МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО НАПИСАНИЮ ИСТОРИИ

БОЛЕЗНИ

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. Дата обращения. Фамилия, имя,
отчество, адрес, возраст, профессия.
2.ЖАЛОБЫ. Нарушение функции жевания, откусывания пищи,
нарушение речи, эстетических норм, связанные с отсутствием зубов.
Некачественный протез. Нарушение цвета, формы зубов, их подвижность и
стертость, боли под коронкой или мостовидным протезом. Дискомфорт, хруст,
боль в области височно-нижнечелюстного сустава, затрудненное открывание
рта. Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта.
3.АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО. Перенесенные и/или сопутствующие
заболевания, начиная с детского возраста в хронологическом порядке
(сахарный диабет, гипертоническая болезнь, постинфарктное состояние,
эпилепсия и др.);наличие у родственников и родителей туберкулеза, сифилиса,
алкоголизма, психических расстройств, заболеваний зубочелюстной системы.
СОЦИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ. Начало трудовой деятельности,
условия труда и быта, производственные вредности.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЬГЧКИ: курение, употребление алкоголя, наркомания и
токсикомания.
Непереносимость лекарственных средств (каких именно). Соблюдает ли
гигиену полости рта? (чистит зубы пастой или порошком, кратность,
регулярность).
4.АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ. С чего началось заболевание. Первые симптомы
(изменение цвета зубов, их положения, появление диастем и трем,
"увеличение" или "укорочение" коронок зубов и др.). Причины потери зубов:
постепенное их разрушение, удаление вследствие подвижности, травмы и др.
Связывает ли больной потерю зубов с общим заболеванием, беременностью,
пребыванием в районах Крайнего севера, профессиональными вредностями.
Время, прошедшее с момента удаления зубов. Обращался ли ранее к врачу по
поводу протезирования? Пользовался ли протезами (какими), их качество (со
слов больного). Причины и время поломки протеза при его наличии. Развитие
настоящего заболевания (усиление или ослабление, исчезновение ранее
возникших или появление новых симптомов).
5.ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО в момент обращения и в процессе
лечения.
6.ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Осмотр - один из основных способов диагностики стоматологических
заболеваний.
Во время внешнего осмотра обращают внимание на форму,
симметричность лица, цвет кожи. Обращают внимание на величину нижнего
отдела лица, выступание подбородка, линию смыкания губ, выраженность
подбородочной и носогубных складок, положение углов рта, "обнажение"
зубов или альвеолярных отростков при разговоре и улыбке. При асимметрии
лица следует выяснить, за счет чего
она возникла (рубцы, атрофия мышц, костная дистрофия, опухоли и др.).
Пальпация шейных и поднижнечелюстных лимфатических узлов.
Обследование полости рта. Определяют степень открывания рта, обращая
внимание на характер движений нижней челюсти: плавность, прерывистость,
отклонение ее вправо или влево (девиация). Слизистую оболочку губ
осматривают при сомкнутых челюстях, для чего приподнимают вначале
верхнюю губу, а затем опускают нижнюю.
Осмотр преддверия полости рта. При этом определяют его глубину,
выраженность уздечек, места их прикрепления на альвеолярном отростке. В
норме глубина преддверия 0,5мм. Уздечки характеризуются местом
прикрепления, формой и размером (на вершине межзубного сосочка; на
расстоянии 1-5мм от вершины межзубного сосочка; в области переходной
складки). Осмотр слизистой оболочки (цвет, степень ее увлажненности,
наличие патологических морфологических элементов, отпечатков от
прикусывания зубами ).
Осмотр языка (относительные размеры, выраженность сосочков, наличие
налета, амплитуда движений), задней стенки глотки, небных дужек и
миндалин. Определение типа глотания.
Обследование пародонта и зубов. Цвет десны - важный клинический
признак состояния пародонта. Изменения цвета десны могут проявляться
только у межзубных сосочков, у десневого края, или на всем протяжении.
Кроме того, может наблюдаться отечность, гипертрофия межзубных сосочков,
атрофия десны, наличие истинных и ложных карманов, гнойного отделяемого
из них, назубных отложений: мягких и твердых, над - и поддесневые.
Определить индексы РМА, ПИ, Фуша. Указать качество санации.
Осмотр зубов. Начинают с верхней челюсти справа налево, затем на нижней
челюсти слева направо. Определяют форму зубных дуг, состояние каждого
зуба в отдельности и заносят в зубную формулу при помощи условных
обозначений.
Кроме того, обращают внимание на количество зубов, их расположение в
зубной дуге, подвижность, состояние пломб и протезов.
Оценка состояния пломб. Полноценность пломб оценивается по
клиническим тестам: краевое прилегание, состояние контактных пунктов,
степень стирания, наличие рецидивирующего кариеса, цветостойкость.
Оценка состояния протезов. Зубные протезы оцениваются с учетом
эстетических и функциональных данных. С эстетической точки зрения
пластмассовые, фарфоровые и металлокерамические протезы должны
имитировать естественные зубы.
Искусственные коронки должны плотно прилегать к шейке зуба, не
заходить в зубодесневую борозду более чем на 0,3мм, не завышать
межальвеолярную высоту. Мостовидные протезы не должны: раздражать
десну, вызывать пролежни, способствовать смещению нижней челюсти в
сторону при смыкании зубных рядов (синдром Тилемана) и т.д. При оценке
пластиночных протезов учитывается их функциональная полноценность
(фиксация, стабилизация, равновесие). Установить по возможности причины
трещин базиса, его поломки, отломов кламмеров и ДР-
Вид прикуса. Приводится вид прикуса у данного больного.
Обследование беззубого альвеолярного отростка как части протезного
ложа вначале проводят путем осмотра, пальпации, а в последующем и изучения
диагностических моделей. При осмотре обращают внимание на влажность,
цвет, избыток слизистой в виде "петушиного гребня", величину, форму
(овальная, остроконечная) альвеолярного отростка, атрофию, наличие костных
выступов. На верхней челюсти важно обратить внимание на величину
альвеолярного бугра, толщину слизистой оболочки, покрывающей его, а на
нижней - на слизистой бугорок, обязательно его пальпация для определения
плотности и подвижности, наличие острых костных выступов.
Учет жевательной эффективности по методу Н.И.Агапова или, если
проводились, одним из функциональных методов.
Обследование височно-нижнечелюстного сустава. Жалобы (боль и
щелканье в суставе, ограничение открывания рта, головная боль, снижение
слуха и др.). Пальпация жевательных мышц.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ. Рентгенография
(вид и анализ рентгенограммы). Электроодонтометрия. Пародонтальные
индексы.
7.Д И А Г Н О 3
А) ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ диагноз должен состоять из двух частей:
1. Основное заболевание и его осложнения; (степень тяжести,
распространенность).
2. Сопутствующие заболевания - стоматологические и общие. В
первой части диагноза должны быть определены морфологические,
функциональные и эстетические нарушения в зубочелюстной системе, а также
по возможности должна
быть указана их этиология. К основному заболеванию относится то, с которым
обратился пациент и которое подлежит ортопедическому лечению.
Осложнениями следует считать нарушения, этиологически и патогенетически
связанные с основным заболеванием. К числу сопутствующих заболеваний
(вторая часть диагноза) относятся те, которые должны лечить стоматологи
других профилей. Из общих заболеваний следует учитывать, которые могут
препятствовать или изменять метод
ортопедического лечения, временно его отложить и т.д.
К морфологическим нарушениям относятся: аномалии прикуса, дефекты
зубов и зубных рядов, патология височно-нижнечелюстного сустава, языка,
слизистой оболочки рта.
Функциональные нарушения - затруднения откусывания и
пережевывания пищи, глотания, дыхания, речи.
Примечание: 1. При формулировании диагноза следует определить
аномалии прикуса по классификации Энгля: дефекты зубных рядов по Кеннеди:
тип атрофии альвеолярного отростка при полном отсутствии зубов по Келлеру,
Шредеру, И.М.Оксману.
2. В первой части диагноза должно быть отмечено наличие неполноценных
протезов, подлежащих замене.
3.В некоторых случаях до окончательного диагноза может быть поставлен
диагноз ex juvantibus, то есть диагноз после пробного лечения.
ПРИМЕР: Дефект зубного ряда нижней челюсти, 1 класс по Кеннеди,
тортоаномалия 2 верхнего правого зуба , протрузия резцов верхней челюсти,
короткая уздечка языка, множественный кариес. Общее заболевание -
эпилепсия.
Б) ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
В) ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
8.ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ. Исходя из объективных данных и диагноза
составляется план лечения. В план должна входить подготовка полости рта к
протезированию. Необходимо рекомендовать больному наиболее рациональный
вид протезирования с функциональной и эстетической точек зрения.
9. ДНЕВНИК. В дневнике записывается только фактически проделанная
работа (не надо описывать клинико-лабораторные этапы!!!).
10. ЭПИКРИЗ. Фамилия, имя, отчество больного, дата поступления,
диагноз. Описать изменения в общем и местном состоянии больного к моменту
окончания ортопедического лечения, прогноз.