Кафедра Патофизиологии, Патофизиология нарушений кислотно-основного равновесия, ф-т общей медицины, 2023г.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НАРУШЕНИЙ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО РАВНОВЕСИЯ

Для обеспечения гомеостаза организма наряду с другими показателями важное значение имеет поддержание
кислотно-основного равновесия (КОР), обуславливающего нормальное течение многих физиологических и
метаболических процессов (активность ферментов, конформация белков, проницаемость мембран, сродство
гемоглобина к кислороду, активность дыхательного центра и т.д.). Соответственно, уровень pH крови1 строго
контролируется организмом и поддерживается в пределах 7,4± 0,052.
Несмотря на поступление с пищей и образование в процессе метаболизма различных кислот и оснований, в
норме кислотно-щелочной гомеостаз не нарушается. КОР поддерживается благодаря совместным усилиям
буферных систем и функций различных органов и систем. Буферные системы являются «первой, быстро
реагирующей линией защиты», предотвращающей изменения pH. Главными буферными системами организма
являются бикарбонатная, фосфатная, белковая и гемоглобиновая. Для поддержания КОР крови наибольшее
значение имеет бикарбонатный буфер. Согласно уравнению Гендерсона-Гассельбаха, pH крови составляет 7,4
когда соотношение [HCO3 -]/[H2CO3] = 20/1.
pH=pK+log ([HCO3−]/[H2CO3]), где pK угольной кислоты =6,1 log 20=1,3, pH=7,4 .
Поскольку в лабораторных условиях вместо [H2CO3] обычно измеряется парциальное напряжение
углекислого газа, а коэффициент растворимости CO2 составляет 0.03, то, соответственно:
pH=pK+log ([HCO3−]/[0,03xpaCO2]),
где бикарбонат представлен в ммоль/л, а paCO2 (парциальное напряжение углекислого газа в артериальной
крови) - в мм. рт.ст.
В поддержании КОР участвуют различные органы и системы, наиболее важными из которых являются легкие
и почки. Компенсаторные механизмы направлены на поддержание значения соотношения [HCO3 -
]/[H2CO3]=20/1, при этом легкие регулируют парциальное напряжение CO2, а почки регулируют концентрацию
бикарбоната.
Регуляция pH крови легкими происходит за счет изменения вентиляции легких и удаления углекислого
газа, что поддерживает уровень paCO2 артериальной крови в пределах 38-40 мм.рт.ст. Избыточное содержание
кислот в крови активирует дыхательный центр, что приводит к развитию гипервентиляции, в результате
происходит активация дыхательного центра, развивается гипервентиляция легких и усиливается удаление
углекислого газа (кислотный компонент бикарбонатного буфера) и повышение уровня pH. И наоборот,
недостаточное содержание кислот в крови подавляет дыхательный центр, что приводит к развитию
гиповентиляции, приводящей к накоплению углекислого газа в крови снижению уровня pH.
Почки участвуют в регуляции КОС посредством процессов фильтрации, реабсорбции и секреции. Например,
с мочой выводятся кетоновые тельца, фосфаты, сульфаты, различные эндогенные кислоты и основания. При
увеличении содержания кислотных соединений в организме происходит активация ацидо- и аммониогенеза в
эпителии канальцев. В эпителии под действием фермента карбоангидразы из воды и углекислого газа образуется
угольная кислота, которая диссоциирует на H+ и HCO3-. Ионы H+ выводятся в просвет канальцев (ацидогенез),
взамен происходит реабсорбсорбция Na+ из мочи в эпителий. Образуется NaHCO3, поступающий в кровоток, а
ионы H+, связываясь с фосфатным буфером в просвете канальцев, выводятся с мочой (Na2HPO4 + H+ ⇄NaH2PO4 +
Na+). Оставшиеся ионы H+ связываются с аммиаком (NH3 + H+ ⇄NH4+), образующимся в эпителии канальцев под
действием глутаминазы (аммониогенез). NH4+ выводится с мочой в виде хлорида аммония. При ацидозе
происходит активация, а при алкалозе - угнетение ацидо- и аммониогенеза.
Определенную роль в регуляции КОР играет печень. Посредством глюконеогенеза печень способна
нейтрализовать молочную кислоту, а синтезом альбумина обеспечивает мощность белкового буфера.

1 pH-ը (power hydrogen – водородная сила, водородный показатель) отрицательный десятичный логарифм концентрации ионов
водорода.
2 По некоторым источникам, нормальным показателем рН артериальной крови считается 7,4±0,02:

1
 Кафедра Патофизиологии, Патофизиология нарушений кислотно-основного равновесия, ф-т общей медицины, 2023г.

Рис. 14.1. Регуляция КОР почками – ацидогенез. Активность ацидогенеза оценивается путем измерения титрационной
кислотности мочи. Было выяснено,что в норме на ацидогенез приходится выведение около 1/3 избыточных кислот.
Активность процесса увеличивается в условиях ацидоза, однако компенсаторный несравнимо больший объем
обеспечивается путем аммониогенеза. Примечание. КА - Карбоангидраза. NBCe1A – натрий-бикарбонатный
котранспортер -A; AQP1- аквапорин-1; NHE3 – натрий-водородный антипортер-3.

Рис.14.2. Регуляция КОР почками - аммониогенез.

Основная часть аммониогенеза происходит также и
в проксимальном канальце. Посредством
транспортеров B0AT1 и LAT2 происходит захват
глутамина (Gln), из которого в митохондриях под
действием фосфат-зависимой глутаминазы (PDG)
высвобождается аммиак (NH4+). Далее происходит
высвобождение еще одной молекулы аммиака
глутаматом (Glu), а из оставшейся части
аминокислоты- α-кетоглутарата (α-KG) возможно
образование бикарбоната или выработка глюкозы.
Прохождение аммиака в просвет канальца
осуществляется благодаря диффузии, а также
посредством ионного обменника Na +/H +
(NHE3).
Транспортировка бикарбоната натрия в кровь
осуществляется посредством натрий-
бикарбонатного ко-транспортера (NBCe1-a).
0
Примечание. AA - нейтральные аминокислоты;
GDH - глутаматдегидрогеназа, OAA - оксалоацетат,
PEP - фосфоенолпируват, PEPCK –
фосфоенолпируват карбоксикиназа, TCA - цикл
Кребса.

2
 Кафедра Патофизиологии, Патофизиология нарушений кислотно-основного равновесия, ф-т общей медицины, 2023г.

В поддержании КОР важную роль играют и некоторые

гормоны. Например, альдостерон способствует выведению
ионов водорода и калия с мочой, и усиливает реабсорбцию
NaHCO3, а инсулин подавляет кетогенез. При хроническом
накоплении кислот в крови костная ткань может поглощать
ионы H+, обменивая их на ионы Ca2+. Мышечная и другие
ткани также участвуют в регуляции КОР посредством
ионнообменных процессов.При накоплении кислот в крови
происходит поступление в клетки избыточных ионов H+,
взамен на выведение катионов K+ из клеток в кровь. И
наоборот, при уменьшении содержания H+ в крови, он выходит
из клеток, взамен K+ переходит из крови в клетки.

Сравнительная характеристика ацидогенеза

и аммониогенеза

КЛАССИФИКАЦИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ КОР

Видами нарушений КОР крови являются ацидоз и алкалоз. Ацидоз характеризуется повышением, а алкалоз
снижением концентрации H+ в плазме крови.
1. По происхождению и механизмам развития различают респираторный (газовый), метаболический
(негазовый) и смешанный ацидоз и алкалоз. Нарушение КОР является респираторным, если оно обусловлено
патологией дыхательной системы, и первичным нарушением при этом является изменение paСО2. Нарушение
КОР называется метаболическим, если оно обусловлено первичным сдвигом HCO3-.
2. По степени компенсации различают компенсированные и некомпенсированные нарушения КОР. В
первом случае уровень рН крови поддерживается в пределах 7,4 ± 0,05, однако остальные показатели КОР
свидетельствуют о напряженности химических и физиологических механизмов регуляции КОР. При
некомпенсированных нарушениях КОР, наряду с другими показателями, характеризующими КОР, изменяется
также значение pH более чем на 0,05.
Компенсация ацидоза осуществляется посредством удаления кислотных и сохранением основных
валентностей (HCO3-) по всем возможным путям, а компенсация алкалоза - путем удаления щелочных
валентностей (HCO3-) и удержанием кислотных. Компенсация респираторных нарушений осуществляется в
основном почками за счет изменения секреции H+ и концентрации HCO3- в плазме. Эти компенсаторные
механизмы развиваются относительно медленно, в течение нескольких дней. Метаболические нарушения
компенсируются в основном путем изменения дыхания, что проявляется сдвигом раСО2. Этот механизм
компенсации развивается быстро, в течение нескольких минут.
3. По течению различают острые (например, острая сердечная недостаточность, острая интоксикация) и
хронические (например, хроническая сердечная или легочная недостаточность) нарушения КОР.
Для диагностики нарушений КОР используются некоторые показатели крови и мочи, наиболее важными из
которых являются:
1. pH артериальной крови: 7,40 ± 0,05.
2. Парциальное напряжение углекислого газа (раСО2): 40 ± 2 мм.рт.ст.
3. Концентрация бикарбоната в плазме - 24 ± 2 ммоль/л.
4. Титрационная кислотность (ТК) суточной мочи - суммарная концентрация кислот в моче, отражающая
активность ацидогенеза и аммониогенеза в почках - 20-40 ммоль/л.

3
 Кафедра Патофизиологии, Патофизиология нарушений кислотно-основного равновесия, ф-т общей медицины, 2023г.

Характеристика видов нарушений КОР.

Респираторный (газовый) ацидоз. Развивается при состояниях, сопровождающихся альвеолярной
гиповентиляцией: обструкции дыхательных путей, угнетении дыхательного центра, тяжелой миастении,
полиневрите, нарушении подвижности позвоночника и ребер, выраженном ожирении и др.
Газовый ацидоз характеризуется гиперкапнией (повышением paСО2), снижением pH и компенсаторным
увеличением концентрации HCO3- в плазме. Для выведения кислых веществ и удержания бикарбоната, почками
активируется ацидогенез и аммониогенез, реабсорбция бикарбоната, что увеличивает ТК мочи. Таким образом,
при газовом ацидозе первичным сдвигом является увеличение paСО2, а компенсаторное увеличение HCO3-
восстанавливает соотношение [HCO3-]/[CO2].
Респираторный (газовый) алкалоз. Развивается при заболеваниях, сопровождающихся альвеолярной
гипервентиляцией легких. Может развиваться:
1) как ответная реакция организма на гипоксию (компенсаторная гипервентиляция при гипобарической
гипоксии, пневмонии, отеке легких, выраженной анемии),
2) вследствие чрезмерной активации дыхательного центра – при психо-эмоциональном стрессе, лихорадке,
опухолях, травмах головного мозга, повышении внутричерепного давления и тд,
3) вследствие избыточного режима искусственной вентиляции легких.
Для газового алкалоза характерны гипокапния (снижение paСО2), повышение pH и компенсаторное
снижение концентрации HCO3- в плазме. Путем угнетения ацидо- и аммониогенеза и реабсорбции бикарбоната,
почки удерживают кислоты, удаляют бикарбонат, что вызывает ощелачивание мочи. Таким образом, при
респираторном алкалозе первичным сдвигом является уменьшение paСО2, а компенсаторным сдвигом -
уменьшение [HCO3-].
Метаболический ацидоз развивается при:
а) Поступлении в организм большого количества кислот (экзгенный ацидоз), например, при отравлениях
салициловой кислотой, метанолом, этиленгликолем.
б) Образовании в организме большого количества кислот (собственно метаболический ацидоз). Например,
при сахарном диабете I типа, лихорадке, алкоголизме и голодании активируется выработка кетоновых телец -
кетогенез, вызывающий развитие кетоацидоза. При заболеваниях, сопровождающихся системной гипоксией
(сердечная недостаточность, шок), активируется анаэробный гликолиз, повышается содержание молочной
кислоты в крови (лактат-ацидоз). При генетическом дефекте ферментов глюконеогенеза, печеночной
недостаточности в печени нарушается образование глюкозы из молочной кислоты, что также приводит к
развитию лактат-ацидоза.
в) Недостаточном выведении кислот из организма или усиленной потере щелочных валентностей почками
или пищеварительным трактом (экскреторный ацидоз). Недостаточное выведение кислот почками наблюдается
вследствие угнетения процессов ацидо-и аммониогенеза при почечной недостаточности. А значительная потеря
щелочных валентностей наблюдается при гиперсаливации, в результате потери кишечного сока (например, при
диарее, свище тонкой кишки), т.к. слюна и кищечный сок имеют щелочную pH.
При метаболическом ацидозе первичным сдвигом является снижение [HCO3-], а компенсаторное понижение
paСО2 обусловлено активацией ионами H+ дыхательного центра. При ацидозе не почечного происхождения,
почки, с целью выведения кислот и поддержания концентрации бикарбоната, активируют ацидо-, аммониогенез,
и реабсорбцию бикарбоната, что увеличивает TК мочи. При хронических состояниях в механизмах компенсации
также участвует костная ткань.
Для диагностики метаболического ацидоза важное значение имеет определение анионной разницы (АТ,
anion gap). Поскольку основным катионом плазмы крови является Na+, то для поддержания электронейтральности
плазмы суммарная молярность анионов должна быть равна молярности Na+. Основными анионами плазмы крови
являются Cl- и HCO3-. Остальные анионы (фосфат, цитрат, сульфат) вместе будут равны Na+-(Cl-+HCO3-), что
называется анионной разностью, показывающей не измеряемую обычно в лабораторных условиях суммарную
концентрацию анионов. В норме она составляет 124 ммол/л. По AР различают метаболический ацидоз с
нормальной AР и с большой AР. В случае метаболического ацидоза с нормальной АР концентрация HCO3- в
плазме снижается, а Cl- повышается, поэтому их сумма остается неизменной. А при ацидозе с высокой AР в крови
4
 Кафедра Патофизиологии, Патофизиология нарушений кислотно-основного равновесия, ф-т общей медицины, 2023г.

накапливаются анионы других кислот (например, молочной серной кислоты, кетокислоты), которые замещают
HCO3-, поэтому сумма Cl- и HCO3- уменьшается, а AР - увеличивается.
Ацидозы с нормальной АР:
-потеря HCO3- вследствие диареи.
-потеря HCO3- почками
-введение Cl- содержащих растворов (например, хлорида аммония).
Ацидозы с высокой АР:
• кетоацидоз (СД, длительное голодание, прием этанола);
• лактатацидоз (гипоксия, шок и др.)
• уремия,
• эндогенные токсины (этиленгликоль, метанол, салицилаты).
Метаболический алкалоз развивается в следующих случаях:
а) Поступление большого количества щелочей (экзогенный алкалоз), например, введение раствора NaHCO3,
б) Образование большого количества щелочей в организме, например при при массивных переливаниях
цельной крови заготовленной с использованием натриевой соли лимонной кислоты. В организме цитрат
метаболизируется в бикарбонат.
в) Гипокалемия может приводить метабичесскому алкалозу, так как ионы калия из клеток выходят во
внеклеточное пространство для компенсации сдвига, но при этом обмениваются на протоны водорода.
г) Избыточная задержка щелочей в организме или чрезмерное выделение кислот почками и
пищеварительным трактом (выделительный алкалоз). При гиперпродукции альдостерона, например, при
первичном гиперальдостеронизме - синдромe Коннa, в почках активируется реабсорбция NaHCO3-. Альдостерон
активирует реабсорбцию Na+, воды и HCO3-, взамен происходит секреция в просвет канальцев ионов H+ и K+.
Большая потеря кислот наблюдается при обильной рвоте вследствие потери желудочного сока
(гипохлоремический алкалоз). Классическим примером является снижение пилорической проходимости
(пилороспазм, развивающися в результате рубцевания язвы желудка или в послеоперационном периоде,
пилороспазм у новорожденных). В прочих случаях рвоты развитие нарушений КОР зависит от состава рвотных
масс: вследствие дуоденального рефлюкса и рвоты может развиться метаболический ацидоз. Потеря Cl- приводит
к гипохлоремии, что вызывает увеличенную генерацию и реабсорбцию HCO3- для поддержания
электронейтральности (Cl- и HCO3- являются основными анионами плазмы, дефицит одного из них часто
компенсируется дополнительной задержкой другого).
При метаболическом алкалозе первичным сдвигом является увеличение [HCO3-], а компенсаторное
увеличение paСО2 обусловлено подавлением дыхательного центра вследствие повышения уровня pH. При
отсутствии других «отягчающих обстоятельств» метаболический алкалоз относительно легко корректируется
путем подавления реабсорбции бикарбонатов в почечных канальцах, а также ацидо- и аммониогенеза, что
приводит к ощелачиванию мочи. Этот механизм действует наиболее эффективно при введении большого
количества бикарбонатов или цитратов. Однако при наличии «конфликта интересов» решение может быть
другим. Так, при рвоте потеря соляной кислоты помимо метаболического алкалоза вызывает гипохлоремию и
гиповолемию. Коррекция гиповолемии является приоритетной для организма, и почки продолжают
реабсорбировать бикарбонат, чтобы обеспечить реабсорбцию натрия. При этом рН мочи может быть кислым.
Аналогичная ситуация возникает и при гипокалиемии: в обмен на реабсорбцию калия стимулируется удаление
ионов водорода, поэтому моча и в этом случае может не быть щелочной.

ЗНАЧЕНИЕ АЦИДОЗА И АЛКАЛОЗА ДЛЯ ОРАНИЗМА

Отклонение значения pH крови от нормы приводит к серьезным нарушениям физиологических и обменных

процессов. Отклонения pH выше 7,8 или ниже 6,8 несовместимы с жизнью человека. При компенсации
метаболического ацидоза и газовом алкалозе развивается гипокапния, вызывающая нарушения мозгового и

5
 Кафедра Патофизиологии, Патофизиология нарушений кислотно-основного равновесия, ф-т общей медицины, 2023г.

коронарного кровообращения, проявляющиеся головокружением, головной болью, нарушениями зрения, болью в

груди, обмороком, развитием комы. Тяжелый метаболический и газовый ацидоз вызывают развитие
гиперкалиемии, воздействующей на возбудимые ткани, в особенности сердечную мышцу, что может осложниться
развитием брадикардии и остановкой сердца. При хроническом ацидозе «вымывание» Са2+ из костей приводит к
потере костной массы и развитию остеопороза.
При алкалозе связанный с альбумином H+ проникает в плазму крови, взамен происходит связывание Ca2+ с
альбумином, что приводит к уменьшению концентрации ионизированного Ca2+. Вследствие гипокальциемии
повышается нервно-мышечная возбудимость, которая может привести к развитию ларингоспазма, судорог,
парестезий (онемение, покалывание). Для алкалоза также характерно развитие гипокалиемии, что также влияет на
нервно-мышечную возбудимость.
Алгоритм анализа нарушений КОР
Шаг 1. Определение pH.
Шаг 2. Если изменение pH обусловлено сдвигом paCO2 , следовательно нарушение - респираторное:
Если уровень PH снижается вследствие повышения paCO2 → респираторный ацидоз
Если уровень pH повышается вследствие снижения paCO2 → респираторный алкалоз.
Шаг 3. Если сдвиг pH обусловлен изменением бикарбоната (HCO3-), следовательно нарушение-
метаболическое:
Если уровень PH снижается вследствие понижения бикарбоната → метаболический ацидоз
Если уровень PH повышается вследствие увеличения бикарбоната → метаболический алкалоз.

Первичное нарушение КОР pH крови PaCO2 HCO3-

Газовый ацидоз ↓ ↑ ↑ (компенсаторное)

Газовый алкалоз ↑ ↓ ↓ (компенсаторное)

Метаболический ацидоз ↓ ↓ (компенсаторное) ↓

Метаболический алкалоз ↑ ↑ (компенсаторное) ↑

Пример 1. Показатели артериальной крови пациента с рецидивирующей рвотой: pH = 7,49, бикарбонат = 33,
paCO2 = 46 (в норме: pH = 7,40, бикарбонат = 24 ммоль/л, paCO2 = 40).
Шаг 1. Определение pH: pH повышен→алкалоз.
Шаг 2. Сдвиг pH не обусловлен изменением paCO2 (paCO2 увеличено).
Шаг 3. Сдвиг pH обясняется увеличением бикарбоната → метаболический алкалоз, у больного развилось
метаболическое нарушение.
Ответ: в приведенном примере у больного развился метаболический алкалоз, обусловленный потерей
соляной кислоты вследствие рецидивирующей рвоты.
Упражнение: сопоставьте лабораторные данные,
представленные в таблице, с клиническими
характеристиками пациентов.
1. Женщина 20 лет, диабетический кетоацидоз,
2. Мужчина 20 лет, передозировка морфина
3. Мужчина 60 лет, назогастральный зонд
4. Женщина 60 лет, тяжелая эмфизема.

6
 Кафедра Патофизиологии, Патофизиология нарушений кислотно-основного равновесия, ф-т общей медицины, 2023г.

Анализ смешанных нарушений КОР

Для оценки адекватности компенсаторных сдвигов могут быть использованы данные, приведенные в
следующей таблице:
Первичное нарушение
метаболический ацидоз
метаболический алкалоз
дыхательный ацидоз
➢ острый
➢ хронический
дыхательный алкалоз
➢ острый
➢ хронический
Первичный сдвиг Предполагаемая компенсация
HCO3- pCO2 = 1,2 x HCO3-
HCO3- pCO2 = 0,7 x HCO3-
pCO2
HCO3- = 0,1 x pCO2
HCO3- = 0,4 x pCO2
pCO2
HCO3- = 0,1 x pCO2
HCO3- = 0,5 x pCO2

Пример 1. У пациента выявлен метаболический алкалоз. Предполагаемую компенсацию pCO2 следует

рассчитать следующим образом: 0,7 х (33-24) = 6,3. Фактически ее значение равно 46-40 = 6, что близко к
расчетному 6,3, поэтому можно считать, что в данном случае компенсация была адекватной.
Если компенсаторные сдвиги не соответствуют необходимым для компенсации данным, следовательно
наблюдается смешанное нарушение КОР.

Пример 2. 20-летняя женщина была госпитализирована после приступа генерализованных судорог. Стало
известно, что раннее она пыталась покончить жизнь самоубийством. Показатели анализа артериальной крови:
pH=7,45, paO2=100, paCO2=20, бикарбонат =14 ммоль/л, Cl-=88 ммоль/л, K+=4,8 ммоль/л , Na+=140 ммоль/л.
Какое из нижеприведенных состояний наиболее вероятно для этого пациента?
а) отравление салицилатами,
б) хронический прием диуретиков,
в) передозировка морфином,
г) прием метанола.

Шаг 1. Определение pH: pH повышен → алкалоз.

Шаг 2. Изменение pH обусловлено сдвигом paCO2, следовательно развившееся нарушение - респираторное.
Уровень pH повышен, поскольку понижен paCO2 → респираторный алкалоз.
Проведем расчет предполагаемого сдвига бикарбоната при остром респираторном алкалозе: 0,1 x (40-20)=2.
Фактически же, он равен 24-14=10, что не соответствует расчетному значению. Следовательно можно
утверждать, что у больного развилось смешанное нарушение: дыхательный алкалоз и метаболический ацидоз.
Проведем расчет анионной разницы: 140-88-14=38. Анионная разница увеличена (в норме составляет 12±4
ммоль/л), следовательно в крови увеличено содержание нового кислотного аниона. Такой тип расстройства КОР
развивается в случае отравления салицилатами, что вызывает гипервентиляцию легких, следовательно, и
респираторный алкалоз, а в качестве кислоты - метаболический ацидоз.