Анафилаксия - тяжелая, угрожающая жизни генерализованная или системная реакция

гиперчувствительности немедленного типа (исключение - сывороточная болезнь), которая характеризуется быстрым

началом с жизнеугрожающими нарушениями дыхания и кровообращения, и, как правило, поражением кожи и
слизистых оболочек. Термин "аnaphylaxia" происходит от латинского "ana" - обратный и "phylaxis" - защита. При
развитии этого патологического состояния создаётся ситуация, косвенно подобная таковой, когда не в меру рьяные
воины (иммунная система) разоряют собственное государство.
Основные триггеры анафилаксии включают пищевые продукты, медикаментозные средства и яд
перепончатокрылых насекомых, а в 20% - фактор невозможно идентифицировать. По данным ВОЗ
анафилактические реакции чаще возникают при применении антибактериальных средств для системного приема и
нестероидных противовоспалительных лекарственных препаратов, антибиотиков (особенно β-лактамных) - 40-50%,
сульфаниламидов (до 40%), анальгетиков (до 26%), местных анестетиков, вакцин, сывороток, йод- и
бромсодержащих препаратов, витаминов. Симптомы и признаки анафилаксии обычно проявляются в течение от
минуты до двух часов после контакта с аллергеном: свыше 30-ти минут при пищевой аллергии и менее получаса при
аллергии на парентеральные препараты или яд насекомых.
По данным "Белой книги аллергии" за последние 30-40 лет среди европейцев обнаружен настораживающий
рост аллергологической заболеваемости. В настоящее время частота анафилактических реакций в странах Европы
составляет от 1–3 до 10–20 случаев на 10 000 населения в год, смертность же при них достигает 0,65–2,0 %.
Установлено, что в экономически развитых странах до 20 % случаев летальных исходов вследствие
анафилактических реакций спровоцированы лекарственными препаратами. В Украине, к сожалению, достоверные
данные о частоте развития анафилаксии отсутствуют.
Тяжёлая анафилактическая реакция может возникнуть у пациентов с отягощённым аллергологическим
фоном при недостаточной клинической настороженности и организационных недоработках (до начала лечения
основного заболевания необходимо организовать консультацию врача-аллерголога или обследование в
аллергологическом центре). Пренебрежение этими правилами может быть расценено как преступная
самонадеянность и дефект диагностики (лечения). Такое критическое состояние с нарушением витальных функций,
может развиться и совершенно неожиданно в практике врача любой специальности и потребовать срочных и
адекватных действий.
Целью данного сообщения является довести до сведения коллег или обновить в их памяти несколько
устаревшие алгоритмы диагностики и лечения тяжёлых анафилактических реакций. Врач любой специальности
должен быть осведомлен в вопросах оказания неотложной помощи на основе современных международных
рекомендаций и консенсусов, стандартов, клинических протоколов и алгоритмов лечения, знать и уметь
использовать общие приемы для сохранения здоровья и жизни больного, несмотря на всю сложность и трагизм
ситуации. Законодательно оказание медицинской помощи при неотложных и критических состояниях
предусмотрено Конституцией Украины (Статьи 37, 52). Каждый молодой коллега, который закончил интернатуру по
специальности "дерматовенерология", должен быть готовым выступить в роли врача первого контакта независимо
от узкой специализации.
Врач первого контакта (первого звена медицинской помощи) - это врач любой специальности, который по
той или иной причине оказался первым в месте развития угрожающего или критического состояния.
Врач первого контакта обязан:

 быть готовым оказать первую медицинскую помощь в зависимости от имеющегося медицинского

оснащения;
 известить оперативный отдел (диспетчерскую) по приему обращений за скорой медицинской помощью и
передачи вызовов выездным бригадам скорой медицинской помощи о возникновении неотложного состояния или
летального исхода и оставаться на месте происшествия до прибытия бригады скорой медицинской помощи;
 должен использовать существующие стандарты действий при угрожающих и критических состояниях;
 в случае необходимости осуществлять реанимационные мероприятия.

Врач первого контакта несёт административную и уголовную ответственность за неоказание медицинской

помощи или ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей (Уголовный Кодекс Украины, статьи
139, 140).
Вопросы оказания медицинской помощи при неотложных состояниях составляют от 10 до 25% учебной
программы интернатуры и магистратуры большинства узких специальностей, а при дальнейшем непрерывном
образовании - клинической ординатуры, аспирантуры, курсов усовершенствования и аттестации на присвоение или
подтверждение квалификационной врачебной категории.
В среде народонаселения существует ряд факторов, повышающих риск развития тяжёлых анафилактических
реакций: длительный приём НПВС, β - адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, наркотиков и алкоголя; физические и
психические нагрузки, инфекции, пубертатный период, сопутствующие бронхиальная астма и мастоцитоз. Ведущим
звеном в развитии анафилаксии является реакция "антиген-антитело", т.е. после контакта с аллергеном (чужеродным
веществом белковой природы) должен пройти определённый период сенсибилизации (выработки антител), который
длится не менее 5-7 дней, исключение составляет "скрытая сенсибилизация" (в медицинской среде её причиной
чаще всего является латекс). Сенсибилизация к гаптенам - неполным аллергенам (большинству медицинских
препаратов), неорганическим веществам, солнечной инсоляции, вибрации, термическим факторам, радиации,
электромагнитному излучению, физическому напряжению и т.п. происходит по причине взаимодействия указанных
факторов с белками человеческого организма с созданием белковых комплексонов, которые оцениваются иммунной
системой организма как чужеродные. При повторном поступлении аллергена в организм запускается каскадная
реакция с выделением большого количества биологически активных провоспалительных веществ, что и вызывает
соответствующие клинические симптомы.
Перекрестная аллергия – это тип аллергии, вызываемой одновременно разными группами аллергенов,
схожих с точки зрения молекулярного строения или полученных из одного и того же источника (растения, грибка и
т.п.). Антитела, вырабатываемые для борьбы с одним антигеном (АГ), начинают реагировать таким же образом с
другими веществами, имеющими аналогичные фрагменты структуры. Среди медикаментозных препаратов
существует достоверная перекрёстная реактивность между естественными и синтетическими пенициллинами;
группой стрептомицина и аминогликозидами; внутригрупповые между йодными, тиаминсодержащими,
фенотиазиновыми препаратами, блокаторами ЦОГ, барбитуратами, тетрациклинами. Особого внимания
заслуживает перекрёстная реактивность между различными группами препаратов: между НПВС и салицилатами;
хинолонами и фторхинолонами; цефалоспоринами, тиенамицинами, карбапенемами и пенициллинами; новокаином,
сульфаниламидами, сахароснижающими препаратами, тиазидовыми диуретиками и ингибиторами карбоангидразы
(диакарб); производными этилендиамина (супрастин) и аденозинэргическими средствами (эуфиллин). Нередки
также перекрёстные реакции между латексом и растительными плодами (авокадо, бананами, киви). Вот далеко не
полный перечень перекрестных свойств лекарственных форм и немедикаментозных веществ. Если в анамнезе имела
место анафилактическая реакция любой степени тяжести на какое-либо из них (включая возможность перекрёстной
реакции), то такой медикамент, продукт и т.п. использовать категорически запрещается. Возможны
анафилактические реакции у пассивноиммунизированных лиц (которым ранее вводилась сыворотка
гипериммунизированных доноров) а также у детей в возрасте до 1,5 лет (наличие материнских антител).
По механизму развития выделяют 4 типа аллергических реакций, три первых из которых являются
анафилактическими (т.е. объединены реакцией "антиген-антитело"), четвёртый же тип - клеточный, вызываемый
либерацией гистамина и других биологически активных веществ из лимфоцитов и адипоцитов (без реакции
"антиген-антитело").

 Первый тип - истинно анафилактический. Клинически проявляется крапивницей, ангиоотёком Квинке

(устаревшее название - "ангионевротический отёк"), анафилактическим шоком.
 Второй тип – цитотоксический. Протекает преимущественно в виде гемопатий: гемолитической анемии,
лейкопении, тромбоцитопении, агранулоцитоза, панцитопении (лечение проводится с привлечением врача
гематолога).
 Третий тип – иммуннокомплексный. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) поражают клетки
органов-мишеней, вызывая гепатит, нефрит, перикардит, экзогенный аллергический альвеолит, экзему, васкулиты,
сывороточную болезнь (в большинстве случаев требуются выполнение плазмафереза).
 Четвёртый тип – клеточный (ложноаллергический). Основные проявления: контактный дерматит,
фотоаллергический дерматит, эритемо-везикулярные дерматиты, геморрагический васкулит, синдром Стивенса-
Джонсона, синдром Лайелла, острый генерализованный экзантематозный пустулёз.

Анафилактические реакции 1 типа обычно немедленного типа; сывороточная болезнь (3 тип) и

неаллергические реакции (4 тип) - замедленного.

При парентеральном введении препаратов анафилаксия развивается немедленно, при пероральном - через
30-60 минут, при контакте со слизистыми через 1-5 минут, при попадании на кожу в течение 1,5 часов. Чем меньше
времени прошло от момента поступления аллергена в организм до первых симптомов, тем тяжелее клиническая
картина анафилаксии. Наибольший процент летальных исходов анафилаксия дает при её развитии спустя 3 – 10 мин
после попадания в организм аллергена. Анафилаксия может начинаться с «малой симптоматики» в продромальном
периоде, который обычно исчисляется от нескольких секунд до 1 часа. При молниеносном развитии анафилаксии
продромальные явления отсутствуют – у больного внезапно развивается тяжелый коллапс с потерей сознания,
судорогами, который нередко заканчивается летально.

Формы анафилаксии:
 Молниеносная форма анафилаксии развивается через 1 – 2 мин (до 10 мин) после поступления аллергена.
Иногда больной не успевает даже предъявить жалобы. Данная анафилаксия может возникать без предвестников или
с их наличием (чувство жара, пульсация в голове, потеря сознания). При осмотре отмечаются бледность или резкий
цианоз кожи, судорожные подергивания, мидриаз, отсутствие реакции зрачков на свет. Пульсация периферических
сосудов не определяется. Тоны сердца резко ослаблены или не выслушиваются. Дыхание затруднено или
отсутствует.
 Немедленная форма анафилаксии развивается через 30 – 40 мин после введения аллергена. Жалобы на
ощущение жара, нехватку воздуха, головную боль, боль в области сердца. Появляются цианоз или бледность кожи и
слизистых оболочек, затрудненное дыхание, артериальное давление не определяется, пульсация определяется только
на магистральных сосудах. Тоны сердца ослаблены или не выслушиваются. Мидриаз, реакция зрачков на свет
снижена или отсутствует.
 Замедленная форма анафилаксии наблюдается через 2 – 3 ч после поступления аллергена. Специфическим
признаком являются аллергические высыпания на коже.

Варианты течения анафилаксии:

 Респираторный (астмоидный, устаревшее название – «асфиктический») вариант проявляется удушьем,
которое обусловлено ларингоспазмом, бронхоспазмом или отеком гортани. Проявляется одышкой, чувством
сдавления в груди, кашлем.
 Кожный вариант характеризуется, крапивницей, отеком Квинке.
 Васкулярный вариант чаще наблюдается у лиц зрелого возраста и старше, преобладают нарушения
сердечнососудистой системы и ЦНС, бледность или «пылающая» кожа, ангинозные боли, коллапс, аритмия,
дисфункция микроциркуляции. Анафилактический шок может симулировать инфаркт миокарда или острое
нарушение мозгового кровообращения.
 Абдоминальный вариант проявляется резкой приступообразной болью в животе (чаще разлитой, реже – в
надчревной области), тошнотой, рвотой. Болевой абдоминальный синдром возникает через 20 - 30 минут после
появления первых клинических признаков шока, также может симулировать абдоминальную форму инфаркта
миокарда.
 Церебральный вариант характеризуется преобладанием нарушений в деятельности ЦНС: психомоторным
возбуждением, нарушением сознания, судорогами, эпилептиформными припадками, реже - симптомами отека
мозговой ткани. Проявляется быстрой потерей сознания, мидриазом, выделением пены изо рта, судорогами,
непроизвольной дефекацией, мочеиспусканием, эякуляцией, может симулировать эпилепсию.

Вероятность анафилаксии очень высока, если совпадают любые 3 критерия:

1. Острое начало.

2. Два или более критерия сразу после контакта аллергеном (от нескольких минут до нескольких часов):
а) Поражение кожи, слизистой оболочки (генерализованная крапивница, зуд, отек губ, языка, язычка).
б) Дыхательная недостаточность (одышка, хрипы, бронхоспазм, стридор, снижение максимальной скорости выдоха,
гипоксемия).
в) Пониженное АД или сопутствующие симптомы дисфункции органов-мишеней (гипотония, обморок, недержание
мочи).
г) Устойчивые желудочно-кишечные симптомы (спастическая боль в животе, рвота).
3. Пониженное АД после воздействия аллергена (от нескольких минут до нескольких часов):
а) Взрослые: систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или снижение более 30% по сравнению с исходным
артериальным давлением.
б) Младенцы и дети: низкое систолическое АД (в зависимости от возраста) или более 30% снижение
систолического АД.
Систолическое АД для детей трактуется как низкое в возрасте:

 от 1 месяца до 1 года определяется - ниже 70 мм рт.ст.;

 от 1 до 10 лет - ниже (70 + [2 ∙ возраст])мм рт. ст.;
 от 11 до 17 лет - ниже 90 мм рт. ст..

Основные виды анафилактических реакций:

А) Острая крапивница (иммунная и неиммунная, а также идиопатическая, причина которой не выяснена)
характеризуется появлением на коже (реже на слизистых оболочках) ограниченных эритематозных или белых
зудящих уртикарных высыпаний (волдырей) различного размера и формы, отечных, плотных, ярко-розового цвета,
приподнимающихся над уровнем кожи, различного размера (диаметром от 0,5 до 10-15 см), различного очертания
(округлых, крупнофестончатых и др.), нередко с зоной побледнения в центре, не оставляющих после своего
исчезновения следов, сопровождающихся зудом.
Независимо от генеза для крапивницы характерным является повышение проницаемости сосудов
микроциркуляторного русла и острое развитие отека в области периваскулярных тканей. Начинается остро,
примерно через полчаса после попадания в организм соответствующего антигена, длится не больше 6 недель, может
сопровождаться ангиоотеком.
Б) Отек Квинке (ангиоотёк) - это острая тяжелая анафилактическая реакция немедленного типа, характеризующееся
появлением плотного отека при поражении подкожного и подслизистого слоя дермы (чаще в области лица, головы,
шеи, половых органов) без выраженного зуда. В 25% всех его случаев представляет собой угрожающий жизни
состояние, когда нарушается функция дыхания. Клинические проявления: охриплость голоса, «лающий» кашель,
затрудненное дыхание, инспираторно-экспираторная одышка, шумное и стридорозное дыхания, цианоз лица,
тревожное возбуждение. Осложнения: бронхоспастический синдром (при легкой и средней тяжести отёк гортани
продолжается от 1 часа до суток) является вероятной смерти от асфиксии, абдоминальный синдром который
начинается с тошноты и рвоты. В некоторых случаях может присоединяться острая боль (сначала локальная, затем
разлитая), что сопровождается метеоризмом, усиленной перистальтикой. В этот период может наблюдаться
положительный симптом Щёткина - Блюмберга. Заканчивается приступ профузным поносом. При локализации
отека Квинке на лице в процесс могут включаться серозные мозговые оболочки с развитием менингеальных
симптомов и судорог.
В) Анафилактический шок - это аллергическая реакция немедленного типа, которая сопровождается опасными для
жизни клиническими проявлениями (резким снижением артериального давления, нарушением деятельности
центральной и периферической нервной систем, эндокринными расстройствами, дыхательной недостаточностью и
т.д.).

Виды анафилактического шока:

 острый злокачественный (резистентный к терапии) - летальность - 88,6%,

 острый доброкачественный - летальность - 6%,
 затяжной (резистентность к терапии) - летальность - 8,6%,
 рецидивирующий - летальность - 14,3%,
 абортивный (шок может купироваться самостоятельно без применения медикаментозных препаратов) -
летальность - 0%.
Диагностика анафилактического шока базируется на клинических проявлениях:
- нарушение гемодинамики;
- нарушение дыхания (одышка, бронхоспазм, удушье);
- нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос);
- кожная сыпь (крапивница, другие экзантемы, отек Квинке).
Клиническая картина АШ зависит от путей введения препарата: сначала может быть локализовано или
полное зуд, жжение языка, ладоней, подошвы ног, затем - генерализованная крапивница, отек Квинке.
Медикаментозный анафилактический шок (МАШ) - наиболее тяжелое генерализованное проявление анафилаксии,
сопровождающееся сердечнососудистой, дыхательной, церебральной недостаточностью. Наиболее часто МАШ
развивается на введение рентгеноконтрастных диагностических препаратов, пенициллинов, производных
пиразолона, витаминов группы В. Реакция возникает через 3-5 минут после введения медикамента и проявляется
общей слабостью, шумом в голове, ушах, головной болью, головокружением, ощущением жара во всем теле,
онемением пальцев, языка, губ, снижением зрения, болью в области сердца, живота , в мышцах, суставах, пояснице,
чувством сдавления и распирания грудной клетки, кашлем, тошнотой, рвотой, отеком гортани, бронхоспазмом,
ангиоотеком (отёк Квинке), сыпью на коже уртикарного характера (крапивница). Могут возникать непроизвольные
мочеиспускание, дефекация, эякуляция, кровянистые выделения из влагалища. Пульс малого наполнения, частота до
200 и более сокращений в 1 минуту или брадикардия. АД резко снижено или не определяется. Тоны сердца
ослаблены, над легкими выслушиваются сухие свистящие хрипы, которые могут смениться картиной "немого
легкого" (в дальнейшем симптомы нарастают, могут возникать носовые и желудочные кровотечения).
Соответствующее течение имеет анафилактический шок при укусах насекомых, употреблении некоторых пищевых
продуктов, контакте с промышленными и бытовыми аллергенами.

Оптимальными условиями по оказанию медицинской помощи при анафилактических реакциях являются

отделения интенсивной терапии, однако при возникновении шока неотложную помощь должны оказывать
медицинские работники любой специальности и в любых условиях.

Первая линия лечения анафилактической реакции:

Адреналин влияет на ɑ1-рецепторы и вызывает сужение периферических сосудов, тем самым обеспечивает
реверсию гипотензии и отека слизистой оболочки, усиливает частоту и силу сердечных сокращений. Адреналин
должен вводиться всем пациентам с анафилаксией, а также пациентам с клиническими признаками, которые могут
перерасти в анафилаксию. Препарат наиболее эффективен, когда его вводят как можно раньше после развития
реакции. При использовании рекомендуемых доз побочные эффекты крайне редки. Если пациент с
анафилактической реакцией не реагирует на введение первой дозы адреналина, а служба скорой медицинской
помощи едет более 5-10 минут, возможно повторное введение ещё одной дозы (АНА, 2015).

 Абсолютных противопоказаний к применению адреналина у пациентов с анафилаксией не существует

(определённый риск у пожилых людей и пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями).
 По количеству действующего вещества 1 мл раствора адреналина гидротартрата 0,18% идентичен 1
мл раствора адреналина гидрохлорида 0,1%.
 Подкожное введение адреналина не рекомендуется.

Адреналин следует вводить внутримышечно в области внешней поверхности бедра. Препарат следует
вводить внутримышечно (1 мг/мл) в дозе 0,01 мл/кг массы тела до максимальной суммарной дозы 0,5 мл. При
использовании аутоинъектора с адреналином для пациентов с массой тела от 7,5 кг до 25 кг должна составить 0,15
мг, при массе тела 25-30 кг - 0,3 мг. Доза может быть введена повторно после 5-минутного перерыва.
Внутрисосудистое введение адреналина должно выполняться только у тех пациентов, у которых
стабилизация состояния не может быть достигнута с помощью введения повторных доз препарата внутримышечно.
Внутривенное введение адреналина должно выполняться только теми специалистами, которые имеет опыт в
использовании и титровании вазопрессоров в их обычной клинической практике - врачами отделений интенсивной
терапии, анестезиологами или врачами со специальной подготовкой (ERS, 2015). Введение адреналина внутривенно
пациентам с нормальными показателями гемодинамики может привести к опасной для жизни гипертензии, ишемии
миокарда и аритмиям. Пациенты, которым вводят адреналин внутривенно, должны находиться под
кардиомониторным наблюдением (АД, ЭКГ, пульсоксиметрия).
При стридоре вследствие отёка гортани как дополнение к внутримышечному введению применяется
адреналин в виде аэрозоля (2-5 мл, 1 мг/мл).
Чаще всего уточнение аллергологического анамнеза возможно только после купирования острой
симптоматики.
Обязательные вопросы:

 Были ранее аллергические реакции?

 Что вызвало?
 Как они проявлялись?
 Использовались ли лекарственные средства (антигистаминные, глюкокортикоиды, адреналин)?
 Что способствовало развитию данной аллергической реакции (продукт питания, использование лекарств,
укус насекомого)?
 Какими были действия, выполненные больным самостоятельно, их эффективность?

Вторая линия лечения анафилактической реакции:

 Следует вызвать службу скорой медицинской помощи или реанимационную бригаду.
 Вероятный триггер анафилаксии должен быть немедленно удален, если это возможно. При
внутривенном поступлении антигена внутрисосудистую канюлю оставляют, позволяя истечь 2-3 мл крови, меняют
только инфузионную систему или инъекционный шприц (H.A. Adams et al.,2009). При пероральном поступлении АГ
целесообразно попробовать его удалить или связать (промывание желудка, введение сорбента - активированного
угля, полисорба), в дальнейшем, необходимо назначить солевые слабительные средства, очистительные клизмы.
При попадании аллергена в глаза и нос выполняется промывание конъюнктивального мешка и ротоносоглотки 0,9%
раствором натрия хлорида, аллерген с кожных покровов удаляется струёй холодной воды.
 Пациенту с нестабильным кровообращением придают позу лёжа на спине с приподнятыми
нижними конечностями; если присутствует дыхательная недостаточность, нужно больного перевести в позицию
«сидя», если пациент потерял сознание - в спасательное положение на боку.
 Всем пациентам с анафилаксией следует проводить оксигенацию через маску до 6-8 литров в
минуту, ингаляция О2 через лицевую маску с высокой скоростью потока; при тяжелом шоке надо перевести
больного на искусственную вентиляцию легких (при Fi 02 = 0,5-0,6); при апноэ - быстрая интубация трахеи; при
значительном отеке слизистой оболочки возможно проведение экстренной трахеостомии или крикотиреотомии.
 Введение электролитных растворов внутривенно выполняется пациентам с сердечнососудистой
нестабильностью в дозе для взрослого 500-1000 мл, для детей 10-20 мл/кг массы. При значительной гипотензии
(систолическое АД <89 мм рт.ст.) показано введение адреналина внутривенно в дозе 0,3 - 0,5 мг, при
необходимости, можно продолжать внутривенно инфузию адреналина в дозе 1 - 4 мкг/мин или дофамина (5 - 10
мкг/кг/мин) с целью поддержания среднего АД до 60 мм рт.ст.. В случаях значительной тахикардии (> 120 ударов /
мин), или тахиаритмии АД возможно поддерживать с помощью норадреналина (1 - 4 мкг/мин) или мезатона (20
мкг/мин). Коллоидные растворы не рекомендуются, поскольку сами могут вызвать анафилактическую реакцию, в
случае крайней необходимости для быстрого повышения ОЦК можно использовать отечественный раствор
декстрана промит.
 Ингаляционные β2-агонисты короткого действия могут быть дополнительно введены для
облегчения симптомов бронхоспазма у пациентов с анафилаксией, если эффекта не наблюдается в течении 5 минут
вводится повторно адреналин внутримышечно. В случае бронхоспазма без артериальной гипотензии, следует
применять ингаляционный β2-адренергический агонист рецепторов - сальбутамол (используя дозирующий
ингалятор) или распыленный адреналин. Возможно болюсное введение внутривенного агониста (тербуталин) 100-
200 мкг с последующей непрерывной инфузией (5-25 мкг / мин). Ещё более тяжёлые симптомы купируются с
помощью постоянного введения адреналина.

Третья линия лечения анафилактической реакции:

Некоторые международные организации рекомендуют введение H1-антигистаминных препаратов
(димедрол в дозе 25-50 мг от 0,5 до 1 мг / кг) совместно с H2-антигистаминными препаратами (рантак 50 мг
разбавляют и вводят в течение 5 мин). Сочетанию блокаторов Н1 и H2, и назначению хлорфенамина отдаётся
предпочтение.
Антигистаминные препараты можно применять только при стабильном артериальном давлении.
Глюкокортикостероиды (ГКС) могут предотвратить затяжные симптомы анафилаксии, особенно у
пациентов с сопутствующей астмой, а также с двухфазной реакцией. Парентеральное введение ГКС может быть
назначено, как только были проведены первая и вторая линии лечения. Следует избегать назначения преднизолона
(из-за особенностей стабилизирующих добавок в некоторых официнальных формах).
Для пациентов, принимающих β-адреноблокаторы, доза адреналина должна быть увеличена без задержки.
Если это не эффективно, после первой дозы 100 мкг следует вводить по 1 мг с 1-2 минутными интервалами. В
случае устойчивых повторяющихся реакций, 1-2 мг глюкагона рекомендуется повторять каждые 5 мин.
Непрерывную инфузию глюкагона можно проводить в дозе 5-15 мкг/мин или 0,3-1 мг/час.
В случае остановки кровообращения реанимационные мероприятия проводятся согласно современным
клиническим протоколам. Однако, во время реанимационных мероприятий целесообразно воздержаться от введения
антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов, если только они не были применены до наступления
клинической смерти. Это объясняется недостаточно быстрым эффектом, в отличие от адреналина, интервалы между
введением которого рекомендуют сократить до 1-2 минут.
Неаллергические реакции (ложноаллергические, устаревший термин - "анафилактоидные") не имеют
иммунологических механизмов, но имитируют аллергические симптомы; связаны с неиммунным выбросом
гистамина, брадикинина, активацией комплемента, индукцией синтеза лейкотриенов.

Синдром Стивенса-Джонсона (ССД, эрозивный ектодерматоз Фиссенте-Рандю, дерматостоматофтальмит

Баадера) - это тяжелый вариант экссудативной эритемы с резким нарушением общего состояния организма и
поражением слизистых оболочек глаз, рта и половых органов, как результат повышенной чувствительности
организма к действию медикаментов и токсинов с высокой летальностью (в среднем - 5%) и инвалидизацией (около
15%). Чаще развивается на фоне инфекции (чаще всего - ротоглотки) при приеме сульфаниламидов и антибиотиков.
Клинические признаки: буллезная сыпь и большие волдыри на отечной и гиперемированной слизистой оболочке
ротовой полости, горла, языка, миндалин, десен, которые вскоре разрываются, сливаются и покрываются
наслоениями грязно-серого цвета; на губах и вокруг ноздрей отек, серозно-геморрагический экссудат, затем
образуются корки. Типичные элементы сыпи округлой формы, красного цвета, состоят из концентрических колец
разных оттенков, что делает их похожими на мишень или радужку, диаметр их достигает 1 см на разгибательных
поверхностях конечностях, одновременно присутствуют и другие элементы сыпи: разнообразные пятна, везикулы и
пузыри, часто кровянистые, трансформируются в плоские фестончатые, при слиянии достигают размера ладони;
катаральный, плёнчатый или геморрагический конъюнктивит, реже - панофтальмит с потерей зрения; в 57% случаев
поражаются половые органы (у мужчин - уретрит со стриктурами, у женщин - вульвовагинит; при вовлечении в
процесс мочевого пузыря - симптомы острой задержки мочи).

Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН, синдром Лайелла, синдром обваренный кожи)

некротизирующий патологический процесс преимущественным поражением кожи и слизистых оболочек - это острый
токсико-аллергический угрожающий жизни дерматоз, характеризующийся обширным некрозом эпидермиса с
последующим его отслоением, состояние с высокой летальностью (около 28,6%) и инвалидизацией (около 35%),
развивается на фоне генерализованной инфекции, сепсиса, приёма сульфаниламидов, антибиотиков, салицилатов и
др.. Образуются большие и чрезвычайно болезненные участки некротизированного эпидермиса, которые при
малейшем надавливании отслаиваются, оставляя обширные эрозии (положительный симптом Никольского), кожа
выглядит как при ожоге.

Варианты течения:

 Сверхострое течение: поражение кожи на 80-90%; присоединение вторичной инфекции; лихорадка; кома;
смерть в первые 2-3 суток.
 Острое течение: поражение почек и печени; надпочечниковая недостаточность; прогрессивное ухудшение
состояния; смерть возможна в пределах 4-20 суток.
 Благоприятное течение: инфекционные осложнения; обменные нарушения; выздоровление на 30 сутки от
начала болезни.

Лечение неаллергических (ложноаллергических реакций):

 Выявление и нейтрализация триггерного фактора.

 Создание комфортной стерильной апирогенной среды (температура
воздуха - 28ᵒС, влажность - 100%).
 Высокие дозы глюкокортикоидных препаратов (дексаметазон, гидрокортизон, метилпреднизолон).
 Дезинтоксикационная терапия (изотонические солевые растворы до 20 мл/кг массы в сутки, при нарушении
диуреза - салуретики).
 Антигистаминное терапия (фексофенадин, лоратадин, эбастин, аллергин, кларитин, перитол, фенкарол,
тавегил, супрастин, пипольфен, телфаст, эриус, лоризан, лорано, алерон).
 Антибиотики - только по согласованию с аллергологом.
Показания для направления пациента к аллергологу:

 Пациенты, имеющие в анамнезе аллергию на пенициллин, и вероятно, потребуют дальнейшей

антибиотикотерапии.
 Пациенты с аллергией на пенициллин, для которых антибиотик группы пенициллина является препаратом
выбора.
 Пациенты с множественной лекарственной аллергией/непереносимостью.
 Пациенты, которые могли бы иметь аллергию на биотерапевтические агенты с белковой основой и
требующие введения этих веществ.
 Пациенты, имеющие в анамнезе побочные реакции на НПВС, и требующие использования аспирина или
других нестероидных противовоспалительных и противоревматических средств.
 Пациенты с возможными аллергическими реакциями на местные анестетики.
 Пациенты, имеющие в анамнезе реакции на непенициллиновые антибиотики.
 ВИЧ-инфицированные пациенты с побочными реакциями на ко-тримоксазол, в случаях, когда этот препарат
необходимо для лечения.
Показания к госпитализации пациентов с аллергическими реакциями:
 в аллергологическое отделения: медикаментозная аллергия с клиническими проявлениями
генерализованной крапивницы, бронхоспазма, мультиформной эритемы, отека Квинке, аллергического дерматита,
аллергического васкулита, острых аллергических реакций I, II степени тяжести.
 в реанимационное отделение: при анафилаксии, медикаментозной аллергии с клиническими симптомами
острых аллергических реакций III, IV степени тяжести.

Профилактика тяжёлых анафилактических реакций:

 Тщательно собранный аллергологический анамнез: личный и семейный;

 У больных с отягощенным аллергологическим анамнезом на сигнальном листе медицинской карты
больного ставят штамп "аллергия" и перечисляют медикаментозные препараты, которые вызывают аллергию;
 После инъекции антибиотика необходимо наблюдать за больным в течение 20-30 минут;
 Медперсонал процедурных, хирургических и других кабинетов, медпунктов должен быть специально
подготовленным для оказания неотложной медицинской помощи при анафилаксии;
 Во всех процедурных, хирургических и других кабинетах, в медпунктах необходимо иметь
противошоковую аптечку для оказания неотложной помощи при анафилактических реакциях.
 Аутоинъектор с эпинефрином должно быть предназначен для лиц, которые подвергаются риску рецидива.
 Пациентов следует обеспечить выпиской рекомендациям, включая меры по предотвращению аллергена
(если это возможно) и инструкцией по применению аутоинъектора с эпинефрином. Следует организовать
диспансерный осмотр, а также предоставить контактную информацию группы поддержки пациентов.
Своевременно оказанная врачом первого контакта неотложная помощь до момента прибытия бригады
скорой медицинской помощи или бригады интенсивной терапии позволяет в несколько раз сократить летальность
либо инвалидизацию при критических состояниях аллергологического генеза.