Все выделенное курсивом – добавочная информация к вопросу.

1. Зубные отложения: классификация, теории происхождения и методы удаления.

Зубные отложения – это общее название зубного налёта и зубного камня.
Зубные отложения делятся на: мягкие (зубной налет и зубная бляшка) твёрдые (зубной камень).
Классификация Пахомова:
1. Неминерализованные зубные отложения:
 кутикула;
 пелликула;
 мягкий зубной налет;
 пищевые остатки.
2. Минерализованные зубные отложения:
 наддесневой зубной камень;
 поддесневой зубной камень
Другая классификация:
1. Непигментированные:
пищевые остатки,
мягкий зубной налет,
зубная бляшка,
зубной камень:
наддесневой (слюнной).
2. Пигментированные:
налет курильщика (коричневый, черный),
хромогенные бактерии (зеленый, коричневый),
пищевые пигменты (различного цвета),
медикаментозные красители (различного цвета),
избыток железа в сыворотке (черный),
желчные пигменты в десневой жидкости (желтый),
поддесневой (сывороточный).

По МКБ-10:
Международная классификация отложений на зубах была предложена ВОЗ в 1995 г.:
К03.6 Отложения на зубах.
К03.60 Пигментные отложения (оранжевые, зеленые, черные).
К03.61 Отложение вследствие жевания бетеля.
К03.62 Отложение вследствие табакокурения.
К03.63 Другие мягкие отложения, включая белую субстанцию.
К03.64 Наддесневой зубной камень.
К03.65 Поддесневой зубной камень.
К03.66 Зубная бляшка (зубной налет).
К03.68 Другие.
К03.69 Неспецифические.
Теории образования зубного камня:
1. Минерализация бляшки происходит в результате местного повышения степени насыщения ионами кальция
и фосфата,
результате:
 повышения РН слюны;
 застоя слюны.
2. В образовании зубного камня существенную роль играют микроорганизмы.
Считается, что бактерии бляшки изменяют РН бляшки, вызывая её минерализацию.
3. На образование зубного камня оказывает влияние диета. Образование камня зависит от консистенции пищи.
Осаждение камня задерживается грубой очищающей пищей и ускоряется мягкой и размельченной пищей.
4. Недостаток витамина С и увеличение в пище кальция и углеводов способствует повышенному образованию
камня.
5. Повышенное образование камня связывают с эмоциональным состоянием.
Большинство исследователей придерживается слюнной
теории происхождения наддесневого зубного камня.
Согласно этой теории
 В слюне человека содержатся фосфорно-кислые и углекислые соли кальция, которые находятся в слюне в
растворённом состоянии, вследствие избытка угольной кислоты. Выпадение солей из раствора происходит в
результате улетучивания части CO2 при соприкосновении с воздухом.
Доказательством этому является то, что зубной камень откладывается там, где открываются протоки больших
слюнных желез.
Существуют еще две теории:
Теория качественных и количественных изменений слюны.
При этом происходит нарушение связи ионов кальция с белковыми коллоидами. Вследствие нарушения связи
освободившиеся ионы кальция выпадают в осадок.
Микробная теория.
Важное значение придают в образовании наддесневого зубного камня актиномицетам, лептотриксу, которые
способны захватывать и удерживать твердые отложения на шероховатой поверхности зубов.

Вспомогательные моменты образования

наддесневого камня
МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ
 Количество слюны -
в норме суточное количество слюны в среднем равно 1,5 -2 литра. При увеличении этого количества происходит
осаждение солей, и отложение зубного камня идёт более интенсивно.
 Неполноценный акт жевания –
отсутствие того или иного количества зубов препятствует естественному очищению зубов.
 Наличие больных зубов или десны –
Вызывает болезненность при приёме пищи, накусывании на больной зуб, что также препятствует очищению
полости рта.
 Привычка разжевывать пищу только на одной стороне –
может способствовать повышенному отложению мягких налётов и наддесневого зубного камня на зубах
противоположной стороны, не участвующей в акте жевания.
Общие вспомогательные факторы
Причину отложения зубного камня, как и образование камней вообще в организме связывают с нарушением
обмена веществ.
Методы удаления зубных отложений: 1. Механический (инструментальный). 2. Химический. 3. Ультразвуковой.
4. Комбинированный.
Химический способ самостоятельно применяется редко. Обычно его используют для предварительного
размягчения зубных отложений перед их удалением с помощью специальных инструментов,при наличии плотно
прикрепленных зубных отложений и при подвижности зубов. Используются такие препараты как Deterspad (Spad),
Detartrol ultra (Septodont), размягчающий гель «Белагель-Р» производства “ВладМиВа” (Россия). Препараты наносят
на поверхность зубных отложений на 30 — 60 секунд, затем удаляют тампоном или смывают и приступают к
механическому удалению зубного камня.
Механический метод
Зубные отложения удаляют с помощью набора специальных ручных инструментов (крючки, кюреты,
экскаваторы, прямые долота, рашпили, напильники, гладилки). При удалении зубного камня следует соблюдать
следующие правила:
1. Все инструменты должны быть стерильными.
2. Перед удалением зубного камня следует провести антисептическую обработку операционного поля.
3. Обрабатываемые зубы изолируют от слюны.
4. Рука, удерживаюшая инструмент обязательно должна быть фиксирована на подбородке пациента или соседних
зубах.
5. Подвижные зубы удерживают во время снятия камня.
6. Основные движения - рычагообразные и соскабливающие,
не травмирующие слизистую оболочку рта.
7. Врач обязательно использует защитные очки.
Физический метод (ультразвуковой)
Магнитостриктивные скелеры (наконечник вмонтирован в стоматологическую установку: Сhirana (Чехия),
«Gnatus» (Бразилия))
Пьезоэлектрические скелеры (мобильные аппараты: «Piezon-Master 600» (EMS, Switzerland); аппарат
«Ультрадент» (Россия)).
При применении ультразвуковых аппаратов следует руководствоваться следующими основными правилами:
- не устанавливать острие инструмента перпендикулярно к
 оси зуба;
- не оказывать какого-либо давления инструментом на поверхность зуба;
- не использовать аппарат без водного орошения;
- не целесообразно работать ультразвуковым аппаратом в области сложных металлокерамических конструкций,
реставраций из композитных материалов вследствие их повреждения;
- не применять у больных с заболеваниями сердечно - сосудистой системы (лиц, имеющих кардиостимуляторы).
Независимо от способа удаления зубных отложений эту процедуру следует заканчивать полированием зубов. Для
этого используют резиновые колпачки, щеточки, штрипсы, а также полировочные пасты.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗУБНЫЕ ПАСТЫ § CCS, Cleanicdent (Hawe Neos Dental). § Detartrine (Septodont).
§ Magnasil (Young). § Protect (Butler). § Rembrant (Butler). § Полидент (Влад. Ми. ВА).
Также пользуется популярностью система «Vektor» (фирма «Durr Dental», Германия)
ВОЗДУШНО-АБРАЗИВНЫЕ СИСТЕМЫ (система Air-Flow) § Полировка поверхности зуба. § Очистка зуба
перед фиксацией брекетов. § Удаление налета. § Очистка поверхности эмали перед герметизацией фиссур. §
Обработка кариозной полости для лучшей адгезии эмали к реставрационным материалам. Не удаляет слишком
твердые частицы зубного камня.

2. Классификация кариеса, этиология, патогенез и патоморфология.

Классификации кариеса:
1. Классификация кариеса по МКБ-С-3
КО2 Кариес зубов
КО2.0 Кариес эмали
КО2.1 Кариес дентина
КО2.2 Кариес цемента
КО2.3 Приостановившийся кариес зубов
КО2.4 Одонтоклазия
КО2.8 Другой уточненный кариес зубов
КО2.9 Кариес зубов неуточненный
2. По глубине кариозных полостей (клинико-морфологическая классификация):
● кариес в стадии пятна;
● поверхностный кариес;
● средний кариес;
● глубокий кариес;
3. Анатомическая классификация:
● кариес эмали;
● кариес дентина;
● кариес цемента.
4. По характеру клинического течения кариозного процесса:
●Острый кариес (кариозный процесс протекает быстро, дно и стенки кариозной
полости мягкие, непигментированные; часто поражаются несколько зубов);
●Острейший кариес (кариозный процесс протекает молниеносно, дно и стенки
кариозной полости очень мягкие, непигментированные; поражаются одновременно
несколько зубов, более того, на одном зубе может обнаруживаться несколько полостей);
●Хронический кариес или типичный (кариозный процесс протекает очень медленно,
дно и стенки кариозной полости твердые, пигментированные);
●Приостановившийся кариес или стабилизированный (кариозный процесс
приостановился за счет исчезновения условий, способствующих возникновению
кариеса).
5. По интенсивности поражения:
● компенсированный кариес (до 5 зубов);
● субкомпенсированный кариес (5-8 зубов);
● декомпенсированный кариес (более 8 зубов).
6.Классификация Блэка по локализации.
1-й класс - кариозные полости в области естесственных фиссур моляров и премоляров, а также в слепых ямках
резцов и моляров;
2-й класс - кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях моляров и премоляров;
3-й класс - полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков без нарушения целостности
угла и режущего края коронки;
 4-й класс - полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением целостности
угла и режущего края коронки;
5-й класс - полости, расположенные в пришеечной области
всех групп зубов.
В настоящее время выделяют: VI класс: кариозные полости,
локализованные на режущих краях клыков и резцов, а также на
буграх моляров, то есть кариес иммунных зон.
Для объяснения этиологии и патогенеза кариеса зубов предложено около 400 теорий, самые известные из
которых способствовали накоплению сведений, позволивших высказывать определенное завершённое суждение по
этой проблеме.
Химико-паразитарная теория кариеса Миллера (1884 г. ) а) молочная кислота растворяет неорганические
вещества эмали и дентина; б) разрушение органического вещества дентина происходит под действием
протеолитических ферментов микроорганизмов.
Физико-химическая теория кариеса Д. А. Энтина (1928). При неблагоприятных условиях центробежное
направление осмотических токов ослабляется и приобретает центростремительное направление, что нарушает
питание эмали и облегчает воздействие на неё вредных внешних агентов (микроорганизмов), вызывая кариес.
Биологическая теория кариеса И. Г. Лукомского (1948). недостаток витаминов Д, В, а также недостаток и
неправильное соотношение солей кальция, фосфора, фтора в пище, нарушают минеральный и белковый обмены в
одонтобластах.
Теория А. Э. Шарпенака (1949). причина возникновения кариеса зуба в местном обеднении эмали белками в
результате их ускоренного распада и замедления ресинтеза в связи с отсутствием или низким содержанием таких
аминокислот, как лизин и аргинин.
Протеолизно-хелационная теория кариеса Шатца и Мартина (1956 г). восприимчовость эмали к поражению
кариесом объясняется стабильностью кальций белковых комплексов.
Трофоневротическая теория Е. Е. Платонова. основной патогенетический фактор нарушение нервной регуляции и
трофики зубных тканей.

В.Р. Окушко (1984) развивает "системную концепцию" кариеса зубов, которая основывается на открытом или
неизвестном ранее явлении саморегуляции твёрдости и растворимости зубной эмали, осуществляемой пульпой.
Согласно этой концепции для возникновения кариеса наиболее существенным моментом является нарушение
трофической функции одонтобластического слоя пульпы.

На основе вышеупомянутых и др. теорий была создана:

Современная концепция этиологии кариеса - прогрессирующая деминерализация твёрдых тканей зубов под
действием органических кислот, образование которых связано с деятельностью микроорганизмов.

Общие факторы: 1) Неполноценная диета и питьевая вода; 2) Соматические заболевания; 3) Экстремальные

воздействия на организм (стресс, плохая экология и др.); 4) Наследственность; 5) невысокий социальный уровень.

Местные этиологические факторы: 1) Зубная бляшка и зубной налёт; 2) Нарушение состава и свойств ротовой
жидкости; 3) Углеводистые липкие пищевые остатки полости рта (плохая гигиена ПР); 4) Неполноценная структура
и химический состав твердых тканей зуба; 5) сложная форма фиссур (грушевидные, колбовидные)
Патогенез.
В результате частого употребления углеводов и недостаточного ухода за полостью рта кариесогенные
микроорганизмы плотно фиксируются на пелликуле, образуя зубной налёт. В зубном налёте содержатся Str. mutans,
Str. Sanguis, Str. salivarius, для которых характерно анаэробное брожение.
Зубной налет имеет пористую структуру, что обеспечивает проникновение внутрь его слюны и жидких
компонентов пищи. В результате накопления в зубном налете продуктов жизнедеятельности микроорганизмов -
происходит образование биопленки, где процессы диффузии затруднены.
Под биопленкой происходит накопление органических кислот - молочной, пировиноградной, муравьиной,
масляной и т.д. Вследствие этого, под зубной бляшкой происходит локальное снижение рН. Кислоты проникают в
подповерхностный слой эмали и вызывают его деминерализацию и со временем создаются условия для
проникновения микроорганизмов в межпризменные пространства.
Параллельно деминерализации происходит процесс реминерализации. При равновесии процессов де- и
реминерализации кариес зуба может не возникнуть.
Патоморфология.
Морфологически в пятне при кариесе эмали в поляризованном свете микроскопа выявляют четыре зоны (рис.
31).
 Первая прозрачная зона расположена в глубине пятна, лежит на границе с нормальной тканью. Объем
микроскопических пространств в ней составляет 2 %, при норме 0,5 %.

Вторая темная зона. Эмаль, патологически измененная, пористая в результате деминерализации, не пропускает
поляризованный свет. Объем микроскопических пространств в ней составляет 2—4 %.

Третья зона — тело поражения, самая большая. Объем микроскопических пространств до 25 %.

Четвертая зона поверхностная, наружная. Эта зона тонкая, малоповрежденная, имеет высокую степень
минерализации из-за постоянного контакта со слюной и притока ионов из слюны в эмаль зуба. Считают ее
псевдоинтактной. Объем микроскопических пространств в ней менее 5 %.
Поверхностный кариес (Caries superficialis) - участок деструкции эмали
без нарушения эмалево-дентинного соединения и без изменений в дентине.
Средний кариес (Саries media) - характеризуется тремя зонами:
1-я зона - распад и деминерализация: остатки разрушенного дентина и эмали с
большим количеством микроорганизмов.
2-я зона - прозрачный и интактный дентин: прозрачный- пораженный дентин, деминерализованный, но еще
незаселенный бактериями. Глубже дентин уплотняется и постепенно переходит в слой интактного
(неизмененного) дентина.
3-я зона - заместительный дентин и изменения пульпы: слой заместительного дентина со стороны пульпы зуба.
При глубоком кариесе – те же 3 зоны, но обнаруживаются более выраженные изменения нежели при средней
глубине полости как в твердых тканях зуба, так и в пульпе зуба. В сосудисто-нервном пучке изменения имеют
сходство с острым воспалением, вплоть до полного распада осевых цилиндров нервных волокон.
При исследовании шлифа зуба с хроническим глубоким кариесом в световом микроскопе выявляются пять зон:
1-я — распада;
2-я — деминерализации;
3-я — прозрачного дентина (гиперминерализация, защитная
реакция дентина)
4-я — нормального дентина;
5-я — третичный дентин (защитная реакция пульпы зуба) и
изменения в самой пульпе зуба.

3. Клиника, дифференциальная диагностика и лечение кариеса.

K02.0Кариес эмали. Стадия "мелового пятна" [начальный кариес]
Начальный кариес (стадия белого меловидного или пигментированного пятна – macula cariosa) - это начальная
стадия кариозного процесса, при которой происходиточаговая подповерхностная деминерализация эмали с
образованием на эмали белесого, тусклого или пигментированного пятна.
Белое пятно, характерное для острого течения кариеса, это — прогрессирующая деминерализация эмали.
Пигментированное пятно -приостановившаяся деминерализация, наблюдающаяся при хроническом течении.
Жалобы:на локальные изменения цвета зуба, появление на зубной эмали мелового или пигментированного пятна
диаметром до 5 мм, возможно появление чувства оскомины.Пятна появились после прорезывания зубов. Жалобы на
повышенную чувствительность на химические раздражители (кислое, соленое, сладкое). Частая локализация-
ретенционные пункты-фиссуры моляров и премоляров, вестибулярная поверхность зубов в пришеечной области,
контактные пункты.
Объективно: отмечается потеря естественного блеска, изменение цвета в виде меловидного-матового пятна при
остром течении кариозного процесса (или прогрессирующей деминерализации). При хроническом (или
приостановленном) течении обнаруживается пигментированное пятно с коричневым оттенком.
При зондировании меловидного пятна определяется безболезненная гладкая поверхность эмали (по которой зонд
скользит), которая не отличается от интактных окружающих тканей. Иногда белое пятно может быть немного
шершавым, но безболезненным и достаточно твердым. При зондировании пигментированных участков поражения
обнаруживается шершавая поверхность эмали, болевая чувствительность отсутствует.
Перкуссия и пальпация безболезнена.
Дополнительные методы обследования
Рыхлые ватные тампоны, Оценивают интенсивность окрашивания
смоченные 0,5-2% водным очага поражения: легкая, средняя и высшая
1. Метод витального окрашивания
раствором метиленового степень окраски. Десятибалльная шкала - от
синего нежно-голубого до темно-синего
2. высушивание поверхности зуба
При высушивании пятно белое матовое,
с предварительным его
потеря естественного блеска зубов
очищением
3. Метод трансиллюминации Галогеновая лампа,
Измененные ткани зуба определяются
(определение «скрытых» исследование проводят в
«зоной затемнения»
поражений) темной комнате
Дифференциальная диагностика:
Системная гипоплазия Эндемический флюороз
Признаки Кариес в стадии пятна
эмали в стадии пятна в стадии пятна
Время До прорезывания
После прорезывания зубов До прорезывания зубов
возникновения зубов
Количество пятен Единичные Множественные Множественные
Нетипичные для
Нетипичные для кариеса
Слепые ямки, фиссуры, бороздки, кариеса места:
места: губные, щечные,
Локализация контактные пункты, пришеечная область губные, щечные,
язычные поверхности
коронки язычные поверхности
зубов
зубов
Характеристика
пятна
Белое, иногда светло- Белое, иногда светло-
1. Цвет Меловидное или пигментированное
желтое желтое
Пятна неоднородного
цвета: цвет в центре
2. Однородность Пятна однородного пятна интенсивный, к
Пятно однородного цвета
пятна цвета периферии
насыщенность цвета
меньше
Эмаль над пятном
3. Состояние Поверхность эмали
Эмаль матовая, лишена естественного гладкая, блестящая.
поверхностного гладкая, блестящая, без
блеска без убыли по толщине Пятно находится под
слоя эмали убыли
слоем здоровой эмали
Границы пятен нечеткие,
цвет постепенно
переходит в эмаль зуба.
Пятна на коронке
4. Границы пятна Границы пятна четкие Границы пятен четкие
множественные,
наплывают друг на
друга. Эмаль
приобретает пятнистость
5. Метод
витального Пятно окрашено, интенсивность окраски
Пятна не окрашены Пятна не окрашены
окрашивания зависит от степени деминерализации
пятен
6. Содержание Поражаемость увеличивается при Не имеет значения Возникает в районах с
 повышенным
низкой концентрации фтора в
фтора в воде содержанием фтора в
источниках водоснабжения
питьевой воде

Поверхностный кариес – стадия кариеса, характеризующаяся образованием полостного дефекта в пределах зубной
эмали, без нарушения дентино-эмалевого соединения.
Клиника:
Кариес на поверхностной стадии предполагает образование на эмали дефекта с шершавой поверхностью. Внешний
вид эрозии будет отличаться в зависимости от того, на какой стадии находится заболевание. Сначала она выглядит
как круглое блестящее образование, ее поверхность гладкая, затем эрозия углубляется, теряется эмаль, происходит
поражение более глубоких тканей зуба.
Чаще характерны кратковременные боли от химических раздражителей (кислое, соленое, сладкое), изредка от
температурных и механических раздражителей - при чистке зубов жесткой щеткой (особенно когда дефект
локализуется возле шейки зуба). Наличие дефекта твердых тканей. При этом жалобы могут отсутствовать вообще.
Дефект появляется после прорезывания, характерно прогрессирующее течение.
Диагностика:
При зондировании определяют податливость, размягчение эмали. Степень размягчения находится в прямой
зависимости от активности кариозного процесса.
При хроническом течении поверхностного кариеса больной не предъявляет жалоб. Дефект эмали более
пигментированный, шероховатый при зондировании.
Перкуссия и пальпация безболезненны.
Иногда для выявления скрытых дефектов эмали используетсятрансиллюминация – просвечивание зубов холодным
пучком света(на фоне свечения интактных тканей зуба отчетливо видна тень, соответствующая дефекту эмали).
При проведении диагностики поверхностного кариеса учитываются показатели индекса гигиены и индекса
КПУ. Электроодонтодиагностика отклонений от нормы не обнаруживает (2-6 мкА). Очаги поверхностного кариеса
на контактной поверхности зубов могут быть выявлены с помощью рентгенографии(наличие дефекта твердых
тканей зуба в пределах эмали (дефект, локализованный на контактной поверхности зуба)).
Дифференциальная диагностика.
Поверхностный кариес необходимо дифференцировать от клиновидного дефекта (истирания), эрозии зубов и
некоторых форм флюороза (меловидно-крапчатой и эрозивной).
Клиновидный дефект на любых этапах своего развития характеризуется типичной локализацией в области шеек
зубов верхней и нижней челюстей. Для неглубокого клиновидного дефекта типично наличие двух гладких и
блестящих поверхностей, которые, как правило, не изменены в цвете.
Эрозии возникают чаще на вестибулярных поверхностях центральных и боковых резцов, клыков и малых
коренных зубов верхней челюсти, реже — на этих поверхностях клыков, малых коренных зубов нижней челюсти. В
начале развития эрозии представляют собой дефект эмали, который имеет овальную форму и расположен в
поперечном направлении на наиболее выпуклой части вестибулярной поверхности коронки зуба. Дно эрозии
гладкое, блестящее и твердое, как и у клиновидного дефекта. В отличие от поверхностного кариеса болевые
ощущения при клиновидном дефекте и эрозиях, как правило, выражены слабо или отсутствуют.
При меловидно-крапчатой форме флюороза нередко поражаются все группы зубов. Клиническая картина
поражения разнообразна. Иногда вся поверхность эмали депигментирована, имеет меловидный оттенок, но
сохраняет блеск. Однако чаще эмаль приобретает матовый оттенок. И в том и в другом случае нередко имеются
отдельные участки пигментации эмали светло-коричневого или темно-коричневого цвета.
МКБ- К02.1 КАРИЕС ДЕНТИНА
Средний кариес - заболевание твердых тканей зуба, характеризующееся нарушением целостности дентино-
эмалевого соединения.
Клиническая картина. При среднем кариесе больные могут не предъявлять жалоб, но иногда боль возникает от
воздействия механических, химических, температурных раздражителей, которые быстро проходят после устранения
раздражителя. При этой форме кариозного процесса целостность эмалеводентинного соединения нарушается,
однако над полостью зуба сохраняется достаточно толстый слой неизмененного дентина.
При осмотре зуба обнаруживают неглубокую кариозную полость, заполненную пигментированным размягченным
дентином, что определяется при зондировании.
При наличии размягченного дентина в фиссуре зонд задерживается, застреваете ней. При хроническом течении
кариеса зондирование выявляет плотное дно и стенки полости, широкое входное отверстие.
Зондирование болезненно по эмалево-дентинному соединению.
Диагностика
Стоматологический осмотр при среднем кариесе выявляет небольшую, неглубокую кариозную полость,
заполненную размягченным пигментированным дентином, не сообщающуюся с полостью зуба. При среднем
кариесе зондирование полости по эмалево-дентинной границе болезненно. Перкуссия (горизонтальная,
вертикальная) – безболезненна.
• Термопроба при среднем кариесе дает положительный результат.
• Электроодонтодиагностика выявляет реакцию пульпы на силу тока 2-6 мкА.
При проведении рентгенографии зуба (радиовизиографического обследования) изменений в тканях периодонта не
выявляется.Средний кариес зуба выглядит как снижение плотности поверхности в месте повреждения эмалево-
дентинной границе.
Диффиренциальная диагностика
Симптомы Поверхностный Средний кариес Глубокий
кариес

жалобы Кратковременные Чвще протекает Боли

боли от химических бессимптомно, могут краковременные,
раздражителей быть чаще от
кратковременные термических, а также
боли от химических, химических и мех.
термических и раздражителей
механических
раздражителей

Зондирование Безболезненное, Размягченный Размягченный

шероховааяпов-ть дентин, дентин, болезненно
зуба безболезненное, но по дну кариозной
может быть полости
болезненно в
пределах эмалево-
дентинной границе.

Термодиагностика Безболезненна Чаще безболезненна, Кратковременная

мбболезеннна в боль, после
кариозных полостях утсранения
в пришеечной раздражителя
области проходящая

эод 2-6 мкА 2-6 мкА 7-15 мкА

При дифференцировании среднего кариеса с клиновидным дефектом.
Для клиновидного дефекта характерно твердое дно, которое может быть и безболезненным, чаще дефект
локализуется в пришеечной области.
Глубокий кариес (caries profunda). КЛИНИКА. Чаще всего при глубоком кариесе больные жалуются на острую
кратковременную боль, возникающую в результате попадания в кариозную полость холодной, горячей или грубой
пищи. Частицы пищи оказывают механическое действие на истонченное дно полости. С устранением раздражителя,
как правило, боль сразу исчезает; никогда не отмечается ее иррадиация.
При осмотре и зондировании определяется глубокая и нередко обширная кариозная полость с большим
количеством размягченного дентина. Зонд погружается в размягченные слои дентина на большую глубину, однако
сообщения с полостью зуба при этом не выявляется. Зондирование дна кариозной полости болезненно, но боль
быстро проходит. Из-за близости пульпы возникает опасность ее вскрытия, поэтому зондирование следует
проводить с большой осторожностью. Перкуссия и пальпация по переходной складки в области кариозного зуба
безболезненна. Реакция на температурный раздражитель как правило, сопровождается резкой болевой реакцией,
исчезающей сразу после устранения раздражителя. Возникающие болевые ощущения являются ответной реакцией
пульпы на раздражитель.
Дифф. Диагн.
Симптомы Глубокий кариес Острый очаговый пульпит
Жалобы На кратковременные боли от всех
видов раздражителей (термические,
механические, химические). Боли
быстро проходят после устранения
раздражителей
Острая самопроизвольная, приступообразная
боль, усиливающаяся в ночное время и от всех
видов раздражителей, долго не проходящая по
устранении раздражителя. Приступ короткий,
интермиссии длительные. Болит в течение 1-2
суток

Зондирование Равномерная болезненность по всему Резко болезненно в одной точке (в проекции рога
дну пульпы)

Термодиагностика Боли на холодное и горячее, Болезненная, боль долго не проходит после

проходящие сразу после устранения устранения раздражителя, переходит в приступ
раздражителя

ЭОД 7-15 мкА 18-25 мкА

Глубокий кариес от хронических форм пульпита: хронического фиброзного и хронического гангренозного

пульпита. При глубоком кариесе отсутствует сообщение кариозной полости с полостью зуба, а при хронических
формах пульпита подобное сообщение имеется. Возбудимость пульпы при хронических формах воспаления
понижена в пределах 40— 60 мкА, при глубоком кариесе она либо в пределах нормы (2—6 мкА), либо
незначительно снижена.

4. Методика клинического применения материалов фирмы "3M ESPE" и "Dentsply" жевательной и

фронтальной группы зубов. Ошибки и осложнения.

5. Возможные ошибки и осложнения при лечении кариеса зубов и их профилактика.

Характер осложнения или ошибки и причины Лечение и профилактика

Диагностическая ошибка Использование дополнительных методов исследования.

Недостаточный клинический опыт. Недостаточные Консилиум других специалистов
теоретические знания. Сходные клинические
проявления с другими заболеваниями

Перфорация стенки кариозной полости Перфоративное отверстие осторожно препарируют

неправильная оценка соотношения кариозной соответственно правилам препарирования кариозной полости и
полости и коронки или общей оси зуба заполняют пломбировочным материалом при пломбировании
кариозной полости.

Повреждение бором соседних зубов
Незначительные дефекты эмали обрабатывают фторлаком или
другими фторсодержащими (реминерализирующими)
препаратами. При наличии дефекта эмали с нарушением
эмалево-дентинного соединения его закрывают
пломбировочным материалом.

Повреждение десневого края Кровотечение останавливают ватными шариками, смоченными

в 3% растворе пероксида водорода или другого
кровостанавливающего средства. Десневой сосочек, который
врастает в кариозную полость, необходимо предварительно
вытеснить из неё или удалить (хирургически,
диатермокоагулятором или при помощи криодеструкции).

Перфорация дна кариозной полости Профилактика: знание топографии полости зубов, хорошее
(часто при глубоком кариесе) раскрытие кариозной полости. Тактика лечения зависит от
недостаточно раскрытая кариозная полость с
нависающими краями, которые затрудняют её осмотр
Выпадение пломбы (реставрации)
Использование материала с просроченным сроком
годности. Неправильные условия хранения материала
Плохая гигиена полости рта
Боль при препарировании не позволила правильно
произвести препарирование кариозной полости
Неправильно сформированная при препарировании
полость
Не сформирован скос в области эмали на передних
зубах
При протравливании твердых тканей Правильное выполнение техники травления кислотой: эмаль -
кислотосодержащим гелем нарушен режим травления 15-30 с; дентин - 5-10 с; сильно склерозированный дентин - до
эмали - сокращено время 15с
Плохая изоляция рабочего поля
Недостаточная плотность светового потока
полимеризационного устройства
Несоответствие эстетических параметров (цвета
реставрации, анатомической формы) с имеющимися
зубами
При подборе цвета композита зубы пациента были
пересушены. Не использовали апаковый слой
Боль в зубе после наложения пломбы (реставрации)
Остался инфицированный, размягченный дентин.
Инфекция постепенно распространяется на пульпу
зуба.
Перегревание пульпы при препарировании твердых
тканей зуба
Адгезивная технология реставрации зуба была
выполнена при толщине оставшегося дентинного
мостика менее 1 мм
Нарушена технология нанесения адгезивной системы
Адгезивная система использована с просроченным
степени повреждения пульпы: при случайном обнажении
проводят консервативное (биологический метод) лечение, а при
случайном ранении пульпы — ампутацию или экстирпацию её в
зависимости от степени травмы.
Контроль за сроком годности материала. Выполнение условий
хранения материала
Проведение профессиональной гигиены полости рта за 3-6 дней
перед реставрацией
Неправильный выбор анестетика. Нарушение техники (метода)
проведения анестезии
При препарировании кариозных полостей не использовались
цилиндрические и обратноконусные боры
Скос на эмали формируют финишными алмазными борами (с
красным или желтым кольцом на хвостовике)
Использование хлопковых валиков, коффердама, «Optidama» и
др.
Для галогеновых ламп рекомендуемая плотность светового
потока - 500-600 мВт/см2, для светодиодных - 1000-1200
мВт/см2
При определении цвета композита зубы пациента необходимо
увлажнять. Использование прибора «Demetron Shade Light» для
подбора цвета композита, а также атласа по анатомии формы
зубов
Использовать детектор кариеса, который окрасит
инфицированный мягкий дентин.
Размягченный дентин препарируют механическим
наконечником. Препарирование надо осуществлять с водным
охлаждением
Используют визиографию для определения толщины
дентинного мостика
Выполняют инструкцию фирмы изготовителя адгезивной
системы. Используют адгезивную систему стеклонаполненную,
фторсодержащую
Контроль за сроком годности материала
 сроком годности

Адгезивную систему нанесли на пересушенный Пересушенный дентин необходимо смочить дистиллированной

дентин водой на микроаппликаторе

Не выверена окклюзионная поверхность Пришлифовывание и полирование реставрации. Проверка

реставрируемого зуба окклюзии

Нарушение технологии моделирования реставрации, Выполнение технологии моделирования реставрации

т.е. внесение порции композитного материала более 2
мм толщиной

Рецидив кариеса При формировании скоса используют алмазные боры с

мелкодисперсным напылением (финишные боры)
При формировании скоса на передних зубах
использовали не финишные боры, а боры для
препарирования

Использовали адгезивную систему с просроченным Используют качественную адгезивную систему

сроком годности

Появление «белой линии на границе эмаль-композит» Используют качественную адгезивную систему; обильное
водное охлаждение при шлифовании и полировании
Использовали адгезивную систему с просроченным реставрации
сроком годности. Перегревание композита при
шлифовании и полировании

Отсутствие контактного пункта Правильное наложение матричной системы

Не использовали или неправильно использовали
матричную систему.
Не использовали контурные матрицы.
При формировании полости II класса повредили
твердые ткани соседнего зуба

Нависающий край пломбы Использование клина при наложении матричной системы

Не использовали клин при наложении матричной
системы. Не пришлифована реставрация в области
маргинальной десны

6. Некариозные поражения, возникающие в период развития тканей зуба. Клиника, этиология, лечение.

К некариозным поражениям, возникающих в период развития тканей зуба относят: гипоплазию, эндемический
флюороз, гиперплазию.

Гипоплазия эмали –некариозное поражение зубов, которое возникает до прорезывания зуба в период развития
его тканей. Это качественное и количественное нарушение эмали зубов.

Количественные изменения –истончение, ямки, бороздки.

Качественные изменения (изменение цвета, прозрачности)–это помутнение, гипоминерализация,

дисминерализацияи неэндемическая крапчатость эмали.
 Гипоплазия твердых тканей, в зависимости от причины, возникает в группе зубов, формирующихся в один и
тот же промежуток времени (системная гипоплазия), или нескольких рядом стоящих зубов одного, а чаще разного
периода развития (очаговая одонтодисплазия). Наблюдается гипоплазия одиночного зуба

(местная гипоплазия).

Этиология:
Молочные зубы
1. Причины пренатальной гипоплазии (основной период воздействия негативного фактора –беременность):
 Заболевания матери: гормональные нарушения, эпилепсия, краснуха, токсоплазмоз, алкоголизм;
 Физические факторы (облучение);
 Недостаточное поступление витаминов, микро-и макроэлементов с пищей.
2. Причинами неонатальной гипоплазии (в периоде новорожденности –первые 56 дней жизни ребенка) могут
быть:
 недоношенность,
 родовая травма,
 асфиксия,
 гемолитическая болезнь новорожденных.
Постоянные зубы.
Заболевания:
1. ЦНС:
 нарушается минеральный обмен фосфора и кальция,
 уменьшается количество в крови и костях магния, калия;
2. Эндокринной системы:
 Гипертиреоз способствует поступлению кальция и фосфора в зубы и кости. При гипотиреозе же эти
элементы вымываются.
 На фоне недостаточности паращитовидных желез увеличивается содержание кальция и фосфора в крови,
уменьшается в костях, поражаются также ногти, волосы, хрусталик;
3. Токсическая диспепсия и другие заболевания органов пищеварения (за счет недостаточного всасывания
кальция и фосфора);
4. Гиповитаминозы C,D,E (вплоть до рахита);
5. Острые инфекционные заболевания;
6. Аллергические заболевания;
7. Недостаточное питание.
Выделяют следующие формы гипоплазии зубов: пятнистая гипоплазия эмали, эрозивная форма, бороздчатая
форма, смешанная форма.

Пятнистая форма проявляется в виде пятен белого, реже желтоватого цвета, с четкими границами и одинаковой
величины, и чаще на одноименных зубах. Поверхность пятна гладкая, блестящая или тусклая. Пятна
обнаруживаются на вестибулярной поверхности (также могут быть на буграх жевательных зубов) и не
сопровождаются неприятными или болезненными ощущениями. На протяжении жизни пятно не изменят ни цвет, ни
форму.

Эрозивная форма гипоплазии характеризуется истончением слоя эмали в различных местах коронки зуба на
незначительном участке эмали. Форма дефектов чаще округлая, а внутри углублений можно увидеть дентин
(просвечивает).

Бороздчатая форма системной гипоплазии проявляется бороздками (одной или несколькими) той или иной
глубины, параллельные окклюзионной поверхности зуба. На дне бороздок слой эмали тоньше или отсутствует. Если
эмаль сохранилась, то дно и стенки бороздок гладкие. Цвет эмали на дне углублений может быть желтым или даже
коричневым, что зависит от толщины слоя эмали в этом участке.

Смешанная форма гипоплазии проявляется чередованием пятен, эрозий и/или борозд.

Одной из разновидностей системной гипоплазии являются зубы Гетчинсона, Пфлюгера и Фурнье, имеющие
своеобразную форму коронок.

По общему внешнему виду коронки резцов Гетчинсона и Фурнье сходны (те и другие бочкообразные). Помимо
этого общего признака, на зубах Гетчинсона имеются полулунные вырезки на режущем крае центральных резцов
верхней и центральных и боковых резцов нижней челюсти. Действием сифилитической инфекции объясняют и
развитие зубов Пфлюгера. Своеобразие строения этих зубов заключается в том, что жевательная поверхность
коронок первых постоянных моляров имеет недоразвитые конвергирующие бугры, в результате чего коронка такого
моляра приобретает конусовидную форму.

Подходы к лечению дефектов развития эмали:

 консервативный – направлен на повышение минерализации твердых тканей зуба;

 микроабразия и/или отбеливание эмали – занимает промежуточное положение между консервативным и

оперативным подходами;

 оперативный – препарирование и замещение пораженных тканей.

Эндемический флюороз зубов – это хроническое заб-я, возникающее вследствие избыточного поступления
фтора в организм. Поражение зубов является наиболее ранним признаком болезни, потому что при значительных
концентрациях фтор способен повреждать и костный скелет людей. Заболевание наблюдается у лиц долго
проживающих в местности с повышенным содержанием фтора в воде и почве (более 1 мг/л). При флюорозе почти не
возникает кариес, тк в пятнах происходит отложения фторапатита, который обеспечивает высокую микротвердость
и устойчивость к действию кислот.

Киника. Зависит от тяжести проявлений, поэтому выделяют следующие формы: пятнистую, штриховую,
меловидно-крапчатую, эрозивную и деструктивную. Последние две формы протекают с потерей тканей зуба.

Пятнистая форма характеризуется меловидными пятнами, расположенными на всех поверхностях коронок

резцов (изредка - всех зубов). Интенсивность белой расцветки снижается от периферии к центру. Эмаль в участке
пятна гладка и блестящая, плотная, хотя цвет пятна иногда может изменяться до желтовато-
коричневого. Штриховая форма представлена небольшими меловидными полосками-штрихами, которые
размещаются в подповерхностных слоях эмали. Они малозаметны, потому что эмаль гладкая и блестящая, и
расположенные на вестибулярной поверхности резцов. Белый цвет полосок от периферии к центру становится менее
ярким и незаметно переходит в нормальный цвет зуба. Меловидно-крапчатая форма имеет многообразные
проявления. Эмаль на всех поверхностях с матовым оттенком, а на этом фоне - многочисленные пигментные пятна и
дефекты эмали в виде небольших точек, размерами 1 -1,5 мм, с неровными краями и темным дном. Эмаль быстро
стирается с обнажением пигментированного дентина темно-коричневого цвета.

С потерей тканей зуба: Эрозивная форма - на фоне выраженной пигментации эмали наблюдаются дефекты
различных размеров, эрозии, на которых эмали нет. Заметно выражено стирание эмали. Деструктивная
форма характеризуется нарушениям формы коронок зубов в результате эрозивного разрушения и стирания твердых
тканей. Наблюдается в районах, где концентрация фтора в питьевой воде превышает 5мг/л. При этой форме ткани
зуба хрупкие, легко отламываются, однако благодаря образованию заместительного дентина полость зуба не
вскрывается.

Лечение. Лечение флюороза зависит от тяжести поражения и может включать отбеливание, реставрацию
современными пломбировочными материалами, использование виниров или ортопедическое лечение. Применяют
общее и местное лечение. Для общего лечения назначаются фосфорно - кальциевые препараты и витамины.
Устраняется избыточное количество фтора из питьевой воды, ограничивается употребление продуктов, содержащих
фтор.

Гиперплазия эмали, или "эмалевые капли" ("жемчужины") - это избыточное образование ткани зуба при его
развитии. Диаметр "эмалевых капель" от 1 до 2-4 мм. Обычно они расположены в области бифуркации
(трифуркации) корней. В отдельных случаях образование представлено в виде бугорка, но чаще "эмалевая капля"
имеет округлую форму, ограничена от зуба шейкой и по форме действительно напоминает каплю. Клинически
гиперплазия обычно ничем не проявляется и не вызывает каких-либо функциональных нарушений. Нарушение
дифференциации клеток в процессе развития зубных зачатков и роста зубных тканей. Провоцирующими факторами
могут служить различные эффекты влияния на размножение и дифференциацию зубных тканей: нарушения
процессов обмена веществ, нарушения корреляционных связей в процессе роста и размножения тканевых
компонентов. Однако основной причиной является недостаточное количество фтора в зубной эмали или его
избыточное поступление.

Лечение: при локализации эмалевых капель в пришеечной области проводят сошлифовывание их алмазным
бором с последующим полированием поверхности.
 7. Медикаментозные и токсические нарушения развития твердых тканей зуба до и после прорезывания
зубов. Клиника, этиология, лечение.

Эта нозологическая форма некариозных поражений зубов составляет не менее 5% от числа всех некариозных
поражений зубов.

Нарушение развития эмали в результате гипервитаминоза-D. Поражения симметричны по размерам и форме,

расположены на одноименных зубах справа и слева. Размеры дефектов зависят от сроков передозировки препарата:
они могут составлять 0, 5—1 мм в глубину и ширину, но иногда достигают 2—3 мм ширины и 1 — 1, 5 мм глубины.
Поверхность дефектов твердая, шероховатая, отличается по цвету от остальной части зуба.

При сборе анамнеза у матери во всех случаях удавалось установить имевшую место передозировку
эргокальциферола, отмеченную врачами-педиатрами. Другим источником гипервитаминоза являются детские
молочные смеси, в которых содержалось достаточно большое количество эргокальциферола.

«Тетрациклиновые зубы», то есть зубы, окрашенные под влиянием приема тетрациклина, назначенного в
периодформирования зубов. Установлено, что этот препарат, откладывающийся в скелете, отрицательно
сказываетсяна минеральном обмене в костяхи зубах.

Клинически это проявляетсяв виде окрашивания отдельных участков зуба (или всей коронки) в желтый цвет: от
светло-желтой окраски до темно-желтой (вначале), от грязно-серой до буровато-коричневой спустя некоторое время,
что происходит под влиянием света, пищи, питья и т.п. Причина, как правило, устанавливается при сборе анамнеза,
т.е. прием препаратов матерью во время беременности и в первые годы жизни.

Профилактика этих нарушений развития зубов состоит в строгом соблюдении дозировки при назначении
эргокальциферола и исключении препаратов тетрациклинового ряда в периодформирования зубов у детей, то есть в
первый и второй годы жизни.

Лечебные мероприятия во всех случаях следует начинать с комплексной реминерализующей терапии в

соответствии с возрастом пациента.

Затем через 2—3 меслечебные мероприятия должны быть дифференцированы в зависимости от глубины и
размера поражения. Если последствия нарушения эмали в результате гипервитаминоза эргокальциферола
незначительны, то есть поперечные полоски не шире и не глубже 1 мм, то после реминерализующей терапии
следует приступить к поэтапному выравниванию дефекта на вестибулярной поверхности зубов путем
сошлифовывания эмали по краям дефекта мелкодисперсным алмазным бором. Таким образом, постепенно за
несколько посещений выравнивают вестибулярную поверхность зубов практически полностью. Завершают
лечебные мероприятия комплексной реминерализующей терапией. В данном случае аппликации фосфатсодержащих
зубных паст необходимо проводить дважды в день,особенно сразу же после сошлифовки. Обычно 30—37 дней
реминерализующей терапии после сошлифовки эмали достаточно для того, чтобы этот участок имел светло-желтую
окраску или не окрашивался йодом вовсе. При более глубоком и широком дефекте, который невозможно
восстановить указанным образом, также необходимо проведение комплексной реминерализующей терапии в
течение 2—3мес. Затем проводится пломбирование дефекта с использованием стеклоиономерных цементов
(«Ионофил», «Аква Ионофил» и др.), и лишь по достижении определенного возраста допустима частичная замена
этой пломбы на композитный материал.

Лечение «тетрациклиновых зубов»: реминерализирующая терапия (аппликации кальций- и фторсодержащих

препаратов) реставрирование стеклоиономерными цементами или композитами отбеливание
протезирование(использование виниров)

Влияние определенных токсических факторов рабочей среды, а также частый индивидуальный контакт с
токсическими веществами.

Вдыхание паров клея «Момент», ацетона, бензина и других летучих токсических веществ, растворяющихся в
слюне и действующих на зубы, приводит к изменению поверхности эмали, заключающееся в изменении ее цвета,
потере блеска, а в последующем — в деминерализации и развитии некроза эмали, нередко, в запущенных случаях,
довольно обширного и глубокого.

Клиническое проявление этих поражений эмали и дентина характеризуется как токсический некроз.
Характерными особенностями начальных проявлений токсического некроза эмали на ранних стадиях является
изменение цвета зубов от светло-желтого до светло- и темно-коричневого, потеря блеска эмали, ее шероховатость,
появление участков деминерализации. В более поздних случаях появляются обширные участки некроза с мягкими
некротическими массами. Некоторые лекарственные препараты, например, гормональные контрацептивы,
салицилаты, применяемые регулярно и длительно, способны вызвать нарушения в минеральном обмене и как
следствие этого – некариозные поражения зубов.

Длительный прием салицилатов и гормональных препаратов, сосание кислых таблеток витамина С, приводит к
поражению эмали и дентина в виде эрозий, вертикальной и смешанной форм стираемости зубов. Эрозии необычной
овальной и различной формы развиваются не только на типичных участках зуба (чуть ниже экватора на
вестибулярной поверхности), но и в необычных участках зуба (бугры, режущий край, любой участок зуба). Такие
эрозии и участки стертости зубов обычно светлые, создают впечатление прозрачности, гладкие, блестящие. Размеры
и глубина их могут быть различными — от 1-2 мм до 6-7 мм по площади, от 0,5-1 мм до 2-3 мм в глубину.
Гиперестезия может быть выражена слабо.

При медикаментозных поражениях эмали и дентина на первом этапе лечебные мероприятия должны состоять в
комплексной реминерализующей терапии, которая, в значительной степени компенсирует негативное действие
препаратов.

После уменьшения ИГ до 1,5-1,0 балла - пломбирование зубов.

8. Наследственное поражение тканей зуба. Клиника, этиология, лечение.

Несовершенный амелогенез – тяжелое наследственное нарушение эмалеобразования, при котором нарушаются

структура и минерализация как молочных, так и постоянных зубов, что приводит к изменению цвета и частичной
или полной потере тканей зуба.

Причины несовершенного амелогенеза связаны с нарушением формирования эмали амелобластами. При этом
образуется очень тонкий слой эмали или она совсем отсутствует.

Именно поэтому зубы бывают меньших размеров, окрашенные в серые или коричневые оттенки.

По мере роста ребенка в результате отложения со стороны пульповой камеры новых слоев дентина цвет зуба
меняется – увеличивается его желтизна.

В связи с тем, что дентин откладывается за счет тканей пульпы, ее розовый цвет становится менее
выраженным. В итоге зубы с возрастом продолжают темнеть.

Этот эффект усиливается внедрением красителей с ротовой среды в дентин благодаря его высокой
проницаемости. Данное свойство обеспечивается значительной пористостью дентина.

Различают 4 клинические формы несовершенного амелогенеза, в зависимости от патологического процесса:

• Эмаль приобретает после прорезывания желтоватый и коричневатый оттенок. Микроскопически выявляются

неровность эмалево-дентинного соединения и увеличение количества органического вещества.

• Эмаль через 1 - 3 года после прорезывания становится матовой, шероховатой, на ней появляются трещины;
цвет изменяется на коричневый. Дентин плотный, коричневый.

• Эмаль в момент прорезывания белая, покрытая бороздами, быстро исчезает с обнажением темно-коричневого
дентина нормальной структуры.

• В момент прорезывания эмаль меловидная, матовая, местами отсутствует и при механическом воздействии
легко отделяется от дентина. Распространенной жалобой при такой форме будет – повышенная чувствительность
зубов.

Лечение несовершенного амелогенеза заключается в проведении реминерализующей терапии, реставрации

зубов и протезировании при значительной убыли тканей зуба.

Несовершенный дентиногенез. Это заболевание характеризуется наследственным нарушением развития

дентина. Для несовершенного дентиногенеза характерно недоразвитие корней зубов, наличие коротких корней
(которые могут иметь заостренную кнусовидную форму) или их полное отсутствие. При этом коронки зубов имеют
нормальное строение. Корневые каналы и полость зуба могут отсутствовать. Нередко в периапикальной области
обнаруживаются кистозные изменения костной ткани, не связанные с заболеваниями зубов; считается, что это
результат нарушения процессов костеобразования(рис. 5.13).

Лечение при несовершенном дентиногенезе заключается в максимально возможном сохранении зубов и

протезировании.
 Наследственное нарушение строения эмали и дентина (синдром Стентона-Капдепона) Эта форма нарушения
развития зубов характеризуется изменением цвета коронок, рано начинающимся и быстро прогрессирующим
стиранием тканей зуба.

В основе этой структурной аномалии лежит, по мнению одних исследователей, наследственная неправильная
функция мезодермальной зародышевой ткани, а по мнению других авторов — эктодермальной зародышевой ткани.
Характерно, что эта доминанта передается только половине потомства. При этом мужчины и женщины поражаются
одинаково часто. Проявляется на молочных и постоянных зубах.

Клинические признаки синдрома Стентона-Капдепона весьма характерны. Зубы нормальной величины и

формы, прорезываются в средние сроки. Интенсивность окраски различна — чаще водянисто-серая с
перламутровым блеском или коричневым оттенком. При подсветке световодом зубы как бы просвечиваются. Вскоре
после прорезывания зуба эмаль скалывается, у ее остатков — острые края. Возможно прогрессивное стирание эмали
и уменьшение высоты зубов и их объема. Обнаженный дентин быстро стирается, он в 1,5 раза мягче, чем в норме,
его поверхность гладкая, блестящая, различной окраски — от светло- до темно- коричневой. Через дентин
просвечивают контуры полости зуба. Жалобы на боль обычно не от гиперестезии, а от травмы десны, из-за
стертости коронок зубов или травмы языка и губ острыми краями зубов.

При вышеописанном нарушении строения эмали и дентина зубов на первое место следует поставить
своевременную диагностику, а следовательно, и последующее лечение, успех которого зависит от того, насколько
рано оно начато.

Лечение В настоящее время различные формы наследственного нарушения развития эмали и дентина
целесообразно лечить комплексной реминерализующей терапией. Результаты такого лечения обычно удовлетвори-
тельные и зависят от своевременности его начала. Если оно начато сразу же после прорезывания зубов, результаты
его будут даже хорошими. Дело в том, что обычно реставрационная терапия даже самыми современными
композитными материалами, как правило, приводит к быстрому дальнейшему разрушению зубов по вполне
понятным причинам, что обусловлено нарушениями структуры и минерализации эмали и дентина. Если
реминерализующая терапия не помогла, то в дальнейшем в зависимости от конкретных результатов и возраста
больных дефекты зубов замещаются стеклоиономерными цементами («Ионофил», «Аква Ионофил» и др.), а при
необходимости проводится протезирование.

Мраморная болезнь. Под термином «мраморная болезнь» понимают врожденный семейный остеосклероз,
проявляющийся диффузным поражением большинства костей скелета.

Клиническая картина. Следует различать доброкачественное и злокачественное течение мраморной болезни.

Если преобладает поражение скелетной мезенхимы, то это доброкачественный вариант заболевания, который может
длительное время не проявляться клинически. Чаще всего наряду со склерозом скелета отмечаются склероз челюст-
ных костей и нарушения прорезывания зубов. Сразу после прорезывания эмаль имеет меловидный оттенок и быстро
скалывается. Единственная возможность сохранить зубы заключается в ортопедическом лечении.

При вовлечении в процесс миелогенной мезенхимы наступает раннее и резкое нарушение процессов крове-
творения. Развиваются анемия, остеомиелит нижней челюсти, сопровождаемые переломами костей, снижением
остроты зрения.

9. Некариозные поражения, возникающие после прорезывания зубов. Клиника, этиология, лечение.

Поражения зубов, возникающие после их прорезывания:

• клиновидный дефект

• эрозия;

• некроз;

• патологическое истирание твёрдых тканей;

• гиперестезия;

- травма зубов;

- пигментация зубов.
 1) Клиновидный дефект – это патологическое состояние обусловленное формой дефекта твердых тканей зуба
(вид клина).

Клиновидный дефект локализуется: - у шеек зубов, - на щечных и губных поверхностях, - в области эмалево-
дентинного соединения. Его форма напоминает треуголтник, вершина которого обращена в сторону полости
зуба. Клиническая картина: - Клиновидный дефект, как правило, мало беспокоит пациента: болевой синдром
встречается редко (только кратковременно от термических и химических раздражителей), полость зуба не
затрагивается и не вскрывается, дефекты медленно углубляются, размягчение при этом не определяется (этим
дефект отличается от кариеса). - Иногда больные указывают только на дефект ткани у шейки зуба. Стенки дефекта
плотные, блестящие, гладкие.

Причины клиновидного дефекта до конца не установлены. Имеется точка зрения, что он возникает под
воздействием механических факторов (например, зубной щетки). На образование клиновидного дефекта, в
основном, влияет окклюзионная травма.

Лечение клиновидного дефекта направлено на укрепление твердых тканей зубов путем использования
реминерализующей терапии (аппликации прапаратов кальция, фосфора, фтора, использование фторлака, фторгеля и
пр.). При запущенной форме – пломбирование композитными материалами без препарирования, либо
ортопедическое лечение (искусственные коронки).

2) Повышенная стираемость зубных тканей. Стираемость зубной эмали – это вполне естественный
процесс, проявляющийся у всех людей к 45-50 годам. Однако, у определенной группы лиц возникает патологическая
стираемость уже в молодом возрасте. Стирается не только эмаль, но и практически полностью коронки зубов (чаще
всего – передних).

Причинами заболевания являются:

-нарушение прикуса (окклюзионная травма); - перегрузка вследствие утраты зубов; - неправильная конструкция
протезов; - воздействие бытовых и профессиональных вредностей; - формирование неполноценных тканевых
структур. - практически полная потеря жевательных зубов (что увеличивает нагрузку на передние зубы). -
нередко повышенное стирание зубов встречается при ряде эндокринных расс-тройств: нарушении функции
щитовид-ной, околощитовидных, гипофиза и др

При повышенном стирании наблюдаются признаки уменьшения нижней трети лица, что проявляется в
образовании складок у углов рта. У лиц со значительным снижением прикуса могут наступить изменения височно-
нижнечелюстного сустава.

I степень– незначительное стирание эмали на бугорках и режущих краях коронок зубов;

II степень – стирание эмали на бугорках и режущих краях резцов с обнажением поверхностных слоев дентина;

III степень – стирание эмали и значительной части дентина до уровня коронковой полости зуба.

-Начальным клиническим проявлением стирания зубов служит повышенная чувствительность их к

температурным раздражителям. -По мере углубления процесса могут присоединяться боли от воздействия
химических, а затем и механических раздражителей. -У большинства пациентов, несмотря на выраженное стирание,
чувствительность пульпы сохраняется в пределах нормы или слегка снижается.

Лечение Степень стирания твердых тканей зубов во многом определяет лечение Лечение, как правило,
ортопедическое или ортодонтическое (с целью правильного распределения нагрузки на зубы).Основная цель —
создать такое положение зубных рядов, которое обеспечивало бы физиологическое положение суставной головки в
суставной ямке.

3) Эрозия твердых тканей зубов – это прогрессирующая убыль эмали и дентина на вестибулярной
поверхности коронок зубов. Клинические проявления эрозий разнообразны. В классическом виде это округлый
дефект с гладким дном на передней поверхности резцов. На начальной стадии он не заметен, но участок эмали
теряет блеск. Это первый признак деминерализации. Далее эмаль разрушается, образуется вогнутость. При
обнажении дентина дно дефекта приобретает желтоватый оттенок.
 В МКБ-С перечислены следующие её виды:

 Профессиональная – у рабочих химических производств;

 обусловленная персистирующей регургитацией или рвотой;

 обусловленная диетой (кислые соки, цитрусовые и т.д.);

 обусловленная лекарственными средствами и медикаментами;

 идиопатическая;

 другого происхождения.

Причинами эрозии зубов считают механические воздействия зубных щеток, эндокринные нарушения (в
частности, повышенную функцию щитовидной железы – тиреотоксикоз).

Эрозии появляются преимущественно на симметричных поверхностях центральных и боковых резцов верхней

челюсти, а также на клыках и малых коренных зубах обеих челюстей. Встречается в основном у лиц среднего
возраста и длится 10-15 лет.

Лечение направлено на дополнительную минерализацию твердых тканей зубов методом аппликаций или
электрофореза кальция. Проводят пломбирование эрозии композитными материалами, изготавливают
искусственные коронки. Внутрь назначают препараты кальция и фосфора, поливитамины с микроэлементами.

3) Некроз твердых тканей зубов первоначально проявляется в потере блеска эмали, затем появляются
меловидные пятна, постепенно превращающиеся в темно-коричневые. В центре пятен появляется размягчение,
эмаль становится хрупкой, легко скалывается.

-Обычно поражается много зубов. -Больные жалуются на боли, возникающие при воздействии температурных,
механических и химических раздражителей и быстро проходящие после их устранения. -Характерно образование
очагов некроза ткани на вестибулярной поверхности в области шеек резцов, клыков, малых коренных и значительно
реже больших коренных зубов.

Причины некроза – эндокринные патологии (гипертиреоз, нарушение функции половых желез),

беременность, заболевания центральной нервной системы, хроническая интоксикация организма, наследственные
факторы.

Лечение направлено на устранение чувствительности зубов, реминерализации, укреплению тканей зубов. При
значительном разрушении зубов показано ортопедическое лечение.
 Острые травмы зубов возникают при действии на зуб травмирующих факторов – удар, повышенная нагрузка
при жевании, постоянное давление со стороны неправильно сделанных ортопедических конструкций. Травмы чаще
встречаются на молочных зубах у детей (вывих, перелом зуба, отлом коронки).

К острым травмам зубов относят: ушиб зуба, вывих зуба (полный и неполный), отлом части или всей коронки,
комбинированная травма, травма зачатка зуба. - При ушибе зуба (без повреждения или с повреждением сосудисто-
нервного пучка) необходимо создать ему покой, исключить контакт с противоположными зубами путем
сошлифовывания режущего края, исключить из рациона твердую пищу. Необходимо следить за состоянием пульпы,
и при необратимых изменениях проводить ее удаление и пломбирование канала. - Вывих зуба при здоровых тканях
десны происходит редко. Однако, если есть патология пародонта, в частности, рассасывание костной ткани, вывих
зуба может произойти легко даже при разжевывании жесткой пищи. Если полный вывих (выпадение) зуба
произошел при здоровом пародонте, его можно реплантировать на свое место в первые 15-30 минут после
травмы. При неполном вывихе зуба ему необходимо создать покой, для чего зуб шинируют. При разрыве пульпы ее
удаляют, канал пломбируют. - Перелом

коронки зуба:

 в зоне эмали;

 в зоне эмали и дентина без вскрытия или со вскрытием полости зуба;

- шейки зуба:

 выше дна зубодесневой бороздки;

 ниже дна зубодесневой бороздки;

- корня зуба с разрывом или без разрыва пульпы в месте перелома (без смещения или со смещением отломков):
поперечный, косой, продольный, оскольчатый,в пришеечной, верхушечной и средней частях зуба.

При отломе части коронки ее восстанавливают с помощью композитных материалов. Иногда применяют
парапульпарные штифты.

Лечение состоит в устранении дефекта. В одних случаях достаточно сошлифовывания, в других —

восстанавливают форму зуба пломбированием. Важное значение имеет устранение травмирующего фактора.

10. Принципы и особенности препарирования кариозных полостей особенности препарирования 1-го

класса по Блэку.

Препарирование - это оперативное вмешательство на твердых тканях зуба. Основные этапы:

1. Раскрытие кариозной полости.

2. Некрэктомия (иссечение патологически измененных эмали и дентина).

3. Формирование полости, т.е. придание ей формы, способствующей лучшей адгезии пломбировочного

материала.

4. Отделка (финирование) краев полости.

Принцип «биологической целесообразнсти»

Препарирование кариозных полостей I класса

Виды полостей: ящикообразная, цилиндрическая, овальная и др. Внешние контуры зависят от строения фиссур,
а также от распространенности и глубины кариозного процесса.

При наличии двух и более кариозных полостей, которые разделены толстыми валиками здоровой эмали и
дентина, их следует обрабатывать раздельно. Бугры снимают частично или полностью, если скат бугра поврежден
на 1/2 его длины. При необходимости применяют методику "профилактического расширения" по Блеку..

11. Принципы и особенности препарирования кариозных полостей особенности препарирования 2-го

класса по Блэку.

Полости класса II
 3 основных варианта формирования кариозных полостей II класса: без дополнительной площадки, с
дополнительной площадкой и МОД-полость (медио-окклюзионно-дистальная).

1. без дополнительной площадки - при близкомрасположении полости к жевательной поверхности коронки

зуба. Такую полость можно продлить по жевательной поверхности, создавая условия для фиксации
пломбировочного материала.

2. с дополнительной площадкой- при расположении контактной поверхности полости в пришеечной области,

когда доступ к ней затруднен в связи с плотным контактом с соседним зубом.

Препарирование придесневой стенки производят фиссурным бором или торцевой частью обратноконусного
бора.

Дополнительная площадка создает условия для лучшей фиксации пломбировочного материала и равномерного
распределения жевательного давления.

Основные требования к созданию дополнительной площадки:

- ширина должна быть равна ширине основной полости или меньших размеров ;

- минимальный размер должен быть не менее 1/3 длины жевательной поверхности, а максимальный не
менее 2/3при поражении фиссур, которые должны быть иссечены и входить в эту дополнительную площадку;

- глубина должна быть ниже эмалево-дентинного соединения на 1 -2 мм.

3. МОД-полости формируются при одновременном поражении кариесом обеих контактных поверхностей. В

этих случаях дополнительную площадку формируют в фиссуре на жевательной поверхности с обязательным
сошлифовыванием бугров для профилактики отлома части коронки зуба.

4. Метод «тоннельного препарирования» - при кариозной полости в области экватора.

Цель - сохранить контактную стенку и краевой гребень на жевательной поверхности. Доступ к кариозной
полости проводят из фиссуры на жевательной поверхности. Возможно случайное вскрытие полости зуба и неполное
удаление кариозного дентина.

12. Принципы и особенности препарирования кариозных полостей особенности препарирования 4-го

класса по Блэку.

Полости класса IV

Особенностями препарирования являются широкий фальц, формирование в некоторых случаях

дополнительной площадки на язычной или небной поверхности, щадящее препарирование тканей зуба при
формировании десневой стенки полости в случае распространения кариозного процесса ниже уровня десны. При
препарировании предпочтительно создание ретенционной формы, так как адгезии композитных материалов часто
бывает недостаточно.

При пломбировании обращать внимание на правильное формирование контактного пункта.

13. Классификация пломбировочных материалов для восстановления коронки зуба, материалы для
лечебных прокладок и временных пломб. Представители.

14. Эндодонтический инструментарий. Классификация по ISO и по предназначению. Представители и

принципы применения.

Для удобства работы с эндодонтическими инструментами, по ISO (Международная система стандартов)

было принята следующая совокупность вариантов кода.

Цифровая кодировка эндодонтических инструментов (от 6-и до 140), которая наносится непосредственно
на ручку или на фабричную упаковку эндодонтического инструмента и соответствует диаметру инструмента.
Например, номер 6 соответствует диаметру 0,06мм.

Геометрическая кодировка эндодонтических инструментов (круг, треугольник, квадрат, спираль,

восьмиугольник), которая отображает поперечное сечение рабочей части эндодонтического инструмента.
 Цветовое кодирование эндодонтических инструментов по стандартам ISO

Цветовой код Номер рaзмера инструмента по стандарту ISO

Розовый 06

Серый 08

Фиолетовый 10

Белый 15,45, 90

Желтый 20,50, 100

Красный 25,55, 110

Синий 30,60, 120

Зеленый 35,70, 130

Черный 40,80, 140

ISO выделяет следующие группы эндодонтических инструментов:

1-я группа — ручные — файлы ( К и Н), римеры (К), пуль-пэкстракторы, плаггеры и спредеры (вертикальные и
боковые уплотнители гуттаперчи);

2-я — машинные — Н-файлы и К-римеры с хвостовиками для наконечника, каналонаполнители;

3-я — машинные — боры Gates-Glidden (G-тип), Peeso (P-тип), римеры типов A, D, О, КО, Т, М;

4-я — штифты — гуттаперчевые, серебряные, бумажные.

Данная классификация достаточно неудобна для клинического пользования. Поэтому наиболее целесообразно
придерживаться классификации эндодонтических инструментов по их клиническому применению (Curson, 1966):

1-я группа — исследовательские, или диагностические инструменты;

2-я — инструменты для удаления мягких тканей зуба;

3-я — инструменты для прохождения и расширения корневого канала;

4-я — инструменты для пломбирования корневого канала.

Группу 3 целесообразно рассматривать в интерпретации И.М. Макеевой и соавторов (1996) и Е.В. Боровского
(1997):

3.1 — инструменты для расширения устья каналов;

3.2 — инструменты для прохождения корневого канала;

3.3 — инструменты для расширения корневого канала.

Следует отметить, что изначально инструменты, предназначенные для прохождения корневых каналов путем
вращения, получили название римеров (от англ. reamer — развертка, инструмент, расширяющий скважины), а
инструменты, предназначенные для их расширения путем скоблящих движений вверх-вниз, — файлов (от англ. file
— напильник). Однако в настоящее время с появлением большого разнообразия инструментов, в том числе
полифункциональных, это деление соблюдается не всегда.

Исследовательские и диагностические инструменты.

 А) Корневая игла Миллера используется для определения проходимости и направления корневого канала. На
поперечном сечении имеет округлую или треугольную форму.

Б) Глубиномер, как говорит само название, используется для определения длины корневого канала. Он
представляет собой равномерно суживающуюся гибкую иглу, которая на поперечном сечении имеет округлую
форму.

В) Верифер - используется для предварительного определения размера гуттаперчевого штифта, при обтурации
корневых каналов термофилами.

Инструменты для удаления мягких тканей из корневого канала.

Пульпэкстрактор – представляет собой металлический стержень, с расположенными под острым углом

мелкими шипами, которые зацепляют и выводят пульпу зуба. Следует отметить, что пульпэкстрактор крайне
хрупок, и потому не рекомендуется крутить его в корневом канале больше чем на 360. Кроме того, во время изъятия
инструмента из корневого канала, шипы цепляются за дентин и искривляются, в связи с чем пульпэкстрактор
предназначен для разового пользования.

Инструменты для расширения устья канала.

Бор типа Gates-Glidden (gates-glidden drill, reamer «G»; от англ. gate — ворота; glide — скольжение) имеет
короткую рабочую часть каплеобразной формы на длинном тонком стержне; ручной или снабженный хвостовиком
для углового наконечника. Является ротационным инструментом (рекомендуемая скорость вращения — 450—800
об/мин). Обеспечивает лучший доступ к каналу, расширяет его устье и коронковую часть. Многие инструменты
этого типа имеют безопасный (затупленный) кончик. Длина рабочей части со стержнем обычно составляет 15—19
мм.

Ример типа Peeso (Largo) (peeso reamer) оснащен удлиненной рабочей частью, переходящей в жесткий
стержень. Используется в ротационном режиме (рекомендуемая скорость вращения — 800—1200 об/мин) и снабжен
хвостовиком для углового наконечника. Применяется после формирования полости зуба для разработки прямой
части канала, выпрямления, раскрытия устьев, препарирования канала под штифты. Некоторые имеют безопасный
кончик. Длина рабочей части со стержнем обычно 15-19 мм

Расширитель устья канала (orifice opener (widener)). Представляет собой ручной или машинный инструмент с
равномерно сужающейся граненой рабочей частью. Используется в прямых участках канала, для расширения устьев
(в ротационном режиме). Эффективен в молярах, где трудно работать корневым бором.

Ример Beutelrock тип 1 (Bl) (Beutelrock reamer 1) — машинный инструмент с удлиненной пламевидной рабочей
частью и четырехконечным сечением (с четырьмя режущими гранями). Используется для создания и расширения
доступа к каналам и работы в их прямых участках (в ротационном режиме с рекомендуемой скоростью вращения
800—1200 об/мин).

Ример Beutelrock тип 2 (В2) (BeuteirocK drill reamer 2) — машинный инструмент с цилиндрической формой
концевой части, изготовленной путем закручивания плоского лезвия с двумя режущими гранями. Высоко
агрессивен, работает в ротационном режиме (рекомендуемая скорость вращения — 450—800 об/мин).

Эндодонтические инструменты для прохождения корневого канала

Эндодонтические инструменты предназначенные для прохождения корневого канала объединены под общим
названием Reamer. Все они изготавливаются путем скручивания металлической проволоки вокруг собственной оси.

А) K Reamer - изготовлен путем скручивания металлического стержня с квадратным поперечным сечением.

Для данного инструмента характерны большая гибкость и наличие острых режущих краев, которые работают во
время извлечения инструмента из корневого канала.

Б) K Flexoreamer – по сравнению с K Reamer обладает большей гибкостью, что обусловлено как уменьшенным
шагом спирали, так и треугольным поперечным сечением стержня инструмента. Используется для прохождения
искривленных каналов.

В) K Reamer Forside – используется для прохождения коротких и узких корневых каналов. По сравнению с
остальными римерами он менее гибкий и более короткий (длина стержня составляет всего 18мм).

Эндодонтические инструменты для наполнения корневого канала

 А) K File, как и K Reamer получается путем скручивания металлической проволоки с квадратным поперечным
сечением, но имеет большее количество режущих плоскостей, благодаря большему количеству витков. Благодаря
такому расположению режущих плоскостей и агрессивному кончику K File имеет очень высокие режущие
способности. Инструмент можно использовать как вращательными, так и возвратно поступательными движениями.

Б) K Flexofile – по своему строению почти идентичен K Flexoreamer-у и отличается от него только меньшим
расстоянием между режущими краями. Используется для расширения изогнутых корневых каналов.

В) K File Nitiflex – это K File изготовленный из никель-

титанового сплава, что придает инструменту гибкость. В целях безопасности кончик данного инструмента затуплен.

Г) H File - Изготовляют путем фрезеровки спиралевидного

желоба. Имеет острые режущие края, которые расположенные под углом 60° к стержню. Инструмент используется
возвратно-поступательными движениями.

Д) Safety – это, по сути, H file одна сторона которого заглажена. Такое строение инструмента помогает
расширить искривленные корневые каналы без перфорации.

Е) Ergo File – это никель-титановая модификация H File-а, имеет неагрессивный (затупленный) кончик.

Ж) A File - как и предыдущие два инструмента является модификацией H File-а, но в отличие от

него режущие края A file-а расположены под более острым углом к стержню. Используется для прохождения
искривленных корневых каналов.

ИНСТРУМЕНТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ОБТУРАЦИИ КАНАЛОВ

А) Каналонаполнитель представляет собой коническую спираль, скрученную против часовой стрелки.

Используется для пломбирования корневых каналов. Оптимальная скорость вращения каналонаполнителя во

время наполнения составляет 100-200 об/м.

Б) Spreader – это ручной эндодонтический инструмент конусной формы,предназначенный для проведения

латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов.

В) Plugger – это ручной эндодонтический инструмент целлиндрической формы, предназначенный для

проведения вертикальной конденсации гуттаперчевых штифтов. В отличие от Spreader-а верхушечная часть данного
инструмента затуплена.

Г) Gutta Condensor – это эндодонтический инструмент предназначенный для конденсации гуттаперчи

термофилом. Рабочая часть Condensor-a похожа на обратный HFile и используется для работы с наконечником.

15. Методы девитальной и витальной экстирпации пульпы. Показания, этапы, осложнения.

Метод витальной экстирпации основан на полном удалении пульпы под обезболиванием. Проведение метода
витальной экстирпации позволяет врачу-стоматологу быстро устранить болевой синдром и провести лечение зуба в
одно посещение. Применяется в зубах с хорошо проходимыми корневыми каналами.

Показания для проведения метода витальной экстирпации: лечение всех форм заболеваний пульпы в зубах с
хорошо проходимыми корневыми каналами.

Классическим считают лечение, когда полное удаление пульпы под анестезией осуществляют в одно
посещение.

1. Гигиена полости рта. Антисептическая обработка зубов, в участке локализации больного зуба.

2. Обезболивание. Выбор метода обезболивания зависит от общего состояния пациента, наличия

сенсибилизации организма, характера воспаления в пульпе зуба, топографоанатомических особенностей больного
зуба и окружающих тканей. С учетом этих факторов, а также степени оснащенности стоматологического кабинета и
профессиональной подготовки персонала избирается один из методов обезболивания.

3. Препарирование кариозной полости. Целью этого этапа является создание свободного доступа к полости
зуба.

4. Раскрытие полости зуба. После завершения препарирования кариозной полости и антисептической

обработки ее стерильным шаровидным или фиссурным бором перфорируют свод в самой близкой к полости зуба
области. Фиссурным бором небольших размеров проникают в трепанационное отверстие и постепенно круговыми
движениями расширяют его, иссекая свод в пределах полости зуба. Необходимо работать очень осторожно под
постоянным зрительным контролем.Правильно раскрытая полость зуба почти полностью сливается с кариозной
полостью, и их стенки переходят одна в одну без навесов, изгибов, образуя прямую, отвесную линию.

5. Ампутация пульпы (пульпотомия).Достаточно эффективно ампутация выполняется, если предварительный

этап раскрытия полости зуба проведен без нарушения целостности коронковой пульпы (бескровно). Однако
практически уже в процессе раскрытия полости зуба и иссечения ее свода бором невольно не только травмируется,
но и удаляется часть коронковой пульпы. Другую часть пульпы, которая осталась в полости, можно также срезать
бором полностью до входа в устье корневых каналов. Однако целесообразней это сделать острым экскаватором,
поскольку это уменьшит опасность перфорации стенок и дна полости зуба

6. Расширение устьев каналов. Для этой цели используют шаровидные боры небольших размеров или
специальные инструменты типа Gates-Glidden, Peeso и др. С их помощью придают устьям корневых каналов
конусообразную форму

7. Экстирпация корневой пульпы (пульпэктомия). Удаление корневой пульпы проводят пульпэкстрактором

соответственного размера.

8. Остановка кровотечения. Для остановки кровотечения в корневой канал можно ввести ватную турунду,
пропитанную одним из кровоостанавливающих средств на 3-5 мин.

Девитальная экстирпация. Процедура осуществляется в случае, если:

у пациента имеется аллергическая реакция на анестезирующий препарат;

страх перед различными инъекциями;

инъекционные методы обезболивания оказались неэффективны;

имеются тяжелые сопутствующие заболевания.

Схема ориентировочной основы действия при лечении пульпита методом девитальной экстирпации

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬ- СРЕДСТВА ДЕЙСТВИЯ КРИТЕРИЙ САМОКОНТРОЛЯ

НОСТЬ ДЕЙСТВИЯ

ПЕРВОЕ ПОСЕЩЕНИЕ

1. Частичная обработка Экскаватор, раствор Из кариозной полости удалены

кариозной полости антисептика размягченный дентин, пищевые остатки

2.Обезболивание Аэрозоль лидокаина, Безболезненное зондирование дна

(аппликационное) анестезин гель, ксилонор спрей, полости
топикал гель

3.Вскрытие полости зуба Шаровидные боры № 1-2. Бор провалился в полость зуба.
( при закрытой полости)

4.Мед. обработка и 3 % р-р перекиси водорода; Стенки кариозной полости чистые,

высушивание кариозной полости 0,5 % р-р фурацилина; 0,2 % р-р сухие.
хлоргексидина

5.Наложение Мышьяковистая паста, Necro- Девитализирующая паста (0,0008

девитализирующей пасты Azur, Depulpin, Caustinerf; тампон г) наложена на вскрытую точку полости
с анестетиком, зонд, пинцет. зуба, покрыта тампоном с
обезболивающей жидкостью.

6.Наложение временной Водный дентин, Clip, Cimpat Повязка герметично без давления
пломбы (на 24-48 ч) C, Temporary закрывает полость.

ВТОРОЕ ПОСЕЩЕНИЕ
 1.Удаление временной
пломбы, проверка болевой
чувствитель-ности пульпы
2.Окончательное
препарирование кариозной
полости
3.Раскрытие полости зуба
4.Ампутация коронковой
пульпы
5.Расширение устьев
корневых каналов
6.Экстирпация корневой
пульпы.
7. Инструментальная
обработка корневых каналов
8. Медикаментозная
обработка каналов
9. Высушивание и
обезжиривание корневых каналов
и полости зуба.
10. Пломбирование корневых
каналов. Контрольная
рентгенограмма.
11.Наложение изолирующей
прокладки
12. Наложение постоянной
пломбы.
13.Коррекция прикуса,
шлифование, полирование пломбы
Схема ориентировочной основы действия при лечении пульпита методом витальной экстирпации
Боры, экскаватор, зонд.
Наконечники, боры,
инструменты.
Фиссурные боры разных
размеров
Боры, экскаватор
Тонкие цилиндрические
боры, ручные дрильборы, дриль
Ларго, дриль Гейтс Глидден
Пульпоэкстракторы разных
размеров, р-р антисептика (2 %
хлорамин, 0,6 % хлоргексидин, 1
% йодинол)
Набор для эндодонтии.
3-5 % гипохлорит натрия, 3%
перекись водорода , 1 % йодинол,
0,2 % хлоргексидин; шприц,
бумажные штифты
Hydrol, Sikko Tim, бумажные
штифты, теплый воздух, корневые
иглы.
Каналонаполнитель, корневой
штопфер, наконечник.
Пломбировочный материал:
кариосан, АН - 26, биокалекс, АН -
plus, каласепт, эодент,
эндометазон, пропилор,
гуттаперчевые штифты,
термофилы.
Адгезор, цемион, ионобонд,
ионосил, витребонд, кетакфил
Постоянный пломбировочный
материал, матрицы, клинья,
ретракционная нить.
Шлифовальные диски,
штрипсы, финирующие и
полирующие полоски,
артикуляционная бумага.
Временная пломба удалена. Нет
чувствитель-ности при зондировании в
полости зуба.
Полость сформирована по всем
требованиям.
Свод полости зуба снят
полностью.
Полость зуба очищена от остатков
коронковой пульпы.
Инструмент входит в устье
корневого канала.
На зубцах пульпоэкстрактора
намотана корневая пульпа целостным
тяжем.
Корневой канал полностью
расширен.
Штифт чистый, не
обесцвечивается (1% р-р йодинола).
Стенки коронковой полости и
каналов зуба сухие.
На рентгенограмме зуба
пломбировочный материал заполняет
канал на всем протяжении (до
физиологического верхушечного
отверстия).
На дне полости изолирующая
прокладка.
Анатомическая форма зуба
восстановлена.
При смыкании зубов пломба не
завышает прикус, поверхность пломбы
гладкая, блестящая.
 ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ
ДЕЙСТВИЯ
1.Обезболивание (вид
анестезии)
2.Препарирование и
мед.обработка кариозной полости
3.Раскрытие полости зуба
4.Ампутация коронковой
пульпы
5.Остановка кровотечения
(гемостаз)
6.Диатермокоагуляция и
экстирпация корневой пульпы.
7.Расширение корневых
каналов:
а)механический способ
б)химический способ
8.Медикаментозная обработка,
обезжиривание и высушивание
корневых каналов и полости зуба.
9.Пломбирование корневых
каналов. Контрольная
рентгенография.
10.Наложение изолирующей
прокладки.
11.Наложение постоянного
пломбировочного материала.
СРЕДСТВА ДЕЙСТВИЯ
По показаниям (4% р-р
ультракаина, 3% р-р ксилестезина,
4% р-р убистезина, 3% р-р
скандонеста, 3% р-р септанеста, 2%
р-р лидокаина или др.)
Наконечники, боры,
инструменты, антисептики
Фиссурные боры
Боры, экскаватор
Капрофер, аминокапроновая
кислота, перекись водорода,
ваготил, гемостатическая жидкость
эндо-жи; Hemoseptine,
Hemofibrine,Racestyptine.
Коагулятор, корневые иглы,
пульпоэкстракторы, р-р
антисептика.
Эндодонтический набор: а)К-
файлы, Н-файлы, К-римеры,
флексикат-файлы, профайлы. б)10-
20 % р-р ЭДТА, трилон Б
(комплексон); Edetat; Сanal +,
паркан, ларган ультра, эндосольв,
ресосольв.
Гипохлорит натрия,
хлоргексидин, экстерицид,
пропосол, гидрол. Эндодонтический
шприц.
Эндометазон, биокалекс,
пропилор, canason, AH -plus.
Стион, диракт, кетакфил,
витребонд, ионобонд, аргион.
Выбор постоянной пломбы
зависит от класса кариозной
КРИТЕРИЙ
САМОКОНТРОЛЯ
Безболезненное
препарирование кариозной полости.
Полость соответствует всем
требованиям
Свод полости зуба снят
полностью
Коронковая пульпа полностью
удалена из полости зуба.
Прекращение кровотечения.
Удалены сгустки крови. Полость
зуба чистая, видны устья корневых
каналов.
В корневом канале нет частиц
пульпы. Удаленная пульпа
выглядит целостным тяжем.
Инструмент свободно входит в
корневой канал.
Инструмент свободно вводится
до верхушечного отверстия.
Стенки полости зуба и
корневых каналов чистые, сухие.
Корневые каналы пол-ностью
обтурированы до верхушечного
отверстия.
Дно полости зуба покрыто
изолирующей прокладкой.
Анатомическая форма зуба
восстановлена.
 полости (I-V класс). (см. табл.19. )
12.Окончательная отделка Шлифовальные диски. Полиры.
пломбы. Полировочная паста.
Осложнения
ВИТАЛЬНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ
Постоянные ноющие 1. Нарушение правил асептики и
боли, антисептики.
усиливающиеся при 2. Применение раздражающих
накусывании, лекарственных веществ для
появившиеся после обработки корневого канала.
пломбирования 3. Неправильный выбор
корневого наполнителя.
4. Выведение пломбировочного
материала в периапикальные
ткани.
5. Неполное заполнение
корневого канала.
6. Индивидуальная реакция на
пломбировочный материал.
7. Травма периодонта при
экстирпации,
диатермокоагуляции.
Кровотечение после 1. Наличие раневой поверхности.
экстирпации пульпы 2. Неполная экстирпация
Отлом инструмента в 1. Отсутствие удобного доступа к
канале устьям каналов.
2. Плохое качество
инструментария.
3. Несоответствие толщины
инструмента диаметру просвета
канала.
4. Грубая, небрежная работа в
канале
5. Анатомические особенности
строения канала (искривление
канала более 26°).
6. Несоблюдение поэтапной
обработки канала.
7. Беспокойное поведение
больного
Поверхность пломбы гладкая,
блестящая.
1,2,3,4,7: физиотерапевтические процедуры (УВЧ,
микроволновая терапия, ультрафонофорез с
гидрокортизоном, диадинамотерапия). Инъекции по
переходной складке раствора гидрокортизона,
аппликации кортикостероидов. При необходимости
хирургическое удаление избытков материала.
3: перепломбирование корневого канала
5: перепломбирование корневого канала до верхушки
корня под рентгенологическим контролем.
6: лечение острого неинфекционного периодонтита.
При нарастании аллергических реакций – удаление
зуба.
1: применение кровоостанавливающих растворов (3%
раствор водорода пероксида, капрофера, 5% раствора
аминокапроновой кислоты, 0,25% раствора адроксона
и др.) и диатермокоагуляция, с целью профилактики
рекомендуют проведение диатермокоагуляции перед
экстирпацией.
2: повторная экстирпация.
1: полное раскрытие полости зуба, удаление уступов.
Создание прямого входа в канал.
2: достаточное количество качественного
инструментария.
3: необходим выбор инструментов соответственно
диаметру канала
4,6: знание правил и умение проводить
инструментальную обработку. Повышение
профессионального уровня
5: рентгенография и определение возможностей
консервативного, консервативно-хирургического
метода лечения зуба. Извлечь отломок инструмента с
помощью специальных инструментов (пинцет, набор
Массерано, УЗ-скейлер, эндодонтический наконечник
Sonic Air
7: проведение манипуляций при обезболивании. Если
инструмент сломан до экстирпации всей пульпы,
показан электрофорез йода в соответствующем канале.
Если отлом произошел на этапе инструментального
расширения канала и инструмент не извлекается,
применяют резорцин – формалиновый метод. Если
удалить отломок нет возможности, нужно его обойти и
включить в пломбировочный материал.
 Невозможность Особенности анатомического
экстирпации пульпы строения (искривление корня,
из всех корневых наличие дентиклей и т.д.)
каналов
Остаточный пульпит Наличие необнаруженных
дополнительных корневых
каналов при редко
встречающихся вариантах числа
корней и каналов, неполное
удаление пульпы
ДЕВИТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
Некроз межзубного Попадание мышьяковистой
сосочка, десневого пасты на указанные образования
края, кости лунки при несоблюдении правил ее
наложения
Резкое усиление Усиление отека пульпы на
болей после начальном этапе некротизации
наложения при тугой тампонаде полости
мышьяковистой
пасты
Ноющая боль и 1. Передозировка
болезненная мышьяковистой пасты
перкуторная реакция (количественно), увеличение
во время второго времени действия свыше
посещения положенного.
2. Интоксикация периодонта
продуктами распада
некротизированной пульпы.
Боли при 1. Недостаточное количество
зондировании в девитальной пасты или малый
устье канала после срок ее действия.
ампутации 2. Индивидуальные особенности
организма.
Кровоточивость Неполная девитализация
после ампутации
Кровоточивость Неполная девитализация
после экстирпации
16. Классификация пломбировочных материалов для временной обтурации корневых каналов.
Методика пломбирования. Представители.
Препараты для временного пломбирования корневых каналов.
Временное пломбирование корневых каналов предусматривает заполнение их просвета нетвердеющей пастой,
обладающей лечебным действием.
Проведение смешанного метода лечения – в щечных
или медиальных каналах витальной ампутации. При
травматически начатой экстирпации – использование
йод-электрофореза с оставлением над устьем
мумифицирующей пасты.
Перелечивание зуба, при невозможности экстирпации
– обработка плохопроходимых корневых каналов с
использованием йод-электрофореза или депофореза
гидроксида меди-кальция, либо применение
девитального метода
Тщательное обследование всех сторон зуба для
выявления имеющихся полостей; раскрытие кариозной
полости и создание условий для ее обзора; соблюдение
дозировки препарата; оставление пасты на сухом
ватном тампоне, а при желании использовать
тампончик с камфорофенолом – его необходимо
тщательно отжать. Вместо масляного дентина надо
использовать быстро твердеющий водный. Для
лечения ожога – применение 5% раствора унитиола,
магния оксида, настойки йода
С целью профилактики следует оставить препарат в
полости рыхло. При гнойных формах пульпита –
обязательное вскрытие полости зуба
1: лечение токсического периодонтита.
2: экстирпация пульпы, пломбирование каналов не
раздражающими периодонт пломбировочными
материалами.
1,2: экстирпация под анестезией с
диатермокоагуляцией; повторное оставление над
устьями девитализирующих препаратов; повторная
экстирпация.
Кровоостанавливающие препараты: капрофер, 3%
раствор водорода пероксида, 0,25% раствор адроксона,
диатермокоагуляция.
Избегать выведения пульпоэкстрактора за апикальное
отверстие
Для временного пломбирования применяется несколько видов паст:

1. Пасты на основе антибиотиков и кортикостероидов

Пасты на основе антибиотиков и кортикостероидов

Свойства:

«+»

• обладают выраженным антимикробным действием;

• обладают противовоспалительным действием.

Применение:

• применяются при лечении хронического периодонтита.

Правила работы:

вводятся в канал с помощью каналонаполнителя на срок 3–7 суток.

Представитель:

• септомиксин.

2. Пасты на основе метронидазола.

Свойства:

«+»

• эффективны против анаэробной флоры.

Применение:

• используются при гангренозном пульпите;

• хроническом периодонтите;

• возможно использование для лечения острого периодонтита в стадии экссудации.

Правила работы:

• пасту в канале меняют ежедневно до полного исчезновения боли и экссудации.

Представитель:

• гриназоль.

3. Пасты на основе антисептиков длительного действия.

(с тимолом, иодоформом, камфорой и др.)

Свойства:

«+»:

• обладают выраженным антимикробным действием;

• обладают противовоспалительным действием.

Применение:

• при лечении пульпитов и периодонттов;

• для пломбирования каналов молочных зубов с рассасывающимися каналами.

Правила работы:
 • временное пломбирование канала зуба до 6 месяцев.

Представитель:

• темпофор.

4. Пасты на основе гидроксида кальция

Свойства:

«+»:

• обладают бактерицидным действием;

• обладают антимикробным действием;

• обладают остеопластическим действием.

Применение:

• показаны при лечении периодонтита с очагом деструкции костной ткани.

Правила работы:

• Паста в канале заменяется новой порцией через 4-6 недель полсе первого введения, а затем- один раз в 2
месяца до достижения желаемого результата.

Представитель:

• эндокаль.

Методика «ручного» пломбирования: 1. Зуб изолируют от слюны, на кончике К-файла, К-римера или корневой
иглы в канал до верхушки вносят небольшое количество пасты (рис. 1 а); 2. конденсируют пасту при помощи ватной
турунды, намотанной на рабочую часть какого-либо эндодонтического инструмента; 3. вводят следующую порцию
пасты на меньшую глубину, заполняя примерно 2\3 канала; 4. повторяют этап 2 (рис. 1 б); 5. заполняют устьевую
часть канала (рис. 1 в); 6. избыток пасты, скопившейся над устьем, продавливают в канал с помощью ватного
шарика; 7. рентгенологический контроль качества, зуб закрывают временным пломбировочным материалом,
который сможет обеспечить сохранность пломбы на необходимый срок (толщина пломбы должна быть не менее 3
мм, можно использовать дентин-пасту, парасепт, темпопро, стеклоиономерный цемент).

Методика пломбирования с использованием каналонаполнителя: 1. подбирают каналонаполнитель

соответствующего размера. Для пломбирования каналов используют каналонаполнитель немного тоньше, чем
последний инструмент, применявшийся для расширения канала, отмечают на нем рабочую длину с помощью
стоппера; 2. каналонаполнитель фиксируют в наконечнике и рабочую часть погружают в пломбировочный материал
таким образом, чтобы небольшое количество материала задержалось на спирали; 3. зуб изолируют от слюны, а
инструмент аккуратно погружают в канал до верхушки, после чего машина включается на малые обороты (100 – 120
об/мин.) на 2–3 сек., затем инструмент медленно извлекается из канала при работающей бормашине. После этого
бормашина включается. В настоящее время выводить временный материал в периапикальные ткани не
рекомендуют, достаточно получить хороший контакт материала со стенками корневого канала на всем протяжении;
4. каналонаполнитель вновь обволакивают пломбировочным материалом, вводят в канал на 2/3 рабочей длины,
включают бормашину и нагнетают материал в канал; 5. повторяют процедуру, при этом каналонаполнитель
вводится в канал на 1/3 рабочей длины; 6. избыток пасты, скопившийся над устьем, продавливают в канал с
помощью ватного шарика; 7. рентгенологический контроль качества, закрывают зуб временным пломбировочным
материалом.

17. Классификация пломбировочных материалов для постоянной обтурации корневых каналов.

Методика пломбирования. Представители.

Согласно современной классификации, материалы для пломбирования каналов делятся на следующие

группы:

1. Пластичные:

- нетвердеющие- для временного пломбирования корневых каналов.

 - твердеющие:

2. Первичнотвердые.

Кроме того, в эндодонтии материалы для пломбирования корневых каналов подразделяют на два вида:

1. Филлеры – эндодонтические пломбировочные материалы, предназначенные для заполнения просвета

корневого канала. Филлеры создают объем корневой пломбы, снижают ее усадку и обеспечивают заполнение всего
объема корневого канала. В качестве филлеров применяются первичнотвердые материалы – штифты, а также
некоторые твердеющие пасты.

2. Силеры (эндогерметики)– твердеющие материалы, предназначенные для заполнения пространств между

штифтами и стенками корневого канала. Силеры обеспечивают герметизм корневой пломбы. Силеры применяются в
комбинации с первичнотвердыми материалами.

Некоторые твердеющие пасты могут использоваться как в качестве силера (со штифтами), так и в качестве
филлера (для пломбирвания корневого канала одной пастой без штифтов).

Характеристика пластичных твердеющих материалов

Пластичные твердеющие материалы называются эндогерметиками, или силерами.

Они подразделяются на несколько групп:

1. Цинк-фосфатные цементы.

2. Препараты на основе оксида цинка и эвгенола. Эвгецент-В, Эндобтур (Septodont), Кариосан (Chemapol)

3. Материалы на основе эпоксидных смол. АН-26, Термасил(Dentsplay), АН+.

4. Полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция. (Acroseal, Sealapex)

5.Стеклоиономерные цементы.

6. Препараты на основе резорцин-формалиновой смолы Форедент, Форфенан, Резодент, Крезопаста

7. Материалы на основе фосфат кальция.

1.Цинк-фосфатные цементы.

К положительным свойствам этого материала относили: лёгкость введения в канал, низкую растворимость в
тканевой жидкости, хорошее прилегание к стенкам канала, ренгеноконтрастность, антибикробную активность в
первые 2 суток.

Недостатки:

-быстрое отверждение (4-6 мин.) приводит к невозможности допломбирования канала в случае необходимости;

-материал не рассасывается при случайном выведении за верхушку корня;

-невозможность распломбирования канала в случае необходимости.

Перечисленные отрицательные свойства сводят на нет достоинства цинк-фосфатных цементов как препаратов
для пломбирования каналов, поэтому в настоящее время с этой целью они практически не применяются.

2. Препараты на основе оксида цинка и эвгенола - цинкоксидэвгенольные цементы (пасты)

Основу материалов этой группы составляет жидкозамешанная цинкоксидэвгенольная паста Паста твердеет в
канале в течение 12-24 часов. В качестве добавок чаще всего к циноксидэвгенольной пасте используются
антисептики кратковременного и длительного действия, кортикостероиды, рентгенокотрастные вещества.

Положительные свойства:

-легко вводятся в корневой канал;

-имеют оптимальное время отверждения (несколько часов);

 -после отверждения образуют нерастворимую массу, не дающую усадки и плотно прилегающую к стенкам
корневого канала;

-обладают рентгенокотрастностью;

-рассасываются в случае выведения за верхушку корня;

-обладают антисептическим и противовоспалительным действием, прекращающимся после отверждения пасты;

Застывшая паста в корневом канале является биологически нейтральной.

Отрицательные свойства:

-возможность токсического и аллергенного действия на ткани организма компонентов пасты: эвгенола,

формальдегида, параформальдегида и др., особенно при выведении материала за верхушку корня;

-вероятность рассасывания пасты в корневом канале (особенно при слишком жидкой консистенции);

-риск нарушения процесса отверждения композита при последующем пломбировании (так как эвгенол
ингибирует полимеризацию композитов).

3. Полимерные материалы на основе эпоксидных смол:

Материалы этой группы изготовлены на основе эпоксидно-аминых полимеров либо сополимеров акриловых и
эпоксидных смол с добавлением рентгенокотрастных. Они представляют собой системы типа «порошок/паста» или
«паста/паста». Твердеют после смешивания компонентов в течение 8-36часов при температуре тела.

Матриалы этой группы являются эндогерметиками и должны применятся только в сочетании с

первичнотвёрдыми материалами-гуттаперчевыми штифтами, термофилами и т. д.

Положительные свойства:

-хорошие манипуляционные свойства (пластичны, легко вводятся в канал);

-длительное время отверждения; инертность по тношению к тканям периодонта;

-Стабильность в канале, устойчивость к влаге;

-термостойкоть, что дат возможность использовать эти материалы при работе с горячей гуттаперчей;

-Рентгеноконтрастность;

-не содержат эвгенол а следовательно, полностью отсутствует риск нарушения полимеризации композита при
последующей реставрации зуба.

Отрицательные свойства:

-полимеризационная усадка (около 2%), из-за которой эти материалы должны применяться только в сочетании
с гуттаперчевыми штифтами;

-высокая вероятность нарушения краевого прилегания и герметичность корневой пломбы при недостаточном
высушивании канала;

-сложность распломбирования канала в случае необходимости;

-относительно высокая стоимость.

4. Полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция

 Препараты этой группы представляют собой полимерные соединения с добавлением гидроксида кальция. Они
выпускаются в виде системы паста/паста (основная и каталитическая). Кроме в её состав входят нестероидные
противовоспалительные средства и рентгеноконтрастный наполнитель. Время отверждения в корневойм канале- от
16 до 24 часов в зависимоти от влажности. Материалы этой группы следует применять только в сочетании
первичнотвёрдыми материалами –гуттаперчевыми штифтами, термафилами и т. д.

Полимерные эдогерметики, содержащте гидроксид кальция имеют примерно те же положительные о

отрицательные свойства что и на основе эпоксидных смол.

Их особенности:

-способность стимулировать процессы репаративной оегенерации в тканях пародонта за счёт лечебного

действия гидроксида кальция;

-наличие в сотаве материала нестероидных противовоспалительных средств снижает риск возникновения пост
пломбировочных болей (реакции на пломбирование»)

-отсутствие в составе этих эндогерметиков эпоксидных смол позволяет относительно легко распломбировать
канал при необходимости «перелечивания».

Штифты-филлеры

Филлеры или штифты широко используются для заполнения корневых каналов. В большинстве случаев они
применяются совместно с силерами. Различают несколько видов штифтов:

-серебряные;

-титановые;

-пластмассовые;

-гуттаперчевые

Гуттаперчевые штифты.

Для изготовления гуттаперчевых штифтов используется бетта-гуттаперча. Она обладает хорошей гибкостью и
пластичнотью, низкой прилипаемостью и относительно высокой температурой плавления(64 градуса)

Положительные свойтсва:

-пластичность

-химическая и биологическая инертность, отсутствие токсического и раздражающего действия;

-рентгенокотрастность;

-стабильность: гуттаперчевый штифт в корневом канале не трескается, не даёт усадки;

-обеспечение длительной и надёжной обтурации корневого канала.

Методы пломбирования.

Латеральная конденсация гуттаперчи

В канал вводится небольшое количество пасты или герметика, затем вводится основной штифт после его
припасовки с рентгенологическим контролем до физиологического сужения и прижимается к стенке канала
специальным инструментом (спредером). Образовавшийся промежуток заполняется гуттаперчевыми штифтами
аналогичным образом до достижения плотной обтурации канала.

Вертикальная конденсация гуттаперчи

Метод предполагает использование разогретой гуттаперчи. Гуттаперчевые штифты припасовывают и укорачивают

на 0,5 мм. В канал вводится небольшое количество пасты или герметика, затем штифты конденсируют в канале
разогретыми плагерами различного диаметра, чтобы обеспечить трехмерную обтурацию канала.

Использование термофилов
Используются стандартные гуттаперчивые штифты на носителях (термофилы). После предварительного
определения размера (верификации) корневого канала подбирают соответствующий штифт, нагревают его,
заполняют канал в один прием, предварительно обработав стенки канала пастой (силером).

Пломбирование корневого канала пастой с использованием одного (центрального) штифта

Метод основан на принципе совмещения пломбирования корневого канала пастой с одиночным штифтом с большой
конусностью (4 – 6 градусов). Припасовка штифта для обтурации осуществляется под контролем рентгенограммы.
На контрольной рентгенограмме штифт должен доходить до апикального сужения, т.е. на рабочую длину. Пасту для
обтурации вносят в предварительно подготовленный канал вручную или при помощи каналонаполнителя, затем в
канал вводят припасованный штифт и медленно продвигают его на рабочую длину, проверенную
рентгенологически.

18. Методы механической обработки корневых каналов. Цели, задачи, протокол.

ЦЕЛЬ: Препарирование стенок корневого канала с целью профилактики контаминации периодонта

микроорганизмами.

ЗАДАЧИ:

Удаление некротизированного дентина со стенок корневого канала.

Сохранение естественной кривизны корневого канала.

Равномерное расширение искривленного корневого канала по всей длине.

Сохранение физиологической верхушки.

Создание апикального упора.

Протокол техники «STEP BACK»

Техника «STEP BACK» (шаг назад или апикально-коронарная) предполагает расширение канала от верхушечного
отверстия до устья с помощью инструментов возрастающего диаметра.

 1. Определяют рабочую длину.

 2. В канал вводят K-file или Reamer минимального размера, который входит на всю рабочую длину,
работают в канале до тех пор, пока инструмент не проходит по каналу свободно. Затем такую же процедуру
проводят инструментом следующего размера. После достижения свободного движения в канале этого файла
проводят контрольное прохождение предыдущим файлом, чтобы предотвратить блокировку верхушечного
отверстия дентинными опилками. Таким образом, расширяют канал на всю рабочую длину минимум до
файла №25 (его называют Master Apical File или MAF).

 3. Далее канал расширяют инструментом №30 с рабочей длиной на 1мм короче, чем у MAF. После
завершения работы этим файлом проводят удаление дентинных опилок и сглаживание стенок канала
инструментом №25.

 4. После файла №30 используют файл №35 с рабочей длиной на 2мм меньше, чем длина MAF, затем файл
№40 – на 3мм меньше и т.д. После использования каждого инструмента проводят удаление дентинных
опилок MAF на всю рабочую длину.

 5. Устье канала обрабатывают при помощи Gates Glidden или Largo.

Недостатками техники «STEP BACK» является возможность проталкивания инфицированных дентинных опилок за
верхушечное отверстие или образование дентинной «пробки»;

нарушение позиции апикального сужения за счёт неконтролируемого изменения рабочей длины зуба во время
обработки и выпрямления искривлённых каналов;

возможность перфорации стенки корня.

Протокол техники «CROWN DOWN»

Технику «CROWN DOWN» (шаг вперёд или от коронки вниз) применяют в труднопроходимых, узких каналах, а
также при обработке инфицированных периодонтитных зубов.

Методика основана на последовательной работе инструментами от большего к меньшему.

1. Устье канала обрабатывают при помощи LARGO или Gates Glidden.

2. K-file №35 вводят в канал до упора, фиксируют его длину (оптимальной считается обработка этим инструментом
на 15мм длины канала). Осуществляют обработку канала до свободного движения файла. Эту же часть канала
можно обрабатывать и машинными инструментами.

3. Затем вводят в канал инструмент №30 до упора, фиксируют рабочую длину, разрабатывают канал до свободного
движения инструмента, затем K-file №25 и т.д. Перед достижением предполагаемой рабочей длины (за 3мм)
проводят её точное определение.

4. После прохождения канала на всю рабочую длину операция проводится повторно, но, начиная с инструмента не
№30, а №40, при этом верхушечная часть будет расширена до большего размера.

5. Далее процедура повторяется вновь с файла K-file №50 и так до тех пор, пока апикальная часть не будет
расширена до 25 размера.

Методика «CROWN DOWN» имеет следующие преимущества:

снижает риск проталкивания инфицированного дентина за верхушку корня,

создаёт хорошие условия для ирригации канала,

контролирует обработку верхушечной части путём первоначального создания хорошего доступа к ней;

уменьшает опасность выведения эндодонтического инструмента за апекс.

МЕТОД
«СБАЛАНСИРОВАННОЙ СИЛЫ» - комбинация вращения и давления.

1. Файл с безопасной верхушкой вводится до упора и проворачивается по часовой стрелке на 90-180º.

2. Затем инструмент проворачивается против часовой стрелки на 120-270º с легким апикальным давлением.

3. Инструменты меняются от меньшего размера к большему.

4. ИСПОЛЬЗУЕТСЯ СМАЗОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ Canal plus (с целью профилактики заклинивания инструмента в

канале и его перегрева).

5. Важно, чтобы давление на файл было таким, чтобы он проворачивался на том же уровне (не извлекался). Затем
файл вместе с дентином выводят из канала, очищают, а канал промывают.

6. Таким образом производят обработку канала на всю длину, не доходя на 1—1,5 мм до апикального сужения.
После такой обработки создается ровная поверхность канала с конусом, соответствующим конусу инструмента.

19. Медикаментозная обработка корневых каналов. Цели, задачи, протокол, характеристика

представителей.

Медикаментозная обработка преследует две важнейшие цели:

Очищение системы корневых каналов за счет химического растворения органических и неорганических

остатков, а также механического их вымывания струей жидкости;
Дезинфекция системы корневых каналов, качественное препарирование и формирование корневого канала
способствует созданию необходимого резервуара для ирригационного раствора и возможностей для его активации.
Протокол ирригации корневых каналов
1. При проведении трепанации крыши пульпарной камеры полость промываем гипохлоритом натрия (3%);
2. На протяжении этапа препарирования канала после каждого механического этапа (после каждых 3-4
инструментов) каналы обрабатываем последовательностью растворов: гипохлорит натрия 3%, ЭДТА 17 %.
Гипохлорит выдерживать в канале по две минуты. (NaOCI разлагается в корневом канале в течение двух
минут, отсутствие пузырьков газа из корневого канала указывает на отсутствие органики в канале).
Промывать дистиллированной водой между растворами.
3. Окончательная ирригация: Промывание каждого канала 3% раствором гипохлорита натрия (выдержать две
минуты), экспозиция водного раствора ЭДТА 17% в течение одной минуты на канал. Снова выдерживаем
3%гипохлорит натрия. При необходимости промываем 2 % хлоргексидином, предварительно обработав
дистиллированной водой, для предотвращения образования осадка.
4. Обязательно активируем раствор гипохлорита на всех этапах обработки корневого канала.
5. Тщательное высушивание всей системы канала бумажными штифтами.
При лечении периодонтитов к основному протоколу ирригации необходимо добавить антимикробный препарат
(в зависимости от клинической картины), например хлоргексидин 2 %.
Количество раствора для ирригации одного канала 10-15 мл. Рекомендуемое время ирригации системы
корневых каналов составляет 30 мин.
МЕТОДЫ, УЛУЧШАЮЩИЕ КАЧЕСТВО ИРРИГАЦИИ:
1. Повышение температуры ирригирующих растворов.
2. Равномерное коническое расширение корневых каналов, позволяющее погружать эндодонтическую иглу на
глубину короче рабочей длины на 3-4 мм.
3. Ультразвуковая активация ирригирующих растворов в канале сопровождается повышением температуры и
увеличением объема ирригантов с проникновением их в боковые канальцы, а также способствует разрыхлению
опилок и предотвращает образование смазанного слоя.

Средства, применяемые для дезинфекции, удаления смазанного слоя, расширения и лечения инфекционно-
воспалительного процесса системы корневых каналов, можно разделить на несколько групп:
1. Для ирригации корневых каналов (хлорсодержащие вещества, пре-
параты йода, нитрофуранового ряда, окислители, протеолитиче-
ские ферменты, четвертичные аммониевые соединения, детергенты
и др.).
2. Для химического расширения корневых каналов (этилендиамин-
тетрауксусная кислота (ЭДТА), лимонная кислота, малеиновая
кислота).

- Гипохлорит натрия
 Гипохлорит натрия (NaOCl) обладает одновременно окислительными и гидролизирующими свойствами: он
оказывает бактерицидный и протеолитический эффекты.
Точный механизм антимикробной активности NaОCl не до конца ясен, но он может определяться
формированием гипохлористой кислоты и высвобождением активного хлора, который приводит к
окислению сульфгидрильных групп важных бактериальных ферментов Гипохлорит натрия обладает
выраженными растворяющими свойствами в отношении остатков пульпы, даже находящихся в боковых и
дополнительных каналах.
Растворяющий эффект определяется концентрацией гипохлорита натрия: максимальная выраженность
эффекта проявляется у 5% раствора NaОCl. Для повышения эффективности гипохлорита натрия как
растворителя тканевого распада рекомендуется:
использовать подогретый раствор с температурой около 40°C;
активировать и нагревать раствор путем использования ультразвуковых файлов;
использовать временное пломбирование корневых каналов гидроксидом кальция для использования
преимуществ синергического эффекта этих двух веществ;
- Компоненты ЭДТА
ЭДТА применяется в эндодонтии в виде жидкости или геля в качестве хелатного агента, извлекающего
ионы кальция из гидроксилапатита, тем самым растворяя минеральную фракцию смазанного слоя корневого
канала. O'Connell в одном из последних исследований указывает на то, что изолированное применение
ЭДТА без гипохлорита натрия ни в одном случае не обеспечило полного удаления смазанного слоя
корневого канала. Этим объясняется целесообразность чередования ЭДТА-содержащих агентов и
гипохлорита в ходе эндодонтической обработки; их сочетанный эффект обеспечивает великолепную
степень очистки дентинных стенок в апикальной трети корневого канала при условии, что оба вещества
доводятся до апекса и активируются с помощью ультразвука или ручными файлам

- Кислотные компоненты
Кислотами, применяемыми в эндодонтии для промывания каналов, являются фосфорная и лимонная в
концентрации от 6% до 30%. Растворы кислот высоко эффективны для удаления минерального компонента
смазанного слоя корневого канала и при лечении облитерированных каналов. Тем не менее, поскольку их
эффективность как антисептиков и органических растворителей ограничена, рекомендуется сочетанное
использование с гипохлоритом натрия. В одном из недавних исследований изучили эффективность двух
различных комбинаций ирригационных растворов (NaOCl+ЭДТА и NaOCl + ортофосфорная и лимонная
кислота) для удаления смазанного слоя. Полученные результаты свидетельствуют о том, что обе
концентрации оказались эффективны, хотя применение ЭДТА характеризовалось более щадящим
воздействием на перитубулярный и интертубулярный дентин.
После применения кислот рекомендуется промыть канал дистиллированной водой, так как существует
тенденция к кристаллизации и выпадению преципитата на стенках канала.

- Хлоргексидин
Растворяющая эффективность хлоргексидина относительно органических и минерализованных тканей не
выражена. Хлоргексидин может быть использован для краткосрочного временного заполнения корневых
каналов.
Нельзя сочетать хлоргексидин с гипохлоритом, образуется канцерогенный осадок под названием
парахлоранилин!
Можно так: Гипохлорит - дистиллированной вода - хлоргексидин.
- Препараты йода, нитрофураны.

1. Препараты йода – 1% растор иодинола (синего цвета) – соединение йода с поливиниловым спиртом,
обладает сильным бактерицидным и фунгицидным действием, стимулирует фагоцитарную активность
лейкоцитов, ускоряет регенерацию тканей. Является индикатором при соприкосновении с продуктами
распада тканей, микробами, гнойым отделяемым – теряет темно-синюю окраску, приобретает белый
цвет.Если при введении в корневой канал турунды с иодинолом он сохраняет свой цвет – корневой канал
чист. Препараты йода могут использоваться в качестве антидота мышьяка при остром мышьяковом
периодонтите. В корневой канал следует ввести ватную турунду или бумажный штифт, пропитанный одним
из препаратов йода (5% раствор унитиола, 1% раствор йодинола, 3–5% настойки йода), и оставить в нем на
1–2 суток. ВНИМАНИЕ! – прежде, чем применять препараты йода, необходимо выяснить, нет ли у
пациента аллергии на йод.

2. Нитрофураны (0,5% фурацилин, 0,1-0,15% фурадокин, фурзалидон) - Эти препараты оказывают сильное
бактерицидное действие в том числе на те микроорганизмы, которые резистентны к другим медикаментам. Это
обусловлено влиянием нитрофуранов на энзимы микробных клеток. Кроме того, нитрофураны усиливают
фагоцитарную активность лейкоцитов и обладают выраженным антиэкссудативным действием.

Кровоостанавливающие средства.

3% раствор перекиси водорода (H2O2)

«Каталюгем» фирма «Норд-Ост» (г. Москва) Останавливает кровотечение благодаря содержанию в нем
алюминия хлорида, а также обладает мощными антисептическими свойствами, обусловленными наличием
катамина АБ. Препарат представляет собой прозрачную жидкость, не оказывающую раздражающего
действия на контактирующие с ней ткани.

20. Хронический гранулематозный периодонтит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика,

дифференциальная диагностика.

Этиология:
- инфекционный фактор:
• При остром гнойном и обострении хронического пульпита гнойно-воспалительный процесс генерализуется
на подлежащие ткани периодонта.
• При хроническом гангренозном пульпите из некротизированной пульпы продукты жизнедеятельности
микроорганизмов, токсины, через микроканальцы корневого канала и верхушечное отверстие
распространяются в ткани периодонта.
• Инфицирование тканей периодонта при проведение эндодонтического лечения
- травматические:
-- острая травма зуба (полный или не полный вывих)
-- хроническая травма вследствие щелканье орехов, семечек, откусывание ниток, держание булавок или гвоздей
зубами
-- профессиональная травма передних зубов у некоторых артистов цирка,у лиц играющих на духовых
музыкальных инструментах
-- хроническая окклюзионная травма (акценты окклюзии и суперконтакты на пломбах, коронках, мостовидных
протезах, травматические узлы при окклюзионной перегрузке протяженными протезами, некорректное съемное
протезирование, агрессивная ортодонтия)
-- Механическая травма (эндодонтический инструментарий, боры, анестетики, ретракционные нити, выведение
пломбировачного материала за верхушечное отверстие)
-- Термическая травма (ожог при препарировании и диатермокоагуляции)
- медикаментозные:
-- Химическая травма (спирт, иод, ЭДТА, протравки, мономеры, цементы, мышьяк, антисептики и др.)
Патогенез:
Под воздействием этиологического фактора чаще всего сначала развивается острый верхушечный периодонтит,
который может продолжаться от 2-3 суток (серозный) до 2 недель (гнойный), проходя при этом две стадии развития:
стадию интоксикации и стадию эксудации.
Далее процесс может перейти в хроническую стадию. Периодонтальная ткань заменяется грануляционной,
формируется гранулема. Гранулема – это очаг грануляционной ткани, ограниченный плотной соединительнотканной
оболочкой – капсулой, волокна которой переходят в ткань периодонта. Грануляционная ткано богата капиллярами, а
также плазмоцитами, гистиоцитами, лейкоцитами и лимфоцитами. Капсула представлена плотной соединительной
тканью с концентрически расположенными волокнами.
Клиника, диагностика

Жалобы – в большинстве случаев жалобы отсуствуют. Но могут быть жалобы на появляющиеся время от
времени нерезко выраженные боли, особенно при пережевывании жесткой пищи. Иногда больные могут жаловаться
на выпячивание в области корня зуба. Из анамнеза может выясниться, что зуб болел в прошлом или подвергался
лечению.

Осмотр. При внешнем осмотре ассиметрии лица нет, открывание рта свободное. При осмотре зуба
обнаруживается глубокая кариозная полость с размягченным дентином, либо старая пломба. Цвет зуба изменен.
Зондирование – безболезненно. После удаления содержимого корневых каналов нередко появляется зловонный
желтоватый серозный либо гнойный эксудат.

Перкуссия – слабо положительна, но может быть и отрицательной. При перкуссии отмечается «дрожание
корня», ощущаемое пальцем у верхушки корня.
 Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба может быть слегка отечна и
гиперемирована. Иногда на десне обнаруживается свищ.

Лимфатические узлы слегка увеличены, болезненны, но подвижны. Термодиагностика – зуб на температурные

раздражители не отвечает. ЭОД – больше 100 мкА.

Рентгенисследование – в области верхушки корня очаг деструкции кости округлой или овальной формы с
четкими контурами размером 0,5 см.

Дифдиагностика хронического гранулематозного периодонтита.

Хронический гранулематозный периодонтит дифференцируют с другими формами хронического периодонтита

и с хроническим гангренозным пульпитом, радикулярной кистой.

- Хронический фиброзный и гранулирующий периодонтиты. Отличительные признаки: 1) данные

рентгенисследования: хронический фиброзный периодонтит – расширение периодонтальной щели, хронический
гранулематозный периодонтит – очаг резорбции костной ткани округлой формы с четкими границами хронический
гранулирующий периодонтит - очаг резорбции костной ткани с нечеткими границами

- Хронический гангренозный пульпит. Различия: 1) при хроническом периодонтите зуб никогда не реагирует
на температурные раздражители 2) зондирование при периодонтите безболезненно на всем протяжении корневого
канала, 3) показатели ЭОД при периодонтите всегда больше 100 мкА, а при гангренозном пульпите меньше 4)
данные рентгенисследования – на рентгенснимке при хроническом гранулематозном периодонтите в области
верхушки корня обнаруживается очаг резорбции кости овальной или округлой формы с четкими границами, а при
гангренозном пульпите – лишь небольшое расширение периодонтальной щели.

- Радикулярная киста. Различие: 1) наличие характерного «пергаментного хруста» при пальпации переходной
складки при радикальной кисте 2) данные рентгенисследования – радикальная киста на рентгенснимке видна как
круглая или овальная полость,размером 0,8см и больше, в которой видны веерообразно расположенные корни зубов.

21. Ошибки и осложнения эндодонтического лечения. Классификация, профилактика.

Классификация уровней ошибки, на которых могут привести к осложнениям:

1. Организационные.
2. Диагностические.
3. Лечебные.
В свою очередь, ошибки влекут за собой последствия, которые могут быть ближайшими
и отдаленными.
Ближайшие последствия:
1. Продольный перелом корня.
2. Постпломбировочные боли.
3. Обострение хронического воспалительного процесса.
Отдаленные последствия:
1. Возникновение очага хронической одонтогенной инфекции.
2. Очаг хронической одонтогенной инфекции сохраняется или прогрессирует.
3. Изменение цвета коронки зуба.

Организационные ошибки. Связаны с организацией работы лечебного учреждения. Включают в себя ошибки в
таких вопросах, как подбор кадров, целесообразное их распределение по подразделениям; обеспечение
необходимым инструментарием, аппаратурой, пломбировочными материалами и медикаментами; обеспечение
санитарно-гигиенических норм; контроль качества лечения; обеспечение повышения квалификации медицинского
персонала.
Диагностические ошибки. Встречаются на этапе обследования и нередко ведут к неправильному выбору метода
лечения. К этому может привести отказ от рентгенологического исследования, недооценка степени патологических
изменений в периодонте. Для предупреждения этих осложнений необходимо хорошо знать дифференциальную
диагностику различных заболеваний и научиться правильно оценивать признаки различных патологических
процессов.
Лечебные. Ошибки и осложнения возможны на каждом этапе эндодонтического лечения:
- Ошибки на этапе антисептической обработки полости рта и очистки зубов
1. Антисептическая обработка полости рта не проведена.
2. Некачественная очистка зуба.
 Профилактика: знание и выполнение этих мероприятий.
- Ошибки осложнения на этапе обезболивания.
1. Травма сосудов и периферических ветвей тройничного нерва.
2. Инфицирование мягких тканей в месте инъекции.
3. Перелом инъекционной иглы.
4. Аллергические реакции.
5. Недостаточная анестезия.
Профилактика: знание и выполнение правил анестезии, сбор анамнеза, проведение аллергологических проб.
Лечение: выполнение комплекса мер в зависимости от возникшего осложнения.
- Ошибки на этапе препарирование кариозной полости:
1.Неполное удаление инфицированного размягчённого дентина;
2.Чрезмерное иссечение здоровых тканей зуба.
- Ошибки при биологическом методе лечения пульпита
1. Механическое и термическое раздражение пульпы зуба.
2. Перфорация полости зуба.
- Ошибки на этапе препарирования полости зуба
1.Чрезмерное препарирование полости эндодонтического доступа.
2.Перфорация стенок коронки зуба.
3.Вскрытие только «рогов» полости зуба.
4.Неполное иссечение свода полости зуба с сохранением нависающих краёв свода
полости зуба.
5.Нарушение «архитектуры» стенок и дна полости зуба.
6.Перфорация стенок или дна полости зуба.
7.Перфорация корня на уровне шейки зуба.
- Ошибки на этапе препарирования устья канала корня зуба
1.Недостаточное препарирование устья канала корня зуба.
2.Перфорация дна полости зуба.
3.Чрезмерное препарирование устья корневого канала.
4. Перфорация стенки канала корня зуба.
- Ошибки при определении рабочей длины зуба
1.Рабочая длина зуба не определена.
2.Неправильное определение рабочей длины зуба.
- Ошибки и осложнения при механической обработке корневого канала
1. Проталкивание продуктов распада пульпы за верхушку корня зуба.
2. Повреждение ростковой зоны зуба (у детей).
3. Неполное удаление пульпы из каналов корней зуба.
4. Некачественная механическая обработка стенок канала корня зуба.
5. Образование дефектов в апикальной трети.
6. Выход инструмента за верхушку корня зуба.
7. Перфорация стенки корня зуба.
8. Реакция на медикаменты.
9. Перелом эндодонтического инструмента в канале корня зуба.
10. «Блокада» («блокировка») корневого канал.
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЛОМБИРОВАНИИ КАНАЛА КОРНЯ ЗУБА
1. Применение в качестве единственного средства обтурации паст, способных
рассасываться.
2. Перелом каналонаполнителя в канале корня зуба.
3. Продольный перелом корня зуба.
4. Некачественная обтурация.
5. Выведение пломбировочного материала за верхушку корня зуба.
6. Недостаточная изоляция корневой и коронковой пломбы.
7. Постпломбировочные боли.
Причины постпломбировочных болей:
- плохая очистка корневого канала и проталкивания инфицированных тканей за
апикальное отверстие;
- использование материалов, вызывающих раздражение, аллергические и
нейротоксические реакции периапикальных тканей;
- травма периапикальных тканей при механической обработке канала корня зуба;
 - обтурация корневого канала до стихания явлений экссудации при периодонтите;
- завышение пломбы при реставрации.
Профилактика: соблюдение техники препарирования, правил медикаментозной
обработки и пломбирования.
Лечение: в зависимости от причины: противовоспалительная, десенсибилизирующая
терапия, коррекция пломбы, распломбирование корневого канала, резекция верхушки корня.
(https://www.vmeda.org/wp-content/uploads/2020/04/uc_pos.pdf - подробнее указывается профилактика и
устранение осложнения всех упомянутых выше осложнений)
Профилактика осложнений
Знание топографии зубов, техники препарирования.
Знание правил создания эндодонтического доступа.
Постоянный рентген – контроль при прохождении КК;
Выбор инструмента соответствующий размеру КК;
Соблюдение техники работы инструментом в КК;
При работе с механическими инструментами правильно подбирать размер и скорость вращения наконечника;
Инструмент не должен быть слишком острым или тупым;
Не оказывать слишком сильного давления на инструмент при работе в КК.
Знание методов пломбирования корневых каналов.
22. Пульпит. Этиология, классификация, патогенез.

Классификация

Этиология

Воспаление пульпы вызывается многими факторами, которые объединяются в 3 группы:

- Инфекционный:

Кариес зубов по глубине достигающий дентина, дает возможность микроорганизмам проникать по дентинным
канальцам в пульпу (центро-стремительное распространение). Кроме этого возможно поступление микроорганизмов
при наличие пародонтальных карманов МО попадают в пульпу через верхушечное отверстие (ретроградный путь).
Наиболее часто пульпит развивается как осложнение кариозного процесса.

- Травматический:

• Травма зуба, сопровождающаяся скошенным перелом коронки зуба;

• Химические факторы

- Ятрогенный.

• Перегрев пульпы зуба – высокие обороты без охлаждения;

• Применение сильнодействующих лекарственных средств (эфир, спирт, пасты и т.д.).

• Наложение пломб без изолирующей прокладки;

• Краевая проницаемость (нарушение краевого прилегания пломб) способствует распространению

микроорганизмов вглубь.

• Вскрытие полости зуба во время препарирования и формирования кариозной полости (по вине врача);

Патогенез
 Инфекция обычно является причиной воспаления. Воспалительный очаг складывается из двух зон:

- Основное ядро воспаления, именуемое фокусом и вызванное инфекционным возбудителем;

- Появляющаяся вокруг него перифокальная зона коллатерального воспаления, вызванного действием токсинов
основного фокуса.

В результате повышения проницаемости стенок сосудов, гиперемии и повышения осмотического давления в

тканях наступает стадия экссудации. Клинически гиперемия пульпы переходит в острый пульпит (серозное
воспаление). С присоединением макрофагов серозный экссудат сменяется гнойным. Острый пульпит может перейти
в хронический, или пульпа может погибнуть в результате необратимых изменений.

Сначала воспаление носит очаговый характер (остр. очаг. пульпит), а примерно через 1-2 сут. поражает всю
пульпу (диффузн. пульпит). Стадия острого пульпита длится от 2 до 14 сут. Острый пульпит может перейти в
хронический, или пульпа может погибнуть в результате необратимых изменений.

Причина появления боли:

Пульпа располагается в замкнутом пространстве со слабо выраженным коллатеральным кровотоком,

поэтому в результате экссудации происходит сдавление нервных окончаний, что проявляется резким болевым
пароксизмом. Кроме того, происходит раздражение нервных окончаний кислыми продуктами распада тканей.

23. Хронический гранулирующий периодонтит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика,

дифференциальная диагностика.

Гранулирующий периодонтит – это воспалительный процесс в периодонте, который имеет хроническую форму
и периодически обостряется.
Этиология:
- инфекционный фактор:
• При остром гнойном и обострении хронического пульпита гнойно-воспалительный процесс генерализуется
на подлежащие ткани периодонта.
• При хроническом гангренозном пульпите из некротизированной пульпы продукты жизнедеятельности
микроорганизмов, токсины, через микроканальцы корневого канала и верхушечное отверстие
распространяются в ткани периодонта.
• Инфицирование тканей периодонта при проведение эндодонтического лечения
- травматические:
-- острая травма зуба (полный или не полный вывих)
-- хроническая травма вследствие щелканье орехов, семечек, откусывание ниток, держание булавок или гвоздей
зубами
-- профессиональная травма передних зубов у некоторых артистов цирка,у лиц играющих на духовых
музыкальных инструментах
-- хроническая окклюзионная травма (акценты окклюзии и суперконтакты на пломбах, коронках, мостовидных
протезах, травматические узлы при окклюзионной перегрузке протяженными протезами, некорректное съемное
протезирование, агрессивная ортодонтия)
-- Механическая травма (эндодонтический инструментарий, боры, анестетики, ретракционные нити, выведение
пломбировачного материала за верхушечное отверстие)
-- Термическая травма (ожог при препарировании и диатермокоагуляции)
- медикаментозные:
-- Химическая травма (спирт, иод, ЭДТА, протравки, мономеры, цементы, мышьяк, антисептики и др.)
Патогенез:
Под воздействием этиологического фактора чаще всего сначала развивается острый верхушечный периодонтит,
который может продолжаться от 2-3 суток (серозный) до 2 недель (гнойный), проходя при этом две стадии развития:
стадию интоксикации и стадию эксудации.
В стадии пролиферации хроническое воспаление в периодонте может протекать в виде гранулирующего
периодонтита с разрастанием грануляционной ткани. В данном случае, грануляционная ткань, постоянно
разрастаясь, приводит к появлению больших участков деструкции костной ткани. При вовлечении в патологический
процесс прилежащих мягких тканей на слизистой оболочке возникает свищевой ход.
Хронический гранулирующий периодонтит является самой активной и агрессивной формой из всех форм
хронических периодонтитов, часто обостряется, хотя и с относительно благоприятным течением, так как
обеспечивается быстрый выход эксудата через свищ. Однако при адекватном лечении эта форма периодонтита дает
более высокий процент удачи, чем гранулематозный периодонтит.
 Клиника, диагностика.

Жалобы – на периодические боли или неприятные ощущения в области больного зуба. Неприятные ощущения
могут быть в виде тяжести, распирания, дискомфорта. Больные могут отмечать незначительную болезненность при
накусывании на зуб. Иногда жалоб может и не быть. У некоторых больных основной жалобой является образование
свища на десне или коже лица. Из анамнеза выясняется, что зуб периодически начинает болеть, затем открывается
свищ и все проходит. Зуб может быть лечен в прошлом.

Осмотр. При внешнем осмотре ассиметрии лица нет, однако на коже лица может быть свищ или рубец от него.
При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная полость с размягченным дентином, либо старая пломба. Цвет
зуба изменен. Зондирование – безболезненно. Однако, при прорастании грануляционной ткани в корневые каналы,
глубокое зондирование может вызвать болезненность и кровоточивость. Перкуссия – слабо положительна.
Пальпация – зуб неподвижен, переходная складка в области больного зуба отечна и гиперемирована. Отмечается
синдром вазопареза по Лукомскому: при надавливании на десну в области больного зуба тупым концом
инструмента (ручка зеркала, зонда, головка штопфера) в десне остается углубление, окруженное участком анемии.
Это углубление исчезает не сразу, хотя анемия быстро сменяется ярко-красной окраской. На десне обнаруживается
либо свищ, либо нежные рубцы от него. Вокруг свища могут быть разрастания грануляционной ткани. При
надавливании на десну вблизи свища появляются серозные или гнойные выделения. Лимфатические узлы
увеличены, болезненны, но подвижны. Термодиагностика – зуб на температурные раздражители не отвечает. ЭОД –
больше 100 мкА. Рентгенисследование – в области верхушки корня очаг деструкции кости с нечеткими контурами.

Дифф. диагностика:

Хронический гранулирующий периодонтит дифференцируют с другими формами хронического периодонтита

и с хроническим гангренозным пульпитом.

Хронический фиброзный и гранулематозный периодонтиты.

Отличительные признаки: 1) данные рентгенисследования: хронический фиброзный периодонтит – расширение

периодонтальной щели, хронический гранулематозный периодонтит – очаг резорбции костной ткани округлой
формы с четкими границами хронический гранулирующий периодонтит - очаг резорбции костной ткани с нечеткими
границами. 2) наличие свища или рубца от свища при хроническом гранулирующем периодонтите

Хронический гангренозный пульпит.

Различия: 1) при хроническом периодонтите зуб никогда не реагирует на температурные раздражители 2)

зондирование при периодонтите безболезненно на всем протяжении корневого канала, за исключением тех случаев,
когда грануляции из периодонта врастают в канал, но в этом случае на турунде обнаруживается яркокрасная кровь,
что не характерно для гангренозного пульпита. Кроме того, грануляции при зондировании менее болезненны, чем
сохранившаяся пульпа в канале при гангренозном пульпите 3) показатели ЭОД при периодонтите всегда больше 100
мкА, а при гангренозном пульпите меньше 4) данные рентгенисследования – на рентгенснимке при хроническом
гранулирующем периодонтите в области верхушки корня обнаруживается очаг резорбции кости с нечеткими
границами, а при гангренозном пульпите – лишь небольшое расширение периодонтальной щели.

24. Биологические и хирургические методы лечения пульпитов. Ошибки и осложнения при лечении
пульпитов.
МЕТОДИКА БИОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

Биологический метод лечения – сохранение жизнеспособности всей пульпы. Варианты проведения биологического
метода: непрямое (индиректное) покрытие пульпы препараты накладывают на сохраненный тонкий слой дентина – в
два посещения; прямое (директное) покрытие пульпы на вскрытую точку– в одно посещение.

Показания: обратимые формы пульпита (гиперемия пульпы, острый очаговый), молодой возраст, КПУ не более 5;
локализация КП на окклюзионной поверхности (I класс по Блэку), отсутствие сопутствующих заболеваний.

Противопоказания: регрессивные заболевания пульпы, нарастание симптоматики пульпита, использование зуба под
опорную коронку, широкое вскрытие полости зуба, бактериальное загрязнение пульпы, заболевания пародонта.

Техника проведения:

 Непрямое покрытие. I посещение: обезболивание, максимальная некрэктомия под контролем детектора

кариеса, антисептическая обработка полости, противовоспалительное средство (Оксизон, Гиоксизон, Ledermix,
Pulpovital, Pulpomixyne (Septodont), Пульпосептин) на 1-2 дня, повязка.

II посещение: одонтотропное средство (для непрямого покрытия пульпы используют твердеющие

кальцийгидроксидсодержащие препараты: "Dycal" (DentSplay), "Life" (Kerr), "Calcimol" (VOCO)), изолир. прокладка,
постоянная пломба или временная.

Если во второе посещение отмечаются жалобы пациента на наличие боли, то проводится повторное наложение
лечебной повязки еще на 1-2 сут. Если боль не исчезает после двукратного наложения тампона с лекарствами,
рекомендуется провести один из хирургических методов лечения.

 Прямое покрытие: обезболивание, препарирование КП, кальцийсодержащая прокладка, изолир. прокладка,

постоянная пломба. Прямое покрытие пульпы следует проводить мягкими (нетвердеющими) пастами на основе
кальция гидроксида: "Calxyl rot" (OCO), "Calcipulp" (Septodont), "Reogan Rapid" (Vivadent), "Calcicur" (VOCO),
"Biopulp" (Electromet), которые покрывают твердеющими кальцийгидроксидсодержащими препаратами "Calcimol"
(VOCO) "Calcimol LC" (VOCO), "Dycal (DentSplay), "Life", "Life fast" (Kerr) или кальцийгидроксидсодержащими
лайнерами "Hydroxyline SN" (Merz), "Alkaliner" (ESPE), "ReoCap 1С" (Vivadent), Cavalite (Kerr).

Метод витальной ампутации – удаление коронковой пульпы под анестезией с сохранением жизнеспособной
корневой пульпы. Показания: аналогичные показаниям для биологического метода, а также лечение зубов с
незавершенным формированием корня.

Этапы витальной ампутации:

 1-й этап - местное обезболивание с помощью анестетиков группы артикаина - Ultracain DS (1:200 000);
Septanest (1:200 000) (Septodont).
  2-й этап - препарирование кариозной полости с учетом топографии полости зуба.

 3-й этап - раскрытие полости зуба. Удаление коронковой пульпы остро заточенным экскаватором под
каплей антисептика (фурацилин, риванол, эктерицид и др.).

Соответственно уровню удаления пульпы выделяют:

- коронковую, устьевую и корневую ампутацию.

При коронковой ампутации, которую чаще выполняют в однокорневых постоянных зубах, где переход коронковой
пульпы в корневую выражен слабо, пульпу удаляют на уровне, не доходящем до шейки зуба.

При устьевой ампутации коронковую пульпу удаляют до уровня, который соответствует шейке зуба. Этот вид
ампутации проводят наиболее часто в многокорневых зубах, где четко выражен переход коронковой пульпы в
корневую.

При корневой ампутации (глубокой ампутации, "субтотальной экстирпации" по Т.Ф.Виноградовой) в однокорневых

постоянных зубах с несформированным корнем пульпу удаляют ниже устья корневого канала (приблизительно на
1/3), оставляя ту ее часть в верхушечной трети, которая непосредственно контактирует с зоной роста корня.

4-й этап - остановку кровотечения из культи пульпы, - проводят с использованием таких средств, как
аминокапроновая кислота, капрофер, гемофобин, Racestypine (Septodont), Vasoseptin, Viscostat (Ultradent). Если в
течение 4-5 мин кровотечение остановить не удается, это свидетельствует о воспалении корневой пульпы и
необходимости ее полного удаления (экстирпации).

5-й этап - на поверхность корневой пульпы наносятся мягкую кальций-гидроксидсодержащую пасту: Calcicur
(VOCO), Calxyl rot (OCO), Calcipulpe (Septodont), Calasept RO (Nordiska), Speiko Cal (Speiko), Hypo Cal SN (Merz).

6-й этап - пломбирование кариозной полости постоянной пломбой с изолирующей прокладкой из СИЦ.

ХАРАКТЕР ПРИЧИНА ПРОФИЛАКТИКА И СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ

ОСЛОЖНЕНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

ВИТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Недостаточный Особенности воспаленной Использование премедикации, внутрипульпарной,

обезболивающий пульпы. Неверный выбор интралигаментарной анестезии; применение
эффект методики или анестетика препаратов артикаинового ряда

Гематома Ранение инъекционной иглой Тугая тампонада или прижатие щеки в месте
кровеносного сосуда инъекции. Холод.

Аллергические Непереносимость анестетика Симптоматическое лечение лекарственно-

реакции аллергического шока

СОХРАНЕНИЕ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ ВСЕЙ ПУЛЬПЫ

Сохранение 1. Погрешности в выборе Лечение пульпита другим методом

самопроизвольных показаний к методу лечения.
приступообразных 2.Погрешности в проведении
болей сразу после метода:
лечения а) несоблюдение правил асептики
и антисептики, вызвавшее
повторное инфицирование;
отсутствие герметизации;
б) неправильный выбор
лекарственных препаратов, их
концентрации, консистенции.
3. Индивидуальные особенности
организма пациента

ВИТАЛЬНАЯ АМПУТАЦИЯ
 Боли 1. Ошибка в диагностике. Экстирпация пульпы
самопроизвольные 2. Травматическое проведение
либо от термических ампутации.
раздражителей 3. Несоблюдение правил
асептики и антисептики.
4. Неверный выбор
лекарственных веществ

Витальная и девитальная экстирпация в 15 вопросе

25. Методы лечения периодонтитов. Оценка качества пломбирования.

Консервативная терапия — заключается в удалении всех некротизированных тканей дентина и пульпы,

антисептической обработки с последующим пломбированием корневых каналов.

Лечение хронического фиброзного, гранулирующего и гранулематозного периодонтитов.

Лечение проводится в несколько посещений. Показанием для лечения периодонтита в одно посещение является
только хронический гранулирующий периодонтит однокорневых зубов с наличием свища и при условии
тщательнейшей обработки корневого канала.
Лечение хронического обострившегося периодонтита. По клинике обострившийся периодонтит очень похож на
острый, поэтому лечение в первое посещение ничем не отличается от терапии острого периодонтита в стадии
эксудации.

Консервативно-хирургические методы лечения

К консервативно-хирургическим методам относятся:

1) резекция верхушки корня, или апекэктомия - апекэктомия - это удаление верхушки корня и патологических
тканей, окружающих её. Показаниями к проведению апекэктомии являются деструктивные изменения костной
ткани в области верхушки корня и невозможности запломбировать корневой канал из-за анатомического
(искривление, резкое сужение) или механического (отлом инструмента, остатки цемента) препятствия.
Противопоказания – острые и обострившиеся процессы, расположение корней вблизи гайморовой пазухи или
ментального канала, деструкция альвеолы и подвижность зуба третьей степени, общесоматические тяжелые
заболевания.

2) коронорадикулярная сепарация - это разделение зуба на две части по бифуркации с последующим кюретажем в
этой области и соединением двух сегментов зуба спаянными коронками. Используется при лечении нижних
моляров, при наличие перфораций в области бифуркации.

3) гемисекция и ампутация корня. Гемисекция и ампутация корня – гемисекция означает удаление корня вместе с
прилежащей к нему коронковой части зуба. Её производят на нижних молярах и верхних премолярах. Ампутация
корня – это удаление всего корня до места его отхождения без удаления коронковой части зуба. Производится на
верхних молярах, чаще всего на медиальном щечном корне.

4) реплантация – это метод, когда удаленный, а затем запломбированный зуб помещают в свою же лунку.

До проведения консервативно-хирургических методов лечения, проводится эндодонтическое лечение в проходимых

каналах или проходимой части проблематичного канала.

Хирургические методы.

Хирургический метод лечения периодонтитов - это удаление зуба, к которому прибегают при невозможности
вылечить зуб консервативным или консервативно-хирургическими методами.

Оценка качества пломбирования

«Корневая пломба» должна плотно заполнять весь просвет канала и располагаться на уровне физиологической
верхушки, т.е. не доходить до «рентгенологической верхушки» корня зуба на 1 - 1,5 мм.

Оценка качества пломбирования корневого канала проводится с помощью контрольной рентгенограммы. С ее

помощью определяют плотность прилегания материала к стенкам корневого канала, наличие пустот, пузырей в
толще пломбировочного материала. Выведение пломбировочного материала за верхушку корня считается
нецелесообразным. Устьевая часть корня должна быть полностью обтурирована.

26. Клинические и лабораторные методы обследования больных с заболеваниями тканей пародонта.

Клиническое обследование пациентов состоит из следующих этапов:

• оценка стоматологического и пародонтологического анамнеза;
Анализ анамнестических данных является первым и одним из наиболее важных этапов клинического обследования.
При опросе учитывают жалобы пациентов: на кровоточивость десен (в том числе давность ее появления и причины,
при чистке зубов, во время приема пищи или спонтанную), абсцедирование, его частоту, наличие неприятного
запаха изо рта. Со слов пациента уточняют длительность заболевания, характер и результаты проводимого ранее
лечения, продолжительность ремиссии. Для выявления генетической предрасположенности выясняют наличие
заболеваний пародонта у ближайших родственников. В целях характеристики состояния общего здоровья пациентов
учитывают: подверженность простудным заболеваниям; наличие заболеваний сердечно-сосудистой, нервной и
эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта, наследственные и семейные заболевания. Важными
анамнестическими характеристиками является курение и отсутствие носового дыхания. У женщин выясняют
наличие гинекологических заболеваний, дисфункций, а также процессы обострения или возникновения заболевания
на фоне беременности или последующего грудного кормления. Данные анамнеза оказывают существенную помощь
в построении диагностической гипотезы, проведении дифференциальной диагностики, составлении плана
дальнейшего обследования и лечения пациента. После уточнения анамнестических данных переходят к объективной
оценке клинического состояния полости рта и тканей пародонта.

• оценка основных показателей пародонтологического статуса;

Для оценки состояния тканей пародонта необходимо:
1. Определение гигиенического состояния полости рта.
2. Определение интенсивности и распространенности воспалительной реакции.
3. Измерение глубины ПК и убыли клинического прикрепления.
4. Определение подвижности зубов.
5. Выявление супраконтактов (артикуляц. бумага, восковые пластинки и др.)
6. Определение экссудата ПК (серозный, серозно-гнойный, гнойный)
1. Методы определения гигиенического состояния полости рта
С практической точки зрения состояние гигиены полости рта у пациента врач оценивает по двум категориям:
удовлетворительное и неудовлетворительное.
Более точную и объективную информацию врач получает, если перечисленные клинические проявления
представлены в виде числовых выражений, специальных индексов.
• Гигиенический индекс Green—Vermillion.
• Индекс Silness—Loe.
• Интердентальный гигиенический индекс HYG.
2. Для оценки степени поражения тканей пародонта разработано множество индексов, из которых в клинической
практике наиболее часто применяют следующие:
• Индекс РМА.
• Индекс кровоточивости Miihlleman.
• Пародонтальный индекс Russel.
• Индекс Sandler—Stahl.
• CPITN.
Проба Шиллера-Писарева – это метод прижизненной окраски гликогена десны, содержание которого
увеличивается при ее хроническом воспалении. Интенсивная окраска десны после ее смачивания раствором Люголя
или Шиллера-Писарева (1 г кристаллического йода, 2 г йодида калия, 40 мл дистиллированной воды) указывает на
наличие воспалительного процесса. Динамика пробы до и после лечения позволяет судить об эффективности
противовоспалитетельной терапии.
https://mir.ismu.baikal.ru/src/downloads/eb639cc3_indeksnaya_otsenka_kariesa_i_zabolevaniiy_parodonta.pdf - тут есть
все индексы.
3. Определение глубины пародонтального кармана. Важнейшим клиническим признаком пародонтита является
наличие пародонтального кармана. Степень деструкции тканей пародонта и глубина пародонтального кармана
неравномерны, поэтому измерение проводят с четырех сторон каждого зуба (вестибулярной, оральной,
медиальной, дистальной). Для изменения глубины пародонтального кармана используют градуированный зонд,
который называют пародонтометр.
Схема ориентировочной основы действия
при определении глубины пародонтального кармана

Последовательность
Средства Критерии контроля
действий

1. Расположите Градуированный 1. Если десневой край распо-

парадонтометр вдоль зонд – ложен на уровне шейки зуба,
оси зуба перпен- парадонтометр то глубина пародонтального
дикулярно десневому кармана равна расстоянию
краю от шейки зуба до дна кармана
вплотную к 2. Если десневой край распо-
поверхности зуба до ложен ниже шейки зуба, то
ощущения упора: глубина пародонтального кар-
а) с вестибулярной мана равна расстоянию от
поверхности; десневого края до шейки зуба
б) с оральной плюс расстояние от
поверхности; десневого
в) с медиальной края до дна кармана
поверхности; 3. Если десневой край распо-
г) с дистальной ложен выше шейки зуба, то
поверхности глубина пародонтального кар-
мана равна расстоянию от
десневого края до дна
кармана минус расстояние от
десневого края до шейки зуба

По положению дна кармана относительно уровня края альвеолярной кости различают десневой и костный карман.
Дифференциальная диагностика десневого
и костного кармана при пародонтите
(Н.В. Курякина, Т.Ф. Кутепова, 2000)

Десневой карман Костный карман

1. Дно кармана выше края альвео- 1. Дно кармана ниже края

лярной кости альвеолярной кости
2. Стенки кармана образуются зубом и 2. Стенки кармана образуют
десной зуб, десна и альвеолярная кость
3. Образуется при горизонтальной 3. Образуется при
деструкции альвеолярной кости вертикальной деструкции
альвеолярной кости
4. Определение степени патологической подвижности зубов, которую оценивают по направлению и величине
отклонения при помощи пинцета или стоматологического зонда, введенного в фиссуру жевательного зуба по А.И.
Евдокимову:
I степень – подвижность зуба в переднезаднем направлении на 1 мм по отношению к коронке соседнего зуба;
II степень – подвижность зуба более, чем на 1 мм в передне-заднем направлении, либо появляется подвижность в
медио-дистальном направлении;
III степень – зуб подвижен в передне-заднем, медио-дистальном и вертикальном направлении.
Лабораторные методы исследования:
Биохимические и клинические показатели крови, мочи, слюны
1. Исследование клинического анализа крови является обязательным методом обследования больного с
заболеваниями тканей пародонта и СОПР. Клинический анализ крови может указывать на обострение хронического
процесса в пародонте (увеличение количества лейкоцитов, нейтрофильный “сдвиг влево”, ускорение скорости
оседания эритроцитов и другое); выявить признаки заболевания крови или других системных соматических
болезней с проявлениями пародонтита, что требует более глубокого и тщательного обследования больного. Кроме
того, если планируются хирургические вмешательства на тканях пародонта (открытый кюретаж, гингивектомия,
лоскутные операции и другое), необходимо определять время кровотечения и свертываемости крови, тромбиновое
время, количество тромбоцитов и другое.

2. Анализ крови на содержание глюкозы

разрешает врачу-стоматологу нередко впервые выявить сахарный диабет, поскольку первые признаки этого
заболевания (сухость во рту, прогрессирующая подвижность зубов и другое) могут привести пациента к
стоматологу. Если показатель превышает норму больного необходимо проконсультировать у врача-эндокринолога.
3. Проявления заболеваний тканей пародонта и СОПР в полости рта могут быть признаками разных общих
заболеваний и патологических состояний организма, которые часто сопровождаются изменениями показателей
крови и мочи. Поэтому для постановки диагноза вместе с клиническим обследованием, врач-стоматолог должен
использовать – биохим. данные крови и мочи.
Цитологический метод исследования
Метод клинической цитологической диагностики хорошо зарекомендовал себя в стоматологии при
распознавании онкологических заболеваний, язвенно-некротического стоматита, пузырчатки, простого герпеса и др.
С его помощью изучают клеточный состав элементов поражения СОПР при разных патологических состояниях.
Простота получения материала, а также возможность повторять исследования, дают основание применять
цитологические исследования как диагностические с целью выявления этиологического фактора, а также для оценки
течения болезни в динамике и эффективности проведенного лечения.

1. М а з о к – о т п е ч а т о к: обезжиренное этиловым спиртом сухое предметное стекло прикладывают к

поверхности исследуемого участка СОПР и легко прижимают. Потом стекло высушивают на воздухе, фиксируют и
красят, используя методы Романовского-Гимзы, Папаниколау или другие.

2.. М а з о к – с о с к о б : содержимое поверхности элемента поражения берут гладилкой, шпателем,

кюреткой или ватным тампоном и тонким равномерным слоем наносят на обезжиренное сухое предметное стекло.
Гистологический метод исследования
Для гистологического исследования патологического очага СОПР используют – б и о п с и ю –
прижизненное взятие тканей. Биопсию проводят в сложных случаях дифференциальной диагностики: предраковые
заболевания, новообразования, язвы, которые долго не заживляются и т.п. При этом, следуя правилам асептики и
антисептики, под местной анестезией, скальпелем или иглами разных конструкций при пункционной биопсии,
удаляют частицу пораженной СОПР - кусочек ткани размером 3- 5 мм с подслизистой основой и подлежащими
тканями.
Следует подчеркнуть, что биоптаты обязательно должны включать клинически не измененные ткани
слизистой оболочки. Рану зашивают. Биопсийный материал вносят в пробирку с фиксирующим раствором (10%
раствор нейтрального формалина или этиловый спирт) и направляют в патогистологическую лабораторию для
исследования. При этом в сопроводительных документах обязательно отмечают дату проведения биопсии,
паспортные и анамнестические данные пациента, результаты объективного обследования и предварительный
диагноз.
Микробиологический метод исследования
Изучение микрофлоры пародонтальных карманов проводят: для определения характера и вида имеющейся
микрофлоры; для определения ее чувствительности к антибиотикам и другим лекарственным препаратам.
Методика проведения: непосредственно перед взятием материала рот следует промыть теплой водой,
очистить поверхность элемента поражения (эрозии, язвы и других) стерильным марлевым тампоном. Материал для
исследования берут прожаренной и охлажденной микробиологической петлей или стерильным зубоврачебным
шпателем, после чего его высеивают на специальные питательные среды или отправляют в лабораторию. Чтобы
выучить динамику изменений микрофлоры в полости рта материал для исследования изучают несколько раз с
интервалом в 4-6 суток.

Необходимо помнить общие правила при заборе материала для

микробиологических исследований:
-до взятия материала не применяют никакие лекарственные средства;
-до проведения этой манипуляции пациент не должен чистить зубы;
- материал необходимо брать стерильной ватной турундой или микробиологической петлей из глубины
пародонтального кармана или язвы;
- взятый материал надо немедленно направлять в лабораторию (иногда посев на специальные среды
проводят непосредственно в стоматологическом кабинете).
Методы исследования аллергических состояний

Для диагностики аллергических поражений СОПР используют неспецифичные и специфические тесты.

27. Определение и этапы профессиональной гигиены полости рта. Пародонтологический инструментарий.

Профессиональная гигиена полости рта — это комплекс мероприятий, который включает мотивацию и обучение
пациента правильному уходу за ротовой полостью, контроль гигиенического состояния, а также удаление зубных
отложений врачом-стоматологом или гигиенистом с помощью специальных инструментов.

Профессиональную гигиену можно проводить от 2 до 4 раз в год.

Профессиональная гигиена включает 2 понятия: скейлинг (scaling) — удаление над- и поддесневого зубного камня с
использованием короткого сильного движения на себя, и root planning — сглаживание поверхности корня зуба с
использованием движения от умеренного до легкого в направлении на себя.

Выделяют четыре основных этапа проведения профессиональной гигиены полости рта:

- Контролируемая чистка зубов;

- Удаления зубных отложений;

- Шлифовка и полирование;

- Флюоризация.

Контролируемая чистка

Тщательное обследование пациента с обязательным расчетом индексов интенсивности кариеса (КПУ, КПУ+КП,
КП), гигиенического индекса (ИГР-У), оценкой состояния слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта
(индекс КПУ). Необходимо определить вид прикуса, наличие активнодействующих факторов риска
стоматологических заболеваний.

Далее необходимо сформировать у пациента положительную мотивацию к выполнению им правил гигиены полости
рта. Важно информировать пациента о том, что от качества ухода за полостью рта зависит успех лечения
заболеваний пародонта, сохранность здоровых зубов, пломб и реставраций

Желательно провести контролируемую чистку зубов. Пациент чистит зубы индивидуальной зубной щеткой, а затем
проводится окрашивание оставшегося налета (используют жидкий индикатор зубного налета Plaviso(Voco), таблетки
«Dent» (Япония), «Динал» (Россия) и др.).

Одновременно производится демонстрация последовательности движений средств индивидуального ухода и

порядка проведения массажа десен (на модели), производится подбор средств индивидуальной гигиены, даются
рекомендации по подбору зубной щетки, зубной пасты, средств для межзубных промежутков и ополаскивателей,
даются рекомендации по правильному питанию и использованию жевательной резинки. На данном этапе возможно
привлечение печатной и видеопродукции.

Дальнейшее последовательность
действий:

- Ознакомление пациента с целью и особенностями предстоящих манипуляций;

- Выбор методик воздействия, вида и типоразмера инструментария;

- Антисептическая обработка полости рта;

- Анестезия при необходимости

- Удаление зубного налета при помощи пневмоабразивных систем, ротационных инструментов и предметов гигиены
полости рта с использованием очищающих паст;

- Нанесение на поверхность зубного камня химических препаратов для его размягчения на 30-60 секунд (согласно
инструкции к препарату);

- Удаление зубного камня;

- Полировка обработанных поверхностей;

- Покрытие реминерализующими растворами или лаками

Для улучшения процессов реминерализации эмали и дентина обязательным этапом профессиональной гигиены
полости рта является флюоризация зубов с использованием фторосодержащих гелей, лаков и ополаскивателей:
FluoridinGel№ 5 (Voco),ProFluoridgelee(Voco),Bifluorid12
(Voco),Fluocal(Septodont),Vernident(Voco),Fluramon(Voco),ProFluoridM(Voco).

Пародонтологический инструментарий

Известно несколько классификаций инструментов для снятия зубных

отложений и зубного камня. Наиболее современной является классификация, предложенная Анной Паттисон:

1. Периодонтальные зонды — используют для выявления зубного камня, определения глубины и топографии
зубодесневого кармана.

2. Серповидные скейлеры — используются для удаления наддесневого зубного камня, т. е. с коронки зуба. Имеет
две режуще кромки и острый конец рабочей части:

- с изогнутым лезвием

- с прямым лезвием.

Методика использования: скейлер вводится под край камня не более чем на 1 мм ниже десны и продвигается
движением на себя.

3. Зонды — используют для выявления зубного камня, налета, кариозной полости и для оценки качества
проведенного root planning.

4. Кюретки — тонкие инструменты для удаления поддесневого зубного камня, удаления грануляционной ткани и
сглаживания корня. Имеет закругленный конец рабочей части:

- универсальные (имеют две режущие кромки)

- зоноспецифические (кюреты Грейси – имеют одну режущую кромку)

Набор кюрет ГРЕЙСИ:

1. ГРЕЙСИ 1/2- для вестибулярной и оральной поверхности фронтальной группы зубов;

2. ГРЕЙСИ 3/4 - для вестибулярной и оральной поверхности фронтальной группы зубов;

3. ГРЕЙСИ 5/6 – для вестибулярной и оральной поверхности фронтальной группы зубов и премоляров;

4. ГРЕЙСИ 7/8 - для вестибулярной и оральной поверхности

моляров и премоляров;

5. ГРЕЙСИ 9/10 - для вестибулярной и оральной поверхности моляров и труднодоступных участков

поверхности корня;

6. ГРЕЙСИ 11/12 – для мезиальной поверхности моляров и премоляров;

7. ГРЕЙСИ 13/14 – для дистальной поверхности моляров и премоляров;

8. ГРЕЙСИ 15/16 – для мезиальной поверхности моляров;

9. ГРЕЙСИ 17/18 – для дистальной поверхности моляров.

Методика работы универсальной кюретой:

 верхушка инструмента устанавливается апикальнее поддесневого зубного камня, инструменту придается

нужный угол
 кюретой выполняются короткие толчковые движения с легким нажимом на зуб
 на язычной и вестибулярной поверхностях движения могут быть косыми, на проксимальных –
вертикальными
 после удаления зубных отложений движения удлиняются с целью придания поверхности корня гладкости
(выравнивания).
5. Экскаваторы, долота, файлы (напильники) — имеют ограниченное применение в сравнении с кюретками. Тем не
менее, они помогают удалять зубной камень, который прочно связан с зубом. Файлы (напильники) — используются
для удаления нависающих краев протезов. Долото — применяют для удаления зубных отложений с
аппроксимальных поверхностей зубов. С помощью экскаваторов можно удалить не только зубной камень, но и
размягченный цемент. Рашпили используют для снятия массивных назубных отложений в основном на уплощенных
участках корня.

6. Ультразвуковые инструменты — используются для скейлинга и кюретажа.

7. Очищающие и полирующие инструменты — необходимы для чистки и полировки зубов. К ним относятся:
щеточки, резиновые чашечки, штрипсы и различные полировочные системы.

Каждый инструмент для снятия зубных отложений имеет свои особенности, но принципиально устроен следующим
образом: лезвие, хвостовик и ручка.

Инструменты, применяемые для рассечения и репозиции мягких тканей десны (это так, на всякий случай).

- Пародонтологические ножи. Пародонтологический нож представляет собой разновидность скальпеля с особым

строением рабочей части, которая может иметь зубцевидную и копьевидную форму.

- Пародонтологические элеваторы. Методика проведения реконструктивных пародонтологических операций

предусматривает смещение и отведение мягкотканых десневых лоскутов, для чего используют малоразмерные
элеваторы с крючковидной рабочей частью.

- Скальпели:

С миллиметровой нарезкой;

Круглые – для разрезов с вестибулярной на небную и язычную поверхность

Изогнутые – для проведения разрезов на небе и в области моляров

С возможностью фиксации лезвия под любым углом.

- Распаторы – для откидывания и(или) удерживания лоскута.

- Ножницы;

- Нипро – кусачки для мягких тканей и небольших участков кости

- Иглы – используются режущие, со степенью окружности 3/8 и ½ окружности.

28. Терапевтическое лечение заболеваний пародонта: цели, методы.

Терапевтическое лечение пародонтита основано на применении нехирургических методов и является базовым или
начальным этапом комплексного лечения заболеваний пародонта и направлено в первую очередь на устранение
одного из этиологических факторов болезни – бактериальной биопленки и факторов, обеспечивающих ее
аккумуляцию на зубе, и включает:

- проведение профессиональной гигиены рта;

- обучение и контроль индивидуальной гигиене рта;

– удаление над- и поддесневых зубных отложений;

- коррекция и устранение факторов, способствующих поддержанию воспалительных процессов в пародонте, таких

как: нависающие края пломб, кариозные полости, клиновидные дефекты.

- устранение преждевременных контактов – функциональное избирательное пришлифовывание.

- шинирование

- назначение и/или проведение противомикробной и противовоспалительной терапии.

Безусловно, важны средства и методы, позволяющие восстановить или улучшить состояние главных
метаболических тканевых источников. С этой целью и назначают следующие группы препаратов:
-антисептики (Хлоргексидин 0,05% и 0,12%, Мирамистин и т.д.)

-нестероидные противовоспалительные средства местно;

-ферментные препараты (Трипсин, Химотрипсин и т.д.);

- Кератопластические препараты

-витаминные препараты (вит. А, Е, С, группы В и т.д.);

-иммунокорригирующие препараты (Имудон, Лизобакт);

-бактериофаги с обязательным введением в пародонтальный карман под контролем врача, обучение

самостоятельному введению в карманы;

-гомеопатические препараты (чаще в виде полосканий Стоматофит, Хлорофиллипт и т.д.)

Симптоматическая терапия направлена на устранение и ослабление отдельных симптомов заболевания,

причиняющих больному страдания:

-обезболивающие средства (Нимесил, Нурофен, Найз, Кеторол и т.д.);

-средства для купирования повышенной чувствительности шеек и корней зубов (покрытие зубов фторсодержащими
препаратами в 1 или несколько приемов в зависимости от ситуации);

Способы введения лекарственных веществ в пародонтологии:

- полоскания один из основных методов введения лекарственных средств как при заболеваниях пародонта, так и
слизистой оболочки;

- ротовые ванночки;

- аппликации в патологический зубодесневой карман Гиалудент №1, 2, 3, и на слизистую оболочку Солкосерил

адрезивная паста, Асепта адгезивная мазь;

- инъекции (гомеопатические препараты Траумель-С, Мукоза композитум подслизисто; при тяжелых случаях
назначают противомикробную терапию внутримышечно);

- повязки (самоклеящиеся пленки «Диплен-дента» с различными лекарственными включениями можно применять в

качестве самостоятельного лечения, а также использовать в виде пародонтальной повязки для удержания введенных
в карман, на краевой пародонт или элемент слизистой композиций из антисептиков, антибиотиков и
противовоспалительных препаратов в более высокой, нежели в составе пленок, концентрации участок .
Вмешательства при лечении пародонтита обычно закрывают пародонталъной повязкой — Periodontal Pack, Сое
Pack, Voco Pack, Septo Pack.);

- физические методы (электрофорез, фонофорез, магнитофорез);

- традиционные методы введения — per os и внутримышечно (обычно противовоспалительные и протимикробные

прапараты при тяжелом и средне-тяжелом течении заболевания);

- субгингивальное введение подразумевает использование «доставляющих» систем, которые обеспечивают большую

концентрацию лекарственных средств непосредственно в очаге поражения. К ним относятся: тетрациклиновые и
хлоргексидиновые нити, доксициклиновые полимеры, ПериоЧипы и т.д.

Нетрадиционная терапия (например, гомеопатия) применяется при лечении заболеваний пародонта в случаях, когда
применение традиционных средств терапии невозможно в связи с аллергией или тяжелым сопутствующим
заболеванием, а также при отсутствии чувствительности микрофлоры к препаратам, обычно используемым в
пародонтологии.

29. Хирургическое лечение заболеваний пародонта: цели, показания, способы выполнения.

Хирургическое лечение направлено на ликвидацию очагов воспаления, которые не удалось устранить на этапах
терапевтического лечения. Проведение плановых хирургических вмешательств недопустимо без предварительной
подготовки в рамках базовой терапии и тщательной оценки полученных результатов.
 Хирургические методы лечения болезней направлены на устранение пародонтальных карманов, а также на
активизацию процессов регенерации, сохранение статики зубов.

Показания к хирургическому лечению:

1)наличие пародонтального кармана;

2)обнажение шеек и корней зубов;

3)неполное разрушение альвеолярного отростка.

 4) Межзубные сосочки деформированы и увеличены.

Все вмешательства на пародонте можно разделить на две большие группы. К первой группе относятся
вмешательства, направленные на устранение пародонтального кармана (ПК). Это:

1. Кюретаж ПК закрытый – выполняется без обнажения кармана.

Показанием является патологический карман глубиной 3-4 мм. Противопоказания: глубина пародонтального
кармана более 5 мм; выделение гноя из пародонтального кармана при абсцедировании; наличие костных карманов;
резкое истончение и фиброзное изменение стенки десневого края, наличие острых инфекционных заболеваний
слизистой оболочки рта и общих инфекционных заболеваний, подвижность зубов III степени.

Техника выполнения: при адекватном обезболивании после устранения гноетечения и производится удаление
зубных отложений с помощью ультразвуковых аппаратов, которые позволяют одновременно и орошать
поверхность корня антисептическими растворами (хлоргексидин 0,01%), обладающими дополнительным
антимикробным эффектом воздействия. В это же посещение проводится сглаживание корневых поверхностей и
выскабливание грануляций из пародонтального кармана зоноспецифичными кюретами. Затем накладывают
пародонтальные повязки и назначают специфическое полоскание.

2. Кюретаж ПК открытый - это чистка зубодесневых карманов при помощи специальных инструментов (кюрет). В
отличие от закрытого кюретажа, открытый выполняется с обнажением кармана, для чего десна отслаивается от
зубов, а открытый зубодесневой карман тщательно вычищается от инфицированных тканей до изливания крови в
полость.

Показанием для проведения является патологический карман глубиной до 6 мм. Противопоказания: глубина
кармана более 5 мм; резкое истончение десны; некроз десны; гноетечение; острые воспалительные заболевания
слизистой. Методика проведения: под местной анестезией скальпелем рассекают межзубные сосочки,
отслаивают десневые лоскуты узким распатором с обеих сторон для лучшего обзора, кюретой удаляют с
поверхности зуба отложения, вводят в рану иглу шприца с антисептическим раствором, экскаватором удаляют
грануляционную ткань и эпителий кармана, сглаживают корневые поверхности. Лоскуты обрабатывают и
укладывают на место. Далее накладываются узловые швы, а затем - пародонтальную повязку. Таким образом, в
результате проведения кюретажа образуется полость, в которую изливается кровь. Затем кровяной сгусток
организуется в соединительную ткань, достигающая поверхностные слои новообразованного цемента корня.

3. Гингивэктомия - это оперативное удаление излишне разросшегося края десны, который образует пародонтальные
карманы, где остатки пищи и зубного налета обеспечивают питательную среду для вредоносных бактерий и
последующего воспаления.

Показания к процедуре

• Когда не помогает терапевтическое лечение пародонта. Во время последних стадий этого заболевания в
десневых карманах скапливаются остатки пищи и налет. Из-за этого край десны опухает, а сама десна
воспаляется. Для лечения воспаления и применяется гингивэктомия

• В косметических целях. Процедура применяется для улучшения эстетики улыбки: приподнимается край
десны и зрительно увеличивается высота коронок зубов.

Для удаления излишков десны хирурги-стоматологи практикуют методики:

• Простую. Надрез выполняется горизонтально. Волнообразная линия идет по обе стороны десны на 1 мм
от пародонтального кармана. Затем надрез вертикально рассекают и удаляют нежизнеспособную ткань.

• Щадящую. Десна иссекается параллельно краю и удаляется фрагментами. Данное решение минимизирует
травматизм хирургического вмешательства.
• Радикальную. Десенная ткань иссекается на всю глубину кармана. Деструктивные изменения в мягких
тканях и кости, большое количество патологических карманов являются показание к радикальному методу
операции.

Гингивэктомия проходит поэтапно, включая:

• местную анестезию;

• антисептическую обработку участка;

• наметку точек линии реза и рассечение десенной ткани скальпелем (лазером);

• удаление зубных отложений в карманах (кюретаж);

• обработку лекарственными препаратами;

• наложение давящей повязки;

• консультацию специалиста о гигиене полости рта и уходе за зубами.

Операция зачастую проводится с назначением антибактериальной терапии для купирования и профилактики

воспаления, а также для ускорения регенеративных процессов в месте раны. Заживление длится около 5-7 дней. На
время реабилитации рекомендуется употреблять мягкую и протертую пищу, полоскать рот антисептиками,
пользоваться мягкой щеткой для чистки зубов, отказаться от курения.

4. Гингивопластика - это процедура хирургической стоматологии, применяемая для эстетического и структурного

улучшения тканей пародонта, то есть десен. Она позволяет устранить ряд недостатков десен, например опущение
или поднятие десны, неравномерное распределение десны над зубным рядом.

Несмотря на то, что гингивопластика – это, в первую очередь, эстетическая операция, для нее существует ряд
показаний:

 Десна расположена на различной высоте на разных зубах

 Ткань десны чрезмерно нарастает на зубы

 Обнажение корневой части зуба

 Десна слишком сильно опущена на зубы

 Требуется улучшить структуру десны

 Пародонтоз, если невозможно восстановить пародонтальные карманы

 «Акулья улыбка», или «десневая улыбка».

Под инфильтрационной анестезией проводится иссечение ткани десны для создания физиологического контура
который плавно возвышается в межзубных участках и снижается на вестибулярной и язычной поверхностях зуба.
Контурирование десны проводят в зависимости от изначального вида с помощью ножниц, тканевых щипцов или
алмазных боров.

Истончают ткани в межзубных участках, создают плавный контур десневого края. Участок вмешательство
закрывают пародонтальной повязкой ВОКО ПАК, при потери повязки их накладывают снова на 5-7 дней.

5. Лоскутные операции. Название процедуры обусловлено образованием лоскута ткани десны при вертикальных
надрезах с двух сторон над проекцией поврежденных зубов, который после проведения всех манипуляций
подшивается обратно, тем самым обеспечивая максимальную прилегаемость и эстетичность. Операция открывает
врачу максимальный доступ к тканям пародонта и корням, которые необходимо очистить от патологического
налета, зубного камня и атрофированных, вследствие длительного воспалительного процесса, тканей.

Для лоскутной операции врачи определяют следующие показания:

 прогрессирующий пародонтит в запущенных формах клинического течения (3 и 4 стадии);

  наличие придесневых карманов с глубиной более 4-5 миллиметров;

 наличие разрушения костной ткани;

 патологические изменения тканей десны, обусловленные истончением, атрофией и появлением фиброзных

структур;

 обнажение зубного корня;

 выраженная подвижность зубных единиц, что представляет проблему во время пережевывания пищи;

 образование больших промежутков между зубами.

Противпоказания: наличие инфекции в ПР, заболевания органов ( цирроз печени, СД, врожд. пороки
сердца,запущенные степени патологий ССС, иммунодефицитные состояния, отягощенный аллергологический
анамнез)

Ход операции обусловлен следующими последовательными действиями хирурга-стоматолога:

 обработка ротовой полости специальными антисептическими растворами;

 обеспечение местной анестезии с помощью инъекций вокруг области хирургического вмешательства;

 выполнение двух вертикальных надрезов от складки до края десны и горизонтального разреза по нижнему
краю;

 из тканей формируется так называемый надкостничный лоскут;

 инструментальное обеспечение доступа к пораженным тканям пародонта;

 удаление патологических участков с альвеолярной кости (чистка пародонтального кармана);

 устранение зубного камня и шлифовка корней зуба;

 после очистительного этапа, поверхность снова тщательно обрабатывается антисептиком;

 если отмечается явный дефицит костной ткани, врач восполняет его трансплантационными
материалами, которые обычно хорошо приживаются и способствуют образованию собственной кости;

 после завершения всех запланированных манипуляций, лоскут возвращается на прежнее место, где
подшивается в местах промежутков между зубными единицами;

 на послеоперационную поверхность врач накладывает антисептическую салфетку и закрывает ее

пародонтальной повязкой.

По истечению 4-5 дней врач снимает швы или же они рассасываются сами, что зависит от используемого
шовного материала.

Вторую группу составляют вмешательства, направленные на устранение нарушений строения мягких тканей
преддверия полости рта, которые не только утяжеляют течение воспалительного процесса в пародонте, но в ряде
случаев сами являются причинами специфических его поражений. К ним относятся:

1. Пластика уздечек и тяжей (френулопластика по Лимбергу, Y-образная). Френулопластика - это вмешательство,

направленное на устранение патологического механического воздействия неадекватно прикреплённых уздечек губ и
языка на маргинальный пародонт.

Френулопластика Y-образная

После местной инфильтрационной анестезии, проводимой с помощью Ультракаин Д-С форте с содержанием
эпинефрина 1:100000 в объеме 1,7 мл, зафиксированную уздечку иссекают скальпелем и/или десневыми ножницами
После иссечения уздечки дефект на слизистой оболочке приобретает ромбовидную форму. Прилегающую к разрезу
слизистую оболочку подрезают по краям с целью мобилизации, тонким распатором перемещают подслизистые
ткани вдоль надкостницы в апикальном направлении. Кетгутом фиксируют мобилизованную слизистую оболочку в
глубине сформированного преддверия к надкостнице узловым швом (рис. 6). Рану ушивают наглухо

Френулопластика по Лимбергу (Z-образная)

После местной инфильтрационной анестезии, проводимой с помощью Ультракаин Д-С форте с содержанием
эпинефрина 1:100000 в объеме 1,7 мл, проводят вертикальный разрез посередине уздечки . Два косых разреза
проводят от противоположных концов в разные стороны от первого разреза под углом 60 - 85 градусов.
Сформированные треугольные лоскуты мобилизуют и фиксируют таким образом, чтобы центральный разрез
располагался горизонтально. Важным моментом является подготовка принимающего ложа, так как простое
сшивание краёв разрезов между собой в пределах слизистой оболочки приведет только к ослаблению натяжения,
но не исключит его полностью. Именно упущение этого момента существенно снижает эффект от этой
методики, что и привело к незначительному использованию данного вмешательства. В связи с этим подготовка
принимающего ложа проводится так же, как и при предыдущей манипуляции: подслизистые ткани отслаивают
вдоль надкостницы распатором. Затем узловыми швами из кетгута ушивают горизонтальный разрез наглухо,
фиксируя при этом лоскуты к надкостнице. Дополнительные разрезы ушивают так же наглухо, но уже без
фиксации лоскутов к надкостнице.

2. Вестибулопластика (по Кларку, по Эдлану-Мейхеру, туннельная методика). Вестибулопластика - манипуляция,

направленная на увеличение ширины прикреплённой десны в целях устранения механической травмы
маргинального пародонта мышечными тяжами мышц приротовой области (губных, подбородочных, щечных,
язычных и мимических) и как результат этого предупреждает развитие деструктивных процессов в тканях
пародонта.

Вестибулопластика по Эдлан-Мейхеру

рекомендуется для проведения на нижней челюсти и при сочетании этой операции с цистэктомией. После
местной инфильтрационной анестезии, проводимой с помощью Ультракаин Д-С форте с содержанием
эпинефрина 1:100000 в объеме 5,1 мл, желательно - по методу гидропрепарирования - для более лёгкого
последующего отслаивания слизистого лоскута.

Скальпелем делают разрез слизистой оболочки параллельно изгибу челюсти, отступив от слизисто-десневой
границы на 10 - 12 мм на участке от клыка до клыка и на 7 - 10 мм - в области премоляров и моляров (хотя в этом
участке следует строго ориентироваться на место выхода сосудисто-нервного пучка). Ножницами тупым путём
отслаивают слизистый лоскут от линии разреза к челюсти.

После этого подслизистые ткани (мышцы, сухожилия) перемещают вдоль надкостницы на глубину 10 мм во
фронтальном отделе и на 6-7 мм - в боковых. На нижней челюсти следует крайне аккуратно работать в области
подбородочных отверстий. Очень важным моментом является удаление оставшихся мышечных и фиброзных
волокон с раневых поверхностей надкостницы и слизистого лоскута, так как их наличие обычно приводит к
рецидиву тяжей (рис. 18). Отслоенный слизистый лоскут фиксируют к надкостнице швами из кетгута в глубине
сформированного преддверия.

На оставшийся раневой дефект накладывают защитную повязку до формирования защитной фибриновой пленки.
В результате все это существенно облегчает состояние пациента в послеоперационном периоде. Первоначальная
площадь раневого дефекта составляет около 8 - 12 см. Срок заживления при этой методике - 12 - 14 сут.

Вестибулопластику по Кларку

рекомендуется проводить для углубления преддверия полости рта в области верхней челюсти.

После местной инфильтрационной анестезии, проводимой с помощью Ультракаин Д-С форте с содержанием
эпинефрина 1:100000 в объеме 5,1 мл, скальпелем проводят разрез по переходной складке на глубину слизистой
оболочки. Ножницами отслаивают слизистый лоскут от линии разреза к губе приблизительно на 10 мм.

Комплекс подслизистых тканей - мышцы, сухожилия так же, как и по методике Эдлана - Мейхера - перемещают
вдоль надкостницы на глубину 10 мм во фронтальном отделе и 6-7 мм - в боковых,

а так же удаляют одиночные волокна тяжей и мышц.

Слизистый лоскут фиксируют к надкостнице швами из кетгута в глубине сформированного преддверия. При этом
остается достаточно обширный раневой дефект на альвеолярном отростке, который закрывают защитной
повязкой.
Срок заживления при этой методике - 15 сут. Раневой дефект составляет около 8 - 12 см. Операция является
оптимальной для верхней челюсти, учитывая, что на нижней челюсти мощные мышцы и сухожилия зачастую
могут в последующем существенно нивелировать первоначально полученные результаты.

Туннельная вестибулопластика

После местной инфильтрационной анестезии, проводимой с помощью Ультракаин Д-С форте с содержанием
эпинефрина 1:100000 в объеме 5,1 мл, проводят вертикальный разрез вдоль центральной уздечки преддверия
полости рта на всю её длину (от места её фиксации на прикреплённой десне и до места её фиксации на губе -
приблизительно 20-25 мм). В области премоляров проводят горизонтальные разрезы вдоль переходной складки
длиной около 20 мм.

Тупым путём с помощью распатора или широкой гладилки отслаивают слизистую оболочку от комплекса
подслизистых тканей на всю длину оперируемого участка. Подслизистые ткани, мышечные тяжи снова с
помощью распатора отделяют от надкостницы на запланированную глубину внутритуннельным доступом.
Визуально и инструментально определяют, не осталось ли прикреплённых к надкостнице мышечных тяжей.
Отслоенные слизистые лоскуты на уровне линии отслаивания мышечных тяжей фиксируют через слизистую
оболочку к надкостнице на расстоянии 10-12 мм от альвеоляроного края.

Вертикальный разрез ушивают, фиксируя слизистую к надкостнице на заданной глубине. Слизистую оболочку в
области горизонтальных разрезов подшивают к надкостнице на расстоянии 5 - 8 мм от десневого края. На
оставшиеся раневые участки общей площадью 1,5-2 см2 накладывают защитную повязку.

Срок заживления при использовании этой методики - 9-11 суток. Боли в послеоперационном периоде практически
отсутствуют за счёт минимизации раневого дефекта. Операция одинаково эффективна на обеих челюстях.

Ведение пациентов после вестибулопластики

- После завершения вмешательства к коже лица в области выполненной операции рекомендуется прикладывать
пакет со льдом не менее 6 час (20 мин - холод, 20 мин - перерыв, для уменьшения коллатерального отёка).

- Учитывая наличие в полости рта раневого дефекта, заживающего вторичным натяжением, необходимо
назначать пациентам щадящую диету (еда не должна быть горячей, кислой, острой и солёной).

- Чистку полости рта первые 3 сут рекомендуется проводить зубной щёткой без пасты, ополаскивая рот мягкими
антисептиками. С 4-го дня, когда на раневом дефекте сформируется фибриновая плёнка, гигиену можно
проводить в полном объеме.

- В течение 1 мес пациентам рекомендуется проводить гимнастику в области прооперированной губы:

• Надувание губы (не менее 5 раз по 2 мин в день).

• Касание кончиком языка апикальной границы сформированного преддверия (не менее 5 раз по 2 мин в день).

• Наружный пальцевой массаж (не менее 5 раз по 2 мин в день).

30. Анатомическое и гистологическое строение тканей пародонта. Механизм развития заболеваний

пародонта.

Пародонт — комплекс тканей, окружающих зуб, обеспечивающих его фиксацию в челюсти и функционирование. В
состав пародонта входят:

- альвеолярная кость, в лунках которой расположены корни зубов;

-связочный аппарат зуба, или периодонт;

- цемент корней зубов.

Снаружи весь фиксирующий комплекс покрыт десной. Различают свободную десну (краевую), прилежащую к
шейке зуба, и прикрепленную десну (альвеолярную), покрывающую альвеолярный отросток. Краевая десна —
наружная стенка десневой бороздки, она окружает шейки зубов. Ширина зоны краевой десны зависит от глубины
десневой бороздки. Она неодинакова в области разных групп зубов, но в среднем колеблется от 0,5 мм во
фронтальном участке до 1,5 мм в области моляров. В состав краевой зоны входит и межзубный сосочек (во
фронтальных участках — треугольной формы, в боковых — трапециевидная). Десна состоит из трех слоев:
многослойного плоского эпителия, собственно слизистой оболочки и подслизистого слоя. Зона прикрепленной
десны, или альвеолярная десна, лишена подслизистого слоя и срастается с надкостницей.

Выделяют в основном толстый и тонкий биотипы десны. Существуют также промежуточные формы.
Разновидность биотипа зависит от количества соединительной ткани в поверхностном слое десны, и от
количества костной ткани. Если кортикальная пластинка кости тонкая — скорее всего у пациента будет и
тонкий биотип десны.

Периодонт представлен главным образом пучками коллагеновых волокон, состоящих из коллагена 1-го типа,
которые лежат в периодонтальной щели (между цементом корня и компактной пластинкой альвеолы). В области
шейки зубов и края альвеоляр ных отростков эти волокна расположены гори зонтально, по длине корня — косо, в
области верхушек корней — перпендикулярно. Благодаря этому зуб как бы подвешен внутри альвеолы и давление
на него в разных направлениях не передается непосредственно на альвеолярную кость и не повреждает ее при
сохранности периодонтальных структур. Между пучками волокон расположена рыхлая соединительная ткань с
межклеточным веществом, кровеносными и лимфатическими сосудами и нервными элементами. Особенность
клеточного состава периодонта — присутствие цементобластов и остеобластов, обеспечивающих построение
цемента и костной ткани. В периодонте обнаружены эпителиальные клетки Маляссе , по-видимому, участвующие в
образовании кист и опухолей.

Костная ткань альвеолярного отрост ка состоит из компактного вещества (система остеонов, костные пластинки),
расположенного с оральной и вестибулярной поверхности корней зубов. Между слоями компактного вещества
находится губчатое вещество, состоящее из костных трабекул.

В свете современных представлений, в патогенезе заболеваний пародонта можно выделить несколько этапов:

Колонизация бактерий. Вначале происходит колонизация бактерий, преимущественно Str. sanguis и актиномицеты.
Они прочно прикрепляются к поверхности зуба, покрытой пелликулой. После этого присоединяются и другие
микроорганизмы, происходят их рост и увеличение массы зубного налета в разных направлениях, в том числе в
сторону верхушки зуба.

Инвазия бактерий. В этот период микроорганизмы и их токсины через эпителий бороздки или пародонтального
кармана проникают в десну на разную глубину, вплоть до поверхности альвеолярной кости. Этот этап способствует
переходу гингивита в пародонтит.

Разрушение тканей пародонта. По мере поступления микроорганизмов или их фрагментов может происходить
разрушение тканей пародонта. Этому в значительной степени способствуют состав микробного зубного налета,
прием легкоусвояемых углеводов и степень реактивности организма (заболевания эндокринной системы,
желудочно-кишечного тракта и др.). Деструкция тканей пародонта является следствием прямого токсического
влияния экзотоксинов или гистолитических ферментов (например, бактериальная коллагеназа). Кроме того,
бактериальные компоненты могут способствовать выработке организмом человека токсичных продуктов, которые
ведут к деструкции тканей.

Заживление тканей пародонта. В этой стадии происходит эпителизация тканей пародонта. Гистологические и
клинические данные указывают на то, что в течении заболеваний пародонта различаются периоды обострения и
ремиссии.