремальные значения pH, значительную вязкость либо сложный состав.
Получаемая смесь стандартного и исследуемого растворов будет иметь прием-
лемые характеристики.
4. Метод определения наклона электродной функции путем разбавления
(determination of electrode slope by dilution, DESD) позволяет получить значение
параметра S, замерив потенциал электрода до и после разбавления образца в из-
вестное количество (d) раз (как правило, вдвое). В основе метода лежат сле-
дующие выражения9 (обозначения см. ниже):
C2 C
= d ⇒ C3 = 2
C3 d
Если E 2 = E0 + S × lg C 2 и E3 = E 0 + S × lg C 3 , то
  C  C ×d 
E 2 − E3 = S ×  lg C 2 − lg 2   = S × lg 2  = S × lg d
  d   C2 
E − E3
S= 2 (т. о., если d=2, то S = 3,322 × (E 2 − E3 ) )
lg d

В течение сорока лет, прошедших с момента появления ФСЭ, на основа-

нии описанных выше классических потенциометрических методов было разра-
ботано множество подходов к потенциометрическому определению фторид-
ионов в самых различных средах. Модификации касались как пробоподготовки
(см. таблицу 8), так и собственно процедуры анализа. Вот несколько примеров.
Все они направлены на анализ проб различного биологического материала.
P. Venkateswarlu в 1971–1974 г.г. [115,116] кроме оригинальной методики
извлечения фтора из органической пробы было предложено устройство, позво-

9
Cм. также уравнения (2.13) – (2.16) в описании метода Фукса.
40
ляющее производить измерения в висячей капле образца объемом всего 5 мкл с
чувствительность 0,04 нг/пробу (!).
Tyler J. E. и Comer J. E. в 1985 г. [114] был предложен метод, позволяю-
щий воспользоваться способностью F- связываться в кислой среде с H+ в недис-
социирующий HF. Измерительная цепь состоит из ФСЭ и стеклянного (H+-
селективного) электродов, потенциалы которых замеряются относительно од-
ного и того же электрода сравнения (ЭС). ЭДС электродных систем ФСЭ-ЭС и
H+СЭ-ЭС выражаются соответственно уравнениями

EF = E0F – S × lg[F-] и EH = E0H + S × lg[H+]

Учитывая, что при низких pH фторид-ион участвует в реакции
HF ' H+ + F- c K = [H+][F-] / [HF]  1 и [F-]  [HF] / [H+] ,
можно записать уравнение для ФСЭ следующим образом:
EF = E0F – S × lg([HF] / [H+]) = E0F – S × lg[HF] + S × lg[H+]
Отсюда разность потенциалов между ФСЭ и H+СЭ будет следующей:
EHF = E0F – S × lg[HF] + S × lg[H+] – E0H – S × lg[H+] = E0HF – S × lg[HF]

Видно, что новая HF-селективная электродная система также ведет себя в

соответствии с уравнением Нернста, и ее потенциал зависит от концентрации
HF, которая в кислых растворах равна общей концентрации фторид-ионов. С
этой системой можно работать, применяя метод градуировочного графика.
Чувствительность метода составляет 1 нг/мл.
Sheng-xun Shi с соавторами в 2003 г. [106] сумели на 1–2 порядка увели-
чить чувствительность обычного LaF3-электрода. Используя вместо TISAB рас-
твор HClO4, они изменили свойства фторид-чувствительной мембраны таким
образом, что электродная функция оставалась линейной вплоть до 10-8 M (про-
тив обычных 10-6 M). При использовании такого «активированного» ФСЭ мож-
но было методом градуировочного графика определять концентрации фторида
не менее 1 нг/мл (против обычных 50 нг/мл).

Следующий комбинированный метод был предложен в 1974 г.

Ch. Fuchs с соавторами [92] специально для определения ионов фтора в сыво-
ротке и плазме крови в условиях клинической биохимической лаборатории.
Метод представляет собой комбинацию методов стандартных добавок и DESD
и позволяет легко определять низкие концентрации F- (от 2,5 мкг/мл) с разре-
шением порядка 0,1 мкг/мл. Применяя данный метод, авторы выявили концен-
трацию F- в сыворотке крови здоровых волонтеров10 на уровне 10,4 ± 4,01 нг/мл
(M ± σ).

10
Лица, участвовавшие в экспериментах, употребляли питьевую воду, содержавшую около
180 мкг/л фтора.
41
 Метод достаточно прост для осуществления его даже вне лаборатории.
Определение осуществляли следующим образом. Вся работа проводилась при
комнатной температуре. Электроды промывали в деионизированной воде и вы-
сушивали после чего погружали в 1 мл исследуемой плазмы с 5 % TISAB III.
Регистрировали потенциал E1. Из пробы отбрасывали 100 мкл и добавляли 100
мкл стандарта (в 5–10 раз более концентрированного), после чего регистриро-
вали потенциал E2. К 500 мкл полученного раствора добавляли 500 мкл деиони-
зированной воды с 5 % TISAB III (т. е. разводили в 2 раза), после чего регист-
рировали потенциал E3. Далее вычисляли значения параметра S, и исходной
концентрации F- по формулам11 соответственно
C std × Vstd
E − E3 C sample =
S= 2 и E − E1
lg 2 anti log 2 × (Vstd + Vsample ) − Vsample
S
После вычисления Csample требовалось учесть наличие в исходном растворе 5 %
TISAB III. Истинное значение концентрации F- в плазме составляло таким обра-
зом Csample × 100/95.
Стандартные растворы готовили, разбавляя базовый раствор NaF, имев-
ший концентрацию 221 мг/л (100 мкг/мл F-). На всех этапах работы в качестве
растворителя использовали деионизированную воду с 5 % TISAB III. Перед из-
мерениями в пробы и в стандартные растворы с целью увеличения ионной си-
лы добавляли 5 % концентрированного TISAB III следующего состава:
- ацетат аммония 384,00 г
- хлороводородная кислота (конц.) 213,50 мл
- 1,2-циклогексилдиаминтетраацетат (ЦДТА) 19,80 г
- крезоловый красный 0,07 г
- деионизированная вода до 1 л
- pH (доводится NH4OH или HCl) 5,0 – 5,2

В работе использовали полистироловую посуду, обработанную 1:10 рас-

твором TISAB III. При необходимости сыворотку и плазму хранили в заморо-
женном виде при –20 °С в той же пластиковой посуде. Влияния замораживания
на результаты измерений обнаружено не было.

11
Нниже приведен вывод единого рабочего уравнения (2.18) для метода Фукса из уравнения
Нернста (2.1). Приведенные здесь две формулы соответствуют промежуточным уравнениям
(2.16) и (2.11) соответственно. В настоящее время не составляет труда осуществить про-
граммирование единой формулы на ПК в любом доступном табличном процессоре (напр.
Microsoft Excel).
42
 Некоторые пояснения к вышеизложенным методам

Приводимые ниже уравнения демонстрируют получение единого уравнения

для метода Фукса. Кроме того, в промежуточных уравнениях можно видеть ма-
тематический смысл метода стандартной добавки (2.1) – (2.11) и метода DESD
(2.12) – (2.16). Данная громоздкая иллюстрация может оказаться полезной при
чтении литературы по потенциометрии, поскольку авторы часто опускают про-
межуточные преобразования, что отрицательно сказывается на доходчивости
изложения материала.

Обозначения:
C – концентрация (активность) определяемого иона;
Cx – искомая концентрация (активность) определяемого иона в исходном растворе;
Cs – концентрация (активность) определяемого иона во вносимой стандартной добавке;
d – кратность разбавления пробы на этапе DESD; обычно d=2;
E – ЭДС электродной пары;
E0 – стандартный потенциал данной электродной системы;
E1 – ЭДС электродной пары в исходном анализируемом растворе;
E2 – ЭДС электродной пары после внесения стандартной добавки;
E3 (в методе стандартной добавки) – ЭДС электродной пары после повторного внесения
стандартной добавки;
E3 (в методе DESD) – ЭДС электродной пары после разбавления пробы в d раз;
F – постоянная Фарадея (NA×e- ≈ 96,485 мКл/моль).
n – заряд иона с учетом его знака (-1 для F-);
R – универсальная газовая постоянная (8,314 Дж/Кл⋅моль);
S – фактор Нернста; в литературе встречается также параметр ϑ, равный S × n;
T – температура (t °С + 273,15);
Vx – объем исходного раствора;
Vs – объем вносимой стандартной добавки.

R ×T ln 10 × R × T
E = E0 + × ln C = × lg C (2.1)
n× F n× F
ln 10 × R × T
S= ⇒ E = E0 + S × lg C (2.2)
n× F
E1 = E0 + S × lg C x (2.3)
 V C + Vs C s 
E 2 = E0 + S × lg x x  (2.4)
 V x + Vs 
 V C + Vs C s 
E 2 − E1 = E0 + S × lg x x  − (E 0 + S × lg C x ) (2.5)
 V x + Vs 
  V C + Vs C s    V C + Vs C s 
E 2 − E1 = S × lg x x  − lg C x  = S × lg x x  (2.6)
  V x + Vs    C x (V x + Vs ) 

43
 E 2 − E1  V C + Vs C s 
= lg x x  (2.7)
S  C x (V x + Vs ) 
E 2 − E11
V x C x + Vs C s Vx Vs C s
10 S
= = + (2.8)
C x (V x + Vs ) (V x + Vs ) C x (V x + Vs )
E2 − E1
Vs C s Vx
= 10 S
− (2.9)
C x (V x + Vs ) (V x + Vs )
E2 − E1
Vs C s
= 10 S
× (V x + Vs ) − V x (2.10)
Cx

Vs C s
Cx = E2 − E1 (2.11)
10 S
× (V x + Vs ) − V x

 V C + Vs C s 
E3 = E 0 + S × lg x x  (2.12)
 d (V x + Vs ) 

 V C + Vs C s    V C + Vs C s 
E 2 − E3 = E 0 + S × lg x x  −  E0 + S × lg x x   (2.13)
 (V x + Vs )  d (V x + Vs )
 
  

  V C + Vs C s   V C + Vs C s 
E 2 − E3 = S × lg x x  − lg x x  (2.14)
  (V x + Vs )   d (V x + Vs ) 

 V x C x + Vs C s 
 
(Vx + Vs )
E 2 − E3 = S × lg  = S × lg d
(2.15)
 V x C x + Vs C s 
 
 d (V x + Vs ) 
E 2 − E3
S= (2.16)
lg d
Vs C s Vs C s
Cx = E2 − E1
= ( E2 − E1 )×lg d
(2.17)
 E 2 − E3


 10 E 2 − E3
× (V x + Vs ) − V x
10  lg d 
× (V x + Vs ) − V x
Vs Cs Vs Cs
Cx = =
E 2 − E1
(2.18)
(10 )
E2 − E1
lg d E − E
2 3 × (Vx + Vs ) − Vx d E 2 − E3
× (Vx + Vs ) − Vx

44
 Таблица 8
Приблизительные подходы к подготовке биологических проб
для потенциометрического определения ионов фтора

Материал Приблизительная пробоподготовка12

Пробу смешивают 1:1 с TISAB II. Определяют F- методом стан-

Вино дартных добавок (при добавлении стандарта концентрация F-
должна увеличиваться примерно вдвое).
Пробу смешивают 10:1 с TISAB III. Определяют F- методом стан-
Вода морская дартных добавок (при добавлении стандарта концентрация F-
должна увеличиваться примерно вдвое).
Пробу смешивают 1:1 с TISAB II (справедливо для любых водных
растворов, в т. ч. сточных вод, морской воды). Стандартные рас-
Вода питьевая
творы готовят, разбавляя базовый раствор NaF, имеющий концен-
трацию 221 мг/л (100 мкг/мл F-).
Пробу смешивают 1:1 с TISAB II, кипятят в течение 2 мин., охла-
Зубная паста ждают и разбавляют. Стандартные растворы готовят, разбавляя
базовый раствор NaF, имеющий концентрацию 4,2 г/л (0,1 M).
Навеску высушенного и измельченного образца обрабатывают в
течение часа 0,5 M раствором хлорной кислоты, затем добавляют
Зубная эмаль 0,5 M цитрата натрия. Стандартные растворы готовят, разбавляя
базовый раствор NaF, имеющий концентрацию 221 мг/л
(100 мкг/мл F-).
Навеску высушенного и измельченного образца обрабатывают в
течение часа 1 M раствором хлорной кислоты, затем, добавляя 1
Зубной цемент,
M ацетатный буферный раствор, доводят pH до 5,2. Стандартные
костная ткань
растворы готовят, разбавляя базовый раствор NaF, имеющий кон-
центрацию 221 мг/л (100 мкг/мл F-).
Пробу смешивают с TISAB II (соотношение подбирают опытным
путем). Определяют F- методом стандартных добавок (при добав-
Молоко
лении стандарта концентрация F- должна увеличиваться примерно
вдвое).
Пробу разводят 1:3 дистиллированной водой, затем смешивают
Моча 1:1 с TISAB II. Стандартные растворы готовят, разбавляя базовый
раствор NaF, имеющий концентрацию 4,2 г/л (0,1 M).
Пробу смешивают с NaOH и сплавляют 30 мин. при 600 °C. Плав
растворяют в H2O, нейтрализуют конц. HCl. Раствор фильтруют и
Почва смешивают 1:1 с TISAB II. Стандартные растворы готовят, раз-
бавляя базовый раствор NaF, имеющий концентрацию 4,2 г/л (0,1
M).

12
При определении низких концентраций рекомендуется предварительно вымочить элек-
трод и посуду в 1:10 TISAB III. Если не указано иное, определение фторид-ионов произво-
дят с использованием градуировочного графика.
45
 Материал Приблизительная пробоподготовка12
Пробу сжигают, после чего сплавляют со смесью Na2CO3 и ZnO в
течение 5 мин. при температуре красного каления. Плав экстраги-
Растительная руют несколькими порциями H2O. Экстракты объединяют и сме-
ткань (вар. 1) шивают с 1 M буферным раствором цитрата натрия (pH 6). Стан-
дартные растворы готовят, разбавляя базовый раствор NaF,
имеющий концентрацию 4,2 г/л (0,1 M).
Пробу смешивают с NaOH и сплавляют 30 мин. при 600 °C. Плав
растворяют в H2O, нейтрализуют конц. HCl до pH 8–9. Раствор
Растительная
фильтруют и смешивают 1:1 с TISAB II. Стандартные растворы
ткань (вар. 2)
готовят, разбавляя базовый раствор NaF, имеющий концентрацию
221 мг/л (100 мкг/мл F-).
Пробу высушивают, измельчают, сплавляют с KOH. Плав раство-
ряют в H2O, нейтрализуют 2,5 M H2SO4. Раствор фильтруют и до-
водят pH до 5,5 с помощью раствора, содердащего по 0,5 M цит-
Рыба
рата натрия и KNO3. Стандартные растворы готовят, разбавляя
базовый раствор NaF, имеющий концентрацию 221 мг/л
(100 мкг/мл F-).
Пробу смешивают 1:1 с TISAB II. Стандартные растворы готовят,
Слюна разбавляя базовый раствор NaF, имеющий концентрацию 4,2 г/л
(0,1 M).
Пробу смешивают 1:1 с 0,5 % раствором TISAB III. Стандартные
Сыворотка крови,
растворы готовят, разбавляя базовый раствор NaF, имеющий кон-
тканевая жидкость
центрацию 221 мг/л (100 мкг/мл F-). Определяют F- методом стан-
(неорганическая
дартных добавок (при добавлении стандарта концентрация F-
фаза)
должна увеличиваться примерно вдвое).
Пробу смешивают с 70 % хлорной кислотой и экстрагируют по-
лученный раствор, встряхивая в течение часа с 2,5 мМ раствором
Сыворотка крови,
дифенилсиландиола. К органической фазе добавляют 2,5 М рас-
тканевая жидкость
твор NaOH и встряхивают в течение часа. Водную фазу нейтрали-
(общее содержа-
зуют 2,5 М раствором HCl и добавляют 0,05 н. буферный раствор
ние)
гистидина (pH 6,1). Стандартные растворы готовят, разбавляя ба-
зовый раствор NaF, имеющий концентрацию 4,2 г/л (0,1 M).
Пробу смешивают 1:1 с TISAB II (твердые формы предварительно
растворяют в воде, если требуется, при нагревании). Стандартные
Фармпрепараты
растворы готовят, разбавляя базовый раствор NaF, имеющий кон-
центрацию 221 мг/л (100 мкг/мл F-).
Пробу сжигают с MgCl2/Na2CO3, экстрагируют водой, после чего
Фекалии нейтрализуют. Стандартные растворы готовят, разбавляя базовый
раствор NaF, имеющий концентрацию 4,2 г/л (0,1 M).

46
 3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ ФТОРА
3.1. ВКЛЮЧЕНИЕ ФТОРА В ТВЕРДЫЕ ТКАНИ И ВЛИЯНИЕ НА НИХ

Причины очевидного выборочного

действия фтора на скелетные и зубные
ткани, и эмаль в особенности, связаны
Фтор обладает высоким
сродством к твёрдым тканям с взаимодействием между ионами фто-
благодаря своей способности ра и костными минералами, гидро-
вступать в химическую связь ксиапатитом кальция, описанным в
с фосфатами кальция. разделе 1.1. Почти 99 % всего орга-
низменного фтора находится в твёр-
дых тканях, в составе апатита (основ-
ного фосфата Са, имеющего формулу Са10[РО4]6[ОН]2). Радикалы ОН–апатитов
костей и зубов могут замещаться фтором. Фтор-ионы превосходят все прочие
ионы по своей способности замещать ОН- благодаря близости их ионных ра-
диусов, одинаковым зарядам и степени гидратации, равной двум. Фтор включа-
ется в апатит либо в период формирования первичного кристалла, либо путём
замещения ОН- в преобразованном минерале. In vivo преобладает второй из
указанных процессов, особенно у взрослых особей. В результате замещения об-
разуется смешанная форма апатита, отвечающая формуле Са10[РО4]6[ОН]2-хFx.
Фторапатиты – соединения, более устойчивые к действию физических и
химических факторов и придающие эти свойства биологическим структу-
рам, в которые они включены [112]. Доказано, что фтор придаёт кристал-
лам фторапатита большую упорядоченность, снижая тем самым их раствори-
мость при физиологическом значении рН. Кристаллы фторапатита изоморфны
кристаллам гидроксиапатита, поэтому замена части последних не вызывает
геометрических изменений и морфологических нарушений в костях и зубах
[11].
Содержание фтора в чистом фторапатите составляет около 2 моль/кг –
величина, почти не встречающаяся в твёрдых тканях. Содержание F в кости и
зубной эмали составляет обычно 0,05 моль/кг и свидетельствует об отношении
ОН- к F в молекуле апатита как 40:1. Большинство минерализованных тканей
содержит менее 0,5 моль/кг фтора, исключая эмалоид рыб, очень богатый этим
микроэлементом. Великолепные зубы акулы состоят преимущественно из фто-
рапатита [22].

47
 Употребление воды, содержащей
-
около 1 мг/л F (при этом взрослый
К проявлениям недостаточ- человек получает в сутки с пищей и
ности фтора большинство водой около 2,0–3,0 мг фтора), в 2–4
исследователей относят раза снижает заболеваемость карие-
остеопороз и кариес. сом. Кроме того, фтор оказывает бла-
гоприятное влияние на форму и внеш-
ний вид зубов (уменьшая количество
глубоких складок и борозд на жевательной поверхности зубов), на расположе-
ние зубов в зубном ряду, на здоровье периодонта [11; 60; 89]. Не было обнару-
жено достоверного влияния употребления фторированной воды на сроки про-
резывания и смены зубов [11].
Концентрируясь у ростковых участков зубов и костей, фтор оказывает
стимулирующее влияние на их формирование путём воздействия и на органи-
ческую матрицу, и на процесс её минерализации [112]. Фтор способствует
связыванию тканями фосфата кальция, являясь биокатализатором процес-
са минерализации. По данным Neveseli (1968), образование гидроксилапатито-
вой структуры невозможно при отсутствии определённых количеств фтора,
входящего в ядра кристаллизации или другим образом воздействующего на их
образование. Установлено, что в присутствии фтора образуются более крупные
кристаллы апатита, в которых на единицу объёма приходится меньше ионов
карбоната и особенно цитрата, которые ускоряют процессы резорбции мине-
ральных солей. Доказано, что сила водородной связи между протеином ор-
ганической матрицы и минеральной субстанцией возрастает при замене
гидроксила фтором.
Выявилось, что в юной кости отношение Са/Р не соответствует, как счи-
талось, гидроксилапатиту (имеется дефицит кальция): предполагают наличие в
ней гидрата октакальцийфосфата Са8Н2[РО4]6⋅5Н2О. Лишь постепенно «дефи-
цит кальция» уменьшается и кость приобретает более прочную структуру из
гидроксил- и фторапатита [67].
Фтор может играть существенную роль не только в начальных ста-
диях минерализации твёрдых тканей, но и предупреждать их деминерали-
зацию. Поскольку экзогенный фтор замещает гидроксил-ион в образованных
кристаллах гидроксилапатита, то это замещение происходит в первую очередь в
наружных слоях эмали толщиной 1–5 мкм, что снижает их растворимость даже
при незначительном общем повышении фтора в зубах. Таким образом, преду-
преждением кариеса следует заниматься на протяжении всей жизни [42].

48
3.2. ВКЛЮЧЕНИЕ ФТОРА В НЕМИНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ТКАНИ И
ВЛИЯНИЕ НА НИХ

В основе биологического действия

В. В. Ковальский твёрдо считал, иона фтора лежит также его спо-
что фтор – незаменимый собность эффективно замещать
биоэлемент. ион гидроксила не только в апати-
те костной ткани, но и в немине-
рализованных тканях, а также, по-видимому, в активном центре ферментов.
Установленное положительное действие фтора
на организм человека и животных:
ƒ Среди населения, использующего воду с повышенным содержанием фтора
(4-6 мг/л), отмечается снижение тяжести атеросклероза и уменьшение
летальности от сердечно-сосудистых заболеваний.
ƒ В городах с концентрацией фтора в питьевой воде до 0,3 мг/л примерно в 2
раза чаще наблюдались случаи кальцификации аорты. Не исключено, что
фтор, стабилизируя кость, предупреждает вымывание из неё кальция и
отложения его в аорте [11].
ƒ Хронический экспериментальный алиментарный фтордефицит характеризу-
ется кариесом зубов и очаговыми воспалительно-дистрофическими измене-
ниями слизистой оболочки на значительном протяжении пищеварительного
тракта, что сопровождается истощением животных при достаточном пище-
вом рационе. Характерны эндокринопатии: акцидентальная инволюция ти-
муса, гипотиреоидное состояние, деструктивные изменения клеток подже-
лудочной железы. Есть достаточно оснований полагать, что хронический
фтордефицит вызывает как общий, так и локальный гипобиоз [48].
ƒ У животных, употреблявших воду с 1 мг/л F-, установили лучшее усвоение
железа, а также повышение уровня железа и меди в крови [1]. Кроме то-
го, имеются данные, что употребление воды с 1 мг/л F- улучшает иммуно-
биологическую реактивность, а также показатели ряда других физиологи-
ческих функций [11].

Потребность организма человека во фторе как в биоэлементе со-

ставляет предположительно около 0,03 мг на 1 кг массы тела для
взрослых и 0,15–0,10 мг/кг для детей. Примерно такое же количе-
ство фтора поступает в организм при употреблении воды с 1 мг/л F-.

49
 4. МЕХАНИЗМ ПРОТИВОКАРИОЗНОГО ДЕЙСТВИЯ ФТОРА
При наилучших условиях, т. е. когда человек получает оптимальное количество
фтора с пренатального периода в течение всей жизни, могут реализоваться сле-
дующие звенья в сложном механизме ПДФ:

во время образования органической матрицы и её

Первое звено
первичной минерализации
Оптимальное поступление фтора в этот период способствует синтезу матрицы,
образованию кристаллов и процессу минерализации.
после окончания деятельности амелобластов в
длящейся несколько лет преэруптивной стадии,
Второе звено
когда коронки зубов химически ещё не стабиль-
ны.
В результате относительно лёгкой реакции изомерного замещения гидроксила
фтор-ионом
Ca10(PO4)6(OH)2 + F- → Ca10(PO4)6F(OH) + (OH)-
в кристаллической решётке эмали из гидроксиапатита получается гидроксиф-
торапатит. Это соединение более устойчиво к физическим, химическим и био-
логическим воздействиям, чем гидроксиапатит. При замещении фтором даже
одной из 50 гидроксильных групп растворимость эмали резко снижается.
Поэтому считается, что второе звено ПДФ имеет даже большее
значение, чем первое [11].
Однако при действии высоких концентраций фтора на гидроксиапатит, реакция
идёт по другому типу:
Ca10(PO4)6(OH)2 + F- → 10СаF2 + 6PO43- + 2(OH)-.
В результате этой реакции образуется фторид кальция – практически нераство-
римое соединение, которое быстро исчезает с поверхности зуба в результате
выщелачивания. Эта реакция при фторировании является нежелательной, в свя-
зи с чем не следует применять высокие концентрации фторидов, особенно в
кислых растворах [8].
Оба звена обязаны гематогенному действию фтора
в постэруптивном периоде, когда ионный обмен
Третье звено
значительно замедляется.
В этой стадии фторсодержащая вода и несколько обогащённая фтором слюна,
омывая коронку зуба, поддерживают барьерные свойства поверхностных слоёв
эмали и, возможно, способствуют её реминерализации

50
Реализация названных звеньев в механизме ПДФ происходит за
счёт [11]:
1. положительного влияния на структуру зуба (матрица и минеральные
структуры более устойчивы);
2. уменьшения растворимости, особенно поверхностных слоёв эмали в ор-
ганических кислотах;
Именно концентрация фтора в поверхностном слое эмали обусловли-
вает его резистентность к кариесу. Поверхностный слой эмали содер-
жит фтора в 10 раз больше, чем подлежащий (на глубине 0,05 мм) [85].
Влияние фторидов кратковременно, и по мере их выхода из эмали ско-
рость её растворения возвращается к исходной.
3. бактериостатического и ферментоингибирующего действия фтора (в зуб-
ном налёте концентрация фтора достигает 20 мкг/г, а в поверхностных
слоях эмали порядка нескольких тысяч мкг/г);
Фтор влияет на состав зубного налёта. При содержании F 15 мкг/мг
подавляется синтез внутриклеточных полисахаридов стрептококками,
замедляется гликогеногенез в дрожжевых культурах и выработка йо-
дофильных полисахаридов [111]. Неизвестно, в какой форме фтор на-
ходится в зубном налёте, есть основание полагать, что 2–3 % его ко-
личества ионизированы. Существует три пути включения фтора в зуб-
ной налёт: первый – образование неорганических кристаллов (фтора-
патита CaFN); второй – образование комплекса с органическими суб-
станциями (белком матрицы налёта); третий – проникновение внутрь
бактерий [110].
Не исключено, что противокариозное действие фтора в определён-
ной мере заключается ингибировании кислотообразования бактерия-
ми зубного налёта [111]. Микроорганизмы, содержащие фтор, частич-
но теряют способность вырабатывать кислоту. Ингибирующее дейст-
вие фтора на кислотообразование отмечается уже при его концентра-
ции в среде, равной 2 мг/л, и особенно усиливается в слегка подкис-
ленной среде. Подавление кислотообразования осуществляется через
угнетение ферментных систем микроорганизмов [42].
4. активизации процессов реминерализации за счёт гематогенного и местно-
го действия фтора;
5. усиления слюноотделения.
Также фтор влияет на отложение солей Ca и P [80]. Однако надо учиты-
вать его количество. При местном применении F-содержащих соединений ионы

51
Ca, P и F концентрируются в поверхностном слое эмали, а это приводит к по-
вышению её устойчивости к воздействию кариесогенных факторов [73].
Довольно сложно ранжировать эффекты различных механизмов действия
фторидов. Но некоторые исследователи предполагают, что доминирующий ме-
ханизм – это реминерализация деминерализованной эмали [32; 39; 76].

Иное мнение о ПДФ

А. Кнапвост [19] считает, что какие-
▼ либо другие механизмы практиче-
Кариеспрофилактическое дейст- ски не играют роли. По мнению это-
вие фтора обусловлено единст- го автора, при нанесении фторпре-
венно усилением паратов на поверхность зуба проис-
реминерализации эмали. ходит реакция NaF с апатитом, при
А. Кнапвост которой образуется труднораство-
римый фторид кальция:
Ca10(PO4)6(OH)2 + 20NaF → 10СаF2 + 6Na3PO4 + 2NaOH
Таким образом, вместо того, чтобы проникнуть в апатит и превратить его
во фторапатит, NaF реагирует с эмалью на поверхности с образованием CaF2.
Растворимость его 25 мг/л. Обеспечиваемая им концентрация фтора около 12
мг/л приводит лишь к слабому усилению реминерализации, так как CaF2 с по-
верхности зуба быстро удаляется, следовательно, прекращается и реминерали-
зация. Наблюдаемый мнимый кариеспрофилактический эффект обусловлен
также сохраняющимся лишь на протяжении нескольких дней десенсибилизиро-
ванием эмали, что не имеет ничего общего с реминерализацией [19].

52
 5. МЕТОДЫ ФТОРПРОФИЛАКТИКИ
Использование соединений фтора признано наиболее эффективным из всех
доступных способов предупреждения кариеса зубов в рамках коммунальных,
групповых и индивидуальных программ профилактики. Пример программы
профилактики кариеса зубов, основанной на системном и местном использова-
нии соединений фтора, приведен в приложении 1. Применение соединений
фтора для профилактики кариеса зубов можно условно разделить на 2 основ-
ных метода:
МЕТОДЫ ФТОРПРОФИЛАКТИКИ
▼ ▼
системный местный
(эндогенный) (экзогенный)
поступление фторидов в ор- использование растворов, ге-
ганизм с водой, солью, моло- лей, зубных паст, лаков и т. д.
ком, в таблетках или каплях
показания
▼ ▼
ƒ высокая заболеваемость ка- ƒ высокая степень активности
риесом зубов среди населе- кариеса зубов;
ния; ƒ наличие высокой степени
ƒ низкое содержание фторида риска развития кариеса зубов.
в питьевой воде (менее поло-
вины оптимальной дозы для
данной климатической зоны);
ƒ отсутствие дополнитель-
ных источников системного
введения фторидов.
Условность этого деления состоит в том, что средство, применяемое сис-
темно, оказывает и местное воздействие, и, наоборот, местное применение
средств способствует всасыванию их через слизистую оболочку в систему кро-
вообращения. Нельзя одновременно использовать для профилактики 2 систем-
ных метода, целесообразно сочетать системный и местные способы, поскольку
это даёт увеличение эффекта.
В ПЕРИОД РАЗВИТИЯ ЗУБОВ ВЕДУЩЕЕ МЕСТО ЗАНИМАЕТ
▼ ▼
до закрытия верхушки корня после закрытия верхушки корня
▼ ▼
системная местное использование
фторпрофилактика фтора

53
5.1. СИСТЕМНЫЕ МЕТОДЫ ФТОРПРОФИЛАКТИКИ

ƒ Фторирование воды – ГОСТ 2874-82. Вода питьевая. Гигиенические

требования и контроль качества. Изменение № 2 (1990 г.).
ƒ Фторирование соли ГОСТ 13830-91. Соль поваренная пищевая. Общие
технические условия.
ƒ Фторирование молока – ТУ 10 РСФСР 501-91. Молоко пастеризованное
«Детское». Изменение № 1 (1993 г.).
ƒ Фторид натрия в таблетках (ФС 42-3002-93).

Краеугольным камнем современной тео-

рии реминерализации является положе-
По данным отечественных
ние, согласно которому кариеспрофилак-
и зарубежных специалистов тическое действие фтора обусловлено
эффективность системных единственно усилением реминерализации
методов довольно высока. – образование апатита из его компонен-
тов, содержащихся в слюне [21]. Исполь-
зование простых солей фтора (фтористого
натрия, фтористого кальция, фтористого цинка и т. д.) в виде полосканий, ге-
лей, зубных паст, лаков не может привести к заметному эндогенному фториро-
ванию, так как резорбция фтора в ротовой полости очень мала. Создаваемая
при этом низкая концентрация ионов фтора при весьма ограниченном времени
пребывания на поверхности эмали может обеспечить в кислой среде лишь сла-
бое и кратковременное усиление реминерализации [20]. Обогащённый фтором
апатит почти также легко растворяется в кислой среде, как и обычный, следова-
тельно, реминерализация эмали, то есть профилактика кариеса, может быть
обеспечена только путём постоянного поддерживания оптимальной концентра-
ции фтора в слюне [21]. Поэтому эндогенное применение фторидов имеет
большое значение для профилактики кариеса [35; 112]. Снижение частоты ка-
риеса при данном методе обусловлено существенно более длительно со-
храняющимся увеличением концентрации фтора в слюне [16; 22; 47].
При системном методе профилактики имеет место и местное (локальное)
действие в полости рта, однако расчёт идёт в основном на эффект всосавшегося
и поступившего в кровеносное русло препарата.
Следует учесть требование минимального участия самого человека для
достижения высокой эффективности. Так, опыт использования таблеток фтори-
да натрия показал, что лишь высокая ответственность родителей, постоянно
следящих за регулярностью приёма препарата детьми, может обеспечить высо-
кий профилактический эффект на индивидуальном уровне.

54
 5.1.1. ФТОРИРОВАНИЕ ВОДЫ

ОПТИМАЛЬНЫЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ФТОРА В ПИТЬЕВОЙ ВОДЕ

рекомендуемые ВОЗ допустимые ГОСТом 2874-82

до 1990-х годов с 1994 года
▼ ▼
0,7–1,2 мг/л 0,5–1,0 мг/л 0,7–1,5 мг/л
(в жарких странах дозы должны
быть ниже, в холодных – выше)

В связи с широким распространение фторсодержащих зубных паст, появлением

множества разнообразных напитков и других пищевых продуктов, содержащих
фтор, с 1994 года ВОЗ снизило рекомендуемые предельные концентрации для
искусственного фторирования питьевой воды: 0,5 мг/л – в южных странах и 1,0
мг/л – в северных.
Впервые искусственное обогащение водопроводной воды фтором было
осуществлено в 1945 году. С 1992 года в США 56 % населения получают фто-
рированную воду [39]. В настоящее время около 72 % населения США получа-
ют фторированную воду. Сорок два крупных города в 50 штатах США имеют
централизованное фторирование, в том числе с 1999 года введено фторирова-
ние в крупнейшем городе Америки Лос-Анджелес [18]. По всему миру 200
миллионов человек более чем из 30 стран пьют оптимально фторированную во-
ду [39]. В городах, где фторируется вода, затраты на санацию зубов среди
школьников снизились в 2 раза. Согласно данным американских исследовате-
лей стоимость фторированной воды составляет 1–2 доллара, а в крупных горо-
дах 10–20 центов на 1 человека в год. Экономический эффект от фторирования
воды при стоимости ее 1–2 доллара на 1 человека в год достигает 100:1 только
при лечении 1 больного зуба [18].

Фторированием воды называют контролируемое добавление соеди-

нений фтора к воде источников водоснабжения с целью довести концен-
трацию фторид-иона в питьевой воде до уровня, достаточного для эффек-
тивной профилактики кариеса зубов и в то же время не оказывающего ка-
кого-либо неблагоприятного влияния на функциональные возможности
организма, физическое развитие и здоровье населения.

55
 Антикариесный эффект фторируемой во-
ды распространяется на все группы зубов,
Увеличение концентрации как молочного [2; 4; 28; 32; 37; 44; 61], так
фтора на 0,1 мг/л дает и, в особенности, постоянного прикуса
снижение кариеса на [65; 70]. Для достижения максимальной
10 %. (это правило вер- эффективности фторированную воду сле-
но, если концентрация не дует потреблять с рождения. Если фтори-
превышает 1,5 мг/л). рование воды начинается после прорезы-
вания зубов, значительная редукция при-
роста кариеса наблюдается только в тех
зубах, которые прорезались менее чем за 2–3 года до введения этого метода.
Таблица 9
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОТ ФТОРИРОВАНИЯ ВОДЫ

время первичный эффект через 2–3 года

наступления максимальный эффект через 10 лет
только от фторирования воды в 2–3 раза [83]
в сочетании с рациональным пита-
снижение
нием, ограничением потребления
распростра-
легко ферментируемых углеводов,
ненности в 5–10 раз [12]
рациональным уходом за полостью
кариеса
рта, своевременной санацией полос-
ти рта
снижение минимальное 40 %
интенсивно- максимальное 75 %
сти кариеса в среднем 60,5 %

Некоторые исследования [42] показали эффективность данного способа

профилактики и у пациентов, получавших оптимальные концентрации фтори-
дов после окончания формирования зубов. Результатом фторирования воды в
этом случае является редукция прироста кариеса временных зубов, равная
50 %, постоянных – 50–70 % у детей 5–15 лет.
Фторированная питьевая вода обеспечивает защиту зубов в течение всей
жизни [36; 100]. Длительное употребление фторированной воды снижает рас-
пространенность кариеса у взрослых примерно в той же степени, что и у детей
[42]. Кроме того, у взрослых, проживающих в районах с фторированной водой,
заболеваемость кариесом корней зубов меньше на 56 % [39; 42]. После прекра-
щения фторирования воды наблюдается рост заболеваемости кариесом [39].
Наибольшая эффективность фторирования воды проявляется на гладких
поверхностях зубов, а меньшая на проксимальных поверхностях и фиссурах.

56
Кроме того, на фронтальных зубах влияние фторирования проявляется в мень-
шей степени, чем на жевательных.
Для искусственного фторирования к воде добавляют растворимые соли,
создавая оптимальную концентрацию фторида, равную 1 ррm (1 мг/л). Этот
процесс осуществляется на водопроводных станциях. С помощью фтораторных
установок содержание фтора доводят до 0,8–1,2 мг/л.
В свете изложенного неизбежно возникает вопрос: почему же,
несмотря на актуальность борьбы с кариесом и высокую противо-
кариозную эффективность, ФВ в ряде стран медленно внедряется в
практику водоснабжения:
ƒ Одним из главных барьеров повсеместного внедрения ФВ в практи-
ку водоснабжения является боязнь побочного, неблагоприятного
воздействия фтора на здоровье. Так, противники ФВ указывают, что
оптимальная концентрация фторид-иона в питьевой воде (0,7–1,0
мг/л) близка к его пороговой концентрации по токсическому дей-
ствию (1,5 мг/л).
ƒ Обращают также внимание на то, что водопотребление (в литрах на
1 кг массы тела в сутки) значительно варьирует в зависимости от
возраста, сезона года, характера питания, профессии (например,
работа в горячих цехах), физиологического состояния организма и
других условий, а, следовательно, значительно колеблется посту-
пление фтора в организм.
ƒ Имеются сообщения о повышенной чувствительности к фтору де-
тей, лиц пожилого возраста, больных (нефрит, диабет, гипертони-
ческая болезнь и др.).
ƒ Не исключают наличие людей с наследственно повышенной чув-
ствительностью к фтору.
ƒ Ряд противников ФВ считает возможными аллергенное, гонадо-
тропное, эмбриотоксическое, тератогенное, мутагенное или канце-
рогенное действие фтора.
ƒ Некоторые специалисты санитарно-технического профиля высту-
пают против ФВ по техническим и экономическим соображениям.
Указывают на то, что из фторируемой водопроводной воды лишь
до 1 % используется человеком в качестве питьевой.

57
ƒ Высказываются сомнения о пригодности ФВ для получения искус-
ственного льда, при выпечке хлеба, для технологических целей в
ряде производств.
ƒ Высказываются мнения, что сброс такой воды в канализацию при-
ведет, в конечном счете, к увеличению концентрации фтора в воде
пресных водоёмов, а затем и океана, что отрицательно повлияет на
жизнь гидробионтов.

Среди причин, задерживающих внедрение ФВ, отмечаются:

ƒ отсутствие серийно изготавливаемых надёжных автоматических
дозаторов фторреагентов [75];
ƒ боязнь коррозии водопроводных труб;
ƒ опасность фтораторных установок для обслуживающего персонала.

Способствует пассивности в деле организации ФВ и то, что существенное

снижение заболеваемости кариесом зубов проявляется не сразу после введения
ФВ, а лишь через несколько лет.
Между ПДФ естественного фтора и искусственно добавляемого к
воде существенной разницы нет. Жёсткость питьевой воды при температуре
до 25 ºC не влияет на ПДФ [11].
Одним из эффективных методов профи-
Снижение интенсивност лактики является фторирование воды в
кариеса при применении детских коллективах. Данный метод
данного метода применим в местностях, где нельзя ор-
составляет 35–40 %. ганизовать централизованное фториро-
вание воды. Для осуществления этого
метода необходимы специальные простые в эксплуатации фторидные установ-
ки.
При этом уровень фторида, добавленного к воде, должен в 4–5 раз
превышать оптимальный (1 мг/л), поскольку дети потребляют фториро-
ванную воду, только находясь в детском учреждении.

Возможно использование минеральной воды, содержащей фтор (табл. 10).

58
 Таблица 10
Содержание ионизированного фтора в минеральной воде,
реализуемой через торговую сеть в Кемеровской области,
и способ использования воды для профилактики кариеса
Концен-
№ Наименование трация в Способ применения
мг/л
Бутилированная вода использовать для питья и приго-
1 0,9
с йодом и фтором товления пищи ежедневно
принимать ежедневно в возрас-
2 «Борисовская» 5–7
тной дозировке
принимать ежедневно в возрас-
3 «Березово-ярская» 6–9
тной дозировке
В настоящее время в ООО «Пром-
фильтр» разработан принципиально
Бытовые фтораторные уста- новый вид бытового устройства для
новки – оптимальный способ кондиционирования питьевой воды,
фторирования питьевой воды. основанный на использовании специ-
ально подобранного фторсодержащего
агента с определенной кинетикой вы-
деления в воду иона фтора, гранулометрическим составом и гидродинамиче-
скими свойствами, определяющими скорость фильтрации, что позволяет опти-
мизировать содержание фтора в питьевой воде в соответствии с гигиенически-
ми требованиями при наиболее рациональном варианте фторирования ограни-
ченных объемов воды, используемых исключительно для питьевых и пищевых
целей.
Сменный картридж для дополнительного фторирования обеспечива-
ет фторирование воды от 0,6 до 1,2 мг/л.
Учитывая, что проблема фторирования питьевой воды может быть не
единственной в плане улучшения ее качества (наличие в ней химического и
микробного загрязнения), созданы разновидности бытовых фтораторов, совме-
щающих фторирование и очистку воды. При этом, помимо ее надежного обез-
зараживания от возбудителей бактериальных, вирусных и паразитарных забо-
леваний, достигается высокая эффективность очистки воды от органических и
неорганических загрязнений с одновременным улучшением ее органолептиче-
ских свойств. Указанные устройства получили всестороннюю гигиеническую
оценку, сертифицированы и рекомендованы к практическому применению.
Помимо оздоровительного эффекта достигается и значительный экономический
эффект, в связи с тем, что фторированию подвергается не вся вода (при тради-
ционной схеме водоподготовки), а только то ее количество, которое необходи-
мо для питья и приготовления пищи [50].

59
 5.1.2. ФТОРИРОВАНИЕ ПОВАРЕННОЙ СОЛИ

Наиболее убедительные данные об эффективности этого метода получены в

Венгрии, Колумбии, Белоруссии и Швейцарии. В Швейцарии соль фторируется
более 40 лет, и в течение этого времени наблюдалось значительное снижение
интенсивности кариеса зубов [40; 43].

Фторированием соли называют контролируемое добавление соеди-

нений фтора к пищевой соли с целью довести концентрацию фторид-иона
в ней до уровня, достаточного для эффективной профилактики кариеса
зубов и в то же время не оказывающего какого-либо неблагоприятного
влияния на функциональные возможности организма, физическое развитие
и здоровье населения.

При концентрации фторида в соли до 250 мг/кг отсутствует риск возник-

новения флюороза зубов.

ФТОРИРОВАНИЕ ПОВАРЕННОЙ СОЛИ

Используется пищевая поваренная соль с добавлением KF, NaF в
концентрации 200–400 мг/кг
▼ уровни внедрения ▼
частичное тотальное
фторируется только пищевая фторируется вся соль, как для
соль для домашнего использо- домашнего пользования, так и
вания или фторируется соль для для общественного
выпечки хлеба
минимальная концентрация минимальная концентрация
фтора в соли – 400 мг/кг фтора в соли – 200 мг/кг

Фторирование воды и соли с целью профилактики кариеса зубов

сходно по эффективности, безопасности и стоимости. Различие между ни-
ми состоит в том, что при фторировании воды приём фторидов начинается с
первых дней жизни, а соль начинают потреблять позже.
Потребление фторированной соли детьми дошкольного возраста способ-
ствует повышению неспецифической резистентности полости рта. Установле-
но, что в ротовой жидкости детей, получающих фторированную соль, по срав-

60
нению с получающими пищевую соль, содержание Са и Р уменьшается, а фтора
увеличивается, а в эмали содержание Са и Р повышено [10]. Результаты иссле-
дования свидетельствуют о достоверном снижении интенсивности ОДЭ у де-
тей, употребляющих фторированную соль по сравнению с детьми, употреб-
ляющими соль без добавления фторида [10].

Положительные стороны:
ƒ подсаливая пищу, люди автоматически принимают с ней фтор;
ƒ пролонгированное поступление фтора;
ƒ при наличии противопоказаний к фторпрофилактике может быть
использована соль без фтора;
ƒ применение фторированной соли в 30 раз дешевле, чем таблеток.

Отрицательные стороны:
ƒ сложно дозировать фтор, поскольку потребление соли сильно
варьирует (от 3 до 16 г/сут для взрослых). В Швейцарии добавляли
90 мг фтора на 1 кг соли, считая, что ребёнок употребляет до 5 г
соли (0,45 мг фтора), а взрослый – до 10 г (0,9 мг фтора). В Венг-
рии добавляли 250 мг фтора на 1 кг соли, считая, что взрослый с
5 г соли получит 1,25 мг фтора в сутки, что примерно адекватно
употреблению фторированной воды;
ƒ ПДФ для молочных зубов хуже, так как дети до 2 лет употребляют
мало поваренной соли;
ƒ фторирование пищевой соли является сложным техническим про-
цессом, который трудно поддерживать на производстве;
ƒ концентрация фтора в соли не сохраняется за пределами завода,
производящего продукцию. Поэтому очень важно проводить ана-
лизы на содержание фтора не только на производстве, но и на
уровне потребления, а также необходим мониторинг фторирования
по анализам мочи;
ƒ пациентам, имеющим склонность к гипертензии, следует исполь-
зовать другие методы профилактики.

61
 5.1.3. ФТОРИРОВАНИЕ МОЛОКА

Альтернативным системным методом профилактики кариеса зубов у детей яв-

ляется применение фторированного молока. Молоко давно привлекало к себе
интересы исследователей в области стоматологии по ряду причин. Являясь вы-
сококалорийным продуктом, молоко содержит высокий уровень Са и Р, а также
лактозу. Подобный состав позволяет молоку вносить свой вклад в процесс реми-
нерализации эмали зубов и её защиту.
Фторирование молока может быть произведе-
но в различных формах: жидкой (пастеризо-
Рекомендации по при- ванное и стерилизованное) и в виде порошка.
менению: Для фторирования молока чаще применяется
ƒ возраст 3–12 лет;
ƒ по 200 мл в день; NaF, реже – натрия монофторфосфат. Содер-
ƒ не менее 250 дней в жание фторида в молоке определяется с по-
году. мощью фторидселективного электрода. Тех-
нология фторирования молока проста. Коли-
чество фторида, которое следует добавить к молоку, должно соответствовать
возрасту ребёнка и потреблению фторида из других продуктов и воды.
Так, исходя из рекомендаций ВОЗ, для детей с 3 до 7 лет концентра-
ция фторида в молоке, равная 2,5 мг/л, является оптимальной, так как
обеспечивает ежедневное суммарное поступление 1,00–1,15 мг фторида в сутки
[7; 30; 23]. Использование в детских садах фторированного молока в контроли-
руемом рандомизированном исследовании обеспечило статистически досто-
верное снижение (на 39 %) интенсивности кариеса временных зубов, а также
значительно снизило число детей, страдающих множественным кариесом [74].
Чем раньше ребёнок начинает пить фторированное молоко, тем лучше резуль-
таты.
Несмотря на полученные положительные результаты, ряд вопросов ос-
тался неизученным и требуется проведение дальнейших исследований:
ƒ необходимо установить оптимальный возраст для начала употребле-
ния фторированного молока;
ƒ определить длительность проведения программы, оптимальную кон-
центрацию фторида в молоке с учётом региональных особенностей;
ƒ определить оптимальную частоту приёма молока [30].

Лучшие результаты наблюдаются при фторировании воды,

промежуточные – при фторировании соли и
худшие – при фторировании молока.

62
 5.1.4. ФТОРСОДЕРЖАЩИЕ ТАБЛЕТКИ

Таблетки эффективны во время развития и со-

При правильном зревания зубов. Приём таблеток натрия фто-
регулярном приёме таб- рида в сочетании с рациональной гигиеной
леток можно полости рта снижает вязкость слюны, усили-
восполнить дефицит вает эмалевую резистентность (ТЭР-тест) и
фтора в организме. скорость реминерализации эмали (КОСРЭ-
тест), повышает кальций фосфорный коэфици-
ент (Са/Р) за счёт снижения концентрации неорганического фосфора и увели-
чивает концентрацию фтора в ротовой жидкости [56].
При концентрации фтора в питьевой воде более 0,7 мг/л дополни-
тельный фтор в таблетках или каплях не назначается.
Рекомендации ВОЗ для стран Европы:
ƒ назначение таблеток как средства профилактики кариеса в комму-
нальных программах профилактики кариеса имеет ограниченное
применение;
ƒ дозу 0,5 мг фтора в день можно назначать только детям группы
риска с 3-летнего возраста;
ƒ на упаковках следует пометить, что до 3 лет таблетки и капли
фтора назначаются только врачом-стоматологом.

Положительные стороны:
ƒ метод допускает точную дозировку. С учётом количества фтора в
природной воде, обычно детям в возрасте от 1 года до 3–4 лет ре-
комендуют принимать 0,5 мг фтора, от 3–4 до 10–12 лет – 1 мг;
В ряде последних исследований установлено, что назначение таблеток
может быть фактором риска для флюороза зубов, так же, как и заглатывание
фторсодержащих зубных паст или растворов фторидов для полоскания рта. Зу-
бы наиболее восприимчивы в начале периода их созревания. Для эстетически
важных зубов, таких как центральные и латеральные постоянные резцы, самый
большой риск флюороза существует в возрасте от 18 месяцев до 3 лет. Эти дан-
ные явились основанием для пересмотра доз фтора, назначаемых в этом возрас-
те, в сторону уменьшения.
ƒ метод допускает индивидуализацию с учётом желания родителей
и медицинских или других противопоказаний;
ƒ не требуется излишнего фторирования огромных количеств воды.

63
Отрицательные стороны:
ƒ вместо пролонгированного в течение всего дня поступления фтора
в организм (как при ФВ), при использовании таблеток имеет место
однократный «удар»;
ƒ применение таблеток оказалось более дорогим методом, чем ФВ;
ƒ трудность организации регулярного приёма таблеток;
ƒ трудность применения таблеток у грудных детей;
ƒ максимальное ПДФ достигается, когда фтор воздействует с груд-
ного возраста на протяжении всей жизни [11], а фторсодержащие
таблетки рекомендуют применять с 6 месяцев;

ДОЗЫ И СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ ТАБЛЕТОК (табл. 11)

ƒ натрия фторида по 0,0011 г

ƒ флуората натрия по 0,001 г

Показания:
ƒ наличие кариеса зубов или факторов, способствующих развитию
данного заболевания;
ƒ низкое содержание фторидов в питьевой воде (менее половины
оптимальной дозы для каждой климатической зоны);
ƒ отсутствие дополнительных источников системного введения фто-
ридов.

Противопоказания:
ƒ хронические заболевания почек и печени;
ƒ непереносимость препаратов фтора.

64
 Таблица 11
ДОЗИРОВКИ НАТРИЯ ФТОРИДА 0,0011
И ФЛЮОРАТА НАТРИЯ 0,001

возрастные группы

с 6 мес. до 2 лет с 2 до 4 лет с 4 до 16 лет

суточная доза фтора в мг
0,25 0,50 1,00
суточная доза в таблетках
0,5 1 2

Способ применения:
ƒ таблетки следует применять не менее 250 дней в году, исключая
летние месяцы;
ƒ давать препарат детям следует один раз в сутки, перед сном, после
чистки зубов;
ƒ сосание таблеток дает лучшие результаты, чем немедленное про-
глатывание;
ƒ таблетки должны храниться в местах, не доступных для детей.

Недавно бельгийские власти объявили запрет на свободную продажу таблеток

и жевательной резинки с фтором. Причиной запрета стали результаты неза-
висимого исследования, проведенного по заказу министерства здравоохранения
Бельгии. Оно показало, что растет число заболеваний остеопорозом и нерв-
ными расстройствами среди людей, принимающих повышенные дозировки
фтора. Однако и после введения запрета фторсодержащие средства можно
будет приобрести, но уже только по рецепту врача [118].
Этот факт говорит не о запрещении применения фторсодержащих препа-
ратов, а о запрете их свободной продажи. Это логичное действие со стороны
бельгийских властей, так как лекарственные вещества должны назначаться вра-
чом и реализовываться через аптечную сеть.

65
5.2. МЕСТНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФТОРИДОВ

Наиболее распространёнными
средствами и методами ло-
кальной фторпрофилактики яв-
ляются:
ƒ средства гигиены, содержа-
щие фтор;
ƒ гели;
ƒ лаки;
ƒ растворы;
ƒ диски;
ƒ глубокое фторирование.

5.2.1. СРЕДСТВА ГИГИЕНЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ФТОРИДЫ

К средствам гигиены, содержащим фториды, относятся:

ƒ зубные пасты;
ƒ зубные щётки, выделяющие фториды;
ƒ зубные эликсиры;
ƒ жевательные резинки.
ƒ зубные нити;

Фторсодержащие зубные пасты

В настоящее время зубные пасты

Во многих странах фторируется до являются самым распростра-
95 % всех имеющихся в продаже нённым средством фторпрофи-
зубных паст. Их применение снижает лактики кариеса зубов. Появля-
прирост кариеса у детей на 15–35 %. ется всё больше доказательств то-
го, что снижение заболеваемости
кариесом зубов в большинстве
развитых стран за последние 20 лет обусловлено в основном широким распро-
странением зубных паст, содержащих фториды.

При концентрации фтора в зубной пасте ниже 500 ppm профи-

лактического эффекта не отмечается.

66
 При создании фторсодержащих зубных паст большое внимание уделяется
концентрации в них фтора. Зубные пасты не должны содержать высокие дозы
фтора, чтобы не относиться к фармакологическим продуктам (табл. 12 и 13).
Увеличение концентрации фтора в зубной пасте даёт снижение час-
тоты кариеса около 6 % на каждые 500 ррm выше базового 1000 ppm
фтора.
Наиболее высокая доза, которая изучалась клинически – 2500 ppm фтора.

Таблица 12
-
Рекомендуемые концентрации F в зубных пастах в ppm (%)

Европейская Комиссия 1977 г. не более 1500 (0,15)

ВОЗ 1984 г. оптимальная концентрация 1000 (0,1)

Таблица 13
Концентрация фтора в зубных пастах, имеющихся в продаже

для возрастной ионов фтора в натрия фторида монофторфосфата

группы ppm (%) (NaF) в % (Na2PO3F) в %
1000–1500
взрослые 0,22–0,33 0,76–1,14
(0,1–0,15 %)
200–500
дети 0,044–0,11 0,15–0,38
(0,02–0,05 %)

Количество вводимого в состав зубных паст фтора ограничивается ещё и

тем, что люди непроизвольно заглатывают пасту при чистке зубов.

Следует учитывать, что при чистке зубов дети в возрасте:

▼ ▼ ▼
2–4 лет 5–7 лет старше 11 лет
проглатывают зубной пасты
▼ ▼ ▼
до 35 % до 15 % около 6 %
Назначение детям до 6-летнего возраста зубных паст с фтором может
явиться причиной избыточного поступления фтора в организм и вызывать
эстетически неприемлемые формы флюороза. В более раннем возрасте, с
появлением первых зубов можно применять фторированные зубные щет-
ки, щетина которых пропитана фторидом натрия.

67
 В течение типичного одноминутного периода чистки зубов фтор быстро
доставляется к поверхности зубов и удерживается эмалью в виде фторапатита,
фторида кальция или даже свободного фтора. Полоскание рта после чистки зу-
бов быстро снижает концентрацию фтора в слюне до 1 ppm или ниже в течение
15 минут. Однако обработанная зубная эмаль и, возможно, слизистая ротовой
полости действуют как приёмники фтора и впоследствии выделяют его в рото-
вую полость.
Анализ слюны показывает, что концентрации фтора в течение длительно-
го времени между чистками сохраняются в диапазоне от 0,02 до 0,08 ppm. Ос-
таточный фтор способствует передаче ионов кальция и фосфора из слюны в
эмаль. Так как концентрация ионов кальция в слюне низка (до 60 ppm у здоро-
вых людей), скорость реминерализации невысокая.

Фторид натрия непосредст-

венно поставляет свободный
Из соединений фтора в зубных пас-
фтор [96]. Обычно его нет в со-
тах в настоящее время наиболее час-
ставах зубных паст, содержа-
то используются натрия фторид, на-
щих абразивы на основе каль-
трия монофторфосфат, фторид оло-
ция, вследствие способности
ва, аминофториды (органические
фтора необратимо соединяться
фторсодержащие соединения).
с абразивом, образуя нераство-
римый и неактивный фторид
кальция при хранении. Опти-
мальное сочетание NaF в концентрации от 0,24 до 0,32 % с кремниевой
абразивной системой разработано в средстве Комплит, содержащем сис-
тему «Fluoristat» (NaF/SiO2) фирмы «Проктер энд Гэмбл».
Средство «Комплит» содержит NaF и специальный кремниевый абразив,
которые обеспечивают высокую биодоступность ионов фтора («Fluoristat»).
Формула Комплит содержит 5 % анионов пирофосфата, 0,32 % NaF (~1450 ppm
F-) и 0,28 % триклосана с кремниевым (SiO2) абразивом, высокосовместимым c
фтором. Ранее формулы зубных паст фирмы «Проктер энд Гэмбл», предназна-
ченных для предупреждения образования зубного камня, содержали 1,5 %
анионов пирофосфата. Затем, это содержание было увеличено до 3,3 %, впо-
следствии до 5,0 % (в системе «Комплит») с целью повысить действие этих
паст против зубного камня. В настоящее время во всех странах применяются
три вещества, препятствующие образованию зубного камня: растворимый пи-
рофосфат, растворимый цинк и дифосфонаты. Все эти средства действуют как
ингибиторы роста кристаллов, приостанавливающие превращение аморфного
фосфата кальция в кристаллические формы. Антикариесные свойства были
подтверждены клиническими исследованиями, проведенными с использовани-
ем системы «Fluoristat». Результаты аналитических измерений содержания фто-

68
рида показывают, что система пирофосфат/триклосан, использующаяся в
«Комплит», не влияет на количество ионов F-. Количество пирофосфата и трик-
лосана в «Комплит» не влияет на способность фтористых соединений задержи-
вать рост повреждений зубов и не влияет на поглощение фторидов зубной эма-
лью [72].

«Комплит» продолжает серию высококачественных средств для

ухода за полостью рта фирмы «Проктер энд Гэмбл», которые в
США, Греции и Великобритании реализуется под названием Crest, в
Италии – AZ, в Скандинавии – Dentosal и Tand Kram, в Испании –
Profiden, в Турции – Dentafresh, Floran и Ipana, а в Германии,
Бельгии, Нидерландах, Франции, Швейцарии, Австрии, Венгрии,
Польше, Чехии и Словакии и государствах, входивших в состав
СССР, – под названием Blend-a-med.

Когда используются содержащие кальций абразивы, в качестве фторсо-

держащей добавки выбирают монофторфосфат натрия (Na2PO3F). Моно-
фторфосфат натрия удерживает фтор в комплексной форме, что препятствует
его реакции с абразивом. Ион монофторфосфата выделяет свободный фтор в
результате гидролиза под воздействием фосфатаз, обычно присутствующих в
полости рта. Натриуммонофторфосфат является удачным соединением, так как
к нему можно легко присоединить многочисленные вкусовые и цветовые до-
бавки, улучшающие лептические и внешние качества пасты, которые не сни-
жают ее эффективности. Фосфатазные энзимы полости рта высвобождают ио-
ны фтора из натриуммонофторфосфата в течение часа после применения пасты.
Вследствие сравнительно медленного высвобождения ионов фтора, а также в
связи с взаимодействием с другими веществами, находящимися в полости рта,
количество получаемого из натриуммонофторфосфата фтора является мень-
шим, чем при применении непосредственно фторидов [83]. Наиболее часто ис-
пользующийся в зубных пастах детергент, натриумаурилсульфат, по всей ви-
димости, несколько снижает эффективность Na2PO3F-содержащих паст путем
ингибирования функции фосфатаз полости рта [99].
Несмотря на то, что и фторид натрия, и монофторфосфат натрия доказали
свою эффективность как антикариесные добавки, существует ряд противопо-
ложных мнений по поводу того, больше ли эффективность у фторида натрия.
Исследования в лабораторных условиях почти всегда демонстрируют, что со-
ставы на основе фторида натрия показывают больший выход фтора, более вы-
сокое снижение растворимости эмали и превосходящие качества реминерали-
зации [109]. Кроме того, при исследовании кариеса на животных содержащие
фторид натрия зубные пасты обычно превосходят по характеристикам те, что
69
произведены с монофторфосфатом натрия. Результаты последних статистиче-
ских исследований с использованием метаанализа показали, что содержащие
фторид натрия (NaF) пасты являются более эффективными по профилактиче-
скому действию, чем Na2PO3F-содержащие [39; 96]. Было замечено, что ионы
фтора в месте их действия высвобождаются быстрее из NaF-содержащих паст,
чем из Na2PO3F-содержащих. Вдобавок, после использования NaF-паст в по-
лости рта задерживается больше фтора, чем при использовании Na2PO3F-паст
[83]. Однако анализ многих клинических исследований показал, что между ни-
ми различия отсутствуют, или что у фторида натрия имеется лишь незначи-
тельное преимущество.
Имеются и критические замечания в отношении интерпретации результа-
тов исследований [117].
Аминофториды были разработаны в целях улучшения связывания фтора
с зубным налетом. Аминная часть обладает свойством детергента. В отличие от
других фторидов, аминофториды являются полусинтетическими веществами.
Исследований, посвященных изучению действия аминофторидов, опубликова-
но значительно меньше, чем по NaF-содержащим или Na2PO3F-содержащим
пастам. Поэтому сравнение эффективности аминофторидных и других паст яв-
ляется довольно сложной задачей.
Фторид олова был первым фторидом, успешно использованным в соста-
ве для ухода за зубами. Исследователи предполагали, что ион олова будет
обеспечивать дополнительный антикариесный эффект за счёт снижения рас-
творимости эмали. Но оказалось, что фторид олова трудно поддаётся стабили-
зации, и ранние составы зубных паст, содержавшие ионы олова, быстро теряли
фтор. Олово может предотвращать прикрепление бактерий к поверхности эма-
ли, их рост и ферментную активность. Однако механизм действия содержащих
фторид олова паст в большей степени связывается с влиянием фторидов. В по-
следнее время разработаны стабилизированные содержащие фторид олова пас-
ты, в которых с помощью глюконата натрия и хлорида олова стараются улуч-
шить ретенцию фторида олова и сохранить его эффективность. В исследовани-
ях по эффективности таких паст было показано, что воспаления десен при их
применении встречаются значительно реже, чем при использовании NaF-
содержащих паст, однако не было отмечено значительной разницы в уровне
образования зубного налета [111]. Фторид олова используется также совместно
с аминофторидами с целью достижения синергетического антимикробного воз-
действия. Наиболее часто встречающийся побочный эффект при использовании
содержащих фторид олова паст – окрашивание зубов и пломб в желто-
коричневый цвет.

70
 Таблица 14
Содержание фтора в зубных пастах

Соедин. Концентрация общего фтора

Пасты фтора % мг/г пасты ppm
с высоким содержанием фтора
Colgate NaF 0,15 1,5 1500
Colgate Propolis Na2PO3F 0,145 1,45 1450
Colgate Sensation Whitening Na2PO3F 0,145 1,45 1450
Colgate Total NaF 0,145 1,45 1450
Colgate Total Fresh Stripe NaF 0,145 1,45 1450
Colgate Whitening NaF 0,145 1,45 1450
Colgate Лечебные травы Na2PO3F 0,145 1,45 1450
Colgate Макс фреш NaF 0,145 1,45 1450
Blend-a-med Сода Бикарбонат NaF 0,145 1,45 1450
Blend-a-med Комплит NaF 0,145 1,45 1450
Signal NaF 0,15 1,5 1500
Фтородент NaF 0,15 1,5 1500
стандартные
Aquafresh 0,11 1,1 1100
Astera для курильщиков Na2PO3F 0,10 1,0 1000
Biodent Na2PO3F 0,10 1,0 1000
Colgate Junior Super Star Na2PO3F 0,10 1,0 1000
Colgate Soda Bicarbonate NaF 0,11 1,1 1100
Dentina Erwsh Na2PO3F 0,105 1,05 1050
Extradent F Na2PO3F 0,10 1,0 1000
Mildfresh junior Na2PO3F 0,10 1,0 1000
Oral-B sensitive with fluoride NaF 0,11 1,1 1100
Новый жемчуг комплекс Na2PO3F 0,10 1,0 1000
Новый жемчуг отбеливающая Na2PO3F 0,10 1,0 1000
Новый жемчуг сода бикарбонат Na2PO3F 0,10 1,0 1000
Новый жемчуг тотал NaF 0,11 1,1 1100
Новый жемчуг фтор Na2PO3F 0,10 1,0 1000
Новый жемчуг экстра Na2PO3F 0,10 1,0 1000
Пародонтол с триклозаном NaF 0,10 1,0 1000
с низким содержанием фтора (детские пасты)
Blend-a-med Бленди NaF 0,025 0,25 250
Blend-a-med мягко освежающая паста NaF 0,065 0,65 650
Blend-a-med сильно освежающий гель NaF 0,065 0,65 650
Colgate Junior NaF 0,068 0,68 680
Colgate 0-6 0,04 0,4 400
Macleans Milk Teath 0,05 0,5 500
Детский жемчуг Na2PO3F 0,05 0,5 500
Stades Oral-B NaF 0,05 0,5 500

71
 Для оптимизации влияния фтора предложена:

Методика более эффективного использования зубных паст

ƒ на щетинки зубной щетки вы- ƒ во время чистки зубов пасту
давливается из тюбика часть
пасты, по объему соответст-
вующая размеру горошины;
ƒ паста размазывается по по-
верхности зубов перед началом
их чистки;
стараются не сплевывать, и по-
сле чистки, в течение одной
минуты, зубы споласкиваются
оставшейся во рту пастой и не-
большим количеством воды;
ƒ после чистки зубов полость рта
не рекомендуется ополаскивать
и также следует на протяжении
одного часа избегать приема
пищи и питья.

Таким образом, концентрация фтора в слюне и в межзубных промежут-

ках остается по возможности высокой, что, в свою очередь, снижает прирост
аппроксимального кариеса. Недостатком этой техники следует считать увели-
чение количества проглоченной пасты.

Фторсодержащие ополаскиватели (эликсиры)

Фторсодержащие ополаскиватели полости рта (эликсиры)

используются при содержании
▼ ▼ ▼
до 0,05 % фтористого 0,1 % фтористого натрия 0,2 % фтористого на-
натрия трия
▼ ▼ ▼
ежедневно 1 раз в неделю 1 раз в 2–3 недели

Растворы, содержащие 8–10 % фтористого олова, в настоящее

время применяются ограниченно, поскольку они представляют собой неста-
бильные растворы, которые должны готовиться непосредственно перед приме-
нением, имеют металлический привкус, могут окрасить пломбы и зубы в ко-
ричневый цвет, особенно в декальцинированных участках.

72

При полоскании рта фторсо-
держащими растворами мо-
жет непроизвольно заглаты-
ваться до 25 % жидкости.
Ополаскиватели не рекомендуется
применять детям до 6 лет [39], а
школьникам предлагается выдавать для
полоскания не более 5 мл препарата.
Таблица 15

Действующие вещества некоторых фторсодержащих

ополаскивателей (информация с упаковки)
наименование фтористое соединение концентрация
«Lacer Mouthwosh» Na2PO3F 0,009 %
«Colgate plax» NaF 0,025 %
«Fluoxytil» NaF 0,2 %
«Lacer Oros» NaF 0,2 %
«Sensitive» фторид олова н. д.
«Oral-B» активный фтор (?) 0,05 %
«Специальный» NaF н. д.
«Ксидент» NaF н. д.
Зубные нити и ленты с фтором
Введение фтористых соединений придаёт нитям и лентам некоторые противо-
кариозные свойства. Чаще используются флоссы и тейпы, пропитанные 2 %
раствором NaF. Пример фторсодержащих тейпов – «Dental tape» (Vivadent).
Зубная нить «Intra Dent Zahnseide» (MediNova GmbH) с драпированными зо-
нами (чередующиеся толстые и тонкие участки) используется для очистки уз-
ких и широких межзубных промежутков и изготовлена из шелка-сырца, также
пропитанного фторидом натрия.
Зубные щетки, выделяющие фториды
Компания MediNova GmbH разработала уникальную новинку, прошедшую
клинические исследования на кафедре профилактики основных стоматологиче-
ских заболеваний МГМСУ – это зубные щетки INTRA DENT, их щетина про-
питана фторидом натрия, который при чистке зубов выделяется и проникает в
эмаль, укрепляя ее и защищая от кариеса.
Жевательные резинки с фтором
В состав современных жевательных резинок входят различные активные ин-
гредиенты, в том числе и фтор. Первая резинка с фтором «Флюорет» начала
производиться в Дании. В России в свободной продаже имеется жевательная
резинка «Дирол с фтором». Жевательное драже «Lacalut» также содержит
безопасную концентрацию NaF.

73
 5.2.2. ФТОРСОДЕРЖАЩИЕ ГЕЛИ

Гели бывают 2-х видов

▼ ▼
для самостоятельного использо- для профессионального
вания в домашних условиях применения
▼ ▼
могут содержать: могут содержать:
ƒ нейтральный фторид натрия в подкисленный фторфосфатный
концентрации 5000 ррm F-; гель в концентрации 5000–12500
ƒ подкисленный монофторфос- ррm F-.
фат натрия 5000 ррm F-;
ƒ фтористое олово 1000 ррm F-
▼ ▼
ƒ «Fluori Gard Gel-Kam» ƒ «Elmex» [NaF и аминофторид
[фторид олова 0,4 %, 12500 ррm F-];
970 ррm F-]; ƒ «Blendax»
ƒ «Pro Fluorid Gelee» [12500 ррm F-, рН 5,5];
[NaF 0,3 %, 1365 ррm F-]. ƒ «Oral-B»
[12500 ррm F-, рН 2,3];
ƒ «Protect» [NaF – 1,23 %,
5590 ррm F-, рН 3,0–3,5];
ƒ «Nupro APF»
[NaF – 1,23 %, 5590 ррm F-];
ƒ «Fluocal Gel»
[NaF – 2,71 %, 12318 ррm F-].
▼ ▼
фтор-гель для домашнего приме- профессиональные аппликации
нения рекомендуют использовать геля применяются не менее 2-х
школьникам с 8-летнего возраста раз в год
один раз в неделю

Профессором В. К. Леонтьевым предложен 1–2 % гель фторида натрия на 3 %

агаре [48]. Разогретый гель наносится кисточкой на зубы, где застывает в виде
тонкой пленки.
Применение фторида олова ограничено из-за возможного окрашивания
зубов. В домашних условиях можно использовать индивидуальную ложку или
наносить гель зубной щеткой после чистки зубов. Гели для домашнего исполь-
зования также, как и зубные пасты, могут непроизвольно заглатываться (по раз-
личным данным от 15 до 100 %, в среднем 30 %).
74
 Реминерализующее действие геля осно-
Средняя редукция кариеса
вано на диффузии веществ из геля в
зубов при применении фто-
слюну, а из неё в эмаль зуба. Гели состо-
ридсодержащих гелей со- ят из гелеобразующего вещества (агар-
ставляет 30–50 %. агара или метилцеллюлозы, минераль-
ных компонентов и воды). Гели, являясь
промежуточными между жидкой и твёрдой фазой, имеют определённую конси-
стенцию и форму. В них как в жидкостях, интенсивно происходят процессы
диффузии.

Но гели имеют большие преимущества перед растворами:

ƒ они могут быть в 80–100 раз более минерализованными;
ƒ в них одновременно могут присутствовать ионы Ca и F, которые в
растворе выпадают в нерастворимый осадок;
ƒ можно регулировать соотношение анионов и катионов, то есть гели
могут имитировать слюну Са/Р=1/3 и эмаль Са/Р=2/1;
ƒ можно регулировать рН.

Методика профессионального применения фтористых гелей

ƒ перед аппликацией геля не- ƒ после процедуры пациент

обходимо почистить зубы;
ƒ при наличии во рту фарфо-
ровых протезов (могут раз-
рушаться кислотными рас-
творами и гелями) перед ап-
пликацией их следует изо-
лировать – смазать вазели-
ном;
ƒ привести пациента в сидячее
положение с наклонённой
вперёд головой;
ƒ ограничить количество геля
до 2 мл (5–10 капель), что
составляет приблизительно
40 % объёма индивидуальной
ложки;
ƒ использовать слюноотсос в
течение всей процедуры;
должен сплёвывать слюну
или держать слюноотсос в
течение 30 секунд;
ƒ через 30 секунд после ап-
пликации прополоскать рот
водой или насыщенным рас-
твором натрия бикарбоната;
ƒ продолжительность проце-
дуры не должна превышать
4-х минут;
ƒ не оставлять пациента одно-
го;
ƒ в течение 30 минут после
процедуры не пить и не при-
нимать пищу.

75
 5.2.3. ФТОРСОДЕРЖАЩИЕ ЛАКИ

Средняя редукция Одним из самых распространённых средств ме-

стной профилактики кариеса зубов являются
прироста кариеса при
фторсодержащие лаки, которые используют для
применении лака со- пролонгированного воздействия фторидов на
ставляет 50 %. эмаль. Оптимальная концентрация фтора в
лаке составляет 2,9–3,0 %. Они образуют
прилегающую к эмали плёнку, остающуюся на зубах в течение нескольких ча-
сов, а в фиссурах, щелях и микропространствах – нескольких дней и даже не-
дель.

В настоящее время разработаны 2 формы зубных лаков

▼ ▼
Механически прочное, непрони- Мягкий лак (в том числе на рас-
цаемое, долговременное покры- тительном сырье), который
тие эмали зубов эластичными, удерживается на зубах непро-
но достаточно жёсткими адгези- должительное время, успевая
вами на основе акрилатов, поли- при этом отдать фтор в эмаль
уретана, эпоксидных смол и дру- зуба. Такую роль выполняют ла-
гих материалов. ковые композиции на основе
природных смол.
▼ ▼
Покрытие жёстким лаком резко В детском возрасте предпочти-
снижает проницаемость эмали, тельно использование более
что может неблагоприятно вли- проницаемого мягкого лака на
ять на обменные процессы в ней основе древесной смолы. Он по-
у детей. Поэтому применение зволяет сравнительно быстро об-
фтористых лаков этого класса у работать даже влажные зубы,
детей ограничено. приклеиваясь к ним.

Перспективные разработки
▼
Продолжаются исследования по разработке сополимерных мем-
бранных носителей и F-силикатных носителей фтора. Продолжи-
тельность выброса фторидов из сополимерных носителей состав-
ляет 30–180 дней, а повышение содержания фторидов в слюне со-
храняется в течение 100 дней. Силикатные носители высвобождают
фториды в следовых количествах в течение, по меньшей мере, года.

76
 Некоторые фтористые лаки
ƒ «Duraphat» (Woelm) – NaF 5 %; ƒ «Фторлак» – NaF 5 %;
ƒ «Duraphat» (Colgate) – NaF 2,26 %; ƒ «Радогель F» (ВладМиВа);
ƒ «Fluor Protector» – фтор 0,1 %; ƒ «Радуга» (Радуга-Р);
ƒ «Stand-Gard»; ƒ «Флурадент» (Радуга-Р);

Преимущества фторсодержащих лаков:

ƒ длительное удержание на поверхности эмали зуба, обусловливаю-
щее более высокий уровень перехода фтора из лака в эмаль;
ƒ отсутствие необходимости в дополнительных процедурах (напри-
мер, электро- или фонофорезе);
ƒ оптимальная проницаемость плёнки лака, обеспечивающая посту-
пление фтора в эмаль зуба в достаточном количестве;
ƒ плёнка лака на зубе находится в постоянном контакте со слюной,
что способствует постоянному высвобождению ионов фтора в слюну.

Методика применения фтористых лаков

ƒ проводится профессиональная ƒ
гигиена полости рта;
ƒ зубы изолируются от ротовой
жидкости, высушиваются тёп- ƒ
лым воздухом;
ƒ на все поверхности зубов кис- ƒ
точкой или деревянной палоч-
кой тонким слоем наносится
фтористый лак, избегая попа-
дания препарата на слизистую
оболочку полости рта;
расход фтористого лака у де-
тей 0,4 мл, для взрослых – не
более 1 мл;
в течение 3–5 минут лак высу-
шивается;
после процедуры пациенту ре-
комендуется в течение 2 часов не
есть, на протяжении суток упот-
реблять только жидкую и мяг-
кую пищу, в течение 12–24 часов
не следует чистить зубы.

Покрывать зубы лаком следует в зависимости от активности кариоз-

ного процесса по Т. Ф. Виноградовой:
ƒ при 1 степени – 2 раза в год;
ƒ при 2 степени – 4 раза в год;
ƒ при 3 степени – от 6 до 12 раз в год.

Рекомендуется 3-кратное покрытие зубов с интервалом 1–2 дня

77
 5.2.4. ФТОРСОДЕРЖАЩИЕ РАСТВОРЫ

Фторсодержащие растворы могут при-

меняться в виде полосканий и ротовых
Применение полосканий рас- ванночек самим пациентом дома или в
творами фторидов в детских
детских организованных коллективах.
коллективах даёт снижение
частоты кариеса до 30 %. Однако более эффективно их примене-
ние в виде аппликаций, электрофореза
и фонофореза на поверхности зубов.
Подобный метод профилактики не требует больших временных и мате-
риальных затрат и в тоже время достаточно эффективен.
Наибольшее влияние оказывается на гладкие и аппроксимальные по-
верхности зубов. При этом необходимость в пломбировании снижается на
70 %.
Полоскания начинают применять, когда у детей прорезываются первые
постоянные зубы.
При оптимальной концентрации фтора в питьевой воде полоскания
рта растворами фторидов не рекомендуются детям до 6 лет.
Фторсодержащие растворы, как правило, содержат такие соединения
фтора, как NaF, олова фторид, натрия монофторфосфат, KF, аминофториды.

Методики применения фторсодержащих растворов

соединение концентрация концентрация
методика
фтора F- раствора
NaF 230 ррm 0,05 % ежедневное полоскание

NaF 430 ррm 0,10 % полоскание 1 раз в неделю

NaF 900 ррm 0,20 % полоскание 2 раза в месяц

Продолжительность полоскания 1-2 минуты,

при этом используется около 10 мл раствора.

78
 5.2.5. ФТОРСОДЕРЖАЩИЕ ДИСКИ

Особую группу носителей фтора представляют F-содержащие бумажные и па-

рафиновые диски.

Методика применения фторсодержащих дисков

ƒ перед обработкой фтор- ƒ далее – нёбные и язычные по-
содержащими дисками прово- верхности зубов верхней и ниж-
дится профессиональная ги- ней челюсти;
гиена; ƒ далее – жевательные поверх-
ƒ расход материала – 1 диск на ности зубов нижней и верхней
процедуру; челюсти с использованием
ƒ фтор втирается в твёрдые ткани только круговых движений по
зуба на минимальной скорости часовой стрелке;
с использованием 3–х видов ƒ при сменном прикусе обраба-
движений: возвратно-поступа- тываются только постоянные
тельных, вверх-вниз, круговых; зубы;
ƒ дисками сначала обрабатыва- ƒ рекомендуется 2–3-кратная об-
ются вестибулярные поверхно- работка зубов с интервалом 1–2
сти всех зубов верхней челю- дня;
сти справа налево; ƒ в год 2–4 курса.

5.2.6. МЕТОД ГЛУБОКОГО ФТОРИРОВАНИЯ

Препараты для глубокого Благодаря, так называемому

глубокому фторированию, ко-
фторирования
торое инициирует сильный и
длительный процесс ремине-
ƒ «Эмаль-герметизирующий ликвид»; рализации, в том числе в про-
ƒ «Дентин-герметизирующий ликвид»; блемных зонах, стали воз-
ƒ «Глуфторед». можными не только профи-
лактика, но и неинвазивная
или слабоинвазивная терапия. Препараты для глубокого фторирования также
надёжно предотвращают и устраняют гиперчувствительность зубов.
Установлено, что эмалевые призмы представляют собой пучки кератино-
вых волокон, на которых возникают апатитовые кристаллы. В состоянии реми-
нерализации пространства между кератиновыми волокнами заполнены апати-
товыми кристаллами. В состоянии деминерализации покровный слой раство-
рён. Кислоты проникают в эмаль вдоль кератиновых волокон, отслаивая и рас-
творяя кристаллы апатита. В результате образуются поры в виде воронок. Раз-
работка способа, позволяющего получить кристаллы особо высокой дисперсно-
79
сти, которые бы были соразмерны порам в эмали, является физико-химической
проблемой. Её решением стал метод «глубокого фторирования».
Под глубоким фторированием понимают образование субмикроскопиче-
ских кристаллов (50 Å) CaF2 и MgF2, имеющего большую растворимость, чем
CaF2, в порах разрыхленной зоны твердой субстанции зуба. Глубокое фториро-
вание наблюдается только в результате последовательного смачивания эмали
слабокислым раствором магниево-фтористого силиката (MgSiF6) и последую-
щего туширования щелочной суспензией гидроокиси меди-кальция. В резуль-
тате также образуется кремниевая кислота

MgSiF6 + 2Ca(OH)2 = 2CaF2 + MgF2 + Si(OH)4

При избытке Ca(OH)2 реакция протекает без образования MgF2:

MgSiF6 + 3Ca(OH)2 = 2 CaF2 + Mg(OH)2 + Si(OH)4 [20].

Из кристаллов CaF2 и MgF2, упакован-

При глубоком фторировании ных в кремниевую кислоту в воронках
поры заполняются выпа- глубиной около 7 µ и тем самым защи-
дающими в осадок щенных от механического воздействия
CaF2 и MgF2. (например, при пережевывании пищи),
постоянно образуется насыщенный рас-
твор, создающий на поверхности зуба
концентрацию фтора около 100 мг/л, что обеспечивает реминерализацию с уча-
стием слюны. При этом образуется апатит, обогащённый фтором, который в
случае интактности кератиновых волокон ведёт к полному восстановлению ка-
риозного участка. Если же деминерализация зашла так далеко, что края разъе-
денной воронки стёрты и возникший дефект достигает средних величин волн
видимого света, то становятся видимыми известные «меловые пятна». Даже в
этом случае, при ещё существующих кератиновых волокнах, может произойти
нарастание на них реминерализованного апатита. После глубокого фторирова-
ния часто наблюдается исчезновение меловых пятен [21].

Кристаллики фторидов остаются в порах эмали от 6 месяцев до 2

лет и постоянно выделяют ионы F, которые обеспечивают сильную ре-
минерализацию.

Долговременная реминерализация с помощью метода «глубокого фтори-

рования» значительно эффективнее, чем с помощью других методов фториро-
вания. При фторировании другими препаратами вначале происходит реакция с
кальцием зубной ткани. В результате этой реакции образуются относительно
крупные кристаллы CaF2, не способные проникать вглубь воронок. Они нахо-

80
дятся на поверхности эмали очень непродолжительное время, быстро удаляют-
ся вследствие механических воздействий и поэтому не могут оказать значи-
тельного влияния на процессы реминерализации.

Методика проведения «глубокого фторирования»

препаратом «Эмаль-герметизирующий ликвид»
ƒ с зубов тщательно снимают ƒ далее поверхность зубов сма-
зубной налёт, в том числе и в чивают взвесью гидроокиси
межзубном пространстве, и вы- меди-кальция в воде;
сушивают; ƒ проводится полоскание водой.
ƒ зубы в течение 30 секунд
обильно смачивают ватным
тампоном, пропитанным жид-
костью для первого туширова-
ния, которая представляет со-
бой фтористый силикат маг-
ния, обдувая при этом тёплым
воздухом;

Для профилактики кариеса необходимо производить обработку зубов

минимум 1 раз в год.
У пациентов, имеющих несъемные конструкции, -
минимум 2 раза в год.
Для лечения гиперестезии шейки зуба обработка препаратом прово-
дится дважды с интервалом 1–3 недели 1–2 раза в год.

Для герметизации фиссур обработка препаратом проводится дважды

с интервалом 1–3 недели 1–2 раза в год.

Для лечения глубокого кариеса и профилактики под пломбами вторично-

го кариеса используют «Денитин-герметизирующий ликвид». Данный препа-
рат обладает более выраженными бактерицидными свойствами благодаря по-
вышенному содержанию ионов меди. Таким образом, в дентинных канальцах
образуется маленькая пробка тиксотропной субстанции, образовавшейся в ре-
зультате реакции 2-х указанных препаратов. При обработке бондом пробка
смещается в глубину канальцев. Для этого бонд необходимо слегка вмассиро-
вать, вдавить в канальцы. Как свидетельствуют клинические наблюдения, глу-
бокое фторирование не оказывает отрицательного влияния на адгезию и
ретенцию пломбировочных материалов.

81
 Методика проведения «глубокого фторирования»
препаратом «Дентин-герметизирующий ликвид»
ƒ обработка препаратами ком- ƒ через несколько секунд избы-
плекта «Дентин-герметизи- ток удаляют ватным тампоном;
рующий ликвид» производится ƒ сразу после этого обильно
перед протравливанием или смачивают раствором № 2 (вы-
нанесением бонда; сокодисперсной гидроокисью
ƒ препарированную полость ос- меди-кальция);
торожно слегка подсушивают ƒ полость протирают влажным
тёплым воздухом и обильно тампоном.
увлажняют раствором фтори-
стых комплексов (р-р № 1);

Методика проведения «глубокого фторирования»

препаратом «Глуфторед»
ƒ с зубов тщательно снимают ƒ далее поверхность зубов сма-
зубной налёт, в том числе и в чивают взвесью гидроокиси
межзубном пространстве, и вы- меди-кальция в воде в течение
сушивают; 1 минуты;
ƒ зубы в течение 1 минуты ƒ проводится полоскание водой.
обильно смачивают ватным
тампоном, пропитанным жид-
костью для первого туширова-
ния, которая представляет со-
бой фтористый силикат маг-
ния, обдувая при этом тёплым
воздухом;
Для профилактики кариеса необходимо производить обработку зубов
минимум 1 раз в год.
У пациентов, имеющих брекеты, – минимум 2 раза в год.

Для лечения гиперестезии шейки зуба обработка препаратом прово-

дится дважды с интервалом 1–3 недели 1–2 раза в год.

Для герметизации фиссур обработка препаратом проводится дважды

с интервалом 1–3 недели 1–2 раза в год.

82
 Обработку глубоких, расположенных близко к пульпе полостей, возмож-
но проводить комплектом «Глуфторед» в последовательности

препарат № 2 ► препарат № 1 ► препарат № 2

1 мин 1 мин 1 мин

Вносимая гидроокись кальция (препарат № 2) защищает пульпу от про-

никновения образующихся при глубоком фторировании и ещё не распавшихся
фторидных комплексов.

83
 6. ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ФТОРА
6.1. ОСТРАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ ФТОРОМ

Фтор издавна причисляют к про-

топлазматическим ядам. Но даже
Внутриклеточные концентрации
при лечении фторидом натрия ос-
фтора, способные действовать на
теопороза (дозировка 40–80 мг)
ферментативные процессы, могут
уровень фтора в сыворотке дости-
быть достигнуты только при ост-
ром отравлении фтором. гает лишь 7,5–12 мкмоль/л, в то
время как самые чувствительные
ферменты (эстеразы) ингибируют-
ся при 20 мкмоль/л, а другие лишь при 0,5–1,0 ммоль/л [67]. Большинство опи-
санных в литературе случаев острого отравления связано с суицидальным или
случайным приемом фторсодержащих пестицидов или других продуктов, ис-
пользующихся в быту. Наиболее часто встречаются отравления фторидом на-
трия, трифторсиликатом натрия либо кремний-фтористой кислотой.

Существует несколько возможных путей острого токсического дей-

ствия фтора:

ƒ ион фтора, легко проникая сквозь клеточную мембрану, оказывает

преимущественно ингибирующее действие на многие ферменты, с
чем связывают его токсическое действие. Фториды ингибируют
ферменты, в частности, участвующие в жизненно необходимых
процессах, вызывая прекращение жизненных функций, как, напри-
мер, инициирование и проведение нервных импульсов [2; 28; 68];
ƒ нарушение функций организма, регулируемых кальцием. Сильное
сродство к кальцию приводит к гипокальциемии, возможно обу-
словленной осаждением фторапатита [68];
ƒ фториды могут связывать также ионы других металлов, блокируя
тем самым различные биохимические механизмы;
ƒ фтор влияет на организм путём изменения функций эндокринной
системы;
ƒ фтор первично поражает нервную систему.

84
 Фтор может оказывать на ферменты ингибирующее, а в более редких
случаях и активирующее действие. При резорбции фтористых соединений из
ЖКТ органом, принимающим на себя «первый удар», является печень. Наибо-
лее высокой чувствительностью к F отличаются эстеразы микросом печени.
Фтор также угнетает активность липаз. Активирующее действие фтора уста-
новлено в отношении ряда ферментов, из которых наиболее изучена аденилат-
циклаза. Нельзя исключить вероятность участия аденилатциклазы в патогенезе
флюороза [45].
Смертельная доза фторида натрия для взрослого человека составля-
ет 5–10 г (50 мг/кг веса) [67], (32–64 мг/кг веса) [33]. Для детей
срочная помощь нужна при приеме фторида, начиная с 5 мг/кг веса [33].
Острое отравление фтором характеризуется тошнотой, гиперсаливацией,
рвотой (иногда с кровью), разлитой болью в животе спазматического типа, диа-
реей, цианозом, сильной слабостью, одышкой, мышечными спазмами, пареза-
ми, сердечно-сосудистыми расстройствами, судорогами, комой. Потеря элек-
тролитов и воды ведёт к коллапсу и шоку с потерей сознания. Смерть наступает
вследствие паралича дыхательного центра и остановки сердца в период от 3 ча-
сов до нескольких дней.
Отравление фтором не имеет специфических признаков, но напоминает
отравление при приеме других веществ, раздражающих желудочно-кишечный
тракт, особенно мышьяка, ртути, бария и щавелевой кислоты. Поэтому, ничего
не зная о принятом препарате, трудно немедленно идентифицировать случай
отравления фторидом.
Антидотом является прием per os известковой воды или кальция с
молоком.
При отсутствии спонтанной рвоты следует давать рвотные средства. Эф-
фективно промывание желудка известковой водой. Можно вводить внутривен-
но растворимые соли кальция, обычно глюконат. Калий должен быть ограни-
чен. Если не развиваются нефротические эффекты, то имеет место эффективная
экскреция, и ее скорость может быть дополнительно увеличена в условиях ал-
калоза.
Если больной не погибает в течение первых часов отравления, то
шансы на выживание большие. Выжившие больные выздоравливают без
известных осложнений.

85
6.2. ХРОНИЧЕСКАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ ФТОРОМ (ФЛЮОРОЗ)

Флюороз зубов – это качественный дефект эмали, вызываемый повы-

шением концентрации фтора в микросреде амелобластов в процессе
формирования эмали [42].

Флюороз зубов возникает в
том случае, если поступле-
ние фтора в организм пре-
вышает 0,1–0,15 мг на 1 кг
массы тела в сутки.
6.2.1. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
ФЛЮОРОЗА
Некоторые авторы в настоящее время
указывают на тенденцию роста заболе-
ваемости флюорозом зубов [42]. По их
мнению, тенденция вызвана следующи-
ми факторами:

ƒ фторсодержащие добавки;
ƒ фтор в индивидуальной диете (детское питание и напитки,
производимые в районах с фторированной водой);
ƒ фторсодержащие зубные пасты;
ƒ местные аппликации препаратов фтора, используемых при
созревании эмали.
Таблица 16
Данные о распространенности флюороза зубов среди
населения при различном содержании фтора в воде
(Патрикеев В. К., 2001)
Концентрация фтора в мг/л Распространенность флюороза в %
0,8–1,0 10–12
1,0–1,5 20–30
1,5–2,5 30–40
свыше 2,5 более 50

Даже у лиц, проживающих в области с оптимальным содержанием фтора

в воде (1 мг/л), в 12–20 % случаев встречается флюороз зубов (табл. 16), правда
лишь в очень слабых формах, что не является клинической или косметической
проблемой [33]. Поэтому в настоящее время нет оснований для изменения по-
литики органов общественного здравоохранения, касающейся использования
фторидов в профилактике кариеса зубов [69].

86
 Описан флюороз молочных зубов у детей, матери которых до родов
употребляли воду с 2 мг/л ионизированного фтора, а после родов с 0,6–0,8 мг/л
[89].
Эндемический деформирующий костный флюороз в странах с умеренным
климатом встречается у людей, которые постоянно в течение многих лет под-
вергаются воздействию фторидов в больших дозах. Такие поражения обуслов-
лены либо присутствием в окружающей среде большого количества промыш-
ленных отходов, либо необычайно высоким содержанием фторидов в питьевой
воде (выше 10 мг/л). Концентрации фторидов в питьевой воде в пределах 4–8
мг/л в условиях умеренного климата не способствуют появлению каких-либо
клинических признаков или симптомов костного флюороза, однако в условиях
тропического климата флюороз костей развивался у людей, употребляющих
питьевую воду, в которой концентрация фторидов была ниже 6 мг/л [69].

6.2.2. МЕХАНИЗМ ХРОНИЧЕСКОГО

ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ФТОРА

В целостном организме нарушения об-

Изменения функции внутрен- менных процессов вследствие хрони-
них органов даже при тяжё- ческого токсического действия фтора
лом флюорозе скелета слабо сказываются на всех тканях, но все же
в первую очередь страдают твёрдые
выражены [11].
ткани, в ростковых участках которых
концентрация F- достигает максималь-
ной величины [11; 38; 52].
«Пятнистая эмаль» возникает при действии F- только во время образова-
ния зубов, т. е. в первые 8–10 лет жизни. У грудных детей минимальное суточ-
ное поступление фторидов, которое может вызвать в более позднем возрасте
очень слабую или слабую форму флюороза, оценивается приблизительно в 0,1
мг/кг массы тела [68]. По данным И. О. Новик, изменения в сформированных
зубах и костных тканях происходят при концентрации фтора более 6
мг/л.
В период развития зубов фтор через сосуды зубного мешочка, межкле-
точные пространства поступает в амелобласты и вступает в прочное соедине-
ние с Са-связывающим белком – матриксом будущей эмали. В результате этого
в процессе дифференцировки тканей при наличии фтора в эмали образуется
гидроксифторапатит, что приводит к продуцированию более прочных кристал-
лов [112]. Полного замещения гидроксильной группы на фтор-ион в апатите
эмали не происходит, так как через мембраны наружного и внутреннего слоя
клеток эмалевого органа (амелобластов) фтор поступает в ограниченном коли-
честве, необходимом для жизнеобеспечения и поддержания клеточного мета-
болизма. В процессе обызвествления эмалевых клеток постепенно теряется
«барьерная» функция амелобластов (способность задерживать избыток фтора
при прохождении его через биологическую мембрану). Вместе с тем, на по-
верхности твердых тканей фтор осаждается с кальцием в виде нерастворимого в
87
воде соединения при достаточно высоких концентрациях фтора во внутренней
среде организма человека и длительном его воздействии [76]. Поэтому можно
предположить, что наиболее интенсивное образование фторида кальция в эма-
ли постоянных зубов отмечается на 2–4 годах жизни ребенка, проживающего в
эндемическом очаге, то есть сразу после обызвествления амелобластов [34].
Фтор токсически действует на амелобласты, что влияет на аппозицион-
ный рост и минерализацию образуемой ими эмалевой матрицы, вызывая приос-
тановку развития призм, нарушение правильного формирования эмали и обра-
зование в ней эрозий и частичных дефектов; нарушаются также процессы ми-
нерализации эмали (возможно, за счет нарушения ядрообразования и роста кри-
сталлов), внешним выражением чего являются белые и пигментированные пят-
на на эмали зубов. Пористость появляется в результате недостаточного роста
кристалла, при этом отсутствует нормальное плотное сопоставление и сцепле-
ние кристаллов [112].
Поскольку амелобласты в 5 раз чувствительнее к F-, чем остеобласты, то
флюороз зубов наблюдается при меньших дозах фтора, чем флюороз скелета
[104]. В обызвествлённых тканях фтор в небольших концентрациях усиливает
включение фосфора в минеральную фракцию, а в больших – подавляет её. Фтор
вызывает комплексные изменения белкового и минерального обмена в обызве-
ствлённых тканях [84]. Небольшие концентрации фтора в ранние сроки усили-
вают интенсивность включения глицина, лизина и фосфора в белки обызвеств-
лённых тканей, а большие концентрации снижают её. Таким образом, на ран-
них стадиях флюороза происходит снижение интенсивности включения амино-
кислот в белковую, а фосфора в белковую и минеральную фракцию обызвеств-
лённых тканей [26]. Суммируя вышесказанное, А. Г. Колесник предполагает,
что при флюорозе первично нарушается химическая связь белковой и мине-
ральной фракций уже сформированных и обызвествлённых тканей, затем на
первый план выступают нарушения образования белковой матрицы зуба, и как
следствие нарушения синтеза матрицы и блокировки связующего звена между
белковым и минеральным компонентами происходит снижение отложения ми-
нерального фосфора на белковую матрицу [26].
Существуют и другие изменения, проистекающие в результате воздейст-
вия токсических доз фтора на биологические процессы формирования зуба,
особенно зубной эмали. В ткани сформированного зуба при флюорозе сохра-
няются белки матрикса (в этот период в норме они должны быть уже разруше-
ны), соединенные с минеральной фазой, которые в период развития зуба за-
прещают окончание роста кристалла. Локальные уровни перенасыщения фто-
рированного минерала будут усиливать рост кристалла. Такие изменения в хи-
мии и морфологии кристалла, имеющего более сильные ионные и водородные
связи, тоже приводят к более сильному связыванию модулирующих белков
матрикса и протеолитических ферментов. Это приводит к снижению деградации
и повышению сохранения компонентов белка в зрелой ткани [112].

88
 ВЛИЯНИЕ НА ЭМАЛЬ ЗУБА

ВОЗДЕЙСТВИЕ ФТОРА НА ОДОНТОГЕННЫЕ КЛЕТКИ

Долгое время считалось, что только эмаль яв-

Стадия накопления ляется чувствительной к воздействию фтора,
фтора но оказывается, данный химический элемент
накапливается во всех развивающихся тка-
нях зуба, особенно в поверхностных слоях, и в различной степени влияет
на них. Это происходит и в период раннего амелогенеза, и позже, при переходе
стадии развития в стадию созревания. Избирательное накопление фтора на ста-
дии созревания может обусловливаться высокой пористостью и большой гид-
рофильностью тканей зуба, так как на этом последнем этапе уже достигнута
полная толщина тканей при их слабой минерализации, поддерживающий вне-
клеточный матрикс в значительной степени замещен жидкостью, и начинаются
процессы созревания в глубине кристалла. Вероятно, на этой стадии возможно
и локальное повышение концентрации фторида, связанное с растворением ми-
нерализованных поверхностей по причине снижения pH. Таким образом, клет-
ки, имеющие отношение к разрушению белков матрикса и росту кристалла в
период созревания, могут подвергаться локальному воздействию высоких кон-
центраций фтора. Предположение, что флюороз может быть вызван повышени-
ем концентрации фторида именно на этой последней стадии, подтверждаются
данными M. A. Kerley и C. Robinson с соавт. [97; 112]. После созревания зуба
существенное влияние токсической концентрации фтора теряется.
Эксперименты с культурой преамелобластов,
Пролиферация клеток до сих пор не выявили никаких изменений в
синтезе ДНК при концентрациях фтора в куль-
туральной среде вплоть до 1,31 µМ, а в часто-
те митозов – вплоть до 1,06 µМ.
Несмотря на то, что не было выявлено влияния фтора на пролиферирую-
щие одонтогенные клетки, стоит заметить, что клетки кости в культуре показы-
вают снижение интенсивности деления при воздействии фтора [Wergedal et al.,
1988; (20 µМ); Khokher and Dandona, 1990 (>250 µМ)]. Замедление митоза было
приписано внутриклеточным сигнальным мостикам, ассоциированным с мито-
тической активностью. Подавление фтором фосфатазы тирозин-фосфорилазы,
части системы киназы митоген-активирующего белка (MAPK), привлекло осо-
бое внимание вместе с активацией белков G, которые стимулируют протеинки-
назу С. Подавление этой фосфатазы вероятно ведет к усилению митотической
активности, поскольку при этом увеличивается количество активной тирозин-
фосфорилазы, которая является медиатором митотической активности. Однако
неясно, почему в тех же условиях не увеличивается митотическая активность
амелобластов. Возможно, что митотическая активность амелобластов во время
образования зуба уже является настолько близкой к максимальной, что эффект
фторидов остается незамеченным. В тоже время даже такое слабое увеличение
митотической активности может привести к изменениям размера и морфологии
зуба.

89
 Фторид в концентрациях в плазме до 50 µМ (а
Дифференцировка в культуральной среде вплоть до 265 µМ) прак-
клетки и функциональ- тически не влияет на дифференцировку одон-
ная морфология тогенной клетки. При высоких же концентра-
циях (порядка 3 mΜ) происходит угнетение
дифференцировки [112].
В то время как влияние фторида на дифференцировку амелобластов четко
не зафиксировано, было обнаружено его влияние на цитоскелетные компонен-
ты этих клеток. Ген амелогенина является составной частью гена RhoGAP, ко-
торый регулирует внутриклеточную передачу сигналов путем активации про-
теина RhoG и повышением F-актина. Было показано, что фторид в концентра-
циях от 4 µМ инактивирует ген RhoGAP. В отношении амелобластов это про-
является слиянием актин-обогащенных амелобластов и процессами Томса
[112]. Данная концентрация является относительно высокой. Меньшие концен-
трации вызывали четкие изменения в функциональной морфологии клетки и в
межклеточных взаимодействиях, сопровождающих переход от секреторной фа-
зы к фазе созревания, и, по-видимому, отражают соответствующие изменения в
функции клетки. Это может объяснить изменения периодичности модуляции
мембраны амелобласта, происходящие во время флюороза (10 µМ фтора в
плазме). Модуляция между гладкими и рифлеными амелобластами существен-
на для финального рост кристалла. Свободный фтор аккумулируется в эмали
именно на этой стадии развития [112].
Исследование воздействия фтора на актив-
Влияние фтора на синтез ность клетки (например, на интенсивность
белков матрикса секреции белка) привело к сомнительным ре-
зультатам. По данным, опубликованным на
и секрецию
настоящий момент, невозможно оценить воз-
действие фторида на построение матрикса.
Детально был рассмотрен только аминокислотный состав, существенного влия-
ния фтора на который выявлено не было. С тех пор к компонентам матрикса
эмали был отнесены такие белки как амелогенин, эмалин, амелобластин, а так-
же несколько специфических ферментов, осуществляющих деградацию белков
матрикса. Остается неизученным влияние фтора на относительные количества
этих белков, их совместные и индивидуальные функции.
Интерпретация существующих данных затрудняется наличием постсин-
тетических превращений белка, таких как посттрансляционная модификация и
контролируемая деградация, предшествующие созреванию тканей зуба, кото-
рые создают сложный комплекс продуктов деградации. Поэтому трудно разли-
чить влияние на собственно продукцию белка и влияние на постсинтетические
прцессы.
Особым случаем в данном вопросе является уровень фосфорилирования
матрикса. Судя по сходству накопления 32Р и двумерной структуры геля белко-
вого матрикса между фторированной и контрольной культурами эмалевого ор-
гана, фтор вплоть до концентрации 1,3 mM в культуральной среде имел не-
большое влияние на уровни фосфорилирования матрикса. Это свидетельствует
90
о незначительном влиянии фтора на любое посттрансляционное фосфорилиро-
вание или любое постсекреторное дефосфорилирование [112].
Главным признаком нормального развития эма-
ли является почти полное выборочное разруше-
Превращение внекле-
ние и резорбция белков эмалевого матрикса, в
точного матрикса
частности амелогенинов. Остатки белков пред-
и его резорбция ставлены маленькими пептидами, аминокисло-
тами и нерастворимыми белками пучка эмале-
вых призм. Зрелая флюорозная эмаль отличается сохранением пролин-
обогащенных компонентов. Точная идентификация сохраняющихся молекул не
проведена, но исходя из их аминокислотного состава, они не являются интакт-
ным амелогенином и могут быть смесью продуктов деградации.
Работы, описывающие развитие флюорозной эмали, показывают относи-
тельное увеличение количества компонентов порядка 25 kD в развивающейся
эмали, содержащей вновь синтезированный амелогенин, большое количество
которого связано с минеральными веществами. Компоненты меньшего размера
сохранялись в течение созревания.
Наиболее вероятное объяснение этих изменений – фториндуцированное
ослабление внеклеточного расщепления белков, приводящее к сохранению не-
поврежденных и разрушенных белков.
Пониженная активность кальция, соответствующая низкорастворимой
минеральной фазе, замедляет протеолиз Са2+-зависимыми протеиназами секре-
торной фазы. Хотя это возможно, это не является главным фактором. Во-
первых, в условиях относительно высокого уровня кальция и малого количест-
ва фермента, требовалось бы значительное снижение количества кальция. Во-
вторых, деструкция большей части белков осуществляется серин-протеиназой
(калликреином 4), которая не является Са2+-зависимой. В-третьих, скорость ре-
зорбции белка и созревания чрезвычайно вариабельна у разных видов. В резце
крысы этот процесс длится около 2 недель, коровы и свиньи – около 2 месяцев,
а в зубе человека это может занимать годы. Следует отметить, что минерализа-
ция свиной эмали составляет только 55 % (по весу), тогда как у других видов –
80–90 %. Из этого следует, что свинью нельзя использовать в модельных экспе-
риментах по воспроизведению флюороза.
Поскольку прямое подавление активности ферментов не было убедитель-
но продемонстрировано, вероятно, повышенное взаимодействие белка с мине-
ралом, описанное ниже, ведет к снижению протеолиза и к сохранению белка в
флюорозной ткани [88]. Было отмечено повышенное связывание неразрушен-
ного амелогенина и протеиназ эмали с минеральной фазой. Это может быть
особенно важным в стадии развития/созревания, когда окончательное разруше-
ние белов матрикса происходит при помощи серин-протеиназы (калликреина 4)
и когда фтор аккумулируется выборочно [112].
Сохранившиеся по причине избытка фтора
Воздействие белки приводят к образованию дефектных
сохранившегося кристаллов, наличием которых характеризует-
белка ся флюороз, поскольку было доказано, что ре-
91
зорбция матрикса необходима для роста полноценных кристаллов. Продукты
деградации амелобластина аккумулируются на периферии призм. Там же в пе-
риод развития наблюдается рост дефектных кристаллов при флюорозе. Недос-
таточная по причине избытка фтора резорбция амелобластина может приводить
к дефектному росту кристалла в этой области [112].
ВЛИЯНИЕ ФТОРА НА МИНЕРАЛИЗАЦИЮ
В то время как установлено, что кристаллы
Начало минерализации зрелой эмали состоят из замещенного гидро-
во время секреции ксиапатита, точная природа первичной ми-
неральной фазы эмали и дентина до сих пор
не определена. В качестве ее составляющих
рассматривается целый ряд соединений – от простых аморфных фосфатов
кальция до восьмикальциевого фосфата, стабилизированных карбонатами или
магнием. Какой бы ни была природа этой минеральной фазы, считается, что
присутствие иона фтора в период начального отложения может задерживать
формирование начального предшественника апатита, возможно путем стабили-
зации соединений-предшественников. На зародышах зубов хомяка, показано,
что белковый матрикс, сформированный при повышенном содержании фтора,
не минерализуется вовсе, пока не будет устранен фтор, что указывает на обра-
тимость влияния фтора на процесс минерализации.
Как и где точно происходит запуск процесса минерализации, является до
сих пор темой для дискуссии. В последнее время Робинсон и др. (2003) предпо-
ложили, что формирование кристалла в эмали может включать соединение бел-
ка-предшественника и минеральных частиц. Стабильный процесс деградации
матрикса приводит к преципитации минеральных частиц. Стабилизация ком-
плекса протеин-минерал фторидом может задержать запуск процесса минера-
лизации [112].
Когда первичная минеральная фаза сформиро-
Рост кристалла валась, фторид ускоряет отложение. Это про-
исходит благодаря фториндуцированному
превращению кислых предшественников (таких как аморфный фосфат кальция
или восьмикальциевый фосфат) в апатит. Возможно, положительное влияние
фтора на кристаллизацию заключается в снижении активности экзогенных дес-
табилизирующих ионов, таких как карбонат-ион.
В культуре показано, что в присутствии фторида (до 26,5 µМ), частично
минерализованный матрикс становится гиперминерализованным. Это может
быть объяснено ускоренным отложением минерала в условиях перенасыщения
среды минеральными веществами в присутствии фтора.
В то время как многие исследования in vitro показывают, что фтор может
усиливать рост кристалла апатита, имеются некоторые свидетельства, что, по
крайней мере, в эмали это приводит к значительному изменению формы и раз-
мера кристалла апатита. Эти изменения затрагивают только поверхностную
эмаль и возникают после прорезывания зуба [112].

92
 В процессе минерализации фтор вклю-
Влияние фторида чается в растущие кристаллы гидро-
на свойства минерала ксиапатита путем наращивания или
гетероионного замещения.
Ион фтора замещает гидроксил-
ион в с-оси кристалла. Ион фтора, симметричный и компактный, гораздо лучше
включается в структуру кристалла, чем крупный асимметричный гидроксил-
ион. Ориентация столбиков гидроксила изменяется так, что соседние гидрокси-
лы становятся водородно связанными с ионом фтора. Кроме того, протоны, свя-
занные с кислыми фосфат-ионами, более плотно прилегают к ионам фтора.
Как следствие, кристалл фторгидроксиапатита становится менее раство-
римым и менее химически активным по сравнению с нефторированным гидро-
ксиапатитом.
При кариесе, фторированный кристалл является гораздо более кислоторе-
зистентным. Кроме того, крупнейший и наиболее асимметричный заместитель
– карбонат-ион – имеет тенденцию быть исключенным из кристалла, что также
повышает прочность последнего. Карбонат-ион может замещаться ионами маг-
ния. Поэтому накопление фторида обычно сопровождается накоплением маг-
ния, что объясняет наблюдающееся повышение содержание магния в фазе раз-
вития. Накопление магния подобно фтору происходит в поверхностных слоях
эмали [112].
Для нормального роста кристалла необхо-
Взаимодействие дима резорбция белкового матрикса, нахо-
матрикс–минерал дящегося в межкристаллическом простран-
стве. Флюороз характеризуется увеличен-
ными межкристаллическими пространствами и замедленной резорбцией мат-
рикса. Причины и механизмы этих нарушений все еще не ясны.
Возможно, фторированный минерал удерживает белки более эффективно
благодаря большему количеству водородных связей и меньшему поверхност-
ному заряду. Так как возможно, что поверхностный заряд мешает выходу бел-
ков из межкристаллических пространств.
Кроме того, наблюдающаяся при флюорозе шероховатость поверхности
кристалла также способствует удержанию белков матрикса [85].
ВЛИЯНИЕ НА ДЕНТИН ЗУБА
При высоких дозах F- наблюдаются изменения в структуре дентина, что, по-
видимому, обусловливает повышенную стираемость и хрупкость флюорозных
зубов. Влияние фторида на дентин проявляется при более высоких концентра-
циях, чем требуется для развития флюороза эмали. В целом эффект является
подобным результатам гипоминерализации.
Несмотря на то, что фторидопосредованные изме-
Синтез и структура нения главного внеклеточного компонента – кол-
лагена 1 типа – неизвестны, информация о специ-
матрикса
фических изменениях в неколлагеновых компонен-
тах встречается. Эксперименты на крысах, приве-
денных во флюорозное состояние посредством фторидной диеты, показали
93
уменьшение молекулярного размера фосфопротеина дентина (фосфофорина),
которое вместе с пониженным содержанием фосфата явились результатами
низкой интенсивности фосфорилирования. Также было показано фторидопос-
редованое ингибирование казеинкиназы II и алкалинфосфатазы (оба фермента
находятся в развивающемся дентине). Таким образом, фторид способствует
угентению метаболизма фосфопротеинов дентина. Угнетение фосфорилирова-
ния может значительно снижать связывание ионов минералов и, возможно, их
способность к основанию кристалла.
Изучение протеогликанов из флюорозного дентина крыс in vivo показало
отсутствие изменений в основной части белков. Оказалось однако, что гликози-
ламиногликаны имели меньший размер и больший отрицательный заряд, воз-
можно, благодаря дополнительному присутствию дерматин- и гепаринсульфа-
та. Взаимодействие этих гликозиламиногликанов с минерализующимся колла-
геном, главным компонентом внеклеточного матрикса, может быть нарушено,
что, возможно, приводит к замедлению процессов минерализации [112].
Минеральная фаза дентина имеет форму очень ма-
леньких кристаллов апатита 50×70×5 нм, встроен-
Минеральная фаза ных внутри коллагенового матрикса 1 типа, имею-
щего большое количество дисульфидных связей. Во
флюорозном дентине происходят те же процессы, что и во флюорозной эмали.
При выраженных формах флюороза наблюдаюся существенные наруше-
ния процессов минерализации и реминерализации твердых тканей зубов
(уменьшение активности щелочной и кислой фосфатаз), снижение неспецифи-
ческой защиты тканей полости рта (уменьшение содержания тиоцианатов и па-
дение активности пероксидазы). В слюне наблюдается повышение активности
кислых протеиназ, D-галактозидазы, N-ацетилгексозаминидазы – маркеров
воспаления тканей пародонта [63; 66].
Фтор нарушает и процессы кальцификации. Из-
Кальцификация вестно, что процесс кальцификации состоит из
двух этапов. На первом этапе происходит гидро-
лиз фосфорнокислого эфира щелочной фосфатазой с образованием фосфорной
кислоты. На втором – фосфорная кислота взаимодействует с кальцием с обра-
зованием трикальцийфосфата, который выпадает в осадок и откладывается.
Фтор тормозит вторую реакцию, что приводит к компенсаторному увеличению
действия щелочной фосфатазы и образованию экзостозов и пр. Кроме того, мо-
гут быть нарушены механизмы кальциевого гомеостаза [68].
Кроме того, фтор угнетает in vitro липазы, птиа-
Ферментная лин, панкреатическую амилазу, уреазу, некото-
система рые протеолитические ферменты, сычужный
фермент, каталазу, пероксидазу, карбоксилазу,
сукцинилдегидрогеназу, цитохром С. К числу немногих ферментов, активируе-
мых фтором, принадлежит мальтаза.
Из ферментов, инактивируемых фтором, привлекает внимание дезокси-
рибонуклеаза, осуществляющая ферментативное расщепление ДНК на тетра-
нуклеотиды. Этот фермент, возможно, играющий роль в процессе роста злока-
чественных опухолей, активируется магнием и подавляется фтором.
94
 Фтор способен угнетать гликолиз в связи с торможением фермента энола-
зы, что приводит к задержке межуточного обмена углеводов на уровне образо-
вания 2-фосфорнопировиноградной кислоты. Это объясняется тем, что фтор
вступает во взаимодействие с магнием с образованием магнийфторфосфата.
Тормозит фтор и аденозинтрифосфатазу, обусловливающую расщепление АТФ
с образованием неорганического фосфата.
Обмен липидов блокируется фтором на этапе окисления жирных кислот.
Влияние фтора на холинэстеразу, фермент, гидролизующий ацетилхолин
на холин и уксусную кислоту, опосредуется взаимодействием фтора с Mg, Mn,
Ca, Ba, которые активируют этот фермент. При этом повышается уровень аце-
тилхолина в синаптической щели холинергических нейронов, что приводит к
повышению чувствительности как скелетных мышц, так и гладкой мускулату-
ры кишечника и желез к ацетилхолину.
В некоторых случаях показано, что фтор способен активировать адренэр-
гические влияния. Но в отношении нервной системы при хроническом флюоро-
зе преобладает раздражение парасимпатических отделов нервной системы, о
чем свидетельствует гипогликемия у рабочих фторпроизводств и у больных с
тяжелым эндемическим флюорозом, а также ваготонические симптомы со сто-
роны сердечно-сосудистой системы (брадикардия, гипотония) и морфологиче-
ские изменения состава крови (лейкопения, лимфоцитоз).
Вследствие химического сходства между гало-
Щитовидная железа генами (йодом и фтором) большой интерес вы-
зывает возможное влияние фторидов на функ-
цию щитовидной железы. В XIX веке фториды даже использовались для лече-
ния экзофтальмического зоба. Однако их терапевтическое действие было неоп-
ределенным, и такое лечение сейчас не применяется. На основании обзора ли-
тературы Demole (1970) сделал следующие выводы относительно связи между
фторидами и щитовидной железой: «проблема токсического влияния фтора в
отношении щитовидной железы может считаться разрешенной: специфической
токсичности при оптимальной концентрации фтора для щитовидной железы не
существует. Основные факты в пользу этого утверждения следующие: а) фтор
не накапливается в щитовидной железе; б) фтор не влияет на накопление йода
тканью щитовидной железы; в) отсутствует повышенная частота патологиче-
ских изменений щитовидной железы в районах, где вода фторируется естест-
венным или искусственным путем; г) введение фтора не мешает профилактиче-
скому действию йода при эндемическом зобе; д) полезное влияние йода в поро-
говых дозах на экспериментальных животных не угнетается при введении фто-
ра даже в избыточной дозе» [68].
Другими авторами также не было выявлено связи между расстройствами
щитовидной железы и содержанием фторидов в питьевой воде [68]. Антагонизм
между йодом и фтором не установлен даже при лечении фторидом натрия ос-
теопороза [67].
Некоторыми авторами отмечается, что избыток фторидов может влиять
на активность щитовидной железы и провоцировать возникновение йоддефи-
цитных состояний [38; 71]. Ими установлено, что повышенное поступление
фторидов в организм способно вызывать флюороз зубов и изменения в системе
гипофиз–щитовидная железа [49].
95
 6.2.3. КЛАССИФИКАЦИИ ФЛЮОРОЗА

Классификация флюороза зубов (Dean, 1942 г.)

Стат.
Форма Описание
вес
Эмаль обычной структуры, полупрозрачная, полустекло-
нормаль-

эмаль

видного типа. Ее поверхность гладкая, блестящая и

ная

0
обычно бледная, светло-кремового цвета.

Наблюдаются небольшие отклонения от полупрозрач-

ного вида нормальной эмали, варьирующие от немно-
сомнительная

гочисленных крапинок до нерегулярных белых пятен.

форма

0,5 Эта форма констатируется в тех случаях, когда опре-

деленный диагноз даже самой легкой формы флюоро-
за не подтверждается, а классификация эмали как нор-
мальной не оправдана.

Небольшие непрозрачные, бумажно-белые участки, рас-

очень слабая

сеянные по поверхности зуба, но охватывающие меньше

25 % ее площади. Часто эта форма констатируется при
форма

1 обнаружении помутнения белого цвета диаметром не бо-

лее 1–2 мм на свободном остром крае малых и больших
коренных зубов.

Белые прозрачные участки в эмали зубов распространены

фор-
сла-
умеренная бая

2
ма

больше, но не охватывают 50 % поверхности зуба.

Все поверхности зубов поражены, а на поверхностях,
подвергающихся трению, обнаруживается выраженный
форма

3 износ. Коричневое окрашивание часто является обезобра-

живающим признаком.

Поражена эмаль на всех поверхностях, и ее гипоплазия

настолько выражена, что может быть нарушена общая
тяжелая
форма

форма зуба. Основной характеристикой этой формы яв-

4
ляются дискретные или сливные углубления. Широко
распространено коричневое окрашивание, и зубы часто
представляются как бы изъеденными.

96
Dean и его сотрудники впервые в широкомасштабных исследованиях 30–40-х
годов прошлого столетия связали проявление и тяжесть флюороза зубов с раз-
личными концентрациями фторидов в питьевой воде с помощью специальной
классификации и сравнительной оценки тяжести изменений.
В дальнейшем было предложено несколько вариантов пересмотра систе-
мы количественной оценки, например, Jackson (1962 г.), Thylstrup и Fejerskov
(1978 г.), Murray и Shaw (1979 г.). Thylstrup и Fejerskov (1978 г.) разработали
систему, в которой наиболее ранним изменениям дается оценка 1, а более тяже-
лые нарушения получают более высокие оценки. Очень слабая форма флюороза
выявляется только при тщательном исследовании сухих зубов и при хорошем
освещении. Обычно слабая и очень слабая формы флюороза остаются невыяв-
ленными.

Типы флюороза по этиологическому признаку

№ Название Причина
1 Эндемиче- В тёплых странах с потреблением воды 5–10
ский л/сут описаны флюорозы с уровнем фтора
флюороз 2·мг/л; английские и американские авторы [89] не
нашли флюороза скелета при уровне фтора до
4·мг/л. Ранний признак высокого содержания
фтора в питьевой воде – флюороз зубов.

2 Винный Возникает после многолетнего потребления вина,

флюороз к которому добавляли фторид натрия для преду-
преждения ненормальной ферментации.

3 Промышлен- Профессиональное заболевание людей, занятых в

ный индустрии, производящей и перерабатывающей
флюороз фтор (производство алюминия, плавиковой ки-
слоты, криолитов, удобрений и инсектицидов,
стекла).

4 Флюороз Появление флюороза у живущих поблизости от

«по соседст- промышленных предприятий, связанных с фто-
ву» ром.

5 Ятрогенный Возникает при длительном лечебном применении

флюороз F-содержащих препаратов.

97
 Формы флюороза (Патрикеев, 1956 г.) [14]

№ Форма Клиника
1 Штриховая Слабозаметные меловидные полоски на эмали
коронок фронтальных зубов (рис. 6).

2 Пятнистая Более выраженное изменение цвета эмали в

различных участках коронки резцов, клыков,
реже премоляров и моляров в виде меловид-
ных пятен; поверхность эмали гладкая, блестя-
щая (рис. 7, 8, 9, 10).

3 Меловидно- Поражаются все группы зубов. Вся поверхность

крапчатая зубов имеет меловидный оттенок с сохранён-
ным или утраченным блеском. Отмечаются от-
дельные участки пигментации светло-
коричневого или тёмно-коричневого цвета. Мо-
гут наблюдаться округлой формы дефекты
эмали диаметром до 1,5 мм (крапинки). Дно их
светло-жёлтого или тёмного цвета (рис. 11, 12,
13, 14).
4 Эрозивная Более тяжёлое поражение тканей зуба. Вместо
небольших крапинок возникают более обшир-
ные и глубокие дефекты – эрозии. Выявляется
стирание эмали вплоть до обнажения дентина
(рис. 15).
5 Деструктивная Помимо характерных, но более выраженных
проявлений флюороза, наблюдается изменение
формы коронок за счёт эрозий, стирания и от-
лома участков зубов (рис. 16, 17).

98
Рис. 6. Штриховая форма, 2 степень тяжести Рис. 7. Пятнистая форма 1 степень тяжести

Рис. 8. Пятнистая форма, 2 степень тяжести Рис. 9. Пятнистая форма 2 степень тяжести

177
 Рис. 10. Пятнистая форма, 3 степень тяжести Рис. 11. Меловидно-крапчатая форма, 3 степень тяжести

Рис. 12. Меловидно-крапчатая форма, 3 степень тяжести Рис. 13. Меловидно-крапчатая форма 3 степень тяжести

178
Рис. 14. Меловидно-крапчатая форма, 3 степень тяжести Рис. 15. Эрозивная форма, 3 степень тяжести

Рис. 16. Деструктивная форма, 3 степень тяжести Рис. 17. Деструктивная форма, 3 степень тяжести

179
Рис. 18. Пятнистая форма, 2 степень тяжести

180
 Степени тяжести флюороза (Габович Р. Д., 1949 г.)

Степень
Клиника
тяжести
I Слабое поражение, при котором на 1/3 губной (язычной)
поверхности резцов или бугров жевательной поверхности
первых моляров образуются мелоподобные пятнышки не-
большого размера, которые с трудом различаются невоору-
жённым глазом (рис. 7).
II Аналогичные одиночные или множественные меловидные
или светло-жёлтые пятна охватывают до половины пло-
щади коронки у большого количества зубов (рис. 6, 8, 9).
III Умеренное поражение коронок многих зубов в виде более
крупных пятен, захватывающих большую часть их коронок,
с более выраженной (тёмно-жёлтой или тёмно-коричневой)
пигментацией; также все зубы могут быть меловидно изме-
нены и иметь неживой вид, а иногда шероховатую поверх-
ность; зубы становятся хрупкими и легко подвергаются
стиранию; сюда же относятся и так называемые «подпа-
ленные зубы», когда интенсивная черно-коричневая пиг-
ментация локализуется у самого режущего края (рис. 10, 11,
12, 13, 14, 15, 16, 17).
IV На фоне описанных выше изменений отмечается значи-
тельное количество мелких бесцветных или коричневого
цвета точечных эрозий, иногда сливающихся между собой;
более резко выражены стёртость и скалывание эмали зубов.

А. К. Николишин подразделяет поражения эмали при флюорозе на лег-

кую, среднюю и тяжелую степень с соответствующими диагностическими при-
знаками и клиническим течением.

99
 Классификация флюороза зубов (А. К. Николишин, 1977 г.)
Форма легкая тяжелая
Степень I II III IV
Показатели от 100 ± 1,2 от 81 ± 6,3 от 5,8 ± 1,2 от 4,4 ± 0,8
электрического
сопротивления
(МОм) до 111 ± 5,3 до 110 ± 6,1 до 13,5 ± 1,8 до 7,3 ± 1,8

Классификация флюороза зубов по степени тяжести

(А. К. Николишин, 1989 г.)

ФЛЮОРОЗ ЗУБОВ
▼
легкая - средней тяжести – тяжелая –
без тушения слабо выраженное ярко выраженное то-
первичной фрагментарное туше- тальное тушение пер-
флюоресценции ние первичной флюо- вичной флюоресцен-
ресценции эмали ции эмали
▼ ▼ ▼
без явлений без явлений с выраженной
деструкции деструкции деструкцией
эмали эмали эмали
▼ ▼ ▼ ▼
без окра- с фраг- без окра- с тотальным
шивания ментар- шивания окрашива-
эмали ным ок- эмали нием эмали
рашива-
нием
эмали
▼ ▼ ▼ ▼
I II III I II III
степень степень сте- степень степень сте-
пень пень

100
 6.2.4. ПРОЯВЛЕНИЯ ФЛЮОРОЗА

Флюорозом поражаются в ос-

Та или иная форма флюороза сохра- новном постоянные зубы де-
тей (молочные редко), живу-
няется на всю жизнь, и щих с рождения в очаге энде-
одна форма пятнистости мического флюороза или по-
не переходит в другую, независимо селившихся там в возрасте до
от насыщенности фтором нового 3–4 лет. При незначительном
водоисточника. превышении содержания фто-
ра в питьевой воде поражают-
ся только резцы, при большом
превышении – все зубы.
Эмаль зубов в пораженных участках теряет блеск и прозрачность, стано-
вится тусклой и приобретает как бы неживой белесоватый тон, что объясняется
особенностями светопреломления эмали, структура которой нарушена вследст-
вие хронической фтористой интоксикации. Отмечается особое крапчатое изме-
нение эмали зубов. Крапчатая эмаль содержит фтора в 16 раз больше нормы. На
такой эмали имеются беловато-желтоватые пятнышки. Кроме того, наблюдают-
ся трещины эмали зубов, хрупкость краев зубов.
У больных с легкими формами флюороза мелкие одиночные пятна
выявляются на ограниченных участках губной поверхности коронок зубов.
Такие изменения нередко возникают при невысоких концентрациях фтора
в воде (до 1 мг/л). При концентрации фтора 1,5 мг/л могут наблюдаться
пятна светло-желтого цвета. Если содержание фтора составляет 1,5–2
мг/л, то поражения могут иметь вид волнистости или множественных то-
чечных эрозий (крапинок).
Типичной особенностью выраженных стадий заболевания является пора-
жение разных групп зубов одного и того же больного флюорозом различных
степеней (форм). Местоположение флюорозных изменений эмали зубов полно-
стью соответствует срокам нарушения ее минерализации.

Штриховая форма флюороза характеризуется:

ƒ появлением небольших меловидных полосок – штрихов, располо-
женных в подповерхностных слоях эмали. Полоски могут быть
обозначены хорошо, но иногда они выражены настолько слабо, что
их трудно обнаружить; штрихи видны лишь на высушенной поверх-
ности зуба под лупой и при перемене направления света;
ƒ Полосы могут сливаться с образованием пятна, в котором все же
различимы полосы;
ƒ эта форма флюороза чаще наблюдается на вестибулярной (щечной)
поверхности резцов верхней челюсти, реже – на нижней (рис. 6).

101
Пятнистая форма флюороза характеризуется (рис. 7, 8, 9, 10):
ƒ наличием хорошо выраженных меловидных пятен без полос боль-
шей или меньшей величины;
ƒ меловидные пятна множественные, разбросаны по всей поверхно-
сти зубов или расположены около режущего края или шейки зуба.
Иногда они, сливаясь, образуют пятно большого размера;
ƒ меловидно измененный участок эмали постепенно без резкой гра-
ницы переходит в нормальную эмаль;
ƒ пятнистое поражение эмали наблюдается на многих зубах, но осо-
бенно выражено на резцах верхней и нижней челюстей;
ƒ иногда пятно из меловидного может превратиться в пятно светло-
коричневого цвета;
ƒ эмаль в области пятна гладкая, блестящая.

Меловидно-крапчатая форма флюороза (рис. 11, 12, 13, 14):

ƒ клиническая картина этой формы поражения зубов разнообразна;
ƒ чаще изменена эмаль всех поверхностей коронки зуба;
ƒ обычно эмаль имеет меловидный цвет и на этом фоне имеются
хорошо очерченные различной формы и цвета пигментированные
пятна. Иногда они находятся у режущего края и окраска их настоль-
ко интенсивна (коричневая с переходом в черную), что такие зубы
называют «подпаленными»;
ƒ иногда эмаль желтоватого цвета с наличием множественных пятен,
точек;
ƒ в некоторых случаях вместо точек имеются поверхностные пора-
жения с убылью эмали – крапинки округлой или овальной формы
(диаметром 1,0–1,5 мм и глубиной 0,1–0,3 мм). Дно крапинок свет-
ло-желтого или темного цвета;
ƒ наблюдается быстрое стирание эмали с обнажением пигментиро-
ванного дентина темно-коричневого цвета.

Эрозивная форма флюороза (рис. 15):

ƒ по сравнению с меловидно-крапчатой при эрозивной форме
флюороза более резко выражена пигментация эмали;
ƒ на фоне выраженной пигментации эмали имеются значительные
участки, на которых она отсутствует – эрозии;

102
ƒ в отличие от крапинок эрозии могут иметь различную форму;
ƒ выражено стирание эмали и дентина.

Деструктивная форма флюороза (рис. 16 и 17):

ƒ помимо характерных проявлений флюороза, которые клинически
выражены более резко, наблюдается нарушение формы коронок зу-
бов за счет эрозивного разрушения и стирания твердых тканей;
ƒ ткани зуба хрупкие, нередко наблюдается их отлом, но полость зу-
ба не вскрывается за счет отложения заместительного дентина.

У зубов с І и ІІ степенью тяжести флюороза не изменены их функцио-

нальные свойства (прочность, стираемость, форма). Такие зубы хорошо разви-
ты и несколько более стойки к действию кислот, что объясняет более благопри-
ятное клиническое течение кариеса.
Для зубов с тяжёлыми (ІІІ и ІV) степенями характерны выраженные рас-
стройства минерализации, в результате чего они становятся более хрупкими,
ломкими и быстро стираются. Даже при незначительной травме происходят пе-
реломы коронок фронтальных зубов и скалывание эмали. Всё это приводит к
разрушению зубов, которое иногда расценивается как кариес. При ІІІ и ІV сте-
пени флюороза обычно поражаются все зубы прикуса, но степень поражения
отдельных групп зубов может быть различной. Зубы с поражением ІV степени
могут сочетаться с зубами, свободными от флюороза. Флюороз всегда поражает
симметричные зубы, на которых форма и пигментация строго одинаковы.
Степень опасности эндемического флюороза можно прогнозировать по
средней концентрации фтора в моче. Так, при концентрации F- в моче 0,9–1,1
мг/л можно ожидать оптимального противокариозного эффекта, при 1,2–2 мг/л
– флюороза зубов I–II степени у детей, более 2 мг/л – флюороза зубов III-IV
степени и лёгкого флюороза скелета [26].
Поражение зубов при флюорозе часто сочетается с поражением других
органов и систем. Поражение скелета начинается в местах с лучшим крово-
снабжением. Вначале повышается плотность, и появляются экзостозы на по-
звонках, костях таза, основании черепа и ребрах. Трабекулы заметны даже на
мелких костях кисти, костномозговой канал трубчатых костей уменьшен. В
дальнейшем на рентгенограмме кости выглядят увеличенными, с неправиль-
ными контурами вследствие обызвествления связок и сухожилий. Наблюдается
поражение мышц и нервной системы (боли в суставах, снижение болевой и
температурной чувствительности, импотенция). Поражение скелета флюорозом

103
отмечено при концентрации фтора в питьевой воде в пределах 5–13 мг/л, а при
сочетании неблагоприятных факторов – уже при 3 мг/л. Как правило, развитию
флюороза способствует жаркий климат, ведущий к увеличению водопотребле-
ния, плохие социальные условия (тяжелый физический труд), неполноценное
питание (недостаток белков, витамина С и D, кальция, а также недостаток по-
требления молока и овощей). Флюороз скелета, как правило, развивается в те-
чение 15–20 лет при содержании фтора в воде около 10 мг/л и в течение 30 лет
при концентрации 5–6 мг/л.
Патологические изменения при флюорозе приводят к таким симптомам,
как слабость мышц, потеря в массы тела, ломкость костей, кальцификация су-
хожилий, образование остеофитов. Эти изменения характерны для эндемиче-
ского флюороза, когда человек сталкивается с повышенной концентрацией
фтора с детства.
При профессиональном флюорозе (у рабочих алюминиево-магниевого
производства, имеющих контакт с криолатом Na3[AlF6] и окисью алюминия, а
также при изготовлении фторсодержащих минеральных удобрений), эмаль не
меняется, но системные проявления флюороза имеются.

104
 6.2.5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ФЛЮОРОЗА ЗУБОВ

Больше всего трудностей в дифференциальной диагностике флюороза зубов

возникает с пятнистой формой гипоплазии и начальным кариесом.

Дифференциальная диагностика флюороза и гипоплазии эмали

Симптом Флюороз Гипоплазия эмали

границы меловидных постепенно переходят в как правило, четкие
пятен неизмененную эмаль
в УФ-лучах меловид- флюоресцируют светло- флюоресцируют светло-
ные пятна голубым свечением, не желтым свечением
отличающимся от
флюоресценции интакт-
ных зубов

в УФ-лучах участки флюоресцируют красно- не флюоресцируют

пигментации коричневым свечением
при проживании в ме- могут со временем не исчезают
стности с оптималь- уменьшаться в размерах
ным или низким со- или исчезать совсем
держанием фторидов в
питьевой воде мело-
видные пятна
электропроводимость редко отличается от ин- увеличивается
при деструктивных тактных зубов
формах

деструкция твердых беспорядочно в виде глубоких попе-

тканей расположена речных борозд строго
симметрично вокруг
всей коронки зуба

элементы деструкции подрытые меловидно пологие края дефектов

твердых тканей имеют измененные края, шеро- эмали, гладкое, твердое
ховатое пигментирован- дно
ное дно
наличие кариозных при легких степенях тя- как правило, отмечается
поражений жести наблюдается по- множественный кариес с
вышенная резистент- острым или острейшим
ность к кариесу течением

105
 Дифференциальная диагностика флюороза и начального кариеса

Симптом Флюороз Начальный кариес

время возникновения до прорезывания после прорезывания
локализация на губной и язычной по- под зубной бляшкой в
верхности – ближе к бу- пришеечной области, в
грам и режущему краю фиссурах, на аппрокси-
коронки зуба мальных поверхностях
поражаются преимущественно по- и временные, и постоян-
стоянные зубы ные зубы в одинаковой
степени
симметричность пора- характерна строгая сим- не характерна
жений метричность
наличие кариозных при легких степенях тя- как правило, отмечается
поражений жести наблюдается по- множественный кариес с
вышенная резистент- острым или острейшим
ность к кариесу течением
пятна жемчужно-белые, бле- светлые, меловидные,
стящие, при зондирова- матовые без блеска, при
нии плотные, безболез- зондировании податли-
ненные вые и чувствительные
(при остром течении);
плотные, безболезнен-
ные, без блеска, интен-
сивно пигментирован-
ные (при хроническом
течении)
электропроводимость не изменена резко увеличена
меловых пятен

6.2.6. ПРОФИЛАКТИКА ФЛЮОРОЗА

Интенсивные профилактиче- Профилактика флюороза должна про-
ские мероприятия должны водиться везде, где имеет место повы-
проводиться шенное содержание фтора в источниках
в период закладки водоснабжения. Особое внимание сле-
и минерализации зубов.
дует уделять районам, где в воде со-
держится более 2 мг/л фтора. Профи-
лактические мероприятия делятся на коллективные меры и на меры индивиду-
альной профилактики.

106
 Коллективные мероприятия
В условиях централизованного водоснабжения проводится дефторация воды по
одной из общеизвестных методик. Наиболее эффективна химическая очистка
путем фильтрации воды через костные фильтры или обработка ее сернокислым
глиноземом. При этом Al2(SО4)3 образует с фтором плохо растворимое и выпа-
дающее в осадок соединение АlF3. Сернокислый глинозем добавляют в зависи-
мости от концентрации фтора в воде. Так, при содержании фтора в питьевой
воде до 2 мг/л достаточно 30 мг глинозема на 1 л воды, а при 4–6 мг/л фтора –
500 мг препарата на 1 л воды.
Для изготовления костных фильтров М. И. Грошиков предлагает кости
животных (коровы, свиньи) подвергать в течение 20–40 ч кипячению в щелоч-
ном растворе, что способствует удалению органических веществ. В течение 10
минут кости прокаливают при температуре 500–600 °С для полного удаления
органических остатков, измельчают и промывают последовательно в 0,2 н рас-
творе едкого натра, в слабом (0,005 н) растворе хлористо-водородной кислоты,
а затем в чистой воде. Через обработанную таким образом кость можно дефто-
рировать до 3000 л воды. После этого костную муку снова подвергают такой же
обработке и вновь применяют для дефторирования воды. Коллективные ме-
тоды профилактики наиболее эффективны.
Индивидуальные мероприятия
Индивидуальные меры профилактики должны начаться еще с периода
антенатального развития, и с этого момента необходимо ограничить поступле-
ние фтора в организм развивающегося ребенка. Врач-стоматолог должен про-
водить беседы с беременными женщинами. С момента рождения ребенка в пер-
вую очередь следует избегать искусственного вскармливания и раннего введе-
ния прикорма ребенку.

Профилактику флюороза необходимо проводить путем:

ƒ максимального сокращения потребления воды, содержащей высо-

кую концентрацию фтора;
ƒ потребления воды из источников с низкой концентрацией фтора;
ƒ замены питьевой воды минеральной, не содержащей фториды;
ƒ частичной дефторации воды путем кипячения, вымораживания;
ƒ исключения или ограничения в рационе питания продуктов, со-
держащих много фтора, таких как морская рыба, жирное мясо, топ-
леное масло, крепкий чай;
ƒ исключения фторсодержащих паст.

107
Детям, живущим в подверженных флюорозу областях, дополнительно на-
значают следующие профилактические мероприятия:

ƒ дополнительное введение в пищу витамина D, C, глюконата каль-

ция, кальция глицерофосфата, кальция лактата, фитина (в возрас-
тной дозировке);
ƒ вывоз детей в летний период из эндемического района (клиниче-
ские наблюдения показали, что замена водоисточников в течение
3–4 месяцев ежегодно в первые 8–10 лет жизни ребенка способст-
вует нормализации образования эмали и снижает процент пораже-
ния зубов флюорозом).

108
 6.2.7. ЛЕЧЕНИЕ ФЛЮОРОЗА

Общее воздействие на организм и зубы

ƒ прекращение или хотя бы ограничение поступления в детский организм

повышенных концентраций фтора с питьевой водой и продуктами пи-
тания;
ƒ ослабление токсического действия повышенных концентраций фтора
путем назначения рациональной диеты и медикаментозных средств. Ре-
комендуются:
• тощие сорта баранины, говядины, свинины;
• речная рыба;
• молочные продукты;
ƒ в зимний и ранний весенний периоды следует назначить курс общего
УФ-облучения (15–20 сеансов), начиная с ¼ биодозы.

При I степени флюороза зубов ограничиваются назначением перечислен-

ных средств.
При II, III и IV степенях флюороза зубов, наряду с указанными рекомен-
дациями, следует назначать внутрь один из указанных ниже препаратов каль-
ция (глицерофосфат кальция или молочнокислый кальций) по следующей схе-
ме:

Схема приема внутрь препаратов кальция при флюорозе зубов

препарат в возрасте 6–8 лет в возрасте 9–12 лет
глицерофосфат
по 0,2 г 2 раза в день по 0,25 г 2 раза в день
кальция
молочнокислый
по 0,5 г 2 раза в день по 0,5 г 2 раза в день
кальций
Курс лечения продолжается 30 дней

При флюорозе, сопровождающемся

Терапия при флюорозе зави- только изменениями цвета эмали (штри-
сит от стадии патологическо- ховая, пятнистая, меловидно-крапчатая
го процесса формы), положительный эффект дает
местное лечение, суть которого состоит
в отбеливании с последующей ремине-
рализирующей терапией. Стойкий эффект наблюдается в течение 6–8 месяцев.
Повторные курсы лечения необходимо проводить через 6–8 месяцев. Для этого
существует множество различных методик отечественных и зарубежных авто-
109
ров. В качестве отбеливающего препарата часто используются растворы пере-
киси водорода в концентрациях 6 % и 30 % (пергидроль), кислоты, перекись
карбамида. Следует использовать раббердам, предварительно наложив на дес-
невой край содовую кашицу.

Методика Е. В. Боровского (1978 г.)

отбеливание растворами неорганических кислот

ƒ после изоляции зуба от слюны ƒ в следующее посещение (не
ватными тампонами поверх- ранее чем через 1–2 суток) про-
ность зуба высушивают и обра- цедуру повторяют, при этом
батывают 20–30 % раствором раствором кислоты тщательно
кислоты (соляной или фос- обрабатывают только изменен-
форной) в течение 2–3 минут ные в цвете участки эмали;
до просветления эмали; ƒ курс лечения состоит из 10–15
ƒ после этого поверхность зуба процедур;
промывают водой и высуши- ƒ в период лечения рекоменду-
вают; очень важно, чтобы после ется принимать внутрь глюко-
обработки зуба кислотой и вы- нат кальция, глицерофосфат
сушивания он не соприкасался кальция, Кальций-Д3-никомед,
со слюной; Кальций-комплекс и др.
ƒ затем на зубы наносят 10 % рас-
твор глюконата кальция на 15-
20 минут;

Стойкий эффект (восстановление естественного блеска эмали) на-

блюдается в течение 6–8 месяцев.

Повторные курсы лечения необходимо проводить с появлением пиг-

ментированных пятен (обычно через 6–8 месяцев).

Рекомендуется строгое соблюдение правил личной гигиены. Для чи-

стки зубов используется паста реминерализующего действия (содер-
жащая фтор).

110
 Методика А. К. Николишина (1989 г.)
ƒ на участок поражения наклады- ƒ полость рта хорошо промыва-
вается тампон, увлажненный ется;
36 % раствором соляной ки- ƒ в течение 20 минут проводится
слоты и 33 % раствором пере- электрофорез 5 % раствора
киси водорода в соотношении хлорида кальция;
1:2 на 5–7 минут; ƒ процедуру повторяют через 1–2
ƒ на зуб накладывается ватный дня до исчезновения пятен или
тампон, увлажненный 33 % рас- до значительного удаления их
твором перекиси водорода на количества.
10–15 минут;

Методика КГМИ [46]

ƒ пораженный участок обрабаты- ƒ зубы полируются кальмецином
вается ватным тампоном, ув- или кальцином, замешанными
лажненным 18 % раствором со- на глицерине;
ляной кислоты в течение 5 ми- ƒ после этого проводятся комби-
нут; нированное воздействие флюк-
ƒ полость рта обрабатывается тофореза 5 % раствора глюко-
содовым раствором; ната кальция и УФО;
ƒ на вестибулярную поверхность ƒ вместо физиотерапии можно
пораженных зубов накладыва- проводить реминерализирую-
ется ватный тампон, увлажнен- щую терапию (аппликации
ный 33 % раствором перекиси 10 % раствора глюконата каль-
водорода на 5–10 минут; ция 1–2 раза в течение дня);
ƒ полость рта промывается содо- ƒ процедуру повторяют через 1–2
вым раствором; дня до исчезновения пятен или
ƒ накладывается пастообразный до значительного снижения их
кальмецин на 20 минут; количества.
Для закрепления эффекта 2 раза в день зубы чистят пастами, содер-
жащими глицерофосфат или ремодент – «Жемчуг», «Арбат», «Чебу-
рашка», «Ремодент».

111
 Методика ММСИ [46]
ƒ поверхность зуба обрабатывается тампоном, смоченным в 10 % рас-
творе соляной кислоты, с последующей аппликацией 10 % раство-
ром глюконата кальция на 15–20 минут;
ƒ процедуру повторяют через 1–2 дня до исчезновения пятен или до
значительного снижения их количества.
В последнее время кислотное травление эмали при флюорозе стараются
заменить сошлифовыванием ее поверхностного слоя. Для этой цели
Т. П. Кролль предложил следующую технологию [34]:

Техника микроабразии флюорозных пятен с использованием пас-

ты, содержащей соляную кислоту, карборунд и кремниевый гель
(1989 г.)
ƒ зуб (или зубы) тщательно изо- ƒ процедуру продолжают до
лируются при помощи коф- удаления измененной в цвете
фердама; эмали или до того момента,
ƒ участки эмали с измененным когда будет удалено заметное
цветом обрабатываются специ- ее количество;
альным абразивным составом ƒ по окончании процедуры зуб
(PREMA Compound, Premier полируют фторсодержащей
Dental Products Co.) при помо- мелкодисперсной профилакти-
щи синтетического резинового ческой пастой;
апликатора на наконечнике с ƒ на поверхность эмали наносят
уменьшенной передачей 10:1; фторсодержащий препарат на 4
при этом требуется часто смы- минуты.
вать состав с поверхности эма-
ли и оценивать ее цвет;

При эрозивной и деструктивной

формах поражения отбеливание
При формах, сопровождающихся на-
дает меньший эффект. Цвет и
рушением целостности эмали, широ-
форму коронок зубов восста-
кое применение находят методы навливают с помощью компо-
восстановления формы и цвета зитных пломбировочных мате-
коронки зуба. риалов. Очень часто применя-
ются ортопедические методы
лечения (искусственные коронки и др.).
Тяжелые проявления флюороза сопровождаются образованием на по-
верхности зуба нового соединения – фторида кальция. Такая эмаль более рых-
112
лая, менее прочная, легко крошится и прокрашивается пищевыми пигментами.
В зависимости от толщины измененного слоя методика реставрации несколько
отличается. Реставрацию верхних фронтальных зубов проводят путем изготов-
ления прямых или непрямых ламинатов, виниров (И. М. Макеева, 1997 г.;
О. А. Петрикас, 1998 г.; В. Н. Чиликин, 1998 г.). Для определения толщины из-
мененного поверхностного слоя можно использовать показатели омического
электрического сопротивления. Установлена обратная зависимость между ве-
личиной электрического сопротивления и толщиной слоя фторида кальция [46].

Методика изготовления виниров, ламинатов прямым способом [46]

ƒ сошлифовывают эмаль в пределах:
ƒ в придесневой области – на 0,3–0,5 мм,
ƒ в области тела – на 0,5–0,8 мм,
ƒ режущего края – 0,6–1 мм;
ƒ протравливают эмаль в течение 30 секунд;
ƒ при проведении прямой реставрации измененного поверхностного
слоя, когда структуры эмали выполнены фторидом кальция (мело-
видная эмаль), адгезивную систему наносят минимум троекратно,
в связи с рыхлостью эмали;
ƒ в случае небольшой толщины поверхностного измененного слоя
эмали с фторидом кальция, когда при сошлифовывании обнажает-
ся более глубокий слой, имеющий структуру фторапатита (вид
обычной эмали) можно ограничиться 2-х разовым нанесением ад-
гезивной системы;
Критерием правильно сформированного адгезивного слоя служит
образование блестящей пленки на его поверхности
ƒ затем наносят послойно композит, перекрывая предыдущий слой
по известной методике (С. В. Радлинский, 1997 г.), с использовани-
ем в основном В2, В1 и прозрачного оттенков композита. Восста-
новлению подвергаются в основном вестибулярные поверхности
четырех верхних фронтальных зубов, поскольку клыки, как прави-
ло, менее подвержены поражению при флюорозе (I степень тяже-
сти). При поражении клыков в той же степени, что и резцов, рес-
таврируют 6 верхних фронтальных зубов.

113
 Композитный материал светлых с желтизной оттенков (группы В)
вполне подходят под цвет эмали пораженных зубов.
ƒ в случае коричневой пигментации зубов, когда коричневое окраши-
вание пронизывает всю толщу эмали и локализуется даже в денти-
не, вначале необходимо произвести отбеливание зубов. Толщина
нанесенного композита опакового и светлого оттенков в пределах
0,5–1 мм будет скрадывать глубокую необесцвеченную структуру.

Изготовление виниров непрямым (лабораторным) способом проводится

по общепринятым правилам.

114
 6.2.8. СЛУЧАИ ФЛЮОРОЗА ЗУБОВ В ЗОНЕ
ЭНДЕМИЧЕСКОГО ГИПОФТОРОЗА

ДАННЫЕ КАФЕДРЫ ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

ГОУ ВПО КемГМА Росздрава О СЛУЧАЯХ ФЛЮОРОЗА ЗУБОВ НА
ТЕРРИТОРИИ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

По данным ВОЗ оптимальной концентрацией фтора в питьевой воде

в условиях умеренного климата, к которому относится наш регион,
является 1 мг/л. В связи с повсеместным низким содержанием иони-
зированного фтора в питьевой воде (0,2 мг/л – 0,4 мг/л) у стомато-
логов Кемеровской области практически отсутствует опыт диагности-
ки, лечения и профилактики такого некариозного поражения зубов,
как флюороз.
В декабре 2004 года на кафедру детской стоматологии Кемеров-
ской медицинской академии обратилась девочка 12 лет с жалобами
на косметический дефект на всех постоянных зубах в виде меловид-
ных пятен и штрихов. Ребенок находился на лечении у ортодонта, ко-
торый на протяжении четырех лет назначал фторсодержащие препа-
раты для местного применения (флюокаль, эмальликвид) по поводу
предполагаемой системная гипоплазия.
Из анамнеза жизни было выяснено, что постоянные зубы проре-
зывались уже с измененной эмалью, а временные зубы меловидными
пятнами поражены не были. При осмотре были отмечены множест-
венные меловые пятна на фоне плотной эмали, безболезненные при
зондировании, блестящие, занимающие около половины поверхности
коронки зуба. Меловые пятна располагались симметрично на губных,
щечных и язычных поверхностях всех групп зубов. Проведенное ви-
тальное окрашивание дало отрицательный результат. В УФ-лучах пят-
на флюоресцировали светло-голубым свечением. Электропровод-
ность твердых тканей зубов была не изменена. КПУ = 0, форма зубов
правильная, размер – крупный. Ребенку был поставлен диагноз: пят-
нистая форма флюороза зубов (по классификации В. К. Патрикеева,
1956 г.) второй степени тяжести (по классификации Р. Д. Габовича,
1949 г., рис. 18). Из анамнеза жизни было выяснено, что девочка с
раннего возраста и примерно до десяти лет употребляла минераль-

115
ную воду «Борисовская» в качестве питьевой воды (суточное потреб-
ление около 1,5–2 л).
В том же 2004 году сотрудниками кафедры детской стоматоло-
гии были проведены исследования минеральной воды «Борисов-
ская», источник которой находится в поселке Борисово Крапивинско-
го района Кемеровской области. Концентрация ионов фтора в лечеб-
но-столовой минеральной воде «Борисовская», упакованной в пла-
стиковые емкости, из торговой сети города Кемерово и из источника,
расположенного на территории санатория «Борисовский», составляла
от 7,0 мг/л до 7,4 мг/л.
В декабре 2004 года сотрудниками кафедры детской стоматоло-
гии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава была осуществлена научная экспе-
диция в поселок Борисово.
Цель: изучение стоматологической заболеваемости школьников по-
селка «Борисово» в связи с расположением источника минеральной
воды «Борисовская» на территории данного населенного пункта.
Задачи:
1. Изучить распространенность и интенсивность кариеса и некариоз-
ных поражений среди школьников поселка Борисово;
2. Изучить распространенность и интенсивность кариеса и некариоз-
ных поражений среди школьников поселка Старобачаты для срав-
нения с результатами, полученными в поселке Борисово (социаль-
но-бытовые условия проживания населения в поселках Старобача-
ты и Борисово являются аналогичными);
3. Изучить уровень индивидуальной гигиены у школьников поселков
Борисово и Старобачаты;
4. Изучить источники питьевой воды в поселках Борисово и Староба-
чаты и концентрацию ионов фтора в них.
Материалы и методы:
1. Пробы воды забирались 20-кратно из каждого источника:
ƒ из водопроводной сети поселка Борисово;
ƒ из водопроводной сети поселка Старобачаты;
ƒ из артезианской скважины в селе Максимово;
ƒ из колодцев поселка Борисово;
ƒ из источника минеральной воды «Борисовская».

116
2. Измерение концентрации ионизированного фтора в воде проводи-
лось потенциометрическим методом с помощью фторселективно-
го электрода [87].
3. Изучалось состояние полости рта у 318 детей обоего пола в воз-
расте от 7 до 17 лет, посещающих школы поселков Борисово и
Старобачаты. Для этого использовался метод сплошного обследо-
вания. Выделялись группы детей в возрасте: 7–10 лет, 11–14 лет, 15–
18 лет (табл. 17).
4. Определялись: индексы КПУ, КПУ + кп, ГИ (Ю. А. Федоров,
В. В. Володкина, 1971 г.) и наличие некариозных поражений.
5. Для дифференциальной диагностики кариеса и некариозных по-
ражений применялись методы витального окрашивания и УФ-
облучения с целью определения характера свечения патоморфоло-
гических элементов.
6. Уровень заболеваемости кариесом и некариозными поражениями
оценивался по:
ƒ распространенности кариеса зубов;
ƒ средней интенсивности кариеса;
ƒ распространенности флюороза зубов.
7. Проводился опрос школьников в отношении источников питьевой
воды, используемых в их семьях.
8. При статистической обработке данных использовались: средне-
арифметическая с ошибкой средней величины, интенсивные пока-
затели с ошибкой относительной величины. Достоверность разли-
чий определялась по методу Стьюдента.

Таблица 17
Возрастная структура обследованного контингента
Возрастные п. Борисово п. Старобачаты
Итого
группы (лет) (чел.) (чел.)
7–10 54 49 103
11–14 66 76 142
15–18 45 28 73
Итого 165 153 318

117
Результаты исследования и их обсуждение: поселок Борисово Кра-
пивинского района Кемеровской области расположен в так называе-
мом Кузнецком прогибе. По геологическому строению местность от-
носится к Юрской системе, соответствующей второму периоду Мезо-
зойской эры истории Земли. Отложениями Юрской системы на зна-
чительной части Западно-Сибирской платформы являются пески,
песчаники, алевролиты и прослойки угля с вулканогенно-
осадочными породами. Абсолютный возраст геологических строений
этих мест составляет от 135 до 205 млн. лет. Возраст поселка насчи-
тывает 250 лет. В нем имеется централизованное водоснабжение из
артезианской скважины.
В поселке Борисово источниками питьевой воды являются: ар-
тезианская скважина, скважина села Максимово, река и колодцы. Со
слов школьников, «Борисовскую» минеральную воду как питьевую
употребляют около 20 % опрошенных.
В поселке Старобачаты жители пользуются питьевой водой из
артезианской скважины централизованного водоснабжения, водой из
колодцев и из реки.
Таблица 18
Концентрация ионов фтора в воде, используемой для питья
жителями поселков Борисово и Старобачаты

Источники питьевой воды п. Борисово п. Старобачаты

водопровод 0,194 ± 0,007 мг/л 0,233 ± 0,004 мг/л
скважина села Максимово 0,297 ± 0,004 мг/л –
река 0,211 ± 0,004 мг/л 0,195 ± 0,006 мг/л
колодец 0,061 ± 0,003 мг/л 0,254 ± 0,004 мг/л
мин. вода «Борисовская» 7,392 ± 0,013 мг/л –

Концентрация ионизированного фтора во всех источниках питье-

вой воды в поселке Борисово и поселке Старобачаты низкая (табл. 18).
Содержание фтора в минеральной воде «Борисовская» высокое.
Практически у всех школьников поселка Борисово был отмечен
крупный размер и правильная форма зубов, плоские фиссуры моля-
ров и премоляров. Чего нельзя сказать о зубах школьников поселка
Старобочаты.

118
 Распространенность кариеса зубов у школьников поселка Бори-
сово достоверно меньше, чем у школьников поселка Старобачаты во
всех возрастных группах (рис. 19):
ƒ в возрастной группе 7–10 лет распространенность кариеса в пос.
Борисово составила почти 78 % (средний уровень), в поселке Ста-
робачаты – около 88 % (высокий уровень);
ƒ в возрастной группе 11–14 лет доля лиц, имеющих кариес, в посел-
ке Борисово – чуть больше 59 % (средний уровень), в поселке Ста-
робачаты составляет почти 90 % (высокий уровень);
ƒ в возрастной группе 15–18 лет в пос. Борисово удельный вес детей
с кариесом зубов достигает 78 % (средний уровень), в пос. Староба-
чаты – 89 % (высокий уровень).
Р<0,05
Р<0,001
Р<0,01

80,00%

60,00%
87,76±2,11%
77,78±3,16%

77,78±3,16%

89,29±3,74%
89,47±1,52%
59,12±3,67%

40,00%

20,00%

0,00%
7-10 лет 11-14 лет 15-18 лет

Борисово Старобачаты

Рис. 19. Распространенность кариеса зубов среди школьников

поселков Борисово и Старобачаты

Уровень интенсивности кариозного процесса у школьников двух

поселков так же достоверно различается (рис. 20):
ƒ среднее количество зубов, пораженных кариесом, у 1 ребенка в воз-
растной группе 7–10 лет в поселке Борисово в 1,8 раз меньше, чем в
поселке Старобачаты;

119
ƒ среднее количество кариозных зубов у 1 ребенка в возрастной группе
11–14 лет в поселке Борисово в 1,9 раз меньше, чем в поселке Старо-
бачаты;
ƒ среднее количество пораженных зубов на 1 ребенка в возрастной
группе 15–18 лет в поселке Борисово в 1,7 раз меньше, чем в поселке
Старобачаты.

6,00

5,00
1,76±0,15
5,18±0,42

4,00

4,43±0,38
3,00
3,47±0,31
2,89±0,27

2,58±0,19
2,00

1,00

0,00
7-10 лет 11-14 лет 15-18 лет

Борисово Старобачаты

Рис. 20. Уровень интенсивности кариеса среди школьников

поселков Борисово и Старобачаты

При наличии различий в распространенности и интенсивности

кариеса уровень индивидуальной гигиены у обследованных школьни-
ков в поселках Борисово и Старобачаты одинаково плохой:
ƒ гигиенический индекс в возрастной группе 7–10 лет в Борисове –
2,89 ± 0,28, в Старобачатах – 3,04 ± 0,28;
ƒ гигиенический индекс в возрастной группе 11–14 лет в Борисове –
2,83 ± 0,26, в Старобачатах – 3,14 ± 0,28;
ƒ гигиенический индекс в возрастной группе 15–18 лет в Борисове –
3,17 ± 0,29, в Старобачатах – 2,96 ± 0,28.

Распространенность флюороза зубов среди школьников посел-

ка Борисово составила: в возрастной группе 7–10 лет – 56,59 ± 7,32
случая на 100 обследованных; в возрастной группе 11–14 лет –

120
56,06 ± 5,88; в возрастной группе 15–18 лет – 44,44 ± 4,37.
В поселке Старобачаты флюороза зубов у детей обнаружено не было.

У школьников поселка Борисово были зафиксированы следующие

формы флюороза зубов:
ƒ Штриховая форма (по классификации В. К. Патрикеева, 1956 г.) – I
степени (по классификации Р. Д. Габовича, 1949 г.) – при которой
на вестибулярной поверхности резцов и буграх первых премоляров
и моляров были видны мелоподобные пятнышки или полоски не-
больших размеров, обнаружена в 61,87 % случаев.
ƒ Пятнистая форма (по классификации В. К. Патрикеева, 1956 г.) –
множественные более выраженные меловидные пятна, определя-
лись на эмали всех групп зубов. Сливаясь, они образовывали пятна
большого размера. Интенсивность окраски пятен была более выра-
жена в центральной их части; к периферии пятна постепенно пере-
ходили в нормальную эмаль. На отдельных участках коронок зубов
была выражена желтая пигментация. Данная форма встретилась в
21,64 % случаев.
ƒ Меловидно-крапчатая форма (по классификации В. К. Патрикеева,
1956 г.) – были поражены зубы всех групп. Вся поверхность зуба
имела матовый оттенок. Наблюдались небольшие округлой формы
дефекты эмали в виде крапинок от светло-желтого до темного
цвета. Описанные изменения были обнаружены у 12,70 % детей,
имеющих флюороз зубов.
ƒ Эрозивная форма флюороза (по классификации В. К. Патрикеева,
1956 г.) – более тяжелое поражение тканей зубов, при котором бы-
ла резко выражена пигментация эмали. Обширные эрозии имели
различную форму. Выявлялось стирание эмали вплоть до обнаже-
ния дентина. Отмечалась в 2,56 % случаев.
ƒ Деструктивная форма флюороза (по классификации
В. К. Патрикеева, 1956 г.). Помимо выше перечисленных резко вы-
раженных проявлений, наблюдалось изменение формы коронок зу-
бов за счет эрозий, стирания и отлома отдельных участков зуба.
При этой форме возникает поражение не только эмали, но и ден-
тина. Деструктивные формы встречались в 1,23 % случаев.

121
Выводы:
ƒ Показатели заболеваемости кариесом среди школьников поселка
Борисово достоверно ниже, чем среди школьников поселка Старо-
бачаты;
ƒ Уровень индивидуальной гигиены полости рта у школьников обоих
поселков плохой;
ƒ Концентрация ионизированного фтора в источниках питьевой воды
в поселках Борисово и Старобачаты низкая;
ƒ Распространенность флюороза зубов среди школьников Борисова
составило в среднем 52,7 %. В Старобачатах флюороза зубов у
школьников не выявлено;
ƒ Возможной причиной флюороза зубов у школьников Борисова яв-
ляется неконтролируемое потребление минеральной воды «Бори-
совская».

122
 Приложение 1.

ПРОГРАММА ПРОФИЛАКТИКИ
ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
у жителей Ленинского района города Кемерово

«Здоровые зубы – детям в XXI веке»

123
 СОДЕРЖАНИЕ

ПАСПОРТ ПРОГРАММЫ 125

СОДЕРЖАНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ОБОСНОВАНИЕ

126
НЕОБХОДИМОСТИ ЕЕ РЕШЕНИЯ ПРЕДЛАГАЕМЫМИ МЕТОДАМИ

СВОДКА ОСНОВНЫХ ДАННЫХ СИТУАЦИОННОГО АНАЛИЗА 130

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ПРОГРАММЫ 133

РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОГРАММЫ,

134
ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И МЕХАНИЗМ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ 134

ОРГАНИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ ПРОГРАММОЙ

137
И КОНТРОЛЬ ЕЕ РЕАЛИЗАЦИИ
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И СОЦИАЛЬНО–ЭКОНОМИЧЕСКИХ
137
ПОСЛЕДСТВИЙ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ

ЭТАПЫ И СРОКИ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ 141

СХЕМА ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ

142
ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ

КОММЕНТАРИИ К СХЕМЕ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ

143
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ

СХЕМА ОРГАНИЗАЦИИ САНИТАРНОГО ПРОСВЕЩЕНИЯ

151
И ГИГИЕНИЧЕСКОГО ВОСПИТАНИЯ СРЕДИ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ

КОММЕНТАРИИ К СХЕМЕ ОРГАНИЗАЦИИ САНИТАРНОГО ПРОСВЕЩЕ-

152
НИЯ И ГИГИЕНИЧЕСКОГО ВОСПИТАНИЯ СРЕДИ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ

РАСЧЕТ ЕЖЕГОДНЫХ ЗАТРАТ

163
НА РАСХОДНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

РАСЧЕТ ЕЖЕГОДНЫХ ЗАТРАТ НА САНИТАРНОЕ ПРОСВЕЩЕНИЕ

164
И ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ВОСПИТАНИЕ И ОБУЧЕНИЕ

124
 ПАСПОРТ ПРОГРАММЫ
«Здоровые зубы – детям в XXI веке» (далее «Программа»)
Наименование «Здоровые зубы – детям в XXI веке»
Заказчик
Администрация Кемеровской области
Программы

Разработчики Про-
Сотрудники кафедры детской стоматологии ГОУ ВПО
КемГМА Росздрава (руководитель разработки – доц. Ло-
граммы шакова Л. Ю.)
Куратор Департамент охраны здоровья населения Кемеровской об-
Программы ласти (главный стоматолог области)
ƒ сохранение здоровья детского населения и беременных
Ленинского района города Кемерово;
ƒ повышение качества оказания лечебно-
профилактической стоматологической помощи детскому
населению и беременным Ленинского района города
Цель и задачи Кемерово;
Программы ƒ укрепление материально-технической базы различных
детских стоматологических подразделений Ленинского
района города. Кемерово;
ƒ внедрение новых организационных и лечебно-
профилактических технологий в систему детской стома-
тологической службы Ленинского района г. Кемерово.
Сроки реализации в соответствии с планом мероприятий
Исполнитель
основных меро-
медицинские, общеобразовательные, дошкольные учреж-
дения, учреждения управления и социального обеспечения,
приятий Програм- ГОУ ВПО КемГМА Росздрава
мы
Объемы и источ- бюджетное финансирование, территориальные фонды
ники финансирова- ОМС, спонсорская помощь, личные средства граждан;
ния Программы ежегодные затраты: 2532750 рублей
ƒ снижение заболеваемости кариесом зубов и заболеваний
тканей пародонта среди детского населения Ленинского
района города Кемерово;
ƒ улучшение материально-технической базы различных
детских стоматологических подразделений Ленинского
района города Кемерово;
Ожидаемые ƒ повышение доступности лечебно-профилактической
результаты стоматологической помощи детскому населению Ленин-
ского района города Кемерово;
ƒ внедрение новых технологий лечения и профилактики
стоматологических заболеваний;
ƒ совершенствование организации и качества оказания
профилактической стоматологической помощи детскому
населению Ленинского района города Кемерово.
Контроль исполне-
Администрация Кемеровской области
ния Программы

125
 СОДЕРЖАНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ОБОСНОВАНИЕ
НЕОБХОДИМОСТИ ЕЕ РЕШЕНИЯ ПРОГРАММНЫМИ МЕТОДАМИ

Анализ стоматологической заболеваемости среди детского

населения и беременных женщин города Кемерово

В настоящее время в Кемерове отмечается сплошной уровень распростра-

ненности кариеса зубов среди детского населения и высокая его интенсив-
ность (по критериям ВОЗ). По данным кафедры детской стоматологии ГОУ
ВПО КемГМА Росздрава (2004 г.) 70 % из осмотренных в трехлетнем возрасте
детей имеют в среднем 7,28 кариозных зуба. Пораженность кариесом постоян-
ных зубов сразу после прорезывания у шестилетних детей составляет 39 %.
Средняя интенсивность поражения зубов кариесом у пятнадцатилетних детей
достигает в некоторых районах 6,7. Уже в 3 года дети имеют осложненные
формы кариеса – пульпиты и периодонтиты. К пяти годам количество зубов с
осложненными формами кариеса увеличивается в 2–3 раза. В нашей стране
лишь на Крайнем Севере аналогичные показатели превышают показатели на-
шего региона. Более того, у каждой 1000 обследованных детей в течение года
возникает 1880 новых кариозных полостей, подлежащих лечению.
До 70 % детского населения имеют пороки развития зубочелюстной
системы, что часто является результатом патологического течения беременно-
сти или экстрагенитальной патологии беременной женщины.
За последние 15 лет произошел рост заболеваемости временных зубов
кариесом: распространенность выросла на 13 %, а прирост интенсивности со-
ставил 25 %. Уровень заболеваемости кариесом зубов школьников за данный
период не изменился (данные кафедры детской стоматологии ГОУ ВПО
КемГМА Росздрава).
Распространенность заболеваний тканей пародонта среди школьников
достигает 97 случаев на 100 обследованных.
Даже при физиологическом течении беременности отмечается повыше-
ние поражаемости зубов кариесом. Прирост кариеса у беременных женщин
города Кемерово в среднем составляет 29 %; 100 % беременных имеют
различные признаки патологии пародонта. Высокий прирост кариеса обна-
руживается и в период кормления грудью. При этом в программу стоматологи-
ческого обслуживания данной группы населения в настоящее время включена
только 2-кратная санация полости рта. Лишь 41 % беременных женщин посе-
щают стоматолога с целью 2-кратной санации за период беременности (данные
кафедры детской стоматологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава).
Полученные сотрудниками кафедры детской стоматологии данные позво-
лили определить уровень стоматологической помощи (УСП). Для возрастной
группы детей 3-х и 12-ти лет уровень стоматологической помощи в городе Ке-
мерово является недостаточным. Индекс УСП в возрастной группе детей 5 лет
(временные зубы) оценивается как удовлетворительный. У 5-летних детей
(постоянные зубы) уровень стоматологической помощи плохой. Уровень сто-
матологической помощи у 15-летних детей – удовлетворительный.
126
 При этом практически отсутствует регулярное стоматологическое сани-
тарное просвещение и гигиеническое воспитание и обучение населения. Про-
филактические мероприятия проводятся лишь по обращаемости, т. е. отсутст-
вует система профилактики на коммунальном уровне.

Высокая заболеваемость зубов кариесом и не менее высо-

кая распространенность заболеваний тканей пародонта
среди детского населения и беременных женщин, рост по-
раженности кариесом временных зубов дает основание от-
нести город Кемерово к числу неблагополучных регионов,
требующих незамедлительного совершенствования лечеб-
но-профилактической стоматологической помощи данным
группам населения.

Анализ причин, приводящих к высокой стоматологической

заболеваемости среди населения города Кемерово

1. Проживание в регионе Западной Сибири, где наблюдаются экстре-

мальные климатогеографические условия, отрицательно сказывается на состоя-
нии здоровья жителей в целом и на стоматологическое здоровье в частности.
Ввиду того, что миграция европеоидного населения в регион Западной Сибири
произошла исторически недавно, к настоящему времени адаптивные процессы
еще не закончены, вследствие чего отмечается широкое распространение на-
рушений функций иммунитета.
Ряд экологических факторов (загрязнение ионами тяжёлых металлов, ио-
низирующее излучение и др.) играет первостепенную роль в развитии неспеци-
фических синдромов, проявляющихся снижением иммунобиологической реак-
тивности и аллергизации детского населения. Степень суммарного загрязнения
окружающей среды различных населенных районов Кемеровской области по
среднегодовым концентрациям оценивается как «опасная» для здоровья насе-
ления.
В связи с влиянием неблагоприятных климатоэкологических факторов у
детей, проживающих в Кемеровской области, происходит отставание возрас-
тного развития иммунной системы и наблюдается общий высокий уровень за-
болеваемости – в 1,5 раза превышающий средний по России.
2. Кемеровская область является регионом с низким содержанием фтора
во всех водах, как поверхностных, так и подземных, что является одной из
главных причин высокой заболеваемости кариесом.
3. Обеспечение рационального питания беременной – это один из важ-
нейших факторов формирования здорового ребенка в целом и органов полости
127
рта в частности. Среди беременных женщин города Кемерово (по данным
Л. Ю. Мелеховской, 2005 г.) среднесуточный дефицит составляет: в употребле-
нии мяса 27–89 % от рекомендуемых норм потребления (РНП); рыбы и море-
продуктов – 37–84 % от РНП; молока и молочных продуктов – 76–84 % от РНП;
фруктов – 73–82 % от РНП. Избыток в рационе сахара и кондитерских изделий
достигает 80 г/сутки (что превышает РНП в 2,6 раза). Потребление хлеба и хле-
бобулочных изделий превышает РНП вдвое.
Повсеместно и во всех возрастных группах нарушен оптимальный режим
питания: среди детей до 1 года распространено ночное кормление; так назы-
ваемые «перекусы» – потребление пищевых продуктов между основными
приемами пищи – являются «бичом» не только гастроэнтерологов, но и стома-
тологов; количество потребляемого сахара в год в среднем на душу населения
по Кемеровской области составляет 38 кг вместо рекомендуемых ВОЗ 15–20 кг.
У населения отсутствуют знания о здоровом питании, не выработана мо-
тивация к ведению здорового образа жизни.
4. Значимой причиной формирования неполноценной структуры тканей
временных и постоянных зубов является наличие различных факторов риска в
период антенатального развития. По данным кафедры детской стоматологии, в
городе Кемерово у 88 % беременных женщин отмечается патология беременно-
сти: гипоксия плода в 47 % случаев, гестоз – в 39 %, анемия беременных – в
65 %. Общесоматические заболевания имеют место у 78 % беременных. За по-
следние 10 лет наблюдается достоверный рост числа курящих беременных с
11 % до 24 % (Р<0,05).
5. Гигиена полости рта населения до сих пор не находится на долж-
ном уровне. У 50 % городских детей 5–6-летнего возраста гигиеническое
состояние полости рта оценивается как неудовлетворительное, до 40 %
детей 7–10 лет также имеют неудовлетворительное гигиеническое со-
стояние полости рта, аналогичный показатель наблюдается у 35 % детей
11–14-летнего возраста и лишь к 15–17 годам данный показатель сни-
жается до 20–25 %. При этом почти 100 % детей могут правильно пока-
зать на модели стандартный метод чистки зубов. Данный факт говорит о
том, что однократные уроки здоровья, проводимые среди школьников, не
приводят к переходу гигиенических знаний в навык.
Уровень индивидуальной гигиены у обследованных сельских школьни-
ков одинаково плохой во всех возрастных группах.
6. Для воздействия на интересы, потребности и поведение человека могут
быть использованы средства массовой информации. В настоящее время боль-
шую роль в данном вопросе играет телевизионная реклама. Сравнительный
анализ количества современной рекламной продукции и рекламной продукции
трёхлетней давности на каналах ОРТ и РТР показал, что резко возросла доля
«кариесогенной» рекламы (реклама конфет, шоколада, мороженого, сладкой га-
зированной воды и т. д.) по отношению к профилактической (реклама средств
ухода за полостью рта и жевательных резинок). Профилактическая рекламная

128
продукция представлена лишь в виде имиджевой рекламы, целью которой яв-
ляется привлечение внимания к предлагаемому товару с подчёркиванием наи-
более заманчивых свойств рекламируемого продукта и полным игнорировани-
ем информации о возможных побочных эффектах или ограничениях в исполь-
зовании. Кроме того, в рекламе часто искажается режим применения предла-
гаемого продукта (например, предлагают жевать «Орбит» на протяжении не-
скольких часов).

Совершенствование детской лечебно-профилактической стоматоло-

гической службы необходимо осуществлять в целях укрепления сто-
матологического здоровья населения.
Укрепление здоровья – это процесс создания для людей возможно-
сти увеличить контроль над факторами, определяющими здоровье.
Укрепление здоровья включает в себя не только информирование и
обучение людей или улучшение умений и навыков отдельных лиц,
но также действия, направленные на изменение социальных, эколо-
гических и экономических условий с тем, чтобы смягчить их отрица-
тельное воздействие на общественное и индивидуальное здоровье.

Данная экспериментальная программа создана для апробации разрабо-

танной программы усовершенствования организации детской стоматологиче-
ской службы с целью более полного удовлетворения потребностей в стомато-
логических услугах населения Кемеровской области. В качестве пилотного
объекта экспериментальной модели Программы предлагается часть детского
населения, проживающего в Ленинском районе города Кемерово и прикреп-
ленного по территориальному признаку к МУЗ ДКБ-2 детской поликлинике
№ 16, и беременных женщин, наблюдающихся в женской консультации № 2
МУЗ Клинической поликлиники № 5. Данный выбор обусловлен тем, что сто-
матологическая заболеваемость и причины, приводящие к высокой стоматоло-
гической заболеваемости среди детского населения и беременных женщин Ле-
нинского района города Кемерово аналогичны заболеваемости и факторам рис-
ка, наблюдающимся среди всего городского населения Кемеровской области.

129
 Количественная характеристика населения, среди которого
предполагается внедрение экспериментальной модели Программы

Пилотные объекты Количество

1. Дети 0–3 лет (неорганизованные дети дошкольного 4600 человек
возраста), прикрепленные к МУЗ ДКБ-2 детской поли-
клинике № 16
2. Беременные женщины, наблюдающиеся в женской 1200 человек
консультации № 2 МУЗ Клинической поликлиники № 5
3. Дети, обучающиеся в средней общеобразовательной 693 человека
школе № 94
4. Дети, посещающие детский сад № 214 278 человек
5. Дети, проживающие в детском доме-школе № 1 150 человек

СВОДКА ОСНОВНЫХ ДАННЫХ СИТУАЦИОННОГО АНАЛИЗА

(детское население Ленинского района города Кемерово,
прикрепленное к МУЗ ДКБ-2 детской поликлинике № 16
и беременные, наблюдающиеся в женской консультации
№ 2 МУЗ Клинической поликлиники № 5)

1. Демографические данные 2. Факторы окружающей среды

среднегодовая температура
детское население (всего) 20660 11 ºС
воздуха
ежегодный прирост (в аб-
1218 количество солнечных дней в году 158
солютных цифрах)
минимальная температура
количество детей до 1 года 1100 – 47 ºС
воздуха
количество организован-
максимальная температура
ных детей дошкольного 4202 + 43 ºС
воздуха
возраста
содержание фтора в питьевой 0,1–0,3
количество школьников 9200
воде мг/л
содержание в воздухе
количество детских садов 26 3,7 ПДК
формальдегида
количество школ 15 содержание в воздухе аммиака 1,61 ПДК
количество детских домов содержание в воздухе
7 1,9 ПДК
и интернатов сероуглерода
содержание в воздухе 1,25
диоксида азота ПДК
содержание в воздухе сажи 1,14 ПДК
количество сахара
38 кг
на душу населения в год

130
 3. Стоматологическая помощь детскому населению

3.1. Лечебно-профилактические учреждения

(наличие и обеспеченность кадрами)
ГСП ГСП
ЛПУ Показатели
№ 11 № 19
количество детских кресел
4 1
стоматологические поликли-

в стоматологических поликлиниках
количество кресел в школьных
8 1
стоматологических кабинетах
из них в ДДУ 0 0
ники

количество должностей детских стоматологов 13 1,5

число физических лиц, работающих
13 2
детским стоматологом
количество должностей гигиенистов 0 0
количество должностей среднего
8 2
медицинского персонала
всего 1
детские общесоматиче-

количество детских кресел в них 1

ские поликлиники

количество должностей детских стоматологов 1

число физических лиц, работающих
1
детским стоматологом
количество должностей гигиенистов 0
количество должностей стоматологического
0,5
ср.мед.персонала
3.2. Показатели стоматологической помощи детскому населению (2005 г.)
Показатели ГСП № 11 ГСП № 19
всего посещений детей 47866 4632

первичных детских посещений 16480 2511

% санации дошкольников 2208 46,5 %

% санации школьников 5613 60,7 %
количество процедур местного
29616 1512
применения препаратов фтора
фторирование воды 0 0
количество зубной пасты на 1 ребенка в год 100 мл

131
 4. Стоматологическая помощь беременным
4.1. Лечебно-профилактические учреждения
(наличие и обеспеченность кадрами)
ЛПУ Показатели ЖК № 2 ЖК № 1
всего 2 2
количество кресел в них 1 1
консультации

количество должностей стоматологов 1 1

женские

число физических лиц,

1 1
работающих стоматологом
количество должностей гигиенистов 0 0
количество должностей стоматологического
0,5 0,5
среднего медицинского персонала
4.2. Показатели стоматологической помощи беременным (за 2005 год)
Показатели ЖК № 2 ЖК № 1
всего посещений 2154 1080
первичных посещений 536 279
% санации 1 триместра 12 % 14 %
% санации 2 триместра 37 % 29 %
% санации 3 триместра 47 % 46 %
количество процедур местного
207 115
применения препаратов фтора
фторирование воды 0 0
количество зубной пасты на 1 человека в год 180 мл
5. Стоматологический статус детского населения
Возрастные группы
Болезни и состояния
6 лет 12 лет 15 лет
гигиена полости рта OHI-S – 3,3 2,8
кариес интенсивность 5,6 4,1 7,9
зубов распространенность 91 % 99 % 98 %
флюороз 0 0 0
CPITN
секстанты / % – – 1,2/1
болезни периодон-

0
CPITN
секстанты / % – – 4,8/98
1+2+3+4
та

CPITN
секстанты / % – – 3,7/97
2+3+4
CPITN
секстанты / % – – 0,4/5
3+4
зубочелюстные аномалии – 31 % 29 %
132
 6. Стоматологический статус беременных
Периоды беременности
Болезни и состояния
1 триместр 2 триместр 3 триместр
гигиена полости рта OHI-S 3,1 3,3 3,4
интенсивность 5,6 4,1 7,9
кариес зубов распространен-
91 % 99 % 98 %
ность
флюороз 0 0 0
CPITN
секстанты / % 1,7/3 0 0
болезни периодон-

0
CPITN
секстанты / % 4,9/98 5,9/99 6,1/99
1+2+3+4
та

CPITN
секстанты / % 4,1/98 5,8/99 6,0/99
2+3+4
CPITN
секстанты / % 0,6/5 0 0
3+4

ЦЕЛЬ ПРОГРАММЫ
Снижение распространенности и интенсивности различных стоматологических
заболеваний:
ƒ гипоплазии эмали временных зубов на 10 % у детей, достигших 2-
летнего возраста через 3 года после внедрения Программы;
ƒ снижение прироста кариеса у дошкольников на 50 %;
ƒ снижение интенсивности кариеса временных зубов по индексу кпу у де-
тей 6 лет с 5,6 до 4,0;
ƒ снижение прироста кариеса у школьников на 50 %;
ƒ снижение интенсивности кариеса постоянных зубов по индексу КПУ у
детей 12 лет с 4,1 до 3,5;
ƒ снижение распространенности заболеваний пародонта у детей 15-
летнего возраста с 95 % до 75 % с увеличением количества секстантов
со здоровым пародонтом с 1,3 до 3,0;
ƒ отсутствие зубного камня у лиц 15–19 лет.

ЗАДАЧИ ПРОГРАММЫ
− обеспечение условий физиологического развития зубочелюстной системы
детей в условиях Западной Сибири;
− профилактика стоматологических заболеваний среди детского населения и
беременных;
− формирование навыков здорового образа жизни среди детей и беременных;
− повышение качества оказания лечебно-профилактической стоматологиче-
ской помощи детскому населению на различных уровнях:
ƒ коммунальном;
ƒ коллективном;
133
 ƒ индивидуальном;
− создание «Детского стоматологического центра»;
− укрепление материально-технической базы существующих стоматологиче-
ских подразделений для детей и беременных женщин;
− внедрение новых технологий лечения и профилактики стоматологических
заболеваний;
− увеличение доступности лечебно-профилактической стоматологической по-
мощи детям и беременным женщинам;
− обеспечение детских дошкольных и среднеобразовательных учреждений,
детских домов и интернатов средствами эндогенной фторпрофилактики;
− проведение диспансерного стоматологического обслуживания беременных
женщин и детей;
− обучение специального персонала для проведения первичной профилактики
(гигиенистов);
− разработка и внедрение системы санитарного просвещения и гигиенического
воспитания беременных женщин и детей;
− привлечение средств массовой информации к санитарно-просветительской
деятельности.

РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОГРАММЫ,

ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ

Основным источником ресурсного обеспечения Программы является бюджет-

ное финансирование: средства из федерального, областного, городского бюд-
жетов; территориальные фонды ОМС; спонсорская помощь; личные средства
граждан.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И
МЕХАНИЗМ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ

Заказчик
Администрация Кемеровской области
Программы
Куратор Департамент охраны здоровья населения Кемеровской облас-
Программы ти (главный стоматолог области)
ƒ федеральный бюджет;
ƒ областной бюджет;
Источники фи- ƒ городской бюджет;
нансирования ƒ территориальный фонд ОМС;
Программы ƒ страховые медицинские организации;
ƒ спонсорская помощь;
ƒ личные средства родителей детей.

134
 ƒ коммунальный;
Уровни
ƒ коллективный;
профилактики
ƒ групповой;
в Программе
ƒ индивидуальный.
ƒ диспансерное наблюдение;
ƒ эндогенная профилактика стоматологических заболеваний;
Методы,
ƒ экзогенная профилактика стоматологических заболеваний;
задействован-
ƒ санитарное просвещение;
ные в Програм-
ƒ гигиеническое воспитание и обучение;
ме
ƒ лечение стоматологических заболеваний;
ƒ коррекция питания.
ƒ организационные мероприятия, обеспечивающие плани-
рование, реализацию и контроль исполнения;
Механизм ƒ методические и информационные мероприятия;
реализации ƒ обучающие мероприятия;
Программы ƒ технические мероприятия, обеспечивающие создание не-
обходимых структурных стоматологических подразделений,
ремонт помещений и эксплуатацию медицинской техники.
ƒ каф. детской стоматологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава;
ƒ МУЗ ДКБ-2 детская поликлиника № 16;
ƒ женская консультации № 1 и 2 МУЗ Клиническая поли-
клиника № 5;
ƒ МУЗ Городская клиническая стоматологическая поликли-
Исполнители ника № 11 и МУЗ Городская клиническая стоматологическая
Программы поликлиника № 19;
ƒ средняя общеобразовательная школа № 94;
ƒ детский сад № 214;
ƒ семейные врачи;
ƒ Городской центр профилактики;
ƒ родители.
ƒ специалисты детского стоматологического центра;
− методист;
− детский врач-стоматолог;
− гигиенист-стоматолог.
ƒ сотрудники кафедры детской стоматологии ГОУ ВПО
Специалисты, КемГМА Росздрава;
задействован- ƒ детский врач-стоматолог МУЗ ДКБ-2 детской поликлини-
ные ки № 16;
в Программе ƒ гигиенист-стоматолог МУЗ ДКБ-2 детской поликлиники
№ 16;
ƒ врачи-педиатры МУЗ ДКБ-2 детской поликлиники № 16;
ƒ врач-стоматолог женской консультации № 2 МУЗ Клини-
ческая поликлиника № 5
ƒ врачи акушеры-гинекологи женской консультации № 2

135
 МУЗ Клиническая поликлиника № 5;
ƒ старшая акушерка женской консультации № 2 МУЗ Кли-
ническая поликлиника № 5;
ƒ семейный врач;
ƒ помощник семейного врача, имеющий среднее медицин-
ское образование;
ƒ детские врачи-стоматологи МУЗ Городской клинической
стоматологической поликлиники № 11 и МУЗ Городской
клинической стоматологической поликлиники № 19;
ƒ гигиенист-стоматолог стоматологической поликлиники;
ƒ детский врач-стоматолог стоматологического кабинета
детского дошкольного учреждения – детский сад № 214;
ƒ гигиенист-стоматолог стоматологического кабинета дет-
ского дошкольного учреждения;
ƒ воспитатель и его помощник детского дошкольного учре-
ждения;
ƒ детский врач-стоматолог школьного стоматологического
кабинета школы № 94;
ƒ воспитатель и его помощник детского дома-школы № 1;
ƒ врач-педиатр детского дома-школы № 1;
ƒ гигиенист-стоматолог школьного стоматологического ка-
бинета;
ƒ преподаватель средней общеобразовательной школы;
ƒ валеолог различных детских учреждений;
ƒ сотрудники Городского центра профилактики;
ƒ специалисты средств массовой информации.
ƒ обеспечение условий физиологического развития зубоче-
люстной системы детей в условиях Западной Сибири;
Основные
ƒ формирование навыков здорового образа жизни среди на-
направления
селения Кемеровской области;
Программы
ƒ профилактика стоматологических заболеваний среди дет-
ского населения Кемеровской области;

Перечень мероприятий Программы предусматривает решение конкрет-

ных задач, взаимосвязанных и скоординированных по времени, ресурсам и ис-
полнителям.
Программа предусматривает, что главным звеном в организации профи-
лактической стоматологической помощи детям и беременным женщинам дол-
жен стать Детский стоматологический центр (далее Центр). Функциональные
обязанности специалистов Центра изложены далее.
Учитывая то, что без формирования кариесрезистентного организма ре-
бенка невозможно осуществление поставленных целей снижения распростра-
ненности и интенсивности основных стоматологических заболеваний, приори-
тетным направлением Программы является создание условий для физиологиче-
136
ского развития зубочелюстной системы ребенка, то есть особое внимание пред-
полагается уделить антенатальной профилактике на базе женских консультаций
и профилактической работе среди детей первых 5–6 лет жизни на базе детской
общесоматической поликлиники. Для этого предполагается провести укрепле-
ние материально-технической базы существующих детских стоматологических
подразделений и создать новые необходимые стоматологические подразделе-
ния для детей и беременных женщин.
Для выполнения крайне необходимой и очень объемной работы по про-
филактике, санитарному просвещению и гигиеническому воспитанию и обуче-
нию детей и беременных женщин, для которой в настоящее время нет специа-
листов, будет решаться вопрос обучения гигиенистов и создания рабочих мест
по данной специальности.
Планируются мероприятия по обеспечению детских дошкольных и сред-
необразовательных учреждений средствами экзо- и эндогенной фторпрофилак-
тики.
Будет оказываться поддержка в организации диспансерных групп в до-
школьных учреждениях, школах и интернатах, в обеспечении этих учреждений
стоматологическим оборудованием, современными методиками профилактиче-
ской и санитарно-просветительской работы.
В области образования планируется работа по внедрению новых техноло-
гий профилактики стоматологических заболеваний, учитывающих специфику
Сибирского региона и социального и материального статуса населения.
Для организации гигиенического воспитания и санитарного просвещения
детей и их родителей будет издаваться различная печатная продукция, осуще-
ствляться подготовка и прокат программ на телевидении и радиовещании.
К участию в реализации Программы привлекаются областные органы ис-
полнительной власти, органы исполнительной власти г. Кемерово и Кемеров-
ской области, организации, в том числе научные учреждения.
Исполнение Программы осуществляется на основе контрактов (догово-
ров), заключаемых заказчиком – Администрацией Кемеровской области с ис-
полнителями программных мероприятий.
ОРГАНИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ ПРОГРАММОЙ
И КОНТРОЛЬ ЕЕ РЕАЛИЗАЦИИ
Администрация Кемеровской области как заказчик осуществляет контроль сро-
ков выполнения мероприятий Программы, расходования выделяемых финансо-
вых средств и эффективности их использования, ежегодно уточняет затраты по
программным мероприятиям и состав исполнителей.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ
ПОСЛЕДСТВИЙ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ
Реализация Программы приведет, прежде всего, к снижению стоматологиче-
ской заболеваемости и сохранению здоровья детей, поскольку общеизвестна
связь массовых стоматологических заболеваний с общим состоянием ребенка.

137
 В процессе реализации Программы будет начато формирование единого
банка данных о состоянии стоматологического здоровья детей Кемеровской об-
ласти с целью определения приоритетных задач и принятия конкретных мер по
улучшению системы оказания профилактической стоматологической помощи.
Создание Центра обеспечит возможность рганизации системы профилак-
тической помощи в процессе внедрения Программы, получения консультаций
высококвалифицированных специалистов по различным разделам детской сто-
матологии, осуществления учебно-методической работы в отношении детской
стоматологической службы.
Организация и оснащение женских консультаций, ДДУ, школ и интерна-
тов гигиеническими стоматологическими кабинетами обеспечит возможность
полного охвата профилактической стоматологической помощью всего детского
населения и беременных женщин Ленинского района г. Кемерово.
Снабжение детского населения до 14 лет и беременных женщин средст-
вами эндогенной и экзогенной фторпрофилактики создаст условия для физио-
логического формирования кариесрезистентных твердых тканей зубочелюст-
ной системы. За счет эндогенной фторпрофилактики заболеваемость кариесом
может снизиться в 2–3 раза в течение 5–10 лет.
Регулярное проведение профессиональной гигиены среди детского насе-
ления и беременных женщин максимально устранит одно из условий развития
кариеса зубов и заболеваний тканей пародонта – назубные отложения.
Внедрение санитарного просвещения и гигиенического воспитания будет
содействовать формированию навыков здорового образа жизни.
Контроль качества питания детей в организованных коллективах и сани-
тарно-просветительная работа в отношении коррекции питания среди беремен-
ных женщин, родителей и детей среднего и старшего возраста позволит увели-
чить эффективность стоматологических профилактических мероприятий.
Одним из итогов реализации мероприятий Программы явится снижение
уровня психологических переживаний, связанных со страхом, вызванным сто-
матологическим лечением. А также будет устранена причина появления де-
формаций прикуса в результате ранней потери зубов.
При выполнении Программы следует ожидать прямого и опосредованно-
го экономических эффектов.

138
 Прямой экономический эффект
после первого года проведения мероприятий
(в тысячах рублей)
Контингент

Эконо- Количе- Общая

Схема расчета
мия на 1 ство на- сумма
экономического эффекта
человека селения экономии

1. За счет экзогенной профилактики

(герметизация фиссур, глубокое фторирование)
Снижение прироста интенсивно-
сти кариеса на 50 %
- 1,88 полостей × 0,5 = 0,94 полос-
дети

ти 0,2068 5750 1189,1

- 0,94 × 0,22 тыс. руб. (ср. стои-
мость 1 пломбы) = 0,2068 тыс.
руб. экономии на 1 ребенка
Снижение прироста интенсивно-
сти кариеса на 40 %
беременные

- 2,02 полостей × 0,4 = 0,808 полос-

ти
0,1778 1200 213,312
- 0,808 × 0,22 тыс. руб. (ср. стои-
мость 1 пломбы) = 0,17776 тыс.
руб. экономии на 1 беременную
женщину
2. За счет стабилизации поверхностного кариеса
в результате глубокого фторирования
Сокращение случаев среднего ка-
риеса на 30 %
- 1,88 полостей × 0,3 = 0,546 полос-
дети

ти 0,1201 5750 690,69

- 0,546 × 0,22 тыс. руб. (ср. стои-
мость пломбы) = 0,12012 тыс. руб.
экономии на 1 ребенка
Сокращение случаев среднего ка-
риеса на 30 %
беременные

- 2,02 полостей × 0,3 = 0,606 полос-

ти
0,1333 1200 159,984
- 0,606 × 0,22 тыс. руб. (ср. стои-
мость пломбы) = 0,13332 тыс. руб.
экономии на 1 беременную жен-
щину
139
 3. За счет снижения потребления сахара до 20 кг в год
Снижение прироста интенсивно-
сти кариеса на 15 %
- 1,88 полостей × 0,15 = 0,28 полос-
дети

ти 0,0620 5750 356,73

- 0,282 × 0,22 тыс. руб. (ср. стои-
мость 1 пломбы) = 0,06204 тыс.
руб. экономии на 1 ребенка
Снижение прироста интенсивно-
сти кариеса на 15 %
беременные

- 2,02 полостей × 0,15 = 0,30 полос-

ти
0,0667 1200 79,992
- 0,303 × 0,22 тыс. руб. (ср. стои-
мость 1 пломбы) = 0,0667 тыс. руб.
экономии на 1 беременную жен-
щину
4. За счет улучшения гигиенического состояния полости рта
Снижение прироста интенсивно-
сти кариеса на 15 %
- 1,88 полостей × 0,15 = 0,28 полос-
дети

ти 0,0620 5750 356,73

- 0,282 × 0,22 тыс. руб. (ср. стои-
мость 1 пломбы) = 0,0620 тыс. руб.
экономии на 1 ребенка
Снижение прироста интенсивно-
сти кариеса на 15 %
беременные

- 2,02 полостей × 0,15 = 0,30 полос-

ти 0,0667 1200 79,992
- 0,303 × 0,22 тыс. руб. (ср. стои-
мость 1 пломбы) = 0,0667 тыс. руб.
экономии на 1 беременную
Итого в год 3126,53

Кроме того, при реализации «Программы» следует рассчитывать на опо-

средованный экономический эффект, который заключается в следующем:
1. Сокращение затрат времени врача-стоматолога на 30 %;
2. Устранение причин развития острых гнойных осложнений у детей
позволит снизить затраты на хирургическое лечение, в том числе и
в стационаре.
3. Экономия сахара в стране.

140
 ЭТАПЫ И СРОКИ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ

Этапы Мероприятия Сроки

Создание «Детского стоматологического центра» как ор-
I ганизационного, руководящего, обучающего и методи- 1-й год
чески обеспечивающего подразделения.

Оснащение уже существующих структур, непосредст-

венно обеспечивающих выполнение Программы:
ƒ стоматологического кабинета в женской консульта-
ции № 2 МУЗ Клинической поликлиники № 5;
ƒ стоматологического кабинета в МУЗ ДКБ-2 детской
поликлинике № 16;
II 1-й год
ƒ стоматологического кабинета в ДДУ № 214;
ƒ стоматологического кабинета в средней общеобра-
зовательной школе № 94;
ƒ стоматологического кабинета кафедры детской
стоматологии, обслуживающего детей детского до-
ма-школы № 1.

Обучение на циклах первичной специализации, циклах

повышения квалификации, сертификационных циклах,
с 1-го
III проводимых Центром и создание методической доку-
года
ментации по реализации Программы для специалистов,
осуществляющих выполнение Программы
Создание печатной продукции для осуществления сис-
темы санитарного просвещения и гигиенического воспи-
тания (буклетов, брошюр, бюллетеней и т. п.), цикла с 1-го
IV
программ и социальных рекламных роликов на телеви- года
дении и радио для осуществления системы санитарного
просвещения и гигиенического воспитания.
Непосредственное осуществление профилактических
мероприятий, санитарного просвещения и гигиеническо- с 1-го
V
го воспитания и обучения детского населения и бере- года
менных женщин.

141
 СХЕМА ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ

Детский стоматологический центр

Дети
с периода антена- младший школь- средний и старший
тального развития от 6 месяцев ный возраст школьный возраст
от 3 до 6–7 лет
до 6 месяцев жиз- до 3 лет (от 6–7 до10 лет) (от 10 до 16 лет)
ни

школьные стоматологические
семейный врач
кабинеты

стоматологические стоматологические детские отделения

кабинеты кабинеты детских стоматологических
детских поликлиник дошкольных уч- поликлиник
реждений
методическая работа
индивидуальная профилактика
коллективная профилактика
коммунальная профилактика

142
 КОММЕНТАРИИ К СХЕМЕ
«ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ»

1. Профилактика стоматологических заболеваний в период внутриутробного

развития и до 6 месяцев жизни ребенка проводится:

− специалистами Детского стоматологического центра

Уровень: коммунальный.
Цель: физиологическое формирование зубочелюстной системы у детей.
Задачи:
ƒ организация системы профилактической стоматологической помощи
детскому населению;
ƒ методическое обеспечение стоматологических подразделений;
ƒ обучение специалистов стоматологических подразделений и семейных
врачей;
ƒ составление коммунальных и индивидуальных программ профилактики
стоматологических заболеваний, их внедрение;
ƒ оказание консультативной помощи по вопросам профилактики стомато-
логических заболеваний.

− детским стоматологом стоматологического кабинета детской поликлиники

(на базе женской консультации и на базе детской поликлиники), семейным
врачом
Уровень: индивидуальный (антенатальная профилактика).
Цель: создание условий для физиологического развития зубочелюстной сис-
темы будущего человека в организме матери и сохранение стоматоло-
гического здоровья беременной женщины.
Задачи:
ƒ составление антенатальной карты прогноза рисков развития патологии
зубочелюстной системы у будущего ребенка;
ƒ отнесение беременной женщины к той или иной группе риска на основе
анализа антенатальных карт;
ƒ изучения фактического питания и стереотипов питания беременной
женщины;
ƒ коррекция питания беременной женщины;
ƒ проведение осмотров полости рта беременной женщины;
ƒ осуществление регулярной профессиональной гигиены полости рта бере-
менной женщины;
ƒ назначение беременной женщине различных методов и средств эндоген-
ной и экзогенной этиотропной и патогенетической профилактики стома-
тологических заболеваний и их проведение.

143
 Уровень: индивидуальный (постнатальная профилактика).
Цель: создание условий для физиологического развития зубочелюстной сис-
темы ребенка в период «беззубого рта» и сохранение стоматологиче-
ского здоровья лактирующей женщины.
Задачи:
ƒ составление постнатальной карты прогноза рисков развития патологии
зубочелюстной системы у ребенка;
ƒ отнесение ребенка к той или иной группе риска на основе анализа пост-
натальной карты рисков;
ƒ изучение фактического питания и стереотипов питания ребенка;
ƒ коррекция питания ребенка;
ƒ выявление и устранение вредных привычек ребенка;
ƒ изучение функции глотания ребенка и при необходимости ее коррекция;
ƒ изучение функции дыхания ребенка и при необходимости ее коррекция;
ƒ профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта;
ƒ проведение осмотров полости рта лактирующей женщины;
ƒ осуществление регулярной профессиональной гигиены полости рта лак-
тирующей женщины;
ƒ назначение лактирующей женщине различных методов и средств эндо-
генной и экзогенной этиотропной и патогенетической профилактики сто-
матологических заболеваний, их проведение;

− гигиенистом
Уровень: индивидуальный (антенатальная профилактика).
Цель: создание условий для физиологического развития зубочелюстной сис-
темы будущего человека в организме матери и сохранение стоматоло-
гического здоровья беременной женщины.
Задачи:
ƒ изучение фактического питания и стереотипов питания беременной жен-
щины;
ƒ коррекция питания беременной женщины;
ƒ проведение осмотров полости рта беременной женщины;
ƒ осуществление регулярной профессиональной гигиены полости рта бере-
менной женщины;
ƒ проведение беременной женщине различных методов и средств эндоген-
ной и экзогенной этиотропной и патогенетической профилактики стома-
тологических заболеваний.

Уровень: индивидуальный (постнатальная профилактика).

Цель: создание условий для физиологического развития зубочелюстной сис-
темы ребенка в период «беззубого рта» и сохранение стоматологиче-
ского здоровья лактирующей женщины.
Задачи:
ƒ изучение фактического питания и стереотипов питания ребенка;
ƒ коррекция питания ребенка;
144
 ƒ выявление и устранение вредных привычек ребенка;
ƒ проведение осмотров полости рта лактирующей женщины;
ƒ осуществление регулярной профессиональной гигиены полости рта лак-
тирующей женщины;
ƒ проведение лактирующей женщине различных методов и средств эндо-
генной и экзогенной этиотропной и патогенетической профилактики
стоматологических заболеваний.

2. Профилактика стоматологических заболеваний у детей от 6 месяцев до 3 лет

проводится:

− специалистами Детского стоматологического центра

Уровень: коммунальный.
Цель: сохранение здоровья зубочелюстной системы среди детского населения.
Задачи:
ƒ организация системы профилактической стоматологической помощи
детскому населению;
ƒ методическое обеспечение стоматологических подразделений;
ƒ обучение специалистов стоматологических подразделений и семейных
врачей;
ƒ составление коммунальных и индивидуальных программ профилактики
стоматологических заболеваний;
ƒ оказание консультативной помощи по вопросам профилактики стомато-
логических заболеваний;

− детским стоматологом стоматологического кабинета детской поликлиники

Уровень: индивидуальный.
Цель: создание условий для физиологического развития зубочелюстной сис-
темы ребенка и сохранение стоматологического здоровья ребенка.
Задачи:
ƒ отнесение ребенка к той или иной группе риска развития патологии зубо-
челюстной системы на основе анализа постнатальной карты рисков;
ƒ проведение стоматологических осмотров с кратностью, зависящей от
принадлежности ребенка к той или иной диспансерной группе;
ƒ назначение различных средств эндогенной профилактики кариеса;
ƒ назначение и проведение различных методов экзогенной профилактики
кариеса;
ƒ изучение фактического питания и стереотипов питания ребенка;
ƒ коррекция питания ребенка;
ƒ выявление и устранение вредных привычек ребенка;
ƒ изучение функции глотания ребенка и при необходимости ее коррекция;
ƒ изучение функции дыхания ребенка и при необходимости ее коррекция;
ƒ профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта;
ƒ выявление признаков развития ортодонтической патологии;

145
− семейным врачом
Уровень: индивидуальный.
Цель: создание условий для физиологического развития зубочелюстной сис-
темы ребенка и сохранение зубочелюстной системы ребенка в здоро-
вом состоянии.
Задачи:
ƒ отнесение ребенка к той или иной группе риска развития патологии зубо-
челюстной системы на основе анализа постнатальной карты рисков;
ƒ проведение стоматологического наблюдения за состоянием полости рта
ребенка;
ƒ назначение различных средств эндогенной профилактики кариеса;
ƒ изучение фактического питания и стереотипов питания ребенка;
ƒ коррекция питания ребенка;
ƒ выявление и устранение вредных привычек ребенка;
ƒ изучение функции глотания ребенка и при необходимости ее коррекция;
ƒ изучение функции дыхания ребенка и при необходимости ее коррекция;
ƒ профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта;

− гигиенистом
Уровень: индивидуальный.
Цель: создание условий для физиологического развития зубочелюстной сис-
темы ребенка и сохранение стоматологического здоровья ребенка.
Задачи:
ƒ проведение различных методов экзогенной профилактики кариеса;
ƒ изучение фактического питания и стереотипов питания ребенка;
ƒ коррекция питания ребенка.

3. Профилактика стоматологических заболеваний у детей в возрасте от 3 до 6–7

лет проводится:

− специалистами Детского стоматологического центра

Уровень: коллективный и коммунальный.
Цель: сохранение здоровья зубочелюстной системы среди детского населения.
Задачи:
ƒ организация системы профилактической стоматологической помощи дет-
скому населению;
ƒ методическое обеспечение стоматологических подразделений;
ƒ обучение специалистов стоматологических подразделений и сотрудников
детских дошкольных учреждений;
ƒ составление коммунальных и индивидуальных программ профилактики
стоматологических заболеваний и их внедрение;
ƒ оказание консультативной помощи по вопросам профилактики стомато-
логических заболеваний;
ƒ проведение групповой и коллективной профилактики в детских дошколь-
ных учреждениях, не имеющих стоматологических кабинетов;
146
− детским стоматологом стоматологического кабинета детской поликлиники
Уровень: индивидуальный.
Цель: создание условий для физиологического развития зубочелюстной сис-
темы ребенка и сохранение зубочелюстной системы ребенка в здоро-
вом состоянии.
Задачи:
ƒ отнесение ребенка к той или иной группе риска развития патологии зубо-
челюстной системы на основе анализа постнатальной карты рисков;
ƒ проведение стоматологических осмотров с кратностью, зависящей от
принадлежности ребенка к той или иной диспансерной группе;
ƒ назначение различных средств эндогенной профилактики кариеса;
ƒ назначение и проведение различных методов экзогенной профилактики
кариеса;
ƒ изучение фактического питания и стереотипов питания ребенка;
ƒ коррекция питания ребенка;
ƒ выявление и устранение вредных привычек ребенка;
ƒ изучение функции глотания ребенка и при необходимости ее коррекция;
ƒ изучение функции дыхания ребенка и при необходимости ее коррекция;
ƒ профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта;
ƒ выявление признаков развития ортодонтической патологии и их устра-
нение;

− детским стоматологом (зубным врачом) стоматологического кабинета дет-

ского дошкольного учреждения
Уровень: индивидуальный и коллективный.
Цель: создание условий для физиологического развития зубочелюстной сис-
темы ребенка и сохранение зубочелюстной системы ребенка в здоро-
вом состоянии.
Задачи:
ƒ формирование диспансерных групп на основе состояния зубочелюстной
системы и общесоматического здоровья ребенка;
ƒ проведение стоматологических осмотров с кратностью, зависящей от
принадлежности ребенка к той или иной диспансерной группе;
ƒ назначение различных средств эндогенной профилактики кариеса;
ƒ назначение и проведение различных методов экзогенной профилактики
кариеса;
ƒ изучение фактического питания и стереотипов питания ребенка;
ƒ коррекция питания ребенка;
ƒ выявление и устранение вредных привычек ребенка;
ƒ изучение функции глотания ребенка и при необходимости ее коррекция;
ƒ изучение функции дыхания ребенка и при необходимости ее коррекция;
ƒ профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта;
ƒ выявление признаков развития ортодонтической патологии и их устра-
нение;
147
− детским стоматологом детского отделения стоматологической поликлиники
Уровень: индивидуальный.
Цель: сохранение зубочелюстной системы ребенка в здоровом состоянии.
Задачи:
ƒ назначение различных средств эндогенной профилактики кариеса;
ƒ назначение и проведение различных методов экзогенной профилактики
кариеса;

− гигиенистом
Уровень: индивидуальный и коллективный.
Цель: создание условий для физиологического развития зубочелюстной сис-
темы ребенка и сохранение зубочелюстной системы ребенка в здоро-
вом состоянии.
Задачи:
ƒ проведение стоматологических осмотров с кратностью, зависящей от
принадлежности ребенка к той или иной диспансерной группе;
ƒ проведение различных методов экзогенной профилактики кариеса;
ƒ изучение фактического питания и стереотипов питания ребенка;
ƒ коррекция питания ребенка;

4. Профилактика стоматологических заболеваний у детей в возрасте от 6–7 до

16 лет проводится:

− специалистами Детского стоматологического центра

Уровень: индивидуальный, коллективный и коммунальный.
Цель: создание условий для физиологического развития зубочелюстной сис-
темы ребенка и сохранение здоровья зубочелюстной системы среди
детского населения.
Задачи:
ƒ организация системы профилактической стоматологической помощи
детскому населению;
ƒ методическое обеспечение стоматологических подразделений;
ƒ обучение специалистов стоматологических подразделений и сотрудников
детских дошкольных учреждений;
ƒ составление коммунальных и индивидуальных программ профилактики
стоматологических заболеваний и их внедрение;
ƒ оказание консультативной помощи по вопросам профилактики стомато-
логических заболеваний;
ƒ проведение групповой и коллективной профилактики в школьных учреж-
дениях, не имеющих стоматологических кабинетов;
ƒ оказание стоматологической профилактики на индивидуальном уровне
для детей из школ, не имеющих стоматологических кабинетов:
− отнесение ребенка к диспансерной группе на основании анализа со-
стояния зубочелюстной системы и общесоматического здоровья;
148
 − проведение стоматологических осмотров с кратностью, зависящей от
принадлежности ребенка к той или иной диспансерной группе;
− назначение различных средств эндогенной профилактики кариеса;
− назначение и проведение различных методов экзогенной профилакти-
ки кариеса;
− изучение фактического питания и стереотипов питания ребенка;
− коррекция питания ребенка;
− выявление и устранение у ребенка вредных привычек;
− изучение функции глотания ребенка и при необходимости ее коррекция;
− изучение функции дыхания ребенка и при необходимости ее коррекция;
− профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта;
− выявление признаков развития ортодонтической патологии и по воз-
можности их устранение;

− детским стоматологом (зубным врачом) школьного стоматологического ка-

бинета
Уровень: индивидуальный и коллективный.
Цель: создание условий для физиологического развития зубочелюстной сис-
темы ребенка и сохранение зубочелюстной системы ребенка в здоро-
вом состоянии.
Задачи:
ƒ отнесение ребенка к диспансерной группе на основании анализа состоя-
ния зубочелюстной системы и общесоматического здоровья;
ƒ проведение стоматологических осмотров с кратностью, зависящей от
принадлежности ребенка к той или иной диспансерной группе;
ƒ назначение различных средств эндогенной профилактики кариеса;
ƒ назначение и проведение различных методов экзогенной профилактики
кариеса;
ƒ изучение фактического питания и стереотипов питания ребенка;
ƒ коррекция питания ребенка;
ƒ выявление и устранение у ребенка вредных привычек;
ƒ изучение функции глотания ребенка и при необходимости ее коррекция;
ƒ изучение функции дыхания ребенка и при необходимости ее коррекция;
ƒ профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта;
ƒ выявление признаков развития ортодонтической патологии;

− детским стоматологом детского отделения стоматологической поликлиники

Уровень: индивидуальный.
Цель: сохранение зубочелюстной системы ребенка в здоровом состоянии.
Задачи:
ƒ назначение различных средств эндогенной профилактики кариеса;
ƒ назначение и проведение различных методов экзогенной профилактики
кариеса;

149
− гигиенистом
Уровень: индивидуальный и коллективный.
Цель: создание условий для физиологического развития зубочелюстной сис-
темы ребенка и сохранение зубочелюстной системы ребенка в здоро-
вом состоянии.
Задачи:
ƒ проведение стоматологических осмотров с кратностью, зависящей от
принадлежности ребенка к той или иной диспансерной группе;
ƒ проведение различных методов экзогенной профилактики кариеса;
ƒ изучение фактического питания и стереотипов питания ребенка;
ƒ коррекция питания ребенка.

150
 СХЕМА ОРГАНИЗАЦИИ САНИТАРНОГО ПРОСВЕЩЕНИЯ
И ГИГИЕНИЧЕСКОГО ВОСПИТАНИЯ ДЕТЕЙ

Детский стоматологический центр

TV Городской центр профилактики радио

Дети

с периода антенатального средний и старший

от 6 месяцев младший школьный школьный возраст
развития до 6 месяцев от 3 до 6–7 лет
до 3 лет возраст (от 6–7 до10 лет) (от 10 до 16 лет)
жизни

сотрудники детских
стоматологические дошкольных учреждений преподаватели
кабинеты
семейный врач
детских поликлиник

стоматологические школьные
кабинеты детских стоматологические
родители дошкольных кабинеты
учреждений

учебно-методическая помощь
детские отделения
санитарное просвещение стоматологических

гигиеническое воспитание и обучение

151
 КОММЕНТАРИИ К СХЕМЕ ОРГАНИЗАЦИИ САНИТАРНОГО
ПРОСВЕЩЕНИЯ И ГИГИЕНИЧЕСКОГО ВОСПИТАНИЯ ДЕТЕЙ
1. Санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение родителей,
имеющих детей в возрасте до 6 месяцев, проводится:

− специалистами Детского стоматологического центра

Уровень: коллективный и коммунальный.
Цель: организация системы санитарного просвещения и гигиенического вос-
питания родителей.
Задачи:
ƒ методическое обеспечение стоматологических подразделений;
ƒ обучение специалистов стоматологических подразделений;
ƒ составление коммунальных и коллективных программ санитарного про-
свещения, гигиенического воспитания и обучения;
ƒ оказание консультативной помощи по вопросам санитарного просвеще-
ния, гигиенического воспитания и обучения;
ƒ привлечение к вопросам санитарного просвещения, гигиенического воспи-
тания и обучения организаций, не имеющих отношения к стоматологии;

− родителями
Уровень: индивидуальный.
Цель: создание устойчивого положительного рефлекса на манипуляции в по-
лости рта и предупреждение формирования вредных привычек, свя-
занных с питанием.
Задачи:
ƒ проведение массажа десен;
ƒ исключение введения в пищевой рацион ребенка искусственно подсла-
щенной пищи;
ƒ исключение кормления ребенка ночью;

− детским стоматологом стоматологического кабинета детской поликлиники

Уровень: индивидуальный и групповой.
Цель: санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение роди-
телей.
Задачи:
ƒ создание устойчивого осознания матерью ее главнейшей роли в развитии
ребенка и формирование у нее ответственности за этот процесс;
ƒ ознакомление с профессиональными методами и средствами сохранения
стоматологического здоровья – как своего, так и будущего ребенка;
ƒ индивидуальное обучение матери уходу за своей полостью рта и поло-
стью рта ребенка в различные возрастные периоды;
ƒ подбор средств ухода за полостью рта;
ƒ санитарное просвещение родителей по вопросам питания;
 ƒ санитарное просвещение о вреде курения, употребления алкогольных на-
питков и наркотиков;
ƒ санитарное просвещение родителей о необходимости естественного
вскармливания;
ƒ санитарное просвещение о профилактике вредных привычек у маленьких
детей;

− семейным врачом
Уровень: индивидуальный.
Цель: санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение мате-
ри в период беременности и их коррекция после рождения ребенка.
Задачи:
ƒ создание устойчивого осознания матерью ее главнейшей роли в развитии
ребенка и формирование у нее ответственности за этот процесс;
ƒ ознакомление с методами и средствами сохранения стоматологического
здоровья – как своего, так и будущего ребенка;
ƒ индивидуальное обучение матери уходу за своей полостью рта и поло-
стью рта ребенка в разные возрастные периоды;
ƒ подбор средств ухода за полостью рта;
ƒ санитарное просвещение родителей по вопросам питания;
ƒ санитарное просвещение о вреде курения, употребления алкогольных на-
питков и наркотиков;
ƒ санитарное просвещение родителей о необходимости естественного
вскармливания;
ƒ санитарное просвещение о профилактике вредных привычек у маленьких
детей;

− гигиенистом
Уровень: индивидуальный.
Цель: санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение мате-
ри в период беременности и после рождения ребенка.
Задачи:
ƒ создание устойчивого осознания матерью ее главнейшей роли в развитии
ребенка и формирование у нее ответственности за этот процесс;
ƒ индивидуальное обучение матери уходу за своей полостью рта и поло-
стью рта ребенка в различные возрастные периоды;
ƒ подбор средств ухода за полостью рта;
ƒ санитарное просвещение родителей по вопросам питания;
ƒ санитарное просвещение о вреде курения, употребления алкогольных на-
питков и наркотиков;
ƒ санитарное просвещение родителей о необходимости естественного
вскармливания;
ƒ санитарное просвещение о профилактике вредных привычек у маленьких
детей;

153
− Городским центром профилактики
Уровень: индивидуальный, коллективный и коммунальный.
Цель: санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение роди-
телей.
Задачи:
ƒ организация в средствах массовой информации серии передач по вопро-
сам санитарного просвещения, гигиенического воспитания и обучения
для будущих родителей;
ƒ издание буклетов, брошюр и т. п. для беременных женщин и молодых ма-
терей;
ƒ проведение ряда бесед по вопросам стоматологического санитарного
просвещения, гигиенического воспитания и обучения по «горячей» теле-
фонной линии.

2. Санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение детей и их

родителей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет проводится:

− специалистами Детского стоматологического центра

Уровень: коллективный и коммунальный.
Цель: организация системы санитарного просвещения, гигиенического вос-
питания и обучения родителей и их детей.
Задачи:
ƒ методическое обеспечение стоматологических подразделений;
ƒ обучение специалистов стоматологических подразделений;
ƒ составление коммунальных и коллективных программ санитарного про-
свещения, гигиенического воспитания и обучения и их внедрение;
ƒ оказание консультативной помощи по вопросам санитарного просвеще-
ния, гигиенического воспитания и обучения;
ƒ привлечение к вопросам санитарного просвещения, гигиенического воспи-
тания и обучения организаций, не имеющих отношения к стоматологии;
ƒ проведение санитарного просвещения, гигиенического воспитания и обу-
чения в организованных детских коллективах, не имеющих стоматологи-
ческого кабинета;

− родителями
Уровень: индивидуальный.
Цель: создание устойчивого положительного рефлекса на манипуляции в по-
лости рта, обеспечение качественного регулярного ухода за полостью
рта ребенка.
Задачи:
ƒ проведение массажа десен;
ƒ осуществление чистки зубов ребенка с помощью зубной щетки и зубной
пасты;

154
 ƒ исключение введения в пищевой рацион ребенка искусственно подсла-
щенной пищи;
ƒ исключение кормления ребенка ночью;
ƒ исключение «перекусов»;

− детским стоматологом стоматологического кабинета детской поликлиники,

семейным врачом
Уровень: индивидуальный.
Цель: санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение детей
и их родителей.
Задачи:
ƒ поддержание устойчивого осознания матерью ее главнейшей роли в раз-
витии ребенка и ответственности за этот процесс;
ƒ индивидуальное обучение матери уходу за полостью рта ребенка в раз-
ные возрастные периоды;
ƒ подбор средств ухода за полостью рта ребенка;
ƒ ознакомление матери с профессиональными методами и средствами со-
хранения стоматологического здоровья ребенка;
ƒ санитарное просвещение родителей по вопросам питания;
ƒ санитарное просвещение о вреде курения, употребления алкогольных на-
питков и наркотиков;
ƒ санитарное просвещение родителей о необходимости естественного
вскармливания;
ƒ санитарное просвещение о профилактике вредных привычек у маленьких
детей;

− детским стоматологом (зубным врачом) стоматологического кабинета дет-

ского дошкольного учреждения
Уровень: индивидуальный и коллективный.
Цель: санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение детей,
их родителей и сотрудников детских дошкольных учреждений.
Задачи:
ƒ подбор средств ухода за полостью рта ребенка;
ƒ гигиеническое воспитание и обучение сотрудников детских дошкольных
учреждений с целью осуществления контроля во время чистки зубов
детьми;
ƒ формирование у детей устойчивого навыка ухода за полостью рта;
ƒ санитарное просвещение родителей и сотрудников детских дошкольных
учреждений по вопросам питания;
ƒ санитарное просвещение родителей о вреде курения, употребления алко-
гольных напитков и наркотиков;
ƒ санитарное просвещение родителей и сотрудников детских дошкольных
учреждений о профилактике вредных привычек у маленьких детей;

155
− сотрудниками детских дошкольных учреждений
Уровень: коллективный.

Цель: гигиеническое воспитание и обучение детей.

Задачи:
ƒ осуществление контроля качества чистки зубов ребенка;
ƒ исключение «перекусов»;
ƒ профилактика вредных привычек;
ƒ проведение общеукрепляющих мероприятий;

− гигиенистом
Уровень: индивидуальный.
Цель: санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение детей
и их родителей.
Задачи:
ƒ поддержание устойчивого осознания матерью ее главнейшей роли в раз-
витии ребенка и ответственности за этот процесс;
ƒ индивидуальное обучение матери уходу за полостью рта ребенка в раз-
личные возрастные периоды;
ƒ подбор средств ухода за полостью рта ребенка;
ƒ санитарное просвещение родителей по вопросам питания;
ƒ санитарное просвещение о вреде курения, употребления алкогольных на-
питков и наркотиков;
ƒ санитарное просвещение родителей о необходимости естественного
вскармливания;
ƒ санитарное просвещение о профилактике вредных привычек у маленьких
детей;

− Городским центром профилактики

Уровень: индивидуальный, коллективный и коммунальный.
Цель: санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение роди-
телей.
Задачи:
ƒ организация в средствах массовой информации серии передач по вопро-
сам санитарного просвещения, гигиенического воспитания и обучения
для родителей детей в возрасте до 3 лет;
ƒ издание буклетов, брошюр и т. п. для родителей детей в возрасте до 3 лет;
ƒ проведение ряда бесед по вопросам стоматологического санитарного
просвещения, гигиенического воспитания и обучения по «горячей» теле-
фонной линии.

156
3. Санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение детей и их
родителей в возрасте от 3 лет до 6–7 лет проводится:

− специалистами детского стоматологического центра

Уровень: коллективный и коммунальный.
Цель: организация системы санитарного просвещения, гигиенического вос-
питания и обучения родителей и их детей.
Задачи:
ƒ методическое обеспечение стоматологических подразделений;
ƒ обучение специалистов стоматологических подразделений;
ƒ составление коммунальных и коллективных программ санитарного про-
свещения, гигиенического воспитания и обучения и их внедрение;
ƒ оказание консультативной помощи по вопросам санитарного просвеще-
ния, гигиенического воспитания и обучения;
ƒ привлечение к вопросам санитарного просвещения, гигиенического воспи-
тания и обучения организаций, не имеющих отношения к стоматологии;
ƒ проведение санитарного просвещения, гигиенического воспитания и обу-
чения в организованных детских коллективах, не имеющих стоматологи-
ческого кабинета;

− родителями
Уровень: индивидуальный.
Цель: обеспечение качественного регулярного ухода за полостью рта ребенка.
Задачи:
ƒ осуществление контроля качества чистки зубов ребенка;
ƒ ограничение введения в пищевой рацион ребенка искусственно подсла-
щенной пищи;
ƒ исключение «перекусов»;

− детским стоматологом стоматологического кабинета детской поликлиники,

семейным врачом
Уровень: индивидуальный.
Цель: санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение детей
и их родителей.
Задачи:
ƒ поддержание устойчивого осознания матерью ее главнейшей роли в раз-
витии ребенка и ответственности за этот процесс;
ƒ индивидуальное обучение матери уходу за полостью рта ребенка в раз-
ные возрастные периоды;
ƒ подбор средств ухода за полостью рта ребенка;
ƒ ознакомление матери с профессиональными методами и средствами со-
хранения стоматологического здоровья ребенка;
ƒ санитарное просвещение родителей по вопросам питания;
ƒ санитарное просвещение о вреде курения, употребления алкогольных на-
питков и наркотиков;
ƒ санитарное просвещение о профилактике вредных привычек у детей до-
школьного возраста;
157
− детским стоматологом (зубным врачом) стоматологического кабинета дет-
ского дошкольного учреждения
Уровень: индивидуальный и коллективный.
Цель: санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение детей,
их родителей и сотрудников детских дошкольных учреждений.
Задачи:
ƒ подбор средств ухода за полостью рта ребенка;
ƒ гигиеническое воспитание и обучение сотрудников детских дошкольных
учреждений с целью осуществления контроля во время чистки зубов
детьми;
ƒ формирование у детей устойчивого навыка ухода за полостью рта;
ƒ санитарное просвещение родителей и сотрудников детских дошкольных
учреждений по вопросам питания;
ƒ санитарное просвещение родителей о вреде курения, употребления алко-
гольных напитков и наркотиков;
ƒ санитарное просвещение родителей и сотрудников детских дошкольных
учреждений о профилактике вредных привычек детей дошкольного воз-
раста;

− сотрудниками детских дошкольных учреждений

Уровень: коллективный.
Цель: гигиеническое воспитание и обучение детей.
Задачи:
ƒ осуществление контроля качества чистки зубов ребенка;
ƒ исключение «перекусов»;
ƒ профилактика вредных привычек;
ƒ проведение общеукрепляющих мероприятий;

− гигиенистом
Уровень: индивидуальный.
Цель: санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение детей
и их родителей.
Задачи:
ƒ поддержание устойчивого осознания матерью ее главнейшей роли в раз-
витии ребенка и ответственности за этот процесс;
ƒ индивидуальное обучение матери уходу за полостью рта ребенка в раз-
ные возрастные периоды;
ƒ подбор средств ухода за полостью рта ребенка;
ƒ санитарное просвещение родителей по вопросам питания;
ƒ санитарное просвещение о вреде курения, употребления алкогольных на-
питков и наркотиков;
ƒ санитарное просвещение о профилактике вредных привычек у детей до-
школьного возраста;

158
− Городским центром профилактики
Уровень: индивидуальный, коллективный и коммунальный.
Цель: санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение детей
дошкольного возраста и их родителей.
Задачи:
ƒ организация в средствах массовой информации серии передач по вопро-
сам санитарного просвещения, гигиенического воспитания и обучения
для родителей и детей дошкольного возраста;
ƒ издание буклетов, брошюр и т. п. для родителей и детей дошкольного
возраста;
ƒ проведение ряда бесед по вопросам стоматологического санитарного
просвещения, гигиенического воспитания и обучения по «горячей» теле-
фонной линии.

4. Санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение детей в воз-

расте от 6–7 лет до 10 лет проводится:

− специалистами Детского стоматологического центра

Уровень: коллективный и коммунальный.
Цель: организация системы санитарного просвещения, гигиенического вос-
питания и обучения детей и их родителей.
Задачи:
ƒ методическое обеспечение стоматологических подразделений;
ƒ обучение специалистов стоматологических подразделений;
ƒ составление коммунальных и коллективных программ санитарного про-
свещения, гигиенического воспитания и обучения и их внедрение;
ƒ оказание консультативной помощи по вопросам санитарного просвеще-
ния, гигиенического воспитания и обучения;
ƒ привлечение к вопросам санитарного просвещения, гигиенического воспи-
тания и обучения организаций, не имеющих отношения к стоматологии;
ƒ проведение санитарного просвещения, гигиенического воспитания и обу-
чения в школах, не имеющих стоматологического кабинета;

− родителями
Уровень: индивидуальный.
Цель: обеспечение качественного регулярного ухода за полостью рта ребенка.
Задачи:
ƒ осуществление контроля качества чистки зубов ребенка;
ƒ ограничение введения в пищевой рацион ребенка искусственно подсла-
щенной пищи;
ƒ исключение «перекусов»;

− семейным врачом
Уровень: индивидуальный.

159
 Цель: санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение детей
и их родителей.
Задачи:
ƒ поддержание устойчивого осознания матерью ее главнейшей роли в раз-
витии ребенка и ответственности за этот процесс;
ƒ индивидуальное обучение матери уходу за полостью рта ребенка в раз-
ные возрастные периоды;
ƒ подбор средств ухода за полостью рта ребенка;
ƒ ознакомление матери с профессиональными методами и средствами со-
хранения стоматологического здоровья ребенка;
ƒ санитарное просвещение родителей по вопросам питания;
ƒ санитарное просвещение о вреде курения, употребления алкогольных на-
питков и наркотиков;
ƒ санитарное просвещение о профилактике вредных привычек у детей до-
школьного возраста;

− детским стоматологом (зубным врачом) школьного стоматологического ка-

бинета
Уровень: индивидуальный и коллективный.
Цель: санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение детей
и их родителей.
Задачи:
ƒ подбор средств ухода за полостью рта ребенка;
ƒ формирование у детей устойчивого навыка ухода за полостью рта;
ƒ санитарное просвещение детей и родителей по вопросам питания;
ƒ санитарное просвещение детей и родителей о вреде курения, употребле-
ния алкогольных напитков и наркотиков;

− гигиенистом
Уровень: индивидуальный.
Цель: санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение детей
и их родителей.
Задачи:
ƒ поддержание устойчивого осознания матерью ее главнейшей роли в раз-
витии ребенка и ответственности за этот процесс;
ƒ индивидуальное обучение матери уходу за полостью рта ребенка в раз-
ные возрастные периоды;
ƒ подбор средств ухода за полостью рта ребенка;
ƒ санитарное просвещение родителей по вопросам питания;
ƒ санитарное просвещение о вреде курения, употребления алкогольных на-
питков и наркотиков;
ƒ санитарное просвещение о профилактике вредных привычек у детей до-
школьного возраста;

160
− Городским центром профилактики
Уровень: индивидуальный, коллективный и коммунальный.
Цель: санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение детей
дошкольного возраста и их родителей.
Задачи:
ƒ организация в средствах массовой информации серии передач по вопро-
сам санитарного просвещения и гигиенического воспитания для родите-
лей и детей школьного возраста;
ƒ издание буклетов, брошюр и т. п. для родителей и детей школьного воз-
раста;
ƒ проведение ряда бесед по вопросам стоматологического санитарного
просвещения, гигиенического воспитания и обучения по «горячей» теле-
фонной линии.

5. Санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение детей в воз-

расте от 10 до16 лет проводится:

− специалистами Детского стоматологического центра

Уровень: коллективный и коммунальный.
Цель: организация системы санитарного просвещения, гигиенического вос-
питания и обучения детей и их родителей.
Задачи:
ƒ методическое обеспечение стоматологических подразделений;
ƒ обучение специалистов стоматологических подразделений;
ƒ составление коммунальных и коллективных программ санитарного про-
свещения и гигиенического воспитания и их внедрение;
ƒ оказание консультативной помощи по вопросам гигиенического воспита-
ния и санитарного просвещения;
ƒ привлечение к вопросам санитарного просвещения и гигиенического вос-
питания организаций, не имеющих отношения к стоматологии;
ƒ проведение гигиенического воспитания и санитарного просвещения в
школах, не имеющих стоматологического кабинета;

− родителями
Уровень: индивидуальный.
Цель: обеспечение качественного регулярного ухода за полостью рта ребенка.
Задачи:
ƒ осуществление контроля за кратностью и регулярностью ухода за поло-
стью рта;
ƒ ограничение введения в пищевой рацион ребенка искусственно подсла-
щенной пищи;
ƒ исключение «перекусов»;

− семейным врачом
Уровень: индивидуальный.

161
 Цель: санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение детей
и их родителей.
Задачи:
ƒ подбор средств ухода за полостью рта ребенка;
ƒ ознакомление матери с профессиональными методами и средствами со-
хранения стоматологического здоровья ребенка;
ƒ санитарное просвещение родителей и детей по вопросам питания;
ƒ санитарное просвещение о вреде курения, употребления алкогольных на-
питков и наркотиков;

− детским стоматологом (зубным врачом) школьного стоматологического ка-

бинета
Уровень: индивидуальный и коллективный.
Цель: санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение детей
и их родителей.
Задачи:
ƒ подбор средств ухода за полостью рта ребенка;
ƒ санитарное просвещение детей и родителей по вопросам питания;
ƒ санитарное просвещение детей и родителей о вреде курения, употребле-
ния алкогольных напитков и наркотиков;

− гигиенистом
Уровень: индивидуальный.
Цель: санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение детей
и их родителей.
Задачи:
ƒ подбор средств ухода за полостью рта ребенка;
ƒ санитарное просвещение родителей и детей по вопросам питания;
ƒ санитарное просвещение о вреде курения, употребления алкогольных на-
питков и наркотиков;

− Городским центром профилактики

Уровень: индивидуальный, коллективный и коммунальный.
Цель: санитарное просвещение, гигиеническое воспитание и обучение детей
и их родителей дошкольного возраста.
Задачи:
ƒ организация в средствах массовой информации серии передач по вопро-
сам санитарного просвещения и гигиенического воспитания для родите-
лей и детей школьного возраста;
ƒ издание буклетов, брошюр и т. п. для родителей и детей школьного воз-
раста;
ƒ проведение ряда бесед по вопросам стоматологического санитарного
просвещения, гигиенического воспитания и обучения по «горячей» теле-
фонной линии.

162
 Расчет ежегодных затрат на расходные материалы при профилактике
основных стоматологических заболеваний (тыс. руб.)

на 1 коли-
все-
Контин- чело- чество
Виды затрат го в
гент века в чело-
год
год век
1. Эндогенная профилактика
- на 1 ребенка в месяц 0,02 тыс. руб.
дети 0,2 5750 1150
- 0,02 × 10 месяцев = 0,2 тыс. руб.
беремен- - на 1 беременную в месяц 0,02 тыс. руб.
0,18 1200 216
ные - 0,02 × 9 месяцев = 0,18 тыс. руб.
2. Экзогенная профилактика
дети - 20 зубов × 2 раза в год = 40 зубов на 1
ребенка

304,75
- 1 флакон «Глуфторэд» на 300 зубов
0,053 5750
- 300 : 40 = на 7,5 человек 1 флакон
- стоимость «Глуфторэд» = 0,4 тыс. руб.
- 0,4 : 7,5 ≈ 0,053 тыс. руб. на 1 ребенка
беремен- - 30 зубов × 2 раза в год = 60 зубов на 1
ные беременную
- 1 флакон «Глуфторэд» на 300 зубов
0,08 1200 96
- 300 : 60 = на 5 человек 1 флакон
- 0,4 тыс. руб. : 5 = 0,08 тыс. руб. на 1 бе-
ременную
3. Профессиональная гигиена
дети себестоимость 1 процедуры × на кол-во
процедур в год 0,01 тыс. руб. × 2 = 0,02 0,02 5750 115
тыс. руб. на 1 ребенка
беремен- себестоимость 1 процедуры × на кол-во
ные процедур в год 0,01 тыс. руб. × 6 = 0,06 0,06 1200 72
тыс. руб. на 1 беременную
4. Герметизация фиссур
дети - за 12 лет у ребенка прорезывается 8 вре-
менных и 16 постоянных зубов, требую-
щих герметизации (итого 24 зуба) ⇒ 24 :
12 = 2 зуба в год у ребенка нуждаются в 0,06 1400 84
герметизации
- себестоимость 1 герметизации = 0,03 тыс.
руб. × 2 = 0,06 тыс. руб. на 1 ребенка
Итого в год 2037,75

163
 Расчет ежегодных затрат на санитарное просвещение
и гигиеническое воспитание и обучение (тыс. руб.)

Стоимость Необходимое
Наименование Стоимость
1 экземп- количество
буклета всего
ляра экземпляров
роль матери в развитии ребенка 0,01 1100 11
современные возможности про-
филактики стоматологических 0,01 1100 11
Для женской консультации № 2

заболеваний
гигиенический уход за полостью
0,01 1100 11
рта беременной
гигиенический уход за полостью
0,01 1100 11
рта ребенка
роль питания в сохранении здо-
0,01 1100 11
ровья полости рта
правила потребления сладостей 0,01 1100 11
вредные привычки детей и роди-
0,01 1100 11
телей
необходимость естественного
вскармливания с точки зрения 0,01 1100 11
стоматолога
роль матери в развитии ребенка 0,01 5 000 50
Для МУЗ ДБК-2 детская поликлиники

современные возможности про-

филактики стоматологических 0,01 5 000 50
заболеваний
гигиенический уход за полостью
0,01 5 000 50
рта ребенка
№5

роль питания в сохранении здо-

0,01 5 000 50
ровья полости рта
правила потребления сладостей 0,01 5 000 50
вредные привычки детей и роди-
0,01 5 000 50
телей
необходимость естественного
вскармливания с точки зрения 0,01 5 000 50
стоматолога

164
 роль матери в развитии ребенка 0,01 300 3
Для детского сада № 214

современные возможности про-

филактики стоматологических 0,01 300 3
заболеваний
гигиенический уход за полостью
0,01 300 3
рта ребенка
роль питания в сохранении здо-
0,01 300 3
ровья полости рта
правила потребления сладостей 0,01 300 3
вредные привычки детей и роди-
0,01 300 3
телей
современные возможности про-
филактики стоматологических 0,01 700 7
Для школы

заболеваний
№ 94

гигиенический уход за полостью

0,01 700 7
рта
роль питания в сохранении здо-
0,01 700 7
ровья полости рта
все стенд для санбюллетеней 3 6 18
Итого в год 495

165
 ЛИТЕРАТУРА

1. Абросимов, А. И. Мобильный метод определения фторидов в питьевой во-

де / А. И. Абросимов // Гигиена и санитария. – 1975. – № 11. – С. 101–103.
2. Аксюк, А. Ф. Гигиенические основы фторирования питьевой воды в раз-
личных климатогеографических районах: автореф. дис. … д-ра мед. наук /
А. Ф. Аксюк. – М., 1971. – 62 с.
3. Ардашникова, Е. И. Неорганические фториды / Е. И. Ардашникова // Соро-
совский образовательный журн. – 2000. – Т. 6. – № 6. – С. 54–60.
4. Базанова, О. А. Взаимосвязь показателей кариозного процесса у детей 3–4
лет, проживающих на территориях с различным содержанием фторидов в
питьевой воде / О. А. Базанова // Эпидемиология, профилактика и лечение
основных стоматологических заболеваний у детей: материалы науч.-практ.
конф. – Тверь, 2004. – С. 43–49.
5. Базанова, О. А. Особенности экскреции и метаболизма фторидов и их зна-
чение для профилактики кариеса зубов у детей, проживающих на террито-
риях с различным содержанием фторидов в питьевой воде: автореф. дис. …
канд. мед. наук / О. А. Базанова. – Тверь, 2001. – 21 с.
6. Беляев, В. А. Клиренс и толерантность к фторидам у пациентов с кариесом
и флюорозом зубов / В. А. Беляев, Ю. Н. Боринский, Б. Н. Давыдов // Эпи-
демиология, профилактика и лечение основных стоматологических заболе-
ваний у детей: материалы науч.-практ. конф. – Тверь, 2004. – С. 49–56.
7. Биодоступность фторида из молока / И. Баноци, Е. Брамбилла, Т. Катресс и
др. // Фторирование молока для профилактики кариеса зубов. – Женева –
М., 1998. – С. 37–56.
8. Боровский, Е. В. Биология полости рта / Е. В. Боровский, В. К. Леонтьев. –
М., 1991. – 304 с.
9. Влияние фтора при комплексном поступлении в организм / В. И. Циприян,
Г. А. Степаненко, Н. Т. Музычук и др. // Гигиена и санитария. – 1991. –
№ 5. – С. 62–65.
10. Влияние фторированной соли на динамику очаговой деминерализации
эмали зубов у детей г. Перми / Л. Е. Леонова, Г. А. Павлова, Б. П. Диваков
и др. // – http: // www. Stomatburg.ru/artides/klin/8.htm.
11. Габович, Р. Д. Гигиенические проблемы фторирования питьевой воды / Р.
Д. Габович, А. А. Минх. – М.: Медицина, 1979. – 199 с.
12. Габович, Р. Д. К проблеме физиолого-гигиенического значения фтора
питьевой воды / Р. Д. Габович, А. А. Минх, Г. А. Степаненко // Вестн.
АМН СССР. – 1977. – № 2. – С. 3–15.
13. ГОСТ 4386-89 Вода питьевая. Методы определения массовой концентра-
ции фторидов. – М.: Издательство стандартов, 1990. – 14 с.
14. Грошиков, М. И. Некариозные поражения тканей зуба / М. И. Грошиков. –
М., 1985. – 176 с.
15. Давыдов, Б. Н. Особенности обмена фторидов у детей при профилактике
кариеса / Б. Н. Давыдов, Ю. Н. Боринский, О. А. Базанова // Стоматология.
– 2002. – № 1. – С. 63–66.
166
16. Зиммер, С. Фторирование: что, как, когда? / С. Зиммер // Новое в стомато-
логии. – 2003. – № 6. – С. 43–46.
17. Зуев, Е. Т. Питьевая и минеральная вода: требования мировых и европей-
ских стандартов качества и безопасности / Е. Т. Зуев, Г. С. Фомин. – М.,
2003. – 203 с.
18. Кариес и фтор: роль водного фактора, проблемы и решения / Ю. А. Рахма-
нин, Л. Ф. Кирьянова, Р. И. Михайлова и др. // Вестн. РАМН. – 2001. – № 6.
– С. 34–39.
19. Кнапвост, А. Влияние ионов фтора на физиологический и патологический
обмен Са: кариес, остеопроз, атеросклероз / А. Кнапвост // Маэстро. –
2000. – № 1. – С. 57–59.
20. Кнапвост, А. Глубокое фторирование – реминерализация эмали, основан-
ная на физиологических и химических свойствах фтора / А. Кнапвост //
Институт стоматологии. – 2002. – № 3. – С. 62–63.
21. Кнапвост, А. Лечение кариеса молочных зубов методом глубокого фтори-
рования. – http: // www. dent.ru/publik/ftor/mol_zub2.htm.
22. Кнапвост, А. О роли системного и локального фторирования в профилак-
тике кариеса. Метод глубокого фторирования / А. Кнапвост // Новое в сто-
матологии. – 2003. – № 3. – С. 39–42.
23. Колесник, А. Г. Исследование физико-химических особенностей фториро-
ванного молока /А. Г. Колесник, П. С. Филлипс, А. Е. Вилла // Фторирова-
ние молока для профилактики кариеса зубов. – Женева – М., 1998. –С. 20–
36.
24. Колесник, А. Г. Мониторинг фторида в стоматологии / А. Г. Колесник. –
М.: Стоматология, 1997. – 120 с.
25. Колесник, А. Г. Обоснование, разработка и апробация методики определе-
ния суточного поступления фторида по его экскреции с мочой при плани-
ровании и мониторинге программ профилактики кариеса с системным ис-
пользованием соединений фтора / А. Г. Колесник // Новое в стоматологии.
– 1996. – № 4. – С. 27–30.
26. Колесник, А. Г. Радиоизотопное исследование воздействия фтора на бел-
ковый и минеральный обмен в зубах и костях: автореф. дис. … канд. мед.
наук / А. Г. Колесник. – М., 1967. – 24 с.
27. Колесник, А. Г. Расчет стоимости определения уровня поступления фтори-
да в организм человека и его последующего мониторинга / А. Г. Колес-
ник // Наука – практике: материалы науч. сессии ЦНИИС, посвященной 35-
летию института. – М., 1998. – С. 61–62.
28. Колесник, А. Г. Системные методы профилактики кариеса зубов фторида-
ми и безопасные границы их суточного поступления / А. Г. Колесник // Но-
вое в стоматологии. – 1994. – № 2. – С. 18–22.
29. Колесник, А. Г. Средства профилактики кариеса зубов / А. Г. Колесник,
Э. Б. Сахарова // Медицинская помощь. – 1995. – № 6. – С. 43–45.
30. Колесник, А. Г. Трехгодичный мониторинг поступления фторида в орга-
низм детей при фторировании молока / А. Г. Колесник // Стоматология. –
1999. – № 1. – С. 54–61.
167
31. Крупник, Н. М. Особенности микрокристаллизации смешанной слюны у
детей в зависимости от природно-техногенных условий региона прожива-
ния / Н. М. Крупник, Э. В. Безвушко // Эпидемиология, профилактика и ле-
чение основных стоматологических заболеваний у детей: материалы науч.-
практ. конф. – Тверь, 2004. – С. 42–43.
32. Кузьмина, Э. М. Роль соединений фтора в предупреждении стоматологиче-
ских заболеваний / Э. М. Кузьмина, Т. А. Смирнова // Профилактика забо-
леваний и укрепление здоровья. – 2001. – № 3. – С. 17–22.
33. Кузьмина, Э. М. Фториды в клинической стоматологии / Э. М. Кузьмина,
Т. А. Смирнова. – М., 2001. – 32 с.
34. Курякина, Н. В. Кариес и некариозные поражения твердых тканей зубов.
Учебное пособие / Н. В. Курякина, С. И. Морозова. – СПб., 2005. – 112 с.
35. Леонтьев, В. К. Кариес зубов – сложные и нерешенные проблемы /
В. К. Леонтьев // Новое в стоматологии. – 2003. – № 6. – С. 6–7.
36. Леус, П. А. Коммунальная стоматология / П. А. Леус. – Брест, 2000. – 284
с.
37. Леус, П. А. Фтор в профилактике кариеса / П. А. Леус // Стоматология. –
1993. – № 1. – С. 66–72.
38. Макаров, С. В. Генетические факторы предрасположенности к развитию
профессионального флюороза / С. В. Макаров, В. А. Спицин, О. И. Крав-
чук // Медицина труда и промышленная экология. – 2000. – № 6. – С. 17–
21.
39. Мак-Дональд, Р. Е. Кариес зубов у детей и подростков / Р. Е. Мак-Дональд,
Д. Р. Эйвери, Д. К. Стуки // Стоматология детей и подростков. – М.: Меди-
цинское информационное агентство, 2003. – С. 210–243.
40. Марталлер, Т. Фторирование соли (обзор) / Т. Марталлер // Новое в стома-
тологии. – 1994. – № 2. – С. 32–33.
41. Марусич Н.И., Кремко Л.М., Скирденко Т.М. Методика выполнения изме-
рений концентрации фтора в зубных пастах потенциометрическим мето-
дом. Министерство здравоохранения Республики Беларусь, Минск, 1999. –
26 с.
42. Mekertichian, K. Фтористые соединения / K. Mekertichian, L. B. Messer //
Справочник по детской стоматологии / под редакцией А. Камерона,
Р. Уидмера; пер. под ред. Т. Ф. Виноградовой, Н. В. Гинали, О. З. Тополь-
ницкого. – М., 2003. – С. 32–42.
43. Мельниченко, Э. М. Влияние потребления фторированной пищевой соли
детьми на состав и свойства эмали временных зубов / Э. М. Мельниченко,
Т. Н. Терехова // Новое в стоматологии. – 1997. – № 4. – С. 19–21.
44. Мельниченко, Э. М. Пути повышения кариесрезистентности временных
зубов при использовании фторированной соли / Э. М. Мельниченко,
Т. Н. Терехова // Стоматология. – 1998. – № 2. – С. 47–49.
45. Микроэлементозы человека / А. П. Авцын, А. А. Жаворонков, М. А. Риш и
др. – М.: Медицина, 1991. – 235 с.

168
46. Николишин, А. К. Восстановление (реставрация) и пломбирование зубов
современными материалами и технологиями / А. К. Николишин. – Полтава,
2001. – 342 с.
47. Окушко, В. Р. Гипофтороз? / В. Р. Окушко // Новое в стоматологии. –
2003. – № 1. – С. 38–39.
48. Первичная стоматологическая профилактика у детей / В. Г. Сунцов, В. К.
Леонтьев, В. А. Дистель и др. – Омск, 1997. – 315 с.
49. Потопина, С. Я. Cочетанные поражения твердых тканей зубов и щитовид-
ной железы у жителей Забайкалья / С. Я. Потопина, Е. Н. Иванова,
Т. Е. Знаменская. – http: //www.medplus.org/Russian/list-work8.htm.
50. Профилактика кариеса зубов посредством новых систем водообработки /
Ю. А. Рахманин, Е. М. Севастьянова, А. П. Маслюков и др. – http:
//www.promfilter.ru/product/b-3.shtml.
51. Развитие представлений о физиологических дозировках микронутриента
фторида; методы определения его поступления / А. Г. Колесник, И. Г. Пе-
реслегина, В. Г. Сугаева и др. // Труды VI съезда Стоматологической ассо-
циации России. – М., 2000. – С. 75–78.
52. Разумов, В. В. Сущность флюороза с позиций представлений о межклеточ-
ных взаимодействиях системы соединительной ткани (аналитический об-
зор) / В. В. Разумов // Медицина труда и промышленная экология. – 2000.
– № 6. – С. 25–30.
53. РД 52.24.360-95. Методические указания. Методика выполнения измере-
ний массовой концентрации фторидов в водах потенциометрическим мето-
дом с ионоселективным электродом.
54. Риск развития кариеса зубов при употреблении воды, доочищенной раз-
личными бытовыми устройствами / Б. Н. Давыдова, Ю. Н. Боринский,
О. А. Базанова и др. // Стоматологические заболевания у детей: сб. науч.
тр. – Тверь, 2000. – С. 47–50.
55. Сайфулина, Х. М. Кариес зубов у детей и подростков / Х. М. Сайфулина. –
М., 2000. – 96 с.
56. Сатыго, Е. А. Состав и свойства ротовой жидкости у принимающих таб-
летки фторида натрия детей с различными уровнями гигиены полости рта /
Е. А. Сатыго // Стоматология. – 2000. – № 2. – С. 34–36.
57. Содержание общего фтора в питьевой воде и заболеваемость населения г.
Кемерово кариесом / Л. Ю. Лошакова, Л. А. Глебова, И. В. Куприна и др. //
Здоровье населения и окружающая среда г. Кемерово: ежегодный инфор-
мационный сб. – Кемерово, 2004. – С. 339–343.
58. Справочное руководство по применению ионоселективных электродов /
пер. с англ. Н. В. Колычевой, А. Р. Тимербаевой; под ред. О. М. Петрухина.
– М.: Мир, 1986. – 232 с.
59. Справочное руководство по применению ионоселективных электродов.
Пер. с англ. Под ред. Петрухина О. М. М.: «Мир», 1986. – 232 с.

169
60. Сравнительная характеристика стоматологического статуса и некоторых
биохимических показателей ротовой жидкости у детей фтористой и мо-
либденовой биогеопровинций Забайкалья / Э. М. Кузьмина, Е. Н. Иванова,
А. Н. Иванов и др. // Новое в стоматологии. – 1996. – № 3. – С. 25–28.
61. Терехова, Т. Н. Изменение состава эмали и дентина зубов под влиянием
системной профилактики кариеса фторированной солью / Т. Н. Терехова //
Новое в стоматологии. – 1996. – № 4. – С. 25–26.
62. Терехова, Т. Н. Контроль поступления фторидов при системной профилак-
тике кариеса зубов фторированной солью / Т. Н. Терехова, С. В. Агивцева
// Новое в стоматологии. – 1997. – № 2. – С. 43–44.
63. Токсическое действие фтора на гомеостаз полости рта при флюорозе у де-
тей / Т. П. Вавилова, Л. Т. Малышкина, Ю. А. Петрович и др. –
http://www.primexpo.ru/dental/special_event2003_stend.shtml.
64. Толмачева, С. М. Стоматологические заболевания в период беременности
и их профилактика / С. М. Толмачева, Л. М. Лукиных. – М., 2005. – 152 с.
65. Тристень, К. С. Профилактика кариеса зубов у детей города с низким со-
держанием фтора в воде: автореф. дис. … канд. мед. наук / К. С. Тристень.
– Минск, 1992. – 17 с.
66. Флюороз зубов у детей, проживающих в регионах с неоднозначным со-
держанием фторидов в питьевой воде / Е. Н. Иванова, В. Н. Иванов,
В. А. Васин и др. // Новое в стоматологии. – 1998. – № 10. – С. 46–52.
67. Франке, Ю. Остеопороз / Ю. Франке, Г. Рунге. – М.: Медицина, 1995. –
304 с.
68. Фтор и фториды: Гигиенические критерии состояния окружающей сре-
ды 36. Совместное издание Программы ООН по окружающей среде, Меж-
дународной организации труда и ВОЗ. – ВОЗ: Женева, 1989. – 114 с.
69. Фториды и гигиена полости рта: Доклад комитета экспертов ВОЗ по гигие-
не полости рта и использованию фторидов. Серия технических докл. ВОЗ
846 // Стоматология. – 1995. – № 5. – С. 3–47.
70. Фторированное молоко в профилактике кариеса у детей: взгляд стоматоло-
га и педиатра / Т. Г. Авдеева, Л. А. Щеплягина, Т. В. Якушина и др. // Рос.
педиатрический журн. – 2000. – № 5. – С. 74–77.
71. Функциональное состояние щитовидной железы при длительном воздейст-
вии фторидов / Н. Д. Михайлец, М. И. Балаболкин, В. А. Ракитин и др. //
Проблемы эндокринологии. – 1996. – № 1. – С. 6–9.
72. Herkstroter, F. M. Комплит: научная информация / F. M. Herkstroter. –
http://www.blendamed.ru/win/5/frame.htm.
73. Шаковец, Н. В. Влияние фторпрофилактики на минеральный состав и во-
дородный показатель смешанной слюны дошкольников / Н. В. Шаковец,
Л. М. Кремко, В. Г. Безкровная // Современная стоматология. – 1998. –
№ 3. – С. 42–46.
74. Эффективность фторирования молока в контролируемом исследовании и
динамика распространенности кариеса зубов в условиях широкой доступ-
ности средств местного применения фторидов / Г. Н. Пахомов, А. Г. Ко-
лесник, А. А. Шамшева и др. // Стоматология. – 2005. – № 4. – С. 37–42.
170
75. Юшманова, Т. Н. Эпидемиология и этиология флюороза зубов у детей и
подростков Архангельской области / Т. Н. Юшманова, Ю. Л. Образцова //
Рос. стоматологический журн. – 2001. – № 4. – С. 31–34.
76. Aoba, T. Dental fluorosis: chemistry and biology / T. Aoba, O. Fejerskov // Crit
Rev. Oral Biol. Med. – 2002. – № 13 (2). – P. 155–170.
77. Backer-Dirks, O. Total and free ionic fluoride in human and cows milk as de-
termined by gas-liquid chromatograchy and the fluoride electrode / O. Backer-
Dirks, T. D. Jongeling-Elindhoven, J. Gedalia // Caries Res. – 1974. – № 8. –
P. 181–186.
78. Boivin G., Chapuy M.C., Baud C.A., et al. Fluoride content in human iliac bone:
Results in controls, patients with fluorosis, and osteoporotic patients treated with
fluoride. J. Bone Miner. Res. 1988, 3(5):497-502.
79. Boivin G., Chavassieux P., Chapuy M.C., et al. Skeletal fluorosis: Histomor-
phometric analysis of bone changes and bone fluoride content in 29 patients.
Bone. 1989, 10:89-99.
80. Boivin G., Meunier P.J. Fluoride and bone: Toxicological and therapeutic as-
pects. In: Cohen RD, Lewis B, Alberti KGMM, et al., eds. The metabolic and
molecular basis of acquired disease. 1990, Philadelphia, PA: Balliere Tindall,
2:34-52.
81. Brudevold, F. Fluoride in human saliva after ingestion of aluminium chloride
and sodium fluoride or sodium monofluorophosphate / F. Brudevold, Y. Bakhos,
P. Gron // Archs oral Biol. – 1973. – № 18. – P. 699–706.
82. Buttner, W. Kariesprophylaxe durch Fluorid-Einnahme / W. Buttner // Disch.
Med. Wschr. – 1973. – Bd. 15. – S. 751–756.
83. Duckworth, R.M. The science behind caries prevention / R. M. Duckworth // Int.
Dent. J. – 1993. – № 43. – Р. 529–539.
84. Eanes, E. D. The effect of fluoride on the size and morphology of apatite crystals
grown from physiologic solutions / E. D. Eanes, A. W. Hailer // Calcif. Tissue
Int. – 1998. – № 63 (3). – P. 250–257.
85. Effect of experimental fluorosis on the surface topography of developing enamel
crystals / J. Kirkham, S. J. Brookes, J. Zhang et al. // Caries Res. – 2001. –
№ 35 (1). – P. 50–56.
86. Effects of F- on apatite-octacalcium phosphate intergrowth and crystal morphol-
ogy in a model system of tooth enamel formation / M. Lijima, H. Tohda, H. Su-
zuki et al. // Calcif. Tissue Int. – 1992. – № 50 (4). – P. 357–361.
87. Fluoride determination in plasma by ion selective electrodes: a simplified
method for the clinical laboratory / C. Fuchs, D. Dorn, C. A. Fuchs et al. //
Clinica Chimica Acta. – 1975. – № 60. – P. 157–167.
88. Fluoride effect on the activity of enamel matrix proteinases in vitro / R. F. Ger-
lach, A.P. Souza, J.A. Cury a et al. // Eur. J. Oral Sci. – 2000. – № 108. – P. 48–
53.
89. Fluorides and Human Health. – Geneva: WHO, 1970. – 72 р.
90. Fluorides and oral health. WHO Technical Report Series, 846. – Geneva,
1994. – 113 р.

171
91. Frant W.S., Ross J.W. Electrode for sensing fluoride ion activity in solution. Sci-
ence. 1966, 154(3756):1553-1555.
92. Fuchs Ch., Dorn D., Fuchs Ch.A., et al. Fluoride determination in plasma by ion
selective electrodes: a simplified method for the clinical laboratory. Clin. Chim.
Acta. 1975, 60:157-167.
93. Gomez de Uribe, F. El fluor como oligoelemento / F. Gomez de Uribe //
Ann.Real. Acad. Farm. – 1976. – Vol. 36, № 2. – P. 243–306.
94. Henschler, D. Absorbtion, distribution in body fluids and bioavailability of fluo-
ride. In: Kuhlencordt F. and Kruse H.-P. (Eds.). Calcium metabolism, bone and
metabolic bone diseases. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, 1975. –
P. 111–121.
95. Influence of experimental fluorosis on fatty acid composition of phospholipid in
rat liver and kidney / Q-L. Shao, K-Q. Xiao, Y-N Wang et al. // Chinese Journal
of Endemiology. – 2000. – № 19 (1). – P. 22–25.
96. Johnson, M. E. Comparative efficacy of NaF and SMEP dentifriees in caries pre-
vention; a meta-analytic overview / M. E. Johnson // Caries Res. – 1993. –№ 27.
– Р. 328–336.
97. Kerley, M.A. Regeneration of tooth development in vitro following sodium
fluride treatment / M. A. Kerley, E. J. Kollar // Am. J. Anat. – 1977. –
№ 149 (2). – P. 181–195.
98. Marthaler, Т. М. Age-adjusted limits of fluoride intake to minimize the preva-
lence of fluorosis / Т. М. Marthaler // J. Biol. Buccale. – 1992. – Vol. 20. –
P. 121–127.
99. Melsch, В. Reduced clinical effect of monolluorophosphate in the presence of
sodium lau-ryl sulphate / В. Melsch, G. Rulla // Caries Res. – 1983. – № 17. –
Р. 549–553.
100. Newbrun, E. Current regulations and recommendations concerning water fluori-
dation, fluoride supplements, and topic fluoride agents / E. Newbrun // Dent.
Res. – 1992. – Vol. 71. – P. 1255–1265.
101. Peterson L.G., Ludvigsson N., Ullbro C., et al. Fluoride clearance of whole sa-
liva in young school children after topical application. Swed. Dent. J. 1987,
11:95-101.
102. Schamschula R.G., Sugar E., Agus H.M., et al. The fluoride content of human
tooth enamel in relation to environmental exposure to fluoride. Aust. Dent. J.
1982, 27:243-247.
103. Schamschula R.G., Sugar E., Un P.S., et al. Physiological indicators of fluoride
exposure and utilization: An epidemiological study. Community Dent. Oral.
Epidemiol. 1985, 13:104-107.
104. Schmidt, H. J. Zahnkariesprophylaxe durch Fluoride / H. J. Schmidt. – Heidel-
berg: Huthig-Verlag, 1967. – 145 p.
105. Selig W. Microdetermination of fluoride using Gran's plots. Microchimica Acta.
1973, 1(61):87-100.
106. Sheng-xu Shi, Zhi-guang Zhu, Ran Suo, Chun Wang. Rapid method for the de-
termination of trace fluoride and activation of ion-selective electrode. Analyt.
Sci., 2003, 19:671-673.
172
107. Shida N., Matsushima K., Wada M. A new method for analyzing the distribution
of fluoride in human enamel. J. Nihon Univ. Sch. Dent. 1986, 28:61-76.
108. Simpson, A. The bioavailability of fluoride from black tea / A. Simpson,
L. Shaw, A. J. Smith // J. Dent. – 2001. – № 29 (1). – H. 15–21.
109. Stookey, G. K. A critical review of the relative anticaries efficacy of sodium
fluoride and sodium monofluorophosphate dentifrices / G. K. Stookey, P. F. De-
Paola, J. D. B. Feather-stone // Caries res. – 1993. – № 27. – Р. 337–360.
110. Studies on plaque fluoride after use of P containing dentifrices /
R. M. Duckworth, Y. Jones, J. Nicholsop et al. // Adv. Dent. Res. – 1994. – № 8.
– Р. 202–207.
111. The clinical effect of a stabilized stannous fluoride dentifrice on plaque for-
marion, gingivitis and gingival bleeding a six-mooth study / M. A. Pellich,
A. Baccal, B. W. Bollmer et al. // J. Clin. Dem. – 1995. – № 6. – Р. 854–858.
112. The effect of fluoride on the developing tooth / C. Robinson, S. Connel, J. Kir-
ham et al. // Caries Res. – 2004. – № 38. – P. 269–276.
113. Tusl J. Direct determination of fluoride in human urine using fluoride electrode.
Clin. Chim. Acta 1970, 27:216-218.
114. Tyler J.E., Comer J.E. Novel ion-selective electrode system for the simultaneous
determination of fluoride and calcium in acid solution. Analyst. 1985, 1(110):15-
18.
115. Venkateswarlu P. Reverse extraction technique for the determination of fluoride
in biological materials. Anal. Chem. 1974, 46:879-882.
116. Venkateswarlu P., Sita P. New approach to the microdetermination of fluoride:
Adsorption diffusion technique. Anal. Chem. 1971, 43:758-760.
117. Volpe, A. R. A critical review of the 10 pivotal caries clinical studies used in a
recent meta-analyses comparing the anti-caries efficacy of sodium fluoride and
sodium monofluorophosphate dentifrices / A. R. Volpe, M. E. Petrone,
R. M. Davies // Arn. J. Dent. – 1993. – № 6. – Р. 813–842.
118. http://www.aif.ru/online/dochki

173
 СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие 3
Принятые сокращения 4
1. ФТОР И ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА 5
1.1. Характеристика фтора как химического элемента 5
1.2. Источники фтора 5
1.2.1. Фтор в биосфере 5
1.2.2. Фтор в воде 6
1.2.3. Фтор в пище 12
2. ОБМЕН ФТОРА 18
2.1. Поступление 18
2.1.1. Градация суточных доз фтора 18
2.2. Всасывание 21
2.3. Распределение в организме 24
2.3.1. Фтор в мягких тканях и крови 24
2.3.2. Фтор в твердых тканях 25
2.3.3. Поступление фтора в организм плода 26
2.3.4. Механизмы регуляции содержания фтора в организме 27
Существующие мнения о возможностях
2.3.5. 29
контролирования уровня поступления фтора в организм
Существующие методы определения фтора
2.3.6. 31
в биологических тканях
3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ ФТОРА 47
3.1. Включение фтора в твердые ткани и влияние на них 47
Включение фтора в неминерализованные
3.2. 49
ткани и влияние на них
МЕХАНИЗМ ПРОТИВОКАРИОЗНОГО
4. 50
ДЕЙСТВИЯ ФТОРА
5. МЕТОДЫ ФТОРПРОФИЛАКТИКИ 53
5.1. Системные методы фторпрофилактики 54
5.1.1. Фторирование воды 55
5.1.2. Фторирование поваренной соли 60
5.1.3. Фторирование молока 62
5.1.4. Фторсодержащие таблетки 63
5.2. Местное использование фторидов 66
5.2.1. Средства гигиены, содержащие фториды 66
5.2.2. Фторсодержащие гели 74
5.2.3. Фторсодержащие лаки 76
5.2.4. Фторсодержащие растворы 78
5.2.5. Фторсодержащие диски 79
5.2.6. Метод глубокого фторирования 79
174
6. ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ФТОРА 84
6.1. Острая интоксикация фтором 84
6.2. Хроническая интоксикация фтором (флюороз) 86
6.2.1. Распространенность флюороза 86
6.2.2. Механизм хронического токсического действия фтора 87
6.2.3. Классификации флюороза 96
6.2.4. Проявления флюороза 101
6.2.5. Дифференциальная диагностика флюороза зубов 105
6.2.6. Профилактика флюороза 106
6.2.7. Лечение флюороза 109
6.2.8. Случаи флюороза зубов в зоне эндемического гипофтороза 115
Приложение 1
Программа профилактики основных стоматологических 123
заболеваний у жителей Ленинского района города Кемерово
«Здоровые зубы – детям в XXI веке»
Литература 166

175
 Отпечатано редакционно-издательским отделом
Кемеровской государственной медицинской академии
650029, Кемерово, Подписано в печать 03.09.2007.
ул. Ворошилова, 22а. Гарнитура таймс. Тираж 3000 экз.
Тел./факс. +7(3842)734856; Формат 21×30/2 У.п.л. 10,4.
epd@kemsma.ru Печать трафаретная.
Требования к авторам см. на http://www.kemsma.ru/rio/forauth.shtml
Лицензия ЛР № 21244 от 22.09.97

176
www.tuppum.ru