ОГЛАВЛЕНИЕ

Перечень условных обозначений……………………………………….......................................................... 4

Предисловие ………………………………………………………………………………………………….… 7
Тема 1. Заболевания кишечника……………………………………………………………………………….. 8
Тема 2. Дисфункция желчного пузыря и желчевыводящих путей. Хронический холецистит…………… 17
Тема 3. Хронический панкреатит……………………………………………………………………………… 26
Тема 4. Гепатит………………………………………………………………………………………………….. 34
Тема 5. Цирроз печени………………………………………………………………………………………….. 42
Тема 6. Гемобластозы…………………………………………………………………………………………... 49
Тема 7. Анемии……………………………………………………………………………………………...…... 61
Тема 8. Геморрагические диатезы……………………………………………………………………………... 68
Тема 9. Дифференциальная диагностика заболеваний кишечника ……………………………………….… 73
Тема 10. Дифференциальная диагностика желтухи………………………………………………………..… 80
Тема 11. Дифференциальная диагностика гепатоспленомегалии…………………………………………… 87
Тема 12. Диффернциальная диагностика при легочном инфильтрате……………………………………… 94
Тема 13. Дифференциальная диагностика при диспноэ и бронхообструктивном синдроме………….….. 103
Тема 14. Синдром наличия жидкости в плевральной полости……………………………………………..... 108
Тема 15. Синдром наличия газа в плевральной полости……………………………………………………... 121
Тема 16. Организация и проведение противотуберкулезных мероприятий в Вооруженных Силах РБ…. 125
Тема 17. Дифференциальная диагностика синдрома кардиалгии…………………………………………… 130
Тема 18. Метаболический синдром…………………………………………………….................................… 138
Тема 19. Легочная гипертензия………………………………………………………………………………… 144
Тема 20. Нарушение сердечного ритма и проводимости…………………………………………………….. 156
Тема 21. Инфаркт миокарда…………………………………………………………...……………………….. 163
Тема 22. Системные васкулиты……………………………………………………………………………….... 174
Тема 23. Острый коронарный синдром………………………………………………………………………... 185
Тема 24. Пролапс митрального клапана………………………………………………………………………. 196
Тема 25. Наследственные нарушения соединительной ткани……………………………………………..… 208
Тема 26. Перикардит…………………………..………………………………………………………………... 219
Тема 27. Болезнь почек…………………………………….............................................................................… 225
Тема 28. Вторичные нефропатии………………………………………………………………………………. 231
Тема 29. Дифференциальная диагностика при патологическом осадке в моче…………………………….. 234
Тема 30. Отёчный синдром…………………………………………………………………………………….. 241
Тема 31. Острый и хронический гломерулонефрит………………………………………………………….. 250
Тема 32. Хронический пиелонефрит…………………………………………………………………………... 263
Тема 33. Подагра……………………………………………………………………………………………….... 271
Тема 34. Дифференциальная диагностика суставного синдрома………………………………………….… 275
Тема 35. Системная красная волчанка. Склеродермия. Дерматомиозит……………………………………. 284
Тема 36. Спондилоартропатии ……………………………………………………………………………….... 294
Тема 37. Остеоартроз……………………………………………………………………………………………. 303
Тема 38. Дифференциальная диагностика и неотложная медицинская помощь при комах………………. 309
Тема 39. Лихорадка неясного генеза…………………………………………………………………………... 314

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД - артериальное давление
АО - абдоминальное ожирение
АТ - ангиотензин
ААП - антиаритмические препараты
АДГ - антидиуретический гармон
АДФ - аденозиндифосфат

2
АКЛ - антитела к кардиолипину
АКШ - аортокоронарное шунтирование
АНФ - антинуклеарный фактор
АСС/АНА - Американский колледж кардиологии/Американская ассоциация сердца
АТП - аутоимунная тромбоцитопеническая пурпура
АТФ - аденозинтрифосфат
анти-ЦЦП - антитела к циклическому цитрулиновому пептиду
БА - бронхиальная астма
БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина
БОС - бронхообстуктивный синдром
БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса
ВП - внебольничная пневмония
ВВЭ - военно врачебная экспертиза
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВРУ - верхний референсный уровень
ВСП - вторичный спонтанный пневмоторакс
ВПС - врожденный порок сердца
ВВГТТ - внутривенный глюкозотолерантный тест
ГИ - гиперинсулинемия
ГП - гликопротеин
др. - другие
ДН - дыхательная недостаточнасть
ДВС -дисименированное внутрисосудистое свертывание
ДЗЛА - давление заклинивания в легочной артерии
ДЛП - дислипидемия
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖТ - желудочковая тахикардия
ЖЭ - желудочковые экстрасистолы
ЖДА - железодефицитная анемия
ЖКТ - желудочно кишечный тракт
ИИ - ионизирующее излучение
ИЛ - интерлейкин
ИМ - инфаркт миокарда
ИР - инсулинорезистентность
ИШ - индекс шока
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИМТ - индекс массы тела
ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
КМ - костный мозг
КТ - компьютерная томография
КПС - катетеризация правых отделов
КТА - компьютерная томография с сосудистой программой
КФК - креатинфосфокиназа
КФК - кислородтранспортная функция крови
КЩС - кислотно-щелочное состояние
ЛГ - легочная гипертензия
ЛЖ - левый желудочек
ЛХ - лимфома Ходжкина
ЛАД - легочное артериальное давление
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ЛСС - легочное сосудистое сопротивление
ЛНПГ - левая ножка пучка Гиса
МЕ - международные единицы
МН - метаболические нарушения
МС - метаболический синдром
МТ - масса тела
МАО - моноаминоксидаза
МАС - Морганьи – Адамс - Стокс
МБТ - микобактерии туберкулеза
МВ-КФК - МВ – фракция креатинфосфокиназы
МКБ - мочекаменная болезнь
МРТ - магнито-резонансная томография
3
MRK - MedicalResearchConcil
НС - нефротический синдром
НТГ - нарушение толерантности к глюкозе
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ОБ - объем бедер
ОЛ - острый лейкоз
ОТ - объем талии
ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз
ОМЛ - острый миелобластный лейкоз
ОПН - острая почечная недостаточность
ОЦН - острая церебральная недостаточность
ОЦК - объем циркулирующей крови
ОЖСС - общая железосвязывающая способность
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция
ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность
ПЖ - правый желудочек
ПН - почечная недостаточность
ПТ - пароксизмальная тахикардия
ПМС - предменструальный синдром
ПСП - первичный спонтанный пневмоторакс
ПГТТ - пероральный глюкозотолерантный тест
РФ - ревматоидный фактор
РКИ - рандомизированные клинические исследования
СД - кластеры дифференцировки
СД - сахарный диабет
СКВ - системная красная волчанка
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
СОД - суммарная очаговая доза
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СКК - стволовые кроветворные клетки
СЛР - сердечно-легочная реанимация
СРБ - С – реактивный белок
ССО - сердечно-сосудистые осложнения
СССУ - синдром слабостисинусового узла
т.к. - так как
т.д. - так далее
т.п. - тому подобное
ТГ - триглицериды
ТЖ - трепетание желудочков
ТП - трепетание предсердий
ТП - тромбоцитопении
ТБА - транслюминарная баллонная ангиопластика
ТТГ - тиреотропный гармон
ТТГ - тест толерантности к глюкозе
Т6МХ - тест с 6 минутной ходьбой
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФА - физическая активность
ФЖ - фибрилляция желудочков
ФНО-α - фактор некроза опухоли α
ФП - фибрилляция предсердий
ФБС - фибробронхоскопия
ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия
ХМ - холтеровское мониторирование
ХБП - хроническая болезнь почек
ХВН - хроническая венозная недостаточность
ХЛЛ - хронический лимфолейкоз
ХМЛ - хронический миелолейкоз
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ХСН - хроническая сердечная нелостаточность
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ХТЛГ - хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
4
ЦО - центральное ожирение
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
ЦНС - центральная нервная система
ЧД - частота дыхания
ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство
ЧМТ - черепно-мозговая травма
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЧПЭКС - чреспищеводная электрокардиостимуляция
ШКГ - шкала ком Глазго
Э - экстрасистола
ЭИТ - электроимпульсная терапия
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭКС - электрокардиостимуляция
ЭХОКГ - эхокардиография
Ph - хромосома- филадельфийская хромосома
Hb - гемоглобин
TNF – β - фактор некроза опухоли – β
LgA,G,D,E - иммуноглобулины A,G,D,E

ПРЕДИСЛОВИЕ

В 2012 году была издана 1-я часть учебного пособия «Внутренние болезни» с грифом Министерства образования
РБ. За это время со стороны курсантов военного – медицинского факультета и студентов лечебного факультета
учреждения образования «Белорусский государственный медицинский университет» было получено большое количество
5
положительных отзывов на пособие. Учебное пособие также нашло применение у преподавателей кафедр внутренних
болезней. Во 2-й части изложены те темы, которые входят в типовую учебную программу по дисциплине «Внутренние
болезни» для специальности 1.79.01.01 (Лечебное дело, специализация 1.79.01.01.01 Военно-медицинское дело),
утвержденной 02.11.2004 г. рег. № ТД – L. 284/тип.и не были включены в 1-ую часть пособия. Авторы постарались
изложить материалы с позиций современных достижений медицинской науки, с учетом европейских и национальных
рекомендаций. Изложены также подходы к реабилитации и военно-врачебной экспертизе по нозологическим формам
внутренних болезней.

Тема 1. ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

ВВЕДЕНИЕ.Болезни кишечника хронического характера всегда были и остаются трудно диагностируемыми и
плохо поддающимися лечению. «Хронический энтерит», «хронический колит» необходимо рассматривать как
обобщающее название для заболеваний кишечника, требующее уточнения нозологической формы.
6
 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.Точные сведения о распространенности хронического энтерита, колита в Республике
Беларусь отсутствуют. Тем не менее, заболевания широко распространены. По данным некоторых авторов среди
обращающихся за медпомощью по поводу заболевания органов пищеварения, заболеваемость хроническими колитами
достигает 50 %, синдром раздраженного кишечника (СРК) – до 30 %. У женщин заболевание наблюдается чаще в
возрасте 20—60 лет, у мужчин заболеваемость резко возрастает к 40—60 годам. Распространенность болезни Крона
может достигать 50 на 100 тыс. населения. Среди больных, госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение
432 Главного военного клинического центра ВС РБ, это заболевание достигает 50,6%.
Классификация болезней кишечника
I. Воспалительные заболевания. Хронический энтерит. Болезнь Крона (БК).
Туберкулез тонкой кишки. Радиационные поражения тонкой кишки.
Токсические поражения тонкой и толстой кишки
Хронический неспецифический язвенный энтерит, колит (НЯК).
Микроскопический колит (коллагенозный, лимфоцитарный)
II. Опухолевые заболевания. Рак тонкой кишки. Рак большого сосочка 12-перстной кишки. Карциноид. Полипоз
тонкой, толстой кишки.
III. Врожденные заболевания.
А. Связанные с врожденным отсутствием или дефицитом ферментов.
Врожденный дефицит дисахаридаз (лактаза, сахараза, трегалаза и др.): лактазная и др. энтеропатия
Врожденный дефицит пептидаз (глютеновая энтеропатия).
Б. Связанные с врожденным отсутствием или дефицитом транспортных переносчиков.
Синдром малабсорбции моносахаридов; аминокислот, липидов, витаминов, минеральных веществ, электролитов.
IV. Сосудистые заболевания. Ишемическая болезнь кишечника. Экссудативная энтеропатия.
V. Иммунозависимые заболевания. Болезнь α-цепей. Общий вариабельный иммунодефицит.
VI. Аллергические заболевания. Аллергический энтерит (колит).
VII. Обменные заболевания. Амилоидоз тонкой кишки.
VIII. Дефекты развития тонкой кишки. Дивертикулярная болезнь тонкой кишки.
IX. Болезнь оперированного кишечника. Синдром короткой тонкой (толстой) кишки.
X. Психогенные нарушения. Нервная анорексия.
XI. Эндокринные заболевания. Эндометриоз кишечника.
XII. Функциональные заболевания. Синдром раздраженного кишечника.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА.Являясь полиэтиологическим заболеванием,
хронический энтерит и колит могут быть исходом острого воспаления тонкой или толстой кишки, но возможно
возникновение и первичного хронического процесса. К развитию этой патологии приводит комплексное взаимодействие
генетических, иммунных факторов и влияния окружающей среды.
Генетические факторы. Выявлензначительный полиморфизм антигенов главного комплекса
гистосовместимости при ХВЗК в разных странах. НЯК, БК имеют общий генетический маркер (ген IBD1),
ответственный за предрасположенность к БК, мутации в котором приводят к раннему старту БК и повышенному риску
стенозирования кишки. Иммунологическим маркером болезни Крона являются антитела к Saccharomyces cerevisiae
(ASCA).
Инфекционная теория. Различные инфекции, глистные и паразитарные инвазии играют существенную роль в
развитии данной патологии. Большое значение в качестве этиологического фактора хронического энтерита и колита и
собственной кишечной микрофлоре (дисбиоз). Возможно существование ещё не открытого возбудителя данной
патологии.
Факторы риска окружающей среды: промышленное загрязнение среды, стрессовые ситуации, курение,
нерациональное питание: избыточное потребление легкоусвояемых углеводов, кока-колы, недостаток пищевых волокон,
дефицит полиненасыщенных жирных кислот («fast food» 2 и более раз в неделю).
Нарушения функций пищеварительных желез при заболеваниях других органов пищеварения, различные
аллергены, экзогенные и эндогенные токсины, ионизирующая радиация, механические и термические факторы,
злоупотребление алкоголем вызывают острые заболевания кишечника с исходом в хронические или постепенное
формирование хронического заболевания без острой стадии. Трансформация острого заболевания в хроническую форму
чаще наблюдается при неправильном или поздно начатом лечении, неполноценном питании, у истощенных лиц,
реконвалесцентов, при переутомлении, в период тяжелых нервных потрясений и т. д.
Структурным и функциональным изменениям слизистой оболочки тонкой кишки также способствуют
приобретенные изменения в деятельности тонкой кишки. К ним можно отнести операции на желудочно-кишечном
тракте (гастрэктомия, резекция желудка, ваготомия, наложение гастроэнтерального анастомоза), недостаточность
большого дуоденального соска и илеоцекального клапана. Возникновению хронического энтерита способствуют болезни,
ведущие к развитию хронической гипоксии на фоне недостаточности кровообращения, дыхательной и почечной
недостаточности. Энтерит часто сопровождает такие заболевания, как туберкулез, диффузные болезни соединительной
ткани, хронический панкреатит, гепатит, цирроз печени, заболевания мочевыводящей системы.
ПАТОГЕНЕЗ заболевания тесно связан с нарушением барьерной функции стенки кишечника. Ее обеспечивают
клетки, продуцирующие слизь и лизоцим, иммуноглобулины, апикальная мембрана с гликокаликсом. Повреждение
барьерного слоя приводит к снижению активности мембранных ферментов, обеспечивающих заключительные этапы
гидролиза пищевых веществ, нарушению функции транспортных каналов, через которые всасываются продукты
7
гидролиза, ионы и вода. Патогенные агенты воздействуют также на другие органы пищеварения, ЦНС и вегетативную
нервную систему.
Основными патогенетическими факторами хронического энтерита являются:
1) воспаление и нарушение физиологической регенерации слизистой оболочки кишечника;
2) нарушение клеточного и гуморального иммунитета с развитием вторичной дисфункции с участием аллергических
механизмов;
3) избыточный бактериальный рост в кишечнике;
4) нарушение функции гастроинтестинальной эндокринной системы;
5) нарушение кишечного полостного и пристеночного пищеварения;
6) изменения моторной функции кишечника; 7) ферментопатии.
Состояние кишечной стенки и местного иммунитета. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) постоянно
подвергается воздействию чужеродных агентов, прежде всего пищевых и микробных антигенов, и хорошо оснащён для
выполнения функции защиты.
В основе развития воспалительной реакции в стенке кишки лежат нарушения регуляции местного иммунного
ответа. Кишечный барьер состоит из трёх основных компонентов.
1-й - поверхностный слой слизи, покрывающий эпителиальные клетки. Это гель, сформированный из
гликопротеиновых полимеров, который замедляет или останавливает продвижение антигенов к кишечной стенке;
содержит секреторные иммуноглобулины Ig A1 и Ig A2, лизоцим и лактоферрин, выполняющие функцию иммунной
защиты
2-й - поверхностный эпителий кишечной стенки (имеет щёточную кайму, состоящую из микроворсинок,
всасывательная способность которых велика, однако ограничена размерами молекул)
3-й - иммунный аппарат (межэпителиальные лимфоциты, макрофаги, лимфоциты, тучные клетки собственной
пластинки тонкой кишки)
В упрощенном виде патогенез хронического энтерита и колита можно представить следующим образом.
Первично страдают адаптивные иммунные реакции. Т-лимфоциты активируются клетками, представляющими антиген, и
проявляют устойчивость к индукции апоптоза. Пролиферирующие лимфоциты CD4+ высвобождают Th1-цитокины,
включая интерферон-γ (ИФ-γ), ИЛ-2, α-фактор некроза опухоли (α-ФНО).
К медиаторам воспаления при данной патологии относятся также ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-12, эйкозаноиды, метаболиты
кислорода (свободные радикалы) и NO.
Перераспределение иммунокомпетентных клеток и выраженная лимфоцитарная инфильтрация слизистой
оболочки тонкой кишки сопровождаются также дефектом кишечного барьера. Нарушение барьерной функции кишки
ведёт к накоплению в стенке органа полиморфно-ядерных лейкоцитов, вызывающих криптиты, крипт-абсцессы и
воспаление.
Таким образом, хронизация воспаления является результатом постоянного воздействия различных экзогенных и
эндогенных факторов, а также генетически детерминированных неполноценного местного иммунного ответа и
нарушенной кишечной проницаемости.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ.Полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит
воспалительно-дистрофический процесс в тонкой кишке, развивающийся под воздействием этиологического фактора,
сопровождающийся дисрегенераторными изменениями, атрофией и склерозом слизистой оболочки, приводящий к
снижению барьерной и пищеварительно-транспортной функции тонкой кишки, заселению верхних отделов ее большим
количеством микроорганизмов, вторичными метаболическими и иммунным нарушениями, а также расстройствам
функций нервной системы.
Хронический энтерит не является воспалительным заболеванием в классическом понимании этого термина.
Наряду с элементами воспаления в тонкой кишке развиваются выраженные дистрофические изменения, нарушается
регенерация слизистой оболочки, развивается ее атрофия.
Классификация хронического энтерита.
По этиологии: инфекционные; паразитарные; токсические; медикаментозные; алиментарные; радиационные;
после операций на тонкой кишке; врожденные аномалии кишечника и энзимопатии; при недостаточности
илеоцекального клапана и большого дуоденального соска; вторичные (при других заболеваниях).
2. По преимущественной локализации: хронический еюнит; хронический илеит; хронический тотальный энтерит.
3. По характеру морфологических изменений тонкой (тощей) кишки: еюнит без атрофии; еюнит с умеренной
парциальной ворсистой атрофией; еюнит с субтотальной ворсистой атрофией.
4. По клиническому течению: легкое течение; средней тяжести течение; тяжелое течение.
5. По фазе заболевания: фаза обострения; фаза ремиссии.
6. По характеру функциональных нарушений тонкой кишки: синдром недостаточности пищеварения
(мальдигестия); синдром недостаточности кишечного всасывания (мальабсорбция); синдром экссудативной энтеропатии;
синдром многофункциональной недостаточности тонкой кишки (энтеральная недостаточность).
7. По степени вовлечения толстой кишки: без сопутствующего колита; с сопутствующим колитом.
8.Экстраинтестинальные расстройства.
Особенности классификации болезни Крона. По распространённости болезни Крона подразделяют на илеит
(25-40%), илеоколит (40-50%) и колит (10-30%). Частота поражения пищевода, желудка и 12-перстной кишки колеблется,
по различным данным, от 1,4 до 19,5%.
8
 По течению выделяют 2 формы болезни Крона: острую и хроническую (непрерывную).
Клиническая картина хронического энтерита включает в себя местные и общие энтеральные синдромы.
Местный энтеральный синдромобусловлен вариантами нарушения функции кишечника: дискинезия,
метеоризм, боль, урчание в животе, непереносимость сладкого молока.
Дискинетический синдромпроявляется диареей, частотой от 4-6 до 20 раз в сутки. Иногда бурные позывы к
дефекации сразу после еды. Диарея играет защитную роль, освобождает организм от токсинов или избытка не
переваренной пищи. Но, с другой стороны, длительные поносы вызывают глубокие нарушения кишечной секреции.
Рис.3 Испражнения обильные, водянистые. Общие симптомы при дефекации: слабость, дрожание рук, тахикардия,
снижение артериального давления. Полифекалия - обильный кал жидкий или кашицеобразный, светло-желтого цвета,
содержит кусочки непереваренной пищи, мышечных волокон (креаторея), зерна крахмала (амилорея), жира (стеаторея).
Наличие крови и слизи в кале нехарактерно.
Основными патофизиологическими факторами и вариантами хронической диареи являются кишечная
гиперсекреция, увеличение осмотического давления в полости кишки, кишечная гиперэкссудация (экссудативная
энтеропатия), ускорение транзита кишечного содержимого.
Гиперсекреция провоцируется бактериальными токсинами, которые вызывают повреждение защитного
пристеночного слизистого барьера тонкой кишки, мембран и щеточной каемки энтероцитов. Это способствует
избирательному повышению проницаемости мембран энтероцитов для воды, ионов хлора и натрия в просвет кишки, т.е.
секреции, при одновременном торможении абсорбции ионов натрия (секреторная диарея).
Нарушения пассажа химуса при этом обусловлены вовлечением в патологический процесс миоэнтерального
нервного сплетения с изменением уровня нейротрансмиттеров (ацетилхолина, норадреналина, вазоактивного
интестинального пептида, мотилина, соматостатина и др.), обеспечивающих секреторную и моторную функции
кишечника.
Увеличение осмотического давления в полости кишечника наблюдается при врожденных кишечных
ферментопатиях (дисахаридазная недостаточность, целиакия), приеме препаратов осмотического действия (магнезия,
сорбитол, лактулоза), экскреторной недостаточности поджелудочной железы (осмотическая диарея).
Лактазная недостаточность - наиболее частая форма интестинальной ферментопатии. Присутствие в
просвете кишки нерасщепленного неабсорбируемого молочного сахара вызывает осмотическую диарею. В толстой
кишке происходит бактериальная деградация нерасщепленной лактозы до воды и органических кислот (молочная,
уксусная и др.), которые также стимулируют механорецепторы слизистой оболочки, ускоряя перистальтику.
Непереваренные нутриенты в просвете кишки способствуют избыточному бактериальному росту, деконъюгации
желчных кислот, увеличению проницаемости защитного слизистого барьера. Проникающие макромолекулы
нерасщепленных белков и сахаров вызывают аллергические реакции и пищевую непереносимость.
Кишечная гиперэкссудация - экссудативная энтеропатия может быть первичной (идиопатической) и
вторичной, являющейся следствием изменения кишечной проницаемости при других заболеваниях (спру-целиакия, БК,
туберкулез, радиационный и токсический энтерит, лимфома кишечника, карцинома, абдоминальная форма
лимфогрануломатоза). Патогенетической основой заболевания является повышенная проницаемость слизистой оболочки
кишечника с увеличенной потерей белков плазмы (альбумина, гаммаглобулина) через эктазированные лимфатические
сосуды кишечника и усиленным белковым катаболизмом.
Моторная функциональная диарея характерна для синдрома раздраженного кишечника (СРК), сахарного
диабета, тиреотоксикоза. СРК - наиболее частая форма функциональной диареи, протекающей с нарушением функций
тонкой и толстой кишки (моторики, секреции, чувствительности), что обусловлено изменением баланса и
взаимодействия нейротрансмиттеров и гормонов (серотонин, энкефалины, нейротензин, холецистокинин и др.),
характерных для мозга и нейронов нервных сплетений кишечника - ось: мозг-кишечник-мозг.
Нередко в сложный патогенез энтеритов вовлекаются несколько патофизиологических механизмов, что
характерно для терминального илеита (БК), этанолового и ятрогенных энтеритов после приема антибактериальных
препаратов, противовоспалительных и слабительных средств, радиационного поражения, последствий
антибактериальной терапии.
Синдром боли в животе.Частый синдром при заболеваниях кишечника. Локализация боли: вокруг пупка (при
преимущественном поражении тощей кишки), в правой подвздошной области (при поражении подвздошной кишки); по
всему животу. Боли в животе по своему происхождению различают: спастические – дисмоторные; вследствие
метеоризма -дистензионные; мезентериальные – вследствие нарушения кровоснабжения; вследствие ганглионита;
смешанного характера.
Общий энтеральный синдромразвивается при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания и обусловлен
мальдигестией и мальабсорбцией. Мальдигестия – это нарушение переваривания нутриентов (углеводов, белов, жиров)
до способных к всасыванию продуктов (моно-, ди- или олигосахаридов). Мальабсорбция-это нарушение проникновения
через слизистую оболочку и транспорта переваренных нутриентов, включая витамины и элементы.
Вследствие нарушения всасывания тех или иных нутриентов выделяют следующие синдромы:
- дистрофично-анемический (сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, снижение веса, гиповитаминоз,
анемия, глоссит, кровоточивость десен, стоматит);
- иммунный (поражение суставов, узловатая эритема, гепатит, поражение глаз и рта);
- кишечной аутоинтоксикации (повышение утомляемости и слабости, головная боль, плохой сон, снижение
работоспособности);

9
 - функциональный демпинг- синдром (быстрый пассаж съеденной пищи по кишечнику, быстрое всасывание
углеводов, раздражение инсулярного аппарата, гиперинсулинизм: потливость, дрожание рук, сердцебиение).
Мальабсорбция сопровождается нарушениями разных видов обмена: белкового, жирового, углеводного,
минерального, витаминного, нарушения функции эндокринных желез, в зависимости от нарушения всасывания и
дефицита тех или иных нутриентов.
Характерные симптомы БК – боли в животе и диарея, значительно реже наблюдаются ректальные
кровотечения.
Боли в животе наблюдаются у большинства пациентов и носят характер колик. Чаще локализуются в правой
подвздошной области или в нижней отделах живота.
Диарея имеет место в среднем у 2/3 больных, чаще консистенция испражнений бывает полуоформленной или
реже жидкой.
Достаточно часто у больных отмечаются лихорадка, потеря массы тела, метаболические нарушения.
Характерным диагностическим признаком БК являются свищи как результат трансмурального некротического
поражения кишечной стенки. Наблюдаются наружные, межкишечные, кишечно-пузырные и кишечно-вагинальные
свищи.
К проявлениям аноректальных поражений при БК относятся перианальные абсцессы, параректальные свищи,
анальные трещины и изъязвления в перианальной области.
Общие признаки воспаления включают: повышение температуры, общее недомогание (слабость, вялость,
сонливость); лейкоцитоз, тромбоцитоз, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина и гематокрита, повышение СРБ в крови;
наличие лейкоцитов и эритроцитов в кале.
Кроме того, со стороны крови может наблюдаться аутоиммунная гемолитическая анемия, а при длительном
течении болезни изредка развивается амилоидоз.
Внекишечные проявления обусловлены иммунопатологическими процессами в организме и охватывают
большинство систем организма. При этом среди внекишечных проявлений различают проявления, связанные и не
связанные с активностью заболевания. К первым относят афтозный стоматит, поражения кожи, глаз, суставов, тромбозы.
К проявлениям, не связанным с активностью болезни, относят следующие: сакроилеит, анкилозирующий
спондилоартрит, первичный склерозирующий холангит. Также выделяют последствия воспаления и мальабсорбции:
стеатогепатит, анемия, желчнокаменная болезнь, мочекаменная болезнь.
Осложнения БК.Стриктуры и стеноз кишки наблюдаются у 30-50% пациентов.
Свищи (фистулы) характерны для болезни Крона (отмечаются у 26-48% больных) и практически не встречаются
при язвенном колите. При этом выделяют 2 вида свищей: наружные, с выходным отверстием на брюшной стенке, и
внутренние, открывающиеся в петли соседних кишок и полые органы (влагалище, мочевой пузырь). Свищи прямой
кишки встречаются у 15-35% больных БК.
Абсцессы чаще сопровождают свищи и бывают перикишечные, тазовые и печёночные.
Синдром нарушенного питания и всасывания отмечается у 75-80% больных с БК. У больных отмечается потеря
массы тела, гипоальбуминемия, анемия, нарушение минерального и витаминного обмена.
Причинами нарушения питания являются сокращение приёма пищи на фоне активного воспалительного
процесса и ограничительных диет; малабсорбции возникает в связи с уменьшением всасывающей поверхности органа,
дефицитом желчных кислот, бактериальной контаминацией тонкой кишки (дисбиозом).
Тромбоэмболические осложнения встречаются достаточно редко. Преимущественно поражаются вены нижних
конечностей и таза.
Дисплазия и рак. При болезни Крона частота развития рака кишечника несколько выше, чем в общей популяции.
При сложности патофизиологических механизмов хронической диареи определение ее этиологии является
обязательным условием для назначения адекватной терапии.
Примерная формулировка диагноза:
1. Хронический энтерит инфекционной этиологии с дистрофией поверхностного эпителия, фаза обострения.
Синдром мальабсорбции I степени тяжести с расстройством водно-электролитного обмена. Синдром избыточного
бактериального роста в тощей кишке.
2. Хронический вторичный энтерит (резекция желудка по поводу язвенной болезни в 2004 г.) с субтотальной
атрофией слизистой оболочки тощей кишки, часто рецидивирующее течение, фаза нестойкой ремиссии. Синдром
мальабсорбции 2 степени тяжести с расстройством белкового и витаминного обмена. Синдром избыточного
бактериального роста в тощей кишке.
3. Болезнь Крона (терминальный илеит), фаза обострения. Синдром нарушенного всасывания 2 степени тяжести с
расстройством белкового и витаминного обменов.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ.
ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ.Полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит
воспалительно-дистрофический процесс в толстой кишке, развивающийся под воздействием этиологического фактора,
сопровождающийся дисрегенераторными изменениями, атрофией и склерозом слизистой оболочки, приводящий к
снижению барьерной и абсорбционно-транспортной функции тонкой кишки, нарушению кишечной микробиоты,
вторичными метаболическими и иммунным нарушениями, а также расстройствам функций нервной системы.
Хронический колит не является воспалительным заболеванием в классическом понимании этого термина.
Наряду с элементами воспаления в толстой кишке развиваются выраженные дистрофические изменения, нарушается
регенерация слизистой оболочки, развивается ее атрофия.
10
 Нередко сочетается с воспалительным поражением тонкой кишки (энтероколит).
КЛАССИФИКАЦИЯ.
I. По этиологии: постинфекционный; паразитарный; алиментарный; токсический; медикаментозный;
радиационный; после операций на толстой кишке; вторичный (при заболеваниях других органов); смешанной этиологии.
II. По локализации: тотальный; сегментарный - правосторонний, тифлит, трансверзит, левосторонний (поражение
ободочной кишки до правого изгиба), дистальный (сигмоидит, проктосигмоидит).
III. По морфологическим признакам:катаральный; атрофический; смешанный; эрозивно-язвенный.
IV. По фазам заболевания: фаза обострения; фаза неполной ремиссии; фаза полной ремиссии
Для НЯК по характеру течения заболевания: молниеносная форма; острая форма (первая атака); хроническая
рецидивирующая форма (с повторяющимися обострениями, не чаще 1 раза в 6—8 мес.); непрерывная форма
(затянувшееся обострение более 6 мес. при условии адекватного лечения).
V. По степени тяжести: легкая форма; средней тяжести; тяжелая форма.
VI. По характеру функциональных нарушений: с нарушением моторной функции толстой кишки; без нарушения
моторной функции; с явлениями (бродильной, гнилостной, смешанной) дисфункцией кишечника или нет.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА хронического колита включает в себя местные и общие симптомы. К местным симптомам
относят: диарею, запор, боли в животе, метеоризм. Общие симптомы включают симптомы мальабсорбции и системные
проявления.
На первом плане - симптомы местного характера: боли, неустойчивый стул (запоры или поносы), вздутие,
урчание кишечника, тенезмы, синдром недостаточного опорожнения кишечника. Боли спастические, преимущественно в
нижней части живота, иногда тупые, ноющие. Характерная особенность - они уменьшаются после отхождения газов или
дефекации, после применения тепловых процедур. Усиливаются при приеме грубой растительной клетчатки (капусты,
яблок, огурцов), молока, жареных и жирных блюд, алкоголя, газированных напитков.
Диспепсические явления: тошнота, горечь во рту или ощущение металлического привкуса, отрыжка воздухом.
Для больных хроническим колитом характерны жалобы общего характера, особенно астеноневротический и
ипохондрический синдромы, проявляющиеся общей слабостью быстрой утомляемостью, раздражительностью, плохим
сном, головными болями, снижением работоспособности, канцерофобией, депрессией. Многие больные теряют в весе,
что связано с ограничениями в диете и нарушениями стула (при диарее).
Гиповитаминозы и анемия - бледность, извращение вкуса, парестезии, эндокринные расстройства.
Локальные поражения. При тифлите или правостороннем колите - частые поносы, до 15 раз в сутки, либо
чередование поносов и запоров; боли локализуется в правой подвздошной области, иногда имитируя острый аппендицит.
Пальпаторно определяются ограничение подвижности, спазм или расширение слепой кишки, урчание. Часто
хронический тифлит сочетается с хроническим дуоденитом, холециститом, хроническим тонзиллитом. Поражение
поперечной ободочной кишки (трансверзит) редко бывает самостоятельным заболеванием.
Для сигмоидита характерны сильные боли в левом подреберье, нередко иррадиирующие в спину и левую
половину грудной клетки. Громкое урчание в левом подреберье, нередко предшествующее появлению стула. При
перкуссии в проекции селезеночного угла - тимпанит, а при пальпации - болезненность.
Левосторонний дистальный колит (проктит, сигмоидит, проктосигмоидит): боли, ощущение давления и
распирание в левой половине живота или левой подвздошной области, а также в прямой кишке; возможные ложные
позывы на низ с отхождением газов, а иногда слизи и крови. Боли усиливаются после дефекации или очистительной
клизмы. Стул бывает несколько раз в день, часто после приема пищи, обычно жидкий или кашицеобразный, малыми
порциями. В ряде случаев бывают запоры, кал типа "овечьего", с примесью слизи, иногда крови.
Возможно вовлечении в воспалительный процесс солнечного сплетения: резкая болезненность при пальпации в
эпигастрии по ходу белой линии живота.
При развитии неспецифического мезаденита боли и пальпаторная болезненность локализуются в области
мезентериальных лимфатических узлов (около пупка).
При так называемых вторичных колитах, обусловленных другими заболеваниями системы пищеварения,
выявляются клинические признаки, обусловленные этими заболеваниями (гепатитом, панкреатитом, холециститом и т.
д.).
Для клинической картины НЯК характерны местные симптомы (кишечные кровотечения, диарея, запор, боль в
животе, тенезмы) и общие проявления токсемии (лихорадка, снижение массы тела, тошнота, рвота, слабость и др.).
Интенсивность симптомов при язвенном колите коррелирует с протяженностью патологического процесса по кишке и
тяжестью воспалительных изменений.
Для тяжелого тотального поражения толстой кишки характерна профузная диарея с примесью значительного
количества крови в каловых массах, иногда выделение крови сгустками, схваткообразная боль в животе перед актом
дефекации, анемия, симптомы интоксикации (лихорадка, уменьшение массы тела, выраженная общая слабость). При
этом осложнения, угрожающие жизни, — токсический мегаколон, перфорация толстой кишки и массивное кишечное
кровотечение. Особенно неблагоприятное течение наблюдается у больных с молниеносной формой язвенного колита.
При обострениях средней и тяжелой степени, характерных для тотального и, в ряде случаев, левостороннего
поражения толстой кишки, отмечаются учащенный стул до 5—6 и до 10 раз в сутки с постоянной примесью крови,
схваткообразная боль в животе, субфебрильная температура тела, быстрая утомляемость. У ряда больных наблюдаются
внекишечные симптомы — артрит, узловатая эритема, увеит и др. Среднетяжелые атаки язвенного колита в большинстве
случаев успешно поддаются консервативной терапии современными противовоспалительными средствами, в первую
очередь кортикостероидами.
11
 В клинике проктита и проктосигмоидита часто манифестирует не диарея, а запор и ложные позывы к дефекации
с выделением свежей крови, слизи и гноя, тенезмы. Если через воспаленные дистальные отделы толстой кишки транзит
кишечного содержимого ускорен, то в проксимальных сегментах наблюдается стаз. С этим связывают запор при
дистальном колите. Пациенты могут длительное время не замечать примесь крови в кале, общее состояние страдает
мало, трудоспособность сохраняется. Этот латентный период с момента возникновения НЯК до установления диагноза
может быть длительным — иногда несколько лет.
Осложнения при НЯК можно условно разделить на местные и системные.
Местные осложнения включают перфорацию толстой кишки, острую токсическую дилатацию толстой кишки
(или токсический мегаколон – требует интенсивной терапии или хирургического лечения), массивные кишечные
кровотечения, рак толстой кишки (при длительности заболевания свыше 10 лет).
Системные (внекишечные) осложнения при НЯК. Узловатая эритема наблюдается у 2-4% пациентов с НЯК и БК,
гангренозная пиодермия отмечается у 1—2% пациентов. Эписклерит встречается у 5-8% больных с НЯК, острая
артропатия — у 10-15% с асимметричным поражением крупных суставов. Анкилозирующий спондилит выявляется у 1-
2% пациентов. Поражения печени наблюдаются у 33,3 % больных НЯК и БК. Склерозирующий холангит встречается
приблизительно у 3% больных НЯК.
Сосудистые болезни кишечника (ишемический колит ИК) - это воспалительный процесс, вызванный
поражением сосудов, не приводящий к полному некрозу тканей, варьирующийся от скоротечного обратимого эпизода
воспаления до массивной стриктуры.
ЭТИОЛОГИЯ. Нарушения кишечного кровотока от разных причин, что приводит к развитию вторичных
дискинезий кишечника, дисбактериоза, снижению местной иммунологической толерантности, воспалению.
КЛИНИКА. Эпизоды болей в левой половине живота, которые возникают через 15—20 мин после еды,
локализуются по ходу толстой кишки. Боли сочетаются с тенезмами, затем следуют две-три дефекации рыхлыми
каловыми массами со сгустками крови. Пальпаторно - болезненность в проекции сигмовидной и нисходящей кишок.
Бывает субфебрилитет. Иногда клиника может быть стертой и нетипичной, напоминая обычный неязвенный колит.
Осложнения ИК: стриктура кишки - появляются признаки частичной или полной кишечной непроходимости; гангрена —
клиника острого живота.
ДИАГНОСТИКА основана на рентгенологическом, ангиографическом и эндоскопическом исследованиях толстой
кишки. В биоптатах слизистой из мест наибольшего поражения обнаруживаются некроз поверхностного эпителия, отек,
расширение капилляров, стаз крови.
Дивертикулярная болезнь (дивертикулез) кишечника - морфофункциональный патологический процесс, с
наличием мешковидных выпячиваний стенки ободочной кишки (дивертикулов). Часто протекает без клинических
проявлений и выявляется случайно при обследовании кишечника. Дивертикулы локализуются наиболее часто в левых и
дистальных отделах кишки — 38 % случаев.
КЛАССИФИКАЦИЯ. 1. Бессимптомный дивертикулез. 2. Дивертикулез с клиническими проявлениями. 3.
Осложненный дивертикулез: дивертикулит; околокишечный инфильтрат; перфорация дивертикула; кишечный свищ;
кишечное кровотечение.
Клиническивыраженный неосложненный дивертикулез проявляется, в основном, болевым синдромом различного
характера и интенсивности и нарушением стула. Боль локализуется чаще в проекции сигмовидной кишки и носит
спастический характер, усиливаясь по мере наполнения толстой кишки каловыми массами и уменьшаясь после
дефекации. Часть больных отмечает в период между этими спазмами тупую ноющую боль в тех же отделах временного
или постоянного характера. Пальпаторно можно не определить локализации болезненного очага, что свидетельствует о
связи боли с моторной дисфункцией. Нарушение стула - обычно запор. Чувство неполного опорожнения кишки и
вздутие живота. У части больных - чередование запора и появления жидкого стула.
Синдром раздраженного кишечника (СРК)— функциональное заболевание кишечника, характеризуемое
хронической абдоминальной болью, дискомфортом, вздутием живота и нарушениями в поведении кишечника в
отсутствие каких-либо органических причин. Гистологически чаще дистрофические изменения, чем воспаление. СРК
наиболее распространённое заболевание. Примерно 15—20 % взрослого населения Земли (около 22 млн.) страдают от
СРК, две трети из них — женщины. Средний возраст заболевших составляет 30—40 лет. Около 2/3 больных СРК не
обращаются за медицинской помощью. Органическая причина возникновения СРК не установлена. Принято считать, что
основным фактором является стресс. В зависимости от ведущего симптома выделяются три варианта течения СРК: с
преобладающими болями в животе и метеоризмом; с преобладающей диареей; с преобладающими запорами.
К характерным симптомам СРК относят боль или дискомфорт в животе, а также редкий или частый стул (менее
3 раз в неделю либо более 3 раз в день), изменения консистенции стула («овечий»/твёрдый либо
неоформленный/водянистый стул), натуживание при дефекации, императивные позывы, чувство неполного опорожнения
кишечника, слизь в стуле и вздутие живота. Больным СРК часто сопутствует ГЭРБ, синдром хронической усталости,
фибромиалгии, головная боль, боли в спине, депрессия и тревожность.
Экспертами ВОЗ (2006 г) предложены диагностические критерии СРК: рецидивирующая боль или дискомфорт в
животе (появились не менее, чем 6 месяцев назад) не менее 3 дней в месяц в последние 3 месяца, связанные с 2 или более
из следующих симптомов: боль и дискомфорт ослабевают после дефекации; появление боли и дискомфорта совпало по
времени с изменением частоты стула; появление боли и дискомфорта совпало по времени с изменением формы
(внешнего вида) стула. Под дискомфортом подразумеваются любые неприятные ощущения, кроме боли.
Примерная формулировка диагноза:

12
 1. Вторичный хронический колит (желчнокаменная болезнь: холецистэктомия в 2005 г.) с выраженной атрофией
слизистой оболочки и гипермоторной дискинезией толстой кишки с явлениями хологениой диареи, фаза обострения.
2. Хронический неспецифический язвенный колит, тотальное поражение, хроническое рецидивирующее течение,
средней степени тяжести, фаза обострения.
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА.
I.Сбор анамнеза и физикальное обследование (эпидемиологическое окружение, перенесенные инфекции,
приём лекарств). При физикальном обследовании болезненность в околопупочной области, возможно инфильтрат в
правой подвздошной области (при БК). При осмотре анальной области с пальцевым исследованием прямой кишки
исключить свищи, трещины, геморрой, полипы.
II. Лабораторная диагностика.
1) Анализ крови общий: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, при наличии кровотечений – анемия;
2) Биохимический анализ крови: повышение уровня СРБ; для исключения патологии печени биохимические
маркеры цитолиза и холестаза (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТП, билирубин, холестерин, белок и белковые
фракции), сывороточное железо, коагулограмма, нередко состояние электролитов: Na+, K+, Ca+2, панкреатической
функции, функции почек;
3) Копрограмма позволяет исключить внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы и энтеральную
недостаточность;
4) Исследование кала на гельминты и простейшие;
5) Исследование кишечной микрофлоры для исключения кишечных инфекций (наиболее типичные возбудители –
Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridiumdifficile, EsherichiaColiO157:H7, Yersinia и некоторые другие);
6) Серологические исследования для исключения инфекций и паразитарных инвазий;
7) Изучение иммунологических маркеров (IgA,М,G; циркулирующие иммунные комплексы, pANCA -
перинуклеарные антинейтроофильные цитоплпзматические антитела, АGA -антиглиадиновые антитела);
8) По показаниям тесты на переносимость лактозы и всасывание (водородный дыхательный тест, гликемическая
кривая с нагрузкой лактозой)
III. Эндоскопические методы исследования.
1) Ректороманоскопия (с предварительным пальцевым исследованием прямой кишки) является первичным
методом исследования.
2) Колоноскопия с осмотром терминального отдела тонкой кишки (протяжённость патологического процесса в
кишке, степень тяжести заболевания, биопсия для верификации диагноза, дифференциальная диагностика, исключение
дисплазии и малигнизации).
3) Эзофагогастродуоденоскопия проводится при болезни Крона для уточнения распространённости
воспалительного процесса.
В настоящее время революционным шагом в обследовании ранее недоступных отделов тонкой кишки можно
назвать видеокапсульную эндоскопию, позволяющая получить изображение на всём протяжении кишечника, и
двухбалонную энтероскопию с возможностью взятия биопсийного материала из слизистой оболочки дистальных отделов
тонкой кишки.
IV. Радиологические методы исследования.
1) Обзорный снимок брюшной полости – можно определить утолщение кишечной стенки, увеличение диаметра
кишки.
2) Ирригоскопия - дифференциальная диагностика НЯК и БК.
3) Рентгенография верхних отделов ЖКТ, включая тонкую кишку – выявляет повреждения слизистой оболочки,
стриктуры или фистулы.
Типичными рентгенологическими проявлениями БК являются прерывистость поражения, глубокие язвы-
трещины, частые стриктуры разных сегментов кишки, ригидность её, ретроперитонеальные абсцессы с образованием
свищей, эксцентрическое вовлечение стенки кишки в патологический процесс, поражение тонкой кишки.
4) Ультрасонографическое исследование: при исследовании кишечника определяется «феномен кокарды»
(утолщение кишечной стенки, развивающееся при воспалении) и уточняется распространённость патологического
процесса, возможно выявление абсцессов и инфильтратов в брюшной полости. Со стороны других органов брюшной
полости (печень, желчный пузырь, почки, поджелудочная железа) можно обнаружить ультразвуковые признаки
внекишечных проявлений ХВЗК.
5) Радиоизотопные методы исследования: применяется сканирование с помощью меченных Tc99 полиморфно-
ядерных лейкоцитов, которые из циркулирующего пула попадают в воспалённую кишечную стенку. Исследование
позволяет оценить степень активности и распространённости патологического процесса.
6) Компьютерная томография (КТ) позволяет более точно, чем рентгенологическое исследование, оценить
толщину стенки кишки, состояние региональных лимфоузлов, определить наличие абсцессов и свищей при болезни
Крона.
7) Магнито-резонансная томография (МРТ): с её помощью более чётко определяются параректальные и тазовые
осложнения. КТ или МРТ с энтероклизисом (контрастирование 12-перстной кишки барием через назодуоденальный
зонд) чувствительная в выявлении распространённости воспаления тонкой кишки, диагностике стенозирования и
свищей.

13
 8) Рентгенография костей у 11-50% пациентов с болезнью Крона выявляет остеопороз. Снижение минеральной
плотности костей имеет мультифакториальный генез и обусловлено назначением кортикостероидов, высвобождением
цитокинов (в частности, ИЛ-6) и пониженным поступлением кальция и витамина Д.
V. Морфологическое исследование с интерпретацией результатов гистологического исследования тонкой
кишки в дифференциальной диагностике хронической диареи.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА.
Максимально быстрое купирование острых атак болезни. Предупреждение и устранение осложнений.
Купирование рецидивов и предупреждение их. Своевременное хирургическое лечение при отсутствии терапевтического
эффекта, прогрессировании патологического процесса, а также развитии опасных для жизни осложнений.
Диетотерапия.Специального лечебного стола нет.Назначают стол П, который модифицируют в зависимости от
степени нарушения пищеварения. В период выраженной диареи назначают щадящую диету типа № 4а (белков 100 г,
жиров 70 г, углеводов 250 г, энергетическая ценность 1800 ккал). Режим питания дробный, 5—6 раз в день. После
прекращения профузного поноса больных переводят на диету типа № 4б (белков 135 г, жиров 115 г, углеводов 500 г,
энергетическая ценность 3500 ккал). После стойкой нормализации стула и в период ремиссии болезни назначают диету П
или № 4 (физиологически полноценная, с повышенным содержанием белка). Врожденные кишечные ферментопатии
успешно купируют элиминационными диетами. При лактазной недостаточности - исключение молока. Для глютеновой
энтеропатии - аглютеновая диета: исключение продуктов из зерен пшеницы, ржи, овса, ячменя. Ятрогенные энтериты
купируют исключением провоцирующих факторов.
Энтеральное питание обеспечивает нутриентами в виде аминокислот, моносахаридов, короткоцепочечных
триглицеридов, которые полностью всасываются в проксимальных отделах тонкой кишки (Нутризон, Пептамен,
Нутрилан, Модулен и др.).
При обнаружении паразитарной инвазии показано лечение метронидазолом, мебендозолом и др. Наиболее
широким спектром действия обладает албендазол, который назначают по 200 мг 2 раза или 400 мг однократно для
лечения больных анкилостомидозами и трихоцефалезом, при аскаридозе и энтеробиозе при невысокой интенсивности
инвазии достаточно 200 мг.
Антибактериальные средства — по результатам бактериологических исследований.Рифаксимин (альфа
нормикс) – невсасывающийся антибиотик широкого спектра действия, группа рифампицина.Рекомендуемые дозы при
лечении инфекционной диареи и диареи путешественников: 2 таблетки (2 раза по 200 мг) 2 раза в день (800 мг/сут) в
течение 3 дней.При НЯК показана антибактериальная терапия при опасности развития сепсиса. При БК - наличие
свищей, абсцессов. Метронидазол 1-2 г/сутки внутрь. Возможно сочетание с ципрофлоксацином.
Пробиотики(синоним эубиотики) — непатогенные для человека бактерии – антагонисты патогенных и условно
патогенных микроорганизмов и обеспечивающие восстановление нормальной микрофлоры человека (молочнокислые
лактобактерии, бифидобактерии). Натуральная микрофлора в кишечнике вытесняет патогенную, за счет чего защита
организма усиливается многократно. Например, линекс, энтерожермина, энтерол, хилак – форте.
Пребиотики — невсасывающиеся вещества, которые оказывают положительный физиологический эффект на
хозяина, селективно стимулируя необходимый рост или активность кишечной микрофлоры. Пребиотики помогают расти
уже имеющимся полезным бактериям. Например, закофальк NMX - биологически активная добавка к пище в таблетках с
высвобождением масляной кислоты и инулина непосредственно в толстой кишке. Лактофильтрум(Lactofiltrum)–
лекарственное средство, содержит лигнин - природный энтеросорбент, и пребиотик лактулозу. которые применяются для
дезинтоксикации и нормализации микрофлоры кишечника.
Синбиотики (симбиотики) — продукты (физиологически функциональные пищевые ингридиенты), содержащие
комбинацию пробиотиков и пребиотиков, обеспечивающую взаимное усиление воздействия на физиологические
функции и процессы обмена веществ в организме человека.
При лечении ишемического энтерита основная роль отводится ангиопротекторам и антиагрегантам (продектин,
трентал, дицинон, изосорбита мононитрат, амлодипин и др.).
Для купирования боли используют миотропный спазмолитик мебеверин (дюспаталин) - модулирующее действие
на сфинктеры, не только снятие спазма, но также предотвращение избыточной релаксации. Действие в течение 12-13
часов. Назначается внутрь за 20 минут до еды по 1 капсуле 2 раза в день (утром и вечером).
Лечебная тактика предусматривает сочетание этиотропной терапии с патогенетической. Так, при упорной
диарее назначают дополнительно вяжущие средства, сорбенты: смекту, висмут, полифепан.
При снижении концентрации белка в сыворотке крови показано переливание смесей чистых аминокислот
ежедневно по 200—250 мл 10—15 дней, сухой плазмы 1 раз в неделю по 100—200 г. Одновременно вводят витамины
группы В, ретаболил по 100 мг 1 раз в 2 нед внутримышечно, инсулин по 4—6 ЕД 1 раз в день после обеда в течение
месяца.
Расстройства водно-электролитного обмена при мальабсорбции устраняют внутривенным введением 20 мл
панангина и 10 мл 10% раствора глюконата кальция в 250 мл 5% раствора глюкозы ежедневно на протяжении 3 недель.
При метаболическом ацидозе дополнительно вводят 200 мл 4% раствора бикарбоната натрия, 1,5 г сульфата магния в
500 мл изотонического раствора натрия хлорида. При метаболическом алкалозе вводят хлорид калия в дозе 2—4 г,
хлорид кальция 3 г и сульфат магния 1—2 г в 500 мл физраствора. Одновременно назначают комплекс витаминов группы
В, никотиновую кислоту и витамины A, D, К и Е.
СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Противодиарейные средства: лоперамид (имодиум) по 1 капсуле после каждой
дефекации. При спастических болях - спазмолитики: мебеверин 200 мг, дицетел 50 мг, дротаверин 0,04 – 3 раза в день

14
 Дефицит кишечных ферментов (дипептидаз, дисахаридаз) вследствие воспаления и деструкции слизистой
оболочки целесообразно восполнять назначением панкреатических ферментов (креон, панкреатин) во время еды.
При синдроме запора применяются средства, воздействующие на моторную функцию толстой кишки.
При гипомоторной дискинезии – прокинетики: домперидон, метоклопрамид по 10 мг за 30 мин. до еды.
При гипермоторной дискинезии используют релаксанты: (антихолинергические средства) бутилбромид
(бускопан), миотропные спазмолитики: мебеверин (дюспаталин), дротаверин; блокаторы кальциевых каналов -
пинавериум бромид (дицетел) 50 мг; эндогенные пептиды-энкефалины, действующие на опиоидные рецепторы и
восстанавливающие физиологический контроль над моторикой - дебридат (тримебутил).
Слабительные средства.
1)Увеличивающие объем кишечного содержимого - мукофальк (10–15 мг/сут); форлакс (макроголь 4000) – по 2
пакетика 2 раза в день.
2) Осмотические слабительные – лактулоза (дюфалак) 30 мл в сутки. Действует на уровне тонкой кишки (через 1–3
ч после приема), поэтому назначаются в утренние часы.
3) Размягчающие фекалии – вазелиновое масло. Назначают по 15–45 г на ночь.
4) Стимулирующие функцию кишечника - антрагликозиды: ревень, крушина, сенна: гуталакс, бисакодил. Начинают
действовать на уровне ободочной кишки (через 8–12 ч после приема). Гутталакс применяют в среднем по 10 капель. На
все отделы кишечника действуют комбинированные слабительные препараты: кафиол, калифиг.
5) Травяные слабительные сборы в различных комбинациях:
а) плоды тмина (10,0), кора крушины 80,0, кожура апельсина 16,0;
б) цветы бузины черной, плоды жостера по 30,0 и другие сборы;
в) цветы ромашки, листья сенны, семена укропа, цветы бессмертника, корень валерьяны, листья маты — все
поровну.
Воздействие на активность воспалительного процесса в кишечнике при ХВЗК.
Аминосалицилаты.Сульфасалазин – азосоединение сульфапиридина и 5-аминосалициловой кислоты (5-АСА).
Целесообразно применение сульфасалазина прежде всего при поражении именно толстой кишки. Показания: первичная
и поддерживающая терапия при лёгкой и среднетяжелой формах ХВЗК. Выраженное побочное действие.
Месалазин (салофальк, месакол) – таблетка содержат 5-АСА в виде мономера (месалазин), покрыта оболочкой,
обеспечивающей рН-зависимое высвобождение действующего вещества в терминальных отделах тонкой и в толстой
кишке. Применяются в таблетках и (для ректального применения) выпускаются в виде клизм, свечей или пенки. Лечения
составляет 8-16 недель с последующим переходом на поддерживающую дозу (как правило, 50% от начальной) не менее 1
года.
Об отсутствии эффекта препаратов 5-АСА можно говорить не ранее чем через 4-6 недель приёма препарата.
Кортикостероиды системного действия - наиболее эффективное средство купирования обострения, назначают
только при тяжёлых обострениях ХВЗК и неэффективности препаратов 5-АСА. Обычно применяется преднизолон в дозе
40-60 мг/сутки. По мере уменьшения клинических проявлений доза снижается на 5-10 мг в неделю, а после достижения
ремиссии - поддерживающее лечение препаратами 5-АСА.
Обычная продолжительность назначения стероидов составляет 2-3 месяца с постепенным снижением дозы.
Ремиссия при БК отмечается у 60-70% больных.
Их использование ограничено побочными явлениями, а также стероидорезистентностью и
стероидозависимостью.
Кортикостероиды местного действия (буденофальк), активным веществом которых является будесонид.
Активное вещество высвобождается в терминальном отделе подвздошной и восходящем отделе ободочной кишки,
всосавшись, будесонид на 90% разрушается при первом прохождении через печень, благодаря чему вероятность
системных побочных реакций значительно снижается. Стандартная дозировка при пероральном приёме составляет 9
мг/сут (3 мг х 3 раза). Для применения при левостороннем колите выпускаются ректальные формы будесонида – клизмы
и пенка.
Иммунодепрессантыявляются препаратами резерва (при отсутствии эффекта от первых двух групп).
Азатиоприн и его метаболит - 6-меркаптопурин показаны при стероидозависимых и резистентных формах
ХВЗК. Механизм их действия: воздействие на естественные киллеры. Доза составляет 1-1,5 мг/кг/сут для 6-
меркаптопурина и 2-2,5 мг/кг/сут для азатиоприна. Эффект через 3-6 месяцев. Длительность лечения 2 года.
Циклоспоринпоказан при тяжёлой атаке НЯК в случае неэффективности кортикостероидов как альтернатива
хирургическому лечению. Механизм действия: угнетает продукцию цитотоксических лимфоцитов и ингибирует ИЛ-2, а
также их рецепторы. Назначается в дозе 4 мг/кг/сут в/венно коротким курсом (5-7 дней).
Симптоматическая терапия включает в себя: купирование болевого синдрома; пищеварительные ферменты;
энтеросорбция; коррекция обменных и дисбиотических нарушений.
Иммунокорригирующая терапия.Биологические агенты, селективно блокирующие ключевые звенья
патогенеза:
1) супрессия эффектов провоспалительных цитокинов их ингибиторами или специфическими моноклональными
антителами (инфликсимаб, адалимумаб);
2) использование моноклональных антител к другим сигнальным молекулам (интегринам, адгезинам,
активированным субпопуляциям лимфоцитов);
3) применение цитокинов с противовоспалительным действием.

15
 Физиотерапия. При неязвенном колите - электрофорез аналгезирующих смесей, хлорида кальция и сульфата
цинка. Больным с гипомоторными вариантами колитов показаны диадинамические токи, амплипульс - терапия. Полезно
легкое тепло (постоянное ношение согревающего пояса «Варитекс», «Медитрекс», а также согревающие компрессы).
Трудоспособность больных при средней тяжести и тяжелых формах хронических колитов, особенно
сопровождающихся поносом, ограничена. Им не показаны виды работ, связанные с невозможностью соблюдать режим
питания, частые командировки.
Санаторно-курортное лечение показано в специализированных бальнеологических санаториях (Боржоми,
Джермук, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Трускавец). Важную роль в терапии играют
психотерапевтические методы лечения.
Основные положения протокола лечения ХВЗК.
При легкой степени тяжести. Диетотерапия: специального лечебного стола нет, ограничение молока.
Энтеральное или зондовое питание. Физиотерапия противопоказана. Базовое медикаментозное лечение.
1-й уровень: сульфасалазин 4-6 г/сутки или месалазин 2-3 г/сутки - 4 недели внутрь и/или ректально (свечи).
2-й уровень (при неэффективности первого): + преднизолон в клизмах 30-60 мг/сутки в 1-2 приема - 2 недели.
3-й уровень (при неэффективности 2-го): рассматривать как средней тяжести
При средней степени тяжести (не назначать лоперамид, кодеин, препараты железа, седативные). Базовое
медикаментозное лечение.
1-й уровень: сульфасалазин 4-6 г/сутки или месалазин 2-3 г/сутки - 4 недели внутрь и/или ректально (свечи)
2-й уровень (при неэффективности первого): + преднизолон в клизмах 30-60 мг/сутки в 1-2 приема - 2 недели.
3-й уровень (при неэффективности 2-го): рассматривать как средней тяжести
Возможное. Висмута трикалия дицитрат 300-600 мг/сутки - 4-6 недель.
При тяжелой степени (без угрозы токсической дилятации, не назначать лоперамид, кодеин, препараты железа,
седативные). Базовое медикаментозное лечение.
1-й уровень: сульфасалазин 6-8 г/сутки или месалазин 4-6 г/сутки внутрь + преднизолон внутрь 40-60 мг/сутки +
преднизолон в клизмах 60-100 мг/сутки + регидратация + частичное парентеральное питание - 1-2 недели.
2-й уровень (при неэффективности первого): + цефотаксим парентерально по 2-4 г/сутки 5-7 суток, при
неэффективности - хирургическое лечение с продолжением терапии.
Резервный вариант. Сульфасалазин 6-8 г/сутки или мезалазин 4-6 г/сутки внутрь + преднизолон 40-60 мг/сутки
парентерально + 100-200 мг/сутки в клизмах - 1-2 недели + метронидазол 1,0-2,0 г/сутки парентерально 7-10 суток.
Возможное. Азатиоприн 2 мг/кг/24 часа или меркаптопурин 1,5 мг/кг каждые 6/24 часа дополнительно к
месалазину, особенно при противопоказаниях к преднизолону. Циклоспорин 4 мг/кг/24 часа непрерывно в течении 7 сут.
в ожидании колэктомии.
3-й уровень (при неэффективности 2-го): решение о проведении колэктомии.
Примечание. Лечение обострения рекомендуется продолжать не менее 3 недель после нормализации стула.
Физиотерапия противопоказана.
Как правило, не требуется специального лечения внекишечных проявлений болезни Крона, кроме местных
препаратов при поражении глаз и кожи.
Хирургическое лечение. Более 50% больных болезнью Крона подвергаются хирургическому лечению.
Показания: осложнения, неэффективность консервативной терапии. Методы: экономное резицирование патологических
участков кишки, при стенозах небольшой протяжённости стриктуропластика и баллонная дилатация поражённых
сегментов. Свищи, не поддающиеся консервативной терапии, иссекают; абсцессы вскрывают и дренируют.
Исход лечения: уменьшение степени выраженности симптомов и степени воспаления слизистой кишечника,
отсутствие прогрессирования и формирования осложнений.
Динамическое диспансерное наблюдение. Больные с хроническими заболеваниями кишечника нуждаются в
контрольных осмотрах врачом части 1 раз в 6 месяцев, терапевтом – по показаниям. Перечень контрольных
обследований: анализы крови с определением уровня гемоглобина, СОЭ, лейкоцитов с формулой, тромбоцитов, общего
белка и белковых фракций, СРБ 1 раз в год. Колоноскопия с морфологическим исследованием проводятся по
показаниям.
Военно-врачебная экспертиза. Под действие статьи 58а (негоден к военной службе с исключением с воинского
учета) подпадают военнослужащие, больные тяжелой формой болезни Крона и неспецифического язвенного колита.
Под действие статьи 58б (негоден к военной службе в мирное время, ограниченно годен к военной службе в
военное время) подпадают военнослужащие, больные болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом, кроме
указанных в пункте «а», а также другие неинфекционные энтериты и колиты, сопровождающиеся нарушением
всасывания и статуса питания (ИМТ менее 18,5 кг/м 2), требующие повторного лечения в стационарных условиях (не
менее 2 месяцев в течение года).
Под действие статьи 58г (годен с незначительными ограничениями – для военнослужащих по призыву или годен
– для военнослужащих по контракту) подпадают военнослужащие, больные с функциональными заболеваниями
кишечника.

Тема 2. ДИСФУНКЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. ХРОНИЧЕСКИЙ

ХОЛЕЦИСТИТ.
(синоним: функциональное расстройство желчного пузыря и сфинктера Одди)
ВВЕДЕНИЕ.
16
 Римским консенсусом III в 2006 году международными экспертами по изучению функциональных заболеваний
ЖКТ дисфункция желчевыводящих путей (ДЖВП) определена, как первичные дискинезии, развившиеся в результате
моторно–тонических нарушений желчного пузыря (ЖП), желчных протоков и их сфинктеров, обусловливающие
нарушение оттока желчи и/или панкреатического секрета в 12-перстную кишку при отсутствии органических
препятствий.
Ведущим клиническим симптомом дисфункциональных расстройств билиарного тракта является симптом
абдоминальной боли билиарного типа, проявления которого варьируют от постоянных ощущений дискомфорта до
периодических приступообразных болей в правом подреберье на фоне отсутствия какой–либо органической причины
таких приступов.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Среди функциональных расстройств ЖКТ, которые охватывают до 30% взрослого населения
западных стран, более половины составляют ДЖВП, непосредственно являясь причиной клинических проявлений или
сопровождая другие функциональные нарушения ЖКТ (в частности, функциональную диспепсию или синдром
раздраженного кишечника). Кроме того, в последние годы на фоне участившихся случаев обращаемости пациентов с
патологией ЖВП, отмечается увеличение доли функциональной патологии ЖП и сфинктера Одди (СфО) до 10-15% от
всех заболеваний ЖВП. При этом пациенты с гипертонусом СфО составляют 0,7%. Преимущественно ДЖВП страдают
женщины молодого возраста, пониженного питания, астенического телосложения, с выраженной эмоциональностью,
лабильной нервной системой.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗдисфункциональных расстройств билиарного тракта до конца не выяснены.
Считается, что в их развитии имеют значение как первичные нарушения функции гладких мышц сфинктера, так и
вторичные моторно–тонические расстройства ЖВП. Среди вторичных причин ДЖВП имеют место: функциональное
состояние СфО после холецистэктомии (ХЭ), воспалительные и/или деструктивные изменения стенок ЖП другого
характера, наличие конкрементов в полости ЖП, при гормональных нарушениях на фоне предменструального,
климактерического синдромов, беременности, сахарного диабета, при заболеваниях печени – жировой дистрофии
печени, гепатите, фиброзе/циррозе печени, при диэнцефальных расстройствах, при правостороннем нефроптозе,
пептической язве желудка или ДПК.
Формированию функциональных нарушений ЖВП способствуют тесно связанные между собой причины:
психоэмоциональное состояние самого пациента, окружающая его обстановка в семье и на работе, особенности
воспитания и отношение к своему здоровью; нейрогуморальные нарушения регуляции моторной функции билиарной
системы; изменения висцеро–висцеральных связей с повышением болевой чувствительности, так называемые
гиперсенситивные состояния; нарушение тонуса 12-перстной кишки – кислый химус, дуоденит, язва желудка и 12-
перстной кишки, дуоденальный папиллит, панкреатит, раздражение большого дуоденального сосочка, спазм СфО;
внутрипротоковая и внутриполостная гипертензия – спазм гладкой мускулатуры стенок ЖКТ, синдром раздраженного
кишечника, энтерит с моторными нарушениями; состояния после ХЭ (ДЖВП развивается у 80% больных); качество и
количество пищи, режим питания.
В основе патогенеза ведущего клинического симптома билиарной боли лежат моторно–тонические нарушения
гладкой мускулатуры основных структур билиарного тракта (стенок ЖП, желчных протоков и сфинктерного аппарата с
ретроградным изменением тонуса и внутриполостного давления 12-перстной кишки и протоков ПЖ), что приводит к
формированию порочного замкнутого круга нейрогуморального дисбаланса в регуляции сократительной деятельности
гладкой мускулатуры ЖВП. Основное значение в системе нейрогуморальных факторов ЖВП имеют тонус блуждающего
нерва, взаимодействие гастроинтестинальных пептидных гормонов и нейротрансмиттеров. Мышечный тонус,
ответственный за развитие боли при ДЖВП, контролируется также симпатической и парасимпатической нервной
системой. Расслаблению ЖП и СфО способствует адренергическая стимуляция, а их сокращение обусловлено
активностью М–холинорецепторов и в большей степени М 3–холинорецепторов, локализованных в гладкомышечных
клетках верхних отделов ЖКТ, билиарного тракта, протоках экзокринных желез.
Функциональным нарушениям более подвержены ЖП и СфО, так как именно эти элементы билиарного тракта
играют главную роль в регуляции взаимосвязей и поддержании полноценной функциональной деятельности всех
билиарных структур. Учитывая этот факт, экспертами по изучению функциональной патологии ЖКТ в Римском
консенсусе III–2006 были предложены четкие диагностические критерии дисфункциональных нарушений ЖВП.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
Независимо от этиологии билиарные дисфункции принято подразделять на два типа: дисфункцию ЖП и
дисфункцию сфинктера Одди (СфО). Классификация IIIРимского консенсуса предусматривает следующее разделение:
Е. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди.
Е1. Функциональное расстройство (дисфункция) желчного пузыря.
Е2. Функциональное расстройство (дисфункция) сфинктера Одди билиарного типа.
Е3. Функциональное расстройство (дисфункция) сфинктера Одди панкреатического типа.
Наиболее удобной с клинической точки зрения является следующая классификация функциональных нарушений
билиарного тракта:
По этиологии.А). Первичные.Б). Вторичные.
По функциональному состоянию.А). Гипофункция.Б). Гиперфункция.
Клиника. Дисфункция ЖП по гиперкинетическому типу. Возникает на фоне стрессовых ситуаций, хронических
психоэмоциональных перегрузок, погрешностей в диете, а также у курильщиков табака. Боли кратковременные и
возникают обычно сразу после погрешности в диете, приема холодных напитков, физической нагрузки, стрессовой
ситуации. Они носят коликоподобный характер, локализуются в правом подреберье, иррадиируют в спину, под правую
17
лопатку, правое плечо, реже в область эпигастрия, сердца, усиливаются при глубоком вдохе. По интенсивности боли
менее выраженные и менее продолжительные по сравнению с желчной коликой, обусловленной холелитиазом.
При поверхностной пальпации на высоте приступа отмечается небольшая болезненность в правом подреберье,
при глубокой пальпации – выраженная болезненность в проекции ЖП. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Печень не увеличена. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси отрицательные.
Боли купируются самостоятельно или исчезают после приема спазмолитиков, седативных средств.
Дисфункция ЖП по гипокинетическому типу. Для этого типа дисфункции характерны тупые ноющие боли в
правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при наклоне туловища вперед. Иногда отмечается
иррадиация болей в спину, под правую лопатку. Боли усиливаются на фоне приема пищи и погрешности в диете (острая,
жирная, жареная, мучная пища). Частыми симптомами являются диспепсические расстройства в виде тошноты, горечи
во рту, а также вздутие живота, запоры.
Чаще болеют лица женского пола с избыточной массой тела. Общее состояние обычно не страдает, температура
тела нормальная.
При пальпации можно выявить умеренную болезненность в проекции ЖП (место пересечения наружного края
правой прямой мышцы живота с нижним краем печени), иногда пальпируется дно увеличенного ЖП.
Состояние улучшается после приема холецистокинетических средств, дуоденального зондирования, «слепых»
тюбажей.
Дисфункция СфО может быть обусловлена только мышечной дискинезией сфинктера или сочетаться с его
органическими изменениями в виде стенозирующего папиллита. Изолированно дисфункция СфО встречается редко,
обычно она сочетается с гипокинетической дисфункцией ЖП. В клинической практике чаще встречается гипертонус
СфО, в основе развития которого лежат, как правило, психогенные воздействия (эмоциональные перенапряжения,
стрессы и т.д.), реализуемые через повышение тонуса блуждающего нерва, в результате чего затрудняется отток желчи и
панкреатического сока, нарушаются процессы пищеварения.
Дисфункция СфО является частым атрибутом так называемого постхолецистэктомического синдрома.
Заподозрить дисфункцию СфО можно при наличии болей в эпигастральной области или правом подреберье с
иррадиацией под правую лопатку или в левое подреберье. Иногда боли носят опоясывающий характер с иррадиацией в
спину. Боли обычно связаны с приемом пищи, однако могут появляться и ночью, сопровождаться тошнотой, рвотой.
Подозрение становится более обоснованным, если исключаются другие причины, объясняющие имеющуюся
клиническую симптоматику, в первую очередь наличие у больного идиопатического рецидивирующего панкреатита.
Основным клиническим проявлением дисфункции СфО считаются рецидивирующие приступы сильных или умеренных
болей продолжительностью более 20 мин, повторяющиеся на протяжении не менее 3 месяцев.
В зависимости от различий в клинической картине выделяют три типа дисфункций СфО: билиарный,
панкреатический и смешанный. Клинические проявления дисфункции отчасти обусловлены развивающимися при
гипертонусе СфО панкреатохоледохо-пузырным или холедохо-панкреатическим рефлюксами.
Для билиарного типа характерны боли в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину или правую
лопатку. Встречается чаше, чем панкреатический тип. В зависимости от того, характеризуется дисфункция СфО только
болями или они сочетаются с другими изменениями, подтвержденными лабораторными или инструментальными
методами исследования, в билиарном типе дисфункции выделяют три варианта:
• Вариант 1 – приступ болей в сочетании со следующими признаками:
– подъем аспартатаминотрансферазы (АСТ) и/или щелочной фосфатазы (ЩФ) в два и более раз при 2-кратном
исследовании;
– замедленное выведение контрастного вещества при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии
– ЭРХПГ (более 45 мин);
– расширение общего желчного протока более 12 мм.
• Вариант 2 – приступ болей в сочетании с одним или двумя выше перечисленными признаками.
• Вариант 3 – только приступ болей по билиарному типу.
При панкреатическом типе боли локализуются преимущественно в левом подреберье, иррадиируют в спину,
уменьшаются при наклоне туловища вперед и мало отличаются от таковых при панкреатите. Отсутствие наиболее
частых причин панкреатита (алкоголь, желчнокаменная болезнь), особенно при наличии повышенной активности
панкреатических ферментов, обычно приводит в таких случаях к диагнозу идиопатического панкреатита.
В зависимости от сочетания болевого синдрома с другими изменениями, полученными с помощью лабораторных
и инструментальных методов исследования, выделяют три варианта этого типа дисфункции.
• Вариант 1 – приступ болей, сочетающихся со следующими признаками:
– повышение активности сывороточной амилазы и/или липазы в 1,5–2 раза выше нормы;
– расширение панкреатического протока по данным ЭРХПГ в головке поджелудочной железы свыше 6 мм, в
теле – свыше 5 мм;
– время выведения контраста из протоковой системы поджелудочной железы в положении лежа на спине
превышает 9 мин по сравнению с нормой.
• Вариант 2 – приступ болей в сочетании с одним или двумя выше перечисленными признаками.
• Вариант 3 – только приступ болей по панкреатическому типу.
При смешанном типе боли локализуются в основном в эпигастрии или носят опоясывающий характер и могут
сочетаться с другими признаками, характерными для различных вариантов как билиарного, так и панкреатического
типов дисфункции СфО.
18
 Дисфункция СфО, развившаяся или усугубленная в связи с холецистэктомией, может сопровождаться и другими
клиническими симптомами, обусловленными билиарной недостаточностью (недостаточное и хаотичное поступление
желчи в 12-перстную кишку), уменьшением бактерицидности дуоденального содержимого и в связи с этим избыточным
его микробным обсеменением. Следует также отметить, что преждевременная деконъюгация желчных кислот кишечной
микрофлорой сопровождается повреждением слизистых оболочек тонкой и толстой кишки с последующим развитием
дуоденита, еюнита, колита, а при наличии рефлюксных процессов – и билиарного рефлюкс-гастрита, рефлюкс-эзофагита.
ДИАГНОСТИКА
Диагностическими критериями дисфункции ЖП и СфО является наличие рецидивирующих с различными
интервалами (не обязательно ежедневно) эпизодов абдоминальной боли в эпигастральной области и/или в правом
подреберье длительностью более 30 минут с постоянным уровнем интенсивности во время приступа, способных
нарушать ежедневную активность и заставлять пациентов обращаться в отделения неотложной помощи, а также не
уменьшающихся после акта дефекации, при перемене положения тела, после приема антацидов, при отсутствии каких–
либо органических заболеваний, которые могли бы объяснить такую симптоматику. Кроме того, боль может сочетаться с
одним и более из следующих признаков: связь с тошнотой или рвотой, иррадиация боли в спину и/или правую лопатку и
нередко – возникновение в ночные часы.
При функциональных расстройствах ЖП учитываются все вышеуказанные признаки в сочетании с нормальными
показателями активности печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы.
Функциональное расстройство СфО билиарного типа характеризуется нормальными показателями
амилазы/липазы в сыворотке крови и повышением активности сывороточных трансаминаз, щелочной фосфатазы или
конъюгированного билирубина, связанным с не менее двумя эпизодами боли. Критерием, подтверждающим
функциональное расстройство СфО панкреатического типа, является повышение уровня амилазы/липазы сыворотки
крови. Функциональные расстройства СфО могут встречаться при отсутствии ЖП у пациентов после ХЭ.
ДиагнозДЖВП выставляется на основании характерных жалоб, анамнеза, результатов объективного
обследования больного, лабораторных и инструментальных методов обследования, позволяющих исключить любые
возможные признаки органической патологии. Более настороженно необходимо оценивать состояние при наличии
симптомов «красных флагов» – анемия, потеря массы тела, повышение температуры тела выше субфебрильных цифр,
повышение маркеров воспаления в анализе крови или мочи, ночные абдоминальные боли, возраст старше 50 лет,
семейный анамнез (онкологические заболевания у ближайших родственников, целиакия, аутоиммунные заболевания и
др.).
В зависимости от вида функциональных расстройств болевой синдром и сопровождающие его диспепсические
явления (чаще всего тошнота, горечь во рту и рвота) имеют свои особенности, что в совокупности с данными анамнеза и
осмотра дает возможность поставить предварительный диагноз при первой беседе с пациентом.
На этапе сбора анамнеза важна оценка болевого синдрома: характер боли (схваткообразная, ноющая, ощущение
тяжести в правом подреберье), длительность болевого синдрома, наличие типичной иррадиации, провоцирующих
факторов. Целесообразно уточнить, чем сопровождается боль, факторы усиления и ослабления боли, наличие
психоэмоциональных нагрузок; возраст пациента (у лиц старшего возраста чаще возникают вторичные дискинезии);
наличие в прошлом желчных колик. Для определения объективного статуса проводят оценку симптомов воспаления
желчного пузыря (Ортнера, Мерфи, Кера и др). Комплексный подход к сбору анамнестических данных и результатов
объективного обследования позволяет с большой долей вероятности исключить вторичный характер ДЖВП.
Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта делят на 2 группы: скриннинговые и уточняющие.
Первая группа методов позволяет заподозрить на основе исключения органическую патологию, объясняющую
клинические симптомы. К ним относят определение биохимических показателей, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС
с осмотром БДС. Вторая группа методов детализирует уровень функциональных нарушений и их характер. К
уточняющим методикам ДЖВП, среди биохимических показателей относят уровень сывороточных трансаминаз,
конъюгированного билирубина, амилазы/липазы, что дает возможность определить тип дисфункции СфО в соответствии
с клиническими критериями.
Среди инструментальных методик наибольшими преимуществами обладает трансабдоминальное УЗИ –
возможность проведения процедуры без предварительной подготовки больного, неинвазивность метода, отсутствие
лучевой нагрузки, высокая информативность, а также невысокая стоимость. Метод позволяет исключить органическую
патологию ЖВП и поджелудочной железы, выявить билирный сладж и конкременты небольших размеров.
Перспективным представляется внедрение в широкую клиническую практику эндосонографии (эндоУЗИ) – метода с
более высокой чувствительностью для определения микролитов, особенно в протоках, патологии БДС (стенозирующий
папиллит, неопроцесс) и протоковой системы поджелудочной железы. В сложных клинических случаях возможно
проведение магнитно–резонансной холангиопанкреатографии с контрастированием (МРХПГ), эндоскопической
ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), в том числе с анализом желчи и манометрией СфО.
При подозрении на дисфункцию СфО панкреатического типа целесообразно проведение диагностических
мероприятий в такой последовательности:
1) исключение основной этиологии панкреатита (ЖКБ, алкоголь);
2) лабораторная диагностика (печеночные биохимические пробы, панкреатические ферменты);
3) инструментальная диагностика (УЗИ органов брюшной полости, эндосонограяия и/или МРХПГ).
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗА.
1. Первичное функциональное расстройство желчного пузыря по гиперкинетическому типу.
2. Дисфункция сфинктера Одди билиарного типа
19
 ЛЕЧЕНИЕ.
ДЖВП не представляет опасности для жизни, но ее клинические проявления существенно снижают качество
жизни пациентов и имеют значительные социально–экономические последствия. Пациенты курируются амбулаторно.
Однако для исключения органической патологии возможна госпитализация в стационар. Цели лечения: купирование
боли, восстановление нормального пассажа желчи и профилактика развития осложнений. Задачи лечения:
восстановление проходимости и сократительной способности ЖВП, нормализация химического состава желчи, моторики
кишечника и состава его микрофлоры, а также процессов пищеварения. Основные направления в купировании
билиарной боли: нормализация моторнотонических расстройств ЖВП, снижение висцеральной чувствительности и
коррекция механизмов восприятия боли.
Общие рекомендации:рациональный режима труда и отдыха, дозированные физическиенагрузки.
Лечебное питание должно быть в объеме диеты П (5): частым, дробным. Из рациона следует исключить
желчегонные блюда и приправы. Показаны пищевые волокна, для нормализации внутрибрюшного давления, что
приводит к нормальному продвижению желчи в ДПК, что особенно важно при наличии осадка в ЖП. Кроме того,
нормализуется вторичный обмен желчных кислот за счет восстановления популяции микроорганизмов, принимающих в
нем участие.
Выбор медикаментозной терапии ДЖВП независимо от формы должен учитывать ведущий клинический
симптом билиарной боли. Для его купирования принято использовать релаксанты гладкой мускулатуры (спазмолитики
миотропного и нейротропного действия).
Препараты первого ряда: антихолинэргические средства - селективный М–холинолитик – гиосцина бутилбромид
(Бускопан®) 10-20 мг 3 раза в день.
В группе блокаторов медленных кальциевых каналов также выделяют селективные блокаторы (пинаверия
бромид 50 мг, отилония бромид 40 мг 3 раза в день). Данные препараты действуют главным образом на уровне толстой
кишки. Лишь 10–15% препарата действует на уровне билиарного тракта и имеет опосредованные эффекты, связанные с
уменьшением внутрипросветного давления, что облегчает пассаж желчи. Пинаверия бромид – спазмолитик миотропного
действия.
К миотропным неселективным спазмолитикам относятся препараты, влияющие на активацию ферментов,
ответственных за состояние гладкой мускулатуры в организме (фосфодиэстеразы, гуанилатциклазы) – дротаверин,
нитраты.
Более широкое применение для лечения абдоминальной боли при ДЖВП получили селективные миотропные
спазмолитики, особенно в схемах длительной курсовой терапии. Препаратами этой группы являются мебеверина
гидрохлорид (Дюспаталин 200 мг).
Вспомогательные лекарственные средства. Прокинетики (сульпирид 100 мг, метоклопрамид, домперидон 10 мг)
Желчегонные средства растительного происхождения и/или препараты, содержащие желчные кислоты
(препараты урсодезоксихолевой кислоты 250 мг, настой кукурузных рылец).
При наличии сопутствующего синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике показано назначение
кишечных антисептиков (рифаксимин 600 мг через 8 часов) и пре– и пробиотиков с содержанием бифидо– и
лактобактерий.
Препараты, уменьшающие висцеральную гиперчувствительность: трициклические антидепрессанты (например,
амитриптилина 50 мг).
При гипокинетических расстройствах ЖП наряду с прокинетиками, холеретиками и холекинетиками показано
назначение полиферментных препаратов (Креон 10000 - 25000 ед).
При наличии синдрома избыточного бактериального роста - применять невсасывающиеся кишечные
антибиотики (рифаксимин) или кишечные антисептики с одномоментным и/или последовательным применением пре– и
пробиотиков (лактулозы, псиллиум и др.).
Хронический холецистит (синонимы: хронический бескаменный холецистит - ХБХ).
Хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, вызванное преимущественно бактериальной
инфекцией, проникшей гематогенным, лимфогенным, кишечным восходящим или танслокационым путем при условии
застоя в нем желчи, изменения ее химических свойств (литогенность), проявляющееся болевым, диспепсическим,
общеинтоксикационным синдромами, желтухой и морфологическими признаками катарального, флегмонозного либо
деструктивного воспаления, атрофией слизистой оболочки и склерозом стенки желчного органа.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Частота - 6 —7 на 1000 населения. Распространённость в общей популяции — около 10%.
Женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин. С возрастом вероятность развития заболевания возрастает.
ЭТИОЛОГИЯ. Основную роль в развитии ХБХ играет инфекция: кишечная палочка (у 40 % больных),
стафилококки и энтерококки (по 15 %), стрептококки (у 10 % больных). У трети больных обнаруживается смешанная
микрофлора. Очень редко (примерно в 2 % случаев) высеваются протей и дрожжевые грибы. В 10 % случаев причиной
ХБХ является вирус болезни Боткина. Этиологическая роль лямблий сомнительна. Cчитают, что лямблиоз наслаивается
на воспалительный процесс в желчном пузыре.
Для развития ХБХ недостаточно только инфицирования желчи. Предрасполагают к ХБХ застой желчи и
повреждение стенок желчного пузыря.
Застою желчи способствуют:
1) нарушение режима питания (ритма, качества и количества употребляемой пищи);
2) психоэмоциональные факторы;
3) гиподинамия;
20
 4) иннервационные нарушения различного генеза;
5) запоры;
6) беременность;
7) нарушения обмена, приводящие к изменению хронического состава желчи (ожирение, атеросклероз, сахарный
диабет и пр.);
8) органические нарушения путей оттока желчи.
Повреждение стенок желчного пузыря возможно в результате:
1) раздражения слизистой оболочки желчного пузыря желчью с измененными физико-химическими качествами
(билиарный сладж);
2) травматизации конкрементами (камни могут образоваться в желчном пузыре без предшествующего
воспаления);
3) раздражения слизистой оболочки панкреатическими ферментами, затекающими в общий желчный проток;
4) травм желчного пузыря.
ПАТОГЕНЕЗ. Инфекция попадает в желчный пузырь тремя путями: восходящим, гематогенным и лимфогенным.
Восходящим путем инфекция проникает из кишечника. Этому способствуют гипо- и ахлоргидрия, нарушение
функции сфинктера Одди, экскреторная недостаточность поджелудочной железы.
Гематогенным путем инфекция может проникнуть в желчный пузырь из большого круга кровообращения по
почечной артерии (чаще при хроническом тонзиллите и других поражениях рото- и носоглотки) или из кишечника по
воротной вене. Способствует этому нарушение барьерной функции печени.
Лимфогенным путем инфекция попадает в желчный пузырь при аппендиците, воспалительных заболеваниях
женской половой сферы, пневмонии и нагноительных процессах в легких.
Благоприятные условия для развития попавшей в желчный пузырь инфекции создает застой желчи,
обусловленный воздействием перечисленных причин. Застой желчи изменяет холатохолестериновый индекс (снижение
уровня желчных кислот и увеличение концентрации холестерина), что способствует образованию холестериновых
камней.
В патогенезе ХБХ имеют значение также факторы, приводящие к повреждению стенок желчного пузыря с
травматизацией его слизистой оболочки, нарушением кровообращения и развитием воспаления. У ряда больных ХБХ
первично происходит повреждение слизистой оболочки желчного пузыря при нарушенном оттоке желчи, а инфекция
присоединяется вторично.
Длительный воспалительный процесс, хронический очаг инфекции отрицательно влияют на
иммунобиологическое состояние больных, снижают реактивность организма.
Больным ХБХ свойственны специфическая и неспецифическая сенсибилизация к различным факторам внешней
и внутренней среды, развитие аллергических реакций.В результате создается порочный круг: воспаление в желчном
пузыре способствует поступлению в кровь микробных антигенов, что приводит к сенсибилизации, а последняя
поддерживает хроническое течение холецистита и способствует его рецидивированию.
Если морфологические изменения развиваются только в слизистой оболочке желчного пузыря и носят
катаральный характер, то функция желчного пузыря долгое время остается достаточно сохранной. Если же
воспалительный процесс захватывает всю стенку желчного пузыря, то происходят утолщение и склероз стенки,
сморщивание пузыря, утрачиваются его функции и развивается перихолецистит. Воспалительный процесс из желчного
пузыря может распространиться на желчные ходы и привести к холангиту.
Помимо катарального воспаления, при холецистите может возникать флегмонозный или даже гангренозный
процесс. В тяжелых случаях в стенке желчного пузыря образуются мелкие абсцессы, очаги некроза, изъязвления,
которые могут вызвать перфорацию или развитие эмпиемы.
Длительный воспалительный процесс при нарушении оттока желчи, помимо образования камней, может
привести к образованию воспалительных «пробок».
Эти «пробки», закупоривая пузырный проток, способствуют развитию водянки желчного пузыря и при
бескаменной форме холецистита.
Таким образом, при ХБХ могут развиваться следующие осложнения:
1) перихолецистит;
2) холангит;
3) перфорация желчного пузыря;
4) водянка;
5) эмпиема желчного пузыря;
6) образование камней.
Вследствие чрезвычайно тесной анатомической и физиологической связи желчного пузыря с близлежащими
органами у больных ХБХ поражаются печень (гепатит), поджелудочная железа (панкреатит), желудок и
двенадцатиперстная кишка (гастрит, дуоденит).
КЛАССИФИКАЦИЯ.По этиологическому фактору: стафилококковый, стрептококковый, брюшнотифозный,
протейный, шигеллезный, энтерококковый, вирусный, паразитарный. По наличию конкрементов: калькулезный и
бескаменный. По морфологии: катаральный, флегмонозный.
По клиническому течению:1) латентный,2) рецидивирующий;3) персистирующий.
По фазе заболевания:1) обострение;2) ремиссия.
По степени тяжести: 1) легкая форма;2) средней тяжести;3) тяжелая форма.
21
 По характеру моторно-эвакуаторных нарушений: с гипомоторной дискинезией желчного пузыря; с
гипермоторной дискинезией желчного пузыря; без нарушения моторно-эвакуаторныой функции.
По наличию осложнений: 1) полипоз;2) абсцесс;3) перихолецистит;4) перфорация;5) обтурация пузврного
протока.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА проявляется следующими синдромами: болевым; диспепсическим; общей
интоксикации (при обострении); кишечным дискинетическим; клинико-лабораторным дислипидемическим;
холестатическим (при холедохолитиазе); вовлечением других органов и систем.
Боли при ХБХ локализуются в правом подреберье, реже — в подложечной области; иррадиируют в правую
лопатку, реже в правую половину грудной клетки, ключицу, поясницу; по характеру, как правило, тупые; могут
беспокоить постоянно или возникают нечасто; продолжительность болей от нескольких минут и часов до нескольких
дней; обусловлены нарушением диеты, волнением, охлаждением, инфекцией, физическим напряжением, возникают, как
правило, после приема жирной жареной пищи, переедания. Боли, появляющиеся при физической нагрузке или после нее,
при тряской езде, больше характерны для ЖКБ.
У больных вне обострения, легкого течения ХБХ болей может не быть. При обострении характер боли
становится похожим на приступ острого холецистита, интенсивность резко выражена.
Диспепсический синдром проявляется тошнотой, пустой отрыжкой, чувством горечи во рту, рвотой, изменением
аппетита, плохой переносимостью некоторых видов пищи (жиры; алкоголь; продукты, содержащие уксус, и пр.). Рвота -
не приносит облегчения. Кроме того: а) сильные и стойкие боли в эпигастрии могут указывать на сопутствующую
патологию в желудке; б) боли около пупка или в нижней части живота, сопровождающиеся поносами или запорами,
говорят о хроническом колите; в) боли в левом подреберье или опоясывающие — о панкреатите.
Синдром общей интоксикации связан с воспалением желчного пузыря. Фебрильная температура с жалобами на
кожный зуд даже при отсутствии желтухи характерна для холангита.
В анамнезе факторы развития заболевания или обострения (патология желчных путей в семье, нарушение
режима питания и диеты, перенесенные болезнь Боткина, дизентерия, заболевания желудка, кишечника и пр.).
Определяют характер течения: монотонный, постоянный или волнообразный, рецидивирующий ХБХ.
Зоны кожной гиперестезии преимущественно в правом подреберье и под правой лопаткой (характерный
симптом ХБХ). В тяжелых случаях она распространяется вверх и вниз. При дискинезии желчных путей гиперестезия
выражена слабо или отсутствует.
При поверхностной пальпации живота выявляют степень напряжения мышц брюшной стенки в правом
подреберье и там же область наибольшей болезненности.
При глубокой пальпации симптомом ХБХ является болезненность в области проекции желчного пузыря при
вдохе (симптом Кера).
Болезненность при поколачивании по правому подреберью (симптом Лепене), по реберной дуге справа (симптом
Грекова — Ортнера) и при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудиноключично-сосцевидной
мышцы (симптом Георгиевского — Мюсси, или френикус-симптом) также относятся к признакам, встречающимся чаще
при ХБХ.
При неосложненном течении ХБХ желчный пузырь не пальпируется. Пальпирующийся желчный пузырь это
признак осложнения (водянка, эмпиема). Увеличенный желчный пузырь может определяться при сдавлении общего
желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы (хронический панкреатит, рак головки железы) или же
при воспалительных (опухолевых) изменениях фатерова (дуоденального) соска, также обусловливающих нарушение
оттока по общему желчному протоку.
У больных можно обнаружить увеличение размеров, изменение консистенции печени, болезненность
панкреатических зон и точек, желудка, толстой кишки.
Выявление экстрасистол (особенно у лиц молодого возраста) может быть свидетельством
холецистокардиального синдрома.
При закупорке (сгустком желчи, камнем) холедоха наблюдается желтуха кожи и слизистых оболочек.
Субиктеричность склер, небольшая желтушность выявляются при обострении ХБХ без закупорки.
Клиника легкой формы: нерезкий болевой синдром, редкие (1 — 2 раза в год), непродолжительные (2 — 3
недели) обострения. Боли локализованные, длятся 10 — 30 мин, проходят, как правило, самостоятельно. Диспепсические
явления редки. Функция печени не нарушена. Обострения чаще обусловлены нарушением режима питания,
перенапряжением, острой интеркуррентной инфекцией (грипп, дизентерия и пр.).
Для ХБХ средней тяжести характерен стойкий болевой синдром с характерной иррадиацией, связан с нерезким
нарушением диеты, небольшим физическим и психическим переутомлением. Диспепсические явления выражены, часто -
рвота. Обострения 5 — 6 раз в год, затяжные. Могут быть изменены печеночные пробы. Возможен холелитиаз.
При тяжелой форме резко выражены болевой и диспепсический синдромы. Частые (1 — 2 раза в месяц и чаще) и
продолжительные желчные колики. Лекарственная терапия малоэффективна. Функция печени нарушена. Часто
осложнения.
При обострении, кроме боли и диспепсии, проявляются острофазовые показатели (лейкоцитоз со сдвигом влево,
повышение СОЭ, СРБ) и биохимические изменения: прямая гипербилирубинемия гипераминотрансфераземия.
Гепатомегалия.
В период ремиссии клинические симптомы исчезают или значительно уменьшаются, все признаки воспаления
отсутствуют.

22
 Хронический холецистит может протекать без осложнений. При длительном течении или тяжелой форме
заболевания развиваются осложнения.
При рецидивирующем ХБХ период обострения сменяется полной или относительной ремиссией (все
клинические симптомы полностью исчезают или значительно уменьшаются).
Для персистирующего течения заболевания характерно отсутствие ремиссий. Больные постоянно испытывают
боль, тяжесть в правом подреберье или эпигастрии, диспепсические расстройства.
ДИАГНОЗ ХБХ ставят на основании следующих признаков: характерный болевой синдром в сочетании с
диспепсическими расстройствами; признаки вовлечения в процесс желчного пузыря (болевые точки, зоны кожной
гиперестезии); данных лабораторных и инструментальных методов исследования, указывающие на патологию желчного
пузыря и отсутствие камней.
На I этапе диагностического поиска выявляют: а) болевой синдром, и его характеристику; б) диспепсический
синдром; в) симптомы вовлечения других органов и систем; г) факторы развития и обострения заболевания; д) характер
течения.
На II этапе диагностики обнаруживают симптомы поражения желчного пузыря и вовлечения в процесс других
органов.
На III этапе диагностического поиска: а) уточняют степень выраженности (активности) воспалительного
процесса; б) выявляют нарушения липидного и пигментного обменов; в) уточняют степень вовлечения в патологический
процесс печени, поджелудочной железы и других органов; г) выявляют функциональное состояние желчного пузыря
(моторная, эвакуаторная, концентрационная функции); д) определяют наличие (или отсутствие) камней, развитие
осложнений; е) ставят окончательный клинический диагноз.
Клинический анализ крови вне обострения патологии не выявляет; при обострении отмечаются лейкоцитоз со
сдвигом влево, повышение СОЭ. В биохимии крови - повышение СРБ, фибриногена, гиперхолестерин-,
триглицеридемия.
Признаки холестаза — повышение уровня холестерина, связанного билирубина, щелочной фосфатазы —
характерны для обструкции общего желчного протока (сгустком желчи, камнем).
При вовлечении в патологический процесс печени незначительная гипераминотрансфераземия, при поражении
поджелудочной железы выявляются стеато- и креаторея, в крови повышено содержание панкреатической амилазы,
липазы.
При проведении УЗИ органов брюшной полости вне обострения выявляется утолщение и уплотнение стенки ЖП
(склероз), при обострении - пристеночная негомогенность (воспаление слизистой оболочки, фибрин, детрита, удвоение
контуров пузыря).
Фракционное дуоденальное зондирование, изотопное исследование и УЗИ позволяют выявить моторно-
тонические нарушения со стороны ЖП и патологические изменения в составе желчи у больных холециститом. Порция В
(пузырная желчь) мутная, с хлопьями и слизью. При микроскопии - обнаруживаются кристаллы холестерина,
билирубината кальция (коллоидная нестабильность желчи, предрасположенность к холелитиазу на фоне застоя
инфицированной желчи). Отсутствие порции В - нарушение сократительной функции ЖП. При застое в желчном пузыре
– порция В - более 50 — 60 мл.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): при повышении давления в общем желчном протоке, связанного с
ущемлением камня в ампуле фатерова сосочка, воспалением или его стенозом (рубцы, опухоль), наблюдается
характерное выбухание проксимального отдела продольной складки 12-перстной кишки. При холангите часто возникает
сопутствующее воспаление фатерова сосочка (папиллит). Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди (СфО) с
помощью специального трехпросветного катетера, вводимого через дуоденоскоп в общий желчный или панкреатический
проток, позволяет оценить функциональное состояние непосредственно самого сфинктера, точно определить длину его
зоны. Признаком дисфункции сфинктера Одди является повышение базального давления в просвете сфинктеров (>40 мм
рт. ст.). Это исследование проводят только при отсутствии камней в желчных протоках.
Дополнительные инструментальные исследования: внутривенная холангио-холецистография; динамическая
холесцинтиграфия ЖП и желчевыводящих путей; компьютерная томография (КТ); магнитно-резонансная
холангиопанкреатография; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; эндосонография.
При КТ к признакам ХБХ относят: неравномерное утолщение стенок ЖП, повышение денситометрических
показателей, наличие в нем конкрементов. Пузырь сокращен, деформирован имеет перегибы. «Фарфоровый» ЖП –
пристеночная кальцинацией слизистой оболочки или гладкой мускулатуры.
Динамическая холесцинтиграфия (после введения холецистокинетика) - дополнительная оценка функции печени
и проходимость желчных протоков.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.ХБХ необходимо дифференцировать от ЖКБ и дискинезий желчного
пузыря и желчных путей.
Для ЖКБ характерны следующие признаки: особенности болей, приступообразные, интенсивные, с
транзиторной желтухой, типа печеночной колики; чаще болеют лица пожилого возраста, среди которых
преобладаютженщины с ожирением и другими обменными заболеваниями (сахарный диабет, мочекаменная болезнь,
артрозы), отягощенный семейный анамнез; особенности дуоденального содержимого: большое количество кристаллов
холестерина, билирубината кальция, «песок», холатохолестериновый индекс (соотношение между желчными кислотами
и холестерином в желчи) менее 10; выявление камней при ультразвуковом обследовании.
Для дискинезий желчного пузыря характерны следующие признаки:

23
 связь болей с волнениями и нервно-психической нагрузкой; болевые точки и зоны кожной гиперестезии,
характерные для воспаления желчного пузыря, отсутствуют или выражены нерезко; при дуоденальном зондировании
отмечается лабильность пузырного рефлекса; воспалительные элементы в желчи, как правило, отсутствуют; при УЗИ
желчного пузыря признаки воспаления отсутствуют, могут быть признаки моторной дисфункции.
Дискинезия желчного пузыря (нарушение его моторики) может протекать по гипотоническому и
гипертоническому типу.
Дифференциация различных моторных нарушений желчного пузыря и желчевыводящих путей возможна на
основании клинических признаков, данных дуоденального зондирования, результатов УЗИ.
При гипертоническом типе дискинезии боли схваткообразные, кратковременные, отмечается связь болей с
нарушением диеты; периодически возникают приступы желчной колики; может быть преходящая желтуха; в
промежутках между приступами болей, как правило, не бывает. Для гипотонического типа дискинезии характерны
постоянные боли, которые сопровождаются чувством распирания в правом подреберье. Периодически все эти явления
усиливаются; боли нарастают при надавливании на желчный пузырь; приступы желчной колики крайне редки.
ХОЛЕЦИСТОГРАФИЯ: при гипертонической дискинезии тень пузыря округлая; опорожнение замедлено
(«застойный гипертоническийжелчный пузырь») или ускорено («гиперкинетический желчныйпузырь»). Для
гипокинетической дискинезии характерен увеличенный пузырь продолговатой формы с замедленным
опорожнением,несмотря на неоднократный прием желтков.
Дискинезии желчного пузыря и желчных путей могут быть самостоятельной нозологической формой (так
называемые первичные дискинезии), однако чаще они развиваются при хронических холециститах и желчнокаменной
болезни (вторичные дискинезии).
Хронический холецистит редко остается изолированным заболеванием в течение длительного времени. Часто в
патологический процесс вовлекаются остальные органы пищеварения (прежде всего печень). При формировании
диагностической концепции необходимо уточнить характер их поражения.
Вместе с тем заболевания органов пищеварения нередко предшествуют развитию хронического холецистита,
имеют сходные клинические синдромы и затрудняют раннюю диагностику ХБХ.
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗА.
Хронический бескаменный холецистит, персистирующее течение, легкой степени тяжести, с гипомоторным
нарушением эвакуаторной функции, фаза обострения.
ЛЕЧЕНИЕ. Цель - проведение антибактериальной, противовоспалительной, обезболивающей терапии, коррекция
нарушений функции ЖП, сфинктерного аппарата билиарного тракта. Целесообразны также иммуномодулирующая
терапия, витаминотерапия и физиотерапия.
При умеренной степени выраженности признаков обострения (незначительные боли в животе, субфебрильная
температура, СОЭ не более 20 мм/ч) и при отсутствии осложнений заболевания (холангит, реактивный гепатит,
панкреатит, перихолецистит и др.), а также на период долечивания допускается амбулаторное лечение больных ХБХ.
При выраженном обострении заболевания, наличии осложнений показано лечение в условиях стационара.
В фазе обострения: уменьшить объем и калорийность пищи; дробное питание, исключить желчегонную пищу
(жареные, соленые и копченые блюда, яичные желтки, экстрактивные вещества мяса и рыбы). Постепенно в рацион
вводятся нежирный творог, отварная рыба, отварное, вначале протертое, нежирное мясо (говядина, телятина, птица).
После купирования воспаления - диета П (№5), дробное питание. Показано введение в рацион пищевых пшеничных
отрубей (хлеб, или по 1 столовой ложке 3 раза в день в кефире, бифидо-кефире, йогурте и т.п.).
Купирование болевого синдрома (желчной колики), сопровождающегося типичным диспепсическим синдромом:
введения спазмолитических и обезболивающих средств. Периферические М-холинолитики: 1 мл 0,1% раствора атропина
сульфата или платифиллина гидротартрата. Аанальгетики: при интенсивных болях таламонал (2–4 мл внутримышечно);
при умеренных - спазмолитики, как неселективные (М-холинолитики, дротаверин, папаверин), так и селективные
(Дюспаталин).
Моторно-кинетические расстройства ЖП: купирование болевого синдрома и нормализация двигательной
функции ЖКТ в целом и 12-перстной кишки в первую очередь. Релаксанты гладкой мускулатуры нескольких групп.
Антихолинергические средства. При гипермоторных и гипертонических нарушениях: М-холиноблокаторы
селективные - Бускопан. Неселективные миотропные спазмолитики: дротаверин, отилония бромид и др.; применяются
кратковременно и при острых спастических состояниях типа колик.
Селективные миотропные спазмолитики, избирательно релаксирующие гладкую мускулатуру органов ЖКТ,
являются препаратами выбора для патогенетической терапии больных с заболеваниями билиарного тракта и ХБХ:
мебеверина гидрохлорила (Дюспаталин).Лучше принимать за 20 мин до еды.) - релаксирующая селективность для СФО,
в 20–40 раз превышающая эффект от папаверина, устраняет функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику,
спазмофилию, не вызывая при этом нежелательную гипотонию мускулатуры ЖП и 12-персной кишки. Возможно
кратковременное применение комбинированных анальгетиков и неселективных спазмолитиков – Баралгин, Спазган,
Спазмалгин, или нитратов (нитроглицерин под язык).
Рвота: показано введение Бимарала внутривенно, внутримышечно по 1 ампуле (10 мг), либо Церукала
внутривенно, внутримышечно по 2 мл, или Мотилиума 20 мг внутрь или на язык (лингвальная форма), итоприда
гидрохлорида (Ганатон) 50 мг 3 раза в день до еды за 20 мин.
Антибактериальная терапия. При наличии активного воспаления в ЖП показаны антибиотики (с учетом вида
возбудителя в желчи), способные проникать в желчь.

24
 Желчегонные холеретики: Хологол, Аллохол, Холензим, Хофитол, Гепабене - применяют в период затухающего
обострения и в фазе ремиссии холецистита обычно в течение 3 недель (Хофитол по 2–3 капсулы 3 раза в день перед
едой).
Холекинетики (ксилит, сорбит, магния сульфат, берберин, масла подсолнечное, оливковое, облепиховое)
стимулируют желчевыделение из ЖП.
При гипомоторных нарушениях применяют прокинетики: домперидон, метоклопрамид по 10 мг перед едой до
периода стабилизации моторики.
Сопутствующие нарушения пищеварения: показана заместительная терапия пищеварительными ферментами, не
влияющими на функцию билиарной системы: микросферы, покрытые кислотозащитной (энтеросолюбильной) оболочкой
(Креон 10 000 во время еды по 1–2 капсулы на длительный срок).
В период ремиссии для коррекции запора, дислипидемии и кишечного дисбиоза показана лактулоза (Дюфалак)
по 20–30 мл 1 раз в день в течение 30 дней.
Хирургическое лечение. Абсолютные показания: подозрение на перфорацию; гангрена или флегмона ЖП; явные
признаки раздражения брюшины; тяжелая интоксикация.
Хирургическое лечение показано больным с калькулезным холециститом.
В фазе ремиссии лечение включает соблюдение диеты, прием желчегонных препаратов, занятия ЛФК (утренняя
гимнастика и дозированная ходьба), прием маломинерализованных щелочных вод, санаторно-курортное лечение на
бальнеологических курортах с минеральными водами.
ПРОГНОЗ заболевания благоприятный при условии соблюдения больным диетических и лечебных рекомендаций.
ПРОФИЛАКТИКА. С профилактической целью рекомендуются рациональное питание, активный образ жизни,
физкультура. Необходимо своевременное и рациональное лечение острого холецистита, заболеваний пищеварительного
тракта, очаговой инфекции, интоксикаций, аллергозов, невротических и обменных нарушений.
Особенности ведения больных в условиях общеврачебной практики (войсковой медицины).
1. Первичная профилактика хронического холецистита: выявление факторов риска (наследственная
предрасположенность, нерегулярное, несбалансированное питание с преобладанием в рационе жиров животного
происхождения и недостаточным потреблением продуктов, содержащих клетчатку, избыточная масса тела,
малоподвижный образ жизни, длительные психоэмоциональные перегрузки, злоупотребление алкоголем, многократные
беременности и др.); проведение наиболее целесообразных диагностических мероприятий среди лиц группы риска с
целью выявления доклинической стадии болезни (тщательный сбор жалоб и анамнеза, в том числе семейного,
общеклиническое обследование, OAK, биохимическое исследование крови, УЗИ); коррекция факторов риска
(рекомендации по питанию, снижение избыточной массы тела, активный образ жизни, отказ от злоупотребления
алкоголем, периодические курсы желчегонных трав).
2. В случае необходимости врач общей практики консультирует больного с гастроэнтерологом, хирургом,
психотерапевтом.
Динамическое диспансерное наблюдение. Больные с хроническими заболеваниями ЖП и ЖВП нуждаются в
контрольных осмотрах врачом части 1 раз в 6 месяцев, терапевтом – 1 раз в год. Перечень контрольных обследований:
анализы крови клинический, мочи общий и копрограмма 1 раз в год. Анализ крови биохимический: общий белок,
билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, альфа амилаза, амилаза панкреатическая, липаза, СРБ, а также УЗИ печени, желчного
пузыря, поджелудочной железы, холецистография, ФГДС – по показаниям.
Военно-врачебная экспертиза. Под действие статьи 58б (негоден к военной службе в мирное время, ограниченно
годен к военной службе в военное время) подпадают военнослужащие, больные хроническим калькулезным
холециститом с частыми (более трех раз в год) обострениями, требующие лечения в стационарных условиях.
Под действие статьи 58в (годен с незначительными ограничениями – для военнослужащих по призыву или годен –
для военнослужащих по контракту) подпадают военнослужащие, больные хроническим калькулезным холециститом с
редкими обострениями.
Под действие статьи 58г (годен с незначительными ограничениями – для военнослужащих по призыву или годен –
для военнослужащих по контракту) подпадают военнослужащие, больные хроническим холециститом с редкими
обострениями, а так же с функциональными расстройствами желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Тема 3. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ.

Еще в начале ХХ века в России и за рубежом больного хроническим панкреатитом (ХП) трудно было встретить
в терапевтической или тем более в хирургической клинике. Чаще всего этот диагноз ставили патологоанатомы. К
сожалению больных с этим заболеванием длительно и безуспешно лечили в терапевтических стационарах с диагнозами
гастрита, дуоденита, холецистита, дискинезии желчных путей, колита и т. п.
Сегодня проблема ХП является одной из актуальных в современной гастроэнтерологии. Ее крайняя острота и
злободневность затрагивают не только сугубо клинические, но также социальные и экономические аспекты оказания
медицинской помощи этой категории пациентов.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ.Хронический панкреатит - группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ)
различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с прогрессирующими, деструктивными изменениями
ее экзокринной части, атрофией и фиброзом; образованием кист и конкрементов в протоковой системе, с различной
степенью нарушения экзокринной и эндокринной функции ПЖ, продолжающееся более 6 месяцев
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ. Частота встречаемости ХП варьирует в широких пределах. В среднем, частота
выявления ХП составляет 0,2-0,6% (на аутопсии от 0,04 до 5%). В США и Дании ХП регистрируется в 3,5-10 случаях на
25
100000 всех госпитализированных. Среди гастроэнтерологических заболеваний доля ХП составляет 5-9%. В Республике
Беларусь за последние 30 лет наблюдается более чем 2х - кратный рост числа хронических и острых панкреатитов. ХП
заметно «помолодел» с 50 до 39 лет. На 30% увеличилась доля женщин. Доля алкогольного панкреатита увеличилась с
40% до 75%. Наблюдается рост осложнений ХП: карцинома, сахарный диабет.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.Алкоголь является причиной от 38 до 95% всех панкреатитов. Алкоголь и его
метаболиты могут непосредственно повреждать ткань ПЖ. Он вызывает выделение панкреатического сока,
перенасыщенного белком-литостатином, с последующим осаждением последнего в протоках в виде мелких белковых
конкрементов (пробок), нарушающих отток секрета. Желчнокаменная болезнь является причиной 25-40% панкреатитов.
Теория «общего протока»: мелкие камни нарушают отток панкреатического секрета и приводят к аутовоспалению ПЖ. В
иностранной литературе ЖКБ в основном рассматривается как этиологический фактор острых панкреатитов.
Идиопатический, неизвестной природы, панкреатит составляет не менее 10-40% всех ХП, выделяется методом
исключения других возможных причин панкреатита. Выделяют ювенильный вариант, развивающийся в 15-20 лет,
протекающий с выраженным болевым синдромом, экзокринной недостаточностью и сахарным диабетом, и старческий -
после 60 лет. При последнем часто наблюдается кальцификация, сахарный диабет, стеаторея, тогда как болевой синдром
нехарактерен. В данную группу при несвоевременной диагностике автоматически «зачисляются» все нижеописанные
этиологические варианты ХП.
Более редкие причины ХП. Тропический панкреатит вариант хронического панкреатита в странах тропического
пояса. Возникает из-за недостатка белков, микроэлементов-антиоксидантов (медь, цинк, селен) и приеме некоторых
токсических веществ. Патология сфинктера Одди (стриктуры, оддит и т.д.). Патогенез идентичен таковому при ЖКБ.
Лекарства (среди «агрессивных» препаратов выделяют азатиоприн, гипотиазид, фурасемид, тетрациклин,
сульфасалазин, эстрогены, парацетамол, цисплатин, сульфаниламиды, кортикостероиды, метронидазол, НПВП).
Гиперлипидемия (в основном - гипертриглицеридемия 1 и 5, редко - 3 и 4 типы дислипидемии по классификации
Фредриксена). Считается, что при высоком уровне триглицеридов (более 5,6 ммоль/л) их взаимодействие с липазой
поджелудочной железы приводит к образованию большого количества свободных жирных кислот, поражающих ПЖ. Это
проявляется приступами острого панкреатита с возможной хронизацией. Наследственность. Редкий вид ХП (обычно
кальцифицирующего), проявляется приступами острого панкреатита с последующей хронизацией, наследуется по
аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрацией. Нередко сочетается с гипераминоацидурией. Патогенез не
изучен. Наследственные заболевания (муковисцидоз, гемохроматоз, недостаточность альфа1-антитрипсина, синдром
Швахмана и т д.). Врожденные аномалии ПЖ: кистозный фиброз ПЖ, удвоенная ПЖ (она наблюдается у 5-7%
населения). Ишемия. Может наблюдаться у лиц с резко выраженным атеросклеротическим поражением аорты и ее
ветвей. Панкреатит, вторично развивающийся после (на фоне) других заболеваний и состояний - при
гастродуоденальной язве (пенетрация язвы в ПЖ), при вирусных гепатитах В и С, после инфекционного паротита (в
связи с родством амилазпродуцирующих клеток поджелудочной и околоушных желез), после операций, травм ПЖ, после
ЭРПХГ, на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани (во многом патогенез схож с ишемическим
панкреатитом) и т.д. Гиперкальциемия (у 1-2% с кальцифицирующим панкреатитом обнаруживают гиперпаратиреоз).
Патогенез связан со способностью кальция косвенно стимулировать секрецию панкреатических ферментов. Курение (в
последнее время предлагаемый возможный этиологический фактор хронического панкреатита).
ПАТОГЕНЕЗ ХП. Основная функция ацинарных клеток ПЖ: 1) синтез предшественников пищеварительных
ферментов или зимогенов в эндоплазматическом ретикулуме (трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы,
прокарбоксипептидазы А и В, фосфолипазы А2); 2) сохранение их в неактивном виде (проферментов) в секреторных
гранулах и высвобождение посредством экзоцитоза в межклеточное пространство; 3) пассаж проферментов в составе
сока поджелудочной железы в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК).
Основной механизм защиты от протеолиза состоит в синтезе и перемещении неактивных форм ферментов
внутриклеточно и ингибировании протеаз a1-антитрипсинами и a2-макроглобулинами, которые содержатся в
межклеточном пространстве и в системном кровотоке.
Основные ферменты ПЖ. Трипсиноген, основной пищеварительный профермент, содержится в составе сока
ПЖ в двух изоформах - трипсиноген-1 и трипсиноген-2, соотношение которых у здоровых людей составляет 4:1
соответственно. В просвете ДПК происходит конверсия трипсиногена в трипсин под действием энтерокиназы, в ходе
которой трипсиноген теряет концевой пептид - трипсин активный пептид (ТАП). Трипсин - ключевой фермент, под
действием которого быстро активируются все остальные проферменты, включая и трипсиноген.
Ведущий механизм патогенеза ХП - задержка выделения и внутриорганная активация панкреатических
ферментов, в первую очередь трипсина и липазы, осуществляющих постепенный аутолиз паренхимы железы. Подобная
активация ферментов возможна лишь при условии нарушения целого ряда защитных механизмов, предохраняющих в
норме поджелудочную железу от самопереваривания. Конкретные механизмы активации ферментов при тех или иных
этиологических факторах отличаются друг от друга.
Прием алкоголя стимулирует секрецию секретина, вызывающего усиление панкреатической секреции с
одновременным повышением внутрипротокового давления. После приема алкоголя развивается преходящий отек стенки
двенадцатиперстной кишки и сфинктера Одди, что в еще большей степени повышает внутрипротоковое давление. Если
одновременно принимается пища с большим содержанием жира, то вследствие усиления секреции панкреозимина
концентрация ферментов в секрете ПЖ резко возрастает.
При заболеваниях желчных путей возникает рефлюкс желчи в проток ПЖ, вследствие чего происходит
«внутрипротоковая» активация ферментов. Рефлюкс может сочетаться с повышением внутрипротокового давления

26
вследствие патологии сфинктера Одди. Сама по себе внутрипротоковая гипертензия повреждает базальные мембраны
ацинусов, что облегчает процесс самопереваривания.
При заболеваниях, сопровождающихся недостаточной выработкой секретина, давление внутри протоков
повышается вследствие замедленного оттока секрета, что также приводит к всасыванию жидкой части секрета и
повышению концентрации белковых веществ в секрете. В свою очередь это приводит к преципитации этого белка и
образованию белковых пробок, частично или полностью обтурирующих протоки.
При атеросклерозе мезентериальных сосудов и нарушении кровоснабжения железы, а также при белковом
голодании основным патогенетическим механизмом оказываются процессы нарушения метаболизма ацинусов, развитие
атрофии и последующее разрастание соединительной ткани.
Первая фаза воспаления ПЖ состоит в действии этиологических факторов. В ацинарной клетке активируется
трипсиноген лизосомальными гидролазами (катепсином В), что является основной из причин внутриклеточного
поражения при ХП. В результате взаимодействия пищеварительных и лизосомальных ферментов происходит разрушение
клеток ПЖ. В дальнейшем ферменты поступают в межклеточное пространство ПЖ, забрюшинное и в брюшную полость
или системный кровоток, где они разрушают ткани в результате липолиза, протеолиза и локального самопереваривания
ткани.
Вторая фаза заключается в иммуннореактивности при воспалительном ответе в ПЖ, а именно, смещении
баланса между про- и противовоспалительными цитокинами в сторону воспаления.
Фактически, патогенез ХП и его осложнений идентичен таким состояниям, как сепсис, политравма,
реперфузия ишемических тканей и ожоги, когда в развитие вышеуказанных состояний вовлекаются не пищеварительные
ферменты ПЖ, а каскад провоспалительных цитокинов вслед за повреждением ацинарных клеток.
Ограниченное воспаление в ПЖ - это начальный физиологический защитный ответ, потеря контроля над
которым приводит к поликлональной активации клеток иммунной системы и выбросу медиаторов воспаления, что в
свою очередь сопровождается развитием полиорганной дисфункции в виде легочной, почечной, печеночной
недостаточности, шока.
Таким образом, развитие осложненных форм панкреатита начинается от локального некроза и воспаления ПЖ
с последующим формированием псевдокист и абсцессов.
КЛАССИФИКАЦИЯ. Единой общепринятой классификации хронического панкреатита нет. Одна из последних -
клинико-морфологическая классификация В.Т. Ивашкина и соавт. 1990г.
По морфологическим признакам различают:1) интерстициально-отечный;2) паренхиматозный;3) фиброзно-
склеротический (индуративный);4)Гиперпластический (псевдотуморозный);5) кистозный.
По клиническим проявлениям.1). Болевой вариант;2). Гипосекреторный;3). Астено-невротический
(ипохондрический);4). Латентный;5). Сочетанный.
По характеру клинического течения.1). Редко рецидивирующий;2). Часто рецидивирующий;3).
Персистирующий.
По этиологии:1). Билиарнозависимый;2). Алкогольный;3).Дисметаболический (сахарный диабет,
гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз);4). Инфекционный;5). Лекарственный;6). Идиопатический.
Осложнения.1). Нарушения оттока желчи;2). Портальная гипертензия (подпеченочная форма);3).
Инфекционные (холангит, абсцессы).
Воспалительные изменения: абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, эрозивный
эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в т.ч. дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность.
Эндокринные нарушения: панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния.
Характеристика основных форм ХП. Интерстициальный (отечный, подострый). По выраженности
клинических симптомов приближается к острому, но длится более 6 месяцев. Кроме выраженных болей, нередко имеется
тошнота и рвота. У 80-90% повышается активность амилазы. При УЗИ и КТ определяется умеренное увеличение
размеров ПЖ и неоднородность ее структуры. Нередко обнаруживаются изменения окружающей ПЖ клетчатки,
связанные с воспалительной инфильтрацией. У 10% изменений на КТ и УЗИ не обнаруживают. Осложнения - у 30-40%.
Паренхиматозный (рецидивирующий) ХП. Частые обострения, иногда несколько раз в год. Клиника менее
выражена, чем при интерстициальном ХП, повышение амилазы реже (у 75-80% больных) и не столь значительно. УЗИ и
КТ: контуры и размеры ПЖ мало изменены, структура ее относительно однородна, равномерно и умеренно уплотнена.
Этот наиболее частый (более чем у 50% больных) клинический вариант ХП. Он сравнительно редко (у 10-12%) приводит
к развитию осложнений. При прекращении влияния этиотропных факторов, в большинстве случаев прогноз вполне
благоприятный.
Фиброзно-склеротический (индуративный) ХП.Диспепсический и, особенно, болевой синдромы значительно
выражены и стабильны, относительно небольшое и непостоянное повышение активности амилазы в сыворотке крови и
моче не соответствует выраженности этих синдромов. УЗИ и КТ: ПЖ не увеличена, а у части больных уменьшена.
Теряет характерную конфигурацию, диффузное или локальное уплотнение с наличием кальцинатов различных размеров.
Визуализируется расширенный проток ПЖ. Фиброзно-склеротический вариант встречается - у 15% стационарных
больных ХП. Частые (почти у 50% больных) осложнения. Течение заболевания упорное.
Кистозный хронический панкреатит. При УЗИ и КТ увеличение ПЖ, неровность ее контуров с кистами,
заполненных жидкостью. Крупные протоки ПЖ расширены. Этот вариант встречается у 6-10 % стационарных больных
ХП. Часто (почти у 60%) развиваются осложнения. Клинические особенности: выраженный в период обострения болевой
синдром, явления общей интоксикации и самые выраженные из всех вариантов ХП гиперамилаземию и

27
гиперамилазурию. Пальпируется болезненная или чувствительная ПЖ. В период ремиссии гиперамилаземия и болевой
синдром отсутствуют.
Гиперпластический (псевдотуморозный) ХП. Выраженный болевой синдром, уменьшение массы тела,
пальпаторно неравномерное локальное увеличение Позволяют заподозрить карциному железы. При УЗИ и КТ -
выраженное увеличение ПЖ (обычно головки). Контуры ее в этой зоне неровные и нечеткие. Структура пораженного
отдела пестрая: очаги пониженной плотности с мелкими псевдокистами вкраплены в зоны значительного уплотнения
ткани железы. Расширение и концентрическое сужение крупного протока подтверждаются при ЭРХПГ. Встречается у 4-
6% стационарных больных ХП. Протекает тяжело. У 70% больных развиваются осложнения.
ТЕЧЕНИЕ.
1). Легкое - редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные обострения, быстро купирующийся болевой синдром.
Функции ПЖ нарушены незначительно. Вне обострений самочувствие удовлетворительное. Снижение массы тела не
отмечается. Нормальная копрограмма.
2). Среднетяжелое течение. Обострения 3-4 раза в год с типичным длительным болевым синдромом, с
панкреатической гиперферментемией. Умеренные нарушения функций внешней и внутренней секреции.
3). Тяжелое течение - непрерывно рецидивирующее течение, упорные боли, выраженные диспепсические
нарушения, панкреатические поносы, панкреатогенный диабет, прогрессирующее течение, внепанкреатические
обострения.
КЛИНИКА ХП.Четыре основных синдрома:1 Болевой.2. Диспептический.3. Внешнесекреторной
недостаточности (с мальдигестией и мальабсорбцией).4. Внутрисекреторной недостаточности (панкреатогенный
сахарный диабет).
Около 1/4 заболеваний протекает бессимптомно, особенно в начале. Затем появляется болевой синдром в
верхней половине живота. Спустя 3-10 лет присоединяются внешнесекреторная недостаточность и, связанные с ней,
диспепсический синдром и стеаторея. Несколько раньше (не у всех больных) резко снижается толерантность к
углеводам, появляются кальцинаты в железе. Локализация боли: в левом подреберье и опоясывающая у 30—35%
больных; в правом подреберье – не более 30—35% больных; чаще всего - в глубине живота с иррадиацией вверх и назад.
Появляется боль через 40—60 мин после обильной, особенно жирной еды и сохраняется 1/2—3 ч. Реже наблюдается
боль, связанная с патологией сфинктера Одди. Она локализуется в правой половине эпигастрия и возникает— в процессе
еды, или имеет острый характер. Боль чаще возникает после употребления холодных шипучих напитков, крепленых вин,
острых приправ. Нередки голодные боли, возникающие через 4—6 ч после еды, а иногда и утром, связанные с
выраженной дискинезией двенадцатиперстной кишки.
Болевой синдром особенно четко выражен при обострении болезни и обычно исчезает в период ремиссии.
Причины и механизмы болей:1) острое воспаление ПЖ (повреждение паренхимы и растяжение капсулы);2)
обструкция и повышение давления в панкреатическом и желчных протоках;3) дисфункция сфинктера Одди;4)
периневральное воспаление;5) солярит;6) воспаления париетального листка брюшины;7) псевдокисты с перифокальным
воспалением;8) дискинезия и сдавливание 12-перстной кишки;9)парез поперечно-ободочной кишки.
Диспепсический синдром включает две группы симптомов:
1) рефлюксные (тошнота, отрыжка, изжога): связаны с дискинезией нисходящего отдела 12-типерстной кишки
по типу дуоденостаза;
2) связанные с неполноценной секрецией ферментов и бикарбонатов (нарушению внутриполостного гидролиза
в тонкой кишке): понос и снижение массы тела, изжога с запорами, вздутие кишечника, непереносимость жирной пищи.
Кишечное содержимое гнилостное, а не кислое. Понос чаще кратковременный (1—5 дней), прекращающийся с
применением диеты и ферментных препаратов, который сменяется запором. При прогрессировании внешнесекреторной
недостаточности (чаще во втором десятилетии болезни) появляются полифекалия (суточный объем кала 300-500 г и
более, при условии достаточного питания), частотой до 2-6 раз вдень; серый (при стоянии темнеет), маслянистый
(«жирный», сальный - с жирным блеском), зловонный, клейкий, неоформленный (стеаторея). Часто он возникает вскоре
после еды. У части больных стеаторея протекает с оформленным стулом, так как неизмененная слизистая тонкого
кишечника может хорошо всасывать воду и электролиты.
Желтуха механического типа наблюдается при поражении головки ПЖ (отек, склерозирование) и сдавления
интрапанкреатического отдела холедоха. Может сопровождаться потемнением мочи, посветлением кала.
Похудание - частый симптом панкреатита. Причины похудания: 1) ситофобия (боязнь приема пищи); 2)
анорексия (отсутствие аппетита); 3) мальабсорбция (при развитии экзокринной недостаточности); 4) потеря калорий при
развитии сахарного диабета.
Изредка у пациентов появляются жалобы, связанные с дефицитом жирорастворимых витаминов: подкожные
кровоизлияния (недостаток вит. К), боли в костях (недостаток вит. Д), гемералопия (недостаток вит. А).
Симптомы сахарного диабета (жажда, сухость во рту, полиурия) наблюдаются при развитии эндокринной
недостаточности ПЖ, которая развивается через 15 и более лет от начала ХП. Панкреатогенный диабет имеет некоторые
особенности: часто течет с гипогликемией (на введение инсулина, голод, прием алкоголя), требует малых доз инсулина,
редко сопровождается кетоацидозом. Все это связано с тем, что при хроническом панкреатите поражаются и клетки,
вырабатывающие глюкагон. Больные довольно хорошо переносят значительную гипергликемию. У некоторых пациентов
признаки диабета могут быть первым и единственным признаком безболевого ХП.
Артриты (так называемые «химические») считаются относительно редким проявлением ХП. При этом обычно
поражаются голеностопные, коленные суставы, а также мелкие суставы кистей.
Клинические признакивнешнесекреторной недостаточности: поносы, потеря веса, анорексия, слабость.
28
 Физикальное обследование. Осмотр. Похудание (вплоть до кахексии). При выраженном обострении -
вынужденное положение - коленно-локтевое, либо сидя, наклонившись вперед; возможна «поза эмбриона». При
псевдотуморозном варианте ХП выявляется механическая желтуха.
Пальпировать поджелудочную железу обычно не удается. Лишь при кистозных и опухолевидных формах
нередко удается пальпировать увеличенную железу. Можно определить границы болезненной резистентности.
Пальпаторная болезненность ПЖ наблюдается у 50% больных ХП. Поколачивание передней брюшной стенки
болезненно у 10—15% больных. Болевые точки у больных ХП: Мейо—Робсона — на границе наружной и средней трети
линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги; Кача - в проекции левой прямой мышцы живота на 5 см
выше пупка. Малле-Ги — в месте пересечения наружного края левой прямой мышцы с реберной дугой. Их значение
относительно невелико из-за их непостоянства. Изредка наблюдаются сосудистые шумы в проекции чревного ствола,
сдавленного увеличенной и уплотненной ПЖ.
Периферическая кровь обычно не изменена, лишь у больных на высоте обострения определяется умеренный
лейкоцитоз (в 20—25%), незначительное увеличение СОЭ. Общий анализ мочи, как правило, не изменен.
При обострении хронического панкреатита нередко выявляются кожные зоны гиперэстезии-гипералгезии
Захарьина-Геда в области 8-11 грудных сегментов слева (симптом Кача). При вовлечении диафрагмального нерва
выявляется френикус-синдром (при поражении головки поджелудочной железы справа, при поражении хвоста - слева).
Длительно текущий хронический панкреатит может сопровождаться атрофией подкожной клетчатки в зоне
проекции хронического панкреатита - симптом Гротта.
При пальпации пациента стоя болезненность в проекции ПЖ может усиливаться при резком наклоне пациента
вперед (Тужилин С.А.), или когда пациент, лежащий на спине, резко приподнимается (Губергриц А.Я.).
При поражении ПЖ описан симптом поворота: при пальпации на левом боку по сравнению с пальпацией на
спине боли уменьшаются (из-за образования «прокладки» в виде желудка и кишечника).
Осложнения: псевдокисты - у 25% больных (отличие от истинных кист в том, что стенки псевдокист без
эпителиальной выстилки, представлены фиброзной оболочкой); панкреатогенный сахарный диабет (у 30-50% больных);
тромбоз селезеночной вены - у 5% больных (воспаление парапанкреатических тканей может привести к воспалению
вены, которая тромбируется с развитием портальной гипертензии). Клинически это проявляется развитием варикозно-
расширенных вен желудка и пищевода с кровотечениям (в 7-9%); панкреатический асцит; холестаз в желтушной и
безжелтушной формах (15-20%); желудочно-кишечные кровотечения (при синдроме Мэллори-Вэйса - прорыв
псевдокист из варикозно-расширенных вен пищевода при тромбозе селезеночной вены; В 12-дефицитная анемия;
хроническая дуоденальная непроходимость; абдоминальный ишемический синдром; панкреатогенная артропатия; рак
ПЖ (у 1,5-4% с длительные течением; риск развития возрастает в 8 раз).
ДИАГНОСТИКА ХП.Дополнительные исследования.
1. Определение активности воспалительного процесса в поджелудочной железе.
2. Визуализирующие исследования.
3. Определение внешнесекреторной недостаточности.
4. Определение внутреннесекреторной недостаточности.
Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
Иногда - эозинофилия. Иногда - гиперхромная анемия (В12-дефицит).
При обострении ХП - умеренное увеличение уровня АЛТ, АСТ, ЛДГ, диспротеинемия как отражение
воспаления; при холестазе (псевдотуморозный ХП) повышаются уровни билирубина, ЩФ, ГГТП, холестерина.
Активность воспаления в ПЖ (повышается проницаемость мембран ацинарных клеток, в результате чего
ферменты (амилаза, липаза и т.д.) попадают в лимфу и кровь, «уклоняясь» от нормального движения в 12-перстную
кишку по панкреатическому протоку. Гиперамилаземия наблюдается уже через 2 часа от обострения ХП и держится 2-3
дня. При однократном исследовании частота обнаружения гиперамилаземии около 40%, поэтому рекомендуется
исследовать фермент не менее 3 раз: при поступлении пациента и еще не менее 2 раз (особенно на высоте болей, после
проведения ФГДС). Обострения ХП могут не сопровождаться гиперамилаземией, т.к. все большая часть ацинарных
клеток погибает, и при очередных обострениях суммарного количества оставшихся клеток может оказаться
недостаточным для достижения гиперамилаземии («выгорание» ПЖ). Возможен ложноотрицательный ответ - при
дислипидемическом ХП, когда гиперлипидемия маскирует гиперамилаземию.
Основные причины амилаземии. А. Связанные с ПЖ (панкреатит, рак ПЖ, травма, проведенная ЭРПХГ и т.д.).
Б. Связанные с поражением органов ЖКТ и соседних органов (перфорация желудка, кишки, инфаркт брыжейки,
кишечная непроходимость, острый аппендицит, эктопическая беременность, опухоли и кисты яичников). В. Не
связанные с органами ЖКТ: поражение слюнных желез (травма, паротит, опухоли и т.д.), опухоль легкого, черепно-
мозговая травма, ожоги, диабетический ацидоз.
Имеется корреляция между степенью повышения уровня амилазы в крови и в моче. Метод определения
диастазы (амилазы) мочи удобнее. При нарушении функции почек данные теста на диастазу мочи могут искажаться.
По сравнению с амилазой, определение уровня липазы в крови более специфично, так как она продуцируется
только ПЖ. Амилаземия обычно указывает на циркуляторные нарушения железы, а липаземия - на тяжелый процесс с
некрозом. Пиковых значений при обострении ХП концентрация липазы в крови достигает к 3-4 суткам, держится до 10
суток. Еще более специфичным является определение трипсина в сыворотке крови.
Оценка экскреторной функции ПЖ. В сутки ПЖ в норме выделяет 1,5—2,5 л водянистой изоосмотической
щелочной (бикарбонат – 100-125 ммоль/л, рН 8,0—8,5) жидкости. Другой компонент сока ПЖ — ферменты, играют
ключевую роль в переваривании в кишечнике белков, жиров и углеводов.
29
 Предварительная оценка экскреции ПЖ – копрограмма: стеаторея (выделение с калом более 7—9 г жира при
пребывании больного на рационе, содержащем 100 г жира). В сравнительно нетяжелых случаях ХП стеаторея
наблюдается в 30—35%, при тяжелом течении (кальцинирующем) — в 65-75%. Оценка полифекалии (масса кала
превышает 400 г в сутки при ежедневном взвешивании кала в течение 3 сут) технически неудобна, чувствительность
метода невысока.
Лундт-тест основан на способности специальной смеси, введенной в 12-пертную кишки через специальный
зонд с двумя обтураторами, вызывать эндогенную продукцию секретина и панкреозимина — гормонов, продуцируемых
дуоденальной слизистой оболочкой. В дуоденальном соке, собираемом в течение 2 ч., определяют базальную и
стимулированную секрецию секретина и панкреозимина.
Секретин-панкреозиминовый тест - физиологические основы теста и частично механика выполнения
представлены в описании Лундт-теста. На поступление секретина железа реагирует секрецией большого объема сока,
богатого бикарбонатом и бедного ферментами. На поступление панкреозимина железа реагирует секрецией небольшого
объема сока, богатого ферментами и бедного бикарбонатом. Доза панкреозимина — 1 ЕД/кг массы тела. После введения
панкреозимина исследование продолжают 40 мин. Далее вводят секретин из расчета 1 ЕД/кг массы тела. Последующее
исследование дуоденального содержимого проводят в течение 80 мин.
В начальной стадии ХП происходит увеличение объема секреции при нормальной или лишь несколько
сниженной продукции бикарбонатов. При прогрессировании болезни начинает снижаться продукция бикарбонатов и
лишь в далеко зашедших случаях отчетливо снижается активность собственно ферментов.
Применение этих тестов технически неудобно, наборов для применения секретина и панкреозимина в
Республике Беларусь нет.
ПАБК-тест (PABA-test) основан на приеме внутрь 1-2 г трипептида парааминобензойной кислоты. Тест-
вещество с помощью химотрипсина расщепляется в тонкой кишке. Процент отщепления ПАБК улавливается по
выделению этого соединения с мочой. Мочу исследуют на протяжении 8 ч. В норме за 8 ч с мочой выделяется не менее
50% принятой ПАБК.
В настоящее время наиболее информативным способом оценки внешнесекреторной функции поджелудочной
железы служит определение активности панкреатической эластазы-1(Е1).
Панкреатическая эластаза-1 – это фермент поджелудочной железы, который остается в неизмененном виде во
время его транзита по кишечнику. Концентрация этого фермента в стуле отражает истинное состояние экзокринной
функции поджелудочной железы. Преимущества метода: Е1 является абсолютно специфичной для поджелудочной
железы; Е1 – самый стабильный фермент при транзите по кишечнику и концентрация Е1 отражает секреторную
способность поджелудочной железы. Таким образом, с помощью теста на Е1 можно определить или исключить наличие
экзокринной недостаточности поджелудочной железы; результаты определения коррелируют с результатами инвазивных
тестов; различия в концентрации Е1 кала, полученных от разных индивидуумов очень незначительны; заместительная
ферментативная терапия не влияет на концентрацию Е1 (моноклональные антитела, используемые в данном тесте, не
взаимодействуют с эластазой животного происхождения, которая присутствует в ферментативных препаратах).
Оценка инкреторной функции ПЖ. Нарушения углеводного обмена отмечаются у 90% больных
кальцинирующими формами ХП и у 70% больных некальцинирующими формами в виде снижения толерантности к
углеводам, а у 10—30% выявляются признаки сахарного диабета. Сахарный диабет у молодых особенно характерен для
неалкогольного тропического ХП. У этих больных нарушаются продукция и использование как инсулина, так и
глюкагона. Отсюда ряд особенностей «панкреатического» сахарного диабета — редкость кетоацидоза, вазопатии,
нефропатии. Редко регистрируются высокие концентрации липидов и холестерина.
Для больных ХП в связи с нарушением синтеза глюкагона характерны довольно частые, а иногда и тяжелые
гипогликемии. Гипогликемические явления при ХП принимают выраженный характер у лиц, страдающих алкоголизмом,
нерегулярно и неполноценно питающихся, а также при сочетанных заболеваниях печени.
Определение внутреннесекреторной недостаточности ПЖ идентично диагностике сахарного диабета. Для этого
применяют определение содержания глюкозы в крови и моче; используют тест толерантности к углеводам; определяют
содержания С-пептида и инсулина в сыворотке крови радиоиммуным или иммуноферментным методами.
Маркеры активации трипсиногена имеют большое значение для оценки степени тяжести ХП на раннем этапе
развития заболевания. В течение двух суток от начала первого приступа заболевания маркеры сохраняют максимальную
концентрацию в сыворотке крови и моче. Однако спустя 3-4 суток диагностическое значение маркеров уменьшается.
ά1 - антитрипсин - протеазный комплекс, уровень которого в сыворотке определяют в течение 24-28 часов от
появления первых симптомов заболевания, когда он коррелирует с тяжестью течения ХП. ά1 – антитрипсин содержится в
интерстициальном пространстве и ингибирует множество протеаз, в том числе трипсин и эластазу нейтрофилов.
Фосфолипаза А2 – имеет большое диагностическое и прогностическое значение при развитии панкреонекроза
и тяжелом течении ХП.
Прокальциотонин (ПКТ) – полипептид, состоящий из 116 аминокислот с молекулярной массой 13 kD,
являющийся предшественником гормона кальцитонина, вырабатывается печенью при стимуляции TNF-ά и IL-1.
Отмечается корреляция уровня ПКТ с площадью поврежденных тканей и гиповолемией. При обострении
хронического панкреатита он указывает нарастание и тяжесть воспалительного процесса.
ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ МЕТОДЫ.
Обзорная рентгенография брюшной полости для диагностики ХП в последнее время используется крайне
редко (в связи с несоответствием уровня лучевой нагрузки с ожидаемой диагностической значимостью). При этом
методе исследования у 30% больных ХП обнаруживаются кальцинаты (визуализирующиеся как мелкие конкременты над
30
зоной проекции ПЖ). Это — важный признак отдельных форм (чаще алкогольных) ХП. У большинства кальцинаты
обнаруживают в области головки и правой половины тела железы.
При рентгенологическом исследовании желудка и 12-перстной кишки редко выявляют непрямые относительно
характерные для заболевания признаки: дискинезия вертикального отдела дуоденум или дуоденостаз; изменение
положения и конфигурации желудка и 12-перстной кишки (смещение вверх антрального отдела желудка, а также
расширение дуги 12-перстной кишки).
Эндоскопическое исследование желудка и 12-перстной кишки позволяет исключить опухоли и язвы, изучить
зону большого дуоденального сосочка, играющего решающую роль в патогенезе и клинике ХП. Нередко выявляют
дуоденальный папиллит или парафатеральный дивертикул. Другие симптомы: а) экзогастральная деформация
(выбухание) задней стенки тела желудка нередко свидетельствует об увеличенных размерах железы; б) дискинезия
вертикального отдела двенадцатиперстной кишки; в) болезненность при проведении дуоденоскопа в постбульбарную
часть 12-перстной кишки; г) узловатое (варикозное) расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка в случае
отсутствия у больного цирроза печени (подпеченочная форма портальной гипертензии за счет сдавления измененной ПЖ
селезеночной или воротной вены).
Эндоскопия гастродуоденальная при ХП может вызывать резкое обострение болезни. В большинстве таких
случаев обострению болезни предшествовала эндоскопия с интервалом в 24 ч (например, колоноскопия) или
дуоденальное зондирование. В связи с этим интервалы между данными исследованиями следует делать не менее 2—3
сут.
УЗИ ПЖ считается высокоинформативным методом диагностики ХП. УЗИ выявляет косвенные признаки
хронического панкреатита и осложнения: псевдокисты, кальцинаты, уплотнение паренхимы, неровность и зазубренность
контуров ПЖ, изменение протоков, увеличение в размерах органа при обострении. Может выявляться асцит
(панкреатогенный), косвенные признаки гастро- и дуоденостаза, и т.д. К сожалению, сопутствующий панкреатиту
метеоризм зачастую затрудняет визуализацию ПЖ. В норме с возрастом происходит увеличение плотности
поджелудочной железы (повышение эхогенности). С этим связана гипердиагностика ХП, когда диагноз ставится только
по данным УЗ-заключения. В некоторых случаях (например, при подозрении на очаговое поражение ПЖ) проводится
допплерография железы, эндоскопическое УЗИ поджелудочной железы.
Под УЗИ-контролем могут проводиться малоинвазивные вмешательства на поджелудочную железу (получение
цитологического материала, пункция полостных образований и т.д.).
Ранее «золотым стандартом» диагностики ХП считалась эндоскопическая ретроградная
холецистохолангиография (ЭРПХГ). Широкое использование данного метода ограничивает его относительная
техническая сложность, а также определенная частота осложнений (возникновение острого панкреатита наблюдается у 2-
9% больных).
В последнее время «золотым стандартом» диагностики ХП считается магнитно-резонансная томография (МРТ)
ПЖ в сочетании с холангиопанкреатографией. Традиционные компьютерная и магнитно-резонансная томографии ПЖ по
диагностической значимости немногим уступает ЭРПХГ.
Крайне редко (в специализированных центрах) используются другие методы визуализации поджелудочной
железы: ангиография (целиакография), радиоизотопное сканирование, реография и т.д.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА.
1. Хронический панкреатит алкогольной этиологии, интерстициально-отечный, болевой вариант, часто
рецидивирующий, осложненный тромбозом селезеночной вены и синдромом портальной гипертензии, фаза обострения.
Панкреатогенный сахарный диабет, декомпенсация.
2. Хронический панкреатит дисметаболический, фиброзно-склеротический, латентный вариант,
персистирующий, фаза ремиссии.
3. Хронический панкреатит билиарнозависимый, псевдотуморозный, болевой вариант, редко
рецидивирующий, осложненный нарушением оттока желчи, фаза обострения.
ЛЕЧЕНИЕ ХП.Принципиально можно разграничить лечение ХП при обострении и лечение в межприступный
период (период ремиссии). При обострении основные направления лечения включают борьбу с болью, диспепсией и
осложнениями, в ремиссию - проводится заместительная терапия.
Лечение в период обострения. Основные направления борьбы с болью: 1) снижение секреции ПЖ; 2)
неспецифическое обезболивание; 3) снижение спазмов в выводящей системе.
Снижение секреции поджелудочной железы.
Голодание: чем сильнее обострение (боль), тем длительнее период голодания. Больной переводится на
парентеральное питание. Пероральное питание разрешается с 3-7 дня, когда уменьшаются боль и резистентность живота,
восстанавливается перистальтика кишечника и появляется чувство голода. Назначается дробное частое питание (каждые
3 часа), с ограничением жиров (менее 60 г/сутки). Затем больной постепенно расширяет диету.
Холод на область проекции ПЖ незначительно снижает ее секрецию. Только простота и дешевизна метода
объясняет сохранение его популярности.
Соматостатин (октреотид, сандостатин) – современное эффективное средство, резко снижающее секрецию
ПЖ (уменьшает стимулированную секрецию ПЖ путем прямого воздействия на эндокринную ткань и уменьшения
высвобождения секретина и панкреозимина). Соматостатин вводится подкожно по 100 мкг 3 раза в день первые пять
дней, лечение можно продолжить и далее.
Кислотоснижающие препараты. Соляная кислота желудка при взаимодействии с клетками 12-перстной кишки
стимулирует выработку последними холецистокинина и панкреозимина. Используются блокаторы Н 2-гистаминовых
31
рецепторов и блокаторы протонной помпы (в/в фамотидин 20 мг каждые 20 часов или омепразол 40 мг на 100 мл
физраствора или 5% глюкозы каждые 12 часов). В последующем рекомендован переход на пероральный прием
препаратов (фамотидин 20 мг 2 раза в день или омепразол, эзомепразол, рабепразол 20 мг или пантопразол 40 мг,
лансопразол 30 мг 2 раза в день - до 2-3 недель).
Ферментные препараты уменьшают выработку секрета ПЖ по типу «обратной связи», взаимодействуя с
рецепторами 12-перстной кишки. Для этого на 2-5 день лечения, при стихании обострения и при переходе на
пероральное питание, назначаются ферментные препараты («простые» препараты панкреатина, без кислотоустойчивого
покрытия - Мезим-форте, панкреатин и т.д.), под прикрытием антисекреторных препаратов. Основными действующими
ферментами являются протеазы (трипсин). При обострении хронического панкреатита категорически запрещается
принимать ферментные препараты, содержащие компоненты желчи (такие, как Фестал, Дигестал, Энзистал).
Неспецифическое обезболивание и спазмолитическая терапия. При интенсивных болях применяются
наркотические анальгетики: промедол (1 % раствор - 1-2 мл п/к, в/м, осторожно - в/в). Традиционно для лечения
хронического панкреатита не рекомендуется использование морфина (опасность спазма сфинктера Одди). Другие
обезболивающие препараты (и их комбинации), также используемые для купирования боли при ХП: анальгин 50% -2 мл
с 2 мл 2% папаверином, или 5 мл баралгина (в/в или в/м); новокаин 0, 5% 50 мл (или 100 мл 0,25% раствора) в/в; атропин
0,1% 1 мл 2-3 раза в день п/к; можно использовать внутрь по 8-10 капель 3 р/д.; эуфиллин 2,4% 10 мл на 10 мл физ-ра в/в
(уменьшение спазмирования сфинктера Одди); нитровазодилятаторы (амилнитрит, нитроглицерин, моночинкве) также
снижают спазм сфинктера Одди.
В отечественной медицине широко популярны так называемые «смеси», или «литические коктейли». В
западной медицине подобный подход имеет ограниченное применение, так как целесообразность и эффективность
комбинации лекарств в основном отражают эмпирический подход, являются проявлением полипрагмазии и не
исследованы в рамках доказательной медицины. Ниже указаны некоторые лекарственные «коктейли»:
1) Новокаин 0,25% - 100 мл, атропина сульфат 0,1% - 2мл, контрикал 30 000-40 000 ЕД, эуфиллин 2,4% 10 мл,
аскорбиновая кислота 5% - 6 мл, вит. В6 5% - 2 мл, кокарбоксилаза 100 мг на растворе натрия хлорида (0,9 %-400 мл)
внутривенно капельно.
2) Папаверин 2% -2-4мл, баралгин 5 мл, димедрол 1% -1-2 мл, магния сульфат 25% - 5 мл, аскорбиновая
кислота 5% - 5 мл, новокаин 0,5% - 20-50 мл на растворе натрия хлорида (0,9 % 400 мл) внутривенно капельно.
Дополнительными мерами по уменьшению болей являются абсолютный отказ от алкоголя, прием
амитриптилина (или других антидепрессантов), даларгина (5-6 мг/сут), чрезкожная электростимуляция нервов,
интраплевральная аналгезия, блокада чревного сплетения стероидами или алкоголем (эффект последнего метода
сохраняется до нескольких месяцев). Перспективным представляется применение антагонистов холецистокинина-
панкреозимина (локсиглумид). В некоторых случаях используются оперативные методы или малоинвазивные
вмешательства под УЗ-контролем.
При наличии мучительных болей в области солнечного сплетения обычно подозревается присоединение
солярита. Для лечения солярита возможно применение ганглерона (1,5% - 1-2 мл), бензогексония (2% - 1-1,5 мл), в
последующем - кватерона 20 мг 3 р/д (после приема медикаментов пациенту рекомендуется находиться 2 часа в
горизонтальном положении во избежание ортостатической гипотонии).
Подавление активности антиферментных препаратов. В отечественной медицине при обострениях
хронического панкреатита (как и при остром панкреатите) могут использоваться так называемые «ингибиторы
протеолитических ферментов», к которым относят производные апротинина (гордокс, трасилол, контрикал). В раде стран
(например, в США) эти препараты исключены из стандартов лечения панкреатита в связи с их неэффективностью.
С этой же целью применяются химические ингибиторы трипсина: метилурацил (0,5 г) или пентоксил (0,2 г) - 4
раза в день в течение 3-4 нед. Более эффективна эпсилон-аминокапроновая кислота (5% раствор - 100-200 мл), которая
вводится внутривенно капельно, на курс 10-12 вливаний, или принимается внутрь по 1г 4 раза в день. Аминокапроновая
кислота является ингибитором плазмина и тормозит переход трипсиногена и химотрипсиногена в трипсин и
химотрипсин. Антикининовой активностью обладает продектин (пармидин) - по 0,25-0,5 г 3 раза в день, курс 1-2 мес.
Перитол в дозе 4 мг внутрь 3 раза в день снижает уровень гистамина и серотонина, а также трипсина и амилазы в крови,
устраняет тошноту и рвоту и тем самым способствует купированию болевого приступа. В тяжелых случаях
используются цитостатики (5-фторурацил) в/в по 15 мг/кг веса в 5% растворе глюкозы через день, до 3-5 инфузий.
Для уменьшения «синдрома уклонения ферментов» в острую фазу болезни внутривенно вводят до 2-4 л
жидкости (физраствор, 5-10% глюкоза, полиглюкин, гемодез).
С целью купирования тошноты и рвоты используются прокинетики (в острую фазу - метаклопрамид
парентерально, или сублингвальная форма домперидона; при стихании обострения - пероральный прием прокинетиков).
Вопрос о целесообразности антибиотикотерапии (в т.ч. с профилактической целью) не решен. Некоторыми
авторами предлагается, при активности процесса, наличии высокой температуры, интоксикации в течении 7-10 дней
назначать парентерально антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды,
фторхинолоны, карбенициллины).
ЛЕЧЕНИЕ В ПЕРИОД РЕМИССИИ
В межприступный период особое значение приобретает диета. Пациенту следует разъяснить, что каждое
обострение ХП ведет к необратимым изменениям ПЖ, и именно соблюдение диеты - важнейшее мероприятие по
предупреждению обострений.
Диета. Абсолютный отказ от алкоголя. Питание больного должно быть дробным, 5-6-разовым, но небольшими
порциями. Исключают маринады, жареную, жирную и острую пищу, крепкие бульоны, обладающие значительным
32
стимулирующим действием на ПЖ. Не рекомендуются газированные напитки, крепкий чай, кофе. Диета должна
содержать повышенное количество белков (стол П или №5) в виде нежирных сортов мяса, рыбы, свежего нежирного
творога, неострого сыра. Содержание жиров в пищевом рационе умеренно ограничивают (до 80-70 г в сутки) в основном
за счет свиного, бараньего жира. При значительной стеаторее содержание жиров в пищевом рационе еще более
уменьшают (до 50 г). Ограничивают углеводы, особенно моно- и дисахариды; при развитии сахарного диабета,
последние полностью исключают. Пищу дают в теплом виде.
Ферментная терапия. Критерии необходимости заместительной терапии: похудание, поносы, диспепсия,
анорексия, тесты, подтверждающие внешнесекреторную недостаточность ПЖ.
С заместительной целью используют ферментные препараты без желчных кислот с расчетом суточной дозы по
липазе (не менее 30 000 ЕД липазы в сутки; при необходимости доза увеличивается до 30 000 ЕД липазы на каждый
прием пищи). Предпочтение придается микрокапсулированным препаратам с кишечнорастворимым кислотоустойчивым
покрытием (Мезим-форте 10000; Креон; Панцитрат 10000; Пангрол и т.д.). Критерий адекватности дозы ферментов:
увеличение массы тела, стул менее 3 р/д, уменьшение метеоризма.
Лечение панкреатогенного сахарного диабета проводится по стандартным методикам.
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ: некупируемая боль; осложнения (ЖКБ, кисты, перитонит,
аррозивное кровотечение, свищи, сепсис, хроническая дуоденальная непроходимость, абсцесс, кровотечения);
подозрения на рак.
Основные операции: частичная резекция ПЖ, дренирующие операции (на системе протоков -
панкреатоеюностомия, билиодигестивные анастомозы). Установка стентов. При некупируемых болях и нормальном
диаметре холедоха может быть применено пересечение нервных стволов при торакоскопии.
Физиолечение: электрофорез с 5% раствором магнезии или с 5-10% раствором новокаина; диадинамические
токи; СМТ-терапия; УЗ-терапия.
ПРОГНОЗ. 10-летняя выживаемость при алкогольном панкреатите более 80%, если пациент прекращает
употреблять алкоголь, и менее 40%, если продолжает пить. Смертность - 50% при 20-25-летнем сроке заболевания. Хуже
протекают кистозный, гнперпластический и фиброзно-склеротический варианты хронического панкреатита.
ДИСПАНСЕРНОЕ ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ.
Больные с хроническим панкреатитом нуждаются в контрольных осмотрах врачом части 1 раз в 6 месяцев,
терапевтом – 2 раза в год, хирургом по показаниям. Перечень контрольных обследований: клинический анализ крови,
общий анализ мочи – 1 раз в год. Исследование крови на липазу, амилазу, глюкозу; диастаза мочи, копрограмма, ФГДС,
УЗИ – по показаниям.
Критерии эффективности диспансеризации. Улучшение: отсутствие жалоб, уменьшение количества
обострений и дней нетрудоспособности при нормальных лабораторных показателях. Без изменений. Ухудшение:
ухудшение самочувствия и лабораторных показателей, увеличение количества обострений и дней нетрудоспособности.
Развитие осложнений (сахарный диабет, малигнизация и др.).
ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА.Под действие статьи 59а (негоден к военной службе с исключением с
воинского учета) подпадают военнослужащие, больные хроническим панкреатитом с выраженными морфологическими
изменениями (атрофия, кальцинаты, деформация протоков, кисты) и нарушением внешнесекреторной функции
поджелудочной железы с нарушением статуса питания (ИМТ менее 18,5) и (или) с нарушением толерантности к глюкозе
или сахарным диабетом; с осложнениями после операций на поджелудочной железе; состояния после резекции
поджелудочной железы.
Под действие статьи 59б (негоден к военной службе в мирное время, ограниченно годен к военной службе в военное
время) подпадают военнослужащие, больные хроническим панкреатитом с выраженными морфологическими
изменениями (атрофия, кальцинаты, деформация протоков, кисты) и нарушением внешнесекреторной функции
поджелудочной железы без нарушения статуса питания.
Под действие статьи 59в (годен с незначительными ограничениями – для военнослужащих по призыву или годен –
для военнослужащих по контракту) подпадают военнослужащие, больные хроническим панкреатитом без нарушения
внешнесекреторной функции поджелудочной железы и статуса питания с хорошим результатом лечения.

Тема 4. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Проблема хронических поражений печени является одной из основных и сложных в гастроэнтерологии.

Хронический гепатит (ХГ) включает широкий спектр нозологически самостоятельных диффузных воспалительных
заболеваний печени различной этиологии. Основными этиологическими факторами ХГ признаны: инфицирование
гепатотропными вирусами, действие ксенобиотиков и, в первую очередь, алкоголя и лекарств. В ряде случаев этиология
заболевания остается неизвестной (например, аутоиммунный гепатит) или с использованием современных методов не
удается уточнить причины их развития. Кроме того, некоторые заболевания печени на определенном этапе их развития
имеют ряд общих клинических и морфологических признаков, свойственных гепатитам, что требует проведения
дифференциальной диагностики между ними. К ним относятся первичный билиарный цирроз печени (ПБЦ),
склерозирующий холангит, болезнь Вильсона, гемохроматоз, дефицит ά1–антитрипсина, ряд наследственных
заболеваний, включая тезаурисмозы (болезни накопления), поражения печени при беременности, системных и
инфекционных заболеваниях. Прогрессирование хронического гепатита приводит к формированию цирроза печени и
гепатоцеллюлярной карциномы.

33
 ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Хронический гепатит — диффузное воспалительно-дистрофическое хроническое поражение
печени различной этиологии, характеризующееся (морфологически) дистрофией печеночных клеток,
гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией и прогрессирующим фиброзом портальных трактов, гиперплазией
звездчатых ретикулоэндотелиоцитов при сохранении дольковой структуры печени, длящееся более б месяцев.
ХГ может быть самостоятельным в нозологическом отношении заболеванием, а также быть частью какого-либо другого
заболевания, например СКВ (в этом случае его рассматривают как синдром). Следует разграничить ХГ от
неспецифического реактивного гепатита, являющегося синдромом различных патологических процессов, в первую
очередь поражений желудочно-кишечного тракта. Течение неспецифического реактивного гепатита зависит от основного
заболевания.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ. Приблизительно у 2 миллиардов человек во всем мире (1/3 мировой популяции)
имеются серологические маркеры вируса гепатита В (в том числе, перенесенного), из них маркеры хронической
инфекции - у 350 млн. Примерно 15-20 млн. человек с ХГВ дополнительно инфицированы вирусом гепатита D (ХГВ+D).
В нашей стране 0,7%-0,8% «здорового населения» имеет маркеры ХГВ (хронического гепатита В), и 0,6%-1,5% - ХГС.
На динамическом учете с ХГ состоит только 30 тыс. человек. Распространенность более редких форм ХГ на 100 тысяч
населения европейской популяции: хронический аутоиммунный гепатит (ХАГ) – 11,6–16,9 человек; первичный
склерозирующий холангит (ПСХ) – 8,5–13,6; первичный билиарный цирроз (ПБЦ) – 1,9–15; болезнь Вильсона – 3.
ХГ страдают люди обоего пола и самого различного возраста, однако отмечают большую его частоту вирусной и
наследственной этиологии у лиц преимущественно молодого возраста, токсической и алкогольной этиологии - у лиц
среднего возраста, лекарственной этиологии - у лиц пожилого и старческого возраста и аутоиммунный – у лиц женского
пола.
ЭТИОЛОГИЯ ХГ чрезвычайно разнообразна. Основная их масса - вирусной этиологии. Чаще всего это
персистенция вируса В (HBV) самостоятельно или в сочетании с вирусом гепатита D (HDV), а также вируса гепатита С
(HCV). Для этих вирусов характерны одинаковые пути распространения (главным образом парентеральный) и
длительная персистенция в организме.
В этиологии хронического аутоиммунного гепатита (ХАГ) существенная роль принадлежит генетической
предрасположенности к нарушениям функционирования иммунной системы.
Возможны следующие исходы взаимодействия вируса и иммунной системы: а) отсутствие иммунной
реакции на возбудитель и хроническое бессимптомное вирусоносительство;б) острый некроз гепатоцитов;в) полная
элиминация вируса и выздоровление;г) недостаточная иммунная реакция (неполная элиминация вируса) и развитие ХГ.
Другие причины ХГ.
1. Хроническиепроизводственные интоксикации:а) хлорированными углеводородами (машино-, авиа- и
автостроение, обувное производство, для чистка одежды, при дегельминтизация, дезинсекция и дезинфекция);б)
хлорированными нафталинами и дифенилами (покрытие электрических проводов, в наполнителях конденсаторов;
используются как заменители смолы, воска, каучука);в) бензолом, его гомологами и производными (изготовление
ароматических соединений, органических красок, взрывчатых веществ);г) металлами и металлоидами (свинец, ртуть,
золото, марганец, мышьяк, фосфор).
2. Лекарственные поражения печени:а) прямого гепатотоксического действия (антибиотики, антиметаболиты,
фторотан и др.); б) токсико-аллергического действия (психотропные средства, противотуберкулезные препараты,
противовоспалительные средства, гормональные препараты и др.).3. Алкоголь (помимо жировой дистрофии печени,
вызывает алкогольный гепатит — острый и хронический).
К наследственным ферментопатиям, приводящим к ХГ у взрослых, относят: наследственный гемохроматоз,
болезнь Вильсона, дефицит альфа-1-антитрипсина, поздняя кожная порфирия, болезнь Гоше, болезнь Нимана-Пика.
ПАТОГЕНЕЗ. Повреждающий фактор реализуется на клетках печени за счет прямойииммунноопосредованной
цитопатической реакции. Цитопатические реакции включают в себя некроз и апоптоз клеток печени. Прямое
повреждение клеток печени вызывают промышленные токсины и/или метаболиты лекарственных средств и/или алкоголя
при токсических гепатитах.
При наследственных ферментопатиях цитопатические эффекты реализуются вследствие:
а) перегрузки клеток продуктами обмена веществ: сфингомиелина – при болезни Нимана-Пика,
глюкозилцерамида – при болезни Гоше, антитрипсина - при дефиците ά1-антитрипсина, порфиринов – при поздней
кожной порфирии, липидами - при семейных гиперлипопротеиниемиях и неалкогольной жировой болезни печени;
б) активации перекисного окисления липидов избытком металлов: железа – при наследственном гемохроматозе,
меди – при болезни Вильсона.
Иммуноопосредованная реакция реализуется за счет повреждения гепатоцитов имеющих антигены вирусов В и
С или аутоантигены при аутоиммунных заболеваниях печени.
Под воздействием цитокинов, образующихся при цитопатической реакции в ткани печени происходит активация
звездчатых клеток печени, которые продуцируют внеклеточный матрикс (коллаген), что приводит к фиброзу различных
отделов печеночной дольки (портально, перипортально, перивенулярно перицеллюлярно, перисинусоидально). По мере
накопления фиброзных волокон образуются фиброзные септы: порто-портальных, порто-центральных, центро-
центральных. В дальнейшем септами ограничиваются участки паренхимы – с образованием ложных долек, что является
гистологическим критерием трансформации гепатита в цирроз.
При вирусном ХГ прогрессирование последнего объясняют: длительным сохранением вируса в организме
больного; развитием аутоиммунных процессов. Повреждение гепатоцитов обусловлено не самим вирусом, а
иммунокомпетентными клетками, распознающими его антигены. В фазу репликации (размножения) вируса гепатита В
34
(синтез HBcAg и HBeAg) сила иммунных реакций высока. Результат - некроз гепатоцитов, возможна элиминация
вирусов. В фазу интеграции HBV происходит встраивание генома вируса в область клеточного генома (элиминация
вируса в эту фазу невозможна). Формируется состояние иммунологической толерантности к HBsAg, купируется
активность процесса (до «здорового» носительства HBsAg). Длительное сохранение (персистирование) вируса в
организме больного объясняется недостаточной силой иммунной реакции на появление антигенов вируса в организме из-
за недостаточной продукции противовирусных антител. Антитела к HCV образуются медленно (от 20 недель до
года).Кроме того, вирус, повреждая мембрану гепатоцита, высвобождает мембранный липопротеид, входящий в
структуру специфического печеночного антигена. Этот антиген стимулирует образование «агрессивных» форм Т-
лимфоцитов, которые будучи функционально неполноценными, не обеспечивают полной элиминации вируса из
организма. Неконтролируемая продукция аутоантител обеспечивает реакцию «антиген — антитело» на поверхности
гепатоцитов вызывает их гибель. Формируются иммунные комплексы (вначале циркулирующие, а затем фиксированные
в микроциркуляторном русле) обусловливающие наряду с поражением гепатоцитов вовлечение в патологический
процесс других органов и систем.
Гуморальные и клеточные иммунные реакции и поражение гепатоцитов обусловливают морфологические
признаки ХГ — гистио-лимфоцитарную инфильтрацию портальных трактов, дистрофические и некротические изменения
гепатоцитов и эпителия желчных ходов.
Нарушаются основные функции печени во всех видах обмена веществ, изменяется ее внешнесекреторная и
дезинтоксикационная способность. Формируются основные клинические печеночные синдромы, лежащие в основе
проявления болезни. В зависимости от выраженности тех или иных морфологических проявлений (дистрофия и некроз
гепатоцитов, или гистиолимфоцитарная инфильтрация портальных и перипортальных трактов, или инфильтрация стенок
желчных ходов с развитием некроза эпителия желчных ходов) формируется та или иная активность гепатита.
При слабой реакции иммуноцитов на антигены гепатоцитов развивается ХГ минимальной активности, а при
сильном типе реакции — ХГ высокой активности.
При повреждении эндоплазматического ретикулума гепатоцита (нарушение образования желчных кислот из
холестерина) иммунные реакции нарушают проницаемость желчных капилляров и повышают вязкость желчи, что
способствует внутрипеченочному холестазу.
Аутоиммунный процесс при антигенположительном гепатите связан с персистирующей реактивацией Т-
хелперов вследствие неадекватной элиминации вируса гепатита из организма (в результате недостаточного синтеза
антител к HBsAg). При всех вирусах гепатита определяются аутоантитела, а репликация вирусов может происходить и
вне печени, что объясняет многосистемность поражения.
При антигенотрицательном гепатите патологический процесс развивается на фоне нормального синтеза антител
к HBsAg, что приводит к адекватной элиминации вируса гепатита из организма, а заболевание все-таки прогрессирует,
что связано с генетически детерминированным дефектом супрессивной функции Т-лимфоцитов.
Патогенез хронического аутоиммунного гепатита (ХАГ) связан с нарушением клеточного иммунитета,
приводящим к разрушению гепатоцитов. Наследственная предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям
реализуется как избирательное поражение печени в связи с действием экзогенных факторов (различных веществ или
вирусов). Аутоиммунную природу болезни подтверждают: преобладание в воспалительном инфильтрате лимфоцитов
CD8 и плазматических клеток; наличие аутоантител (антинуклеарных, антитиреоидных, к гладким мышцам и другим
аутоантигенам); высокая распространенность у больных и их родственников других аутоиммунных заболеваний
(хронического лимфоцитарного тиреоидита, ревматоидного артрита, аутоиммунной гемолитической анемии,
неспецифического язвенного колита, хронического гломерулонефрита, инсулинозависимого сахарного диабета,
синдрома Шегрена и др); обнаружение у больных гаплотипов HLA , связанных с аутоиммунными заболеваниями
(например, HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 и HLA-DRw4); эффективность глюкокортикоидов и иммунодепрессантов.
Важную роль в патогенезе играет клеточный иммунитет: гепатоциты разрушаются под действием лимфоцитов,
сенсибилизированных к белкам их мембраны; стимуляция цитотоксических Т-лимфоцитов преобладает над
торможением.
Отдельные провоцирующие факторы, генетические механизмы и детали патогенеза пока недостаточно изучены.
Патогенез токсического гепатита.Различные химические вещества, попадающие в организм человека,
подвергаются биотрансформации в печени путем либо деструкции (окисление, восстановление, гидролиз), либо
связывания (конъюгация). Некоторые вещества или их метаболиты, образующиеся в процессе биотрансформации, могут
быть гепатотоксичными и вызывать поражения печени.
Понятие о гепатотоксичности включает истинную токсичность химического агента, которая зависит от дозы и
идиосинкразию, которая является индивидуальной (иммуноаллергической) реакцией.
При воздействии большинства гепатотоксичных веществ непосредственно повреждается паренхима печени и
нарушаются обменные ферментативные процессы в ее ткани. В зависимости от химической природы и дозы яда
механизм его действия может быть различным.
Некроз гепатоцитов при отравлении четыреххлористым углеродом является следствием нарушения ферментных
систем эндоплазматического ретикулума. В других случаях дистрофические изменения гепатоцитов при воздействии
четыреххлористого углерода, аллилового спирта связаны с усилением ПОЛ в мембранах гепатоцитов. При воздействии
тяжелых металлов патогенез повреждения связан с блокадой сульфгидрильных групп ферментов.
Важно, что предшествующие повреждения печени алкоголем, вирусной инфекцией и др. повышают
чувствительность к гепатотропным ядам. Токсический эффект усиливается при бактериальной инфекции, дефиците
белков в пище.
35
 Лекарственные повреждения печени, подразделяют на 2 группы: 1 группа — истинные гепатотоксины,
вызывающие облигатные реакции, II группа — гепатотоксины, зависящие от идиосинкразии с факультативными
реакциями. Лекарственные реакции, вызываемые препаратами I группы, определяются дозой и временем приема
лекарства и развиваются у значительного числа лиц. Лекарственные реакции при приеме препаратов II группы не зависят
от дозы препарата, развиваются лишь у немногих лиц, особенно чувствительных к данному препарату. Частота
гепатотоксических повреждений при использовании этих лекарств составляет 0,1 %, но проявления минимальных пече-
ночных нарушений достигают 10 %.
Лекарства I группы - гепатотоксины опосредованного действия цитотоксические и холестатические
(метаболиты и родственные соединения) вызывают поражение путем интерференции с каким-либо процессом обмена
веществ. Цитотоксические лекарства (тетрациклин); холестатические (анаболические стероиды, алкилированные в
позиции С-17, литохолевая кислота) вызывают поражение печени посредством избирательного нарушения секреции в
желчные канальцы.
Во II группе выделяют 2 подгруппы:
1) вещества аллергическогодействия (гиперчувствительность) - гранулематозное воспаление с лихорадкой,
сыпью, эозинофилией;
2) поражение за счет токсичных метаболитов биотрансформации лекарств в печени - снижение глутатионовых
фрагментов гепатоцитов, конъюгирующих токсические метаболиты. Гепатотоксины идиосинкразии, например
хлорпромазин, также могут давать повреждающий эффект за счет образования потенциально токсических метаболитов, в
то время как другие метаболиты нетоксичны или малотоксичны. Индивидуальная переносимость лекарства определяется
скоростью превращения токсических метаболитов.
Реактивные метаболиты выступают в роли гаптенов, связывающихся с макромолекулами клеток и образуют
антигены, индуцируются иммунопатологические реакции, ведущие к поражению клеток печени. В ряде случаев
нарушения метаболизма лекарств генетически детерминированы.
Гепатотоксические реакции, зависящие от дозы лекарств (облигатные).
Салицилаты. При использовании 2 г салицилатов в сутки развивается фокальный гепатоцеллюлярный некроз у 2/3
лиц. Больные с нарушенным обменом коллагена в печени особенно чувствительны к этим препаратам. Тетрациклин.
Большие дозы тетрациклина вызывают поражение, схожее с картиной острой жировой дистрофии печени у беременных с
центральными и промежуточными некрозами и впоследствии жировыми включениями в цитоплазме гепатоцитов.
Возможно развитие печеночной недостаточности. Для профилактики этого осложнения суточная доза препарата не
должна превышать 2 г при приеме через рот и 1 г при внутривенном введении.
Антиметаболиты. Повреждающее действие на печень таких препаратов, как 6-меркаптопурин, метотрексат,
уретан, приводит к повышению активности АЛТ, АСТ, ШФ и очень редко к повышению уровня билирубина. В числе
морфологических изменений печени описаны некрозы и ожирение гепатоцитов, воспалительная инфильтрация с
фиброзом портальных трактов после применения метотрексата и 6-меркаптопурина. Может также повреждаться
эпителий сосудов. Поражение печени развивается не только сразу после приема препарата, но и в течение 3 недель после
прекращения лечения, в этих случаях действие препарата трудно отличить от естественного течения болезни.
Поражения печени, связанные с лекарственной идиосинкразией (факультативные).Факультативные
лекарственные поражения печени могут вызываться любым лекарством. Особенности метаболических и иммунных
реакций определяют характер изменений в печени. В большинстве случаев каждому медикаменту присущ определенный
тип поражения печени. Однако ряд препаратов может вызвать различные морфологические изменения в печени в
зависимости от индивидуальной чувствительности больного. Например, фторотан (галотан), изониазид могут вызывать
центролобулярный и тяжелый массивный некроз печени, а-метилдофа — острый или хронический гепатит, а в ряде
случаев — тяжелый массивный некроз печени.
КЛАССИФИКАЦИЯ. В настоящее время общепринятой классификации хронического гепатита нет. С учетом
предложений 1993 г. С. Д. Подымовой, а также Международной группы экспертов Всемирного конгресса
гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (1994), рабочую классификацию хронического гепатита можно представить
следующим образом.
По этиологии: вирусный (В, С и D и др.); лекарственный; токсический; алкогольный; генетически
детерминированный, аутоиммунный гепатит (типы I, II и III), криптогенный.
По активности: активный (минимальной активностью, со слабо выраженной активностью, с умеренной
активностью, с выраженной активностью); неактивный.
По функциональному состоянию печени: компенсированный, декомпенсированный.
Активность (гистологический показатель).
Оценивается выраженность:
1) некроза гепатоцитов пограничной пластинки и замещение их лимфоидноклеточным инфильтратом
(ступенчатые некрозы);
2) мостовидных некрозов (образуются "мостики" между сосудистыми структурами - соседними портальными
трактами, центральными венами или портальным трактом и центральной веной);
3) дегенерации и некротических изменений гепатоцитов внутри дольки и
4) воспалительной инфильтрации портальных трактов. На основе этих признаков предложен индекс
гистологической активности, учитывающий не только активность воспалительного процесса, но и выраженность
фиброза, то есть стадию заболевания.

36
 По стадии течения: нет фиброза (стадия 0), слабый фиброз (стадия I), умеренный (стадия II), тяжелый (стадия
III), цирроз.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Проявления болезни чрезвычайно разнообразны. Клиническая картина зависит от
формы хронического гепатита, активности процесса, функционального состояния печени и определяется выраженностью
основных клинических синдромов:1) цитолитического;2) мезенхимально - воспалительного (иммуновоспалительного);
3) холестатического;4) астеновегетативного;5) диспепсического;6) геморрагического;7) синдрома
гиперспленизма.
Цитолитический синдром (с признаками печеночно-клеточной недостаточности). Этот синдром отражает
тяжесть и активность патологического процесса в печени, так как развивается при структурных поражениях гепатоцитов.
Клинические признаки — снижение массы тела; лихорадка; желтуха; геморрагический диатез; печеночный запах;
внепеченочные знаки («печеночный» язык, «печеночные ладони», или пальмарная эритема, сосудистые звездочки,
изменение ногтей, оволосения, гинекомастия и пр.).
Лабораторные признаки: а) снижение в крови уровня альбуминов, протромбина, холестерина, холинэстеразы;
б) повышение в крови билирубина (связанного);в) ферменты сыворотки (повышение ACT, АЛТ, ЛДГ).
Мезенхималъно-воспалительный синдром.
Клинические признаки: а) лихорадка;б) артралгии;в) васкулиты (кожа, легкие);г) спленомегалия;д)
лимфаденопатия.
Лабораторные признаки:
а) повышение уровня γ-глобулинов, часто с гиперпротеинемией, увеличение тимоловой пробы, уровня
иммуноглобулинов классов G, М, А;
б) появление LE-клеток, неспецифических антител к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям.
Холестатический синдром.
Клинические признаки:а) упорный кожный зуд;б) желтуха;в) пигментация кожи;г) ксантелазмы;д) лихорадка (при
наличии воспаления);е) потемнение мочи, посветление кала (нехарактерный симптом).
Лабораторные признаки — повышение уровня билирубина (связанного); холестерина, β-липопротеидов,
щелочной фосфатазы, γ-глутамил-транспептидазы.
Астеновегетативный синдром.
Клинические признаки:а) слабость, выраженная утомляемость, снижение работоспособности;б) нервозность,
ипохондрия; резкое похудание.
Диспепсический синдром.
Клинические проявления: а) тошнота, плохой аппетит;б) тяжесть в эпигастрии, отрыжка;в) упорное вздутие
живота;г) запоры.
Геморрагический синдром.
Клинические проявления:а) кровоточивость десен, носовые кровотечения;б) геморрагии на коже.
Лабораторные признаки:
а) уменьшение количества и изменение функциональных свойств тромбоцитов;
б) уменьшение синтеза факторов свертывания крови (II, V, VII).
Синдром гиперспленизма.
Лабораторные признаки: а) анемия;б) тромбоцитопения;в) лейкопения,г) признаки активации кроветворения в
костном мозге. Клинически часто сочетается со спленомегалией.
Хронический гепатит высокой степени активности.
Клиника, манифестирующая тремя основными синдромами:1) астеновегетативным;б) диспепсическим;в)
цитолитическим («малой печеночной недостаточности»). Мезенхимально-воспалительный синдром и синдром холестаза
– разной степени выраженности.
В клинике ХГВ помимо печеночных (увеличение печени и/или селезенки, желтуха), часто наблюдаются
внепеченочные симптомы, которые условно делят на три основные группы:
1) поражения преимущественно иммунокомплексного генеза (синдром сывороточной болезни, кожный васкулит,
синдром Рейно, гломерулонефрит, узелковый полиартериит, периферическая нейропатия, острая аутоиммунная
воспалительная полирадикулоневропатия и др.);
2) поражения иммуноклеточного и иммунокомплексного генеза (поражение суставов, скелетных мышц, синдром
и болезнь Шегрена, тубулоинтерстициальный нефрит, миокардит, фиброзирующий альвеолит и др.);
3) поражения системы крови: в сочетании с поражением печени и в качестве самостоятельных заболеваний
отмечены иммунные цитопении, периферическая лейкопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, парциальная
клеточная аплазия, иммуноглобулинопатия, острые и хронические лейкозы, лимфосаркома. Эти заболевания связывают с
поражением HBV органов кроветворения, репликацией и последующей интеграцией в клетки костного мозга,
мононуклеарных клеток крови, лимфатических узлов и селезенки.
Лабораторные показатели: гипербилирубинемия незначительная, гипертрансфераземия; возможны цитопении,
лимфоцитоз, эозинофилия, ускоренное СОЭ, гипергаммаглобулинемия, выявление ревматоидного фактора, некоторых
аутоантител.
При латентном течении ХГВ часто происходит ошибочная оценка внепеченочных поражений, которые являются
первыми или яркими симптомами, обусловливающими позднее распознавание заболевания. Поэтому диагностика ХГВ
основана на обнаружении в сыворотке крови HBsAg и других: маркеров HBV в сочетании с клинико-лабораторными и
морфологическими признаками хронического вирусного гепатита В.
37
 Клиника хронического вирусного гепатита С (ХГС) характеризуется длительным малосимптомныи течением.
Чаще всего заболевание диагностируется уже на стадии декомпенсированного цирроза печени или гепатоцеллюлярной
карциномы. Может длительно выявляться незначительная гепатомегалия, интермиттирующая 1,5-3-кратная
гипертрансфераземия. Выражен астенический синдром - единственный повод для обращения к врачу. В 40-45%
выявляются аутоантитела, внепеченочные поражения (смешанная криоглобулинемия обусловливающая васкулит
различной локализации, злокачественные В-клеточные лимфопролиферативные заболевания, частые поражения
щитовидной и слюнных желез, некоторые поражения кожи: красный плоский лишай, поздняя кожная порфирия).
Диагностика ХГС - выявление антител к HCV, определение РНК-вируса методом ПЦР для подтверждения HCV-
инфекции, контроля за виремией на фоне лечения Возможны ложноположительные и ложнотрицательные результаты.
Гистологическое исследование печени позволяет выявить морфологические признаки ХГС, уточнить стадию и
активность процесса.
Клиника аутоиммунного гепатита (ХАГ).
1) тип I сопровождается наличием в сыворотке крови антинуклеарных антител (ANA, pANCA) и/или антител к
гладкой мускулатуре (SMA), и/или атител к асиалоглико-протеиновому рецептору (анти-ASGPR) в высоких титрах.
Составляет 85% всех случаев АИГ. Наблюдается в 8 раз чаще у женщин, чем у мужчин, поражает лиц старшего возраста
(однако к этому типу относится и классический «люпоидный гепатит» у девушек), характеризуется менее частыми
внепеченочными проявлениями и хорошим прогнозом.
2) тип II ассоциируется с наличием в сыворотке крови антител к микросомам печени и почек I типа (анти-LKM,
или LKM-1 в 100%, LKM-3, LC-1), направленных против белка цитохрома P-450. Составляет не более 15% всех случаев
аутоиммунного гепатита. Вовлекаются лица молодого возраста (до 50-75% дети от 2 до 14 лет, чаще девочки). Часты
системные проявления. Соотношение женщин и мужчин среди заболевших составляет 8:1. Более чем у половины первые
симптомы появляются в возрасте от 10 до 30 лет; второй пик заболеваемости приходится на постменопаузу. Наиболее
часто заболевание развивается постепенно, проявляясь в дебюте неспецифическими симптомами: снижением
работоспособности, артралгиями, желтушностью кожи и склер. У 1/4 части больных дебют болезни напоминает картину
острого вирусного гепатита: резкая общая слабость, анорексия, тошнота, выраженная желтуха, иногда лихорадка.
Описаны случаи быстрого нарастания симптоматики по типу фульминантного гепатита с развитием печеночной
недостаточности. Встречаются варианты с доминирующими внепеченочными проявлениями, протекающие под маской
системной красной волчанки, ревматоидного артрита, системных васкулитов и т.д. Наконец, у некоторых больных
заболевание начинается латентно и диагноз устанавливают случайно на стадии выраженного поражения печени, у 10-
20% - на стадии цирроза.
Развернутая стадия АИГ характеризуется астеническим синдромом, желтухой, лихорадкой, артралгиями,
миалгиями, тяжестью в правом подреберье, аменореей, разнообразными кожными высыпаниями. Интенсивный кожный
зуд нехарактерен и заставляет усомниться в диагнозе или предположить наличие перекрестного синдрома АИГ/ПБЦ.
При объективном исследовании выявляются «сосудистые звездочки», ярко-розового цвета стрии на животе и бедрах,
геморрагические и угревые кожные высыпания, кушингоидное перераспределение жира (даже до применения
глюкокортикоидов), гепатомегалия, спленомегалия. В 10-40% случаев определяется пальпаторная болезненность в
правом подреберье. На стадии цирроза присоединяются признаки портальной гипертензии и печеночной энцефалопатии.
Внепеченочные проявления (аутоиммунные синдромы), наблюдающиеся у 48% больных гепатитом, могут
касаться почти всех органов и систем, и их возникновение обусловлено генетически.
При аутоиммунном гепатите наблюдаются следующие внепеченочные проявления: лихорадка, кожные
васкулиты, артралгии и артриты, миалгии, полимиозит, лимфаденопатия, пневмонит, фиброзирующий альвеолит,
первичная легочная гипертензия, плеврит, перикардит, миокардит, тиреоидит Хасимото, гломерулонефрит,
тубулоинтерстициальный нефрит, синдром Сьегрена, язвенный колит, сахарный диабет, гемолитическая анемия,
идиопатическая тромбоцитопения, гиперэозинофильный синдром и др. Следует отметить, что перечисленные
внепеченочные проявления с различной частотой наблюдаются также у больных ХГВ, ХГС, и криптогенным
хроническим гепатитом.
Лабораторные признаки: 1) повышение гамма-глобулина в 2 раза,2) изолированное повышение IgG,3)
повышение аминотрансфераз до 10 норм,4) АсАТ/АлАТ < 1 при ЩФ/АсАТ < 1,5.5) повышение СОЭ, анемия,
тромбоцитоз, лейкопения.6) выявление аутоантител.
Клиника хронического лекарственного гепатита (ХЛГ) определяется полиморфизмом жалоб, отсутствием
специфических симптомов, часто маскирующихся основной патологией. Иногда проявления лекарственного гепатита
напоминают ОВГ или механическую желтуху. Однако указание на длительный непрерывный прием лекарственного
препарата, непереносимость лекарств в анамнезе, зудящие высыпания, затяжной характер и малая интенсивность
желтухи, умеренная гепатомегалия, слабые признаки интоксикации, отсутствие серологических маркеров вирусного
процесса в печени свидетельствуют о ХЛГ. Он имеет клинические проявления и гистологические изменения, сходные с
таковыми при ХГ вирусной этиологии. В сыворотке крови могут появиться аутоантитела типа ANA или LKM-1 при
отсутствии вирусных маркеров. Однако после отмены лекарственного препарата как причины развития ХГ
воспалительный процесс в печени быстро регрессирует.
Морфологически ХЛГ характеризуют: центролобулярные некрозы, жировая дистрофия, эозинофильная
инфильтрация, гранулемы неясного происхождения. Исходы лекарственного гепатита зависят от химической структуры
препарата и индивидуальных особенностей организма больного.
Алкогольный гепатит (АГ) – входит в структуру алкогольной болезни печени, развивается у больных возрастом
от 31 года до 69 лет, которые в течение не менее 10-15 лет злоупотребляли алкоголем (40 - 80г чистого этанола в сутки),
38
часто с резким увеличением суточной дозы непосредственно перед развитием эпизода АГ. Начало – острое с внезапным
болевым, диспепсическим синдромом и желтухой, но бывает и постепенным. Возможны бессимптомные, безжелтушные
формы, при которых единственным симптомом является умеренный подъем трансаминаз. Клиника АГ состоит из
признаков алкогольной интоксикации: характерный внешний вид, запах изо рта, тремор кистей рук, гиперемия лица;
симптомов гепатита. Жалобы на анорексию, похудание, общую слабость, умеренную желтуху без зуда, длительные боли
в правом подреберье или в эпигастрии; тошноту и рвоту. Нередко - диарея, метеоризм, интермиттирующая,
ремиттирующая или постоянная лихорадка (у 40%). В объективном статусе - болезненная гепатомегалия (80-97%),
желтуха и лихорадка. Печень увеличена на 2-10 см (в среднем на 5 см), чаще уплотнена и с гладкой поверхностью,
болезненна у 40-60% больных. Упадок питания - у 55% больных. Асцит резистентный к диуретической терапии. У
половины больных находят варикозное расширение вен пищевода. Возможны спленомегалия, кожные телеангиэктазии,
ладонная эритема, нарушения психики. Часто сопутствуют бактериальные инфекции. В крови - нейтрофильный
лейкоцитоз (10-26 х 109/л), с палочкоядерным сдвигом (до 20-30) и увеличением СОЭ в среднем до 50 мм/час. У 75%
больных обнаруживается анемия, чаще нормохромного или макроцитарного типа. В биохимии в острой стадии: АЛТ - в
норме или незначительная, умеренная активность ACT (АСТ/АЛТ > 1,5 – 2 раза) и значительная - ГГТП. Изредка резкий
(более чем в 5 раз) подъем активности с преобладанием АЛТ («атипичный алкогольный гепатит»). Выраженная
гипоальбуминемия, тимоловая проба часто в норме. Общий билирубин 150-380 мкмоль/л, за счет прямого (печеночный
некроз и холестаз). Специфическими тестами алкогольной интоксикации являются: углеводдефицитный
(десиализированный) трансферрин сыворотки крови (повышается при употреблении 60г этанола в течении недели),
ацетальдегидмодифицированный гемоглобин, этилглюкуронид мочи, этилсульфат мочи, фосфатидил этанол сыворотки.
При АГ выделяют «тетраду» клинических симптомов:
1) «псевдоинфекционный» (умеренная 38-38,5° С лихорадка постоянного характера, у 80% больных
сопровождающаяся полиформноядерным лейкоцитозом и увеличением СОЭ при отрицательных повторных
бактериологических исследованиях крови);
2) болевой абдоминальный синдром (боли, иногда резкие в эпигастральной области и в правом подреберье,
постоянные или приступообразные, часто (у 57%) сочетающиеся со рвотой пищей или желчью);
3) синдром гепатаргии (желтуха у 75% больных, асцит у 65%, геморрагический диатез - кровоточивость из носа
и десен, желудочно-кишечные кровотечения у 22% больных, снижение протромбиновой активности в ряде случаев
резкое, не улучшающееся от парентерального введения витамина К и означающее неблагоприятный исход);
4) гепатомегалия.
Лапароскопически у больных цвет печени - желто-красноватый (при сопутствующем холестазе - с зеленоватым
оттенком), край ее закруглен, капсула печени напряжена и гладкая или слегка гранулированная, консистенция от мягкой
до плотной в зависимости от преобладания острых или хронических изменений, очертания долек большей частью как бы
размыты или полностью исчезают, часто видны расширенные вены большого сальника и круглой связки печени.
Микроскопически в пунктатах печени: баллонная (гидропическая) дегенерация центрально-дольковых
печеночных клеток, локализующихся вокруг центральных вен, портальный отек и воспалительные, преимущественно
полиморфноядерные инфильтраты с инвазией пограничных пластинок и мелкоочаговыми некрозами в этой области.
Некроз центральнодольковых клеток сопровождается сравнительно слабо выраженной воспалительной реакцией,
быстрой коллагенизацией центролобулярных областей со вторичным поражением центральных и сублобулярных вен
вплоть до полной их облитерации (центролобулярный склероз, коррелирующий со степенью портальной гипертензии).
Характерно наличие внутриклеточных включений алкогольного гиалина (телец Меллори).
Прогноз. Смертность составляет 10-30%. У пациентов, имеющих наиболее высокий риск умереть, отмечается
высокая «дискриминатпная функция» (ДФ), определяемая по формуле: 4,6 х (протромбиновое время - контрольное время
в секундах) + уровень билирубина в сыворотке в мг на 1 дл. Смертность составляет 35% при ДФ, равном 32 и более.
При полной абстиненции АГ может претерпеть полное обратное развитие с остаточным центролобулярным
фиброзом разной степени выраженности через 6-12 недель. При дальнейшем употреблении алкоголя у половины
больных через 0,5-1 год развивается цирроз печени.
Стандарт обязательного обследования больного с хроническим гепатитом. Общий анализ крови, тромбоциты.
Общий анализ мочи. ПТИ. Биохимическое исследование крови: глюкоза, АСТ, АЛТ, билирубин, ГГТП, ЩФ,
протеинограмма, триацилглицериды, мочевая кислота. Иммунологическое исследование: HBsAg, antiHCV.
Иммунограмма: классы сублимфоцитов, ЦИК, уровни иммуноглобулинов, фагоцитарная активность. УЗИ органов
брюшной полости. ФГДС. ЭКГ. Дополнительно по показаниям. Биохимическое исследование крови: сывороточное
железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, ферритин, трансферрин, церулоплазмин, медь сыворотки
крови. Экскреция меди с мочой. Содержание порфиринов в моче. Колоноскопия. Ирригоскопия. КТ органов брюшной
полости.
Пример формулировки диагноза.
1. Хронический вирусный гепатит С (anti-HCV+, РНК ВГС – 1,4х106, генотип 1a), слабой степени
активности, фиброз II.
2. Хронический алкогольный гепатит с синдромом холестаза, умеренной степени активности, стадия
фиброза 2.
ЛЕЧЕНИЕ ХГ — сложная и до сих пор окончательно не решенная проблема. При подборе терапии необходимо
принимать во внимание:
1) активность патологического процесса, подтвержденную результатами морфологических и биохимических
исследований;
39
 2) этиологию ХГ — вирусную, алкогольную, токсическую и пр.
3) характер течения заболевания и предшествующую терапию.
4) сопутствующие заболевания.
Поскольку в прогрессировании и исходе болезни большое значение имеют рецидивы, вызванные многими
факторами, необходимо проводить комплекс мероприятий, включающих соблюдение диеты, режима и направленных на
нормализацию процессов пищеварения и всасывания, устранение кишечного дисбактериоза, санацию хронических
воспалительных очагов; предусматривается также исключение профессиональных и бытовых вредностей. Эта базисная
терапия является ведущей при ХГ и нередко дает эффект.
Диета должна быть полноценной, содержащей в сутки 100 — 120 г белка, 80— 100 г жиров, 400 — 500 г
углеводов. Исключаются жирные, острые блюда, продукты, содержащие экстрактивные вещества.
Режим — физические нагрузки определяются активностью процесса. Постельный режим показан при ХГ с
высокой активностью, гипербили-рубинемией и выраженными проявлениями болезни.
Больным хроническим гепатитом противопоказаны вакцинации, солнечные инсоляции, активная гидротерапия,
переохлаждения, тяжелая физическая нагрузка.
Дезинтоксикационная терапия проводится при тяжелом течении ХГ любой этиологии с выраженными
явлениями интоксикации (гемодез, 5% раствор глюкозы).
Снижение массы тела и уровня белка в крови является показанием для введения белковых препаратов
(аминокровин, альбумин). Лечение проводится до клинико-биохимической ремиссии.
Ряд лекарственных средств, направленных на улучшение метаболизма гепатоцитов, используется при любых
этиологических формах ХГ.
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – третичная желчная кислота, гидрофильна и у человека составляет менее
5% пула желчных кислот. УДХК конкурентно ингибирует всасывание в кишечнике эндогенных липофильных токсичных
желчных кислот, вытесняя их из энтерогепатической циркуляции и общего пула желчных кислот. Лечебное действие
УДХК связывают с: образованием небольших смешанных мицелл; уменьшением количества липофильных желчных
кислот; образованием биполярных димеров, которые включаются в мембраны гепатоцитов и обеспечивают прямое
цитопротективное действие; влияние на иммунную систему; индукцию холереза. Препараты УДХК: таблетки урсофальк,
урсосан по 250 мг; холудексан по 300 мг назначаются по 10-15 мг/кг/сутки в 2-3 приема. Безопасны для печени. Побочное
действие – диарея.
Гепатопротекторы – экстракт плодов расторопши пятнистой (Sylibummarianum) и эссеципльные фосфолипиды.
Действующее вещество расторопши пятнистй – флавоноиды силимарины, наиболее действенный среди которых –
силибинин. Они обладают гепатопротективным (мембраностабилизирующим) и антитоксическим действием (тормозят
проникновение токсинов в гепатоциты). Антиоксидантный эффект силибинина – связывание свободных радикалов и
преобразованием их в менее токсичные соединения, что прерывает ПОЛ и прекращает разрушения клеточныых
структур. Силибинин стимулирует биосинтез белков и ускоряет регенерацию клеток печени. Препарат расторопши
пятнистой - Легалон 140 мг по 1 таблетке 3 раза в день, прием длительный.
Эссециальные фосфолипиды содержат диглицеридные эфиры холинофосфорной кислоты природного
происхождения с преобладанием полиненасыщенных жирных кислот: линолевой (70%), линоленовой и олеиновой,
которые являются основными элементами структуры клеточной мембраны и клеточных органелл печени. Вводимые
извне в виде лекарств оказывают нормализующее влияние на метаболизм липидов, белков и на дезинтоксикационную
функцию печени; восстанавливают и сохраняют клеточную структуру печени и фосфолипидзависимые энзиматические
системы; тормозят формирование фибротической ткани в печени, но главный лечебный эффект – восстановление
целостности мембраны и ее текучести, активация мембранных ферментов. Препарат Эссенциале, кроме того содержат
витамины и выпускается в капсулах по 300 мг и в ампулах по 50мг (2 мл) и 250 мг (5 мл). Препарат Эссенциале форте Н
не содержит витаминных добавок. Лечение начинают с комбинированного применения внутривенно и капсул внутрь. По
мере улучшения состояния переходят на прием внутрь по 2 капсулы 3 раза в день 3 месяца. При необходимости курс
может быть продолжен или повторен. Отсутствие в препарате витаминов позволяет использовать его длительно без
аллергии и гипервитаминоза.
S-аденозил-L-метионин (SAMe) – естественный метаболит организма, синтезирующийся из метионина
посредством SAMe-синтетазы. Участвует в процессах метилирования, сульфатирования, аминопропиловом обмене.
Метилирование имеет отношение к синтезу фосфолипидов, обеспечивающих текучесть мембран гепатоцитов, что
препятствует внутрипеченочному холестазу при алкогольной, лекарственной и токсической болезни печени. Таурин
участвует в процессе конъюгации желчных кислот, что обеспечивает их растворимость и экскрецию. Глютатиион –
универсальный детоксицирующий агент. Аминопропиловый путь способствует регенерации печени. При ХГ отмечается
уменьшение количества SAMe, что обосновывает его применение в качестве лечебного средства. Препарат SAMe –
гептрал оказывает комплексное действие, объединяя в себе влияние на гепатопротектцию (как силимарины и
фосфолипиды) и желчную конъюгацию (как УДХК). Гептрал содержит 400 мг сухого вещества во флаконах с
растворителем и в таблетках по 400 мг. Стандартный курс лечения: 800 мг внутривенно 14 дней и 14 дней приема
таблеток по 1600 мг в день в 2 приема – утром и в 16 часов. Побочно возможны тошнота и изжога.
При лечении хронического вирусного гепатита учитывают его этиологию, фазу развития вируса, наличие
суперинфекции (вирусом гепатита D).
Основу лечения составляет этиотропная терапия α-интерфероном - препаратом с доказанной противовирусной
активностью, по 5 млн. ЕД п/к ежедневно или 10 млн. ЕД 3 р/неделю - 4-6 месяцев.

40
 При возникновении рецидива - повторный курс интерферонотерапии, т.к. это снижает риск возникновения
цирроза печени и печёночноклеточной карциномы.
В лечении АИГ ведущая роль принадлежит иммуносупрессивной терапии.
Показания: тяжёлые клинические проявления заболевания, угрожающие жизни больного; длительное
повышение активности аминотрансфераз более чем в 5 раз, гипергаммаглобулинемия; наличие ступенчатых,
мостовидных или мультилобулярных некрозов в ткани печени при морфологическом исследовании.
Лечение АИГ средней степени активности:
I. Преднизолон 30-40 мг/сутки – при достижении эффекта (обычно в течение месяца) суточную дозу
уменьшают на 5 мг/месяц до уровня поддерживающей дозы (5-10-15 мг/сут.), которая остается на несколько лет.
II. Преднизолон 10-20 мг/сутки + азатиоприн 50-100 мг/сут., поддерживающие дозы 5-10 мг/сут.
преднизолона + 25-50 мг/сут. азатиаприна
Лечение АИГ тяжелой степени активности:
I. Преднизолон внутрь 60 мг – 1-я неделя, 40 мг - 2-я неделя, 30 мг - 3-я и 4-я неделя. Поддерживающая
доза 20 мг. Схема отмены: 15 мг - 1 неделя, 10 мг - 1 неделя, 5 мг – 2 недели, 2,5 мг - 1 неделя,
прекращение.
II. Преднизолон внутрь 30 мг – 1-я неделя, 20 мг - 2-я неделя, 15 мг - 3-я и 4-я недели. Поддерживающая
доза - 20 мг.
Азатиопринвнутрь 50 мг постоянно после 1-й недели. Схема отмены: преднизолона 7,5 мг - 2 недели, 5 мг - 2
недели, 2,5 мг - 2 недели. Схема отмены: азатиоприн 50 мг- 3 недели, 25 мг- 3 недели, прекращение.
Лечение алкогольного гепатита. Диета: прекращение употребления алкоголя. Коррекция нутритивного статуса
(не менее 2000 ккал в день, белка 1г/кг массы тела). Медикаментозное лечение. Эссенциальные фосфолипиды 250-1000
мг/сутки в/в или 300 мг 3 р/сутки. Внутрь. При тяжелом алкогольном гепатите: урсодезоксихолевая кислота 12-15
мг/кг/сутки, преднизолон 100 мг/сутки. Парентерально: анаболики – ретаболил, неробол. Пропилтиоурацил – уменьшает
гипоксическое повреждение печени при хронической алкогольной интоксикации. S-аденозилметионин (гептрал) 400 мг 2
раза/сутки внутривенно, затем внутрь.
Лечение медикаментозного гепатиа. Отмена «причинного» препарата. При отравлении парацетамолом - антидот
- N-ацетилцистеин. Трансплантация печени - при фулминантной печеночной недостаточности. Эссенциале Н – 250-1000
мг/сутки внутривенно и 300 мг 3 раза/сутки внутрь. Легалон 140 мг по 1-2 таблетки 3 раза в сутки.
Лечение токсического гепатита.Прекращение поступления яда в организм, быстрое обезвреживание и удаление
(антидотная терапия). При отравлении тяжелыми металлами — ртутью, мышьяком, свинцом — в/м или п/к унитиол (50
мг/10 кг) или в/в тиосульфат натрия. При отравлении солями железа применяют десферал внутрь (5—10 г препарата,
растворенного в питьевой воде) и в/м для удаления всосавшегося железа (1—2 г препарата каждые 3—12 ч).
Гепатопротекторы. Преднизолон.
ПРОФИЛАКТИКА. Профилактика хронического гепатита состоит прежде всего в предупреждении
распространения болезни Боткина и активном диспансерном наблюдении лиц, перенесших эту болезнь. Должное
внимание обращают на ликвидацию промышленных, бытовых интоксикаций, ограничивают прием лекарственных
препаратов, способствующих развитию холестаза.
Диспансерное динамическое наблюдение.
Больные с ХГ нуждаются в контрольных осмотрах врачом части 1 раз в 6 месяцев, терапевтом – 1 раз в год.
Перечень контрольных обследований: клинический анализ крови с тромбоцитами, общий анализ мочи – 1 раз в год.
Исследование крови на билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, холестерин, глюкозу; ФГДС, УЗИ – по показаниям.
Критерии эффективности диспансеризации. Улучшение: отсутствие жалоб, уменьшение количества дней
нетрудоспособности при нормальных лабораторных показателях. Без изменений. Ухудшение: ухудшение самочувствия и
лабораторных показателей, увеличение числа дней нетрудоспособности.
Военно-врачебная экспертиза. Под действие статьи 59а (негоден к военной службе с исключением с воинского
учета) подпадают военнослужащие, больные ХГ с высокой степенью активности (по данным биопсии и (или) 10-
кратного и более стойкого повышения активности трансаминаз) и (или) III-IV степенью фиброза.
Под действие статьи 59б (негоден к военной службе в мирное время, ограниченно годен к военной службе в
военное время) подпадают военнослужащие, больные ХГ умеренной степенью активности (по данным биопсии и (или) 3-
10-кратного стойкого повышения активности трансаминаз) и (или) II степенью фиброза.
Под действие статьи 59в (годен с незначительными ограничениями – для военнослужащих по призыву или годен
– для военнослужащих по контракту) подпадают военнослужащие, больные ХГ минимальной степени активности.

Тема 5. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Хроническое полиэтиологическое диффузное прогрессирующее заболевание печени с
поражением гепатоцитов, выраженными в различной степени признаками их функциональной недостаточности,
фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени, приводящей к образованию структурно-аномальных
регенераторных узлов и портальной гипертензии, а в ряде случаев — к развитию печеночной недостаточности, и
являющееся конечной стадией многих типов поражений печени.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ. В экономически развитых странах цирроз печени (ЦП) входит в число шести
основных причин смерти в возрасте 35–60 лет и составляет от 14 до 30 случаев на 100000 населения. В странах СНГ ЦП
встречается у 1% населения. В популяции частота заболеваний трудноопределима из-за большого числа неучтенных
случаев. В РБ отсутствует специальная отдельная регистрация случаев хронического гепатита и ЦП, в связи, с чем
41
статистические данные о частоте этих заболеваний отсутствуют. Соотношение больных ЦП мужского и женского пола
составляет в среднем 3:1. Заболевание отмечается во всех возрастных группах, но чаще после 40 лет.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.Наиболее частыми причинами развития цирроза печени признаются хроническая
интоксикация алкоголем (по разным данным, от 40–50% до 70–80%) и вирусные гепатиты В, С и D (30–40%).
Важнейшие этапы в возникновении алкогольного цирроза печени – острый алкогольный гепатит и жировая дистрофия
печени с фиброзом и мезенхимальной реакцией. Особенно тяжелым течением отличаются алкогольно–вирусные ЦП с
быстропрогрессирующей динамикой заболевания. Они же наиболее часто трансформируются в гепатоцеллюлярную
карциному. Существенно реже в развитии цирроза печени играют роль болезни желчных путей (внутри– и
внепеченочных), застойная недостаточность сердца, различные химические и лекарственные интоксикации. Редкие
формы цирроза печени связаны с генетическими факторами, приводящими к нарушению обмена веществ (гемохроматоз,
гепатолентикулярная дегенерация, недостаточность a1–антитрипсина), и окклюзионными процессами в системе
воротной вены (флебопортальный цирроз). Неясной остается причина первичного билиарного цирроза печени.
Приблизительно у 10–35% больных этиологию цирроза установить не удается. Такие наблюдения относят к
криптогенным циррозам, причины которых пока неизвестны.
Формирование цирроза печени происходит в течение многих месяцев или лет. За это время меняется
генетический аппарат гепатоцитов и создаются поколения патологически измененных клеток. Этот процесс в печени
можно охарактеризовать, как иммуновоспалительный. Важнейший фактор в генезе алкогольного цирроза печени –
повреждение (некроз) гепатоцитов, обусловленный прямым токсическим действием алкоголя, а также аутоиммунными
процессами. Сенсибилизация иммуноцитов к собственным тканям организма – важный фактор патогенеза и при циррозе,
развивающемся у больных вирусными гепатитами В, С и D. Основной мишенью аутоиммунной реакции представляется
здесь печеночный липопротеид. Доминирующий фактор патогенеза застойного цирроза печени – некроз гепатоцитов,
связанный с гипоксией и венозным застоем.
Особенностью воспалительного процесса при ЦП является высокая фибропластическая активность,
способствующая новообразованию коллагеновых волокон, узловой регенерации паренхимы. Важным следствием этих
процессов является нарушение кровоснабжения печеночных клеток: формирующиеся соединительнотканные септы,
соединяющие центральные вены с портальными трактами, содержат сосудистые анастомозы, по которым происходит
сброс крови из центральных вен в систему печеночной вены, минуя паренхиму долек. Кроме того, развивающаяся
фиброзная ткань механически сдавливает венозные сосуды в ткани печени; такая перестройка сосудистого русла печени
обусловливает развитие портальной гипертензии.
Процесс при циррозе считается диффузным в том смысле, что он вовлекает весь орган. Цирротический
(регенераторный) узел - паренхима печени, состоящая из части одной дольки (монолобарный), либо из нескольких
печёночных долек (мультилобарный), которые отделены от окружающей паренхимы соединительнотканными тяжами.
Моноацинарные цирротические узлы содержат по одной терминали портального тракта, мультиацинарные — более чем
по одному портальному тракту. Узлы формируются постепенно и не одновременно во всех участках печени. Точный
момент их появления определить невозможно. Граница между прецирротическими поражениями и самим циррозом не
всегда является чёткой.
Вышеописанные процессы, способствуя нарушению печеночной гемодинамики и развитию портальной
гипертензии, приводят к повторным некрозам, замыкая порочный круг: некроз — воспаление — неофибриллогенез —
нарушение кровоснабжения гепатоцитов — некроз. В развитии портальной гипертензии наибольшее значение имеет
сдавление разветвлений воротной вены узлами регенерирующих гепатоцитов или разросшейся фиброзной тканью.
Портальная гипертензия является причиной развития портокавального шунтирования, асцита и спленомегалии.
Из коллатералей, развивающихся между бассейном воротной вены и системным венозным кровотоком
(портокавальные анастомозы), наибольшее клиническое значение имеют анастомозы в области кардиальной части
желудка и пищевода, поскольку кровотечение из варикозно-расширенных вен этой области является одним из самых
тяжелых осложнений портальной гипертензии, приводящих к летальному исходу.
В развитии асцита, помимо собственно портальной гипертензии, играют роль и другие факторы:
1) падение коллоидно-осмотического давления плазмы в результате снижения синтеза альбумина в печени;
2) гиперальдостеронизм, развивающийся как за счет пониженной инактивации альдостерона в печени, так и за
счет повышенной его выработки в ответ на гиповолемию;
3) нарушение функции почек вследствие сниженного почечного кровотока;
4) повышенная лимфопродукция в печени;
5) повышенная секреция вазопрессина, артериальное давление в ответ на повышение внеклеточной
осмолярности.
Асцит приводит к ограничению подвижности диафрагмы (риск легочных ателектазов, пневмоний),
гастроэзофагальному рефлюксу с пептическими эрозиями, язвами и кровотечениями из варикозно - расширенных вен
пищевода, брюшным грыжам, бактериальному перитониту, гепаторенальному синдрому.
Спленомегалия также развивается вследствие портальной гипертензии. Помимо застойных явлений,
увеличению селезенки способствуют разрастание соединительной ткани и гиперплазия ретикулогистиолимфоцитарных
элементов. Спленомегалия на этом этапе сочетается с гиперспленизмом: анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией,
обусловленными повышенным разрушением и частичным депонированием форменных элементов крови в селезенке.
Портальная гипертензия ведет также к значительному отеку слизистой оболочки желудка и кишечника
(портальная гипертензивная гастропатия, нарушение всасывания и экссудативная энтеропатия).

42
 Шунтирование в обход паренхимы печени приводит к частичному функциональному отключению ее и
развитию бактериемии, эндотоксинемии, гиперантигенемии, недостаточной инактивации в печени ряда биологически
активных веществ (в частности, гормонов альдостерона, эстрогенов, гистамина и др.), недостаточному поступлению в
печень гепатотрофных веществ (глюкагон, инсулин и пр.).
Серьезным осложнением шунтирования является портокавальная «шунтовая» энцефалопатия, которая может
закончиться развитием комы.
Помимо шунтовой (портокавальной или экзогенной) комы, при ЦП возможно развитие так называемой
печеночно-клеточной (собственно печеночной или эндогенной) комы. Этот вид комы является проявлением
гепатоцеллюлярной (печеночно-клеточной) недостаточности. При ЦП может развиться и смешанная кома вследствие
обеих названных причин.
Ведущее место в происхождении первичного билиарного цирроза печени принадлежит генетическим
нарушениям иммунорегуляции. К начальным изменениям относят деструкцию билиарного эпителия с последующим
некрозом сегментов канальцев и в более позднюю стадию болезни – их пролиферацию, что сопровождается
нарушениями экскреции желчи, эпителий инфильтрирован лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами. В
эволюции болезни прослеживаются 4 стадии: хронического негнойного деструктивного холангита, дуктулярной
пролиферации с деструкцией желчных канальцев, рубцевания с уменьшением желчных канальцев и развития
крупноузлового цирроза и холестазом.
Классификация.
В соответствии с последней классификацией (Лос–Анджелес, 1994) рекомендовано использовать
классификацию, основанную на этиологическом и морфологическом принципах.
По этиологии различают циррозы:а) вирусный,б) алкогольный,в) лекарственный,г) токсический;д) вторичный
билиарный;е) врожденный (гепатолентикулярная дегенерация, гемохроматоз, дефицит ά1–антитрипсина и др.);ж)
застойный (недостаточность кровообращения);з) болезнь и синдром Бадда–Киари;и) обменно–алиментарный (обходной
тонкокишечный анастомоз, ожирение, тяжелый сахарный диабет);к) цирроз печени неясной этиологии (криптогенный,
ПБЦ, индийский детский).
По морфологическим и отчасти клиническимпризнакам выделяют цирроз:а) микронодулярный;б)
макронодулярный;в) смешанный;г) билиарный (первичный и вторичный).
Для микронодулярного цирроза характерны узлы регенерации преимущественно одинакового размера,
диаметром менее 3 мм и перегородки (септы) одинаковой ширины. При макронодулярном циррозе узлы регенерации
крупные, до 5 см, перегородки имеют неправильную форму и разную ширину.
По активности процесса (активность АЛТ) различают:а) минимальную (до 3- х норм),б) умеренную (3 - 10
норм),
в) высокую (более 10 норм).
По степени функциональных нарушений (в зависимости от выраженности печеночно–клеточной
недостаточности)различают циррозы:а) компенсированные;б) субкомпенсированные;в) декомпенсированные.
Осложнения цирроза печени: кровотечение из варикозных вен пищевода (первичный эпизод, рецидив); асцит
(умеренный, напряженный, рефрактерный); спонтанный бактериальный перитонит (СПБ впервые возникший, рецидив);
порто-системная энцефалопатия (латентная, манифестная – острый эпизод или хроническая); гепаторенальный синдром;
портальная гипертензивная гастропатия, колонопатия.
Ассоциированные с ЦП расстройства: нарушение питания, нарушения системной гемодинамики, расстройства
системы органов дыхания (печеночный гидроторакс, ателектаз, гепатопульмональный синдром, легочная гипертензия),
расстройства гемостаза, гепатоцеллюлярный рак.
Печеночно–клеточная функция при циррозе печени оценивается по Чайльду–Пью (Child-Pugh).
Признаки 1 пункт 2 пункта 3 пункта
Асцит Нет Легкий Выраженный
Энцефалопатия Нет Iи II ст. III и IV ст.
Сывороточный альбумин (г/л) >35 28-35 <28
Сывороточный билирубумин (мкмоль/л) <34 34-51 >51
При ПБЦ (мкмоль/л)
17-67 68-169 >170
Протромбиновый индекс >70 40-70 <40
Класс А Child А 5-6 пунктов, класс ВChild В 7-9 пунктов, класс СChild С 10-15 пунктов. О компенсированном
циррозе свидетельствуют показатели группы А, показатели группы В и С соответствуют декомпенсированному циррозу
(техника использования критериев: один показатель группы А оценивается в 1 балл, тот же показатель группы В - два
балла, а в группе С – 3 балла). Предложенная система пригодна для оценки прогноза, особенно вне резкого обострения
цирроза и его осложнений.
В последние годы для определения прогноза у больных ЦП в момент развития таких осложнений, как
желудочно–кишечное кровотечение, кома, сепсис и др., используется система критериев SAPS (Simplifed Acute
Physiology Score), включающая основные физиологические параметры, в большинстве своем прямо не связанные с
состоянием печени. Сюда входят: возраст, ЧСС и ЧД, систолическое АД, to тела, диурез, гематокрит, лейкоцитоз,
мочевина, К+, Na+ и НСО3, стадия печеночной комы.
Клиническая картина ЦП обусловлена изменениями паренхимы печени и сосудов. Почвой для
формирования клинических симптомов является: порто-системное шунтирование; печёночно-клеточная недостаточность
43
обусловлена нарушениями: регуляции энергетики и метаболизма белков, жиров, углеводов, синтеза белка, факторов
свертывания и антикоагулянтов (гипоальбуминемия, снижение ПТИ, неконъюгированая гипербилирубинемия), синтеза
мочевины, липидов и липопротеидов, биотрансформации ряда витаминов, синтеза желчных кислот, генерации выделения
желчи, энтерогепатической циркуляции желчных кислот (нарушение пищеварения).
Выделяются следующие клинические синдромы заболевания: астеновегетативный, диспептический, печёночной
недостаточности, холестаза, малые «печёночные признаки» (телеангиоэктазии, печеночные ладони, контрактура
Дюпюитрена), желтуха, внепечёночные признаки - нарушение обмена эстрогенов, кининов и т.д. (гинекомастия и др.).
Сложность ранней диагностики ЦП в большей степени обусловлена разнообразием его первых клинических
проявлений.
К числу наиболее частых жалоб больного относятся такие общие симптомы, как слабость, пониженная
трудоспособность, повышенная утомляемость, неприятные ощущения в животе, диспепсические расстройства (вздутие
живота, неустойчивый стул, тупая боль в правой половине живота), кожный зуд, лихорадка, боли в суставах, похудание,
астенизация, носовые кровотечения.
При осмотре выявляется увеличение печени с уплотнением и деформацией ее поверхности, край печени
заострен. В начальной стадии отмечается равномерное умеренное увеличение обеих долей печени, в последующем часто
преобладает увеличение левой доли. Портальная гипертензия проявляется умеренной спленомегалией.
Клинические проявлениякомпенсированной стадии цирроза часто выражены слабо и не отмечаются
специфичностью. Жалобы часто имитируют другие заболевания: слабость, абдоминальный дискомфорт, похудание.
Нередко жалобы отсутствуют, а объективные признаки ограничиваются случайной находкой уплотненной печени и
умеренной спленомегалии. Дополнительное значение имеют внепеченочные проявления: телеангиоэктазии,
гинекомастия и пр. В биохимическом анализе крови выявляют гипертрансфераземия. Такая невыразительная картина ЦП
приводит к его поздней диагностике на стадии декомпенсации.
Период развернутой клинической картины многообразен по своей симптоматике и отражает вовлечение в
патологический процесс почти всех систем организма. Симптомы связаны с печеночно–клеточной недостаточностью и
портальной гипертензией. Частые жалобы – слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности (вздутие
живота, плохая переносимость жирной пищи и алкоголя, тошнота, рвота, диарея), нарушение сна, раздражительность.
Особенно часто отмечается чувство тяжести или боль в правом подреберье, импотенция, зуд кожи, нарушения
менструального цикла у женщин. Наиболее частым объективным симптомом выступает гепатомегалия (70%). Печень
имеет уплотненную консистенцию, заостренный край, мало– или безболезненная. У 30% больных пальпируется узловая
поверхность органа. В терминальной стадии болезни в 25% случаев отмечается уменьшение размеров печени,
спленомегалия у 50% больных.
Часто обнаруживаются внепеченочные симптомы ЦП: пальмарная эритема, сосудистые «звездочки», скудный
волосяной покров подмышками и на лобке, гинекомастия у мужчин, что объясняется гиперэстрогенемией на фоне
печеночно–клеточной недостаточности. Характерно похудание, часто маскируемое одновременным накоплением
жидкости. Гипотрофия мышц плечевого пояса. У половины больных субфебрилитет до нескольких недель. Температура,
связанная с некрозом гепатоцитов, часто сопровождается интенсивной желтухой, повышением активности
аминотрансфераз и щелочной фосфатазы, лейкоцитозом. Повышение температуры связывают с прохождением через
печень кишечных бактериальных пирогенов, которые она не способна обезвредить. Лихорадка не поддается лечению
антибиотиками и проходит только при улучшении функции печени. К числу относительно поздних симптомов цирроза,
характеризующих выраженную печеночно–клеточную недостаточность и портальную гипертензию, относятся желтуха,
асцит, периферические отеки (ног), внешние венозные коллатерали («голова медузы» на передней брюшной стенке).
Гепатолиенальный синдром часто сопровождается гиперспленизмом, характеризующимся снижением в крови
форменных элементов крови (лейкопенией, тромбоцитопенией, анемией) и увеличением клеточных элементов в костном
мозге.
Портальная гипертензия появляется от сочетания двух процессов: нарушения внутрипечёночного
сопротивления (сдавление печеночных вен узлами, отложение коллагена перивенулярно и перисинусоидально, сужение
синусоидов), увеличения портального кровотока.
Это приводит к одному из часто встречающихся признаков при ЦП – варикозу вен пищевода, желудка,
кишечника, в том числе 12-перстной кишки, кровотечение из которых служит серьезным осложнением ЦП. Другие
венозные коллатерали, включая мезентериальные сосуды, выявляемые только при ангиографическом исследовании или
при оперативном вмешательстве, могут стать источником сильных кровотечений с летальным исходом. Кровотечения
возможны и из геморроидальных вен, однако они наблюдаются реже и менее интенсивны.
Энцефалопатии возникают как на фоне печеночно–клеточной, так и на фоне портально–печеночной
недостаточности.
Этиологические варианты цирроза печени
Вирусный цирроз печени в большинстве случаев макронодулярный. Выделяют два варианта: ранний,
развивающийся в течение первого года после острого гепатита (чаще гепатита D с желтухой и выраженным цитолизом
или холестазом), и поздний, развивающийся после длительного латентного периода (5–15 лет).
Клиническая картина напоминает острую фазу вирусного гепатита: желтуха, лихорадка с ознобами,
астеновегетативный и диспепсический синдромы. Желтуха умеренная, но стойкая, гипербилирубинемия сохраняется
постоянно, несмотря на лечение. Форма цирроза с холестазом сопровождается интенсивной желтухой, упорным зудом,
высокими показателями ЩФ. Периферические брюшные коллатерали не успевают развиться, телеангиоэктазии
отсутствуют. Гепатомегалия сочетается со спленомегалией. Маркером D–инфекции является обнаружение анти-D–
44
антител классов IgM и IgG. Поздняя (более частая) форма вирусного цирроза возникает постепенно, медленно в исходе
хронического вирусного гепатита В и С. У больных появляется анорексия, тяжесть в правом подреберье, метеоризм, боли
в мышцах и суставах, носовые кровотечения, дефицит массы тела, гипотрофия мышц, сухость кожи. Развиваются
гепатомегалия, спленомегалия с гиперспленизмом, иктеричность кожи, склер, сосудистые «звездочки» и пальмарная
эритема, портальная гипертензия и энцефалопатия. Функциональная недостаточность печени появляется рано и
совпадает с периодами обострения болезни. В стадии сформировавшегося цирроза наблюдаются расширенные вены
пищевода и геморрагии. Асцит присоединяется на поздних стадиях заболевания.
Алкогольный цирроз печени развивается приблизительно у 10% злоупотребляющих алкогольными напитками
лиц в сроки от 5 до 20 лет. Чаще заболевают мужчины. В развернутой стадии преобладают диспепсические жалобы –
потеря аппетита, рвота, поносы. Диспепсический синдром обусловлен сопутствующим гастритом и алкогольным
панкреатитом. Значительно раньше, чем при вирусном циррозе, выявляются признаки дистрофии и авитаминоза.
Системное воздействие хронической алкогольной интоксикации приводят к полиневритам, миопатии, атрофии мышц,
контрактуре Дипюитрена, увеличению околоушных желез, выпадению волос и атрофии яичек. Кроме того, алкоголизм
вызывает поражение почек, сердца, умеренную артериальную гипертонию.
Вторичный билиарный цирроз печени развивается вследствие длительного нарушения оттока желчи на уровне
крупных внутри– и внепеченочных желчных протоков: при обструкции желчных ходов камнем, послеоперационным
рубцом, доброкачественными опухолями, наблюдается также при первичном склерозирующем холангите, кистах
холедоха, лимфогранулематозе. Основные патогенетические звенья: первоначальный холестаз, перилобулярный фиброз,
цирроз. В связи с механической обструкцией желчевыводящих путей возникает желчная гипертензия и отмечается
поступление компонентов желчи в перидуктальные пространства. Ликвидация холестаза способствует обратному
развитию процесса. Билиарному циррозу присущи болевой синдром, лихорадка, озноб, лейкоцитоз, гепатомегалия,
спленомегалия, синдром холестаза – зуд кожи, выраженная желтуха, гипербилирубинемия, повышенный уровень
холестерина, щелочной фосфатазы, желчных кислот.
Первичный билиарный цирроз печени. Этиология в большинстве случаев неизвестна. Распространенность
составляет 23–50 человек на 1 млн. взрослого населения, среди всех циррозов печени составляет 6–12%. Заболевают в
основном женщины в период менопаузы. Это исподволь начинающееся прогрессирующее заболевание печени
характеризуется гранулематозным негнойным деструктивным холангитом с развитием фиброза, цирроза. Первым
признаком болезни бывает зуд, который обусловлен повышенным содержанием в крови желчных кислот. Желтуха
появляется спустя несколько лет после начала зуда. Характерны пигментации кожи, ксантомы, ксантелазмы, расчесы.
Печень увеличена умеренно, спленомегалия определяется в более поздние стадии болезни. При длительной желтухе
выявляется системный остеопороз: изменения в костях таза, черепа, позвоночнике, ребрах. Признаки портальной
гипертензии (варикозное расширение вен пищевода и др.) появляются позднее, чем при распространенных формах
цирроза печени. Из биохимических тестов наибольшее диагностическое значение имеет высокий уровень IgM и ЩФ,
гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия. В 90% случаев отмечаются антитела к митохондриям (АМА).
Осложнения цирроза печени. Печеночная порто-системная энцефалопатия (ПСЭ). Патогенез не вполне
ясен. Основная причина – токсины, которые: являются азотистыми, происходят из ЖКТ, продуцируются бактериями
ЖКТ или из пищи, участвуют в портальной циркуляции, должны метаболизироваться в печени, способны проникать
через гемато-энцефалический барьер. Провоцирующие факторы: повышенная продукция аммиака (нагрузка пищевым
белком, желудочно-кишечное кровотечение, инфекции, запор, переливание крови); повышенная диффузия аммиака через
гематоэнцефалический барьер (системный алкалоз), уменьшение метаболизма токсинов вследствие гипоксии печени:
дегидратация (ограничение жидкости, диуретический эффект, избыточный парацентез, диарея), артериальная гипотензия
(кровотечение, периферическая сосудистая дилятация), артериальная гипоксемия (анемия); активация центральных
ГАМК- бензодиазепиновых рецепторов (прием бензодиазепинов); депрессия ЦНС (прием психотропов); уменьшение
печеночного метаболизма из-за портальных шунтов спонтанных или хирургических; прогрессирование повреждения
печени, развитие гепатомы.
Градация и клиника ПСЭ.
Степень – 0: сознание, личность и интеллект, неврологические симптомы и ЭЭГ в норме. Степень –
субклиническая: сознание, личность и интеллект и ЭЭГ в норме, неврологические симптомы - отклонения в
психометрических тестах.
Степень -1: сознание - нарушение ритма сна и бодрствования, личность и интеллект - ухудшение памяти,
снижение внимания, возбуждение, тревога; неврологические симптомы - астериксис, тремор, апраксия, нарушение
координации, изменение почерка, ЭЭГ - трифазные волны (5 циклов в секунду).
Степень – 2: сознание - летаргия, медленные ответы; личность и интеллект - дезориентация во времени,
амнезия, несдержанность, неадекватное поведение; неврологические симптомы – астериксис, дизартрия, пониженные
рефлексы, мышечная ригидность; ЭЭГ - трифазные волны (5 циклов в секунду).
Степень – 3: сознание – сомноленция вплоть до ступора; личность и интеллект - дезориентация в месте,
агрессивное поведение; неврологические симптомы – астериксис, прониженные рефлексы, патологические рефлексы,
мышечная ригидность; ЭЭГ - трифазные волны (5 циклов в секунду).
Степень – 4: сознание – кома; личность и интеллект - отсутствуют; неврологические симптомы – децеребрация;
ЭЭГ – дельта-активность.
Высокие степени ПСЭ характеризуются наличием печеночного запаха, сладковатого запаха, обусловленного
присутствием и комбинацией в выдыхаемом воздухе трех серосодержащих соединений – меркаптанов: метантиола,
этантиола и диметилсульфоксида. Печеночный запах больше характерен для острой печеночной недостаточности.
45
 Диагностика манифестной ПСЭ:1) наличие заболевания печени;2) выявление провоцирующих факторов;
3) нарушения психического статуса;4) нейро-мышечные симптомы (астериксис);5) аммиак крови; 6) ЭЭГ.
Диагностика латентной энцефалопатии:1) наличие заболевания печени;2) выявление провоцирующих
факторов;3) психометрические тесты.
Кровотечение из варикозных расширенных вен пищевода (реже – желудка, кишечника) при циррозе печени
трудностей в диагностике не вызывает. Динамика эндоскопического наблюдения за венами пищевода и желудка: при
отсутствии вен – 1 раз в 2 года; при наличии вен – ежегодно. При наличии вен оценивается степень риска развития
кровотечения и рассматривается необходимость первичной его профилактики.
Асцит. Скопление в брюшной полости жидкости. Перкуторно определяется притупление в области флангов
живота. Ошибочность определения асцита по физикальными данным 35-50%. «Золотым стандартом» определения
является УЗИ. Может наблюдаться ассоциированное скопление жидкости в плевральной полости. Лабораторное
исследование асцитической жидкости полученной в результате абдоминального парацентеза позволяет быстро и
недорого определить причину асцита. В рутинных тестах определяют: внешний вид, лейкоцитоз и вид лейкоцитов,
общий белок (>25 г/л – признак экссудата или спонтанного бактериального перитонита), альбумин (градиент альбумина
сывороточного/асцитического > 11г/л - признак портальной гипертензии, <11г/л – отсутствие таковой), цитология
(атипичные клетки - указывают на онкопатологию в брюшной полости), аэробные и анаэробные культуры, культуры
микобактерий. В дополнительных тестах определяют: амилазу, рН, лактат, глюкозу, эритроциты, ЛДГ, триглицериды,
карциноэмбриональный антиген.
Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) проявляется признаками, присущими перитониту или не имеет
клинических проявлений. Чаще это бывает при алкогольном циррозе. В его развитии важная роль принадлежит условно–
патогенной кишечной бактериальной флоре. Под влиянием отека кишечных петель в результате лимфостаза и
нарушений иммунитета кишечная флора проникает в свободную брюшную полость и приобретает четкие патогенные
свойства. Диагностика осуществляется по подсчету гранулоцитов в асцитической жидкости (> 250 клеток/мм3 или
0,25х109/л указывает на СПБ).
Возможны и другие осложнения: тромбоз в системе воротной вены, гепаторенальный синдром, формирование
рака печени.
ДИАГНОСТИКА ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ. Анамнестические данные – злоупотребление алкоголем, лекарствами,
контакты с токсическими веществами, перенесенный вирусный гепатит В, С или D. Характерные жалобы на носовые
кровотечения, диспепсические расстройства, слабость, боли в животе и др. позволяют заподозрить формирование у
больного цирроза печени.
При объективном исследовании обращают на себя внимание следующие показатели: телеангиоэктазии в
области плечевого пояса и лица, эритема ладонных и пальцевых возвышений, побледнение ногтей, явления
геморрагического диатеза, упадок питания и атрофия скелетной мускулатуры, серовато–бледный оттенок кожи или
умеренная иктеричность склер, уплотненная печень с острым нижним краем, спленомегалия, эндокринные нарушения.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования включают в себя: лейкоцитопению,
тромбоцитопению, анемию.
Характерные биохимические синдромы поражения печени: цитолитический (АЛТ, АСТ), холестатический
(прямая гипербилирубинемия, ГГТП, ЩФ), мезенхимально-воспатительный (гипер–γ–глобулинемия, повышение
тимоловой пробы), синдром печеночно-клеточной недостаточности (гипоальбуминемия, снижение ПТИ и др.
показателей свертывающей системы крови), шунтирования и порто-системной энцефалопатии (аммиак в сыворотке
крови).
Иммунологические методы исследования сыворотки крови используются для подтверждения той или иной
этиологической формы цирроза печени. Концентрации иммуноглобулинов при активных ЦП обычно повышены, для
алкогольных ЦП характерно повышение уровня IgA, для вирусных - преимущественно IgG u IgM. Особенно
значительное нарастание концентрации IgM отмечается у больных ПБЦ печени. В этом же случае в сыворотке крови
обнаруживают антитела к митохондриям (АМА), среди которых выделен ряд фракций (М–2 и особенно М–9). При
аутоиммунном ЦП в сыворотке крови выявляются АМА, антинуклеарные (АNA), антитела к гладким мышцам (LKM).
Значимость инструментальных методов исследования при ЦП различна. УЗИ печени позволяет определить
размеры органов – печени и селезенки, плотность их паренхимы, визуализировать наличие узлов и распространение
процесса, выявить признаки портальной гипертензии. Компьютерная томография – более информативный метод,
особенно у больных с асцитом и выраженным метеоризмом; позволяет получить информацию о плотности, гомогенности
печеночной ткани; хорошо улавливаются даже небольшие количества асцитической жидкости.
Радиоизотопное сканирование с коллоидными препаратами 197Au и 99mTc малоинформативно.
Ангиографическое исследование – целиакография и спленопортография используется для визуализации сосудов
и определения наличия и степени развития портальной гипертензии.
Пункционная биопсия печени – наиболее информативная процедура, позволяет провести гистологическое
исследование биоптата, определить вид патологического процесса и его стадию.
Лапароскопическое исследование брюшной полости, несмотря на свою травматичность у данных больных
позволяет получить дополнительные сведения о состоянии органов брюшной полости и сосудах.
Стандарт диагностики цирроза печени. Обязательные методы. Общий анализ крови, тромбоциты. Общий
анализ мочи. ПТИ. Биохимическое исследование крови: глюкоза, АЛТ, АСТ, билирубин, ГГТП, ЩФ, общий белок,
протеинограмма, триацилглицериды, креатинин. Иммунологическое исследование: HBsAg, anti-HCV. УЗИ органов
брюшной полости. ЭКГ. Дополнительные методы (по показаниям). Биохимическое исследование крови: электролиты (К +,
46
Na+). Fe, общая железосвязывающая способность сыворотки, церуллоплазмин. ПЦР (HCV-RNA, HBV-DNA). ФКС.
Ирригоскопия. ФЭГДС. КТ органов брюшной полости. Консультация: хирурга, инфекциониста.
Дифференциальная диагностика цирроза печени проводится на начальной стадии с: гепатитом, фиброзом,
стеатозом. На стадии декомпенсации с: раком (первичным и метастатическим), гемобластозами, заболеваниями сердца и
легких с нарушением функции органов.
Пример формулировки диагноза.
Основной. Цирроз печени В-вирусный (токсический, аутоиммунный, криптогенный), мелкоузловой, умеренной
степени активности, класс 2 по шкале Чайлда-Пью, стадия декомпенсации.
Осложнения. Выраженный рефрактерный асцит. Варикозное расширение вен пищевода 2 степени. Выраженная
портальная гипертензивная гастропатия: геморрагические эрозии тела желудка. Печеночная энцефалопатия 2 степени.
ПРОГНОЗ. Длительность жизни свыше 5 лет с момента установления диагноза отмечается у 60% больных
алкогольным циррозом печени, у больных вирусным циррозом – у 30%. При первичном билиарном циррозе печени
длительность жизни составляет 5–15 лет. Весьма заметно влияет на прогноз степень компенсации заболевания.
Примерно половина больных с компенсированным циррозом живет более 7 лет. При развитии асцита лишь четвертая
часть больных переживает 3 года. Еще более неблагоприятное прогностическое значение имеет энцефалопатия, при
которой больные в большинстве случаев умирают в течение ближайшего года. Основные причины смерти – печеночная
кома (40–60%) и кровотечения из верхних отделов желудочно–кишечного тракта (20–40%), прочие причины – рак
печени, интеркуррентные инфекции, гепаторенальный синдром.
ЛЕЧЕНИЕ любых форм ЦП: коррекция осложнений; улучшение метаболизма и стабилизация мембран
гепатоцитов, коррекция холестаза и ослабление его симптомов; специфическая терапия отдельных этиологических форм
цирроза.
ДИЕТА. Назначают полноценное сбалансированное 5–6–разовое питание для лучшего оттока желчи,
регулярного стула (диета в пределах стола П или № 5 по Певзнеру). При энцефалопатии прием белка уменьшают до
уровня прекращения симптомов аммиачной интоксикации. Соль ограничивают, при асците назначают бессолевую диету,
дополняя рацион продуктами, богатыми К +. При зуде и брадикардии уменьшают объемы мясных белков, бобовых
продуктов, содержащих триптофан, тирозин, цистин и метионин, которые являются источниками токсических
метаболитов и аммиака.
Больные в неактивной компенсированной стадии ЦП в медикаментозной терапии не нуждаются.
Медикаментозное лечение ПЦ состоит преимущественно в коррекции его осложнений и специфической терапии
отдельных этиологических форм заболевания. Этиотропная терапия для большинства форм ЦП на данный момент
отсутствует. Вместе с тем ряд лекарственных средств, направленных на улучшение метаболизма гепатоцитов,
используется при любых этиологических формах ЦП.
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК)–Препараты УДХК: таблетки урсофальк, урсосан по 250 мг; холудексан по
300 мг назначаются по 10-15 мг/кг/сутки в 2-3 приема. Безопасны для печени. Побочное действие – диарея.
S-аденозил-L-метионин (SAMe) –Препарат SAMe – гептрал 400 мг сухого вещества во флаконах с
растворителем и в таблетках по 400 мг. Стандартный курс лечения: 800 мг внутривенно 14 дней и 14 дней приема
таблеток по 1600 мг в день в 2 приема – утром и в 16 часов. Побочно возможны тошнота и изжога.
Гепатопротекторы –Силибинин стимулирует биосинтез белков и ускоряет регенерацию клеток печени.
Препарат расторопши пятнистой - Легалон 140 мг по 1 таблетке 3 раза в день, прием длительный.
Эссециальные фосфолипиды. Препарат Эссенциале, кроме того содержат витамины и выпускается в капсулах
по 300 мг и в ампулах по 50мг (2 мл) и 250 мг (5 мл). Препарат Эссенциале форте Н не содержит витаминных добавок.
Лечение начинают с комбинированного применения внутривенно и капсул внутрь. По мере улучшения состояния
переходят на прием внутрь по 2 капсулы 3 раза в день 3 месяца. При необходимости курс может быть продолжен или
повторен. Отсутствие в препарате витаминов позволяет использовать его длительно без аллергии и гипервитаминоза.
Основным в лечении алкогольного цирроза печени является полный запрет употребления алкоголя. При
высокой активности цирроза и при отсутствии гастроинтестинального кровотечения, азотемии можно использовать
глюкокортикостероиды. Кроме того, активно используют для лечения эссенциальные фосфолипиды, гептрал. При
наличии явлений холестаза – УДХК.
Первичный билиарный цирроз в связи с отсутствием четкого представления о патогенезе заболевания
определенной стратегии лечения не имеет. В лечении используются препараты Урсодезоксихолевой кислоты в дозе 13-15
мг/кг/сутки в несколько приемов. Могут применяться кортикостероиды (таблетки преднизиолна 10-20 мг/сутки).
Метотрексат помогает убрать кожный зуд, слабость, применяется внутрь в дозе 15 мг/неделю более 12 месяцев.
Симптоматическое лечение кожного зуда. Холестирамин 12,0 в день в 3 приема связывает в кишечнике
желчные кислоты и препятствует их всасыванию. Фенобарбитал 50-100 мг вечером – индуктор микросомальных
ферментов, увеличивает ток желчи и желчных кислот.
Лечение кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка.
Задачи:
1) профилактика первого кровотечения (пропранолол 80-320 мг/день внутрь и/или изосорбита мононитрат 10-
20 мг/сутки постоянно);
2) лечение острого эпизода (соматостатин 250 мкг в/в боллюсно; 250-500 мкг/ч при постоянном введении;
октреатид 50 мкг в/в боллюсно; 25-50 мкг/ч при постоянном введении);
3) профилактика повторных кровотечений (см. профилактику первого кровотечения).
Методика лечения:
47
 1) лекарственная терапия (см. профилактику первого кровотечения и лечение острого эпизода; кроме того
восполнение ОЦК, усиление свертывающих свойств крови переливанием свежезамороженной плазмы); баллонная
тампонада (зонд Линтона или Блэкмора на время);
2) эндоскопические методы (склеротерапия, облитерация, лигирование);
3) хирургические методы (прошивание варикозных вен; порто - системное шунтирование – порто-кавальные
анастомозы, транссекция и деваскуляризация пищевода, трансплантация печени), трансюгулярный внутрипеченочный
порто-системный шунт (TIPS).
Лечение асцита включает следующие методы: ограничение приема натрия (диетическое не более 88
ммоль/сутки = 2,0 г соли и увеличение натрийуреза), постельный режим, прием диуретиков, серийные парацентезы,
порто-системное шунтирование, TIPS. Диуретическая терапия. Эффективны комбинации спиронолактон 100 мг/сутки
однократно и фуросемида 40 мг/сутки однократно. Такое соотношение диуретиков позволяет оптимально поддреживать
нормокалиемию. Суточный диурез не должен превышать 2,5–3 л. При неэффективности лечения дозы увеличивают
вплоть до максимальных 400 мг/сутки спиронолактона и 160 мг/сутки фуросемида. Возможна монотерапия
спиронолактоном: начальная доза 100-200 мг/сутки. Период полувыведения 5 дней. Эффект виден не ранее, чем через 2
недели, а стабильный результат через 4 недели. Изолированное применение фуросемида менее эффективно: быстрый
начальный эффект приводит далее к феномену рикошета (уменьшение клубочковой фильтрации) особенно после
внутривенного его применения. При ежедневном взвешивании потеря веса должна быть 1 кг/сутки у пациента с асцитом
и периферическими отеками, и 500-700 г/сутки с одним асцитом во избежание гиповолемии и ОПН. Необходим контроль
за состоянием функции почек, уровнем натрия, калия сыворотки и психическим статусом. Осложнения терапии
диуретиками: ПСЭ, азотемия, гипонатрийемия. Лечение рефрактерного асцита: серийные терапевтические парацентезы;
хирургические методы - трансплантация печени, перитонеально-венозный шунт; TIPS.
Лечение спонтанного бактериального перитонита проводится антибиотиками широкого спектра действия до
получения анализа чувствительности микрофлоры к антибиотикам: цефотаксим 2,0 х 2 раза в сутки парентерально 5-7-14
суток. Прогноз при СПБ плохой. Причины смерти: гастроинтестинальные кровотечения, печеночная недостаточность,
гепато-ренальный синдром.
Лечение ПСЭ включает: устранение провоцирующих факторов, диетические ограничение потребления белка и
медикаментозные меры. Препараты, уменьшающие образования аммиака. Неабсорбируемые дисахариды. Лактулеза -
сокращает продукцию аммиака и уменьшает его всасывание благодаря: повышению осмотического давления в тонкой
кишке и ускорению кишечного транзита, что усиливает удаление пищевых и эндогенных субстратов аммиака;
бактериальной ферментации дисахаридов в толстой кишке с продукцией органических кислот и снижением р h, что
подавляет рост кишечных аммиакпродуцирующих бактерий с уменьшением продукции и абсорбции аммиака. Дозы
препарата подбираются индивидуально: от 30 до 60 мл в сутки. Критерий достаточной дозы – легко послабленный стул.
Антибиотики. Рифаксимин (альфа-нормикс) 1200 мг/сутки 5-10 дней. Возможно метронидазол 800 мг/сутки,
ванкомицин 0,6-2,0 г/сутки.
Препараты, повышающие метаболизм аммиака в тканях (усиление инкорпорации аммиака в мочевину и
глютамин). L-орнитин-L-аспартат или Орнитин-ά-кетоглютарат 20-40,0 в сутки в/венно или внутрь 9-18,0 в сутки 2
недели.
Ингибиторы ГАМК-бензодиагепиновых рецепторов. Флумазенил вводится 0,3 мг на 5% глюкозе или
физрастворе, затем титруется по 0,1 через 60 сек. всего не более 2 мг.
Разветвленные аминокислоты с подавляют продукцию ложных трансмиттеров. Аминостерил N-гепа 5% и 8%
раствор внутривенно. Фалькамин 0,25 г/кг, лактострикт 30-45 г/сутки внутрь в качестве пищевой добавки.
Хирургическое лечение ЦП. Показаниями являются – выраженная портальная гипертензия с варикозно–
расширенными венами пищевода у перенесших кровотечение; гиперспленизм с указанием в анамнезе на пищеводное
кровотечение или при его угрозе. Применяют различные виды портокавальных анастомозов: мезентерикокавальный,
спленоренальный в сочетании со спленэктомией или без нее. Трансплантация печени.
СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ. При активности: силибинин (легалон) 70-140 мг 3 р/сут. внутрь.
Профилактика кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка (первичная и вторичная): одно из лекарственных
средств или их комбинации: пропранолол 80-320 мг/сут., и/или изосорбита мононитрат 20 мг/сут., или изосорбита
динитрат 10-20 мг/сут. Методы лечения варикозных кровотечений. Лекарственная терапия. Внутривенное введение:
нитраты - изосорбит мононитрат, динитрат; нитроглицерин 40-400 мкг/мин. (периферическая вазодилятация и
перераспределение висцерального кровотока). Соматостатин - октреотид 50 мкг болюсно или 25-50 мкг/час при
постоянном введении (уменьшает портальный кровоток) Баллонная тампонада. Эндоскопические методы.
Хирургические методы. Прошивание варикозных вен. Порто-системное шунтирование (декопрессионные порто-
кавальные анастомозы). TIPS. Асцит. Ограничение соли до 4 г/сут. Постельный режим. Диуретики: фуросемид 40 мг/сут.
+ спиронолактон 100 мг/сут. (возможно повышение доз диуретиков до 80 мг/сут фуросемида и 200 мг/сут
спиронолактона). При рефрактерном асците: серийные терапевтические парацентезы. При порто-системной
энцефалопатии латентной и I-II ст. : ограничение белка в пище до 1 г/кг/сут., устранение провоцирующих факторов,
метронидазол 0,25 х 3 р/сут. внутрь 7 суток. Для профилактики ПСЭ: контроль потребления белка (1-1,5 г/кг/сут.).
Лактулоза под контролем стула. Орнитин 5-20 г/сут. в/венно или 9-18 г/сут. внутрь. Разветвленные аминокислоты в/в или
внутрь (аминостерил – N - гепа 5% в\венно, фалькамин 0,25 г/кг и др.). Трансплантация печени.
Диспансерное динамическое наблюдение военнослужащихс циррозом печени не проводится.
Военно-врачебная экспертиза: негоден к военной службе с исключением с воинского учета.

48
 Тема 6.ГЕМОБЛАСТОЗЫ
ГЕМОБЛАСТОЗЫ– группа опухолей, субстратом которых являются клетки кроветворной ткани.
По уровню заболеваемости гемобластозы занимают 5-6 место среди злокачественных новообразований.
Заболеваемость мужчин выше, чем женщин при всех формах гемобластозов.
КЛАССИФИКАЦИЯ. Единой классификации нет. По клинической классификации гемобластозы делят на три
группы опухолей:
1) лейкозы- злокачественные опухоли кроветворной ткани с первичной повсеместной локализацией в костном мозге;
2) гематосаркомы– внекостномозговые, первоначально локальные опухоли (преимущественно в лимфатических узлах)
представленные разрастанием бластных клеток, образующих солидные опухоли с их возможной генерализацией в
кроветворные органы;
3) лимфомы- опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов и образованные разрастанием ткани идентичной
лимфатическому узлу. На основе клинической классификации гемобластозов совершенствуются классификационные
характеристики групп и форм этих заболеваний.
Лейкозы, первичное опухолевое перерождение которых развивается в миелоидной или лимфоидной
гемопоэтической клетке, по характеристике морфологического субстрата делят на острые и хронические формы. При
острых лейкозах субстратом злокачественной опухоли являются молодые бластные клетки. В классификации острых
лейкозов выделяют острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ) и острые миелобластные лейкозы (ОМЛ):
М0 — с недифференцированными бластными клетками;
М1 — острый миелобластный лейкоз без признаков созревания клеток;
М2 — острый миелобластный лейкоз с признаками созревания клеток;
М3 —промиелоцитарный лейкоз;
М4 — миеломоноцитарный лейкоз;
М5 — моноцитарный (монобластный) лейкоз;
М6 — острый эритролейкоз;
М7 — мегакариоцитарный лейкоз.
В группу хронических лейкозов включены заболевания, морфологический субстрат которых представлен
созревающими и зрелыми гемопоэтическими клетками (см. схему кроветворения). В зависимости от такой опухолевой
дифференцировки классификация хронических лейкозов включает:
1) хронический миелолейкоз;
2) сублейкемический миелоз (первичный миелофиброз);
3) хронический моноцитарный лейкоз;
4) хронический миеломоноцитарный лейкоз;
5) хронический мегакариоцитарный лейкоз;
6) истинная полицитемия (эритремия);
7) хронический лимфолейкоз;
8) парапротеинемические гемобластозы.

49
 Рис. 1. Схема кроветворения

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ в этих заболеваниях выделяет доброкачественные и злокачественные опухоли.

Доброкачественные формы на протяжении длительного времени характеризуются монотонным течением,
злокачественные – характеризуются опухолевой прогрессией с клиническим динамизмом.
ЭТИОЛОГИЯ. Единой причины гемобластозов не существует. Система крови обладает высокой митотической
активностью гемопоэтической ткани, высокочувствительна к действию повреждающих факторов. Развитие
гемобластозов – сложный процесс, обусловленный сочетанием воздействия многообразных внешних и внутренних
факторов. К ним относятся: ионизирующее излучение (ИИ); токсические воздействия химических веществ; вирусы;
хромосомные аномалии. Связь возникновения лейкозов с ИИ обнаружена в Японии у людей, подвергшихся атомной
бомбардировке; ВОЗ обозначает радиационно-индуцированный лейкоз у лиц с дозовой нагрузкой свыше 1 Грея.
Эпидемиологические исследования указывают на лейкозогенное действие многих химических веществ – бензола,
ароматических аминов, полициклических ароматических углеводородов и т.д., а также и лекарственных препаратов,
включая ряд цитостатиков. Получены доказательства связи с вирусами лимфомы Беркита и Т-клеточного лейкоза.
Определено значение генетических факторов, о чём свидетельствует увеличение заболеваемости лейкозами при
некоторых генетических нарушениях и аномалиях развития – болезни Дауна, Клайнфелтера, анемии Фанкони и т.д.
ПАТОГЕНЕЗ.В норме кроветворение происходит островками, состоящими из клеток определённого вида;
пролиферация и дифференцировка клеток происходит параллельно. Стволовые кроветворные клетки (СКК)
закладываются онтогенетически, имеют высокий, но лимитированный пролиферативный потенциал и обладают
способностью:
а) самоподдержания,
б) пролиферации,
в) дифференцировке по всем росткам (см. рис.1 «Схему кроветворения»).
Считается, что у человека около 0,3-0,7% клеток КМ относятся к стволовому пулу. Ежедневно продуцируется:
24х1010 — эритроцитов, 12х1010 — гранулоцитов, 15х1010 — тромбоцитов, 2х1010 — лимфоцитов. В гемопоэтической
ткани доказано возникновение опухолевого процессаиз одной мутировавшей клетки, ее потомство (клон)
метастатическим путем поражает органы кроветворения и вызывает проявления заболевания.
Единичного генетического повреждения клетки костного мозга недостаточно для превращения её в опухолевую.
Накопление ряда мутаций в течение продолжительного времени, часто многих лет, приводит к злокачественному
новообразованию. Генетические нарушения способствуют либо активации протоонкогенов, стимулирующих
пролиферацию клеток, либо подавление генов – супрессоров опухолевого роста, тормозящих пролиферацию.
Опухолевые клетки теряют ферментативную специфичность, становятся морфологически и цитохимически
недифференцируемыми и неправильная работа генов контролирующих рост, деление клеток вызывают
неконтролируемую клеточную пролиферацию. Происходит смена дифференцированных клеток бластными
(патологическими), что ведёт к качественному изменению кроветворения, в котором недифференцированные бластные
клетки угнетают нормальные ростки. Развиваются анимический, геморрагический и/или иммунодефицитный синдромы.
По мере прогрессирования заболевания нарастает масса опухолевых клеток с клиническими проявлениями
лимфаденопатии. В дальнейшем в основном клоне гемобластоза, например хронического миелолейкоза, закономерно
образуются новые опухолевые субклоны клеток с вовлечением в патологический процесс III и/или II уровня гемопоэза,
отмечается переход в т.н. поликлональную стадию. Появление опухолевых субклонов отражается экстрамедуллярными
метастазами, развитием резистентности к ранее эффективному цитостатическому лечению и означает качественно
новый этап развития заболевания.
Лейкозы и лимфомы объединяет гистогенетическое родство исходных кроветворных клеток и взаимный
переход: лейкозы могут сопровождаться опухолевыми разрастаниями вне костного мозга - саркоматизация лейкоза, а
прогрессирование лимфомы и ее диссеминация приводят к поражению костного мозга - лейкемизация лимфом .
В гемобластозах патогенетическую особенность имеют опухоли, развивающиеся из иммунокомпетентных клеток
(лимфоцитов и плазмоцитов), синтезирующих иммуноглобулины, ответственных за гуморальный иммунитет.
Возникший из одной мутировавшей кровяной клетки В-лимфоцитарного ряда клон опухолевых клеток постепенно
увеличивается и продуцирует в возрастающем количестве патологический иммуноглобулин. Парапротеин не
обеспечивает полноценную иммунную защиту организма, ведет к синдрому белковой патологии, повышенной вязкости,
висцеральным поражениям. К таким парапротеинемическим опухолям относят множественную миелому,
макроглобулинемию Вальденстрема и болезнь тяжелых цепей.
Острые лейкозы (ОЛ) – первично поражающие костный мозг опухоли системы крови, субстратом которых
являются бластные клетки.
ОЛ составляют 3% всех опухолевых заболеваний. В РБ заболеваемость ОЛ составляет 8 на 100 тыс. взрослого населения
(18 лет и старше).
КЛАССИФИКАЦИЯ. Существуют различные классификации ОЛ. В связи с особенностью клинического течения,
выбора тактики лечения ОЛ разделяют на группы лимфобластных и нелимфобластных (миелоидных) лейкозов. По
морфологической и цитохимической характеристике бластов в группе острых лимфобластных лейкозов (ОЛЛ) выделено
3 формы: L1, L2, L3. В соответствии с классификацией ВОЗ 2001г. выделяются два варианта ОЛЛ:
1) острый В-лимфобластный лейкоз (лимфома из клеток-предшественниц);
2) острый Т-лимфобластный лейкоз (лимфома из клеток-предшественниц).
Критерием разделения ОЛЛ и лимфобластной лимфомы является бластоз костного мозга:
< 25% - лимфома, > 25% -ОЛЛ, хотя лечение идентично. В острых миелобластных лейкозах (см. классификацию
гемобластозов) выделяют 8 вариантов: Мо, М 1-М7, в которых Мо – острый недифференцируемый лейкоз, который
50
происходит из полипотентной клетки-предшественницы, но с терапией по протоколам для миелобластных лейкозов.
Важную роль имеет иммунологическая характеристика бластных клеток определяемая по набору их поверхностных
дифференцировочных антигенов – CD (сlusterofdifferentiation). Такая характеристика указывает на тип патологической
клоновой клетки, стадии дифференцировки, на котором произошло развитие лейкоза, что влияет на прогноз заболевания
и подбор дифференцированного лечения.
Для определения тактики лечения и прогноза заболевания важное клиническое значение имеет установление
стадии ОЛ. Выделяются следующие стадии заболевания.
I. Начальная стадия. Отмечаются стойкие изменения в крови: анемия, лейкоцитоз или лейкопения с нейтропенией,
клиническая симптоматика отсутствует и диагностируется обычно ретроспективно.
II. Развёрнутая стадия. Характеризуется выраженным угнетением нормального кроветворения и высоким бластозом
костного мозга с клинической картиной, характерной для ОЛ.
III. Ремиссия. Полное отсутствие клинической симптоматики. Нормализация гематологических показателей периферии
крови (отсутствие бластных клеток, гранулоцитов > 0,5. 10 9/л, тромбоцитов >75.109/л, Нв >110 г/л) и костного мозга
(бластных клеток менее 5%, восстановление 3-х ростков гемопоэза).
IV. Выздоровление. Состояние полной клинико-гематологической ремиссии и отсутствие признаков болезни на
протяжении 5 и более лет.
V. Рецидив. Выход остаточной лейкозной популяции лейкозных клеток из-под контролирующего действия терапии.
Может быть костномозговым с определением более 5% бластов в пунктате, или местным с появлением
экстрамедуллярного лейкемического очага.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.Вначальном периоде заболевание протекает бессимптомно с сохраненной
работоспособностью. Появляются стойкие изменения в крови: анемия, лейкоцитоз или лейкопения с нейтропенией. В
этом случае ОЛ может выявляться по анализам крови, проводимым в связи с профилактическим осмотром или
обследованием по поводу другого заболевания. Спустя несколько недель с постепенно развивающейся общей слабостью,
недомоганием, субфебрильной температурой, болями в костях и суставах, т.е. неспецифическим интоксикационным
синдромом заболевание переходит в развернутую стадию. ОЛ в развёрнутой стадии характеризуют 4 основные
синдрома.
Интоксикационный синдром (повышение температуры тела, общая слабость, утомляемость, потливость,
снижение массы тела) обусловлен лизисом бластных клеток.
Анемический синдром (бледность кожи и слизистых, повышенная утомляемость, головокружение, систолический
шум, тахикардия, слабость и др.) связан с угнетением нормального кроветворении при лейкозной гиперплазии и
инфильтрации бластами костного мозга.
Гиперпластический синдром: региональная или генерализованная лимфаденопатия, при которой ЛУ плотные,
безболезненные при пальпации, не спаяны межу собой и с окружающими тканями; гепато-, спленомегалия, что
характерно для ОЛЛ; гиперплазия миндалин, десен и язвенно-некротические изменения в полости рта, что характерно
для ОМЛ; лейкемиды – инфильтраты в дерме в виде красновато-синеватых папулообразных бляшек; поражение костной
ткани (оссалгии) и др. При ОЛ такие внекостномозговые поражения обусловлены очагами лейкемической пролиферации.
Особое значение имеет поражение нервной системы. Возникновение нейролейкемии обусловлено метастазированием
лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга. В неврологическом статусе возможны
проявления различной тяжести — от лёгкой общемозговой симптоматики (головная боль, головокружение) до тяжелых
очаговых поражений (нарушение сознания, снижение остроты зрения, дисфазия, менингиальный синдром. Выявляется
исследованием спинно-мозговой жидкости:при нейролейкемии в ликворе определяется высокий цитоз за счет бластных
клеток.
Геморрагический синдром (петехиально-пятнистый тип кровоточивости с подкожными, подслизистыми
кровоизлияниями, десневыми, носовыми, маточными кровотечениями) обусловлен угнетением мегакариоцитарного
ростка с тромбоцитопенией и нарушением первичного гемостаза.
ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Анамнестические данные и клинические синдромы позволяют
заподозрить ОЛ. Лабораторная диагностика устанавливает диагноз, но только после выявления в крови и костном мозге
пациентов бластных клеток. Гематологические показатели ОЛ:а) рано выявляется нормо- или гипохромная анемия
легкой или средней степени тяжести;б) при лейкемических формах острого лейкоза отмечается высокое количество
лейкоцитов – до 100х109/л. и более; при сублейкемических формах - лейкоцитов 20-25х10 9/л, а при алейкемических – в
пределах нормы или выше;в) в типичных случаях расширение лейкоцитов за счёт юных форм, наличие бластов
сотсутствием промежуточных форм нейтрофилов (промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов), разрыв которых носит
название «лейкемического зияния».
Во всех случаях ОЛ при исследовании пунктата костного мозга выявляется большой процент бластных клеток –
от 25-30% до полного замещения нормального кроветворения. В специализированных отделениях с помощью
цитохимических, цитогенетических исследований и иммунофенотипирования верифицируется вариант острого лейкоза.
Цитохимические реакции бластных клеток выявляют ОЛЛ и ОМЛ лейкозы. При ОЛЛ отмечается положительная
ШИК-реакция на наличие гликогена и реакция на кислую фосфатазу; при остром В-клеточном лимфобластном лейкозе
Шифф-йодная кислота в большинстве клеток выявляет гранулы гликогена вишнево-фиолетовым окрашиванием; Т-
клеточные ОЛЛ реакция на кислую фосфатазу положительная в виде крупных красных гранул. При ОМЛ маркером
бластов гранулоцитарного ряда являются реакции на пероксидазу, с окрашиванием гранул в желтый цвет, и реакции на
липиды с использованием судана В, которые окрашивают их в черный цвет. Высокая активность неспецифических
эстераз, ингибируемая фторидом натрия, используется для идентификации моноцитарного ОЛ.
51
 Иммунологические методы идентификации бластных клеток показали вариабельность цитохимических реакций
ОЛ. В целях выявления типа острого лейкоза широко используют такие методы как Е-РОК, прямая
иммунофлюоресценция, выявляющая поверхностные (Smlg) и внутриклеточные (Clg) иммуноглобулины,
моноклональные антитела к различным антигенным детерминантам клеток. Иммунофенотипирование в диагностике
форм ОЛ занимает важное место. На поверхности гемопоэтических клеток определено около 350 антигенов, названных
кластерами дифференцировки. С помощью моноклональных AT определяя наличие или отсутствие CD-маркёров
лимфоидных и миелоидных и др. антигенов проводят точную диагностику ОЛЛ, а в случаях морфологически
недифференцируемых лимфобластных и миелобластных лейкозов их дифференциальную диагностику.
Иммунофенотипическое исследование дополняет стандартную морфоцитохимическую диагностику и позволяет уточнять
варианты ОЛЛ и ОМЛ.
В ряде случаев используется электронная микроскопия, например для идентификации микрогранулярного
промиелоцитарного лейкоза - подтипа ОМ3.
Острый лейкоз необходимо дифференцировать с хроническими лейкозами, злокачественными лимфомами в
стадии лейкемизации, апластической анемией, метастазами рака в костный мозг, инфекционным мононуклеозом.
ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА:
1. Острый лимфобластный лейкоз , L2 В-клеточный вариант, атака первая, индукция ремиссии, геморрагический
синдром.
2. Острый миелобластный лейкоз с созреванием (ОМЛ-М 2), консолидация ремиссии,клинико-гематологическая
субкомпенсация.
ЛЕЧЕНИЕ. Пациенты с впервые выявленным острым лейкозом госпитализируются в специализированный
стационар. При необходимости в терапевтическом отделении проводится только симптоматическая терапия (трансфузии
эритроцитарной массы, дезинтоксикационные средства, антибиотики). В условиях гематологического отделения
проводится верификация диагноза с установлением формы заболевания и его лечение по специальной программе.
Лечение острых лейкозов включает:
1) химиотерапию;
2) симптоматические средства;
3) трансплантацию костного мозга.
В химиотерапии ОЛ различают:
1) индукцию (достижение) ремиссии,
2) консолидацию (закрепление) ремиссии,
3) поддерживающую терапию. Максимально полное удаление (эрадикация) бластных клеток достигается
циклическим применением программ лечения. В программы включают ряд цитостатических препаратов с учетом
характера их действия на различные фазы клеточного цикла патологических клеток: рубомицин (доксорубицин),
циклофосфан, викристин, цитозар, метотрексат, вепезид, 6-меркаптопурин (тиогуанин), L-аспарагиназа согласно
унифицированным протоколам. Например, в лечении ОМЛ основными препаратами являются цитозар и рубомицин по
программе «7+3» - цитозар по 100 мг/м2/сут инфузионно в течение 7 дней и в течение 3 дней рубомицин по 45 мг/м2/сут.
Во время индукции ремиссии ОЛ проводится обычно не менее двух курсов полихимиотерапии. На период индукции
ремиссии, в целях профилактики инфекционных осложнений, пациента помещают в изолятор или стерильный бокс,
проводят санацию ЖКТ, ежедневную обработку кожи и слизистых, профилактику геморрагических, неврологических и
др. осложнений. В период консолидации используются схемы цитостатической терапии, приведшей к достижению
ремиссии. Поддерживающая терапия включает проведение раз в 1-2 месяца очередного курса химиотерапии.
Комплексная терапия острых лейкозов преследует цель - добиться полной ремиссии, которая должна подтвердиться по 4-
м критериям:
1) в периферии крови — отсутствуют бласты, гемоглобин >100 г/л, гранулоциты >1500, тромбоциты >100х109/л;
2) в костном мозге — бластных клеток ≤5%;
3) в клинике — нет болезненных симптомов;
4) субъективно — отсутствуют жалобы.
Несмотря на поддерживающую терапию, имеется риск развития рецидива из-за неполной эрадикации клеток
лейкозного клона во время индукции ремиссии, их последующей пролиферации. В целях повышения эффективности
лечения ОЛ все большее распространение находит трансплантация костного мозга, полученного от HLA-совместимых
доноров (аллогенный костный мозг). Предтрансплантационная подготовка включает введение сверхбольших доз
цитостатических препаратов, в ряде случаев сочетающееся с тотальным облучением тела в дозе 8-10 Гр.
Миелотрансплантация обычно проводится во время первой ремиссии.
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - опухоль системы крови, возникающая из костно-мозговой клетки –
предшественницы лимфопоэза. Основным субстратом опухоли являются зрелые лимфоциты.
Особенностью хронического лимфолейкоза являются частые вторичные иммунодефицитные состояния и
аутоиммунные осложнения. Заболевание развивается у лиц старше 50-60 лет.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Заболевание развивается по общим с другими гемобластозами этиологическими
факторами и патогенетическим механизмам, вместе с тем в развитие ХЛЛ большое значение имеет наследственная
предрасположенность – заболевание возникает у кровных родственников в нескольких поколениях. Как и все лейкозы,
ХЛЛ является клональной опухолью. В опухолевой процесс могут вовлекаться различные субпопуляции лимфоцитов,
что обуславливает многообразие вариантов заболевания и подтверждается определением хромосомных маркеров.
Иммунофенотипирование лейкозных клеток выделяет В-формы (95% всех случаев хронического лейкоза) и Т-формы
52
(5%). В патогенезе заболевания большое значение имеют нарушения иммунологического статуса: снижение уровня Т-
супрессоров, натуральных киллеров, гипогаммаглобулинемия, развитие аутоиммунных цитопений.
КЛАССИФИКАЦИЯ. Выделяют 3 стадии хронического лейкоза:
1) начальная – умеренное увеличение периферических лимфатических узлов, лейкоцитоз не выше 30-50х10 9/л;
2) развернутая – прогрессирующий рост лимфатических узлов, печени, селезенки, нарастающий лейкоцитоз,
развиваются инфекционные осложнения;
3) терминальная – злокачественная трансформация заболевания.
КЛИНИКА. Начальная стадия характеризуется вариабельностью течения. В ряде случаев длительно, в течение
многих лет состояние не нарушается, в периферической крови отмечается умеренный лимфоцитоз в сочетании с
несколько повышенным уровнем лейкоцитов. Возможно прогрессирующее течение, при котором лейкоцитоз и размеры
лимфоидных органов увеличиваются быстро, рано развиваются осложнения. При доброкачественном варианте
хронический лимфолейкоз прогрессирует медленно в течение нескольких лет с постепенным ростом размеров
лимфатических узлов, селезенки, печени. При исследованиях периферии крови отмечается постепенное увеличение
лейкоцитов (более 50-100х109/л) и лимфоцитов (80-90%) с характерными полуразрушенными ядрами лимфоцитов (тени
Гумпрехта-Бехтерева). Появляются признаки опухолевой интоксикации: утомляемость, общая слабость, потливость. Для
ХЛЛ характерны инфекционные осложнения бактериального (пневмонии, нагноения, сепсис) и вирусного
(герпетического) генеза. Они развиваются из-за нарушений гуморального и клеточного иммунитета и являются основной
причиной летальных исходов. Другим вариантом осложнений заболевания являются цитопении, которые развиваются по
ряду причин: - тотальная лимфоцитарная инфильтрация костного мозга, гиперспленизм, аутоантитела к эритроцитам и
(или) тромбоцитам. При ХЛЛ возможна злокачественная трансформация с переходом в неходжкинскую лимфому
высокой степени злокачественности, или развитие второй злокачественной гематологической (острый лейкоз) или
негематологической (рак) опухоли.
ДИАГНОЗ заболевания считается достоверным при стойком абсолютном лимфоцитозе периферической крови
(выше 10х109/л) и костного мозга (более 30%) с симптоматикой увеличения периферических лимфатических узлов.
Дифференциальный диагноз проводится с лимфомами – лимфогрануломатозом (лимфома Ходжкина) и
злокачественными неходжкинскими. Лимфаденопатия при обеих форм лимфом сочетается с повышенной температурой
(характерна лихорадка). В крови: при лимфоме Ходжкина - характерно развитие нейтрофильного лейкоцитоза,
лимфопении, резкое повышение СОЭ; при неходжкинской лимфоме – умеренный лейкоцитоз, уменьшение СОЭ.
Окончательный ответ дают результаты гистологического исследования лимфатического узла, но его недостаточно для
установления диагноза ХЛЛ, поскольку аналогичная картина крови и костного мозга может наблюдаться при некоторых
видах лимфом. Современные критерии диагноза ХЛЛ включают также иммунологические исследования: лимфоциты при
ХЛЛ имеют абсолютно характерный иммунофенотип - антигены CD19, CD5, CD23 и антигены CD20 и CD22.
ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА:
1. Хронический лимфолейкоз, начальная стадия.
2. Хронический лимфолейкоз, развернутая стадия, клинико-медикаментозная компенсация.
ЛЕЧЕНИЕ. В начальной стадии пациенты с хроническим лимфолейкозом подлежат наблюдению, контролируя
гемограмму 1 раз в 6 месяцев. Важное значение придается соблюдению режима труда и отдыха, витаминотерапии,
исключаются гиперинсоляции и переохлаждения. В ряде случаев прогрессирование заболевания отсутствует в течение
многих лет. Показаниями к началу лечения служат: ухудшение общего состояния с быстрым увеличением
лимфатических узлов, селезенки, печени, или синдрома компрессии; нарастающий лейкоцитоз более 150х10 9/л. или
удвоение абсолютного числа лимфоцитов в крови менее чем за 12 месяцев; развитие аутоиммунной анемии или
тромбоцитопении, наличие комплексных хромосомных аберраций. Лечение направлено на снижение опухолевой массы,
количества лейкоцитов в периферической крови, уменьшение явлений интоксикации. Основным методом лечения
прогрессирующего ХЛЛ является химиотерапия. Выбор химиопрепарата: хлорбутин (лейкеран) - при высоком
лейкоцитозе, циклофосфан - при преимущественном увеличении лимфатических узлов, или флударабин осуществляет
гематолог. Новым и важнейшим этапом в лечении ХЛЛ стало появление и внедрение в клиническую практику
моноклональных антител. Первым в терапии ХЛЛ стал применяться препарат ритуксимаб (Мабтера) — моноклональные
антитела к антигену CD20. Ритуксимаб (375 мг/м2 или 500 мг/м2)эффективен в монотерапии в больших дозах, а также в
сочетании ритуксимаба и флударабина - частота ремиссий у ранее леченных составляет 60–70%, у нелеченых — 90–95%.
ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ– опухоль системы крови, возникающая из клетки – предшественницы
гемопоэза, которая сохраняет способность дифференцироваться до зрелых форм. Морфологический субстрат опухоли
составляют преимущественно нейтрофильные гранулоциты.
Заболевание может возникать в любом возрасте, но чаще у лиц 30 – 70 летнего возраста.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ хронического миелолейкоза соответствуют общим закономерностям возникновения и
развития гемобластозов. Одним из доказательств клонового характера заболевания является обнаружение в клетках
костного мозга более чем у 95% пациентов специфической хромосомной аномалии – хромосома из 22 пары с
укороченным длинным плечом. Эта аномалия (филадельфийская, Ph-хромосома) возникает вследствие реципрокной
транслокации между 9-й и 22-й хромосомами. Патологический клон (опухолевой) медленно увеличивается и длительно
не проявляется симптоматикой. По мере прогрессирования заболевания и нарастания массы опухолевых клеток
появляются общие симптомы и клинико-гематологические проявления. В дальнейшем в основном клоне хронического
миелолейкоза закономерно образуются новые опухолевые субклоны клеток II и/или III уровня гемопоэза. Возникшие
новые клеточные клоны более злокачественны, значительно хуже поддаются лечению и приводит к развитию
терминальной стадии лейкоза.
53
 КЛАССИФИКАЦИЯ. Выделяют три стадии хронического миелолейкоза:
1) начальная – миелоидная пролиферация костного мозга с изменениями в периферической крови без явлений
интоксикации;
2) развернутая – выраженная миелоидная пролиферация костного мозга с изменениями в периферии крови и
клиническими проявлениями с интоксикацией, спленомегалией;
3) терминальная – рефрактерность к проводимой цитостатической терапии, значительное увеличение селезенки,
развитие бластного криза или экстрамедуллярных саркоматозных очагов.
КЛИНИКА. В начальной стадии клинических проявлений нет. В периферической крови обнаруживается
умеренный нейтрофильный лейкоцитоз (обычно 12-15х10 9/л) со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов. В развернутой
стадии появляются клинические признаки опухолевой интоксикации – быстрая утомляемость, потливость, в ряде случаев
субфебрильная температура тела, снижение массы тела. Постоянным признаком является увеличение селезенки, иногда
до значительных размеров. Отмечается гепатомегалия. Нарастает нейтрофильный лейкоцитоз. В лейкоцитарной
формуле, кроме омоложения состава гранулоцитов, часто увеличен процент базофилов и (или) эозинофилов –
«эозинофильно-базофильная ассоциация». Количество тромбоцитов чаще в норме, но у 20-30% пациентов с начала
заболевания отмечается гипертромбоцитоз до 1,5х10 10/л и более. Более чем у 90% пациентов при цитогенетическом
исследовании обнаруживается Рh-хромосома. При прогрессировании заболевания, обычно через 3-4 года
доброкачественная моноклоновая опухоль превращается в поликлоновую с развитием терминальной стадии с
характеристикой бластного криза. В периферии крови появляется множество бластных клеток (30-90%), нарастает
тромбоцитопения с развитием тяжелого геморрагического синдрома, возникают инфекционные осложнения. В
терминальной стадии могут на фоне резистентности к цитостатической терапии появляться очаги саркомного роста в
лимфатических узлах, коже и др. органах, равивается тяжелая оссалгия, упорная лихорадка, истощение.
ДИАГНОЗ основывается на характерных данных анализа крови, результатах исследования костного мозга,
увеличении размеров селезенки. Диагностические критерии хронического лейкоза:
а) лейкоцитоз более 20х109/л с расширением лейкоцитарной формулы до единичных бластных клеток с наличием
всех созревающих форм нейтрофильного ряда, а также эозинофильно-базофильной ассоциации;
б) в миелограмме отмечается миелоидная пролиферация костного мозга, соотношение лейко/эритро достигает
10:1 – 20:1; в трепанате отмечается вытеснение жирового костного мозга кроветворными клетками;
в) обнаружение Рh-хромосомы;
г) спленомегалия. В развернутой стадии заболевания основным лабораторным признаком фазы акселерации
является прогрессирующее увеличение бластов (от 10 до 19%) и базофилов (>20%) в крови и костном мозге. В
терминальной фазе, протекающей в форме бластного криза, в крови или костном мозге определяется ≥ 20 % бластных
клеток.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ проводится с лейкемоидными реакциями миелоидного типа. Термин
«лейкемоидная реакция» определяет изменения крови, которые напоминают картину лейкоза и могут возникать при
различных инфекциях, злокачественных новообразованиях, диффузных заболеваниях соединительной ткани. Основные
дифференциально-диагностические признаки лейкемойдной реакции включают: а) клинические характеристики, которые
соответствуют основному заболеванию; б) эволюция изменений в крови, с повышенным количеством базофилов при
хроническом лейкозе и нормальным при лейкемойдной реакции, в) Рh-хромосома отсутствует.
ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА:
1. Хронический миелолейкоз, Ph+, начальная стадия.
2. Хронический миелолейкоз, Ph+, развернутая стадия (фаза акселерации), спленомегалия.
ЛЕЧЕНИЕ. Основные методы лечения хронического миелолейкоза являются:1) химиотерапия;2) альфа-интерферон;3)
трансплантация костного мозга. Эффективно в развернутой стадии монотерапия алкилирующим средством - бусульфан
по 2-4 мг/сут., в ряде случаев гидроксикарбамид по 1000- 2000 мг/сут. С прогрессированием и развитием бластного криза
лечение проводится в соответствии с принципами лечения острых лейкозов. Цитостатическая терапия в лечении в
развернутой стадии хронического миелолейкоза эффективна, но не предотвращает развитие терминальной стадии.
Разработаны альтернативные методы – интерферонотерапия и трансплантация костного мозга. Использование альфа-
интерферона показало эффективность у 70-80% пациентов в развернутой стадии, при этом у 45-50% пациентов
достигается полная клинико-гематологическая, а у 10-15% - и цитогенетическая ремиссия с исчезновением из костного
мозга Рh-аномального клона клеток.
ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ (ЭРИТРЕМИЯ) – хронический лейкоз, возникающий из клетки-предшественницы
миелопоэза, сохранившей способность дифференцироваться по нескольким росткам кроветворения – эритроидному,
гранулоцитарному, мегакариоцитарному, но преимущественно по эритроидному.
Заболеваемость полицитемией составляет 0,6-0,8 на 100 тыс. населения. Наиболее часто заболевают люди в возрасте
старше 50- 60 лет.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Этиология неизвестна. В основе заболевания лежит клоновая природа миелопролиферации
с генетическими дефектами хромосом: анэуплоидией, псевдоплоидией и структурными аберрациями. У 90% пациентов
выявляется мутация гена JAK-2. Патогенез обусловлен усиленным эритропоэзом, эритроцитозом в периферической
крови с развитием вторичных реологических и коагуляционных нарушений, миелоидной метаплазией в селезенке и
печени, финальным истощением кроветворения с аплазией и миелофиброзом.
КЛАССИФИКАЦИЯ. Единой классификации заболевания нет. Выделяют три стадии истинной полицитемии: I -
начальная; IIА – полицитемическая и IIБ- полицитемическая с миелоидной метаплазией селезенки; III- анемическая.

54
 КЛИНИКА. Для заболевания характерно постепенное развитие. Пациенты отмечают общую слабость, покраснение
кожных покровов с синюшным оттенком (плетора). У многих первым симптомом является кожный зуд, затем
развивается эритромелалгия – острые жгучие боли в кончиках пальцев, купирующиеся приемом аспирина. Сосудистые и
висцеральные осложнения развиваются редко. Селезёнка несколько увеличена, но пальпировать её обычно не удаётся
(увеличение селезёнки обусловлено повышенной секвестрацией в ней тромбоцитов и эритроцитов). Начальная стадия
характеризуется умеренным эритроцитозом в крови, панмиелозом в красном костном мозге. Продолжительность первой
стадии может превышать 5 лет. Вторая развернутая (пролиферативная)стадия характеризуется выраженной плеторой,
гепатоспленомегалией за счет миелоидной метаплазии этих органов, возможны тромбозы артериальных и венозных
сосудов, геморрагические осложнения. В крови обнаруживают нарастающий эритроцитоз, отмечаются тромбоцитоз и
нейтрофилёз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение содержания базофилов. В трепанобиоптате -
панмиелоз с выраженным мегакариоцитозом, возможен очаговый коллагеновый миелофиброз. По мере
прогрессирования (стадия IIБ) нарастают сплено- и гепатомегалия, чаще возникают тромботические и геморрагические
осложнения. В крови - панцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов. Продолжается вторая стадия до 15
лет. Третья анемическая стадия является исходом заболевания. Выражено увеличены печень и селезёнка, в них
обнаруживают миелоидную метаплазию. В крови нарастает анемия, панцитопения. В красном костном мозге
распространенный миелофиброз с сохраненным или редуцированным миелопоэзом. Кроме того, исходом полицитемии
могут быть острый лейкоз, хронический миелолейкоз, апластическая анемия.
ДИАГНОЗ. Клинический анализ крови с повышенным уровнем гематокрита, гемоглобина и эритроцитов. В
миелограмме в пролиферативной стадии — гиперплазия трёх ростков кроветворения, патологические мегакариоциты,
отсутствие отложений железа (более чем в 95% случаев), признаки начинающегося фиброза (повышенное содержание
ретикулина). Однако в критерии диагноза выделен ряд признаков по категориям А и В.
Категория А:
1) увеличение массы циркулирующих эритроцитов;
2) нормальное насыщение артериальной крови кислородом (более 92%);
3) увеличение селезёнки.
Категория В:
1) лейкоцитоз более 12х109/л (при отсутствии температурной реакции, инфекций);
2) тромбоцитоз более 400х109/л.;
3) увеличение содержания щелочной фосфатазы нейтрофилов;
4) увеличение ненасыщенной витамин В12-связывающей способности сыворотки крови.
Диагноз истинной полицитемии достоверен при наличии трёх признаков категории A, или двух признаков категории
А и одного признака категории В.
Дифференциальный диагноз проводится с вторичными симптоматическими эритроцитозами - относительными и
абсолютными. Относительные эритроцитозы возникают с повышенной потерей жидкости при длительной рвоте, ожогах;
отмечается уменьшение объема плазмы и относительное преобладание эритроцитов в единице объема крови, а масса
циркулирующих эритроцитов не изменена. Абсолютные эритроцитозы связаны с повышением образования
эритропоэтинов, характеризуются повышенным эритропоэзом и увеличением массы циркулирующих эритроцитов.
Встречаются при гипоксических состояниях (при заболеваниях легких, врожденных пороках сердца), некоторых
опухолях (гипернефрома, опухоли надпочечника, гепатома) и заболеваниях почек (поликистоз, гидронефроз, стеноз
почечных артерий).
ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА:
1. Истинная полицитемия, I стадия.
2. Истинная полицитемия, ПБ стадия. Гепатоспленомегалия. Эритромелалгии. Микроциркуляторная
энцефалопатия.
3. Истинная полицитемия, III стадия. Анемический синдром. Острый тромбофлебит вен правой голени.
Гепатоспленомегалия. Прогрессирующая кахексия.
ЛЕЧЕНИЕ. Для лечения полицитемии используют два основных метода:
а) кровопускания (гемоэксфузии),
б) химиотерапия с активной симптоматической терапией.
Кровопускание применяют при плеторическом синдроме для уменьшения массы циркулирующих эритроцитов.
Удаляют по 500 мл крови через 1-2 дня (у лиц пожилого возраста и при наличии сопутствующих заболеваний удаляют не
более 350 мл крови). Непосредственно перед кровопусканием вводят 400 мл реополиглюкина в/в капельно и 5000 ЕД
гепарина. Процедуры проводят до снижения концентрации НЬ до 140—150 г/л, гематокрита — до 46—47%. При этом
значительно снижается риск сосудистых осложнений, уменьшается кожный зуд. Вместо кровопускания можно
проводить эритроцитаферез. Показания к назначению цитостатической терапии являются панцитоз, спленомегалия,
висцеральные, сосудистые осложнения. Препарат выбора — гидроксикарбамид. По сравнению с другими цитостатиками
он оказывает менее выраженное мутагенное действие и вызывает меньше побочных эффектов. Препарат назначают по 40
—50 мг/кг/сут в 2—3 приёма (по 2—3 капсулы в день). Во время лечения необходим контроль содержания лейкоцитов.
Гидроксикарбамид сочетают с альфа-интерфероном в дозе 3—5 млн ME п/к 3—7 раз в неделю длительно (не менее года).
Антиагрегантную терапию проводят для профилактики тромбозов. Используют ацетилсалициловую кислоту по 300-
500 мг/сут или дипиридамол по 150— 200 мг/сут. Во время лечения необходим контроль за агрегацией тромбоцитов. Для
уменьшения уратового диатеза назначают аллопуринол. При развитии аутоиммунной анемии или тромбоцитопении
назначаются глюкокортикоиды.
55
 Лимфогрануломатоз (Лимфома Ходжкина) – первично опухолевое заболевание лимфатической системы,
распространяющееся метастатическим путем.
Показатель заболеваемости лимфомы Ходжкина (ЛХ) в мире в последние десятилетия увеличился до 4. В
Республике Беларусь лимфома Ходжкина в структуре онкологической заболеваемости составляет 0,8-0,9%.
Стандартизованные показатели заболеваемости составили 2,7 на 100 000 населения. Заболевание встречается в любом
возрасте, однако существует два пика заболеваемости – в 20-29 лет и после 60 лет. Лица мужского пола составляют 60-
70%, преимущественно за счет молодого возрастного периода.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Этиологический фактор не установлен. Ряд авторов этиологию ассоциируют с вирусом
Эпштейна-Барра, т.к. в 20% клеток Березовского-Штернберга находят генетический материал этого вируса. В
возникновении заболевания существуют вирусная, генетическая и иммунологическая теории. Источник опухоли ЛХ
неизвестен. По данным иммунофенотипирования характерные для ЛХ многоядерные клетки Березовского-Штейнберга
несут на своей поверхности антигены характерные как для лимфоидного ростка, так и для моноцитарного ростка (СD25,
CD20, CD15 CD30 и др). В патогенезе заболевания существенную роль отводят иммунному дефекту, связанному с
нарушением функции Т-лимфоцитов и нарастающему по мере прогрессирования болезни. При ЛХ процесс возникает
мультицентрически одновременно в нескольких точках, которые сливаются в одно опухолевое поле, занимающее часть
или весь лимфоидный орган, обычно лимфатический узел. Распространение процесса происходит лимфогенным путем с
поражением смежных групп лимфатических узлов и органов. Значительно реже отмечается гематогенное
метастазирование, которое может сочетаться с лимфогенной диссеминацией. В случае возникновения опухолевых очагов
в нескольких лимфатических узлах или органах, заболевание проявляется на поздней стадии и характеризуется
неблагоприятным течением.
КЛАССИФИКАЦИЯ. В клинике приняты клиническая и гистологическая классификации. Клиническая картина ЛХ в
классификации ВОЗ учитывает местные и общие проявления и выделяет 4 стадии:
Iстадия - поражение одной лимфатической области или лимфатической структуры (I) или локальное поражение
одного экстралимфатического органа или ткани (IE).
II стадия - поражение двух или более лимфатических областей по одну сторону диафрагмы (II) или локализованное
поражение одного экстралимфатического органа или ткани и их регионарных лимфатических узлов с или без поражения
других лимфатических узлов по ту же сторону диафрагмы (IIE).
III стадия - поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), которое может сочетаться с
локализованным поражением одного экстралимфатического органа или ткани (III E), или с поражением селезенки (IIIS),
или с поражением того и другого (III E + S).
IV стадия - диссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких экстралимфатических органов с
или без поражения лимфатических узлов; или изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением
отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов.
Каждая стадий подразделяется на 2 подстадии в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) хотя бы одного из
общих симптомов (лихорадка неясного генеза >38°С продолжительностью не менее 1 нед., профузные ночные поты,
снижение массы тела на 10% и более за последние 6 мес.) и биохимических показателей активности.
Гистологическая классификация (ВОЗ,1999 г.) выделяет 5 морфологических вариантов. Заболевание включает два
основных морфологических варианта:I) - классическая лимфома Ходжкина; II)- нодулярная ЛХ с преобладанием
лимфоцитов, т.е. вариант с большим количеством лимфоцитов (встречается редко).
Классическая ЛХ включает 4 основные варианта:
1) лимфоидное преобладание (3-5%), (характеризуется увеличением числа лимфоцитов и гистиоцитов, а также
незначительным количеством клеток Березовского-Штернберга);
2) лимфоидное истощение (1-2%), (относительная бедность лимфоцитами и обилие клеток Березовского-
Штернберга);
3) смешано-клеточный вариант (20%), (гистологические признаки с промежуточной характеристикой между
лимфоидным преобладанием и лимфоидным истощением, определяется различное количество лимфоцитов,
эозинофильных гранулоцитов и плазматических клеток, умеренное количество клеток Березовского-Штернберга);
4) нодулярный склероз (75%), (характеризуется коллагеновым фиброзом, окружающего островки лимфатической
ткани, присутствуют клетки Березовского- Штенберга).
Между гистологическим типом ЛХ и его клинической картиной установлена связь с характеристикой течения
заболевания. Благоприятное течение отмечается при варианте с лимфоидным преобладанием и нодулярным склерозом,
смешанно-клеточный тип занимает промежуточное место, а вариант с лимфоидным истощением характеризуется
неблагоприятным течением и обычно соответствует IV стадии заболевания.
КЛИНИКА. Клиническая симптоматика ЛХ многообразна уже в начале заболевания и может проявляться одним или
несколькими клиническими признаками – лимфаденопатия, паранеопластические симптомы, экстранодальные
поражения: спленомегалия, гепатомегалия, поражение костного мозга, поражение легких, поражение кожи, поражение
костной системы, поражение ЖКТ и/или ЦНС. Преимущественное поражение лимфатической системы или органа
определяет клиническую картину заболевания.
Местные проявления лимфомы Ходжкина обусловлены локализацией и размерами пораженных лимфатических
узлов и других патологических очагов в различных органах и тканях. В большинстве случаев это стойкое увеличение
периферических лимфатических узлов (ЛУ) той или иной группы. Поражение лимфатических узлов выше диафрагмы
встречается почти в 90% случаев и только у 10% больных изменения наблюдаются в поддиафрагмальных лимфатических
коллекторах. Первое проявление ЛХ в 60-75% случаев в шейно-надключичных лимфатических узлах. Вначале
56
увеличение (1,0 см. и более) периферических лимфатических узлов не сопровождается нарушением самочувствия
пациента. При осмотре такие увеличенные лимфатические узлы подвижные, плотно-эластичные, не спаяны с кожей. У
15-20% больных заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов переднего средостения, которое
обнаруживается при флюорографии, или проявляется клинически. К числу сравнительно частых симптомов относятся
кашель, вначале незначительный, сухой и боли в грудной клетке, одышка, в поздних стадиях симптомы сдавления
верхней полой вены. Генерализация ЛХ сопровождается появлением симптомов интоксикации (проливные поты, потеря
массы тела, лихорадка). В период развернутых проявлений заболевания возможно поражение всех лимфоидных и любых
внутренних органов. У части пациентов заболевание начинается остро с лихорадки, ночных потов, похудания, а
лимфаденопатия выявляется позднее.Течение ЛХ различно – от доброкачественного затягивающегося на десятки лет, до
подострого с летальным исходом за несколько месяцев. Прогноз определяется стадией, гистологическим типом
заболевания, выраженностью общих симптомов. При появлении признаков интоксикации с характеристикой подстадии Б
прогноз резко ухудшается.
Диагноз лимфомы Ходжкина устанавливается на основе:
а) клинической картины (лимфаденопатия, спленомегалия, подавление иммунитета, нарушения функции органов, в
которых развивается лимфома Х,или анемия и паранеопластические симптомы);
б) обнаружения клеток Березовского-Штернберга в материале биопсии ЛУ или органа, пораженного лимфомой.
Специфических для ЛХ изменений периферической крови не существует.
У большинства отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, иногда, высокая эозинофилия. Ускоренное СОЭ,
увеличение уровня фибриногена, альфа-2-глобулинов (за счет церулоплазмина и гаптоглобина) – коррелируют с
активностью процесса. В 10% при ЛХ поражается костный мозг, что обнаруживается при трепанобиопсии. Исследование
миелограммы проводится при развитии выраженной цитопении или вторичного онкогематологического заболевания.
Дифференциальный диагноз при увеличении периферических ЛУ проводится с группами патологии —
инфекционными заболеваниями, иммунными реакциями на введение вакцин или укусы насекомых, злокачественными
лимфомами и др. формами гемобластозов.
При туберкулёзе периферических ЛУ в клинике выявляется: потливость, субфебрилитет, в ПК – лейкоцитоз,
нейтрофильный сдвиг влево, эозинофилия; а также положительные результаты туберкулиновых проб.Болезнь кошачьих
царапин— инфекционное заболевание, возникающее после укуса и царапин кошек. Протекает с образованием
первичного аффекта в виде нагнаивающейся папулы с последующим развитием регионального лимфаденита.
Установление морфологического варианта лимфомы осуществляется путем открытой биопсии лимфатического узла
и его гистологического исследования.Морфологическим субстратом любого очага при ЛХ является
полиморфноклеточная гранулема, состоящая из лимфоидных (различной степени зрелости) и гистиоцитарных элементов,
нейтрофилов, эозинофилов, плазматических клеток, фибробластов; в той или иной степени выражены явления склероза.
Для ЛХ характерно наличие гигантских (диаметром >25 мкм до 80 мкм) клеток Березовского-Штернберга и их
предшественников - клеток Ходжкина. В большинстве случаев рутинные гистологические методы недостаточно
специфичны для дифференциальной диагностики внутри групп морфологически сходных лимфом, в связи с чем,
проводится иммунофенотипическое определение типа лимфомы (Т- или В-клеточная) в дифференциальной диагностике
с ЛХ, хромосомный анализ клеток лимфомы.
ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА:
1. Лимфома Ходжкина, вариант нодулярного склероза, IIА стадия.
2. Лимфома Ходжкина, смешанно-клеточный вариант, IIIБ стадия, состояние после 2-х курсов полихимиотерапии
по схеме АВVD и лучевой терапии в суммарной дозе 30 Гр.Анемия.
ЛЕЧЕНИЕ пациентов лимфомой Ходжкина начинается с полихимиотерапии. Только у пациентов с IА стадией без
факторов риска и гистологическим вариантом «лимфоидное преобладание» проводится R-облучение пораженной зоны в
суммарной очаговой дозе (СОД) 30-36 Гр. К группе с благоприятным прогнозом относятся пациенты с I и II стадиями без
факторов риска. Лечение ЛХ полихимиотерапией проводится по протоколам, например, ABVD - Доксорубицин 25 мг/м2
в/в. Блеомицин 10 мг/м2 в/в, Винбластин 6мг/м2 в/в, Дакарбазин 375 мг/м2 в/в,- дни 1-й и 14-й, с двумя курсами. После
завершения химиотерапии проводится облучение зон исходного поражения. Суммарная очаговая доза (СОД) – 30 Гр при
полной регрессии опухоли, 36 Гр – при частичной регрессии.
В других группах полихимиотерапия проводится по схемам, назначаемыми онкологами-гематологами. Для
лечения первично-резистентных пациентов и с непрерывно-рецидивирующими формами заболевания применяется
высокодозная химиотерапия под защитой аутотрансплантации костного мозга или стволовых клеток.
Современные схемы химиолучевого лечения позволяет получить пятилетнюю выживаемость у больных с
благоприятным прогнозом 90-100%, с промежуточным прогнозом – 80%, с неблагоприятным прогнозом 50-70%.
Множественная миелома (ММ),миеломная болезнь — В-клеточная опухоль, характеризующаяся
патологической пролиферацией В-клеток конечной стадии дифференцировки - плазматической клетки.
Заболевание составляет 10% от всех гематологических опухолей, ежегодная заболеваемость 3—5 на 100 тыс. человек.
Частота ММ увеличивается с возрастом, чаще заболевание встречается в возрасте 60-70 лет.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Ионизирующее излучение увеличивает частоту заболеваемости. Для
множественной миеломы характерны множественные хромосомные нарушения - моносомия 13-й хромосомы, трисомии
хромосом 3, 5, 7, 9, 11, 15 и 19. Злокачественная трансформация происходит до стадии плазматической клетки в
популяции пре-В клеток. При ММ клон опухолевых клеток сохраняет способность синтеза и секреции
иммуноглобулинов и продуцирует повышенное количество иммуноглобулина (IgG, IgA, IgD, IgE) или легких цепей
каппа (К) или лямбда (L). Синтезируемый парапротеин носит однородный (моноклоновый) характер. Наряду с
57
выработкой миеломного белка опухоль секретирует фактор активирующий остекласты (OAF) – комбинация Il6,Il-1β и
TNF-β. При опухолевой трансформации плазматическая клетка приобретает опухолевые свойства — способность
прорастать костную ткань, почки, формируя клиническую картину распространенной многоочаговой опухоли, в
небольшом проценте случаев она пролиферирует локально (солитарная плазмацитома). По мере опухолевой прогрессии
моноклоновый характер опухоли сменяется поликлоновым: появляется ранее отсутствовавший белок Бенс-Джонса, или
второй патологический иммуноглобулин, нарастает уровень парапротеинемии и парапротеинурии. Нарастает
морфологический атипизм клеток и агрессивность опухоли, метастазирующей в различные органы, развивается её
резистентность к ранее эффективной терапии.
КЛАССИФИКАЦИЯ. Клинико-анатомическая классификация выделяет диффузно-очаговую, диффузную и
множественно-очаговую форму множественной миеломы. В зависимости от величины опухолевой массы выделяют
3стадии множественной миеломы. Объем опухоли расценивается как низкий, когда присутствуют все следующие
признаки: а) уровень гемоглобина >100г/л; б) нормальный уровень кальция сыворотки; в) отсутствует остеолиз или
солитарный костный очаг; г) низкий уровень М-компонента (IgG<50 г/л, IgА<30г/л); д) белок Бенс-Джонса в моче < 4
г/24 ч. Опухолевая масса высокая при наличии любого из следующих признаков: уровень Нb<85г/л; уровень кальция
сыворотки выше нормы >1,2 г/л; обширное поражение скелета или крупные переломы; высокий уровень М-компонента
(IgG>70 г/л, IgА>50 г/л); белок Бенс-Джонса в моче >12 г/24 ч. Между этими критериями объем опухоли расценивается
как промежуточный.
КЛИНИКА. Заболевание проявляется несколькими основными синдромами. Костномозговой синдром обусловлен
пролиферирующими в костном мозге миеломными клетками, которые вытесняют нормальные миелоидные элементы, а
также приводят к деструкции костей. У большинства пациентов обнаруживается анемия с симптоматикой общей
слабости, нередко развивается сердечная недостаточность. В периферии крови выявляется анемия, у ¾ пациентов
значительное увеличение СОЭ до 70 – 80 мм/час, в последующем с прогрессированием заболевания и лечением –
цитопении.
Поражение скелета. Рентгенологически более чем у 80% пациентов выявляются множественные очаговые
дефекты костей свода черепа, тазовых костей, позвоночника, реже – проксимальных отделов трубчатых костей (плечо,
бедро). Пролифелирующие в костном мозге миеломные клетки и секретирующие OAF приводят к деструктивным
изменениям в костях с триадой Калера – боль, опухоли, переломы, что является типичной для ММ в поздних стадиях и
агрессивных формах заболевания. В некоторых случаях первичным проявлением опухоли были симптомы сдавления
спинного мозга - вынужденное положение лежа, боли в спине, усиливающиеся при движении, кашле, слабость, потеря
чувствительности. Рентгенологические находки могут отсутствовать при диффузной форме поражения.
Поражение почек наиболее частое и грозное проявление гипер- и парапротеинемией. Находящиеся в плазме
крови легкие цепи фильтруются через почки и повторно поглощаются и катаболизируются в канальцах. Повреждение
клеток канальцев ведет к образованию белковых цилиндров. Развивается воспаление с последующим фиброзом и
почечной недостаточностью — «миеломная почка». Наиболее повреждающим и продолжительным является действие
парапротеина — депонирование амилоида, обнаруживаемое в почках, сердце, печени, селезенке, коже, мышцах, языке и
желудочно-кишечном тракте. Амилоид нерастворим, устойчив к протеолизу и часто вызывает необратимое повреждение
жизненно важных органов.
Иммунодефицит и синдром недостаточности антител развиваются из-за резкого снижения уровня
нормальных иммуноглобулинов, проявляются частыми и тяжелыми бактериальными инфекциями, чаще дыхательных и
мочевыводящих путей.
Синдром повышенной вязкости характеризуется парестезиями. Некоторые из М-протеинов нерастворимы при
низкой температуре, а присутствие криоглобулинов вызывает синдром Рейно, ишемию пальцев и даже развитие
гангрены.
Геморрагический синдром вызывается сочетанным нарушением тромбоцитарного и коагуляционного звеньев
гемостаза и проявляется кровоточивостью слизистых, а также носовыми и десневыми кровотечениями.
ДИАГНОСТИКА. У 80% пациентов выявляется анемия, выраженность которой зависит от стадии ММ. Характерно
резкое ускорение СОЭ, достигающее 60-80 мм/час и более. Биохимический анализ крови: гипонатриемия,
гиперкальциемия (вследствие нарушения экскреции и остеолизиса), повышение содержания креатинина, мочевины, ЛДГ.
Повышение сывороточного белка выше 80 г/л за счет фракции глобулинов. На момент диагностики ММ протеинурия
выявляется у 60-70% пациентов. Общие лабораторные данные, как и рентгенологически выявляемые очаги деструкции
не являются основанием для диагноза, а лишь подтверждают его. Для постановки диагноза множественной миеломы
необходимо получить морфологическое подтверждение опухолевого процесса плазмоклеточной природы и выявить
продукт синтеза опухолевых клеток – парапротеин.
Критерии диагноза множественной миеломы:
а) в миелограмме определяется более 15% плазматических клеток;
б) парапротеинемия более 30 г/л, либо менее 30 г/л, но с выраженным снижением уровня нормальных
иммуноглобулинов, либо протеинурия Бенс-Джонса более 50 мг/л. В определении классов и типов парапротеинов, а
также уровня нормальных иммуноглобулинов, используют методы иммунохимического анализа.
Дифференциальный диагноз ММ проводится с заболеваниями, при которых отмечаются реактивные
моноклональные иммуноглобулинопатии - группы злокачественных опухолей, диффузных заболеваний соединительной
ткани, хронических активных гепатитах и циррозах печени. Для реактивных гаммапатий характерен более низкий, чем
при ММ уровень парапротеинов и отсутствуют основные диагностические критерии ММ: значительный процент
плазматических клеток в миелограмме и парапротеинемия.
58
 ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА:
1. Множественная миелома II стадия, несекретирующий тип, диффузно-очаговая форма. Компрессионный перелом
L1–L2. Анемия,
2. Множественная миелома, диффузно- очаговая форма. IIIB стадия. IgG-тип секреции. Генерализованный
остеодеструктивный синдром (компрессионный перелом IX и X грудных позвонков, очаговый лизис ребер, подвздошных
костей, костей черепа). ХПН, стадия декомпенсации. Анемия.
ЛЕЧЕНИЕ. Терапия ММ включает:1) цитостатические препараты;2) глюкокортикоиды;3) лучевую терапию;4)
мероприятия по предупреждению и лечению метаболических нарушений и инфекционных осложнений;5) лечебную
физкультуру;6) ортопедическое и хирургическое лечение.
Основой цитостатической терапии являются алкилирующие препараты (мелфалан, циклофосфан, кармустин).
Чаще проводится начальная терапия с комбинацией препаратов по протоколу М-2: преднизолон-40мг/м 2 1-7дни;
винкристин 1-4 мг/м2 1день; мелфалан 8 мг/м 2 с 1-го по 7 дни; кармустин 20 мг/м 2 1 день.Локальная лучевая терапия
показана при ограниченных опухолевых узлах в костях, мягких тканей, при сдавлениях корешков спинного мозга.
Лечение почечной недостаточности включает малобелковую диету, обильную гидротацию, гемосорбцию, гемодиализ.
Развитие парапротеинемической комы является абсолютным показанием для проведения массивного плазмафереза. Всем
пациентам рекомендуется лечебная физкультура и индивидуализированная максимально возможная физическая
нагрузка.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИМФАДЕНОПАТИЙ
Лимфаденопатии— это симптомокомплекс, характеризующийся увеличением лимфатических узлов с
нарушением их структуры и функции. При гемобластозах лимфаденопатии являются одним из ранних их клинических
признаков, что требует оперативного решения вопросов установления диагноза и лечения. В клинике патологическое
увеличение лимфатических узлов (ЛУ) разделяют на 3 группы:
1) первичные (системные) поражения лимфоузлов, вызванные опухолевым злокачественным их поражением
(острый лейкоз, лимфомы, плазмацитомы);
2) вторичные или реактивные, в которых выделяют:
а) неспецифические неинфекционные (после вакцинации, укусов насекомых, при аллергических реакциях),
б) инфекционные (болезнь «кошачьей царапины», сифилис, стрептококковая инфекция и др.), в) специфические
при диффузных заболеваниях соединительной ткани, СПИД, болезни накопления;
г) опухолевые (метастазы опухоли в лимфоузлы при раке лёгких, бронхов, щитовидной железы и т.д.);
3) воспалительные (лимфадениты).
Увеличения ЛУ вызываются несколькими механизмами:
1) повышение содержания нормальных лимфоцитов и макрофагов, увеличение кровотока в ответ на антигенную
стимуляцию, вследствие которого через 5-10 дней после антигенной стимуляции возможно 15-кратное увеличение
лимфоузла;
2) инфильтрация воспалительными клетками инфекций вовлекающих лимфоузлы;
3) пролиферация злокачественных лимфоцитов и макрофагов непосредственно в лимфоузле;
4) инфильтрация метастазирующими злокачественными клетками;
5) инфильтрация лимфоузла макрофагами, переполненными неметаболизированными липидами (болезнь Гоше,
Ниманна–Пика).
В целях унифицированного клинического анализа лимфаденопатии используют международную характеристику
состояния ЛУ, в которую включены:
1. Локализация или определение области (шейная, подмышечная, забрюшинные и др.).
2. Размеры (1 см и более), симметричность;
3. Количество и динамика их роста, где характеристика резкого увеличения с последующим их уменьшением
указывает на реактивность, а длительный медленный рост — на опухоль;
4. Консистенция (эластичные, мягкие, плотные);
5. Болезненность;
6. Изменение кожи над ЛУ, в которой воспаление вызывает покраснение, а опухоль — не изменяет;
7. Состояние кожи и окружающей лимфатический узел ткани с характеристикой - спаянность;
8. Развитие компрессионного синдрома;
9. Наличие спленомегалии, тонзиллита.
В клинической практике оценка лимфаденопатии также включает: - возраст; - локальное увеличение одной
группы ЛУ (региональное) или распространенное с увеличением нескольких групп ЛУ, в т.ч. по обе стороны диафрагмы
(генерализованные); - состояние пациента на момент обнаружения ЛУ (благополучное или ухудшается); - связь с
перенесённым инфекционным заболеванием или вакцинацией. В молодом возрасте увеличение ЛУ чаще связано с
реакцией на инфекцию (инфекционный мононуклеоз, «болезнь кошачьей царапины» и т.д.), а у лиц в возрасте старше 60
лет – с новообразованиями, в частности хроническим лимфолейкозом. В дифференциальной диагностике региональной
лимфаденопатии исключают в первую очередь местный воспалительный процесс инфекционного характера
(инфекционный мононуклеоз, болезнь «кошачьей царапины», сифилис, бруцеллез, актиномекоз), неинфекционного
(после вакцинации, укусов насекомых при аллергических реакциях), а также гемобластоз. Всесторонне учитываются
анамнез заболевания, клинические проявления: температурная кривая, данные осмотра (наличие увеличенных
лимфоузлов, геморрагической сыпи на слизистых и кожи, определение размеров печени и селезенки и т.д.);
лабораторные исследования крови, включая биохимический анализ, данные рентгенологического и др.
59
инструментальные исследования (УЗИ, КТ-диагностика). При необходимости выполняются серологические,
микробиологические исследования, а также исследования пунктата КМ и/или морфологическое исследование ЛУ.
При увеличении ЛУ средостения дифференциальный диагноз проводится между саркоидозом, туберкулёзным
лимфаденитом, злокачественной опухолью с метастазами, лимфосаркомой, кистой средостения, болезнью кошачьей
царапины. При туберкулезном бронхоадените рентгенологически отмечается меньшее вовлечение в процесс корня
легкого. В анализах крови для туберкулезного процесса характерен лимфоцитоз, тогда как для лимфомы Ходжкина
(лимфогранулематоза), наоборот, лимфопения. Реакция Манту при туберкулезе положительная, при лимфоме Ходжкина
(лимфогранулематозе) — отрицательная. Поражение ЛУ средостения злокачественной опухолью характеризуется
поражением соседних тканей и бронхов. Вследствие этого нет четкой разницы между пораженной и здоровой тканью.
Злокачественные лимфомы проявляются лимфаденопатией как одно-, так и (чаще) двухсторонней. Их быстро
прогрессирующий рост сопровождается сдавлением системы верхней полой вены. При наличии увеличенных
лимфатических узлов средостения и отсутствии поражения периферических лимфатических коллекторов выполняется
одна из диагностических операций – медиастиноскопия, медиастинотомия, видеоассистированная торакоскопия,
торакотомия.
При генерализованной лимфаденопатии дифференциальный диагноз проводится между несколькими группами
заболеваний:
а) злокачественные Алгоритм дифференциальной диагностики лимфаденопатии.заболевания - гемобластозы
(лимфомы, острые и хронические лейкозы) и метастатические поражения опухолей различных органов;
б) инфекционные (вирусные инфекции — инфекционный мононуклеоз, СПИД;бактериальные инфекции –
бруцеллёз; заболевания, вызываемые микобактериями — туберкулёз, лепра; паразитарные инвазии —
токсоплазмоз,болезни, вызываемые спирохетами — вторичный сифилис);
в) иммунные заболевания: ревматоидный артрит, склеродермия, дерматомиозит, узелковый периартериит;
г) эндокринная патология — тиреотоксикоз. Исключаются реакции на лекарства (сывороточная болезнь).
Верификация диагноза основывается на морфологическом исследовании биоптата ЛУ — цитологического и
гистологического исследований. Материал для морфологического исследования ЛУ может быть получен с помощью
аспирационной биопсии (взвесь клеток), пункционной биопсии (столбик ткани), открытой инцизионной биопсии
(фрагмент ЛУ) или открытой эксцизионной биопсии (весь ЛУ или конгломерат ЛУ). При наличии множественных
поражений лимфатической системы для биопсии берется тот лимфатический узел, который появился / увеличился
раньше других.
В случаях неустановленной причины лифаденопатии у лиц молодого возраста допускается динамическое
наблюдение на период до 3 месяцев, при этом исключается применение физиотерапии и гормональной терапии
(преднизолона), которые могут изменить морфологическую картину или активность процесса.
Военно-врачебная экспертиза при гемобластозах. Военнослужащие с патологией гемобластоза после
уточнения диагноза и проведения первого курса химиотерапии и/или R-облучения направляются на освидетельствование
с целью определения степени годности к военной службе и причинной связи заболевания. При быстро прогрессирующих
формах гемобластозов с отсутствием значительного эффекта от проводимого лечения военнослужащие признаются не
годными к военной службе с исключением с воинского учета. При медленно прогрессирующем течении, длительном
положительном эффекте терапии и сохраненной трудоспособности в отдельных случаях офицеры могут признаваться
годными к службе вне строя.

Тема 10.АНЕМИЯ
ВВЕДЕНИЕ
Система крови обеспечивает постоянство внутренней среды организма и поддерживает обмен веществ между
внешней и внутренней средой, в которой транспорт кислорода - важнейшая функция. В болезнях крови наибольшее
распространение имеют анемии. В мире уровень заболеваемости железодефицитными анемиями (ЖДА) достигает 12% в
развитых странах и до 50% - в развивающихся. В Республике Беларусь частота ЖДА составляет в различных областях от
10 до 25% у женщин и от 3 до 6% у мужчин. В анемиях насчитывают 80 форм, которые включают неоднородные по
причине, механизмам развития, по клиническим проявлениям заболевания и синдромы, общим для которых является
малокровие.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Анемии – гетерогенная группа заболеваний и синдромов, характеризующаяся снижением количества
циркулирующих эритроцитов и уровня гемоглобина. Анемия, как лабораторный признак, характеризуется понижением
концентрации гемоглобина у мужчин менее 130 г/л, у женщин менее 120 г/л и/или количества эритроцитов у мужчин
менее 4,0х1012/л, у женщин менее 3,5х1012/л в единице объема крови. Определяющим является показатель снижения
гемоглобина. В ряде случаев отмечаются патологические формы эритроцитов, или снижается гематокрит. При анемиях,
вследствие абсолютного уменьшения массы эритроцитов, либо уменьшения содержания гемоглобина в каждом
отдельном эритроците, а 1г оксигемоглобина (НbО2) переносит 1,34 мл. О2, уменьшается способность эритроцитов
связывать, переносить и отдавать кислород, развивается гемическая гипоксия. В клинике термин «анемия» включает
лабораторный признак, а также клиническую характеристику и рассматривается как анемический синдром.
Анемический синдром – это симптомокомплекс, включающий общую слабость, повышенную утомляемость,
сонливость, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых, одышку, сердцебиение, боли в области сердца,
признаки сердечной недостаточности.

60
 КЛАССИФИКАЦИЯ. Общепринятой классификации анемий нет. Анемии могут быть самостоятельным
заболеванием или вторичным синдромом. Анемии в первичном заболевании являются ведущим клинико-
гематологическим синдромом и определяют диагноз, прогноз и лечение. В них выделяют наследственные и
приобретённые формы. Наследственные - определены генетически, протекают на протяжении всей жизни и имеют
положительный семейный анамнез, например, наследственная микросфероцитарная анемия. Приобретенные формы
выявляются в любом возрасте у ранее здоровых людей. В форме синдрома анемии являются следствием основного
заболевания и отягощают его течения. Выявляются при болезнях крови, инфекционных, системных, неопластических и
др. заболеваниях.
В клинике активно используется патогенетическая классификация анемии, включающая следующие группы:
I. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические):
а) острая постгеморрагическая;
б) хроническая постгеморрагическая.
II. Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и гемоглобина: железодефицитная анемия; В 12- и
фолиеводефицитные анемии, анемии при хронических заболеваниях.
III. Анемия вследствие усиленного кроворазрушения (гемолитические):
1. Наследственные (микросфероцитарная анемия Минковского-Шаффара и др). 2. Приобретенные. 3. Аутоиммунные.
IV. Анемии смешанного генеза.
Острая постгеморрагическая анемия - это клинико-гематологический синдром характеризующийся
снижением циркулирующих эритроцитов в связи с кровопотерей. Сопутствует многим заболеваниям, чаще отмечается
при патологии ЖКТ (язва желудка и 12-ти перстной кишки), печени (цирроз печени), а также онкологических
заболеваниях и геморрагических диатезах (тромбоцитопения, болезнь Рандю-Ослера, гемофилия). Единой
классификации нет. Патологическую кровопотерю П.Г. Брюсов (1997) классифицировал по быстроте развития: острая
- более 7% ОЦК за час, подострая- 5-7% 0ЦК за час, хроническая - менее 5% ОЦК за час; и по объему: малая - 0,5-
10% ОЦК (0,5 л), средняя- 10-20% ОЦК (0,5-1,0л), большая - 21-40% ОЦК (1,0-2,0 л), массивная - 41 -70% ОЦК (2,0-3,5
л), смертельная - свыше 70% ОЦК (более 3,5 л).
Клиническая картина острой постгеморрагической анемии зависит от воздействия трёх факторов:
1) причина (первичное заболевание);
2) степень и скорость уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК),
3) уровень снижения кислородтранспортной функции (КТФ) крови.
Клинические проявления острой постгеморрагической анемии определяются величиной и
продолжительностью кровопотери, а в ряде случаев прямо указывают на кровопотерю - рвота «кофейной гущи», мелена,
легочное кровотечение, макрогематурия. При кровотечении из верхних отделов ЖКТ мелена (черный жидкий кал)
появляется, когда кровь в кале превышает 150 мл. Если кровопотеря из нижних отделов толстой кишки, например
кровотечение из геморроидального узла прямой кишки, алая кровь видна при потере 1-2 и более мл крови. Быстрая
потеря 25% массы крови вызывает опасный шок, а при медленной кровопотере (в течение нескольких дней) даже потеря
75% циркулирующей крови не приводит к смерти. Оценивают острую анемию по косвенным признакам: нарушения
гемодинамики - слабость, тахикардия, снижение АД, одышка, а также симптомам сдавления органа - небольшая
внутренняя кровопотеря может быть опасной для жизни из-за сдавления кровью жизненно важных органов (головной
мозг, сердце).
По клинико-лабораторной характеристике кровотечения разделяют на 4 степени:
I степень (лёгкая степень кровопотери) характеризуется сравнительно удовлетворительным состоянием
больного, без потери сознания, лёгкой бледностью кожных покровов. Артериальное давление не ниже 100 мм.рт.ст.
Пульс - не более 100 в минуту. Уровень гемоглобина не ниже 100 г/л, число эритроцитов не ниже 3,5х10 12/л.
Гематокритное число не ниже 35%, удельный вес крови 1053-1050. Дефицит ОЦК до 20%.
II степень (кровопотеря средней степени) характеризуется значительной бледностью, повторной рвотой типа
«кофейной гущи», может быть однократная потеря сознания. АД - 90-100 мм. Пульс - до 120 в мин. Уровень гемоглобина
- не ниже 80 г/л, число эритроцитов не ниже 2,5х10 12/л. Гематокритное число не ниже 25-30%, удельный вес 1050-1044.
Дефицит ОЦК до 30%.
III степень (тяжелая кровопотеря) характеризуется тяжёлым состоянием пациента, резкой бледностью,
холодным потом, жаждой, периодическими обморочными состояниями. АД снижается до 60 мм рт.ст. Пульс более 120 в
мин. Уровень гемоглобина до 50 г/л, число эритроцитов до 1,5х10 12/л. Гематокритное число ниже 25%, удельный вес
крови менее 1044. Дефицит ОЦК составляет до 40%.
IV степень (крайне тяжёлая кровопотеря) характеризуется признаками геморрагического шока - угнетение
сознания, слабый пульс свыше 120 / мин или его исчезновение на периферических артериях, гипотензия ниже 60 мм
рт.ст. Уровень гемоглобина ниже 50 г/л, число эритроцитов ниже 1,5х1012/л. Дефицит ОЦК более 40%.
ДИАГНОСТИКА. Устанавливают причину и величину кровопотери. При кровотечении в полости, просвет
кишечника, ткани для установления диагноза проводится комплексное лабораторное и инструментальное обследование.
Величину кровопотери оценивают клиническими, лабораторными и математическими (расчетными) непрямыми
методами - на всех этапах оказания помощи и лечения. Если от начала кровотечения прошло менее 12 часов, следует
ориентироваться на клинические критерии. Наиболее простым и часто используемым методом определения объема
кровопотери до начала проведения инфузионной терапии является расчет индекса шока (ИШ) Альговера-Бурри - частное
от деления частоты сердечных сокращений на величину систолического артериального давления. Нормальное значение
ИШ равняется 0,54 ± 0,021 ед., каждое последующее его увеличение на 0,1 ед. соответствует потере 0,2 л крови или 4%
61
ОЦК. Так, при ИШ 0,78 и менее - объем кровопотери равен 10-20% ОЦК, при ИШ 0,99-1,11 соответствует 20-30% ОЦК,
при ИШ 1,11-1,38 достигает 30-40% ОЦК, при ИШ 1,38 и больше-40% ОЦК и более. ИШ допускает ошибку в сторону
занижения истинной величины кровопотери до 15%. В случае медленного темпа кровотечения этот метод не
используется.
Лабораторные критерии анемии острой кровопотери - нормохромная анемия, ретикулоцитоз; тромбоцитоз
(нередко); нейтрофильный лейкоцитоз. При этом в оценки лабораторных показателей учитывают, что развитие анемии от
острой кровопотери проходит 3 фазы:
а) фаза потери и уменьшения массы циркулирующей крови;
б) фаза восполнения объема крови за счет тканевой жидкости;
в) фаза регенерации форменных элементов крови благодаря стимуляции функции кроветворных органов. Если
кровотечение остановлено, снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита отмечается через 12 часов и достигает
максимума на 2-3 сутки в результате гидремической реакции. С 5-6 дня начинается процесс регенерации красного
ростка, который длится в течение месяца.
ЛЕЧЕНИЕ.
Устраняются причины анемии, проводится патогенетическое, специальное и симптоматическое лечение.
Лечение начинают с остановки кровотечения, введения кровоостанавливающих средств и проведения противошоковых
мероприятий. Первоочередная задача - восстановление объема циркулирующей крови путем переливания солевых и
коллоидных растворов (см. табл.№1).
Таблица 1.
Объем и структура трансфузий по объему кровопотери
Объем кровопотери Трансфузионные среды, мл
солевые альбумин 10,
мл % ОЦК коллоиды СЗП Эритро-циты Тромбо-циты
растворы 20%
<750 <15 2000 — — — — —
750-1500 15-30 1500-2000 600-800 — — — —
1500- По пока-
30-40 1500-2000 800-1200 100-200 1000-1500 —
2000 заниям
>2000 >40 1500-2000 1200-1500 200-300 1500-2000 400-600 4-6 доз

При неостановленном кровотечении трансфузионная терапия проводится в два этапа. На первом, до

окончательной остановки кровотечения, используют кровезаменители с целью поддержания гемодинамики на
безопасном для жизни уровне. Задача – поддерживать умеренную артериальную гипотонию, когда среднее АД в 60 мм
рт.ст. обеспечивает органную перфузию, и гемодилюцию, что позволяет не увеличивать кровопотерю и обеспечивает
эффективную доставку кислорода на этапах транспортировки и проведения оперативных вмешательств. На втором этапе,
после окончательной остановки кровотечения, осуществляют коррекцию дефицита эритроцитов, плазменного альбумина
и других нарушений с целью полного восстановления периферического кровообращения, устранения гипоксии,
восстановления самостоятельного диуреза. Критерием адекватности восполнения дефицита жидкости в циркуляции
является центральное венозное давление с уровнем в 12-15 см вод.ст. и почасовой диурез в 30 мл. В лечение
постгеморрагической анемии применяют препараты железа и витаминные комплексы в целях поддержания уровня
эритропоэза.
Железодефицитные анемии (ЖДА) – группа заболеваний, характеризующихся уменьшением гемоглобина в
единице объема крови из-за нарушения гемоглобинообразования в результате дефицита железа в организме. ЖДА -
одно из самых распространенных заболеваний, среди всех форм малокровия составляет 80 - 90%. В РБ заболеваемость
ЖДА на 100 тыс. взрослого населения (18 лет и старше) составляет — 119-124. ЖДА также может быть вторичным
синдромом онкопатологии, хронического гломерулонефрита, диффузных заболеваний соединительной ткани;
развивается при гнойно-септических осложнениях, раневом истощении.
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЖДА.
1. Повышенные потери железа из организма, из которых важнейшими являются хронические кровопотери различной
локализации, чаще ЖКТ (с 10 мл крови организм теряет 5 мг железа).
2. Нарушение всасывания железа (энтериты различного генеза, синдром недостаточности всасывания, резекции тонкой
кишки, резекция желудка с выключением 12-перстной кишки).
3. Повышенная потребность в железе (беременность, лактация, интенсивный рост и пубертатный период).
4. Нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза).
5. Алиментарная недостаточность.
ПАТОГЕНЕЗ ЖДА. Общее содержание железа в организме – 4-5 г. Наибольшую часть его составляет железо эритрона
– 2-3г преимущественно в гемоглобине.Синтез гемоглобина является одной из основных функций эритропоэза,
начинается на стадии базофильного нормоцита и заканчивается на стадии ретикулоцита. Дефицит железа развивается
постепенно, когда потери железа превышают его поступление с пищей (2 мг/сутки). Независимо от причины развития
анемии изначально уменьшаются запасы железа, представленные гемосидерином в костном мозге и печени, других
фондах негемового железа, снижается уровень ферритина в крови. Поэтому ЖДА предшествует латентный дефицит
железа — состояние, обусловленное снижением уровня железа в организме на фоне нормального содержания
гемоглобина. Вследствие дефицита железа в организме развиваются нарушения активности многих ферментов -
снижение активности гемсодержащих ферментов (цитохромоксидаза), снижение активности ферментов, для активации
62
которых необходимо железо (сукцинатдегидрогеназа), снижение активности пероксидазы и цитохромоксидазы в
нейтрофилах, снижение активности в мышцах α-глицерофосфатоксидазы с развитием мышечной слабости.
КЛИНИКА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ в начале своего развития включает симптоматику сидеропенического
синдрома: сухость и атрофичность кожи, ломкость ногтей и волос, извращение вкуса и запаха (pica chlorotica),
ангулярный стоматит, глоссит, койлонихий (впалый ноготь). По мере прогрессирования значение приобретает и
симптоматика общеанемического синдрома – бледность кожных покровов и слизистых, головокружение, обморок,
сердцебиение, одышка. Развиваются дисфагии, снижается аппетит; мышечная гипотония со снижением силы сфинктеров
и др. мускулатуры. У пациентов отмечаются отеки на стопах,голенях, границы сердца смещены влево, систолический
шум на верхушке сердца и крупных сосудах. На ЭКГ- уплощение зубцов Р и Т, синусовая тахикардия.
Важное диагностическое значение при ЖДА имеют лабораторные исследования. При наличии сидеропенического
синдрома даже при нормальном содержании гемоглобина и эритроцитов на нижнем уровне, содержание сывороточного
железа снижено; общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС) повышена; снижен процент
насыщения трансферрина железом; снижено содержание ферритина.
С прогрессированием дефицита железа отмечается декомпенсация гемопоэза со снижением гематокрита,
гемоглобина, эритроцитов, микроцитоз. Основные лабораторные критерии ЖДА: низкий цветовой показатель (норма
0,85-1,05); гипохромия эритроцитов, микроцитоз; снижение уровня сывороточного железа (норма М — 8,8-28,6 мкм/л, Ж
— 7,2-26,8 мкм/л); повышение общей железосвязывающей способности сыворотки; снижение содержания ферритина в
сыворотке < 20 нг/мл.
С целью установления причины анемии проводятся инструментальные исследования для исключения источников
хронического кровотечения, уточнения состояния ЖКТ, ЩЖ, почек и других органов.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЖДА. Устраняют причину дефицита железа (оперативное лечение опухоли желудка, кишечника
и т.д.). В лечении ЖДА активно используют лекарственные формы для приема внутрь железа в двухвалентной форме
(II).– железосульфат, железоглюконат, железофумарат. Препараты, содержащие сульфат железа имеют преимущество в
том, что железо из них в большом проценте всасывается в кишечнике (более 10 %), обладают меньшей
токсичностью.Реже вызывают побочные явления препараты трехвалентного железа (III) полимальтозного комплекса
(Феррум Лек, Вифор). Для лечения ЖДА рекомендуется 100-200 мг в сутки элементарного железа, оптимальная доза -
180 мг/сут. Суточную дозу принимают дробно в 2-3 приема. Парентерально препараты железа назнгачают в случаях
тяжелой степени ЖДА, синдрома мальабсорбции или органического заболевания ЖКТ и под биохимическим
лабораторным контролем феррокинетики. Вводится феррум - лек – 2мл глубоко внутримышечно через день. Обычно
длительность курса лечения зависит от степени истощения запасов железа, но, как правило, она составляет не менее 1,5-2
месяцев, иногда 4-6 месяцев для восполнения запасов железа.Этапы восстановления уровня железа в крови.
1. купирование анемии: через 12–14–18 недель происходит полное восстановление содержания эритроцитов и
гемоглобина.
2. восстановление запасных фондов железа — 5–6 месяцев. Необходимо принимать половинную дозу препаратов.
3. профилактический период — каждый месяц по 7 дней необходимо принимать препараты (только для женщин).
В12-дефицитная анемия – заболевание, обусловленное дефицитом витамина B 12 в организме с нарушением синтеза
ДНК. Уровень заболеваемости увеличивается с возрастом и достигает у взрослых 25 на 100 000 населения.
Этиологические факторы развития В12-дефицитной анемии включают:
1) недостаточное поступление витамина В12 в организм (его дефицит в продуктах питания, нерациональное
несбалансированное питание);
2) нарушение выработки внутреннего фактора Касла (ВФ) в результате заболеваний желудка (атрофия желез
фундального отдела желудка, рак желудка, операции на желудке) или образование антиВФ–антител и АТ к
париетальным клеткам дна желудка;
3) нарушение всасывания витамина В 12 в тонком кишечнике (заболевания кишечника — спру, терминальный илеит,
дивертикулез, кишечные свищи, опухоли; операции на тонком кишечнике);
4) повышенный конкурентный расход и нарушение утилизации в костном мозге (паразитирование ленточных червей,
дисбактериоз, заболевания печени — гепатит, цирроз, гемобластозы — острый лейкоз, эритромиелоз,
остеомиелофиброз);
5) прием лекарственных препаратов (цитостатики, противосудорожные препараты, и др.).
ПАТОГЕНЕЗ.Минимальная суточная потребность в витамине В 12 составляет 2,5 мг. При дефиците витамина B 12
нарушается синтез ДНК и жирных кислот. В делящихся клетках костного мозга удлиняется фаза S-митотического цикла
клетки по 3-м клеточным линиям, что проявляется в мегалобластоидном кроветворении. Гигантские метамиелоциты
вступают в период синтеза ДНК, но вследствие аномального его течения накапливаются в G1-постсинтетическом
периоде. Отмечается асинхронизм процессов созревания ядра и цитоплазмы. Эритроциты большие, во многих остатки
ядра - тельца Жолли, кольца Кебота. Продолжительность их функционирования сокращается. Снижено содержание
лейкоцитов за счет нейтрофилов, снижено количество тромбоцитов. Из-за нарушения синтеза жирных кислот
накапливается токсичная для нервной системы метилмолоновая кислота.
КЛИНИКА В12-ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИхарактеризуется комплексом симптомов поражения кроветворной системы,
пищеварительного тракта, нервной системы чаще у лиц в возрасте 40 лет и старше, включает ряд синдромов:
 Анемический синдром: слабость, вялость, потеря аппетита, бледность кожи и слизистых с иктеричным оттенком,
утомляемость, систолический шум, головная боль и др.
 Неврологический синдром: раздражительность, анорексия, беспокойство, плохой сон, атаксия, парестезия,
гипорефлексия, появление рефлексов Бабинского, развитие клональных судорог.
63
  Субфебрилитет, асептическая лихорадка.
 Сглаженность и атрофия сосочков языка (глоссит Гюнтера у 25% больных). Язык имеет малиновую окраску.
 Атрофические стоматиты.
 Диспептические расстройства (тошнота, рвота, понос, запоры и др.).
 Геморрагический синдром умеренно выражен: мелкоточечная сыпь на коже и слизистых оболочках, возможно
кровотечение из носа, десен и выявляется при тяжелой выраженности анемии.
 Желтуха умеренно выражена — увеличивается количество непрямого билирубина вследствие повышенного распада
эритроцитов в селезёнке.
Анемический синдром примерно у 80% пациентов сочетается с изменениями в нервной системе. В самых лёгких
случаях они жалуются на онемение, покалывание в конечностях, нарушение чувствительности, болевые ощущения в
кончиках пальцев. В более тяжёлых случаях наблюдаются нарушения походки, отсутствие сухожильных рефлексов,
параплегия. Могут развиваться нарушения функции мочевого пузыря, прямой кишки. Кроме того, возможны
галлюцинации, депрессии или маниакальные состояния.
Диагностика В12-дефицитной анемии проводится поэтапно с лабораторным исследованием периферической
крови и пунктата костного мозга до начала медикаментозной терапии. Лабораторные критерии: высокий цветовой
показатель; макроцитоз, мегалоцитоз; эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кебота); ретикулоцитопения;
гиперсегментация нейтрофилов; лейкопения, нейтропения; тромбоцитопения. Стернальная пункция и исследование его
пунктата определяет мегалобластический тип кроветворения - большое количество промегалобластов, базофильных и
полихромофильных мегалобластов, гигантские метамиелоциты и полисегментированные нейтрофилы.
С целью выявления причины заболевания, этиологического фактора мегалобластной анемии, проводятся
лабораторные и инструментальные исследования состояния ЖКТ, печени.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ В12-ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ. При установлении фактора дефицита витамина В 12 обязательно
проводится этиотропное лечение: дегельминтизация, оперативное лечение опухолей желудка, кишечника, лечение
заболеваний ЖКТ, печени.
Патогенетическое лечение заключается в парентеральном введении витамина В 12 (цианкобаламина). В
зависимости от исходных показателей красной крови его назначают по 200-500 мкг до начала гематологической
ремиссии, затем дозу препарата уменьшают или вводят через день. Первым признаком ремиссии является значительное
повышение ретикулоцитов (более 10%) — «ретикулоцитарный криз». При достижении нормализации показателей
гемограммы назначаются поддерживающие дозы 100-200 мкг 2-4 раза в месяц в целях создания депо витамина В 12.
Фолиеводефицитная анемия (ФДА) - заболевание, обусловленное истощением запасов фолатов в организме,
следствием чего является нарушение синтеза ДНК в клетках.
Редкая патология. Наблюдается в период беременности, выявляется у алкоголиков, у лиц, принимающих
цитостатики и некоторые противосудорожные препараты. Этиологические факторы ФДА сгруппированы по основным
причинам:1) недостаточное поступление с пищей;2) повышенное потребление (злокачественные новообразования -
лимфомы, карциномы, болезнь Крона и т.д.);3) нарушением всасывания фолиевой кислоты в тонкой кишке (спру,
барбитураты); 4) нарушение метаболизма (алкоголь, лекарственные препараты с токсичным действием на активность и
уровень ФК - хлоридин, цитостатики).
ПАТОГЕНЕЗ.В организме содержится 5-10 мг ФК в различных формах, суточная потребность составляет 100-200
мкг. Всасывается в верхнем отделе тонкой кишки и нарушается у лиц, перенесших оперативное вмешательство на тощей
кишке, а также при нарушении всасывания пищи.
КЛИНИКА.Наряду с анемическим синдром (слабость, потеря аппетита, утомляемость, головная боль, бледность
кожи и слизистых оболочек с легкой иктеричностью склер), при глубоком дефиците ФК выявляется и геморрагический
(мелкоточечная сыпь на коже и слизистых, кровотечение из десен). В отличие от клинической картины В 12-дефицитной
анемии, у пациентов ФДА не бывает глоссита, фуникулярного миелоза, ахилии. Вместе с тем, возможны выраженные
психические расстройства.
ДИАГНОСТИКА.В гемограмме гиперхромная (макроцитарная) анемия с нормальным или низким количеством
ретикулоцитов при отсутствии изменений в количестве гранулоцитов и тромбоцитов. Выявление характерной картины
мегалобластного кроветворения позволяет с 50% вероятностью говорить о дефиците ФК. Решающий метод диагностики
— определение фолиевой кислоты в эритроцитах. В норме ее содержание колеблется от 150 до 450 нг/л. При ФДА
содержание ФК в эритроцитах снижается.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.Используют препараты фолиевой кислоты в дозе 5-15 мг/сут. Длительность курса
определяется сроком нормализации содержания гемоглобина и эритроцитов в крови.
Гемолитические анемии (ГА) - группа заболеваний, характеризующиеся повышенным преждевременным
разрушением эритроцитов.
В наследственных ГА выделяют подгруппы обусловленные:
а) патологией мембраны, связанной с нарушением белковых компонентов (микросфероцитоз) или с нарушением
липидного бислоя;
б) ферментопатией, связанной с дефицитом или нарушением активности ферментов эритроцитов;
в) гемоглобинопатией, связанной с нарушением структуры и синтеза гемоглобинаили структуры цепей глобина.
В группе приобретенных ГА выделяют подгруппы:
а) обусловленные механическим повреждением эритроцитов (маршевая гемоглобинурия);
б) токсическим повреждением (гемолитические яды);
в) иммунные, которые подразделяют на аутоиммунные, гетероиммунные (гаптеновые), изоиммунные.
64
 Примером изоиммунной ГА является гемолитическая болезнь новорождённого при несовместимости крови
матери и плода по одному из эритроцитарных антигенов. Гетероиммунные (гаптеновые) гемолитические анемии
обусловлены фиксацией на поверхности эритроцита гаптена, в роли которого может выступать какой-либо
лекарственный препарат или его фрагмент, вирус, изредка гаптены растительного происхождения. Аутоиммунные
гемолитические анемии (АИГА) могут быть спровоцированы многими инфекциями: корь, краснуха, эпидемический
паротит, ангина и др. По виду антител, максимум действия которых проявляется при различных температурах,
выделяют: тепловые, холодовые, битермальные. По характеру действия они делятся на гемагглютинины и гемолизины.
Симптоматические ГА развиваются на фоне лимфопролиферативных (хронический лимфолейкоз, лимфомы и
др.), системных заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), ожеговая болезнь, хронического
активного гепатита. Если причина аутоиммунного гемолиза не выявляется, то аутоиммунная гемолитическая анемия
рассматривается как идиопатическая.
ПАТОГЕНЕЗ.Независимо от патологии мембраны, дефицита ферментов эритроцитов или нарушения структуры
цепей глобина, существует два основных механизма преждевременного гемолиза эритроцитов - внутрисосудистый и
внутриклеточный. При внутрисосудистом эритроциты лизируются в сосудистом русле и их содержимое прямо поступает
в кровь - гемолиз с гемоглобинемией. Внутрисосудистый гемолиз развивается при травматическом повреждении
эритроцитов (маршевая гемоглобинурия), фиксации комплемента на их поверхности или под воздействием экзогенных
токсинов, при несовместимых гемотрансфузиях. Характеристикой внутрисосудистого гемолиза являются: увеличение
свободного Нв, гемоглобинурия, гемосидеринурия и метгемоглобинемия. Второй – внутриклеточный или внесосудистый
гемолиз встречается более часто, при этом эритроциты разрушаются макрофагами селезенки и печени. Клетки
мононуклеарно-макрофагальной системы повреждают эритроциты при наличии на поверхности эритроцитов
иммуноглобулинов, к которым макрофаги имеют рецепторы, или при нарушениях эритроцитов, затрудняющих их
прохождение через синусоиды селезенки. Активность гемолитического процесса прямо пропорциональна концентрации
антител на поверхности эритроцита, выраженности патологии его мембраны, дефицита ферментов, дефекта структуры
гема, белка глобина. Внутриорганный гемолиз характерен для наследственных мембрано- и ферментопатий, АИГА с
неполными тепловыми и полными холодовыми агглютининами; проявляется гепато-, спленомегалией,
гипербилирубинемией.
Наследственная микросфероцитарная анемия (болезнь Минковского–Шоффара).
Заболевание, обусловленное генетически детерминированным дефектом белков мембраны эритроцитов с
повышенным их разрушением в селезенке.
ПАТОГЕНЕЗ.Заболевание связано с аномалией структурных компонентов эритроцитарных мембран - белков
цитоскелета. Дефицит и нестабильность спектрина-a нарушает проницаемость мембраны эритроцитов и внутрь клетки
поступает избыточное количество натрия. Это приводит к избытку воды в эритроцитах, их набуханию в шарообразную
форму. Способность к деформациям, стойкость к внешним воздействиям снижаются. Они не способны пройти через
эндотелиальные синусы селезёнки, теряют часть оболочки и разрушаются её макрофагами.
КЛИНИКА.Клинические проявления могут выявляться в любом возрасте - анемия, увеличение селезенки, желтуха,
склонность к образованию камней в желчном пузыре. Характерны морфологические изменения эритроцитов,
ретикулоцитоз. Анемия умеренная - до 100г/л из-за компенсаторной эритроидной гиперплазии костного мозга. В период
криза, обычно спровоцированного инфекционными заболеваниями, Нв снижается до 40-50г/л. Длительный с раннего
детства гемолиз сопровождается гиперплазией костного мозга, что ведет к нарушению костеобразования. Отмечаются
деформация челюстей с неправильным расположением зубов, высокое небо, выступающий лоб и др. Спленомегалия
выявляется всегда.
ДИАГНОСТИКА.При лабораторном исследовании характерно: микросфероцитоз, ретикулоцитоз в высоком
проценте и коррелирует со степенью выраженности анемии, снижение осмотической резистентности эритроцитов,
снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, увеличение содержания железа, холестерина в сыворотке. Проба
Кумбса – отрицательная. В моче: уробилин, гемосидерин.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.Пациентам во время гемолитических кризов с тяжёлой анемией проводится переливание
одногруппной эритроцитарной массы и введение гепарина 5 тыс. ЕД п/к 2–4 раза в день в целях предупреждения ДВС-
синдрома. Радикальный метод лечения - спленэктомия, показанием для которой является:а) частые гемолитические
кризы;б) постоянная анемия без кризов;в) желчекаменная болезнь.
Маршевая гемоглобинурия – заболевание,характеризующееся внутрисосудистым гемолизом в результате
травмирования эритроцитов в капиллярах стоп.
ЭТИОЛОГИЯ не выяснена.
ПАТОГЕНЕЗ - повышенный гемолиз отмечен после длительной ходьбы, бега в жесткой обуви по твердой
поверхности у лиц с необычным расположением сосудов и близостью капилляров к поверхности стоп. Вероятность
гемолиза усиливает обезвоживание. Клинические признаки: болевой синдром с болью в пятках, икроножных мышцах,
реже в поясничной области, возможна анемия (слабость, головная боль, головокружение и др.), желтушность кожи и
слизистых. Моча черного цвета появляется вскоре после длительной ходьбы, и обычно через несколько часов
гемоглобинурия полностью прекращается. Почечная недостаточность не развивается. Иногда немного повышено
содержание билирубина.
ДИАГНОСТИКА.В лабораторном исследовании крови анемия легкой степени, гиперрегенераторная, гиперхромия,
нормо-,микроцитоз. В анализе мочи на гемосидерин – гемоглобинурия. Лечение. Анемия легкой степени с
кроворазрушением не более 40 мл не требует специфического лечения. Охранительный режим.

65
 Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) – группа анемий, обусловленные иммуногемолитическими
нарушениями обусловленные:
а) неполными тепловыми агглютининами;
б) холодовыми агглютининами;
в) двухфазными холодовыми гемолизинами (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия);
г) тепловыми и кислотными гемолизинами.
Заболевание может быть идиопатическим без нахождения причины и симптоматическим (вторичным).
Клинические проявления идиопатической и симптоматической гемолитической анемии существенно не различаются.
Начало болезни острое или даже бурное. Появляются резкая слабость, боли в области сердца, одышка, боли в пояснице,
сердцебиение, повышается температура тела. Быстро развивается желтуха. В ряде случаев АИГА начинается постепенно.
Появляются артралгия, боли в животе, слабость. При обследовании отмечаются субфебрилитет, бледность кожных
покровов и умеренно выраженная желтуха. Развивается гепатоспленомегалия. Для АИГА с холодовыми агглютининами
характерен синдром Рейно (цианоз, болезненность, жжение пальцев, кончика носа, ушей); при внутрисосудистом
гемолизе отмечается моча темного цвета.
ДИАГНОЗ.При острых гемолитических кризах содержание гемоглобина в крови быстро падает до 50 г/л и ниже,
при постепенном развитии (или при хроническом течении) болезни снижение содержания гемоглобина выражено
умеренно (до 90 г/л). Количество ретикулоцитов повышено. В периферической крови отмечаются как макроцитоз, так и
микросфероцитоз. Содержание билирубина повышено до 40-60 мкмоль/л за счет непрямой фракции пигмента. В анализе
мочи на содержание уробилина - возможно увеличение, гемосидерина – увеличение; при внутрисосудистом гемолизе
определятся свободный гемоглобин. Стеркобилин – повышен. Специализированное исследование устанавливает форму
АИГА.
ЛЕЧЕНИЕ.Ведение больных АИГА определяется вариантом (симптоматический или идиопатический). Легкие
формы АИГА не требуют специфического лечения. В период криза пациент госпитализируется в специализированное
отделение стационара. Лечение включает глюкокортикоиды по преднизолону 1-2 мг/кг/сут., в тяжелых случаях доза
увеличивается до 80 – 120 мг/сут., по достижении эффекта снижая дозу преднизолона по 5 мг через 3-5 дней до отмены.
При рецидивах, стойкой неэффективности гормонотерапии показана цитостатическая терапия (имуран, циклофосфан.
циклоспорин А). При неэффективности глюкокортикоидов и цитостатиков показана спленэктомия. Трансфузии
эритроцитов при АИГА не показаны и проводятся только по жизненным показаниям по индивидуальному подбору. В
случаях развития острой почечной недостаточности проводится гемодиализ, при необходимости - коррекция ДВС-
синдрома.
Апластические анемии (АА) – гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся панцитопенией (анемией,
лейкопенией, тромбоцитопенией) и недостаточностью кроветворения, обусловленной развитием аплазии костного мозга.
Одно из самых тяжёлых заболеваний с летальностью, превышающей 80%. Чистота составляет 5 случаев на 1 млн.
населения в год, встречается чаще у лиц молодого возраста.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.К возможным этиологическим факторам относят ряд лекарственных препаратов с
миелодепрессивным действием – цитостатики, иммунодепрессанты, противосудорожные, а также химические вещества,
в частности бензол. Ионизирующее излучение приводит к аплазии костного мозга в зависимости от дозы, интенсивности
облучения и от объема пораженного костного мозга. Определенную роль играют инфекции (цитомегаловирусы, вирусы
герпеса, гепатита, инфекционный мононуклеоз). В большинстве случаев АА не удается установить наличие
этиологического фактора. В основе апластической анемии лежит несколько патофизиологических компонентов:
1) поражение стволовой клетки;
2) нарушение иммунологического контроля гуморального или клеточного гемопоэза;
3) дефект поддерживающей функции микроокружения клеток кроветворения.
Особенность патогенеза АА в том, что реакция иммунной системы направлена против антигена (антигенов),
появляющихся на цитоплазматиче-ской мембране стволовой клетки крови в результате мутации в её генетическом
аппарате. Такая реакция иммунной системы близка по своей природе к реакциям противоопухолевого иммунитета.
Однако эта иммунная реакция с одной стороны несостоятельна, поскольку не приводит к полной элиминации дефектной
клетки, а с другой стороны — избыточна, т.к. блокирует развитие не только дефектной клетки, но и большинства
нормальных стволовых клеток крови. Эти механизмы приводят к развитию цитопенического синдрома.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.Клинические проявления АА разнообразны. Жалобы больных АА в первую очередь
связаны с развитием анемии — повышенная утомляемость, слабость, головокружение, шум в ушах. Причиной обращения за
медицинской помощью может послужить появление петехий и немотивированных синяков, кровотечений (носовых,
маточных, желудочно-кишечных).Тяжесть течения заболевания обусловлены выраженностью анемического,
геморрагического синдромов и возможными инфекционными осложнениями. Инфекционный синдром развивается при
наличии нейтропении и понижении устойчивости к инфекционным агентам. При снижении гранулоцитов менее 0,5х10 9/л,
тромбоцитов менее 20х109/л анемия считается тяжелой. Лимфатические узлы, печень, селезенка обычно не увеличены.
ДИАГНОСТИКА.Лабораторные критерии апластической анемии: нормохромная (реже гиперхромная) анемия;
ретикулоцитопения (вплоть до полного отсутствия ретикулоцитов при некоторых формах); лейкопения за счет снижения
содержания нейтрофильных гранулоцитов (гранулоцитопения); тромбоцитопения различной степени выраженности.
Исследование пунктата костного мозга выявляет значительное уменьшение количества миелокариоцитов, снижение
процентного содержания клеточных элементов гранулоцитарного ряда. Эритропоэз с выраженной задержкой созревания.
Мегакариоциты отсутствуют или единичны. Основной метод, позволяющий диагностировать АА - трепанобиопсия с

66
морфологическим исследованием биоптата, что выявляет аплазию костного мозга и замещение кроветворной ткани
жировой.
ЛЕЧЕНИЕ.Основой терапии АА является использование кортикостеройдных и анаболических гормональных
препаратов. Клинический протокол лечения включает глюкокортикоиды по преднизолону 1–2 мг/кг/сут. По достижении
эффекта доза преднизолона снижается по 5 мг через 3–5 дней до отмены. У молодых пациентов с высокими
показателями Т-лимфоцитов в периферии крови – свыше 35% и костном мозге более 10%, применяют
антилимфоцитарный иммуноглобулин в дозе 20-40мг/кг/сутки внутривенно капельно в течение 5 дней. Современная
комбинированная иммуносупрессивная программа в терапию АА включает и циклоспорин А, продолжительностью
курса лечения не менее 12 мес. Все пациенты нуждаются в заместительной трансфузионной терапии эритроцитарной
и/или тромбоцитарной массы. Проводится антибактериальная и микостатическая терапия с целью профилактики или
лечения инфекционных осложнений.
Основным и единственным патогенетическим методом лечения тяжелой АА является трансплантация костного
мозга от гистосовместимого донора.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АНЕМИЙ.
Дифференциальная диагностика анемий включает принцип исключения и проводится поэтапно с оценкой
клиники, определения патогенетического варианта, их причины. Анамнез устанавливает время появления и развитие
анемического синдрома, наследственный характер, связь с инфекциями, интоксикациями, хроническими заболеваниями.
Объективным исследованием выявляют клиническую особенность анемического синдрома - сочетания с
сидеропеническим или геморрагическим синдромом, или желтухой, гепатоспленомегалией; исключают
лимфаденопатию, воспалительные и системные заболевания, опухоли.
В дифференциальной диагностике ЖДА исключают симптоматические анемии хронических заболеваний
(системные, воспалительные, опухолевые и др.) и наследственные ГА – микросфероцитоз, талассемия. Анемии
хронических заболеваний включают клинические признаки активного процесса (воспалительного, опухолевого) и
лабораторные критерии: нормальное или умеренно снижение содержание сывороточного железа; нормальная или
сниженная железосвязывающая способность сыворотки; повышение содержания ферритина в сыворотке; повышение
количества сидеробластов в костном мозге (См. схема №1). Дифференциальная диагностика В 12-дефицитной анемии
проводится с заболеваниями, характеризующимися цитопениями в крови: ГА, фолиеводефицитная, апластическая
анемия, миелодиспластический синдром, острые лейкозы, метастазы рака в костный мозг.
Гемолитические анемии в дифференциальной диагностике наряду с мегалобластными анемиями включают
инфекционные гепатиты и патологию почек с развитием гемолитико-уремического синдрома. Для ГА характерна
надпеченочная желтуха; в клинике инфекционных гепатитов нет спленомегалии, а в лабораторных исследованиях крови
отсутствует анемия, определяются антигены вирусов гепатита В, С, простого герпеса, др., а также антитела к ним. При
гемолитико-уремическом синдроме клиника основного заболевания сочетается с почечной недостаточностью и
развитием ДВС-синдрома, отсутствуют специфические холодовые и тепловые антиэритроцитарные антитела.
Апластическая анемия относится к трудно распознаваемой патологии с дифференциальной диагностикой со
многими заболеваниями: мегалобластные анемии, миелодиспластический синдром, но в первую очередь с острым
лейкозом как имеющим сходные клинические проявления. В отличие от лейкозов в клинической картине АА отсутствует
лимфопролиферативный синдром — печень, селезёнка, лимфатические узлы не увеличены. Облегчает диагноз
морфологическое изучение костномозгового кроветворения.
С установлением анемии ввиду их многообразия проводится диагностический поиск основного
патогенетического механизма снижения уровня гемоглобина. Рутинные лабораторные исследования периферии крови и
скрининг (I,II) их исследований позволяют оптимизировать дифференциальную диагностику анемий.I. Оцениваются:а)
уровень снижения гемоглобина;б) изменение размеров и формы эритроцитов;в) среднее содержание гемоглобина в
эритроците (MCH — N 27-35 пг), определяемое современным анализатором, или определяют степень насыщения
эритроцитов Нв по цветовому показателю (ЦП- N 0,85-1,05);г) процентный уровень ретикулоцитов, которые отражают
эритропоэтическую функцию костного мозга.
В диагностике наследственных ГА высоко информативно микроскопическое исследование периферической
крови, позволяющие выявить характерные изменения формы эритроцитов (сфероциты, овалоциты, стоматоциты,
акантоциты, мишеневидные и серповидные эритроциты и др.) и их процентное содержание.
II.В биохимических исследованиях информативно:
а) при микроцитозе, сниженном цветовом показателе (≤ 0,8) — исследование феррокинетики (сывороточное
железо (СЖ), железосвязывающая способность сыворотки, ферритин в сыворотке), что позволяет провести
дифференциальную диагностику ЖДА, анемий хронических заболеваний (АХЗ) (инфекции, опухоли и т.д.) и некоторых
форм ГА – микросфероцитоз, талассемия;
б) при выявленном ретикулоцитозе (2% и более) — СЖ, билирубин, АЛАТ, АСАТ.
На этапе специализированных исследований высокую диагностическую ценность имеют тесты на выявление
аутоиммунного гемолиза — реакция Кумбса (прямая и непрямая), проба Хема и др. При выявленном гемолизе
эритроцитов определяется их осмотическая резистентность. В норме гемолиз начинается при 0,44% раствора NaCl (min
резистентность — 0,46-0,42%). Полный гемолиз наступает при 0,32% (max резистентность — 0,34-0,30%). Снижение
резистентности с начальным гемолизом от 0,50% до 0,70% отмечается при наследственном сфероцитозе и аутоиммунных
гемолитических анемиях. Повышение резистентности с полным гемолизом при 0,30% и менее — при талассемии.
При анемиях с лейкемойдной реакции, панцитопенией, подозрениями на миелопролиферативные процессы, а
также с целью оценки состояния гемопоэза и исключения неопластических заболеваний проводится морфологическое
67
исследование костного мозга. При цитологическом исследовании костномозгового пунктата следует учитывать, что
активные терапевтические вмешательства до начала этого исследования могут изменить характеристику кроветворения,
например, введение даже однократно суточной дозы витамина B12 переводит мегалобластическое кроветворение к норме.
Дифференциальная диагностика вторичных анемий включает поиск заболеваний лежащих в её основе у
пациента и требует целенаправленных инструментальных исследований с оценкой состояния внутренних органов
(ЖКТ, легких, ССС, мочеполовой системы), эндокринной системы и др.
ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА:
 Хроническая железодефицитная анемия средней тяжести.
 Хроническая макроцитарная В12-дефицитная анемия, вторичная, полипоз желудка.
 Наследственная микросфероцитарная анемия легкая форма, спленомегалия.
 Аутоиммунная идиопатическая гемолитическая анемия, гемолитический криз.
 Апластическая анемия, медикаментозная клинико-гематологическая компенсация.
Профилактика анемий включает ряд мероприятий: полноценноепитание с достаточным содержанием в пище
животного белка и витаминов; своевременное выявление и устранение факторов, приводящих к развитию анемии
(хронической кровопотери и др.); санация очагов хронической инфекции (тонзиллэктомия, лечение или удаление
кариозных зубов, гранулём и др.); исключение факторов, способствующих аллергизации организма (необоснованное
назначение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов и др.); соблюдение безопасности при работе с
профессиональными вредностями; широкая санитарно-просветительная работа и борьба со злоупотреблением алкоголем.
Диспансерное наблюдение организуется в соответствии с требованиями руководящих документов. Основные
лечебно-профилактические мероприятия включают рациональное питание, устранение профессиональных вредностей, а
также курсовое лечение препаратами железа, витаминами; по показаниям - поддерживающая гормональная терапия. При
неблагоприятном течении – госпитализация.
Освидетельствование военнослужащих с анемиями проводится после стационарного обследования и лечения.
При выраженной и быстро прогрессирующей анемии с отсутствием эффекта от проводимого лечения, что отмечается
приапластической и некоторых видах гемолитической анемии, все военнослужащие признаются не годными к военной
службе с исключением с воинского учета. В случаях удовлетворительного, но не стойкого эффекта от проводимой
терапии военнослужащие по призыву не годны к военной службе с исключением с воинского учета, а годность
военнослужащих по контракту определяется индивидуально.

Тема 8. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ

ВВЕДЕНИЕ.
Геморрагические диатезы – собирательное понятие, объединяющее группу различных по своей природе
заболеваний, отличительным признаком которых является повышенная кровоточивость. В системе крови ГД являются
одной из распространенных патологий. Официальной статистики ГД не существует. В мире известно более 300 форм их
проявлений и насчитывается около миллиона пациентов с этой патологией, из них по данным Всемирной федерации
гемофилии - более 193 тыс. - с нарушениями свертываемости крови. В структуре ГД кровоточивость вызывается
патологией тромбоцитов - 80%; нарушением плазменного компонента гемостаза – 18-20%; дефектом сосудистой стенки
– 1-2% (Е.П. Иванов,1983г). Высокая частота и многообразие кровоточивости определяется патологией самой системы
гемостаза, а также её активной реакцией на патологию других жизненно важных систем организма (сердечно -
сосудистой, эндокринной, иммунной и др.) и внутренних органов - печени, почек и др.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗОВ.
Геморрагический диатез (диатез - предрасположенность, геморрагия - кровотечение) определяет наклонность
организма к повторным кровотечениям и/или кровоточивость. В клинической практике термином «геморрагический
диатез» обозначают патологическое состояние системы гемостаза, обусловленное дефектом одного или нескольких её
компонентов, при котором кровь из сосуда попадает в около сосудистое русло спонтанно или после травмирующего
воздействия и проявляется синдромом или симптомом кровоточивости различной интенсивности. «Геморрагические
диатезы» (ГД) - группа заболеваний или синдромов вызванные патологией гемостаза и характеризующиеся повышенной
кровоточивостью.
Единой классификации ГД, которая бы отражала все многообразие форм и клинических проявлений
кровоточивости, нет. В клинической практике в систематизации ГД заложена классификация по клинической
характеристике кровоточивости и формам: а) первичные: наследственные и приобретенные формы, б) вторичные.
В первичных ГД клиническая картина представлена характерной кровоточивостью, которая является не только
основным симптомом болезни (например, при гемофилии), но и определяет диагноз, прогноз и лечение. В них выделяют
наследственные и приобретённые формы. Наследственные - определены генетически, имеют положительный семейный
анамнез; выявляются в детском возрасте и протекают на протяжении всей жизни. Приобретенные формы - развиваются
(возникают) в любом возрасте у ранее здоровых людей, протекают остро, в ряде случаев - хронически с редкими или
частыми рецидивами или непрерывно рецидивирующим течением.
Вторичные ГД - это также приобретенные формы, т.е. исходно не связаны с поражением системы гемостаза, но
являются следствием основного заболевания и выявляются как при болезнях крови, так и инфекционных, системных,
неопластических и др. заболеваниях. В форме синдрома вторичные ГД, например ДВС-синдром, отягощают течение
основного заболевания; в форме симптома, например – пурпура, отражают его системное течение и/или указывают на
патофизиологическое вовлечение системы гемостаза в основное заболевание.

68
 По клинико-лабораторным исследованиям нарушений системы гемостаза с кровоточивостью И.А. Кассирского
(1970г.), Г. А. Даштаянца (1973), З.С. Баркагана (1988г) разработана патогенетическая классификация, в которой
выделены 3 основные группы по признаку нарушения основного звена (компонента) этой системы:
I. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением тромбоцитарного гемостаза.
II. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением свертываемости крови и фибринолиза или
коагуляционного гемостаза.
III. Геморрагические диатезы, обусловленные поражением сосудистой стенки.
Первая группа ГД связана с нарушениями клеточно-пластиночной системы крови. Современные представления о
механизмах свертывания крови ведущую роль придают тромбоцитам, которые: а) обеспечивают первичный (сосудисто-
тромбоцитарный) гемостаз в микрососудистом русле; б) активно участвуют и в коагуляционном гемостазе[в зоне
повреждения стенки крупных сосудах и в условиях высокого артериального давления на поверхности активированных
тромбоцитов происходит сборка, концентрация, активация факторов свертывания (ф. VII, X, IX, V, VIII, II, XI),
участвующих в образовании теназных и протромбиназных комплексов и генерация большого количества тромбина].
Данная группа рассматривается как «тромбоцитопении», с изменениями их численного состава и/или функциональных
свойств.
Вторую группу составляют заболевания и синдромы, при которых в основе кровоточивости лежат расстройства
плазменно-коагуляционного звена; в клинической практике рассматривают как «коагулопатии».
Третья группа объединяет заболевания и синдромы, в которых развитие кровоточивости связано с нарушением
проницаемости сосудистой стенки любого генеза. В последние годы ГД этой группы активно и широко изучаются как
«вазопатии и васкулиты».
Клиническая и патогенетическая квалификации являются основой дальнейшего классифицирования различных
форм ГД по каждой патогенетической группе.
Тромбоцитопении.
Тромбоцитопении (ТП) - группа заболеваний и синдромов обусловленные снижением количества тромбоцитов в
периферии крови менее 150х109 /л. Первичные наследственные заболевания встречаются редко. Распространены
первичные приобретенные тромбоцитопении в форме аутоиммунной и идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
(болезнь Верльгофа).
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И ПАТОГЕНЕЗ.Инфекции (бактерии, грибки, вирусы - простой герпес), химические
вещества и лекарства (цитостатики, анальгетики, антибиотики), ионизирующее излучение (в поглощенной дозе более
1Грей) – основные этиологические факторы ТП. На развитии ТП влияет интенсивность иммунного ответа, его тип и
адекватность, отражается состояние органов кроветворения, печени и селезенки. Основные механизмы развития ТП:
 нарушение продукции тромбоцитов в костном мозге (наследственная, болезни крови – лейкозы,
миелодиспластический синдром, апластическая анемия, В12 -фолиеводефицитная анемия, метастазы солидной
опухоли в КМ, воздействие химических алкилирующих веществ и лекарств цитостатиков);
 повышенное разрушение (иммунные, в т.ч. посттрансфузионные, вакцинации, при лимфопролиферативных
заболеваниях, системной красной волчанке, ревматойдном артрите; неиммунные, например, при
гиперспленизме, механической травматизации протезами клапанов сердца и сосудов или экстракорпоральном
кровообращении);
 повышенное потребление (ДВС – синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура - болезнь
Мошковиц, геморрагический васкулит).
Наследственные ТП определяются генетическими изменениями тромбоцитарного компонента системы гемостаза.
Аномалии врожденного характера мегакариоцитов, тромбоцитов могут иметь полиморфизм и проявляются сочетанием
патологии системы гемостаза с дефектами развития и др. изменениями. При сцепленном с Х-хромосомой рецессивно
наследуемом синдроме Вискотта-Олдрича заболевание проявляется микротромбоцитами и иммунным дефектом.
Тромбоцитопения и синдром отсутствия лучевой кости проявляются уже на первом году жизни отсутствием закладки
лучевой кости и тромбоцитопенией с тяжелыми кровотечениями.
В группу «тромбоцитопении» включены и тромбоцитопатии. Они обусловленны морфологическими изменениями и
функциональной неполноценностью тромбоцитарного компонента гемостаза следующих видов:
а) нарушение адгезии тромбоцитов;
б) нарушение агрегации тромбоцитов к АДФ, к коллагену, к ристомицину, тромбину, адреналину;
в) нарушение реакции высвобождения;
г) дефект «пула накопления» высвобождающихся факторов;
д) дефект ретракции;
е) тромбоцитопатия с сочетанием вышеизложенных дефектов.
Аутоиммунная, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) – первичная
приобретенная тромбоцитопения обусловленная антителами, направленными против составных частей мембран
тромбоцитов. Частота заболеваемости высокая (у лиц мужского пола – 4,5 и 7,5 – женского) и её кривая имеет два пика -
в возрастной группе до 20 лет и в возрастной группе после 50 лет.
Этиология заболевания не установлена. Отмечается связь развития аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры
(АТП) с перенесенной вирусной или бактериальной инфекцией, в ряде случаев прослеживается связь с приемом
фармакологических препаратов, избыточной инсоляцией. Период с воздействия провоцирующего фактора до развития
пурпуры в среднем длится 2-4 недели, но у трети пациентов АТП начинается без видимой причины.

69
 ПАТОГЕНЕЗ. Неблагоприятные факторы могут служить антигенами с развитием гетероиммунных ТП. Острая
гетероиммунная ТП проходит спонтанно или трансформируется в аутоиммунную ТП. При аутоиммунных ТП антитела
направлены против собственных тромбоцитов, которые становятся антигенами из-за присутствия на их мембране Ig G,
компонентов системы комплемента, Fc-фрагмента Ig комплексов ГП IIb/IIIa (рецептор фибриногена), ГП Ib/IX (рецептор
Виллебранда). Иммунная тромбоцитопения развивается по механизмам, включающим появление антител, имеющих
различную иммунную направленность:
а) аутоантител к мегакариоцитам или аутоантител к тромбоцитам;
б) аллоантител к тромбоцитам вследствие гемотрансфузий, трансплантаций костного мозга или беременности;
в) антител против ауто- или ксеноантигенов, адсорбированных на поверхности тромбоцитов;
г) антител против иммунных комплексов, связанных с тромбоцитами. При АТП в костном мозге увеличивается
содержание мегакариоцитов и продукция тромбоцитов. Меткой тромбоцитов показано, что количество тромбоцитов
уменьшается за счет укорочения жизни клеток до нескольких часов вместо 7 -10 дней функционирования в норме.
Селезенка является основным органом секвестрации и деструкции таких качественно неполноценных тромбоцитов.
В классификации АТП выделяют острое и хроническое течение заболевания. Острое течение пурпуры
ограничивается временным промежутком до 6 месяцев. Хроническое – свыше 6 месяцев, редко рецидивирующее течение
частота обострений 1 раз в год, часто рецидивирующее – 3 раза в год, непрерывно рецидивирующее – более 3-х.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. АТП возникает остро и характеризуется затяжным или рецидивирующим течением.
Развиваются кожные кровоизлияния (часто в местах травматизации или инъекций), кровотечение из слизистых оболочек,
реже – из желудочно-кишечного тракта, гематурия, кровохарканье. Кровотечения при экстракции зуба начинаются сразу
после операции и могут продолжаться несколько часов или дней. Симптоматика геморрагического синдрома зависит от
степени тяжести тромбоцитопении: для умеренной тромбоцитопении (50-150х10 9/л) характерна мелкоточечная
геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках; средней тяжести (30-50х10 9/л) - множественные несимметричные
экхимозы (безболезненные полиморфные и полихромные кровоизлияния), возможны десневые, носовые и маточные
кровотечения; тяжелой ТП (менее 30 - 20 х10 9 /л) - профузные и угрожающие жизни послеоперационные кровотечения,
возможны кровоизлияния в слизистую оболочку нёба, глотки, конъюнктиву, склеры. Геморрагии в области орбиты
указывают на высокий риск кровоизлияния в головной мозг.
ДИАГНОСТИКА.Диагнозаутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры устанавливается на основании анамнеза
(отсутствие клинических и лабораторных признаков болезни в раннем детстве и у кровных родственников), характерной
клинической картины (петехиально-пятнистый тип кровоточивости) и лабораторных тестов.
Скрининг: - длительность кровотечения по Дьюке увеличена, а время свертывания крови по Ли -Уайту в норме; -
анализ периферической крови изолированное снижение количества тромбоцитов (чаще ниже 100х10 9/л.) без изменения
других показателей гемограммы. Лабораторное исследование состояния гемопоэза указывает на увеличение количества
мегакариоцитов и отсутствие других изменений миелограммы, нормальное соотношение жирового и кроветворного
костного мозга в гистологических препаратах. Иммуннологическими методами на поверхности тромбоцитов у 50%
пациентов с острой и подострой формой болезни Верльгофа выявляют антитромбоцитарные антитела. Определение
антитромбоцитарных антител сопряжено с методическими трудностями. В случаях, если причину аутоагрессии выявить
не удается, аутоиммунный процесс называют идиопатическим.
Дифференциальная диагностика проводится с вторичными тромбоцитопениями. На первом этапе исключают
заболевания крови (апластическая анемия, гемобластозы, В 12-дефицитная анемия), системную красную волчанку,
хронический активный гепатит.
ЛЕЧЕНИЕ.Госпитализация всех пациентов с геморрагическим синдромом независимо от степени его выраженности
или количества тромбоцитов с целью верификации диагноза, а также госпитального лечения с постельным режимом в
острый период и период обострений при уровне тромбоцитов менее 30х109/л.
Программа лечения определяется активностью и тяжестью процесса и включает: специфическую консервативную
терапию, спленэктомию, симптоматические средства. Лечение начинают с глюкокортикоидов, которые угнетая
выработку антител, ингибируя фагоцитоз и нарушая взаимодействие антитромбоцитарных антител с гликопротеинами
тромбоцитарной мембраны, снижают деструкцию тромбоцитов. Назначают перорально преднизолон в суточной дозе 1
мг на килограмм веса. Признаками эффективности терапии является отсутствие новых геморрагических высыпаний
и/или прекращение кровотечения. Уровень тромбоцитов начинает повышаться на 5 - 6 день после начала лечения. Если в
установленные сроки не наблюдается эффекта от проводимой терапии, дозу преднизолона увеличивают до 2 мг/кг/сут.
При достижении эффекта дозу преднизолона снижают до полной ее отмены. В ряде случаев один курс терапии
глюкокортикоидами позволяет добиться полного выздоровления. Нередко после отмены препарата или при попытке
снижения дозы возникает рецидив заболевания, требующий возврата к исходным или более высоким дозам гормонов,
или дополняется иммунотерапией - иммуноглобулин (бериглобулин, сандоглобулин, гаммавинил) в/венно в дозе 0,4 г/кг
в течение 4 дней. При неполном или неудовлетворительном эффекте от терапии глюкокортикоидами в течение
нескольких месяцев (обычно 3 - 4) решается вопрос выполнения лечебной спленэктомии. При невозможности выполнить
спленэктомию или в случае неэффективности спленэктомии применяют терапию иммуносупрессантами: имуран
(азатиоприн) в дозе 2мг/кг/сутки, циклофосфан по 200 - 400 мг в сутки в курсовой дозе 6 - 8 г. Симптоматическое
лечение геморрагического синдрома включает аминокапроновую кислоту, андроксон. В случаях опасных для жизни
кровотечений, ведущих к необратимым повреждениям рекомендовано введение рекомбинантного активированного ФVII
(рФVIIа-NovoSeven) в дозе 25 мкг/кг. При аутоиммунных тромбоцитопениях трансфузии тромбоконцентрата
противопоказаны. Местно, особенно при носовых кровотечениях применяют гемостатическую губку, андроксон,
аминокапроновую кислоту, криотерапию.
70
 ПРОФИЛАКТИКА. Проводят санацию очагов инфекций (полость рта). Исключают контакт с аллергенами - больным
противопоказаны прививки и пробы с бактериальными антигенами. Избегают назначения препаратов, нарушающих
функцию тромбоцитов (салицилаты и др. антиагреганты). Рецидивы могут провоцировать охлаждение, инсоляция,
нарушения питания, алкоголь.
Коагулопатии.
Коагулопатии с наследственным пониженным свертыванием включают доминирующую патологию - гемофилии А (до
80%), болезнь Виллебранда (9-18%) и гемофилию В (6-13%), другие редкие формы – дефицит факторов XI, VII, X, V, II.
Наследственные коагулопатии обусловленны дефицитом или молекулярными аномалиями плазменных факторов
свертывания.
Приобретенные коагулопатии включают наиболее распространенную и универверсальную патологию гемостаза
– ДВС.
Гемофилия — наследственное заболевание, обусловленное недостаточностью факторов свертывания крови -
антигемофильного глобулина VIII (гемофилия типа А) или плазменного компонента тромбопластина IX (гемофилия типа
В) и проявляющееся кровотечением различной локализации. Болеют только мужчины. Передача патологического гена
осуществляется женщинами. Распространенность в большинстве стран мира составляет 15 - 20 на 100 тыс. мужчин.
Гемофилия типа А составляет 80%, гемофилия типа В (болезнь Кристмаса ) - 15—20 % всех случаев.
ПАТОГЕНЕЗ. Гены, кодирующие уровень факторов VIII и IX расположены в дистальном отделе длинного плеча
Х-хромосомы и наследуются по рецессивному типу. Дефекты этих генов (дупликации, сдвиг рамки считывания,
включение новых оснований; инверсия последовательности нуклеотидов) ведут к дефициту факторов свёртывания из-за
мутации по принципу «один ген – один белок». Гемофилию вызывают не только наследуемые генетические аномалии, но
и спонтанные мутации. Если заболевание выявляется в семье, не имеющей анамнеза гемофилии, такой вариант называют
спорадическим, при этом частота встречаемости спорадических случаев гемофилии может достигать 1/3 всех случаев
заболевания.
Клиническая картина гемофилии А и В идентична. Главным клиническим признаком гемофилии является
геморрагический синдром, степень тяжести которого зависит от уровня снижения факторов VIII или IX – тяжелая 0 -2%,
средней тяжести – 2,1-5,0%, 5,0 -10% - легкая и свыше 10% - латентная (норма 50 – 200%). Заболевание тяжелой степени
дебютирует в раннем детском возрасте с кровотечения из слизистых полости рта, носа и кровоизлияний в мягкие ткани.
В течение тяжелой гемофилии характерны спонтанные кровотечения – почечные, ЖКТ, кровоизлияния в крупные
суставы конечностей, мягкие ткани, органы брюшной полости, ЦНС.
При среднетяжелой гемофилии кровоточивость впервые проявляется в дошкольном возрасте (4—6 лет) и
характеризуется умеренно выраженной кровоточивостью – спонтанные кровоизлияния в суставы, мышцы, почечные
кровотечения, или тяжелые кровоизлияния в крупные суставы конечностей, мягкие ткани, органы брюшной полости
после травм и операций. Для геморрагического синдрома тяжелых гемофилий характерны обширные подкожные и
мышечные гематомы, но в большинстве (до 70%) отмечается гемартроз с первичной или рецидивирующей формой
поражения крупных суставов. Наиболее часто гемартрозы возникают в коленных, локтевых и голеностопных суставах.
Выделяют острую и подострую формы гемартрозов. Острый гемартроз возникает в течение нескольких часов с
кровотечения в интактном суставе, боли и жжения в конечности; снижается амплитуда движений. Подострый гемартроз
обычно развивается на фоне уже измененной синовиальной оболочки после 3—4 эпизодов кровотечения в анамнезе и
сохраняется, несмотря на гемостатическую терапию. Если подострый гемартроз персистирует в течение нескольких
месяцев, развивается гемофилическая артропатия - боль в суставе сохраняется в покое, значительно нарушается
подвижность конечности с гипотрофией мышц. С возрастом тяжесть суставного поражения прогрессирует.
Легкая форма проявляется в школьные годы выраженным геморрагическим синдромом после травм и операций
(ушибы, тонзилэктомия, экстракция зуба, аппендэктомия); спонтанных кровотечений не бывает. Скрытая форма
гемофилии длительное время (до 20 лет и более) протекает бессимптомно и выявляется с травмой или оперативным
вмешательством (ушиб коленного сустава, экстракция зубов) с длительным кровотечением в ранний послеоперационный
период. Исходный уровень факторов VIII и IX в крови пациентов при этой форме гемофилии составляет от 7 – 10 до 35,0
%.
ДИАГНОСТИКА. Гемофилию необходимо заподозрить у пациентов мужчин с гематомным типом кровоточивости и
поражением опорно-двигательного аппарата. Диагноз гемофилии устанавливают на основании комплексного
обследования, включающего генеалогические данные, оценку клинических проявлений и результатов лабораторного
исследования крови. При сборе анамнеза: семейный анамнез - болеют, как правило, мужчины; начало кровоточивости с
детского периода жизни с отчетливой возрастной эволюцией клинических проявлений.
Лабораторные исследования включают общий анализ крови и выявляют острую или хроническую
постгеморрагическую анемию и её степень тяжести. Скрининг показывает: - удлинение времени свертывания крови по
Ли-Уайту; - удлинение активированного частичного (парциального) тромбопластинового времени при нормальных
показателях протромбинового и тромбинового времени. Дальнейшее специализированное обследование устанавливает
снижения прокоагулянтной активности одного из факторов свертывания ФVIII или ФIX; уточняет наличие или
отсутствие уровня ингибиторов дефицитного фактора.
ЛЕЧЕНИЕ. В период кровоточивости – режим постельный. Основу лечения гемофилии на всех этапах развития и
прогрессирования этих заболеваний составляет своевременная и достаточная по дозировкам заместительная терапия
препаратами, содержащими VIII или IX факторы свертывания. С целью терапии тяжелого геморрагического синдрома
заместительная терапия проводится концентратами дефицитного фактора свертывания VIII в начальной дозе 20-25 МЕ/кг

71
каждые 12 часов; препарат фактора свертывания крови IX в начальной дозе 40-50 МЕ/кг. Лечение поражений опорно-
двигательного аппарата.
ПРОФИЛАКТИКА начинается с генетических консультационных центров, в которых определяется риск появления
заболевания, тактика ведения родов и особенности неонатального развития в случаях рождения мальчиков с гемофилией.
У пациентов гемофилиями профилактические мероприятия включают меры по предупреждению травм, правильный
выбор профессии, индивидуальные рекомендации по применению препаратов факторов VIII или IX (полученных из
плазмы донорской крови или рекомбинантных) для эффективной остановки кровотечений при угрожающих состояниях.
ВАЗОПАТИИ.
Наследственная телеангиэктазия (геморрагический ангиоматоз, болезнь – Рандю- Ослера) - наследственное
заболевание характеризующееся кровоточивостью, связанной с истончением и недостаточным развитием отдельных
участков сосудистого русла.
ПАТОГЕНЕЗ. Нарушения репаративного процесса в сосудах связаны с мутацией в гене ацитивинрецепторкиназы и
в эндоглин-гене. С детского возраста развиваются истончения и множественные дефекты базальной мембраны мелких
кровеносных сосудов слизистых оболочек, кожи, а в ряде случаев и внутренних органов. Образуются мелкие узловатые и
др. легко кровоточащие сосудистые образования, в отдельных участках сосудов отсутствуют эластическая мембрана и
мышечные волокна, стенка состоит лишь из эндотелия; в других участках могут формироваться артериовенозные
аневризмы, например в легких, печени или головном мозге. У пациентов с врожденной телеангиэктазией выявляются
признаки дисплазии соединительной ткани - растяжимость кожи, слабость связочного аппарата, пролабирование створок
клапанов сердца. Редкими формами являются телеангиэктазии, сочетающиеся с мозжечковыми расстройствами и
иммунной недостаточностью, например синдром Луи-Бар.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Характеризуется рецидивирующими кровотечениями одной или нескольких
локализаций из телеангиэктазий, расположенными чаще всего в носу, реже из телеангиэктазий на кайме губ, слизистых
оболочках ротовой полости, глотки, желудка. Возможны кровотечения легочные, из мочевыводящих путей и др. Число
телеангиэктазий и кровотечений нарастает в период полового созревания и в возрасте до 20-30 лет. Различают
телеангиэктизии в виде пятнышек, слизистых паучков и ярко-красных паучков, выступающих над поверхностью кожи.
Эти сосудистые образования бледнеют при надавливании и наполняются кровью после прекращения давления. При
развитии артериовенозных шунтов возникают одышка, цианоз. В ряде случаев выявляются пролабирование створок
клапанов сердца (шумы, аритмия), гипермобильностью суставов и другие признаки дисплазии соединительной ткани.
ДИАГНОЗ. Базируется на анамнестическом и клиническом исследованиях. Обнаруженные телеангиэктазии с
рецидивирующими кровотечениями из них носят семейный характер, но возможны и спорадические случаи.
Исследование системы гемостаза патологии не выявляет. При частых и обильных кровотечениях развивается
постгеморрагическая анемия; при артериовенозных шунтах - эритроцитоз, повышенное содержание гемоглобина в крови.
Лечение является симптоматическим и включает гемостатическую терапию и хирургические методы. В периоды
кровотечений используют средства местной и общей гемостатической терапии - орошения тромбином с 5% раствором
аминокапроновой кислоты, тампонада носа масляными тампонами, криотерапия. В иных случаях приходится прибегать к
хирургическому лечению (иссечение ангиом, пластика перегородки носа, перевязка артерий). Все эти мероприятия часто
дают лишь временный эффект. Прогноз в большинстве случаев относительно благоприятный.
ПРОФИЛАКТИКА. Необходимо избегать травматизации слизистых оболочек в местах расположения ангиом,
смазывать слизистую оболочку носа ланолином (с тромбином) или нейтральными маслами. Избегать воздействий,
способствующих развитию кровоточивости: умственного и физического перенапряжения, приема алкоголя, острой
пищи, аспирина и других дезагрегантов.
ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗОВ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗОВ.
Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), острое течение средней тяжести.
Идиопатическая тромбоцитопения, хроническое часто рецидивирующее течение, обострение с носовым
кровотечением, анемией.
Гемофилия типа В, легкая форма (дефицит ФIX – 14%), острый посттравматический гемартороз.
ДИСПАНСЕРНОЕ ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ДИАТЕЗАХ. Военнослужащие, перенесшие
ГД находятся под наблюдением врача части и терапевта амбулаторного центра в соответствии с требованиями
руководящих документов. Реабилитационные мероприятия выполняются в соответствии с планом и рекомендациями,
определёнными при специализированном стационарном обследовании и лечении до полного выздоровления.
ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ГД. В случае выявления наследственной формы или тяжелого течения
врождённой формы ГД военнослужащие направляются на ГВВК с целью освидетельствования в соответствии с
расписанием болезней Ст.11 «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный
механизм». К пункту «а» относятся установленные при стационарном обследовании в специализированной организации
здравоохранения или в 432 ГВКМЦ наследственные формы тромбоцитопатий, гемофилии, коагулопатии,
сопровождающиеся кровотечениями, кровоизлияниями. При быстро прогрессирующем течении ГД со стойкой утратой
трудоспособности и отсутствием существенного эффекта от проводимой терапии все военнослужащие признаются
негодными к военной службе с исключением с воинского учета. При заболеваниях с медленно прогрессирующим
течением, длительном положительном эффекте от лечения, обострениях не чаще 1 раза в год офицеры в отдельных
случаях могут признаваться годными к службе вне строя.
В случаях вторичного ГД в течении заболевания органа или системы органов, который как синдром привел к нарушению
функции другого органа или системы органов, экспертное заключение о категории годности к военной службе выносится
по соответствующим статьям расписания болезней.
72
Тема 9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА
ВВЕДЕНИЕ.Трудности диагностики заболеваний тонкой кишки во многом объясняются особенностями
расположения органа, труднодоступного для исследований, сходностью клинических синдромов, наличием у больных
внекишечных симптомов заболевания. Симптомами нарушения функции кишечника сопровождаются не только
заболевания самого кишечника, но и заболевания других органов пищеварения, а так же патология других органов,
например органов внутренней секреции, нервной системы и т.д. В связи с этим для назначения адекватного лечения
необходимо уметь различать между собой заболевания самого кишечника, а так же патологию других органов.
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПРИ ПАТОЛОГИИ КИШЕЧНИКА.
Заболевания кишечника сопровождаются общими и местными кишечными симптомами. Местные: диарея, запор,
вздутие, урчание, переливание, боли в животе, недержание кала, анальный зуд. Общие: симптомы мальабсорбции
(снижение массы тела, задержка роста у детей, анемия, симптомы дефицита витаминов и др.) , системные проявления
(суставной синдром, поражения кожи и слизистых, поражения глаз, поражения печени и желчевыводящих путей).
Кишечные симптомы могут быть обусловлены:
а) патологией самого кишечника: воспалительные заболевания, опухоли кишечника, функциональные заболевания,
аномалии развития кишечника, дивертикулез и др.
б) заболеваниями других органов пищеварения (желудка – резекция, атрофический гастрит, гиперсекреция;
поджелудочной железы – хронический панкреатит, резекция панкреас; желчевыводящих путей, печени – холестаз,
осложнения ЖКБ, состояния после операции, портальная гипертензия).
в) заболеваниями других органов и систем: диффузные болезни соединительной ткани (склеродермия, СКВ, узерковый
периартериит, васкулиты), атеросклероз, эндокринные заболевания (гипертиреоз, гипотиреоз, хроническая
надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет) и др., заболевания ЦНС и ПНС (рассеянный склероз).
Диарея — учащенное, три и более раз выделение каловых масс в непластической форме с увеличением их
количества более 250 г, и измененными свойствами (патологические примеси: гной, кровь, слизь).
Варианты диареи. По длительности: острая (менее 2 недель), хроническая (более 4 недель). По тяжести: легкая
менее 6 раз в сутки, средняя 6-8 раз в сутки, тяжелая более 8 раз. Наличие признаков дегидратации, крови в кале,
внекишечных симптомов, совпадающих с диареей, увеличивают степень тяжести. По эпидемиологическому признаку:
1) диарея путешественников (вирусные и бактериальные инфекции, паразитарные инвазии;
2) вспышки диареи (бакинфекции, вирусные инфекции, инфестации (криптоспоридоз);
3) диарея при инфекции ВИЧ;
4) госпитальные диареи (колит псевдомембранозный, побочные действия лекарств, пищевое отравление; зондовое
питание).
Запор имеет следующие признаки:
а) стул менее 3 раз в неделю,
б) стул твердый или в виде шариков при более ¼ дефекаций,
в) ощущение неполного опорожнения при более ¼ дефекаций,
г) выраженное натуживание, занимающее более ¼ времени дефекации,
д) необходимость мануальных манипуляций для освобождения кишечника при более ¼ дефекаций.
Степень тяжесть запора: легкая - частота стула до 1 раза в неделю, средняя – до 1 раза в 10 дней, тяжелая –
более 1 раза в 10 дней.
Основные причины запоров:
а) нарушения моторики;
б) нарушения функции тазового дна.
Причины запоров.
1.Психиатрические: психозы, наркомании, депрессивные состояния;
2. Психосоматические: игнорирование позывов, волевое прерывание акта дефекации, неблагоприятные условия для
дефекации;
3. Неврологические: центральные параличи, рассеянный склероз, паркинсонизм, опухоли и травмы люмбо-сакрального
отдела спинного мозга, псевдообструктивный синдром;
4. Самоиндуцируемые: бедная шлаками диета, недостаточное потребление воды, гиподинамия, условия труда;
5. Прием лекарств: аналгетики (опиаты, НПВП), холинолитики (атропин, антидепрессанты, нейролептики,
антипсихотики, противосудорожные, противопаркинсоники), антигистаминные, антигипертензивные (блокаторы Са
каналов, клонидин, гидралазин, ганглиоблокаторы, ингибиторы МАО, метилдопа), диуретики, алкалоиды барвинка, ионы
металлов (антациды, сукральфат, бария сульфат, висмут, Са, железо, мышьк, свинец, ртуть), смолы; холестирамин,
контрацептивы;
6. Эндокринные расстройства: гиперпаратиреоз, гипотиреоз, сахарный диабет;
7. Заболевания анальной области: геморрой, трещины, стриктуры, парапроктит, выпадение кишки, опухоли и др.
8. Патология толстой кишки: опухоли, ахалазия сфинкторного аппарата, идиопатический медленный транзит, мегаколон,
долихоколон, отравления свинцом, порфирии и др.
Синдром мальдигестии.
Клинические признаки: поносы, потеря массы тела, проявления разной степени выраженности
полигиповитаминоза, гипопротеинемии, энтерогенной потери электролитов, анемии.

73
 Причины: а) дефицит ферментов желудочных (гастрэктомии, атрофический гастрит) или панкреатических (рак,
панкреатит);
б) дефицит желчных кислот в кишечнике: холестаз — внепеченочный (обтурация холедоха) или внутрипеченочный
(первичный билиарный цирроз, холестатические гепатиты, первичный склерозирующий холангит и др.), недостаточность
синтеза желчных кислот (гепатиты, циррозы), деконьюгация желчных кислот (дисбактериоз кишечника);
в) быстрый транзит по кишечнику (гастринома, резекция тонкой кишки, ваготомия, склеродермия).
Синдром мальабсорбции.
Причины.1. Болезни тонкой кишки (врожденные и приобретенные), дефицит дисахаридаз,
абеталипопротеинемия, цистинурия, болезнь Хартнупа, целиакия, восполительные заболевания тонкой кишки (в т.ч. БК),
ишемические, радиационные энтериты.
2. Лимфатическая обструкция: лимфома, туберкулез, лимфогранулематоз.
3. Инфекционные энтериты.
4. Неадекватная поверхность абсорбции: резекция, заболевания подвздошной кишки.
5. Кардиоваскулярные заболевания: с недостаточностью общего и мезентериального кровоснабжения.
6. Лекарственные поражения: холестирамин, антибиотики, слабительные.
7. Мальдигестия (см. причины выше).
8. Сочетание нескольких факторов: карциноидный синдром, сахарный диабет, гипер- и гипотиреоз, мастоцитоз.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ДИАРЕЕ.
При наличии диареи решаются 2 основные задачи: топическая диагностика (толстая или тонкая кишка), установление
наличия мальабсорбции.
Тонкокишечная диарея: диарея упорная, длительная, консистенция водянистая, частота стула умеренная,
полифекалия, отсутствие слизи, крови, гноя; наличие в кале остатков непереваренной пищи; вздутие и урчание после
приема пищи; схваткообразные боли в животе; наличие синдрома мальабсорбции.
Толстокишечная диарея: диарея менее устойчивая, чередуется с нормальным стулом; большая частота стула
(особенно при дистальных поражениях); консистенция в виде «пюре», «каши»; наличие крови, слизи, гноя в стуле; масса
стула небольшая; вздутие, урчание, переливание во второй половине дня; боли тупые, нудные, по флангам живота,
связаны с актом дефекации; нет потери массы тела, даже при длительности диареи более 1 года.
Хроническая диарея (основные причины): инфекционные и паразитарные (бактерии, паразиты - лямблия, амеба,
кандиды, СПИД), неинфекционные энтериты и колиты (ВЗК, аллергический энтерит, колит, токсический энтерит,
коллагенозный, лимфоцитарный колит, др. неуточненные энтериты и колиты), функциональные заболевания,
мальабсорбция (синдром короткой кишки, целиакия, нарушения всасывания, обусловленные непереносимостью
углеводов, жиров, белков), дивертикулярная болезнь, сосудистые заболевания кишечника, колоректальный рак,
лимфомы.
Сведения, которые необходимо получить при хронической диарее: начало диареи (с рождения, внезапно,
постепенно), характер диареи (постоянная, непостоянная), эпидфакторы (поездки до диареи, возможность контаминации
пищи, болезнь членов семьи), наследственность, профессия, проживание, особенности стула (кровь, жир/остатки пищи,
обесцвеченный стул, ночной стул); недержание кала (часть пациентов называют диареей); боли в животе
(воспалительные и ишемические заболевания кишечника, СРК);усиливают диарею(диета, стрессовые ситуации),
смягчают -(диета, лекарства), ятрогения; характер питания (специальные диеты, сахарозаменители, пищевые волокна,
рыба, морепродукты); наркомания, проституция, гомосексуализм (СПИД, ИППП, проктит, системные заболевания
(гипертиреоз, сахарный диабет, диффузные болезни соединительной ткани, системный васкулит, иммунодефициты).
Постваготомическая диарея. Частота 10-40%; болеют мужчины/женщины 1:2. Начало чаще через 1-2 месяца
после опреации. Провоцируют молоко, углеводы, вода. Метеоризм, урчание. Рецидив наступает неожиданно.
Профилактика: диета. Лечение: диета, бензогексоний 0,1 за 30 мин. до еды внутрь.
Диарея при хроническом панкреатите. Стул до 2-4 раз в сутки. Метеоризм, урчание. "Панкреатический стул" –
большого объема, зловонный, сероватого оттенка, жирный, непереваренные кусочки пищи. Провоцирует прием пищи
(жирной). Похудание. Белковая и витаминная недостаточность. Синдром мальабсорбции. Профилактика: диета. Лечение:
диета, креон во время еды внутрь.
Диарея после холецистэктомии. Раздражение желчными кислотами кишечника с усилением его
перистальтики. Стул до 2-4 раз в сутки. Метеоризм, урчание. Провоцирует пища (жирная). Раздражение ануса. Часто
сопровождается нарушением функции желудка (желчный дуодено-гастральный рефлюкс). Профилактика: диета.
Лечение: диета, смекта, холестирамин за 30 мин. до еды внутрь.
Дисахаридазная недостаточность (лактоза = глюкоза +галактоза): врожденная, первичная у взрослых в 19-20
лет, вторичная. Клиника: через 4 часа после приема молока, капусты, грибов развивается диарея пенистая кислая,
метеоризм и боли в животе. Диагностика: оценка клиники, нагрузочный тест с лактозой, сахарная кривая, водородный
дыхательный тест, определение лактозы в дуоденальных биоптатах.
Тиреотоксическая колопатия: токсическое влияние на кишечник с усилением его перистальтики, стул до 2-4
раз в сутки, сопровождается метеоризмом, урчанием; часто сопровождается нарушением функции желудка (желчный
дуодено-гастральный рефлюкс).
Диарея при кетоацидозе: токсический гастроэнтерит с усилением перистальтики на фоне дегидратации,
профузный понос как при пищевой токсикоинфекции сопровождается абдоменалгией, псевдоперитонитом, рвотой
жидкостью кофейного цвета. Диагностика: сахарный диабет в анамнезе, запах ацетона, жажда, кома, признаки
дегидратации, гемоконцентрации, гипергликемии >17-55 ммоль/л, кетонемия/урия >1772 мкмоль/л.
74
 Псевдомембранозный колит обусловлен Clostridium defficile на фоне применение антибиотиков (клиндамицин,
ампициллин, линкомицин, цефалоспорины), пребывание в ОИТР. Клинические формы: самокупирующаяся, типичная,
фульминантный колит. Диагностика. Оценка клинической ситуации, сигмоскопия, бактериологический посев
экскрементов.Лечение: метронидазол 1 г/сутки, симптоматическое лечение.
ПРОГРАММА дифференциальной диагностики хронической диареи.Констатируется наличие у пациента хронической
диареи. Дальнейшие действия производятся согласно представленной ниже программе (общая схема программы приведена в
табл. 1).
Алгоритм предварительной оценки.
1. Сбор анамнеза с акцентом на основные этиологические факторы хронической диареи. При их выявлении дальнейшая
тактика ведения определяется с учетом рекомендаций, представленных в таблице 2.

Таблица 1.
Общая схема программы дифференциальной диагностики

Хроническая некровавая диарея

Опрос, осмотр, оценка статуса питания, ОАК, БАК, УЗИ БП

Оценка наличия симптомов тревоги, отклонений лабораторных показателей, УЗ-изменений

Отсутствуют: Присутствуют:
группа А, группа В
(органическая причина диареи маловероятна) ( органическая причина диареи вероятна)

Обследование по указанному алгоритму Оценка харакера УЗ-изменений

Нет значимых УЗ-изменения ПЖ УЗ-изменения

изменеий: и /или билиарного только
Подгруппа В1 тракта: кишечника
Подгруппа В2- Подгруппа В2-
панкреас кишечник

Обследование по указанному алгоритму

Диагноз

2. Проведение физикального осмотра, включая оценку антропометрических показателей статуса питания.

3. Оценка наличия следующих «симптомов тревоги: длительность анамнеза менее 12 месяцев; частота стула более
5 раз/сутки.; лихорадка >38 0С, кровь в стуле; периферические отеки и/или асцит; прогрессирующее значимое снижение
массы тела (более 5% от первоначальной массы тела за 1 месяц, более 7,5% - за 3 месяца, более 10% - за 6 месяцев),
несмотря на адекватное потребление калорий по данным анамнеза; антропометрические признаки недостаточности
питания средней/тяжелой степени.
4. Проведение общего и биохимического анализа крови с оценкой следующих изменений лабораторных
показателей:
• снижение: эритроцитов, гемоглобина, общего белка, альбумина, сывороточного железа, холестерина, кальция;
• повышение: гамма-глютамилтранспептидазы, глюкозы, мочевины, СРБ.
5. Проведение УЗИ органов брюшной полости (ОБП), включающее осмотркишечника; оценка следующих
признаков: кальцинаты в поджелудочной железе(ПЖ); расширение вирсунгова протока; кисты ПЖ; расширение
желчных протоков; очаговые образования в ПЖ; утолщение стенки тонкой или толстой кишки; мезентериальная
лимфаденопатия; наличие содержимого в просвете тонкой кишки с диаметром петель более 20 мм.

Таблица 2.
Влияние данных анамнеза на тактику ведения пациента с хронической диареей
Данные Возможный Особенности
анамнеза механизм диареи тактики
Холецистэктомия, предшествующая Хологенная диарея Пробная терапияадсорбентами
началу диареи
Прием вызывающих Медикаментозная диарея Пробная отменамедикамента
диареюмедикаментов
Временная связь междуупотреблением Лактазная Тесты на лактазную недостаточность,
молочныхпродуктов и диареей недостаточность,осмотическая диарея исключение из рациона лактозы
Употребление продуктов,содержащих Осмотическая диарея Пробное
сорбитол/маннитол исключениесорбитола/маннитола
75
Злоупотребление алкоголем Панкреатическаянедостаточн Оценка функции и структуры ПЖ
ость
Резекция поджелудочнойжелезы Панкреатическаянедостаточн Оценка функции и структурыПЖ
ость
Резекция желудка/гастрэктомия Вторичная Пробная терапия панкреа-тическими
панкреатическаянедостаточность ферментами
Обширная резекциякишечника Уменьшение Адекватная нутритивнаяподдержка
абсорбционнойповерхности
Межкишечные настомозы,соустья Синдром избыточного ростабактерий в Пробная терапия селективным кишечным
тонкой кишке антибиотиком
Сахарный диабет,системный Синдром избыточного роста Пробная терапия селективным кишечным
склероз бактерий в тонкой кишке антибиотиком
Поездка в жаркие страны, пред- Инфекционныйэнтерит/ Определение ВКИ
шествующая началу диареи колит
Прогрессирующее снижение массы тела, Нарушение Активный поиск органического
несмотря на адекватное потребление абсорбциинутриентов заболевания кишечника или ПЖ
калорий
6. Оценка вероятности органической причины диареи по результатам проведенного обследования:
• при отсутствии всех указанных «симптомов тревоги» (пункт 3), отклоненийлабораторных показателей (пункт 4) и
УЗИ изменений (пункт 5) пациентаотносят к группе А (органическая причина диареи маловероятна);
• во всех остальных случаях пациента относят к группе В (органическая причина диареи вероятна).
7. Дальнейшие действия выполняют в соответствии с алгоритмом для каждой группы.
Алгоритм для группы А
1. Определение серологических маркеров целиакии: положительный результат - переход к пункту 1 алгоритма для
группы В; отрицательные результатыпункт 2 настоящего алгоритма.
2. Проведение теста на лактазную недостаточность: положительный результат - установление диагноза лактазной
недостаточности; отрицательный результат - пункт 3.
3. Оценка соответствия критериям функционального расстройства кишечника: в случае соответствия - установление
диагноза функционального расстройства; при неполном соответствии — установление
симптоматического/синдромального диагноза, проведение симптоматической терапии, оценка эффективности лечения.
При отсутствии эффекта и/или появлении новых данных - повторная оценка соответствия критериям функционального
расстройства кишечника, при необходимости - повторное обследование.
Алгоритм для группы В
1. Отнесение пациента по результатам проведенного УЗИ к одной из следующих подгрупп;
• подгруппа В1: УЗИ не выявило изменений, указанных в пункте 5 Алгоритмапредварительной оценки;
• подгруппа В2 панкреас:присутствуют УЗ-изменения со стороны ПЖили билиарного дерева (кальцинаты в ПЖ,
расширение вирсунгова протока, кисты ПЖ, расширение желчных протоков, очаговые образования вПЖ);
• подгруппа В2-кишечник:при УЗИ присутствуют изменения только со стороны кишечника (утолщение стенки тонкой
или толстой кишки, мезентериальная лимфаденопатия, наличие содержимого в просвете тонкой кишки с диаметром
петель более 20 мм).
2. Проведение обследования в соответствии с алгоритмом для каждой подгруппы.
Алгоритм для подгруппы В1
1. Определение серологических маркеров целиакии: отрицательные результаты - пункт 2 настоящего алгоритма;
положительный результат - пункт 6 настоящего алгоритма.
2. Определение ВКИ: положительный результат - установление соответствующего диагноза; отрицательный
результат - пункт 3 настоящего алгоритма.
3. Проведение тотальной колоноскопии с осмотром терминального отделаподвздошной кишки и множественной
биопсией. При наличии эндоскопических и/или гистологических изменений - установление соответствующего диагноза
с учетом данных, представленных в таблице 2; отсутствие изменений - пункт 4 данного алгоритма.
4. Проведение теста на лактазную недостаточность: положительный результат - установление диагноза лактазной
недостаточности; отрицательный результат — пункт 5 настоящего алгоритма.
5. Оценка соответствия критериям функционального расстройства кишечника: в случае соответствия -
установление диагноза функционального расстройства. При неполном соответствии и отсутствии альтернативного
объяснения имеющихся «симптомов тревоги» - установление симптоматического/синдромального диагноза, проведение
симптоматической терапии, оценка эффективности лечения. При отсутствии эффекта и/или появлении новых данных
и/или объективных критериев ухудшения состояния - пункт 6 настоящего алгоритма.
6. Проведение ЭГДС с биопсией слизистой оболочки (СО) дистального отдела двенадцатиперстной кишки (ДПК).
При наличии гистологических изменений - установление соответствующего диагноза. При отсутствии изменений - пункт
7 настоящего алгоритма.
7. Оценка функции ПЖ: результаты, указывающие на снижение функции, установление диагноза
панкреатической недостаточности; нормальные результаты - пункт 8 настоящего алгоритма.
8. Оценка соответствия критериям функционального расстройства кишечника: в случае соответствия - установление
диагноза функционального расстройства. При неполном соответствии и отсутствии альтернативного объяснения
выявленных отклонений — установление симптоматического/синдромального диагноза, проведение симптоматической

76
терапии, наблюдение за пациентом в динамике. При отсутствии эффекта и/или появлении объективных критериев
ухудшения состояния - пункт 9 настоящего алгоритма.
9. Проведение двухбалонной энтероскопии с множественной биопсией СО тонкой кишки (биоптаты фиксируют на
нитроцеллюлозном фильтре эпителиальным слоем кверху, затем помещают в формалин). При наличии изменений -
установление соответствующего диагноза; при отсутствии изменений - установление диагноза функционального
расстройства кишечника.
Алгоритм для подгруппы В2-панкреас
1. Оценка наличия определенных УЗ-признаков хронического панкреатита (кальцинаты, расширение вирсунгова
протока более 4 мм): в случае наличия - пункт 2 настоящего алгоритма; при отсутствии - пункт 3 настоящего алгоритма.
2. Проведение пробной терапии панкреатическими ферментами: положительный результат (нормализация стула,
стабилизация массы тела в течение 1-2 мес. терапии) - установление диагноза панкреатической недостаточности;
отрицательный результат - алгоритм для подгруппы В2-кишечник.
3. Оценка функции поджелудочной железы: при выявлении признаков снижения экзокринной функции -
установление диагноза панкреатической недостаточности. В качестве альтернативного варианта - использование других
методов визуализации для подтверждения признаков хронического панкреатита (МРХПГ, ЭРХПГ, эндосонография), при
их подтверждении - назначение пробной терапии панкреатическими ферментами. При положительном результате
терапии - установление диагноза панкреатической недостаточности; при отрицательном результате - алгоритм для
подгруппы В2-кишечник.
Алгоритм для подгруппы В2-кишечник
1а. При наличии УЗ-признаков изменения стенки толстой кишки или терминального отдела подвздошной кишки - пункт
2 данного алгоритма.
16. При наличии признаков очагового изменения стенки тонкой кишки пункт 3 данного алгоритма.
1в. При отсутствии явных изменений стенки толстой либо тонкой кишки и наличии содержимого в тонкой кишке с
диаметром поперечного сечения петельтонкой кишки более 20 мм - пункт 4 данного алгоритма.
2. Выполнение илеоколоноскопии с множественной биопсией. При наличии эндоскопических и/или
гистологических изменений - установление соответствующего диагноза; при отсутствии изменений - пункт 4 данного
алгоритма.
3. Выполнение энтероскопии с биопсией (предпочтительный вариант энтероскопии - антеградная либо ретроградная
- определяют исходя из предположительной локализации изменений (тощая либо подвздошная кишка) по данным УЗИ).
В случае отсутствия изменений при антеградной энтероскопии - последующее проведение ретроградного осмотра, и
наоборот. При проведении ретроградной энтероскопии - также выполнение множественной биопсии СО толстой кишки.
При наличии изменений - установление соответствующего диагноза; при отсутствии изменений - пункт 4 настоящего
алгоритма.
4. Определение серологических маркеров целиакии и выполнение биопсии из дистального отдела ДПК. При наличии
гистологических изменений - установление соответствующего диагноза; при отсутствии изменений - пункт 5 данного
алгоритма.
5. Оценка экзокринной функции ПЖ: при снижении - установление диагноза панкреатической недостаточности; при
отсутствии изменений - пункт 6 данного алгоритма.
6. Определение ВКИ: положительный результат - установление соответствующего диагноза; отсутствие изменений -
пункт 7 данного алгоритма.
7. Выполнение двухбаллонной энтероскопии с биопсией (если она не проводилась ранее), начиная с ретроградного
осмотра, в сочетании с проведением множественной биопсии СО толстой кишки: при наличии изменений -
установление соответствующего диагноза; при отсутствии изменений - пункт 8 данного алгоритма.
8. Проведение теста на лактазную недостаточность (тест с нагрузкой лактозой, дыхательный тест, экспресс-тест с
биоптатом тонкой кишки): положительный тест - установление диагноза лактазной недостаточности; отрицательный
тест - пункт 9 настоящего алгоритма.
9. Установление диагноза функционального расстройства. В случае появления новых симптомов при наблюдении
в динамике - проведение повторного обследования.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАПОРА.
Опрос пациента при запоре.
Что Вы понимаете под термином запор? Сколько дней у Вас не бывает самостоятельного стула? Сколько
времени у Вас отмечаются запоры? С чем Вы связываете появление запоров? Нормализуется ли у Вас стул после
определенной диеты и в определенное время года? Принимаете ли Вы слабительные, если да, то какие, в каких дозах и
как длительно? Всегда ли Вы чувствуете позыв к дефекации (инертный кишечник)? Бывают ли у Вас позывы к
дефекации, которые не сопровождаются опорожнениями кишечника (кишечная обструкция)? Бывает ли у Вас
учащенный стул или выделение кала в виде шариков, и при этом Вы чувствуете неполное опорожнение кишечника
(CРК)? Чувствуете ли Вы после некоторого натуживания или стула выпячивание в области заднего прохода (геморрой)?
Имеете ли Вы после стула интенсивное желание к повторной дефекации, и при этом выделяется немного крови или слизи
(передний ректальный пролапс или синдром солитарной ректальной язвы)? Не связано ли появление запоров с родами
или операцией удаления матки (повреждение тонких нервных ветвей или рецепторов)? Какими заболеваниями Вы
болеете? Не было ли у Вас травмы позвоночника? Нет ли у Вас расстройств мочеиспускания? Какие лекарства Вы
постоянно принимаете? Не связаны ли запоры с менструальным циклом? Употребляете ли Вы достаточно растительной

77
пищи? Употребляете ли Вы достаточно жидкости? Как изменились Ваши образ жизни, работа? Достаточно ли Вы
двигаетесь?
Физикальное обследование. Перкуссия (увеличение количества газов). Пальпация (переполненная кишка).
Ректально оценить и выявить: консистенция/наполнение; опухоль; геморрой, трещина, свищ, пролапс; кровь; тонус
сфинктеров.
Лабораторные и инструментальные исследования. Анализ кала - оценка массы стула (в среднем менее 100 г.
сут. обозначает запор. Обзорная рентгенограмма в (тяжелых случаях). Рентгенологическое и эндоскопическое
исследование (опухоль, мегаколон, долихосигма, состояние гаустрации). Оценка аноректальной функции (в
исключительных случаях): манометрия, электромиография. Биопсия слизистой прямой кишки (окраска на холинэстеразу
для исключения болезни Гиршпрунга, выявление черно-коричневого пигмента в слизистой оболочке. Определение
времени кишечного транзита (с рентгенологическими маркерами). Исключение системных, метаболических и
неврологических заболеваний.
Симптомы тревоги. Вновь возникший запор. Анемия. Снижение массы тела. Кровь в стуле. Положительный
анализ кала на скрытую кровь. Внезапное изменение характера дефекации и стула.
ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАПОРОВ.
Учитывая значительное место рефлекторных влияний на акт дефекации, на первом этапе необходимо исключить
расстройства нервной системы, приводящее к запорам.
1. Психиатрическая патология: депрессивные состояния, хронические психозы, анорексия невроза, наркомания.
2. Индивидуальные психосоматические расстройства: игнорирование позывов к акту дефекации, волевое
прерывание акта дефекации, неблагоприятные условия для дефекации.
3. Неврологические заболевания: параплегии, центральный паралич, рассеянный склероз.
В дальнейшем, в процессе анализа жалоб и лабораторных исследований относительно легко исключить следующие
причины запоров:
4. Самоиндуцируемые: диетические, гиподинамические, особые условия работы, частые командировки.
5. Эндокринная патология: гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет.
6. Индуцированные внешними факторами: лекарственные, сокращение употребляемого объема жидкости в сутки,
вынужденная иммобилизация (переломы, острый период инфаркта миокарда), употребление «утки», постнаркозные,
постхирургические.
Для дальнейшего диагностического поиска необходимо провести осмотр и исследование параанальной области,
пальцевое исследование прямой кишки и ректоскопию. Эти исследования позволяет исключить (или подтвердить)
следующие виды патологии, приводящие к запорам:
1. Заболевания аноректальной зоны: перианальные абсцессы, эндотелиальный копчиковый ход, перианальные
фистулы, парапроктит.
2. Заболевания прямой кишки: геморрой, стриктура прямой кишки, аномальные развития прямой кишки,
выпадения прямой кишки, опухоли прямой кишки, трещины заднего прохода.
Особое значение имеет ректоскопия у лиц мужского пола в возрасте старше 50 лет, с запорами менее 2 лет, так
как при этом высока частота онкологических заболеваний. При проведении ректоскопии нельзя удовлетворяться
осмотром менее 15 см.
Только после проведения вышеуказанных исследований прибегают к ирригоскопии или колоноскопии. Учитывая
высокую лучевую нагрузку при проведении ирригоскопии, необходимо проведение полноценного исследования с
характеристиками всех параметров: положение кишечника, наличие цекоилеального рефлюкса, размеры различных
отделов толстой кишки, состояние моторики и т.д.
Проведение этих исследований позволяет проводить дальнейшую дифференциальную диагностику заболевания
толстой кишки, неопластические, ахалазия анального сфинктера, дивертикулёз, долихо- и мегаколон, медленный
транзит, спастическая дискинезия, НЯК в фазе ремиссии.
При исключении всех перечисленных выше состояний необходимо иметь в виду, что запоры возникают при
некоторых метаболических расстройствах (порфирия, метаболический гипотиреоз) или отравлениях (свинец).
Мегаколон острый: расширение всей или части толстой кишки (острый токсический мегаколон) – осложнение
БК, НЯК, псевдомембранозного колита.
Мегаколон хронический: дилятация прямой кишки (семейные случаи; идиопатическая псевдообструкция толстой
кишки).
Долихосигма- врожденное или приобретенное удлинение сигмовидной кишки. Клиника. Упорные запоры,
вздутие живота. 3 стадии: Компенсация - запоров нет; субкомпенсация – стул 1 раз в 2-3 дня; декомпенсация – стул 1 раз
в 5 дней. Диагностика – ирригоскопия. Лечение. Диета №3. Слабительные.
Копростаз механический. Сдавление кишки извне образованием в малом тазу (фиброаденома матки, киста
яичника). Пальпаторно - увеличенная матка, придатки. Жалобы на запор и периодические тянущие боли внизу живота,
отдающие в крестец. Усиление венозного рисунка в нижних отделах поясницы (нарушение местного кровообращения).
Диагностика: УЗИ ОБП и малого таза, колоноскопия.
Дивертикулит: явления кишечной непроходимости вместе с неясными болями в животе, задержкой стула,
вздутием живота около года, тошнотой, а иногда и рвотой. Возможно кровотечение со слизистыми испражнениями.
Диагностика: ирригоскопия и эндоскопия - дивертикулит.
Системная склеродермия с висцеритом - поражение пищевода (сужение в нижней трети, расширение выше
места сужения, рефлюкс-эзофагит и пр.) и кишечника с упорным запором. Типичны неопределенные боли в животе,
78
вздутие. Рентгенография кишечника выявляет нарушение перистальтики до атонии, локальные сужения или расширения
просвета, пульсионные дивертикулы. В сложных случаях - биопсия кожи.
Спаечная болезнь.Запоры обусловлены механическим препятствием продвижению кала в толстой кишке.
Дилятация отделов кишки, расположенных проксимальнее места сдавления спайками. Приступообразные боли в животе,
метеоризм, асимметрия живота. В анамнезе - полостные операции на органах брюшной полости.Диагностика: пассаж
бария по кишечнику, колоноскопия.
Рак толстой кишки - чаще поперечной и нисходящей. Возраст средний и пожилой. Запор упорный - при
частичном сужении просвета кишки. Боли - часто схваткообразные, при акте дефекации; метеоризм, уплотнение участка
кишки. Слабость, анемия, редко - рвота, кровотечение, субфебрилитет. В кале - скрытая кровь. Ирригоскопия - дефект
наполнения или концентрическое сужение просвета кишки. Диагностика: ректороманоскопия, колоноскопия с
прицельной биопсией.
Стриктуры толстой кишки с запорами: при рубцевании язв чаще туберкулезных, межкишечных и ректальных
свищей, параректальных абсцессов и травматических повреждений. Стул 1 раз в два-три дня, иногда раз в неделю или в
три недели. Редко отмечаются схваткообразные боли в животе, вздутие, напряжение в прямой кишке, тяжесть в животе и
горечь во рту. Общее состояние: слабость, головокружение. Пальцевое исследование прямой кишки. В кале: слизь,
лейкоциты, дисбактериоз. Диагностика: ректо- колоноскопия.
Сегментарный колит (сигмоидит) задержка каловых масс - всасывание воды, уплотнение кала (копролитиаз),
усиливают запор. Определяется пальпаторно. От ракового инфильтрата отличается безболезненностью, легкой
смещаемостью.Диагностика. Пальцевое исследование, ирригоскопия и колоноскопия.
Копростаз эндокринный.
Сахарный диабет - запор различной степени выраженности. Полинейропатия обусловливает колоностаз. При
адекватной коррекции углеводного обмена, запоры ослабляются или даже исчезают совсем.
Гипотиреоз - запоры, плотный отек кожи, грубый голос, гипотония, брадикардия. Ранний симптом - упорный
запор из-за замедления перистальтики и кишечной гипосекреции. Диагностика. Определение в крови Т 3 и Т4,
йодсвязанного белка, УЗИ и радионуклидное исследование щитовидной железы.
Климакс - изменение гормонального гомеостаза и общие причины (гиподинамия, ожирение, медикаментозные
влияния а также др).
Беременность - запор при беременности вызывается: гиподинамией, прогестероном, метаболитами, компрессией матки
на кишку. Возможно обострение геморроя.
Эндометриоз - сосудистые элементы у больных могут локализоваться в прямой кишке или сигмовидной кишке,
располагаясь в самой кишечной стенке или снаружи (вызывая сдавление). Обострение процесса во время менструации.
Дизурия. Увеличение размеров матки и ее придатков. Ректально - мягкие подвижные болезненные узлы, без изменения
слизистой, увеличиваются в период менструации, которых видны рентгенологически, эндоскопически.
Копростаз неврогенный.
Запоры при миелитах, спинной сухотке, миелопатии сифилитического, а также другого происхождения. У
больных выявляются соответствующие неврологические симптомы: парастезии, парезы, расстройства разных видов
чувствительности.
Задержка стула бывает обусловлена чисто психогенными причинами. Так, не каждый человек может осуществить
дефекацию в грязной уборной, при шуме рядом с туалетом и прочее.
Копростаз фукциональныйный.
Группа дискинетических запоров (синдром раздраженной кишки, функциональный запор), является проявлением
расстройства функций центральной нервной системы. Чаще всего он возникает в возрасте 20-30 лет.Больные мнительны,
страхи за здоровье, за жизнь. Сильные запоры могут нередко сменяться сильными болями, похожими на кишечную
колику, сопровождающиеся позывами на дефекацию. При повторных позывах, а также дефекации полный кишечник
часто совсем опорожняется. Нередко эти острые эпизоды вызываются эмоциональным напряжением, приемом больших
количеств пищи. Использование строгих диет способствует усилению запора. Пальпация живота выявляет спастически
сокращенную кишку (сигма). Пальцевое исследование прямой кишки затруднительно из-за резкого сдавления ануса.
Ирригоскопия выявляет значительный спазм и симптом "карандаша".
Копростаз рефлекторный.
Может быть обусловлен патологическими процессами, в том числе воспалительными, в иных органах. Запоры
такого рода зависят от резких спазмов анального сфинктера.Спазмы ануса вызываются воспалительными процессами в
половых органах, раздражением заднего прохода острицами или экзематизацией кожного покрова заднего прохода.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА С АБДОМИНАЛЬНЫМ
БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ.
Абдоминальный болевой синдром требует дифференциальной диагностики прежде всего с острым животом.
Острый аппендицит начинается с абдоминальной боли умеренной интенсивности. Локализация боли – в начале
разлитая, затем - в эпи- мезогастрии. Миграция боли в правую подвздошную область. Рвота – внешне беспричинная,
иногда повторная. Язык – обложен. Выдыхаемый воздух с неприятным запахом. Напряжение мышц наблюдается в
правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы там же. Температура тела нормальная или субфебрильная.
Лейкоцитоз 10-20х109 л. Боль в животе сигнализирует о тяжести состояния. Испражнения не обильные, без характерного
запаха.

79
 Пищевая токсикоинфекция начинается с озноба и развития фебрильной лихорадки. Боль в животе
схваткообразная, разлитая, урчание, плеск, мягкий живот. Тяжесть состояния определяется степенью обезвоживания.
Испражнения обильные с резким запахом
Острый аппендицит с ретроцекальной (ретроперитонеальной) локализицией отростка. Рвота – начало
клиники. Перитонеальные симптомы долго не проявляются. Боли напоминают почечную колику. Эритроцитов в моче
нет. УЗ-признаков нарушения уродинамики нет.
Острый аппендицит с подпеченочной локализицией отростка. Симулирует острый холецистит, при котором:
температура тела повышена, схваткообразные боли в правом подреберье, иррадиация в правую лопатку, желтушность
склер - быстро уменьшается после прекращения приступа. Увеличенный желчный пузырь двигается при дыхании вверх-
вниз, аппендикулярный инфильтрат неподвижен.
Острый аппендицит с тазовой локализицией отростка 3% случаев острого аппендицита. Рвота. Диарея. Боль
внизу живота схваткообразная, затем постоянная. Defansmusculorum – в правой подвздошной области. Перитонеальные
симптомы. Ректально – боль при пальпации справа.
Геморрагический васкулит.Острая боль в животе с явлениями кишечной непроходимости, но без ее
прогрессирования и перитонеальных симптомов, чаще у юношей. Умеренная лихорадка, лейкоцитоз и повышенная СОЭ.
Отличительные признаки: пурпура на разгибательной стороне нижних конечностей и нижней части живота. Полиартрит
крупных и реже мелких суставов нижних конечностей с периартикулярным отеком. На более поздних этапах болезни
развивается гломерулонефрит.
Стратегия обследования больных позволяет ответить на основной вопрос — вызван ли абдоминальный болевой
синдром острым хирургическим заболеванием или является хроническим расстройством, требующим консервативного
лечения.

Тема 10.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Желтухой называется синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного
количества билирубина.
В клинике он диагностируется по окрашиванию кожи и слизистой оболочки в оттенки желтого цвета.
Интенсивность желтухи зависит от кровоснабжения органа или ткани. Вначале обнаруживается желтое окрашивание
склер, позднее - кожи. Накапливаясь в коже и слизистой, билирубин в сочетании с другими пигментами прокрашивает их
в светло-желтый цвет с красноватым оттенком. В дальнейшем происходит окисление билирубина в биливердин, и
желтуха приобретает зеленоватый оттенок. При длительном существовании желтухи кожные покровы приобретают
черновато-бронзовую окраску. Таким образом, осмотр больного позволяет судить о длительности желтухи, что имеет
большое дифференциально-диагностическое значение.
Физиология билирубинового обмена. Эритроциты разрушаются в селезенке или ретикуло-эндотелиальной
системе. При этом гемоглобин расщепляется на глобин, железосодержащий гемосидерин и не содержащий железа
гематоидин. Глобин распадается на аминокислоты и снова идет на построение белков организма. Железо подвергается
окислению и снова использется организмом в виде ферритина. Гематоидин (порфириновое кольцо) превращается через
стадию биливердина в билирубин. Свободный билирубин захватывается плазмой крови. Он не растворим в воде и
соединяется с белками плазмы. В этом состоянии он задерживается печенью, где под влиянием фермента
глюкуронилтрансферазы (ГУТФ) переходит в билирубин - глюкуроновую кислоту. В отличие от свободного билирубина
эта кислота растворима в воде. Таким образом в печени образуется прямой билирубин, который растворим в воде и в
дальнейшем выделяется с желчью в кишечник. В кишечнике часть прямого билирубина превращается в уробилиноген,
который, реабсорбируясь, частично возвращается в печень, а частично выделяется с мочой в виде уробилина (около 4 мг
в сутки). Другая часть прямого билирубина, попавшего в кишечник, под действием кишечной флоры, превращается в
стеркобилин, который выделяется с калом (60-80 мг в сутки).
Повышение в крови уровня непрямого билирубина может быть следствием повышенного гемолиза; при
снижении способности гепатоцитов захватывать билирубин из плазмы крови и транспортировать его внутрь клетки
(недостаточность билитранслоказы); переносить к микросомам (дефицит Y- и Z-протеинов-лигандов фермента
глутатион-S-трансферазы), а также конъюгировать билирубин (дефицит ГУТФ, обеспечивающий перенос глюкуроновой
кислоты к билирубину) при синдромах Жильбера и Криглера - Найара (наследственная недостаточность ГУТФ).
Повышение в крови уровня прямого билирубина, как правило, обусловлено нарушением оттока желчи по внепеченочным
желчным протокам (подпеченочная или механическая желтуха) или холангиолам (внутрипечечный холестаз).
Классификация желтух (три основных вида):
1. Гемолитическая желтуха (надпеченочная).
2. Паренхиматозная желтуха.
3. Обтурационная (механическая желтуха).
Гемолитическая желтуха. Гемолизом называется усиленное разрушение эритроцитов. В норме эритроциты
циркулируют в крови в течение 120 дней. При гемолитических состояниях продолжительность жизни эритроцитов
значительно укорачивается, иногда до нескольких часов. Гемолиз бывает внутрисосудистым, когда эритроцитоз
лизируются в крови, и внесосудистым - эритроциты подвергаются деструкции и перевариваются системой макрофагов.
Внутрисосудистый гемолизвстречается относительно редко. Он может возникнуть вследствие механического
разрушения эритроцитов при травмировании в малых кровеносных сосудах (маршевая гемоглобинурия), турбулентном
кровяном потоке (дисфункция протезированных клапанов сердца), при прохождении через депозиты фибрина в
артериолах (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, ДВС-синдром), в
80
результате несовместимости эритроцитов по системе АВ0, резус или какой-либо другой системе (острая
посттрансфузионная реакция), под влиянием комплемента (пароксизмальная ночная гемоглобинурия, пароксизмальная
холодовая гемоглобинурия), вследствие прямого токсического воздействия (яд змеи кобры, инфекции), при тепловом
ударе.
Внесосудистый гемолиз осуществляется преимуещственно в селезенке и печени. Селезенка способна
захватывать и разрушать малоизмененные эритроциты, печень различает лишь эритроциты с большими нарушениями,
однако поскольку ток крови к печени примерно в 7 раз больше, чем к селезенке, печень может играть существенную роль
в гемолизе. Удаление эритроцитов из крови макрофагами происходит в основном двумя путями. Первый механизм
связан с распознаванием макрофагами эритроцитов, покрытых IgG-АТ и С3, к которым на поверхности макрофагов
имеются специфические рецепторы - иммуногемолитические анемии. Фагоцитоз эритроцитов сопровождается усиленной
клеточной пролиферацией в селезенке (и в меньшейстепени печени) с гиперплазией органа, увеличением тока крови в
нем, повышением его функционально активности.
Второй механизм обусловлен изменениями физических свойств эритроцитов, снижением их пластичности -
способности изменять свою форму при прохождении через узкую фильтрационную сеть селезенки. Нарушение
пластичности отмечается при мембранных дефектах эритроцитов (наследственный микросфероцитоз), изменении
липидного состава мембран (при циррозе печени), аномалиях гемоглобина, ведущих к повышению вязкости
внутриклеточной среды эритроцита (серповидно-клеточная анемия), наличии включений в цитоплазме эритроцитов
(бета-талассемия, альфа-талассемия), преципитированного гемоглобина в виде телец Гейнца (дефицит глюкозо-6-
фосфатдегидрогеназы). Накопление эритроцитов в селезеночной пульпе, независимо от его механизма, вызывает
дальнейшую редукцию эритроцитарной поверхности - процесс "кондиционирования", что еще больше ухудшает условия
продвижения клеток через синусы селезенки, приводит к необратимой задержке и деструкции эритроцитов путем их
фрагментации и фагоцитоза макрофагами.
Наиболее важным признаком в начальной диагностике гемолиза является увеличение числа ретикулоцитов.
Ретикулоцитоз отражает активацию костномозговой продукции эритроцитов в ответ на их разрушение на периферии.
Кроме того, ускоренный выброс из костного мозга недозрелых эритроцитов, содержащих РНК, обуславливает феномен
полихроматофилиии эритроцитов в фиксированных окрашенных азур-эозином мазках крови. Уровень непрямого
билирубина в сыворотке крови при гемолизе повышен. Уровень его повышения зависит от активности гемолиза и
способности гепатоцитов к образованию прямого билирубина и его экскреции. Уровень прямого билирубина
(связанного) в сыворотке крови нормальный и билирубинурия отсутствует, так как через неповрежденный почечный
фильтр проходит только прямой билирубин. В моче и кале содержится увеличенное количество уробилина и
стеркобилина. Таким образом, повышенный гемолиз независимо от его этиологии всегда приводит к характерной
клинической триаде:
1) анемия,
2) желтуха с лимонным оттенком,
3) спленомегалия.
Паренхиматозная желтуха. При паренхиматозной желтухе повышается уровень прямого билирубина. В норме
прямой билирубин выделяется в желчный капилляр и далее по билиарному дереву поступает в двенадцатиперстную
кишку. Этот путь транспорта может нарушаться на внутриклеточном участке. Таким образом, при паренхиматозной
желтухе страдает сама печеночная клетка. Этот вид желтухи возникает, например, при вирусных гепатитах. Вирус
гепатита А обладает прямым повреждающим действием на клетки печени. Иммунная реакция в ответ на попадание
вируса обычно адекватна, что и обусловливает редкость тяжелых форм заболевания и отсутствие перехода в
хронический гепатит. Вирус гепатита В не обладает прямым цитопатогенным действием, но инкорпорирование вирусов
или их частиц в мембраны печеночных клеток вызывает развитие клеточной цитотоксической реакции, направленной
против клеточной оболочки, которая может приводить к некрозу печеночных клеток.
Полный зрелый вирус гепатита В имеет 3 антигенные системы. В наружной оболочке вируса содержится
поверхностный антиген (HвsAg), во внутренней оболочке - 2 антигена, HвеAg локализуется в цитоплазме гепатоцита, но
не проникает в ядро, HвcAg (от латинского соr - сердцевина, ядро) проникает в ядро гепатоцита. Последний никогда не
обнаруживается в крови, где можно выявить лишь антитела к нему. HвsAg способен образовывать иммунные комплексы,
которые могут циркулировать в крови (ЦИКи). Именно наличие ЦИК при хроническом гепатите обусловливает наличие
целого ряда системных проявлений. Кроме вирусных гепатитов, печеночные клетки поражаются и при гепатитах другой
этиологии (острые и хронические токсические, лекарственные гепатиты, алкогольные гепатиты).
Обтурационная (механическая) желтуха. При этом виде желтухи также увеличивается уровень прямого
билирубина, что обусловлено нарушением оттока желчи по внепеченочным желчным протока. Таким образом,
обтурационная желтуха является следствием закупорки желчных протоков. Это патологическое состояние, которое не
имеет однородных этиологических факторов. В патогенезе ключевым моментов является нарушение оттока желчи.
Желчь не втекает в желудочно-кишечный тракт, следовательно не происходит нормального всасывания и переваривания.
Обтурация происходит за счет: камня, опухоли, рубцовой стриктуры протоков.
При опухоли наблюдается ахолия, холемия. При закупорке камнем присоединяется инфекция (холангит), что
отягощает течение обтурационной желтухи. Наблюдается синдром или триада Шарко: желтуха, сопровождающаяся
увеличением печени, боли, лихорадка. Это острое состояние, связанное с закупоркой. Застой желчи, закупорка и
инфекция являются ведущими моментами. В тяжелых случаях может развиться сепсис, при котором появится пентада
Рейнольда: триада Шарко + гипотония и спутанное сознание. Таким образом, речь идет о билиарном септическом шоке.
Чаще всего камни вентильные. В крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг формулы влево, анемия. В моче – желчные
81
пигменты. Кал не окрашен, но при вентильном камне кал то окрашен, то нет. В биохимическом анализе крови щелочная
фосфатаза не увеличена. Паренхиматозных поражений нет. Будут гнойная инфекция и синдром холестаза.
При закупорке опухолью клиника будет скудная, отмечается симптом Курвуазье - увеличенный, безболезненный
желчный пузырь. Этот симптом связан с закупоркой дистальных отделов желчных путей. Этот симптом встречается при
раке головки поджелудочной железы. Однако, если опухоль высокой локализации, то симптома Курвуазье не будет.
Высокая локализация: рак желчного пузыря, пузырного протока. При высокой локализации опухоли будет синдром
блокады доли печени: длительная время обтурационная желтуха, а билирубинемия не более 170 (норма 17-20).
Происходит закупорка одного из печеночных протоков (правого или левого). Если рак головки поджелудочной железы,
то билирубинемия достигает 300-400-500 Ед. В клиническом анализе крови при опухоли может быть незначительное
увеличение СОЭ. Повышен прямой билирубин. Щелочная фосфатаза не изменена.
Холедохолитиаз - как основная причина механической желтухи - возникает при прохождении желчного камня
из пузыря в общий проток или при задержке камня, не замеченного при холангиографии или исследовании общего
протока. Камни в общем желчном протоке могут быть одиночными и множественными. Их выявляют при
холецистэктомии в 10-20% случаев. После удаления желчного пузыря возможно образование камня в общем протоке,
особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока. Камни в холедохе находят приблизительно у 10-25%
случаев холецистолитиаза. В некоторых хирургических отчетах о заболевании холедохолитиазом упоминается, что оно
достигает 40%. Такие данные, по всей вероятности, обусловлены относительно более частым поступлением
осложненных случаев в хирургические отделения. Большинство конкрементов попадает в холедох из желчного пузыря.
Камни в холедохе, обыкновенно увеличиваются благодаря наслоениям солей, в первую очередь билирубината кальция.
Иногда камни обнаруживаются только в холедохе, хотя они первично образуются в желчном пузыре. Об этом
свидетельствует характер камней и дилатированный пузырный проток, который может быть толщиною с палец. При
холедохолитиазе холедох обыкновенно бывает расширенным, хотя присутствие камней не исключается и в желчном
протоке нормальной ширины. Изредка наблюдается аутохтонное образование конкрементов в холедохе, как правило, при
инфекции и препятствии оттока желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие присутствия камня в концевом отрезке
холедоха, вентильного камня над сосочком Фатера или при стенозе сосочка. Аутохтонные конкременты могут быть
единичными или множественными. Они бесструктурны, имеют коричневатый оттенок, состоят из билирубината кальция
и в большинстве случаев находятся в концевом отрезке желчеприемного протока.
Еще чаще встречается скопление замазкообразных масс и мелких зерен, состоящих из билирубината кальция.
Они могут заполнять не только желчеприемный проток, но нередко и печеночные протоки. В таком случае общий
желчный проток и внутрипеченочные желчные протоки бывают дилатированными. Холедох может достигать ширины
более 3 см, а его стенки бывают утолщенными вследствие хронического воспалительного процесса. При тяжелом
воспалении желчеприемного протока он может содержать желчный шлам, состоящий из органических элементов -
слущенного эпителия, фибрина и бактерий, которые слипаясь, могут служить ядром для образования нового камня.
Отложение шлама наблюдается в особенности при застое загущенной желчи, в которой легко осаждаются литогенные
вещества.
Желчный шлам и аморфная замазкообразная масса могут маскировать камни, попавшие в желчеприемный
проток из желчного пузыря. Изменения в слизистой оболочке желчеприемного протока при литиазе могут быть
незначительными. Клинические проявления болезни зависят от расположения камня в холедохе. Камень в
супрадуоденальном отрезке холедоха бывает немым, так как при таком расположении не бывает признаков закупорки и
застоя, а камень может оставаться в желчи во взвешенном состоянии, в особенности если холедох расширен. Так,
например, рентгенологическая картина дилатированного холедоха, наполненного многочисленными камнями, может
показаться парадоксальной, так как клинические проявления могут быть незначительными. И, наоборот, ущемление
камней в концевом отрезке холедоха, в большинстве случаев, имеет ярко выраженную клиническую картину, так как они
бывают причиной неполной закупорки желчного протока и стаза со всеми последствиями. По данным, опубликованным
в литературе, приблизительно одна треть случаев холедохолитиаза остается без клинических проявлений.
ПРОГРАММА дифференциальной диагностики желтухи.
Констатируется наличие у пациента желтухи. Дальнейшие действия производятся согласно представленной ниже
программе (общая схема программы приведена на рис. 1).
АЛГОРИТМ предварительной оценки.
5. Сбор анамнеза с акцентом на основные этиологические факторы желтухи (таблица 1). При их выявлении
дальнейшая тактика ведения определяется с учетом рекомендаций, представленных в рисунке 1.

Желтуха

Опрос, осмотр, ОАК, ОАМ, БАК, маркеры вирусных гепатитов, аутоантитела, УЗИ БП

Оценка наличия отклонений лабораторных показателей, УЗ-изменений

82
Отсутствуют: Присутствуют:
группа А, группа В( органическая причина желтухи вероятна)
(органическая причина
желтухи маловероятна)

Обследование по Оценка характера лабораторных и УЗ-изменений

указанному алгоритму

Анемия, УЗ- УЗ-очаговые УЗ-расширениежелчных

несвязанный диффузные изменения протоков
билирубин, изменения печени Подгруппа В4
спленомегалия: печени: Подгруппа
Подгруппа В1 Подгруппа В2 В3 В4-ЖКБ В5-Другие
причины
обструкции
ЖВП

О б с л е д о в а н и е п о у к а з а н н о м у а л г о р и т м у

ДИАГНОЗ

Рис. 1. Общая схема программы дифференциальной диагностики

2. Проведение физикального осмотра (таблица 1), включая статус питания.
3. Оценка наличия следующих «симптомов тревоги»:
• гипертермия необоснованная
• спленомегалия;
• гепатомегалия;
• асцит и периферические отеки;
• потемнение мочи и ахоличный кал
• «сосудистые звездочки», геморрагии на коже и слизистых обослочках
• прогрессирующее значимое снижение массы тела (более 5% от первоначальной массы тела за 1 месяц, более
7,5% - за 3 месяца, более 10% -за 6 месяцев), несмотря на адекватное потребление калорий по данным анамнеза;
• антропометрические признаки недостаточности питания средней/тяжелой степени.
4. Проведение общего и биохимического анализа крови с последующей оценкой следующих изменений
лабораторных показателей:
• снижение: эритроцитов, гемоглобина, среднего объема эритроцита, тромбоцитов, общего белка,
альбумина, мочевины, холестерина, протромбинового индекса;
• повышение: ретикулоцитов, АЛТ, АСТ, билирубина и его фракций, гамма-глютамилтранспептидазы,
щелочной фосфатазы, триацилглицеридов С-реактивного белка, сывороточного железа, общая железосвязывающая
способность сыворотки (ОЖСС), ферритина, трансферрина, церуллоплазмина.
• Иммунологическое исследование: классы сублимфоцитов, ЦИК, уровни иммуноглобулинов,
фагоцитарная активность; HBsAg, antiHCV.
8. Проведение УЗИ органов брюшной полости (ОБП), включающее осмотр
печени, селезенки, их сосудов и желчевыводящих путей (ЖВП); оценка следующих признаков: расширение холедоха и
внутрипеченочных ЖВП, воротной и селезеночной вен, увеличение размеров печени, селезенки и головки
поджелудочной железы (ПЖ); расширение вирсунгова протока; очаговые и диффузные образования в печени, ПЖ.
9. Проведение фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) с оценкой следующих признаков: расширение вен
пищевода; признаки портальной гипертензионной гастропатии, состояние большого дуоденального соска, поступление
желчи в 12-перстную кишку.
Таблица 1
Клинические признаки желтухи и их диагностическое значение.
Признак Механическая желтуха. Паренхиматозная желтуха Гемолитическая
желтуха
Причины Желчнокаменная Гепатит, цирроз печени, синдром Внутрисосудистый и
болезнь, опухоли и Жильбера и др. внутриклеточный
стриктуры в области гемолиз, инфаркты
ворот печени, опухоль органов (чаше
поджелудочной железы легких), большие
или Фатерова сосочка и гематомы
83
 др.
Анамнез Приступы болей в Контакт с токсическими Появление желтухи в
правом подреберье, веществами; злоупотребление детском возрасте,
нередко алкоголем, прием медикаментов, подобные
сопровождающиеся контакт с токсическими заболевания у
желтухой, операции на веществами, больными родственников,
желчных путях, резкое желтухой, инфекционными усиление желтухи
падение веса. заболеваниями (мононуклеоз), после пребывания на
переливания крови, операции. холоде.
Цвет кожи Зелено-желтый с Красно-желтый с оранжевым Лимонно-желтый
бронзовым или серым оттенком
оттенком
Кожный зуд Резко выражен, Выражен, неустойчивый Отсутствует
устойчивый
Цвет кала Обесцвеченный, серо- На высоте заболевания Интенсивно окрашен
белый, глинистый обесцвеченный
Цвет мочи Темный Темный Обычный
Аппетит Нарушен при длительной Снижен или отсутствует Не нарушен
желтухе
Диспепсические Да, при длительной Да Отсутствует
явления желтухе
Боли в животе Могут быть Нет или несильные Нет
Слабость, вялость, При длительной желтухе Да Нет
адинамия
Желчный пузырь Увеличен при низкой Не увеличен Не увеличен
закупорке
Печень Увеличена при Увеличена Умеренно увеличена
длительной желтухе
Селезенка Не увеличена Иногда увеличена Часто увеличена
0. Оценка вероятности органической причины желтухи по результатам проведенного обследования:
• при отсутствии всех указанных «симптомов тревоги» (пункт 3), отклонений других лабораторных
показателей (пункт 4) и УЗИ- и ФГДС - изменений (пункт 5 и 6) пациента относят к группе А (органическая причина
желтухи маловероятна);
• во всех остальных случаях пациента относят к группе В (органическая причина желтухи вероятна).
Дальнейшие действия выполняют в соответствии с алгоритмом для каждой группы.
Алгоритм для группы А
1. Определение серологических маркеров вирусных гепатитов В и С: положительный результат - переход к пункту
1 алгоритма для группы В2; отрицательные результаты - пункт 2 настоящего алгоритма.
2. Проведение тестов на наличие гемолиза (анемия, ретикулоцитоз, гипербилирубинемия за счет свободного,
спленомегалия, раздражение эритроидного ростка в стернальном пунктате - присутствие всех признаков не
обязательно): положительный результат - установление диагноза гемолитической анемии; отрицательный
результат - пункт 3.
3. Оценка соответствия критериям функциональной гипербилирубинемии или дисфункции сфинктера Одди: в
случае соответствия - установление диагноза функциональной гипрбилирубинемии; при неполном
соответствии — установление симптоматического/синдромального диагноза, проведение симптоматической
терапии, оценка эффективности лечения. При отсутствии эффекта и/или появлении новых данных - повторная
оценка соответствия критериям функциональной гипербилирубинемии, при необходимости - повторное
обследование.
Таблица 2
Функциональные гипербилирубинемии
Параметры Синдром Синдром Синдром Дубина- Синдром Ротора
Жильбера Криглера-Найяра Джонсона
Общий билирубин Повышен Повышен Повышен Повышен
Непрямой Умеренно Значительно Норма Норма
билирубин повышен повышен
(несвязанный)
Прямой Норма Норма Умеренно Умеренно повышен
билирубин повышен
(связанный)
Билирубин в моче Нет Нет Есть Есть
Биопсия печени Без патологии Без патологии Коричнево- Без патологии
чёрный цвет
84
 печени из-за
скопления в
гепатоцитах
липохромного
пигмента
Холецисто-графия Без патологии Без патологии Отрицательная Без патологии
Тип наследования Аутосомно- Аутосомно- Аутосомно- Аутосомно-
доминантный доминантный (I тип) рецессивный рецессивный
Аутосомно-
рецессивный (II тип)
Причина Отсутствие (или снижение актив-ности) Нарушение транспорта прямого
глюкуронилтрансферазы, переводящей билирубина из гепатоцитов в желчь
свободный билирубин в связанный
Контингент Чаще молодые Дети в раннем Чаще молодые мужчины
мужчины возрасте
Прогноз Благоприятный При I типе смерть в Благоприятный
раннем детском
возрасте. При II
типе относительно
благоприятный
Алгоритм для группы В
1. Отнесение пациента по результатам проведенного клинико-биохимического обследования и УЗИ к одной из
следующих подгрупп:
• подгруппа В1: Анемия, свободный билирубин, спленомегалия – снижение гемоглобина, эритроцитов, среднего
объема эритроцита, повышение билирубина несвязанного, ретикулоцитоз, спленомегалия;
• подгруппа В2 УЗ-диффузные изменения печени: присутствуют УЗ-изменения печени диффузного характера;
• подгруппа В3: УЗ-очаговые изменения печени;
• подгруппа В4:ЖКБ;
• подгруппа В5: Другие причины обструкции ЖВП.
2. Проведение обследования в соответствии с алгоритмом для каждой подгруппы.
Алгоритм для подгруппы В1
1. Определение маркеров гемолиза: отрицательные результаты - пункт 2 настоящего алгоритма;
положительный результат - установление соответствующего диагноза.
2. Проведение стернальной пункции с цитологическим анализом пунктата костного мозга. При наличии
цитологических изменений - установление соответствующего диагноза. При отсутствии изменений - пункт 3 настоящего
алгоритма.
3. Определение маркеров вирусных гепатитов В и С: положительный результат - установление
соответствующего диагноза; отрицательный результат - пункт 4 и 8 настоящего алгоритма.
4. Определение аутоиммунных антител к органеллам клеток печени: антинуклеарных и
антимитохондриальных (ANA, AMA) и к мышечным элементам (LKM): положительный результат - установление
соответствующего диагноза; отрицательный результат - пункт 5 и 8 настоящего алгоритма;
5. Определение маркеров нарушения обмена железа и поражения печени: повышение сывороточного железа
более 37 мкмоль/л, ферритина – более 200 мкмоль/л, процента насыщения трансферрина железом – более 50%,
гипертрансфераземия, гипергамма-глобулинемия, повышение тимоловой пробы; положительный результат -
установление соответствующего диагноза; отрицательный результат - пункт 6 и 8 настоящего алгоритма;
6. Определение маркеров нарушения обмена меди и печени: снижение церуллоплазмина, содержание меди
в сыворотке крови, суточная экскреция меди с мочой; положительный результат - установление соответствующего
диагноза; отрицательный результат - пункт 7 и 8 настоящего алгоритма;
7. Определение альфа1- антитрипсина в сыворотке крови; положительный результат - установление
соответствующего диагноза; отрицательный результат - пункт 8 настоящего алгоритма;
8. Проведение фиброгастродуоденоскопии (ФГС): есть признаки портальной гипертензивной гастропатии
и варикозного расширения вен пищевода - установление соответствующего диагноза; отрицательный результат - пункт 9
настоящего алгоритма;
9. Оценка соответствия критериям функциональной гипербилирубинемии: в случае соответствия -
установление диагноза функциональной гипербилирубинемии. При неполном соответствии и отсутствии
альтернативного объяснения имеющихся «симптомов тревоги» - установление симптоматического/синдромального
диагноза, проведение симптоматической терапии, оценка эффективности лечения. При отсутствии эффекта и/или
появлении новых данных и/или объективных критериев ухудшения состояния – повторная оценка
гипербилирубинемии, при необходимости - повторное обследование.
Маркеры гемолиза
Гемолитические анемии, независимо от классификационной группы и нозологической принадлежности, имеют
общие характерные клинико-лабораторные проявления синдрома гемолиза:
1. Желтуха, не сопровождающаяся кожным зудом. Цвет кожи лимонно-желтый с одновременным наличием
85
бледности.
2. Нормохромная анемия (цветовой показатель 0,85-1,05). Исключение составляют талассемии и
эритропоэтическая. При этих заболеваниях развивается гипохромная анемия.
3. Выраженный ретикулоцитоз периферической крови.
4. Наличие в анализе периферической крови ядросодержащих эритроидных клеток (нормоцитов).
5. Раздражение эритроидного ростка в стернальном пунктате (увеличение числа эритрокариоцитов в костном
мозге выше 25%).
6. Повышение содержания в крови неконъюгированного (непрямого) билирубина.
7. Темный цвет мочи, обусловленный появлением в ней уробилина (билирубина в моче нет). При
пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркиафавы-Миккели), протекающей с внутрисосудистым
гемолизом, и при пароксизмальной холодовой гемоглобинурии (вариант аутоиммунной гемолитической анемии)
появляется черный цвет мочи, что обусловлено наличием в ней гемоглобина и/или гемосидерина.
8. Темный цвет (плейохромия) кала за счет увеличенного содержания в нем стеркобилина.
9. Повышение содержания в крови свободного гемоглобина (при формах гемолитической анемии с
внутрисосудистым гемолизом).
10. Увеличение селезенки (при формах гемолитичесгой анемии с внутриклеточным гемолизом).
11. Укорочение длительности жизни эритроцитов. Определяется с помощью пробы с радиоактивным хромом.
12. Увеличение содержания железа в сыворотке крови.
13. Низкий уровень гаптоглобина в крови.
Алгоритм для подгруппы В2 – диффузные изменения в печени
1. Определение маркеров вирусных гепатитов В и С: положительный результат - установление
соответствующего диагноза; отрицательный результат - пункт 2 настоящего алгоритма.
2. Определение признаков нарушения липидного обмена (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, индекс
массы тела более 25 кг/м2): положительный результат - установление соответствующего диагноза; отрицательный
результат - пункт 3 настоящего алгоритма.
3. Определение аутоиммунных антител к органеллам клеток печени (ANA, AMA) и мышечным элементам
(LKM); УЗ – полигландулярный синдром: положительный результат - установление соответствующего диагноза;
отрицательный результат - пункт 4 настоящего алгоритма;
4. Определение маркеров нарушения обмена железа и поражения печени: повышение сывороточного железа
более 37 мкмоль/л, ферритина – более 200 мкмоль/л, процента насыщения трансферрина железом – более 50%,
гипертрансфераземия, гипергамма-глобулинемия, повышение тимоловой пробы; положительный результат -
установление соответствующего диагноза; отрицательный результат - пункт 5 настоящего алгоритма;
5. Определение маркеров нарушения обмена меди и печени: церуллоплазмин, содержание меди в сыворотке
крови, суточная экскреция меди с мочой; положительный результат - установление соответствующего диагноза;
отрицательный результат - пункт 6 настоящего алгоритма;
6. Определение альфа 1 - антитрипсина в сыворотке крови; положительный результат - установление
соответствующего диагноза; отрицательный результат - пункт 7 настоящего алгоритма;
7. Оценка соответствия критериям функциональной гипербилирубинемии: в случае соответствия - установление
диагноза функциональной гипербилирубинемии. При неполном соответствии и отсутствии альтернативного объяснения
имеющихся «симптомов тревоги» - установление симптоматического/синдромального диагноза, проведение
симптоматической терапии, оценка эффективности лечения. При отсутствии эффекта и/или появлении новых данных
и/или объективных критериев ухудшения состояния – повторная оценка гипербилирубинемии, при необходимости -
повторное обследование.

Дифференциальная диагностика желтухи по лабораторным признакам.

Лабораторный показатель Механическая Паренхиматозная Гемолитическая
желтуха. желтуха желтуха
Моча: цвет Обычный Темная Темная
уробилин Отсутствует Увеличен Увеличен
билирубин Отсутствует Увеличен Отсутствует
Кал: цвет Ахоличный Слегка обесцвечен Очень темный
Стеркобилин Отсутствует Снижен Увеличен
Билирубин крови Содержание Содержание повышено Содержание повышено
повышено реакция реакция реакция не прямая
прямая преимущественно не
прямая
Холестерин крови Повышен Нормален или повышен Без изменений
Белки крови Без изменений Норма или снижение Без изменений
альбуминов,
увеличение глобулинов.
Осадочные реакции В начальном Положительные Без изменений
(тимоловая проба). периоде без

86
 изменений, потом
увеличены
ПТИ Снижен Снижен В норме
у-глутамилтранспептидаза Увеличена Умеренно увеличена Нормальная
Щелочная фосфатаза Увеличена Без изменения, Без изменения
увеличена при
внутрипеченочном
холестазе
Аминотрансферазы Увеличены при Увеличены Без изменения
длительной желтухе
Алгоритм для подгруппы В3 – очаговые образования печени
1а. При наличии УЗ/КТ-признаков опухоли печени – определение альфа-фетопротеина в сыворотке крови и
пункт 2 данного алгоритма.
16. При наличии УЗ-признаков метастатического поражения печени - пункт 3 данного алгоритма.
2. Выполнение пункционной биопсии печени. При наличии гистологических изменений - установление
соответствующего диагноза.
3. Выполнение онкологического поиска источника метастазов в печень. При наличии изменений - установление
соответствующего диагноза.
4. При наличии УЗ/КТ-признаков стеатоза – липидограмма и пункт 2 данного алгоритма.
Алгоритм для подгруппы В5 – Другие причины обструкции ЖВП.
1.Выполнение магниторезонансной томографии. При наличии причины обструкции - установление
соответствующего диагноза или выполнение пункта 3.
2. Выполнение эндоскопической сонографии. При наличии причины обструкции - установление
соответствующего диагноза или пункт 3 настоящего алгоритма.
3. Выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. При наличии причины обструкции -
установление соответствующего диагноза.

Тема 11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИИ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Гепатоспленомегалия (гепатолиенальный синдром) - сочетанное увеличение печени (гепатомегалия) и
селезенки (спленомегалия), обусловленное вовлечением в патологический процесс обоих органов.
Гепатомегалия- увеличение печени. Наблюдается при многих заболеваниях, часто сочетается с увеличением
селезенки.
Спленомегалия - увеличение селезенки в результате вовлечения ее в патологический процесс;является
симптомом как заболеваний самой селезенки (кист, злокачественных и доброкачественных опухолей, абсцесса,
туберкулезного поражения и др.), так и (гораздо чаще) патологии других органов и систем.
Причины гепатомегалии.
1).Заболевания печени (очаговые или диффузные) и ее сосудов (гепатит, цирроз, стеатоз, опухоли, паразитарные
и непаразитарные кисты печени, а также при туберкулезе, гранулематозе и туберкуломе печени. При одних
заболеваниях (вирусный гепатит и хронический активный гепатит, цирроз, рак, доброкачественные опухоли,
эхинококкоз) печень может достигать больших размеров; при неспецифическом реактивном и хроническом
персистирующем гепатитах увеличение печени умеренное или незначительное.
2). Болезни обмена веществ и накопления. В частности, гепатомегалия является одним из ведущих симптомов
наследственных болезней, в основе которых лежит нарушение биосинтеза гликогена (гликогенозы) или недостаточность
ферментных систем, регулирующих всасывание железа (гемохроматоз).
3). Заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения по
большому кругу.
Причины спленомегалии.
1). "Рабочая гипертрофия" селезенки. Острые инфекции: вирусные (гепатит, цитомегаловирус), бактериальные
(сальмонеллёз, септицемия), паразитарные (токсоплазмоз). Подострые инфекции: бактериальный эндокардит,
туберкулёз, малярия, грибковые инфекции.
2). Иммунная реакция: токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, септицемия, бактериальный эндокардит,
тифы, туляремия, гнойный абсцесс, сывороточная болезнь.
3). Хронические заболевания: туберкулез, саркоидоз, бруцеллез, малярия, гистоплазмоз, синдром Фелти,
системная красная волчанка.
4). Гипертрофия в ответ на разрушение клеток крови. Врожденный сфероцитоз, аутоиммунная гемолитическая
анемия, серповидно-клеточная анемия, талассемия и другие гемоглобинопатии, пернициозная анемия (иногда),
аутоиммунная нейтропения, аутоиммунная тромбоцитопения (редко), хронический гемодиализ.
5). Застойная спленомегалия. Цирроз печени, тромбоз селезеночной вены, хроническая сердечная
недостаточность (редко), синдром Бадда-Киари (закупорка печеночных вен в результате тромбоза, опухолей, цирроза,
воспалительных процессов в ближайших анатомических областях: плеврит, перикардит, сильных болей - острый живот).
6).Миелопролиферативная спленомегалия. Миелоидная метаплазия неустановленной этиологии, хронический
миелолейкоз, истинная полицитемия.
87
 7). Спленомегалия при опухолях. Лимфомы (ходжкиновские и неходжкиновские), "волосатоклеточный" лейкоз;
острый лимфоцитарный или моноцитарный лейкоз, хронический лимфолейкоз, метастазы рака (редко), ангиосаркома
(редко), макроглобулинемия.
8). Спленомегалия при болезнях накопления. Болезнь Гоше, амилоидоз, гистиоцитоз Х.
9). Прочие причины. Кисты (истинные, ложные, паразитарные), недиагностированный разрыв селезенки,
тиреотоксикоз и др.
Причины спленомегалии сгруппированы в соответствии с патогенетическими механизмами. Как видно,
спленомегалия обычно возникает в ответ на системное заболевание, лишь иногда - на первичное заболевание селезенки.
Причины гепатоспленомегалии.
1). Острые и хронические заболевания печени (диффузные и очаговые), заболевания, протекающие с
расстройствами кровообращения в системах воротной и селезеночной вен (вследствие тромбоза или облитерации
сосудов, врожденных и приобретенных дефектов, тромбофлебита), эндофлебит печеночных вен.
2). Болезни накопления (гемохроматоз, гепато-церебральная дистрофия, болезнь Гоше и др.), амилоидоз.
3). Инфекционные и паразитарные заболевания (инфекционный мононуклеоз, малярию, висцеральный
лейшманиоз, альвеококкоз, затяжной септический эндокардит, сифилис, бруцеллез, абдоминальный туберкулез и др.).
4). Болезни крови и лимфоидной ткани (гемолитические анемии, лейкозы, парапротеинемический гемобластоз,
лимфогранулематоз и др.).
5). Заболевания сердечно-сосудистой системы, протекающие с хронической недостаточностью кровообращения
(пороки сердца, констриктивный перикардит, хроническая ишемическая болезнь сердца).
ПАТОГЕНЕЗ. Селезенка — лимфоретикулярный орган, выполняющий, по крайней мере, четыре важные функции:
1) основной орган иммунной системы, участвующий в создании клеточных и гуморальных реакций на антигены
и способствующий в значительной степени элиминации из крови микроорганизмов и определенных антигенов;
2) инструмент выделения и удаления здоровых и патологических клеток крови;
3) регулятор портального кровотока;
4) может превращаться в главный очаг экстрамедуллярного гемопоэза в ситуациях с замещением или
сверхстимуляцией костного мозга. Механизмы увеличения селезенки различны. Так, в основе патогенеза спленомегалии
могут быть миелоидная метаплазия, застойные явления, накопление продуктов обмена веществ (например,
гемосидерина), гранулематозные, воспалительные или опухолевые процессы и др.
Сочетанное вовлечение в процесс печени и селезенки объясняется их тесной функциональной взаимосвязью с
системой воротной вены, общностью их иннервации и путей лимфооттока, а также принадлежностью к единой системе
мононуклеарных фагоцитов (СМФ). СМФ - физиологическая защитная система клеток, обладающих способностью
поглощать и переваривать чужеродный материал. Клетки, входящие в состав этой системы, имеют общее
происхождение, характеризуются морфологическим и функциональным сходством и присутствуют во всех тканях
организма.
Клиническая картина (симптомы и синдромы).
Хронический гепатит различной этиологии. Постоянная слабость и быстрая утомляемость при физической
или умственной работе, плохая переносимость жирной пищи и неприятные ощущения в правом подреберье.
Эпиданамнез: контакты с больным гепатитом А, операции, татуировки, инъекции, лекарства (тегретол, допегит,
иммунодепрессивные средства, изофенин и др.), алкоголь, токсины, аутоиммунные заболевания. Клинические синдромы:
астенический, диспепсический и др. Гепатомегалия. Печеночный цитолиз –гипертрансфераземия разной степени,
несколько лет, билирубиемия легкая и непостоянная или выраженная. Иммунология: НВsAg, anti-HCV; АМА, АNA,
LKM, Le-клетки. Окончательный диагноз ставят по результатам биопсии печени через полгода-год после перенесенного
острого гепатита. Хронический активный гепатит отличается наличием гепатомегалии, сосудистых звездочек,
поражением других органов: артралгии, воспалительные процессы в легких, почках, сердце и др. Морфологически при
активном гепатите - нарушение дольковой структуры печени и другие признаки.
Стеатогепатозалкогольный или неалкогольный. Анамнез: алкоголь, сахарный диабет, нарушения питания
(ожирение, резкие похудания). Клиника скудная: норма или диспепсия с гепатомегалией.
Лабораторная диагностика: гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, цитолиз; отсутствие маркеров
вирусного поражения печени, аутоантител. УЗИ: гепатомегалия, диффузное или очаговое повышение эхогенности.
Пункционная биопсия печени для гистологического исследования.
Признаки стеатогепатоза: нyлевая степень – мелкие капли жира захватывают отдельные группы печеночных
клеток; I степень – умеренно выраженное очаговое средне– и крупнокапельное ожирение печеночных клеток; II степень
– умеренно выраженное диффузное мелко–, средне–, крупнокапельное, преимущественно внутриклеточное ожирение; III
степень – выраженное диффузное крупнокапельное ожирение преимущественно в третьей зоне ацинуса, имеющая вид
крупных одиночных липидных капель в цитоплазме со смещением ядра к периферии клетки с внеклеточным ожирением
и образованием жировых кист. Наблюдается также баллонная дистрофия гепатоцитов, внутридольковая воспалительная
инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, лимфоцитами и мононуклеарными фагоцитами. При выявлении
мелкокапельной жировой дистрофии гепатоцитов, преобладании портального воспаления и (или) фиброза над
лобулярным, отсутствии перисинусоидального фиброза в третьей зоне ацинуса, холангита или пролиферации желчных
протоков, признаков веноокклюзионной болезни диагноз стеатогепатоза сомнителен.
Цирроз печени.Эпиданамнез хронического гепатита: контакты с больным вирусным гепатитом, операции,
татуировки, инъекции, лекарства (тегретол, допегит, иммунодепрессивные средства, изофенин и др.), алкоголь, токсины,
аутоиммунные заболевания. Клиника цирроза не зависит от этиологии. Для цирроза характерны клинические синдромы:
88
астеновегетативный, диспепсический, печёночной недостаточности, холестаза, малые «печёночные признаки»
(телеангиоэктазии, печеночные ладони, контрактура Дюпюитрена), желтуха, внепечёночные признаки, связанные с
нарушением обмена эстрогенов, кининов и т.д. (гинекомастия и др.). Гепатомегалия бывает в 67 % всех случаев этой
болезни. Асцит обнаруживается в 60%, тогда как желтуха и расширение вен пищевода — только в половине случаев этой
болезни, увеличение селезенки пальпаторно выявляется у 40% больных циррозом. Сосудистые звездочки приобретают
диагностическое значение только в том случае, если они встречаются в значительном количестве. Перечисленные
объективные признаки цирроза обычно сочетаются с жалобами на быструю утомляемость, слабость, анорексию и
абдоминальный дискомфорт. Функции печени у большинства больных оказываются нарушенными: цитолитический,
холестатический, мезенхимально-воспалительный, печеночной недостаточности синдромы выражены в разной степени.
В ранней стадии цирроз несет в себе черты гепатита. Лишь УЗИ или КТ печени и селезенки позволяют выявить
гепатоспленомегалию, изменение структуры печени, а превышение нормального размера воротной или селезеночной вен
или отсутствие их дыхательной динамики позволяют заподозрить портальную гипертензию. В поздней стадии на первый
план выходят осложнения цирроза: асцит (на ранних этапах можно обнаружить с помощью УЗИ брюшной полости),
«голова медузы», варикозное расширение вен пищевода и дна желудка (при ФГДС). Окончательный диагноз возможен
после гистологического исследования пунктата печени или лапароскопической биопсии (крайняя степень фиброза или
гиалиновые некрозы при алкогольном циррозе располагаются вокруг центральных вен на фоне стеатогепатоза).
Болезни сердечно-сосудистой системы с правожелудочковой недостаточностью (пороки сердца,
кардиосклероз с ХСН и пр.). В начале наблюдается застойная печень: болезненная, увеличенная, с постепенно
формирующимся фиброзом. Увеличение селезенки наблюдается только в далеко зашедших случаях правожелудочковой
недостаточности с признаками трикуспидалной недостаточности и нередко с нарушениями ритма сердечных
сокращений. Увеличение селезенки может наблюдаться даже в начальных стадиях цирроза. УЗИ и радиоизотопное
сканирование печени позволяет легко отличить правожелудочковую недостаточность от цирроза. Для последнего
характерны уменьшение захвата радиоактивного вещества печенью и повышенный захват его селезенкой. УЗИ
обнаруживает расширенные печеночные вены, что позволяет говорить о застойной печени. Необходимо также
учитывать, что признаки правожелудочковой недостаточности при болезнях сердца присоединяются к появившимся
ранее их признакам левожелудочковой недостаточности. Величина и форма сердца у этих больных, как правило,
изменены, что подтверждается эхокардиоскопией и рентгенографией органов грудной клетки. Повышенное
кровенаполнение легких при болезнях сердца остается обычно и после появления правожелудочковой недостаточности.
Признаки повышенного кровенаполнения легких при циррозе обычно отсутствуют, величина и форма сердца остаются
нормальными, а ритм сердца — синусовым.
Гемохроматоз- две болезни: наследственная (первичный) - накопление во внутренних органах значительных
количеств железа, и приобретенная (вторичный), при хронических анемиях, перегрузках организма железом, вводимым с
пищей, напитками, лекарствами. Болезнь протекает с нарушением обмена гемосидерина, гемофусцина и меланина.
Поражаются главным образом печень, поджелудочная железа, кости, почки, желудочно-кишечный тракт, эндокринные
железы, костный мозг, кожа, сердце. Первичный гемохроматоз длительное время протекает бессимптомно. Пигментация
кожи, признаки сахарного диабета, гепатомегалия, кардиомиопатия, артропатия появляются в большинстве случаев
между 45 и 55 годами. Признаки вторичного гемохроматоза появляются в более молодом возрасте.Гепатомегалия- в 90%
случаев, за счет левой доли в больней степени. Печень плотная, поверхность ее гладкая, край острый, безболезненный.
Спленомегалия с плотным закругленным краем пальпируется у 2/3 больных. Асцит следствие как портальной
гипертонии, так и сердечной недостаточности. Варикоз подкожных вен, кровотечения из вен пищевода наблюдаются
редко. Цвет кожи (меланодермия) бронзовый («бронзовый диабет») - на лице, шее, предплечье, дорсальной поверхности
кистей, промежности, половых органах, пупке, старых рубцах, грудных сосках. Сахарный диабет - третий классический
признак гемохроматоза встречается в 75% случаев. В 30% больных сахарный диабет появляется на несколько лет раньше
других признаков болезни, принимая изначально тяжелое течение и становится инсулинорезистентным. Окончательная
диагностика по гистологическому исследованию пунктата печени, генетическому исследованию.
Болезнь Вильсона — Коновалова(гепатоцеребральная дистрофия, гепатолентикулярная дегенерация, болезнь
Вестфаля — Вильсона — Коновалова) — врождённое нарушение метаболизма меди, приводящее к тяжелейшим
наследственным болезням центральной нервной системы и внутренних органов, или гепатолентикулярная дегенерация,-
редкое заболевание. Нарушения обмена меди, которая откладывается в избыточных количествах в печени, почках,
роговице, мозге. Гепатолентикулярная дегенерация - наследственной болезнью, появляется в детстве. Коричневое кольцо
вокруг радужки (признак Кайзера — Флейшера) -патогномонический признак заболевания - выявляется с применением
щелевой лампы. Повышенное содержание меди и церулоплазмина в крови и повышенная экскреция меди с мочой
подтверждают диагноз.
Кисты и опухоли печени, проявляются изолированным увеличением органа. Одновременное увеличение
селезенки встречается исключительно редко. Кисты печени: врожденные и приобретенные, паразитарные и
непаразитарные, одиночные и множественные. Непаразитарные врожденные кисты печени - следствие нарушения
нормальных процессов дегенерации внутрипеченочных желчных протоков. Приобретенные кисты травматического
происхождения возникают через несколько недель или месяцев после травмы в области печени. Как одиночные, так и
множественные кисты могут длительное время оставаться бессимптомными. Постепенно увеличиваясь, они начинают
сдавливать прилежащие органы, появляются боли в животе, нарушение функции прилежащих органов. Поликистоз
печени часто сочетается с поликистозом почек. Клиника появляется впервые в 30—50-летнем возрасте.
Эхинококкоз печени (альвеолярный и пузырный – однокамерный - 75% всех случаев, и многокамерный), чаще
располагается в правой доле печени на ее передней или нижней поверхности, реже - на верхней и задненижней
89
поверхности печени, что сопровождается смещением диафрагмы. Кисты растут очень медленно и бессимптомно.Разрыв
эхинококковой кисты (самопроизвольно или травматически) протекает с клиникой анафилактического шока. Изредка -
бессимптомные разрывы кист.
Раком печени болеют лица старше 60 лет. Гистологически различают:гепатому (из гепатоцитов), холангиому (из
эпителия желчных ходов), саркому (из междольковой соединительной ткани), гемангиоэндотелиому (гемангиосаркома,
саркома из купферовских клеток), мезенхимому (смешанную опухоль).
Гепатомегалияпри первичном раке печени наблюдается в большинстве случаев. Когда опухоль растет из
одного центра, увеличивается чаще правая доля печени. Мультицентральный рост опухоли сопровождается
неравномерным, умеренным увеличением органа, причем левая доля его может оказаться даже больше правой.
Метастатический рак печени встречается чаще гепатомы и может расти мультицентрально, диффузно или в
виде одной большой опухоли. Источники- рак бронха, желудка,поджелудочной железы и грудной железы. Метастазы в
печень иногда могут стать очевидными спустя 20—30 лет после удаления первичной опухоли. Скрытые метастазыв
печени проявляются болямив правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку с усилением при глубоком дыхании,
кашле (растяжение глиссоновой капсулы или очаговый перигепатит). В ранних стадиях метастатического рака –
печеньувеличенаи повышена активность щелочной фосфатазы в крови. В поздних стадиях болезни присоединяются
желтуха, похудание, анемия. Чаще других в печени встречаются метастазы в виде отдельных узлов. В центре этих узлов
возникают некрозы, рассасывание которых сопровождается лихорадкой и лейкоцитозом. Если узлы располагаются под
капсулой печени, их удается пальнировать. Примерно в 20—30% случаев развиваются признаки портальной гипертонии:
увеличение селезенки, асцит, расширение вен пищевода.
Гепатомегалия- признак саркомы печени, которая встречается редко, чаще у лиц молодого возраста,
локализуется в правой доле печени. Пальпаторно определяется в виде плотноэластической опухоли с неровной
поверхностью.
Тромбоз воротной вены наблюдается у 10% больных циррозом печени, иногда при пилефлебите, пиогенном
абсцессе в воротах печени, септических эмболиях. Иногда он оказывается завершающим этапом
постепенногостенозирования воротной вены или ее ветвей растущей опухолью, повторными мелкими тромбами.К нему
предрасполагают: воспалительные изменения ее стенки, изменения коагуляционных свойств крови, замедление скорости
кровотока. О тромбозе воротной вены или ее ветвей следует думать во всех случаях внезапного появления болей в
эпигастральной области, сочетающихся с резким вздутием живота, быстрым накоплением жидкости в полости брюшины,
повторной рвотой. У больного циррозом рвота может быть кровавой; тромбоз начинается обычно после незначительной
травмы живота и нередко оканчивается смертью от некроза кишечника.
Тромбоз и воспаление печеночных вен (синдром Бадда — Киари) -закупорка печеночных вен вследствие
воспаления или тромбоза, чаще всего развивается при полицитемии, кризах гемолитической анемии, при первичных и
метастатических опухолях печени. Печеночные вены вовлекаются в воспалительный процесс при абсцессах печени,
холецистите, травме печени, циррозе, беременности, при длительном применении внутрь противозачаточных средств,
при злоупотреблении алкоголем. Многие токсические вещества бактериального и растительного происхождения также
приводят к повреждению интимы, которое осложняется тромбозом печеночных вен. Клиника синдрома Бадда — Киари
зависит от обширности тромбоза и темпов его развития. В картине острого тромбоза печеночных вен доминирует
болевой синдром. Сильная боль в правом подреберье и под правой лопаткой, обусловленная растяжением глиссоновой
капсулы, может привести к развитию шока и смерти. В случаях менее тяжелых одновременно с болями отмечается
быстрое увеличение печени и образование асцита.
Увеличение печени и селезенки встречается при большинстве болезней крови и кроветворных органов.
Окончательный диагноз большинства клинических форм этих болезней может быть поставлен только после
исследования мазков крови и костного мозг.
Инфекционный мононуклеоз может протекать с длительной лихорадкой, некротической ангиной, увеличением
печени, селезенки и лимфатических узлов. Начальные стадии болезни протекают иногда с лейкопенией, в поздних
стадиях встречается лейкоцитоз с атипичными лимфоцитами. В отличие от острого лейкоза инфекционныймоноцитоз
протекает без анемии и без тромбоцитопении. Властные клетки при остром лейкозе отличаются однотипностью
строения, при инфекционном мононуклеозе бластные клетки никогда не бывают однотипными. Они всегда отличаются
друг от друга по тинкториальным свойствам. Диагноз инфекционного мононуклеоза подтверждается положительной
реакцией Пауля — Буннелля (гетерофильной агглютинации) в титре не менее 1:224. Окончательный диагноз иногда
может быть поставлен только по результатам исследования костного мозга.
Печень при хроническом миелолейкозе обычно увеличена не значительно, а плотная и безболезненная селезенка,
увеличиваясь, занимает всю левую половину брюшной полости. Начало незаметное. Спленомегалия обнаруживается
случайно. В поздних стадиях дебют болезни с неправильной лихорадкой, болями в левом подреберье, в левом боку и в
левом надплечье (инфаркты селезенки). В основе болезни - прогрессирующая пролиферация миелоидного ростка
костного мозга в сочетании с образованием очагов экстрамедуллярного кроветворения и леикемоидных инфильтратов в
различных органах. В 70—95% случаев при цитогенетическом анализе удается обнаруживают филадельфийскую
хромосому. В крови - повышенное содержание витамина B 12 и мочевой кислоты. Количество лейкоцитов в крови резко
увеличивается и может достигать 3х105 в 1 мкл. В мазке - незрелые формы гранулоцитов (юные, миелоциты, небольшое
количество промиелобластов и миелобластов), слегка увеличенное число базофилов и эозинофилов. Количество
тромбоцитов в развернутой стадии болезни - увеличено, в терминальной - уменьшено. В пунктатах костного мозга
обнаруживается миелоидная гиперплазия. Переход в терминальную стадию может быть определен по нарастанию
величины селезенки, появлению анемии, тромбоцитопении и пурпуры, увеличению количества базофилов в крови,
90
появлению как бы беспричинной лихорадки. Характерно прогрессирующее в течение нескольких месяцев нарастание
количества бластов в крови и костном мозге. Больные умирают от нарастающей анемии, геморрагии, присоединения
инфекции.
Увеличение печени и селезенки наблюдается почти в каждом случае хронического лимфолейкоза–это поздние
проявления болезни, которая дебютирует увеличением лимфатических узлов шеи, реже средостения, либо увеличением
числа лейкоцитов. Возможно присоединение воспаления слезных и слюнных желез (синдром Микулича). Лимфоцитоз от
15 х 103 до 4 х 105 в 1 мкл. Обнаруживаетсязадолго до появления первых субъективных нарушений здоровья. Особенно
характерно увеличение числа малых лимфоцитов. Диагноз нетруден, так как главные признаки его (лимфаденопатия,
лимфоцитоз) легко обнаруживаются. Окончательный диагноз – по исследованию костного мозга.
Макроглобулинемия (болезнь Вальденстрема): гепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия с высоким
содержанием в крови моноклонального макроглобулина, который может встречаться изредка и при других формах
лейкозов, гематосаркомах и иммунодефицитных состояниях. В основе болезни - неудержимая пролиферация
плазмоцитов и лимфоцитов, продуцирующих иммуноглобулины типа М. Эти клетки инфильтрируют костный мозг и
обнаруживаются в селезенке, печени, лимфатических узлах. Болеют обычно мужчины пожилого и старческого возраста.
Болезнь начинается с похудания, к которому вскоре присоединяется пурпура и реже синдром Рейно. Некоторые авторы
считают пароксизмальную холодовую гемоглобинурию одним из вариантов макроглобулинемии. В более поздних
стадиях болезни отмечаются анемия, увеличение печени и селезенки.
Диагностика. С целью выявления основного заболевания необходимо тщательно изучить характер жалоб,
особенности анамнеза (в т.ч. семейного), провести детальное физикальное обследование.
ВОПРОСЫ АНАМНЕЗА ПРИ СПЛЕНОМЕГАЛИИ.
Была ли травма живота, следствием чего возможны подкапсульная гематома, травматическая киста или скрытого
разрыва селезенки. Боль в левом верхнем квадранте живота, в левой половине грудной клетки или левом плече может
быть проявлением спонтанной или травматическая подкапсульной гематомы, разрыва селезенки, ее инфаркта или
абсцесса. Заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, могут быть причиной иммунной спленомегалии. Наличие
анемии или другого заболевания крови в анамнезе сопровождается «рабочей гипертрофией» селезенки из-за распада
эритроцитов при гемолизе или инфаркте селезенки, а также секвестрации при гемоглобинопатиях. Хронический
гемодиализ при ХПН приводит к комбинированной иммунной реакции на инфекции типа сывороточного гепатита с
ускорением разрушения эритроцитов и иммунной реакцией селезенки на инородные тела в виде фрагментов силикона,
попадающих из системы гемодиализа в кровеносное русло. Заболевания печени (гепатит или желтуха) в анамнезе,
трансформировавшиеся в цирроз - причина спленомегалии.Лимфаденопатия на шее может указывать на инфекционный
мононуклеоз, генерализованнаяна хронический лимфолейкоз или другиелимфопролиферативные
заболевания.Коксартрит или артирит в нижних конечностях сопровождаются спленомегалией при ревматоидном артрите
и болезни Гоше.Быстрая утомляемость, одышка при нагрузке, бледность кожи сопровождают аутоиммунную
гемолитическую анемию или лейкоз, ХСН.Покраснение лица, зуд кожи после теплой ванны указывают на истинную
полицитемию.Панкреатит, рак ПЖ — наиболее частая причина тромбоза селезеночной вены.
ДИАГНОСТИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПРИ СПЛЕНОМЕГАЛИИ.
Полнокровный (плеторический) внешний вид больного может быть симптомом истинной полицитемия.
Генерализованная лимфаденопатия указывает на инфекционное заболевания, хронический лимфолейкоз или СКВ.
Локальная лимфаденопатия указывает на инфекционный мононуклеоз или лимфому. Лихорадка, фарингит после
недавних инфекций или воспалительных заболеваний сопутствуют «рабочей гипертрофия» селезенки. Увеличение
размеров сердца, шумы над областью сердца, дополнительные сердечные тоны могут быть симптомами застойного
цирроза печени со спленомегалией или «рабочей гипертрофией» селезенки или подострого бактериального эндокардита.
Признаки цирроза печени или портальной гипертензии в виде увеличенной или уменьшенной плотной печени,
варикозного расширения вен пищевода, асцита, «сосудистых звездочек», гиперемированных ладоней, атрофии яичек
свидетельствуют о застойной спленомегалии. Бледность, тахикардия, одышка, особенно при физической нагрузке могут
быть признаками анемии с аутоиммунным гемолизом или, например, лейкоза. Ревматоидный артрит частый спутник
спленомегалии. Наличие петехий и пурпуры - признаки тромбоцитопении, которая может быть вызвана собственно
гиперспленизмом. Она более выражена и сочетается с нарушениями свертывания крови, например при циррозе печени,
или лейкозе.
Гепатоспленомегалия при заболеваниях первой группы (см. причины заболевания) может сопровождаться болью
и чувством тяжести в правом подреберье, диспепсическими расстройствами, астеническим синдромом, кожным зудом,
желтухой. При заболеваниях печени, как правило, появляются так называемые печеночные знаки (телеангиэктазии на
коже, гинекомастия, пальмарная эритема, «печеночный» язык, контрактура Дюпюитрена, пальцы в виде барабанных
палочек, ногти в виде часовых стекол, выпадение волос); характерны признаки портальной гипертензии и
геморрагического синдрома, раннее появление которых может указывать на поражение воротной вены и ее ветвей. При
эндофлебите печеночных вен (Бадда — Киари болезнь) наблюдается стойкий асцит, гепатомегалия преобладает над
спленомегалией. При тромбофлебите селезеночной вены, стенозе воротной и селезеночной вен спленомегалия
преобладает над гепатомегалией, при этом желтуха и признаки печеночной недостаточности отсутствуют, иногда
процесс протекает с лихорадкой, болями в левом подреберье, признаками периспленита, реже гиперспленизма. Нередко
возникает кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. В анамнезе могут быть указания на
перенесенный вирусный гепатит или контакт с инфекционными больными, злоупотребление алкоголем, прием
гепатотоксических препаратов, а также указания на острые приступы болей в животе или наличие лихорадки (при
тромбозе или тромбофлебите селезеночных вен).
91
 Во второй группе при гемохроматозе симптомы заболевания могут обнаруживаться у нескольких членов семьи,
преимущественно у мужчин. Гепатоспленомегалия сочетается с гиперпигментацией кожи и слизистых оболочек,
признаками цирроза печени и сахарного диабета, гипогонадизмом; печеночные знаки встречаются редко; выраженные
симптомы портальной гипертензии и печеночной недостаточности развиваются в терминальной стадии. При
гепатоцеребральной дистрофии к жалобам «печеночного» характера позже присоединяются признаки поражения
нервной системы (гиперкинезы, ригидность мышц, снижение интеллекта и др.); характерно кольцо Кайзера — Фляйшера
по периферии роговицы; отмечается семейный характер заболевания.
Гепатолиенальный синдром при заболеваниях третьей группы протекает на фоне повышенной температуры
тела (от субфебрильных до фебрильных цифр) и других признаков интоксикации; отмечаются анемия, артралгии,
миалгии. Четкая периодичность приступов, желтушность склер и герпетические высыпания характерны для малярии.
Особое значение имеют анамнестические данные (проживание в эндемичной для данного заболевания местности,
контакт с источником возбудителей инфекции, наличие у больного туберкулеза какой-либо локализации и др.)
Гепатолиенальный синдром при болезнях четвертой группы в зависимости от основного заболевания сочетается
со слабостью, недомоганием, бледностью или желтушностью кожи, геморрагическим синдромом, лихорадкой,
системным или регионарным увеличением лимфатических узлов, изменениями свойств эритроцитов и др. При острых
лейкозах селезенка мало увеличена. При хроническоммиелолейкозе она приобретает огромные размеры, причем
спленомегалия предшествует увеличению печени. При хроническом лимфолейкозе печень увеличивается раньше, чем
селезенка.
Гепатолиенальный синдром при заболеваниях пятой группы сопровождается выраженной одышкой,
тахикардией, нарушением ритма сердца, периферическими отеками, накоплением жидкости в полости перикарда,
плевральных полостях, асцитом; при пороках сердца, кардиомиопатии, ишемической болезни сердца отмечаются
увеличение и изменение конфигурации сердца, при констриктивном перикардите выраженные симптомы хронического
венозного полнокровия сочетаются с нормальными или несколько уменьшенными размерами сердца.
Важную роль в диагностике играют тщательное исследование крови, в т.ч. биохимическое, позволяющее
оценить состояние функции печени, определить содержание железа в сыворотке крови и др. показатели. Для диагностики
инфекционных и паразитарных заболеваний используют иммунологические, а также специальные, в т.ч. серологические,
исследования. Инструментальные исследования, как правило, начинают с эхографии печени, желчного пузыря,
селезенки, сосудов брюшной полости, внутри- и внепеченочных желчных протоков, проводят сканирование печени и
селезенки, компьютерную томографию. Эти исследования позволяют уточнить истинные размеры печени и селезенки,
дифференцировать очаговые и диффузные поражения печени. При необходимости осуществляют рентгенологическое
исследование пищевода, желудка, 12-перстной кишки, используют лапароскопию и пункционную биопсию печени и
селезенки (она имеет особенно большое значение в диагностике болезней накопления), исследуют пунктаты костного
мозга, лимфатических узлов.
Гепатомегалия может быть обнаружена уже при осмотре. Увеличенная печень имеет вид смещающегося при
дыхании опухолевидного образования в эпигастральной области или правом подреберье. Большое значение для
выявления гепатомегалии имеют данные перкуссии и пальпации.
Биохимические функциональные пробы печени. Используются для оценки функционального состояния печени и
дифференциальной диагностики ее поражения
Билирубин позволяет судить о поглотительной, метаболической (конъюгация) и экскреторной функциях печени;
конъюгированную фракцию (прямую) отличают от неконъюгированной с помощью биохимического исследования.
Аминотрансферазы(АСТ, АЛТ) — чувствительные индикаторы целости клеток печени, их наибольший подъем
происходит при некрозе клеток печени (вирусный гепатит, токсическое поражение печени, циркуляторный коллапс,
острая обструкция печеночных вен), иногда при внезапной обструкции желчных путей (камень); активность
аминотрансфераз слабо коррелирует с тяжестью болезни; меньшие отклонения отмечены при холестатическом,
цирротическом и инфильтративном процессах; АЛТ более специфична для поражения печени, в то время как АСТ
обнаруживается и в скелетной мускулатуре; алкогольное поражение печени ведет к умеренному повышению АСТ в
большей степени, чем АЛТ.
Щелочная фосфатаза (ЩФ). Чувствительный показатель холестаза, обструкции желчных путей (повышается
быстрее, чем билирубин сыворотки) и инфильтрации печени; специфичность невысока из-за широкого распространения
в других тканях; активность ЩФ в крови также высока у детей, при беременности и поражении костей; специфические
тканевые изоферменты можно дифференцировать по различию в термостабильности (печеночные ферменты устойчивы в
тех условиях, когда активность ферментов костной ткани резко падает).
Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТФ) коррелирует с активностью сывороточной ЩФ; высоко чувствительна при
поражении гепатобилиарной системы (особенно алкоголем), активность также повышена при поражении поджелудочной
железы, почек, легких, сердца.
Протромбиновое время (ПВ). Показатель активности ряда факторов свертывания крови (II, VII, IX, X); его
удлинение говорит о дефиците или снижении активности этих факторов; все факторы свертывания крови, кроме VIII,
синтезируются в печени, и их дефицит быстро возникает при обширном некрозе печени (гепатит, токсикоз, цирроз);
факторы II, VII, IX, X активны лишь в присутствии жирорастворимого витамина К; удлинение ПВ при нарушении
всасывания жиров отличается от наблюдаемого при поражении печени быстрой нормализацией на фоне заместительной
терапии витамином К.
Снижение содержания альбуминав сыворотке крови отражает уменьшение его синтеза в печени (хроническое
заболевание печени или длительное голодание) или избыточную потерю с мочой или калом; не очень чувствительный
92
показатель острой печеночной дисфункции, поскольку период полужизни в сыворотке составляет 2-3 нед; у больных с
хроническими заболеваниями печени степень гипоальбуминемии соответствует степени выраженности дисфункции.
Умеренно выраженнаяполиклональнаягиперглобулинемия часто встречается при хронических заболеваниях
печени; существенная гиперглобулинемия характерна для аутоиммунной формы хронического активного гепатита.
Уровень аммиакав крови повышен при неэффективности печеночных путей детоксикации и портосистемного
шунтирования, как бывает при молниеносном гепатите, воздействии гепатотоксических веществ и тяжелой портальной
гипертензии (цирроз печени); у многих больных уровень аммиака в крови коррелирует со степенью портосистемной
энцефалопатии; астериксис и энцефалопатия связаны более четко, но это не позволяет определить причину
метаболических нарушений (поражение печени, уремия или повышенное содержание углекислоты в организме).
Инструментальные методы исследования гепатобилиарной системы.
Ультразвуковое исследование (УЗИ).Быстрый, неинвазивный метод исследования органов брюшной полости;
относительно недорог, оборудование портативное; интерпретация данных зависит от опыта эксперта; метод особенно
ценен для выявления расширения желчных протоков и камней в желчном пузыре (> 95 %); менее чувствителен для
камней в желчных протоках (примерно 40 %); максимально чувствителен в выявлении асцита; умеренно — в
исследовании внутрипеченочных образований, дает отличные результаты при дифференциальной диагностике плотных и
кистозных образований; полезен при проведении чрескожной пункционной биопсии неясного поражения печени;
допплерультрасонография позволяет определить наличие и объем кровотока в воротной, печеночных венах и
портосистемных шунтах; визуализация улучшается при асците и ухудшается при наличии кишечного
газа;эндоскопическаяультрасонография менее зависит от кишечного газа и позволяет определить глубину прорастания
опухолью кишечной стенки.
Компьютерная томография (КТ).Особенно эффективна в определении, дифференциации и проведении
чрескожной пункционной биопсии тканей в брюшной полости, кист, участков лимфаденопатии; изображение
улучшается при внутривенном или внутрикишечном контрастировании и ухудшается в присутствии кишечного газа;
метод менее чувствителен, чем УЗИ, для выявления камней в желчном пузыре при холедохолитиазе; может быть
применен при некоторых диффузных поражениях печени (жировая инфильтрация, перегрузка железом).
Магнитно-резонансная томография (МРТ)наиболее чувствительна в диагностике поражения печеночной
ткани и кист; позволяет отличать гемангиомы от опухолей печени; очень точный неинвазивный метод оценки
проходимости печеночных и воротной вен, сосудистых нарушений при росте опухоли; полезен для мониторирования
отложений железа и меди в печени (гемохроматоз, болезнь Вильсона).
Радионуклидное сканирование.Некоторые методики сканирования позволяют с высокой чувствительностью
оценить экскрецию желчи, изменения в паренхиме печени (технеций серный коллоидный для сканирования печени или
селезенки), воспалительные и опухолевые процессы (сканирование с галлием) и др. эффективна в оценке билиарной
проходимости и исключения острого холецистита; сканирование с коллоидом, КТ и МРТ одинаково чувствительны в
выявлении опухолей и метастазов печени; коллоидное сканирование позволяет точно определить размеры селезенки и
достаточно точно определить признаки цирроза и портальной гипертензии; метод комбинированного сканирования с
коллоидом печени и легкого чувствителен для оценки поддиафрагмального (надпеченочного) абсцесса.
Холангиографиянаиболее чувствительна для выявления камней, опухолей в желчных ходах, склерозирующего
холангита, кист общего желчного протока, свищей и других поражений желчевыводящих путей. Холангиография может
быть выполнена эндоскопически или чрескожно (через ткань печени), позволяет получить пробы желчи и эпителия
желчных ходов для цитологического и культурального исследования; дает возможность ввести катетер для дренирования
желчи, расширить стриктуры, растворить желчные камни; эндоскопический метод дает возможность провести
манометрию сфинктера Одди, сфинктеротомию, удалить камень.
Ангиография- наиболее точный метод определения портального давления, оценки наличия и направления
кровотока в воротной и печеночных венах; высоко чувствителен для выявления небольших сосудистых поражений и
опухолей печени (особенно первичной карциномы); является «золотым стандартом» для дифференцирования плотных
опухолей от гемангиом; наиболее точный метод для изучения сосудистой анатомии при подготовке к сложной
гепатобилиарной операции (портосистемное шунтирование, реконструкция желчных ходов) и для определения
возможности резекции опухолей, исходящих из гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.
Методы исследования селезенки.
У здорового человека селезенка располагается между IX—XI ребрами слева и не пальпируется. Увеличение
селезенки определяют с помощью перкуссии и пальпации; при этом размеры органа ориентировочно устанавливают
относительно реберной дуги: при небольшом увеличении ее нижний край определяется приблизительно на 5 см ниже
реберной дуги, при значительном — на 20 см ниже реберного края; в ряде случаев селезенка может достигать малого
таза и даже занимать 2/3 брюшной полости. Увеличенная селезенка обычно подвижна и смещается в косом (снаружи
кнутри) направлении. Это позволяет отличить ее от увеличенной левой доли печени, смещающейся вертикально, или
опухоли этой области, которая бывает, как правило, неподвижна. Подтверждением того, что пальпируемое образование
является селезенкой, может служить обнаружение выемки. При определении размеров селезенки следует иметь в виду,
что увеличение органа может проявляться смещением его верхнего полюса, которое с помощью пальпации выявить
невозможно. Поэтому даже небольшое увеличение селезенки необходимо подтвердить с помощью рентгенологического,
ультразвукового или других методов исследования. Кроме того, пальпируемое в левом подреберье образование может
оказаться конгломератом лимфатических узлов, опухолью левой почки толстой кишки, кистой или опухолью
поджелудочной железы или забрюшинного пространства, что также делает необходимым проведение дополнительного
исследования.
93
 В частности, при обзорной рентгеноскопии или рентгенографии удается определить тень увеличенной селезенки.
Отличить поражение селезенки от поражения почки позволяет также урография. Ангиографические исследования
(целиакография, спленография, спленопортография) не только подтверждают наличие спленомегалии, но и позволяют
выявить ее причины (например, печеночный или внепеченочный блок). Точно установить размеры селезенки, а также
уточнить причину спленомегалии (абсцесс, киста, инфаркт селезенки, тромбоз или стеноз ее вены) позволяет
компьютерная томография.
Серологические исследования на присутствие аутоантител. Желтушность кожи и слизистых оболочек, темный
цвет мочи, повышенная температура тела, анемия, высокий уровень свободного билирубина могут указывать на
внутриклеточный гипергемолиз (усиленный внутрисосудистый гемолиз вначале редко сопровождается спленомегалией).
Для уточнения причины гемолиза выполняют ряд серологических проб. Например, наличие аутоантител и
положительная проба Кумбса указывают на приобретенный характер заболевания. Тесты, выявляющие дефекты в
структуре гемоглобина или дефицит эритроцитарных ферментов, свидетельствуют о наследственной природе гемолиза.
При выявлении лейкоцитоза с лимфоцитозом или сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов можно
заподозрить лимфолейкоз или миелолейкоз. Обнаружение цитопении (любого ростка гемопоэза) на фоне увеличенной
селезенки указывает на целесообразность подсчета миелограммы с целью диагностики острого лейкоза или синдрома
гиперспленизма (при синдроме гиперспленизма, который является симптомом многих заболеваний, в свою очередь,
необходимо проведение глубоких дифференциально-диагностических исследований). В пунктате костного мозга могут
быть обнаружены клетки Гоше, лейшмании и другие элементы, часто позволяющие установить причину спленомегалии.

Гепатомегалия и спленомегалия

Опрос,осмотр,ОАК,ОАМ, БАК,маркеры вирусныхгепатитов,аутоантитела,УЗИ БП

Очаговые изменения печени Диффузные изменения печени Тромбоз Застой- Нет изменений
сосудов ная структуры
печени и печень
/или
селезенки

Альфа-фетопротеин(АФП) Этиологические тесты Пороки Болезни

сердца, крови и
перикардит, лимфоидной
ХИБС ткани

АФП (+) АФП (-) Маркеры Исключить Гемолитическа

вирусных токсическое, я анемия,
гепатитов лекарственное, лейкозы,
алкогольное, гемобластоз,
аутоиммунное, лимфогрануле
наследственное матоз
поражение

Биопсия Реакция Каццони Пункционная биопсия печени

печени

Опухоль Положитель Отрицатель Хронический гепатит,

ная ная стеатогепатоз, амило-идоз, б.
Вильсона,
гемохроматоз, цирроз.

Эхинококкоз КТ, МРТ,

лапароскопия

Рак печени,
ангиома,
киста
солитарная

Рис. 1.Общая схема дифференциальной диагностики гепатоспленомегалии

Тема 12. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ЛЕГОЧНОМ ИНФИЛЬТРАТЕ.

94
 Синдром легочного инфильтрата – один из наиболее часто встречающихся пульмонологических синдромов.
Клинико-рентгенологические симптомы уплотнения легочной ткани могут возникать под влиянием воспалительного,
аутоиммунного, аллергического, онкологического процессов или в результате тромбоэмболии легочной артерии. Перед
терапевтом встает задача проведения тщательной дифференциальной диагностики, выбора тактики ведения и лечения
пациента.
Легочный инфильтрат – это клинико-рентгенологический синдром, в основе которого лежит проникновение и
накопление в ткани легкого клеточных элементов и биологических жидкостей, что ведет к увеличению объема и
уплотнению легочной ткани. Накопление только биологических жидкостей (без клеточных элементов) характеризуется
как отек легкого, а не инфильтрация.
Основные группы инфильтратовпо морфологии:
 инфекционно-воспалительные (пневмония, туберкулез),
 аллергические,
 инфильтраты при опухолях (раковые, лейкозные и т. д.),
 геморрагические (инфаркт легкого);
по размеру и форме:
 лобиты, сегментиты, полисегментиты (затемнения легочной ткани соответствующей формы в пределах
доли, одного или нескольких сегментов);
 округлые инфильтраты (однородное затемнение с более или менее четкими контурами на фоне
малоизмененной легочной ткани диаметром от 1 до 5 см);
 очаговые тени (инфильтрат диаметром до 1 см).
Перечень основных заболеваний, при которых возникает синдром легочной инфильтрации:
1. пневмония;
2. туберкулез легких (инфильтративный, очаговый, туберкулома);
3. рак легкого (центральный, периферический);
4. внебронхиальные доброкачественные опухоли (аденома, гамартома, остеохондрома, лейомиома, ксантома,
липома, гемангиома и др.);
5. инфаркт легкого;
6. эозинофильный инфильтрат;
7. паразитарные заболевания легких (аскаридоз, эхинококкоз);
8. поражение легких от воздействия физических факторов (бензиновый пневмонит, синдром Мендельсона,
радиационные поражения легких);
9. ателектаз доли, сегмента легкого;
10. заполненные кисты бронхиальные (ретенционные).
Клинические проявления синдрома легочного инфильтрата.
Жалобы больных неспецифичны: одышка, кашель, отделение мокроты, боли в грудной клетке при кашле и
глубоком дыхании (если инфильтрат расположен субплеврально). Физикальные данные: отставание пораженной
половины грудной клетки в акте дыхания, локальное усиление голосового дрожания, локальное укорочение,
притупление перкуторного звука, участок бронхиального дыхания, и/или влажных мелкопузырчатых хрипов, и/или
крепитации.
Клинические проявления синдрома легочной инфильтрации зависят, прежде всего, от размера инфильтрата, а
также от его характера и локализации. Описанные выше типичные клинические проявления наблюдаются, в основном,
при крупных экссудативных легочных инфильтратах (например, при неспецифической пневмонии). При легочном
инфильтрате преимущественно продуктивного характера, например, при опухолях, гранулематозных процессах, а также
при воспалительных инфильтратах с нарушением бронхиального дренажа усиление голосового дрожания, крепитация и
хрипы не определяются, выслушивается лишь ослабленное дыхание. В таких случаях на основании клинических данных
определить наличие легочного инфильтрата не представляется возможным.
Верификация синдрома осуществляется рентгенологически. Рентгенограмма органов грудной полости должна
выполняться как минимум в двух проекциях. Верифицирующим симптомом является затемнение, которое описывается
по следующим критериям: локализация, размер, форма, интенсивность, гомогенность, контур.

95
 Рис. 1. Алгоритм дифдиагностики при легочном инфильтрате.

1. Долевые, полисегментарные и сегментарные инфильтраты

1.1. Пневмония – острое локальное инфекционно-воспалительное заболевание легких с вовлечением в
патологический процесс респираторных отделов (альвеол, бронхиол), протекающее с инфильтрацией клетками
воспаления и внутриальвеолярной экссудацией. Классификация, клиника, стандарты диагностики и лечения пневмонии
рассмотрены в соответствую-щей главе учебника.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО ПНЕВМОНИЕЙ.
КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:
 острая фебрильная лихорадка, интоксикация,
 кашель сухой или с мокротой,
 боль в грудной клетке, связанная с дыханием,
 усиление голосового дрожания,
 локальное притупление перкуторного звука,
 локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, участок звучных мелкопузырчатых хрипов и/или
крепитации, шум трения плевры.
ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ:
 лейкоцитоз – более 10 × 109/л с палочкоядерным сдвигом более 10%, увеличение СОЭ;
 инфильтративное затемнение на обзорной рентгенограмме органов грудной полости;
 выявление микроорганизмов в мокроте при бактериоскопии с окраской мазка по Граму, а также
верификация микроорганизма и определение его чувствительности к антибиотикам при
бактериологическом исследовании;
 сатурация крови кислородом менее 90% по данным пульсоксиметрии (является критерием тяжелой
пневмонии и показанием для проведения кислородотерапии).
Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе, а также при
неосложненном течении заболевания в стационарных условиях.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Компьютерная томография − при поражении верхних долей, лимфатических узлов средостения, уменьшении
объёма доли, подозрении на абсцедирование, при неэффективности антибактериальной терапии, при очевидной
клинической картине пневмонии изменения на рентгенограмме отсутствуют или носят косвенный характер,
рецидивирующая пневмония с одинаковой локализацией, затяжная пневмония.
Серологическое исследование − при нетипичном течении пневмонии в группе риска у лиц, злоупотребляющих
алкоголем, наркотиками, пожилого и старческого возраста, при иммунодефиците.
Микробиологическое исследование плевральной жидкости – при гнойном плеврите.

96
 Биохимическое исследование крови − при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной
недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсацию сахарного диабета.
Цито- и гистологическое исследование − в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с
хроническим бронхитом и онкопатологией в анамнезе.
Бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия −при отсутствии эффекта от адекватной терапии
пневмонии, при подозрении на рак легких, инородное тело, проведение биопсии; лечебная бронхоскопия − при
абсцедировании для обеспечения дренажа.
Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости − при подозрении на сепсис, инфекционный
эндокардит.
Изотопное сканирование легких (ангиопульмонография по показаниям) − при подозрении на тромбоэмболию
легочной артерии (ТЭЛА).
1.2. Инфильтративный туберкулез органов дыхания характеризуется развитием в легких воспалительных
изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции
легочной ткани. Данная клиническая форма является наиболее частым проявлением вторичного туберкулеза и
регистрируется у 65–75% впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания. Различают следующие клинико-
рентгенологические варианты туберкулезного инфильтрата:
бронхолобулярный (захватывает 2–3 легочных дольки);
 округлый;
 облаковидный (сегментарный, полисегментарный);
 перисциссурит (облаковидный инфильтрат по ходу главной или добавочной междолевой борозды);
 лобит.
В связи с преобладанием экссудативной тканевой реакции дифференциальной диагностики с пневмонией обычно
требуют 3 из перечисленных клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза: облаковидный
инфильтрат, перисциссурит и туберкулезный лобит. В анамнезе могут быть выявлены провоцирующие факторы: контакт
с больным туберкулезом (экзогенная суперинфекция), сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, психоэмоциональные травмы,
гиперинсоляция, естественная гормональная перестройка, лечение гормональными препаратами и другие состояния и
заболевания, снижающие приобретенный в первичном периоде иммунитет. Определенное дифференциально-
диагностическое значение может иметь безуспешность терапии антибиотиками широкого спектра действия. Клиническая
картина в этих случаях во многом сходна с таковой при пневмонии: острое начало, фебрильная лихорадка,
интоксикация, продуктивный кашель, боли в груди при дыхании. Иногда первой манифестацией облаковидного
инфильтрата может быть кровохарканье или легочное кровотечение. Наиболее выражены интоксикационный и
респираторный синдромы при лобитах. Пальпаторно может определяться болезненность и ригидность мышц плечевого
пояса на стороне поражения (симптом Воробьева – Поттенджера). При перкуссии легких можно выявить укорочение
перкуторного звука в зонах «тревоги» (над- и подключичные пространства, надлопаточная, межлопаточная и
подмышечная области). Дыхание над зоной поражения ослабленное бронхиальное, на высоте вдоха после покашливания
можно выслушать мелкопузырчатые влажные хрипы, над полостью распада – дыхание бронхиальное и определяются
средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы. В общем анализе крови – лейкоцитоз (до 16–18 × 109/л) со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ до 20–23 мм/ч. При биохимическом анализе
крови выявляется снижение содержания альбуминов и повышение концентрации α- и γ-глобулинов. При выраженной
интоксикации в моче появляются белок, гиалиновые цилиндры (токсическая почка).
РЕНТГЕНДИАГНОСТИКА.
Облаковидный инфильтрат – затемнение неправильной формы с нечеткими, постепенно исчезающими в
здоровой легочной ткани контурами. Располагается обычно за ключицей, занимает 1–2 сегмента, склонен к распаду,
тогда в наиболее плотных участках, соответствующих казеозу, обнаруживаются просветления. При появлении в полости
грануляционного слоя ее контур отграничивается более плотной кольцевидной тенью (формирующаяся каверна).
Перисциссурит – затемнение, чаще располагающееся в верхней доле и прилегающее к малой междолевой борозде.
На прямой рентгенограмме видна тень треугольной формы, вершиной обращенная к корню легкого (треугольник
Сержана). Нижняя граница тени четкая, верхняя – размытая, постепенно переходящая в здоровую легочную ткань.
Перисциссурит реже, чем облаковидный инфильтрат, подвергается распаду.
Лобит– обширное затемнение всей или большей части доли, малой или средней интенсивности, негомогенное, с
четкой границей по междолевой борозде. При деструкции появляются просветления различных размеров.
Для всех трех вариантов в окружающей инфильтрат легочной ткани характерно наличие очаговых теней, как
плотных, так и мягких, за счет лимфогенного и бронхогенного обсеменения.
Реакция Мантучаще гиперэргическая. Для верификации диагноза необходимо исследование мокроты на
микобактерии туберкулеза (МБТ). При облаковидном инфильтрате, лобите в связи с выраженной тенденцией к
деструкции бактериовыделение обычно массивное. Микобактерии туберкулеза можно обнаружить у многих больных
уже методом прямой бактериоскопии после окраски мазка мокроты по Цилю – Нильсену (необходимо исследовать не
менее 3-х образцов мокроты). При необходимости используются люминесцентная микроскопия и/или посев на
питательные среды. Кроме того, могут выявляться свежие эластические волокна, указывающие на формирование
полости распада, или обызвествленные эластические волокна, кристаллы холестерина и соли кальция, характерные для
обострения процесса в зоне старых туберкулезных очагов.
При отсутствии бактериовыделения в диагностически сложных случаях необходимо использовать
фибробронхоскопию с браш- и пункционной биопсией, чрезбронхиальной биопсией патологического образования,
97
современные иммунологические методы (Диаскинтест и др.), а также молекулярно-биологические способы обнаружения
МБТ (ПЦР).
1.3. Казеозная пневмония – остропрогрессирующая форма легочного туберкулеза, характеризующаяся острым
началом, выраженным интоксикационным синдромом, обширными поражениями и тяжелым прогрессирующим
течением. Различают лобарную казеозную пневмонию, которая развивается как самостоятельная клиническая форма
туберкулеза у ранее здорового человека, и лобулярную казеозную пневмонию как осложнение других форм туберкулеза
органов дыхания (подострого диссеминированного, инфильтративного, фиброзно-кавернозного). Патоморфологически
для казеозной пневмонии характерно резкое преобладание казеозно-некротических изменений над другими
специфическими изменениями в легочной ткани и формирование секвестрирующих полостей распада (единичных
гигантских или множественных). В 100% случаев поражаются терминальные бронхиолы, появляются очаги
бронхогенной диссеминации.
Развивается казеозная пневмония чаще у мужчин молодого и среднего возраста, одиноких, злоупотребляющих
алкоголем, живущих в плохих материально-бытовых условиях (лица без определенного места жительства, мигранты).
Факторами риска являются также ВИЧ-инфекция, белковое голодание, стрессы, длительное лечение
глюкокортикостероидами, цитостатиками, контакт с бактериовыделителем.
Так же, как и при неспецифической пневмонии, клиническая картина лобарной казеозной пневмонии яркая.
Начало острое, фебрильная лихорадка, озноб, слабость вплоть до адинамии, анорексия, быстрая потеря массы тела (до
10–20 кг и более), повышенное потоотделение. Выражены и респираторные симптомы: одышка, боли в груди при
дыхании, кашель, который в первые 2–3 недели может быть сухим, но при расплавлении казеоза и его отторжении
кашель становится продуктивным с отхождением большого количества мокроты, приобретающей гнойный характер.
Могут быть кровохарканье и легочные кровотечения.
Больные, как правило, поступают в терапевтические, пульмонологические стационары в тяжелом состоянии с
диагнозом пневмонии. При объективном обследовании пациента отмечается истощение, бледность кожных покровов,
цианоз слизистой губ, кончика носа, тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры. Пораженная половина грудной
клетки отстает при дыхании, может быть несколько уменьшена в объеме вследствие гиповентиляции, сопутствующей
казеозу. При перкуссии определяется притупление легочного звука над пораженным участком, при аускультации –
ослабленное бронхиальное дыхание, хрипы в первые 2–3 недели могут не выслушиваться, но с развитием распада
легочной ткани и формированием полостей дыхание становится бронхиальным и выслушиваются многочисленные
звонкие средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы. У пациентов могут определяться тахикардия, акцент II тона над
легочной артерией.
Подозрение на казеозную пневмонию должно возникать при быстром ухудшении состояния пациента,
значительном снижении у него массы тела, отсутствии эффекта от антибиотикотерапии, наличии эпидемических,
социальных, медико-биологических факторов риска по туберкулезу в анамнезе.
При проведении дополнительного обследования в клиническом анализе крови, как правило, выявляются анемия,
лейкоцитоз/лейкопения, нейтрофилез, абсолютная и относительная лимфопения, высокие цифры СОЭ (40–60 мм и
выше), токсигенная зернистость нейтрофилов. Значительные изменения регистрируются и в биохимических показателях:
гипопротеинемия, диспротеинемия с уменьшением содержания альбуминов. В общем анализе мочи определяются белок,
протеин-, лейкоцит- и эритроцитурия, гиалиновые цилиндры. Кожные туберкулиновые пробы отрицательные (вторичная
отрицательная анергия).
При исследовании методом прямой микроскопии с окраской по Цилю – Нельсену мокроты на возбудитель
туберкулеза в первые 2–3 недели МБТ в материале могут не обнаруживаться, но с образованием полостей в легких у
больных отмечается обильное бактериовыделение, определяемое бактериоскопически и бактериологически.
При рентгенологическом исследовании лобарная казеозная пневмония характеризуется затемнением всей или
большей части доли легкого. Тень интенсивная, вначале гомогенная, без четкой демаркации по междолевой борозде. При
прогрессировании процесса на фоне затемнения появляются участки просветления неправильной формы с нечеткими
контурами. На стороне поражения и в противоположном легком визуализируются множественные, крупные,
неправильной формы очаги бронхогенного обсеменения.
Течение казеозной пневмонии осложняется развитием спонтанного пневмоторакса, легочного кровотечения,
дыхательной недостаточности смешанного типа, чаще с преобладанием рестриктивного компонента. Прогноз при
казеозной пневмонии часто неблагоприятный. Летальность составляет 50–60%. Больные погибают от легочно-сердечной
недостаточности, инфекционно-токсического шока, профузного легочного кровотечения.
1.4. Центральный рак легкого характеризуется поражением главного, долевого, промежуточного и сегментарных
бронхов. В зависимости от характера роста выделяют три анатомические формы:
1. Эндобронхиальный рак. Опухоль растет в просвет бронха, вызывает сужение его просвета и нарушение
вентиляции.
2. Перибронхиальный рак. Рост опухоли происходит кнаружи от стенки бронха. Нарушение вентиляции возникает
за счет сдавливания бронхиальной стенки извне или отсутствует.
3. Смешанная форма.Опухоль развивается как со стороны слизистой бронха, так и кнаружи от его стенки.
ПЕРВИЧНЫЕ (ЛОКАЛЬНЫЕ) СИМПТОМЫнаблюдаются у больных центральным раком легкого. К первой группе
симптомов относятся кашель, боль в грудной клетке, кровохаркание, одышка и повышение температуры тела. В начале
заболевания кашель сухой, интенсивный, позднее сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной
мокроты. Кровохаркание встречается в 30–50% случаев в виде прожилок крови или густого окрашивания мокроты
кровью. Иногда мокрота имеет цвет малинового желе. Причинами кровохаркания могут быть: распад опухоли,
98
изъязвление слизистой бронхов и деструктивные изменения в ателектазе. Эррозия бронхиальных сосудов или ветвей
легочной артерии может привести к массивному кровотечению. Боль в грудной клетке – частый симптом рака легкого,
возникающий вследствие ателектаза, смещения средостения и раздражения париетальной плевры. Характер и
интенсивность болевых ощущений бывает различной: покалывание в грудной клетке, остро возникающая боль,
иррадиирующая в область сердца, плечо, лопатку, мышцы живота. Одышка развивается у 30–60% больных раком легкого
в связи с ателектазом и смещением средостения, нарушением кровообращения, плевритом. Примерно у 30% больных
центральным раком начало болезни острое или подострое вследствие развития обструктивного пневмонита: повышение
температуры тела до высоких цифр, озноб и проливной пот, усиление кашля, одышки, увеличение количества мокроты.
СИМПТОМЫ МЕСТНО РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКАнаблюдаются у больных с метастатическим поражением
лимфатических узлов средостения или при непосредственной инвазии опухоли в органы и ткани грудной полости. Все
клинические признаки данной группы – поздние и свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе заболевания.
Синдром верхней полой вены обусловлен нарушением оттока венозной крови от головного мозга и верхней
половины тела. Больные жалуются на головокружение, головные боли, одышку, сонливость, обморочные состояния.
Характерными признаками синдрома являются цианоз и отек лица, шеи, верхних конечностей, грудной клетки,
набухание яремных вен, появление подкожных венозных коллатералей на грудной стенке. Дисфагия обусловлена
метастазами в лимфатических узлах заднего средостения или непосредственным распространением опухоли на пищевод.
Осиплость голоса встречается у больных раком левого легкого и свидетельствует о вовлечении в опухолевый процесс
возвратного гортанного нерва.
СИМПТОМЫ ДИССЕМИНАЦИИ ОПУХОЛИ:снижение массы тела, неврологическая симптоматика, боли в костях.
ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ:неопластическая гиперкальциемия, гипертрофическая остеоартропатия.
ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ СКУДНЫЕ.При аускультации на стороне поражения может отмечаться ослабление
везикулярного дыхания, обусловленное ателектазом.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА. У больных с преимущественно эндобронхиальной формой рака тень
опухоли часто не выявляется, а рентгенологические изменения обусловлены нарушением вентиляции. Вначале, когда нет
полного стеноза бронха, возникает локальная эмфизема, обусловленная задержкой воздуха в отделах легкого дистальнее
карциномы. Когда опухоль полностью перекрывает просвет бронха, формируется ателектаз: участок интенсивного
гомогенного затемнения с четкими контурами в соответствующем легочном поле. Сегментарные и долевые ателектазы
обычно имеют треугольную форму с основанием, обращенным к периферии. У больных с ателектазом всего легкого
выявляется массивное затемнение гемиторакса со смещением средостения в сторону поражения. При перибронхиальной
форме рака на рентгенограмме выявляется затемнение с нечеткими контурами в проекции опухолевого узла. Нарушения
бронхиальной проходимости могут оказаться незначительными или полностью отсутствовать. Наиболее труден для
первичной диагностики вариант перибронхиального роста, когда опухоль стелется вдоль бронхов, непосредственно не
визуализируется и не сопровождается гиповентиляцией. В подобных случаях рентгенологически определяются тяжистые
тени, расходящиеся от корня по направлению к периферическим отделам легкого.
Развитие обструктивного пневмонита в ателектазе рентгенологически проявляется участками просветления,
которые соответствуют полостям деструкции. Нередко при рентгенографии выявляется плевральный выпот, который
может быть вызван воспалением в ателектазе, сдавливанием крупных сосудистых стволов или же диссеминацией
опухоли по листкам плевры и перикарду.
Нередко пневмонит на рентгенограммах может скрывать центральную обструкцию бронхов. В этом случае
эффективно использование компьютерной томографии.
Верифицирующим методом диагностики центрального рака является бронхоскопия, которая дает информацию об
уровне поражения бронхиального дерева и состоянии слизистой бронхов. Эндоскопическими признаками рака являются:
- визуальное обнаружение опухоли,
- ригидное сужение стенки бронха,
- уплощение карины или шпоры устья бронха,
- кровоточивость слизистой,
- так называемое «мертвое» устье, когда бронх не участвует в акте дыхания.
Из наиболее измененного участка слизистой оболочки берется биопсия, материал подвергается цитологическому и
гистологическому исследованию, уточняющему гистологический вариант опухоли.
1.5. Обтурационный ателектаз (уплотнение легочной ткани невоспалительной природы) – это спадение легкого
или его части, наблюдаемое при прекращении доступа воздуха в альвеолы. Помимо злокачественных опухолей легких
причинами обтурационного ателектаза могут стать: туберкулез (в результате сдавления бронха увеличенными
лимфатическими узлами или вследствие прорыва в бронх казеозных масс с закупоркой просвета бронха), склеротический
бронхит, инородные тела, послеоперационный период (вследствие закупорки бронха слизью при нарушении дренажной
функции бронхов на фоне поверхностного дыхания).
КЛИНИКА: жалобы на инспираторную одышку и кашель, сухой и свистящий вначале, а затем надсадный и
мучительный. Данные физикального обследования зависят от величины спавшегося участка легкого. При значительной
величине ателектаза пораженная сторона может быть уменьшена в размерах, отстает при дыхании, межреберные
промежутки втянуты и сужены, наблюдается цианоз кожных покровов. Голосовое дрожание ослаблено или не
определяется. Над зоной ателектаза выслушивается тупой перкуторный звук, выявляется смещение границ
относительной сердечной тупости в пораженную сторону вследствие смещения сердца и средостения. Дыхание резко
ослаблено или не проводится.

99
 Рентгенологически определяется гомогенное затемнение, соответствующее всей доле, отдельным сегментам или
долькам, суженные межреберья, смещение средостения в пораженную сторону, более высокое стояние диафрагмы по
отношению к здоровому легкому, смещение сердца на вдохе в сторону ателектаза, а на выдохе – в здоровую (симптом
Гольцкнехта – Якобсона). При компьютерной томографии ателектаз характеризуется четкими вогнутыми контурами,
имеет форму пораженной структурной единицы легкого, выявляется сужение или полная обтурация бронха.
1.6. Инфаркт легкого является следствием тромбоэмболии легочной артерии и возникает в 10–30% случаев
ТЭЛА. Предрасполагающими факторами венозного тромбоза и ТЭЛА являются вынужденная гиподинамия больных,
сердечная недостаточность, перенесенный или имеющийся тромбофлебит нижних конечностей, хирургические
вмешательства, переломы и травмы нижних конечностей с длительной иммобилизацией, злокачественные
новообразования, пожилой возраст, беременность, ожирение, прием эстрогенов.
КЛИНИКА: одышка, боли в грудной клетке, повышение температуры тела, кашель, кровохарканье (наблюдается у
30% больных), бледность кожных покровов с пепельным оттенком (выраженный цианоз имеет место при массивной
ТЭЛА), набухание шейных вен, патологическая пульсация в эпигастральной области, тахикардия, артериальная
гипотензия, над зоной инфаркта могут выслушиваться сухие и мелкопузырчатые хрипы. Во втором межреберье слева от
грудины выслушивается акцент II тона и систолический шум. Над мечевидным отростком или в четвертом межреберье у
левого края грудины отмечается ритм галопа.
На ЭКГ – отклонение электрической оси сердца вправо, S I-QIII, подъем ST, уплощение или инверсия зубца Т в
отведениях III, aVF, V1-V2.
ЭхоКГ: повышение давления в легочной артерии, дилатация правого желудочка. Определение Д-димера является
скрининговым диагностическим методом. При рентгенологическом обследовании определяется затемнение, чаще
субплеврально, клиновидной формы, верхушкой обращенное к корню легкого, с нечеткими контурами, однородной
структуры, умеренной интенсивности; высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения. Наблюдается
выбухание конуса легочной артерии, расширение тени сердца вправо, корень легкого расширен, деформирован.
Диагноз верифицируется в ходе пульмосцинтиграфии, при которой выявляются дефекты наполнения изотопа
(«холодные зоны»), и ангиопульмонографии, указывающей на расширение легочной артерии, культю сосуда, отсутствие
контрастирования сосудов дистальнее места обтурации.
1.7. Эозинофильный инфильтрат (эозинофильная пневмония, синдром Леффлера) – полиэтиологическое
аллергическое заболевание, характеризующееся развитием главным образом воспалительно-аллергической реакции
легочной ткани в виде «летучих» инфильтратов. Встречается в любом возрасте одинаково часто у мужчин и у женщин.
Аллергены: лекарства (аспирин, пенициллины, сульфаниламиды, барбитураты, витамины и др.), пыльца растений, грибы
рода аспергиллюс, пищевые продукты, глисты. В отдельных случаях потенциальный аллерген обнаружить не удается. В
анамнезе у больных или у родственников – аллергические заболевания. В дебюте могут иметь место катаральные
явления со стороны верхних дыхательных путей. В дальнейшем – общее недомогание, потливость, одышка, боли в груди,
субфебрильная или фебрильная лихорадка, кашель сухой или со скудной мокротой лимонно-желтого цвета. Возможны
другие проявления аллергии: крапивница, отек Квинке, «летучие» артриты, узловатая эритема. Физикально может
определяться локальное укорочение перкуторного звука, сухие или влажные мелкопузырчатые хрипы.
В крови выявляется эозинофилия до 30–50%, в мокроте также могут определяться эозинофилы. При
рентгенологическом исследовании эозинофильный инфильтрат по форме приближается к неправильной округлой или
овальной (облаковидный), гомогенный, контуры нечеткие, средней интенсивности. Характерна летучесть: может
бесследно исчезнуть в течение одной недели или сменить локализацию. Эффективна терапия глюкокортикостероидами.
2. ОКРУГЛЫЕ ИНФИЛЬТРАТЫ
2.1. Периферический рак легкого представляет из себя опухоль, развивающуюся из дистального участка
сегментарного или более мелкого бронха. Выделяют следующие клинико-анатомические формы:
1. Шаровидная– наиболее частая разновидность периферического рака. Опухоль имеет вид узла овальной или
округлой формы без капсулы. Структура новообразования бывает однородной, но нередко в толще узла определяются
участки распада и кровоизлияний.
2. Пневмониеподобная(или диффузная) форма характерна для бронхиолоальвеолярной аденокарциномы. Опухоль
развивается из пневмоцитов и макроскопически выглядит как участок инфильтрации легочной паренхимы, часто с
очагами распада. Опухолевый процесс распространяется по доле легкого из одного или нескольких первичных
опухолевых очагов в легочной паренхиме, затем происходит слияние их в единый опухолевый конгломерат –
инфильтрат.
3. Полостной рак.
Особой формой является периферический рак верхней доли легкого с синдромом Пенкоста – опухоль
инфильтрирует прилежащие органы и нервные стволы. Клиника: боли в верхней части плеча, плечевом поясе (по
локтевой стороне) вследствие прорастания шейно-плечевого сплетения. Боли в межлопаточном пространстве и на
передней поверхности грудной клетки вследствие прорастания межреберных нервов и задних отрезков II–IV ребер.
Слабость мышц кисти, парестезии, расстройства чувствительности участков кисти и предплечья, иннервируемых n.
Medianus (CVII– Th1-2). Синдром Горнера: птоз, миоз, энофтальм (вследствие повреждения нервов шестого
симпатического ганглия). Осиплость голоса встречается у больных раком левого легкого и свидетельствует о вовлечении
в опухолевый процесс возвратного гортанного нерва.
Шаровидная форма периферического рака длительно протекает бессимптомно и обычно выявляется при
профилактическом флюорографическом обследовании. Симптомы опухоли проявляются тогда, когда она прорастает в

100
плевру, сдавливает достаточно крупный бронх с формированием ателектаза или начинает метастазировать. Физикальные
данные также малоинформативны, учитывая малые размеры узла.
При рентгенологическом исследовании выявляется негомогенное затемнение неправильной округлой формы,
средней интенсивности, с волнистым или неровным контуром; по периферии затемнения могут быть выявлены короткие
линейные тени, уходящие в окружающую легочную ткань («усики»). Часто видна «дорожка» к корню легкого или к
плевре, что свидетельствует о лимфогенном и периваскулярном распространении карциномы.
При пневмониеподобной форме периферического рака вначале бывает сухой кашель, затем появляется мокрота –
скудная, вязкая, переходящая в последующем в жидкую, обильную, пенистую. С присоединением инфекции клиническое
течение опухоли приобретает сходство с рецидивирующей пневмонией, сопровождающейся повышением температуры
тела, болями в груди, кашлем с обильным количеством мокроты, одышкой и выраженной интоксикацией.
При полостной форме периферического рака в отличие от абсцедирующей пневмонии полость обычно
расположена эксцентрично и не содержит жидкости. В центральных отделах полостной карциномы обычно находится
некротическая ткань.
Рентгенологическое обследование дополняется томографическим, которое решает те же вопросы, что и при
центральном раке легкого.
Для верификации диагноза используется бронхоскопия с аспирацией содержимого приводящего бронха и
последующим его цитологическим исследованием или трансторакальная биопсия под рентгенологическим контролем.
2.2. Туберкулома – клиническая форма вторичного (редко первичного) туберкулеза, при которой в легочной
ткани формируется инкапсулированное казеозно-некротическое объемное образование диаметром более 10 мм.
Формированию туберкуломы предшествует инфильтративная (чаще) или очаговая формы туберкулеза. Это так
называемые истинные туберкуломы. При относительно напряженном клеточном иммунитете происходит рассасывание
экссудативного компонента специфического воспаления, а казеозно-некротическое ядро окружается двухслойной
капсулой. Могут быть ложные туберкуломы (псевдотуберкуломы), которые образуются из туберкулезных каверн при
облитерации дренирующего бронха и заполнения полости грануляциями и казеозными массами.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
 по размеру: мелкие (до 2 см), средние (2–4 см), крупные (более 4 см).
 По количеству: единичные, множественные.
 по течению:
◊ прогрессирующие (с развитием перифокальной инфильтрации, распада, появления в окружающей
ткани очагов бронхогенного отсева),
◊ стабильные (отсутствие перифокальной реакции и признаков распада в туберкуломе),
◊ регрессирующие (уменьшение размеров туберкуломы, уплотнение, фрагментация, инкрустация
казеозных масс солями кальция).
Клиническая картина при туберкуломе достаточно скудная и зависит от типа ее течения. Туберкуломы со
стабильным или регрессирующим течением протекают бессимптомно и выявляются при профилактических
флюорографических обследованиях населения. При прогрессировании туберкуломы появляются симптомы
интоксикации, кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты), возможно кровохарканье.
Укорочение перкуторного звука можно обнаружить при крупных размерах туберкуломы, расположенных
субплеврально. При прогрессирующей туберкуломе с наличием распада и перифокального воспаления могут
выслушиваться непостоянные и немногочисленные влажные хрипы.
Изменения в крови, выявляемые при клиническом и биохимическом анализах, неспецифичны и появляются только
в периоде прогрессирования процесса. Туберкулиновые реакции нормергические, но иногда могут быть
гиперергическими. Функция внешнего дыхания не нарушена.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки определяется фокус затемнения округлой формы, средний
интенсивности с четкими контурами (синдром округлой тени) с локализацией в I, II или VI сегментах. Конгломератная
туберкулома может иметь неправильную форму и полициклический наружный контур. При прогрессировании
туберкуломы контуры вследствие перифокального воспаления становятся нечеткими, размытыми. В фазе распада
появляется эксцентрично расположенная полость щелевидной или серповидной формы, «дорожка» к корню легкого за
счет дренирующего бронха, очаги обсеменения в окружающей легочной ткани. Важной особенностью
рентгенологической картины туберкуломы в отличие от других заболеваний, сопровождающихся синдромом округлой
тени, является наличие в окружающей легочной ткани немногочисленных полиморфных очагов и пневмофиброза.
Бактериовыделение обычно скудное и возникает в фазе распада туберкуломы. Микобактерии туберкулеза чаще
обнаруживаются только методом посева мокроты на питательные среды. Диагностический материал для верификация
диагноза может быть получен с помощью фибробронхоскопии с чрезбронхиальной биопсией патологического
образования, трансторакальной биопсии или пробной торакотомии с гистологическим и микробиологическим
исследованием материала.
2.3. Инфильтративный туберкулез (лобулярный и округлый инфильтраты). При этих клинических формах
преобладает продуктивная реакция, а зона перифокального воспаления относительно невелика. Течение процесса
малосимптомное. У больных может наблюдаться повышенная утомляемость, снижение работоспособности и аппетита,
раздражительность, эпизодические повышения температуры тела. Стетоакустические изменения могут отсутствовать.
Учитывая малую выраженность симптомов, пациенты не обращаются за медицинской помощью, и заболевание
выявляется только при периодических флюорографических обследованиях.

101
 Бронхолобулярный инфильтрат – ограниченное затемнение полигональной формы чаще в кортикальной зоне I,
II, IV сегментов до 3 см в диаметре, низкой или средней интенсивности, с нечеткими контурами, вытянуто по
направлению к корню.
Округлый инфильтрат – ограниченное затемнение средней интенсивности, округлой формы без четких контуров,
негомогенное. Часто локализуется в подключичной зоне (классический инфильтрат Ассманна – Редекера). При распаде в
центре фокуса появляется просветление без четкого внутреннего и наружного контуров, к корню легкого отходит
«дорожка» дренирующего бронха (симптом «теннисной ракетки»), в окружающей легочной ткани определяются свежие
очаги бронхогенного обсеменения.
Реакция Манту обычно нормэргическая. В общем анализе мокроты определяются кислотоустойчивые
микобактерии, могут выявляться свежие эластические волокна, указывающие на формирование полости распада, или
обызвествленные эластические волокна и соли кальция, характерные для обострения старых туберкулезных очагов.
Если отсутствуют достаточные данные для установления диагноза туберкулеза, проводят бронхоскопию с
биопсией бронха или легкого.
2.4. Эхинококкоз легкого характеризуется развитием кисты. Лёгкие как мишень паразита встречаются в 20–30%
случаях эхиноккоза. Долгое время заболевание протекает бессимптомно. В этот период кисты выявляются при
профилактических флюорографических обследованиях и могут достигать 5–8–10 см в диаметре. Затем появляются слабо
выраженные признаки интоксикации: утомляемость, слабость, иногда тошнота. По мере роста кисты и сдавления ею
окружающих тканей возникает боль в груди, кашель (вначале сухой, затем с мокротой), кровохарканье, одышка. При
больших кистах возможна деформация грудной клетки, выбухание межреберных промежутков. Эхинококковая киста
может осложняться перифокальным воспалением лёгочной ткани, сухим или экссудативным плевритом. Возможны
нагноение кисты, прорыв её в бронх или в плевральную полость. Прорыв кисты в бронх сопровождается
приступообразным кашлем с большим количеством светлой мокроты, содержащей примесь крови, чувством нехватки
воздуха, цианозом. В случае прорыва кисты в плевральную полость появляются острая боль в груди, озноб, повышение
температуры тела, иногда развивается анафилактический шок. В плевральной полости определяется жидкость. У
больных эхинококкозом легких периодически может появляться крапивница. При перкуссии выслушивается
притупление перкуторного звука при больших размерах кисты и формировании ателектазов, аускультативные данные
разнообразны и неспецифичны.
В общем анализе крови можно выявить эозинофилию, лимфоцитоз, повышение СОЭ. Рентгенологически
эхинококковая киста – это округлое затемнение с четкими контурами, интенсивное, гомогенное. Характерно изменение
формы затемнения при глубоком вдохе (симптом Неменова). Иногда наблюдается также узкое чашеобразное
просветление над уплотнением. После откашливания остается пространство округлой формы, наполненное воздухом.
ДИАГНОЗ основывается на данных эпидемиологического анамнеза, клинико-рентгенологических признаках,
положительных результатах аллергологической пробы (реакция Касони), обнаружении сколексов эхинококка в мокроте
(при прорыве кисты в бронх) или в плевральной жидкости (при прорыве кисты в плевральную полость). Используют
серологические методы диагностики на обнаружение антител к эхинококку классов IgG.
3. ОЧАГОВЫЕ ИНФИЛЬТРАТЫ
3.1. Очаговая пневмония (см. “Пневмонии”).
3.2. Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно
продуктивного характера, в ограниченном участке одного или обоих легких, занимающих 1–2 сегмента, имеющий
малосимптомное клиническое течение. Диагностируется у 6–15% впервые выявленных больных туберкулезом.
Различают свежий (мягкоочаговый) и хронический (фиброзноочаговый) варианты течения.
При свежем очаговом туберкулезе в интактной легочной ткани, обычно в I, II или VI сегментах, формируется
внутридольковая казеозная бронхопневмония с экссудативным компонентом (очаг Абрикосова). Процесс ограниченный
и клинически может протекать бессимптомно. При выраженном экссудативном компоненте воспаления могут иметь
место маловыраженные (утомляемость, снижение работоспособности, непостоянный субфебрилитет, ухудшение
аппетита, раздражительность, у молодых женщин нарушение менструального цикла и др.) и «грудные» (кашель с
незначительным количеством слизистой мокроты) симптомы интоксикации. При физикальном исследовании изменения
могут отсутствовать или выявляется укорочение перкуторного звука в проекции I–II сегментов, при аускультации –
ослабленное дыхание над зоной поражения и редко немногочисленные мелкопузырчатые хрипы на высоте вдоха после
покашливания. При рентгенологическом исследовании в I, II, VI сегментах определяются единичные или
немногочисленные тени размерами до 10 мм, малой интенсивности, без четких контуров, с тенденцией к слиянию.
Хронический очаговый туберкулез патоморфологически характеризуется наличием в легочной ткани в пределах 1–
2 сегментов на фоне ограниченного перибронхиального и периваскулярного пневмосклероза инкапсулированных,
частично фиброзированных очагов с сохранением в них элементов активного специфического воспаления (очаги
Ашоффа – Пуля). Туберкулезный процесс приобретает хроническое волнообразное течение с периодами ремиссии и
обострения. Для ремиссии характерно отсутствие клинических симптомов, при обострении процесса появляются
симптомы интоксикации, кашель со скудным количеством слизистой мокроты, редко наблюдается кровохарканье. При
физикальном обследовании вследствие развития соединительной ткани при топографической перкуссии можно
обнаружить сужение поля Кренига и высоты стояния верхушки на стороне поражения, при сравнительной перкуссии –
укорочение звука локальное, аускультативно – жесткое дыхание. Рентгенологически хронический очаговый туберкулез
характеризуется наличием в пределах 1–2 сегментов (чаще в I, II, VI) немногочисленных очаговых теней размерами 3–6
мм, средней и высокой интенсивности, с четкими контурами, без тенденции к слиянию. При обострении процесса
контуры очагов становятся нечеткими, а в окружающей ткани могут появляться свежие очаговые тени.
102
 При общем анализе крови могут быть выявлены лимфоцитоз, сдвиг влево и повышенная СОЭ. Туберкулиновые
реакции чаще нормэргические. Для верификации очагового туберкулеза применяются компьютерная томография и
различные методы обнаружения микобактерий туберкулеза (бактериоскопический, бактериологический, ПЦР). Материал
для исследования может быть получен с помощью бронхоскопии с аспирационной биопсией или бронхоальвеолярным
лаважем. Более подробно диагностика туберкулеза описана в соответствующей главе данного пособия.
Помимо периферического рака и туберкулезного процесса причиной появления округлого затемнения или очага в
легких, особенно у лиц молодого возраста, могут быть доброкачественные опухоли (аденома, невринома, гемангиома,
гамартома, остеохондрома и др.) и ретенционные (заполненные) кисты легких. Доброкачественные опухоли и кисты
характеризуются бессимптомным течением, не дают роста, не метастазируют и выявляются, в основном, при
профилактическом флюорографическом обследовании. Среди опухолей исключение составляет аденома. Это
единственная доброкачественная опухоль, которая может характеризоваться появлением новых участков поражения, т. е.
метастазированием. Рентгенологически выявляется округлое или овальное затемнение различной локализации, контур
затемнения четкий, гладкий, реже – бугристый, окружающий легочный фон не изменен, структура тени гомогенная.
Несмотря на относительную безобидность доброкачественных опухолей и ретенционных кист, учитывая возможные
альтернативы, для дифференциальной диагностики необходимо использовать все имеющиеся возможности, включая КТ,
МРТ, бронхоскопию, трансторакальную биопсию и пробную торакотомию, которая является не только методом
диагностики, но и способом лечения.
Синдром легочного инфильтрата труден для дифференциальной диагностики, поскольку сопровождает многие
заболевания. И необходимо следовать рекомендациям профессора Л. И. Дворецкого: «Для интерниста оправданно
положение – любой легочный инфильтрат требует исключения туберкулеза, особенно при наличии факторов риска и
отсутствия эффекта антибиотикотерапии», а также совету академика Л. Д. Линденбратена о соблюдении принципа при
легочном инфильтрате: «... лечить, как пневмонию, и обследовать, как рак».

Тема 13. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ДИСПНОЭ И БРОНХООБСТРУКТИВНОМ

СИНДРОМЕ.
Одышка (диспноэ) является одним из наиболее тягостных клинических симптомов у больных с заболеваниями
дыхательной и сердечно-сосудистой систем, имеет различные толкования в определении, сложное понимание
патофизиологических механизмов, разнообразие используемых лечебных программ. Одышка является основным
фактором, лимитирующим физическую активность и трудоспособность и относится к одному из основных симптомов,
определяющих качество жизни. Одышка — основной критерий хронической дыхательной недостаточности, хотя
дыхательная недостаточность может быть без одышки и наоборот одышка может быть без дыхательной недостаточности.
Одышка по эмоциональной значимости превышает боль, ассоциируется с чувством тревоги и страха и является одной из
наиболее частых причин обращения больного за медицинской помощью. По данным Фремингемского исследования,
распространённость одышки в общей популяции населения в зависимости от пола и возраста (изучались лица 37–70 лет)
составляет 6–27%. Проведение Российского эпидемиологического исследования хронической сердечной
недостаточности — «ЭПОХА-ХСН» показало, что больных, которые имеют одышку в РФ — 11,7%, разброс составляет
от 7 до 17% в различных регионах.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Трактовка одышки (диспноэ) представлена междисциплинарной рабочей группой (Dyspnea
Work Group) Национального института по изучению сердца, лёгких и крови (США). Экспертами было предложено
следующее толкование: «Одышка это термин, используемый для характеристики субъективного ощущения дыхательного
дискомфорта, различающееся качеством ощущений и их различной интенсивностью. Одышка является следствием
взаимодействия многочисленных физиологических, психологических, социальных факторов и факторов окружающей
среды, которые могут инициировать вторичные физиологические и поведенческие реакции». Очень понятное
определение диспное дал J. Comroe: «Диспноэ — это не тахипноэ — быстрое дыхание, это не гиперпноэ — когда
вентиляция увеличивается пропорционально увеличивающемуся метаболизму, это не гипервентиляция, когда
вентиляция превышает требования метаболизма. Диспноэ — это трудное, мучительное, неприятное дыхание, хотя оно и
не болезненно в обычном смысле этого слова. Диспноэ субъективно подобно боли, оно включает как ощущение, так и
реакцию на него»
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОДЫШКИ.
К наиболее принятым механизмам одышки у больных с заболеваниями системы дыхания относят:
1) стимуляцию афферентных внутрилёгочных рецепторов;
2) увеличение чувствительности к изменениям вентиляции, реализующейся через центральную нервную систему;
3) уменьшение дыхательного резерва;
4) повышенную стимуляцию рецепторов межрёберных мышц и диафрагмы.
Указанные механизмы реализуются последовательным ростом респираторной двигательной активности и
обратной реакцией хемо- и механорецепторов лёгких и грудной клетки, при активации сенсорных систем, участвующих
в акте дыхания. Ощущения одышки и переносимость физических нагрузок связаны с функциональным состоянием
диафрагмы, респираторных мышц, периферической мышечной дисфункцией.
Существующие унифицированные теории объясняют одышку следствием несоответствия между центральной
респираторной моторной активностью и входящей афферентной информацией рецепторов дыхательных путей, лёгких и
других структур грудной клетки. Если изменения респираторного давления, скорости воздушного потока, объёма лёгких
и экскурсии грудной клетки не соответствуют выходящему моторному импульсу, интенсивность одышки увеличивается.
Концепция одышки как «несоответствие длины и напряжения дыхательных мышц» впервые была предложена в 1963 г.
103
Е. Campbell, J. Howell. Они считали, что одышка является результатом несоответствия центральной респираторной
моторной активности и афферентной информации от рецепторов дыхательных путей, лёгких и грудной клетки. Согласно
данной теории значение в патогенезе одышки имеет не только информация, поступающая к дыхательным мышцам, но и
информация от рецепторов респираторной системы. Поэтому она получила ещё название как «нейро-механическое
несоответсвие» или «афферентно-реафферентное несоответствие». Сторонники этой теории утверждают, что ощущение
дыхательного дискомфорта может возникать как у больных при небольшом объёме вентиляции и низкой частоте
дыхания, так и у больных, которые не в состоянии увеличить глубину и частоту своего дыхания.
У больных ХОБЛ к одному из ключевых механизмов развития одышки и дыхательной недостаточности относят
феномен «воздушной ловушки». При нагрузке и учащении числа дыханий повышается функциональная остаточная
ёмкость лёгких, прогрессирует динамическая лёгочная гиперинфляция и возникает «воздушная ловушка», которая
способствует прогрессированию гиперинфляции. Уровень лёгочной гиперинфляции вариабелен и составляет обычно
0,3–0,6 л. Развитие «воздушной ловушки» считают классическим примером формирования «порочного круга» одышки.
При обсуждении патофизиологии нарушений дыхания важным является определение таких категорий, как
«респираторное ощущение» и «перцепция». Понятие «респираторное ощущение» отражает следствие нейральной
активации, как результата стимуляции периферических рецепторов. Перцепция — это психический процесс
распознавания объектов, включающий три аспекта: восприятие — осознание — понимание (воспринимаемость). Понятие
«перцепция» включает в себя реакцию человека на ощущение, на которое могут влиять психологические и культурные
факторы.
Проблемы клинической оценки восприятия одышки имеют научную и практическую значимость. Причем
интересы исследователей обращены как к больным БА с повышенным восприятием одышки, что тесно связано с
проблемой гипервентиляционного синдрома, так и к больным с пониженным восприятием одышки — это проблема
жизнеугрожающей БА, включая фатальные риски. Многие исследователи указывают, что недостаточная оценка больным
тяжести бронхообструкции при БА приводит к несвоевременной и неадекватной медицинской помощи, угрозе внезапной
смерти. Считается, что среди больных астмой 5–15% имеют низкую степень восприятия одышки. И напротив,
чрезмерное восприятие больным ощущений одышки при БА ведёт к излишней терапии и возможным нежелательным
ятрогенным эффектам.
Одышка — один из наиболее частых симптомов у крайне тяжёлых и умирающих больных. В зарубежной
литературе существует понятие «dyspnea at end-of-life» — «одышка конца жизни», которая относится к синдромам
надвигающейся смерти. Одышку отмечают приблизительно у 50–70% всех больных, находящихся в терминальной
стадии заболевания. Прежде всего это больные с раком и метастазами в лёгких, лёгочной и сердечной недостаточностью,
уремией. Не всегда просто определить, когда лечение основного заболевания следует дополнять методами паллиативной
медицины. Остаются нерешёнными вопросы менеджмента одышки, организации паллиативной помощи в финальной
стадии респираторных заболеваний, практического применения опиатов, ингаляционных анестетиков. Проблема
терминальной одышки — это и проблема показаний к использованию механической поддержки дыхания.
ДИАГНОСТИКА. Современная диагностика, как и в давние времена, во многом опирается на оценку словесного
описания больным своих субъективных ощущений. Активизируются исследования системного анализа субъективных
ощущений и описания больным чувства одышки. Считается, что анализ представления больным ощущений одышки
позволит дать более тонкую клиническую интерпретацию нарушений дыхания. Сформировалось понятие — «язык
одышки» («Language of dyspnea»). Скрупулёзное исследование «языка одышки» проведено в Китае. Было
проанализировано 61 описание одышки, свистящего дыхания, кашля.
В Германии установлена сложность взаимоотношений «языка одышки» с гиперинфляцией, другими объективными
параметрами дыхания. В описании одышки имеет значение образовательный ценз человека, который позволяет ему
более полно передать свои ощущения. Расовая принадлежность также оказывает влияние на чувственное восприятие
одышки. При изучении одышки во время метахолинового провокационного теста у больных БА афроамериканцы и
белые по-разному характеризовали появление дыхательного дискомфорта. Афроамериканские пациенты отмечали
чувство раздражения в носоглотке, в области верхних дыхательных путей, (например, «сжатое горло»), в то время как в
белой популяции было больше тех, кто осознавал развитие лёгкого бронхоспазма.
Для измерения одышки используются различные подходы. Это является необходимым для определения изменений
степени одышки в процессе лечения, сопоставления одышки с клинико-функциональными параметрами, оценке одышки
в различных группах больных, прогнозе заболевания. Применяются методики, которые включают различные
вопросники, анкеты, психофизиологические тесты, аналоговые шкалы. Используются рейтинги качества жизни. Для
оценки сердечной и лёгочной одышки используется тест с 6-минутной ходьбой. У больных с тяжёлой дыхательной
недостаточностью является актуальной оценка одышки при разговоре. Учитывается, говорит больной отдельными
фразами или прерывает предложение из-за одышки.
Степень одышки принято оценивать с помощью следующих методов:
•дискриминативныхшкалодышки (Medical Research Council — MRC, Oxigen Cost Diagram — OCD, Baseline
Dyspnea Index — BDI),
•шкалы Борга, визуальной аналоговой шкалы,
•прогулочных тестов (3, 6 и 12 минут).
Шкала MRC. Наиболее простым методом измерения одышки является сопоставление дыхательного дискомфорта с
той степенью физической нагрузки, которую способен выполнить больной в условиях повседневной деятельности.
В 1978 г. Медицинским исследовательским советом (Medical Research Council) Великобритании была предложена версия
5-балльной шкалы (табл. 1). Эта шкала в настоящее время является наиболее популярной. Степень тяжести одышки
104
определяется в зависимости от условий её возникновения во время ходьбы по ровной поверхности или подъёме на
небольшое возвышение.
Таблица 1.
Шкала одышки МRС
Степень Тяжесть Описание
0 Нет Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки
1 Лёгкая Одышка при быстрой ходьбе или при подъёме на небольшое возвышение
Одышка приводит к более медленной ходьбе больного по сравнению с другими людьми того же
2 Средняя возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в обычном темпе по ровной
поверхности
Одышка заставляет больного делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 метров или
3 Тяжёлая
через несколько минут ходьбы по ровной поверхности
Очень Одышка делает невозможным для больного выход за пределы своего дома, или одышка появляется
4
тяжёлая при одевании и раздевании
Шкала БОРГА.С целью оценки одышки во время физической нагрузки при исследовании различных методов
лечения и реабилитации используют методы клинического шкалирования. Одна из наиболее надёжных и
воспроизводимых — шкала, предложенная Боргом. Вначале её использовали в спортивной медицине. Оценочная шкала
одышки, первоначально имевшая деления от 6 до 20 баллов, затем была уменьшена до 10 баллов.
Одышку по шкале Борга определяют следующим образом:
0 — вовсе отсутствует;
0,5 — очень, очень лёгкая;
1 — очень лёгкая;
2 — лёгкая;
3 — умеренная;
4 — отчасти сильная;
5–6 — сильная;
7–9 — очень сильная;
10 — очень, очень сильная.
Визуальная аналоговая шкала. Визуальная аналоговая шкала — один из наиболее популярных методов оценки
одышки. Её изображают в виде отрезка длиной 10 см с описательными фазами на конечных точках. Начальная точка
шкалы указывает на отсутствие одышки, а конечная — обозначает самую сильную одышку.
0 ___________________________________________________________ 10
Нет одышки Невозможно дышать Самая тяжёлая одышка
На этом отрезке пациент делает отметки, соответствующие степени субъективного восприятия одышки и её изменениям
при проведении нагрузочных тестов и различных лечебных мероприятий. Расстояние от нулевой точки до отметки,
сделанной больным, измеряют в сантиметрах и обозначают баллами.
Тесты с физическими нагрузками. К наиболее используемым клинико-функциональным методам оценки одышки
относят тесты с физическими нагрузками. У больных с заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем
отмечают снижение физической работоспособности, и поэтому проведение функциональных исследований
переносимости физических нагрузок даёт весьма полезную информацию. При проведении тестов с физической нагрузкой
наряду с оценкой субъективных симптомов регистрируют данные электрокардиографии (ЭКГ), объём выполненной
нагрузки, частоту сердечных сокращений (ЧСС) и уровень артериального давления, артериальную оксигенацию.
Тесты с ходьбой относят к наиболее лёгко выполняемым. Нормальная скорость человека при ходьбе составляет
около 83 м/мин. Эта скорость сопоставима со скоростью, необходимой для перехода улицы при разрешающем сигнале
светофора. Измерение расстояния, пройденного пациентом во время ходьбы за определённый отрезок времени,
характеризует толерантность к физической нагрузке. Шаговые тесты являются физиологичными, информативными. В
настоящее время наиболее распространено проведение теста с 6-минутной ходьбой, который относят к субмаксимальным
тестам низкой мощности. Выявлена высокая корреляция дистанции, пройденной испытуемым при проведении этой
функциональной пробы, с тредмил-тестом и велоэргометрией.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Диагностическая программа больных с одышкой включает клинические, инструментальные, функциональные и
лабораторные методы исследования. С их помощью определяют степень функциональных нарушений дыхания и
газообмена; осуществляют дифференциальную диагностику одышки.
Используют следующие методы:
•общий анализ крови и рутинные биохимические исследования;
•рентгенографию и компьютерную томографию грудной клетки;
•ЭКГ и ультразвуковое исследование (УЗИ) сердечно-сосудистой системы;
•исследование функции внешнего дыхания;
•определение газового состава крови.
В сложных диагностических ситуациях применяют и другие методы: фибробронхоскопию, радиоизотопное
сканирование лёгких, ангиографию лёгочных сосудов, полисомнографию, изучение механики дыхания и функции
респираторной мускулатуры, тесты с физической нагрузкой. При подозрении на метаболические причины одышки у
больных необходимо определить уровень креатинина, глюкозы, билирубина крови, маркёры повреждения печени.
105
Гипоальбуминемия и уменьшение уровня сывороточного трансферрина указывают на нарушения белкового обмена при
кахексии. В некоторых случаях оправдано исследование спектра гормонов щитовидной железы. У лиц с одышкой и
респираторными симптомами в возрасте до 45 лет или с семейной историей лёгочных заболеваний необходимо
определить уровень α1-антитрипсина с целью исключения генетических дефектов предрасположенности к эмфиземе
лёгких. Определение α1-антитрипсина показано в следующих случаях:
•при развитии ХОБЛ у некурящих;
•при бронхоэктазах, особенно при отсутствии факторов риска;
•при тяжёлом течении ХОБЛ у лиц до 50 лет;
•при преобладании базиллярной эмфиземы;
•при семейной недостаточности α1-антитрипсина;
•при циррозе печени в отсутствие факторов риска.
С целью дифференциальной диагностики больных с хронической сердечной недостаточностью и пациентов с
одышкой внесердечного происхождения используют экспресс-оценку мозгового натрийуретического пептида (BNP,
норма до 100 пг/мл). Он выделяется в основном кардиомиоцитами левого желудочка в ответ на перегрузку давлением. У
больных с сердечной недостаточностью регистрируют достоверно более высокую концентрацию пептида в плазме крови,
чем у больных с лёгочной одышкой.
ЛЕЧЕНИЕ ОДЫШКИ.
Стратегия современного менеджмента (управления) одышкой строится с учётом существующих концепций её
развития. Выбор тех или иных лечебных и реабилитационных программ зависит от тяжести заболевания, степени
нарушений лёгочной вентиляции и газообмена, наличия сопутствующих заболеваний. Предлагаемые в настоящее время
методы рационального менеджмента одышки включают использование лекарственных препаратов, методов
реабилитации, терапевтического обучения, социальной помощи. Развитие гипоксемии требует использования
длительной оксигенотерапии. В случае тяжёлой эмфиземы или наличия лёгочных булл возможно оперативное
вмешательство.
Лекарственная терапия. Среди влияющих на одышку лекарственных препаратов ведущее место занимают
бронхорасширяющие средства трёх основных групп: β 2-агонисты, антихолинергические препараты (АХП) и теофиллины.
Эффективность их применения с целью уменьшения одышки очевидна, однако важно понимание того, что абсолютной
взаимосвязи между бронхолитическим эффектом препаратов и степенью их влияния на одышку нет. Назначение
бронходилататоров приводит к снижению бронхиального сопротивления, что способствует уменьшению респираторного
усилия, необходимого дыхательным мышцам для достижения соответствующего уровня вентиляции, и уменьшению
одышки. Эффективность бронхолитиков объясняется не только их бронхорасширяющим действием; в большинстве
случаев отмечают плохую корреляцию между изменением ОФВ 1 и уменьшением одышки после применения
бронходилататоров.
β2-агонисты. В основе действия β2-агонистов лежит расслабление гладкой мускулатуры бронхов путём
стимуляции β-адренергических рецепторов. Препараты подавляют бронхоспастические эффекты медиаторов
воспаления — ацетилхолина, гистамина, простагландинов, лейкотриенов, ингибируют in vivo дегрануляцию тучных
клеток, предупреждают высвобождение лизосомальных ферментов из нейтрофилов, снижают проницаемость мембран.
Антихолинестеразные препараты. Эти препараты обладают бронхолитическим эффектом благодаря угнетению
парасимпатической импульсации вследствие конкурентного антагонизма с ацетилхолином на уровне
мускариночувствительных рецепторов. АХП избирательно действуют на средние и крупные бронхи. В настоящее время
одним из доказанных механизмов уменьшения одышки у больных ХОБЛ при использованииАХП считают уменьшение
динамической лёгочной гиперинфляции, «воздушной ловушки».
Теофиллины. Фармакологические эффекты теофиллина обусловлены сложным, многокомпонентным и
окончательно не раскрытым взаимодействием различных его биохимических механизмов. Считают, что наибольшее
значение имеет способность теофиллина увеличивать уровень цАМФ и изменять содержание ионизированного кальция в
клетке. К основным положительным эффектам при использовании теофиллинов больными ХОБЛ относят уменьшение
одышки и повышение физической работоспособности. Благотворное влияние теофиллина на систему дыхания
осуществляется благодаря действию следующих механизмов:
•бронхолитическому воздействию,
•уменьшению феномена «воздушной ловушки»,
•улучшению работы дыхательных мышц и диафрагмы (положительному инотропному действию),
•повышению активности дыхательного центра (центральному эффекту),
•увеличению дыхательной реакции на гипоксию,
•уменьшению периодов гипопноэ–апноэ сна.
Бензодиазепины. О влиянии бензодиазепинов на одышку известно давно. Существуют указания на возможность
применения бензодиазепинов для уменьшения одышки у больных с эмфизематозным типом ХОБЛ — «розовых
пыхтельщиков». Применение бензодиазепинов оправдано при лечении больных ХОБЛ, в случае, если одышка сочетается
с чувством страха и депрессией.
Блокада легочных рецепторов. На развитие одышки при патологических процессах в воздухоносных путях влияет
усиленная стимуляция со стороны ирритантных и J-рецепторов лёгких. Это послужило основанием для применения
местно-анестезирующих препаратов. С целью облегчения тягостного ощущения одышки у пациентов с ХОБЛ
используют аэрозоли лидокаина, уменьшающего афферентную импульсацию лёгочных рецепторов.

106
 Альмитрина бисмезилат. Это препарат, рекомендуемый для лечения пациентов ХОБЛ с тяжёлой формой
дыхательной недостаточности. Альмитрин — специфический агонист хеморецепторов периферических артерий; при
гипоксемии он потенцирует лёгочную вазоконстрикцию в зонах гиповентиляции. Поэтому основным положительным
механизмом альмитрина является существенное улучшение вентиляционно-перфузионных отношений. Назначение
альмитрина усиливает гипоксическую вазоконстрикцию в плохо вентилируемых зонах и способствует
перераспределению тока крови в хорошо вентилируемые зоны. Другая сторона положительного эффекта заключается в
повышении минутной лёгочной вентиляции благодаря стимуляции хеморецепторов каротидных телец. Считаются
оправданными рекомендации по применению препарата для лечения больных с умеренной гипоксемией (РаО 2 — 56–
65 мм рт.ст.) и при использовании длительной оксигенотерапии у больных с гиперкапнией.
Опиодиды. В последние годы изучается ингаляционное использование опиоидов при паллиативной помощи
больным с терминальной стадией лёгочных заболеваний с целью уменьшения одышки. Есть данные об использовании
цитрата фентанила с помощью небулайзеров для лечения больных раком лёгкого. Это довольно доступный и недорогой
метод лечения, дающий существенное облегчение при одышке, особенно в терминальных стадиях заболевания.
Длительная кислородотерапия. Прогрессирование ХОБЛ приводит к усилению одышки, нарастанию гипоксемии и
гиперкапнии. В этих случаях следует использовать методы длительной терапии кислородом. Показанием для подобного
лечения служит снижение РаО2<55 мм рт.ст. или SaО2<88% в покое. Основная цель — достижение РаО2, равного 60–
65 мм рт.ст., или SaО2>90%. Для этих целей используют концентраторы кислорода или баллоны с жидким кислородом.
Следует помнить, что вдыхание кислорода больными с выраженной дыхательной недостаточностью и глубокими
нарушениями газообмена может привести к снижению лёгочной вентиляции и повышению уровня углекислоты,
кислород-индуцированной гиперкапнии. В этом случае отмечают клинические симптомы респираторного ацидоза
(головную боль, сонливость, нарушение сознания, а в некоторых случаях развитие гиперкапнической комы, тремор и
др.). К средствам профилактики кислородиндуцированной гиперкапнии относят механическую поддержку дыхания и
назначение медикаментов, стимулирующих дыхание.
Существует предположение, что уменьшение одышки при оксигенотерапии также связано с охлаждающим
воздействием потока кислорода на рецепторы кожи лица и слизистой верхних дыхательных путей.
Легочная реабилитация — одна из важнейших мер, влияющих на одышку, её значимость возрастает при
прогрессировании хронических лёгочных заболеваний.
Образовательные программы.Это одна из главных составляющих лёгочной реабилитации при лечении больных с
синдромом одышки; их практическая значимость несомненна. Улучшение объективных клинических данных имеет
вторичное значение. Польза образовательных программ заключена прежде всего в достижении максимально
оптимального газообмена, увеличении возможностей ежедневных физических нагрузок и самообслуживания пациента в
быту. Программа трудотерапии помогает пациентам узнать новые способы ограничения расходования энергии при
ежедневных нагрузках, например, применение трансформации рабочих зон. Образовательные программы тесно связаны
с программами самообеспечения больных с одышкой при ХОБЛ и других заболеваниях.
Нутритивная поддержка.Более калорийное, белковое питание может улучшить состояние дыхательной
мускулатуры, респираторных функций и уменьшить одышку. Некоторые пациенты, наоборот, связывают возникновение
одышки с приёмом пищи и считают необходимым принимать пищу в меньшем количестве.
Использование различных приёмов дыхательной техники способствует оптимизации дыхания и уменьшению
субъективного восприятия одышки. К основным методам относят дыхание через сжатые губы и диафрагмальное
дыхание.
Выдох через сжатые губы. Больные с выраженной эмфиземой лёгких стараются делать выдох через сжатые губы,
при котором создаётся внутриротовое давление около 5 см вод.ст. Эмпирический выбор дыхания через сжатые губы
обусловлен уменьшением ощущения одышки и облегчением переносимости физической нагрузки. Механизм
уменьшения одышки объясняется уменьшением частоты дыхания и удлинением времени выдоха, повышением
внутриальвеолярного давления на выдохе, улучшением внутрилёгочного распределения воздуха, предотвращением
коллапса мелких бронхов и уменьшением «воздушной ловушки».
Диафрагмальное дыхание.Методика диафрагмального дыхания преследует своей целью повышение
эффективности дыхания. Этот метод позволяет уменьшить одышку. К предполагаемым механизмам уменьшения одышки
относят уменьшение уровня бронхиальной обструкции и гиперинфляции, улучшение функции диафрагмы и
вспомогательной респираторной мускулатуры. Важный фактор, дающий положительный эффект, — устранение
торакодиафрагмального асинхронизма и уменьшение работы дыхания.
Положение тела. Очень давно врачи подметили, что больные с лёгочной недостаточностью принимают
положение тела, при котором облегчается одышка. Считают, что положение с наклоном вперёд с упором на предплечья
редуцирует активность дыхательных мышц, положительно влияет на лёгочную вентиляцию, уменьшает гиперинфляцию.
Физические тренировки.В комплекс физических тренировок,направленных на поддержание физической
активности больного, входят: занятия на велоэргометре, тредмил, ходьба, бег трусцой, плавание. При физических
тренировках обязательно выполнение упражнений, развивающих силу и выносливость нижних конечностей и
повышающих силу мышц плечевого пояса. Следует использовать дозированную ходьбу с предварительной 10-минутной
разминкой. В упражнения для рук может входить поднятие гантелей весом от 0,2 до 1,4 кг в течение 2 минут с числом
повторов до 6–8 в день. Рекомендуемая длительность курсов физической тренировки — 4–12 недель, по 2–5 занятий в
неделю, продолжительность занятия 20–30 мин.
Респираторный мышечный тренинг. Для уменьшения чувства одышки и повышения физической
работоспособности больных используют тренировки дыхательной мускулатуры. Улучшение функции респираторной
107
мускулатуры способствует повышению эффективности лёгочной вентиляции, снижению работы дыхания, что ведёт к
улучшению газообмена. Используют дыхательные упражнения для мышц грудной клетки, брюшного пресса и верхних
конечностей. Тренинг респираторных мышц, направленный на повышение их силы и выносливости, построен, как
правило, на респираторных резистивных нагрузках.
Массаж и вибрация грудной клетки.Вибрация инспираторных мышц грудной клетки во время вдоха уменьшает
одышку, связанную с гиперкапнией у больных с ХОБЛ. Установлено, что вибрация дыхательных мышц сопровождается
у больного ощущением увеличения объёма грудной клетки. Массаж грудной клетки снимает утомление респираторной
мускулатуры.
Веер. Создаваемые веером движения холодного воздуха уменьшают одышку у пациентов с лёгочными
заболеваниями. Уменьшение одышки у открытого окна или при обмахивании веером эмпирически давно подметили и
здоровые, и больные. Считают, что снижение температуры лица с помощью потока воздуха стимулирует
механорецепторы веточек тройничного нерва, связанных с мозгом, и уменьшает ощущение одышки.
Хирургическая редукция легких. Показания для хирургической редукции лёгких с целью уменьшения одышки —
буллы лёгких и эмфизема. Одышку можно облегчить путём хирургической редукции лёгких больным с массивными
буллами (более 1/3 гемиторакса) при выполнении унилатеральной буллэктомии. Билатеральная редукция лёгких у
пациентов с тяжёлой гиперинфляцией при эмфиземе способствует уменьшению динамической гиперинфляции и
улучшению лёгочной вентиляции. К альтернативным методам хирургического лечения эмфиземы относят
бронхоскопическое введение зонтичного клапана.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СОБСТВЕННО БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА сводится, в основном, к
выбору между БА и ХОБЛ. Другие заболевания (туберкулез, синдром Чарджа-Стросс, саркоидоз и т.д.) как причины
БОС клинически гораздо менее значимы. Ключевым моментом при дифдиагностике БОС, помимо подсчета индекса
курильщика, является установление обратимости и вариабельности бронхообстукции (бронходилятационная и
бронхообструктивная пробы, суточное мониторирование ПСВ). Детально эти методики, как и сам процесс
дифдиагностики между БА и ХОБЛ, описаны в соответствующих разделах 1 части данного учебного пособия.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯпациентов содышкой и БОС проводится по основному заболеванию, клинику которого они
отягощают.
ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗАвоеннослужащих с диспноэ и БОС осуществляется по статье расписания
болезней, соответствующей основному заболеванию.

Тема 14. СИНДРОМ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Проблема плеврального выпота интересует практических врачей и научных работников в связи с его
распространённостью, большим количеством вызывающих причин, сложностью дифференциальной диагностики и
необходимостью обеспечения адекватного лечения в зависимости от характера, патогенеза и особенностей течения
процесса.
Плевральная полость: строение и функция.
Плевральная полость ограничена висцеральной плеврой, покрывающей лёгкое, и париетальной плеврой, покрывающей
грудную стенку и диафрагму. Между листками плевры имеется узкое пространство, в норме содержащее небольшое
количество жидкости, до 0,3 мл/кг. Эта жидкость имеет низкое онкотическое давление, и содержание белка в ней
приблизительно 10 г/л. Жидкость и белки попадают внутрь этого пространства из системного кровотока и удаляются
лимфатической системой париетальной плевры. Множество факторов влияют на эти процессы, включая
гидростатическое и онкотическое давление, дыхательные движения и силу тяжести. Но основным считается степень
абсорбции и оттока жидкости по пристеночной плевральной лимфатической системе. В нормальных условиях ток лимфы
по ней составляет 0,1-0,15 мл/кг в час, но имеет возможность увеличиваться до 30 мл/ч (около 700 мл/сут) у человека
среднего размера. Когда продукция жидкости превосходит указанные возможности плевры по реабсорбции, происходит
её накопление.
Плевральное давление ниже атмосферного, что способствует раздуванию лёгкого. Из-за проницаемости
мезотелия избыток жидкости может двигаться в эту область низкого давления и накапливаться в виде плеврального
выпота. Последний может иметь различную этиологию и сформироваться в результате поражения как самих
плевральных мембран, так и заболеваний органов грудной клетки или брюшной полости.
Первичная функция плевральных мембран - способствовать свободному движению лёгкого по отношению к
грудной стенке. Если лёгкое подпаяно прямо к грудной стенке, его расправление и сдувание будет несколько
ограниченно. Висцеральная плевра создаёт механическую поддержку лёгкому, способствуя поддержанию его формы,
сдуванию лёгкого, а также ограничивая его раздувание. Недавно выявлена ещё одна функция плевральной полости: это
путь, по которому отёчная жидкость может покинуть лёгкое. Так, причиной транссудата при застойной сердечной
недостаточности является выход отёчной жидкости из лёгкого в пространство, где её влияние на функцию лёгкого
относительно мало.
Париетальная плевра получает артериальный приток из межрёберных артерий и дренируется в межрёберные
вены. Кровоснабжение висцеральной плевры происходит из бронхиальных артерий, а дренирование — в лёгочные вены.
От висцеральной плевры отток осуществляется в венозную систему с более низким давлением. Висцеральная плевра
имеет широкую лимфатическую сеть, но она не соединяется с плевральной полостью. Лимфатическая система
обеспечивает дренаж экстраплеврального париетального интерстиция и плевральной полости.
Современная модель транскапиллярного движения жидкости достаточно проста. Жидкость фильтруется в
конечной части артериол, переходящих в капиллярную сеть. Её реабсорбция осуществляется в начальной части венул. В
108
норме плевральная жидкость формируется в результате перетока жидкой составляющей крови из системных
плевральных сосудов обоих плевральных листков через проницаемые плевральные мембраны в плевральную полость и
выводится оттуда по лимфатической системе париетальной плевры. Процесс образования фильтрата происходит в
апикальных отделах париетальной плевры. Омывая плевральную полость, жидкость достигает диафрагмальной и
медиастинальной частей париетальной плевры, т.е. мест, где производится её реабсорбция. В физиологических условиях
висцеральная плевра в фильтрации плевральной жидкости не участвует (рис. 1).

Рис. 1. Современная модель движения жидкости в плевральной полости.

В указанном процессе движения жидкости необходимы два физиологических условия:
1) небольшой объём жидкости, которая фильтруется и поступает в плевральную полость;
2) субатмосферное давление (необходимое для выполнения дренажной функции лимфатической системы
париетальной плевры).
Биофизический процесс генерации субатмосферного давления достигается за счёт функционирования
лимфатической системы и играет одну из ключевых ролей во всём процессе обмена плевральной жидкости.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА.
Для накопления плеврального выпота необходимо увеличение проникновения жидкости в плевральную полость
или уменьшение её выведения оттуда более чем в 30 раз. При поиске причины выпота в первую очередь обращают
внимание на процессы, приводящие к увеличению поступления жидкости в плевральную полость. Тем не менее, при
ряде заболеваний основной причиной накопления жидкости является именно нарушение её оттока. Выход жидкости из
плевральной полости может быть снижен из-за обструкции стома, подавления пропульсивной способности
лимфатических сосудов, инфильтрации лимфатических узлов, дренирующих плевральную полость, или увеличения
системного венозного давления. Снижение лимфооттока было подтверждено у больных туберкулёзом и выпотом на фоне
злокачественных опухолей.
Выпот классифицируется как экссудат и транссудат. Такое подразделение помогает в установлении причины
выпота. Транссудат формируется при пропотевании жидкости через интактный барьер (непоражённые плевральные
мембраны) вследствие увеличения гидростатического давления или снижения осмотического давления. Экссудат
накапливается при поступлении жидкости и белка через повреждённый барьер с повышенной проницаемостью.
Появление транссудата в плевральной полости ассоциируется с дисфункцией левого желудочка и развитием
клинических признаков застойной сердечной недостаточности. Возникновение этого клинического феномена связывают
с повышением давления в лёгочных капиллярах и большим объёмом крови в лёгких, что приводит к пропотеванию
транссудата через поверхность висцеральной плевры в плевральную полость. Удаление транссудата из плевральной
полости посредством торакоцентеза снижает объём циркулирующей жидкости (крови) и давление в лёгочных
капиллярах, поэтому в современные лечебные рекомендации эта манипуляция включена в качестве обязательной
процедуры при ведении больных с застойной сердечной недостаточностью.
Частыми симптомами у больных с выпотом являются боль в грудной клетке, кашель и диспноэ. Боль в грудной клетке
возникает из-за воспаления париетальной плевры. Кашель возникает из-за сдавления лёгкого. По этой же причине
кашель появляется при коллапсе лёгкого в результате пневмоторакса. Диспноэ, вероятнее всего, является результатом
механической неэффективности дыхательных мышц, которые растянуты из-за смещения при выпоте грудной стенки
наружу, а диафрагмы вниз. После удаления большого количества выпота диспноэ быстро проходит, хотя уменьшение
объёма плевральной жидкости ассоциировано лишь с небольшим увеличением лёгочного объёма. Это связано с
возможностью после торакоцентеза создать более отрицательное плевральное давление при дыхательной экскурсии
благодаря улучшению механической работы дыхательных мышц.
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЛЕВРАЛЬНЫМ ВЫПОТОМ.
Возможность плеврального выпота должна предполагаться всегда при обследовании больного, имеющего
изменения на рентгенограмме грудной клетки. Повышенная «плотность» при рентгенологическом исследовании часто
принимается за паренхиматозный инфильтрат, хотя это может быть признаком наличия плевральной жидкости. При
вертикальном положении больного свободная жидкость под действием силы тяжести перемещается в плевральной
полости в задний рёберно-диафрагмальный синус. Если задний рёберно-диафрагмальный синус затемнён или задняя

109
часть диафрагмы не визуализируется на боковой рентгенограмме, для диагностики плевральной жидкости необходимо с
обеих сторон провести рентгенографию в латеропозиции или провести ультразвуковое исследование. Если расстояние
между грудной стенкой и лёгким менее 10 мм, плевральный выпот не является клинически значимым, и в этом случае
будет трудно получить жидкость с помощью торакоцентеза. Если расстояние превышает 10 мм, необходимы
исследования для установления причины плеврального выпота.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА.
Перед клиницистами часто встаёт вопрос о дифференциальной диагностике характера выпота в плевральную
полость. Множество заболеваний могут сопровождаться плевральным выпотом (табл. 1). В первую очередь необходимо
отдифференцировать экссудат от транссудата. По оценке некоторых авторов, частота диагноза плеврита
неустановленной этиологии порой достигает 20%.
Таблица 1.
Характер плеврального выпота при различных заболеваниях.
Экссудат
Транссудат
Заболевания Внешние воздействия
Застойная сердечнаяЗлокачественные новообра-зования:Плевральный выпот,
недостаточность. метастазы; первичные злокачественныеиндуцированный лекарственными
Заболевания перикарда. опухоли плевры. препаратами.
Цирроз печени. Инфекционные заболевания: Лучевая терапия.
Нефротический синдром. пиогенные бактериальные инфекции;Электрические ожоги.
Перитонеальный диализ. туберкулёз; Ятрогенные повреждения.
Уриноторакс. актиномикоз и нокардиоз; Прочие травмы
Микседема. грибковые инфекции;
Операция Фонтана. вирусные инфекции;
Посттравматическая церебро-паразитарные инфекции.
васкулярная болезнь. ТЭЛА.
Гипоальбуминемия. Желудочно-кишечные заболевания:
ТЭЛА. перфорация пищевода;
Обструкция верхней полойзаболевания поджелудочной железы;
вены. абсцессы брюшной полости;
Пересадка костного мозга. диафрагмальные грыжи;
Ятрогенные причины состояние после абдоминальных
операций.
СЗСТ:
плеврит при ревматоидном артрите;
СКВ;
волчанка, индуцированная
лекарственными препаратами;
иммунобластная лимфа-денопатия;
синдром Шёгрена;
синдром Черджа–Стросс;
гранулематоз Вегенера.
Синдром после повреждения сердца
(Дресслера).
Синдром после аорто-коронарного
шунтирования.
Асбестоз.
Саркоидоз.
Уремия.
Синдром Мейгса.
Синдром гиперстимуляции яичников.
Синдром жёлтых ногтей.
Фиксированное лёгкое.
Гемоторакс.
Хилоторакс
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ТОРАКОЦЕНТЕЗ.
Диагностический торакоцентез должен быть выполнен практически у каждого больного, если при
рентгенологическом исследовании, проведённом при положении пациента лёжа на боку, толщина свободной жидкости
превышает 10 мм. У больного с явной сердечной недостаточностью следует провести её лечение и временно отложить
процедуру. Однако, если у такого больного наблюдается фебрильная гипертермия, и/или имеется боль в грудной клетке,
и/или выпот с одной стороны значительно больше, чем с другой, то торакоцентез должен быть выполнен без
промедления. Даже при наличии коагулопатии, тромбоцитопении, механической вентиляции с положительным
давлением торакоцентез может быть без особого риска выполнен тонкой иглой.

110
Необходимо избегать введения иглы медиальнее срединно-ключичной линии. Лучших результатов можно достичь при
определении точки пункции под рентгенологическим и УЗИ-контролем, особенно если выпот отграничен.
Предпочтительное положение больного - сидя, слегка наклонившись, опершись на столик перед собой. Для
инфильтрации тканей грудной стенки, включая париетальную плевру, используется длинная тонкая игла. Вкол в кожу
производится ниже межреберья для создания непрямого канала и исключения связи плевральной полости с внешней
средой после извлечения иглы.
После проникновения в плевральную полость пробно аспирируется немного плевральной жидкости для
контроля. После уверенности в достижении иглой экссудата тонкая игла удаляется и на её место аналогичным образом
вводится более толстая для проведения аспирации. Не рекомендуется удалять за один раз более 1 л жидкости (даже при
отсутствии эмпиемы и фибринозных наложений) из-за риска развития отёка лёгкого на фоне его расправления.
Осложнения торакоцентеза - пневмоторакс (4-5%) и гемоторакс (1%). Риск выше у больных после лучевой терапии и
предшествующих множественных торакоцентезов.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА.
Выпот исследуют на лактатдегидрогеназу (ЛДГ) и белок, лейкоциты и лейкоцитарную формулу, цитологию и, при
подозрении на экссудат, на амилазу, сахар, микрофлору и т.д. Плевральный выпот может быть разделён на экссудат и
транссудат в зависимости от концентрации белка, ЛДГ и клеточных компонентов.
Общепринятыми считаются критерии Лайта:
1) отношение белка в плевральном выпоте к белку в плазме более 0,5;
2) отношение ЛДГ в выпоте к ЛДГ в плазме более 0,6;
3) ЛДГ в выпоте более чем 2/3 от верхней границы нормы ЛДГ в крови.
При использовании классических критериев Лайта транссудат может быть ошибочно принят за экссудат, как
максимум, у 25% больных. У больных с клиническими признаками транссудата, но показателями жидкости, относящими
её к экссудату, показано определение разницы между белком сыворотки и плевральной жидкости. Если эта разница
превышает 31 г/л, у больного наиболее вероятен транссудат. Другие показатели, такие, как концентрация холестерина в
выпоте и отношение концентрации билирубина в выпоте к билирубину крови, не подтвердили своего преимущества над
критериями Лайта. При подозрении на пневмонию, злокачественную опухоль, ТЭЛА показано определение ЛДГ, белка,
глюкозы, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, pH, а также цитологии, микробиологии выпота.
Плевральная жидкость в норме имеет следующие параметры: общий объём 0,1-0,2 мл/кг; количество клеток в
1 мл - 1000-5000, мезотелиальных клеток - 3-70%, моноцитов - 30-75%, лимфоцитов - 2-30%, гранулоцитов -10%; белок -
10-20 г/л, альбумин - 50-70%; уровень глюкозы соответствует таковому в плазме, ЛДГ менее 50% от уровня в плазме; pH
не ниже уровня в плазме. Исследование плеврального выпота имеет большое значение для определения его характера и
генеза. По показателям клинико-лабораторного, биохимического, цитологического исследований возможно получение
ответа о генезе процесса (табл. 2).
Таблица 2.
Вероятные причины изменения плевральной жидкости.
Показатели Значения Наиболее вероятные причины
Соотношение гематокрита в выпоте к>50% Гемоторакс
крови 1–50% Злокачественная опухоль, ТЭЛА, травма
3
Эритроциты >100 000/мм Злокачественная опухоль, травма, ТЭЛА
Лейкоциты >10 000/мм3 Эмпиема, парапневмонический экссудат, панкреатит,
ТЭЛА, СЗСТ, редко — злокачественная опухоль,
туберкулёз
3
<1000/мм Транссудат
Нейтрофилы >50% Острый плеврит
Лимфоциты >90% Туберкулёз, злокачественная опухоль
Эозинофилы >10% Асбестоз, пневмоторакс, разрешающаяся инфекция
Мезотелиальные клетки Отсутствуют Туберкулёз
Имеют признакиМезотелиома
злокачественности
Соотношение концентрации в выпоте к концентрации в плазме
Белок >0,5 Критерий экссудата
ЛДГ >0,6 Критерий экссудата
ЛДГ в выпоте >200 МЕ Критерий экссудата
ЛДГ в выпоте к верхней границе >2/3 Критерий экссудата
нормы в крови
Глюкоза в выпоте <3,33 ммоль/л Парапневмонический экссудат, туберкулёз, ревматоидный
артрит, гемоторакс, парагонимоз, cиндром Черджа–
Стросс
>4,44 ммоль/л Системная красная волчанка
Белок в выпоте >50 г/л Туберкулёз
<5 г/л Уриноторакс, перитонеальный диализ

111
рН в выпоте <7,20 Осложнённый парапневмонический выпот (эмпиема),
повреждение пищевода, туберкулёз, злокачественное
новообразование, ревматоидный артрит, гемоторакс,
системный ацидоз, парагонимоз, СКВ, уриноторакс
Амилаза в выпоте по отношению к>1 Панкреатит
концентрации в плазме Более верхней границыПовреждение пищевода, болезни поджелудочной железы,
нормы концентрации взлокачественные опухоли
плазме
У некоторых пациентов, учитывая предполагаемую причину, целесо-образно определять уровень антиядерных
антител, ревматоидного фактора, аденозиндезаминазы, липидов и т.д.
Внешний вид жидкости. Зловонный запах свидетельствует о бактериальной инфекции, возможно, анаэробного
характера, запах мочи — об уринотораксе. Супернатант плевральной жидкости исследуют на липиды, если он мутный,
молочного цвета или кровянистый, осадок — на кристаллы холестерина.
ЦИТОЛОГИЯ ВЫПОТА. Первое же исследование плеврального выпота выявляет опухолевые клетки у 60%
больных со злокачественными опухолями. При анализе трёх отдельных образцов выявление опухолевых клеток
достигает 90%. Результат зависит от вида опухоли, например, при лимфогранулематозе он положителен лишь у 25%, при
аденокарциноме — у большинства больных.
Среди других диагностических тестов на злокачественную опухоль следует отметить:
•флюоресцентную in situ гибридизацию с хромосомо-специфическими пробами;
•определение потери гетерозиготности;
•сравнительную геномную гибридизацию;
•определение опухолевых маркёров;
•иммуногистохимические и другие исследования.
Наиболее часто для дифференцировки аденокарциномы от мезотелиомы применяют следующие маркёры:
•эпителиальные — B72/3, Ber-EP4, Leu-M1;
•мезотелиомные — калретинин, мезотелин, цитокератин 5/6.
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Культуральные исследования на аэробные и анаэробные бактерии,
микобактерии, грибки. Окраска по Грамму. Бактериоскопия. Определение бактериальных антигенов путём
иммуноэлектрофореза, латекс-агглютинации, или бактериальной ДНК с помощью ПЦР.
ДРУГИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ. Тесты на СЗСТ: антиядерные антитела для СКВ;
ревматоидный фактор для ревматоидного артрита. Аденозиндезаминаза повышена при туберкулёзе, сохраняет своё
диагностическое значение при инфекции вирусом иммунодефицита человека. Может быть повышена при эмпиеме,
лимфомах, лейкозах. Интерферон-γ повышен при туберкулёзе.
Молекулярные методы для диагностики туберкулёза: ПЦР; исследования нуклеиновых кислот для
идентификации организма в культуре и т.д.
ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПЛЕВРИТОВ.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.При вертикальном положении больного жидкость накапливается в
первую очередь между задней поверхностью нижней доли и диафрагмой (рис. 2). Если объём жидкости менее 75 мл, она
не будет видна даже в синусе. Присутствие клинически значимого количества жидкости в плевральной полости может
быть исключено, если оба задних рёберно-диафрагмальных угла свободны. Возможно выявление отграничения плеврита
на одной из зон плевры (рис. 3).

Рис. 2. Левосторонний экссудативный плеврит (прямая Рис. 3. Правосторонний медиастинальный плеврит (прямая
рентгено-грамма органов грудной полости). рентгенограмма органов грудной полости).

112
 При подозрении на наличие жидкости в плевральной полости необходимо провести рентгенографию в
латеропозиции или УЗИ. Такое рентгенологическое исследование позволяет выявить минимальное количество жидкости
в плевральной полости в объёме 5 мл. При отграниченном плевральном выпоте показаны УЗИ и КТ.
УЗИ особенно показано при отграниченном плевральном выпоте.
КТв настоящее время считается лучшим методом для визуализации
плеврального пространства и дифференциальной диагностики лёгочной
патологии от плевральной, в том числе абсцесса лёгкого от эмпиемы
плевры (рис. 4). При распространённом заболевании плевры КТ позволит
дифференцировать доброкачественную патологию от злокачественной.
Возможна биопсия под контролем КТ.
МРТв настоящее время менее удовлетворяет потребности в диагностике
плевральной жидкости, чем УЗИ и КТ.
Другие методы визуализации. При ТЭЛА - допплеровское УЗИ
сосудов ног, вентиляционно-перфузионное сканирование. Спиральная КТ
высокочувствительна и специфична для эмболов в проксимальных
сегментарных лёгочных артериях. Если результаты всех методов
сомнительны, показана лёгочная ангиография.
Инвазивные исследования у пациентов с неуточненным
диагнозом синдрома плеврального выпота.
Рис. 4. Левосторонний экссудативный плеврит Их несколько: пункционная биопсия плевры с помощью иглы,
(КТ). бронхоскопия, торакоскопия, открытая биопсия плевры. Есть три
причины, побуждающие к инвазивным исследованиям:
1) увеличение симптоматики и ухудшение клинического течения заболевания;
2) повышение уровня ЛДГ в выпоте с течением времени;
3) тревожность больного, желание узнать о своём заболевании.
ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ПЛЕВРЫ С ПОМОЩЬЮ ИГЛЫ. Обычно используют иглы Cope и Abrams. Пункционную
биопсию плевры назначают при подозрении на туберкулёз и злокачественную опухоль. При злокачественных опухолях
применяют в случае отрицательного результата цитологии выпота. При туберкулёзе позволяет выявить гранулёмы у 50-
80% больных, кроме того, даёт возможность получить микобактерии и оценить их чувствительность к препаратам.
При подозрении на злокачественную опухоль показана торакоскопия с биопсией.
БРОНХОСКОПИЯ.При наличии у больного с выпотом также паренхиматозного поражения или кровохарканья
бронхоскопия помогает установить диагноз у 75% больных. Если паренхиматозного поражения или кровохарканья нет,
то процент снижается до 10 и менее. Поэтому при наличии кровохарканья необходима бронхоскопия после КТ для
выявления паренхиматозной патологии.
ТОРАКОСКОПИЯ И ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ БИОПСИЯ ПОД ВИДЕОКОНТРОЛЕМприменяются при неясности
диагноза после пункционной биопсии. Однако у больных со злокачественными опухолями эти методы исследования
можно применять вместо пункционной биопсии в связи с большей диагностической ценностью и возможностью
проведения плевродеза.
ОТКРЫТАЯ БИОПСИЯ ПЛЕВРЫ. Основное показание - недиагностированное прогрессирующее заболевание
плевры при отсутствии результата после торакоскопии или невозможности биопсии с помощью торакоскопии.
ТРАНССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ.
В большинстве случаев первично поражены не плевра или лёгкие, а другие органы, в первую очередь сердце, печень и
почки.
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХСН).
Является наиболее частой причиной транссудативного плеврального выпота.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ.
Выход лёгочной интерстициальной жидкости в плевральную полость через проницаемый мезотелий
подтверждается высокой частотой выпота у больных с рентгенологически установленным отёком лёгкого, а также
большей корреляцией наличия выпота с лёгочным венозным давлением, чем с системным венозным или лёгочным
артериальным давлением.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА.
Основные симптомы ХСН сердечной недостаточности: диспноэ при нагрузке, ортопноэ, никтурия,
периферические отёки, растяжение вен шеи, хрипы и расщепление сердечного тона; наличие кардиомегалии при
рентгенографии грудной клетки. Симптомы дыхательной недостаточности будут превалировать при большом количестве
выпота и выраженном отёке лёгких.
Плевральный выпот имеет тенденцию быть двусторонним с большим количеством жидкости справа.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.
Обычно подозрение возникает уже по клинической картине. Торакоцентез показан, если: выпот односторонний
или на одной стороне несравнимо больше, чем на другой; у пациента фебрильная температура; боль в грудной клетке;
отсутствует кардиомегалия. При отсутствии данных критериев у больного необходимо лечить застойную сердечную
недостаточность, а диагностический торакоцентез показан только в случае отсутствия разрешения выпота.При приёме
диуретиков биохимические свойства выпота могут измениться так, что он может походить на экссудат по уровню ЛДГ и
белка.
113
 Лечение проводится с помощью препаратов, снижающих нагрузку на сердце, диуретиков и, по показаниям,
инотропов. При выраженном диспноэ необходим лечебный торакоцентез.
Изредка, несмотря на лечение, у больного постоянно накапливается жидкость в большом объёме. При наличии диспноэ и
эффективности его купирования торакоцентезом у таких больных возможно применение плевродеза доксициклином или
тальком.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИКАРДА
Несмотря на высокую частоту возникновения плеврального выпота при заболеваниях перикарда, механизм его
возникновения до конца не ясен. При констриктивном перикардите объяснением может быть повышение лёгочного и
системного капиллярного давления. При воспалительном заболевании перикарда выпот в основном левосторонний, а
возможной его причиной является переход воспаления с перикарда на прилежащую плевру.
ГИДРОТОРАКСПРИ ЦЕРРОЗЕ ПЕЧЕНИ
У 5-6% больных с циррозом печени развивается плевральный выпот. Такая вероятность больше при асците, хотя
у некоторых больных с выпотом асцита может не быть.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ.
Основной механизм - движение асцитической жидкости из брюшной полости через поры в диафрагме в
плевральную полость. Второй фактор - снижение онкотического давления плазмы.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА.
Обычно доминируют симптомы цирроза и асцита. При большом количестве жидкости в плевральной полости
возникает диспноэ. Обычно выпот справа (у 2/3 больных), но у 1/6 -слева и у 1/6 - двусторонний.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.
Ведущими методами являются рентгенологические исследования плевральной полости, диагностика основного
заболевания. При наличии сомнений, проводят сканирование грудной клетки после введения в брюшную полость 99mTc
меченного коллоида. Для получения доказательств, что обе жидкости являются транссудатом, необходимы лапароцентез
и торакоцентез.
Первичное лечение цирроза с асцитом и плевральным выпотом должно быть направлено на лечение асцита.
Показаны низкосолевая диета и диуретики. Декомпрессия портального кровообращения с помощью оперативного
трансюгулярного внутрипечёночного порто-системного шунтирования может быть показана для лечения основного
заболевания. При отсутствии эффекта методом выбора является трансплантация печени. Дренирования плевральной
полости следует избегать в связи с большими потерями жидкости и белка из-за перетока асцитической жидкости в
плевральную полость и вытекания её по дренажу наружу. Если имплантация шунта и трансплантация печени
неосуществимы, то лучшей альтернативой может быть торакоскопическая операция под видеоконтролем с закрытием
диафрагмальных дефектов и плевродезом. У ряда больных возможно еще проведение перитонеально-венозного
шунтирования, хотя его результаты часто остаются неудовлетворительными.
Нефротический синдром.
Плевральный выпот часто выявляется у таких больных. Механизм возникновения — снижение онкотического
давления плазмы и повышение гидростатического давления (на фоне солевой задержки и гиперволемии). Обычно выпот
двусторонний и часто инфрапульмональный. Диагностический торакоцентез должен быть выполнен у всех больных с
нефротическим синдромом и плевральным выпотом, чтобы доказать, что жидкость является транссудатом. В связи с
высоким риском венозных тромбозов у данной категории больных необходимо исключить ТЭЛА, и если плевральный
выпот имеет признаки экссудата, показано проведение сцинтиграфии лёгких и спиральной КТ.
Лечение направлено на повышение белка в плазме путём снижения его потерь с мочой. Если это неэффективно,
то для больных с выраженной симптоматикой из-за плеврального выпота следует рассмотреть вопрос о проведении
плевродеза.
Перитонеальный диализ.
Иногда осложняется гидротораксом. Это результат движения диализата из брюшной полости в плевральную. В
90% случаев выпот правосторонний. Уровень глюкозы в выпоте промежуточный между диализатом и плазмой, белок
менее 10 г/л, низкая ЛДГ. Хотя сообщение между брюшной и плевральной полостями у некоторых больных закрывается
спонтанно, при необходимости продолжения перитонеального диализа показано хирургическое лечение. Методом
выбора является торакоскопия с закрытием дефектов в диафрагме и плевродезом. Альтернативой могут быть просто
плевродез или торакотомия с ушиванием диафрагмальных дефектов.
Обструкция мочевыводящих путей (уриноторакс).
Обструкция мочевыводящих путей, приводящая к забрюшинному накоплению мочи (уринома), может привести
к плевральному выпоту. Выпот представляет собой мочу (уриноторакс) и пахнет, как моча. Диагноз ставится на
основании одновременного измерения уровня креатинина в крови и выпоте. Только больные с обструкцией
мочевыводящих путей могут иметь креатинин в выпоте выше, чем в крови. Когда обструкция мочевыводящих путей
купирована, выпот быстро исчезает.
Микседема.
При наличии изолированного плеврального выпота у больных микседемой жидкость имеет пограничный
характер между экссудатом и транссудатом. Лечение направлено на основное заболевание: проводится заместительная
терапия тиреоидными гормонами.
Эксудативный плевральный выпот.
Это результат воспаления, повреждения или злокачественного новообразования плевры, лёгких или более
отдалённых органов (средостения, брюшной полости).
114
 Парапневмотический выпот и эмпиема.
Парапневмоническим выпотом называется любой плевральный выпот, ассоциированный с бактериальной
пневмонией, абсцессом лёгкого или бронхоэктазами. Среди больных, госпитализированных по поводу бактериальной
пневмонии, 20-40% имеют плевральный выпот. Термином «осложнённые парапневмонические выпоты» определяют
выпоты, которые требуют дренирования плевральной полости для их разрешения. Эмпиема означает наличие гноя в
плевральной полости. Около 60% эмпием являются осложнением парапневмонических выпотов, 20% происходят после
хирургических вмешательств на органах грудной полости, и оставшиеся 20% являются осложнениями различных
состояний (травм, перфорации пищевода, торакоцентеза, поддиафрагмальной инфекции).
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ.
Выделяют три стадии в развитии парапневмонического плеврального выпота:
1. Экссудативная - паренхиматозная инфекция в лёгком ведёт к увеличению лёгочной интерстициальной жидкости,
часть которой выходит в плевральную полость и там накапливается. Это стерильный экссудат с полиморфно-ядерными
лейкоцитами, нормальным уровнем глюкозы и рН. Назначение антибиотиков приводит к купированию процесса в лёгком
и исчезновению плевральной жидкости.
2. Фибринозно-гнойная - характеризуется инфицированием выпота. Жидкости становится больше. В ней много
полиморфно-ядерных лейкоцитов, бактерий и клеточного детрита. Фибрин покрывает вовлечённую в процесс часть
париетальной и висцеральной плевры. Снижается уровень рН и глюкозы, растёт ЛДГ в выпоте. Необходимо удаление
жидкости и дренирование.
3. Стадия организации - фибробласты растут в экссудат из обоих листков плевры с образованием неэластичной
спайки, которая препятствует расправлению лёгкого после удаления плевральной жидкости. Лечение, как правило,
включает декортикацию, так как практически невозможно преодолеть инфекцию при наличии остаточной полости после
удаления жидкости, хотя указанная неэластичная спайка может спонтанно рассосаться в течение последующих 3–6 мес
при ликвидации активного воспалительного процесса.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПАРАПНЕВМОНИЧЕСКОГО ВЫПОТА.
КЛАССИФИКАЦИЯ AMERICANCOLLEGEOFCHESTPHYSICIANS (2000).
1.Выпот 1-й категории: малый (менее 10 мм на рентгенограмме, КТ или УЗИ), свободный. Торакоцентез не
показан, поэтому бактериология и биохимия жидкости неизвестны. Риск плохого прогноза очень низкий.
2. Выпот 2-й категории: по размерам от малого до умеренного (более 10 мм, но менее 1/2 гемиторакса),
свободный. Бактериоскопия и культуральные исследования отрицательные; рН более 7,2 или глюкоза более
3,33 ммоль/л. Риск плохого прогноза низкий.
3. Выпот 3-й категории имеет хотя бы один из следующих критериев:
-занимает более 1/2 гемиторакса, ограничен или ассоциирован с утолщением париетальной плевры;
-положительные бактериоскопические и/или культуральные исследования;
-рН менее 7,2 или глюкоза менее 3,33 ммоль/л.
Риск плохого прогноза умеренный.
4. Выпот 4-й категории: гной. Высокий риск плохого прогноза.
БАКТЕРИОЛОГИЯ.
Большинство эмпием вызываются аэробами. При этом у больных с анаэробной пневмонией культуральные
исследования в выпоте положительны у 35%, а при пневмококковой пневмонии - менее чем у 5%.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ТЕЧЕНИЕ.
При аэробной бактериальной инфекции начало острое с фебрильной температурой, болью в грудной клетке,
продукцией мокроты, лейкоцитозом. Характерно, что степень лейкоцитоза коррелирует с наличием плевральных болей в
грудной клетке, независимо от наличия выпота.
При анаэробной бактериальной инфекции обычно подострое течение. Неспецифические симптомы: значительная потеря
веса, лейкоцитоз, лёгкая анемия.
Развёрнутая клиническая картина бактериальной эмпиемы плевры при любом виде инфекции сопровождается
тяжёлой интоксикацией с признаками синдрома системной воспалительной реакции или сепсиса различной степени
тяжести, вплоть до септического шока, и при накоплении большого количества жидкости или большого объёма
поражения лёгкого развивается синдром дыхательной недостаточности.
Большое количество жидкости в плевральной полости приводит к выбуханию соответствующих межрёберных
промежутков. Пальпаторно жидкость определяют по наличию или отсутствию характерного голосового дрожания.
Перкуторно будет притупление, а при гидро(пио)пневмотораксе - ещё и тимпанит выше уровня жидкости.
Поколачивание по грудной клетке может быть болезненным. Аускультативно дыхание ослаблено, иногда
прослушивается шум трения плевры. Уровень жидкости в плевральной полости при отсутствии в ней газа проходит по
линии Дамуазо (рис. 5). При гидро(пио)пневмотораксе уровень жидкости имеет горизонтальную линию (рис. 6).
Большое скопление жидкости вызывает смещение средостения в противоположную сторону. При отграниченных
выпотах жидкость скапливается в отдельных областях плевральной полости (рис. 7, 8).

115
Рис. 5. Рентгенограмма больного с плевральным Рис. 6. Рентгенограмма больного с
выпотом слева. Верхняя граница жидкости пиопневмотораксом слева. Уровень жидкости
проходит по линии Дамуазо. имеет горизонтальную линию.

Рис. 7. Рентгенограмма органов грудной Рис. 8. Рентгенограмма органов

полости больного с левосторонней грудной полости больного с
медиастинальной эмпиемой плевры. левосторонней костальной эмпиемой
плевры.
ДИАГНОСТИКА
Парапневмонический выпот и эмпиема должны быть исключены у всех больных с экссудативным выпотом и у
всех больных с бактериальной пневмонией.
Стандартной является рентгенография грудной клетки в вертикальном положении. Если имеется затемнение рёберно-
диафрагмального угла или диафрагма не видна на всём её протяжении, необходимо проведение рентгенографии в
латеропозиции или УЗИ. Если при рентгенографии определяется жидкость более 10 мм толщиной, показан торакоцентез.
Дифференциальный диагноз проводится с выпотом на фоне ТЭЛА, острого панкреатита, туберкулёза, синдрома
Дресслера.
Факторы, определяющие необходимость инвазивного вмешательства для разрешения плеврального выпота: 1) гной в
плевральной полости; 2) положительная бактериоскопия; 3) глюкоза ниже 3,33 ммоль/л; 4) рН менее 7,20; 5)
положительные бактериологические исследования; 6) уровень ЛДГ превышает в три раза верхнюю границу нормы для
крови; 7) отграниченный выпот.
ЛЕЧЕНИЕ
Проводится дезинтоксикационная, инфузионно-трансфузионная терапия, соответствующая антибиотикотерапия:
сначала эмпирическая, затем по чувствительности микрофлоры.
При показаниях проводятся процедуры, которые по мере увеличения их инвазивности включают: диагностический
торакоцентез, лечебный торакоцентез, дренирование плевральной полости, дренирование плевральной полости с
назначением тромболитиков, торакоскопические операции и торакотомия с декортикацией. Метод лечения изменяется
при его неэффективности в течение 1-2 сут.
Если толщина жидкости на снимке более 10 мм или она отграничена, показан торакоцентез в течение нескольких
часов с момента поступления пациента в стационар. Предпочтительнее начинать сразу с лечебного торакоцентеза. Если
выпот рецидивирует, назначают торакоцентез или дренирование. Рекомендовано не более трёх торакоцентезов. При
невозможности полного удаления жидкости и наличии любого из перечисленных выше факторов необходимо
дренирование.

116
 ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
При наличии показаний задержки с дренированием быть не должно, так как отграничение выпота может
произойти в течение нескольких часов. Дренаж должен быть установлен в область наибольшего накопления выпота.
Диаметр дренажной трубки 9-12 мм, особенно если в плевральной полости находится гной. Лучшие результаты могут
быть получены при точной установке дренажа под контролем УЗИ, рентгенографии или КТ. Наиболее распространён
пассивный клапанный дренаж по Бюлау, а также устройства PleurEvac и их аналоги.
При активной аспирации для сбора отделяемого из плевральной полости целесообразны трёхбаночные системы (рис. 9).
В течение 24-48 ч должна появиться клиническая и
рентгенологическая положительная динамика. Если
улучшения нет, то дренаж не справляется или
неправильно выбран антибиотик. При наличии проблемы
в дренаже имеются три варианта её решения: установить
другой дренаж, провести интраплевральную
тромболитическую терапию или произвести более
инвазивную хирургическую манипуляцию. Причины
неадекватного дренирования: неправильное расположение
дренажа, отграниченный плевральный выпот,
неадекватное расправление лёгкого из-за плевральных
спаек.
ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНАЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ
Рис. 9. Схема трёхбаночной системы для аспирации
ТЕРАПИЯ
плеврального содержимого.
Стрептокиназа 250 000 МЕ или урокиназа⊗
100 000 МЕ в 30-60 мл физиологического раствора внутриплеврально через дренаж. Альтернативный препарат - тканевой
активатор плазминогена. Дренаж зажимают на 1-2 ч.
ТОРАКОСКОПИЯ
При неэффективности дренажа показана лечебная торакоскопия. Во время торакоскопии можно удалить
фибринозные перемычки, разделяющие выпот, и иногда покрытие с висцеральной плевры. В конце процедуры
устанавливают дренаж в оптимальное положение. Перед торакоскопией проводят КТ для получения информации о
размерах и расположении полости с выпотом.
Наличие утолщённой висцеральной плевры при отсутствии перемычек в плевральной полости позволяет предположить
хроническую эмпиему, которая, вероятно, не может быть излечена лишь торакоскопическими манипуляциями.
Эмпиема плевры - патологический процесс, обусловленный воздействием на плевру микробного или другого
повреждающего агента, инициирующего активацию цитокиновой сети, преимущественно провоспалительной
направленности, с развитием дисбаланса и разобщённостью протеолитических и ингибиторных систем.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ.
I. По содержимому плевральной полости:
1) эмпиема плевры;
2) пиопневмоторакс.
II. По характеру плеврального экссудата:
1) серозно-гнойный;
2) серозно-фибринозный;
3) фибринозный;
4) гнойный;
5) гнилостный;
6) с геморрагическим компонентом.
III. По характеру возбудителей:
1) асептическая;
2) неспецифическая;
3) анаэробная;
4) специфическая;
5) смешанная.
IV. По патогенетическому механизму:
1. Первичная (посттравматическая).
2. Вторичная:
а) связанная с патологией лёгких (пара-, метапневмоническая; осложнение гнойно-деструктивного процесса лёгкого,
пневмоторакса; послеоперационная);
б) не связанная с патологией лёгких (контактная; лимфогенная; гематогенная).
V. По распространённости:
1) тотальная;
2) распространённая;
3) отграниченная (верхушечная; костальная; медиастинальная; диафрагмальная; междолевая).
VI. По свободе перемещения жидкостей в плевральной полости:
1) свободная;
117
2) сегментированная;
3) панцирная.
VII. По сообщению с внешней средой и воздухоносными путями лёгких:
1) закрытая;
2) сообщающаяся с внешней средой (плевроторакальный свищ; Empyema necessitatis);
3) сообщающаяся с воздухоносными путями лёгких (бронхоплевральный свищ; плевропульмональный свищ);
4) с бронхо-, пульмоноплевроторакальным свищом.
VIII. По степени тяжести и клиническому течению:
1) острая (средней тяжести, тяжёлая, крайне тяжёлая);
2) хроническая.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.
Клиническая картина острой эмпиемы плевры проявляется у большинства больных тяжелейшей интоксикацией с
высокой температурой тела (или, наоборот, гипотермией при развёрнутой клинике сепсиса), слабостью, недомоганием,
повышенным потоотделением, бледностью и тахикардией. Постепенно по мере накопления жидкости развивается
одышка, расширяются межрёберные промежутки, выявляется отставание поражённой стороны при дыхании. Может
быть сухой кашель, боль в соответствующей половине грудной клетки, цианоз слизистых оболочек и понижение массы
тела, пастозность лица, запавшие щёки, контурирующиеся вены шеи, дыхание ртом, подсушенный, чуть лакированный
язык. При перкуссии выявляется притупление звука, увеличивающееся в нижних отделах. Возможно появление болевого
симптома при поколачивании по грудной клетке над полостью эмпиемы. Большое скопление жидкости смещает
средостение в здоровую сторону. На ней возле позвоночника выявляется притупление треугольной формы - треугольник
Раухфуса. Дыхание ослаблено или не прослушивается, отсутствует «голосовое дрожание», иногда прослушивается шум
трения плевры. При наличии газа в плевральной полости (пиопневмоторакс) верхняя граница имеет горизонтальную
линию.
Переход острой эмпиемы плевры в хроническую совершается постепенно. Общее состояние больных
улучшается, хотя нет полного выздоровления. При переходе в гнойное истощение происходит инверсия температурной
кривой. Похудание наступает относительно медленно. У больного сухая, пергаментная кожа, одутловатость лица,
утолщение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек», ногти типа часовых стёкол, отёки нижних конечностей. Имеет
место втягивание межрёберных промежутков при податливой париетальной плевре и их суживание при фиброзном её
утолщении. Дыхательные движения ограничены, особенно по сравнению с другой стороной. Лопатка немного
приподнята кверху, отстаёт при дыхании по сравнению с противоположной, что делает её как бы «хромой». При
больших остаточных полостях над ними перкуторно определяется тимпанический звук с зоной притупления вокруг. С
помощью определения ослабленного голосового дрожания можно выявить границы полости эмпиемы. Перкуторно
притупление по мере продвижения к верхней границе полости принимает ясный тон, переходя в тимпанический звук -
признак Шкоды. Аускультативно дыхание ослаблено, принимает характер бронхиального. Разнокалиберные хрипы чаще
бывают у больных эмпиемой плевры с деструкцией лёгочной ткани. Длительное течение заболевания сопровождается
хронической анемией. Прорыв лёгочного гнойника в плевральную полость может проявиться тремя формами: острая
форма - клиника сердечного коллапса, внезапно появившийся коробочный звук при перкуссии над притуплением; мягкая
форма (прорыв гнойника в ограниченное, осумкованное пространство) - умеренная боль, изменение физикальных
признаков; стёртая форма- момент прорыва уловить трудно.
ЛЕЧЕНИЕ.
Консервативное лечение острой эмпиемы плевры является предпочтительным методом и включает в себя
опорожнение гнойных полостей и их санацию (пункции плевральной полости с её промыванием, закрытое дренирование
полости эмпиемы; лечебно-диагностическая торакоскопия; расправление коллабированного лёгкого на фоне временной
окклюзии бронхоплеврального свища; закрытая ультразвуковая и медикаментозная декортикация лёгкого);
антимикробную терапию с учётом чувствительности микрофлоры; деблокирование микроциркуляции; устранение
причины эмпиемы; меры, направленные на восстановление и поддержание общего состояния; иммунокоррекцию;
коррекцию гомеостаза.
Пункция полости эмпиемы является одновременно лечебным и диагностическим методом. Выполняется
эвакуация содержимого полости эмпиемы, санация путём промывания и введения лекарственных препаратов, клинико-
лабораторное, бактериологическое и цитологическое исследования экссудата. Калибр пункционной иглы подбирается в
зависимости от характера гноя (в основном игла с внутренним диаметром 2-3 мм). При наличии густого гноя, детрита,
хлопьев фибрина возможно применение протеолитических (трипсина, химотрипсина), фибринолитических
(стрептокиназы) препаратов. Плевральная полость считается санированной в том случае, когда количество лейкоцитов не
превышает 20-25 в поле зрения при 3-4 исследованиях экссудата. Отсутствие лечебного эффекта от плевральных
пункций является прямым показанием для закрытого дренирования плевральной полости. Дренирование является
наиболее распространённым методом лечения эмпиемы плевры. Оно обеспечивает эффективную аспирацию гноя не
только из полости эмпиемы, но и из сообщающихся с ней очагов деструкции лёгкого. Преимущество закрытого
дренирования плевральной полости над пункцией заключается в постоянной эвакуации гноя, возможности непрерывного
её промывания и расправления коллабированного лёгкого с помощью аспирации. При тотальной эмпиеме плевры
нередко возникает необходимость в установлении двух или даже трёх дренажей (над диафрагмой и под куполом
полости). В особых случаях (при неэффективности дренирования) производится лечебно-диагностическая торакоскопия
или плевростомия с открытым ведением полости эмпиемы. Расширяются возможности лечебной торакоскопии с
использованием ультразвуковых методов санации, торакоскопии в комплексе с бронхоскопией. Аспирируется
118
содержимое полости, заполняется раствором антисептика и через тубус торакоскопа вводится вращающийся волновод-
инструмент. Под визуальным контролем проводится ультразвуковая обработка всех отделов полости. Затем полость
осушивается, дренируется или ушивается рана наглухо, в дальнейшем ведётся на пункциях. Для ликвидации
бронхоплеврального свища до уровня долевого бронха используются методики клапанной бронхоблокации свищевого
бронха, диатермокоагуляции свищевого бронха на протяжении.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
Показания к операции: 1) тотальная эмпиема; 2) эмпиема остаточной полости с бронхоплевральным свищом; 3)
выраженный коллапс лёгкого; 4) отсутствие успеха в лечении эмпиемы более 2 мес.
Оперативные вмешательства:
•открытые методы дренирования;
•открыто-закрытые методы дренирования;
•восстановительные и резекционно-восстановительные операции;
•корригирующие операции;
•оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию бронхоплеврального свища;
•операции, направленные на ликвидацию дефектов грудной стенки (возникшие в процессе лечения эмпием плевры).
Открытые методы имеют низкую эффективность и высокую летальность.
В настоящее время применяются по жизненным показаниям: при острой эмпиеме с обширными бронхоплевральными
сообщениями, при острой послеоперационной эмпиеме и травме пищевода, а также в сочетании с флегмоной грудной
стенки.
При открыто-закрытом лечении эмпиемы плевры выполняется широкая торакотомия, удаляется источник
инфицирования, рана ушивается наглухо и в дальнейшем эмпиема лечится пункционным методом. Показания:
нагноившийся, свернувшийся гемоторакс; инородные тела грудной стенки с нагноением; несостоятельность культи
бронха или швов лёгочной ткани в условиях острой эмпиемы; при чресплевральных способах устранения бронхиального
свища после пневмонэктомии в условиях хронической послеоперационной эмпиемы плевры.
Восстановительные и резекционно-восстановительные операции включают в себя декортикацию, плеврэктомию с
декортикацией и плеврэктомию с резекцией лёгкого.
Туберкулезный плеврит.
Туберкулёзный плевральный выпот является или последствием туберкулёзной инфекции, попавшей в организм
на 3–6 мес. ранее, или результатом реактивации туберкулёза.
Актиномикоз, нокардиз, грибковые инфекции.
Диагностика экссудатов при данном генезе процесса осуществляется с помощью культуральных исследований и
биопсии плевры (табл. 3).
Таблица 3.
Диагностика генеза экссудата при актиномикозе, нокардиозе и грибковых инфекциях.
Этиология Зона первичного Особенности характера Основания для диагноза
поражения экссудата и процесса
Актиномикоз Лёгкое с переходом на груднуюГной с преимущественно поли-Культуральные исследования
стенку морфно-ядерными лейкоцитами выпота
Нокардиоз Лёгочный инфильтрат От серозного до гнойного Культуральные исследования
выпота
Аспергиллёз Осложнение искусственногоХроническая воспалительнаяКультуральные исследования
пневмоторакса, операций на лёгком.интоксикация, утолщённая плевра свыпота, положительный тест
Мицетома в лёгком или вуровнем жидкости для антител против Aspergillus
плевральной полости
Бластомикоз В плевральной полости и вне её Утолщение плевры, экссудат сКультуральные исследования
малыми лимфоцитами. Клиника, каквыпота и секретов. Биопсия
при туберкулёзе плевры: гранулёма без казеоза
Кокцидиоидо- Паренхиматозный инфильтрат и внеОдносторонний плеврит с высокимКультуральные исследования
микоз лёгкого уровнем жидкости. Воспалительнаявыпота и биоптатов
интоксикация (фебрильная
температура)
Криптококкоз Субплевральный узел Диссеминированный процесс,Культуральные исследования,
вовлекается паренхима. Экссудатопределение антигена
преимущественно с лимфоцитами
Гистоплазмоз Инфильтрат или субплевральныйВыпот редко. Подострое течение.Биопсия — неказеозные
узел Экссудат с лимфоцитами гранулёмы
Пневмоцисты Лёгкое Выпот редко. Экссудат с низкимИсследование выпота
белком, но высоким ЛДГ

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ.

119
 Вирусная природа экссудата может быть установлена путём изоляции вируса и выявления роста титров
противовирусных антител. По эпидемическим соображениям особую актуальность приобретает диагностика процесса
при ВИЧ-инфекции. Плевральный выпот может появиться при инфекционном гепатите, что требует динамического
контроля. Плевральный выпот отмечен при хантавирусном лёгочном синдроме (вначале транссудат, а затем экссудат),
тяжёлой форме лихорадки Денге, инфекционном мононуклеозе, респираторном синцитиальном вирусе, вирусе гриппа,
кори (после применения вакцины), цитомегаловирусе, вирусе герпеса.
ПАРАЗИТАРНЫЕ ИНВАЗИИ.
Среди паразитарных инвазий наиболее значимыми являются амёбиаз, эхинококкоз, парагонимоз. Амёбный
абсцесс и нагноившийся эхинококк могут прорваться в плевральную полость или раздражать плевру при
поддиафрагмальном расположении паразита. Амёбный генез процесса устанавливается при исследовании плевральной
полости (вид «шоколадного соуса»), а эхинококкоз диагностируется рентгенологическими методами. Парагонимоз
диагностируется при выявлении яиц паразитов в плевральной жидкости.
ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА.
Плевральный выпот при многих заболеваниях носит вторичный характер. Диагностика, лечение и исход болезни
связаны с основным заболеванием. Такая задача встаёт при ТЭЛА, сопровождающейся плевральным выпотом,
перфорациях пищевода, заболеваниях поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит), интраабдоминальных
абсцессах, диафрагмальных грыжах, осложнившихся абдоминальных операциях, перитонитах, механических желтухах,
жёлчно-плевральных свищах, повреждениях грудного лимфатического протока (хилоторакс).
Особого внимания заслуживают плевральные выпоты при ревматоидном и волчаночном плеврите (системной
красной волчанке), гранулематозе Вегенера, синдроме Чарджа-Стросс, синдроме Шёгрена, ангиоиммунобластной
лимфаденопатии. Здесь важна ранняя диагностика основного процесса.
Наблюдение из-за возможности появления плеврального выпота должно проводиться после аорто-коронарного
шунтирования, инфаркте миокарда (синдроме Дресслера).
Среди причин плеврального выпота отмечены профессиональные факторы (асбестоз), саркоидоз, уремия, синдром
Мейгса, эндометриоз, экстрамедуллярное кроветворение, синдром жёлтых ногтей, фиксированное лёгкое, лучевая
терапия и др.
Наконец, причиной плеврального выпота могут стать медицинские вмешательства. Во-первых, это применение
ряда лекарств (нитрофурантоин, дантролен, метисергид, прокарбазин, амиодарон, интерлейкин-2), во-вторых, ряд
медицинских методов диагностики и лечения (катетеризация аорты, установка назогастрального и назоинтестинального
зондов).
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ пациентов с наличием жидкости в плевральной полости проводится по основному
заболеванию, течение которого осложнил гидроторакс.
ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА военнослужащих с синдромом плеврального выпота осуществляется
по статье расписания болезней, соответствующей основному заболеванию.

Тема 15. СИНДРОМ НАЛИЧИЯ ГАЗА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

СИНДРОМ НАЛИЧИЯ ГАЗА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ (ПНЕВМОТОРАКС)— скопление воздуха в плевральной
полости.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
1. По этиологическому признаку:
 Травматический
 Закрытая травма грудной клетки (повреждение лёгкого отломками рёбер, разрыв лёгкого или
бронха вследствие повышения внутрилёгочного давления при смыкании голосовых связок в момент травмы)
 Открытая травма грудной клетки (проникающие ранения)
 Ятрогенный (ранение лёгкого при попытке катетеризации подключичной вены, плевральной пункции,
результат ошибки при торокоцентезе и биопсии плевры, следствие баротравмы)
 Спонтанный (не связанный с травмой или какой-либо явной причиной)
 Первичный (нет данных о патологии легких)
 Вторичный (осложнение уже диагностированного заболевания легких: разрыв булл, кист, разрыв лёгкого
спайками в результате регионарного повышения внутриальвеолярного давления, разрыв каверны, прорывы
казеозных очагов).
2. Классификация по патофизиологическому механизму:
 Закрытый пневмоторакс — после проникновения газа в плевральную полость поступление его
прекращается, внутриплевральное давление, как правило, отрицательное
 Открытый пневмоторакс — наличие отверстия в грудной стенке (включающего и париетальную плевру),
свободно сообщающегося с внешней средой
 Клапанный пневмоторакс — прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости. Воздух
поступает из малого отверстия в лёгочной ткани в момент вдоха, а в момент выдоха, не находя себе выхода, остаётся в
плевральной полости. Клапанный пневмоторакс становится напряжённым, когда давление в плевральной полости
становится выше, чем в смежном лёгком и сосудах. Для клапанного пневмоторакса характерна триада: положительное
внутриплевральное давление, стойкое смещение средостения в противоположную сторону, острая дыхательная
недостаточность.
Факторы риска:
120
  Травма (сломанное ребро, разорванный бронх, перфорация пищевода)
 Игра на духовых музыкальных инструментах
 Энергичные или длительные физические нагрузки
 Высотные полёты
 Ныряние
 ХОБЛ (эмфизема)
 Пневмокониозы
 Туберкулёз
 Опухоли лёгких
 Абсцессы лёгких
 Муковисцидоз
 Субплевральная пневмония, вызванная Pneumocystis carini (у больных СПИДом)
 Интубация трахеи с ИВЛ
 Наследственные дефекты развития коллагеновых структур (синдромы Марфана, Элерса–Данло).
Курение – независимый фактор риска развития пневмоторакса.
Заболеваемость при первичном спонтанном пневмотораксе составляет 7,4–18 случаев на 100 тыс. человек в
год среди мужчин и 1,2–6 случаев на 100 тыс. человек в год среди женщин, чаще встречается у высоких худых мальчиков
и мужчин в возрасте 10–30 лет, редко — у лиц старше 40 лет.
Заболеваемость при вторичном спонтанном пневмотораксе составляет 6,3 случаев на 100 тыс. человек в год
среди мужчин и 2,0 случаев на 100 тыс. человек в год среди женщин, наиболее часто встречается у больных с ХОБЛ (26
случаев на 100 тыс.человек в год), преимущественно в возрасте 60–65 лет.
Пневмоторакс встречается у 5% всех больных с множественными травмами, у 40–50% больных с травмами
грудной клетки. Характерная особенность травматических пневмотораксов — их частое сочетание с гемотораксом (до
20%), а также сложность их диагностики при помощи рентгенографии грудной клетки; КТ позволяет выявить до 40% так
называемых «оккультных», или скрытых пневмотораксов.
Частота развития ятрогенных пневмотораксов зависит от вида выполняемых диагностических процедур: при
трансторакальной игольчатой аспирации — 15–37%; при катетеризации центральных вен (особенно подключичной) —
1–10%; при торакоцентезе — 5–20%; при биопсии плевры — 10%; при трансбронхиальной биопсии лёгких — 1–2%; во
время ИВЛ — 5–15%.
ПАТОГЕНЕЗ. При превышении внутриальвеолярного давления над давлением в легочном интерстиции (напрмер,
при ХОБЛ) во время кашля происходит разрыв альвеол, воздух проникает в интерстиций и проходит к воротам легкого,
вызывая эмфизему средостения. Если разрыв происходит близко к воротам, то рвется и париетальная плевра, воздух
попадает в плевральную полость. В результате развивается сдавление лёгкого и смещение органов средостения в
противоположную сторону (при напряжённом пневмотораксе)(Рис.1). Образуется подкожная эмфизема. Развивается
шунтирование неоксигенированной крови из спавшегося лёгкого в большой круг кровообращения. Из-за раздражения
плевры образуется серозный экссудат. Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно: воздух из плевральной
полости рассасывается самостоятельно через 6–12 суток.

Рис.1. Схема пневмоторакса.

Ранения груди с открытым пневмотораксом — тяжёлое течение. Под влиянием непрерывных колебаний
внутриплеврального давления возникает колебание (флотирование) средостения, приводящее к развитию шока. Может
наблюдаться так называемое парадоксальное дыхание, когда при выдохе воздух не выходит через трахею наружу, а
вдувается в спавшееся другое лёгкое, откуда насыщенный углекислым газом воздух при вдохе поступает обратно в
единственное дышащее лёгкое, резко ухудшая оксигенацию крови и вызывая гиперкапнию.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.
121
  Боль в груди — внезапная, усиливающаяся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки;
 Одышка, выраженность которой обусловлена размерами пневмоторакса;
 При открытом пневмотораксе больной лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану.
При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь;
 Подкожная эмфизема, особенно выраженная при закрытом и клапанном пневмотораксе. Общее
состояние тяжёлое, лицо бледное с цианотическим оттенком, дыхание затруднённое, учащённое, поверхностное;
 Движения грудной клетки асимметричны, тимпанический перкуторный звук, тахипноэ,
аускультативно — ослабление дыхания;
 Нарушения гемодинамики, особенно выраженные при напряжённом пневмотораксе, — слабый
быстрый пульс, артериальная гипотензия, набухание шейных вен;
 При неосложнённом небольшом (менее 15% гемиторакса) пневмотораксе состояние больных,
как правило, компенсировано, физикальное обследование может не выявить изменений.
 Иногда клинические проявления могут быть невыраженными и маскироваться симптомами
хронической легочной патологии. Пневмоторакс необходимо подозревать у больного с хроническими
заболеваниями легких, если у него возникает необъяснимая одышка, особенно в сочетании с болью в грудной
клетке.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:PaО2<80 мм рт.ст, PaCО2 >45 мм рт.ст. (редко, при наличии тяжелых фоновых
заболеваний - ХОБЛ, муковисцидоз), pH <7,35.
Изменения ЭКГ обычно выявляют только при напряжённом пневмотораксе: отклонение электрической оси
сердца вправо или влево в зависимости от локализации пневмоторакса, уменьшение вольтажа, уплощение и инверсия
зубцов Т в отведениях V1–V3.
Рентгенография органов грудной клетки. Наличие воздуха по периферии грудной клетки. Визуализация тонкой
линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделённой от грудной клетки. Чётко очерченные корень и край указывают на
расположение коллабированного лёгкого. Средостение, особенно при
значительном пневмотораксе, смещено в противоположную сторону (Рис.2).
Около 10–20% пневмотораксов сопровождаются появлением небольшого
плеврального выпота (в пределах синуса), причём при отсутствии расправления
пневмоторакса количество жидкости может увеличиваться.
У больных, длительно получающих ИВЛ, первым признаком
пневмоторакса может быть пневмомедиастинум. Рентгенологический признак
пневмоторакса у больного в горизонтальном положении (чаще при ИВЛ) —
признак глубокой борозды (deep sulcus sigh) — углубление рёберно-
диафрагмального угла, что особенно хорошо заметно при сравнении с
противоположной стороной. Для диагностики небольших по размеру
пневмотораксов КТ — более надёжный метод по сравнению с рентгенографией.
Чувствительность КТ в обнаружении пневмоторакса после трансторакальной
биопсии лёгких выше в 1,6 раза.
Частота рецидивов спонтанного пневмоторакса варьирует от 39 до 47%.
Размер пневмоторакса — один из наиболее важных параметров,
предопределяющих выбор лечебной тактики. Наиболее широкое признание
Рис.2.Левосторонний напряженный
пневмоторакс со сдвигом средостения вправо получила формула Light, основанная на положении, что объём лёгкого и
объём гемиторакса пропорциональны величине их
диаметров, возведённых в третью степень (Рис.3).
Размер пневмоторакса по формуле Light
рассчитывают следующим образом:
Объём пневмоторакса (%) = (1 — DL3 / DH3) × 100,
где DL — диаметр лёгкого, DH — диаметр
гемипневмоторакса на рентгенограмме грудной
клетки.
В некоторых согласительных документах
предлагается ещё более простой подход к
определению объёма пневмоторакса; например, в
руководстве British Thoracic Society пневмотораксы
подразделяются на малые и большие при расстоянии
между лёгким и грудной стенкой <2 см и >2 см
Рис.3. Расчет объема пневмоторакса по формуле соответственно.
Light. ЛЕЧЕНИЕ.
Цели лечения:
разрешение пневмоторакса;
предотвращение рецидивов пневмотораксов.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:. Немедленная госпитализация в хирургическое отделение.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ:
наблюдение и кислородотерапия;
122
простая аспирация;
установка дренажной трубки;
химический плевродез;
хирургическое лечение.
НАБЛЮДЕНИЕ И КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ.Закрытый пневмоторакс небольшого объема (при первичном спонтанном
пневмотораксе (ПСП) менее 15% или при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см, при вторичном
спонтанном пневмотораксе (ВСП) при расстоянии между лёгким и грудной стенкой менее 1 см или при изолированном
верхушечном пневмотораксе у больных без выраженного диспноэ) протекает доброкачественно и постепенно
рассасывается. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25% объёма гемиторакса в течение 24 часов. Всем
больным, даже при нормальном газовом составе артериальной крови, показано назначение кислорода (10 л/мин через
маску, однако положительный эффект наблюдается и при назначении кислорода через канюли), так как
кислородотерапия позволяет ускорить разрешение пневмоторакса в 4–6 раз. Назначение кислорода абсолютно показано
больным с гипоксемией. У больных ХОБЛ и другими газов крови, так как возможно нарастание гиперкапнии. При
выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, в том числе и наркотические, при отсутствии эффекта от
применения анальгетиков возможно проведение эпидуральной или межрёберной блокады.
ПРОСТАЯ АСПИРАЦИЯ (плевральные пункции с проведением аспирации) показаны больным с ПСП с объёмом
более 15%; больным с ВСП (при расстоянии между лёгким и грудной стенкой менее 2 см, без выраженного диспноэ,
моложе 50 лет). Процедура проводится под местной анестезией при помощи иглы или катетера, которые вводят над
верхним краем третьего ребра во 2-е межреберье по среднеключичной линии; аспирацию проводят при помощи
большого шприца (50 мл); после завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. Простая аспирация приводит
к расправлению лёгкого в 59–83% при ПСП и в 33–67% — при ВСП.
ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ при помощи дренажной трубки показано: при неудаче простой
аспирации у больных с ПСП; при рецидиве ПСП; при ВСП (при расстоянии между лёгким и рудной стенкой более 2 см, у
больных с диспноэ и старше 50 лет). Дренаж плевральной полости приводит к расправлению лёгкого в 84–97%.
Осложнения дренирования плевральной полости:
 Инфицирование плевральной полости;
 Неправильной расположение дренажной трубки;
 Кровотечение и гипотония;
 Отек легкого после расправления.
ХИМИЧЕСКИЙ ПЛЕВРОДЕЗ показан: больным с первым и последующими ВСП и больным со вторым и
последующим ПСП, так как позволяет предотвратить возникновение рецидивов пневмоторакса. При проведении этой
процедуры в плевральную полость вводят вещества, приводящие к асептическому воспалению и адгезии висцерального и
париетального листков плевры и к облитерации плевральной полости.
Химический плевродез обычно проводят путём введения через дренажную трубку доксициклина (500 мг в 50 мл
физиологического раствора) или взвеси талька (5 г в 50 мл физиологического раствора). Перед процедурой необходимо
проведение адекватной внутриплевральной анестезии — не менее 25 мл 1% раствора лидокаина. После введения
склерозирующего вещества дренажную трубку перекрывают на 1 час. Число рецидивов после введения тетрациклина
составляет 9–25%, а после введения талька — 8%.
Осложнения при введении талька в плевральную полость:
острый респираторный дистресс-синдром,
эмпиема,
острая дыхательная недостаточность.
Хирургический метод лечения пневмоторакса применяется для резекции булл и субплевральных пузырьков,
ушивания дефектов лёгочной ткани и выполнения плевродеза.
Показания к проведению хирургического вмешательства:
 отсутствие расправления лёгкого после проведения дренирования в течение 5–7 дней;
 двусторонний спонтанный пневмоторакс;
 контрлатеральный пневмоторакс;
 спонтанный гемопневмоторакс;
 рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза;
 пневмоторакс у людей определённых профессий (связанным с полетами, дайвингом).
Все хирургические вмешательства условно можно разделить на два вида: видеоассоциированная торакоскопия и
открытая торакотомия.
Массивный неспецифический спонтанный пневмоторакс: диагностическая торакоскопия, дренирование
плевральной полости. Показания к операции: продолжающееся кровотечение (спонтанный пневмогемоторакс),
неэффективность дренирования, хронический пневмоторакс, рецидивирующий пневмоторакс, крупные буллы или кисты,
опухоли лёгких. Цель операции: устранение причины пневмоторакса, облитерация полости плевры для предупреждения
рецидива.
Открытый пневмоторакс. Первая помощь на месте происшествия — герметическая (окклюзионная) повязка,
временно превращающая открытый пневмоторакс в закрытый и уменьшающая флотацию средостения, что, однако,
неприемлемо для клапанного пневмоторакса. Затем проводится хирургическая обработка раны, торакотомия, ревизия
лёгкого и дренирование плевральной полости.

123
 ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ пациентов с пневмотораксом проводится по основному заболеванию, течение которого
осложнил пневмоторакс.
ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА военнослужащих с пневмотораксом осуществляется по статье
расписания болезней, соответствующей основному заболеванию.

Тема 16.ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В

ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ.
Проблема туберкулеза в настоящее время не теряет своей актуальности. В Республике Беларусь лица
трудоспособного возраста в структуре заболеваемости туберкулезом составляют до 74–75 %. Пик заболеваемости
приходится на возрастную группу 40–59 лет. Наметилась тенденция к снижению смертности от туберкулеза, хотя
уровень ее сохраняется высоким. Среди взрослых с впервые выявленным туберкулезом превалируют легочные процессы.
На высоком уровне находятся заболеваемость туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением, а также рецидивы
туберкулеза. Отмечается рост остропрогрессирующих и лекарственно-устойчивых форм туберкулеза. Неблагоприятной
остается ситуация в группах риска, заболеваемость туберкулезом в которых в 5 и более раз выше, чем среди остального
населения.
Заболеваемость туберкулезом в Вооруженных Силах Республики Беларусь в последние годы составляет 0,3-0,4‰,
что превышает среднеевропейские показатели заболеваемости. Дополнительными факторами распространения
туберкулеза среди военнослужащих являются плотность размещения, повышенные психо-эмоциональные и физические
нагрузки. Наличие бактериовыделителя в условиях казармы приводит к быстрому инфицированию окружающих, из-за
чего, в конечном итоге, снижается боеготовность.
В результате сложившейся ситуации по туберкулезу сохраняется необходимость в постоянном, неукоснительном
проведении комплекса противотуберкулезных мероприятий в Вооруженных Силах Республики Беларусь. Данные
мероприятия должны быть направлены на предупреждение призыва больных туберкулезом на военную службу, на
профилактику и раннее выявление туберкулеза у военнослужащих, а также на локализацию туберкулезного очага при
выявлении больного активным туберкулезом.
Противотуберкулезные мероприятия при поступлении молодого пополнения.
Работа начальника медицинской службы части при приеме граждан, поступивших на военную службу по
призыву и по контракту — важнейшее звено комплекса противотуберкулезных мероприятий, определяющее дальнейшее
благополучие личного состава в отношении туберкулеза. Следует выделить три основных задачи:
– предупреждение призыва больных туберкулезом на военную службу;
– выделение групп лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом;
– создание иммунитета к туберкулезу у не инфицированных лиц.
Выполнение этих задач обеспечивается следующими мероприятиями:
– изучением анамнеза, медицинской документации, поступившей с военнослужащим;
– флюорографией органов грудной клетки;
– первичным медицинским обследованием;
– постановкой туберкулиновой пробы;
– ревакцинацией БЦЖ лиц с отрицательной реакцией на туберкулин.
При ознакомлении с медицинскими документами и опросе врач выясняет:
– болел ли призванный туберкулезом (в том числе экссудативным плевритом); если болел, то когда; состоял
ли (состоит сейчас) на учете в противотуберкулезном диспансере;
– находился ли в контакте с больными туберкулезом на протяжении последних двух лет перед призывом;
– результаты флюорографического обследования до призыва в Вооруженные Силы;
– результаты флюорографического обследования в период поступления на военную службу (по призыву или
по контракту);
– данные о результатах туберкулинодиагностики и ревакцинации БЦЖ.
При осмотре врач выявляет:
– наличие и размеры у военнослужащих постпрививочных рубчиков;
– лиц с заболеваниями и синдромами, подозрительными на туберкулез (субфебрилитет, рецидивирующий
сухой плеврит, частые острые респираторные вирусные инфекции, повторные пневмонии, хронический бронхит и т. д.);
– физически ослабленных, лиц с пониженным питанием;
– лиц, имеющих противопоказания к постановке туберкулиновой пробы и ревакцинации БЦЖ.
Полученные данные заносятся в раздел 3 медицинской книжки.
По результатам флюорографии, первичного медицинского обследования и туберкулиновой пробы врач
выделяет:
– больных активным туберкулезом, которых срочно изолирует и госпитализирует в туберкулезный стационар;
– лиц с подозрением на патологию органов грудной полости, нуждающихся в контрольном обследовании;
124
 – лиц с отрицательной реакцией на туберкулин, подлежащих ревакцинации БЦЖ;
– лиц, подлежащих наблюдению в группах повышенного риска по заболеванию туберкулезом и
химиопрофилактике.
Основные направления работы начальника медицинской службы части по профилактике туберкулеза при приеме
граждан, поступивших на военную службу по призыву и по контракту заключаются в первичном медицинском
освидетельствовании и, если необходимо, проведении флюорографии и постановке туберкулиновой пробы.
Работа по приему граждан, поступивших на военную службу по призыву и по контракту, завершается
оформлением документации, включающей:
– проставление штампа в разделе 6 медицинской книжки с указанием даты выполнения флюорограммы,
номера снимка и фамилии врача (разборчиво), анализировавшего снимок. Запись в медицинской книжке производится
только рентгенологом, проводившим исследование. В медицинских книжках рентгеноположительных лиц (с
остаточными изменениями в легких и плевре) производится соответствующая запись, в том числе в левом верхнем углу
обложки делается пометка «Rg+». Маркированный кадр флюорограммы вместе с кадрами, полученными из военных
комиссариатов, помещается в специальный карман, подклеенный изнутри к последнему листку медицинской книжки;
– отметку в разделе 7 медицинской книжки о дате и результате пробы Манту с указанием серии и контрольного
номера туберкулина;
– у привитых БЦЖ — отметку о дате прививки, серии, дозе вакцины и постпрививочной реакции;
– отметку о зачислении в группу повышенного риска заболевания туберкулезом в разделе 8 медицинской
книжки, а также учет этих военнослужащих в журнале учета военнослужащих, зачисленных в группы повышенного
риска;
– составление списков лиц, не прошедших флюорографию, требующих дообследования (наличие
патологии или подозрение на нее), нуждающихся в повторной флюорографии (технический брак), а также
невакцинированных БЦЖ, несмотря на отрицательную реакцию на туберкулиновую пробу.
Мероприятия по профилактике и раннему выявлению туберкулеза.
Благополучное санитарно-эпидемическое состояние части по туберкулезу обеспечивается своевременным
выполнением следующих плановых мероприятий:
1. Активного раннего выявления больных туберкулезом.
2. Медицинского наблюдения за военнослужащими, включенными в группы повышенного риска
заболевания туберкулезом и проведение им химиопрофилактики.
3. Предупреждения проникновения в часть больныхтуберкулезоммеждупризывами.
4. Пропаганды гигиенических знаний, здорового образа жизни.
Активное раннее выявление больных туберкулезом
Основными методами активного раннего выявления больных туберкулезом являются:
– профилактическая флюорография органов грудной клетки (ОГК) личного состава;
– своевременное выявление больных при активном обращении, медицинских осмотрах и обследованиях;
– рентгенологическое исследование ОГК лицам, находящимся на обследовании и лечении в лечебных учреждениях
по поводу других заболеваний и травм;
– динамическое наблюдение за лицами с повышенным риском заболевания туберкулезом.
Только одна профилактическая флюорография, которая проводится в установленные сроки, не обеспечивает
раннего выявления больных туберкулезом.
Начало развития туберкулезного процесса у инфицированных микобактерией туберкулеза (МБТ) может
произойти в ближайшее время после проведения профилактической флюорографии.
Развитие туберкулезного процесса (милиарный туберкулез, диссеминированный туберкулез легких,
инфильтративный туберкулез легких, казеозная пневмония, туберкулезный плеврит) чаще всего проявляется такими
жалобами, как быстрая утомляемость, повышенная потливость, снижение массы тела, потеря аппетита, легкий
непродуктивный кашель, сравнительно хорошо переносимое повышение температуры тела, боли в грудной клетке,
кровохарканье. Зачастую туберкулез может проявиться длительно протекающим простудным заболеванием,
интоксикационным синдромом неуточненного генеза, длительностью более 2-х недель.
Лиц с указанными жалобами и симптомами врач части обязан выявить (на амбулаторных приемах и во время
медицинских осмотров) и подвергнуть внеочередному флюорографическому обследованию.
Бессимптомно протекающие формы туберкулеза (отдельные формы очагового туберкулеза, ограниченные
инфильтративные процессы и др.), могут быть выявлены при плановой флюорографии и при рентгенологическом
исследовании в лечебных учреждениях во время лечения по поводу других заболеваний и травм.
Туберкулез легких может протекать под маской неспецифических воспалительных заболеваний органов дыхания
(острые респираторные заболевания, бронхиты, плевриты, пневмонии и т. д.). При отсутствии положительной динамики
в течение 10–14 сут на фоне адекватного их лечения, необходимо исключать туберкулезный процесс, в том числе с
проведением консультаций пульмонолога, фтизиатра и решением вопроса о необходимости дальнейшего дообследования
и лечения в условиях 432 ГВКГ ВС Республики Беларусь.
Медицинское наблюдение за военнослужащими, включенными в группы
125
 повышенного риска заболевания туберкулезом
Профилактические мероприятия в группах повышенного риска являются важнейшим разделом работы
начальника медицинской службы части по снижению заболеваемости туберкулезом.
Удельный вес лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом (рентгеноположительные, имевшие
семейный контакт, перенесшие туберкулез до призыва, лица с гиперергической реакцией на туберкулин) составляет до
40 % среди заболевших туберкулезом военнослужащих. Это требует обязательного проведения профилактических
мероприятий данной категории военнослужащих сразу после поступления на военную службу.
Работа врача с военнослужащими, включенными в группы повышенного риска, документируется в медицинских
книжках и журнале учета военнослужащих, зачисленных в группы повышенного риска.
Предупреждение проникновения в часть больных
туберкулезом между призывами
При переводе в часть военнослужащих, поступивших на военную службу по призыву, по контракту, из других
частей, в том числе и из учебных подразделений, врач проводит их медицинское обследование по методике, изложенной
выше. Особое значение при этом следует придать ознакомлению с медицинской книжкой и изучению анамнеза.
При обнаружении показаний врач зачисляет военнослужащего в группу повышенного риска заболевания
туберкулезом, при обнаружении дефектов обследования — принимает срочные меры к их устранению (досрочная
флюорография, туберкулиновая проба и ревакцинация БЦЖ).
Лица гражданского персонала Вооруженных Сил, болевшие ранее туберкулезом и находящиеся на учете в
противотуберкулезных диспансерах, также должны находиться под наблюдением врача части, который контролирует
своевременность их обследования в противотуберкулезных диспансерах по месту жительства.
Пропаганда гигиенических знаний, здорового образа жизни
Регулярно в части среди военнослужащих проводится пропаганда гигиенических знаний, здорового образа
жизни проводится. Рекомендуются темы по ознакомлению с ранними проявлениями заболевания туберкулезом и
порядком обращения за медицинской помощью.
Противоэпидемические мероприятия в части при выявлении больного активным туберкулезом.
При выявлении в части больного активным туберкулезом начальник медицинской службы составляет проект
приказа по части по ликвидации эпидемического очага, включающий следующие разделы:
1. Изоляция и госпитализация больного.
2. Дезинфекция в очаге.
3. Эпидемиологическое обследование.
4. Проведение пробы Манту контактировавшим с последующей ревакцинацией БЦЖ неинфицированных.
5. Проведение химиопрофилактики в должном объеме.
6. Медицинское наблюдение за контактировавшими.
О каждом выявленном больном врач докладывает командиру части, главному фтизиатру и вышестоящему
начальнику медицинской службы.
Противоэпидемические мероприятия осуществляются врачом части под руководством эпидемиолога соединения
или специалиста санитарно-эпидемиологического центра (СЭЦ) и нештатного гарнизонного фтизиатра. Нештатные
фтизиатры назначаются из числа начальников терапевтических отделений медицинских рот, а также из числа
начальников и (или) старших ординаторов терапевтических отделений госпиталей и амбулаторных центров.
При выявлении в части больного туберкулезом из числа служащих ВС Республики Беларусь проводится весь
комплекс противоэпидемических мероприятий в полном объеме.
Изоляция и госпитализация больного
Выявленный больной активным туберкулезом из числа военнослужащих должен быть изолирован и направлен на
стационарное лечение в противотуберкулезное учреждение Министерства здравоохранения Республики Беларусь.
Категорически запрещается перевозка больных туберкулезом из частей и медицинских учреждений общественным
транспортом.
До госпитализации больной помещается в изолятор медицинского пункта части или в другое временно
приспособленное для этого помещение.
Дезинфекция в очаге
Играет исключительно важную роль в связи с сохранением вирулентных свойств микобактерий на объектах
окружающей среды до года и длительным выделением возбудителя больными «открытыми» формами туберкулеза.
Текущая дезинфекция проводится ежедневно в изоляторе, стационаре или другом помещении, где содержится
больной.
Заключительная дезинфекция проводится в спальном помещении казармы, комнате общежития, где жил больной,
в помещении и на боевом посту, где он работал (учился), в комнате (месте) для курения, столовой, где питался больной, а
также изоляторе медицинского пункта (или приспособленном помещении) не позже 3 ч после эвакуации больного.
В некоторых случаях заключительная дезинфекция проводится на квартире (общежитии) офицера, прапорщика и
служащего по контракту. В этом случае объем дезинфекционных мероприятий зависит от массивности
бактериовыделения и жилищных условий.
При заключительной дезинфекции спального помещения обрабатываются постельные принадлежности как
больного, так и его ближайших соседей в радиусе 3 м от койки больного.
Эпидемиологическое обследование
126
 Направлено на решение следующих задач:
– поиски ответа на вопрос, когда возникло заражение МБТ (инфицирование в части, инфицирование перед
призывом или эндогенная реактивация), приведшее к заболеванию;
– выяснение пути (факторов) передачи и условий, способствующих распространению инфекции;
– определение круга лиц, подвергшихся наибольшему риску заражения туберкулезом («контактировавших»);
– уточнение мероприятий по ликвидации эпидемического очага.
Основными этапами эпидемиологического обследования являются:
1) уточнение эпидемической обстановки;
2) опрос больного;
3) опрос и обследование здоровых людей в очаге;
4) анализ собранных данных, уточнение границ (пространственных и временных) очага и мероприятий по
его ликвидации.
Особое внимание при этом уделяется целенаправленному опросу больного («эпидемиологический анамнез»);
выяснению всех возможных его контактов, в том числе и вне части; целенаправленному опросу и обследованию лиц,
находившихся в близком контакте с заболевшим. Ответить на вопрос, когда возникло заражение МБТ (инфицирование в
части, инфицирование перед призывом или эндогенная реактивация), приведшее к заболеванию, поможет оценка
эпидемиологической ситуации по туберкулезу в части, опрос больного и изучение медицинской книжки (анамнез по
туберкулезу, результаты пробы Манту, результаты флюорографического обследования).
Военнослужащие из групп повышенного риска заболевания туберкулезом (переболевшие туберкулезом,
рентгеноположительные за счет спонтанно излеченного туберкулеза, контактировавшие с больными туберкулезом до
призыва, лица с гиперергической реакцией на туберкулин, туберкулиновым виражом) могут заболеть туберкулезом за
счет эндогенной реактивации процесса или инфицирования в ближайшие 1–2 года после поступления на службу в
Вооруженные Силы.
Раннее выявление туберкулеза (при плановом флюорографическом обследовании, динамическом наблюдении,
обращении по жалобам, обследовании в лечебном учреждении, где больной находится по поводу других заболеваний) у
вышеперечисленных категорий военнослужащих, при условии выполнения указаний по профилактике туберкулеза в
группах повышенного риска, является положительным результатом работы врача части.
Если заболевание туберкулезом у военнослужащего возникло за счет инфицирования в казарме, то необходимо
проводить поиск лица, послужившего источником заражения.
В процессе эпидемиологического обследования, а также на основании результатов рентгенологического
исследования больного определяется круг лиц, подвергшихся опасности заражения. При выявлении больного
деструктивным туберкулезом легких контактными следует считать всех военнослужащих подразделения (роты, батареи,
отдельного взвода).
При выявлении больного туберкулезом легких без рентгенологически определяемой деструкции инфицируются
преимущественно лица из ближайшего окружения. Это, как правило, соседи больного по спальному помещению
казармы, рабочему месту (боевому расчету), друзья из других подразделений.
При выявлении больного экссудативным плевритом необходимо провести обследование личного состава казармы
с целью выявления возможного источника инфекции (бактериовыделителя).
При заболевании туберкулезом военнослужащих, проходящих службу по контракту, в число контактировавших
обязательно включаются члены его семьи и соседи по квартире (в известность ставятся местные органы
здравоохранения, уточняется, взяты ли на учет члены семьи, бывшие в контакте). И, наоборот, при выявлении активного
туберкулеза у члена семьи или соседа по квартире, военнослужащие, проходящие службу по контракту, должны
считаться контактировавшими. На основании материалов эпидемиологического обследования планируются и
осуществляются конкретные меры, направленные на ликвидацию условий, способствующих распространению
туберкулезной инфекции и реактивации туберкулеза у военнослужащих.
Каждый случай выявления в части больного активным туберкулезом требует анализа всей системы
противотуберкулезных мероприятий, проводимых в части, и срочного исправления всех упущений. При этом следует
обращать внимание не только на состояние специфической профилактики и активного выявления случаев туберкулеза,
но и на условия размещения и питания личного состава, профессиональные вредности и т. д.
Результаты эпидемиологического обследования оформляются по форме № 23 (карточка эпидемиологического
обследования инфекционного заболевания), копии которой направляются вышестоящему начальнику медицинской
службы, начальнику СЭЦ, главному фтизиатру.
Проведение пробы Манту контактировавшим
с последующей ревакцинацией БЦЖ неинфицированных
Всем военнослужащим, бывшим в контакте с больным туберкулезом в части, необходимо провести пробу Манту в
стандартном разведении с 2 ТЕ туберкулина. После курса химиопрофилактики им проводится повторная постановка
пробы Манту. При ее нарастании необходима консультация фтизиатра. При гиперергической пробе Манту необходимо
исключать активный туберкулезный процесс. Лицам, отрицательно реагировавшим на туберкулиновую пробу до
химиопрофилактики и после ее проведения, делается ревакцинация БЦЖ. Ревакцинацию данному контингенту людей
следует проводить только после предварительного рентгенофлюорографического исследования ОГК и исключения
активного туберкулеза.
127
 Повторную туберкулиновую пробу через 3 мес. следует также проводить лицам, контактировавшим с больным
активным туберкулезом, но не получавшим профилактической химиотерапии.
Проведение химиопрофилактики
Химиопрофилактика — важнейший раздел противотуберкулезных мероприятий в части при выявлении больного
активным туберкулезом легких. Быстрота развития защитного эффекта у инфицировавшихся при приеме
туберкулостатических препаратов позволяет рассматривать это мероприятие как экстренную профилактику туберкулеза.
При этом необходимо правильно определить должный объем химиопрофилактики в зависимости от степени
эпидемиологической опасности выявленного больного и условий казарменного размещения военнослужащих. Наиболее
эпидемически значимым контингентом являются военнослужащие, находящиеся в контакте с больным туберкулезом.
В условиях казармы даже кратковременное пребывание бактериовыделителя приводит к инфицированию
большинства военнослужащих в спальном помещении, где выявлен больной. При выявлении больного деструктивным
туберкулезом всем военнослужащим подразделения (роты, батареи, отдельного взвода) должна проводиться
химиопрофилактика.
При контакте с больным активным туберкулезом легких без рентгенологически определяемого распада
достаточным является проведение химиопрофилактики 1530 военнослужащим из ближайшего окружения (в
зависимости от численности и условий размещения личного состава). Это обычно ближайшие соседи больного по
спальному помещению казармы, рабочему месту (боевом расчету), друзья из других подразделений. Больной плевритом
туберкулезной этиологии, как правило, не представляет практически значимой эпидемической опасности.
Химиопрофилактика в подразделении при выявлении больного туберкулезным плевритом проводится по указанию
фтизиатра с учетом результатов эпидемиологического обследования. При этом следует учитывать, что у
военнослужащих плеврит часто развивается в результате свежего внутриказарменного заражения и может быть первым
проявлением группового заболевания туберкулезом. Поэтому при выявлении в части больных экссудативным плевритом
(особенно двух и более) необходимо провести обследование личного состава казармы с целью выявления возможного
источника инфекции (бактериовыделителя). В части случаев источник инфекции (бактериовыделитель) может быть не
обнаружен (демобилизован, прикомандирован к другой части, ушел в отпуск и т. д.). В этих случаях для исключения
(подтверждения) внутриказарменного заражения и определения объема химиопрофилактики целесообразно с
привлечением специалистов СЭЦ, лаборатории госпиталя провести выборочное иммунологическое обследование
военнослужащих подразделения на противотуберкулезные антитела в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА),
методом иммуноферментного анализа (ИФА) и др. Для этого достаточно провести выборочное обследование 10 человек
из ближайшего окружения больного. При выявлении противотуберкулезных антител в диагностических титрах хотя бы в
одной реакции у 5 и более обследованных следует считать, что экссудативный плеврит развился вследствие свежего
внутриказарменного заражения.
Для химиопрофилактики применяется изониазид в суточной дозе 0,30,6 г, в соответствии с установленными
сроками согласно Приказа МО РБ № 48.
Военнослужащие, проходящие службу по призыву, принимают препараты ежедневно после вечерней поверки
или в иное установленное время при обязательном присутствии медицинского работника (контролируемая
химиопрофилактика). Военнослужащие, проходящие службу по контракту, получают препараты на 1015 дней из
расчета суточной дозы.
Эффективность химиопрофилактики существенно зависит от качества ее проведения. С целью предупреждения
негативного отношения к химиопрофилактике и уклонения от ежедневного приема препаратов обязательным является
проведение разъяснительной работы среди военнослужащих.
Химиопрофилактику начинают сразу после установления показаний к ней, не дожидаясь консультации
фтизиатра. Список лиц, подлежащих химиопрофилактике, и лиц, ответственных за ее проведение, отдается приказом по
части. Военнослужащие, получающие препараты с профилактической целью, больными не считаются и исполняют
служебные обязанности без ограничений. Перед проведением химиопрофилактики необходимо выявить лиц, у которых
имеются в анамнезе вирусный гепатит, гепатохолецистит, холангит или желчнокаменная болезнь. Этим военнослужащим
химиопрофилактику целесообразно проводить фтивазидом в суточной дозе 1,0 г.
По указанию фтизиатра химиопрофилактика может проводиться двумя противотуберкулезными препаратами, а
ее продолжительность может быть увеличена до 6 мес. и более. При выборе препаратов для проведения
химиопрофилактики по возможности следует учитывать чувствительность к антибактериальным препаратам
выделенного из данного очага возбудителя заболевания.
Химиопрофилактика, как правило, не вызывает побочных явлений. При появлении токсико-аллергических
реакций (кожные высыпания, боль в области сердца, головные боли, головокружение и т. д.) следует отменить препарат
на 3 дня, а затем вновь его назначить, разделив суточную дозу на 2 приема или временно (на неделю) уменьшив ее вдвое.
При этом на 10 дней назначаются витамины
В6 (0,052) и В1 (0,012).
Медицинское наблюдение за контактировавшими
Основные задачи медицинского наблюдения — активное выявление военнослужащих, заболевших туберкулезом в
результате контакта, повышение сопротивляемости организма контактировавших, проведение мероприятий,
направленных на оздоровление очага туберкулезной инфекции.
Содержание и методика активного выявления включает:
– составление списка контактировавших и внесение их в группу повышенного риска заболевания туберкулезом;
128
 – целенаправленный опрос, медосмотр контактировавших 1 раз в 2 недели (при необходимости — чаще) для
выявления лиц, имеющих симптомы легочного заболевания или тубинтоксикации;
– выявление в части всех лиц (военнослужащих и служащих ВС), не прошедших в установленные сроки
флюорографию ОГК, а также углубленное и контрольное медицинское обследование; проведение таким лицам
внеочередного флюорографического и медицинского обследования;
– проведение досрочной флюорографии ОГК при выявлении больного деструктивным туберкулезом, а также
больного активным туберкулезом с бактериовыделением без деструкции легочной ткани; флюорография ОГК
контактировавших по эпидемическим показаниям осуществляется в таких случаях также через 6 и 12 мес.;
– исследование функции внешнего дыхания (при его невозможности выполнить спирометрию); при умеренных и
выраженных нарушениях ФВД проводить целенаправленное дообследование;
– консультацию фтизиатром контактировавших военнослужащих при подозрении на заболевание туберкулезом;
– «контактировавшим» с бактериовыделителем — исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии
(КУБ) 3-кратно с окраской мазка по Цилю–Нильсену. Сроки наблюдения за контактировавшими военнослужащими,
проходящими службу по призыву — до окончания срока службы; за военнослужащими, проходящими службу по
контракту, — 2 года после прекращения контакта.
При выявлении больного активным туберкулезом во время профилактической флюорографии эпидемиологическое
обследование значительно облегчается. Отпадает необходимость в досрочной флюорографии контактировавших. Вместе
с тем, в такой ситуации необходимо обеспечить в максимально короткие сроки действительно 100 % охват
флюорографическим обследованием личного состава части.
Если извещение о случае туберкулеза поступило из лечебного учреждения, куда военнослужащий был
госпитализирован с иным диагнозом, то независимо от срока, прошедшего после госпитализации, противоэпидемические
мероприятия в части должны быть проведены в полном объеме.
При возникновении в части повторных случаев заболевания туберкулезом, противоэпидемические мероприятия
должны проводиться под руководством главного эпидемиолога и главного фтизиатра.
Организация диспансерного наблюдения. Военно-врачебная экспертиза при туберкулезе.
Порядок организации диспансерного наблюдения за военнослужащими в связи с заболеванием туберкулезом
определен соответствующим Приказом МО РБ № 48 от 19.12.2003 г. Согласно этому приказу частота обязательных
контрольных обследований врачом части (поликлиники) в группе диспансерного учета (ГДУ) I и V«A» составляет не
реже 2-х раз в месяц, в ГДУ III, V«B», IV и 0 – 1раз в 3 месяца, а в V«0» - 1 раз в 6 месяцев. В приказе также оговорены
основные лечебно-профилактические мероприятия и периодичность лабораторных и других исследований в
соответствующих ГДУ. Длительность наблюдения в группах I и V«A» ограничена основным курсом химиотерапии, в
ГДУ III и V«B» составляет 3 (с малыми остаточными изменениями) и 5 (с большими остаточными изменениями) лет, в
ГДУ IV – 2 года после прекращения контакта, в ГДУ 0 и V«0» - вес период службы.
Военно-врачебная экспертиза при туберкулёзе проводится в соответствии с Постановлением МО и МЗ
РБ № 51/170 2010 г. «Об утверждении Инструкции об определении требований к состоянию здоровья
граждан, связанных с военной службой».
Статья Категория годности к военной службе
Наименование болезней, cтепень
расписания
нарушения функции I графа II графа III графа
болезней
2 Туберкулез органов дыхания:
а) активный с выделением микобактерий
туберкулеза и (или) наличием распада; нги нги нги
прогрессирующий
б) активный без выделения микобактерий нгм,
и без наличия распада нгм нгм гнс-инд
в) клинически излеченный нгм нгм го
г) малые остаточные изменения после г,
излеченного туберкулеза го го ссо, сс-инд
д) временные функциональные - -
расстройства после лечения вн

Тема 17. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА КАРДИАЛГИИ

Боль в грудной клетке — одна из наиболее распространенных жалоб, по поводу которой пациенты обращаются
за медицинской помощью. Среди причин болей в груди есть как угрожающие жизни и, требующие поэтому неотложной
диагностики и лечения, так и прогностически менее опасные заболевания. Несвоевременное установление причины
болей может привести к запоздалому оказанию медицинской помощи. С другой стороны, гипердиагностика стенокардии
имеет вредные психологические и социально-экономические последствия.
Боли в груди могут быть обусловлены патологией не только сердца, но и других органов и тканей грудной
клетки, а также вызваны заболеваниями органов брюшной полости. Этот симптом можетвстречаться при
воспалительных, ишемических и метаболических заболеваниях сердца, поражении периферической нервной системы,
129
патологии рёбер, желудочно-кишечного тракта, лёгких и плевры, средостения. Кроме того, боли могут носить
функциональный характер. При ишемической болезни сердца (ИБС) типичный характер болевого приступа служит
высокочувствительным признаком коронарной недостаточности. Важность правильной предварительной оценки
болевого синдрома определяет в дальнейшем лечебную тактику и прогноз заболевания.
ЭТИОЛОГИЯ СИНДРОМА БОЛЕЙ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ:
 Заболевания сердца и магистральных сосудов: стабильная стенокардия напряжения; нестабильная стенокардия;
инфаркт миокарда; перикардит; миокардит; расслаивающая аневризма аорты; артериальная гипертензия;
гипертрофическая кардиомиопатия; аортальный стеноз; пролапс митрального или/и аортального клапанов;
алкогольное поражение сердца; инфекционный эндокардит; дисгормональная миокардиодистрофия
(кардиомиопатия); тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии.
 Заболевания лёгких и плевры: инфаркт лёгкого, пневмоторакс, пневмония, плеврит, опухоли плевры,
плевральные спайки (шварты).
 Заболевания органов пищеварения: ахалазия кардии; диффузный спазм пищевода; гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь; эзофагит; язва желудка и двенадцатиперстной кишки; острый и хронический гастрит и
дуоденит; опухоли пищевода; опухоли желудка.
 Заболевания суставов: артрит плечевого сустава; анкилозирующий спондилоартрит; туберкулёзный спондилит.
 Поражения мышц и костей: дерматомиозит; миопатии, миастении, миалгии; переломы рёбер; миеломная
болезнь; лейкозы; опухоли костей, костные метастазы; остеомаляция; туберкулёз и остеомиелит грудино-
ключичного сочленения; эозинофильная гранулёма; невертеброгенная скелетно-мышечная торакалгия (синдром
Титце).
 Нервные и психические заболевания: вегетативная дистония (НЦА); грудная радикулопатия; психогенная
торакалгия; депрессия.
 Болезни шейного и грудного отделов позвоночника: остеохондроз позвоночника; остеопороз позвонков;
переломы позвонков; ревматоидный артрит; метастазы в позвоночник; грыжи межпозвоночного диска.
 Другие заболевания: опоясывающий лишай.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ.
Обследование больного с болью в груди включает тщательный и целенаправленный сбор анамнеза, физикальное
исследование и ЭКГ в 12 отведениях. Результаты лабораторных анализов и функциональных проб дают ценные
дополнительные сведения, но лечебную тактику приходится определять без них. Анамнез, физикальное исследование и
ЭКГ позволяют выявить инфаркт миокарда в 92-98% случаев, а нестабильную стенокардию – примерно в 90% случаев.
Для правильной интерпретации болевого синдрома необходима, прежде всего, детальная клиническая характеристика
болей в грудной клетке, в которую включают:
• точную локализацию болей и их иррадиации;
• условия возникновения (физическая нагрузка, покой, после травмы, психоэмоциональное напряжение, глубокое
дыхание, горизонтальное положение тела, повороты и сгибание туловища, движения в позвоночнике, прием алкоголя,
связь с приемом пищи и т.д.) и продолжительность болей;
• характер и глубина болей (давящие, сжимающие, колющие, ноющие, жжение в грудной клетке и т.п.);
• симптомы, сопровождающие появление болей в грудной клетке (одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца,
слабость, холодный пот, головокружение и головная боль, обморочное или предобморочное состояние, страх смерти,
горечь во рту и другие симптомы);
• продолжительность болей;
•препараты, приём которых купирует боль в грудной клетке (нитроглицерин, седативные препараты, антациды, НПВС и
др.).
Продолжительность боли:
 для приступа стенокардии характерны боли в груди продолжительностью от 5 до 15 минут;
 при эзофагеальном рефлюксе и эзофагоспазме длительность болей - от 5–10 минут до 1 часа;
 при язвенной болезни, патологии жёлчного пузыря и жёлчных путей и при остром панкреатите боли в груди
имеют длительный характер и сочетаются с прогрессирующей симптоматикой одного из этих заболеваний;
 мышечно-скелетные боли, в том числе и при межпозвонковой грыже, имеют различную, меняющуюся
продолжительность;
 при инфаркте миокарда, миокардите, перикардите, расслаивающейся аневризме аорты, опоясывающем лишае
боли в груди длятся 20 минут и более;
 боли в груди психогенного происхождения также могут носить длительный характер, но, как правило, не бывают
интенсивными;
 боль в груди продолжительностью менее 1 минуты, как правило, не характерна для ИБС.
Глубина боли. В большинстве случаев пациент может охарактеризовать свою болькак глубокую, идущую изнутри или как
поверхностную. Эта характеристика важна для нас, так как поверхностный характер болей обычно наблюдается при
болях мышечно-скелетного или вертебрального происхождения. Нередко такие боли усиливаются или ослабевают при
пальпации.
Провоцирующие факторы. При подробном сборе анамнеза необходимо выяснить зависимостьвозникновения боли от
различных обстоятельств и ситуаций, вкоторых боль начинает беспокоить пациента или усиливается:
 приступ стенокардии часто возникает во время физической нагрузки или при эмоциональном напряжении;

130
  для язвенной болезни и эзофагеального рефлюкса имеет значение связь болей с приёмом пищи (натощак,
голодные боли), временем суток (ночью) и положением тела (лёжа);
 при эзофагоспазме боль в груди часто возникает при нагрузке или после холодного питья, но может носить и
спонтанный характер;
 боли при вертебральных грыжах часто усиливаются при движении головой и шеей и при пальпации, что также
характерно для мышечно-скелетных болей;
 боли, характерные для перикардита, возникают при перемене положения тела и глубоком дыхании;
 для плевральных болей при пневмонии, пневмотораксе, плеврите также характерна связь с дыханием;
 при вариантной стенокардии провоцирующим фактором может стать воздействие холода или гипервентиляция.
Локализация боли. Характерная для ИБС загрудинная локализация боли наблюдаетсятакже при заболеваниях пищевода,
при гипервентиляции, лёгочной гипертензии. На фоне патологии желудочно-кишечного тракта боли частолокализуются
в нижней части грудины и в эпигастрии. Боли в областисоска левой молочной железы или иррадиирующие в правую
половину грудной клетки редко связаны с заболеванием сердца. Боль при расслаивающейся аневризме аорты часто
иррадиирует в спину или поясничную область. Локализация спереди для неё не типична. Аневризматически
расширенная аорта может сдавливать нервные стволы около позвоночника, что может вызвать боли сверлящего
характера в месте сдавления, усиливающиеся ночью.
Некоторые специфические особенности болей:
 боли, связанные с межпозвонковой грыжей, могут появиться при нагрузке, однако не исчезают в покое;
 при заболевании жёлчных путей боли носят характер колики;
 боли при патологии лёгких и плевры обычно сопровождаются одышкой;
 при расслаивающейся аневризме аорты боль может носить волнообразный характер, усиливаясь при
дальнейшем расслоении или разрыве стенки сосуда.
Большое значение для дифференциальной диагностики болей в грудной клетке имеют сопутствующие симптомы:
 Сочетание боли в груди с холодным потом, тошнотой, рвотой, аритмией характерно для инфаркта миокарда.
 Боль, сопровождающая сердцебиение, указывает на наличие коронарного атеросклероза.
 Сочетание боли с кровохарканьем возможно при ТЭЛА с развитием инфаркта лёгкого, а также при опухоли
лёгкого.
 Лихорадка, протекающая с болями в грудной клетке, подозрительна в отношении пневмонии, плеврита,
перикардита, реже — миокардита.
 Боли в груди могут появиться у ранее здорового человека впервые в жизни.
 В других случаях у больного появляются боли иного, чем прежде, характера, и это может быть связано с
прогрессированием уже имеющегося заболевания или появлением его осложнений.
 Иногда на фоне уже существующих заболеваний появление болей в грудной клетке свидетельствует о
«конкурирующей» патологии.
 Сопутствующие заболевания, проводимое лечение, длительный постельный режим могут объяснять стёртость
болевого синдрома и затруднять диагностику. Также при постановке диагноза всегда следует учитывать
психологическое состояние пациента.
Купирование боли (как диагностический признак) - важный симптом для уточнения её природы:
 Для ИБС и эзофагоспазма характерно купирование боли в груди через 5–7 минут после приёма нитроглицерина
под язык.
 При диафрагмальной грыже и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки боли в груди уменьшаются после
приёма пищи или антацидных препаратов.
 При перикардите и плеврите уменьшить или купировать боль помогает принятие вынужденного положения тела,
что также может происходить при скелетно-мышечных и вертебральных болях.
 Для расслаивающейся аневризмы аорты характерны упорные боли, которые зачастую не удаётся купировать
даже введением наркотических препаратов.
 При лёгочной патологии купированию болей в груди может способствовать введение бронходилататоров.
 Введение анальгетиков и седативных препаратов может помочь при различных вариантах болей в груди; это
неспецифическийпризнак.
Подробное описание болевого синдрома в большинстве случаев позволяет заподозрить правильный диагноз и/или
составить план дальнейшего углублённого обследования и лечения больного.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Выявляют внешние признаки атеросклероза: старческая дуга роговицы, уплотнение и утолщение артерий. Выясняют,
нет ли характерной для опоясывающего лишая сыпи. Исследуют пульс на лучевых и бедренных артериях (пульс
отсутствует при атеросклерозе, расслаивающей аневризме аорты). Боль любой этиологии, как правило, сопровождается
тахикардией той или иной степени выраженности. Измеряют температуру (нередко повышение у пациентов с инфарктом
миокарда, пневмонией, перикардитом и опоясывающим лишаем) и АД. Пальпируют грудную клетку, грудные мышцы,
остистые отростки позвонков. Болезненность при пальпации грудной клетки может быть обусловлена заболеванием
костно-мышечного аппарата. Болезненность при пальпации с одной стороны грудной клетки, ограниченная одним или
близлежащей группой дерматомов, позволяет предположить повреждение позвоночника. Резкая болезненность при
пальпации отмечается часто у пациентов с опоясывающим лишаем. При напряженном пневмотораксе отмечается
смещение трахеи в противоположную сторону, но ограничение экскурсии грудной клетки, как и у больных с
пневмонией, так и пневмотораксом наблюдают на пораженной стороне. Перкутируют грудную клетку: при
131
пневмотораксе - тимпанический звук, притупление – у пациентов с пневмонией. Иногда выявленный при перкуссии
грудной клетки гиперрезонанс над областью пневмоторакса бывает довольно трудно интерпретировать.
Проводят аускультацию сердца и лёгких. Отсутствие дыхательных шумов с одной стороны грудной клетки с
определенностью указывает на наличие у больного пневмоторакса; локальное отсутствие дыхательных шумов (особенно
в нижних отделах легких) наблюдается, как правило, при наличии выпота в плевральной полости. Над участком
уплотнения легочной ткани, а иногда над уровнем жидкости в плевральной полости выслушивается бронхиальное
дыхание. Определение крепитации на ограниченном участке – признак долевой пневмонии. Шум трения можно
выслушать у пациентов с перикардитом и плевритом.
Пальпируют живот. Боль в эпигастрии наблюдается при болезнях жёлчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной
кишки.
Осматривают ноги. Гемипарез может наблюдаться у больного с острым расслоением аорты. Выявление при
обследовании горячей на ощупь, отечной и болезненной при пальпации голени или бедра может быть признаком
тромбоза глубоких вен. При измерении отмечается существенное увеличение окружности средней трети бедра или
голени на стороне тромбоза глубоких вен. Менее надежным диагностическим признаком служит выявление
болезненности икроножной мышцы при дорсальной флексии стопы.
В ряде случаев данных физикального обследования бывает достаточно, чтобы предположить диагноз с высокой
степенью вероятности: травма грудной клетки, пневмония, плеврит, стабильная стенокардия, мышечно-фасциальные и
радикулярные синдромы в их типичной форме. В таких случаях инструментальное исследование может быть проведено
не в экстренном, а в плановом порядке.
Отличительные черты боли в грудной клетке при различных заболеваниях:
Кардиальные боли:
1. локализация за грудиной или в области сердца, глубокая;
2. характер боли: ноющая, давящая, сжимающая;
3. связь боли с физической или психоэмоциональной нагрузкой;
4. иррадиация в левую руку и лопатку;
5. сопутствующие симптомы: чувство нехватки воздуха, сердцебиение, слабость, потливость, страх смерти;
6. купируются нитроглицерином.
Лёгочно-плевральные боли:
1. возникают или усиливаются при глубоком вдохе и кашле;
2. носят острый, кратковременный характер, не иррадиируют;
3. сопутствующие симптомы: кашель, одышка, отделение мокроты;
4. анамнез острого или хронического лёгочного заболевания, шум трения плевры, сухие или влажные хрипы, при
перкуссии — признаки эмфиземы лёгких, полости или уплотнения лёгочной ткани.
Мышечно-фасциальные или рёберно-позвоночные боли:
1. постоянная локализация боли;
2. связь боли с напряжением мышц или определённым положением тела;
3. отсутствие сопутствующих симптомов или чёткая связь с травмой;
4. при пальпации - местная болезненность, мышечный гипертонус, наличие триггерных зон;
5. уменьшение или исчезновение боли при различных местных воздействиях: горчичники, перцовый пластырь, массаж,
физиотерапия, инфильтрация триггерных зон анестетиками.
Радикулярные боли:
1. острое начало;
2. локализация в зоне соответствующего нервного корешка;
3. отчётливая связь с движениями позвоночника или туловища;
4. симптоматика шейного или грудного радикулита;
5. резкая местная болезненность в местах выхода межрёберных нервов.
Боли при заболеваниях пищевода:
1. связь с прохождением пищи по пищеводу;
2. дисфагия, отрыжка, изжога;
3. купирование боли после отрыжки или рвоты, иногда при вертикальном положении тела.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
 ЭКГ проводится всем больным с синдромом боли в грудной клетке. Помимо ишемических изменений, могут
быть выявлены снижение вольтажа зубцов (при перикардите), отклонение электрической оси сердца вправо (при
массивной ТЭЛА).
 Исследование тропонинов, КФК в сыворотке крови проводится при подозрении на инфаркт миокарда.
 ЭхоКГ: участки гипокинезии (инфаркт миокарда), наличие жидкости в полости перикарда (перикардит),
признаки клапанных пороков, гипертрофической кардиомиопатии.
 Рентгенография органов грудной клетки: отсутствие лёгочного рисунка на стороне поражения, тень поджатого
лёгкого (пневмоторакс), наличие инфильтративных изменений (пневмония).
 Исследования пищевода: с помощью эзофагоскопии выявляют катаральные и эрозивные изменения, грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы.
Диагностику при болях в грудной клетке проводят в несколько этапов.
На первом этапе проводят оценку жизненно важных функций (сознания, показателей дыхания, гемодинамики).
132
 На втором этапе исключают неотложные причин острых болей в грудной клетке:
 Выявление факторов риска ИБС. При наличии стенокардитического характера болей - приём
нитроглицерина под язык с регистрацией эффекта.
 Выявление факторов риска ТЭЛА. Регистрация ЭКГ (ишемические изменения, поворот электрической
оси сердца вправо, снижение вольтажа зубцов и пр.).
 Рентгенография органов грудной клетки — при подозрении на пневмоторакс.
 При подозрении на острый коронарный синдром, ТЭЛА, расслаивающую аневризму аорты, тампонаду
перикарда, пневмоторакс - немедленная госпитализация.
Третий этап. При исключении жизнеугрожающих причин переходят к распознаванию других причин болей в
грудной клетке, связанных с острыми состояниями.
1.Боли, связанные с дыханием.
✧Проводится пальпация рёбер, остистых отростков позвонков, грудино-рёберных сочленений, участков большой и
малой грудных мышц. Наличие локальной болезненности в рёбрах - показание к рентгенологическому исследованию для
исключения перелома. Выявление болезненности в местах сочленения рёбер с грудиной, в местах перехода хрящевой
части рёбер в костную говорит о наличии синдрома Титце. Выявление болезненных мышечных уплотнений
свидетельствует о наличии синдрома фибромиалгии, первичного или вторичного.
✧Проводится аускультация лёгких. При выявлении дыхательных шумов (хрипы, шум трения плевры) показана
рентгенография органов грудной клетки (пневмония, плеврит).
2. Боли, связанные с приёмом пищи.
✧При наличии изжоги или симптомов дисфагии следует провести эзофагоскопию (гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь, дивертикулы, опухоли пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).
✧При сочетании болей в груди с болями в правом подреберье или в эпигастральной области (если они не соответствуют
заболеваниям первого этапа) проводят ФЭГДС и УЗИ брюшной полости.
3. Боли, сопряжённые с интоксикацией, подъёмом температуры.
✧Осмотр грудной клетки (опоясывающий лишай).
✧Аускультация лёгких: при выявлении патологических дыхательных шумов - рентгенография органов грудной клетки
(пневмония).
Четвёртый этап. Распознавание причин хронических болей в грудной клетке, не выявленных на предыдущих
этапах. Следует расспросить и анкетировать больного на предмет выявления у него депрессии и/или тревожных
расстройств. Следует активно выявлять типичные триггерные зоны первичной фибромиалгии (с двух сторон):
 в области затылка у подзатылочной мышцы;
 в области шеи у V–VII шейных позвонков;
 посередине верхней границы трапециевидной мышцы;
 над лопаткой у медиального края;
 у костно-хрящевого сочленения II ребра;
 на 2 см дистальнее латерального надмыщелка плеча;
 в верхненаружном квадранте ягодиц;
 кзади от большого вертела;
 проксимально от коленного сустава.
Диагностически значимой (в соответствии с критериями Американской ревматологической ассоциации, 1990)
считается боль в 11 из 18 точек при пальпации (давление пальцем, соответствующее 4 кг); положительным симптомом
считают боль, а не появление чувствительности.
На первом плане по клинической важности и частоте встречаемости - ИБС, поэтому всегда необходимо устанавливать
вероятность ишемического генеза болей в груди. Кардиальная боль в грудной клетке обычно описывается врачами как
типичная или нетипичная. Термин "типичная" относится к болевому синдрому, характерному для ишемии миокарда.
Таблица 1.
Клиническая классификация болей в грудной клетке
(Рекомендации ACC/AHA2003 г.)
Типичная стенокардия
Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности
Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе
Проходит в покое или после приема нитроглицерина
Атипичная стенокардия
Два из вышеперечисленных признаков
Несердечная боль
Один или ни одного из вышеперечисленных признаков
Отличия коронарогенных болей от некоронарогенных: возникновение при физической нагрузке; прекращение в
покое; купирование нитроглицерином.
Более подробно рассмотрим наиболее распространенные причины болей в грудной клетке.
Боли при стабильной стенокардии напряжения носят приступообразный характер, в типичных случаях
локализуются за грудиной, обычно в области верхней и средней её трети. Реже боль возникает в области верхушки
сердца (слева от грудины во втором-пятом межреберье), под левой лопаткой или даже в левой руке, ключице или в левой
половине нижней челюсти (атипичная локализация боли). Они обычно жгучие, сжимающие, давящие. Иногда больные
133
описывают стенокардию как чувство дискомфорта в грудной клетке. Во время приступа стенокардии больные, как
правило, немногословны и локализацию боли указывают ладонью или кулаком, прижатыми к грудине (симптом Левина).
Боль нередко иррадиирует в левую руку, плечо, лопатку, ключицу, реже - в нижнюю челюсть слева, в эпигастральную
область, в правую часть грудины и правую руку.
Характерные признаки приступа стенокардии:
 кратковременность боли (1-5 минут или не более 15 минут);
 локализация боли за грудиной с возможной иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку;
 связь стенокардии с физической нагрузкой или эмоциональным стрессом (независимо от того, что
приступы стенокардии могут быть спровоцированы и другими факторами);
 быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина.
Во время приступа стенокардии на ЭКГ могут регистрироваться изменения конечной части желудочкового
комплекса - транзиторное горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST и уплощение или инверсия зубца
Т. В отличие от инфаркта миокарда, при стенокардии все отклонения сегмента ST быстро нормализуются после
купирования симптомов.
Боли при инфаркте миокарда в типичных случаях характеризуется:
 существенно большей и необычной для больного интенсивностью (предельные, «морфинные» боли);
 большей продолжительностью болей (более 30 минут);
 отсутствием купирующего эффекта нитроглицерина;
 более распространённой областью локализации боли;
 более широкой зоной иррадиации боли;
 более частым сочетанием с признаками острой сердечной недостаточности, одышкой и удушьем,
нарушениями ритма и проводимости и другими признаками дисфункции левого желудочка;
 наличием признаков резорбционно-некротического синдрома: повышение температуры тела, лейкоцитоз
(обычно12-15х109/л), анэозинофилия, небольшой палочкоядерный сдвиг формулы крови влево, увеличение СОЭ,
увеличение активности кардиоспецифических ферментов (MB-КФК, ЛДГ1 и ЛДГ2) и содержания тропонинов
На ЭКГ в острую стадию инфаркта миокарда обнаруживают:
– патологический зубец Q (или комплекс QS);
– элевация сегмента RS–T;
– отрицательный (коронарный) зубец Т.
При выполнении ЭхоКГ выявляют нарушения локальной сократимости левого желудочка.
Боли при миокардите локализуются в области верхушки сердца и слева от грудины, носят давящий, колющий
характер. В отличие от стенокардии боли при миокардите продолжительные, почти постоянные, не связаны с физической
нагрузкой и не купируются нитроглицерином. Кроме того, больные в большинстве случаев отмечают одышку,
прогрессирующую мышечную слабость, утомляемость, снижение работоспособности, сердцебиения и перебои в работе
сердца, иногда повышение температуры тела.
В анамнезе – связь внезапно возникших кардиальных симптомов с предшествующими эпизодами
респираторных, вирусных и бактериальных инфекций, а также с аллергическими реакциями, контактом с токсическими
веществами и т.д. При аускультации характерны ослабление и «приглушённость» тонов сердца, протодиастолический
ритм галопа, нарушения ритма и проводимости. Лабораторные исследования: определение высоких титров
противокардиальных антител и признаки воспалительного синдрома (увеличение СОЭ, лейкоцитоз, фибриногенемия,
повышение содержания CРБ, серомукоида), увеличение активности кардиоспецифических ферментов (MB-КФК, ЛДГ 1 и
ЛДГ2) и содержания тропонинов. На ЭКГ возможны неспецифические изменения (депрессия или подъём сегмента RS–Т,
инверсия зубцов Т, снижение вольтажа). При ЭхоКГ в тяжёлых случаях определяют снижение фракции выброса,
дилатацию полостей, локальные нарушения сократимости ЛЖ, диастолическую дисфункцию.
Боли наиболее характерны для сухого (фибринозного) перикардита. Обычно больные жалуются на тупые,
однообразные, не слишком интенсивные боли за грудиной или слева от неё (иррадиируют в обе руки, трапециевидные
мышцы, в эпигастральную область), возникают и нарастают постепенно, могут несколько ослабевать после приёма
анальгетиков, но затем возобновляются снова и длятся часами и сутками. Иногда боли могут быть достаточно
интенсивными, напоминая приступ стенокардии или даже инфаркт миокарда. Характерной особенностью болей является
их усиление в положении больного лёжа на спине, при глубоком вдохе, кашле и глотании и уменьшение в положении
сидя и при поверхностном дыхании, нет эффекта при применении нитроглицерина. Иногда могут беспокоить сухой
кашель, одышка, сердцебиение, дисфагия, небольшое повышение температуры тела, познабливание, недомогание, боли и
тяжесть в скелетных мышцах. Характерным признаком фибринозного перикардита служит шум трения перикарда (может
быть преходящим, моно-, би- и трёхфазным, при наличии большого количества жидкости в полости перикарда может
исчезать, лучше выслушивается во втором-четвёртом межрёберных промежутках слева от края грудины и по левой
среднеключичной линии, усиливается в положении пациента стоя с наклоном вперёд или при глубоком вдохе). При
лабораторных исследованиях возможны неспецифические признаки вирусной или бактериальной инфекции, нередко
предшествующей заболеванию (небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение содержания серомукоида и C-
реактивного белка, гипергаммаглобулинемия). Характерны изменения ЭКГ (конкордантный подъём сегмента RS–Т с
инверсией зубцов Т в нескольких отведениях; значительное снижение вольтажа ЭКГ при появлении экссудата в полости
перикарда). При ЭхоКГ обнаруживают небольшое уплотнение листков перикарда.
Боли при расслаивающей аневризме аорты. Появление у больного острых интенсивных болей в грудной
клетке, спине или эпигастральной области, обычно нет иррадиации в верхние конечности или шею. Особенность
134
болевого синдрома - интенсивность, отсутствие купирующего эффекта наркотических аналгетиков и мигрирующий
волнообразный характер (начинаясь в большинстве случаев за грудиной, эпицентр боли постепенно перемещается в
область спины, межлопаточного пространства и в эпигастральную область). Миграция боли соответствует
распространению расслоения стенки аорты. Одновременно наблюдают признаки кардиогенного и гиповолемического
шока, артериальной гипотензии, различных неврологических нарушений (вплоть до клинической картины инфаркта
мозга). Характерны также олигурия и анурия, клинические и ЭКГ-признаки острого инфаркта миокарда,
аускультативные и ЭхоКГ-признаки недостаточности аортального клапана и быстро прогрессирующей тампонады
сердца. Пациентам с описанной клинической картиной требуется проведение:
 рентгенографии органов грудной клетки: расширение тени верхнего средостения, двойной контур
грудной аорты, а при ретроградной аортографии - ложный просвет аорты и лоскута интимы.
 чреспищеводной ЭхоКГ: визуализация аневризмы, поражение клапанного аппарата, наличие жидкости
в полости перикарда.
 КТ и МРТ - двойной просвет и место отслоения интимы аорты.
При подтверждении диагноза расслаивающей аневризмы показано хирургическое лечение.
Боли при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
ТЭЛА — окклюзия просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии переносимыми в малый круг
кровообращения с током крови частями тромба, сформировавшегося в венах большого круга кровообращения или
полостях правых отделов сердца.
Массивная и субмассивная ТЭЛА, как правило, начинается с внезапного появления необъяснимой одышки в покое.
Число дыхательных движений увеличивается (более 20–30 в минуту). Столь же часто (примерно в 85–90% случаев)
возникают боли в грудной клетке. Чаще они локализуются за грудиной, напоминая ангинозные боли при инфаркте
миокарда. Нередко боли носят характер острых плевральных болей, усиливающихся при дыхании, кашле и
обусловленных развитием инфаркта лёгкого, инфарктной пневмонии или сухого плеврита. Реже боли локализуются в
правом подреберье и сопровождаются вздутием живота (парез кишечника) и упорной икотой, свидетельствуя, как
правило, о поражении диафрагмальной плевры. У половины больных при этом возникает непродуктивный кашель.
Только в 1/3 случаев инфаркта лёгкого отмечают кровохарканье (обычно в виде прожилок крови в мокроте). Примерно в
45–50% случаев отмечают повышение температуры тела выше 37 °С, что обусловлено преимущественно развитием
воспалительного процесса в лёгких и плевре. У половины больных с массивной ТЭЛА наблюдают резкое снижение АД,
коллапс и разнообразные расстройства центральной нервной системы (головокружения, кратковременная потеря
сознания, выраженная адинамия или, наоборот, возбуждение, непроизвольное мочеиспускание или дефекация, судороги
в конечностях и другие симптомы).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТЭЛА представляет большие трудности, поскольку нередко эмболия
протекает под маской других заболеваний и синдромов, таких, как:
•острая дыхательная недостаточность;
•инфаркт лёгкого или инфарктная пневмония;
•сухой или экссудативный (в том числе геморрагический) плеврит;
•острое лёгочное сердце;
•внезапно развившаяся артериальная гипотензия;
•«беспричинная» лихорадка, не поддающаяся антибактериальной терапии;
•внезапно возникающее чувство сдавления в груди, затруднение дыхания и последующее повышение температуры тела.
Во всех случаях необходимо оценить наличие факторов риска, повышающих вероятность ТЭЛА у данного
больного. Среди них могут быть:
•злокачественные новообразования;
•гиподинамия (в том числе при необходимости соблюдения постельного режима);
•переломы костей или травмы ног;
•хирургические вмешательства, в первую очередь на органах брюшной полости и нижних конечностях;
•инфекционный эндокардит;
•пожилой и старческий возраст;
•ХСН;
•фибрилляция предсердий;
•признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей;
•хроническая венозная недостаточность нижних конечностей;
•ожирение;
•сахарный диабет;
•приём пероральных контрацептивов;
•роды и ранний послеродовый период;
•первичные гиперкоагуляционные состояния;
•эритремия;
•системная красная волчанка;
•наследственные факторы (дефицит антитромбина III, протеинов C и S, дисфибриногенемия, гомоцистинурия и др.).
Ни клинические признаки, ни стандартные методы обследования (обычные лабораторные тесты,
электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки) не дают возможности ни подтвердить, ни исключить
диагноз ТЭЛА. К чувствительным и специфичным методам диагностики этой патологии относятся определение D-
135
димера, ЭхоКГ, компьютерная томография (КТ), вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиография, а также
методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ультрасонография, КТ-венография).
У пациентов невысокого риска (отсутствуют шок и гипотензия) диагностический алгоритм обследования состоит
двух простых «сортировочных ступенек» перед КТ – предварительной оценки вероятности ТЭЛА по клиническим
признакам и определения уровня D-димера у тех, для кого вероятность ТЭЛА определена как низкая или средняя.
Уровень D-димера имеет высокую отрицательную диагностическую ценность, то есть позволяет достоверно исключить
у пациента ТЭЛА при нормальном содержании D-димера (<500 мкг/л). Однако повышенный уровень D-димера
неспецифичен для ТЭЛА (может быть обусловлен и другими причинами – различными заболеваниями, беременностью и
т.д.), и в этом случае больному требуется дообследование (мультидетекторная КТ) для подтверждения наличия тромба в
легочных сосудах.
Как уровень D-димера у больных невысокого риска, ЭхоКГ выполняет роль «сортировочного» метода
обследования у пациентов высокого риска (имеются шок и/или гипотензия): она не дает возможности подтвердить
диагноз ТЭЛА, однако достоверно позволяет исключить ее при отсутствии признаков перегрузки правых отделов сердца.
Однако у нестабильных пациентов высокого риска, которым невозможно подтвердить диагноз такими методами
обследования, как КТ или вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, положительные результаты ЭхоКГ могут
расцениваться как непрямое доказательство ТЭЛА и позволяют немедленно начать специфическое лечение; но после
стабилизации пациента следует все же дообследовать его для окончательного подтверждения диагноза.
Боли при гипертрофической кардиомиопатии чаще локализуются за грудиной, иррадиируют в левую руку и
лопатку, возникают во время физической нагрузки или при психоэмоциональном напряжении, отсутствует купирующий
эффект нитроглицерина. Мало того, приём нитратов может ухудшить состояние больного, поскольку усиливает степень
обструкции и способствует усугублению диастолической дисфункции ЛЖ. Пациентов также беспокоят
прогрессирующая одышка, головокружения и обмороки, обусловленные обструкцией выносящего тракта левого
желудочка, а также пароксизмальными нарушениями ритма и проводимости. Определяют двойной, а при обструктивной
ГКМП - тройной верхушечный толчок, пресистолический ритм галопа, а также грубый изменчивый систолический
нарастающе-убывающий шум по левому краю грудины.
Наиболее типичные ЭКГ-признаки гипертрофической кардиомиопатии:
перегрузка и/или гипертрофия миокарда левого желудочка;
отрицательные зубцы Т в грудных отведениях;
глубокие атипичные зубцы Q во II, III и aVF отведениях;
нарушения ритма сердца и проводимости (фибрилляция предсердий, желудочковые нарушения ритма, различные
степени блокады левой ножки пучка Гиса).
«Золотым» стандартом диагностики считают ЭхоКГ и доплеровское исследование, что в большинстве случаев
позволяет определить основные признаки ГКМП:
 ассиметричная гипертрофия миокарда левого желудочка - утолщение межжелудочковой перегородки
более 15 мм при нормальной или увеличенной толщине задней стенки левого желудочка;
 уменьшение полости левого желудочка и расширение левого предсердия;
 систолическое движение передней створки митрального клапана, возникающее в результате
значительного ускорения кровотока в суженной части выносящего тракта левого желудочка и присасывающего эффекта
Вентури;
 систолическое прикрытие аортального клапана в середине систолы и появление динамического
градиента давления (более 30 мм рт.ст) в выносящем тракте левого желудочка;
 высокую линейную скорость кровотока → 2,7 м/с в выносящем тракте левого желудочка и характерную
двугорбую форму спектрограммы скорости трансаортального потока крови;
 признаки выраженной диастолической дисфункции левого желудочка.
Боли при нейроциркуляторной астении чаще локализуется в области верхушки сердца, не имеют обычной
иррадиации, длятся часами, днями, усиливаются при глубоком вдохе, уменьшаются, а иногда исчезают после физической
нагрузки. Проведение дифференциальной диагностики облегчают признаки вовлеченности нервной системы,
гипервентиляция, лабильность АД (гипо- и гипертензия), отсутствие купирующего эффекта нитроглицерина и
облегчение после приема транквилизаторов и психотропных средств.
Боль при патологии опорно-двигательного аппарата, источником которой может быть любой отдел грудной
клетки, как правило, представляет собой наиболее сложную проблему для дифференциальной диагностики с болью
ишемического генеза, так как клинически различить эти состояния очень сложно. Для нее характерна связь с
определенными движениями плечевого пояса и туловища и усиление при пальпации отдельных точек грудной клетки.
Боль может локализоваться в местах сочленения хрящей ребер с грудиной и костными ребрами. Пациентов
беспокоит острая колющая либо тупая ноющая боль, которая длится часами и даже днями. Возможно также чувство
стеснения в груди вследствие спазма мышц. При осмотре характерна локальная пальпаторная болезненность грудной
клетки в проекции этих сочленений, которая изредка сопровождается выраженными местными признаками
асептического воспаления реберных хрящей в местах прикрепления их к грудине – припуханием, покраснением кожи и
гипертермией. Этот симптомокомплекс носит название синдрома Титце.
Боль мышечно-скелетного происхождения может быть не связана с какими-либо провоцирующими факторами.
Эта боль способна появляться во время или после физической нагрузки, и всегда необходимо выявить возможные
предшествующие травмы. Такая боль может усиливаться при дыхании или движении. Как правило, боль имеет большую
длительность, чем приступ стенокардии, и часто локализуется на ограниченном участке грудной клетки. Иногда больной
136
способен точно указать пальцем место локализации боли. В то же время больной со стенокардией обычно не может
локализовать боль или болевые ощущения занимают площадь, по крайней мере, несколько квадратных сантиметров и
более. Нередко анамнестические данные позволяют диагностировать мышечный характер болей. К примеру, эпизод
острой боли, длящейся несколько секунд и локализованной на небольшом участке в межреберном промежутке, как
правило, не имеет отношения к стенокардии. Зачастую отличить боль, возникшую вследствие патологии опорно-
двигательного аппарата, от ишемической боли по клиническим данным представляется невозможным, в свете чего
показано дополнительное обследование.
Больные с признаками тревоги и/или депрессии часто жалуются на "стеснение в груди", которое очень
похоже на стенокардию, что может быть связано с гипервентиляцией. Такая боль обычно длится несколько часов, не
связана с нагрузкой, может стать более выраженной в состоянии покоя и обычно не ограничивает возможность
переносить физические нагрузки. Для таких пациентов часто характерна низкая устойчивость к физической нагрузке при
проведении нагрузочных тестов, а ангиография для них становится слишком психотравмирующей процедурой. В таких
случаях предпочтительными могут стать визуализирующие исследования с физической нагрузкой.
Хотя различные заболевания, вызывающие боль в груди, имеют типичные клинические признаки и часто
сопровождаются специфическими изменениями данных дополнительных методов обследования, при их интерпретации в
каждом случае следует учитывать вероятность предполагаемой причины у больного данного возраста, пола и с
соответствующим анамнезом.

Тема 18.МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

ВВЕДЕНИЕ
По данным ВОЗ ~ 30% жителей планеты страдают избыточным весом, из них 16,8% — женщины и 14,9% —
мужчины. Численность людей, страдающих ожирением, прогрессивно увеличивается каждые 10 лет на 10%. У лиц с
ожирением вероятность развития АГ на 50% выше, чем у лиц с нормальной МТ. Согласно Фремингемскому
исследованию, на каждые лишние 4,5 кг веса САД повышается на 4,4 мм рт.ст. у мужчин и на 4,2 мм рт.ст. у женщин. В
ряде работ была выявлена прямая пропорциональная зависимость между МТ и общей смертностью. Ожирение 1 ст.
увеличивает риск развития СД-2 в 3 раза, II ст. — в 5 раз и III ст. — в 10 раз. Особую опасность представляет
центральный тип ожирения с преимущественным отложением жира в абдоминальной области. Частое сочетание
висцерального ожирения, нарушений углеводного, липидного обменов, расстройств дыхания во время сна, АГ и наличие
тесной патогенетической связи между ними послужило основанием для выделения их в самостоятельный синдром —
«метаболический».
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эксперты ВОЗ следующим образом оценили ситуацию по распространенности МС: «Мы сталкиваемся с новой
пандемией XXI века, охватывающей индустриально развитые страны. Это может оказаться демографической
катастрофой для развивающихся стран. Распространенность МС в 2 раза превышает распространенность СД, и в
ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50%». За последние 15 лет выполнено более 20
эпидемиологических исследований, посвященных распространенности МС. Мета-анализ широкомасштабных
исследований показал, что в популяции взрослого населения МС диагностируется от 10% в Китае до 24% в США. В
большинстве исследований были определены общие закономерности, играющие важную роль в развитии МС, такие как
возраст, пост-менопаузальный статус у женщин, поведенческие факторы — малоподвижный образ жизни и преобладание
углеводной диеты, социально-экономический статус. Недавно были получены результаты I российского исследования,
проведенного на случайной выборке взрослого населения (п=1800) в городе Чебоксары (Чувашская Республика,
Приволжский федеральный округ). Оказалось, что 20,6% лиц в возрасте 30-69 лет имеют МС; у женщин он встречается в
2,4 раза чаще; с возрастом число больных увеличивается. В возрастном диапазоне 30-39 лет МС обнаружен у 1%, в 40-49
лет у 3,6%, в 50-59 лет у 9%, 60-69 лет у 7% респондентов. По данным KuopioIschaemicHeartDiseaseRisk Factors Study
среди больных с МС риск развития ИБС оказался в 2,9-4,2 раза выше, смертность от ИБС — в 2,6-3,0 раза и от всех
причин — в 1,9-2,1 раза больше по сравнению с пациентами без МС. В другом проспективном исследовании ARIC
(AtherosclerosisRiskinCommunities) было показано, что у лиц с МС (23% популяции) случаи развития ишемического
инсульта были в 2 раза чаще по сравнению с контрольной группой: у мужчин риск составил 1,9; у женщин — 1,52.
Результат метаанализа трех проспективных исследований: IRAS (InsulinResistanceAtherosclerosisStudy), MCDC и
SAHS (SanAntonioHeartStudy), продолжительностью 5-7,5 лет, в которых отслеживались инциденты развития СД у
различных групп с МН, показал, что у лиц с МС и НТГ риск развития СД в ближайшие 5 лет составляет 40%, что в 2,5
раза выше-, по сравнению с группой больных с НТГ без МС. У больных с МС и нормальной толерантностью к глюкозе
риск развития СД был почти в 3 раза больше, по сравнению с практически здоровыми людьми. Выделение МС имеет
большое клиническое значение, поскольку с одной стороны это состояние является обратимым; при соответствующем
своевременном лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его
проявлений, а с другой стороны, оно предшествует возникновению таких болезней как СД-2 и атеросклероз — болезней,
которые в настоящее время служат основными причинами повышенной смертности населения.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КРИТЕРИИ
МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических
тканей к инсулину и ГИ, которые вызывают нарушения углеводного, липидного, пуринового обменов и АГ.
Критерии диагностики МС
Основной признак ЦО (АО), при котором ОТ > 80 см у женщин и > 94 см у мужчин.
Дополнительные критерии:
137
• АГ - АД > 140/90 мм рт.ст.
• повышение уровня ТГ > 1,7 ммоль/л
• снижение концентрации ХС ЛВП <1,0 ммоль/л у
мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин
• повышение содержания ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л
• гипергликемия натощак — глюкоза в плазме крови натощак > 6,1 ммоль/л
• НТГ — глюкоза в плазме крови через 2 часа после
ТТГ в пределах >7,8 и <11,1 ммоль/л.
Наличие у пациента ЦО и 2 из дополнительных критериев служит основанием для диагностики МС.
ПАТОГЕНЕЗ
Ведущими причинами развития МС рассматриваются инсулинорезистентность (ИР), абдоминальное ожирение и
АГ. При этом каждая из этих причин может быть пусковым фактором. Нерешёнными остаются вопросы вклада
наследственных и метаболических компонентов в развитие МС.
Схема патогенеза МС (представлена G.M.Reaven в 1996 г.) объединяет все эти механизмы (рис.1).

Рис. 1Патогенез метаболического синдрома (G.M. Reaveandal., 1996 )

ИР — по мнению большинства авторов, играет ведущую роль в патогенезе МС.
ИР — снижение действия инсулина, направленного на стимуляцию утилизации глюкозы тканями при
нормальной концентрации инсулина. Нарушение действия инсулина на пострецепторном уровне в тканях-мишенях —
печени, скелетных мышцах и жировой ткани, вызывает патофизические изменения, которые реализуются в развитии
метаболического синдрома. Схема патофизиологических нарушений при ИР представлена на рис. 2.
Инсулинорезистентность
периферических тканей

Снижение утилизации глюкозы

Нарушение толерантности к нагрузке глюкозой

Гипергликемия - развитие ИНСД

Рис. 2. Патофизиологические нарушения
Гиперинсулинемия блокирует инсулиновые рецепторы, вследствие чего поступающие с пищей глюкоза и жиры
депонируются жировой тканью, что усиливает ИР. С другой стороны, гиперинсулинемия подавляет распад жиров, что
способствует перераспределению ожирения. Образуется порочный круг. Предполагается также, что абдоминальное
ожирение сопровождается повышенным выделением биологически активных веществ. Адипоциты жировой ткани
выделяют большое количество свободных жирных кислот, цитокины, резистин, адипонектин, лептин и др., которые в
свою очередь приводят к развитию ИР.
Распределение населения по весу характеризует индексом массы тела (ИМТ) (вес в кг на рост в м 2) (табл. 1).
Таблица 1.
Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997)

Типы МТ ИМТ (кг/м2) Риск сопутствующих

заболеваний
Дефицит МТ <18,5 Низкий (повышен риск других
заболеваний)
Нормальная МТ 18,5-24,9 Обычный
Избыточная МТ 25,0-29,9 Повышенный
138
(предожирение)
Ожирение I ст. 30,0-34,9 Высокий
Ожирение II ст. 35,0-39,9 Очень высокий
Ожирение III ст. 40 Чрезвычайно высокий

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Наиболее типичными проявлениями МС, лежащими в основе его развития, являются:
- инсулинорезистентность (ИР)
- гиперинсулинемия (ГИ)
- абдоминальное ожирение (АО)
К типичным, но не постоянным симптомам дополняющим клиническую картину МС м потогенетически связанным с
каждым из его основных признаков, относятся:
- гипергликемия натощак;
- нарушение толерантности к глюкозе (НТГ);
- дислипидемия;
- гиперурикемия;
- артериальная гипертензия;
С целью облегчения работы врачей в амбулаторных условиях для диагностики МС были выделены следующие
варианты клинического течения (сочетания метаболических нарушений):
— абдоминальное ожирение (АО), НТГ и гиперлипидемия;
— АО и гиперлипидемия без явных признаков нарушения углеводного обмена;
— АО и НТГ без признаков гиперлипидемии;
— АО и гипергликемия натощак без признаков нарушения липидного обмена;
— АО без явных признаков нарушений как углеводного, так и липидного обмена.
АГ может не выявляться на ранних стадиях МС. Т.е. отсутствие АГ не исключает наличия у пациента с АО МС.
К группе лиц с повышенным риском выявления МС относятся:
— Пациенты с любыми проявлениями ИБС или других атеросклеротических заболеваний.
— Здоровые люди, у которых при любом профилактическом обследовании выявлена 1 из 3 комбинаций ранних
проявлений метаболического синдрома или его латентная форма.
— Близкие родственники больных с ранними (у мужчин — до 55 лет, у женщин — до 65 лет) проявлениями
атеросклеротических заболеваний.
— Возраст старше 40 лет для мужчин и старше 50 лет для женщин.
— Малоподвижный образ жизни.
— Курение.
— Патологические пищевые привычки.
— Низкий вес при рождении и/или медленный набор веса в 1-й год жизни.
— Наследственность (наличие АГ, ожирения, СД типа 2 у родственников).
ДИАГНОСТИКА
Обследование больных из группы риска на стадии доклинических проявлений должно включать:
— Выявление наследственной предрасположенности к ожирению, СД, ИБС, АГ.
— Социальный анамнез: особенности образа жизни, пищевые привычки.
— Антропометрические измерения: рост, вес, ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ.
— Мониторинг артериального давления, ЭКГ-исследование.
— Определение биохимических показателей уровня триглицеридов, холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, апо-В
плазмы.
— Определение глюкозы крови натощак.
— Определение инсулина крови натощак.
— По показаниям проведение глюкозо-толерантного теста.
Диагностика ИР проводится следующими методами:
— Эугликемический гиперинсулинемический Клэмп-метод — «золотой стандарт»;
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ
Взвешивание производится на стандартизованных весах. Во время взвешивания на пациенте не должно быть
тяжелой одежды и обуви. Пациентов следует взвешивать каждый раз в сходной одежде и примерно в одно и то же время
дня.
Расчет ИМТ
ИМТ (индекс Кетле) определяется по формуле:
ИМТ = МТ(кг)/рост(м)2
По показателю ИМТ можно определить ст. ожирения и ст. риска ССО (таблица 1).
ИЗМЕРЕНИЕ ОТ И ОБ
Для определения типа ожирения и его степени выраженности измеряется ОТ.
ОТ измеряют в положении стоя, на пациенте должно быть только нижнее белье. Точкой измерения является середина
расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Она необязательно должна
находиться на уровне пупка. Мерную ленту следует держать горизонтально. Показатель ОТ в некоторых исследованиях
139
используется как самостоятельный признак АО и косвенный признак ИР. Показатель ОТ отражает высокодостоверные
взаимосвязи АО со снижением чувствительности периферических тканей к инсулину, ГИ и АГ.
При ОТ > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин можно предположить наличие у пациента АО.
Изолированный показатель ОБ значимой информации не несет.
Более точное определение массы абдоминального жира возможно при КТ или МРТ.
ДИАГНОСТИКА ΑΓ
ΑΓ является одним из компонентов, составляющих МС. У больных с ΜΗ ΑΓ имеет свои особенности: более
выраженные нарушения Ср. АД, высокие показатели нагрузки давлением в ночные часы и повышенную вариабельность
по сравнению с больными АГ без МН.
АГ можно определить путем офисного измерения АД по методу Короткова либо методом СМ АД.
ДИАГНОСТИКА ИР
Существуют прямые и непрямые методы оценки влияния инсулина. Непрямые методы определяют эффекты
эндогенного инсулина. К ним относятся: ПГТТ (пероральный глюкозотолерантный тест), ВВГТТ (внутривенный
глюкозотолерантный тест).
При прямых методах осуществляется инфузия инсулина и анализируются его эффекты на метаболизм глюкозы.
К ним относятся: ИТТ, ЭГК (эугликемический) тест, ИСТ.
ПГТТ — самый простой способ определения нарушения чувствительности тканей к инсулину. Методика теста
состоит в измерении уровней глюкозы и инсулина в крови натощак и через 30, 6θ, 90 и 120 мин после приема per os
пациентом 75 г сухой глюкозы, растворенной в 200 мл воды. Определение уровня плазменной концентрации инсулина
широко используется как косвенный способ оценки чувствительности к инсулину. Определяется уровень инсулина как
натощак, так и после нагрузки глюкозой. Значимая ИР приводит к возрастанию плазменных показателей инсулина. В
ряде исследований для оценки действия инсулина используется гликемический индекс, рассчитанный по соотношению
содержания глюкозы натощак к инсулину натощак, а также инсулиноглюкозный индекс, представляющий собой
отношение площади под кривой инсулина к площади под кривой глюкозы.
Основные преимущества ВВГТТ по сравнению с ПГТТ заключаются в том, что абсорбция глюкозы происходит
быстрее и не зависит от функционирования кишечной стенки. ВВГТТ — динамический тест, позволяющий
воспроизвести нормальную физиологическую модель действия инсулина. В отличие от ЭГК-теста ВВГТТ позволяет
оценить обе фазы секреции инсулина. К недостаткам метода ВВГТТ относится сложность его выполнения: требуется два
в/в доступа, пробы крови забираются часто (15 раз) в течение длительного времени (3 ч.)
Методика проведения теста: его начинают в период с 8.30 до 9.00 часов утра после 30 мин отдыха пациента в
положении лежа. Во время теста пациенты должны находиться в расслабленном состоянии, исключается курение, прием
пищи и воды, ФН. Тест проводится не менее чем через 12 часов после последнего приема пищи. В стерильных условиях
устанавливают два кубитальных венозных катетера. В один из них с целью стимуляции эндогенной секреции инсулина
болюсно вводят 40% раствор глюкозы в течение 2 мин из расчета 0,3 г/кг МТ с последующим частым (15 раз за 3 часа)
забором крови для определения уровней глюкозы, инсулина и С-пептида. На 20-ой минуте от введения глюкозы в/в
болюсно вводят инсулин короткого действия из расчета 0,03 Ед/кг МТ.
Схема забора крови: -10,-5, 2, 4, 8, 19, 22, 25, 27, 30, 40, 50, 70, 90 и 180 мин (за 0 точку принимают время
введения глюкозы). Образцы крови центрифугируют со скоростью 3000 об/мин в течение 30 минут.
Для интерпретации полученных результатов используется модель, предложенная Bergman N, 1986. За
нормальную чувствительность к инсулину принимались значения индекса S1 = 4,0 104 - 8,0 104min-1 (мкЕдмл)-1.
Общепризнано, что «золотым стандартом» для определения чувствительности тканей к инсулину является ЭГК
тест. В его основе лежит прерывание физиологической взаимосвязи уровня глюкозы и инсулина в организме путем
контролируемого поддержания концентрации глюкозы в крови на заданном нормо- или гипергликемическом уровне.
Методика этого теста представляет собой постоянную в/в инфузию инсулина со скоростью 1 ME /мин на 1 кг МТ и
повторные инфузии глюкозы. При этом каждые 5 мин определяют уровень глюкозы крови для оценки необходимой
скорости ее инфузии, требуемой для поддержания эугликемии. Через определенный период времени, но не менее 120
мин, устанавливается равновесие, когда скорость инфузии глюкозы равна ее периферической утилизации. В настоящее
время это делается с помощью компьютерной программы PACBERG, встроенной в специальную систему для инфузии
(Биостатор).
Техника ЭГК-теста по сравнению с другими описанными методами имеет ряд преимуществ: возможна точная
количественная оценка индекса чувствительности к инсулину Si в условиях стабильного уровня гликемии, корректное
сравнение показателей у различных групп больных, что делает возможным дифференцированно изучать влияние
различных концентраций инсулина и глюкозы на состояние чувствительности к инсулину. Недостатками метода
являются его сложность, дороговизна, необходимость наличия специальной технической поддержки и обученного
персонала.
ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
НТГ определяется концентрацией глюкозы в крови в диапазоне между нормальными и характерными для СД
значениями, полученными в ходе ТТГ. НТГ, вероятно, можно отнести к преддиабетическому состоянию, хотя не всегда
при этом развивается СД. Для выявления нарушений углеводного обмена определяется глюкоза в крови натощак и через
2 часа после перорального приема 75 г глюкозы per os или используется ПТТГ.
Для диагностики нарушений углеводного обмена необходимо учитывать одновременно оба показателя ТТГ —
концентрацию глюкозы в крови натощак и через 2 часа после нагрузки глюкозой (таблица 2). Это позволяет улучшить
диагностику СД и НТГ.
140
 Таблица 2.
Критерии диагностики СД и других видов гипергликемии (ВОЗ, 1999)
Концентрация глюкозы (ммоль/л)
Цельная кровь Плазма
Венозная Капиллярная Венозная
НОРМА
Натощак 3,3-5,5 3,3-5,5 4,0-6,1
Через 2 ч после ТТГ <6,7 <7,8 <7,8
СД
Натощак ≥6,1 ≥6,1 ≥7,0
Или через 2 часа после ТТГ ≥10,0 ≥11,1 ≥11,1
Или через 2 часа после приема пищи ≥10,0 ≥11,1 ≥11,1
(постпрандиальная гликемия) или случайное
определение гликемии в любое время дня вне
зависимости от времени приема пищи
НТГ
Натощак (если определяется) <6,1 <6,1 <7,0
Через 2 часа после ТТГ 6,7-10,0 7,8-11,1 7,8-11,1
Нарушенная гликемия натощак
Натощак ≥5,6 ≥5,6 ≥6,1
Через 2 часа (если определяется) <6,1 <6,1 <7,0
<6,7 <7,8 <7,8
ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА.
ДЛП — одно из основных и наиболее часто встречающихся у пациентов с МС признаков этого синдрома.
Всем пациентам необходимо определять содержание в крови ОХС, ТГ, ХС ЛНП и ХС ЛВП. Это поможет не
только обнаружить ДЛП, но и оценить тип нарушений липидного обмена, что необходимо для уточнения прогноза
заболевания и определения целесообразности и тактики лечения. Для больных с МС наиболее характерными
нарушениями параметров липид-транспортной системы является гипертриглицеридемия, повышение ХС ЛНП, снижение
ХС ЛВП (таблица 3). Гиперхолестеринемия может быть непостоянным признаком нарушения липидного обмена при МС.

Таблица 3.
Оптимальные значения параметров липидов в плазме (Европейские рекомендации III пересмотра 2003 г.)

Липидные параметры Значения в ммоль/л

ОХС <5,0 (<4,5*)
ХС ЛНП <3,0 (<2,5*)
ХС ЛВП >1,0 (у муж); 1,2 (у жен.)
ТГ <1,77
(ОХС-ХС ЛВП)/ХС ЛВП 4
Примечание: *оптимальные значения для больных ИБС, атеросклерозом периферической и сонных артерий, аневризмой
брюшного отдела аорты, а также СД-2.
ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Абдоминальное ожирение II степени. Нарушение толерантности к глюкозе. Дислипидемия. Артериальная
гипертензия I степени, риск II.
ЛЕЧЕНИЕ
Основные принципы лечения МС.
Терапевтические мероприятия при лечении пациентов с МС должны быть направлены на основные патогенетические
звенья МС. Главными целями лечения больных ожирением следует считать:
- снижение МТ,
- нормализация ночного дыхания
- хороший метаболический контроль,
- достижение оптимального уровня АД,
- предупреждение острых и отдаленных ссо.
Основными признаками МС и его осложнений служат ожирение, ИР, нарушение углеводного обмена, ДЛИ и АГ.
Этот симптомокомплекс может протекать с преобладанием нарушения того или иного вида обмена, что в конечном итоге
определяет приоритетные направления терапии в том или ином случае.
Краеугольным камнем в лечении МС являются немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение
МТ, изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек, таких как курение и злоупотребление алкоголем,
повышение ФА, т. е. формирование так называемого здорового образа жизни. Присоединение медикаментозных методов
лечения не исключает немедикаментозных мероприятий и должно проходить параллельно.
Немедикаментозное лечение является более физиологичным, доступным и не требует больших материальных
затрат, в то же время необходимы значительные усилия со стороны врачей и самого больного, т. к. такое лечение связано
141
с затратами дополнительного времени. Эти мероприятия должны проводиться пожизненно, т.к. ожирение относится к
хроническим заболеваниям.
Немедикаментозное лечение МС включает диетические мероприятия и физические упражнения, результатом
которых должно быть уменьшение ожирения. Снижение МТ и, особенно, массы висцерального жира способствует
коррекции МН, повышению чувствительности тканей к инсулину и снижению АД, значительно уменьшая и отдаляя риск
осложнений. При недостаточной эффективности немедикаментозных методов лечения или наличии определенных
показаний возникает необходимость медикаментозной или даже хирургической коррекции МТ, но эти мероприятия
должны осуществляться только на фоне продолжающихся немедикаментозных вмешательств. Определяя
медикаментозную тактику лечения ожирения необходимо помнить о высокой степени сердечно-сосудистого риска у
больных с МС и учитывать влияние на него лекарственных препаратов.
В случае преобладания у больного изменений углеводного обмена в виде НТГ, отсутствия достаточного эффекта
от немедикаментозных мероприятий и высокой степени риска развития СД или атеросклероза, показано назначение
препаратов, влияющих на чувствительность тканей к инсулину и углеводный обмен.
Преобладание в клинической картине МС ДЛП может служить основанием для назначения гиполипидемической
терапии. Показания к назначению такой терапии определяются степенью сердечно - сосудистого риска и критическим
уровнем основных показателей ЛС. Важным условием лечения, направленного на улучшение углеводного и липидного
обменов является достижение целевых уровней глюкозы и липидов, что снижает степень риска развития СД,
атеросклероза и ССЗ и повышает продолжительность жизни больных с МС.
Лечение АГ относится к патогенетической терапии МС, поскольку она может вносить определенный вклад в
формирование и прогрессирование МС. При этом необходимо учитывать влияние того или иного антигипертензивного
препарата на углеводный и липидный обмены. Преимуществом должны пользоваться лекарственные средства,
нейтрально действующие на обменные процессы, еще лучше, если они будут обладать свойствами снижать ИР и
улучшать показатели углеводного и липидного обменов. Недопустимо назначение препаратов с заведомо известным
негативным влиянием на ИР и метаболические процессы. Еще одним из важных условий антигипертензивной терапии
является достижение целевых уровней АД < 140 /90 мм рт.ст. (для больных СД < 130/80 мм рт.ст.), т. к. именно при
условии достижения этих уровней наблюдается наименьшее число ССО.
Тактика ведения больных с МС предоставлена на рис. 3 и 4.
Выявление признаков МС

ИМТ ≤27 кг/м2 ИМТ ≥27 кг/м2

Немедикаментозное лечение ожирения Медикаментозное лечение ожирения

3 месяца

Целевой уровень глюкозы не достигнут Целевой уровень не достигнут

Сахаропонижающая терапия Гиполипидемическая терапия

Рис. 3 Тактика лечения больных с МС без АГ.

Установление степени
тяжести АГ

Выявление ФР

Стратификация риска у
больных

142
 ИМТ 27 кг/м2 ИМТ >27 кг/м2

Немедикаментозное лечение ожирения Медикаментозное лечение ожирения

3 месяца

Целевой уровень АД Целевой уровень АД Целевой уровень глюкозы Целевой уровень липидов
(<140/90 мм рт.ст.) достигнут (<140/90 мм рт.ст.) достигнут (табл. 2) не достигнут (табл. 3) не достигнут

Продолжить терапию Гиполипидемическая Сахаропонижающая

Антигипертензивная терапия
терапия терапия
Рис. 4Тактика лечения больных с МС и АГ с умеренной степенью риска ССЗ.
ВВЭ
Военно-врачебная экспертиза проводится на основании статей по степени ожирения.

Тема 19.ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ВВЕДЕНИЕ
Легочная гипертензия (ЛГ) является гемодинамическим и патофизиологическим состоянием, которое может
наблюдаться при нескольких клинических состояниях.
В общей популяции 80-90% ЛГ – различная патология левых отделов сердца, приводящая к повышению
давления в левом предсердии (т.е. систолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ), систолическая АГ, пороки
митрального или аортального клапана). От 5 до 15% ЛГ – это разнообразные хронические заболевания легких,
преимущественно обструктивные, реже интерстициальные. 5-10% ЛГ – различные заболевания, сопровождающиеся
гипоксемией (массивное ожирение с альвеолярной гиповентиляцией, высокогорная болезнь, нервно – мышечные
заболевания типа синдрома ночного апноэ или полиомиелита).
ДЕФИНИЦИИ
Случаи правожелудочковой недостаточности, вызванные ЛГ, которая связана с различными заболеваниями
легких, обычно описывают как легочное сердце. Острое легочное сердце определяют как острую перегрузку ПЖ в
результате ЛГ, часто вызванной массивной тромбоэмболией легких. Хроническое легочное сердце (ХЛС)
характеризуется гипертрофией, дилатацией и дисфункцией ПЖ, которые связаны с ЛГ, вызванной поражением легочной
паренхимы и/или легочного сосудистого русла между местом отхождения ствола ЛА и местом впадения легочных вен в
левое предсердие. В 2003 году вместо термина первичная ЛГ рекомендован термин идиопатическая ЛГ.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Легочная гипертензия (ЛГ) – это неоднородная по этиологии и патогенезу группа клинических синдромов,
характеризующаяся постепенным повышением легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии,
приводящая к развитию правожелудочковой недостаточности и преждевременной смерти.
ЛГ – определяется как повышение среднего легочного артериального давления (ср. ЛАД) – 25 мм. рт. ст. в покое
по результатам катетеризации правых отделов сердца.
Нормальное ср. ЛАД в покое 14±3 мм рт.ст. с верхним нормальным пределом ~20 мм рт.ст. Значение ср. ЛАД
между 21 и 24 мм рт. ст. остается неясным. Пациенты со ср. ЛАД в этих пределах нуждаются в дальнейшем
обследовании и эпидемиологических исследованиях.
ЛГ является клиническим состоянием, которое характеризуется наличием предкапиллярной ЛГ при отсутствии
других причин предкапиллярной ЛГ (табл. 1), таких как ЛГ, вследствие заболеваний легких, хронических
тромбоэмболических ЛГ или других редких заболеваний.
ЛГ включает в себя различные формы, которые разделяют такую же клиническую картину и практически идентичные
патологические изменения в легочной микроциркуляции.

Таблица 1.
Гемодинамические определения легочной гипертензии

143
 КЛАССИФИКАЦИЯ
Обновленная клиническая классификация (принята на встрече в DanaPoint, 2008) представлена в табл. 2.

Таблица 2.
Обновленная клиническая классификация легочной гипертензии
(DanaPoint, 2008)
1. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ)
1.1 Идиопатическая
1.2 Наследственная
1.2.1 РКМБ 2
1.2.2 АПК 1 эндоглин (без или с наследственной геморрагической телеангиэктазией)
1.2.3 Неизвестная
1.3 Индуцированная препапарами или токсинами
1.4 Ассоциированная с (АЛАГ)
1.4.1 Заболеваниями соединительной ткани
1.4.2 ВИЧ – инфекцией
1.4.3 Портальной гипертензией
1.4.4 Врожденными пороками сердца
1.4.5 Шистосомозом
1.4.6 Хронической гемологической анемией
1.4.7 Стойкой легочной гипертензией новорожденных
Эндовлебит легочных вен и/или легочный капелярный гемангноматоз
2. Легочная гипертензия вследствие заболеваний левых отделов сердца
2.1 Систолическая дисфункция
2.2 Диастолическая дисфункция
2.3 Клапанная болезнь
3. Легочная гипертензия, обусловленная заболеваниями легких и/или гипоксией
3.1 Хронические обструктивные болезни легких
3.2 Интерстициальные заболевания легких
3.3 Другие легочные заболевания со смешанными рестриктивными и обструктивными типами
3.4 Нарушение дыхания во сне
3.5 Нарушение альвеолярной гиповентиляции
3.6 Хроническое облучение высокими дозами
3.7 Пороки развития
4. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
5. ЛГ с неизвестными тромбоэмболическими механизмами
5.1 Гематологические нарушения: миелопролиферативные нарушения, спленэктомия
5.2 Системные заболевания: саркондоз, легочный гранулематоз из клеток Лангерганса,
144
 лимфангиолейомиоматоз, нейрофибромиоз, васкулит
5.3 Метаболические расстройства: гликогеноз, болезнь Гоше

ПАТОГЕНЕЗ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Различные патобиологические признаки характеризуют различные клинические группы ЛГ.
 Группа 1, ЛАГ: точные процессы, которые инициируют патологические изменения, наблюдаемые при
ЛАГ до сих пор неизвестны, даже если общепризнано, что ЛАГ имеет мультифакториальную патобиологию, которая
включает различные биохимические пути и типы клеток. Увеличение ЛСС связано с различными механизмами, в том
числе вазоконстрикцией, пролиферативной и обструктивной реконструкцией легочной стенки, воспалением и тромбозом.
Чрезмерная вазоконстрикция связана с нарушением функции или экспрессией калиевых каналов в гладкомышечных
клетках и эндотелиальной дисфункцией. Эндотелиальная дисфункция приводит к хронически нарушенному
производству сосудорасширяющих и антипролиферативных веществ, таких как NO и простациклин, наряду с
гиперэкспрессией сосудосуживающих и пролиферативных веществ, таких как тромбоксан А2 и эндотелин-1. Снижение в
плазме крови других сосудорасширяющих и антипролиферативных веществ, таких как вазоактивный интестинальный
пептид также было продемонстрировано у пациентов с ЛАГ. Многие из этих нарушений повышают тонус сосудов и
способствуют сосудистому ремоделированию посредством пролиферативных изменений, которые состоят из нескольких
типов клеток, в том числе эндотелиальных и гладкомышечных, а также фибробластов. Кроме того, в адвентиции
отмечается повышенная выработка внеклеточного матрикса, включая коллаген, эластин, фибронектин и тенасцин.
Воспалительные клетки и тромбоциты (через серотониновый путь), также могут играть важную роль в ЛАГ.
Протромботические изменения продемонстированы у больных с ЛАГ, при этом тромбы присутствуют в обоих видах
артерий, как малых дистальных легочных артериях, так и проксимальных эластичных легочных артериях
 Группа 2, ЛГ вследствие заболеваний левых отделов сердца:
механизмы, ответственные за повышение ЛАД многочисленны и включают пассивную обратную передачу повышенного
давления (посткапиллярная пассивная ЛГ). В этих случаях транслегочный градиент давления (ТЛГД = среднее ЛАД
минус среднее ДЗЛА) и ЛСС находится в пределах нормального диапазона. В других обстоятельствах отмечается
повышение ЛАД больше, чем ДЗЛА (повышенный ТЛГД), а также наблюдается увеличение ЛСС (посткапиллярная
реактивная или «непропорциональная» ЛГ, Таблица 1). Повышение ЛСС обусловлено увеличением вазомоторного
тонуса легочной артерии и/или фиксированным структурным ремоделированием резистентных сосудов легочной
артерии: прежний компонент реактивной ЛГ при остром фармакологическом тесте обратим, в то время как ЛГ,
характеризующаяся медиальной гипертрофией и интимальной пролиферацией легочных артериол, не реагирует на
острые тесты. Какие факторы приводят к реактивной (непропорциональной) ЛГ и почему у некоторых пациентов
развивается острый обратимый сосудосуживающий или фиксированный обструктивный компонент или оба
одновременно, не до конца известно. Патофизиологические механизмы могут включать сосудосуживающие рефлексы,
вытекающие из стрейч рецепторов, локализованных в левом предсердии и легочных венах, эндотелиальной дисфункции
легочных артерий, которая может способствовать сужению сосудов и пролиферации клеток стенки сосуда.
 Группа 3, ЛГ в связи с заболеваниями легких и/или гипоксией: патобиологические и патофизиологические
механизмы, участвующие в этом состоянии, многообразны и включают гипоксическую вазоконстрикцию, механическое
напряжение чрезмерно расширенных (перерастянутых) легких, потерю капилляров, воспаление, а также токсическое
воздействие сигаретного дыма. Существуют также данные, подтверждающие эндотелийзависимый сосудосуживающий –
сосудорасширяющий дисбаланс.
 Группа 4, ХТЛГ: не разрешившиеся острые эмболические массы, которые позже фиброзируются и приводят к
механической обструкции легочных артерий, являются наиболее важным патобиологическим процессом при ХТЛГ.
Тромбоэмболии легочной артерии или тромбоз in situ могут инициироваться или усугубляться нарушениями в каскаде
свертывания крови, эндотелиальных клеток или тромбоцитов, все из которых участвуют в процессе свертывания. У
некоторых пациентов патология тромбоцитов и биохимические особенности прокоагулянтной среды в поддержке
легочного сосудистого кровотока обладают потенциальной ролью местных тромбозов в инициации болезни. В
большинстве случаев остается неясным тромбоз, и дисфункция тромбоцитов являются причиной или следствием
заболевания. Воспалительные инфильтраты, как правило, обнаруживаются в образцах легочной эндартерэктомии (ЛЭЭ).
Исследования тромбофилии показали, что люпус – антикоагулянты могут быть найдены у ≈ 10% таких пациентов, а 20%
являются носителями антифосфолипидных антител, волчаночного антикоагулянта или обоих субстратов. Последнее
исследование показало, что плазменный уровень фактора VIII, белка, связанного как с первичной, так и повторной
венозной тромбоэмболией, повышен у 39% пациентов с ХТЛГ. Нарушения фибринолиза не были выявлены.
Обструктивные поражения, наблюдаемые в дистальных легочных артериях в необструктивных зонах (практически
идентичные тем, которые отмечались при ЛАГ) могут быть связаны с различными факторами, такими как напряжение
сдвига, давление, воспаление, высвобождение цитокинов и васкулотрофических медиаторов. Группа 5, ЛГ с неясными
и/или мультифакториальными механизмами: патобиология в этой группе неизвестна или мультифакториальна.
ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
ЛАГ представляет собой тип ЛГ, при которой за последнее десятилетие достигнуты наиболее важные
достижения в понимании и лечении. Кроме того, она является группой, при которой ЛГ является "ядром" клинических
проблем и может лечиться определенными препаратами.

145
 ЛАГ практически представляет собой гетерогенные состояния (Таблица 2), которые делят сопоставимые
клинические и гемодинамические проявления и практически идентичные патологические изменения легочной
микроциркуляции.
Даже если многие патобиологические механизмы установлены в клетках и тканях больных ЛАГ, точное
взаимодействие между ними в инициации и прогрессировании патологических процессов до конца не выяснены.
Последовательное увеличение ЛСС приводит к перегрузке правого желудочка (ПЖ), гипертрофии и дилатации, и
в конечном итоге к недостаточности ПЖ и смерти. Важность прогрессирования недостаточности ПЖ как исход у
пациентов с ИЛАГ подтверждается прогностическим значением давления правого предсердия, сердечного индекса (СИ),
ЛАД и тремя основными параметрами насосной функции ПЖ. Неадекватная адаптация миокардиальной сократимости,
как предполагается, является одним из главных событий в прогрессировании сердечной недостаточности при хронически
перегруженном ПЖ. Изменения в адренергических путях миоцитов ПЖ, приводящие к уменьшению сократимости были
показаны у пациентов с ИЛАГ. Несоответствие постнагрузки остается ведущей детерминантой сердечной
недостаточности у больных с ЛАГ и ХТЛГ, потому что ее удаление, которое следует за успешной ЛЭЭ или
трансплантацией легких, почти всегда приводит к стойкому восстановлению функции ПЖ. Гемодинамические изменения
и прогноз у пациентов с ЛАГ связаны с комплексом патофизиологических взаимодействий между темпами
прогрессирования (или регресса) обструктивных изменений в легочной микроциркуляции и ответа перегруженного ПЖ,
которые также могут быть обусловлены генетическими детерминантам.
ДИАГНОСТИКА
Оценка процесса у пациента с подозрением на ЛГ требует проведения ряда исследований, предназначенных для
подтверждения диагноза, уточнения клинической группы ЛГ и конкретной этиологии в рамках группы ЛАГ, оценки
функциональных и гемодинамических нарушений. После описания каждого обследования показан комплексный
диагностический алгоритм (Рисунок 1). Поскольку ЛГ и, особенно ИЛАГ, является диагнозом исключения, этот
алгоритм может быть полезен в качестве отправной точки при любом случае вероятной ЛГ.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Симптомы ЛГ неспецифичны и включают одышку, усталость, слабость, тахикардию, обмороки и вздутие
живота. В покое симптомы развиваются лишь в самых тяжелых состояниях. Физикальные проявления ЛГ включают
левый парастернальный сердечный толчок, акцентированный легочный компонент второго тона сердца,
пансистолический шум трикуспидальной регургитации, диастолический шум легочной недостаточности и третий тон
ПЖ. Набухание яремных вен, гепатомегалия, периферические отеки, асцит и холодные конечности характеризуют
пациентов более тяжелого состояния. Легочные звуки, как правило, нормальные. Обследование также может содержать
данные о причине ЛГ.

Рис. 1. Диагностический алгоритм

AРПК - 1 - активин-рецептор-подобные киназы; АНА – антинуклеарные антитела;
146
КМБР 2 – костный морфогенетический рецептор белка 2; ВПС - врожденные пороки сердца; СМРТ – сердечный магнитный резонанс;
ЗСТ - заболевания соединительной ткани; Группа - клиническая группа (Таблица 2); НГТ – наследственные геморрагические
телеангиэктазии; ВИЧ - вирус иммунодефицита человека; КТВР – компьютерная томография высокого разрешения; ПФП –
печеночные функциональные пробы; ср. ЛАД – среднее легочное артериальное давление; ЛАГ – легочная артериальная гипертензия;
ЛКГ – легочный капиллярный гемангиоматоз; ЛФП - легочные функциональные пробы, ЛГ - легочная гипертензия; ЭЛВ – эндофлебит
легочных вен; ДЗЛА – давление заклинивания в легочной артерии; КПС – катетеризация правых отделов сердца; ЧПЭ –
чреспищеводная эхокардиография; TTЭ – трансторакальная эхокардиография; УЗИ – ультразвуковое исследование.

Телеангиэктазии, изъязвления пальцев и склеродактилия наблюдаются при склеродермии, в то время как

инспираторные хрипы могут указывать на интерстициальную болезнь легких. Должны быть рассмотрены стигматы
заболеваний печени, такие как паукообразные невусы, атрофия яичек и ладонная эритема. Если симптом барабанных
палочек встречается при ИЛАГ, то следует искать альтернативный диагноз, такой как ВПС или ЭЛВ.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
ЭКГ может предоставить наводящие или подтверждающие доказательства ЛГ, демонстрируя гипертрофию и
растяжение ПЖ и дилатацию правого предсердия. Гипертрофия ПЖ на ЭКГ присутствует в 87%, а отклонение оси
вправо - у 79% пациентов с ИЛАГ. Отсутствие этих данных не исключает наличия ЛГ и серьезных гемодинамических
нарушений. ЭКГ обладает недостаточной чувствительностью (55%) и специфичностью (70%) для скринингового метода
выявления значимой ЛГ.Желудочковые аритмии редки. Суправентрикулярные аритмии могут определяться в тяжелой
стадии, например, трепетание предсердий и мерцательная аритмия, которая почти всегда приводит к дальнейшему
клиническому ухудшению.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
У 90% пациентов с ИЛАГ на момент установления диагноза рентгенография грудной клетки является
патологической. Результаты обследования включают расширение центральной легочной артерии, которая контрастирует
с «обрезком» (потерей) периферических кровеносных сосудов. В более тяжелых случаях могут наблюдаться расширение
правого предсердия и ПЖ. Рентгенография грудной клетки позволяет исключить болезни легких от умеренной до
тяжелой степени (группа 3, Таблица 2) или легочные венозные гипертензии (группа 2, Таблица 2), ассоциированные с
заболеваниями левых отделов сердца. В целом, степень ЛГ у любого пациента не коррелирует со степенью
рентгенологических изменений.
ЛЕГОЧНЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ И ГАЗЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ
Легочные функциональные тесты и газы артериальной крови позволят определить тип поражения - либо
основные дыхательные пути, либо паренхиматозное заболевание легких. Пациенты с ЛГ, как правило, обладают
сниженной способностью к легочной диффузии окиси углерода (как правило, в прогнозируемом диапазоне 40-80%) и от
легкой до умеренной степени уменьшения легочных объемов. Также могут быть обнаружены периферические
обструкции дыхательных путей. Артериальное напряжение кислорода нормальное или незначительно ниже нормы в
покое, а артериальное напряжение двуокиси углерода снижено из-за альвеолярной гипервентиляции.
ХОБЛ как причина гипоксической ЛГ диагностируется на основании признаков необратимой дыхательной
обструкции вместе с увеличением остаточных объемов, ограниченными возможностями диффузии окиси углерода и
нормальным или повышенным напряжением двуокиси углерода. Уменьшение объема легких вместе с уменьшением
потенциала диффузии для окиси углерода может свидетельствовать о диагнозе интерстициальной болезни легких.
Тяжесть эмфиземы и интерстициальной болезни легких может быть поставлена с помощью компьютерной томографии
(КТ) высокого разрешения. При наличии клинического подозрения скрининг ночной оксиметрии или полисомнографии
исключат значимое обструктивное апноэ во сне/гипопноэ.
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
Трансторакальная эхокардиография предоставляет несколько данных, которые коррелируют с гемодинамикой
правых отделов сердца, включая ЛАД, и всегда должны проводиться в случае подозрения ЛГ.
Оценка ЛАД основана на максимальной скорости потока трикуспидальной регургитации. Упрощенное
уравнение Бернулли описывает отношения скорости потока регургитации на трехстворчатом клапане и максимального
градиента давления при регургитации на трехстворчатом клапане = 4 х (скорость регургитации на трехстворчатом
клапане). Это уравнение позволяет оценить ЛА систолическое давление с учетом давления правого предсердия: ЛА
систолическое давление = градиент давления регургитации на трехстворчатом клапане + установленное давление
правого предсердия. Давление правого предсердия может быть оценено на основе диаметра и дыхательных изменений
нижней полой вены, хотя часто предполагается его фиксированное значение 5 или 10 мм рт.ст. Когда максимальную
скорость регургитации на трехстворчатом клапане трудно измерить (незначительная/легкая регургитация на
трехстворчатом клапане), использование контрастной эхокардиографии (например, с помощью раствора) значительно
увеличивает доплеровский сигнал, позволяющий надлежащим образом измерить максимальную скорость регургитации
на трехстворчатом клапане. Кроме того, должны быть рассмотрены потенциальные систолические градиенты между ПЖ
и ЛА. Теоретически, расчет среднего ЛАД от ЛА систолического давления возможен (среднее ЛАД = 0,61ЧЛА
систолическое давление + 2 мм рт.ст.). Это могло бы позволить использовать доплеровские измерения, применяя
общепринятое определение ЛГ как среднее ЛАД ≥ 25 мм рт. К сожалению, несмотря на сильную корреляцию скорости
трехстворчатой регургитации и градиента давления регургитации на трехстворчатом клапане, оценка давления,
полученного по доплеровскому методу, может быть неточной у некоторых пациентов. У пациентов с тяжелой
регургитацией трикуспидального клапана использование упрощенной формы уравнения Бернулли может привести к
недооценке ЛА систолического давления. Кроме того, превышение > 10 мм рт.ст. для ЛА систолического давления

147
является общепринятым. Таким образом, при ЛГ пороговые значения ЛА систолического давления с использованием
доплеровского метода не могут быть достоверно определены.
Следовательно, оценка ЛАД на основе измерений с помощью доплеровской трансторакальной эхокардиографии
не подходит для скрининга легких, бессимптомных ЛГ.
Альтернативный подход к эхокардиографической диагностике ЛГ основан на сравнении скорости регургитации
на трехстворчатом клапане со значениями, сообщенными в здоровой популяции. В идеале должны быть приняты во
внимание влияние возраста, пола и массы тела. Этот метод позволяет избежать кумулятивной ошибки, но не связан
напрямую с принятым гемодинамическим определением ЛГ как среднее ЛАД ≥ 25 мм рт. ст.
Снижение надежности некоторых пороговых значений скоростей трехстворчатой регургитации при
использовании КПС показано в двух крупных скрининговых исследованиях. Клиническая оценка надежности
проспективного скрининга пациентов со склеродермией, основанная на скорости трехстворчатой регургитации > 2.5 м/с
у симптомных больных или > 3.0 м/с независимо от симптомов показало, что в 45% случаев эхокардиографический
диагноз ЛГ был ложно положительным. У симптомных (одышка) больных с ВИЧ-инфекцией критерий ЛГ, основанный
на скорости трехстворчатой регургитации > 2.5 и 2.8 м/с, оказался ложно положительным в 72% и 29% случаев,
соответственно.
Другое исследование выявило градиент давления трехстворчатой регургитации > 40 мм рт. ст. (скорость
трехстворчатой регургитации > 3.2 м/с) с предполагаемым давлением правого предсердия 10 мм рт. ст. (таким образом,
соответствующее систолическое ЛАД > 50 мм рт. ст.) в качестве пороговых значений для постановки диагноза ЛГ. Эти
критерии недавно проспективно применены у пациентов с системным склерозом.
Доплеровский диагноз был подтвержден у всех 32 пациентов, которым была проведена КПС. Как и в
предыдущих испытаниях, число ложноотрицательных случаев не может быть оценено. Другие эхокардиографические
показатели, которые могут вызвать или усилить подозрения на ЛГ, независимо от скорости трехстворчатой регургитации
должны быть всегда рассмотрены. Они включают в себя повышение скорости регургитации на легочном клапане и
укорочение времени ускорения фракции выброса ПЖ в ЛА. Увеличение размеров правых камер сердца, нарушение
формы и функции межжелудочковой перегородки, увеличение толщины стенки ПЖ и расширение ствола ЛА также
предполагают ЛГ, но, как правило, возникают позже в течение болезни. Их чувствительность сомнительна.
В Таблице 3 Рабочая группа предлагает произвольные критерии для обнаружения наличия ЛГ, основанные на
максимальной скорости трехстворчатой регургитации и доплер - рассчитанному систолическому ЛА давлению в покое
(при условии нормального давления правого предсердия 5 мм рт. ст.) и дополнительных эхокардиографических
параметров, предполагающих ЛГ.
Эхокардиография может помочь в выявлении причин вероятной или подтвержденной ЛГ. Двухмерное, доплер и
контрастное обследования могут быть использованы для выявления ВПС. Высокий легочный кровоток, обнаруженный в
импульсно-волновом доплеровском режиме при отсутствии шунта или значительной дилатации проксимальной ЛА,
несмотря на умеренную ЛГ, возможно, потребует чреспищеводной диагностики с контрастным веществом или
сердечный магнитный резонанс, позволяющий исключить ДМПП типа синус – венозус или патологический легочный
венозный возврат. В случаях подозрения на диастолическую дисфункцию ЛЖ должны быть оценены типичные
доплеровские эхокардиографические показатели, даже если их надежность считается низкой, в определенных
обстоятельствах может потребоваться КПС.
Из-за отсутствия проспективных подтверждающих данных, клиническая практическая эффективность
нагрузочной доплер-эхокардиографии в выявлении случаев ЛГ только при нагрузке неизвестна.

Таблица 3.
Произвольные критерии для определения наличия ЛГ на основе пиковой скорости трикуспидальной
регургитации и доплер - рассчитанному ЛА систолическому давлению в покое (при условии нормального
давления правого предсердия 5 мм рт. ст.) и на основе дополнительных эхокардиографических показателей
вероятной ЛГ
Толерантность к физической нагрузке
Класса Уровеньb
Эхокардиографическая диагностика: I B
Маловероятная ЛГ
Скорость трикуспидальной регургитации ≤ 2,8 м/с;
ЛА систолическое давление ≤ 36 мм рт. ст. без каких либо дополнительных
эхокардиографических параметров, предполагающих ЛГ
Эхокардиографическая диагностика: IIa C
возможная ЛГ
скорость трискупидальной регургитации ≤ 36 мм рт. ст., но с наличием
дополнительных эхокардиографических показателей, предполагающих ЛГ
Скорость трикуспидальной регургитации 2,9 – 3,4 м/с, ЛА систолическое давление IIa C
37-50 мм рт.ст. без/с дополнительными эхокардиографическими показателями,
предполагающими ЛГ
Эхокардиографическая диагностика: I B
Вероятная ЛГ
Скорость трискупидальной регургитации >3,4 м/с;
148
ЛА систолическое давление > 50 мм рт.ст. без/с дополнительными
эхокардиографическими параметрами, предполагающими ЛГ
Нагрузочная доплер – эхокардиография для скрининга ЛГ не рекомендуется III C
a
Класс рекомендаций.
b
Уровень достоверности
Для объективной оценки ТФН тест 6 минутной ходьбы (Т6МХ) и сердечно – легочный нагрузочный тест обычно
используются у больных с ЛАГ.
Т6МХ технически прост, недорог, воспроизводим и стандартизирован. В дополнение проходимой дистанции
регистрируются одышка при физической нагрузке (шкала Борга) и O 2 насыщение крови, взятой из пальца. Прошедшее
расстояние < 332 м или < 250 м и десатурация O 2> 10% указывают на плохой прогноз ЛАГ. Относительно результатов
лечения, абсолютные значения > 380 м в течение последующих 3 месяцев в/в применения эпопростенола коррелировало
с улучшением выживаемости больных ИЛАГ, тогда как по сравнению с исходными данными роста выживаемости не
отмечено. Увеличение расстояния при Т6МХ остается первичной конечной точкой в большинстве главных РКИ по ЛАГ.
Тест не является достаточно подтвержденным в подгруппах ЛАГ и зависит от влияния (но не скорректирован для) веса
тела, пола, роста, возраста и мотивации пациентов.
При сердечно-легочном нагрузочном тесте обмен газов и вентилирование постоянно регистрируются во время
всех дополнительных упражнений. При ЛАГ порог анаэробного поглощения O 2 и пиковая нагрузка снижаются в
зависимости от тяжести заболевания, как и пиковая скорость работы, максимальная частота сердечных сокращений, O 2
пульс и эффективность вентиляции. Последующий многомерный анализ клинических, гемодинамических и нагрузочных
параметров максимального поглощения O2 (< 10,4 мл О2/кг/мин) и максимального систолического артериального
давления во время нагрузки (< 120 мм рт.ст.) независимо предсказывали худший прогноз у больных ИЛАГ.
Хотя результаты обоих методов коррелируют при ЛАГ, в РКИ сердечно-легочный нагрузочный тест не удалось
подтвердить наблюдением Т6МХ. Хотя отсутствие стандартизации и недостаточный опыт в выполнении сердечно-
легочного нагрузочного теста были определены в качестве основных причин, объясняющих это несоответствие, Т6МХ
до сих пор остается единственной принятой нагрузочной конечной точкой для исследования оценки эффективности
лечения при ЛАГ, разрешенной Управлением по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами (США)
и Европейским агентством по аттестации лекарственных препаратов. Несмотря на подробные рекомендации,
общепринятая стандартизация сердечно-легочного нагрузочного теста в отношении сбора и анализа данных при ЛАГ
отсутствует.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Хроническая ревматическая болезнь.
Митральный стеноз II ст. Легочная гипертензия, связанная с заболеванием левых отделов сердца. ХСН III ФК.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения, которые могут рассматриваться у пациентов с ЛГ, перечислены в столбце «определение
стабильное и удовлетворительное» и в
колонке «благоприятный прогноз» Таблицы 4.
Таблица 4.
Параметры с установленной значимостью для оценки степени тяжести заболевания, стабильности и прогноза при
ЛАГ (адаптировано от McLaughlin и McGoon)

149
 Целевые показатели и цели лечения должны быть адаптированы к конкретному пациенту. Например, Т6МХ > 400
м, как правило, считается приемлемым у больных ЛГ. Молодые пациенты часто способны пройти 500м или более,
несмотря на наличие тяжелой ЛГ и дисфункции ПЖ. У этих больных, дополнительный нагрузочный тест с сердечно-
легочным нагрузочным тестом и/или КПС является особенно полезным для того, чтобы получить более достоверную
оценку функции ПЖ. Пиковый объем O2, O2 пульс, пиковое систолическое кровяное давление во время нагрузки и
минутная вентиляция/скошенное производство двуокиси углерода (эффективность вентиляции) предоставляют важную
информацию о функции ПЖ во время нагрузки. Биомаркеры, эхокардиография, КПС являются дополнительными
полезными инструментами, чтобы решить, может ли пациент считаться стабильным. Предлагаемая последующая тактика
ведения пациентов с ЛАГ приведена в Таблице 5.
Таблица 5.
Предлагаемые исследования и сроки проведения обследования больных с ЛАГ

Общепринятого консенсуса о том, когда и как часто нужно выполнять последующие КПС не существует.
Некоторые, но не все, экспертные центры регулярно выполняют КПС, например раз в год. Некоторые центры
используют КПС всякий раз, когда рассматриваются изменения в лечении, в то время как другие регулярно выполняют
КПС каждые 3-6 месяцев после нового лечения, которое было начато с целью достижения необходимого уровня
гемодинамики. С точки зрения прогностического значения, наиболее подходящими гемодинамическими показателями
являются сердечный выброс (СВ), давление правого предсердия (ДПП) и смешанное венозное насыщение кислородом, то
есть те параметры, которые отражают функцию ПЖ. Рекомендации по использованию КПС у больных ЛАГ
представлены в Таблице 6.
Таблица 6.
Рекомендации по катетеризации правых отделов сердца (А) и вазореактивному тестированию (В)

150
 ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Пероральные антикоагулянты
При вскрытии больных ИЛАГ существует высокая распространенность сосудистых тромбообразующих
поражений. Сообщается также о нарушениях коагуляции и фибринолиза. Это, наряду с возможным наличием
неспецифических факторов риска развития венозной тромбоэмболии, в том числе сердечной недостаточности и
неподвижности, является обоснованием для пероральных антикоагулянтов при ЛАГ. Данные в пользу пероральных
антикоагулянтов у пациентов с ИЛАГ, наследственными ЛАГ и ЛАГ, обусловленных аноректиками, как правило,
ретроспективные и основаны на опыте одного центра. Потенциальные выгоды от пероральных антикоагулянтов следует
сопоставлять с риском у пациентов с другими формами ЛАГ, особенно когда существует повышенный риск
кровотечения, при таких состояниях как порто-пульмональная гипертензия с тяжелым варикозным расширением вен
пищевода.
Диуретики
Декомпенсированная правожелудочковая сердечная недостаточность ведет к задержке жидкости, повышению
центрального венозного давления, печеночным закупоркам, асциту и периферическим отекам. Хотя РКИ по диуретикам
при ЛАГ нет, клинический опыт показывает четкую симптоматическую пользу этой терапии у перегруженных
жидкостью пациентов. Выбор и доза мочегонной терапии могут быть оставлены на усмотрение врача по ЛАГ. Должно
быть также рассмотрено добавление антагонистов альдостерона. Важно следить за функцией почек и биохимией крови у
пациентов, чтобы избежать гипокалиемии и влияния уменьшенного внутрисосудистого объема крови, ведущего к
преренальной почечной недостаточности.
Кислород
Хотя было продемонстрировано, что применение O2 снижает ЛСС у больных ЛАГ, рандомизированных данных,
предполагающих, что длительная O2 терапия приносит пользу, нет. Большинство пациентов с ЛАГ, за исключением лиц с
ВПС и легочными - системными шунтами имеют незначительные степени артериальной гипоксемии в покое, если у них
нет открытого овального отверстия. Ориентиры могут быть основаны на доказательствах у больных с ХОБЛ, когда
артериальное давление O2 существенно ниже 8 кПа (60 мм рт.ст.) больным рекомендуется принимать O 2 для достижения
O2 давления артериальной крови > 8 кПа, по крайней мере, 15 ч/день. Амбулаторно О 2 можно рассматривать, когда есть
доказательства симптоматической пользы и кооректируемой десатурации при нагрузке.
Дигоксин
Было показано острое улучшение сердечного выброса при ИЛАГ, хотя при хроническом применении его
эффективность неизвестна. Дигоксин может быть назначен для замедления частоты желудочковых сокращений у
больных с ЛАГ, у которых развиваются предсердные тахиаритмии. Рекомендации по общим мерам обобщены в Таблице
7

151
 Таблица 7.
Рекомендации по поддерживающей терапии

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Блокаторы кальциевых каналов
Давно известно, что гипертрофия, гиперплазия и вазоконстрикция гладкомышечных клеток вносит вклад в
патогенез ИЛАГ и это привело к использованию традиционных вазодилататоров с середины 1980-х гг., главным образом,
связанных с использованием БКК. Установлено, что только небольшое число пациентов ИЛАГ, которые демонстрируют
благоприятный ответ на острый вазодилатирующий тест при КПС, хорошо отвечают на БКК.
БКК, которые в основном использовались в доложенных исследованиях, были нифедипин, дилтиазем и
амлодипин, с особым акцентом на первые два. Выбор БКК основан на частоте сердечных сокращений у пациентов в
исходном состоянии, с относительной брадикардией в пользу нифедипина и амлодипина, и относительной тахикардией в
пользу дилтиазема. Суточные дозы этих препаратов, которые показали эффективность при ИЛАГ, являются
относительно высокими, 120-240 мг для нифедипина, 240-720 мг для дилтиазема и до 20 мг для амлодипина.
Рекомендуется начать с низкой дозы, например, 30 мг медленно высвобождающегося нифедипина дважды в день, 60 мг
дилтиазема три раза в день (т.р.д.) или 2,5 мг амлодипина один раз в день и осторожно постепенно увеличивать до
максимально переносимой дозы. Ограничивающими факторами для увеличения дозы, как правило, являются системная
гипотензия и периферические отеки нижних конечностей. Пациентов с ИЛАГ, которые удовлетворяют критериям
положительного ответа на вазодилататоры и пролечены БКК, следует тщательно наблюдать за безопасностью и
эффективностью лечения с первичной повторной оценкой после 3-4 месяцев лечения, включая КПС.
Если пациент не проявляет адекватного ответа (Рисунок 2), определяется как ВОЗ - ФК I или II и с заметным
гемодинамическим улучшением, то должна быть назначена дополнительная терапия. У пациентов, у которых не была
исследована вазореактивность и у тех, кто с отрицательным ответом на тест, БКК не должны назначаться из-за
потенциальных серьезных побочных эффектов (например, гипотензия, обмороки, недостаточность ПЖ). У больных ЛАГ
с ЗСТ ответы на вазодилататоры не позволяют предсказать благоприятные возможности длительной терапии БКК, а
высокие дозы БКК такими пациентами часто не очень хорошо переносятся.
Простаноиды
Простациклин преимущественно производится эндотелиальными клетками и стимулирует мощную
вазодилатацию всего сосудистого ложе. Этот препарат является самым мощным эндогенным ингибитором агрегации
тромбоцитов, а также оказывает цитопротективное антипролиферативное действие. Дисрегуляция метаболизма
простациклина была показана у пациентов с ЛГ, оцененная по снижению простациклин синтазы в легочной артерии и
метаболитов простациклина в моче. Клиническое использование простациклина у больных ЛАГ было продолжено
синтезом стабильных аналогов, которые обладают различными фармакоинетическими свойствами, но разделяют
качественно аналогичные фармакодинамические эффекты.
Эпопростенол. Эпопростенол (синтетический простациклин) доступен как стабильный лиофилизированный
препарат, который следует растворять в щелочном буфере для внутривенного вливания. Эпопростенол имеет короткий
период полураспада (3-5 минут) и является стабильным при комнатной температуре всего в течение 8 ч. Это объясняет,
почему он должен вводиться постепенно с помощью насосной инфузии и постоянного туннельного катетера.
Эффективность непрерывного в/в введения эпопростенола была исследована в трех слепых РКИ у больных ИЛАГ и ЛАГ,
связанной со спектром заболеваний склеродермии.
Эпопростенол улучшает симптомы, ТФН и гемодинамику в обоих клинических состояниях и является
единственным способом лечения, показавшим улучшение выживаемости при ИЛАГ в рандомизированном исследовании.
Длительное сохранение эффективности было показано при ИЛАГ, а также при других состояниях, ассоциированных с
ЛАГ и неоперабельной ХТЛГ.
Лечение эпопростенолом начинается с дозы 2-4 нг/кг/мин с увеличением дозы в размере до ограничений со
стороны побочных эффектов (приливы, головная боль, диарея, боль в ногах). Оптимальная доза варьирует у
индивидуальных пациентов, начиная в основном от 20 и до 40 нг/кг/мин.
152
 Серьезные неблагоприятные события, связанные с системой доставки включают неисправность насоса, очаговые
места инфузии, обструкцию катетера и сепсис. Недавно предложены рекомендации по предотвращению инфицирования
кровотока центрального венозного катетера. Внезапное прерывание инфузии эпопростенола следует избегать, поскольку
у некоторых пациентов это может привести к рикошету ЛГ с симптомами ухудшения и даже смерти.
Илопрост. Илопрост является химически стабильным аналогом простациклина доступным для внутривенного,
перорального и аэрозольного применения. Ингаляционная терапия ЛАГ является привлекательной концепцией, которая
имеет теоретические преимущества для того, чтобы быть выбранной для лечения легочного кровообращения.
Ингаляционный илопрост был оценен в одном РКИ (AIR), в котором ежедневно повторяющиеся ингаляции илопроста (6-
9 раз, 2,5-5 мг/ингаляцию, средняя доза 30 мг/сут) сравнивали с ингаляциями плацебо у больных ЛАГ и ХТЛГ.
Исследование показало повышение ТФН и улучшение симптомов, ЛСС и клинических событий у включенных в
исследование пациентов. Второе РКИ (STEP), проведенное на 60 пациентах пролеченных босентаном, показало
увеличение физической нагрузки (P < 0,051) у лиц, рандомизированных к дополнительным ингаляциям илопроста в
сравнении с плацебо. В целом, ингаляционный илопрост хорошо переносился, наиболее частыми побочными эффектами
были покраснение и боль в челюсти. Непрерывное в/в введение илопроста оказалось столь же эффективным, как и
эпопростенола в небольшой серии больных ЛАГ и ХТЛГ. При ЛАГ эффекты перорального илопроста не были
зарегистрированы.
Избегать беременность ((I – C) Общие меры и Диуретики (I – C)
Иммунизация против гриппа и поддерживающая терапия O2* (I – C)
пневмококковой инфекции ((I – C) Пероральные антикоагулянты:
Контролируемая ИЛАГ, наследственная
ЛАГ и ЛАГ, вызванная
реабилитация (IIa – B) Направление к эксперту Аноректиками (IIa – C)
Психо – социальная АЛАГ (IIb – C)
поддержка (IIa – C) Дигоксин (IIb – C)
избегать интенсивной физической Активный вазореактивный
активности (III – C) тест
(I – C при ИЛАГ)
(IIb – C при АЛАГ)

Вазореактивные Невазореактивные

НАЧАЛО ТЕРАПИИ
ВОЗ – ФК I-III
БКК (I – C) Рекоменд.
ВОЗ – ФК II ВОЗ – ФК III ВОЗ – ФК IV
достовер.
I-A Амбрисентан, Амбрисентан, Эпопростенол в/в
Долговременный ответ Босентан Босентан,
(ВОЗ – ФК I – II) Силденафил Ситаксентан,
Силденафил
Эпопростенол в/в,
Илопрост ингаляц.
I-B Тадалафил† Тадалафил†
Трепростенил п/к
ингаляц†
IIa - C Ситаксентан Илопрост в/в, Амбрисентан,
Да Нет Трепростинил в/в Босентан,
Ситаксентан,
Силденафил
Продолжить БКК Тадалафил†
Илопрост ингаляц.
и в/в,
Трепростинил в/в,
п/к, ингаляц†
Начало комбинир.
терапии
IIb - B Берапрост

Неадекватный
Клинический ответ
Неадекватный
Клинический ответ
Последовательная комбинированная
БАС (I – C) и/или терапия (IIa – B)§
Трансплантация АРЭ
Легких (I – C)
Простаноиды ИФ-5

153
* Для поддержания артериального давления O2 ≥ 8 кПа (60 мм рт.ст.).
† Регулярная проверка в Европейском союзе.
§ IIa-C для ВОЗ-ФК II.
AЛАГ - ассоциированная легочная артериальная гипертензия; БАС – баллонная предсердная септостомия; БКК - блокаторы кальциевых
каналов; АРЭ – антагонисты рецепторов эндотелина; ИЛАГ – идиопатическая легочная артериальная гипертензия; ИФ-5 – ингибиторы
фосфодиэстеразы - 5 типа, ВОЗ-ФК - Всемирная организация здравоохранения функциональный класс.

Трепростинил. Трепростинил является трициклическим бензидиновым аналогом эпопростенола с достаточной

химической стабильностью, пригодной к применению при комнатной температуре. Эти характеристики позволяют
вводить препарат в/в и п/к (подкожно). Подкожное введение трепростинила может быть достигнуто с помощью
микроинфузионного насоса и небольшого подкожного катетера. Эффекты трепростинила при ЛАГ были исследованы
при таком состоянии в крупнейшем в мире РКИ, показавшем улучшение ТФН, гемодинамики и симптомов заболевания.
Наибольшее улучшение ТФН наблюдается у пациентов, которые в начале исследования были более уязвимы и у
испытуемых, которые переносили (выдерживали) верхний квартиль дозы (> 13,8 нг/кг/мин). Боль в месте введения по
время инфузии является наиболее распространенным побочным эффектом трепростинила, ведущим к прекращению
лечения в 8% случаев активным препаратом и увеличению предельных доз у дополнительного числа пациентов. Среди
15% пациентов, которые продолжали получать п/к трепростинил оказалось, что выживаемость улучшилась. В другом
долгосрочном открытом исследовании устойчивое улучшение ТФН и симптомов с п/к трепростинилом сообщено у
пациентов с ИЛАГ или ХТЛГ в средним в течение 26 месяцев. Лечение п/к трепростинилом начинается с дозы 1-2
нг/кг/мин с увеличением дозы в размере ограничения побочных эффектов (локальные боли в месте инъекции, приливы,
головная боль). Оптимальная доза варьирует у отдельных пациентов, начиная в основном от 20 и до 80 нг/кг/мин.
Трепростинил недавно был одобрен в США также для внутривенного использования у больных с ЛГ: результаты
оказались сопоставимы с эпопростенолом, но только в дозе от двух до трех раз выше. Однако это более удобно для
пациента, так как резервуар можно менять каждые 48 ч по сравнению с 12 ч при эпопростеноле. Недавно завершилась III
фаза РКИ (Triumph) у пациентов, получавших ингаляционный трепростинил на фоне лечения АРЭ босентаном или
ингибитором фосфодиэстеразы-5 типа силденафилом; предварительные данные показывают улучшение ТФН.
Пероральный трепростинил в настоящее время оценивается в РКИ при ЛАГ.
Берапрост. Берапрост является первой химически стабильной и пероральной формой активного аналога
простациклина. РКИ ALPHABET в Европе и второе в США с этим соединением показали, что улучшение ТФН
сохраняется, к сожалению, только до 3-6 месяцев. Гемодинамическая польза не выявлена. Наиболее частыми побочными
эффектами были головная боль, покраснение, боль в челюсти и диарея.
Антагонисты рецептора эндотелина
Активация системы эндотелина была продемонстрирована как в плазме крови, так и в легочной ткани больных
ЛАГ. Хотя не известно, является ли увеличение эндотелина-1 в плазме крови причиной или следствием ЛГ, эти данные
подтверждают важную роль системы эндотелина в патогенезе ЛАГ. Эндотелин-1 оказывает сосудосуживающий и
митогенный эффект путем связывания двумя разными рецепторами изоформ в легочных васкулярных гладкомышечных
клетках, рецепторами эндотелина-А и эндотелина-В. Рецепторы эндотелина-В также присутствуют в клетках эндотелия,
а их активация ведет к освобождению антипролиферативных и сосудорасширяющих веществ, таких как NO и
простациклин, которые могут компенсировать негативное влияние эндотелина-1. Несмотря на потенциальные отличия в
активности рецепторов изоформ, эффективность препаратов с двойным антагонизмом рецепторов эндотелина-А и В и
селективных соединений АРЭ при ЛАГ оказалась сопоставимой.
Босентан. Пероральный босентан является активным двойным антагонистом рецепторов эндотелина-А и В и
первой молекулой этого класса, которая была синтезирована. Босентан был исследован при ЛАГ (идиопатическая,
связанная с ВПС и синдромом Айзенменгера) в пяти РКИ (Pilot, BREATHE-1, BREATHE-2, BREATHE-5 и
EARLY), которые показали улучшение ТФН, функционального класса, гемодинамики, эхокардиографии и доплер
параметров, а также времени клинического ухудшения. Два РКИ включали исключительно пациентов с ВОЗ-ФК II или
пациентов с синдромом Айзенменгера. Это привело к утверждению нормативных полномочий по применению босентана
в лечении больных ЛАГ при ВОЗ-ФК II, а также у больных с ЛАГ, связанной с врожденными системно – легочными
шунтами и синдромом Айзенменгера. Лечение босентаном начинается в дозе 62,5 мг дважды в день и через 4 недели
титруется до 125 мг два раза в день. У педиатрических пациентов дозы рассчитываются в зависимости от веса тела.
Долгосрочные наблюдательные исследования продемонстрировали стойкий с течением времени эффект босентана у
взрослых больных ИЛАГ. Повышение уровня печеночных аминотрансфераз произошло у ≈ 10% лиц, но оказалось
зависимо от дозы и вернулось к норме после снижения дозы или прекращения приема препарата. По этим причинам, у
пациентов получающих босентан ежемесячно следует проводить тестирование функции печени. Также наблюдалось
снижение уровня гемоглобина и нарушение сперматогенеза.
Ситаксентан. Ситаксентан, селективный пероральный активный антагонист рецептора эндотелина А, был
исследован в двух РКИ (STRIDE 1 и 2) у больных с ВОЗ-ФК II и III ЛАГ. Этиология включала ИЛАГ и ЛАГ, связанную с
ЗСТ или ВПС. Исследования показали улучшение ТФН и гемодинамики. Открытое 1-летнее наблюдательное
исследование продемонстрировало стойкие эффекты ситаксентана с течением времени. Частота нарушений функции
печени составила 3-5% при установленной дозе 100 мг один раз в день. Требуется ежемесячная проверка показателей
функции печени. Ситаксентан взаимодействует с варфарином, а совместное назначение требует сокращения дозы
варфарина, чтобы избежать увеличения МНО.

154
 Амбрисентан. Амбрисентан является АРЭ класса несульфонамидной, пропановой кислоты, селективный
ингибитор рецепторов эндотелина-А. Амбрисентан был исследован в пилотном исследовании и в двух больших РКИ
(ARIES 1 и 2), которые продемонстрировали влияние на симптомы, ТФН, гемодинамику и время клинического
ухудшения у больных с ИЛАГ и ЛАГ, связанной с ЗСТ и ВИЧ-инфекцией. Открытое проспективное исследование
продемонстрировало стойкость эффектов амбрисентана как минимум в течение 1 года. Амбрисентан одобрен для
лечения пациентов с ВОЗ ФК II и III. Утвержденная в настоящее время доза 5 мг один раз в день может быть увеличена
до 10 мг один раз в день, когда препарат переносится как в начальной дозе. Частота нарушений печеночных
функциональных тестов колеблется от 0,8 до 3%. В небольшой группе пациентов, у которых проводилось лечение либо
босентаном, либо ситаксентаном, терапия была прекращена из-за нарушений показателей функции печени, амбрисентан
в дозе 5 мг переносился хорошо. Тем не менее, пациенты, лечившиеся амбрисентаном, требуют ежемесячной оценки
функции печени. Сообщается об увеличении заболеваемости периферическими отеками в связи с использованием
амбрисентана. Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 типа нгибирование цГМФ-разрушающего фермента фосфодиэстеразы-5
типа приводит к расширению сосудов через NO/цГМФ путь на участках экспрессии этого фермента. Поскольку легочные
сосуды содержат значительное количество фосфодиэстеразы-5 типа, потенциальные клинические преимущества
ингибиторов фосфодиэстеразы-5 типа были исследованы при ЛАГ. Кроме того, ингибиторы фосфодиэстеразы-5 типа
оказывают антипролиферативный эффект. Все три ингибитора фосфодиэстеразы-5 типа, утвержденные для лечения
эректильной дисфункции силденафил, тадалафил и варденафил, вызывают значимую вазодилатацию легочных
кровеносных сосудов с максимальными эффектами, наблюдаемыми после 60, 75-90 и 40-45 минут, соответственно.
Силденафил. Силденафил является активным пероральным сильнодействующим и селективным ингибитором
фосфодиэстеразы-5 типа. многочисленные неконтролируемые исследования сообщили о благоприятном влиянии
силденафила при ИЛАГ, ЛАГ, связанных с ЗСТ, ВПС и ХТЛГ. РКИ (Super-1) на 278 пациентах ЛАГ, пролеченных
силденафилом в дозе 20, 40 или 80 мг т.р.д. подтвердило благоприятное влияние на ТФН, симптомы и гемодинамику.
Постфактум анализ 84 больных ЛАГ, связанной с ВПС, получавших силденафил в исследовании Super-1, показал
улучшение ТФН, гемодинамических параметров и функционального класса на 12 недель по сравнению с плацебо.
Утвержденная доза составляет 20 мг т.р.д., но длительный эффект до года был продемонстрирован только в дозе 80 мг
т.р.д. В клинической практике часто необходимо титрование от 20 мг т.р.д. (в основном 40 - 80 мг т.р.д.). Исследование
PACES по изучению добавления силденафила к эпопростенолу обсуждается в разделе "Комбинированная терапия"
Большинство побочных эффектов силденафила были легкой или умеренной степени и, в основном, связаны с
вазодилатацию (головные боли, покраснение, носовое кровотечение).
Тадалафил. Тадалафил однократный, одно дозовый селективный ингибитор фосфодиэстеразы - 5 типа, в
настоящее время одобрен для лечения эректильной дисфункции. РКИ (PHIRST) на 406 пациентах ЛАГ (≈ 50% на фоне
терапии босентаном), получавших тадалафил 5, 10, 20 или 40 мг один раз в день, показали положительные результаты
ТФН, симптомов, гемодинамики и время клинического ухудшения при максимальной дозе. Также был показан
длительный эффект. Профиль побочных эффектов был аналогичен с силденафилом.
ВВЭ – проводится по основному заболеванию, явившемуся причиной ЛГ.

Тема 20. НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

АРИТМИИ- это любые нарушения ритма сердца, проявляющиеся изменением частоты и регулярности
сердечных сокращений, изменением локализации источника водителя ритма, нарушением связи между возбуждением
предсердий и желудочков.
ЭТИОЛОГИЯ:
1) структурная патология сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, миокардиты, ИБС, артериальная
гипертензия), в т. ч. генетически детерминированная (гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатия, аритмогенная
кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка, некомпактный миокард);
2) патологические нервно-рефлекторные воздействия на сердце, нарушения его гуморальной регуляции,
электролитного баланса, кислотно-основного состояния, дисфункции эндокринной системы;
3) физико-химические воздействия (алкоголь, никотин, кофеин, наркотики, гипоксия, гипо и гипертермия,
лекарственные препараты - сердечные гликозиды, диуретики, антибиотики из группы макролидов, ряд антигистаминных,
противоэпилептических и антиаритмических средств, симпатомиметики, противоопухолевые и др.);
4) идиопатические нарушения ритма, в том числе так называемые первичные электрические заболевания сердца
или каналопатии, наследуемые по аутосомно-доминантному или аутосомно-рециссивному типу (синдром удлиненного и
укороченного интервала QT, синдром Бругада, катехоламинзависимая полиморфная желудочковая тахикардия).
ПАТОГЕНЕЗ. ОСНОВНЫЕ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ АРИТМИЙ:
1) усиление «нормального автоматизма»;
2) возникновение «патологического автоматизма»;
3) развитие триггерной активности;
4) повторный вход возбуждения (риентри);
5) блокада проведения импульсов.
Усиление нормального автоматизма наблюдается при нарушении функции синусового узла и вспомогательных
водителей ритма. Патологический автоматизм обусловлен образованием фокусов эктопической активности в миокарде и
проводящей системе. Триггерная активность связана или с ранней постдеполяризацией в фазу реполяризации, или с
поздней деполяризацией в период систолы, или с понижением величины порогового потенциала. Для риентри
характерно нарушение проводимости на небольшом участке проводящей системы при наличии зоны однонаправленного
155
блока проведения и возможности циркуляции импульса вокруг зоны блока с захватом ее ретроградно и возвратом в
область возникновения импульса. Циркуляция импульса может осуществляться по анатомически определенному пути
(макрориентри), либо по функциональным путям (микрориентри). Одной из причин однонаправленного блока может
быть дисперсия рефрактерных периодов окружающих тканей.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАнарушений ритма сердца и проводимости может протекать как бессимптомно, так и
манифестировать яркой симптоматикой, начиная от ощущений сердцебиения, перебоев в работе сердца,
“переворачивания” и “кувыркания” сердца и заканчивая развитием выраженной артериальной гипотензии, стенокардии,
синкопальных состояний и проявлений острой сердечной недостаточности.
ЭКГ - ведущий метод в диагностике аритмий. Суточное Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ)
обеспечивает исследование при нагрузках, во сне, при приеме пищи и т.д. В программу ХМ ЭКГ может входить оценка
вариабельности и турбулентности сердечного ритма, дисперсия интервалов QT, альтернация зубца Т, полисомнография,
что позволяет выявлять предикторы неблагоприятных аритмий. В последнее время применяют многосуточное ХМ ЭКГ
(до 7-ми дней), а также мониторирование до нескольких лет с использованием имплантируемого регистратора событий
«Reveal». Пробы с дозированной физической нагрузкой проводят для уточнения диагноза ИБС, выявления взаимосвязи
нарушений ритма со стенокардией и с физической нагрузкой, оценки эффективности проводимой терапии, а также
аритмогенного действия лекарственных препаратов. Для диагностики синдрома преждевременного возбуждения
желудочков, синдрома слабости синусового узла (СССУ) применяется чреспищеводная электрокардиостимуляция
(ЧПЭКС). Когда не удается получить необходимую информацию с помощью ЧПЭКС, используют внутрисердечное
электрофизиологическое исследование: запись эндокардиальной ЭКГ и программированную ЭКС. Для выявления
структурных изменений сердца, особенностей внутрисердечной гемодинамики,оценки жизнеспособности миокарда
применяют ЭХОКГи стресс-ЭХОКГ, а, при необходимости, МРТ. В некоторых случаях проводятся коронарография,
вентрикулография, эндомиокардиальная биопсия и медико-генетическое консультирование.
Экстрасистолия (Э) является самым частым нарушением сердечного ритма.
Механизмы:
а) повышение автоматизма клеток проводящей системы;
б) возвратное возбуждение за счет замедления проводимости и блокады в одном направлении;
в) наличие остаточных или следовых потенциалов.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Э РАЗНООБРАЗНЫ. Одни пациенты не ощущают Э, другие испытывают усиленный
удар в грудь, замирание и даже остановку сердца. При исследовании пульса экстрасистоле соответствует
преждевременная пульсовая волна или выпадение очередной пульсовой волны. При аускультации обращают внимание
преждевременные тоны, I тон экстрасистолы обычно усилен, II тон, наоборот, ослаблен. За II тоном следует
компенсаторная пауза. Частые Э снижают минутный объем сердца и могут приводить к обморокам и болям в
прекардиальной области. Частые предсердные Э являются предвестниками развития фибрилляции предсердий, а частые,
политопные и групповые желудочковые Э - предвестниками мерцания желудочков.

Рис.1. Алгоритм диагностики наиболее часто встречающихся аритмий сердца. Плешков Ф.,2010.

Э, возникающие из различных очагов возбуждения-рис.1-, называются политопными. Различают одиночные, парные и

групповые Э. Экстрасистолы, как правило, сопровождаются удлиненной (компенсаторной) паузой до следующего
156
сокращения, исходящего из синусового узла. По локализации гетеротопного очага возбуждения выделяют предсердные,
из атриовентрикулярного соединения и желудочковые.
При правильном чередовании (аллоритмия) экстрасистол они могут следовать за каждым нормальным
сокращением (бигеминия), за каждыми двумя сокращениями (тригеминия),за каждыми тремя сокращениями
(квадригеминия) и т.д.
Выделяют предсердные, из АВ соединения и ЖЭ.
ГРАДАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКСТРАСИСТОЛ ПО B. LOWN И M. WOLF (1971):
I– менее 30 экстрасистол за любой час исследования;
II – более 30 экстрасистол за любой час исследования;
III – полиморфные, политопные желудочковые экстрасистолы;
IV а) – парные экстрасистолы;
б)–3 подряд и более экстрасистол (короткие пароксизмы желудочковой тахикардии)
V – желудочковые экстрасистолы с 3 по 5 градаций.

Рис.2. Алгоритм диагностики наиболее часто встречающихся аритмий и блокад сердца. Плешков Ф.,2010.

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) - рис.2-характеризуется внезапным (приступообразным) резким учащением

сердечных сокращений, превышающих 140-160 в 1 мин, при правильной их последовательности приступ может длиться
от нескольких секунд до нескольких часов, дней, редко недель. Механизм возникновения тождественен механизму
экстрасистолической аритмии. Отличием является существование стойкого функционирования эктопического водителя
ритма.
Для приступа характерно внезапное начало в любое время суток. Возникают резкие сердцебиения, ощущение
стеснения в груди, головокружение, состояние дискомфорта. Если приступ затягивается, могут возникать боли по типу
стенокардии. При исследовании пульса обращает внимание маятникообразный ритм. При аускультации - усиленный I
тон, II тон, как правило ослаблен. АД чаще снижено. При затянувшемся приступе могут появиться признаки
недостаточности кровообращения с трансформацией в острую левожелудочковую недостаточность.
Выделяют мономорфную и полиморфную ЖТ. Полиморфная ЖТ м.б. также двунаправленной и
веретенообразной («пируэт», «torsadedepointes»).
Тахикардию с ЧСС 250-300 в 1мин называют трепетанием желудочков (ТЖ), а некоординированные асинхронные
сокращения отдельных волокон миокарда с асистолией - фибрилляцией желудочков (ФЖ). Полиморфную ЖТ, ТЖ и ФЖ
называют жизнеопасными (злокачественными) аритмиями (на их долю приходится 85% внезапной смерти),
требующими реанимационных мероприятий. Их развитию может предшествовать появление ЖЭ высоких градаций,
приступы неустойчивой ЖТ, удлинение интервала QT, дистальных АВ блокад.
Фибрилляция (мерцание) предсердий (ФП)- хаотический предсердный ритм с частотой от 400 до 600 импульсов
в 1 мин и отсутствием единого сокращения предсердий. Обусловлена циркуляцией множественных волн макрориентри в
области устья легочных вен левого предсердия.
157
ФП свидетельствует об органическом поражении миокарда и возникает при кардиосклерозе, митральном стенозе, остром
ИМ, тиреотоксикозе, при миокардитах, перикардитах, синдроме WPW, злоупотреблении алкоголем.
Различают пароксизмальную (длится менее 7 дней, купируется нередко спонтанно), персистирующую (длится более
7 дней и может быть купирована кардиоверсией), длительно существующую персистирующую (длится более 12 мес.,
возможно интервенционное восстановление синусового ритма) и постоянную ФП (более года, при отсутствии условий и
показаний для восстановления синусового ритма).
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФП зависит от развивающейся недостаточности кровообращения или ее нарастания.
Особенно неблагоприятна ФП, протекающая с дефицитом пульса. Пациенты обычно жалуются на сердцебиения,
неприятные ощущения в области сердца, одышку, головокружение. При исследовании пульса отмечается аритмия
разнонаполненными отдельными пульсовыми волнами. При аускультации сердца выявляется различная звучность I тона
на фоне аритмической деятельности сердца. Опасным осложнением ФП является тромбоэмболия.
Трепетание предсердий (ТП) - регулярный эктопический предсердный ритм с частотой от 230 до 400 в 1 мин.,
возникающий при тех же заболеваниях, что и ФП. Развивается по механизму одной волны макрориентри вокруг
каватрикуспидального перешейка правого предсердия. ТП с коэффициентом проведения 1:1 является наиболее
неблагоприятным (опасность развития отека легких).

Синоатриальная блокада
Синоатриальная (СА) блокада: выпадения P-QRS
I степени – замедление проведения. На ЭКГ не видна, требуется ЭФИ
II ст. – периодический блок с выпадением P-QRS, кратность интервалов
R-R (R2-R3 = 2×[3×]R1-R2)

III ст. – полная блокада. На ЭКГ замещающий ритм (из предсердий, АВ соединения или желудочков)

Атриовентрикулярная блокада
Атриовентрикулярная (АВ) блокада: изменения PQ и выпадения QRS
I ст. – замедление проведения, ↑ PQ>0.2 c:

II ст. – периодический блок с выпадением QRS

тип Мобитц 1 – с нарастанием PQ (периодика Самойлова-Венкебаха):

тип Мобитц 2 – без нарастания PQ:

158
III ст. – полная блокада. P и QRS абсолютно не связаны:

Рис.3. Алгоритм диагностики наиболее часто встречающихся блокад сердца. Плешаков Ф.,2010.

Синдром слабости синусового узла - органическое необратимое поражение синусового узла, проявляющееся
брадикардией и сопровождающими ее аритмиями, возникающими в результате активизации нижележащих отделов
проводящей системы сердца (рис.3).
На фоне далекозашедших блокад сердца и СССУ периодически могут наступать нарушения мозгового
кровообращения, клинически выражающиеся в приступах, проявляющихся синдромом Морганьи-Адамса-Стокса (МАС).
Они характеризуются внезапным наступлением головокружения, затем потерей сознания и появлением судорог. Приступ
может длиться несколько минут и иногда заканчивается летальным исходом.
Синдромы преждевременного возбуждения (предвозбуждения) желудочков
В основе этих синдромов лежит наличие дополнительных аномальных путей проведения между предсердиями и
желудочками, С-А узлом и А-В узлом, между А-В узлом и миокардом желудочков и т.д.
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
WPW-синдром обусловлен наличием дополнительного пути проведения – пучка Кента между предсердиями и
желудочками. В результате этого часть миокарда желудочков возбуждается преждевременно импульсом, проведенным
по этому пути.
Преждевременное возбуждение желудочков на ЭКГ проявляется волной дельта (∆). На фоне WPW- синдрома возможно
возникновение А-В пароксизмальной тахикардии и фибрилляции предсердий с проведением по дополнительному путис
высокой ЧСС и опасностью трансформации в ФЖ.
В зависимости от направления волны ∆ в правых грудных отведениях выделяют тип А (волна направлена вверх) и тип В
(волна направлена вниз) синдром WPW.
ЭКГ-признаки:
 короткий интервал PQ (< 0,12 с у взрослых и <0,09 с у детей);
 уширение комплекса QRS за счет волны ∆ (до 0,11 – 0,12 с и более);
 вторичные нарушения процессов реполяризации: сегмент ST и зубец Т дискордантны по отношению к
направлению волны ∆.
WPW- синдром может быть постоянным, переходящим, латентным.
Синдром укороченного интервала PQ
Синдромы CLC (Клерко-Леви-Критеско) или LGL (Лауна-Ганонга-Ливайна)
В основе этого синдрома лежит наличие путей проведения между синусовым узлом и миокардом предсердий и
нижней частью А-В узла или стволом пучка Гиса, в связи с чем отсутствует деформация комплекса QRS.
ЭКГ-признаки:
 интервал PQ<0,12 с
 комплекс QRS узкий, волна ∆ (и вторичные нарушения процессов реполяризации отсутствуют)
Парасистолия
В основе развития парасистолии лежит одновременное существование водителей ритма (синусовый узел и
эктопический парацентр).
ЭКГ-признаки:
 отсутствие устойчивого интервала сцепления (разница между интервалами сцепления превышает 0,08-0,10 с);
 закон кратности, то есть наличие общего делителя для всех межэктопических интервалов;
 наличие сливных комплексов.
Парасистолия встречается гораздо реже экстрасистолии (соотношение составляет примерно 1:20). Ранее
считалось, что парасистолия обнаруживается при тяжелом органическом поражении миокарда. В настоящее время ее
обнаруживают и у больных с внесердечной патологией.
ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ (тиреотоксикоз, миокардит, ИБС и др.), использование принципов Upstream-
терапии «вверх по течению» (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, статины, омакор) с профилактикой
тромбоэмболических осложнений, метаболическая, седативная терапия и т.д. - во многих случаях оказываются
эффективными для их устранения.
ФАРМАКОТЕРАПИЯнепосредственно нарушений сердечного ритма широко распространена, однако необходимо
постоянно учитывать возможность проаритмогенного эффекта большинства ААП.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ E.VAUGHAN-WILLIAMS (1969)
1 класс - средства, действующие на натриевые каналы.

159
1А - удлиняют реполяризацию (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин).
1B - укорачивают реполяризацию (лидокаин, тримекаин, мексилетин, токаинид).
1C - практически не влияют на реполяризацию (пропафенон, флекаинид, энкаинид, этмозин, этацизин, аллапинин).
2 класс - бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол, эсмолол, надолол, ацебутолол).
3 класс - средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы (амиодарон, дронедарон, соталол,
ибутилид, дофетилид, бретилий, ниферидил, вернакалант).
4 класс - кальциевые блокаторы (верапамил, дилтиазем).
Такие препараты, как дигоксин, АТФ, кораксан и омакор, обладающие антиаритмическими свойствами, имеют
несколько отличные механизмы действия.
ОСНОВНОЙ СТРАТЕГИЕЙ СОВРЕМЕННЫХ ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ АРИТМИЙ сердца является улучшение качества
жизни и профилактика внезапной смерти, а не принцип «задушить аритмию» любыми силами.
Пациент не нуждается в антиаритмической терапии при бессимптомно протекающих нарушениях ритма, при
наличии нормальных размеров сердца и сократительной способности, высокой толерантности к физической нагрузке.
Это синусовая брадикардия (при отсутствии заболеваний сердца и нормальных гемодинамических параметрах),
миграция водителя ритма, синусовая аритмия, медленные эктопические ритмы. В этом случае необходимо диспансерное
наблюдение, профилактические мероприятия, исключение вредных привычек.
В лечебной практике используют утилитарную классификацию нарушений ритма в зависимости от их
гемодинамической и прогностической значимости, т. е. возможности их трансформации в ОССН или в остановку сердца
(жизнеугрожающие аритмии).
Таблица 1.
Утилитарная классификация нарушений ритма сердца. Сулимов В., 2010г.

Нарушения ритма и проводимости, требующие Нарушения ритма и проводимости, не требующие

проведения неотложной терапии проведения неотложной терапии

НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ

-Пароксизмальная АВ узловая тахикардия. - Синусовая тахикардия.

-Пароксизмальная АВ тахикардия с участием
дополнительных предсердно-желудочковых соединений
(синдром WPW и другие варианты синдромов
преждевременного возбуждения желудочков).
- Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий
длительностью менее 48 часов вне зависимости от
наличия признаков острой левожелудочковой
недостаточности или ишемии миокарда
-Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий
длительностью более 48 часов, сопровождающаяся
тахисистолией желудочков и клинической картиной
острой левожелудочковой недостаточности (артериальная
гипотония, отек легких) или коронарной недостаточности
(ангинозные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ).
- Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции
предсердий, сопровождающаяся тахисистолией
желудочков и клинической картиной острой
левожелудочковой (артериальная гипотония, отек легких)
или коронарной недостаточности (ангинозные боли,
признаки ишемии миокарда на ЭКГ).
- Постоянная форма фибрилляции предсердий,
сопровождающаяся тахисистолией желудочков и
клинической картиной острой левожелудочковой
(артериальная гипотония, отек легких) или коронарной
недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии
миокарда на ЭКГ).
-Пароксизмальная форма трепетания предсердий
длительностью менее 48 часов.
- Пароксизмальная форма трепетания предсердий
длительностью более 48 часов, сопровождающаяся
тахисистолией желудочков и клинической картиной
острой левожелудочковой (артериальная гипотония, отек
легких) или коронарной недостаточности (ангинозные
боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ).
- Наджелудочковая (в т. ч. предсердная) экстрасистолия.
-Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий
длительностью более 48 часов, не сопровождающаяся
тахисистолией желудочков и клинической картиной
острой левожелудочковой (артериальная гипотония, отек
легких) или коронарной недостаточности (ангинозные
боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ).
-Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции
предсердий, не сопровождающаяся тахисистолией
желудочков и клинической картиной острой
левожелудочковой (артериальная гипотония, отек легких)
или коронарной недостаточности (ангинозные боли,
признаки ишемии миокарда на ЭКГ).
-Постоянная форма фибрилляции предсердий, не
сопровождающаяся тахисистолией желудочков и
клинической картиной острой левожелудочковой
(артериальная гипотония, отек легких) или коронарной
недостаточности (ангинозные боли, признаки ишемии
миокарда на ЭКГ).
-Пароксизмальная форма трепетания предсердий
длительностью более 48 часов, не сопровождающаяся
тахисистолией желудочков и клинической картиной
острой левожелудочковой (артериальная гипотония, отек
легких) или коронарной недостаточности (ангинозные
боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ).

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ

160
-Фибрилляция желудочков.
-Устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия.
-Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия (в
т.ч. torsades de pointes, типа «пируэт»)
-Неустойчивая желудочковая тахикардия у больных с
инфарктом миокарда.
- Частая, парная, политопная, желудочковая
экстрасистолия у больных с инфарктом миокарда.
НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ
-Желудочковая экстрасистолия.
-Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный
ритм, ритм из AV-соединения) с ЧСС > 50 ударов в 1
минуту и не сопровождающиеся серьезными
нарушениями гемодинамики.
-Реперфузионные аритмии после успешной
тромболитической терапии у больных с инфарктом
миокарда (медленная желудочковая тахикардия,
ускоренный идиовертрикулярный ритм), не
сопровождающиеся серьезными нарушениями
гемодинамики.
НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ

-Дисфункция синусового узла (синдром слабости -Дисфункция синусового узла без синкопальных
синусового узла) с синкопальными состояниями, состояний и приступов Морганьи-Эдемса-Стокса
приступами Морганьи-Эдемса-Стокса либо с ЧСС < 40 -АВ блокада I степени
ударов в 1 минуту. -АВ блокада II степени без синкопальных состояний и
-АВ блокада II степени с синкопальными состояниями, приступов Морганьи-Эдемса-Стокса
приступами Морганьи-Эдемса-Стокса либо с ЧСС < 40 -Полная AV-блокада с ЧСС > 40 ударов в 1 минуту без
ударов в 1 минуту. синкопальных состояний и приступов Морганьи-Эдемса-
- Полная AV-блокада с синкопальными состояниями, Стокса.
приступами Морганьи-Эдемса-Стокса либо с ЧСС < 40 - Моно-, би-, и трифасцикуряные блокады ножек пучка
ударов в 1 минуту. Гиса.
Исходя из этой классификации при лечении (табл.2) пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий часто
помогают вагусные пробы. Достаточно эффективны антиаритмические препараты и ЧПЭКС. При тяжелых нарушениях
ритма, сопровождающихся прогрессирующим ухудшением гемодинамики, когда существует реальная угроза гибели
больного, применяется электроимпульсная терапия (ЭИТ).

Таблица 2.
Современная тактика лечения аритмий сердца.
Параметр Цель терапии Методы, лечение, препараты, дозы

Фибрилляция Купирование пароксизмов Амиодарон в/в 5 мг/кг струйно, медленно, затем капельно 50
предсердий мг/ч до 1800 мг/сут.; пропафенон внутрь 450-600 мг на прием;
новокаинамидв/в медленно, струйно до 1000 мг (контроль
АД, ЭКГ); ЭИТ.
Профилактика рецидивов Амиодарон - насыщающая доза 600-800 мг/сут в течение
недели, затем 200 мг/сут 5 дней/нед; новокаинамид внутрь
450-600 мг/сут; соталол внутрь 240-320 мг/сут.
Возможно пероральное использование бета-адреноблокаторов
(метопролола 50-200 мг/сут и др.), этацизина 100-150 мг/сут,
Омакора (1000 мг/сут).
Трепетание Купирование пароксизмов Амиодарон в/в в той же дозе, что при ФП, ЭИТ, ЧПЭС.
предсердий Профилактика рецидивов Амиодарон внутрь в той же дозе, что при ФП; соталол внутрь
в той же дозе, что при ФП; возможно пероральное
использование бета-блокаторов (метопролола 50-200 мг/сут и
др.), верапамила, Омакора (1000 мг/сут).
Фибрилляция и Урежение сердечного ритма Бета-блокаторы перорально (метопролола 50-200 мг/сут и
трепетание др.); дигоксин 0,5 мг/сут в/в или внутрь до урежения ритма
предсердий с сердца, затем - 0,25 мг/сут внутрь 5 дней/нед; возможно
тахисистолией сочетание бета-блокаторов и дигоксина в уменьшенных
дозах; верапамил 80-240 мг/ сут внутрь.
Пароксизмальная Купирование пароксизмов "Вагусные" приемы; верапамил 5-10 мг в/в струйно; аденозин
АВ - реципрокная 3-6 мг в/в струйно; новокаинамид до 1000 мг в/в медленно
тахикардия струйно; бета-блокаторы (пропранолол 5 мг, метопролол 10
мг) в/в струйно; ЭИТ.
Профилактика рецидивов Перорально: амиодарон в той же дозе, что при ФП; соталол в
той же дозе, что при ФП; пропафенон в той же дозе, что при
ФП; верапамил 120-240 мг/сут; этацизин 100-150 мг/сут.
Мономорфная Купирование пароксизмов Лидокаин 1 мг/кг в/в струйно; амиодарон 300-450 мг в/в
желудочковая струйно; новокаинамид до 1000 мг в/в медленно струйно;

161
тахикардия ЭИТ.
Профилактика рецидивов Перорально: амиодарон в той же дозе, что и при ФП, можно
комбинировать с бета-блокаторами (метопролол 25-100
мг/сут); соталол 160-320 мг/сут. Эти препараты можно
комбинировать с Омакором 1000 мг/сут.
Купирование пароксизмов Стабильная гемодинамика-2000-2500 мг 25% магния сульфата
Полиморфная
Профилактика рецидивов в/в за 10 мин.ЭИТ- при нестабильной.
желудочковая
Имплантация кардиовертера-
тахикардия
дефибриллятора.Интервенционные вмешательства
Желудочковая Уменьшение гемодинамических Перорально: бета-блокаторы (метопролол 50-200 мг/сут и
экстрасистолия расстройств, улучшение качества жизни др.); амиодарон в тех же дозах, что и при ФП; соталол 160-320
мг/сут; пропафенон 300-600 мг/сут; этацизин 100-200 мг/сут;
Омакор 1000 мг/сут.
Существуют методы интервенционного лечения некоторых видов аритмий (ЖТ при каналопатиях, ЖТ и ФП,
резистентные к антиаритмическим препаратам, ТП, синдром WPW с приступами наджелудочковой и желудочковой
тахикардии, СССУ и др.) путем имплантации кардиовертера-дефибриллятора, радиочастотной аблации дополнительных
путей и эктопических аритмогенных очагов, аблации ганглионарных нервных сплетений. Они могут сочетаться друг с
другом, с терапией ААП, имплантацией ЭКС, а также с кардиохирургическими операциями-стентированием коронарных
артерий, АКШ, аневризмэктомией, эндокардиальной резекцией постинфарктного рубца и т. д. (т.н. симультанные или
гибридные операции).
В любом случае при лечении аритмий сердца необходимо придерживаться принципа ,, лечения больного, а не кривых
ЭКГ ” (Ардашев А.В. 2012г.).
Военно-врачебная экспертиза основана на выраженности и стойкости аритмий. Полная АВ блокада, ПТ, ЖЭ
высоких градаций, обусловленные заболеваниями мышцы сердца, клапанного аппарата, аорты и пороками развития и не
поддающиеся лечению, позволяют вынести заключение о негодности к военной службе с исключением с воинского
учета. В отдельных случаях лица, проходящие военную службу по контракту, не достигшие предельного возраста на
действительной военной службе, при сохраненной работоспособности после имплантации искусственного водителя
ритма могут быть призваны годными к службе вне строя. При нейроциркуляторной астении со стойкими нарушениями
ритма сердца военнослужащие срочной службы негодны к военной службе в мирное время; к лицам, проходящим
военную службу по контракту, применяется индивидуальный подход. При наличии преходящих нарушений ритма
военнослужащие годны к военной службе.

Тема 21.ИНФАРКТ МИОКАРДА.

ИНФАРКТ МИОКАРДА - заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких участков повреждения
сердечной мышцы в связи с абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
Распространенность в США составляет 100-500 на 100 000 населения. Чаще у мужчин старше 40 лет. После 70 лет
частота инфарктов миокарда у мужчин и женщин одинакова.
АНТИГЕНЫ СИСТЕМЫ HLA-МАРКЕРЫ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К РАЗВИТИЮ ИНФАРКТА МИОКАРДА.
Установлено, что маркерами предрасположенности к ИБС и инфарктам миокарда в русской популяции является
HLA-B12, DR1, доказана положительная корреляция между инфарктом миокарда и HLA-B7, B14, B15, B16 и СW4.
Медленно прогрессирующие формы ИБС связаны с HLA-В14, быстро прогрессирующие - с В7, СW4, ВVII.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Развитие инфаркта миокарда обусловлено критическим сужением коронарных артерий атеросклеротическими
бляшками, тромбозом коронарных сосудов, сочетанием критического сужения и тромбоза коронарной артерии, резким
повышением потребности миокарда в кислороде. Основной причиной развития некрозов является несоответствие между
потребностью миокарда в кислороде и возможностями его доставки.
Развитие инфарктов миокарда возможно при васкулитах, значительных расстройствах реологических свойств
крови, тромбоэмболии, эмболизации частицами опухоли, вегетаций, расслоении восходящей аорты с поражением
коронарных артерий, аномалиях коронарных сосудов, миокардиальных мышечных мостиках, аневризмах коронарных
сосудов.
В большинстве случаев инфаркт миокарда развивается в связи с нарушением целостности атеросклеротической
бляшки и последующим тромбозом коронарного сосуда. Тромб может полностью перекрывать кровоток в коронарном
сосуде и тогда развивается трансмуральный ИМ, частично закрывать просвет сосуда с формированием мелкоочагового
ИМ. Может наблюдаться интермиттирующая окклюзия нескольких сосудов, и в этом случае могут развиваться инфаркты
разных сосудистых зон.
Сформировавшийся тромб в коронарных сосудах активирует эндогенную тромболитическую систему, что
приводит к его полному или частичному лизису. Развитие инфаркта миокарда зависит, насколько долго было
прекращение кровотока в зоне ишемии, от состояния коллатерального кровотока. При длительной окклюзии развивается
обширный инфаркт миокарда. При быстром лизировании тромба, хорошем состоянии коллатерального кровотока
инфаркт миокарда может не состояться или возникает мелкоочаговый инфаркт миокарда.
Развитие инфаркта миокарда сопровождается существенным снижением систолической и диастолической
функции сердца, последующим ремоделированием левого желудочка.
162
 Нарушение систолической функции левого желудочка обусловлено снижением или отсутствием сокращения
значительного объема миокарда. Нарушение диастолической функции обусловлено нарушением расслабления миокарда
и снижением его эластичности.
КЛАССИФИКАЦИЯ ИМ
В настоящее время выделяют крупно- и мелкоочаговый инфаркт миокарда. Критерием крупноочагового инфаркта
миокарда является наличие зубца Q на ЭКГ. При его отсутствии говорят о мелкоочаговом инфаркте миокарда. Однако
такой подход недостаточно рационален, так как мелкоочаговые изменения могут быть весьма распространенными,
захватывать почти 50 % массы миокарда. Например, субэндокардиальные слои наиболее удалены в системе
кровоснабжения и при расстройствах микроциркуляции эта зона страдает в первую очередь. Обычно развивается
обширный циркулярный субэндокардиальный инфаркт миокарда. Следует учитывать, что объем его может быть 1/3-1/2
массы миокарда левого желудочка. Называть такой ИМ мелкоочаговым нельзя.
Ряд исследователей предложили разделять инфаркт миокарда с зубцом Q (QIM) и инфаркт миокарда без зубца Q
(NQIМ). Эта классификация достаточно проста и удобна. Обосновывают ее применение еще и в связи с
предполагаемыми различиями патогенетических механизмов возникновения заболевания.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ ИНФАРКТА МИОКАРДА
В связи с уточнением различных механизмов развития инфаркта миокарда появилась необходимость введения
классификации различных типов инфаркта миокарда (таблица 1).
Таблица 1.
Клиническая классификация различных типов инфаркта миокарда
Тип 1 Спонтанный инфаркт миокарда, обусловленный (связанный с) ишемией из-за (вследствие)
первичного коронарного события, такого как эрозия и/или разрыв, трещина или расслоение
бляшки.
Тип 2 Инфаркт миокарда, вторичный по отношению к ишемии, возникшей или из-за повышения
потребности в кислороде, или из-за снижения его доставки, например, из-за спазма коронарной
артерии, коронарной эмболии, анемии, гипертонии или гипотонии.
Тип 3 Внезапная неожиданная смерть, включая остановку сердца, часто с симптомами, заставляющими
предполагать наличие ишемии миокарда, сопровождающимися вероятно новыми подъемами
сегмента ST, или новой БЛНПГ, или признаками свежего тромба в коронарной артерии по
данным ангиографии и/или аутопсии, и наступившая или до того, как могло быть осуществлено
взятие проб крови, или в период времени до появления сердечных биомаркеров в крови.
Тип 4а Инфаркт миокарда, связанный (ассоциируемый) с ЧКВ.
Тип 4b Инфаркт миокарда, связанный с тромбозом стента, что документированно ангиографией или
аутопсией.
Тип 5 Инфаркт миокарда, связанный (ассоциируемый) с операцией коронарного шунтирования.
ИНФАРКТ МИОКАРДА 1 ТИПА.90 % всех инфарктов, возраст пациентов в среднем 61 год, в результате
эндогенного повреждения бляшки, всегда первично тромб, «предопределён» активностью воспаления, причина
первичная, не зависит от степени сужения артерии, 50% без предшествующей клиники стенокардии, реваскуляризация
миокарда не устраняет риск инфаркта, в 30% нестабильная стенокардия, в 25% рецидив или острое сосудистое событие.
Предвестники инфаркта миокарда1 типа: легко повреждаемая атеросклеротическая бляшка (истончение
фиброзной покрышки, «мягкость» липидного ядра, «гипертермия» бляшки). Лабораторные маркёры: повышение СРБ,
ИЛ-6, маркёр «эндогенной деструкции» - РАРР-А, маркёр «активности ангиогенеза» - PLGF, Маркёр «воспаление-
тромбогенез» - CD 40L.
Лекарственные препараты, которые понижают активность воспаления в атеросклеротических бляшках:
ингибиторы ГМГ-коа-редуктазы, альфа и гамма агонисты рецепторов пероксисома (ppars), Ингибиторы АПФ,
антагонисты рецепторов ангиотензина, антагонисты кальция (амлодипин, лацидипин).
ИНФАРКТ МИОКАРДА 2 ТИПА. 8-9 % всех инфарктов, возраст пациентов в среднем 69 лет, без повреждения
бляшки, тромб редко и вторично, возникает «случайно», причина вторичная, почти всегда стенокардия,
реваскуляризация миокарда устраняет риск инфаркта, нестабильной стенокардии нет, рецидива или острого сосудистого
события нет.
Причины инфаркт миокарда 2 типа:
20-25 % острые инфекционные заболевания (тахикардия,гипоксия, токсическое воздействия на миокард),
18-20 % пароксизмальные тахикардии (пароксизмымерцания предсердий),
15 % артериальные гипотонии,
15 % аортальный стеноз,
10 % артериальная гипертония на фоне гипертрофиимиокарда,
8 % анемии,
4 % тиреотоксикоз,
3 % спазм коронарной артерии,
>1 % аномалии артерий, васкулиты, диссекция артерии, идр. причины.
Особенности профилактики и терапии инфарктамиокарда 2 типа: реваскуляризация миокарда (ТБА,
стентирование, АКШ) у пациентов стенокардией. При инфаркте миокарда 2 типа - устранить причину ишемии миокарда,

163
снизить нагрузку на миокард. Тромболитическая терапия не эффективна, высокий риск кровотечений. Возможность
проведения ТБА ограничена.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИНФАРКТА МИОКАРДА
В типичном течении инфаркта миокарда условно выделяют 5 периодов:
1. Предынфарктный период.
2. Острейший период.
3. Острый период.
4. Подострый период.
5. Поздний период.
1. Прединфарктный период
Клинические формы этого периода:
1) впервые возникшая стенокардия;
2) прогрессирующая стенокардия напряжения;
3) вариантная стенокардия.
В понятие «прединфарктное состояние» включены ряд различных патологических состояний, при которых
значительно повышен риск развития инфаркта миокарда.
2. Острейший период
Это время от периода возникновения болевого синдрома до появления признаков некроза. Обычно длительность
этого периода от 30 минут до 4-5 часов.
Чаще характеризуется сильной болью, локализующейся в области грудины, эпигастрии, лопатки, шеи. Боль может
быть колющей, распирающей, жгучей, чаще носит интенсивный характер, однако бывает и слабо выраженной.
Начавшись, боль быстро достигает максимума, держится несколько часов и затем снижается. Иногда она носит
волнообразный характер. Длительность ее от 20-30 минут до нескольких часов. Боль, продолжающаяся более 5-7 часов,
вероятно, связана с возникновением эпистенокардитического перикардита.
Боль часто сопровождается слабостью, тошнотой, рвотой. Может локализоваться в животе, что наиболее
характерно для инфаркта миокарда задней стенки.
Вегетативная реакция часто проявляется выраженной потливостью, покраснением или побледнением лица.
При неосложненном инфаркте миокарда могут отмечаться приглушение 1 тона, снижение или повышение
артериального давления. Остальные данные обследования характеризуют сопутствующие заболевания и их осложнения,
факторы риска.
При ЭКГ обследовании в этот период обнаруживают признаки острой ишемии и повреждения миокарда.
Примерно через 2 часа может сформироваться зубец Q, как признак некроза.
Отмечается повышение и ее МВ-фракции КФК, уровня тропонинов.
Основные патологические состояния, с которыми следует дифференцировать боли в грудной клетке при ИМ:
 Расслаивающая аневризма аорты
 Тромбоэмболия легочной артерии
 Грыжи диафрагмального отверстия пищевода
 Патология шейного и грудного отдела позвоночника
 Перикардиты
 Миокардиты
 Заболевания плевры
 Заболевания пищевода.
3. Острый период инфаркта миокарда
В это время образуется участок некроза и его миомаляция (длительность этого периода 2-10 дней, иногда, при
рецидивирующем течении, дольше).
В этот период, как правило, прекращается боль. Продолжение боли характеризует рецидивирующее течение
заболевания или развитие эпистенокардитического перикардита.
При обследовании отмечаются те же клинические симптомы, что и в острейшем периоде: систолический шум на
верхушке, шум трения перикарда, иногда тахикардия, нарушения ритма сердца.
Появляются признаки резорбционно-некротического синдрома, обусловленного поступлением в кровь продуктов
некроза миокарда.
Резорбционно-некротический синдром:
 повышение температуры до субфебрильных показателей (1-3 сутки);
 лейкоцитоза (1-6 сутки);
 ускорение СОЭ (через 8-12 дней).
На ЭКГ отмечаются подъемы сегмента ST и начинается формироваться отрицательный зубец T. Может появляться
зубец Q, снижаться зубец R.
4. Подострый период
В это время которого происходит организация рубца. Длительность его 2-6 месяцев.
Состояние стабилизируется. При отсутствии осложнений жалоб нет. Может быть клиника постинфарктной
стенокардии. Возникновение ее является неблагоприятным признаком.

164
 5. Постинфарктный период (поздний)
На ЭКГ отмечаются признаки сформировавшегося рубца. Клинических проявлений нет при отсутствии
осложнений. Могут быть те проявления ИБС, которые были до развития инфаркта миокарда. Иногда возникает
постинфарктная стенокардия.
Атипичные формы начала инфаркта миокарда
По данным Фремингемского исследования, до 25% ИМ впервые диагностируются только при ретроспективном
анализе ЭКГ, причем в половине случаев эти ИМ полностью бессимптомны.
Отсутствие боли и малосимптомность в остром периоде инфаркта миокарда чаще наблюдается у пациентов с
сахарным диабетом, артериальной гипертензией, полинейропатией.
Безболевые формы:
 Астматическая (одышкой или удушьем). В основе – левожелудочковая недостаточность.
 Аритмическая (обусловлена тахикардией или брадиаритмиями).
 Церебральная (церебральные симптомы). Обусловлена снижением сердечного выброса и значительным
снижением церебрального кровотока. Проявляется в форме инсульта, обморока, прогрессирования
энцефалопатии.
С атипичной локализацией боли:
 в животе,
 шее,
 челюсти,
 руке, пальцах,
 только в спине.
Инфаркт миокарда у молодых
В настоящее время отмечается учащение инфарктов миокарда в молодом возрасте. Инфаркт миокарда до 40 лет
составляет 2-7 % всех случаев заболевания. Основными причинами его возникновения являются атеросклероз и спазм
венечных артерий, расстройства реологических свойств крови. У молодых людей, умерших от инфаркта миокарда чаще
обнаруживается небольшие стенозы и поврежденные атеросклеротические бляшки.
Среди других причин развития некрозов миокарда в 3-5 % выявляют:
 васкулиты с тромбозом коронарных артерий;
 расслаивающую аневризму аорты (со сдавлением коронарных сосудов);
 аневризмы коронарных артерий при синдроме Марфана;
 аномалиях венечных артерий;
 инфаркте миокарда травматического генеза.

Основные причины ускоренного развития атеросклероза: отягощенная наследственность, выраженная

гиперхолестеринемия, курение, повышение массы тела, сахарный диабет, артериальная гипертензия, прием
контрацептивов, поведенческий тип А.
Особенности течения инфаркта миокарда в молодом возрасте:
 типичный вариант - 54 %;
 типичный вариант боли и одышка - 23 %;
 астматический - 8,5 %;
 абдоминальный - 5,7 %;
 цереброваскулярный - 5,7 %.
Причины смерти пациентов с ИМ в молодом возрасте:
 кардиогенный шок - 20,5 %;
 отек легких - 11,4 %;
 кардиогенный шок и отек легких - 9,1 %;
 сердечная недостаточность - 11,4 %;
 тромбоэмболии - 18,2 %;
 внезапная смерть - 13,6 %;
 фибрилляция желудочков - 9,1 %;
 пневмония - 4,5 %;
 разрыв сердца - 1,3 %;
 нарушения мозгового кровообращения - 2,3 %.
Сроки смерти:
 в 1 неделю - 35,5 %,
 в течение 1 месяца - еще 24,4 % от всех умерших,
 в течение последующего года летальность составляет 4,1-6,5 %.
Инфаркт миокарда у молодых женщин
Развитие инфаркта миокарда у молодых женщин (до 45 лет) наблюдается относительно редко - в 0,73% всех
случаев инфаркта миокарда. В большинстве случаев ИМ не связан с развитием атеросклероза.
Факторы риска ИМ у молодых женщин (связанные с атеросклерозом):
165
  тяжелая артериальная гипертензия,
 сахарный диабет,
 выраженные проявления расстройств липидтранспортной системы,
 снижение функции яичников, врожденные аномалии коронарных сосудов,
 прием оральных контрацептивов,
 курение.
Причины ИМ не связанные с атеросклерозом, обычно васкулиты (коронарииты):
 ревматическая лихорадка,
 СКВ,
 болезнь Такаясу,
 болезнь Кавасаки (аутоиммунный артериит коронарных артерий с образованием аневризм, тромбозов и
окклюзий).
Редкие причины ИМ у молодых женщин связаны с токсическим поражением коронарных сосудов при контакте с
тяжелыми металлами, микроэлементами (ртутью, марганцем, цинком), при порфирии, идиопатическом расслоении
коронарных артерий во время родов.
У большинства пациенток инфаркт миокарда крупноочаговый. Клиническая картина острого периода достаточно
типична. Относительно редко наблюдаются аритмии, рецидивы, сердечная недостаточность.
Особенности инфаркта миокарда у пожилых
У пожилых более характерны выраженные стенозы и фиброзные или кальцинированные коронарные артерии.
Тяжесть состояния пациентов может определяться сопутствующими заболеваниями: хроническим бронхитом,
эмфиземой легких, пневмонией.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ:
 чаще рецидивирующее течение,
 застойная сердечная недостаточность,
 нарушения ритма сердца и проводимости,
 тромбоэмболии,
 атипичные формы начала заболевания.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИМ БЕЗ Q
В настоящее время отмечается увеличение частоты ИМ без Q. Это объясняется применением эффективных
методов лечения: тромболитической терапии, раннего применения аспирина, инфузии нитроглицерина, активного
применения бета-адреноблокаторов.
ИМ без Q рассматривается как нестабильное состояние. Краткосрочный прогноз при нем лучше, ниже
внутрибольничная летальность, меньше уровень осложнений. Однако в последующем постгоспитальная летальность при
крупноочаговом и мелкоочаговом ИМ практически не отличаются. Число внезапной смерти у пациентов с ИМ без Q
даже выше. У пациентов с ИМ без Q чаще отмечаются постинфарктная стенокардия, повторные ИМ развиваются почти в
3 раза чаще.
ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА
При обследовании пациентов необходимо применить ряд методов, позволяющих своевременно установить
диагноз инфаркта миокарда, определить его локализацию и размеры.
ЭКГ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА
Основным методом является регистрация 12 стандартных ЭКГ отведений. Кроме этого, используют отведения по
Небу, множественные отведения, правые грудные отведения.
 Проявления острой ишемии миокарда: появление высокого остроконечного, равнобедренного зубца T,
уплощение, инверсия, двухфазность его; кратковременное опущение или подъем сегмента ST, нарушения
ритма и проводимости.
 Признаки повреждения миокарда: подъем сегмента ST (выпуклость кверху). Одновременно
наблюдаются дискордантные изменения ST (на противоположной стороне некроза отмечается снижение
сегмента ST).
 Некроз участка миокарда характеризуется наличием зубца Q и одновременным уменьшением величины
зубца R.
Признаки острой ишемии миокарда сохраняются от нескольких минут до нескольких часов. Затем отмечается
подъем сегмента ST. Он появляется в первые часы заболевания и сохраняется до 2-6 дней. Одновременно у пациентов
отмечается опущение сегмента ST в отведениях на стороне противоположной локализации ИМ (дискордантные
изменения).
Более длительное повышение сегмента ST и отсутствие дискордантных изменений может быть связано с
сопутствующим перикардитом. Если и через 2-3 недели сегмент ST остается повышенным, то это может быть ЭКГ
признаком аневризмы сердца.

166
 В последующем, через 5 дней - 2-3 недели, отмечается опущение сегмента ST с появлением отрицательного зубца
T. Он симметричен, остроконечный, сохраняется много месяцев и лет. В последующем может приближаться к изолинии
или даже стать положительным.
Рис. 1. Эволюция зубца Т, сегмента ST и зубца Q в различное время порсле ИМ (по E.Lepeschin).

1 день 1 неделя 1 месяц 1 год

RS-T
Q

Важным ЭКГ признаком инфаркта миокарда является широкий и глубокий зубец Q. Он может появиться через
несколько часов после начала инфаркта миокарда, регистрируется много месяцев или лет. Иногда зубец Q уменьшается
или даже исчезает (редко, при небольших инфарктах миокарда). Это, по-видимому, связано с гипертрофией окружающих
мышечных волокон. Зубец Q является наиболее стойким признаком перенесенного инфаркта миокарда.

Рис. 2. Изменения ЭКГ при мелкоочаговом (не Q) инфаркте миокарда.

ЭКГ динамика КОИМ

Исходно Минуты 1-6 час Часы - сутки 1-3 сутки

9-10 сутки 10 сутки – Более 1-3 Более 3 Более 3

3 мес. мес. мес. мес.

Рис. 3. Изменения ЭКГ при крупноочаговом (Q) инфаркте миокарда.

Таблица 2.
Изменения ЭКГ при различной локализации ИМ

167
Локализация инфаркта Признаки
прямые реципрокные
Переднеперегородочный V1-V3 III, aVF
Передневерхушечный V3-V4 III, aVF
Переднебоковой I, aVL, V3-V6 III, aVF
Передний распространенный I, aVL, V1-V6 III, aVF
Боковой I, aVL, V3-V6 III, aVF
Высокий боковой I, aVL, V52-V62 III, V1-V2
Нижний (заднедиафрагмальный) II, III, aVF I, aVL, V2-V5
Заднебазальный V7-V9 I, V1-V3, V3R
Правого желудочка Vl, V3R-V4R V7-V9

Особенности ЭКГ при ИМ различной локализации

Субперикардиальное повреждение миокарда характеризуется подъемом сегмента ST в тех ЭКГ отведениях,
которые расположены прямо над ним (рис. 4).
Субэпикардиальное повреждение

Миокард левого
желудочка

Зона ИМ
ЭКГ

Характеризуется подъемом
сегмента ST в отведениях
под электродом. Сегмент ST
выше изолинии
выпуклостью кверху.

Рис. 4. Субперикардиальное повреждение миокарда.

Интрамуральное поражение (в глубине миокарда) проявляется появлением отрицательного зубца Т в ЭКГ

отведениях, расположенных над зоной поражения (рис. 5).

Интрамуральный инфаркт
миокарда
Миокард левого
желудочка

Зона ИМ
ЭКГ

На ЭКГ отмечается
отрицательный зубец T

Рис. 5. Интрамуральный инфаркт миокарда.

Субэндокардиальное повреждение
Миокард левого
желудочка

Субэндокардиальный инфаркт
Зона ИМ
ЭКГ
миокарда. Некроз располагается в виде узкого
слоя у эндокарда левого желудочка. Зубца Q нет.
168

Сопровождается
снижением сегмента
ST выпуклостью
направленного книзу.
 Диагноз ставится, если после типичной клинической картины инфаркта миокарда появляется снижение ST с
уменьшением амплитуды, инверсией или двухфазностью зубца T. Признаки субэндокардиального инфаркта миокарда
наблюдаются в I, aVL, V1-V6 отведениях. Специфичные изменения на ЭКГ сохраняются более недели.
Трансмуральный инфаркт миокарда (поражение вей стенки желудочка) характеризуется появлением QS в
отведениях над зоной поражения (рис. 6)
Задне-диафрагмальный инфаркт миокарда.
Рис. 6. Субэндокардиальный инфаркт миокарда Характерно наличие QIII, QII, QaVF. Зубец Q шире 0,03 с
и больше 25 % зубца R в отведениях аVF и III. Зубцы Q
III и Q aVF, не обусловленные инфарктом миокарда, обычно
исчезают или становятся меньше по амплитуде во время
Трансмуральный ИМ глубокого вдоха или в вертикальном положении пациента.
Миокард левого
желудочка Зубец Q патологический, если он сочепациентов,
Характерно появление
большого и широкого
перенесших задне-диафрагмальный инфаркт миокарда,
зубца Q или зубца QS патологический зубец Q отсутствует. В этих случаях
Зона ИМ признаком инфаркта миокарда может быть зазубренность
ЭКГ QRS во II, III и aVF отведениях. Однако подобные изменения
могут быть и при гипертрофиях миокарда. Ее значение
больше, если наблюдается в начале, середине или в конце
комплекса QRS. При дифференциальной диагностике
следует учесть, что в острую фазу задне-диафрагмального
инфаркта миокарда отмечаются реципрокные изменения в
отведениях V1-V4.
Задне-базальный инфаркт миокарда (инфаркт
миокарда высоких отделов задней стенки). Иногда прямые
Рис.7. Трансмуральный инфаркт миокарда. признаки (зубец Q) отмечаются в отведениях V7-V9, отведении D
по Небу. Для диагноза наибольшее значение имеет подъем ST с
последующим формированием отрицательного зубца T. Особенно важно сочетание патологического зубца Q с
отрицательным зубцом T V7-V9. Наиболее часто эта локализация инфаркта миокарда не выявляется при использовании
ЭКГ стандартных отведений. Диагноз ставится по реципрокным изменениям.
Наиболее важны для диагностики заднее-базального инфаркта миокарда следующее изменения ЭКГ:
1. Увеличение высоты зубца R V1-V2. Может быть RV1>SV1. (в норме rV1<SV1).
2. Уменьшение S V1,V2. Часто SV1,2<SV3 (в норме - SV1,2>SV3).
3. Отношение R/S в V1> или равно 1.
4. Уширение зубца R V1, когда R V1 ≥0,04 с.
5. ЭКГ в отведениях V1,2 имеет вид R, Rs, RS, rR’, RSR’ или зазубренного, расщепленного зубца R. Комплекс QRS
в V1,2 может иметь вид характерный для неполной блокады правой ножки пучка Гиса или гипертрофии миокарда правого
желудочка.
6. Снижение сегмента ST V1-V3, V4 в острую фазу инфаркта. Затем постепенно сегмент возвращается к изолинии.
7. Появление в острую фазу высоких положительных симметричных зубцов T в V1-V3.
Необходимо учитывать, что отсутствие реципрокных признаков не исключает инфаркт миокарда.
Эти изменения ЭКГ следует дифференцировать с гипертрофией миокарда правого желудочка, синдромом WPW,
блокадой правой ножки пучка Гиса, тромбоэмболией легочной артерии.
Инфаркт миокарда правого желудочка
Развитие инфаркта миокарда правого желудочка ассоциируются со стенозом или полной окклюзией
проксимальных отделов правой коронарной артерии и снижением функции коллатералей, отходящих от левой
коронарной артерии.
Обычно возникает распространение передне-перегородочного или заднеперегородочного ИМ на правый
желудочек. Только при 1,7-2,4% вскрытий выявляют изолированный инфаркт миокарда правого желудочка.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИМ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА:
 быстрое развитие правожелудочковой недостаточности (набухание шейных вен, увеличение печени, отеки
на ногах, асцит),
 кардиогенный шок,
 нарушения ритма сердца,
 частые летальные исходы.
ЭКГ ДИАГНОСТИКА основана на регистрации правых грудных отведений V 3R, V4R или CR3R, CR4R, оценке
реципрокных изменений в V1-V3.
У здоровых в правых грудных отведениях V 3R и V4R чаще отмечаются комплексы RSrS, желудочковые комплексы
типа rs, rSr'. Изменения QR и QS часто выявляют в V 6R-V4R. QR или QS обнаруживаются у 25,6% пациентов, V 6R - у
9,7% в отведении V5R и у 2,4% - типа V4R.
Наиболее типично для ИМ правого желудочка:
 болевой синдром,
 подъем сегмента ST в правых грудных отведениях,
 последующее формирование отрицательного зубца T.
169
 Подъем сегмента ST в правых грудных отведениях отмечается в первый день и чаще держится до 3 дней.
Примерно у 50% пациентов сегмент ST выше изолинии, только в первые 10-12 часов после развития инфаркта миокарда
правого желудочка.
В ряде случаев возникает QS или Qr. В остром периоде может наблюдаться дискордантное снижение ST в V 1-V3,
V7-9. Появление Q в отведениях V3R и V4R позволяет установить инфаркт миокарда правого желудочка
(чувствительность 55%, специфичность - 87%).
Прочие изменения ЭКГ при инфаркте миокарда правого желудочка:
 полная блокада правой ножки пучка Гиса (3-7% ), обычно сопровождается блокадой передней ветви при
передних инфарктах;
 атриовентрикулярная блокада часто отмечается при задне-нижнем инфаркте миокарда с
распространением на правый желудочек.
ОГРАНИЧЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА С ПОМОЩЬЮ ЭКГ:
Подъем сегмента ST недостаточно специфичен для диагностики инфаркта миокарда правого желудочка. Связано
это с тем, что подобные изменения отмечаются при целом ряде патологических состояний, таких как блокада правой
ножки пучка Гиса, перикардит, острая тромбоэмболия легочной артерии, синдром ранней реполяризации.
ПРОГНОЗ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Обычно неблагоприятный, 67 % пациентов погибают в течение первых 2 месяцев.
ВОЗМОЖНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ В ЭКГ ДИАГНОСТИКЕ ИМ
Только на основании ЭКГ диагноз острого ИМ может быть установлен у 80% пациентов.
Рубцовые изменения после ИМ на ЭКГ регистрируются только у 50% пациентов.
При блокаде правой ножки пучка Гиса правильный диагноз ИМ устанавливается у 74% пациентов, блокаде ЛНПГ
- у 57%.
Отсутствие изменений на ЭКГ не позволяет убедительно исключать диагноз ИМ.
Инфаркт предсердий
Поражение предсердий встречается только при распространении инфаркта миокарда левого желудочка.
Характерны:
 мерцание предсердий,
 трепетание предсердий,
 суправентрикулярная тахикардия,
 нарушения внутрипредсердной и атриовентрикулярной проводимости,
 зазубренность зубца P.
ЭКГ при поражении
 правого предсердия: повышается сегмент PQ во II, III, aVF и V5,6 отведениях,
 левого предсердия: снижается сегмент PQ в I, aVL, V5-6 отведениях.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ следует проводить с перикардитом, гипертрофией предсердий.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА
Для инфаркта миокарда характерно повышение активности органоспецифических белков и ферментов,
поступающих из погибших кардиомиоцитов. Концентрация этих продуктов в крови зависит от размера некроза, времени,
прошедшего после формирования некроза.
Миоглобин. Повышается через 1,5-2 часа после развития некроза. К 5-6 часу этот показатель увеличен у всех
пациентов. Концентрация этого белка в крови у здоровых не более 95 нг/мл. При инфаркте увеличивается в 15-20 раз.
Молекулы миоглобина небольших размеров и могут поступать в мочу. Поэтому обнаружение миоглобинурии является
одним из диагностических критериев инфаркта миокарда. Длительность повышения миоглобина - до 2 суток.
Повышение уровня миоглобина в крови часто обусловлено повреждением мышц (после внутримышечных
инъекций, хирургических операций).
Сердечный белок, связывающий жирные кислоты
Сердечный белок, связывающий жирные кислоты (сБСЖК) — относительно новый биомаркер, предложенный для
раннего выявления повреждения и некроза миокарда.
БСЖК является одним из белков, связывающих жирные кислоты. Функция этих протеинов заключается в
соединении с жирными кислотами и обеспечении интрацеллюлярного транспорта последних. В зависимости от
тропности к тканям выделяют печеночный (L), тонкокишечный (I), сердечный и мышечный (H), адипоцитарный (А),
эпидермальный (Е), толстокишечный (Il), мозговой (В) и тестикулярный (Т) БСЖК. БСЖК локализуется в цитозоле,
имеет молекулярный вес 14–15 кДа, и при повреждениях миокарда имеет кинетику высвобождения, сходную с таковой
миоглобина, то есть является ранним, но более специфичным, маркером повреждения кардиомиоцита. Повышение
сБСЖК в сыворотке отмечается уже в первые часы после развития клинических симптомов инфаркта миокарда, а
пиковые концентрации в крови и моче регистрируются через 5 и 10 часов соответственно.
БСЖК по последовательности аминокислот идентичен БСЖК, содержащемуся в поперечнополосатой
мускулатуре, однако представлен в скелетных мышцах в минимальном количестве. Максимальное количество сБСЖК
находится в миокарде — 0,5 мг/г ткани. Специфичность сБСЖК не абсолютна, небольшие его количества имеются и вне
миокарда, в частности, в диафрагме и аорте. Можно предположить, что при расслаивающейся аневризме аорты
содержание его в крови повышается. В крови здоровых людей циркулирует небольшое количество сБСЖК; у женщин
уровень сБСЖК достоверно ниже, чем у мужчин (0,7 против 1,2 мкг/л).

170
 ТРОПОНИНЫ В ДИАГНОСТИКЕ ИМ
Тропонины - структуры белковой природы, обеспечивающие сократительную функцию клеток поперечно-
полосатой мускулатуры (миокард, скелетные мышцы). Тропониновый комплекс включает три компонента: тропонин-I,
тропонин-Т и тропонин-С. Аминокислотная последовательность кардиального и скелетного тропонина–С идентичны.
Различие изоформ тропонина-I и трононина-Т в миокарде и скелетных мышцах составляет около 40%. Благодаря
этому сердечный тропонин-I (сТн-I) является высокочувствительным и высокоспецифичным маркером повреждения
миокарда. В норме тропонины не обнаруживаются. При ишемическом повреждении миокарда тропонины поступают в
периферический кровоток, где могут определяться через 4-5 часов. Максимальная концентрация отмечается через 8-28
часов и сохраняется в течение 3-10 суток.
Высокая специфичность тропонинов делает их особенно ценными в диагностике ИМ после электроимпульсной
терапии, реанимационных мероприятий, хирургических вмешательств. В отличие от креатинкиназы, которая
существенно «реагирует» на повреждение скелетных мышц, тропонины отражают только картину изменений в
сердечной мышце. Для исследования тропонина при инфаркте миокарда может использоваться быстрый качественный
тест (Rapid test).
КРЕАТИНФОСФОКИНАЗА
Креатинкиназа (КФК) — это фермент, содержащийся в клетках сердечной мышцы, скелетной мускулатуры,
головного мозга, щитовидной железы, легких. Наибольшее клиническое значение имеют следующие изоферменты
(фракции) креатинкиназы: КК-МВ (сердечный изофермент, изменяющийся при повреждении клеток миокарда), КК-ВВ
(мозговой изофермент, отражающий патологию клеток головного мозга), КК-ММ (мышечный изофермент, находящийся
в скелетных мышцах).
Повышение активности общей креатинкиназы наблюдается при повреждении любых вышеперечисленных клеток
и поэтому не является специфичным. Наиболее часто значительное увеличение активности данного фермента отмечается
при остром инфаркте миокарда (определение креатинкиназы, и особенно МВ-фракции, широко используется для ранней
диагностики инфаркта миокарда, так как ее повышение отмечается уже через 2-4 часа после острого болевого приступа;
возврат показателя к норме происходит достаточно быстро (на 3-6 сутки), поэтому определение общей креатинкиназы в
крови в более поздние сроки для диагностики инфаркта миокарда малоинформативно). Повышение активности
креатинкиназы нередко наблюдается и при острых миокардитах, однако является не столь выраженным и держится
значительно дольше, чем при инфаркте. По величине активности этого фермента в сыворотке крови можно судить о
размерах инфаркта миокарда. Длительность сохранения изменений - до 4 суток.
АСПАРТАТДЕГИДРОГЕНАЗА
Изменения мало специфичны для инфаркта миокарда. Повышение показателя отмечается через 8-12 часов от
начала инфаркта, максимум - вторые сутки, приходит к норме через 3-6 дней.
ЛАКТАТДЕГИДРОГЕНАЗА
В организме человека обнаруживают пять изоферментов ЛДГ: ЛДГ1 (30-39%), ЛДГ2 (40-53%), ЛДГ3 (9-12%), ЛДГ4
(4-5%), ЛДГ5 (0,7-5%).
При поражении легких возрастает активность ЛДГ3, печени и скелетных мышц - ЛДГ4 и ЛДГ5.
Для диагностики инфаркта миокарда у пациентов, поступающих через 48-72 часа после начала инфаркта,
наибольшее диагностическое значение имеет определение активности ЛДГ 1, и соотношения ЛДГ1 и ЛДГ2, поскольку
ЛДГ1 обладает наибольшей кардиоспецифичностью из всех пяти изоферментов ЛДГ.
Нормальное содержание ЛДГ в сыворотки крови 0,8-4 ммоль/л или до 195 МЕ.
Повышение активности ЛДГ при инфаркте миокарда появляется через 12 часов после начала клинических
проявления и достигает максимума между 48 и 72 часа и сохраняется в течение 10-14 дней.
При показателе ЛДГ1/ЛДГ2 более 1 следует думать об инфаркте миокарда (в норме активность ЛДГ 1 меньше
активности ЛДГ2). Измерение уровня ЛДГ обычно производится каждые 12-24 часа.
Таблица 3.
Свойства основных маркеров некроза миокарда
Биомаркер Специфичност Достоинства Недостатки Продолжитель
ь для ность
сердечной повышения
мышцы?
Мио- Нет Высокая чувствительность Низкая специфичность из-за 12-24 часа
глобин и диагностическая наличия в скелетной
мощность отрицательного мускулатуре. Быстрое
результата. Используется снижение после некроза.
для ранней диагностики
ИМ и реперфузии.
сБСЖК + Ранняя диагностика ИМ Низкая специфичность из-за 18-30 часов
наличия в скелетной
мускулатуре и повышения
при почечной
недостаточности.
МВ КФК, +++ Возможность Чувствительность 24-36 часа
масса диагностировать снижается при наличии
171
 реинфаркт. Широкое
распространение. В
прошлом – золотой
стандарт диагностики ИМ.
Изоформы +++ Ранняя диагностика ИМ.
MB КФК
сТн Т ++++ Инструмент оценки риска.
Диагностика ИМ до 2-х
недель. Высокая
специфичность.
сТн I ++++ Инструмент оценки риска.
Диагностика ИМ до 7 дней.
Высокая специфичность.
повреждения скелетных
мышц.
Недостаточная 18-30 часов
доступность/распространенн
ость теста.
Не является ранним 10-14 дней
маркером некроза. Для
диагностики раннего
реинфаркта необходимо
серийное определение.
Не является ранним 4-7 дней
маркером некроза. Для
диагностики раннего
реинфаркта необходимо
серийное определение. Нет
аналитического
стандартного метода
определения.

Время первого повышения биомаркеров – 1-3 часа для миоглобина, 3-4 часа - для MB КФК, 3-4 часа – для сТн Т,
4-6 часов для сТн I.
сБСЖК – сердечный белок, связывающий жирные кислоты.
ЛЕЙКОЦИТОЗ. Повышение числа лейкоцитов в крови связано со стрессовой реакций и некрозом. Отмечается с
первых часов заболевания, достигает максимума на 2-4 сутки и приходит к норме на 6-7 день.
СОЭ. Повышается со 2-3 дня максимально на второй неделе заболевания, а затем постепенно нормализуется к 3-4
неделе.
ПРОЧИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ. В крови повышается уровень альфа-2-глобулинов, гамма-глобулинов,
СРП, фибрина. Эти показатели неспецифичны и могут лишь подтверждать заключение о некрозе миокарда,
поставленном на основании других методов исследования. Использовать их для дифференциальной диагностики
инфаркта миокарда практически невозможно.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
С помощью рентгеноскопии, рентгено- или вентрикулографии можно выявить зоны гипо- и акинезии, аневризмы
левого желудочка. Однако эти методы в связи с наличием ультразвуковой аппаратуры практически не используются.
Ангиография используется для уточнения локализации стеноза коронарных сосудов. Таким образом, эти методы
позволяют уточнить наличие осложнений инфаркта миокарда.
РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Метод исследования с пирофосфатом, изотопом технеция 99mТс позволяет визуализировать некротизированную
ткань. При использовании изотопа талия 201Tl возможно увидеть непораженный миокард, а зоны некроза видны в виде
дефектов наполнения.
ВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ МЕТОДИКИ И ВЫЯВЛЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
При повышении биомаркеров визуализационные методики могут быть полезны при диагностике инфаркта
миокарда из-за их способности выявить нарушения локальной сократимости. Если по некоторым причинам биомаркеры
не измерены или их уровень нормализовался, выявление нового участка миокарда, утратившего жизнеспособность, при
условии отсутствия не ишемической причины соответствует критериям диагностики инфаркта миокарда. Однако если
биомаркеры были измерены в нужное время и их уровень нормальный, результат их определения превалирует над
визуализационными критериями.
Эхокардиография и радионуклидные методики в сочетании нагрузочными и фармакологическими стресс-тестами
могут выявить ишемию и оценить жизнеспособность миокарда. Неинвазивные визуализационные методики могут
выявить, при отсутствии других причин, рубцующийся инфаркт или рубец путем оценки нарушений локальной
сократимости, истончения или наличия рубца.
КРИТЕРИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА *
 Термин инфаркт миокарда должен быть использован, когда есть свидетельства некроза миокарда в
клинической ситуации, соответствующей ишемии миокарда. При этом условии наличие любого одного (хотя бы одного)
из перечисленных ниже критериев достаточно для диагностики инфаркта миокарда:
 Выявление повышения и/или снижения сердечных биомаркеров (предпочтителен сердечный тропонин) с хотя
бы одним значением, превышающим 99-й персентиль верхнего референсного уровня (ВРУ) в сочетании с хотя бы с
одним из перечисленных свидетельств ишемии:
o симптомы ишемии;
o изменения ЭКГ, свидетельствующие о новой ишемии (новые изменения ST-T или полная блокада
левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ);

172
 o появление (развитие – development) патологических зубцов Q на ЭКГ;
o визуализационные свидетельства новой утраты участка жизнеспособного миокарда или новых
нарушений локальной сократимости миокарда.
 Внезапная, неожиданная сердечная смерть, включая остановку сердца, часто с симптомами,
свидетельствующими об ишемии миокарда, и сопровождающаяся предположительно новыми подъемами сегмента ST
или новой БЛНПГ и/или признаками свежего тромба при коронарной ангиографии и/или аутопсии, если она (смерть)
наступила до того как могли быть взяты пробы крови или в то время, когда биомаркеры еще не могли появиться в крови.
 В случае выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у пациентов с нормальным исходным
уровнем тропонинов повышение сердечных биомаркеров, превышающее 99й перцентиль ВРУ, указывает на
перипроцедурный (связанный с процедурой) некроз миокарда. По соглашению повышение биомаркеров, превышающее 3
х 99-й персентиль ВРУ (более чем в 3 раза превышающее 99-й персентиль ВРУ) обозначили как определение инфаркта
миокарда, связанного с ЧКВ [критерием инфаркта миокарда после ЧКВ условились считать повышение биомаркеров
более чем в 3 раза превышающее 99-й персентиль ВРУ]. Признан отдельный подтип, связанный с документированным
тромбозом стента.
 В случае выполнения коронарного шунтирования (КШ) у пациентов с нормальными исходными величинами
тропонинов повышение сердечных биомаркеров, превышающее 99-й перцентиль ВРУ указывает на перипроцедурный
(связанный с процедурой) некроз миокарда. По соглашению повышение биомаркеров, превышающее 5 - 99-й персентиль
ВРУ (более чем в 5 раз превышающее 99-й персентиль ВРУ) плюс или новые патологические зубцы Q, или новая БЛНП,
или ангиографически документированная новая окклюзия шунта или коронарной артерии, или визуализационные
свидетельства утраты жизнеспособного миокарда обозначено как определение инфаркта миокарда, связанного с КШ
[критерием инфаркта миокарда cвязанного с КШ условились считать повышение биомаркеров более чем в 5 раз
превышающее 99-й персентиль ВРУ].
 Признаки инфаркта миокарда при аутопсии.
КРИТЕРИИ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
Один из перечисленных критериев считается достаточным для диагноза перенесенного инфаркта:
 Развитие новых патологических зубцов Q c симптомами или без них.
 Визуализационные свидетельства участка миокарда, утратившего жизнеспособность, т.е. истонченного и не
сокращающегося, при отсутствии не ишемической причины.
 Обнаружение зажившего или заживающего (рубца или рубцующегося) инфаркта миокарда при патологическом
исследовании инфаркта.

Тема 22. СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ

Распространённость системных васкулитов колеблется от 0,4 до 14 и более случаев на 100 тысяч населения. Эти
болезни чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, могут развиваться в любом возрасте, но преимущественно в 40-50
лет, за исключением геморрагического васкулита и болезни Кавасаки, для которых характерно преобладание чаще
больных детского и юношеского возраста. Пик заболеваемости нередко приходится на зиму и весну.
СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ – гетерогенная группа заболеваний, при которых ишемия и некроз тканей возникают
вследствие воспаления кровеносных сосудов (первичного или вторичного по отношению к основному заболеванию).
Клинические проявления васкулитов зависят от типа, размера и локализации поражённых сосудов, а также активности
системного воспаления.
ЭТИОЛОГИЯ большинства системных васкулитов неизвестна. Вероятно, одновременное действие нескольких
факторов приводит к активации воспалительного процесса. Выделяют триггерные факторы в возникновении узелкового
полиартериита - инфицирование вирусом гепатита В, а эссенциального криоглобулинемического васкулита - вирусом
гепатита С. Обсуждают участие в развитии пурпуры Шенлейна-Геноха стрептококков, стафилококков, парвовируса В19,
вируса Эпштейна-Барр, а в развитии болезни Бехчета – вируса простого герпеса. Важную роль в обострении
гранулематоза Вегенера играют инфекции St. Aureus и Pneumocystis jiroveci.
ПАТОГЕНЕЗ. В развитии повреждения сосудов играют роль несколько патогенетических механизмов.
Определенную роль отводят образованию иммунных комплексов (геморрагический васкулит, криоглобулинемический
васкулит, узелковый полиартериит, ассоциированный с инфицированием вирусом гепатита В, синдром Чарджа-Стросса),
органонеспецифическим антителам (антитела к эндотелию образуются при болезни Кавасаки), активации клеточного
иммунитета, дисбалансу цитокиновой сети (гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу, гранулематоз Вегенера,
синдром Чарджа-Стросса) и дисфункции эндотелия.
Участие В-клеток в патогенезе васкулитов связано не только с синтезом ими аутоантител, вызывающих
деструкцию тканей, но и с продукцией ФНО-α и ИЛ-6, представлением антигена Т-клеткам, формированием гранулемы и
поддержанием «иммунологической памяти» к аутоантигенам.
При отдельных формах васкулитов превалируют нарушения реологии кровотока (криоглобулинемический
васкулит), продукция повреждающих субстанций клетками воспалительного инфильтрата (эозинофилы – синдром
Чарджа-Стросса, нейтрофилы – гранулематоз Венера, микроскопический полиангиит). Под воздействием цитокинов и
факторов роста возникает гиперплазия интимы сосуда с облитерацией его просвета (гигантоклеточный артериит,
артериит Такаясу).
Важный серологический и патогенетический маркер васкулитов мелких сосудов – АНЦА (антинейтрофильные
цитоплазматические антитела). Это гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными ферментами

173
цитоплазмы нейтрофилов, в первую очередь протеиназой-3 и миелопероксидазой. Наиболее часто (80-90%) встречается
АНЦА при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиартериите и синдроме Чарджа-Стросс.
КЛАССИФИКАЦИЯ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ.
Согласительная конференция по номенклатуре системных васкулитов состоялась в 1992 г. в Chapel Hill (США).
Эксперты из Европы и Америки обсудили гистопатологические и иммунологические особенности первичных системных
васкулитов, сопоставив их с многообразием клинических проявлений.
В зависимости от калибра пораженных сосудов выделяют следующие основные формы системных васкулитов:
Таблица 1.
Классификация системных васкулитов
Преимущественное поражение сосудов мелкого калибра:
пурпура Шенлейна- Геноха
эссенциальный криоглобулинемический васкулит
микроскопический полиангиит АНЦА-
Преимущественное поражение сосудов мелкого и среднего калибра: ассоциированные
− гранулематоз Вегенера (гранулематоз с полиангиитом)
− синдром Чарджа- Стросс
Преимущественное поражение сосудов среднего калибра:
− узелковый полиартериит
− болезнь Кавасаки
Преимущественное поражение сосудов крупного калибра:
− височный артериит
− артериит Такаясу
Сочетанные состояния (поражение сосудов мелкого, среднего и крупного калибра):
− болезнь Бехчета
− облитерирующий тромбангиит
Рассмотрим подробно наиболее распространенные формы системных васкулитов.
Артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит)– гранулематозное воспаление аорты и ее основных
ветвей, обычно начинающееся в возрасте до 50 лет.
Чаще болеют женщины (около 80%) в возрасте моложе 40 лет. Заболевание распространено повсеместно, но чаще
встречается у азиатских женщин.
Различают 4 анатомических типа заболевания:
1. изменения возникают со стороны дуги аорты и отходящих от нее артерий;
2. изолированное поражение грудного и/или брюшного отдела аорты;
3. патологический процесс в дуге аорты и/или ее ветвях сочетается с изменениями в грудном и брюшном отделе аорты;
4. патологический процесс локализован в основном стволе легочной артерии в сочетании или без него с любым из
первых трех вариантов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА характеризуется стадийностью. В ранней стадии преобладают неспецифические
жалобы (похудание, общая слабость, сонливость, миалгии, артралгии, боли в животе), необъяснимая лихорадка,
ускорение СОЭ, анемия. Приблизительно у 10-20% больных жалоб не бывает, и поражение сосудов выявляется при
случайном обследовании.
В развернутой стадии из-за окклюзий артерий возникают признаки ишемии отдельных органов и тканей. Признаки
сосудистого воспаления возникают в течение первого года от начала заболевания. Наиболее часто (до 60%) – чувство
слабости, усталости и боли в мышцах предплечья и плеча, как правило, односторонние, усиливаются при физической
нагрузке. Отсутствие пульса или снижение его наполнения и напряжения только на одной из рук, асимметрию
систолического АД на плечевых артериях отмечают только в 15-20% случаев.
У части больных возникают боли в шее, головокружение, преходящее нарушение зрения, повышение АД,
одышка и сердцебиение. В большинстве случаев можно выслушать систолический шум на общих сонных артериях, у
части больных – их болезненность (каротидиния). При 2 и 3 типах подобные физикальные изменения обнаруживают при
пальпации и аускультации брюшной аорты.
В третьей фазе болезни в сосудах преобладают признаки фиброза, стенозы (рис. 1) артерий и признаки сосудистой
недостаточности. В 50-70% случаев встречаются симптомы перемежающей хромоты верхних и нижних конечностей,
поражения сердечно-сосудистой системы, головного мозга, легких. У ¼ больных выявляются боли в грудной клетке,
одышка, непродуктивный кашель, кровохарканье. Больных беспокоят боли в мышцах проксимальных отделов рук, чаще
левой, снижение силы кисти. Иногда боли распространяются на левое плечо, нижнюю челюсть, область шеи или левую
половину грудной клетки. У 85-90% больных исчезает пульс на артериях предплечья, возникают различия в
систолическом АД, измеряемом на плечевых артериях. При поражении сердечно-сосудистой системы выявляют
аортальную регургитацию, стенокардию, инфаркт миокарда, миокардит и кардиомиопатию, прогрессирующую
сердечную недостаточность, аритмии, могут быть случаи внезапной смерти. У части больных развиваются легочная
гипертензия (часто асимптоматическая), плевриты. Поражение почек протекает по типу гломерулонефрита, амилоидоза
почек, реноваскулярной гипертензии.
В анализе крови обнаруживают обычно нормохромную нормоцитарную анемию, умеренный тромбоцитоз и
гипергаммаглобулинемию, увеличение СОЭ (степень коррелирует с активностью болезни), увеличение концентрации
174
СРБ - в 60-70% случаев. У 1/3 больных СОЭ может быть в пределах нормы. В анализах мочи отмечают умеренную
протеинурию (до 1 г/сутки) и микрогематурию. Выявляют также снижение остроты зрения, чаще одностороннее и
выпадение полей зрения.

Рис. 1. Стенозы артерий у больных с артериитом Такаясу, выявляемые при ангиографии

Ангиография – один из основных методов диагностики. Изменения со стороны легочной артерии выявляют у
60% больных. Преобладают стенозы и/или окклюзии лобарных и субсегментарных ее ветвей, особенно
кровоснабжающих верхнюю долю правого легкого. Для уточнения наличия воспалительного процесса в стенке артерий –
КТ или МРТ-ангиография. Большое значение имеет ультразвуковая ангиодоплерография.
КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ АРТЕРИИТА ТАКАЯСУ:
1. Возраст < 40 лет: начало заболевания в возрасте < 40 лет.
2. Перемежающаяся хромота конечностей: слабость и дискомфорт в мышцах конечностей при движении.
3. Ослабление пульса на плечевой артерии: снижение пульсации на одной или обеих плечевых артериях.
4. Разница АД > 10 мм рт.ст.: разница систолического АД >10 мм рт.ст. при его измерении на плечевых артериях.
5. Шум на подключичных артериях или брюшной аорте: наличие шума, выявляемого при аускультации, над
обеими подключичными артериями или брюшной аортой.
6. Изменения при ангиографии: сужение просвета или окклюзия аорты, её крупных ветвей в проксимальных
отделах верхних и нижних конечностей, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и др. (фокальные,
сегментарные).
Наличие 3 и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 90,5% и специфичностью
97,8%.
Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) – гранулематозное воспаление аорты и ее крупных ветвей с
поражением экстракраниальных ветвей сонной артерии, преимущественно височной артерии, обычно развивается у
больных старше 50 лет и часто сочетается с ревматической полимиалгией. Средний возраст больных около 72 лет,
женщины в 2-3 раза чаще болеют, чем мужчины.
Ревматическая полимиалгия — воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, развивающееся
во второй половине жизни человека, характеризующееся сильными болями стереотипной локализации (область шеи,
плечевой и тазовый пояс), нарушениями движений, значительным повышением лабораторных показателей воспаления, а
также наступлением ремиссии при назначении преднизолона в дозе 15 мг в день. Диагноз ревматической полимиалгии
возможен только после исключения других заболеваний, протекающих со сходными клинико-лабораторными
проявлениями. Общепринятых критериев диагностики ревматической полимиалгии не существует. Применяют
следующие диагностические признаки заболевания:
1) возраст пациента в начале болезни не менее 50 лет;
2) боли, по крайней мере, в 2 из следующих 3 областей: плечевой, тазовый пояс и шея;
3) двусторонняя локализация болевых ощущений в плечевом и тазовом поясе;
4) преобладание указанной локализации болей во время пика болезни;
5) увеличение СОЭ более 35 мм/ч;
6) быстрый и яркий эффект преднизолона в суточной дозе не более 15 мг в день;
7) отсутствие признаков ревматоидного артрита.
Для диагностики ревматической полимиалгии необходимо наличие всех указанных признаков.
ВАРИАНТЫ НАЧАЛА ГИГАНТОКЛЕТОЧНОГО АРТЕРИИТА. Иногда заболевание начинается остро, больные могут
чётко отметить день и час возникновения болезни, но в большинстве случаев симптомы появляются постепенно.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.
• Конституциональные проявления, включающие лихорадку (субфебрильную и фебрильную), которая нередко в течение
длительного времени является единственным проявлением заболевания, проливные поты, общую слабость, анорексию,
снижение массы тела (до 10 кг и более в течение нескольких месяцев), депрессию.
• Сосудистые расстройства зависят от локализации процесса в артериальном русле:
– Височная артерия: постоянная, остро развивающаяся интенсивная двухсторонняя головная боль с локализацией в
лобной и теменной областях, болезненность при касании к коже черепа, набухание, отёчность височных артерий
(рис.2), ослабление пульсации.
– Затылочная артерия: головная боль в затылочной области.

175
– Верхнечелюстная артерия: перемежающаяся хромота при жевании, беспричинная зубная боль или
перемежающаяся хромота языка (при локализации процесса в артерии языка).
– Наружная сонная артерия: отёк лица, нарушение глотания, слуха.
– Артерии, кровоснабжающие глаза и глазные мышцы: нарушение зрения, часто необратимое, которое может быть
первым проявлением заболевания, ишемический хориоретинит, отёк роговицы, ирит, конъюнктивит, эписклерит,
склерит; поражение глазных артерий ведёт к развитию передней ишемической оптической нейропатии. Весьма
характерны преходящее снижение зрения (amavrosis fugax) и диплопия. Развитие слепоты является самым
грозным ранним осложнением гигантоклеточного артериита.
– Аорта (преимущественно грудной отдел) и крупные артерии: аневризма, симптомы ишемии.
• Ревматическая полимиалгия встречается у 40—60% больных, а у 5-50% при биопсии височной артерии
обнаруживаются признаки артериита.
• Поражение суставов в виде симметричного серонегативного полиартрита, напоминающего ревматоидный артрит у
пожилых (вовлечение преимущественно коленных, лучезапястных и голеностопных суставов, реже проксимальных
межфаланговых и плюснефаланговых суставов), или моно-, олигоартрита.

Рис. 2. Набухание височной артерии Рис. 3. Биоптат височной артерии

Приблизительно у 10% пациентов возникают различные симптомы патологии верхних дыхательных путей.
Преобладает непродуктивный кашель на фоне лихорадки, реже бывают боли в грудной клетке и горле.
КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ГИГАНТОКЛЕТОЧНОГО АРТЕРИИТА:
1. Начало заболевания после 50 лет: развитие симптомов заболевания у лиц старше 50 лет.
2. Появление «новых» головных болей: появление ранее не отмечавшихся головных болей или изменение их характера
и/или локализации.
3. Изменения височной артерии: болезненность при пальпации или снижение пульсации височных артерий, не связанное
с атеросклерозом артерий шеи.
4. Увеличение СОЭ >50 мм/ч.
5. Изменения при биопсии артерии: васкулит с преимущественно мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозным
воспалением, обычно с многоядерными гигантскими клетками (рис. 3).
Наличие 3 и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 93,5% и специфичностью
91,2%.
Наиболее важными лабораторными признаками, отражающими системное воспаление, являются выраженное
увеличение СОЭ и СРБ.
Более чувствительным показателем активности является увеличение концентрации СРБ и интерлейкина- 6 (более
6 пг/мл).
МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Для подтверждения диагноза целесообразно проведение биопсии
височной артерии (но! отрицательные результаты при биопсии не позволяют полностью исключить этот диагноз).
УЗИ с высоким разрешением не позволяет дифференцировать воспалительное поражение сосудов от
атеросклеротического.
МРТ: воспалительные изменения в грудном отделе аорты, формирование аневризмы.
Рентгенография и КТ легких: базальный интерстициальный фиброз, множественные узелки, аневризмы грудного отдела
аорты.
Таким образом, гигантоклеточный артериит должен быть заподозрен у всех больных старше 50 лет с
выраженными головными болями, нарушением зрения, симптомами ревматической полимиалгии, выраженным
увеличением СОЭ и анемией, а также перемежающейся хромотой, конституциональными проявлениями в сочетании с
ишемической болезнью сердца и признаками сердечной недостаточности.
Узелковыйполиартериит - некротизирующее воспаление средних и мелких артерий без гломерулонефрита или
васкулита артериол, капилляров и венул.
Болеют чаще мужчины в возрасте 40-50 лет. Узелковый периартериит начинается обычно постепенно, реже
остро (после приема некоторых лекарственных препаратов) с общих симптомов, среди которых лихорадка,
прогрессирующее похудание, мышечно-суставные боли.
Лихорадка наблюдается у 95-100% больных. Чаще она неправильного типа, не изменяется под действием
антибиотиков, но быстро исчезает при применении кортикостероидов.

176
 Истощение почти патогномонично для узелкового полиартериита. В ряде случаев масса тела уменьшается
катастрофически (30-40 кг за несколько месяцев), а степень кахексии выше, чем при онкологических заболеваниях и
свидетельствует об активности заболевания.
Миалгии встречаются у 30-70% больных. Типичны интенсивные боли в икроножных мышцах, вплоть до
обездвиживания, кроме того выявляются слабость, атрофия мышц, болезненность при пальпации.
Поражение суставов встречается более чем у половины больных, чаще по типу полиартралгии. Примерно в
четверти случаев имеет место артрит, как правило, транзиторный, недеформирующий, с поражением одного или
нескольких суставов. В патологический процесс вовлекаются чаще крупные суставы (голеностопные, коленные,
плечевые, локтевые, лучезапястные). Реже развивается поражение мелких суставов кистей и стоп по типу ревматоидного
артрита.
Наиболее частые и ранние симптомы болезни - поражение кожи и нервной системы.
Поражение кожи. Поражение кожи наблюдается у 25-60% больных, чаще в дебюте заболевания. Выявляются
бледность, мраморность конечностей и туловища, часто встречается сетчатое ливедо. Преобладает сосудистая
папулопетехиальная пурпура, реже наблюдаются буллезные и везикулезные высыпания. Редко (приблизительно 20%)
обнаруживаются небольшие болезненные узелки в коже или подкожной клетчатке по ходу сосудисто-нервных стволов
голеней, предплечий, бедер. Описано развитие некрозов кожи и ишемической гангрены мягких тканей дистальных
фаланг пальцев.
Поражение периферической нервной системы наблюдается у 50-70% больных. Характерны асимметричные
двигательные и чувствительные нарушения в нижних конечностях, связанные с поражением берцовых нервов и их
ветвей. Реже воспалительный процесс затрагивает радиальные, ульнарные, срединные и краниальные нервные
окончания. Описано развитие синдрома Гийена–Барре. Особенности полиневрита (рис.4):
асимметричность, преобладание двигательных нарушений, выраженный болевой синдром.
Иногда двигательные нарушения предшествуют нарушению чувствительности.
Изменения со стороны ЦНС наблюдаются реже, чем патология периферической
нервной системы и возникают через 2-3 года после появления первых симптомов. Описаны
гиперкинетический синдром, инфаркты мозга, геморрагический инсульт, психозы. Нередко
отмечаются головные боли.
Поражение сосудов почек встречается у 60-80% больных по типу сосудистой нефропатии.
Развитие гломерулонефрита нехарактерно. Частыми признаками поражения являются
умеренная протеинурия (потеря белка< 3 г/сутки) и микрогематурия, цилиндрурия.
Наблюдается также не связанная с мочевой инфекцией лейкоцитурия. Артериальная
гипертензия регистрируется у трети больных.
Симптомы почечной патологи появляются, как правило, через 3-6 месяцев от
Рис. 4. Симметричный полиневрит
начала болезни и относятся к прогностически неблагоприятным признакам.
(парез левой стопы) и поражение кожи
с некротическими очагами Быстропрогрессирующий нефрит при классическом узелковом полиартериите
развивается редко (около 3%). Еще реже встречается разрыв аневризмы почечных
сосудов с развитием околопочечной гематомы.
Поражение сосудов органов брюшной полости нередко наблюдается уже в самом начале заболевания.
Клинически наиболее часто проявляется тошнотой и рвотой. Наблюдаются боли в животе примерно у трети больных,
бывает частый жидкий стул с примесью крови и слизи. Боли носят, как правило, разлитой характер, они постоянные,
упорные, нарастающие по своей интенсивности. Их развитие обычно обусловлено ишемией тонкого, реже других
отделов кишечника. Иногда заболевание манифестирует с клинической картины острого живота с явлениями перитонита,
острого холецистита или аппендицита. Диффузные боли в животе в сочетании с меленой встречаются при тромбозе
мезентериальных сосудов. У детей описано развитие сегментарных некрозов и перфорации кишечника.
Поражение печени проявляется ее увеличением и изменением печеночных функциональных тестов. Оно может
быть связано не только с инфекцией вирусом гепатита В, но и инфарктом печениили гематомой в результате разрыва
внутрипеченочных сосудов. Редко наблюдается образование кист в поджелудочной железе.
Поражение сердечно-сосудистой системы встречается приблизительно у 40% больных. Они проявляются
гипертрофией миокарда левого желудочка, тахикардией, нарушениями сердечного ритма. Коронариит при узелковом
полиартерите может приводить к развитию стенокардии и инфаркта миокарда. Последний обычно протекает без
характерного болевого синдрома. Описано развитие хронической сердечной недостаточности, которая может быть
обусловлена воспалением венечных артерий, артериальной гипертензией и почечной недостаточностью. Перикардит
встречается редко и, как правило, связан с уремией.
Поражение легких встречается менее чем в 15% случаев и связано с развитием легочного васкулита или
интерстициальной пневмонии. Проявляется жалобами на кашель, одышку, боли в груди, кровохарканье, усилием и
деформацией легочного рисунка, выслушиваются разнообразные хрипы.
Поражение других органов. Патология яичек (орхит, эпидидимит) входит в классификационные критерии
заболевания. При биопсии признаки воспаления яичек обнаруживают примерно у 80% больных, но клинически они
диагностируются редко. Орхит чаще развивается у больных, инфицированных вирусом гепатита В. Иногда выявляется
нарушение функции щитовидной железы и надпочечников. Поражение глаз встречается у 10% больных, проявляется
коньюктивитом, иритом, негранулематозным увеитом. Редко встречается окклюзия центральной вены сетчатки, иногда
приводящая к слепоте.

177
 У части больных имеет место патология периферических артерий конечностей, приводящая к ишемии пальцев,
вплоть до их гангрены. Отмечены случаи разрывов аневризм артерий нижних конечностей, поражение поверхностных
ветвей височной артерии, напоминающие височный артериит. В литературе приводятся наблюдения изолированного
поражения молочных желез и шейки матки, клинически напоминающие опухолевый процесс.
Особенности клинического течения узелкового полиартериита на фоне инфицирования вирусом гепатита
В:более часто выявляется поражение яичек, почек и артериальная гипертензия. При инфицировании вирусом гепатита С
чаще отмечается поражение кожи и печени и снижение уровня комплемента крови.
Ограниченные формы.Иногда узелковый полиартериит затрагивает сосуды отдельных органов без системного
поражения сосудистого русла.
Лабораторные изменения неспецифичны.
Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренная нормохромная анемия, редко
эозинофилия, гипертромбоцитоз, ускоренное СОЭ. Выраженная анемия наблюдается при уремии или кровотечении.
Общий анализ мочи: протеинурия умеренная, микрогематурия, цилиндрурия.
Биохимический анализ крови: повышение концентрации щелочной фосфатазы, печеночных ферментов при
нормальном уровне билирубина, α2- и γ-глобулинов, серомукоида, фибрина, сиаловых кислот, СРБ, аКЛ, реже РФ, АНФ,
снижение С3 и С4 компонентов комплемента, ЦИК, очень редко АНЦА.
Биопсия кожно-мышечного лоскута: воспалительно-инфильтративные и некробиотические изменения в
сосудах (рис.5), дает положительные результаты у 30-50% больных. Биопсия почек
имеет большое значение для дифференциальной диагностики классического
узелкового полиартериита и микроскопического полиангиита. При невозможности ее
выполнения или при получении неспецифических результатов показана ангиография.
Наличие в крови HBsAg или антител к нему.
АНГИОГРАФИЯ.Часто встречающимся, но не патогномоничным признаком
являются аневризмы и стеноз артерий среднего калибра.
Классификационные критерии узелкового периартериита (Американская коллегия
ревматологов, R. Lighfoot et al., 1990):
1 Потеря массы тела более 4 кг, не связанная с другими причинами.
Рис. 5. Микропрепарат
подкожной клетчатки:
1 Livedo reticularis – пятнистые, сетчатые изменения рисунка кожи на
панваскулит сужение просвета конечностях и туловище.
сосуда 1 Боль в яичках, не связанная с инфекцией, травмой.
1 Миалгии, слабость или болезненность в мышцах нижних конечностей -
диффузные миалгии (исключая плечевой пояс или поясничную область), слабость мышц или болезненность в мышцах
нижних конечностей.
1 Мононеврит или полиневропатия.
1 Диастолическое АД выше 90 мм рт.ст – развитие артериальной гипертензии с уровнем диастолического АД
более 90 мм рт. ст.
1 Повышение концентрации мочевины или креатинина сыворотки крови, не связанное с дегидратацией или
обструкцией мочевых путей.
1 Инфекция вирусом гепатита В - наличие HBsAg или антител к вирусу гепатита В в сыворотке крови.
1 Изменения, обнаруживаемые при артериографии: аневризмы или окклюзия висцеральных артерий, не связанные
с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими невоспалительными заболеваниями.
1 Биопсия: нейтрофилы в стенке мелких и средних артерий - гистологическое исследование артерий мелкого и
среднего калибра демонстрирует гранулоцитарную и мононуклеарную инфильтрацию стенок артерий.
Наличие у больного трех и более любых критериев позволяет поставить диагноз УП с чувствительностью 82,2% и
специфичностью 86,6%.
Гранулематоз Вегенера (гранулематоз с полиангиитом) - гранулематозное воспаление с вовлечением
респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды (капилляры, венулы,
артериолы и артерии), с развитием некротизирующего гломерулонефрита.
Заболевание чаще развивается в среднем возрасте, немного чаще болеют мужчины. Нехарактерно развитие
заболевания у детей и в возрасте старше 70-80 лет.
В дебюте и развернутой стадии заболевания наблюдают общие симптомы воспаления: лихорадку, слабость,
похудание, миалгии, артралгии, реже артриты. Приблизительно у трети больных имеют место мигрирующий моно-
олигоартрит или симметричный полиартрит мелких и крупных суставов. Артрит в большинстве случаев неэрозивный,
недеформирующий. У 25% больных развивается серозный гнойный отит, который осложняется присоединением гнойной
инфекции и приводит к потере слуха.
При гранулематозе Вегенера могут поражаться любые органы, но наиболее «излюбленная» локализация
заболевания – верхние дыхательные пути, легкие, почки.
Поражение верхних дыхательных путей характеризуется развитием язвенно-некротического ринита, иногда
возникает перфорация носовой перегородки (рис. 6), патологические изменения в трахее, придаточных пазухах носа,
полости рта, гортани с формированием подскладочной гранулемы. Часто наблюдается язвенный стоматит. К
характерным симптомам болезни относят субглоточный стеноз гортани. При прогрессировании процесса развивается
язвенный бронхит, сужение просвета бронхов. Поражение легких развивается у ¾ больных, проявляется формированием

178
инфильтратов, которые могут распадаться с образованием полостей. Больных беспокоит кашель, кровохарканье. Иногда
наблюдается плеврит.
В зависимости от вовлечения в патологический процесс почек
выделяют генерализованную или ограниченную форму
гранулематоза Вегенера. Гломерулонефрит проявляется
протеинурией, гематурией, нарушением функции почек.
Поражение кожи проявляется геморрагическими высыпаниями,
язвами, подкожными узелками, папулами, гангренозной пиодермией
и феноменом Рейно. Выраженность кожного синдрома коррелирует с
активностью заболевания.
Поражение глаз сопровождается развитием эписклерита,
образованием орбитальной гранулемы с экзофтальмом, ишемией
Рис.6. Седловидная деформация носа при
гранулематозе Вегенера зрительного нерва и снижением зрения вплоть до слепоты.
Поражение нервной системы обычно проявляется
множественным мононевритом, реже симметричной полинейропатией. В 6-9% случаев выявляется поражение 2, 6 и 7
пары черепных нервов. Описаны случаи возникновения офтальмопареза, церебральной ишемии, субдуральной и
субарахноидальной емматом, спастического парапареза, синдром Горнера, рецидивирующей болезненной
офтальмоплегии (синдром Tolosa-Hunt).
Поражение миокарда, коронарных артерий, желудочно-кишечного тракта, лимфоаденопатия мало характерны.
Наиболее частыми симптомами патологии со стороны желудочно-кишечного тракта являются боли в животе, диарея,
кровотечения, которые связаны с изъязвлением тонкого или толстого кишечника. Поражение сердечно-сосудистой
системы развивается в 6-12 % случаев и характеризуется развитием перикардита (осложнение васкулита или
уремического), реже коронарита, гранулематозного миокардита, вальвулита и эндокардита. Бывают нарушения ритма
сердца и проводимости.
Общий анализ крови: нормохромная анемия, тромбоцитоз, увеличение СОЭ.
Общий анализ мочи: микрогематурия, протеинурия.
Биохимический анализ крови: увеличивается содержание γ-глобулина, появляется СРБ, при поражении почек
увеличивается содержание креатинина, мочевины, повышается содержание серомукоида, фибрина, гаптоглобина.
ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: определяются антигены HLA B7, B8, DR2, DQw7, нередко выявляются РФ,
АНФ, снижено содержание комплемента, у 80-99 % больных ц-АНЦА или протеиназа-3-АНЦА.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЕГКИХ: инфильтраты, часто с распадом и образованием полостей, редко
– плеврит, увеличение лимфоузлов средостения. Описаны случаи развития бронхоплевральных свищей. Только в 65%
случаев рентгенологические признаки патологии легких сочетаются с клиническими.
БИОПСИЯпораженной слизистой оболочки носа или придаточных пазух, других патологически измененных
тканей: сочетание признаков некротизирующего васкулита и гранулематозного воспаления.
КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ГРАНУЛЕМАТОЗА ВЕГЕНЕРА:
1. Воспаление носа и полости рта: язвы в полости рта; гнойные или кровянистые выделения из носа.
2. Изменения в лёгких при рентгенологическом исследовании: узелки, инфильтраты или полости в лёгких.
3. Изменения мочи: микрогематурия (>5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи.
4. Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном
пространстве.
Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 88% и
специфичностью 92%.
Синдром Чарджа-Стросс – эозинофильное, гранулематозное воспаление респираторного тракта и
некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды, часто сочетающийся с астмой и эозинофилией.
Болезнь возникает как у детей, так и в пожилом возрасте, но наиболее часто в период от 35 до 45 лет. Несколько
чаще болеют мужчины (соотношение заболевших мужчин к женщинам колеблется от 1,1:1 до 3,0:1).Причины
заболевания неизвестны.
В течение заболевания условно выделяют 3 основные фазы. В продромальный период, который может длиться
до 30 лет, у больных преобладают аллергический ринит, поллиноз и астма.
Во второй фазе повышается содержание эозинофилов в крови, у больных нередко диагностируют синдром Лефлера,
эозинофильную пневмонию или эозинофильный гастроэнтерит. В третьей фазе на фоне частых, тяжело протекающих
приступов бронхиальной астмы возникают признаки системного васкулита с поражением кожи нервной системы, почек
и других органов.
Основное проявление заболевания – синдром гиперактивности бронхов. В большинстве случаев астма
предшествует (до 10 лет) развитию васкулита. На начальном этапе болезни бронхоспазм выражен умеренно, затем
постепенно развивается тяжелая бронхиальная астма, требующая системной глюкокортикостероидной терапии более чем
у 70 % больных. Нередко присоединяется легочная инфекция с развитием бронхоэктатической болезни. Часто с началом
васкулита наблюдают уменьшение астматических приступов.
Поражение верхних дыхательных путей включает аллергический ринит, рецидивирующий синусит и полипоз
носа. Изредка, в отличие от гранулематоза Вегенера, возникает некроз слизистой оболочки.
У большинства пациентов развиваются конституциональные симптомы: общая слабость, недомогание,
гриппоподобные симптомы, снижение веса, лихорадка, миалгии.
179
 Одним из характерных признаков заболевания являются поражения кожи: узелки, пальпируемая пурпура,
эритема, крапивница, кожные некрозы и сетчатое ливидо.
Вовлечение в процесс пищеварительной системы приводит к развитию эозинофильного гастрита, колита с
болями в животе и диареей, иногда к кровотечению из-за эозинофильного гастроэнтерита и васкулита сосудистой стенки.
Может развиться перфорация кишечника, перитонит и кишечная непроходимость.
Часто развивается поражение сердца. Различные изменения на ЭКГ возникают почти у половины больных. В
трети случаев развиваются острый или констриктивный перикардит, сердечная недостаточность, реже инфаркт миокарда,
миокардит, артериальная гипертензия. Одна из причин смерти этих пациентов – инфаркт миокарда или тяжелый
миокардит.
Поражение нервной системы протекает по типу множественного мононеврита или симметричного, сенсорно-
моторной периферической полинейропатии, реже развиваются гиперкинетические состояния, энцефалопатия, инсульты и
психические расстройства.
Поражение почек встречают реже, чем другие признаки заболевания. У половины больных диагностируют
очаговый нефрит, часто приводящий к повышению АД. У больных, имеющих перинуклеарные АНЦА, развивается
некротизирующий гломерулонефрит, который приводит к развитию прогрессирующей почечной недостаточности.
У части больных выявляют поражение суставов в виде полиартрита или полиартралгий. Характерен
непрогрессирующий, мигрирующий артрит крупных и мелких суставов. Изредка возникают миалгии и миозит.
КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ СИНДРОМА ЧАРДЖА-СТРОСС:
1. Астма: затруднение дыхания или диффузные хрипы при вдохе.
2. Эозинофилия: эозинофилия >10%.
3. Аллергия в анамнезе: сезонная аллергия (аллергический ринит) или другие аллергические реакции (пищевая,
контактная), за исключением лекарственной.
4. Моно- или полинейропатия: мононейропатия, множественная мононейропатия или полинейропатия по типу
перчаток или чулок.
5. Лёгочные инфильтраты: мигрирующие или транзиторные лёгочные инфильтраты, выявляемые при
рентгенологическом исследовании.
6. Синусит: боли в синусах или рентгенологические изменения.
7. Биопсия: внесосудистые эозинофилы: скопление эозинофилов во внесосудистом пространстве.
Наличие у больного 4 и более любых признаков позволяет поставить диагноз с чувствительностью 85% и
специфичностью 99%.
ХАРАКТЕРНЫЙ ЛАБОРАТОРНЫЙ ПРИЗНАК В ЛЮБОЙ СТАДИИ – ЭОЗИНОФИЛИЯ (более 1,0х109/л у 97% больных).
Эозинофилы преобладают и в бронхоальвеолярном лаваже.
Общий анализ крови: нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови: СРБ, в низких титрах РФ, гипокомплементемия, увеличение уровня ЦИК, повышение
концентрации Ig E, АНЦА.
На рентгенограммах грудной клетки обнаруживают инфильтраты неоднородного, транзиторного характера, которые
быстро подвергаются обратному развитию под действием глюкокортикостероидов, иногда увеличиваются лимфоузлы
средостения, часто выявляют плевральные изменения.
Пурпура Шенляйна-Геноха – васкулит с преимущественными Ig А-депозитами, поражающий мелкие сосуды
(капилляры, венулы, артериолы), для которого типично вовлечение кожи, кишечника и клубочков почек, нередко
сочетается с артралгиями или артритом.
В большинстве случаев геморрагический васкулит – доброкачественное заболевание, обычно заканчивающее спонтанной
ремиссией или выздоровлением в течение 1-2 недель от начала. Чаще болеют дети и подростки, средний возраст
пациентов – 5,9 лет. Ежегодно регистрируется около 140 больных на 1 млн. населения. Если болезнь развивается во
взрослом возрасте, то чаще принимает рецидивирующее течение и приводит к развитию тяжелой почечной патологии.
Поражение кожи – один из диагностических критериев заболевания. В дебюте заболевания изменения со
стороны кожи выявляют только в половине случаев: симметричная петехиальная сыпь и /или пурпура, иногда в
сочетании с эритематозными пятнами, папулами, пузырьками, сопровождающимися зудом (рис.7). Характерно усиление
сыпи в ортостазе. Через несколько днейпурпура бледнеет и постепенно исчезает.
Чаще у взрослых, чем у детей встречаются полиартралгии и признаки артрита. Обычно они сочетаются с
миалгиями и отеком нижних конечностей.
Поражение ЖКТ у трети больных: спастические боли в животе, тошнота, рвота, иногда желудочно-кишечные
кровотечения.
Частота поражения почек 10-60%. Обычно возникает
изолированная микро- или макрогематурия, иногда в
сочетании с умеренной протеинурией.
Описаны отдельные клинические наблюдения развития
интерстициальной пневмонии и легочного кровотечения.
У детей началу заболевания чаще предшествует инфекция
верхних дыхательных путей, у взрослых – реже наблюдают
абдоминальный синдром и лихорадку, а чаще возникает
поражение суставов и почек, отмечают увеличение СОЭ.
Рис. 7. Пальпируемая симметричная геморрагическая
пятнисто-папулезная сыпь
180
 ЛАБОРАТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ НЕСПЕЦИФИЧНЫ. Важный признак – увеличение Ig A в сыворотке крови. У 30-
40% больных обнаруживают РФ. Увеличенная СОЭ, высокий уровень СРБ в сыворотке крови коррелируют с индексом
клинической активности васкулита. Характерно повышение спонтанной агрегации тромбоцитов.
При эндоскопическом обследовании обнаруживают геморрагический или эрозивный дуоденит, иногда эрозии в
желудке, тонкой или толстой кишке.
КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ПУРПУРЫ ШЕНЛЯЙНА-ГЕНОХА:
1. Пальпируемая пурпура: слегка возвышающиеся геморрагические кожные изменения, не связанные с
тромбоцитопенией.
2. Возраст <20 лет: возраст начала болезни менее 20 лет.
3. Боли в животе: диффузные боли в животе, усиливающиеся после приёма пищи, или ишемия кишечника
(может быть кишечное кровотечение).
4. Биопсия: обнаружение гранулоцитов - гистологические изменения, проявляющиеся гранулоцитарной
инфильтрацией стенок артериол и венул.
Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 87,1 % и
специфичностью 87,7%.
Микроскопический полиангиит - некротизирующий васкулит с минимальными иммунными депозитами,
поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), редко артерии малого и среднего калибра, в клинической
картине которого доминируют признаки некротизирующего гломерулонефрита, реже лёгочного капиллярита.
Заболевание обычно развивается в среднем возрасте, чаще у мужчин (соотношение мужчин и женщин - от 1:1 до
1,8:1).
Спектр клинических симптомов при микроскопическом полиангиите похож на гранулематоз Вегенера. При
микроскопическом полиангиите не образуется гранулема, умеренно выраженное поражение верхних дыхательных путей,
реже развивается синусит.
Начальные признаки неспецифичны: лихорадка, слабость, гриппоподобный синдром, похудание, миалгии,
артралгии или признаки стойкого неэрозивного артрита крупных суставов. Нередко имеет место поражение кожи по
типу пальпируемой пурпуры, язв, некрозов.
При поражении легких пациенты жалуются на кровохарканье, кашель, боли в грудной клетке, одышку. При
вовлечении в патологический процесс сердечно-сосудистой системы могут боли в грудной клетке и симптомы сердечной
недостаточности, развивается у трети больных артериальная гипертензия, редко инфаркты миокарда, перикардиты.
Могут выявляться другие признаки некротизирующего васкулита – эписклерит, увеит, покраснение глаз, боли в
животе или желудочно-кишечные кровотечения, реже развитие панкреатита,
периферическая полинейропатия.
У всех больных возникает поражение почек. Оно представлено фокальным
сегментарным некротизирующим экстракапиллярным гломерулонефритом. В общих
анализах мочи наблюдаются гематурия, умеренно выраженная протеинурия,
нефротический синдром. Особенность поражение почек – быстрое развитие почечной
недостаточности.
Варианты манифестации заболевания различные – от умеренно выраженного
васкулита с умеренной почечной недостаточностью до тяжелого васкулита с
выраженной дыхательной и почечной недостаточностью.
В анализе крови: нормохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ,
СРБ, низкие титры РФ, повышение сывороточного креатинина, АНЦА, реагирующие
с миелопероксидазой, реже - с протеиназой-3.
Общий анализ мочи – микрогематурия, протеинурия.
Рис. 8. Инфильтраты легких у Рентгенография легких: инфильтраты без распада (рис.8) с реакцией плевры,
пациента с микроскопическим признаки альвеолита.
полиангиитом
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит – васкулит с
криоглобулиниммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы и артериолы) преимущественно
кожи и клубочков почек и ассоциированный с наличием криоглобулинов в сыворотке крови. Криоглобулины
– сывороточные иммуноглобулины, которые при низкой температуре преципитаты или гель.
Болезнь чаще возникает у женщин в возрасте 42-52 года. Для 1 типа криоглобулинемии характерно развитие
кровоизлияний в сетчатку, тяжелого синдрома Рейно с язвами, акроцианоза, пурпуры и тромбозов артерий.
Специфическими клиническими симптомами 2 и 3 типов криоглобулинемии будут артралгии, миалгии, кожный
васкулит, развитие периферической полинейропатии и поражения почек.
Наиболее частый признак - пальпируемая пурпура, локализующаяся на нижних конечностях, в области живота,
ягодиц. Также возможно возникновение крапивницы, сетчатого ливедо, лейкоцитокластического васкулита. Развитие
симметричных мигрирующих полиартралгий без утренней скованности, поражающих проксимальные межфаланговые,
пястнофаланговые и коленные, реже – голеностопные и локтевые суставы характерно для 2 и 3 типа заболевания. У
большинства больных отмечают признаки полинейропатии (парестезии и онемение нижних конечностей). У трети
больных возникает феномен Рейно. Почти у половины пациентов обнаруживают синдром Шегрена. В поздних стадиях
заболевания возникают клинические признаки поражения почек. Изолированная микрогематурия, протеинурия
встречаются чаще, чем нефротический синдром и острая почечная недостаточность. Редко у пациентов встречаются
абдоминальные боли, гепатомегалия и спленомегалия.
181
 Симптомы поражения легких выражены незначительно. Больных беспокоят сухой кашель, экспираторная
одышка при физической нагрузке, боли в грудной клетке. Крайне редко возможно развитие острого респираторного
дисстресс синдрома.
У трети пациентов со смешанной криоглобулинемией встречается триада Мельтцера: пурпура, артралгии и слабость.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК – наличие криоглобулинов в сыворотке крови и высокие титры Ig M РФ. Как
правило, наблюдается гипокомплементемия (снижение концентрации C1q, C4, C2, CH50 при нормальной концентрации
С3 отражает холодовую активацию комплемента). Более чем у половины больных обнаруживают АНФ.
Лечение васкулитов всегда назначают индивидуально в зависимости от клинических проявлений заболевания и
типа васкулита.
Патогенетическую терапию подразделяют на три этапа:
- индукция ремиссии (3-6 месяцев);
- поддержание ремиссии (2-5 лет);
- лечение рецидивов.
Немедикаментозное лечение.
– Следует рекомендовать пациентам избегать физических и психоэмоциональных перегрузок,
переохлаждения, стремиться к поддержанию нормальной массы тела.
– В процессе лечения следует тщательно контролировать эффективность и безопасность проводимой
терапии каждые 1- 3 месяца. Всем пациентам с системными васкулитами, находящимся в стадии стойкой ремиссии
следует проводить лабораторное обследование не менее 1 раза в 6 месяцев.
– Для снижения риска развития побочных эффектов патогенетической терапии необходимо проведение
соответствующих профилактических мероприятий:
1. геморрагический цистит, рак мочевого пузыря (циклофосфамид)- увеличение потребления жидкости (до 3 л в
сутки) перед применением препарата и в течение последующих 72 часов; частое мочеиспускание; превентивное в/в
введение 2- меркаптоэтансульфоната натрия;
2. пневмоцистная пневмония (циклофосфамид)- триметоприм / сульфаметоксазол 400/80 мг в сутки или 800/160 мг
через день.
3. токсический эффект метотрексата - фолиевая кислота;
4. гастрит, язва желудка (глюкокортикостероиды)- блокаторы H 2-рецепторов гистамина или ингибиторы
протонного насоса;
5. остеопороз (глюкокортикостероиды)- препараты кальция и витамина D; бисфосфонаты.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ.
В соответствии с версией EULAR (март 2009 г.), выделены рекомендации для лечения системных васкулитов с
преимущественным поражением сосудов мелкого и среднего калибра и рекомендации для пациентов с васкулитами
крупных сосудов. С позиции лечебной стратегии нозологические формы, объединенные в группу АНЦА-васкулитов,
рассматриваются как единое состояние, а лечение дифференцируется, прежде всего, в зависимости от тяжести
заболевания, с учетом рисков развития легочного кровотечения, прогрессирующей почечной недостаточности, тяжелого
поражения глаз, ЦНС. Отдельно представлено лечение пурпуры Шенлейна- Геноха, эссенциального
криоглобулинемического васкулита, болезни Кавасаки, болезни Бехчета.
Выделяют рефрактерный вариант течения системных васкулитов, при котором отсутствует обратное развитие
клинических проявлений заболевания или отмечается увеличение клинической активности, несмотря на проводимую в
течение 6 недель стандартную патогенетическую терапию.
К основным группам лекарственных средств, используемых при системных васкулитах, относятся
глюкокортикостероиды и цитостатики (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн). При ряде форм системных васкулитов
используются экстракорпоральные методы очищения крови (плазмаферез) и введение внутривенных иммуноглобулинов.
Начиная с 2011 года ритуксимаб был включен в число препаратов первого ряда для индукционной терапии АНЦА-
ассоциированных васкулитов.
Стандартная индукционная схема лечения системных васкулитов с преимущественным поражением сосудов
мелкого и среднего калибра включает назначение высоких доз циклофосфамида и глюкокортикостероидов (ГК).
Последующее поддерживающее лечение осуществляется низкими дозами ГК, как правило, в сочетании с азатиоприном.
Основное место в лечении артериита Такаясу и гигантоклеточного артериита занимают ГК, которые позволяют
достичь ремиссии и поддерживать ее в большинстве случаев.
Особой проблемой является лечение узелкового полиартериита, ассоциированного с вирусами гепатита. При
наличии вируса гепатита В проводят противовирусную терапию в сочетании с коротким назначением высоких доз г ГК
на фоне повторных сеансов плазмафереза, лечение осуществляют совместно с гепатологами
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ
С СИСТЕМНЫМИ ВАСКУЛИТАМИ МЕЛКИХ И СРЕДНИХ СОСУДОВ.
Циклофосфамид - препарат первого ряда, назначают в виде в/в пульсовых введений 15 мг/кг (не более 1 г) через
2 недели N 1- 3, далее каждые 3 недели или внутрь 2 мг/кг/сутки (не более 200 мг/сутки) со снижением дозы до 1,5
мг/кг/сутки при достижении ремиссии. Лечение циклофосфамидом продолжается 3 - 12 месяцев. При повышении
сывороточного креатинина или в пожилом возрасте пациента используют более низкие дозы циклофосфамида (табл. 2).

Таблица 2.

182
Модификация дозы в/в циклофосфамида в зависимости от возраста пациента и уровня креатинина сыворотки
крови.
Возраст Креатинин < 300 ммоль/л Креатинин 300- 500 ммоль/л
< 60 15 мг/кг/пульс 12,5 мг/кг/пульс
60- 70 12,5 мг/кг/пульс 10 мг/кг/пульс
> 70 10 мг/кг/пульс 7,5 мг/кг/пульс

До начала и во время лечения циклофосфамидом (через 7- 9 дней после каждого в/в введения, 1 раз в 7 дней в
начале лечения per os) мониторируют показатели мочевого осадка, уровень гемоглобина, число лейкоцитов,
тромбоцитов, уровень креатинина, активность АЛТ, АСТ. При уменьшении числа лейкоцитов менее 2,5·10 9/л,
тромбоцитов менее 100·109/л, повышении концентрации АЛТ/АСТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы лечение
прекращают до купирования токсических эффектов циклофосфамида. Появление признаков геморрагического цистита
так же является противопоказанием для продолжения лечения препаратом.
Лечение циклофосфамидом сочетают с введением ГК. Проводят в/в пульсовые введения метипреда (разовая доза
не более 1 г) 3 дня подряд с последующим назначением преднизолона внутрь 1 мг/кг/сутки (не более 80 мг). Для
индукции ремиссии в дебюте заболевания преднизолон per os обычно назначают в несколько приемов, при
положительной клинико- лабораторной динамике через 7- 10 дней переходят на однократный прием в утренние часы.
Снижение дозы преднизолона начинают через 3 недели на 25% каждые 4 недели до поддерживающей 0,15- 0,2
мг/кг/сутки.
У больных с дебютом АНЦА-ассоциированного системного васкулита в качестве индукционной терапии
ритуксимаб сопоставим по эффективности с циклофосфамидом. Ритуксимаб в первую очередь назначают при
рефрактерном или рецидивирующем течении васкулита, в том числе при локальной форме гранулематоза с
полиангиитом и синдроме Чарджа- Стросс. Рекомендованы два режима терапии ритуксимабом: 375 мг/м 2 в неделю в
течение 4 недель или 1000 мг дважды с интервалом в 2 недели. Для снижения риска инфузионных реакций введение
ритуксимаба осуществляют на фоне премедикации в/в метипреда 250- 500 мг и антигистаминными препаратами
(хлоропирамина гидрохлорида 20 мг в/м).
При тяжелом течении АНЦА-ассоциированных васкулитов, в том числе при развитии быстро прогрессирующего
гломерулонефрита, для ускорения лечебного эффекта возможно сочетание ритуксимаба и циклофосфамида на
протяжении нескольких месяцев или сочетание ритуксимаба с азатиоприном или мофетила микофенолатом.
После лечения ритуксимабом возможно развитие рецидива васкулита, в связи с чем пациенты должны
находиться под наблюдением с периодическим (1 раз в 2- 4 месяца) определением содержания СД 20-В- клеток в крови.
При развитии рецидива васкулита после ремиссии, индуцированной ритуксимабом, рекомендован повторный курс
препарата, при этом могут быть эффективны более низкие дозы (500- 1000 мг).
Альтернативную иммуносупрессивную терапию назначают больным с рефрактерным или рецидивирующим
течением системных васкулитов. Эффективно назначение мофетила микофенолата, в/в человеческого иммуноглобулина
(0,4 г/кг/сутки в течение 5 дней). Возможно успешное применение антитимоцитарного глобулина, ингибитора
интерлейкина- 5 (Меполизумаб) при синдроме Чарджа- Стросс, других генно- инженерных биологических препаратов.
Сочетание стандартной патогенетической терапии и плазмафереза у больных системными васкулитами с
тяжелым поражением почек снижает риск развития терминальной почечной недостаточности. После достижения полной
клинико-лабораторной ремиссии длительность поддерживающей терапии должна составлять не менее 24 месяцев.
Рекомендуется использовать комбинацию низких доз ГК и азатиоприна в дозе 2 мг/кг/сутки с возможным снижением
дозы до 1,5 мг/кг/ сутки через год. При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для назначения
азатиоприна может быть рекомендован лефлуномид 20- 40 мг/ сутки, у больных АНЦА-ассоциированным васкулитом
без тяжелого поражения почек и легких - метотрексат 20- 25 мг/неделю.
Мофетила микофенолат относят к альтернативным препаратам для индукционной или поддерживающей терапии
АНЦА-ассоциированных васкулитов. Лечение назначают с дозы 1000 мг/сутки (разделенной на 2 приёма), в случае
хорошей переносимости увеличивая до 2000 мг/сутки (в 1- 2 приёма), с продолжительностью не менее 6 месяцев.
Поскольку установлены ренопротективные свойства препарата, он может обладать определенными преимуществами при
лечении больных с поражением почек.
У больных гранулематозом с полиангиитом (Вегенера) реконструктивные хирургические операции на ЛОР-
органах следует выполнять в неактивную фазу болезни.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С СИСТЕМНЫМИ ВАСКУЛИТАМИ КРУПНЫХ СОСУДОВ.
Для индукции ремиссии при артериите Такаясу и гигантоклеточном артериите применяют монотерапию ГК
(дозы и тактика терапии те же, что и при лечении васкулитов мелких и средних сосудов). При тяжелом течении
заболеваний дозу ГК следует увеличивать до 60- 80 мг/сутки или применять в/в пульсовые введения метипреда с
последующим переходом на прием преднизолона внутрь 20- 30 мг/ сутки. Неотложное в/в пульсовое введение метипреда
рекомендовано при поражении глаз, поскольку при раннем активном лечении возможно полное или частичное
восстановление зрения. Больным гигантоклеточным артериитом не следует назначать ГК в альтернирующем режиме,
поскольку это может повышать риск рецидива.
Применение иммунодепрессантов рассматривают в качестве дополнительной терапии. Присоединение
метотрексата показано при рефрактерном течении артериита Такаясу (в дозе 20-25 мг/неделю) и гигантоклеточном
артериите (10- 15 мг/неделю) в сочетании с ГК. Азатиоприн (2 мг/кг/сутки) назначают в случаях неэффективности или

183
непереносимости метотрексата. В случае рефрактерного течения артериита Такаясу может быть эффективено
применение циклофосфамида, генно- инженерных биологических препаратов, в частности, ингибиторов ФНО-α. При
гигантоклеточном артериите сочетанное применение ГК и ингибиторов ФНО-α не рекомендовано.
Всем больным гигантоклеточным артериитом рекомендуется назначать низкие дозы аспирина (75-150 мг/ сутки). 70%
больных артериитом Такаясу имеют показания для хирургического лечения. Реконструктивные операции сопряжены с
меньшим риском рестеноза, чем ангиопластика или стентирование.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ПУРПУРОЙ ШЕНЛЕЙНА- ГЕНОХА.
Поскольку доказательная база выбора терапевтической стратегии при пурпуре Шенлейна-Геноха отсутствует до
настоящего времени, лечение строится на принципах индивидуального подхода с применением комплексных методов
(этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия и лечение осложнений).
Двигательный режим должен быть ограничен на высоте кожной пурпуры, при абдоминальном и суставном
синдромах. Следует исключать из диеты облигатные аллергены и продукты, на которые в анамнезе были отмечены
аллергические реакции, избегать вакцинаций, проведения проб с бактериальными антигенами. Показана санация
хронических очагов инфекции (носоглотка, полость рта, желчные пути, желудок и кишечник).
У пациентов с преимущественным поражением кожи эффективно применение сульфасалазина (500–1000 мг 2
раза в сутки), колхицина (1–2 мг/ сутки). Как правило, эффективны ГК, однако, их длительное применение при
отсутствии вовлечения внутренних органов нежелательно из-за побочных эффектов. При поражении ЖКТ с
интенсивным болевым синдромом, желудочно- кишечным кровотечением, обусловленным васкулитом, показано в/в
капельное введение преднизолона 300–500 мг/сутки № 3 с последующим назначением преднизолона per os 0,5
мг/кг/сутки в течение 2–3 недель и быстрым снижением дозы (по 5 мг каждые 3 суток) до полной отмены.
При тяжелом поражении почек оправдано применение высоких доз ГК, цитостатиков (циклофосфамида,
азатиоприна, циклоспорина, мофетила микофенолата) и/или сеансов плазмафереза, в/в нормального человеческого
иммуноглобулина:
- преднизолон внутрь 1 мг/кг в сутки в течение 4–6 недель с последующим снижением дозы по 2,5 мг/неделю до полной
отмены или в/в пульсовые введения метипреда 15 мг/кг/сутки ежедневно № 3 повторно каждые 3- 4 недели (всего 6–20
курсов);
- циклофосфамид в/в 15 мг/кг 1 раз в 3– 4 недели № 6–20;
- плазмаферез 10–14 сеансов;
- в/в нормальный человеческий иммуноглобулин 400–1000 мг/кг в течение 1– 5 суток с повторными курсами 1 раз в
месяц на протяжении 6 месяцев;
Имеются сообщения об эффективности при тяжёлом поражении почек комбинации ГК и азатиоприна или
циклофосфамида с антиагрегантами (дипиридамол) и/или антикоагулянтами (гепарин, варфарин).
При гломерулонефрите с умеренной протеинурией (0,5–1 г/сутки) обосновано назначение лекарственных
средств, влияющих на неиммунные механизмы прогрессирования поражения почек: и-АПФ или антагонистов
рецепторов ангиотензина II, статинов.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
Показано при наличии критических стенозов или окклюзии магистральных артерий при артериите Такаясу,
облитерирующем тромбангиите, развитии необратимых (периферическая гангрена) изменений тканей; субглоточном
стенозе при гранулематозе Beгенера (механическая дилатация трахеи в сочетании с местным введением ГК), при
хронических гнойных синуситах с разрушением кости, носовой перегородки, при выраженном фиброзе легких,
гигантских аневризмах крупных артерий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Ведение больных с васкулитами требует комплексного подхода с привлечением многих
специалистов (ревматологов, неврологов, дерматологов, хирургов и т.д.) Своевременная диагностика заболевания важна
в связи с необходимостью раннего активного лечения васкулита, до развития необратимого поражения жизненно важных
органов.

Тема 23. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

ВВЕДЕНИЕ. Понятие «острый коронарный синдром» (ОКС) введен в клиническую практику необходимостью
быстрого решения вопроса о целесообразности применения активных методов лечения - реперфузионной
(тромболитической терапии (ТЛТ)) и/или интервенционной (чрескожной коронарной ангиопластики (ЧКА)) терапии, до
окончательного установления диагноза крупноочагового инфаркта миокарда (ИМ). Уже при первом контакте врача с
пациентом на основании клиники и ЭКГ (не дожидаясь результатов лабораторного исследования) делается акцент на
форме ОКС с подъемом или без подъема ST (ОКСпST / ОКСбпST). Только после уточнения состояния пациента в
стационаре вместо ОКС устанавливается окончательный диагноз – острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильная
стенокардия (НС). Поэтому спасение жизни пациента зачастую зависит от того, какую тактику ведения пациента и в
какие сроки выбирает врач на ранних этапах оказания помощи.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Смертность от болезней системы кровообращения (БСК) в России является одной из
наиболее высоких в мире и составляет 1462 смертей на 100.000 в год; от внезапной сердечной смерти (ВСС) согласно
расчетным данным ежегодно умирает 200.000-250.000 человек. Каждая 1/6 смерть в США обусловлена КБС (коронарной
болезнью сердца). Приблизительно каждые 25 св США происходит одно коронарное событие, а каждую минуту от КБС
умирает один американец.
Ежегодная заболеваемость ОКС в среднем 3 на 1000 человек с колебаниями между различными странами.
Госпитальная летальность выше у пациентов с ИМ с подъемом ST, чем среди ОКС без подъема ST (7% против 3-5%
184
соответственно), но через 6 месяцев смертность очень схожа в обоих случаях (12% и 13%, соответственно).
Долгосрочные наблюдения показывают, что смертность среди пациентов с ОКСбпST выше в два раза. Эта разница в
средне-и долгосрочной эволюции ОКС может быть связана с различными профилями пациентов, так как пациенты с
ОКСбпST, как правило, старше, чаще имеют сопутствующие заболевания, особенно сахарный диабет и почечную
недостаточность. Около 1/3 всех острых коронарных событий - это ИМпST; 30-50% лиц с ОКС погибают еще на
догоспитальном этапе - как правило, в 1-е минуты после появления симптомов.
Средний возраст лиц, у которых происходит первый сердечный приступ, составляет ~ 66лет для мужчин и ~ 70
лет для женщин, при этом женщины составляют ~43% пациентов с ОКС всех возрастов.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ОКС — любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать НС
или ОИМ с подъемом или без подъема сегмента ST (соответственно выделяют ОКСпST и ОКС ОКСбпST). Термин ОКС,
не являясь диагнозом, необходим для первичной оценки, стратификации риска, выбора тактики лечения у пациентов с
обострением ИБС. Может быть использован при первом контакте врача с больным и предполагает ведение больного с
ОКС как с ОИМ и с НС.
ЭТИОЛОГИЯ.ОКС представляют собой обострение стабильного течения ИБС и клинически проявляются
формированием ИМ, развитием НС или ВСС. Среди нетрадиционных факторов риска в последние годы увеличилась
связь между ОКС и употреблением кокаина в качестве рекреационного (развлекательного, относящийся к сфере
развлечений) наркотика среди пациентов моложе 30 лет у 25% и у 5,5% людей в возрасте 45-50 лет. Молодые
люди с кокаиновым ОКС чаще имеют осложнённое течение ИМ с обширными повреждениями миокарда.
ПАТОГЕНЕЗ. ОКС представляет собойнаиболее распространенные ишемические последствия дефекта
эндотелия (эрозии) или разрыва АБ с разной степенью тромбоза / обструкции КА.Патогенетическим механизмом
процесса является разрыв истончённой «покрышки» ранимой (нестабильной) атеросклеротической бляшки (АБ) с
большим липидным ядром, богатой воспалительными элементами с последующим образованием пристеночного тромба,
частично или полностью окклюзирующего просвет КА. Подъем сегмента ST – как правило, следствие трансмуральной
ишемии миокарда и возникает при наличии полной окклюзии одной из магистральных КА - основное патогенетическое
звено с ОКСпST. Другие изменения конечной части желудочкового комплекса (депрессия ST, изменения зубца Т)
обычно наблюдаются при неполной окклюзии КА пристеночным тромбом – причина ОКСбпST.
В КА больных с ОКС обычно находят несколько ранимых АБ, в т.ч. имеющих надрывы с высокой вероятностью
тромбоза. Тромб может быть источником эмболий в дистальное сосудистое русло сердца (дистальная микрососудистая
тромбоэмболия). Эмболизация микрососудов миокарда сама по себе может приводить к образованию мелких очагов
некроза. Кроме того, мелкие эмболы препятствуют восстановлению кровоснабжения миокарда (реперфузии) после
устранения окклюзии крупной КА.
Менее распространенной второй причиной является динамическая обструкция, вызвать которую может
интенсивный фокальный спазм сегмента эпикардиальной КА (стенокардия Принцметала). Считается, что коронарный
спазм также является механизмом, который лежит в основе НС/ИМ БП ST, вызванных употреблением кокаина.
Третьей причиной НС/ИМбпST является выраженное сужение просвета без спазма или тромба. Это происходит
у некоторых пациентов с прогрессирующим атеросклерозом или с рестенозом после ЧКВ. Четвертая причина
НС/ИМбпST – расслоение коронарной артерии (например, как причина ОКС у женщин в пременопаузе). Пятый
механизм – вторичная НС, при которой вызвавшее ее состояние не относится к коронарному руслу (гипертермия (жар),
тахикардия или тиреотоксикоз; гипотензия, анемия и гипоксемия).
КЛАССИФИКАЦИЯ. Больные с ОКСбпST представляют в высокой степени гетерогенную группу (рис. 1) с
широко варьирующим прогнозом.

Рис. 1 - Спектр острых коронарных синдромов (EHJ 2011).

Острые коронарные (ишемические) синдромы классифицируют как :

1. Внезапная (сердечная) коронарная смерть
2. Острый трансмуральный ИМ
3. Острый нетрансмуральный ИМ
4. Нестабильная стенокардия
5. Острая окклюзия коронарной артерии во время инвазивных вмешательств.
В классификации НС выделяют 3 класса тяжести и формы А,В,С, в зависимости от обстоятельств
предшествующих развитию НС (табл. 1).
185
 Таблица 1.
- Классификация НС по Hamm C.W., Braunwald E., 1989.
Класс А Класс В Класс С
Вторичная НС Первичная НС Постинфарктная
I — Первое появление тяжелой IA IB IС
стенокардии, прогрессирующая
стенокардия; без стенокардии покоя
II — Стенокардия покоя в II А II В II С
предшествующий месяц, но не в
ближайшие 48 час; (стенокардия
покоя, подострая)
III — Стенокардия покоя III А III В III С
в предшествующие 48 час; III В — Тропонин -
(стенокардия покоя, острая) III В — Тропонин +
Примечание: классА — развивается в присутствии экстракардиальных факторов, которые усиливают ишемию миокарда; В
— развивается без экстракардиальных факторов; С — возникает в пределах 2-х недель после ИМ.
В прогностическом плане I класс является наиболее благоприятным, так как риск смерти или развития ИМ в течение 1-
го года составляет 7,3%; возрастая до 10,3% и 10,8% соответственно при II и III классе. Риск смерти за год при
первичной, вторичной и постинфарктной составляет 8,5 – 14,1 – 15,8 % соответственно.
КЛИНИКА.
Пациенты с подозрением на развитие ОКСбпST могут быть отнесены к следующим клиническим группам:
 после затяжного (> 15-20 мин) приступа ангинозной боли в покое (данное состояние соответствует III классу НС
по классификации C.W. Hamm, E. Braunwald (табл.1)).
 с впервые возникшей (условно в предшествовавшие 4 недели) тяжелой стенокардией;
 у которых произошла дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии с появлением
характеристик, присущих, по крайней мере, III классу стенокардии по классификации Канадского сердечно-
сосудистого общества и /или приступов боли в покое (прогрессирующая, нарастающая стенокардия (crescendo
stenocardia) напряжения).
 ранняя постинфарктная стенокардия, выявляемая в период от 24 ч до 1-го месяца (в ряде случаев 10-14 дней)
после ИМ.
 стенокардия после ангиопластики, развивающаяся в течение 2-х недель - 6 месяцев после вмешательства;
 стенокардия, возникающая в позднем периоде после аортокоронарного шунтирования (часто обусловлена
поражением самого шунта).
Классическое начало ОКСпST характеризуется появлением ангинозного приступа, встречаясь в 70-80% случаев.
По характеру боль сходна с таковой при приступе стенокардии, но отличается по силе и продолжительности. В
большинстве случаев она полностью не купируется приемом нитроглицерина, а иногда и повторными инъекциями
наркотических анальгетиков. Интенсивность болевого синдрома при ИМпSТ может быть различной — от
незначительной до невыносимой. Характер болевых ощущений разнообразен: сжимающий, давящий, жгучий. Наиболее
типично чувство сжатия или давления за грудиной. Может наблюдаться иррадиация боли в левую руку, левое плечо,
горло, нижнюю челюсть, эпигастрий и пр. Иногда больные предъявляют жалобы на атипичные боли только в области
иррадиации, например, в левой руке. При ИMпST боль может носить волнообразный характер и продолжается от 20 мин
до нескольких часов. Болевой синдром часто сопровождается чувством страха («страх смерти»), возбуждением,
беспокойством, а также вегетативными нарушениями, например, повышенным потоотделением. Крайне важно знать
время начала ИМ, за которое принимают появление наиболее интенсивного болевого приступа. От этого зависит выбор
тактики лечения.
ОКС могут проявляться атипично. Особенно у молодых (25 – 40 лет) и пожилых (>75 лет) больных, больных
диабетом и женщин. Атипичные проявления НС включают в себя боль, возникающую преимущественно в покое, боль в
эпигастрии. Остро проявившиеся расстройства пищеварения, колющую боль в грудной клетке, боль с признаками,
присущими поражению плевры, или нарастание одышки. Атипичные формы (астматический, абдоминальный,
аритмический, цереброваскулярный вариант и малосимптомная (безболевая) форма) ИMпST подробно изложены в
главе ОИМ.
ДИАГНОСТИКА.
OКСбпST. Это больные с ангинозным приступом и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии
миокарда, но без подъема сегмента ST. У них может отмечаться стойкая или преходящая депрессия ST, инверсия,
сглаженность или псевдонормализация зубцов Т. ЭКГ при поступлении бывает нормальной. Во многих случаях
обнаруживается (неокклюзирующий) пристеночный тромбоз КА. При отсутствии в крови биомаркеров некроза миокарда
такие проявления ОКС рассматривают как эквивалент НС. В дальнейшем у части пациентов, у которых заболевание
начинается как OКСбпST, появляются признаки некроза миокарда, обусловленные эмболиями мелких сосудов миокарда
частицами коронарного тромба и материалом из разорвавшейся АБ. Однако зубец Q на ЭКГ появляется редко, и
развившееся состояние обозначают как «ИМ без подъема сегмента ST» / субэндокардиальный (мелкоочаговый,
интрамуральный) ИМ.
ОКСпST диагностируется у больных с ангинозным приступом или другими неприятными ощущениями
(дискомфортом) за грудиной и стойким подъемом сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно
186
впервые возникшей) блокадой ЛНПГ на ЭКГ. Стойкий подъем сегмента ST(сохраняющийся не < 20 мин) отражает
наличие острой полной тромботической окклюзии КА. Как правило, у пациентов, у которых заболевание начинается как
ОКСпST, позже появляются признаки некроза миокарда – повышение уровня биомаркеров и изменения ЭКГ, обычно
зубца Q.
Электрокардиографическая диагностика.ЭКГ покоя – основной метод оценки больных с ОКС.
 Основные положения:
 ЭКГ в 12 отведениях должна быть получена в пределах 10 мин. после первого контакта с медицинским
работником и немедленно расшифрована опытным врачом (I-C).
 Должны быть записаны и дополнительные отведения (V3R, V4R (критерий исключение ИМ правого желудочка),
по задней подмышечной и лопаточной линии - V7-V9).
 Регистрация ЭКГ желательно проводить в момент развития симптомов и сравнивать с ЭКГ, зарегистрированной
после их исчезновения. Важный диагностический прием — сравнение с «архивной» ЭКГ, зарегистрированной до
наступления настоящего коронарного приступа. Следует рекомендовать иметь последнюю ЭКГ в пределах
доступности.
 Диагностическая ценность ЭКГ очень высока, но информативность не абсолютна. ЭКГ — динамичный
показатель, и диагностически значимые изменения при ОКС могут произойти существенно позже первых
клинических проявлений. Для их своевременного обнаружения ЭКГ следует повторить, по крайней мере, через
(3 ч) 6-9 ч и 24 ч после исходной, а также сразу же в случае возобновления боли в груди или симптомов, и за 24
часа перед выпиской из больницы (I-C). Иногдарекомендуются повторные записи в течение суток с интервалом
в несколько десятков минут.
ЭКГ-признаки НС – смещения сегмента ST и изменения зубца Т. Особенно велика вероятность наличия НС при
сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST, превышающими 1 мм в двух или более
смежных отведениях, а так же инверсией зубца Т >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R (последний признак
менее специфичен). Глубокие симметричные инверсии зубца Т в передних грудных отведениях часто свидетельствуют о
выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой КА. Неспецифические смещения сегмента ST и
изменения зубца Т, не превышающие по амплитуде 1 мм, менее информативны.
ЭКГ - признакиИMпST - характерно возникновение подъема ST как минимум в двух последовательных
отведениях, который оценивается на уровне точки J и составляет ≥ 0,2 мВ у мужчин или ≥ 0,15 мВ у женщин в
отведениях V2-V3 и/или ≥ 0,1 мВ в других отведениях (в случаях, когда нет блокады ЛНПГ и ГЛЖ).
Лабораторная диагностика.Лабораторные маркеры, рекомендуемые для стратификации риска: сердечные тропонины
(Тн) и/или тропонин высокой чувствительности (вчТн), скорость клубочковой фильтрации, клиренс креатинин,
цистатин С, мозговой натриуретический пептид (МНП), N-концевой проМНП, С реактивный белок, измеренный методом
высокой чувствительности.
 Основные положения.
 Кровь должна быть быстро взята для измерения тропонина (сердечный ТнТ или ТнI). Результат должен быть
получен в пределах 60 мин. Тест должен быть повторен через 6-9 час после исходного измерения, если не
позволяет сделать окончательное заключение. Целесообразно повторить тестирование через 12-24 час, если
клиническое состояние всё ещё предполагает ОКС, а также повторные взятия крови после любого эпизода
сильной боли в грудной клетке (I-А).
 Рекомендуется использовать «быстрый протокол исключения» (0-3 час) при наличии теста высокой
чувствительности для измерения тропонина (вчТн) (I-B).
При ОКСбпST сердечные тропонины Т и I, как маркеры некроза миокарда, из-за их большей специфичности и
надежности предпочтительнее традиционных определяемых КФК и ее МВ-формы; позволяют выявлять небольшие зоны
некроза клеток, по массе не превосходящие 1,0 грамма. Определение тропонинов позволяет выявить ИМбпСТ у каждого
1/3, не имеющего повышения МФ-КФК. Предпочтительно определение массы, а не активности МФ-КФК. Если все же
определяется активность, то она д.б. повышена не менее чем в 2 раза (особенности б/хим диагностики ИМбп ST). Норма
МВ-КФК через 3 часа от начала приступа – ожидаемый факт, поэтому оправдан забор через каждые 4-6 часов. При
определении предела нормальных значений МВ-КФК следует учитывать пол.
Тропониновый комплекс состоит из 3 субъединиц: T (ТнТ), I (ТнI) и C (ТнC). Последняя выделяется как
сердечными, так и скелетными мышцами, в то время как ТнT и ТнI выделяют только из кардиоспецифических генов.
Следовательно, термин «кардиоспецифические тропонины» (кТн) относится конкретно либо к ТнТ, либо к ТнI.
Сердечные тропонины играют центральную роль в диагнозе и стратификации риска и дают возможность
разложить ИМбпST и НС. При наличии других признаков ишемии миокарда (загрудинная боль, изменения сегмента ST
или новые нарушения движений стенки сердца) состояние с повышением тропонинов следует называть ИМ.
Диагностическая отрезная точка для ИМ определена как повышение и/или снижение сердечных биомаркеров
(предпочтителен сердечный тропонин) с хотя бы одним значением, превышающим 99-й перцентиль верхнего
референсного уровня (ВРУ) при использовании метода определения с неточностью (imprecision)  10 % нормальной
референсной группы (normal reference population). Подчеркнуто, что многие ранее использовавшиеся методы не
соответствуют критериям точности. Однако сегодня внедрены высоко- или ультрачувствительные методы определения
тропонинов. Предел выявления (определения) в 10 – 100 раз ниже, чем у стандартных методов и они соответствуют
требованиям аналитической точности. При добавлении второго измерения через 2 часа чувствительность для ИМ
приближается к 100%. На сегодняшний день накоплено мало фактических данных применительно к ОКС о том,

187
сохраняется ли прогностическое значение повышения тропонинов при их определении методами высокой
чувствительности?
В современных рекомендациях с этой целью рекомендуется при возможности использовать вчТн, позволяющий
раньше определять начинающий подъем концентрации кардиоспецифических тропонинов в плазме крови.
Дополнительные методы диагностики. Всем больным ИМпSТ рекомендуется рентгеновское исследование
грудной клетки. Это исследование позволяет уточнить состояние органов грудной клетки, выявить сопутствующие
заболевания и осложнения, которые могутповлиять на выбор лечебной тактики. Особенновелика роль рентгенографии в
диагностике застояв малом круге кровообращения, в т.ч. в той стадии,когда он не может быть диагностирован с
помощью физикальных методов. Эхокардиография (ЭХО-КГ) рекомендуется с целью дифференциальной диагностики.
ЭХО-КГ позволяет оценить состояние систолической функции ЛЖ, которое имеет важное прогностическое значение. Во
время ишемии миокарда может быть выявлено локальная дискинезия стенки ЛЖ с восстановлением локальной
сократимости после исчезновения ишемии. Коронароангиография(КАГ) - метод исследования дает информацию о
наличии стенозирующих изменений коронарных артерий и их тяжести (особенно важная оценка поражения основного
ствола левой КА, трехсосудистое поражение и пр.). В рекомендации по диагностике и стратификации риска (2011)
предполагается также использовать компьютерную томографическую ангиографию как альтернативу инвазивной КАГ
для исключения ОКС при низкой или промежуточной вероятности КБС и когда тропонин и ЭКГ не позволяют сделать
окончательное заключение (are inconclusive). Чувствительность выявления любой бляшки - 100 %, специфичность -54 %,
коронарного стеноза > 50% - 77% и 87% соответственно.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
Клинические данные. Дифференциальную диагностику ОКС следует проводить с ТЭЛА, расслоением аорты, острым
перикардитом, плевропневмонией, пневмотораксом, межреберной невралгией, заболеванием пищевода, желудка и 12-
перстной кишки (язвенной болезнью), других органов верхних отделов брюшной полости (диафрагмальная грыжа,
печеночная колика при желчно-каменной болезни, острый холецистит, острый панкреатит).
Для ТЭЛА характерна внезапно возникшая одышка, которая не усугубляется в горизонтальном положении. Боль
обычно локализуется в боковых отделах грудной клетки, часто связана с дыханием и может сопровождаться
кровохарканьем. Во многих случаях имеются факторы риска тромбоза вен ног. Для выявления флеботромбоза наряду с
клиническими признаками следует ориентироваться на результат компрессионной ультрасонографии вен нижних
конечностей. Важны результаты ЭКГ, однако при локализации изменений в правых грудных отведениях
дифференциальная диагностика может представлять определенные трудности. Как правило, отвергнуть наличие ТЭЛА
позволяет невысокое содержание D-димера в крови. В неясных случаях показана вентиляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких; наиболее информативны многодетекторная спиральная КТ и легочная ангиография.
В дифференциальной диагностике ОКС и расслоения аорты помогает учет особенностей болевого синдрома:
многочасовой упорный болевой синдром, локализация боли по центру грудной клетки, в спине, распространение боли
вниз по позвоночнику, а также выявление асимметрии пульса и АД на крупных сосудах, диастолического шума
аортальной недостаточности, признаков внутреннего кровотечения (включая снижение уровней Нb и Ht). У многих
больных в анамнезе имеется АГ. Обязательно проведение рентгенографии грудной клетки, которая позволяет выявить
аневризму восходящего отдела или дуги аорты, расширение средостения. Трансторакальная ЭхоКГ полезна в
диагностике надклапанного расслоения и разрыва аорты, однако наиболее информативны чреспищеводное УЗИ, КТ,
визуализация с использованием МРТ и КАГ. При вовлечении в процесс расслоения аорты устьев КА возможно
появление типичной картины ОКС. Расслоение аорты или спонтанная диссекция КА — нередкий механизм
возникновения ОКС у беременных.
Дифференциальная диагностика ОКС и острого перикардита основывается на анализе особенностей болевого
синдрома (для перикардита характерна связь боли с дыханием, кашлем, положением тела), изменений ЭКГ —типичны
конкордантные подъемы сегмента ST и смещения сегмента PR в противоположную сторону от направления зубцов Р,
результатах ЭхоКГ и повторного определения содержания биохимических маркеров некроза миокарда в крови. Важно
установить соответствие между продолжительностью заболевания и характером повреждения миокарда (многочасовой
болевой синдром с подъемом сегмента STнаЭКГ при отсутствии признаков серьезного повреждения миокарда
свидетельствует против остро возникшей стойкой окклюзии КА).
Боль при плеврите острая, режущая, ее интенсивность меняется при дыхании.
Пневмоторакс обычно сопровождается острой болью в боковых отделах грудной клетки, имеет характерные
физикальные признаки и диагностируется при рентгенографии.
При межреберной невралгии боль, как правило, резкая, локализуется по ходу межреберных промежутков, связана с
дыханием, положением тела, воспроизводится при пальпации и может сопровождаться локальной припухлостью или
покраснением.
При спазме пищевода боль (одинофагия) может напоминать ишемическую и часто проходит после глотка
холодной воды.
Заболевания органов верхнегоотдела брюшной полости обычно сопровождаются различными проявлениями
диспепсии (тошнота, рвота) и болезненностью живота при пальпации. ОКС может симулировать прободная язва,
поэтому при осмотре в обязательном порядке следует проводить пальпацию живота, обращая особое внимание на
наличие симптомов раздражения брюшины.
Инструментальные данные. В дифференциальной диагностике указанных заболеваний важнейшее значение имеет
ЭКГ в динамике. Патологические зубцы Q могут иметь место при ТЭЛА, резко выраженных ГЛЖ и ГПЖ,
гипертрофической кардиомиопатии, блокаде ветвей ЛНПГ, опухолях и травмах сердца. Важно помнить, что подъемы
188
сегмента ST могут наблюдаться не только при ИМ, но и при синдроме ранней реполяризации, полной блокаде ЛНПГ,
обширных рубцовых изменениях в миокарде (хронической аневризме ЛЖ), перикардите, синдроме Бругада и пр.
Поэтому диагноз ОКС должен основываться на комплексе признаков и всегда соотноситься с клинической картиной
заболевания.
Стресс-тесты. У больных низкого риска на 3-7 сутки после приступа, послужившего основанием для
госпитализации, при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое, рекомендуется выполнение
стресс-теста с физической нагрузкой (ФН) или фармакологического; цель — подтверждение диагноза КБС и оценка
риска развития неблагоприятных событий. Стандартный нагрузочный тест с регистрацией ЭКГ может оказаться
неинформативным (отсутствие изменений при относительно небольшой нагрузке). У таких пациентов может стать
необходимым выполнение стресс-Эхо КГ, нагрузочной перфузионной сцинтиграфии миокарда или КАГ.
Лабораторные данные. Повышениетолько лишь уровня тропонинов недостаточно для установления диагноза
ИМ или ОКС, так как существует целый ряд других причин некроза миокарда, в том числе некоронарогенного
происхождения:
• После ЧКВ в 24-40% случаев, после АКШ – в 100%1;
• После абляции и электроимпульсной терапии – до 90%;
• При ТЭЛА – в 30-50%, миокардите – в 30-50%, расслоении аорты – до 55%, острой или ХСН – до 55%, контузии
сердца – в 12-15%;
• При тяжелых хронических заболеваниях печени – в 90-100%;
• При очень тяжелой физической нагрузке – до 30%;
• При сепсисе – в 36-85% случаев.
Ложноположительные результаты также могут наблюдаться и при следующих состояниях: использование в
лаборатории некачественных реактивов; при высоких титрах ревматоидного фактора; рабдомиолиз; наличие
гетерофильных антител; избыток фибрина в пробе крови и пр.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА.
ОКС – это временный / «рабочий» диагноз в первые часы и сутки заболевания, тогда как понятия “ИМ” и “нестабильная
стенокардия” (ОКС, не закончившийся появлением признаков некроза миокарда) сохраняются для использования при
формулировании окончательного диагноза.
При обозначении ОКС без подъема сегмента ST термины «ИМбпST и НС» могут употребляться как взаимозаменяемые,
но только на этапе предварительной формулировки диагноза (не более 1-2 суток, до завершения дифференциальной
диагностики НС и ИМбпST).
ИСХОД. Соотношение между ЭКГ и патоморфологией ОКС показывает, что ОКСпST и ОКСбпST ЭКГ могут
закончиться:
А - без развития очагов некроза миокарда,
В - с развитием очагов некроза (с/без формирования в последующем патологических зубцов Q на ЭКГ).
Осложнения течения ОКС
1. Отек легких
2. Шок
3. Разрыв миокарда
4. Перикардит
5. Нарушения ритма (фибрилляция желудочков, фибрилляция предсердий экстрасистолия).
ЛЕЧЕНИЕ. При выработке стратегии лечения, применимой для большинства больных, госпитализированных с
подозрением на ОКС, в каждом конкретном случае допустимы отклонения от рекомендаций в зависимости от
индивидуальных особенностей больного. Врач принимает решение с учетом анамнеза, клинических симптомов, данных,
полученных в ходе наблюдения за больным и обследования за время госпитализации, а также исходя из возможностей
лечебного учреждения.
А. ЛЕЧЕНИЕ ОКСПST. Выживаемость пациентов с ИМпST напрямую зависит от максимально быстрого, полного
и стойкого восстановления реперфузии миокарда. Сегодня существует два основных метода реперфузии: ТЛТ и ЧКА,
каждые, из которых имеют свои преимущества и недостатки.
Тромболитическая терапия. Является наиболее распространённым методом реперфузии при ИМпST. Внедрение
в клиническую практику современных фибринспецифичных тромболитических препаратов коренным образом изменило
как показатели эффективности фармакологической реперфузии, так и стратегию оказания помощи пациентам с ОКСSпT
в целом. Полное восстановление кровотока в инфаркт-зависимой артерии (ИЗА) возможно только у 60 % пациентов при
применении стрептокиназы и существенно выше при использовании фибринспецифичных тромболитических агентов
— 81 % при тромболизисе альтеплазой и 88 % — тенектеплазой. Простой подбор дозы с учётом массы тела, простота
применения — внутривенное болюсное введение в течение 5-10 с — являются дополнительным клиническим
преимуществом тенектеплазы в условиях оказания помощи на догоспитальном этапе.
Основное положение: как можно раннее начало, в течение 30 минут после момента первого контакта бригады
"скорой помощи" с патентом.Применениятенектеплазы или алътеплазы. Доказано, что при проведении реперфузионной
терапии в первые 2 ч от начала заболевания результаты догоспитального тромболизиса сопоставимы с результатами

1
Критерием пери-процедурного (связанного с процедурой) некроза миокарда (ИМ) по соглашению является повышение
биомаркеров, превышающее 3- х кратный 99 -й персентиль ВРУ, связанного с ЧКВ и 5-ти кратный 99 – й персентиль ВРУ – с АКШ.
189
ЧКВ. Если догоспитальный тромболизис невозможен, фибринолитик рекомендуется ввести в течение 30 мин после
госпитализации (время «дверь-игла»).
Известны существенные ограничения ТЛТ, главные из которых:
 наиболее высокая эффективность по сравнению с ЧКА отмечается только в течение первых 3 ч после начала
симптомов ИМ;
 при использовании стрептокиназы до 20 % сосудов остаются окклюзированными и до 45 % случаев не отмечается
адекватного восстановления антеградного коронарного кровотока.
 реперфузия миокарда достигается в среднем через 45 мин после начала терапии;
 рецидив стенокардии и ишемии миокарда наблюдается в 15-30%, а церебральные кровоизлияния — в 0,5-1,5%
случаев;
 даже при успешном достижении реперфузии сохраняется высокий риск повторного ИМ2
 временное ограничение ТЛТ – не позднее 12 ч от начала заболевания.
Чрескожная коронарная ангиопластика. Первичная ЧКА ИЗА при ИМ была введена в клиническую практику G.
О. Hartzler и соавт. в 1983 г. С течением времени метод стал основным в лечении пациентов сИМ. Главными
преимуществами ЧКА перед ТЛТ являются:
 более высокая частота восстановления коронарного кровотока (95-99% случаев по сравнению с 70-80%
при ТЛТ);
 значительное укорочение времени реперфузии миокарда;
 улучшение отдалённых результатов, особенно у пациентов высокого риска (при развитии кардиогенного
шока).
Различают несколько видов ЧКА у пациентов с ИМ3:
 первичная (primary) выполняется в первые 6 ч ИМ у пациентов, которым не проводили ТЛТ;
 спасительная (rescue) — выполняется в тех случаях, когда ТЛТ оказалась неэффективной;
 подготовленная (facilitated) — вмешательство в первые 12 ч ИМ, осуществляемое вскоре после
применения фибринолитика или блокатора llb/llla рецепторов тромбоцитов.
Основное положение: время от первого контакта бригады "скорой помощи" с пациентом до раздувания баллона в
венечной артерии должно составлять менее 90 мин. Кроме того, ЧКВ предпочтительно для реперфузии независимо от
времени от начала ИМ (в оговоренных рамках) у больных с шоком и у тех, кому противопоказан тромболизис. В случае
если ЧКВ не может быть проведено в рекомендуемые сроки, при отсутствии противопоказаний должна быть выполнена
фармакологическая реперфузия.
Первичная ЧКА имеет несомненные преимущества при условии своевременной госпитализации и наличия
опытных специалистов. Во всех регионах РБ организована круглосуточная работа ангиографических кабинетов в режиме
24 часов 7 дней в неделю. В то же время отсутствие достаточного количества специализированных центров, наличие
транспортных проблем в крупных городах, удалённость сельских районов от учреждений с возможностью проведения
ЧКА не позволяют выполнять механическую реперфузию в рекомендуемых временных интервалах, что снижает её
эффективность и делает немедленную ТЛТ важным этапом лечения пациентов с ИМпSТ. Поэтому вопрос о
комбинировании стратегий реперфузии является ключевым для организации высокоэффективной медицинской помощи
при ИМпSТ в условиях невозможного проведения экстренной первичной ЧКА.
Фармакоинвазивная стратегия — выбор оптимального лечения при ОКСпST. В настоящее время появилась
возможность применения фармакоинвазивного подхода. Выполнение ЧКА в оптимальные сроки после тромболизиса
фибринспецифическим препаратом позволяет добиться наилучших результатов. Однако, не следует забывать, что
рутинное проведение ЧКА сразу же после выполнения фибринолиза оказалось неоправданным в клинической практике.
В рекомендациях ACC/АНА 2007 г. указано, что такая стратегия лечения признана опасной (достоверный рост смерти,
застойной сердечной недостаточности или кардиогенного шока). Поэтому ниже представляются варианты, когда
фармакоинвазивный подход может являться оправданным.
«Спасительная» ЧКА ЧКА, выполненная в среднем через 4,5 ч после неэффективной ТЛТ, уменьшает риск
неблагоприятных сердечно-сосудистых событий более чем на 50 % в срок 6-12 месяцев и риск 5-летней смерти более чем
на 50 % по сравнению с консервативным лечением при сопоставимом количестве больших кровотечений. Спасительную
ЧКА рекомендуется выполнять срочно в случае неуспешного тромболизиса:
 при неустойчивой гемодинамике или электрической нестабильности;
 сохраняющейся ангинозной боли;
 недостаточной динамике сегмента - менее 50-70 % через 90 мин после начала ТЛТ.
«Отсроченная» ЧКА. Сегодня известны данные многих крупных РКИ, в которых «отложенная» ЧКА
проводилась после ТЛТ. Во всех исследованиях группой сравнения были пациенты, которым после ТЛТ проводилось
консервативное лечение или ЧКА (через 6-12 -24 ч – до 72 ч после ТЛТ). Результаты всех исследований показали, что
проведение неотложной («отсроченной»)ЧКА после подготовительной ТЛТ гораздо лучше влияет на дальнейший
прогноз, чём консервативное лечение. Исходя из данных этих исследований, эксперты в Европейских рекомендациях по
2
Неэффективный тромболизис включает в себя раннюю реокклюзию ИЗА, что встречается у 15% пациентов и ассоциируется с
трехкратным увеличением смертности.
3
При ОКСбпST рассматриваются иная градация ЧКВ: ургентная, срочная, отсроченная.

190
лечению ИМпБТ в редакции 2008 г. считают необходимым проведение контрольной КАГ через 3—24 ч после начала
ТЛТ даже при купировании симптомов ишемии. Эксперты АСС/АНА в редакции 2009 г. рекомендуют переводить
пациентов высокого риска, которым начата ТЛТ, в ЛУ, где есть возможность провести ЧКА.
Таким образом, фармакоинвазивная стратегия представляется наиболее перспективной реперфузией, поскольку
проведение экстренной первичной ЧКА в течение первых 90 мин с момента первичного медицинского контакта
(ПМК), которое признано оптимальной стратегией лечения ИМпSТ, в подавляющем большинстве случаев невозможно
из-за логистических и других организационных проблем.
Б. ЛЕЧЕНИЕ ОКСБПST.Выбор лечебной стратегии в значительной степени зависит от риска развития ИМ или
сердечной смерти. Для оценки степени указанного риска в первые 8-12 часов наблюдения целесообразно использовать
шкалу Grace, а также критерии высокого риска, рекомендованные Американской ассоциацией кардиологов (см. ниже).
Лечение следует начинать с применения:
- аспирин per os 250-500 мг (первая доза — разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по 75-325 мг 1 раз в
сутки ежедневно);
- гепарин (нефракционированный гепарин (НФГ) или низкомолекулярные гепарины (НМГ) или синтетический
полисахарид фондапаринукс);
- β – адреноблокатор (БАБ) - рекомендуется применять у всех больных ОКС с учетом противопоказаний. Общий
принцип дозирования β-блокаторов – постепенное повышение дозы до устранения симптомов или достижения целевой
ЧСС 50-60 в минуту;
- нитраты per os или в/в - добавляют при продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке;
-АК (недигидропиридины — дилтиазем или верапамил) применяют при наличии противопоказаний или непереносимости
БАБ. У лиц со спонтанной стенокардией без нарушений ритма целесообразно использовать антагонисты кальция III
поколения (амлодипин). Антагонгисты кальция короткого действия (нифедипин) при ОКС противопоказаны.
- при тахикардии и наличии противопоказаний к БАБ целесообразно назначение блокаторов If каналов ивабрадина
(кораксана) по 7,5мг 2 раза в сутки.
- статины - начало их приема в первые 14 дней после ОКС не снижает риска смерти, ИМ или инсульта, но уменьшает
появление НС в ближайшие 4 мес.
- иАПФ в обязательном порядке назначаются больным ОКС с сопутствующей АГ, острой левожелудочковой и
хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом. Существует проблема взаимодействия лекарств:
неблагоприятные эффекты НПВП (в т.ч. аспирина) - антагонизм кардиопротективным эффектам иАПФ.
- метаболическая кардиопротекция: триметазидин назначается по 35 мг 2 раза в сутки.
Медикаментозное лечение при ОКСбпST модифицировано с учетом результатов последних клинических
исследований антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТИТРОМБОЦИТАРНОЙ ТЕРАПИИ:
Аспирин должен быть дан каждому больному без противопоказаний в начальной нагрузочной дозе 160-325 мг
(при планируемом ЧКВ - 325-500), и длительное время в поддерживающей дозе 75-100 мг/сут, независимо от стратегии
лечения (I-А).Способность забуференных или покрытых кишечно-растворимой оболочкой таблеток АСК реже вызывать
желудочно-кишечные кровотечения, не доказана.
Новые возможности повышения эффективности антитромбоцитарной терапии у пациентов с ОКС связаны с
сочетанным использованием АСК и других антитромбоцитарных препаратов — тиенопиридинов (клопидогрель,
прасугрель), селективно угнетающих АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, и прямого ингибитора P2Y12-
рецептора АДФ тикагрелора.
В настоящее время и без подъема сегмента ST были доказаны преимущества двойной антитромбоцитарной
терапии (клопидогрель + АСК) по сравнению с монотерапией АСК в отношении снижения риска развития основных
сердечно-сосудистых событий4. Тиенопиридин новой генерации прасугрель в сравнении с клопидогрелем обеспечивает
дополнительное снижение риска развития ИМ и тромбоза стентов у пациентов с ИМпST при выполнении ЧКВ (на 19%).
Эти результаты стали поводом для того, чтобы при лечении пациентов данной категории рассматривать прасугрель в
качестве альтернативы клопидогрелю, применение которого в ряде случаев осложнялось наличием к нему
резистентности. Двойная антитромбоцитарная терапия АСК и тиенопиридином стала ключевой стратегией ведения
больных с ОКС и пациентов, подвергаемых ЧКВ. Однако терапия прасугрелем сопровождается увеличениемриска
массивных кровотечений.По результаты исследования PLATO, в котором тикагрелор в сравнении с клопидогрелем при
применении у пациентов с ОКСбпST обеспечивал статистически значимое снижение риска развития сосудистой смерти,
ИМ и инсульта без увеличения риска массивных кровотечений. При этом преимущества тикагрелора обеспечивались
независимо от выбранной тактики лечения - консервативной или инвазивной. Тикагрелор в комбинации с АСК сегодня
занимает ведущие позиции в международных рекомендациях по лечению пациентов с ОКС.Ингибиторы P2Y12
(кангрелор, тикагрелор, элиногрел) должен быть добавлен к аспирину настолько быстро, насколько возможно, и его
приём должен продолжаться 12 мес., если нет противопоказаний, таких как избыточный риск кровотечения (I-А).
Длительное или постоянное прекращение приема ингибиторов P2Y12 в пределах 12 мес. после индексного события не
одобряется (is discouraged), если к этому нет клинических показаний (I- С).

4
Первое исследование по «двойной» антиагрегантной терапии - комбинированное лечение аспирин + клопидогрел (CURE -
Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events, 2000) по итогам 1 года наблюдения за пациентами с ОКСбпST вело к
снижению первичных исходов (ИМ, инсульта и сердечнососудистой смерти) на 20%, а при ИМ с зубцом Q и ИМпST на 40%, что
явилось чрезвычайно значимым результатом.
191
  Тикагрелор (180 мг нагрузочная доза, 90 мг 2 раза/сут. ежедневная) рекомендуется всем пациентам с
умеренным и высоким риском ишемических событий (например, с повышенными тропонинами), независимо от
начальной стратегии лечения, включая и тех, кто получал клопидогрел (приём клопидогрела надо прекратить, если начат
тикагрелор) (1-В).
 Прасугрел (60 мг нагрузочная доза, 10 мг ежедневная) рекомендуется больным, ранее не получавшим ингибитор
P2Y12 (особенно больным диабетом), у которых известна коронарная анатомия и предполагается ЧКВ (направляемых на
ЧКВ), если отсутствуют высокий риск угрожающего жизни кровотечения или другие противопоказания (1-В).
 Клопидогрел (300 мг нагрузочная доза, 75 мг – ежедневная) рекомендуется пациентам, которые не могут
получить ни тикагрелор, ни прасугрел (1-А). Нагрузочная доза клопидогрела 600 мг (или дополнительная доза 300 мг при
ЧКВ вслед за начальной нагрузочной дозой 300 мг) рекомендуется у больных, предназначенных к инвазивной стратегии,
если отсутствует возможность выбрать тикагрелор или прасугрел (1-B).
Рутинное тестирование функции тромбоцитов для возможного увеличения поддерживающей дозы клопидогрела
не рекомендуется, но применение тестирования может рассматриваться в селективных случаях (IIb-В). Генотипирование
и/или тестирование функции тромбоцитов может рассматриваться в отдельных (селективных) случаях при
использовании клопидогрела (IIb-В).
Дезагреганты и ингибиторы протонного насосаИПП(ИПН).(предпочтительно не омепразол) рекомендуется
комбинировать с «двойной» антитромбоцитарной терапией (ДАТТ) у пациентов с желудочно-кишечными
кровотечениями или пептической язвой в прошлом. Рутинное применение ИПП или блокаторов Н2-рецепторов не
рекомендуется у пациентов с низким риском гастроинтестинальных кровотечений.
Комбинирование ДАТТ с ИПН целесообразно и у пациентов с множественными другими факторами риска
(инфекция H.pylori, возраст 65 лет, одновременное использование антикоагулянтов или стероидов (I-А).
В насоящее время данные многих регистров пациентов сИМ свидетельствуют, что прием ИПП не повышал
риска сердечно-сосудистых событий во время госпитализации и через год у пациентов, принимавших клопидогрель;не
было различий при использовании разных ИПП и генотипов цитохрома P450 2C19 (CYP2C19).
Клиническое решение о сочетанном использовании ИПП и тиенопиридинов должно учитывать риски, как
сердечно-сосудистых, так и гастроинтестинальных осложнений.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ АНТИКОАГУЛЯНТОВ ПРИОКСБПSTостались практически без изменений по
сравнению с Руководством ЕКО 2007 года.
 Фондапаринукс5 (АРИКСТРА) (2,5 мг подкожно) рекомендуется как препарат с лучшим соотношением эффект-риск
(I A) – всем пациентам в добавление к двойной антитромбоцитарной терапии.
 Эноксапарин(КЛЕКСАН) (1 мг/кг х2 рд) – если фондапаринукс недоступен.
 Нефракционированный гепарин (НФГ) – если недоступны Фонда и Энокса
 При ЧКВ – Фондапаринукс  Эноксапарин  Нефракционированный гепарин.
 Бивалирудин– для ранней инвазивной стратегии, высокого риска кровотечений.
 Не рекомендуется менять антикоагулянты в процессе лечения
 Продолжительность лечения НМГ индивидуальна, но, как правило, не менее двух суток, обычно до 8 суток.
В последних рекомендациях БНОК МЗ РБ (2010 г.) помимо вышеприведенных препаратов допускается
применение таких НМГ, как :
 Надропарин кальция (ФРАКСИПАРИН) (р-р инъекц. 0,3 мл 2850 МЕ) подкожно 86 МЕ/кг 2 раза в сутки;
 Далтепарин натрия (ФРАГМИН ) (р-р инъекц 2500МЕ/0.2мл) 120 МЕ/кг подкожно 2 раза в сутки.
Комментарии: НМГ надропарин и дальтепарин, продемонстрировавшие преимущества в сравнении с НФГ в
лечении пациентов с ОКС, сегодня используются в лечении тромбозов глубоких вен и в профилактике тромбозов при
ортопедических, онкологических и общетерапевтических операциях. В кардиологии им на смену пришли фондапаринукс
(первый одобренный к клиническому применению селективный ингибитор фактора Ха) и эноксапарин, которые
включены в современные международные рекомендации по лечению пациентов с ОКС как наиболее изученные,
эффективные и безопасные препараты этой группы. Эноксапарин необходимо применять практически у всех пациентов с
ОКС, которым проводится TJIT или ЧКВв качестве средства дополнительной антитромботической терапии.
Результаты исследований OASIS-6 (фраксипарин) и EXTRACTTIMI25 (эноксапарин) позволили пересмотреть
подход к использованию антикоагулянтной терапии при ОКСпST, подвергнутых тромболизису, и признать
целесообразным увеличение минимальной продолжительности антикоагулянтной терапии после тромболизиса до 48 ч -
для НФГ, а для эноксапарина и фондапаринукса — до 8 суток или до окончания срока госпитализации с целью
предотвращения развития ретромбоза ИЗА. При проведении ЧКВ к фондапаринуксу должен быть добавлен препарат с
антитромбиновой активностью (НФГ или бивалирудин). Фондапаринукс также рекомендован больным ОКСпST, у
которых ре- перфузионная терапия не проводилась.
Оценка риска кровотечений при выборе стратегии лечения ОКСбпST осуществляется по шкале
CRUSADE, которая включает следующие показатели (предикторы) и номограмму для подсчета числа баллов (значение /
баллы):
 Исходный гематокрит соответственно (%) / баллы : ( < 31 / 9 ; 31-33.9 / 7; 34-36.9 / 3; 37-39.9 / 2 и  40 / 0).
 Клиренс креатинина (мл/мин) баллы : ( 15 / 39; > 15-30 / 35; > 30-60 / 28; > 60-90 / 17; > 90-120/ 7; > 120 / 0).
5
Синтетический пентасахарид фондапаринукс относится к новому классу антитромботических средств. Помимо достоинств,
присущих всем низкомолекулярным гепаринам, фондапаринукс обладает 100% биодоступностью при п/к введении,
антитромботической активностью в течение 24 ч, достоверно снижает смертность, риск кровотечений по сравнению с НМГ.
192
 ЧСС (уд/мин) / баллы : ( 70 / 0; 71-80 / 1; 81-90 / 3; 91-100 / 6; 101-110 / 8; 111-120 / 10 и ≥ 121 / 11 баллов).
 Пол (мужской / 0 балл; женский / 8 баллов)
 Признаки застойной сердечной недостаточности (Нет / 0 и Да / 7 баллов)
 Предшествующее заболевание сосудов ( артерий или инсульт ) (Нет / 0 и Да / 6 баллов)
 Сахарный диабет (Нет / 0 и Да / 6 баллов)
 Систолическое АД (мм рт. ст.) / баллов : ( 90 /10 ; 91-100 / 8; 101-120 / 5; 121-180 / 1; 181-200 / 3 и  201 / 5).
Категории риска крупного кровотечения во время госпитализации: 1) очень низкий ( < 20 баллов); 2) низкий риск
(21-30 баллов); 3) умеренный риск (31-40 баллов);4) высокий риск (41-50 баллов); 5) очень высокий риск (> 50 баллов).
Возможные особенности ведения больных ОКС с повышенным риском кровотечения: А - выбор более
безопасного подхода к реперфузионной терапии:
 Стрептокиназа без антикоагулянтов или тенектеплаза
 Предпочтение первичному ЧКВ (особенно при высоком риске инсульта)
 Лучевой доступ при ЧКВ
Б - Выбор более управляемого и/или безопасного режима антикоагуляции:
 Внутривенная инфузия НФГ (особенно при нарушенной функции почек)
 Уменьшение дозы антикоагулянтов, выводящихся почками, при сниженном клиренсе креатинина / СКФ
 Ограничение длительности применения антикоагулянтов
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОКСБПST.В настоящее доказано
преимущество ранней инвазивной стратегии перед консервативной у пациентов высокого риска и интервенционное
вмешательство должно быть выполнено как можно раньше. В то же время у пациентов низкого риска активная
интервенционная стратегия сопряжена с малой пользой, повышенным риском и высокой стоимостью (Мета-анализ Fox,
2010).
Для оценки степени риска в первые 8-12 часов наблюдения целесообразно использовать:
1 - шкалу GRACE для прогноза «ишемических событий» (см. ниже).
2 - критерии высокого риска, рекомендованные Американской Ассоциацией кардиологов, у которых сумма баллов
по системе TIMI (ThrombolysisinMyocardialInfarction) > 4.
В основу модели GRACE (risk score) лег созданный в 1999 году Глобальный регистр острых коронарных
событий- международная база данных, предназначенная для отслеживания результатов лечения пациентов с ОКС, в том
числе ИМ или НС. Модель GRACE в повседневной клинической практике используется для:
• предсказания госпитальной смертности;
• определения долгосрочного прогноза у пациентов с ОКСбпST;
• выявления кандидатов для ранней инвазивной стратегии лечения.
При стратификации риска по шкале GRACE учитываются следующие предикторы:
 клинические индикаторы: возраст, ЧСС, остановка сердца,систолическое АД, класс по Killip;
 электрокардиографические маркеры: депрессия сегмента ST;
 лабораторные маркеры: тропонины, скорость клубочковой фильтрации/клиренс креатинина6
Результат оценки риска оценивается по шкале в баллах. Ниже приводятся соответственнокатегория риска / сумма
балов (госпитальная летальность):
- низкий / < 108 (< 1 %); - промежуточный/ 109-140 (1-3%); - высокий/ >140 (>3%).
Оценка индивидуального риска является динамическим процессом, и ее следует обновлять (производить вновь) по
мере изменения клинической ситуации.
При стратификации риска (показания к инвазивному лечению) также рекомендуется учитывать следующие
предикторы смерти или ИМ в отдаленном периоде (I-В):
 Первичные
 Повышение и падение тропонина
 Динамические изменения ST (с симптомами или без них)
 Вторичные
 Сахарный диабет
 Почечная недостаточность (eGFR <60 mL/min/1.73 m2)
 Сниженная функция левого желудочка (фракция выброса <40%)
 Ранняя постинфарктная стенокардия
 Ранее выполненные процедуры реваскуляризации миокарда (КШ в анамнезе или ЧKB в течение последних 6
месяцев)
 Промежуточный или высокий риск в баллах по шкале GRACE
Также могут рассматриваться и учитываться :
 Нестабильность гемодинамики в течение периода наблюдения от момента поступления в стационар;

6
Следует отметить, что среди пациентов ОКС дисфункция почек регистрируется в 30% случаев. Поэтому рутинное
обследование при поступлении в стационар должно включать экспресс-оценку функции почек (следует сделать стандартным пересчет
уровня креатинина в показатель СКФ).

193
 Наличие эпизодов жизненно угрожающих нарушений ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков);
 предшествующий перенесенный ранее ИМ;
 цистатин С, мозговой натриуретический пептид (N - концевой проМНП, С реактивный белок, измеренный методом
высокой чувствительности;
 результаты применения методов, позволяющих получить изображение сердца и сосудов: поражение основного
ствола левой венечной артерии; трехсосудистое заболевание.
ЧРЕЗКОЖНОЕ КОРОНАРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО (ЧКВ) ПРИ ОКСБПST:
• отсроченное (до 72 часов) - инвазивная терапия лечения в срок < 72 ч рекомендована пациентам
набравшим < 140 баллов по шкале GRACE + один фактор высокого тромботического риска, или присутствуют
возрастные синдромы или стресс-индуцированная ишемия (по данным нагрузочной пробы)
• срочное (до 24 часа) - ранняя инвазивная терапия в срок до 24 ч рекомендована пациентам набравшим >
140 баллов по шкале GRACE и с минимум одним факторам риска неблагоприятного исхода;
• ургентная (менее 2 часов) - ургентная КАГ в срок менее 2 ч показана при очень высоком ишемическом
риске (рефрактерная стенокардия с сердечной недостаточностью, угрожающие жизни аритмии, или гемодинамическая
нестабильность).
Возраст и эффективность агрессивного лечения ОКСбпST - польза от инвазивной стратегии наблюдается
преимущественно у пациентов старше 65 лет. Рекомендации для пациентов старшего возраста (стариков) (>75 лет),
предполагают низкий порог подозрения при обследовании для выявления ОКС, т.к. проявления последнего у них часто
нетипичны (I–С).
Алгоритм принятия решения при ОКСбпST представлен следующим видом (рис. 2).

Рис. 2 – Алгоритм принятия решений при ОКС

Таким образом, в новых рекомендациях по ведению больных с ОКСбпSТ предложены более чувствительные
диагностические тесты и методики. Введены шкалы для расчета риска кровотечений при выборе стратегии лечения.
Модифицировано медикаментозное лечение ОКСбпSТ с учетом результатов недавних клинических исследований. В
отношении реваскуляризации у пациента с ИБС в каждом конкретном случае выбор лечения должен осуществляться на
индивидуальной основе, ЧКВ, АКШ и медикаментозная терапия должны дополнять друг друга и ни в коем случае не
вступать между собой в противоречия (ЕОК, 2010).
ПРОФИЛАКТИКА и ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ. Единство патогенеза (разрыв атеросклеротической бляшки,
эрозия эндотелия, окклюзирующий или пристеночный тромбоз КА и т.д.) позволило с определенными ограничениями
объединить ИМ и НС под рубрикой ОКС. Поэтому в целом первичная и вторичная профилактика ОКС отражена в
главах посвященных хроническому и острому течению КБС.
У всех пациентов оправдано агрессивное и широкое воздействие на ФР. Важно обязать и мотивировать пациента
прекратить курить. Как правило, большая часть неблагоприятных событий возникает в первые месяцы после появления
ОКС. Стабильность клинического состояния больного не означает стабилизацию лежащего в основе патологического
процесса. Данные о длительности процесса заживления разорвавшейся бляшки неоднозначны. Несмотря на клиническую
стабильность на фоне медикаментозного лечения, стеноз, «ответственный» за обострение КБС, сохраняет выраженную
способность к прогрессированию. Повышенное образование тромбина наблюдается в течение по меньшей мере 6 мес
после проявления НС или ИМ. Все это диктует необходимость активных вмешательств, направленных на регресс
атеросклероза и уменьшение тромботического потенциала.После перенесенного ОКС следует продолжать применение
БАБ, т.к. они улучшают прогноз. Следует продолжать АТТ аспирином и, при возможности — клопидогрелем (75
мг/сут.). Клопидогрель целесообразно применять на протяжении ~ 1 года, аспирин— неопределенно долго.
Комбинирование аспирина и клопидогреля особенно желательно в случаях, когда для лечения обострения КБС
использовалась ЧKB. Без промедления нужно начинать гиполипидемическое лечение ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы
(статинами), которые при длительном применении существенно снижают смертность и частоту осложнений у больных с
высоким и средним уровнем ХС ← ЛНП:профилактика сердечной смерти – 53%, реваскуляризации – 55%, снижение
комбинированной точки (сердечная смерть, реваскуляризация, ИМ) – 44%. Принципы гиполипидэмической терапии:
• Начинать независимо от уровня холестерина рано (в первые 1-4 дня);
• Ближайшая цель – ХС ЛПНП 2,6 ммоль/л, дальнейшая – 1,8 ммоль/л;
194
 • Вероятно, лучший эффект у максимальных доз (аторвастатин 80 мг).
У больных с ХС ЛВП <40мг/дл (1,03ммоль/л), изолированным или сочетающимся с другими нарушениями
липидного профиля, особенно гипертриглицеридемии, целесообразно использовать препарат из группы фибратов.
Определенную роль во вторичной профилактике ОКС играют иАПФ. Данные исследований HOPE и EUROPA, в
которых использовались соответственно рамиприл и периндоприл в высоких дозах, показывают, что при относительно
длительном применении эти средства могут уменьшать риск возникновения «основных коронарных событий» —
сердечно-сосудистую смерть, ИМ, остановку сердца.
Рекомендации по ведению больных с ОКСбпSТ по выписке, представлены в таблице 2.
Таблица 2
- Рекомендации при выписке
Аспирин Продолжать пожизненно
P2Y12 ингибитор Продолжать в течение 12 месяцев (если нет высокого риска кровотечения)
Бета-
Если снижена (подавлена) функция левого желудочка (ЛЖ)
блокатор
Ингибитор
Могут быть рассмотрены и у пациентов без снижения функции левого желудочка
АПФ/БАР
Антагонист
Если снижена (подавлена) функция ЛЖ (фракция выброса ЛЖ 35%), и есть или диабет
альдостерона
или сердечная недостаточность без значительной дисфункции почек.
/эплеренон
Статины Титровать до целевого ХСЛНП <1.8 ммоль/л
Советы по факторам риска, направление на программу реабилитации/вторичной
Образ жизни
профилактики
ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА. В каждом конкретном случае освидетельствование проводиться по
исходу заболевания: НС или типу ИМ.

Тема 24.ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

ВВЕДЕНИЕ. За полвека, прошедших с тех пор, как J.R. Barlow с соавт. (1963) продемонстрировали с помощью
киноангиографии митральную регургитацию (МР), вызванную пролапсом митрального клапана (ПМК) представления об
этом заболевании существенно изменились. В последние годы синдром ПМК интенсивно изучается благодаря успехам
молекулярной генетики, возросшим техническим возможностям и внедрению в клиническую практику Эхо-КГ и
кардиохиругии. Тем не мене множество вопросов остается не разработанными. Прежде всего, сохраняется
терминологическая путаница, когда ПМК выступает как 1- вариант нормы, а когда как 2- малая аномалия сердца (МАС),
3- самостоятельное наследственное нарушение соединительной ткани (ННСТ) и/или 4 - проявление плейотропии 7
мутантных генов, ответственных за развитие менделирующих ННСТ.
Отсутствие в клинической практике современных работ по стратификации риска при ПМК, затрудняет решение
практических вопросов, связанных с тактикой ведения, экспертизой труда профпригодности. Остаются не решенными
многие вопросы диагностики, коррекции и профессионального прогноза в Вооруженных Силах РБ. Однотипная тактика
в отношении ведения пациентов с ПМК обуславливает, с одной стороны, недооценку развития серьезных осложнений
(инфекционный эндокардит (ИЭ), митральная недостаточность (МН), жизнеугрожающие аритмии и др.), а с другой –
потенциальную опасность роста необоснованных ограничений и неправильной оценки перспективности
военнослужащих по состоянию здоровья. С другой стороны, несмотря на повышение качества диагностической
ультразвуковой аппаратуры, в нашей стране до сих пор существует гипердиагностика ПМК у детей, подростков, что
послужило сильным толчком к изучению данной патологии и в молодом возрасте. Часто нормальный вариант («Эхо-
феномен» ПМК) ошибочно принимают за «синдром ПМК», что отражается на психическом здоровье, качестве жизни
лиц молодого возраста, приводит к необоснованным ограничениям и терапевтическим мероприятиям.
История. Cuffer и Borbillon в 1887 году первыми описали аускультативный феномен среднесистолических
щелчков (кликов), не связанных с изгнанием крови. В 1892 год Griffith отметил, что апикальный позднесистолический
шум означает МР. Классические представления о пролапсе закладывались в начале 60-х годов, когда диагностика ПМК
строилась на данных аускультации и выявлении систолического клика и позднесистолического шума. В 1961 году J. Reid
была опубликована работа, в которой автор впервые убедительно показал, что среднесистолические щелчки связаны с
тугим натяжением предварительно расслабленных хорд. Непосредственная причина систолических щелчков и позднего
шума стала известной только после работ J. Barlow с коллегами. Авторы, проводившие в 1963-1968 гг. ангиографическое
обследование больных с указанной звуковой симптоматикой, впервые обнаружили, что створки митрального клапана
(МК) своеобразно провисают в полость левого предсердия (ЛП) во время систолы левого желудочка (ЛЖ). Такое
сочетание систолического шума и щелчков с баллоновидной деформацией створок МК и характерными
электрокардиографическими проявлениями авторы обозначили аускультативно-электрокардиографическим синдромом.
В последующих исследованиях его стали обозначать различными терминами: "синдром щелчка", "синдром хлопающего
клапана", "синдром систолического щелчка - шума","синдром аневризматического прогибания МК", "синдромБарлоу"
(Barlow), "синдром Энгла" и др. В литературных данных можно встретить и такие дефиниции в терминологии, как

7
Плейотропия – влияние одного гена на несколько фенотипических признаков.
195
синдром провисающего клапана, синдромом волнующейся митральной створки, которые носят лишь исторический
характер. Термин "ПМК", получивший в настоящее время наибольшее распространение, впервые предложен J. Criley.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ПМК - систолический прогиб одной или обеих створок МК в полость ЛП (т.е.
смещениестворок МК призакрытии / во время систолы ЛЖ зауровенькольцаклапана) в парастернальной продольной
позиции более чем на 2 мм с митральной регургитацией или без нее (с миксоматозом створок или без него) (рисунок 1).
Пролапсклапанаможетприводитькформированиюегонедостаточностиипоявлениюрегургитацииразличнойстепенивыраже
нности.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ. Единые согласованные
данные о распространенности пролапса того или иного клапана в
общей популяции в настоящее время отсутствуют и зачастую
противоречивые. Согласно широко цитируемым данным,
опубликованным ACC/AHA и ориентированными на данные
Фрамингемского исследования (Framingham Heart Study), истинная
распространенность ПМК в популяции (с оговоркой на то, что
средний возраст лиц, включенных в него был 56,7 лет) составляет
2,5% (1,3 % для классического ПМК и 1,1 % для неклассической
формы). Более мягкие профили патологии со стороны клапана и
других внутрисердечных структур с незначительными различиями
распространенности ПМК в этнических группах населения (2,7 % у
жителей Южной Азии, 3,1 % – у европейцев и 2,2 % у китайцев)
оспорили ранние сообщения о частоте в 5-15% и даже 38% среди
здоровых подростков. Ретроспективный анализ гендерной
Рис. 1. Пролапс митрального клапана детерминированности ряда других исследований показывает, что
ПМК чаще встречается у женщин (7,6%), нежели у мужчин
(2,5%). При этом распространенность ПМК изменяется с возрастом, чаще всего выявляясь в возрасте 7–15 лет. Среди
спортсменов эта цифра значительно варьирует - в пределах 11–18%. По данным Российского исследования РЕПЛИКА,
изучавших пациентов молодого возраста, частота встречаемости ПМК составила 4,3% (классический ПМК - 1,3%)
(Земцовский Э.В., 2012). Несмотря на то, что частота ПМК в детской популяции по последним данным не превышает
2,4%, у лиц призывного возраста этот диагноз выставляется с гораздо большей частотой. При анализе данных по
освидетельствованию граждан при приписке к призывным участкам (16 лет) частота выявления ПМК в масштабе
Республики Беларусь в течение 2007-2009 гг. колебалась в пределах 4,9-5,6 %; при призыве на срочную военную службу
(18 -27 лет) – 7,6-8,1 %. С одной стороны, следует признать, что массив статистических данных, состоящий из более чем
500 тыс. освидетельствованных лиц, являлся весьма неоднородным. С другой – итоговый размер отобранной части
обследуемой популяции всего населения страны составил практически 100% от общего количества лиц,
удовлетворяющих критериям включения (выборки лиц 16 – 27 лет) и не был основан на вероятностях, что приблизило
данныерезультаты.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ. Анатомия митрального клапана. Клапанный комплекс МК включает фиброзное кольцо,
створки, хорды и папиллярные мышцы (рис. 2). Кольцо МК в горизонтальной плоскости имеет форму, напоминающую
латинскую букву D. Фиброзное кольцо АОК непосредственно переходит в переднюю створку МК (что подтверждается
обычной заинтересованностью обоих клапанов в кальцинозе), формируя фиброзное соединение, края которого
ограничены правым (через него проходит ствол пучка Гиса) и левым фиброзным треугольниками. В сагиттальной
плоскости кольцо имеет седловидную форму. Соответственно, имеются более высоко и низко лежащие точки кольца МК,
что важно для диагностики пролапса МК, поскольку различные Эхо-КГ сечения проходят через различные (высоко или
низко лежащие) точки кольца.
Различают переднюю (септальную) и заднюю (заднебоковую) створки МК, иногда их 5-10. Строение створок не
одинаково (рисунок 2). Площадь створок почти одинакова - по 5-6 см 2, но длина прикрепления передней створки короче
(1/3 окружности фиброзного кольца). Линия смыкания створок имеет арковидную форму, при взгляде из предсердия на
закрытый клапан напоминает улыбку. Крайние участки линии смыкания называются комиссурами. Различают
переднелатеральную и заднемедиальную комиссуры. Поскольку линия смыкания не доходит до кольца МК
приблизительно на 5 мм, то нет явной линии раздела между задней и передней створкой.
Задняя створка, в отличие от передней, подразделяется на три сегмента - латеральный, срединный и медиальный,
для краткости обозначаемые как Р1, Р2 и Р3, соответственно (рис. 2). Гребни не равны по величине, как правило,
большим является срединный гребень (он же чаще всего и пролабирует при ПМК). Примыкающие к гребням задней
створки сегменты единой передней створки обозначают соответственно А1, А2 и А3.

196
 Рис. 2. Анатомия митрального клапана. Примечания: АС - передне-латеральная комиссура, ЗС - задне-
медиальная комиссура; А1-А3 – сегменты передней створки, P1 – P3 - сегменты задней створки.
Основание створок, к которой не крепятся хорды, обозначается как гладкая или свободная (от хорд) зона. Ближе
к свободному краю имеется бугристая зона, имеющая узловые уплотнения в месте прикрепления хорд. Эта часть створок
имеет наибольшую толщину. Третья, базальная зона имеется только у задней створки и является областью прикрепления
базальных хорд, отходящих от стенки левого желудочка. Передняя створка, будучи отдаленной от стенок ЛЖ, подобных
хорд не имеет.
ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА. В норме створки МК тонкие, мягкие, полупрозрачные. Гистологически выделяют
три слоя: фиброзный (плотная соединительнотканная основа, соединенная с хордами), фиброзно-эластический слой,
представляющий собой вентрикулярную поверхность створок; спонгиозный - богатый протеогликанами.
При первичном ПМК строение и функция створок МК существенно изменяется. Они избыточны, утолщены.
Различают две формы пролапса: при одной створки клапана выбухают в полость левого предсердия, но сохраняют
способность к смыканию, обеспечивая нормальную функцию МК (ballooning - надувающийся клапан); при другой -
свободный край пораженной створки в закрытом состоянии выходит за линию смыкания, что неизбежно приводит к
появлению МР (floppy - провисающий клапан).
Как правило, при ПМК створки изменены неодинаково - чаще всего в процесс вовлекается задняя створка -
изолированно или вместе с передней. Изолированное вовлечение передней створки наблюдается редко, при этом
поражается зона, примыкающая к заднемедиальной комиссуре. При вовлечении задней створки наиболее часто
поражается ее срединный гребень. МД створок характеризуется утолщением и пролиферацией спонгиозного слоя с
накоплением гликозаминогликанов. Спонгиозный слой выдается в фиброзный, выполняющий роль каркаса митральной
створки, что приводит к снижению механической прочности створок. Повреждение коллагена характеризуется
фрагментацией коллагеновых пучков в пределах фиброзного слоя. Число эластиновых волокон увеличено. Наблюдается
также фрагментация эластиновых волокон с формированием аморфных глыбок.
Необходимо понимать, что процесс миксоматозной дегенерации зачастую не ограничивается створками МК и в
патологический процесс вовлекается фиброзное кольцо и хорды. Не менее важно и то обстоятельство, что первичный
ПМК очень часто сочетается с другими МАС, свидетельствующими о системном дефекте соединительной ткани. Речь
идет о частом сочетании первичного ПМК с пролапсами других клапанов, аневризмой межпредсердной перегородки и
асимметричным трехстворчатым аортальным клапаном.
Хотя описанные патологические структурные изменения свойственны в основном первичному ПМК, нельзя
исключить, что и при ПМК, выступающем в качестве одной из МАС, также имеются нарушения функции
экстрацеллюлярного матрикса. Такие нарушения тем более вероятны, чем больше стигм дизэмбриогенеза сердца удается
выявить при проведении ЭхоКГ исследования.
Во всяком случае, многолетний опыт изучения ПМК дает основание считать, что весьма безобидно выглядящий
ПМК у лиц молодого возраста нередко сопровождается пролапсами других клапанов, существенно более частым
выявлением электрофизиологических нарушений в виде добавочных проводящих путей (WPW, LCL), частого выявления
нарушений процессов реполяризации и склонности к различным аритмиям.
ЭТИОЛОГИЯ. Условно среди причин возникновения первичного / вторичного ПМК можно выделить клапанную,
миокардиальную, нейрогуморальную и/или следствие дисбаланса электролитов и макроэлементов.
1. Теория врожденных микроаномалий архитектуры створок, хорд и атриовентрикулярного кольца, которые со
временем из-за повторяющихся микротравм на фоне гемодинамических воздействий становятся более выраженными,
сопровождаясь избыточной продукцией в строме клапана коллагена преимущественно III типа. Подтверждением теории
является высокая частота обнаружения нарушенного распределения сухожильных хорд к митральным створкам,
аномально расположенных хорд (АРХ) в ЛЖ. Кроме того, у пациентов с ПМК чаще встречаются дилатация аорты на

197
уровне синусов Вальсальвы, смещение септальной створки трехстворчатого клапана (ТКК) в полость правого желудочка
в пределах 7 мм, дилатация ствола легочной артерии, увеличение Евстахиевой заслонки.
2. Теория первичного дефекта развития соединительнотканного аппарата МК. Согласно этой теории дефект
развития СТ створок МК связан с миксоматозом. МД рассматривается как результат незавершенной дифференцировки
тканей клапана, когда на ранней эмбриональной стадии ослабевает влияние факторов, стимулирующих его развитие.
Однако данная теория не подтверждается данными эпидемиологических исследований частоты ПМК в процессе
онтогенетического развития. Согласно данной теории ПМК должен встречаться чаще у детей раннего возраста, что не
подтверждается популяционными исследованиями. Некоторые авторы считают миксоматоз наследственно
детерминированным. В подтверждение этого приводится тот факт, что толщина зоны спонгиоза в створках МК (основная
структура, продуцирующая мукополисахариды) регулируется генотипом.
3. "Миокардиальная" теория основана на том, что у больных с ПМК обнаруживают при ангиографических
исследованиях изменения сокращения и расслабления ЛЖ (нижне-базальный гипокинез, неадекватное укорочение
длинной оси ЛЖ, гиперкинез, преждевременная релаксация передней стенки ЛЖ). Такие варианты асинергического
сокращения и расслабления могут приводить к дисфункции МК и его провисанию в ЛП во время систолы.
4. Теория нарушения обмена микроэлементов. Дефицит магния рассматривается как основной
этиопатогенетический фактор, приводящий к ПМК. Известно, что дефицит магния снижает активность магний-
зависимой аденилатциклазы, обеспечивающей удаление дефектного коллагена и влияет на способность фибробластов
продуцировать коллаген. С дефицитом магния напрямую связаны нарушения синтеза гиалуроновой кислоты, которая
является компонентом соединительной ткани. Помимо прямого участия ионов магния в процессах
коллагенообразования, несомненна роль магния в функционировании вегетативной нервной системы, поскольку дефицит
ионов магния способствует повышению уровня катехоламинов плазмы крови, т.е. развитию гиперкатехоламинэмии,
изменению тонуса папиллярных мышц и формированию ПМК.
5. Теория нарушения клапанной иннервации, возникающей при различных вегетативных и психоэмоциональных
нарушениях. Установлена тесная взаимосвязь между ПМК и паническими расстройствами, нервной анорексией. Однако,
этиопатогенез ПМК в связи с нарушенной клапанной иннервацией более сложен. Так, при нервной анорексии наряду с
иннервационными аномалиями определяется нарушение обмена веществ и микроэлементов, главным образом
гиопонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гипофосфатемия, гипогликемия и гиперазотемия.
6. Теория клапанно-желудочковой диспропорции, когда МК является слишком большим для ЛЖ или ЛЖ –
слишком маленьким для МК. Данная причина обуславливает возникновение ПМК при большинстве врожденных
пороков сердца (ВПС), сопровождающихся "недогрузкой" левых отделов сердца: атриовентрикулярная коммуникация,
дефект межпредсердной перегородки и др.
Таким образом, на сегодняшний день ПМК считается полиэтиологическим заболеванием, в генезе его имеют
большое значение как генетические так и внешнесредовые факторы. Каждая из приведенных гипотез возникновения
ПМК находит подтверждение в клинике, что и обуславливает фенотипический полиморфизм синдрома.
КЛАССИФИКАЦИЯ. Единой классификации ПМК в настоящее время не существует. В МКБ X-го пересмотра
ПМК фигурирует под шифром I34.1. «Синдром ПМК» внесен в каталог OMIM (OnlineMendelianInheritanceinMan – режим
онлайн менделирующей наследственности человека) Национального центра по вопросам биотехнологической
информации.Выделяют ПМК:
I – по генетической детерминированности выделяют:
 наследственныеформы ПМК, объединенные понятием первичный ПМК(с делением его согласно
OMIMнасемейный и несемейный (спорадический)) или миксоматозный.
 вторичный ПМК
Первичный:
1. 157700 - ПМК миксоматозный 1 (myxomatous 1) или семейныйПМК (mitralvalveprolapse (MVP1) familial).
Синонимы: пролабирование митрального клапана (prolapsedmitralvalve); семейный флоппирующий митральный клапан
(familialfloppymitralvalve); синдром Барлоу (Barlowsyndrome); миксоматозная клапанная болезнь
(myxomatousvalvulardisease); семейный синдром клика-шума ПМК (familialclick-murmursyndromeMVP), локус на
хромосоме 16p12.1-p11.2.
2. 607829 - ПМК миксоматозный2 (MVP2, myxomatous 2); локус на хромосоме 11p15.4.
3. 610840 - ПМК миксоматозный 3 (MVP3, myxomatous 3); локус на хромосоме 13q31.3-q32.1.
4. 314400 - Сердечная клапанная дисплазия (cardiacvalvulardysplasia), Х-связанная (X-LINKED) Синонимы: клапанная
болезнь сердца (valvularheartdisease), врожденная миксоматозная клапанная дистрофия
(congenitalmyxomatousvalvulardystrophy); локус на хромосоме Xq28.
Комментарии:Первичный ПМК является наследуемым нарушением соединительной ткани.В настоящий момент
накоплен и обобщен опыт по идентификации функционально связанных генов при изолированном ПМК и/или входящим
в структуру ННСТ, обеспечивающий полезные ключи к пониманию патогенеза указанных заболеваний. ПМК
рассматривается как генетически гетерогенная патология, спорадический и семейный тип с аутосомно-доминантным
типом наследования и вариабельностью пенетрантности 30-50%, зависимой от пола и возраста. Идентифицированы три
самостоятельных генных локусана 16, 11 и 13 хромосомах, ответственных за развитие соответственно ПМК 1-3 ( MPV1-
MPV3). Таким образом, даже в пределах семейств с аутосомно-доминнантным типом наследования, отмечается
существенная генетической разнородность. Связанная с Х-хромосомой рецессивная форма ПМК, известная под
названием X-сцепленная миксоматозно-клапанная дистрофия более редкое заболевание с серьезным (неблагоприятным)
прогнозом. Недавно были выявлены мутации гена филамина А, ответственных за данную патологию. В целом известно
198
 более 16 кандидат-генов, ответственных и/или причастных к развитию ПМК, а указанные генные локусы только лишь
первые шаги к идентификации окончательного дефекта.
Вторичный ПМК может быть обусловлен разнообразными причинами, представленными ниже.
Основные заболевания или состояния, ассоциированные со вторичным ПМК (J.B.Barlow, 1987)
Ревматический эндокардит Возвратный полихондрит
Ишемическая болезнь сердца Синдром Виллебрандта
Кардиомиопатии Тромбоцитопатия
Травма сердца Мигрени
Миксома левого предсердия Гипомагниемия
Аневризма левого желудочка Неврозы
Врожденные пороки сердца Вегетососудистая дистония
Узелковый периартериит Синдромы предвозбуждения
Системная красная волчанка Синдром удлененного QT
Эмфизема легких Синдром Тернера
Тиреотоксикоз Синдром Нунан
Спортивное сердце Врожденные нарушения обмена (с-мы Хантера,
Миастения анфилиппо, болезнь Фабри и пр.)
Синдром прямой мышцы Синдром Марфана
Синдром Элерса-Данлоса
Комментарий: Вторичный ПМК встречается чаще, чем первичный. Для вторичного ПМК характерным
морфологическим признаком является местное фиброэластическое утолщение нижней поверхности пролабирующей
створки при гистологической сохранности внутренних ее слоев. Повышенная частота ПМК при болезни Вилленбранда и
других коагулопатиях, различных вышеприведенных заболеваниях СТ подтверждают концепцию, согласно которой
высокая распространенность ПМК − результат дефектного эмбриогенза клеток мехзенхимального происхождения.
Поэтому при моногенных ННСТ (синдроме Марфана и др.). ПМК предлагается также относить к группе вторичных
проявлений.
II - По наличию системного вовлечения соединительной ткани (СВСТ) на основании шкалы системных признаков,
представленных в новом пересмотре Гентских критериев синдрома Марфана (LoeysB. L. etal., 2010):
 «синдром ПМК» - при сочетании ПМК с небольшим количеством признаков системного вовлечения - менее 5 баллов;
 «изолированныйПМК» - при отсутствии у пациента с ПМК достаточного количества признаков СВСТ (т.е. с
минимальным экстракардиальным вовлечением);
 ПМК как одно из плейотропных проявлений различных классифицируемых менделирующих (моногенных) ННСТ
(синдромы Марфана (СМ), Элерса-Данло, Ларсена и др.). Рассматривается в структуре MASS – синдрома
(MASSSYNDROME, OMIM 604308); синонимы: MASS – фенотип (MASSPHENOTYPE); локус на хромосоме 15q21.1.
 Малая аномалия сердца, сопровождающая другие классифицируемые и неклассифицируемые диспластические
синдромы.
Комментарии:
В Национальных российских рекомендациях по ННСТ (со ссылкой на Гентские критерии синдрома Марфана)
сочетание ПМК с расширением аорты и признаками СВСТ в 7 и более баллов (см. главу ННСТ) дает основание
рассматривать его в качестве плейотропного проявления (т.е. связанного и вторичного по отношению к СМ). Следует
подчеркнуть, что лишь 1–2% пациентов с ПМК имеют одно из моногенных ННСТ (СМ).
При исключении синдрома и/или первичного ПМК, пролабирование створок, без их утолщения и значимой МР,
может быть расценено как один из вариантов МАС, количество которых, как известно, тесно коррелирует с количеством
выявляемыхвнешнихпризнаковдизэмбриогенеза.
III - На основании ЭХО-КГ критериев8:
 Утолщение створок в диастолу
 «классический»ПМК (5 мм и более, свидетельствующее об их МД)
 «неклассический»ПМК (без миксоматоза при пролабировании 3 мм и более)
 «вероятный» ПМК (пограничные степени прогиба створок, равные 2 мм или менее)9.
 Локализация пролабирования: передняя, задняя, обе створки.
 Степень пролабирования: 1-я степень – 3–6 мм, 2-я степень – 6–9 мм, 3-я степень – более 9 мм.
 Степень митральной регургитации: первая, вторая и третья степени
Комментарии: Классические пролапсы могут быть разделены на симметричные и асимметричные, в последнем
случае прогноз хуже в силу вероятности разрыва натянутых хорд и развития молотящей створки.
По мнению некоторых авторов, не следует включать в понятие ПМК пограничные степени прогиба створок (< 2
мм), поскольку выявлено отсутствие связи с утолщением створок, МР, увеличением ЛП, клапанными осложнениями или
дальнейшей прогрессией. Однако, исходя из того, что МД может встречаться и при минимальной степени

8
Такая классификация, основанная исключительно на данных ЭхоКГ-обследования, предполагает, что необходимо в каждом
конкретном случае проводить дифференциальный диагноз между возможными причинами, лежащими в основе ПМК.

199
пролабирования створок, ред. соавторов считают целесообразным, помимо классического и неклассического вариантов
ПМК, ввести понятие «вероятный» (possible) ПМК (при пролапсе на 1-2 мм).
Небольшая степень пролабирования (до 2 мм), т.н. «вероятный» ПМК, отсутствие признаков МР и утолщения
створок позволяет рассматривать эту ЭхоКГ-находку как одну из малых аномалий сердца (МАС).
КЛИНИКА. Необходимо помнить о возможности многообразного клинического спектра проявлений ПМК — от
отсутствия симптомов при неклассическом ПМК и/или ПМК, выступающим в качестве МАС, до тяжелой МР и
проявлений ХСН при классическом ПМК.
Основные направления по изучению клинического спектра можно сгруппировать следующим образом:
 выявление дисфункции вегетативной нервной системы (ВНС);
 определение фенотипа и физического развития;
 изменения сердечно-сосудистой системы;
 полиорганные нарушения и ассоциированные синдромы и заболевания.
1. Дисфункция ВНС часто определяет характер субъективных ощущений пациента с ПМК. В литературе часто
используется термин «синдром ПМК», который, согласно H. Boudoulas и С. Wooley (2000) обозначает сочетание
клинико-эхокардиографических признаков ПМК и проявлений вегетативной дисфункции. Авторы ревизованных
Гентских критериев (Loeys B. L. Et al., 2010), напротив, рекомендуют применять термин «синдром ПМК» при наличии
ПМК в сочетании с признаками СВСТ - менее 5 баллов. Во избежание терминологической путаницы следует называть
синдромом ПМК все случаи первичного пролапса независимо от сопровождающей его симптоматики.
Боли в прекордиальной области чаще носят колющий или ноющий характер, держатся долго (часы) и не
усиливаются при физической нагрузке, что позволяет легко отличить их от таковых при ИБС. Часто больные отмечают
дискомфорт в прекордиальной области - рецидивирующий кратковременный или длящийся до нескольких суток,
возникающий в покое, чаще при волнении или физической нагрузке, нередко — без видимой причины. Сопровождаются
часто тревогой, страхом за свою жизнь, раздражительностью. Учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца
возникают в покое, иногда ночью, при физической нагрузке исчезают.
Респираторные расстройства проявляются ощущением нехватки воздуха, затруднением его вдыхания,
потребностью в периодических глубоких вдохах, возникающих в покое. Гипервентиляционный синдром не всегда
является признаком дисфункции ВНС, в основе нарушений нередко лежат врожденные органические изменения трахеи,
крупных и мелких бронхов, что необходимо определять с помощью специальных методов исследования (ФВД,
бронхоскопия). В основе одышки, возникающей при ПМК, может лежать и сердечная недостаточность, если речь идет о
ПМК с гемодинамически значимой МР.
Нередка неврологическая симптоматика в виде жалоб на головокружения, головные боли мигренеподобного
характера и развитие пресинкопальных и синкопальных состояний. С такими жалобами пациенты часто обращаются к
невропатологу, однако в основе этих жалоб чаще всего также лежит вегетативная дисфункция и характерная для ПМК
ортостатическая недостаточность. Типичным признаком ПМК считаются «панические атаки», т.е. внезапные приступы,
возникающие вне связи с соматическими заболеваниями или действием каких-либо веществ.
Преобладают личностные черты астенического, невротического, ипохондрического характера. Отмечается
чрезмерная гневливость завышенная самооценка, замкнутость. У пациентов выявляются признаки длительного стойкого
состояния эмоциональной напряженности, что сопровождается плохим самочувствием, гипоактивностью и плохим
настроением. Нередко определяются депрессивные расстройства.
Сосудистые нарушенияв конечностях проявляются изменением цвета кожи (бледность, синюшность,
мраморность), похолоданием и онемением пальцев кистей и стоп (синдром Рейно), покалыванием, жжением кожи в
дистальных отделах конечностей.
Лабильность артериального давления (АД) — транзиторное понижение или повышение АД, вызванное
ситуационными расстройствами, метеоусловиями, гормональными изменениями, не сопровождающееся признаками
стабильности и повреждением органов-мишеней.
Суставной синдром, вывихи и подвывихи в коленных, локтевых суставах могут наблюдаться вследствие
гипермобильности суставов. Боли в шейном, поясничном отделах позвоночника беспокоят в ночное и утреннее время на
фоне повторных статико-кинетических нагрузок. Наблюдаются боли в подошве, нередко в центре свода стопы, под
внутренней и наружной лодыжками, между головками плюсневых костей.
Могут наблюдаться нарушения функции желудочно-кишечного тракта, изменения со стороны
мочевыделительной системы и почек, расстройства терморегуляции функционального характера. Нарушения
терморегуляции и вегетативная дисфункция нередко ведут к появлению бледности и мраморного рисунка кожи.
Геморрагический синдром проявляется в виде носовых кровотечений, петехиально-пятнистых кровоизлияний в кожу,
длительных и/или обильных менструальных кровотечений, повышенной кровоточивости десен, длительных
кровотечений при порезах.
2. Определение фенотипа и физического развития. При осмотре пациентов следует обращать внимание на их
телосложение и внешние признаки ННСТ. Вероятность клинически и гемодинамически значимого ПМК крайне низка у
лиц, не имеющих внешних стигм дизэмбриогенеза и не предъявляющих жалоб. Обычно пациенты с ПМК имеют
астеническое телосложение, низкий индекс массы тела, недостаточно развитую мускулатуру. ПМК может протекать как
без существенных системных нарушений, так и с выраженными признаками СВСТ. При фенотипическом и физикальном
обследовании удается выявить костные, кожные и суставные признаки дисплазии соединительной ткани (ДСТ).
Самые характерные изменения скелета — арахнодактилия, арковидное нёбо, воронкообразная или килевидная
деформации грудной клетки. Часто у таких пациентов выявляются различные нарушения осанки, сколиотическая
200
деформация позвоночника, крыловидные лопатки и плоскостопие, а также синдром прямой спины. К характерным
признакам вовлечения кожи при ПМК относятся ее повышенная растяжимость, наличие атрофических стрий, не
связанных с ожирением или беременностью. Проявлением слабости сосудистой стенки и недостаточности клапанного
аппарата вен являются их варикозное расширение и геморрой. Слабость связочного аппарата может проявляться
наличием грыж различной локализации и гипермобильностью суставов.
3. Изменения сердечно-сосудистой системы. Трудно переоценить роль аускультации, которая, еще 10–15 лет
назад пыталась конкурировать с ЭхоКГ в борьбе за первенство в диагностике ПМК.
Ключевой характеристикой (основными критериями, наряду с ЭХО-КГ данными) аускультативной картины сердца при
ПМК являются:
 интермиттирующий систолический щелчок (среднесистолический клик — непродолжительный высокочастотный
звук);
 средне - и/или позднесистолический шум в точке проекции МК, имеющим преимущественно среднечастотные
или высокочастотные характеристики.
Мезосистолический клик в положении стоя при уменьшении наполнения ЛЖ сдвигается к 1 тону, а систолический
шум, примыкает к систолическому клику. Шум может иметь музыкальный оттенок или напоминать гудок, характер и
интенсивность которого варьируют от короткого и едва слышимого до голосистолического и громкого.
Появление, усиление, ослабление или исчезновение систолического щелчка и шума, в первую очередь,
обусловлены изменениями объема и сокращения ЛЖ, а во вторую — положением тела в пространстве, приемом
медикаментов, физической нагрузкой, актом дыхания.Грамотно выполненная динамическая аускультация, в процессе
которой врач выслушивает пациента в положении лежа и стоя, дает весьма характерную картину. Традиционное
выслушивание больного с ПМК в положении лежа на спине приводит к изменениям звуковой симптоматики сердца и
«потере» определенных симптомов.
Пробы, уменьшающие объем ЛЖ (за счет уменьшения КДО) и увеличивающие ЧСС (ортостатическая,
Вальсальвы, с изопротеренолом вдыхание амилнитрита, ходьба,), провоцируют формирование раннего щелчка и
систолического шума. Пробы противоположной направленности по действию — приседание, пропранолол —
задерживают формирование звуковой симптоматики сердца, систолического щелчка и шума
Место наилучшего выслушивания систолических щелчков и шумов при ПМК — верхушка сердца, а также
прекардиальная область между верхушечным толчком и левым краем грудины в 3-4-м межреберье, значительно реже —
внутри от левого края грудины или середины грудины на уровне прикрепления 3-4-го ребер слева.
Выделяют 8 аускультативных феноменов ПМК:
 изолированный мезосистолический щелчок;
 изолированный поздний систолический щелчок;
 ранний систолический щелчок;
 множественные систолические щелчки;
 мезосистолический щелчок на фоне позднего систолического шума;
 изолированный поздний систолический шум;
 пансистолический (голосистолический) шум;
 прекардиальный «писк» или «клик».
«Немая» форма не является каким-то исключительным проявлением пролабирования створок МК и её следует
искать у пациентов, предъявляющих жалобы на боли в области сердца, при аритмиях.
Для выявления систолического щелчка и шума при ПМК используются нагрузочные тесты, которые условно
можно разделить на клиноортостатические, т.е. связанные с изменением тела в пространстве, физические,
медикаментозные и комбинированные. Рекомендуется проводить аускультацию и выявлять звуковые признаки ПМК в
различных положениях пациента:
К клиноортостатическим пробам относят положение:
 лежа на спине (в т.ч. при сильном надавливании на брюшную аорту выше пупка) или левом боку,
 стоя с натуживанием (проба Вальсальвы),
 сидя / стоя определенным наклоном туловища (чаще вперед и влево) и задержкой дыхания на полном вдохе;
 сидя на корточках, с задержкой дыхания на вдохе и выдохе (в .т.ч. после 20 приседаний в течение минуты);
К физическим тестам относится проба Мастера «встать-сесть», 20 приседаний в определенном темпе, бег на
месте в течение 3 мин (проба Летунова), ВЭМ. Медикаментозные тесты включают пробу с нитроглицерином,
амилнитритом, атропином и др.
ДИАГНОСТИКА.
Двухмерная эхокардиография(ЭхоКГ) — самый информативный неинвазивный метод («золотой стандарт»)
диагностики ПМК (чувствительность и специфичность метода составляют соответственно 87-96% и 87-100%) (рисунок
3).
А. В соответствии с относительно согласованными международными критериями диагностики,
заимствованными из руководства по лечению пациентов с клапанными болезнями сердца, ПМК диагностируют при
максимальном систолическом смещении створок МК за линию кольца в парастернальной продольной позиции более чем
на 2 мм, в особенности при смещении зоны кооптации створок за линию кольца10.
10
Подчеркивается, что изолированное смещения передней створки за линию кольца МК в четырехкамерной верхушечной
позиции недостаточно для диагностики ПМК и служит основной причиной его гипердиагностики.
201
 В отечественной школе критерием диагностики ПМК служит систолический прогиб одной или обеих створок
МК в ЛП в парастернальной продольной позиции более чем на 3 мм
Б. Степень выраженности МД, оценивается на основании толщины створки МК в фазу диастолы в средней части
вне зоны отхождения хорд, создающих ложное впечатление о ее утолщении. Общепринятые нормативы толщины
створок (2–4 мм), увеличение более 5 мм свидетельствует о патологических изменениях (миксоматоз и др.). Поэтому в
представленных рекомендациях AHA/ACC (GuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease, 2006)
ограничиваются делением толщины створок только на две градации:
 менее 5 мм - обозначается как неклассический ПМК
 и 5 мм и более - обозначается как классический ПМК
Отечественная классификация по Сторожакову Г.И. и Верещагину Г.С. (1998) предполагала наличие ЭхоКГ-
признаков МД при толщине створок уже более 3 мм:
 0 степень — признаки миксоматозного поражения клапанного аппарата отсутствуют;
 1 степень — минимально выраженная. Небольшое утолщение митральных створок (от 3 до 5 мм), аркообразная
деформация митрального отверстия в пределах 1-2 сегментов, смыкание створок, как правило, не нарушено.
 II степень — умеренно выраженная. Значительное утолщение (5-8 мм) и удлинение створок, деформация контура
митрального отверстия на протяжении нескольких сегментов, признаки растяжения хорд, их единичных разрывов.
Возможно умеренное растяжение митрального кольца, нарушение смыкания створок.
 III степень — резко выраженная. Митральные створки резко утолщены (более 8 мм) и удлинены. Отмечается
максимальная глубина пролабирования, множественные разрывы хорд, значительное растяжение митрального кольца,
смыкание створок отсутствует, отмечается их значительная систолическая сепарация, возможно многоклапанное
пролабирование и дилатация корня аорты.
Примечание:МД II-III степени, как правило, сопровождается умеренной или выраженной МР.
ВЭХО-КГ заключении необходимо указывать длину створок, с оценкой показателей, характеризующих
особенности смыкания (длину и глубину коаптации) створок. Неклассический ПМК может проявляться лишь
удлиненными, гибкими створками, что рассматривается в рабочей классификации, предложенной С. Ф. Гнусаевым и Ю.
М. Белозеровым (1997) в качестве самостоятельной МАС. Именно поэтому при проведении ЭхоКГ- исследования
следует измерять длину створок МК для выявления их удлинения. Нормальные значения длины передней створки МК
составляет 21–24 мм, задней— 12–14 мм. Учитывая давность разработки этих нормативов, необходимо иметь данные о
пограничных значениях длины створок в современной популяции в различных возрастных подгруппах.
Допплерэхокардиографический метод, позволяет выявить и оценить степень выраженности
митральной регургитации (табл.1).
Таблица 1.

Допплер-эхокардиографическаяоценка тяжести митральной регургитации ГО (варианты ЭХО-КС

критериев регургитации)

Показатель Легкая Умеренная Тяжелая

Специфичные (качественные) признаки тяжести (по данным цветного допплеровского картирования)
Ангиографический класс 1 степень 1+ 2 степень 2+ 3-4 степень 3−4+
Допплерография Небольшая, центрально Присутствуют Ширина струи МР в месте её формирования
расположенная струя с признаки (vena contracta) ≥0,7 см с широкой
тонким устьем (<4 см2) или лёгкойМР при центральной струей регургитации (>40%
<20% от площади ЛП. отсутствии площади ЛП) или струя регургитации любого
Ширина струи регургитации признаков размера, циркулирующая вдоль стенок ЛП.
в месте её формирования тяжёлой МР Выраженная конвергенция потока.
(vena contracta) <0,3 см. Обратное движение крови в лёгочных венах в
Минимальная конвергенция систолу.
потока или её отсутствие «Молотящая» створка МК или разрыв
папиллярной мышцы.
Ширина сокращения <0,3 0,30–0,69 ≥0,70
vena contracta, см
Количественные признаки
Эффективная площадь регургитационного <0,20 0,20–0,39 ≥0,40
отверстия*, см2
Объём регургитации* (мл на 1 сердечное <30 30–59 ≥60
сокращение), мл/уд
Фракция регургитации, % <30 30–49 ≥50
Примечание * - рассчитанные по площади проксимальной равноскоростной поверхности (PISA).

В целом, наиболее надежными специфическими Эхо-КГ-диагностическими признаками являются:

 позднее систолическое заднее провисание створок МК при исследовании в М-режиме
202
 провисание створок МК (при двумерной ЭхоКГ в парастернальной позиции по длинной оси)
 утолщенные, чрезмерно увеличенные, гибкие створки МК
 Менее достоверны следующие признаки:
 голосистолический пролапс при исследовании в М-режиме
 прогиб МК в двумерном режиме в четырехкамерной позиции
 Допплерографическими признаками ПМК служат:
 позднесистолическая регургитация (МР, возникающая в конце систолы); как правило, высоко-скоростная и
эксцентричный поток регургитации

Рис. 3. Чреспищеводная ЭХО-КГ ПМК.

Электрокардиографические признаки при ПМК:включают изменения конечной части желудочкового комплекса,

нарушения сердечного ритма и проводимости и наблюдаются у 1/3 пациентов.
Изменения процесса реполяризации на стандартной ЭКГ регистрируются в различных отведениях, при этом
можно выделить 3 типичных варианта:
1. изолированная инверсия зубцов Т в отведениях от конечностей: II, III, avF без смещения сегмента ST;
2. инверсия зубцов Т в отведениях от конечностей и левых грудных отведениях (преимущественно в V5-V6) в
сочетании с небольшим смещением сегмента ST ниже изолинии;
3. инверсия зубцов Т в сочетании с подъемом сегмента ST.
Если ранее причину изменений 1-го и 2-го варианта на ЭКГ при ПМК связывали с ишемическим нарушением
коронарного кровообращения, или рассматривали как сочетанное проявление диспластического процесса в сердце, то в
настоящее время большинство авторов видят причину реполяризационных нарушений при ПМК в
гиперсимпатикотонии.Третий вариант ST-T нарушений у пациентов с ПМК обусловлен синдромом ранней
реполяризации миокарда желудочков. Синдром преждевременной реполяризации – электрокардиографический феномен,
главной особенностью которого является псевдокоронарный подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии. В
основе синдрома лежат врожденные индивидуальные особенности электрофизиологических процессов в миокарде,
приводящие к ранней реполяризации его субэпикардиальных слоев. Он встречается с частотой от 1,5% до 4,9% в
популяции, в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин. В настоящее время оспаривается отсутствие самостоятельного
диагностического значения этого синдрома.
Нарушения сердечного ритма при ПМК встречаются довольно часто, их обнаружение зависит от метода
регистрации ЭКГ. На ЭКГ покоя различного характера аритмии регистрируются в единичных случаях, частота их
выявления возрастает в 2-3 раза на фоне физической нагрузки (тредмил, велоэргометрия) и в 5-6 раз при проведении
суточного мониторирования ЭКГ. Среди большого разнообразия аритмий чаще всего обнаруживаются синусовая
тахикардия, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолии, наджелудочковые формы тахикардий, реже – синусовая
брадикардия, парасистолия, мерцание и трепетание предсердий. Естьданныеотом, чтоприПМКв 8 разчаще,
чемуздоровых, встречаетсясиндром WPW.Для лиц с ПМК более характерна правожелудочковая локализация
эктопического фокуса, особенно в случае желудочковой тахикардии. Установлена тесная ассоциация желудочковых
аритмий с уровнем циркулирующих катехоламинов, преимущественно адреналовой фракцией.
4. К полиорганным нарушениям и ассоциированным состояниям и заболеваниям относятся:
 ранний остеохондроз, грыжи Шморля, болезнь Шейермана-Мау;
 плоскостопие, чаще поперечное, hallux valgus, молоткообразные пальцы стопы, II > I пальца;
 расширение трахеи, крупных бронхов, бронхоэктазы, трахеобронхи-альная дискинезия, буллезная эмфизема;
 висцероптоз, расширение пищевода, недостаточность кардии, дискинезия желчного пузыря, удлинение,и/или
расширение отделов толстого кишечника;
 варикозное расширение вен, синдром Рейно;
 расстройства свертывания крови;
 ранний кариес, нарушение прорезывания зубов, эмалеобразования;
 ринит, синуситы, искривление носовой перегородки, хронический тонзиллит;
 нарушение в системе врожденного и/или адаптивного иммунитета;

203
 тревожные расстройства, невротический, ипохондрический характер.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Нередко развиваются у больных молодого возраста и занимают важное место в статистике
медицинских учреждений. Тем не менее, в большинстве случаев ПМК протекает благоприятно и лишь в 2-4% приводит к
серьезным осложнениям:
1. острая (разрыв сухожильных хорд и/ или папиллярной мышцы) или хроническая митральная
недостаточность;
2. дисфункция / прогрессирующее расширение ЛЖ и ЛП с развитием сердечной недостаточности;
3. присоединение инфекционного эндокардита;
4. тромбоэмболические осложнения с миксоматозно измененных митральных створок;
5. нарушения сердечного ритма, фибрилляция предсердий и пр.;
6. жизнеугрожаемые аритмии, внезапная смерть (ВСС).
Представляется очень важным, что осложнения ПМК в 95-100% случаев отмечены только при
наличииМД створок (табл.2).
Таблица 2.
Использование ЭХО-КГ для стратификации риска при ПМК
Исследование, Кол-во Особенности обследования Результаты р<
год

Chandraratna и 86 Створки МК ≥ 5,1 мм ↑ сердечно-сосудистые аномалии (60% против 0,001

др., 1984 6%; синдром Марфана, ПТК, MP,
дилатированная восходящая аорта)

Nishimura и 237 Створки МК ≥ 5 мм; ↑ сумма внезапной смерти, эндокардита и 0,02

др., 1985 размер ЛЖ ≥ 60 мм церебральной эмболии 0,001
замены митрального клапана (26% против 3,1%)

Marks и др., 456 Створки МК ≥ 5мм ↑ эндокардит (3,5% против 0) 0,02

1989 ↑ умеренная / тяжелая MP (11,9% против 0) 0,001
↑ замена МК (6,6% против 0,7%) 0,02
↑ инсульт (7,5% против 5,8%) <0,05

Takamoto и 142 Створка МК ≥ 3 мм ↑ разрыв хорды (48% против 5%)

др., 1991 провисание, низкая эхо-
плотность

Babuty идр., 58 Недиагностированное Не имеет отношения к сложным желудочковым <0,05

1994 утолщение МК аритмиям

Zuppirolli и 119 Створка МК > 5 мм ↑ сложные желудочковые аритмии 0,001

др., 1994
Митральная недостаточность. Одним из грозных осложнений течения ПМК и МД является разрыв хорд с
развитием «молотящего митрального клапана» (flail mitral valve) и развитием тяжелой МР. «Молотящий митральный
клапан» определяется как отсутствие смыкания кончиков створок с быстрым систолическим движением пораженной
створки в ЛП. Как правило, при разрыве хорд поражается задняя створка – в 82% случаев, в 16% – передняя створка и в
2% – обе створки МК. Клиническая картина складывается из появления интенсивного голосистолического шума и
признаков острой МР. Феномен «молотящего митрального клапана» сопровождается эксцентрично направленной в
противоположную от пораженной створки сторону струей регургитации при цветном допплеровском исследовании. При
этом при разрыве хорд задней створки систолический шум проводится в аортальную зону и на сосуды шеи, а при
разрыве передней – в аксиллярную область и на спину. Поступление дополнительно объема регургитирующей крови в
неувеличенное ЛП с ригидными стенками приводит к значительному подъему давления в легочных венах. Выраженность
острой митральной недостаточности может быть от незначительной регургитации с отсутствием существенных
клинических проявлений до тяжелого отека легких и в большинстве случаев требует оперативного лечения. Обычно
разрыв хорд возникает в зрелом возрасте. Предрасполагающим фактором может явиться тупая травма грудной клетки
или чрезмерная физическая нагрузка.
Риск развития хронической МН у больных с синдромом ПМК увеличивается с возрастом и развивается обычно
после 40 лет. Показано, что у взрослых пациентов в основе МН в 60% случаев лежит ПМК. МН чаще развивается при
преимущественном пролапсе задней створки МК и носит более выраженный характер. Неблагоприятное течение ПМК
заключается в нарастании МР, приводящей к дилатации ЛЖ и ЛП, развитию фибрилляции предсердии, систолической
дисфункции ЛЖ и застойной сердечной недостаточности. Возникновение и быстрое прогрессирование МР может быть
обусловлено разрывом миксоматозно измененных хорд (FontanaM.E. et al., 1991).
Открытие и закрытие МК в течение нормальной человеческой жизни осуществляется более чем на 3 миллиарда
раз, что придает важную роль физиологическому стрессу в прогрессировании ПМК.
Инфекционный эндокардит (ИЭ). Наличие измененных створок при ПМК повышает риск развития ИЭ, хотя в
целом его вероятность – абсолютная частота в популяции пациентов с ПМК является крайне низкой, что вносит
204
определенные противоречия в оценке степени риска (см. табл. 2). ПМК с регургитацией и/или с МД створок относится к
категории умеренного (промежуточного) риска ИЭ; без регургитации – к категории минимального риска. Профилактика
ИЭ показана только для пациентов, имеющих высокую или среднюю степень риска. В частности,
антибиотикопрофилактика рекомендуется только для пациентов с определенным диагнозом ПМК: при наличии МР или
МД, а также с расширением левых отделов. Стандартная схема антибиотикопрофилактики ИЭ при ПМК заключается в
назначении амоксициллина в дозе 2 г внутрь за 1 ч до предполагаемого вмешательства, при невозможности приема
внутрь ту же дозу препарата следует ввести внутримышечно за 30 мин до процедуры. В случае непереносимости
пенициллинового ряда, альтернативой служит клиндамицин 600 мг.
Тромбоэмболические осложнения. Мозговая эмболия являются основной причиной неврологической
симптоматики (транзиторные ишемические атаки и инсульты) у пациентов с ПМК, риск эмболии у них выше, чем в
общей популяции. Обсуждается роль ПМК в возникновении инсультов в молодом возрасте. У лиц, перенесших инсульт в
молодом возрасте (до 40 лет), отмечается высокая частота ПМК в сочетании с открытым овальным окном (43-50%). Риск
ишемического инсульта значительно возрастает при экскурсии аневризматического выпячивания межпредсердной
перегородки более 10 мм.
Внезапная сердечная смерть (ВСС) - является редким осложнением ПМК (менее 2% случаев при длительном
наблюдении, с ежегодной смертностью менее 1%). ПМК является третьей по частоте (3-5%) причиной ВСС у
спортсменов после врожденных аномалий коронарных артерий и ГКМП. К сожалению, до сих пор остается неясным,
влияет ли хирургическое вмешательство в МК на риск ВСС.
Частота ВСС при синдроме ПМК зависит от многих факторов, основными из которых являются электрическая
нестабильность миокарда при наличии синдрома удлиненного интервала QT, желудочковых аритмий, сопутствующая
выраженная и систолическая дисфункция МН. Вероятная причина ВСС – желудочковые тахиаритмии, принимая во
внимание наличие сложных желудочковых эктопий на ХМ, с наибольшей её частотой при семейных формах ПМК.По
данным Bourdarias J. (1991) риск ВСС при отсутствии МР низкий и не превышает 0,02% в год, в то время как при
сопутствующей МР увеличивается в 50-100 раз. В большинстве случаев ВСС у больных с ПМК носит аритмогенный
генез, и обусловлена внезапным возникновением идиопатической желудочковой тахикардии (фибрилляции) или на фоне
синдрома удлиненного интервала QT.
ПРОГНОЗ. Вопросам стратификации риска развития осложнений и ВСС при ПМК посвящена большая
литература как у нас в стране, так и за рубежом.Ранее в основу первого варианта стратификации были положены
клинические данные: возраст, мужской пол и наличие шума митральной недостаточности (Devereux R., 1994).В
соответствие с общепризнанными сегодня подходами стратификация риска при ПМК должна основываться прежде всего
на оценке степени выраженности митральной регургитации и определении толщины створок МК. При толщине створки
5 мм и более достоверно повышается суммарная вероятность ВСС, эндокардита и церебральных эмболий, вероятность
развития митральной недостаточности (26% vs. 3,1%), разрыва хорд, желудочковых нарушений ритма и такие пациенты
могут быть отнесены к группе высокого риска. Большинство пациентов с ПМК, без признаков МД створок и МР менее II
степени, могут быть отнесены к группе низкого риска с благоприятным прогнозом. Ожидаемая продолжительность
жизни у них соответствует таковой в общей популяции
Средняя продолжительность жизни мужчин и женщин с ПМК не отличается от таковой в популяции в целом,
что свидетельствует о хорошем прогнозе у подавляющего большинства подобных пациентов. Однако, возрастная и
особенно сердечно-сосудистая выживаемость пациентов с ПМК находиться в зависимости от сопутствующих факторов
риска (ФР) (Avierinos, J.-F., 2008)(табл. 3).
Таблица 3.
Факторы риска развития осложнений
.Большие (первичные)
 митральная регургитация ≥ II степени,
 миксоматоз ≥ 5 мм,
 фракция выброса < 50%;
Малые (вторичные)
 митральная регургитация I степени,
 миксоматоз < 5 мм, (т.е. 3-4 мм)
 левое предсердие < 40 мм,
 «молотящая створка»,
 возраст ≥ 50 лет
 фибрилляция предсердий
Примечание:− Группы риска осложнений:
1 − Низкий риск – миксоматоз отсутствует (толщина створки < 5 мм), МР 0-1;
2 − Средний риск – один большой или два малых фактора риска;
3 − Высокий риск – два больших или три и более малых фактора риска;
4 − Очень высокий риск – два больших фактора риска у лиц старше 50 лет на фоне разрыва хорд или кардиомегалии или признаков
ХСН

205
 Мультивариантный анализ показывает, что возраст, минимальная и стресс-индуцированная МР являются
независимыми предикторами прогрессии заболевания и неблагоприятных событий. Атриовентрикулярное
ремоделирование с увеличением объема ЛП, конечно-диастолического (КДО) и систолического (КСО) объемов
отмечается у 8,7 % пациентов с классическим ПМК. Первичный ПМК также можно назвать « болезнью с длительным
латентным промежутком времени».
ЛЕЧЕНИЕ. Лечение, проводимое при пролабировании клапанов, может быть медикаментозным и
хирургическим в зависимости от наличия и тяжести МР.
В целом, подходы к лечению больных ПМК согласованы и изложены в недавно опубликованных рекомендациях
АНА/АСС и РОК (Bonow R.O., et al., 2006; Земцовский Э.В. и др., 2013). Большинству пациентов с ПМК может быть
рекомендован обычный образ жизни и регулярные физические тренировки. В особенности это относится к пациентам, у
которых ПМК не сопровождается клинической симптоматикой. При наличии изолированного ПМК отсутствуют
противопоказания для беременности.
Бессимптомные пациенты с ПМК и пациенты с ПМК без МР могут клинически обследоваться каждые 3-5 лет.
Повторное ЭхоКГ обследование не показано и выполняется только при выявлении признаков высокого риска при
первичном ЭхоКГ обследовании, а также в случае появления симптомов, позволяющих предположить возникновение
значимой МР или иного сердечно-сосудистого заболевания.
Пациенты с ПМК и жалобами, обусловленными повышением тонуса или реактивности симпатической нервной
системы (сердцебиение, кардиалгии, одышка), часто положительно реагируют на терапию бета- блокаторами. В ряде
случаев бывает достаточным отказ от таких стимуляторов как кофеин, алкоголь и курение.
Несмотря на пока недостаточный уровень доказательности (С и D), в литературе имеются весьма убедительные
данные об эффективности оротата магния для лечения ПМК и нередко сопутствующих ему вегетативных
нарушений,поскольку роль магния процессе коллагенообразования не вызывает сомнений.
Несмотря на то, что далеко не все специалисты разделяют точку зрения о необходимости раннего оперативного
вмешательства при МР, вызванной ПМК, в мире уже накоплен большой опыт, свидетельствующий о том, что самый
высокий уровень доказательности эффективности хирургической реконструкции МК (1В и 1С) получен для пациентов с
сохраненными ФВ и КСО ЛЖ.
ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА.Медицинское освидетельствование при первичномПМК (как
проявлении дисплазии соединительной ткани) проводится по ст. 80; при вторичномПМК (формирующемся при ИБС,
миокардите, кардиомиопатии, травме и др. заболеваниях) – по ст.42 расписания болезней. Вынесение экспертного
решения основывается на оценке факторов риска (семейные случаи ВСС при ПМК и предшествующие случаи эмболии),
и обязательной оценки толщины створки клапана. Обязательно проведение ЭХО-КГ и оценки ПМК в 3 сечениях –
парастернальном, 2- и 4-камерном.
Следует отметить, что в данном постановлении регламентирована устаревшая оценка степени МР по глубине
проникновения регургитационного потока в полость ЛП.Приклапанная (минимальная) регургитациия относится к
регургитации I степени, которая при отсутствии органических изменений створок клапана, без его пролабирования, без
пороков и без нарушения размеров и геометрии полостей сердца, без нарушения ритма и проводимости, не
сопровождающаяся снижением мощности выполненной нагрузки по результатам ВЭМ, считается функциональной и не
является основанием для применения настоящих статей.

Тема 25.НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

ВВЕДЕНИЕ. В настоящее время проблема диагностики, лечения и профилактики наследственных нарушений
(дисплазий) структуры и функции соединительной ткани является одной из самых сложных в медицинской науке и имеет
междисциплинарный характер. В 2009 году комитетом экспертов Российского общества кардиологов при секции
«Дисплазии соединительной ткани сердца» впервые разработаны национальные рекомендации «Наследственные
нарушения соединительной ткани (ННСТ)», первый пересмотр которых состоялся в 2013 году. Причиной тому
послужило отсутствие унифицированной терминологии, общепринятой классификации согласованного алгоритма
диагностики и достижения единого понимания проблемы на протяжении уже двух прошедших десятилетий.
До недавнего времени термин дисплазия соединительной ткани (ДСТ) не только полностью заменял понятие
ННСТ, но и включал в себя все случаи выявления каких-либо признаков дизэмбриогенеза, которые обозначались как
недифференцированные ДСТ (НДСТ). Столь широкая трактовка понятия ДСТ приводила к гипердиагностике ННСТ,
создавала предпосылки для необоснованного назначения медикаментозного лечения и затрудняла проведение адресных
мер профилактики и лечения, различных по своей генетической природе, заболеваний.
В настоящее время, принятые комитетом экспертов рекомендации существенно сблизили подходы к диагностике
ННСТ, принятые международным медицинским сообществом, с подходами, сложившимися в отечественной школе.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ТЕРМИНОЛОГИЯ. Используются следующие термины и дефиниции:
Наследственные нарушения соединительной ткани(ННСТ) - гетерогенная группа заболеваний, обусловленных
мутациями генов белков внеклеточного матрикса или ферментов их биосинтеза, а также генов белков, участвующих в
морфогенезе соединительной ткани (СТ).
Синонимичный термин «дисплазия соединительной ткани» (ДСТ) предполагает более широкую трактовку —
нарушения СТ полигенно-мультифакториальной природы, объединенные в фенотипы на основе общности внешних
206
и/или висцеральных признаков. В отличие от наследственных синдромов, характеризуются многообразием клинических
проявлений от доброкачественных субклинических форм до полиорганной и полисистемной патологии с
прогредиентным течением.
Такое широкое толкование термина ДСТ и попытки превратить заключение о ДСТ в нозологическую форму на
практике приводят к гипердиагностике этого состояния в силу чего, сегодня термин «ДСТ» и его дефиниция не должны
использоваться в качестве клинического диагноза.
Малые аномалии развития (МАР) - наследственные и/или врожденные анатомические отклонения развития
органов от нормального анатомического строения, не связанные с анатомо-физиологическими особенностями детского
возраста, способные при определенных условиях стать причиной нарушений функции.
Порок развития - возникающее в процессе внутриутробного или послеродового развития стойкое отклонение
органа от нормального анатомического строения, приводящее к клинически значимым нарушениям его функции.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ. Существующие данные относительно распространенности ДСТ в общей
популяции крайне противоречивы (от 14 % до 80%). Реализация различных классификационных и диагностических
«порогов стигматизации, обнаружение и отнесение к «НДСТ» нескольких произвольно избранных признаков
дизэмбриогенеза» привели к широкому истолкованию состояний ННСТ в практической медицине, обусловило
ошибочность её интерпретации.
Определенность имеется в отношении распространенности моногенно-наследуемых ННСТ. Несовершенный
остеогенез встречается с частотой 1:10 000 в общей популяции (при ортопедической патологии 1:1000); ЭДС 1:100 000.
Популяционная частота синдрома Марфана (СМ) составляет 1:3000 - 1:5000 в любых этнических группах. С учётом 30%-
пенетрантности и существования многочисленной группы, так называемых марфаноподобных состояний (Marfan-
likesyndrome), распространенность уже резко возрастает. В целом, количество нарушений СТ, группирующихся в
сходные по внешним и/или висцеральным признакам фенотипы, чрезвычайно велико и до настоящего времени остается
не установленной в силу трудности их идентификация из-за необходимости проведения весьма сложных и
дорогостоящих молекулярно-генетических исследований.
ЭТИОЛОГИЯ. В основе развития ННСТ лежат мутации генов, ответственных за синтез / распад компонентов
экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) СТ. Сегодня известна большая группа моногенных ННСТ, сопряженных с
мутацией генов белков внеклеточного матрикса (коллагены различных типов, фибриллин, тенаскин и мн. др.), генов
рецепторов ростовых факторов, в частности TGF-β (transforming growth factor-β) и матричных металлопротеиназ (ММП).
Мутации этих генов приводят к развитию множества ННСТ, число которых сегодня превысило 250. Речь идет о
синдромах Марфана (СМ), Элерса — Данло (ЭДС), несовершенном остеогенезе (НО) и мн. др. В их основе лежат
известные моногенные дефекты белков ЭЦМ, наследуемые преимущественно по аутосомно-доминантному и реже
аутосомно-рецессивному типам.
Признается этиологическая роль эмбриотоксических факторов и факторов внешней среды, т.е. существование
НДСТ приобретенного генеза в силу определенной генетической предрасположенности к нарушению нормального
эмбриогенеза. Комбинация генетических факторов и факторов окружающей среды может предопределять
морфогенетические аспекты краниоцефального комплекса СМ. Таким образом,ННСТ – это группа заболеваний и
патогенетические механизмы для каждого из заболеваний различны. Изучение патогенеза, какими бы впечатляющими
не казались, успехи молекулярной биологии, еще только развиваются и описание доступных данных исследований трудно
описать в пределах даже одной монографии.
ПАТОГЕНЕЗ.
 По своей молекулярно-генетической сути ННСТ в большинстве случаев - это наследственные коллагенопатии.
В настоящее время в эту группу входят более 70 заболеваний, обусловленных мутациями в 24 коллагеновых генах и в 4
генах ферментов биосинтеза коллагенов. Ведущее место среди них занимают различные формы: несовершенного
остеогенеза, ЭДС, хондродисплазий и артропатий, офтальмопатий, нефропатий, буллезного эпидермолиза, миопатий и
тугоухости.
Сопутствующими симптомами многих вариантов наследственных коллагенопатий являются пролапс митрального
и других клапанов сердца дистрофия ногтей, несовершенный дентиногенез, парадонтоз. Полиморфные мутации в генах
мажорных коллагенов I, II и III типов повышают риск возникновения и определяют наследственную
предрасположенность к такой распространенной патологии как остеопороз, остеоартроз и аневризмы аорты и др.
Достаточно разнообразен спектр заболеваний, обусловленных мутациями в генах, кодирующих белкис
коллагеноподобными доменами. Среди них, наряду с генетически обусловленными формами легочного фиброза,
имеются моногенные варианты эктодермальной дисплазии, нефропатии и офтальмопатии. Однако для этой группы
генов в большей степени характерны ассоциативные связи полиморфных мутаций с широко распространенными
мультифакториальными заболеваниями, в первую очередь, такими как сердечно-сосудистая и бронхолёгочная патология.
С учётом генетического дефекта на путях синтеза либо распада коллагена наследственные коллагенопатии
классифицируют на три группы:
1. - обусловленные мутациями в коллагеновых генах (на этапах синтеза разных типов коллагена): коллагенов I-
XVII типов (несовершенный остеогенез,ЭДС, остеопороз постменопаузальный, синдром Марфана, синдром Стиклера,
аневризма аорты абдоминальная, фибромышечная дисплазия, синдром Альпорта, гематурия доброкачественная
семейная, лейомиоматоз пищевода, и многие другие, имеющие свои OMIM).
2. - ферментопатии, обусловленные мутациями в генах, принимающих участие на этапах внутри- и
внеклеточного созревания (процессинга) коллагена: дефицит лизилгидроксилазы, лизилоксидазы, проколлагеновой-N-
протеиназы и др. (различные типы ЭДС и пр).
207
 3. - ферментопатии, обусловленные мутациями в генах, ответственных за синтез ферментов, принимающих
участие в процессе распада коллагена (циррозы лёгких, печени и почек).
Группа наследственно обусловленных коллагенопатий, безусловно, будет расширяться по мере уточнения наших
знаний в области молекулярной генетики.
 Неколлагеновые белки внеклеточного матрикса выполняют множество разнообразных функций, поэтому
спектр ННСТ, обусловленных мутациями в соответствующих генах достаточно широк.
Мутации в генах протеогликанов и ферментов их биосинтеза часто реализуются в виде аутосомно-рецессивных
хондродисплазий, скелетной дисморфии, остеоартроза и артропатии.
Мутациями в генах неколлагеновых белков ЭЦМ обусловлена большая группа моногенных офтальмопатий. К
этим белкам относят окулярные протеогликаны, обеспечивающие прозрачность роговицы глаза и функционирование
фоторецепторов, микрофибриллярные белки, располагающиеся вдоль поверхности эластических волокон, ламинин S
и тканевой ингибитор ММП. Генетический дефект одного из ферментов биосинтеза протеогликанов приводит к
прогероидному варианту ЭДС.
Особое место среди протеогликанопатий занимают мукополисахаридозы - группа родственных лизосомных
болезней, в основе этиологии которых лежат нарушения катаболизма гликозаминогликанов.К этой же группе
заболеваний относятся скелетно-суставные дисплазии, обусловленные мутациями в гене хрящевого олигомерного
матриксного белка.
Мутации в коровом компоненте микрофибрилл эластических волокон – фибриллине, являются причиной
развития синдрома Марфана и формирования марфаноидного фенотипа. Существуют три типа фибриллина –
внеклеточных матричных макромолекул, являющихся структурным компонентом ультраструктурно отличных
микрофибрил с повсеместным распространением в СТ. Описано более 1000 мутаций гена фибриллина 1 типа (FBN1).
Мутации в гене FBN1 - причина классического СМ. Хотя FBN1-аномалии ответственны за развитие марфоноидного
фенотипа приблизительно у 80 % пациентов СМ может быть вызван мутациями и инактивацией рецептора TGF-β (TGFB
R2).Мутации в гене родственного протеина – фибриллина-2 (FBN2) ведут к развитию клинических проявлений
марфаноподобного фенотипа с контрактурной арахнодактилией (синдром Беалса (Beals)), MASS-фенотипа, семейного
ПМК.
Несомненно, будет расширяться группа фибриллопатий, в которую относится СМ . Появятся новые, пока ещё
неописанные заболевания, в основе которых лежат мутации в генах, кодирующих синтез или распад ретикулярных
белков.
Аналогичным образом в недалёком будущем можно будет классифицировать болезни, обусловленные дефектом
синтеза или распада эластических волокон, которые содержатся в шейных и других связках, в стенках крупных
сосудов, в коже и лёгких. С мутациями в генах белка эластина связывают: синдром Вильямса (OMIM:194050); семейный
ПМК (OMIM:157700); синдром «Cutis laxa» (OMIM:23700; OMIM:219100; OMIM:304150). С дефектами в генах
различных изоформ главного неколлагенового компонента базальных мембран - ламинина, а также белков эластических
волокон: мажорного - эластина и поверхностного – фибулина связаны синдром cutis laxa и геморрагический синдром.
 Группы морфогенетических белков участвуют в генетическом контроле развития всех типов СТ. Поэтому не
удивительно, что классы ННСТ, вызванных мутациями в соответствующих генах, перекрываются с классами
наследственных коллагенопатий, а также заболеваний, обусловленных генетическими дефектами неколлагеновых белков
ЭЦМ. Среди них значительную долю составляют скелетные дисплазии, включающие различные варианты
хондродисплазии и карликовости, которые носят четко выраженный плейотропный характер. К подобным состояниям
приводят, в частности, мутации в гене хрящевого морфогенетическиого белка, рецепторов костных морфогенетических
белков и фибробластных факторов роста. Мутации в гене трансформирующего фактора роста β (TGFβ) и его рецептора 2
обусловливают марфаноидный фенотип.
Большая группа заболеваний, ассоциированных с мутациями в генах морфогенетических белков, относится к
группе офтальмопатий. Целая серия аллельных вариантов дистрофии роговицы глаза вызвана доминантными
мутациями в гене TGFβI. Мутации в генах, кодирующих TGFB R1 или TGFB R2 вызывают развитие Луис Дитца
синдрома (ЛДС).
Особенностью скелетных дисплазий, связанных с мутациями в генах морфогенетических белков, является
большое количество заболеваний, патогенетическую основу которых составляют синостозы. Это краниосиностозы,
часто сочетающиеся со слиянием / укорочением / удлинением метакарпальных фаланг кистей и стоп –
акроцефалосиндактилии, изолированные брахидактилии и синдактилии, а также множественный синостоз,гиперостоз
и склеростеоз.
В отличие от заболеваний, обусловленных нарушением работы рецепторов трансформирующих или
фибробластных факторов роста, генетические дефекты транскрипционных факторов чаще наблюдаются у больных с
изолированной, а не синдромальной патологией. Мутации в генах транскрипционных факторов, участвующих в
генетическом контроле развития зубов, приводят к наследственным формам гиподонтии или олигодонтии, которые
иногда могут сочетаться с расщелиной губы и неба или дисплазией ногтей. Особую группу заболеваний, обусловленных
мутациями в генах транскрипционных факторов, составляют синдромы Ваарденбурга, при которых невыраженная
скелетная дисплазия сочетается с нарушением пигментации и дефектами слуха.
КЛАССИФИКАЦИЯ ННСТ осуществляется в двух аспектах:
1 -молекулярно-генетическом (многие ННСТ внесены в каталог менделирующей наследственности человека
OMIM - OnlineMendelianInheritanceinMan)
2 -клинико-патоморфологическом
208
 I. Молекулярно-генетические основы ННСТ (в зависимости от биохимического дефекта):
1. Генетические дефекты белков ЭЦМ
I.1 мутации α-цепей коллагенов, ферментов их биосинтеза (ММП и их ингибиторов, посттрансляционных энзимов
коллагенового синтеза), белков с коллагеноподобными доменами – 81 (32%)
1.1 мутации неколлагеновых белков: – 64 (25%)
1.1.1 Протеогликанопатии
1.1.2 Мутации в генах микрофибриллярных белков ЭЦМ
- Фибриллинопатии
- Эластинопатии
- Фибулинопатии
1.1.3 Мутации в генах гликопротеинов внеклеточного матрикса
- Ламининопатии
- Тромбоспондинопатии
1.1.4 Мутации в генах структурных белков внеклеточного матрикса
- Несовершенный дентиногенез и амеологенез
1.1.5 Дефекты катаболизма белков внеклеточного матрикса
2. Генетические дефекты белков, участвующих в регуляции морфогенезаСТ
2.1 трансформирующие, фибробластные факторы роста, их рецепторы, антогонисты – 56 (51,8%)
2.2 транскрипционные факторы – 52 (48,2%)
II. Клиническая классификация
1. ННСТ с выделением клиническихсиндромов и фенотипов, связанных с диспластикозависимыми изменениями и
патологическими состояниями, ассоциированными с основным заболеванием. ННСТ, имеющие согласованные
рекомендации по диагностике11:
1.1. Синдром Марфана
1.2. MASS-фенотип
1.3. Первичный пролапс митрального клапана
1.4. Синдром Элерса - Данло
1.5. Несовершенный остеогенез
1.6. Синдром гипермобильности суставов
2. Наиболее распространенные диспластические фенотипы, имеющие сходные внешние проявления (расположены
в порядке убывания их клинической значимости):
2.1. МASS- подобный фенотип (синоним: марфаноподобный фенотип)
2.2. Марфаноидная внешность
2.3. Элерсоподобный фенотип
2.4. Доброкачественная гипермобильность суставов (ДГМС)
2.5. Неклассифицируемый фенотип (НКФ)
2.6. Повышенная диспластическая стигматизация (ПДС) и повышенная, преимущественно висцеральная,
диспластическая стигматизация.
Недостаток классификации наследственно обусловленной патологии СТ только по клиническим проявлениям
обусловлен тем, что многие генетические заболевания носят синдромальный характер, отличаются высоким уровнем
фенотипической гетерогенности, определяемой характером мутации, генотипом организма, взаимодействием генов, а
также влиянием факторов внешней среды. С другой стороны, подобный подход практичен в условиях крайней
ограниченности молекулярно-генетического скрининга и логичен, т.к. позволяет рассматривать ассоциированную с
поражением СТ хроническую патологию с прогредиентным течением как единый этиопатогенетический процесс.
В МКБ-Х отражены основные моногенные ННСТ и несколько наследственных синдромов, отнесенных к группе
диспластических фенотипов:
Q 78.0 - Несовершенный остеогенез. Врождённая ломкость костей.
Q 79.6 - Синдром Элерса — Данло
Q 87.4 - Синдром Марфана
134.1 - Пролапс митрального клапана
М 35.7 - Гипермобильный синдром разболтанности, излишней подвижности. Семейная слабость связок.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Общие подходы к диагностике ННСТ должны быть основаны на комплексном
анализе результатов клинических, генеалогических, лабораторно-инструментальных и молекулярно- генетических
исследований.

11
Предполагают также и хорошо установленный генный дефект с проведением молекулярно-генетических исследований.
Основу классификации ННСТ должны составлять данные об известном первичном генетическом дефекте или об изменении
аминокислотной последовательности соответствующих белков с учетом их участия в определенных метаболических циклах.

209
 Клиническое обследование должно включать в себя уточнение жалоб пациента, сбор наследственного и
семейного анамнеза, антропометрию, фенотипическое и физикальное обследование. Чрезвычайно важной частью
комплексного обследования пациента является обследование семьи, позволяющее подтвердить наследственную природу
выявленной патологии.
Фенотипическое обследование.Поскольку детальное изучение всех признаков ННСТ чрезвычайно трудоемко, а
использование их полного списка непригодно для практического применения, приоритет отдан тем из них, которые
имеют наибольшую диагностическую значимость и используются в опубликованных рекомендациях по диагностике
наиболее изученных ННСТ.
Определенные сочетания внешних признаков позволяют с высокой вероятностью предположить тот или иной
наследственный синдром или фенотип. Следует отметить, что наименьшей диагностической чувствительностью среди
внешних признаков ННСТ обладают признаки гипермобильности суставов (ГМС). Последние часто выявляются при
наследственных синдромах и диспластических фенотипах.
В основу распознавания ННСТ и диспластических фенотипов положен принципразделения внешних проявлений
дисплазии (внешних и висцеральных фенотипических признаков) на группы, в зависимости от того, какие органы и
системы оказываются вовлеченными в патологический процесс (костно-скелетные, кожно-мышечные и суставные и
пр.)12
Костные:
1. Килевидная деформация грудной клетки
2. Воронкообразная деформация грудной клетки
3. Долихостеномелия диагностируется при измерении длины сегментов туловища
 Отношение верхнего сегмента туловища (до симфиза) к нижнему< 0,86
 Размах рук/рост > 1,05
 Отношение длина стопы: рост более 15%
 Отношение длина кисти: рост более 11%
4. Арахнодактилия 4.1 - Симптом запястья 4.2 - Симптом большого пальца
5. Сколиотическая деформация позвоночника или спондилолистез
6. Кифоз и кифосколиоз
7. Ограничение выпрямления локтя до 170° и менее
8. Протрузия вертлюжной впадины любой степени
9. Высокое «арковидное» небо
10. Деформации черепа (лицевые дизморфии):
 долихоцефалия;
 нофтальм;
 скошенные вниз глазные щели;
 гипоплазия скуловых костей;
 ретрогнатия
11. Нарушение роста и скученность зубов
12. Прямая спина
13. Ломкость костей
Кожные:
1. Повышенная (более 3 см) растяжимость кожи
2. Атрофические стрии (не вызванные ожирением или беременностью)
3. Бархатистая кожа за счет обилия пушковых волос разной длины
4. Тонкая, легко ранимая кожа
5. Широкие атрофические рубцы в виде папиросной бумаги
6. Келлоидные рубцы
7. Моллюскоидные псевдоопухоли и сфероидные образования в области локтей и колен
Мышечные:
1. Мышечная гипотонияи/илигипотрофия
2. Грыжи и пролапсы органов и/или после операционные грыжи
Суставные:
1. Гипермобильность суставов (по P. Beighton) (см.табл. 3)
2. Вальгусная деформация стопы
3. Плоскостопие продольное и/или поперечное
4. Спондилез
5. Вывихи, подвывихиболеечемв одном суставе или повторяющиеся, но в одном суставе.
Глазные:
1. Подвывих хрусталика
2. Миопия (3 диоптрии и более)

12
Практически все перечисленные внешние и висцеральные признаки могут в одном случае выступать как самостоятельный
изолированный дефект СТ, а в другом, как проявление системнойнаследственнойпатологии и плейотропного действия мутантных
генов (фенотипический континуум) (Земцовский Э.В., 2011).
210
3. Голубые склеры
4. Аномально плоская роговица (по кератометрии)
5. Увеличение длинной оси глазного (по данным УЗИ)
6. Гипопластическая радужная оболочка или гипопластическая мерцательная мышца, вызывающая миоз
7. Эпикантус.
Сердечно-сосудистая система
1. Расширение восходящего отдела аорты (см. приложение 1)
2. Пролапс митрального клапана
3. Малые аномалии сердца: пролапсы трикуспидального и аортального клапанов, малая аневризма межпредсердной
перегородки (АМПП), открытое овальное окно, асимметрия трехстворчатого аортального клапана (АТАК),
диагональные, поперечные и множественные ложные хорды (ЛХЛЖ) и множественные аномальные трабекулы (АТЛЖ)
левого желудочка.
4. Расширение ствола легочной артерии при отсутствии клапанного или периферического легочного стеноза или
любой другой очевидной причины, в возрасте до 40 лет
5. Обызвествление митрального кольца в возрасте до 40 лет
6. Расширение либо расслоение стенки грудной или брюшной аорты в возрасте до 50 лет
7. Варикозная болезнь вен, резвившаяся в юношеском возрасте
8. Варикоцеле
9. Легкое образование гематом при незначительных ударах
Бронхо-легочная система:
1. Трахеобронхиальная дискинезия (экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов)
2. Трахеобронхомаляция и трахеобронхомегалия
3. Апикальные буллы, подтвержденные рентгенографически
4. Спонтанный пневмоторакс
Органы брюшной полости, малого таза и почек:
1. Птозы органов брюшной полости и почек
2. Диафрагмальная грыжа
3. Несостоятельность кардии желудка
4. Дивертикулы пищевода и различных отделов кишечника
5 Аномалии формы и расположения желудка, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря
6. Долихосигма
7. Недостаточность баугиниевой заслонки
8. Пролапс гениталий у женщин
9. Удвоение чашечно-лоханочной системы
Малые аномалии развития (МАР), как и признаки ННСТ следует разделять на внешние и висцеральные. К
внешним относятся аномалии развития кожи и костей черепа кисти и стопы (гиперпигментация и депигментация кожи,
оттопыренные уши, приросшаямочка уха, сандалевидная щель и др.). К висцеральным изменения строения внутренних
органов (удвоение чашечно-лоханочного аппарата почек, добавочная долька селезенки и малые аномалии сердца (МАС).
Среднее количество МАР у лиц с ННСТ достоверно выше, чем в популяции, что лишь подтверждает существование
тесной взаимосвязи между ННСТ и нарушениями эмбриогенеза.
Клиническая картина. Помимо изменений структуры и функции, перечисленных органов и систем, ННСТ часто
сопровождаются нарушениями со стороны центральной и вегетативной нервной систем, геморрагическими и
тромботическими нарушениями, нарушениями в системе иммуннитета.Одним из наиболее ярких клинических
проявлений ННСТ.является вегетативная дисфункция.
Лабораторная диагностика. Перечень лабораторных показателей, изменение которых удается выявить при
ННСТ, чрезвычайно широк, однако большинство из них не является специфичными для того или иного синдрома, а лишь
характеризуют состояние отдельных видов соединительнотканных структур (собственно соединительной, хрящевой и
костной ткани, а также крови и лимфы).
Среди инструментальных методов исследования наиболее важным является эхокардиография (ЭхоКГ),
выполнение которой обязательно при подозрении на ННСТ, поскольку сердечно-сосудистые осложнения являются
основной причиной смерти таких пациентов. Не менее важным является УЗИ исследование органов брюшной полости и
почек, позволяющее выявить птозы внутренних органов, малые аномалии развития желчного пузыря, селезенки и почек.
Лучевые методы диагностики (Rg-исследование тазобедренных суставов, КТ или МРТ позвоночника, а также аорты, при
упоминании о ее расширении) должны входить в обязательный комплекс инструментального обследования пациентов с
подозрением на СМ.
Именно, исходя из результатов фенотипического, клинического и семейного обследования, врач должен уметь
заподозрить тот или иной наследственный синдром, что делает необходимым знакомство широкого круга врачей с
действующими рекомендациями по диагностике наиболее распространенных моногенных ННСТ.
Алгоритмы диагностики наиболее распространенных моногенных ННСТ.
Синдром Марфана (СМ) — наиболее распространенное аутосомно-доминантное (АД) заболевание из группы
ННСТ с классическим менделевским наследованием (OMIM 154700), характеризующийся вариабельной
пенетрантностью (около 25-30 %) и экспрессивностью. Представляет сердечно-сосудистый риск диссекции и разрыва
аорты (1–2% от всех случаев смерти в промышленно развитых странах и 50 000 смертей ежегодно в США, которые не
211
зависят от этнической принадлежности и региона проживания). Учитывая, что генотипическая диагностика СМ и
«overlap и/или«Marfan-like» синдромов осложнена многообразием изученных мутаций множества генов (открыто только
более 337 уникальных мутаций в гене FBN1, объясняющих плейотропность клинических проявлений болезни), а также
стоимостью молекулярно-генетических процедур, приоритетной стала разработка клинических критериев. В настоящее
время, разработаны подходы для фенотипической диагностики данных состояний, чувствительность и специфичность
которых приближается к генотипической диагностике. Современные методы исследования мутаций по FBN1 показали
специфичность пересмотренных международных клинических Гентских критериев СМ ( 2010 г.) с клинической
ориентированностью около 95-97%. Вместо множества признаков, встречающихся при СМ, в Гентских критериях
выделено два, обладающих наибольшей специфичностью. Решающим показателем для диагностики СМ является размер
(дилатация) аорты на уровне синусов Вальсальвы, превышающий установленный и эктопия (подвывих) хрусталика.
Наиболее специфичные признаки сведены в таблицу, анализ которой позволяет оценить системное вовлечение
соединительной ткани (СВСТ) (таб.1).

Таблица 1.
Оценка признаков СВСТ (в баллах) согласно пересмотренных Гентских критериев диагностики
синдрома Марфана.
Признак (количество баллов СВСТ)
1. Симптом запястья И большого пальца (3) 2. Симптом запястья ИЛИ большого пальца (1)
3. Килевидная деформация грудной клетки (2) 4. Воронкообразная деформация грудной клетки или
асимметрия грудной клетки (1)
5. Вальгусная деформация стопы (2) 6. Плоскостопие (1)
7. Пневмоторакс (2) 8. Эктазия твердой мозговой оболочки (2)
9. Протрузия тазобедренного сустава (2) 10. Пролапс митрального клапана (любой вид) (1)
11. Уменьшенное отношение верхнего сегмента к 12. Лицевые признаки (3 и более): долихоцефалия,
нижнему И увеличенное отношение размаха рук к энофтальм, скошенные вниз глазные щели, гипоплазия
росту И нетяжелая степень сколиоза (1) скуловых костей, ретрогнатия (1)
13. Сколиоз или тораколюмбальный кифоз (1) 14. Недоразгибание локтевого сустава (1)
15. Кожные стрии (1) 16. Миопия > 3 диоптрий (1)
Примечание: максимальное общее количество - 20 баллов; количество баллов >7 говорит о системной вовлеченности
соединительной ткани (СВСТ).
В рамках ревизованных критериев 2010 года тестирование FBN1 уже не является обязательным, что делает в
ряде случаев выставление диагноза на основе фенотипической диагностики имеющегося ННСТ уже достаточным. Кроме
того, диагностика СМ зависит и от семейного анамнеза.
 В отсутствие семейного анамнеза диагноз СМ может быть установлен в следующих случаях:
1. При наличии подтвержденного расширения корня аорты и эктопии хрусталика, невзирая на наличие или
отсутствие признаков СВСТ;
2. При наличии расширения аорты и подтвержденной мутации гена FBN1;
3. При сочетании расширения аорты и признаков системного вовлечения соединительной ткани (7 и более баллов);
4. При наличии эктопии хрусталика, но в отсутствие дилатации/расслоения корня аорты, прежде чем будет
поставлен диагноз СМ, необходимо выполнить идентификацию мутации в гене FBN1, которая связана с ННСТ,
сопровождающимися расширением или расслоением аорты.
 В случае отягощенного по СМ семейного анамнеза этот диагноз может быть установлен, если дополнительно к
данным анамнеза выявляется эктопия хрусталика или расширение аорты или СВСТ 7 или более баллов.
Оценку размеров аорты следует проводить при трансторакальной ЭхоКГ. При этом следует оценивать размеры
аорты не только на уровне синусов Вальсальвы, но также определять размеры восходящего отдела аорты (что
необходимо для проведения дифференциального диагноза). Следует обратить внимание на то, что у пациентов с СМ
дилатация аорты выставляется при более меньших значениях, чем в популяции, в связи с чем нельзя пользоваться
абсолютными значениями диаметра аорты. Следует проводить расчет должного диаметра АО по номограмме или по Z-
критерию, позволяющего учесть возраст и росто-весовые данные пациента.
Согласно Гентским критериям диагностики СМ увеличение диаметра аорты устанавливается при значении Z
критерия ≥2 (старше 20 лет) и Z ≥3 (моложе 20 лет). Расчет Z критерия производится по формуле Z = D(см) / ППТ (м2),
где D – диаметр аорты, ППТ – площадь поверхности тела. Площадь поверхности тела (ППТ, м2) человека расчитывается
по формуле DuBois and DuBois (1916) – ППТ=0,007184*H(рост, см)^0,725*M(масса тела, кг)^0,425.
Из Гентских критериев 2010 исключены арковидное нёбо и рецидивирующие или послеоперационные грыжи,
как обладающие недостаточной специфичностью. Важно подчеркнуть, что столь строгий подход к оценке СВСТ
ориентирован исключительно на диагностику СМ и не может быть распространен на все наследуемые синдромы и
фенотипы.
У лиц в возрасте >20 лет следует постоянно помнить о возможности постановки трех основных альтернативных
диагнозов: синдром эктопии хрусталика (СЭХ), MASS - фенотип и синдром пролапса митрального клапана. В таблице 2
приведен перечень состояний, которые следует диагностировать при отсутствии критериев достаточных для диагностики
синдрома Марфана.
Таблица 2.
Дифференциальные критерии диагностики ННСТ
212
 Синдром Особые условия Алгоритм
Вероятный синдром до 20 лет, спорадическая или семейная Z критерий <3.0
Марфана мутацияFBN1
Неспецифическое до 20 лет в отсутствие мутацииFBN1 СВСТ (<7) и/или Z критерий <3.0)
нарушение СТ
MASS фенотип Старше 20 лет СВСТ >5 и/или показатель корня аорты Z
менее 2,0
Синдром ПМК Старше 20 лет Сочетание ПМК с признаками СВСТ
(количество баллов <5)
Как видно из представленной таблицы границы между такими состояниями как MASS- фенотип и синдром ПМК
весьма условны, так как оба диагноза предполагают отсутствие значимого расширения аорты при наличии ПМК, а
избранная граница для оценки выраженности СВСТ в 5 баллов не может быть признана надежным признаком для
дифференциальной диагностики этих состояний.
«MASS - фенотип» (синонимы MASS - синдром, марфаноподобный синдром) исторически происходит от
акронима латинских терминов, обозначающих миопию (Myopia), пролапс митрального клапана (Mitral valve prolapse),
расширения аорты (Aotic dilatation), изменения кожи (Skin) и костей скелета (Skeleton). Накопленный за последние
десятилетия опыт продемонстрировал высокую вариативность признаков, сопутствующих MASS-фенотипу, который
крайне трудно отличить от СМ с неполным набором признаков. Именно поэтому критерии диагностики «MASS-
фенотипа» согласно ревизованным Гентским критериям существенно упрощены. Сегодня для постановки этого диагноза
нет необходимости выявлять весь набор перечисленных в акрониме признаков. Согласно этим рекомендациям MASS -
фенотип может диагностироваться у лиц старше 20 лет при пограничном расширении корня аорты (Z около 2,0, но не
более!), наличии хотя бы одного скелетного признака и признаков системного вовлечения соединительной ткани на 5
баллов и более.
Синдром Элерса—Данло (ЭДС). Диагностика основана на Вильфраншских критериях (Beighton et al., 1998) в
которых вместо ранее признанных десяти выделены шесть типов: классический, гипермобильный, сосудистый,
кифосколиотический, артрохалазия, дерматоспараксис. Большие и малые диагностические критерии определены для
каждого типа и дополнены по мере возможности данными лабораторных исследований. Для каждого типа разработаны
большие и малые критерии.
Для клинической диагностики необходимо наличие хотя бы одного большого критерия. По возможности диагноз
должен быть подтверждён современными лабораторными методами исследования: гистохимический анализ коллагенов I,
III, V типов и выявлением мутаций в генах коллагенов (COL1A1, COL1A2, COL3A1, COL5A1, COL5A2), тенасцина- XB
(TNXB), ферментов, участвующих в созревании молекулы коллагена (PLOD1, ADAMTS2), определения уровня
тенасцина-ХВ, лизил-4- гидроксилазы 1, проколагеновой N-протеиназы в сыворотке крови.
Мутации в гене коллагена V типа составляют от 30 % до 50 % случаев классического типа ЭДС I и II типа.
Миссенс-мутации в COL3A1, кодирующего (α-1 полипептидную) цепи проколлагена III типа – результат IV или
сосудистого типа ЭДС, заканчивающегося обширными кровоподтеками и ломкостью сосудов, с риском
преждевременной смерти от сосудистых или кишечных разрывов (кровотечений).
Наличие малых критериев дает основание полагать наличие состояния, подобного ЭДС, характер которого будет
выясняться по мере того, как станет известной его молекулярная основа.
Несовершенный остеогенез (НО, osteogenesis imperfecta) — группа ННСТ, характеризующаяся повышенной
ломкостью костей. В настоящее время выделяют 12 типов НО. НО I-V типов являются заболеваниями, наследуемыми
аутосомно-доминантно, вызванными мутацией генов коллагена I типа (COL1A1,COL1A2). VI-XII типы НО наследуются
по аутосомно-рецессивному типу и обусловлены мутациями генов FKBP10, CRTAP и др.Для диагностики до настоящего
времени пользуются критериями Sillence D.O. et al. (1979). Основными клиническими проявлениями являются
повышенная ломкость и деформация костей, слабость связочного аппарата суставов, низкий мышечный тонус,
маленький рост и голубые склеры. Помимо ломкости костей и аномалий развития зубов характерны голубые склеры,
снижение слуха. Нередко болезнь сопровождается повышенной эластичностью кожи, гипермобильностью суставов и
патологией клапанного аппарата сердца (ПМК, аортальная недостаточность, вторичная наследственная кардиомиопатия,
клинически напоминающая дилатационную).
Диагноз НО основывается на данных семейного анамнеза, клинических данных, результатах
рентгенологического обследования; возможно проведение гистоморфометрического исследования при биопсии
подвздошной кости; структуры коллагена 1 типа, синтезируемого дермальными фибробластами in vitro (биопсия кожи),
молекулярно-генетического анализа.
Синдром гипермобильности суставов (СГМС). Гипермобильность является результатом слабости связок,
которая носит наследственный характер. До настоящего времени, генетическая база синдрома гипермобильности
суставов остается в значительной степени неизвестной. Признано, что СГМС входит в структуру ННСТ, имея сильный
генетический компонент с аутосомно-доминантным типом наследования. Особую роль в этом отношении играют
мутации генов, кодирующих коллаген, эластин, фибриллин и тенасцин Х. Основой клинической манифестации СГМС
является дефицит макромолекулы тенасцина Х - регулятора активности ММП.
Из всех ННСТ, имеющих согласованные критерии клинической диагностики СГМС наиболее часто встречается
в клинической практике.

213
 Гипермобильными следует считать суставы с избыточным диапазоном движений. Оценивая диапазон, следует
учитывать возраст, пол и этническое происхождение пациента. Известно, что у здоровых людей суставная мобильность
снижается с возрастом, у женщин ее уровень выше, чем у мужчин, у выходцев из Азии она наибольшая, а у европейцев
наименьшая. Оценка мобильности суставов осуществляется по общепринятой методике, предложенной P.Beighton и F.
Horan (ревизия 1973 г.). Представляет собой девятибалльную шкалу, оценивающую способность обследуемого
выполнить пять движений: четырех парных для конечностей и одного для туловища и тазобедренных суставов.
Максимальная величина показателя по этим тестам равняется 9 баллам, причем 1 балл означает патологическое
переразгибание одного сустава на одной стороне
1. Пассивное сгибание и тыльное разгибание метакарпального сустава 5-го пальца кисти на 90°.
2. Пассивное прижатие (приведение) большого пальца кисти к внутренней стороне предплечья, при сгибании в
лучезапястном суставе.
3. Переразгибание (рекурвация) в локтевом суставе более 10°.
4. Переразгибание (рекурвация) в коленном суставе более 10°.
5. Передний наклон туловища с интенсивным касанием ладонями пола при прямых ногах.
Обычным для европейцев является счет по Бейгтону от 0 до 3(4). Показатель от 0 до 2 расценивается как
физиологический вариант нормы, от 3 до 5 – как умеренная гипермобильность, от 6 до 9 баллов – выраженная
гипермобильность суставов. Гипермобильность может быть приобретенной, поскольку объем движений в суставах
может быть увеличен до гипермобильного диапазона под воздействием тренировок (балетные танцоры и пр.).
СГМС следует называть сочетание признаков ГМС с клинической симптоматикой. Речь идет о частых вывихах и
подвывихах суставов, артралгиях, наличием вегетативной дисфункции.
Взаимоотношение между ГМС и СГМС определяется формулой Р. Грехама (Keer R., Grahame R., 2003).
Гипермобильность суставов + симптоматика =
= синдром гипермобильности суставов.
Критерии для распознавания СГМС представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Критерии для распознавания СГМС (Grahame R. et al., 2000) **
Большие критерии Малые критерии

 Показатель Бейтона  Показатель Бейтона 1/9, 2/9 или 3/9 (0, 1, 2 или 3, при возрасте пациента 50 и более
4/9 (как в момент лет).*
обследования, так и в  Артралгия (> 3 мес) в 1-3 суставах или боль в спине (>3 мес), спондилез,
прошлом)* спондилез/спондилолистез.*
 Артралгия четырех  Смещение/подвывих более одного сустава или одного сустава с неоднократным
или б суставов более 3 повторением.
месяцев*  Воспаление мягких околосуставных тканей. Три или более повреждения
(эпикондилит, тендосиновит, бурсит)
 Марфаноидная внешность
 Аномалии кожи: стрии, гиперрастяжимость, тонкая кожа, образование рубцов по
типу папиросной бумаги
 Признаки, связанные с органами зрения: миопия и др. нарушения.
 Варикозные вены или грыжа, или выпадение матки / прямой кишки.
Примечание: * Сочетание больших и малых критериев под номером 1 и 2, соответственно, взаимоисключается; ** Критерии
применимы для лиц от 16 до 85 лет
СГМС диагностируют при наличии двух больших критериев либо одного большого и двух малых критериев, или четырех
малых критериев. Два малых критерия достаточны, если имеется близкий родственник, страдающий данным заболеванием.
Клинические проявления СГМС частично совпадают с таковыми при других ННСТ. К ним, помимо ГМС,
относятся повышенная растяжимость кожи, нарушение рубцевания и стрии, марфаноидная внешность, а также
остеопения. Таким образом, диагноз СГМС устанавливают при выявлении ГМС и суставных болей при условии
исключения СМ, ЭДС и ряда других близких им по клиническим проявлениям ННСТ. Диагноз СГМС у части пациентов
сегодня может быть подтвержден лабораторными исследованиями уровня тенасцина-Х сыворотки крови и при анализе
полиморфизма гена тенасцина-Х.
Диспластические фенотипы. В основу распознавания фенотипов должны быть положены результаты
семейного, генеалогического и фенотипического обследований, данные ЭхоКГ и УЗИ органов брюшной полости и почек.
Из множества внешних признаков ННСТ приоритетны те, которые используются в международных рекомендациях в
качестве критериев диагностики конкретных наследуемых синдромов (см. выше).
Для оценки вовлеченности той или иной системы следует опираться на подходы, изложенные в приведенных
выше рекомендациях (Гентские критерии диагностики СМ, Вилльфраншские критерии диагностики ЭДС, Брайтонские
критерии диагностики СГМС).
Важно подчеркнуть, что диагностика перечисленных фенотипов требует не только знания основных признаков и
алгоритмов распознавания синдромов ННСТ, но и сбора семейного анамнеза и данных лабораторного исследования
метаболизма СТ.
В силу сказанного, в основу алгоритма диагностики вышеназванных фенотипов следует положить те же
принципы оценки внешних признаков, как это сделано в согласованных экспертами рекомендациях по диагностике
214
основных ННСТ (см. выше), с использованием того же набора признаков. Вместе с тем степень выраженности
конкретных признаков, показателей и коэффициентов может быть меньшей.
Речь идет, как уже было отмечено, о более мягких требованиях к симптомам арахнодактилии. Так, при
определении симптома большого пальца «полный» симптом подразумевает выведение за ульнарный край ладони целой
фаланги большого пальца, а «неполный» - менее фаланги. Полный «симптом запястья» характеризуется перекрестом
большого пальца и мизинца на целую фалангу, а «неполный» - перекрестом меньшей выраженности (менее фаланги)
(симптом большого пальца считается положительным, если он выступает за уровень ульнарной поверхности менее чем
на дистальную фалангу, симптом запястья считается положительным при неполном перекрытии дистальных фаланг
большого пальца и мизинца). Коэффициенты долихостеномелии и, прежде всего, РР:Р также может считаться
выполненным при его значении 1,03, а не 1,05, как этого требуют ревизованные Гентские критерии.
MASS-подобный фенотип предполагает возможность существования более мягких признаков СВСТ, чем те,
которые представлены в Гентских критериях 2010 года. Речь идет о пациентах, у которых наряду с пограничными
значениями расширения аорты имеются пограничные значения пролабирования створок МК, пограничные значения
коэффициентов долихостеномелии, а также о пациентах имеющих признаки, исключенные из подсчета баллов СВСТ
(арковидное нёбо, повышенная мобильность суставов, неполные признаки арахнодактилии).
Марфаноидная внешность (МВ.) О марфаноидной внешности как фенотипе следует говорить при наличии
признаков вовлечения костной системы (с более мягкими критериями и пограничными значениями) и отсутствии
клинически значимых признаков вовлечения зрительного аппарата, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Костная
система считается вовлеченной, если выявляются 4 малых костных признака у лиц с астеническим типом телосложения.
В диагностике марфаноидной внешности, как и при распознавании иных диспластических фенотипов,
используются пограничные значения коэффициентов долихостеномелии (РР:Р>1,03 и В:Н <0,89) и только два (а не три)
из пяти лицевых дизморфий. Также речь идет о небольших деформациях грудной клетки, легком плоскостопии и
сколиозе, Для определения марфаноидной внешности достаточно выявления одного из коэффициентов
долихостеномелии и одного из признаков арахнодактилии. При этом допускаются неполные симптомы большого пальца
и запястья, Однако наличие хотя бы одного из коэффициентов долихостеномелии и арахнодактилии является
обязательным условием постановки диагноза «марфаноидная внешность».
Элерсоподобный фенотип (ЭПФ). Включает в себя широкий диапазон состояний от «неполного» ЭДС до
весьма легких и клинически менее значимых состояний, диагностируемых при наличии признаков вовлечения кожи,
мышц, суставов, а также сосудов. Главное условие отнесения пациента к ЭПФ — наличие не менее 2-х малых признаков
вовлечения кожи из Вилльфраншских критериев.
Доброкачественная гипермобильность суставов (ДГМС). Диагностируется на основе признаков повышенной
мобильности суставов (счет по Бейгтону от 3 и более). Может включать в себя как случаи повышенной мобильности,
достигнутой регулярными физическими тренировками, так и ГМС, в основе которой лежат мутации гена тенаскина-Х и
пр. (см выше).
Неклассифицируемый фенотип (НКФ). Согласно Гентским критериям, к этой категории относятся случаи
выявления 5 и > баллов СВСТ у лиц младше 20 лет без расширения аорты и признаков ПМК (син.: «неспецифическое
нарушениесоединительной ткани» см. таб. 2). Отдавая дань многочисленным отечественным исследованиям,
основанным на использовании количественного или балльного подходов к диагностике ДСТ, и позволившим
продемонстрировать её вклад в формирование особенностей клинической картины многих заболеваний внутренних
органов, к НКФ следует относить и случаи выявления не менее шести малых внешних и/или висцеральных признаков
ДСТ, при условии исключения всех вышеназванных синдромов и фенотипов, и при наличии отягощенного по ННСТ
семейного анамнеза и лабораторных данных, подтверждающих нарушение метаболизма соединительной ткани.
Повышенная диспластическая стигматизация (ПДС). Наличие 3-5 малых внешних признаков дисплазии или
различные сочетания малых костных, кожных и суставных признаков, наличие которых не позволяет классифицировать
ни один из вышеперечисленных синдромов и фенотипов
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСПЛАСТИЧЕСКИХ ФЕНОТИПОВ. Диагностика
большинства наследуемых синдромов сопряжена с трудностями, которые возникают из-за сходства их симптомов и
клинических проявлений «overlap connective tissue disorder».
Среди ННСТ, требующих проведения дифференциального диагноза с СМ, особого внимания заслуживает
синдром Луиса-Дитца (СЛД), характеризующийся более агрессивным течением, нежели СМ. СЛД характеризуется
триадой признаков: гипертелоризм, расщепление нёбного язычка/волчьей пастью и/или извилистость артерий с
восходящей аневризмой/расслоением аорты.
Марфаноидная внешность как самостоятельный клинически значимый фенотип необходимо дифференцировать с
наследуемым синдромом семейной марфаноидной внешности (последний сегодня рассматривается как СЛД, тип 2В,
OMIM 610380). Этот же набор костных признаков может выявляться и при целом ряде других менделирующих ННСТ
(СМ, первичный ПМК, MASS-фенотип, врожденная контрактурная арахнодактилия и др.). Дифференциальная
диагностика между МВ как фенотипом и самостоятельным наследуемым синдромом вызывает определенные трудности,
поскольку возможность спонтанных генных мутаций, снижает информативность семейного анамнеза.
MASS - фенотип может включать в себя случаи СМ с неполным набором признаков, включенных в упомянутые
критерии.
Признаки ГМС являются общими для таких различных классифицируемых наследуемых заболеваний как СМ,
ЭДС и НО. Считается, что СГМС является гипермобильной формой ЭДС (ранее именовалась ЭДС, тип III) и они
практический синонимичны.
215
 ПМК при рассматриваемых ННСТ, может встречаться в качестве плейотропного проявления, но еще чаще
является самостоятельным заболеванием (вопросы диф. диагностики освещены в отдельной главе).
ДИАГНОЗ. Термины ННСТ, равно как и ДСТ не могут использоваться в качестве самостоятельного диагноза, а
предполагают необходимость определения конкретного синдрома.
А. Диагноз основной: Несовершенный остеогенез 1 типа. Мутации (Gly79Arg) в гене COL1A1 типа. Аутосомно-
доминантный тип наследования. Ранняя форма. Среднетяжелое течение. Сопутствующая патология: тромбоцитопатия
высвобождения по секреторному типу. Осложнения:варусная деформация голеней.
B. Диагноз основной: Синдром Элерса- Данло, VI (кифосколиотический) тип. Нонсенс мутация Y511X в гене
PLOD1. Дефицит лизилгидроксилазы 1 типа. Аутосомно-рецисивный тип наследования. Среднетяжелое течение.
Сопутствующая патология: обменная нефропатия.
На практике в связи с трудностью молекулярной идентификации мутации и ферментной диагностики дать
точную формулировку диагноза представляется в исключительных случаях. Необходимо стремиться на основании
результатов обследования диагностировать конкретные наследственные синдромы, а диагноз «неклассифицируемый
диспластический фенотип» использовать для случаев, когда идентифицировать ННСТ не представляется возможным.
Следует указывать клинически значимые признаки, характеризующие тот или диспластический синдром или фенотип,
формируя, таким образом, клинико-фенотипический портрет пациент.
При кодировании диагноза у пациента с синдромами и фенотипами не классифицированными в МКБ
(марфаноидная внешность, марфаноподобный фенотип и др.) следует использовать ведущие клинические проявления,
рубрифицированные в МКБ. Для описания полиорганных поражений зачастую недостаточно одного шифра, лишь
совокупность кодов МКБ позволяет отразить уникальный набор признаков ННСТ у конкретного пациента.
C. Диагноз основной: Синдром Марфана. Аневризма восходящего отдела аорты. Осложнения: Аортальная
регургитация II степени. Желудочковая экстрасистолия.Н1.
D. Диагноз основной: MASS-фенотип. Пограничное расширение восходящего отдела аорты (Z критерий 1,9).
ПМК. Килевидная деформация грудной клетки. Продольное плоскостопие 1 ст. Висцероптоз. Миопия выской степени
(7D). Осложнения: Митральная регургитация II степени.
E. Диагноз основной: Синдром ПМК (с признаками системного вовлечения соединительной ткани — 6 баллов).
Марфаноидная внешность. Воронкообразная деформация грудной клетки II степени. Асимметричный трехстворчатый
аортальный клапан. Множественные хорды левого желудочка.
Соматоформная вегетативная дисфункция. Осложнения: Митральная регургитация II степени. Предсердная
экстрасистолия, Н1.
F. Диагноз основной: Синдром гипермобильности суставов. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Соматоформная вегетативная дисфункция. Осложнения: Привычный вывих правого локтевого сустава. ГЭРБ, эзофагит 1
степени.
ПРОГНОЗ. При СЛД расслоение аорты часто возникает в более молодом возрасте или при меньших размерах
аорты (<40 мм) чем при СМ, а частота возникновения связанных с беременностью осложнений особенно высока.
Пациенты с MASS - фенотипом нуждаются в динамическом наблюдении для своевременного выявления
аневризмы аорты. При отсутствии полного набора критериев, необходимых для постановки диагноза СМ, как показали
недавно проведенные исследования (Faivre L. et al., 2008), признаки расширения аорты появляются в более позднем
возрасте, что, однако, не снижает опасность развития осложнений.
СГМС, хотя и не уменьшает продолжительность жизни, однако существенно снижает ее качество и влечет за
собой возникновение суставных болей и нетрудоспособности.
Что касается диспластических фенотипов, то, они, в отличие от наследственных синдромов, характеризуются
более доброкачественнымтечением.Легкие признаки МВ имеют определенное клиническое и прогностическое значение
и могут рассматриваться как предикторы фибрилляции предсердий и склеро- дегенеративных поражений аорты у лиц
старших возрастных групп.ПДС и ПДСв занимают последние места в иерархии заключений, а оценка их клинической
значимости требует проведения специальных исследований.
При этом СВСТ необходимо оценивать в баллах, и рассматривать тот или иной признак во временном
континууме. Любой из признаков дизэмбриогенеза может отсутствовать в детском возрасте и появиться или стать
значимым в процессе развития (расширение аорты, степень пролабирования и миксоматоз клапана, деформация грудной
клетки, сколиотическая деформация позвоночника и др).
МАР могут приобретать самостоятельное клиническое значение, способствуя развитию различных заболеваний
или становясь фактором риска кардиальной патологии (парадоксальные эмболии при ООО, стеноз аорты при асимметрии
трехстворчатого аортального клапана, тромбоэмболические осложнения при АМПП).
ЛЕЧЕНИЕ. В перспективе лежат генно-инженерные методы коррекции генетических дефектов, лежащих в
основе ННСТ. Реальная помощь в сфере практической медицины заключается в разработке общих мероприятий по
диагностике, профилактики и лечения отдельных форм.
Общие подходы к лечению ННСТ и, прежде всего, диспластических фенотипов включают в себя рекомендации
по психологической поддержке, режиму дня и двигательной активности, диетотерапии, физическим методам лечения,
медикаментозной терапии метаболического характера. Это особенно важно для лиц до 20 лет, когда такие мероприятия
могут оказать существенное влияние на метаболизм СТ.
Несмотря на недостаточный уровень доказательности (С или D), всем пациентам рекомендуется проводить
курсовые приемы основных групп препаратов прямо и опосредованно воздействующих на метаболизм СТ.

216
1 Группа: стимуляторы коллагенообразования - витамин С (аскорбиновая кислота), кроме случаев кальциурии и
оксалатно-кальциевой кристалурии, кальцитрин, стекловидное тело, L-карнитин, солкосерил в сочетании с витаминами
группы В (В1, В2, фолиевая кислота, В6) и микроэлементными добавками, содержащими ионы Cu2+, Zn2+ Mg2+ , Mn2+
и др.;
2 Группа: корректоры нарушения синтеза и катаболизма гликозаминогликанов – хондроитинсульфатов (ДОНА,
хондроксид и пр.);
3 Группа: стабилизаторы минерального обмена - альфа-кальциферол (витамин D2), кальцийД3-никомед, остеогенон,
кальцимакс и др.
4 Группа: корректоры биоэнергетического состояния организма - фосфаден, милдронат, лецитин, и комплексы
эссенциальных аминокислот (кофермент Q10 - Кудесан, L-карнитин (Карнитен, Аплегин), Лецитин-Холин и др.).
Проведение специальных мероприятий, направленных на профилактику осложнений, необходимо при синдромах,
сопровождающихся сосудистыми поражениями (расширение аорты и легочной артерии, формирование сосудистых
аневризм), развитием аортальной или митральной регургитации.
Наиболее частой причиной развития аневризмы аорты является СМ, синдром Луиса-Дитца, сосудистый тип ЭДС.
Развитие аневризмы брюшного отдела аорты связывают с высоким сывороточным уровнем тенаскина-X и уменьшением
его содержания в аневризматической ткани.
В соответствие с последними рекомендациями Американской Коллегии кардиологов (2010) всем пациентам с СМ
при отсутствии противопоказаний должны назначаться бета-адреноблокаторы (БАБ) (класс рекомендаций 1, уровень
доказательности В). Лозартан также показан пациентам с синдромом Марфана для снижения скорости расширения
аорты, в отсутствии противопоказаний (2а, В класс). При дилатации аорты показан постоянный контроль за уровнем АД,
прием БАБ независимо от возраста. Профилактическое действие этой группы препаратов наиболее выражено при
диаметре аорты более 4 см.
В соответствие с Европейскими рекомендациями по ведению взрослых пациентов с врожденными заболеваниями
сердца (2010) хирургическое лечение аневризмы аорты у пациентов с СМ может быть рекомендовано при размере аорты
более 50 мм (1С класс). При размерах аорты от 46 до 50 мм оперативное вмешательство рекомендуется в случае тяжелой
аортальной или митральной недостаточности, прогрессии размеров аорты более 2 мм в год, планируемой беременности
или данных семейного анамнеза о расслоении аорты. В соответствие с Рекомендациями (2010) вмешательства на аорте у
пациентов с генетическими заболеваниями (СМ, ЭДС, СЛД) а также при двустворчатом аортальном клапане должны
планироваться при размерах аорты 40-50 мм (1С класс). Для пациентов с синдромом ЛДС хирургическая коррекция
аорты может быть рекомендована в случае подтвержденной мутации в генах TGFBR1 и 2 при размерах аорты 42 мм по
ЭхоКГ (внутренняя граница), или 44-46 мм по КТ или МРТ (класс доказательств 2аС). Хирургическое вмешательство для
профилактики расслоения и разрыва аорты показано при ее расширении на уровне синусов Вальсальвы до 5.0 см
Лечение ЭДС зависит от конкретных проявлений, имеющихся у пациента. Важное значение имеет защита кожи от
травм и воздействия прямых солнечных лучей. Учитывая высокую ранимость кожи, лечение травм требует большой
осторожности, а профилактика инфицирования раны приобретает первостепенное значение. Наложение швов может
быть затруднено из-за повышенной ранимости кожных покровов. Гипермобильный тип ЭДС трудно отличим от СГМС.
Успешное лечение пациентов с СГМС предполагает своевременную диагностику избыточной подвижности суставов и
определение приоритетных проблем пациента. Ведущими мероприятиями при лечении СГМС является кинезотерапия с
индивидуализированным подбором упражнений, выполняемых в домашних условиях для укрепления мышечного
корсета в целом, так и мышечного аппарата, окружающего проблемные суставы. С этой целью следует использовать
сочетание динамических и статических упражнений. Необходимо также выработка правильного стереотипа движений у
пациента и использование ортезов. При наличии выраженного болевого синдрома проводится курсовое
физиотерапевтическое лечение, используются НПВС.
ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА. Требования к состоянию здоровья пациентов отражены в статье 80
расписания болезней «Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения», где отражены экспертные
решения в отношении малых аномалий развития, малых аномалий сердца, пороков развития, отдельных синдромов и
нозологий ННСТ / НДСТ. Статья применяется в случаях невозможности лечения врожденных пороков и аномалий
развития, отказа от лечения или его неудовлетворительных результатов.

Тема 26.ПЕРИКАРДИТ
«Сердце окружает гладкая оболочка, в которой находится немного жидкости, похожей на мочу, почему можно
сказать, что оно вращается в пузыре. Это устроено для того, чтобы оно могло биться сильно и в сохранности»
Гиппократ
АКТУАЛЬНОСТЬ
Перикардиты являются проявлением или осложнением многих заболеваний, включая инфекционные болезни,
пневмонии, ишемическую болезнь сердца и некоронарогенные болезни миокарда, системные заболевания
соединительной ткани, опухоли, травмы и аллергические процессы.
Развитие инструментальных методов диагностики существенно повысили возможности диагностикиперикардитов.
Особенно большую роль стала играть в верификации изменений со стороны перикарда эхокардиография. Однако
возможности инструментального обследования не должны вытеснить классические методы диагностикиперикардитов,
так как неправильная трактовка инструментальных данных не только затрудняет установление этиологического
диагноза, но и порождает значительное число ошибок, отрицательно сказывающихся на течении болезни и выборе
лечебной тактики
217
 ОПРЕДЕЛЕНИЕ. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ.
Перикардит (П) — это фиброзное, серозное или геморрагическое воспаление висцерального и париетального
листков перикарда.
Точная распространённость перикардита неизвестна, так как острое или хроническое воспаление листков перикарда
может быть изолированным процессом, но значительно чаще перикардит развивается в рамках других заболеваний.
Клиницисты выявляют перикардит в 0,1% случаев, вместе с тем при аутопсии признаки воспаления серозных оболочек
сердца отмечают в 2–7% случаев. Заболеваемость не зависит от пола и возраста.
ЭТИОЛОГИЯ
Ведущую группу этиологических факторов составляют инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы,
паразиты).
Наиболее частой (до 50%) причиной инфекционных перикардитов являются вирусы: Коксаки, ECHO, эпидемического
паротита, ветряной оспы, краснухи, иммунодефицита человека, Эпштейна–Барра, цитомегаловирус и др.
Среди микробов наиболее распространенный возбудитель - S. Aureus (22–31%). Встречаемость перикардитов
стрептококковой этиологии (S. pyogenes, S. pneumoniae) в последние годы значительно уменьшилась. Одновременно
возросла этиологическая значимость анаэробной инфекции. Среди неинфекционных причин перикардитов важное место
занимают системные воспалительные ревматические заболевания, при которых частота вовлечения перикарда в процесс
может достигать 50–80%.
ПАТОГЕНЕЗ.
 Непосредственное механическое, химическое или физическое повреждающее воздействие на перикард;
 Гематогенное или лимфогенное распространение инфекции или метастаз опухоли;
 Распространение на перикард патологического процесса (например, прорастание опухоли средостения или
лёгкого, вовлечение в асептическое воспаление участка перикарда, прилежащего к зоне ИМ);
 Аллергические механизмы (повреждение перикарда антителами или иммунными комплексами).
Все эти факторы обусловливают развитие иммунного и неиммунного воспаления листков перикарда с осаждением на
них нитей фибрина или нарушением нормального оттока перикардиальной жидкости.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИКАРДИТОВ
Клиническая классификация
1. Острый перикардит (продолжительность менее 6 недель):
• сухой или фибринозный;
• экссудативный (выпотной) — серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный, гнилостный,
холестериновый.
• с тампонадой сердца;
• без тампонады сердца;
2. Подострый и хронический перикардит (продолжительность более 6 недель);
• экссудативный (выпотной);
• адгезивный (слипчивый);
• бессимптомный;
• с функциональными нарушениями сердечной деятельности;
• с отложениями извести — панцирное сердце;
• констриктивный (сдавливающий) перикардит;
• с экстраперикардиальными сращениями;
2. Рецидивирующий - интермиттирующее (непрерывное) течение заболевания несмотря на проводимое лечение.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИКАРДИТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТИОЛОГИИ

1. Инфекционный перикардит:
1.1. Вирусный (вирусы Коксаки, ECHO, Эпштейна-Барра, эпидемического паротита, ветряной оспы, краснухи,
иммунодефицита человека, цитомегаловирус, парвовирус В19 и др.).
1.2. Бактериальный (Streptococcuspneumoniae, Neisseriameningitidis, Haemophilus, Borrelia, Chlamidia,
Mycobacteriumtuberculosis и др.).
1.3. Грибковый (Candida, Histoplasmaидр.).
1.4. Паразитарный (Entamebahistolytica, Echinococcus, Toxoplasmaидр.).
2. Перикардит при системных аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит,
анкилозирующий спондилоартрит, склеродермия, дерматомиозит, узелковый периартериит, синдром Рейтера).
3. Перикардит, развивающийся при аутоиммунных процессах 2-го типа:
3.1. Острая ревматическая лихорадка. 3.2. Посткардиотомный синдром.
3.3.Постинфарктный синдром. 3.4. Аутореактивный (хронический) перикардит.
4. Перикардит и перикардиальный выпот, возникающие при заболеваниях сердца или смежных органов:
4.1. Острый инфаркт миокарда. 4.2. Миокардит. 4.3. Аневризма аорты.
4.4. Инфаркт легкого. 4.5. Пневмония. 4.6. Заболевания пищевода.
4.7.Гидроперикард при застойной сердечной недостаточности. 4.8. Паранеопластический перикардит.
5. Перикардит, возникающий при метаболических нарушениях:
5.1. Почечная недостаточность (уремия). 5.2. Микседема. 5.3. Болезнь Аддисона. 5.4. Диабетический кетоацидоз. 5.5.
Холестериновый перикардит. 5.6. Беременность.
218
6. Травматический перикардит:
6.1. При прямом повреждении перикарда (проникающая травма грудной клетки, перфорация пищевода, инородные
тела в полости перикарда).
6.2. При непрямом повреждении перикарда (непроникающая травма грудной клетки, облучение органов
средостения).
7. Опухолевые заболевания перикарда:
7.1. Первичные опухоли.
7.2. Вторичные (метастатические) опухоли при раке: легкого, молочной железы, желудка и кишечника; при
лейкемии и лимфоме, меланоме, саркоме, других опухолях.
8. Идиопатический перикардит.
КЛИНИКА
Клинические проявления перикардита независимо от этиологии определяются наличием или отсутствием жидкости в
полости перикарда и скоростью поступления и оттока выпота – транссудата или воспалительного экссудата.
Сухой перикардит – не является начальной формой перикардита. Его развитие свидетельствует о переходе
воспалительного процесса из катарального в “крупозный” с поступлением в экссудат фибриногена и выпадением
фибрина при сохраняющемся эффективном отсасывании жидких фракций через лимфатические сосуды. Может
развиваться как в начале, так и в конце течения острого перикардита, после рассасывания большей части экссудата.
Характерные симптомы сухого перикардита: боль в груди и шум трения перикарда.
Боль в грудной клетке - однообразна, нарастает постепенно, по интенсивности варьирует от не выраженной до
очень сильной, не купируется нитроглицерином. Локализуется за грудиной или в области сердца, иррадиирует в область
трапецивидной мышцы (рисунок 1), редко в область эпигастрия. Интенсивность боли меняется при перемене положения
тела: ослабевает в положении сидя, при наклоне туловища вперед, усиливается в положении лежа на спине, при вдохе,
глотании.
Шум трения перикарда. Аускультацию больного проводят при наклоне туловища
кпереди либо при запрокидывании головы. Возникает на вдохе и/или на выдохе, при
надавливании стетоскопом – усиливается. В начале заболевания шум нежный, трудно
отличим от короткого систолического шума. При увеличении фибринозных
наложений на листках перикарда шум становится грубым, слышен над всей зоной
абсолютной тупости сердца. Может быть двух- или трехфазным, так как возникает
даже при систоле предсердий и в фазу быстрой диастолы. Шум ограничен зоной
абсолютной тупости сердца или локализуется в какой-то ее части. Отличительный
признак перикардиального шума – его плохая проводимость, он “умирает там, где
родился”.
Общие симптомы воспалительного заболевания:лихорадка, слабость,
Рис. 1. Иррадиация боли при
утомляемость и др. Выраженность этих симптомов различна и зависит от этиологии
перикардите
перикардитов.
Экссудативный перикардит - тотальное вовлечение в воспалительный процесс сердечной сорочки. Выпот
может накапливаться после стадии сухого перикардита или, минуя ее, при бурно начинающихся перикардитах
(аллергические) и при первично-хронических “холодных” (туберкулезные, опухолевые).
Выраженность симптомов зависит от скорости накопления жидкости в полости перикарда. Основные признаки
экссудативного перикардита:
 Одышка при физической нагрузке, затем и в покое (уменьшается в положении сидя с наклоном
туловища вперёд);
 Сухой кашель (давление экссудата на трахею, диафрагмальный нерв);
 Набухание ярёмных вен (лучше видно в положении лёжа);
 Расширение области относительной и абсолютной тупости сердца;
 Притупление перкуторного звука под левым углом лопатки за счет сдавления легочной ткани
перикардиальной жидкостью – симптом Эварта;
 Смещение верхушечного толчка медиальнее левой границы относительной тупости сердца.
Сдавливающий (констриктивный) перикардит.
Для констриктивного перикардита характерно утолщение листков перикарда, сдавление сердца и нарушение
диастолического наполнения желудочков. На листках перикарда происходит отложение кальция, образуется панцирь
вокруг сердца («панцирное» сердце).
Клинические симптомы: 1. Высокое венозное давление, 2. Асцит, 3. Малое «тихое» сердце (Триада Бека),
обусловлены препятствием венозного притока к сердцу и снижением минутного объема сердца.
Клинические симптомы при высокой венозной гипертензии включают приступы стенокардитической боли,
появляющиеся в результате нарушения коронарного кровообращения при сдавлении коронарных артерий рубцовыми
тканями, одышку, сердцебиение, перебои в работе сердца, увеличение живота, боли в правом подреберье, снижение
массы тела, слабость.
При физикальном исследовании - выраженный цианоз лица, отек головы, шеи, набухание шейных вен (воротник Стокса,
рисунок 2), с ранним диастолическим их спадением в вертикальном положении больного, асцит, увеличение печени,
признаки печеночной недостаточности. Пульс «малый», частый, нарушения ритма в виде мерцательной аритмии. В

219
отличие от больных с левожелудочковой недостаточностью, занимающих положение ортопноэ, у пациентов с
констриктивным перикардитом в положении лежа на низкой подушке, одышка уменьшается или исчезает.
Неспецифические кокковые перикардиты
Отличительной чертой гнойных перикардитов является острое
фульминантное течение. Практически у всех больных отмечается гектическая
лихорадка. Даже при своевременно начатом и адекватном лечении летальность при
этой форме перикардита достигает 40%. Наличие бактериального перикардита
является абсолютным показанием для проведения чрескожного перикардиоцентеза
с последующей окраской мазков перикардиальной жидкости по Граму, Цилю–
Нильсену, а также культуральным исследованием для уточнения этиологии
процесса.
Туберкулезный перикардит
Возникает у лиц с гиперэргическим туберкулезным процессом или у
перенесших туберкулез в прошлом. Наблюдаются субфебрильная температура,
потливость ночью, сухой кашель. Течение болезни длительное и торпидное,
Рис. 3. Воротник Стокса. внутриперикардиальный выпот может быть большим без развития тампонады.
Иногда выпот стабильно сохраняется годами, почти не сопровождаясь
повышениями температуры и воспалительными изменениями со стороны крови (“холодное” течение).
Вирусные перикардиты
Осложнение вирусной инфекции. Вирусную этиологию перикардита предполагают, когда заболевание
начинается с фарингита, ринита, герпеса, очаговой или интерстициальной пневмонии, герпангины, плеврита, серозного
менингита.
Ревматическая этиология перикардита
Предполагается на основании сопутствующего миокардита, полиартрита и других клинических проявлений
ревматизма, удлинения интервала РQ на ЭКГ, повышения гиалуронидазной активности сыворотки, увеличения
содержания гамма-глобулинов и иммуноглобулинов, высокого титра антистрептолизина.
Аллергические перикардиты
Характеризуются острым началом, болью в области сердца и склонностью к рецидивам, возникают через
некоторый срок после воздействия разрешающего фактора (введение сыворотки или аллергизирующего лекарства).
Протекают в форме миоперикардита с образованием серофибринозного выпота, кожными высыпаниями и другими
проявлениями лекарственной болезни или аллергического состояния.
Синдром Дресслера
Постинфарктный синдром возникает на 3-й неделе острого инфаркта миокарда, когда обнаруживается наиболее
высокий титр циркулирующих антител к антигенам миокарда. При повторном инфаркте - часто с первых дней острого
коронарного синдрома.
Уремический перикардит
Бывает сухим, серофибринозным или геморрагическим, протекает малосимптомно, не сопровождается болью в
области сердца. Выявляют по шуму трения перикарда, который считали “похоронным звоном брайтиков”.
Перикардит на почве опухолей
Обычно бывает геморрагическим. В экссудате при раковом перикардите нередко до 90% лейкоцитов составляют
лимфоциты, обнаруживают конгломераты опухолевых клеток. Высокой информативностью обладает цитологическое
исследование.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКАЭКГ
Перикард не обладает электрической активностью. Характерные для перикардита изменения связаны с
изменениями электрического потенциала
вовлеченных в воспалительный процесс
субперикардиальных слоёв миокарда.
В отсутствие значительного выпота
характерна четырехфазная картина
изменений на ЭКГ (рисунок 3).
В первую фазу определяется вогнутый
(конкордантный) подъем сегмента ST в
передних и задних отведениях, иногда
охватывающий все стандартные
отведения, отклонение сегмента PR в
сторону противоположную полярности
зубца P.
Фаза II- ранняя: точка J
сегмента ST возвращается к изолинии,
сегменты PR смещены; поздняя: зубцы
Рис. 3. Динамика ЭКГ при перикардите. T прогрессивно уплощаются и
инвертируются. В III фазу происходит
генерализованная инверсия зубца T. В IV фазе ЭКГ возвращается к исходной, до развития перикардита.
220
 У больных со значительным объёмом перикардиального выпота отмечается снижениеамплитуды комплексов
QRS, а также феномен электрической альтерации (изменение вольтажа ЭКГ связанное с фазами дыхания).
ЭХОКГ.
Основной метод диагностики экссудативного перикардита.
Жидкость между листками перикарда вызывает их разъединение и образование эхонегативного пространства вокруг
желудочков сердца. Расхождение листков перикарда в диастолу менее 10 мм — объем выпота маленький, ≥ 10 мм —
умеренный, ≥ 20 мм — большой, ≥ 20 мм + симптомы сдавления сердца — очень большой.
При большом объеме выпота возникает симптом «плавающего» сердца – сердце свободно перемещается в
полости перикарда (рисунок 4).
Выявление выпота в полости перикарда или утолщения листков
перикарда также возможно с помощью компьютерной или магнитно-
резонансной томографии.
ЭхоКГ-диагностика констриктивного перикардита. Определяется
утолщение листков перикарда, их кальцификация. При допплеровском
исследовании - ограничение наполнения желудочков сердца,
изменение кровотока через атриовентрикулярные отверстия. В
диагностике констриктивного перикардита применяют также
катетеризацию сердца, ангиографическое исследование с
контрастированием полостей и коронарных артерий.
Рис. 4. Экссудативный перикардит с большим
выпотом (симптом «плавающего сердца»)
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Признаком накопления экссудата в сердечной сорочке является увеличение размеров, изменение силуэта “сердечной”
тени. Треугольная форма тени возникает при длительно существующих хронических
перикардиальных выпотах в связи с потерей эластичности наружным листком перикарда.
Шаровидная форма тени говорит в пользу более свежего и увеличивающегося в объеме
выпота (рисунок 5). При рентгенологическом исследовании выявляют кальцификацию
перикарда, признаки выпота в плевральной полости, фибринозные отложения между
сердцем и прилежащими органами.
Лабораторная диагностика
Лейкоцитоз и ускоренная СОЭ разной степени выраженности, повышенный
уровень С-реактивного белка, α2- и γ-глобулинов. Часто перикардит в той или иной
степени сопровождается миокардитом, что проявляется повышенным уровнем
Рис. 5. Экссудативный перикардит сердечных тропонинов, МВ фракции КФК, уровня миоглобина в крови.
Положительный тропониновый тест коррелирует с амплитудой подъема сегмента ST. Проводятся также
дополнительные исследования для уточнения этиологии (туберкулез, ревматические болезни и др.).
Примеры формулировки диагноза
1. Острый идиопатический серозно-фибринозный перикардит. Н I.
2. Острый экссудативный перикардит туберкулезной этиологии. Н I.
3. Хронический идиопатический перикардит с умеренным выпотом (сепарация 16 мм, 15.08.2012).
4. Острый вирусный миокардит, перикардит, фибрилляция предсердий.
5. Хроническая болезнь почек, IV ст.: хронический мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит.
Фибринозный перикардит.
6. ИБС: инфаркт миокарда с зубцом Q, передней стенки (03. 02. 13 г).
Синдром Дреслера: двусторонний плеврит, перикардит.
ОСЛОЖНЕНИЯ.
Тампонада сердца – состояние, характеризующееся прогрессирующим уменьшением диастолического наполнения в
результате быстрого поступления жидкости в полость перикарда и резким повышением внутриперикардиального
давления, приводящим к падению ударного объёма сердца.
Малое наполнение левого желудочка сопровождается появлением парадоксального пульса — ослабление либо
выпадение пульса на вдохе. Клиника: повышение центрального венозного давления, системная гипотензия, цианоз,
одышка, тахипноэ при отсутствии застоя в малом круге кровообращения. Пациенты отмечают слабость, чувство страха
смерти, нарушения сознания.
При осмотре и обследовании пациента обращает внимание вынужденная поза (Брейтмана) — положение, сидя с
наклоном туловища вперед, набухшие шейные и периферические вены, увеличение и болезненность левой доли печени.
ЭКГ - снижение вольтажа комплекса QRS и зубцов T, депрессия сегмента PR, неспецифические изменения
сегмента ST–T, блокада ножек пучка Гиса. Рентгенологические признаки тампонады не специфичны: увеличение тени
сердца, в легких признаков застоя нет.
ЭхоКГ - симптом «плавающего» сердца, диастолический коллапс передней стенки преимущественно правого
желудочка, правого предсердия, редко левого предсердия, расширение нижней полой вены.
При допплеровском исследовании - признаки увеличения кровотока через правое атриовентрикулярное
отверстие и уменьшения – через левое атриовентрикулярное отверстие.

221
Тампонада сердца является состоянием, угрожающим жизни, в связи с этим проводится ее неотложное лечение —
перикардиоцентез. Он выполняется во всех случаях тампонады и снижения АД более чем на 30 мм рт. ст. от обычного
для пациента уровня. При незначительной эффективности перикардиоцентеза прибегают к частичной или полной
перикардэктомии.
При резком снижении АД и периферических признаков коллапса применяют инотропные препараты: добутамин
в/в в виде инфузии 5-20 мкг/мин. Применение мочегонных препаратов может привести к резкому падению сердечного
выброса и ускорить смерть больного.
ПОКАЗАНИЯ И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПУНКЦИИ ПЕРИКАРДА.
В случаях большого объема выпота (расхождение листков перикарда в диастолу ≥ 20 мм) и низкой эффективности
противовоспалительной терапии, а также трудности определения причины перикардита, прибегают к
перикардиоцентезу.
Показания:
 тампонада сердца (жизненные показания, пункцию проводят срочно);
 гнойный характер процесса;
 затягивающееся рассасывание экссудата (лечебно-диагностическая);
 выпотной перикардит, природа которого нуждается в уточнении или верификации (диагностическая).
Техника выполнения (рис.6):
Пути введения иглы (троакара или катетера со стилетом):
1) в углу между хрящом VII ребра и мечевидным отростком слева от
него (по Ларрею) или книзу от мечевидного отростка (по Марфану);
2) на 2-3 см кнутри от левой границы абсолютной тупости в пятом или
шестом межреберьях (по Куршману).
ЛЕЧЕНИЕ
Общие принципы лечения
 Лечение основного заболевания.
 НПВП (ибупрофен, диклофенак).
 ГК (преднизолон, метилпреднизолон)
 Антиинфекционная терапия (интерферон, иммуноглобулин,
антибиотики, противотуберкулёзные, противогрибковые средства).
 Симптоматическая терапия.
 Перикардиоцентез, дренирование перикарда.
 Оперативное лечение (чрескожная баллонная перикардиотомия,
Рис. 6. Пункция перикарда перикардэктомия).
При впервые выявленном перикардите показана госпитализация и
постельный режим для подтверждения диагноза и исключения гнойного перикардита, инфаркта миокарда, тампонады
сердца.
Фармакотерапия:
 НПВП: Диклофенак 25-50 мг 2-3 р/сут. Ибупрофен 400 мг 4 р/сут. Индометацин 25-50 мг 4 р/сут.
Курс лечения 3 - 4 недели.
 НПВП. Селективные ЦОГ -2: Лорноксикам внутрь 8 мг 2 р/сут. (в первые сутки 16 мг 2р/сут.) Лорноксикам в/м 8
мг 2 р/сут. Мелоксикам внутрь 7,5 мг 2 р/сут. Целекоксиб внутрь 100-200 мг 1 р/сут.
Курс лечения 3 - 4 недели.
Лечение НПВП проводится до исчезновения выпота в перикарде.
 Преднизолон 60-80 мг/сутки в два приёма (утром и днём после еды) 5-7 дней, затем дозу уменьшают на 2.5 мг
каждые 2-3 дня; Системное применение глюкокортикостероидов проводится у больных с системными
заболеваниями соединительной ткани, а также в случае аутоиммунного перикардита.
При тяжелом течении и частых рецидивах – преднизолон 1-1.5 мг/кг + азатиоприн 75-100 мг/сутки, или
циклофосфамид 200 мг/сутки в течение 3 месяцев.
 Фуросемид 40-120 мг внутрь утром натощак, верошпирон 25-200 мг/сутки;
Опоидные анальгетикипри выраженном болевом синдроме:
 Трамадол по 50 мг 2 р/сут. внутрь или 50-100 мг в/м;
 Морфин в/м или в/в 2-15 мг.
Профилактика рецидивов:
 Плаквенил 200 мг 1 раз в сутки со 2-3 недели лечения не менее 1 года.
Перикардит вызванный Str. Pneumoniae: Бензилпенициллин (натриевая соль) в/в по 2-3 млн.ЕД 6 раз в сутки, не
менее 10-14 суток. Амоксициллин/клавуналат в/в по 1,2-2.4 г. 3-4 р/сут. 10-14 дней;
Перикардит вызванный Staphylococcusaureus: Ванкомицин в/в по 1.0 г. 2 р/сут. 14-21 день
У большинства пациентов с вирусным перикардитом на фоне противовоспалительной терапии отмечается быстрая
положительная динамика и специфическое лечение, как правило, не требуется.
У больных с хроническим или рецидивирующим перикардиальным выпотом и подтвержденной вирусной этиологией
применяются следующие схемы специфического лечения:

222
  цитомегаловирусный перикардит – гипериммуноглобулин 4 мл/кг 1 раз в сутки исходно, на 4 и 8-й дни лечения,
затем 2 мл/кг на 12 и 16-й дни;
 перикардит, вызванный вирусом Коксаки В – интерферон 2,5 млн МЕ/м2 подкожно 3 раза в неделю;
 аденовирусный и В19-парвовирусный перимиокардит – иммуноглобулин 10 г внутривенно в течение 6–8 ч в 1 и
3-й дни .
Для лечения больных туберкулезным перикардитом используются разные комбинации препаратов, которые
следует назначать только при подтвержденном диагнозе. На первом этапе в течение 8 нед применяется 4-компонентная
схема: изониазид 300 мг/сут внутрь + рифампицин 600 мг/сут внутрь + пиразинамид 15–30 мг/кг/сут в 1 прием +
этамбутол 15–25 мг/кг/сут внутрь или стрептомицин 20–40 мг/кг (максимум 1 г) внутримышечно 1 раз в день.
Больным с верифицированным грибковым перикардитом проводят специфическое лечение (флуконазол, кетоконазол,
амфотерицин В).
Исходы, прогноз
Основные исходы перикардитов:
 сухожильные бляшки,
 интраперикардиальные спайки,
 сращение перикардиальных листков,
 экстраперикардиальные спайки,
 панцирное сердце.
Прогноз заболевания зависит от причины перикардита. При доброкачественном остром перикардите и в
большинстве случаев вирусного и аллергического происхождения прогноз для жизни благоприятный. При перикардитах
другой природы прогноз определяется этиологией и течением основного заболевания, а также своевременностью и
адекватностью проводимого лечения. При констриктивном перикардите прогноз определяется степенью
гемодинамических нарушений. Своевременное хирургическое лечение значительно улучшает прогноз: выздоровление и
улучшение состояния после операции отмечается более чем у ¾ больных.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Диспансерное динамическое наблюдение проводится в соответствии с Инструкцией о порядке организации и
проведения диспансеризации военнослужащих Вооруженных Сил Республики Беларусь, с выполнением мероприятий
предусмотренных для заболеваний, которые послужили причиной перикардита.
ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Медицинское освидетельствование проводится в соответствии со статьей расписания болезней 42 –
хронические ревматические, неревматические болезни сердца, кардиомиопатии, дегенеративные и дистрофические
поражения сердца и статьей 48 – временные функциональные расстройства системы кровообращения после
перенесенного острого заболевания, обострения хронического заболевания, травмы или оперативного лечения. Кроме
того при медицинском освидетельствовании лиц с перикардитами применяется статья расписания болезней,
соответствующей заболеванию, являющемуся этиологической причиной перикардита.

Тема 27.ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

ВВЕДЕНИЕ
В последние годы отмечается тенденция к снижению количества больных с хронической почечной
недостаточностью (ХПН), причиной которой являются первичные заболевания почек, такие как гломерулонефрит. В то
же время значительно возросло количество больных, у которых ХПН обусловлена артериальной гипертензией, сахарным
диабетом. При этом диагностика почечной недостаточности зачастую осуществляется в далеко зашедших стадиях, когда
уже необходимо проведение гемодиализа и прогноз у больного значительно хуже. За последние 15-20 лет количество
больных получающих заместительную почечную терапию возросла в 4-5 раз. Так в Беларуси сегодня работает 38
отделений гемодиализа и потребность в этих отделениях возрастает. Отмечается неуклонный рост ХПН в мире.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КРИТЕРИИ
Хроническая болезнь почек определяется как повреждение почек или снижение функции почек в течение трех
месяцев или более независимо от диагноза. Современные критерии ХБП приведены в таблице 1.

Таблица 1.
Критерии ХБП (K/DOQI, 2006)
1. Повреждение почек  3 месяцев, определяемое как структурные или функциональные нарушения почек с
наличием или без снижения СКФ, которое проявляется одним или более из следующих признаков:
 изменения в анализах крови или мочи
 нарушение, выявленное при визуализационных исследованиях,
 нарушения, обнаруженные при биопсии почки.
2. СКФ <60 мл/мин/1,73 м2в течение >3 месяцев с наличием или без признаков повреждения почек.

ЭТИОЛОГИЯ

223
 Выделяют факторы риска развития ХБП, которые делят на предрасполагающие, инициирующие повреждение почек и
влияющие на скорость прогрессирования (таблица 2).
Таблица 2.
Основные факторы риска ХБП (K/DOQI, 2002, 2006)

Факторы Примеры
Предрасполагающие Пожилой возраст.
Семейный анамнез.
Инициирующие Диабет.
Артериальная гипертензия.
Иммунные заболевания.
Системные инфекции.
Инфекции мочевыводящих путей.
Мочевые камни.
Обструкция нижних мочевыводящих путей.
Токсичные лекарства.
Прогрессирования Артериальная гипертензия.
Гипергликемия.
Дислипидемия.
Курение.
Выраженная протеинурия.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ХБП
 Заболевания клубочков (хронический гломерулонефрит), канальцев и интерстиция (хронический
тублоинтерстициальный нефрит, в том числе пиелонефрит).
 Диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый
полиартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит).
 Болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра, гиперокса-латурия).
 Врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони).
 Первичные поражения сосудов: АГ, стеноз почечных артерий.
 Обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, опухоли мочеполовой системы.
 Лекарственные поражения почек (ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные и другие
препараты).
 Токсические нефропатии (свинцовая, кадмиевая, кремниевая, алкогольная).
Результаты анализа мочевого осадка, визуализационные исследования почки и некоторые клинические симптомы
позволяют обнаружить разные варианты ХБП, в том числе гломерулярные, сосудистые, тубулоинтерстициальные и кистозные.
При этом считается, что все реципиенты с почечным трансплантатом, независимо от СКФ, наличия или отсутствия маркеров
поражения почек имеют ХБП.
Перечень основных ХБП в зависимости от этиологического и патоморфологического факторов приведен в
таблице 3.
Таблица 3.
Среди всех
Патоморфологическая
Причинное заболевание пациентов с
характеристика
ХБП
Диабетический Сахарный диабет 1 и 2 типов 33%
гломерулосклероз
Гломерулярные Аутоиммунные заболевания, системные инфекции, действие 19%
поражения токсических веществ и лекарств, опухоли
Сосудистые Патология крупных артерий, артериальная гипертензия, 21%
поражения микроангиопатии
Тубулоинтерстициальна Инфекции мочевых путей, МКБ, обструкция мочевых путей, действие 4%
я патология токсических веществ и лекарств, ПМР
Кистозное Аутосомнодоминантный и аутосомнорецессивный поликистоз почек 6%
поражение
Поражение Реакция отторжения,
трансплантированной действие токсических веществ и лекарств, (циклоспорина,
почки такролимуса), гломерулопатия трансплантата

224
 Как следует из таблицы 3, самыми весомыми причинами ХБП (свыше 50%) во взрослом возрасте являются
диабет и гипертензия. Потому чаще всего они могут быть обнаружены терапевтом, семейным врачом, эндокринологом
или кардиологом. При наличии микроальбуминурии и при подозрении на ХБП пациенты должны быть направлены к
нефрологу для консультации и коррекции лечения.
ПАТОГЕНЕЗ
Большинство хронических заболеваний почек имеют единый механизм прогрессирования. В результате гибели части
нефронов, обусловленной основным заболеванием (гломерулонефрит, сахарный диабет, сосудистый гломерулосклероз и пр.), в
оставшихся непораженными нефронах развиваются компенсаторные структурные и функциональные изменения. Эти изменения
представлены внутриклубочковой гипертензией, гиперфильтрацией, гипертрофией нефронов в результате активации
внутрипочечной (тканевой) ренин - ангиотензиновой системы.
На ранних этапах формирования почечной недостаточности отмечается снижение функционального резерва почки, в
частности, уменьшение способности к росту СКФ в ответ на белковую нагрузку. На этом этапе течение почечной дисфункции
бессимптомно. Дальнейшая потеря функционирующих нефронов (до 30% от нормы) приводит к более выраженным
нарушениям функции почек – повышению концентрации азотистых метаболитов (мочевины, креатинина), нарушению баланса
электролитов, анемии и т.д.
КЛАССИФИКАЦИЯ
У пациентов с наличием заболеваний, вызывающих повреждение почек, или признаками повреждения почек
оценивают СКФ и соответствующую стадию ХБП (таблица 4).
Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин/1,73 м2 принят как нижняя граница нормы. Состояния со СКФ в диапазоне от 60
до 89 мл/мин/1,73 м2 при отсутствии признаков повреждения почек классифицируют как «снижение СКФ», которое
целесообразно отразить в диагнозе. Легкое снижение СКФ у пожилых лиц без инициирующих факторов риска ХБП
расценивается как возрастная норма.
Когда в течение 3 и более месяцев СКФ не достигает 60 мл/мин/1,73 м 2 независимо от того, имеются ли при этом
другие признаки нефропатии, следует диагностировать ХБП соответствующей стадии.
Таблица 4.
Классификация хронической болезни почек (K/DOQI, 2006)

СКФ
Стадия Характеристика Рекомендуемые мероприятия
мл/мин/1,73 м2
1 Повреждение почек с  90 Лечение основного заболевания, замедление темпов
нормальной или CKФ СКФ, снижение риска сердечно - сосудистых
заболеваний.
2 Повреждение почек с 60-89 + оценка скорости прогрессирования.
легким СКФ
3 Умеренное СКФ 30-59 + выявление и лечение осложнений.
4 Выраженное СКФ 15-29 + подготовка к заместительной терапии.
5 Почечная <15 Почечная заместительная терапия.
недостаточность
Этапы прогрессирования ХБП можно представить в следующем виде (рис. 1).

Рис. 1. Этапы прогрессирования ХБП

Следует еще раз обратить внимание, что стадии ХБП определяются согласно СКФ, а не креатинина крови. Это
связано с тем, что креатинин крови начинает увеличиваться, когда СКФ уменьшается наполовину от нормальной
(рисунок 2).

225
 К р е ат и н и н к р о в и ( м к м о л ь / л )

pСКФ (мл/мин/1,73м2)

Рис. 2. Уровень креатинина крови не отражает стадию ХБП

У пациентов с ХПН начинается компенсаторная секреция креатинина канальцами, что в норме не происходит.
То есть, гиперкреатининемия наблюдается при наличии свыше 50% неработающих нефронов. Кроме того, отличия
между клиническими лабораториями в калибровке креатинина достигают 20%. Потому предлагается вообще отказаться
от широкой практики рутинного определения СКФ (пробы Реберга-Тареева) в виду более корректного определения
уровня клубочковой фильтрации по данным креатинина крови с учетом массы тела и возраста пациента или менее
доступного проведения радионуклидного определения СКФ при проведении реносцинтиграфии.
Таблица 5.
Примеры формулировок клинического диагноза

Диагноз МКБ
Хронический гломерулонефрит, мочевой синдром, ХБП 2 стадия. N03.9
Хронический гломерулонефрит, мембрано-пролиферативный, нефротический синдром, обострение,
ХБП 3 стадия. N03.5

Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, декомпенсация.

Е11.2
Осложнение: ХБП 4 стадия.
Артериальная гипертензия, III степени, риск 4.
ИЗ
Осложнения: ХСН I ФК. Снижение СКФ (64 мл/мин/1,73 м2, 25.04.08).
Артериальная гипертензия, II степени, риск 2
112.0
Осложнение: ХБП 2 стадия.

МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

Хроническое повреждение почек определяется как структурные аномалии почек, которые могут привести к
снижению почечной функции. Экспертами предложены лабораторные и визуальные маркеры повреждения почек,
используемые для постановки диагноза ХБП (K/DOQI, 2002).
К лабораторным маркерам относятся протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.
Протеинурия является ранним и чувствительным маркером почечного повреждения при многих нефропатиях.
При этом основным белком мочи, как правило, является альбумин с малым молекулярным весом (таблица 6).
Альбуминурия. В норме у взрослых экскреция альбумина с мочой составляет <30 мг/сут. Микроальбуминурия
(30-300 мг/сут) является ранним маркером повреждения почек. В связи с вариативностью альбуминурии необходимо
получить не менее двух положительных тестов из трех (UKRA, 2011).
Соотношение концентрации белка (альбумина) к концентрации креатинина в одной и той же порции мочи
устраняет влияние изменения концентрации мочи, которые в равной мере воздействуют на концентрацию в моче белка и
креатинина. Установлено, что величина отношения концентрации белка к концентрации креатинина в первой утренней
порции мочи наиболее тесно коррелирует с уровнем ночной протеинурии, тогда как его значения в середине первой
половины дня больше отражают суточную протеинурию. У пациентов с диабетом отношение альбумин/креатинин может
быть использовано для выявления и мониторинга диабетической нефропатии (SIGN, 2008). Для пациентов без диабета
можно использовать отношение белок/креатинин для диагностики и оценки риска прогрессирования заболевания.
Оценка отношения белок/креатинин ненадежна у пациентов с очень большой или малой мышечной массой.
Таблица 6.
Оценка протеинурии и альбуминурии (K/DOQI, 2002)
226
 Микроальбуминур Альбуминурия/
Показатель Исследование мочи Норма
ия протеинурия
-
24-часовая экскреция <300 мг/сут >300 мг/сут
Произвольная -
Белок порция -полоска <30 мг/г >30 мг/дл
Белок/креатинин -
в произвольной порции <200 мг/г >200 мг/г
30-300 мг/сут
24-часовая экскреция <30 мг/сут >300 мг/сут
Произвольная
порция -полоска <3 мг/дл >3 мг/дл
Альбумин
м. <17мг/г 17-250 мг/г >250 мг/г
Альбумин/креатинин в
произвольной порции ж. <25 мг/г 25-355 мг/г >355 мг/г
Чаще всего ХБП диагностируется при наличии протеинурии и гипертензии, в том числе, на фоне сахарного
диабета и кардиоваскулярных заболеваний, а также у пациентов с отягощенным семейным анамнезом по ХБП. Метод,
который чаще всего используется в развитых странах для выявления протеинурии в общей практике, – это индикаторная
тест-полоска, которая в первую очередь, обнаруживает альбумин, и является нечувствительным к низкомолекулярным
белкам. Цветная реакция между альбумином мочи и тетрабромфеноловимсиним дает разные оттенки зеленой расцветки
в зависимости от концентрации альбумина в образце. Напротив, когда клинические лаборатории определяют
“протеинурию”, оборудование выявляет как низко-, так и высокомолекулярные глобулины – дополнительно к
альбумину.
Визуальные маркеры повреждения почек определяются при инструментальном исследовании:
 ультразвуковое исследование - изменение размеров почек, повышение эхогенности, объемные образования,
камни, нефрокальциноз, кисты;
 компьютерная томография - обструкция, опухоли, кисты, камни пузыря и мочеточников, стеноз a. renalis;
 изотопная сцинтиграфия - асимметрия функции, размеров почек.
Повреждение почек может проявляться также клинико-лабораторными синдромами:
 нефротический синдром - протеинурия >3,5 г/сут, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, отеки;
 нефритический синдром - гематурия, эритроцитарные цилиндры, протеинурия >1,5 г/сут, отеки, АГ;
 тубулоинтерстициальный синдром - снижение плотности мочи, электролитные нарушения, протеинурия
<1,5 г/сут.
ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ПОЧЕК
Вобщетерапевтической практике функция почек обычно оценивается с помощью следующих методов:
 Скорость клубочковой фильтрации.
 Расчетные формулы.
 Клиренс креатинина.
 Креатинин плазмы крови.
 Цистатин С.
Таблица 7.
Расчетные формулы оценки клиренса креатинина и СКФ
Вариант Формула расчета СКФ
CKD-EPI а  (креатинин плазмы (мкмоль/л)/b)с (0,993)возраст
(мл/мин/1,73 м2)
с, зависит от креатинина плазмы
Пол а b
 62 мкмоль/л > 62 мкмоль/л
Женщины 144 61,9 -0,329 -1,209
Мужчины 141 79.6 -0,411 -1,209
MDRD 32788 * [креатинин плазмы (мкмоль/л)]-1,154 * возраст -0,203
(мл/мин/1,73 м2) * 0,742 (для женщин)
Cockroft-Gault 1,228 * [140 - возраст] * вес тела (кг) * 0,85 (для женщин) креатинин плазмы (мкмоль/л)
(мл/мин)
Площадь 0,007184  рост (см)0,725 вес (кг)0,425
тела (м2) используется для стандартизации СКФ в формуле Cockroft- Gault:
(СКФ/площадь тела)* 1,73

227
Примечание: 1 мг/дл креатинина плазмы = 88,4 мкмоль/л.
ЛЕЧЕНИЕ
ЗАМЕДЛЕНИЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПН
Основная цель лечения пациентов с ХБП — замедление темпов прогрессирования ПН и отдаление времени
начала заместительной почечной терапии.
Лечение пациентов с ХБП требует анализа причинного заболевания и его активности, его осложнений,
сопутствующих состояний, риска потери функции почек и кардиоваскулярных событий.
Лечение ХБП должно совмещать:
1. Специфическую терапию, основанную на причинном диагнозе ХБП.
2. Выявление и лечение сопутствующих состояний.
3. Замедление потери функции почек.
4. Профилактику и лечение сердечнососудистых болезней.
5. Профилактику и лечение осложнений снижения функции почек (таких как гипертензия, анемия, ацидоз,
задержка физического развития – для детей).
6. Подготовку к терапии терминальной почечной недостаточности.
7. Замещение функции почек путем трансплантации или диализа при терминальной ХПН.
На основе стадии ХБП для каждого пациента должен быть разработан план клинических действий. При этом при
каждом визите пациента следует индивидуализировать лечение для:
1. Подбора доз на основе СКФ.
2. Выявления потенциальных неблагоприятных осложнений, обусловленных снижением СКФ.
3. Определения взаимодействия лекарственных средств.
4. Осуществления, при возможности, мониторинга содержания лекарств в организме.
В зависимости от установленной стадии ХБП предлагается следующая терапевтическая тактика (таблица 8).
Таблица 8.
Тактика ведения ХБП в зависимости от стадии
Стадия Тактика (каждый последующий этап включает
СКФ (мл/мин.)
ХБП выполнение предыдущих)
Нет > 60 (с риск - Выявление и устранение риск-факторов ХБП
факторами ХБП)
1  90 Диагностика и лечение причинных и сопутствующих состояний,
торможение прогрессирова (ренопротекция), уменьшение
кардиоваскулярных рисков
2 60-89 Торможение прогрессирования
3 30-59 Диагностика и лечение осложнений ХБП
4 15-29 Подготовка к почечнозаместительной терапии
5 < 15 или диализ Почечнозаместительная терапия
KDOQI, 2004 определены основные положения, относительно лечения гипертензии у больных при ХБП с
акцентом на применение ИАПФ и БРА ІІ. Эти рекомендации предложены для пациентов с 1-4 стадией ХБП, то есть для
скорости клубочковой фильтрации свыше 15 мл/мин
• Для всех стадий ХБП целевым АД является 130/80 мм рт.ст.
• Все пациенты из ХБП должны рассматриваться как кандидаты для назначения фармакологической терапии с
целью замедления прогресса почечной болезни.
• Белок в моче в дополнение к АД рассматривается в качестве критериев оценки эффективности
антигипертензивных препаратов.
• ИАПФ или БРА являются препаратами, которым отдается предпочтение в лечении диабетической нефропатии
и недиабетических поражениях почек с протеинурией.
• Диуретики должны применяться у большинства пациентов (таким образом большинство пациентов нуждаются
в комбинированной терапии ИАПФ (БРА ІІ) + диуретик.
• Подбор дополнительных препаратов, которые уменьшают кардиоваскулярный риск, для достижения целевого
давления должен осуществляться согласно существующих рекомендаций.
• Пациенты с ХБП относятся к высокой группе риска по частоте возникновения осложнений фармакологической
терапии в сравнении с общей популяцией и соответственно должны наблюдаться чаще.
• Модификация стиля жизни для уменьшения АД и риска кардиоваскулярной патологии должны
рекомендоваться всем пациентам из ХБП.
Согласно этим рекомендациям ХБП приравнивается к коронарной болезни сердца. Отмечено также, что
возникновение побочных действий при применении препаратов, которые снижают холестерин, могут возникать за счет
сниженной функции почек. Также определенно, что лечение протеинурии может быть составляющей лечения
дислипидемии, так как статины обладают антипротеинурическим эффектом.
К настоящему времени в нефрологии сформулирован ряд принципов, которых придерживаются в лечении
пациентов с ХБП:
1. Целевое АД при ХБП менее 130/80 или САД<98 (жесткий контроль менее 125/75 мм рт. ст. и САД<92).
228
 2. Целевого уровня протеинурии нет, она должна быть минимально возможной или отсутствовать. Сроки
уменьшения протеинурии в два раза не должны, по-возможности, превышать 6 месяцев.
3. Достижение целевого давления и ликвидация протеинурии являются независимыми задачами и предполагают
использование всех возможных антигипертензивных средств, соблюдая определенную последовательность.
4. Препараты выбора (как правило, в комбинации) в этой последовательности: ИАПФ (Диротон), сартаны
(Сентор), диуретики, антагонисты кальция, селективные β-блокаторы. При этом предпочтение среди кальциевых
блокаторов отдается нормодипину, фелодипину, леркандипину, среди бета-блокаторов – невибололу, карведилолу,
бисопрололу и метопролол сукцинату.
ИАПФ (Диротон) на сегодня признаны стартовым препаратом в лечении ХБП. Не получено убедительных
данных о преимуществах БРА (Сентор) или прямых ингибиторов ренина, как и не признана целесообразной практика
повсеместного назначения в нефрологии комбинации ИАПФ+БРА. Выбор конкретного ИАПФ определяется
доказательной базой в снижении кардиоваскулярной смертности, ренопротекторной эффективности и возможности
использования препарата в полной дозе согласно имеющейся у пациента СКФ.
Отеки
При отеках необходим регулярный контроль веса утром после туалета. Рекомендуется диета с ограничением
натрия <2,4 г/сут (соли соответственно <6 г/сут). Заменители соли содержат большое количество калия и не
рекомендуются при ХБП.
Для устранения задержки жидкости применяют диуретики: на 1-3 стадиях ХБП можно использовать однократно
тиазидовые препарата, на 4-5 стадиях показаны петлевые диуретики 1-2 раза в сутки (KDOQI, 2006). У пациентов со
СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 могут потребоваться большие дозы петлевых диуретиков, а калийсберегающие препараты
опасны вследствие гиперкалиемии. Диуретики следует использовать с осторожностью при комбинации с ИАПФ/БРА,
т.к. возможно выраженное снижение внутриклубочкового давления и развитие острой почечной недостаточности.
При нефротическом синдроме, несмотря на массивную потерю белка, содержание в пище белка животного
происхождения не должно превышать 0,8 г/кг. При снижении концентрации альбумина в крови <2,5 г/л рекомендуют
инфузии бессолевого альбумина 1 г/кг сут.
Анемия
Анемия часто наблюдается у больных ПН, ассоциируется с повышенной смертностью, вызывает ухудшение
течения сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность) и снижает качество
жизни.
Частично причиной анемии может быть дефицит железа, связанный с укорочением жизни эритроцитов,
нарушением всасывания, кровопотерей. На додиализной стадии уровень ферритина <25 мг/л у мужчин и <12 мг/л у
женщин свидетельствует о вкладе дефицита железа в развитии анемии. Для лечения применяют препараты железа из
расчета 200 мг элементарного железа в сутки в течение 6 месяцев.
Выраженная анемия связана со сниженным синтезом почечного эритропоэтина - гормона, обеспечивающего
эритропоэз. При назначении эритропоэтина нужно тщательно взвесить риск (АГ, гиперкалиемия, тромбозы) и пользу
(повышение качества жизни, отказ от гемотрансфузий). При неконтролируемой АГ и выраженной ишемической болезни
сердца лечение эритропоэтином противопоказано.
Лечение эритропоэтином может быть назначено лишь при уровне гемоглобина ниже 100 г/л и в случае
превышения этого порога прием препарата рекомендуют прекратить (FDA, 27.06.2011).
На фоне лечения эритропоэтином усиливается дефицит железа сыворотки крови, поэтому для более
эффективного лечения терапию эритропоэтином целесообразно сочетать с железосодержащими препаратами.
ЛЕЧЕНИЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ
В настоящее время существуют три метода заместительной терапии больных, имеющих терминальную стадию
ПН: гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки.
Экстракорпоральное лечение показано при 5 стадии ХБП, характеризующейся СКФ <15 мл/мин/1,73 м 2 (KDOQI,
2006; ERA, 2002). По-видимому, нецелесообразно начинать диализ ранее, чем СКФ достигнет уровня 6-10 мл/мин (ERA.,
2002; CANUSA, 1996; IDEAL, 2010).
В случаях гиперкалиемии, резистентных отеков, гиперфосфатемии, гипер- или гиповолемии, метаболического
ацидоза, анемии, неврологических нарушений (энцефалопатия, нейропатия), потери веса, перикардита, плеврита,
гастроинтестинальных симптомов, стойкой АГ заместительную терапию можно начинать при СКФ >15 мл/мин/1,73 м 2.
Нежелательно откладывать лечение до состояния со СКФ <6 мл/мин/1,73 м2.
Гемодиализ является наиболее распространенным методом заместительной терапии. Этот аппаратный метод
очищения крови проводится 3 раза в неделю и требует постоянного прикрепления пациента к диализному центру. В
настоящее время развиваются методы диализа на дому с помощью портативных устройств и мобильных медицинских
бригад.
Подготовка к гемодиализу начинается у пациентов с прогрессирующей ХБП уже на 4 стадии и проводится
специалистом. До начала гемодиализа необходима коррекции анемии, нарушений кальциевого и фосфорного обмена,
иммунизация против вирусного гепатита В.
Перитонеальный диализ не требует стационарного лечения и сосудистого доступа, обеспечивает более
стабильные показатели системной и почечной гемодинамики, но нередко осложняется перитонитом. Процедура
проводится ежедневно несколько раз в сутки.
Трансплантация почки является наиболее эффективным методом заместительной терапии, позволяет добиться
полного излечения на период функционирования трансплантата и обеспечивает лучшую выживаемость, по сравнению с
229
диализом. Вместе с тем, трансплантация почки требует оперативного вмешательства, лечения цитостатиками, нередко
осложняется инфекциями и достаточно дорогая.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
Влечении пациентов с ХБП участвуют терапевты, нефрологи, специалисты по заместительной терапии. Терапевт
в поликлинике или стационаре проводит скрининг ХБП у пациентов, которые имеют (UKRA, 2011):
 Сахарный диабет.
 Артериальную гипертензию.
 Сердечную недостаточность.
 Атеросклероз коронарных, церебральных или периферических сосудов.
 Неясную анемию.
 Семейный анамнез ХБП 5 стадии или наследственного заболевания почек.
 Структурное поражение почек, камни почек, гипертрофию простаты.
 Полисистемное заболевание с вовлечением почек.
 Длительный прием нефротоксичных лекарств, например, нестероидных противовоспалительных препаратов.
В случаях, когда врач не может оценить СКФ, то можно ориентироваться на уровень креатинина плазмы.
ВВЭ - проводится на основании ст. 71 Расписания

Тема 28. ВТОРИЧНЫЕ НЕФРОПАТИИ

Под общим понятием «вторичные нефропатии» представлена группа осложняющих основное заболевание,
вторичнообусловленных заболеваний почек, морфологически очень разнородных, но, в конечном счете, приводящих к
развитию нефросклероза – патоморфологической основе хронической почечной недостаточности (ХПН).
В последние десятилетия во всех странах мира отмечается стремительный рост числа больных, нуждающихся в
заместительной почечной терапии: гемодиализе и трансплантации почки. Одна из причин этого явления - в увеличении
распространенности заболеваний, приводящих к развитию необратимых вторичных нефропатий, прежде всего, сахарного
диабета и артериальной гипертензии. В ряде стран диабетическая нефропатия занимает первое место в структуре
диализной службы, достигая 35-45%. Также стремительно увеличивается частота вторичных нефропатий на фоне
системных заболеваний и васкулитов. Безусловно, влияют на распространенность вторичных нефропатий и достижения в
улучшении диагностики интерстициальных нефритов, тубулопатий, латентного пиелонефрита. Вместе с тем, в
клинической практике все чаще встречаются пациенты с «беспричинным» снижением фильтрационной функции почек,
которое трудно соотнести с какой-либо патологией почек. Все это привело к необходимости разработки единых
подходов к диагностике и созданию новой классификации почечных болезней, в которой нашлось бы место и вторичным
нефропатиям. В 2002 году Национальный почечный фонд США (National Kidney Foundation) предложил ввести термин
«хроническая болезнь почек» (ХБП), который может являться как самостоятельным диагнозом, так и обобщающим
термином, уточняющим стадию и тяжесть известного почечного заболевания. Этирекомендацииприведенывдокументе
K/DOQI Cliniсal Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease (2002). На основании данных рекомендаций Комитетом
экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Научным обществом нефрологов России в 2010 году
разработаны Российские рекомендации «Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого
риска». Однако ни в одном из перечисленных документов cводной классификации вторичных нефропатий нет.
Большинство из вторичных нефропатий нельзя позиционировать как самостоятельные заболевания, так как они
являются осложнениями основного.
В практике врача-терапевта чаще всего встречаются следующие виды вторичных нефропатий:
1) диабетическая нефропатия (диабетический гломерулосклероз,
диабетический нефроангиосклероз);
2) гипертензивная нефропатия (первично-сморщенная почка);
3) атеросклеротическая нефропатия (ишемическая болезнь почек;
стеноз почечной артерии;
4) застойная (сердечная) нефропатия (при остром инфаркте миокарда
и хронической сердечной недостаточности);
5) амилоидная нефропатия (при туберкулезе, сифилисе, диффузных заболеваниях соединительной ткани, ХОБЛ,
остеомиелите);
6) подагрическая нефропатия;
7) псориатическая нефропатия;
8) лекарственные нефропатия (в т.ч. контрастиндуцированная, ятрогенная);
9) алкогольная нефропатия;
10) гепаторенальный синдром;
11) токсическая нефропатия (героиновая нефропатия, эндогенно-токсическая при сепсисе, экзогенно-токсическая
при отравлениях солями тяжелых металлов и др.);
12) дисметаболические нефропатии;
13) нефропатия беременных;
14) паранеопластическая нефропатия;
15) нефропатии смешанного генеза.
Для вторичных нефропатий характерно отсутствие субфебрилитета, болей, медленно прогрессирующая
гипертензия, умеренная гематурия, преобладает протеинурия, которая и определяет активность, правильнее сказать –
230
выраженность нефропатии. Течение нефропатии пролонгировано во времени, носит необратимый и прогрессирующий
характер.
Классическим примером вторичной нефропатии является диабетическая нефропатия (при первом типе
диабета – гломерулосклероз, при втором типе – нефроангиосклероз). В доклинической стадии – идет накопление
структурных изменений в почке, выявить которые позволяет только пункционная биопсия. Первой клинической стадией
является протеинурическая, в ряде случаев переходящая в стадию нефротического синдрома, и, как исход – стадия
хронической почечной недостаточности. В итоге, течение любой нефропатии можно представить следующей схемой:
1. Доклиническая стадия (период накопления количественных изменений).
2. Клиническая стадия (переход количества накопленных морфологических изменений в качество болезни):
А – протеинурическая стадия;
Б – стадия нефротического синдрома;
В – стадия ХПН.
Особый интерес в этом контексте представляет интерстициальный нефрит, число случаев которого резко
участилось в последние годы в связи с широким применением анальгетиков и нестероидных противовоспалительных
средств, нефротоксичных антибиотиков, рентгенконтрастных препаратов, действия радиации, в результате обменных
нарушений и т. д. Долгое время интерстиций считался пассивной частью почки, однако в настоящее время
исследованиями доказано его активное участие в специфических функциях нефрона с акцентом на почечные канальцы.
Этиопатогенетически вопрос касается прямого повреждающего воздействия и иммуноассоциированных процессов.
Клинически интерстициальный нефрит – «пограничное» состояние между гломерулонефритом и пиелонефритом,
проявляется умеренно выраженной протеинурией, гематурией, лейкоцитурией, мягкой гипертензией, носящей явную
«почечную» окраску, нарушением тубулярных функций.
Весьма актуальна в настоящее время алкогольная нефропатия.
Различают острые и хронические алкогольные поражения почек. Острые поражения проявляются острой
почечной недостаточностью, хронические — алкогольным хроническим гломерулонефритом, пиелонефритом, почечным
канальцевым ацидозом. Алкогольные поражения почек развиваются вследствие нефротоксического действия алкоголя, а
также гемодинамических, иммунных и других механизмов. Поражения почек в результате острых алкогольных
отравлений и возникающие при хроническом алкоголизме принято считать одним из проявлений «алкогольной болезни».
ОПН при алкогольном воздействии может быть обусловлена следующими механизмами: внутриканальцевая обструкция
(за счет массивного внутрисосудистого гемолиза, рабдомиолиза, гиперурикемии); острый канальцевый некроз (в
результате воздействия нефротоксинов, ишемического повреждения почек); гепаторенальный синдром (преренальный
вариант гемодинамической ОПН как осложнение декомпенсированного цирроза печени); полиорганная недостаточность.
Хронические алкогольные поражения почек включают в себя алкогольный хронический гломерулонефрит, почечный
канальцевый ацидоз, пиелонефрит.
Уратная (подагрическая) нефропатия возникает из-за высокого содержания мочевой кислоты в крови. Кроме того,
у больных с хронической почечной недостаточностью в результате пиелонефрита или гломерулонефрита нарушается
фильтрация и канальцевая секреция мочевой кислоты. Это приводит к накоплению мочевой кислоты в крови и
отложению ее в почках. Мочевая кислота кристаллизуется в кислой среде, которая наблюдается в дистальных канальцах,
собирательных трубочках и интерстициуме сосочков.
Острая уратная нефропатия проявляется в виде острой почечной недостаточности в основном у больных с
миелопролиферативными заболеваниями. Она часто провоцируется химиотерапией, после проведения которой
происходит гибель значительного количества клеток, при этом в кровь высвобождаются огромные количества
нуклеиновых кислот. На поверхности среза пораженных почек обнаруживаются желтые полосы в мозговом слое почек в
результате отложения кристаллов уратов, которые заполняют просвет канальцев; в результате чего происходит
обструкция и дилатация вышележащих канальцев.
Хроническая уратная нефропатия встречается намного чаще и наблюдается у больных с повышенным
содержанием мочевой кислоты в крови, например при подагре. Кристаллы в просвете канальцев являются причиной
хронической обструкции и тубуло - интерстициального нефрита в коре, которая становиться атрофичной и истонченной.
Уратные камни могут образовываться и при острой, и при хронической уратной нефропатии, что приводит к
увеличению заболеваемости пиелонефритом.
При подозрении на системный характер заболевания, при котором поражение почек занимает ведущее место,
в первую очередь следует исключить системную красную волчанку, особенно при развитии нефротического синдрома у
молодых женщин. В данной ситуации необходимо принимать во внимание наличие других клинико-лабораторных
проявлений (суставного синдрома, лихорадки, эритемы в виде «бабочки», полисерозита, пневмонита, потери веса,
лейкопении, тромбоцитопении, увеличения СОЭ). Определенное диагностическое значение имеет наличие в крови LE-
клеток, антител к ДНК и антинуклеарных антител.
При амилоидозе почек, развивающемся на фоне хронических нагноительных заболеваний различных органов и
систем, ревматоидного артрита, болезни Бехтерева, опухолей, характерна стабильность нефротического синдрома,
наличие гепато-и спленомегалии, синдрома нарушения всасывания, гиперфибриногенемии, тромбоцитоза. Самым
надежным методом диагностики амилоидной нефропатии является морфологическое исследование биоптатов почки.
Все вышеописанные состояния в ряде случаев могут привести к развитию нефротического синдрома, который
является следствием массивной протеинурии свыше 3,5 г/л. Именно нефропатии чаще всего являются причиной
нефротического синдрома.

231
 В диагностике вторичных нефропатий ведущим остается синдромно-нозологический подход, предложенный
клинической школой Е.М. Тареева, основой которого является:
- клиническая картина болезни с выделением синдромов;
- определение активности процесса;
- выявление степени нарушения почечных функций.
Таким образом, вторичные нефропатии не являются самостоятельным заболеванием, а представлены в диагнозе
в качестве осложнения основного заболевания.
ПРИМЕРЫ КЛИНИЧЕСКИХ ДИАГНОЗОВ НЕФРОПАТИЙ:
- Сахарный диабет, 2 тип, средней тяжести, компенсированный. Осл. Диабетическая нефропатия по типу
нефроангиосклероза, протеинурическая стадия. ХБП 3 стадии (СКФ – 42 мл/мин).
- Сахарный диабет, 1 тип, тяжелое течение, субкомпенсированный. Осл.: Диабетическая нефропатия по типу
гломерулосклероза, стадия нефротического синдрома (синдром Киммельстилля-Вильсона) ХБП 4 стадии (СКФ – 25
мл/мин).
- Подагра с поражением суставов, почек. Подагрическая нефропатия (хронический интерстициальный нефрит в ст.
обострения). ХБП 2 стадии (СКФ – 60 мл/мин).
- Артериальная гипертензия 3, риск 4. Осл.: Гипертензивная нефропатия, ХБП 2 стадии (СКФ – 71 мл/мин.)
- ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Фон. диагноз: Артериальная гипертензия 3, риск 4. Осл.: СН -2Бст., 3 ст. по
NYHA. Нефропатия смешанного генеза (атеросклеротическая, гипертензивная, застойная), ХБП 3 стадии (СКФ – 44
мл/мин).
- Бронхоэктатическая болезнь с частыми обострениями. Осл.: Амилоидная нефропатия, нефротическая стадия. ХБП 4
стадии (СКФ – 23 мл/мин).
- Хроническая алкогольная болезнь. Осл.: Дилатационная кардимиопатия. ХСН 2Бст., 3 ст. по NYHA Алкогольная
нефропатия, ХБП 3 стадии (СКФ -56 мл/мин).
ЛЕЧЕНИЕ
Схемы лечения вторичных нефропатий определяются основным заболеванием, морфологическим вариантом и
рядом других факторов. Терапия должна быть направлена на этиологию, патогенез болезни и купирование клинических
симптомов. Основой успеха в данном случае является успешное лечение основного заболевания. Этиотропная терапия в
ряде случаев позволяет добиться полного выздоровления. К ней относится применение антибиотиков при нефрите в
рамках инфекционного эндокардита, при паратуберкулезном нефрите; отмена наркотического препарата при героиновой
нефропатии, полное воздержание от алкоголя при алкогольной нефропатии, удаление опухоли при паранеопластической
нефропатии и др. Наиболее часто в лечении вторичных нефропатий применяется патогенетическая терапия, к которой
относится назначение кортикостероидов, иммунодепрессантов, антикоагулянтов и дезагрегантов.
Абсолютным показанием для иммунодепрессивной терапии является обострение нефритов при системных
заболеваниях. В тех случаях, когда этиотропная терапия невозможна, а агрессивное патогенетическое лечение не
показано, назначаются препараты, купирующие симптомы и синдромы заболевания. Так, применение
нефропротективных ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и антагонистов рецепторов ангиотензина II при
артериальной гипертензии, этих же средств вместе с гипогликемической терапией и препаратами фиброевой кислоты при
сахарном диабете, гипоурикемической терапии при подагрической нефропатии и т.д., значительно замедляют
нефросклеротический процесс. Грамотно проводимое симптоматическое лечение способно увеличить
продолжительность жизни и, что немаловажно, улучшить ее качество. С другой стороны, бесконтрольный и
безграмотный прием симптоматических средств может усугубить течение заболевания и ускорить наступление конечной
стадии болезни. Например, передозировка мочегонных способна привести к калийпенической нефропатии,
интерстициальному нефриту или «тиазидовой подагре», которые ведут к нефросклерозу.
ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА.
В основе медицинского освидетельствования военнослужащих при нефропатиях лежит оценка стадийности
хронической почечной недостаточности. При ХПН II-IV стадии все военнослужащие негодны к военной службе с
исключением с воинского учета. При ХПН I стадии военнослужащие срочной службы негодны к военной службе с
исключением с воинского учета, а к военнослужащим, проходящим военную службу по контракту, применяется
индивидуальный подход. При незначительном нарушении функции почек без ХПН военнослужащие срочной службы
негодны в мирное время, а по контракту - годны к военной службе с незначительными ограничениями. При наличии
симптоматической артериальной гипертензии, обусловленной нефропатиями, заключение о категории годности
выносится в зависимости от стадии ХПН, как указано выше, и по пунктам статьи расписания болезней,
предусматривающей степени артериальной гипертензии.

Тема 29.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОМ ОСАДКЕ В МОЧЕ

Анализ мочи является одним из самых распространенных клинических методов исследования. Самое частое
патологическое проявление заболеваний почек, с которым сталкивается врач, - мочевой синдром. Изменения в анализе
мочи являются наиболее постоянными, а иногда и единственными проявлениями поражения мочевой системы, кроме
этого, они могут встречаться и при многих экстраренальных заболеваниях.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ. МОЧЕВОЙ СИНДРОМ в широком понимании включает все изменения осадка мочи, а в более
узком - изолированные эритроцитурию (гематурию), лейкоцитурию, цилиндрурию, кристаллурию, бактериурию и
минимальную или умеренную протеинурию. Он может сочетаться с артериальной гипертензией, тубулярными
дисфункциями, нефролитиазом, почечной недостаточностью, обструкцией и инфекцией мочевых путей.
232
Выделение этих симптомов в синдром весьма условно, поскольку они не объединены общим патогенезом. В этой связи
дифференциальный диагноз следует проводить по каждому из указанных признаков.
ЭТИОЛОГИЯ. Причинами развития мочевого синдрома могут быть заболевания почек, интеркуррентные
инфекции и различные интоксикации, артериальная гипертензия, системные васкулиты, системные заболевания
соединительной ткани, амилоидоз, миеломная болезнь, подагра, сахарный диабет, опухоли (как первичные опухоли, так
и метастазы опухолей в органы мочевой системы, паранеопластическая нефропатия), заболевания нижних
мочевыводящих путей и др.
Изолированный, впервые выявленный мочевой синдром чаще всего развивается при гломерулонефрите, амилоидозе
почек, диабетической, миеломной и подагрической нефропатии, туберкулёзе почек. При сочетании мочевого синдрома с
артериальной гипертензией наиболее вероятными причинами могут быть гломерулонефрит, гипертоническая
нефропатия, ишемическая болезнь почек, диабетическая нефропатия; при сочетании с тубулоинтерстициальными
изменениями - тубулоинтерстициальный нефрит, пиелонефрит, поликистоз почек, подагрическая, миеломная
нефропатия; при сочетании с нефролитиазом - мочекаменная болезнь, подагрическая, миеломная, нефропатия при
болезни Вальденстрема.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.При изолированном мочевом синдроме пациенты, как правило, не предъявляют жалоб,
изменения в моче выявляют случайно. Обнаружение патологических изменений в таком случае возможно лишь при
целенаправленном исследовании общего анализа мочи или исследовании мочи по Нечипоренко, Каковскому-Аддису,
Амбурже, результатам определения суточной протеинурии.
При сочетании мочевого синдрома с синдромами артериальной гипертензии, тубулоинтерстициальных изменений, ОПН,
ХПН пациенты могут предъявлять жалобы на головную боль, одышку, слабость, боли в пояснице, отёки, жажду, зуд,
повышение АД, сухость и бледность кожи.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ.
В первую очередь нужно оценить:
1. количественные изменения объёма мочи: полиурия — более 3000 л/сутки, олигурия — менее 500 мл/сутки,
анурия — менее 200 мл/сутки (при этом важно подтверждение прекращения поступления мочи в мочевой пузырь);
2. ритма мочеиспускания: никтурия - больной вынужден просыпаться ночью, чтобы помочиться, более одного
раза;
3. акта мочеиспускания: дизурия - болезненное мочеиспускание, учащённое мочеиспускание – поллакиурия,
затруднённое мочеиспускание, недержание мочи.
Затем оцениваются физико-химические свойства мочи - прозрачность, цвет, запах, пенистость, pH мочи;
осмотическая плотность - гиперстенурия (высокий удельный вес мочи), гипостенурия (низкий удельный вес мочи),
изостенурия (малая амплитуда колебаний относительной плотности мочи — от 1,009 до 1,016); состав мочи -
протеинурия, миоглобинурия, гемоглобинурия, глюкозурия, ацетонурия, ферментурия, билирубин- и уробилинурия и
стерильности мочи — инфицирование (бактерии).
При впервые диагностированном мочевом синдроме сначала следует исключить его экстраренальное
происхождение (патологические примеси из кишечника, с кожи и слизистых оболочек наружных половых органов). Для
этого необходимо до мочеиспускания провести туалет наружных половых органов. У лежачих больных и в
сомнительных случаях (например, при подозрении на умышленное добавление в мочу белка) мочу из мочевого пузыря
забирают катетером. Мочу необходимо собирать в чистую посуду и сразу отправлять на исследование, т.к. хранение
мочи, особенно в теплом помещении приводит к ее загрязнению, размножению микроорганизмов, изменению кислой
реакции на щелочную, при которой происходит разрушение эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров. Так, через 2–3 часа
нахождения мочи при комнатной температуре количество лейкоцитов снижается на 50%.
Далее следует уточнить источник мочевого синдрома по уровню расположения: верхние мочевые пути (почки),
нижние (мочевой пузырь), мужские и женские половые органы. Для этого проводят трёх- или двухстаканную пробу
(допустимо у женщин). Изменения в первой порции мочи характерны для заболеваний уретры, в последней - мужских
половых органов, во всех порциях - мочевого пузыря или почек. О патологии верхних мочевых путей свидетельствуют
функциональные нарушения со стороны почек (полиурия или олигоанурия, гипо-, гипер-, или изостенурия, изменения
рН мочи) и экстраренальные проявления (анемия, повышение АД, признаки гипертрофии левого желудочка,
ангиоретинопатия, отёки). Местная симптоматика (боли в проекции мочевого пузыря, частые позывы к мочеиспусканию,
дизурия) позволяет судить о заболеваниях мочевого пузыря.
АНАМНЕЗ. Как правило, при изолированном мочевом синдроме анамнез заболеваний почек отсутствует. Если
мочевой синдром протекает с преобладанием лейкоцитурии, бактериурией, минимальной/умеренной протеинурией и с
жалобами на дизурию, боли в пояснице или в проекции расположения инфекционного очага (надлобковая область,
мужские половые органы), лихорадку, потливость, слабость, в анамнезе рецидивы острого цистита или пиелонефрита
следует думать о неспецифической инфекции мочевых путей, туберкулёзе. В таких случаях нужно обращать внимание на
эпидемический анамнез, перенесённый туберкулёз органов дыхания. Мочевой синдром с преобладанием эритроцитурии
и протеинурии, с эпизодами выделения тёмной мочи (признаки хронического гломерулонефрита) может быть
проявлением СКВ, системных васкулитов, инфекционного эндокардита. У таких пациентов могут быть
патогномоничные симптомы соответствующих заболеваний. Повышенному риску заболевания геморрагической
лихорадки с почечным синдромом (нарастающая почечная недостаточность, гематурия, кожная пурпура, признаки ДВС-
синдрома) подвержены пациенты, работающие или проживающие в сельской местности и контактирующие с
грызунами-переносчиками (рыжая полёвка) или употреблявшие зараженные продукты и воду. Боли в пояснице,
субфебрилитет, полиурия, никтурия, слабость после приёма нефротоксических лекарственных препаратов характерны
233
тубулоинтерстициального нефрита. Сочетание мочевого синдрома с признаками обструкции мочевых путей характерно
для мочекаменной болезни, опухолей мочевых путей, туберкулёза или посттуберкулёзных изменений,
доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Наличие мочевого синдрома с признаками ХПН (никтурия, зуд
кожи, слабость, вздутие живота, жидкий стул, снижение клиренса креатинина) может быть проявлением хронического
гломерулонефрита, диабетической нефропатии, ишемической нефропатии, туберкулёза. Сочетание мочевого синдрома и
ОПН чаще встречается у пациентов с гломерулонефритами при системных заболеваниях соединительной ткани,
быстропрогрессирующем гломерулонефрите, поражении почек после внутривенного введения йодсодержащих
препаратов, приёма лекарств или суррогатов алкоголя.
При физикальном обследовании пациентов с изолированным мочевым синдромом признаки заболевания могут
отсутствовать. У некоторых больных можно выявить сухость, бледность и расчёсы кожи, запах мочи при дыхании
(ХПН), повышение АД (хронический гломерулонефрит или тубулоинтерстициальный нефрит, диабетическая
нефропатия, ХПН), симптомы системных васкулитов или системных заболеваний соединительной ткани, болезненность
в местах проекции почек (пиелонефрит, туберкулёз почек, гломерулонефрит).
Лабораторные и инструментальные исследования.
Преобладание лейкоцитов (>3-4 в поле зрения) или изолированная лейкоцитурия в общем анализе мочи
характерны для пиелонефрита, острого тубулоинтерстициального нефрита, туберкулёза почек, а преобладание
эритроцитов (>1-2 в поле зрения) - для гломерулонефрита, мочекаменной болезни, опухоли, гломерулонефрита и других
заболеваний. Для уточнения степени эритроцитурии и лейкоцитурии, их соотношения (должно быть соответственно 1:3–
4) исследуют среднюю порцию мочи по Нечипоренко. Уратурия в норме допустима и обычно обозначается знаком «+».
При постоянной и массивной уратурии («++» или «+++») следует думать о дисфункции канальцев, мочекаменной
болезни, подагрической или миеломной нефропатии, болезни Вальденстрема. Оксалатурия встречается при повышенном
поступлении оксалатов с пищей, дисфункции канальцев, мочекаменной болезни, некоторых заболеваниях (болезнь
Крона, неспецифический язвенный колит, сахарный диабет), отравлении этиленгликолем. Протеинурия более 3 г/сутки
свидетельствует о поражении клубочков. Если в результате пробы по Зимницкому выявлена гипостенурия, то можно
заподозрить тубулоинтерстициальный нефрит, пиелонефрит, подагрическую нефропатию, миеломную нефропатию,
поликистоз почек, обструктивную нефропатию, если изостенурия - наиболее вероятна ХПН, никтурия также говорит о
ХПН и интерстициальном нефрите. Бактериурию при инфекциях мочевых путей выявляют при бактериоскопии или с
помощью тест-полосок (нитритный тест), а также путём бактериологического посева мочи. При подозрении на
туберкулёз мочевой системы выполняют посев мочи на специальные среды. Если моча тёмная, необходимо исключить
билирубинурию (гепатиты), гемоглобинурию, миоглобинурию (синдром длительного раздавливания, нетравматический
рабдомиолиз).
В общем анализе крови изменений может не быть (при первичных гломерулонефритах, вторичных нефропатиях,
при сахарном диабете и подагре, поликистозе почек, мочекаменной болезни). Лейкоцитоз, увеличение СОЭ характерны
для пиелонефритов; анемия, лейкоцитопения, повышение СОЭ - для вторичных гломерулонефритов на фоне системных
заболеваний соединительной ткани.
В биохимическом анализе крови при гломерулонефритах повышено содержание C-реактивного белка, сиаловых
кислот, α-1–2-глобулинов, ЦИК, повышено (или снижено) содержание IgA, снижены общая гемолитическая активность,
титр отдельных фракций комплемента. Для вторичных гломерулонефритов на фоне системных заболеваний
соединительной ткани характерны гипергаммаглобулинемия, повышение IgG. При ОПН или ХПН выявляется
повышение креатинина сыворотки крови. При подозрении на первичное общее или системное заболевание проводят
специфические исследования (содержание глюкозы плазмы крови при сахарном диабете, иммунный профиль при
системных заболеваниях соединительной ткани, электролиты, мочевая кислота, билирубин и др.).
Лейкоцитурия – экскреция с мочой лейкоцитов в количестве, превышающем норму: у мужчин более 3 и у
женщин более 6 в поле зрения (более 10 в поле зрения, по данным Европейской урологической ассоциации, ЕУА) при
общем анализе мочи, более 4×103/л при количественном анализе мочи по А.З.Нечипоренко, более 2×10 6/л при анализе по
Каковскому–Аддису или более 2×103/мин. при анализе по Каковскому–Аддису в модификации Амбурже. При оценке с
помощью тест-полосок по разным данным лейкоцитурия выявляется при количестве лейкоцитов более 10 в 1 мкл. В
последнем пересмотре рекомендаций ЕУА (M.Grabe и соавт., 2012) термин «лейкоцитурия» заменен на «пиурия» и
расценивается как повышение количества лейкоцитов в моче более 10 в поле зрения (при увеличении до 400). При этом в
диагностике инфекций мочевых путей экспертами ассоциации прежде всего оценивается количество
колониеобразующих микроорганизмов (КОЕ) в 1 мл мочи, а не признак пиурии. Феномен лейкоцитурии может быть
единственным признаком заболевания и не сопровождаться лихорадкой, дизурией, болевым синдромом. Оценивая
результатлабораторного анализа, нужно помнить о необходимости его интерпретации в совокупности с клиническими,
анамнестическими данными и результатами других лабораторных и инструментальных исследований. Причин развития
лейкоцитурии много. Она может быть проявлением инфекции мочевых путей, половых органов, глистных инвазий,
системных заболеваний соединительной ткани, аллергических реакций и т.д. (рис.1) Лейкоцитарная формула мочи
позволяет уточнить характер лейкоцитурии, например, нейтрофилурия характерна для пиелонефрита, а лимфоцитурия —
для гломерулонефрита, тубулоинтерстициального нефрита.

234
 ЛЕЙКОЦИТУРИЯ

ИСТИННАЯ ЛОЖНАЯ

НЕЙТРОФИЛУРИЯ
АБАКТЕРИАЛЬНАЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ

ЛИМФОЦИТУРИЯ, НЕЙТРОФИЛУРИЯ, СИМУЛЯЦИОННАЯ,

ЭОЗИНОФИЛУРИЯ ЛИМФОЦИТУРИЯ ГЕНИТАЛЬНОГО

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ПИЕЛОНЕФРИТ, ПРОИСХОЖДЕНИЯ,
НЕФРИТЫ,
ЛЮПУС-НЕФРИТ,
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ, ЦИСТИТ, НАРУШЕНИЕ ПРАВИЛ
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ НЕФРИТ, СБОРА МОЧИ
ГЕЛЬМИНТОЗЫ, УРЕТРИТ,
ВИРУСНЫЕ НЕФРИТЫ
ПРОСТАТИТ

Рис. 1. Классификация лейкоцитурии

Важным диагностическим симптомом бактериальной инфекции является наличие сопутствующей бактериурии.

ЕУА приняты критерии диагностики инфекции мочевых путей (ИМП), ранее разработанные Американским обществом
инфекционных болезней и Европейским обществом клинической микробиологии и инфекционных болезней (табл.1).
Нельзя выставлять диагноз инфекции мочевых путей при наличии лейкоцитурии без бактериурии. Лейкоцитурия,
ассоциированная с бактериурией, чаще всего представлена нейтрофилурией, реже – лимфоцитурией. Наличие
лейкоцитарных цилиндров или смешанных лейкоцитарно-эпителиальных цилиндров свидетельствует о почечном
происхождении лейкоцитов. Кроме нейтрофилов, в ряде случаев в моче могут обнаруживаться и другие формы
лейкоцитов - эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки, клетки моноцитарно-макрофагального происхождения.
Эозинофилы в норме отсутствуют в мочевом осадке, и диагностически значимым их увеличением считается, если они
составляют более 1% популяции лейкоцитов и ассоциировано с развитием реакций гиперчувствительности 1-го типа.
Однако специфичность эозинофилурии до сих пор не выяснена. Наиболее частыми причинами являются острый
лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит, острые реакции отторжения трансплантата. Реже эозинофилурию
описывают при остром тубулярном некрозе, гломерулонефритах, диабетической нефропатии, ИМП, поликистозной
болезни почек, атероэмболическом поражении почек. О почечном происхождении эозинофилов свидетельствует
одновременное наличие в мочевом осадке эритроцитов и эпителиальных клеток.
Лимфоциты и мононуклеарные лейкоциты в большом количестве (свыше 30% популяции лейкоцитов) могут появляться
при хроническом интерстициальном воспалении в почке, хроническом отторжении трансплантата, раке почки.

Таблица 1.
Критерии диагностики инфекции мочевых путей
Описание Клинические признаки Лабораторные признаки
Острая неосложненная Дизурия, внезапная частая надлобковая боль, >10 лейкоцитов/мм3>103
ИМП у женщин отсутствие симптомов в течение 4 недель до КОЕ/мл
Острый неосложненный этого эпизода
цистит у женщин
Острый неосложненный Лихорадка, озноб, фланковая боль, исключение >10 лейкоцитов/мм3 >104
пиелонефрит других заболеваний КОЕ/мл
Осложненные ИМП Любая комбинация симптомов 1 и 2-й >10 лейкоцитов/мм3 >105
категории, один или более факторов, КОЕ/мл для
ассоциирующихся с осложненной ИМП женщин,
>105 КОЕ/мл для мужчин
Бессимптомная Бессимптомно >10 лейкоцитов/мм3 >105
бактериурия КОЕ/мл для
женщин,
>105 КОЕ/мл для мужчин
235
Рецидивирующая ИМП Как минимум три эпизода неосложненной <103 КОЕ/мл
(антимикробная инфекции, документированной
профилактика) микробиологически в течение последних
12 месяцев: только женщины, без
структурных/функциональных изменений

Помимо качественного анализа лейкоцитов мочевого осадка иногда применяется также выявление клеток
Штернгеймера-Мальбина. Их еще называют активными лейкоцитами. Они представляют собой крупные
сегментоядерные нейтрофильные гранулоциты, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с
генцианвиолетом в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный. При этом обычные неактивные лейкоциты имеют бледно-
розовую протоплазму, заполненную темными гранулами, и пурпурно-красное ядро. Считалось, что появление активных
лейкоцитов характерно для острого воспалительного процесса в мочевой системе, в частности, для пиелонефрита. В
настоящее время появление таких клеток связывают с гипоосмолярностью мочи, а потому им не придают
специфического клинического значения. Однако обнаружение клеток Штернгеймера-Мальбина в значительном
количестве (более 10–15%) при отсутствии гипоосмии мочи дает основание рассматривать их как признак
воспалительного процесса в мочевой системе.
Поскольку воспалительный процесс в органах мочеполового аппарата является одной из наиболее частых
причин лейкоцитурии, дифференциальная диагностика симптома строится нередко относительно исключения инфекций
мочевых и половых путей. Поскольку инфекции мочевых путей часто сопровождаются явлениями дизурии, болевым
синдромом, лихорадкой, наличие или отсутствие симптоматики со стороны мочеполового аппарата служит
демаркационной диагностической зоной.
Кристаллурия- выделение с мочой оксалатов, уратов, трипельфосфатов из-за выпадения солей в осадок при
канальцевых дисфункциях (вследствие избыточного подкисления или ощелачивания мочи) или экстраренальных
заболеваниях.
Цилиндрурия - это экскреция с мочой цилиндров, представляющих собой белковые слепки канальцев. В моче
здорового человека цилиндры отсутствуют. Гиалиновые цилиндры состоят преимущественно из белка Тамма–Хорсфалла
канальцевого происхождения, они могут встречаться в патологически неизменённой моче, в повышенном количестве их
обнаруживают при гломерулонефритах. Зернистые цилиндры - свернувшийся белок с фрагментами клеток эпителия и
лейкоцитов на белковой основе выявляется у пациентов с пиелонефритами. Восковидные цилиндры состоят из
сывороточного белка с большим содержанием липидов и обнаруживаются при нефротическом синдроме с
гиперлипидемией и липидурией, эритроцитарные цилиндры - при гематурии, лейкоцитарные - при лейкоцитурии.
Протеинурия - выделение с мочой белка в количестве более 50 мг/сутки у взрослых или более 40 мг/сутки у
детей.
Классификация протеинурии:
 по механизму развития - функциональная и органическая. Функциональная протеинурия
выявляется у здоровых людей. В моче определяются преимущественно альбумины. Функциональная протеинурия может
быть ортостатическая, лордотическая, физического напряжения, лихорадочная, стрессовая, холодовая, протеинурия
ожирения (при массе тела >100 кг), при этом выделение белка с мочой не превышает 50 мг/сутки, или 20 мкг/минуту, у
беременных - не более 200 мг/сутки. Органическую протеинурию выявляют при заболеваниях почек.
 в зависимости от источника: клубочковая - при заболеваниях с преимущественным или основным
поражением клубочков (гломерулонефриты, амилоидоз почек, диабетический гломерулосклероз, гипертоническая
нефропатия и др.), канальцевая - при заболеваниях с преимущественным или основным поражением канальцев
(пиелонефрит, интерстициальный нефрит, мочекаменная болезнь, подагрическая нефропатия, калийпеническая почка,
острый канальцевый некроз, хроническое отторжение почечного трансплантата, синдром Фанкони и др.). При
сочетанном характере протеинурии (тромбоз почечных сосудов, застойная нефропатия и др.) источник обычно не
указывается.
 особые формы: протеинурия Бенс-Джонса (с мочой выделяются моноклональные лёгкие цепи
иммуноглобулинов - миеломная нефропатия, макроглобулинемия Вальденстрема, АL-амилоидоз), миоглобинурия
(синдром длительного сдавления), лизоцимурия (лейкозы), гемоглобинурия (внутрисосудистый гемолиз).
 по составу белка или селективности клубочкового фильтра: селективная - представлена белком с
молекулярной массой менее 70 кДа, в основном альбумином, или белком молекулярной массы определённого диапазона
(белком Бенс-Джонса при миеломной нефропатии); неселективная - в моче обнаруживают средне- и
высокомолекулярные белки.
 по степени тяжести протеинурии: микроальбуминурия - 30–300 мг/сутки, минимальная - до 1
г/сутки; умеренная - 1–3 г/сутки; массивная (нефротическая) - более 3,5 г/сутки (ведущий признак нефротического
синдрома).
Диагностический алгоритм.
Протеинурия - один из наиболее частых и достоверных признаков повреждения почечной ткани. При этом
степень выраженности протеинурии нередко свидетельствует об активности/тяжести поражения почек. Поэтому в
настоящее время для эффективной профилактики хронической болезни почек проводят скрининговое исследование мочи
на микроальбуминурию при сахарном диабете, эссенциальной артериальной гипертензии и ряде других заболеваний,
сопровождаемых генерализованной эндотелиальной дисфункцией. Значимость определения альбуминурии не ограничена
ролью последней в ранней диагностике поражения почек, но также определяется тем, что её считают предиктором
236
высокого риска прогрессирования сердечно-сосудистой патологии. Альбуминурия — выделение с мочой минимальных
количеств альбумина [30–300 мг/сутки (20–200 мкг/минуту)], обнаруживаемых только с помощью специальных методов
исследования и не диагностируемых обычными биохимическими способами оценки протеинурии.
После обнаружения протеинурии и уточнения её степени (исследование белка в суточной моче), характера по
протеинограмме мочи и специальными методами (на белок Бенс-Джонса, β 2-микроглобулин, миоглобин и др.) изучают
анамнез и проводят клиническое обследование в целях диагностирования заболеваний почек и общих и/или системных
заболеваний при подозрении на вторичное поражение почек.
АНАМНЕЗ. Поскольку сама протеинурия протекает бессимптомно, жалобы зависят от имеющегося у пациента
заболевания почек. Возможны жалобы на отёки, снижение (клубочковые заболевания) или увеличение (канальцевые
заболевания) отделения мочи, головную боль, боль в пояснице и т.д. Уточняют наличие у пациента системных
заболеваний или их проявлений. При функциональной протеинурии пациенты указывают на физическую нагрузку,
лихорадку, стресс, переохлаждение перед исследованием мочи. Кроме того, необходимо обращать внимание на наличие
у пациента клинических признаков ожирения, лордоза, отеков (хроническая сердечная недостаточность, нефротический
и нефритический синдромы, нефропатия беременных). В анамнезе могут быть указания на наличие шума при
аускультации над магистральными сосудами при васкулитах (аортоартериит), атеросклерозе, тромбозах и эмболиях.
Приходящая незначительная протеинурия возможна также при лихорадке. АД часто повышено, но может быть
нормальным и сниженным (при нефротическом синдроме).
Протеинурия - признак активности гломерулонефритов: увеличивается при обострении и уменьшается в период
ремиссии, свидетельствуя об эффективности иммуносупрессивной терапии. При неиммунных заболеваниях почек
(амилоидоз, диабетическая, миеломная нефропатия) протеинурия нарастает постепенно в течение нескольких лет.
При физикальном исследовании оценивают изменения кожи и костно-суставной системы. Могут выявляться
следующие изменения: отёки (хроническая сердечная недостаточность, нефротический синдром, нефритический
синдром), геморрагическая сыпь (васкулиты, заболевания крови), узелки (подагра, узелковый полиартериит), узловая
эритема (ревматоидный артрит), уплотнения кожи (системная склеродермия). Кроме того, можно обнаружить
деформации, покраснение и отёк кожи вокруг суставов и нарушения функции суставов; болезненность мышц,
увеличение лимфатических узлов. Обязательно проводят аускультацию сердца, магистральных сосудов (шумы при
васкулитах, стенозах, эмболиях и тромбозах), измерение АД (повышено, понижено при нефротическом синдроме, шоке,
нормальное). Пальпация и перкуссия поясничной области и живота необходимы для выявления болезненности (острый
пиелонефрит, тромбоз почечных вен, ОПН) и оценки размеров внутренних органов (системные заболевания, болезни
крови).
Лабораторные исследования.
Общий анализ мочи: выявление протеинурии изолированной или в сочетании с гематурией, лейкоцитурией.
Суточная протеинурия: клубочковая (может быть уровня - от минимальной до массивной), канальцевая - чаще не более
2–3 г/сутки.
Исследование мочи на миоглобинурию, протеинурию Бенс-Джонса, бактериологический посев мочи.
При канальцевой протеинурии возможно сочетание с парциальными канальцевыми расстройствами (гипостенурия,
повышение рН мочи, нарушения клиренса электролитов и др.) или полным синдромом Фанкони, а также повышение
содержания в моче β2-микроглобулина; при клубочковых заболеваниях и клубочковой протеинурии можно наблюдать
повышение содержания в крови β2-микроглобулина.
Для исключения функциональной протеинурии(≤50 мг/сутки) проводят исследование на протеинурию до и после
пробы с физической нагрузкой, тесты на ортостатическую и лордотическую протеинурию (переразгибание позвоночника
- руки за голову или палка за спиной). У лихорадящих пациентов после нормализации температуры тела необходимо
повторное исследование на протеинурию, а также исследование после устранения стресса или холодового фактора при
подозрении на соответствующий характер протеинурии. Тест на функциональную протеинурию считается
положительным, если реакция на белок в моче до пробы отрицательная, после пробы – положительная. При
органическом характере протеинурия сохраняется до и после нагрузки. Функциональнаяпротеинурия, выявленная в
период лихорадки, исчезает после нормализации температуры. Функциональная протеинурия - изолированная,
органическая протеинурия может быть как изолированной, так и сочетаться с эритроцитурией и/или лейкоцитурией.
Общий анализ крови: повышение СОЭ и анемия могут выявляться при системных заболеваниях,
моноклональных гаммапатиях, миеломной болезни; гипергликемия - при сахарном диабете.
Биохимический анализ крови: липидограмма (гиперхолестеринемия при ожирении, ХБП, нефротическом
синдроме, подагрической и псориатической нефропатии), общий белок и протеинограмма (гиперпротеинемия и
диспротеинемия при миеломной болезни, парапротеинозах); гиперурикемия (при подагрической нефропатии,
метаболическом синдроме, ожирении, ХПН); диспротеинемия и гипер-γ-глобулинемия (при миеломной болезни,
парапротеинозах, вторичных гломерулонефритах, при системных заболеваниях соединительной ткани).
Специальные исследования (по показаниям): коагулограмма (гиперкоагуляция при тромбозах, нефротическом
синдроме), LЕ-клетки и антинуклеарные антитела (СКВ), РФ и анти-ЦЦП (ревматоидный артрит), антитела к ДНК
(болезнь Гудпасчера), электролиты крови (гиперкалиемия, гипер-, гипонатриемия, гипокальциемия при ОПН, ХПН),
бактериальный посев крови и мочи (сепсис, пиелонефрит). Функция почек нарушена при ОПН или ХПН, при этом
повышен уровень креатинина в крови, снижена СКФ.
Инструментальные методы исследований.
УЗИ почек: обнаружение признаков мочекаменной болезни, туберкулёза, опухоли; повышение эхогенности ткани почек
при хронической болезни почек и особенно при болезнях отложения - амилоидозе почек, подагрической нефропатии, при
237
ХПН; увеличение размеров почек при амилоидозе, тромбозе почечных вен, застойной нефропатии, ОПН, остром
пиелонефрите, уменьшение - при сморщенной почке.
Обзорная урография: изменение размеров почек, выявление рентгенопозитивных конкрементов; радиоизотопная
рено- и сцинтиграфия -исследование функции почек; экскреторная урография - оценка уродинамики и изменений
мочевыводящих путей; ангиография - заболевания сосудов, ишемическая болезнь почек .
Специальные исследования проводят при подозрении на системные заболевания: сцинтиграфию костей
(миеломная болезнь), рентгеногрфию пораженных суставов (подагра, ревматоидный артрит), рентгенографию плоских
костей и стернальную пункцию (миеломная нефропатия, болезни крови).
Биопсия почек необходима при невозможности уточнения причины протеинурии другими методами.
Изолированная протеинурия после исключения функционального характера - показание для нефробиопсии, поскольку
при многих хронических заболеваниях почек, таких как амилоидоз почек, диабетическая нефропатия, миеломная
нефропатия, подагрическая нефропатия, на начальных стадиях клинические проявления могут отсутствовать и
выявляется только протеинурия.
Гематурия — выделение тёмной или красного цвета мочи за счёт примеси крови или наличие более 2
эритроцитов в поле зрения микроскопа в общем анализе мочи.
Классификация гематурии:
по этиологии:
 урологические заболевания (рак, туберкулёз, мочекаменная болезнь, травмы, папилломы,
некротический папиллит, эндометриоз, аневризмы, варикозное расширение вен, форникальное кровотечение);
 заболевания почек и мочевых путей (геморрагичекая лихорадка с почечным синдромом,
гломерулонефрит, пиелонефрит, тромбоз почечных вен, поликистоз почек, тромбоэмболия почечной артерии,
амилоидоз почек, диабетический гломерулосклероз, геморрагический васкулит, застойная почка, ОПН,
геморрагический цистит);
 экстраренальные заболевания (гемофилия, гипофибриногенемия, передозировка
антикоагулянтов);
 эссенциальная гематурия — состояние, при котором клинико-рентгенологические и
морфологические исследования не позволяют точно указать причину кровотечения.
по степени:
 микрогематурия - выделение мочи неизменённого цвета, при микроскопическом исследовании
осадка которой обнаруживают более 2 эритроцитов в поле зрения;
 макрогематурия — выделение мочи красного цвета, цвета «кофе» или вида «мясных помоев».
по отношению к мочеиспусканию:
 инициальная (начальная) — кровь в первой порции мочи;
 терминальная (конечная) — кровь в последней порции мочи;
 тотальная — кровь во всех порциях мочи.
по периодичности проявлений:
 эпизодическая — редкие эпизоды гематурии;
 рецидивирующая — повторяющаяся;
 персистирующая — постоянная.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ.
В первую очередь необходимо уточнение и исключение других причин покраснения мочи (при микроскопии
осадка мочи, использовании диагностических тестов) - оксалурии, гемоглобинурии (цвет мочи не меняется даже при
длительном её стоянии), миоглобинурии, билирубинурии, употребления лекарств, продуктов питания. Покраснение
мочи, не сопровождающееся эритроцитурией и/или гемоглобинурией, называется псевдогематурией. Псевдогематурия
может быть обусловлена приемом ряда медикаментов, пищевых продуктов, химических веществ, окрашивающих ее в
красный цвет (табл. 2).
Таблица 2.
Причины псевдогематурии
Цвет мочи Причина
Красный Амидопирин, сантонин, антипирин
Розовый Ацетилсалициловая кислота в больших дозах, морковь, свекла
Коричневый Фенол, кренол, медвежьи ушки, карболен, ураты, порфирины
Темно-бурый Салол, нафтол

На следующем этапе нужно подтвердить или исключить функциональный характер гематурии (иногда возникает
при физическом напряжении, обычно - микрогематурия). Её диагностируют по отсутствию в покое и появлению в связи с
физической нагрузкой после исключения органических причин. Гематурию у женщин следует дифференцировать от
кровотечения из половых органов. Для этого исследуют среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании
или мочу, полученную из мочевого пузыря путём катетеризации.
Определение величины гематурии: макрогематурия характерна для урологической патологии (необходима
срочная госпитализация в урологический стационар), микрогематурия чаще возникает при нефропатиях.

238
 Разграничение гломерулярной и негломерулярной гематурии: обнаружение в моче более 80% изменённых
эритроцитов указывает на гломерулярный характер гематурии, обнаружение более 80% неизменённых эритроцитов
свидетельствует об урологической патологии.
Для определения характера и источника кровотечения необходимо проведение в условиях стационара
цистоскопии (во всех случаях макрогематурии, за исключением воспалительных заболеваний: острого уретрита, цистита,
простатита); пальцевого ректального исследования; УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты, трансректального УЗИ;
экскреторной урографии, ретроградной рено- и уретроцистографии, компьютерной томографии, остеосцинтиграфии по
показаниям.
При сборе анамнеза необходимо выяснить следующие данные, которые позволят уточнить причину гематурии:
 Условия возникновения гематурии.
 Степень, характер и длительность гематурии:
· инициальная - источник в уретре (опухоль, воспаление, инородное тело, ожог и др.);
· терминальная - в шейке мочевого пузыря (острый цистит, простатит, камни и опухоли мочевого
пузыря);
· тотальная - в почке, мочеточнике или мочевом пузыре (опухоли, гиперплазия простаты,
туберкулёз почки, пиелонефрит, некроз почечных сосочков, нефроптоз и др.).
 Наличие в моче сгустков крови, их форма:
· червеобразная - кровотечение из верхних мочевыводящих путей (формирование сгустков в
мочеточнике);
· бесформенные сгустки - кровотечение из мочевого пузыря.
 Наличие или отсутствие болей:
· в поясничной области или с иррадиацией по ходу мочевыводящих путей (при нарушении пассажа мочи)
- сгустки крови, мочекаменная болезнь;
· безболевая гематурия или с последующим развитием почечной колики - опухоль почки или верхних
мочевыводящих путей.
 Наличие или отсутствие дизурических явлений.
 Предшествующие травмы почек, мочевого пузыря, уретры (при травме кровь выделяется из уретры вне
акта мочеиспускания).
 Наличие заболеваний, которые могут быть причиной гематурии:
· эпизоды почечной колики (мочекаменная болезнь);
· перенесённый острый гломерулонефрит (обострение ХГН);
· кровотечения из других органов (нарушения свёртываемости крови, болезни крови);
· связь по времени с менструацией (эндометриоз).
Особенности клинической картины.
Изолированная, односторонняя, болевая гематурия характерна для урологических заболеваний. Двусторонняя,
безболевая, сочетающаяся с протеинурией, лейкоцитурией (цилиндрурией), встречается чаще при нефропатиях.
Двусторонняя, безболевая, изолированная, рецидивирующая гематурия в сочетании с кровотечениями из других органов
указывает на экстраренальные заболевания. Далее следуют более редкие причины: патология свертывания крови, при
лечении гепарином, цитотоксическими лекарственными препаратами. Кроме того, возможны ангиографически
установленные аномалии сосудов почек (артериовенозные шунты).
При опухоли почки гематурия может быть первым и длительное время единственным симптомом заболевания,
возникает часто внезапно, прекращается или возобновляется. В большинстве случаев она безболезненна, но при
профузном кровотечении с образованием сгустков возникают тупые, реже коликообразные боли в поясничной области.
При папиллярных опухолях мочевого пузыря гематурия обычно безболезненная и носит профузный характер без
образования сгустков; при расположении опухолей около его шейки струя мочи во время мочеиспускания может
прерываться. При туберкулёзном поражении почек на самых ранних стадиях процесса наблюдается тотальная гематурия,
которая может сопровождаться стойкой пиурией. При доброкачественной гиперплазии простаты гематурия возникает
либо без видимой причины, либо при катетеризации мочевого пузыря вследствие нарушения целостности стенки уретры.
При остром цистите и простатите терминальную гематурию отмечают на фоне выраженной дизурии. При мочекаменной
болезни гематурия обычно развивается вслед за приступом почечной колики. Появление гематурии одновременно с
повышением АД и отёками (нефритический синдром) характерно для острого гломерулонефрита или обострения
хронического. Возможны болевые ощущения при гематурии у больных с серповидноклеточной анемией, при увеличении
размеров (поликистоз) почек.
При физикальном исследовании необходимо выполнить следующие манипуляции:
· осмотр кожи и слизистых (геморрагии при нарушениях гемостаза, геморрагической лихорадке с
почечным синдромом; отёки - гломерулонефрит, амилоидоз, диабетическая нефропатия изменение цвета кожи, наличие
расчёсов – ХПН);
· положение тела (вынужденное, больной мечется);
· осмотр области почек (изменена, не изменена), подтекание мочи или крови из мочеиспускательного
канала, пальпация почек, области мочеточников, симптом поколачивания, перкуссия мочевого пузыря;
· измерение АД;
· пальцевое ректальное исследование простаты: размер, консистенция, болезненность слизистой прямой
кишки над железой;
239
 · визуальный осмотр мочи: алая кровь в моче - кровотечение продолжается; коричневый оттенок -
кровотечение прекратилось; кирпичный - уратурия; розовый - аминофеназон; шафранно-жёлтый - нитроксолин;
коричневый - ревень и сена; малиновый - фенолфталеин; красный - свёкла; красно-бурый - марена красильная,
миоглобин (при синдроме длительного раздавливания); наличие в моче сгустков крови, их форма.
Лабораторные исследования.
Исследование крови: общий анализ крови; биохимический анализ крови (уровень сахара, креатинина и мочевины
в крови); определение уровня простатспецифического антигена в крови (повышен при раке простаты); по показаниям -
исследование гемостаза.
Исследование мочи: общий анализ мочи; подсчёт эритроцитов по Нечипоренко - более 1000 в 1 мл средней
порции мочи; подсчёт эритроцитов по Каковскому-Аддису - более 1 млн. в суточной моче; уточнение источника
гематурии - трёхстаканная проба; уточнение характера эритроцитов (неизменённые, изменённые, акантоциты) - световая,
фазовоконтрастная микроскопия; микроскопическое исследование осадка мочи; посев мочи на стерильность.
Инструментальные исследованияпроводятдля определения характера и источника кровотечения:
-цистоскопию во всех случаях макрогематурии, за исключением воспалительных заболеваний (острый уретрит, цистит,
простатит);
-УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты, трансректальное УЗИ;
-обзорную и экскреторную урографию;
-радиоизотопную ренографию;
-ретроградную рено- и уретроцистографию;
-компьютерную томографию;
-остеосцинтиграфию (по показаниям);
-нефробиопсию с гистоморфологическим исследованием нефробиоптата при гломерулонефритах (иммунное
воспаление), амилоидозе почек (отложение амилоида), диабетическом гломерулосклерозе (утолщение базальной
мембраны клубочков, экспансия мезангиума), наследственных поражениях, тубулярном некрозе (изменения базальной
мембраны канальцев). Изменения могут отсутствовать (внепочечная гематурия).
В заключение нужно сказать, что комплексное применение методов исследования с учётом клинических данных
позволяет в подавляющем большинстве случаев своевременно и достаточно точно установить истинную причину
патологических изменений в моче и своевременно назначить рациональную терапию.

Тема 30. ОТЕЧНЫЙ СИНДРОМ

Отёчный синдром в клинической практике встречается достаточно часто, особенно у больных старших
возрастных групп. Нередко пациент обращается к врачу с основной жалобой – появление отеков, и именно на этом этапе
важно правильно установить нозологическую принадлежность синдрома. Часто основная информация о болезни
содержится не в результатах сложных инструментальных и лабораторных исследований, а в тщательно собранном
анамнезе и квалифицированном физикальном обследовании пациента.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ОТЕЧНЫЙ СИНДРОМ - избыточное накопление жидкости в тканях организма и серозных полостях, проявляющееся
увеличением объема тканей и изменением емкости серозной полости, изменением физических свойств и нарушением
функций отечных органов и тканей.
Отёчная жидкость образуется из плазмы крови, которая в патологических условиях под влиянием различных факторов
не в состоянии удерживать воду в сосудистом русле, и вода в избыточном количестве скапливается в тканях.
ТЕРМИНОЛОГИЯ
Периферические отёки – локальное (несимметричное) или генерализованное (симметричное) увеличение какой
либо части тела, вследствие накопления внесосудистого объёма жидкости.
Асцит, гидроторакс, гидроперикард – накопление избыточного количества жидкости в серозных полостях:
брюшной, плевральной и перикардиальной.
Анасарка – крайняя степень отёчного синдрома, массивные генерализованные отеки мягких тканей в сочетании с
накоплением жидкости в серозных полостях.
Конституциональные особенности пациента, морфофункциональные характеристики жировой и соединительной
тканей позволяет накапливать большой объем жидкости (до 3-5 литров) без явных признаков отека. Увеличение массы
тела на несколько килограммов может предшествовать клиническим проявлениям отеков и быть единственным
признаком задержки жидкости в организме, так называемые скрытые отеки.
ПАТОГЕНЕЗ
Внеклеточная жидкость организма распределена между двумя пространствами: внутрисосудистым и
интерстициальным.
Равновесие между ними обеспечивается гидростатическим и коллоидно-осмотическим давлением сосудистой
системы и интерстициальной жидкости.
Изменение хотя бы одной из сил нарушает динамическое равновесие, в результате чего происходит перемещение
жидкости из одного бассейна в другой.
Повышение гидростатического давления в сосудистом русле может наступить: при повышении венозного
давления вследствие локального нарушения венозного оттока, при застойной сердечной недостаточности, увеличении
сосудистого объёма жидкости.

240
 Уменьшение коллоидно-осмотического давления плазмы наступает при наличии любого фактора, вызывающего
развитие гипоальбуминемии: недостаточное питание, заболевания печени, увеличение потерь белка с мочой, тяжёлое
катаболическое состояние;
Повреждение эндотелия капилляров повышает проницаемость капиллярной стенки для жидкости и белка. Это
способствует увеличению коллоидно-осмотического давления интерстициальной жидкости и может быть вызвано
следующими факторами: химическими, бактериальными, термическими, механическими, реакцией
гиперчувствительности при иммунном повреждении;
В патогенезе отёчного синдрома значимое место занимает концентрация электролитов и прежде всего натрия.
Повышение концентрации натрия ведет к увеличению общего количества жидкости в организме, как объема
циркулирующей крови, так и объема интерстициальной жидкости.
Нарушение функционального состояния лимфатической системы, обеспечивающей возврат жидкости из интерстиция с
сосудистое русло, имеет патогенетическое значение, как при развитии локальных, так и в формировании
генерализованных отеков.
Помимо перечисленных первичных механизмов формирования отеков, выделяют вторичные гуморальные
механизмы. К ним относятся: активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, повышение секреции АДГ,
стимуляция симпатической нервной системы, снижение секреции предсердного натрийуретического фактора.
Эти факторы вызывают задержку в организме солей и жидкости почками и замыкают порочные круги патогенеза
отечного синдрома при той или иной патологии.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОТЁЧНОГО СИНДРОМА
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ:
 Отеки вследствие повышения гидростатического давления: местные (локальные) отёки при нарушении
венозного и/или лимфатического оттока (тромбофлебит, хронический лимфангит, резекция регионарных лимфатических
узлов, филяриоз); генерализованные отеки при сердечной недостаточности;
 Отеки вследствие снижения онкотического давления плазмы: нефротический синдром; заболевание печени;
гастроэнтеропатии с потерей белка через ЖКТ; алиментарно-дистрофические (голодные, кахексические);
 Отеки вследствие нарушения обмена электролитов: острый нефрит; сердечная недостаточность (увеличение
реабсорбции натрия и воды); передозировка кортикостероидов;
 Отеки вследствие повреждения капиллярной стенки: аллергические; воспалительные; генерализованная
экстравазация жидкости при шоковом состоянии (кардиогенный, септический шок); нефритические;
 Отеки вследствие нарушенного оттока лимфы: филяриоз; неспецифические лимфангоиты; аномалии
расположения лимфатических сосудов; метастатическое поражение лимфатических узлов.
В формировании отёков участвуют, как правило, несколько факторов. Зная особенности патогенеза отечного синдрома и
его ведущий механизм, можно определить нозологию (заболевание) при котором он развился.
Нозологическая классификация отёчного синдрома
1. Генерализованные отёки:
 Сердечная недостаточность;
 Заболевания почек: нефритический синдром, нефротический синдром.
 Заболевания печени (цирроз, хронический гепатит, рак печени).
 Заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся потерей белка.
 Длительное голодание, кахексические состояния.
 Эндокринные заболевания.
 Онкологические заболевания.
2. Локальные отёки: аллергическая реакция; воспалительный процесс; обструкция венозного и лимфатического оттока.
3. Идиопатические отёки;
4. Отеки на фоне приёма лекарственных препаратов.
ДИАГНОСТИКА ОТЁЧНОГО СИНДРОМА
Первый этап– выявление отёчного синдрома и определение характера отёков.
На основании жалоб и данных осмотра пациента необходимо установить наличие отёчного синдрома – пастозность,
видимые периферические отёки, асцит, скрытые отёки.
Для подтверждения скрытых отеков и определения степени задержки жидкости в организме необходимо
ежедневно взвешивать больного и определять суточный водный баланс (табл. 1). Отечную готовность тканей организма,
или тенденцию к образованию отеков определяют волдырной пробой (проба Мак — Клюра — Олдрича).
Методика: внутрикожно в область передней поверхности предплечья при помощи тонкой иглы шприцем
вводится 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида. При нормальной гидрофильности тканей, отсутствии задержки
в организме жидкости и отеков рассасывание образовавшегося пузырька (волдыря) происходит в течение не менее 60
мин. У пациентов с наклонностью к задержке жидкости и образованию отеков рассасывание волдыря происходит
быстрее — за 40—30—10 мин (в зависимости от степени гидрофильности тканей). При резко выраженной отечной
готовности тканей волдырь не образуется.
Таблица 1.
Лист учета водного баланса
Введено Количество Выделено Количество
Выпито 1500 мл Диурез 1200 мл
241
 Введено парантерально 500 мл Стул 150 мл
Введено в дренаж 200 мл Выделилось по дренажу 350 мл
Прочее поступление - Зондирование желудка -
Всего введено за сутки 2200 мл Всего выведено за сутки 1700 мл
Расчет кол-ва мочи 2200 Расчетное кол-во мочи в Водный баланс - 60 мл
х 0.8 норме -1760 мл
Последовательность действия врача для выявления отёчного синдрома при первичном обследовании
пациентапредставлена в табл. 2.
Таблица 2.
Последовательность Диагностические критерии
действий
Опрос Жалобы, указывающие на отёчный синдром:
 Пастозность ног, чувство тесноты обуви;
 Отёки ног, возникающие к вечеру, после продолжительного пребывания в
вертикальном положении тела;
 Отёки поясницы, крестца; +
 Отёки лица, глазниц возникающие утром, после сна; ++
 Затруднение одевания, снятия колец;
 Увеличение живота в объёме, появление одышки; +++
 Увеличение массы тела без видимых причин; ++++
 Головная боль, слабость, адинамия, шум в ушах, чувство онемения
конечностей; +++++
Осмотр При осмотре определяют:
 Припухлость какой либо части тела с гладкой блестящей кожей над ней;
 Увеличение в объёме части тела и сглаживание её контуров;
 Массивные отёки – наличие свободной жидкости в брюшной полости при
увеличении живота в объёме, отёк машонки, полового члена;
Пальпация мягких тканей лодыжек, голени, крестца, грудины путём надавливания
большим пальцем на кожу и подкожную клетчатку с образованием характерных
«ямочек» разной глубины, исчезающих с различной скоростью.
После надавливания определяют степень отёка (пастозность, значительный отёк) и
плотность отёка (плотные, мягкие).
Измерение массы тела;
Измерение суточного диуреза для выявления скрытых отёков.
Обследование Исследование органов грудной клетки:
внутренних органов  Увеличение одной половины грудной клетки и отставание её при дыхании;
 Сглаженность межрёберных промежутков;
 Голосовое дрожание, бронхофония - ослаблены или не проводятся;
 Перкуторный звук - тупой;
 При аускультации - дыхание ослаблено или не выслушивается,
дыхательных шумов нет (гидроторакс);
Исследование сердца:
 Набухание шейных вен;
 Расширение границ относительной сердечной тупости (гидроперикард);
 Глухие сердечные тоны;
Осмотр живота:
 Увеличение живота в размерах за счёт скопления асцитической жидкости;
 «Лягушачий» живот в горизонтальном положении пациента, отвислый – в
вертикальном положении;
 Выбухающий пупок – повышение внутрибрюшного давления;
 Перкуссия живота в разных положениях больного определяет наличие
свободной жидкости в брюшной полости;
 Положительный симптом флюктуации при бимануальной пальпации
живота;
Инструментальные ЭхоКГ, рентгенологическое исследование грудной клетки (гидроторакс,
методы диагностики гидроперикард);
УЗИ брюшной полости – выявление свободной жидкости в брюшной полости;
Диагностический парацентез.
+
Характерно для отёков сердечного происхождения.
++
Характерно для отёков, обусловленных гипоальбуминемией;

242
+++
Появление асцита возможно при любой этиологии отечного синдрома, отражает высокую степень патологического
процесса;
++++
Анатомо-функциональные особенности соединительной и жировой ткани, лимфатической системы позволяют
накапливать в организме до 3-5 литров жидкости без видимых отёков;
+++++
Жалобы, «водной интоксикации», обусловлены общей гиперволемией.

Второй этап диагностического поиска – установление патогенетического варианта отёчного синдрома.

При выявлении у пациента отёков определяют их характер – локальный или генерализованный. При локальном
отёке дифференциальную диагностику проводят между аллергическим, воспалительным отёком и группой заболеваний,
связанных с локальным нарушением венозного и/или лимфатического оттока.
Диагностика при генерализованном отёке основана прежде всего на выявлении гипопротеинемии и/или
гипоальбуминемии.
При отсутствии гипопротеинемии выявляют клинические и лабораторные признаки повышения гидростатического
давления.
Третий этап– определение нозологической принадлежности отёчного синдром (рис 1).
Определив главный механизм патогенеза отёчного синдрома, снижение онкотического или повышение
гидростатического давления, приступают к выявлению заболевания, вызвавшего развитие отёков.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С ОТЁЧНЫМ СИНДРОМОМ НА ФОНЕ ГИПОАЛЬБУМИНЕМИИ

Нефротический синдром (НС)
НС - клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся периферическими или генерализованными
отеками вплоть до асцита и анасарки, протеинурией более 3,5 г/сут., гипоальбуминемией (ниже 20 г/л), гиперлипидемией
и липидурией.
Первичный НС является следствием первичных заболеваний почек: гломерулонефрит; амилоидоз (первичный);
хронический пиелонефрит; опухоли почек; нефропатия беременных.
Вторичный нефротический синдром является следствием многих заболеваний, при которых почки вовлекаются в
патологический процесс вторично.
Характеристика отёков - отёкирыхлые, кожа над ними бледная. Локализуются на лице, туловище, конечностях,
легко перемещаются в нижележащие отделы туловища при изменении положения тела, могут быть массивными,
достигать степени анасарки. Массивные отёки вызывают растяжение кожи с образованием бледных атрофических
участков – стрий, особенно на животе, бёдрах, реже на грудной клетке, верхних конечностях.
Характерно нефритическое лицо – бледное, одутловатое, с припухшими, отёчными
веками, суженными глазными щелями (рис 1). Явления полисерозита: перикардит,
плеврит, дисковидные ателектазы лёгких.
Лабораторная диагностика: гипопротеинемия (менее 50 г/л), при этом особое значение
имеет дефицит альбуминов (менее 25 г/л), гиперхолестеринемия – до 20-30 ммоль/л и
более, высокая протеинурия (>3.5 г/сутки).
Заболевания печени
Отечный синдром проявляется преимущественно асцитом, который более выражен по
сравнению с отёками на ногах.
Асцит – патологическое накопление жидкости в брюшной полости. В 85% случаев асцит
встречается у больных циррозом печени.
Живот выпуклый, отвисает в положении пациента стоя и расширяется в боковых
отделах в положении лежа (лягушачий живот
Рис. 1Нефритическое лицо
рис.2). Область пупка выпячивается, кожа брюшной
стенки гладкая, блестящая. При перкуссии живота в положении пациента на
спине определяется тупой звук в боковых отделах живота. При перемене
положения тела локализация тупости изменяется: если больной на правом боку -
тупость только справа, если больной стоит - тупость внизу живота и т.д.
Перкуторное определение асцита возможно при накоплении не менее 1,5 - 2 л
жидкости. Диагностике асцита способствует появление флюктуации: при
прикладывании руки к одной стороне живота и постукивании по брюшной стенке
с дугой стороны ощущаются колебания (флюктуация жидкости).
Увеличение живота при асците носит равномерный симметричный
характер, в отличие от неравномерного несимметричного его увеличения при гепатомегалии, спленомегалии, опухолях
органов брюшной полости. Для подтверждения небольшого асцита проводят ультразвуковое исследование, так как оно
имеет высокую чувствительность (100 мл жидкости).
Важное место в диагностике асцита занимает определение характера асцитической жидкости – транссудат или экссудат
(таблица 3).
Рис. 2. Асцит у пациента с
циррозом печени Таблица 3.
Дифференциальная диагностика транссудата и экссудата
243
 Признаки Экссудат Транссудат
Количество белка Более 30 г/л 5-25 г/л
Альбумины/глобулины 0.5 – 2.0 2.5 – 4.0
Относительная плотность Более 1.016 Менее 1005 - 1.016
ЛДГ Более 1.75 ммоль/л Менее 1.3 ммоль/л
Проба Ривольта Положительная Отрицательная
Коэффициенты (в сомнительных
случаях):
Отношение белка выпота к белку Более 0.5 Менее 0.5
сыворотки крови
Отношение ЛДГ выпота к ЛДГ Более 0.6 Менее 0.6
сыворотки
Заболевания, при которых имеется асцит с транссудатом: цирроз печени; застойная сердечная недостаточность;
гипоальбуминемия на фоне нефротического синдрома или энтеропатии с потерей белка; неопластические процессы.
Заболевания, при которых имеется асцит с экссудатом: неопластический процесс; бактериальный перитонит;
туберкулёзный перитонит; панкреатический перитонит.
Протеиндефицитные энтеропатии – состояния, сопровождающиеся некомпенсированными потерями белка
через желудочно-кишечный тракт. В норме через ЖКТ выводится 10-20% альбуминов. При некоторых заболеваниях его
количество может значительно увеличиваться.
Обязательный симптом: диарея - стул жидкий, учащённый, до 5-10 раз в сутки, жёлтого цвета, обильный
(полифекалия), стеаторея. Уменьшение массы тела до 20 килограмм и более.
Отеки небольшие, локализуются на голенях и стопах, сопровождаются одутловатостью лица. Отечная кожа тестоватой
консистенции, сухая.
При лабораторных методах исследования выявляют нарушение всех видов белкового обмена и электролитов,
дефицит витаминов, анемия, гипокальциемия, гипонатриемия, гипокалиемия, уменьшение концентрации сывороточного
железа, гипогликемия, гипохолестеринемия, резкая гипопротеинемия, гипоальбуминемия.
Пациенты с отёчным синдромом на фоне алиментарно-дистрофических нарушений жалуются на слабость,
озноб, учащенное мочеиспускание, усиление аппетита, жажду, значительное снижение массы тела.
Заболевание развивается постепенно, первые симптомы появляются от 3-4 недель, до 2-3 месяцев от начала
недоедания.
Больной истощён, часто не в состоянии самостоятельно сесть в кровати, лежит обычно неподвижно и безучастно
на боку с согнутыми в коленях ногами. Кожные покровы сухие, морщинистые, тургор снижен. Различной степени
выраженности мышечная дистрофия. Отёки генерализованные, рыхлые, легкосмещаемые.
При наличии кахексии и анорексии необходимо исключить злокачественный процесс любой локализации (рак
желудка, поджелудочной железы, печени, крови), хроническую почечную недостаточность, психические заболевания
(нервно-психическая анорексия, шизофрения, депрессия).
В структуре отеков алиментарного происхождения ведущее место занимает дефицит потребления белка
(квашиоркор) и/или калорий (кахексия), что может иметь место при неблагоприятных социальных и экономических
ситуациях у лиц ведущих асоциальный образ жизни.
НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОТЁЧНОГО СИНДРОМА БЕЗ ГИПОАЛЬБУМИНЕМИИ
Лидирующее место среди причин отёков без нарушения белкового обмена занимает хроническая сердечная
недостаточность (ХСН).
Отеки при заболеваниях сердца связаны с декомпенсацией сердечной деятельности и развитием застойных
явлений в большом круге кровообращения. Отечный синдром “сердечного” происхождения характеризуется
симметричным поражением обеих нижних конечностей. Отек появляется уже при недостаточности кровообращения I
стадии. В этих случаях объем конечностей может уменьшаться после отдыха пациента в горизонтальном положении.
При тяжелых нарушениях гемодинамики (НК II–III) отек стабилен, не изменяется в течение суток и зависит
исключительно от успешности терапии, направленной на ликвидацию сердечной недостаточности.
Отёки при сердечной недостаточности развиваются постепенно, обычно
после предшествующей им одышки. Сердечные отёки локализуются
преимущественно на лодыжках и голенях у ходячих больных и в тканях
поясничной и крестцовой областей - у лежачих больных. В тяжёлых случаях
наблюдается асцит и гидроторакс. Кожные покровы в отечной зоне розоватого
оттенка. Вначале отек мягкий, при надавливании пальцем на ткани легко
образуется глубокая ямка (рис 3). В запущенных случаях отек приобретает
плотный характер, появляется впечатление “налитости” конечностей, кожные
покровы становятся блестящими.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ С ОТЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
Микседема
Рис. 3. Отек голени при ХСН. В анамнезе указания на заболевания щитовидной железы, прием препаратов
или лечение, подавляющее функцию щитовидной железы.

244
Отеки при микседеме располагаются преимущественно на отлогих местах тела. При надавливании ямки на коже не
остаётся (псевдоотёчность). Выражен слизистый отёк подкожной клетчатки, особенно на лице, плечах и голенях.
Решающая диагностическая роль принадлежит исследованию уровня гормонов щитовидной железы: снижение уровня
Т3, Т4, повышение ТТГ.
Дополнительные методы исследования: УЗИ щитовидной железы, рентгенограмма черепа (область турецкого
седла), КТ головного мозга.
Гидропексический (идиопатический) синдром Пархона - гиперпродукция АДГ, приводящая к задержке воды в
организме.
Болеют в основном женщины в возрасте 30-60 лет и проявляется уменьшением количества мочи, отсутствием
жажды и возникновением отёков, преимущественно нижних конечностей. Кроме отёков нижних конечностей пациенты
отмечают увеличение живота и молочных желёз. Исследование гормонального профиля - повышенное содержание
альдостерона, дисбаланс половых гормонов, изменение активности ренина.
Симптомы водной интоксикации с задержкой жидкости характерны также для синдрома Швартца-Бартера,
обусловленного повышенным выделением АДГ-подобной субстанции при бронхогенных карциномах и других
неэндокринных опухолях.
Трофэдема Межа (отёк Межа) - ограниченный отёк кожи, который быстро нарастает и держится от нескольких
часов до нескольких дней, затем регрессирует, но полностью не проходит, оставляя резидуальную припухлость. В
дальнейшем наблюдаются рецидивы отёка на том же самом месте. Отёк плотный; давление пальцем углубления не
оставляет. Одновременно могут отмечаться отёк лёгких, гортани, языка.
Водянка беременных
Возникает после 30 недели беременности, и являются следствием замедления венозного кровотока в результате
сдавления нижней полой и подвздошных вен растущей маткой.
В отличие от нефропатии беременных общее состояние остается удовлетворительным, отсутствуют изменения в моче и
артериальная гипертензия.
Отек сначала появляется на ногах, затем на наружных половых органах, передней брюшной стенке, передней
стенке грудной клетки, пояснице, спине, лице. Отек не сопровождается болями, пациентки обычно испытывают лишь
слабую или умеренную тяжесть в ногах. После отдыха в горизонтальном положении отек исчезает.
Циклические отёки (предменструальный синдром) связаны с гормональными сдвигами. Частота ПМС
колеблется от 5 до 40%.
Во время предменструального периода развиваются небольшие отёки на лодыжках, особенно при длительном
стоянии. Набухают молочные железы, дёсна. В жаркую погоду отёки выражены более резко.
Задержка жидкости может не сопровождаться клиническими симптомами (скрытые отёки) и обнаруживаются по
увеличению массы тела. В этих случаях следует измерять диурез и количество выпитой жидкости в течение трех-четырех
дней в обе фазы цикла.
Диагноз предменструального синдрома можно считать обоснованным, если симптомы повторяются у женщин
регулярно каждый месяц.
Острый нефритический синдром.
Отличительные признаки нефритических отеков:
 Быстрое развитие (за несколько дней).
 Могут появиться раньше, чем изменения в моче.
 Выражены умеренно, локализуются в местах с наиболее рыхлой клетчаткой (веки, лицо), сильнее – по утрам,
достаточно мягкие и подвижные. Кожа над областью отека теплая, бледная. Трофические изменения не
характерны.
 Часто сочетаются с олигурией, артериальной гипертензией
 Практически всегда имеется мочевой синдром (умеренная протеинурия, гематурия, цилиндрурия).
 Отсутствуют лабораторные признаки нефротического синдрома
К специфическим симптомам нефритического синдрома, кроме отеков, относятся: гематурия и артериальная
гипертензия. Олигоанурия в сочетании с чувством жажды наблюдается у 52% больных.
ЛОКАЛЬНЫЕ ИЛИ МЕСТНЫЕ ОТЕКИ
Лимфатические отёки
Характерен отек тыла стопы, по форме напоминающий подушку
(рисунок 4). Патогномоничным для лимфатического отека является
признак Стеммера – кожу на тыле II пальца стопы невозможно собрать
в складку. Наибольшее увеличение объема отмечается, помимо стопы,
в нижней и средней трети голени. Отек мягкий, после надавливания
пальцем остается четкий след в виде ямки. При длительном
существовании заболевания развивается фиброз поверхностных тканей,
которые становятся плотными на ощупь.
Отеки венозного происхождения
При остром тромбозе глубоких вен отек является наиболее ярким
признаком. Развивается внезапно, часто среди полного здоровья и
поражает обычно лишь одну конечность. В течение нескольких часов,
реже дней, отек нарастает, полностью охватывая голень и/или бедро в
245
Рис. 4. Лимфатический отек тыла стопы
зависимости от распространенности тромботического процесса и сопровождается распирающими болями в глубине
мышечного массива. Для венозного тромбоза характерны отсутствие отека стопы и полное сохранение анатомических
очертаний конечности.
Посттромбофлебический синдром.
 Отеки ног наиболее выражены на голенях, меньше – на бедрах, увеличиваются к вечеру, при длительном
стоянии, уменьшаются в положении лежа, особенно с приподнятой ногой.
 Небольшим считается отек, если окружность голени увеличена на 2 см по сравнению со здоровой ногой, средней
выраженности – на 2–4 см, резкий отек дает увеличение более чем на 4 см.
 Отек сопровождается ощущением тяжести, распирания в ноге, тянущими болями, усиливающимися при
физической нагрузке.
 При надавливании ямка не остается. Кожа голени атрофируется, исчезает волосяной покров. Диффузная или
пятнистая коричневого цвета пигментация кожи, цианоз.
Отеки при ХВН - носят преходящий характер. Объем дистальных отделов (нижняя треть голени, окололодыжечная зона)
конечности увеличивается во второй половине дня и полностью исчезает после ночного отдыха. Отек умеренно выражен,
при надавливании пальцем ямки не остается. В запущенных случаях варикозной болезни отек может достигать
значительной степени выраженности.
Идиопатические отеки
Основные симптомы - периодически возникающие отеки с олигурией.
Отеки мягкие и подвижные, располагаются на лице и параорбитальных областях, на кистях рук, надплечьях, голенях,
лодыжках. Возможны скрытые отеки. Различают две формы проявления болезни - пароксизмальную и перманентную
Пароксизмальная форма проявляется периодическими отеками с олигурией и высокой относительной плотностью мочи,
которые сменяются периодами полиурии.
При перманентной фазе отеки носят постоянный характер.
Ятрогенные отёки
Отёчный синдром, развивающийся на фоне приема лекарственных препаратов, характеризуется умеренно
выраженными отёками.
Среди препаратов, которые могут приводить к отёкам: гормоны (кортикостероиды и женские половые гормоны),
гипотензивные средства (метилдофа, бета-адреноблокаторы, клофеллин, блокаторы кальциевых каналов), НПВП
(бутадион, напроксен, ибупрофен, индометацин), ингибиторы МАО, мидантан.
Отечный синдром при заболеваниях суставов - появляется в зоне пораженного сустава, не распространяется в
дистальном или проксимальном направлении. Манифестация отека четко связана с появлением других симптомов –
болей в суставе, усиливающихся при его сгибании и разгибании, ограничения объема активных и пассивных движений.
Регресс отека наблюдается по мере купирования воспалительных явлений, при следующем остром эпизоде отечный
синдром появляется вновь.
Ангионевротический отёк (отёк Квинке) наблюдается в областях с рыхлой клетчаткой - губы, веки, щеки,
слизистые оболочки полости рта, мошонки. Он имеет плотный характер в связи с высоким содержанием белка в отечной
жидкости.
Продержавшись от нескольких часов до 2-3 суток, отек бесследно проходит. Особенно опасным является отек гортани.
Отек Квинке, вызываемый ингибиторами АПФ, может развиться как в первую неделю приема, так и спустя
несколько месяцев регулярного приема препарата.
Ортостатические отёки - появляются при длительном пребывании в вынужденном положении стоя или сидя.
Визуальные особенности отека неспецифичны. Увеличиваются в объеме нижняя треть голеней и/или окололодыжечная
зона. Характер отека мягкий. У лиц молодого возраста выраженность отека невелика. В старческом возрасте нередко
отек значительный сглаживающий контуры конечностей и распространяющийся на тыл стопы.
ЛЕЧЕНИЕ
Современная фармакология располагает богатым арсеналом веществ обладающих противоотечным действием.
Эти вещества могут влиять на регулирующие механизмы транспорта натрия, в частности на активность ренин-
ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), или непосредственно подавлять транспорт натрия в различных участках
нефрона (таблица 4).

Таблица 4.
Локализация и механизмы действия эндогенных и экзогенных диуретиков.
Место действия Вещества Механизм действия
Проксимальный Эндогенные дигиталис-подобные вещества: Угнетение Nа, К-АТФазы
каналец уабаин, маринобуфагенин.
Этакриновая кислота. Угнетение транспорта натрия,
калия, хлора.
Диакарб. Угнетение карбоангидразы.
Подавление реабсорбции
бикарбоната натрия.

Гипотонизация по Nа первичной
мочи
246
 Осмотические диуретики (маннитол).
Петля Генле, Фуросемид, торасемид (диувер), буметамид, Угнетение котранспорта натрия,
восходящее колено этакриновая кислота. калия, хлора.
Дистальный извитой Тиазиды (гипотиазид, хлорталидон) Угнетение котранспорта
каналец Калий-сберегающие натрий уретики натрия/хлора.
(амилорид, триамтерен). Угнетение Nа/К обмена.
Верошпирон (калий-сберегающий
натрийуретик)
Блокада рецепторов альдостерона
Собирательные трубки Эндогенные натрийуретические пептиды Блокада Nа каналов
Верошпирон (спиронолактон) Блокада рецепторов альдостерона.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИУРЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.
 Диуретическое лечение, цель которого дегидратация пациента - не следует форсировать.
 Удаление избытка жидкости из организма должно занимать такой же отрезок времени, в течение которого она
накапливалась.
 Назначение ударных доз активных мочегонных препаратов приводит к активации компенсаторных систем и
механизмов, направленных на восстановление нарушенного гомеостаза.
Снижение концентрации натрия в нефроне активирует рецепторы «бледного пятна» приводящего сегмента петли
Генле, вследствие чего стимулируется синтез ренина и запускается весь каскад ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы (рикошетный эффект диуретического лечения).
Клинически это проявляется:
 ослаблением действия диуретиков;
 формированием рефрактерного к лечению отечного синдрома;
 поддержанию патогенетических механизмов, которые лежат в основе самого отечного синдрома и/или
основного заболевания.
Адекватное диуретическое лечение в фазу активной терапии отеков – диурез от +800 до + 1000 мл к общему
объему жидкости, поступающей в организм (внутрь и парентерально).
Диурез с превышением количества мочи над поступающей жидкостью на 2.5 л и более в сутки приводит к
рефрактерности диуретического лечения.
Адекватное диуретическое лечение в поддерживающую фазу лечения отеков – диурез не более чем на 200 мл превышает
объем потребляемой жидкости, а масса тела пациента остается стабильной при условии адекватного питания.
Диуретический препарат выбирают по определенному правилу: назначают слабейший из эффективных
препаратов в данной клинической ситуации, ориентируясь:
 на степень выраженности отеков;
 этиологию и патогенез отечного синдрома;
 возраст пациента;
 наличие сопутствующих заболеваний (АГ, сахарный диабет, системные заболевания).
Для достижения эффективности диуретиков необходимо соблюдать следующие условия:
 Диуретики должны приниматься в дозах, необходимых для их проникновения в канальцы, которое
достигается посредством секреции. При тяжелой патологии почек секреция может существенно снижаться, что
потребует назначения больших доз.
 Применение диуретиков оказывается успешным лишь в тех случаях, когда к месту их действия сохраняется
достаточный приток жидкости.
ДИУРЕТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
Диуретики, или мочегонные средства, представляют собой группу лекарственных препаратов, обладающих
способностью увеличивать мочеотделение, усиливать выведение солей и воды почкой.
Основной механизм действия диуретиков связан с ингибированием реабсорбции натрия и воды клетками
почечных канальцев.
В зависимости от места ингибирования реабсорбции натрия в нефроне различают диуретики, действующие в
проксимальном канальце, области петли Генле, дистальном канальце и кортикальном отделе собирательных трубок (рис
5).
В области проксимальных канальцев действуют осмотические
диуретики (мочевина, маннитол, глицерол, сорбитол), а также
ингибиторы карбоангидразы (диакарб).
Диуретическое действие ингибиторов карбоангидразы
усиливается при метаболическом алкалозе, когда имеется
переизбыток бикарбонатных ионов, в подобных случаях они
становятся важным подспорьем в диуретическом лечении
декомпенсированных больных.
Тиазидные диуретики:
 Собственно тиазидные: гидрохлортиазид (гипотиазид);
 Тиазидоподобные: хлорталидон (гигротон, оксодолин),
клопамид (бринальдик), индапамид, ксипамид.
247
 Тиазидные диуретики действуют на кортикальный сегмент петли Генле и в начальной области дистальных
канальцев, блокируя активность натриево-хлорного транспортера.
Их действие на реабсорбцию натрия умеренное (до +30-50% от исходного и наблюдается лишь при сохраненной
функции почек - клиренс креатинина более 30-50 мл/мин).
Петлевые диуретики: фуросемид (лазикс), этакриновая кислота (урегит),
Рис. 5. Точки приложения диуретиков буфетамид (буфенокс), торасемид – действуют на протяжении всего
восходящего отдела петли Генле. Диуретическое действие этих
препаратов наиболее сильное. При адекватной их дозе диурез увеличивается более чем в 2 раза даже при сниженной
функции почек (при клиренсе креатинина не ниже 5 мл/мин).
Калийсберегающие диуретики, влияющие на дистальные канальцы, оказывают слабое увеличение диуреза
(+20% к исходному), к ним относятся:
 Конкурентный антагонист альдостерона – верошпирон;
 Прямые блокаторы натриевых каналов дистальных почечных канальцев – триамтерен.
По клинической эффективности выделяют:
 «Сильные» диуретики, вызывающие экскрецию 15-25% профильтрованного натрия: фуросемид (лазикс),
буметанид (буфенокс), торасемид, этакриновая кислота (урегит), осмотические диуретики;
 Диуретики средней силы, вызывающие экскрецию 5-10 % натрия: гидрохлортиазид, клопамид (бринальдикс),
хлорталидон;
 «Слабые» диуретики, экскреция до 5% натрия: ацетазоламид (диакарб), калийсберегающие диуретики.
ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ДИУРЕТИКОВ
Основные побочные эффекты диуретической терапии представлены в таблице 5.

Таблица 5
Побочные действия диуретиков
Электролитные Истощение запасов внеклеточной жидкости, артериальная гипотония,
гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз,
гипомагнемия, гиперкальцемия, гиперурикемия.
Нарушения ЦНС Головокружение, головная боль, слабость, парестезии.
Желудочно-кишечные Анорексия, тошнота, рвота, колика, диарея, запоры, холецистит, панкреатит.
Сексуальные Импотенция, снижение либидо.
Гематологические Тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз.
Дерматологические Кожная сыпь, фотосенсибилизация.
Прочие Гипергликемия, повышение уровня общего холестерина, повышение уровня
триглицеридов, повышение уровня липопротеидов низкой плотности.
При активном диуретическом лечении требуется клинический и лабораторный контроль (еженедельно):
 ЭКГ;
 Электролитный состав крови (калий, натрий, кальций, магний);
 Уровень белка и альбумина плазмы крови;
 Уровень азотемии (мочевина, креатинин);
На этапе поддерживающего диуретического лечения контролировать:
 Суточный диурез;
 Массу тела, которая должна быть стабильной при условии полноценного питания;
 Клинические признаки возможных электролитных нарушений (сухость во рту, жажда, тахикардия, аритмия,
общая и мышечная слабость, судороги мышц), требующие лабораторного подтверждения и медикаментозного
лечения.

Тема 31.ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

АКТУАЛЬНОСТЬ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
Гломерулонефрит является одним из наиболее тяжелых заболеваний почек, приводящих к развитию почечной
недостаточности. Внедрение в клиническую практику пункционной биопсии и совершенствование морфологических
методов исследования позволило значительно расширить представление о гломерулонефрите. Сегодня говорят не о
гломерулонефрите, а о гломерулонефритах – группе морфологически разнородных иммуновоспалительных заболеваний
с преимущественным поражением клубочков, с вовлечением канальцев и интерстициальной ткани почек. Особенности
морфологической картины во многом определяют клиническое течение заболевания и определяют тактику лечения
пациента.
Основные клинические типы гломерулонефритов – острый (ОГН), хронический (ХГН) и
быстропрогрессирующий (БПГН) – являются самостоятельными нозологическими формами, но могут наблюдаться и в
рамках системных заболеваний (системная красная волчанка, геморрагический васкулит, инфекционный эндокардит и
др.).
В группе заболеваний почек и мочевыводящих путей гломерулонефриты занимает 3-4 место, уступая по
распространённости только пиелонефриту и мочекаменной болезни. Число больных с острым гломерулонефритом
составляет 0,5-1 %. У взрослых данная патология наблюдается преимущественно в возрасте 20-40 лет (от 60 до 90 %
248
всех случаев острого гломерулонефрита). Хронический гломерулонефрит встречается в 2-4 раза чаще острого и
составляет 1-2% терапевтических больных.
В структуре терминальной почечной недостаточности больные гломерулонефритом составляют до 30%.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА.
Классификация гломерулонефрита основана на особенностях морфологической картины.
Первую группу воспалительных поражений клубочка составляют пролиферативные гломерулонефриты:
 Острый диффузный пролиферативный ГН;
 Экстракапиллярный (ГН с «полулуниями» - скопления воспалительных клеток в полости капсулы Шумлянского-
Боумена, получили свое название из-за внешнего вида, который они имеют на срезах почечного клубочка).
 Мезангиопролиферативный ГН (МПГН);
 IgА – нефропатия;
 Мезангиокапиллярный ГН;
Для этих заболеваний характерен в первую очередь нефритический синдром:
 «активный» мочевой осадок (эритроциты, эритроцитарные цилиндры, лейкоциты);
 Протеинурия (обычно не более 3 г/сутки);
 Почечная недостаточность, тяжесть которой зависит от активного (острого) процесса.
Непролиферативные ГН – поражаются слои клубочкового фильтра, образующие основной барьер для белков (подоциты
и базальная мембрана):
 Мембранозный ГН;
 Болезнь минимальных изменений;
 Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС).
Проявляются главным образом развитием нефротического синдрома – высокой (свыше 3 г/сутки) протеинурией, ведущей
к гипоальбуминемии, отекам и гиперлипидемии.
Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гломерулонефрит объединяет черты двух описанных выше
групп. Морфологически характеризуется поражением базальных мембран с пролиферацией клеток клубочка. Клинически
– сочетанием нефритического и нефротического синдромов.
ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ОГН).
Острый гломерулонефрит — острое двустороннее иммуновоспалительное пролиферативно-экссудативное
заболевание почек с преимущественным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс почечных
канальцев, а также интерстициальной ткани и сосудов, клинически проявляющееся почечными и/или внепочечными
симптомами.
ЭТИОЛОГИЯ
Развитию ОГН в 90 % случаев предшествует инфекция. Чаще всего это ангина, обострение хронического
тонзиллита, острое респираторное заболевание, грипп, отит и синусит, пневмония, гнойничковые поражения кожи, вирус
гепатита В и С, ВИЧ-инфекция и др.
Среди инфекционных агентов ведущая роль принадлежит стрептококку.
Развитие гломерулонефрита связано с наличием особых «нефритогенных» штаммов стрептококка (b-гемолитического
стрептококка группы А типов 12, 25, 4).
Реже ОГН развивается после вакцинации, контакта с токсическими веществами и приемом медикаментов
(НПВП, D-пеницилламин, препараты золота); опухолей и других факторов экзогенного и эндогенного происхождения.
К числу этиологических факторов можно отнести охлаждение организма во влажной среде (“окопный” нефрит).
Охлаждение вызывает рефлекторные расстройства кровоснабжения почек и влияет на течение иммунологических
реакций. Однако многие клиницисты рассматривают его скорее как фактор, способствующий обострению дремлющей
очаговой инфекции. Приблизительно в 10 – 15% случаев этиологию острого гломерулонефрита установить не удается.
ПАТОГЕНЕЗ
В развитии ОГН основную роль играют иммунный и неиммунный механизмы.
• Иммунный механизм:
а) образование антител к антигену стрептококка в крови, соединение этих антител со стрептококковым антигеном и
комплементом с образованием иммунных комплексов и осаждение этих комплексов на базальных мембранах
клубочковых капилляров либо в мезангии (иммунокомплексный вариант).
б) взаимодействие антител с антигенами, являющимися белковыми частицами самой почечной ткани, главным образом
базальной мембраны стенки клубочковых капилляров (аутоиммунный вариант).
• Неиммунный механизм заключается в нарушении почечной гемодинамики, микроциркуляции; возникновении
гиперкоагуляции и отложении фибрина на базальной мембране клубочка.
Поражение клубочков в 70 % случаев вызывается растворимым, циркулирующим в крови иммунным комплексом,
состоящим из антигенов «нефритогенных» стрептококков и их антител. Эти комплексы, откладывающиеся вдоль
наружной поверхности базальной мембраны капилляров клубочка, вызывают цепную реакцию, в которой принимают
участие три биологические системы:комплемента, коагуляции и кининовая, а также два типа клеток —полинуклеары и
тромбоциты.
Активированный иммунными комплексами комплемент, обладая хемотаксической активностью, привлекает в
очаг поражения нейтрофилы. Освободившиеся из лизосом полинуклеаров энзимы повреждают эндотелиальный покров

249
 базальной мембраны клубочка, что приводит к разрывам ее, появлению в мочевом пространстве белков плазмы,
эритроцитов, фрагментов мембраны.
Важную роль в повреждении клубочков играют феномены коагуляции.
Активированный иммунными комплексами комплемент способствует активации факторов Хагемана, агрегации
тромбоцитов, что приводит к образованию в просвете капилляров клубочка тромбина, который переводит фибриноген в
фибрин, откладывающийся в их стенке. Эти депо фибрина весьма агрессивны. Они вызывают быструю пролиферацию
эндотелиальных и мезангиальных клеток.
В последние годы в патогенезе гломерулонефрита большое внимание уделяется реакциям клеточного
иммунитета с участием В- и Т-лимфоцитов.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
Макроскопически почки при ОГН мало изменены; размеры их нормальные либо слегка увеличены.
На поверхности почек и на разрезе можно видеть картину «пестрой почки», а также красные полоски или мелкие
полупрозрачные сероватые зерна по ходу пирамид. Консистенция их мягкая, волокнистая капсула снимается легко.
При пункционной биопсии почек у пациентов обнаруживают поражение 80—100 % клубочков: увеличение в
размерах, сужение их просвета за счет пролиферации мезангиальных клеток, увеличение толщины мезангиального
матрикса, обилие нейтрофильных лейкоцитов, сужение просвета капилляров клубочков. Вдоль базальных мембран
капилляров клубочков и в мезангии находят гранулярные комковатые депозиты, состоящие из С3-комплемента и
иммуноглобулина G.
Поражение канальцев неоднородно: наблюдается гиалиново-капельная, вакуольная или зернистая дистрофия. В просвете
почечных канальцев видны цилиндры (эритроцитарные, гиалиновые, смешанные). Строма почки поражена
незначительно.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
1. Этиопатогенетическая:
• инфекционно-иммунный;
Рис. 3. Макропрепарат почки пациента с ОГН.
• неинфекционно-иммунный.
2. Морфологические формы (типы):
• пролиферативный эндокапиллярный;
• пролиферативный экстракапиллярный;
• мезангио-пролиферативный;
• мезангио-капиллярный (мембранозно-пролиферативный);
• склерозирующий (фибропластический).
Клинические формы:
• Острая циклическая - классическая триадная развернутая форма (мочевой синдром, нефротический отек,
артериальная гипертензия).
• Латентная (изолированный мочевой синдром);
• Нефротическая форма;
Осложнения:
• острая почечная недостаточность;
• острая почечная гипертензивная энцефалопатия (преэклампсия, эклампсия);
• острая сердечная недостаточность.
Характер исхода (через 12 мес. от начала заболевания):
• выздоровление;
• выздоровление с дефектом - «малый мочевой синдром» с преобладанием протеинурии или микрогематурии;
• переход в соответствующую форму хронического гломерулонефрита;
• смертельный исход.
КЛИНИКА.
К основным клиническим проявлениям ОГН относятся:
 Внепочечные (экстраренальные) - отечный и гипертензивный синдром.
 Ренальные (почечные) – мочевой синдром.
Различают два варианта течения ОГН:
 Типичный (циклический, полисиндромный) с бурным началом, рядом резко выраженных симптомов, как
внепочечных, так и почечных.
 Латентный (изолированный мочевой синдром) с постепенным неярким началом, без выраженных субъективных
и с ограниченными объективными проявлениями.
Типичный вариант (циклическая форма) - выражены все признаки болезни ренальные и внепочечные.
Заболевание начинается остро, примерно через 1—3 недели после перенесенного инфекционного заболевания
или воздействия других этиологических факторов.
Внепочечные (экстраренальные) симптомы: общая слабость, боль в пояснице, головокружение, одышка, головная боль,
потеря аппетита, тошнота, рвота, боль или тяжесть в животе, в области сердца, сердцебиение, субфебрильная
температура.
Боль в пояснице тупая, двусторонняя. Иногда боли в поясничной области могут быть интенсивными, что обусловлено
растяжением почечной капсулы («болевой нефрит»).

250
 Первое, на что обращают внимание пациенты или окружающие, – это отеки (70-90% случаев). Характерно их
быстрое возникновение и повсеместность распространения. Отеки наиболее выраженные по утрам на лице, особенно на
веках и под глазами, а также на мошонке, голенях и стопах.
Общие отеки, гидроторакс, асцит, гидроперикард наблюдаются относительно редко. Возможны скрытые отеки,
которые обнаруживаются лишь при систематическом взвешивании. Повышенную гидрофильность тканей можно
определить с помощью пробы Мак-Клюра-Олдрича.
Гипертензия - один из главных признаков острого гломерулонефрита (65-87% случаев). Повышение АД
относительно небольшое (180/100 мм рт. ст.), наиболее высокий уровень наблюдается в первые дни заболевания.
При благоприятном течении заболевания нормализация АД происходит в течение 2-3 недель.
Изменения глазного дна мало выражены, изменяется главным образом калибр сосудов (сужение артерий и расширение
вен).
Одним из характерных признаков ОГН является брадикардия, она выявляется в первые дни заболевания и
держится в течение 1-2 недель.
Во многих случаях наблюдаются признаки сердечной недостаточности, реже - острой левожелудочковай
недостаточности.
Сердце несколько расширено (особенно влево). Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой и
систолический шум над верхушкой сердца (относительная недостаточность митрального клапана).
При ЭКГ исследовании замедление предсердно-желудочковой проводимости, низкий вольтаж зубцов Ρ и R,
снижение зубца Τ и конкордатное смещение интервала S—Τ ниже изолинии в I—II стандартных и левых грудных
отведениях.
Исследование крови - незначительный лейкоцитоз с лимфопенией, увеличение СОЭ, эозинофилия, реже —
анемия. Реакция на С-реактивный протеин, дифениламиновая и сиаловая пробы положительные только в первые дни
заболевания. Если они положительны в более поздние сроки, это свидетельствует о наличии активных очагов инфекции.
Содержание креатинина, мочевины в плазме крови умеренно повышено. Снижение альбуминов, повышение альфа- и
бета-глобулинов.
Гиперхолестеринемия и гиперлипемия в сочетании с отеками, протеинурией, диспротеинемией указывает на
развитие нефротического синдрома.
Клубочковая фильтрация снижается, канальцевая реабсорбция воды нормальная.
Проба Зимницкого - снижение диуреза, никтурия, относительная плотность мочи повышена.
Мочевой синдром
Суточное количество мочи снижается до 500—400 мл. Выраженная олигурия (100—150 мл в сутки) или анурия
наблюдается редко (3-5%) и обычно через 1—3 дня сменяется полиурией.
Эритроцитурия, или гематурия появляется в начале заболевания и наблюдается во всех случаях. Количество
эритроцитов (преимущественно выщелоченных) колеблется от 4-5 до 50-100 в поле зрения. При наличии единичных
эритроцитов в поле зрения исследовать осадок мочи по методу Каковского— Аддиса. Макрогематурия наблюдается в 10
—20 % случаев острого гломерулонефрита (моча цвета мясных помоев).
Протеинурия - встречается практически у всех пациентов с ОГН. Степень ее выраженности колеблется в
широких пределах – от 1 г/л до 15-30 г/л. Однако суточное выделение белка с мочой редко превышает 3 г. Наиболее
высокая протеинурия наблюдается в начале заболевания. При благоприятном течении заболевания протеинурия быстро
снижается (в течение 2—3 недель).
Появляясь в первые часы и дни от начала заболевания и исчезая позже других клинических и лабораторных признаков
ОГН, протеинурия и гематурия наиболее ярко отражают динамику заболевания, его активность, течение, процесс
выздоровления.
В осадке мочи часто обнаруживают повышение количества лейкоцитов. Кроме того, в нем имеются клетки почечного
эпителия, гиалиновые, эритроцитарные и зернистые цилиндры.
Бактериурии, как правило, нет (число бактерий в 1 мл мочи не превышает 1 00 000). Положительные пробы
свидетельствуют о присоединении инфекции мочевых путей.
Латентная форма
При атипичном латентном начале и течении ОГН экстраренальные признаки заболевания отсутствуют, либо выражены
незначительно и кратковременны.
Единственным диагностическим признаком заболевания является умеренно или слабо выраженный мочевой синдром в
виде микропротеинурии и микрогематурии. Однако и он может выявляться только при целенаправленном исследовании
мочи. Длительность относительно активного периода при латентной форме заболевания может быть значительной (2—6
месяцев и более), с частым переходом в ХГН.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (экстракапиллярный ГН)- включает в себя два компонента:
остронефритический синдром и быстропргрессирующую почечную недостаточность, которая по темпам потери функции
почек занимает промежуточное положение между ОПН и ХПН (развитие уремии в пределах года с момента первых
признаков болезни). Таким темпам прогрессирования соответствует удвоение уровня креатинина сыворотки за каждые 3
месяца болезни. Однако часто фатальная потеря функции происходит за несколько (1-2) недель, что соответствует
критериям ОПН.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

251
 Диагноз острого гломерулонефрита при наличии характерной триады симптомов — отеков, мочевого синдрома и
артериальной гипертензии, возникающих после инфекционных заболеваний или охлаждения, обычно не представляет
трудностей. В таких случаях необходимо исключить прежде всего обострение хронического гломерулонефрита.
При выраженной гематурии проводят дифференциальный диагноз с опухолями почек и мочевых путей,
туберкулезом почек, мочекаменной болезнью.
О туберкулезе почек свидетельствуют наличие внепочечного туберкулеза у больного, а также данные
рентгенологического и бактериологического (посев мочи на специальные среды) исследований.
Мочекаменная болезнь характеризуется приступообразной интенсивной болью в пояснице, дизурией, нередко
повышением температуры тела, диспепсическими явлениями. Эритроцитурия обычно не сопровождается протеинурией
или последняя незначительна. Диагноз подтверждается при рентгенологическом и урологическом исследованиях.
Острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом дифференцируют с латентно протекающим
острым пиелонефритом .
Для пиелонефрита характерна лейкоцитурия и особенно высокая степень бактериурии (свыше 100 000 бактерий
в 1 мл мочи), сравнительно низкая относительная плотность мочи. В сомнительных случаях помогают урологические
исследования и пункционная биопсия почки.
Поликистоз почек: Наличие увеличенных с обеих сторон почек. Рентгенологически - неровные фестончатые края почек,
кисты.
Амилоидоз почек: обычно картина нефротического синдрома. Возникает на фоне длительного хронического
воспаления. Часто сочетается с амилоидозом печени и селезенки, может быть амилоидоз кишечника (понос, истощение,
снижение массы тела). Помогает биопсия слизистой ротовой полости или лучше прямой кишки с пробой на амилоид.
Миеломная болезнь с миеломной почкой: часто при поражении почек присоединяется нефротический синдром.
Диагностике помогает картина крови и костного мозга, повышение белковых фракций крови, появление в крови
парапротеинов - белка Бен-Джонса.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА:
1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит, ренальная ОПН (15.11.2003).
2. Острый диффузный интракапиллярный гломерулонефрит без нарушения суммарной функции почек.
ЛЕЧЕНИЕ
Обязательная госпитализация в нефрологическое или терапевтическое отделение.
Постельный режим на время отёчного и гипертензионного синдрома. Больному разрешается перемещаться в пределах
отделения. Около 12-18 часов в сутки пациент проводит в постели. Постельный режим может длиться от 7-14 дней до 2-3
месяцев.
Умеренное ограничение соли (до 2 г/сут.) и лёгкое ограничение жидкости и животного белка на весь период
заболевания. В период нарастания отеков содержание поваренной соли ограничивают до 0.2-0.3 грамм в сутки.
Количество животного белка в суточном рационе определяется из расчета 1 грамм на 1 килограмм веса пациента, в
тяжелых случаях 0.5 г/кг. Полное запрещение или резкое ограничение жидкости в настоящее время имеет
второстепенное значение. В тяжелых случаях количество жидкости ограничивается до 500 мл в сутки. В дальнейшем
содержание соли в пище и количество жидкости определяется величиной диуреза, уровнем артериального давления,
наличием отеков и состоянием гидрофильности тканей. Малосолевая диета рекомендуется в течение 2-3 месяцев и
более.
Антигипертензивная терапия на период острого повышения артериального давления проводится
антигипертензивными препаратами основных групп (антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, ингибиторы рецепторов к
АТ I, бета-блокаторы, тиазидные и тиазидоподобные диуретики).
Диуретическая терапия при появлении отёков.
Гипотиазид по 50-100 мг, фуросемид по 40-80 мг, лазикс внутрь или парентерально по 40-80-120 мг.
В случае упорных нефротических отеков показано внутривенное вливание плазмы крови, альбумина, осмотических
диуретиков - маннитола (20 % раствор по 300-400 мл в день внутривенно капельно 5-6 дней подряд), растворов
реополиглюкина (300-400 мл). Хороший диуретический эффект дает назначение гепарина, который используется как
одно из патогенетических средств лечения нефротического синдрома. При длительном приеме мочегонных необходимо
назначать препараты калия (панангин).
Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота 0,75-125 мг/сут внутрь, дипиридамол 225-300 мг/сут внутрь,
пентоксифиллин 200-300 мг/сут внутрь, в первые дни возможно применение 5-10 мл в/в капельно на 200 мл
физиологического раствора).
Антибактериальная терапия проводится при наличии признаков бактериального воспалительного процесса.
Академик Мухин Н.А. рекомендует применение антибактериальных препаратов при развитии острого
постстрептококкового нефрита вне зависимости от наличия признаков бактериального воспалительного процесса в
течение 7-10 дней.
При синуситах препараты выбора: амоксициллин 500-750 мг 2 раза в день внутрь - 5-7 дней. Доксициклин 150
мг 1 раз в сутки - 5-7 дней. Цефаклор 500 мг 2 раза в сутки 7 дней.
При постстрептококковом остром гломерулонефрите: бензилпенициллин 0.5-1 млн ЕД 6 раз в день в/м в течение 10 дней
или цефалексин 500-750 мг 2 раза в день - 10 дней.
При аллергиина В-лактамные антибиотики: эритромицин 250 мг 4 раза в день в течение 10 дней или
азитромицин 250-500 мг 1 раз в день в течение 4 дней.

252
 Профилактика тромботической микроангиопати и/или антифосфолипидного синдрома: антикоагулянты в
течение 10 – 14 дней: гепарин п/к до 20 тысяч ЕД в сутки или низкомолекулярные гепарины п/к.
Глюкокортикостероиды и иммунодепрессивные препараты.
Показания к назначению глюкокортикоидов:
 нефротическая форма ОГН без выраженной артериальной гипертензии и гематурии;
 затянувшееся течение ОГН (при длительности значительной протеинурии более 1 месяца), при отсутствии
артериальной гипертензии, явлений сердечной недостаточности;
 острая почечная недостаточность.
Показания к назначению цитостатиков:
• нефротический синдром, резистентный к лечению глюкокортикоидами (в том числе и при сочетании с
артериальной гипертензией);
• наличие противопоказаний к назначению глюкокортикоидов при нефротическом синдроме (артериальная
гипертензия, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки);
• развитие глюкокортикоидной зависимости и побочных явлений глюкокортикоидов при лечении ОГН.
Клинический протокол
диагностики и лечения пациентов с нефрологическими заболеваниями (приказ МЗ РБ № 920 от 22.09.2011 г.)
ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ОСТРЫЙ НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ).
Обязательный объем обследования:
Физикальное обследование.
Общий анализ мочи; общий анализ крови; определение суточной потери белка с мочой; исследование фильтрационной
функции почек – проведение пробы Реберга-Тареева; анализ мочи по Нечипоренко.
Биохимический анализ крови: определение концентрации общего белка, калия, мочевины, креатинина, холестерина;
Профиль артериального давления.
УЗИ почек
Дополнительное:
 Определение титра антител класса IgG к гломерулярной базальной мембране в сыворотке крови;
Иммунологические исследования:
 определение количества субпопуляций Т- и В-лимфоцитов и компонентов комплемента;
 определение титра антинуклеарных антител классов Ig М и G;
 определение титра антител классов Ig М и G или к белкам цитоплазмы (протеиназе-3 и миелопероксидазе)
нейтрофилов в сыворотке крови;
 определение маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, anti-HBs, anti-HBcore) и вирусного гепатита С (anti-HCV);
 обнаружение антител к ВИЧ;
 определение титра сывороточных иммуноглобулинов классов Ig М и G, криоглобулинов.
Биохимический анализ крови: определение концентрации общего билирубина, глюкозы, натрия, хлора, мочевой
кислоты, определение активности АсАТ, АлАТ, белковых фракций крови. Антистрептолизин-О;
Липидограмма крови; Коагулограмма.
Нефробиопсия. Денситометрия. Консультация ЛОР-врача;
ЛЕЧЕНИЕ
Изолированный мочевой синдром:
• антиагреганты внутрь или в/в: дипиридамол 75 – 200 мг в сутки или пентоксифиллин 300 – 600 мг в сутки 21
день.
Нефропротекция:
• ингибиторы ангиотензин–превращающего фермента: эналаприл 5 – 20 мг в сутки или фозиноприл 5 – 20 мг в
сутки или лизиноприл 5 – 20 мг в сутки или рамиприл 1,25 – 10 мг в сутки или периндоприл 2 – 8 мг в сутки,
и/или
• антагонисты рецепторов ангиотензина 2 внутрь: эпросартан 600 мг в сутки или лозартан 50 – 100 мг в сутки или
валсартан 80 – 160 мг в сутки или ирбесартан 150 – 300 мг в сутки или телмисартан 40 -160 мг в сутки не менее 1
месяца независимо от уровня артериального давления.
Симптоматическая артериальная гипертензия:
• антагонисты кальциевых каналов внутрь: нифедипин 10 – 40 мг в сутки или амлодипин 10 мг в сутки или
верапамил 120 – 480 мг сутки или дилтиазем 180 – 480 мг в сутки, и/или
• β-блокаторы внутрь: бисопролол 5 – 20 мг в сутки или карведилол 6,25 – 100 мг в сутки или метопролол 50 – 100
мг в сутки, и/или
• селективные агонисты имидозалиновых рецептов моксонидин 0,2 – 0,6 мг в сутки
Тромботическая микроангиопатия и/или антифосфолипидный синдром:
• антикоагулянты в течение 10 – 14 дней: гепарин п/к до 20 тысЕД в сутки или средства низкомолекулярных
гепаринов п/к
Отечный синдром:
• диуретики внутрь или парентерально: фуросемид 40 – 500 мг в сутки, и/или гидрохлортиазидид 25 – 200 мг в
сутки, и/или спиронолактон 50 – 200 мг в сутки, и/или индапамид 2,5 – 5 мг в сутки
Антигистаминные средства не менее 10 дней: 2% - 2 мл хлоропирамина в/в или в/м или 0,1% - 2 мл клемастин в/м или
лоратадин внутрь 10 мг в сутки,
253
Нарушение липидного обмена: гиполипидемические средства
• статины: симвастатин 5 – 40 мг в сутки или правастатин 10 – 40 мг в сутки или ловастатин 10 – 80 мг в сутки или
аторвастатин 10 – 80 мг в сутки;
гипертриглицеридемия - фибраты: фенофибрат 145мг в сутки
Высокая степень активности заболевания:
• глюкокортикоиды метилпреднизолон в/в 0,5 – 1 г в течение 3 дней с переходом на базисную терапию
преднизолоном/метилпреднизолоном в дозе 0,5 мг/кг /0,4 мг/кг в сутки в течение 21 дня
• иммунодепрессанты: циклоспорин 3 – 5 мг/кг в сутки (под контролем концентрации уровня препарата в крови)
или микофеноловая кислота внутрь до 2 г в сутки или моноклональные антитела в/в: ритуксимаб 375 мг/м 2 1 раз
в неделю до 4 инъекций
Профилактика стероидной язвы желудка:
• блокаторы водородной помпы: рабепразол внутрь 10 мг в сутки или ланзопразол внутрь 15 мг в сутки или
• антагонисты Н2-рецепторов гистамина: ранитидин внутрь 150 мг 2 раза в день
Профилактика стероидного остеопороза:
• комплексные препараты кальция и витамина Д в дозе 1500мг ионизированного кальция и витамина Д 400 – 800
МЕ в сутки и/или
• бисфосфанаты: алендроновая кислота внутрь в дозе 35 – 70 мг 1 раз в неделю или ибандроновая кислота внутрь
150 мг 1 раз в месяц
Коррекция электролитных нарушений и гиповолемии:
• раствор электролита Рингера, Ацесоль, 0,9% раствор натрия хлорид, 4 – 7,5% раствор калия хлорида, 5%-40%
раствор глюкозы, 5%-20% раствор альбумина; 6-10% раствор гидроксиэтилкрахмала - 500 мл
Коррекция кислотно-щелочного равновесия:
• при ацидозе: натрия гидрокарбонат под контролем газового состава крови внутрь 0,5 – 1 г в сутки или
парентерально 4% раствор 50 - 100,0
• при алкалозе: раствор электролита Рингера, Ацесоль, 0,9% раствор натрия хлорид, 4 – 7,5% раствор калия
хлорид
Профилактика кровотечений посленефробиопсии:
• этамзилат 12,5% в/в или в/м в дозе 2 – 4 мл (0,25 – 0,5 г) за 1 час до манипуляции
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ.
Клинические: полная нормализация артериального давления, устранение гипергидратации, дизурии, болей в пояснице
(при их наличии), нормализация температуры тела.
Лабораторные: улучшение в течение 2 недель, а затем полная нормализация в течение 1 месяца мочевого осадка,
нормализация азотистых оснований (при их повышении).
Критерии выздоровления могут быть правильно оценены лишь при диспансерном наблюдении в течение одного года при
благоприятном течении и не менее двух лет при затянувшемся течении заболевания. Если в течение этого времени
появляются или не исчезают изменения в моче, возникают внепочечные проявления (гипертония, отеки), это
свидетельствует о переходе ОГН в хронический.
ОСЛОЖНЕНИЯ
 Острая почечная недостаточность.
 Хроническая почечная недостаточность.
 Острая сердечная недостаточность.
 Почечная гипертензивная энцефалопатия (почечная эклампсия).
 Геморрагический инсульт.
В период отеков и повышения артериального давления может развиться ангиоспастическая энцефалопатия (почечная
эклампсия – 1-2% случаев). Предвестниками являются мучительная головная боль, тошнота, рвота, возбуждение,
повышение сухожильных рефлексов, положительный симптом Бабинского. Затем пациент внезапно теряет сознание,
появляются эпилептоидные судороги, расширяются зрачки. Приступ продолжается 3—5 мин и может повторяться
несколько раз в сутки. Почечная эклампсия обусловлена ангиоспазмом, отеком мозга и повышением внутричерепного
давления. При исследовании глазного дна обнаруживается отек сетчатки и диска зрительного нерва.
ПРОФИЛАКТИКА.
Первичная профилактика:
• укрепление организма (занятия физкультурой);
• закаливание;
• при заболеваниях ангиной, фарингитом, обострении хронического тонзиллита адекватное лечение,
динамическое наблюдение после выздоровления;
• своевременное лечение очаговых стрептококковых инфекций (пиодермий);
• осторожное назначение лекарственных препаратов, обладающих нефротоксичным действием.
Вторичная профилактика:
• предупреждение рецидива ОГН и перехода его в хронический гломерулонефрит.
• диспансеризация больных, перенесших ОГН.
ПРОГНОЗ
Продолжительность ОГН 1-4 месяца, но нередко больше. Выздоровление наступает в 70- 80% случаев и чаще при
бурном начале заболевания.
254
 Смертельный исход встречается редко (1-2% случаев), причиной смерти может быть острая недостаточность
кровообращения, "почечная эклампсия", кровоизлияние в мозг.
Прогноз ОГН серьезный, но чаще благоприятный. Он отягощается у больных пожилого возраста. В трети случаев
наблюдается переход заболевания в хроническую форму. В 15% случаев развивается ОПН. Прогноз во многом зависит от
своевременной и адекватной терапии. При благоприятном течении заболевания трудоспособность больного
восстанавливается через 2-3 месяца от начала заболевания.
ДИСПАНСЕРНОЕ ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ.
Диспансерное динамическое наблюдение больных ХГН осуществляется на основании Инструкции о порядке
организации и проведения диспансеризации военнослужащих Вооруженных Сил Республики Беларусь.
СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА.
Частота обязательных контрольных обследований врачом части - 1 раз в 2 месяца.
Длительность наблюдения - В течение одного года.
Периодичность консультаций специалистов: Терапевт или нефролог – 1 раз в 6 месяцев. Отоларинголог,
стоматолог – 1-2 раза в год.
Перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований (все
исследования выполняются в максимально
возможном объеме):
 При каждом осмотре – измерение АД, общий анализ мочи.
 Клинический анализ крови,
 Подсчет абсолютного количества эритроцитов в моче по Нечипоренко или Аддису-Каковскому – 1 раз в 6
месяцев.
 Холестерин и креатинин крови, ЭКГ – 1 раз в год. \
По показаниям:
 исследование функции почек,
 рентгенологическое исследование мочевыводящих путей,
 УЗИ почек, бактериологическое исследование мочи и другие исследования.
ОСНОВНЫЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
1. Раннее выявление и лечение очагов хронической инфекции.
2. В течение 3-6 месяцев избегать переохлаждений и чрезмерных физических нагрузок, работы в сырых и
холодных помещениях, на открытом воздухе в условиях низких температур, повышенной инсоляции. По выписке из
лечебного учреждения – проведение в течение 6 месяцев амбулаторного лечения по назначению врачей.
3. Рациональное питание (применительно к диетам N 5-10) с исключением консервированных продуктов,
копченостей, пряностей.
4. Медикаментозная терапия – только по показаниям. Во избежание сенсибилизации организма –
десенсибилизирующие средства, витамины и другие препараты.
5. Санаторно-курортное лечение – не ранее 2 месяцев после перенесенного заболевания – по показаниям.
КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ В ТЕЧЕНИЕ КАЛЕНДАРНОГО ГОДА
Выздоровление: отсутствие жалоб и нормальные объективные (лабораторные) данные в течение одного года.
Ухудшение:переход в хроническую форму.
ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Медицинское освидетельствование военнослужащих проводится на основании статьи 78 Расписания болезней.
Призывники, перенесшие острое гломерулярное или тубулоинтерстициальное (в том числе вызванное
лекарственными средствами) заболевание почек, признаются временно негодными к военной службе сроком на 12
месяцев с последующим медицинским обследованием в стационарных условиях и медицинском освидетельствованием.
При благоприятном течении острых заболеваний почек военнослужащим, проходящим военную службу по контракту,
выносится заключение о нуждаемости во временном освобождении от исполнения служебных обязанностей и
динамическом наблюдении врача-уролога.
Категория годности к военной
Статья
Наименования болезней, степень нарушения службе
расписания
функций графа
болезней графа I графа II
III
78 Временные функциональные расстройства ВН ВН ВН
мочеполовой системы, состояние после
острого заболевания, обострения
хронического заболевания, удаления камня,
литотрипсии или другого хирургического
лечения.

Военнослужащие срочной службы признаются негодными к военной службы в ССО и спецсооружениях.

Заключение о нуждаемости военнослужащих в отпуске по болезни выносится только после перенесенного
острого гломерулонефрита (за исключением отечно-гипертензивной формы), тубулоинтерстициального нефрита с
затяжным течением и длительностью лечения в стационарных условиях более 1 месяца.

255
 ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Хронический гломерулонефрит (ХГН) — иммунновоспалительное заболевание с первичным поражение
клубочков почек с последующим вовлечением в патологический процесс и других структурных элементов почечной
ткани и развитием почечной недостаточности.
По сравнению с острым, ХГН встречается в 2-4 раза чаще. На возраст 20-50 лет приходится от 79 до 90% случаев ХГН.
У 10-20 % больных причиной заболевания является ОГН.
ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ.
Причины возникновения ХГН полностью не установлены. ХГН часто является следствием неизлеченного, либо
своевременно не диагностированного ОГН, поэтому причины его возникновения, в этих случаях те же, что и при ОГН. В
развитии заболевания играют роль генетически детерминированные особенности иммунитета (например, дефект в
системе комплемента или клеточного иммунитета). Возникновению заболевания способствуют врождённые почечные
дисплазии.
В основе механизмов развития ХГН лежит комплекс иммунопатологических процессов (см. патогенез
гломерулонефритов в разделе «Острый гломерулонефрит»).
После того как запускаются инициирующие повреждающие факторы, клетки воспалительного инфильтрата и
клетки клубочка выделяют различные медиаторы воспаления. Происходит активация комплемента, продуцируются
цитокины (фактор некроза опухоли а, интерлейкины 1 и 6, 7-интерферон), факторы роста (тромбоцитарный,
трансформирующий), хемокины, освобождаются протеолитические ферменты и кислородные радикалы, активируется
коагуляционный каскад, продуцируются провоспалительные простагландины.
Пролиферация и активация мезангиальных клеток играют ключевую роль в процессах накопления и изменения
структуры внеклеточного матрикса, что заканчивается склерозированием клубочка.
Изменения гемодинамики занимают ведущее место среди неиммунных механизмов прогрессирования
гломерулонефритов. На фоне высокого внутриклубочкового давления усиливается проницаемость клубочкового
фильтра, что сопровождается отложением различных макромолекул плазмы крови в тканях нефрона. Под влиянием
внугриклубочковой гипертензии активируется ренин-ангиотензиновая система. Ангиотензин II способствует синтезу
трансформирующего фактора роста, а последний в свою очередь стимулирует продукцию внеклеточного матрикса. Это
один из важных механизмов развития гломерулосклероза.
Продукты перекисного окисления липидов токсически действуют на клетки нефрона, вызывают пролиферацию
мезангия, стимулируют синтез коллагена.
Среди неиммунных факторов большое значение придается протеинурии. Подвергшиеся избыточной фильтрации
белки вызывают активацию и высвобождение канальцевыми клетками вазоактивных и воспалительных факторов,
интерстициальную реакцию, выраженное накопление фибробластов и повышенную продукцию внеклеточного матрикса.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ.
Процесс всегда двусторонний; почки уменьшены в размерах, вся поверхность покрыта рубчиками, почечная
ткань плотная. На разрезе много соединительной ткани, которая замещает почечную. Функционирующих клубочков
очень мало. Граница между корковым и мозговым слоем стерта.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА.
В мировой практике диагностика и лечение гломерулонефритов основано не только на клинико-лабораторной
картине заболевания, но и на оценке результатов морфологического исследования нефробиоптата (световой
микроскопии, иммуногистохимических методах исследования, электронной микроскопии).
РАЗЛИЧАЮТ СЛЕДУЮЩИЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХГН:
1. Минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз).
Отсутствуют изменения при световой микроскопии и при иммунофлюоресцентном исследовании. Морфологические
изменения выявляются только при электронной микроскопии.
Основной клинический признак – протеинурия. Нефротический синдром (НС) развивается у 80% пациентов. Прогноз
относительно благоприятный. Глюкокортикостероидная терапия эффективна.
2. Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) характеризуется склерозированием отдельных сегментов
клубочков.
Клиническая картина: персистирующая протеинуриея или НС, эритроцитурия и артериальная гипертензия. Течение
прогрессирующее, прогноз серьезный, это один из самых неблагоприятных морфологических вариантов, редко
отвечающий на иммунодепрессивную терапию.
3. Мембранозный гломерулонефрит (мембранозная нефропатия) характеризуется диффузным утолщением
стенок капилляров клубочков, массивным отложением иммунных комплексов
на эпителиальной стороне клубочковой базальной мембраны. У трети больных
удается установить связь с антигенами — вирусом гепатита В, опухолевыми,
лекарственными. Заболевание чаще развивается у мужчин, характеризуется
протеинурией или НС, у 15—30 % наблюдаются гематурия и артериальная
гипертензия. Течение относительно благоприятное, возможны спонтанные
ремиссии заболевания. В иммунно-супрессивной терапии пациенты не
нуждаются.
4. Мезангиопролиферативный ГН — самый частый морфологический тип ГН
характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, расширением
мезангия, отложением иммунных комплексов в мезангии и под эндотелием
256

Рис. 1. Мезангиопролиферативный ГН.

(рисунок 1). Клиническая картина характеризуется протеинурией и гематурией, в части случаев отмечаются НС и
гипертония. Течение относительно благоприятное.
5. Как отдельный вариант выделяют мезангиопролиферативный ГН с отложением в клубочках иммуноглобулина А:
IgA-нефрит или болезнь Берже. Заболевание развивается в молодом возрасте, чаще у мужчин, ведущий симптом —
гематурия. Прогноз благоприятный, однако значительно ухудшается при присоединении НС и/или гипертонии.
6. Мезангиокапиллярный ГН - выраженная пролиферация мезангиальных клеток с их распространением и
проникновением в клубочек. Может быть связан с вирусом гепатита С, а также с криоглобулинемией. Характерны
протеинурия и гематурия, часты НС и гипертония. Это наиболее неблагоприятный вариант ГН с прогрессирующим
течением и развитием ХПН, плохо отвечающий на терапию.
В зависимости от доминирующего в клинике заболевания синдрома Е.М. Тареевым в 1958 году была предложена
клиническая классификация ХГН, которая в несколько модифицированном виде применяется в РБ и в настоящее
время:
1. Латентный ГН – является наиболее частой формой ХГН, проявляется только изменениями в анализах мочи
(протеинурия до 3 г/сутки, микрогематурия).
2. Гематурический ГН – проявляется постоянной или эпизодической микро- или макрогематурией,
протеинурией менее 1 г/л.
3. Гипертонический вариант ГН – умеренно выраженный мочевой синдром (протеинурия до 1 г/сутки,
микрогематурия) в сочетании с синдромом артериальной гипертензии.
4. Нефротический вариант ГН – характеризуется развитием нефротического синдрома (протеинурия более 3.5
г/сутки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, отеки). Нефротический синдром - это всегда активность
ХГН.
5. Смешанный вариант течения ХГН также является проявлением высокой активности и характеризуется
нефротическим синдромом с синдромом артериальной гипертензии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Наличие и выраженность симптомов заболевания зависят от его клинической формы, течения и состояния
функции почек. Однако во всех случаях ХГН отмечается неуклонное прогрессирование заболевания, приводящее в
конечном итоге к развитию ХПН. ХГН имеет волнообразный характер течения, когда периоды ремиссии сменяются
периодами обострения.
Симптоматика ХГН зависит от клинической формы заболевания.
ХГН с изолированным мочевым синдромом (латентныйХГН) - составляет до 50% всех случаев. Болезнь
протекает незаметно для пациента (отёки и артериальная гипертензия отсутствуют). Протеинурия (не более 1-2 г/сутки),
микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия (гиалиновые и эритроцитарные). Относительная плотность мочи не
изменена. Развитие ХПН на фоне латентной формы происходит медленно (за 10-15 лет).
Гипертоническая форма ХГН.
Течение длительное, до развития ХПН проходит 20-30 лет. В клинической картине преобладают симптомы
повышения диастолического давления (головные боли, нарушения зрения - пелена, мелькание "мушек" перед глазами,
боли в прекардиальной области, признаки гипертрофии левого желудочка, характерные изменения глазного дна).
Мочевой синдром выражен минимально - небольшая протеинурия, иногда микрогематурия, цилиндрурия. Артериальная
гипертензия постепенно становится резистентной к лекарственной терапии, а в терминальном периоде часто приобретает
характер злокачественной. На фоне значительного повышения АД возможно развитие острой левожелудочковой
недостаточности.
Гематурический вариант ХГН.
Характеризуется значительной и упорной гематурией при отсутствии отеков, гипертензии и невысокой
протеинурией. Встречается эта форма у взрослых сравнительно редко. Гематурия может иногда достигать значительной
степени и становится различимой макроскопически (макрогематурия). Суточная экскреция эритроцитов с мочой
составляет 50-100 • 106/сутки, достигая 300-500 • 106/сутки и более. Протеинурия не превышает 1,0 г/л.
Гематурический вариант ХГН необходимо отличать от другой самостоятельной нозологической формы заболевания
почек - IgA-нефропатии (болезнь Берже), которая чаще наблюдается у лиц мужского пола относительно молодого
возраста. Клинически она характеризуется гематурией с эпизодами макрогематурии, доброкачественным течением и
редким исходом в ХПН.
Нефротическая форма ХГН.
Характеризуется развитием нефротического синдрома (выраженная протеинурия, гипоальбуминемия,
гиперхолестеринемия, отеки).
Уменьшение внутрисосудистого объёма жидкости приводит к активации системы "ренин-ангиотензин-
альдостерон", а также к повышению тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Выведение с мочой трансферрина объясняет сопряжённую с нефротическим синдромом микроцитарную
гипохромную анемию. Потеря с мочой холекальциферолсвязывающего белка приводит к дефициту витамина D и как
следствие к гипокальциемии и вторичному гиперпаратиреозу.
Как следствие склонности к гиперкоагуляции при нефротическом синдроме отмечается повышенный риск
тромбоза почечных вен и ТЭЛА.
Смешанная форма ХГН - сочетание нефротического синдрома и артериальной гипертензии. Обычно её
отмечают при вторичных хронических гломерулонефритах, системных заболеваниях (СКВ, системные васкулиты).
Имеет наименее благоприятный прогноз: ХПН развивается за 2-3 года.
257
 ПРИЗНАКИ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА:
• Клинические признаки — нарастание протеинурии, усиление гематурии, внезапно появившийся
прогрессирующий нефротический синдром, резкое нарастание артериальной гипертензии, быстрое снижение
почечных функций, нередко сопровождающееся олигурией и большими отеками, проявлениями ДВС-синдрома;
• Биохимические признаки — увеличение СОЭ, повышение содержания в крови уровня α2-глобулинов, γ-
глобулинов, обнаружение азотемии при нормальных размерах почек, выявление в моче органоспецифических
ферментов почек — трансамидиназы, изоферментов лактатдегидрогеназы;
• Изменение показателей гуморального иммунитета — повышение содержания в крови иммуноглобулинов,
высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, снижение уровня комплемента, а также увеличение
экспресси рецепторов к ИЛ-2 на лимфоцитах;
• Морфологические признаки — диффузная пролиферация клеток клубочков, массивное отложение иммунных
комплексов, фибрина, некротизирующий гломерулит.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
В общем анализе мочи - протеинурия различной степени выраженности, эритроцитурия, которая у 2–3% пациентов
достигает степени макрогематурии, лейкоцитурия (характерна для нефротического синдрома), цилиндрурия в 30–50%
случаях.
В общем анализе крови умеренное увеличение СОЭ, тенденция к анемизации. В биохимическом анализе крови
выявляются острофазовые показатели воспаления: СРБ, повышается уровень сиаловых кислот, увеличивается
содержание фибриногена, кроме того, отмечается резкое снижение IgG, незначительное снижение IgA, IgM.
Проба Зимницкого - снижение относительной плотности мочи (отражает утрату концентрационной составляющей
функции почек, иногда существенно опережающей снижение СКФ).
СКФ оценивают, ориентируясь на результаты пробы Реберга—Тареева и/или расчетные величины, получаемые с
использованием формулы Кокрофта—Голта и MDRD.
Для оценки функции почек в настоящее время определяется содержание цистатина С. Цистатин С – ингибитор цистеин-
протеазы, вырабатываемый всеми ядро-содержащими клетками и поступающий в кровоток с постоянной скоростью.
Цистатин С свободно фильтрируется в клубочках и практически полностью реабсорбируется. У пациентов без
нарушения функции почек уровень цистатина С составляет 0.50-0.95 мг/л.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Обзорная рентгенография, томография почек
 В/в урография
 Антероградная, ретроградная пиелография, цистография
 УЗИ
 Ультразвуковая допплерография сосудов почек
 Динамическая нефросцинтиграфия
 Ангиография и почечная венография.
 Денситометрия (изотопное иследование, позволяющее оценить степень минерализации костной ткани).
ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПОЧЕК И ЭКСКРЕТОРНАЯ УРОГРАФИЯ
Рентгенологическое исследование проводится 1–2 раза на протяжении всего периода болезни. При этом проводят
экскреторную, а при необходимости (снижение функции почек, большой тучности больного) инфузионную урографию.
При остром и быстропрогрессирующем гломерулонефрите тень почек на рентгенограмме бывает увеличенной в
размерах, иногда значительно. Обе почки увеличиваются одинаково, за исключением пиелонефрита, при котором
поражаться может одна почка или только часть ее. Почки оказываются как бы разбухшими, но поверхность их гладкая.
Иногда почки не контурируются вследствие отека окружающей их жировой капсулы.
При хроническом гломерулонефрите почки уменьшены в размерах, особенно если заболевание протекает с
признаками почечной недостаточности. При пиелонефрите изменения на одной стороне обычно более выражены, чем на
другой
РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ - позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму,
отграничивая участки рубцевания, что имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение.
Динамическая реносцинтиграфия (ДРСГ) – методика объединяет радионуклидную ренографию и сканирование
почек, имеет более широкие возможности обработки диагностической информации с использованием компьтерных
систем:
1. Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и эффективного почечного плазмотока (ЭПП).
2. Оценка параметров секреторно-экскреторной способности почек.
3. Оценка степени нарушений уродинамики.
4. Определение начальных проявлений ХПН.
5. Определение наличия пассивных пузырно-мочеточниковых рефлюксов (ПМР) и их интенсивности.
УЗИ почек при ОГН:
Ультразвуковые изменения при ОГН определяются довольно четко, хотя не позволяет установить причину
острого нефрита.
Признаки: двустороннее увеличение почек; утолщенная эхогенная паренхима; выраженные гипоэхогенные пирамиды
мозгового слоя; нечеткая граница между почечной лоханкой и паренхимой.
УЗИ почек при ХГН:

258
 Может определяться нормальная картина, но по мере нарастания патологических процессов, нарушения
функций почек, развития ХПН отмечается уменьшение размеров почек, повышенная плотность паренхим, деформация
ЧЛК. На поздних стадия ХПН почки определяются с трудом в виде эхоплотных образований овальной формы,
значительно уступающие в размерах нормальным, с трудно дифференцируемой внутренней структурой.
Пункционная биопсия почек.
У пациентов обнаруживают поражение 80—100 % клубочков: увеличение в размерах, сужение их просвета за счет
пролиферации мезангиальных клеток, увеличение толщины мезангиального матрикса, обилие нейтрофильных
лейкоцитов, сужение просвета капилляров клубочков. Вдоль базальных мембран капилляров клубочков и в мезангии
находят гранулярные комковатые депозиты, состоящие из С3-комплемента и иммуноглобулина G. Для острого
гломерулонефрита характерна картина эндокапиллярного пролиферативного гломерулонефрита. У трети больных
находят тубуло-интерстициальный компонент.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Хронический гломерулонефрит необходимо дифференцировать с хроническим пиелонефритом, острым
гломерулонефритом, артериальной гипертензией, нефропатией беременных, алкогольным поражением почек,
амилоидозом и диабетической нефропатией, а также с поражением почек при диффузных заболеваниях соединительной
ткани и системных васкулитах.
Для хронического пиелонефрита характерны асимметрия поражения, изменения чашечно-лоханочной системы.
Обострения протекают с лихорадкой и ознобами, бактериурия, нейтрофилурия (при гломерулонефрите в осадке мочи -
лимфоциты, тогда как микробная флора отсутствует), преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами,
отсутствия активных и бледных лейкоцитов (при окраске по Штернгеймеру — Мальбину), отсутствие в анамнезе
дизурических явлений.
Дифференциальный диагноз между острым гломерулонефритом и обострением хронического
гломерулонефрита основывается на уточнении срока от начала инфекционного заболевания до острых проявлений
нефрита. При ОГН этот срок составляет 1—3 недели, при обострении хронического процесса — несколько дней (1—2
дня). Мочевой синдром может быть одинаковым по выраженности, но стойкое уменьшение относительной плотности
мочи ниже 1,015 и снижение фильтрационной функции почек более характерно для обострения хронического процесса.
При подозрении на амилоидоз большое значение имеет выявление фоновой патологии (хронического
воспаления, миеломной болезни). Решающее значение имеет биопсия тканей (выявление амилоида).
При наличии у больного сахарного диабета или его осложнений (например, диабетической ретинопатии),
скудных изменениях мочевого осадка, нормальных или слегка увеличенных в размерах почек диагноз диабетической
нефропатии высоковероятен даже без проведения пункционной биопсии почек.
Особенностью алкогольной нефропатии выступает стойкая безболевая микрогематурия в сочетании с
минимальной или умеренной протеинурией. Характерны стойкое повышение содержания IgA в крови и гиперурикемия.
Выявление признаков системного заболевания (суставной и кожный синдромы, LE-клетки,
гипергаммаглобулинемия, аутоантитела, например AT к компонентам цитоплазмы нейтрофилов) позволяет
рассматривать поражение почек как проявление СКВ (волчаночный нефрит), васкулитов.
При гипертонической форме ХГН - артериальная гипертензия носит транзиторный или стабильно высокий характер,
повышается в самом начале или в ближайшие годы от начала ХГН. Заболевание медленно прогрессирует, функция
почек длительное время остается ненарушенной.
С развитием хронической почечной недостаточности, артериальное давление резко повышается и стабилизируется на
высоком уровне. По мере нарастания почечной недостаточности АГ становится резистентной к проводимой терапии.
Критериями диагностики и этиологической связи АГ с хроническим гломерулонефритом являются: развитие АГ
в молодом возрасте, наличие в анамнезе острого гломерулонефрита или нефропатии беременных, зависимость
обострений от ангин и ОРВИ, а не от психоэмоциональных факторов, отсутствие «вегетоневроза», течение болезни без
кризов.
Решающее значение в диагностике имеют данные лабораторно-инструментальных исследований: наличие
мочевого синдрома; в период обострения – ускорение СОЭ, появление белков острой фазы, анемия. При ХПН –
снижение клубочковой фильтрации, повышение остаточного азота, мочевины, креатинина. Ультразвуковое исследование
(УЗИ) и радиоизотопная ренография - для ХГН характерно двустороннее, симметричное, равномерное поражение обеих
почек.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА:
1. Хронический гломерулонефрит, латентный вариант, обострение, ХПН I ст.
2. Мембранознопролиферативный гломерулонефрит, обострение, смешанный вариант (нефротический синдром,
нефрогенная артериальная гипертензия 2 ст. ХПН II А ст.
3. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма с умеренным мочевым синдромом в фазе ремиссии, с
сохраненной функцией почек.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика лечения пациентов с ХГН определяется клиническим вариантом заболевания, выраженностью
симптомов, степенью активности, давностью существования болезни, состоянием функции почек.
Основная цель лечебно-профилактических мероприятий – замедление темпов прогрессирования болезни и
тем самым отдаление сроков развития ХПН.
Клинический протокол
диагностики и лечения пациентов с нефрологическими заболеваниями (приказ МЗ РБ № 920 от22.09.2011 г.)
259
 Хронический гломерулонефрит (Хронический нефритический синдром)
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ:
 Физикальное обследование;
 Общий анализ мочи;
 Общий анализ крови;
 Определение суточной потери белка с мочой;
 Профиль АД;
 Исследование фильтрационной функции почек – проведение пробы Реберга-Тареева;
 Биохимический анализ крови: определение концентрации общего белка, калия, мочевины, креатинина,
холестерина;
 УЗИ почек.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ:
Определение титра антител класса IgG к гломерулярной базальной мембране в сыворотке крови;
Иммунологические исследования:
 определение количества субпопуляций Т- и В-лимфоцитов и компонентов комплемента;
 определение титра антинуклеарных антител классов Ig М и G; определение титра антител классов Ig М и G или к
белкам цитоплазмы (протеиназе-3 и миелопероксидазе) нейтрофилов в сыворотке крови;
 определение маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, anti-HBs, anti-HBcore) и вирусного гепатита С (anti-HCV);
 обнаружение антител к ВИЧ;
 определение титра сывороточных иммуноглобулинов классов Ig М и G обратимо преципитирующих при
температуре ниже 37°С (криоглобулины);
Биохимический анализ крови: определение концентрации общего билирубина, общего белка и белковых
фракций, глюкозы, натрия, хлора, мочевой кислоты, определение активности АсАТ, АлАТ, АСЛО; определение
концентрации циклоспорина в сыворотке крови; коагулограмма; липидограмма;
Нефробиопсия. Денситометрия. Консультация врача- оториноларинголога
Лечение:
Патогенетическая терапия (при обострении):
• метилпреднизолон в/в 1 г в течение 3 дней с переходом на преднизолон/метипреднизолон внутрь 1 - 0,5
мг/кг/0,8 - 0,4 мг/кг в сутки в ежедневном или альтернирующем режиме в течение 6 месецев и/или
• противоопухолевые средства, алкилирующие агенты: циклофосфамид в/в 0,5 – 1,0 г/м 2 в месяц или внутрь 2,0 –
2,5 мг/кг с возможным дальнейшим переводом через 3 месяца на азатиоприн внутрь в дозе 2,0 – 2,5 мг/кг в
течение 12 – 18 месяцев
Стероидрезистентность или не переносимость глюкокортикоидов или противоопухолевых средств, алкилирующих
агентов:
• иммунодепрессанты: циклоспорин 3 – 5 мг/кг в сутки (под контролем концентрации уровня препарата в крови)
или
• микофеноловая кислота внутрь до 2 г в сутки или
• моноклональные антитела в/в: ритуксимаб 375 мг/м2 1 раз в неделю до 4 инъекций
Профилактика стероидной язвы желудка: (см. лечение ОГН)
Профилактика стероидного остеопороз: (см. лечение ОГН)
Профилактика вторичной инфекции во время приема иммуносупрессивной терапии:
• ко-тримоксазол 480 мг 1 раз в сутки и интраканозол 100 мг в сутки
Плазмаобмен
• 7 – 10 сеансов в дозе 60 мл/кг в течение 2 недель
Изолированный мочевой синдром: (см. лечение ОГН)
Нефропротекция: (см. лечение ОГН)
Симптоматическая артериальная гипертензия:( см. лечение ОГН)
Отечный синдром: (см. лечение ОГН)
Нарушение липидного обмена: (см. лечение ОГН)
Тромботическая микроангиопатия и/или антифосфолипидный синдром:
• антикоагулянты в течение 10 – 14 дней: гепарин п/к до 20 тысЕД/сутки или средства низкомолекулярных
гепаринов п/к
Профилактика кровотечений после нефробиопсии: (см. лечение ОГН)
Синдром анемии:
• рекомбинантный эритропоэтин: эпоэтин альфа п/к или в/в 80 – 120 ЕД/кг 2 – 3 раза в неделю или эпоэтин бета
п/к или в/в 80 – 120 ЕД/кг 2 – 3 раза в неделю или метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета 0,6-1,2 мкг/кг п/к или
в/в 1 раз в 2 недели
• препараты железа внутрь: глюконат железа 300 мг 2 – 3 раза в сутки или сульфат железа 150 -300 мг 1 – 2 раза в
сутки или железа карбоксимальтоза 100 мг в/в 1 раз в неделю.
При доказанной связи между вирусным гепатитом С и прогрессирующем снижением почечной функции:
• интерферон альфа п/к или в/м 3 млн ЕД 3 раза в неделю или пегилированный интерферон альфа 1,5 мкг/кг массы
тела в неделю в течение 6 – 12 месяцев и рибавирин внутрь 800 – 1200 мг в сутки в течение 6 – 12 месяцев.
ДИСПАНСЕРНОЕ ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
260
Частота обязательных контрольных обследований врачом части - 1 раз в 3 месяца.
Длительность наблюдения - Постоянно.
Периодичность консультаций специалистов - Терапевт или нефролог – 1 раз в 6 месяцев. Отоларинголог – 1-2 раза в
год – по показаниям.
Перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований: При каждом
осмотре – измерение АД, общий анализ мочи. Клинический анализ крови, подсчет абсолютного количества эритроцитов
в моче по Нечипоренко или Аддису-Каковскому – 1 раз в 6 месяцев. Холестерин и креатинин крови, ЭКГ – 1 раз в год.
По показаниям: исследование функции почек, рентгенологическое исследование мочевыводящих путей, УЗИ почек,
бактериологическое исследование мочи и другие исследования.
Основные лечебно-профилактические мероприятия:
При каждом осмотре - измерение АД. Общий анализ мочи, клинический анализ крови – 2 раза в год.
1. Индивидуальный режим труда и отдыха.
2. Избегать переохлаждения.
3. Соблюдение диеты (применительно к диете N 7–10). При азотемии – ограничение белка в пределах вариантов диеты N
7. При нефротическом синдроме (отеки) – ограничение жидкости и поваренной соли.
4. Запрещение курения и употребления алкоголя.
5. Активное выявление и санация очагов хронической инфекции.
6. Медикаментозная терапия – по показаниям (витамины, особенно «С», антигистаминные и другие препараты).
Поддерживающая медикаментозная терапия.
7. Санаторно-курортное лечение при отсутствии высокой артериальной гипертонии и почечной недостаточности (выше II
стадии) – климатические санатории.
8. При обострении – госпитализация.
Клинические критерии эффективности диспансеризации в течение
календарного года:
Улучшение: улучшение самочувствия, объективных (лабораторных) показателей, уменьшение количества обострений и
дней нетрудоспособности.
Без изменений: жалобы, функциональные показатели почек без изменений.
Ухудшение: ухудшение самочувствия, объективных данных, функционального состояния почек. Развитие осложнений
(уремия, анемия, инсульт, сердечная недостаточность). Увеличение количества обострений и дней нетрудоспособности.
ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Медицинское освидетельствование военнослужащих проводится на основании статьи 71 Расписания болезней.
Статья Категория годности к военной службе
Наименования болезней, степень нарушения
расписания графа
функций графа I графа II
болезней III
71 Хронические заболевания почек:
а) с резким нарушением функций НГИ НГИ НГИ
б) с умеренным нарушением функций НГМ НГМ НГМ, ГНС – ИНД
в) с незначительным нарушением или без НГМ НГМ ГО
нарушения функций
Медицинское освидетельствование граждан при приписке на срочную военную службу, службу в резерве,
поступление на военную службу по контракту, военнослужащих по поводу заболеваний почек проводится после
медицинского обследования в стационарных условиях. Диагноз и степень нарушения функции почек обосновываются
данными клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования, а при необходимости, пункционной
биопсией почки.

Тема 32.ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

АКТУАЛЬНОСТЬ
Среди всех заболеваний человека по частоте пиелонефрит занимает второе место после острых респираторных
заболеваний и первое место среди болезней почек. Несмотря на возросшие диагностические возможности распознать
заболевание достаточно трудно, что приводит к большой частоте ошибок в диагностике пиелонефрита, особенно в
поликлинических условиях (от 30 до 50%).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хронический пи́ елонефри́ т (греч. πύέλός — корыто, лохань; νεφρός — почка) – вялотекущее, периодически
обостряющееся неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек (или одной почки) преимущественно
бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки, чашечек и паренхимы почки (в основном
её интерстициальной ткани ), с распространением воспалительного процесса на кровеносные сосуды и клубочки с
последующим склерозом и сморщиванием почки.
Выявляют три основных варианта течения заболевания:
• острый;
• хронический;
• хронический с обострением.

261
 О хроническом пиелонефрите говорят в тех случаях, когда в течение 2-3 месяцев не наступает выздоровление после
острого пиелонефрита. Выделяют также первично-хронический пиелонефрит, т.е. без указаний в анамнезе на
перенесенный острый пиелонефрит.
Наиболее важные причины (факторы риска) перехода острого инфекционно-воспалительного процесса в почке в
хронический следующие:
 Своевременно не распознанные и не устраненные причины нарушений оттока мочи (мочекаменная
болезнь, стриктуры мочевых путей, аденома предстательной железы, пузырно-мочеточниковые
рефлюксы, нефроптоз и др.).
 Неправильное или недостаточное по длительности лечение острого пиелонефрита, а также отсутствие
систематического диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острый пиелонефрит.
 Образование L-форм бактерий и протопластов при пиелонефрите, которые способны длительное время
находиться в межуточной ткани почки в неактивном состоянии, а при снижении защитных иммунных
сил организма переходить в исходное состояние и вызывать обострение заболевания.
 Хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение, болезни желудочно-кишечного
тракта, тонзиллит и др.), ослабляющие организм и являющиеся постоянным источником инфицирования
почек.
 Иммунодефицитные состояния.
РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ
Пиелонефрит — наиболее частое заболевание почек во всех возрастных группах. Заболеваемость
пиелонефритом имеет три возрастных пика, связанных с полом. Первый пик приходится на раннее детство (до 3 лет).
Отмечается значительное преобладание девочек над мальчиками; второй пик заболеваемости пиелонефритом приходится
на наиболее активный репродуктивный возраст (18–30 лет), сохраняется также преобладание женщин. Большая часть
заболеваний пиелонефритом женщин этой популяции связана с беременностью и родами. Третий пик приходится на
пожилой и старческий возраст и характеризуется прогрессирующим увеличением заболеваемости мужчин.
Соотношение частоты пиелонефрита у женщин и у мужчин 30:1. В старших возрастных группах эта разница
сглаживается.
На основании данных вскрытий пиелонефрит выявляют примерно у каждого 10-12 умершего, будучи в значительном
проценте случаев не распознанным при жизни.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В клинической практике по характеру течения принято разделять пиелонефрит на острый и хронический,
первичный и вторичный.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА (Н. А. ЛОПАТКИН И СОАВТ., 2004 Г).
1. По наличию предшествующих органических причин:
1.1. Пиелонефрит первично-хронический — нет органических причин для нарушения уродинамики, воспалительный
процесс развивается на здоровых почках и, как правило, носит двусторонний характер.
1.2. Пиелонефрит вторичный — развивается на фоне предшествующего поражения мочевыводящих путей.
2. По месту возникновения
2.1. Внебольничный (амбулаторный) пиелонефрит.
2.2. Внутрибольничный (нозокомиальный) пиелонефрит. Диагноз ставится, если воспалительный процесс развился не
менее чем через 48 часов после пребывания в стационаре. Выяснение места возникновения важно, т.к. госпитальные
штаммы бактерий отличаются наличием высокого уровня резистентности ко многим антибиотикам.
3. По локализации
3.1. Пиелонефрит односторонний (редко).
3.2. Пиелонефрит двусторонний (чаще).
4. По фазам воспалительного процесса
4.1. Фаза активного воспаления: клинические симптомы пиелонефрита + лабораторные отклонения.
4.2. Фаза латентного воспаления: реагируют только некоторые лабораторные тесты, симптомы пиелонефрита
отсутствуют.
4.3. Фаза ремиссии. Если в течение 5-ти лет хронический пиелонефрит не имел обострений, то можно говорить о
выздоровлении.
5. По тяжести
5.1. Неосложнённый пиелонефрит (обычно первично-хронический пиелонефрит у амбулаторных больных).
5.2. Осложнённый пиелонефрит. К осложнённому пиелонефриту относятся нозокомиальная инфекция; вторичный
хронический пиелонефрит, хронический пиелонефрит, развившийся после урологических манипуляций (катетеры,
дренажи); на фоне метаболических или гормональных нарушений (сахарный диабет, ХПН); на фоне иммунодефицитных
состояний (нейтропения, ВИЧ-инфекция) и др.
6. Клинические формы
6.1. Гипертоническая.
6.2. Нефротическая.
6.3. Септическая.
6.4.Гематурическая.
6.5. Анемическая.
6.5. Латентная (малосимптомная).
262
6.6. Рецидивирующая.
7. По степени нарушения функции почек (стадия хронической почечной недостаточности).
КРИТЕРИИ АКТИВНОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В ПОЧКЕ.
I. Фаза активного воспалительного процесса:
а) лейкоцитурия - 25 000 и более в 1 мл мочи; б) бактериурия - 100 000 и более в 1 мл мочи; в) активные лейкоциты (30
% и более) в моче у всех больных; г) клетки Штернгеймера – Мальбина; д) титр антибактериальных антител в реакции
пассивной гемагглютинации (ПГА) повышен; е) СОЭ - выше 12 мм/час; ж) повышение в крови количества средних
молекул в 2 - 3 раза.
II. Фаза латентного воспалительного процесса:
а) лейкоцитурия - до 25 00 в 1 мл мочи; б) бактериурия отсутствует либо не превышает 10 000 в 1 мл мочи; в) активные
лейкоциты мочи (15 - 30%); г) клетки Штернгеймера - Мальбина отсутствуют; д) титр антибактериальных антител в
реакции ПГА нормальный; е) СОЭ - не выше 12 мм/час; ж) повышение в крови средних молекул в 1,5 - 2 раза.
III. Фаза ремиссии, или клинического выздоровления:
а) лейкоцитурия отсутствует; б) бактериурия отсутствует; в) активные лейкоциты отсутствуют; г) клетки
Штернгеймера - Мальбина отсутствуют; д) титр антибактериальных антител в реакции ПГА нормальный; е) СОЭ -
менее 12 мм/ч; ж) уровень средних молекул в пределах нормы.
Активная фаза в результате лечения или без него переходит в латентную фазу хронического пиелонефрита,
которая может продолжаться длительное время (иногда несколько месяцев), сменяясь ремиссией или активной фазой.
Для фазы ремиссии характерно отсутствие каких-либо клинических признаков заболевания и изменений в моче.
ЭТИОЛОГИЯ
Пиелонефрит – заболевание бактериальной природы, однако специфического возбудителя не существует.
Пиелонефрит вызывают различные микроорганизмы – бактерии, микоплазмы, вирусы, грибы.
Наиболее частым этиологическим фактором являются грамположительные и грамотрицательные условно
патогенные бактерии, многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека.Ведущими этиологическими
агентами являются представители семейства Enterobacteriaceae, из которых большая часть приходится на кишечную
палочку (около 80%).
Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, наиболее часто встречающееся сочетание — кишечная
палочка и энтерококк.
Патогенность микроорганизма характеризуется его способностью к адгезии, инвазии и повреждению тканей, а
также к пролиферации в среде обитания.
В этиологии пиелонефрита большую роль играют протопласты и L–формы микроорганизмов. L–формы более устойчивы
к внешним воздействиям, не растут на обычных питательных средах, поэтому их очень трудно идентифицировать.
Пиелонефрит, вызванный протопластными формами микроорганизмов, хуже поддается лечению, чаще способствует
переходу острого пиелонефрита в хронический.
Частота высеваемости возбудителей пиелонефрита представлена в таблице 1.

Таблица 1.
Частота высеваемости возбудителей пиелонефрита (в %).
Вид возбудителя Средняя частота высевания Разброс частоты высевания
Кишечная палочка 39,8 27,2-68,0
Энтерококк 21,1 4,6-36,7
Протей 16,3 6,5-41,6
Синегнойная палочка 10,6 2,1-18,7
Стафилококк 7,8 5,1-11,5
Клебсиелла 3,2 2,3-8,0
Ассоциация возбудителей 26,9 4,1-45,5

ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

При пиелонефрите основными патогенетическими звеньями являются:
 проникновение бактерий в пораженный орган;
• состояние противоинфекционной защиты макроорганизма.
Основные пути проникновения инфекции в почку – гематогенный и уриногенный.
Гематогенный путь возможен на фоне острых заболеваний бактериальной природы как вне мочевых путей
(тонзиллит, фурункулез, кариозные зубы, инфицированная рана и др.), так и в них (уретрит, цистит), в половых органах
(эпидидимит, простатит, сальпингооворит и др.).
Уриногенным путём инфекция проникает из нижних мочевыводящих путей (уретра, мочевой пузырь) по стенке
мочеточника (в этом случае заболевание начинается с уретрита или цистита с последующим развитием восходящего
пиелонефрита) или по просвету мочеточника вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Для возникновения пиелонефрита, кроме бактериурии, необходимо наличие предрасполагающих факторов,
наиболее существенными из которых являются нарушения оттока мочи, крово– и лимфообращения. Флебостаз и

263
 лимфостаз, связанный с ними отек интерстиция способствуют фиксации в паренхиме патогенных микроорганизмов, а
гипоксия паренхимы – их выживанию.
Основными причинами нарушения оттока мочи являются врожденное или приобретенное сужение мочеточника,
нефроптоз, камни, опухоли; сдавление мочеточников снаружи опухолью, воспалительными инфильтратами или
функциональными нарушениями.
Наряду с местными факторами в патогенезе пиелонефрита большое значение имеют и общие: снижение
сопротивляемости организма к инфекции в результате гипо– и авитаминоза, переутомления, эндокринных, простудных
заболеваний и т.д.
При любом пути проникновения инфекции микробы задерживаются в венозных капиллярах почки, откуда
распространяются на межуточную ткань, вызывая в ней развитие гнойно–воспалительного процесса.
Раньше всего поражается мозговой слой почки. Это связано с менее интенсивным его кровоснабжением по
сравнению с кровоснабжением коркового слоя и высокой осмолярностью, способствующей выживанию в нем L–форм
бактерий, а также с большим содержанием аммония, подавляющего один из компонентов комплемента, что может
задерживать фагоцитоз и снижать бактерицидное действие антител.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
При гематогенном пиелонефрите воспалительные очаги расположены преимущественно в корковом веществе,
вокруг внутридольковых сосудов. Воспалительный процесс, захватывая интерстициальную ткань, повреждает главным
образом тубулярную систему.
При уриногенном, восходящем пиелонефрите инфекция поражает почку отдельными очагами, веерообразно, в
виде клиньев, простирающихся от лоханки до поверхности почки. Между этими очагами воспаления и последующего
фиброза расположены участки нормальной почечной ткани.
Морфологически при хроническом пиелонефрите выделяют три стадии развития воспалительного процесса.
В I стадии обнаруживают лейкоцитарную инфильтрацию в межуточной ткани мозгового слоя почки и атрофию
канальцев при интактных клубочках Преимущественное поражение канальцев — характерный признак этой стадии
хронического пиелонефрита.
Во II стадии изменения интерстиция и канальцев носят рубцово-склеротический характер. Это приводит к
гибели дистальных отделов нефронов и сдавлению собирательных канальцев. В результате возникает нарушение
функции и расширение тех отделов нефронов, которые располагаются в коре почки. Участки расширенных извитых
канальцев заполнены белковыми массами, по строению напоминают щитовидную железу. В связи с этим
«тиреоидизацию» почки считают характерным признаком морфологической картины хронического пиелонефрита.
Одновременно в этой стадии заболевания рубцово-склеротический процесс развивается вокруг клубочков и сосудов
(рисунок 1).
В III, конечной, стадии наблюдается почти полное замещение почечной ткани рубцовой, бедной сосудами,
соединительной тканью (пиелонефритически сморщенная почка) с отложением солей кальция (рисунок 2).

Рис. 2. Отложение солей извести в строме

Рис. 1. Инфильтрат стромы. Ишемически сморщенный
клубочек, начальный перигломерулярный склероз с
коллапсом петель клубочков. Атрофия канальцев. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В диагностике хронического пиелонефрита
существенную помощь оказывает правильно собранный анамнез. Необходимо с настойчивостью выяснить у больных
перенесенные в детстве заболевания почек и мочевых путей. У женщин следует обращать внимание на отмечавшиеся во
время беременности или вскоре после родов атаки острого пиелонефрита или острого цистита. Необходимо также
выявлять наличие факторов, предрасполагающих к возникновению пиелонефрита, таких, как аномалии развития почек и
мочевых путей, мочекаменная болезнь, нефроптоз, сахарный диабет, аденома предстательной железы и др.
Хронический пиелонефрит годами может протекать без четких клинических симптомов вследствие
вялотекущего воспалительного процесса в межуточной ткани почки. Проявления хронического пиелонефрита во многом
зависят от активности, распространенности и стадии воспалительного процесса в почке. Различная степень их
выраженности и сочетаний создают многочисленные варианты клинических признаков хронического пиелонефрита. Так,
в начальной стадии заболевания при ограниченном воспалительном процессе в почке (латентная фаза воспаления),
клинические симптомы заболевания отсутствуют, и лишь нахождение в моче незначительно повышенного количества

264
лейкоцитов (чаще от 6х103 до 15х103 в 1 мл мочи) с обнаружением среди них активных лейкоцитов свидетельствует в
пользу пиелонефрита. Срок обнаружения случайно выявленного мочевого синдрома в большинстве своем и
рассматривается в качестве начала заболевания.
Стадия хронического пиелонефрита в активной фазе воспаления проявляется легким недомоганием, снижением
аппетита, повышенной утомляемостью, головной болью и адинамией по утрам, слабыми тупыми болями в поясничной
области (рисунок 3), легким познабливанием, бледностью кожных покровов, лейкоцитурией, наличием активных
лейкоцитов, увеличением СОЭ и повышенным титром антибактериальных антител, субфебрилитетом.
В более поздней стадии пиелонефрита не только активная и латентная фазы, но и фаза ремиссии проявляются
общей слабостью, быстрой утомляемостью, снижением трудоспособности,
отсутствием аппетита. Больные отмечают неприятный вкус во рту, особенно
по утрам, давящие боли в эпигастральной области, неустойчивость стула,
метеоризм, тупые ноющие боли в поясничной области, которым они обычно не
придают значения.
Снижение функции почек приводит к жажде, сухости во рту, никтурии,
полиурии. Кожные покровы суховаты, бледны, с желтовато-серым оттенком.
Нередкими симптомами хронического пиелонефрита являются анемия и
артериальная гипертензия. Одышка, появляющаяся при умеренной физической
нагрузке, чаще всего обусловлена анемией. Артериальная гипертензия,
обусловленная хроническим пиелонефритом, характеризуется высоким
диастолическим давлением (свыше 110 мм рт. ст.) при систолическом
Рис.3. Характерная локализация давлении в среднем 170—180 мм рт. ст. Если на ранних стадиях
болей при обострении хронического пиелонефрита артериальная гипертензия наблюдается у 10—15 %
пелонефрита больных, то в поздних — у 40—50%.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови:
Общевоспалительные изменения: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, при выраженном
воспалении — анемия.
Биохимический анализ крови.
Возможно увеличение трансаминаз, сиаловых кислот, фибриногена, гипергаммаглобулинемия, появление C-реактивного
белка, при развитии ХПН - повышение креатинина, мочевины.
Общий анализ мочи.
Моча мутная со щелочной реакцией, умеренная протеинурия, микрогематурия, выраженная лейкоцитурия, бактериурия.
Эритроцитурия при пиелонефрите может наблюдаться при наличии конкремента, вследствие некротического
папиллита, при наличии явлений острого (геморрагического) цистита, послужившего причиной развития пиелонефрита.
Бактериологическое исследование мочи используется для точного определения возбудителя и его
чувствительности к антибиотикам.
При подозрении на бактериемию (при высокой лихорадке, ознобах) обязательно проводить исследование крови
на стерильность.
Обнаружение в моче активных клеток и клетокШтернгеймера-Мальбина.
Активные лейкоциты - крупные светло-голубые лейкоциты с большим ядром, со слабо окрашенной
протоплазмой и активной зернистостью в ней, находящейся в состоянии броуновского движения (рисунок 4). Впервые их
обнаружили B.C. Рябинский и В.Е. Родоман (1966). Активные лейкоциты появляются в моче при остром пиелонефрите у
87,8 %, при хроническом пиелонефрите у 79,8% больных.
Активные лейкоциты представляют собой "живые" гранулоциты в состоянии отека из-за искусственно созданной
(добавлением дистиллированной воды) гипоосмолярности мочи. Длительное пребывание в подобных условиях ведет к
превращению активных лейкоцитов в клетки Штернгеймера- Мальбина и затем к их разрушению (лизису). Активные
лейкоциты и клетки Штернгеймера- Мальбина - это разные этапы существования гранулоцита в условиях гипостенурии .
В моче здорового человека активных лейкоцитов нет или их число не
превышает 200 в 1 мл.
Положительный преднизолоновый тест.
Тест на выявление скрытой лейкоцитурии, в основе которого лежит
кратковременное обострение воспалительного процесса под влиянием
преднизолона.
Методика проведения теста: больной полностью опорожняет мочевой
пузырь и сдает порцию мочи на контрольное исследование. Через час ему
внутривенно вводят 30 мг преднизолона, затем больной собирает 4
порции мочи: каждый час и четвертую спустя сутки. В каждой порции
исследуют методом Нечипоренко общее количество лейкоцитов в 1 мл
Рис.4. Активные лейкоциты (клетки мочи, содержание активных лейкоцитов и клеток Штернгеймера—
Штернгеймера — Мальбина) Мальбина. Тест считается положительным, если хотя бы в одной из 4
порций общее количество лейкоцитов (или активных лейкоцитов)
повышается в 2 раза по сравнению с контролем

265
 Проба по Нечипоренко: преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Под лейкоцитурией понимают
экскрецию с мочой лейкоцитов, количество которых превышает норму: при общем анализе мочи — более 5–6 в поле
зрения, при исследовании мочи по Ничипоренко — свыше 2,5х106 /л, а в пробе Каковского–Аддиса — более 4,0х106/сут.
Проба по Зимницкому — гипостенурия. Удельный вес (относительная плотность) мочи при пиелонефрите
является важным признаком. Он может снижаться не только в ходе хронического течения болезни, но и транзиторно
понижаться в острую стадию, возвращаясь потом к нормальным значениям, что является одним из критериев ремиссии.
Повторяющиеся показатели удельного веса ниже 1,017—1,018 (менее 1,012—1,015, а особенно менее 1,010) в разовых
анализах должны настораживать в отношении пиелонефрита. Если это сочетается с постоянной никтурией, то
вероятность хронического пиелонефрита возрастает.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Обзорная рентгенография почек и экскреторная урография дополняют друг друга и проводятся обычно
вместе (обзорный снимок с последующим проведением экскреторной урографии).
На обзорном снимке может быть выявлено увеличение или уменьшение
размеров почки (почек), выбухание её контура, нечёткость контура большой
поясничной мышцы на стороне поражения (отёк паранефральной клетчатки,
паранефрит), наличие теней конкрементов (калькулёзный пиелонефрит).
Основные признаки хронического пиелонефрита при экскреторной урографии
(рисунок 5).
Признак (симптом Ходсона) - устанавливают у 30 % больных хроническим
пиелонефритом. На экскреторных или ретроградных пиелограммах линия,
соединяющая сосочки пиелонефритически измененной почки, оказывается резко
извилистой, так как она приближается к поверхности почки в местах рубцового
изменения паренхимы и удаляется от нее в участках более сохранной ткани. В
здоровой почке эта линия равномерно выпуклая, без западений, расположенная
параллельно наружному контуру почки.
При хроническом пиелонефрите происходит постепенное уменьшение паренхимы
почки, которое может быть более точно определено с
Рисунок 5. Рентгенологические признаки пиелонефрита: 1 - помощью ренально-кортикального индекса (РКИ). Он
раздвигание чашечек; 2 -снижение тонуса лоханки; 3 - симптом края представляет собой показатель отношения площади
поясничной мышцы; 4 - сглаженность сосочков почки; 5 - чашечно-лоханочной системы к площади почки.
блюдцеобразная форма чашечки; 6 - булавовидное изменение чашечки; 7 РКИ указывает на уменьшение почечной паренхимы у
- симптом Ходсона ; 8 - отторгнувшийся сосочек; 9 - сужение и больных хроническим пиелонефритом уже в I и II
укорочение шейки чашечки; 10 - сужение и сближение шеек чашечек; 11
стадиях заболевания. В норме РКИ = 0.37-0.4. При
- некроз сосочка.
хроническом пиелонефрите он выше - 0.4.
РЕТРОГРАДНАЯ ПИЕЛОУРЕТЕРОГРАФИЯвыполняется при отсутствии на экскреторных урограммах функции почки или
если по каким-либо причинам экскреторная урография не может быть проведена (тяжёлое состояние больного, наличие
острой или хронической почечной недостаточности).
АБДОМИНАЛЬНАЯ АОРТОГРАФИЯ,СЕЛЕКТИВНАЯ ПОЧЕЧНАЯ АРТЕРИОГРАФИЯ,КОМПЬЮТЕРНАЯ
ТОМОГРАФИЯприменяются, главным образом, для проведения дифференциальной диагностики пиелонефрита и другой
почечной патологии.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (УЗИ). При УЗИ у больных с пиелонефритом можно наблюдать расширение
почечной лоханки, огрубение контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания.
К поздним проявлениям заболевания относят деформацию контура почки, уменьшение ее линейных размеров и
толщины паренхимы (сморщивание почек). При гломерулонефрите рубцевание и сморщивание почки всегда протекает
достаточно симметрично, тогда как при пиелонефрите даже двусторонний процесс может характеризоваться
асимметрией.
РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ включают использование 123I–натрия йодогиппурата (гиппурана),
99m
Tc–димеркаптосукциновой кислоты (DMSA) и 99mTc–диэтилентриамин пентауксусной кислоты (DTPA).
Радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки
рубцевания, что имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение (рисунок 6).

266
Рис.6. Хронический левосторонний пиелонефрит. Начало сморщивания почки.

ХРОМОЦИСТОСКОПИЯ: выявляет нарушение выделительной функции почек. Проявляется снижением функции

пораженной почки или отставанием выведения окрашенной или концентрированной мочи на стороне большего
поражения.
РАДИОИЗОТОПНАЯ РЕНОГРАФИЯ: нарушение секреторно-экскреторной
функции почек (рисунок 7).

Биопсияпочки – характерная морфологическая картина хронического пиелонефрита

обнаруживается в 70% случаев.
Дифференциальная диагностика
Хронический пиелонефрит необходимо дифференцировать прежде всего с хроническим
гломерулонефритом, амилоидозом почек, диабетическим гломерулосклерозом и
артериальной гипертензией.
Амилоидоз почек в начальной стадии, проявляющийся лишь незначительной
протеинурией и весьма скудным мочевым осадком,может симулировать латентную
форму хронического пиелонефрита. В отличие от пиелонефрита при
Рис. 7. Хронический пиелонефрит. амилоидозе отсутствует лейкоцитурия, не обнаруживаются активные
Начало сморщивания почки (ренография)
лейкоциты и бактериурия, сохраняется на нормальном уровне
концентрационная функция почек, нет рентгенологических признаков
пиелонефрита. Для вторичного амилоидоза характерно наличие длительно текущих хронических заболеваний, чаще
гнойно- воспалительных.
Диабетический гломерулосклероз развивается у больных с сахарным диабетом, особенно при тяжелом его течении и
большой длительности заболевания. При этом имеются и другие признаки диабетической ангиопатии (изменения со
стороны сосудов сетчатки, нижних конечностей, полиневрит и др.). Отсутствуют дизурические явления, лейкоцитурия,
бактериурия и рентгенологические признаки пиелонефрита.
Хронический пиелонефрит с симптоматической гипертензией, особенно при латентном течении, нередко
ошибочно оценивается как артериальная гипертензия.
Если из анамнеза или медицинской документации удается установить, что изменения в моче (лейкоцитурия,
протеинурия) предшествовали (иногда за много лет) появлению гипертензии либо задолго до её развития наблюдались
циститы, уретриты, почечная колика, обнаруживались конкременты в мочевых путях, то симптоматическое
происхождение гипертензии как следствие пиелонефрита обычно не вызывает сомнений. При отсутствии таких указаний
необходимо учитывать, что гипертензия у больных хроническим пиелонефритом отличается более высоким
диастолическим давлением, стабильностью, незначительной и нестойкой эффективностью гипотензивных средств и
существенным повышением их эффективности, если они используются в сочетании с противомикробными средствами.
Нередко приходится прибегать к исследованию мочи по Каковскому-Аддису, на активные лейкоциты, посев мочи на
микрофлору и степень бактериурии, обращать внимание на возможность немотивированной анемии, увеличение СОЭ,
снижение относительной плотности мочи в пробе Зимницкого, которые свойственны пиелонефриту.
В пользу пиелонефрита могут говорить данные УЗИ и экскреторной урографии (деформация чашек и лоханок,
стриктура или атония мочеточников, нефроптоз, неодинаковые размеры почек, наличие конкрементов и др.),
радиоизотопной ренографии (снижение функции одной почки при сохраненной функции другой) и почечной
ангиографии (сужение, деформация и уменьшение числа мелких и средних артерий). Если диагноз вызывает сомнение
необходимо (при возможности и отсутствии противопоказаний) прибегнуть к пункционной биопсии почек.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Хронический левосторонний пиелонефрит, рецидивирующий, фаза обострение, хроническая почечная недостаточность,
терминальная стадия.
ЛЕЧЕНИЕ
267
Лечебные мероприятия начинают, с санации очагов хронической инфекции в организме больного (миндалины при
хроническом тонзиллите, кариозные зубы, кожа при пиодермии, придаточные пазухи носа при гайморитах, фронтитах,
бронхи при хронических пневмониях, желчные ходы при холециститах и холангитах, половые органы).
Режим:
• при латентном течении хронического пиелонефрита с нормальным уровнем артериального
давления без нарушения функции почек ограничения режима не требуется;
• при обострении заболевания - режим постельный.
Диета:
• суточная энергетическая ценность пищи - 2000-2500 ккал;
• объем потребляемой жидкости в сутки — 2-3 литра (при отсутствии нарушения оттока мочи,
артериальной гипертензии);
• ограничение поваренной соли — до 4 г/сутки.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
Антибактериальная терапия обострения хронического пиелонефрита должна начинаться без промедления. До
получения результата бактериологического исследования мочи антибактериальная терапия назначается эмпирически, а
после получения результатов посева мочи лечение может быть скорректировано.
Согласно рекомендациям Европейского общества урологов рекомендуется терапия: фторхинолонами,
аминопенициллинами с ингибиторами b-лактамаз, цефалоспоринами II–III поколения и аминогликозидами.
В связи с широким распространением микроорганизмов, продуцирующих b-лактамазы, целесообразно
применение представителей группы ингибиторзащищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат,
ампициллин/сульбактам,аугментин, уназин, тиментин, тазоцин).
Цефалоспорины 2-го поколения: (цефуроксим, цефаклор) и 3-го поколения: (цефотаксим, цефтазидим,
цефтриаксон) занимают одну из ключевых позиций в химиотерапии инфекционных заболеваний мочевыводящих путей.
Они отличаются высокой эффективностью в отношении большинства энтеробактерий, стабильностью к действию b-
лактамаз грамотрицательных бактерий.
Аминогликозиды второго поколения (гентамицин) и третьего поколения (амикацин, нетромицин) имеют основное
клиническое значение при лечении нозокомиальных инфекций, вызванных аэробными грамотрицательными
возбудителями.
Фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), активны в отношении
грамположительных аэробных бактерий (Staphylococcus spp.), большинства штаммов грамотрицательных, в том числе
Е.coli.
Карбапенемы (меропенем, тиенам) обладают широким спектром действия: активны в отношении большинства
грамположительных, грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов. Поэтому данные препараты являются
препаратами второго ряда при лечении тяжелых форм воспалительных процессов мочевыводящих путей.
Тетрациклины высокоактивны в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных
микроорганизмов, а также микроорганизмов с преимущественно внутриклеточной локализацией – хламидий, микоплазм,
листерий, уреаплазм и т.д.
Макролиды обладают хорошей чувствительностью по отношению грамположительной микрофлоре и атипичным
микроорганизмам – микоплазмам, уреаплазмам, хламидиям и т.д. В настоящее время на основе эритромицина созданы
новые макролиды – рокситромицин, азитромицин и т.д. У данных препаратов значительно улучшились
фармакокинетические показатели: период полувыведения колеблется от 19 до 24 ч (у азитромицина), поэтому возможен
двух– или одноразовый прием.
Наряду с антибиотиками используют и другие антибактериальные средства:
• нефторированные хинолоны: нитроксолин (5-НОК), оксолиновая кислота (грамурин), циноксацин.
• производные нафтиридина: налидиксовая кислота (неграм), пипемидовая кислота (палин).
СХЕМА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
1. Внебольничное обострение хронического пиелонефрита (амбулаторные больные)
Препараты выбора (внутрь 10-21 день):
Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/сут; Левофлоксацин по 250 мг 1 р/сут; Ломефлоксацин по 400 мг 1-2 р/сут;
Норфлоксацин по 400 мг 2 р/сут; Пефлоксацин по 400 мг 2 р/сут; Ципрофлоксацин по 250 мг 2 р/сут;
Альтернативные препараты (внутрь 10-14 суток):

268
 Ко-тримаксазол по 480 мг 2 р/сут; Цефиксим по 400 мг 1 р/сут; Цефтибутен по 400 мг 1 р/сут; Цефуроксим
2. Внебольничное обострение хронического пиелонефрита (госпитализированные больные, тяжелое
течение)
Препараты выбора (10-14 суток):
 Амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1,2 г 3 р/сут., внутрь по 625 мг 3 р/сут; Левофлоксацин внутривенно
по 500 мг 1 р/сут, внутрь по500 мг 1 р/сут; Офлоксацин внутривенно по 200 мг 2 р/сут, внутрь по200 мг 2 р/сут
или Пефлоксацин внутривенно по 400 мг 2 р/сут, внутрь по 400 мг 2 р/сут или Ципрофлоксацин внутривенно по
200 мг 2 р/сут, внутрь по250 мг 2 р/сут.
Альтернативные препараты (10-21 день):
 Гентамицин внутривенно или внутримышечно по 80 мг3 р/сут или
Имипенем + циластин внутримышечно по 500 мг2 р/сут или
Цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1-2 г 2-3 р/сут или
Цефтазидим внутривенно или внутримышечно по 1-2 г 2-3 р/сут или
Цефтриаксон внутривенно или внутримышечно по 1 г 1 р/сут или
Цефоперазон внутривенно по 2 г 2-3 р/сут.
по 250 мг 2 р/сут.
Критерии эффективности антибактериальной терапии
Ранние (48 – 72 часа): снижение лихорадки; уменьшение проявлений интоксикации; улучшение общего самочувствия;
нормализация функционального состояния почек; стерильность мочи через 3 –
4 дня лечения.
Поздние (14 – 30 дней): отсутствие рецидивов лихорадки; отсутствие ознобов в течение 2 недель после окончания
антибактериальной терапии; отрицательные результаты бактериологического исследования мочи на 3 -7 день после
окончания антибактериальной терапии.
Окончательные (1 – 3 мес.): отсутствие повторных инфицирований мочевых путей в течение 12 недель после окончания
антибактериальной терапии.
ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
1. Электрофорез на область почек (фурадонин, эритромицин, кальция хлорид).
2. УВЧ (при отсутствии мочекаменной болезни).
3. Тепловые процедуры на область почки (диатермия, лечебная грязь, озокеритовые, парафиновые аппликации).
ФИТОТЕРАПИЯ
Лекарственные растения:
 с мочегонным действием (можжевельник, петрушка, листья березы);
 с противовоспалительным действием (листья брусники и толокнянки);
 с антисептическим действием (чеснок, лук, ромашка).
Лечение хронического пиелонефрита дополняется по показаниям спазмолитиками, антикоагулянтами (гепарин) и
дезагрегантами (пентоксифиллин, тиклопидин).
Клинический протокол диагностики и лечения пациентов с нефрологическими и урологическими заболеваниями.
(Приказ МЗ РБ от 22.09.2011 года № 920).
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ: общий анализ мочи, общий анализ крови анализ мочи по Нечипоренко, анализ
мочи по Зимницкому.
Биохимическое исследование крови: электролиты (Na, K, Cl), общий белок, альбумин, глюкоза, мочевина,
креатинин, билирубин, холестерин, триглицериды. УЗИ почек. Обзорная урограмма.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ: определение суточной протеинурии, клиренс по креатинину.
Бактериологическое исследование мочи.
Экскреторная урограмма, КТ почек, сцинтиграфия почек, радиоизотопная ренография, ультразвуковая допплерография
сосудов почек, цистоскопия.
ЛЕЧЕНИЕ: Диета с ограничением белка.
Антибактериальная терапия:
Пенициллины 5-поколения (уреидопенициллины): пиперациллин 1000-2000 мг в/м или в/в 3-4 раза в сутки 7 дней;
Цефалоспорины: цефотаксим 1,0 в/м или в/в 2 раза в сутки - 10 дней, или цефепим 1,0 в/м или в/в 2 раза в сутки - 10 дней;
Фторхинолоны: ципрофлоксацин 500 мг в/в 2 раза в сутки, или офлоксацин 200 мг в/в 2 раза в сутки, или левофлоксацин
500 мг 1 раз в сутки в/в, или моксифлоксацин 400 мг 2 раза в сутки;
Аминогликозиды: амикацин 500 мг в/м или в/в 2 раза в сутки - 7 дней; Карбапенемы: меропенем 500 мг в/в 2-3 раза в сутки
или имипенем 500 мг в/в 2-3 раза в сутки, или эртапенем 1000 мг в/в 1 раз в сутки - 7 дней;
Коррекция антибактериальной терапии с учётом данных посева мочи на микрофлору.
Производные нитрофурана: фуразидин внутрь 100 мг 3 раза в день - 10 дней
Нестероидные противовоспалительные средства: диклофенак 100 мг в сутки внутрь или ректально или в/м - 5 дней,
или кеторолак 10-30 мг внутрь или в/м - 5 дней, или нимесулид 100 мг внутрь - 5 дней, или мелоксикам 7,5-15 мг внутрь
– 5 дней;
Комбинированные лекарственные препараты растительного происхождения: экстракты растительных препаратов,
например, канефрон по 50 капель внутрь 3 раза в сутки - 21 день
Физиотерапевтическое лечение: ультразвук, СМТ, ВЧ-терапия на область почек № 5-7.

269
 ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ: Ремиссия с исчезновением температуры, дизурии, болевого синдрома. Улучшение
функциональных показателей и мочевого синдрома.
ДИСПАНСЕРНОЕ ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ.
Диспансерное динамическое наблюдение больных хроническим пиелонефритом осуществляется на основании
Инструкции о порядке организации и проведения диспансеризации военнослужащих Вооруженных Сил Республики
Беларусь.
Частота контрольных обследований врачом части — 1 раз в 3 месяца.
Длительность наблюдения — постоянно.
Периодичность консультации специалистов:уролог или хирург 1 раз в 6 месяцев.
Периодичность лабораторных и других специальных исследований:измерение АД, общий анализ мочи — при
каждом осмотре; клинический анализ крови, исследование мочи по Ничипоренко; исследование крови на остаточный
азот, белковые фракции — 1 раз в 6 месяцев; УЗИ почек и мочевыделительной системы, экскреторная урография,
радиоизотопная ренография — по показаниям.
ОСНОВНЫЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ:режим питания (диета № 5, 10); растительные
диуретики и уроантисептики; санация очагов хронической инфекции; санаторно-курортное лечение — по показаниям.
КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ В ТЕЧЕНИЕ КАЛЕНДАРНОГО ГОДА.
Улучшение: уменьшение количества обострений заболевания; уменьшение числа дней нетрудоспособности;
улучшение функции почек и других объективных показателей.
Без изменений:Субъективные и объективные данные прежние.
Ухудшение:увеличение количества обострений; увеличение числа дней нетрудоспособности; ухудшение
функции почек; развитие осложнений (почечной и сердечной недостаточности, анемии, гипертонии, инсульта, уремии и
других).
ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Медицинское освидетельствование военнослужащих проводится на основании пунктов «а - в» статьи 71
Расписания болезней.

Статья Категория годности к военной

Наименования болезней, степень нарушения
расписания службе
функций
болезней графа I графа II графа III
71 Хронические заболевания почек:
а) с резким нарушением функций НГИ НГИ НГИ

б) с умеренным нарушением функций НГМ НГМ НГМ, ГНС –

ИНД
в) с незначительным нарушением или без НГМ НГМ ГО
нарушения функций

Призывники, военнослужащие срочной службы освидетельствуются только после стационарного обследования и

лечения.
ДИАГНОЗ ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ устанавливается при наличии лейкоцитурии и бактериурии,
сохраняющихся более 12 месяцев и выявляемых количественными методами, при условии исключения острых
воспалительных заболеваний мочевыводящих путей и половых органов после обследования с участием врача-
дерматовенеролога, врача- уролога (для женщин, кроме того врача- гинеколога) и обязательного рентгеноурологического
исследования. При необходимости проводится УЗИ, радиоизотопное исследование и пункционная биопсия почек.

Тема 33. ПОДАГРА

По данным экспертов, гиперурикемию выявляют у 4-12% населения, а подагрой страдает около 1-3% взрослого
населения. Заболеваемость подагрой составляет в различных популяциях от 5 до 50 на 1000 мужчин и 1- 9 на 1000
женщин. Число новых случаев в год составляет 1-3 на 1000 у мужчин и 0,2 на 1000 у женщин. Соотношение мужчин и
женщин - 7:1. Пик заболеваемости отмечают в 40-50 лет у мужчин, 60 лет и старше - у женщин.
ПОДАГРА - системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в органах и системах в
местах отложения кристаллов моноурата натрия у людей с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или
генетическими факторами (В.А. Насонова, 2003 г.).
ЭТИОЛОГИЯ. Стойкая гиперурикемия (повышенный сывороточный уровень мочевой кислоты) — облигатный
фактор риска развития подагры. Европейская лига по борьбе с ревматизмом рекомендует считать гиперурикемией
уровень мочевой кислоты выше 360 мкмоль/л (6 мг/дл).
Гиперпродукцию мочевой кислоты при нормальном уровне её экскреции отмечают у 10% пациентов.
Первичная гиперпродукция связана с:
– дефектами ферментативной системы синтеза мочевой кислоты;
– повышением активности 5-фосфорибозил-1-синтетазы;
– недостаточностью гипоксантин-гуанинфосфорибозил трансферазы;
– с болезнями накопления гликогена (типы 1, 3, 5, 7).
270
 Вторичная гиперпродукция обусловлена:
– повышенным распадом клеток при алкоголизме, хроническом гемолизе, миелопролиферативных
заболеваниях, псориазе или проведении противоопухолевой химиотерапии;
– повышением катаболизма пуринов при алкоголизме, тканевой гипоксии, чрезмерных физических
нагрузках;
– воздействии лекарственных средств: цитостатических, иммунодепрессантов, цианокобаламина,
фруктозы.
Нарушение экскреции мочевой кислоты (выделение мочевой кислоты менее 700 мг/сутки) наблюдают у 90%
пациентов. Может быть связано с:
– болезнями, ведущими к снижению клиренса уратов (почечной недостаточностью, дегидратацией,
ацидозом, гиперпаратиреозом, гипотиреозом, гиперальдостеронизмом, эклампсией, гипоэстрогенемией);
– действием лекарственных средств (диуретиков, алкоголя, малых доз ацетилсалициловой кислоты,
кофеина, диазепама, дифенгидрамина, аскорбиновой кислоты, свинца).
ПАТОГЕНЕЗ. В результате длительной гиперурикемии в синовиальной мембране и хряще формируются
микротофусы (скопления кристаллов). Вследствие травмы, повышения температуры в суставе или изменения
концентрации мочевой кислоты в крови или синовиальной жидкости микротофусы разрушаются, и кристаллы выходят в
суставную полость. Синовиальные клетки продуцируют ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, выполняющие роль хемоаттрактантов для
нейтрофилов. Иммуноглобулины и компоненты комплемента опсонизируют (обволакивают) ураты, стимулируя
фагоцитарную активность нейтрофилов. Фагосомы нейтрофилов, поглотивших кристаллы, сливаются с лизосомами, а
лизосомные ферменты разрушают белковую оболочку кристаллов. Кристаллы повреждают нейтрофилы, а
выделяющиеся в синовиальную полость лизосомные ферменты запускают воспаление.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОДАГРЫ:
o Острый подагрический артрит.
o Межприступный период болезни.
o Хроническая тофусная подагра.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Несмотря на то, что подагра описано давно, а развитие первого классического
острейшего артрита не может пройти мимо внимания врачей, тем не менее, как показывает изучение анамнеза у
большинства больных подагрой, правильный диагноз ставится через 7-8 лег и позже, чаще всего при возникновении
тофусов.
Подагра интересна особенным контингентом пациентов; ею страдали и страдают люди активные, выдающиеся.
Среди «подагриков» много бизнесменов, видных ученых, известных литераторов, композиторов, артистов, художников.
Это веселые, жизнелюбивые, общительные люди, эпикурейцы. Как выглядит типичный подагрик? Краснолицый,
полный, с признаками абдоминального ожирения.
Острый подагрический внезапно возникающий артрит с выраженным болевым синдромом. Типичный приступ
— чаще происходит поражение одного сустава на ногах, причём у 50% больных страдает I плюснефаланговый сустав
(рис. 1). Большинство подагрических атак возникает ночью и протекает с быстрым нарастанием эритемы и температуры
вокруг сустава, отёчности и болезненности. Воспаление может перейти и
на мягкие ткани, формируя клиническую картину целлюлита или флебита.
Тяжёлые случаи сопровождаются повышением температуры тела.
Обычная продолжительность приступа — несколько дней, реже
нескольких недель. После приступа сустав приобретает нормальную
форму.
У пожилых людей чаще наблюдается полиартрикулярный вариант
начала подагрического артрита.У женщин в начале заболевания чаще
развивается олиго- и полиартрит, чаще поражаются суставы кистей.
Межприступный период наступает после окончания первого
приступа и может прерваться следующей острой атакой. У 7% больных
Рис. 1. Острый подагрический после первого эпизода подагры повторных атак не отмечают. Однако у 62%
артрит 1 плюснефалангового сустава. повторные приступы наступают в течение первого года болезни. В
типичных случаях в межприступный период пациенты не предъявляют жалоб, но если больной не получает лечения, то
каждая последующая атака протекает тяжелее и межприступный период укорачивается, в патологический процесс
вовлекаются новые суставы, поражения приобретают олиго и полиартикулярный характер, и, наконец, болезнь обретает
черты хронической тофусной подагры.
Образование депозитов кристаллов моноурата натрия в виде тофусов - характерный признак болезни,
наблюдаемый при подагре практически во всех органах и тканях. Локализуются видимые тофусы чаще подкожно или
внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах (рис. 2). Иногда
отмечают изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы.

271
 Рис. 2. Тофусы у пациентов с подагрой.

Тофусы могут образовываться практически в любых участках тела и внутренних органах, в том числе
внутрикостно (симптом «пробойника»). Нефролитиаз при подагре также относят к одной из тофусных форм, поскольку
компоненты камней — ураты.
Мочекаменная болезнь и хроническая уратная (подагрическая) нефропатия являются частыми проявлениями
хронической подагры. У 20-40% пациентов наблюдаются протеинурия и «мягкая» артериальная гипертензия, реже
нефросклероз, тяжёлая артериальная гипертензия, нарушение функции почек.
Другие признаки связанные с сопутствующей патологией – ожирение, артериальная гипертензия,
атеросклеротическое поражение сосудов, миелопролиферативные заболевания, тяжёлый псориаз, редкие генетические
дефекты (недостаточность гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы).
ДИАГНОСТИКА.
Улучшению диагностики подагры способствуют классификационные критерии подагры (S.Wallace с
соавторами):
A. Обнаружение характерных кристаллов моноурата натрия в суставной жидкости.
B. Наличие тофусов, содержание кристаллов моноурата натрия в которых подтверждено химически или
поляризационной микроскопией.
C. Наличие шести из 12 перечисленных ниже признаков:
1. более одной атаки острого артрита в анамнезе;
2. максимальное воспаление сустава в первый день болезни;
3. моноартрит;
4. гиперемия кожи над поражённым суставом;
5. припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе;
6. одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава;
7. одностороннее поражение суставов стопы;
8. подозрение на тофусы;
9. гиперурикемия;
10. асимметричный отёк суставов;
11. субкортикальные кисты без эрозий (при рентгенографии);
12. отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Общий анализ крови: лейкоцитоз в крови со сдвигом влево и ускорение СОЭ во время острых приступов.
Биохимический анализ крови: повышенное содержание мочевой кислоты; для выявления сопутствующей
патологии - определение липидного спектра, печёночных ферментов, креатинина, мочевины и глюкозы.
В синовиальной жидкости определяются лейкоциты в количестве 10–60х10 9/л, преимущественно нейтрофилы.
Диагностическое значение имеет обнаружение при поляризационной микроскопии синовиальной кристаллов моноурата
натрия (3–30 мкм, характерная иглообразная форма и оптические свойства - отрицательное двойное преломление луча).
В аспирате содержимого тофусов также выявляются кристаллы мочевой кислоты.
Исследование суточной экскреции мочевой кислоты проводят после 3-дневной
диеты, исключающей пурины.
Рентгенография поражённых суставов при подагре.
На рентгенограмме поражённых суставов - симптом «пробойника» чаще всего в I
плюснефаланговом суставе (рис. 3) и в фалангах пальцев, однако возможно и в
других суставах является типичным, но поздним рентгенологическим феноменом
(рентгеннегативный внутрикостный тофус), в начале болезни могут выявляться
неспецифические признаки - сужение суставной щели. Околосуставной
остеопороз не характерен.
Клинические протоколы диагностики подагры в амбулаторных условиях
(Приложение к приказу Министерства здравоохранения Республики
Рис. 3. Рентгенограммы пациентов с Беларусь от 10.05.2012 г. №522)
подагрой.  Общий анализ крови (1-2 раза в год).

272
  Общий анализ мочи 1-2 раза в год).
 Биохимическое исследование крови: определение концентрации общего белка, мочевины, мочевой кислоты,
глюкозы, калия, натрия, СРБ, активности АЛТ, АСТ. Уровень мочевой кислоты в крови на этапе подбора дозы
аллопуринола контролируется еженедельно, затем 2 раза в год.
 Исследование синовиальной жидкости: определение кристаллов мочевой кислоты (однократно при верификации
диагноза, чаще – по показаниям).
 Рентгенография пораженных суставов (1раз в год).
 Рентгенография органов грудной полости (1раз в год).
 УЗИ органов брюшной полости (1раз в год).
 ЭКГ (1-2 раза в год, чаще - по показаниям).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:
◊ Для ревматоидного артрита характерно симметричное поражение преимущественно мелких суставов
кистей и стоп. У части больных обнаруживают подкожные ревматоидные узелки. Рентгенологические изменения
включают сужение суставных щелей, краевые эрозии в мелких суставах.
◊ Септический артрит проявляется лихорадкой, выраженной болезненностью сустава при пальпации.
Обычно выявляют источник инфекции. В синовиальной жидкости лейкоцитов более 20·10 9 в мкл. Бактериологическое
исследование синовиальной жидкости даёт положительный результат.
◊ Реактивный артрит, как правило, проявляется олигоартритом воспалительного характера, чаще
поражаются суставы нижних конечностей. В течение 3 недель до первого эпизода артрита в анамнезе у больного обычно
выявляют заболевания, вызванные сальмонеллами, шигеллами, иерсиниями, кампилобактериями, хламидиями.
◊ При переломе (травме) выявляют болезненность при пальпации поверхности поражённой кости, а также
наличие травмы в анамнезе. На рентгенограммах обнаруживают перелом.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА. Хроническая тофусная подагра, полиартрит; тофусы в области
дистальных межфаланговых суставов кистей, ушных раковин; мочекаменная болезнь, камень в лоханке правой почки.
ЛЕЧЕНИЕ.Противоподагрическая терапия должна складываться из двух направлений - купирование острого
подагрического артрита и систематического лечения нарушений пуринового обмена.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
Обучение пациентов включает:
• информацию о необходимости изменить образ жизни (отказ от курения и алкоголя, снижение массы тела при
ожирении, диета);
• информацию о характере клинических проявлений при остром подагрическом артрите и последствиях
неконтролируемой гиперурикемии;
• обучение быстрому купированию острого подагрического артрита (постоянное ношение с собой эффективного
НПВП);
• предупреждение о возможных побочных эффектах лекарственной терапии.
Диета.
Показана малокалорийная, низкоуглеводная диета с включением полиненасыщенных жирных кислот;
исключение этанолсодержащих напитков, особенно пива, отказаться от солений, копченостей, кофе, шоколада, крепкого
чая; ограничить употребление мяса и субпродуктов, но, ни в коем случае не голодать.
У больных с подагрой необходимо выявлять сопутствующие заболевания и кардиоваскулярные факторы риска
(гиперлипидемия, артериальная гипертензия, гипергликемия, ожирение и курение).
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
Лечение острого подагрического артрита.
Для купирования острого приступа подагры назначают НПВП, колхицин, глюкокортикоиды (локально и
системно).
При отсутствии противопоказаний средством выбора являются НПВП в полных терапевтических дозах:
индометацин (25–50 мг 4 раза в день), ацеклофенак (аэртал) (100 мг 1 раз в день), напроксен (500 мг 2 раза в день),
диклофенак (25–50 мг 4 раза в день), нимесулид (100 мг 2 раза в день).
Колхицин назначают при неэффективности НПВП или наличии противопоказаний.
Тактикаприменения:
◊ 0,5–0,6 мг внутрь каждый час до купирования артрита или появления побочных эффектов или до достижения
максимально допустимой дозы (6 мг) либо в 1-й день 3 мг (по 1 мг 3 раза после приёма пищи), на 2-й день 2 мг (по 1 мг
утром и вечером), а затем по 1 мг/сутки.
◊ В некоторых случаях (особенно при обострении подагры в послеоперационном периоде) применяют колхицин в/в (не
более 3 мг в 10–20 мл физиологического раствора вводят в течение 10–20 минут).
◊ Для профилактики обострений артрита в начале антигиперурикемической терапии - 0,5–1,5 мг/сутки (лицам пожилого
возраста и с почечной недостаточностью следует назначать минимально эффективную дозу колхицина).
Глюкокортикостероиды применяют при наличии противопоказаний для назначения НПВП и колхицина:
● При поражении 1 или 2 суставов (при исключении септического артрита) – внутрисуставное введение триамцинолона
(40 мг в крупные суставы, 5–20 мг в мелкие), или метилпреднизолона (40–80 мг в крупные суставы, 20–40 мг в мелкие
суставы), или бетаметазона (1,5–6 мг).
● При полиартикулярном поражении суставов и хроническом артрите рекомендуют системное назначение
глюкокортикостероидов - преднизолон 40–60 мг внутрь в первый день, с последующим снижением дозы по 5 мг в
273
каждый последующий день или триамцинолон 60 мг в/м, или метилпреднизолон 50–150 мг в/в, при необходимости
введение повторить через 24 часа.
Антигиперурикемическая терапия показана больным с повторными атаками, хроническим артритом и
тофусными формами. Не применяется при бессимптомной гиперурикемии, за исключением пациентов с гиперурикемией
на фоне химиотерапии злокачественных новообразований.
Нельзя начинать антигиперурикемическую терапию во время острой атаки артрита - необходимо вначале
максимально купировать воспалительные явления в суставах. Если приступ артрита развился на фоне приёма
антигиперурикемических препаратов, лечение следует продолжить с дополнительным назначением адекватной
противовоспалительной терапии.
Целевой уровень мочевой кислоты при проведении антигиперурикемической терапии ниже 360 мкмоль/л
(6 мг/дл).
Эффективность антигиперурикемической терапии определяется нормализацией уровня мочевой кислоты в
сыворотке крови, уменьшением частоты приступов подагры, рассасыванием тофусов, отсутствием прогрессирования
уролитиаза.
Абсолютные показания к назначению аллопуринола:
• частые атаки острого подагрического артрита (четыре атаки и более в год);
• клинические и рентгенологические признаки хронического подагрического артрита;
• образование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости;
• сочетание подагры с почечной недостаточностью;
• нефролитиаз;
• увеличение уровня мочевой кислоты более 0,78 ммоль/л (13 мг/дл) у мужчин и более 0,6 ммоль/л (10 мг/дл) у
женщин;
• проведение цитотоксической терапии или рентгенотерапии по поводу лимфопролиферативных опухолей для
профилактики уратного криза.
Для профилактики острых приступов артрита и тяжёлых побочных реакций терапию аллопуринолом начинают с
небольшой дозы (50–100 мг/сутки) с постепенным увеличением по 50–100 мг каждые 2–4 недели до достижения
целевого уровня мочевой кислоты (<0,36 ммоль/л). При правильном подборе дозы аллопуринола снижение уровня
мочевой кислоты должно составлять не более 10% от исходного в течение месяца. При отмене аллопуринола уровень
мочевой кислоты возвращается к исходному в течение 3–4 дней.
Урикозурические препараты(например, сульфинпиразон (антуран) 0,1 3-4 раза в день после еды, запивая
молоком) можно назначать больным с нормальной скоростью клубочковой фильтрации (как альтернатива
аллопуринолу). Однако эти препараты противопоказаны при нефролитиазе. Бензбромарон (Дезурик, Нормурат,
Хипурик) 0,1 ½-1 таб. 1 раз в день можно назначать при умеренной почечной недостаточности. Во время лечения этими
препаратами рекомендуют выпивать не менее 2 л воды в день.
Диуретики больным с подагрой назначают только по жизненным показаниям.
Умеренное урикозурическое действие оказывают фенофибрат и лозартан (Сентор); использование этих
препаратов имеет преимущества у больных с подагрой при сопутствующей дислипидемии и артериальной гипертензии.
Больным с подагрой и нефролитиазом рекомендуют назначать курсами цитратгидрокарбонаткалийнатриевую
смесь (блемарен), особенно в начале антигиперурикемической терапии урикозурическими препаратами для снижения
кислотности мочи и риска камнеобразования.
Военно-врачебная экспертизапроводится по статье 64 «Расписания болезней ...».

Статьярасписа Наименования болезней, степень Категория годности к военной службе

нияболезней нарушения функций
графа I графа II графа III
64 Артропатии инфекционного и
воспалительного происхож-дения,
системные поражения соединительной
ткани:
а) со значительным нарушением НГИ НГИ НГИ
функций, стойкими и выраженными
изменениями
б) с умеренным нарушением функций НГИ НГИ НГМ
и частыми обострениями
в) с незначительным нарушением
функций и редкими обострениями НГМ НГМ ГО

Тема 34.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СУСТАВНОГО СИНДРОМА

Симптомы поражения суставов встречаются как при аутоиммунных болезнях соединительной ткани и суставов,
так и при различных метаболических, эндокринных, опухолевых и инфекционных процессах. В диагностике суставной
патологии используется обширный арсенал информативных методов лабораторно-инструментального исследования.
Вместе с тем, на ранней стадии большинства заболеваний суставов ключом к диагнозу и залогом успешного лечения
274
пациента являются детально собранные жалобы, анамнез заболевания, а также тщательно проведенное физикальное
исследование опорно-двигательного аппарата, которое должно базироваться на знании анатомо-физиологических
особенностей локомоторной системы, врачебной «артрологической» диагностической технике и семиологии.
СУСТАВНОЙ СИНДРОМ. ПОНЯТИЕ ОБ АРТРИТЕ, АРТРОЗЕ, АРТРОПАТИИ.
Поражение суставов по праву считается одним из основных и характерных проявлений заболеваний,
определяющих их принадлежность к ревматическим. Суставной синдромпредставляет собой сочетание нескольких
субъективных и объективных признаков поражения опорно-двигательного аппарата. При одних заболеваниях
суставной синдром является доминирующим и ведущим, определяющим тактику ведения пациента и прогноз, при
других – второстепенным, мало влияющим на лечение, течение и исход заболевания.
К основным проявлениям суставного синдрома относят: боль или болезненность, cкованность в
суставе/суставах, дефигурацию, деформацию сустава, изменение температуры, цвета кожи в области сустава,
крепитацию, синдром заклинивания или блокады, нарушение функции сустава.
Боль в суставе/суставах– наиболее частый и важный для пациента субъективныйпризнак поражения сустава,
который требует тщательной детализации. Необходимо определить локализацию, иррадиацию, интенсивность боли,
причины и условия ее появления, усиления, уменьшения или исчезновения. Важно оценить суточный ритм болевого
синдрома, его длительность и периодичность, связь с другими симптомами и тенденции развития накануне обращения
пациента к врачу. Боль в области сустава может быть постоянной и периодической. Периодическая боль, которая
возникает только при функциональной нагрузке на сустав, в свою очередь подразделяется на универсальную и
избирательную стрессовую боль. Универсальная стрессовая боль (чаще при артрите/синовите) возникает при движении
во всех или почти во всех направлениях-плоскостях. Для нее характерна выраженная интенсивность в крайних точках
движения. Избирательная стрессовая боль - это боль, возникающая только в одной плоскости движения. Она характерна
для локального процесса при поражении периартикулярных тканей. Интенсивность боли оценивают попятибалльной
шкале или с помощью визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ).По пятибалльной шкале болевые
ощущенийдифференцируют следующим образом: 0 – боль отсутствует; 1 балл – минимальная боль, не требующая
лечения, не снижающая трудоспособность и не ухудшающая сон; 2 балла – умеренная боль, снижающая
трудоспособность, возможность самообслуживания, не дающая уснуть пациенту, но уменьшающаяся или исчезающая
под влиянием фармакотерапии анальгетиками; 3 балла – сильная боль, плохо поддающаяся лечению аналгетиками,
ведущая к полной утрате трудоспособности, потере сна; 4 балла – очень сильная боль, несколько притупляющаяся под
воздействием наркотических аналгетиков. Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ) – это 10-сантиметровая шкала,
начерченная на листе бумаги в виде прямой линии с сантиметровыми от 0 до 10 или миллиметровыми до 0 до 100
отметками. Пациенту предлагают вспомнить самую сильную боль, которую от испытал когда-либо в своей жизни
(травма, операция, заболевание) и принять ее за максимальную (10 см или 100 мм). Затем просят соотнести имеющуюся
боль, выразив ее в см или мм, с перенесенной болью максимальной выраженности. Суммарная оценка всех суставов, в
которых имеются боли, определяется как суставной счет. Этот показатель следует отличать от другого клинического
суммарного показателя - «число воспаленных суставов», который оценивается по числу суставов, в которых возможно
достаточно уверенно клинически определить синовит / выпот.
От боли следует отличать болезненность сустава,которая возникает при его пальпации. Она может быть
локальной - в виде болезненной точки (возможный признак энтезопатии), в виде зоны (указывает на поражение связок,
сухожилий, подкожных жировых образований, мышц) и разлитой (признак синовита). Для выявления болезненности
сустава необходимо пальпировать сустав с усилием около 4 кг/см 2. Такое усилие вызывает побледнение ногтевого ложа
пальпирующего большого пальца. Выраженность разлитой болезненности оценивают с помощью суставного индекса в
баллах: нет болезненности – 0, незначительная – 1, умеренная («больной морщится») - 2, выраженная («больной
отдергивает пальпируемый сустав») – 3 балла.
Скованностьв суставе/суставах характеризуется как неболевое затруднение при движениях утром (утренняя
скованность) или после периода покоя (скованность стартовая).
Дефигурация сустава/суставов может быть обусловлена припуханием вследствие артрита и/или периартрита,
и/или деформацией. Припухание сустава может быть обусловлено внутрисуставным выпотом, утолщением
синовиальной оболочки, внесуставных мягких тканей, жировых образований. При легкой степени (до 10 мл жидкости)
отмечают равномерную сглаженность контуров сустава или асимметричное выбухание в области сустава за счет бурсита,
тендовагинита. При средней степени (10-50 мл жидкости) припухания выявляется более выраженное изменение
внешнего вида сустава с потерей его нормальных очертаний, что чаще обозначают как припухлость сустава. При
выраженной степени припухания (до 150 мл) сустав приобретает шаровидную форму.
Деформация суставаприводит к стойким изменениям его формы и функции за счет костных разрастаний или
деструкции суставных концов костей, подвывиха или вывиха, контрактуры или вывиха, анкилоза.
Изменение температуры в области сустава оценивается тыльнойстороной кисти врача. Обычно
определяется повышение локальной температуры (гипертермию).
Изменение цвета кожи в области сустава (чаще гиперемия) встречается при поражении периартикулярных
тканей воспалительного генеза, при инфекционных, реактивных и микрокристаллических артритах, острой
ревматической лихорадке, остеоартрите дистальных межфаланговых суставов, некоторых артропатиях.
К клиническим проявлениям суставного синдрома относят также крепитацию в области сустава - слышимый
или выявляемый при пальпации хруст, щелканье в суставе при движении. Крепитация может быть легкой (при синовите,
теносиновите) и грубой (при деструкции сустава). Встречаются так называемые сухожильные щелчки и «щелкающие»

275
пальцы при растяжении мелких суставов кистей, что объясняют образованием внутрисуставного газового пузырька.
Сухожильные щелчки наиболее часто слышны в коленных и тазобедренных суставах при приседании.
Нарушение функции сустава определяется как ограничение подвижности в суставе или как гипермобильность
сустава. Нарушение функции может быть пропорциональным (капсулярным), что проявляется нарушением всех или
большинства возможных в данном суставе движений. Для теносиновита или поражения периартикулярных тканей
типично нарушение подвижности сустава только в одной плоскости. Термин анкилоз подразумеваетполную
неподвижность сустава. Различают анкилозы костные, или истинные – вследствие костных сращений сочленяющихся
суставных концов, и анкилозы фиброзные, или ложные, при которых суставные концы спаяны между собой фиброзными
рубцовыми тканями. Анкилозы следует дифференцировать с контрактурой сустава, которые бывают врожденными и
приобретенными, а также подразделяются на дерматогенные, десмогенные тендогенные, артрогенные, неврогенные и
психогенные. Блокада сустава определяется как внезапно появляющаяся тугоподвижность, чаще вследствие ущемления
небольшой частицы хряща, обломков остеофитов. Гипермобильность суставов подразумевает повышенный или
избыточный объем движений по сравнению со среднестатистическим, в случаях исключения других причин поражения
опорно-двигательного аппарата. Гипермобильность диагностируется в случае набора 4 и более из 9 баллов по методу в
модификации BeightonP.H. и включает: 1.Пассивное сгибание пястно-фалангового сустава 5-го пальца в обе стороны (2
балла); 2. Пассивное сгибание 1-го пальца в сторону предплечья при сгибании в лучезапястном суставе (2 балла); 3.
Переразгибание локтевого сустава свыше 100 (2 балла); 4. Переразгибание коленного сустава свыше 10 0 (2 балла); 5.
Наклон вперед при фиксированных коленных суставах, при этом ладони достигают пола (1 балл).
Наиболее часто используемые в артрологии понятия – артрит, артроз, артропатия.
Артрит – это воспалительный процесс в суставе вследствие поражения хотя бы одной из нижеперечисленных
структур - субхондрального отдела кости, суставного хряща и синовиальной оболочки. Различают моноатрит,
олигоартрит (поражение 2-3 суставов) и полиартрит (поражение 4 и более суставов). Синовит – воспаление
синовиальной оболочки сустава, которое сопровождается ее утолщением и/или выпотом в сустав. Это самый важный и
наиболее доступный к выявлению клинический признак артрита. При синовите другие структуры сустава, кроме
синовиальной оболочки, в патологический процесс, как правило, не вовлекаются.
Артрозы– гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими
морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов
сустава, в первую очередь дегенеративно-дистрофические изменения хряща, а также субхондральной кости,
синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.
Артропатии– это вторичные воспалительные или дегенеративно-дистрофические поражения опорно-
двигательного аппарата, которые возникают в ходе общепатологических процессов и являются лишь одним из
проявлений заболевания, не входящего в число ревматических. Артропатии развиваются при злокачественных
новообразованиях, эндокринной патологии, хронических заболеваниях кишечника (болезнь Крона, НЯК), аллергических
заболеваниях, дегенеративных заболеваниях нервной системы, болезнях системы крови.
МЕТОДЫ ОБЩЕГО ФИЗИКАЛЬНОГО И СПЕЦИАЛЬНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ СУСТАВОВ И ПОЗВОНОЧНИКА
Объективное исследование начинают уже при первом знакомстве с пациентом, обращая внимание на его
походку, осанку, особенности телосложения, на то, как он пожимает руку, садится и встает со стула, раздевается и т.п.
Непосредственное исследование опорно-двигательного аппарата проводят в положении пациента стоя, лежа, а также в
движении (в процессе ходьбы). При исследовании в положении лежа пациента укладывают на жесткую кушетку, которая
должна стоять так, чтобы доступ к пациенту был с обеих сторон. Вначале оценивают внешний вид скелета в положении
пациента стоя с опущенными вдоль туловища руками. Если состояние пациента не позволяет ему стоять, исследование
проводят в положении сидя. Осматривают пациента спереди, с боков и сзади. Сравнивая обе стороны тела, определяют
симметричность расположения надплечий и гребней подвздошных костей, а также мышц конечностей и туловища. При
осмотре позвоночного столба отмечают выраженность физиологических изгибов, наличие патологических искривлений
(кифоз, сколиоз, горб). Обращают внимание на форму суставов конечностей. Затем приступают к детальному
исследованию суставов путем осмотра и пальпации, а также определения двигательной функции. Суставы верхних
конечностей исследуют в положении пациента стоя или сидя, а нижних конечностей – в положении стоя и лежа.
Независимо от того, какие жалобы предъявляет пациент, осматривают вначале руки, а после – голову, шею, туловище,
позвоночник и ноги. Поочередно исследуют все суставы в определенной последовательности (рис. 1).

276
 5 6

4 12

3
11

10
1

13

Рис.1. – кисти и лучезапястные суставы; 2 – локтевые суставы;

3 – плечевые суставы; 4 – ключично-кромиальные; 5 – грудино-ключичные; 6 – височно-нижнечелюстные; 7 – стопы и
голеностопные суставы; 8 – коленные суставы; 9 – тазобедренные; 10, 11 и 12 – соответственно шейный, грудной и
поясничный отделы позвоночника; 13 – крестцово-подвздошные сочленения.

Пораженные суставы сравнивают с симметричными здоровыми, обращают внимание на их положение, объем,

контуры и форму, состояние кожи, близлежащих мышц и вен.
При пальпаторном исследовании проводят ощупывание всей области сустава, участков локальной
припухлости, сухожилий, мест прикрепления связок и сухожилий к костям в области сустава. Ощупывая сустав для
выявления болезненности, его охватывают большим и указательным пальцами (двупальцевый метод). При наличии
пальпаторной болезненности определяют ее распространенность и степень выраженности. Местное повышение
температуры над областью пораженного сустава определяют над симметричными суставами. В случае двустороннего
поражения одноименных суставов кожную температуру над ними сравнивают с температурой кожи над неизмененными
суставами. В местах большого скопления жидкости, в том числе в синовиальных сумках, сообщающихся с суставной
полостью, при пальпации может определяться феномен флюктуации – ощущение колебания (зыбления) жидкости.
Небольшой объем жидкости в суставе можно обнаружить с помощью симптома выбухания, который определяется путем
надавливания на зону припухания или массирующего выдавливания жидкости из этой зоны, что ведет к перемещению
свободной синовиальной жидкости в суставной полости и появлению выбухания в другой области сустава. В дебюте
воспаления суставная жидкость собирается в местах наименьшего сопротивления суставной капсулы. В коленном
суставе выпот занимает медиальную ямку, а затем распространяется на супрапателлярную сумку, формируя синдром
«седла» над надколенником. Выпот в плечевом суставе заполняет треугольное углубление между латеральным концом
ключицы и медиальной стороной дельтовидной мышцы, впереди грудных мышц. Выпот в
При исследовании подвижности сустава определяют объем активных и пассивных движений, а также наличие
болевых ощущений при движениях. Вначале пациент самостоятельно выполняет все возможные в данном суставе
движения (сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротация). Для изучения пассивных движений врач захватывает
конечность пациента, просит максимально расслабить мышцы и начинает двигать ею в тех направлениях, в которых
было выявлено ограничение активных движений до появления боли или препятствия движению. При необходимости
измеряют объем движений с помощью гониометра. Методика оценки функциональных нарушений при поражении
позвоночникаизложена в разделе «Спондилоартропатии». Кроме непосредственной оценки состояния суставов обращают
внимание на состояние кожи, региональных лимфатических узлов, наличие аномальных подкожных образований,
степень развития, тонус и силу мышц. При оценке мышечных изменений при суставном синдроме, следует учитывать,
что кроме хронического артрита, который всегда вызывает атрофию мышц в области воспаленного сустава, мышечная
атрофия может быть обусловлена нарушением иннервации соответствующей зоны (туннельные синдромы). Высокая
общая воспалительная активность приводит к генерализованной атрофии мышц.
Лабораторные и инструментальные методы исследования. Общий анализ крови. Наиболее часто при
аутоиммунных ревматических заболеваниях (РЗ) отмечают анемию, обусловленную хроническим воспалением,
значительно реже – железодефицитную и гемолитическую анемию. Железодефицитная анемия может быть связана с
желудочно-кишечным кровотечением либо проводимой терапией. Уровень лейкоцитов чаще повышен, но при ряде
заболеваний отмечается лейкопения. Эозинофилия при суставной патологии характерна для ревматоидного артрита (РА)
с системными проявлениями. Тромбоцитоз обнаруживают при многих ревматических заболеваниях. При РА
тромбоцитоз ассоциирован с высокой активностью и внесуставными проявлениями заболевания. Повышение СОЭ –
277
высокочувствительный, но неспецифичный маркер. Изменения в общем анализе мочи при заболеваниях суставов могут
указывать на развитие системного поражения с вовлечением почек либо быть проявлением лекарственной нефропатии.
Выполнение мазка из уретры, цервикального канала, бакпосева кала показано при подозрении на реактивный артрит
(РеА). Исследование биохимического анализа крови должно включатьопределение уровнякреатинина, АЛТ, АСТ, ЩФ,
ГГТП, КФК, кальция, СРБ, мочевой кислоты, выполнение протеинограммы.
Иммунологическая лабораторная диагностика заболеваний суставов достаточна широка. Наиболее
целесообразно, по показаниям, определять уровень циркулирующий иммунных комплексов (ЦИК), иммуноглобулинов
А, G, M, E; аутоантител (АНА, АНЦА, анти-ЦЦП), антигенов системы HLA-В27, DR4.
Исследование синовиальной жидкости включает оценку цвета, прозрачности, осадка, плотности муцинового
сгустка, вязкости, цитоза, выполнение синовиоцитограммы, исследование на кристаллы, общий белок, глюкозу,
микробиологическое исследование.
Рентгенография суставов позволяет выявить изменения, характерные для отдельных нозологических форм
изменения. Гнойный артрит – быстрое (в первые недели) развитие околосуставного остеопороза и сужения суставной
щели. Для РА типична очередность: остеопороз – сужение щели – краевые кисты и эрозии. Отклонения от этой
последовательности рассматривается как противоречие этому диагнозу. Периферический артрит при спондилоартритах
(СпА) редко протекает с околосуставным остеопорозом. Для него характерны очаговая пролиферация костной ткани
(вокруг эрозий, в местах прикрепления капсулы и сухожилий), периостит метафизов или диафизов. Для ПсА
патогномоничны внутрисуставной и внесуставной остеолиз, разнонаправленные подвывихи кистей. При подагрическом
хроническом артрите диагностируют внутрикостные кисты и краевые эрозии как в сочленяющихся отделах костей, так и
около сустава, редко развивается остеопороз. Для болезни отложения кристаллов пирофосфата кальциятипичны
хондрокальциноз (менисков, суставного хряща), признаки вторичного остеоартроза в сочетании с околосуставным
остеопорозом. Наиболее частая локализация этой патологии – коленные суставы, поражение треугольного хряща в
лучезапястрных суставах, хряща лонного сочленения.
Ультразвуковое исследование назначают для уточнения состояния сочленений, труднодоступных
непосредственному обследованию (плечевые, тазобедренные), при подозрении на выпот в суставе, патологии сухожилий
(разрывы, теносиновит), бурситах.
Рентгеновская КТ позволяет уточнить состояние костных структур суставов, особенно для заболеваний, при
которых первичные изменения локализуются в костной ткани: туберкулез, септический артрит вследствие остеомиелита,
а также при дифдиагнозе артритов с опухолями костей.
Магнитно-резонансная томография наиболее информативна для визуализации состояния мягких тканей. Этот
метод также используется для диагностики отека костного мозга, ранней диагностики остеоартроза, других
заболеваний, в основе которых лежит патология хряща, для верификации ишемических некрозов костей, стресс-
переломов, сакроилеита, травм менисков и крестовидных связок коленного сустава, патологии околосуставных мягких
тканей.
Сцинтиграфия скелета (с использованием бисфосфонатов, меченых технецием-99m) позволяет выявить зоны
костной ткани с усиленным метаболизмом (повышенное накопление радионуклида). Изотоп накапливается в тканях, где
усилен кровоток (например, в синовиальных оболочке при артритах). Метод высокочувствителен, но неспецифичен.
Используется для получения предварительных сведений о локализации патологического процесса.
ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ СУСТАВНЫМ СИНДРОМОМ.
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА.
Число заболеваний, при которых может встречаться суставной синдром в различных проявлениях, чрезвычайно
велико (до 200 заболеваний и синдромов). Практически все заболевания суставов, за исключением ревматического
артрита, относят к ХIII классу Международной классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра под
названием «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» (М00-М99):
- М00-М25Артропатии (инфекционные, воспалительные, артрозы, другие поражение суставов);
- М30-М36 Системные поражения соединительной ткани (узелковый полиартериит и родственные состояния,
другие некротизирующие васкулиты, системная красная волчанка (СКВ), дерматополимиозит, системный склероз,
другие системные поражения соединительной ткани (СЗСТ), системные поражения соединительной ткани,
классифицированные в других рубриках);
- М40-М54 Дорсопатии (деформирующие дорсопатии, спондилопатии, другие дорсопатии);
- М60-М79 Болезни мягких тканей (поражение мышц, поражение синовиальных оболочек и сухожилий, другие
поражения мягких тканей);
- М80-М94 Остеопатии и хондропатии (нарушения плотности и структуры кости, другие остеопатии,
хондропатии);
- М95-М99 Другие нарушения костно-мышечной системы и соединительной ткани.
Выделение этих блоков способствует проведению ранней и рациональной дифференциальной диагностики
патологических состояний, сопровождающихся поражением суставов. Это особенно важно, когда болевой синдром
доминирует в клинической картине заболевания. Например, если у пациента имеется суставной синдром с
преимущественным поражением суставов конечностей, который оценивается как ведущий, то перечень болезней для
дифференциальной диагностики фактически, за редким исключением, ограничивается заболеваниями, включенными в
первый блок с условным названием «Артропатии», исключая ревматический артрит. Периферический болевой синдром
может встречаться при системных заболеваниях соединительной ткани, анкилозирующем спондилите, однако, как
правило, он не является ведущим в клинической картине этих заболеваний.
278
 Имитировать заболевание сустава может первичное поражение мягких тканей (болезни мышц, синдром
фибромиалгии, тендиниты, тендовагиниты, энтезопатии, бурситы, заболевания фасций и апоневрозов), остеопатии и
хондропатии, костная болезнь Педжета, опухоли костей, наследственные заболевания опорно-двигательного аппарата. В
этих случаях нужно дифференцировать поражение периартикулярных тканей или костных структур, находящихся вне
сустава, от поражения самого сустава.
При сочетанном поражении суставов конечностей, позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений
дифференциальный диагноз вначале проводится между заболеваниями, входящими в рубрику «Дорсопатии», а затем - с
артропатиями с вовлечением позвоночника.
Необходимо подчеркнуть, что детально собранный анамнез и тщательное физикальное исследование пациента
в 70-80% случаев позволяет сформулировать правильный диагноз. Не следует забывать о возможности диагностики
заболевания суставов с «первого взгляда», на основании характерных клинических проявлений (анкилозирующий
спондилит, подагра).
Путь к диагнозу у пациента с суставными проявлениями следует представлять в виде схемы диагностического
поиска, что позволяет генерировать новые диагностические гипотезы по мере поступления дополнительной информации.
На предварительном этапе происходит констатация поражения опорно-двигательного аппарата и наличия суставного
синдрома с исключением остеопатий, хондропатий и миопатий. Также определяют, является ли суставной синдром
ведущим в клинической картине заболевания или второстепенным. В последнем случае дифференциальный диагноз
становится весьма сложным, так как необходимо исключать системные заболевания соединительной ткани (М30-М36), а
затем артропатии и неревматические заболевания (эндокринные, гематологические, онкологические, аллергические), а
также заболевания, связанные с метаболическими нарушениями или профессиональными вредностями. Следует помнить
и о возможности сочетания нескольких самостоятельных заболеваний, особенно у пациентов среднего и пожилого
возраста. На втором этапе диагностического поиска (анализ артрограммы) определяют характер суставного синдрома
(периферический, центральный, смешанный), что необходимо для отграничения большой и разнородной группы
заболеваний, имеющих в МКБ-10 название «Дорсопатии» (М 40-45). Периферический суставной синдром –
симптомокомплекс, представляющий собой сочетание из нескольких перечисленных субъективных и объективных
признаков поражения суставов конечностей и височно-нижнечелюстных суставов. Довольно редко периферический
суставной синдром бывает представлен одним из названных признаков поражения суставов. Центральный суставной
синдром – это симптомокомплекс, представляющий сочетание нескольких субъективных и объективных признаков
поражения суставов позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений. Смешанный суставной синдром – это
сочетание периферического и центрального суставных синдромов с преобладанием одного из них. При смешанном
суставном синдроме рекомендуется провести дополнительный диагностический поиск, учитывающий особенности
поражения периферических суставов. На третьем этапе диагностического поиска (для каждого сустава!),
дифференцируют артропатию и поражение периартикулярных тканей, помня о возможности их сочетания
(табл. 1).
Таблица 1.
Дифференциальный диагноз артикулярного и периартикулярного поражения.
Признак Артрит Поражение периартикулярных тканей
Характер боли Постоянная, в покое и при движении Возникает при определенных движениях
Локализация боли Разлитая боль и болезненность, Локальные боль и болезненность, больной
постоянная, болезненность по ходу указывает точку максимальной боли
суставной щели
Активные и Уменьшение объема активных и Уменьшение объема активных при
пассивные пассивных движений, универсальная сохранении объема пассивных движений,
движения стрессовая боль избирательная стрессовая боль, боль при
резистивном движении
Характер Определяется выпот в суставе, Асимметрия, связь отечности с
отечности утолщение синовиальной оболочки конкретной бурсой, сухожильным
влагалищем

На четвертом этапе диагностического поиска определяют патогенетический «стержень» артропатии и делают

вывод о том, что определяет клиническую картину процесса: воспаление (артрит с выпотом и/или синовитом),
дегенеративно-дистрофический процесс (артроз), метаболические нарушения, травма, кровоизлияние в сустав, опухоль.
Существует ряд вопросов к пациенту, ответы на которые позволяют сформулировать несколько гипотез патогенеза,
которые можно ранжировать по степени вероятности по количеству набранных «голосов».
1. Сопровождаются ли боли в суставе их припуханием и покраснением? Да – артрит. Нет – артроз.
2. Есть ли утренняя скованность в суставах и какова ее длительность? Более 30 мин. – вероятный артрит.
Менее 30 мин. – артрит или артроз. Менее 15 мин. – артроз. Отсутствие - фаза ремиссии при артрозе и артрите.
3. Есть ли стартовая (механическая) скованность? Есть – артроз.

279
 4. Когда вы ощущаете боль в суставах? Постоянно (в покое, ночью, при движении – артрит. Периодически (при
движении) – артроз. Боль усиливается при длительном движении – артроз.
5. Как влияют на боль тепло и холод? Тепло уменьшает боль – возможный признак артроза. Холод уменьшает боль
– возможный признак артрита.
6. Предшествовала ли заболеванию суставов травма? Да – посттравматический процесс.
7. Повышалась ли температура тела во время болезни? Да – возможный признак артрита.
8. Предшествовала ли заболеванию суставов ангина? Да – возможный артрит (ОРЛ).
9. Была ли острая кишечная диспепсия накануне или незадолго (1-3 недели) до заболевания суставов? Да –
возможный артрит (РеА).
10. Предшествовала ли заболеванию суставов хроническая кишечная диспепсия? Да – возможный артрит (НЯК,
болезнь Крона).
11. Предшествовало ли заболеванию суставов воспаление мочеполовых путей? Да – возможный артрит (РеА).
12. Было ли у вас воспаление глаз накануне или незадолго (1-2 недели) до заболевания суставов? Да – возможный
признак артрита (РеА).
13. Появились ли симптомы поражения сустава или суставов после обильной еды или употребления алкоголя? Да –
весьма вероятный признак подагрического артрита.
14. Было или есть заболевание кожи? Да – возможный признак системного заболевания соединительной ткани или
псориатической артропатии.
15. Не связано ли заболевание суставов с профессиональной или спортивной деятельностью (хроническая
микротравматизация)? Да – возможный признак артроза.
16. Можно ли утверждать, что имеется хронический стресс или есть
другие персональные проблемы? Да - возможна артропатия психосоматического генеза (фибромиалгия).
На пятом этапе диагностического поиска, в случае, когда артропатия является ведущим синдромом,
определяем нозологическую принадлежность патологического процесса. Дополнительную разграничительную
информацию дает выявление системных и висцеральных поражений – кожи и слизистых оболочек,
ретикулоэндотелиальной и нейроиммуноэндокринной систем, внутренних органов. Затем, используя критерии
подтверждения или исключения, следует верифицировать наиболее вероятные диагностические гипотезы. Эти критерии
для основных ревматических заболеваний сегодня разработаны, что дает возможность установить диагноз с высокой
степенью достоверности. Этот диагноз в дальнейшем, как правило, подтверждается методами exjuvantibus и/или
exobservatione. Шестой этап диагностического поиска предназначен для построения развернутого клинического
диагноза. С этой целью используют разработанные критерии фазы, стадии, степени активности процесса и
функциональных нарушений ревматических заболеваний суставов.
При проведении дифференциального диагноза суставного синдрома следует учитывать возрастную, половую
детерминированность заболеваний суставов и локализацию суставного процесса . К примеру, на детский возраст может
приходиться дебют ювенильного РА, протекающего в моносуставной форме, на школьный – артрит при ОРЛ. У молодых
людей в первую очередь следует исключать развитие СпА, РА, а также внутрисуставные повреждения. У лиц старшего
поколения более вероятны микрокристаллический артрит, остеоартроз, паранеопластические поражения. Гендерные
различия предполагают развитие с большей частотой у женщин РА, артрита, ассоциированного с аутоиммунным
гепатитом, узелковой формы остеоартроза, гонартроза, тяжелых форм коксартроза, у мужчин – подагры,
анкилозирующего спондилита, злокачественных форм ПсА и др. Следует помнить о предпочтениях различных артритов
по локализации. Например, известно, что при подагре наиболее часто поражается первый плюсне - фаланговый сустав, в
то время как плечевой и тазобедренный суставы относят к «суставам-исключениям».
Важное значение имеют «внесуставные» проявления. Для выявления псориаза кожи и ногтей необходим
осмотр «скрытых» локализаций (волосистая часть головы, подмышечные впадины, промежность, ягодичные складки,
пупок). Кератодермия подошв, ладоней характерна для РеА, синдрома SAPHO (эритематозные пятна,
трансформирующиеся в пустулы, а затем в конусовидные роговые папулы или в толстые, покрытые корками бляшки).
Кореподобная пятнистая сыпь на груди, животе и проксимальных отделах конечностей у пациента с лихорадкой и
артритом типична для синдрома Стилла. Эритематозные высыпания на щеках и носу («бабочка») характерны для СКВ.
Ревматоидные узелки, некрозы в области пальцев рук указывают на дигитальный артериит.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРОТЕКАЮЩИЕ С МОНО-, ОЛИГО- И ПОЛИАРТИКУЛЯРНЫМИ
ПОРАЖЕНИЯМИ.
К заболеваниям, вызывающим моно- и олигоартикулярные поражения могут быть отнесены септические
(бактериальные, микобактериальные, болезнь Лайма), микрокристаллические (отложение кристаллов мочевой кислоты,
пирофосфата кальция, гидроксиапатита, оксалата кальция), травматические (переломы, внутрисуставные повреждения,
гемартроз) и большая группа прочих(остеоартроз, ювенильный РА, коагулопатии, асептический некроз кости, синовит,
вызванный инородным телом, пигментный виллезонодулярный синовит, синовиома) артритов.
Развитие спонтанного моноартрита наиболее характерно для септического артрита, обострения остеоартроза,
подагры, псориатической артропатии, РеА, псевдоподагры, вирусных болезней (особенно краснуха и парвовирусная
инфекция, часто с поражением нескольких суставов), синовита, обусловленного уколом шипа или колючкой растения,
укусами животных. С большой вероятностью определить этиологию моноартрита позволяет целенаправленный опрос. В
случае внезапного появления боли (секунды, минуты) следует предполагать перелом или внутрисуставное поражение.
Развитие болевого синдрома в течение нескольких часов или 1-2 суток может быть связано с инфекцией, развитием
микрокристаллического артрита, атакой палиндромного ревматизма. Скрыто протекающие инфекции (туберкулезная,
280
грибковая), остеоартроз, опухолевые процессы имеют более пролонгированное течение – от нескольких дней до
нескольких недель. При повреждении сустава, данных о его перегрузке в анамнезе, с большой вероятностью можно
предположить травматические причины моноартрита. При указании в анамнезе на введение наркотических средств,
перенесенную инфекцию в недавнем прошлом следует заподозрить септический характер артрита. Острые суставные
атаки, разрешавшиеся произвольно, могут свидетельствуют о микрокрокристаллическом характере артрита. Длительный
прием глюкокортикостероидов (ГКС) ассоциирован с инфекционным поражением кости, асептическим некрозом.
Кожные высыпания, боли в пояснице, диарея, выделения из уретры, конъюнктивит или эрозии в ротовой полости
предполагают развитиеРеА, ПсА, или артрита, связанного с патологией кишечника. Острый артрит у пациента,
принимающего антикоагулянты, требует исключения гемартроза.
Септический (гнойный) артрит – поражение суставов, вызванное прямой инвазией синовиальной ткани
жизнеспособными гноеродными бактериями.Септический артрит относят к одному из немногих ревматологических
состояний, требующих принятия неотложных мер. Основные клинические проявления - острый моноартрит крупного или
среднего сустава, выраженный болевой синдром, в том числе в покое, значительные нарушения функции, лихорадка.
Основными этиологическими факторами являются: гонококковая инфекция, стафилококк (50-70%), преимущественно
золотистый, стрептококк (бета-гемолитический, зеленящий, Streptococcuspneumonia), различные грамотрицательные
микроорганизмы. По локализации частота возникновения септического артрита распределяется следующим образом:
коленный сустав – 55 %, тазобедренный – 11 %, голеностопный – 8%, плечевой – 8%, локтевой – 6 %, другие – 5 %,
полиартрит – 2 %. Выделяют группы риска по развитию септического артрита: молодые, ранее здоровые женщины и
мужчины (гонорея, сепсис у лиц, использующих в/в введение наркотических средств); лица любого возраста с
хроническими заболеваниями, приводящими к ослаблению иммунитета (сахарный диабет, опухоли, ВИЧ- инфекция и др.
или получающих ГКС, цитостатики, ингибиторы фактора некроза опухоли альфа и др.); пациенты с РА в случае
необычайно яркого воспаления одного сустава; нейтрофильный лейкоцитоз в синовиальной жидкости более 50 000 в 1
мм куб., чаще 36 000 в 1 мм куб.; лица с эндопротезами суставов. Исход септического артрита определяется тремя
основными принципами: быстрая диагностика, незамедлительное назначение соответствующих антибактериальных
препаратов, полноценное дренирование сустава. Смертность при артрите, вызванном золотистым стафилококком,
составляет 10 %. Поэтому, с точки зрения прогноза, необходимо соблюдать следующие условия:
1. Любой острый моноартрит должен рассматривать как септический до момента уточнения диагноза;
2. Первоочередная диагностическая манипуляция – пункция сустава и забор синовиальной жидкости для
исследования, в том числе для посева.
Общий объем исследования при септическом (гнойном артрите) должен включать: посев синовиальной
жидкости на среды; анализ синовиальной жидкости (число лейкоцитов более 50 000/мм 2, 85 % нейтрофилы, уровень
глюкозы менее 50 % от концентрации в крови, концентрация белка выше 1%); окрашивание мазков по Граму
(положительный результат в 75 %); посевы крови; рентгенографическое исследование суставов; радиоизотопное
сканирование костной ткани с технецием; КТ, МРТ.
Принципы лечении септического артрита: 1. Антибактериальная терапия (вначале эмпирическое назначение
антибактериальных препаратов парентерально на 14 суток, далее внутрь на 14-28 суток); 2. Симптоматическое лечение
(анальгетики, НПВП); 3. Адекватный дренаж инфицированной синовиальной жидкости (без внутрисуставного введения
антибиотиков); 4. Реабилитационное лечение, в том числе ЛФК.
Олигоартрит характерен для большого числа заболеваний. Подходы к рациональной диагностике в случае
стойкого сохранения артрита в течение не менее 3-4 недель состоят в следующем.
1. Подтверждение воспалительной природы олигоартрита. Решающее значение имеет исследование
синовиальной жидкости с обнаружением высокого цитоза, а также отсутствие ренгенологических изменений,
характерных для различных невоспалительных заболеваний суставов (остеоартроз, ишемический некроз костей).
Рентгенологические изменения, характерные для артритов, развиваются медленно, в течение месяцев, первым, обычно,
появляется остеопороз. Исключение составляют гнойный артриты, при которых околосуставной остеопороз и признаки
деструкции хряща могут появляться уже через несколько дней.
2. Олигоартрит, сопровождающийся лихорадкой (≥380С). Обсуждение вопроса о септическом характере
олигоартрита бывает редко – в случае стафилококкового сепсиса, а также сепсиса при гонорее и бруцеллезе. К числу
неинфекционных заболеваний, которые всегда или в отдельных случаях сопровождаются лихорадкой, относят болезнь
Стилла, РеА, микрокристаллические артриты, РА, артрит при ОРЛ, а также онкологические заболевания, протекающие с
паранеопластическими проявлениями в виде артрита.
3. Стойкий артрит, не сопровождающийся лихорадкой. У большинства пациентов с такой формой артрита
в конечном счете диагностируют заболевания из группы СпА или РА. Следует учитывать, что для РА поражение 1-3
суставов обычно является только относительно кратковременной фазой заболевания. Со временем, как правило, в
течение первого года болезни присоединяется воспаление других суставов, в том числе суставов кистей и стоп.
Полиартрит – поражение 4 и более суставов. К наиболее типичным заболеваниям, протекающим с
полиартритом, относят ревматоидный и псориатический артриты. Сопоставление различных вариантов полиартрита при
прочих ревматических и неревматических заболеваниях представлены в табл. 2.

281
 Таблица 2.
Дифференциальная диагностика полиартрита

Характеристика полиартрита (ПА) Наиболее вероятные заболевания

ПА с симметричным (или близким к симметричному) поражением РА, ПсА, острые вирусные инфекции
лучезапястных суставов и суставов пальцев (пястно-фаланговых и (парвовирус В19, краснуха, гепатит
проксимальных межфаланговых) В), аллергические и
анафилактические реакции.
Возможен при СКВ, СЗСТ,
системных васкулитах,
гиперпаратиреозе.
ПА с поражением дистальных межфаланговых суставов кистей. ПсА, РеА, возможен
мультицентрический
ретикулогистиоцитоз и эрозивный
остеоартроз
ПА с осевым поражением суставов пальца СпА, саркоидоз
ПА с поражением суставов кистей и выраженным диффузным мягким Ремиттируюий серонегативный
отеком (теносиновит) симметричный синовит,
сопровождающийся мягким отеком;
РА у пожилых, ревматическая
полимиалгия, синдром «артрит-
пальмарный апоневрозит», СЗСТ
ПА с поражением сочленений костей аксиального скелета (грудино- СпА, синдром SAPHO, бруцеллез
ключичные, грудины, грудинореберные, лонное сочленение,
крестцово-подвздошные сочленения)
ПА крупных и средних суставов преимущественно нижних СпА, саркоидоз
конечностей в сочетании с энтезитами (особенно пяточных областей)
и/или дактилитом
ПА в сочетании с поражением поясничного отдела позвоночника СпА
и/или крестцово-подвздошных сочленений
Лечение практически любого варианта полиартрита начинают с назначения НПВП в средних и высоких дозах.
Наличие выраженного положительного эффекта указанной группы на протяжении двух суток указывает на
воспалительный характер боли. При недостаточном эффекте НПВП, наличия признаков СКВ, заболевания
соединительной ткани, высокой активности суставного процесса возможно назначение ГКС (внутрь, пульс-терапия,
внутрисуставно – при наличии выраженного синовита в 1-2 суставах). Воздержаться от назначения гормонов
целесообразно при подозрении на паранеопластический характер полиартрита. При раннем артрите, высокой
вероятности РА, необходимо как можно более раннее назначение базисной терапии. Аминохинолиновые производные
назначаются при небольшой активности суставного процесса. Сульфасалазин «работает» более эффективно при наличии
сопутствующих очагов инфекции. «Золотым стандартом» лечения РА является метотрексат в дозе до 25 мг в неделю.
Назначение биологических препаратов является перспективным и, во многих случаях, эффективным методом лечения,
но не является терапией первой линии ввиду высокой стоимости лечения.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ,
ПРОТЕКАЮЩИХ С АРТРАЛГИЯМИ
Артралгии являются составляющими многих заболеваний. При обследовании пациента с артралгиями
необходимо уточнить локализацию, характер, обстоятельства возникновения, длительность болей и факторы,
усиливающие и ослабляющие боль. Важно убедиться, что боль исходит именно из сустава, а не из окружающих его
мягких тканей, диафизов костей, проходящих рядом периферических нервов и сосудов, или даже из отдаленных
источников (иррадиирующая боль).
Прежде всего, артралгии подразделяют на воспалительные и механические. Воспалительные артралгии, как и
артрит,– признак первичного вовлечения в патологический процесс синовиальной оболочки. Возникают после любого
более или менее длительного периода покоя, сопровождаются утренней скованностью, уменьшаются после движений.
Боль сохраняется в покое, в том числе в ночное время. Механическиеартралгии – признак дегенеративно-
дистрофического поражения хряща.
Стойкий артралгический синдром подразумевает дифференцированный подход к диагностике при моно- и
полиартралгии. Стойкие полиартралгии – это чаще симптом другого заболевания. Прежде всего, требуется системное
обследование пациента, а из инструментальных исследований в первую очередь показана сцинтиграфия. При с тойких
моноартралгиях необходимадетальная визуализация различных анатомических структур в зоне болей, особенно
костных. В первую очередь требуется рентгенологическое обследование. При отсутствии изменений на рентгенограммах
показано выполнение сцинтиграфии скелета. При выявлении зоны локального накопления радиофармпрепарата -
томографическое исследование области поражения.
Артралгия как проявление инфекционно-токсического синдрома при острых инфекционных заболеваниях
наблюдается в продромальном периоде и на ранних стадиях заболевания на фоне лихорадки и других проявлений
282
инфекционно-токсического синдрома. Объем движений в суставах не нарушен. Артралгия исчезает через несколько дней
в период разгара болезни и по мере уменьшения инфекционно-токсических проявлений.
Впервые возникшая или интермиттирующая острая артралгия как эквивалент острого или рецидивирующего
артрита обусловлена первичным поражением синовиальной оболочки, но без внешних воспалительных изменений
суставов. Изолированная олиго – и полиартралгия, особенно крупных суставов нижних конечностей, диагностируется
даже чаще, чем манифестный артрит. Характеризуется болевым синдромом в дневные и ночные часы, ограничением
активных и пассивных движений вплоть до обездвиживания. Часто сочетается с миалгией, оссалгией, болями в
сухожилиях, выявлением лабораторных предикторов воспаления. Дифференциация острой артралгии проводится по тем
же принципам как и при впервые возникшем артрите. В первую очередь необходимо исключать инфекции и
онкологические заболевания.
Постепенно развившаяся олиго- или полиартралгия вследствие вовлечения синовиальной оболочки или
дегенеративно-дистрофического поражения хряща Этот тип артралгииможет иметьпараинфекционную этиологию
(хронические инфекционные заболевания - бруцеллез, лайм-бореллиоз, легочный и внелегочный туберкулез, сифилис,
подострый инфекционный эндокардит) либо отражать паранеопластическую реакцию (медленно нарастающая упорная
артралгия, иногда сочетающаяся с тендинитом, миалгией, оссалгией). При указанном типе олиго- или полиартралгии
следует исключить наличие хронической очаговой инфекцией (одонтогенная апикальная гранулема, осумкованный
паратонзиллярный абсцесс, холангит, пиелонефрит, аднексит) или паразитарной инвазией. Для овариогенных
дисфункциях (гиперфолликулинемия во время менструаций, гипоэстрогенемия в период климакса) характерны олиго -,
полиартралгии в сочетании с акропарестезиями, с более выраженной симптоматикой в ночное время. Дегенеративно-
дистрофические изменения хряща также могут иметь в клинической картине олигоартралгический синдром с медленным
развитием.
Остаточная артралгия – развивается после перенесенных ранее острых воспалительных заболеваний суставов
и травм, может носить преходящий или хронический характер. Обусловлена повышенной чувствительностью
рецепторного аппарата пораженных ранее суставов. Нередко проявляется в связи с изменением метеоусловий, при
перенапряжении опорно-двигательного аппарата, интеркуррентных инфекциях.
Псевдоартралгический синдром может быть обусловлен поражением костной ткани (оссалгия), фасций,
мышц, неврологической и сосудистой патологией, нарушением статики. Оссалгия с локализацией в области эпифизов
наиболее часто ассоциируется с опухолью, метастазами злокачественных новообразований внутренних органов,
гемобластозами (в том числе у детей), болезнями накопления, остеомаляцией (при синдроме мальабсорции, почечной
потере фосфора при ренальных тубулопатиях, в том числе онкогенных, длительном лечении противосудорожными
препаратами). Для опухолевых оссалгии характерна постоянная боль, выраженная днем и ночью, усиливающаяся при
ходьбе, надавливании на кости, практически не иррадиирующая.Как псевдоартралгический расценивается болевой
синдром в плечевых и тазобедренных суставах при ревматической полимиалгии. У женщин среднего возраста при
вегетососудистой дистонии возможно развитие «вазомоторной артралгии». При облитерирующих заболеваниях артерий
нижних конечностей псевдоартралгический синдром имеет «ишемический» характер. К псевдоартралгическому
синдрому могут быть отнесены артралгии при плоскостопии, О- и X-образной деформации коленных суставов,
гипермобильном синдроме.
Следует учитывать, что констатация артралгий возможна только после исключения отраженной боли, т.е.
боли, не связанной с патологией суставов, а возникающей как следствие заболеваний внутренних органов, позвоночника.
Основной разграничительный признак – отсутствие при отраженных болях других проявлений поражения сустава и
отсутствие усиления боли при движении в суставе. Так, боль в коленном суставе требует исключения патологии
тазобедренных суставов, чаще - вследствие ишемического некроза головки бедренной кости. Боль в области плечевого
сустава может быть обусловлена поражением плевры, коронарных сосудов сердца, реже – желчного пузыря.
Таким образом, дифференциальная диагностика суставного синдрома остается одной из наиболее сложных
задач артрологии. Для ее успешного решения необходимо знание и правильная трактовка основных проявлений
суставного синдрома, нозологических форм воспалительного, дегенеративно-дистрофического и дисметаболического
поражения суставов, владение схемой диагностического поиска при моно-, олиго- и полиартикулярном поражении.

Тема 35.СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА. СКЛЕРОДЕРМИЯ. ДЕРМАТОМИОЗИТ

Системная красная волчанка, системная склеродермия и дерматомиозит относятся к диффузным болезням
соединительной ткани, которые характеризуются системным типом воспаления различных органов и систем в сочетании
с развитием аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, а также избыточным фиброзообразованием. Практическим
обоснованием для объединения этих заболеваний является схожесть клинических проявлений, особенно в ранней стадии,
необходимость проведения дифференциальной диагностики, общие лабораторные показатели воспалительной
активности, групповые и характерные для каждого заболевания иммунологические маркеры, близкие принципы
противовоспалительной и иммуносупрессивной и терапии.
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
Системная красная волчанка (СКВ) - системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии,
характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным
компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.Заболеваемость СКВ составляет 4-250 случаев на 100 000 населения в год. Более 70%
заболевают в возрасте 14-40 лет, пик заболеваемости приходится на 14-25 лет. Соотношение женщин и мужчин от 8:1

283
до 10:1, среди детей - 3:1. Наиболее часто развивается у женщин репродуктивного возраста. Риск возрастает во время
беременности и в послеродовом периоде. Смертность при СКВ в 3 раза выше, чем в популяции.
ЭТИОЛОГИЯ СКВ до настоящего времени неизвестна. Обсуждается роль различных инфекционных агентов,
токсических веществ, некоторых лекарственных препаратов. Косвенным подтверждением триггерной роли вирусной или
бактериальной инфекции является более частое, чем в популяции, выявление серологических признаков инфекции
вируса Эпштейн-Барр, способность бактериальной ДНК стимулировать синтез антиядерных аутоАТ, а также
способность вирусных белков и «волчаночных» аутоАГ к «молекулярной мимикрии». Ультрафиолетовое облучение
рассматривается как фактор, стимулирующий апоптоз клеток кожи, что приводит к появлению на мембране апоптозных
клеток внутриклеточных АГ, индуцирующих развитие аутоиммунного воспаления у генетически предрасположенных
индивидуумов. На наследственную предрасположенность указывает распространенность СКВ среди кровных
родственников (5-12%). Отмечена связь с негенетически обусловленным дефицитом отдельных компонентов
комплемента (С1q, С4, С2), полиморфизмом генов FcγRII рецепторов ФНО-α, увеличение частоты носительства HLA-
B8 и HLA-DR3. Влияние нарушений гормональной регуляции обусловленоиммунорегуляторными возможностями
гормональной системы. У женщин имеет значение избыточный синтез эстрогенов и пролактина, которые стумулируют
иммунный ответ, и недостаток андрогенов, обладающих иммуносупрессивной активностью. У мужчин –
гипоандрогенемия и гиперпродукция пролактина.Основной концепцией в настоящее время остается
полиэтиологическая. Под влиянием неблагоприятных факторов начинает действовать любой из перечисленных
факторов, что приводит к запуску патологической иммуновоспалительной реакции.
ПАТОГЕНЕЗ СКВ определяют два тесно взаимосвязанных процесса. На ранней стадии – преобладание
поликлональной (В-клеточной) активации иммунитета, в дальнейшем – антигенспецифические (Т-клеточные)
иммунные реакции. Фундаментальное иммунное нарушение – врожденные или индуцированные дефекты
программированной гибели клеток. Характерна неконтролируемая продукция антител, образующих иммунные
комплексы, которые откладываются в субэндотелиальном слое базальной мембраны сосудов многих органов,
определяя различные признаки болезни. Схематически патогенез СКВ можно представить как комплексное
воздействие генетических, гормональных и иммунорегуляторных факторов, направленных на продукцию антител В-
лимфоцитами.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Начало болезни может быть представлено поражением одного или двух
органов, однако для развернутой клинической картины характерна полиорганная вариабельная симптоматика. При
обострении возможно вовлечение в патологических процесс ранее интактных органов и систем.
Конституциональные нарушения включают слабость, лихорадку, снижение массы тела и отражают активность
патологического процесса.
Поражение кожи выявляют у 55-90% пациентов. Выделяют 28 вариантов кожных изменений при СКВ. В 40-
70% случаев встречается фотосенсибилизация – повышенная чувствительность к
инсоляции, которая в половине случаев приводит к обострению заболевания.
Фотоиндуцируемые кожные изменения развиваются на открытых участках тела (лицо,
зона «декольте», верхние конечности) и представлены разнообразными макулярными,
папулезными, буллезными повреждениями, а также классической эритемой. Прочие
изменения кожи могут быть представлены центробежной эритемой Биетта,
сосудистой (васкулитной) «бабочкой», которая описывается как нестойкое
пульсирующее разлитое покраснение цианотичного оттенка, усиливающаяся при
воздействии ветра, мороза, солнца, психоэмоциональных нагрузок (рис. 1). Могут быть
Рис. 1 Волчаночная поражения кожи в виде дискоидной красной волчанки, характерными признаками
«бабочка» которой являются эритема, инфильтрация, геперкератоз и атрофия, люпус-панникулита,
гипер- и депигментации, алопеции – частого, но неспецифичного признака.
Диагностически значимыми являются капилляриты – отечная эритема с мелкоточечными геморрагиями на подушечках
пальцев рук, ладонях и подошвах.
Поражение слизистыхдиагностируют у 7- 40% заболевших, чаще в виде энантемы (эритематозные участки с
геморрагическими вкраплениями и эрозиями слизистой оболочки), афтозного стоматита (умеренно болезненные
язвы), люпус-хейлита.
Поражение опорно-двигательного аппарата встречается у 80-90% пациентов
на различных этапах болезни, примерно в половине случаев может быть первым
признаком болезни. Характерны артралгии, скованность, симметричный артрит,
чаще мелких суставов кистей рук с поражением периартикулярных тканей
(тендиниты, теносиновиты) и развитием артропатии Жакку, которая
клинически выглядит как поражение кисти при ревматоидном артрите (рис. 2).
Поражение скелетной мускулатуры (миалгии, повышенная чувствительность
мышц при пальпации, мышечная слабость, атрофия) в ряде случаев не
отличаются от классических идиопатических воспалительных миопатий.
Асептические некрозы костей наиболее часто развиваются в головке бедренной
Рис. 2 Артропатия Жакку кости и коленных суставах. СКВ ассоциирована с высоким риском остеопороза
(в 5 раз чаще).

284
 Поражение дыхательной системы может проявляться параличом или парезом голосовых связок гортани,
развитием подглоточного стеноза, плевритом (40-60%), легочной гипертензией (5-14%) чаще вследствие ТЭЛА, острым
волчаночным пневмонитом (1-4%), легочными (альвеолярными) геморрагиями (2%).
Поражение сердечно-сосудистой системы (52-89%)включает вовлечение перикарда (утолщением листков
и/или наличие экссудата в сочетании с прочими серозитами), миокарда (миокардит, гипертрофия, миокардиодистрофия),
эндокарда, коронарных артерий.Классический представитель клапанной патологии при СКВ - бородавчатый
эндокардит Либмана-Сакса, который редко приводит к формированию стенозов и гемодинамически значимым
нарушениям. Чаще вовлекается митральный клапан. Артериальная гипертензия наблюдается у 10-50%. Патология
сосудов затрагивает в основном артерии среднего и мелкого калибра. Часто поражаются коронарные артерии. Развитие
венозных тромбозов характерно для СКВ, ассоциированной с вторичным антифосфолипидным синдромом (АФС).
Поражение органов пищеварения проявляется анорексией, тошнотой, рвотой, диареей, асцитом (8-10%),
васкулитом мезентериальных и внутриорганных артерий с развитием кишечных инфарктов и изъязвлений, панкреатита.
Патология печени варьирует от незначительной гепатомегалии до тяжелого гепатита (10-31%).
Поражение почек (волчаночный нефрит) разнообразно и выявляется у 35-90% пациентов. Активные формы
нефрита развиваются чаще в первые годы болезни. Выделяют быстропрогрессирующий нефрит с нефротическим
синдромом, нефрит с выраженным нефритическим синдромом, нефрит с минимальным мочевым синдромом. В
настоящее время используют морфологическую классификацию волчаночного нефрита.
Симптомы поражения нервной системы отмечаются у большинства пациентов, включают практически весь
спектр неврологической симптоматики, могут быть первыми признаками болезни, возникающими задолго до появления
развернутой картины СКВ. Наиболее частый вариант – транзиторные ишемические атаки, реже – инсульты,синдром
псевдоопухоли мозга, эпилептические припадки (20-50%), хорея, церебральная атаксия, миелопатия /
энцефаломиелопатия, периферические невропатии (2-21%), психические,нервно-психические и поведенческие проблемы
(10-80%).
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА. Общий анализ крови. Увеличение СОЭ наблюдается часто, но, в отличие
от лейкопении (чаще лимфопении), плохо коррелирует с клинической активностью заболевания. Может иметь место
гипохромная анемия вследствие хронического воспаления, скрытого желудочно-кишечного кровотечения либо
аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения. Общий анализ мочи– протеинурия, гематурия, лейкоцитурия,
цилиндрурия. Изменения биохимического анализа крови неспецифичны, зависят от характера поражения внутренних
органов.
Иммунологические нарушения.
• Антинуклеарный фактор АНФ (ANA) - гетерогенная популяция аутоантител, реагирующая с различными
компонентами клеточного ядра. Выявляется у 95% больных СКВ. Отсутствие АНФ ставит под сомнение диагноз
СКВ.
• Антитела к двуспиральной ДНК (20-60%). Повышение уровня коррелирует с активностью заболевания и развитием
волчаночного нефрита.
• Антитела к Sm (Smith) антигену – высокоспецифичны, но выявляют только в 10-30%.
• Антитела к ядерному АГ пролиферирующих клеток (РСNA/cycline) - высокоспецифичны.
• Антитела к Ro/SS-A антигену - ассоциируются с лимфопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом, легочным
фиброзом, синдромом Шегрена.
• АТ к рибосомальному белку Р встречаются у 10-20% пациентов, специфичны для СКВ, протекающей с волчаночным
психозом.
• Антитела к фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт (ВА), ложноположительная реакция Вассермана –
специфичны для АФС.
• Определение LE клеток - лейкоцитов, фагоцитировавших ядерный материал. Для СКВ патогномонично
определение большого числа LE-клеток.
Определение полного профиля аутоантител каждого пациента помогает предсказывать индивидуальные клинические
проявления.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Опорно-двигательный аппарат (по показаниям): рентгенография костей и суставов, УЗИ мягких тканей и
суставов, МРТ, денситометрия (определение минеральной плотности кости) – до начала лечения, затем – ежегодно.
Дыхательная система: рентгенограмма ОГК (не реже 1 раза в год), по показаниям – функциональные тесты,
фибробронхоскопия, КТ легких, ЭХО-КГ (для диагностики легочной гипертензии). Сердечно-сосудистая система: ЭКГ,
ЭХО-КГ, УЗИ сосудов с измерением толщины интима-медиа, ХМ ЭКГ, ангиография по показаниям. Желудочно-
кишечный тракт: ФГДС не реже 1 раза в год, УЗИ ОБП, по показаниям КТ, МРТ. Нервная система: МРТ, КТ, ЭЭГ по
показаниям.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СКВ основаны на клинических и лабораторных признаках (табл. 1).
Таблица 1.
Диагностические критерии СКВ американской ассоциации ревматологов (1982 г.)
Критерий Примечание
1. Сыпь на скулах Фиксированная эритема на скуловых выступах, имеющая тенденцию к
распространению к носогубной зоне.
2. Дискоидная сыпь Эритематозные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными
чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть
285
 атрофические рубцы.
3.Фотосенсибилизация Кожная сыпь, возникающая в результате необычной реакции на
солнечный свет.
4. Язвы в ротовойполости Изъязвление полости рта или носоглотки; обычно безболезненные.
5. Артрит Неэрозивный артрит, поражающий 2 или более периферических сустава,
проявляющийся болезненностью, отёком и выпотом.
6. Серозит Плеврит (плевральные боли, или шум трения плевры, или наличие
плеврального выпота) или перикардит (подтверждённый с помощью
эхокардиографии или выслушиванием шума трения перикарда).
7. Поражение почек Персистирующая протеинурия >0,5 г/сут или цилиндрурия
(эритроцитарная, гемоглобиновая, зернистая или смешанная).
8. Поражение ЦНС Судороги или психоз (в отсутствие приёма ЛС или метаболических
нарушений).
9. Гематологические Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, или лейкопения <4,0х10 9/л
нарушения (зарегистрированная 2 и более раза), или тромбоцитопения <100х10 9/л (в
отсутствие приёма ЛС).
10. Иммунологические Анти-ДНК или анти-Sm или аФЛ – увеличение уровня IgG или IgM (АТ
нарушения кардиолипину) или положительный тест на ВА при использовании
стандартных методов, или ложноположительная реакция Вассермана в
течение как минимум 6 месяцев при подтверждённом отсутствии
сифилиса с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы и
теста флюоресцентной адсорбции трепонемных АТ.
11. Антинуклеарные антитела Повышение уровня АНА методом ИФА или другим методом (при
отсутствии приема лекарственных препаратов, вызывающих
волчаночноподобный синдром).
Диагноз СКВ устанавливают при выявлении 4 или более из 11 вышеперечисленных критериев.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА. При формулировке диагноза необходимо указывать вариант течения СКВ
(острое, подострое, хроническое), степень активности, перечень клинических симптомов и лабораторных нарушений на
момент обследования.
Острое течение – быстрое развитие мультиорганных проявлений, включая поражение почек и ЦНС,
высокая иммунологическая активность.
Подострое – в дебюте наблюдаются конституциональные симптомы, неспецифическое поражение кожи и
суставов. Заболевание протекает волнообразно, с периодическим возникновением обострений и развитием
полиорганной симптоматики в течение 2-3 лет с момента появления первых симптомов.
Первично-хронический вариант течения – свойственно длительное превалирование одного или нескольких
симптомов (дискоидные высыпания, синдром Рейно, артрит, судорожный синдром, гематологические нарушения,
синдром Шегрена). Множественные органные поражения появляются к 5-10-му годам болезни. Первично-хронический
вариант течения наиболее часто наблюдается при сочетании СКВ и вторичного АФС.
Выделяют также отдельные иммунологические вариантыСКВ: с дебютом в детском и подростковом возрасте,
у пожилых, у мужчин, подострая кожная красная волчанка, вторичный антифосфолипидный синдром, синдром
неонатальной волчанки.
Активность СКВ определяют при помощи индексов с балльной системой оценки: индекс SLAM
(SystemLupusActivityMeasurement), SLEDAI (SystemicLupusErythematosusDiseaseActivityIndex), ECLAM
(EuropeanConsensusLupusActivityMeasurement) - I минимальная, II умеренная, III высокая.
ЛЕЧЕНИЕ. Терапия СКВ - пожизненный процесс. Немедикаментозная терапия подразумевает исключение
психоэмоциональных нагрузок, ограничение пребывания на солнце, активное лечение сопутствующих инфекционных
заболеваний, эффективную контрацепцию в период обострения заболевания и на фоне лечения цитотоксическими
препаратами.
Медикаментозная терапия.Наиболее значимые лекарственные средства для лечения СКВ – глюкокортикоиды
(ГК), цитотоксические препараты, гидроксихлорохин, НПВП.
Доза ГКС зависит от активности заболевания.Пациентам с низкой активностью заболевания назначают
преднизолон в дозе <10 мг/сут., при умеренной активности - 20–40 мг/сут. в течение 2–4 недель с постепенным
снижением до поддерживающей дозы. При лечении тяжёлых клинических проявлений со стороны ЦНС, почек
(гломерулонефрит), тромбоцитопении, гемолитической анемии назначают высокие дозы ГК и цитотоксических
препаратов. Абсолютное показание для назначения высоких доз ГК (1 мг/кг/сут и более) – высокая активность СКВ, на
фоне которой в отсутствие лечения очень быстро развивается необратимое поражение жизненно важных органов.
Длительность приема максимальной дозы варьирует от 4 до 12 недель. Снижение дозы проводится постепенно, под
тщательным клинико-лабораторным контролем. Поддерживающая терапия – 5-10 мг/сутки (пожизненно). Пульс-терапия
(500-1000 мг метилпреднизолона внутривенно капельно в течение как минимум 30 минут 3 дня подряд) проводится при
высокой активности СКВ для достижения быстрого эффекта, а также снижения дозы пероральных ГК.
Цитотоксические препараты. Показаны при активном волчаночном нефрите, генерализованном васкулите,
высокой общей активностиь болезни, резистентности к ГК, при появлении побочных реакций ГК на первых этапах
лечения и необходимости уменьшения поддерживающей дозы преднизолона.
286
 Циклофосфамид (ЦФ) (внутривенно) – препарат выбора при волчаночном нефрите и тяжелом поражении ЦНС.
Подавляющая терапия – 500 мг 1 раз в неделю 4 недели или 1000 мг 1 – 2 раза при комбинированной пульс терапии или
200 мг через день 10 раз (до суммарной дозы 2000 мг в месяц); поддерживающая терапия 1000 мг 1 раз в месяц - 6
месяцев, затем 200 мг 1 раз в неделю с постепенным увеличением интервалов между инъекциями (до 5 лет).
Азатиоприн. Используют для поддержки ремиссии волчаночного нефрита, индуцированной ЦФ, лечения
резистентных к ГК форм аутоиммунной гемолитической анемии, тромбоцитопении, торпидных поражений кожи.
Подавляющая терапия – 100 – 150 мг в сутки; поддерживающая терапия – 50 – 100 мг в сутки (до 5 лет).
Микофенолата мофетил (селсепт). Показан при диффузном пролиферативном волчаночным нефрите,
рефрактерном к ЦФ. Препарат оказывает выраженный антипролиферативный эффект в отношении лимфоцитов и
проявляет цитостатическую, а не цитотоксическую активность. Терапевтическая доза 2-3 г/сут. в 2 приема,
поддерживающая – 1 г/сут.
Метотрексат назначается при рефрактерных к монотерапии ГК волчаночном артрите и поражениях кожи.
Циклоспорин А в дозе <5 мг/(кг х сут.) - альтернативный препарат второго ряда при непереносимости и
неэффективности ГК и цитостатиков с положительным влиянием на активность заболевания, тяжелую органную
патологию.
НПВП – применяют в стандартных дозах для лечения мышечно-скелетных проявлений, лихорадки, умеренно
выраженного серозита.
Аминохинолиновые производные. Гидроксихлорохинназначают пациентам без тяжелых висцеральных
проявлений, в период снижения доз ГК и цитостатиков для поддержания ремиссии. Подавляющая терапия – 600 мг в
сутки; поддерживающая терапия – 200 – 400 мг в сутки (длительно, нередко пожизненно).
Экстракорпоральные методы лечения. Плазмаферез показан при цитопении, криоглобулинемии, васкулите,
поражении ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре, для лечения наиболее тяжёлых пациентов с быстро
нарастающим нарушением функций жизненно важных органов (пневмонит, поражение ЦНС, быстропрогрессирующий
люпус-нефрит с почечной недостаточностью) в сочетании с интенсивной терапией циклофосфамидом и ГКС. Наиболее
эффективный метод лечения критических состояний и прогностически неблагоприятных вариантов СКВ – синхронная
интенсивная терапия.
Биологические агенты.При лечении СКВ используются препараты, блокирующие пролиферацию В-клеток –
рекомбинантные химерные (мышь-человек) моноклональные антитела к поверхностному антигену В лимфоцитов CD20
(ритуксимаб «МабТера»). Возможно развитие ремиссии продолжительностью до 12 месяцев.
АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ.
Антифосфолипидный синдром (АФС)– клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий
рецидивирующие венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (в первую очередь
привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению и связанный с синтезом антифосфлипидных антител
(аФЛ).
Антифосфолипидные антитела - гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с широким спектром
антигенных детерминант фосфолипидов или фосфолипидсвязывающих белков (β-2 – гликопротеин I и др.). К основным,
диагностически значимым, аФЛ относят:
 антитела к кардиолипину (классов IgG и IgM)
 волчаночный антикоагулянт (ВА)
 антитела к β-2 – гликопротеину-1.
Показания к определению антител к фосфолипидам: СКВ, венозный тромбоз в возрасте до 40 лет, артериальный
тромбоз до 40 лет, необъясненный неонатальный тромбоз, идиопатическая тромбоцитопения, кожный некроз на фоне
приема непрямых антикоагулянтов, необъяснимое удлинение АЧТВ, наличие родственников с тромботическими
нарушениями. При диагностике АФС необходимо учитывать наличие у родственников ревматических заболеваний,
рецидивирующих инсультов в возрасте до 40 лет, рецидивирующих инфарктов в возрасте до 40 лет, рецидивирующего
тромбофлебита, спонтанных абортов, преэклампсии, эклампсии. Имеют значение перенесенные инфекции, прием
лекарственных препаратов (гормональные контрацептивы, новокаинамид, гидралазин), которые могут провоцировать
дебют АФС.
Классификация антифосфолипидного синдрома
• Первичный АФС (выставляется при исключении вторичного АФС при длительном наблюдении за пациентом);
• Вторичный АФС при: ревматических и аутоиммунных заболеваниях, злокачественных новообразованиях,
применении лекарственных препаратов, инфекционных заболеваниях, наличии иных причин;
• Катастрофический АФЛ синдром – распространенный тромбоз с полиорганной недостаточностью, гибелью
пациента, несмотря на лечение;
• Синдром Снеддона – сочетание сосудисто-мозговых нарушений и ливедо при выявлении в крови аФЛ.
Клинические и лабораторные критерии АФС представлены в табл. 2.
Таблица 2.
Критерии антифосфолипидного синдрома
Клинический
Характеристика
критерий
Сосудистый Один или более эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких
тромбоз сосудовлюбой ткани или органе. Тромбоз должен быть объективизирован с
помощью получения изображения или гистопатологического исследования, при
287
 котором не выявляются признаки воспаления в стенке сосуда.
Патология А) Один или более случай необъяснимой внутриутробной смерти морфологически
беременности нормального плода после 10 недель беременности, подтвержденный при
ультразвуковом исследовании или морфологически
Б) Один или более эпизод преждевременных родов морфологически нормального
ребенка до 34 недель беременности из-за тяжелой преэклампсии, или эклампсии
или плацентарной недостаточности
В) Три или более последовательных необъяснимых самопроизвольных аборта при
исключении гинекологической патологии или гормональной недостаточности, или
хромосомных аномалий у обоих родителей.
Лабораторные 1. Антитела к кардиолипину и β2-ГП1 IgG и/или IgM изотипов в среднем или
критерии высоком титре (40 GPL или выше), подтвержденные дважды с промежутком
не менее 12 недель.
2. ВА - найденный в плазме по крайней мере 2 раза с интервалом не менее 12
недель.
Определенный АФС диагностируется при наличии одного клинического и одного серологического критерия. АФС
исключается, если менее 12 недель или более 5 лет выявляются аФЛ без клинических проявлений или клинические
проявления без аФЛ.
В основе сосудистой патологии при АФС – невоспалительная тромботическая васкулопатия, затрагивающая
сосуды любого калибра и локализации (от капилляров до крупных сосудов, включая аорту). В связи с этим спектр
клинических проявлений АФС чрезвычайно разнообразен. Самые частые и характерные проявления АФС – венозные
и/или артериальные тромбозы, которые развиваются примерно у трети пациентов, в сыворотке которых выявлен аФЛ, и
акушерская патология.
СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ
Системная склеродермия(ССД)(системный склероз) - аутоиммунное заболевание соединительной ткани с
характерным поражением кожи, сосудов, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов (легкие, сердце,
пищеварительный тракт, почки) в основе которого лежат нарушения микроциркуляции, воспаление и генерализованный
фиброз.
ССД относят к группе склеродермических болезней, которая также включает ограниченную (очаговую)
склеродермию, диффузный эозинофильный фасциит, склеродерму Бушке, мультифокальный фиброз, индуцированные
формы склеродермии и псевдосклеродермические синдромы.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ. Первичная заболеваемость колеблется от 3,7 до 20,0 на 1 млн. населения в год.
Регистрируют во всех странах мира, но лица негроидной расы подвержены заболеванию в большей степени, чем
представители европеоидной расы. Соотношение мужчин к женщинам - 1:7. Заболевают преимущественно лица в
возрасте 30-50 лет.
ЭТИОЛОГИЯ.Предполагается многофакторный генез ССД, сочетающий наследственную
предрасположенность с воздействием неблагоприятных экзо- и эндогенных влияний. Выявлены ассоциации ССД с
аллелями системы гистосовместимости HLA класса II (HLA-DR5, HLA-DR3, HLA-DR2). Принципиально важна
корреляция иммуногенетических маркеров с иммунологическими (специфические аутоАТ) и клиническими
проявлениями ССД. Среди инфекционных агентов обсуждают возможную роль ретровирусов и цитомегаловируса,
активацию латентных вирусов, наличие механизмов молекулярной мимикрии и др. В последние годы особое внимание
обращено на триггерное воздействие химагентов (промышленных, бытовых, алиментарных). Наряду с кремнием
(шахтеры), токсичным рапсовым маслом (Испания) и содержащих L-триптофан пищевых добавок, выявлена и доказана
роль отдельных органических растворителей, продуктов нефти, хлорвинила, пестицитов, отдельных лекарств
(блеомицин), силиконовых имплантантов.
ПАТОГЕНЕЗ ССД чрезвычайно сложен. В его основе - нарушение иммунитета, микроциркуляции и
фиброзообразования, взаимодействующие на уровне основных клеточных и рецепторно-лигандных систем. Характерен
широкий спектр разнообразных нарушений клеточного и гуморального иммунитета: Т-клеточная активация,
дизрегуляция в системе Th1- Th2-клеток, повышение уровня отдельных иммунорегуляторных цитокинов, наличие
специфических антинуклеарных и антинуклеолярных АТ. Поражение сосудов и нарушение микроциркуляции –
важнейшее звено патогенеза и морфогенеза ССД. Характерны признаки активации и деструкция эндотелия,
пролиферация гладкомышечных клеток, утолщение интимы, сужение просвета сосудов микроциркуляторного русла,
тромбозы. Повышенное коллагено- и фиброзообразование обусловлены гиперактивностью фибробластов, что ведет к
избыточной продукции компонентов межклеточного матрикса, увеличению неофибриллогенеза и генерализованному
фиброзу, свойственному ССД.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Клинические формы: диффузная, лимитированная, перекрестная (оverlap-синдром), висцеральная форма,
ювенильная склеродермия, индуцированная склеродермия, пресклеродермия.
Варианты течения:
 Острое быстро прогрессирующее – диффузная форма поражения кожи и внутренних органов (сердце, легкие,
почки) в первые 2 года от начала заболевания.
 Подострое умеренно прогрессирующее – преобладание клинических и лабораторных признаков иммунного
воспаления (плотный отек кожи, артрит, миозит), нередко overlаp-синдромы.
288
 Хроническое медленно прогрессирующее течение – характерно преобладание сосудистой патологии (многолетний
синдром Рейно с постепенным нарастанием сосудистых ишемических расстройств, висцеральной патологии).
Стадии ССД: I – начальная, выявляют 1-3 локализации болезни; II – генерализации, отражающая системный,
полисиндромный характер процесса; III – поздняя, терминальная, когда имеется недостаточность одного или нескольких
органов.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.
Поражение кожи (склеродерма) происходит у превалирующего большинства пациентов, что характерным
образом меняет их облик. Кожные изменения имеют определенную стадийность, включая стадиюплотного отека,
индурации и атрофии с преимущественной локализацией на лице и кистях.Нередко
кожные изменения сочетаются с сосудистой патологией итрофическими
нарушениями (изъязвления, гнойники, деформация ногтей, облысение). При
ограниченной склеродермии хронического течения нередки телеангиэктазии с
локализацией на лице, слизистой губ, реже – языке, твердом небе, груди, спине,
конечностях. Характерный признак заболевания - склеродактилия – плотный отек и
индурация кожи кистей с нарастающим ограничением движений и развитием
контрактур (рис. 3). Симптом «кисета» - уменьшение ротовой апертуры, истончение
красной каймы губ, вокруг которых формируются радиальные складки. Прочие
симптомы: гиперпигментация «соль с перцем»; атрофия волосяных фолликулов,
Рис.3 Склеродактлия потовых и сальных желез.
Поражение опорно-двигательного аппарата.Наиболее частым проявлением
являются полиартралгии, утренняя скованность, реже – полиартрит, в 20% -
эрозивная артропатия. Типичное поражение мышц - фиброзная миопатия, реже -
воспалительная миопатия. Акроостеолиз проявляется укорочением и деформацией
пальцев вследствие резорбции концевых отделов дистальных фаланг, а в некоторых
случаях – лучевых костей и отростков нижней челюсти. Кальциноз мягких тканей
(рис. 4), преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно (синдром
Тибьержа-Вейсенбаха) – часть CREST-синдрома(сочетание кальциноза, синдрома
Рейно, эзофагита, склеродактилии, телеангиэктазии) или лимитированной ССД
хронического течения. Одним из наиболее ярких сосудистых нарушений
являетсясиндром Рейно – симметричные вазоспастические кризы с побледнением и /
Рис. 4. Кальцинаты мягких или цианозом и чувством онемения пальцев рук, реже ног, с распространением на
тканей кисти и стопы, иногда - на подбородок, кончик носа и языка, что проявляется
нарушением артикуляции, цианозом подобно синдрому «перемежающейся хромоты».
Провоцируется холодом или эмоциональным стрессом. Следствием сосудистых
нарушений являются дигитальные язвы с локализацией на дистальных фалангах
пальцев кистей рук, резко болезненные, торпидные к лечению, язвенные
поражения кожи над локтевыми, коленными суставами, в области лодыжек и
пяток, ушной раковины и др.), сухая гангрена, дигитальные рубчики – точечные
участки атрофии кожи дистальных фаланг пальцев рук («крысиные укусы») (рис.
5).
Поражение желудочно-кишечного тракта. Склеродермический эзофагит –
наиболее частое поражение пищевода и ЖКТ в целом. Проявляется дисфагией,
чувством кома за грудиной, стойкой изжогой. Поражение кишечника –
Рис. 5. Дигитальные язвочки и абдоминальные боли, диарея, синдром нарушенного всасывания, обстипационный
рубчики («крысиные укусы») синдром вплоть до кишечной непроходимости (псевдообструкция).
Лимитированная форма хронического течения часто сочетается с первичным
биллиарным циррозом.
Поражение легких.Вовлечение легких наблюдается в 70% больных с ССД и по частоте уступает только
поражению пищевода. Основные клинико-морфологические виды поражения легких - интерстициальное заболевание и
легочная гипертензия.
Интерстициальное заболевание легких – фиброзирующий альвеолит и диффузный пневмосклероз,
преимущественно базальных отделов. Легочная гипертензия (10-40%) – изолированная или в сочетании с базальным
пневмофиброзом.
Поражение сердца. Патофизиологические изменения сердца при ССД включаютфиброз, поражение мелких
сосудов, нарушение микроциркуляции с развитием ишемии миокарда при интактных коронарных сосудах. Характерно
развитие систолической и диастолической дисфункции. В 70% случаев диагностируются нарушения ритма и
проводимости, удлинение QT. Поражение эндокарда протекает с формированием относительно доброкачественного
склеродермического порока (чаще митрального). Перикардит чаще имеет бессимптомое течение. При
эхокардиографическом исследовании выявляется в 70-80% случает, чаще адгезивный, реже - экссудативный.
Поражение почек. Те или иные признаки почечной дисфункции при ССД диагностируется в 50% случаев.
Основные клинические формы: острые фатальные и хронические латентные. К острым фатальным нарушениям
относят острую нефропатию (склеродермический почечный криз): быстропрогрессирующая почечная недостаточность,

289
злокачественная (гиперрениновая) АГ, нарастающая протеинурия, олиго- и анурия, микроангиопатическая
гемолитическая анемия, тромбоцитопения, энцефало- и ретинопатия с острым началом без предвестников.
Хронические латентные формы - малосимптомная патология, в основе которой лежит снижение почечного
кровотока с последующим уменьшением СКФ. Сочетается с минимальной или умеренной протеинурией, часто
отмечаются артериальная гипертензия и начальные признаки ХПН.
КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ. (Американская ассоциация ревматологов.)
«Большой критерий». Проксимальная склеродермия: симметричное утолщение и индурация кожи пальцев,
распространяющиеся проксимально от пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов. Изменения могут затрагивать
лицо, шею, грудную клетку, живот.
«Малые критерии». Склеродактилия: перечисленные выше кожные изменения, ограниченные пальцами;
дигитальные рубчики – участки западения кожи на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев;
двусторонний базальный пневмофиброз: сетчатые или линейно-узловые тени, наиболее выраженные в базальных
участках легких при стандартном рентгенологическом исследовании; могут быть проявления по типу «сотового
легкого».
Постановка диагноза – большой критерий или 2 малых критерия.Чувствительность 97%, специфичность 98%.
Недостаток: не охватывают всех клинических форм заболевания.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Общий анализ крови: гипохромная анемия, умеренное повышение
СОЭ, снижение гематокрита. Общий анализ мочи: гипостенурия, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия,
лейкоцитурия. Биохимический анализ крови: нет характерных изменений. Иммунологические исследования: АНФ у 95% в
умеренном титре, склеродермоспецифические аутоантитела: АТ к топоизомеразе (анти-Scl-70), антицентромерные АТ
(20%), АТ к РНК-полимеразе III (20-25%) и др. антинуклеарные АТ; РФ (у 45%) при сочетании с с-мом Шёгрена и
ревматоидным артритом.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Капилляроскопия ногтевого ложа: дилатация и редукция капилляров.
Исследования висцеральных органов: пищевод – манометрия, эндоскопия / pH-метрия,
рентгенография/эндоскопия; желудок – сцинтиграфия, эндоскопия; тонкий кишечник – рентгеноконтрастное
исследование, дыхательный водородный тест, обзорная рентгенография; аноректальный отдел – манометрия; легкие –
рентгенография, ФВД, КТГ, БАЛ, сцинтиграфия, торакоскопическая биопсия легких, допплер-эхокардиография,
катетеризация правого желудочка и др.; сердце – ЭКГ, ЭХО-КГ, сцинтиграфия, рентгенография; почки – мониторинг АД,
креатинин крови, уровень ренина в плазме, ОАК, офтальмоскопия, биопсия почки.
ЛЕЧЕНИЕ.
Немедикаментозное лечение. Общие рекомендации - избегать психоэмоциональных нагрузок, длительного
воздействия холода и вибрации, уменьшить пребывание на солнце; ношение теплой одежды, прекращение курения, отказ
от потребления кофе, избегать применение симпатомиметиков, бета-адреноблокаторов.
Медикаментозное лечение. Включает применение антифиброзных, сосудистых, противовоспалительных,
иммуносупрессивных средств, экстракорпоральные методы (плазмаферез), реабилитационную и симптоматическую
терапию.
Выбор препарата и показание к противовоспалительной терапии. НПВП – мышечно-суставные проявления,
стойкий субфебрилитет. Глюкокортикостероиды – прогрессирующее диффузное поражение кожи, артрит, теносиновит,
миозит, серозит (15-20 мг/сут), фиброзирующий альвеолит (40-50 мг/сут.). Циклофосфамид – фиброзирующий альвеолит,
ранняя ССД, быстропрогрессирующее течение. Метотрексат – выраженное поражение суставов и мышц, при
перекрестной форме ССД.Аминохинолиновые препараты включают в комплексную терапию, особенно при хроническом
течении ССД. Трансплантация аутологичных стволовых клеток иногда с успехом применяется при тяжелой,
прогностически неблагоприятной ССД.
Антифиброзная терапия. D-пеницилламин (купренил, бианодин и др.) - средство выбора при
быстропрогрессирующей склеродермии, диффузной индурации кожи и висцерофиброзах. Применение длительное (не
менее 6-12 мес.) по схеме (250- 500-750-1000 мг/день с последующим снижением) и использованием поддерживающих
доз (250- 300 мг/день) в течение 2-5 лет. Клинический эффект проявляется положительной динамикой кожного синдрома
(уменьшение индурации и др.), суставно-мышечного (с увеличением объема движений) и сосудистого (уменьшение
синдрома Рейно, улучшение трофики).
Сосудистая терапия.Показания: синдром Рейно и его осложнения (ишемия, некрозы), легочная гипертензия,
почечная АГ. Группы препаратов: 1. Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин 30-60 мг/сут., амлодипин 5-20 мг/сут.,
нормодипин 5-10 мг/сут., верапамил 120-360 мг/сут., диалтиазем 90-240 мг/сут.); 2. Ингибиторы АПФ (каптоприл до 300
мг в сутки, лизиноприл («Диротон») 20 мг/сут. и др.) – при истинной склеродермической почке, АГ; 3. Простагландин
Е1(вазапростан, алпростадил) - препарат выбора при прогрессирующем синдроме Рейно, тяжелых сосудистых
поражениях с ишемическими некрозами пальцев рук и ног. Вазодилататоры целесообразно сочетать с антиагрегантами
(трентал 400-800 мг/сут., вазонит 600-1200 мг/сут. и др. внутрь). Рекомендуется проведение 2-3 курсов в год
внутривенного введения, в интервалах – пероральный прием. При наличии признаков гиперкоагуляции, микротромбозов
рекомендовано включение в терапевтический комплекс антикоагулянтов.
ПРОГНОЗ.5-летняя выживаемость 34-73 %. Риск смерти в 4,7 раза выше, чем в популяции.
ДЕРМАТОМИОЗИТ - ПОЛИМИОЗИТ

290
 Полимиозит и дерматомиозит (ДМ, ПМ) являются наиболее частыми формамиидиопатических
воспалительных миопатии(ИВМ). ИВМ - хронические диффузные заболевания поперечнополосатой мускулатуры,
основным проявлением которых является мышечная слабость.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Частота ПМ/ДМ в популяции составляет 2 -10 случаев на 1 млн. населения в год. ДМ,
реже ПМ, ассоциированный с опухолью, составляет около 20% от всех случаев воспалительных миопатий. Половой
диморфизм не выявлен.
КЛАССИФИКАЦИЯ ИВМ
 Первичный идиопатический полимиозит.
 Первичный идиопатический дерматомиозит.
 Миозит, ассоциированный с системными заболеваниями соединительной ткани.
 Ювенильный полимиозит / дерматомиозит.
 Миозит, сочетающийся со злокачественными опухолями.
 Миозит с «включениями».
 Другие формы воспалительных миопатий: гранулематозный миозит, эозинофильный миозит, миозит при
васкулитах, орбитальный миозит (глазных мышц), фокальный (узелковый) миозит, оссифицирующий миозит.
ЭТИОЛОГИЯ. Несмотря на то, что причина ПМ/ДМ неизвестна, существует ряд доказательств влияния
факторов внешней среды на развитие иммунных нарушений у предрасположенных индувидуумов с последующим
развитием аутоиммунного миозита. На роль генетической предрасположенности указывает связь с HLA-B8/DR3, HLA-
B14, HLA-B40, ассоциированных с определенными иммунными нарушениями. О возможной этиологической роли
инфекционных факторов косвенно свидетельствует более частое начало заболевания зимой и ранней весной (особенно у
пациентов с ювенильными формами), что по времени совпадает с эпидемиями инфекций.
ПАТОГЕНЕЗ. ПМ/ДМ рассматривают как аутоиммунные заболевания, связанные с развитием воспалительной
клеточной инфильтрации скелетной мышцы и иммунологических нарушений (в частности, продукция аутоАТ). При ДМ
наиболее существенное значение имеют гуморальные иммунные нарушения, связанные с отложением в мелких сосудах
иммунных комплексов, активацией комплемента и развитием васкулопатии, сопровождающейся воспалительной
инфильтрацией скелетной мышцы.В клеточном инфильтрате преобладают Т-лимфоциты, макрофаги и В-лимфоциты.
При ПМ в инфильтрате преобладают CD8 Т-лимфоциты, при этом отсутствуют признаки васкулопатии или
иммунокомплексного поражения сосудов.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Началу заболевания может предшествовать инсоляция, работа с
химикатами и другие факторы.
Поражение мышц. Мышечный синдром – решающий в клинической диагностике ДМ. Характерно развитие
тяжелого, нередко некротического миозита скелетной мускулатуры проксимальных отделов конечностей. Развитие
мышечной слабости обычно имеет медленный прогрессирующий характер (в течение нескольких недель или месяцев).
Пациенты испытывают трудность при подъеме с низкой поверхности, по лестнице, вхождении в транспорт («симптом
автобуса»), при одевании («симптом рубашки»), причесывании («симптом расчески»), возможны неожиданные падения,
затруднения при вставании с постели и поворотах в ней. Движения в кистях, пальцах, стопах могут не нарушаться. При
поражении мышц гортани и глотки развивается дисфагия, гнусавость, иногда афония, охриплость, «поперхивание»
пищей, выливание жидкой пищи через нос. Развивающаяся псевдобульбарная симптоматика имитирует неврологическое
заболевание. Возможно вовлечение в воспалительный процесс мимической мускулатуры (маскообразность лица),
глазодвигательных мышц (диплопия, птоз век), мышц сфинктеров (недержание кала и мочи). Мышцы болезненны при
пальпации, отечны, тестоваты на ощупь, в дальнейшем они уплотняются.
Поражение кожи. Наиболее специфичный признак «гелиотропная» сыпь - эритема с фиолетовым оттенком,
локализующаяся на верхних веках и нередко сочетающаяся с отеком (рис. 6).
Папулы Готтрона – чешуйчатые эритематозные высыпания над пястно-фаланговыми
суставами или над разгибательными поверхностями локтевых и коленных суставов.
Симптом Готтрона – эритема без папул аналогичной
локализации. Прочие изменения включают: шелушение и
трещины кожи на кончиках пальцев («рука механика»),
околоногтевую эритему, гипертрофию кутикулы,
фотодерматит, инфаркты околоногтевого ложа, петехии,
сетчатое ливедо (рис. 7), телеангиэктазии, кожный зуд,
панникулит (редко). Феномен Рейно– чаще встречается при
ДМ, антисинтетазном синдроме и у больных с перекрестным
синдромом ПМ/ ДМ/ ССД.
Рис. 6. Гелиотропная Кальциноз мягких тканей характерен для ювенильного ДМ
эритема или поздних стадий ДМ/ПМ. Кальцинаты располагаются
подкожно в соединительной ткани, вокруг мышечных волокон, в зонах микротравматизации
над локтевыми и коленными суставами, на сгибательных поверхностях пальцев рук и
ягодиц.
Суставы – преходящее симметричное поражение мелких суставов кистей,
лучезапястных, редко – артропатия Жакку (хронический деформирующий артрит с Рис. 7Сетчатое ливедо
подвывихами суставов кистей при отсутствии эрозивных изменений).

291

Рис. 6 Гелиотропная
 Органы дыхания. Наиболее частое органное поражение, которое отмечают 80% случаев. При ДМ/ПМ могут
возникать поражения межребрных мышц и диафрагмы, пневмония, фиброзирующий альвеолит. Поражение межребных
мышц и диафрагмы возникает у подавляющего большинства пациентов, что приводит к эксираторной одышке и
развитию дыхательной недостаточности по рестриктивному типу (40% случаев). Снижение кашлевого клиренса легких,
легочного кровотока создает «благоприятные» условия для развития гиповентиляционой пневмонии и легочной
гипертензии. Пневмонии – наиболее частая форма поражения легких (30-55%). Главную роль играет аспирация пищи,
связанная с поражением мышц глотки и верхней трети пищевода. Частота аспирационного синдрома достигает 30%.
Фиброзирующий альвеолит – наиболее тяжелый вариант поражения легких. Его частота составляет 10-60%.
Поражение сердца в большинстве протекает бессимптомно. Иногда при специальных исследованиях выявляют
нарушения ритма и проводимости. Крайне редко могут возникать миокардит, перикардит, ХСН.
Поражение ЖКТ: дисфагия, назальная регургитация жидкой пищи (вследствие вовлечения мышц глотки),
гипотония верхней трети пищевода, реже – рефлюкс-эзофагит, запор или диарея, ульцерация, особенно при ювенильном
дерматополимиозите.
Поражение почек возникает крайне редко, как правило, при перекрестных синдромах, в основном, с ССД.
Миозит при злокачественных новообразованиях. Чаще ДМ, а не ПМ. Соотношение мужчин к женщинам = 1:1.
Опухоли могут возникать до появления признаков ИВМ, одновременно с ними или после. Частота онкопатологии в 12
раз больше, чем в популяции. Васкулит, некроз кожи, амиотрофический синдром ассоциирован с онкопатологией при
ИВМ в большей степени, чем легочный фиброз, миозитспецифические АТ и др. системные проявления. Наиболее часто –
рак яичников и носоглоточный рак.
ДИАГНОСТИКА основывается на данных анамнеза, результатах клинического обследования,
морфологического исследования биоптатов скелетной мышцы и электромиографии (ЭМГ). Должны учитываться
жалобы и обстоятельства возникновения заболевания - боли или слабость в мышцах, дистальное или проксимальное
поражение, эффект от отдыха, как быстро нарастает мышечная слабость, другие симптомы (утомляемость, сыпь,
нарушение глотания, артралгии), прием миотоксических препаратов, эффект от ГКС и др.
Изменения общего анализа крови носят неспецифический характер: в ряде случаев отмечают увеличение СОЭ
(преимущественно при развитии системных проявлений). Биохимический анализ. Наиболее важным биохимическим
маркером повреждения скелетной мускулатуры является повышение КФК, которое обладает при ДМ/ПМ высокой
чувствительность и специфичностью. Увеличение активности КФК в разные периоды болезни отмечают у 95%
пациентов. Активность КФК не коррелирует с клинической активностью мышечного поражения и в ряде случаев может
быть нормальной у больных с классическим ДМ/ПМ, несмотря на тяжелое поражение мышц по данным
морфологического исследования. В поздних стадиях, при тяжелой мышечной атрофии, в дебюте и при опухолевом
миозите КФК также может быть в норме. У большинства пациентов происходит увеличение миоглобина, АЛТ, АСТ,
ЛДГ. Иммунологические исследования. АНФ выявляют у 50-90% пациентов. Виды антител, выявляемые при миозите
подразделяют на миозит-специфические и миозит-ассоциированные. Их клиническое значение определяется наличием
клинико-иммунологических ассоциаций. Так, Анти-Jо-1 ассоциируются с острым тяжелым ПМ, интерстициальными
заболеваниями легких, Анти-ЕJ – с «рукой механика» и т.д.
Золотой стандарт диагностики ИВМ - мышечная биопсия. Для ПМ характерна инфильтрация мононуклеарными
клетками (в основном лимфоцитами) с локализацией в эндомизии, некроз и регенерация мышечных волокон. Для ДМ –
мононуклеарная инфильтрация вокруг фасций и кровеносных сосудов, признаки васкулопатии (тромбоз капилляров,
отек, гиперплазия, вакуолизация и дегенерация клеток эндотелия). В поздних стадиях ДМ/ПМ определяется атрофия
мышечных фибрилл, замещение жировой тканью, фиброзом. Для морфологического исследования легких характерно
неравномерное распределение участков поражения между участками здоровой ткани.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ.
Игольчатая ЭМГ– характерно уменьшение амплитуды и длительности потенциалов действия мышечных
волокон, полифазия, псевдополифазия, спонтанная электрическая активность мышечных волокон.
Капилляроскопия позволяет выявить уменьшение числа капилляров, увеличение их размера, образование новых
капилляров, «кустовидные» капилляры.
Рентгенологическое исследование легких показано всем пациентам для оценки поражения легких. К более
чувствительным методам относят КТ высокого разрешения.
МРТ мышечной ткани позволяет выявить ранние изменения - отек мышечной ткани, который является
индикатором активности заболевания, а также проводить дифференциальную диагностику между воспалительным
отеком мышцы и атрофией с жировым замещением. Обязательным является диагностика онкологических заболеваний,
включая определение онкомаркеров: РSA, СА-125, СА-15.3 (с-r яичников и молочной железы) и др.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Наиболее информативными признаками для диагностики ДМ и ПМ (A. Bohan и J.B. Petter (1975) являются:
1. Симметричная проксимальная мышечная слабость мышц плечевого и тазового пояса.
2. Признаки миозита в биоптате скелетной мышцы (некроз мышечных волокон 1 –го и 2 –го типа,
фагоцитоз, дегенерация и регенерация миофибрилл с разным диаметром мышечных волокон, эндомизиальные,
перимизиальные, периваскулярные или интерстициальные мононуклеарные клетки).
3. Повышение КФК, альдолазы, ЛДГ, АСТ, АЛТ.
4. Первично-мышечные изменения на игольчатой ЭМГ (триада признаков).
5. Типичные кожные изменения.

292
 При наличии первого признака и по крайней мере четырех из последующих чувствительность для диагностики
дерматомиозита составляет 94%, специфичность 99%.Для диагностики полимиозита чувствительность составляет 99%,
специфичность 95%.
ЛЕЧЕНИЕ. Основой лечения ИВМявляется назначение глюкокортикоидов. Начало терапии в течение
первых трех месяцев от начала симптомов обусловливает более благоприятный прогноз. Принципы лечения ГК: как
можно более раннее назначение; адекватная начальная доза (1,0-2,0 мг/кг в сутки); длительность приема начальной дозы
не менее 2-3 месяцев; медленный темп снижения дозы (1/4 дозы от суммарной 1 раз в месяц); адекватная
поддерживающая доза; при ювенильном ДМ, тяжелом поражении пищевода, развитии системных проявлений показана
пульс-терапия.
Препараты «второго» ряда: метотрексат 7,5-25 мг/неделю, азатиоприн 2-3 мг/сутки, хлорамбуцил,
циклофосфамид, циклоспорин, аминохинолиновые препараты, ФНО-α (инфликсимаб), блокатор пролиферации В-
лимфоцитов (ритуксимаб). Показания: при факторах риска неблагоприятного прогноза (позднее назначение ГКС,
тяжелая мышечная слабость, дисфагия), недостаточная эффективность ГКС; невозможность назначить адекватную дозу
ГКС из-за побочных эффектов.
Прогноз: до эры ГКС смертность составляла 30-50%, сейчас 5-летняя выживаемость (исключая миозит на фоне
злокачественных образований) 90%.
ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА. Освидетельствование лиц с системными болезнями соединительной ткани
проводится по статье 64а Постановления МО и МЗ РБ № 51/70 от 20.12.2010г. Вне зависимости от выраженности
изменений со стороны органов и систем, частоты обострений и степени функциональных нарушений лица всех
категорий годности признаются негодными к военной службе с исключением с воинского учета (НГИ).

Тема 36.СПОНДИЛОАРТРОПАТИИ
СПОНДИЛОАРТРОПАТИИ(СпА) - группа воспалительных ревматических заболеваний суставов
предположительно инфекционной этиологии, характеризующихся воспалением позвоночника, крестцово-подвздошных и
периферических суставов, чаще возникающие у генетически предрасположенных индивидуумов.
ОБЩАЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СпАв популяции коррелирует с частотой обнаружения HLA-B27 и
варьирует среди взрослых от 0,15% (Финляндия) до 1,4% (Норвегия). По данным Community-
OrientedProgramfortheControlofReumaticDiseases в США распространенность СпА выше, чем ревматоидного артрита
(РА), а в ряде Европейских стран (Финляндия, Швеция, Франция, Италия и др.) показатели заболеваемости СпА и РА
приблизительно равны.
ЭТИОЛОГИЯ большинства вариантов СпА неизвестна. Исключение составляют реактивные артриты,
триггерным фактором которых являются конкретные инфекционные агенты. В качестве средовых факторов
псориатического артрита обсуждается роль травмы (24,6% дебюта), инфекции, нервно-физическая перегрузка.
Пусковыми факторами ювенильных спондилоартропатии могут быть бактериальная (иерсиния, сальмонелла,
клебсиелла и др.) и вирусная (корь, краснуха, паротит, вирус Эпштейна-Барра, герпес, цитомеголовирус) инфекции.
Единственным общепризнанным фактором риска развития СпА является генетическая предрасположенность –
обнаружение одного из генов I класса главного комплекса гистосовместимости HLA (HumanLeucocyteAntigen) - B27.
Склонность к более тяжелому течению заболеваний у носителей антигена HLA-В27 свидетельствует о том, что этот
антиген не только иммунологический маркер, но и непосредственный участникпатогенеза.
ПАТОГЕНЕЗ. Предполагается, что при СпА поражение периферического и осевого скелета связано с разными
механизмами. При периферическом артрите преобладает активация CD4+ Т-лимфоцитов (Th-1 тип иммунного ответа), а
при поражении крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника -СD8+ - Т-лимфоцитов. Существуют три основные
патогенетические гипотезы формирования СпА у носителей HLA-B27. Первая основана на предположении об
антигенпрезентирующей функции белка, кодируемого HLA-В 27. В этом белке есть участки, сходные с эпитопами
некоторых энтеробактерии и хламидий. Это вызывает аутоиммунные реакции с появлением антител и цитотоксических
Т-лимфоцитов к собственным тканям (феномен молекулярной мимикрии). Вторая в качестве ключевого момента
рассматривает возникновение аномалий сборки тяжелой цепи белковой молекулы HLA-B27 в эндоплазматическом
ретикулуме клеток, вследствие чего происходит накопление и деградация конформационно измененных молекул этого
белка, что приводит к развитию внутриклеточного «стресса» с избыточным синтезом провоспалительных медиаторов. В
соответствии с третьей гипотезой, белок, кодируемый HLA-B27, является рецептором для бактерий, что способствует
персистенции инфекции в организме.
КЛАССИФИКАЦИЯ.В настоящее время, согласно мнению большинства экспертов, в группу СпА следует
включать пять заболеваний:
Ÿ анкилозирующий спондилит (АС), в том числе ювенильный АС;
Ÿ псориатический артрит (ПсА;)
Ÿ реактивный артрит (РеА);
Ÿ артрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника - при неспецифическом язвенном
колите и болезни Крона (ВЗК-артрит или
энтеропатический артрит);
Ÿ недифференцированный СпА (НСпА).
К НСпА относят варианты заболеваний, клиническая картина которых представлена отдельными признаками
СпА, не удовлетворяющими критериям ни одного из "классических" СпА. К категории "недифференцированных" могут
быть отнесены до 43% всех СпА. Термин "НСпА" предлагается рассматривать лишь как временный рабочий диагноз,
293
требующий тщательного клинического обследования и наблюдения пациента. В ряде случаев диагноз может остаться
неуточненным, что было подтверждено проспективными исследованиями. Перечень заболеваний, которые могут быть
отнесены к НСпА, включает: болезнь Уиппла, синдром SAPHO (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis),
синдром SEA (SeronegativEnthesopathyandArthropathysyndrome), изолированный дактилит, HLA-B27- ассоциированный
увеит / иридоциклит, HLA-B27-ассоциированное кардиологическое заболевание. Однако окончательно вопрос о
принадлежности некоторых перечисленных нозологических форм к НСпА остается открытым.
Современная концепция СпА подразумевает выделение двух вариантов заболевания - преимущественно
аксиального (аксСпА) и преимущественно периферического (перСпА). Преимущественно аксиальный вариант СпА в
свою очередь включает: ранний СпА без рентгенологических признаков и анкилозирующий спондилит (АС). К
периферическому артриту относят псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), артрит, ассоциированный с
воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) и
недифференцированный артрит. В 2009г. Международной рабочей группой по изучению АС
(AssesmentAnkylosingSpondylitisWork Group, ASAS) были предложены классификационные критерии аксСпА
(табл. 1). Созданы два варианта этих критериев. Один из них базируется на визуализационных признаках
сакроилеита (МРТ или рентгенография), а другой – на выявлении HLA-B27 и клинико-лабораторных
проявлений, характерных для всей группы СпА. Чувствительность и специфичность первого набора критериев
составляет 66,2 и 97,3%, второго - 82,9 и 84,4% соответственно.
Таблица 1.
Классификационные критерии аксиального спондилоартрита
(ASAS, 2009г.)
Для пациентов с длительностью боли в спине 3 мес. и более, в возрасте менее 45 лет

Сакроилеит по данным визуализации + 1 Наличие HLA-B27 + 2 и более других

и более из признаков СпА или признака СпА

Признаки СпА Сакроилеит по данным визуализации:

воспалительная боль в спине активное (острое) воспаление по данным
артрит МРТ с высокой степенью вероятности
энтезит (в области пяток) указывающее на сакроилеит, характерный
увеит для СпА
дактилит или
псориаз сакроилеит, определенный по данным
болезнь Крона, неспецифический рентгенографии, соответствущий
язвенный колит модифицированным Нью-Йоркским
хороший эффект НПВП критериям АС
СпА у членов семьи
HLA-B27
повышение уровня СРБ
Боль в позвоночнике расценивается как воспалительная, если выявляют не менее 4 из 5 нижеперечисленных
признаков по первой или второй группам критериев:
1. Критерии А. Calin и соавт. - постепенное начало, возраст дебюта до 40 лет, длительность боли в нижней части
спины 3 месяца и более, наличие утренней скованности; уменьшение болей после упражнений (чувствительность
89,9%, специфичность 52,5%).
2. Критерии ASAS - постепенное начало, возраст дебюта до 40 лет, ночные боли, отсутствие уменьшения боли в покое,
уменьшение болей после упражнений (чувствительность 79,6%, специфичность 72,4%).
Преимущество новых критериев аксСпА состоит в возможности ранней, дорентгеновской диагностики АС.
Классификационные критерии для верификации диагноза перСпА представлены в табл. 2.
Таблица 2.
Классификационные критерии для пациентов с преимущественно периферическим
спондилоартритом

Артрит, или энтезит, или дактилит

+
1 и более признаков СпА или 2 и более других признаков СпА

Признаки СпА Другие признаки СпА

увеит артрит
псориаз энтезит
болезнь Крона, неспецифический дактилит
язвенный колит воспалительная боль в спине
294
 предшествующая инфекция семейный анамнез СпА
HLA-B27
доказанный сакроилеит
Диагноз перСпА может быть установлен при сочетании суставного или сухожильного поражения с одним признаком
из первой группы или с двумя признаками из второй группы «других признаков».

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ(АС) -хроническое воспалительное заболевание позвоночника

(спондилит) и крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеит), а также периферических суставов (артрит), энтезисов
(энтезит), а в ряде случаев глаз (увеит) и корня аорты (аортит), которым заболевают, как правило, до 40 лет и при
котором более чем в 90% случаев выявляется генетический маркер HLA-B27.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АС широко варьирует и составляет среди взрослых жителей разных стран от
0,095% до 1,4%, достигая 2,5% среди эскимосов Аляски. Мужчины заболевают АС в среднем в 3 раза чаще женщин.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ. Патоморфологической основой АС являются воспалительная энтезопатия (поражение
мест прикрепления к костям сухожилий, связок, фиброзной части межпозвоночных дисков, капсул суставов), остеит
(воспаление собственно костной ткани), а также синовит.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
1. АС первичный (идиопатический) и вторичный (при псориазе, неспецифическом язвенном колите, реактивных
артрита);
2. По форме: АС без системных (висцеральных) проявлений и АС с висцеральными проявлениями (поражение глаз,
аорты, легких, сердца, почек, периферической нервной системы и др.).
3. По активности:
- высокая активность: выраженная боль (6 и более баллов по ВАШ), скованность на протяжении всего дня, СОЭ более 40
мм/ч, СРБ превышает норму в 3 и более раз, величина индекса BASDAI более 80.
- умеренная активность: боль в позвоночнике по ВАШ от 3 до 6 баллов, скованность в утренние часы, СОЭ 20-40 мм рт.
ст., СРБ больше нормы в 2-3 раза, величина индекса BASDAI от 60 до 80.
- низкая активность: незначительная боль в позвоночнике (менее 3 баллов по ВАШ), минимальная скованность после
утреннего пробуждения, быстро исчезающая после физической активности, СОЭ до 20 мм/ч, СРБ превышает норму не
более чем в 2 раза, величина индекса BASDAI менее 40.
4. Рентгенологическая стадия: сакроилеит (одно- или двусторонний) I - IV стадии; поражение позвоночника (с
указанием отделов) I - IV стадии;
5. Функциональная недостаточность (0, I, II, III).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Клинические проявления АС разнообразны, появляются постепенно,
иногда незаметно для пациента. В начале болезни часто наблюдаются спонтанные длительные ремиссии.
Сакроилеит является одним из наиболее ранних симптомов АС у взрослых. Боль при сакроилеите чаще
появляется исподволь, носит тупой характер, локализуется глубоко в
ягодицах, области крестцово-подвздошных суставов, может иррадиировать в
ягодичные складки, по задней поверхности бедра, в область больших вертелов
бедренных костей. В ряде случаев боли при сакроилеите могут быть
сильными и имитировать радикулит или поражение тазобедренного сустава.
Сакроилеит может проявляться и так называемыми альтернирующими
(перемещающимися) болями в ягодицах, больной указывает на перемещение
этих болей с одной стороны на другую даже в течение одного дня. Другим
ранним симптомом АС являются боли в нижней части спины воспалительного
характера. Клинические проявления спондилита включают: восходящий тип
поражения позвоночника, постоянные ноющие боли, усиливающаяся в покое,
ночью (во второй половине), утреннюю скованность, ограничение
подвижности (рис. 1).
Рис. 1 Двусторонний сакроилеит Периферический артрит (50% случаев). Чаще протекает в виде
моноартрита или несимметричного олигоартрита коленных, голеностопных,
тазобедренных суставов (периферическая форма) или с поражением мелких суставов кистей и стоп (скандинавская
форма). Характерным признаком является сочетание периферического артрита с энтезитами с преимущественной
локализацией в области пяточных костей, тазобедренных суставов, гребней подвздошных костей, лобкового симфиза.Из
всех внесуставных проявлений АС поражение глаз (переднийувеит, ирит, иридоциклит) диагностируют в 10-30%
случаев. Клинические проявления со сторонысердечно-сосудистой системы (аортит, миокардит, адгезивный
перикардит, миокардиодистрофия) обычно выражены минимально и диагностируется нечасто. К характерным
поражениям почекотносят Ig-G-нефропатию, амилоидоз (1%), НПВП-нефропатии, склонность к мочекаменной
болезни.Вследствие развивающегося кифоза и поражения реберно-позвоночных суставов постепенно формируется
эмфизема легких. Специфичным поражением легких при АС считается развитие апикального пневмофиброза. Тяжелые
неврологические нарушениячаще всего обусловлены компрессией спинного мозга вследствие подвывихов в срединном
атлантоосевом суставе, развитие синдрома «конского хвоста».
ДИАГНОСТИКА. План обследования пациента с подозрением на АС должен включать:выяснение анамнеза
болезни, семейного анамнеза; определение подвижности позвоночника; выполнение рентгенографии костей таза; по

295
показаниям – выполнение магнитно-резонанской томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) крестцово-
подвздошных сочленений, сцинтиграфии костно-суставной системы; исследование СОЭ в динамике.
Определение подвижности позвоночника. Для оценкиограничения движений в сагиттальной плоскости
используются тест (симптом) Томайера и Шобера. Тест Томайера: определение расстояния между кончиком среднего
пальца и полом при максимальном наклоне вперед без сгибания коленных суставов. В норме это расстояние не более 5
см. Модифицированный тест Шобера позволяет более точно определить наличие ограничений движений в поясничном
отделе позвоночника, так как у тренированного пациента, за счет растяжения мышц спины, расстояние, определенное по
методу Томайера, может быть в норме. Для выполнения теста Шобера в положении пациента стоя прямо, по средней
линии спины отмечается точка на воображаемой линии, соединяющей задне-верхние ости подвздошных костей. Затем
отмечается вторая точка на 10 см выше первой. После чего просят пациента нагнуться максимально вперед без сгибания
колен, в этом положении измеряют расстояние между двумя точками. В норме расстояние увеличивается на 5 см и более.
Ограничение движения во фронтальной плоскости (боковое сгибание) определяют методом измерения расстояния от
кончика среднего пальца до пола, после чего пациента просят наклониться вбок (без наклона туловища вперед и
сгибания колен), и снова измеряют это расстояние с помощью вертикальной линейки, стоящей на полу. Оценивают
разницу между первым и вторым изменениями. В норме этот показатель не менее 10 см. Важным критерием поражения
грудного отдела позвоночника является выявление ограничения дыхательной экскурсиигрудной клетки (в норме не менее
5 см у женщин, не менее 6 см у мужчин моложе 35 лет). Дополнительным методом, позволяющим оценить подвижность
грудного отдела позвоночника являетсясимптомом Отта:от остистого отростка седьмого шейного позвонка (атланта)
откладывается вниз расстояние 30 см,затем пациент выполняет наклон вперед при выпрямленных коленных суставах,
повторно откладывают расстояние 30 см и оценивают разницу двух измерений. В норме это расстояние должно
увеличиваться не менее чем на 5 см.Ограничение движений в шейном отделе позвоночника должно оцениваться во все
стороны (угол наклона головы к плечу в норме составляет не менее 45 0, поворот головы в сторону – не менее 70 0 с
каждой стороны), а также определяя расстояние «подбородок-грудина» и «затылок-стена» (симптом Форестье). В
соответствии с рекомендациями ASUS/EULAR наиболее диагностически информативными считают
модифицированный тест Шобера, измерение бокового сгибания в поясничном отделе позвоночника, расстояние
«затылок-стена».
Специфические клинические тесты для диагностики сакроилеита включают:
1. Симптом Макарова I - болезненность в проекции крестцово-подвздошных сочленений при постукивании
диагностическим молоточком;2. Симптом Макарова II - возникновение боли в области крестцово-подвздошных
сочленений при резком пассивном разведении и сближении расслабленных нижних конечностей пациента в положении
лежа на спине; 3. Симптом Кушелевского I - аналогичная боль возникает при надавливании на гребни подвздошных
костей пациента спереди в положении его на спине; 4. Симптом Кушелевского II - боль в области крестца, возникающая
при надавливании на крыло подвздошной кости при положении пациента лежа на боку; симптом Кушелевского III -
нога пациента согнута в коленном суставе с максимальным пассивным отведением в тазобедренном суставе и
фиксирована пяткой на коленном суставе второй разогнутой ноги. Боль провоцирует одновременное надавливание на
медиальную сторону коленного сустава согнутой ноги и гребень подвздошной кости на противоположной стороне.
В большинстве случаев начальные симптомы сакроилеита недостаточно информативны, более точные данные
получают при рентгенологическом или томографическом методах исследования.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ. Первые рентгенологические признаки поражения илео-сакральных сочленений
появляются у взрослых обычно не ранее чем через год после начала болей в спине, у детей – значительно позже. Следует
учитывать, что убедительным признаком сакроилеита является наличие эрозий и субхондрального склероза в обоих
сочленяющихся костях (II-III рентгенологические стадии по классификации Kellgren). Изолированное сужение суставной
щели, отдельные эрозии и склероз для ранних стадий нехарактерны. Ранниерентгенологические изменения позвоночника
включают потерю субхондральной склеротической линии. Первоначально изменения могут быть асимметричными,
поздние включают более классические признаки – субхондральный склероз, эрозии, и, в конечном итоге, анкилоз.
Оценка рентгенологических стадий поражения позвоночника проводится в прямой и боковой проекциях поясничного и в
боковой – шейного отделов позвоночника. Рентгенографию грудного отдела позвоночника рекомендуется проводить по
показаниям, особенно при подозрении на переломы, ввиду того, что квадратная форма позвонков в этом отделе является
нормой. При КТ хорошо визуализируются крестцово-подвздошные сочленения, но доза излучения при этом
значительная. МРТ позволяет обнаружить эрозии суставов, а также отек кости и жировые изменения костного мозга,
которые не видны при обычной рентгенографии и КТ. Наиболее частым показанием к МРТ является наличие клиники
АС при отсутствии рентгенологических изменений. Выявляют признаки отека различных структур крестцово-
подвздошных сочленений. Сцинтиграфия скелета является чувствительным, но недостаточно специфичным методом
исследования.
Специфических лабораторных показателей, характерных для АС, не существует. СОЭ отражает активность АС
лишь при исключении всех прочих заболеваний, протекающих с повышением СОЭ. Более точно отражает активность АС
увеличение СРБ. Выявление антигена HLAB-27 используется как маркер ранней и дифференциальной диагностики АС,
так как он обладает высокой чувствительностью (90%) и специфичностью (92%), но не рекомендуется в качестве
скринингового теста.
Большое значение для ведения пациентов с АС является правильная оценка активности данного заболевания,
для чего используется суммарный показатель самочувствия пациентов - индекс
BASDAI(BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex), состоящий из оценки аксиальной и периферической боли,
скованности и энтезопатий. Опросник BASDAI состоит из 6 вопросов, на которые пациент отвечает самостоятельно.
296
Признаки оцениваются пациентом по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) за последнюю неделю (не было 0____100 мм
очень выраженная) с последующим расчетом среднего арифметического по определенной методике. Активность
оценивается по величине индекса BASDAI, рассчитанном во время двух и более последовательных визитов пациента к
врачу с интервалом как минимум 2 месяца. Оценка физической активности, проводимая по расчету индекса
BASFI(BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndex) позволяет разграничить органические изменения с функциональными,
обусловленными активностью воспалительного процесса. Шкала состоит из вопросов «Можете ли Вы…» и также
оценивается по ВАШ за последнюю неделю.
В настоящее время диагноз АС основывается намодифицированных Нью-Йоркских критериях (табл.
3).
Таблица 3.
Модифицированные Нью-Йоркские критерии (S. VanderLinden и соавт.,1984г.)
Клинические критерии.
1. Ночные боли и скованность в пояснично-крестцовой области, длительностью не менее 3 месяцев,
уменьшающиеся после физической нагрузки;
2. Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки менее 3 см с учетом возрастной нормы;
3. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагитальной и фронтальной плоскостях;
Рентгенологические критерии
1. Двусторонний сакроилеит, стадия II-IV.
2. Односторонний сакроилеит, стадия III-IV.
Определенный АС - один клинический и один рентгенологический критерий.
Вероятный – три клинических или один рентгенологический критерии.

ЛЕЧЕНИЕ. Основной принцип лечения АС - сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов.

Немедикаментозное лечение.Пациентам рекомендуется избегать длительного нахождения в фиксированном
состоянии, чередовать сидячую работу с активным отдыхом, избегать тяжелой физической нагрузки на осевой скелет и
периферические суставы. Хороший эффект дают регулярные физические упражнения, участие в группах взаимопомощи.
Из физиотерапевтических методов целесообразны гидро- и бальнеотерапия (радон). Обязателен отказ от курения.
Медикаментозная терапия.Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) рекомендуются в
качестве медикаментозной терапии первой линии для пациентов с болью и скованностью. В случаях повышенного риска
желудочно-кишечных осложнений возможно использование комбинации неселективных НПВП с гастропротектором или
селективными ингибиторами ЦОГ - 2. Постоянная длительная терапия НПВП замедляет прогрессирование поражения
позвоночника при АС в большей степени, чем при назначении НПВП «по требованию». Доза препарата может
варьировать в зависимости от активности заболевания. В соответствии с клиническими протоколами рекомендуется
назначение ацеклофенака 200 мг в сутки внутрь, или диклофенака 100-150 мг внутрь или в/м, или ибупрофена 1200-2400
мг в сутки, или мелоксикама 15 мг в сутки внутрь или в/м, или нимесулида 200-400 мг в стутки внутрь, или целекоксиба
400 мг/сутки, или этодолака 600-1200 мг в сутки внутрь. Для потенцирования действия НПВП, улучшения
функциональных возможностей применяют миорелаксанты - мидокалм (толперизон) 150-300 мг в сутки внутрь или
в/м.Глюкокортикостероиды (ГКС). Системная гормональная терапияпри аксиальной форме СА не целесообразна.
Показаниями для назначения ГКС являются увеит (при неэффективности локальной терапии), подозрение на кардит
(аортит, миокардит), лихорадка. Преднизолон (метипред) назначают внутрь в средних дозах (20–25 мг) на период не
более 2–4 нед. Применение пульс-терапии рассматривается при тяжелых системных проявлениях, спондилите, коксите,
тяжелом периферическом артрите, рефрактерности к НПВП, стойкой высокой активности. У больных АС с
периферическим артритом эффективно локальное введение ГК в суставы и энтезиты, которое характеризуется быстрым и
стойким противовоспалительным действием. Базисная терапия. В настоящее время отсутствуют доказательства
эффективности базовых противовоспалительных препаратов (БПВП), включая сульфасалазин и метотрексат, в лечении
аксСПА. Сульфасалазин может использоваться у пациентов со стойким периферическим артритом рефрактерным к
НПВП. Суточная доза 2-3 г в течение минимум 3-4 месяца, при наличии эффекта – лечение длительное. Терапия
биологическими препаратами показана в случае стойкой высокой активности АС, несмотря на адекватную терапию,
наличии факторов неблагоприятного прогноза.Используютсямоноклональные антитела к ФНО- α – инфликсимаб
(ремикейд), адалимумаб, этанерсепт. Эффективность этих препаратов при АС выше, чем при РА.
Ортопедическое лечение включает протезирование суставов и, по строгим показаниям, остеотомию.
РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ (РеА) (М02 Реактивные артропатии)- воспалительные заболевания суставов,
развивающиеся после определенных видов инфекций (урогенитальных или кишечных), для которых характерно наличие
олигоартрита, соответствие критериям СпА, ассоциация с HLA-В27.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Заболеваемость составляет 4,6-5,0 на 100 000 населения, соотношение мужчин к
женщинам - от 25:1 до 6:1. Пик заболеваемости приходится на третью декаду жизни. Для урогенитальной формы
характерны спорадические случаи, для постэнтероколитической - случаи заболевания у нескольких лиц, находящихся в
закрытых коллективах.
ЭТИОЛОГИЯ. Этиологическими агентами РеА считают Chlamydiatrachomatis, Yersiniaenterocolitika,
Salmonellaenteritidis, Schigellaflexneri, Campylobacterjejuni. Обсуждается артритогенность некоторых штаммов
Chlamydiapneumonia и Chlamydiapsittaci.

297
 ПАТОГЕНЕЗ. Миграция этиологического агента из очагов первичной инфекции в суставы или другие органы и
ткани организма происходит путем фагоцитоза микроорганизмов макрофагами и дендритными клетками. В
синовиальной оболочке и синовиальной жидкости обнаруживают живые микроорганизмы, способные к делению.
Персистирование триггерных микроорганизмов и их антигенов в тканях сустава приводит к развитию хронического
воспалительного процесса. Носительство HLA-B27 выявляют у 50-80% пациентов. Его наличие повышает вероятность
урогенного РеА в 50 раз. Дополнительными патогенетическими факторами, определяющими возникновение РеА,
являются: неадекватный, генетически обусловленный ответ СD4+ Т клеток на инфекцию, особенности продукции
цитокинов, недостаточная элиминация микробов и их антигенов из полости сустава, предшествующая экспозиция
микробных АГ и микротравматизация сустава. В патогенезе развития артропатий, ассоциированных с заболеваниями
кишечника, предполагается влияние иммунных нарушений и увеличение проницаемости кишечной стенки, позволяющей
бактериям из кишечника проникать в кровоток.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Начало заболевания в большинстве случаев острое, реже воспалительный
процесс развивается постепенно. Инфекция входных ворот в большинстве случаев протекает в стертой или
бессимптомной форме, и к моменту развития артрита чаще проходит. Время от момента инфицирования до клиники
артрита обычно колеблется от 3-х дней до 1,5 – 2 месяцев. У мужчин – быстро проходящий передний или тотальный
уретрит со скудными слизистыми выделениями из мочеиспускательного канала, зудом, дизурией. Реже – эпидидимит,
орхит, крайне редко – простатит. У женщин – цервицит, вагинит, эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит.
Клинические проявления у женщин могут быть в виде дискомфорта в области наружных половых органов, тянущих
болей в нижней части живота, слизисто-гнойных выделений, повышенной контактной кровоточивости слизистой
оболочки.
Поражение суставов. Характерен несимметричный «восходящий» артрит суставов нижних конечностей -
коленных, голеностопных, суставов стоп, включая большие пальцы, и, возможно, односторонний сакроилеит.
Вовлечение в воспалительный процесс первого плюсне-фаланговый сустава встречается в 50% случаев.
Заинтересованность суставов предплюсны и воспалительный процесс в связочном аппарате стоп быстро приводит к
развитию выраженного плоскостопия.
Энтезопатии наблюдаются у каждого четвертого-пятого пациента и имеют наибольшую выраженность среди
всех вариантов СпА. Клинические проявления энтезопатии – боль при
активных движениях в области пораженных энтезисов с локальной
припухлостью или без таковой.Энтезопатии могут давать клинику
подошвенного апоневрозита, ахиллобурсита (рис. 2), трохантерита,
симфизита, синдрома передней грудной клетки (из-за заинтересованности
грудинореберных сочленений).
Внесуставные проявления. Поражение кожи протекает в виде ладонно-
подошвенного гиперкератоза, бленоррагической кератодермии,
акродерматита, псориазоподобных высыпаний. Наиболее частые изменения
Рис. 2Подошвенная кератодермия при преимущественно ногтевых пластин стоп - ониходистрофии. Поражение
реактивном артрите слизистых оболочек касается не только слизистых мочевыводящих путей,
но и полости рта (рис. 3).
При целенаправленном осмотре могут быть выявлены безболезненные язвы на
слизистой полости рта, на языке, внутренней поверхности губ. Поражение глаз
встречают у большинства пациентов - одно- и двусторонний конъюнктивит (у 70-75%),
острый передний увеит. Лихорадка является одним из характерных проявлений РеА.
Иногда температурная реакция носит гектический характер, но чаще наблюдается
субфебрилитет. Поражение сердца встречаются в 6-10% случаев. Возможно развитие
аортита с формированием недостаточности аортального клапана, миокардита,
нарушение атриовентрикулярной проводимости. Значительно реже развивается
гломерулонефрит, амилоидоз почек, адгезивный плеврит, миозит, полиневрит,
тромбофлебит нижних конечностей. Может быть выявлена лимфаденопатия, чаще
паховая.
Одним из вариантов РеА является болезнь (синдром) Рейтера,
Рис.3. Язвенное поражение
терминологические разночтения по определению которой сохраняются до нынешнего
слизистой языка при РеА
дня. Болезнь Рейтера (спорадическая форма) предполагает поражение урогенитальной
системы (Chlamydiatrachomatis), суставов, глаз и кожи. Тетрада Рейтера – с поражением
кожи, триада - без поражения кожи. Синдром Рейтера (эпидемиологическая форма) ассоциирована с триггерной
инфекцией, приобретенной несексуальным путем (постдизентерийная, постэнтероколитическая).
Варианты течения реактивного артрита: острое (доброкачественное) - заканчивается выздоровлением в течение
4-6 месяцев; затяжное - в 50% случаев возможны рецидивы, связанные с реинфекцией или персистенцией возбудителя в
организме, длительность 7-12 месяцев; хроническое - наличие симптомов более года.
ДИАГНОСТИКА РеА включает выполнение общеклинических анализов (увеличение СОЭ, лейкоцитоз,
тромбоцитоз, умеренная анемия, лейкоцитурия, протеинурия), биохимического анализа крови (функция печени, почек,
уровень мочевой кислоты, СРБ и др.), исследование маркеров вирусов гепатита В, С и ВИЧ, антигены системы HLA
(HLA-В27), бактериологические, иммунологические и молекулярно-биологические методы для идентификации
возбудителя, исследование синовиальной жидкости.
298
 Для идентификации возбудителя используют:
 микробиологические методы (посевы кала, перенос соскоба эпителия из уретры или шейки матки на
культуру клеток).
 иммунологические методы (определение антител к микробным агентам и/или их антигенов)
 метод амплификации фрагментов нуклеиновых кислот микроорганизмов (ПЦР).
Для повышения достоверности необходимо использовать несколько различных тест систем. Метод прямой
иммунофлюоресценции рассматривают как скрининговый метод в диагностике хламидийной инфекции.
Чувствительность составляет 50-90%. При проведении ПЦР используют серологическое исследование с
видоспецифичными антигенами трех классов иммуноглобулинов, а также культуральный метод, который считают
наиболее специфичным.
Характерными рентгенологическимипризнаками поражения осевого скелета у пациентов с РеА являются:
сакроилеит – одно- или двусторонний (35-45%); спондилит - «перескакивающего» типа расположения асимметричные
синдесмофиты и параспинальные оссификаты (10-15%). К особенностям поражения периферического опорно-
двигательный аппарата относят сочетание деструктивных изменений с ремоделированием костной ткани и
гетеротипическими оссификациями. Характерно развитие энтезопатии в виде рыхлых костных разрастаний пяточных
костей с их эрозированием, множественными периоститами (пяточные, плюсневые, пястные, гребни подвздошных
костей, седалищные бугры).
Диагностика РеА основывается на клинико-лабораторных критериях (табл. 4).
Таблица 4.
Диагностические критерии реактивных артритов
1. Большие критерии 2. Малые критерии
1.1. Артрит (2 критерия из 3) 2.1. Лабораторное подтверждение
• асимметричный мочеполовой или кишечной инфекции
• моно- или олигоартрит (1-4 сустава) (обнаружение Chlamydiatrachomatis в
• суставов нижних конечностей соскобе из уретры и канала шейки
матки или обнаружение
энтеробактерий в кале)
1.2. Клинически манифестная инфекция кишечного 2.2. Выявление инфекционного агента в
и мочеполового тракта синовиальной оболочке или
• Уретрит/цервицит (дизурия), синовиальной жидкости с помощью
предшествующие артриту в течение до 8 ПЦР.
недель.
• Энтерит, предшествующий артриту в
течение до 6 недель
«Достоверный» РеА – два больших и один малый критерии.
«Вероятный» РеА – два больших без соответствующих малых или первый большой и один
малый критерии.
ЛЕЧЕНИЕ. Цель терапии: устранение «триггерной» инфекции с достижением излечения или стойкой ремиссии.
Общие рекомендации включают: обучение пациента и информирование о причинах заболевания, эффективности
лечения, прогнозе и мерах профилактики для улучшения приверженности к лечению.
Антимикробная терапия. При урогенитальных формах РеА рекомендуется применение антибиотиков,
действующих внутриклеточно: макролиды (азитромицин 0,5 – 1 г/сут. или рокситромицин 0,3 г/сут., или спирамицин 4,5
– 9 млн. ЕД/сут. внутрь) или тетрациклины (доксициклин 0,2 г/сут. внутрь), или фторхинолоны (офлоксацин 0,4 – 0,8
г/сут. или ломефлоксацин 0,8 г/сут., или моксифлоксацин 0,4 г/сут., или левофлоксацин 0,5 г/сут.). Длительность лечения
должна составлять не менее 1 месяца. В случае микст-инфекции возможен последовательный прием антибактериальных
препаратов из каждой группы в течение 10 дней. Обязательным является лечение полового партнера, контроль эффекта
лечения через 1-1,5 месяца. Назначение антибактериальной терапии при постэнтероколитическом РеА, как правило, не
рационально.
Патогенетическая терапия. Рекомендуется прием НПВС в полных суточных дозах (см. лечение АС ).
Глюкокортикостероиды могут применяться локально и системно. Локальная терапия предполагает введение препаратов
внутрисуставно и периартикулярно. Местная терапия ГКС используется при конъюнктивите или иридоциклите, а также
при поражении слизистых (стоматит, баланит, баланопостит). При наличии системных проявлений терапия ГКС
проводится коротким курсом с использованием препаратов для приема внутрь в средних дозах. Показание для
назначения сульфасалазина в дозе 2-3 г/сут. - затяжное или хроническое течение при отсутствии эффекта от
симптоматической терапии в течение 3 месяцев и более. Уменьшает признаки воспаления в периферических суставах, но
не влияет на прогрессирование артрита. Биологические агенты (инфликсимаб) назначают при резистентных к терапии
вариантах РеА. В качестве медленнодействующих препаратов возможно применение метотрексата, азатиоприна,
солей золота.
Физиотерапевтическое лечение проводится по показаниям, в зависимости от активности процесса: электро-,
бальнео-, ультразвуковая и лазеротерапия курсами по 7-10 сеансов.
ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ (ПсА) - хроническое системное прогрессирующее заболевание,
ассоциированное с псориазом, приводящее к развитию эрозивного артрита, костной резорбции, множественных

299
энтезитов и спондилоартрита. ПсА является компонентом псориатической болезни – прогрессирующего системного
заболевания, включающего следующие синдромы: кожный, суставной, ониходистрофии и висцеральный.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ. Частота псориаза в популяции 2-3%, ПсА – 0,06 – 1,4%. В Италии ПсА
диагностируется в 3 раза чаще, чем ревматоидный артрит. ПсА среди больных с псориазом составляет от 13,5 до 47%.
Наиболее частый возраст дебюта - от 20 до 50 лет. Соотношение мужчин к женщинам - 1:1.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Развитие ПсА обусловлено генетической предрасположенностью (семейная
агрегация, наличие антигенов гистосовместимости В-27, В-13, В-39, С-w1, С-w2), иммунологическими нарушениями
(гиперпродукция ЦИК, поликлональная гаммапатия, преобладание СD4+Т-лимфоцитов, преобладание
провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости и др.), воздействием средовых факторов (вирусная инфекция,
травма, нервно-психический стресс, лекарственные воздействия).
КЛАССИФИКАЦИЯ. В настоящее время используется классификация ПсА по клинико-анатомическим
вариантам:
Таблица 5.
Классификация псориатического артрита
1. Клинико-анатомические варианты 2.Течение
• Дистальный • легкое
• Олигоартритический • среднетяжелое
• Полиартритический • тяжелое
• Остеолитический • злокачественное
• Спондилоартритический
3. Активность
Клинические критерии Лабораторные критерии
• выраженность боли и скованности • Ремиссия: СОЭ и СРБ в норме,
• распространенность процесса на • I степень активности : СОЭ до 20 мм/ч, СРБ ↑ в
позвоночник, крестцово-подвздошные 2 раза,
сочленения • II степень активности: СОЭ 20-40 мм/ч, СРБ ↑в
• ответ на проводимую терапию. 2-3 раза,
• III степень активности: СОЭ более 40 мм/ч, СРБ
↑в 3 и более раз.
Функциональная недостаточность ФК I-III
КЛИНИКА. Обычно псориаз предшествует артриту. Одновременное начало псориаза и артрита встречается
реже. В 15-20% случаев артрит предваряет развитие псориаза. При отсутствии явных признаков псориаза диагностически
важным может оказаться его наличие у родственников первой степени родства.
Артрит развивается, как правило, постепенно. Реже (в более молодом возрасте) артрит начинается остро с
выраженного экссудативного синовита, что требует исключения заболеваний, входящих в группу спондилоартритов,
микрокристаллического и септического артрита. В дальнейшем суставной
синдром может протекать в виде: 1. асимметричного олиго-моноартрит
крупных суставов в сочетании с поражением одного или двух
межфаланговых суставов и дактилитом; 2. симметричного полиартрита
мелких суставов кистей и стоп, лучезапястных, коленных и плечевых
суставов (рис. 4); 3. мутилирующего артрита с остеолизом концевых
фаланг и головок пястных костей с постепенным развивитием
«телескопической» деформации пальцев и кисти; 4. «осевого» поражения
скелета без выраженной боли в спине. Одним из характерных признаков
ПсА является дактилит (рис. 5) - воспаление сухожилий сгибателей и
Рис.4 Псориатический артрит артрит межфаланговых,
пястнофаланговых и плюснефаланговых
суставов одного пальца кистей и/или стоп (осевой артрит). Частота выявления 48%,
специфичность - до 90,5%. Наиболее частая локализация энтезитов -в области задне-
верхней поверхности пяточной кости в месте прикрепления ахиллова сухожилия, в
месте прикрепления подошвенного апоневроза к нижнему краю пяточного бугра, в
области бугристости большеберцовой кости, вертелов бедренной кости, редко - в
местах прикрепления связок плеча. Оценка выраженности энтезитов осуществляется по
13 точкам с помощью индекса MASES (MaastrichtAnkylosingSpondilitisEntesisisScore).
Из прочих внесуставных проявлений ПсА следует отметить гепатопатию,
нефропатию, лимфаденопатию, конъюнктивит, реже увеит, аортальную
недостаточность, легочной фиброз.
Выделяют злокачественную форму ПсА, при которой сочетаются следующие Рис. 5. Дактилит
проявления: кахексия, тяжелый прогрессирующий артрит с поражением осевого
скелета, лимфаденопатия, лихорадка гектического типа, многочисленные тяжелые системные проявления, полиорганная
недостаточность, высокая лабораторная активность.
ДИАГНОСТИКА. Диагноз псориатического артрита устанавливается в соответствии с критериями CASPAR -
ClassificationCriteriaforPsoriaticArthritis(специфичность – 98,7%, чувствительность 91,4%).
300
 Таблица 6.
Классификационные критерии псориатического артрита (CASPAR)
• Наличие псориатических высыпаний – 2 балла
Каждый следующий критерий имеет 1 балл:
• Псориатические высыпания в анамнезе
• Псориаз у родственников
• Дактилит
• Околосуставной гиперостоз – рентгенологически
• Отрицательный ревматоидный фактор
• Типичные изменения ногтей
Пациент должен иметь признаки воспаления суставов и по крайней мере 3 балла из вышеперечисленных
критериев
Лабораторные изменения: возможны увеличение острофазовых показателей (СРБ, СОЭ), нормохромная анемия,
гиперурикемия, положительный результат на РФ (10-15%). Высокие титры РФ обычно указывают на сочетание псориаза
и ревматоидного артрита, требуют определения уровня антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП).
Для рентгенологической картины ПсА характерно: асимметричность поражения, отсутствие выраженного
околосуставного остеопороза, поражение дистальных межфаланговых суставов, костная пролиферация в местах
прикрепления мышц, эрозии концевых фаланг пальцев кистей и стоп, концевое сужение фаланг и чашеобразная
деформация проксимальной части фаланг по типу «карандаш в колпачке», остеолиз, чаще асимметричный,
асимметричный костный анкилоз, односторонний или двухсторонний асимметричный сакроилеит, паравертебральные
оссификаты.
ЛЕЧЕНИЕ. Цели терапии: снижение активности воспалительного процесса в суставах и позвоночнике;
подавление системных проявлений псориатического артрита и поражения кожи; замедление прогрессирования
деструкции суставов; сохранение качества жизни пациентов.
Нестероидные противовоспалительные препараты. Монотерапия НПВС назначается только при относительно
благоприятных вариантах. При неэффективности монотерапии НПВП в течение 2-3 недель необходимо назначение
БПВП. Следует учитывать, что НПВП могут вызывать обострение кожного псориаза, приводить к развитию
рефрактерных форм или трансформации в атипичные формы. Глюкокортикоиды. Наиболее оправдано внутрисуставное
или периартикулярное введение ГКС (локальная терапия).Системное лечение в дозе 10 - 15 мг/сут в пересчете на
преднизолон показано при генерализованном артрите, высокой устойчивой активности воспалительного процесса,
выраженной функциональной недостаточности суставов, неэффективности НПВС, наличия системных проявлений, а
также при злокачественной форме ПсА. Системный прием ГКС сопряжен с риском обострения псориаза либо
трансформации в более тяжелые формы, рефрактерные к терапии.
Базисные противовоспалительные препараты (метотрексат, сульфасалазин, циклоспорин А, соли золота,
лефлуномид, биологические препараты) показаны при распространенном артрите и поражении позвоночника, высокой
активности заболевания на протяжении 3 месяцев и более, при быстро прогрессирующем течении деструктивного
артрита, при злокачественной форме с системными проявлениями, при сочетании артрита и спондилита с тяжелыми
формами псориаза. «Золотым стандартом» базисной терапии ПсА остается метотрексат в дозе 7,5 – 30 мг в неделю.
Сульфасалазин показан при периферическом артрите в дозе 2-3 г в сутки с оценкой эффективности терапии через 6
месяцев. Лефлуномид («Арава») 0,1 – 0,2 г 1 раз в сутки продемонстрировал высокую эффективность при лечении ПсА и
кожного псориаза. Терапия биологическими препаратами (инфликсимаб «Ремикейд») является перспективным
направлением лечения ПсА.
ЭНТЕРОПАТИЧЕСКИЕ АРТРИТЫ – это группа артритов, ассоциированных с воспалительными
заболеваниями кишечника (ВЗК) - болезнью Крона, язвенным колитом.
Клинические проявления. Характерен асимметричный, мигрирующий моно- или олигоартрит с преимущественным
поражением суставов нижних конечностей (чаще коленные и голеностопные), который совпадает с началом заболевания
кишечника или присоединяется позднее. Характерно чередование обострений (2-3 месяца) и ремиссий.
Рентгенологически – артрит без деструкции, возможно эрозирование пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов,
редко – околосуставной остеопороз, периоститы, гипертрофическая остеоартропатия. Возможны энтезопатии с
развитием дактилита, ахиллоденита, талалгий. Следует учитывать возможность септического артрита, обусловленного
фистулизацией. Отмечается тесная связь между обострением кишечного заболевания и патологическими изменениями
периферических суставов. Экстраинтестинальные и экстраартикулярные поражения: увеит (10%), узловатая эритема,
гангренозная пиодермия, афтозный стоматит, амилоидоз, стеатоз, перихолангит, ХАГ, первичный склерозирующий
холангит. Редко – феномен Рейно, полимиозит, синдром Шегрена, язвы на голенях, тромбофлебит.
Лабораторная диагностика: специфических изменений нет, повышение острофазовых показателей (СОЭ, СРБ,
возможен тромбоцитоз (преимущественно при болезни Крона), гипохромная анемия (хронические кровопотери), HLA-
B27 - 50% случаев, HLA-Bw62 – при болезни Крона, синовиальная жидкость – нейтрофильный лейкоцитоз.
Лечение энтеропатических артритов предполагает в первую очередь лечение основного заболевания. НПВП
назначаются с осторожностью. Основным базисным препаратом является сульфасалазин (3-6-8 г\сутки). ГКС назначают
при тяжелых формах в дозе 30-40 мг, противопоказание – свищевая форма болезни Крона. Эффективно внутрисуставное
введение гормональных препаратов. Метотрексат, азатиоприн применяют при неэффективности сульфасалазина, ГКС.

301
Из биологических препаратов используют инфликсимаб, который эффективен по подавлению интестинальных,
суставных и системных проявлений.
ЮВЕНИЛЬНЫЕ СПОНДИЛОАРТРИТЫ- гетерогенная группа заболеваний, ассоциированных с HLA-B27,
обычно возникающая у детей в возрасте младше 16 лет, с развитием целого спектра различных симптомов.
К указанным спондилоартропатиям относят:синдром энтезита и артрита (SEA-синдром); ювенильный АС;
ювенильный реактивный артрит; ювенильный псориатический артрит; артрит, ассоциированный с воспалительными
заболеваниями кишечника; передний увеит. Весь спектр перечисленных заболеваний называют энтезис-
ассоциированным артритом. Заболеваемость составляет 1,44 случая на 100 тыс. детей. РФ, АНА отсутствуют, 90%
пациентов положительны по HLA-B27. Диагноз основан на обнаружении артрита крупных суставов нижних конечностей
в сочетании с энтезопатией, острым увеитом и псориазом или патологическими изменениями в кишечнике. Диагностика
заболевания у детей может быть затруднена, поскольку боль в спине и рентгенологические изменения возникают редко.
В большинстве случаев периферический артрит предшествует аксиальному поражению за много лет. Манифестный
артрит характеризуется поражением крупных суставов (коленные, голеностопный), эпизодическим характером артрита.
Отмечается раннее развитие деструкции тазобедренных суставов. Энтезиты и артриты стопы протекают тяжело и могут
быть причиной инвалидизации пациента. В 70% случае через 5-10 лет с моментадиагностики энтезитов развивается
развернутая картина анкилозирующего спондилита. Ювенильные реактивный и энтеропатический артропатии не
отличаются по течению от взрослых.
ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА для пациентов с АС (болезнью Бехтерева) проводится по
статье66Постановления МО и МЗ РБ № 51/170 от 2010г. на основании клинического заключения ревматолога и
нейрохирурга. Учитывается частота обострений на протяжении года и степени функциональных нарушений со стороны
позвоночника. Статья64 используется для вынесения экспертных решений при наличии артропатий инфекционного и
воспалительного происхождения. При оценке объема движений в суставах следует руководствоваться таблицей 3
«Оценка объема движений в суставах» приложения к данному постановлению.

Тема 37. ОСТЕОАРТРОЗ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Остеоартроз — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными
биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех
компонентов сустава, в первую очередь — хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок,
капсулы, околосуставных мышц.
АББРЕВИАТУРА. ОА – остеоартроз. В зарубежной литературе вместо термина «остеоартроз», «артроз»
нередко используют термин «остеоартрит», подчеркивающий важную роль воспалительного компонента в развитии и
прогрессирования заболевания.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И АКТУАЛЬНОСТЬ. Заболеваемость составляет 8,2 на 100 000 населения,
распространенность – до 20% населения земного шара. По прогнозам ВOЗ, к 2020 г. в возрастной группе старше 65 лет
ОА будут страдать до 71% населения. Преобладающий возраст: старше 40 лет. Преобладающий пол для ОА коленных
суставов - женский, для ОА тазобедренных суставов – мужской. ОА является второй по частоте причиной
инвалидизации после сердечно-сосудистой патологии и, по некоторым данным, представляется более существенным
фактором в ограничении активности пожилых людей, чем артериальная гипертензия, ИБС, слепота и сахарный диабет.
ЭТИОЛОГИЯ.В качестве этиологических причин ОА рассматривают три группы факторов риска:
 генетические — женский пол, дефекты гена коллагена типа II, врожденные заболевания костей и суставов;
 приобретенные — пожилой возраст, избыточный вес, дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин,
приобретенные заболевания костей и суставов, операции на суставах (например, менискэктомия);
 внешней среды — избыточная нагрузка на суставы, травмы
суставов и др.
ПАТОГЕНЕЗ. В патогенезе ОА наиболее важное значение имеет
нарушение равновесия между анаболическими и катаболическими
процессами, происходящими в хондроцитах, клетках синовии и
субхондральной кости. На ранних стадиях заболевания в хрящевой
ткани ещё наблюдаются процессы компенсации, что проявляется
утолщением хряща. В последующем развиваются дегенеративные
процессы, фибрилляция, образование трещин, изъязвление и в
итоге полная потеря хряща (рис. 1). Хондроциты обеспечивают
нормальное протекание обменных процессов в хрящевой ткани.
Они участвуют в регуляции синтеза и деградации всех компонентов
хрящевого матрикса, которые у здоровых людей находятся в
равновесии. При ОА баланс смещается в сторону преобладания
Рис. 1. Изменения в суставе и периартикулярных процессов катаболизма, причем на интенсивность последнего
тканях при остеоартрозе влияют определённые цитокины (интерлейкин-1 (ИЛ-1), фактор
некроза опухоли альфа, циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2) и др.).
Активация в субхондральной кости синтеза инсулиноподобного фактора роста 1-го типа, трансформирующего фактора
роста β, ИЛ-1, ИЛ-6 и простагландина Е приводит к повышению активности металлопротеиназ и активатора
плазминогена, что способствует росту остеофитов и повышению жесткости субхондральной кости. Особая роль в
патогенезе ОА отводится синовиту, морфологически характеризующемуся мононуклеарной инфильтрацией. Продукты
302
деградации хряща, обладая антигенными свойствами и попадая в синовиальную жидкость, вызывают воспаление
синовии, приводящее к нарушению обменных процессов в синовиоцитах.
КЛАССИФИКАЦИЯ. Выделяютклиническую и рентегенологическую классификации ОА. Клинически
различают первичный и вторичный остеоартроз.
I. Первичный (идиопатический) ОА развивается в периферических суставах, наиболее
часто в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей с образованием узлов Гебердена и Бушара, I
запястно-пястном, I плюснефаланговом, тазобедренных и коленных суставах, межпозвонковых дисках и суставах
позвоночника, особенно шейного и поясничного отделов. В зависимости от распространенности процесса выделяют две
формы первичного ОА – локализованный и генерализованный.
А. Локализованный: суставы кистей, суставы стоп, коленные суставы, тазобедренные суставы, позвоночник, другие
суставы. Характерно поражением 1-2 крупных или средних суставов и/или 1-2 групп мелких суставов кистей, стоп
(проксимальные межфаланговые суставы оценивают как одну группу, а дистальные межфаланговые суставы – как
другую).
Б. Генерализованный– поражение трёх и более различных суставов и/или групп суставов.
II.Вторичный ОА развивается вследствие ряда причин.
А. Посттравматический.
Б. Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь
Пертеса, синдром гипермобильности и др.).
В. Метаболические болезни: охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсона-
Коновалова, болезнь Гоше.
Г. Эндокринопатии: сахарный диабет, акромегалия, гиперпаратиреоз,
гипотиреоз.
Д. Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит кальция)
Е. Нейропатии (болезнь Шарко).
Ж. Другие заболевания (аваскулярный некроз, ревматоидный артрит,
болезнь Педжета и др.).
Рентгенологическая классификация. Для определения рентгенологической стадии ОА используют
классификацию Келлгрена и Лоуренса (1957г.) (рис. 2).
0. Изменения отсутствуют
I. Сомнительные рентгенологические признаки
II. Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, множественные остеофиты)
III. Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты)
IV. Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляют грубые остеофиты).

Рис. 2. Рентгенологические стадии остеоартроза (II, III, IV)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Боль, деформация и ограничение функции сустава являются основными
клиническими проявлениями ОА.
Боль в суставе – главный признак ОА. Она весьма вариабельна, так как имеет разнообразные механизмы
возникновения. Поскольку суставной хрящ не иннервируется и, следовательно, не чувствителен к боли, ее развитие
связано с патологическими изменениями в нехрящевых структурах сустава. Это могут быть трабекулярные
микропереломы, костный венозный стаз и внутримедуллярная гипертензия, хронический синовит, усиление давления на
субхондральную кость, возникновение спазма околосуставных мышц и дегенеративные изменения интраартикулярных
связок, а также раздражение остеофитами окружающих тканей. Иногда интенсивность боли может изменяться в
зависимости от температуры, влажности воздуха (усиливается в холодное время года и при высокой влажности),
атмосферного давления, которое оказывает влияние на давление в полости сустава. Наиболее часто встречается
механический тип болей, которые возникают днем, во время физической нагрузки, и прекращаются ночью. Эти боли
обусловлены снижением аммортизационных возможностей поврежденного хряща и увеличением нагрузки на
субхондральную кость. Тупые непрерывные ночные боли чаще появляются в первой половине ночи и связаны с венозным
стазом в субхондральной спонгиозной части кости, повышением внутрикостного давления. Стартовые боли - это
кратковременные (15-20 минут) болевые ощущения, которые возникают после периодов покоя и постепенно
уменьшаются или исчезают на фоне движений. Стартовые боли обусловлены трением суставных поверхностей, на
которых оседает детрит - фрагменты хрящевой и костной деструкции. При первых движениях в суставе детрит
выталкивается в завороты суставной сумки. Постоянные болиобусловлены рефлекторным спазмом мышц, а также
развитием реактивного синовита. В последнем случае появляется также непродолжительная утренняя скованность (до 30
303
 минут), припухание сустава, иногда незначительная или умеренная локальная гиперемия/гипертермия. По мере
прогрессирования заболевания учащаются рецидивы синовита. Постепенно формируются деформация и
тугоподвижность сустава за счет фиброзно-склеротических и гипотрофических изменений периартикулярных тканей.
На ранней стадии ОА нарушение функции сустава обусловлено болями и рефлекторным спазмом мышц. При
прогрессировании артроза объем активных движений в суставе уменьшается из-за нарушения конгруэнтности суставных
поверхностей, остеофитоза, сухожильно-мышечных контрактур. Костные анкилозы при ОА могут развиваться только
после таких осложнений как асептический некроз кости и гнойный артрит. В отличие от воспалительных заболеваний
суставов внесуставные проявления при ОА не наблюдаются.
Наиболее важное клиническое значение имеет поражение тазобедренных и коленных суставов, являющееся
основной причиной снижения физической активности пациентов с ОА.
Гонартроз по частоте занимает второе место среди всех случаев ОА.
Характерны преходящие боли в коленном суставе, усиление их к концу рабочего дня, затруднения при спуске по
лестнице, хруст и тугоподвижность в суставе, непродолжительная утренняя скованность, которая усиливается при
развитии реактивного синовита. В последующем наблюдается варусная деформация сустава, ограничение активного и
пассивного сгибания и разгибания, нестабильность сустава, которой способствует атрофия мышц (особенно
четырехглавой мышцы бедра). Периодически может возникать симптом блокады сустава. Диагноз гонартроза
устанавливается при исключении следующих заболеваний: инфекционной артропатии (в том числе туберкулез),
воспалительной артропатии, микрокристаллической артропатии (подагра и пирофосфатная артропатия), ишемического
некроза кости, гемофилии, сустава Шарко (нейроартропатия), пигментного виллезонодулярного синовита, костной
болезни Педжета, гемохроматоза, охроноза, хондроматоза. Рентгенологически обнаруживают сужение суставной щели
(больше медиальной), остеофиты в области задней части мыщелка бедренной и большеберцовой костей.
Коксартроз – наиболее частая и тяжелая форма ОА. Пациентов беспокоят боли, отдающие в ягодицы, паховую
область, коленные суставы (вследствие раздражения запирательного нерва, иннервирующего оба сустава),
усиливающиеся при движении. Прогрессирование заболевания приводит к укорочению конечности вследствие
деструкции головки бедра, деформации шейки и подвывиха в суставе. Сустав принимает фиксированное положение
сгибания, приведения и наружной ротации. При одностороннем поражении пациент прихрамывает, при двустороннем
формируется «утиная» походка. Рентгенологически выявляют неравномерное сужение суставной щели, остеофиты по
наружному, позднее — внутреннему краю вертлужной впадины и периферии головки бедра, признаки остеосклероза
(уплотнение верхней части .
Артроз I запястно-пястного сустава, особенно в сочетании с узлами Гебердена
и Бушара (рис. 3), встречается довольно часто и преимущественно у женщин.
Сочетание с артрозом сустава между ладьевидной и трапециевидной костью
приводит к формированию характерной деформации, которая носит название
симптома «квадратной» кисти (утолщение основания I пястной кости, подвывих
запястно-пястного сустава I пальца, атрофия мышц тенара).
ДИАГНОСТИКА.При анализе анамнестических данных при ОА необходимо
учитывать следующие особенности поражения суставов:
• постепенное начало боли;
• усиление боли в положении стоя или при нагрузке;
• возникновение боли в покое, свидетельствующее о присоединении
Рис. 3. Узлы Гебердена и Бушара. воспалительного компонента;
• припухлость сустава за счет небольшого выпота или утолщения
синовиальной оболочки;
• длительность утренней скованности менее 30 минут, при этом присоединение воспалительного компонента
приводит к удлинению утренней скованности;
• крепитация при активных движениях в суставе;
• ограничение активных и пассивных движений в суставе;
• атрофия окружающих мышц.
Физикальное обследование. Клиническая оценка суставов у пациентов,
страдающих ОА, включает осмотр суставов, пальпацию, определение амплитуды движений,
измерение окружности суставов. Наиболее типичная локализация суставных поражений при
ОА представлена на рис. 4. Осмотр пациентов необходимо проводить в положении лежа и
стоя. Доступны к выявлению: припухлость и сглаженность контуров в области сустава,
внутрисуставной выпот, дефигурация и деформация сустава, мышечная атрофия,
нестабильность связочного аппарата, патологическая установка конечности и ее укорочение
(на стороне поражения).
Лабораторные исследования.Патогномоничных для ОА лабораторных признаков
не существует. Лабораторные исследования следует проводить в целях дифференциального
диагноза. При ОА обычно отсутствуют воспалительные изменения в клиническом анализе
крови, не обнаруживают РФ, концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови
соответствует норме. У пациентов пожилого возраста небольшое увеличение СОЭ и титров
РФ может быть связано с возрастными факторами и не исключает диагноза ОА. Для
выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственной терапии перед
Рис. 4. Схема поражения
суставов при остеоартрозе. 304
началом лечения необходимо выполнить общий анализ крови и мочи, определить уровень сывороточного креатинина,
трансаминаз. Исследование синовиальной жидкости следует проводить только при наличии синовита в целях
дифференциального диагноза. Для ОА характерен невоспалительный характер синовиальной жидкости: прозрачная,
вязкая, с концентрацией лейкоцитов менее 2000 кл/мм3.
Инструментальные исследования. Рентгенологическое исследование опорно-двигательного аппарата в
диагностике ОА является наиболее значимым. К облигатным признакам ОА относят сужение суставной щели,
остеофиты и субхондральный остеосклероз, к факультативным – околосуставной краевой дефект костной ткани,
субхондральные кисты, внутрисуставные обызвествленные хондромы. Опорным диагностическим признаком ОА,
характеризующим уменьшение объема суставного хряща, является рентгенологический симптом «сужения суставной
щели». Диагностическая специфичность остеофитов невелика, так как они могут быть признаком не только патологии,
но и отражать процесс физиологического старения скелета. Частота обнаружения остеофитов закономерно увеличивается
с возрастом, особенно после 50 лет. Диагностическую ценность имеют только краевые остеофиты.
Артроскопия позволяет изучить поверхностное состояние хряща и уточнить диагноз путем проведения
прицельной биопсии с последующим морфологическим анализом биоптата.
Диагностическая ценность магниторезонансной томографии (МРТ) сопоставима с артроскопией.
Чувствительность МРТ с целью визуализации дефектов хряща (в сравнении с артроскопией) составляет 94%, а
специфичность 99%.
При постановке диагноза руководствуются диагностическими критериями ОА, которые включают как
клинические, так и рентгенологические признаки заболевания (Althman R.D., 1991) (табл. 1).
Таблица 1.
Диагностические критерии остеоартроза
Клинические критерии
Коленные суставы (чувствительность 89%, специфичность 88%)
Боли + Крепитация + Утренняя скованность < 30 мин + Возраст >38 лет
или
Боли + Утренняя скованность < 30 мин + Увеличение объема сустава
или
Боли + Увеличение объема сустава
Кисти (чувствительность 92%, специфичность 98%)
Боли и скованность в кистях + Увеличение объема 2 и более из 10 выбранных суставов кистей* + Отек менее трех ПФ +
Увеличение объема 2 или более ДМФС
или
Боли и скованность в кистях + Увеличение объема 2 из 10 выбранных суставов кистей* + Отек менее трех ПФС +
Деформации 2 и более из 10 выбранных суставов кистей
Клинические, лабораторные и рентгенологические критерии
Коленные суставы (чувствительность 94%, специфичность 88%)
Боли + Остеофиты
или
Боли + Синовиальная жидкость, характерная для ОА + Утренняя скованность<30 мин + Крепитация
или
Боли + Возраст >40 лет + Утренняя скованность <3 мин + Крепитация
Тазобедренные суставы (чувствительность 91%, специфичность 89%)
Боли + Остеофиты
или
Боли + СОЭ < 20 мм/ч + Сужение суставной щели
ДМФС — дистальные межфаланговые суставы,
ПМФС — проксимальные межфаланговые суставы,
ПЗС — пястно-запястные суставы.
* Двухстороннее поражение 2 и 3 ДМФС, 2 и 3 ПМФС и 1 ПЗС.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Диагностика ОА в подавляющем большинстве случаев не
вызывает больших трудностей. Исключение составляют пациенты с атипичными проявлениями (например, поражением
плечевого сустава) и признаками воспаления суставов (например, при генерализованном ОА, поражающем мелкие
суставы кистей). Иногда возникают проблемы при дифференциальной диагностике первичного и вторичного ОА,
связанного с метаболическими и другими заболеваниями. Рентгенологические признаки ОА обнаруживаются с очень
высокой частотой, особенно у лиц пожилого возраста в отсутствие клинических признаков ОА. Для постановки
окончательного диагноза нельзя ограничиваться данными рентгенологических и лабораторных исследований. Требуется
305
всесторонняя оценка клинических проявлений и при необходимости — проведение дополнительных исследований для
выявления истинных причин болей в суставах.
ЛЕЧЕНИЕ.
Цели лечения: уменьшение боли, коррекция функциональной недостаточности суставов, замедление
прогрессирования заболевания, и, в конечном счете, улучшение качества жизни пациентов.
Общие принципы лечения ОА состоят в сочетании немедикаментозных и медикаментозных методов терапии.
Немедикаментозное лечение включает: обучение пациентов, соблюдение режима физической активности,
использование специальных приспособлений и физиотерапевтическое лечение.
Применение образовательных программ для пациентов с ОА позволяет усилить действие лекарственных средств.
Физические упражнения при ОА способствуют уменьшению боли и сохранению функциональной активности
суставов. Лечебную физкультуру проводят без статических нагрузок (сидя, лежа, в бассейне). Полезны езда на
велосипеде, плавание, прогулки по ровной местности в умеренном темпе. Бег и подъем по лестнице нежелательны. При
гонартрозе используют упражнения для укрепления четырехглавой мышцы бедра.
Снижение избыточного веса является важнейшими направлениями лечения. Снижение веса ведет к
уменьшению болей не только в нагрузочных, но и в мелких суставах кистей. В связи с этим рекомендуются специальные
диеты и комплексы физических упражнений (аэробные, двигательные, силовые).
Ортопедическую коррекцию применяют для уменьшения нагрузки на суставы. Применение наколенников,
ортопедических стелек уменьшают нагрузку на медиальные отделы коленного сустава. Ортезы и шинирование 1-го
запястно-пястного сустава способствует устранению подвывиха и улучшению функции кисти. Рекомендуется
механическая разгрузка сустава при помощи трости, которую необходимо держать в руке, противоположной пораженной
нижней конечности.
Местное применение поверхностного холода или тепла способствует обезболивающему эффекту.
Непродолжительным анальгетическим эффектом обладают чрескожная электростимуляция, ультразвуковая терапия и др.
Медикаментозное лечение. Классификация противоартрозных препаратов по их фармакологическому
действию представлена в табл. 2.
Таблица 2
Фармакотерапия остеоартроза
Препараты, модифицирующие симптомы болезни
быстродействующие медленнодействующие
Анальгетики Хондроитин сульфат
НПВП Глюкозамин
Трамадол Неомыляемые соединения сои/авокадо
Диацереин
Гиалуроновая кислота
Препараты, модифицирующие структуру хряща
Хондроитин сульфат
Глюкозамин-сульфат
Диацереин

Симптоматические ЛС быстрого действия

 У пациентов с умеренными непостоянными болями без признаков воспаления можно ограничиться
периодическим приемом простых анальгетиков - парацетамол (ацетаминофен) не более 4 г/сут. Их преимуществом
перед НПВП является низкая токсичность для верхних и нижних отделов ЖКТ. В то же время в недавних исследованиях
было показано, что парацетамол в дозе более 2 г/сут так же, как НПВП, может приводить к поражению ЖКТ, а также
может способствовать увеличению артериального давления. Не рекомендуется его назначения лицам,
злоупотребляющим алкоголем.
 Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) показаны при неэффективности парацетамола и при
наличии признаков воспаления. Выбор НПВП определяет его безопасность в конкретных клинических условиях.
• Следует принимать во внимание отрицательное влияние НПВП на хрящ (индометацин).
 При наличии факторов риска развития нежелательных явлений со стороны ЖКТ (возраст старше 65 лет,
язвенная болезнь, желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе, одновременный прием ГК и антикоагулянтов,
тяжелые сопутствующие заболевания) препаратам выбора становятся селективные ингибиторы ЦОГ-2
(мелоксикам 7,5 мг/сут, нимесулид 200 мг/сут., целекоксиб 100—200 мг/сут.).
 У пациентов, имеющих кардиоваскулярные факторы риска следует избегать приема НПВП (ибупрофен,
индометацин и напроксен), снижающих кардиопротективный эффект аспирина.
 У лиц старше 55 лет, получающих НПВП, необходимо тщательно мониторировать АД.
 Как селективные, так и неселективные НПВП могут вызывать нарушения функции почек
 “Анальгетическая” доза НПВП при ОА обычно ниже, чем при других воспалительных заболеваниях суставов.
НПВП следует принимать не постоянно, а только в период усиления болей. Оптимальными препаратами
являются производные пропионовой кислоты (ибупрофен 1200—1800 мг/сут или кетопрофен 100 мг) и
акрилуксусной кислоты (диклофенак 50—100 мг/сут.), а также ацеклофенак («Аэртал» 100-200 мг в сут.,
этодолак 600-1200 мг/сут.
306
  Использование местных средств для лечения ОА на основе НПВП (мази, кремы, гели) снижают риск побочных
эффектов и при этом достаточно эффективны и безопасны.
 Альтернативный подход к анальгетической терапии остеоартроза связан с применением трамадола
гидрохлорида — синтетического анальгетика центрального действия, не вызывающего при правильном приеме
физической и психической зависимости. Трамадол назначают в первые дни 50 мг/сут с постепенным увеличением до 200
—300 мг/сут. Трамадол хорошо сочетается с НПВП. Его применение особенно оправдано при наличии противопоказаний
для назначения оптимальных доз НПВП.
Симптоматические ЛС медленного действия
Хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат, наряду с кератан сульфатом, являются материалом для синтеза
гликозамингликонов, которые составляют основу межклеточного вещества (матрикса) хрящевой ткани. Именно
гликозаминогликаны, соединенные белковыми связями, формируют более крупные хрящевые структуры -
протеогликаны, которые обладают мощным амортизирующим эффектом - после механического сдавления они способны
восстанавливать свою первоначальную форму. Особое строение делает хрящ похожим на губку - в спокойном состоянии
он впитывает жидкость, а при нагрузке выдавливает ее в суставную полость, обеспечивая как бы дополнительную
"смазку" сустава. Эффективными средствами для симптоматической (возможно, и патогенетической) терапии ОА
являются следующие естественные компоненты суставного хряща: хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат.
 Лечение хондроитин сульфатом (1000—1500 мг/сут 2—3 р/сут) приводит к уменьшению болей в суставах,
позволяет снизить дозу НПВП и хорошо переносится. Анальгетический эффект сохраняется в течение нескольких
месяцев после завершения лечения. Сходной эффективностью и переносимостью обладает глюкозамин сульфат, который
назначают 1500 мг/сут однократно в течение не менее 6 мес., повторными курсами.
 Диацереин - ингибитор ИЛ-1. Действие развивается в течение 2 - 4 недель, достигая максимального уровня через
4-6 недель, и сохраняется в течение 2 – 3 мес. после окончания лечения.Учитывая хорошую гастродуоденальную
переносимость, может быть назначен в течение первых 2-4 недель вместе с НПВС или анальгетиками. Препарат
«Диафлекс» 50 мг, начальная доза 1 табл., далее 50 мг х 2 раза в сутки. Побочный эффект – ускорение пассажа по
кишечнику.
 Неомыляемые соединения авокадо/соя способны ингибировать ИЛ-1 и индуцированную им продукцию
стромелизина, ИЛ-6, ИЛ-8, простагландина Е и коллагеназы, а также стимулировать синтез коллагена хондроцитами
хряща. Уменьшают боли в покое и при ходьбе, улучшают функциональное состояние коленных и тазобедренных
суставов. Обладают высокой безопасностью.
 При гонартрозе используют внутрисуставное введение производных гиалуроната, которые представляют собой
полисахарид, состоящий из длинной цепи дисахаридов. В настоящее время используют два препарата гиалуроната:
низкомолекулярный (молекулярный вес — 500000—730000 дальтон) и высокомолекулярный (молекулярный вес —
6000000 дальтон). Оба препарата уменьшают боли в коленном суставе, позволяют отсрочить оперативное лечение,
хорошо переносятся. Особенно привлекательно применение препаратов гиалуроновой кислоты у пациентов с высоким
риском развития побочных реакций на НПВП. Введение препаратов противопоказаны при инфекционном поражении
кожи, нарушении ее целостности в месте введения, аллергии на куриный белок. Очень редко при их введении
наблюдается обострение болей в суставах по типу псевдоподагрических атак.
 Кроме того, у некоторых пациентов с эрозивным остеоартрозом или частыми обострениями синовита
целесообразно длительное лечение гидроксихлорохином 200 мг в сутки и колхицином 1 мг/сут. Колхицин применяют при
ОА с признаками выраженного воспаления, выраженным болевым синдромом, резистентным к другому лечению.
 У пациентов с гонартрозом при появлении признаков воспаления эффективно внутрисуставное введение
пролонгированных глюкокортикоидов, таких как триамцинолон (20-40 мг), метилпреднизолон (20-40 мг), бетаметазон (2-
4 мг). В большинстве случаев эффект от внутрисуставного введения глюкокортикоидов сохраняется только в течение
короткого промежутка времени. Тем не менее, число внутрисуставных инъекций в течение года не должно превышать
трех. При поражении тазобедренного сустава такое лечение следует проводить с особой осторожностью и по очень
строгим показаниям.
Хирургическое лечение
Эндопротезирование показано при ОА с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному
лечению, при значительных нарушениях функции сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности
сустава, контрактур и мышечных атрофий).
Артроскопические манипуляции:
 лаваж коленных суставов – удаление детрита и кровяных сгустков, обезболивающий эффект до 3 месяцев;
 удаление «суставной мыши» - способствует восстановлению движений в суставе.
Остеотомия. По данным некоторых исследований высокая остеотомия большеберцовой кости обладает
преимуществом в лечении боли и восстановлении функции сустава.
ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ оценивают по динамике боли в суставах,
скованности, функциональной активности для чего используется LequesneIndex, WOMAC и др.
ПРОФИЛАКТИКА. В основе профилактики ОА – уменьшение нагрузок на сустав. Крайне важным является
поддержание нормальной массы тела (ИМТ не более 25 кг/м 2). Уменьшение веса на 2 единицы (по ИМТ) приводит к 50%
снижению риска развития ОА коленных суставов. Рекомендуется избегать подъема тяжестей, подъемов по лестнице.
Необходима тренировка четырехглавой мышцы, профилактика травм. Учитывая роль дефицита эстрогенов и витамина D
в развитии ОА, не исключено, что заместительная терапия эстрогенами и витамином D, а также применение

307
антиоксидантов позволят снизить риск развития первичного ОА у некоторых пациентов. Не доказана эффективность
приема хондропротекторов у лиц с рентгенологическими признаками ОА, но без клинических проявлений.
ПРОГНОЗ. Жизненный прогноз при ОА в целом благоприятен. Однако во многих странах ОА является одной из
основных причин потери трудоспособности у мужчин, уступая в этом отношении только ИБС. Послеоперационная
смертность после артропластики очень низкая (около 1%), осложнения (инфекция, тромбоэмболия) развиваются не более
чем у 5% пациентов.
ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА. Экспертное заключение по ОА выносится на основании ст. 65
Постановления МО и МЗ РБ № 51/17 от 20.12.2010г. Учитывается объем, «опорность» пораженного сустава, наличие и
размер краевых остеофитов, ширина суставной щели, частота обострений и степень функциональных нарушений.

Тема 38. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ

КОМАХ.
КО́ МА (коматозное состояние) (от греч.κῶμα - глубокий сон) - остро развивающееся тяжёлое патологическое
состояние, характеризующееся прогрессирующим угнетением функций ЦНС с утратой сознания, нарушением реакции на
внешние раздражители, нарастающими расстройствами дыхания, кровообращения и других функций жизнеобеспечения
организма. В узком смысле понятие «кома» означает наиболее значительную степень угнетения ЦНС (за которой следует
уже смерть мозга), характеризующуюся не только полным отсутствием сознания, но также арефлексикей, акинезией и
расстройствами регуляции жизненно важных функций организма.
В зарубежной медицинской литературе более распространенным является термин церебральная
недостаточность - симптомокомплекс различных нарушений количественного и качественного уровня сознания,
координированной активности афферентных и эфферентных систем ЦНС, ведущих к временному или стойкому
нарушению биологического и (или) социального статуса пациента. Таким образом, кома – состояние, характеризующееся
наиболее глубокой степенью церебральной недостаточности.
ПО ЭТИОЛОГИИ церебральная недостаточность бывает первичной и вторичной. Первичная церебральная
недостаточность (первичная церебральная кома) – это первичное поражение ЦНС вследствии локального нарушения
кровообращения (инфаркт мозга, внутримозговая гематома), травмы, инфекции, опухолевого процесса (первичный рак
мозга, метастатическое поражение), нарушения метаболизма (аутоиммунная демиелинизация, первичные нейрональные
повреждения, нарушения медиаторных и ферментативных систем), экзотоксикоза, которое привело к обширному
поражению вещества мозга, отеку и дислокации головного мозга, значительному повышению внутричерепного
давления. Вторичная церебральная недостаточность (кома) - вторичное поражение ЦНС на фоне моно- или
полисистемного поражения по типу гипоксии-ишемии (снижение церебральной перфузии на фоне
системнойгипотензии), токсико-метаболических повреждений (экзо- или эндотоксикоз, водно-электролитные нарушения,
эндокринныенарушения), мультифакторных повреждений (результат сочетания нескольких патогенетических
механизмов, например, септический шок).
ПАТОГЕНЕЗ. Угнетение функций коры, подкорковых образований и ствола мозга, характеризующее развитие
комы, связано с метаболическими нарушениями и структурными изменениями в ЦНС, соотношение которых при
отдельных видах комы различно.
Структурные нарушения первичны и имеют ведущее значение в патогенезе комы, обусловленной механическим
повреждением головного мозга при черепно-мозговой травме, нарушениях мозгового кровообращения, опухолевых
процессах в полости черепа, а также при коме у больных с воспалительными изменениями мозга и его оболочек (при
энцефалитах, менингитах), когда существенное значение имеют и нарушения метаболизма клеток в связи с
инфекционной интоксикацией.
Несомненна патогенетическая роль и вторичных структурных повреждений мозга, а также изменений
физических свойств внутричерепных образований при коме, первично обусловленной нарушениями метаболизма (при
отравлениях, эндокринных и внутренних болезнях). В большинстве таких случаев патологоанатомически
обнаруживаются признаки набухания головного мозга, отек его оболочек, увеличение жидкости в подпаутинном
пространстве (особенно при экламптической, уремической коме), расширение периваскулярных пространств,
неравномерное кровенаполнение головного мозга нередко с участками просветления в коре, точечные кровоизлияния,
хроматолиз, вакуолизация, пикноз клеток коры больших полушарий и мозжечка. Эти изменения головного мозга и его
оболочек, повышение внутричерепного давления, расстройства ликвородинамики усугубляют метаболические
нарушения в нервных клетках и угнетение их физиологической активности.
Патогенез комы, первично обусловленных нарушением метаболизма в ЦНС, во многом определяется
особенностями основного заболевания или патологического процесса (например, токсикокинетикой и токсикодинамикой
экзогенного яда при отравлениях, развитием ацидоза и гиперосмолярности крови при вариантах диабетической комы), но
выделяются и общие для многих видов комы закономерности патогенеза. К ним относятся, прежде всего, недостаточное
энергетическое и пластическое обеспечение функций нервных клеток (за счет дефицита или нарушений усвоения
глюкозы и других веществ, развития гипоксии), расстройство водно-электролитного гомеостаза нейроцитов и функции
их мембран с нарушением медиаторных процессов в синапсах центральной нервной системы.
Дефицит энергетических веществ или блокада их утилизации лежит в основе патогенеза голодной комы,
гипогликемической комы и является важным звеном патогенеза многих других видов комы, в частности при
эндокринных заболеваниях, когда существенно изменяется интенсивность обмена веществ в целом.
Нарушения клеточного дыхания могут рассматриваться как одна из ведущих причин энергетического дефицита в
головном мозге при всех видах комы первичного дисметаболического генеза, о чём свидетельствуют и изменения клеток
308
головного мозга, соответствующие выявляемым при острой гипоксии. В нейроцитах обнаруживают признаки острого
набухания и дистрофии, цитолиз; определяются глыбчатые внутриклеточные включения, пикноз, гиперхроматоз,
хроматолиз при уменьшении числа рибосом и повышенной вакуолизации цитоплазмы; дистрофически изменены
глиальные клетки. В основе нарушений клеточного дыхания могут быть блокада дыхательных ферментов
цитотоксическими ядами (при токсической коме), анемия (особенно при остром гемолизе), гипоксемия, ацидоз (при
респираторной, диабетической, уремической и некоторых других видах комы), прекращение или ограничение притока
крови к головному мозгу на отдельных участках (при инсульте) либо в целом (например, при острой сердечно-
сосудистой недостаточности), но главным образом диффузные нарушения кровоснабжения мозга вследствие расстройств
микроциркуляции. Последние обнаруживаются практически при всех видах комы с летальным исходом. Достаточно
закономерно в микроциркуляторном русле определяются расширение капилляров со стазом крови в них, плазматическое
пропитывание и некробиотические изменения сосудистых стенок, периваскулярный отек, точечные кровоизлияния. В
условиях гипоксии нарушаются цикл трикарбоновых кислот, окисление глюкозы, снижается содержание в клетках мозга
АТФ, повышается содержание АДФ, становится преобладающим анаэробный метаболизм с накоплением в
цереброспинальной жидкости молочной кислоты и аммиака, развитием ацидоза, резко нарушающего обмен электролитов
и функциональное состояние клеточных мембран.
Расстройства водно-электролитного гомеостаза нейроцитов прежде всего отражаются на формировании
клеточных потенциалов и процессах поляризации и деполяризации мембран, приводя к нарушению образования и
выделения медиаторов, блокаде рецепторов и дефектам синаптической связи между нейронами, что проявляется
угнетением или выпадением функции вовлеченных в патологический процесс структур ЦНС. Нарастание этих
расстройств сопровождается значительным изменением физических свойств клеток и деградацией субклеточных
структур. При коме дисметаболического генеза водно-электролитный дисбаланс чаще является следствием гипоксии и
ацидоза, приобретая значение одного из конечных звеньев патогенеза комы (например, при респираторной,
кетоацидотической, гипотиреоидной коме).
Однако некоторые виды комы, например уремическая, хлоргидропеническая, печеночная, развиваются уже на
фоне нередко значительных нарушений водно-электролитного баланса, которые с самого начала или на относительно
ранних стадиях развития комы составляют существенную часть её патогенеза и ускоряют переход от легких степеней
угнетения ЦНС к глубокой коме (например, при гиперосмолярной коме). Во многих случаях выраженность угнетения
функций ЦНС при коме дисметаболического генеза пропорциональна степени нарушений водно-электролитного
гомеостаза нейроцитов. Это не относится к коме, которая обусловлена избирательным воздействием на нервные клетки
ядов (в том числе из разряда фармакологических средств).
КЛАССИФИКАЦИЯ. Церебральнаянедостаточность бывает острой (ОЦН) и хронической. ОЦН бывает 4 степеней
тяжести (от легкой до крайне тяжелой), причем в основе деления лежит наличие или отсутствие нарушений витальных
функций (т.к. дыхание, сердечно-сосудистая система) и необходимость их протезирования. Так, при легкой степени
тяжести ОЦН нет нарушения витальных функций, при средней- есть нарушение одной витальной функции, не
требующее протезирования. При тяжелой ОЦН присутствует требующее протезирования и мониторирования нарушение
одной витальной функции, а при крайне тяжелой таких нарушенных функций две и более.
В русскоязычной литературепо степени тяжести выделяют прекому и 3 степени тяжести собственно комы.
Кома I (поверхностная) - реакция на болевые раздражители сохранена. В ответ на них сгибательные и
разгибательные движения дистонического характера. Защитные двигательные реакции не координированы. На боль не
открывает глаза. Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены, брюшные угнетены, сухожильные вариабельны.
Повышены рефлексы орального автоматизма и возникают патологические стопные знаки.
Кома II (умеренная) - отсутствие рефлексов на внешние раздражители, изменения мышечного тонуса, снижение
или отсутствие рефлексов без 2-х стороннего мидриаза, сохранением спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой
деятельности при выраженных их нарушениях.
Кома III (глубокая) - двухсторонний фиксированный мидриаз, диффузная мышечная атония, нарушения
витальных функций (нарушение ритма и частоты дыхания, тахикардия, артериальная гипотония).
Некоторые российские авторы выделяют еще кому IV (запредельную).
В связи с определенным субъективизмом данной классификации в РБ рекомендована к применению распространенная в
мире шкала ком Глазго (ШКГ, табл. 1).
Таблица 1.
Шкала ком Глазго.
Исследуемый критерий Оценка (балл)
Открывание глаз
Спонтанное 4
На речевую команду 3
На боль 2
Отсутствует 1
Двигательный ответ
На речевую команду 6
На болевое раздражение с локализацией боли 5
Отдергивание конечности со сгибанием 4
Патологическое сгибание конечностей (по типу декортикационнойригидности) 3

309
Патологическое разгибание конечностей (по типу децебрационной ригидности) 2
Отсутствие ответа 1
Речевые реакции
Правильная речь 5
Спутанная речь 4
Бессвязные слова 3
Нечленораздельные звуки 2
Отсутствие ответа 1

Приблизительное соотношение оценки по шкале ком Глазго и качественной оценкой степеней нарушения
сознания:
15 баллов - сознание ясное,
13-14 баллов – умеренное оглушение,
11-12 баллов – глубокое оглушение,
9-10 баллов – сопор,
6-8 баллов – умеренная кома,
4-5 баллов – глубокая кома,
3 балла – запредельная (атоническая) кома (смерть мозга).
ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ КОМ:
 исключение иных сноподобных состояний;
 дифференциальная диагностика структурного и метаболического повреждения;
 точное определение этиологического фактора.
Синдромы, напоминающие кому (псевдокомы):
- апалический синдром (бодрствующая кома, комплекс психоневрологических расстройств, проявляющийся как полная
утрата познавательных при сохранности основных
вегетативныхhttp://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%92%D0%B5%D0%B3%D0%B5%D1%82%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0
%B2%D0%BD%D1%8B%D0%B5_%D1%84%D1%83%D0%BD%D0%BA
%D1%86%D0%B8%D0%B8функцийголовногоhttp://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%93%D0%BE%D0%BB%D0%BE
%D0%B2%D0%BD%D0%BE%D0%B9_%D0%BC%D0%BE%D0%B7%D0%B3 мозга; этот синдром может развиваться после
ЧМТ, вирусных энцефалитов, реанимационных мероприятий, при выходе из коматозных состояний);
- вегетативное состояние отличается от апаллического синдрома тем, что при нем происходит поражение не только коры
головного мозга, но и подкорковых структур;
- акинетический мутизм - больные лежат неподвижно с открытыми глазами, создается иллюзия интереса к
окружающему, при выздоровлении больной обо всем забывает;
- синдром изоляции (синдром запертого человека, деэфферентации) -псевдокома, обычно возникающая при
двустороннем обширном поражении моста головного мозга (ИМ, цетральный понтинный миелинолиз), характеризуется
полным отсутствием движений и речи при сохранном сознании, реагирует на окружающее движением глаз;
- синдром Гийена-Барре- острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия, характеризующаяся
восходящим вялым параличом без движения глаз, арефлексией и анестезией, повышением в СМЖ белка без цитоза;
- безсудорожный эпистатус;
- истерический транс;
- кататония (последние три разбираются в курсе психиатрии).
Проводится дифференциальная диагностикакоматозных состояний в соответствии с алгоритмом 27 (кома
неясного генеза, рис.1) “Порядка оказания скорой (неотложной) помощи” МЗ РБ 2010 г. с установления факта
наличия/отсутствия ЧМТ и оценки терапевтом приемного отделения уровня сознания по ШКГ. Дальнейшие
диагностические действия терапевта направлены на последовательное исключение клинической смерти, диабетических и
опиатных ком, жизнеугрожающих нарушений ритма, гипо- или гипертермии (рис.1). Уже на этом этапе необходимо
обеспечить пациенту венозный доступ и инфузию солевых растворов, полный кардиомониторинг и контроль витальных
функций для их экстренного протезирования в случае необходимости.
Так как одним из абсолютных показаний к интубации и ИВЛ является снижение уровня сознания пациента до 8
баллов по ШКГ и ниже (т.е. сам факт комы), то часто все диагностические мероприятия у такого пациента проводятся с
участием врача анестезиолога-реаниматолога. С этой целью в приемных отделениях всех крупных многопрофильных
больницах РБ вводится анестезиологический пост. При исключении вторичных ком (табл. 3) дальнейшая диагностика
первичных церебральных ком (табл. 2) проводится неврологом или нейрохирургом с использованием компьютерной
томографии головного мозга (КТ ГМ), в том числе с подключением сосудистой программы (КТА ГМ), а также МРТ или
селективной ангиографии. Учитывая доступность таких высокоинформативных методик, исследование спинномозговой
жидкости на данном этапе практически не используется. Вне зависимости от результатов диагностического поиска
пациент с ШКГ<9 баллов должен быть госпитализирован на реанимационную койку. Это касается и пациентов с
купированными гипогликемическими состояниями. Очевидно, что если в дифференциальной диагностике первично-
церебральных ком основную роль играет КТ ГМ, то при диагностике вторичных ком ключевое место занимает
лабораторная диагностика

310
 ЧМТ была? Алгоритм 39 (ЧМТ)

Рис. 1. Алгоритм 27 (кома неясного генеза).

.
Таблица 2.
Дифференциальная диагностика первично-церебральных ком.
Клиническая Первично-церебральные комы
характеристика Внутримозго-вая Кардиоэмболический Атеротромботический Субарахноидальное
гематома инфаркт мозга инфаркт мозга кровоизлияние
Фоновое АГ АССГМ ТЭБ, ревматизм, МА, АГ, ЧМТ, аневризма
заболевание септ.эндокардит и др. СГМ
Начало Внезапное, может Постепенное Быстрое Внезапное, резкая
предш. гол.боль гол.боль
Уровень сознания Быстрая потеря Постепенное Быстрая потеря Быстрая потеря
угнетение
Неврологический Очаговость, Очаговость Очаговость Общемозговая
статус быстрое симптоматика
нарастание
общемоговой
симптоматики
Судороги При прорыве в ЖС Нет Часто Эпилептиформные
припадки
Глаза Нистагм, парез Ослабление РЗС, Ослабление РЗС, Птоз, косоглазие
взора нистагм нистагм
Кожные покровы Гиперемированы, Бледные Бледные, влажные Бледные
горячие
Дыхание Патологическое Вначале не нарушено Вначале не нарушено Патологическое
ССС Гипертензия, Гипотензия, аритмия Гипотензия, Гипотензия, тахи- а
брадикардия тахикардия затем брадикардия
Пищеварение Может быть рвота Может быть рвота Может быть рвота Многократная рвота
Кровь Лейкоцитоз, Лейкоцитоз, Лейкоцитоз, Вначале без
гипергликемия гипергликемия, гипергликемия изменений
гиперкоагуляция
Таблица 3.
311
 Дифференциальная диагностика вторично-церебральных ком.
Кома Диабетическая Уремии- Печеноч-
Кетоацидемиче Гиперосмоляр Лактациидемиче Гипогли- ческая ная
ская ная ская кемическая
Основное Сахарный диабет СД, опухоли ХБП, ОПН, Циррозы,
заболева-ние подж. ж-зы, СПОН гепатиты,
надпоч., СПОН
панкреатит
Начало Медленное Внезапное Медленное Медленное
Уровень Утрачивается постепенно Возбуждение Утрачивается Утрачиваетс
сознания смен.утрат. постепенно я посте-
сознания пенно,
может быть
делирий
Неврологичес Гипорефлексия, снижение мышечного тонуса Гиперреф- Миокло-ния, Двиг.возбу-
кий статус лексия, гиперрефлекс ждение,
гипертонус ия менинг.
знаки
Судороги Отсутствуют Тремор В Редко
термин.стади
и
Кожа Бледная сухая Красная сухая Бледная влажная Бледная Сухая, следы Сухая,
влажная расчесов, желтушная,
отеки кровоизлиян
ия

Дыхание Куссмауля, Куссмауля, Поверхностное Поверхностн Чейн-Стокса, Глубокое,

запах ацетона запах ацетона ое Куссмауля, шумное
запах ацетона
ССС Гипотония, брадикардия Лабильное Гипертензия, Гипотензия,
АД, тахикардия, брадикардия
брадикардия наруш. ритма
Пищеварит. Язык сухой, рвота Язык Рвота, диарея Рвота,
с-ма влажный диарея
Кровь Метабол. Гипергликемия Умеренная Гипогликеми Азотемия: Билирубине
ацидоз, > 50 ммоль/л, гипергликемия, я < 2,5 мочевина>30 мия,
кетонемия, гиперосмолярн метаб. ацидоз, ммоль/л ммоль/л, азотемия,
гипергликемии ость плазмы лактатемия креатинин>1 гипоальбуми
нет 000 мкмоль/л немия
Моча Кетоновые тела Глюкозурия Может быть Без Олигурия, Желчные
в моче глюкозурия особенностей анурия пигменты,
билирубин
НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
Главной целью интенсивной терапии ОЦН является сохранение функционального состояния ЦНС,
обеспечивающего автономное полноценное существование пациента как социального, а не биологического
(вегетативный статус) объекта. С этой целью необходимо поддерживать церебральный гомеостаз на уровне,
обеспечивающим максимальную переживаемость ЦНС и минимизацию размеров очага поражения во время неотложного
состояния до момента устранения основного патогенного фактора или наступления устойчивой компенсации. Для этого
необходимо обеспечить постоянный уровень церебрального перфузионного давления (ЦПД=САД – ВЧД) в пределах
сохранения ауторегуляции (50-140 ммHg) при достаточном уровне церебрального кровотока, сатурации и доставки
глюкозы. Мозговой кровоток не превышающий 8 - 10 мл /100 г вещества мозга в мин - рассматривается как инфарктный
порог нарушения церебральной гемодинамики. Минимальный минутный объем кровообращения, обеспечивающий
приемлемую церебральную перфузию, составляет 3 л/мин.
Основные принципы терапии ОЦН:
 контроль и протезирование витальных функций (гемодинамика, проходимость верхних дыхательных
путей, диурез);
 контроль психомоторной активности (седация, фиксация);
 контроль оксигенации крови (КЩС, сатурация) и обеспечение номальных показателей -
кислородотерапия и (или) респираторная поддержка;
 контроль и обеспеспечение адекватности мозговой перфузии методом церебральной оксиметрии
(например, церебральный оксиметр INVOS 500B производства TycoHealthcare);
 поддержание эуволемического гидробаланса;
312
  контроль t0 и поддержание нормотермии (36,5-37,50С);
 контроль гликемии и поддержание адекватного уровня глюкозы крови (5,0-10,0 ммоль/л);
 купирование судорог (седация, антиконвульсанты, релаксанты) и рвоты (2 мл 0,5% р-ра метоклопрамида
в/в через 6 часов);
 предупреждение отека и дислокации мозга (приподнятый до 30 0 головной конец койки, введение
диуретиков, в том числе осмотических; инфузия 100-200 мл 10% р-ра NaCl; принудительная (VCV, PCV) или
вспомогательная (P- и V-SIMV, BiPAP, BiLevel, ASV) ИВЛ в режиме гипервентиляции);
 адекватное энтеральное (сбалансированные смеси типа Реконван, Фризубин и т.п.) и парентеральное
(смеси аминокислот, жировые эмульсии, 20% глюкоза) питание;
 применение нейропротекторов.
По поводу последнего пункта в литературе накопилось достаточно много противоречивых высказываний,
поэтому на нем остановимся несколько подробнее. Нейропротекция- комплекс универсальных методов защиты мозга от
структурных повреждений - начинается на догоспитальном этапе и может иметь некоторые особенности при различных
видах ком. Обязательно включение в комплекс нейропротекции блокатора кальциевых рецепторов нимодипина
(особенно при повышении АД, в/в капельно по 1- 3 мг/час через дозатор или внутрь по 60 мг каждые 4 часа - при
непрерывном мониторинге АД,ЧСС) и MgSO4 (как можно раньше начать непрерывную инфузию до 5 мл/час 25% р-ра
под контролем АД). Рекомендуется использование антиоксидантов эмоксипина (до 500 мг/сутки в/вено капельно),
мексибела (до 200 мг в/венно капельно), милдроната (10 мл 10% р-ра в/венно); препаратов преимущественно
нейротрофического действия L-лизина эсцината ( по 1 мг в/венно 2 раза в день), глицина (до 2,0 г в сутки
сублингвально), церебролизина до 10-15 мл в/венно; препаратов, улучшающих энергетический тканевой метаболизм,
таких как актовегин (до 20 мл 10% р-ра в сутки в/венно), цераксон (1 г в/венно капельно). Применение ноотропных
препаратов при острой церебральной недостаточности не рекомендуется.
Лечение каждого конкретного вида первичных и вторичных церебральных ком имеет свои этиопатогенетически
обусловленные особенности, которые подробно разбираются в соответствующих учебных пособиях и монографиях. Так,
в лечении ишемических инфарктов мозга ведущую роль играют фармакологические (альтеплаза 0,9 мг/кг (10% – в/в
струйно в течение 1 минуты, 90% – в/в капельно в течение 60 мин.)) и эндоваскулярные хирургические методы
реперфузии. Лечение пациентов с внутримозговыми и субарахноидальными кровоизлияними, особенно
аневризматического генеза, невозможно без нейрохирургических методов лечения. В лечении вторичной церебральной
недостаточности значительную роль играют методы заместительной терапии (надпочечниковая недостаточность,
гипотиреоз), интракорпоральной и экстракорпоральной детоксикации (почечная, печеночная, токсические, в том числе
алкогольная, комы).
Организация диспансерного наблюдения и проведение военно-врачебной экпертизы у пациентов с первичной
или вторичной церебральной недостаточностью осуществляется по основному заболеванию.

Тема 39.ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА

Еще врачам древности было известно, что повышение температуры тела является одним из признаков многих
заболеваний, которые часто называли просто "лихорадкой". После того как в 1868 г. немецкий клиницист Wunderlich
указал на значение измерения температуры тела, термометрия стала одним из немногих простых методов
объективизации и количественной оценки заболевания. Главной задачей врача является установление причины
лихорадки. По мере совершенствования старых и появления новых диагностических методов наметился прогресс в
расшифровке причин многих случаев лихорадок. Однако и по сей день длительные лихорадки неясного генеза остаются
одной из диагностических проблем в клинической практике.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Лихорадка (синонимы – жар, горячка) – это повышение температуры тела в результате неспецифической
защитно-приспособительной реакции организма, характеризующейся перестройкой процессов терморегуляции и
возникающей в ответ на воздействие патогенных раздражителей.
Повышение температуры тела (аксилярная более 370С) – симптом, присущий многим болезням, при которых
лихорадка является важнейшим отличительным признаком.
МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА
Температурная константа организма является важным фактором определяющим динамику клеточного
метаболизма. Поддержание постоянства температуры тела обеспечивается совокупностью систем физической и
химической терморегуляции.
Химическая терморегуляция – активация обмена веществ, усиление теплопродукции в ответ на холодовое
воздействие. Усиление теплопродукции обеспечивается за счет:
 Сократительного термогенеза – изменение тонуса скелетной мускулатуры и мышечной дрожи;
 Несократительного термогенеза – экзотермические метаболические реакции, протекающие в тканях.
Физическая терморегуляция – совокупность механизмов, обеспечивающих теплоотдачу: теплопроведение,
теплоизлучение, конвекция, испарение жидкости с поверхности кожи и дыхательных путей.
Для большинства людей нормальной температурой считается 36.6 – 36.70С в подмышечной впадине. В прямой кишке
она выше на 0.5 – 0.80С. Суточные колебания температуры тела возможны в пределах 0.5 – 0.6 0Сс максимальным
уровнем в 12-16 часов и минимальной в 2-4 часа. Топографическое различие температуры достигает 11 0С (минимальная в
пальцах нижних конечностей, максимальная в подмышечной впадине).
313
 Центры терморегуляции расположены в гипоталамусе. Теплообразование контролируется задней частью
гипоталамуса, а теплоотдача – передней его частью. В осуществлении гипоталамической регуляции температуры тела
участвуют железы внутренней секреции, главным образом щитовидная железа и надпочечники, а также эндогенные
иммуномодуляторы (нейропептиды, интерлейкины, цитокины).
ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ
Причин повышения температуры тела довольно много, и они могут быть самыми разнообразными. Различают
инфекционные и неинфекционные (асептические) лихорадки.
Вещества, которые, попадая в организм извне или образуясь внутри его, вызывают лихорадку – называются пирогенами.
По происхождению пирогены делят на экзогенные (вирусные, бактериальные, продукты распада тканей,
лекарства др.) и эндогенные (лейкоцитарные). По механизму действия - на первичные и вторичные.
Первичные пирогенны, проникая в организм, не вызывают лихорадку, а только побуждают
собственные клетки к выработке специальных белковых веществ– вторичных пирогенов (рис 1)
Сенсибилизи
рованные Т- Эндогенный
Экзогенный лимфоциты Растворимые
пироген Моноцит пироген
лимфокины

Рис.1. Механизм образования вторичных пирогенов

Повышение температуры тела обусловлено воздействием эндогенного пирогена на центр терморегуляции,

располагающийся в переднем гипоталамусе. Эндогенный пироген относится к интерлейкинам и продуцируется
макрофагами, моноцитами, нейтрофилами, эозинофилами в результате иммунного ответа на различные микробные и
немикробные антигены, иммунные комплексы, сенсибилизированные Т-лимфоциты, эндотоксины различного
происхождения, продукты клеточного распада. Способностью продуцировать эндогенный пироген обладают также
клетки различных злокачественных опухолей (лимфопролиферативные опухоли, опухоли почек, печени и др.).
Лихорадочный процесс протекает в 3 стадии (подъем температуры, стояние высокой температуры, снижение
температуры).
Классификация лихорадки
I. По длительности:
 Эфемерная (1-3 дня);
 Острая (до 2 недель);
 Подострая (до 6 недель);
 Хроническая (свыше 6 недель).
II. По степени повышения температуры тела:
 Субфебрильная (до 380С);
 Фебрильная (более 380С);
- умеренная (до 390С);
- высокая (до 410С);
 Гиперпиретическая (свыше 410С);
III. По типу температурной кривой:
 Постоянная - в течение нескольких суток наблюдается высокая (~ 39°С) температура тела с суточными
колебаниями в пределах 1°С (сыпной тиф, крупозная пневмония, и др.);
 Послабляющая – в течение суток температура колеблется от 1 до 2°С, но не достигает нормальных
показателей (при гнойных заболеваниях);
 Перемежающаяся – с чередованием периодов (1-3 дня) нормальной и очень высокой температуры тела
(малярия);
 Гектическая – наблюдаются значительные (более 3°С) суточные или с промежутками в несколько часов
изменения температуры с резкими перепадами (септические состояния);
 Возвратная - период повышения температуры (до 39-40°С) сменяется периодом субфебрильной или
нормальной температуры (возвратный тиф);
 Волнообразная – проявляется в постепенном (изо дня в день) повышением и аналогичном постепенном
понижением температуры (лимфогранулематоз, бруцеллез);
 Неправильная – не отмечается закономерности суточных колебаний температуры (ревматизм,
пневмония, грипп, онкологические заболевания);
 Извращенная – утренние показания температуры выше вечерних (туберкулез, вирусные инфекции,
сепсис).
ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА
Под лихорадкой неясного генеза (ЛНГ) понимаются клинические случаи, характеризующиеся стойким (три
недели и более) повышением температуры тела выше 38°С, либо эпизоды подъема температуры, (как минимум 4 раза в
течение этого срока), которое является главным или даже единственным симптомом, при этом причины заболевания
остаются неясными после проведения рутинного, а в ряде случаев и дополнительного обследования.
В основе лихорадки неясного генеза лежат следующие состояния:
314
  заболевания инфекционно-воспалительного характера (генерализованные, локальные) – 30 - 50% от всех
случаев (эндокардит, пиелонефрит, остеомиелит, абсцессы, туберкулез, вирусные и паразитарные инфекции и
др.);
 онкологические заболевания - 20 – 30% (лимфома, миксома, гипернефрома, лейкемия, метастазированый рак
легких, желудка и др.);
 системные воспаления соединительной ткани – 10 -20% (аллергический васкулит, ревматизм, ревматоидный
артрит, болезнь Крона, системная красная волчанка и др.);
 прочие заболевания - 10 – 20% (наследственные заболевания и болезни обмена веществ, психогенные и
периодические лихорадки);
 недиагностируемые заболевания, сопровождающиеся лихорадкой – примерно 10% (злокачественные
образования, а также случаи, когда лихорадка проходит спонтанно или после применения жаропонижающих
или антибактериальных средств).
НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЛНГ
Выделяют несколько вариантов течения лихорадки неясного генеза:
Классическая ЛНГ - диагностируется при отсутствии выявленной причины после 3 амбулаторных визитов, или
при не менее чем 3-дневном обследовании в стационаре, или после продуманного инвазивного амбулаторного
обследования в течение недели. При наличии других критериев ЛНГ для установления диагноза является достаточной
продолжительность лихорадки в течение 3 недель.
Нозокомиальная ЛНГ. При нозокомиальной ЛНГ температура > 38,3 оС при нескольких измерениях отмечается
у госпитализированных пациентов, получающих интенсивную терапию, при этом при поступлении не было признаков
инфекции и пациент не находился в инкубационном периоде. Диагноз ЛНГ устанавливается, если причина повышения
температуры не выяснена в результате 3 дней обследования, в том числе – после как минимум 2-дневной инкубации
микробиологических культур. Возможными причинами ЛНГ у госпитализированных больных являются скрытые
нозокомиальные инфекции, инфицирование внутрисосудистых катетеров, повторные тромбоэмболии ветвей легочной
артерии, обусловленные гемотрансфузией, вирусные инфекции и лекарственная лихорадка.
Нейтропеническая ЛНГ - определяется как температура тела >38,3 оС, при нескольких измерениях у пациентов,
у которых количество нейтрофилов менее 500 на 1 мкл, или падение его до этого уровня ожидается в течение 1–2 дней.
Диагноз нейтропенической ЛНГ ставится, если причина не выявлена в результате 3 дней обследования, в том числе –
после как минимум 2-дневной инкубации микробиологической культуры. У пациентов с нейтропенией часто
встречаются локальные бактериальные или грибковые инфекции, бактериемия, инфекции, связанные с сосудистыми
катетерами (в том числе – септический тромбофлебит) и перианальные инфекции. Часты инфекции, вызванные кандидой
и аспергиллезом.
ВИЧ-ассоциированная ЛНГ. Диагноз может быть установлен при температуре тела > 38,3 оС при нескольких
измерениях, безрезультатном обследовании на протяжении более 4 недель амбулаторно или 3 дней в условиях
стационара (включая инкубацию микробиологической культуры минимум 2 дня) и доказанном инфицировании ВИЧ.
Возможными причинами ЛНГ у этой категории больных могут быть инфекции, вызванные Micobacterium avium или
Micobacterium intracellulare, цитомегаловирусом, Pneumocystis carinii, а также токсоплазмоз, туберкулез, сальмонеллез,
криптококкоз, гистоплазмоз, неходжкинские лимфомы и (что особенно важно) воздействие лекарственных средств. В
этой группе пациентов ВИЧ-инфекция сама может быть причиной лихорадки.
МКБ – 10
R50 - Лихорадка неясного происхождения
ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДКИ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА
Основной (иногда единственный) клинический симптом лихорадки неясного генеза – подъем температуры тела.
В течение долгого времени лихорадка может протекать малосимптомно или сопровождаться ознобами, повышенной
потливостью, сердечными болями, одышкой. Симптомы, сопутствующие повышению температуры тела, — головные и
мышечные боли, общее недомогание, слабость, тахикардия.
Дополнительные клинические признаки:
 Кожные проявления (эритемы, розеолы, папулы, геморрагии и др.);
 Лимфоаденопатия (локальное и диффузное увеличение периферических лимфатических узлов);
 Респираторные симптомы (кашель, отделение мокроты, одышка, аускультативные признаки);
 Симптомы со стороны ЛОР-органов (выделения из носа, ушей, изменения в ротоглотке);
 Кишечные симптомы (диарея, кровь и слизь в кале);
 Суставной синдром (артралгия, артриты);
 Увеличение печени и/или селезенки;
 Кардиальные симптомы (нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность, данные аускультации);
 Неврологические симптомы (менингеальные знаки, очаговая и общемозговая симптоматика);
 Гематологические симптомы (анемия, ретикулоцитоз, лейко- и нейтропения, лимфоцитоз);
 Мочевой синдром (лейкоцитурия, гематурия, протеинурия);
В постановке диагноза лихорадки неясного генеза необходимо точно соблюдать следующие критерии:
 температура тела у пациента 38°С и выше;
 лихорадка (или периодические подъемы температуры) наблюдаются 3 недели и более;
 не определен диагноз после проведенных обследований общепринятыми методами.
315
Лабораторные и инструментальные методы обследования
Обязательные исследования:
 Общий анализ крови и мочи, коагулограмма;
 Биохимический анализ крови (сахар, АЛТ, АСТ, креатинин, СРБ, сиаловые кислоты, общий белок и белковые
фракции);
 Аспириновый тест;
 Трехчасовая термометрия;
 Реакция Манту;
 Рентгенография легких (выявление туберкулеза, саркоидоза, лимфомы, лимфогрануломатоза);
 ЭКГ;
 Эхокардиография (исключение миксомы, эндокардита);
 УЗИ брюшной полости и почек;
 МРТ или КТ головного мозга;
 Консультация гинеколога, невролога, ЛОР-врача.
Дополнительные исследования:
 Микробиологическое исследование мочи, крови, мазка из носоглотки;
 Выделение вирусной культуры из секретов организма, ее ДНК, титров вирусных антител;
 Выявление антител к ВИЧ;
 Исследование под микроскопом толстого мазка крови (для исключения малярии);
 Исследование крови на антинуклеарный фактор, LE - клетки (для исключения системной красной волчанки);
 Компьютерная томография органов брюшной полости (исключение опухолевых процессов в почках и малом
тазу);
 Сцинтиграфия скелета (выявление метастазов) и денситометрия (определение плотности костной ткани) при
остеомиелите, злокачественных образованиях;
 Исследование желудочно–кишечного тракта методом лучевой диагностики, эндоскопии и биопсии (при
воспалительных процессах, опухолях в кишечнике);
 Проведение серологических реакций, в том числе реакции непрямой гемагглютинации с кишечной группой
(при сальмонеллезе, бруцеллезе, болезни Лайма, тифе);
 Сбор данных об аллергических реакциях на лекарственные препараты (при подозрении на лекарственную
болезнь);
Диагностические процедуры
• Пункция костного мозга при подозрении на гранулематоз, злокачественные новообразования;
• Биопсия печени при подозрении на гранулематоз, туберкулез;
• Биопсия височной артерии при подозрении на гигантоклеточный артериит;
• Биопсия лимфатических узлов, мышц и кожи (по показаниям);
• Если проведённые диагностические процедуры оказались малоинформативными, проводят диагностическую
лапаротомию;
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛНГ
Инфекционно-воспалительные процессы, лежащие в основе ЛНГ, составляют 40-50% случаев.
Туберкулез
Туберкулез (ТБК) - одна из самых частых причин ЛНГ, а среди инфекционно-воспалительных процессов
занимает ведущее место.
К наиболее частым клиническим формам ТБК, относятся милиарный ТБК легких, диссеминированные формы с
внелегочными поражениями (периферические и мезентериальные лимфатические узлы, серозные оболочки), а также ТБК
печени, селезенки, урогенитального тракта, позвоночника.
Поскольку диагноз ТБК требует микробиологической верификации, необходимо тщательное исследование
биологических материалов (мокрота, бронхоальвеолярная жидкость, промывание воды желудка, полостные экссудаты и
др.). При подозрении на диссеминированные формы ТБК проводят офтальмоскопию для выявления туберкулезного
хориоретинита.
Важное диагностическое значение придается прижизненному морфологическому исследованию органов и тканей
(лимфатические узлы, печень и др.). Одним из совершенных и достоверных способов идентификации микобактерий
является полимеразная цепная реакция (ПЦР). Туберкулиновые пробы, отражающие состояние клеточного иммунитета,
могут быть отрицательными особенно у больных с подавленным иммунитетом (хронический алкоголизм, старческий
возраст, глюкокортикоидная терапия).
При отсутствии верификации диагноза, в некоторых случаях, проводят пробное лечение туберкулостатическими
препаратами. Эффект от которых наблюдается не ранее 2 – 3 недель после их назначения.
Нагноительные заболевания брюшной полости
Нагноительные заболевания брюшной полости и таза различной локализации составляют до 33% всех
инфекционно-воспалительных заболеваний у больных ЛНГ. Причинами лихорадочного синдрома являются абсцессы
брюшной полости и таза (поддиафрагмальный, подпеченочный, внутрипеченочный, межкишечный, тубоовариальный,
паранефральный абсцесс предстательной железы), холангиты, апостематозные нефриты. Болевой синдром, особенно у
пожилых пациентов, может отсутствовать. Факторы риска: оперативные вмешательства, травмы живота, дивертикулез,
316
неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, холелитиаз, сахарный диабет, хроническая алкогольная интоксикация,
цирроз печени.
С целью своевременной и достоверной диагностики нагноительных заболеваний органов брюшной полости
проводят (нередко повторное) ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, лапароскопию, а при
необходимости – диагностическую лапаратомию.
Инфекционный эндокардит
Чаще всего в основе ЛНГ лежит первичный эндокардит. Аускультативные признаки клапанного поражения при
отсутствии формирования порока сердца могут не определяться. Результаты микробиологического исследования крови
приблизительно у 30% больных оказываются отрицательными. При подозрении на инфекционный эндокардит
микробиологическое исследование должно проводиться несколько раз (до 6–8 исследований в день).
Эхокардиографическое исследование позволяет в большинстве случаев выявить вегетации на клапанах сердца.
Остеомиелит
Наиболее часто процесс локализуется в позвоночнике, костях таза, стопы. Развивающийся при этом остеомиелит
имеет гематогенное происхождение. Выраженность клинических проявлений костного поражения вариабельна – от
незначительного дискомфорта при нагрузках, движениях до выраженного болевого синдрома, значительно
ограничивающего движения. При подозрении на наличие остеомиелита рекомендуется провести рентгенологическое
исследование соответствующих участков скелета, радиоизотопное сканирование костей и компьютерная томография.
Для морфологической верификации диагноза проводится биопсия кости.
ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
В основе ЛНГ могут лежать бактериальные инфекционные заболевания (сальмонеллез, иерсиниоз, бруцеллез,
рожистое воспаление), вирусные инфекции (гепатиты В и С, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр), грибковые
поражения (актиномикоз, кандидоз), борелиоз.
Диагностика указанных заболеваний базируется на микробиологических и серологических методах
исследования.
Бактериальная инфекция может локализоваться в чашечно-лоханочной системе, причем трудности диагностики
обусловлены минимальными изменениями в моче, не позволяющими ассоциировать лихорадку с пиелонефритом.
Лихорадка при холангите часто является основным или единственным симптомом заболевания. Болевой
синдром и желтуха может отсутствовать. При повышении активности щелочной фосфатазы необходимо провести
ультразвуковое исследования для исключения холедохолитиаза.
Особую группу инфекционной патологии в случаях ЛНГ представляет ВИЧ-инфекция. В связи с этим
диагностический поиск при ЛНГ должен включать обследование на наличие не только ВИЧ-инфекции, но и тех
инфекций, которые часто ассоциируются со СПИДом (микобактериозы, кокцидиомикоз, гистоплазмоз и др.).
Опухолевые заболевания
Второе место в структуре причин ЛНГ занимают опухолевые процессы различной локализации, в том числе
гемобластозы. Наиболее часто диагностируются лимфопролиферативные опухоли (лимфогранулематоз, лимфосаркома),
рак почки, опухоли печени (первичные и метастатические). Лихорадка не зависит от размеров опухоли и может
наблюдаться как при распространенном опухолевом процессе, так и у больных с наличием одного опухолевого узла
небольшого размера. Онкологический поиск у больных с ЛНГ включает: ультразвуковую, компьютерную томографию,
ядерно-магнитный резонанс, радиоизотопное сканирование лимфатических узлов, скелета, органов брюшной полости,
пункционную биопсию, эндоскопические методы, в том числе лапароскопию, а при необходимости и диагностическую
лапаратомию. Иммунологические методы исследования для выявления некоторых специфических опухолевых
маркеров, в частности, o-фетопротеина (первичный рак печени), СА 19–9 (рак поджелудочной железы), СЕА (рак
толстой кишки), PSA (рак предстательной железы).
Системные заболевания
Системные заболевания занимают третье место среди причин ЛНГ и представлены главным образом такими
заболеваниями, как системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит, болезнь Стилла у взрослых, различные
формы системных васкулитов (узелковый артериит, височный артериит и др.).
Диагностические признаки вышеуказанных заболеваний недостаточно выражены или отсутствуют при
лихорадочных дебютах СКВ, системных васкулитах, когда лихорадка опережает появление суставного синдрома или
других системных нарушений. Подозрение на системную патологию может возникать при динамическом наблюдении за
больными после выявления других клинико-лабораторных признаков. Важно правильно оценить симптомы, кажущиеся
неспецифическими или связывающимися обычно с самой лихорадкой (миалгии, мышечная слабость, головная боль и
др.). Сочетание указанных признаков с лихорадкой, особенно при повышении СОЭ, дает основание заподозрить такие
заболевания, как дерматомиозит (полимиозит), ревматическая полимиалгия, височный артериит. Наряду с лихорадкой
частыми симптомами системных заболеваний являются артриты или артралгии, макулопапулезная сыпь, нейтрофильной
лейкоцитоз.
Прочие заболевания
В основе ЛНГ у ряда пациентов могут лежать такие заболевания, как болезнь Крона, неспецифический язвенный
колит, тиреодит, гранулематозные заболевания (саркоидоз, гранулематозный гепатит), тромбофлебит вен голени и таза,
легочные эмболии, неспецифический перикардит, доброкачественный перитонит (периодическая болезнь) хронический
алкогольный гепатит и ряд других заболеваний.
Сосудистые тромбозы

317
 Лихорадка может быть единственным или одним из основных проявлений тромбофлебита глубоких вен
конечностей, таза или рецидивирующих тромбоэмболий легочной артерии. При тромбозах глубоких вен диагностическое
значение имеет квалифицированное допплеровское исследование соответствующих сосудов. Гепарин способен
полностью купировать или уменьшить лихорадку в течение 48–72 ч, в то время как антибиотики при этом не
эффективны. С учетом этого, при подозрении на данную патологию возможно назначение пробного лечения гепарином.
Тиреоидит
Обычная для тиреоидита местная симптоматика и признаки нарушения функции щитовидной железы могут
отсутствовать. В связи с этим не всегда уделяется достаточное внимание обследованию щитовидной железы (осмотр,
пальпация), которое могло бы определить направление диагностического поиска. Для исключения тиреоидита в случаях
ЛНГ проводят ультразвуковое исследование щитовидной железы, сканирование, определение гормонов.
Лекарственные лихорадки
Лихорадка занимает 3–5% в структуре побочных реакций на медикаменты. Лекарственные лихорадки могут
возникать через различные промежутки времени (дни, недели) после назначения препарата и не имеют никаких
специфических признаков, позволяющих отличать их от лихорадок другого происхождения. Единственным признаком
медикаментозной природы лихорадки следует считать ее исчезновение после отмены лекарственного препарата, который
мог, по мнению врача и/или пациента, привести к повышению температуры тела.
Нормализация температуры происходит не всегда в первые дни, а нередко через несколько дней после отмены,
особенно при нарушениях лекарственного метаболизма, замедленной экскреции препарата, а также при поражении почек
и печени. Наиболее часто лихорадка возникает при применении следующих групп медикаментов:
 противомикробные препараты (большинство антибиотиков: пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины,
нитрофураны и др., сульфаниламиды);
 противовоспалительные средства (ибупрофен, аспирин);
 лекарственные средства, применяемые при заболеваниях ЖКТ (циметидин, метоклопрамид, слабительные, в
состав которых входит фенолфталеин);
 сердечно-сосудистые лекарственные препараты (гепарин, альфа-метилдопа, гидралазин, хинидин, каптоприл,
прокаинамид, гидрохлортиазид);
 препараты, действующие на ЦНС (фенобарбитал, карбамазепин, галоперидол, хлорпромазин тиоридазин);
 цитостатические препараты (блеомицин, прокарбазин, аспарагиназа);
 другие лекарственные препараты (антигистаминные, йодистые, аллопуринол, левамизол, амфотерицин В).
Искусственные лихорадки
Искусственные лихорадки вызываются путем манипуляций с термометром, а также при приеме внутрь или
введении под кожу, в мочевые пути различных веществ, обладающих пирогенными свойствами. Во всех случаях при
подозрении на искусственную лихорадку для ее объективизации следует измерять температуру в присутствии
медицинского персонала, одновременно измерять оральную и ректальную температуру (которая обычно на 0,5°С выше
оральной).
Периодические лихорадки
В некоторых случаях ЛНГ может носить периодический характер, т.е. периоды повышения температуры
чередуются с безлихорадочными промежутками. Периодические лихорадки могут наблюдаться при многих заболеваниях
различной природы (лимфогранулематоз, системные заболевания и др.), причем периодичность не является
определяющим признаком, позволяющим расшифровать природу лихорадки. При наличии периодических ЛНГ можно
подозревать по меньшей мере три заболевания:
 Периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка, доброкачественный полисерозит,
периодический перитонит) – генетическое заболевание, поражающее определенные национально-этнические
группы и проявляющееся признаками инфекционно-воспалительного поражения серозных оболочек
(брюшина, плевра, перикард).
 Периодическая лихорадка (болезнь Реймана) в отличие от периодической болезни не сопровождается
полисерозитом. Основными клиническими признаками являются периодические подъемы температуры в
течение нескольких дней, сопровождающиеся ознобами, миалгиями, транзиторным увеличением СОЭ и
повышением активности щелочной фосфатазы.
Длительность безлихорадочного периода колеблется от нескольких недель до нескольких месяцев, а общая
продолжительность лихорадочных эпизодов достигает нескольких лет.
 Периодические (циклические) нейтропении характеризуются значительным снижением количества
нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови, что клинически проявляется лихорадкой, а нередко и
гнойничковыми поражениями кожи, стоматитом, пневмонией.
Нерасшифрованные лихорадки
Частота нерасшифрованных после обследования лихорадок колеблется от 5 до 26%. В ряде случаев лихорадка
спонтанно исчезает и в дальнейшем не рецидивирует. Наиболее вероятно, что в подобных ситуациях речь идет о
различных инфекционно-воспалительных заболеваниях, которые в силу многих причин не были верифицированы. В
ряде случаев постановка диагноза при нерасшифрованных лихорадках становится возможной только при длительном
наблюдении за больными, когда появляются какие-то дополнительные признаки. Поэтому больные с нерасшифрованной
ЛНГ подлежат тщательному динамическому наблюдению.
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ ЛНГ

318
 Для выработки оптимального пути выяснения причины ЛНГ необходимо прежде всего выделить у каждого
пациента дополнительный клинико-лабораторный признак на основании первичного осмотра и данных общепринятого
лабораторного исследования. Так, наряду с лихорадкой могут наблюдаться суставной синдром, серозиты, анемия,
лимфоаденопатия и другие признаки (таблица 1-7). Направление диагностического поиска определяется характером
предполагаемого заболевания или группой синдромносходных заболеваний. Ориентировочная схема диагностического
поиска при ЛНГ представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Схема диагностического поиска при ЛНГ

Таблица 1.
Лихорадка в сочетании с суставно-костно-мышечным синдромом

Основные Клинико-лабораторные признаки Наиболее информативные

заболевания
ОРЛ Кратковременность суставного синдрома, панкардит,
кольцевидная эритема
Ревматоидный Утренняя скованность, атрофия межкостных мышц,
артрит подкожные узелки, деформация суставов.
Рентгенологические признаки. Стойкость суставного
синдрома, внесуставные (системные) проявления
Реактивные артриты Развитие артрита после различных инфекций
(носоглоточной, кишечной, мочеполовой),
обратимость, склонность к рецидивированию,
поражение крестцово-подвздошных сочленений
Системная красная Кожные проявления, полисерозиты,
волчанка лимфраденопатия, мочевой синдром, цитопении
Полимиозит Кожные проявления, миастения. Аспирационные
(дерматомиозит) пневмонии. Частое сочетание с опухолью.
Увеличение активности ферментов (АЛТ.КФК).
Бруцеллез Проф анамнез, лимфоаденопатия. корешковая
неврологическая симптоматика, лейкопения
Узелковый артериит Полиневриты, артериальная гипертония,
абдоминальный синдром, стенокардия. Похудание,
мочевой синдром, бронхообструкция, лейкоцитоз,
эозинофилия, подкожные узелки
Ревматическая Пожилой возраст, миалгии плечевого и тазового
полимиалгия пояса, выраженное ускорение РОЭ, частое сочетание
с височным артериитом
319
методы исследования
ЭхоКГ, ЭКГ, определение титра
АСЛ-О, СРБ
Исследование ревматоидного
фактора в крови, синовиальной
жидкости, рентгенография суставов
Бактериологическое и
серологическое исследование крови
и других биологических жидкостей,
типирование антигенов HLA-
системы
Исследование крови на LE-клетки,
антинуклеарный фактор, антитела к
ДНК, комплемент
Электромиография, биопсия кожи,
мышц, онкологический поиск
Серологическое исследование
крови
Клинико-лабораторные признаки,
биопсия узелков
Биопсия кожно-мышечного
комплекса

Лихорадка в сочетании с лимфоаденопатией
Инфекционный Молодой возраст, ангина увеличение заднешейных
мононуклеоз лимфоузлов, кожные высыпания, увеличение
селезенки, лимфо- цитоз, атипичные лимфоциты в
крови
Острый лейкоз Увеличение селезенки, язвеннонекротические
поражения слизистых, геморрагический синдром,
анемия, тромбоцитопения, бластные клетки в крови
(могут отсутствовать) и в костном мозге
Хронический Пожилой возраст, увеличение селезенки, абсолютный
лимфолейкоз и относительный лимфоцитоз, тени Гумпрехта,
аутоиммунный гемолиз
Лимфогранулематоз Ночная потливость, кожный зуд, отсутствие
воспалительного очага
Реактивный Наличие местного воспалительного очага (абсцесс,
лимфаденит укус, кошачья царапина), обратное развитие на фоне
лечения или спонтанно
Саркоидоз Частое увеличение бронхопульмональных
лимфоузлов, поражение легких, печени, околоушной
железы, узловая эритема иридоциклиты,
отрицательные туберкулиновые пробы
Иммунодефицитные Рецедивирующие инфекции, Herpes zoster
состояния
Таблица 2.
Морфологический анализ мазков
крови, серологические
исследования (реакция Пауль-
Буннеля)
Морфологическое и
цитохимическое исследование
периферической крови и костного
мозга
Морфологический анализ мазков
крови, исследование костного мозга
Гистологическое исследование
лимфоузла
Выявление и определение местного
воспалительного очага
Рентгенографическое исследование
легких, биопсия лимфоузла, печени
Иммуноглобулины сыворотки,
субпопуляция Т-лимфоцитов

Лихорадка в сочетании с спленомегалией
Сепсис Озноб, потливость, геморрагический синдром,
анемия, мочевой синдром, лейкоцитоз, токсическая
зернистость нейтрофилов. Нарушение гемодинамики,
выраженная интоксикация, наличие первичного очага
(может отсутствовать)
Сублейкемический Выраженная спленомегалия, лейкоцитоз со
миелоз сдвигом тромбоцита, базофилия.трехростковая
пролиферация в костном мозге, миелофиброз,
миелосклероз
Малярия Малярия в анамнезе, проживание в
"малярийных" регионах, желтуха
Таблица 3.
Бактериологическое исследование
крови, исследование антител к
возбудителю
Гистологическое исследование
костного мозга
Поиск малярийных плазмодиев,
эффект от противомалярийной
терапии

Таблица 4
Лихорадка в сочетании с гепатомегалией
Хронический Желтуха, увеличение селезенки, признаки Исследование активности
активный гепатит системности, нарушение функциональных проб ферментов, HBsAg, антител к
печени, повышение активности трансаминаз, вируса гепатита С, биопсия
щелочной фосфатазы и др. печени
Холангит Ознобы, интермитгирующая желтуха, увеличение Посев желчи, холангиогра- фия,
селезенки, нейтрофильный лекоцитоз, повышение лапароскопия
активности щелочной фосфатазы и
гаммаглутамил- трансферазы
Первичный рак Плотность, неровность поверхности, быстрый рост, УЗИ, лапароскопия, ангиография,
печени (ге патома) асцит, отсутствие первичного опухолевого очага, исследование аль- фа-фетопротеина
боли, похудание (реакция Абелева)
Гранулематозные Возможны внепеченочные поражения (узловая УЗИ, биопсия печени
гепатиты эритема, серозиты, увеличение лимфоузлов,
(туберкулез, поражение легких)
саркоидоз)

Таблица 5.
Лихорадка в сочетании с анемией
Апластическая анемия Язвенно-некротические поражения слизистых, Гистологическое исследование
320
 геморрагический синдром, лейкопения
(нейтропения), относительный лимфоцитоз,
ретикулоцитопения, тромбоцитопения,
бедность пунктата костного мозга клетками
Гемолитические анемии Желтушность кожи, увеличение селезенки,
выделение темной мочи, ретикулоцитоз,
лейкоцитоз, повышение непрямого билирубина,
повышение количества эритрокариоцитов в
костном мозге
В-12 дефицитная анемия Пожилой возраст, лейкопения,
тромбоцитопения, гиперсигментация ядер
нейтрофилов, макроцитоз, атрофический
гастрит, повышение сывороточного железа
Рак почки (гипернефро ма) Гематурия, боли в пояснице, повышение
АД.увеличение количества плазматических
клеток в костном мозге
Миелодиспластический Пожилой возраст, лейко- и тромбоцитопения,
синдром абсолютный моноцитоз, единичные бласты в
крови, гиперклеточный костный мозг, с
увеличением в нем числа бластов до 20 %
Лихорадка в сочетании с кожными поражениями
Лекарственные Крапивница, отек Квинке, эритема,
аллергические и экзематозные, буллезные, некротические
псевдоаплергические поражения, аргралгии, эозинофилия, связь с
реакции приемом лекарств
Рожистое воспаление Гиперемия, преимущественно на коже голени с
резкими границами, припухлость,
болезненность
Узловатая эритема Резко болезненные красноватые плотные
высыпания на голенях, бедрах, часто
развиваются после стрептококковой инфекции,
приема лекарств
Паранеопластические кож- Черный акантоз, кольцевая эритема,
ные синдромы герпетиформный дерматит
Лихорадка в сочетании с некоторыми заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы,
желудочно-кишечного тракта, почек.
Пневмонии, вызванные Клинико - рентгенологические признаки
микоплазмами, легио- пневмонии, внелегочная симптоматика,
неллами, рикетсиями, устойчивость к пенициллину
иерсиниями, хламидия- ми
Туберкулез легких Рентгенологические признаки
Бронхогенный рак Упорный сухой кашель, кровохарканье, боли в
груди, рентгенографическая картина
Периодическая болезнь Плеврит, рецидивирующие боли в грудной
клетке, животе, суставной синдром,
определенная национальность (армяне, евреи)
Диффузные поражения Неспецифические клинико-
легких (фиброзирующий рентгенологические признаки поражения
альвеолит и др.) легких
321
костного мозга (трепа-
нобиопсия)
Исследование костного мозга,
гемосидерина в моче, пробы
Кумбса
Исследование костного мозга
УЗИ. рентгено - урологическое
обследование, ангио-
графия.компьютерная
томография
Исследование костного мозга
(дифференциальный дианоз с
острым лейкозом)
Таблица 6
Исчезновение лихорадки и др.
признаков после отмены лекарств
Консультации инфекциониста,
эффект от пенициллина
Исключить туберкулез, сар-
коидоз, ревматизм, опухоли (у
пожилых)
Онкологический поиск
Таблица 7
Бактериологическое и
серологическое исследование
мокроты, крови,серологические
исследования крови
Рентгенотомографическое
исследование, туберкулиновые
пробы, бактерилогическое ис-
следование мокроты,
бронхиальных смывов,
промывных вод желудка,
устойчивость к пенициллину,
эффект от туберкулостатиков
Рентгенотомографическое
исследование, бронхография,
бронхоскопия
Биопсия десны, прямой кишки,
почки (амилоидоз)
Цитологический анализ
бронхоальвеолярной жидкости,
биопсия легких
Инфекционный эндокардит Ознобы, наличие аортальной недостаточности, Бактериологическое исследование
увеличение селезенки, анемия, крови, ЭХО- кардиография
геморрагический синдром, изменения в моче,
тромбоэмболический синдром
Синдром Дресслера Развитие плеврита, перикардита, пневмонита, ЭКГ (отсутствие динамики),
(постинфарктный синдром артралгий, эозинофилии, лейкоцитоза на 2-3-й рентгенологическое
неделе острого инфаркта миокарда, исследование, эффект от
неэффективность антибиотиков глюкокортикоидов
Рецидивирующая тром- Признаки флеботромбоза нижних конечностей, Рентгенологическое иссле-
боэмболия легочной артерии сердечная недостаточность, кровохарканье, дование, ЭКГ, сканирование
геморрагический плевральный выпот, легких, ангиопульмоногра- фия,
рентгенологические данные эффект от назначения гепарина
Неспецифическнй аор- Молодой возраст, отсутствие пульса на Пальпация и аускультация
тоартериит различной пораженных артериях, артериальная сосудов, реовазография,
локализации гипертония, различные величины АД на руках, допплерография, ангиография
снижение зрения, систолический шум в
пораженных областях
Пиелонефрит (острый или Ознобы, боли в пояснице, дизурия, Бактериологическое исследование
обострение хронического) артериальная гипертония, анемия, наличие мочи, рентгено - урологическое
мочекаменной болезни и факторов, обследование, УЗИ почек
нарушающих уродинамику, сахарный диабет
Нагноительные процессы в Анамнез (недавние операции на органах УЗИ, компьютерная томография,
брюшной полости (под- брюшной полости и малого таза), лапароскопия, диагностическая
диафрагмальный. подпе интоксикация, анемия, нейтрофильный лапаротомия
ченочный, межкншечный и лейкоцитоз, токсическая зернистость, местная
др. абсцессы) симптоматика (может отсутствовать)
Регионарный илеит (болезнь Поносы со слизью без примеси крови, анемия, Колоноскопия, биопсия
Крона) внекишечные проявления
Неспецифический язвенный Поносы с примесью крови Ректосигмоскопия
колит
Опухоли различной Анорексия, запоры, похудание, анемия, Рентгенологические,
локализации (желудок, желтуха эндоскопические исследования,
кишечник, печень, подже- УЗИ, лапароскопия, диагностиче-
лудочная железа) ская лапаротомия
Туберкулезный перитонит, Анамнез, петрификаты в легких, селезенке, Иммунологические исследования
поражение мезентериальных асцит крови (специфические антитела и
лимфоузлов антигены), лапароскопия,
биопсия, УЗИ (кальцинаты в
селезенке), эффект от
туберкулостатической терапии
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Зависят от этиологии ЛНГ и возраста пациента. Уровень одногодичной выживаемости составляет: 91 % для лиц
младше 35 лет, 82% для лиц в возрасте 35—64 года и 67% для лиц старше 64 лет.
ЛЕЧЕНИЕ
Выбор антипирической терапии зависит от основного заболевания. Жаропонижающие препараты назначают
только при гиперергической лихорадке, когда повышение температуры ведет к нарушению функции сердечно-
сосудистой, центральной нервной и других систем.
Симптоматическая антипирическая терапия инфекционных заболеваний проводится на фоне этиологического лечения
антибактериальными или противовирусными средствами. Повышение температуры до 38,5 0С при инфекционных
заболеваниях не требует приема жаропонижающих средств.
Показания для назначения антипирических препаратов:
 Повышение температуры более 38,50С;
 Лихорадка у лиц с поражениями сердечно-сосудистой системы;
 Дети младшего возраста, склонные к развитию судорожного синдрома;
 Клинические случаи заболеваний, требующие специализированной оценки, например, при беременности, при
лечении бактериального шока.
К антипирическим препаратам относятся нестероидные противовоспалительные препараты и
глюкокортикостероиды.
Вопрос о целесообразности и обоснованности лечения пациентов с ЛНГ до ее расшифровки рассматривается
индивидуально в зависимости от конкретной ситуации. В большинстве случаев при стабильном состоянии от лечения
следует воздерживаться. В некоторых ситуациях при невозможности подтверждения диагноза можно назначить пробное
лечение. Это относится в первую очередь к терапии туберкулостатическими препаратами. В других случаях может быть

322
оправдано назначение гепарина при подозрении на тромбофлебит глубоких вен или легочную эмболию, антибиотиков,
накапливающихся в костной ткани (линкозоамины, фторхинолоны) при подозрении на остеомиелит. Использование
глюкокортикоидов может быть оправдано в тех случаях, когда их эффект может иметь диагностическое значение,
например, при подозрении на ревматическую полимиалгию, болезнь Стилла, подострый тиреоидит.
Военно-врачебная экспертиза, диспансерное динамическое наблюдение и профилактика зависит от выявленного
заболевания.

323