МИНОБРНАУКИ РОССИИ НАИМЕНОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ

ОРГАНИЗАЦИИ
федеральное государственное автономное
образовательное учреждение ______________________________________________
высшего образования
«Северо-Восточный федеральный
университет имени М.К. Аммосова» ______________________________________________
(СВФУ)

Белинского ул., д.58, г. Якутск Фактический адрес: ______________________________________

Республика Саха (Якутия), 677000
Тел. 8(4112) 35-20-90,
факс: 8(4112) 32-13-14.
E-mail: rector@s-vfu.ru
Код ОКВЭД 85.22 - Образование высшее
_______________________________________________________
ОГРН: _________________________________________________
Эл. адрес: ______________________________________________
Контактный номер: ______________________________________

Направление на обязательное психиатрическое освидетельствование

Фамилия, имя, отчество (при наличии) работника ____________________________________________________________

Дата рождения работника ____________________________________________________________

Пол работника ____________________________________________________________

Наименование структурного подразделения

работодателя (при наличии), в котором работник ____________________________________________________________
осуществляет отдельный вид (виды) деятельности

Наименование должности (профессии) работника,

____________________________________________________________
направляемого на освидетельствование

Вид (виды) деятельности, осуществляемый

работником в соответствии с Приложением № 2
к Приказу Минздрава России от 20.05.2022 № 342н «Об
утверждении порядка прохождения обязательного
психиатрического освидетельствования работниками,
осуществляющими отдельные виды деятельности, его
периодичности, а также видов деятельности, при
осуществлении которых проводится психиатрическое
освидетельствование»
Деятельность, связанная с управлением транспортными средствами или
управлением движением транспортных средств по профессиям и
должностям согласно перечню работ, профессий, должностей,
непосредственно связанных с управлением транспортными средствами
или управлением движением транспортных средств. (п.1)

Сведения о заключениях, выданных по результатам

обязательных предварительных и (или) периодических ______________________________________________________________
медицинских осмотров работников,
предусмотренных статьей 220 Трудового кодекса ______________________________________________________________
Российской Федерации

Дата выдачи направления работнику “____” ___________ 202___г.

в соответствии со статьей 220 Трудового кодекса Российской Федерации направляется на обязательное психиатрическое
освидетельствование с целью определения его (ее) пригодности по состоянию психического здоровья к осуществлению отдельных
видов деятельности, при осуществлении которых проводится психиатрическое освидетельствование, утвержденных Приказом
Минздрава России от 20.05.2022 № 342н «Об утверждении порядка прохождения обязательного психиатрического
освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, его периодичности, а также видов
деятельности, при осуществлении которых проводится психиатрическое освидетельствование».

Начальник ОРПиКД УРПиКП ____________ _________________________________

(наименование должности) (подпись) (Ф. И. О.)
М.П.
“____” ________ 202___г.