Кафедра Патофизиологии, Ожирение, ФОМ, 2023г.

ГЛАВА 13. ОЖИРЕНИЕ

Ожирение - это нарушение обмена жиров, которое характеризуется избыточным накоплением жира в
жировых тканях. В 1997г. ВОЗ разделила понятия «Избыточный вес» (индекс Кетле или массы тела (ИМТ) 25-
29,9) и «Ожирение» (ИМТ≥30). 1998г. ВОЗ признала ожирение хроническим заболеванием.
С эволюционной точки зрения развития человечества накопление жира в прошлом имело весьма важное
значение. Существует весьма убедительная теория «бережливого» генотипа (Thrifty genotype). Согласно этой
теории у наиболее жизнеспособных представителей древних обществ, живших в условиях периодической
нехватки еды (по принципу «мир либо голод»), постепенно сформировался «бережливый» генотип. Этот термин
относится к отдельным генам или к их комплексам, которые при избыточном поступлении пищи обеспечивают
снижение расхода энергии и наоборот, при недостатке еды или голоде обеспечивают необходимый уровень
энергообмена. Естественный отбор обеспечил преимущество для лиц с таким генотипом. Изменения образа
жизни современного общества привели к увеличению предрасположенности к ожирению. Показателем массы
тела является индекс массы тела (ИМТ), определяющийся по следующей формуле:

Оценка массы тела и типы ожирения по ИМТ представлены в таблице 13.1.

Таблица 13.1.
ИМТ <18,5 18,5 - 24,9 25,0 - 29,9 30,0 - 39,9 >40
Показатель массы тела по ИМТ истощение норма избыточный ожирение тяжелое
вес ожирение
Показатель обиходной оценки «зависть «улыбка «сочуствие
массы тела по ИМТ окружающих» окружающих» окружающих»

Для оценки накопления жира используется также измерение окружности талии. Нормальная величина
талии у женщин - до 80 см, у мужчин – 94 см. Измерение окружности талии имеет важное значение для
определения типа распределения жира, поскольку наиболее опасным является центральное ожирение (избыток
жировых отложений в районе живота).
По данным ВОЗ ожирением страдает 30% взрослого населения планеты. За последнее десятилетие число
таких больных в мире удвоилось. Наиболее часто ожирение наблюдается у лиц в возрасте старше пятидесяти,
особенно у женщин. После пятидесяти лет смертность от ожирения увеличивается на 50%.
Во всех странах ожирением страдают не только взрослые, но и весьма явно прогрессирует увеличение
числа детей, страдающих ожирением. ВОЗ признало ожирение эпидемией XXI века. По прогнозам
эпидемиологов к 2025г. ожирением будет страдать 40% мужчин и 50% женщин. Ожирение представляет собой
серьезную научно-медицинскую проблему, поскольку оно увеличивает вероятность развития тяжелых
соматических болезней. Еще Гиппократ отмечал, что «внезапная смерть более присуща тучным людям, нежели
худым». Ожирение являясь пусковым фактором «метаболического синдрома», резко увеличивает вероятность
развития других компонентов этого синдрома: тип 2 сахарный диабет (в 4 раза), эссенциальная гипертония (в 3
раза), ИБС (1,5 раза), атеросклероз (в 2 раза). Эти болезни, по крайней мере, снижают качество жизни, являются
причиной потери работоспособности и преждевременной смерти. К сожалению, больные получают лечение по
поводу болезней, являющихся следствием ожирения, и в редких случаях по поводу самого ожирения.

1
 Кафедра Патофизиологии, Ожирение, ФОМ, 2023г.

13.1 КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖИРЕНИЯ

Ожирение классифицируется по следующим критериям:

I. По происхождению различают первичное и вторичное ожирение.
Первичное ожирение – это полигенное заболевание, в этиологии которого значение имеют как
генетические факторы, так и факторы среды. Нарушение вовлеченых в регуляцию аппетита и обмена веществ
генов могут сформировать определенную наследтсвенную предрасположенность к ожирению, которая
проявляется в воздействии других факторов риска (например, переедание, малоподвижный образ жизни).
Вторичное или симптоматическое ожирение является синдромом, который может наблюдаться при различ-
ных эндокринопатиях (например: гиперкортизолизм, гиперинсулинизм, гипогонадизм, гипотиреоз), опухолях и
нарушениях кровообращения в головном мозге, когда нарушается соотношение липолиза и липогенеза.
II. По морфологическим особенностям жировой ткани различают гипертрофическое, гиперпластическое и
смешанное ожирение.
Гипертрофическое ожирение обусловлено увеличением размеров адипоцитов (это неустойчивый фактор и
зависит от питания) и часто развивается после 30 лет. В этом случае масса тела может вырасти в 3-3,3 раза.
В основе гиперпластического ожирения лежит увеличение числа адипоцитов. Как правило, это ожирение
начинается в раннем детском возрасте, т.к. пролиферация и созревание новых адипоцитов в зрелом организме
редкое явление (это происходит в период внутриутробного развития и в раннем младенческом возрасте). Этот
тип ожирения в значительной степени зависит от наследственности и масса тела может вырасти в 10 раз. Следует
отметить, что пролиферативная активность преадипоцитов возрастает в подростковом и предклимактерическом
периоде. Кроме того, их деление индуцируют высоко калорийная пища, сахарный диабет, переедание во время
беременности и некоторые антидиабетические препараты (например, тиазолидиндионы). Последние
стимулируют образование адипоцитов из преадипоцитов, обеспечивая утилизацию глюкозы этими клетками (и
ее накопление в виде жира) и, тем самым, уменьшая содержание глюкозы в крови. В этих случаях
гиперпластическое ожирение развивается у взрослых. Этот тип ожирения устойчив к лечению и в тяжелых
случаях требует хирургического вмешательства.
III. По распределению жира различают
общее (равномерное ожирение) и местное
ожирение. Последнее в свою очередь
бывает центральным и периферическим.
При центральном - висцеральном,
абдоминальном (андроидном) ожирении
жир накапливается преимущественно в
абдоминальной области (рис. 13.1). Иссле-
дования показывают, что распределение
жира может иметь большее
патогенетическое значение в заболеваемос-
ти и смертности, нежели избыточный вес
или степень ожирения. Центральное
ожирение является фактором риска для
Рис. 13.1. Виды ожирения по распределению жира. развития ИБС, инсульта и других
патологий.

2
 Кафедра Патофизиологии, Ожирение, ФОМ, 2023г.

При периферическом или подкожном (гиноидном) ожирении жир откладывается под кожей в передней и
задней области бедер. Существеует также и смешанное ожирение, при котором сочетаются признаки
андроидного и гиноидного ожирений.
Исследования подкожной и висцеральной жировой ткани показали, что подкожные жировые клетки про-
дуцируют большое количество адипонектина даже в случае накопления избыточного жира и в них преобладают
макрофаги фенотипа М2 с «противовоспалительной ориентацией» (рис. 13.2) В то время как накопление жира в
висцеральной жировой ткани вызывает ряд патологических сдвигов. Гипертрофия адипоцитов повышает их
чувствительность к различным повреждающим факторам (провокаторами могут быть гипоксия, стресс, чрезмер-
но большие капли жира), и в этом случае они высвобождают ряд провоспалительных адипокинов и цитокинов:
лептин, резистин, ФНО, ИЛ-6, ИЛ-18. Происходит изменение фенотипа собственных макрофагов M2 на M1, а
также миграция моноцитов, которые в жировой ткани приобретают агрессивный фенотип M1. Последние, в свою
очередь, также высвобождают провоспалительные цитокины, а синтез адипонектина уменьшается.
В настоящее время жи-
ровая ткань рассматривается
как эндокринный, паракрин-
ный и аутокринный орган,
вырабатывающий адипокины
(например, лептин, адипо-
нектин, резистин и т.д.),
некоторые цитокины (напри-
мер, ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-18
и т.д.), факторы роста
(например, трансформирую-
щий фактор роста (TGF-β)),
ангиотензиноген и так далее.
Они принимают непосредст-
венное или опосредованное
участие в формировании
«метаболического синдрома».
Следует отметить, что
Рис. 13.2. Сравнительный анализ подкожного и висцерального ожирения (иллюстрация адипонектин (ApN) и
по González-Muniesa, P. et al. Obesity. Nat. Rev. Dis. Primers 3,17034 (2017)). оментин уменьшаются при
ожирении, тогда как выработка остальных адипокинов увеличивается. Адипонектин и лептин являются
адипоцит-специфическими, в то время как остальные адипокины могут вырабатываться и в других клетках
жировой ткани (в том числе макрофагах), а также в других тканях. Уровень адипонектина в крови очень высокий,
примерно в 1000 раз выше, чем уровень других полипептидных гормонов, однако у тучных людей он ниже, чем у
худых. Адипонектин, который называют «сжигателем жира» и «ангелом-хранителем» от ожирения, направляет
жирные кислоты в мышцы для окисления. Он уменьшает поступление жирных кислот в печень и общее
содержание триглицеридов. Адипонектин инактивирует ацетил-коэнзим А-карбоксилазу - ключевой фермент
синтеза жирных кислот.

3
 Кафедра Патофизиологии, Ожирение, ФОМ, 2023г.

Синтезированный адипоцитами ангиотензиноген превращается в ангиотензин II1 под действием местно

синтезируемого ренина и ангиотензин-превращающего фермента. Влияние ренин-ангиотензиновой системы на
жировую ткань изучено не полностью, однако эксперименты показали, что ангиотензин II участвует в
дифференциации клеток-предшественниц в адипоциты.

13.2. ЭТИОЛОГИЯ ОЖИРЕНИЯ

Факторами риска ожирения являются:

1. Избыточное потребление пищи. Патогенное значение этого фактора для современного человека повышают
энергетическая насыщенность пищи, культура быстрого питания, ее доступность, вкусовая привлекательность и
неконтролируемое время приема пищи. Известно также, что потребление пищи обладает стресс-
ограничивающим эффектом, снижает психическое напряжение. Естественно, что стрессовые ситуации могут
способствовать избыточному приему пищи (психологической фактор). Важен и качественный состав продуктов
питания, поскольку жирная и богатая углеводами пища способствуют ожирению. Известно, что чувство
насыщения также зависит от степени растяжения желудка. Продукты богатые простыми углеводами и жирами
мало растягивают желудок и стимулируют его моторику (скорость эвакуации содержимого увеличивается), что
приводит к перееданию. Богатая жирами пища вкуснее нежирной. Это также связано с содержанием в ней
жирорастворимых ароматических молекул. Наконец, в отличие от продуктов богатых клетчаткой, жирные
продукты не требуют длительного пережевывания, что также приводит к перееданию. Выяснилось, что
накопление углеводов в виде гликогена очень ограничено: до 70 г в печени и 120 г в мышцах. Между тем, жир в
депо может накапливаться десятками килограммов.
2. Как было замечено, существенное значение в развитии ожирения имеет наследственность. Генетические
исследования показали, что не более 14% детей, чьи родители имеют нормальную массу, подвержены развитию
ожирения. Тогда как в случае наличия этой патологии у одного или у обоих родителей тот же показатель у детей
составляет соотвественно 56% и 76-80%. Одновеременно, было выяснено, что у приемных детей тучных родите-
лей вероятность развития ожирения выше, чем у детей приемных родителей с нормальным весом. В этом случае,
вероятно, имеют значение социально-экономические условия, семейные традиции питания и другие факторы.
3. Некоторые эндокринные нарушения, например, при гиперфункции инсулярного аппарата, увеличении
выработки глюкокортикоидов усиливается синтез жиров из углеводов. Обычно 30% глюкозы, поступившей в
организм, под действием инсулина превращается в жиры.
4. Низкая физическая активность. Увеличение роли этого фактора обусловлено научно-техническим прогре-
ссом. В настоящее время трудно представить себе жизнь без компьютеров, пультов дистанционного управления,
автомобилей и т. д. По этой причине современный человек, кажется, обречен на малоподвижность. Накопление
избыточного жира в жировой ткани происходит тогда, когда поступающая в организм энергия превышает ее зат-
раты (положительный энергетический баланс). Известно, что энергетические затраты увеличиваются при работе
мышц и повышении температуры тела. Лишь 1% жизнедеятельности современного человека приходится на фи-
зическую активность, тогда как 100 лет назад - 95%. Причем формируется порочный круг: малоподвижность →
ожирение → малоподвижность. Положительный энергетический баланс особенно важен на начальной стадии

1
После печени жировая ткань занимает второе место по выработке ангиотензиногена. Есть данные о преобразовании на
месте ангиотензиногена в ангиотензин I и ангиотензин II как посредтсвом ренина и АПФ, так и по альтернативному пути:
посредством катепсинов - лизосомальных протеаз. Ренин-ангиотензиновая система жировой ткани имеет значительный
вклад в патогенезе развития гипертензии, поскольку, в отличие от ренин-ангиотензиновой системы почек, эта система не
поддается регуляции обратной отрицательной связью.
4
 Кафедра Патофизиологии, Ожирение, ФОМ, 2023г.

ожирения. Патогенетическое значение последнего настолько велико, что ожирение некоторыми авторами, нап-
ример, Робинсом, рассматривается как болезнь, которая обусловлена положительным энергетическим балансом.

12.3. ПАТОГЕНЕЗ ОЖИРЕНИЯ

Первичное ожирение встречается наиболее часто и имеет очень сложный и неполностью изученный этио-
патогенез. В его развитии играют роль сотни генов и факторов внешней среды. Как говорил известный «гость»
Освенцима, «Генетическая предрасположенность к ожирению была у многих из нас, но ни у кого ИМТ не превы-
шал 19». Патогенез ожирения тесно связан с гипоталамической регуляцией. Считается, что центры гипоталамуса
интегрируют множество сигналов для определения того, что нужно делать: принимать пищу или работать.
Поддержание массы тела
осуществляется посредством
центров гипоталамуса.
Деятельность этих центров
можно разделить на три этажа
(рис. 13.3):
1. Периферические (аффе-
рентные) сигналы. Они
формируются в жировой ткани:
лептин и адипонектин (в ответ
накоплению жира в
адипоцитах), в желудке: грелин
(в ответ на «удовлетворенность»
желудка количеством и
качеством принятой пищи), в
кишечнике: пептид YY (в ответ
на количество принятых
Рис. 13.3. Регуляция энергетического баланса.
калорий (?)), в поджелудочной
железе: инсулин (в ответ на гипергликемию и продукцию инкретина) и амилин (рис. 13.3).
2. Обработка (процессинг) сигналов «аналитическим центром» гипоталамуса. Он состоит из 2 групп нейронов
первого порядка аркуатного ядра: POMC/CART нейроны (РОМС - ПроОпиоМеланоКортин и CART - cocaine and
amphetamine-regulated transcripts), интегрирующие сигналы насыщения, и NPY/AgRP (нейропептид Y
содержайщий и агути-связанный пептид: agouti-related peptide) нейроны, интегрирующие сигналы голода (рис.
13.4).
В дикой природе ожирение почти не встречается. Есть животные, например, тюлени, морские львы, кото-
рые накапливают «натуральный жир» против холода и для сохранения жизнедеятельности. У животных были об-
наружены генетические дефекты, способствующие ожирению. Они понижают возбудимость гипоталамического
центра насыщения, повышают пролиферативную активность адипоцитов и нарушают функцию многих фермен-
тов липолиза. Впервые в 1950 году на мышах было показано, что ожирение является результатом мутации гена ob
(obese gene). Ген ожирения - ob был обнаружен у людей и у млекопитающих. Единичные мутации этого гена
(описанны 5 таких мутаций) проявляются фенотипом ожирения. Этому фенотипу характерны ожирение, избы-
точное потребление пищи, тип 2 СД, низкая физическая активность и положительный энергетический баланс.

5
 Кафедра Патофизиологии, Ожирение, ФОМ, 2023г.

Результатом экспрессии гена оb является лептин (от лат. leptos - нежный, тонкий), который синтезируется в
жировых клетках. Причем его продукция в подкожной жировой ткани выше, чем в висцеральных жировых депо.

Рис. 13.4. Нейрогуморальная регуляция массы тела. Примечание: MC4R - меланокортиновый рецептор 4 типа,
дефект которого имеет значение в развитии лептинорезистетности.

Лептин представляет собой высокомолекулярный белок и в плазме крови он циркулирует в двух формах:
свободной и связанной (с α2-макроглобулином М). Рецепторы лептина встречаются в различных органах: в го-
ловном мозге, сердце, легких, печени и т.д. Лептин активирует центр насыщения (нейроны POMC/CART), связы-
ваясь с соотвествующим рецептором, стимулирует выработку меланоцит-стимулирующего гормона (α-MSH),
который подавляет аппетит (анорексигенный эффект). Лептин одновременно угнетает центр апетита (нейроны
NPY/AgRP), в результате уменьшается выработка нейропептида Y. Нейропептида Y взаимодействуя с
гипоталамическими рецепторами усиливает синтез меланин концентрирующего гормона (MCH)) и других
орексинов2 (orexis – из слова аппетит) (рис. 13.4). У лиц с постоянной массой тела эти реципрокные POMC/CART
и NPY/AgRP пути уравновешены. Уровень лептина в крови повышается при увеличении массы жировой ткани,
приеме пищи (гипергликемии), гиперинсулинемии, гиперглюкокортикоидемии и т.д. И наоборот, к снижению
содержания лептина приводят голод, физическая активность, курение, некоторые цитокины, например, ФНО-α,
ИЛ-1, ИЛ-6 и т.д.
Таким образом, генетические дефекты, приводящие к абсолютному дефициту лептина могут обуславливать
развитие ожирения. Известно, что мутации в детском возрасте, вызывающие потерю функции лептиновой
системы, приводят к развитию ожирения, что является редким явлением. В большинстве случаев ожирение
обусловлено лептинорезистентностью (относительная недостаточность лептина). При этом, не смотря на
высокий уровень лептина в крови (гиперлептинемия), ответ на его воздействие нарушен.

2
Интересно, что орексины стимулируют не только поведение, направленное на добывание пищи, но и бодрствование.
Поэтому именно поражением клеток, вырабатывающих орексины, обусловленно развитие нарколепсии. У людей,
страдающих нарколепсией развивается чрезмерная (патологическая) сонливость.
6
 Кафедра Патофизиологии, Ожирение, ФОМ, 2023г.

В основе лептинорезистентности лежат нижеприведенные механизмы:

1. нарушение перехода лептина через гематоэнцефалический барьер,
2. нарушение транспорта лептина транспортными белками,
3. мутация рецептора лептина,
4. нарушение пострецепторных механизмов. Сигнализация инсулина и лептина блокируется при повышении
активности фосфатаз (рис. 13.5). Тирозиновая фосфатаза белков (PTP1B) фосфорилируя тирозиновые остатки
ограничивает эффект инсулина. T-клеточная тирозиновая фосфатаза в особенности ограничивает обусловленное
лептином тирозиновое фосфорилирование. Супрессор цитокинового сигналинга (SOCS3)3 представляет собой
транскрипционный фактор, который вовлечен в механизмы инулинорезистентности и лептинорезистентности.
TLR-4 и NFκB зависимая сигнализация в нейронах аркуатного ядра гипоталамуса может являться пусковой для
вышеуказанных факторов.
Кишечный пептид грелин
вырабатывается в желудке и аркуатном ядре
гипоталамуса. Это единственный известный
кишечный гормон, который имеет
орексигенное воздействие. Точные механиз-
мы действия грелина неизвестны, вероятнее
всего он стимулирует NPY/AgRP нейроны,
что приводит к увеличению приема пищи
(рис. 13.4). Уровень грелина повышается до
еды и понижается через 1-2 часа после еды.
Однако, у тучных людей уровень грелина
Рис. 13.5. Возможные механизмы лептинорезистентности. после приема пищи понижается в меньшей
Аббревиатуры: SOCS3 (suppressor of cytokine singnaling-3): супрессор степени, что поддерживает ожирение.
цитокиновой сигнализации, PTP1B (Protein tyrosine phosphatase 1B):
Пептид YY высвобождается
тирозиновая фосфатаза белков 1B, TCPTP (T cell protein tyrosine
phosphatase): Т-клеточная тирозиновая фосфатаза, αМСГ - α меланоцит эндокринными клетками подвздошной и
стимулирующий гормон. толстой кишки. В голодном состоянии его
уровень в плазме крови низкий и повышается после приема пищи. Внутривенное введение пептида YY понижает
потребление пищи. При некоторых заболеваниях содержание пептида YY в основном понижено, и это может
способствовать гиперфагии и ожирению у них. В настоящее время проводятся исследования, целью которых
является использование пептида YY при лечении ожирения.
С целью лечения ожирения и диабета исследуется также амилин - пептид, который продуцируется β-
клетками вместе с инсулином, понижает потребление пищи и массу тела. Подобно YY пептиду, амилин обладает
центральным воздействием и стимулирует POMC/CART нейроны гипоталамуса, что приводит к снижению
потребления пищи.
Отметим также, что нейроны этого участка гипоталамуса «самостоятельно собирают» информацию, и
непосредственно сами «узнают» об уровне глюкозы и свободных жирных кислот в плазме крови.
3. Эфферентные сигнализации. Эфферентная система передовая сигналы от нейронов первого порядка к
нейронам второго порядка формирует поведение поиска и приема пищи (анаболический путь) или поведение
увеличивающий энергозатраты (катаболический путь). Эта система сотрудничает с симпатическим центром ВНС,
когда необходимо стимулировать энергозатрату. Симпатический центр стимулирует СНС, посредством

3
Активация экспресии SOCS3 подавляет инсулиновые и лептиновые пострецепторные механизмы сигнализации.
7
 Кафедра Патофизиологии, Ожирение, ФОМ, 2023г.

катехоламинов способствует липолизу в жировой ткани (взаимодействуя β3-адренорецепторами), стимулирует

двигательную активность: сытые животные начинают играть, бегать, у человека возникает потребность сжечь
набранные каллории: танцевать, ходить, бегать. Однако, если прием пищи происходит в позднее время суток, то
ответ направленный на двигательную активность возникает в период сна. Возможно, что мы бегаем, охотимся,
деремся, но лишь только во сне. В действительности же каллории не расходуются. С этой целью гипоталамус
производит ТРГ и КРГ, увеличивает базальную метаболическую активность, способствуя сжиганию колорий и
снижению веса (рис. 13.4).
В голодном состоянии возбуждается центр голода, которая способствует приему пищи: мы открываем
холодильник, в поисках чего-нибудь вкусного, если мы в магазине, то покупаем продуктов намного больше, чем
необходимо и т.д.
Логично, что сегодня причину нарушений ищут в афферентных звеньях: почему мы неправильно
воспринимаем насыщенность наших депо?

13.4. ПАТОГЕННОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ

Ожирение индуцирует воспалительный процесс, который, вероятно, обуславливает его патогенное

значение. Накопление жира в адипоцитах приводит к гипертрофии адипоцитов, вызывая «клеточный стресс» и
активацию путей провоспалительной сигнализации, в частности, нуклеарного фактора-κB (рис. 13.6). Последний
стимулирует продукцию провоспалительных адипокинов. Некоторые из них являются хемокинами и
связываются со специфическими рецепторами (CCR и CXCR) моноцит-макрофагов, вовлекая их в жировую ткань.
Провоспалительные адипокины также стимулируют экспрессию эндотелиальных молекул адгезии (ICAM-1,
VCAM-1), которые, связываясь с интегринами моноцитов, привлекают их в жировую ткань.
В гипертрофированной
жировой ткани большая часть
макрофагов группируются,
образуют «коронообразные
структуры», окружая погиб-
шие адипоциты и пожирают
трупы адипоцитов. Кроме уве-
личения количества макрофа-
гов, ожирение меняет их фе-
нотип на провоспалительный
режим: активированные мак-
рофаги M1 высвобождают
многочисленные провоспали-
тельные цитокины. Кроме
того, усиление липолиза в ги-
пертрофированных адипоци-
тах и “пищеварительная
эндотоксемия” (увеличение
количества ЛПС после приема
Рис. 13.6. Ожирение индуцирует воспалительный процесс. Примечание: CCR и CXCR -
хемокиновые рецепторы, Mo-моноциты. Отредактировано по Shoelson et al., 2006; E.
пищи) усугубляют воспале-
Maury, S.M. Brichard, 2010. ние. Свободные жирные кис-
8
 Кафедра Патофизиологии, Ожирение, ФОМ, 2023г.

лоты (СЖК) и липополисахариды связываются с рецептором TLR4, расположенным и на поверхности

адипоцитов, и на поверхности макрофагов (рис. 13.6). В результате происходит дополнительная стимуляция NF-
κB-зависимой сигнализации. С другой стороны, гипоксия, развивающаяся в гипертрофированной жировой ткани,
на очень ранней стадии ожирения может стимулировать воспалительный ответ и ЭР стресс, что еще больше
амплифицирует это состояние. Местное воспаление набирает силу и благодаря адипокинам переходит на
системный уровень.
Ожирение является фактором риска многочисленных болезней. Ожирение является компонентом не
только «метаболического синдрома»4, но и пусковым процессом. Из раздела «Сахарный диабет» уже известно о
том, что ожирение является наиболее важным фактором риска для сахарного тип 2 диабета. Опасным и
неизбежным спутником ожирения являются эссенциальная гипертензия, синдром обструктивного апноэ сна,
артрозы, желчекаменная болезнь, хроническая сердечная недостаточность, инсульты и т.д. Ожирение также
повышает риск развития злокачественной опухоли толстой кишки, молочной железы, эндометриума, пищевода и
желчного пузыря.
Механизмы развития некоторых
болезней, индуцированных ожирением,
будут рассмотрены в соответствующих
разделах патофизиологии. Однако
приведем краткую информацию о
некоторых из них. На рис. 13.7 приведены
механизмы, которые могут привести к
развитию гипертензии. Способствующими
факторами повышения артериального
давления являются также
инсулинорезистентность
(гиперинсулинемия) и хроническое
воспаление.
При ожирении повышается
вероятность развития важных факторов
Рис. 13.7. Ожирение как фактор риска артериальной гипертензии.
риска атеросклероза, таких как артериальная
гипертензия, СД и дислипидемия. С другой стороны, характерные для ожирения провоспалительные и
прокоагулянтные изменения непосредственно приводят к повреждению эндотелия сосудов, открывая двери
перед ЛНП. Прохождение ЛНП в интиму является важным патогенетическим звеном развития атеросклероза.
Развитие ряда злокахественных опухолей обусловлено избыточным весом и ожирением. Отметим
патогенетические механизмы этой взаимосвязи.
1. Усиление действия инсулина и инсулиноподобных факторов роста (ИФР). Обусловленная ожирением
инсулинорезистентность способствует активации высвобождения инсулина. Инсулин стимулирует рост и
пролиферацию клеток, способствует усилению анаболизма в тканях. Особенно существенной в этом контексте
является активация экспрессии инсулиновых и ИФР рецепторов опухолевыми клетками. Наряду с этим,
пролиферативное воздействие могут иметь гиперлептинемия и снижение уровня адипонектина. Было показано,

4
Профессор Г. Равен в 1988г. сформулировал определение метаболического синдрома. Основными компонентами этого
синдрома являются центральное ожирение, тип 2 СД, дислипидемия, артериальная гипертензия и атеросклероз.
9
 Кафедра Патофизиологии, Ожирение, ФОМ, 2023г.

что адипонектин ингибирует рост клеток, способствует апоптозу, активируя АМФ-киназу и вовлекая в этот
механизм p53 и p21. Адипонектин также подавляет ангиогенез и инвазивный рост.
2. При ожирении увеличивается активность периферической ароматазы, что приводит к усилению синтеза
половых гормонов. В то же время снижается синтез глобулина, связывающего половые гормоны (SHBG: sex
hormone binding globulin), вследствие чего повышается cвободная (активная) фракция этих гормонов (эстрогенов)
и их биодоступность, и, следовательно, пролиферативная активность этих гормонозависимых тканей (молочной
железы, эндометрия).
3. Как было уже отмечено, ожирение характеризуется хроническим системным воспалением, которое
посредством многочисленных механизмов способствует развитию злокачественной опухоли (см. главу
«Патофизиология опухолевого роста»).
4. Продолжаются исследования по изучению взаимосвязи между ожирением и внутриклеточными mTOR5 и
АМФ-К.
5. Местные факторы: например, при ожирении, вследствие повышения внутрибрюшного давления,
повышается риск рефлюкс-эзофагита, способствующего развитию метаплазии в нижней трети пищевода
(пищевод Барретта), а в дальнейшем - злокачественной опухоли.
О патогенном значении ожирения свидетельствуют следующие факты: при снижении массы тела на 10% и
выше риск сердечно-сосудистых патологий понижается на 9%, сахарного диабета - на 44%, смертность от
опухолей, связанных с ожирением на 40%, общая смертность - на 20%.

13.5. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ

К принципам лечения ожирения относятся:

1. диетотерапия:
- сбалансированная диета,
- существенное снижение общей калорийности пищи,
- исключение из рациона легкоусвояемых углеводов
2. физическая активность,
3. лекарственная терапия,
4. хирургическое лечение - липосакция, формирование «маленького желудка», формирование анастамоза
между желудком и петлей подвздошной кишки. Хирургическая вмешательство осуществляется у лиц с ИМТ>40,
и у лиц с ИМТ=35, при присутствии сопровождающих болезней и при неэффективности фармакологического
лечения.

5
В клетке белок mTOR одновременно отвечает за сенсинг как питательных веществ, так и факторов роста. mTOR активирует
анаболические процессы в клетке, например, синтез белков, жиров, пролиферацию клеток, подавляет катаболические
процессы, например, аутофагию. mTOR ингибируется рапамицином, это объясняет название белка (mammalian target of
rapamycin или mechanistic target of rapamycin).
10