Иммунология – 7.

Клиническая иммунология № 16

Ставропольская Государственная Медицинская Академия

Кафедра микробиологии иммунологии и вирусологии

Лекция для студентов специальностей: лечебное дело, педиатрия, стоматология

Раздел: общая микробиология, иммунология, вирусология

Лекция № 16 Иммунология – 7. «Клиническая иммунология»

1

Основы иммунотерапии и иммунопрофилактики

Показания для иммунопрофилактики
Специфические методы иммунотерапии: препараты для
вакцинопрофилактики: серопрофилактики и серотерапии
Неспецифические методы иммунотерапии: иммуномодулирующая,
иммуностимулирующая, иммунокоррегирующая, иммуносупрессивная и
иммунозаместительная терапии

Лекция обсуждена на
кафедральном совещании

« »____________ 2009 г

д.м.н. Таран Т.В.

Ставрополь, 2009 г

1
 Иммунология – 7. Клиническая иммунология № 16

2 Клиническая иммунология – раздел иммунологии, изучающий

функции иммунной системы в норме и патологии. По определению
экспертов ВОЗ «Клиническая иммунология – это клиническая и
лабораторная дисциплина, занимающаяся изучением вопросов диагностики и
лечения больных с различными заболеваниями и патологическими
состояниями, в основе которых лежат иммунологические механизмы, а также
состояниями, в терапии и профилактике которых иммунопрепараты играют
ведущую роль»
Сразу следует классифицировать и придать четкость понятиям в
отношении принадлежности тех или иных нарушений функций иммунной
системы к области изучения клинической иммунологией. Существуют общие
закономерности функционирования иммунной системы:
а) эффект работы иммунной системы определяется большинством ее
компонентов;
б) степень активности иммунной системы тесно связана с уровнем
сопряженности ее компонентов.
3 Дефект части компонентов или звеньев иммунной системы первичного
(врожденного) или вторичного (приобретенного) характера чаще
компенсируется другими компонентами иммунной системы. Например,
врожденная агаммаглобулинемия IgA лишь у 30% больных приобретает
клинически выраженный характер. Часто тот или иной дефект компонентов
иммунной системы является лишь фактором риска, а не эквивалентен
заболеванию. Отсюда понятно, что далеко не у всех людей с патологией
компонентов иммунной системы она выявляется.
Нарушение функций иммунной системы может носить транзиторный
характер (например, после ОРВИ), может приобретать хроническое течение в
виде донозологических форм иммунологической недостаточности –
синдромов иммунологической недостаточности. Но это – варианты
снижения, а не выпадения функций тех или иных структур иммунной
системы, синдромы, а не нозологические формы болезни.
Болезни иммунной системы – это нозологические формы с конкретным
названием и четко очерченными патогенезом и клиникой; они объединены в
единое понятие – иммунодефициты. Как диарея – это синдром многих
заболеваний, а дизентерия – это нозологическая форма, при которой диарея –
одно из проявлений болезни, так и в иммунологии нельзя адаптивным
изменениям функции иммунной системы и количества иммунокомпетентных
клеток (например, при вирусном гепатите), приписывать состояние
2
 Иммунология – 7. Клиническая иммунология № 16

иммунодефицита, которого в острых стадиях большинства инфекционных

болезней нет. Иммунная система, как правило, полностью выполняет свою
функцию, поэтому для таких заболеваний, как хронический вирусный
гепатит, не характерны свойственные иммунодефицитам проявления –
наслоение суперинфекций или развитие опухолей, как правило,
обусловленных герпесвирусами. Конечно, в условиях тяжелой хронической
вирусной инфекции возможно угнетение неспецифических факторов защиты
и недостаточность (но не выпадение) определенных звеньев иммунной
системы, что проявляется развитием синдромов иммунологической
недостаточности. Больные умирают от недостаточности функции печени, а
не от формирования суперинфекций и опухолей – главной причины смерти
больных с иммунодефицитами.
4 Как и любой орган, любая система, иммунная система может быть
дефектна при рождении (первичные иммунодефициты) или ее заболевание
может развиться под влиянием болезнетворных возбудителей (например,
вирус иммунодефицита), физических (радиация) или химических (например,
цик-лофосфан) факторов. Как первичные, так и вторичные иммунодефициты
нуждаются в своевременной диагностике, подтвержденной лабораторными
иммунологическими методами, а также в эффективной терапии с
использованием иммунокорригирующих препаратов.
5 В настоящее время в штатное расписание поликлиник и стационаров
включены должности врача-аллерголога и иммунолога. При
иммунологическом обследовании пациента должна быть оптимизирована
схема «Больной-Клиницист-Иммунолог». В соответствии с ней больной по
направлению клиницистов попадает на консультативный прием
клинического иммунолога, который определяет план иммунологического
обследования. Только после этого проводится обследование в
иммунологической лаборатории. Результаты анализов вместе с техническим
комментарием лаборатории получает клинический иммунолог, который дает
клиническую интерпретацию результатов обследования, делает заключение и
определяет план дальнейшего ведения больного (самостоятельно или
совместно с клиницистом – лечащим врачом).
Большинство областей медицины нуждаются в помощи
иммунологической лаборатории. Так, например, инфекционисты,
кардиологи, дерматологи, эндокринологи, гематологи, неврологи, нефрологи,
ревматологи часто стоят перед необходимостью обнаружения или

3
 Иммунология – 7. Клиническая иммунология № 16

количественного определения специфических антител или аутоантител в

сыворотке крови, на мембранах циркулирующих клеток и в тканях.
С заболеваниями, в патогенезе которых ведущую роль играют
аллергические реакции 1-4 типов, чаще встречаются не аллергологи, а
представители других клинических специальностей. Анестезиологи, хирурги,
стоматологи, дерматологи являются основными заказчиками диагностики
лекарственной аллергии к антибиотикам, анестетикам, инсулину,
противовоспалительным нестероидным препаратам. В этих случаях
информативны определения специфических антител класса IgE и IgG и
клеточных показателей гиперчувствительности замедленного типа.
Без использования иммунодиагностики в гематологии невозможно
поставить окончательный диагноз лейкоза с уточнением его типа.
Большинство врачей различных специальностей (инфекционисты,
терапевты, онкологи, хирурги) ставят перед иммунологической лабораторией
задачу выявления иммунодефицитного состояния (ИДС). Диагноз
«иммунодефицит» становится по существу лабораторным диагнозом,
поскольку у клинициста возникает лишь подозрение на иммунодефицит.
После лабораторного подтверждения ИДС в ряде случаев целесообразна
иммунокоррегирующая терапия при обязательном адекватном
иммунологическом контроле ее эффективности.
6 Задачи клинической иммунологии(иммунологической службы):
 Изучение функций иммунной системы в норме
 Изучение функций иммунной системы при различных заболеваниях
человека
 Выявление, изучение и классификация иммунодефицитных состояний
 Изучение болезней иммунной системы
 Изучение инфекций иммунной системы
 Разработка методов диагностики и оценки иммунного статуса
 Разработка методов коррекции иммунного статуса
 Поиск и разработка иммунотропных препаратов
Т.о., клиническая иммунология является и клинической и лабораторной
дисциплиной, и, следовательно, иммунологическая служба должна состоять
из клинической и лабораторной частей.
7 Назначая пациенту лабораторное обследование, иммунолог
предполагает уточнить характер нарушений в иммунной системе.
Повторяющиеся бактериальные, вирусные и грибковые инфекции,
аллергические проявления, возникновение системных заболеваний говорят о

4
 Иммунология – 7. Клиническая иммунология № 16

существовании нарушений в иммунной системе. Выделяют три основных

группы нарушений иммунной системы:
 Количественная или функциональная недостаточность того или иного
8
звена иммунитета, что ведет к развитию иммунодефицитного
состояния
 Нарушение в распознавании антигена иммунной системой, что ведет к
развитию аутоиммунных процессов
 Гиперреактивный или «извращенный» иммунный ответ,
проявляющийся в развитии аллергических заболеваний
В клинической иммунологии выделяют 5 групп заболеваний,
9
связанных непосредственно с патологией иммунной системы:
а) болезни, вызванные недостаточностью иммунной системы
(первичные, вторичные, транзиторные иммунодефициты);
б) группа заболеваний, обусловленных избыточным реагированием
иммунной системы;
в) болезни иммунных комплексов;
г) инфекции иммунной системы;
д) опухоли иммунной системы.

ИММУНОДЕФИЦИТЫ
Иммунная система обладает особыми физиологическими механизмами
функционирования (распознавание антигена, активация
иммунокомпетентных клеток, их пролиферация, дифференцировка и
иммунорегуляция). Если в одном или нескольких звеньях иммунной системы
возникают дефекты, это приводит к иммунодефицитным состояниям.
Иммунодефицитными состояниями (ИДС) называют нарушения иммунного
статуса и способности к нормальному иммунному ответу на разные
антигены. Эти нарушения обусловлены дефектами одного или нескольких
звеньев иммунной системы.
Классификация иммунодефицитов
10 В основу классификации иммунодефицитных состояний могут быть
положены разные принципы.

I. Прежде всего, по происхождению их разделяют на первичные

(врожденные) ИДС и вторичные ИДС (приобретенные).

Первичные часто связаны с дефектами генов, контролирующих работу

определенных звеньев иммунной системы. Генетически
детерминированные иммунодефицитные состояния выявляются в
5
 Иммунология – 7. Клиническая иммунология № 16

основном у детей первого года жизни, которые редко доживают до года

без проведения активного лечения с замещением выявленных дефектов.
Вторичные (приобретенные) иммунодефицитные состояния возникают в
результате воздействия факторов внешней среды на клетки иммунной
системы – в связи с инфекциями, инвазиями, опухолями, старением,
ожогами, травмами, облучением, действием фармакологических средств и
др.
II. Другой принцип классификации иммунодефицитов связан с уровнем
11
дефекта иммунной системы, её дефектного звена. В зависимости от уровня
дефекта выделяют:
иммунодефициты, обусловленные преимущественным поражением В-
звена. Преимущественные дефекты В-системы иммунитета выявляются
как синдромы гипогаммаглобулинемии или агаммаглобулинемии;
иммунодефициты, обусловленные преимущественным поражением Т-
звена (например, синдром аплазии тимуса);
комбинированные иммунодефициты. Наиболее тяжелыми являются
комбинированные дефекты Т- и В-систем иммунитета.
Снижение уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови может
касаться либо всех классов, либо избирательно – одного-двух классов. Часто
наблюдается дефицит секреторного sIgA, с чем бывают связаны грубые
нарушения местной защиты слизистых оболочек. Следует учитывать, что
один и тот же синдром, например, гипогаммаглобулинемия, может быть
следствием дефекта разных звеньев иммунной системы. В одном случае
причиной может быть дефект В-лимфоцитов, в других – дефект
антигенпредставляющей функции макрофагов, или дефект Т-хелперов.
Различают также гуморальные (самые частые), клеточные и клеточно-
гуморальные иммунодефициты. Дефицит лимфоцитов, макрофагов,
плазмоцитов, гранулоцитов – это клеточная форма иммунодефицита.
Дефицит иммуноглобулинов (антител) - это гуморальный иммунодефицит.

III. Третий принцип классификации иммунодефицитных состояний

12
основан на анализе конкретных причин их возникновения. Наиболее часто
выделяют иммунодефициты, обусловленные:
нарушениями гуморального звена иммунитета (гипо- и
агаммаглобулинемии и др.;
нарушениями функций тимуса и клеточного иммунитета;
нарушениями в системе фагоцитоза;
дефектами системы комплемента;
нарушениями главной системы гистосовместимости;
6
 Иммунология – 7. Клиническая иммунология № 16

нарушениями продукции интерлейкинов и т.д.;

тяжелыми комбинированными нарушениями.

К общим проявлениям ИДС относятся:

13
инфекционный синдром (гнойно-септические процессы связаны с
нарушениями преимущественно гуморального иммунитета,
оппортунистические вирусные, грибковые и протозойные заболевания - с
дефектами клеточного иммунитета);
желудочно-кишечные расстройства (нарушения всасывания, дефицит
IgA, инфекции желудочно-кишечного тракта);
опухоли иммунной системы;
9
аллергический и аутоиммунный синдромы (атопии, аутоиммунные
гемолитические анемии);
частое сочетание с пороками развития (при врожденных
иммунодефицитах);
гематологические изменения (снижение количества лимфоцитов и
нейтрофилов, эозинофилия, анемия, тромбоцитопения).

Иммунный статус макроорганизма. Методы оценки

14
Иммунный статус – это состояние иммунной системы у данного
больного в данный момент исследования, которое оценивается с помощью
комплекса лабораторных показателей, характеризующих количество и
функциональную активность клеток иммунной системы, а также факторов
неспецифической резистентности организма (Дранник Г.Н.).
Иммунный статус определяет эффективность и согласованность работы
всех систем и звеньев иммунитета – макрофагов, комплемента,
интерферонов, Т- и В-лимфоцитов, главной системы гистосовместимости.
Для постановки диагноза иммунопатологического состояния проводят сбор
иммунологического анамнеза и постановку иммунологических тестов. Могут
также осуществляться тесты in vivo (кожные тесты), рентгенологическое
исследование лимфоидных органов (тимуса).
При опросе определяют наиболее вероятный иммунопатологический
15
синдром, среди этих синдромов основными являются шесть:
инфекционный синдром;
аллергический синдром;
аутоиммунный синдром;
первичный иммунодефицит;
7
 Иммунология – 7. Клиническая иммунология № 16

вторичный иммунодефицит;
иммунопролиферативный синдром.
На основании данных ВОЗ и многолетнего опыта по изучению
иммунного статуса здоровых и больных Р. В. Петров создал двухэтапный
подход к оценке иммунного статуса
16 I. После выявления клинических признаков нарушений того или иного
звена иммунной системы исследуют их количественные характеристики, так
называемые ориентировочные тесты первого уровня для выявления
«грубых» дефектов фагоцитоза, клеточного и гуморального иммунитета:
- определение абсолютного и относительного содержания лимфоцитов в
периферической крови;
- определение количества Т- и В-лимфоцитов;
- определение уровня иммуноглобулинов основных классов (IgG, M, A);
- определение фагоцитарной активности лейкоцитов;
- определение титра комплемента (не обязательно).

II. С учетом анализа результатов тестов 1 уровня определяют

дальнейшую тактику иммунологического исследования. При наличии
значительных изменений в иммунограмме следует переходить к более
сложным, так называемым аналитическим тестам второго уровня, которые
позволяют установить выраженность иммунологического дефекта. К ним
относятся практически все методы, с помощью которых можно оценить
функциональную активность фагоцитов, вспомогательных клеток, NK, Т- и
В-клеток.
Принцип поэтапного анализа иммунной системы оказался очень
актуальным и получил дальнейшее развитие в трудах отечественных и
зарубежных ученых. При подозрении на иммунодефицит американскими
авторами [U. Wahn, 1995] предложено проводить оценку иммунного статуса,
разделив все методы исследования основных компонентов иммунной
системы на скрининговые и развернутые.
Так, в целях оценки В-системы иммунитета к скрининговым тестам относят
определение числа CD 19- и CD20-лимфоцитов, уровней IgG, IgA, IgM, а также IgGI,
IgG2, IgG3, IgG4 в сыворотке крови, а к развернутым – оценку реакции
бласттрансформации на митоген лаконоса и S. aureus, изучение синтеза
иммуноглобулинов in vitro, поверхностных маркеров В-лимфоцитов.
В случаях оценки Т-системы иммунитета к скрининговым тестам относят кожные
тесты с применением бактериальных антигенов, определение поверхностных маркеров Т-
8
 Иммунология – 7. Клиническая иммунология № 16

лимфоцитов CD3, CD4, CD8 и оценку реакции бласттрансформации на

фитогемагглютинин. К развернутым тестам отнесены изучение продукции цитокинов,
активационных маркеров и анализ Т-клеточного рецептора.
В целях оценки фагоцитоза к скрининговым тестам отнесены определение
абсолютного числа нейтрофилов, изучение морфологии нейтрофилов и образования
активных форм кислорода; к развернутым – определение киллинга микробов,
лизосомальных ферментов, продукции цитокинов.

17 Регулярно эксперты ВОЗ осуществляют анализ методик по оценке

иммунного статуса и рекомендуют к применению наиболее информативные
и современные методы. Последний опубликованный перечень включает
следующие методы:
Иммунохимические исследования:
Количественная и качественная оценка иммуноглобулинов,
фрагментов иммуноглобулинов, иммунных комплексов
Определение цитокинов и растворимых рецепторов для цитокинов
Определение продуктов эффекторных клеток и воспалительных
реакций
Определение компонентов комплемента
Определение белков острой фазы и других белков (Р-микроглобулина).
Клеточные исследования
18
Определение субпопуляций лимфоцитов и фенотипических маркеров,
характеризующих изменение функционального состояния клеток
Определение функциональной активности лимфоцитов in vitro,
пролиферативного ответа, продукции иммуноглобулинов
Определение цитотоксичности лимфоцитов и других эффекторных
клеток
Оценка функциональной активности макрофагов и нейтрофилов
Оценка функциональной активности тучных клеток, базофилов,
эозинофилов
Иммуногенетические исследования
19
HLA-типирование
Фенотипическое и генотипическое определение аллотипов
сывороточных белков
Пренатальная диагностика и изучение наследования генетически
детерминированных дефектов иммунной системы

20 Л. В. Ковальчук и А. И. Чередеев (1990) при анализе методов оценки

иммунного статуса обосновали патогенетический подход, полагая, что
9
 Иммунология – 7. Клиническая иммунология № 16

главной задачей развития исследований по клинической иммунологии

является разработка тестов, позволяющих вскрыть основные механизмы
функционирования иммунной системы и установить уровень
патогенетического дефекта. В этих целях необходимо использовать
адекватные оценочные показатели главных компонентов функционирования
иммунной системы:
Распознавание
Активация
Пролиферация
Дифференцировка
Регуляция
Для оценки этих компонентов следует использовать адекватные
методы. Исследование иммунной системы должно начинаться с определения
способности лимфоцитов к распознаванию, а заканчиваться определением их
способности к дифференцировке. При нарушении распознавания не имеет
смысла изучать активацию, при нарушении активации – пролиферацию, при
нарушении пролиферации – дифференцировку. Таким образом, идя от
распознавания к дифференцировке, можно поставить патогенетический
диагноз нарушения конкретного компонента иммунной системы.
Системно-функциональный подход к оценке иммунной системы при
диагностике иммунодефицитов (Р. В. Петров и соавт., 1997).
Главная цель – оценить способность основных компонентов
антиинфекционной защиты осуществлять свои эффекторные функции.
Главным проявлением иммунодефицита служит повышенная инфекционная
заболеваемость. В защите организма от инфекции в основном принимают
участие 3 системы
Фагоцитоз
Т-система иммунитета
В-система иммунитета
При оценке фагоцитоза главным показателем функционального
состояния этой системы является способность фагоцитов поглощать и
убивать микробы. При оценке В-системы иммунитета – способность В-
лимфоцитов синтезировать иммуноглобулины. При оценке Т-системы
иммунитета – способность Т-лимфоцитов продуцировать цитокины.
Естественно, при указанном подходе не игнорируется анализ других
количественных и функциональных показателей иммунной системы.
Например, при изучении фагоцитоза важным является определение
10
 Иммунология – 7. Клиническая иммунология № 16

количества нейтрофилов и моноцитов крови, их хемотаксис, экспрессия

молекул адгезии. При изучении Т-системы – определение количества их
основных субпопуляций, пролиферативного ответа на Т-митогены,
экспрессия активационных молекул.
Иммунограмма – это и есть, по сути своей, набор показателей,
полученных при иммунологическом обследовании. Понятие совершенно не
конкретное, может содержать различное количество параметров и зависит
опять же от возможностей данной лаборатории. Существующие методы
оценки иммунного статуса постоянно совершенствуются, однако есть ряд
общих правил, которых необходимо придерживаться при оценке
иммунограмм:
22 комплексный анализ иммунограммы более информативен, чем оценка
одного показателя;
полноценный анализ возможен лишь в комплексе с клиническими и
анамнестическими данными;
реальную информацию в иммунограмме несут только выраженные сдвиги
показателей (снижение показателей в пределах 20-40% от нормы – 1-я
степень нарушений, 41-60% – 2-я степень, свыше 60% – 3-я степень);
анализ иммунограммы в динамике более информативен как в
диагностическом, так и в прогностическом отношении, чем однократно
полученная иммунограмма;
в подавляющем большинстве случаев анализ иммунограммы дает
возможность сделать лишь ориентировочные, а не безусловные выводы
диагностического и прогностического характера;
отсутствие сдвигов иммунограммы при наличии клинической картины
воспалительного процесса должно трактоваться, как атипичная реакция
иммунной системы и является отягощающим признаком течения
процесса;
анализ не только (и не столько) абсолютных данных, а соотношений
показателей (особо – индекс Th/Ts);
учет возможных индивидуальных особенностей (возраст, сопутствующие
заболевания) и колебаний показателей (физиологических и
патологических – прием пищи, физические нагрузки, время суток,
действие стрессоров и т.д.), учет региональных норм;
учет материально-технической базы лаборатории. На вооружении
современной лаборатории – проточные цитометры и другое оборудование,
которое позволяет наиболее точно и подробно определить иммунный
статус (лазерная проточная цитофлюориметрия).
11
 Иммунология – 7. Клиническая иммунология № 16

Методы исследования лимфоцитов можно разделить на изучение поверхностных

маркеров и функциональные тесты. Изучение поверхностных СD антигенов
основывается на:
- методах розеткообразования;
- методах иммунофлюоресценции;
- иммуноферментном анализе.
Для определения количества Т-клеток чаще используют метод розеткообразования
с эритроцитами барана. Метод основан на родстве рецептора CD2 с белками мембраны
эритроцитов барана. При смешивании лимфоцитов с эритроцитами барана образуются
фигуры в виде розеток. Количество розеткообразующих клеток (Е-РОК) соответствует
количеству Т-лимфоцитов (СD2+клеток).
Для определения количества В-клеток используют ЕАС-розетки. Лимфоциты
смешивают с эритроцитами быка, обработанными комплементом и антителами к
эритроцитам.
Важнейшее значение имеет вычисление индекса CD4/CD8 (хелперно-
супрессорного отношения). Необходимо учитывать, что нет единого метода для оценки Т-
хелперов и Т-супрессоров.
CD8+ несут Т-супрессоры и Т-киллеры, часть NK-клеток.
CD4+ несут Т-хелперы и Т-индукторы, моноциты, эффекторы - Т-клетки ГЗТ.
Поэтому оценку Ts и Тh осуществляют также в теофиллиновом тесте. Т-
супрессоры в присутствии теофиллина теряют способность к Е-розеткообразованию
(теофиллин-чувствительные Т-лимфоциты), Т-хелперы теофиллин-резистентны.
Оценивают также субпопуляции Т-лимфоцитов с рецепторами для Fc фрагмента: IgM (Т
мю) и IgG (Т гамма). Т-гамма это преимущественно хелперы, Т- мю – супрессоры.
К функциональным тестам относят методы оценки пролиферативной активности
лимфоцитов на Т- и В-митогены (РБТЛ – реакция бластной трансформации лимфоцитов),
продукции антител, синтеза мононуклеарами цитокинов (особо!).

23
Диагностическое значение некоторых показателей
Синдром
Вариант нормы
Снижение естественной резистентности
Изменение показателей гуморального
иммунитета
Изменение показателей клеточного
иммунитета
Иммунорегуляторные нарушения
Нарушение функции лимфоцитов
Признаки инфекционного синдрома
Признаки аллергического синдрома
Признаки аутоиммунного синдрома
Комбинированные нарушения
Показатели иммунограммы
Колебание показателей иммунограммы в пределах 10-15%
Снижение количества лейкоцитов, фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа, титра
комплемента, количества ЕК, К-клеток
Снижение или увеличение уровня В-Лф и иммуноглобулинов всех классов
Снижение или увеличение уровня Т-Лф, Т-хелперов (CD4+-) и Т-супрессоров (CD8+)
Показатели иммунорегуляторного индекса 3,5>(ИРИ)<1,5
Снижение уровня ответа на митогены или антигены в РБТЛ, нарушение секреции ИЛ, ИФН,
ФНО и других цитокинов
Снижение естественной резистентности (см. выше), снижение уровня Т-Лф, ИРИ<1,5 за счет
снижения Т-хелперов, снижение уровня В-Лф, гипоглобулинемия
Снижение уровня Т-Лф, ИРИ >3,5 за счет повышения уровня Т-хелперов и снижения уровня Т-
супрессоры, повышение уровня В-Лф и уровня IgE, положительные тесты ГНТ или ГЗТ
Снижение уровня Т-Лф, ИРИ >>3,5 за счет значительного повышения уровня Т-хелперов и
снижения уровня Т-супрессоров. повышение уровня В-Лф, ЦИК, снижение показателей
фагоцитоза и титра комплемента, наличие специфических аутоантител
Сочетанные изменения с примерно равноценными дефектами

12
 Иммунология – 7. Клиническая иммунология № 16

Т-лимфоциты. Снижение числа Т-лимфоцитов характерно

практически для всех иммунодефицитов, многих аутоиммунных, опухолевых
и аллергических заболеваний, т.е. не является характерным признаком
конкретного заболевания, чем еще раз подчеркивается необходимость
сопоставления данных иммунограммы с клинической картиной болезни.
Динамика содержания Т-лимфоцитов позволяет судить об эффективности
лечения. Определение субпопуляций Т-лимфоцитов Тh CD4 и Тs CD8
является неотъемлемой частью иммунограммы. Снижение Тh наиболее
выражено при ВИЧ-инфекции. Также значение Тh может быть снижено в
тяжелой стадии онкологических процессов, при хронических заболеваниях, у
часто болеющих лиц, при интоксикациях.
Снижение числа Тs наблюдается при аллергических и аутоиммунных
процессах, при различных Т-иммунных дефицитах.
Соотношение Тh к Тs – иммунорегуляторный индекс. При
патологических процессах он изменяется быстрее, чем содержание самих
клеток. Повышение его может быть как за счет увеличения Тх, так и
снижение числа Тц. Значительное снижение ИРИ характерно для ВИЧ-
инфекции.
В-лимфоциты. Снижение их содержание характерно для первичных
ИДС. Увеличение может быть при аллергии и аутоиммунных заболеваниях,
иногда при вирусной инфекции, при поликлональной активации.
Содержание иммуноглобулинов основных классов также позволяет
судить о состоянии иммунной системы, прежде всего В-системы. Снижение
уровня иммуноглобулинов А, М, G характерно для первичных ИДС.
Повышение IgE отмечается при аллергии. Повышение иммуноглобулина М –
при остром инфекционном процессе, G – при хронических инфекциях.
Снижение показателей фагоцитарной и функциональной
активности нейтрофилов наблюдается при врожденных дефектах,
хронических, часто рецидивирующих гнойных инфекциях, хронических
септических состояниях.

Первичные (врожденные) иммунодефициты

24
Первичные иммунодефицитные состояния (ПИДС) – это
генетически детерминированные заболевания, обусловленные нарушением
сложного каскада реакций, необходимых для элиминации чужеродных
агентов из организма и развития адекватных воспалительных реакций. В их

13
 Иммунология – 7. Клиническая иммунология № 16

основе лежит генетически обусловленная неспособность организма

реализовать какие-либо звенья иммунного ответа. Как правило, ПИДС
проявляются на ранних этапах постнатального периода (сразу после
рождения), чаще наследуются по аутосомно-рецессивному типу.
Типичным проявлением ПИДС являются тяжело протекающие
бактериальные, вирусные и грибковые инфекции, аутоиммунные
заболевания и повышенная склонность к развитию злокачественных
новообразований. В настоящее время описано более 80 форм первичных
ПИДС. Частота встречаемости составляет от 1:1000 до 1:500000.
25 ПИДС делят на 4 основных группы
Преимущественно гуморальные или В-клеточные
Комбинированные – при всех Т-клеточных иммунодефицитах в
результате нарушений регуляции страдает функция В-клеток.
Дефекты фагоцитоза
Дефекты комплемента
Иммунодефициты, при которых значительно нарушена продукция
антител, являются наиболее частыми и составляют около 50% от общего
количества, комбинированные 30%, дефекты фагоцитоза – 18%, а дефекты
комплемента – 2%.
26
Гуморальные или В-клеточные ПИДС
Агаммаглобуленемия с дефицитом В-клеток
27
Различают две формы АГГ – X-сцепленную (болезнь Брутона) и
аутосомно-рецессивную (швейцарская агаммаглобулинемия).
Критерием диагноза является снижение концентрации IgG менее 2 г/л
при отсутствии IgA и IgM и циркулирующих В-клеток. Клинические
проявления: повторные бактериальные инфекции респираторного тракта,
желудочно-кишечного тракта. Больные отличаются высокой
чувствительностью к энтеровирусам, которые могут вызвать у них тяжелые
менингоэнцефалиты. Характерна гипоплазия лимфоузлов и миндалин,
нередко встречаются нарушения кроветворения в виде агранулоцитоза и
аутоиммунные расстройства в виде ревматоидного артрита. До 9-12
месячного возраста болезнь не проявляется, т.к. новорожденные получают
защитные антитела с молоком матери. После этого периода ребенок
подвергается постоянному инфицированию различными возбудителями.
Лечение – пересадка костного мозга.

14
 Иммунология – 7. Клиническая иммунология № 16

Селективный дефицит Ig A – одна из наиболее часто встречающихся

28
форм иммунодефицитных нарушений, проявляется с частотой один случай
на 800 здоровых лиц. Критерием диагноза является снижение уровня IgA
ниже 0,07 г/л у детей старше 4-х лет. Люди с нарушением продукции этого
иммуноглобулина чаще других подвержены легочным инфекциям,
вызываемым широким набором возбудителей. Специфического метода
лечения селективного дефицита иммуноглобулина A не существует. Лечение
инфекционных, аллергических и аутоиммунных заболеваний не отличается
от терапии у больных без этого иммунодефицита. Больным противопоказаны
препараты иммуноглобулинов, содержащие даже незначительные количества
иммуноглобулина А.
29 Общая вариабельная иммунная недостаточность – характеризуется
дефектом синтеза антител. При этом может нарушаться соотношение
основных субпопуляций и функций Т-лимфоцитов. Критериями диагноза
является снижение трех, реже двух основных иммуноглобулинов (А, М и G).
У большинства больных количество циркулирующих В-лимфоцитов
нормально. Начало иммунодефицита, как правило, в возрасте старше 2-х лет.
30 Основными клиническими проявлениями являются повторные, тяжело
протекающие инфекции респираторного и ЖКТ. Среди больных ОВИН
необычно высока частота лимфоретикулярных и желудочно-кишечных
злокачественных опухолей. Пациенты с ОВИН подвержены различным
аутоиммунным нарушениям: гемолитическая анемия, тромбоцитопения,
нейтропения.
31 Гипер-IgM-синдром. Синдром представляет группу отдельных
заболеваний со сходными клиническими проявлениями. В 70% случаев
заболевание наследуется Х-сцепленно, в остальных – аутосомно-рецессивно.
Основным критерием диагноза является резкое снижение концентраций IgG
и IgА при нормальном или высоком содержании IgМ. Количество
циркулирующих В-клеток нормально. Клинические проявления гипер-IgM-
синдрома характеризуются повторными инфекциями, аутоиммунными
расстройствами, высокой частотой онкологический осложнений и
гематологическими нарушениями. На первом месте стоят поражения
респираторного тракта, представленные синуситами, бронхитами и
пневмониями. Пациенты с этим синдромом, также как и с другими формами
агаммаглобулинемий высокочувствительны к энтеровирусным инфекциям.
32
Лечение всех форм агаммаглобулинемии основывается на
заместительной терапии препаратами иммуноглобулинов для внутривенного
15
 Иммунология – 7. Клиническая иммунология № 16

введения в сочетании с антибактериальной терапией. Заместительная терапия

препаратами иммуноглобулинов начинается с момента установления
диагноза и проводится 1 раз в 3-4 недели пожизненно. Для профилактики
бактериальных инфекций назначается постоянная терапия триметопримом-
сульфометоксазолом в возрастной дозе или комбинацией этого препарата с
ципрофлоксацином, что позволяет значительно уменьшить частоту и тяжесть
рецидивов. Проводится также терапия противовирусными и
противогрибковыми препаратами. Вакцинация больных с нарушениями
продукции антител неэффективна. Противопоказана живая полиовакцина в
связи с высокой чувствительностью больных к энтеровирусам.

33 Первичные иммунодефицитные состояния с преимущественно

клеточными дефектами иммунитета, ассоциированные с другими
дефектами. Комбинированные формы иммунной недостаточности.
34 Синдром Ди-Джорджи – гипоплазия тимуса, которая сочетается с
множественными пороками развития сердечно-сосудистой системы,
паращитовидной железы, подвывихом хрусталика. Клеточный иммунитет
отсутствует, что делает таких больных восприимчивыми к вирусным
инфекциям и грибковым поражениям. Ранний признак болезни – тетания,
обусловленная дефицитом кальция. Тяжелое, но редкое заболевание.
Пересадка тимуса иногда приводит к улучшению состояния.
35 Атаксия-телеангиэктазия – синдром Луи-Бар связан с дефектом
тимуса и мутациями в 7 и 14 хромосомах. Уменьшено количество Т-клеток
(преимущественно Т-хелперов) и В-клеток. Клинически – нарушение
координации движений, дебильность, телеангиэктазии, инфекции
дыхательных путей (отсутствие IgA), опухоли лимфоидной ткани.
Характерно нарушение антителообразования в ответ на полисахаридные и
белковые антигены.
36 Синдром обнаженных лимфоцитов – СD4 Т-клетки,
антигенпрезентирующие клетки не в состоянии представить антигены в
иммуногенной форме. Как следствие всех этих нарушений, иммунная
система не способна сформировать адекватную специфическую защиту ко
многим инфекционным агентам.
Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность – эти
37
иммунодефициты являются достаточно частыми среди всех форм иммунной
недостаточности и составляют до 40% от общего числа первичных
иммунодефицитов. Существуют несколько форм тяжелой комбинированной
16
 Иммунология – 7. Клиническая иммунология № 16

иммунной недостаточности. Общими признаками большинства из них

являются:
гипоплазия лимфоидной ткани
лимфопения
снижение CD3 лимфоцитов
снижение концентраций сывороточных иммуноглобулинов
раннее начало тяжелых инфекций.
Уже в первые недели и месяцы жизни клинические проявления
характеризуются упорной диареей, бактериальными и грибковыми
инфекциями кожи и слизистых, прогрессирующим поражением
респираторного тракта, пневмониями, вирусными инфекциями. На фоне
тяжелых инфекций развивается отставание в физическом развитии. При
установлении диагноза младенцев помещают в специализированные боксы.
Единственным способом лечения является трансплантация костного мозга.

38 Дефекты фагоцитоза
Хроническая гранулематозная болезнь – существует 4 варианта
хронической гранулематозной болезни. Все генетические дефекты приводят
к нарушению продукции лизосомальных ферментов (перекисных радикалов в
нейтрофилах) и внутриклеточного киллинга. Фагоцитоз осуществляется,
однако киллинг и переваривание микроорганизмов не происходит,
отсутствует способность восстанавливать нитросиний тетразолий (НСТ-
тест). У больных выявляют рецидивирующие стафилококковые абсцессы,
поражение легких, подкожной клетчатки, отиты и другие гнойно-
воспалительные заболевания. Клинические симптомы проявляются в первые
2 года жизни.

39 Дефекты системы комплемента

Возможен генетически обусловленный дефицит любого компонента
комплемента. Дефект может выражаться в полном отсутствии комплемента
или в значительном снижении его количества. Иммунодефицит может
касаться дефекта ингибиторов, например, ингибитора С1 (наследственный
ангионевротический отек) или ингибитора С3b (очень низкий уровень С3). В
общем дефекты С1, С4, С2 приводят к системной красной волчанке. Дефекты
С3 – самые серьёзные и обычно приводят к летальному исходу.

17
 Иммунология – 7. Клиническая иммунология № 16

При всех формах первичных иммунодефицитов повышена частота

злокачественных новообразований, особенно лимфоретикулярной системы.
Опухоли иммунной системы подразделяются на В-клеточные, Т-клеточные и
связанные с усиленной пролиферацией «нулевых» лимфоцитов (третьей
популяции). Возникая в результате нарушения «надзорной» функции
иммунитета, злокачественные опухоли сами становятся основой развития
тяжелого вторичного иммунодефицита.

Вторичные (приобретенные) иммунодефициты (ВИД)

40
Вторичные иммунодефициты в количественном отношении среди
иммунодефицитов, являются без сомнения доминирующими.
Под ВИД понимают такие нарушения иммунной системы, которые
развиваются в позднем постнатальном периоде или у взрослых и не являются
результатом какого-то генетического дефекта. Вторичные иммунодефициты
– приобретенный клинико-иммунологический синдром, характеризующийся
снижением функций эффекторных звеньев иммунной системы,
неспецифических факторов защиты и являющийся фактором риска развития
затяжных и хронических воспалительных заболеваний разной этиологии и
локализации.
41 Среди ВИД выделяют три формы: приобретенную, индуцированную и
спонтанную.
 Приобретенная – наиболее ярким примером является СПИД
 Индуцированные ВИД – это такие состояния, возникновение
которых связано с какой-то конкретной причиной: рентгеновское облучение,
кортикостероиды, цитостатики, травмы и хирургические операции, а также
нарушения иммунитета, развивающиеся вторично по отношению к
основному заболеванию (диабет, заболевания печени и почек,
злокачественные процессы). Индуцированные формы ВИД как правило
являются транзиторными, и при устранении причины в большинстве случаев
происходит полное восстановление иммунитета.
42  Спонтанная форма ВИД характеризуется отсутствием явной
причины, вызвавшей нарушение иммунологической реактивности. Эта
форма иммунодефицита проявляется в виде хронических, рецидивирующих,
инфекционно-воспалительных процессов бронхолегочного аппарата,
урогенитального и ЖКТ, глаз, кожи. Они вызываются как правило
оппортунистическими или условно-патогенными микроорганизмами.
18
 Иммунология – 7. Клиническая иммунология № 16

Поэтому хронические, часто рецидивирующие, вялотекущие, трудно

поддающиеся лечению традиционными средствами воспалительные
процессы любой локализации у взрослых рассматриваются как клинические
проявления вторичного иммунного дефицита.
В количественном отношении спонтанная форма является
доминирующей формой ВИД. При вторичных иммунодефицитах нарушается
функция: факторов естественной резистентности, клеточного и гуморального
звеньев иммунной системы.
43 К основным причинам возникновения вторичных иммунодефицитов
можно отнести следующие.
1. Паразитарные и протозойные болезни (описторхоз, малярия, шисто- и
трепаносомозы, трихинеллез и др.).
2. Вирусные инфекции – наиболее крупная группа инфекционных агентов,
вызывающих иммунодефициты:
внутриутробные инфекции (цитомегаловирусная инфекция, краснуха);
острые инфекции (корь, грипп, краснуха, паротит, ветряная оспа,
вирусные гепатиты);
персистирующие (гепатит B и C, герпес);
инфекции иммунной системы (ВИЧ, ЦМВ, вирус Эпштейна-Барр).
44
3. Бактериальные инфекции (туберкулез, сифилис, лепра).
4. Хирургические вмешательства, травмы.
5. Ожоги.
6. Нарушения обмена веществ (сахарный диабет) и истощение (голодание).
7. Заболевания органов выделения (уремия).
8. Опухоли.
9. Хронические соматические заболевания.
10.Действие лекарств, экологических и производственных факторов,
радиации.
Кратко дадим характеристику основных видов вторичных
иммунодефицитов.
Дефекты иммунного статуса при паразитарных и протозойных
заболеваниях связаны с рядом механизмов:
- угнетением функции макрофагов (малярия);
- выработкой лимфоцитотоксинов (описторхоз, трихинеллез);

19
 Иммунология – 7. Клиническая иммунология № 16

- выработкой супрессивно действующих факторов (трепано- и

шистосомозы);
- различными нарушениями иммунорегуляции.

Иммунодефициты при бактериальных инфекциях. Часто наблюдается

снижение Т-лимфоцитов и митогенной активности на фитогемагглютинин
(ФГА) – лепра, туберкулез, сифилис, пневмококковые инфекции, коклюш,
бруцеллез, скарлатина). При стрепто- и стафилококковых инфекциях
подавление Т-звена иммунитета часто сочетается с повышением функции В-
системы и формированием инфекционно-аллергических и аутоиммунных
осложнений (заболеваний).
Иммунодефициты при вирусных инфекциях. Многие вирусы вызывают
резкое угнетение Т-звена иммунитета (вирусы кори, краснухи, гриппа,
паротита). При кори и гриппе это нарушение сочетается с дефектами
фагоцитоза, что еще более угнетает противомикробную защиту и
способствует присоединению бактериальных осложнений. Однако наиболее
существенные нарушения иммунной системы вызывают вирусы,
непосредственно поражающие иммунную систему.
45
1. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает заболевание,
которое называют «синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)».
Этот вирус относится к ретровирусам и имеет тропизм к клеткам иммунной
системы и некоторым другим клеткам, несущим CD4+ рецептор. CD4
является фактически рецептором для ВИЧ, благодаря которому РНК вируса
попадает (инфицирует) клетки, формирует ДНК-копию, которая встраивается
в ДНК (геном) клетки хозяина и получает возможность реплицироваться.
Вирус оказывает на клетки цитопатический эффект, вызывая поражение Т-
хелперов и других СД4+ клеток, снижение индекса CD4/CD8, глобальный
46 дефект гуморального и клеточного иммунитета в сочетании с
поликлональной активацией В-лимфоцитов, резкое ослабление
противоинфекционной и противоопухолевой защиты. Парадокс -
прогрессирование болезни (иммунодефицита) на фоне активного
антительного ответа и ГЗТ на ВИЧ. На этом фоне присоединяются
оппортунистические (СПИД-ассоциированные) вторичные инфекции и
инвазии (ЦМВ, герпес, пневмоцистоз, токсоплазмоз, микоплазмоз и др.).
2. Цитомегаловирус. ЦМВ инфекция приводит к резкому снижению
CD4+ Т-лимфоцитов и гиперактивности CD8+ Т-клеток, угнетению
клеточного иммунитета. ЦМВ относится к семейству герпесвирусов, часто
20
 Иммунология – 7. Клиническая иммунология № 16

вызывающих персистентные инфекции и развитие вторичных

иммунодефицитов.
3. Вирус Эпштейна-Барр вызывает инфекционный мононуклеоз.
Рецептором для этого вируса является CD21 -рецептор, поэтому поражаются
преимущественно В-клетки. Эти же рецепторы имеются на дендритных
клетках лимфоидных фолликулов, цервикальном эпителии. СД21 рецептор
является местом присоединения СЗа-компонента комплемента.
Присоединение к рецептору вируса Эпштейна-Барр вызывает экспрессию на
мембране В-лимфоцитов особого антигена, распознаваемого
СД8+лимфоцитами как чужеродного. В результате В-клетки становятся
мишенью для собственных Т-клеток. В крови определяется атипичный Т-
лимфоцитоз, бласттрансформация В-клеток, выработка гетерофильных
антител. Формируется сложный иммунодефицит с элементами аутоагрессии.
Иммунодефициты при ожогах усугубляют опасность инфекционных
осложнений. В первые дни преобладает снижение иммуноглобулинов
основных классов (особенно IgG). В дальнейшем действие ожоговых
антигенов приводит к В-клеточной стимуляции. Отмечено снижение ряда
показателей Т-клеточного иммунитета в результате действия ожоговых
токсинов - CD3+ и CD4+ клеток, ингибируется фагоцитоз, снижается
активность комплемента. Прогностически неблагоприятен дисбаланс
соотношения CD4/CD8.
Иммунодефициты, связанные с недостаточностью питания,
голоданием, нарушениями обмена веществ.
При сахарном диабете возникает предрасположенность к
бактериальным инфекциям, связанная с нарушением функций лейкоцитов –
хемотаксиса, адгезивных и бактерицидных свойств.
Дефицит белка в организме также повышает восприимчивость к
инфекциям. Угнетается первичный иммунный ответ (синтез IgM),
фагоцитарная активность клеток, митогенная активность (по данным РБТЛ с
ФГА).
Дефицит микроэлементов существенно сказывается на иммунной
системе. Дефицит железа ведет к снижению активности железосодержащих
ферментов, Т-звена, уровня миелопероксидазы и АФК. Дефицит цинка ведет
к гипофункции тимуса со снижением CD4+ Т-лимфоцитов, ответа на
митогены, активности NK клеток, фагоцитарного звена. Дефицит лития ведет
к недостаточности Т-лимфоцитов, особенно CD8+ клеток. Существенно
сказывается на иммунной системе дефицит меди, селена, кальция, магния. С
21
 Иммунология – 7. Клиническая иммунология № 16

дефицитом магния связаны нарушения синтеза антител, активации системы

комплемента.
Лекарственные иммунодефициты связаны преимущественно с их
иммунотоксическим действием. Достаточно часто отмечается активация Т-
супрессоров, уменьшение количества В-клеток, снижение IgA. Существенное
влияние на иммунный статус оказывают антибиотики, даже при коротких
циклах применения, прежде всего – пенициллины, тетрациклины,
стрептомицин, противотуберкулезные и антигрибковые препараты. Они
вызывают:
- дефекты формирования первичного иммунного ответа (скорости
образования клона плазматических клеток и антителообразования);
- снижение противовирусной защиты;
- снижение цитотоксической активности Т-лимфоцитов;
- уменьшение фагоцитарной активности нейтрофилов и
макрофагов.
Около 70 тысяч химических соединений, связанных с
производственной деятельностью и нарушениями экологической обстановки
относятся к разряду токсических и оказывают разнообразное действие на
иммунную систему.
Существенное влияние на иммунную систему оказывает стресс.
Начальный период острого стресса характеризуется снижением
противоопухолевого и противоинфекционного иммунитета, в дальнейшем
могут присоединяться аутоиммунные и аллергические реакции. Хронический
стресс неизбежно приводит к формированию вторичного иммунодефицита.
Существенное меняется иммунный статус при старении. Отмечается
инволюция тимуса, снижается уровень тимического фактора. С возрастом
снижается активность клеточного иммунитета, страдают этапы
распознавания антигена, пролиферативная активность Т-клеток, изменяется
CD4/CD8 индекс в сторону супрессорной активности, страдают надзорные
функции противоопухолевой защиты.
Как установлено, при оценке иммунного статуса у больных с
вторичными иммунодефицитами в ряде случаев существенные изменения его
показателей не выявляются. Например, при оценке гуморального иммунитета
у больных, страдающих частыми и длительно протекающими острыми
респираторными заболеваниями, у больных СПИДом, также часто болеющих
респираторными заболеваниями, уровни всех классов иммуноглобулинов

22
 Иммунология – 7. Клиническая иммунология № 16

или повышены, или находятся в пределах нормальных значений. У этих

пациентов при высоком титре IgG-антител к основным возбудителям
бактериальных инфекций возникает поражение бронхолегочного аппарата:
Str. pneumoniae, Н. influenzae, S. aureus развивается заболевание [Пинегин
Б.В. и соавт., 1999; Змушко Е.И., Белозеров Е.С., 2000]. Дело в том, что при
этих иммунодефицитах происходит синтез неполноценных
иммуноглобулинов.
Молекула IgG состоит из двух идентичных фрагментов, связывающих
антиген (Fab), и кристаллизующегося фрагмента (Fc). С помощью активного
центра Fab-фрагмент связывается с детерминантной группой антигена.
Степень взаимодействия определяется аффинностью антител, в связи с чем
последние подразделяются на высоко- и низкоаффинные. Низкоаффинные
антитела неэффективно связываются с антигеном, а поэтому
малоэффективны в элиминации его из организма. Образующийся иммунный
комплекс антиген-антитело должен быть удален из организма, что
осуществляется в основном с помощью фагоцитарной системы. Fc-рецептор
фагоцита взаимодействует с Fc-фрагментом IgG. Молекула IgG является
гликопротеином, и взаимодействие с Fc-рецептором сильно зависит от
степени ее гликозилирования. Поэтому при оценке В-системы иммунитета
определяются уровни основных (IgG, IgA, IgM) и минорного (IgE) классов
иммуноглобулинов, субклассов IgG и титров антител к различным
возбудителям, аффинность и гликозилирование иммуноглобулинов, от
которых в значительной степени зависят их эффекторные функции.

В отличие от первичных иммунодефицитов, вторичные

иммунодефициты в большинстве случаев не носят необратимого характера и
функции иммунной системы могут восстанавливаться, если прекращается
действие факторов, обусловивших иммунодефицит.

23