У Д К 616.31(075.

8)
Б Б К 56.6я73
Т35

Рецензенты:
з а в е д у ю щ и й к а ф е д р о й т е р а п е в т и ч е с к о й с т о м а т о л о г и и Тверской государственной м е д и ц и н с к о й
а к а д е м и и , докт. мед. наук, п р о ф . А . Ж . П е т р и к а с ;
з а в е д у ю щ и й к а ф е д р о й т е р а п е в т и ч е с к о й стоматологии В о р о н е ж с к о й государственной м е д и ц и н с к о й
а к а д е м и и , докт. мед. наук, п р о ф . А.А. К у н и н

Коллектив авторов:
п р о ф е с с о р а : Г.М. Б а р е р , Е.А. В о л к о в , В.В. Гемонов (кафедра гистологии М Г М С У ) , Т.И. Л е м е ц к а я ;
д о ц е н т ы : Н . Д . Б р у с е н и н а , Л . В . Гришина, В.В. К о ч е р ж и н с к и й , Л А . Ц в е т к о в а (кафедра с т о м а т о л о г и и
о б щ е й п р а к т и к и и а н е с т е з и о л о г и и Ф П К С М Г М С У ) ; а с с и с т е н т ы ( к а н д . мед. наук): Е.Л. А л л и к ,
А . И . Ведеев, И . Б . И к о н н и к о в а , ГГ. М а р т ы н е н к о , И . Н . Михалева, И . Н . Н и к о л а е в а , Т.И. П о з д н я к о в а ,
М.Л. П о л о в е ц , Е.В. Пустовойт, Е.А. Р ы б а л к и н а , И . В . Салдусова, А А . Соленова.

Т35 Терапевтическая стоматология : учебник : в 3 ч. / под ред. Г.М. Барера. — М . : ГЭОТАР-Медиа,

2005. - Ч . 3. - 288 с . : ил.
I S B N 5-9704-0092-0

Учебник, п о д г о т о в л е н н ы й с о т р у д н и к а м и к а ф е д р ы г о с п и т а л ь н о й т е р а п е в т и ч е с к о й с т о м а т о л о ­
гии М Г М С У , состоит и з трех частей, п р е д с т а в л я ю щ и х о с н о в н ы е разделы т е р а п е в т и ч е с к о й с т о м а ­
тологии: « Б о л е з н и зубов», « Б о л е з н и пародонта», «Заболевания с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта».
У ч е б н и к к о р е н н ы м о б р а з о м отличается от п р е д ы д у щ и х и з д а н и й п о ф о р м е и з л о ж е н и я материала,
что облегчает его усвоение. В него в о ш л и результаты п о с л е д н и х д о с т и ж е н и й т е р а п е в т и ч е с к о й
стоматологии. В д о с т у п н о й ф о р м е предлагаются м е т о д ы д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и , и с ­
пользуются н о в ы е подходы к о б с л е д о в а н и ю больных.
С учетом с о в р е м е н н ы х психолого-педагогических п р и н ц и п о в и з л о ж е н ы в о п р о с ы э т и о л о г и и ,
патогенеза, д и а г н о с т и к и и л е ч е н и я к а р и е с а и его о с л о ж н е н и й , з а б о л е в а н и й с л и з и с т о й о б о л о ч к и
п о л о с т и рта и пародонта. Особое в н и м а н и е уделено к л и н и ч е с к и м с и т у а ц и я м и т е с т о в ы м зада­
ниям практически к каждой нозологической форме.
В у ч е б н и к «Терапевтическая стоматология» в к л ю ч е н о более двухсот ф о т о г р а ф и й п а ц и е н т о в
кафедры госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ.
П р е д н а з н а ч е н студентам стоматологических факультетов м е д и ц и н с к и х вузов, а также м о ж е т
б ы т ь п о л е з е н в р а ч а м - с т о м а т о л о г а м , слушателям факультетов п о с л е д и п л о м н о г о о б р а з о в а н и я .

У Д К 616.31(075.8)
Б Б К 56.6я73

Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение

и распространение, в каком бы то ни было виде, части или целого издания не могут быть осуществлены без
письменного разрешения издательской группы.

I S B N 5-9704-0092-0 © Издательская группа « Г Э О Т А Р - М е д и а » , 2005

Глава 1
СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ РТА
П о л о с т ь рта представляет собой н а ч а л ь н ы й
отдел ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта, где п р о и с х о ­
дят в о с н о в н о м механическая обработка п и щ и и
ф о р м и р о в а н и е п и щ е в о г о к о м к а . К а к и все отделы
ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта, р о т о в а я п о л о с т ь
выстлана слизистой о б о л о ч к о й , которая п о к р ы т а
многослойным плоским эпителием.
В составе с л и з и с т о й о б о л о ч к и выделяют э п и ­
телиальную и собственную ( с о е д и н и т е л ь н о т к а н ­
ную) п л а с т и н к и . К р о м е того, в тех участках, где
слизистая оболочка п о д в и ж н а и может собираться
в с к л а д к и , с о б с т в е н н а я п л а с т и н к а р а с п о л о ж е н а на
подслизистой основе.
С л и з и с т а я оболочка полости рта, в отличие от
других слизистых оболочек, не имеет м ы ш е ч н о й
п л а с т и н к и , о т д е л я ю щ е й с о б с т в е н н ы й с л о й от
подслизистой основы.
С л и з и с т а я оболочка полости рта удивительно
устойчива к д е й с т в и ю р а з л и ч н ы х механических,
х и м и ч е с к и х и т е р м и ч е с к и х ф а к т о р о в при питье,
р а з ж е в ы в а н и и п и щ и и т.п. С л и з и с т о й оболочке
полости рта с в о й с т в е н н ы в ы с о к а я регенераторная
с п о с о б н о с т ь , а также о т н о с и т е л ь н а я устойчивость
к в н е д р е н и ю и н ф е к ц и и . Эти свойства с л и з и с т о й
о б о л о ч к и полости рта т е с н о с в я з а н ы с о с о б е н н о ­
стями ее с т р о е н и я .
Ф у н к ц и и слизистой о б о л о ч к и рта р а з н о о б р а з ­
н ы . З а щ и т н а я ф у н к ц и я состоит в т о м , что э п и т е ­
л и й с л и з и с т о й о б о л о ч к и предохраняет подлежа­
щ и е т к а н и от в л и я н и я в р е д о н о с н ы х ф а к т о р о в . В
н е п о в р е ж д е н н о м виде э п и т е л и й н е п р о н и ц а е м для
б о л ь ш и н с т в а м и к р о о р г а н и з м о в . К р о м е того, эпИ-
телиоциты, слущивающиеся с поверхностных
слоев э п и т е л и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и , обладают ба­
ктерицидными свойствами.
Всасывательная ф у н к ц и я осуществляется бла­
годаря п р о н и ц а е м о с т и с л и з и с т о й о б о л о ч к и для
ряда веществ (йод, к а л и й , н а т р и й и др.) и н е к о т о ­
рых л е к а р с т в е н н ы х препаратов.
С е н с о р н а я ф у н к ц и я связана с м н о г о ч и с л е н ­
ными и разнообразными рецепторами, восприни­
м а ю щ и м и т а к т и л ь н ы е , т е м п е р а т у р н ы е , болевые и
вкусовые р а з д р а ж е н и я .
С л и з и с т а я оболочка полости рта представляет
собой м о щ н о е р е ф л е к с о г е н н о е поле, о к а з ы в а ю ­
щее в л и я н и е на деятельность н и ж е р а с п о л о ж е н ­
ных отделов ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта.
Как уже указывалось в ы ш е , слизистая оболоч­
ка полости рта на всем протяжении покрыта м н о ­
гослойным плоским эпителием. Толщина эпители­
ального пласта в разных отделах полости рта колеб­
лется от 200 до 500 мкм. Половых различий в стру­
ктуре эпителия полости рта не обнаруживается.
Пласт э п и т е л и я состоит из нескольких слоев
клеток, с в я з а н н ы х между собой д е с м о с о м а м и . С а ­
м ы й глубокий слой э п и т е л и я — базальный слой,
п р е д с т а в л е н н ы й ц и л и н д р и ч е с к и м и или кубиче­
с к и м и к л е т к а м и , р а с п о л о ж е н н ы м и на базальной
мембране. Здесь же о б н а р у ж и в а ю т с я отростчатые
клетки М е р к е л я и Лангерганса. Клетки Меркеля
имеют отростчатую ф о р м у и фестончатое ядро. Их
отростки п р о н и к а ю т между клетками э п и т е л и я
вышерасположенного слоя, соединяясь с ними
д е с м о с о м а м и . Предполагают, что эти клетки с п о ­
с о б н ы к о б р а з о в а н и ю г о р м о н о п о д о б н ы х веществ.
О н и участвуют в регуляции регенерации э п и т е ­
л и я , а также тонуса и п р о н и ц а е м о с т и к р о в е н о с ­
ных сосудов слизистой о б о л о ч к и .
К л е т к и Лангерганса также отростчатые, но, в
отличие от клеток М е р к е л я , о н и не с в я з а н ы д е с ­
м о с о м а м и с э п и т е л и а л ь н ы м и клетками. Их ядро
крупное, л о п а с т н о е . Э т и клетки захватывают а н ­
т и г е н ы , п р о н и к а ю щ и е в э п и т е л и й . К р о м е того,
клетки Л а н г е р г а н с а продуцируют и н т е р л е й к и н ы ,
активизирующие Т-лимфоциты.
Установлено в л и я н и е клеток Лангерганса на
пролиферацию и дифференцировку эпителиоци-
тов. С о д е р ж а н и е этих клеток р а з л и ч н о в разных
участках с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта. В част­
ности, по д а н н ы м литературы, в э п и т е л и и с л и з и ­
стой о б о л о ч к и губы, щ е к и и мягкого неба содер­
2
жится о к о л о 500 клеток на 1 м м п л о щ а д и пласта
э п и т е л и я , в э п и т е л и и твердого неба и д е с н ы —
2
150—200 клеток на 1 м м .
Кроме того, у ж е н щ и н этих клеток больше, чем
у мужчин. Их содержание увеличивается у курящих.
4 Глава 1. С т р о е н и е слизистой оболочки рта
Е щ е о д н и м т и п о м отростчатых клеток, встре­
ч а ю щ и х с я в э п и т е л и и слизистой о б о л о ч к и п о л о с ­
ти рта, я в л я ю т с я м е л а н о ц и т ы . Это п и г м е н т н ы е
клетки, не с в я з а н н ы е д е с м о с о м а м и с с о с е д н и м и
клетками э п и т е л и я . Их о с н о в н а я ф у н к ц и я состо­
ит в выработке пигмента м е л а н и н а . Роль м е л а н о -
цитов в э п и т е л и и полости рта не в ы я с н е н а .
За базальными клетками эпителиального пла­
ста следует слой ш и п о в а т ы х клеток. Клетки этого
слоя и м е ю т п о л и г о н а л ь н у ю форму. К о р о т к и м и
выростами ц и т о п л а з м ы , и м е ю щ и м и вид ш и п и к о в ,
о н и соединяются между собой с п о м о щ ь ю д е с м о -
сом. В их цитоплазме содержатся т о н о ф и л а м е н т ы ,
с о е д и н я ю щ и е с я в пучки — т о н о ф и б р и л л ы .
К р о м е о т м е ч е н н ы х в ы ш е к л е т о к , в пласте
э п и т е л и я обнаруживаются л и м ф о ц и т ы , в о с н о в ­
ном Т - к л е т к и .
П о мере п р и б л и ж е н и я к поверхности пласта
клетки ш и п о в а т о г о слоя у п л о щ а ю т с я , п р е в р а щ а ­
ясь в слой п л о с к и х клеток. В разных участках п о ­
лости рта пласт э п и т е л и я имеет р а з л и ч н у ю струк­
туру п о в е р х н о с т н ы х слоев. В о д н о м случае о н о б ­
разован у п л о щ е н н ы м и к л е т к а м и , с о х р а н и в ш и м и
ядра, в другом — это слой о р о г о в е в ш и х клеток, ут­
ративших ядра и превратившихся в роговые че­
ш у й к и . О н и имеют толстую оболочку и з а п о л н е ­
ны к е р а т и н о в ы м и ф и б р и л л а м и , у п а к о в а н н ы м и в
а м о р ф н ы й м а т р и к с , с о с т о я щ и й из кератина. Н а и ­
б о л ь ш е й т о л щ и н ы роговой слой достигает на с л и ­
зистой оболочке твердого неба, где в его состав
входит 15—25 клеточных рядов. В наружных отде­
лах рогового слоя д е с м о с о м ы между ч е ш у й к а м и
отличаются д о в о л ь н о в ы с о к и м с о д е р ж а н и е м сум­
м а р н о г о к а т и о н н о г о белка, а также н а л и ч и е м а к ­
т и в н о с т и н е с п е ц и ф и ч е с к о й эстеразы и к и с л о й
ф о с ф а т а з ы . Это свидетельствует о б и о л о г и ч е с к о й
а к т и в н о с т и и участии роговых чешуек в з а щ и т н ы х
р е а к ц и я х полости рта. Эти з а щ и т н ы е р е а к ц и и р е ­
ализуются д в о я к и м образом: м е х а н и ч е с к и м — пу­
тем с л у щ и в а н и я роговых чешуек вместе с н а л и п ­
шими микроорганизмами и бактерицидным —
к а т и о н н ы м и белками и г и д р о л и т и ч е с к и м и ф е р ­
ментами. П р и л е й к о п л а к и и в с л у щ и в а ю щ и х с я че­
шуйках снижается с о д е р ж а н и е к а т и о н н о г о белка
и гидролитических ф е р м е н т о в .
Ороговевающий эпителий в некоторых зонах
слизистой оболочки полости рта имеет 4 слоя: ба-
зальный, шиповатый, зернистый и роговой. Базаль-
н ы й , шиповатый и роговой слои уже описаны выше.
З е р н и с т ы й слой располагается между слоями
шиповатых клеток и роговым слоем. Клетки з е р н и ­
стого слоя крупнее клеток шиповатого. В составе
клеток зернистого слоя различают два типа гранул.
П е р в ы й т и п гранул — кератиносомы пластинчатой
ф о р м ы с гидролитическими ф е р м е н т а м и и л и п и д а -
м и , выделяющимся в межклеточное вещество, где
они образуют водопроницаемый барьер. Второй
тип — кератогиалиновые б а з о ф и л ь н ы е крупные
гранулы неправильной ф о р м ы и различного разме­
ра. О н и содержат ф и л а г р и н и другие соединения и
всегда ассоциированы с образованием кератина.
Ядра зернистых клеток п и к н о т и ч н ы . Этот слой
клеток сохраняет способность к синтезу белка.
С переходом клеток в роговой слой синтез белков
ингибируется. Роговой слой представлен ороговев­
ш и м и чешуйками без ядра и клеточных элементов.
Электронная м и к р о с к о п и я выявляет в роговых че­
шуйках этого слоя плотные кератиновые ф и л а м е н -
ты и а м о р ф н о е вещество. Определяются белки,
входящие в состав слоя роговых чешуек эпителия, —
и н в о л ю к р и н и кератолинин. О н и входят в состав
белкового слоя под плазмолеммой, з а щ и щ а я ее от
действия гидролитических ф е р м е н т о в кератино-
сом и лизосом. Согласно с о в р е м е н н ы м представле­
н и я м , при ороговении эпителиальных клеток в с о ­
ставе пласта эпителия полости рта идут последова­
тельные процессы д и ф ф е р е н ц и р о в к и , связанные с
синтезом с п е ц и ф и ч е с к и х белков. Маркером д и ф ­
ф е р е н ц и р о в к и эпителиоцитов являются цитокера-
т и н ы — белки промежуточных филаментов. О н и
имеют диагностическое значение в определении
происхождения эпителиальных опухолей.
П р о ц е с с ы д и ф ф е р е н ц и р о в к и ороговевающего
и неороговевающего э п и т е л и я в полости п р о т е к а ­
ют в сходной последовательности, р а з л и ч и я с в я ­
заны в о с н о в н о м с количеством синтезируемых
к а т и о н н ы х белков, в ы с т у п а ю щ и х в роли регулято­
ров морфологических процессов. В частности,
в ы я с н е н о их участие в м е х а н и з м е р а з р у ш е н и я
ядер в поверхностных клетках.
4. Безъядерная роговая ч е ш у й к а с п л о т н о й з о ­
ной, прилежащей к плазмолемме, филаментами и
кератиновым матриксом.
т
3. К л е т к и зернистого слоя с б о л ь ш и м к о л и ч е ­
ством к а т и о н н ы х белков, в том числе ф и л а г р и н а ,
инволюкрина и кератолинина.
1
2. К л е т к и шиповатого слоя. Ц и т о п л а з м а менее
б а з о ф и л ь н а , в ней выявляются т о н о ф и л а м е н т ы .
т
1. К л е т к и базального слоя, р е з к о б а з о ф и л ь ­
ные, делящиеся.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ
ЭТАПОВ Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И Р О В К И
КЛЕТОК Э П И Т Е Л И Я НА ПУТИ
К ОРОГОВЕНИЮ (ОРТОКЕРАТОЗ)
В н а с т о я щ е е время различают ортокератоз, т.е.
о р о г о в е н и е о б ы ч н о г о т и п а , и п а р а к е р а т о з , когда
поверхностные клетки, с о д е р ж а щ и е кератин, с о ­
храняют п и к н о т и ч е с к и и з м е н е н н ы е ядра. Участки
с п р о я в л е н и е м паракератоза и м е ю т более в ы с о ­
к и й м и т о т и ч е с к и й и н д е к с , ч е м с ортокератозом.
С в о е о б р а з и е э п и т е л и я р а з л и ч н ы х з о н органов
полости рта находит свое о т р а ж е н и е и п р и и с ­
п о л ь з о в а н и и гистохимических методов. Н е о р о г о -
в е в а ю щ и й э п и т е л и й полости рта человека с п о с о ­
бен к синтезу и н а к о п л е н и ю б о л ь ш о г о количества
гликогена (рис. 1-1 А, Б). К а к п р а в и л о , глыбки
гликогена располагаются в цитоплазме клеток
ш и п о в а т о г о слоя и нередко в п о в е р х н о с т н ы х клет­
ках э п и т е л и а л ь н о г о пласта. Б а з а л ь н ы й слой э п и ­
телия не содержит гликогена (за и с к л ю ч е н и е м э м ­
б р и о н а л ь н о г о периода). Б о л ь ш е всего гликогена
содержится в э п и т е л и и слизистой о б о л о ч к и губ,
щ е к , м я г к о г о неба, переходных с к л а д о к и я з ы к а .
Н а п р о т и в , в э п и т е л и и твердого неба и д е с н ы гли­
коген в н о р м е отсутствует и л и выявляется в виде
следов. Таким о б р а з о м , имеется з а в и с и м о с т ь м е ж ­
Рис. 1-1. Гликоген в эпителии слизистой оболочки щеки. Шик-реакция. А. 1 — многослойный плоский неороговеваю-
щий эпителий слизистой оболочки щеки; а — глыбки гликогена в поверхностных и промежуточных слоях эпителия;
2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — подслизистая основа.
Б. Катионные белки в цитоплазме слущенных поверхностных эпителиальных клеток слизистой оболочки щеки
человека
Терапевтическая стоматология 5
ду количеством гликогена и в ы р а ж е н н о с т ь ю п р о ­
цесса о р о г о в е н и я . П р и патологии, когда процесс
о р о г о в е н и я ослабевает и л и отсутствует, содержа­
ние гликогена резко возрастает. Н е о б х о д и м о о т ­
метить, что в э п и т е л и и полости рта ж и в о т н ы х гли­
коген отсутствует н е з а в и с и м о от н а л и ч и я и л и о т ­
сутствия о р о г о в е н и я .
Важным компонентом эпителиального пла­
ста я в л я е т с я б а з а л ь н а я м е м б р а н а , р а с п о л о ж е н ­
ная между э п и т е л и е м и п о д л е ж а щ е й с о е д и н и ­
т е л ь н о й т к а н ь ю . Э т а п о г р а н и ч н а я структура и м е ­
ет с л о ж н о е с т р о е н и е . К а к п о к а з а л и э л е к т р о н н о -
м и к р о с к о п и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я , о н а с о с т о и т из
п о д э п и т е л и а л ь н о й э л е к т р о н н о - п р о з р а ч н о й свет­
л о й п л а с т и н к и т о л щ и н о й о к о л о 40 н м и т е м н о й
п л о т н о й п л а с т и н к и т о л щ и н о й 50—60 н м . Э п и т е ­
лиальные клетки прикрепляются к мембране с
п о м о щ ь ю п о л у д е с м о с о м . В а м о р ф н о м веществе
мембран содержатся сложные белки — глико-
протеины и протеогликаны. Гликопротеины ф и -
бронектин и л а м и н и н играют роль адгезивного
материала, обеспечивающего связь полудесмо­
сом э п и т е л и о ц и т о в и структур б а з а л ь н о й м е м б ­
раны. Протеогликаны обеспечивают упругость
б а з а л ь н о й м е м б р а н ы и ее о т р и ц а т е л ь н ы й з а р я д ,
от к о т о р о г о з а в и с и т ее и з б и р а т е л ь н а я п р о н и ц а ­
емость. В состав плотной п л а с т и н к и входят
6 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта
к о л л а г е н IV т и п а и э н т а к т и н , с в я з ы в а ю щ и й с я с
л а м и н и н о м . К о л л а г е н VII т и п а образует в о с н о ­
вании мембраны так называемые якорные ф и б ­
р и л л ы , р а с п о л о ж е н н ы е в виде петель, с к в о з ь к о ­
т о р ы е к а к бы продеты к о л л а г е н о в ы е ф и б р и л л ы I
и III т и п о в п о д л е ж а щ е й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и ,
в х о д я щ и е в состав р е т и к у л я р н о й — третьей п л а ­
с т и н к и б а з а л ь н о й м е м б р а н ы ( р и с . 1-2). В целом
структура б а з а л ь н о й м е м б р а н ы э п и т е л и я п о л о с ­
ти рта не о т л и ч а е т с я от с т р о е н и я б а з а л ь н о й м е м ­
браны эпителия кожи.
Помимо механической (обеспечивающей
п р и к р е п л е н и е э п и т е л и а л ь н ы х клеток), базальная
мембрана в ы п о л н я е т т р о ф и ч е с к у ю и м о р ф о г е н е -
тическую ф у н к ц и и .
К а к у к а з ы в а л о с ь в ы ш е , строение с л и з и с т о й
о б о л о ч к и различается в р а з л и ч н ы х участках п о л о ­
сти рта, что определяется прежде всего ф у н к ц и о ­
н а л ь н ы м и о с о б е н н о с т я м и этих участков. Выделя­
ют жевательную (твердое небо и д е с н а ) , в ы с т и л а ­
ю щ у ю (щека, губа, д н о полости рта, н и ж н я я п о ­
верхность я з ы к а , мягкое небо), с п е ц и а л и з и р о в а н ­
ную (дорсальная поверхность я з ы к а ) слизистую
1 2
Рис. 1-2. Общий план строения базальной мембраны.
1 — светлая пластинка; 2 — темная пластинка; 3 — базаль­
ная мембрана; 4 — цитоплазма эпителиоцитов; 5 — полу-
десмосомы; 6 — кератиновые тонофиламенты; 7 — якор­
ные филаменты; 8 — заякоривающиеся фибриллы
оболочку. С л и з и с т а я оболочка жевательного типа
имеет о р о г о в е в а ю щ и й э п и т е л и й , а с л и з и с т а я о б о ­
л о ч к а в ы с т и л а ю щ е г о типа в н о р м е п о к р ы т а н е о -
роговевающим эпителием. Наконец, специализи­
р о в а н н а я слизистая оболочка я з ы к а образует в ы ­
росты — с о с о ч к и я з ы к а .
Собственная (соединительнотканная) пластин­
ка слизистой оболочки полости рта, на к о т о р о й
л е ж и т пласт э п и т е л и я , с о с т о и т из в о л о к н и с т о й
соединительной ткани, которая в поверхностных
отделах образует м н о г о ч и с л е н н ы е в ы с т у п ы и л и
с о с о ч к и . О н и в н е д р я ю т с я в пласт э п и т е л и я . Э т и
соединительнотканные сосочки построены из
р ы х л о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , в них п р о х о д я т
кровеносные сосуды, питающие эпителий. Соот­
в е т с т в е н н о э п и т е л и й т а к ж е образует в ы р о с т ы ,
з а п о л н я ю щ и е п р о м е ж у т к и между с о е д и н и т е л ь ­
н о т к а н н ы м и с о с о ч к а м и . Считают, что эти с о с о ч ­
ки у в е л и ч и в а ю т п л о щ а д ь с о п р и к о с н о в е н и я м е ж ­
ду э п и т е л и е м и с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю и с п о ­
собствуют л у ч ш е м у о б м е н у в е щ е с т в между н и м и .
К р о м е того, о н и о б е с п е ч и в а ю т более п р о ч н о е
п р и к р е п л е н и е э п и т е л и а л ь н о г о пласта к с о б с т ­
в е н н о й п л а с т и н к е с л и з и с т о й о б о л о ч к и . Высота
этих с о с о ч к о в р а з л и ч н а в р а з н ы х участках с л и з и ­
стой о б о л о ч к и п о л о с т и рта. Б о л е е в ы с о к и е с о ­
с о ч к и с более ч а с т ы м р а с п о л о ж е н и е м есть в тех
отделах с л и з и с т о й о б о л о ч к и , к о т о р ы е и с п ы т ы в а ­
ют н а и б о л ь ш у ю м е х а н и ч е с к у ю нагрузку (десна,
твердое н е б о ) .
Собственная пластинка слизистой оболочки
представлена клетками и межклеточным вещест­
вом с волокнистыми структурами и аморфным веще­
ством. Клеточные элементы собственной пластин­
ки слизистой оболочки разнообразны: ф и б р о б л а -
сты, м а к р о ф а г и , тучные клетки, плазматические
клетки, л и м ф о ц и т ы , л е й к о ц и т ы . Фибробласты я в ­
ляются о с н о в н ы м и к л е т о ч н ы м и элементами с о ­
единительной т к а н и слизистой оболочки. О н и р а з ­
личаются по степени зрелости, преобладают м о л о ­
дые ф о р м ы с хорошо развитыми канальцами гра­
нулярной эндоплазматической сети и комплексом
Гольджи (рис. 1-3). Ядра этих клеток овальные, с
к р у п н ы м я д р ы ш к о м . Как правило, фибробласты
п р и н и м а ю т активное участие в образовании меж­
клеточного вещества. Более д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы е
ф о р м ы этих клеток — ф и б р о ц и т ы . О н и вытянутые,
с к о р о т к и м и ш и р о к и м и отростками и небольшим
количеством органелл. М а к р о ф а г и — клетки, с п о ­
собные к фагоцитозу. Среди них различают свобод­
ные макрофаги или гистиоциты с а м е б о в и д н ы м

Рис. 1-3. Ультрамикроскопическое строение фибробластов
слизистой оболочки полости рта человека. 1 — молодой
фибробласт; 2 — зрелый фибробласт; 3 — фиброцит
передвижением и ф и к с и р о в а н н ы е н е п о д в и ж н ы е
ф о р м ы . Ф о р м а зависит от их ф у н к ц и о н а л ь н о г о с о ­
стояния. Цитоплазма базофильна, содержит много
лизосом, под плазмолеммой обнаружены а к т и н о -
вые ф и л а м е н т ы . На поверхности п л а з м о л е м м ы
имеются рецепторы и иммуноглобулины, гормо­
н ы , что обусловливает их участие в иммунных ре­
акциях. Кроме того, макрофаги поглощают и пере­
варивают погибшие клетки, а также р а з р у ш а ю щ и ­
еся к о м п о н е н т ы межклеточного вещества.
Тучные клетки слизистой о б о л о ч к и полости
рта не отличаются от тучных клеток других участ­
ков тела. Это д о в о л ь н о к р у п н ы е клетки с округ­
л ы м я д р о м , р а з н о о б р а з н о й , чаще овальной ф о р ­
мы. О б ы ч н о о н и располагаются в участках с рых­
лой с о е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю , вблизи к р о в е н о с н ы х
сосудов. Ц и т о п л а з м а тучных клеток содержит ба-
з о ф и л ь н у ю зернистость, с п о с о б н у ю к метахрома-
зии ( и з м е н я е т цвет о с н о в н о г о красителя). Орга-
неллы в тучных клетках развиты слабо. В гранулах
содержатся гепарин, гистамин, гиалуроновая к и с ­
лота. Тучные клетки могут выбрасывать гранулы в
ответ на действие р а з л и ч н ы х ф а к т о р о в . Полагают,
что тучные клетки способствуют регуляции п р о ­
н и ц а е м о с т и с т е н о к к р о в е н о с н ы х сосудов, а также
участвуют в аллергических реакциях.
П л а з м а т и ч е с к и е клетки п о с т о я н н о встречают­
ся в разных отделах с л и з и с т о й о б о л о ч к и , их о с о ­
б е н н о много в области дна д е с н е в о й щ е л и . О н и
и м е ю т округлую форму, с круглым я д р о м , с о д е р ­
ж а щ и м к р у п н ы е глыбки хроматина. В цитоплазме
х о р о ш о развиты к о н ц е н т р и ч е с к и р а с п о л о ж е н н ы е
к а н а л ь ц ы гранулярной э н д о п л а з м а т и ч е с к о й сети.
Терапевтическая стоматология 7
Ф у н к ц и я плазматических клеток связана с выра­
б о т к о й антител. Их с о д е р ж а н и е увеличивается
при и н ф е к ц и о н н о - а л л е р г и ч е с к и х заболеваниях.
М е ж к л е т о ч н о е вещество с о е д и н и т е л ь н о й т к а ­
н и с л и з и с т о й о б о л о ч к и имеет с т р о е н и е соответ­
ствующих структур в о л о к н и с т о й с о е д и н и т е л ь н о й
т к а н и . В его состав входят в о л о к н а и а м о р ф н о е
вещество. Последнее представляет гелеобразную
с у б с т а н ц и ю , в к л ю ч а ю щ у ю воду, б е л к и , н е о р г а н и ­
ческие ионы, протеогликаны, гликопротеины,
ф и б р о н е к т и н , л а м и н и н . Это о с н о в н а я среда, о к ­
ружающая клеточные элементы и волокнистые
структуры. Здесь происходят ф о р м и р о в а н и е в о ­
локон соединительной ткани, а также сложные
метаболические процессы. Количество аморфно­
го вещества р а з л и ч н о в р а з н ы х отделах с л и з и с т о й
о б о л о ч к и . Н а и б о л е е богаты им слизистая о б о л о ч ­
ка губы, щ е к и . В о л о к н и с т ы е структуры с о е д и н и ­
тельной т к а н и с л и з и с т о й о б о л о ч к и в о с н о в н о м
представлены к о л л а г е н о в ы м и , р е т и к у л и н о в ы м и
и эластическими волокнами. Коллагеновые во­
л о к н а с л и з и с т о й о б о л о ч к и образуют пучки, иду­
щ и е в виде и з в и л и с т ы х или с к р у ч е н н ы х лент. В их
состав входит коллаген I т и п а , п р и с у т с т в у ю щ и й в
в о л о к н а х к о ж и , с у х о ж и л и й , кости и др. Ретику­
л я р н ы е в о л о к н а представляют собой р а з н о в и д ­
н о с т ь к о л л а г е н о в ы х в о л о к о н , с о с т о я щ и х из к о л ­
лагена III типа. Их н а з в а н и е о п р е д е л и л о сетеоб-
р а з н о е р а с п о л о ж е н и е . Э т и в о л о к н а при и м п р е г ­
н а ц и и с о л я м и серебра п р и о б р е т а ю т вид т о н к и х
ч е р н ы х структур. Это же обстоятельство послу­
ж и л о п о в о д о м к н а з в а н и ю этих в о л о к о н а р г и р о -
фильными. Эластические волокна эластичны и
р а с т я ж и м ы , р а с п о л а г а ю т с я между пучками к о л ­
л а г е н о в ы х в о л о к о н . В их состав входит белок эла­
с т и н . К р о м е зрелых эластических в о л о к о н встре­
чаются и н е з р е л ы е , так н а з ы в а е м ы е о к с и т а л а н о -
вые и э л а у н и н о в ы е в о л о к н а , к о т о р ы е состоят из
микрофибрилл.
Подслизистая основа. С о б с т в е н н а я пластинка
слизистой о б о л о ч к и полости рта без резкой гра­
н и ц ы переходит в подслизистую основу, с о с т о я ­
щ у ю из рыхлой в о л о к н и с т о й с о е д и н и т е л ь н о й тка­
ни. М ы ш е ч н о й п л а с т и н к и слизистой о б о л о ч к и ,
о т д е л я ю щ е й слизистую оболочку от подслизистой
о с н о в ы ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта, в стенке
полости рта нет. В некоторых участках слизистой
о б о л о ч к и (дорсальные и б о к о в ы е п о в е р х н о с т и
я з ы к а , десна, а также латеральные отделы и о б ­
ласть шва твердого неба) подслизистая основа не
выражена. В этих местах слизистая оболочка сра-
8 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта
щена с межмышечной соединительной тканью
( я з ы к ) или с н а д к о с т н и ц е й (десна, твердое небо).
К а к уже отмечалось в ы ш е , п о д с л и з и с т а я о с н о ­
ва состоит из рыхлой с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , в к о ­
торой содержатся с к о п л е н и я ж и р о в ы х клеток или
к о н ц е в ы е (секреторные) отделы мелких с л ю н н ы х
желез, сосуды и н е р в н ы е э л е м е н т ы .
ИННЕРВАЦИЯ СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
С л и з и с т а я о б о л о ч к а содержит о ч е н ь м н о г о
нервных волокон и нервных окончаний. В основ­
н о м о н и представлены а ф ф е р е н т н ы м и чувстви­
т е л ь н ы м и в о л о к н а м и , п е р е д а ю щ и м и импульсы в
ц е н т р а л ь н ы е отделы н е р в н о й системы. Э т и в о ­
л о к н а идут в составе т р о й н и ч н о г о нерва, а также
л и ц е в о г о , я з ы к о г л о т о ч н о г о и блуждающего н е р ­
вов. Н е р в н ы е в о л о к н а б о л ь ш е й частью повторяют
ход сосудистых стволов.
В с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о й пластинке слизистой
оболочки н е р в н ы е волокна образуют сплетение.
Отсюда часть волокон направляется в с о с о ч к о в ы й
слой, где о н и образуют еще одно п о д э п и т е л и а л ь -
ное сплетение. Эти веточки п р и н и м а ю т участие в
образовании свободных или и н к а п с у л и р о в а н н ы х
нервных о к о н ч а н и й . Некоторые н е р в н ы е веточки
образуют контакты с клетками М е р к е л я в составе
пласта э п и т е л и я , другие п р о н и к а ю т между клетка­
м и э п и т е л и я , достигая поверхностных слоев.
Инкапсулированные нервные окончания рас­
полагаются в с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х сосочках и
представлены о к о н ч а н и я м и т и п а М е й с с н е р а и л и
Краузе.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ЛИМФООТ-
TOK СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
ПОЛОСТИ РТА
Слизистая оболочка полости рта чрезвычайно
обильно снабжена к р о в е н о с н ы м и сосудами, в о с ­
н о в н о м за счет артерий, идущих в подслизистой о с ­
нове параллельно поверхности слизистой оболоч­
к и . Эти артерии отдают веточки, перпендикуляр­
ные поверхности слизистой оболочки. На пути к
сосочковому слою от них отходят веточки в соеди­
нительнотканную пластинку слизистой оболочки.
О д н а к о большая часть артериальных веточек п р о ­
никает в сосочковый слой, где образует м о щ н о е ка­
пиллярное сплетение. П р и этом петли капилляров
подходят очень близко к пласту эпителия.
Строение капилляров слизистой оболочки
т а к ж е имеет р е г и о н а р н ы е о с о б е н н о с т и . Так, в
слизистой оболочке дна полости рта, десне содер­
жатся к а п и л л я р ы с ф е н е с т р и р о в а н н ы м э п и т е л и ­
ем. В слизистой оболочке щ е к и б о л ь ш и н с т в о к а ­
п и л л я р о в и м е ю т н е п р е р ы в н у ю выстилку.
Сосуды венозного русла повторяют ход артерий.
Л и м ф а т и ч е с к и е сосуды в слизистой оболочке
полости рта н а ч и н а ю т с я с л е п ы м и к о н ц а м и л и м ­
ф а т и ч е с к и х к а п и л л я р о в с ш и р о к и м просветом,
расположенных у вершин соединительнотканных
сосочков. Л и м ф а т и ч е с к и е к а п и л л я р ы переходят в
л и м ф а т и ч е с к и е сосуды, п о в т о р я ю щ и е ход к р о в е ­
н о с н ы х сосудов, и в о с н о в н о м несут л и м ф у к п о д -
нижнечелюстным или шейным лимфатическим
узлам.
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
СТРОЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
ПОЛОСТИ РТА
Структура слизистой о б о л о ч к и полости рта
подвержена возрастным и з м е н е н и я м . Это касает­
ся прежде всего э п и т е л и а л ь н о г о пласта. У н о в о р о ­
ж д е н н ы х пласт э п и т е л и я т о н к и й , роговой слой на
д е с н е и твердом небе в ы р а ж е н слабо.
Структура э п и т е л и я формируется по мере п е ­
рехода р е б е н к а на с м е ш а н н о е п и т а н и е с т в е р д ы м и
компонентами. При этом утолщается роговой
слой в зонах о р о г о в е н и я .
Утолщение э п и т е л и я продолжается до 15—16
лет. К 60—70 годам происходит о б р а т н ы й п р о ц е с с ,
связанный с истончением эпителия. В шиповатом
слое э п и т е л и я щ е к и увеличивается с о д е р ж а н и е
в а к у о л и з и р о в а н н ы х клеток. Э п и т е л и а л ь н ы е с о ­
с о ч к и сглаживаются. К о л и ч е с т в о к л е т о к Л а н г е р -
ганса в э п и т е л и и с н и ж а е т с я .
П р и с т а р е н и и п р о ц е с с о р о г о в е н и я сменяется
•явлениями паракератоза.
В возрасте от 50 д о 75 лет увеличивается м и т о -
т и ч е с к а я а к т и в н о с т ь в пласте э п и т е л и я .
В с о б с т в е н н о й п л а с т и н к е слизистой о б о л о ч к и
в молодом возрасте содержатся с р а в н и т е л ь н о т о н ­
кие пучки коллагеновых в о л о к о н и четко в ы р а ­
женные соединительнотканные сосочки.
С 45 лет п р о и с х о д и т п о с т е п е н н о е с г л а ж и в а ­
ние с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х с о с о ч к о в , о д н о в р е ­
м е н н о у т о л щ а ю т с я пучки к о л л а г е н о в ы х в о л о к о н .
Изменяется количественный и качественный со­
став к л е т о ч н ы х э л е м е н т о в . Увеличивается объем
ж и р о в о й т к а н и , которая з а м е щ а е т участки в о л о к -

нистой соединительной ткани. Снижается содер­
ж а н и е к л е т о к л и м ф о и д н о г о ряда. П о д в е р г а ю т с я
атрофии мелкие слюнные железы, расположен­
ные в р а з н ы х отделах с л и з и с т о й о б о л о ч к и п о л о с ­
ти рта.
ГУБА
В области губ к о ж н ы й п о к р о в , о д е в а ю щ и й н а ­
ружную поверхность губы, п о с т е п е н н о переходит
в слизистую оболочку полости рта. В соответствии
с э т и м в губе р а з л и ч а ю т 3 отдела: к о ж н ы й , п е р е ­
х о д н ы й , и л и к р а с н у ю кайму, и с л и з и с т ы й . К о ж ­
н ы й отдел имеет с т р о е н и е , т и п и ч н о е для к о ж и ,
покрыт многослойным ороговевающим эпители­
ем. Здесь встречаются в о л о с ы , с а л ь н ы е и потовые
ж е л е з ы (рис. 1-4).
в
Терапевтическая стоматология 9
Красная кайма губ, которая имеется только у че­
ловека, — переходная зона. В этой зоне исчезают во­
лосы и потовые железы, но сальные железы сохра­
няются. Их больше всего в верхней губе, особенно в
области углов рта, где выводные протоки открыва­
ются непосредственно на поверхности эпителия.
Красная кайма губ покрыта многослойным пло­
ским эпителием с я в л е н и я м и ороговения. Однако
роговой слой здесь тоньше, чем в коже. В нем хоро­
ш о выражен зернистый слой. Расположенная под
эпителием собственная пластинка слизистой обо­
лочки является непосредственным продолжением
дермы кожи. Она образует здесь многочисленные
сосочки, которые глубоко внедряются в пласт э п и ­
телия. В этих сосочках много капиллярных петель,
которые, просвечивая через поверхностные слои
эпителия, придают к р а с н ы й цвет этому отделу губ.
Рис. 1-4. Губа.
А — кожный отдел. 1 — эпидермис; 2 — дерма; 3 — кор­
ни волос; 4 — сальная железа; 5 — потовые железы.
Б — промежуточный отдел (внутренняя зона). 1 — мно­
гослойный плоский неороговевающий эпителий;
2 — высокие соединительнотканные сосочки с крове­
носными капиллярами.
В — слизистый отдел. 1 — многослойный плоский нео­
роговевающий эпителий слизистой оболочки; 2 — соб­
ственная пластинка слизистой оболочки; 3 — подслизи-
стая основа; 4 — смешанные слюнные губные железы
(концевые отделы); 5 — выводные протоки губных же­
лез. Окраска гематоксилином и эозином
10 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта
С л и з и с т ы й отдел губ п о к р ы т т и п и ч н о й с л и з и ­
стой о б о л о ч к о й , в ы с т л а н н о й т о л с т ы м пластом
многослойного плоского неороговевающего эпи­
телия, к л е т к и которого содержат б о л ь ш о е к о л и ч е ­
ство гликогена. О р о г о в е н и е п о л н о с т ь ю отсутству­
ет. С о б с т в е н н а я п л а с т и н к а с л и з и с т о й о б о л о ч к и
образует с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы е с о с о ч к и , о н и н е ­
м н о г о ч и с л е н н ы е и д о в о л ь н о к о р о т к и е . Здесь и с ­
чезают и сальные ж е л е з ы , а на смену им п о я в л я ­
ются м е л к и е с л ю н н ы е ж е л е з ы , р а с п о л о ж е н н ы е в
п о д с л и з и с т о й основе. О н и с л о ж н ы е , а л ь в е о л я р -
но-трубчатые, выделяют с л и з и с т о - б е л к о в ы й сек­
рет с п р е о б л а д а н и е м слизи. В т о л щ е губы распола­
гаются пучки п о п е р е ч н о - п о л о с а т ы х м ы ш е ч н ы х
волокон. Межмышечная соединительная ткань
с п а я н а с п у ч к а м и коллагеновых в о л о к о н п о д с л и ­
зистой о с н о в ы . Это предотвращает о б р а з о в а н и е
складок.
У н о в о р о ж д е н н ы х и грудных детей губы о т н о ­
сительно толстые, а пласт э п и т е л и я , п о к р ы в а ю ­
щ и й их слизистую оболочку, т о н к и й . К р о м е того,
в н у т р е н н я я з о н а к р а с н о й к а й м ы губ у н о в о р о ж ­
д е н н ы х имеет с в о е о б р а з н ы е с о с о ч к и .
О с н о в н ы е структуры губ ф о р м и р у ю т с я до 16
лет. П р и с т а р е н и и о р г а н и з м а в губах происходят
дистрофические изменения. Соединительноткан­
н ы е с о с о ч к и сглаживаются. Уменьшается т о л щ и ­
на п у ч к о в коллагеновых в о л о к о н , в п о д с л и з и с т о й
основе увеличивается с о д е р ж а н и е ж и р о в о й т к а н и .
В к р а с н о й к а й м е и в с л и з и с т о й оболочке губ
м н о г о р е ц е п т о р н ы х н е р в н ы х о к о н ч а н и й . Здесь
в ы я в л я ю т с я к а к с в о б о д н ы е , так и и н к а п с у л и р о ­
в а н н ы е н е р в н ы е о к о н ч а н и я , в том числе тельца
М е й с с н е р а , колбы Краузе.
От в н у т р е н н е й части губ отходят так н а з ы в а е ­
м ы е уздечки. О н и представляют с о б о й складку
слизистой оболочки, покрытую пластом много­
с л о й н о г о н е о р о г о в е в а ю щ е г о э п и т е л и я со слабо
р а з в и т ы м с о с о ч к о в ы м слоем. В с о е д и н и т е л ь н о й
т к а н и уздечек, к р о м е коллагеновых в о л о к о н , и м е ­
ется сеть эластических в о л о к о н .
ЩЕКА
С л и з и с т а я оболочка щ е к и является п р о д о л ж е ­
н и е м с л и з и с т о й о б о л о ч к и губ и о ч е н ь н а п о м и н а е т
ее п о с т р о е н и ю . Ее в ы с т и л а е т т о л с т ы й пласт
(500—600 м к м ) м н о г о с л о й н о г о н е о р о г о в е в а ю щ е г о
э п и т е л и я , богатого г л и к о г е н о м (рис. 1-5). С о б с т ­
в е н н а я п л а с т и н к а с л и з и с т о й о б о л о ч к и образует
с о с о ч к и р а з л и ч н о й в е л и ч и н ы и состоит из д о в о л ь ­
но п л о т н о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , богатой эла­
с т и ч е с к и м и в о л о к н а м и . О н а без р е з к о й г р а н и ц ы
переходит в подслизистую основу, пучки в о л о к о н
к о т о р о й п л о т н о срастаются с м е ж м ы ш е ч н о й с о ­
е д и н и т е л ь н о й т к а н ь ю щ е ч н о й м ы ш ц ы . Последнее
обстоятельство определяет гладкость и упругость
с л и з и с т о й о б о л о ч к и щ е к и . В п о д с л и з и с т о й основе
щеки располагаются островки жировой ткани, а
также м е л к и е с л ю н н ы е ж е л е з ы с м е ш а н н о г о типа.
С л и з и с т а я о б о л о ч к а щ е к и , р а с п о л о ж е н н а я на
уровне с м ы к а н и я зубов, отличается от остальных
ее отделов. Э п и т е л и й здесь часто ороговевает,
с л ю н н ы х желез нет, н о часто встречаются сальные
ж е л е з ы такого же типа, к а к и на к р а с н о й к а й м е
губ. У н о в о р о ж д е н н ы х эта зона щ е к и нередко п о ­
крыта э п и т е л и а л ь н ы м и в ы р о с т а м и — в о р с и н к а ­
м и , т а к и м и ж е , к а к н а к р а с н о й к а й м е губ.
Кровоснабжение слизистой оболочки щеки
о б и л ь н о е , осуществляется за счет артерий, р а с п о ­
л о ж е н н ы х в п о д с л и з и с т о й основе и и д у щ и х п а ­
р а л л е л ь н о пласту э п и т е л и я . От этих артерий отхо­
дят ветви к э п и т е л и ю , где образуют густое к а п и л ­
л я р н о е сплетение в с о с о ч к о в о м слое. К а п и л л я р ы
и м е ю т н е п р е р ы в н у ю э н д о т е л и а л ь н у ю выстилку и
базальную мембрану. И з к а п и л л я р о в к р о в ь отте­
кает в венулы, п о в т о р я ю щ и е ход артериол.
Рис. 1-5. Щека. Максиллярная зона. 1 — многослойный
плоский неороговевающий эпителий слизистой оболоч­
ки щеки; 2 — собственная пластинка слизистой оболоч­
ки; 3 — подслизистая основа; 4 — губные слюнные желе­
зы; 5 — поперечно-полосатые мышечные волокна; 6 —
жировые клетки; 7 — кровеносный сосуд. Окраска гема­
токсилином и эозином
 Терапевтическая стоматология 11

Н е р в н ы е в о л о к н а в п о д с л и з и с т о й основе о б ­
разуют с п л е т е н и я , откуда в е р т и к а л ь н ы е веточки
н а п р а в л я ю т с я в собственную пластинку с л и з и ­
стой о б о л о ч к и , где образуется е щ е о д н о сплете­
н и е , из которого т е р м и н а л ь н ы е веточки п р о н и к а ­
ют в с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы е с о с о ч к и . Встречают­
ся как с в о б о д н ы е , т а к и н е с в о б о д н ы е и н к а п с у л и ­
рованные нервные окончания.

ДНО ПОЛОСТИ РТА И ПЕРЕХОДНЫЕ

СКЛАДКИ ГУБ И Щ Е К
В этих отделах с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости
рта х о р о ш о развита подслизистая основа. С л и з и ­
стая оболочка здесь р ы х л о связана с п о д л е ж а щ и ­
м и т к а н я м и и легко собирается в с к л а д к и , допус­
кая с в о б о д н ы е д в и ж е н и я губ, щ е к и я з ы к а . С а м а
слизистая оболочка д н а полости рта более т о н к а я ,
чем на других участках. Это относится и к пласту
р а с п о л о ж е н н о г о здесь м н о г о с л о й н о г о н е о р о г о в е ­
в а ю щ е г о э п и т е л и я ( т о л щ и н о й о к о л о 200 м к м ) .
Собственная пластинка слизистой оболочки со­
держит более т о н к и е и р ы х л о р а с п о л о ж е н н ы е пуч­
ки коллагеновых в о л о к о н . С о е д и н и т е л ь н о т к а н ­
ные сосочки невысокие, с округлыми вершинами.
В п о д с л и з и с т о й основе содержатся с к о п л е н и я ж и ­
ровых клеток и м е л к и е с л ю н н ы е железы. В собст­
в е н н о й п л а с т и н к е с л и з и с т о й о б о л о ч к и располага­
ется м н о ж е с т в о к р о в е н о с н ы х сосудов, о б р а з у ю ­
щ и х густое сплетение.

ТВЕРДОЕ НЕБО
Слизистая оболочка твердого неба на некото­
рых участках п л о т н о с р а щ е н а с н а д к о с т н и ц е й
небных костей и поэтому неподвижна. П о д с л и з и ­
стая основа отсутствует. Такими участками являют­
ся краевая зона, непосредственно прилегающая к
зубам, и область небного шва, где собственная пла­
стинка слизистой оболочки спаяна непосредствен­
н о с н а д к о с т н и ц е й . Н а остальном п р о т я ж е н и и
твердого неба имеется в ы р а ж е н н а я подслизистая
основа. В передних отделах твердого неба распола­
гается скопление ж и р о в о й т к а н и , а в задних отде­
лах — множество мелких с л ю н н ы х желез. Твердое
небо разделяют на 4 зоны: жировую, железистую,
область шва и краевую (рис. 1-6 а, б). Собственная
пластинка слизистой оболочки твердого неба п о ­
строена из довольно плотной соединительной тка­
н и , представленной переплетающимися пучками
коллагеновых волокон. Поверхность слизистой
оболочки твердого неба покрыта многослойным
б
Рис. 1-6 а. Зоны твердого неба. 1 — краевая зона; 2 — об­
ласть шва неба; 3 — жировая зона; 4 — железистая зона,
б. Твердое небо. Железистая (задняя) зона. 1 — много­
слойный плоский ороговевающий эпителий слизистой
оболочки; 2 — собственная пластинка слизистой обо­
лочки; 3 — подслизистая основа со слизистыми слюн­
ными небными железами. Окраска гематоксилином и
эозином
плоским ороговевающим эпителием с четко выра­
ж е н н ы м и зернистым и роговым слоями. С о сторо­
н ы собственной пластинки слизистой оболочки в
пласт эпителия вдаются высокие сосочки с заост­
р е н н о й в е р ш и н о й . Слизистая оболочка твердого
неба образует ряд возвышений. У переднего конца
12 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта

шва неба вблизи центральных резцов хорошо заме­ ДЕСНА

тен резцовый сосочек, который соответствует рас­
Д е с н а — с л и з и с т а я о б о л о ч к а п о л о с т и рта,
п о л о ж е н н о м у в костной основе неба резцовому от­
покрывающая альвеолярные отростки челюстей,
верстию, где проходят сосуды и нервы. В передней
она непосредственно соприкасается с зубами.
трети твердого неба по сторонам от шва идут п о п е ­
Десна покрыта многослойным плоским орогове-
речные складки (от 2 до 6). О н и хорошо выражены
вающим эпителием с хорошо выраженным рого­
у детей, с возрастом о н и сглаживаются.
в ы м с л о е м ( р и с . 1-7). О р о г о в е н и е б о л ь ш е в ы р а ­
Кровь поступает к твердому небу по небным а р ­
ж е н о на в е с т и б у л я р н о й п о в е р х н о с т и д е с н ы , а на
териям, которые, п р о н и к а я через большое небное
оральной поверхности нередко встречаются я в ­
отверстие в костной основе, отдают ветви кпереди.
ления паракератоза. Собственная пластинка
От них отходят ветви, идущие далее в сосочковый
десны по строению напоминает дерму кожи и
слой, где они распадаются на сеть капилляров. И з
с о с т о и т из с о с о ч к о в о г о с л о я с р ы х л о й с о е д и н и ­
капилляров кровь собирается в вены, повторяющие
т е л ь н о й т к а н ь ю и сетчатого — из п л о т н о й с о е д и ­
ход артерий. Передний участок неба получает кро­
нительной ткани с довольно толстыми пучками
воснабжение за счет резцовой артерии, соответст­
переплетающихся коллагеновых волокон. Ф о р ­
венно отток крови от переднего участка идет в рез­
ма и размеры сосочков с рыхлой соединительной
цовую вену и далее в вены носовой полости. В твер­
тканью разнообразны, иногда они разветвляют­
дом небе много лимфатических сосудов. Нервные
с я . В с о с о ч к а х н а х о д и т с я густая сеть к р о в е н о с ­
о к о н ч а н и я расположены преимущественно в с о -
ных капилляров и заложены многочисленные
сочковом слое переднего отдела неба. Среди них
рецепторные окончания. Среди них имеются
встречаются тельца Мейсснера и колбы Краузе.
с в о б о д н ы е о к о н ч а н и я в виде петель и к л у б о ч к о в
и инкапсулированные, типа телец Мейсснера и
МЯГКОЕ НЕБО к о л б Краузе, в с т р е ч а ю т с я и н т р а э п и т е л и а л ь н ы е
М я г к о е небо состоит из ф и б р о з н о й п л а с т и н к и н е р в н ы е о к о н ч а н и я . В д е с н е не в ы р а ж е н а п о д -
с прикрепленными к ней поперечно-полосатыми с л и з и с т а я о с н о в а и отсутствуют ж е л е з ы . Ее с о б ­
мышцами и слизистой оболочки, покрывающей ственная пластинка срастается с надкостницей
его сверху и снизу. С л и з и с т а я оболочка н и ж н е й , альвеолярных отростков челюстей. В области
или о р а л ь н о й , поверхности м я г к о г о неба и я з ы ч к а ш е й к и зубов в с о б с т в е н н у ю п л а с т и н к у д е с н ы
(uvula) — выроста м я г к о г о неба п о к р ы т а м н о г о ­ в п л е т а ю т с я в о л о к н а ц и р к у л я р н о й с в я з к и зуба,
слойным плоским неороговевающим эпителием. что т а к ж е с п о с о б с т в у е т п л о т н о м у п р и к р е п л е н и ю
Ц и т о п л а з м а ш и п о в а т о г о и л и поверхностного слоя
богата гликогеном. С о б с т в е н н а я п л а с т и н к а с л и ­
зистой о б о л о ч к и состоит из п л о т н о й с о е д и н и ­
тельной т к а н и . На г р а н и ц е с о б с т в е н н о й п л а с т и н ­
ки с л и з и с т о й о б о л о ч к и и п о д с л и з и с т о й о с н о в ы
располагается д о в о л ь н о толстый слой э л а с т и ч е ­
ских в о л о к о н . В п о д с л и з и с т о й основе залегают
к о н ц е в ы е отделы м н о г о ч и с л е н н ы х мелких с л и з и ­
стых желез, их в ы в о д н ы е п р о т о к и о т к р ы в а ю т с я на
поверхности с л и з и с т о й о б о л о ч к и . З а д н я я поверх­
ность м я г к о г о неба о б р а щ е н а к носоглотке и в ы ­
стлана м н о г о р я д н ы м м е р ц а т е л ь н ы м э п и т е л и е м ,
х а р а к т е р н ы м для дыхательных путей. У взрослых
обе поверхности я з ы ч к а п о к р ы т ы м н о г о с л о й н ы м
п л о с к и м э п и т е л и е м , а у н о в о р о ж д е н н ы х на задней
поверхности я з ы ч к а имеется м н о г о р я д н ы й м е р ц а ­
т е л ь н ы й э п и т е л и й . В д а л ь н е й ш е м о н заменяется
Рис. 1-7. Десна человека. 1 — многослойный плоский
м н о г о с л о й н ы м э п и т е л и е м . М я г к о е небо имеет ороговевающий эпителий; 1а — роговой слой; 2 — соеди­
м н о ж е с т в о к р о в е н о с н ы х сосудов, благодаря чему нительнотканные сосочки в собственной пластинке; 3 —
слизистая оболочка к р а с н о в а т о г о цвета. В м я г к о м сетчатый слой собственной пластинки десны. Окраска
небе есть л и м ф а т и ч е с к и е узелки. гематоксилином и эозином
 Терапевтическая стоматология 13

д е с н ы к п о в е р х н о с т и зуба. Всю эту часть д е с н ы ,

сращенную с надкостницей альвеолярных отро­
стков, называют прикрепленной десной. Об­
л а с т ь к р а я д е с н ы , где о н а с в о б о д н о п р и л е г а е т к
п о в е р х н о с т и зуба и о т д е л я е т с я от н е г о т о л ь к о
щелевидным промежутком, называется свобод­
ной десной.
На границе свободной и прикрепленной дес­
н ы имеется десневой ж е л о б о к . Д е с н е в о й ж е л о б о к
идет п а р а л л е л ь н о к р а ю д е с н ы н а р а с с т о я н и и
0,5—1,5 мм от него. Его р а с п о л о ж е н и е п р и м е р н о
соответствует дну десневой щ е л и . О д н а к о этот ж е ­
л о б о к встречается не во всех случаях.
Часть д е с н ы между зубами называется м е ж ­
зубным сосочком. Сосочки покрыты многослой­
н ы м э п и т е л и е м , н о и с т и н н о е ороговение здесь ча­
сто заменяется п а р а к е р а т о з о м . О б р а щ а е т на себя
в н и м а н и е н а л и ч и е высоких с о е д и н и т е л ь н о т к а н ­
ных сосочков. У о с н о в а н и я альвеолярных отрост­
Рис. 1-8. Десневая щель (бороздка) в области временного
ков д е с н а сменяется с л и з и с т о й о б о л о ч к о й , п о ­ резца ребенка 3,5 лет. 1 — пространство, занятое до де­
к р ы в а ю щ е й тело челюстей. Граница между н и м и кальцинации эмалью; 2 — эпителий прикрепления;
имеет н е р о в н ы й , к а к бы зубчатый вид. Э п и т е л и й 3 — дно десневой щели; 4 — кутикула; 5 — внутренний
здесь не ороговевает. С л и з и с т а я оболочка ч е л ю ­ эпителий десны; 6 — край десны; 7 — наружный эпителий
стей рыхло с п а я н а с н а д к о с т н и ц е й , продолжается
в переходные складки губ или щ е к или соответст­
н и я зуба п о к р ы в а е т всю эмаль. Когда к о р о н к а зу­
в е н н о в слизистую оболочку краевой-зоны твердо­
ба н а ч и н а е т п р о р е з ы в а т ь с я , р е д у ц и р о в а н н ы й
го неба или д н а полости рта.
э п и т е л и й сливается с э п и т е л и е м д е с н ы , превра­
Десневая щель (бороздка). Э т и м т е р м и н о м о б о ­
щ а я с ь в э п и т е л и а л ь н о е п р и к р е п л е н и е (см. « П р о ­
з н а ч а ю т щ е л е в и д н о е п р о с т р а н с т в о между поверх­
р е з ы в а н и е зуба»).
н о с т ь ю зуба и п р и л е г а ю щ и м к нему с в о б о д н ы м
В д а л ь н е й ш е м остатки э п и т е л и я эмалевого о р ­
краем д е с н ы (рис. 1-8). В н о р м а л ь н ы х условиях
гана, с о с т а в л я ю щ и е э п и т е л и а л ь н о е п р и к р е п л е ­
д н о этой щ е л и находится на уровне п р и ш е е ч н о й
н и е , п о с т е п е н н о з а м е щ а ю т с я эпителием д е с н ы .
части э м а л и и л и в области ц е м е н т о э м а л е в о й гра­
Эпителиальное прикрепление, плотно сращенное
н и ц ы . Э п и т е л и й , в ы с т и л а ю щ и й д е с н е в у ю щель, в
с кутикулой э м а л и , играет важную роль в б и о л о ­
области ее д н а переходит на поверхность зуба и
гической з а щ и т е околозубных т к а н е й от п р о н и к ­
плотно к ней присоединяется. Эпителиальная
н о в е н и я и н ф е к ц и и и других в р е д н ы х а г е н т о в
выстилка десны плотно сращена с кутикулой
внешней среды. При нарушении целостности
э м а л и . Этот участок э п и т е л и а л ь н о й в ы с т и л к и п о ­
э п и т е л и я десневой щ е л и и о б н а ж е н и и подлежа­
лучил н а з в а н и е э п и т е л и а л ь н о г о п р и к р е п л е н и я .
щ е й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и щ е л ь превращается в
Э п и т е л и й д е с н е в о й щ е л и представляет с о б о й не-'
десневой к а р м а н . Э п и т е л и й д е с н ы н а ч и н а е т расти
посредственное продолжение многослойного
вдоль к о р н я зуба, что п р и в о д и т к р а з р у ш е н и ю в о ­
э п и т е л и я д е с н ы , н о по с т р о е н и ю и п р о и с х о ж д е ­
л о к о н периодонта и в результате к р а с ш а т ы в а н и ю
нию они различаются. Многослойный эпителий
и в ы п а д е н и ю зубов.
десневой щели и эпителиального прикрепления
не ороговевает. П о д с т и л а ю щ а я его с о е д и н и т е л ь ­
н о т к а н н а я п л а с т и н к а не образует с о с о ч к о в , п о э ­
тому г р а н и ц а между э п и т е л и е м и с о е д и н и т е л ь н о й ЯЗЫК
т к а н ь ю имеет вид р о в н о й л и н и и . Считают, что в Я з ы к представляет собой м ы ш е ч н ы й орган,
образовании эпителия зоны эпителиального при­ п о к р ы т ы й слизистой оболочкой, которая на
к р е п л е н и я участвует р е д у ц и р о в а н н ы й э п и т е л и й дорсальной и боковых поверхностях плотно сра­
эмалевого органа, к о т о р ы й н а к а н у н е п р о р е з ы в а - щена с межмышечной соединительной тканью.
14 Глава 1. С т р о е н и е слизистой о б о л о ч к и рта
На верхней, дорсальной, поверхности с п и н к и
я з ы к а , а также на б о к о в ы х поверхностях п о д с л и -
зистая основа не выражена. С л и з и с т а я оболочка в
этой части я з ы к а н е п о д в и ж н а и не собирается в
с к л а д к и . С поверхности слизистая оболочка я з ы к а
п о к р ы т а м н о г о с л о й н ы м п л о с к и м э п и т е л и е м , на
с п и н к е я з ы к а образует выступы, к о т о р ы е н о с я т
название сосочков языка. На нижней поверхно­
сти я з ы к а эти с о с о ч к и отсутствуют, п о э т о м у с л и ­
зистая о б о л о ч к а ровная, гладкая, э п и т е л и й м н о ­
г о с л о й н ы й п л о с к и й н е о р о г о в е в а ю щ и й , имеется
п о д с л и з и с т а я основа.
Различают 4 вида сосочков языка: нитевидные,
грибовидные, листовидные и желобоватые, или ок­
руженные валом. В м н о г о с л о й н о м п л о с к о м н е о -
роговевающем эпителии сосочков располагают­
ся вкусовые л у к о в и ц ы . Их нет т о л ь к о в м н о г о ­
слойном ороговевающем эпителии нитевидных
сосочков.
Наиболее м н о г о ч и с л е н н ы н и т е в и д н ы е сосоч­
к и , которые имеются на всем п р о т я ж е н и и с п и н к и
я з ы к а (рис. 1-9). Основу сосочка образует в ы п я ч и ­
вание рыхлой в о л о к н и с т о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и
собственной п л а с т и н к и слизистой о б о л о ч к и . Эти
в ы п я ч и в а н и я несут на поверхности еще ряд т о н ­
ких и д л и н н ы х выростов — вторичных сосочков,
глубоко в н е д р я ю щ и х с я в э п и т е л и й . Э п и т е л и й , п о ­
к р ы в а ю щ и й вторичные с о с о ч к и , в свою очередь
образует н е с к о л ь к о в о з в ы ш е н и й у д л и н е н н о й к о ­
н и ч е с к о й ф о р м ы . Таким образом, н и т е в и д н ы й с о ­
сочек я з ы к а человека имеет к а к бы н е с к о л ь к о вер­
ш и н . У ж и в о т н ы х н и т е в и д н ы е сосочки более п р о ­
стые. Вторичные сосочки у них отсутствуют и сам
н и т е в и д н ы й сосочек имеет одну заостренную вер­
шину. Э п и т е л и й , п о к р ы в а ю щ и й в е р ш и н ы н и т е -
Рис. 1-9. Нитевидные сосочки спинки языка человека
видных сосочков, ороговевает. Ороговевшие ч е ­
ш у й к и и м е ю т х а р а к т е р н ы й беловатый оттенок.
Ороговение на нитевидных сосочках усиливается
п р и п о в ы ш е н и и температуры тела ( о б л о ж е н н ы й
я з ы к ) . Такие и з м е н е н и я наблюдаются и при нару­
ш е н и я х п и щ е в а р е н и я (гастриты), з а б о л е в а н и я х
печени. Иногда резко усилено ороговение на п о ­
верхности нитевидных сосочков п р и о д н о в р е м е н ­
ном о с л а б л е н и и с л у щ и в а н и я с н и х роговых чешу­
ек. П р и этом с о с о ч к и резко удлиняются и п и г м е н ­
тируются (черный волосатый я з ы к ) . Возможен и
о б р а т н ы й процесс — а т р о ф и я нитевидных сосоч­
к о в на отдельных участках языка.
Грибовидные с о с о ч к и и м е ю т узкое о с н о в а н и е
и более ш и р о к у ю округлую вершину (рис. 1-10).
Э п и т е л и й , п о к р ы в а ю щ и й грибовидные сосочки,
не ороговевает, и через него просвечивают к р о в е ­
н о с н ы е сосуды. М а к р о с к о п и ч е с к и грибовидные
сосочки и м е ю т вид красных точек, р а с с е я н н ы х
среди нитевидных сосочков. В э п и т е л и и г р и б о ­
видных сосочков встречаются вкусовые л у к о в и ц ы .
На в е р ш и н е грибовидного сосочка в пласт э п и т е ­
л и я вдаются с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы е сосочки.
Л и с т о в и д н ы е с о с о ч к и располагаются п о б о ­
к а м я з ы к а у его о с н о в а н и я в виде 3—8 параллель­
н ы х с к л а д о к д л и н о й от 2 до 5 м м , р а з д е л е н н ы х у з ­
к и м и ж е л о б к а м и (рис. 1-11). О н и л у ч ш е в ы р а ж е ­
н ы у н о в о р о ж д е н н ы х , а также в я з ы к е н е к о т о р ы х
ж и в о т н ы х , в частности к р о л и к а . Н а п о п е р е ч н ы х
Рис. 1-10. Грибовидные сосочки языка человека. Окраска
гематоксилином и эозином. 1 — грибовидный сосочек; 2 —
многослойный плоский неороговевающий эпителий; 3
— первичные соединительнотканные сосочки; 4 — вто­
ричные соединительнотканные сосочки; 5 — кровенос­
ные сосуды в рыхлой соединительной ткани собствен­
ной пластинки слизистой оболочки. Окраска гематокси­
лином и эозином

Рис. 1-11. Листовидные сосочки языка человека. 1 — лис­
товидный сосочек; 2 — первичный соединительноткан­
ный сосочек; 3 — вторичный соединительнотканный со­
сочек; 4 — многослойный плоский неороговевающий
эпителий. Окраска гематоксилином и эозином
срезах этих с к л а д о к о н и н а п о м и н а ю т зубцы кре­
постной с т е н ы . В э п и т е л и и , п о к р ы в а ю щ е м б о к о ­
вые отделы этих с о с о ч к о в , о б р а щ е н н ы е друг к
другу и р а з д е л е н н ы е ж е л о б к о м , р а с п о л а г а е т с я
м н о ж е с т в о вкусовых л у к о в и ц (рис. 1-12). Послед­
ние представляют собой п е р и ф е р и ч е с к у ю часть
вкусового анализатора. Вкусовые л у к о в и ц ы и м е ­
ют овальную форму, располагаются в пласте э п и ­
телия. В их состав входят э п и т е л и а л ь н ы е клетки,
плотно п р и ж а т ы е друг к другу, наподобие долек
апельсина. Среди этих клеток различают с е н с о э -
п и т е л и а л ь н ы е (светлые к л е т к и ) , р а с п о л о ж е н н ы е в
Рис. 1-12. Листовидные сосчки языка кролика. 1 — листо­
видный сосочек; 2 — соединительнотканный сосочек;
3 — многослойный плоский неороговевающий эпите­
лий; 4 — вкусовые луковицы. Окраска гематоксилином и
эозином
Терапевтическая стоматология 15
центре, п о д д е р ж и в а ю щ и е клетки ( т е м н ы е ) , л е ж а ­
щ и е по п е р и ф е р и и и между с в е т л ы м и клетками,
базальные ( м а л о д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы е ) и п е р и ­
ф е р и ч е с к и е (перигеммальные) клетки (рис. 1-13).
От подлежащей с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и вкусо­
вая почка отделяется базальной м е м б р а н о й . П е ­
р и ф е р и ч е с к и е к о н ц ы с е н с о э п и т е л и а л ь н ы х клеток
заканчиваются выростами — м и к р о в о р с и н к а м и .
Эти м и к р о в о р с и н к и вдаются во вкусовой канал,
к о т о р ы й открывается на поверхности пласта э п и ­
телия отверстием — вкусовой п о р о й . Между м и к ­
роворсинками содержится электронно-плотное
вещество с в ы с о к о й а к т и в н о с т ь ю ф о с ф а т а з и зна­
ч и т е л ь н ы м с о д е р ж а н и е м р е ц е п т о р н о г о белка и
гликопротеидов, которые абсорбируют молекулы
химических веществ. Воздействия химических ве­
ществ т р а н с ф о р м и р у ю т с я в р е ц е п т о р н ы й п о т е н ­
циал, под в л и я н и е м которого из с е н с о э п и т е л и ­
альных клеток выделяется медиатор. Он воздейст­
вует на подходящие к этим клеткам нервные в о ­
л о к н а . В каждую вкусовую почку входит о к о л о 50
Рис. 1-13. Вкусовая почка. 1 — поддерживающие клетки;
1а — микроворсинки; 2 — сенсоэпителиальные клетки;
3 — эпителий; 4 — базальные недифференцированные
клетки; 5 — периферические (перигеммальные) клетки;
6 — базальная мембрана; 7 — нервные волокна; 8 — муко-
протеиды; 9 — вкусовая пора (по Я.А. Винникову,
Ю.Н. Афанасьеву, Н.А. Юриной)
16 Глава 1. С т р о е н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и рта

гружены в ее толщу. К а ж д ы й с о с о ч е к о к р у ж е н ва­

Рис. 1-14. Язык человека. Сосочек, окруженный валом.
1 — желобоватый (окруженный валом) сосочек;
2 — многослойный плоский неороговевающий эпите­
лий; 3 — собственная пластинка слизистой оболочки;
4 — первичный соединительнотканный сосочек;
5 — вторичный соединительнотканный сосочек; 6 — вал;
7 — желобок; 8 — вкусовые луковицы. Окраска гематок­
силином и эозином
н е р в н ы х в о л о к о н . Во вкусовых почках передней
части я з ы к а в ы я в л е н р е ц е п т о р н ы й белок, реаги­
р у ю щ и й на сладкое, в задней части я з ы к а — н а
г о р ь к о е . Х и м и ч е с к и е в е щ е с т в а в о з д е й с т в у ю т на
рецепторные белковые молекулы, вызывая из­
менения проницаемости мембран сенсорных
клеток.
Ж е л о б о в а т ы е сосочки, или о к р у ж е н н ы е валом,
(papilla vallata) располагаются на границе между
к о р н е м и телом я з ы к а (рис. 1-14). В отличие от
других с о с о ч к о в я з ы к а , о н и не выступают над п о ­
верхностью с л и з и с т о й о б о л о ч к и , а, наоборот, п о ­
л о м с л и з и с т о й о б о л о ч к и , о т д е л я ю щ и м с я от с о ­
сочка глубокой б о р о з д к о й . Эта бороздка служит
местом впадения мелких белковых желез, р а с п о ­
лагающихся в межмышечной соединительной
ткани у основания сосочков. В эпителии, покры­
в а ю щ е м б о к о в ы е поверхности желобоватых с о ­
с о ч к о в , находится б о л ь ш о е количество вкусовых
луковиц.
Слюнные железы языка. В я з ы к е содержатся
с л ю н н ы е железы 3 т и п о в : с м е ш а н н ы е в передней
части я з ы к а , с л и з и с т ы е в области к о р н я я з ы к а , где
располагается я з ы ч н а я м и н д а л и н а , белковые на
границе тела и к о р н я я з ы к а в области желобова­
тых сосочков.
К р о в о с н а б ж е н и е я з ы к а о с у щ е с т в л я е т с я за
счет артерии я з ы к а . Ее разветвления образуют гу­
стые к а п и л л я р н ы е сети в с л и з и с т о й оболочке и по
ходу м ы ш е ч н ы х в о л о к о н . Н а н и ж н е й поверхности
я з ы к а в п о д с л и з и с т о й основе х о р о ш о в ы р а ж е н о
в е н о з н о е сплетение. В я з ы к е также имеется с п л е ­
т е н и е л и м ф а т и ч е с к и х сосудов и к а п и л л я р о в , о с о ­
б е н н о о б и л ь н о е на н и ж н е й поверхности я з ы к а и в
области я з ы ч н о й м и н д а л и н ы .
v
Язычная миндалина. В к о р н е я з ы к а в с о б с т в е н ­
ной пластинке слизистой оболочки расположено
скопление лимфоидной ткани — лимфатические
узелки и между н и м и д и ф ф у з н а я л и м ф о и д н а я
т к а н ь . Это я з ы ч н а я м и н д а л и н а , входящая в состав
з а щ и т н о г о л и м ф о э п и т е л и а л ь н о г о кольца вместе с
другими м и н д а л и н а м и . М н о г о с л о й н ы й п л о с к и й
н е о р о г о в е в а ю щ и й э п и т е л и й в области м и н д а л и н ы
(часто и н ф и л ь т р и р о в а н н ы й л и м ф о ц и т а м и ) обра­
зует углубления — к р и п т ы . Просвет к р и п т ы с о ­
держит микроорганизмы, слущенные эпителио-
циты, лимфоциты и зернистые лейкоциты. На дне
к р и п т ы о т к р ы в а ю т с я п р о т о к и слизистых с л ю н ­
ных желез к о р н я я з ы к а .
Глава 2
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
ПОЛОСТИ РТА

С л и з и с т а я оболочка полости рта может отра­ ш и н с т в е случаев д и а г н о с т и к а з а б о л е в а н и й , п р о ­

жать н а р у ш е н и я о б м е н н ы х п р о ц е с с о в , п а т о л о г и ю
отдельных о р г а н о в и систем о р г а н и з м а . Вместе с
тем о с о б е н н о с т и с т р о е н и я и ф у н к ц и о н и р о в а н и я
полости рта создают условия д л я воздействия на
слизистую оболочку травматических факторов,
б о л е з н е т в о р н ы х м и к р о о р г а н и з м о в и л и вирусов.
И з м е н е н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта
могут б ы т ь строго с п е ц и ф и ч е с к и м и , когда уже по
в н е ш н е м у виду с л и з и с т о й о б о л о ч к и , а н е р е д к о и
по в н е ш н е м у виду к о ж и м о ж н о установить диаг­
н о з и о п р е д е л и т ь тактику л е ч е н и я . О д н а к о в б о л ь -
я в л я ю щ и х с я на с л и з и с т о й о б о л о ч к е , затруднена,
так как клиническая картина неспецифическая и
часто о т я г о щ е н а д о п о л н и т е л ь н ы м и н е б л а г о п р и ­
ятными местными (недостаточный гигиениче­
с к и й уход, травма, вторичная и н ф е к ц и я ) и о б щ и ­
ми (гиповитаминозы, соматическая патология)
факторами.
Н е о б х о д и м ы т щ а т е л ь н ы й о п р о с , осмотр и с о ­
ставление п л а н а д о п о л н и т е л ь н ы х и с с л е д о в а н и й
каждого больного для установления п р а в и л ь н о г о
диагноза.

2.1. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВАНИЯ
Основные методы
Клинические симптомы Примечание
обследования
Опрос
жалобы Боль в каком-либо участке слизистой Раздражение, сдавление, разрушение нер­
оболочки полости рта вных окончаний при воспалении и других
патологических процессах
Неприятные ощущения (покалыва­ Нарушение вегетативной иннервации (на­
ние, жжение, чувство стянутости, пример, при глоссалгии, стомалгии)
привкус металла)
Изменение рельефа слизистой обо­ Первичные и вторичные элементы пора­
лочки рта жения
Сухость во рту Раздражение вегетативных волокон в нерв­
ном стволе (глоссалгия), заболевание
слюнных желез, их выводных протоков
Изменение общего состояния (тем­ Острые инфекционные заболевания, ток-
пература тела, слабость, недомога­ сико-аллергические реакции (острый гер­
ние) петический стоматит, многоформная экс-
судативная эритема)
Неприятный запах изо рта Недостаточный гигиенический уход, нек­
ротические процессы в полости рта (гин-
гиво-стоматит Венсана), распадающаяся
опухоль, уремия, диабет и др.
Жалобы отсутствуют Бессимптомное течение заболевания, па­
тологические изменения во рту определя­
ют случайно при осмотре
18 2 . 1 . План обследования больного
Анамнез
пол, возраст Некоторые заболевания встречаются
преимущественно в том или ином
возрасте (например, язвенно-некро­
тический гингивит Венсана чаще на-
блюдется у молодых мужчин, острый
герпетический стоматит — у детей,
плоский лишай и глоссалгия — у жен­
щин в климактерическом периоде)
перенесенные Заболевания желудочно-кишечного
и сопутствующие тракта
заболевания
Эндокринные заболевания (сахар­
ный диабет)
Заболевания крови (лейкоз, анемия,
полицитемия)
ВИЧ-инфекция
Заболевания сердечно-сосудистой
системы
профессиональные Работники химических предприятий
вредности по переработке нефти, лакокрасоч­
ных производств и т.п., работники
сельскохозяйственной химии (кон­
такт с пестицидами)
Контакт с радиоактивными вещест­
вами, тяжелыми металлами, химиче­
скими реактивами
Работа на улице, в поле
вредные привычки Курение, прием алкоголя, жевание
наркотических веществ
аллергологический Аллергия к продуктам питания, бы­
статус товым химическим веществам
наследственность Аналогичная болезнь у родственни­
ков
Развитие настоящего Начальные симптомы
заболевания Давность заболевания
Возможная причина болезни
Предрасполагают к патологии слизистой
оболочки полости рта (глосситы, гипови-
таминозы) и сопутствуют ей
Способствуют развитию пародонтита, кан-
дидоза, плоского лишая
Имеют проявления в полости рта (измене­
ние цвета слизистой оболочки, язвенно-
некротические процессы)
Имеет проявления в полости рта (волоси­
стая лейкоплакия, кандидоз, герпес, язвен­
но-некротический процесс)
Предрасполагают к развитию заболеваний
слизистой оболочки полости рта (пузырно-
сосудистый синдром, трофическая язва)
Контакт с канцерогенными веществами
способствует развитию предраковых забо­
леваний, злокачественных новообразова­
ний
Возможно развитие лучевой болезни; отра­
вление солями тяжелых металлов — свин­
цом, висмутом, ртутью предрасполагает к
язвенно-некротическим процессам; раз­
дражение слизистых оболочек, кожи при
контакте с химическими реактивами
Повышенная инсоляция, ветер предраспо­
лагают к развитию предраковых заболева­
ний (например, актинического, метеоро­
логического хейлита)
Способствуют развитию предраковых со­
стояний в полости рта (лейкоплакия)
У лиц с отягощенным аллергологическим
статусом чаще развиваются и тяжелее про­
текают различные аллергические заболева­
ния (аллергический контактный стоматит,
атопический хейлит и др.)
Возможна наследственная предрасполо­
женность (например, макроглоссит, экзе­
матозный хейлит)
Возможен продромальный период
Влияет на тяжесть, течение заболевания,
развитие осложнений, на выбор метода ле­
чения
Иногда можно выделить непосредствен­
ную причину болезни (травмирующий фа­
ктор)
 Глава 2. Обследование больного с з а б о л е в а н и я м и слизистой о б о л о ч к и полости рта 19

Частота рецидивов, их связь Определяет тяжесть течения болезни, помогает

с временем года в диагностике (например, актинического хей-
лита)
Эффективность проводимого Позволяет подобрать оптимальный метод лече­
ранее лечения ния и лекарственные средства
Осмотр
внешний осмотр
состояние кожных Цвет Цвет кожи и слизистых оболочек может быть
покровов, красной изменен при нарушении общего состояния ор­
каймы губ и види­ ганизма (болезни крови, гепатит, болезнь Адди-
мых слизистых сона и др.)
оболочек носа, Элементы поражения на коже Плоский лишай, красная волчанка, пузырчат­
глаз ка, многоформная экссудативная эритема, ви­
русные поражения и др.
Элементы поражения на слизи­ Многоформная экссудативная эритема, пузыр­
стой оболочке носа, конъюнктивы чатка, вирусные поражения, синдром Бехчета
состояние Размер Увеличение при сифилисе, раке, острых воспа­
регионарных лительных процессах в полости рта
лимфатических Плотность Плотноэластическая консистенция при сифилисе
узлов Болезненность Болезненность при остром воспалительном
процессе, отсутствие боли при раке, сифилисе
Спаянность с окружающими При раке
тканями
обследование Болезненность при пальпации Неврит ветвей тройничного нерва
точек выхода
тройничного
»-
нерва
Осмотр полости рта
осмотр слизистой Цвет Отражает общее состояние организма: блед­
оболочки преддверия ность при болезнях крови, желтушность при за­
и собственно полости болеваниях печени, вишневый цвет при поли-
рта цитемии
Влажность Сухая при кандидозе, синдроме Шегрена, при­
еме атропина, аэрона; гиперсаливация при ост­
ром герпетическом стоматите, ящуре
Элементы поражения, их лока­ Первичные и вторичные морфологические эле­
лизация менты в различных участках слизистой оболоч­
ки рта
исследование Число, очертания, форма, раз­ Мономорфизм или полиморфизм (истинный,
элементов меры ложный) высыпаний
поражения Пальпация Болезненность и плотность элементов
Поскабливание Элемент поражения может не удаляться при по-
скабливании (папула, бляшка) или удаляться
(налет, корка, чешуйка)
Симптом Никольского Отслоение и расслоение видимо здоровой сли­
зистой оболочки полости рта вблизи элемента
поражения при вульгарной пузырчатке
обследование выдели­ Пальпация слюнных желез Обильное выделение слюны, отсутствие секре­
тельной функции (околоушных, поднижнечелю- та слюнных желез, изменение его вида, конси­
слюнных желез стных, подподъязычных) стенции, появление гноя, запаха
осмотр зубных рядов Состояние зубного ряда, вид Возможно обнаружение травмирующих факто­
прикуса, наличие и состояние ров
ортопедической, ортодонтиче-
ской конструкции
20 2 . 1 . План обследования больного

Зубные отложения Неудовлетворительное гигиеническое состоя­

ние зубов отягощает болезнь слизистой обо­
лочки рта
Дополнительные методы
обследования
цитологическое Отпечаток или соскоб с поверхно­ Выявляет специфические изменения клеточ­
исследование сти эрозии, язвы ного состава при раке, туберкулезе, пузырчатке
бактериоскопическое Соскоб налета с поверхности сли­ Выявляет флору пораженной слизистой обо­
исследование зистой оболочки рта (окрашенный лочки рта
препарат)
Микроскопия в темном поле (на- Выявляет бледную трепонему — возбудитель
тивный препарат) сифилиса
общий клинический Число эритроцитов Уменьшено при анемиях, увеличено при поли-
анализ крови цитемии
Число лейкоцитов, лейкоцитарная Выявляет воспалительный процесс в организ­
формула ме (лейкоцитоз), заболевания крови (лейкоз,
ВИЧ-инфекция)
Высокий (более единицы) при пернициозной
Цветовой показатель
анемии (авитаминоз В, ), низкий при других
2

формах анемии (железодефицитная анемия)

Повышена при различных болезненных состо­
СОЭ
яниях (воспаление, новообразование)
биохимический анализ
крови Содержание глюкозы При подозрении на сахарный диабет
гистологическое
исследование Биопсия Применяется для уточнения диагноза
аллергологические
исследования
in vivo Кожно-аллергическая проба Применяют для диагностики бактериальной
аллергии, при хроническом рецидивирующем
афтозном стоматите, многоформной экссуда-
тивной эритеме и др.
Кожные аппликационные и ска- Проводят с различными аллергенами для диаг­
рификационные пробы ностики аллергологического статуса
in vitro Реакция торможения миграции Проводят с различными аллергенами для вы­
лейкоцитов, реакция бластной явления причинно-значимого аллергена
трансформации, реакция лейко-
цитолиза, прямая и непрямая ре­
акция флюоресценции (РИФ)
иммунологические Определение в крови Т-лимфоци- Для оценки общего (системного) иммунитета
исследования тов, Т-хелперов, Т-супрессоров,
В-лимфо-цитов и др.
Исследование слюны на содержа­ Для оценки местного иммунитета полости рта
ние лизоцима, В-лизинов, имму­
ноглобулинов
серологические Реакция Вассермана, реакция иммо­ Используют для диагностики сифилиса, СПИДа,
исследования билизации бледных трепонем, РИФ, инфекционно-аллергических заболеваний
реакции определения титра антител
к вирусам, микроорганизмам
люминесцентные Свечение в лучах Вуда Используют для диагностики красной волчан­
исследования ки, лейкоплакии, плоского лишая
рентгенологическое Внутриротовая рентгенограмма, Выявление очагов одонтогенной инфекции у
исследование внеротовая (панорамная, ортопан- больных с бактериальной аллергией
томография)
консультации Гастоэнтеролог, эндокринолог, ал­ По показаниям
специалистов лерголог и др.
 Глава 2. Обследование больного с з а б о л е в а н и я м и слизистой о б о л о ч к и полости рта 21

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 7. У к у р я щ и х при расспросе следует обратить

в н и м а н и е на:
Б о л ь н о й 35 лет предъявляет ж а л о б ы на общее
1) марку л ю б и м ы х сигарет;
н е д о м о г а н и е , п о в ы ш е н и е т е м п е р а т у р ы тела д о
2) ч и с л о выкуриваемых сигарет в сутки;
38,2 °С, боль в десне. Д е с н е в о й край н е к р о т и з и р о -
3) продолжительность вредной п р и в ы ч к и .
ван, на с л и з и с т о й оболочке полости рта т о ч е ч н ы е
8. Обследование слизистой о б о л о ч к и полости
кровоизлияния.
рта и к о ж и необходимо д л я д и а г н о с т и к и :
Составьте п л а н о б с л е д о в а н и я больного.
1)лейкоплакии;
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 2) болезни Боуэна;
3) с и ф и л и с а ;
Б о л ь н а я 20 лет поступила в к л и н и к у с жалоба­ 4) м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и т е м ы .
ми на в н е з а п н о р а з в и в ш и й с я отек, б о л е з н е н н о с т ь 9. П р и п о д о з р е н и и на В И Ч - и н ф е к ц и ю р е ш а ­
и п о к р а с н е н и е губ. К р а с н а я к а й м а верхней и н и ж ­ ю щ и м для установления о к о н ч а т е л ь н о г о диагноза
ней губ отечна, г и п е р е м и р о в а н а , о п р е д е л я ю т с я является исследование:
м е л к и е э р о з и и , ч е ш у й к и . Отек и г и п е р е м и я р а с ­ 1)гистологическое;
п р о с т р а н я ю т с я на кожу вокруг губ. 2)аллергологическое;
К а к и е о с н о в н ы е и д о п о л н и т е л ь н ы е методы 3)серологическое;
и с с л е д о в а н и я помогут уточнить диагноз? 4) б и о х и м и ч е с к о е .
10. П р и подозрении на злокачественное н о в о ­
ДАЙТЕ ОТВЕТ образование на слизистой оболочке альвеолярного
1. О п р е д е л е н и е в н е ш н е г о вида к о ж н ы х п о к р о ­ отростка челюсти следует провести обследование:
вов о т н о с я т к методам исследования: 1) серологическое и б и о х и м и ч е с к о е ;
1) о с н о в н ы м ; 2) б и о х и м и ч е с к о е и рентгенологическое;
2) д о п о л н и т е л ь н ы м . 3) рентгенологическое и цитологическое.
2. Б а к т е р и о с к о п и ч е с к и й метод и с с л е д о в а н и я 11. П р и д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к е т р а в ­
относят к методам и с с л е д о в а н и я : у
м а т и ч е с к о й я з в ы я з ы к а и я з в е н н о й ф о р м ы рака
1) о с н о в н ы м ; р е ш а ю щ и м является:
2) д о п о л н и т е л ь н ы м . 1) сбор а н а м н е з а ;
3. С и м п т о м Н и к о л ь с к о г о относят к методам 2) о с м о т р полости рта;
исследования: 3) результат цитологического исследования;
1) д о п о л н и т е л ь н ы м ; 4) результаты рентгенологического иссле­
2) о с н о в н ы м . дования.
4. П р и и с с л е д о в а н и и р е г и о н а р н ы х л и м ф а т и ­
ческих узлов необходимо о п р е д е л и т ь их: ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1) плотность;
2) б о л е з н е н н о с т ь ; 1-1. 2-2. 3 - 1 . 4-1,2,4.
5-2,3,5.6-2,3. 7-2,3. 8-3,4.
3) г и п е р е м и ю ;
9-3. 10-3.11-3.
4) размер;
5)абсцедирование.
5. П р и расспросе больного о развитии н а с т о я ­
щ е г о з а б о л е в а н и я о б р а щ а ю т в н и м а н и е на:
1) наследственность;
2.2. ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ
2) д а в н о с т ь з а б о л е в а н и я ; СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
3) н а ч а л ь н ы е с и м п т о м ы ; ПОЛОСТИ РТА
4) п е р е н е с е н н ы е и с о п у т с т в у ю щ и е з а б о л е ­
вания; Д л я д и а г н о с т и к и заболеваний слизистой о б о ­
5) э ф ф е к т и в н о с т ь п р о в о д и м о г о л е ч е н и я . л о ч к и полости рта ведущее з н а ч е н и е и м е ю т м о р ­
6. Профессиональные заболевания у л и ц , рабо­ ф о л о г и ч е с к и е э л е м е н т ы , с в о й с т в е н н ы е той или
тающих на открытом воздухе, связаны с патологией: иной патологии. Правильная дифференциация
1) с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта; п е р в и ч н ы х и вторичных э л е м е н т о в п о р а ж е н и я ,
2) к р а с н о й к а й м ы губ; п о н и м а н и е их гистологической с у щ н о с т и помогут
3) к о ж и л и ц а . к л и н и ц и с т у в установлении диагноза.
22 2.2. Элементы п о р а ж е н и я слизистой оболочки полости рта
Элементы Клинические
поражения симптомы
Первичные
патоморфологические
элементы
Пятно (рис. 2-1) Ограниченное изменение
цвета, не выступает над по­
верхностью слизистой обо­
лочки
воспалительное Ярко-красное или синюш­
ное пятно, при надавлива­
нии исчезает. Размер от 1
до 10 мм (розеола) или бо­
лее (энантема, эритема)
пигментное Участок слизистой оболочки
интенсивно окрашен в тем­
но-коричневый цвет (гипер-
пигментированное пятно)
Участок слизистой оболоч­
ки имеет черно-синий
цвет. Пятна распростране­
ны на десне, шеках, губах,
небе
геморрагическое Пятно на слизистой обо­
лочке синюшно-красного
цвета:
точечные пятна
(петехии)
пятно диаметром
до 1 см (пурпура)
обширные кровоиз­
лияния (экхимозы)
^^^^
Патологические процессы
в слизистой оболочке
полости рта. Клинические
Патогенетический примеры
механизм образования
элементов
Острое воспаление — рас­ Травма без разрушения сли­
ширение сосудов микроцир- зистой оболочки; острые
куляторного русла собствен­ воспалительные заболевания
но слизистой оболочки рта слизистой оболочки рта
(многоформная экссудатив-
ная эритема, аллергический
стоматит)
Повышенное отложение Родимые пятна. Природная
меланина в клетках базаль- окраска десны и других уча­
ного слоя эпителия стков слизистой оболочки у
смуглых и чернокожих людей
Отложение в собственной Отравление свинцом, висму­
пластинке слизистой обо­ том, ртутью
лочки на коллагеновых во­
локнах, вокруг сосудов чер­
ных гранул солей тяжелых
металлов
Заболевания крови (острый
В результате повышенной
лейкоз, тромбоцитопения др.)
проницаемости сосудистой
стенки, изменения сверты­
вающей системы крови вы­
ход форменных элементов
крови в собственную пла­
стинку слизистой оболочки
Разрыв сосудов в подслизи- Острая травма, заболевания
стом слое, собственной крови
пластинке слизистой обо­
лочки, выход элементов
крови в ткани
Рис. 2-1
 Глава 2. Обследование больного с з а б о л е в а н и я м и слизистой о б о л о ч к и полости рта
Узелок Белесоватое или перламут­
(рис. 2-2) ровое, почти не возвышаю­
щееся над слизистой оболоч­
кой (до 1 мм) образование,
при поскабливании не уда­
ляется; папулы имеют склон­
ность к слиянию, образуя
бляшки
Застойно-гиперемирован-
ный участок слизистой обо­
лочки размером до 5 мм с
небольшим инфиль-тратом
в основании, резкими гра­
ницами, безболезненный. С
развитием воспаления при­
обретает белесовато-серый
цвет. Плотный; окружен уз­
ким гиперемированным
венчиком, при поскаблива­
нии верхние слои снимают­
ся, образуется мясо-крас­
ная эрозия
Бугорок Плотное, резко отграничен­
(рис. 2-3) ное образование, возвыша­
ющееся над слизистой обо­
лочкой, красно-желтого
(туберкулезная волчанка)
или красно-бурого (бугор­
ковый сифилид) цвета, раз­
мером до 5 мм
Узел Крупное плотное образова­
(рис. 2-4) ние, при расположении в
подслизистом слое возвы­
шается над поверхностью
слизистой оболочки. Слизи­
стая оболочка может быть не
изменена или застойнокрас-
ного цвета
Рис. 2-2
23
Хронический воспали­ Плоский лишай, лейкоп­
тельный процесс в верх­ лакия
них отделах собственной
пластинки слизистой
оболочки сопровождается
утолщением эпителиаль­
ного слоя (акантозом),
усилением ороговения
(гиперкератозом)
Специфический воспали­ Вторичный сифилис
тельный инфильтрат, ло­
кализующийся в верхних
отделах собственной пла­
стинки слизистой обо­
лочки. Накапливающий­
ся экссудат пропитывает
покровный эпителий,
вследствие чего поверх­
ность папулы приобрета­
ет белесовато-серый цвет
и некротизируется
Очаг ограниченного про­ Туберкулезная волчанка,
дуктивного воспаления бугорковый сифилид
(инфекционная грануле­
ма). Инфильтрат захваты­
вает все слои слизистой
оболочки, быстро подвер­
гается распаду с последу­
ющим рубцеванием
Специфический воспали­ Сифилитическая гумма
тельный инфильтрат в
подслизистом слое. Под­
вергается некрозу с пос­
ледующим рубцеванием
Рис. 2-3
24 2.2. Элементы п о р а ж е н и я с л и з и с т о й оболочки полости рта
Рис. 2-4
Волдырь Возвышающееся над кожей
(рис. 2-5) красное, в центре белое зу­
дящее образование. Сущест­
вует кратковременно, на
слизистой оболочке превра­
щается в пузырь
Пузырек Слегка возвышающееся над
(рис. 2-6) поверхностью кожи образо­
.зянвипоа вание. Имеет серозное или
геморрагическое содержи­
мое, быстро вскрывается. На
слизистой оболочке быстро
разрушается и всегда пред­
ставлен мелкой эрозией ок­
руглых очертаний
Пузырь Возвышается над поверхно­
подэпителиальный стью слизистой оболочки,
(рис. 2-7) может иметь серозный или
геморрагический экссудат,
плотную покрышку
Рис. 2-6
Рис. 2-5
Острый ограниченный отек Аллергические заболе­
сосочкового слоя дермы (или вания (крапивница)
собственной пластинки сли­
зистой оболочки)
Накопление экссудата между Простой герпес, опоясы­
клетками шиповатого слоя вающий лишай, ящур,
эпителия (спонгиоз), наруше­ ветряная оспа
ние связи между клетками, об­
разование внутриэпителиаль-
ной полости. Одновременно
жидкость скапливается внутри
клеток базального и шипова­
того слоев (вакуольная дистро­
фия), клетки разрушаются, их
ядра сливаются в гигантские
клетки, напоминающие шары
или баллоны (баллонирующая
дегенерация)
Спонгиоз, вакуольная дистро­ Многоформная экссу-
фия спосбствуют скоплению дативная эритема,
жидкости под эпителием, раз- неакантолитическая
волокнению базальной мем­ пузырчатка, пузырно-
браны сосудистый синдром
Рис. 2-7
 Глава 2. Обследование больного с з а б о л е в а н и я м и слизистой о б о л о ч к и полости рта
Рис. 2-8
Пузырь В полости рта быстро
внутриэпителиаль- вскрывается и проявляется
ный (рис. 2-8) эрозией с обрывками по­
крышки пузыря по краям.
При трении или потягива­
нии видимо здоровой слизи­
стой оболочки в окружности
эрозии определяется рассло­
ение слизистой оболочки —
симптом Никольского
Гнойничок Пузырек с гнойным содер­
(рис. 2-9) жимым, слегка возвышается
над поверхностью кожи
Киста Возвышается над слизистой
(рис. 2-10) оболочкой рта, содержит
прозрачную жидкость
25
Рис. 2-9
Нарушение иммунных ме­ Вульгарная пузырчатка
ханизмов ведет к расплавле­
нию межклеточных связей
шиповатых клеток (аканто-
лиз). Возникают полости
внутри шиповатого слоя
эпителия
Спонгиоз, вакуольная дис­ Возникает на коже и
трофия, баллонирующая де­ красной кайме губ при
генерация с последующим хроническом рецидиви­
инфицированием экссудата рующем герпесе, ветря­
гноеродной (стафилококко­ ной оспе
вой или стрептококковой)
флорой
Закупорка выводного про­ Ретенционная киста ма­
тока малых слюнных желез, лых слюнных желез
приводящяя к скоплению
жидкости. Формируется об­
разование округлых очерта­
ний с эпителиальной вы­
стилкой внутри
Рис. 2-10
26 2.2. Элементы п о р а ж е н и я слизистой оболочки полости рта
Рис. 2-11
Абсцесс Возвышается над слизистой
оболочкой при расположе­
нии в подслизистом слое.
Слизистая оболочка может
быть изменена. Границы
четко определяются
Вторичные пато-
морфологические
элементы
Эрозия Поверхностный дефект эпи­
(рис. 2-11) телия
Афта (рис. 2-12) Поверхностный дефект сли­
зистой оболочки рта, имею­
щий округлые четкие конту­
ры, ярко-красный ободок,
размером до 7 мм, покрыт
фибринозным налетом
Язва (рис. 2-13) Глубокий дефект слизистой
оболочки рта. Определяются
края и дно
Рис. 2-13
Рис. 2-12
Гнойное воспаление тканей с
формированием полости
Образуется при вскрытии по­
крышки пузыря, пузырька
или повреждении узелка
Острое альтеративное воспа­
ление, сопровождающееся
разрушением поверхностно­
го эпителия с воспалитель­
ной инфильтрацией собст­
венной пластинки слизистой
оболочки полости рта
Разрушение эпителия и ниже­
лежащих тканей, воспалитель­
ная инфильтрация. Распад
опухоли или специфической
гранулемы
Пародонтальный абс­
цесс
Герпетический стома­
тит, многоформная экс-
судативная эритема, ал­
лергический стоматит,
плоский лишай, травма
Хронический рециди­
вирующий афтозный
стомат
Травма, рак, туберку­
лез, сифилис
 Глава 2. Обследование больного с з а б о л е в а н и я м и слизистой о б о л о ч к и полости рта
Трещина Линейный дефект слизи­
(рис. 2-14) стой оболочки полости рта
Корка Образуется на открытых
(рис. 2-15) участках кожи и красной
каймы губ, имеет желтый,
бурый цвет
Налет Наслоение на поверхности
слизистой оболочки от бе­
лесоватого до темно-ко­
ричневого цвета. При по-
скабливании снимается
Фибринозный на поверх­
ности эрозий,афт
Некротический на поверх­
ности язв
Рубец Образование, возвышаю­
щееся над поверхностью
слизистой оболочки (келло-
идный или гипертрофиче­
ский рубец) (рис. 2-16) или
западающее (атрофический
рубец) (рис. 2-17) на месте
заживления глубокого де­
фекта. При пальпации
плотное, грубое или глад­
кое, истонченное
Рис. 2-14
27
Инфильтрация тканей. По­ Хронические трещины
теря эластичности, упруго­ губ
сти. При растяжении ткани
разрушаются на всю глубину
эпителия и нижележащих
слоев
Ссохшийся экссудат пузырей На губах при много­
или отделяемое эрозий и язв. формной экссудативной
Цвет зависит от характера экс­ эритеме, хронической
судата (кровянистая корка) трещине губ, вирусных
или микробного инфицирова­ поражениях и др.
ния («медовые» корки при
стафилококковой инфекции)
Скопление микроорганизмов, Кандидоз, обложенный
слизи, отторгшихся клеток язык
эпителия. Цвет налета обусло­
влен присутствием пигменто-
образуюших микроорганиз­
мов, окраской продуктами
питания, лекарственными ве­
ществами
Альтеративное воспаление с Многоформная экссуда­
образованием экссудата, бо­ тивная эритема, хрони­
гатого фибриногеном, кото­ ческий рецидивирую­
рый превращается в фибрин. щий афтозный стоматит,
Фибрин служит основой для аллергический стоматит
образования репаративной
ткани Язвенно-некротический
Разложение тканей, чаще стоматит Венсана
при инфицировании анаэ­
робной флорой
Глубокие дефекты, проника­ Исход глубоких язв сли­
ющие в собственную пла­ зистой оболочки рта, афт
стинку, подслизистый, мы­ Сеттона
шечный слои, замещаются
грубой фиброзной тканью.
Эпителий, покрывающий
рубец, истончается
Рис. 2-15
28 2.2. Элементы п о р а ж е н и я слизистой оболочки полости рта

Рис. 2-16

Чешуйка Шелушащаяся поверхность Неполное ороговение эпите­ Эксфолиативный хей­

(рис. 2-18) слизистой оболочки или лиальных клеток (паракера- лит (сухая форма),
красной каймы губ тоз). Клетки легко отторгают­ метеорологический
ся и в виде тонких пластинок хейлит
скапливаются на поверхно­
сти красной каймы губ.
Шелушащаяся шероховатая
поверхность слизистой обо­
лочки

Вегетация Бугристые мягкие разраста­ Разрастание сосочков дермы Эрозии, папулы при
(рис. 2-19) ния, их поверхность красного с одновременным утолщени­ сифилисе
цвета, эрозирована, с сероз­ ем шиповатого слоя эпите­
ным или гнойным экссуда­ лия
том

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ артериального давления. На слизистой оболочке

мягкого неба эрозия округлых очертаний с о б р ы в ­
У студента из К е н и и п р и п р о ф и л а к т и ч е с к о м
ками эпителия по краям.
осмотре о б н а р у ж е н ы с и н е - к о р и ч н е в ы е образова­
К а к о й первичный морфологический элемент
н и я на а л ь в е о л я р н о й десне верхней и н и ж н е й ч е ­
предшествовал п о я в л е н и ю эрозии и каков меха­
л ю с т е й . Э л е м е н т ы п о р а ж е н и я не в о з в ы ш а ю т с я ,
низм его в о з н и к н о в е н и я ?
пальпация безболезненна.
Какой это элемент поражения, чем он обусловлен?
ДАЙТЕ ОТВЕТ
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 1. Узелок — п е р в и ч н ы й м о р ф о л о г и ч е с к и й э л е ­
Больная 55 лет жалуется на болезненное обра­ мент п о р а ж е н и я при:
зование на мягком небе, появившееся 2 д н я назад. 1) п л о с к о м л и ш а е ;
И з м е н е н и я м в полости рта предшествовали плохое 2) простом герпесе;
общее самочувствие, головная боль, п о в ы ш е н и е 3) м н о г о ф о р м н о й экссудативной эритеме;
 Глава 2. Обследование больного с з а б о л е в а н и я м и слизистой о б о л о ч к и полости рта 29

4) х р о н и ч е с к о м р е ц и д и в и р у ю щ е м а ф т о з - 6. Л и н е й н ы й д е ф е к т с л и з и с т о й о б о л о ч к и п о ­
н о м стоматите. л о с т и рта — это:
2. П а п у л а д и а м е т р о м о к о л о 1 см, белесоватого 1) афта;
цвета, б е з б о л е з н е н н а я , в о з в ы ш а ю щ а я с я над п о ­ 2) язва;
верхностью с л и з и с т о й о б о л о ч к и , с п л о т н ы м и н ­ 3)эрозия;
фильтратом в о с н о в а н и и характерна для: 4) т р е щ и н а .
1) п л о с к о г о л и ш а я ; 7. О б р а з о в а н и е петехий и э к х и м о з о в связано с:
2) л е й к о п л а к и и ; 1) к р о в о и з л и я н и е м ;
3) с и ф и л и с а ; 2) п и г м е н т а ц и е й ;
4) м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и т е м ы . 3) о р о г о в е н и е м .
3. П я т н о превращается в афту при: 8. П р и остром п с е в д о м е м б р а н о з н о м к а н д и д о -
1) м н о г о ф о р м н о й э к с с у д а т и в н о й эритеме; зе возникает:
2) п л о с к о м л и ш а е ; 1) налет;
3) простом герпесе; 2) чешуйка;
4) х р о н и ч е с к о м р е ц и д и в и р у ю щ е м а ф т о з - 3) корка.
н о м стоматите. 9. П е р в и ч н ы е э л е м е н т ы п о р а ж е н и я :
4. О р о г о в е в а ю щ и е э л е м е н т ы п о р а ж е н и я с в о й ­ 1) э р о з и я , язва, э к х и м о з , т р е щ и н а ;
ственны: 2) бугорок, узелок, пузырек, пустула;
1) пузырчатке и простому герпесу; 3) рубец, чешуйка, корка, абсцесс.
2) х р о н и ч е с к о м у р е ц и д и в и р у ю щ е м у а ф т о з - 10. П а п у л ы на слизистой оболочке полости
ному стоматиту и х р о н и ч е с к о м у р е ц и д и ­ рта сливаются в р и с у н о к при:
в и р у ю щ е м у герпесу; 1)лейкоплакии;
3) л е й к о п л а к и и и п л о с к о м у л и ш а ю . 2) герпесе;
5. Д е г е н е р а т и в н ы е и з м е н е н и я клеток ш и п о в а ­ 3) к р а с н о й в о л ч а н к е ;
того с л о я э п и т е л и я , с о п р о в о ж д а ю щ и е с я р а с п л а в ­ 4) п л о с к о м л и ш а е .
л е н и е м м е ж к л е т о ч н ы х связей, назьГвают:
1) с п о н г и о з о м ; ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
2) а к а н т о з о м ;
1-1. 2-3. 3-4. 4 - 3 .
3) а к а н т о л и з о м ;
5-3. 6-4. 7—1. 8-1.
4) паракератозом.
9-2. 10-4.
Глава 3
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
ПОЛОСТИ РТА
На слизистую оболочку полости рта п о с т о я н н о
воздействуют различные повреждающие факторы.
Под действием достаточно сильных раздражителей
на слизистой оболочке возникают те или и н ы е и з ­
м е н е н и я . Различают механическую, химическую,
ф и з и ч е с к у ю , к о м б и н и р о в а н н у ю травму. К л и н и ч е ­
ские проявления травматических повреждений за­
висят от силы и длительности воздействия повреж­
дающего агента, местных условий, состояния м и к ­
робиоценоза, о б щ е й реактивности организма.
3.1. МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМА
Острую механическую травму с л и з и с т о й о б о ­
л о ч к и вызывает к р а т к о в р е м е н н о е с и л ь н о е воздей­
ствие. М о ж е т в о з н и к н у т ь ссадина, гематома, э р о ­
з и я , рана.
Рис. 3-1. Рана верхней губы
Рис. 3-2. Травматическая язва боковой поверхности языка
П р и х р о н и ч е с к о й м е х а н и ч е с к о й травме р а з ­
дражитель с л а б ы й , н о воздействие более д л и т е л ь ­
ное, х р о н и ч е с к а я травма встречается ч а щ е . Трав­
м и р у ю щ и м и ф а к т о р а м и могут б ы т ь острые края
зубов, м о с т о в и д н ы е , с ъ е м н ы е п р о т е з ы , о т л о ж е ­
н и я зубного к а м н я , о р т о д о н т и ч е с к и е а п п а р а т ы ,
вредные п р и в ы ч к и .
И з м е н е н и я на слизистой оболочке могут п р о ­
являться к а т а р а л ь н ы м в о с п а л е н и е м (отек, гипере­
м и я ) , н а р у ш е н и е м целостности э п и т е л и я ( э р о з и я ,
язва), г и п е р п л а с т и ч е с к и м и процессами ( п а п и л л о ­
ма, дольчатая ф и б р о м а и др.), г и п е р к е р а т и н и з а -
цией ( л е й к о п л а к и я ) .
ОСТРАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМА
( р и с . 3-1 - 3-3)
Рис. 3-3. Гематома слизистой оболочки нижней губы
 Глава 3. Травматические п о р а ж е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта
Порядок Выявленные диагностические
обследования симптомы
Опрос
жалобы Незначительная боль, жжение, саднение
слизистой оболочки в области травмы
Болезненный участок слизистой оболочки
измененного цвета в месте травмы
Слегка болезненное синюшное образова­
ние, возникшее после внезапной травмы
Острая боль, кровотечение из поврежден­
ного участка
Развитие Ссадина (поверхностный дефект) в любом
заболевания участке слизистой оболочки полости рта под
влиянием слабого повреждающего агента
Геморрагии — кровоизлияния различной
распространенности в зависимости от си­
лы травмирующего фактора и состояния
сосудистой системы. Цвет пораженного
участка со временем изменяется.
Гематома, возникшая непосредственно
после травмы. Ее размер зависит от вели­
чины поврежденного сосуда, давления
крови, эластичности ткани. Со временем
цвет гематомы изменяется
Рана сопровождается кровотечением
(кратковременным или длительным в за­
висимости от глубины повреждения).
Характер ранения зависит от силы, с кото­
рой наносилось повреждение, и от плот­
ности ткани
Осмотр
внешний осмотр Лимфатические узлы не увеличены при
пальпация острой механической травме
регионарных
лимфатических
узлов
Осмотр слизистой Ссадина — поверхностный дефект слизи­
оболочки полости стой оболочки, отличается от соседней
рта ткани более ярким цветом
Рана зияет, сопровождается болью и кро­
вотечением. Отмечают размер, форму, глу­
бину, локализацию и инфицированность
раны
Петехии — мельчайшие кровоизлияния
округлой формы
Экхимозы — небольшие кровоизлияния
расплывчатой формы
Гематома — слегка болезненное синюшное
образование, возникшее после травмы
31
Патогенетическое обоснование
симптомов
Повреждение эпителия с ограниченным вос­
палением, инфильтрацией собственной пла­
стинки слизистой оболочки полости рта
Мелкие и крупные кровоизлияния в слизистой
оболочке рта. Кровь инфильтрирует межткане­
вые пространства соединительной ткани. Сда-
вление нервных окончаний вызывает боль
Ограниченное скопление крови в ткани без нару­
шения целостности эпителия (гематома)
Повреждение всей толщи слизистой оболочки,
нарушение целостности сосудистой стенки
Нарушение целостности поверхностного слоя
эпителия
Скопление излившейся крови в ткани. В ре­
зультате распада гемоглобина образуются кро­
вяные пигменты (гемосидерин, гематоидин),
из-за чего участок повреждения более или ме­
нее длительно остается пигментированным
При кровоизлиянии кровь неравномерно про­
питывает ткани. Образуется ограниченная по­
лость, наполненная кровью. Кровяные пиг­
менты, образующиеся в результате распада
гемоглобина, изменяют цвет слизистой обо­
лочки
Нарушение целостности слизистой оболочки,
повреждение кровеносных сосудов в результа­
те острого воздействия механического агента
на ткани, которые до момента повреждения
были здоровыми
Нарушение целостности поверхностного слоя
эпителия сопровождается воспалением
Повреждение здоровых тканей различной глу­
бины, нарушение целостности сосудов
Повреждение сосудов, приводящее к внутри­
тканевым кровоизлияниям
Ограниченное скопление крови без наруше­
ния целостности эпителия
32 3.1. Механическая травма

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОСТРОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Аллергический Незначительная болезненность, Разлитая, реже ограниченная гиперемия, вы­

стоматит жжение, саднение; эритема (ка­ званная приемом лекарственного препарата
(медикаментозный) таральное воспаление)

Аллергический Жжение слизистой оболочки, на­ Изменения возникают в месте контакта сли­
контактный стоматит рушение целостности, гиперемия зистой оболочки рта с амальгамой, сплавами
металлов (протезы), лечебными повязками
(при лечении заболеваний пародонта)

Гиперемия, нарушение целостно­ Клинические проявления отмечаются через

сти эпителия, боль, жжение 7—10 дней после первого контакта

Физическая травма Жжение, боль, саднение, ограни­ Изменения, связанные с воздействием элек­
(электрический ток) ченное поражение слизистой трического тока
оболочки полости рта

Термическая травма Ограниченное или разлитое ост­ Воздействие термических раздражителей в

(воздействие высоких рое воспаление: боль, жжение, анамнезе
температур: горячая во­ гиперемия, нарушение целостно­
да, пар и т.д.) сти слизистой оболочки. Крово­
излияния (петехии, экхимозы)

Лучевая травма Жжение, боль при приеме пищи, В процессе лучевой терапии изменения про­
(дистанционная обусловленное воспалением грессируют (гиперемия, отек, ороговение,
реп немо- и гамма- очаговый, пленчатый и сливной радиомуко-
терапия) зит). Гипосаливация

Болезнь Верльгофа Кровоизлияния на слизистой Тромбоцитопения. Кровотечение из носа,

оболочке рта кровоизлияния в области десны и других от­
делов слизистой оболочки полости рта

Острый лейкоз Обширные кровоизлияния, не связанные с

травмой, носовые кровоизлияния, кровоте­
чения из лунки удаленного зуба. Нарушение
общего состояния. Изменения картины кро­
ви (увеличение количества лейкоцитов,
тромбоцитопения)

Капиллярная Образование на слизистой обо­ Гемангиома — опухоль, в основе которой ле­

гемангиома лочке рта гематомы багрового, жит разрастание новообразованных капилля­
синюшного цвета ров и артериол. Длительно существующее об­
разование иногда впервые обнаруживается в
детском возрасте

Пузырно-сосудистый Пузырь с плотной покрышкой и Наиболее часто возникает на слизистой обо­

синдром геморрагическим содержимым лочке неба у лиц старше 40—50 лет с заболе­
ваниями сердечно-сосудистой системы. Пос­
ле вскрытия пузыря остается эрозия, которая
быстро эпителизируется
 Глава 3. Травматические п о р а ж е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта 33

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Этапы лечения Средства лечения Цель использования Механизм действия

Устранение местного Тампонирование, ушивание Остановить кровотече­ Механическое сдавли­

травмирующего фактора
и его последствий
Обезболивание
Антисептическая обра­
ботка (при нарушении
целостности эпителия)
Применение эпителизи-
рующих средств (при сса­
дине, ране)
раны
Аппликация 2% раствора ли-
докаина, 3% раствора триме-
каина, 2% раствора пироме-
каина, взвеси анестезина в
масле (оливковое и др.)
Полоскания 1% раствором
перекиси водорода, 0,06%
раствором хлоргексидина,
раствором перманганата ка­
лия 1:5000 и др.
Аппликации на 10—20 мин.
солкосерила (мазь, желе),
масляного раствора витами­
нов А и Е, актовегина (мазь,
желе)
ние, соединить края раны вание сосудов
Устранить боль при ле­ Блокирование чувстви­
чебной обработке, прие­ тельных окончаний
ме пищи нервных волокон сли­
зистой оболочки рта
Устранить или ослабить Слабое антисептиче­
вторичное инфицирова­ ское и дезодорирующее
ние действие в результате
выделения кислорода
Ускорить эпителизацию Стимуляция регенера­
ции слизистой оболоч­
ки рта

Прогноз. Б л а г о п р и я т н ы й .
Профилактика. И с к л ю ч и т ь н е с т а н д а р т н ы е
средства ухода за зубами.
Осторожное применение режущих инстру­
м е н т о в при стоматологических м а н и п у л я ц и я х .

ХРОНИЧЕСКАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ
ТРАВМА
( р и с . 3 - 4 - 3-6)

Рис. 3-5. Дольчатая фиброма переходной складки верхней

челюсти

Рис. 3-4. Травматическая эрозия слизистой оболочки щеки Рис. 3-6. Папилломатоз неба
34 3.1. Механическая травма
Порядок Выявленные
обследования симптомы
Опрос
жалобы Неприятные ощущения, жжение, садне-
ние участка слизистой оболочки рта
Болезненность при приеме пищи, разго­
воре в области травмированного участка
слизистой оболочки полости рта, эрозии
Резко болезненная язва в месте контакта
с травмирующим агентом
Исчезновение болезненности в динамике
процесса
Разрастание на твердом небе, десне, язы­
ке, под протезом
Белесоватый участок слизистой оболочки
в месте постоянно действующего травми­
рующего фактора
Перенесенные Хронические заболевания снижают реак­
и сопутствующие тивность организма, что ухудшает зажив­
заболевания ление травм слизистой оболочки рта
Вредные Привычное кусание слизистой оболочки
привычки рта, использование нестандартных
средств для гигиены полости рта
Развитие Хроническая механическая травма — ре­
заболевания зультат постоянного раздражения слизи­
стой оболочки рта острыми краями зубов,
протезов, зубными отложениями, зуба­
ми, расположенными вне дуги
Ограниченная или разлитая гиперемия
слизистой оболочки в месте травмы
Ограниченное или разлитое покраснение
(пятно) слизистой оболочки в месте трав­
мы и в прилегающей области, расшире­
ние кровеносных сосудов без нарушения
целостности слизистой оболочки
Язва располагается в месте хронической
травмы, может существовать долго
Патогенетическое
обоснование
Постоянное травмирование слизистой оболоч­
ки приводит к хроническому воспалению с оте­
ком и гиперемией слизистой оболочки
Эрозия — следствие длительного воздействия
травмирующего фактора, нарушения целостно­
сти слизистой оболочки. Боль — результат сдав-
ления нервных окончаний
Хроническое очагово-гнойное воспаление сли­
зистой оболочки. Боль в результате механиче­
ского и химического действия продуктов воспа­
ления на рецепторы и нервные волокна
окружающих тканей
Хроническое воспаление с клеточной пролифе­
рацией
Длительное действие механического агента
приводит к пролиферативному воспалению с
размножением и трансформацией клеток. В
процессе клеточной (в основном фибробласти-
ческой) пролиферации происходит новообразо­
вание соединительной ткани
Длительное раздражение слизистой оболочки
может привести к гиперкератизации эпителия
даже в тех местах, где в норме слизистая оболоч­
ка не ороговевает
Воспаление есть местная реакция, которая оп­
ределяется состоянием больного
Многократное травмирование может привести
к хронической механической травме с развити­
ем воспаления
Клинические проявления обусловлены видом,
длительностью воздействия травмирующего
фактора, состоянием слизистой оболочки рта,
ее резистентностью, общим состоянием боль­
ного
Начальные нарушения в тканях могут разви­
ваться на молекулярном уровне. Ограниченное
катаральное воспаление
Травматическое нарушение целостности эпите­
лия с инфицированием и развитием воспали­
тельной реакции. Эрозия, быстро эпителизиру-
ющаяся после устранения травмирующего
фактора
Дефект слизистой оболочки возникает вследст­
вие некроза ткани, механизм образования язвы
заключается в нарушении питания и распаде
тканей. Язва заживает в течение 7—10 дней пос­
ле устранения травмирующего агента и начала
лечения
 Глава 3. Травматические пораж ения слизистой оболочки полости рта
Разрастание межзубных сосочков при ис­
кусственных коронках, края которых глу­
боко погружены под десну, либо вследст­
вие раздражающего действия зубного
камня
Папилломатозная гиперплазия (разрас­
тание слизистой оболочки под протезом)
при длительном ношении неполноцен­
ного протеза, чаще на верхней челюсти
Дольчатая фиброма — разрастание сли­
зистой оболочки переходной складки
вследствие длительного травмирования
краем протеза
Гиперкератинизация (повышенное орого­
вение) в местах длительного травмирова­
ния слизистой оболочки при привычном
кусании слизистой оболочки, губ, щек
Осмотр
внешний Лимфатические узлы увеличены, болез­
осмотр ненны. Выраженность изменений зави­
сит от тяжести поражения
пальпация
регионарных
лимфатических
узлов
осмотр слизи­ Без изменений
стой оболочки
полости рта
Воспалительное пятно или эритема в ме­
сте травмы
Локализация эрозии соответствует трав­
мирующему агенту, эрозия болезненная,
располагается на гиперемированной сли­
зистой оболочке
Язва в раннем периоде болезненна при
разговоре, приеме пищи. Края и основа­
ние язвы несколько уплотнены из-за хро­
нического воспаления. Окружающие тка­
ни отечны, гиперемированы. Дно язвы
чаще бугристое, покрыто налетом. Клини­
ческие проявления различны в зависимо­
сти от силы раздражителя, конкретных
местных условий, присоединения вторич­
ной инфекции, длительности существова­
ния язвы, общего состояния организма.
Уменьшение, исчезновение болезненно­
сти, появление сосочковых разрастаний
указывают на озлокачествление
Разрастание десны в области искусствен­
ных коронок, края которых глубоко погру­
жены под десну. Десневой край приобрета­
ет вид гиперемированного плотного
валика. Десневые сосочки отечны, легко
кровоточат при прикосновении. В ряде
случаев уплотнение, гипертрофия сосочков
35
Хроническая травма десневого края приводит к
пролиферативному воспалению
Хроническое пролиферативное воспаление.
Очаг совпадает с зоной постоянного раздраже­
ния слизистой оболочки твердого неба вследст­
вие плохой фиксации протеза
Длинные, острые края съемного протеза вызы­
вают пролиферацию слизистой оболочки, часто
в сочетании с пролежневой язвой
Раздражение слизистой оболочки приводит к
чрезмерному утолщению рогового слоя, появ­
лению очагов ороговения в участках, в норме не
ороговевающих
Защитная барьерная реакция организма на хро­
ническое воспаление. Нарушения в тканях на
молекулярном уровне
В очаге воспаления накапливаются гистамин,
ацетилхолин и другие активные вещества, кото­
рые увеличивают проницаемость стенки сосу­
дов, что приводит к гиперемии, припухлости в
очаге воспаления
Хроническое механическое повреждение ведет
к разрушению клеточных структур, нарушению
всех видов обмена; в окружающих тканях — ре­
активные изменения
Язва — длительно существующий гранулирую­
щий дефект слизистой оболочки без наклонно­
сти к заживлению. В патогенезе язвы — воспа­
ление или некроз, вызвавший гибель тканей и
образование дефекта. Локализация язвы соот­
ветствует месту приложения травмирующего
фактора
При хронической травме возникает катаральное
воспаление: отек, гиперемия в связи с повышен­
ной сосудисто-тканевой проницаемостью, ин­
фильтрацией тканей. Выраженность этих изме­
нений зависит от силы и продолжительности
действия раздражителя. Преобладает пролифе-
ративная фаза воспалительной реакции
36 3.1. Механическая травма
Папилломатозная гиперплазия — па­
пилломы с мягкой, зернистой, ярко-
красной поверхностью под протезом,
чаще в области твердого неба
Дольчатая фиброма — плотное малобо­
лезненное образование в месте длитель­
ного раздражения слизистой оболочки
краем протеза. В месте прилегания края
протеза образуется складка с поверхно­
стной линейной язвой или эрозией
Папиллома — безболезненное единич­
ное округлое разрастание на щеке, губе,
языке, всегда соответствует месту хро­
нического воздействия травмирующего
фактора
Гиперкератоз — белесоватый участок
слизистой оболочки, соответствующий
месту воздействия травмирующего
агента, безболезненный, не снимается
при поскабливании
осмотр зубных Острые края зубов. Зубные отложения.
рядов Аномалия прикуса. Некачественные
протезы
Дополнительные
методы исследования
цитологическое ис­ При длительно существующих травма­
следование соскоба тических язвах элементы воспаления
с очага поражения резко преобладают над клетками плос­
кого эпителия
При склонности эрозий и язв к зажив­
лению цитологическая картина меня­
ется
бактериоскопиче- Кокки, палочки, лептотрихии, иногда
ское исследование единичные фузобактерии
мазка с повреж­
денного участка
(проводится при
эрозии и язве)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ХРОНИЧЕСКОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
Заболевание Общие клинические признаки
Травматическая эритема
Контактный Жжение, боль при приеме преи­
аллергический стоматит мущественно острой и горячей
пищи. Гиперемия слизистой обо­
Гальвано;
лочки полости рта
Неприятные ощущения, жже­
ние, гиперемия слизистой обо­
лочки рта
Хроническое пролиферативное воспаление.
Сосочковый слой собственной пластинки
слизистой оболочки, разрастаясь, выступает
над уровнем слизистой оболочки, нарушая ее
конфигурацию
Хроническое альтеративное и экссудативное
воспаление в месте длительного воздействия
края протеза; в окружающих тканях — хрони­
ческое пролиферативное воспаление
Хроническое пролиферативное воспаление,
разрастание сосочкового слоя собственной
пластинки слизистой оболочки. Относится к
доброкачественным опухолям
Хроническое раздражение может привести к
гиперкератинизации слизистой оболочки в
тех местах, где в норме слизистая оболочка не
ороговевает
Повреждение слизистой оболочки с воспале­
нием
Много нейтрофилов, часть которых находится
в стадии фагоцитоза, некоторые разрушены;
единичные лимфоциты, полибласты, макро­
фаги и элементы воспаления преобладают над
клетками плоского эпителия
Увеличивается число нейтрофилов, преиму­
щественно в стадии фагоцитоза, преобладают
полибласты, макрофаги, появляются плазма­
тические клетки
Обычная для полости рта микрофлора, карти­
на неспецифического воспаления
Отличительные признаки
Разлитая гиперемия в месте контакта с амальга­
мой, материалами протеза (золото, пластмасса и
др.) через 7—10 дней после первого соприкосно­
вения (период сенсибилизации)
Не имеет четкой локализации, нет связи с трав­
мой. Металлический привкус во рту. Протезы из
разнородных металлов, увеличение микротоков
 Глава 3. Травматические п о р а ж е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта
Плоский лишай, Жжение, небольшая боль при прие­
экссудативно-гипереми- ме раздражающей пищи. Гиперемия
ческая форма слизистой оболочки полости рта
Травматическая эрозия
Хронический рецидиви­ Болезненная эрозия, гиперемия
рующий афтозный окружающей слизистой оболочки
стоматит
Вирусные заболевания Эрозия, боль при приеме пищи,
(простой, опоясываю­ гиперемия слизистой оболочки по­
щий лишай и др.) лости рта
Плоский лишай, Эрозия, боль при приеме пищи,
эрозивно-язвенная гиперемия слизистой оболочки
форма
Вульгарная Эрозия, боль при приеме пищи
пузырчатка
Травматическая язва
Раковая язва Язва слизистой оболочки полости
рта
Твердый шанкр Язва на слизистой оболочке рта,
красной кайме губы
Язва на слизистой оболочке рта, во
Трофическая язва время приема пищи боль разной
выраженности. Возможна связь с
травмирующими факторами
37
Папулезные высыпания на фоне гиперемии, час­
то симметричное поражение слизистой оболочки
рта. Течение длительное
Эрозии овальной формы, резко болезненные, по­
крытые плотным, не снимающимся при поскаб-
ливании налетом, с ободком гиперемии. Эрозии
рецидивируют, локализуются на участках слизи­
стой оболочки рта, в норме не ороговевающих.
Нет связи с действием травмирующего фактора
Появлению эрозии предшествуют пузырьковые
высыпания. Края эрозии фестончатые вследст­
вие слияния мелких пузырьков или эрозий. Воз­
можны нарушение общего состояния, более или
менее выраженные явления интоксикации, связи
с травмирующими факторами нет
Гиперемия слизистой оболочки с лихеноидными
высыпаниями (слияние серовато-белых папул в
виде рисунка), эрозии появляются в центре оча­
га, трудно поддаются лечению, рецидивируют
Множественные эрозии образуются вследствие
вскрытия пузырей. Окружающая слизистая обо­
лочка не изменена. Эрозии не склонны к эпите-
лизации. При цитологическом исследовании
определяются акантолитические клетки. Поло­
жительный симптом Никольского
Длительное существование (до нескольких ме­
сяцев) язвы, отсутствие тенденций к заживле­
нию после устранения травмирующего фактора.
Уменьшение болезненности, уплотнение краев
и основания язвы, регионарные лимфатические
узлы увеличены, спаяны с окружающими тка­
нями, безболезненны. В соскобе с поверхности
язвы атипичные эпителиальные клетки. Рако­
вая язва не всегда связана с механической
травмой
Длительное существование язвы, отсутствие бо­
ли, плотные края и основание. Края ровные, дно
гладкое, окружающая слизистая оболочка не из­
менена. Лимфатические узлы увеличены, плот­
ные. В соскобе с язвы бледная трепонема. Реак­
ция Вассермана положительная
Длительное существование язвы без тенденции к
эпителизации даже после устранения травмиру­
ющего фактора. Наблюдается у больных с сер­
дечно-сосудистой и сердечно-легочной недоста­
точностью II—III степени. Язва покрыта
фибринозным налетом, слабо болезненна, рас­
полагается на слегка гиперемированном фоне.
Лимфатические узлы не увеличены. Эпителиза-
ция возможна только при лечении общего забо­
левания
38 3.1. Механическая травма

Туберкулезная язва Язва, боль при приеме пищи,
разговоре. Увеличение лимфа­
тических узлов
Язвенно-некротический Язва слизистой оболочки рта,
стоматит Венсана боль при приеме пищи
Заболевания крови Язва слизистой оболочки рта,
(лейкоз, агранулоцитоз) боль при приеме пищи
Лейкоплакия Очаг гиперкератоза белесовато­
го цвета в виде пятна (плоская
форма) или бляшки (гиперкера­
тотическая форма), безболез­
ненный, при поскабливании не
снимается
Плоский лишай, Необычный белесоватый вид
гиперкератотическая слизистой оболочки, шерохо­
форма ватая поверхность очага
Гипертрофический Гипертрофия десны, кровоточи­
гингивит вость, иногда боль
Резко болезненная язва имеет мягкие неровные
края, зернистое дно. Нередко на поверхности и во­
круг язвы имеются желтые точки — зерна Трела. В
анамнезе туберкулез легких, иногда его выявляют
при обследовании
Преимущественно у лиц молодого возраста. Нару­
шено общее состояние (температура тела 37—38°С,
слабость, головная боль, нарушение сна, снижение
аппетита). Язва чаще локализуется в ретромолярной
области, покрыта некротическим налетом. При бак-
териоскопическом исследовании — обилие фузоба-
ктерий. Гнилостный запах изо рта, возможен тризм
жевательной мускулатуры
Нарушение общего состояния: слабость, бледность
кожных покровов. Язва редко одиночная, чаще быва­
ют язвенные поражения десны, слизистой оболочки,
не связанные с травмой. Окружающая слизистая обо­
лочка гиперемирована незначительно, чаще бледная
Наиболее частая локализация лейкоплакии — пе­
редние отделы слизистой оболочки щек, язык, что
не всегда связано с механической травмой. Чаще
обусловлена курением, другими вредными привыч­
ками
Единичные и слившиеся в рисунок в виде сетки,
кружев, полос папулы. Встречается преимущест­
венно у женщин старше 40 лет
Чаще возникает у подростков, беременных. Эпите­
лиальное прикрепление десны не нарушено, имеет­
ся ложный карман. Изменения не связаны с меха­
нической травмой

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Этапы лечения Средства лечения Способ применения Цель использования Механизм действия

Травматическая эритема

Устранение местного
травмирующего
фактора
удаление разру­ Хирургический Устранить травму Ликвидация очага
шенного зуба, инструМентари й слизистой оболочки хронического воспа­
лишенного функ­ ления
циональной
ценности

сошлифовывание Карборундовые Турбинный, механи­ Устранить травму Способствует устра­

острых краев камни,диски ал­ ческий наконечник слизистой оболочки нению воспаления,
зубов мазные, другие по­ полости рта стимулирует регене­
лировочные инст­ рацию
рументы
коррекция Ортопедическое Коррекция или из­ Устранить хрониче­ Снижение или устра­
протеза отделение готовление нового скую травму нение воспаления
протеза слизистой оболочки
 Глава 3. Травматические п о р а ж е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта 39

удаление зубных Набор кюреток, Механическое удале­ Устранить возмож­ Снижается механи­
отложений ультразвуковой ние зубных отложе­ ную травму и инфи­ ческое воздействие
скалер и др. ний, налета цирование на слизистую оболоч­
ку, десну и инфици­
рование полости рта
коррекция
гигиены полости Зубная щетка, Окрашивание налета Удалить микробный Удаление налета
рта паста, индикато­ раствором фуксина, налет, обеспечить уменьшает инфици­
ры налета раствором Люголя. профилактику ос­ рование и возмож­
Контроль за правиль­ ложнений ность нарушения це­
ным использованием лостности слизистой
средств гигиены оболочки
Обезболивание 2% раствор лидо- Аппликации, ротовые Устранить боль Блокируются чувст­
(при боли) каина, тримека- ванночки, аэрозоль вительные окончания
ина, 10% раствор нервных волокон сли­
лидокаина зистой оболочки рта

Травматическая эрозия, язва

Устранение травми­
рующего фактора
(см. раздел «Травма­
тическая эритема»
Санация полости рта Лечение кариеса, Предупредить воз­ Снижается возмож­
его осложнений, можные осложнения ность вторичного ин­
болезней паро- эрозии, язвы фицирования и травмы
донта и др.
v
Обезболивание Аппликация на 3—5 Устранить или Блокируют чувстви­
5% мазь пироме-
каина, 2% рас­ мин., ротовые ван- уменьшить боль во тельные окончания
твор лидокаина, время приема пищи нервных волокон
тримекаина и дальнейшего лече­ слизистой оболочки
ния полости рта
Очистка поверхно­ Протеолитиче- Аппликация на очаг Удаление некроти­ При местном воздей­
сти эрозии и язвы ские ферменты поражения на 5—10 ческих масс ствии расщепляют
от некротического (трипсин, хи- мин. некротизированные
налета мопсин и др.) ткани и фибринозные
образования
Антисептическая 0,06% раствор Обработка ватными Ослабить или устра­ Бактерицидное дей­
обработка хлоргексидина, тампонами, ротовые нить действие вто­ ствие на микрофлору,
0,25% раствор ванночки ричной инфекции денатурация белка
хлорамина, 1% бактериальной клет­
раствор переки­ ки, дезодорирующее
си водорода и др. действие
Стимуляция Ретинола ацетат, Аппликации на 15—20 Ускорить эпителиза- Стимулируют регене­
эпителизации актовегин (желе, мин. цию эрозий и язв рацию, ускоряют за­
мазь), солкосе- живление вследствие
рил (гель, мазь), улучшения обменных
масло шиповни­ процессов в слизистой
ка и др. оболочке, эпителии

Травматический гиперкератоз

Устранение травми­ Нормализуются процес­

рующего фактора сы в эпителии, предот­
(см. раздел «Травма­ вращается повышенное
тическая эритема») ороговение эпителия
40 3.1. Механическая травма

Воздействие на очаг 3,4% масляный Аппликации на 10—20 Уменьшить явления Масляный раствор
с целью уменьшения раствор витами­ мин. гиперкератоза витамина А способст­
явлений гиперкера­ на А (ретинола вует нормализации
тоза ацетат), карото- обмена в эпителии
лин, аевит

Иссечение очага Хирургическое Ликвидация очага Удаление очага ги­

гиперкератоза при отделение гиперкератоза в це­ перкератоза хирурги­
неэффективности лях профилактики ческим путем
медикаментозной малигнизации
терапии

Криохирургия Жидкий азот Устранение очага ги­ После воздействия на

(при неэффективно­ перкератоза очаг жидким азотом
сти консервативной происходит отторже­
терапии) ние очага поражения,
заживление вторич­
ным натяжением

Травматическая гиперплазия десны

Устранение местного Удаление искус­ Ортопедическое лече­ Предотвратить даль­ Устранение очага
травмирующего фак­ ственной корон­ ние нейшее прогресси- хронического проли-
тора (см. раздел ки, протеза рование процесса феративного воспале­
«Травматическая ния
эритема»)

Обучение гигиене Зубная щетка, Обучение больного Устранить микроб­ Микроорганизмы

полости рта паста, нити и т.д. правильному исполь­ ный налет, бляшку десны поддерживают
и контроль за зованию средств гиги­ воспаление, вызван­
ее соблюдением ены ное механической
травмой

Противовоспали­ 0,06% раствор Обработка ватными Ослабить влияние Выраженное антими­

тельная терапия, хлоргексидина и тампонами, промыва­ вторичной инфек­ кробное действие, в
антисептическая др. Метронида- ние под давлением. ции на воспаленную частности, на анаэро­
обработка зол (взвесь на Аппликации, введе­ десну бы, разрушение, де­
растворе хлорге­ ние в пародонталь- натурация белка клет­
ксидина) ный карман ки микроорганизмов

Кюре гаж кармана Ультракаин скан- Проводниковая или Удалить гипертрофи­ Устранение очага
с одновременным дикаин, септо- инфильтрационная рованную десну хронического проли-
иссечением гипер­ нест, септокаин, анестезия, кюретки, феративного воспале­
трофированной лидокаин, набор скальпель ния кармана
десны инструментов для
кюретажа

При сохранении Пародонтологи- Выскабливание кар­ Устранить карман, Создание условий для
зубо-десневого ческий набор мана, иссечение ги­ удалить гипертрофи­ вторичного заживле­
соединения только (крючки, экскава­ пертрофированной рованную десну ния, устранение очага
иссечение десны под торы, ножницы, десны пролиферативного
анестезией скальпель и др.) воспаления

Изготовление нового
протеза или замена
искусственных
коронок
 Глава 3. Травматические п о р а ж е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта 41

Дольчатая фиброма

Устранение травмы Не пользоваться Уменьшить травми­ Некачественный про­

слизистой оболочки протезом рующее воздействие тез способствует нару­
краем протеза на образование шению целостности
(преимущественно слизистой оболочки с
верхней челюсти) последующей проли­
ферацией тканей
Удаление дольчатой Хирургическое
фибромы отделение
Изготовление нового Ортопедическое
протеза отделение

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 1) эозинофилия;

2) ороговение краев;
Пациентка 68 лет обратилась в клинику с жало­
3) у п л о т н е н и е краев и о с н о в а н и я ;
бами на постоянную боль в заднем отделе альвео­
4) безболезненность при пальпации;
лярного гребня слева. Боль усиливается во время
5) п л о т н ы е , с п а я н н ы е , б е з б о л е з н е н н ы е ре­
еды и при разговоре, беспокоит в течение месяца.
г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы.
Появление боли пациентка связывает с недавним
5. Травматическую язву относят к предракам:
изготовлением полного съемного протеза на н и ж ­
1) о б л и г а т н ы м ;
н ю ю челюсть. В анамнезе гипертоническая болезнь
2) ф а к у л ь т а т и в н ы м .
II степени. Полная вторичная адентия. В ретромо-
6. Травматическую язву д и ф ф е р е н ц и р у ю т с:
лярной области слева дефект в пределах слизистой
1) р а к о в о й я з в о й ;
оболочки, резко болезненный при пальпации, с не­
2) т р о ф и ч е с к о й я з в о й ;
р о в н ы м и краями и дном, п о к р ы т ы м некротическим
3) туберкулезной я з в о й ;
налетом. Поднижнечелюстные лимфатические узлы
4) с и ф и л и с о м (твердый ш а н к р ) ;
слева увеличены, болезненны, подвижны.
5) м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и т е м о й ;
Установите д и а г н о з , составьте план л е ч е н и я .
6) хроническим р е ц и д и в и р у ю щ и м герпесом;
7) п л о с к и м л и ш а е м ( э р о з и в н о - я з в е н н а я
ДАЙТЕ ОТВЕТ
форма).
1. Х р о н и ч е с к а я т р а в м а — э т о в о з д е й с т в и е 7. П о с л е у с т р а н е н и я т р а в м и р у ю щ е г о ф а к т о р а
т р а в м и р у ю щ е г о агента: в ы р а ж е н н у ю с к л о н н о с т ь к з а ж и в л е н и ю имеет
1) о д н о к р а т н о е ; язва:
2) м н о г о к р а т н о е ; 1) раковая;
2. Х р о н и ч е с к и е м е х а н и ч е с к и е т р а в м и р у ю щ и е 2) лучевая;
факторы: 3) туберкулезная;
1) д л и т е л ь н о е курение; 4) травматическая.
2) н е к а ч е с т в е н н ы е п р о т е з ы ; 8. Средства м е д и к а м е н т о з н о г о л е ч е н и я т р а в ­
3) случайное п р и к у с ы в а н и е ; матической эрозии,язвы:
4) р а н е н и е о с т р ы м предметом; 1)антибиотики;
5) длительное р а з д р а ж е н и е о с т р ы м и к р а я ­ 2) ф е р м е н т ы ;
м и зубов. 3) а н т и с е п т и к и ;
3. Ц и т о л о г и ч е с к а я к а р т и н а т р а в м ы , э р о з и и 4) п р и ж и г а ю щ и е средства;
(язвы) включает в себя: 5) кератопластики;
1) к л е т к и Лангханса; 6) противовирусные п р е п а р а т ы .
2) э л е м е н т ы в о с п а л е н и я ;
3) а к а н т о л и т и ч е с к и е к л е т к и ; ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
4) а т и п и ч н ы е к л е т к и э п и т е л и я .
1-2. 2 2,5. 3-2. 4-2,3,4,5.
4. П р и з н а к и о з л о к а ч е с т в л е н и я т р а в м а т и ч е ­
5-2. 6 1,2,3,4,6,7. 7-4.
с к о й язвы:
8 - 2 , 3,4.
42 3.2. Химическая травма

3.2. ХИМИЧЕСКАЯ ТРАВМА шего вещества, времени воздействия. П р и ожогах

(рис. 3 - 7 - 3-9)
П о п а в ш и е на слизистую оболочку к о н ц е н т р и ­
р о в а н н ы е растворы кислот, щ е л о ч е й , н е к о т о р ы е
л е к а р с т в е н н ы е препараты вызывают острые п о ­
вреждения. В стоматологической к л и н и к е это м о ­
гут быть м ы ш ь я к о в и с т а я паста, ф е н о л , ф о р м а л и н ,
нитрат серебра, р е з о р ц и н - ф о р м а л и н о в а я смесь,
протезы, изготовленные с н а р у ш е н и е м т е х н о л о ­
гии п о л и м е р и з а ц и и пластмассы.
При острой х и м и ч е с к о й травме к л и н и ч е с к а я
картина зависит от вида и количества п о в р е ж д а ю -
кислотами возникает коагуляционный некроз,
щелочами — колликвационный некроз (пораже­
н и я более глубокие, могут захватить все слои мяг­
ких т к а н е й ) . Через н е с к о л ь к о д н е й н е к р о т и з и р о -
в а н н ы е т к а н и отторгаются, обнажается э р о з и в н а я
или я з в е н н а я поверхность, п р и ч и н я ю щ а я боль.
Язвы долго не заживают.
При х р о н и ч е с к о й х и м и ч е с к о й травме н а б л ю ­
даются хроническое катаральное в о с п а л е н и е , я з ­
в е н н о - н е к р о т и ч е с к и й гингивостоматит, кератоз,
лейкоплакия.

Рис.З- 7. Ожог этиловым спиртом Рис. 3-9. Ожог резорцин-формалиновой смесью

Рис. 3-8. Ожог уксусной эссенцией

ДИАГНОСТИКА ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Порядок Выявленные Патогенетическое обоснование

обследования симптомы симптомов

Опрос
жалобы Жжение, покалывание, боль различной
интенсивности до нестерпимой с ирради­
ацией по ходу ветвей тройничного нерва
Изменение внешнего вида слизистой обо­
лочки полости рта
Раздражение нервных окончаний, поврежда­
ющихся химическим агентом, воздействие ме­
диаторов воспаления
Следствие катарального, альтеративного вос­
паления в результате воздействия химическо­
го агента
 Глава 3. Травматические п о р а ж е н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта 43

Развитие Легкое повреждение: гиперемированное Взаимодействие химического вещества с

настоящего пятно, реже пятна неопределенной вели­ белками клеток, изменение их структуры,
заболевания чины и формы на отечном основании, бо­ функций, обмена веществ, выход биологи­
лезненные при пальпации чески активных веществ, нарушение мик­
роциркуляции, увеличение проницаемости
капилляров, развитие острого неспецифи­
ческого воспаления слизистой оболочки рта

Попадание на слизи­ Среднетяжелое повреждение: гиперемия, Химическое вещество взаимодействует с

стую оболочку поло­ отек, некроз тканей, формирование плот­ белками клеток, вызывает денатурацию и
сти рта кислоты ной некротической пленки, эрозия, язва в коагуляцию белков, образование трудно­
(уксусной, соляной, пределах слоев слизистой оболочки, реже растворимых белковых соединений, гибель
серной и др.), спирта, некроз части альвеолярного отростка (при клеток, формирование коагуляционного
одеколона, мышья­ попадании мышьяковистой кислоты) некроза — плотной пленки, препятствую­
ковистой пасты, щей глубокому проникновению химическо­
фенола, формалина, го вещества
жидкости или геля
для протравливания
эмали при пломбиро­
вании композитами,
резорцинформалино -
вой жидкости или
пасты и т.п.

Воздействие щелочи Гиперемия, отек, некроз тканей, форми­ Взаимодействие химического вещества с
или веществ, сход­ рование рыхлых некротических масс, тканями, гидролитическое расплавление
ных по механизму глубокая язва, захватывающая все слои клеточных структур, формирование колли-
повреждения тканей слизистой оболочки, а иногда распро­ квационного некроза — рыхлых масс, не
(бытовая и профес­ страняющаяся на глубже расположенные препятствующих более глубокому проник­
сиональная травма) ткани новению химического вещества

Перенесенные Здоров Резистентность слизистой оболочки не на­

и сопутствующие
заболевания Сердечно-сосудистые, эндокринные забо­
левания, заболевания желудочно-кишеч­
ного тракта, заболевания крови
рушена
Снижение резистентности слизистой обо­
лочки в результате нарушения микроцирку­
ляции, обмена веществ, нервной трофики,
фагоцитарной активности клеточных эле­
ментов соединительной ткани, более тяже­
лое проявление и течение патологических
процессов

Осмотр больного
внешний осмотр Без видимых изменений
пальпация Регионарные лимфатические узлы паль­
лимфатических пируются, болезненные, не спаянные с
узлов окружающими тканями
осмотр полости Гиперемированное пятно (реже пятна) неоп­
рта ределенной формы и размеров на отечном
основании, болезненные при пальпации
Эрозия неопределенной формы и разме­
ров на гиперемированном основании, бо­
лезненная при пальпации, покрыта плот­
ной, спаянной с окружающими тканями,
частично снимающейся некротической
пленкой чаще бело-серого цвета (бурого
цвета при воздействии серной кислоты,
желтого цвета при воздействии азотной
кислоты)
Реакция на воспаление слизистой оболочки
полости рта при присоединении вторичной
инфекции
Кратковременное воздействие кислоты
низкой концентрации или веществ, сход­
ных по механизму повреждения тканей
Кратковременное воздействие кислоты вы­
сокой концентрации, длительное воздейст­
вие кислоты низкой концентрации или ве­
ществ, сходных по механизму повреждения
тканей
44 3.2. Химическая травма
Язва, покрытая плотной, спаянной с под­
лежащими тканями, трудно снимающейся
(вследствие коагуляционного некроза) не­
кротической пленкой бело-серого, бурого,
желтого цвета, округлой или овальной фор­
мы, мягкая, болезненная при пальпации, с
гиперемией и отеком по периферии, захва­
тывающая все слои слизистой оболочки
Некроз части альвеолярного отростка
вплоть до секвестрации костной ткани
Язва, покрытая толстым слоем рыхлых не­
кротических масс серого цвета (в результа­
те колликвационного некроза), округлой
или овальной формы, с гиперемией и оте­
ком по периферии, мягкая, резко болез­
ненная при пальпации, захватывающая
все слои слизистой оболочки, иногда и
глубоколежащие ткани
Дополнительные
методы обследования
цитологическое Картина неспецифического воспаления
исследование
(в сомнительных
случаях, например
при подозрении
на рак)
бактериоскопиче- Обычная микрофлора полости рта
ское исследование Микрофлора, характерная для язвенно-
соскоба с поверхно­ некротического стоматита Венсана
сти поврежденного
участка (в сомни­
тельных случаях при
проведении диффе­
ренциальной диагно­
стики)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
Заболевание Общие клинические признаки
Воспалительное пятно (эритема)
Механическая травма Жжение, боль различной интен­
сивности. Изменение внешнего
вида слизистой оболочки: гипе-
ремированное пятно (реже пят­
на) неопределенной величины и
формы на отечном основании,
болезненное при пальпации
Физическая травма Жалобы на жжение или боль в
участке слизистой оболочки по­
лости рта. На причину появления
гиперемированных пятен указы­
вают данные анамнеза
Длительное воздействие кислоты или сход­
ных по механизму повреждения тканей ве­
ществ, кратковременное воздействие кис­
лоты высокой концентрации
Длительное воздействие мышьяковистой
кислоты
Воздействие щелочи или веществ, сходных
по механизму повреждения тканей
Воспалительная реакция слизистой оболоч­
ки на воздействие повреждающего агента
(кислоты, щелочи и др.)
Воспалительная реакция слизистой оболоч­
ки на воздействие повреждающего агента
(кислоты, щелочи и др.)
Соотношение микроорганизмов на поверх­
ности участка повреждения не нарушено
Осложнение основного заболевания, при­
соединение вторичной инфекции
Отличительные признаки
Локализация воспалительной эритемы соответ­
ствует расположению травмирующего фактора
(острые края зубов, некачественные ортопеди­
ческие, ортодонтические конструкции, нависа­
ющие края пломб и т.д.); устранение травмиру­
ющего фактора приводит к исчезновению
изменений на слизистой оболочке полости рта
В анамнезе воздействие на слизистую оболочку
полости рта горячей воды, пара, огня (термиче­
ская травма), электрического тока. Наряду с ка­
таральными проявлениями могут быть пузыри
и эрозии, образовавшиеся в результате вскры­
тия пузырей
 Глава 3. Травматические п о р а ж е н и я слизистой оболочки полости рта
Состояние дискомфорта в поло­
сти рта
Аллергический Жжение, боль в полости рта,
медикаментозный особенно во время приема пи­
стоматит щи. Разлитая или ограниченная
гиперемия и отек слизистой
Эндогенная витамино-
оболочки полости рта
дефицитная анемия
(пернициозная анемия Гиперемированные пятна на
Аддисона—Бирмера) различных участках слизистой
оболочки рта, жжение
Плоский лишай, Болезненность, гиперемия и
экссудативно - гипереми- отечность слизистой оболочки
ческая форма рта
Эрозия
Хронический рецидиви­ Жжение и бдль слизистой обо­
рующий афтозный сто­ лочки при приеме пищи и разго­
матит воре, нарушение целостности
эпителия в виде эрозий
Механическая травма Боль, острое воспаление слизи­
стой оболочки с эрозированием
ее поверхности, иногда кровото­
чивость
Плоский лишай, Боль, резко выраженное воспа­
эрозивно-язвенная ление, эрозии на слизистой обо­
форма лочке полости рта
Язва
Язвенно-некротический Боль, жжение слизистой обо­
стоматит Венсана лочки рта. Изменение общего
состояния (слабость, недомога­
ние). Поражение мягких тканей
вплоть до некроза
Язвы расположены на гипере-
мированном и отечном основа­
нии, покрыты налетом
45
Различные металлы (припой, протезы, пломбы) в
полости рта — гальваноз. Появление изменений на
слизистой оболочке полости рта совпадает по вре­
мени с установкой протезов или металлических
пломб. Гальванические токи в полости рта превы­
шают 10 мкА. Замена амальгамовых пломб пласт­
массовыми, композитными, цементными, удаление
металлических протезов способствуют излечению
Аллергический анамнез: возникновению измене­
ний предшествует прием лекарственных препара­
тов внутрь или местно в полости рта; десенсибили­
зирующие препараты, отмена препарата или замена
его другим обеспечивают излечение
Парестезия, жжение языка, атрофия грибовидных и
нитевидных сосочков, бледность слизистой обо­
лочки полости рта, гиперемированные пятна, чаще
множественные, общее недомогание; в крови
уменьшенное количество эритроцитов (до 1 ООО ООО
3
в 1 м м и ниже), гемоглобина (до 30—20% и ниже),
цветовой показатель более 1; болеют женщины
По периферии гиперемированного пятна или пятен
имеются белесоватые папулы, слившиеся в сетча­
тый рисунок. Изменения на слизистой оболочке
щек в среднем и заднем отделах. Часто изменен
неврологический статус
Хроническое рецидивирующее воспалительное за­
болевание инфекционно-аллергической природы,
элемент поражения — афта образуется, как прави­
ло, на участках слизистой оболочки, которые в нор­
ме не ороговевают. Макро- и микротравмы способ­
ствуют появлению новых афт
Расположение эрозии (иногда эрозий) соответству­
ет воздействию травмирующего фактора (см. вы­
ше); эрозия эпителизируется после его устранения
Эрозия (или эрозии) расположена на гипереми-
рованном основании, по периферии видны папу­
лы, слившиеся в рисунок; поражение, как прави­
ло, симметричное; возникновению эрозий
способствуют местные травмирующие факторы,
заболевания желудочно-кишечного тракта, ги­
пертоническая болезнь, заболевания нервной си­
стемы и др.
Заболевание возникает самостоятельно или ослож­
няет язву другой этиологии (например, травматиче­
ской, раковой и др.), развивается на фоне измене­
ний общего состояния. Температура тела
повышена. Язва покрыта частично снимающимся
зловонным некротическим налетом серо-бурого
цвета; при бактериоскопическом исследовании со-
скоба с поверхности язвы преобладают фузобакте-
рии и спирохеты
46 3.2. Химическая травма

ЛЕЧЕНИЕ ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

С Л И З И С Т О Й О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА

Этапы Используемые Цель Механизм

лечения средства использования действия

Местная обработка

Удаление и нейтрализа­ Вода Профилактика возникно­ Удаление повреждающего

ция химического агента вения или ослабление вещества, снижение его
(сразу при попадании хи­ клинических проявлений концентрации
мического вещества на химической травмы
слизистую оболочку рта):
орошение, полоскание
Орошение, полоскание, Слабые растворы кислот Снизить воздействие ще­ Нейтрализация щелочи
ротовые ванночки, (0,5% раствор лимонной лочи на слизистую обо­
аппликации при хими­ кислоты ' / чайной ложки
4
лочку полости рта
ческой травме щелочью на стакан воды, 1% раствор
борной кислоты)
При ожоге слизистой Слабые растворы щелочей Уменьшить воздействие Нейтрализация кислоты
оболочки полости рта (мыльная вода, 1 чайная кислоты на слизистую
кислотой ложка питьевой соды на оболочку полости рта
стакан воды, 15 капель на­
шатырного спирта на ста­
кан воды)
Ожог мышьяковистой Обработка участка пора­ Ограничение всасывания Использование антидота
кислотой жения 3% раствором пере­ мышьяковистой кислоты мышьяковистой кислоты;
киси водорода, порошком с очага поражения в под­ нейтрализация и перевод в
жженой магнезии, унити- лежащую ткань нерастворимое соединение
олом, 5% настойкой йода,
раствором Люголя.
Удаление участков некро­
за после образования де­
маркационной линии
Местное лечение
(воздействие на очаг
поражения в стадии
развившихся изменений)
обезболивание 2% раствор лидокаина, 2% Устранение болевых ощу­ Снижение чувствительно­
(аппликации) раствор тримекаина, пиро- щений при разговоре, сти нервных окончаний
в клинике или мекаин с гексаметилентет- приеме пищи
домашних условиях рамином, 1 % раствор дика-
ина, пиромекаиновая мазь,
анестезин в глицерине

воздействие Протеолитические фер­ Лизис некротических Расщепление некротизиро-

на некротические менты (трипсин, химоп- масс, более легкое их уда­ ванных тканей, фибриноз­
массы (аппликации син развести в изотониче­ ление ных образований; для здо­
ском растворе хлорида ровых тканей нетоксичны
10-15 мин.)
натрия), ируксол-мазь
антисептическая Слабые теплые растворы Профилактика присоеди­ Бактерицидное, бактерио-
обработка антисептиков: 1% раствор нения вторичной инфек­ статическое действие на ми­
(орошения, ротовые перекиси водорода, рас­ ции крофлору полости рта. Очи­
ванночки) твор перманганата калия щающее, дезодорирующее
0,5%, раствор фурацилина
действие
1:1000, 0,5% раствор хлора­
мина, 0,06% раствор хлор-
гексидина
 Глава 3. Травматические п о р а ж е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта 47

стимуляция Масляные растворы вита­ Стимуляция образования Витаминные препараты

эпителизации минов А, Е, аевит, масло
(аппликации) шиповника, облепихи, ка-
ротолин, солкосерил (же­
ле, мазь), актовегин (желе,
мазь)
эпителия, ускорение эпи­
телизации эрозии, язвы
влияют на обмен веществ,
улучшают трофику тканей,
способствуют активизации
регенераторных процессов,
образуют на поверхности
эрозии, язвы жировую
пленку

Профилактика осложнений

Воздействие на фузоба- Средства, используемые Осложнения — вторичная См. лечение язвенно-нек­

ктерии (при присоеди­ для лечения язвенно-нек­ инфекция ротического гингивита, сто­
нении вторичной ротического гингивита, матита Венсана
инфекции) стоматита Венсана

Иссечение рубцов, Хирургическое лечение Нормализация архитекто­ Заживление раны первич­

удаление секвестров
Рекомендации больному
ники полости рта ным натяжением после ис­
сечения рубцов и удаления
Соблюдение гигиены по­
секвестров
лости рта — использование
препаратов в указанной
выше последовательности;
при обширных поражени­
ях и в труднодоступных
участках слизистой обо­
лочки полости рта для ме­
дикаментозной обработки
используют ротовые ван­
ночки и аэрозоли

Общее лечение

Витаминотерапия Комплекс витаминов А, Е, Повышение неспецифи­ Активизация обменных

(при обширных С, группы В ческой резистентности процессов слизистой обо­
поражениях) организма лочки полости рта

Диета Рацион достаточной энер­ Устранение раздражаю­ Стимуляция регенерации

гетической ценности с ис­ щих факторов
ключением горячих, ост­
рых блюд, пряностей

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ДАЙТЕ ОТВЕТ

П а ц и е н т 46 лет предъявляет ж а л о б ы на п р и ­ 1. П о р а ж е н и е т к а н е й в результате воздействия
ступообразную боль н о ч ь ю в зубе 27. Д и а г н о з : м ы ш ь я к о в и с т о й пасты относится к травме:
о с т р ы й очаговый пульпит. Н а л о ж е н а м ы ш ь я к о в и ­ 1) х и м и ч е с к о й ;
стая паста. Н а с л е д у ю щ и й д е н ь п о я в и л и с ь с и л ь ­ 2) ф и з и ч е с к о й ;
н а я боль в области зубов 27, 26 и боль п р и н а к у с ы ­ 3) механической.
в а н и и на эти зубы. П р и осмотре зуб 26 и н т а к т н ы й . 2. К а р и о з н ы е полости (по Блеку), представля­
На зубе 27 имеется в р е м е н н а я п л о м б а в полости 11 ю щ и е наибольшую опасность для попадания
класса (по Блеку). Д е с н а в области зубов 26, 27 ги- м ы ш ь я к о в и с т о й пасты на десну:
перемирована, отечна, резко болезненна при 1) I класс;
п а л ь п а ц и и . Д е с н е в о й сосочек между э т и м и зуба­ 2) II класс;
м и н е к р о т и з и р о в а н . П е р к у с с и я зубов 27 и 26 б о ­ 3) III класс;
лезненна. 4) IV класс;
Установите д и а г н о з , составьте п л а н л е ч е н и я . 5) V класс.
48 3.3. Ф и з и ч е с к а я травма

3. В а т н ы й ш а р и к , н а к л а д ы в а е м ы й п о в е р х 9. М ы ш ь я к о в и с т ы й н е к р о з является:
м ы ш ь я к о в и с т о й пасты: 1) к о л л и к в а ц и о н н ы м ;
1) касается полости; 2) к о а г у л я ц и о н н ы м .
2) не касается полости.
4. При наложении временной пломбы в полос­ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
тях II класса (по Блеку) разделительную пластинку: 1-1. 2-2,5. 3-2. 4 - 1 .
1) используют; 5-2. 6 - 1,2, 3. 7 - 1 , 3 , 4 . 8-2,3.
2) не используют. 9-2.
5. П р и п е р ф о р а ц и и стенок или д н а полости
зуба н а л о ж е н и е м ы ш ь я к о в и с т о й пасты: 3.3. ФИЗИЧЕСКАЯ ТРАВМА
1) в о з м о ж н о ;
2) не п о к а з а н о .
ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА
6. Антидоты м ы ш ь я к а :
(рис. 3-10)
1)унитиол;
2) препараты йода; Горячая вода, пар, перегретые предметы, э л е к ­
3) ж ж е н а я м а г н е з и я ; тричество могут служить п р и ч и н о й т е р м и ч е с к о й
4) слабые растворы кислот; травмы. О б ы ч н о о н и вызывают острые о г р а н и ­
5) раствор б и к а р б о н а т а натрия. ч е н н ы е и разлитые п о в р е ж д е н и я слизистой о б о ­
7. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику х и м и ч е ­ л о ч к и полости рта. Д и а г н о с т и к а не представляет
ской травмы проводят с: затруднений. Р е ш а ю щ е е значение имеет а н а м н е з .
1) щ е л о ч н ы м н е к р о з о м ;
2) острым герпетическим стоматитом;
3) я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и м гингивитом
Венсана;
4) х р о н и ч е с к и м р е ц и д и в и р у ю щ и м а ф т о з -
н ы м стоматитом.
8. Альтернатива н а л о ж е н и ю м ы ш ь я к о в и с т о й
пасты при пульпите:
1) удаление зуба;
2) л е ч е н и е под анестезией;
3) и с п о л ь з о в а н и е пасты на основе п а р а ф о р -
мальдегида. Рис. 3-10. Термический ожог слизистой оболочки щеки

ДИАГНОСТИКА ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Порядок Выявленные Патогенетическое обоснование

обследования симптомы симптомов

Жалобы Резкая болезненность, быстро ослабеваю­ Раздражение нервных окончаний термиче­

щая. Появляется ощущение шероховато­
сти слизистой оболочки. При сильных
ожогах — появление пузырей. Больной
указывает конкретную причину
Развитие На гиперемированном участке слизистой
заболевания оболочки рта частичная или полная маце­
рация эпителия, появление пузырей, ко­
торые быстро вскрываются с образовани­
ем эрозий
При воздействии температуры выше 100 °С
образуются ограниченные некрозы слизи­
стой оболочки полости рта
ским агентом, воздействие медиаторов воспа­
ления
Изменение функций клеток, нарушение обме­
на веществ, выход биологически активных ве­
ществ, нарушение микроциркуляции, увели­
чение проницаемости капилляров, развитие
острого неспецифического воспаления слизи­
стой оболочки рта
 Глава 3. Травматические п о р а ж е н и я слизистой оболочки полости рта 49

Осмотр
внешний Без видимых изменений
осмотр
пальпация Регионарные лимфатические узлы паль­ Реакция на воспаление слизистой оболочки
лимфатических пируются, болезненны, не спаяны с окру­ полости рта при присоединении вторичной
узлов жающими тканями инфекции
осмотр Эритема в месте травмы Кратковременное воздействие термического
слизистой агента на слизистую оболочку: расширение
оболочки кровеносных сосудов, повышение проницае­
полости рта мости
Частичная или полная мацерация эпите­ Нарушение целостности эпителия, сопровож­
лия на фоне гиперемированной слизистой дающееся воспалением
оболочки
Пузыри на гиперемированной слизистой Спонгиоз, вакуольная дистрофия, баллониру-
оболочке ющая дегенерация. Пузырь формируется меж­
ду волокнами базальной мембраны
Болезненные эрозии неправильной фор­ Образуются при повреждении покрышки пу­
мы на гиперемированной слизистой обо­ зыря
лочке

ЛЕЧЕНИЕ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Этапы лечения Средства лечения Способ применения Цель использования Механизм действия

Местное обезболи­ 2% раствор лидо­ Аппликации, рото­ Устранить боль Блокируют чувстви­
вание (при боли) каина, тримекаина вые ванночки тельные окончания
нервных волокон
слизистой оболочки
полости рта

5% мазь пиромека- Аппликации на 3—5

ина мин.

Антисептическая 0,06% раствор Обработка тампона­ Ослабить или уст­ Бактерицидное, бак-
обработка полости хлоргексидина, 1% ми, ротовые ванноч­ ранить действие териостатическое
рта раствор перекиси ки вторичной микро­ действие. Очищаю­
водорода, 0,5% флоры щее, дезодорирую­
раствор перманга- щее действие
ната калия, рас­
твор фурацилина
1:1000

Стимуляция Ретинола ацетат, Аппликации на Ускорить эпители- Стимулируют про­

эпителизации масло шиповника, 15—20 мин. зацию дефектов цессы регенерации,
облепихи, карото- слизистой оболоч­ ускоряют заживле­
лин, солкосерил ки полости рта ние слизистой обо­
(желе, мазь) лочки полости рта

Рекомендации Соблюдение гиги­ Устранение раздра­ Профилактика вто­

больному ены полости рта. жающих факторов ричного инфициро­
Исключение раз­ вания травмы слизи­
дражающей пищи стой оболочки
50 3.3. Ф и з и ч е с к а я травма

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 5. При п о в р е ж д е н и и п о к р ы ш к и пузыря обра­

П а ц и е н т 50 л е т п р е д ъ я в л я е т ж а л о б ы на н е ­
приятные ощущения и болезненность слизи­
стой оболочки твердого неба, которые усилива­
ются п р и п р и е м е п и щ и и ч и с т к е з у б о в . Б о л ь
б е с п о к о и т 2-е с у т к и . П о я в л е н и е б о л и п а ц и е н т
связывает с неосторожным приемом горячей
п и щ и н а к а н у н е . В а н а м н е з е х р о н и ч е с к и й гаст­
рит. С л и з и с т а я о б о л о ч к а т в е р д о г о н е б а г и п е р е -
мирована, отечна, с участками мацерации эпи­
т е л и я . На т в е р д о м небе слева э р о з и я н е п р а в и л ь ­
ной формы, покрытая фибринозным налетом,
болезненная при пальпации. Поднижнечелюст-
н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы у в е л и ч е н ы , б о л е з н е н ­
н ы , п о д в и ж н ы . На зубах м н о г о м я г к о г о н а л е т а и
зубного камня.
Установите д и а г н о з , составьте план л е ч е н и я .
ДАЙТЕ ОТВЕТ
1. Т е р м и ч е с к и й ожог с л и з и с т о й о б о л о ч к и п о ­
лости рта относится к травме:
1) х и м и ч е с к о й ;
2) ф и з и ч е с к о й ;
3) механической.
2. Термический ожог является травмой:
1) острой;
2)хронической.
3. П р и т е р м и ч е с к о м ожоге более п о в р е ж д а е м ы
участки с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта:
1) и м е ю щ и е п о д с л и з и с т ы й слой;
2) не и м е ю щ и е подслизистого слоя.
4. О б р а з о в а н и е пузыря при т е р м и ч е с к о м о ж о ­
ге происходит вследствие:
1) спонгиоза;
2)акантолиза;
3) паракератоза.
зуется:
1) афта;
2)эрозия;
3) язва.
6. В д и а г н о с т и к е т е р м и ч е с к о й травмы р е ш а ю ­
щ и е методы и с с л е д о в а н и я :
1) о с н о в н ы е ;
2) д о п о л н и т е л ь н ы е .
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1-2. 2-1. 3-1. 4-2.
5 - 2 . 6 - 1 .
И З М Е Н Е Н И Я В П О Л О С Т И РТА
ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
НОВООБРАЗОВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИ-
ЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Рентгенорадиооблучение ( д и с т а н ц и о н н о е , к о ­
роткофокусное, внутритканевое) ч е л ю с т н о - л и ц е -
вой области проводят с лечебной целью. Реакция
т к а н е й на облучение зависит от вида т е р а п и и , ра­
зовой и суммарной дозы, радиочувствительности
т к а н е й , а также с о с т о я н и я полости рта д о облуче­
н и я . Реакция слизистой оболочки полости рта на
облучение развивается п о с т е п е н н о и имеет к л и н и ­
ческие особенности на различных участках. Пато­
логические процессы слизистой оболочки полости
рта о с л о ж н я ю т с я п о р а ж е н и е м с л ю н н ы х ж е л е з
(при д и с т а н ц и о н н ы х способах облучения), что в ы ­
ражается в г и п о с а л и в а ц и и , п о н и ж е н и и ф е р м е н т а ­
т и в н о й активности и вязкости с л ю н ы . При гибели
вкусовых л у к о в и ц я з ы к а нарушается вкус. Нара­
стающая сухость слизистой о б о л о ч к и и потеря
вкусовых о щ у щ е н и й могут в л и я т ь на п с и х и к у
больных.

Д И А Г Н О С Т И К А И З М Е Н Е Н И Й С Л И З И С Т О Й О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА
ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Порядок Выявленные Патогенетическое

обследования симптомы обоснование

Жалобы Неприятные ощущения, жжение, боль, Следствие дистанционной, короткофокусной,

сухость во рту, нарушение вкуса внутритканевой лучевой терапии

Развитие заболе­ Гиперемия, отечность слизистой оболоч­ Любой метод лучевой терапии. Реакция крове­
вания (стадии ки, помутнение, потеря блеска, уплотне­ носной системы, угнетение митоза эпителия,
в зависимости ние с образованием складок, ороговение, дегенеративные изменения клеток, слущивание
от поглощенной десквамация, появление одиночных эро­ эпителия с последующим продуцированием
дозы излучения) зий, очаговый и сливной пленчатый ра- клеток и превращением некератинизированных
(рис. 3 - 1 1 - 3 - 1 5 ) диомукозит в кератинизированные
 Глава 3. Травматические поражения слизистой о б о л о ч к и полости рта
Рис. 3-14. Очаговый пленчатый радиомукозит
Необратимые изменения слизистой
оболочки (телеангиэктазии, атрофия,
лучевые язвы), некроз костной ткани
(радиоостеомиелит)
Перенесенные Хроническая длительно текущая пато­
и сопутствующие логия, приводящая к ослаблению за­
заболевания щитных сил организма
Осмотр слизистой Гиперемия и отек слизистой оболочки,
оболочки полости помутнение и потеря блеска. Появле­
рта ние складчатости
Ороговевший эпителий с участками от­
торжения и десквамации. Эрозии, по­
крытые клейким некротическим нале­
том (очаговый пленчатый
радиомукозит)
Обширные эрозивные поверхности, по­
крытые клейким некротическим нале­
том (сливной пленчатый радиомукозит)
Телеангиэктазии, атрофия слизистой
оболочки, лучевая язва
51
При поглощенной дозе более 50—60 Гр
Лучевая реакция тяжелее в несанированной по­
лости рта
Наиболее чувствительны к ионизирующему из­
лучению участки слизистой оболочки полости
рта, не имеющие тенденции к ороговению (щека,
дно полости рта, мягкое небо)
На участках слизистой оболочки, подвергающих­
ся ороговению, лучевая реакция приводит к очаго­
вой десквамации или одиночным эрозиям. Через
2—3 нед. после прекращения облучения слизистая
оболочка возвращается к относительной норме
Следствие длительного лучевого воздействия в
несанированной полости рта
При дозах более 50—60 Гр возникают необрати­
мые изменения в слюнных железах и слизистой
оболочке
52 3.3. Ф и з и ч е с кая травма
Дополнительные
методы
обследования
цитологическое
исследование
соскоба со дна Лучевая язва различной глубины, края хо­
язвы рошо выражены, плотные, нередко закруг­
лены. Дно язвы покрывает плотный некро­
тический налет. Язва резко болезненная
Л Е Ч Е Н И Е Л У Ч Е В Ы Х П О Р А Ж Е Н И Й С Л И З И С Т О Й О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА
Этапы лечения Используемые средства
Начальные проявления
лучевой реакции
Местное лечение
местная обработка Кипяченая вода
(орошение,
полоскание)
антисептическая Раствор перманганата калия
обработка 1:5000, раствор фурацилина
1:5000, 1% раствор перекиси
водорода, 2% раствор борной
кислоты — орошение, полос­
кание, ротовые ванночки
V
Разгар лучевой реакции
(очаговый и сливной
пленчатый радиомукозит,
лучевая язва)
местное 2% раствор лидокаина, 2%
обезболивание раствор тримекаина, 10%
анестезин на масле — аппли­
кации
антисептическая об­ Протеолитические ферменты
работка полости рта (трипсин, химотрипсин на
изотоническом растворе хло­
рида натрия) — аппликации
1 0 - 1 5 мин.
1% раствор перекиси водоро­
да, раствор перманганата ка­
лия 1:5000, раствор фураци­
лина 1:5000, 1% цитраль на
персиковом или раститель­
ном масле — орошение, рото­
вые ванночки
Стимуляция Аппликации масляных рас­
эпителизации творов витаминов А, Е, обле-
пихового масла; прополис,
галаскорбин, солкосерил
(желе, мазь)
Картина неспецифического воспаления
Лучевые язвы часто возникают на месте изле­
ченной опухоли, поэтому важно определить
характер язвы, исключив рецидив опухоли.
Лучевой неврит
Цель использования Механизм действия
Увлажнение слизистой Улучшение гигиениче­
оболочки полости рта, ского состояния полос­
удаление остатков пищи ти рта
Профилактика присоеди­ Бактерицидное, бакте-
нения вторичной инфек­ риостатическое дейст­
ции вие на микрофлору по­
лости рта, очищающее,
дезодорирующее дей­
ствие
Устранение болевых ощу­ Снижение чувстви­
щений при разговоре, тельности нервных
приеме пищи окончаний
Лизис некротических Расщепление некроти-
масс, более легкое их уда­ зированных тканей,
ление фибринозных образо­
ваний
Профилактика присоеди­ Бактерицидное, бакте-
нения вторичной инфек­ риостатическое дейст­
ции вие на микрофлору по­
лости рта, очищающее
и дезодорирующее дей­
ствие
Стимуляция образования Витаминные препараты
эпителия, ускорение эпи­ влияют на обмен ве­
телизации, регенерации ществ, улучшают трофи­
ку тканей, способствуют
активации регенератив­
ных процессов, образу­
ют на поверхности эро­
зии, язвы жировую
пленку. Активизация об­
менных процессов
 Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта 53

Иссечение лучевой язвы Хирургическое лечение При неэффективности

в пределах здоровых консервативного лечения
тканей с последующей до 2 мес.
пластикой

Рекомендации на период Отказ от курения и приема Уменьшение травматиза-

лучевой терапии алкоголя. Исключение гру­ ции слизистой оболочки
бой раздражающей пищи. Не
следует пользоваться зубной
щеткой

Подготовка полости рта Удаление корней зубов и зу­ Для смягчения лучевой
к лучевой терапии бов с периодонтитом, под­ реакции во время лечения
вижных зубов с последую­ и профилактики ее ос­
щим наложением швов за ложнений
3—5 дней до начала лучевой
терапии. Сошлифовывание
острых краев зубов, удаление
мягкого зубного налета, над-
десневых и поддесневых зуб­
ных отложений, кюретаж
карманов. Лечение кариоз­
ных зубов, снятие металличе­
ских протезов и пломб
Изготовление пластмассовых Для устранения вторич­ Уменьшение суммар­
и резиновых капп толщиной ного излучения ной дозы облучения
2—3 мм
Препараты, ослабляющие Уменьшают воздействие Уменьшение количества
проявления лучевых пораже­ ионизирующего излуче­ радикалов ионизиро­
ний: радиопротекторы обще­ ния ванных и возбужден­
го действия: цистамин 0,2— ных молекул, образую­
0,8 г за 1 ч до облучения, щихся в тканях при
батилол по 0,02 г 2 раза в облучении
день, мексамин по 0,05 г за
30—40 мин. до лучевой тера­
пии
Для местной профилактики и Увеличивает радиоре­
лечения лучевых поражений зистентность здоровых
линимент тезана, 5% диэто- тканей, попадающих
новая мазь, 5% пармидино- в зону облучения, за
вая мазь (в виде аппликаций счет уменьшения про­
на слизистую оболочку поло­ ницаемости сосуди­
сти рта и кожу) стой стенки

Г А Л Ь В А Н О З (рис. 3-16)

Порядок Выявленные Патогенетическое

обследования симптомы обоснование

Жалобы Металлический привкус, извращение Разница потенциалов и сила возникающего тока

вкуса, жжение в языке и других участках зависят от рН слюны (при отклонении рН в лю­
слизистой оболочки полости рта бую сторону сила тока увеличивается), а также от
изменений на поверхности металлов (коррозия)

Развитие Неприятные субъективные ощущения Выраженные субъективные ощущения появля­

заболевания появляются вскоре после протезирова­ ются при комбинациях: золото—амальгама, зо­
ния лото—латунь, сталь—латунь (латунь входит в со­
став припоя) в полости рта
54 3.4. Л е й к о п л а к и я
Рис. 3-16. Гальваноз
Осмотр
внешний Без видимых изменений
осмотр
осмотр слизистой Склонность слизистой оболочки к
оболочки полости повышенному ороговению
рта
Дополнительные Увеличение микротоков от 10 до 19
методы исследования мкА и выше
(измерение микрото­
ков в полости рта)
Л Е Ч Е Н И Е ГАЛЬВАНОЗА: замена металличе­
ских протезов к о н с т р у к ц и я м и из другого матери­
ала, замена амальгамовых п л о м б ц е м е н т н ы м и ,
к о м п о з и т н ы м и и к е р а м и ч е с к и м и вкладками.
3.4. ЛЕЙКОПЛАКИЯ
(рис. 3 - 1 7 - 3 - 2 2 )
Л е й к о п л а к и я (от греч. leucos — б е л ы й , plax —
пластинка) — х р о н и ч е с к о е заболевание слизистой
оболочки полости рта и к р а с н о й к а й м ы губ с пато­
л о г и ч е с к и м ороговением э п и т е л и я , которое воз­
никает, как правило, в ответ на хроническое э к з о ­
генное раздражение. Ч а щ е болеют м у ж ч и н ы с т а р ­
ше 40 лет. Ф о р м ы л е й к о п л а к и и : плоская, верру-
козная, эрозивная, лейкоплакия курильщиков
Таппейнера. Ведущее значение в развитии заболе­
вания имеют т р а в м и р у ю щ и е и другие ( э к з о г е н ­
ные) н е б л а г о п р и я т н ы е ф а к т о р ы : острые края ка­
р и о з н ы х зубов, н а в и с а ю щ и е края пломб, патоло­
гический прикус, н е к а ч е с т в е н н ы е протезы, галь­
ваноз, ч р е з м е р н о е употребление п р я н о с т е й , а л к о ­
голя, курение; п р о ф е с с и о н а л ь н ы е вредности (воз­
действие а н и л и н о в ы х к р а с о к , л а к о в , продуктов
перегонки н е ф т и и др.); н е б л а г о п р и я т н ы е метео­
рологические ф а к т о р ы (холод, ветер, и н с о л я ц и я и
Регионарные лимфатические узлы не пальпи­
руются
Повышение микротоков в полости рта может
провоцировать начало и длительно поддержи­
вать лейкоплакию и плоский лишай
др.). Э н д о г е н н ы е ф а к т о р ы (гастрит, колит, сахар­
н ы й диабет и др.) создают ф о н для л е й к о п л а к и ч е -
ской реакции слизистой о б о л о ч к и полости рта.
Не и с к л ю ч е н а наследственная п р е д р а с п о л о ж е н ­
ность к р а з в и т и ю л е й к о п л а к и и .
При л е й к о п л а к и и возникает гиперкератотиче-
ское пятно с довольно четкими краями, о н о не в ы ­
ступает над уровнем окружающих тканей, не уда­
ляется при поскабливании. При прогрессировании
кератоза отмечаются помутнение, потеря с п е ц и ­
фического перламутрового блеска очага пораже­
н и я , усиление гиперкератоза. Л е й к о п л а к и я встре­
чается на слизистой оболочке щ е к по л и н и и с м ы ­
кания зубов, в области углов рта, на с п и н к е языка,
твердом небе, иногда на альвеолярном отростке.
Гистологически в ы я в л я ю т гиперкератоз, пара-
кератоз, п р и з н а к и х р о н и ч е с к о г о воспалительного
процесса.
П о т е н ц и а л ь н о й з л о к а ч е с т в е н н о с т ь ю облада­
ют веррукозная и э р о з и в н а я ф о р м ы . Их рассмат­
ривают как факультативный предрак. Вероят­
ность озлокачествления составляет 20—30%. П р о ­
филактика, своевременная диагностика и эффек­
тивное л е ч е н и е больных л е й к о п л а к и е й я в л я ю т с я
задачей врача-стоматолога в аспекте п р о ф и л а к т и ­
ки о н к о л о г и ч е с к и х заболеваний.
 Глава 3. Травматические п о р а ж е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта 55

Рис. 3-17. Плоская лейкоплакия слизистой оболочки дна

полости рта и вентральной поверхности языка

Рис. 3-19. Веррукозная лейкоплакия десны верхней челюсти

Рис. 3-20. Эрозивная лейкоплакия боковой поверхности

языка

Рис. 3-18. Веррукозная лейкоплакия боковой поверхности

языка

Рис. 3-21. Эрозивная лейкоплакия боковой поверхности

языка
56 3.4. Л е й к о п л а к и я

ДИАГНОСТИКА ЛЕЙКОПЛАКИИ

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос
жалобы
плоская форма Отсутствуют Незначительное утолщение рогового слоя эпи­
телия. Целостность слизистой оболочки очага
поражения не нарушена
Необычный вид слизистой оболоч­ Повышенное ороговение слизистой оболочки
ки, белое пятно на губе, на слизи­ полости рта (явления гиперкератоза и параке-
стой оболочке полости рта ратоза)
веррукозная Чувство стянутости, шероховатости Значительное утолщение рогового и зернисто­
форма слизистой оболочки полости рта, го слоев эпителия в очаге поражения
губы. При обширных пораженииях
на языке
При обширных поражениях на Гиперкератоз вкусовых луковиц
языке.
Нарушение вкуса
эрозивная Боль, усиливающаяся при приеме Раздражение нервных окончаний слизистой
форма пищи, разговоре оболочки полости рта при приеме пищи
лейкоплакия Отсутствуют Незначительное утолщение рогового слоя эпи­
Таппейнера телия, целостность слизистой оболочки не на­
рушена

Анамнез
пол Чаще встречается у мужчин Заядлые курильщики, чаще мужчины
возраст Преимущественно старше 40 лет
перенесенные Заболевания желудочно-кишечно­ Снижают устойчивость слизистых оболочек к
и сопутствующие го тракта, сахарный диабет, наслед­ внешним факторам. Нарушается усвоение вита­
заболевания ственные и врожденные дискерато- минов, в частности витамина А, обеспечиваю­
зы и др. щего нормальную регенерацию эпителия
Лейкоплакия слизистых оболочек
других органов (пищевод, шейка
матки и др.)
профессиональные Воздействие анилиновых красок, При воздействии на слизистую оболочку вызы­
вредности лаков, продуктов перегонки угля, вают хроническое воспаление, приводящее к
каменноугольной смолы, паров нарушению ороговения
бензина, бензола, свинцовой пыли,
вредные факторы коксохимическо­
го, электролизного, железорудного
и других производств
вредные Курение Сочетанное воздействие на красную кайму губ
привычки и слизистую оболочку полости рта нескольких
травмирующих факторов (высокая температу­
ра, смолы, эфирные масла)
Злоупотребление алкоголем, ост­ Снижается резистентность слизистой оболочки
рой пищей полости рта к различным воздействиям. Частое
употребление алкоголя вызывает стойкое расши­
рение сосудов слизистой оболочки рта и повыша­
ет чувствительность к травматическим факторам
неблагоприятные Холод, инсоляция, ветер и др. Оказывают раздражающее воздействие на губы,
метеорологические способствуя развитию хронического воспале­
факторы ния слизистой оболочки полости рта с наруше­
нием ороговения
 Глава 3. Травматические п о р а ж е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта 57

воздействие Гальванический ток Сила тока, превышающая 20 мкА, может вы­

физических звать хроническое воспаление с последующим
факторов ороговением

Развитие настоящего
заболевания
длительность Больной не знает о заболевании Субъективная симптоматика отсутствует
заболевания От нескольких месяцев до несколь­ Хроническое течение заболевания без склонно­
ких лет сти к самоизлечению
эффективность Лечение не проводилось Больной к врачу не обращался
проведенного лечения
Лечение проводилось, но было ма­ Ошибка в диагностике лейкоплакии. Неполно­
лоэффективным ценное лечение лейкоплакии (не устранены
этиологические факторы заболевания; длитель­
ное консервативное лечение в тех случаях, ко­
гда показано удаление очага поражения)

Осмотр
внешний осмотр Без особенностей. Лейкоплакия Механическая, физическая травма способству­
красной каймы губ ет возникновению хронического воспаления,
нарушению ороговения эпителия красной кай­
мы губ
Регионарные лимфатические узлы
не увеличены, безболезненны при
пальпации

осмотр полости рта Острые края кариозных зубов, на­ Травмирующие факторы вызывают хрониче­
осмотр зубных висающие края пломб, налет ку­ ское воспаление слизистой оболочки полости
рядов рильщика, зубные отложения, не­ рта с нарушением процессов ороговения
качественные протезы, протезы из
разнородных металлов
осмотр слизистой Клиническая картина зависит от
оболочки полости формы лейкоплакии, вызвавших ее
рта факторов, локализации

Плоская лейкоплакия Гиперкератотическое пятно белова­ Диффузное хроническое воспаление ограни­

то-серого цвета с довольно четкими ченного участка слизистой оболочки полости
краями, не удаляется при поскаб- рта с явлениями паракератоза и гиперкератоза.
ливании, не выступает над уровнем В соединительнотканном слое пораженного
окружающих участков слизистой участка воспалительный инфильтрат из лимфо­
оболочки. Одно или несколько пя­ цитов и плазматических клеток
тен располагаются на видимо не из­
мененной слизистой оболочке.
Участок лейкоплакии выглядит,
как ожог ляписом или наклеенная
папиросная бумага. Очаг пораже­
ния берется в складку, безболезнен
при пальпации. Очаг поражения в
области щек имеет треугольную
форму с основанием, обращенным
к углу рта

Лейкоплакия Таппейнера Помутнение слизистой оболочки
(никотиновый стоматит) твердого и мягкого неба. На этом
фоне в задней части твердого неба
выделяются мелкие красноватые
узелки с точкой выводного протока
в центре
Количество слоев ороговевших клеток увеличе­
но. В собственной пластинке слизистой обо­
лочки элементы хронического воспаления.
Мелкие слюнные железы неба кистообразно
утолщены
58 3.4. Л е й к о п л а к и я

Веррукозная Очаг поражения возвышается над Утолщение эпителия за счет разрастания рого­
лейкоплакия уровнем здоровой слизистой обо­ вого и зернистого слоев, в цитоплазме клеток
лочки, приобретая вид бляшек, бо­ зернистого слоя увеличение количества керато-
родавок, резко отличается по цвету гиалина. В соединительнотканной строме пора­
от окружающих тканей. При паль­ женных участков диффузное хроническое вос­
пации определяется поверхностное паление с инфильтрацией лимфоцитами и
уплотнение. Место выраженного плазматическими клетками
кератоза обычно располагается в
непосредственной близости с трав­
мирующим фактором — острым
краем зуба, нависающей пломбой,
кламмером протеза
бляшечная форма Очаги лейкоплакии имеют вид огра­ Значительное увеличение числа клеток рогово­
ниченных бляшек, которые возвы­ го и зернистого слоев эпителия
шаются над окружающей слизистой
оболочкой, имеют неправильную
форму, шероховатую поверхность,
четкие границы
бородавчатая форма Очаг поражения имеет вид плотных Резко выраженное утолщение эпителия за счет
бугристых образований, резко воз­ гиперкератоза и акантоза. Эпителиальные тяжи
вышающихся над уровнем нормаль­ проникают в подлежащую соединительную
ной слизистой оболочки, шерохова­ ткань
тых, не спаянных с подлежащей
слизистой оболочкой
Эрозивная форма Участок гиперкератоза слизистой В очаге гиперкератоза и паракератоза наруше­
оболочки с эрозией, трещиной, не ние целостности слизистой оболочки полости
склонной к заживлению рта

Дополнительные методы
обследования
люминесцентная Серо-желтое свечение пораженно­ Паракератоз, гиперкератоз
диагностика го участка слизистой оболочки
цитологическое иссле­ Выявление атипичных клеток
дование (соскоб
с участков длительно
не заживающих
эрозий и гиперкерато-
тических бляшек)
определение Увеличение микротоков (гальва- Ингибирует действие ряда ферментов слюны и
микротоков ноз) провоцирует возникновение лейкоплакии. На­
рушает местный фагоцитоз, способствует сен­
сибилизации слизистой оболочки

Консультация других
специалистов
терапевт
хирург-стоматолог
ортопед-стоматолог
Выявление сопутствующей патоло­
гии желудочно-кишечного тракта и
других заболеваний
Ранняя диагностика озлокачеств-
ления очага поражения
Выявление некачественно изготов­
ленных протезов, протезов из раз­
нородных металлов
Патогенетическая связь развития лейкоплакии
с заболеваниями внутренних органов и систем
организма
При прогрессировании заболевания с целью
выбора хирургического лечения
Хроническая травма приводит к воспалению
слизистой оболочки с нарушением процесса
ороговения
 Глава 3. Травматические поражения слизистой оболочки полости рта
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛЕЙКОПЛАКИИ
Заболевание Общие клинические признаки
Плоская лейкош! акия
Плоский лишай, Жалоб нет. Участки ороговения се­
типичная форма ровато-белого цвета, не возвышаю­
щиеся над окружающей слизистой
оболочкой, безболезненные при
пальпации. Гистологически опре­
деляются паракератоз, гиперкера­
тоз, хронический воспалительный
процесс в собственной пластинке
слизистой оболочки
Мягкая Пораженный участок серо-белого
лейкоплакия цвета без признаков воспаления на
щеке по линии смыкания зубов, в
области углов рта
ка и ли к) tслизистой Пораженный участок слизистой
оболочки рта, оболочки серо-белого цвета
гиперпластическая
форма
Сифилис Жалоб нет. Участки поражения
(сифилитическая слизистой оболочки беловатого
папула) цвета
Лихеноидная реакция Участок гиперкератоза беловатого
слизистой оболочки цвета чаще расположен в месте
(помутнение эпителия травмы слизистой оболочки, не
вокруг эрозии, язвы снимается при поскабливании
в процессе активной
эпителизации)
Веррукозная лейкоплакия
Плоский лишай, Шероховатость, необычный вид
гиперкератотическая слизистой оболочки полости рта.
форма Бляшки различной формы и очерта­
ний с четкими границами возвыша­
ются над окружающей слизистой
оболочкой бледно-розового цвета
59
Отличительные признаки
Чаще встречается у женщин. Элемент пораже­
ния — папула. Серовато-белые мелкие папулы
на слизистой оболочке щек (средний и задний
отделы, ретромолярная область), переходных
складок и в других отделах слизистой оболочки
полости рта сливаются в сетчатый рисунок. По­
ложительная изоморфная реакция. Папулезные
элементы имеют беловатое свечение в лучах Ву-
да. Возможны типичные высыпания на коже,
изменения нервной системы (психоэмоцио­
нальные стрессы в анамнезе)
Чаще встречается у лиц до 30 лет. Имеется вред­
ная привычка скусывать слизистую оболочку
щек, губ. Очаги поражения мягкие, рыхлые, не
имеют четких границ, поверхностный слой эпи­
телия соскабливается шпателем
Налет снимается при поскабливании полностью
или частично. После снятия налета обнажается ги-
перемированная или эрозированная поверхность.
В анамнезе длительный прием антибиотиков, глю-
кокортикостероидов, цитостатиков. Болезнен­
ность слизистой оболочки полости рта. В соскобе
при бактериоскопическом исследовании обнару­
живают бластоспоры гриба Candida, нити мице­
лия. Эффективность противогрибкового лечения
Плотноватое округлое безболезненное образова­
ние, окруженное узким гиперемированным, чет­
ко очерченным инфильтративным венчиком,
обычно на миндалинах, мягком небе, языке. Бе­
лесоватый налет с поверхности папулы при по­
скабливании снимается, обнажая ярко-красную
эрозивную поверхность. При бактериоскопиче­
ском исследовании соскоба обнаруживаются
бледные трепонемы. Серологические реакции
крови резко положительные (реакция Вассерма-
на, РИФ, РИБТ). Возможны полиаденит, розео-
лезная сыпь на коже
Помутнение эпителия быстро исчезает после
полной эпителизации эрозии, язвы
Очаги ороговения наряду с типичными папулез­
ными элементами, сливающимися в рисунки в
виде сетки, кружев. При локализации на слизи­
стой оболочке щек поражаются средний и задние
отделы. Возможны кожные поражения
60 3.4. Л е й к о п л а к и я
Кандидоз слизистой
оболочки рта, гипер­
пластическая форма
Рак слизистой
оболочки полости рта
Рак слизистой
оболочки полости рта
Болезнь Боуэна
Плоский лишай,
эрозивно-язвенная
форма
Этапы лечения
Исключение курения
Санация полости рта.
Коррекция гигиены поло­
сти рта, лечение кариеса,
заболеваний пародонта,
устранение гальваноза,
механических травмиру­
ющих факторов, проте­
зирование
Очаги поражения беловатого цвета
располагаются на слизистой обо­
лочке щек, в углах рта, на спинке
языка
Плотноватые бугристые образова­
ния или бородавчатые разраста­
ния, возвышающиеся над уровнем
слизистой оболочки
Эрозивная лейкоплакия
Эрозия или язва в очаге поражения
Очаг гиперкератоза на слизистой
оболочке полости рта
Боль в полости рта. Гиперемия и
отечность слизистой оболочки.
Эрозия или язва покрыта налетом,
легко кровоточит. Участки орого­
вения слизистой оболочки серова­
то-белого цвета
ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЙКОПЛАКИИ
Средства лечения
Плоская лей шплакия
Беседа, целенаправленное
лечение
Набор стоматологических
инструментов и материалов
При поскабливании налет частично снимается.
При бактериоскопическом исследовании выяв­
ляют бластоспоры и нити мицелия гриба Candida
Регионарные лимфатические узлы плотные, спа­
янные с окружающей тканью, безболезненные.
При исследовании биоптата из очага поражения
определяют атипичные эпителиальные клетки
Уплотнение в основании эрозии, язвы, сосочко-
вые разрастания, кровоточивость при травме,
безболезненность при пальпации. Регионарные
лимфатические узлы плотные, безболезненные.
При цитологическом исследовании выявляют
атипичные клетки
Пятнисто-узелковое, слегка западающее пораже­
ние. Очаг поражения ороговевает неравномерно.
Резко ограниченная воспалительная реакция вок­
руг серовато-белого налета. В некоторых случаях
налет можно снять, обнажается бархатистая крас­
ная поверхность. Очаг всегда единичный. Гисто­
логическая картина соответствует внутриэпители-
альному спиноцеллюлярному раку с сохранением
целостности базальной мембраны (cancer in situ)
Поражается слизистая оболочка средних и зад­
них отделов щек, ретромолярной области, пере­
ходных складок языка. Чаще эрозий несколько.
Могут быть изменения кожных покровов
(синюшно-розовые папулы). Положительная
изоморфная реакция. Папулы имеют беловатое
сечение в лучах Вуда
Цель использования Механизм действия
Устранить раздражающий Прекращение действия
фактор химических и физиче­
ских факторов на эпите­
лий слизистой оболочки
полости рта (никотин,
смолы, эфирные масла,
образующиеся при сго­
рании табака)
Устранить раздражающий Прекращение механиче­
фактор ской, химической, фи­
зической травмы слизи­
стой оболочки полости
рта
 Глава 3. Травматические поражения слизистой о б о л о ч к и полости рта
Местная терапия 3,44% раствор ретинола аце­
тата, аппликации на очаг по­
ражения
30% раствор токоферола, ап­
пликации на очаг поражения
Общее лечение 3,44% раствор ретинола аце­
тата внутрь по 6—8 капель на
кусок сахара 2 раза в день.
Курс лечения 1 мес.
30% раствор токоферола по
3—5 капель 3 раза в день
Пиридоксальфосфат 0,02 3
раза в день после еды
Диета Исключение острой и раздра­
жающей пищи
Консультация и лечение
у других специалистов
(гастроэнтеролог, эндок­
ринолог)
Веррукозная лейкоплакия
Исключение курения Беседа, целенаправленное
лечение
61
Уменьшить, истончить Ретинол нормализует
очаг гиперкератоза. Удов­ обменные процессы
летворить потребность эпителия, функцию
организма в витамине А клеточных мембран
Уменьшить, истончить Витамин Е участвует
очаг гиперкератоза в тканевом дыхании
и других процессах
клеточного метабо­
лизма
Удовлетворить потреб­ Недостаток витамина А
ность организма в вита­ приводит к нарушению
мине А процессов ороговения
Удовлетворить потреб­
ность организма в вита­
мине Е
Удовлетворить потреб­ При патологии желу­
ность организма в вита­ дочно-кишечного тра­
мине В л кта возникает дефицит
витаминов группы В.
Пиридоксальфосфат-
ноферментная форма
пиридоксина активно
участвует в декарбок-
силировании амино­
кислот, являясь стиму­
лятором метаболизма в
слизистой оболочке
Исключить раздражающее Способствует процессу
действие на слизистую регенерации эпителия
оболочку полости рта
Выявление и лечение па­ Общие заболевания
тологии внутренних орга­ снижают устойчивость
нов слизистой оболочки
полости рта к воздей­
ствию внешних фак­
торов. Нарушается ус­
воение витаминов, в
частности витамина А,
обеспечивающего
нормальную регенера­
цию эпителия
Устранить раздражающий Прекращение действия
фактор химических и физиче­
ских факторов на
эпителий слизистой
оболочки полости рта
(никотин,смолы,
эфирные масла, образу­
ющиеся при сгорании
табака)
62 3.4. Л е й к о п л а к и я
Санация полости рта.
Коррекция гигиены
полости рта, лечение
кариеса, заболеваний
тканей пародонта,
устранение гальваноза,
механических травмиру­
ющих факторов, проте­
зирование
Хирургическое лечение
(криодеструкция,
воздействие лазерным
скальпелем, хирургиче­
ское иссечение)
Исключение курения
Местное лечение
обезболивание
антисептическая
обработка
стимуляция
эпителизации
Санация полости рта.
Коррекция гигиены поло­
сти рта, лечение кариеса,
заболеваний тканей
пародонта, устранение
гальваноза, механиче­
ских травмирующих
факторов, протезирование
Общее лечение
Набор стоматологических
инструментов и материалов
Жидкий азот, лазерный
скальпель, хирургический
скальпель
Эрозивная лейкоплакия
Беседа, целенаправленное
лечение
3% раствор тримекаина, 2%
раствор пиромекаина, 5%
взвесь анестезина в масле
(оливковое, персиковое),
мундизал-гель, холисал-гель
0,5—1% раствор перекиси во­
дорода, 0,06% раствор хлор-
гексидина, 0,25% раствор
хлорамина, 0,05—0,25% ли-
зоцим
Ретинола ацетат, каротолин,
масло шиповника, облепихо-
вое масло, солкосерил (желе,
мазь)
Набор стоматологических
инструментов и материалов
Исключение острой и раздра­
жающей пищи
Устранить раздражающий Прекращение механи­
фактор ческого, химического,
физического травмиро­
вания слизистой обо­
лочки полости рта
Удаление очага пораже­ Некроз, отторжение па­
ния. Предотвращение оз- тологического очага с
локачествления последующим замеще­
нием соединительной
тканью и эпителизация
Устранить раздражающий Прекращение действия
фактор химических и физиче­
ских факторов на эпите­
лий слизистой оболочки
полости рта (никотин,
смолы, эфирные масла,
образующиеся при сго­
рании табака)
Устранение болевых ощу­ Понижают или полно­
щений стью подавляют возбу­
димость чувствительных
нервных окончаний и
тормозят проведение
возбуждения по нерв­
ным волокнам
Ослабить или устранить Бактерицидное действие
действие вторичной мик­ на микрофлору, денату­
рофлоры рация белка бактериаль­
ной клетки, дезодориру­
ющее действие
Ускорить эпителизацию Стимулируют процессы
эрозий,язв регенерации, ускоряют
заживление вследствие
улучшения обменных
процессов в слизистой
оболочке
Устранить раздражающий Прекращение механи­
фактор ческого, химического,
физического травмиро­
вания слизистой обо­
лочки полости рта
Исключить раздражаю­
щее действие на слизи­
стую оболочку полости
рта
 Глава 3. Травматические п о р а ж е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта 63

Хирургическое лечение Криодеструкция, воздейст­ Удаление очага пораже­

(при неэффективности вие лазерным скальпелем ния. Предотвращение оз-
консервативного локачествления
воздействия)

Лейкоплакия Таппейнера

Исключение курения Беседа, целенаправленное Устранить раздражающий Прекращение действия

лечение фактор химических и физиче­
ских факторов на эпите­
лий слизистой оболочки
полости рта (никотин,
смолы, эфирные масла,
образующиеся при сго­
рании табака)

Санация полости рта. Набор стоматологических Устранить раздражающий Прекращение механи­

Коррекция гигиены поло­ инструментов и материалов фактор ческого, химического,
сти рта, лечение кариеса, физического травмиро­
лечение заболеваний вания слизистой обо­
тканей пародонта, лочки полости рта
устранение гальвано за,
механических
травмирующих факто­
ров, протезирование

П Р О Ф И Л А К Т И К А : устранение раздражаю­ лит. В п о д ъ я з ы ч н о й области о г р а н и ч е н н о е обра­

щ и х ф а к т о р о в ( с а н а ц и я полости рта, и с к л ю ч е н и е
к у р е н и я , п р и е м а алкоголя и т.д.); устранение п р о ­
ф е с с и о н а л ь н ы х вредностей ( х и м и ч е с к и е , ф и з и ч е ­
с к и е ф а к т о р ы ) ; л е ч е н и е сопутствующих заболева­
ний.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
зование белого цвета, в о з в ы ш а ю щ е е с я над уров­
н е м слизистой о б о л о ч к и . Очаг п о р а ж е н и я при
пальпации плотный, безболезненный. Регионар­
н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы не увеличены, безболез­
н е н н ы при п а л ь п а ц и и .
Установите д и а г н о з , составьте план обследо­
вания и лечения.

П а ц и е н т 36 лет обратился к стоматологу д л я

ДАЙТЕ ОТВЕТ
п р о ф и л а к т и ч е с к о г о осмотра. С о с т о и т на д и с п а н ­
с е р н о м учете у гастроэнтеролога по поводу я з в е н ­ 1. П е р в и ч н ы й м о р ф о л о г и ч е с к и й э л е м е н т при
ной б о л е з н и . Курит с 16 лет. Р е г и о н а р н ы е л и м ф а ­ лейкоплакии:
т и ч е с к и е узлы не у в е л и ч е н ы , б е з б о л е з н е н н ы п р и 1) налет;
п а л ь п а ц и и . Вторичная частичная адентия, п о д ­ 2) папула;
в и ж н о с т ь передних зубов н и ж н е й челюсти II сте­ 3) гиперкератотическое п я т н о ;
п е н и . Н а с л и з и с т о й оболочке правой щ е к и в обла­ 4) эритема;
сти угла рта участок п о м у т н е н и я э п и т е л и я р а з м е ­ 5) б л я ш к а ;
ром 2x1,5 см с ч е т к и м и к о н т у р а м и . Очаг не в о з в ы ­ 6) корка.
шается над о к р у ж а ю щ е й с л и з и с т о й о б о л о ч к о й . 2. Рельеф и тургор слизистой оболочки на
Установите д и а г н о з , составьте план обследо­ в н е ш н и й вид очага л е й к о п л а к и и :
вания и лечения. 1) влияют;
2) не влияют.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 3. Ф о р м ы л е й к о п л а к и и :
1) п л о с к а я ;
Б о л ь н о й 45 лет предъявляет ж а л о б ы на н е ­
2) веррукозная;
о б ы ч н ы й вид слизистой о б о л о ч к и полости рта. В
3) Таппейнера;
а н а м н е з е х р о н и ч е с к и й гастрит, х р о н и ч е с к и й к о ­
64 3.4. Л е й к о п л а к и я

4) а т и п и ч н а я ; 9. К л и н и ч е с к и е п р и з н а к и о з л о к а ч е с т в л е н и я
5) т и п и ч н а я ; очага л е й к о п л а к и и :
6) гиперкератотическая; 1) у п л о т н е н и е в о с н о в а н и и очага п о р а ж е ­
7)эрозивная. ния;
4. П р и ч и н ы л е й к о п л а к и и : 2) усиление п р о ц е с с о в о р о г о в е н и я ;
1) стресс; 3) быстрое у в е л и ч е н и е р а з м е р о в очага п о р а ­
2) курение; жения;
3) м и к р о т о к и ; 4) п о я в л е н и е ф и б р и н о з н о г о налета.
4) переохлаждение; 10. Вероятность о з л о к а ч е с т в л е н и я очага л е й ­
5) травма о с т р ы м и к р а я м и зубов; коплакии:
6) употребление острой и горячей п и щ и ; 1) малая;
7) п р и к у с ы в а н и е участков с л и з и с т о й о б о ­ 2) б о л ь ш а я .
лочки. 11. П о м и м о л е к а р с т в е н н о й т е р а п и и б о л ь н ы м
5. П а т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я в э п и т е л и и в л е й к о п л а к и е й назначают:
очаге л е й к о п л а к и и : 1) ф и з и о т е р а п и ю ;
1) паракератоз; 2) р а д и о т е р а п и ю ;
2) с п о н г и о з ; 3) к р и о д е с т р у к ц и ю ;
3) гиперкератоз; 4) х и м и о т е р а п и ю ;
4) а к а н т о л и з . 5) д и с п а н с е р н о е н а б л ю д е н и е .
6. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у л е й к о п л а ­ 12. Н а и б о л е е э ф ф е к т и в н ы й препарат для н о р ­
к и и проводят с: м а л и з а ц и и о б м е н н ы х процессов в э п и т е л и и :
1) гальванозом; 1) аскорутин;
2) к а н д и д о з о м ; 2) п и п о л ь ф е н ;
3) болезнью Боуэна; 3) р и б о ф л а в и н ;
4) м я г к о й л е й к о п л а к и е й ; 4) м а с л я н ы й раствор в и т а м и н а А.
5) м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и т е м о й ; 13. М е с т н о е л е ч е н и е п л о с к о й л е й к о п л а к и и :
6) п л о с к и м л и ш а е м ; 1) раствор р е т и н о л а ацетата;
7) п о м у т н е н и е м э п и т е л и я в процессе его р е ­ 2) отказ от к у р е н и я ;
генерации. 3) п р и ж и г а ю щ и е средства;
7. Л о к а л и з а ц и я э л е м е н т о в заболевания: 4) с а н а ц и я полости рта.
1) кожа;
2) слизистая о б о л о ч к а полости рта; ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
3) к о ж а и слизистая оболочка полости рта.
1-3. 2—1. 3-1,2,3,7.
8. Течение л е й к о п л а к и и :
4 - 2, 3, 5, 6, 7. 5 - 1, 3. 6 - 1 , 2 , 3, 4, 6, 7.
1) острое;
7-2. 8-2. 9-1,2,3.
2) х р о н и ч е с к о е . 10-1. 11-3,5. 12-4.
1 3 - 1, 2 , 4 .
Глава 4
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
4.1. ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ
ИНФЕКЦИЯ
Вирус простого (обычного) герпеса (ВПГ) —
о б л и г а т н ы й в н у т р и к л е т о ч н ы й паразит, п р и н а д л е ­
ж и т к подсемейству а л ь ф а - в и р у с о в в семействе
вирусов герпеса.
Зрелая вирусная частица — в и р и о н состоит из
н у к л е и н о в о й к и с л о т ы , н е с у щ е й всю генетическую
и н ф о р м а ц и ю для р е п л и к а ц и и , и з а щ и т н о г о п о ­
крова (капсида).
Вирион имеет диаметр 120—200 нм и сложное
строение. Внутренний к о м п о н е н т вириона пред­
ставлен сердцевиной, которая содержит л и н е й н у ю
двунитчатую молекулу Д Н К . Сердцевина заключе­
на в белковый капсид, окруженный липопротеид-
ной мембраной. Капсид стабилизирует вирус вне
клетки и помогает его адсорбции на клетке хозяина.
Вирус не способен к р а з м н о ж е н и ю вне живой
клетки. Процесс р а з м н о ж е н и я состоит из: распоз­
навания вирусом восприимчивой клетки и п р и л и ­
пания к ней, п р о н и к н о в е н и я в клетку хозяина, уда­
л е н и я липопротеидной мембраны вириона и транс­
портировки белкового капсида к ядру, встраивания
Д Н К вируса в Д Н К и н ф и ц и р о в а н н о й клетки, с и н ­
теза вирусных белков, репликации вирусной Д Н К ,
выхода с ф о р м и р о в а н н о г о вируса из клетки. Все это
сопровождается гибелью клетки хозяина.
Рис. 4-1. Острый герпетический стоматит. Герпетические
эрозии на слизистой оболочке нижней губы
Имеется два т и п а ВПГ: В П Г - 1 поражает с л и ­
зистую оболочку полости рта, В П Г - 2 — слизистую
оболочку и к о ж н ы е п о к р о в ы гениталий. ВПГ-1 и
В П Г - 2 имеют р а з н ы й а н т и г е н н ы й состав и содер­
жат о б щ и й г л и к о п р о т е и н , о б е с п е ч и в а ю щ и й пере­
крестные реакции.
П о д а н н ы м литературы, б о л ь ш и н с т в о людей
(почти 90%) и н ф и ц и р о в а н о В П Г и я в л я ю т с я п о ­
ж и з н е н н ы м и вирусоносителями.
Считается, что латентная герпетическая и н ф е к ­
ц и я персистирует в л и м ф о и д н о й ткани, в нейронах
чувствительных ганглиев тройничного нерва (ВПГ-
1) и ганглиях крестцового сплетения (ВПГ-2). Воз­
можно, что переход вируса в латентное состояние и
поддержание этого состояния регулируются не са­
мим вирусом, а генным аппаратом клетки хозяина.
Вирус герпеса способен переходить с клетки на
клетку, но не попадает в соединительную ткань, где
бы он мог вызвать воспаление, а остается в эпите­
лиальных клетках. Оба типа вируса размножаются в
клетках многослойного плоского эпителия в ш и п о ­
ватом слое и вызывают их гидроскопическое пере­
рождение (спонгиоз, баллонирующая дистрофия,
акантолиз), в результате чего образуется пузырек.
В полости рта простой герпес проявляется пер­
вичным герпесом — острым герпетическим стома­
титом (рис. 4-1—4-4) и хроническим рецидивирую­
щ и м герпетическим стоматитом (рис. 4-5—4-7).
Рис. 4-2. Острый герпетический стоматит. Герпетические
эрозии на вентральной поверхности языка
66 4 . 1 . Герпетическая и н ф е к ц и я

Рис. 4-7 Хронический герпетический стоматит. Пузырьки

и эрозии на коже и красной кайме губ
 Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я с л и з и с т о й оболочки полости рта
ДИАГНОСТИКА ГЕРПЕТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА
Порядок Выявленные
обследования симптомы
Острый герпетический с томатит
Жалобы Продромальный период
Общее недомогание, жжение, зуд на ме­
сте будущих высыпаний, боль в подниж-
нечелюстной области
Легкая форма
Жжение слизистой оболочки рта, боль
при приеме пищи, единичные пузырьки
на отдельных участках гиперемирован­
ной слизистой оболочки рта, красной
каймы губ, боль в поднижнечелюстной
области, недомогание, повышение тем­
пературы тела до 37—37,9 "С
Средне тяжелая форма
Боль в полости рта при приеме пищи,
разговоре, повышенная саливация, мно­
жественные высыпания на гиперемиро­
ванной оболочке рта, иногда на красной
кайме губ, коже крыльев носа. Боль в
поднижнечелюстной области. Повыше­
ние температуры тела до 38—38,5 "С, го­
ловная боль v женных вирусом
Тяжелая форма
Резкая боль при разговоре, приеме пищи,
множественные высыпания на гипереми­
рованной слизистой оболочке рта и по­
стоянное появление новых высыпаний,
сухость во рту, боль в подчелюстной обла­
сти и шее, повышение температуры тела
до 39—40°С, резкая слабость, озноб, го­
ловная боль, диспепсические явления
Анамнез Болеют лица обоего пола, чаще дети в
пол, возраст возрасте до 12 лет (96%)
перенесенные ОРВИ, стрессовые ситуации, пневмония,
и сопутствую­ заболевания, требующие применения
щие заболевания иммунодепрессантов
Развитие Контакт с болеющими простудными за­
настоящего болеваниями. После общих заболеваний,
заболевания хирургических вмешательств и т.д.
Осмотр
Внешний осмотр Выраженная бледность кожных покро­
вов, увеличение и болезненность при
пальпации лимфатических узлов зависят
от тяжести заболевания
67
Патогенетическое
обоснование симптомов
Внедрение ВПГ в клетку и его размножение.
Интоксикация организма продуктами распада
клетки. Защитная реакция лимфатических узлов
Невыраженная воспалительная реакция слизи­
стой оболочки, появление акантолиза в эпите­
лии, защитная реакция лимфатических узлов на
интоксикацию организма продуктами распада
клеток
Выраженная воспалительная реакция слизи­
стой оболочки, выход биологически активных
веществ, приводящих к раздражению нервных
окончаний, сдавлению их экссудатом. Рефлек­
торное нарушение слюноотделения, защитная
реакция лимфатических узлов, интоксикация
организма продуктами распада клеток, пора­
Резко выраженная воспалительная реакция
слизистой оболочки рта, сдавление экссудатом
нервных окончаний, нарушение целостности
эпителия, явления акантолиза в эпителии, вы­
раженная реакция лимфатических узлов на ток­
сины вируса, интоксикация организма, энце-
фалотропные проявления вируса, может
поражаться слизистая оболочка желудочно-ки­
шечного тракта
В патогенезе острого герпетического стоматита
играют роль клеточные и гуморальные факторы
местного иммунитета слизистой оболочки рта.
При первичной герпетической инфекции в сыво­
ротке крови больных появляются специфические
антитела, которые сохраняются всю жизнь
Угнетают иммунитет и создают благоприятные
условия для развития заболевания
Острый герпетический стоматит высококонтаги­
озен для неиммунных лиц (нестерильный, не­
стойкий иммунитет), наступает реактивация ВПГ
Защитная реакция лимфатических узлов на ин­
токсикацию организма продуктами распада
клеток
68 4 . 1 . Герпетическая и н ф е к ц и я

осмотр Легкая форма

полости рта Слизистая оболочка рта отечна, гипере-
мирована, на различных участках появ­
ляются почти одновременно в течение
суток одиночные или сгруппированные
небольшие афтоподобные эрозии. Эпи-
телизация наступает быстро; новых вы­
сыпаний не наблюдается
Среднетяжелая форма
Выражены явления острого стоматита и Выпотевание экссудата из слоев собственно
гингивита, слюна вязкая, тягучая. Мно­ слизистой оболочки, явление акантолиза, обра­
жественные высыпания афтоподобных зование внутриэпителиальных полостей. Пузы­
элементов появляются на 4—5-й день за­ рек расположен внутриэпителиально, быстро
болевания в 2—3 этапа, элементы нахо­ лопается. Эрозии расположены в поверхност­
дятся на разных фазах развития (ложный ных слоях эпителия, происходит выпотевание
полиморфизм). Пузырьки, лопаясь, сли­ фибрина в очаге воспаления
ваются, образуют эрозии с неровными
фестончатыми краями
Тяжелая форма
Слизистая оболочка отечна, гиперемиро-
вана, постоянно рецидивирующая масса
пузырьков сливается, вскрывается и обра­
зует множество эрозий неправильной фор­
мы, покрытых серым налетом. Симптом
Никольского отрицательный или слабопо­
ложительный. Язык обложен. Возможно
осложнение катарального гингивита яз­
венно-некротическим гингивитом

Дополнительные
методы
обследования
Общий анализ Лейкопения, увеличение количества па- Угнетение лейкопоэза токсинами вируса, ост­
крови лочкоядерных нейтрофилов, повышен­ рое воспаление и интоксикация организма
ная СОЭ в зависимости от тяжести забо­
левания
Цитологичекое Полиморфноядерные нейтрофилы в раз­ Результат первичного контакта с ВПГ и первич­
исследование личной степени некробиоза и лимфоци­ ный иммунный ответ организма на внедрение
ты разной степени дистрофии, спонгиоз, вируса
акантолиз, баллонирующая дистрофия в
шиловидном слое эпителия, ярко выра­
женные гигантские многоядерные клет­
ки, характерные только для герпеса
Полимеразная Исследование содержимого пузырька Обнаруживается непосредственно фрагмент
цепная реакция тканевых культур для определения при­ Д Н К герпеса
(ПЦР) роды вируса
Иммуно-флюо- Исследуют кровь для определения класса При остром герпесе выявляются Ig М, они сохра­
ресцентный иммуноглобулинов няются в течение 3 недель, затем их титр падает,
анализ (ИФА) появляются Ig G, которые остаются пожизненно

Хронический рецидивирующий герпес

Жалобы На наличие скученных пузырьков с мут­
ным содержимым и коробочек на крас­
ной кайме губ и на границе с кожей, на
крыльях носа. На болезненные эрозии на
слизистой оболочке твердого неба и дес­
ны, боковых поверхностях языка
Латентная герпетическая инфекция может быть
активирована секрецией адреналина, выделяю­
щегося при стрессовых ситуациях, аллергии, уг­
нетением иммунитета при ОРВИ, инфекцион­
ных заболеваниях
 Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта 69

Перенесенные Частые рецидивы ОРВИ, стрессы, пнев­ Угнетают иммунитет и создают благоприятные
и сопутствующие мония, заболевания, требующие приме­ условия для развития заболевания
заболевания нения иммунодепрессантов

Профессиональ­ Работа в неблагоприятных метеороло­ Нарушается биологическое равновесие между

ные вредности гических условиях (инсоляция, переох­ вирусом и макроорганизмом
лаждение), переутомление, длительная
работа за компьютером

Развитие Рецидив появляется после ОРВИ, об­ Зависит от состояния иммунной системы
настоящего щих заболеваний, после травм при сто­
заболевания матологических вмешательствах (мес­
то инъекции, наложение матрицы,
препарирование зубов под ортопеди­
ческие конструкции и т.п.), переохла­
ждения, в прямой связи с менструаль­
ным циклом, при обострении
хронических заболеваний желудочно-
кишечного тракта

Частота Возникают в разное время года, не зави­ Интенсивность провоцирующих факторов,

рецидивов сят от сезона, от 1—2 раз в год до 3—4 снижение иммунитета, сопутствующая пато­
раз в месяц (перманентное течение) логия внутренних органов

Осмотр
Внешний На отечном и гиперемированном осно­
осмотр вании красной каймы губ единичные
или расположенные группами пузырьки
(везикулы), корки. Возможно пораже­
ние кожи лица, слизистых оболочек глаз
и носа, увеличенные, болезненные под­
челюстные лимфатические узлы
Расширение сосудов микроциркуляторного
русла, стаз и тромбоз сосудов, нарушение их
проницаемости, выход за пределы сосудов
форменных элементов крови, спонгиоз,
акантолиз. Помутнение содержимого пу­
зырька из-за гноеродной инфекции, подсы­
хание экссудата, защитная реакция лимфати­
ческих узлов

Осмотр Локализованные единичные высыпа­ При реактивации вируса снимается регулятор-

полости рта, ния на твердом небе, десне, боковых по­
характери­ верхностях языка (в основном в местах,
стика элемен­ ороговевающих в норме), при слиянии
тов поражения которых образуются болезненные эро­
зии с полицикличными краями
ная блокировка и репликация вируса возвра­
щается на обычный уровень. Вирус герпеса
вновь размножается в клетках шиповатого
слоя многослойного плоского эпителия и вы­
зывает их гидроскопическое перерождение
(спонгиоз, баллонирующую дистрофию, акан­
толиз), что приводит к образованию пузырька,
после вскрытия которого образуется эрозия

Дополнительные
методы
обследования
Цитоло­ В начале рецидива гигантские много­ Гидроскопическое перерождение клеток ши­
гическое ядерные клетки выявляются несколько поватого слоя эпителия
исследование дней, затем идет их регрессия, ярко вы­
раженного гигантизма нет
Иммуно-
флюоресцент- Исследование крови для определения Выявляются Ig класса G, которые характерны
ный анализ класса иммуноглобулинов только для хронического герпеса
(ИФА)
Полимеразная Исследование серозного содержимого Обнаруживаются непосредственно фрагменты
цепная реакция пузырьков для определения природы Д Н К герпеса
(ПЦР) вируса
70 4 . 1 . Герпетическая и н ф е к ц и я

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕРПЕТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Острый герпетический стоматит

Хронический На слизистой оболочке рта болез­ Общее состояние не нарушено. Жалобы на ску­
рецидивирующий ненные эрозии ченные пузырьки с мутным содержимым и ко­
герпес рочки на красной кайме губ на границе с кожей.
Локализованные единичные эрозивные высыпа­
ния на твердом небе, альвеолярном отростке, ча­
стые рецидивы. Провоцирующими факторами
могут быть переохлаждение, стрессовая ситуа­
ция, инсоляция и т.д. При ИФА выявляются Ig G

Опоясывающий лишай Гиперемия слизистой оболочки по­
(рис. 4-8) лости рта, высыпание пузырьков,
эрозии
Ящур Поражение слизистой оболочки в
виде эрозий, расположенных на ги-
перемированной слизистой обо­
лочке рта, повышенная саливация
Грипп Гиперемия слизистой оболочки
рта. Возможны точечные эрозии на
десне, твердом небе
Резкая невралгическая боль, предшествующая
высыпаниям или появляющаяся одновременно
с высыпаниями. Высыпания пузырьков на коже
лица и слизистой оболочке рта по ходу ветвей
тройничного нерва (односторонние высыпа­
ния). Вирус нейротропный, сходный с вирусом
ветряной оспы. Течение длительное, могут быть
осложнения в виде парестезии, потери вкуса.
Болеют преимущественно взрослые. Возможно
заражение от детей, больных ветряной оспой
Обильная пароксизмальная саливация. Высы­
пание пузырьков вокруг рта, в межпальцевых
складках, на подошвах ног. Пузырьки располо­
жены субэпителиально, долго сохраняются на
слизистой оболочке рта. После их вскрытия ос­
таются неглубокие изъязвления. Заражение лю­
дей от крупного рогатого скота и через продукты
питания (от больных животных). Для оконча­
тельной диагностики имеет значение серологи­
ческое лабораторное исследование. Лечение
только в условиях стационара инфекционных
больниц
Поражается преимущественно слизистая обо­
лочка зева и мягкого неба. Сухость слизистой
оболочки рта, мелкозернистая лимфоидная
сыпь на фоне гиперемии и отека. Заболевание
вызывают различные штаммы вируса гриппа.
Клинические проявления на слизистой оболоч­
ке могут быть после перенесенной гриппозной
инфекции, что приводит к обострению ката­
рального гингивита. Иногда может возникать
невралгическая боль, которую ошибочно при­
нимают за зубную (пульпит)

Рис. 4-8. Опоясывающий лишай. Проявления на языке,

красной кайме нижней губы и коже подбородка
 Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е заболевания слизистой о б о л о ч к и полости рта
Рис. 4-9. Герпангина
Многоформная Общая слабость, повышение тем­
экссудативная пературы тела до 39°С. Боль в сли­
эритема зистой оболочке рта при приеме
пищи, разговоре. Обильная сали­
вация, резко болезненные эрозии
на слизистой оболочке рта
Аллергический Гиперемия слизистой оболочки
стоматит рта, резко болезненные эрозии в
(медикаментозный) полости рта. Может нарушаться
общее состояние
Герпангина (рис. 4-9) Острое начало: повышение темпе­
ратуры тела в первые дни до 38°С, а
в последующие дни до 39—39,5°С,
острая боль в горле. На умеренно
гиперемированной слизистой обо­
лочке мягкого неба, передних дуж­
ках, язычке, задней стенке глотки
мелкие эрозии
Хронический рецидивирующий герпетический стоматит
Пузырчатка Резко болезненные эрозии на сли­
(акан гопническая) зистой оболочке рта, может быть
поражение кожи
Хронический Болезненные эрозии на неизме­
рецидивирующий ненной слизистой оболочке рта
афтозный стоматит
71
Разлитая эритема в полости рта. Обширные эро­
зии, каждая покрыта белесоватым налетом и по­
крышкой пузыря (пузырь располагается субэпи­
телиально). Поражается кожа кистей рук,
предплечий и голеней (кокарды). На губах кро­
вянистые корки. Возможны рецидивы
Высыпания на коже типа крапивницы, на коже
и слизистых оболочках пузырьковых высыпаний
нет. Сухость слизистой оболочки рта, ее резкий
отек. Диагностике помогает анамнез (возникно­
вение заболевания после приема лекарственных
препаратов). Установлению диагноза помогают
специальные аллергологические исследования
Возбудитель — энтеровирус Коксаки А. Воспа­
лительные элементы локализуются только на
глотке, мягком небе, дужках и язычке. Чаще за­
болевают маленькие дети в летний период. Под-
нижнечелюстные лимфатические узлы при
пальпации безболезненные, слегка увеличен­
ные. Болезненность эрозий сохраняется только в
первые дни, выздоровление через 4—6 дней без
осложнений
Острого начала не бывает. Пузыри располагают­
ся внутриэпителиально. Эрозии поверхностные,
«голые», симптом Никольского положительный,
возможно поражение кожи
Общее состояние не нарушено. Высыпаний на ко­
же не бывает. В полости рта на невоспаленной сли­
зистой оболочке единичные округлые афты, окру­
женные гиперемированным венчиком, покрытые
сероватым налетом. В зависимости от формы забо­
левания образование язв и рубцов (рубцующаяся
форма). Заболевание неконтагиозно. При допол­
нительном исследовании (внутрикожные пробы)
положительная реакция на один из бактериальных
аллергенов. Одна из возможных причин заболева­
ния — бактериальная аллергия
72 4 . 1 . Герпетическая и н ф е к ц и я

ЛЕЧЕНИЕ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА

Этапы Средства Способ Цель

лечения лечения применения использования

Острый герпетический стоматит

Легкая степень

Общее лечение
Противовирусная Ацикловир и его аналога 200 мг 5 раз в день в тече­ Противовирусный препарат,
терапия ние 5—10 дней встраивается в Д Н К возбу­
дителя и подавляет его реп­
ликацию
Витаминотерапия Комплексные витамин­ Лечебные дозы препара­ Для регуляции окислитель­
ные препараты, содержа­ тов 1—2 раза в день в те­ но-восстановительных про­
щие витамины А,С,Е и чение 2—3 недель цессов, стимуляции регене­
микроэлементы (триовит рации тканей, активизации
и т.п.) фагоцитоза и синтеза анти­
тел, как противовоспали­
тельное, иммуностимули­
рующее, антиоксидантное
средство, улучшающее тро­
фику тканей, с целью сти­
муляции синтеза белков,
снижения проницаемости
капилляров
Иммуномодулирую- Кипферон, виферон (со­ 1500 ME в ректальных Для профилактики рециди­
щая терапия держат альфа-интерфе­ свечах каждые 12 ч в те­ вов и коррекции уровня эн­
рон, иммуноглобулин, ви­ чение 10 дней догенного интерферона
тамины А, Е, Р, С)

Местное лечение
Обезболивание 0,5—1% растворы анесте­
тиков (новокаин, триме-
каин, лидокаин и т.п.)
Антисептическая Протеолитические фер­
обработка менты (0,2% раствор дезок-
сирибонуклеазы, растворы
трипсина, химотрипсина)
1% раствор перекиси во­
дорода
0,02% раствор перманга­
ната калия
0,06% раствор хлоргекси-
дина
Противовирусная Эпиген (0,1% раствор гли-
терапия цирризиновой кислоты в
аэрозоле)
Аппликация растворов
анестетиков на болез­
ненные эрозии в течение
5 минут в виде ротовых
ванночек
Смоченные раствором
стерильные салфетки
накладывают на болез­
ненные эрозии
Ротовые ванночки в те­
чение 15 минут
Орошение участков по­
ражения слизистой обо­
лочки полости рта 6 раз в
день в течение 5 дней
Тормозят проведение возбу­
ждения по нервным оконча­
ниям
Для очищения эрозий от не-
кротизированных тканей
Профилактика вторичной
инфекции
Оказывает противовирус­
ное, противозудное и имму-
номодулирующее действие

Эпителизирующая Масляные растворы вита­ Смоченные в масляном Улучшают обменные про­

терапия минов А или Е, масло ши­ растворе стерильные цессы в эпителии, что уско­
повника и т.п. марлевые салфетки на­ ряет эпителизацию эрозий
кладывают на эрозии
 Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта 73

Средняя и тяжелая степени

Общее лечение
Противовирусная Ацикловир и его аналоги 200 мг 5 раз в день в тече­ Противовирусный препарат,
терапия ние 5—7 дней встраивается в Д Н К возбудите­
ля и подавляет его репликацию
Десенсибил изирую - Супрастин 0,025 г Препараты назначаются Устраняют или угнетают дей­
щая терапия Тавегил 0,001 г внутрь или паренте­ ствие гистамина, уменьшают
Кларитин 0,01 г рально в общепринятых проницаемость капилляров и
Задитен 0,01 г дозах в зависимости от отек тканей
выраженности интокси­
кации
Витаминотерапия Комплексные витамин­ Лечебные дозы препара­ Для регуляции окислительно-
ные препараты, содержа­ тов 1—2 раза в день в те­ восстановительных процес­
щие витамины А,С,Е и чение 2—3 недель сов, стимуляции регенерации
микроэлементы (триовит тканей, активизации фагоци­
и т.п.) тоза и синтеза антител, как
противовоспалительное, им­
муностимулирующее, анти-
оксидантное средство, улуч­
шающее трофику тканей, с
целью стимуляции синтеза
белков, снижения проницае­
мости капилляров
Иммуномодулирующая Кипферон, виферон (со­ 1500 ME в ректальных Для профилактики рециди­
терапия держат альфа-интерфе­ свечах каждые 12 ч в те­ вов и коррекции уровня эндо­
рон, иммуноглобулин, чение 10 дней генного интерферона
витамины А, Е, Р, С)

Местное лечение
Такое же, как при
легкой степени
1
При зна штельных нарушениях общего состояния показана госнитал нация больного
в инфекци онную больницу

Хронический ре цидивирующий герпес

Противовирусная Период рецидива: вало-
терапия цикловир, панвир
Растительные противови­
русные препараты: алпиза-
рин (копеечник желтый),
хелепин (хлопчатник)
Витаминотерапия Комплексные витамин­
ные препараты, содержа­
щие витамины А, С, Е и
микроэлементы (триовит
и т.п.)
500 мг 3 раза в день в те­
чение 5—7 дней
100 мг 5 раз в день внутрь
Лечебные дозы препара­
тов 1—2 раза в день в те­
чение 2—3 недель
Противовирусный препарат
встраивается в Д Н К возбуди­
теля, подавляет его репли­
кацию и способствует более
длительной ремиссии
Противовирусное и иммуно-
модулирующее действие
Для регуляции окислительно-
восстановительных процессов,
стимуляции регенерации тка­
ней, активизации фагоцитоза и
синтеза антител, как противо­
воспалительное, иммуности­
мулирующее, антиоксидант-
ное средство, улучшающее
трофику тканей, с целью сти­
муляции синтеза белков, сни­
жения проницаемости капил­
ляров
74 4 . 1 . Герпетическая и н ф е к ц и я

Иммуномодулирующая Кипферон, виферон (со­ 1500 ME в ректальных Для профилактики рециди­

терапия держат альфа-интерфе­ свечах каждые 12 ч в те­ вов и коррекции уровня эндо­
рон, иммуноглобулин, чение 10 дней генного интерферона
витамины А, Е, Р, С)

Местное лечение
Обезболивание 0,5—1% растворы анесте­ Аппликация растворов Тормозят проведение возбу­
тиков (новокаин, триме- анестетиков на болез­ ждения по нервным оконча­
каин, лидокаин и т.п.) ненные эрозии в течение ниям
5 мин. в виде ротовых
ванночек
Антисептическая Протеолитические фер­ Смоченные раствором Для очищения эрозий от нек-
обработка менты (0,2% раствор стерильные салфетки ротизированных тканей
дезоксирибонуклеазы, накладывают на болез­
растворы трипсина, хи- ненные эрозии
мотрипсина)
1% раствор перекиси во­ Ротовые ванночки в те­ Профилактика вторичной
дорода чение 15 мин. инфекции
0,02% раствор перманга-
ната калия
0,06% раствор хлоргекси-
дина
Противовирусная Эпиген (аэрозоль 0,1% Орошение участков по­ Оказывает противовирусное,
терапия раствора глицирризино- ражения слизистой обо­ противозудное и иммуномо-
вой кислоты) лочки полости рта 6 раз в дулирующее действие
день в течение 5 дней
Противовирусные мази Смазывание красной Противовирусное действие,
(зовиракс, бонафтон, ви- каймы губ и кожи вокруг блокирует вирус в нервных
румерц и т.п.) нее несколько раз в день окончаниях
Эпителизирующая Масляные растворы вита­ Смоченные в масляном Улучшают обменные процес­
терапия мина А или Е, масло ши­ растворе стерильные сы в эпителии, что ускоряет
повника и т.п. марлевые салфетки на­ эпителизацию эрозий
кладывают на эрозии
Физиотерапия Гелий-неоновый лазер и По назначению физио­ Противовоспалительное и
другие виды физиолече­ терапевта анальгезирующее действие
ния

Перманентное течение

Противовирусная Циклоферон 2 мл 12,5% раствора в/м Противовирусный препарат,

терапия 2 дня ежедневно, затем встраивающийся в Д Н К ви­
через день, на курс 5—10 руса, подавляет его реплика­
инъекций в зависимости цию и способствует более
от интенсивности пора­ длительной ремиссии
жений
Панавир (растительный Внутрь. 0,2 мг активно­ Биологически активный по­
препарат — полисахарид го вещества на 5,0 мл лисахарид растительного про­
из ростков картофеля) изотонического раство­ исхождения, относящийся к
ра хлорида натрия в/в классу гексозонных гликози-
двукратно с интервалом дов, оказывает противовирус­
24 ч. ное и иммуномодулирующее
Наружно. Гель панавира действие
для смазывания пора­
женной поверхности 4—
6 раз в день
 Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта
Лечение хронического рецидивирующего герпе­
са должно быть направлено на предотвращение ре­
цидивов. Для этого необходимо устранить местные
очаги и н ф е к ц и и (хронический тонзиллит, кариес
зубов и его осложнения, хронические воспалитель­
ные заболевания тканей пародонта, хронические
хейлиты и т р е щ и н ы губ). П р и перманентном тече­
н и и проводится обследование общего состояния
больного для исключения соматической патологии.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
П а ц и е н т 19 лет предъявляет жалобы на резкую
боль п р и приеме п и щ и , разговоре, обильное с л ю ­
ноотделение, боль в поднижнечелюстной области,
множественные в ы с ы п а н и я в полости рта, п о в ы ш е ­
ние температуры тела до 38°С, недомогание, голов­
ную боль. Считает себя больным 4 д н я . В ы с ы п а н и я
появились в день о б р а щ е н и я к врачу. Ранее заболе­
ваний слизистой оболочки полости рта на отмечал.
П р и осмотре: п о д н и ж н е ч е л ю с т н ы е л и м ф а т и ­
ческие узлы увеличены, б о л е з н е н н ы . К р а с н а я к а й ­
ма губ сухая, п о к р ы т а е д и н и ч н ы м и ч е ш у й к а м и .
С л и з и с т а я оболочка полости рта я р к о г и п е р е -
м и р о в а н а и отечна. Н а с п и н к е я з ы к а , а л ь в е о л я р ­
н о й д е с н е , твердом небе о п р е д е л я ю т с я т о ч е ч н ы е
эрозии, покрытые фибринозным налетом, резко
болезненные при пальпации. Десна гиперемиро-
вана, отечна. К а р и о з н ы е п о л о с т и в зубах 17, 16,
37, 36. Гигиена п о л о с т и рта неудовлетворительная.
Лабораторное исследование цитологических
препаратов выявило полиморфноядерные ней-
т р о ф и л ы в стадии н е к р о б и о з а и гигантские м н о ­
гоядерные клетки. В иммунофлюоресцентном
анализе к р о в и Ig М .
П р о в е д и т е д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику,
установите д и а г н о з , составьте п л а н л е ч е н и я .
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
П а ц и е н т к а 32 лет предъявляет ж а л о б ы на пу­
з ы р ь к и н а к р а с н о й к а й м е верхней и н и ж н е й губ,
б о л е з н е н н у ю «язвочку» на небе. С ч и т а е т себя
б о л ь н о й 3 д н я . Н а ч а л о з а б о л е в а н и я связывает с
переохлаждением и незначительным повышени­
ем температуры неделю назад. П о д о б н ы е в ы с ы п а ­
н и я п о я в л я ю т с я на тех же участках 1—3 раза в год.
П р и осмотре: губы сухие, отечные. Н а границе
с к о ж е й на ф о н е г и п е р е м и и определяются группы
п л о т н о р а с п о л о ж е н н ы х пузырьков. Э л е м е н т ы п о ­
ражения болезненные при пальпации. Поднижне­
челюстные л и м ф а т и ч е с к и е узлы увеличенные, б о ­
75
л е з н е н н ы е . Н а слизистой оболочке на границе
твердого и мягкого неба слева от центра э р о з и я н е ­
правильных очертаний с п о л и ц и к л и ч е с к и м конту­
р о м , о к р у ж е н н а я ободком г и п е р е м и и , р е з к о болез­
н е н н а я п р и п а л ь п а ц и и . Зубы и н т а к т н ы . А н о м а л и и
зубных рядов, незначительные зубные отложения.
Л а б о р а т о р н ы е и с с л е д о в а н и я с о д е р ж и м о г о пу­
з ы р ь к о в и отпечатка с э р о з и и на небе в ы я в и л и г и ­
гантские многоядерные клетки. И м м у н о ф л ю о -
р е с - ц е н т н ы й а н а л и з к р о в и о б н а р у ж и л Ig G.
П р о в е д и т е д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику,
установите д и а г н о з , составьте п л а н л е ч е н и я .
Д а й т е ответы
1. А к а н т о л и з — это:
1) разрастание сосочкового слоя;
2) у т о л щ е н и е к л е т о к ш и п о в а т о г о слоя;
3) с к о п л е н и е ж и д к о с т и внутри клеток;
4) с к о п л е н и е ж и д к о с т и между к л е т к а м и
ш и п о в а т о г о слоя;
5) р а с п л а в л е н и е м е ж к л е т о ч н ы х ц и т о п л а з -
м а т и ч е с к и х связей.
2. П е р в и ч н ы м э л е м е н т о м п о р а ж е н и я п р и п р о ­
стом герпесе является:
1) п я т н о ;
2) папула;
3) узел;
4) пузырек;
5) пузырь.
3. Э л е м е н т ы п о р а ж е н и я п р и п р о с т о м герпесе
располагаются:
1) п о д э п и т е л и а л ь н о ;
2) в н у т р и э п и т е л и а л ь н о .
4. П р и п р о с т о м герпесе д л я у т о ч н е н и я д и а г н о ­
за н е о б х о д и м о провести:
1) б и о п с и ю ;
2) а н а л и з к р о в и на сахар;
3) о б щ и й к л и н и ч е с к и й а н а л и з к р о в и ;
4) ц и т о л о г и ч е с к о е исследование м а з к а - о т ­
печатка;
5) а н а л и з к р о в и на р е а к ц и ю Вассермана.
5. В о б щ е м анализе к р о в и п р и герпесе опреде­
ляются:
1)лейкопения;
2) л е й к о ц и т о з ;
3) п о в ы ш е н н а я С О Э ;
4) п о н и ж е н н а я С О Э ;
5) п о в ы ш е н и е числа э о з и н о ф и л о в ;
6) п о в ы ш е н и е числа п а л о ч к о я д е р н ы х н е й ­
трофилов.
6. Обработка э л е м е н т о в п о р а ж е н и я п р и п р о ­
стом герпесе проводится:
1) а н т и с е п т и к а м и ;
76 4.2. В и ч - и н ф е к ц и я

2) а н т и б и о т и к а м и ;
3) п р о т и в о в и р у с н ы м и м а з я м и ;
4) п р о т и в о г р и б к о в ы м и м а з я м и ;
5) а н е с т е з и р у ю щ и м и средствами;
6) э п и т е л и з и р у ю щ и м и средствами.
7. П р е п а р а т ы , с н и ж а ю щ и е а к т и в н о с т ь возбу­
дителя з а б о л е в а н и я :
1) мазь с о л к о с е р и л ;
2) б о н а ф т о н о в а я мазь;
3) а ц и к л о в и р в таблетках;
4) а с п и р и н в таблетках;
5) з о в и р а к с в таблетках;
6) п р е д н и з о л о н о в а я мазь.
8. Д л я п р о ф и л а к т и к и п р и с о е д и н е н и я в т о р и ч ­
ной инфекции применяется:
1) мазь с о л к о с е р и л ;
2) м а з ь а ц и к л о в и р 5%;
3) л и н и м е н т с а н г в и р и т р и н 1%;
4) раствор э т а к р и д и н а лактата 0,2%;
5) раствор х л о р г е к с и д и н а 0,06%;
6) раствор п е р е к и с и водорода 1%.
9. С целью ускорения эпителизации применяют:
1) в и н и з о л - а э р о з о л ь ;
2) бутадиеновую мазь;
3) б о н а ф т о н о в у ю мазь;
4) р е т и н о л а ацетат 3,4% м а с л я н ы й раствор;
5) солкосерил желе и мазь.
10. В остром периоде простого герпеса п л а н о ­
вое л е ч е н и е твердых т к а н е й зубов и пародонта:
1) п о к а з а н о ;
2) не п о к а з а н о .
11. П р о ф и л а к т и к а в и р у с н ы х з а б о л е в а н и й
включает:
1) д и с п а н с е р н о е н а б л ю д е н и е ;
2) п о в ы ш е н и е з а щ и т н ы х сил о р г а н и з м а ;
3) с а н а ц и ю очагов х р о н и ч е с к о й и н ф е к ц и и
в п о л о с т и рта;
4) с о б л ю д е н и е диеты;
5) о г р а н и ч е н и е к о н т а к т а с и н ф е к ц и о н н ы м и
больными.
12. Д л я о б щ е г о л е ч е н и я п р и м е н я ю т с я п р е п а ­
раты:
1) в и т а м и н н ы е ;
2) ф е р м е н т н ы е ;
3) г о р м о н а л ь н ы е ;
4) п р о т и в о г р и б к о в ы е ;
5) б о л е у т о л я ю щ и е ;
6) п р о т и в о в и р у с н ы е ;
7) а н т и г и с т а м и н н ы е ;
8) ж а р о п о н и ж а ю щ и е .
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1-5. 2-4. 3-2. 4-4.
5 - 1, 3, 6. 6 - 1, 3, 5. 7 - 2, 3, 5. 8 - 3, 4, 5, 6.
9-1,4,5.10-2. 1 1 - 2 , 3 , 5 . 12-1,5,6,7,8.
4.2. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
ВИЧ-инфекция — поражение иммунной сис­
темы, приводящее к развитию синдрома приобре­
т е н н о г о и м м у н о д е ф и ц и т а ( С П И Д ) и смерти.
Вирус и м м у н о д е ф и ц и т а человека ( В И Ч ) о т н о ­
сится к семейству ретровирусов и подсемейству
м е д л е н н ы х вирусов.
Е д и н с т в е н н ы й и с т о ч н и к вируса — з а р а ж е н ­
н ы й ч е л о в е к на л ю б о й стадии.
В И Ч локализуется в к р о в и , с п е р м е , в а г и н а л ь ­
н о м секрете, с п и н н о м о з г о в о й ж и д к о с т и , грудном
м о л о к е , с л ю н е , м о ч е , поте. З а р а ж е н и е может п р о ­
исходить е с т е с т в е н н ы м ( п о л о в о й и в е р т и к а л ь ­
н ы й ) и и с к у с с т в е н н ы м ( п а р е н т е р а л ь н ы й ) путем.
Патогенез ВИЧ-инфекции. К а ж д ы й вирус
имеет сродство к клеткам определенного типа.
Т р о п и з м вируса о п р е д е л я е т с я н а л и ч и е м на к л е т ­
к е - м и ш е н и р е ц е п т о р а д л я д а н н о г о вируса и с п о -

ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ

Естественный путь заражения Искусственный путь заражения

половой
Половой путь передачи
является преобладаю­
щим. Источником зара­
жения могут быть как
мужчины, так и женщи­
ны. Заражение половым
путем происходит более
чем в 85% случаев. Вход­
ными воротами служат
слизистые оболочки по­
ловых органов и прямой
кишки
(парентеральный)
вертикальный
ВИЧ может передавать­ Переливание инфици­ Контакт стоматолога с кровью
ся от матери ребенку в рованной крови и ее больного при различных лечеб­
результате проникнове­ компонентов приводит ных манипуляциях. Возмож­
ния вируса через пла­ к заражению ВИЧ в ность травмирования кожных
центу, во время прохож­ 100% случаев. Парен­ покровов врача острыми инстру­
дения плода через теральным путем зара­ ментами (скальпель, инъекци­
родовые пути, при груд­ жаются наркоманы, онные иглы, боры, диски, эндо-
ном вскармливании. вводящие наркотики донтический инструментарий) в
Заражение детей от внутривенно. ВИЧ пе­ процессе работы. Заражение
ВИЧ-инфицированных редается через общие больного инструментами при
матерей наблюдается в шприцы и иглы несоблюдении режима дезин­
30% случаев фекции, предстерилизационной
обработки и стерилизации
 Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я с л и з и с т о й оболочки полости рта
с о б н о с т ь ю г е н о м а вируса в с т р о и т ь с я в г е н о м
клетки. В И Ч имеет сродство к клеточному ре­
цептору C D 4 , а к л е т к а м и - м и ш е н я м и для В И Ч
я в л я ю т с я п р е и м у щ е с т в е н н о Т - л и м ф о ц и т ы хел-
перы, на плазматической мембране которых на­
ходятся с о т н и р е ц е п т о р о в C D 4 . К р о м е Т - х е л п е -
ров, такие рецепторы имеются у макрофагов,
эпидермальных клеток Лангерганса, эпителиаль­
ных клеток, фолликулярных дендритных клеток
л и м ф а т и ч е с к и х узлов и н е к о т о р ы х других к л е т о к
организма.
Попадая в организм, В И Ч проникает в кровь.
П е р и о д в и р у с е м и и д л и т с я 2—4 нед., п о с л е чего
происходит взаимодействие ВИЧ с поверхно­
с т ь ю к л е т о к . М е м б р а н ы вируса и к л е т к и с л и в а ­
ю т с я , и вирус в н е д р я е т с я внутрь к л е т к и . В ц и т о ­
плазме зараженных клеток освобождается вирус­
ная Р Н К , и с помощью фермента обратной
т р а н с к р и п т а з ы (ревертазы) и н ф о р м а ц и я с н е е
переписывается на Д Н К клетки-хозяина. При
помощи вирусной Р Н К синтезируется Д Н К - к о ­
пия, которая включается в Д Н К клетки-хозяина,
образуя п р о в и р у с .
В д а л ь н е й ш е м п р и д е л е н и и клеток к а ж д а я н о ­
вая клетка с о д е р ж и т вирусную Д Н К . В и н ф и ц и ­
р о в а н н о й клетке п р о и с х о д и т р е п л и к а ц и я струк­
турных э л е м е н т о в В И Ч , из к о т о р ы х ф о р м и р у ю т ­
ся н о в ы е в и р у с ы , к о т о р ы е , в ы с в о б о ж д а я с ь и з
к л е т к и , р а з р у ш а ю т ее и п о р а ж а ю т н о в ы е к л е т к и -
м и ш е н и . Р а з в и в а ю т с я глубокие н е о б р а т и м ы е н а ­
р у ш е н и я и м м у н н о й с и с т е м ы , ведущие к в о з н и к ­
новению различных оппортунистических инфек­
ций.
Клиника ВИЧ-инфекции. П е р в и ч н а я В И Ч - и н ­
ф е к ц и я проявляется острым ретровирусным с и н ­
д р о м о м , как п р а в и л о , в виде м о н о н у к л е о з о п о д о б -
ного заболевания с л и х о р а д к о й , ф а р и н г и т о м , л и м -
ф а д е н о п а т и е й и с ы п ь ю . У части и н ф и ц и р о в а н н ы х
к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я сначала могут отсутство­
вать. В д а л ь н е й ш е м у одних больных процесс п р и ­
обретает длительное непрогрессирующее течение,
у других быстро развертывается к л и н и к а т я ж е л е й ­
ш е й болезни со смертельным исходом.
КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
( В . И . П О К Р О В С К И Й , 2001)
1. Стадия и н к у б а ц и и .
2. С т а д и я п е р в и ч н ы х п р о я в л е н и й .
А. Б е с с и м п т о м н а я стадия.
Б. Острая В И Ч - и н ф е к ц и я без вторичных
заболеваний.
77
В. Острая и н ф е к ц и я с в т о р и ч н ы м и заболе­
ваниями.
3. Л а т е н т н а я стадия.
4. Стадия вторичных з а б о л е в а н и й .
4А. Потеря массы тела менее 10%, грибковые,
вирусные, бактериальные п о р а ж е н и я кожи и с л и ­
зистых оболочек; о п о я с ы в а ю щ и й л и ш а й ; повтор­
н ы е ф а р и н г и т ы , синуситы.
Фазы:
— п р о г р е с с и р о в а н и е (без п р о т и в о р е т р о в и -
русной т е р а п и и , на ф о н е п р о т и в о р е т р о -
вирусной т е р а п и и ) ;
— р е м и с с и я ( с п о н т а н н а я , после ранее п р о ­
в о д и м о й противоретровирусной т е р а п и и ,
на ф о н е противоретровирусной т е р а п и и ) .
4 Б . П о т е р я м а с с ы тела более 10%; н е о б ъ я с ­
н и м а я д и а р е я и л и л и х о р а д к а более 1 м е с ; в о л о ­
с и с т а я л е й к о п л а к и я ; туберкулез л е г к и х ; п о в т о р ­
ные или стойкие вирусные, бактериальные,
грибковые, протозойные поражения внутренних
органов; повторный или диссеминированный
опоясывающий лишай; локализованная саркома
Капоши.
Фазы:
— п р о г р е с с и р о в а н и е (без п р о т и в о р е т р о в и ­
русной т е р а п и и , на ф о н е п р о т и в о р е т р о ­
вирусной т е р а п и и ) ;
— р е м и с с и я ( с п о н т а н н а я , после ранее п р о ­
в о д и м о й ретровирусной т е р а п и и , на ф о ­
не противоретровитрусной т е р а п и и ) .
4В. К а х е к с и я ; г е н е р а л и з о в а н н ы е б а к т е р и а л ь ­
н ы е , вирусные, г р и б к о в ы е , п р о т о з о й н ы е и пара­
зитарные заболевания; пневмоцистная пневмо­
н и я ; к а н д и д о з п и щ е в о д а , бронхов, легких; внеле-
г о ч н ы й туберкулез; а т и п и ч н ы е м и к о б а к т е р и о з ы ;
диссеминированная саркома Капоши; поражение
центральной нервной системы различной этио­
логии.
Фазы:
— п р о г р е с с и р о в а н и е (без п р о т и в о р е т р о в и ­
русной т е р а п и и , на ф о н е п р о т и в о р е т р о ­
вирусной т е р а п и и ) ;
— р е м и с с и я ( с п о н т а н н а я , после ранее п р о ­
в о д и м о й противоретровирусной т е р а п и и ,
на ф о н е противоретровирусной т е р а п и и ) .
5. Терминальная стадия.
Приведенная классификация позволяет про­
вести диагностику, п р о г н о з и р о в а т ь т е ч е н и е з а б о ­
л е в а н и я и о п р е д е л и т ь т а к т и к у ведения б о л ь н о г о ,
показания к назначению лекарственных препа­
ратов.
78 4.2. В и ч - и н ф е к ц и я

1. Стадия инкубации Диагноз В И Ч - и н ф е к ц и и , кроме эпидемиоло­

Стадия и н к у б а ц и и — п е р и о д от м о м е н т а зара­
ж е н и я до п е р в и ч н ы х к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й .
На стадии и н к у б а ц и и д и а г н о з может быть т о л ь к о
п р е д п о л о ж и т е л ь н ы м , т а к к а к о н базируется на к о ­
свенных эпидемиологических данных: половой
контакт с В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н ы м партнером, пе­
р е л и в а н и е к р о в и от с е р о п о з и т и в н о г о по В И Ч д о ­
нора, парентеральное введение н а р к о т и к о в несте­
р и л ь н ы м и ш п р и ц а м и и т.д.
В этой стадии происходит а к т и в н о е р а з м н о ж е ­
ние вируса без к а к и х - л и б о к л и н и ч е с к и х п р о я в л е ­
н и й . Отсутствуют также антитела к В И Ч .
гических д а н н ы х , д о л ж е н базироваться на обнару­
ж е н и и в сыворотке к р о в и п а ц и е н т а В И Ч , его а н ­
тигенов и н у к л е и н о в ы х кислот.
И н к у б а ц и о н н ы й период п р и з а р а ж е н и и ВИЧ
длится от 2—3 нед. до н е с к о л ь к и х м е с я ц е в , в от­
дельных случаях от 1 года до н е с к о л ь к и х лет.
В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н ы й может попасть на
п р и е м к стоматологу на л ю б о й стадии заболева­
н и я . Это могут б ы т ь п а ц и е н т ы , не з н а ю щ и е о с в о ­
ем заболевании или с к р ы в а ю щ и е его. В плане п е ­
редачи В И Ч - и н ф е к ц и и представляют о п а с н о с т ь
б о л ь н ы е в стадии и н к у б а ц и и .

Порядок Выявленные Патогенетическое

Диагностика
обследования симптомы обоснование симптомов

Опрос Жалобы, характерные Активное размножение Эпидемиологические данные

жалобы для ВИЧ-инфекции, вируса На стоматологическом приеме
отсутствуют существует опасность заражения
как врача, так и пациента. Чтобы
Анамнез избежать инфицирования, сто­
пол Болеют как мужчины,
матолог обязан соблюдать меры
так и женщины
предосторожности и неукосни­
возраст Преимущественно мо­ тельно выполнять правила де­
лодые люди зинфекции и стерилизации ме­
дицинского инструментария
Перенесенные Нет специфики в ртно- Сопутствующая патология
и сопутствующие шении ВИЧ-инфекции (герпетическая инфекция,
заболевания грибковые поражения
слизистой оболочки, бо­
лезни пародонта и т.д.)
может обусловить более
агрессивное течение ВИЧ-
инфекции
Осмотр Клинически эта стадия
внешний осмотр и ос­
никак не проявляется.
мотр полости рта
Кариес и его осложне­
ния, болезни пародонта
и слизистой оболочки
полости рта не связаны с
ВИЧ-инфекцией

2. Стадия первичных проявлений вечает на внедрение вируса только выработкой анти-

т е л
А. Бессимптомная стадия - возможно неболь- " Длительность бессимптомной стадии составляет
о т 1 2 м е с д о
шое увеличение лимфатических узлов. Организм от- ~ - нескольких лет, чаще около 6 мес.

Порядок Выявленные Патогенетическое

Диагностика
обследования симптомы обоснование симптомов

Опрос Жалобы, характерные В лимфатических узлах Обнаружение антител к ВИЧ

жалобы для ВИЧ-инфекции, отмечается высокая кон­ при помощи ИФА и иммунобло-
отсутствуют. Возможны центрация вируса как в тинга (ИБ). Стоматолог должен
жалобы на увеличение клетках, так и вне их. Со­ сохранять настороженность
лимфатических узлов держание ВИЧ в крови в отношении ВИЧ-инфициро­
относительно низкое вания
 Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е заболевания слизистой о б о л о ч к и полости рта 79

Анамнез Уровень репликации ви­

пол Болеют как мужчины, так и жен­ руса в этой стадии высо­
щины кий, что приводит к сни­
возраст Преимущественно молодые люди жению количества
CD4+-лимфоцитов. Если
перенесенные Нет специфики в отношении их количество падает ни­
и сопутствующие ВИЧ-инфекции же 500 в 1 мкл крови, бо­
заболевания лезнь переходит в следую­
Осмотр щую стадию
внешний осмотр Клинических проявлений нет.
и осмотр полости Клинические симптомы не связа­
рта ны с ВИЧ-инфекцией. У некото­
рых больных может наблюдаться
увеличение лимфатических узлов

Острая стадия В И Ч - и н ф е к ц и и также может протекать без в т о р и ч н ы х заболеваний (вариант Б) и м о ­

жет о с л о ж н я т ь с я п р и с о е д и н е н и е м в т о р и ч н ы х з а б о л е в а н и й (вариант В).

ОСТРАЯ В И Ч - И Н Ф Е К Ц И Я БЕЗ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Порядок Выявленные Патогенетическое

Диагностика
обследования симптомы обоснование симптомов

Опрос На повышение температуры тела Транзиторное снижение Возможно определение

жалобы до 37,5—38 °С. Иногда заболева­ количества С 0 4 + - л и м - вируса в плазме. Начало
ние протекает по типу ОРВИ. фоцитов. этой стадии, как прави­
Диарея, высыпания на коже. Яз­ ло, опережает появле­
вы на слизистой оболочке пище­ ние антител. В начале
вода, гениталий, иногда на сли­ острой стадии в сыво­
зистой оболочке рта. Увеличение ротке крови антитела
лимфатических узлов. Беспри­ могут отсутствовать.
чинная слабость, утомляемость, Для диагностики целе­
головная боль, тошнота, рвота сообразно использовать
ПЦР, позволяющую об­
Анамнез
наружить вирусную РНК
пол Болеют как мужчины, так и
или антиген р24. При
женщины
определении количества
возраст Преимущественно молодые люди С04+Т-лимфоцитов от­
перенесенные Возможны перенесенные и со­ мечается их транзитор­
и сопутствующие путствующие заболевания, не ное снижение. Стомато­
заболевания связанные с ВИЧ-инфекцией. В лог может заподозрить
этой стадии сопутствующие ВИЧ-инфекцию на осно­
ВИЧ-инфекции вторичные за­ вании сочетания острой
Осмотр болевания не отмечаются корекраснухоподобной
внешний осмотр Папулезная, петехиальная, урти- или мононуклеозоподоб-
и осмотр полости карная сыпь на лице, туловище, ной симптоматики с
рта конечностях. Сыпь сходна с вы­ лимфаденопатией
сыпаниями при кори и краснухе.
Возможны увеличение селезен­
ки, печени, язвенные поражения
слизистой оболочки полости рта,
пищевода, гениталий. Лимфаде-
нопатия.Чаще всего увеличива­
ются подмышечные, затылочные
и шейные лимфатические узлы.
При пальпации лимфатические
узлы безболезненные, подвиж­
ные, не спаяны между собой и с
окружающими тканями. Диа­
метр лимфатических узлов в сре­
днем 2—3 см
80 4.2. В и ч - и н ф е к ц и я

ОСТРАЯ В И Ч - И Н Ф Е К Ц И Я С В Т О Р И Ч Н Ы М И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Порядок Выявленные Патогенетическое

Диагностика
обследования симптомы обоснование симптомов

Опрос Повышение температуры до Происходит интенсив­ Возможно определение

жалобы 38°С. Диарея, высыпания на ко­
же. Язвы на слизистой оболочке
пищевода, гениталий, иногда
слизистой оболочке рта. Увели­
чение лимфатических узлов.
Беспричинная слабость, утом­
ляемость, головная боль, тош­
Анамнез нота, рвота
Болеют как мужчины, так и
пол
женщины
возраст Преимущественно молодые люди
перенесенные Вторичные заболевания различ­
и сопутствующие ной этиологии (тонзиллит, бак­
заболевания териальная пневмония, канди-
дозы, герпетическая инфекция
и др.), возможны перенесенные
и сопутствующие заболевания,
не связанные с ВИЧ-инфекцией
Осмотр
Папулезная, петехиальная, ур-
внешний осмотр
тикарная сыпь на лице, тулови­
ще, конечностях
регионарные Лимфаденопатия»Чаще всего
лимфатические увеличиваются подмышечные,
узлы затылочные и шейные лимфати­
ческие узлы. При пальпации
лимфатические узлы безболез­
ненные, подвижные, не спаяны
между собой и с окружающими
тканями. Диаметр лимфатиче­
ских узлов в среднем 2—3 см
осмотр полости На слизистой оболочке полости
рта рта могут быть микотические
налеты, эрозии, характерные
для герпетических поражений
ная диссеминация виру­
са. Резервуаром вируса
являются лимфатиче­
ские узлы, селезенка,
миндалины. Острое те­
чение обусловлено ви­
русной интоксикацией.
Транзиторное снижение
количества С 0 4 + - л и м -
фоцитов в результате
диссеминеации вируса
может обусловить появ­
ление слабо выражен­
ного и кратковременно­
го герпетического или
кандидозного стомати­
та, хорошо поддающе­
гося лечению
вируса в плазме. Начало
этой стадии, как прави­
ло, опережает появление
антител к ВИЧ. В начале
острой стадии в сыво­
ротке крови антитела
могут отсутствовать. Ан­
титела у ВИЧ-инфици­
рованных появляются в
сроки от 3—12 нед. до 5—
8 мес. с момента зараже­
ния. Для диагностики
целесообразно исполь­
зовать ПЦР, позволяю­
щую обнаружить вирус­
ную РНК или антиген
р24. При определении
количества С04+Т-лим-
фоцитов отмечается их
транзиторное снижение.
На этой стадии больному
может быть необходима
противоретровирусная
терапия. Стоматолог мо­
жет заподозрить ВИЧ-
инфекцию на основании
сочетания острой коре-
краснухоподобной или
мононуклеозоподобной
симптоматики с лимфа-
денопатией. Кроме это­
го, стоматолога должны
насторожить поражения
слизистой оболочки по­
лости рта, характерные
для кандидоза и герпеса

У б о л ь ш и н с т в а б о л ь н ы х острая стадия перехо­ лимфаденопатия. Связи лимфаденопатии с другими

д и т в л а т е н т н у ю , н о у н е к о т о р ы х может сразу п е ­
реходить в стадию вторичных з а б о л е в а н и й .
3. Латентная стадия
В этой стадии развитие и м м у н о д е ф и ц и т а за­
медляется, а его последствия частично к о м п е н с и ­
руются путем м о д и ф и к а ц и и и м м у н н о г о ответа и з ­
быточной выработкой СД4-клеток.
Единственным клиническим проявлением бо­
лезни на этой стадии может быть увеличение м н о ­
жества периферических лимфатических узлов — так
называемая персистирующая генерализованная
патологическими процессами нет. П о частоте пора­
жения на первом месте стоят заднешейные, под-
нижнечелюстные, надключичные, подмышечные и
локтевые лимфатические узлы. Прогностически н е ­
б л а г о п р и я т н о увеличение п о д н и ж н е ч е л ю с т н ы х
лимфатических узлов без патологии полости рта.
Н е с м о т р я на отсутствие к л и н и ч е с к и х п р о я в ­
л е н и й , р а з м н о ж е н и е вируса в клетках п р о д о л ж а ­
ется, н о медленнее.
Л а т е н т н а я ф а з а может длиться от 2—3 мес. до
15—20 лет, в среднем 6—7 лет.
 Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е заболевания слизистой о б о л о ч к и полости рта
ОСТРАЯ В И Ч - И Н Ф Е К Ц И Я С В Т О Р И Ч Н Ы М И
Порядок Выявленные
обследования симптомы
Опрос
жалобы Увеличение лимфатических
узлов
Анамнез
пол Болеют как мужчины, так и
женщины
возраст Преимущественно молодые люди
перенесенные Нет специфики в отношении
и сопутствующие ВИЧ-инфекции. Могут иметь
заболевания значение острые инфекционные
заболевания с лихорадкой, пот­
ливостью по ночам, диареей, бес­
причинной слабостью, измене­
ниями нервной системы,
головными болями, корекрасну-
хоподобной сыпью на лице и ту­
ловище в прошлом. Увеличение
лимфатических узлов в анамнезе
Осмотр
внешний осмотр Лимфатические узлы диаметром
до 1 см. Чаще всего увеличены
передние и задние шейные под­
мышечные и поднижнечелюст-
ные лимфатические узлы. Реже
увеличены подподбородочные,
под- и надключичные, забрю-
шинные и другие лимфатиче­
ские узлы. Характерно двусто-
ронннее симметричное их
увеличение. При пальпации
лимфатические узлы эластич­
ные, безболезненные, не спая­
ны с окружающими тканями
осмотр полости ВИЧ-индуцированных симпто­
рта мов в полости рта нет
4. Стадия вторичных заболеваний
На этой стадии происходит а к т и в н о е р а з м н о ­
ж е н и е вируса и в результате д а л ь н е й ш е е угнетение
иммунной системы. Количество С 0 4 + Т - л и м ф о -
ц и т о в падает н и ж е 500 в 1 мкл.
Усугубление и м м у н о д е ф и ц и т а сопровождается
развитием бактериальных, вирусных и п р о т о з о й -
ных заболеваний (оппортунистические инфек­
81
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Патогенетическое
Диагностика
обоснование симптомов
Доброкачественная Диагностическое значе­
фолликулярная гипер­ ние имеет увеличение
плазия лимфатических лимфатических узлов,
узлов, приводящая в сохраняющееся не менее
дальнейшем к инволю­ 3 мес. О персистирую-
ции фолликулов. Разм­ щей генерализованной
ножение вируса про­ лимфаденопатии можно
должается говорить при увеличе­
нии не менее 2 лимфати­
ческих узлов не менее
чем в двух не связанных
между собой группах.
Связь лимфаденопатии
с другими патологиче­
скими процессами не
определяется
Лабораторная диагно­
стика ВИЧ-инфекции
(ИФА, И Б). Стоматоло­
га должны насторажи­
вать увеличенные лим­
фатические узлы
ц и и ) . Беспрепятственно р а з м н о ж а я с ь в организме
человека, м и к р о о р г а н и з м ы , в ы з ы в а ю щ и е о п п о р ­
тунистические и н ф е к ц и и , становятся непосредст­
в е н н о й п р и ч и н о й смерти. К р о м е этого, развива­
ются опухолевые процессы — л и м ф о м ы , саркома
Капоши. Клинические проявления ВИЧ-инфек­
ц и и наряду с с о х р а н я ю щ е й с я л и м ф а д е н о п а т и е й
обусловлены о п п о р т у н и с т и ч е с к и м и и н ф е к ц и я м и .
82 4.2. В и ч - и н ф е к ц и я

На этой стадии болезнь может н е у к л о н н о п р о ­ вторичных заболеваний могут исчезать, и насту­

грессировать как без л е ч е н и я , так и при проведе­
н и и противоретровирусной т е р а п и и или ее недос­
таточной э ф ф е к т и в н о с т и . В н е к о т о р ы х случаях
с а м о п р о и з в о л ь н о или под в л и я н и е м противорет­
ровирусной терапии клинические проявления
пает стадия р е м и с с и и .
Эта ф а з а В И Ч - и н ф е к п и и развивается вслед
за стадией п е р в и ч н ы х п р о я в л е н и й или после л а ­
тентного периода б о л е з н и . Выделяют 4А, 4 Б , 4В
стадии.

Стадия 4А Стадия 4 Б Стадия 4В

Наступает через 5—10 лет от момента
заражения. Иногда считается продро­
мальным периодом СПИДа, служит
переходом к развитию СПИД-ассо-
циированного комплекса. Клиниче­
ски выявляются признаки вирусной
интоксикации: постоянная или пере­
межающаяся лихорадка с температу­
рой тела в среднем до 38°С, ночными
потами, слабостью, повышенной уто­
мляемостью. Похудание достигает
10%. Часто первоначально поражает­
ся слизистая оболочка полости рта.
Развиваются кандидоз, герпетиче­
ский и язвенно-некротический гин-
гивостоматит, затем поражается кожа.
Часто возникают себорейный дерма­
тит, отрубевидный лишай, воспали­
тельные заболевания верхних дыха­
тельных путей. Снижается масса тела.
Оппортунистические заболевания на
этой стадии относительно легко под­
даются лечению
Через 7—10 лет от момента зараже­
ния развивается СПИД-ассоции-
рованный комплекс. Лихорадка
продолжается более 1 мес, упорная
необъяснимая диарея. Похудание
более 10%. Тяжелые поражения ко­
жи и слизистых оболочек практи­
чески не поддаются лечению. Пер-
систирующая лимфаденопатия
становится генерализованной. Те­
чение оппортунистических инфек­
ций на этой стадии более тяжелое.
Вирусы, бактерии, грибы, про­
стейшие поражают внутренние ор­
ганы. Появляются очаги саркомы
Капоши. Возможны плоскокле­
точная карцинома, В-клеточная
лимфома, поражение перифериче­
ской нервной системы. Вторичные
заболевания плохо поддаются ле­
чению, часто рецидивируют
По критериям ВОЗ наиболее близка
СПИДу. Наступает через 10—12 лет
от момента заражения. Генерализо­
ванные, тяжелые, угрожающие жиз­
ни вторичные оппортунистические
СПИД-ассоциированные заболева­
ния вирусной, бактериальной,
грибковой и протозойной природы.
Из инфекционных возбудителей ча­
ще всего встречаются пневмоцисты,
грибы Candida, вирусы группы гер­
песа (простой герпес, опоясываю­
щий герпес, цитомегаловирус, ви­
рус Эпштейна—Барр). Развиваются
кахексия, диссеминированная сар­
кома Капоши. Все больные умира­
ют от осложнений, связанных с вто­
ричными (оппортунистическими)
инфекциями

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ И ВИЧ/СПИД-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ

Классическое Клиническое течение Проявления в полости рта

течение у ВИЧ-инфицированных у ВИЧ-инфицированных

Простой герпес

Острый герпетический гинги-
востоматит (первичный гер­
пес) и хронический рецидиви­
рующий герпес. Первичными
элементами при простом гер­
песе являются везикулы, пос­
ле разрешения которых появ­
ляются эрозии в виде афт при
первичном герпесе. Эрозии
при хроническом рецидивиру­
ющем герпесе имеют непра­
вильные полициклические
очертания. Элементы пораже­
ния чаще локализуются на
твердом небе, спинке языка,
десне, щеках, губах. Часто по­
ражаются красная кайма губ и
прилежащие участки кожи
При ВИЧ-инфекции простой герпес ча­
сто рецидивирует без заметных ремис­
сий. Элементы поражения расположе­
ны в нетипичных местах. Эрозии,
возникающие после вскрытия везикул,
часто трансформируются в язвы диамет­
ром до 3 см. Язвы кратерообразные, с
приподнятыми, неправильной формы
краями и ярко-красным дном, иногда
язвы покрыты серовато-белым налетом.
Язвы заживают медленно, плохо подда­
ются лечению. Развиваются тяжелые
формы рецидивирующего герпеса. По­
ражается не только слизистая оболочка
полости рта, но и кожные покровы. Ди­
агностика герпетической инфекции ос­
нована на характерной симптоматике, и
диагноз подтверждается серологически­
ми методами или выделением вируса
Везикулы возникают на слизистой
оболочке языка, мягкого неба, дна по­
лости рта, на красной кайме губ с пере­
ходом на кожу. После разрешения ве­
зикул эрозии часто трансформируются
в язвы диаметром от 0,5 до 3 см. Язвы
кратерообразные, с приподнятыми
краями, неправильной формы. Дно
язв гиперемированное, может быть
покрыто серовато-белым налетом.
Иногда язвы напоминают элементы
поражения при многоформной экссу­
дативной эритеме или язвенно-некро­
тическом стоматите. Без адекватного
лечения проявлений герпеса в полости
рта возможна диссеминация вируса в
висцеральные органы, что утяжеляет
клиническое течение, а иногда служит
причиной летального исхода
 Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е заболевания слизистой оболочки полости рта
Вирусу опоясывающего герпеса
свойственна нейродермотроп-
ность. В типичных случаях за­
болевание проявляется везику­
лярными высыпаниями по ходу
нервов. В полости рта везикулы
быстро вскрываются, образуя
единичные или сливные эро­
зии, покрытые фибринозным
налетом. На коже на месте пу­
зырьков образуются корочки.
Как правило, поражения рас­
полагаются на одной стороне
туловища по ходу межреберных
нервов и ветвей тройничного
нерва. Рецидивов не бывает
У больных с ВИЧ-инфекцией
часто развиваются саркома
Капоши, злокачественные
лимфомы, иногда плоскокле­
точная карцинома языка и
аноректальной области, глио­
мы. Саркома Капоши пред­
ставляет собой злокачествен­
ную опухоль лимфатических
сосудов, встречается преиму­
щественно у людей старше 60
лет, чаще у мужчин. При сар­
коме Капоши, не связанной с
ВИЧ-инфекцией, появляются
пятна, узелки или бляшки ко­
ричнево-красного или си­
нюшно-красного цвета преи­
мущественно на коже нижних
конечностей. Болезнь про­
грессирует медленно и приво­
дит к смерти больного через
1 0 - 1 5 лет
Опоясывающий герпес
Опоясывающий герпес — частая супер­
инфекция у ВИЧ-инфицированных с
обычной симптоматикой. Появляется
везикулезная сыпь по ходу ветвей пора­
женного чувствительного нерва с раз­
витием ганглионитов. Генерализован­
ные кожные изменения встречаются в
2—4% случаев, рецидивы опоясываю­
щего герпеса или его диссеминация го­
ворят о прогрессировании ВИЧ-ин­
фекции. Больные с подозрением на
опоясывающий герпес или с подтвер­
жденным диагнозом моложе 60 лет
должны обследоваться на ВИЧ/СПИД
Саркома Капоши (рис. 4-10)
При ВИЧ-инфекции саркома Капоши
встречается на стадии вторичных забо­
леваний. Этиологическую роль припи­
сывают вирусу герпеса человека типа 8.
При ВИЧ-инфекции саркома Капоши
развивается у людей молодого возрас­
та. Поражения множественные, асим­
метричные, распространенные. Бо­
лезнь имеет тенденцию к быстрой
генерализации с поражением слизи­
стых оболочек полости рта, верхних
дыхательных путей, внутренних орга­
нов и лимфатических узлов, часто ас­
социирована с оппортунистической
инфекцией. Возможно изолированное
поражение слизистых оболочек и лим­
фатических узлов. В половине случаев
лимфаденопатия связана с метастазами
саркомы Капоши. Смертность высо­
кая, более 2 лет выживают 20% забо­
левших
Рис. 4-10. Саркома Капоши при ВИЧ-инфекции
83
Слизистая оболочка полости рта
изолированно поражается редко.
При поражении второй и третьей
ветвей тройничного нерва, а также
узла тройничного нерва возникают
высыпания везикул на слизистой
оболочке полости рта с одновремен­
ным поражением соответствующих
участков кожи. У части больных на­
блюдаются паралич лицевого нерва и
невралгия тройничного нерва
В полости рта у ВИЧ-инфицирован­
ных саркома Капоши проявляется в
виде синеватых, красноватых, виш­
нево-фиолетовых или черных пятен.
Иногда элементы поражения не пиг­
ментированы. Плоские на началь­
ных стадиях пятна затем увеличива­
ются, разделяются на доли и
изъязвляются. На стадии изъязвле­
ния элементы поражения резко бо­
лезненны. Язвы не склонны к эпите­
лизации. Наиболее часто саркома
Капоши в полости рта локализуется
на твердом и мягком небе, реже
встречается на десне, языке. Сарко­
ма Капоши на десне может напоми­
нать эпулис. На языке элементы по­
ражения располагаются, как
правило, в районе желобоватых со­
сочков
84 4.2. В и ч - и н ф е к ц и я
Вне ВИЧ-инфекции не встреча­
ется
Кандидоз вызывают условно-па­
тогенные грибы рода Candida, ко­
торые являются представителями
нормальной микрофлоры полос­
ти рта, слизистой оболочки желу­
дочно-кишечного тракта, влага­
лища, кожи. В полости рта
развивается острый псевдомемб-
ранозный кандидоз (молочница) с
творожистыми, легко снимающи­
мися налетами на гиперемирован­
ной слизистой оболочке. Острый
атрофический кандидоз сопрово­
ждается выраженной гиперемией
слизистой оболочки, налет отсут­
ствует или сохраняется в глубоких
складках. При хроническом ги­
перпластическом кандидозе на
гиперемированной слизистой
оболочке полости рта образуется
толстый слой плотно сидящего
налета в виде узелков или бляшек,
плотно спаянных с подлежащей
слизистой оболочкой
Рис. 4-11. Волосистая лейкоплакия при ВИЧ-инфекции
Волосистая лейкоплакия (рис. 4-11)
Волосистая лейкоплакия (ротовая
вирусная лейкоплакия, плоская
кондилома, ворсистая лейкоплакия)
возникает в результате внедрения
вируса Эпштейна—Барр в эпители­
альные клетки слизистой оболочки
рта. При появлении волосистой
лейкоплакии вероятность развития
СПИДа увеличивается. Встречается
у 98% больных СПИДом. Поражает­
ся только слизистая оболочка поло­
сти рта
Кандидоз
Микозы при ВИЧ-инфекции возни­
кают часто, это оппортунистические
и СПИД-ассоциированные заболе­
вания. Развитие микозов всегда го­
ворит о прогрессировании ВИЧ-ин­
фекции и обычно наблюдается при
переходе болезни в стадию вторич­
ных заболеваний. Чаще всего встре­
чаются криптококкоз, гистоплазмоз
и кокцидиоидомикоз, зигомикозы,
пенициллинозы, кандидозы. У
ВИЧ-инфицированных клиниче­
ские проявления кандидоза зависят
от выраженности иммунодефицита.
При орофарингеальной форме в
процесс вовлекается слизистая обо­
лочка полости рта с клиникой кан-
дидозной ангины, стоматита. При
выраженных формах иммунодефи­
цита, когда количество СД4+- кле­
ток падает ниже 200 в 1 мкл, процесс
со слизистой оболочки полости рта
спускается вниз и поражает пище­
вод, трахею, бронхи, легкие
Клинически волосистая лейкопла­
кия проявляется поражением боко­
вых поверхностей и спинки языка.
Очаги лейкоплакии могут распро­
страняться на слизистую оболочку
щек, дна полости рта, неба. Элемен­
ты поражения представляют собой
участки гиперкератоза в виде белова­
тых линий, складок, выступов, воро­
нок. Участки гиперкератоза не со­
скабливаются, имеют вид плоских
бляшек, сходных с поражениями при
классической лейкоплакии. Поверх­
ность бляшек может быть и гладкой,
и шероховатой
Наиболее часто возникает длительно
текущий острый псевдомембраноз-
ный кандидоз. Клинические прояв­
ления идентичны обычному канди-
дозу — белые творожистые налеты на
слизистой оболочке. Налет легко
снимается. Под ним обнаруживается
гиперемированная слизистая обо­
лочка. Может развиваться также ост­
рый атрофический кандидоз в виде
участков атрофии нитевидных со­
сочков языка. Редко встречается ги­
перпластический кандидоз
 Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта 85

Себорейный дерматит

Вне ВИЧ-инфекции не У ВИЧ-инфицированных себорейный Слизистая оболочка полости рта не

встречается дерматит имеет вид участков слабой эрите­ поражается
мы на коже лица, шеи, волосистой части
головы, за ушными раковинами, на разги-
бательных поверхностях рук. Типичная ло­
кализация поражений — брови, переноси­
ца, волосистая часть кожи верхней губы,
носогубные складки. Эритематозные уча­
стки нерезко отграничены от видимо здоро­
вой кожи, имеют неправильные очертания
и покрыты небольшим количеством жир­
ных чешуек и желтоватых корочек. Воз­
можно возникновение мелких пузырьков с
серозным или гнойным содержимым.
После разрешения элементов поражения
остаются очаги атрофии. Больные жалу­
ются на сильный зуд. Распространение се-
борейного дерматита на весь кожный по­
кров говорит о неблагоприятном прогнозе
заболевания

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ цитомегаловирусной и н ф е к ц и и , часто с леталь­

Цитомегаловирусная инфекция относится к
самым тяжелым суперинфекциям при В И Ч / С П И ­
Д е , наблюдается у 20—40% больных и часто стано­
вится н е п о с р е д с т в е н н о й причиной* смерти. Зара­
ж е н и е происходит от больного человека и л и виру-
соносителя. Цитомегаловирус ( Ц М В ) выделяется
в о к р у ж а ю щ у ю среду со с л ю н о й , м а т е р и н с к и м м о ­
л о к о м , с п е р м о й , обнаружен в слезной ж и д к о с т и ,
к р о в и , вагинальном секрете. Ц М В внедряется в
организм через верхние дыхательные пути и с л ю н ­
н ы е железы, обладает т р о п и з м о м к клеткам с л ю н ­
н ы х желез и обнаруживается в них. П р о н и к н у в в
о р г а н и з м , Ц М В сохраняется в н е м на п р о т я ж е н и и
всей ж и з н и , выделяясь с м о ч о й и с л ю н о й .
К л и н и ч е с к а я д и а г н о с т и к а цитомегаловирус -
н о й и н ф е к ц и и представляет б о л ь ш и е трудности,
т а к к а к в ы д е л е н и е Ц М В е щ е не говорит о его а к ­
тивности. В диагностике у В И Ч - и н ф и ц и р о в а н ­
н ы х н а и б о л е е и н ф о р м а т и в н о присутствие в крови
Д Н К Ц М В в в ы с о к о й и л и средней к о н ц е н т р а ц и и
о б я з а т е л ь н о в с о ч е т а н и и с д л и т е л ь н о й , более
3 мес. п е р с и с т е н ц и е й цитомегаловирусных а н т и ­
тел класса IgM и о б н а р у ж е н и е м Ц М В в моче.
Ц М В , как и ВИЧ, приводит к нарушениям
и м м у н н о г о статуса, стимулирует о п п о р т у н и с т и ч е ­
ские и н ф е к ц и и . П р а к т и ч е с к и все б е с с и м п т о м н ы е
н о с и т е л и В И Ч п е р е н о с я т цитомегловирусную и н ­
ф е к ц и ю , а сочетание В И Ч / Ц М В п р и в о д и т к д и с -
семинации микроорганизмов и генерализации
н ы м исходом. П р и п о д о з р е н и и на ц и т о м е г а л о в и -
русную и н ф е к ц и ю и л и у с т а н о в л е н н о м диагнозе
п р о в е р к а на В И Ч - и н ф е к ц и ю обязательна.
ДРУГИЕ ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
У В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н ы х иногда в о з н и к а ю т
бородавки, вызываемые папилломавирусами, на­
блюдаются м н о ж е с т в е н н ы е к о н д и л о м ы а л ь в е о ­
л я р н ы х отростков верхней и н и ж н е й челюстей и
неба. В о з м о ж н ы в ы с ы п а н и я , в ы з ы в а е м ы е конта­
г и о з н ы м м о л л ю с к о м , к о т о р ы е локализуются в о б ­
ласти л и ц а и ш е и . Л е ч е н и е о б ы ч н о оказывается
неэффективным.
БАКТЕРИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ
В развитии оппортунистических и С П И Д - а с -
социированных бактериальных суперинфекций
важное значение имеют анаэробы.
Анаэробы являются обычной микрофлорой
к о ж и , слизистой о б о л о ч к и п о л о с т и рта, верхних
дыхательных путей, ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о т р а к ­
та. Предполагают, что в р а з в и т и и я з в е н н о - н е к р о ­
тических п р о ц е с с о в в полости рта у В И Ч - и н ф и ­
ц и р о в а н н ы х наряду со стрепто- и с т а ф и л о к о к к о ­
вой м и к р о ф л о р о й большое з н а ч е н и е имеет с и м ­
биоз ф у з о б а к т е р и й и спирохет.
Б а к т е р и а л ь н ы е и н ф е к ц и и часто б ы в а ю т п р и ­
ч и н о й болезней пародонта п р и В И Ч - и н ф и ц и р о ­
в а н и и / С П И Д е . У больных развивается я з в е н н о -
н е к р о - т и ч е с к и й г и н г и в и т ( р и с . 4-12), к о т о р ы й
86 4.2. В и ч - и н ф е к ц и я
Рис. 4-12. Язвенно-некротичесий гингивит при ВИЧ-инфекции
переходит в быстро п р о г р е с с и р у ю щ и й п а р о д о н -
тит, а иногда и в я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и й стома­
тит. На д е с н е , б о к о в ы х поверхностях я з ы к а , щ е ­
ках, в р е т р о м о л я р н о й области появляются язвы на
г и п е р е м и р о в а н н о м и отечном о с н о в а н и и с н е р о в ­
н ы м и м я г к и м и к р а я м и . Язвы п о к р ы т ы г р я з н о - с е ­
рым налетом. Налет д о с т а т о ч н о легко с н и м а е т с я ,
обнажая резко б о л е з н е н н у ю к р о в о т о ч а щ у ю п о ­
верхность. Н е к р о з с м а р г и н а л ь н о й части д е с н ы
может распространяться на межзубные д е с н е в ы е
сосочки и п р и к р е п л е н н у ю десну. В результате о б ­
нажаются межзубные альвеолярные перегородки
и происходит их с е к в е с т р а ц и я . Больных часто б е с ­
п о к о я т сильная боль и с п о н т а н н а я к р о в о т о ч и ­
вость д е с н ы , г н и л о с т н ы й запах изо рта.
При бактериальной и н ф е к ц и и также н а б л ю ­
даются д и ф ф у з н а я деструкция т к а н е й пародонта,
V-образные д е ф е к т ы на альвеолярных отростках.
Образуются с в и щ и и абсцессы, о б н а ж а ю т с я ш е й ­
ки и к о р н и зубов, зубы р а с ш а т ы в а ю т с я .
5. Терминальная стадия
Вторичные заболевания в к о н ц е к о н ц о в ста­
новятся н е о б р а т и м ы м и даже при адекватном л е ­
ч е н и и . Б о л ь н ы е у м и р а ю т в течение нескольких
месяцев.
ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции обеспе­
чивает с в о е в р е м е н н о е начало л е ч е н и я больного и
развертывание п р о ф и л а к т и ч е с к и х м е р о п р и я т и й .
Р а н н я я д и а г н о с т и к а позволяет с в о е в р е м е н н о п р о ­
вести д и с п а н с е р и з а ц и ю , с о ц и а л ь н у ю реабилита­
ц и ю , оказать психологическую п о м о щ ь , продлить
жизнь больным. Сложность ранней диагностики
по к л и н и ч е с к о й картине заключается в н е с п е ц и ­
ф и ч н о с т и и п о л и м о р ф н о с т и с и м п т о м а т и к и на
стадии п е р в и ч н ы х п р о я в л е н и й и в отсутствии
к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й на стадии и н к у б а ц и и и в
л а т е н т н о м периоде. На стадии п е р в и ч н ы х п р о я в ­
л е н и й , когда п р и с о е д и н я ю т с я о п п о р т у н и с т и ч е ­
с к и е з а б о л е в а н и я , и на стадии вторичных заболе­
в а н и й важна д и а г н о с т и к а о п п о р т у н и с т и ч е с к и х и
СПИД-ассоциированных заболеваний.
Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции
о с н о в а н а на и д е н т и ф и к а ц и и ВИЧ и его к о м п о ­
н е н т о в , в ы я в л е н и и антител к В И Ч , о п р е д е л е н и и
степени н а р у ш е н и я и м м у н н о й системы.
Выявление ВИЧ и его э л е м е н т о в в о з м о ж н о в
культуре клеток. ВИЧ выделяют из м о н о н у к л е а р -
ных клеток к р о в и , с ы в о р о т к и к р о в и , с п и н н о м о з ­
говой ж и д к о с т и . П Ц Р позволяет определить п р о -
вирусную Д Н К и геномную Р Н К вируса.
Д л я в ы я в л е н и я антител при В И Ч - и н ф е к ц и и в
о с н о в н о м используют И Ф А и И Б. В первом случае
в ы я в л я ю т с у м м а р н ы е антитела ко всем белкам
В И Ч , во втором — к отдельным белкам. С п е ц и ­
ф и ч н о с т ь И Ф А составляет 9 9 % , чувствительность
— 93—99%, что позволяет в ы я в и т ь в и р у с с п е ц и ф и -
ческие антитела у 9 5 % зараженных. У 5% В И Ч -
и н ф и ц и р о в а н н ы х результат может быть о т р и ц а ­
т е л ь н ы м в начале з а б о л е в а н и я , когда антител еще
мало, или в т е р м и н а л ь н о й стадии, когда организм
уже не в с о с т о я н и и синтезировать антитела.
Для установления степени и характера и м м у ­
н о д е ф и ц и т а о п р е д е л я ю т абсолютное и о т н о с и ­
тельное количество л е й к о ц и т о в и л и м ф о ц и т о в в
п е р и ф е р и ч е с к о й крови и абсолютное и о т н о с и ­
тельное количество Т - л и м ф о ц и т о в C D 4 + Т-хел-
перов.
ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ/СПИДА
При В И Ч - и н ф е к ц и и / С П И Д е проводят э т и о -
т р о п н у ю и патогенетическую т е р а п и ю и лечение
оппортунистических и СПИД-ассоциированных
заболеваний. Поскольку до настоящего времени
не существует средств, п о л н о с т ь ю и з л е ч и в а ю щ и х
В И Ч - и н ф е к ц и ю , стараются максимально про­
длить ж и з н ь больного и сохранить ее качество.
Прежде всего необходимо сократить вирусемию и
в результате ослабить к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я ,
обусловленные В И Ч . Важно также отсрочить воз­
никновение оппортунистических и С П И Д - а с с о ­
ц и и р о в а н н ы х заболеваний.
Противоретровирусная э т и о т р о п н а я терапия
позволяет увеличить п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь ж и з н и и
отсрочить развитие С П И Д а . Основу с о в р е м е н н о й
 Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е заболевания слизистой оболочки полости рта
противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции
составляют п р е п а р а т ы , и н г и б и р у ю щ и е действие
о б р а т н о й т р а н с к р и п т а з ы . В результате блокирует­
ся с и н т е з вирусной Д Н К и нарушается процесс
р е п л и к а ц и и вируса и его выхода из клетки. Другие
препараты ингибируют вирусные протеазы на за­
к л ю ч и т е л ь н о м этапе р е п р о д у к ц и и вируса. И н г и ­
биторы протеаз наиболее э ф ф е к т и в н ы в т е р а п и и
ВИЧ-инфекции.
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ Э Т И О Т Р О П Н О Й Т Е Р А П И И
Ингибиторы обратной транскриптазы
(ревертазы)
Азидотимидин (зидовудин)
Диданозин (видекс)
Зальцитабин(хивид)
Ставудин (зерит)
Фосфазид (никавир)
Невирапин (вирамун) и др.
Патогенетическая т е р а п и я направлена на в о с ­
с т а н о в л е н и е и м м у н н о г о статуса. Ведущая роль от­
водится э н д о г е н н ы м и м м у н о м о д у л я т о р а м ( и н т е р -
л е й к и н а м , и н т е р ф е р о н а м ) , которые способствуют
размножению и активации иммунокомпетентных
клеток.
При лечении и профилактике оппортунисти­
ческих и С П И Д - а с с о ц и и р о в а н н ы х заболеваний
учитывают р а с п р о с т р а н е н н о с т ь тех или и н ы х и н ­
ф е к ц и й на д а н н о й т е р р и т о р и и , в ы р а ж е н н о с т ь и м ­
м у н о д е ф и ц и т а у больных, п е р е н о с и м о с т ь л е к а р ­
ственных средств.
Наиболее часто н а з н а ч а ю т а н т и б и о т и к и ш и ­
рокого спектра д е й с т в и я , п р о т и в о г р и б к о в ы е , п р о ­
тивотуберкулезные, п р о т и в о п н е в м о ц и с т н ы е п р е ­
параты, а также средства, п о д а в л я ю щ и е а н а э р о б ­
ную микрофлору, и н г и б и р у ю щ и е развитие злока­
чественных з а б о л е в а н и й .
ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
П р о ф и л а к т и к а В И Ч - и н ф е к ц и и включает в с е ­
бя предупреждение передачи В И Ч п о л о в ы м пу­
тем, от матери плоду, п р и п е р е л и в а н и и д о н о р с к о й
крови и ее к о м п о н е н т о в , в результате использова­
ния инфицированного медицинского инструмен­
т а р и я . Важна т а к ж е п р о ф и л а к т и к а п р о ф е с с и о ­
н а л ь н о г о з а р а ж е н и я при работе с кровью и други­
ми б и о л о г и ч е с к и м и ж и д к о с т я м и .
87
П р о т и в о р е т р о в и р у с н о е л е ч е н и е (химиотера­
п и я ) п о к а з а н о на стадии п е р в и ч н ы х п р о я в л е н и й
2Б и 2В и на стадии вторичных заболеваний (4Б и
4В), в фазе к л и н и ч е с к о г о п р о г р е с с и р о в а н и я . На
т е р м и н а л ь н о й стадии противовирусная терапия
не показана. Перед началом л е ч е н и я необходимо
о п р е д е л и т ь к о л и ч е с т в о Р Н К В И Ч в плазме и
С 0 4 + - к л е т о к в к р о в и . Д л я проведения химиоте­
р а п и и необходимо согласие больного.
ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
Ингибиторы протеаз
Индинавир(криксиван)
Саквинавир(инвиразе)
Нельфинавир (вирасепт)
Ритонавир(норвир)
Для медицинских работников и пациентов,
к о т о р ы м п р о в о д я т и н в а з и в н ы е процедуры с нару­
шением целостности кожных покровов и слизи­
стых о б о л о ч е к , б о л ь ш у ю о п а с н о с т ь представляет
к о н т а к т с л ю б ы м возбудителем, п е р е д а ю щ и м с я
через кровь. Риск и н ф и ц и р о в а н и я з а в и с и т от ча­
стоты и вида к о н т а к т о в , к о н ц е н т р а ц и и вируса в
материале, количества к р о в и , п о п а в ш е й к р е ц и ­
пиенту.
Передача ВИЧ в о з м о ж н а при контакте и н ф и ­
ц и р о в а н н о й крови с п о в р е ж д е н н о й кожей и с л и ­
з и с т ы м и о б о л о ч к а м и . Р и с к заражения наиболее
в ы с о к при уколе и н ъ е к ц и о н н о й иглой, содержа­
щ е й и н ф и ц и р о в а н н у ю кровь.
Стоматологические вмешательства часто с о ­
провождаются травмированием мягких тканей
полости рта и кровотечением. Стоматолог при ра­
боте может повредить с о б с т в е н н ы е к о ж н ы е п о ­
кровы. Все это создает в о з м о ж н о с т ь перекрестной
передачи вируса от пациента врачу и наоборот.
При работе в ы с о к о с к о р о с т н ы х стоматологи­
ческих установок и ультразвуковой аппаратуры
и н ф и ц и р о в а н н ы й материал м о ж е т р а с п р о с т р а ­
няться в виде аэрозолей.
Б о л ь ш о й риск В И Ч - и н ф и ц и р о в а н и я сущест­
вует при плохой п р е д с т е р и л и з а ц и о н н о й и стери-
л и з а ц и о н н о й обработке стоматологического и н ­
струментария.
88 4.2. В и ч - и н ф е к ц и я
В п р и н ц и п е л ю б о й пациент, о б р а т и в ш и й с я к
стоматологу, может быть носителем В И Ч - и н ф е к ­
ц и и , поэтому все м а н и п у л я ц и и н у ж н о проводить в
перчатках, масках, очках и л и за з а щ и т н ы м и экра­
нами. Если пациент заведомо и н ф и ц и р о в а н В И Ч ,
необходимо работать в хирургическом халате и ш а ­
почке, а все м а н и п у л я ц и и проводить в д в о й н ы х р е ­
зиновых перчатках. С н я т ы е перчатки повторно не
используют. Перчатку, разорвавшуюся без повреж­
д е н и я кожи рук, необходимо немедленно снять,
тщательно вымыть руки и надеть новую перчатку.
Если перчатка разорвалась с о д н о в р е м е н н ы м
п о в р е ж д е н и е м к о ж и рук, перчатку н е о б х о д и м о
сразу с н я т ь , из р а н к и выдавить кровь, в ы м ы т ь ру­
к и водой с м ы л о м , обработать их 70% с п и р т о м и
смазать п о в р е ж д е н н ы й участок 5% раствором й о ­
да. П р и п о п а д а н и и к р о в и на руки их следует к а к
м о ж н о быстрее обработать к а к и м - л и б о к о ж н ы м
а н т и с е п т и к о м (70% спирт, 3 % раствор х л о р а м и н а ,
раствор х л о р г е к с и д и н а ) , д в а ж д ы в ы м ы т ь т е п л о й
п р о т о ч н о й водой с м ы л о м и насухо вытереть.
П р и п о п а д а н и и к р о в и и л и других б и о л о г и ч е ­
ских ж и д к о с т е й на слизистую оболочку глаз их
сразу н у ж н о п р о м ы т ь водой, при п о п а д а н и и на
слизистую оболочку носа — закапать в н о с 1%
раствор протаргола, п р и п о п а д а н и и на слизистую
оболочку полости рта — п р о п о л о с к а т ь рот 70%
с п и р т о м или раствором перманганата к а л и я .
Врач, и м е ю щ и й п о в р е ж д е н и я к о ж и рук, не д о ­
пускается к работе до их п о л н о г о з а ж и в л е н и я . В
случае н е о б х о д и м о с т и приступить к работе все
поврежденные участки должны быть заклеены
л е й к о п л а с т ы р е м , з а щ и щ е н ы н а п а л ь ч н и к а м и и т.д.
В с т о м а т о л о г и ч е с к о м кабинете д о л ж н а быть
аптечка п е р в о й п о м о щ и п р и п о д о з р е н и и на В И Ч -
и н ф и ц и р о в а н и е . В аптечку входит 70% спирт, 5%
с п и р т о в о й раствор йода, н а в е с к и п е р м а н г а н а т а
к а л и я п о 50 мг, д и с т и л л и р о в а н н а я вода 400 мл, 1%
раствор протаргола, бактерицидный пластырь,
п е р е в я з о ч н ы е средства, глазные п и п е т к и .
П р и с т о м а т о л о г и ч е с к о м л е ч е н и и и обследова­
н и и В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н ы х обязательна а н т и с е п ­
тическая обработка их полости рта. В п р о ц е с с е ра­
боты не следует использовать т у р б и н н ы е и ультра­
звуковые установки.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
В к л и н и к у обратился п а ц и е н т 32 лет с ж а л о б а ­
м и на чувство ж ж е н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и я з ы к а ,
щ е к , неба, глотки, п и щ е в о д а , д и с к о м ф о р т п р и
глотании.
За последнее время значительно похудел,
беспокоят диарея, кратковременные лихорадоч­
ные состояния, выраженная потливость по
н о ч а м . В ы я в л е н о , что п а ц и е н т у п о т р е б л я е т н а р ­
котики и имеет нетрадиционную половую ориен­
тацию.
П е р е д н и е и задние ш е й н ы е и п о д н и ж н е ч е л ю -
с т н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы увеличены. В полости
рта на с л и з и с т о й оболочке я з ы к а , щ е к , неба и
глотки налеты беловато-серого цвета. Налет м я г ­
кий, легко снимается при помощи шпателя. Сли­
зистая о б о л о ч к а п о д н а л е т о м г и п е р е м и р о в а н а ,
отечна.
П р и м и к р о с к о п и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и налета
обнаружен гриб Candida. П р о т и в о г р и б к о в о е л е ч е ­
н и е не п р и в е л о к п о л н о й л и к в и д а ц и и процесса.
Установите п р е д в а р и т е л ь н ы й д и а г н о з . К а к и е
д о п о л н и т е л ь н ы е методы обследования н е о б х о д и ­
м о провести д л я у т о ч н е н и я диагноза?
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
Б о л ь н о й 23 л е т о б р а т и л с я к с т о м а т о л о г у с
ж а л о б а м и на б о л ь и к р о в о т о ч и в о с т ь д е с н ы верх­
ней и нижней челюстей. Боль постоянная, уси­
л и в а ю щ и е с я п р и еде и ч и с т к е зубов. З а б о л е в а ­
ние началось остро с лихорадочного состояния
2 нед. н а з а д .
Поднижнечелюстные лимфатические узлы
у в е л и ч е н ы и б о л е з н е н н ы п р и п а л ь п а ц и и . Отмеча­
ются я в л е н и я генерализованного я з в е н н о - н е к р о ­
тического гингивита. М а р г и н а л ь н а я д е с н а отечна,
г и п е р е м и р о в а н а , п о к р ы т а г р я з н о - с е р ы м налетом.
Налет легко с н и м а е т с я , п р и этом обнажается р е з ­
ко б о л е з н е н н а я и з ъ я з в л е н н а я и с и л ь н о к р о в о т о ­
ч а щ а я поверхность. В области п е р е д н е й группы
зубов верхней челюсти и в области м о л я р о в обеих
челюстей п о л н о с т ь ю н е к р о т и з и р о в а н ы д е с н е в ы е
с о с о ч к и и часть п р и к р е п л е н н о й д е с н ы с о б н а ж е ­
н и е м п р и ш е е ч н о й трети к о р н е й зубов.
П а ц и е н т п р и н и м а е т н а р к о т и к и , предпочитает
вводить их в н у т р и в е н н о .
Установите п р е д в а р и т е л ь н ы й д и а г н о з , п р о в е ­
дите д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику, назначьте
дополнительные исследования.
ДАЙТЕ ОТВЕТЫ
1. П р и п о п а д а н и и к р о в и или других б и о л о г и ­
ческих жидкостей В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н о г о на
слизистую оболочку глаз м е д п е р с о н а л а д л я п р о ­
м ы в а н и я используют:
 Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е заболевания слизистой оболочки полости рта 89

1) д и с т и л л и р о в а н н у ю воду; 8. Волосистую л е й к о п л а к и ю необходимо д и ф ­

2) 70% спирт; ф е р е н ц и р о в а т ь с:
3) 1 % раствор б о р н о й к и с л о т ы ; 1) т и п и ч н о й ф о р м о й п л о с к о г о л и ш а я ;
4) 3 % раствор п е р е к и с и водорода; 2) л е й к о п л а к и е й к у р и л ь щ и к а ;
5) 1 % раствор протаргола. 3) декубитальной я з в о й ;
2. При В И Ч - и н ф е к ц и и в полости рта часто н а ­ 4) х р о н и ч е с к и м г и п е р п л а с т и ч е с к и м к а н д и -
блюдается: дозом;
1) кандидоз; 5) простой л е й к о п л а к и е й .
2) с а р к о м а К а п о ш и ; 9. П р и л е ч е н и и ВИЧ-инфицированного
3) м н о г о ф о р м н а я экссудативная эритема; б о л ь н о г о с т о м а т о л о г у не р е к о м е н д у е т с я и с п о л ь ­
4)волосистая лейкоплакия; зовать:
5) н е х о д ж к и н с к а я л и м ф о м а . 1) т у р б и н н ы е н а к о н е ч н и к и ;
3. Волосистая л е й к о п л а к и я с о п р о в о ж д а е т с я
2) м е х а н и ч е с к у ю б о р м а ш и н у ;
п о я в л е н и е м на с л и з и с т о й оболочке полости рта:
3) ультразвуковые п р и б о р ы ;
1) папулезных в ы с ы п а н и й с х а р а к т е р н ы м
4) с л ю н о о т с о с ;
сетчатым р и с у н к о м ;
5) р е н г т г е н о г р а ф и ю .
2) участков гиперкератоза в виде беловатых
10. В аптечку д л я о к а з а н и я первой п о м о щ и
л и н и й , складок, в о р с и н о к ;
медперсоналу при работе с В И Ч - и н ф и ц и р о в а н ­
3) у ч а с т к о в г и п е р к е р а т о з а на с л и з и с т о й
н ы м и д о л ж н ы входить:
оболочке щ е к в области комиссур;
1) 70% спирт;
4) буллезных в ы с ы п а н и й ;
2) 5% с п и р т о в о й раствор йода;
5) белого творожистого налета, легко с н и ­
3) р е з о р ц и н ;
м а ю щ е г о с я при п о с к а б л и в а н и и .
4. П р и п о п а д а н и и к р о в и и л и других б и о л о г и ­ 4) 40% раствор ф о р м а л и н а ;
ческих ж и д к о с т е й на слизистую оболочку полости 5) 1% раствор протаргола.
рта м е д п е р с о н а л а для п о л о с к а н и я используют: 11. Во время п р и е м а В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н о г о
1) 70% спирт; п а ц и е н т а стоматологу рекомендуется:
2) 0,05% раствор перманганата калия; 1) работать в перчатках;
3) 1% раствор протаргола; 2) работать без перчаток;
4) эвгенол. 3) не касаться руками в перчатках с л и з и ­
5. В И Ч - и н ф и ц и р о в а н и е м е д п е р с о н а л а может стых оболочек своих глаз, носа, рта и не­
п р о и з о й т и при: з а щ и щ е н н ы х участков к о ж и ;
1) п о п а д а н и и на кожу и л и с л и з и с т ы е о б о ­ 4) в случае разрыва перчатки н е м е д л е н н о
л о ч к и к р о в и и других б и о л о г и ч е с к и х с н я т ь ее, т щ а т е л ь н о в ы м ы т ь руки и на­
ж и д к о с т е й больного; деть новую перчатку;
2) т р а в м и р в а н и и к о ж и (порез, укол) во в р е ­ 5) в случае разрыва перчатки продолжать
мя стоматологических м а н и п у л я ц и й ; работать в н е й .
3) разговоре с В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н ы м . 12. И с т о ч н и к о м В И Ч - и н ф и ц и р о в а н и я я в л я ­
6. В И Ч - и н ф и ц и р о в а н и е может происходить ются:
путем: 1) б о л ь н ы е В И Ч - и н ф е к ц и е й / С П И Д о м ;
1) п е р и н а т а л ь н ы м ; 2) грызуны;
2) в о з д у ш н о - к а п е л ь н ы м ; 3) н о с и т е л и В И Ч ;
3) п о л о в ы м ; 4) к р о в о с о с у щ и е н а с е к о м ы е ;
4) п а р е н т е р а л ь н ы м . 5) д о м а ш н и е ж и в о т н ы е .
7. Гиперпластический В И Ч - к а н д и д о з следует
д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь с:
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1) веррукозной л е й к о п л а к и е й ;
2) хроническим р е ц и д и в и р у ю щ и м герпесом; 1-3. 2-1,2,4,5. 3-2.
3) г и п е р к е р а т о т и ч е с к о й ф о р м о й плоского 4-1,2,3. 5-1,2. 6-1,3,4.
лишая; 7-1,3. 8-1,2,4,5. 9-1,3.
4) о п о я с ы в а ю щ и м герпесом. 10-1,2,5. 11-1,3,4. 12-1,3.
90 4.3. Б а к т е р и а л ь н ы е и н ф е к ц и и

4.3. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ д е н и я в литературе м а л о ч и с л е н н ы . Тканевые с

ктуры слизистой о б о л о ч к и и м е ю т различное с
ИНФЕКЦИИ
е н и е в з а в и с и м о с т и от ф у н к ц и и и адаптации к
4.3.1. ДЕТСКИЕ И Н Ф Е К Ц И И х а н и ч е с к и м и х и м и ч е с к и м в о з д е й с т в и я м , а та
У ВЗРОСЛЫХ от возраста, п о э т о м у п о р а ж е н и я в полости р
взрослых больных и м е ю т специфику. Bo-nepi
В последние годы у взрослых чаще встречают­
к о н т а к т с и н ф е к ц и о н н ы м б о л ь н ы м создает т
ся т р а д и ц и о н н о детские и н ф е к ц и о н н ы е болезни:
з а р а ж е н и я врача. Во-вторых, стоматолог мс
корь, ветряная оспа и дифтерия. Диагностика
первым обнаружить симптомы и н ф е к ц и о ш
о б ы ч н о запаздывает, так как врачи зачастую мало
з а б о л е в а н и я , что позволит н а п р а в и т ь б о л ь н о
з н а к о м ы с их п р о я в л е н и я м и . У детей п о р а ж е н и я
соответствующее л е ч е б н о е учреждение и пр
слизистой о б о л о ч к и полости рта при у к а з а н н ы х
п р е д и т ь р а с п р о с т р а н е н и е и н ф е к ц и й , особе
и н ф е к ц и я х м н о г о к р а т н о о п и с а н ы , а у взрослых
передающихся в о з д у ш н о - к а п е л ь н ы м путем.
с о с т о я н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и не изучено и с в е ­

Д И Ф Т Е Р И Я У В З Р О С Л Ы Х (рис. 4-13)

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомо

Опрос
жалобы
локализованная Боль в горле, головная боль, озноб, Местное повреждение тканей в участках вн
и распространенная повышение температуры до 38— дрения возбудителя дифтерии. Интоксикаи
формы 39°С, разбитость, ломота в теле организма дифтерийным токсином
токсические Резкая боль в горле, головная боль, Выраженная воспалительная реакция сл
формы тошнота, слабость, повышение стой оболочки. Наряду с классическим энд
температуры тела «до 39—40°С, отек ксином коринебактерии дифтерии в зоне :
шеи или лица куляции продуцируют местно действую
факторы (гиалуронидаза и др.), повреждай:
клетки и облегчающие распространение вс
дителя и токсинов в тканях

Анамнез
пол, возраст Болеют лица обоего пола, дети и
взрослые
Отсутствие или снижение напряженности а
иммунизация Плановая иммунизация не прово­ бактериального противодифтерийного ш
дилась в последние 10—12 лет нитета

Рис. 4-13 Дифтерия. Фибринозные пленки на слизистой

оболочке полости рта
 Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е заболевания слизистой оболочки полости рта 91

перенесенные Воспалительные заболевания верх­ Клиническая форма болезни зависит от мик­

и сопутствующие них дыхательных путей, ангины,
заболевания назофарингиты, отиты. Травмы,
ожоги слизистой оболочки, хрони­
ческий пародонтит
с чем связывает Иногда указания на контакт с боль­
возникновение ным дифтерией, чаще источник за­
заболевания ражения остается неизвестным
робной обсемененности полости рта и носо­
глотки
Воздушно-капельный путь передачи. Быстрое
инфицирование окружающих при заносе ин­
фекции в коллективы, учреждения

Осмотр
внешний осмотр
локализованная и Без видимых изменений. Умеренно Защитная реакция лимфатических узлов
распространенная выражена реакция поднижнечелю-
формы стных лимфатических узлов
токсические Бледность кожных покровов, уве­ Чем тяжелее болезнь и больше воздействие ток­
формы личение и плотность лимфатиче­ сина, тем раньше возникает отек подкожной
ских узлов, отек подкожной клет­ клетчатки и больше выражены плотность и бо­
чатки: субтоксическая форма — лезненность лимфатических узлов, что связано
поднижнечелюстной области; ток­ с пролиферацией лимфоидных клеток
сическая I степени тяжести — до
середины шеи; токсическая II сте­
пени тяжести — до ключицы; ток­
сическая 111 степени тяжести — ни­
же ключицы, выпуклый отек

Осмотр полости рта

основной симптом Фибринозное воспаление — фиб­
ринозная пленка с четкими очерта­
ниями, бело-серого цвета с перла­
мутровым блеском, выступающая
над поверхностью, плотно спаян­
ная с подлежащей тканью, имеет
тенденцию к распространению
локализованная Вне очага поражения изменений не
и распространенная отмечается
формы
субтоксическая Отек и гиперемия участков, приле­
и токсическая форма жащих к фибринозной пленке;
I степени тяжести отек не имеет резких границ и вы­
буханий
токсические формы II Слизистая оболочка полости рта
и III степени тяже­ отечна и гиперемирована в участ­
сти ках, прилежащих к фибринозной
пленке, в результате чего возможно
затруднение открывания рта
Внедрение возбудителя и фиксация на клетках
слизистых оболочек с последующим токсиче­
ским разрушающим действием. Гиперемия, за­
медление тока крови. Резкое повышение про­
ницаемости гистогематических барьеров
способствует образованию богатого белком экс­
судата и фибринозных пленок
Гистологически определяются признаки воспа­
ления в виде внутриклеточного отека
Гистологически определяются очаговый внут­
риклеточный отек, воспалительная инфильтра­
ция, внутриэпителиальные и подэпителиаль-
ные кровоизлияния
В зонах, прилежащих к очагу поражения, изме­
нения в виде баллонирующей дегенерации

Дополни тельные методы

исследования
бактериологический Колонии С. diphtheriae варианты Рост дифтерийных коринобактерий на электив­
анализ слизи с участка gravis, intermedius, mitis ных питательных средах
поражения
серологические Реакция пассивной гемагглютина- Выявление антигенов и антител
методы диагностики ции, реакция непрямой агглютина­
ции, реакция торможения пассив­
ной гемагглютинации
Консультации других Инфекционист
специалистов
92 4.3. Б а к т е р и а л ь н ы е и н ф е к ц и и

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИФТЕРИИ

С Л И З И С Т О Й О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Острый герпетический стоматит

Травма слизистой Гиперемия, отек, формирование
оболочки полости рта плотного некротического налета,
покрывающего участок поражения
Хронический Увеличены поднижнечелюстные
рецидивирующий лимфатические узлы. Элементы
афтозный стоматит покрыты фибринозным налетом и
окружены очагом воспаления, рез­
ко болезненны
Язвенно-некротический Слабость, недомогание, головная
гингивостоматит боль, лихорадка, гнилостный запах
Венсана изо рта. Отек мягких тканей лица,
бледность кожных покровов, уве­
личенные и болезненные подниж­
нечелюстные лимфатические узлы.
Желто-белый или серо-зеленый
налет, покрывающий участки нек­
роза слизистой оболочки. Гипере­
мия и отек вокруг очага поражения
Кандидоз, хроническая Беловато-серые пленки, плотно
гиперпластическая спаянные с подлежащей слизистой
форма оболочкой, частично снимающие­
ся при поскабливании шпателем
Простая (плоская) Гиперкератотическое пятно серова­
лейкоплакия то-белого цвета с четкими краями,
не поддающееся соскабливанию
Веррукозная Серо-белые бляшки, при пальпа­
лейкоплакия, ции плотные, с неровной поверх­
бляшечная форма ностью, выступают над окружаю­
щими тканями
Симптомов интоксикации нет. Налет не высту­
пает над поверхностью, края неровные, нечеткие
Рецидивы в анамнезе. Выраженных симптомов
интоксикации нет. Ободок гиперемии, окружа­
ющий афту, имеет четкие границы
Некротический налет не выступает над уровнем
подлежащих тканей, снимается шпателем и при
обработке протеолитическими ферментами.
При бактериоскопическом исследовании пре­
обладают фузобактерии
Симптомов интоксикации нет. Пленка, отде­
ленная с участка поражения, легко растирается
шпателем или между предметными стеклами
Симптомов интоксикации нет. Очаги пораже­
ния безболезненные. Слизистая оболочка не
имеет признаков воспаления
Симптомов интоксикации нет. Очаги гиперкера­
тоза безболезненные, признаков воспаления нет

ЛЕЧЕНИЕ ДИФТЕРИИ

Л е ч е н и е проводится в с т а ц и о н а р е под н а б л ю д е н и е м и н ф е к ц и о н и с т а . В первую очередь это введение

а н т и т о к с и ч е с к о й п р о т и в о д и ф т е р и й н о й с ы в о р о т к и для н е й т р а л и з а ц и и д и ф т е р и й н о г о т о к с и н а . К о м п ­
л е к с н о е л е ч е н и е включает патогенетическую и с и м п т о м а т и ч е с к у ю т е р а п и ю .

Этапы Средства Способ Цель

лечения лечения применения использования

Местное лечение

Обезболивание 2% раствор тримекаина Ротовые ванночки Блокада чувствительных окон­

чаний нервных волокон слизи­
стой оболочки полости рта
1% раствор дикаина Аппликации
2% раствор лидокаина Аэрозоль
 Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта 93

Применение Протеолитические фер­ Аппликации (5 мин.) Лизис некротических масс. Ра­

ферментных менты (трипсин, химот- сщепление некротических тка­
препаратов рипсин) ней и фибринозных образова­
ний, разжижение вязких
секретов и экссудата
Антисептическая 2% раствор перекиси во­ Ротовые ванночки, Воздействие на микрофлору,
обработка дорода, 0,02% раствор пер- обработка марлевы­ антисептическое и дезодориру­
манганата калия, 0,06% ми и ватными там­ ющее действие
раствор хлоргексидина понами

Профилактика: регулярная иммунизация детей и взрослых.

Прогноз: при своевременной диагностике и лечении прогноз благоприятный.

КОРЬ У ВЗРОСЛЫХ

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос
жалобы
катаральный Недомогание, повышение температуры Проникновение вируса через слизистые
период до 38—39°С, выделения из носа, кашель, оболочки в кровь. Тропизм вируса к эпи­
сухость во рту, субъективное ощущение телию верхних дыхательных путей, инто­
шероховатости и неровности слизистой ксикация
оболочки полости рта

период Повышение температуры до 39—40°С, вы­ Гематогенное распространение вируса и

высыпаний деления из носа, отек век и конъюнктивы, развитие сосудистых воспалений
кашель, сыць на теле
период При отсутствии осложнений общее состо­ Прекращение вирусемии. Воспалитель­
пигментации яние улучшается. Шелушение и измене­ ные очаги в дерме регрессируют
ние цвета сыпи

Анамнез
пол, возраст Болеют лица обоего пола и любого воз­ Недостаточная иммунная прослойка, ут­
раста рата поствакцинального иммунитета
перенесенные Как правило, корью в детстве не болел, но После кори остается иммунитет, после
и сопутствующие встречаются и повторные заболевания легких форм иммунитет недостаточно
заболевания стойкий
с чем связывает Контакт с больным корью, иногда источ­ Воздушно-капельный путь заражения,
больной возникновение ник инфекции не установлен высокая контагиозность
заболевания

Осмотр
внешний осмотр
катаральный Одутловатость лица с припухшими отеч­
период ными веками, гнойное отделяемое из глаз
период Коревая пятнисто-папулезная сыпь на
высыпаний лице и теле, сначала дискретная, затем
сливающаяся. При атипичном или лег­
ком течении кори высыпания могут быть
незначительными или отсутствовать. Вы­
раженная одутловатость лица и отечность
век. Умеренное увеличение лимфатиче­
ских узлов, преимущественно шейных
Воспалительная инфильтрация и отек
тканей. Повышение сосудистой прони­
цаемости. Возможна аллергическая ре­
акция вследствие взаимодействия виру­
сов и антител
Образование клеточных инфильтратов
вдоль сосудов дермы, периваскулит, ал­
лергическая реакция (в крови обнаружи­
вают вируснейтрализующие антитела).
Гиперплазия лимфоидной ткани, в фол­
ликулах возникают центры размноже­
ния, состоящие из увеличенных ретику-
лоцитов
94 4.3. Б а к т е р и а л ь н ы е и н ф е к ц и и

период Цвет сыпи изменяется, она темнеет, при­ Распространение воспалительного про­
пигментации обретает коричневый оттенок, нередко с цесса на мальпигиев и зернистый слои и
геморрагиями. Отрубевидное шелушение возникновение очагов деструкции эпи­
дермиса

Осмотр полости рта

катаральный период
период высыпаний
период пигментации
Умеренная гиперемия слизистой оболоч­
ки полости рта. Энантема на слизистой
оболочке твердого и мягкого неба — не­
большие (диаметром 1—3 мм) розово-
красные пятна, придающие слизистой
оболочке зернистость
Патогномоничный признак кори — пятна
Вельского—Филатова— Коплика, обычно
располагаются на слизистой оболочке
щек, напротив группы жевательных зу­
бов, реже на десне. Имеют вид мелких
(диаметром 0,3—0,5 мм) серовато-белесо­
ватых папул, окруженных узкой каймой
гиперемии, не сливаются между собой, не
снимаются тампоном
Белесоватые наложения на десне в виде
налета
Диффузный отек и гиперемия слизистой
оболочки. Пятна Вельского—Филатова—
Коплика сохраняются. Белесоватые на­
ложения на десне
Отек и гиперемия^слизистой оболочки.
Слизистая оболочка на месте бывших пя­
тен Вельского—Филатова—Коплика
рыхлая, неравномерно окрашенная
Тропизм вируса к эпителию слизистой
оболочки полости рта в участках, распо­
лагающихся по ходу путей проникнове­
ния инфекции
Происхождение пятен Вельского—Фи­
латова—Коплика аналогично генезу
кожной сыпи и является следствием ге­
матогенного заноса вируса. Эпителий
подвергается дегенерации и частичному
некрозу с последующим ороговением,
что лишает эпителиальный слой про­
зрачности
Некроз и десквамация эпителия
Развитие сосудистого воспаления. Ал­
лергическая природа проявлений кори
Деструкция эпителия слизистой обо­
лочки

Дополнительные методы
исследования
общий анализ крови Лейкопения, нейтропения, повышение Острое воспаление и интоксикация ор­
СОЭ ганизма, угнетение лейкопоэза токси­
нами вируса

реакция прямой Выявление в крови специфических анти­

гемагглютинации тел

Консультации других Инфекционист

специалистов

ЛЕЧЕНИЕ КОРИ

Л е ч е н и е п р о в о д и т и н ф е к ц и о н и с т . Терапия н а п р а в л е н а на д е з и н т о к с и к а ц и ю о р г а н и з м а и с н и ж е н и е
м е с т н ы х катаральных и з м е н е н и й . Д л я местного л е ч е н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта п р и м е н я ю т
а н т и с е п т и ч е с к и е препараты в виде ротовых в а н н о ч е к (2% раствор п е р е к и с и водорода, раствор п е р м а н ­
ганата к а л и я 1:5000).
П р о ф и л а к т и к а : и м м у н и з а ц и я детей п р и отсутствии п р о т и в о п о к а з а н и й . К о н т а к т н ы м л и ц а м в первую
п о л о в и н у и н к у б а ц и о н н о г о периода ц е л е с о о б р а з н о введение с п е ц и ф и ч е с к о г о п р о т и в о к о р е в о г о г а м м а -
глобулина.
 Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е заболевания слизистой оболочки полости рта 95

В Е Т Р Я Н А Я О С П А У В З Р О С Л Ы Х (рис. 4-14)

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос
жалобы
продромальный Недомогание, чувство разбитости, голов­ Внедрение вируса ветряной оспы в клетки
период ная боль, тошнота, повышение темпера­ слизистой оболочки полости рта и верх­
туры до 38°С них дыхательных путей. Интоксикация
организма продуктами распада клетки
легкая форма Единичные высыпания на коже. Незна­ Проникновение в кровь и размножение
чительно болезненные элементы в полос­ вируса. Накопление токсичных продук­
ти рта. Повышение температуры тела до тов распада и аллергическая перестройка
37,5°С организма. Тропность вируса к эпите­
лию слизистых оболочек и коже. Выра­
женная воспалительная реакция слизи­
стой оболочки, выход биологически
активных веществ с раздражением нерв­
Температура тела 38—39°С, сыпь на коже, ных окончаний. Нарушение целостно­
среднетяжелая
сопровождающаяся зудом, боль в полости сти эпителия
форма
рта при приеме пищи, разговоре, повы­
шенная саливация
тяжелая форма Температура тела до 39—40°С, множест­
венные высыпания на коже и слизистой
оболочке полости рта. Резкая боль в поло­
сти рта при раздражении и в покое

Анамнез
пол, возраст Болеют лица обоего пола и любого воз­ Недостаточная прослойка иммунных к
раста данной инфекции лиц, утрата поствак­
цинального иммунитета
перенесенные Как правило, в детстве ветряной оспой не После ветряной оспы вырабатывается
и сопутствующие болел стойкий иммунитет
заболевания
с чем больной Контакт с больным ветряной оспой или Воздушно-капельный путь заражения,
связывает возникно­ опоясывающим лишаем, иногда источник высокая контагиозность
вение заболевания инфекции не установлен

Осмотр Полиморфная сыпь на коже — пятна, па­
пулы, пузырьки, пустулы, поверхностные
корочки. Периферические лимфатиче­
ские узлы увеличены, болезненны при
пальпации
Фиксация вируса ветряной оспы, огра­
ниченное расширение кровеносных ка­
пилляров, серозный отек, отслоение
эпидермиса или эпителия

Рис. 4-14. Ветряная оспа. Эрозии на спинке языка

96 4.3. Б а к т е р и а л ь н ы е и н ф е к ц и и

осмотр полости рта
Отек и гиперемия слизистой оболочки Выраженная воспалительная реакция
полости рта. Полиморфные элементы слизистой оболочки. При морфологиче­
на слизистой оболочке. Пятна увидеть ском анализе слизистой оболочки в оча­
не удается. Везикулы диаметром от 1,5 ге поражения определяют некроз эпите­
до 6 мм, располагаются по отдельно­ лия и баллонирующую дегенерацию
сти, не сливаясь. Содержимое пузырь­
ка прозрачное, при присоединении
вторичной инфекции приобретает
желтоватый цвет. После вскрытия пу­
зырька обнажается резко болезненная
эрозия. Элементы окружены гипере­
мией и отеком

Дополнительные методы
исследования
общий анализ крови Лейкопения, нейтропения, повышение Острое воспаление и интоксикация, уг­
СОЭ нетение лейкопоэза токсинами вируса
реакция прямой Выявление в крови специфических ан­
агглютинации тител к вирусу ветряной оспы

Консультация других Инфекционист

специалистов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРОЯВЛЕНИЙ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ

НА С Л И З И С Т О Й О Б О Л О Ч К Е П О Л О С Т И РТА

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Острый герпетический Общая слабость, температура повышена
стоматит до 39°С, боль в полости рта при приеме
пищи, разговоре, глотании, в покое.
Обильная саливация. Резко болезнен­
ные эрозии, окруженные венчиком ги­
перемии и отека
Сыпь на коже отсутствует. Эрозии на сли­
зистой оболочке склонны к слиянию и
образованию более крупных с полицик­
лическими краями

Хронический рецидиви­
рующий герпетический
стоматит
Боль в полости рта при приеме пищи,
разговоре, глотании, в покое. Резко бо­
лезненные эрозии, окруженные венчи­
ком гиперемии и отека
Симптомов интоксикации нет. Пузырьки
и эрозии на слизистой оболочке полости
рта расположены группами, склонны к
слиянию и образованию более крупных
эрозий с фестончатыми краями. Заболе­
вание рецидивирует

Хронический рецидиви­ Боль в полости рта, болезненные эро­ Симптомов интоксикации и сыпи на ко­
рующий афтозный зии, окруженные гиперемией и отеком же нет. Заболевание рецидивирует
стоматит

Эрозивный Боль в полости рта, усиливающаяся при Медикаментозному стоматиту всегда

медикаментозный приеме пищи. Эрозии на слизистой обо­ предшествует прием лекарственных пре­
стоматит лочке на резко гиперемированном фоне паратов

Многоформная Общая слабость, лихорадка, головная При многоформной экссудативной эри­

экссудативная эритема боль, болезненность слизистой оболоч­ теме возможны рецидивы; аллергические
ки при приеме пищи, разговоре, в по­ заболевания в анамнезе. Лейкоцитоз, по­
кое. Полиморфные высыпания на коже вышение уровня гистамина в крови
и слизистых оболочках
 Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е заболевания слизистой о б о л о ч к и полости рта 97

ЛЕЧЕНИЕ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ

Л е ч е н и е п р о в о д и т и н ф е к ц и о н и с т . Терапия включает п о л и в и т а м и н ы , с и м п т о м а т и ч е с к и е и а н т и г и с -
т а м и н н ы е средства, т щ а т е л ь н ы й уход за к о ж е й и с л и з и с т ы м и о б о л о ч к а м и с целью п р е д о т в р а щ е н и я вто­
ричной инфекции.

Этапы Средства Способ Цель

лечения лечения применения использования

Обезболивание 2% раствор тримекаина Ротовые ванночки Блокада чувствительных окон­

чаний нервных волокон слизи­
стой оболочки полости рта
1% раствор дикаина Аппликации
2% раствор лидокаина Аэрозоль
Антибактериальная 2% раствор перекиси во­ Полоскание Воздействие на микрофлору,
терапия дорода, 0,5% раствор пер- антисептическое и дезодориру­
манганата калия ющее действие
0,2% раствор этакридина Обработка полости
лактата, 0,06% раствор рта
хлоргексидина

Профилактика: общие противоэпидемические мероприятия — раннее выявление и изоляция больного.

Прогноз: благоприятный.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

П а ц и е н т к а 41 года поступила в с т а ц и о н а р с П а ц и е н т 21 года обратился к стоматологу с ж а ­

в ы с о к о й температурой, с и м п т о м а м и и н т о к с и к а ­
ц и и . Почувствовала себя б о л ь н о й 6 д н е й назад,
когда о щ у т и л а боль в полости рта п р и п р и е м е п и ­
щ и . Н а 2-й д е н ь болезни отметила отек левой щ е ­
ки. Н а 4-й д е н ь состояние резко ухудшилось, п о я ­
вился озноб, температура тела повысилась до 40 °С,
в о з н и к л а боль в горле, на 5-й д е н ь п о я в и л и с ь отек
ш е и , с у к р о в и ч н о е отделяемое из глаза.
О т е к л е в о й щ е к и , век л е в о г о глаза и верхней
губы. К о ж а над о т е к о м г и п е р е м и р о в а н а . Н а к р а с ­
н о й к а й м е губ и к о ж е н а д н е й о п р е д е л я ю т с я н е ­
большие разбросанные участки фибринозного
налета д и а м е т р о м 3—5 м м . Н а в н у т р е н н е й п о ­
в е р х н о с т и в е р х н е й губы ф и б р и н о з н а я п л е н к а
диаметром 1 см, плотная, с четкими краями, бе­
л о - с е р о г о цвета с п е р л а м у т р о в ы м о т л и в о м . Н а
н и ж н е м веке л е в о г о глаза т а к а я же п л о т н а я п л е н ­
ка с четкими краями. Слизистая оболочка полос­
т и рта г и п е р е м и р о в а н а , отечна. П е р и ф е р и ч е с к и е
л и м ф а т и ч е с к и е узлы у в е л и ч е н н ы е , б о л е з н е н н ы е
при пальпации.
Установите п р е д в а р и т е л ь н ы й д и а г н о з . К а к и е
дополнительные исследования необходимо про­
вести? С к а к и м и з а б о л е в а н и я м и необходимо д и ф ­
ференцировать?
л о б а м и на н е д о м о г а н и е , п о в ы ш е н и е температуры
до 37—38°С, боль в полости рта п р и п р и е м е п и щ и .
Б о л ь в полости рта и горле п о я в и л а с ь 4 д н я назад.
К врачу не о б р а щ а л с я , самостоятельно п р и н и м а л
а с п и р и н и а м п и ц и л л и н . С ы п ь на теле, которая п о ­
я в и л а с ь через 3 д н я , считал аллергической р е а к ­
ц и е й на м е д и к а м е н т ы , начал п р и н и м а т ь супра-
стин.
Н а к о ж е л и ц а редко р а з б р о с а н н ы е э л е м е н т ы
п о р а ж е н и я в виде пузырьков и к о р о ч е к . А н а л о ­
г и ч н ы е э л е м е н т ы п а ц и е н т заметил на всем теле. В
полости рта н а с л и з и с т о й оболочке губ, д е с н е ,
м я г к о м и твердом небе о п р е д е л я ю т с я б о л е з н е н ­
н ы е э р о з и и и п у з ы р ь к и , о к р у ж е н н ы е очагом г и п е ­
р е м и и и отека. П е р и ф е р и ч е к и е л и м ф а т и ч е с к и е
узлы увеличены.
Установите п р е д в а р и т е л ь н ы й д и а г н о з . К а к о в а
э т и о л о г и я заболевания? С к а к и м и з а б о л е в а н и я м и
необходимо дифференцировать?
ДАЙТЕ ОТВЕТЫ
1. Возбудитель д и ф т е р и и имеет природу:
1) грибковую;
2) бактериальную;
3) вирусную.
98 4.3. Б а к т е р и а л ь н ы е и н ф е к ц и и
2. О с н о в н о й с и м п т о м п р и д и ф т е р и и :
1) ф и б р и н о з н а я п л е н к а серо-белого цвета;
2) папулы серовато-белого цвета;
3) н е к р о т и ч е с к и й налет грязно-серого цвета;
4) афта, п о к р ы т а я ф и б р и н о з н ы м налетом.
3. Для уточнения диагноза дифтерии необходимо:
1) исследование в лучах Вуда;
2) б а к т е р и о л о г и ч е с к и й а н а л и з слизи с уча­
стка п о р а ж е н и я ;
3) цитологическое исследование м а з к а - о т ­
печатка;
4) исследование с е р о л о г и ч е с к и м методом.
4. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у д и ф т е р и и
с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта необходимо п р о ­
водить с:
1) т р а в м а м и с л и з и с т о й о б о л о ч к и ;
2) к а н д и д о з о м ;
3) м н о г о ф о р м н о й э к с с у д а т и в н о й э р и т е м о й ;
4) я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и м г и н г и в о с т о м а -
т и т о м Венсана;
5) глоссалгией;
6) х р о н и ч е с к и м р е ц и д и в и р у ю щ и м а ф т о з -
н ы м стоматитом;
7)лейкоплакией.
5. К о р ь возникает в результате:
1) а л и м е н т а р н о г о заноса возбудителя;
2) в о з д у ш н о - к а п е л ь н о г о и н ф и ц и р о в а н и я ;
3) переохлаждения.
6. П р и з н а к и к о р и :
1) п о в ы ш е н и е температуры;
2) к а ш е л ь ;
3) п о в ы ш е н н а я с а л и в а ц и я ;
4) сухость в полости рта;
5) п я т н а , п а п у л ы на к о ж е ;
6) п я т н а , п у з ы р ь к и , к о р о ч к и на к о ж е .
7. П р и к о р и на слизистой оболочке полости
рта определяются:
1) п я т н а В е л ь с к о г о — Ф и л а т о в а — К о п л и к а ;
2) п у з ы р ь к и с с е р о з н ы м с о д е р ж и м ы м ;
3) р о з о в о - к р а с н ы е п я т н а на твердом и м я г ­
к о м небе;
4) белесоватый налет на десне;
5) б е л ы й т в о р о ж и с т ы й налет н а я з ы к е .
8. Д л я у т о ч н е н и я д и а г н о з а к о р и н е о б х о д и м о
провести:
1) консультацию и н ф е к ц и о н и с т а ;
2) о б щ и й а н а л и з к р о в и ;
3) а н а л и з к р о в и на сахар;
4) с е р о л о г и ч е с к и й а н а л и з к р о в и .
9. Ветряная оспа в о з н и к а е т в результате:
1) к о н т а к т а с б о л ь н ы м в е т р я н о й о с п о й ;
2) контакта с больным опоясывающим лишаем;
3) а к т и в а ц и и латентного вируса.
10. П р и з н а к и в е т р я н о й о с п ы :
1) п о в ы ш е н и е температуры;
2) боль в п о л о с т и рта п р и п р и е м е п и щ и ;
3) п о в ы ш е н н а я с а л и в а ц и я ;
4) сухость в полости рта;
5) п я т н а , п а п у л ы на к о ж е ;
6) п я т н а , п у з ы р ь к и , к о р о ч к и на к о ж е .
11. П р и ветряной оспе на с л и з и с т о й оболочке
полости рта о п р е д е л я ю т с я :
1) п у з ы р ь к и ;
2)эрозии;
3) пузыри;
4) папулы.
12. Проявления ветряной оспы на слизистой обо­
лочке полости рта необходимо дифференцировать с:
1) о с т р ы м герпетическим стоматитом;
2) х р о н и ч е с к и м р е ц и д и в и р у ю щ и м а ф т о з -
н ы м стоматитом;
3) к а н д и д о з о м ;
4) эрозивным медикаментозным стоматитом;
5) м н о г о ф о р м н о й э к с с у д а т и в н о й э р и т е м о й ;
6) х р о н и ч е с к и м р е ц и д и в и р у ю щ и м а ф т о з -
н ы м стоматитом.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1-2. 2 - 1 . 3-2.
4 - 1,2,4,6,7. 5-2. 6 - 1 , 2 , 4, 5.
7-1,3,4. 8-1,2,4. 9-1,2.
1 0 - 1 , 2 , 4 , 5, 6. 1 1 - 1,2. 1 2 - 1 , 2 , 4 , 5,6.
4.3.2. КАНДИДОЗ СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Кандидоз — грибковое заболевание, в ы з ы в а е ­
мое условно-патогенными д р о ж ж е п о д о б н ы м и
грибами рода Candida (С. albicans, krusei, tropicalis,
pseudotropicalis и др.).
Грибы Candida, в н о р м е я в л я ю щ и е с я с а п р о ф и -
тами, обнаруживаются в неактивном состоянии
на коже и слизистых оболочках здорового челове­
ка. К а н д и д о з в полости рта развивается тогда, к о ­
гда грибы Candida становятся п а т о г е н н ы м и в р е ­
зультате с н и ж е н и я з а щ и т н ы х сил о р г а н и з м а к а к
под воздействием э к з о - и э н д о г е н н ы х ф а к т о р о в ,
т а к и вследствие н а р у ш е н и я барьерных ф а к т о р о в
защиты (специфических и неспецифических).
Различают острый псевдомембранозный
(рис 4-15), а т р о ф и ч е с к и й (острый (рис.4-16) и
хронический) и хронический гиперпластический
(рис. 4-17, 4-18) к а н д и д о з с л и з и с т о й о б о л о ч к и п о ­
л о с т и рта.
 Глава 4.
Рис. 4-15. Острый псевдомембранозный кандидоз
Рис. 4-16. Острый атрофический кандидоз
Рис. 4-17. Хронический гиперпластический кандидоз
И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я с л и з и с т о й оболочки полости рта 99
Рис. 4-18. Хронический гиперпластический кандидоз на
слизистой оболочке мягкого неба
Острый псевдомембранозный кандидоз ( м о л о ч ­
н и ц а ) с л и з и с т о й о б о л о ч к и рта встречается н а и б о ­
лее часто.
Н а с л и з и с т о й оболочке п о л о с т и рта ( щ е к и , н е ­
бо, десна, я з ы к ) п о я в л я е т с я т о ч е ч н ы й , легко с н и ­
м а ю щ и й с я налет белого цвета, с л и в а ю щ и й с я в б о ­
лее к р у п н ы е очаги п о р а ж е н и я , н а п о м и н а ю щ и е
т в о р о ж и с т ы е м а с с ы и л и беловато-серые п л е н к и .
П р и удалении налета обнажается гладкая гипере-
м и р о в а н н а я поверхность.
Д р о ж ж е в ы е п о р а ж е н и я у г л о в рта в ы д е л я ю т
в о т д е л ь н у ю ф о р м у — дрожжевую заеду, часто
возникающую у пожилых людей при снижении
высоты нижнего отдела лица. Эрозии, п о к р ы ­
тые белым налетом или н е ж н ы м и серыми
ч е ш у й к а м и и к о р о ч к а м и , р а с п о л а г а ю т с я в глу­
б о к и х к о ж н ы х с к л а д к а х в углах рта ( р и с . 4 - 1 9 ,
4-20).
Диагностика кандидоза основывается на
клинической картине и данных бактериоскопи-
ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я налета, где н а х о д я т п о ч к у ­
ющиеся формы бластоспор и нити мицелия
Candida.
П р о г н о з заболевания б л а г о п р и я т н ы й п р и с о ­
ответствующем э т и о т р о п н о м л е ч е н и и .
100 4.3. Б а к т е р и а л ь н ы е и н ф е к ц и и

Рис. 4-19. Кандидозные заеды на фоне выраженного сни- Рис. 4-20. Кандидозные заеды в результате длительного
жения высоты нижнего отдела лица приема антибиотика широкого спектра действия

Д И А Г Н О С Т И К А К А Н Д И Д О З А С Л И З И С Т О Й О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос
жалобы Жжение слизистой оболочки рта, языка, Результат раздражения чувствительных
неба, щек нервных окончаний биологически ак­
Боль (при эрозии) тивными веществами, высвобождающи­
мися при разрушении клеток вследствие
активизации процессов протеолиза, гли­
колиза на фоне ацидоза, в результате
жизнедеятельности грибов
Сухость слизистой оболочки полости рта Поражение поверхностного слоя эпите­
лия, где расположены малые слюные же­
лезы
Белый налет на слизистой оболочке поло­ Скопление десквамированных клеток
сти рта (язык, щеки, небо, десна, складки эпителия, фибрина, дрожжевого мице­
в углах рта) лия, микроорганизмов, остатков пищи,
лейкоцитов

Анамнез
пол, возраст Лица пожилого возраста обоего пола
перенесенные Сахарный диабет Сахарный диабет приводит к гиперглике­
и сопутствующие мии, а дрожжеподобные грибы Candida
заболевания обладают выраженной гликофилией
с чем связывает Стероидный диабет (в результате длитель­ Угнетение или ослабление функции ост-
больной возникновение ного приема глюкокортикостероидных ровкового аппарата поджелудочной же­
заболевания препаратов) лезы, избыток глюкозы в результате глю-
конеогенеза
Длительный прием антибиотиков Развитие дисбактериоза, супрессивное
действие на иммунную систему (сниже­
ние напряженности иммунитета), стиму­
лирующее влияние некоторых антибио­
тиков (пенициллин, тетрациклин,
стрептомицин) на рост и размножение
Candida. Candida способны ассимилиро­
вать азот, входящий в состав этих анти­
биотиков
 Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е заболевания слизистой о б о л о ч к и полости рта
Длительный прием цитостатиков, гор­
мональных препаратов, иммуносу-
прессивная терапия
Гиповитаминоз В , С, В , РР
2 6
Заболевание желудочно-кишечного
тракта (гастриты, колиты)
Общие заболевания (острые и хрони­
ческие, инфекционные и неинфекци­
онные), болезни крови, злокачествен­
ные опухоли, пузырчатка и др.
профессиональные У лиц, работающих на разборке гнию­
вредности щих фруктов, овощей, на кондитер­
ских производствах
У фармацевтов, рабочих, имеющих по­
стоянный контакт с антибиотиками
Развитие настоящего Больной связывает начало заболева­
ния с длительным приемом лекарств
заболевания
(антибиотиков, цистостатиков, корти-
костероидных препаратов), с ношени­
ем съемных пластиночных протезов
Частота обострений Возможны рецидивы заболевания
заболевания
Эффективность Ранее лечение не проводилось
проведенного лечения
Лечение проводилось, улучшение
кратковременное
Осмотр
внешний осмотр
кандидоз углов рта Кожа в углах рта гиперемирована в
(дрожжевая заеда) пределах кожной складки, имеются
эрозии, покрытые белым, легко сни­
мающимся при поскабливании нале­
том. Эрозии сухие или слабомокну-
щие, с небольшими отделяемыми
нежными корочками, окруженные
тонкими серыми чешуйками, при по­
ражении слизистой оболочки углов рта
ее мацерация и перламутровый блеск
101
Снижение иммунной резистентности орга­
низма (недостаточность Т-лимфоци-тов
ведет к недостатку В-лимфоцитов, которые
при внедрении Candida трансформируются
в плазматические клетки, вырабатываю­
щие специфические IgA)
Нарушение метаболизма в тканях (измене­
ние белкового, жирового, углеводного,
порфиринового обмена, нарушение окис­
лительно-восстановительных процессов).
Недостаток пероксидазы, ведущий к неза­
вершенному фагоцитозу, снижению фунги-
цидной активности макро- и микрофагов
Нарушение микробных ассоциаций в ки­
шечнике уменьшает локальную защиту IgG
и приводит к размножению Candida
Снижение защитных сил организма, мест­
ного иммунитета в полости рта, проявле­
ние вторичной инфекции (развитие супер­
инфекции)
Микротравмы, нарушение целостности
кожных покровов и слизистой оболочки
рта, плохие санитарно-гигиенические ус­
ловия работы
Повышенная концентрация антибиотиков в
воздухе рабочих помещений, обработка кот­
лов, в которых производятся антибиотики,
без использования защитной спецодежды
Развитие дисбактериоза, снижение иммун­
ной резистентности организма
Неудовлетворительная гигиена полости
рта, съемных протезов, микротравма сли­
зистой оболочки протезного ложа
Результат неполного или неэффективного
лечения, плохого гигиенического состоя­
ния полости рта; снижение резистентности
организма вследствие сдвига гомеостаза;
перестройка иммунной системы
Ошибки в диагностике заболевания. Не­
полноценное лечение
Ношение съемных пластиночных проте­
зов, снижение высоты нижнего отдела лица
в результате вторичной адентии, стирание
зубов, приводящее к образованию глубоких
складок, постоянная мацерация слюной
верхних слоев эпидермиса и эпителия, сни­
жение тургора кожи в пожилом возрасте
102 4.3. Б а к т е р и а л ь н ы е и н ф е к ц и и

кандидозныи Красная кайма губ гиперемированная,

хейлит отечная, сухая, покрыта серыми че­
шуйками, местами мацерирована, с
эрозиями
осмотр полости рта Кариозные полости, ИГ=3 балла и бо­
лее, много зубных отложений, некаче­
ственно изготовленные съемные про­
тезы, корни разрушенных зубов,
подлежащие удалению
Несанированная полость рта — один из ко­
свенных экзогенных факторов, приводя­
щих к нарушению гомеостаза организма и
созданию оптимальных условий для жизне­
деятельности и размножения Candida

Острый псевдомем­
бранозный кандидоз
(молочница)
Кандидозныи Точечный, легко снимающийся налет Налет состоит из десквамированных кле­
стоматит белого цвета на слизистой оболочке ток эпителия, лейкоцитов, нитей фибрина,
щек, неба, десне, часто сливающийся в дрожжевого мицелия, остатков пищи, мик­
более крупные очаги, напоминающие роорганизмов
творожистые массы или беловато-се­
рые пленки, после удаления которых
обнажается гладкая гиперемированная
поверхность
Кандидозныи На спинке языка налет, сравнительно
глоссит легко снимающийся при поскаблива­
нии; при этом обнажается гиперемиро­
ванная слизистая оболочка спинки язы­
ка, сосочки языка сглажены; в случае
складчатого языка белый налет находит­
ся на дне складок и по краям, остальные
участки языка гиперемированы, глад­
кие, блестящие вследствие атрофии со­
сочков
Хронический Грубые беловато-серые пленки, плотно Налет со временем пропитывается фибри­
гиперпластический спаянные с подлежащей слизистой ном, уплотняется в результате прорастания
кандидоз оболочкой, при снятии которых обна­ мицелия гриба Candida в подлежащие слои
жается яркая эрозированная кровото­ эпителия
чащая поверхность; при поскаблива­
нии налет частично снимается; очаги
поражения на слизистой оболочке щек
ближе к углу рта, на корне языка, зад­
ней части мягкого неба. Эта форма рас­
сматривается как предрак, часто соче­
тается с поражением кожи и ногтей
Острый Слизистая оболочка протезного ложа Чаще у лиц пожилого возраста как прояв­
и хронический при ношении съемных пластиночных ление вторичной инфекции на фоне общих
атрофический протезов гиперемированная, сухая; ти­ заболеваний, ослабляющих защитные силы
кандидоз пична сильная болезненность, налет организма; дефект клеточного иммунитета
практически отсутствует

Дополнительные методы
исследования
бактериоскопическое Соскоб налета с пораженной поверх­ Обнаружение в препарате почкующихся
исследование ности слизистой оболочки полости рта форм бластоспор и мицелия; их множест­
венное почкование свидетельствует об ак­
тивизации Candida; обнаружение в препа­
рате единичных клеток гриба не имеет
диагностического значения
общий клинический Без изменений
анализ крови
 Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта 103

анализ крови на сахар Выявление сахарного диабета Предрасполагает к более длительному и тяже­
лому течению заболевания, трудно поддаю­
щегося лечению

Консультация других Терапевт Обследование желудочно-кишечного тракта,

специалистов выявление и лечение острых и хронических
инфекционных и неинфекционных заболева­
ний
Эндокринолог Лечение сахарного диабета
Гематолог Лечение заболеваний крови (лейкоз, анемия)
Ортопед-стоматолог Коррекция или замена некачественно изгото­
вленных съемных пластиночных протезов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАНДИДОЗА

С Л И З И С Т О Й О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Острый псевдомембранозный кандидоз (молочница)

Лейкоплакия
плоская форма Белесоватые участки слизистой Элемент поражения — пятно бело-серого цвета
оболочки щек, языка, не выступа­ располагается на слизистой оболочке рта (ниж­
ющие над уровнем слизистой обо­ няя губа, щеки, небо), имеет четкие контуры, не
лочки рта соскабливается
веррукозная форма Возвышается над уровнем слизи­ Бляшка, выступающая над уровнем слизистой
стой оболочки рта оболочки рта, с крупными, плотными бородав­
чатыми разрастаниями (бородавчатая форма)
или неправильной формы с шероховатой по­
верхностью (бляшечная форма). Лейкоплакия
имеет хроническое течение, чаще страдают ку­
рильщики; бляшка не снимается при поскабли-
вании, так как обусловлена гиперкератозом; эле­
менты поражения чаще расположены в передних
отделах щек, на твердом небе, дне полости рта;
кожа не поражается; при бактериоскопическом
исследовании в соскобе с очага поражения поч­
кующиеся формы Candida отсутствуют
Плоский лишай Изменения цвета слизистой обо­ Элемент поражения — папула. Папулы мелкие,
(типичная форма) лочки щек, языка, десны беловато-серые, полигональной формы вследст­
вие ороговения эпителия слизистой оболочки рта
и постоянного смачивания слюной. Сливаясь
между собой, папулы образуют рисунок кружева,
кругов, сетки; на языке папулы чаще имеют вид
бляшек; при поскабливании лихеноидные высы­
пания не снимаются, так как обусловлены гипер-
и паракератозом; папулы расположены чаще на
слизистой оболочке щек, по линии смыкания зу­
бов, в ретромолярной области, на языке, губах,
реже на десне, небе, дне полости рта; в мазках-от­
печатках с поверхности папулезных элементов в
лучах Вуда обнаруживают ороговевшие эпители­
альные клетки с цитоплазмой, имеющей оранже­
вое свечение, и паракератотические клетки с не­
большим ядром и цитоплазмой, имеющей
желто-оранжевое свечение
104 4.3. Б а к т е р и а л ь н ы е и н ф е к ц и и
Вторичный сифилис Серо-белый налет, снимающийся
при поскабливании, безболезнен­
ность
Острый и хронический атрофический кандидоз
Аллергическая реакция Жжение слизистой оболочки рта
слизистой оболочки рта (неба, языка), сухость во рту, сли­
на пластмассу зистая оболочка гиперемирована,
отечна
Кандидозныи глоссит
Глоссалгия Жжение языка, налет на языке, су­
хость во рту
Десквамативный Нити, полосы беловатого цвета,
глоссит чувство жжения в языке
Кандидоз углов рта (дрожжевая заеда)
Стрептококковая заеда Наблюдается преимущественно у
детей и пожилых людей, пользую­
щихся съемными протезами; эро­
зия в углу рта легко кровоточит, по­
крыта коркой
Заеда в результате Жжение, боль в области углов рта,
арибофлавиноза трещины и корочки в углах рта, по­
сле отторжения которых возника­
ют эрозии; нередко жалобы на су­
хость в полости рта
Элемент поражения — папула серовато-белого
цвета, с четкими контурами, плотная, безболез­
ненная. Течение длительное, бессимптомное;
полиаденит, поражение кожи и видимых слизи­
стых оболочек. При поскабливании налет, по­
крывающий папулу, удаляется, обнажая эрозию
мясо-красного цвета, в отделяемом которой об­
наруживают бледные трепонемы; серологиче­
ские реакции крови (реакция Вассермана, оса­
дочные реакции РИФ, РИБТ) положительные
Слизистая оболочка рта в области протезного
ложа ярко гиперемирована, сухая, воспалитель­
ный процесс имеет четкие контуры, повторяю­
щие границы протеза; после прекращения но­
шения протезов воспалительные явления
стихают; кожно-аллергические пробы на пласт­
массу положительные; бактериоскопическое
исследование не выявляет грибы Candida
Жжение языка непостоянное: исчезает во время
еды, утром; усиливается при длительном разго­
воре, вечером, при нервном возбуждении; лока­
лизуется преимущественно в кончике и боковых
поверхностях языка. Язык без видимых измене­
ний. Диагноз уточняется микроскопическим
исследованием соскоба с поверхности языка
Участки десквамации эпителия в виде краснова­
тых пятен окружены зонами дегенерировавшего
эпителия в виде беловатых полос; участки пора­
жения постоянно изменяют форму и размеры,
перемещаясь по языку. Десквамированные до
этого зоны вновь покрываются нитевидными
сосочками. Эти зоны десквамации часто распо­
ложены на дорсальных и боковых поверхностях
языка. Течение хроническое, обострение про­
цесса сопровождается усилением десквамации
эпителия слизистой оболочки языка
Очаги поражения более обширные, распростра­
няются за пределы кожной складки, часто появ­
ляются на губах, коже подбородка. Обильная
экссудация, образование толстых желтых корок
и импетигинизация типичны для больных моло­
дого возраста. Диагноз уточняется микроскопи­
ческим исследованием соскоба — отсутствие
почкующихся форм бластоспор и мицелия, вы­
явление стрептококков
Течение длительное (месяцами), кожа углов рта
лихенизирована, с мелкими трещинами, крас­
ная кайма губ шелушится, язык пурпурно-крас­
ный
 Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта 105

Туберкулезная заеда Эрозия или язва в углах рта, по­
крытая налетом
Сифилитическая заеда Болезненность при открывании
рта, разговоре. Серовато-белый
налет на участке поражения, уда­
ляемый при поскабливании
Резко болезненная язва с подрытыми краями, тя­
желое общее состояние больного. Активный ту­
беркулезный процесс в легких, туберкулезные
микобактерии в мокроте
Твердый шанкр в углах рта имеет вид трещины, но
при растяжении складки, где он находится, опре­
деляются его овальные очертания, есть уплотнение
в основании. Эрозирование твердого шанкра при­
водит к кровоточивости, болезненности. Диагноз
подтверждается обнаружением бледной трепоне­
мы в отделяемом с поверхности эрозий и положи­
тельными серологическими реакциями крови

Кандидозныи хейлит

Эксфолиативный Жжение и сухость губ; слизистая Чешуйка, при удалении которой видна гипереми­
хейлит (сухая форма) оболочка губ, чаще в зоне Клайна, рованная поверхность; на месте ее прикрепления
гиперемирована, отечна нет эрозии; чешуйки тонкие, плотно прикрепле­
ны в центре к красной кайме и отстают по краям.
Поражение имеет вид ленты от угла до угла рта,
строго от линии Клайна до середины красной
каймы губ. Комиссуры рта свободны от высыпа­
ний; чешуйки чаще локализуются на нижней губе
Стрептококковое Кровоточащая эрозия на красной Выражены экссудация и импетигинизация. В со-
поражение красной кайме губ, покрытая коркой скобе с участка поражения не находят почкую­
каймы губ щихся форм Candida
Экзематозный хейлит Зуд, жжение, затрудненное от­ Гиперемия, отек красной каймы губ, высыпание
(экзема губ) крывание рта; гиперемия, отеч­ пузырьков, их быстрое вскрытие, образование эро­
ность красней каймы губ зивной мокнущей поверхности, покрытой корками
желтовато-серого цвета; высыпания быстро пре­
кращаются, возникает шелушение. Процесс дли­
тельный, одновременно поражается кожа

Острый атрофический, гиперпластический, псевдомембранозный кандидоз (хейлит, заеда, глоссит)

СПИД Клиническая картина соответст­ Увеличение лимфатических узлов челюстно-

вует формам кандидоза лицевой области и головы. Положительная серо­
логическая реакция на ВИЧ. Упорное течение за­
болевания, не поддающегося общепринятому ле­
чению

Л Е Ч Е Н И Е К А Н Д И Д О З А С Л И З И С Т О Й О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА

Этапы Средства Цель Механизм

лечения лечения использования действия

Санация полости рта

Обучение гигиениче­ Зубная щетка, фунгицидная Устранение мягкого микроб­ Механическое очище­
скому уходу за поло­ зубная паста, шелковая нить, ного зубного налета ние зубов, профилакти­
стью рта и протезами зубочистки, эликсиры ка вторичной инфекции
Удаление зубных Экскаваторы, крючки, скалер Устранение механической
отложений травмы слизистой оболочки
Лечение кариозных Пломбировочные материалы Устранение очагов инфек­ Устранение травмирую­
зубов ции щих факторов
Сошлифовывание Пасты, полировочные голов­ Устранение травмирующих Травма слизистой обо­
острых краев зубов ки, диски факторов лочки рта способствует
Удаление корней Анестезия, щипцы развитию кандидоза
Устранение очагов инфекции
разрушенных зубов
106 4.3. Б а к т е р и а л ь н ы е и н ф е к ц и и

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ К Л И Н И Ч Е С К И Х ФОРМ

К А Н Д И Д О З А С Л И З И С Т О Й О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА

Этапы лечения Средства лечения Способ применения Цель использования Механизм действия

Общее лечение Нистатин, лево- Суточная доза не ме­ Воздействие на гри­ Химиотерапевтиче-
рин нее 7 млн. ЕД/сут (в бы Candida ская активность про­
таблетке 500 000 ЕД) тив патогенных дрож­
жевых грибов
Флуконазол Суточная доза Воздействие на гри­ Ингибирует грибковые
(дифлюкан, диф- внутрь 50—100 мг бы Candida ферменты, блокируя
лазон, флукостат) синтез стеролов в клет­
ках грибов и нарушая
проницаемость кле­
точной стенки, вызы­
вает их гибель
Низорал или ке- Суточная доза Воздействие на гри­ Тормозит биосинтез
токоназол внутрь 200 мг бы Candida при об­ эргостерола, триглице-
ширных и длительно ридов и фосфолипи-
текущих грибковых дов, необходимых для
поражениях, неэф­ синтеза клеточной
фективности ниста­ стенки гриба Candida,
тина изменяя ее проницае­
мость. Создаются бла­
гоприятные условия
для фагоцитоза Candida
лейкоцитами. Курс ле­
чения проводится при
всех формах кандидоза
Ламизил (Швей­ Суточная доза
цария) внутрь 125—250 мг.
Курс лечения 14—18
дней с повторным
бактериоскопиче-
ским исследованием
Йодида калия 3% 1 столовая ложка 3 Уменьшение сухо­ Раздражение паренхи­
раствор раза в день внутрь сти, ощелачивание мы ткани слюнных
(запивать теплым среды в полости рта желез и усиление слю­
молоком) ноотделения, проти­
вогрибковое действие

Местное лечение Сангвиритрин 1% Аппликации на об­ Воздействие на гри­ Антимикробное и про­

линимент, 0,2% ласть поражения бы Candida тивогрибковое дейст­
спиртовой рас­ вие
твор
20% раствор буры Воздействие на гри­ Улучшение очищения
в глицерине бы Candida полости рта, антисеп­
тическое действие,
ощелачивание среды в
полости рта
Анилиновые кра­ Аппликации на уча­ Воздействие на гри­
сители (генциано- стки поражения бы Candida
вый фиолетовый,
метиленовый си­
ний, жидкость
Кастеллани)
 Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта 107

Л Е Ч Е Н И Е КАНДИДОЗНОГО ГЛОССИТА, Д Р О Ж Ж Е В О Й ЗАЕДЫ,

КАНДИДОЗНОГО ХЕЙЛИТА

Этапы лечения Средства лечения Способ применения Цель использования Механизм действия

Местное лечение Мази 3—4% нис­ Аппликации на об­ Воздействие на гри­ Противогрибковое и
татиновая, 5% ле- ласть поражения 3— бы Candida антибактериальное
вориновая, 0,5% 4 раза в сутки действие
декаминовая, 1%
канестеновая
(Польша), лами-
зил (крем), кан-
дид (крем), кан-
дид (лосьон по 20
мл во флаконе),
низорал (крем)
20% раствор буры Воздействие на гри­ Антисептическое дей­
в глицерине бы Candida ствие, ощелачивание
среды

При всех формах кандидоза слизистой оболочки слизистой оболочки; сосочки языка сглажены.
полости рта п о к а з а н ы п о л и в и т а м и н ы (пангекса- Л е ч е н и е не проводилось.
вит, декамевит, ундевит, квадевит) для улучшения Установите предварительный диагноз, со­
о б м е н н ы х п р о ц е с с о в , диета с о г р а н и ч е н и е м угле­ ставьте план о б с л е д о в а н и я и л е ч е н и я .
водов, л е ч е н и е о б щ и х з а б о л е в а н и й и устранение
х р о н и ч е с к и х очагов и н ф е к ц и и . КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
Прогноз благоприятный. П р и н е з а к о н ч е н н о м
П а ц и е н т к а 72 лет предъявляет ж а л о б ы на п е ­
и л и н е п о л н о ц е н н о м л е ч е н и и в о з м о ж е н переход
р и о д и ч е с к о е п о я в л е н и е к о р о ч е к в углах рта в тече­
з а б о л е в а н и я в х р о н и ч е с к у ю форму.
н и е 2 мес.
Профилактика: в ы я в л е н и е и л е ч е н и е больных
В а н а м н е з е г и п е р т о н и ч е с к а я болезнь; н о с и т
кандидозом, обоснованное применение антибио­
с ъ е м н ы е п л а с т и н о ч н ы е п р о т е з ы на верхней и
т и к о в (сочетание с п р о т и в о г р и б к о в о й т е р а п и е й ) ,
н и ж н е й челюстях в т е ч е н и е 5 лет.
профилактика микротравм слизистой оболочки
Высота н и ж н е й трети л и ц а с н и ж е н а . В выра­
полости рта, с а н и т а р н ы й надзор за п и щ е в ы м и
ж е н н ы х к о ж н ы х складках в углах рта справа и с л е ­
предприятиями, овощехранилищами, выявление
ва с л а б о м о к н у щ и е э р о з и и , о к р у ж е н н ы е т о н к и м и
и лечение больных сахарным диабетом, гигиени­
с е р ы м и ч е ш у й к а м и . К р а с н а я к а й м а губ сухая.
ческая обработка детских игрушек, предметов
С л и з и с т а я оболочка протезного л о ж а на верх­
обихода, м о л о ч н ы х бутылочек с с о с к а м и , с о б л ю ­
н е й челюсти г и п е р е м и р о в а н а , сухая, слабо болез­
д е н и е п р а в и л г и г и е н ы , с а н а ц и я полости рта, с в о е ­
н е н н а я . Налет отсутствует. Гигиеническое с о с т о я ­
в р е м е н н о е и п р а в и л ь н о е изготовление с ъ е м н ы х
н и е с ъ е м н ы х протезов неудовлетворительное. Д л я
протезов.
л е ч е н и я п р и м е н я л и с ь отвары р о м а ш к и и ш а л ф е я ,
без э ф ф е к т а .
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
П р о в е д и т е д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику,
П а ц и е н т 48 лет обратился к стоматологу с ж а ­ наметьте п л а н обследования и л е ч е н и я .
л о б а м и на сухость и ж ж е н и е во рту, б е л ы й налет н а
я з ы к е . Б о л е н в течение 2 нед. В а н а м н е з е д л и т е л ь ­
ДАЙТЕ ОТВЕТЫ
н о е л е ч е н и е б р о н х и а л ь н о й астмы п р е п а р а т а м и ,
содержащими глюкокортикостероиды. 1. П р и ч и н а кандидоза:
П р и осмотре на с п и н к е я з ы к а , м я г к о м небе, 1) переохлаждение;
щеках о б и л ь н ы й налет белого цвета, н а п о м и н а ю ­ 2) стресс;
щ и й творожистую массу; после его удаления о б ­ 3) д и с б а к т е р и о з ;
нажается гладкая г и п е р е м и р о в а н н а я поверхность 4) аллергия на а н т и б и о т и к и ;
108 4.4. Я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и й стоматит Венсана

5) неудовлетворительное г и г и е н и ч е с к о е с о ­ 3) с и ф и л и т и ч е с к о й ;
с т о я н и е п о л о с т и рта. 4)авитаминозной;
2. Э л е м е н т ы п о р а ж е н и я п р и кандидозе: 5) э к з е м а т о з н о й .
1) бугорок; 10. Воздействие п р о т и в о г р и б к о в о й т е р а п и и :
2) папула; 1) с и м п т о м а т и ч е с к о е ;
3) к о р к а ; 2) э т и о т р о п н о е ;
4) налет; 3) патогенетическое.
5) п я т н о . 11. К п р о т и в о г р и б к о в ы м препаратам относят:
3. Условия п р о я в л е н и я п а т о г е н н о с т и гриба 1) н и с т а т и н и д и а з о л и н ;
Candida: 2) л е в о р и н и ф л у к о н а з о л ;
1) аллергия н а пластмассу; 3) л а м и з и л и н и з о р а л ;
2) г и п о в и т а м и н о з В , В , Р Р ;
2 6 4) г е н т а м и ц и н и м е т р о н и д а з о л ;
3) д л и т е л ь н ы й п р и е м а н т и б и о т и к о в ; 5) к а л и я йодид и с а н г в и р и т р и н .
4) и м м у н о д и ф и ц и т н о е с о с т о я н и е ; 12. Средства местного л е ч е н и я кандидоза:
5) н а р у ш е н и е углеводного о б м е н а ; 1) щ е л о ч н ы е п о л о с к а н и я ;
6) стресс; 2) мазь к а н е с т и н ;
7) п р о ф е с с и о н а л ь н а я вредность; 3) 20% раствор буры в г л и ц е р и н е ;
8) травма с л и з и с т о й о б о л о ч к и рта. 4) мазь с о л к о с е р и л ;
4. Д и а г н о з подтверждается и с с л е д о в а н и е м : 5) о к с о л и н о в а я мазь;
1) р е н т г е н о л о г и ч е с к и м ; 6) к р е м л а м и з и л .
2) ц и т о л о г и ч е с к и м ; 13. О г р а н и ч е н и е в п и щ е в о м р а ц и о н е п р и к а н ­
3) и м м у н о л о г и ч е с к и м ; дидозе:
4) б а к т е р и о с к о п и ч е с к и м . 1) ж и р о в ;
5. М а т е р и а л д л я и с с л е д о в а н и я берут: 2) углеводов;
1) д о е д ы ; 3)белков;
2) после е д ы ; 4) м и н е р а л ь н ы х солей.
3) н а т о щ а к . 14. П р о г н о з з а б о л е в а н и я :
6. Возбудитель кандидоза: 1) б л а г о п р и я т н ы й ;
1) ф у з о б а к т е р и и ; 2) н е б л а г о п р и я т н ы й .
2)гонококки;
3) гриб Candida; ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
4) г е м о ф и л ь н а я палочка.
1-3. 2-4. 3-2,3,4,5,7,8.
7. Налет п р и к а н д и д о з е содержит:
4-4. 5-3. 6-3.
1) е д и н и ч н ы е к л е т к и Candida и к л е т к и э п и ­
7-4. 8-1,2,3,4,5. 9-1,2,3,4.
телия; 10-2. 11-2,3. 12-1,2,3,6.
2) смешанную флору полости рта, лейкоциты; 13-2. 14-1.
3) ф у з о б а к т е р и и , ф и б р и н , клетки э п и т е л и я ;
4) п о ч к у ю щ и е с я ф о р м ы бластоспор и д р о ж ­
жевой псевдомицелий. 4.4. ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ
8. О с т р ы й п с е в д о м е м б р а н о з н ы й кандидоз СТОМАТИТ ВЕНСАНА
д и ф ф е р е н ц и р у ю т с:
1) п л о с к и м л и ш а е м ; Язвенно-некротический стоматит Венсана
2)лейкоплакией; (рис. 4-21) — и н ф е к ц и о н н о е а л ь т е р а т и в н о - в о с -
3) глоссалгией; палительное заболевание слизистой оболочки
п о л о с т и рта, в о з н и к а ю щ е е н а ф о н е с н и ж е н и я р е ­
4) В И Ч - и н ф е к ц и е й ;
активности организма и неблагоприятных усло­
5) д е с к в а м а т и в н ы м глосситом;
в и й в п о л о с т и рта. Д р у г и е н а з в а н и я з а б о л е в а н и я :
6) о с т р ы м г е р п е т и ч е с к и м стоматитом;
я з в е н н ы й стоматит, ф у з о с п и р о х е т о з н ы й с т о м а ­
7) н е в р и т о м я з ы ч н о г о нерва.
тит, с т о м а т и т В е н с а н а , « Т р а н ш е й н ы й » рот.
9. Д р о ж ж е в у ю заеду д и ф ф е р е н ц и р у ю т с заедой:
Одним из первых выявил и н ф е к ц и о н н у ю приро­
1) с т р е п т о к о к к о в о й ;
ду з а б о л е в а н и я ф р а н ц у з с к и й б а к т е р и о л о г В е н с а н
2) туберкулезной;
(1895).
 Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 109

Возбудителями заболевания являются фузоба­

ктерии {Bad. fusiformis) и спирохеты (Borrelia vin-
centi). Под действием ряда неблагоприятных мест­
ных и общих факторов количество фузобактерии
и спирохет, в норме являющихся сапрофитами
(резидентной флорой) полости рта, резко возрас­
тает, что приводит к язвенно-некротическому по­
ражению десны и слизистой оболочки полости
рта. Стоматит Венсана часто развивается после
стрессов, заболеваний, переохлаждения, опера­
тивных вмешательств, может осложнять травма­
тические, трофические, раковые язвы; быть с и м ­
птомом заболеваний крови, лучевых поражений;
интоксикаций солями тяжелых металлов, В И Ч -
инфекции. У больных стоматитом Венсана отме­
чаются неудовлетворительное гигиеническое с о ­
стояние полости рта, зубные отложения, острые
края кариозных зубов, глубоко посаженные и с ­
кусственные коронки, перикоронит третьих м о ­
ляров нижней челюсти, воспалительные заболева­
ния тканей пародонта.
Выделяют легкую, среднюю и тяжелую ф о р ­
мы, а также острый и хронический процесс. По
локализации различают гингивит Венсана, гинги-
востоматит (стоматит) Венсана и ангину Венсана.
От тяжести процесса зависит выраженность при­
знаков интоксикации: общей слабости, головной
Рис. 4-21. Язвенно-некротический стоматит
боли, повышения температуры тела, ломоты в су­
ставах и мышцах, нарушения сна и аппетита,
склонности к обморочным состояниям.
На слизистой оболочке полости рта на гипере-
мированном и отечном основании имеется одна
или несколько язв, покрытых серым налетом. На­
иболее часто язвы локализуются в ретромолярном
пространстве, на слизистой оболочке щек по ли­
нии смыкания зубов, на боковых поверхностях
языка. Десна при вовлечении в патологический
процесс гиперемирована, отечна, кровоточит при
прикосновении. Межзубные сосочки с явлениями
некроза. Резкий гнилостный запах изо рта. Возмо­
ж е н тризм. Регионарные лимфатические узлы
увеличены и болезненны.

ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА ВЕНСАНА

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос
жалобы
острое течение Боль, жжение слизистой оболочки
рта, усиливающееся при приеме пи­
щи, разговоре
Слабость, плохое самочувствие, го­
ловная боль, повышение температуры
тела, склонность к обморокам, нару­
шение сна
Гнилостный запах изо рта. Усиление
слюноотделения. Ограниченное от­
крывание рта
хроническое Болезненные язвы на слизистой обо­
течение лочке рта с плотным белым налетом
Раздражение нервных окончаний токсинами,
медиаторами воспаления, химическими и ме­
ханическими раздражителями. Нарушение
целостности слизистой оболочки полости рта,
десны вследствие гиперергической реакции с
выделением веществ, приводящих к ограни­
ченному некрозу
Общая интоксикация продуктами распада не-
кротизированных участков слизистой обо­
лочки рта и токсинами микроорганизмов
Активизация анаэробной инфекции
К процессу альтерации присоединяется проли-
феративное воспаление, при котором проис­
ходит размножение соединительнотканных
клеток, преимущественно лимфоцитов, плаз­
матических клеток, фибробластов. Затем обра­
зуется богатая клетками грануляционная ткань
110 4.4. Я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и й стоматит Венсана

Кровоточивость десны Расширение капилляров и венул вследствие

воздействия на них медиаторов воспаления
•

Гнилостный запах изо рта Активация анаэробной флоры

Анамнез
начало заболевания Острое. Заболевание не склонно к са­ Снижение резистентности организма; нару­
моизлечению. Начало заболевания шение микроциркуляции
можно связать с воздействием общих
факторов: ОРВИ, ангиной, гриппом,
вирусными заболеваниями, переохла­
ждением, неполноценным питанием;
местных факторов: плохой гигиеной
рта, множественным кариесом, пери-
коронитом, хронической механиче­
ской травмой, воспалительными про­
цессами в пародонте

эффективность Отсутствие эффекта Неправильный выбор лекарственных средств.

проведенного ранее Позднее обращение к врачу
лечения

Возраст Преимущественно лица в возрасте Возникновению заболевания способствуют

1 7 - 3 0 лет неблагоприятные местные факторы

Перенесенные ОРВИ, ангина, грипп, вирусные забо­ Снижение резистентности организма и сли­
и сопутствующие левания, переохлаждение зистой оболочки полости рта в результате на­
заболевания рушения микроциркуляции, нервной трофи­
ки, фагоцитарной активности клеточных
элементов

Материально-бытовые Неполноценное питание, нарушение Способствуют снижению иммунитета

условия режима труда и отдыха, перегрузки

Осмотр
внешний осмотр Кожные покровы лица бледные
У некоторых больных асимметрия ли­
ца в результате отека мягких тканей
Регионарные лимфатические узлы
увеличены, мягкие, слегка болезнен­
ные, не спаяны с окружающими тка­
нями
Результат интоксикации
В очаге воспаления затруднен отток крови и
лимфы, что вызывает их выход в ткань; разви­
вается отек
Барьерная реакция лимфоидной ткани на по­
ступление инфекции из очагов поражения по­
лости рта

Осмотр полости рта

гигиеническое Обильный мягкий налет, над- и под- Зубной камень препятствует нормальному
состояние десневой зубной камень слущиванию поверхностных слоев эпителия,
закрывает вход в десневые карманы и создает
тем самым благоприятные условия для разви­
тия анаэробной инфекции

состояние зубных Острые края зубов, пломб, множест­ Хроническая травма слизистой оболочки дес­
рядов венный кариес, глубоко посаженные ны приводит к снижению резистентности
коронки слизистой оболочки, возникают благоприят­
ные условия для активизации спирохет и фу-
зобактерий
Перикоронит Способствует скоплению микрофлоры (кок­
ки, палочки, лептотрихии и др.) и активиза­
ции спирохет и фузобактерий
 Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е заболевания слизистой о б о л о ч к и полости рта 111

осмотр слизистой В местах травмы одна или несколько язв.
оболочки полости Наиболее часто язвы локализуются на сли­
рта зистой оболочке щек по линии смыкания
зубов, на боковых поверхностях языка, в ре-
тромолярной области. Язвы имеют мягкие
неровные края, толстый некротический на­
лет серовато-зеленого цвета, после удале­
ния которого видно рыхлое, сильно крово­
точащее дно. Уплотнения в основании и
вокруг язвы нет. Окружающие ткани отеч­
ны, резко гиперемированы
При серозном воспалении происходит
выделение биологически активных ве­
ществ, приводящих к ограниченному
некрозу слизистой оболочки рта. Воспа­
лительная гиперемия в зоне действия
патогенного фактора ограничена очагом
поражения

Дополнительные
методы исследования
общий анализ крови Без изменений. Сдвиг формулы влево Интоксикации нет. Повышенная СОЭ
(лейкоцитоз, повышенная СОЭ) — результат сдвига белковых фракций
крови в сторону грубодисперсных бел­
ков. Лейкоцитоз — результат стимуля­
ции лейкопоэза при инфекционном за­
болевании
цитологический Картина неспецифического воспаления. В Присутствие эритроцитов — результат
метод начале заболевания отмечаются резкое кровоточивости язвенной поверхности.
преобладание нейтрофилов в состоянии Гранулоциты осуществляют фагоцитар­
распада, увеличение фагоцитирующих ную функцию
нейтрофилов, лимфоцитов и гистиоцитов.
Позже наряду с распавшимися нейтрофи-
лами появляются полноценные фагоцити-
рущие нейтрофилы, много гистиоцитов.
При начавшейся эпителизации есть пласты
молодых эпителиальных клеток
V

бактериоскопиче- В поверхностных слоях обилие спирохет Фузобактерий и спирохеты подавляют

ский метод (Borrelia vincenti), веретенообразных пало­ рост другой микрофлоры полости рта и
чек (Bact. fusiformis) и обычной микрофло­ могут представлять почти чистую куль­
ры полости рта. В глубоких слоях почти чи­ туру
стая культура фузобактерий и спирохет. В
период заживления язв количество спиро­
хет и фузобактерий уменьшается
серологическое Диагностика специфических заболеваний
исследование крови

Консультации специа­ По показаниям Ведущее значение в развитии заболевания

листов имеет снижение реактивных сил организ­
ма (иммунитета) — результат перенесен­
ных или сопутствующих заболеваний

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО

СТОМАТИТА ВЕНСАНА

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Заболевания крови
острый лейкоз Молодой возраст больных (до 30
лет). Слабость, снижение аппетита,
недомогание. Бледность кожных
покровов. Язвенно-некротический
гингивостоматит. Регионарные лим­
фатические узлы увеличены, болез­
ненны, мягкие на ощупь, не спаяны
с окружающими тканями
Клиническую картину определяют геморраги­
ческий, гиперпластический, анемический и ин­
токсикационный синдромы. Геморрагический
синдром проявляется в виде петехий, экхимо-
зов, гематом на коже и слизистой оболочке по­
лости рта. В полости рта резкая кровоточивость
десны, кровоизлияния на слизистой оболочке
щек по линии смыкания зубов, на языке, небе.
112 4.4. Я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и й стоматит Венсана
хронический лейкоз Слабость, утомляемость, снижение
аппетита. Язвенно-некротические
поражения слизистой оболочки
полости рта. Регионарные лимфа­
тические узлы увеличены, болез­
ненны, мягкие на ощупь, не спая­
ны с окружающими тканями
агранулоцитоз Слабость, недомогание. Бледность
кожных покровов. Язвенно-нек­
ротические процессы слизистой
оболочки рта. Регионарные лим­
фатические узлы увеличены, бо­
лезненны, мягкие на ощупь, не
спаяны с окружающими тканями
Твердый шанкр Язва на слизистой оболочке рта.
(язвенная форма) Регионарные лимфатические узлы
увеличены, болезненны, мягкие на
ощупь, не спаяны с окружающими
тканями
Травматическая язва Болезненная язва на слизистой
оболочке полости рта, боль при
приеме пищи. Регионарные лим­
фатические узлы увеличены, бо­
лезненны
Распадающаяся Язва на слизистой оболочке полос­
злокачественная ти рта может располагаться в месте
опухоль действия травмирующего фактора
(рак, саркома) (острые края зубов и др.). Регио­
нарные лимфатические узлы уве­
личены, болезненны
Трофическая язва Язва на слизистой оболочке рта,
боль во время еды разной выражен­
ности, возможна связь с травмиру­
ющими факторами
Спонтанные кровотечения. Гиперпластические
процессы на небе, десне, спинке языка. Боль в ин-
тактных зубах и челюстях, в костях. Анализ крови:
в лейкограмме преобладание недифференциро­
ванных клеток крови; количество эритроцитов 1—
3
1,5 млн. в 1 мм . Общее количество лейкоцитов
при остром лейкозе колеблется от лейкопениче-
3
ских цифр до 200 000—300 000 в 1 мм крови и бо­
лее. При бактериоскопическом исследовании от­
сутствие выраженного фузоспирохетоза
Определяется у лиц в возрасте 30—60 лет. Боль в ко­
стях, суставах, невралгическая боль. Кровоизлия­
ния на коже и слизистых оболочках. Послеэкстрак-
ционные кровотечения. Картина крови: в начале
заболевания незначительный лейкоцитоз, увеличе­
ние базофилов, затем нарастает количество лейко­
цитов, эозинофилов, базофилов. Число зрелых гра-
нулоцитов резко падает. Прогрессирует анемия
Отсутствие воспалительной реакции ткани, окру­
жающей очаги некроза. Анализ крови: лейкопе­
ния, нейтропения вплоть до полного исчезнове­
ния гранулоцитов. Анемия и тромбоцитопения.
Отсутствие зрелых нейтрофилов. При бактерио­
скопическом исследовании отсутствие выражен­
ного фузоспирохетоза
Длительное существование безболезненной язвы с
плотными краями и основанием. В соскобе с язвы
обнаруживают бледную трепонему. Регионарные
лимфатические узлы увеличены, уплотнены (скле-
раденит). Реакция Вассермана положительная че­
рез 3 нед. после возникновения твердого шанкра
Язва располагается на участке хронической травмы,
может существовать долго, ее основание инфильт­
рировано. При бактериоскопическом исследовании
обычная микрофлора полости рта, сопровождаю­
щая неспецифическое воспаление (кокки, палочки,
лептотрихии). Единичные фузобактерий и спирохе­
ты. Гнилостный запах изо рта нехарактерен. Устра­
нение травмирующего фактора, как правило, при­
водит к заживлению язвы через 5—6 дней
Преимущественно у людей пожилого возраста.
Длительное существование (до нескольких меся­
цев) язвы, отсутствие тенденции к заживлению пос­
ле устранения травмы, уменьшение болезненности,
уплотнение краев и основания. Лимфатические уз­
лы спаяны с окружающими тканями. Раковая язва
не всегда связана с механической травмой. Цитоло­
гически определяются конгломераты атипичных
клеток с характерным для них клеточным и ядер­
ным полиморфизмом. При бактериоскопическом
исследовании обычная микрофлора полости рта
Язва с вялым, длительным течением без тенден­
ции к эпителизации даже после устранения трав­
мирующего фактора. Наблюдается у больных с
сердечно-сосудистой и сердечно-легочной недос­
таточностью II—III степени. Язва покрыта фибри­
нозным налетом, слабо болезненна, окружающая
слизистая оболочка незначительно воспалена.
Эпителизация возможна только при лечении об­
щего заболевания
 Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта
ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО СТОМАТИТА ВЕНСАНА
Этапы Средства
лечения лечения
Л е ч а т ; в поликлинике
Обезболивание
инъекционное 1—2% раствор лидокаина,
(при генерализо­ 4% раствор артикаина, 0,5—
ванном процессе) 1% раствор мепивакаина
1% раствор дикаина, 10%
аппликационное
раствор лидокаина, 10%
раствор пиромекаина, кси-
лонор спрей
Очищение Протеолитические фермен­
некротической ты: трипсин, химотрипсин,
поверхности химопсин, лидаза (в виде
аппликаций на 10 мин. на
участки некроза)
Антибактериальная Антисептики (полоскания,
терапия орошения, аппликации, ро­
товые ванночки). Начинают
антисептическую обработку
перекисью водорода, а затем
применяют препараты в лю­
бой последовательности: 1%
раствор перекиси водорода,
0,25% раствор хлорамина,
раствор перманганата калия
1:5000, 0,06% раствор хлор-
гексидина, раствор фураци-
лина 1:1000, лизоцим
('/ чайной ложки на стакан
2
воды), настойка календулы
(1 чайная ложка на стакан
воды), раствор этакридина
лактата 1:1000
Сангвиритрина 1 % лини­
мент, 0,2% спиртовой рас­
твор, 1 % водный раствор
Метронидазол в виде апп­
ликаций на очаги пораже­
ния
Устранение Обработка кариозных поло­
травматических стей концентрированными
факторов растворами антисептиков с
последующим наложением
временных пломб, сошли-
фовывание острых краев зу­
бов, удаление наддесневого
зубного камня
Цель использования
препаратов
Для безболезненного
удаления наддесне­
вого зубного камня,
некротических масс
с поверхности язв и
десны
Лизис и удаление не­
кротических масс
Устранить или осла­
бить действие вто­
ричной микрофлоры
на поврежденную
слизистую оболочку
Для борьбы с анаэ­
робной микрофло­
рой, а также для за­
живления язв
Для подавления па­
тогенной микрофло­
ры
Устранение очагов
инфекции
113
Механизм действия
препаратов
Блокада натриевых каналов в кле­
точной мембране нерва, в резуль­
тате чего не возникает деполяриза­
ция мембраны и по аксону не
проходит нервный импульс
Блокируют чувствительные окон­
чания нервных волокон
При местном действии расщепля­
ют некротизированные ткани,
разжижают вязкие секреты, экссу­
даты
Перекись водорода оказывает ан­
тисептическое действие за счет вы­
деления атомарного кислорода.
Бактерицидное действие на мик­
рофлору. Очищающее, дезодори­
рующее действие. Денатурация
белка бактериальной клетки. Лизо­
цим — ферментный препарат, яв­
ляется естественным фактором ан­
тибактериальной защиты
Обладает антимикробной актив­
ностью в отношении грамполо-
жительных и грамотрицательных
бактерий. Действует на дрожже-
подобные грибы и трихомонады.
Имеет также антихолинэстераз-
ную активность
Подавляет 90% анаэробной инфек­
ции, легко проникает в бактериаль­
ную клетку, образует высокотоксич­
ные вещества, разрушающие ДНК
Устранение действия раздражаю­
щих факторов и исключение пато­
генного влияния микрофлоры
114 4.4. Язвенно-некротический стоматит Венсана
Стимуляция Солкосерил, витамины А,
процессов Е, линимент тезана, мефе-
регенерации наминат натрия, сок ка­
(при начинающей­ ланхоэ, алоэ
ся эпителизации, Витамины и их аналоги:
отсутствии некро­ 0,5—1% водный раствор
тического налета) галаскорбина
Санация полости Профессиональная гигие­
рта в период на полости рта. Лечение
выздоровления кариеса и его осложнений,
удаление разрушенных зу­
бов. Лечение болезней па­
родонта. Протезирование
Лечение на дом
Обезболивание Комплексный препарат
в состав которого входят:
Гексаметилентетрамин
2,0 мл; пиромекаин 1,0 мл;
дистиллированная вода до
200,0 мл, 1—2% раствор
лидокаина, 3—5% раствор
тримекаина, ротовые ван­
ночки за 5—7 мин. до»еды
и перед чисткой зубов
Антибактериальная Полоскания растворами
терапия антисептиков: 0,25% рас­
твор хлорамина, 0,06%
раствор хлоргексидина
(5—6 раз в день и после ка­
ждого приема пищи)
Метронидазол 0,25 2 раза в
день в течение 7—10 дней
П роти вовоспали- Антигистаминные препа­
тельная терапия раты: тавегил, пипольфен,
димедрол, фенкарол
Витаминотерапия Аскорутин по 1 таблетке 3
раза в день в течение 10—
12 дней
Стимуляция репара- Улучшение метаболизма и трофики
тивных процессов тканей. Стимуляция процессов ре­
генерации
Для ускорения эпи­ Комплексное соединение натриевых
телизации при боль­ солей аскорбиновой кислоты. Дей­
ших язвенных пора­ ствие препарата связано с наличием
жениях аскорбиновой кислоты (около 20%)
и вяжущим действием галлата на­
трия. Галловая кислота и ее соли в
некоторой степени обладают свойст­
вами витамина Р
Для безболезненного Анестетики блокируют чувствитель­
приема пищи и ан­ ные окончания нервных волокон
тисептической обра­ слизистой оболочки рта
ботки слизистой
оболочки рта Устра­
нить или ослабить
болевые ощущения
при приеме пищи,
антисептической об­
работке
Устранить или осла­
бить действие вто­
ричной микрофлоры
Для борьбы с инфек­ Подавляет 90% анаэробов
цией
Воздействие на пато­ Уменьшают реакцию на гистамин,
генез заболевания снижают проницаемость капилля­
ров, предупреждают развитие отеков
тканей
Уменьшить раздра­ Аскорбиновая кислота участвует в ре­
жение" слизистой гулировании окислительно-восстано­
оболочки рта, укре­ вительных процессов, свертываемости
пить стенки капил­ крови и регенерации тканей, в обра­
ляров, уменьшить зовании стероидных гормонов, в син­
кровоточивость дес­ тезе коллагена и проколлагена, а так­
ны, повысить реак­ же в нормализации проницаемости
тивность организма капилляров. Обладает выраженными
антиоксидантными свойствами. Ру­
тин (витамин Р) уменьшает ломкость
и проницаемость капилляров, оказы­
вает противовоспалительное дейст­
вие. Применяется при заболеваниях,
сопровождающихся нарушением
проницаемости сосудов. Назначается
совместно с витамином С
 Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта 115

Рекомендации: щ а д я щ а я д и е т а п о в ы ш е н н о й 3. Фузобактерий и спирохеты являются флорой:

энергетической ценности (овощные пюре, фрук­ 1) р е з и д е н т н о й ;
т ы , с о к и , м о л о ч н ы е продукты). 2) п а т о г е н н о й .
Профилактика: п р о ф и л а к т и ч е с к и е о с м о т р ы у 4. К л и н и ч е с к и е п р и з н а к и я з в е н н о - н е к р о т и ч е ­
стоматолога (не реже 3—4 раз в год), с о б л ю д е н и е ского гингивостоматита Венсана:
г и г и е н ы полости рта, з д о р о в ы й образ ж и з н и , за­ 1) резкая кровоточивость д е с н ы ;
каливание организма, полноценное питание. 2) бледность к о ж н ы х п о к р о в о в ;
3) р е г и о н а р н ы й л и м ф а д е н и т ;
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 4) г н и л о с т н ы й запах и з о рта;
Б о л ь н о й 18 лет предъявляет ж а л о б ы на боль и 5) п о я в л е н и е и б ы с т р о е р а з р у ш е н и е пу­
припухлость л е в о й щ е к и , затрудненное о т к р ы в а ­ зырьков;
н и е рта. 6) боль п р и п р и е м е п и щ и ;
Л е в о с т о р о н н я я а с и м м е т р и я л и ц а в результате 7) п о в ы ш е н и е температуры тела;
отека м я г к и х т к а н е й щ е к и , рот открывается на 2 8) о б щ е е н е д о м о г а н и е .
см. У зуба 38 п р о р е з а л и с ь два м е д и а л ь н ы х бугра, 5. Д л я д и а г н о с т и к и с т о м а т и т а В е н с а н а н е ­
имеется н а в и с а ю щ и й к а п ю ш о н с э р о з и р о в а н н ы м обходимо провести дополнительное исследо­
краем, покрытым некротическим налетом. На вание:
с л и з и с т о й оболочке щ е к и в области зубов 38, 37 1) р е н т г е н о г р а ф и ю альвеолярного отростка;
имеется р е з к о б о л е з н е н н а я э р о з и я , п о к р ы т а я н е к ­ 2) а н а л и з к р о в и на содержание глюкозы;
р о т и ч е с к и м налетом. Д и а г н о з : п е р и к о р о н и т зуба 3) о б щ и й к л и н и ч е с к и й а н а л и з к р о в и ;
38. Н а з н а ч е н о удаление зуба 38. 4) а н а л и з к р о в и н а р е а к ц и ю Вассермана;
Уточните д и а г н о з . С о г л а с н ы л и вы с н а з н а ч е н ­ 5) а н а л и з к р о в и на В И Ч ;
н ы м л е ч е н и е м ? Составьте п л а н о б с л е д о в а а н и я и 6) б а к т е р и о с к о п и ю с о с к о б а с очага п о р а ­
л е ч е н и я . К а к о й будет в а ш а тактика? жения.
6. Д л я местного л е ч е н и я я з в е н н о - н е к р о т и ч е ­
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ского стоматита п р и м е н я ю т :
Б о л ь н о й 23 лет о б р а т и л с я с ж а л о б а м и на р е з ­ 1) а н т и с е п т и к и ;
кую боль в полости рта, н е п р и я т н ы й запах и з о 2) к е р а т о п л а с т и к и ;
рта, п о в ы ш е н н о е с л ю н о о т д е л е н и е . Отмечает п л о ­ 3) п р о т е о л и т и ч е с к и е ф е р м е н т ы ;
хое самочувствие, слабость, головную боль, в ы с о ­ 4) п р и ж и г а ю щ и е средства;
кую температуру тела (38,5°С), отсутствие а п п е т и ­ 5) о б е з б о л и в а ю щ и е средства;
та, сна. Считает себя б о л ь н ы м 3 д н я . 6) п р о т и в о в и р у с н ы е п р е п а р а т ы .
П р и осмотре: к о ж н ы е п о к р о в ы б л е д н ы е , р е г и ­ 7. Общее лечение больного стоматитом Венсана:
о н а р н ы е л и м ф о у з л ы справа у в е л и ч е н ы , п о д в и ж ­ 1) ж а р о п о н и ж а ю щ и е средства;
н ы , б о л е з н е н н ы . В п о л о с т и рта о б и л ь н ы й м я г к и й 2) п о л и в и т а м и н ы ;
налет на зубах. Д е с н а отечна, г и п е р е м и р о в а н а . 3) а н т и м и к р о б н ы е средства;
П о с л е с н я т и я м я г к о г о налета отмечается н е к р о т и ­ 4) г о р м о н а л ь н ы е средства;
ческая к а й м а п о к р а ю межзубных с о с о ч к о в в обла­ 5) а н т и г и с т а м и н н ы е средства;
сти п е р е д н е й группы зубов н и ж н е й челюсти. 6) п р о т и в о м а л я р и й н ы е п р е п а р а т ы .
Поставьте д и а г н о з , назовите п р и ч и н ы заболе­ 8. А к т и в н о с т ь ю в о т н о ш е н и и а н а э р о б н о й ф л о ­
в а н и я , составьте п л а н о б с л е д о в а н и я и л е ч е н и я . р ы обладает:
1) с о л к о с е р и л ;
ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 2) трихопол;
1. Я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и й с т о м а т и т и м е е т 3) й о д и н о л .
природу: 9. Л е ч е н и е зубов у больных я з в е н н о - н е к р о т и ­
1)аллергическую; ч е с к и м стоматитом Венсана проводят:
2) и н ф е к ц и о н н у ю ; 1) в остром периоде;
3) аутоиммунную. 2) после стихания воспалительных я в л е н и й .
2. Возбудителями з а б о л е в а н и я я в л я ю т с я : 10. Прогноз язвенно-некротического стоматита:
1)аэробы; 1) б л а г о п р и я т н ы й ;
2) а н а э р о б ы . 2) н е б л а г о п р и я т н ы й .
116 4.5. С и ф и л и с

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ э р о з и в н ы х папул, и з с л и з и п р о б к и к а н а л а

шейки матки, спермы;
1-2. 2-2. 3—1.
— внеполовой:
4-1,2,3,4,6,7,8. 5-1,5,6.
• б ы т о в о й — через и н ф и ц и р о в а н н ы е п р е д ­
6 - 1,2,3,5. 7 - 1 , 2 , 3 , 5 . 8-2.
меты при общем пользовании, например
9-2. 10-1.
посудой, губной п о м а д о й , д у х о в ы м и му­
зыкальными инструментами, мундштука­
4.5. СИФИЛИС м и , сигаретами, п р и поцелуе;
• профессиональный — у медицинских ра­
Сифилис — хроническое инфекционное забо­
б о т н и к о в во в р е м я о п е р а ц и й , в с к р ы т и й ,
левание, вызываемое бледной трепонемой. С и ­
и н ъ е к ц и й , п р и стоматологических и г и ­
ф и л и с и м е е т в о л н о о б р а з н о е т е ч е н и е со с м е н о й
н е к о л о г и ч е с к и х осмотрах и др.;
активных и скрытых периодов, последователь­
• г е м о т р а н с ф у з и о н н ы й — п р и непосредст­
ным изменением клинической и патологоанато-
в е н н о м п о п а д а н и и бледной т р е п о н е м ы в
мической картины. При сифилисе поражаются
к р о в ь во в р е м я т р а н с ф у з и и (редко);
кожа, слизистые оболочки, внутренние органы,
• п л а ц е н т а р н ы й — бледная т р е п о н е м а п о ­
н е р в н а я система. К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я в а р ь ­
п а д а е т от б о л ь н о й с и ф и л и с о м м а т е р и
ируют от слабо в ы р а ж е н н о г о в о с п а л е н и я до о б р а ­
в о р г а н и з м плода через плаценту, в р е ­
з о в а н и я с п е ц и ф и ч е с к и х глубоких и н ф е к ц и о н н ы х
зультате ч е г о р а з в и в а е т с я в р о ж д е н н ы й
гранулем, с д а в л и в а ю щ и х и р а з р у ш а ю щ и х о р г а н ы
сифилис.
и ткани.
Д л я з а р а ж е н и я человека с и ф и л и с о м н е о б х о ­
Различают приобретенный и врожденный си­
д и м о п о п а д а н и е бледной т р е п о н е м ы на к о ж у и л и
филис. Приобретенный сифилис подразделяют
слизистую оболочку, ц е л о с т н о с т ь к о т о р о й н а р у ­
п о к л и н и ч е с к о й с и м п т о м а т и к е , и з м е н я ю щ е й с я во
ш е н а . О д н а к о допускается в о з м о ж н о с т ь з а р а ж е ­
в р е м е н и , на и н к у б а ц и о н н ы й , п е р в и ч н ы й , в т о р и ч ­
н и я и через н е п о в р е ж д е н н у ю слизистую оболочку,
ный и третичный периоды, врожденный сифилис
в т о м числе слизистую оболочку рта.
— на р а н н и й и п о з д н и й . В о п р о с ы в р о ж д е н н о г о
Течение с и ф и л и с а волнообразное, с опреде­
с и ф и л и с а п о д р о б н о излагаются в курсе д е т с к о й
л е н н о й периодичностью, с в я з а н н о й с постепен­
т е р а п е в т и ч е с к о й стоматологии.
н ы м и з м е н е н и е м к л и н и ч е с к о й и морфологической
Б л е д н а я т р е п о н е м а (возбудитель с и ф и л и с а ) —
картин. Такое течение объясняется р а з в и в а ю щ и м ­
ф а к у л ь т а т и в н ы й а н а э р о б , имеет с п и р а л е в и д н у ю
ся и н ф е к ц и о н н ы м иммунитетом, н а п р я ж е н н о с т ь
форму, х о р о ш о п о д в и ж н а . Во в н е ш н е й среде м а ­
которого п о с т е п е н н о нарастает.
лоустойчива к в о з д е й с т в и ю ф и з и ч е с к и х и х и м и ч е ­
В и н к у б а ц и о н н о м п е р и о д е с и ф и л и с не в ы я в ­
ских ф а к т о р о в . Погибает п р и температуре 55°С в
ляется никакими методами. Инкубационный пе­
течение 25 м и н . и п р и в ы с ы х а н и и . Б л е д н а я т р е п о ­
р и о д не имеет н и к а к и х к л и н и ч е с к и х п р и з н а к о в ,
н е м а м о ж е т находиться в л ю б ы х ж и д к о с т я х и э к с ­
длится с м о м е н т а з а р а ж е н и я д о п о я в л е н и я п е р в о ­
судатах. М о ч а , пот, с л ю н а , слезная ж и д к о с т ь не
го к л и н и ч е с к о г о с и м п т о м а — твердого ш а н к р а , в
содержат бледных т р е п о н е м , н о возбудители м о ­
среднем 3—4 нед.
гут п р и с о е д и н я т ь с я к ф и з и о л о г и ч е с к и м секретам
Проникая в организм, бледные трепонемы
и э к с к р е т а м в в ы в о д н ы х путях.
р а з м н о ж а ю т с я и р а с п р о с т р а н я ю т с я по л и м ф а т и ­
Пути заражения:
ч е с к о й системе. Током к р о в и о н и з а н о с я т с я в р а з ­
— п о л о в о й — п р и п о л о в о м к о н т а к т е бледная
н ы е о р г а н ы и т к а н и , н о еще не в ы з ы в а ю т к а к и х -
т р е п о н е м а попадает на слизистую оболочку
л и б о патологических и з м е н е н и й .
партнера с о т д е л я е м ы м твердого ш а н к р а ,
 Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта 117

П Е Р В И Ч Н Ы Й С И Ф И Л И С (рис. 4-22, 4-23)

Рис. 4-22. Первичный сифилис. Твердый шанкр на кончи- р и с < 4 . 2 3 . Первичный сифилис. Твердый шанкр на твер-
ке языка д о м н е 5 е

ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО СИФИЛИСА

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос
жалобы Отсутствуют; возможны жалобы на «язву» Субъективные ощущения отсутствуют
в полости рта, чувство дискомфорта во или выражены слабо в связи с безболез­
время еды и при разговоре ненностью твердого шанкра

Анамнез
пол Болеют как мужчины, так и женщины
возраст Чаще в молодом возрасте
перенесенные Соматическая патология отягощает тече­ Соматическая патология снижает общий
и сопутствующие ние сифилиса и снижает иммунитет иммунитет, сифилис может протекать в
заболевания более тяжелой форме

Развитие настоящего
заболевания
длительность заболе­ Первичный период сифилиса начинается
вания через 3—4 нед после заражения с возник­
новения на месте заражения твердого
шанкра и длится 5—7 нед.
эффективность Лечение не проводилось или было мало­ Не был установлен диагноз
проведенного лечения эффективным

Осмотр
внешний осмотр Без особенностей
регионарные Спустя 5—7 дней после появления твердо­ В регионарных лимфатических узлах
лимфатические узлы го шанкра увеличиваются чаще подподбо- происходит бурное размножение блед­
родочные и поднижнечелюстные лимфа­ ной трепонемы
тические узлы (бубон или регионарный
склераденит), что является вторичным
симптомом первичного сифилиса. При
пальпации регионарные лимфатические
узлы увеличены, безболезненны, плотно-
эластичной консистенции, подвижны
118 4.5. С и ф и л и с

Осмотр полости рта

осмотр слизистой На месте внедрения бледной трепонемы
оболочки на слизистой оболочке рта мясо-красно­
го цвета эрозия, реже язва округлей или
овальной формы размером от 3 мм (кар­
ликовые шанкры) до 1,5 см с инфильтра­
том в основании, несколько приподня­
тыми краями, безболезненная при
пальпации. Иногда эрозии покрыты се­
ровато-белым налетом. При присоеди­
нении вторичной инфекции эрозия уг­
лубляется, образуя язву, покрытую
грязно-серым некротическим налетом
Развитие твердого шанкра начинается с
ограниченной гиперемии, на фоне кото­
рой возникает углубление, а затем некроз
с образованием эрозии. Гистологически
твердый шанкр представляет собой мощ­
ный воспалительный инфильтрат в со­
единительнотканном слое, состоящий из
лимфоцитов и плазматических клеток.
Значительная пролиферация эндотелия
вплоть до облитерации сосудов

Атипичная локализация Атипичная локализация твердого шан­

твердого шанкра кра встречается в углах рта, на десне, пе­
реходных складках, языке, миндалинах
углы рта и переходные Твердый шанкр имеет вид трещины, при То же
складки растяжении которой определяется хара­
ктерная эрозия овальной формы с плот­
ным инфильтратом в основании. В углу
рта твердый шанкр может выглядеть как
заеда

десна Твердый шанкр имеет вид ярко-красной То же

гладкой эрозии, которая в виде полулу-
ния окружает 1—2 зуба. Язвенная форма
твердого шанкра на десне не имеет ника­
ких типичных для сифилиса черт. Диаг­
ностику облегчают регионарный лимфа­
денит и бледная трепонема на
поверхности эрозии или язвы

язык Твердый шанкр чаще бывает одиноч­ Тоже

ным, обычно в средней трети языка. У
лиц со складчатым языком, помимо эро­
зивной и язвенной форм, шанкр в склад­
ках языка имеет щелевидную форму. На
спинке языка из-за значительного ин­
фильтрата в основании шанкр резко вы­
ступает над окружающей тканью и имеет
форму блюдца, перевернутого вверх
дном, поверхность которого ярко гипе­
ремирована. При пальпации безболез­
ненный. Воспаление вокруг шанкра от­
сутствует

миндалины При язвенной форме шанкра миндали­ Тоже

ны увеличены, уплотнены с одной сто­
роны. На гиперемированном фоне на­
блюдается мясо-красная язва с
блюдцеобразными ровными краями.
Глотание болезненно. При ангиноподоб-
ном шанкре эрозии или язвы нет. Имеет­
ся одностороннее увеличение миндали­
ны, которая приобретает медно-красный
цвет, безболезненная, плотная, чем и от­
личается от банальной ангины. Общее
состояние больного не нарушено, темпе­
ратура тела нормальная
 Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е заболевания слизистой оболочки полости рта 119

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО СИФИЛИСА

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Простой герпес Эрозии на губе, иногда с ин-
фильтративным уплотнением в
основании
Появлению эрозии предшествует высыпание пу­
зырьков, которые быстро лопаются, образуя эрозии
с фестончатыми краями, склонные к быстрой эпите-
лизации, что нехарактерно для твердого шанкра. Пе­
ред высыпаниями больной ощущает зуд и жжение
губы, а образовавшиеся эрозии слабо болезненны.
Простой герпес часто рецидивирует, чего не бывает
при первичном сифилисе. При цитологическом ис­
следовании в первые 2—3 дня высыпаний при герпе­
се обнаруживаются гигантские многоядерные клет­
ки. При бактериоскопическом исследовании налета
с поверхности шанкра обнаруживается бледная тре-
понема, чего никогда не бывает при герпесе

Шанкриформная Эрозия или язва на губе или сли­
пиодермия зистой оболочке рта, плотная в
основании, безболезненная при
пальпации, сопровождающаяся
увеличением регионарных лим­
фатических узлов по типу склера-
денита
Хронический Эрозия округлой или овальной
рецидивирующий формы на слизистой оболочке
афтозный стоматит губы, языка, щек
Эрозия или язва при шанкриформной пиодермии
окружена воспалительным ободком, достатачно бы­
стро эпителизируется. На ее поверхности образует­
ся гнойное отделяемое. Диагноз подтверждает бак-
териоскопическое исследование налета на бледную
трепонему, которая при пиодермии не обнаружива­
ется
При хроническом рецидивирующем афтозном сто­
матите эрозия окружена гиперемированным венчи­
ком, покрыта фибринозным налетом, болезненна
при разговоре и приеме пищи, обычно эпителизи­
руется в течение 10—12 дней, что нехарактерно для
твердого шанкра при сифилисе. Иммунологические
реакции на бактериальный антиген положительные

Травматическая Эрозия или язва на слизистой В основании травматической эрозии или язвы нет
эрозия или язва оболочке рта характерного для сифилиса уплотнения. После уст­
ранения травмы такая эрозия обычно быстро разре­
шается. В соскобе с поверхности травматической
эрозии не обнаруживается бледная трепонема
Раковая язва Длительно существующая язва, Раковая язва располагается глубже, чем твердый
безболезненная, плотная в осно­ шанкр. Она имеет плотные дно и края, которые ста­
вании. Регионарные лимфатиче­ новятся неровными. Дно бугристое, легко кровото­
ские узлы увеличенные, плот­ чит. Раковая язва чаще встречается у пожилых, а
ные, безболезненные при твердый шанкр — у молодых. При цитологическом
пальпации исследовании соскоба с поверхности раковой язвы
обнаруживаются раковые клетки. При бактериоско­
пическом исследовании налета с поверхности шан­
кра определяется бледная трепонема
Туберкулезная язва Длительно существующая язва на Туберкулезная язва в отличие от твердого шанкра
слизистой оболочке рта болезненная, имеет неровные, подрытые края, вок­
руг которых видны желтые точки — зерна Треля. В
соскобе возможно обнаружение микобактерий. В
анамнезе туберкулез в активной форме
Эрозии и язвы, Длительно существующие эро­ Эрозии или язвы при плоском лишае, лейкоплакии,
возникающие при зии или язвы на слизистой обо­ красной волчанке не имеют уплотнения в основа­
плоском лишае, лочке рта нии. Они располагаются на характерно измененной
лейкоплакии, для каждого заболевания слизистой оболочке. При
красной волчанке лабораторном исследовании налета с поверхности
язвы не обнаруживаются бледные трепонемы
120 4.5. Сифилис

ВТОРИЧНЫЙ С И Ф И Л И С (рис. 4-24, 4-25)

Рис. 4-25. Вторичный сифилис. Сифилити­

ческие папулы на спинке языка

ДИАГНОСТИКА ВТОРИЧНОГО С И Ф И Л И С А

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос
жалобы Отсутствуют Высыпания при вторичном сифилисе в ос­
новном не вызывают повреждения тканей
и не сопровождаются субъективными
ощущениями
Безболезненные пятна на слизистой Розеолы и папулы в полости рта придают
оболочке рта слизистой оболочке пятнистый вид
Неприятные ощущения и болезнен­ Сифилитическая эритематозная ангина
ность при глотании
Болевые ощущения при разговоре и При эрозировании папул в несанирован­
приеме пищи ной полости рта при присоединении вто­
ричной инфекции и хронической травме
возникают болевые ощущения
Осиплость голоса (сифилитическая дис- Папулезные сифилиды нередко распро­
фония) страняются на гортань, вызывая осиплость
голоса

Анамнез Аналогично первичному периоду сифи­

лиса
Развитие настоящего
заболевания
длительность Начинается через 6—7 нед. после появ­
заболевания ления твердого шанкра, когда при сим­
птомах первичного сифилиса (твердый
шанкр, склераденит, полиаденит) появ­
ляется обильная розеолезно-папулез-
ная сыпь. Вторичный сифилис длится
Нарастает напряженность инфекционного
иммунитета. Образовавшийся в начале бо­
лезни гуморальный иммунитет постепенно
ослабевает, а клеточный иммунитет нарас­
тает, в результате чего постепенно меняется
клиническая картина заболевания
 Глава 4. Инфекционные заболевания слизистой оболочки полости рта 121

2—4 года и сопровождается положительны­

ми серологическими реакциями. Вторич­
ный сифилис имеет волнообразное течение
со сменой активных и скрытых (бессим­
птомных) периодов. Продолжительность
каждого из них индивидуальна, в среднем
1,5—2 мес.

Эффективность Лечение не проводилось или было малоэф­ Диагноз не был установлен вовремя
проведенного лечения фективным

Осмотр
внешний осмотр Возможны розеолезная и папулезная сыпь Клиническая картина заболевания из­
(ладони, подошвы, туловище и др.), пусту­ меняется в результате ослабления гу­
лезная сыпь (кожа лица, туловища и др.), морального и нарастания клеточного
пигментные сифилиды — сифилитическая иммунитета
лейкодермия (на боковых и особенно на
задней поверхности шеи) и сифилитическое
облысение (диффузное и мелкоочаговое) —
гнездная плешивость

Регионарные В начале вторичного периода сифилиса (си­

лимфатические узлы филис вторичный свежий) сохраняются
склераденит и полиаденит. В последующем,
во время скрытого периода сифилиса и его
рецидивов лимфатические узлы приходят в
норму и могут не пальпироваться

Осмотр полости рта

осмотр слизистой
оболочки рта V

сифилис вторичный Большое количество розеолезно-папулез-

свежий ных высыпаний, остатки твердого шанкра в Происходит генерализация инфекции
полости рта
скрытый период Полное отсутствие клинических проявле­
ний. Диагноз в этот период может быть по­
ставлен только при помощи серологических
реакций
вторичный Немногочисленные группирующиеся в коль­
рецидивный сифилис ца, дуги папулы и розеолы на дужках, мягком
небе, язычке, миндалинах, языке по линии
смыкания зубов, десне и др. В этот период вы­
сыпания во рту могут быть единственным
клиническим проявлением болезни

Особенности
клинических проявлений
на слизистой
оболочке рта
пятнистый сифилид Локализуется чаще всего на дужках, мягком не­ При эритематозной ангине определя­
бе, языке и миндалинах симметрично, образу­ ется незначительный воспалительный
ется в результате розеолезных высыпаний в периваскулярный инфильтрат в сосоч-
этой области. Красные, резко отграниченные ковом слое, состоящий из лимфоци­
пятна, сливающиеся в эритему, которую назы­ тов, плазматических клеток и гистио­
вают эритематозной ангиной. Пораженная об­ цитов. Сосуды расширены, отмечается
ласть имеет застойно-красный цвет, иногда с гиперплазия эндотелия
медным оттенком, и четкие границы. Иногда
больные жалуются на неприятные ощущения
и болезненность при глотании
 папулезный Самая частая форма поражения полости рта при Сифилитическая папула обусловлена
сифилид сифилисе. Обычно локализуется на миндалинах, воспалительным инфильтратом из
дужках, мягком небе, языке, слизистой оболоч­ плазматических клеток, лимфоцитов и
ке щек (особенно по линии смыкания зубов), гу­ гистиоцитов, располагающихся диф-
бе, десне. Сначала папула имеет вид резко отгра­ фузно под эпителием в сосочковом
ниченного темно-красного очага поражения слое собственно слизистой оболочки.
диаметром 1—2 см с небольшим инфильтратом в Сосуды расширены, их эндотелий ги-
основании. Со временем папула становится перплазирован
плотным, круглым безболезненным элементом
размером 3—10 мм, серовато-белого цвета, рез­
ко отграниченным от окружающей слизистой
оболочки гиперемированным и инфильтриро­
ванным венчиком. Папула может быть плоской
или значительно возвышаться над уровнем сли­
зистой оболочки. При поскабливании поверх­
ности таких папул мацерированный эпителий
удаляется, обнажая мясо-красную эрозию, в от­
деляемом которой обнаруживается бледная тре­
понема. Часто папулы на слизистой оболочке
полости рта находятся на различных стадиях
развития (ложный полиморфизм). Иногда папу­
лы изъязвляются, и тогда появляется значитель­
ная болезненность
Сифилитическая заеда образуется при локализа­ Нитевидные и грибовидные сосочки
ции папул в углах рта. В основании таких папул языка атрофируются, образуя гладкие
плотный специфический инфильтрат. Кожа и поверхности
слизистая оболочка углов рта растягиваются, об­
разуя глубокие, болезненные, кровоточащие,
покрытые корками трещины. Нитевидные и
грибковые сосочки языка атрофируются, обра­
зуя гладкие поверхности
Папулы на спинке языка имеют вид больших
кольцеобразных дисков. Возникают как бы от­
полированные овальные гладкие блестящие
поверхности чуть ниже уровня слизистой обо­
лочки — «лоснящиеся папулы» (симптом «ско­
шенного луга»)
пустулезные Встречаются в полости рта крайне редко, обыч­ Соблюдение гигиены полости рта, ре­
(язвенные) сифи­ но у ослабленных больных. Инфильтрат, перехо­ гулярное обращение к стоматологу
лиды дящий в болезненную язву с некротическим на­
летом. Сопровождается лихорадкой

Осмотр зубных Полость рта санирована Хроническая механическая травма, не­

рядов достаточный уход за полостью рта при­
водят к присоединению вторичной ин­
фекции и эрозированию папул —
появляется значительная болезненность

Несанированная полость рта, неудовлетвори­

тельное гигиеническое состояние осложняют
течение сифилиса

Дополнительные Обнаружение бледной трепонемы

методы
исследования
бактериоскопи - Взятие тканевой жидкости с поверхности папул Во вторичном периоде сифилиса в
ческое крови находится большое количество
исследование антител к бледной трепонеме
серологическое Серологические реакции на сифилис
исследование положительные в различные периоды
вторичного сифилиса
 Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта 123

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВТОРИЧНОГО С И Ф И Л И С А

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Катаральная ангина Гиперемия миндалин В отличие от эритематозной сифилитической ангины,

при катаральной ангине имеются выраженная боль при
глотании, повышение температуры тела. Миндалины
отечны, ярко-красного цвета. Серологические реакции
на сифилис при катаральной ангине отрицательные
Высыпания при Яркая гиперемия миндалин Лекарственный фиксированный аллергический стома­
медикаментозной тит отличает от эритематозной сифилитической ангины
аллергии обширность поражения (не только дужки, миндалины,
но и щеки, язык и др.). Высыпания сопровождаются
жжением слизистой оболочки рта, ее отеком. При лекар­
ственной аллергии образуются пузыри, впоследствии
оставляющие болезненные эрозии. Часто нарушено об­
щее состояние. После прекращения приема вызвавшего
аллергию медикамента элементы поражения исчезают.
Серологические реакции на сифилис отрицательные
Лейкоплакия, Серовато-белые очаги по­ Белесоватый налет с поверхности сифилитической па­
плоский лишай, ражения на слизистой обо­ пулы снимается при поскабливании. Белесоватый цвет
красная волчанка лочке рта очагов поражения при лейкоплакии, плоском лишае,
красной волчанке обусловлен гиперкератозом, кото­
рый соскоблить невозможно. В основе этих очагов нет
инфильтрации, они не окружены воспалительным вен­
чиком, не локализуются на миндалинах и мягком небе,
имеют более длительное хроническое течение. Сероло­
гические реакции на сифилис при этих заболеваниях
отрицательные
Многоформная Эрозии на слизистой обо­ В отличие от эрозированных сифилитических папул,
экссудативная эритема лочке рта многоформная экссудативная эритема имеет острое
начало, отмечаются изменение общего состояния, се­
зонность поражения, полиморфизм высыпаний (обяза­
тельно пузырь). Все высыпания расположены на фоне
разлитой гиперемии. Образуются болезненные эрозии
без инфильтрации в основании. На поверхности этих
эрозий бледная трепонема не обнаруживается. Сероло­
гические реакции на сифилис при многоформной экс­
судативной эритеме отрицательные
Вульгарная пузырчатка Эрозии на слизистой обо­ Эрозии при вульгарной пузырчатке предшествует обра­
лочке рта зование внутриэпителиального пузыря. В основании
такой эрозии нет инфильтрата, что отличает ее от эро­
зированных сифилитических папул. Симптом Николь­
ского при вульгарной пузырчатке положительный, на
поверхности эрозии при вульгарной пузырчатке обна­
руживают акантолитические клетки, а при сифилисе —
бледную трепонему. При вульгарной пузырчатке только
кортикостероидная терапия приводит к ремиссии
Хронический Эрозии на слизистой обо­ Появлению эрозии предшествует высыпание пузырь­
герпетический стоматит лочке рта ков, которые быстро лопаются, образуя полицикличе­
ские эрозии без инфильтрации в основании, склонные
к быстрой эпителизации, что нехарактерно для эрози­
рованных сифилитических папул. Серологические ре­
акции на сифилис при простом герпесе отрицательные,
бледная трепонема на поверхности эрозий не обнару­
живается
124 4.5. Сифилис

Хронический Эрозии округлой или оваль­
рецидивирующий ной формы, окруженные
афтозный стоматит гиперемированным венчи­
ком, покрытые белесова­
тым налетом
Десквамативный Безболезненные, гладкие,
глоссит блестящие участки округ­
лых очертаний на спинке
языка
Острый псевдомем­ Серо-белый налет, снимаю­
бранозный кандидоз щийся при поскабливании
Дрожжевая заеда Трещины в углу рта, покры­
тые серовато-белым нале­
том, который удаляется при
поскабливании. Болезнен­
ность при открывании рта,
разговоре
Стрептококковая заеда Болезненная кровоточащая
эрозия в углу рта, покрытая
коркой
Эрозия при хроническом рецидивирующем афтозном
стоматите болезненная, без инфильтрата в основании
обычно эпителизируется в течение 10—12 дней. Поло­
жительные иммунологические реакции на бактериаль­
ный антиген подтверждают этиологическое значение
бактериальной аллергии. Серологические реакции на
сифилис отрицательные
Десквамативный глоссит отличается от сифилитиче­
ского поражения ярко-красным цветом участков деск­
вамации, окруженных белой каймой, отсутствием уп­
лотнения в основании, частой миграцией рисунка,
стойким хроническим течением, отрицательными се­
рологическими реакциями на сифилис
При остром псевдомембранозном кандидозе, в отличие
от сифилитических папул, после удаления налета обна­
жается бархатистая неэрозированная поверхность без
уплотнения в основании. В соскобе определяются поч­
кующиеся формы бластоспор и нити мицелия гриба
Candida. Серологические реакции на сифилис отрица­
тельные
Дрожжевая заеда чаще встречается у пожилых людей,
пользующихся съемными протезами. В основании та­
кой заеды отсутствует уплотнение. Диагноз подтвер­
ждается определением в соскобе большого количества
элементов гриба Candida, их обильного почкования,
нитей мицелия или псевдомицелия. Серологические
реакции на сифилис отрицательные
Наблюдается преимущественно у детей. Очаги пораже­
ния более обширные, распространяются за пределы
кожной складки, часто появляются на губах, коже под­
бородка. Течение процесса более активное, обильная
экссудация, образование толстых желтых корок. Плот­
ного инфильтрата в основании нет. В отделяемом с эро­
зии бледная трепонема не обнаруживается, серологи­
ческие реакции на сифилис отрицательные

ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос
жалобы
Отсутствуют.
Безболезненные или малоболезненные
язвы на слизистой оболочке рта, осип­
лость голоса, постоянная ноющая боль в
слизистой оболочке рта, усиливающаяся
при приеме пищи, нарушение речи, гну­
савость, насморк с гнойным и сукрович­
ным отделяемым
Клиническая картина зависит от лока­
лизации гуммозного сифилида, который
может возникнуть в любом месте слизи­
стой оболочки рта. Гуммозный сифилид
— воспалительный инфильтрат, состоя­
щий из лимфоцитов, гистиоцитов, плаз­
матических, эпителиоидных и гигант­
ских клеток. В центральной части
инфильтрата имеются очаги некроза.
Стенки сосудов в области гуммы ин­
фильтрированы, эндотелий в состоянии
пролиферации. Инфильтрат располага­
ется в подслизистом слое. В процесс мо­
гут вовлекаться внутренние органы, нер­
вная система, костная ткань
 Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта
Анамнез
развитие настоящего Аналогично первичному и вторичному
заболевания периодам сифилиса
длительность заболе­ Возникает через 2—10 лет и более после
вания инфицирования. Исчисляется годами
Эффективность Лечение не проводилось или было неэф­
проведенного лечения фективным
Осмотр
внешний осмотр Возможен седловидный нос
регионарные Могут не изменяться или быть слегка
лимфатические узлы увеличенными, подвижными, безболез­
ненными
Осмотр полости рта
осмотр слизистой
оболочки рта
гуммозный сифилид На слизистой оболочке безболезненные
узлы плотной консистенции с гладкой
поверхностью. Слизистая оболочка в об­
ласти очага поражения умеренно воспа­
лена, имеет застойно-красную, резко ог­
раниченную окраску. После отторжения
гуммозного^стержня на слизистой обо­
лочке можно обнаружить гуммозную яз­
ву, безболезненную, кратерообразной
формы, с плотными краями и покрытым
грануляциями дном. После эпителиза-
ции язвы на слизистой оболочке рта оста­
ется втянутый звездчатый рубец
особенности В любом месте слизистой оболочки рта
клинических можно обнаружить гумму в разных стади­
проявлений в полости ях развития (инфильтрат, язва, рубец)
рта
Гуммозный сифилид
(в зависимости
от локализации)
язык Диффузный склерозирующий глоссит.
Язык уменьшен, плотный, с бугристой
поверхностью, сосочки атрофированы,
на спинке — болезненные трещины
твердое небо На слизистой оболочке твердого неба об­
разуются инфильтрат, язва, возможно,
прободение в полость носа
мягкое небо Крупные узловатые язвы (гуммы) насы­
щенно-багрового цвета. Деформация
мягкого неба, его укорочение, сращение
со стенками глотки, отсутствие язычка
вследствие его разрушения
125
Нарастают реактивность организма, его
чувствительность к бледной трепонеме.
Третичный сифилис имеет волнообраз­
ное течение
Гуммозное поражение слизистой обо­
лочки носа распространяется на кост­
ную ткань носовой перегородки, вызы­
вая ее некроз и секвестрацию
Развитие гуммозного инфильтрата обу­
словлено выраженностью аллергиче­
ской реакции замедленного типа на не­
большое количество бледных трепонем.
Образуется инфекционная гранулема,
состоящая из плазматических клеток,
лимфоцитов, гистиоцитов, фибробла-
стов, эпителиоидных гигантских клеток.
Часто наблюдается казеозный некроз. В
сосудах явления эндо-, мезо- и перива-
скулита
В организме больного происходит ал­
лергическая реакция замедленного типа.
Организм реагирует на сифилитический
антиген образованием типичной сифи­
литической гранулемы
Диффузная инфильтрация языка, в ос­
новном плазматическими клетками.
Впоследствии инфильтрат замещается
рубцовой тканью
Инфильтрат гуммы на слизистой обо­
лочке распадается, подлежащая твердая
ткань некротизируется и секвестрирует­
ся, образуется прободение в полость носа
Диффузная гуммозная инфильтрация
плазматическими эпителоидными ги­
гантскими клетками, лимфоцитами, ги­
стиоцитами, приводящая к некрозу и
последующему фиброзу тканей мягкого
неба
126 4.5. С и ф и л и с

слизистая оболочка Болезненный инфильтрат или язва на

губ фоне отечной и гиперимированной сли­
зистой оболочки

Бугорковый сифилид
На слизистой оболочке рта, чаще на сли­
зистой оболочке губ, альвеолярных отро­
стков и небе, обнаруживаются плотные
красновато-коричневые бугорки на ин­
фильтрированном основании, не слива­
ющиеся друг с другом. После распада бу­
горков на слизистой оболочке полости
рта образуются глубокие язвы с неров­
ным дном
В третичном периоде сифилиса веду­
щую роль в патогенезе заболевания иг­
рают реакции клеточного иммунитета,
гиперчувствительности замедленного
типа к трепонемному антигену. Прояв­
ления третичного сифилиса имеют гис­
тологическую картину инфекционной
гранулемы

Осмотр зубных рядов Полость рта санирована Соблюдение гигиены полости рта
Гигиеническое состояние зубов неудов­ Недостаточный уход за полостью рта,
летворительное, кариозные полости, де­ хроническая механическая травма
фекты пломб
Дополнительные методы
исследования
бактериоскопическое При бактериоскопическом исследовании При третичном сифилисе больной прак­
исследование соскобов с поверхности гуммозных язв тически незаразен. Незначительное ко­
бледные трепонемы не обнаруживаются личество бледных трепонем
цитологическое В соскобе со дна язв — плазматические, Продукты специфического воспаления
исследование эпителиоидные гигантские клетки, гис­ при клеточной аллергической реакции
тиоциты, нейтрофилы замедленного типа
серологическое РИФ, РИБТ всегда положительны В крови циркулируют антитела к антиге­
исследование ну бледной трепонемы

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТРЕТИЧНОГО СИФИЛИСА

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Милиарно-язвенный Слегка болезненные, дли­
туберкулез тельно существующие язвы
на слизистой оболочке рта
Раковая язва Язва на слизистой оболочке
полости рта
Травматическая язва Язва на слизистой оболочке
полости рта
Твердый шанкр Язвы на слизистой оболоч­
ке губ, языка
Язвы при милиарно-язвенном туберкулезе имеют мяг­
кие неровные подрытые края, дно язв может быть по­
крыто сосочковыми разрастаниями. В соскобе со дна
язвы обнаруживаются микобактерии. Реакция Вассер-
мана, РИБТ отрицательны. Больной, как правило,
страдает туберкулезом легких или других органов
Уплотнение в области дна и краев язвы. Легкая крово­
точивость, неровные вывернутые края язвы. При цито­
логическом исследовании выявляются атипичные
клетки. Реакция Вассермана, РИФ, РИБТ отрицатель­
ны. Регионарные лимфатические узлы увеличены, спа­
яны с окружающими тканями
При травматической язве можно выявить травмирую­
щий агент. Короткое время существования, болезнен­
ность, мягкая консистенция, воспаление вокруг язвы.
Реакция Вассермана, РИФ, РИБТ отрицательны. Реги­
онарные лимфатические узлы увеличены, болезненны.
В соскобе со дна язвы элементы неспецифического
воспаления
Регионарный лимфаденит, в соскобе с поверхности
твердого шанкра обнаруживаются бледные трепонемы
 Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е заболевания с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта 127

Лепра Язвы на слизистой оболоч­ В соскобе с поверхности язвы обнаруживаются кисло­

ке рта тоустойчивые лепрозные палочки. Реакции Вассерма-
на, РИФ, РИБТ отрицательны
Туберкулезная волчанка Язвы на слизистой оболоч- Развитие медленное, исчисляется годами. Мягкая кон­
(с бугорковым ке рта систенция люпомы. На фоне атрофического рубца об­
сифилидам) наруживаются новые люпомы. Отсутствуют фокусная
ячеистость и правильные фестончатые границы. Реак­
ция Вассермана, РИФ, РИБТ отрицательны

Лечение больных сифилисом проводится в 3. Э л е м е н т ы п о р а ж е н и я п р и в т о р и ч н о м с и ф и ­

кожно-венерологических стационарах и диспан­ лисе:
серах к у р с а м и а н т и б и о т и к о т е р а п и и . П о с л е о к о н ­ 1) б л я ш к а ;
ч а н и я л е ч е н и я б о л ь н ы е с и ф и л и с о м в т е ч е н и е 5 лет 2) папула.
находятся н а д и с п а н с е р н о м учете, после чего у 4. В соскобе с твердого ш а н к р а п р и с и ф и л и с е
н и х устанавливается и з л е ч е н н о с т ь с и ф и л и с а . определяются:
1) ф у з о б а к т е р и й ;
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 2) бледная т р е п о н е м а ;
3) к л е т к и Лангханса;
Б о л ь н о й 66 лет о б р а т и л с я к стоматологу с ж а ­
4) а т и п и ч н ы е клетки.
л о б а м и на «язву» н а я з ы к е , затрудненное п е р е ж е ­
5. П р и с и ф и л и с е п о р а ж е н и е к о ж и :
в ы в а н и е п и щ и . Н а п р о т я ж е н и и 10 лет отмечает
1) в о з м о ж н о ;
п е р и о д и ч е с к и в о з н и к а ю щ и е «язвы» в полости рта.
2) н е в о з м о ж н о .
За м е д и ц и н с к о й п о м о щ ь ю не о б р а щ а л с я .
6. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у в т о р и ч н о ­
Высота н и ж н е г о отдела л и ц а у м е н ь ш е н а , запа-
го с и ф и л и с а п р о в о д я т с:
д е н и е с п и н к и носа — с е д л о в и д н ы й н о с . П о д н и ж -
1) х р о н и ч е с к о й м е х а н и ч е с к о й т р а в м о й ;
н е ч е л ю с т н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы слегка увели­
2) л е й к о п л а к и е й ;
чены, безболезненны, подвижны. Красная кайма
3) н о в о о б р а з о в а н и е м ;
губ без в и д и м ы х и з м е н е н и й . П о л н а я а д е н т и я .
4) л е к а р с т в е н н ы м стоматитом;
С л и з и с т а я оболочка п о л о с т и рта б л е д н о - р о з о в а я ,
5) абсцессом я з ы к а .
у м е р е н н о увлажнена. Н а с п и н к е я з ы к а язва округ­
7. П р и о б н а р у ж е н и и твердого ш а н к р а на с л и ­
л о й к р а т е р о о б р а з н о й ф о р м ы с п л о т н ы м и высту­
з и с т о й оболочке п о л о с т и рта п о к а з а н о :
пающими краями, болезненная при пальпации. В
1) и с с е ч е н и е очага;
области м я г к о г о неба р у б ц о в ы е и з м е н е н и я , я з ы ­
2) э п и т е л и з и р у ю щ а я т е р а п и я ;
ч о к отсутствует.
3) а н т и б и о т и к о т е р а п и и .
Установите п р е д в а р и т е л ь н ы й д и а г н о з , п р о в е ­
8. В а к ц и н а ц и я п р о т и в с и ф и л и с а :
дите д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику, составьте
1) п о к а з а н а ;
план обследования и лечения.
2) обязательна;
3) не п о к а з а н а .
ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 9. П р и о б р е т е н н ы й и м м у н и т е т п р и с и ф и л и с е :
1. С о с т о я н и е р е г и о н а р н ы х л и м ф а т и ч е с к и х у з ­ 1) развивается н е с т о й к и й ;
л о в п р и в т о р и ч н о м с и ф и л и с е о ц е н и в а е т с я как: 2) развивается с т о й к и й ;
1) л и м ф а д е н и т ; 3) не развивается.
2) склераденит; 10. П р и работе без и н д и в и д у а л ь н ы х средств
3) п о л и а д е н и т ; з а щ и т ы з а р а ж е н и е стоматолога от больного с и ф и ­
4) периаденит. лисом:
2. П р о я в л е н и я с и ф и л и с а в п о л о с т и рта я в л я ­ 1) в о з м о ж н о ;
ются п р и з н а к а м и заболевания: 2) н е в о з м о ж н о .
1) л о к а л ь н о г о ; 11. С а н а ц и я п о л о с т и рта п о к а з а н а п р и с и ф и ­
2) г е н е р а л и з о в а н н о г о . лисе:
128 4.5. С и ф и л и с

1) в разгар заболевания; 1) увеличены, безболезненны;

2) при отрицательном результате лабора­ 2) увеличены, слегка болезненны, спаяны с
торного исследования; окружающими тканями;
3) по излечении заболевания (или на о с н о ­ 3) увеличены, подвижны, болезненны.
вании всех критериев излеченности). 15. Дифференциальная диагностика третич­
12. Р И Ф , Р И Б Т при третичном сифилисе: ного сифилиса проводится с:
1) отрицательные; 1) туберкулезной язвой;
2) положительные. 2) твердым шанкром;
13. В соскобе с язвы при третичном сифилисе 3) травматической язвой;
обнаруживаются: 4) раковой язвой;
1) элементы неспецифического воспале­ 5) многоформной экссудативной эритемой.
ния;
2) атипичные клетки; ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
3) истиоциты, л и м ф о ц и т ы , гигантские
1-2. 2-2. 3-2. 4-2.
клетки.
5-1. 6-2,4. 7 - 3 . 8 - 3 . 9 - 1 .
14. Регионарные лимфатические узлы при
10-1. 11-3. 12-2. 13-3.
первичном сифилисе: 14-1. 15-1,2.
Глава 5
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

5.1. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ Ш О К л а к т и ч е с к о м ш о к е наблюдается п р и его р а з в и т и и

через 3—10 м и н . после введения аллергена.
Анафилактический ш о к возникает при введе­
Легкий шок: головокружение, покраснение
н и и в с е н с и б и л и з и р о в а н н ы й организм любых л е ­
к о ж н ы х п о к р о в о в , зуд.
карственных препаратов (разрешающая доза а н т и ­
С р е д н е т я ж е л ы й ш о к : н а р а с т а ю щ а я слабость,
гена). Вид аллергена и способ его введения не опре­
г о л о в о к р у ж е н и е , чувство с д а в л и в а н и я грудной
деляют тяжесть и течение анафилактического шока.
к л е т к и , т о ш н о т а , рвота.
Тяжесть к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы зависит от и н ­
Тяжелый шок: коллапс и коматозное состоя­
тервала между к о н т а к т о м о р г а н и з м а с аллергеном
н и е , потеря с о з н а н и я , н а р у ш е н и е р и т м а д ы х а н и я ,
и появлением клинических признаков шока. Наи­
непроизвольные дефекация и мочеиспускание.
б о л ь ш и й п р о ц е н т л е т а л ь н ы х исходов п р и а н а ф и ­
С м е р т ь может наступить в течение 5—10 м и н .

ДИАГНОСТИКА АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы больного
легкий шок Головокружение, неприятные ощуще­ В результате взаимодействия комплекса ан­
ния в различных частях тела, зуд тиген—антитело с клетками-эффекторами
среднетяжел ый Слабость, головокружение, затруднен­ происходит выделение большого количества
шок ное глотание, сдавливание грудной медиаторов. Следствием становятся наруше­
клетки ния дыхания, сердечно-сосудистой системы:
снижение артериального давления и темпе­
тяжелый шок Не может предъявить из-за коматозно­
ратуры тела, свертываемости крови, рас­
го состояния
стройство функции центральной нервной
системы, спазм гладкомышечных органов

Начало, течение Острое При неправильном выборе метода и тактики

заболевания лечения нарушается обмен веществ в клет­
ках, органах и тканях в результате гипоксии.
Развиваются необратимые изменения

Перенесенные Сердечно-сосудистые и эндокринные, Снижение резистентности организма, очаги

и сопутствующие хронические заболевания желудочно- хронической инфекции способствуют повы­
заболевания кишечного тракта, легких шению сенсибилизации организма к аллер­
генам различной природы

Аллергологический Бронхиальная астма, аллергические ре­ Аллергический фон способствует развитию

статус акции на лекарственные препараты и др. данной патологии

Осмотр Гиперемия кожных покровов, сменяю­ Выделившиеся медиаторы аллергии (гиста-

щаяся бледностью, гипотония, тахи­ мин, серотонин, ацетилхолин, брадикинин,
кардия гепарин и др.) влияют на сердечно-сосуди­
Быстрая смена гиперемии кожи блед­ стую и дыхательную системы
ностью, холодный пот, резкое падение
артериального давления, тахикардия,
обморочное состояние
Коллапс и коматозное состояние, поте­
ря сознания, прострация, нарушение
ритма дыхания, непроизвольные дефе­
кация и мочеиспускание

П р о г н о з : после а н а ф и л а к т и ч е с к о г о ш о к а могут развиваться аллергический миокардит, гепатит, гло-

мерулонефрит, вестибулопатия.
130 5.1. А н а ф и л а к т и ч е с к и й шок

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Обморок Головокружение, бледность кож­ Кратковременная потеря сознания (от 5 с до

ных покровов, холодный пот. По­ 1 мин.) как следствие ишемии головного мозга.
теря сознания, расширение зрач­ Шум в ушах, онемение языка, губ. При глубоких
ков, поверхностное дыхание. обмороках возможны судороги. Сознание вос­
Снижение систолического артери­ станавливается быстро
ального давления

Острая Головокружение, бледность кож­ Больные сохраняют сознание, но вяло реагиру­

сердечно-сосудистая ных покровов, озноб, резкое сни­ ют на окружающее
недостаточность жение артериального давления,
пульс слабого наполнения, уча­
щенное поверхностное дыхание

Острый Бледность кожных покровов, хо­
инфаркт миокарда лодный обильный пот, цианоз губ.
Брадикардия, снижение артериаль­
ного давления. Дыхание поверхно­
стное. Нарушение сознания
Интенсивная боль в области сердца, за груди­
ной с иррадиацией в левую руку, плечо, шею и
даже в нижнюю челюсть. При абдоминальной
или гастралгической форме боль в надчревной
области

Коллапс Выраженная бледность кожных Периферические вены запустевают, их стенки

покровов, головокружение, резкое спадаются в результате резкого падения сосуди­
снижение артериального давления, стого тонуса. Больные сохраняют сознание, но
частое поверхностное дыхание вяло реагируют на окружающее

ЛЕЧЕНИЕ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА

Этапы лечения Средства лечения Способ применения Цель использования Механизм действия

Общее лечение Отмена лекарствен­ Уменьшить выброс

зависит от тяжести ного препарата, вы­ медиаторов анафила­
состояния звавшего анафилак­ ксии
тический шок

Сосудосуживающая 0,1% раствор адре­ 0,5—1 мл в/в капель-

терапия налина гидрохлори­ но
да,
1 мл 0,2% раствора 1 мл в/в капельно Сосудосуживаю­ Влияет на а-адрено-
норадреналина гид- щий эффект рецепторы, стимули­
ротартрата разводят рует действие р-ре-
5% раствором глю­ цепторов сердца,
козы или изотони­ повышает тонус блу­
ческого раствора ждающего нерва
хлорида натрия
5% раствор эфедри­ 0,4—1 мл в/в струй- Возбуждающее дей­ Стимулирует а- и р-
на гидрохлорида но ствие на централь­ адренорецепторы.
ную нервную систе­ Вызывает сужение
му, повышение сосудов, повышает
возбудимости дыха­ артериальное давле­
тельного центра ние
0,5 мл 1% раствора В/в медленно Устранить вазоди- Стимулирует а-адре-
мезатона на 40 мл латацию норецепторы, слабо
5—40% раствора влияет на р-адрено-
глюкозы или изото­ рецепторы сердца,
нического раствора повышает тонус со­
хлорида натрия судов, артериальное
давление

10 мл 2,4% раствора
эуфиллина
0,05% раствора
изадрина
Десенсибилизирую­ Хлоропирамин (2%
щая терапия раствор супрастина)
Клемастин (0,1%
раствор тавегила)
Дифенгидрамин
(1% раствор димед­
рола)
Противовоспали­ Преднизолон 60—
тельная терапия 120 мг на 250-500
мл изотонического
раствора хлорида
натрия, 5% раство­
ра глюкозы или по-
лиглюкина
Дексазон или дек-
саметазон 8—16 мг
на 250—500 мл изо­
тонического рас­
твора хлорида на­
трия, 5% раствора
глюкозы или поли-
глюкина
Дегидратационная Этакриновая кисло­
терапия та (урегит) 50—100
мг на изотониче­
ском растворе хло­
рида натрия или 5%
растворе глюкозы
Фуросемид (лазикс)
1% раствор
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
П а ц и е н т 58 лет обратился в к л и н и к у для д е -
п у л ь п и р о в а н и я и н т а к т н ы х зубов 11, 2 1 , 23 в целях
ортопедического л е ч е н и я .
В а н а м н е з е аллергия на а н т и б и о т и к и , г и п е р ­
т о н и ч е с к а я болезнь II стадии, я з в е н н а я болезнь
желудка, д и с б а к т е р и о з к и ш е ч н и к а .
Ч е р е з 3—4 м и н . п о с л е и н ф и л ь т р а ц и о н н о й
анестезии раствором л и д о к а и н а (1 % раствор 2 мл)
развился коллапс, нарушился ритм дыхания,
б о л ь н о й потерял с о з н а н и е .
Установите д и а г н о з , составьте п л а н л е ч е н и я .
Глава 5. Аллергические заболевания 131
В/в Устранить острую Стимулирует а-адре-
сердечную недоста­ норецепторы, дает
точность сильный бронхорас-
0,5—1 мл в/в Устранить острую ширяющий эффект,
дыхательную недо­ вызывает учащение и
статочность усиление сокраще­
ний сердца
2 мл в/в Антигистаминное Блокада Н-гистами-
действие новых рецепторов на
клетках-мишенях.
2 мл в/в
Уменьшение прони­
цаемости капилля­
2—4 мл в/в ров, отека
В/в сначала струйно, Устранить воспале­ Противовоспалитель­
затем капельно ние, уменьшить ное, антиаллергиче­
экссудацию ское и десенсибили­
зирующее действие,
снижает проницае­
мость сосудов
В/в сначала струйно,
затем капельно
В/в Уменьшить содер­ Торможение реаб-
жание жидкости в сорбции ионов натрия
тканях и калия в почечных
канальцах, уменьше­
ние реабсорбции воды
2 мл в/в
ДАЙТЕ ОТВЕТЫ
1. А н а ф и л а к т и ч е с к и й ш о к протекает к а к забо­
левание:
1) острое;
2) х р о н и ч е с к о е .
2. Р а з в и т и ю а н а ф и л а к т и ч е с к о г о ш о к а с п о с о б ­
ствуют:
1) э н д о к р и н н ы е з а б о л е в а н и я ;
2) аллергические з а б о л е в а н и я ;
3) и м м у н о д е ф и ц и т н о е с о с т о я н и е ;
4) заболевания с и с т е м ы к р о в и .
3. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а а н а ф и л а к ­
тического ш о к а проводится с:
132 5.2. А н г и о н е в р о т и ч е с к и й отек К в и н к е . К р а п и в н и ц а

1) о б м о р о к о м ; К реакциям немедленного типа относятся ан­

2) к о л л а п с о м ; г и о н е в р о т и ч е с к и й отек К в и н к е (рис. 5-1) и кра­
3) острой с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й недостаточ­ п и в н и ц а (рис. 5-2).
ностью; Отек К в и н к е часто развивается в ответ на те
4) о с т р ы м и н ф а р к т о м миокарда; или и н ы е п и щ е в ы е продукты, косметические и л и
5) истерией. холодовые аллергены, а также при п р и м е н е н и и
4. При анафилактическом шоке проводят лечение: амидопирина, антибиотиков, бромидов, антигис-
1) г и п о с е н с и б и л и з и р у ю щ е е ; т а м и н н ы х препаратов и др. Заболевание начинает­
2) д е г и д р а т и ц и о н н о е ; ся в н е з а п н о и остро: в течение нескольких минут,
3) сосудосуживающее; иногда часов появляется о г р а н и ч е н н ы й глубокий
4) а н т и б а к т е р и а л ь н о е ; отек к о ж и и п о д к о ж н о й клетчатки, слизистой о б о ­
5) э п и т е л и з и р у ю щ е е . л о ч к и . Наиболее часто отек расположен на лбу, ве­
5. А н а ф и л а к т и ч е с к и й ш о к в з а в и с и м о с т и от ках, щеках, я з ы к е . Возможен отек гортани, что
тяжести имеет п р о г н о з : представляет определенную опасность для ж и з н и .
1) б л а г о п р и я т н ы й ; Все я в л е н и я , как п р а в и л о , исчезают самостоятель­
2) н е б л а г о п р и я т н ы й . н о и бесследно. И н о г д а бывают р е ц и д и в ы .
При крапивнице возникает ограниченный
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ отек д е р м ы и л и с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о г о слоя с л и ­
зистой о б о л о ч к и . К р а п и в н и ц а к р а й н е редко п р о ­
1-1. 2-1,2,3. 3-1,2,3,4. 4-1,2,3.5-1,2.
является на с л и з и с т о й оболочке полости рта.
Волдыри образуются м г н о в е н н о и держатся
5.2. АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ 1—2 ч, ч а щ е поражается слизистая оболочка губы
и з н а ч и т е л ь н о реже — щ е к и . П р и п о р а ж е н и и к о ­
ОТЕК КВИНКЕ. ж и б о л ь н ы е и с п ы т ы в а ю т зуд. П р и б л и з и т е л ь н о в
КРАПИВНИЦА 40—50% случаев к р а п и в н и ц а сопровождается а н -
*-
гионевротическим отеком Квинке.
Аллергия о т н о с и т с я к области и м м у н о п а т о л о ­
гии, т а к к а к в ее основе лежат и м м у н н ы е м е х а н и з ­
мы, обусловливающие специфическое повыше­
ние чувствительности о р г а н и з м а к веществам а н ­
тигенной природы.
Патофизиологическую сущность аллергической
реакции составляет реакция антиген—антитело.
Р а з л и ч а ю т аллергические р е а к ц и и с ц и р к у л и ­
рующими антителами (реакция немедленного ти­
па) и р е а к ц и и , с в я з а н н ы е с к л е т о ч н ы м и антитела­
ми ( р е а к ц и я з а м е д л е н н о г о т и п а ) .

Рис. 5-1. Отек Квинке Рис. 5-2. Крапивница

 Глава 5. Аллергические заболевания 133

ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос
жалобы Покраснение и зуд кожи лица, конечно­ Раздражение чувствительных нервных
стей, туловища; высыпания. Отек век, губ, окончаний медиаторами воспаления,
волосистой части головы. В случае острого токсинами
начала недомогание, головная боль, повы­
шение температуры тела до 38—39,5°С,
боль в суставах

Анамнез
начало, течение Острое начало, наблюдаются рецидивы
частота рецидивов Рецидивы могут быть вследствие повтор­
ного приема лекарственных препаратов,
погрешностей в питании, при контакте с
веществами бытовой химии и т.д.
Обусловлено присутствием иммунных
компонентов, постоянной сенсибилиза­
цией организма
Снижение резистентности организма,
накопление аутоантигенов

Эффективность ранее Лечение эффективно в случае правильно­

проводимого лечения го выбора средств патогенетической тера­
пии и при их своевременном применении
перенесенные Хронические заболевания ЛОР-органов, Очаги хронической инфекции способст­
и сопутствующие желудочно-кишечного тракта, печени, вуют снижению резистентности орга­
заболевания легких, хронические кожные заболевания низма, сенсибилизации к аллергенам
и др. различной природы

Аллергологический Экзема, бронхиальная астма, повышенная Аллергический фон способствует разви­

статус чувствительность к некоторым лекарст­ тию данной патологии
венным, пищевым, косметическим веще­
ствам, бытовым красителям

Осмотр
внешний осмотр На коже лица, туловища, конечностей ги-
перемированные участки (сыпь) разных
размеров. В области лба, век, щек, грудной
клетки припухлость мягкой консистенции
осмотр полости рта Отек языка, мягкого неба, глотки, минда­
лин
Выделение биологически активных ве­
ществ (гистамин, серотонин, простаг-
ландины, лимфокины, кинины), повре­
ждающих эндотелий капилляров, клетки
дермы и слизистой оболочки. Повыше­
ние проницаемости стенок капилляров
способствует развитию тканевого отека
Повышение проницаемости капилля­
ров, периваскулярный тканевый отек,
гиперемия, возникновение волдырей

Дополнительные
методы обследования
общий клинический Лейкоцитоз, повышенное количество эо- Защитная реакция организма на внедре­
анализ крови зинофилов, повышенная СОЭ ние аллергена
гистамиНовая проба Кожная проба с гистамином положитель­ Повышенное содержание гистамина в
на, папулы более 5 мм крови

Консультация других Терапевт, аллерголог, иммунолог и др. Выявление связи данного заболевания с
специалистов состоянием внутренних органов и систем.
Составление иммунологической карты
помогает в выборе методов лечения
134 5.2. А н г и о н е в р о т и ч е с к и й отек в и н к е . К р а п и в н и ц а

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АНГИОНЕВРОТИЧЕСКОГО ОТЕКА КВИНКЕ

И КРАПИВНИЦЫ

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Синдром Увеличение губы или обеих
Мелькерссона— губ, иногда с отеком и дру­
Розенталя гих отделов лица (щеки, ве­
ки и т.д.)
Рожистое воспаление Отек, покраснение мягких
тканей в области носа, щек,
шеи, ушей, слизистой обо­
лочки полости рта
Трофедема Внезапное появление отека
(болезнь Мейжа) на лице и нижних конечно­
стях, а также отека гортани,
языка
Синдром Мишера Отек губ изолированный, а
также в сочетании с отеком
различных участков лица,
щек, неба, десны, языка
Коллатеральный отек Покраснение кожи и отек
при периостите разных участков лица
Макрохейлит, складчатость языка, паралич лицевого
нерва. Отеки существуют длительно, то увеличиваясь,
то уменьшаясь без видимых причин
Рожистое воспаление — инфекционное заболевание
с инкубационным периодом от нескольких часов до
4—5 дней, сопровождается недомоганием, слабостью,
головной болью, повышением температуры тела до
38—40°С. На лице рожистое воспаление локализуется
в области щек и носа («бабочка»)
Появлению отека на ограниченном участке предшест­
вует чувство холода или жара. Отек через несколько ча­
сов уменьшается, но полностью не исчезает, остается
уплотненный участок кожи
На отечном гиперемированном фоне появляются мел­
кие трещины, пузырьки. С каждым новым кризом про­
исходит их утолщение, уплотнение. Губы становятся
синюшно-красными
Асимметрия лица, отечность соответствующего участка
лица

ЛЕЧЕНИЕ АНГИОНЕВРОТИЧЕСКОГО ОТЕКА КВИНКЕ И КРАПИВНИЦЫ

Этапы лечения Средства лечения Способ применения Цель использования Механизм действия

Общее лечение
зависит от тяже­
сти состояния
Десенсибилизиру­ Хлоропирамин 2% 2 мл в/в Антигистаминное Устраняют или угнета­
ющая терапия раствор действие ют действие гистами-
Супрастин 0,025 г По 1 таблетке 3 раза на, уменьшают прони­
в день цаемость капилляров,
отек, гиперемию, зуд
Клемастин 0,1% По 2 мл в/в
раствор
Тавегил 0,001 г По 1 таблетке 2 раза
в день после еды
Дифенгидрамин 1% 2—4 мл в/в
раствор
Димедрол 0,05 г По 1 таблетке 3 раза
в день
Противовоспали­ Преднизолон 60— В/в капельно Устранить воспа­ Противовоспалитель­
тельная терапия 120 мг ление, уменьшить ное, антиаллергическое
Дексазон или декса- В/в экссудацию и десенсибилизирую­
метазон 8—16 мг щее действие, снижают
проницаемость сосудов

Дегидратационная Этакриновая кисло­ В/в Уменьшить содер­ Торможение реаб-

терапия та (урегит) 50—100 мг жание жидкости в сорбции ионов натрия
Фуросемид (лазикс) 2 мл в/в тканях и калия в почечных
1 % раствор канальцах, уменьше­
1 таблетка до еды ние реабсорбции воды
4 0 - 8 0 мг
 Глава 5. Аллергические з а б о л е в а н и я 135

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 2) п р о д р о м а л ь н ы й ;
3) м е ж р е ц и д и в н ы й .
П а ц и е н т к а 29 лет обратилась с ж а л о б а м и на
9. П р и этой патологии проводят л е ч е н и е :
отек верхней губы, д и с к о м ф о р т и эстетический
1) э п и т е л и з и р у ю щ е е ;
недостаток.
2) а н т и б а к т е р и а л ь н о е ;
Н а ч а л о з а б о л е в а н и я острое. Отек развился в
3) г и п о с е н с и б и л и з и р у ю щ е е ;
течение н е с к о л ь к и х часов. В связи с простудным
4) д е г и д р а т а ц и о н н о е ;
заболеванием принимала антибиотики.
5) п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о е .
Верхняя губа увеличена, б е з б о л е з н е н н а п р и
10. П р о г н о з п р и к р а п и в н и ц е и отеке К в и н к е :
п а л ь п а ц и и . Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы в
1) б л а г о п р и я т н ы й ;
пределах н о р м ы . С л и з и с т а я оболочка полости рта
2) н е б л а г о п р и я т н ы й .
б л е д н о - р о з о в о г о цвета, без в и д и м ы х п а т о м о р ф о -
11. С е з о н н о с т ь заболевания:
логических элементов.
1) в ы р а ж е н а ;
Установите д и а г н о з , составьте п л а н л е ч е н и я .
2) не в ы р а ж е н а .

ДАЙТЕ ОТВЕТЫ
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1. Течение к р а п и в н и ц ы и отека К в и н к е :
1-1. 2-2. 3-2. 4-3.
1) острое;
5-1,3. 6 - 2 , 3,4. 7 - 1,2. 8 - 1,2.
2) х р о н и ч е с к о е .
9-3,4. 10-2. 11-2.
2. К р а п и в н и ц а и отек К в и н к е :
1) к о н т а г и о з н ы ;
2) н е к о н т а г и о з н ы . 5.3. ЛЕКАРСТВЕННАЯ
3. П е р в и ч н ы й э л е м е н т п о р а ж е н и я п р и к р а ­ АЛЛЕРГИЯ
п и в н и ц е и отеке К в и н к е :
Л е к а р с т в е н н ы е аллергические п о р а ж е н и я с л и ­
1) пузырь;
зистой о б о л о ч к и полости рта в о з н и к а ю т д о в о л ь н о
2) волдырь. »•
часто, так к а к это место первого контакта с аллер­
4. Э л е м е н т ы п о р а ж е н и я п р и к р а п и в н и ц е и
геном. Тип аллергической р е а к ц и и определяют
отеке К в и н к е р а с п о л о ж е н ы на:
свойства антигена и реактивность организма.
1) к о ж е ;
В з а в и с и м о с т и от л о к а л и з а ц и и п а т о л о г и ч е ­
2) с л и з и с т о й оболочке полости рта;
ских и з м е н е н и й на слизистой оболочке рта р а з л и ­
3) с л и з и с т о й оболочке п о л о с т и рта и коже.
чают хейлит, гингивит, глоссит, п а л а т и н и т и сто­
5. Д о п о л н и т е л ь н ы е методы и с с л е д о в а н и я :
матит.
1) и м м у н о л о г и ч е с к и й ;
Л е к а р с т в е н н ы е стоматиты подразделяются на
2)серологический;
катаральный, катарально-геморрагический, эро­
3) о б щ и й к л и н и ч е с к и й а н а л и з к р о в и ;
зивный и язвенно-некротический.
4) а н а л и з к р о в и н а г е м о г л о б и н и цветовой
показатель.
КОНТАКТНЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ
6. Р а з в и т и ю д а н н о й патологии способствуют:
Х Е Й Л И Т (Рис. 5-3), Г И Н Г И В И Т ,
1) п р о ф е с с и о н а л ь н ы е вредности;
П А Л А Т И Н И Т (Рис. 5-4), Г Л О С С И Т
2) п р и е м л е к а р с т в е н н о г о препарата;
И СТОМАТИТ
3) п р и м е н е н и е к о с м е т и ч е с к и х средств;
4) п р и м е н е н и е средств л и ч н о й г и г и е н ы .
7. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а к р а п и в н и ­
ц ы и отека К в и н к е п р о в о д и т с я с:
1) с и н д р о м о м М е л ь к е р с с о н а — Р о з е н т а л я ;
2) т р о ф е д е м о й ;
3) т р а в м о й .
8. П р и к р а п и в н и ц е и отеке К в и н к е н е с п е ц и ­
фическая гипосенсибилизирующая терапия про­
водится в период:
1) о с т р ы й ;
Рис. 5-3. Контактный аллергический хейлит
136 5.3. Л е к а р с т в е н н а я аллергия

ФИКСИРОВАННЫЙ
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ СТОМАТИТ
( Р и с . 5-5) И Л И Ф И К С И Р О В А Н Н А Я Э Р И ­
ТЕМА

Ч е р е з н е с к о л ь к о часов после п р и е м а п р е п а р а ­
та, ч а щ е с у л ь ф а н и л а м и д н о г о , на с л и з и с т о й о б о ­
л о ч к е п о л о с т и рта п о я в л я ю т с я э р и т е м а т о з н ы е
п я т н а . В центре п я т н а может образоваться т о н к о ­
с т е н н ы й пузырь с с е р о з н ы м с о д е р ж и м ы м ; после
его в с к р ы т и я остается э р о з и я . Э п и т е л и з а ц и я н а ­
ступает через 7—10 д н е й . П о в т о р н ы й п р и е м п р е ­
парата вызывает р е ц и д и в з а б о л е в а н и я на п р е ж н е м
Рис. 5-4. Контактный аллергический палатинит
месте.
П р и ч и н а м и могут б ы т ь п л о м б ы и з с е р е б р я н о й
амальгамы, протезы из о д н о р о д н ы х и р а з н о р о д ­
н ы х металлов и а к р и л о в ы х пластмасс, к о с м е т и ч е ­
ские и г и г и е н и ч е с к и е средства.
Аллергия о б ы ч н о п р о я в л я е т с я через 5—7 д н е й ,
в отдельных случаях через н е с к о л ь к о м е с я ц е в п о ­
сле к о н т а к т а с аллергеном. В о з н и к а ю т отек, г и п е ­
р е м и я , геморрагии, т о ч е ч н ы е э р о з и и .

Рис. 5-5. Фиксированный медикаментозный стоматит

ДИАГНОСТИКА ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос
жалобы
при легкой аллер­ Покраснение слизистой оболочки полости Раздражение чувствительных нервных
гической реакции рта. Зуд, жжение, сухость, боль при приеме окончаний медиаторами воспаления,
пищи токсинами
при среднетяже- Кровоточивость десны; длительная болез­
лой аллергической ненность при приеме пищи, в покое, при
реакции разговоре, слабость, субфебрильная темпе­
ратура тела
при тяжелой Слабость, повышение температуры тела, го­
аллергической ловная боль, запах изо рта, гиперсаливация,
реакции боль при приеме пищи

Анамнез
начало заболевания
частота рецидивов
Клинические симптомы проявляются через Присутствие иммунных компонен­
несколько дней после контакта с аллерге­ тов, постоянная сенсибилизация ор­
ном ганизма
Рецидивы вследствие повторного приема ле­ Снижение резистентности организма,
карственных препаратов, применения косме­ усиление сенсибилизации
тических, гигиенических средств и т.д.

Эффективность ранее В случае правильно проведенного

проводимого лечения этиотропного и патогенетического ле­
чения достигается стойкое улучшение
 Глава 5. Аллергические з а б о л е в а н и я 137

перенесенные Несанированная полость рта, хрониче­ Очаги хронической инфекции способст­

и сопутствующие ские заболевания ЛОР-органов, желудоч­ вуют снижению резистентности организ­
заболевания но-кишечного тракта, эндокринные за­ ма, сенсибилизации к аллергенам раз­
болевания личной природы
аллергологический Бронхиальная астма, экзема, вазомотор­ Аллергический фон создает условия для
статус ные риниты, конъюнктивиты аллергиче­ развития данной патологии
ской природы
профессиональные Длительный производственный контакт с Способствует сенсибилизации организма
вредности антибиотиками, сульфаниламидными
препаратами, красками и лаками

Осмотр
внешний осмотр Поднижнечелюстные лимфатические уз­
лы увеличены, болезненны, не спаяны с
подлежащими тканями
На красной кайме губ на фоне отека и ги­
перемии толстые кровянистые корки,
трещины
Следствие воздействия токсинов вторич­
ной инфекции, пролиферация лимфоид-
ных клеток, усиление защитной реакции
Повышение проницаемости капилляров,
периваскулярный тканевый отек, гипе­
ремия

осмотр полости рта

легкая Разлитая гиперемия, отек слизистой обо­ Выделение биологически активных ве­
аллергическая лочки полости рта, множественные ге­ ществ, повреждающих эндотелий капил­
реакция моррагии. Спинка языка ярко-красного ляров. Повышение проницаемости сте­
цвета, явления десквамации эпителия, нок капилляров способствует развитию
сглаженность и атрофия нитевидных со­ тканевого отека
сочков
среднетяжелая На фоне отечной гиперемированной сли­ Нарушение целостности эпителия вслед­
аллергическая зистой оболочки эрозии с фибринозным ствие выделения медиаторов воспаления,
реакция налетом v биологически активных веществ (гиста-
мин, серотонин, простагландины, кини-
ны), повреждающих клетки эпителия
тяжелая Гиперемия, отек, некроз слизистой обо­
аллергическая лочки полости рта
реакция
контактный На месте контакта с аллергеном отек,
аллергический эритема, геморрагии, мелкие пузырьки,
стоматит точечные эрозии

Дополнительные методы
исследования
общий клинический Лейкоцитоз; сдвиг формулы крови влево, Защитная реакция организма на внедре­
анализ крови увеличение количества эозинофилов, по­ ние биологически активного вещества
вышение СОЭ антигенной природы
гистаминовая проба Положительная, папула более 5 мм Повышение содержания гистамина в
крови
реакция лейкоцитолиза Деформация 25—34% нейтрофилов соот­ При аллергической реакции в результате
(в стадии ремиссии) ветствует положительной реакции, более воздействия медиаторов увеличивается
35% — резко положительной разрушение нейтрофилов, так как они
являются клетками-мишенями
цитологическое Картина неспецифического воспаления Воспалительная реакция слизистой обо­
исследование лочки на воздействие повреждающего
фактора (медиаторов воспаления)

Консультации других Терапевт Возможна патогенетическая связь с забо­

специалистов леваниями внутренних органов и систем
Аллерголог Составление аллергологической карты
помогает в выборе методов лечения
138 5.3. Л е к а р с т в е н н а я аллергия
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ
Заболевание
Гиповитаминоз С
Заболевания желудочно-
кишечного тракта
(острый гастрит,
хронический гастрит,
язвенная болезнь,
болезни желудка
и двенадцатиперстной
кишки)
Грибковые поражения
(острая форма)
Острый герпетический
стоматит
Многоформная
экссудативная эритема
Язвенно-некротический
гингивостоматит
Венсана
Общие клинические признаки
Геморрагический синдром:
кровоизлияния на слизи­
стой оболочке полости рта
на фоне гиперемии и отека
Язык малиново-красного
цвета, гладкий, сухой, бо­
лезненный при приеме пи­
щи, атрофия нитевидных
сосочков. Резко болезнен­
ные язвы
Жжение слизистой оболоч­
ки полости рта, сухость во
рту, слизистая оболочка по­
лости рта гиперемирована,
отечна
Гиперемия, отек слизистой
оболочки полости рта, мно­
жественные эрозии с фиб­
ринозным налетом >
На красной кайме губ на
фоне отека и гиперемии
трещины, кровоточащие
при прикосновении, кровя­
нистые корки. Слизистая
оболочка полости рта и дес­
ны гиперемирована, отечна;
эрозии, поверхностные яз­
вы с фибринозным налетом
Гиперемия, отек, некроз
десны и слизистой оболоч­
ки полости рта
Отличительные признаки
Заболевание начинается незаметно, сопровождается
нарастанием слабости и повышением утомляемости.
Кровоизлияния на слизистой оболочке твердого неба,
языка, десне. Десна малинового цвета с цианотичным
оттенком по краю. Образование ложных пародон-
тальных карманов. Подвижность и выпадение зубов
Обложенный язык является одним из признаков за­
болевания желудочно-кишечного тракта. Налет серо­
го, серо-белого, коричневого цвета, зависящий от ми­
крофлоры полости рта
На слизистой оболочке щек и языка белый творожи­
стый налет, легко снимающийся при поскабливании;
после удаления налета остается гладкая гиперемиро-
ванная поверхность. В соскобе клетки эпителия, лей­
коциты, мицелии и споры гриба Candida
Диффузное поражение десны, особенно со стороны
неба. Появлению эрозии предшествует высыпание
мелких везикул, чаще групповое: от 2—3 до несколь­
ких десятков. Эрозии полициклические, с фестон­
чатыми краями. В соскобах с эрозий в первые 2—3
дня наряду с элементами неспецифического воспа­
ления обнаруживаются гигантские многоядерные
клетки
Многоформная экссудативная эритема токсико-ал-
лергической природы начинается внезапно: недомо­
гание, повышение температуры (в тяжелых случаях
до 38°С), головная боль, боль в мышцах и суставах.
На коже появляются «кокарды». Характерен одно­
моментный полиморфизм: пятна, пузыри, эрозии,
язвы, афты и др. На слизистой оболочке полости рта
на фоне разлитой гиперемии и отека появляются су­
бэпителиальные пузыри, быстро вскрывающиеся; на
их месте образуются эрозии с фибринозным нале­
том, по краям эрозии видны обрывки покрышки пу­
зыря. Симптоматическая многоформная эритема ре­
цидивирует только в случае повторного контакта с
аллергеном
Возбудителями язвенно-некротического гингивосто-
матита Венсана являются веретенообразные палочки
и спирохеты. При данной патологии эти микроорга­
низмы встречаются в огромных количествах и нередко
преобладают над другой флорой. Для возникновения
заболевания необходимо нарушение целостности сли­
зистой оболочки. Часто сопутствует вирусной инфек­
ции, многоформной экссудативной эритеме, особен­
но у лиц с несанированной полостью рта и плохой
гигиеной
 Глава 5. Аллергические з а б о л е в а н и я 139

Язвенные поражения Геморрагический син­ При агранулоцитозе отмечают резкую бледность кожных
при агранулоцитозе, дром, некроз ткани покровов, кровотечения из десны, некроз миндалин и
лейкозе других участков слизистой оболочки. Реактивного вос­
паления нет. Агранулоцитоз проявляется резкой лейко­
пенией с полным исчезновением гранулоцитов. Началь­
ное проявление при лейкозах: резкая бледность кожи и
видимых слизистых оболочек, боль в челюстях, кровоте­
чение из десны. При выраженной клинической картине
повышение температуры тела до 38—40 "С, язвенно-нек­
ротический гингивит без реактивного воспаления по пе­
риферии. Гиперплазия десны, образование лейкемиче-
ских инфильтратов в кости и слизистой оболочке рта.
Количество лейкоцитов резко увеличивается, иногда до
сотен тысяч. Лимфатические узлы при остром лейкозе
увеличенные, мягкие, безболезненные

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ

Этапы лечения Средства лечения Способ применения Цель использования Механизм действия

Общее лечение Отмена лекарствен­

зависит ного препарата,
от тяжести спровоцировавшего
состояния лекарственную ал­
лергию. Прекраще­
ние контакта с веще­
ством, вызывающим
аллергию (в случае
контактной аллер­
гии) v

Десенсибилизиру­ Хлоропирамин 2% 2 мл в/в Антигистаминное Устраняют или угнета­

ющая терапия раствор (2% раствор действие ют действие гистами-
супрастина) на, уменьшают прони­
Супрастин 0,025 г По 1 таблетке 3 раза цаемость капилляров,
в день отек, гиперемию, зуд
Клемастин 0,1% 2 мл в/в
раствор (0,1% рас­
твор тавегила)
Тавегил 0,001 г По 1 таблетке 2 раза
в день после еды
Дифенгидрамин 1 % 2 мл в/в
раствор ( 1 % раствор
димедрола)
Димедрол 0,05 г По 1 таблетке 3 раза
в день
Кетотифен 0,001 г По 1 таблетке 2 раза
в день
Задитен 0,001 г По 1 таблетке 2 раза
вдень
Фенкарол 0,05 г По 1 таблетке 3 раза
в день

Противовоспали­ Преднизолон 60— В/в капельно Устранить воспа­ Противовоспалитель­

тельная терапия 120 мг на 250-500 ление, уменьшить ное, антиаллергиче­
мл изотонического экссудацию ское и десенсибилизи­
раствора хлорида рующее действие,
натрия или 5% рас­ снижают проницае­
твора глюкозы мость сосудов
140 5.3. Л е к а р с т в е н н а я аллергия

Дексазон или декса- По 1 мл в/в

метазон фосфатона-
триевая соль — 2%
раствор

Дегидратационная Этакриновая кисло­ По 2 мл в/в Уменьшить содер­ Торможение реаб-

терапия та (урегит) 0,05 г жание жидкости в сорбции ионов натрия
тканях и калия в почечных
Фуросемид (лазикс) По 1 таблетке утром канальцах. Уменьше­
0,04 г до еды ние реабсорбции воды
Лазикс 1 % раствор 2 мл в/в

Дезинтоксикаци- Тиосульфат натрия 10 мл в/в; всего 10— Устранить инток­ Антитоксическое,

онная терапия 30% раствор 12 инъекций сикацию, воспа­ противовоспалитель­
ление ное, десенсибилизи­
рующее действие
Имудон По 2 таблетки 3 Повышение рези­ Стимулирует клеточ­
раза в день в тече­ стентности орга­ ный и гуморальный
ние 20 дней низма иммунитет

Витаминотерапия Витамин С 0,05 г, По 1 таблетке 3 раза Повышение рези­ Витамин С участвует в

аскорутин 0,1 г в день стентности орга­ регулировании окис­
низма, улучшение лительно-восстанови­
обменных процес­ тельных процессов,
сов. Лучший эф­ улучшает регенера­
фект лечения на­ цию тканей, синтез
блюдается при коллагена и проколла-
сочетании витами­ гена, снижает прони­
на С с витамином Р цаемость капилляров

Диета Механически и хи­ Уменьшает болез­ Исключение продук­

нераздражающая, мически щадящая ненность при тов, обладающих ал­
антиаллергическая пища. Исключение приеме пищи лергическими свой­
продуктов, вызыва­ ствами, снижает
ющих аллергическую сенсибилизацию ор­
реакцию (кофе, шо­ ганизма
колад, копчености)

Местное лечение
обезболивание Димедрол 1 % рас­ Ротовые ванночки Оказывает местно-
твор 1 мл на 100— анестезирующее
200 мл воды действие, понижа­
ет проницаемость
капилляров. Воз­
действуя на окон­
чания чувстви­
тельных нервов,
препараты препят­
ствуют генерации
и проведению воз­
буждения
Супрастин 2% рас­ Аппликации
твор 1 мл на 1/2—
2/3 стакана воды
Лидокаин 1—2% Аппликации Устранить боль
раствор
Аэрозоли Xylostesin, Распыление
Anaesthesia-spray
 Глава 5. Аллергические з а б о л е в а н и я 141

антисептиче­ Перекись водорода Ротовые ванночки Оказывают антибак­

ская обработка 1% раствор териальное и противо­
Перманганат калия Обработка участков Устранить или ос­ воспалительное дейст­
1% раствор по 30— поражения лабить влияние вие. Увеличивают
40 капель на стакан вторичной микро­ содержание лизоцима
воды флоры в слюне, что способст­
вует повышению ме­
Хлоргексидин Ротовые ванночки
стного иммунитета
0,06% раствор 30 мл,
корсодил 30 мл, сто-
мафит
Трипсин,химотрип- Аппликации Размягчить нек- Усиливают действие
энзимотерапия
син кристалличе­ ротизированные других медикаментов
ские растворяют в массы, инактиви- на микрофлору, сти­
изотоническом рас­ ровать некоторые мулируют фагоцитоз,
творе хлорида на­ бактериальные то­ оказывают противо­
трия ксины воспалительное и про-
тивоотечное действие
эпителизирую- Масляный раствор Аппликации Ускорить эпите-
витаминов А, Е, мас­ лизацию Повышают обменные
щая терапия
ло шиповника, обле­ и регенеративные
пихи, каротолин, процессы в слизистой
солкосерил (желе, оболочке полости рта
мазь), актовегин
(желе, мазь), мунди-
зал гель, холисал
гель, метрогил Дента
Глюкокортикосте- Аппликации по 15 Устранить воспа­ Противовоспалитель­
противовоспа­
роидные мази: пред- мин. ление ное, антиаллергиче­
лительная те­
низолоновая 0,5%, ское и десенсибилизи­
рапия
гидрокортизоновая рующее действие,
1%, флуцинар, ло- снижают проницае­
ринден С мость сосудов, угнета­
ют все фазы аллерги­
ческой реакции

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ДАЙТЕ ОТВЕТЫ

П а ц и е н т 45 лет обратился с ж а л о б а м и на ж ж е ­ 1. Лекарственное поражение — это заболевание:

н и е , п о я в л е н и е к р о в о и з л и я н и й , я з в в полости рта, 1) т о к с и к о - а л л е р г и ч е с к о е ;
болезненность при приеме пищи. 2) и н ф е к ц и о н н о - а л л е р г и ч е с к о е .
Д о п о я в л е н и я этих ж а л о б п р и н и м а л э р и т р о ­ 2. П р и л е к а р с т в е н н о й аллергии в ы я в л я ю т с я :
м и ц и н в связи с п р о с т у д н ы м з а б о л е в а н и е м . П о ­ 1) г и п е р е м и я , отек;
добные явления наблюдались при приеме л и н к о - 2) г и п е р е м и я , отек, геморрагия;
мицина. 3) отек, г и п е р е м и я , афта.
Поднижнечелюстные лимфатические узлы 3. Л е к а р с т в е н н ы й с т о м а т и т д и ф ф е р е н ц и ­
увеличены, при пальпации болезненны. Слизи­ р у ю т с:
стая о б о л о ч к а п о л о с т и рта г и п е р е м и р о в а н а , отеч­ 1) м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и т е м о й ;
на, с м н о ж е с т в е н н ы м и э р о з и я м и . Д е с н а г и п е р е ­ 2) п р о с т ы м л и ш а е м ;
м и р о в а н а , отечна, кровоточит, п о к р ы т а серова­ 3) а ф т о з н ы м стоматитом;
т ы м н а л е т о м , с трудом с н и м а ю щ и м с я п р и п о с к а б ­ 4) х и м и ч е с к и м ожогом.
ливании. 4. Э л е м е н т ы п о р а ж е н и я п р и л е к а р с т в е н н о м
В зубе 46 к а р и е с , твердые зубные о т л о ж е н и я в стоматите л о к а л и з у ю т с я на:
з н а ч и т е л ь н о м количестве; острые края зубов. 1) коже;
Установите д и а г н о з , составьте п л а н л е ч е н и я . 2) к р а с н о й к а й м е губ;
3) с л и з и с т о й оболочке полости рта.
142 5.4. М н о г о ф о р м н а я э к с с у д а т и в н а я эритема
5. П р и л е к а р с т в е н н о й аллергии проводят д о ­
п о л н и т е л ь н ы е исследования:
1) о б щ и й к л и н и ч е с к и й а н а л и з крови;
2) и м м у н о г р а м м а ;
3) цитологическое и с с л е д о в а н и е ;
4) серологическое исследование.
6. Р а з в и т и ю аллергической р е а к ц и и способст­
вуют:
1) п р о ф е с с и о н а л ь н ы е вредности;
2) п р и е м л е к а р с т в е н н о г о препарата;
3) п р и м е н е н и е к о с м е т и ч е с к и х средств.
7. П р и аллергическом стоматите п о д н и ж н е ч е -
л ю с т н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы:
1) не у в е л и ч е н ы ;
2) у в е л и ч е н ы , б о л е з н е н н ы .
8. П р и л е к а р с т в е н н о й аллергии аллергологи-
ческие п р о б ы проводят в период:
1) о с т р ы й ;
2) р е м и с с и и ;
3) п р о д р о м а л ь н ы й .
9. П р и л е к а р с т в е н н о м стоматите н е с п е ц и ф и ­
ческая г и п о с е н с и б и л и з и р у ю щ а я т е р а п и я п р о в о ­
дится в период:
1) о с т р ы й ;
2) п р о д р о м а л ь н ы й ;
3) м е ж р е ц и д и в н ы й .
10. Л е ч е н и е п р и л е к а р с т в е н н о м стоматите:
1) а н т и б а к т е р и а л ь н о е ;
2) э п и т е л и з и р у ю щ е е ;
3) г и п о с е н с и б и л и з и р у ю щ е е ;
4) д е г и д р а т а ц и о н н о е ;
5) п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н о е .
11. При а л л е р г и ч е с к о м я з в е н н о - н е к р о т и ч е ­
с к о м гингивостоматите п р и м е н я ю т :
1)химотрипсин, химопсин;
2) лидазу;
3) хлоргексидин.
Рис. 5-6. Многоформная экссудативная эритема. Элемен-
ты поражения на коже кисти руки
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1 — 1. 2-1,2. 3-1,2. 4 - 3 .
5 - 1,2, 3. 6 - 1,2, 3. 7 - 2 . 8-2.
9-1. 10-1,2,3,4,5. 11-1,3.
5.4. МНОГОФОРМНАЯ
ЭКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА
М н о г о ф о р м н а я экссудативная э р и т е м а — вос­
палительное заболевание с л и з и с т о й о б о л о ч к и п о ­
лости рта и кожи с п о л и м о р ф н ы м и э л е м е н т а м и
п о р а ж е н и я (пятна, п у з ы р и , в о л д ы р и , э р о з и и , я з ­
вы, а ф т ы и др.), ц и к л и ч е с к и м течением и пред­
расположенностью к рецидивам.
И д и о п а т и ч е с к а я ф о р м а , и л и и с т и н н а я экссу­
д а т и в н а я эритема, имеет и н ф е к ц и о н н о - а л л е р г и -
ческую природу ( с е н с и б и л и з а ц и я к б а к т е р и а л ь ­
н ы м аллергенам).
Симптоматическая, токсико-аллергическая
ф о р м а — гиперергическая р е а к ц и я на л е к а р с т в е н ­
ные препараты.
Заболевание начинается в н е з а п н о с недомога­
н и я , п о в ы ш е н и я температуры (в тяжелых случаях
д о 39 °С), головной б о л и , боли в м ы ш ц а х и суста­
вах. На коже появляются «кокарды» (рис. 5-6, 5-7).
На слизистой оболочке полости рта на ф о н е огра­
н и ч е н н о й или разлитой г и п е р е м и и и отека в о з н и ­
кают с у б э п и т е л и а л ь н ы е пузыри р а з л и ч н ы х р а з м е ­
ров, которые быстро в с к р ы в а ю т с я ; на их месте о б ­
разуются б о л е з н е н н ы е э р о з и и , п о к р ы т ы е ф и б р и ­
н о з н ы м начетом (рис. 5-8, 5-9). К р а с н а я кайма губ
покрыта толстыми геморрагическими корками
(рис. 5-10). П р и с о е д и н е н и е фузоспирохетоза з н а ­
чительно о с л о ж н я е т течение з а б о л е в а н и я . П е р и о д
о б о с т р е н и я длится 2—4 нед., э р о з и и э п и т е л и з и р у -
ются через 7—12 д н е й без рубцов.
Симптоматическая многоформная эритема
рецидивирует т о л ь к о в случае п о в т о р н о г о к о н т а к ­
та с л е к а р с т в е н н ы м препаратом — аллергеном.
Рис. 5-7. Многоформная экссудативная эритема. «Кокар-
ды» на коже предплечья
 Глава 5. Аллергические заболевания 143

Рис. 5-10. Многоформная экссудативная эритема. Гемор­

рагические корки на красной кайме нижней губы

ДИАГНОСТИКА МНОГОФОРМНОЙ ЭКССУДАГИВНОЙ ЭРИТЕМЫ

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос
жалобы Общая слабость, высокая температура
(до 39°С), головная боль
Болезненность слизистой оболочки по­
лости рта при приеме пищи, разговоре, в
покое
Общая интоксикация
Раздражение нервных окончаний сли­
зистой оболочки рта медиаторами вос­
паления, токсинами; сдавливание нерв­
ных окончаний экссудатом

Анамнез
начало, течение Начало заболевания острое, течение ре­ Длительное течение обусловлено при­
заболевания цидивирующее сутствием иммунных комплексов, ауто-
антигенов, постоянной сенсибилизаци­
ей организма
частота рецидивов Могут провоцироваться переохлаждени­ Снижение резистентности организма.
ем, респираторными заболеваниями, Увеличение вероятности микробной,
обострением хронических заболеваний пищевой и лекарственной аллергии
желудочно-кишечного тракта, погреш­
ностями питания, приемом лекарствен­
ных средств
эффективность Может быть малоэффективным Неправильный выбор этиотропного и
проведенного лечения патогенетического лечения
144 5.4. М н о г о ф о р м н а я э к с с у д а т и в н а я эритема
перенесенные
и сопутствующие
заболевания
Материально-бытовые
условия
Профессиональные
вредности
Осмотр
внешний осмотр
осмотр полости рта
Дополнительные методы
исследования
общий клинический
анализ крови
цитологическое
исследование
кожно-аллергические
пробы на гемолитиче­
ский стрептококк,
стафилококк
энтерококк, кишеч­
ную палочку, протей
(в период ремиссии)
гистаминовая проба
(в период ремиссии)
Хронические воспалительные заболева­
ния ЛОР-органов, желудка, кишечника,
печени, легких; очаг хронической эндо­
генной инфекции, аллергические заболе­
вания
Неполноценное питание, физические
перегрузки, переохлаждение
Длительный контакт с красками, лаками
и другими химическими веществами
На коже (чаще ладоней, предплечий, го­
леней, стоп) эритематозные пятна, пузы­
ри, «кокарды»
На красной кайме губ кровянистые кор­
ки, трещины
Регионарные лимфатические узлы увели­
чены, болезненны, не спаяны между со­
бой и с окружающими тканями
На слизистой оболочке полости рта резко
болезненные эрозии, пузыри, эритема­
тозные пятна
Лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево,
повышение количества эозинофилов,
моноцитов, повышение СОЭ
Картина неспецифического воспаления
Положительная реакция на гемолитиче­
ский стрептококк, стафилококк, энтеро­
кокк, кишечную палочку, протей
Резко положительная, величина папул 5
мм, гиперемии 15 мм
Увеличение вероятности микробной,
пищевой и лекарственной аллергии
Способствуют снижению резистентно­
сти организма
Способствует сенсибилизации организ­
ма
Дегенеративные нарушения в эндотелии
капилляров, периваскулярные ин­
фильтраты из лимфоцитов, нейтрофи­
лов, эозинофилов
Повышение проницаемости капилля­
ров, периваскулярный тканевый отек,
гиперемия, подэпителиальное возник­
новение пузырей
Воздействие токсинов вторичной ин­
фекции; гиперплазия паракортикальной
зоны лимфатического узла, пролифера­
ция лимфоидных клеток
Слизистая оболочка — шоковый орган,
где происходят реакции антиген—антите­
ло; повреждение эпителия в результате
цитотоксического действия на клетки-
мишени, влияния иммунных комплексов
и цитотоксического действия сенсибили­
зированных лимфоцитов; выделение
биологически активных веществ (гиста-
мин, серотонин, простагландины, лим-
фокины, кинины) оказывает повреждаю­
щее действие на клетки. Повышение
проницаемости капилляров способствует
болевому синдрому, воспалению, ткане­
вому отеку, миграции лейкоцитов
Защитная реакция на биологически ак­
тивные вещества
Реакция слизистой оболочки полости
рта на медиаторы воспаления
Сенсибилизация организма к данному
аллергену
Повышается содержание гистамина в
крови, снижается толерантность тканей
к гистамину из-за снижения способно­
сти белков крови связывать свободный
гистамин

реакция Повреждение нейтрофилов 12% и более
лейкоцитолиза
Консультации врачей- Хронические воспалительные заболева­
специалистов: терапевта, ния ЛОР-органов, хроническая эндоген­
аллерголога ная инфекция, поливалентная аллергия
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
МНОГОФОРМНОЙ ЭКССУДАТИВНОЙ ЭРИТЕМЫ
Заболевание Общие клинические признаки
Синдром Стивенса— Общая слабость, высокая темпера­
Джонсона тура тела (до 39°С), головная боль.
На коже эритематозные пятна, пу­
зыри, «кокарды». Болезненность
слизистой оболочки полости рта
при приеме пищи, разговоре, в по­
кое. Резко болезненные эрозии на
слизистой оболочке рта
Медикаментозный Болезненность, жжение слизистой
стоматит оболочки полости рта, усиливаю­
щиеся при приеме пищи. Болез­
ненные эрозии на слизистой обо­
лочке полости рта на резко
гиперемированном отечном фоне
Острый герпетический Общая слабость, высокая темпе­
стоматит ратура тела (до 39°С), головная
боль, мышечные боли, болезнен­
ность слизистой оболочки полос­
ти рта при приеме пищи, разгово­
ре, в покое. Обильная саливация
Хронический рецидиви­ Болезненные эрозии на слизистой
рующий герпес оболочке полости рта. Заболева­
ние рецидивирует. Болезненность
слизистой оболочки рта при прие­
ме пищи, разговоре, в покое
Акантолитическая Пузыри, корки на коже. Болез­
пузырчатка ненность, жжение слизистой обо­
лочки полости рта, усиливающие­
ся при приеме пищи. Резко
болезненные эрозии на слизистой
оболочке полости рта
Вторичный сифилис Эрозии на слизистой оболочке
полости рта
Глава 5. Аллергические з а б о л е в а н и я 145
Повышенное разрушение нейтрофилов
в крови в результате воздействия медиа­
торов аллергической реакции
Возможна патогенетическая связь с за­
болеваниями внутренних органов и сис­
тем организма
Отличительные признаки
Поражение слизистых оболочек носа, глаз, поло­
вых органов (риниты, конъюнктивиты, уретри­
ты, вульвовагиниты)
Заболеванию всегда предшествует прием лекар­
ственного препарата
Не рецидивирует. На коже нет эритематозных
пятен, «кокард», пузырей. Эрозии на слизистой
оболочке полости рта мелкоточечные, склонные
к слиянию, и более крупные с полициклически­
ми краями. В соскобе с эрозии гигантские мно­
гоядерные клетки Лангханса (в первые 2—3 дня
заболевания)
Общее состояние не нарушено. На коже нет эри­
тематозных пятен, «кокард», пузырей. На коже и
красной кайме губ, коже носа мелкие пузырьки,
расположенные группами, мелкоточечные,
склонные к слиянию, и более крупные с полици­
клическими краями. В соскобе с эрозии гигант­
ские многоядерные клетки Лангханса (в первые
2—3 дня заболевания)
Пузыри, корки на коже в участках, подвержен­
ных давлению, трению
Эрозии на слизистой оболочке полости рта рас­
положены на неизмененном или слегка гипере­
мированном фоне в участках, подверженных
травмированию, трению, длительное время не
эпителизируются. Симптом Никольского поло­
жительный. В мазках-отпечатках акантолитиче-
ские клетки
Эрозии овальной или округлой формы располо­
жены на инфильтрированном основании, слабо
болезненны, гиперемия вокруг эрозии в виде уз­
кого ободка. Полилимфаденит, в соскобе с эро­
зий бледные трепонемы, реакция Вассермана,
РИФ, РИБТ положительны
146 5.4. М н о г о ф о р м н а я экссудативная эритема

ЛЕЧЕНИЕ МНОГОФОРМНОЙ ЭКССУДАТИВНОЙ ЭРИТЕМЫ

Этапы лечения Средства лечения Способ применения Цель использования Механизм действия

Местное лечение
обезболивание Лидокаин 1—2% рас­ Ротовые ванночки, Устранить боле­ Снижают чувстви­
твор, пиромекаин 2% аппликации по 3—5 вые ощущения тельность нервных
раствор, аэрозоли мин. при антисептиче­ окончаний; нарушают
ксилостезина, лидо­ ской обработке, генерацию и проведе­
каина приеме пищи ние возбуждения, свя­
5% взвесь анестезина Аппликации зываются с мембраной
в масле (персиковом, аксона, препятствуя ее
оливковом), пироме- деполяризации и про­
каиновая мазь 5% никновению через нее
ионов натрия
1% раствор перекиси Ротовые ванночки Устранить или ос­ Оказывают слабое ан­
антисептиче­
водорода, раствор лабить влияние тисептическое и дезо­
ская обработка
перманганата калия вторичной микро­ дорирующее действие
1: 5000 флоры на повреж­ в результате выделе­
денную слизистую ния молекулярного и
оболочку рта атомарного кислорода
Растворы фурацили- Ротовые ванночки Антибактериальные
на, эта-кридина лак- средства воздействуют
тата 1:1000, 0,25% рас­ на различные грампо-
твор хлорамина, ложительные и грамо-
0,06% раствор хлорге- трицательные микро­
ксидина, настойка ка­ организмы, вызывают
лендулы (1 чайная денатурацию белка
ложка на стакан воды) микробной клетки
эпителизирую- Масляный раствор Аппликации Ускорить эпите- Стимулируют кле­
щая терапия витамина А, масло лизацию эрозий, точную регенерацию,
(проводится шиповника, карото- регенерацию тка­ влияют на клеточные
после устране­ лин, солкосерил (же­ ней, улучшить об­ мембраны, ускоряют
ния инфекцион­ ле, мазь) менные процессы восстановление тка­
ного фактора) в слизистой обо­ ней
лочке полости рта
противовоспа­ Глюкокортикостеро- Аппликации по 15 Устранить воспа­ Противовоспалитель­
лительная идные мази: предни- мин. ление, уменьшить ное, антиаллергическое
терапия золоновая 0,5%, гид- экссудацию и десенсибилизирую­
рокортизоновая 1 %, щее действие, снижают
лоринден С проницаемость сосу­
дов, угнетают все фазы
аллергической реакции
физиолечение Лучи гелий-неоново­ Ускорить эпите- Стимулирующее воз­
го лазера, гипербари­ лизацию эрозий, действие на обменные
ческая оксигенация повысить защит­ процессы, регенера­
но-компенсатор­ цию тканей
ные механизмы
слизистой обо­
лочки полости рта

Общее лечение
противовоспа­ Парацетамол 0,5 г По 1 таблетке 4 раза Устранить воспа­ Ингибирующее воз­
лительная в день ление, уменьшить действие на биосинтез
терапия гиперемию, экс­ медиаторов воспале­
судацию, прони­ ния (гистамин, серо-
цаемость капил­ тонин, брадикинин,
ляров, активность простагландины)
гиалуронидазы
 Глава 5. Аллергические з а б о л е в а н и я 147

Ацетилсалициловая По 1 таблетке 3—4

кислота 0,5 г раза в день
Супрастин 0,025 г По 1 таблетке 3 раза Антигистаминное Устраняют или угнета­
или димедрол 0,05 г в день действие ют действие гистами-
По 1 таблетке 2 раза на, уменьшают прони­
Тавегил 0,001 г в день после еды цаемость капилляров,
отек, гиперемию, зуд
По 1 таблетке в су­
Задитен 0,01 г тки
По 1 таблетке в су­
Кларитин 0,01 г тки
1—3 мл п/к, на курс Повышает толерант­
Гистаглобулин 4—10 инъекций ность к гистамину и
гистаминоподобным
веществам
30% раствор тиосуль­ По 10 мл в/в, на Устранить инток­ Антитоксическое, про-
фата натрия курс 10—12 инъек­ сикацию, воспа­ тивовоспалитеное, де­
ций ление сенсибилизирующее
действие (стимулирует
синтез тиоловых фер­
ментов)
Витамин РР 0,05 г По 1 таблетке 3 раза Улучшить обмен­ Витамин РР является
в день после еды ные процессы, по­ простетической груп­
высить резистент­ пой ферментов-пере­
ность организма носчиков Н + (НАД,
НАДФ), осуществля­
ющих окислительно-
восстановительные
процессы
0,17% раствор натрия 1 мл в/м через день,
никотината на курс 8—10 инъ­
екций
Витамин С 0,05 г По 1 драже 3 раза в Улучшить обмен­ Витамин С участвует в
день ные процессы, по­ регулировании окис­
высить резистент­ лительно-восстано­
ность организма вительных процессов,
углеводного обмена,
свертываемости кро­
ви, регенерации тка­
ней, образовании сте­
роидных гормонов,
синтезе коллагена,
нормализации прони­
цаемости капилляров
5% раствор натрия По 1 мл в/м через
аскорбината день, на курс 8—10
инъекций
Ампициллин 0,25 г По 1 капсуле 4 раза Устранить или ос­ Антибактериальное
(250 000 ЕД) в сутки за 30—60 лабить действие воздействие на грамо-
мин. до еды в тече­ вторичной микро­ трицательную и грам-
ние 4—6 дней флоры положительную мик­
Ампиокс 0,25 г По 1 капсуле 4 раза рофлору (нарушают
(250 000 ЕД) в сутки до еды в те­ синтез белка оболочки
чение 4—6 дней микробной клетки)
Олететрин 0,25 г По 1 таблетке 4 раза Нарушает синтез бел­
в сутки в течение ка микробной клетки
4—6 дней (блокирует образова­
ние комплекса между
транспортной РНК и
рибосомой)
148 5.4. М н о г о ф о р м н а я э к с с у д а т и в н а я эритема

Диета Уменьшить болез­ Исключение продук­

нераздражающая, ненность при тов, обладающих
антиаллергическая приеме пищи аллергическими свой­
ствами, снижает сен­
сибилизацию орга­
низма

Лечение
в межрецидивном
периоде
специфическая Стафилококковый По схеме: 0,1; 0,3; Десенсибилизи­ Истощение аллерги­
десенсибилизи­ анатоксин 0,5; 0,7; 1,0; 1,0; 1,2; рующее действие ческих антител и обра­
рующая 1,5; 1,7; 2,0 мл п/к в зование блокирующих
терапия область внутренней антител
поверхности плеча
с интервалом 3—4
сут.
санация Лечение кариозных Устранить очаги Устранить патогенное
полости рта зубов, лечение забо­ хронической ин­ влияние вторичной
леваний пародонта, фекции микрофлоры, местных
осложнений кариеса раздражающих факто­
ров

П р о ф и л а к т и к а : с а н а ц и я полости рта, устране­ В анамнезе хронический тонзиллит. Кожные

ние очагов х р о н и ч е с к о й и н ф е к ц и и (хронические
периодонтит, пародонтит, т о н з и л л и т и др.).
П р о г н о з : для ж и з н и б л а г о п р и я т н ы й , для з а б о ­
л е в а н и я — х р о н и ч е с к о е течение.
*-
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
Больной 25 лет обратился с жалобами на рез­
кую боль в полости рта при приеме п и щ и , п о в ы ­
ш е н н о е с л ю н о о т д е л е н и е , в ы с о к у ю температуру
(39,5°С). Отмечает общую слабость, головную боль.
В а н а м н е з е х р о н и ч е с к и й гайморит. К о ж н ы е
п о к р о в ы бледные; на т ы л ь н о й поверхности к и с ­
тей с и н ю ш н о - р о з о в ы е в ы с ы п а н и я с геморрагиче­
ской к о р к о й в центре. К р а с н а я к а й м а губ отечна,
гиперемирована, покрыта плотно фиксированны­
ми к р о в я н и с т ы м и к о р к а м и . П о д п о д б о р о д о ч н ы е ,
п о д н и ж н е ч е л ю с т н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы увели­
ч е н ы , б о л е з н е н н ы , п о д в и ж н ы . На слизистой о б о ­
л о ч к е губ, щ е к э р и т е м а т о з н ы е п я т н а , к р у п н ы е
сливающиеся эрозии, покрытые фибринозным
налетом.
Установите предварительный диагноз, со­
ставьте план обследования и л е ч е н и я .
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
Б о л ь н а я 22 лет обратилась в к л и н и к у с ж а л о ­
бами на о б ш у ю слабость, в ы с о к у ю температуру,
ж ж е н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта, усили­
в а ю щ е е с я п р и п р и е м е п и щ и , разговоре. Начало
заболевания острое, после переохлаждения.
покровы бледные, на коже предплечий, голеней
эритематозные пятна с кровянистой коркой в цент­
ре. Красная кайма губ отечна, покрыта кровянисты­
ми корками. Поднижнечелюстные, подподбородоч-
ные лимфатические узлы увеличены, болезненны,
подвижны. На резко гиперемированной, отечной
слизистой оболочке губ, щек, дна полости рта м н о ­
жественные резко болезненные эрозии с ровными
краями, покрытые ф и б р и н о з н ы м налетом.
Установите д и а г н о з , составьте план л е ч е н и я .
ДАЙТЕ ОТВЕТЫ
1. П р и м н о г о ф о р м н о й экссудативной эритеме
поражается:
1) кожа;
2) слизистая оболочка полости рта и в и с о ч -
н о - н и ж н е ч е л ю с т н ы е суставы;
3) кожа и слизистая оболочка полости рта.
2. Э л е м е н т п о р а ж е н и я на коже при м н о г о ­
ф о р м н о й э к с с у д а т и в н о й эритеме:
1) п я т н о ;
2) пустула;
3) «кокарда»;
4) папула.
3. М н о г о ф о р м н а я экссудативная э р и т е м а —
заболевание:
1)моноэтиологическое;
2) п о л и э т и о л о г и ч е с к о е .
4. К предракам полости рта м н о г о ф о р м н у ю
экссудативную эритему:
 Глава 5. Аллергические заболевания 149

1) относят; 1) переохлаждение;
2) не относят. 2) контакт с и н ф е к ц и о н н ы м больным;
5. В соскобе с э р о з и и обнаруживают: 3) инсоляция;
1) к а р т и н у с п е ц и ф и ч е с к о г о в о с п а л е н и я ; 4) п р и е м л е к а р с т в е н н о г о препарата.
2) картину н е с п е ц и ф и ч е с к о г о в о с п а л е н и я .
6. К а р т и н а к р о в и п р и м н о г о ф о р м н о й экссуда­ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
тивной эритеме: 1-3. 2-3. 3-2. 4-2.
1) л е й к о ц и т о з , э о з и н о ф и л и я ; 5-2. 6 - 1 . 7-1,2,5. 8-1.
2) к л и н и ч е с к и й а н а л и з к р о в и в пределах 9-1,2,5. 10-1,4.
нормы;
3) а н и з о ц и т о з , п о й к и л о ц и т о з ;
5.5. ХРОНИЧЕСКИЙ
4) л е й к о п е н и я .
7. О б щ е е л е ч е н и е : РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ
1) д е з и н т о к с и к а ц и о н н о е ; АФТОЗНЫЙ СТОМАТИТ
2) г и п о с е н с и б и л и з и р у ю щ е е ;
Хронический рецидивирующий афтозный
3) п р о т и в о г р и б к о в о е ;
стоматит — заболевание и н ф е к ц и о н н о - а л л е р г и -
4) п р о т и в о в и р у с н о е ;
ч е с к о й п р и р о д ы , в р а з в и т и и которого важную
5) в и т а м и н о т е р а п и я .
роль играет б а к т е р и а л ь н ы й ф а к т о р (тонзиллит,
8. Д л я о б щ е г о л е ч е н и я м н о г о ф о р м н о й экссу­
в о с п а л е н и е п р и д а т о ч н ы х пазух носа, заболевания
дативной эритемы применяют:
ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта, пародонтит). Ч а щ е
1) тиосульфат н а т р и я ;
болеют л ю д и среднего и старшего возраста. С т е ­
2) сульфат м а г н и я ;
ч е н и е м в р е м е н и р е ц и д и в ы учащаются.
3)леворин;
О д и н о ч н ы е б о л е з н е н н ы е а ф т ы (эрозии округ­
4) б о н а ф т о н .
л о й или о в а л ь н о й ф о р м ы с н е к р о з о м в центре и
9. П р е п а р а т ы д л я местного л е ч е н и я м н о г о ­
в е н ч и к о м п о п е р и ф е р и и ; р и с . 5-11—5-13) п о я в л я ­
формной экссудативной эритемы:»
ются на н е и з м е н е н н о й с л и з и с т о й оболочке губ,
1) о б е з б о л и в а ю щ и е ;
щ е к , переходной складке преддверия рта, я з ы к е .
2) а н т и с е п т и к и ;
Н а слизистой оболочке твердого неба и десне а ф ­
3) п р о т и в о г р и б к о в ы е ;
ты не образуются.
4) п р о т и в о в и р у с н ы е ;
Механические травмы слизистой оболочки
5) э п и т е л и з и р у ю щ и е .
полости рта способствуют п о я в л е н и ю афт.
10. Р е ц и д и в м н о г о ф о р м н о й э к с с у д а т и в н о й
А ф т ы самостоятельно э п и т е л и з и р у ю т с я в т е ­
э р и т е м ы провоцирует:
чение 7—10 д н е й , не оставляя рубцов.

Рис. 5-11. Хронический рецидивирующий афтозный сто­ Рис. 5-12. Хронический рецидивирующий афтозный сто­
матит. Афта на слизистой оболочке нижней губы матит. Афта на слизистой оболочке верхней губы
150 5.5. Х р о н и ч е с к и й р е ц и д и в и р у ю щ и й а ф т о з н ы й стоматит

Рис. 5-13. Хронический рецидивирующий афтозный сто­

матит. Афта на боковой поверхности языка

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО

АФТОЗНОГО СТОМАТИТА

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос
жалобы Жжение слизистой оболочки полости Раздражение чувствительных нервных
рта и болезненность при приеме пищи окончаний вследствие действия медиаторов
и разговоре воспаления
«Язвы» на слизистой оболочке полос­ Следствие гиперергической реакции с выде­
ти рта лением биологически активных веществ (ги-
стамин, ацетилхолин и др.), приводящей к
нарушению целостности эпителия слизистой
оболочки полости рта

Анамнез
перенесенные Хронические заболевания ЛОР-орга- Хроническая инфекция способствует сенси­
и сопутствующие нов, желудочно-кишечного тракта билизации к микробным и пищевым аллер­
заболевания генам, снижает резистентность слизистой
оболочки полости рта, что предрасполагает
к появлению афт
аллергологический Возможны непереносимость некото­ Возможно развитие хронического рециди­
статус рых лекарственных, пищевых ве­ вирующего афтозного стоматита при сенси­
ществ, хроническая экзема, бронхи­ билизации организма
альная астма и др.
хроническое течение, Может быть связано с обострением хрони­
рецидивы ческих заболеваний внутренних органов,
особенно желудочно-кишечного тракта
(хронический колит, энтероколит, хрониче­
ский гипо- и анацидный гастрит и др.).
Рецидивы обусловлены накоплением ауто-
антигенов и развитием иммунопатологиче­
ских реакций на фоне снижения защитных
сил организма
 Глава 5. Аллергические заболевания 151

Эффективность ранее Неэффективно Отсутствие эффекта обусловлено непра­

проводимого лечения вильным выбором средств патогенетиче­
ской терапии, длительным течением заболе­
вания, сочетанием нескольких хронических
заболеваний, снижением резистентности
организма и т.д.

Осмотр
внешний осмотр Видимых изменений нет
состояние При афтах на стороне поражения под-
лимфатических узлов нижнечелюстные лимфатические уз­
лы увеличены, болезненны при паль­
пации
осмотр полости рта Полость рта санирована
зубные ряды Разрушенные зубы — острые края ко­
и пародонт ронок, патологическая стертость эма­
ли, наддесневые зубные отложения
слизистая оболочка Единичные (1—3) афты на неизменен­
полости рта ной слизистой оболочке губ, щек, пе­
реходных складок преддверия рта, бо­
ковых поверхностях языка
Следствие воздействия на лимфатические
узлы инфекции и проявление барьерной ре­
акции на воспаление
Удовлетворительная гигиена полости рта.
Своевременное обращение к стоматологу
Травма слизистой оболочки, вторичное ин­
фицирование осложняют течение заболева­
ния
Нарушение целостности эпителия вследст­
вие выделения медиаторов воспаления.
Слизистая оболочка полости рта является
шоковым органом, где развивается аллерги­
ческая реакция замедленного типа со сни­
жением количества лизоцима в слюне, по­
нижением уровня секреторного IgA и
ослаблением функциональной активности
антител к стрептококку и стафилококку

Дополнительные методы
исследования
общий клинический Лейкоцитоз, эозинофилия, сдвиг фор­ Защитная реакция на биологически актив­
анализ крови мулы крови влево ные вещества
гистаминовая проба Положительная, величина папул более Повышенное содержание гистамина
(в период ремиссии) 5 мм в крови
кожные пробы Положительная кожная реакция на Сенсибилизация организма к бактериаль­
с бактериальными один или несколько аллергенов гемо­ ным аллергенам в очагах хронической ин­
аллергенами в межре­ литического стрептококка и стафило­ фекции (ЛОР-органы) и желудочно-кишеч­
цидивный период кокка, кишечной палочки, протея и ного тракта
для выявления повы­ энтерококка
шенной чувствитель­
ности к бактериаль­
ным аллергенам
реакция лейкоцитоли- Проводится по общепринятой схеме. Следствие воздействия бактериальных ал­
за для выявления Повреждение нейтрофилов крови бо­ лергенов и медиаторов аллергической реак­
аллергии к микробным лее 10% ции на нейтрофилы крови
антигенам
рентгенологическое Очаги деструктивных изменений в пе- Сенсибилизация организма к микробному
исследование зубоче- риапикальных тканях и пародонте фактору
люстной системы для
выявления очагов хро­
нической инфекции

Консультации
Возможны хронические заболевания
специалистов: терапевта,
внутренних органов, преимуществен­
аллерголога
но желудочно-кишечного тракта (хро­
нический колит, энтероколит и др.),
нервной системы
Хронические заболевания приводят к нару­
шению обмена веществ, дисбактериозу и
развитию вторичной недостаточности кле­
точного иммунитета, что обусловливает
длительное течение афтозного стоматита
152 5.5. Х р о н и ч е с к и й р е ц и д и в и р у ю щ и й а ф т о з н ы й стоматит

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО

РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Синдром Бехчета
Рубцующаяся форма
афтозного стоматита
(афты Сеттона)
Хронический
рецидивирующий герпес
Травматическая эрозия
Вторичный папулезный
сифилис
Афты на слизистой оболочке по­ Одномоментное появление афт (поверхностных
лости рта язв) на слизистой оболочке полости рта, глаз, по­
ловых органов. Эпителизация пораженных уча­
стков длительная (1—6 мес.)
Болезненные афты на слизистой Длительно существующие афты, переходящие в
оболочке полости рта глубокие язвы с уплотненными краями. Язвы
эпителизируются с образованием рубцов (через
1—4 мес.)
Болезненные эрозии на слизистой Всегда предшествуют острые респираторные за­
оболочке полости рта болевания, переохлаждение и другие неблаго­
приятные факторы. Рецидивы хронического гер­
песа начинаются с появления пузырьков,
которые быстро вскрываются, образуя эрозии с
фестончатыми краями. Размер элементов пора­
жения 1—2 мм. Возможны сочетанные пораже­
ния слизистой оболочки полости рта и кожи. Не­
редко наблюдается перманентная форма или
ежемесячные рецидивы
Эрозии и афты на слизистой обо­ Локализация эрозии соответствует травмирую­
лочке полости рта щему фактору. Эрозия располагается на равно­
мерно гиперемированной слизистой оболочке
полости рта. Устранение травмы приводит к бы­
строй эпителизации эрозивной поверхности
Эрозии на слизистой оболочке Безболезненные серовато-белые папулы на ин­
полости рта фильтрированном основании, преимущественно
на миндалинах, небных дужках, мягком небе,
в углах рта, на языке. Выраженный лимфаденит.
На коже лица и тела папулезная сыпь. В соскобе с
элементов поражения бледные трепонемы. РИФ,
РИБТ и реакция Вассермана положительные

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО

АФТОЗНОГО СТОМАТИТА

Этапы лечения Средства лечения Способ применения Цель использования Механизм действия

Местное лечение
обезболивание Пиромекаин, лидо-
каин,тримекаин 1%
растворы
Аэрозоли Xylostesin,
Lidocain-spray,
Anaesthesie-spray
Аппликации Устранить боле­ Понижают проницае­
вые ощущения мость капилляров,
оказывают местноане-
Распыление стезирующее дейст­
вие. Воздействуя на
окончания чувстви­
тельных нервов, пре­
параты препятствуют
генерации и проведе­
нию импульса возбуж­
дения
 Глава 5. Аллергические заболевания 153

Антисептическая Перекись водорода Обработка участков Устранить или ос­ Обладают антибакте­
обработка 1% раствор, пер- поражения лабить влияние риальными и проти­
манганат калия рас­ вторичной микро­ вовоспалительными
твор 1:5000, хлора­ флоры свойствами. Увеличи­
мин 0,25% раствор, вают содержание ли-
хлоргексидин 0,06% зоцима в слюне, что
раствор, корсодил, способствует повыше­
стомафит нию местного имму­
нитета

Эпителизирующая Метилурациловая Аппликации Ускорить эпители- Активизируют про­

терапия мазь 5%, каротолин, зацию пораженной цессы клеточной реге­
масло шиповника, слизистой оболоч­ нерации, оказывают
масло облепихи, ки полости рта противовоспалитель­
масляный раствор ное действие
витамина А, мунди-
зал-гель, метрогил
Дента

Физиолечение Лучи гелий-неоно­ Стимулируют ре­ Повышают обменные

вого лазера, гипер­ генерацию пора­ и регенеративные про­
барическая оксиге- женных тканей цессы в слизистой обо­
нация лочке полости рта

Общее лечение
десенсибилизи­ Супрастин 0,025 г, По 1 таблетке 3 раза Антигистаминное Устраняют или угнета­
рующая димедрол 0,05 г, ке- в день действие ют действие гистами-
терапия тотифен 0,001 г, за- на, уменьшают прони­
дитен 0,001 г, фенка- цаемость капилляров,
рол 0,025 г отек, гиперемию, зуд,
Пипольфен 0,025 г, По 1 таблетке 2 раза повышают толерант­
тавегил 0,001 г в день ность к гистамину и
гнетам иноподобным
веществам
Гистаглобулин 2 мл 2 мл п/к 2 раза в не­ Стимуляция об­ Повышает способ­
делю; на курс 10— менных процес­ ность сыворотки кро­
12 инъекций сов, повышение ви инактивировать
резистентности свободный гистамин
организма
Лизоцим 100 мл рас­ В/м 100 мг; на курс Бактериолитиче- Стимулирует неспе­
творяют в 2—3 мл 20 инъекций через ское действие цифическую реактив­
изотонического рас­ день ность организма,
твора хлорида на­ оказывает противо­
трия или 0,25% рас­ воспалительное дей­
твора новокаина ствие
Тиосульфат натрия В/в 10 мл; 1 0 - 1 2 Устраняет инток­ Оказывает антиток­
30% раствор инъекций через сикацию сическое, противо­
день воспалительное и де­
сенсибилизирующее
действие
Метилурацил 0,5 г, По 1 таблетке 3 раза Стимуляция об­ Обладают анаболиче­
пентоксил 0,2 г в день после еды в менных процес­ ской активностью,
течение 1 мес. сов, повышение ускоряют клеточную
резистентности регенерацию, стиму­
организма лируют клеточный
и гуморальный имму­
нитет, эритро- и лей-
копоэз, оказывают
противовоспалитель­
ное действие
154 5.5. Х р о н и ч е с к и й р е ц и д и в и р у ю щ и й а ф т о з н ы й стоматит
Имудон
Витамин С (аскор­
биновая кислота)
0,05 г
Аскорутин
Витаминные комп­
лексы (ундевит,
пангексавит и др.)
Витамин В | (циа-2
нокобаламин)
0,01-0,05% раствор
По показаниям мек-
саформ в таблетках,
колибактерин в таб­
летках
Мексаза
По показаниям эле­
ниум 0,05 г, рудотель
0,01 г, реланиум 0,01 г,
феназепам 0,001 г
Нераздражающая,
антиаллергическая
диета
Специфическая Лечебные дозы со­
гипосенсибилизи- ответствующих ба­
рующая терапия ктериальных аллер­
генов, стафилокок­
ковый анатоксин
По 2 таблетки 3
раза в день в тече­
ние 20 дней
По 1 таблетке 3 раза
в день в течение 1
мес.
По 1 таблетке 3 раза
в день в течение мес
По 1 драже 3 раза
в день в течение
1 мес.
В/м, на курс 20 инъ­
екций через день
(при гипо- и ана-
цидном гастрите)
По 1 таблетке 3 раза
в день в течение 7—
10 дней
По 1 драже 3 раза
в день в течение 7—
10 дней
По 1 таблетке 1—2
раза в день
Инъекции по схеме
Улучшение об­ Участвуют в регулиро­
менных процес­ вании окислительно-
сов, повышение восстановительных
резистентности процессов, в углевод­
организма ном обмене; действу­
ют на свертываемость
крови, регенерацию
тканей; нормализуют
проницаемость ка­
пилляров, участвуют в
синтезе коллагена и
проколлагена
Улучшение об­ Улучшают обменные
менных процес­ процессы, повышают
сов, повышение резистентность орга­
резистентности низма
организма
Улучшение об­ Обладает высокой
менных процес­ биологической актив­
сов, повышение ностью, необходим
резистентности для нормального кро­
организма ветворения и созрева­
ния эритроцитов; уча­
ствует в синтезе
аминокислот, благо­
приятно влияет на
функцию печени и
нервной системы
Устранение дисба- Обладают антибакте­
ктериоза толстой риальными свойства­
кишки и полости ми, угнетая патоген­
рта ную флору кишечника,
уменьшают бродиль­
ные и гнилостные про­
цессы; повышают ак­
тивность кишечных
ферментов
Успокаивающее Уменьшают возбуди­
действие мость центральной
нервной системы
Уменьшает болез­ Правильное питание
ненность при способствует повыше­
приеме пищи нию защитных сил ор­
ганизма. Исключение
продуктов с аллерги­
ческими свойствами
снижает сенсибилиза­
цию организма
Снижение чувст­ Ослабление действия
вительности к од­ антител-реагинов, об­
ному или несколь­ разование блокирую­
ким аллергенам щих антител, которые
приводят к стиханию
аллергических реакций
 Глава 5. Аллергические заболевания 155

Продигиозан 1 раз в неделю, п/к Стимуляция об­ Стимулирует факторы

0,005% раствор по 1 мл, на курс 4— менных процес­ неспецифической и
5 инъекций сов, повышение специфической рези­
резистентности стентности организ­
организма ма, активизирует им­
мунитет и функцию
коры надпочечников,
способствует образо­
ванию эндогенного
интерферона
Дибазол 0,02 г По 1 таблетке 3 раза Стимуляция Оказывает сосудорас­
в день в течение 10 функции нервной ширяющее, спазмоли­
дней системы тическое и гипотен­
зивное действие
Вирулекс По 5 таблеток в те­ Продление ремис­ Антиинфекционное и
чение 5 дней сии, снижение тя­ антиаллергическое
жести болезни действие

П р о ф и л а к т и к а : с а н а ц и я полости рта, устране­ п р и п а л ь п а ц и и . Д е с н а отечна, ц и а н о т и ч н а , к р о в о ­

н и е очагов х р о н и ч е с к о й и н ф е к ц и и (хронические точит п р и п р и к о с н о в е н и и , п а р о д о н т а л ь н ы е к а р ­
периодонтит, пародонтит, т о н з и л л и т и др.). м а н ы глубиной 4—5 м м . Острые края м о л я р о в
н и ж н е й челюсти. На б о к о в о й поверхности я з ы к а
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ справа и по переходной складке слева э р о з и и о к ­
руглой ф о р м ы с в е н ч и к о м г и п е р е м и и , п о к р ы т ы е
П а ц и е н т 37 лет обратился с ж а л о б а м и на боль
б е л о в а т о - с е р ы м налетом.
и ж ж е н и е в с л и з и с т о й оболочке полости рта, уси­
Проведите д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику,
л и в а ю щ и е с я п р и п р и е м е п и щ и , п о я в л е н и е болез­
установите д и а г н о з .
н е н н ы х я з в , к о т о р ы е через 7—10 д н е й с а м о с т о я ­
тельно исчезают. О б о с т р е н и я б ы в а ю т 2—3 раза в ДАЙТЕ ОТВЕТЫ
год (осенью и в е с н о й в течение 4 лет). О б р а щ а л с я
1. Р е ц и д и в и р у ю щ и й а ф т о з н ы й стоматит — за­
к стоматологу, н а з н а ч а л и с ь п о л о с к а н и я а н т и с е п ­
болевание:
тическими растворами, аппликации масляного
1) и н ф е к ц и о н н о - а л л е р г и ч е с к о е ;
раствора в и т а м и н а А. В а н а м н е з е х р о н и ч е с к и й э н ­
2) и н ф е к ц и о н н о е ;
тероколит. П о д н и ж н е ч е л ю с т н ы е л и м ф а т и ч е с к и е
3) вирусное;
узлы слегка у в е л и ч е н ы , б о л е з н е н н ы п р и п а л ь п а ­
4) т о к с и к о - а л л е р г и ч е с к о е .
ц и и . Гигиеническое с о с т о я н и е полости рта неудо­
2. Э л е м е н т п о р а ж е н и я п р и этом заболевании:
влетворительное. Острые края к о р о н о к зубов 16,
1) п я т н о ;
25, 3 1 , 32.
2)эрозия;
На к о н ч и к е я з ы к а и с л и з и с т о й оболочке н и ж ­
3) язва;
н е й губы э р о з и и о в а л ь н о й ф о р м ы с в е н ч и к о м г и ­
4) т р е щ и н а ;
перемии, болезненные при пальпации.
5) корка.
Установите д и а г н о з , назначьте л е ч е н и е .
3. Э л е м е н т п о р а ж е н и я ч а щ е всего локализует­
ся на с л и з и с т о й оболочке:
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
1) щ е к и ;
П а ц и е н т к а 34 лет обратилась с ж а л о б а м и на 2) я з ы к а ;
п о я в л е н и е б о л е з н е н н ы х я з в на с л и з и с т о й о б о л о ч ­ 3) д н а полости рта;
ке полости рта о с е н ь ю и з и м о й , самостоятельно 4) твердого неба;
з а ж и в а ю щ и х в т е ч е н и е 10—12 д н е й . 5) д е с н ы .
В а н а м н е з е аллергия н а д о м а ш н ю ю п ы л ь , за­ 4. Д о п о л н и т е л ь н ы е методы и с с л е д о в а н и я :
болевание ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта (дисбак- 1) о б щ и й к л и н и ч е с к и й а н а л и з к р о в и ;
териоз). Р е г и о н а л ь н ы е п о д н и ж н е ч е л ю с т н ы е л и м ­ 2) б и о х и м и ч е с к и й а н а л и з к р о в и ;
ф а т и ч е с к и е узлы слегка у в е л и ч е н ы , б о л е з н е н н ы 3) содержание сахара в к р о в и ;
156 5.5. Х р о н и ч е с к и й р е ц и д и в и р у ю щ и й а ф т о з н ы й стоматит

4) к о ж н ы е п р о б ы с м и к р о б н ы м и а л л е р г е ­ 1) в и т а м и н А;
нами; 2) к а р о т о л и н ;
5) л ю м и н е с ц е н т н о е свечение. 3) метрогил Дента;
5. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и а г н о с т и к а х р о н и ч е ­ 4)холисал;
ского рецидивирующего афтозного стоматита 5) мундизал-гель.
проводится с: 9. Г и п о с е н с и б и л и з и р у ю щ а я т е р а п и я пров
1) т р а в м а т и ч е с к о й э р о з и е й ; дится с и с п о л ь з о в а н и е м :
2) в т о р и ч н ы м п а п у л е з н ы м с и ф и л и с о м ; 1)супрастина;
3) В И Ч - и н ф е к ц и е й ; 2) димедрола;
4) х р о н и ч е с к и м герпетическим стоматитом; 3) тавегила;
5) д е с к в а м а т и в н ы м глосситом. 4) задитена;
6. Для о б е з б о л и в а н и я п р и м е н я ю т : 5) к е т о т и ф е н а ;
1) 1—2% раствор л и д о к а и н а ; 6) тиосульфата натрия.
2) 1% раствор т р и м е к а и н а ; 10. Б л а г о п р и я т н ы м исходом х р о н и ч е с к о г о р
3) 1 % раствор димедрола; ц и д и в и р у ю щ е г о а ф т о з н о г о стоматита считают:
4) 5% метилурациловую мазь. 1) в ы з д о р о в л е н и е ;
7. С целью а н т и б а к т е р и а л ь н о й и п р о т и в о в о с ­ 2) увеличение м е ж р е ц и д и в н ы х периодов;
палительной т е р а п и и п р и м е н я ю т : 3) переход в п е р м а н е н т н у ю форму.
1) 0,25% раствор х л о р а м и н а ;
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
2) 0,06% раствор хлоргексидина;
3) 0,5% раствор э т о н и я н а т р и я ; 1-1. 2-2. 3-2. 4-1,4.
4) 10% э м у л ь с и ю галаскорбина. 5-1,2. 6-1,2. 7-1,2. 8-1,2.
8. Д л я у с к о р е н и я э п и т е л и з а ц и и п р и м е н я ю т : 9-1,2,3,4,5. 10-1,2.
Глава 6
ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
ПРИ НЕКОТОРЫХ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
И НАРУШЕНИЯХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
Некоторые н е й р о э н д о к р и н н ы е и соматические
заболевания отражаются на м о р ф о ф у н к ц и о н а л ь -
ном состоянии полости рта. Стоматолог должен
знать эти клинические проявления, правильно ори­
ентироваться п р и выборе методов обследования
больного и установлении диагноза. Поражение сли­
зистой оболочки полости рта нередко происходит
раньше, чем появятся другие клинические призна­
ки заболевания. К р о м е того, полость рта доступна
для самостоятельного осмотра, что обусловливает
первичное обращение больного к стоматологу.
Тщательно собранный анамнез, вниматель­
н ы й о с м о т р б о л ь н о г о , выбор адекватных д о п о л ­
н и т е л ь н ы х методов и с с л е д о в а н и я и п р а в и л ь н а я
о ц е н к а их результатов п о з в о л я ю т заподозрить о б ­
щее заболевание, н а з н а ч и т ь к о н с у л ь т а ц и ю с п е ц и ­
алиста соответствующего п р о ф и л я . В этой главе
приводятся изменения слизистой оболочки поло­
сти рта п р и с о м а т и ч е с к и х и других заболеваниях,
к о т о р ы е встречаются н а и б о л е е часто и представ­
л я ю т д и а г н о с т и ч е с к и е трудности.
6.1. ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Заболевания сердечно-сосудистой системы
(атеросклероз, г и п е р т о н и ч е с к а я болезнь, и н ф а р к т
м и о к а р д а , п о р о к и сердца, с е р д е ч н о - с о с у д и с т а я
ДИАГНОСТИКА ОТЕЧНОГО СОСТОЯНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ
С Л И З И С Т О Й О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА
Порядок обследования Выявленные симптомы
Жалобы Могут отсутствовать. Отек, изменения
окраски слизистой оболочки полости рта
выявляет стоматолог
Дискомфорт в полости рта, отек языка,
ощущение увеличения языка, прикусы-
вание слизистой оболочки щек, языка
недостаточность и др.) весьма р а с п р о с т р а н е н ы .
Н е с м о т р я на в з а и м о с в я з ь п о р а ж е н и й слизистой
о б о л о ч к и рта с з а б о л е в а н и я м и сердечно-сосуди­
стой с и с т е м ы ( р е ф л е к т о р н а я , гуморальная и др.),
работ по с о с т о я н и ю с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости
рта п р и этой патологии м а л о .
И з м е н е н и я в полости рта (слизистая оболочка
полости рта, я з ы к , пародонт) не и м е ю т с п е ц и ф и ­
ческих п р и з н а к о в тех и л и и н ы х нозологических
ф о р м з а б о л е в а н и й сердечно-сосудистой с и с т е м ы
и с р а в н и т е л ь н о редко представляют д и а г н о с т и ч е ­
скую ц е н н о с т ь , так к а к развиваются в т о р и ч н о ,
при сердечно-сосудистой недостаточности, де­
к о м п е н с а ц и и и т.д.
Вместе с тем сходные и з м е н е н и я с л и з и с т о й
о б о л о ч к и рта п р и сердечно-сосудистой недоста­
т о ч н о с т и , травматических п о в р е ж д е н и я х , болез­
н я х ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта требуют т щ а ­
тельной д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и . Д и н а ­
м и к а местных и з м е н е н и й с л и з и с т о й о б о л о ч к и рта
зависит от л е ч е н и я о с н о в н о г о заболевания при
местном использовании симптоматических
средств.
Изменения слизистой оболочки полости
рта п р и в о д я т с я п о к л и н и ч е с к и м п р и з н а к а м п о ­
ражения, а не по нозологическим формам за­
болеваний сердечно-сосудистой системы. Из­
б р а н ы те к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и , к о т о р ы е и м е ­
ют важное диагностическое значение для сто­
матолога.
ЦВЕТА
Патогенетическое обоснование симптомов
Незначительные изменения в полости
рта при легком течении заболевания
(гипертоническая болезнь, атеросклероз
и др.)
Нарушение гемодинамики в капилляр­
ной сети, расстройство периферического
кровообращения, повышение сосудисто-
тканевой проницаемости
158 6.1. Изменения слизистой оболочки полости рта при сердечно-iсосудистых заболеваниях
Жжение, боль при приеме раздражающей
пищи. Гиперемия слизистой оболочки
полости рта (щек, языка)
Анамнез
перенесенные Детские инфекции, частые ангины, ОР­
и сопутствующие ВИ, ревматический порок сердца, гипер­
заболевания тоническая болезнь, стресс, нарушения
режима труда и отдыха, вредные привыч­
ки (курение, прием алкоголя, наркоти­
ков). Болеют преимущественно лица сре­
днего и пожилого возраста
Увеличение отека слизистой оболочки,
нарушение окраски связаны с прогресси-
рованием заболеваний сердечно-сосуди­
стой системы, развитием недостаточно­
сти, состоянием декомпенсации
Осмотр
внешний осмотр При сердечно-сосудистой недостаточно­
сти цианоз губ и прилегающих участков
кожи
осмотр полости Дефекты зубных рядов, кариозные зубы,
рта — зубных рядов, хронический пародонтит
пародонта
> отечной слизистой оболочки полости рта
осмотр слизистой Отек слизистой оболочки щек, боковых
оболочки полости рта поверхностей языка, отпечатки зубов
Гиперемия слизистой оболочки полости
рта, языка с явлениями отека у лиц, стра­
дающих сердечно-сосудистой недоста­
точностью
При атеросклерозе слизистая оболочка
бледная, четко выражен сосудистый ри­
сунок небных дужек и мягкого неба
Гиперемия слизистой оболочки, цианоз
обусловлены нарушением микроцирку­
ляции, повышением уровня гистамина и
других биологически активных веществ
(кинины, ацетилхолин и др.), которые
способствуют появлению боли. При
крупноочаговом инфаркте в первые дни
заболевания определяется нарушение це­
лостности языка (трещины, небольшие
эрозии). В основе сосудистых нарушений
при инфаркте миокарда лежат взаимо­
связанные факторы: гемодинамический,
гуморальный и нервно-рефлекторный
Детские инфекции снижают общую рези­
стентность организма, неблагоприятно
влияют на состояние кровеносных сосу­
дов. Стрессовые ситуации, физическое и
нервное перенапряжение создают условия
для развития патологии сердечно-сосуди­
стой системы. Вредные привычки способ­
ствуют прогрессированию сердечно-сосу­
дистых заболеваний. Важное значение
имеют наследственная предрасположен­
ность, сопутствующие заболевания (са­
харный диабет, тиреотоксикоз и др.)
Нерегулярное лечение, нервное перена­
пряжение, вредные привычки способст­
вуют обострению и прогрессированию
гипертонической болезни и других забо­
леваний сердечно-сосудистой системы.
Нарастают явления расстройства пери­
ферического кровообращения, повыша­
ется уровень гистамина, снижается ак­
тивность гистаминазы, происходят
другие биохимические изменения
Следствие недостаточности кровообра­
щения и гипоксии
Способствуют инфицированию полости
рта, предрасполагают к некоторым забо­
леваниям сердечно-сосудистой системы
(эндокардит и др.). Острые края зубов яв­
ляются причиной механической травмы
Выраженные гемодинамические рас­
стройства, нарушения кровообращения
Следствие микроциркуляторных рас­
стройств с явлениями застоя в капилляр­
ном русле, повышение уровня гистамина
и других биологически активных веществ
(брадикинин и др.)
Выраженность атеросклеротических из­
менений сосудов, ишемии, венозного за­
стоя зависит от длительности и тяжести
заболевания
Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТЕЧНОГО СОСТОЯНИЯ
И И З М Е Н Е Н И Я Ц В Е Т А С Л И З И С Т О Й О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА
ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Заболевание Общие клинические признаки
Отечное состояние Отек слизистой оболочки полости
слизистой оболочки рта, языка, явления дискомфорта.
полости рта при Ощущение увеличения языка,
патологии желудочно- прикусывание слизистой оболоч­
кишечного тракта ки щек, языка
Катаральный стоматит Жжение, боль и гиперемия слизи­
(инфекционный) стой оболочки полости рта
Аллергический медика­ Жжение слизистой оболочки по­
ментозный катаральный лости рта, боль при приеме раз­
стоматит дражающей пищи
ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ
С Л И З И С Т О Й О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА, Т Р О Ф И Ч Е С К О Й Я З В Ы
Порядок обследования Выявленные симптомы
Жалобы Сильная боль при приеме пищи, за­
труднена речь
Эрозии, язвы в полости рта (язык,
слизистая оболочка щек и др.).
Одышка, отек ног
Неприятный запах изо рта
Анамнез Недостаточности сердечно-сосуди­
стой системы обычно предшествуют
гипертензия, атеросклероз, пороки
сердца и др. Неадекватное лечение,
нарушение режима питания (ост­
рая, жирная, высококалорийная ди­
ета), злоупотребление алкоголем,
психо-эмоциональный стресс и др.
159
Отличительные признаки
Нет явлений сердечно-сосудистой недостаточно­
сти, нарушения кровообращения, общих сим­
птомов (одышка, слабость и др.). Выявляется па­
тология пищеварительной системы
Катаральный стоматит (инфекционный) — след­
ствие травмы разрушенными зубами, зубными от­
ложениями и др. Наблюдается также при острых
респираторных инфекциях (ОРВИ, гриппе и др.).
Не определяется патология сердечно-сосудистой
системы. Возможны явления интоксикации (по­
вышение температуры, общая слабость и др.)
Катаральное воспаление развивается после прие­
ма лекарственных препаратов вследствие аллер­
гической реакции замедленного типа. Отмена
лекарственного препарата или замена другим
приводит к исчезновению катаральных явлений
как наиболее легкой формы медикаментозного
стоматита. Слизистая оболочка рта насыщенно-
красного цвета, слегка отечна, нет явлений циа­
ноза. Не имеет специфических черт, картина
клинически сходна с изменениями при заболева­
ниях желудочно-кишечного тракта
Патогенетическое обоснование симптомов
Наблюдается при сердечно-сосудистой недос­
таточности. Боль — результат раздражения
нервных волокон, нарушения целостности
слизистой оболочки полости рта
Эрозии, трофические язвы — вследствие нару­
шения периферического кровообращения,
трофических расстройств, снижения барьер­
ной функции слизистой оболочки полости рта
Следствие распада некротических масс, раз­
множения анаэробной флоры. Выраженность
изменений зависит от тяжести и длительности
заболевания (сердечно-сосудистая недоста­
точность в стадии декомпенсации)
Создает условия для нарушения общего и пе­
риферического кровоснабжения, прогресси-
рования гемодинамических, метаболических
нарушений, что приводит к трофическим из­
менениям слизистой оболочки рта
160 6.1. Изменения слизистой оболочки полости рта при сердечно-сосудистых заболеваниях

Трофические нарушения (эрозии, Снижение общей иммунологической рези­

язвы) определяются преимущест­ стентности, выраженный атеросклероз, психоэ­
венно у лиц среднего и пожилого моциональное напряжение и другие факторы
возраста при сердечно-сосудистой способствуют прогрессированию сердечно-со­
недостаточности. Развитию трофи­ судистой патологии и развитию трофических
ческих нарушений в полости рта поражений слизистой оболочки полости рта
могут способствовать нарушение
режима питания (употребление
острой пищи), злоупотребление
спиртными напитками, местные
травмирующие факторы

Осмотр
внешний осмотр Бледность кожных покровов лица, Нарушение микроциркуляции, венозный за­
цианоз губ и прилежащих участков стой
кожи
осмотр слизистой Слабо увлажнена, бледно окраше­ Трофические эрозии, язвы развиваются вслед­
оболочки полости рта на. Одна или несколько язв с серо­ ствие выраженных нарушений общего и пери­
ватым некротическим налетом, ферического кровоснабжения, метаболических
преимущественно в местах возмож­ изменений с выделением медиаторов воспале­
ной травмы (острые края зубов и ния при некротическом распаде тканей. Сте­
др.). Язвы могут определяться и в пень выраженности изменений, их глубины и
участках слизистой оболочки, не протяженности зависит от давности и тяжести
подвергающихся травме. основного заболевания. Имеет значение неудо­
влетворительная гигиена полости рта в связи с
Трофическая язва имеет нечеткие затрудненным самоочищением зубов (прием
контуры, резко болезненна (рис. 6-1). щадящей пищи из-за боли)
Окружающая слизистая оболочка
без признаков гиперемии и ин­
фильтрации (ареактивное воспале­
ние). Возможно распространение
изменений на подлежащие ткани
(прободение щеки, кровотечение,
остеомиелит и др.)

-.V*

Рис. 6-1. Трофическая язва слизистой

оболочки щеки

Дополнительные
исследования
цитологическое Лаборатория. Соскоб со дна эрозии Определяются одиночные клетки эпителия по­
исследование или язвы верхностного и промежуточного слоев с призна­
ками дегенерации (изменение размеров клетки,
отсутствие четких контуров, пикноз и изменение
формы ядра). Клетки гистиоцитарного ряда пред­
ставлены в небольшом количестве или отсутству­
ют, что характерно для ареактивного воспаления
Микроскопическое Материалы биопсии. Патоморфо- Хроническое воспаление с некрозом, разраста­
исследование (при дли­ логическая лаборатория ние межуточной ткани, изменения кровенос­
тельном лечении трофи­ ных сосудов, нервов
ческой язвы и отсутст­
вии эффекта от лечения)

Консультация Поликлиника Установление диагноза и составление плана

кардиолога лечения
 Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕКИХ ИЗМЕНЕНИЙ
И Т Р О Ф И Ч Е С К О Й Я З В Ы С Л И З И С Т О Й О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА
Заболевание Общие клинические признаки
Травматическая эрозия, Боль при приеме пищи, разговоре.
язва Нарушение целостности слизи­
стой оболочки полости рта (эро­
зия, язва)
Туберкулезная язва Выраженная болезненность, за­
трудняющая прием пищи. Язва,
увеличение регионарных лимфати­
ческих узлов
Язвенно-некротический Резкая боль в полости рта, затруд­
стоматит Венсана ненный прием пищи. Язвенно-не­
кротические изменения слизистой
оболочки полости рта, нарушение
общего состояния
Раковая язва Язва на слизистой оболочке полос­
ти рта. Болеют преимущественно
лица среднего и пожилого возрас­
та. Язва длительно не заживает
Хронический Эрозия на слизистой оболочке по­
рецидивирующий лости рта, резко болезненная
афтозный стоматит
161
Отличительные признаки
Травмирующий фактор (острый край кариоз­
ного зуба, протезы и др.). Соответствие локали­
зации язвы (эрозии) травмирующему фактору.
Одиночный элемент поражения. Язва с подры­
тыми краями, гиперемия окружающей слизи­
стой оболочки. Сравнительно быстрая эпите-
лизация после устранения травмирующего
фактора и местного применения антисептиче­
ских и эпителизирующих средств
Язва с неровными краями, резко болезненная,
дно зернистое, нередко на дне и вокруг язвы
желтые точки — зерна Треля. В анамнезе тубер­
кулез легких. При цитологическом исследова­
нии возможно обнаружение клеток Лангханса,
микобактерий туберкулеза
Болеют преимущественно лица молодого воз­
раста. Предшествуют ОРВИ, ангина или другие
инфекционные заболевания, стресс. Темпера­
тура тела до 37—38°С, слабость, землистый цвет
лица, выражены явления интоксикации. Лока­
лизация язв, эрозий в ретромолярной области и
краевой десне. Слизистая оболочка в окружно­
сти язв гиперемирована, сердечно-сосудистая
патология не выявляется. При бактериоскопи­
ческом исследовании материала со дна эрозии,
язвы преобладание фузобактерий и спирохет.
Цитологическая картина соответствует неспе­
цифическому воспалению: преобладают ней-
трофилы в стадии распада, фагоцитирующие
нейтрофилы, лимфоциты единичные, эритро­
циты без изменений
Развитие язвы чаще связано с предшествующей
травмой. Болевые ощущения отсутствуют или
выражены слабо (в связи со вторичным инфи­
цированием). В основании язвы уплотнение,
края также плотные при пальпации, на поверх­
ности язвы возможны вегетации; лимфатиче­
ские узлы спаяны, болезненны при пальпации.
При цитологическом исследовании определя­
ются атипичные эпителиальные клетки
Афты округлой или овальной формы с четкими
краями и гиперемированным ободком на участ­
ках слизистой оболочки, не подвергающихся в
норме ороговению. Общее состояние не нару­
шено. Патология сердечно-сосудистой систе­
мы не выявляется
162 6.1. Изменения слизистой оболочки полости рта при сердечно-сосудистых заболеваниях
ДИАГНОСТИКА ПУЗЫРНО-СОСУДИСТОГО
Порядок обследования Выявленные симптомы
Жалобы Появление пузырей с геморрагиче­
ским содержимым на слизистой обо­
лочке мягкого неба, языка и в других
отделах слизистой оболочки полости
рта. Ощущение колющей боли во вре­
мя появления пузыря. Эрозия, образу­
ющаяся после вскрытия пузыря, эпи-
телизируется в течение 3—7 дней
Анамнез Гипертоническая болезнь в течение
многих лет, нерегулярное лечение. В
прошлом психоэмоциональный
стресс. Болеют лица среднего и пожи­
лого возраста
С прогрессированием гипертониче­
ской болезни, отсутствием адекватно­
го лечения увеличивается частота об­
разования геморрагических пузырей
(от 1 раза в 5 лет до 4—5 в год, иногда
2—3 раза в месяц)
Осмотр
внешний осмотр Без видимых изменений. Регионар­
ные лимфатические узлы не пальпи­
руются
осмотр слизистой Слизистая оболочка умеренно увлажне­
оболочки полости рта на. На мягком небе, боковой поверхно­
сти языка, и дне полости рта (рис. 6-2)
обычно определяется единичный пу­
зырь с геморрагическим содержимым;
после вскрытия пузыря образуется эро­
зия округлой формы на слегка гипере-
мированном фоне. Эрозия покрыта фи­
бринозным налетом, эпителизируется в
течение 3—7 дней в зависимости от ве­
личины пузыря, без образования рубца.
При легком прикосновении (трении)
слизистой оболочки по периферии пу­
зыря или эрозии может образоваться ге-
моррагиче-
ский пузырь
Рис. 6-2. Пузырно-сосудистый синдром. Геморраги­
ческий пузырь на слизистой оболочке дна полости рта
СИНДРОМА
Патогенетическое обоснование симптомов
Следствие повышенной проницаемости и
ломкости кровеносных сосудов у лиц, стра­
дающих гипертонической болезнью. Истон­
чение эпителия, дистрофические изменения
собственно слизистой оболочки возрастного
характера, нарушение связи базальной мем­
браны с эпителием
Психоэмоциональное, нервное напряже­
ние, стрессовые ситуации создают условия
для развития и прогрессирования гиперто­
нической болезни
Отсутствие контроля артериального давления,
систематического лечения наряду с возрас­
тными изменениями создают условия для раз­
рыва кровеносного сосуда или образования
экстравазата, приподнимающего эпителий, с
возникновением геморрагического пузыря
Нет инфицирования полости рта
Пузыри чаще образуются при повышении
артериального давления во время еды, каш-
левых движениях преимущественно на мяг­
ком небе. Это объясняется функциональны­
ми особенностями мягкого неба, хорошим
кровоснабжением и подвижностью мягкого
неба. Повышенная проницаемость сосудов.
Ослаблена связь эпителия с подлежащей со­
единительной тканью
Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ
Дополнительные методы
исследования
Симптом Потягивание за остатки покрышки
Никольского пузыря — отслоения видимо неиз­
мененной слизистой оболочки не
наблюдается
Цитологическое Материал соскоба со дна эрозии
исследование
Стойкость Проба Кулаженко
капилляров
к вакууму
Клинический анализ Клиническая лаборатория
крови
Консультация терапевта, Установление диагноза, тяжести за­
кардиолога болевания и плана лечения
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
СИНДРОМА
Заболевание Общие клинические признаки
Гемангиома Синюшное единичное образова­
ние на слизистой оболочке полос­
ти рта
Акантолитическая Появление пузырей на слизистой
пузырчатка оболочке полости рта, поражают­
ся преимущественно лица средне­
го и пожилого возраста
Буллезный пемфигоид Безболезненное образование пу­
зырей на слизистой оболочке по­
лости рта. Болеют лица старше
50 лет. Отсутствие симптома
Никольского и акантолитиче­
ских клеток в соскобе со дна эро­
зии при цитологическом иссле­
довании
163
Нет явлений акантолиза. Пузырь располагает­
ся подэпителиально
Акантолитических клеток нет. Элементы кро­
ви и эпителия без особенностей
Проба положительная. Образование петехий,
гематомы происходит через 10 с. (в норме че­
рез 4 0 - 6 0 с.)
Без отклонений от нормы
ПУЗЫРНО-СОСУДИСТОГО
Отличительные признаки
Гемангиому (капиллярную, кавернозную) отно­
сят к опухолевым процессам. Нередко образуется
в детском возрасте, медленно увеличивается в
размере. Узел синюшного цвета мягкой конси­
стенции: отмечается симптом наполнения (уве­
личение размеров при наклоне головы) и сжатия
(побеление образования при надавливании).
В основе лежит разрастание новообразованных
капилляров и артериол, переплетающихся между
собой и соединительной тканью. Механизм об­
разования гемангиомы различен. При пузырно-
сосудистом синдроме возникает внезапно,
вскрывается с образованием эрозии, которая бы­
стро эпителизируется
При пузырчатке возможно появление пузырей
на коже. Пузыри с тонкой покрышкой, содержи­
мое прозрачное, в последующем мутнеет. Пузы­
ри не единичные, образуются внутриэпителиаль-
но вследствие акантолиза. Пузыри в полости рта
быстро вскрываются. Симптом Никольского по­
ложительный. Нарушается общее состояние (ка­
хексия, истощение, интоксикация). При цитоло­
гическом исследовании — акантолитические
клетки. Течение длительное
При буллезном пемфигоиде появляются не­
сколько пузырей с прозрачным содержимым.
Эпителизация эрозий после вскрытия пузырей
занимает несколько недель. При пемфигоиде
возможно поражение кожи. В отличие от акан-
толитической пузырчатки, прогноз благопри­
ятный
164 6.1. Изменения слизистой оболочки полости рта при сердечно-сосудистых заболеваниях

Буллезная форма Появление пузырей на слизистой При плоском лишае пузыри не единичные, со­
плоского лишая оболочке полости рта. Поражают­ держимое прозрачное, образуются под эпители­
ся лица среднего и пожилого воз­ ем. Вследствие воспалительной реакции пузыри
раста и эрозии располагаются на гиперемированной
слизистой оболочке на фоне папул, образующих
нежный сетчатый рисунок. Эрозии резко болез­
ненны, с нечеткими контурами. В этиологии и
патогенезе плоского лишая важное значение
имеют нарушение функции нервной системы,
психоэмоциональный стресс, личностные осо­
бенности больного

Медикаментозный Образование пузырей на слизи­ Пузыри с прозрачным содержимым располагают­

стоматит стой оболочке полости рта ся на равномерно гиперемированной слизистой
оболочке; возникают после приема лекарств.
Эрозии после вскрытия пузырей резко болезнен­
ны, имеют нечеткие контуры. Буллезная форма
медикаментозного стоматита сопровождается из­
менениями общего состояния больного. В основе
лежит аллергическая реакция замедленного типа.
Возможны кожные проявления

ЛЕЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИИ СЛИЗИСТОЙ л и з а ц и ю (гель солкосерила, мазь актовегина 5%,

О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА
ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Основные принципы лечения поражений слизи­
стой оболочки полости рта и языка:
• консультация и лечение у кардиолога
(терапевта);
• м е с т н ы е воздействия, з а в и с я щ и е от к л и -
нико-морфологических проявлений
(отек, э р о з и я , язва и т.д.) после к о н с у л ь ­
тации с кардиологом;
— с а н а ц и я полости рта:
— п р о ф е с с и о н а л ь н а я гигиена и к о р р е к ­
ц и я и н д и в и д у а л ь н о й г и г и е н ы рта;
— л е ч е н и е кариеса и его о с л о ж н е н и й ;
— изготовление протезов;
— пародонтологическое лечение.
Рекомендации по отдельным симптомам
1. П р и о т е ч н о м с о с т о я н и и с л и з и с т о й о б о л о ч ­
ки полости рта и я з ы к а местное л е ч е н и е не п р о в о ­
д и т с я , н е о б х о д и м о н а б л ю д е н и е и л е ч е н и е у тера­
певта (кардиолога).
2. К а т а р а л ь н ы й стоматит не требует местной
м е д и к а м е н т о з н о й т е р а п и и (лечение о с н о в н о г о за­
болевания).
3. Н а р у ш е н и е ц е л о с т н о с т и э п и т е л и я ( т р е щ и ­
н ы на я з ы к е , м и к р о т р е щ и н ы , э р о з и и и т р о ф и ч е ­
с к и е я з в ы ) требуют т щ а т е л ь н о й о б р а б о т к и а н т и ­
с е п т и ч е с к и м и средствами, и с п о л ь з о в а н и я п р о т е -
олитических ферментов при язвенно-некротиче­
ских процессах; средств, с т и м у л и р у ю щ и х э п и т е -
мазь радевит, облепиховое масло, масло ш и п о в ­
н и к а и др.).
Все м е с т н ы е вмешательства в полости рта п р о ­
водят после консультации с терапевтом п а р а л ­
лельно с лечением основного заболевания.
Следует п о м н и т ь о том, что местное с и м п т о ­
матическое л е ч е н и е и з м е н е н и й с л и з и с т о й о б о ­
л о ч к и полости рта без л е ч е н и я о с н о в н о г о заболе­
вания неэффективно.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
Б о л ь н а я Н. 62 лет обратилась с ж а л о б а м и на
резкую боль во рту, з а т р у д н е н н ы е п р и е м п и щ и ,
чистку зубов, я з в ы в полости рта. Б о л ь н а о к о л о
2 м е с , когда п о я в и л а с ь язва на я з ы к е . Ч е р е з н е к о ­
торое время п о д о б н ы е и з м е н е н и я п о я в и л и с ь на
дне полости рта (под я з ы к о м ) , слизистой о б о л о ч ­
ке щ е к и . Л е ч и л а с ь в стоматологической п о л и к л и ­
н и к е — п о л о с к а н и я раствором перманганата ка­
л и я , а п п л и к а ц и и облепихового масла, м а с л я н о г о
раствора в и т а м и н а А. Улучшения не отметила,
боль сохранялась. З а ж и в л е н и я я з в не наступало.
В анамнезе ишемическая болезнь сердца
( И Б С ) , г и п е р т о н и ч е с к а я болезнь II—III стадии,
наблюдается у терапевта. В течение последнего
года с о с т о я н и е р е з к о у х у д ш и л о с ь , п о я в и л и с ь
о д ы ш к а , слабость, отеки ног, артериальное д а в л е ­
ние в пределах 180/90—200/100 м м рт.ст.
П р и осмотре отмечается ц и а н о з губ. В п о л о с ­
т и рта о б и л ь н ы е о т л о ж е н и я м я г к о г о з у б н о г о
налета и к а м н я , к а р и о з н ы е полости, д е ф е к т ы зуб-
Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 165

н ы х рядов, г и п е р е м и я с ц и а н о т и ч е с к и м о т т е н к о м 1) п о к а з а н о ;
свободной и п р и к р е п л е н н о й д е с н ы , глубина к а р ­ 2) не п о к а з а н о .
м а н о в 3—6 м м . 7. Л е ч е н и е больного с т р о ф и ч е с к и м и я з в а м и
На дорсальной поверхности языка в центре п р и д е к о м п е н с а ц и и сердечно-сосудистой н е д о с ­
н е г л у б о к а я я з в а р а з м е р о м 1x1,5 с м , п о к р ы т а я таточности проводят совместно с:
серовато-белым налетом. Язва резко болезненна, 1) кардиологом;
цвет о к р у ж а ю щ е й слизистой оболочки не изменен. 2)эндокринологом;
Установите п р е д в а р и т е л ь н ы й диагноз. О п р е ­ 3) н е в р о п а т о л о г о м ;
делите п о р я д о к о б с л е д о в а н и я и л е ч е н и я . 4) терапевтом;
5) психотерапевтом.
ДАЙТЕ ОТВЕТ
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1. П о р а ж е н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта
с п е ц и ф и ч н о д л я отдельных н о з о л о г и ч е с к и х ф о р м 1-2. 2-2,4. 3-2. 4-2.
патологии сердечно-сосудистой с и с т е м ы : 5-3. 6-2. 7-1,4.
1)да;
2) нет.
2. Т р о ф и ч е с к у ю язву д и ф ф е р е н ц и р у ю т с:
6.2. ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ
1) х р о н и ч е с к и м герпесом; ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
2) т р а в м а т и ч е с к о й я з в о й ; ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ
3) м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и т е м о й ;
4) туберкулезной я з в о й .
ЗАБОЛЕВАНИЯХ
3. П р и п у з ы р н о - с о с у д и с т о м с и н д р о м е пузырь Заболевания желудочно-кишечного тракта
располагается: весьма р а з н о о б р а з н ы и р а с п р о с т р а н е н ы у л ю д е й
1) в н у т р и э п и т е л и а л ь н о ; л ю б о г о возраста.
2) п о д э п и т е л и а л ь н о . Р е ц е п т о р ы с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта
4. Отечное с о с т о я н и е слизистой*оболочки п о ­ я в л я ю т с я и с т о ч н и к о м р е ф л е к с о в , в л и я ю щ и х на
лости рта определяют: секреторную и м о т о р н у ю деятельность п и щ е в а р и ­
1) п р и п а л ь п а ц и и ; т е л ь н о й с и с т е м ы . Вместе с тем полость рта — это
2) по отпечаткам зубов на слизистой оболоч­ э ф ф е к т о р н о е звено обратного в л и я н и я п а т о л о г и ­
ке щ е к и боковых поверхностях я з ы к а ; ческих р е ф л е к с о в желудка, к и ш е ч н и к а и т.д. (га-
3) волдырной пробой Мак-Клюра—Олдрича. стро-лингвальный рефлекс).
5. Геморрагические п у з ы р и на с л и з и с т о й о б о ­ И з м е н е н и я в п о л о с т и рта п р и п а т о л о г и и ж е ­
л о ч к е п о л о с т и рта образуются п р и : л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о т р а к т а не с п е ц и ф и ч н ы д л я
1) сердечно-сосудистой недостаточности; отдельных нозологических форм и нередко
2) р е в м а т и ч е с к о м п о р о к е сердца; в с т р е ч а ю т с я п р и других в н у т р е н н и х б о л е з н я х ,
3) г и п е р т о н и ч е с к о й б о л е з н и . что п р е д с т а в л я е т о п р е д е л е н н ы е т р у д н о с т и д л я
6. П р и ц и а н о з е с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости д и а г н о с т и к и , требует т щ а т е л ь н о г о о б с л е д о в а н и я
рта на ф о н е сердечно-сосудистой н е д о с т а т о ч н о ­ больного и консультации гастроэнтеролога, те­
сти местное л е ч е н и е : рапевта.

ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

П О Л О С Т И РТА П Р И З А Б О Л Е В А Н И Я Х Ж Е Л У Д О Ч Н О - К И Ш Е Ч Н О Г О ТРАКТА

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Налет на языке

Жалобы Налет на языке, притупление вку­ Плотный налет на дорсальной поверхности

совой чувствительности, ощуще­ языка наблюдается при язвенной болезни же­
ние дискомфорта лудка и двенадцатиперстной кишки, гастрите с
повышенной секрецией, остром и хроническом
166 6.2. Изменения слизистой оболочки полости рта при желудочно-кишечных заболеваниях
Анамнез
перенесенные Детские инфекции, вегетососуди-
и сопутствующие стая дистония, стрессовые ситуа­
заболевания ции, нерегулярное питание, острая,
пряная пища, гастрит; курение,
употребление алкоголя
Увеличение плотности налета на
языке, притупление вкусовой чув­
ствительности связаны с давностью
заболевания, периодическими обо­
стрениями, недостаточным лечени­
ем, нарушением диеты, неудовле­
творительной гигиеной полости рта
Осмотр Без изменений
внешний осмотр Поднижнечелюстные лимфатиче­
ские узлы не пальпируются
осмотр полости рта Полость рта не санирована, назуб-
ные отложения, дефекты зубных
рядов, кариозные полости, паро-
донтит
осмотр слизистой На дорсальной поверхности языка
оболочки полости рта преимущественно в средней и зад­
и языка ней трети беловато-серый плотный
налет. Налет не
снимается при
поскаблива-
нии. Гипертро­
фия нитевид­
ных сосочков
(рис. 6-3)
Рис. 6-3. Обложенный язык. Гипертрофия ните­
видных сосочков
энтероколите, раке желудка, панкреатите. Яв­
ляется следствием нервно-трофических нару­
шений вследствие притупления вкусовой чув­
ствительности, возможно, в связи с наличием
плотного налета, покрывающего вкусовые лу­
ковицы
Заболевание желудка, стрессовые ситуации,
злоупотребление острой пищей, вредные при­
вычки и нарушение режима питания способ­
ствуют появлению патологии слизистой обо­
лочки полости рта, языка, дисбалансу
слущивания и ороговения эпителия языка
Частые обострения гастрита с повышенной се­
крецией, язвенной болезни желудка без регу­
лярного лечения и наблюдения у терапевта и
гастроэнтеролога способствуют прогрессиро­
ванию заболевания, рефлекторным, трофиче­
ским нарушениям
Нет воспалительных изменений в полости рта
Назубные отложения, кариозные полости
приводят к инфицированию полости рта. Де­
фекты зубных рядов, нарушение жевания соз­
дают условия для прогрессирования заболева­
ния, снижения слущивания клеток эпителия,
образованию налета на языке
При хроническом гастрите с повышенной сек­
рецией, язвенной болезни желудка, хрониче­
ском колите нарушен баланс слущивания и
образования эпителия (замедление десквама-
ции)
 Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 167

Рис. 6-4. Желтовато-коричневый налет на языке. Незначи­

тельный отек языка

Желтовато-коричневый налет Окрашивание пищевыми веществами и ле­

(рис. 6-4)
Бурый налет
Серовато-желтый, желтовато-ко­
ричневый налет на дистальных от­
делах языка. Незначительный отек
карственными препаратами. Налет на всей
поверхности языка устраняется после пре­
кращения воздействия красящих средств
При раке желудка, желудочном кровотече­
нии
При энтероколите наряду с поражением дру­
гих отделов желудочно-кишечного тракта
(желчные пути, печень)

Отек слизистой оболочки полости рта

Жалобы Жалоб нет Скрытый отек, выявляемый волдырной про­

Анамнез Неловкость в языке, прикусывание
слизистой оболочки щек при еде,
разговоре
Отечное состояние слизистой обо­
лочки рта при длительном и тяжелом
колите, гастрите и др.; нарушении
режима питания. Без специального
регулярного лечения приводит к
обострению заболевания
Психоэмоциональное напряжение,
погрешность в диете, курение, упо­
требление алкоголя, преобладание
острой, пряной пищи, недостаток
витаминов, микроэлементов
бой Мак-Клюра—Олдрича
Отек слизистой оболочки полости рта, язы­
ка при хроническом колите, язвенной
болезни желудка, хроническом гастрите,
энтероколите. Отек особенно выражен
в период обострения заболевания. Является
следствием нарушения водно-электро-лит-
ного баланса, обмена витаминов, снижения
барьерной функции и нарушения всасыва­
тельной функции кишечника и обмена ви­
таминов
Отечное состояние слизистой оболочки спо­
собствует прикусыванию, травме слизистой
оболочки щек во время еды, речи, особенно
при воздействии травмирующих факторов
(острые края зубов и т.д.)
Создают условия для нарушения деятельно­
сти пищеварительной системы, развития га­
стрита, язвенной болезни желудка, колита и
др., способствующих появлению отека языка
и слизистой оболочки полости рта
168 6.2. Изменения слизистой оболочки полости рта при желудочно-кишечных заболеваниях
Осмотр
внешний осмотр Регионарные лимфатические узлы
не пальпируются
осмотр слизистой Отек слизистой оболочки щеки
оболочки полости рта и языка (рис. 6-5)
Рис. 6-5. Отек языка. Отпечатки зубов на боко­
вых поверхностях языка
Петехиальные кровоизлияния на
слизистой оболочке щеки
Волдырная проба Мак-Клюра—Ол­
Дополнительные методы дрича
исследования
Кожная гистаминовая проба
Определение активности гиалуро-
нидазы
Изменение цвета слизистой оболочки полости рта
Жалобы Покраснение слизистой оболочки
полости рта, языка. Боль, другие
неприятные ощущения отсутствуют
Выраженных воспалительных изменений в по­
лости рта нет
Отек слизистой оболочки полости рта — наи­
более частый признак колита, хронического
гастрита, язвенной болезни желудка и двенад­
цатиперстной кишки и других заболеваний.
Отек развивается вследствие повышения гид­
рофильное™ тканей, повышенного содержа­
ния гистамина, гиалуронидазы и снижения
уровня гистаминазы, повышения сосудисто-
тканевой проницаемости
Следствие прикусывания слизистой оболочки
Выявляются скрытый отек и увеличение гид-
рофильности тканей по времени рассасывания
волдыря. При отечном состоянии слизистой
оболочки рассасывание волдыря укорочено до
10—15 мин. (норма 40—60 мин.)
Определение чувствительности к гистамину:
гистаминовая папула равна 5 мм (норма 2 мм)
Повышение сосудисто-тканевой проницаемо­
сти слизистой оболочки полости рта способст­
вует развитию отечного состояния
Катаральный стоматит не связан с инфициро­
ванием, является следствием расширения сосу­
дов, замедления кровотока, изменения эндоте­
лия сосудов, повышенной сосудисто-тканевой
проницаемости, биохимических изменений
(гистамин и другие биологически активные ве­
щества)
 Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 169
Жжение, боль в языке, слизистой
оболочке полости рта от горячей,
острой пищи. Изменение цвета
слизистой оболочки
Анамнез Изменения определяются при мно­
гих заболеваниях желудка, кишеч­
ника
Осмотр
внешний осмотр Без изменений
осмотр полости рта Кариозные полости, дефекты зуб­
ных рядов, неудовлетворительная
гигиена полости рта
осмотр слизистой Ярко гиперемирована, истончена,
оболочки рта легко ранима, болезненна при при­
косновении
Цианоз слизистой оболочки полос­
ти рта
Гиперемия с истеричным оттенком
небных дужек, небной занавески
мягкого неба
Десквамация эпителия языка
Жалобы Жжение, пощипывание языка, боль
при приеме грубой, раздражающей
пищи. Появление красных пятен на
языке. В процессе лечения основ­
ного заболевания изменения
уменьшаются или исчезают
Анамнез Длительные заболевания желудочно-
кишечного тракта (язвенная болезнь
желудка, хронический гастрит, ко­
лит и др.) без регулярного и система­
тического лечения. Обострения в
связи с нарушением диеты и врачеб­
ных рекомендаций. При частых обо­
стрениях наряду с налетом на языке
появляются очаги десквамации
Осмотр
внешний осмотр Поднижнечелюстные лимфатиче­
ские узлы не пальпируются
Жжение, боль появляются при гиперемии сли­
зистой оболочки, недостатке витаминов груп­
пы В (В,, В , Р Р и д р . )
2
Изменение гидрофильное™ тканей, влияние
гистамина, нарушение метаболизма витами­
нов, особенно при пищевых погрешностях,
нерегулярном лечении, стрессовых ситуациях,
дисфункции вегетативной нервной системы
Регионарные лимфатические узлы не пальпи­
руются
Условия для инфицирования полости рта,
травмы слизистой оболочки, нарушения пита­
ния. Период обострения панкреатита, язвен­
ной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки, гастрита и других заболеваний желу­
дочно-кишечного тракта
Морфологические изменения слизистой обо­
лочки рта идентичны изменениям слизистой
оболочки желудка: ангиоматоз, расширение
сосудов, замедление кровотока, дефицит вита­
минов группы В
Чаще при сочетанном поражении желудка и
печени, желчных путей. Причины изменения
цвета слизистой оболочки окончательно не
выяснены
Поражение желчных путей
Очаговая десквамация является следствием
нервно-трофических нарушений с преобла­
данием слущивания эпителия или атрофии
нитевидных сосочков языка. Жжение, реже
боль развиваются при раздражении нервных
окончаний. Очаговая десквамация наблюда­
ется при хроническом колите, гастрите, яз­
венной болезни желудка и двенадцатиперст­
ной кишки.
Изменения языка зависят от тяжести и дли­
тельности заболевания желудочно-кишечного
тракта, частоты обострений. В основе измене­
ний лежат трофические, функциональные, гу­
моральные нарушения, возможны явления ди-
сбактериоза. Прогрессированию заболевания
способствуют курение, употребление алкоголя
и воздействие сильных раздражителей
Нет инфицирования полости рта
170 6.2. Изменения слизистой оболочки полости рта при желудочно-кишечных заболеваниях
осмотр полости рта, Вторичная адентия, неудовлетвори­
зубных рядов тельная гигиена полости рта, кари­
и пародонта озные полости, протезов нет или
они не отвечают функциональным
требованиям
осмотр слизистой На дорсальной поверхности обло­
оболочки полости рта женного языка ярко-красные очаги
десквамации эпителия, окружен­
ные белесоватым ободком (рис. 6-6)
(дегенерированный эпителий). При
язвенной болезни желудка и двена­
дцатиперстной кишки на обложен­
ном языке (рис. 6-7) выявляется
участок десквамации в задней трети
языка, напоминающий ромб, исче­
зающий после лечения заболеваний
желудочно-кишечного тракта
Рис. 6-6. Десквамация эпителия языка. Обложен­
ный язык
Эрозивно-язвенные поражения
Жалобы Боль при еде, разговоре, жжение
языка; язвы, афты в полости рта
Несанированная полость рта, отсутствие зубов
не способствуют нормальному жеванию, са­
моочищению языка, зубов. Создаются условия
для хронических процессов, трофических на­
рушений в языке
Нарушение кислотообразующей функции при
язвенной болезни, снижение реактивности
слизистой оболочки полости рта, языка, изме­
нение трофической функции (дисбаланс деск­
вамации и образования нового эпителия)
Рис. 6-7. Обложенный язык при язвенной болезни
желудка
Наблюдаются при хроническом колите, энте­
роколите, язвенной болезни желудка. Эрозии,
афты, язвы на слизистой оболочке полости рта
являются следствием нервно-трофических
расстройств и рефлекторных воздействий на
слизистую оболочку рта с органов пищевари­
тельной системы. Имеют значения иммунные
изменения в полости рта (снижение уровня се­
креторного IgA, IgG, IgM и неспецифических
факторов защиты), нарушение микробиоце­
ноза кишечника и дефицит витаминов
 Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ
Анамнез Жжение и боль в языке возникают
одновременно с образованием на
слизистой оболочке рта эрозий, язв.
Изменения в полости рта определя­
ются в периоды обострения хрони­
ческого колита, других заболеваний
желудочно-кишечного тракта; при
несвоевременном обращении к
врачу, отсутствии лечения, наруше­
нии режима питания, курении
Анамнез жизни
перенесенные Детские инфекции. В настоящее
и сопутствующие время гипертоническая болезнь
заболевания I—II стадии, ИБС, эмоциональный
стресс, хронический колит в тече­
ние 10 лет. Изменения в полости рта
развиваются с прогрессированием
колита, его частыми обострениями
Осмотр
внешний осмотр Поднижнечелюстные лимфатиче­
ские узлы слегка увеличены
осмотр полости рта Полость рта не санирована: зубные
отложения, острые края кариозных
зубов, патология пародонта
осмотр слизистой Язык обложен, слизистая оболочка
оболочки полости рта отечна, мелкие эрозии, афты на
слизистой оболочке рта, дорсаль­
ной поверхности языка. Эрозии по­
крыты фибринозным налетом, бо­
лезненны
Рецидивирующие, резко болезнен­
ные афты на слизистой оболочке
рта, боковой поверхности языка с
фибринозным налетом и гипереми-
рованным ободком
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
П О Р А Ж Е Н И Й С Л И З И С Т О Й О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА
ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Заболевание Общие клинические признаки
Налет на языке
Кандидоз Белый налет на языке, неприят­
псевдомембранозный ные ощущения, шероховатость
171
Появление боли, особенно при приеме раздра­
жающей пищи, объясняется нарушением цело­
стности слизистой оболочки рта, языка, раз­
дражением периферических нервных волокон.
Эрозии, язвы — следствие нарушений трофики
при патологии желудочно-кишечного тракта
Нарушение нервной системы, психоэмоцио­
нальный стресс способствуют появлению забо­
леваний сердечно-сосудистой системы, желу­
дочно-кишечного тракта; снижается иммунная
резистентность слизистой оболочки рта, нерв­
но-трофические, рефлекторные, функцио­
нальные расстройства лежат в основе эрозив-
но-язвенных поражений слизистой оболочки
полости рта
Возможно, вследствие вторичного инфициро­
вания эрозивно-язвенных поражений
Способствуют инфицированию полости рта,
травме, замедляют заживление
Нарушение целостности эпителия зависит от
нервно-трофических изменений, выделения
медиаторов воспаления. Нарушение синтеза
витаминов группы В в кишечнике, дефицит
витаминов
В патогенезе хронического афтозного стома­
тита наряду с инфекционно-аллергической
природой важное значение имеет патология
кишечника (хронический колит, энтерит и др.)
Отличительные признаки
Налет сравнительно легко снимается при по­
скабливании с обнажением гиперемированной
слизистой оболочки, сосочки языка сглажены.
Определяется улиц, принимавших антибиотики,
цитостатики, при сахарном диабете и др. При ба-
ктериоскопическом исследовании определяют
почкующиеся формы бластоспор и мицелия гри­
ба Candida
172 6.2. Изменения слизистой оболочки полости рта при желудочно-кишечных заболеваниях

Лейкоплакия плоская Белый налет на спинке языка,
шероховатость, необычный вид
языка
Очаг гиперкератоза не снимается при по­
скабливании. Одновременно возможно по­
ражение других отделов слизистой оболочки
рта (слизистая оболочка щек, дна полости
рта и др.). Чувство стянутости слизистой
оболочки полости рта. В этиологии ведущая
роль принадлежит местным раздражающим
факторам: курению (тепло, смолы, феноль-
ные соединения и др.), горячей пище, жева­
нию бетеля и др.

Грипп, ОРВИ, ангина Налет на языке различной степе­ Следствие недостаточности самоочищения
и др. ни плотности, ощущение диском­ языка, дисбаланса слущивания и образова­
форта ния эпителия языка (замедление десквама­
ции)

Черный («волосатый») Желтовато-коричневый, черный Гиперплазия нитевидных сосочков в задней

язык налет трети языка размером до 2—3 см. Утолщение
сосочков, цвет сосочков от темно-коричне­
вого до черного вследствие жизнедеятельно­
сти пигментообразующих бактерий; обнару­
живают лептотрихии. Налет длительно
сохраняется

Отек слизистой оболочки полости рта и языка

Отек слизистой Отек, отпечатки зубов на боковых Патологии сердечно-сосудистой системы нет.
оболочки полости рта поверхностях языка, слизистой Часто наблюдается при хроническом колите,
и языка при сердечно­ оболочки щек по линии смыка­ язвенной болезни желудка и двенадцатипер­
сосудистой ния зубов, чувство дискомфорта стной кишки, хроническом энтероколите и
недостаточности других заболеваниях желудочно-кишечного
тракта

Ангио-невротический Отек языка и слизистой оболочки Отек является следствием аллергической ре­
отек полости рта акции немедленного типа. Часто отмечается
также отек губ и других участков тела. Отек
исчезает в течение нескольких часов или
дней

Изменение цвета слизистой оболочки полости рта

Аллергический Боль, жжение и гиперемия слизи­ Катаральный или катарально-геморрагиче-

(медикаментозный) стой оболочки полости рта ский стоматит развивается через 24—48 ч пос­
стоматит ле приема лекарственного препарата. Аллер­
гическая реакция замедленного типа.
Патологические изменения исчезают после
отмены препарата

Грипп Боль, жжение при еде; гиперемия Катаральный стоматит развивается во время
слизистой оболочки полости рта или после гриппа. Характерно поражение зева
и мягкого неба; мелкие геморрагии

Витамин Боль в языке и слизистой оболоч­ Атрофия нитевидных сосочков языка, очаги
Вдефицитная ке полости рта. Очаги гиперемии гиперемии в виде полос различной длины на
анемия на слизистой оболочке языка дорсальной поверхности языка, слизистой
оболочке щек. В дальнейшем наблюдается
резкая атрофия нитевидных и грибовидных
сосочков (полированный язык ярко-красного
цвета) — глоссит Мёллера—Гунтера
 Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 173

Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки полости рта

Хронический Болезненные эрозии на различ­ Единичные эрозивные высыпания после вскры­

герпетический ных участках слизистой оболочки тия мелких пузырьков. Наиболее частая локали­
стоматит полости рта зация элементов поражения — слизистая оболоч­
ка твердого неба, граница слизистой оболочки и
кожи. Провоцирующими факторами являются
переохлаждение, стрессовые ситуации

Хронический Боль, жжение в полости рта; эро­ Резко болезненные афты округлой или овальной
рецидивирующий зии, афты на слизистой оболочке формы, покрытые фибринозным налетом с обод­
афтозный стоматит полости рта ком гиперемии. Локализуются на участках сли­
зистой оболочки, в норме не подвергающихся
ороговению. Цикл развития афты — 5—10 дней с
последующей эпителизацией без рубца. В этио­
логии хронического рецидивирующего афтозно-
го стоматита наряду с инфекционно-аллергиче-
скими факторами важное значение придают
патологии толстой кишки

Десквамативный Жжение, реже боль при приеме «Географический язык» наблюдается у детей;
глоссит острой и горячей пищи. Очаги де­ возможна наследственная природа заболевания.
(«географический сквамации эпителия языка У взрослых преобладает мигрирующая форма де-
язык») сквамативного глоссита. Часто сочетается со
складчатым языком. Течение десквамативного
глоссита длительное, иногда всю жизнь

Ромбовидный глоссит
Очаг атрофии нитевидных сосоч­
ков языка, десквамация; иногда
незначительная боль при дейст­
вии раздражителей (курение, при­
ем острой пищи)
Хроническое воспалительное заболевание с об­
разованием очага десквамации в форме ромба в
заднем отделе дорсальной поверхности языка
(впереди желобоватых сосочков). Длится годами,
протекает бессимптомно, иногда появляется
жжение. Часто выявляют гриб Candida. Выделя­
ют плоскую, папилломатозную и бугристую фор­
мы. В период ремиссии язвенной болезни на­
блюдается уменьшение или исчезновение очага

• коррекцию индивидуальной гигиены и

к о н т р о л ь за качеством ч и с т к и зубов;
ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ СЛИЗИСТОЙ • проведение п р о ф е с с и о н а л ь н о й гигиены с
О Б О Л О Ч К И П О Л О С Т И РТА и с п о л ь з о в а н и е м ультразвуковых п р и б о ­
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ров; в ы б о р средств гигиены (зубные щет­
Ж Е Л У Д О Ч Н О - К И Ш Е Ч Н О Г О ТРАКТА к и , пасты, е р ш и к и , ирригаторы и т.д.);
• л е ч е н и е кариеса, его о с л о ж н е н и й ; р е с ­
Л е ч е н и е всех о п и с а н н ы х в ы ш е и з м е н е н и й
т а в р а ц и ю зубов;
предполагает два о с н о в н ы х н а п р а в л е н и я : лечение
• удаление р а з р у ш е н н ы х зубов, к о р н е й , не
в ы я в л е н н о г о и д и а г н о с т и р о в а н н о г о о б щ е г о забо­
подлежащих использованию в ортопеди­
л е в а н и я у гастроэнтеролога, терапевта; л е ч е н и е
ческих к о н с т р у к ц и я х ;
п о р а ж е н и й с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта у сто­
• изготовление лечебных, функциональ­
матолога.
н ы х протезов;
Стоматолог о б я з а н провести строго и н д и в и д у ­
• устранение т р а в м и р у ю щ и х ф а к т о р о в ;
альную, тщательную с а н а ц и ю полости рта, с н и ­
• использование местной симптоматиче­
зить и н ф и ц и р о в а н н о с т ь полости рта, в о с с т а н о ­
с к о й т е р а п и и включает в себя:
вить н о р м а л ь н у ю жевательную ф у н к ц и ю с и с ­
- обезболивание (раствор лидокаина,
п о л ь з о в а н и е м , в частности, п р о т е з и р о в а н и я .
взвесь анестезина в п е р с и к о в о м масле
Тщательная с а н а ц и я полости рта предусмат­
и др.);
ривает:
174 6.2. Изменения слизистой оболочки полости рта при желудочно-кишечных заболеваниях

- а н т и с е п т и ч е с к у ю обработку с л и з и с т о й Установите предварительный диагноз, на­

о б о л о ч к и полости рта (хлоргексидин, метьте п л а н д а л ь н е й ш е г о о б с л е д о в а н и я и л е ч е ­
с т о м а т о ф и т и др.); ния больного.
— стимуляцию эпителизации эрозий и
я з в (гель, мазь с о л к о с е р и л а , мундизал ДАЙТЕ ОТВЕТЫ
гель, мазь радевит, облепиховое масло
1. О б о с т р е н и ю я з в е н н о й б о л е з н и ж е л у д к а
и т.д.). Н а з н а ч а ю т имудон в качестве
способствуют:
и м м у н о с т и м у л я т о р а внутрь в и т а м и н ы
1) курение табака;
группы В (В,, В , РР, В , В ) и м и к р о ­
2 1 2 5
2) стрессовые ситуации;
элементы.
3) н а р у ш е н и е р е ж и м а п и т а н и я ;
Препараты, нормализующие кишечную фло­
4) з а н я т и я с п о р т о м .
ру, ф е р м е н т ы ( б и ф и д у м б а к т е р и н , мексаза, а б о -
2. Э р о з и в н о - я з в е н н ы е п о р а ж е н и я с л и з и с т о й
м и н и др.) д о л ж е н назначать гастроэнтеролог п о с ­
о б о л о ч к и д и ф ф е р е н ц и р у ю т с:
ле о б с л е д о в а н и я больного.
1) о с т р ы м г е р п е т и ч е с к и м стоматитом;
Б о л ь н ы е с патологией ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о
2) х р о н и ч е с к и м р е ц и д и в и р у ю щ и м а ф т о з -
тракта д о л ж н ы находиться на д и с п а н с е р н о м учете
ным стоматитом;
у гастроэнтеролога и стоматолога.
3) м е х а н и ч е с к о й т р а в м о й ;
4) д е к у б и т а л ь н о й я з в о й ;
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
5) м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и т е м о й .
Б о л ь н о й 52 л е т о б р а т и л с я к с т о м а т о л о г у 3. О б л о ж е н н ы й я з ы к бывает при:
с ж а л о б а м и на п о я в л е н и е б о л е з н е н н ы х «язвочек» 1) х р о н и ч е с к о м колите;
во рту. 2) я з в е н н о й б о л е з н и желудка;
В анамнезе детские инфекции. В течение 3) а т р о ф и и н и т е в и д н ы х с о с о ч к о в .
10 л е т страдает я з в е н н о й б о л е з н ь ю ж е л у д к а . П е ­ 4. П р и налете на я з ы к е проводят д и ф ф е р е н ц и ­
риодически наблюдается у терапевта, лечение альную д и а г н о с т и к у с:
п р о в о д и т н е р е г у л я р н о . Курит м н о г о лет, у п о т ­ 1) к а н д и д о з о м ;
ребляет алкогольные напитки умеренно. Около 2)лейкоплакией;
2 лет назад, в период обострения язвенной бо­ 3) к а т а р а л ь н ы м глосситом;
лезни желудка, почувствовал боль в языке при 4) к р а с н ы м п л о с к и м л и ш а е м .
курении, приеме горячей и острой п и щ и , обна­ 5. Налет на я з ы к е п р и х р о н и ч е с к о м гастрите
р у ж и л «язвы» на я з ы к е . Л е ч и л с я п о л о с к а н и я м и удаляется:
раствором перманганата калия. 1) л е г к о ;
П р и осмотре в н е ш н е без видимых и з м е н е ­ 2) трудно.
ний. Поднижнечелюстные лимфатические узлы 6. П р и жалобах на м е т а л л и ч е с к и й привкус во
не пальпируются. Слизистая оболочка увлаж­ рту следует провести:
нена слабо. На дорсальной поверхности языка в 1) и с с л е д о в а н и е ж е л у д о ч н о й с е к р е ц и и ;
средней трети на фоне плотного налета отмеча­ 2) к л и н и ч е с к и й а н а л и з крови;
ется очаг д е с к в а м а ц и и в виде красного п я т н а 3) определение в е л и ч и н ы м и к р о т о к о в .
р а з м е р о м 5,5x0,7 с м с н е р о в н ы м и к о н т у р а м и .
П о л о с т ь рта не с а н и р о в а н а , з у б н ы е о т л о ж е н и я , ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
к а р и о з н ы е п о л о с т и в зубах 16, 37, 2 5 , 26 зубах.
1-1,2,3. 2-6. 3-1,2.
П р о т е з о в нет. С в о б о д н а я и п р и к р е п л е н н а я
4-1,2. 5-2. 6-3.
десна гиперемирована, отечна, карманы
4—5 м м .
 Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 175

6.3. ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ

ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
ПРИ ЭНДОКРИННОЙ
ПАТОЛОГИИ

6 . 3 . 1 . С А Х А Р Н Ы Й Д И А Б Е Т (рис. 6 - 8 , 6 - 9 )

Рис. 6-8. Сахарный диабет. Трофическая язва дорсальной Рис. 6-9. Сахарный диабет. Хронический пародонтит тя­
поверхности языка на фоне сахарного диабета желой степени на фоне сахарного диабета

ДИАГНОСТИКА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы Сухость в полости рта, повышенная Нарушение углеводного обмена с последую­

жажда
Боль при еде, особенно при упот­
реблении горячей твердой пищи
Парестезии слизистой оболочки,
чувство жжения, снижение вкусо­
вой чувствительности на сладкое,
соленое. Жжение и зуд гениталий и
других участков тела
Невралгические и невритные боли
по ходу ветвей тройничного нерва
Кровоточивость десны при чистке
зубов
щим нарушением белкового и жирового обме­
на, дегидратация тканей
Слизистая оболочка полости рта истончена,
повышенно ранима, воспалена вследствие
снижения барьерной функции
Расстройства нервной системы как результат
нарушенного углеводного обмена
Катаральный гингивит вследствие снижения
барьерной функции слизистой оболочки и не­
удовлетворительной гигиены полости рта

Анамнез Сахарный диабет различной тяже­

сти и продолжительности

Осмотр
осмотр слизистой Слизистая оболочка полости рта Следствие дегидратации тканей при сахарном
оболочки полости рта слабо увлажнена или сухая, блестя­ диабете, сухости и истончения эпителия
щая, слегка гиперемирована. Воз­
можны эрозии, кровоизлияния,
трофические язвы
осмотр слюнных Органических изменений нет. Сухость в полости рта связана не с поражени­
желез Пальпация слюнных желез безбо­ ем паренхимы слюнных желез, а с дегидрата­
лезненна. Выводные протоки без цией тканей
патологических изменений, секрет
чистый, но в недостаточном коли­
честве
176 6.3 Изменения слизистой оболочки полости рта при эндокринной патологии

осмотр зубных рядов Гигиеническое состояние неудовле­ Пациенты щадят десну, плохо чистят зубы. Об­
творительное, зубные отложения, разование зубной бляшки и усиленное разру­
высокий индекс КПУ шение зубов в результате нарушения углевод­
ного обмена и гипосаливации (ксеростомии)
осмотр тканей Катаральное воспаление тканей па­ Следствие неудовлетворительной гигиены, на­
пародонта родонта различной тяжести рушенного углеводного обмена и лизиса кост­
ной ткани

Дополнительные методы
исследования
исследование крови
и мочи
бактериоскопическое
исследование налета
на языке
рентгенологическое
обследование
альвеолярных
отростков и зубов
Лабораторные исследования крови
и мочи на содержание глюкозы
В большинстве случаев выявляется
гриб Candida
Патология костной ткани пародон­
та различной степени
Повышение уровня глюкозы в крови (норма
3,9—8,6 моль/л) и появление глюкозы в моче
Дисбактериоз полости рта и закисление (сни­
жение рН) тканей при нарушении углеводного
обмена
Следствие процессов остеолизиса

Дифференциальная диагностика патологии 6.3.2, Б О Л Е З Н Ь И Ц Е Н К О - К У Ш И Н Г А

слизистой о б о л о ч к и полости рта п р и сахарном д и ­
Заболевание развивается вследствие и з б ы т о ч ­
абете п р о в о д и т с я с б о л е з н ь ю М и к у л и ч а , с и а л о а -
ного синтеза г о р м о н о в к о р ы н а д п о ч е ч н и к о в . От­
д е н и т о м , сиалодохитом, с и н д р о м о м Ш е г р е н а , н а ­
мечаются нарушения основных видов обмена,
рушением носового дыхания, расстройствами
ф у н к ц и й в н у т р е н н и х о р г а н о в и н е р в н о й системы.
нервной системы.

ДИАГНОСТИКА ПРИ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКО-КУШИНГА

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы Боль при еде, особенно при приеме Длительно сохраняющиеся эрозии и язвы.
раздражающей пищи, часто жже­ Нередко кандидоз. Изменения пародонта
ние в полости рта. Кровоточивость
десны, неприятный запах изо рта

Осмотр
внешний осмотр Без видимых патологических изме­ Эрозии и язвы в полости рта. Реакция лимфа­
нений. Регионарные лимфатиче­ тических узлов на воспаление
ские узлы пальпируются, на ощупь
мягкие, умеренно болезненные, не
спаянные между собой и с окружа­
ющими тканями
осмотр слизистой Слизистая оболочка рта всегда Нарушение основных видов обмена, функций
оболочки полости рта отечна, видны отпечатки зубов на внутренних органов и нервной системы
языке и слизистой оболочке. Дли­
тельно существующие эрозии и яз­
вы. Могут появляться пузыри с ге­
моррагическим содержимым.
Нередко развиваются кандидоз,
воспалительные изменения тканей
пародонта

Л е ч е н и е п р о в о д я т с о в м е с т н о с э н д о к р и н о л о г о м . Стоматолог осуществляет с а н а ц и ю полости рта и

симптоматическую терапию.
 Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 177

6.3.3. Б О Л Е З Н Ь А Д Д И С О Н А

Заболевание обусловлено прекращением или уменьшением продукции гормонов коры надпочечников.

ДИАГНОСТИКА ПРИ БОЛЕЗНИ АДДИСОНА

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы Жалоб на боль нет. Небольшие си­
неватые пятна на коже и слизистой
оболочке рта. Жалобы на похуда­
ние, диспепсические явления, сни­
жение аппетита
Нарушения целостности слизистой оболочки
нет. Изменение цвета кожи и слизистой обо­
лочки рта связано с избыточным отложением
пигмента

Осмотр
внешний осмотр На коже лица, кистей синеватые Отложение большого количества меланина из-
или серовато-черные пятна. При за хронической недостаточности коры надпо­
длительном заболевании кожа при­ чечников
обретает светло-коричневый, брон­
зовый цвет
осмотр слизистой На губах, по краю языка, десны, на Отложение большого количества меланина
оболочки полости рта слизистой оболочке щек небольшие
пятна или полосы синеватого или
серовато-черного цвета

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Врожденная Пигментные пятна на коже и сли­ Наблюдается у отдельных народностей, появля­

пигментация зистой оболочке полости рта ется в детстве и сохраняется всю жизнь
Отложение солей Появление темных пятен на сли­ Работа на вредных производствах, контакт с со­
тяжелых металлов зистой оболочке и темной каймы лями тяжелых металлов (ртуть, свинец, висмут).
по десневому краю Лечение препаратами этих солей

Л е ч е н и е о с н о в н о г о заболевания проводят с п е ­
ц и а л и с т ы . В м е с т н о м л е ч е н и и п а ц и е н т ы не нужда­
ются.

6 . 3 . 4 . Г И Н Г И В И Т Б Е Р Е М Е Н Н Ы Х (рис. 6 - 1 0 )
У 45—50% б е р е м е н н ы х наблюдается гингивит,
развитие которого с в я з ы в а ю т с г о р м о н а л ь н о й п е ­
рестройкой.

Рис. 6-10. Гингивит беременных

178 6.4. Изменения слизистой оболочки при гипо- и авитаминозах

ДИАГНОСТИКА ГИНГИВИТА БЕРЕМЕННЫХ

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы Кровоточивость десны, изменение Избыточное выделение эстрогенов в период

формы десны, дискомфорт, непри­ беременности, действие прогестерона
ятный запах изо рта
Осмотр
осмотр полости рта На 4—5-м месяце беременности в Вакуольная дистрофия эпителиального пла­
области резцов, клыков и премоля- ста, расширение сосудов и разволокнение
ров нижней челюсти появляются стромы с лейкоцитарной инфильтрацией. При
кровоточивость десны, разрастание гипертрофическом гингивите преобладают яв­
и деформация десневых сосочков. ления пролиферации с новообразованием со­
Позже эти изменения появляются и судов. В эпителии выражены акантоз и проли­
на верхней челюсти. Десневой край ферация клеток базального слоя
набухший и приобретает вид крас­
ного валика. В более поздние сроки
беременности десневые сосочки
еще больше увеличиваются, стано­
вятся синюшными, отечными, рез­
ко кровоточат. В предродовом пе­
риоде часто появляются ложные
карманы глубиной до 4—5 мм

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Другие формы Кровоточивость и разрастание Беременность

гипертрофического десневых сосочков
гингивита

Лечение целесообразно начинать при появле­ ры на п р о т я ж е н и и б е р е м е н н о с т и , массаж (ауто-

н и и первых признаков заболевания: удаление зуб­
ных отложений и устранение всех раздражающих
факторов, строгое соблюдение гигиены полости рта.
П р о ф и л а к т и к а : борьба с т о к с и к о з о м , с а н а ц и я
полости рта в р а н н и е с р о к и , к о н т р о л ь н ы е о с м о т ­
и гидромассаж) д е с н ы .
П р о г н о з : через 1,5—6 мес п о с л е р о д о в г и н г и ­
вит о б ы ч н о исчезает. Б е з с в о е в р е м е н н о й с а н а ­
ц и и п о л о с т и рта д о л г о с о х р а н я ю т с я о с т а т о ч н ы е
явления.
 Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 179

6.4. ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

ПРИ ГИПО- И АВИТАМИНОЗАХ
6.4.1. Г И П О В И Т А М И Н О З В 2 (рис. 6 - 1 1 )

ДИАГНОСТИКА ГИПОВИТАМИНОЗА В 2

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы Сухость, шелушение губ; болезненные Функциональные нарушения нервной си­

трещины в углах рта; жжение и боль в язы­ стемы. Снижение защитных функций
ке, светобоязнь, слезотечение, жжение кожных покровов и слизистой оболочки
глаз; похудание, слабость, потеря аппетита

Анамнез Страдают лица любого возраста с нару­

шением углеводного, жирового и белко­
вого обмена
перенесенные Гастриты с пониженной кислотообразу­
и сопутствующие ющей функцией (особенно ахилия);
заболевания язвенная болезнь желудка и двенадцати­
перстной кишки; гельминтозы; нерацио­
нальное питание. Беременность
Усиленное разрушение витаминов группы
В, нарушение всасывания и синтеза вита­
минов группы В в кишечнике. Недостаточ­
ное содержание белка в пищевом рационе.
Повышенная потребность в витаминах

Осмотр
внешний осмотр Сухость, шелушение, покраснение красной Нарушение регуляции функционального
каймы губ; вертикальные и комиссураль- состояния нервной системы и обмена ве­
ные трещины. Шелушение кожи, себорей- ществ. Нарушение эндогенного синтеза
ные корки на крыльях носа, в носогубных провитаминов и витаминов группы В
складках. Слезотечение, васкулярный кера­
тит, ирит; иногда помутнение роговицы
осмотр слизистой Атрофия сосочков языка; гиперемия, Нейродистрофические нарушения
оболочки полости рта афты

Дополнительные методы Исследование мочи и крови на рибофла­

исследования вин

6.4.2. Г И П О В И Т А М И Н О З В 1 2 (рис. 6 - 1 2 )
180 6.5. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях крови и кроветворных органов

ДИАГНОСТИКА ГИПОВИТАМИНОЗА В

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы Сухость в полости рта, жжение, по­ Нарушение нервной системы, проявляющееся
калывание в языке, усиливающиеся фуникулярным миелозом — дегенерацией и
при приеме раздражающей пищи склерозом задних и боковых столбов спинного
мозга. Нарушение всасывания витамина В, в 2

кишечнике из-за отсутствия внутреннего фак­

тора Касла (гастромукопротеина)

Перенесенные Хронические кровопотери у жен­

и сопутствующие щин; анемия Аддисона—Бирмера
заболевания (витамин В -дефицитная анемия),
12

анацидный гастрит

Осмотр
внешний осмотр Бледность кожных покровов Результат анемии
осмотр слизистой Ярко-красный гладкий («полиро­ Нарушение функции желудочно-кишечного
оболочки полости рта ванный») сухой язык — глоссит тракта, нервной системы и кроветворения
Меллера—Гунтера. Слизистая обо­
лочка полости рта сухая, ярко-крас­
ные пятна и полосы в других участ­
ках полости рта

Дополнительные методы
исследования
клинический Уменьшение количества эритроци­ Результат мегалобластического типа кроветво­
и биохимический тов и снижение уровня гемоглоби­ рения
анализ крови на. Цветовой показатель превышает
1, гиперхромная анемия. Появля­
ются мегалоциты, уменьшается ко­
личество лейкоцитов

6.5. ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ

ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КРОВИ
И КРОВЕТВОРНЫХ ОРГАНОВ

6 . 5 . 1 . О С Т Р Ы Й Л Е Й К О З (рис. 6 - 1 3 )

Рис. 6-13. Острый лейкоз

 Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 181

ДИАГНОСТИКА ПРИ ОСТРОМ ЛЕЙКОЗЕ

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы Боль при глотании, слабость; повы­
шение температуры тела, профуз-
ные кровотечения из десны, лунки
удаленного зуба, болезненные вы­
сыпания в полости рта, затрудняю­
щие прием пищи
Пролиферация неконтролируемого клона лей-
козных бластных клеток костного мозга, утра­
тивших способность к дифференцировке и со­
зреванию

Анамнез Болеют преимущественно люди мо­ Угнетение общей реактивности организма,

лодого возраста (до 30 лет). Начало снижение местных защитных механизмов
заболевания напоминает грипп, ан­
гину, ОРВИ, стоматит Венсана. На­
чинается внезапно и развивается
быстро

Осмотр
внешний осмотр Бледность кожных покровов. Без­ Проявление гиперпластического синдрома
болезненное увеличение лимфати­
ческих узлов, печени, селезенки,
миндалин
осмотр полости рта Язвенно-некротический гингиво- Лейкозная инфильтрация подслизистого слоя,
стоматит; гиперплазия и резкая нарушения питания, распад тканей, образова­
кровоточивость десны; мелкото­ ние язв и некротических участков. Резкая
чечные кровоизлияния на слизи­ тромбоцитопения
стой оболочке щек по линии смы­
кания зубов

Дополнительные методы
исследования
развернутый Увеличение количества лейкоци­
клинический анализ тов, обилие юных форм
крови

6 . 5 . 2 . Х Р О Н И Ч Е С К И Й Л Е Й К О З (рис. 6 - 1 4 )

Рис. 6-14. Хронический лейкоз. Лейкемид на верхней

губе
182 6.5. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях крови и кроветворных органов

ДИАГНОСТИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЛЕЙКОЗЕ

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы Повышенная утомляемость, слабость, Угнетение общей реактивности организ­

недомогание, боль в костях, суставах, ма, снижение защитных механизмов.
невралгическая боль. Кровоизлияния на Тромбоцитопения
коже и слизистых оболочках. Длитель­
ная кровоточивость после удаления зуба

Анамнез Болеют люди старше 40 лет, мужчины

в 2 раза чаше. Длительный латентный
период, заболевание развивается мед­
ленно

Осмотр
внешний осмотр Бледность кожных покровов, папулез­
ные высыпания на коже, увеличение
лимфатических узлов, печени
осмотр полости рта Бледность, геморрагические высыпа­
ния на слизистой оболочке рта, крово­
точивость десны, эрозивно-язвенные
поражения у 1/3 больных, редко яз­
венно-некротические изменения сли­
зистой оболочки полости рта
Проявление гиперпластического синдро­
ма и анемии
Выраженная лейкозная инфильтрация
под слизистого слоя, нарушение питания,
распад тканей. Образование патологиче­
ских очагов кроветворения в слизистой
оболочке полости рта

Дополнительные методы
исследования
развернутый На начальных стадиях заболевания
клинический анализ незначительный лейкоцитоз, увеличе­
крови ние количества базофилов. Затем ко­
личество лейкоцитов резко нарастает,
прогрессирует анемия

6.5.3. Б О Л Е З Н Ь ВЕРЛЬГОФА

ДИАГНОСТИКА ПРИ БОЛЕЗНИ ВЕРЛЬГОФА

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы Кровоточивость десны, участков сли­ Значительное снижение количества тром­

зистой оболочки полости рта, носа, боцитов
сильные кровотечения после травм,
стоматологических вмешательств,
кровоизлияния в кожу и слизистую
оболочку

Анамнез Болеют чаще женщины молодого

возраста

Осмотр
внешний осмотр Множественные геморрагии на коже
осмотр полости рта Резкая кровоточивость десны, гемор­ Значительное снижение количества тром­
рагические высыпания в различных боцитов крови
участках слизистой оболочки полости
рта. Отсутствие ретракции кровяного
сгустка после стоматологического
вмешательства
 Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 183

Дополнительные методы
исследования
развернутый Нарушение созревания мегакариоцитов, их сла­
клинический анализ бая способность продуцировать тромбоциты.
крови Резкое снижение количества тромбоцитов, поя­
вление патологических форм тромбоцитов (ги­
гантские тромбоциты). Количество эритроци­
тов, лейкоцитов, уровень гемоглобина в норме
исследование времени Положительный симптом «жгута», увеличение
кровотечения времени кровотечения

6 . 5 . 4 . А Г Р А Н У Л О Ц И Т О З (рис. 6 - 1 5 )

Агранулоцитоз — своеобразная р е а к ц и я к р о ­
ветворного аппарата токсико-аллергического
т и п а в с е н с и б и л и з и р о в а н н о м о р г а н и з м е . Выделя­
ют и н ф е к ц и о н н ы й , т о к с и ч е с к и й (в результате
п р и е м а препаратов ртути, а м и д о п и р и н а и др.), лу­
чевой агранулоцитоз и агранулоцитоз, обуслов­
ленный системными поражениями кроветворных
органов.

Рис. 6-15. Агранулоцитоз

ДИАГНОСТИКА ПРИ АГРАНУЛОЦИТОЗЕ

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы Боль при глотании, кровоточивость Нарушение целостности мягких тканей по­
десны, неприятный запах изо рта, по­ лости рта, некротические процессы, инфи-
вышение температуры тела цированность. Общая интоксикация

Осмотр
внешний осмотр Бледный или сероватый цвет кожных
покровов. Регионарные лимфатиче­
ские узлы увеличены, болезненны,
мягкие на ощупь, не спаянные между
собой и с окружающими тканями
осмотр слизистой Геморрагии, очаги некроза слизистой
оболочки полости рта оболочки рта десны, языка, щек. Осо­
бенно часто на миндалинах, губах. Яз­
венно-некротический процесс может
распространяться на пищевод. Нередко
некротический процесс на слизистой
оболочке осложняется кандидозом. От­
сутствие воспалительной реакции тка­
ни, окружающей очаги некроза. Язвен­
но-некротический процесс в полости
рта может распространяться до костей
Патогенез различных видов агранулоцитоза
различен. Лекарственный агранулоцитоз
вызывается повышенной чувствительно­
стью организма и представляет собой про­
явление анафилактического шока костного
мозга (иммунный агранулоцитоз)
Гибель гранулоцитов крови под влиянием
лейкоцитарных антител. Сульфаниламид­
ные препараты подавляют синтез фолиевой
кислоты, которая стимулирует деятель­
ность костного мозга

Дополнительные методы
исследования Снижение количества или отсутствие гра­
нулоцитов. Зрелые нейтрофилы, много
клинический анализ
лимфоцитов
крови, пункция
костного мозга
184 6.6. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях нервной системы

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у следует п р о ­ 4. П р и а н е м и и А д д и с о н а — Б и р м е р а цветовой
водить с язвенно-некротическим стоматитом показатель:
Венсана и другими б о л е з н я м и к р о в и . 1) в ы ш е 1;
Л е ч е н и е больных с з а б о л е в а н и я м и крови вхо­ 2) н и ж е 1;
дит в к о м п е т е н ц и ю гематолога. С т о м а т о л о г и ч е ­ 3) в н о р м е .
ские вмешательства проводят с п и с ь м е н н о г о р а з ­ 5. П р и в и т а м и н В - д е ф и ц и т н о й а н е м и и г е м о ­
12

р е ш е н и я гематолога в условиях с т а ц и о н а р а после грамма выявляет:

соответствующей подготовки. М е с т н о е л е ч е н и е 1) у м е н ь ш е н и е количества э р и т р о ц и т о в ;
включает антисептическую обработку полости 2) у м е н ь ш е н и е количества л е й к о ц и т о в ;
рта, о б е з б о л и в а н и е , п р и м е н е н и е препаратов, с т и ­ 3) с н и ж е н и е гемоглобина.
мулирующих эпителизацию. 6. При а н е м и и А д д и с о н а — Б и р м е р а н а з н а ч а ю т
витамин В| : 2

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 1) внутрь;

П а ц и е н т 35 лет обратился с ж а л о б а м и на боль
в полости рта п р и приеме р а з д р а ж а ю щ е й п и щ и .
Считает себя б о л ь н ы м о к о л о 2 лет, когда впервые
п о я в и л и с ь эти с и м п т о м ы . В а н а м н е з е а х и л и ч е -
с к и й гастрит в течение 5 лет. Год назад п р и с о е д и ­
н и л с я х р о н и ч е с к и й панкреатит. П о п р о ф е с с и и
к о м п ь ю т е р щ и к - п р о г р а м м и с т . П о этой с п е ц и а л ь ­
ности работает 12 лет, за к о м п ь ю т е р о м проводит
ежедневно 8—10 ч.
Бледность к о ж н ы х п о к р о в о в . К р а с н а я к а й м а
губ сухая, заеды. Я з ы к я р к о г и п е р е м и р о в а н . Гипе­
ремия неоднородная (пятнами). Сосочки языка
з н а ч и т е л ь н о а т р о ф и р о в а н ы . К р а с н ы е пятна и п о ­
л о с ы на с л и з и с т о й оболочке щек.
Гигиеническое с о с т о я н и е полости рта неудов­
летворительное, обильные отложения мягкого
зубного налета и зубного к а м н я (больной щадит
слизистую оболочку, плохо чистит зубы). Я в л е н и я
катарального гингивита. В зубах 36, 46 к а р и о з н ы е
полости.
Установите д и а г н о з , проведите д и ф ф е р е н ц и ­
альную диагностику, наметьте п л а н л е ч е н и я .
ДАЙТЕ ОТВЕТЫ
1. Я р к о - к р а с н ы й б о л е з н е н н ы й я з ы к с а т р о ф и ­
ей с о с о ч к о в называется глосситом:
1) д е с к в а м а т и в н ы м ;
2) «географическим»;
3) Меллера-Гунтера.
2. П р и ч и н а глоссита Меллера-Гунтера:
1) вирус гриппа;
2) д е ф и ц и т в и т а м и н а В , ;2
3) с н и ж е н и е высоты н и ж н е г о отдела л и ц а .
3. Ф а к т о р Касла не вырабатывается при:
1) сахарном диабете;
2) а н е м и и А д д и с о н а — Б и р м е р а ;
3) а в и т а м и н о з е С.
2) парентерально.
7. С и н е р г и с т о м в и т а м и н а В является:
1 2
1) ф о л и е в а я кислота;
2) витамин С;
3) в и т а м и н PP.
П р а в и л ь н ы е ответы
1-3. 2-2. 3-2. 4 - 1 . 5-1,3. 6-2. 7-1.
6.6. ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ГЛОССАЛГИЯ. СТОМАЛГИЯ
Глоссалгия — парестезии я з ы к а ( ж ж е н и е , сад­
нение, покалывание, пощипывание, онемение,
о ш п а р е н н о с т ь , чувство п е р ц а на я з ы к е ) , реже
боль без в и д и м ы х местных и з м е н е н и й . Болевые и
н е п р и я т н ы е о щ у щ е н и я чаще сосредоточены на
к о н ч и к е я з ы к а (передняя треть) и б о к о в о й п о ­
верхности, реже — на с п и н к е и к о р н е (задняя
треть) я з ы к а . И н о г д а парестезии р а с п р о с т р а н я ю т ­
ся на губы, небо, область зева, корень языка, глотку.
В этом случае заболевание называют стомалгией.
К а к п р а в и л о , все н е п р и я т н ы е о щ у щ е н и я и с ­
чезают во время еды.
Парестезии в я з ы к е усиливаются после д л и ­
тельного разговора, стресса, к вечеру. О щ у щ е н и е
сухости во рту — частый с и м п т о м глоссалгии.
О б ъ е к т и в н ы е и з м е н е н и я я з ы к а при глоссалгии
отсутствуют или н е з н а ч и т е л ь н ы (отечность, н е ­
значительная а т р о ф и я с о с о ч к о в я з ы к а ) .
Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з глоссалгии о к о н ч а ­
тельно не в ы я с н е н ы , предполагают роль х р о н и ч е ­
ских з а б о л е в а н и й ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта,
дефицита витамина В , эндокринных нарушений
1 2
 Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ
( п р о я в л е н и е парестезии в к л и м а к т е р и ч е с к о м п е ­
риоде). У с т р а д а ю щ и х глоссалгией отмечаются
выраженные нервно-психические нарушения: не­
уравновешенное психоэмоциональное состояние
со с к л о н н о с т ь ю к д е п р е с с и в н ы м р е а к ц и я м , т р е ­
в о ж н а я м н и т е л ь н о с т ь , плохой сон. О п р е д е л е н н о е
з н а ч е н и е и м е ю т м е с т н ы е раздражители: острые
края р а з р у ш е н н ы х зубов, н е п о л н о ц е н н ы е п р о т е ­
з ы , д е ф е к т ы зубного ряда, я в л е н и я гальваноза,
с н и ж е н и е в ы с о т ы н и ж н е г о отдела л и ц а .
ДИАГНОСТИКА ГЛОССАЛГИИ, СТОМАЛГИИ
Порядок обследования Выявленные симптомы
Жалобы Жжение, саднение, покалывание, оне­
мение, неловкость, набухание, тяжесть
в языке, усиливающиеся после разгово­
ра и к концу дня, чувство перца на язы­
ке, ошпаренности. На поздних стадиях
заболевания присоединяется боль в
языке. Нередко заболевание сопровож­
дается расстройством вкуса и сухостью
в полости рта. Жжение и другие непри­
ятные ощущения часто распространя­
ются на слизистую оболочку губ, десну,
твердое небо, зев, пищевод, кожу лица
Во время еды, как правило, все непри­
ятные ощущения исчезают
Канцерофобия, сифилофобия
Анамнез Страдают мужчины и женщины после
45 лет с выраженными нервно-психиче­
скими изменениями: повышенной воз­
будимостью, плохим сном, тревожной
мнительностью, склонностью фикси­
роваться на незначительных ощущени­
ях, чрезмерно углубляться в болезнь,
плаксивостью. Чаще заболевают жен­
щины в климактерический период
перенесенные Неврозы, заболевания желудочно-
и сопутствующие кишечного тракта, эндокринная пато­
заболевания логия, заболевания сердечно-сосуди­
стой системы
развитие заболевания Заболевание обычно начинается после
травмы языка острым краем зуба, про­
теза, приема горячей пищи, удаления
зуба, вмешательства на ЛОР-органах,
острого инфекционного заболевания,
длительного или интенсивного приема
лекарств, на фоне нервного утомления
или стресса
185
Глоссалгия встречается в 3—3,5 раза ч а щ е у
ж е н щ и н после 40 лет, чем у м у ж ч и н . Б о л ь ш и н с т в о
больных страдают к а н ц е р о ф о б и е й и подолгу р а с ­
сматривают я з ы к в зеркале.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у глоссалгии
и стомалгии проводят с о р г а н и ч е с к и м и заболева-
н и м и я з ы к а , х р о н и ч е с к о й т р а в м о й я з ы к а , неврал­
гией второй ветви т р о й н и ч н о г о нерва, н е в р и т о м
я з ы ч н о г о нерва, д е с к в а м а т и в н ы м глосситом, к а н -
д и д о з о м , аллергией на а к р и л о в у ю пластмассу.
Патогенетическое обоснование симптомов
Нарушения вегетативной нервной системы
с преобладанием тонуса симпатического
отдела (сухость), стойкое возбуждение чув­
ствительных проводников, участвующих в
иннервации языка и слизистой оболочки
полости рта (сенсорные расстройства)
Подавление болевой доминанты в языке
более сильной пищевой доминантой (по
И.П. Павлову), а также воздействие поло­
жительного эмоционального фона, кото­
рый снижает выраженность парестезии
Навязчивое состояние, страх, тревожность
как следствие невроза
Ведущую роль играют вегетативно-эндок­
ринные и эмоциональные дисфункции, де­
прессия
Возникновение гастролингвального реф­
лекса между ядрами блуждающего и языч­
ного нервов
Местная травма становится пусковым ме­
ханизмом заболевания на фоне вегетопа-
тии
186 6.6. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях нервной системы
Часто больные связывают начало за­
болевания с протезированием
Заболевание длится годами, возмож­
ны обострения. Чем длительнее забо­
левание, тем тяжелее клиника и труд­
нее лечение
Иногда симптомы самопроизвольно
на время исчезают
Лечение дает обычно кратковремен­
ный эффект или полностью неэффек­
тивно
Осмотр
внешний осмотр Напряженно-тревожное выражение
лица
Высота нижнего отдела лица зачастую
снижена
Регионарные лимфатические узлы не
пальпируются
осмотр слизистой Как правило, нет корреляции между
оболочки полости рта обилием жалоб и объективной карти­
ной. Изменений на слизистой обо­
лочке может не быть. Возможны уме­
ренная атрофия, реже гипертрофия
сосочков языка
Часто выявляется сухость слизистой
оболочки рта
осмотр зубных рядов Гигиеническое состояние неудовле­
творительное, зубные отложения,
острые края зубов, патологическая
стертость зубов и снижение прикуса.
Часто ортопедические конструкции
из разнородных металлов
осмотр слюнных Органических изменений паренхимы
желез нет. Пальпация слюнных желез безбо­
лезненна. Выводные протоки без пато­
логических изменений, секрет выделя­
ется чистый, но часто в недостаточном
количестве
Дополнительные методы
исследования
исследование В большинстве случаев понижение бо­
чувствительности левой и температурной чувствительно­
языка сти, особенно на стороне поражения
исследование скоро­ У 60% больных секреция существенно
сти секреции слюны замедлена
капилляроскопия Замедление капиллярного кровотока
вплоть до полной остановки
исследование функци­ У 70% больных вкусовая чувствитель­
ональной мобильности ность снижена, у 14% извращена, у
вкусовых рецепторов 16% полностью отсутствует
Введение в полость рта разнородных метал­
лов (гальваноз), снижение прикуса, трудная
адаптация к протезу
Формирование стойкой патологической реф­
лекторной цепи: жжение—патологическая
фиксация—усиление жжения
Как правило, на отдыхе вследствие влияния
положительных психоэмоциональных факто­
ров
Лечение направлено на отдельные звенья па­
тогенеза
Невроз, депрессивное состояние
Патологическая стертость, частичная или
полная потеря зубов
Воспаления языка нет
Вегетативные нарушения в форме нейротро-
фических расстройств
Преобладает возбуждение симпатического
отдела вегетативной нервной системы
Пациенты щадят слизистую оболочку и пло­
хо чистят зубы. Травма языка, ущемление
chorda tympani. Гальваноз и хроническая фи­
зическая травма слизистой оболочки
Сухость в полости рта связана не с поражени­
ем паренхимы слюнных желез, а с преоблада­
нием стойкого возбуждения симпатического
отдела вегетативной нервной системы
Нарушение чувствительности по перифери­
ческому типу
Проявление вегетативной дисфункции с преоб­
ладанием возбуждения симпатической нервной
системы, тормозящей секрецию слюнных же­
лез, желез желудочно-кишечного тракта
Спазм капилляров, усиливающийся во время
приступов парестезии, боли в слизистой обо­
лочке рта и ухудшающий трофику этих участков
Нарушение чувствительности по перифери­
ческому типу
 Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 187

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЛОССАЛГИИ И СТОМАЛГИИ

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Острая или хрониче­ Боль и жжение Боль постоянная, локализованная, усиливается при
ская травма языка еде, разговоре. При осмотре выявляются травмирую­
и других отделов щий фактор (острый край зуба, протеза), гиперемия,
слизистой оболочки рта эрозия или язва на слизистой оболочке соответствен­
но повреждению. С устранением травмирующего фа­
ктора боль исчезает

Невралгия язычного Боль в языке Сильная приступообразная боль в одной половине

нерва языка возникает внезапно во время еды, разговора,
иррадиирует по ходу нерва. Часто сочетается с неврал­
гией третьей ветви тройничного нерва, есть курковая
зона. Нередко в анамнезе сильное переохлаждение

Неврит язычного Боль в языке Поражаются преимущественно передние 2/3 языка

нерва как следствие травмы при проведении мандибуляр-
ной анестезии, травматичном удалении нижнего зуба
мудрости, как осложнение острого инфекционного
заболевания, переохлаждения. Боль постоянная, ин­
тенсивная, усиливающаяся при еде, разговоре. Как
правило, боль сопровождается парестезиями, выпаде­
нием болевой, тактильной и температурной чувстви­
тельности на соответствующей половине языка, по­
нижением и извращением вкуса

Аллергия Жжение в языке, десне, Жжение возникает вскоре после начала использова­
на пластмассу слизистой оболочке губ ния съемных протезов из акриловой пластмассы. Отек
и гиперемия слизистой оболочки рта соответствуют
границам протеза. Жалобы и гиперемия исчезают че­
рез несколько дней после прекращения пользования
протезами. Положительные аллергические пробы на
пластмассу

Десквамативный Жжение и боль в языке Боль в языке появляется и усиливается при приеме
глоссит раздражающей пищи. Характерные очаги десквама­
ции нитевидных сосочков языка в виде пятен красно­
ватого цвета, имеющих тенденцию к постоянной ми­
грации. Иногда десквамативный глоссит остается
бессимптомным

Кандидоз Жжение в языке и других
отделах слизистой оболоч­
ки полости рта, сухость во
рту
Не зависит от возраста и пола. В анамнезе прием ан­
тибиотиков, глюкокортикостероидов, сахарный диа­
бет. Слизистая оболочка полости рта гиперемирована,
белый налет на спинке языка и в складках. Бактерио­
скопия выявляет обилие гриба Candida, мицелий, бла-
стоспоры

Глоссит на фоне Жжение и боль в языке Возникает на фоне ахилического гастрита. Жалобы на
витамин В -фолиево-
12
сильную боль при приеме раздражающей пищи. «По­
дефицитной анемии лированный» язык малинового цвета, яркие малино­
вые полосы и пятна на слизистой оболочке щек. Бы­
стрый эффект при парентеральном введении
витамина В 12

Объемный процесс Боль в языке Нечеткая речь (больной щадит язык). Из-за малой
в мышцах языка подвижности язык обложен толстым налетом. При
(опухоль, абсцесс) пальпации определяются утолщение, плотность и бо­
лезненность
188 6.6. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях нервной системы

ЛЕЧЕНИЕ ГЛОССАЛГИИ И СТОМАЛГИИ

Этапы лечения Средства лечения Способ применения Цель использования Механизм действия

Обучение Индикаторы зубно­ Окрашивание зубов Устранение инфи­ Хорошая гигиена соз­
рациональной го налета, зубная для определения ги­ цированного зуб­ дает комфортное со­
гигиене полости щетка, зубная паста гиенического состоя­ ного налета как стояние в полости рта,
рта ния. Обучение паци­ раздражителя уменьшает жалобы и
ента правильным языка и снижение повышает эффектив­
движениям при чист­ общей инфициро­ ность лечения
ке зубов, контроль за ванное™ полости
временем чистки рта

Удаление Ультразвуковой ап­ Последовательное Устранение трав­ Гладкая поверхность

назубных парат, крючки, удаление над- и под- мирующего фак­ зубов успокаивает
отложений экскаваторы, дере­ десневых назубных тора для языка язык, так как при
вянные головки, ре­ отложений, тща­ глоссалгии он чрез­
зиновые чашечки, тельное полирова­ мерно чувствителен к
щетки, полировоч­ ние язычной по­ шероховатостя м
ные пасты верхности зубов

Лечение Пломбировочные Формирование по­ Устранение раз­ Ликвидация местных

кариозных зубов материалы лостей и восстанов­ дражающих фак­ пусковых механизмов
ление анатомиче­ торов и очагов ин­
ской формы зубов фекции

Сошлифовывание Карборундовые кам­ После сошлифовы- Исключить раз­ Устранение местных

острых краев, ни, головки, рези­ вания суперконтак­ дражители для пусковых механизмов,
бугров, коррекция новые диски, шли­ тов необходима флю- языка нормализация поло­
протезов, удаление фовальные пасты, вризация жения суставной го­
разрушенных реминерализующие ловки височно-ниж-
зубов растворы, фтористые нечелюстного сустава
лаки, хирургические
щипцы

Ортопедическое Изготовление раци­ Ортопедическое ле­ Устранение дефе­ Исключаются факто­

лечение ональных конструк­ чение после кон­ ктов зубных ря­ ры механической и
ций протезов, замена сультации стома- дов, гальваноза, физической травмы
протезов из разно­ тоневролога и сто­ нормализация вы­ языка и других отде­
родных металлов матолога-терапевта соты прикуса лов слизистой оболоч­
ки полости рта, нор­
мализуется высота
нижнего отдела лица

Анестетики, 10% взвесь анесте­ Аппликации в тече­ Временное устра­ Блокада чувствитель­
антисептики зина в глицерине ние 10 мин. на язык нение сенсорных ных нервных оконча­
или растительном или другие участки жалоб ний в слизистой обо­
масле; смазывание слизистой оболочки лочке полости рта,
языка дентальными полости рта; рото­ разрыв патологической
обезболивающими вые ванночки. Пос­ рефлекторной цепи:
гелями «Pansoral», ле еды с помощью жжение—патологиче­
«Холисал» пальца втереть тон­ ская фиксация—усиле­
ким слоем неболь­ ние жжения
шое количество геля
в болезненные уча­
стки языка. Не по­
лоскать и не есть 2 ч.
 Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 189

2—5% раствор лидо- Ротовые ванночки,

каина, 1% раствор полоскания. Про­
цитраля в персико­ должительность ле­
вом масле чения зависит от
сохранения субъек­
тивных жалоб

Блокада язычного 6% раствор витами­ Инъекции по типу Временное устра­ Витамин В, влияет на
нерва на В, вместе с 1% лингвальной ане­ нение неприятных синтез ацетилхолина,
раствором л идо каи­ стезии, при двусто­ ощущений в язы­ недостаток которого
на роннем поражении ке, снятие патоло­ приводит к паресте-
поочередно в обе гической импуль- зиям
стороны; на курс от сации, устранение
6 до 10 инъекций в нейродистрофии
каждую сторону

Физиотерапия 1% раствор витами­ Электрофорез; курс Улучшение тро­ Стимулирует микро­

на РР, 2—5% раствор 12—16 процедур. фики языка циркуляцию в языке
хлорида натрия Введение ионов на­ путем расширения ка­
трия в язык. Актив­ пиллярной сети
ный электрод на­
кладывают на язык

Стимуляция 3% раствор йодида По 1 столовой лож­ Йод частично выделя­

Устранение сухо­
слюноотделения калия ке 3 раза в день пос­ ется слюнными желе­
сти в полости рта
ле еды; курс 3—4 зами, оказывая на же­
нед. лезистый эпителий
раздражающее дейст­
вие
1% раствор пило­ По 5—6 капель 3 Возбуждает М-холи-
карпина раза в день перед норецепторы в слюн­
едой; курс 3—4 нед. ных железах, повыша­
ет парасимпатический
тонус
Масляный раствор 5—6 капель 3 раза в Нормализует желези­
витамина А день; курс 3—4 нед. стый эпителий

Поливитамины Компливит 1 драже 1 раз в день Устранение дефи­ Улучшение обменных

после еды цита витаминов и процессов, нормализа­
Центрум,витрум 1 капсула 1 раз в нормализация ми­ ция скорости передачи
и др. день после еды кроэлементного нервного возбуждения
баланса в нервных клетках

Психотерапевти­ Успокоить боль­ Снять тревожное со­

ческая беседа •
ного, разъяснить стояние, страх, фик-
характер его забо­ сированность и уход в
левания болезнь

Лечение Эглонил 0,002 г Начать с 0,0005 г Устраняет астено- Выравнивает патоло­

психотропными 2 раза в день после невротическое со­ гически угнетенное
препаратами еды и довести до стояние, депрес­ настроение
0,004-0,006 г в сию, психоз
день (в зависимо­
сти от тяжести со­
стояния); курс ле­
чения 3—4 мес.
190 6.6. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях нервной системы

Амитриптилин Начать с 0,012 г 2

0,025 г раза в день после
еды и довести до
0,05-0,075 г в день
до полного антиде­
прессивного эффе­
кта
Апофлуоксетин Назначает стомато- Снижает негатив­
20 мг невролог по 1 кап­ ный психоэмоци­
суле в день утром; ональный фон,
курс 3—4 мес. оказывает обезбо­
ливающее дейст­
вие

Успокаивающее Элениум 0,005 г, се­
лечение дуксен 0,005 г, эуно-
ктин 0,005 г, тазепам
0,01 г, триоксазин
0,3 г
По 1 таблетке 2—3 Снять напряжен­ Седативный эффект в
раза в день; курс 3— ность, страх, тре­ результате воздейст­
4 нед. вогу, нормализо­ вия на лимбическую
вать сон, улучшить систему в подкорке
настроение

Гирудотерапия Медицинские пи­ Накладывают на Устранение жже­ Улучшение трофики

явки язык ния и парестезии в результате повыше­
ния микроциркуляции
крови, антикоагулянт-
ное действие гирудина,
рефлексотерапия, уст­
ранение застойных яв­
лений в языке, дейст­
вие пиявки как отсоса

Суггестивная Психотерапевт ••Сеансы психотера­ Снять напряже­ Устранение психоэмо­

терапия и психо­ пии ние, страх, фикси- циональных рас­
терапия рованность на за­ стройств
болевании

Иглорефлексо- Рефлексотерапевт Курс иглорефлек- Устранение паре- Рефлекторное воздей­

терапия сотерапии стетических и бо­ ствие из перифериче­
левых ощущений, ских точек на центры
коррекция психо­ вегетативной нервной
эмоционального и системы
общего состояния

Массаж Массажист Курс 8—12 проце­ Устранение паре­ Устранение остеохон­

воротниковой дур стезии, улучшение дроза шейного отдела
зоны психоэмоциональ­ позвоночника
ного и общего со­
стояния

Лечение Врач-специалист Устранить основ­ Воздействие на от­

выявленных ные симптомы со­ дельные звенья пато­
сопутствующих путствующих за­ генеза
заболеваний болеваний

П р о г н о з для ж и з н и б л а г о п р и я т н ы й , для з а б о ­ КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

л е в а н и я — х р о н и ч е с к о е течение. Выздоровление
П а ц и е н т к а 58 лет предъявляет жалобы на ж ж е ­
без к о м п л е к с н о г о и к в а л и ф и ц и р о в а н н о г о л е ч е н и я
н и е , неловкость, тяжесть в я з ы к е , усиливающиеся
наблюдается редко. И з р е д к а бывает в р е м е н н о е са­
после длительного разговора и к концу д н я . Впер­
м о п р о и з в о л ь н о е и с ч е з н о в е н и е парестезии и боли
вые ж ж е н и е в я з ы к е п о я в и л о с ь после стресса более
в я з ы к е на отдыхе.
3 лет назад. С о временем н е п р и я т н ы е о щ у щ е н и я в
 Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ
я з ы к е нарастали, п о я в и л о с ь ж ж е н и е на небе. Во
время еды все упомянутые я в л е н и я исчезают.
В а н а м н е з е ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н а я патология,
астенический синдром.
В общении с врачом пациентка тревожна,
м н и т е л ь н а , ф и к с и р о в а н а н а своих о щ у щ е н и я х ;
в ы с к а з ы в а н и я свидетельствуют о к а н ц е р о ф о б и и .
Н а п р я ж е н н о е в ы р а ж е н и е л и ц а . Высота н и ж ­
н е г о отдела л и ц а с н и ж е н а . В ы р а ж е н ы н о с о г у б -
н ы е с к л а д к и . Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы
не п а л ь п и р у ю т с я . К р а с н а я к а й м а губ суховата.
С л и з и с т а я о б о л о ч к а п о л о с т и рта б л е д н а я , у в ­
лажнена недостаточно. Сосочки языка умеренно
атрофированы, на кончике и на боковой поверх­
ности справа гиперемированы. Кариозные п о ­
л о с т и в зубах 12, 24, 27, 47. Зубы 16, 26, 36, 46 от­
сутствуют. П а т о л о г и ч е с к а я с т е р т о с т ь т в е р д ы х
тканей зубов, острые края. Гигиеническое состо­
я н и е п о л о с т и рта н е у д о в л е т в о р и т е л ь н о е . З у б н о й
к а м е н ь н а зубах 3 1 , 32, 3 3 , 4 1 , 42, 4 3 . Я в л е н и я
хронического генерализованного катарального
гингивита.
В п о л и к л и н и к е по месту жительства п р о в о д и ­
л о с ь л е ч е н и е : н а с т о й к а в а л е р и а н ы внутрь по 30
к а п е л ь 3 раза в д е н ь , ротовые в а н н о ч к и с н о в о к а ­
ином, смазывание языка облепихевым маслом.
Э ф ф е к т а не отмечено.
Установите д и а г н о з , наметьте п л а н л е ч е н и я .
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
П а ц и е н т 52 л е т о б р а т и л с я в к л и н и к у с ж а л о ­
б а м и н а ж ж е н и е , п о к а л ы в а н и е и чувство о ш п а -
р е н н о с т и в я з ы к е и губах. В р е м е н а м и п о я в л я е т ­
ся сухость в п о л о с т и рта. О щ у щ е н и я у с и л и в а ю т ­
с я к к о н ц у д н я , во в р е м я еды исчезают. В п е р в ы е
ж ж е н и е в я з ы к е и губах п о я в и л о с ь о к о л о года
н а з а д п о с л е в о з в р а щ е н и я с к у р о р т а , где п а ц и е н т
целовался с малознакомой женщиной. В послед­
нее в р е м я у х у д ш и л и с ь с о н , аппетит, п а ц и е н т п о ­
худел, п о с т о я н н о р а с с м а т р и в а е т я з ы к в зеркале,'
Заболевания языка
1) д е с к в а м а т и в н ы й глоссит;
2) ч е р н ы й «волосатый» я з ы к ;
3) р о м б о в и д н ы й глоссит;
4) с к л а д ч а т ы й я з ы к ;
5) Мёллер-Гунтера глоссит;
6) глоссалгия.
191
к о т о р о е н о с и т в к а р м а н е . В беседе с в р а ч о м т р е ­
вожен, мнителен, фиксирован на своих ощуще­
ниях; высказывания свидетельствуют о с и ф и л о -
фобии.
В а н а м н е з е г и п е р т о н и ч е с к а я болезнь, желу­
д о ч н о - к и ш е ч н а я патология.
В ы р а ж е н и е л и ц а т р е в о ж н о - н а п р я ж е н н о е . Вы­
сота н и ж н е г о отдела л и ц а с н и ж е н а . Р е г и о н а р н ы е
л и м ф а т и ч е с к и е узлы не пальпируются, к р а с н а я
к а й м а губ без п а т о л о г и и . С л и з и с т а я о б о л о ч к а
преддверия п о л о с т и рта бледная, увлажнена н е д о ­
статочно, с о с о ч к и я з ы к а у м е р е н н о а т р о ф и р о в а н ы .
И м е ю т с я отпечатки зубов на б о к о в ы х п о в е р х н о ­
стях я з ы к а . К а р и о з н ы е полости в зубах 25, 27, 46.
М о с т о в и д н ы е к о н с т р у к ц и и из р а з н о р о д н ы х м е ­
таллов. П а т о л о г и ч е с к а я стертость твердых т к а н е й
зубов. М н о ж е с т в е н н ы е острые края зубов, гигие­
н и ч е с к о е с о с т о я н и е полости рта неудовлетвори­
тельное. Я в л е н и я генерализованного к а т а р а л ь н о ­
го гингивита.
Обследован в к о ж н о - в е н е р о л о г и ч е с к о м д и с ­
пансере. Все р е а к ц и и на з а б о л е в а н и я , п е р е д а ю ­
щ и е с я п о л о в ы м путем, о т р и ц а т е л ь н ы е . В п о л и ­
к л и н и к е по месту жительства п р о в о д и л о с ь л е ч е ­
ние: н а с т о й к а в а л е р и а н ы внутрь, ротовые в а н н о ч ­
ки с н о в о к а и н о м . Э ф ф е к т а не б ы л о .
Установите д и а г н о з , наметьте п л а н л е ч е н и я .
ДАЙТЕ ОТВЕТЫ
1. Воспаление я з ы к а называется:
1)глоссит;
2) глоссалгия.
2. С о с о ч к и языка:
1) н и т е в и д н ы е , г р и б о в и д н ы е ;
2) н и т е в и д н ы е , г р и б о в и д н ы е , л и с т о в и д н ы е ;
3) н и т е в и д н ы е , г р и б о в и д н ы е , л и с т о в и д н ы е ,
желобоватые;
4) н и т е в и д н ы е , г р и б о в и д н ы е , л и с т о в и д н ы е ,
желобоватые, грушевидные.
3. Установите соответствие:
К л и н и ч е с к а я картина:
а) и з м е н е н и й нет;
б) «полированный» я з ы к ;
в) очаги д е с к в а м а ц и и ;
г) глубокие борозды;
д) г и п е р т р о ф и я сосочков;
е) ближе к к о р н ю я з ы к а втянутый участок.
192 6.6. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях нервной системы

4. С и н о н и м ы д е с к в а м а т и в н о г о глоссита: 13. Боль в я з ы к е , п р о х о д я щ а я во время п р и е м а

1) р о м б о в и д н ы й глоссит; п и щ и , характерна для:
2) «географический» я з ы к ; 1) глоссалгии;
3) в о р с и н ч а т ы й я з ы к . 2) невралгии т р о й н и ч н о г о нерва;
5. П р и д е с к в а м а т и в н о м глоссите очаги д е с к в а ­ 3) катарального глоссита;
мации: 4) д е с к в а м а т и в н о г о глоссита;
1) располагаются ф и к с и р о в а н н о ; 5) р о м б о в и д н о г о глоссита.
2) мигрируют. 14. Ж ж е н и е , п о к а л ы в а н и е , чувство о ш п а р е н -
6. Ф о р м а очагов д е с к в а м а ц и и : ности в я з ы к е , и с ч е з а ю щ и е при еде, вызывает:
1) и з м е н я е т с я ; 1) глоссалгия;
2) не и з м е н я е т с я . 2) В И Ч - и н ф е к ц и я ;
7. Б о л ь в я з ы к е п р и д е с к в а м а т и в н о м глоссите 3) стомалгия;
прием раздражающей пищи: 4) с и ф и л и с .
1) устраняет; 15. П а л ь п а ц и я я з ы к а при глоссалгии:
2) с н и ж а е т ; 1) б о л е з н е н н а ;
3) усиливает. 2) безболезненна.
8. В н о р м е ороговевают с о с о ч к и я з ы к а : 16. Глоссалгия — заболевание:
1) р о м б о в и д н ы е ; 1) и н ф е к ц и о н н о е ;
2) л и с т о в и д н ы е ; 2) аллергическое;
3) н и т е в и д н ы е ; 3) п с и х о г е н н о е ;
4) г р и б о в и д н ы е . 4) наследственное.
9. П р и п о д о з р е н и и на ж е л е з о д е ф и ц и т н у ю а н е ­ 17. Ж а л о б ы больного глоссалгией:
м и ю н е о б х о д и м о исследовать кровь на: 1) ж ж е н и е в я з ы к е ;
1) количество л е й к о ц и т о в ; 2) и з в р а щ е н и е вкуса;
2) количество э р и т р о ц и т о в ; 3) боль п р и п р и е м е р а з д р а ж а ю щ е й п и щ и ;
3) уровень гемоглобина; v
4) сухость в полости рта;
4) время к р о в о т е ч е н и я ; 5) боль в я з ы к е при д в и ж е н и я х ;
5) С О Э ; 6) жгучая боль в о д н о й п о л о в и н е я з ы к а ,
6) цветовой показатель. у с и л и в а ю щ а я с я п р и приеме п и щ и ;
10. Я р к о - к р а с н ы й б о л е з н е н н ы й « п о л и р о в а н ­ 7) в н е з а п н о в о з н и к а ю щ и е с т р е л я ю щ и е б о ­
ный» я з ы к — характерный с и м п т о м : ли в языке;
1) х р о н и ч е с к о г о р е ц и д и в и р у ю щ е г о а ф т о з ­ 8) чувство о ш п а р е н н о с т и в я з ы к е , и с ч е з а ю ­
ного стоматита; щее п р и п р и е м е п и щ и .
2) м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и т е м ы ; 18. П р и о б ъ е к т и в н о м о б с л е д о в а н и и больного
3) в и т а м и н В - д е ф и ц и т н о й а н е м и и ;
12
глоссалгией выявляют:
4) л е й к о з а ; 1) р е г и о н а р н ы й л и м ф а д е н и т ;
5) герпеса. 2) н и к а к и х и з м е н е н и й ;
11. П о к а з а т е л и г е м о г л о б и н а к р о в и и з м е н я ю т ­ 3) сухость с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта;
ся при: 4) н а р у ш е н и е чувствительности в о д н о й п о ­
1)лейкоплакии; ловине языка;
2) л е й к о з е ; 5) о д и н о ч н ы е а ф т ы на я з ы к е ;
3) ж е л е з о д е ф и ц и т н о й а н е м и и ; 6) участки п о в ы ш е н н о й д е с к в а м а ц и и ;
4) х р о н и ч е с к о м р е ц и д и в и р у ю щ е м а ф т о з - 7) н е з н а ч и т е л ь н у ю а т р о ф и ю сосочков
ном стоматите; языка.
5) кандидозе. 19. Д и а г н о з п р и о д н о в р е м е н н о м ж ж е н и и в
12. П р и г и п о х р о м н о й а н е м и и цветовой п о к а ­ я з ы к е , н и ж н е й губе и твердом небе:
затель: 1)глоссалгия;
1)0,8-1,1; 2) невралгия т р о й н и ч н о г о нерва;
2) 0 , 5 - 0 , 6 ; 3) неврит;
3) 1 , 2 - 1 , 5 . 4) стомалгия.
 Глава 6. Изменения слизистой оболочки полости рта при некоторых системных заболеваниях и нарушениях обмена веществ 193

20. П р и с т о м а л г и и страдает н е р в н а я система: 1) сухость в полости рта;

1) с о м а т и ч е с к а я ; 2) ж ж е н и е в полости рта, у с и л и в а ю щ е е с я
2) вегетативная. при п р и е м е п и щ и ;
21. Сухость в полости рта при стомалгии п о я в ­ 3) ж ж е н и е в полости рта, и с ч е з а ю щ е е п р и
л я е т с я вследствие: приеме пищи;
1) органического п о р а ж е н и я слюнных желез; 4) п о с т о я н н а я боль в я з ы к е , у с и л и в а ю щ а я ­
2) п а т о л о г и и в е г е т а т и в н о й н е р в н о й с и с ­ ся п р и п р и е м е п и щ и ;
темы. 5) о б и л ь н ы й б е л ы й налет на слизистой о б о ­
22. Во время еды ж ж е н и е исчезает вследствие: л о ч к е полости рта;
1) в л и я н и я т е п л о й п и щ и ; 6) о н е м е н и е о д н о й п о л о в и н ы я з ы к а ;
2) п о л о ж и т е л ь н ы х э м о ц и й ; 7) с и л ь н а я и р р а д и и р у ю щ а я боль, в о з н и к а ­
3) п о д а в л е н и я б о л е в о й д о м и н а н т ы более ющая внезапно.
сильной пищевой доминантой. 29. К л и н и ч е с к и е п р и з н а к и неврита т р о й н и ч ­
23. Р а з в и т и ю с т о м а л г и и способствует: н о г о нерва:
1) к у р е н и е ; 1) сухость в полости рта;
2) и м м у н о д е ф и ц и т ; 2) ж ж е н и е в полости рта, у с и л и в а ю щ е е с я
3) п с и х и ч е с к а я травма; при приеме пищи;
4) п р и е м а н т и б и о т и к о в . 3) ж ж е н и е в полости рта, и с ч е з а ю щ е е п р и
24. М е с т н ы е ф а к т о р ы , с п о с о б с т в у ю щ и е р а з ­ приеме пищи;
в и т и ю стомалгии: 4) п о с т о я н н а я боль в я з ы к е , у с и л и в а ю щ а я ­
1) с к у ч е н н о с т ь зубов; ся п р и п р и е м е п и щ и ;
2) неудовлетворительное г и г и е н и ч е с к о е с о ­ 5) о б и л ь н ы й б е л ы й налет на слизистой о б о ­
с т о я н и е п о л о с т и рта; л о ч к е полости рта;
3) с н и ж е н и е в ы с о т ы н и ж н е г о отдела л и ц а ; 6) о н е м е н и е п о л о в и н ы я з ы к а ;
4) травматичное удаление зубов; 7) с и л ь н а я и р р а д и и р у ю щ а я боль, в о з н и к а ­
5) травма я з ы к а о с т р ы м и к р а я м и зубов. ющая внезапно.
25. Ж ж е н и е в я з ы к е и с н и ж е н и е в ы с о т ы н и ж ­ 30. С т о м а л г и я чаще встречается у:
него отдела л и ц а между собой: 1) подростков;
1) с в я з а н ы ; 2) м у ж ч и н 50—60 лет;
2) не с в я з а н ы . 3) ж е н щ и н 50—60 лет;
26. С н и ж е н и е в ы с о т ы н и ж н е г о отдела л и ц а 4) во всех возрастных группах.
п р и в о д и т к: 31. С т о м а л г и ю д и ф ф е р е н ц и р у ю т с:
1) п р и к у с ы в а н и ю я з ы к а ; 1) невралгией;
2) у щ е м л е н и ю chorda tympani; 2) к а н д и д о з о м ;
3) у щ е м л е н и ю я з ы к о г л о т о ч н о г о нерва. 3) п л о с к и м л и ш а е м ;
27. К л и н и ч е с к и е п р и з н а к и стомалгии: 4) н е в р и т о м я з ы ч н о г о нерва;
1) сухость в полости рта; 5) д е с к в а м а т и в н ы м глосситом;
2) ж ж е н и е в п о л о с т и рта, у с и л и в а ю щ е е с я 6) м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и т е м о й .
при приеме пищи; 32. П а ц и е н т у со стомалгией п о к а з а н а консуль­
3) ж ж е н и е в полости рта, и с ч е з а ю щ е е п р и ' тация:
приеме пищи; 1) о т о р и н о л а р и н г о л о г а ;
4) п о с т о я н н а я боль в я з ы к е , у с и л и в а ю щ а я ­ 2) хирурга;
ся п р и п р и е м е п и щ и ; 3) стоматоневролога;
5) о б и л ь н ы й б е л ы й налет на с л и з и с т о й о б о ­ 4) офтальмолога;
л о ч к е п о л о с т и рта; 5) стоматолога-ортопеда.
6) о н е м е н и е п о л о в и н ы я з ы к а ; 33. П р е п а р а т ы для л е ч е н и я стомалгии:
7) с и л ь н а я и р р а д и и р у ю щ а я боль, в о з н и к а ­ 1) тазепам;
ющая внезапно. 2) и н т е р ф е р о н ;
28. К л и н и ч е с к и е п р и з н а к и невралгии т р о й ­ 3) в и т а м и н Bjj
н и ч н о г о нерва: 4) п и л о к а р п и н ;
194 6.6. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях нервной системы

5) а м и т р и п т и л и н ; ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
6) тиосульфат н а т р и я .
1-1. 2-3.
34. Д л я л е ч е н и я с т о м а л г и и п р и м е н я ю т : 3 - - 1-в; 2-д ; 3-е; 4-г; 5-6; 6-а. 4- -2.
1) У В Ч - т е р а п и ю ; 5 - -2. 6-1. 7- -3.
2) гирудотерапию; 8- -3. 9-2,3,6. 10 -3.
3) и г л о р е ф л е к с о т е р а п и ю ; 11 - 3. 12-2. 13 - 1.
4) суггестивную т е р а п и ю ; 14 - 1. 15-2. 16 -3.
5) а н т и м и к р о б н у ю т е р а п и ю ; 17 - 1 , 2 , 4 , 8. 18-2,3,7. 19 -4.
6) массаж в о р о т н и к о в о й з о н ы ; 20 - 2 . 21-2. 22 -3.
7) а л к о г о л и з а ц и ю я з ы ч н о г о нерва; 23 - 3 . 24 - 3, 4, 5. 25 - 1.
8) ротовые в а н н о ч к и с а н е с т е т и к а м и . 26 - 2 . 2 7 - 1, 3. 28 -7.
29 - 6 . 30-3. 31 -1,2,4, 5
32 - 3 , 5 . 3 3 - 1, 3 , 4 , 5. 34 - 2, 3, 4, 6
Глава 7
ИЗМЕНЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
ПРИ ДЕРМАТОЗАХ
7.1. ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ
Плоский лишай — хроническое полиэтиоло­
гическое заболевание с в ы с ы п а н и я м и папул на
с л и з и с т ы х о б о л о ч к а х и к о ж е ( р и с . 7-1—7-3),
встречается во всех возрастных группах, н о чаще
болеют ж е н щ и н ы от 40 до 60 лет.
П л о с к и й л и ш а й с л и з и с т о й о б о л о ч к и рта
и губ имеет 6 к л и н и ч е с к и х ф о р м : т и п и ч н у ю , э к с -
судативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную,
буллезную, г и п е р к е р а т о т и ч е с к у ю и а т и п и ч н у ю .
Типичная ф о р м а (рис. 7-4) п р о я в л я е т с я м е л ­
к и м и п а п у л а м и сероватого цвета на н е и з м е н е н ­
ной слизистой оболочке, которые сливаются ме-
Рис. 7-1. Плоский лишай. Поражение красной каймы
нижней губы
Рис. 7-2. Плоский лишай. Поражение десны
жду с о б о й в р и с у н о к , л и н и ю , сетку. Б о л ь н ы е
п р е д ъ я в л я ю т ж а л о б ы на шероховатость, с т я н у -
тость с л и з и с т о й о б о л о ч к и п о л о с т и рта. Зачастую
ж а л о б нет.
Экссудативно-гиперемическая форма (рис. 7-5) —
е д и н и ч н ы е и с л и в а ю щ и е с я в р и с у н о к папулы на
о т е ч н о й , г и п е р е м и р о в а н н о й с л и з и с т о й оболочке
с выраженными болевыми ощущениями.
Эрозивно-язвенная ф о р м а (рис. 7-6; 7-7) — на
г и п е р е м и р о в а н н о й о т е ч н о й с л и з и с т о й оболочке
рта, губах, я з ы к е наряду с э л е м е н т а м и плоского
л и ш а я п о я в л я ю т с я р е з к о б о л е з н е н н ы е э р о з и и или
язвы, имеющие неправильные очертания и по­
к р ы т ы е ф и б р и н о з н ы м налетом.
Рис. 7-3. Плоский лишай. Поражение слизистой оболочки
щеки
Рис. 7-4. Плоский лишай (типичная форма). Папулы на
слизистой оболочке нижней губы
196 7.1. П л о с к и й л и ш а й

Сочетание эрозивно-язвенной ф о р м ы плоского

Рис. 7-5. Плоский лишай. Экссудативно - • гиперемическая
форма
лишая с сахарным диабетом и гипертонической
болезнью называется синдромом Гриншпана.
Буллезная ф о р м а (рис. 7-8) п р о я в л я е т с я субэ­
п и т е л и а л ь н ы м и п у з ы р я м и р а з л и ч н о г о размера с
п л о т н о й п о к р ы ш к о й . Н а месте л о п н у в ш е г о п у з ы ­
р я остается э р о з и я , которая быстро э п и т е л и з и р у -
ется, что отличает буллезную ф о р м у от э р о з и в н о -
язвенной.
Гиперкератотическая ф о р м а (рис. 7-9) — оча­
ги о р о г о в е н и я с р е з к и м и г р а н и ц а м и наряду с т и ­
пичными папулезными высыпаниями.
Атипичная ф о р м а наблюдается на десне в о б ­
ласти передних зубов верхней челюсти с перехо­
д о м на слизистую оболочку верхней губы и п р о я в ­
ляется застойной гиперемией с четкими граница­
м и . Э л е м е н т ы п л о с к о г о л и ш а я едва з а м е т н ы , п р и
п о п ы т к е их удалить п о я в л я е т с я кровоточивость.
К л и н и ч е с к и е ф о р м ы п л о с к о г о л и ш а я могут
т р а н с ф о р м и р о в а т ь с я о д н а в другую.

Рис. 7 - 6 . Плоский лишай. Эрозивно-язвенная форма на

слизистой оболочке щеки Рис. 7-8. Плоский лишай. Буллезная форма

Рис. 7-7. Плоский лишай. Эрозивно-язвенная форма на

боковой поверхности языка Рис. 7 - 9 . Плоский лишай. Гиперкера­
тотическая форма
 Глава 7. И з м е н е н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта п р и дерматозах 197

ДИАГНОСТИКА ПЛОСКОГО ЛИШАЯ

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Типичная форма

Опрос
жалобы Жалоб нет.
Чувство стянутости слизистой обо­
лочки рта, белесоватые образования
на слизистой оболочке полости рта
Больной не знает о своем заболева­
нии
Анамнез
перенесенные Неврозы, гастриты, колиты, забо­ Предрасполагают к развитию плоского лишая.
и сопутствующие левания печени, поджелудочной Снижается резистентность как всего организ­
заболевания железы, заболевания сердечно-со­ ма, так и слизистой оболочки рта к различным
судистой и эндокринной систем, раздражителям
сенсибилизация к лекарственным и
химическим веществам

Осмотр
внешний осмотр
поднижнечелюстные Не изменены
и подподбородочные
лимфатические узлы
Без изменений, но могут быть еди­
красная кайма губ ничные или слившиеся папулы
Не изменены или на сгибательной
кожные покровы поверхности предплечий, лучезапя-
стных суставах, внутренней поверх­
ности бедер, разгибательной по­
верхности голеней имеются папулы
диаметром 2—3 мм, полигональной
формы, розовато-фиолетового цве­
та, с блестящей поверхностью и за-
падением в центре. На поверхности
папул может быть сетчатый рису­
нок — сетка Уикхема
Нет антигенной стимуляции лимфоидных
клеток
Утолщение всех слоев эпидермиса, акантоз,
умеренный гиперкератоз и паракератоз.
Неравномерное утолщение зернистого слоя
(гипергранулез). В верхней части дермы па-
пилломатоз, воспалительный инфильтрат, со­
стоящий преимущественно из лимфоцитов.
Иногда между эпидермисом и инфильтратом
дермы расположены щелевидные пространст­
ва с серозным содержимым из-за неравномер­
ного утолщения зернистого слоя эпидермиса

осмотр слизистой Серовато-белые папулы размером до В эпителиальном слое явления акантоза, пара-
оболочки рта 2 мм сливаются в причудливый рису­ кератоза, гиперкератоза. В сосочковом слое
нок в виде кружева, сетки, листьев воспалительный диффузный инфильтрат, пре­
папоротника и располагаются на обладают лимфоциты
бледно-розовой слизистой оболочке
щек, губ, ретромолярной области, на
боковых поверхностях языка
Экссудативно-гиперемическая форма

Опрос Саднение, зуд, жжение слизистой Хроническое заболевание снижает защитные

жалобы оболочки рта, боль при воздействии
различных внешних раздражителей
(острая, раздражающая пища, при­
ем лекарств, протезирование и др.)
свойства организма и резистентность слизи­
стой оболочки рта. Функционально неполно­
ценная слизистая оболочка рта адсорбирует
антиген (химический, лекарственный, мик­
робный) и сенсибилизируется. Снижается ее
устойчивость к травмам
198 7.1. Плоский лишай

Шероховатость слизистой оболоч­ Ороговевающие папулы

ки рта

Анамнез Возможно обострение некоторых

сопутствующих заболеваний, спо­
собствующих переходу типичной
формы в экссудативно-гипереми-
ческую. Осутствие лечения типич­
ной формы
давность заболевания Несколько недель, месяцев Больной руководствуется субъективными
ощущениями
Осмотр
внешний осмотр: Так же, как и при типичной форме.
кожные покровы, Может поражаться красная кайма
регионарные губ
лимфатические узлы,
красная кайма губ
осмотр слизистой На гиперемированной слизистой Соединительнотканный слой слизистой обо­
оболочки рта оболочке щек, губ, дна полости рта, лочки рта отечен, воспалительный инфильтрат
боковых поверхностях языка мно­ более выражен, чем при типичной форме. Зна­
жественные серо-белые папулы чительное удлинение межсосочковых отрост­
размером до 2 мм. Папулы могут ков эпителия
быть единичными или сливаются в
причудливые рисунки, напоминаю­
щие кружево, сетку, листья папо­
ротника

Эрозивно-язвенная форма

Опрос
жалобы Резко болезненные высыпания на
слизистой оболочке рта (эрозии).
Постоянная боль и жжение слизи­
стой оболочки рта затрудняют речь,
прием пищи
Нарушена целостность эпителия. Воспали­
тельный экссудат в собственно слизистом
слое; медиаторы воспаления, токсины, хими­
ческие факторы раздражают нервные оконча­
ния слизистой оболочки рта

Анамнез
давность заболевания От нескольких дней до нескольких
лет с момента возникновения боли
в полости рта
предрасполагающие Стрессовые ситуации, обострение
факторы фоновых заболеваний, прием ле­
карств, травмы слизистой оболочки
рта, протезирование
периодичность Неопределенная, от нескольких не­
рецидивов эрозий дель до нескольких лет
эффективность Трудно поддается лечению. Эф­
проводимого лечения фект достигается постепенно, через
несколько недель комплексного
лечения: исчезает гиперемия сли­
зистой оболочки рта, эпителизиру-
ются эрозии (переход в типичную
форму)
Протекает длительно, прогрессирует как ос­
ложнение типичной, экссудативно-гипереми-
ческой и других форм, иногда малигнизирует-
ся(1%)
Ослабляются защитные свойства организма,
снижаются резистентность слизистой оболоч­
ки рта к травмам и ее регенеративные способ­
ности
Зависит от общего состояния организма, ле­
чения сопутствующих заболеваний, воздейст­
вия провоцирующих факторов, проводимого
лечения
Лечение эффективно при правильном выборе
методов и средств патогенетической терапии,
лечения сопутствующих заболеваний
 Глава 7. И з м е н е н и е слизистой о б о л о ч к и полости рта п р и дерматозах
Осмотр
внешний осмотр
поднижнечелюстные Мягкие, подвижные, могут быть
и подподбородочные несколько увеличены
лимфатические узлы
кожные покровы Кожные изменения описаны выше
осмотр слизистой На слизистой оболочке рта на гипе-
оболочки рта ремированном фоне неправильной
формы резко болезненные эрозии
различных размеров, от точечных
до обширных, покрытые плотным
фибринозным налетом, на фоне ха­
рактерного папулезного рисунка
(кружева, сетки и др.) плоского ли­
шая
Буллезная форма
Опрос
жалобы Образование пузырей. Болезнен­
ность слизистой оболочки, усили­
вающаяся при приеме пищи
Анамнез Аналогично другим формам заболе­
вания v
осмотр Могут быть кожные проявления,
описанные выше
Цвет не изменен или слизистая
осмотр слизистой
оболочка гиперемирована. Пузыри
оболочки рта
диаметром от 5 до 20 мм с мутным
или геморрагическим содержимым.
Множественные папулы образуют
характерный рисунок (кружева, ли­
ста папоротника и др.)
Гиперкератотическая форма
Опрос
жалобы Шероховатость, необычный вид
слизистой оболочки рта
Анамнез Выявляются вредные привычки и
хроническая травма слизистой обо­
лочки рта
давность заболевания Несколько месяцев, лет
199
Существенно увеличивается паракортикаль-
ная или кортикальная зона лимфатического
узла
В воспалительном экссудате преобладают фи­
брин, лимфоциты, плазмоциты. Вакуольная
дистрофия базального слоя эпителия. В эпите­
лиальном слое акантолиз, гиперкератоз, гра-
нулез. Нарушение целостности эпителиально­
го покрова. Соединительнотканный слой
слизистой оболочки отечен, капилляры рас­
ширены, воспалительный инфильтрат резко
выражен, межсосочковые отростки эпителия
удлинены
Нарушение целостности эпителия вследствие
разрыва покрышки пузыря. Воспалительный
экссудат, механические и химические факторы
раздражают нервные окончания слизистой
оболочки рта
Экссудат (содержимое пузыря) располагается
субэпителиально. Выражена круглоклеточная
инфильтрация в собственно слизистой обо­
лочке. Капилляры расширены. Диапедез эрит­
роцитов делает содержимое пузыря кровяни­
стым. В эпителии неравномерный акантоз,
паракератоз, вакуольная дистрофия базально­
го слоя эпителия. Базальная мембрана может
быть разрушена инфильтратом
Элементы поражения — бляшки возвышаются
над уровнем слизистой оболочки. Резко выра­
жен гиперкератоз. В строме определяется диф­
фузное хроническое воспаление с инфильтра­
цией лимфоцитами и гистиоцитами, в
зернистом слое возникает акантоз
Развивается как осложнение типичной и экс-
судативно-гиперемической форм плоского
лишая
200 7.1. Плоский лишай

предрасполагающие Хроническая механическая травма, Хроническая травма способствует прогресси­

факторы протезирование, вредные привыч­ рованию гиперкератоза
ки, курение, алкоголь

Осмотр
внешний осмотр Могут быть типичные кожные про­ Воспалительный инфильтрат в собственном
и состояние кожных явления слизистом слое, межэпителиальные сосочки
покровов удлинены. В эпителиальном слое акантоз, па-
осмотр слизистой Одиночные участки гиперкератоза ракератоз, выраженный гиперкератоз, грану-
оболочки рта различной формы и очертаний с лез
четкими границами на фоне харак­
терных папулезных элементов
(в виде кружев, листа папоротника)

Атипичная форма

Опрос
жалобы Жжение, болезненность, кровото­
чивость десны в области передней
группы зубов верхней челюсти, осо­
бенно при чистке зубов
Воспалительный экссудат в собственно слизи­
стом слое и медиаторы воспаления сдавливают
и раздражают нервные окончания

Анамнез
давность заболевания От нескольких недель до несколь­
ких лет
предрасполагающие Аналогично другим формам
факторы

Эффективность Лечение, как правило, проводится

проводимого лечения по поводу гингивита или пародон-
тита (ошибочная диагностика) и
поэтому неэффективно

Осмотр
внешний осмотр Без изменений
осмотр слизистой Слизистая оболочка альвеолярной Аналогично экссудативно-гиперемической и
оболочки полости рта части десны в области передней эрозивно-язвенной формам плоского лишая
группы зубов верхней челюсти и
верхней губы гиперемирована,
отечна, эпителий истончен. Редко
бывают эрозии. Папулы серовато-
белого цвета, едва различимы. Ус­
тья мелких слюнных желез на сли­
зистой оболочке верхней губы
расширены

Дополнительные
исследования для всех
форм плоского лишая
цитологическое Соскоб с длительно не заживающих Выявление атипичных клеток
исследование эрозий и гиперкератотических бля­
шек (при подозрении на озлокаче-
ствление)
бактериоскопическое Соскоб с элементов поражения Выявление патогенной бактериальной и гриб­
исследование слизистой оболочки рта ковой флоры
люминесцентная Папулы плоского лишая дают голу­ С целью дифференциальной диагностики с
диагностика боватое свечение на красной кайме лейкоплакией и красной волчанкой, при кото­
губ и беловато-голубое на слизи­ рых очаги гиперкератоза имеют другие оттен­
стой оболочке полости рта ки свечения
 Глава 7. И з м е н е н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта п р и дерматозах
определение Гальваноз
микротоков
биохимическое Количественное содержание саха­
исследование крови ра, печеночные пробы, протромби-
новый индекс и др.
аллергологическое Кожные пробы, лабораторные тесты
исследование (ИФА, РТМЛ, РБТ, ТДТК, БТ и др.)
Консультация Терапевт, невропатолог, эндокрино­
специалистов лог, аллерголог
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЛОСКОГО ЛИШАЯ
Заболевание Общие клинические признаки
Типичная форма
Плоская лейкоплакия Жалоб нет. Слизистая оболочка рта
не изменена, с элементами орого­
вения, серовато-белого цвета. При
гистологическом исследовании
выявляют па_ракератоз, гиперкера­
тоз, хронический воспалительный
процесс в собственном слое
Экссудативно-гиперемическая форма
Кандидоз слизистой Жалобы на болезненность слизи­
оболочки рта стой оболочки рта, усиливающу­
юся при приеме пищи. На гипере­
мированной слизистой оболочке
рта множественные беловатые об­
разования
Эрозивно-язвенная форма
Аллергический Боль во рту. Гиперемия и отеч­
стоматит ность слизистой оболочки. Эро­
зии или язвы, покрытые налетом,
легко кровоточат при снятии на­
лета
201
Ингибируют действие ферментов слюны, на­
рушают фагоцитоз, способствуют сенсибили­
зации слизистой оболочки, провоцируя тем
самым возникновение плоского лишая
Имеются данные о патогенетической зависи­
мости плоского лишая от сахарного диабета и
гипертонической болезни (синдром Гриншпа-
на), от заболеваний печени
Для выявления сенсибилизации к лекарствен­
ным, химическим веществам, зубопротезным
материалам, пищевым продуктам, бактериаль­
ным антигенам
Выявление и лечение сопутствующих заболева­
ний желудочно-кишечного тракта, эндокрин­
ной и нервной систем, сенсибилизации к лекар­
ственным, химическим веществам, продуктам
Отличительные признаки
Встречается чаще у мужчин старше 40 лет. Элемент
поражения — гиперкератотическое пятно, как
правило, единичное. Располагается соответствен­
но травме (острые края протеза, коронки). Гисто­
логически преобладает гиперкератоз, акантоза нет.
Чаще поражается слизистая оболочка передних
отделов щеки и углов рта. Не поражается кожа
В анамнезе длительный прием антибиотиков,
глюкокортикостероидов, цитостатиков. Развива­
ется также у фармацевтов, имеющих п о с т о я н н ы й
контакт с антибиотиками. Белесоватые образо­
вания представляют собой колонии дрожжевого
мицелия, которые при длительном существова­
нии процесса сливаются, пропитываются фиб­
рином и образуют грубые беловато-серые плен­
ки. При поскабливании налет снимается,
обнажая гиперемированную или эрозивную по­
верхность. Ажурного рисунка из папул на слизи­
стой оболочке нет. При микроскопическом ис­
следовании соскоба со слизистой оболочки
обнаруживают в большом количестве спорообра-
зующие клетки гриба Candida и нити мицелия
Начало острое. Недомогание, повышение темпе­
ратуры тела связаны с приемом лекарства. Отеч­
ность слизистой оболочки резко выражена. Эро­
зии быстро эпителизируются (4—10 дней). Папул
нет. Не рецидивирует, если исключен контакт с
аллергеном. Положительные кожные пробы с ал­
лергеном и тесты аллергодиагностики. Гистоло­
гически в очаге — лимфоциты, плазмоциты, эо-
зинофилы, нейтрофилы, тучные клетки
202 7.1. Плоский лишай
Доброкачественная Жалобы на болезненность сли­
пузырчатка зистой оболочки, затрудняющую
прием пищи. На гиперемиро­
ванной слизистой оболочке эро­
зии неправильной формы, по­
крытые налетом, болезненные,
легко кровоточат при поскабли-
вании
Красная волчанка Жалобы на постоянную боль во
рту, усиливающуюся при воздей­
ствии раздражителей. На гипере­
мированной слизистой оболочке
участки ороговения эпителия,
эрозии или язвы различной вели­
чины и формы, покрытые плот­
ным фибринозным налетом. При
удалении налета появляется кро­
воточивость. Эрозии или язвы со­
храняются длительное время. Воз­
можны поражения кожи
Буллезная форма
Сосудисто-пузырный Жалобы на легкую болезненность
синдром слизистой оболочки рта. Подэпи-
телиальные пузыри возникают на
неизмененной или слегка гипере­
мированной слизистой оболочке
рта, существуют от нескольких ча­
сов до нескольких дней
Гиперкератотическая форма
Веррукозная форма Жалобы на шероховатость, не­
лейкоплакии обычный вид слизистой оболочки
рта. Бляшки различной формы и
очертаний с четкими границами
возвышаются над окружающей
слизистой оболочкой, цвет кото­
рой не изменен
Наиболее частая локализация — альвеолярная
десна, переходная складка. Трение слизистой
оболочки вызывает образование геморрагиче­
ского или серозного пузыря в соответствующем
участке. Папулезных элементов нет
Поражению слизистой оболочки рта, как прави­
ло, предшествуют характерные эритемные пятна
на коже (чаще лица, красной каймы губ). Прово­
цирующим фактором служит солнечный свет,
так как у больных резко повышена чувствитель­
ность кожи к солнечному свету. Вокруг эрозии на
фоне эритемы имеется радиально расходящаяся
от центра очага белая полосовидная тонкая ис-
черченность (особенности ороговения). По пе­
риферии явления ороговения усиливаются, об­
разуя слегка возвышающийся бордюр. После
заживления эрозий остаются атрофические руб­
цы. Очаги ороговения при красной волчанке на
слизистой оболочке рта в лучах Вуда светятся
снежно-голубоватым или снежно-белым цветом.
Методом РИФ выявляют отложения Д Н К в ба­
зальной мембране. При гистологическом иссле­
довании выявляют паракератоз, гиперкератоз,
вакуольную дегенерацию клеток базального
слоя, дегенерацию коллагеновых волокон, пери-
васкулярный инфильтрат из лимфоцитов, про­
лиферацию сосудов
Пузыри образуются вследствие травмирования
(трения) слизистой оболочки протезом, пище­
вым комком и др. Содержимое пузырей геморра­
гическое. В анамнезе сердечно-сосудистые забо­
левания, гипертоническая болезнь. Встречается,
как правило, у людей старше 40 лет. Цитологиче­
ски определяется скопление нормальных клеток
различных слоев эпителия и нейтрофилов. Гис­
тологически — повышенная проницаемость
(ломкость) стенок мелких сосудов, деструкция
базальной мембраны, что ослабляет связь между
эпителием и соединительнотканным слоем сли­
зистой оболочки рта
Очаг гиперкератоза (бляшка) чаще единичный,
его расположение соответствует воздействию
травмирующего фактора (острого края зуба, про­
теза, дыма сигареты). Наиболее частая локализа­
ция бляшек — слизистая оболочка углов рта, не­
ба, спинки языка, красная кайма губ. Папулезных
элементов нет. При гистологическом исследова­
нии преобладание гиперкератоза, акантоз отсут­
ствует
 Глава 7. И з м е н е н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта п р и дерматозах 203

ЛЕЧЕНИЕ ПЛОСКОГО ЛИШАЯ

Этапы лечения Средства лечения Способ применения Цель использования Механизм действия

Типичная форма

Местное лечение Коррекция гигиены Предупреждение

полости рта, сана­ осложнений, про-
ция полости рта, уст­ грессирования за­
ранение гальваноза, болевания
механических трав­
мирующих факто­
ров; протезирование
Ретинола ацетат Аппликации вита­ Нормализация Стимулирует регене­
масляный раствор мина 2—3 раза в функции эпите­ рацию эпителиальных
3,4% день по 15—20 мин. лиальных клеток, клеток
на участки пораже­ предотвращение
ния прогрессирова-
ния явлений ги­
перкератоза
Общее лечение
Транквилизаторы Феназепам 0,0005 г, Внутрь с мини­ Устранение чув­ Угнетают возбуди­
сибазон 2 мг, рела- мальной дозы по '/г ства напряжения, мость подкорковых об­
ниум 2 мг, седуксен таблетки на ночь волнения, страха ластей (лимбической
2 мг и др. при невротических системы, таламуса, ги­
расстройствах, поталамуса), которые
стрессовых ситуа­ ответственны за эмо­
циях циональные реакции.
Тормозят взаимодейст­
вие с корой головного
мозга. Взаимодействуя
с бензодиазолиновыми
рецепторами, которые
структурно связаны с
рецепторами амино-
масляной кислоты
(ГАМК), транквилиза­
торы усиливают про­
цессы торможения в
тех системах мозга, где
нейромедиатором яв­
ляется ГАМК
Седативные Бромиды, ново-пас- 5—10 мл 3 раза в Лечение невроти­ Усиливают и концент­
средства сит, настойка пус­ день, курс лечения ческих состояний рируют процессы
тырника, валериа­ 1 м е с , всего 2—3 торможения в коре го­
ны, корень пиона курса ловного мозга, вырав­
и др. нивают баланс между
процессами возбужде­
Нервохель по 1 табл. 3 раза в ния и торможения. Эф­
день фект зависит от типа
нервной деятельности,
от тяжести невроза.
Действуют успокаива­
юще, уменьшают раз­
дражительность, но в
отличие от транквили­
заторов не устраняют
чувства страха
204 7.1. Плоский лишай

Витаминотерапия Пангексавит 1 драже 3 раза в день Улучшить обмен­ При комбинирован­

в течение 2—3 мес ные процессы, ном применении вита­
повысить сопро­ мины оказывают более
Витрум, ундевит и По 1 таблетке в
тивляемость орга­ сильное и разносто­
др. день 2—3 мес
низма роннее биологическое
действие, участвуя в
различных биохимиче­
ских процессах

Иммунокорриги- Ликопид 1 мг 2 раза в день за Повышение рези­ Обладает иммуномо-

рующая терапия 30 мин. до еды в те­ стентности слизи­ дулирующими свойст­
чение 14 дней стой оболочки по­ вами, увеличивая ак­
лости рта тивность фагоцитов,
Имудон 6—8 таблеток в день
Т- и В-лейкоцитов,
сублингвально,
при этом возрастает
курс 20 дней
бактерицидная и ци-
тотоксическая актив­
ность фагоцитов, сти­
мулируется синтез
специфических анти­
тел и цитокинов

Консультации Невропатолог, гаст­ Выявление сопут­ Профилактика и лече­

других роэнтеролог, кар­ ствующих заболе­ ние заболеваний, же­
специалистов диолог ваний лудочно-кишечного
тракта, сердечно-сосу­
дистой системы, нев­
розов

Экссудативно-гиперемическая форма

Местное лечение
обезболивание 3—5% раствор три- Ротовые ванночки, Устранение боле­ Понижают или полно­
мекаина, 2% рас­ аппликации 3—5 вых ощущений стью подавляют воз­
твор лидокаина, 2% мин. будимость чувстви­
р-р пиромекаина, тельных нервных
5% взвесь анестези­ окончаний и тормозят
на в масле (оливко­ проведение возбужде­
вом, персиковом), ния по нервным во­
глицерине локнам
Санация полости Коррекция гигиены Предупреждение Нормализуют состав
рта полости рта. Лече­ осложнений и микрофлоры полости
ние кариеса, заболе­ прогрессирования рта, ферментативную
ваний тканей паро­ заболевания активность слюны
донта, устранение
гальваноза, механи­
ческих травмирую­
щих факторов, про­
тезирование
Местная
противовоспали­
тельная терапия
антисептики Гексорал 0,2% рас­ Ротовые ванночки Устранить или ос­ Оказывают бактерио-
твор, корсадил 0,2% лабить влияние статическое, бактери-
раствор, хлоргекси- вторичной микро­ оцидное противовос­
дин 0,06% раствор флоры на повреж­ палительное действие,
денную слизистую стимулируют фагоци­
оболочку рта тоз
 Глава 7. И з м е н е н и е слизистой о б о л о ч к и полости рта п р и дерматозах 205

Мильгамма По 1 драже 3 раза в Анальгезирующее, Обезболивающий и ан­

день. Курс лечения антиаллергическое тиаллергический эффе­
6 недель действие, усиление кты обусловлены вита­
кровоснабжения, минами В, и В . Тиамин
12

ускорение регене­ препятствует гликози-

рации нервной рованию белка, облада­
ткани ет антиоксидантной ак­
тивностью, регулирует
проведение нервного
импульса, влияя на пе­
редачу возбуждения. В 12

способствует кровоснаб­
жению органов. Регули­
рует белковый, углевод­
ный и жировой обмен

Компламин (ксан- По 2 таблетки 3 Участвует в окислитель­

тинола никотинат) раза в день после но-восстановительных
еды, по мере улуч­ процессах, влияет на угле­
шения дозу снижа­ водный, белковый, жиро­
ют до 1 таблетки 3 вой обмен и водно-соле­
раза в день. Курс вой баланс, активизирует
лечения 2 мес. гликогенобразующую и
Можно вводить дезинтоксикационную
в/м по 2 мл функцию печени, эри-
тропоэз, фибринолиз,
расширяет сосуды

Никотиновая кис­ Инъекции под эле­ Усиливает крово­ Тот же

лота 1% раствор » менты поражения ток в капиллярах,
(0,5—1,0 мл, на улучшает клеточ­
курс 10 инъекций) ный метаболизм в
тканях, способст­
вует коллатераль­
ному кровообра­
щению
Никотинамид 0,5 г По 1 таблетке 3 раза Та же
вдень. Курс 1,5 мес.
Коррекция микро­ Трентал 400 мг По 1 таблетке 3 Обладают спазмо­ Угнетает фосфодиэсте-
циркуляции раза в день. Курс литической актив­ разу, способствует нако­
1 мес. ностью, вызывают плению цАМФ в фор­
расширение сосу­ менных элементах
дов, улучшают ми­ крови, клетках гладкой
кроциркуляцию мускулатуры сосудов
Аскорутин По 2 таблетке 3 Уменьшает экссу­ Регулирует проницае­
раза в день. Курс дацию, повышает мость стенок сосудов,
1 м е с , всего 2—3 сопротивляемость участвует в синтезе
курса организма гормонов коры надпо­
чечников, окислитель­
но-восстановительных
процессах, повышает
общую сопротивляе­
мость организма, ста­
билизирует содержание
катехоламинов, оказы­
вает противосклероти-
ческое действие
206 7.1. Плоский лишай

Антигистаминная Димедрол 0,05 г; суп- По 1 таблетке 3 раза Гипосенсибилизи- Блокируют Н-рецепто-

терапия растин 0,025 г; диазо- вдень, курс 14дней рующее и проти­ ры тканей, чем препят­
лин 0,1 г; фенкарол вовоспалительное ствуют взаимодейст­
0,5 г; тавегил 0,001 г действие вию с ними гистамина.
Снижается проницае­
мость капилляров,
Кларитин 10 мг По 1 таблетке 1 раз
сужаются расширен­
в день, курс 14 дней
ные гистамином ка­
пилляры и вены,
уменьшается отеч­
ность тканей

Иммунокорриги- Ликопид По 1 мг 3 раза в день Повышение рези­ Обладают иммуномо-

рующая терапия в течение 14 дней стентности полос­ дулирующими свойст­
ти рта вами, увеличивая ак­
Имудон 6—8 таблеток в
тивность фагоцитов,
день, курс 20 дней
Т- и В-лейкоци-тов,
сублингвально
при этом возрастает
бактерицидная и ци-
тотоксическая актив­
ность фагоцитов, сти­
мулируется синтез
специфических анти­
тел и цитокинов

Лечение общих Предупреждение Воздействие на пато­

заболеваний у спе­ рецидивов заболе­ генез заболевания
циалистов вания

Эрозивно-язвенная и буллезная формы

Местное лечение
санация Коррекция гигиены Предупреждение Санация очагов одон-
полости рта полости рта, лече­ осложнений и тогенной инфекции
ние кариеса, заболе­ прогрессирования снижает микробную
ваний пародонта, заболевания сенсибилизацию, нор­
устранение гальва- мализует микрофлору
ноза, механических рта. Устранение галь­
травмирующих фак­ ванизма нормализует
торов. Протезирова­ ферментативную ак­
ние тивность слюны. Про­
тезирование восстана­
вливает жевательную
функцию

обезболивание 3—5% раствор три- Ротовые ванночки, Устранение боле­ Понижают или полно­
слизистой мекаина, лидокаи­ аппликации по 3—5 вых ощущений стью подавляют воз­
оболочки рта на, 2% раствор пи- мин. будимость чувстви­
ромекаина, 5% тельных нервных
взвесь анестезина в окончаний и тормозят
глицерине, масле проведение возбужде­
(оливковом, перси­ ния по нервным во­
ковом) локнам
 Глава 7. И з м е н е н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта п р и дерматозах 207

антисептиче­ Перекись водорода Ротовые ванночки Устранить или ос­ При соприкоснове­
ская обработка 0,5—1% раствор, ге- лабить влияние нии с тканями разла­
ксорал 0,2% рас­ вторичной микро­ гается пероксидаза с
твор, корсадил 0,2% флоры на повреж­ образованием атомар­
раствор, хлоргекси- денную слизистую ного кислорода, кото­
дин 0,06% раствор оболочку рта рый является сильным
окислителем и оказы­
вает антисептическое,
противовоспалитель­
ное действие
Ферменты Лизоцим 0,05% г Аппликации по Устранить или ос­ Оказывает бактерио-
15—20 мин. лабить влияние литическое и проти­
вторичной микро­ вовоспалительное
флоры на повреж­ действие, стимули­
денную слизистую рует фагоцитоз
оболочку рта
Кортикостероид- 0,5%-ная преднизо- Аппликации на Уменьшить воспа­ Снижает проницае­
ная терапия лоновая мазь, локоид 15—20 мин. ление и отечность мость капилляров,
слизистой обо­ уменьшает отек. Тор­
лочки рта мозит синтез про-
стагландинов, облег­
чает и укорачивает
фазу альтерации
Эпителизирующая Масляный раствор Аппликации по Ускорить эпите- Принимает активное
терапия витамина А (рети­ 15—20 мин. лизацию эрозий участие в окислитель­
нол ацетат 3,4%) но-восстановительных
процессах из-за боль­
шого количества нена­
сыщенных связей в его
молекуле, стимулирует
регенерацию эпите­
лия, предотвращает
явления гиперкерато­
за, повышает устойчи­
вость слизистых обо­
лочек к инфекциям
Каротолин Аппликации по Ускорить эпите- Каротолин — масля­
15—20 мин. лизацию эрозий и ный экстракт из мяко­
язв ти плодов шиповника
— содержит токофе­
ролы, ненасыщенные
жирные кислоты, ка­
ротин, фловониды,
пектин и др., способ­
ствует заживлению
эрозий и язв
Масло шиповника Аппликации по Ускорить эпите- Содержит ненасыщен­
15—20 мин. лизацию эрозий и ные и насыщенные
язв жирные кислоты, ка-
ротиноиды и токофе­
ролы, стимулирует за­
живление эрозий и язв
Облепиховое масло
Аппликации по Ускорить эпите- Содержащиеся в обле-
15—20 мин. лизацию эрозий и пиховом масле каро-
язв тиноиды, токоферолы,
витамины В , К и др.,
2

стерины ускоряют за­

живление эрозий и язв
208 7.1. Плоский лишай

Сол косерил-желе, Аппликации по Ускорить эпите- Улучшает обменные

солкосерил-мазь, 15—20 мин лизацию эрозий и процессы, ускоряет ре­
дентальный солко- язв генерацию тканей при
серил эрозиях, язвах, ранах

Аэрозольные препа­ Аппликации по Та же Обезболивание

раты: олазоль, про- 15—20 мин.
посол, левовини-
золь
Ируксол-мазь Аппликации по Ускорить эпители- Содержит протеолити-
15—20 мин. зацию, очистить ческий фермент клост-
рану от налета. ридилпентидазу, очищает
Нормализовать раны, способствует эпи-
обменные процес­ телизации. Участвует
сы, в частности в в окислительно-восста­
слизистой оболоч­ новительных процессах,
ке рта влияет на углеводный,
белковый, жировой
обмен и водно-солевой
баланс, активирует гли-
когенобразующую и де-
зинтоксикационную
функции печени, усили­
вает кровоток в капил­
лярах
Общее лечение
Седативная Феназепам 0,0005 г, Внутрь начинать с Устранение чувст­ Угнетает возбудимость
терапия сибазон 2 мг, рела- минимальной до­ ва напряжения, подкорковых областей
ниум 2 мг, седуксен зы по >/ таблетки
2
волнения, страха (лимбической системы,
2 мг, рудотель 5 мг на ночь при невротиче­ таламуса, гипоталамуса),
и др. ских расстрой­ которые ответственны за
ствах, стрессовых эмоциональные реак­
Ново-пассит Внутрь по 5 мл 3 ситуациях ции. Взаимодействуя с
раза в день бензодиазолиновыми
Нервохель По 1 таблетке 3 рецепторами, которые
раза в день структурно связаны с ре­
цепторами аминомасля-
ной кислоты (ГАМ К),
транквилизаторы усили­
вают процессы торможе­
ния в тех системах мозга,
где нейромедиатором
является ГАМ К

Витаминотерапия Аскорбиновая кис­ 1 г в сутки Уменьшить экссу­ Регулирует проницае­

лота дацию, повысить мость стенок сосудов,
сопротивляемость участвует в синтезе
организма гормонов коры надпо­
чечников, окислитель­
но-восстановительных
процессах, стимулиру­
ет содержание катехо-
ламинов, оказывает
противосклеретиче­
ское действие, повы­
шает общую сопротив­
ляемость организма
 Глава 7. И з м е н е н и е слизистой оболочки полости рта при дерматозах 209

Глюкокортикосте- Внутрь. Курс ле­ Оказывать проти­ Оказывают выраженное

роиды (преднизо- чения 1—2 мес. по вовоспалительное противовоспалительное
лон,гидрокортизон, схеме и противоаллер­ действие. Действуют на
дексаметазон, три- гическое действие все фазы воспаления:
амцинолон и др.) снижают проницае­
мость капилляров и кле­
Дипроспан 1 мл Инъекции 1 раз в Оказывать проти­
ток, уменьшают отек,
2—4 недели вовоспалительное
всасывание токсических
и противоаллер­
Берликорт 4 мг Внутрь. Курс ле­ веществ из очага воспа­
гическое дейст­
чения 2—4 м е с , ления, оказывают выра­
вие, тормозить
по схеме женное антигистамин-
высвобождение
ное действие, угнетают
интерлейкинов 1
и 2, гамма интер­ активность гиалурони-
ферона из лимфо­ дазы, тормозят синтез
цитов и макрофа­ простагландинов, ста­
гов, медиаторов билизируют мембрану
воспаления лизосом, уменьшают
фазу альтерации, подав­
ляют лимфопоэз. В ма­
лых дозах стимулируют
эритропоэз, увеличива­
ют образование нейтро­
филов и тромбоцитов

Делагил (хингамин) Таблетки по 0,25 г Оказать противо­ Кроме противомаля­

0,25 г на 10 дней, затем воспалительное рийного действия, дела­
переходят на инъ­ действие гил оказывает тормозя­
екции делагила щее действие на синтез
под элементы по­ нуклеиновых кислот,
ражения (эрозии) активность некоторых
по 1,5 мл с 0,5 мл ферментов, иммунные
1% раствора три- процессы
мекаина
Таблетки: димедрол По 1 таблетке 2 Оказать неспеци­ Блокируют Н-рецепто­
0,05 г; супрастин раза в день, курс фическое десен­ ры тканей, чем препят­
0,025 г; диазолин 0,1 лечения 10—14 сибилизирующее ствуют взаимодействию
г; фенкарол 0,5 г; та- дней и противовоспа­ с ними гистамина. Сни­
вегил 0,001 г лительное дейст­ жается проницаемость
вие капилляров, сужаются
Кларитин 10 мг По 1 таблетке 1 расширенные гистами-
раз в день ном капилляры и вены,
уменьшается отечность
тканей
Гистаглобулин (со­ Вводится подкож­ Оказать неспеци­ При введении препарата
держит гистамин и но по 2—3 мл че­ фическое десен­ вырабатываются анти-
глобулин человече­ рез 3 дня. Курс 8— сибилизирующее гистаминные антитела
ский) 10 инъекций действие. Назна­ и повышается способ­
чается при повы­ ность сыворотки инак-
шенном содержа­ тивировать свободный
нии гистамина в гистамин
крови
Солкосерил 85 мг, По 2 мл внутри­ Улучшить ткане­ Экстракт крови круп­
2,0 мл мышечно еже­ вый обмен, уско­ ного рогатого скота;
дневно, курс 10— рить эпителиза- стимулирует физиоло­
15 инъекций цию эрозий и язв гический транспорт ки­
слизистой обо­ слорода и питательных
лочки рта веществ, повышает ак­
тивность основных эн­
зимов внутриклеточных
210 7.1. Плос кий лишай

дыхательных процессов,
стимулирует внутрикле­
точный энергетический
метаболизм и клеточную
регенерацию и ускоряет
восстановление тканей

Антигомотокси- Мукоза композитум Под элементы по­ Для стимуляции

ческая терапия 2,2 мл ражения, курс иммунитета, улуч­
10—15 инъекций шения эпителиза­
ции слизистой
оболочки
Коэнзим композитум Под элементы по­ Дезинтоксикаци- Участвует в обмене ве­
2,2 мл ражения, курс 5 онное, метаболи­ ществ в качестве коэн-
инъекций ческое, антиокси- зима
дантное действие
Иммунокорреги- Ликопид 1 мг По 10 мг 2 раза в Повышение рези­ Обладает иммуномоду-
рующая терапия день в течение 14 стентности полос­ лирующими свойствами,
дней ти рта увеличивая активность
фагоцитов, Т- и В-лейко-
Имудон 6—8 таблеток в
цитов, при этом возраста­
день сублингваль-
ет бактерицидная и цито-
но в течение 20
токсическая активность
дней
фагоцитов, стимулирует­
ся синтез специфических
антител и цитокинов
Лечение общих Консультации: нев­ Уменьшить тя­ Воздействие на патоге­
заболеваний ропатолога, гастроэн­ жесть заболева­ нез заболевания
теролога, кардиолога, ния, предупредить
эндокринолога рецидивы
Физиолечение Воздействие на эле­ Ускорить эпители-
менты гелий-неоно­ зацию, ослабить
вым лазером влияние вторич­
ной микрофлоры
на поврежденную
слизистую оболоч­
ку. Стимуляция за­
живления эрозии

Криодеструкция Жидким азотом воз­ Удаление очага

действуют на дли­ поражения
тельно незаживаю­
щую эрозию
Гиперкератотическая форма

Хирургическое Проводится в том Показано хирургиче­

лечение случае, если форма ское иссечение, удале­
сочетается с другими ние с использованием
формами плоского лазерного скальпеля
лишая
Криодеструкция Жидким азотом воз­ Удаление очага ги­ Под воздействием жид­
действуют на бляшки перкератоза с це­ кого азота происходят
лью профилакти­ криодеструкция и пос­
Общее лечение Проводится тех ки малигнизации
форм, с которыми со­ ледующее отторжение
четается гиперкера­ бляшки
тотическая форма
 Глава 7. И з м е н е н и е слизистой оболочки полости рта п р и дерматозах 211

ПРОФИЛАКТИКА ПЛОСКОГО ЛИШАЯ Боль чаще возникает при н е р в н о м н а п р я ж е н и и ,

переутомлении. Н е п р и я т н ы е о щ у щ е н и я в области
Важным ф а к т о р о м в к о м п л е к с е п р о ф и л а к т и ­
щ е к и справа в о з н и к л и 2 года назад на ф о н е стрес­
ческих м е р о п р и я т и й я в л я ю т с я диета с и с к л ю ч е н и ­
са, проходили при п о л о с к а н и и а н т и с е п т и к а м и и
ем к и с л о й , горячей, острой п и щ и , а также отказ от
лечении кератопластическими средствами. На
курения и алкоголя. Д л я п р о ф и л а к т и к и рецидивов
слизистой оболочке щ е к и слева в р е т р о м о л я р н о й
и п о в ы ш е н и я з а щ и т н ы х свойств организма в п е ­
области участок п о в ы ш е н н о г о ороговения в виде
риод р е м и с с и и рекомендуется проводить курс л е ­
папул, образующих а ж у р н ы й рисунок. На с л и з и ­
чения к о м п л а м и н о м , к о т о р ы й усиливает кровоток
стой оболочке правой щ е к и в заднем отделе о п р е ­
в капиллярах, улучшает клеточный метаболизм в
деляется участок я р к о - к р а с н о г о цвета, б о л е з н е н ­
тканях, способствует р а з в и т и ю коллатерального
н ы й при п а л ь п а ц и и , по п е р и ф е р и и которого и м е ­
к р о в о о б р а щ е н и я . Курсы и н ъ е к ц и й к о м п л а м и н а
ются о д и н о ч н ы е и с г р у п п и р о в а н н ы е в р и с у н о к
повторяют 2 раза в год в сочетании с п р и е м о м п о ­
папулы. Папулы при п о с к а б л и в а н и и не с н и м а ю т ­
л и в и т а м и н о в . П о г р е ш н о с т и в п и т а н и и , стрессы,
ся, на боковых поверхностях я з ы к а на г и п е р е м и -
к а к п р а в и л о , обостряют течение заболевания. От­
рованном фоне имеются эрозии, покрытые фиб­
мена л е ч е н и я врачом и л и п р е к р а щ е н и е л е ч е н и я
р и н о з н ы м налетом, д и а м е т р о м до 2 см. Справа и
п а ц и е н т о м сразу после э п и т е л и з а ц и и эрозии (при
слева на боковой поверхности я з ы к а наблюдаются
э р о з и в н о - я з в е н н о й ф о р м е ) часто приводит к о б о ­
папулы, с о е д и н е н н ы е между собой в л и н и ю .
с т р е н и ю заболевания. Х о р о ш и е результаты дает
Установите д и а г н о з , составьте план л е ч е н и я .
антигомотоксическая терапия: препараты мукоза
композитум и к о э н з и м композитум в и н ъ е к ц и я х
ДАЙТЕ ОТВЕТЫ
курсами. Препарат мукоза композитум м о ж н о и с ­
пользовать для п о д д е р ж и в а ю щ е й терапии. 1. П е р в и ч н ы й м о р ф о л о г и ч е с к и й э л е м е н т при
плоском лишае:
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 1) папула;
2) п я т н о ;
Больная 52 лет предъявляет жауюбы на ж ж е ­
3) пузырек.
ние с л и з и с т о й о б о л о ч к и рта. Начало заболевания
2. П л о с к и й л и ш а й чаще встречается у:
связывает со стрессом. В п о л и к л и н и к е была н а ­
1) ж е н щ и н ;
значена обработка полости рта раствором буры в
2) м у ж ч и н .
г л и ц е р и н е ; э ф ф е к т а нет. З а б о л е в а н и е п е р и о д и ч е ­
3. При ц и т о л о г и ч е с к о м исследовании соскоба
с к и обостряется.
с э р о з и и при п л о с к о м л и ш а е в ы я в л я ю т клетки:
В а н а м н е з е г и п е р а ц и д н ы й гастрит, х о л е ц и ­
1) с п е ц и ф и ч е с к и е ;
стит, артериальная г и п е р т е н з и я .
2) н е с п е ц и ф и ч е с к и е .
Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы п о д в и ж н ы ,
4. Ф о р м ы плоского л и ш а я :
несколько увеличены, безболезненны. Красная
1) т и п и ч н а я ;
к а й м а губ имеет перламутровый оттенок. И м е ю т ­
2) а т и п и ч н а я ;
ся назубные о т л о ж е н и я , п а р о д о н т а л ь н ы е к а р м а ­
3) п л о с к а я ;
н ы в области всех зубов глубиной 3—4 м м , острые
4) э р о з и в н о - я з в е н н а я ;
края жевательных зубов. На с п и н к е я з ы к а м н о ж е ­
5) буллезная;
с т в е н н ы е о р о г о в е в ш и е т о ч к и . На слизистой о б о ­
6) гиперкератотическая;
л о ч к е щ е к в средних и задних отделах участки и з ­
7) э к с с у д а т и в н о - г и п е р е м и ч е с к а я .
м е н е н н о г о э п и т е л и я белого цвета в виде сетки,
5. П л о с к и й л и ш а й провоцирует:
кружев, не с н и м а ю щ и е с я п р и п о с к а б л и в а н и и . П о
1) переохлаждение;
переходной складке в области зуба 45 имеется б о ­
2) стресс;
лезненная эрозия, покрытая фибринозным нале­
3) аллергическая р е а к ц и я на п и щ е в ы е п р о ­
т о м . Б о л ь н а я курит в течение 15 лет.
дукты;
Установите д и а г н о з , составьте план л е ч е н и я .
4) р а з д р а ж а ю щ а я п и щ а .
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 6. П л о с к и й л и ш а й к о н т а г и о з н ы м заболева­
нием:
Б о л ь н а я 38 лет предъявляет жалобы на болез­
1) является;
н е н н о с т ь с л и з и с т о й о б о л о ч к и щ е к и справа и я з ы ­
2) не является.
ка при п р и е м е р а з д р а ж а ю щ е й и жесткой п и щ и .
212 7.2. Пузырчатка (пемфигус)

7. К факультативным п р е д р а к а м относят ф о р ­ Пузырчатка встречается у л и ц обоего пола,

м ы плоского л и ш а я : п р е и м у щ е с т в е н н о с т а р ш е 40 лет; дети болеют
1) т и п и ч н у ю ; о ч е н ь редко. Э т и о л о г и я пузырчатки неизвестна.
2) а т и п и ч н у ю ; Различают 4 к л и н и ч е с к и е ф о р м ы и с т и н н о й
3) э р о з и в н о - я з в е н н у ю ; пузырчатки: вульгарную, вегетирующую, л и с т о ­
4) буллезную; видную и себорейную. Слизистая оболочка п о л о с ­
5) гиперкератотическую; ти рта поражается п р и всех формах пузырчатки,
6) э к с с у д а т и в н о - г и п е р е м и ч е с к у ю . кроме л и с т о в и д н о й . О с о б ы й интерес для стомато­
8. Э л е м е н т ы п л о с к о г о л и ш а я встречаются: логов представляет вульгарная пузырчатка, к о т о ­
1) на слизистой оболочке рта; рая поражает полость рта наиболее часто (75%
2) на кожных покровах и слизистых оболочках; больных и с т и н н о й пузырчаткой), п р и ч е м эти п р о ­
3) на к о ж н ы х покровах. я в л е н и я долго могут быть е д и н с т в е н н ы м и с и м п т о ­
9. А т и п и ч н а я ф о р м а п л о с к о г о л и ш а я встреча­ м а м и заболевания. П у з ы р и в полости рта имеют
ется на с л и з и с т о й оболочке: т о н ч а й ш у ю покрышку, образованную верхней ча­
1) щ е к ; стью шиповатого слоя эпителия, моментально
2) губ; вскрываются с образованием круглых или оваль­
ных э р о з и й я р к о - к р а с н о г о цвета («голые» эрозии)
3) альвеолярного отростка и десне;
на н е и з м е н е н н о й слизистой оболочке с о б р ы в к а м и
4) я з ы к а .
эпителия, при потягивании за которые легко в ы з ы ­
10. П л о с к и й л и ш а й о р о г о в е н и е м :
вается с и м п т о м Н и к о л ь с к о г о . Б о л ь н ы е предъяв­
1) сопровождается;
л я ю т жалобы на н е п р и я т н ы й запах изо рта, боль,
2) не сопровождается.
затрудненную речь и п р и е м п и щ и , обильную с а л и ­
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ вацию. П р о ц е с с часто распространяется на губы и
кожу подбородка. Вульгарная пузырчатка часто
1-1. 2 - 1 . 3-2. начинается с п о р а ж е н и я гортани, которое долго
4 - 1,2,3,4,5,7. 5-2,4. 6-2. остается н е р а с п о з н а н н ы м . Э р о з и и и н ф и ц и р у ю т с я
7-3,5. 8-3. 9-2,3. м и к р о ф л о р о й полости рта, поэтому процесс п р о ­
1 0 - 1. текает тяжелее в н е с а н и р о в а н н о й полости рта.
П р и с о е д и н е н и е к о к к о в о й ф л о р ы , о с о б е н н о фу­
зоспирохетоза, отягощает состояние больного.
7.2. ПУЗЫРЧАТКА (пемфигус)
П р и вегетирующей пузырчатке п у з ы р и часто
Пузырчатка (рис. 7-10; 11,12) — злокачествен­ располагаются на слизистой оболочке полости
н о е заболевание с о б р а з о в а н и е м на н е в о с п а л е н ­ рта, быстро в с к р ы в а ю т с я с о б р а з о в а н и е м э р о з и й ,
н ы х коже и слизистых оболочках пузырей в р е ­ покрывающихся папилломатозно-веррукозными
зультате а к а н т о л и з а , р а с п р о с т р а н я ю щ и х с я без р а з р а с т а н и я м и , нередко и н ф и л ь т р и р у ю щ и м и .
адекватного л е ч е н и я на весь к о ж н ы й п о к р о в , что С е б о р е й н а я пузырчатка в к л и н и к е встречается
п р и в о д и т к смерти больного. к р а й н е редко.

Рис. 7-10. Акантолитическая пузырчатка. Поражение Рис.7-11. Акантолитическая пузырчатка. Эрозии на сли-
десны зистой оболочке мягкого неба
 Глава 7. И з м е н е н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта п р и дерматозах 213

ДИАГНОСТИКА ПУЗЫРЧАТКИ

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Вульгарная форм.]

Опрос Болезненность слизистой оболоч­ Нарушение целостности эпителия вследствие

жалобы ки, усиливающаяся при приеме пи­ разрыва покрышки пузыря (пузырь располага­
щи. Обильная саливация. Неприят­ ется внутриэпителиально). Механические и
ный запах изо рта. Образование химические факторы раздражают нервные
эрозий окончания слизистой оболочки рта

Анамнез
перенесенные Хронические заболевания ЛОР-ор-
и сопутствующие ганов, желудка, кишечника, пече­
заболевания ни, легких. Аллергические заболе­
вания. Грипп
частота рецидивов Могут провоцироваться сопутству­
ющим или перенесенным гриппом,
тонзиллитом, удалением или проте­
зированием зубов, лекарственной
терапией какого-либо соматиче­
ского заболевания
эффективность Может быть малоэффективным
проведенного лечения
начало, течение Начало заболевания подоетрое, те­
заболевания чение хроническое. Без адекватного
лечения может заканчиваться ле­
тально
Хроническая инфекция способствует сенси­
билизации и снижению резистентности орга­
низма
Рецидивы заболевания обусловлены накопле­
нием аутоантигенов и развитием иммунопато­
логических реакций при снижении защитных
сил организма
Неэффективность неправильного этиотроп-
ного и патогенетического лечения
В основе заболевания лежат аутоиммунные
процессы и нередко наличие антигена HLA-
DR4 с формированием аутоантител класса IgG
к цементирующей межклеточной субстанции
и мембранам клеток шиповатого слоя; количе­
ство антител зависит от тяжести болезни

Осмотр
внешний осмотр На красной кайме губ, коже лица и Важная роль в патогенезе пузырчатки принад­
тела пузыри, эрозии, корки лежит изменениям Т- и В-лимфоцитов. Коли­
чество и функциональное состояние Т-лим-
фоцитов определяют возникновение и течение
заболевания, а В-лимфоциты ответственны за
активность патологического процесса
214 7.2. Пузырчатка (пемфигус)
регионарные Увеличены, болезненны, не спая­
лимфатические узлы ны между собой и с окружающими
тканями
осмотр полости рта На неизмененной слизистой обо­
лочке полости рта определяются пу­
зыри, которые быстро вскрываются,
оставляя круглые или овальные эро­
зии. Эрозии поверхностные, «го­
лые», по периферии с обрывками
покрышки пузыря; симптом Ни­
кольского положительный
Дополнительные методы
исследования
общий клинический Лейкоцитоз, анемия, повышенная
анализ крови соэ
цитологическое Акантолитические клетки (клетки
исследование Тцанка)
мазок-отпечаток или Прямая РИФ позволяет опреде­
соскоб со дна эрозии, лить отложение иммунных комп­
иммунофлюоресцент - лексов, содержащих IgG, в области
ные исследования оболочек шиповатых клеток и це­
(прямые и непрямые) ментирующего вещества между
ними. При непрямой иммунофлю-
оресценции определяют циркули­
рующие IgG, имеющие сродство к
этим же компонентам эпителия
Консультации других Терапевт, аллерголог
специалистов
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПУЗЫРЧАТКИ
Заболевание Общие клинические признаки
Буллезный дерматит Пузыри, корки на коже, резко бо­
лезненные эрозии на слизистой
оболочке полости рта
Пузырчатка глаз Высыпания на конъюнктиве
Герпетиформный Пузыри, эрозии на слизистой
дерматит Дюринга оболочке полости рта
Воздействие токсинов вторичной инфекции
Тончайшая покрышка пузыря, образованная
верхней частью шиповатого слоя, быстро
вскрывается. Внутриэпителиальное образова­
ние пузыря в результате акантолиза приводит к
положительному симптому Никольского
Защитная реакция организма
Округленные клетки шиповатого слоя, которые
потеряли связь друг с другом в результате акан­
толиза
При пузырчатке в ядрах акантолитическах кле­
ток увеличено содержание ДНК, причем имеет­
ся прямая связь между повышением уровня
ядерной Д Н К и тяжестью заболевания, что, по-
видимому, ведет к изменению антигенной стру­
ктуры этих клеток и выработке к ним аутоанти-
тел класса IgG
Возможна патогенетическая связь с заболева­
ниями внутренних органов
Отличительные признаки
Подэпителиальные пузыри на слизистой оболоч­
ке расположены на отечном и гиперемированном
основании с напряженной покрышкой и сероз­
ным, реже геморрагическим содержимым. Пузы­
ри могут сохраняться несколько часов и дней, за­
тем вскрываются, на их месте образуются эрозии,
которые в дальнейшем покрываются фибриноз­
ным налетом. Эрозии склонны к эпителизации. В
мазках-отпечатках акантолитических клеток нет.
Симптом Никольского отрицательный
Рубцовые изменения на конъюнктиве. РИФ ука­
зывает на отсутствие отложения иммунных ком­
плексов, содержащих IgG, в области оболочек
шиповатых клеток
Элементы поражения располагаются группами.
Симптом Никольского отрицательный. Аканто­
литических клеток нет. Повышенная чувстви­
тельность к препаратам йода. Эозинофилия в со­
держимом пузырей, отложение IgA в области
базальной мембраны в оболочке, выявляемое
прямой РИФ
 Глава 7. И з м е н е н и е с л и з и с т о й оболочки полости рта при дерматозах 215

Многоформная Пузыри, корки на коже. Болез­
экссудативная эритема ненность, жжение слизистой
оболочки полости рта, усилива­
ющиеся при приеме пищи. Рез­
ко болезненные эрозии слизи­
стой оболочки полости рта
Острый герпетический Резко болезненные эрозии сли­
стоматит зистой оболочки полости рта.
Возможно поражение кожных
покровов
Эрозивно-язвенная Резко болезненные эрозии сли­
форма красной волчанки зистой оболочки полости рта
слизистой оболочки
полости рта
Болезненность слизистой оболоч­
Медикаментозный ки рта, усиливающаяся при прие­
стоматит ме пищи. Болезненные эрозии
слизистой оболочки полости рта
Доброкачественная Болезненнные эрозии слизи­
неакантолитическая стой оболочки полости рта
пузырчатка слизистой
оболочки полости рта
Острое начало, сезонность рецидивов, относитель­
ная кратковременность (4—5 нед). Появлению пузы­
рей предшествует выраженное воспаление слизистой
оболочки. В мазках-отпечатках акантолитических
клеток нет
Острое начало. Слизистая оболочка рта гипереми­
рована, отечна, мелкие или сливающиеся эрозии с
неровными фестончатыми краями. Эрозии покры­
ты серым налетом. Симптом Никольского отрица­
тельный. При непрямой РИФ специфическое све­
чение ядер всей клетки при обработке препарата
противогерпетической сывороткой
На отечном гиперемированном фоне одна или не­
сколько болезненных эрозий, покрытых плотным
фибринозным налетом. Вокруг эрозии на фоне
эритемы видна радиально расходящаяся от центра
очага полосовидная тонкая исчерченность
Заболеванию всегда предшествует прием лекарст­
венного препарата. Реакции бласттрансформации
лейкоцитов и лейкоцитолиза положительные
Выраженное воспаление, акантолиза нет. Симптом
Никольского отрицательный. Субэпителиальное об­
разование пузырей. При цитологическом исследова­
нии материала эрозии акантолитичеких клеток нет

"ЛЕЧЕНИЕ ПУЗЫРЧАТКИ

Этапы лечения Средства лечения Способ применения Цель использования Механизм действия

Общее лечение
(проводится
дерматологом,
эндокринологом)
противовоспа­ Глюкокортикосте- Преднизолон в ударных Противовоспа­ Выраженное противо­
лительные роиды (преднизо- дозах в зависимости от лительное и про­ воспалительное дейст­
средства лон, триамцино- состояния больного от тивоаллергиче­ вие, снижение прони­
лон, дексаметазон) 50—80 мг/сут, триамци- ское действие цаемости капилляров и
нолон по 40—80 мг/сут, клеток, уменьшение
дексаметазон по 8—10 отека, всасывания ток­
мг/сут до прекращения сичных веществ из
высыпаний и почти очага воспаления, вы­
полной эпителизации раженное антигиста-
эрозий. Уменьшение су­ минное действие. Уг­
точной дозы гормона нетают активность
медленное, сначала на 5 гиалуронидазы, тормо­
мг через каждые 5 дней. зят синтез простаглан-
Суточную дозу умень­ динов, стабилизируют
шают до тех пор, пока не мембрану лизосом, со­
будет определена мини­ кращают и ослабляют
мальная доза, при кото­ фазу альтерации, пода­
рой не будут появляться вляют лимфопоэз
свежие высыпания
(поддерживающая до­
за). Эта доза глюкокор-
тикостероида обычно
составляет 10—15 мг
 Цитостатики Метотрексат 35—50 Угнетают индуциро­
мг 1 раз в неделю ванные антигеном ко­
одновременно с оперативные реакции
приемом глюко- иммунных клеток,
кортикостероидов в пролиферацию лим­
начале лечения фоцитов, синтез анти­
тел
профилактиче­ Препараты калия, Хлорид калия (аце­ Профилактика ос­ Дополнительное вве­
ские средства аскорбиновая кис­ тат калия, лактат ложнений при дение калия во избе­
лота калия, оротат ка­ приеме больших жание гипокалиемии
лия) по 2—3 г в доз преднизолона
день. Аскорбиновая
кислота в больших
дозах (1—3 г/сут)
Анаболические гор­ По схеме Профилактика ос- Ионы кальция необ­
моны и препараты теопороза ходимы для формиро­
кальция, с 3—4-го вания костной ткани
месяца тирокальци-
тонин

Местное лечение
обезболивание 5% мазь пиромекаи- Аппликации на 3—5 Уменьшить боле­ Блокируют чувстви­
на, тримекаин 2% мин., ротовые ван­ вые ощущения тельные окончания
раствор ночки нервных волокон сли­
зистой оболочки по­
лости рта

протеолитиче- Трипсин, химопсин Аппликации на Лизис некротиче­ При местном воздей­

ские ферменты и др. •очаг поражения на ских масс и их ствии расщепляют не-
5—10 мин. удаление кротизированные тка­
ни и фибринозные
образования

антисептики Перекись водорода Ротовые ванночки Устранить или ос­ Атомарный кислород
0,5—1% раствор, лабить влияние является сильным
хлоргексидин 0,06% вторичной мик­ окислителем и оказы­
раствор рофлоры на по­ вает антисептическое,
врежденную сли­ противовоспалитель­
зистую оболочку ное действие
рта, уменьшить
или прекратить
кровоточивость
эрозий, устранить
неприятный запах
изо рта

глюкокорт ико- 0,5% преднизолоно- Аппликации Уменьшить воспа­ Снижает проницае­

стероиды вая мазь ление и отечность мость капилляров,
слизистой обо­ уменьшает отек, ока­
лочки рта зывает антигистамин-
ное действие

Санация полости Лечение кариозных По общепринятым Устранить очаги Устраняет патогенное

рта зубов, лечение за­ методикам хронической ин­ влияние вторичной
болеваний паро­ фекции микрофлоры, мест­
донта, осложнений ных раздражающих
кариеса факторов
 Глава 7. И з м е н е н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта п р и дерматозах 217

Диета с о г р а н и ч е н и е м п о в а р е н н о й соли и к о ­ 3) э р о з и я ;
личества ж и д к о с т и , п р и е м в и т а м и н о в , о с о б е н н о 4) пузырь;
в и т а м и н а С. П и т а н и е д о л ж н о быть п р е и м у щ е с т ­ 5) папула;
в е н н о б е л к о в ы м с о г р а н и ч е н и е м ж и р о в и углево­ 6) пустула.
дов. 5. П е р в и ч н ы й м о р ф о л о г и ч е с к и й э л е м е н т рас­
П р о г н о з даже п р и п р а в и л ь н о м и с в о е в р е м е н ­ положен:
ном л е ч е н и и остается н е б л а г о п р и я т н ы м . 1)субэпителиально;
2) в н у т р и э п и т е л и а л ь н о .
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 6. Вульгарная пузырчатка поражает:
П а ц и е н т к а 45 лет обратилась к стоматологу с 1) кожу;
ж а л о б а м и на боль под я з ы к о м и в углах рта. Н е ­ 2) слизистую оболочку;
п р и я т н ы е о щ у щ е н и я п о я в и л и с ь 2 нед назад. Б о л ь 3) к о ж у и слизистую оболочку.
усиливается при разговоре и п р и е м е п и щ и . Увели­ 7. Пузырчатку к дерматозам:
чилось слюноотделение. В последние 3 дня поя­ 1) относят;
в и л и с ь б о л е з н е н н ы е т р е щ и н ы в углах рта. Л е ч и ­ 2) не относят.
лась с а м о с т о я т е л ь н о — обрабатывала п о р а ж е н н ы е 8. В соскобе с поверхности э р о з и и при п у з ы р ­
участки о б л е п и х о в ы м м а с л о м . Улучшения не н а ­ чатке обнаруживают:
ступало. О б щ е е с о с т о я н и е не и з м е н е н о . 1) гигантские м н о г о я д е р н ы е клетки;
В а н а м н е з е вегетососудистая д и с т о н и я , х р о ­ 2) а к а н т о л и т и ч е с к и е клетки;
н и ч е с к и й гастрит. 3) а т и п и ч н ы е клетки, голые ядра.
Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы не п а л ь п и ­ 9. Д л я вульгарной пузырчатки характерен п о ­
руются. На с л и з и с т о й оболочке д н а полости рта ложительный симптом:
на н е и з м е н е н н о м ф о н е б о л е з н е н н а я э р о з и я н е ­ 1) Н и к о л ь с к о г о ;
п р а в и л ь н о й ф о р м ы , р а з м е р о м 1,5x2 см, з а с т о й н о - 2) с у б э п и т е л и а л ь н о й п е р и ф о к а л ь н о й о т ­
к р а с н о г о цвета. С и м п т о м Н и к о л ь с к о г о п о л о ж и ­ слойки.
тельный. 10. Э т и о л о г и я пузырчатки
Установите д и а г н о з , составьте план л е ч е н и я . 1) известна;
2) неизвестна.
ДАЙТЕ ОТВЕТЫ 11. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у вульгар­
н о й пузырчатки проводят с:
1. Пузырчатку к предракам:
1) к а н д и д о з о м ;
1) относят;
2)глоссалгией;
2) не относят.
3) п е м ф и г о и д о м ;
2. Д л я д и а г н о с т и к и п у з ы р ч а т к и используют
4) л е к а р с т в е н н о й аллергией;
метод:
5) м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и т е м о й ;
1) гистологический;
6) г е р п е т и ф о р м н ы м дерматитом Д ю р и н г а ;
2) и м м у н о л о г и ч е с к и й ;
7) п л о с к и м л и ш а е м (буллезная, э р о з и в н а я
3) ц и т о л о г и ч е с к и й ;
формы).
4) б и о х и м и ч е с к и й .
12. Д л я о б щ е г о л е ч е н и я вульгарной пузырчат­
3. П о л о ж и т е л ь н ы й с и м п т о м Н и к о л ь с к о г о о п ­
к и назначают:
ределяется при:
1)антибиотики;
1) п е м ф и г о и д е ;
2) п о л и в и т а м и н ы ;
2) пузырчатке;
3) г л ю к о к о р т и к о с т е р о и д ы ; .
3) л е к а р с т в е н н о й аллергии;
4) седативные средства;
4) м н о г о ф о р м н о й экссудативной эритеме;
5) а н т и г и с т а м и н н ы е п р е п а р а т ы .
5) п л о с к о м л и ш а е (буллезная, э р о з и в н а я
13. Д л я местного л е ч е н и я пузырчатки и с п о л ь ­
формы);
зуют мази:
6) х р о н и ч е с к о м р е ц и д и в и р у ю щ е м а ф т о з -
1) э п и т е л и з и р у ю щ и е ;
ном стоматите.
2) п р о т и в о г р и б к о в ы е ;
4. Морфологические элементы при пузырчатке:
3) к о р т и к о с т е р о и д н ы е ;
1) волдырь;
4) п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы е .
2) пузырек;
218 7.3. К р а с н а я волчанка

14. О б щ е е с о с т о я н и е больного вульгарной пу­ ные к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и : эритема, г и п е р к е р а ­

з ы р ч а т к о й без л е ч е н и я : тоз и а т р о ф и я . Все ф о р м ы х р о н и ч е с к о й к р а с н о й
1) ухудшается; в о л ч а н к и на к р а с н о й к а й м е губ и с л и з и с т о й о б о ­
2) не ухудшается. л о ч к е полости рта с о п р о в о ж д а ю т с я ж ж е н и е м и
15. Р е м и с с и я при вульгарной пузырчатке н а ­ болью, о с о б е н н о во время еды.
ступает: Различают 4 клинические формы красной
1) с п о н т а н н о ; в о л ч а н к и на к р а с н о й к а й м е губ: т и п и ч н у ю , без
2) под в л и я н и е м л е ч е н и я . клинически выраженной атрофии, эрозивно-яз-
16. Терапия вульгарной пузырчатки а н т и б и о ­ в е н н у ю , глубокую.
тиками: П р и т и п и ч н о й ф о р м е к р а с н а я к а й м а губы
1) э ф ф е к т и в н а ; темно-красная, инфильтрирована диффузно или
2) н е э ф ф е к т и в н а . очагово. О в а л ь н ы е и л и л е н т о в и д н ы е о ч а г и п о ­
крыты гиперкератотическими плотно сидящими
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ ч е ш у й к а м и . П р и п о п ы т к е их у д а л е н и я в о з н и к а ­
1-2. 2-3. 3-2. 4-3,4. ют к р о в о т о ч и в о с т ь и боль. В ц е н т р е п о р а ж е н и я
5-2. 6-3. 7 — 1. 8-2. атрофия.
9—1. 10-2. 11-3,4,5,6,7. Ф о р м а п о р а ж е н и я к р а с н о й к а й м ы без к л и н и ­
12-3. 13-3. 14-1. 15-2. чески в ы р а ж е н н о й а т р о ф и и отличается от т и п и ч ­
16 - 2 . н о й отсутствием а т р о ф и и .
Э р о з и в н о - я з в е н н а я ф о р м а проявляется выра­
женным воспалением, эрозиями, язвами, трещи­
7.3. КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА н а м и , вокруг которых виден гиперкератоз.
К р а с н а я в о л ч а н к а (рис. 7-13) относится к к о л - П р и глубокой ф о р м е к р а с н о й в о л ч а н к и очаг
лагенозам — а у т о и м м у н н ы м з а б о л е в а н и я м с с е н ­ п о р а ж е н и я выглядит к а к узловатое о б р а з о в а н и е ,
с и б и л и з а ц и е й к и н ф е к ц и о н н ы м и другим а г е н ­ выступающее над к р а с н о й к а й м о й , на его поверх­
там. К к р а с н о й волчанке предрасполагакуГ а л л е р ­ ности отмечаются э р и т е м а и гиперкератоз.
гия к с о л н е ч н о м у свету, и н ф е к ц и и , т р а в м ы , холод Острая красная волчанка — т я ж е л о е острое с и ­
и т.д. стемное заболевание сопровождается повышени­
Различают х р о н и ч е с к у ю (дискоидную) и ост­ ем температуры и п о р а ж е н и е м в н у т р е н н и х орга­
рую (системную) красную волчанку. н о в . К о ж н ы е п р о я в л е н и я могут иметь вид н е р е з ­
Хроническая красная волчанка. П о р а ж а ю т с я к о й г и п е р е м и и в ф о р м е п я т е н или н а п о м и н а т ь
о б ы ч н о к о ж а л и ц а (чаще л о б , н о с , щ е к и в виде ба­ р о ж и с т о е в о с п а л е н и е . В полости рта н а б л ю д а ю т ­
б о ч к и ) , у ш н ы е р а к о в и н ы , волосистая часть г о л о ­ ся сходные и з м е н е н и я — г и п е р е м и р о в а н н ы е п я т ­
вы, к р а с н а я к а й м а губ. С л и з и с т а я оболочка п о л о ­ на, к р о в о и з л и я н и я , п у з ы р ь к и и п у з ы р и , к о т о р ы е
сти рта вовлекается в п р о ц е с с о ч е н ь редко. О с н о в ­ б ы с т р о переходят в э р о з и и , п о к р ы т ы е ф и б р и н о з ­
ным налетом. Д и а г н о з устанавливают на о с н о в а ­
н и и к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы , а также п р и о б н а р у ­
жении феномена розеток и красноволчаночных
к л е т о к в п е р и ф е р и ч е с к о й к р о в и и пунктатах к о ­
стного мозга.
Л е ч е н и е проводится с п е ц и а л и с т а м и (дермато­
л о г о м , ревматологом, э н д о к р и н о л о г о м и др.).

Рис.7-13. Красная волчанка

 Глава 7. И з м е н е н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта п р и дерматозах 219

ДИАГНОСТИКА КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос

жалобы Жжение и боль, особенно во время Раздражение нервных окончаний слизистой

приема пищи оболочки полости рта медиаторами воспале­
ния, токсинами; сдавливание нервных окон­
чаний экссудатом

Анамнез

пол, возраст Преимущественно женщины Хроническая инфекция способствует сенси­

2 0 - 4 0 лет билизации организма к аллергенам и сниже­
нию резистентности
перенесенные Хронические воспалительные забо­
и сопутствующие левания желудочно-кишечного тра­
заболевания кта, почек, суставов

течение заболевания Длительное Присутствие иммунных комплексов, аутоан-

тигенов, постоянная сенсибилизация

частота рецидивов Могут провоцироваться переохлаж­ Снижение резистентности организма. Аллер­

дением, травмами, солнечным све­ гия к солнечному свету
том, инфекциями

Осмотр

внешний осмотр На коже лица (чаще на лбу, носу и В эпителии паракератоз и гиперкератоз, акан­
щеках в виде бабочки), ушных ра­ тоз, чередующийся с атрофией. В строме име­
ковинах, волосистой части головы ется массивный лимфоидно-плазматический
эритема, гиперкератоз, атрофия инфильтрат

осмотр полости рта На слизистой оболочке рта слегка
выступающие очаги застойной ги­
перемии с гиперкератозом в виде
помутнения эпителия
Выделение биологически активных веществ
оказывает повреждающее воздействие на клет­
ки. Повышение проницаемости капилляров
способствует воспалению, тканевому отеку,
миграции лейкоцитов, болевому синдрому

Дополнительные методы
исследования

люминесцентная В лучах Вуда при красной волчанке

диагностика участки гиперкератоза на красной
кайме губ дают снежно-голубое или
снежно-белое свечение, на слизи­
стой оболочке белое или мутно-бе­
лое свечение в виде точек и полос

гистологическое Паракератоз, гиперкератоз, акан­

исследование тоз, чередующийся с атрофией. Ва­
куольная дегенерация коллагено­
вых волокон

РИФ Выявляются отложения Д Н К в ба­

зальной мембране
220 7.3. К р а с н а я волчанка

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Плоский лишай Постоянная боль во рту, усилива­
ющаяся при воздействии раздра­
жителей. На гиперемированной
слизистой оболочке участки оро­
говения эпителия, эрозии или яз­
вы различной величины и формы,
покрытые фибринозным нале­
том. При удалении налета появ­
ляется кровоточивость. Белесова­
тые очаги поражения на
слизистой оболочке рта
Плоский лишай нередко встречается изолиро­
ванно на слизистой оболочке полости рта и крас­
ной кайме губ, создает картину кружевной сетки.
В лучах Вуда при плоском лишае очаги гиперке­
ратоза дают беловато-голубое свечение. При пло­
ском лишае в центре очага поражения атрофия
отсутствует

Лейкоплакия Гистологически определяются па­ Поражается исключительно полость рта. Атрофии

ракератоз, гиперкератоз и яркой эритемы с типичными очертаниями нет

Актинический хейлит Эрозия на красной кайме губы. Гиперкератоза и рубцовой атрофии нет
Повышенная чувствительность
красной каймы губ к солнечному
свету

Абразивный прекан- Эрозия на красной кайме губы Отсутствие застойной гиперемии и рубцовой ат­
крозный хейлит Манга- рофии. Чаще страдают мужчины в возрасте 60 лет
нотти

ЛЕЧЕНИЕ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Этапы лечения Средства лечения Способ применения Цель использования Механизм действия

Обезболивание Лидокаин 1—2% Ротовые ванночки, Устранить боле­ Снижает чувствитель­

раствор аппликации на 3—5 вые ощущения ность нервных окон­
мин. при антисепти­ чаний
ческой обработ­
ке, приеме пищи

Антисептическая П е р е к и с ь водо­ Ротовые ванночки Устранить или Оказывают слабое ан­

обработка рода 1% раствор, ослабить влия­ тисептическое и дезо­
перманганат ка­ ние вторичной дорирующее действие
лия 1:5000 рас­ микрофлоры на в результате выделе­
твор, хлоргекси- поврежденную ния молекулярного и
дин 0,06% раствор слизистую обо­ атомарного кислорода
лочку рта

Глюкокортикосте- 0,5% преднизоло- Аппликации Уменьшить вос­ Снижает проницае­

роиды новая мазь паление и отеч­ мость капилляров,
ность слизистой оказывает антигиста-
оболочки рта минное действие

Витаминотерапия Пиридоксаль-фо- 0,02 г 3 раза в день по­ Удовлетворение Стимуляция метабо­

сфат сле еды потребности в ви­ лизма в слизистой
тамине В 6 оболочке
Никотиновой кис­ Инъекции под эле­ Усилить крово­ Участвует в окисли­
лоты 1 % раствор менты поражения ток в капиллярах, тельно-восстанови­
0,5-1 мл улучшить кле­ тельных процессах
точный метабо­
лизм
 Глава 7. И з м е н е н и е слизистой о б о л о ч к и полости рта п р и дерматозах 221

Глюкокортикосте- Преднизолон таб­ По 10—15 мл/сут Уменьшить вос­ Противовоспалитель­

роиды летки по 5 мг паление и экссу­ ное, антиаллергиче­
дацию, антиаллер­ ское и десенсибилизи­
гическое действие рующее действие,
снижают проницае­
мость сосудов
Триамцинолон По 8—12 мг/сут
Дексаметазон По 1,5—2 мг/сут

Противомалярий­ Делагил (хинга- Внутрь по 1 таблетке 2 Противовоспа­ Тормозят синтез нук­

ные средства мин) 0,25 г раза в день в течение лительное дейст­ леиновых кислот
10 дней, затем перехо­ вие
дят на инъекции дела-
гила под элементы по­
ражения (эрозии) по
1,5 мл с 0,5 мл 1% рас­
твора тримекаина

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 4) травма;

5) с а х а р н ы й диабет.
Б о л ь н а я 37 лет обратилась в к л и н и к у с ж а л о ­
4. К р а с н у ю волчанку д и ф ф е р е н ц и р у ю т с:
бами на ж ж е н и е и боль слизистой о б о л о ч к и щ е к и
1) л е й к о п л а к и е й ;
справа, о с о б е н н о во в р е м я еды, а также на п о к р а с ­
2) плоским лишаем;
н е н и е к о ж и л и ц а . П о я в л е н и е ж а л о б связывает с
3) пузырчаткой;
д л и т е л ь н ы м п р е б ы в а н и е м на с о л н ц е .
4) а к т и н и ч е с к и м хейлитом;
Н а коже лба, носа и щ е к эритема в виде бабоч­
5) хейлитом М а н г а н о т т и ;
к и , гиперкератоз. Н а слизистой оболочке щ е к и
6) м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и т е м о й ;
справа по л и н и и с м ы к а н и я зубов слегка выступа­
7) к а н д и д о з о м .
ю щ и е очаги з а с т о й н о й г и п е р е м и и с гиперкерато­
5. Д л я у с т а н о в л е н и я о к о н ч а т е л ь н о г о д и а г ­
зом в виде п о м у т н е н и я э п и т е л и я , в области зуба 16
ноза красной волчанки показано исследова­
н е б о л ь ш а я б о л е з н е н н а я э р о з и я . Полость рта не са­
ние:
нирована.
1) рентгенологическое;
Установите д и а г н о з , составьте п л а н л е ч е н и я .
2)гистологическое;
3) л ю м и н е с ц е н т н о е ;
ДАЙТЕ ОТВЕТЫ
4) б а к т е р и о с к о п и ч е с к о е .
1. Э л е м е н т п о р а ж е н и я п р и к р а с н о й вол­ 6. К р а с н а я в о л ч а н к а к о н т а г и о з н ы м заболева­
чанке: нием:
1) пузырь; 1) я в л я е т с я ;
2) п я т н о ; 2) не является.
3) папула; 7. В очаге п о р а ж е н и я к р а с н о й волчанкой гис­
4) а т р о ф и я . тологически выявляют:
2. К р а с н а я в о л ч а н к а относится к: 1) п а п и л л о м а т о з ;
1) д о б р о к а ч е с т в е н н ы м н о в о о б р а з о в а н и я м ; 2) паракератоз;
2) с п е ц и ф и ч е с к и м и н ф е к ц и я м ; 3) гиперкератоз;
3) коллагенозам; 4) с п о н г и о з .
4) вирусным з а б о л е в а н и я м ; 8. М е с т н о е л е ч е н и е к р а с н о й в о л ч а н к и в к л ю ­
5) т р а в м а т и ч е с к и м п о р а ж е н и я м . чает:
3. К к р а с н о й волчанке предрасполагает: 1) обезболивание;
1) б а к т е р и а л ь н а я и н ф е к ц и я ; 2) э п и т е л и з и р у ю щ и е средства;
2) переохлаждение; 3) а н т и с е п т и ч е с к у ю обработку;
3) и н с о л я ц и я ; 4) шинирование;
222 7.3. К р а с н а я волчанка

5) п р и ж и г а ю щ и е средства; 10. Д и с п а н с е р н о е н а б л ю д е н и е при красной

6) г л ю к о к о р т и к о с т е р о и д н ы е средства. волчанке:
9. Л е к а р с т в е н н ы е средства о б щ е г о воздейст­ 1) п о к а з а н о ;
вия п р и к р а с н о й в о л ч а н к е : 2) не п о к а з а н о .
1) п р е д н и з о л о н в таблетках;
2) т е т р а ц и к л и н в таблетках; ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
3) в и т а м и н ы группы В; 1-2,4. 2-3. 3-2,3,4. 4-1,2,4,5.
4) тиосульфат н а т р и я ; 5-2,3. 6-2. 7-2,3. 8-1,3,6.
5) тазепам. 9-1,3. 10-1.
Глава 8
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯЗЫКА
Большую группу заболеваний слизистой
о б о л о ч к и рта с о с т а в л я ю т п о р а ж е н и я , к о т о р ы е
развиваются только на языке. К ним относятся
д е с к в а м а т и в н ы й глоссит, ч е р н ы й « в о л о с а т ы й »
я з ы к , р о м б о в и д н ы й глоссит, с к л а д ч а т ы й я з ы к ,
ограниченные острые и хронические воспале­
ния языка, нейрогенные заболевания языка,
аномалии развития. Одни заболевания языка
протекают остро, другие — хронически, третьим
свойственна смена ремиссий и обострений. Раз­
нообразное течение и развитие патологического
процесса языка обусловлены соматическими за­
болеваниями, силой и характером воздействия
Рис. 8-1. Десквамативный глоссит.
Рис. 8-2. Десквамативный глоссит на фоне гипацидного
гастрита
местных факторов. Мультифакториальный ге-
нез заболеваний языка накладывает отпечаток
на клинические проявления, а также определяет
о с о б е н н о с т и их п р о ф и л а к т и к и и л е ч е н и я . В о с ­
палительные процессы языка — острый ката­
р а л ь н ы й глоссит, а б с ц е с с , ф л е г м о н а и з л о ж е н ы в
курсе хирургической стоматологии.
8.1. ДЕСКВАМАТИВНЫЙ
ГЛОССИТ (рис. 8 - 1 - 8 - 4 )
Рис. 8-3. Десквамативный глоссит на боковой поверхности
языка
Рис.8-4. Десквамативный глоссит в сочетании со
складчатым языком
224 8.1. Д е с к в а м а т и в н ы й глоссит

ДИАГНОСТИКА ДЕСКВАМАТИВНОГО ГЛОССИТА

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос
жалобы Отсутствуют
Легкое жжение и болезненность Обильная микрофлора при несанированной
языка при приеме раздражающей полости рта, понижение саливации, травмы
пищи, покалывание способствуют усилению воспаления и появле­
нию субъективных ощущений
Розово-красные резко отграниченные очаги
Необычный вид языка на языке вызваны повышенной десквамацией
(слущиванием) ороговевшего эпителия и ат­
рофией нитевидных сосочков
Мнительные больные подолгу рассматрива­
Канцерофобия ют свой язык.

Анамнез
пол Чаще у женщин
возраст Преимущественно в детском воз­
расте, но нередко выявляется и у
взрослых
перенесенные Заболевания желудочно-кишечно­ Нарушается усвоение витаминов, обеспечи­
и сопутствующие го тракта вающих нормальную регенерацию и метабо­
заболевания лизм клеток эпителия. Повышается чувстви­
тельность слизистой оболочки рта к
раздражителям
Экссудативный диатез Возможно, аллергический фактор при экссу-
у детей дативном диатезе
Эндокринные нарушения, острые Снижают резистентность слизистой обо­
инфекционные заболевания, кол- лочки рта. Прием лекарственных препара­
лагенозы, заболевания кроветвор­ тов для лечения этих заболеваний ведет к
ной и нервной систем сенсибилизации организма, что может вы­
зывать патологические изменения слизи­
стой оболочки языка. Нейротрофические
нарушения в подслизистом слое могут про­
воцировать повышенную десквамацию эпи­
телия языка
Гиповитаминозы В,, В , В3 5
Нарушение обменных и окислительно-вос­
становительных процессов
Складчатый язык Десквамативный глоссит примерно в 40%
случаев сочетается со складчатым языком

Развитие заболевания
длительность В большинстве случаев врожденное
заболевания состояние. Длится, как правило, всю
жизнь. Иногда исчезает на незначи­
тельный срок и вновь появляется
возможная причина Этиология и патогенез окончатель­
заболевания но не выяснены
Нейродистрофическая гипотеза Нейротрофические нарушения в подслизи­
(Е.Е. Платонов) стом слое могут провоцировать патологиче­
ские процессы в эпителии
Генетическая гипотеза Заболевание врожденное, обусловленное ге­
нетическим фактором

Теория иммунопатологических ре­
акций
Эффективность Лечение не проводилось
проведенного лечения
Лечение проводилось, но было
малоэффективно
Осмотр
внешний осмотр Без особенностей
регионарные Не изменены
лимфатические узлы
Осмотр полости рта
осмотр слизистой На спинке и боковых поверхно­
оболочки рта стях языка пятна красноватого
цвета разной формы и величины,
отграниченные друг от друга и от
окружающей слизистой оболочки
беловатыми валиками. Участки
поражения постепенно изменяют
форму, размеры и локализацию,
перемещаясь по языку. Сливаясь
друг с другом^ они создают на язы­
ке рисунок неправильных очерта­
ний, напоминающий географиче­
скую карту. Десквамированные до
этого зоны вновь покрываются
нитевидными сосочками. Очаги
поражения никогда не изъязвля­
ются
Осмотр зубных рядов Полость рта санирована
Гигиеническое состояние зубов не­
удовлетворительное, зубные отло­
жения. Кариозные зубы, дефекты
пломб, острые края зубов, некаче­
ственные протезы
Дополнительные методы
исследования
бактериоскопическое Соскоб со спинки языка
исследование
Консультации Терапевта, дерматолога, эндокри­
специалистов нолога, невропатолога, аллерголога
Глава 8. З а б о л е в а н и я языка 225
Десквамативный глоссит относят к так назы­
ваемым HLA-ассоциированным заболевани­
ям. Утрата способности распознавать чуже­
родный антиген, вырабатывать против него
антитела и удалять их из организма. Клиниче­
ски может проявляться повышенной десква-
мацией эпителия
Лечение проводилось не в полном объеме
Отсутствие воспаления в полости рта
Происходят очаговое нарушение процессов
ороговения эпителия в виде десквамации и
дистрофические изменения нитевидных со­
сочков. Вокруг десквамированных зон появ­
ляется незначительный кератоз в форме узких
извитых нитей и полос беловатого цвета. Гис­
тологически определяют истончение эпите­
лия на участках десквамации, уплощение ни­
тевидных сосочков, паракератоз и умеренный
гиперкератоз в зонах, окружающих участки
истонченного эпителия
Соблюдение гигиены полости рта, регулярное
обращение к стоматологу
Недостаточный уход за полостью рта, хрони­
ческая травма предрасполагают к появлению
субъективных ощущений
Для исключения мицелия и почкующихся
форм бластоспор гриба Candida, бледной тре-
панемы. Обнаружение в препарате единич­
ных клеток гриба Candida не имеет диагности­
ческого значения
Выявление и лечение сопутствующих заболе­
ваний (имеются сведения о роли патологии
желудочно-кишечного тракта, эндокринной,
иммунной и нервной систем, сенсибилизации
к лекарственным препаратам и др.)
226 8.1. Д е с к в а м а т и в н ы й глоссит
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДЕСКВАМАТИВНОГО ГЛОССИТА
Заболевание
Плоский лишай,
типичная и экссудатив-
но-гиперемическая
формы
Плоская лейкоплакия
Вторичный сифилис
Острый псевдомембра­
нозный кандидоз
Аллергический глоссит
Общие клинические признаки
Белесоватые участки на дор­
сальной и боковых поверхно­
стях языка, обусловленные ке­
ратозом
Белесоватые участки н а . д о р ­
сальной и боковых поверхно­
стях языка
Безболезненные гладкие бле­
стящие участки округлых очер­
таний на спинке и боковых по­
верхностях языка
Белесоватые участки на спинке,
языка, нити, полосы белого
цвета, чувство жжения в языке
Жжение в языке, гиперемиро-
ванные пятна на спинке языка
Отличительные признаки
Полигональные папулы серовато-белого цвета, раз­
мером до 2 мм сливаются в причудливые рисунки
кружева, сетки, листьев папоротника. На языке па­
пулы чаще имеют вид бляшек. Преимущественная
локализация — слизистая оболочка дистальных отде­
лов щек, ретромолярная область. Изолированно на
языке папулы встречаются нечасто, расположения
на языке с течением времени не меняют. Папулезные
высыпания на слизистой оболочке рта в лучах Вуда
имеют белое свечение. Возможны типичные высы­
пания на коже
Элемент поражения — пятно белесовато-серого цве­
та напоминает наклеенную пленку. Преимуществен­
ная локализация — слизистая оболочка нижней гу­
бы, передних отделов щек, углы рта. Чаще страдают
мужчины-курильщики старше 40 лет. На языке лей­
коплакия локализуется чаще на боковой поверхно­
сти, нередко соответственно дефекту зубного ряда
или металлическому зубному протезу (травмирую­
щий фактор), расположения на языке с течением
времени не меняет. Участок гиперкератоза плоской
лейкоплакии в лучах Вуда дает мутно-белое свече­
ние, а в местах резко выраженного гиперкератоза —
желтоватое или грязно-желтое свечение
Элемент поражения — папула. На спинке языка па­
пулы лоснящиеся (бляшки «скошенного луга»).
Преимущественная локализация — миндалины,
дужки, мягкое небо, язык, слизистая оболочка щек
по линии смыкания зубов. В основании сифилити­
ческих папул инфильтрат. Могут образовывать мя­
со-красную эрозию. При бактериоскопическом ис­
следовании отделяемого с поверхности эрозии
обнаруживаются бледные трепонемы в большом ко­
личестве. Серологические реакции крови на сифи­
лис резко положительные (реакция Вассермана,
РИФ, РИБТ). С течением времени очаги пораже­
ния не меняют расположения на языке и не имеют
тенденции к периферическому росту. Возможны
полиаденит, розеолезная сыпь на коже
В анамнезе длительный прием антибиотиков, глю-
кокортикоидов, цитостатиков, сахарный диабет.
Налет на языке при поскабливании снимается. В
соскобе при бактериоскопическом исследовании
обнаруживаются бластоспоры, нити мицелия гриба
Candida в большом количестве. Противогрибковое
лечение дает положительный эффект
Жжение в языке возникает вскоре после изготовле­
ния съемных протезов из акриловой пластмассы.
Отек и гиперемия слизистой оболочки рта соответ­
ственно границам протеза. Жалобы исчезают через
несколько дней после прекращения пользования
протезами. Положительные аллергические пробы
на пластмассу
 Глава 8. З а б о л е в а н и я языка 227

Л Е Ч Е Н И Е ДЕСКВАМАТИВНОГО ГЛОССИТА

Этапы лечения Средства лечения Способ применения Цель использования Механизм действия

Санация полости Зубные щетка, па­ Общепринятые спо­ Удаление мик­ Ликвидация инфек­
рта. Коррекция ста, нить. Экска­ собы робного зубного ционного фактора,
гигиены полости ваторы, ручные налета. Устране­ способствующего вос­
рта, удаление сканеры, кюреты, ние механиче­ палению. Устранение
зубных отложе­ ультразвуковой ской травмы сли­ травмирующих факто­
ний, лечение скалер. Пломби­ зистой оболочки ров, способствующих
кариеса и его ровочные матери­ рта и очагов ин­ появлению субъектив­
осложнений алы фекции ных ощущений

Местное лечение
при отсутствии
жалоб не прово­
дится

при боли 0,06% раствор Ротовые ванночки 2 Устранить или Бактерицидное дейст­
и жжении: хлоргексидина, раза в день в течение ослабить дейст­ вие на микрофлору,
антисептиче­ корсадил 7—10 дней вие вторичной денатурация белка ба­
ские препараты микрофлоры ктериальной клетки,
дезодорирующее дей­
ствие
1 % раствор переки­ Полоскание То же
си водорода, рас­
твор перманганата То же
калия 1:5000, отва­
ры ромашки, шал­
фея, календулы
Леденцы «Стреп- Для рассасывания по 1 Легкий противовоспа­
силс», таблетки шт. 4—5 раз в день лительный и антисеп­
«Себидин» То же тический эффекты

Кератопластиче- Масляный раствор Аппликации 2—3 раза Нормализация Насыщение поражен­

ские средства витамина А, обле- в день в течение 1 — 1,5 процессов орого­ ных участков слизи­
пиховое масло, мес. вения эпителия стой оболочки языка
масло шиповника, языка; обезболи­ витаминами А, Е. Ви­
аевит, тыквеол с вание тамин А нормализует
добавлением по­ кератинизацию эпи­
рошка анестезина телия. Витамин Е по­
вышает эффектив­
ность витамина А, так
как тормозит его
окисление

Общее лечение
витамино­ Витамин В (пан-
5
По 0,1—0,2 г 3 раза в Создание усло­ Витамин В снижает
5

терапия тотенат кальция) день в течение 3—4 вий для активи­ воспалительную реак­
нед. зации обменных цию кожи и слизистых
процессов в тка­ оболочек. Стимулиру­
нях ет окислительно-вос­
становительные про­
цессы, нормализует
тонус симпатической
нервной системы
228 8.2. Ромбовидный ( р о м б и ч е с к и й ) глоссит

Витамины В,, В 3 Витамин В, по 0,01 Витамины В,, РРрегу-

(PP) г/сут в течение 1 мес. лируют окислительно-
Витамин РР по 0,05 восстановительные
г/сут в течение 1 мес. процессы в тканях, ак­
тивируют основной
обмен, оказывают со­
судорасширяющее
действие

Гипосенсибилизи- Тавегил 0,001 г, пи- По 1 таблетке 2 раза в Антигистамин- Устраняют или угнета­
рующая терапия польфен 0, 025 г, день в течение 10—12 ное действие ют действие гистами-
задитен 0, 001 г дней на, уменьшают прони­
Супрастин 0, 025 г, По 1 таблетке 3 раза в цаемость капилляров,
димедрол 0, 05 г день в течение 10—12 отек. Задитен тормо­
дней зит высвобождение
гистамина и других
Кларитин 0, 01 г По 1 таблетке 1 раз в
медиаторов из тучных
день
клеток. Кларитин бло­
кирует гистаминовые
HI-рецепторы, инги-
бирует высвобожде­
ние гистамина и лей-
котриена С4 из тучных
клеток

Суггестивная Стоматолог, пси­ Беседы, сеансы психо­ Снять чувство Устранение психоэ­
терапия хотерапевт терапии напряженности, моциональных рас­
и психотерапия страх, фиксиро- стройств
при канцерофобии ванность на за­
болевании

Лечение Врач-специалист Курс лечения со- Воздействие на от­

выявленных путствующего дельные звенья пато­
сопутствующих заболевания генетической цепи
заболеваний

Прогноз д л я ж и з н и б л а г о п р и я т н ы й , для забо­

л е в а н и я — чаще х р о н и ч е с к о е течение.
Профилактика: с а н а ц и я полости рта, с о б л ю д е ­
н и е гигиены полости рта, л е ч е н и е с о м а т и ч е с к о й
патологии.

8.2. РОМБОВИДНЫЙ
(РОМБИЧЕСКИЙ) ГЛОССИТ
(рис. 8-5, 8-6)

Рис. 8-5. Ромбовидный глоссит

 Глава 8. З а б о л е в а н и я языка 229

ДИАГНОСТИКА РОМБОВИДНОГО ГЛОССИТА

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос
жалобы Отсутствуют
Сухость во рту, шероховатость
спинки языка, жжение, ощущение
инородного тела, иногда боль
Субъективные ощущения связаны с выражен­
ным воспалением, характерным для несаниро-
ванной полости рта, а также с возможным
присоединением гриба Candida

Анамнез
пол В большинстве случаев у мужчин
возраст Чаще 30—50 лет
вредные привычки Курение, злоупотребление алкого­
лем
перенесенные Ювенильный сахарный диабет Изменение рН ротовой жидкости при диабете
и сопутствующие (кислая среда), возможно, вызывает очаговую
заболевания атрофию нитевидных сосочков
Кандидоз слизистой оболочки рта
Рецидивирующий герпес Герпетическая инфекция, по-видимому, явля­
ется инициирующим фактором, нарушающим
микробное равновесие

Развитие заболевания
длительность В большинстве случаев врожденное
заболевания состояние, длится годами, чаще
всю жизнь
возможная причина Аномалия развития Нарушение процессов эмбриогенеза, при­
заболевания водящее к сохранению непарного бугорка
языка
Патология, вызванная грибом В большинстве случаев в соскобах с пораженной
Candida поверхности языка обнаруживается мицелий и
почкующиеся бластоспоры гриба Candida
Патология, инициированная герпе­ Хронический рецидивирующий герпес, воз­
тической инфекцией можно, играет важную роль в возникновении
и развитии ромбовидного глоссита
230 8.2. Р о м б о в и д н ы й ( р о м б и ч е с к и й ) глоссит

Эффективность Лечение не проводилось Отсутствие субъективных ощущений

проведенного лечения
Лечение проводилось, но было ма­
лоэффективным
Лечение включало противогрибко­
вые препараты и было эффектив­
ным
Лечение проводилось не в полном объеме
При обнаружении в сосокбе с пораженной по­
верхности языка гриба Candida, мицелия, бла­
стоспор

Осмотр
внешний осмотр Без особенностей или несколько Внешний вид человека, злоупотребляющего
увеличенный и синюшный нос, алкоголем, и злостного курильщика
мешки под глазами, застойно-гипе-
ремированная кожа щек с телеанги-
эктазиями
регионарные Не изменены Отсутствие выраженного воспаления в полос­
лимфатические узлы ти рта
Увеличенные, безболезненные, Единичные случаи озлокачествления ромбо­
плотные, спаянные между собой и с видного глоссита
окружающими тканями
Осмотр полости рта
осмотр слизистой По средней линии языка впереди Исчезновение сосочков, умеренное утолще­
оболочки рта желобоватых сосочков располагает­ ние эпителия за счет шиповатых клеток
ся уплотненный участок слизистой
оболочки ромбовидной, овальной
или круглой формы размером от 0,5
до 2,5 см, поверхность которого ли­
шена сосочков
Плоская форма Очаг поражения, гладкий, полиро­ Утолщение эпителия, в подэпителиальной
ванный, красного цвета, иногда с ткани определяется незначительный инфильт­
цианотичным оттенком, не высту­ рат. Акантоз и фиброз выражены слабо
пает над поверхностью. При паль­
пации плотный, безболезненный
Бугорковая форма Участок поражения состоит из хо­ В эпителии выраженный акантоз и гиперкера­
рошо выраженных возвышающихся тоз. Определяется инфильтрат собственно
бугорков красного цвета. Нередко слизистого слоя. В соединительной ткани вы­
наблюдается ороговение покровно­ ражены процессы пролиферации
го эпителия, и тогда этот участок
опалесцирует. На протяжении всей
жизни участок не увеличивается,
сохраняя форму
Папилломатозная форма Папилломатозные разрастания, То же
значительно выступающие над
спинкой языка. Они имеют широ­
кое основание, уплощенные вер­
шины, беловато-розовый цвет
Осмотр зубных рядов Гигиеническое состояние зубов ча­ Недостаточный уход за полостью рта, хрони­
ще неудовлетворительное. Зубные ческая травма предрасполагают к появлению
отложения, кариозные полости. Де­ субъективных ощущений
фекты пломб, острые края зубов
Дополнительные методы
исследования
Соскоб с очага поражения на спин­ При ромбовидном глоссите в большинстве
бактериоскопическое ке языка: обнаружение мицелия и случаев обнаруживается гриб Candida
исследование почкующихся форм бластоспор
гриба Candida. Или обычная микро­
флора полости рта
 Глава 8. З а б о л е в а н и я языка 231

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РОМБОВИДНОГО ГЛОССИТА

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Десквамативный Очаг поражения округлой или Участок поражения редко бывает единичным.
глоссит овальной формы красного цвета, Эти участки постоянно меняют форму, размеры и
лишенный сосочков локализацию. Сливаясь друг с другом, они созда­
ют на языке рисунок неправильных очертаний,
напоминающий географическую карту. Десква-
мированные до этого зоны вновь покрываются
нитевидными сосочками. Пятна никогда не эро-
зируются

Вторичный сифилис
Безболезненные красные блестя­
щие участки округлых очертаний
на спинке языка, плотные при
пальпации
Участок поражения редко бывает единичным.
Элемент поражения — папула на спинке языка,
лоснящиеся папулы (бляшки «скошенного лу­
га»). Преимущественная локализация — минда­
лины, дужки, мягкое небо, язык, слизистая обо­
лочка щек по линии смыкания зубов. При
бактериоскопическом исследовании отделяемо­
го с поверхности очага поражения обнаружива­
ются бледные трепонемы в большом количестве.
Серологические реакции крови на сифилис рез­
ко положительны (реакция Вассермана, РИФ,
РИБТ). Возможны полиаденит, розеолезная
сыпь на коже

Опухолевидные Бугорковые образования и папил- Цитологическое и гистологическое исследова­

образования языка ломатозные разрастания на спин­ ния определяют вид опухоли
ке языка, плотные и безболезнен­
ные при пальпации

Л Е Ч Е Н И Е РОМБОВИДНОГО ГЛОССИТА
П р и отсутствии жалоб с п е ц и а л ь н о г о л е ч е н и я не требуется (необходимо н а б л ю д е н и е ) .

Этапы лечения Средства лечения Способ применения Цель использования Механизм действия

Санация полости Зубные щетка, пас­ Общепринятые Удаление микроб­ Устранение инфекци­
рта. Коррекция та, нить. Экскавато­ способы ного зубного нале­ онного фактора, спо­
гигиены полости ры, ручные скалеры, та. Устранение ме­ собствующего воспа­
рта, удаление кюреты, ультразву­ ханической травмы лению. Устранение
зубных отложе­ ковой скалер. слизистой оболоч­ травмирующих факто­
ний, лечение Пломбировочные ки и очагов инфек­ ров, способствующих
кариеса и его материалы ции появлению субъектив­
осложнений ных ощущений

Общее лечение
Противогрибко­ Нистатин 500 ООО Суточная доза 6—8 Воздействие на Фунгицидное дейст­
вые препараты ЕД, леворин 500 ООО млн. ЕД в течение гриб Candida вие
(в случае обнару­ ЕД 14— 18 дней внутрь
жения обилия Низорал, ламизил По 1 таблетке 1 раз Воздействие на Тормозят биосинтез
гриба Candida в день в течение 2— гриб Candida при эргостерола триглице-
в соскобе со 3 нед. длительно теку­ ридов и фосфолипи-
спинки языка) щих патологиче­ дов, необходимых для
ских процессах, синтеза клеточной
неэффективности стенки гриба Candida,
нистатина в результате чего гри­
бы не способны обра­
зовывать колонии
232 8.3. Складчатый ( с к р о т а л ь н ы й , бороздчатый) я з ы к

Дифлюкан 50 м г По 1 капсуле 1—2 То же То же

раза в день в тече­
ние 14—30 дней

Хирургическое Скальпель Иссечение ткани в Удалить разрос­

лечение пределах участка шуюся ткань в це­
поражения с после­ лях профилактики
дующей биопсией ее перерождения
при бугорковой и
папилломатозной
формах

Криодеструкция Жидкий азот Воздействие струей То же Промерзание и оттор­

жидкого азота на жение папилломатоз-
очаги поражения ных разрастаний

Прекращение Устранение субъе­ Табачный дым раздра­

курения ктивных ощуще­ жает слизистую обо­
ний в полости рта лочку полости рта

П р о г н о з для ж и з н и б л а г о п р и я т н ы й . О п и с а н ы 8.3. СКЛАДЧАТЫЙ

е д и н и ч н ы е случаи о з л о к а ч е с т в л е н и я р о м б о в и д ­
(СКРОТАЛЬНЫЙ,
ного глоссита, поэтому б о л ь н ы е нуждаются в н а ­
б л ю д е н и и и п е р и о д и ч е с к и х осмотрах не реже 1 БОРОЗДЧАТЫЙ) ЯЗЫК
раза в полгода. (рис. 8-7, 8-8)
Складчатый язык — врожденная аномалия
развития, которая обнаруживается в р а н н е м дет­
стве.

Рис. 8-7. Складчатый язык Рис. 8-8. Складчатый язык

 Глава 8. З а б о л е в а н и я языка 233

ДИАГНОСТИКА СКЛАДЧАТОГО Я З Ы К А

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос
жалобы Отсутствуют Целостность слизистой оболочки языка не на­
рушена, гигиена полости рта удовлетворитель­
ная, субъективных ощущений нет
Жжение, болезненность языка при При неудовлетворительной гигиене полости
приеме пищи, сухость в полости рта рта в складках языка скапливаются остатки
пищи, которые создают благоприятные усло­
вия для размножения микрофлоры, в том чис­
ле гриба Candida. Это может приводить как к
воспалительным процессам, так и к развитию
кандидоза с субъективными ощущениями

Анамнез
пол Встречается как у мужчин, так и у
женщин
возраст Встречается одинаково часто как у
детей, так и у взрослых
перенесенные Складчатый язык — один из компо­
и сопутствующие нентов синдрома Мелькерссона—
заболевания Розенталя
Складчатый язык и его увеличение
с одновременной складчатостью
щек являются неизбежными спут­
никами акромегалии
Увеличенный и складчатый язык,
как правило, сопутствует болезни
Дауна
Десквамативный глоссит
У детей глубина складок меньше. У взрослых в
связи с увеличением языка складки становятся
более рельефными и глубокими
Синдром Мелькерссона—Розенталя включает
складчатый язык, паралич лицевого нерва, ма-
крохейлит; складчатый язык может быть как
врожденным, так и приобретенным
Акромегалия развивается при избыточном по­
ступлении в организм гормона роста в резуль­
тате гиперфункции передней доли гипофиза.
Клинически проявляется половыми расстрой­
ствами, головными болями. Позднее присое­
диняются отеки, мышечная слабость, рас­
стройства зрения, разрастания скелета и
мягких тканей, изменяющие внешний вид па­
циента. В частности, увеличивается нижняя
челюсть, укрупняются черты лица, утолщают­
ся губы, увеличивается язык. Нередко на язы­
ке появляются складки и борозды
Складчатый язык в 40% случаев сочетается с
десквамативным глосситом

Развитие настоящего Складчатый язык — врожденная

заболевания аномалия формы и размеров языка,
которая не исчезает в течение всей
жизни

Осмотр
внешний осмотр Без особенностей
регионарные Не изменены Отсутствие воспаления в полости рта
лимфатические узлы

Осмотр полости рта

осмотр слизистой На спинке и боковых поверхностях
оболочки рта языка многочисленные складки,
расположенные симметрично
234 8.4. Ч е р н ы й «волосатый» ( в о р с и н ч а т ы й ) я з ы к

в продольном и поперечном напра­

влениях. Срединная продольная
складка обычно глубже и распола­
гается строго по средней линии
языка. Дно и боковые поверхности
складок покрыты нитевидными со­
сочками. Целостность эпителия в
складках языка не нарушена. Язык
мягкий, увеличенный

Осмотр зубных радов
Полость рта санирована
Гигиеническое состояние зубов не­
удовлетворительное, зубные отло­
жения, кариозные зубы, дефекты
пломб, острые края зубов, некаче­
ственные протезы
Соблюдение гигиены полости рта, регулярное
обращение к стоматологу
Недостаточный уход за полостью рта, хрони­
ческая травма предрасполагают к развитию
воспаления и размножению микрофлоры в
складках языка и приводят к появлению субъ­
ективных ощущений

Дополнительные методы
исследования Соскоб со спинки языка Для исключения мицелия и почкующихся
бактериоскопическое форм бластоспор гриба Candida. Обнаружение
исследование в препарате единичных клеток гриба Candida
не имеет диагностического значения

Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н А Я ДИАГНОСТИКА СКЛАДЧАТОГО Я З Ы К А

Заболевание Обшие клинические признаки Отличительные признаки

Склерозирующий Дольчатость языка Обусловлена разрастанием соединительной тка­

глоссит при третичном ни, сопровождается значительным уплотнением
сифилисе языка и уменьшением его подвижности. Сероло­
гические реакции крови на сифилис (РИФ,
РИБТ) положительные

Л е ч е н и е и п р о ф и л а к т и к а складчатого я з ы к а
С п е ц и а л ь н о г о л е ч е н и я не требуется. Р е к о м е н ­
дуются с а н а ц и я п о л о с т и рта и к о р р е к ц и я г и г и е н ы
д л я п р о ф и л а к т и к и о с л о ж н е н и й , к а ж д о е утро сле­
дует м е х а н и ч е с к и о ч и щ а т ь я з ы к . П р и п р и с о е д и ­
н е н и и гриба Candida п р о в о д и т с я п р о т и в о г р и б к о ­
вое л е ч е н и е .
Прогноз для ж и з н и б л а г о п р и я т н ы й .

8.4. ЧЕРНЫЙ «ВОЛОСАТЫЙ»

(ВОРСИНЧАТЫЙ) ЯЗЫК
(рис. 8-9, 8-10)

Рис. 8-9. Черный «волосатый»

язык на фоне длительного приема
антибиотика
 Глава 8. З а б о л е в а н и я языка 235

Рис. 8-10. Черный «волосатый» язык, осложненный

кандидозом

Д И А Г Н О С Т И К А Ч Е Р Н О Г О «ВОЛОСАТОГО» Я З Ы К А

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос
жалобы Жжение и сухость языка, снижение
вкусовой чувствительности
Чувство инородного тела
Необычный вид языка
При несанированной полости рта обильная ми­
крофлора способствует воспалению. Возможно
присоединение гриба Candida с появлением
субъективных ощущений в результате раздраже­
ния чувствительных нервных окончаний проду­
ктами жизнедеятельности гриба и поражения
поверхностного слоя эпителия с расположен­
ными в нем малыми слюнными железами
Увеличенные нитевидные сосочки при глота­
нии и разговоре могут восприниматься как
инородное тело и даже вызывать рвотный реф­
лекс
Ороговение разросшихся нитевидных сосоч­
ков, изменяющих цвет языка на черный или
коричневый

Анамнез
Чаще у мужчин Мужчины чаще злоупотребляют алкоголем и
курением, что становится благоприятным фо­
пол
ном для развития черного «волосатого» языка
Встречается как у детей, так и у
взрослых, но чаще в старшем воз­
возраст
расте
Снижение общего иммунитета приводит к раз­
множению патогенной микрофлоры полости
перенесенные
рта, которая, накапливаясь, вместе с клетками
и сопутствующие ороговевшего эпителия на нитевидных сосоч­
заболевания Инфекционные заболевания ках может постоянно раздражать и, вероятно,
вызывать их гиперплазию
Нарушается кислотно-основное равновесие,
снижается сопротивляемость слизистой обо­
лочки рта различным патогенным факторам,
что может стать благоприятным фоном для
Колит и гиперацидный гастрит развития заболевания
236 8.4. Ч е р н ы й «волосатый» ( в о р с и н ч а т ы й ) я з ы к
Гипо- и арибофлавиноз
Кандидозный глоссит
вредные привычки Злоупотребление алкоголем и куре­
нием
Развитие настоящего
заболевания
длительность Продолжительность заболевания
заболевания различна: иногда оно существует
годами, иногда прекращается спон­
танно через несколько дней. Про­
цесс склонен к рецидивам
Возможная причина Этиология до конца не выяснена,
заболевания предполагается мультифакториаль-
ный генез заболевания. Выделяют 3
основные группы факторов:
трофический
физико-химический (алкоголь, та­
бак, лекарственные вещества, изме­
нение кислотности ротовой жидко­
сти)
микробный
Эффективность Лечение не проводилось
проведенного лечения
Проводилось полноценное лечение
При заболеваниях желудочно-кишечного тра­
кта нарушается усвоение витаминов, обеспе­
чивающих нормальный обмен веществ и тро­
фику тканей, в том числе и эпителия языка,
что может благоприятствовать гиперплазии
нитевидных сосочков
На фоне снижения иммунитета при инфекци­
онных заболеваниях и приеме антибиотиков
возникает дисбактериоз, способствующий
обильному размножению гриба Candida. Ги­
перплазия сосочков создает хорошие условия
для инвазии и размножения гриба Candida
У злоупотребляющих алкоголем и курением
чаще бывает несанированный рот с обильной
микрофлорой. Длительное воздействие алко­
голя и никотина на слизистую оболочку рта
резко снижает ее сопротивляемость различ­
ным факторам, которые могут привести к па­
тологическим изменениям слизистой оболоч­
ки рта, в том числе к гиперплазии нитевидных
сосочков языка
Конституциональные дефекты, влияя на тро­
фику, вызывают нарушение обменных процес­
сов в эпителии языка
Предположительно эти вещества в определен­
ной среде приводят к развитию органной сен­
сибилизации, которая проявляется специфи­
ческим тканевым отеком с гиперплазией
нитевидных сосочков и последующим их оро­
говением
Хроническая механическая и химическая
травмы (несанированная полость рта, куре­
ние, злоупотребление алкоголем) приводят к
снижению местного иммунитета полости рта и
способствуют размножению патогенной мик­
рофлоры, которая, накапливаясь на нитевид­
ных сосочках вместе с ороговевшими клетка­
ми, препятствует их отторжению и создает
благоприятные условия для гиперплазии ните­
видных сосочков
Заболевание регрессировало спонтанно в тече­
ние нескольких дней—нескольких недель,
иногда длилось месяцами
Лечение давало положительный эффект, но
возможны рецидивы

Осмотр
внешний осмотр Без особенностей или несколько
увеличенный и синюшный нос,
мешки под глазами, застойно-гипе-
ремированная кожа щек с телеанги-
эктазиями
регионарные Не изменены
лимфатические узлы
Увеличенные, болезненные, мяг­
кие, подвижные
Осмотр полости рта
осмотр слизистой Очаг поражения располагается пре­
оболочки рта имущественно на задней и средней
третях спинки языка и имеет оваль­
ную или треугольную форму.
Сосочки удлиняются, утолщаются
из-за отсутствия слущивания оро­
говевших клеток, достигая длины
3 см и диаметра 2 мм. Цвет сосочков
от желтого до темно-коричневого и
черного, они напоминают волоски.
Основание сосочков более плотное
и менее пигментированное, чем их
кончики. Сосочки располагаются в
направлении спереди кзади, при
поглаживании в противоположную
сторону они приподнимаются
Осмотр зубных рядов Гигиеническое состояние зубов не­
удовлетворительное, зубные отло­
жения. Кариозные полости, дефек­
ты пломб, острые края зубов,
некачественные протезы или их от­
сутствие
Дополнительные методы
исследования
бактериоскопическое Соскоб со спинки языка: обнаруже­
исследование ние мицелия и почкующихся форм
бластоспор гриба Candida, скопле­
ние лептотрихий, обычная микро­
флора полости рта
Консультации других Терапевта, аллерголога
специалистов
Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н А Я Д И А Г Н О С Т И К А Ч Е Р Н О Г О «ВОЛОСАТОГО» Я З Ы К А
Заболевание Общие клинические признаки
Ложный черный язык Изменение цвета слизистой
оболочки языка от желтого до
темно-коричневого и черного
Глава 8. З а б о л е в а н и я языка 237
Внешний вид человека, злоупотребляющего
алкоголем и курением
В случае возможного инфекционного заболе­
вания
Происходит гиперплазия нитевидных сосоч­
ков задней и средней третей спинки языка. Бо­
ковые поверхности и передняя часть спинки
языка обычно имеют нормальный вид. Увели­
ченные нитевидные сосочки покрываются
плотным роговым слоем, содержащим элеи-
дин. От плотно ороговевшего стержня симмет­
рично отходят в верхних двух третях плотные
роговые выступы наподобие строения птичье­
го пера. Процесс слущивания ороговевших
клеток нарушается. Окраска сосочков обусло­
влена влиянием различных пигментов бакте­
риального происхождения, хромогенных гри­
бов и алиментарных пигментов
Недостаточный уход за полостью рта, хрони­
ческая травма предрасполагают к появлению
черного «волосатого» языка
Гиперплазия нитевидных сосочков создает хо­
рошие условия для инвазии и размножения
гриба Candida и лептотрихий
С целью выявления и лечения сопутствующих
заболеваний, чаще патологии желудочно-ки­
шечного тракта, так как считается, что на фо­
не этих заболеваний может развиваться чер­
ный «волосатый» язык
Отличительные признаки
Выраженной гиперплазии нитевидных сосочков
нет. Все поверхности языка окрашиваются некото­
рыми пищевыми продуктами или лекарственными
веществами (полоскание растворами перманганата
калия, хлоргексидина, отваром ромашки и т.д.)
238 8.4. Черный «волосатый» ( в о р с и н ч а т ы й ) я з ы к
Волосистая Изменение цвета
лейкоплакия оболочки языка
Изменение цвета языка То же
при болезни Аддисона
Л Е Ч Е Н И Е Ч Е Р Н О Г О «ВОЛОСАТОГО» Я З Ы К А
С п е ц и а л ь н о г о л е ч е н и я з а б о л е в а н и я о б ы ч н о не проводят. П р и с т о й к о м з а б о л е в а н и и и ч р е з м е р н о м
у в е л и ч е н и и н и т е в и д н ы х с о с о ч к о в проводят л е ч е н и е , представленное н и ж е .
Этапы лечения Средства лечения
Санация полости Зубные щетка, пас­
рта. Коррекция та, нить. Экскавато­
гигиены полости ры, ручные скалеры,
рта, удаление кюреты, ультразву­
зубных отложе­ ковой сканер. Плом­
ний, лечение кари­ бировочные мате­
еса и его осложне­ риалы. Съемные и
ний, рациональное несъемные проте­
протезирование зы
Местное лечение
антисептиче­ 0,06% раствор
ские препараты хлоргексидина,
корсадил
1% раствор пере­
киси водорода,
раствор перманга-
ната калия 1:5000 и
др.
Отвар ромашки,
шалфея, календу­
лы
кератолитиче- 5—10% раствор са­
ские средства лицилового спир­
та, 5% раствор ре­
зорцина
слизистой Чаще локализуется на боковых поверхностях язы­
ка, поражается весь эпителий слизистой оболочки
языка. Волосистая лейкоплакия имеет плотные,
неправильной формы диффузные элементы. Гис­
тологически при лейкоплакии определяется утол­
щение зернистого, шиповатого и рогового слоев,
очаги пара- и гиперкератоза. Волосистая лейкоп­
лакия сопутствует ВИЧ-инфекции. Анализ крови
на ВИЧ положительный
На боковых поверхностях языка коричневые поло­
сы, кольца, овалы без воспаления. Поражаются
также губы, щеки, десна. Кожа гиперпигментиро-
вана вследствие хронической недостаточности ко­
ры надпочечников
Способ применения Цель использования Механизм действия
Общепринятые спосо­ Удаление мик­ Неудовлетворитель­
бы чистки зубов и ухо­ робного зубного ная гигиена полости
да за полостью рта. налета и камня. рта, хроническая трав­
Общепринятые спосо­ Устранение ме­ ма способствуют раз­
бы удаления зубных ханической трав­ витию черного «воло­
отложений и пломби­ мы сатого» языка
рования зубов
Ротовые ванночки 2 Воздействие на Бактерицидное дейст­
раза в день в течение патогенную мик­ вие на микрофлору,
7—10 дней рофлору полости денатурация белка ба­
рта ктериальной клетки,
дезодорирующее дей­
ствие
Полоскания То же
То же Легкий противовоспа­
лительный и антисеп­
тический эффекты
Смазывание спинки Удаление рого­ Растворяют ороговев­
языка 2—3 раза в день вых масс с по­ шие клетки эпителия
верхности ните­ нитевидных сосочков,
видных сосочков, уменьшают гиперпла­
устранение ги­ зию
перплазии ните­
видных сосоч­
ков
 Глава 8. З а б о л е в а н и я языка 239

средства, 0,25% раствор хло­ Инъекции под очаги Уменьшить ги­ Уменьшает проницае­
влияющие на рида кальция в поражения перплазию ните­ мость сосудов, оказы­
тканевой обмен комбинации с но­ видных сосочков вает противоаллерги­
вокаином ческое действие. При
местном введении пре­
парат раздражает окру­
жающие ткани и может
вызвать некроз этих
тканей

Противоопухоле­ Третиноин Аппликации на участ­ То же При наружном нане­

вое лечение ки поражения сении абсорбция со­
ставляет от 1 до 31%.
Индуцирует диффе-
ренцировку и тормо­
зит пролиферацию
промиелоцитов

Криодеструкция Жидкий азот (дей­ Воздействие струей Удаление гипер- Струя жидкого азота в
ствие низких тем­ жидкого азота на оча­ плазированных течение 15—30 с вы­
ператур) ги поражения нитевидных со­ зывает промерзание и
сочков отторжение сосочков

Механическое Лезвие безопасной Сбривание То же Сбривание увеличен­

удаление бритвы ных нитевидных со­
нитевидных сочков; после этого
сосочков часто происходят ре­
цидивы

Общее лечение
гипосенсибили- Тавегил 0,001 г, пи- По 1 таблетке 2 раза в Антигистамин- Угнетают действие ги­
зирующие польфен 0,025 г, день в течение 10—12 ное действие стамина, уменьшают
препараты задитен 0,001 г дней проницаемость ка­
Супрастин 0,025 г, По 1 таблетке 3 раза в пилляров, отек. Зади­
димедрол 0,05 г день в течение 10—12 тен тормозит высво­
дней бождение гистамина и
других медиаторов из
Кларитин 0, 01 г По 1 таблетке 1 раз в тучных клеток. Клари­
день тин блокирует гистами-
новые HI-рецепторы,
ингибирует высвобож­
дение гистамина и лей-
котриена С4 из тучных
клеток

Витаминотерапия Масляный раствор Внутрь по 8—10 ка­ Нормализовать Витамин А нормализу­

витаминов А, Е пель 3 раза в день в те­ процессы орого­ ет процессы орогове­
чение 1—1,5 мес. вения в эпителии ния эпителия, являясь
стабилизатором кле­
точных мембран. Вита­
мин Е усиливает дейст­
вие витамина А, так как
тормозит окисление
витамина А и каротина
Витамин С 0,1 г По 1 таблетке 3 раза в Повышение ре­ Участвует в регенера­
день в течение 1 — 1,5 зистентности ор­ ции эпителия, окис­
мес. ганизма, активи­ лительно-восстанови­
зация обменных тельных процессах,
процессов нормализует проница­
емость капилляров,
участвует в синтезе
коллагена
240 8.4. Черный «волосатый» ( в о р с и н ч а т ы й ) я з ы к

Витамин В 0,01 г
2 По 1 таблетке 2 раза в Насыщение орга­ Участвует в процессах
день в течение 1 — 1,5 низма витамином углеводного, белково­
мес. В , так как имеют­
2 го и жирового обмена,
ся сведения, что в регулировании окис­
гипорибофлави- лительно-восстанови­
ноз является фо­ тельных процессов
новым заболева­
нием при развитии
черного «волоса­
того» языка

Противогрибко­
вые препараты
(при обилии гриба
Candida в соскобе
со спинки языка)
Нистатин 500 000 Суточная доза 6—8 Воздействие на Обладают фунгицид-
ЕД, леворин млн. ЕД в течение 14— гриб Candida ной активностью
500 000 ЕД 18 дней
По 1 таблетке 1 раз в Воздействие на Тормозят биосинтез
день в течение 2—3 гриб Candida при эргостерола триглице-
нед. длительно теку­ ридов и фосфолипи-
щих патологиче­ дов, необходимых для
ских процессах, синтеза клеточной
при неэффектив­ стенки гриба Candida,
ности нистатина в результате чего гри­
Низорал, ламизил
бы не способны обра­
зовывать колонии
По 1 капсуле 1—2 раза То же То же
в день в течение 14—30
дней

Лечение выявлен­ Врач-специалист Курс лечения сопутст­

Воздействие на от­
ных сопутствую­ вующих заболеваний
дельные звенья пато­
щих заболеваний Дифлюкан 50 мг генеза

Прогноз для ж и з н и б л а г о п р и я т н ы й , для з а б о ­ КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

левания — возможны рецидивы.
Профилактика: с а н а ц и я полости рта, с о б л ю д е ­
ние гигиены полости рта, л е ч е н и е с о м а т и ч е с к о й
патологии, отказ от к у р е н и я , умеренное употреб­
л е н и е алкоголя.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
П а ц и е н т к а 34 лет обратилась в к л и н и к у с ж а ­
л о б а м и на ж ж е н и е в я з ы к е при п р и е м е острой п и ­
щ и . В а н а м н е з е х р о н и ч е с к и й колит.
В н е ш н и й вид без о с о б е н н о с т е й . Р е г и о н а р н ы е
л и м ф а т и ч е с к и е узлы не пальпируются.
С л и з и с т а я оболочка рта бледно-розового ц в е ­
та, у м е р е н н о увлажнена. На с п и н к е я з ы к а в перед­
н е м и среднем отделах к р а с н ы е пятна, о к р у ж е н ­
ные беловатым о б о д к о м . Н а п о в т о р н о м приеме
через 5 д н е й к р а с н ы е п я т н а п е р е м е с т и л и с ь на б о ­
ковые поверхности я з ы к а , а с п и н к а я з ы к а п р и о б ­
рела н о р м а л ь н ы й вид.
Установите д и а г н о з , проведите д и ф ф е р е н ц и ­
альную диагностику.
П а ц и е н т 47 лет обратился в к л и н и к у с жалоба­
ми на н е о б ы ч н ы й вид я з ы к а . Курит в течение 25
лет. Злоупотребляет алкоголем. В а н а м н е з е х р о н и ­
ч е с к и й г и п а ц и д н ы й гастрит.
В н е ш н и й вид без о с о б е н н о с т е й . Слизистая
оболочка рта слегка г и п е р е м и р о в а н а , с ц и а н о т и ч -
н ы м о т т е н к о м . Д е с н а в области всех групп зубов
отечна, ц и а н о т и ч н а , кровоточит при з о н д и р о в а ­
н и и . Гигиена полости рта неудовлетворительная.
На с п и н к е я з ы к а по средней л и н и и в средней и
з а д н е й его частях и м е е т с я в о р с и н ч а т ы й очаг
овальной ф о р м ы т е м н о - к о р и ч н е в о г о цвета.
Установите д и а г н о з , дайте р е к о м е н д а ц и и по
лечению.
ДАЙТЕ ОТВЕТЫ
1. Х а р а к т е р н ы й вид я з ы к а при «мигрирую­
щем» глоссите вызван:
1) и з ъ я з в л е н и е м э п и т е л и я я з ы к а ;
2) п о в ы ш е н н о й д е с к в а м а ц и е й э п и т е л и я с о ­
сочков языка;
 Глава 8. З а б о л е в а н и я языка 241

3) г и п е р п л а з и е й с о с о ч к о в я з ы к а ; 1) к а н ц е р о ф о б и я ;
4) а т р о ф и е й н и т е в и д н ы х с о с о ч к о й я з ы к а ; 2) т р е в о ж н о - д е п р е с с и в н о е с о с т о я н и е ;
5) п а п и л л о м а т о з н ы м и р а з р а с т а н и я м и . 3) п с и х о п а т и я .
2. Цвет очага п о р а ж е н и я п р и ворсинчатом 10. Озлокачествление десквамативного
языке: глоссита:
1) ц и а н о т и ч н ы й ; 1) в о з м о ж н о ;
2) о п а л е с ц и р у ю щ и й ; 2) н е в о з м о ж н о .
3) к р а с н ы й ; 11. Д е с к в а м а т и в н ы й г л о с с и т д и ф ф е р е н ц и ­
4) от желтого д о ч е р н о г о . р у ю т с:
3. Д е с к в а м а т и в н ы й г л о с с и т м о ж е т с о п у т с т ­ 1) в т о р и ч н ы м с и ф и л и с о м ;
вовать: 2) х р о н и ч е с к и м р е ц и д и в и р у ю щ и м афтоз-
1) сахарному диабету; н ы м стоматитом;
2) х р о н и ч е с к о м у гастриту; 3) м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и т е м о й ;
3) коллагенозам; 4) п л о с к и м л и ш а е м ;
4) г и п е р т о н и ч е с к о й б о л е з н и ; 5) хроническим рецидивирующим герпесом;

5) экссудативному диатезу у детей; 6) к а н д и д о з о м .

12. Л е ч е н и е д е с к в а м а т и в н о г о глоссита в к л ю ­
6) гепатиту В.
чает:
4. Н а з в а н и е «десквамативный глоссит» имеет
1) с а н а ц и ю полости рта;
синонимы:
2) а п п л и к а ц и ю кератолитиков;
1) в о р с и н ч а т ы й я з ы к ;
3) а п п л и к а ц и и кератопластиков;
2) «географический» я з ы к ;
4) к р и о д е с т р у к ц и ю ;
3) м а л и н о в ы й я з ы к ;
5) а п п л и к а ц и и глюкокортикостероидных
4) л а к о в ы й я з ы к .
мазей;
5. В о з н и к н о в е н и е ч е р н о г о «волосатого» я з ы к а
6) г и п о с е н с и б и л и з и р у ю щ у ю т е р а п и ю ;
с курением:
7) п р и е м г л ю к о к о р т и к о с т е р о и д о в .
1) с в я з а н о ;
13. Л е ч е н и е черного «волосатого» я з ы к а в к л ю ­
2) не с в я з а н о .
чает:
6. Цвет очагов п о р а ж е н и я при д е с к в а м а т и в ­
1) с а н а ц и ю полости рта;
н о м глоссите:
2) а п п л и к а ц и ю кератолитиков;
1) ц и а н о т и ч н ы й ;
3) а п п л и к а ц и и кератопластиков;
2) о п а л е с ц и р у ю щ и й ;
4) к р и о д е с т р у к ц и ю ;
3) к р а с н ы й ; 5) а п п л и к а ц и и глюкокортикостероидных
4) от желтого до ч е р н о г о . мазей;
7. Д е с к в а м а т и в н ы й глоссит часто сочетается с: 6) г и п о с е н с и б и л и з и р у ю щ у ю т е р а п и ю ;
1) к а н д и д о з о м ; 7) п р и е м г л ю к о к о р т и к о с т е р о и д о в .
2) складчатым я з ы к о м ; 14. С к л а д ч а т ы й я з ы к является о д н о й из соста­
3) р о м б о в и д н ы м глосситом; в л я ю щ и х синдрома:
4) лептотрихозом. 1) С т и в е н с а — Д ж о н с о н а ;
8. Х а р а к т е р н ы й вид черного «волосатого» я з ы ­ 2) Шегрена;
ка вызван: 3) И ц е н к о — К у ш и н г а ;
1) и з ъ я з в л е н и е м э п и т е л и я я з ы к а ; 4) Гриншпана;
2) п о в ы ш е н н о й д е с к в а м а ц и е й э п и т е л и я с о ­ 5) Мелькерссона—Розенталя.
сочков языка; 15. Д л я складчатого я з ы к а э р о з и и в складках:
3) г и п е р п л а з и е й с о с о ч к о в я з ы к а ; 1) характерны;
4) а т р о ф и е й н и т е в и д н ы х с о с о ч к о в я з ы к а ; 2) нехарактерны.
5) п а п и л л о м а т о з н ы м и р а з р а с т а н и я м и . 16. Ф о р м а р о м б о в и д н о г о глоссита:
9. У п а ц и е н т о в с д е с к в а м а т и в н ы м глосситом 1) т и п и ч н а я ;
часто развивается: 2) э р о з и в н о - я з в е н н а я ;
242 8.4. Черный «волосатый» ( в о р с и н ч а т ы й ) я з ы к

3) п л о с к а я ; 18. Озлокачествление р о м б о в и д н о г о глоссита:

4) бугорковая; 1) в о з м о ж н о ;
5) г и п е р к е р а т о т и ч е с к а я ; 2) н е в о з м о ж н о .
6) п а п и л л о м а т о з н а я .
17. Р о м б о в и д н ы й глоссит часто сочетается с: ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1) а р и б о ф л а в и н о з о м ; 1-2,4. 2 - 4 . 3-2,3,5. 4-2. 5 - 1 .

2) к а н д и д о з о м ; 6-3. 7-2. 8-3. 9 - 1 . 10-2.
3) к о л и т о м ; 11-1,4,6. 12-1,3,6. 13-1,2,4,6.
4) сахарным диабетом. 14-5. 15-2. 16-3,4,6. 17-2. 18-1.
Глава 9
ЗАБОЛЕВАНИЯ ГУБ
Х е й л и т ы — д о б р о к а ч е с т в е н н ы е воспалитель­
н ы е з а б о л е в а н и я к р а с н о й к а й м ы , слизистой о б о ­
л о ч к и губ и п е р и о р а л ь н о й к о ж и . Все хейлиты р а з ­
д е л я ю т с я на с о б с т в е н н о хейлиты ( э к с ф о л и а т и в -
н ы й , г л а н д у л я р н ы й , к о н т а к т н ы й , метеорологиче­
с к и й и а к т и н и ч е с к и й ) и с и м п т о м а т и ч е с к и е хей­
литы (атопический, экзематозный, плазмоклеточ-
н ы й хейлиты и м а к р о х е й л и т к а к с и м п т о м с и н д р о ­
ма М е л ь к е р с с о н а — Р о з е н т а л я ) .
А б р а з и в н ы й п р е к а н ц е р о з н ы й хейлит М а н г а -
н о т т и , о ш и б о ч н о в к л ю ч а е м ы й м н о г и м и авторами
в к л а с с и ф и к а ц и ю хейлитов, о т н о с и т с я к группе
предраковых заболеваний.
З а б о л е в а н и я губ характеризуются у п о р н ы м т е ­
ч е н и е м , трудно поддаются л е ч е н и ю .
Отдельные з а б о л е в а н и я губ (хронические р е ­
цидивирующие трещины, метеорологический,
гнойный гландулярный хейлит) представляют
риск озлокачествления.
З а б о л е в а н и я губ д о в о л ь н о часто с о п р о в о ж д а ­
ют п а т о л о г и ю ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта, н е й -
роэндокринной системы, иммунодефицитные со­
с т о я н и я и др. Э т и з а б о л е в а н и я в л и я ю т на губы че­
рез о б щ и е н е й р о э н д о к р и н н ы е м е х а н и з м ы . Н е м а ­
лая р о л ь в р а з в и т и и патологии губ п р и н а д л е ж и т
н е б л а г о п р и я т н ы м условиям в полости рта, т а к и м ,
как высокая обсемененность микроорганизмами,
мацерация слюной, вредным привычкам (облизы­
в а н и е , кусание губ, д е р ж а н и е во рту к а р а н д а ш е й ,
м у н д ш т у к о в , з а г у б н и к о в ) , травме зубами, а также
д е й с т в и ю ч р е з м е р н о сухого, ж а р к о г о , м о р о з н о г о
воздуха.
П р и ч и н а з а б о л е в а н и й губ, скорее всего, мест­
н а я , н о включает о с о б е н н о с т и н е й р о э н д о к р и н н о и
р е г у л я ц и и и и м м у н н о й з а щ и т ы этих т к а н е й . П а ­
т о л о г и я в н у т р е н н и х о р г а н о в способствует р е а л и ­
з а ц и и м е с т н ы х п р и ч и н . Случаи с е м е й н о й п р е д ­
р а с п о л о ж е н н о с т и к з а б о л е в а н и я м губ с в я з а н ы с
о с о б е н н о с т я м и а н а т о м и ч е с к о г о с т р о е н и я губы,
сосудистого, нейротрофического обеспечения
т к а н е й губ и п е р и о р а л ь н о ы й области, т и п о м н е р ­
в н о й деятельности.
З а б о л е в а н и я губ представляют собой не т о л ь ­
ко м е д и ц и н с к у ю , н о и с о ц и а л ь н у ю проблему. П о ­
р а ж е н и я органов л и ц а , безусловно, н е б л а г о п р и я т ­
н о сказываются на о т н о ш е н и я х с коллегами, чле­
н а м и семьи. У п о д р о с т к о в и ю н о ш е й часто р а з в и ­
ваются н е в р о т и ч е с к и е н а р у ш е н и я , и в п е р и о д
о б о с т р е н и я заболевания п а ц и е н т ы отказываются
п о с е щ а т ь школу, вуз, избегают п о я в л я т ь с я в о б щ е ­
с т в е н н ы х местах.
9.1. ХРОНИЧЕСКИЕ
РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ
ТРЕЩИНЫ ГУБ
Это заболевание губ (рис. 9-1) встречается ча­
сто, имеет у п о р н о е течение с р е ц и д и в а м и , более
чем в 3 % случаев озлокачествляется. П р и ч и н а
х р о н и ч е с к и х р е ц и д и в и р у ю щ и х т р е щ и н губ д о
к о н ц а не я с н а , но считают, что в основе патологии
лежат сосудисто-тканевые и н е й р о г е н н ы е меха­
н и з м ы , а зачастую и н а р у ш е н и е п с и х о э м о ц и а л ь -
ной с ф е р ы . Х р о н и ч е с к и е р е ц и д и в и р у ю щ и е тре­
щ и н ы губ иногда с о п р о в о ж д а ю т заболевания ж е ­
л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта, н е й р о э н д о к р и н н о и
системы, системы кроветворения. Возникнове­
н и ю т р е щ и н способствуют местные п р и ч и н ы : а р ­
х и т е к т о н и к а губ, х р о н и ч е с к а я т р а в м а з у б а м и ,
вредные привычки, снижение высоты нижнего
отдела л и ц а . Н е б л а г о п р и я т н ы е м е т е о р о л о г и ч е ­
с к и е ф а к т о р ы могут вызвать сухость к р а с н о й к а й ­
м ы , потерю э л а с т и ч н о с т и и развитие т р е щ и н ы
(рис. 9-2).
Случаи семейной предрасположенности к
этому з а б о л е в а н и ю губ, вероятно, с в я з а н ы с о с о ­
б е н н о с т я м и а н а т о м и ч е с к о г о строения губы, сосу­
дистого и н е й р о т р о ф и ч е с к о г о о б е с п е ч е н и я тка­
ней губ.
Рис. 9-1. Хроническая трещина нижней губы
244 9 . 1 . Х р о н и ч е с к и е р е ц и д и в и р у ю щ и е т р е щ и н ы губ
Рис. 9-2. Хроническая трещина нижней губы
на фоне эксфолиативного хейлита
Д И А Г Н О С Т И К А Х Р О Н И Ч Е С К И Х Т Р Е Щ И Н ГУБ
Порядок обследования Выявленные симптомы
Опрос
жалобы Сухость, болезненность губ, затруд­
няющие разговор, улыбку, прием
пищи, широкое открывание рта.
Эстетический недостаток. Канце­
рофобия
Анамнез
пол Страдают мужчины и женщины
разного возраста^.чаще мужчины от
возраст
16 до 46 лет
вредные привычки
(облизывание губ,
курение)
перенесенные Неврозы, сахарный диабет, заболе­
и сопутствующие вания желудочно-кишечного трак­
заболевания та, анемии, снижение высоты ниж­
него отдела лица, сенсибилизация
организма
Развитие заболевания Заболевание обычно начинается в
детском или юношеском возрасте.
Трещины летом заживают, а в хо­
лодное время года рецидивируют в
течение многих лет. В 3% случаев
отмечается озлокачествление. •
Трещины губ могут возникать на
фоне острого инфекционного забо­
левания
Иногда больные связывают появле­
ние трещины губ с протезировани­
ем
Самоизлечение наступает крайне
редко и бывает временным. Тради­
ционное лечение обычно дает крат­
ковременный эффект, рецидивы
возникают на одном и том же месте
Патогенетическое обоснование симптомов
Патология вегетативной нервной системы с
преобладанием тонуса симпатического отдела
(сухость). Нарушение целостности красной
каймы губы. Устойчивая невротизация
Ведущую роль играют психоэмоциональные
расстройства, а также патология вегетативной
нервной системы Женщины используют губ­
ную помаду, защищающую красную кайму губ;
кроме того, мужчины меньше озабочены
внешним видом губ
Ведущая роль нарушения нервно-трофическо­
го обеспечения тканей губ. Частое облизыва­
ние и кусание губ приводят к потере эластич­
ности, сухости красной каймы
Дети и юноши часто подвержены вредным
привычкам
Холодное время года, работа на открытом воз­
духе, мацерация слюной приводят к пересыха­
нию красной каймы губ
Губы становятся сухими при повышении тем­
пературы тела
Снижение высоты нижнего отдела лица, изме­
нение архитектоники губ — глубокие складки
в углах рта. Отсутствие зубов или нерацио­
нальное протезирование
Традиционное лечение (смазывание) не устра­
няет основную причину заболевания — нейро-
дистрофию. Вследствие местной нейродистро-
фии воспаление в губе отсутствует

Осмотр Регионарные лимфатические узлы
не пальпируются. Высота нижнего
отдела лица зачастую снижена.
Нижняя губа может иметь цент­
ральную перетяжку. На красной
кайме губы одна или несколько тре­
щин, покрытых кровянистой ко­
рочкой; при пальпации трещины
мягкие, умеренно болезненные.
Иногда заметны старые рубцы или
гиперкератоз вокруг трещины. Ост­
рые края передних зубов травмиру­
ют красную кайму
Дополнительные методы
исследования
бактериоскопическое Обычно выявляет банальную кок­
исследование ковую микрофлору. При комиссу-
ральных трещинах зачастую выяв­
ляется гриб Candida
лазерная допплеров- Указывает на существенные нару­
ская флуометрия шения микроциркуляции в губах,
причем наиболее выраженные из­
менения наблюдаются в центре гу­
бы и в углах рта
исследование высоты Рентгенограмма височно-нижнече-
нижнего отдела лица. люстных суставов
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Х Р О Н И Ч Е С К И Х Р Е Ц И Д И В И Р У Ю Щ И Х Т Р Е Щ И Н ГУБ
Заболевание Общие клинические признаки
Простой герпес Рецидивирующее поражение
красной каймы губ
Витамин Трещины преимущественно в уг­
В -дефицитная анемия
12 лах рта, болезненные, кровоточа­
щие
Острая или Боль в губе, затрудняющая речь,
хроническая травма улыбку, прием пищи
губы
Глава 9. З а б о л е в а н и я губ 245
Центральная перетяжка нижней губы — это
соединительнотканный шов, где трофика сни­
жена. Нарушение целостности приводит к
кровоточивости трещин при движениях губой.
При небольшой длительности заболевания
края трещины не изменены. При существова­
нии трещины 5 лет и более в связи с частыми
заживлениями и рецидивами возникают руб­
цы и гиперкератоз
При сахарном диабете, а также при пользова­
нии пластмассовыми пластиночными проте­
зами происходит снижение рН тканей, что со­
здает условия для развития гриба Candida
Места наиболее частой локализации хрониче­
ских трещин губ
Снижение высоты нижнего отдела лица ведет
к перестройке в височно-нижнечелюстном
суставе. Появление мокнущих трещин в уг­
лах рта
Отличительные признаки
Высыпания в виде пузырьков и эрозий распро­
страняются на периоральную кожу. Вирусная
этиология. Длительность герпеса на губах в сред­
нем 7 дней. Хронические рецидивирующие тре­
щины губы сохраняются и рецидивируют зачас­
тую годы и десятилетия
Цветовой показатель крови ниже 1. Подтвержде­
ние диагноза витамин В ^-дефицитной анемии
терапевтом. Трещины губ не рецидивируют. Гун-
теровский глоссит при витамин В -дефицитной,
12
железодефицитной, фолиеводефицитной ане­
мии, красные пятна на слизистой оболочке щек и
губ. Быстрый положительный эффект при парен­
теральном введении витамина В 12
Гиперемия, эрозия, язва, рана на красной кайме
губы соответственно травмирующему фактору. С
устранением этого фактора боль и клинические
проявления исчезают. При острой травме учиты­
вают данные анамнеза
246 9 . 1 . Х р о н и ч е с к и е р е ц и д и в и р у ю щ и е т р е щ и н ы губ

Озлокачествление Хроническая трещина губы Длительность течения, исчезновение боли, не­

хронической рецидиви­ эффективность консервативного лечения. Плот­
рующей трещины губы ность краев и основания трещины. Увеличенные,
плотные, спаянные, умеренно болезненные ре­
гионарные лимфатические узлы

Л Е Ч Е Н И Е Х Р О Н И Ч Е С К И Х Р Е Ц И Д И В И Р У Ю Щ И Х Т Р Е Щ И Н ГУБ

Этапы лечения Средства лечения Способ применения Цель использования Механизм действия

Обучение Индикаторы зубно­ Окрашивание зубов Устранение инфи­ Хорошая гигиена соз­
рациональной го налета, зубные для определения цированного зуб­ дает комфортное со­
гигиене полости щетка, паста гигиенического со­ ного налета как стояние в полости рта,
рта стояния. Обучение раздражителя губ уменьшает жалобы и
пациента правиль­ и снижение об­ повышает эффектив­
ным движениям щей инфициро­ ность лечения
при чистке зубов, ванное™ полости
контроль за време­ рта
нем чистки

Удаление зубных Ультразвуковой ап­ Последовательное Устранение трав­ Гладкая поверхность

отложений парат, крючки, экска­ удаление над- и мирующего фак­ зубов исключает фак­
ваторы, деревянные поддесневых зуб­ тора для слизи­ торы механической
головки, резиновые ных отложений, стой оболочки губ травмы
чашечки, щетки, по­ тщательное поли­
лировочные пасты рование зубов

Лечение Пломбировочные Формирование по­ Устранение раз­ Ликвидация местных

кариозных зубов материалы лостей и восстанов­ дражающих фак­ пусковых механизмов
ление анатомиче­ торов и очагов ин­
ской формы зубов фекции

Сошлифовывание Карборундовые кам­ После сошлифовы- Исключить раз­ Устранение местных

острых краев, ни, головки, резино­ вания суперконтак­ дражители для пусковых механизмов,
бугров, коррекция вые диски, шлифо­ тов необходима слизистой обо­ нормализация поло­
протезов, удаление вальные пасты, флюоризация лочки и красной жения суставной го­
разрушенных реминерализующие каймы губ ловки височно-ниж-
зубов растворы, фтори­ нечелюстного сустава
стые лаки, хирурги­
ческие щипцы

Ортопедическое Изготовление раци­ Ортопедическое Устранение трав­ Исключаются факто­

лечение ональных конструк­ лечение после кон­ мирующих губы ры механической и
ций протезов, заме­ сультации стомато­ дефектов зубных физической травмы
на протезов из лога-терапевта рядов, гальваноза, губ и других отделов
разнородных метал­ нормализация вы­ слизистой оболочки
лов соты прикуса полости рта

Местное лечение
протеолитиче- 0,1% раствор трип­ Аппликации в тече­ Атравматичное Размягчение нежизне­
ские ферменты сина, химотрипси- ние 10 мин. на тре­ удаление чешуек и способных тканей, их
на,химопсина щину и всю крас­ корок легкое удаление. Пре­
ную кайму губ параты разрыхляют
клеточные мембраны
 Глава 9. З а б о л е в а н и я губ 247

здоровых тканей и
способствуют более
глубокому проникно­
вению лекарственных
средств, используе­
мых впоследствии

антисептики Теплый 1% раствор Тампоном, смочен­ Устранение коро­ При распаде молеку­
перекиси водорода ным раствором пе­ чек и чешуек, за- лы перекиси водорода
рекиси водорода, держивающих освобождается ато­
очищают поверх­ проникновение марный кислород, ко­
ность трещины и лекарственных ве­ торый способствует
красной каймы ществ в глубь тка­ очищению поверхно­
ни сти и действует анти­
септически

сложная мазь Rp.: Sol. Retinoli Аппликации на Стимуляция ре­ Нормализация окис­
acetatis oleosae — 1,0 трещину и красную генерации тканей лительно-восстанови­
Sol. Tokopheroli кайму на 20 мин. и нормализация тельных процессов в
oleosae — 1,0 эпителиальных тканях. Местное улуч­
Thiamini bromidi — покровов. Устра­ шение состояния нер­
0,2 няет зуд и жже­ вных волокон в эпите­
ние, уменьшает лии и строме губы.
Insulini acro-pidi —
воспаление Витамин В1 влияет на
3,0
синтез ацетилхолина,
Ung. Celestodermi — недостаток которого
30,0 приводит к наруше­
Ung. Solcoseryli — нию трофики. Снижа­
20,0 ет проницаемость ка­
M.f. unguentum пилляров, уменьшает
отек, тормозит синтез
простагландинов, ока­
зывает антигистамин-
ное действие

Аппликационное 10% раствор лидока- Обработка в тече­ Местное обезбо­ Блокада чувствитель­
обезболивание ина ние 5 мин. места ливание ных нервных оконча­
инъекции ний в слизистой обо­
лочке губы

Премедикация Аподиазепам Сублингвально Устранение внут­ Селективный ингиби­

5 мг/50 кг массы тела реннего напряже­ тор обратного захвата
ния, страха перед серотонина
блокадой

Блокада трещины Теплый 1% раствор Инфильтрация дна Заживление тре­ Лидокаин дает выра­
лидокаина, двухграм­ трещины и окружа­ щины и предупре­ женный сосудорасши­
мовый шприц с тон­ ющих тканей ждение рецидивов ряющий эффект в ме­
кой иглой (инсули- сте введения путем
новой) прямого воздействия
на гладкомышечные
элементы артериол,
блокирования вазо-
констрикторных нер­
вных импульсов, ко­
торые поступают по
симпатическим во­
локнам, относящим­
ся к группе С. В без-
миелиновые нервные
248 9 . 1 . Х р о н и ч е с к и е р е ц и д и в и р у ю щ и е т р е щ и н ы губ

волокна группы С
анестетик проникает
быстро и дает лечеб­
ный эффект в месте
введения. В результате
снижения концентра­
ции токсичность ли­
докаина сводится до
минимума

Поливитамины Компливит 1 драже 3 раза в Насыщение орга­ Улучшение обменных

день низма витамина­ процессов, нормали­
ми и микроэле­ зация скорости пере­
Центрум,витрум, 1 капсула 1 раз в ментами дачи нервного возбуж­
мультитабс - классик день после еды дения в нервных
и др. клетках. Улучшение
состояния покровных
тканей

Психотропное Эглонил 0,002 г/сут По 0,001 г 2 раза в
лечение день (по схеме)
Флуоксетин 20 мг По 1 капсуле 1 раз в
день в течение 3—4
мес.
Устраняют асте- Облегчают избавление
но-невротичес- от вредных привычек
кое состояние, де­ (облизывание, куса­
прессию ние губ). Выравнива­
ют патологически уг­
нетенное настроение

Лечение Устранить основ­ Воздействие на от­

выявленных ные симптомы со­ дельные звенья пато­
сопутствующих путствующего за­ генеза
заболеваний болевания и
повысить эффек­
тивность местного
лечения

П р о г н о з для ж и з н и б л а г о п р и я т н ы й п р и отсут­ вение. В о с н о в а н и и д е ф е к т а определяется воспа­

ствии о з л о к а ч е с т в л е н и я , для заболевания — х р о ­
ническое течение с р е ц и д и в а м и . Выздоровление
без к о м п л е к с н о г о и к в а л и ф и ц и р о в а н н о г о л е ч е н и я
наблюдается к р а й н е редко.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
П а ц и е н т 36 лет обратился с ж а л о б а м и на боль
в верхней губе, з а т р у д н я ю щ у ю п р и е м п и щ и , ш и ­
р о к о е о т к р ы в а н и е рта. Заболевание в о з н и к л о 10
лет назад. Л е ч и л с я с а м о с т о я т е л ь н о , п р и м е н я я р а з ­
л и ч н ы е мази. Л е т о м губа заживала, но с наступле­
н и е м холодного периода ежегодно в о з н и к а л и ре­
цидивы.
Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы не п а л ь п и ­
руются, к р а с н а я к а й м а губ сухая, шероховатая. Н а
к р а с н о й к а й м е верхней губы справа от средней
линии поперечный линейный дефект ткани дли­
н о й 15 мм, п о к р ы т ы й к р о в я н и с т о й к о р о ч к о й . Во­
круг д е ф е к т а п о м у т н е н и е к р а с н о й к а й м ы и о р о г о ­
л и т е л ь н ы й инфильтрат.
При пальпации образование мягкоэластиче-
ской консистенции, умеренно болезненное.
Гигиена п о л о с т и рта н е у д о в л е т в о р и т е л ь н а я ,
имеются зубные о т л о ж е н и я и налет к у р и л ь щ и к а .
К а р и о з н ы е полости в зубах 12 и 24.
Вредные п р и в ы ч к и : курит, облизывает и куса­
ет губы.
Установите д и а г н о з , проведите д и ф ф е р е н ц и ­
альную диагностику, наметьте п л а н л е ч е н и я .
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
П а ц и е н т к а 24 лет о б р а т и л а с ь с ж а л о б а м и на
сухость губ, боль в н и ж н е й губе, з а т р у д н я ю щ у ю
ш и р о к о е о т к р ы в а н и е рта. И з м е н е н и я на губе п о ­
я в и л и с ь д а в н о , по ее словам, «сколько себя п о м ­
нит». П о д о б н ы е и з м е н е н и я на губах б ы л и у ее м а ­
тери и б а б у ш к и . З а б о л е в а н и е р е ц и д и в и р у е т в х о ­
л о д н о е время года, летом все я в л е н и я исчезают.
 Глава 9. Заболевания губ 249

Отмечает п о в ы ш е н н у ю н е р в н у ю возбудимость. 7. Х р о н и ч е с к а я т р е щ и н а губы является пред-

Вредные п р и в ы ч к и : курит, о б л и з ы в а е т и кусает раком:
губы. 1) о б л и г а т н ы м ;
Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы не п а л ь п и ­ 2) ф а к у л ь т а т и в н ы м .
руются. К р а с н а я к а й м а губ сухая, м н о ж е с т в е н н ы е 8. Р е м и с с и я о б ы ч н о наступает:
ч е ш у й к и , не переходящие на кожу. 1) з и м о й ;
П о средней л и н и и н и ж н е й губы л и н е й н ы й д е ­ 2) л е т о м ;
фект ткани, покрытый кровянистой корочкой. 3)весной;
П р и п а л ь п а ц и и н е з н а ч и т е л ь н а я отечность и б о ­ 4) о с е н ь ю .
лезненность. 9. П а т о л о г и ч е с к и е п р о ц е с с ы в зоне т р е щ и н ы :
П о л о с т ь рта не с а н и р о в а н а , г и г и е н и ч е с к о е с о ­ 1) а к а н т о з ;
с т о я н и е неудовлетворительное. 2) паракератоз;
Установите д и а г н о з , проведите д и ф ф е р е н ц и ­ 3) в о с п а л и т е л ь н а я и н ф и л ь т р а ц и я ;
альную диагностику, наметьте п л а н л е ч е н и я . 4) б а л л о н и р у ю щ а я д е г е н е р а ц и я ;
5) н а р у ш е н и е местной т р о ф и к и .
10. М е т о д ы л е ч е н и я :
ДАЙТЕ ОТВЕТЫ
1) хирургические;
1. В о з н и к н о в е н и ю т р е щ и н губ способствуют: 2) к о н с е р в а т и в н ы е ;
1) вирус; 3) и с п о л ь з о в а н и е п р и ж и г а ю щ и х средств.
2) вредные п р и в ы ч к и ; 11. К о н с е р в а т и в н ы е методы л е ч е н и я :
3) сухость губ; 1) б л о к а д ы ;
4) п о н и ж е н н а я с а л и в а ц и я ; 2) л а з е р н а я т е р а п и я ;
5) в р о ж д е н н ы е о с о б е н н о с т и а р х и т е к т о н и к и 3) д а р с о н в а л и з а ц и я ;
губ; 4) аппликации протеолитических ферментов;
6) а в и т а м и н о з ы ; 5) мазевые а п п л и к а ц и и .
7) м и к р о б н а я аллергия. 12. П р о т е о л и т и ч е с к и е ферменты":
2. Х р о н и ч е с к и м и т р е щ и н а м и чаще страдают: 1) размягчают н е ж и з н е с п о с о б н ы е т к а н и ;
1) ж е н щ и н ы ; 2) способствуют о ч и щ е н и ю р а н ы ;
2) дети; 3) п р и ж и г а ю т ;
3) м у ж ч и н ы . 4) р а з р ы х л я ю т клеточные м е м б р а н ы .
3. М о р ф о л о г и ч е с к и е э л е м е н т ы заболевания: 13. К е р а т о п л а с т и ч е с к о е действие оказывает:
1) язва; 1) в и т а м и н А;
2) афта; 2) в и т а м и н B[j
3) т р е щ и н а ; 3) в и т а м и н Е;
4) ч е ш у й к а ; 4) р е з о р ц и н ;
5) к р о в я н и с т а я к о р к а . 5) с о л к о с е р и л .
4. Н а и б о л е е часто поражается т р е щ и н а м и : 14. П р е п а р а т ы , используемые п р и м е с т н о м л е ­
1) комиссура; чении:
2) верхняя губа; 1) стероидные мази;
3) н и ж н я я губа. 2)трипсин, химопсин;
5. Р е ц и д и в ы заболевания возникают: 3) к р и с т а л л и ч е с к и й р е з о р ц и н ;
1) л е т о м ; 4) 30% раствор нитрата серебра;
2) з и м о й . 5) 1 % раствор л и д о к а и н а ;
6. П р и ч и н ы р е ц и д и в о в заболевания: 6) м а с л я н ы е растворы в и т а м и н о в А и Е;
1) тканевое вирусоносительство; 7) гель холисал.
2) н е б л а г о п р и я т н ы е к л и м а т и ч е с к и е усло­ 15. П о к а з а н и я к хирургическому и с с е ч е н и ю
вия; трещин:
3) х р о н и ч е с к и й сиалоаденит; 1) старые рубцы;
4) устойчивые вредные п р и в ы ч к и ; 2) к р о в я н и с т ы е к о р о ч к и ;
5) м е с т н ы е н е р в н о - т р о ф и ч е с к и е н а р у ш е ­ 3) в о с п а л и т е л ь н ы й инфильтрат;
ния. 4) р е з к о в ы р а ж е н н ы й гиперкератоз;
250 9.2. А т о п и ч е с к и й хейлит

5) н е э ф ф е к т и в н о с т ь к о н с е р в а т и в н о г о л е ч е ­ 3) устранение х р о н и ч е с к о й т р а в м ы ;
ния. 4) п р и е м а н т и г и с т а м и н н ы х препаратов;
16. П р и з н а к и о з л о к а ч е с т в л е н и я : 5) и с п о л ь з о в а н и е з а щ и т н ы х гелей;
1) о б р а з о в а н и е рубца; 6) п р и е м п о л и в и т а м и н о в ;
2) и с ч е з н о в е н и е б о л е з н е н н о с т и ; 7) предупреждение сухости губ.
3) у п л о т н е н и е краев и о с н о в а н и я ;
4) отсутствие з а ж и в л е н и я в течение 3 нед.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
при л е ч е н и и .
17. Последовательность л е ч е н и я х р о н и ч е с к о й 1 -- 2 , 3 , 5 , 6. 2- - 3. 3 - 3, 5.
трещины: 4 - -3. 5- -2. 6 2, 4, 5.
1) удаление корочек; 7 -- 2 . 8 -2. 9 - 2, 3, 5.
2) л и д о к а и н о в а я блокада; 10 - 1,2. 11 -1,2, 4,5. 1 2 - - 1,2, 4.
13 - 1,3, 5. 14 - 1,2, 5, 6, 7. 1 5 - - 1,4, 5.
3) а п п л и к а ц и я мази;
16 - 2 , 3 , 4 . 17 - 4 , 6, 1, 3, 5, 2. 1 8 - - 1.
4) обучение гигиене полости рта;
19 - 2 . 20 - 1,3, 5, 6, 7.
5) а п п л и к а ц и о н н о е о б е з б о л и в а н и е ;
6) а п п л и к а ц и я п р о т е о л и т и ч е с к и х ферме-
тов.
18. Раствор л и д о к а и н а гидрохлорида 1%: 9.2. АТОПИЧЕСКИЙ ХЕЙЛИТ
1) р а с ш и р я е т сосуды и с л а б о т о к с и ч е н ; (рис. 9-3)
2) р а с ш и р я е т сосуды, н о т о к с и ч е н ;
А т о п и ч е с к и й хейлит ( э к з е м а т о з н ы й , м и к р о б ­
3) сужает сосуды, н о с л а б о т о к с и ч е н ;
н ы й , с е б о р е й н ы й хейлит) — о д и н из с и м п т о м о в
4) сужает сосуды и т о к с и ч е н .
а т о п и ч е с к о г о н е й р о д е р м и т а и зачастую служит
19. П р и п о д о з р е н и и на озлокачествление х р о ­
единственным проявлением атопии. Атопический
н и ч е с к о й т р е щ и н ы губы п р е д п о ч т и т е л ь н о п р о ­
хейлит чаще встречается у детей и п о д р о с т к о в
вести:
обоего пола в возрасте от 7 до 19 лет.
1) б и о п с и ю с гистологическим исследова­ В развитии заболевания несомненная роль
нием; принадлежит генетическим факторам, создаю­
2) п о л н о е иссечение с гистологическим и с ­ щим предрасположенность к атопической аллер­
следованием; гии. А л л е р г е н а м и могут б ы т ь п и щ е в ы е п р о д у к ­
3) к р и о д е с т р у к ц и ю . ты, медикаменты, цветочная пыльца, микроорга­
20. П р о ф и л а к т и к а х р о н и ч е с к и х т р е щ и н губ низмы.
включает: Клинической реализации атопической ал­
1) отказ от вредных п р и в ы ч е к ; лергии способствуют нарушения деятельности
2) в а к ц и н а ц и ю ; центральной и вегетативной нервной системы.

Рис. 9-3. Атопический хейлит


ДИАГНОСТИКА АТОПИЧЕСКОГО ХЕЙЛИТА
Порядок обследования Выявленные симптомы
Жалобы Зуд, болезненность, стянутость
красной каймы губ, углов рта, окру­
жающей кожи, эстетический недос­
таток. У подростков отказ от посе­
щения школы, вуза, невротизация
Анамнез Атопический дерматит, аллергия на
многие пищевые продукты, веще­
ства, микроорганизмы. Как прави­
ло, атопия выявляется у ближайших
родственников
Развитие заболевания Начало в возрасте 6—7 лет, периоды
обострений и ремиссий до 17—18
лет. К окончанию полового созре­
вания (к 19—20 годам) у части боль­
ных наблюдается значительное
улучшение. Без лечения заболева­
ние окончательно не исчезает, а со­
храняется в виде незначительной
гиперемии углов рта. Обострения в
осенне-зимйий период, летом на­
ступает ремиссия
Осмотр
внешний осмотр Если атопический хейлит сочетает­
ся с дерматитом, то кожа лица су­
хая, высыпания на коже щек, лок­
тевых сгибов и подколенных
впадин
Незначительная отечность и су­
хость губ, розовая эритема, окружа­
ющая красную кайму губ, красная
кайма инфильтририрована, шелу­
шится мелкими чешуйками, вся ее
поверхность как бы прорезана тон­
кими радиальными бороздками
В углах рта кожа подвержена лихе-
низации, гиперемии, иногда пиг­
ментации, есть мелкие трещины
осмотр слизистой Слизистая оболочка губ бледно-ро­
оболочки полости рта зового цвета, достаточно увлажне­
на, патологических элементов нет
Дополнительные методы
исследования
аллергологические Проводят в специализированных
пробы лабораториях с применением мно­
лазерная жественных аллергенов
допплеровская Определение микроциркуляции в
флоуметрия местах поражения
Глава 9. Заболевания губ 251
Патогенетическое обоснование симптомов
Нарушается деятельность центральной и веге­
тативной нервной систем. Тканевая сенсиби­
лизация, что подтверждается гистологически:
в красной кайме и поверхностных слоях кожи
выявляются инфильтраты из лимфоцитов, эо-
зинофилов и гистиоцитов. Болезненность и
стянутость в результате появления мелких тре­
щин. Обострение заболевания с бурными ме­
стными проявлениями на губах, углах рта, ко­
же в период полового созревания
Несомненная роль принадлежит генетическим
факторам
Раннее проявление генетически унаследован­
ной атопии, особенно полиаллергии. Дети
расчесывают места поражения. Серьезная гор­
мональная перестройка в организме приводит
к облегчению многих заболеваний
Красная кайма губ, углы рта и кожа перио-
ральной области нередко являются местом ма­
нифестации общесоматических заболеваний,
проявления системной атопии
Ухудшение трофики красной каймы и кожи,
развитие нейродистрофии в красной кайме и
коже периоральной области
Результат длительного местного воспалитель­
ного процесса
Атопия проявляется только на коже и красной
кайме губ
Выявление моно- или полиаллергии для более
успешного лечения
Характерные изменения микроциркуляции
свидетельствуют о нейрогенных нарушениях
регуляции тканевого кровотока
252 9.2. А т о п и ч е с к и й хейлит

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АТОПИЧЕСКОГО ХЕЙЛИТА

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Эксфолиативный Поражение губ, сухость, зуд, жже­ При эксфолиативном хейлите всегда поражена
хейлит ние стянутость только часть красной каймы губ. Процесс нико­
гда не переходит на окружающую кожу и углы
рта. Заболевание протекает монотонно, без ре­
миссий

Актинический хейлит Аллергическая реакция, зуд и У больных актиническим хейлитом в анамнезе

жжение в губах четко прослеживается зависимость обострений
от инсоляции; углы рта не поражаются. Болеют
чаще мужчины от 20 до 60 лет. Поражается ниж­
няя губа. После пребывания на солнце вся крас­
ная кайма нижней губы становится ярко-крас­
ной, покрывается мелкими чешуйками.
Актинический хейлит ряд авторов считают фа­
культативным предраком

Аллергический Поражение губ, переход воспале­
контактный хейлит ния с красной каймы губ на кожу.
Аллергическая реакция замедлен­
ного типа
Четкая связь воспаления губ с аллергеном: губ­
ной помадой, местом держания во рту каранда­
ша, резинового шланга противогаза, мундштука
духовых инструментов, с применением конкрет­
ных видов зубных паст, новых зубных протезов из
пластмассы

ЛЕЧЕНИЕ АТОПИЧЕСКОГО ХЕЙЛИТА

Этапы лечения Средства лечения Способ применения Цель использования Механизм действия

Исключение выяв­ Диета, другие мето­ Самоконтроль, Устранить дейст­ Вывести из организма
ленных аллергенов ды исключения сен­ контроль со сторо­ вие аллергена специфические анти­
(чаще пищевых) сибилизирующих ны родителей тела, снизить выброс
факторов биологически актив­
ных веществ, запуска­
ющих механизм ато­
пии

Диета Исключить острую, Исключить про­

соленую, пряную воцирующие фак­
пищу, алкоголь, ог­ торы
раничить углеводы

Неспецифическая Супрастин 25 мг в По 1 таблетке 3 раза Предупреждение Блокаторы HI-рецеп­

десенсибилизиру­ таблетках в день во время еды развития и облег­ торов
ющая терапия чение аллергиче­
Димедрол 5 мг в 1 таблетка 3 раза в
таблетках день ской реакции,
устранение зуда,
седативное дей­
ствие
 Глава 9. З а б о л е в а н и я губ 253

Гистаглобулин 2 мл Внутрикожные Стимуляция об­ Вырабатывает антите­

инъекции; на курс менных процес­ ла и повышает спо­
6—8 инъекций сов, повышение собность сыворотки
(2 раза в неделю) резистентности крови инактивировать
организма свободный гистамин

Витаминные Компливит 1 драже 3 раза в Насыщение орга­ Улучшение обменных

комплексы день низма витаминами процессов, нормали­
и регуляция мик­ зация скорости пере­
Центрум, витрум и 1 капсула 1 раз в
роэлементного ба­ дачи нервного возбуж­
др. день после еды
ланса в организме дения в нервных
клетках. Улучшение
состояния покровных
тканей

Обучение Индикаторы зубно­ Окрашивание зубов Устранение инфи­ Хорошая гигиена соз­
рациональной го налета, зубные для определения цированного зуб­ дает комфортное со­
гигиене полости щетка, паста гигиенического со­ ного налета как стояние в полости рта,
рта стояния. Обучение раздражителя сли­ уменьшает жалобы и
пациента правиль­ зистой оболочки повышает эффектив­
ным движениям губ и снижение ность лечения
при чистке зубов, общей инфициро­
контроль за време­ ванное™ полости
нем чистки рта

Удаление зубных Ультразвуковой ап­ Последовательное Устранение трав­ Гладкая поверхность

отложений парат, крючки, экс­ удаление над- и мирующего фак­ зубов способствует
каваторы, деревян­ поддесневых зуб­ тора для губ нормализации состоя­
ные головки, ных отложений, ния слизистой обо­
резиновые чашечки, тщательное поли­ лочки губ
щетки, полировоч­ рование поверхно­
ные пасты стей зубов

Лечение кариоз­ Пломбировочные Формирование по­ Устранение раз­ Нормализация жева­

ных зубов материалы лостей и восстанов­ дражающих фак­ тельной функции
ление анатомиче­ торов и очагов ин­
ской формы зубов фекции

Сошлифовывание Карборундовые кам­ После сошлифо- Исключить раз­ Нормализация высоты

острых краев, ни, головки, резино­ вывания суперкон­ дражители для губ нижнего отдела лица
бугров, коррекция вые диски, шлифо­ тактов необходима
протезов, удаление вальные пасты, флюоризация
разрушенных реминерализующие
зубов растворы, фтори­
стые лаки, хирурги­
ческие щипцы

Ортопедическое Изготовление раци­ Ортопедическое ле­ Устранение трав­ Исключаются факто­

лечение ональных конструк­ чение после кон­ мирующих ф а к ­ ры механической и
ций протезов, замена сультации стомато­ торов; дефектов физической травмы
протезов из разно­ лога-терапевта зубных рядов, слизистой оболочки и
родных металлов гальваноза, нор­ красной каймы губ
мализация высо­
ты прикуса

Глюкокортикосте- Лоринден-С Тонким слоем вти­ Местное противо­

роидные мази рать в пораженные воспалительное,
участки красной антиаллергиче­
каймы губ и окру­ ское и противозуд-
жающей кожи 3—4 ное действие
раза в день
254 9.2. А т о п и ч е с к и й хейлит

Гомеопатические Мазь «Траумель-С» Тонким слоем вти­ Устранить сим­ Выраженное противо­
средства (исполь­ рать в пораженные птомы заболева­ воспалительное дейст­
зуются в детском участки красной ния вие
и подростковом каймы губ и окру­
возрасте вместо жающей кожи 3
стероидных мазей) раза в день

Протеолитические 0,1% раствор трип­ Аппликации в тече­ Атравматичное Протеолитические фер­

ферменты сина, химотрипси- ние 20 мин. на всю очищение участ­ менты размягчают не­
на, химопсина красную кайму губ ков поражения жизнеспособные тка­
и кожи периораль- губ и кожи ни и способствуют их
ной области легкому удалению, а
также более глубокому
проникновению ле­
карственных средств,
используемых впос­
ледствии

Антисептики Теплый 1% раствор Тампоном, смочен­ Удаление корочек Атомарный кислород

перекиси водорода ным раствором пе­ и чешуек, задер­ способствует очище­
рекиси водорода, живающих про­ нию поверхности и
очищают участки никновение лекар­ оказывает антисепти­
поражения красной ственных веществ ческое действие
каймы, углов рта и в глубь ткани
кожи

Сложная мазь Rp.: Sol. Retinoli Аппликации на Стимуляция реге­ Нормализация окис­
acetatis oleosae — 1,0 красную кайму губ, нерации тканей и лительно-восстанови­
Sol. Tokopheroli кожу углов рта и пе- нормализация эпи­ тельных процессов в
oleosae — 1,0 риоральной облас­ телиальных покро­ тканях. Местное улуч­
Thiamini bromidi — ти на 20 мин. вов. Устраняет зуд шение состояния нер­
0,2 и жжение, умень­ вных волокон в эпите­
шает воспаление лии и строме губы.
Insulini acro-pidi —
Витамин В, влияет на
3,0
синтез ацетилхолина,
Ung. Celestodermi — недостаток которого
30,0 приводит к наруше­
Ung. Solcoseryli — нию трофики; снижа­
20.0 ет проницаемость ка­
M.f. unguentum пилляров; уменьшает
отек; тормозит синтез
простагландинов; ока­
зывает антигистамин-
ное действие

Аппликационное 10% раствор лидока­ Аппликация в тече­ Местное обезбо­ Блокада чувствитель­
обезболивание ина ние 5 мин. на место ливание ных нервных оконча­
перед блокадой вкола иглы ний в слизистой обо­
лочке губы

Премедикация Аподиазепам Сублингвально Устранение внут­ Селективный ингиби­

перед блокадой 5 мг/50 кг массы тела реннего напряже­ тор обратного захвата
ния, страха перед серотонина
блокадой

Блокада комиссур Теплый 1% раствор Введение 2 мл 1% Устранение сим­ Выраженный сосудо­

и других участков лидокаина, двух­ раствора лидокаина птомов заболева­ расширяющий эффект
поражения граммовый шприц с в комиссуры и дру­ ния в месте введения за
тонкой иглой (инсу- гие участки пораже­ счет прямого воздей­
линовой) ния губ и кожи пе- ствия на гладком ы-
риоральной области шечные элементы
 Глава 9. 3 а б о л е в а н и я губ 255

артериол, блокирова­
ния вазоконстриктор-
ных нервных импуль­
сов, которые поступают
по симпатическим во­
локнам, относящимся
к группе С. В безмиели-
новые нервные волок­
на группы С анестетик
проникает быстро и да­
ет лечебный эффект в
месте введения. Сни­
жение концентрации
лидокаина сводит к ми­
нимуму его токсич­
ность

Лечение Лекарственные пре­ Устранить основ­ Воздействие на от­

выявленных параты и методики ные симптомы дельные звенья пато­
сопутствующих назначает врач-спе­ сопутствующего генеза
заболеваний циалист заболевания и по­
высить эффек­
тивность местно­
го лечения

П р о г н о з для ж и з н и б л а г о п р и я т н ы й , для з а б о ­ КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

левания — хроническое течение с рецидивами.
Без к о м п л е к с н о г о и к в а л и ф и ц и р о в а н н о г о л е ч е ­
н и я в ы з д о р о в л е н и я не наступает. Облегчение за­
б о л е в а н и я в о з м о ж н о в возрасте 19—20 лет.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
П а ц и е н т 17 лет обратился с ж а л о б а м и на эсте­
т и ч е с к и й недостаток, зуд в губах и о к р у ж а ю щ е й
к о ж е , сухость. Ш и р о к о е о т к р ы в а н и е рта затрудне­
но из-за б о л е з н е н н о с т и . С о слов матери, заеды
п о я в и л и с ь в 7-летнем возрасте. П о л ь з о в а л и с ь р а з ­
л и ч н ы м и м а з я м и , д о б и в а я с ь в р е м е н н о г о улучше­
н и я . В 14 лет с о с т о я н и е углов рта и губ з н а ч и т е л ь ­
н о ухудшилось. Л е ч и л с я у дерматолога, в ы р а ж е н ­
н о г о э ф ф е к т а не б ы л о .
Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы не п а л ь п и ­
руются, о б ш и р н а я э р и т е м а к о ж и вокруг к р а с н о й
к а й м ы губ, к р а с н а я к а й м а сухая, м е л к и е ч е ш у й ­
к и . К о ж а в радиусе 3 см вокруг к о м и с с у р п о д в е р ­
жена лихенизации и пигментирована. Трещины
в углах рта. Гигиена п о л о с т и рта неудовлетвори­
т е л ь н а я , и м е ю т с я наддесневые зубные о т л о ж е ­
ния.
В а н а м н е з е аллергия на цитрусовые и отдель­
н ы е виды белковой п и щ и .
Установите д и а г н о з , наметьте п л а н л е ч е н и я .
Пациентка 14 лет обратилась с жалобами на ог­
раниченное из-за болезненности открывание рта,
болезненность в губах при разговоре, приеме п и щ и .
Б е с п о к о я т зуд, чувство стянутости в углах рта,
эстетический недостаток.
Заболевание в о з н и к л о в 10-летнем возрасте.
Л е ч и л а с ь у дерматолога, в ы р а ж е н н о г о э ф ф е к т а не
б ы л о . С возрастом заболевание прогрессировало.
В анамнезе аллергия на шоколад и цитрусовые.
У матери в течение многих лет имеются заеды.
Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы не п а л ь п и ­
руются. Н а к р а с н о й к а й м е верхней, н и ж н е й губ и
в углах рта м е л к и е т р е щ и н ы , переходящие на к о ­
жу. Э р и т е м а , сухость и ч е ш у й к и отмечаются на
коже всей п е р и о р а л ь н о й области.
Гигиена п о л о с т и рта неудовлетворительная,
и м е ю т с я зубные о т л о ж е н и я , налет, к а р и о з н ы е п о ­
лости в зубах 36, 46.
Вредные п р и в ы ч к и : облизывает и кусает губы,
расчесывает углы рта.
Установите д и а г н о з , наметьте п л а н л е ч е н и я .
ДАЙТЕ ОТВЕТЫ
1. А т о п и ч е с к и й хейлит — это:
1) самостоятельное заболевание;
2) с и м п т о м с и с т е м н о й а т о п и и ;
3) о с л о ж н е н и е герпетической и н ф е к ц и и .
256 9.3. Гландулярный хейлит
2. В этиологии атопического хейлита выделяют:
1) г е н е т и ч е с к и й ф а к т о р ;
2) вредные п р и в ы ч к и ;
3) с е н с и б и л и з а ц и ю ;
4) с т р е п т о к о к к о в у ю и н ф е к ц и ю ;
5) вирусную и н ф е к ц и ю .
3. П р и а т о п и ч е с к о м хейлите поражаются:
1) к р а с н а я к а й м а губ;
2) слизистая оболочка губ;
3) углы рта;
4) к о ж а п е р и о р а л ь н о й области.
4. Течение атопического хейлита:
1) к о р о т к о е ;
2) длительное;
3) с о б о с т р е н и я м и и р е м и с с и я м и .
5. Н а ч а л о з а б о л е в а н и я о т н о с и т с я к возрасту:
1) старческому;
2) зрелому;
3) детскому;
4) юношескому.
6. А т о п и ч е с к и й хейлит п р е д р а к о м :
1) является;
2) не я в л я е т с я .
7. Л е ч е б н ы е м е р о п р и я т и я п р и а т о п и ч е с к о м
хейлите:
1) п р о т и в о в и р у с н а я т е р а п и я ;
2) п р и е м п о л и в и т а м и н о в ;
3) д е с е н с и б и л и з и р у ю щ а я т е р а п и я ;
4) п р о т и в о г р и б к о в а я т е р а п и я ;
5) устранение м е с т н о й н е й р о д и с т р о ф и и ;
6) устранение х р о н и ч е с к о г о в о с п а л е н и я .
8. Установите п р а в и л ь н у ю последовательность
местного л е ч е н и я атопического хейлита:
1) п р е м е д и к а ц и я ;
2) аппликация протеолитических ферментов;
3) о ч и щ е н и е губ и п е р и о р а л ь н о й к о ж и ;
4) н а н е с е н и е с т е р о и д н о й мази;
Рис. 9-4. Гландулярный хейлит
5) л и д о к а и н о в а я блокада;
6) а п п л и к а ц и о н н о е о б е з б о л и в а н и е .
9. Рекомендуемые ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и е п р о ­
цедуры:
1) У В Ч - т е р а п и я ;
2) воздействие г е л и й - н е о н о в ы м лазером;
3) м а г н и т о т е р а п и я .
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1-2. 2-1,2,3. 3-1,3,4. 4-2,3.
5-3,4. 6-2. 7-2,3,5,6.
8-2,3,4,1,6,5. 9-2.
9.3. ГЛАНДУЛЯРНЫЙ ХЕЙЛИТ
(рис. 9-4)
Гландулярный хейлит — в о с п а л е н и е мелких
с л ю н н ы х желез, развивается вследствие а н о м а л и и
н и ж н е й губы. О т м е ч а ю т с я г и п е р т р о ф и я мелких
с л ю н н ы х желез с л и з и с т о й о б о л о ч к и н и ж н е й губы,
увеличение их количества, а также п о я в л е н и е ж е ­
лез в зоне К л е й н а и н а к р а с н о й к а й м е , где в н о р м е
о н и отсутствуют.
Различают простой и гнойный гландулярный
хейлит.
Простой гландулярный хейлит может быть п е р ­
в и ч н ы м и в т о р и ч н ы м . П р о с т о й п е р в и ч н ы й глан­
д у л я р н ы й хейлит о б ы ч н о не вызывает жалоб. Вто­
р и ч н ы й простой г л а н д у л я р н ы й хейлит развивает­
ся в т о р и ч н о на ф о н е р а з л и ч н ы х з а б о л е в а н и й губ
( п л о с к и й л и ш а й , л е й к о п л а к и я ) п р и отсутствии
в р о ж д е н н о й г и п е р п л а з и и с л ю н н ы х желез.
Гнойный гландулярный хейлит встречается ред­
ко и развивается вследствие п р о н и к н о в е н и я и н ­
фекции в расширенные протоки слюнных желез с
возможным абсцедированием.
 Глава 9. З а б о л е в а н и я губ 257

ДИАГНОСТИКА ГЛАНДУЛЯРНОГО ХЕЙЛИТА

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы
простой гландулярный Простой первичный гландулярный
хейлит хейлит не вызывает жалоб. При
простом вторичном гландулярном
хейлите жалобы зависят от местной
фоновой патологии. Появляются
боль, усиливающаяся при раздра­
жении, ощущение бугристости сли­
зистой оболочки губы, шерохова­
тость
гнойный гландулярный Жалобы на боль, увеличение губы
хейлит
Гиперплазия мелких слюнных желез не сопро­
вождается субъективными ощущениями. Хро­
ническое воспаление при плоском лишае, лей­
коплакии. Появление эрозий, трещин на фоне
основного заболевания
Проникновение в расширенные протоки
слюнных желез инфекции, абсцедирование
желез

Развитие заболевания Врожденная аномалия нижней гу­ Нарушение эмбриогенеза

бы. Мужчины заболевают в 2 раза
чаще, чем женщины, преимущест­
венно в возрасте старше 40—50 лет
Больные связывают ухудшение со­ Появление воспалительных изменений, нару­
стояния губы с травмой, инфици­ шение целостности эпителия нижней губы
рованием
Осмотр При простом гландулярном хейлите Отсутствие объемных процессов в толще губы.
видимых изменений губы нет Отсутствие воспаления
внешний осмотр Регионарные лимфатические узлы Задержка инфекции лимфоидной тканью ре­
не пальпируются. При гнойном гионарных лимфатических узлов. Абсцедиро­
гландулярном хейлите подподборо- вание слюнных желез
дочные лимфатические узлы увели­
чены, болезненные при пальпации,
мягкие на ощупь. Нижняя губа уве­
личена, умеренно болезненная при
пальпации
осмотр слизистой При простом первичном гланду­ Врожденная аномалия
оболочки полости рта лярном хейлите видны расширен­
ные выводные протоки слюнных
желез в зоне Клейна и (редко) на
прилежащей к ней красной кайме
При пальпации определяются ги­ В связи с отсутствием воспаления секрет мел­
пертрофированные мелкие слюн­ ких слюнных желез светлый
ные железы в виде плотных горо­
шин с выделением капель слюны —
«симптом росы»
При вторичном простом гландуляр­ Картина соответствует клиническим проявле­
ном хейлите определяются элемен­ ниям первичной патологии слизистой оболоч­
ты плоского лишая или лейкопла­ ки нижней губы. На фоне этой патологии про­
кии. Устья мелких слюнных желез исходит расширение ранее здоровых
расширены в результате процессов выводных протоков
гиперкератоза эпителия губы. Яв­
ления воспаления эпителия
При гнойном гландулярном хейли­ Проникновение в расширенные протоки
те из протоков желез выделяется слюнных желез инфекции, абсцедирование
слюна с примесью гноя желез
258 9.3. Гландулярный хейлит

осмотр зубных рядов Гигиена полости рта неудовлетво­ Эти факторы усугубляют и отягощают течение
рительная, воспалительный про­ гландулярного хейлита
цесс в пародонте, острые края зу­
бов, нерациональные протезы

Дополнительные методы При исследовании биоптата обнару­

исследования живаются резко гипертрофирован­
ные железы с кистозно расширен­
ными протоками и воспалительный
инфильтрат в строме

Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н А Я ДИАГНОСТИКА ГЛАНДУЛЯРНОГО ХЕЙЛИТА

Д и а г н о с т и к а гландулярного хейлита, как п р а в и л о , не представляет затруднений в связи с т и п и ч н о ­

стью к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы . Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у следует проводить для о п р е д е л е н и я к л и ­
н и ч е с к о й ф о р м ы гландулярного хейлита.

Клиническая форма Общие клинические признаки Отличительные признаки

Простой первичный Гиперплазия и воспаление мелких Клинические признаки выражены слабо. Жалоб
гландулярный хейлит слюнных желез нижней губы нет
вследствие ее аномалии. Появле­
ние слюнных желез в зоне Клейна

Простой вторичный Первичное заболевание слизистой оболочки

гландулярный хейлит нижней губы, усугубляющее течение гландуляр­
ного хейлита, без врожденной гиперплазии
слюнных желез

Гнойный гландулярный Общее состояние нарушено, болезненность и

хейлит отечность нижней губы, выделение гнойного
экссудата из протоков

Л Е Ч Е Н И Е ГЛАНДУЛЯРНОГО ХЕЙЛИТА

Этапы лечения Средства лечения Способ применения Цель использования Механизм действия

Обучение Индикаторы зубно­ Окрашивание зубов Устранение инфи­ Хорошая гигиена соз­
рациональной го налета, зубные для определения цированного зуб­ дает комфортное со­
гигиене полости щетка, паста гигиенического со­ ного налета как стояние в полости рта,
рта стояния. Обучение раздражителя сли­ уменьшает жалобы и
пациента правиль­ зистой оболочки повышает эффектив­
ным движениям губ и снижение ность лечения
при чистке зубов, общей инфициро­
контроль за време­ ван ности полости
нем чистки рта

Удаление зубных Ультразвуковой ап­ Последовательное Устранение трав­ Гладкая поверхность

отложений парат, крючки, экс­ удаление над- и мирующего фак­ зубов способствует
каваторы, деревян­ поддесневых зуб­ тора для слизи­ нормализации состоя­
ные головки, ных отложений, стой оболочки ния слизистой обо­
резиновые чашечки, тщательное поли­ нижней губы лочки губ
щетки, полировоч­ рование поверхно­
ные пасты сти зубов
 Глава 9. З а б о л е в а н и я губ 259

Лечение Пломбировочные Формирование по­ Устранение раз­ Нормализация жева­

кариозных зубов материалы лостей и восстанов­ дражающих фак­ тельной функции
ление анатомиче­ торов и очагов ин­
ской формы зубов фекции

Сошлифовывание Карборундовые кам­ После сошлифовы- Исключить раз­ Устранение местных

острых краев, ни, головки, резино­ вания суперконтак­ дражители для раздражающих факто­
бугров, коррекция вые диски, шлифо­ тов необходима слизистой обо­ ров, нормализация
протезов, удаление вальные пасты, флюоризация лочки губ высоты нижнего отде­
разрушенных реминерализующие ла лица
зубов растворы, фтористые
лаки, хирургические
щипцы

Ортопедическое Изготовление раци­ Работа врача-орто­ Устранение дефе­ Исключаются факто­

лечение ональных конструк­ педа после конси­ ктов зубных рядов ры механической и
ций протезов, замена лиума со стомато- как травмы губы, физической травмы
протезов из разно­ лом-терапевтом гальваноза, нор­ губы и других отделов
родных металлов мализация высо­ слизистой оболочки
ты прикуса полости рта

Первичный простой гландулярный хейлит ч е н и и не нуждается. Л е ч е н и е вторичного гланду-

при отсутствии жалоб и воспалительных и з м е н е - л я р н о г о хейлита сводится к л е ч е н и ю о с н о в н о г о
н и й с л и з и с т о й о б о л о ч к и губы в с п е ц и а л ь н о м л е - заболевания губы.

Л Е Ч Е Н И Е ГНОЙНОГО ГЛАНДУЛЯРНОГО ХЕЙЛИТА

Лечение.гнойного гландулярного хейлита представляет значительные трудности и проводится в два этапа.

Этапы лечения Средства лечения Способ применения Цель использования Механизм действия

Первый этап: Мази, содержащие Аппликации на Устранение воспа­ Оказывают выражен­

противовоспали­ глюкокортикостеро- участки поражения ления слизистой ное противовоспали­
тельная терапия иды и антибиотики нижней губы оболочки и слюн­ тельное действие.
(локакортен, три- ных желез. Проти­ Действуют на все фа­
дерм и др.) воаллергическое зы воспаления
действие

Второй этап: Диатермокоагуля- Электрокоагуляция Устранение мел­ Рубцевание

устранение гипер- тор с тонким (волос- тела каждой гипер- ких гиперплази-
плазированных ковым) электродом плазированной же­ рованных слюн­
слюнных желез лезы ных желез

Хирургическое Хирургический опе­ Разрез по линии Устранение забо­ Радикальное лечение

иссечение рационный инстру­ Клейна и вылущи­ левания заболевания
ментарий вание гипертрофи­
рованных слюнных
желез

Прогноз для жизни благоприятный, для забо­ КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

л е в а н и я — х р о н и ч е с к о е течение.
Наблюдаются случаи з л о к а ч е с т в е н н о г о п е р е ­
рождения простого и гнойного гландулярного
хейлита. М н о г о л е т н и е н а б л ю д е н и я показывают,
что гландулярный хейлит не является предраком,
а л и ш ь создает б л а г о п р и я т н ы е условия для р а з в и ­
тия предраковых з а б о л е в а н и й .
П а ц и е н т 27 лет н а п р а в л е н на консультацию из
п о л и к л и н и к и п о месту работы. Врач при осмотре
обратил в н и м а н и е на н е о б ы ч н ы й вид с л и з и с т о й
о б о л о ч к и н и ж н е й губы.
Ж а л о б нет. Н е к о т о р у ю н е р о в н о с т ь с л и з и с т о й
о б о л о ч к и н и ж н е й губы о щ у щ а л всегда. П р а к т и ч е ­
ски здоров.
260 9.3. Гландулярный хейлит

Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы не п а л ь п и ­ 7. Гландулярный хейлит — это г и п е р п л а з и я

руются, к р а с н а я кайма губ без патологии. Н а с л и ­ мелких желез:
зистой оболочке н и ж н е й губы и м е ю т с я м н о ж е с т ­ 1) сальных;
в е н н ы е м е л к и е ф о л л и к у л ы . Цвет с л и з и с т о й о б о ­ 2) потовых;
л о ч к и не и з м е н е н , п а л ь п а ц и я б е з б о л е з н е н н а я , о п ­ 3) с л ю н н ы х .
ределяются м е л к и е о б р а з о в а н и я округлой ф о р м ы 8. Р а з л и ч а ю т г л а н д у л я р н ы й хейлит:
в т о л щ е губы. С л и з и с т а я оболочка верхней губы 1) п е р в и ч н ы й ;
без патологии. Гигиена полости рта неудовлетво­ 2) т р е т и ч н ы й ;
р и т е л ь н а я , и м е ю т с я наддесневые зубные о т л о ж е ­ 3) в т о р и ч н ы й .
ния. 9. Л е ч е н и е гландулярного хейлита сводится к:
Установите д и а г н о з , наметьте п л а н л е ч е н и я . 1) а п п л и к а ц и и стероидных мазей;
2) а н т и с е п т и ч е с к о й обработке;
ДАЙТЕ ОТВЕТ 3) к р и о д е с т р у к ц и и ;
4) э л е к т р о к о а г у л я ц и и .
1. А н а т о м и ч е с к и в губе выделяют:
10. К л и н и ч е с к и е ф о р м ы г л а н д у л я р н о г о х е й ­
1) кожу;
лита:
2) к р а с н у ю кайму;
1) п р о с т о й ;
3) л и н и ю К л е й н а ;
2) с л о ж н ы й ;
4) слизистую оболочку;
3) г н о й н ы й .
5) комиссуру.
2. Л и н и я К л е й н а разделяет:
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1) к р а с н у ю к а й м у и к о ж у п е р и о р а л ь н о й о б ­
ласти; 1-2,3,4,5. 2 - 3 . 3-2.
2) слизистую оболочку губы и десну; 4 — 2. 5 — 3. 6 — 1а, 26, д, Зг, 4в, 5е.
3) к р а с н у ю кайму и слизистую оболочку гу­ 7-3. 8-1,3. 9-1,4. 10-1,3.
бы. v

3. В н о р м е слизистая оболочка губы содержит:

1) м е л к и е сальные ж е л е з ы ;
2) м е л к и е с л ю н н ы е ж е л е з ы ;
3) м е л к и е п о т о в ы е железы.
4. З а р а щ е н и е п е р в и ч н о й р о т о в о й щ е л и в э м б ­
р и о н а л ь н о м периоде происходит на:
1) I—II м е с я ц е ;
2) II—III м е с я ц е ;
3) IV—VI м е с я ц е .
5. Чувствительная и н н е р в а ц и я губ и п е р и о ­
р а л ь н о й области:
1) в ы р а ж е н а слабо;
2) о б ы ч н а я ;
3) представлена м о щ н о й р е ф л е к с о г е н н о й
зоной.
6. Установите соответствие:

З а б о л е в а н и я губ: Морфологические элементы:

1) э к с ф о л и а т и в н ы й хейлит (сухая ф о р м а ) ; а) ч е ш у й к и ;
2) х р о н и ч е с к а я т р е щ и н а ; б) т р е щ и н ы ;
3) г л а н д у л я р н ы й хейлит; в) эритема;
4) а т о п и ч е с к и й хейлит; г) м е л к и е с л ю н н ы е к и с т ы ;
5) э к с ф о л и а т и в н ы й хейлит (экссудативная ф о р м а ) . д) к р о в я н и с т ы е к о р к и ;
е) толстые желтоватые к о р к и .

9.4. ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ
ХЕЙЛИТ
Э к с ф о л и а т и в н ы й хейлит — х р о н и ч е с к о е з а б о ­
л е в а н и е т о л ь к о к р а с н о й к а й м ы губы, с о п р о в о ж д а ­
ющееся шелушением.
Б о л ь ш и н с т в о исследователей считают, что в
основе заболевания лежат н е й р о г е н н ы е м е х а н и з ­
м ы , н а р у ш е н и я п с и х о э м о ц и о н а л ь н о й с ф е р ы , се­
м е й н а я п р е д р а с п о л о ж е н н о с т ь . Устойчивые вред­
ные п р и в ы ч к и о с л о ж н я ю т течение заболевания.
П р и патогистологическом и с с л е д о в а н и и в ы я в л я ­
ется ф и б р о з с т р о м ы вследствие воспалительных,
и м м у н о л о г и ч е с к и х , аллергических и л и т р о ф и ч е ­
ских н а р у ш е н и й . И з м е н е н и я в э п и т е л и и к р а с н о й
к а й м ы губ я в л я ю т с я в т о р и ч н ы м и и сводятся к
Рис. 9-5. Эксфолиативный хейлит (сухая форма)
Глава 9. З а б о л е в а н и я губ 261
акантозу и паракератозу, п р и в о д я щ и м к отшелу­
ш и в а н и ю пластов э п и т е л и я . К л и н и ч е с к и в ы д е л я ­
ют сухую и экссудативную ф о р м ы з а б о л е в а н и я .
Сухая ф о р м а (рис. 9-5, 9-6) встречается з н а ч и ­
т е л ь н о ч а ш е . Э к с с у д а т и в н а я ф о р м а ( р и с . 9-7)
встречается редко и может быть следствием т р а н с ­
ф о р м а ц и и сухой ф о р м ы . В последние десятилетия
п р о я в л е н и я э к с с у д а т и в н о й ф о р м ы к р а й н е редки,
что может быть с в я з а н о с п о л о ж и т е л ь н ы м и с о ц и ­
а л ь н ы м и и з м е н е н и я м и , а также с ш и р о к и м п р и ­
м е н е н и е м п а ц и е н т а м и л е к а р с т в е н н ы х средств са­
мостоятельно. В д а л ь н е й ш е м мы будем говорить о
сухой ф о р м е э к с ф о л и а т и в н о г о хейлита. Экссуда­
т и в н а я ф о р м а будет представлена в порядке д и ф ­
ференциальной диагностики.
Рис. 9-6. Эксфолиативный хейлит (сухая форма)
Рис. 9-7. Эксфолиативный хейлит (экссудативная форма)
262 9.4. Э к с ф о л и а т и в н ы й хейлит
ДИАГНОСТИКА ЭКСФОЛИАТИВНОГО
ХЕЙЛИТА
Порядок обследования Выявленные симптомы
Жалобы Сухость губ, постоянное шелуше­
ние, иногда жжение, зуд. Образую­
щиеся на губах чешуйки пациенты
нередко скусывают, но через не­
сколько дней чешуйки появляются
вновь
Анамнез Чаше болеют женщины в возрасте
от 3 до 70 лет, в основном 20—40 лет.
Проявления герпетической инфек­
ции на губах у 25% больных стано­
вятся разрешающим фактором для
эксфолиативного хейлита. У паци­
ентов подросткового возраста часто
развивается невротизация
перенесенные У большей части пациентов отмеча­
и сопутствующие ются тревожно-депрессивные син­
заболевания дромы, у всех — вредные привычки
(курение, облизывание, кусание
губ)
развитие заболевания Начинается в раннем школьном и
подростковом возрасте, без лечения
продолжается всю жизнь. Летом на­
ступает ремиссия, осенью — обост­
рение
Осмотр
внешний осмотр Регионарные лимфатические узлы
не пальпируются. Чаще на нижней
губе (реже на верхней) множество
чешуек серого или серовато-корич­
невого цвета, плотно прикреплен­
ных к красной кайме и несколько
отстающих по краям. Чешуйки тру­
дно снимаются, при этом обнажает­
ся ярко-красная поверхность, эро­
зий на месте чешуек нет. Процесс
никогда не переходит с красной
каймы на кожу периоральной обла­
сти и углы рта
осмотр слизистой Слизистая оболочка губ в зоне ли­
оболочки нии Клейна иногда немного гипе-
ремирована
Патогенетическое обоснование симптомов
В основе заболевания лежат нейрогенные ме­
ханизмы, в частности врожденная или приоб­
ретенная недостаточность нейротрофического
обеспечения ткани, патологическая импульса-
ция в зону губы. Нарушается регенерация и
снижается устойчивость ткани к действию не­
благоприятных факторов
У 90% больных эксфолиативным хейлитом
выявляется различная психопатология, преи­
мущественно депрессивная реакция, тревож­
но-депрессивный синдром. Имеются предпо­
ложения о роли щитовидной железы
Раннее начало и длительность течения эксфо­
лиативного хейлита связаны с генетическим
фактором. Кроме того, имеют значение вред­
ные привычки — облизывание и кусание губ,
скусывание чешуек, держание во рту каранда­
шей, ручек
Воспаления губ нет. В основе образования че­
шуек лежат нейродистрофические процессы в
эпителии и подлежащих тканях губ. Возника­
ющие процессы паракератоза в эпителии
красной каймы приводят к образованию че­
шуек и эксфолиации. Неполному ороговению
подвергаются периферические отделы эпите­
лиальной клетки, а в центре сохраняется нор­
мальный эпителий, а иногда даже ядра. Это
является важным дифференциально-диагно­
стическим признаком. В эпителии большое
количество светлых или пустых клеток, кото­
рым придают важное диагностическое значе­
ние. Соединительнотканный слой подвергается
коллагенизации, особенно в подэпителиальных
отделах. В результате фиброза соединитель­
нотканного слоя нарушается питание эпите­
лия
Результат хронического воспалительного про­
цесса в красной кайме и вредных привычек

осмотр зубных рядов Гигиеническое состояние, как пра­
вило, неудовлетворительное, зуб­
ные отложения, острые края фрон­
тальных зубов
Дополнительные методы
исследования
лазерная Исследование микроциркуляции
допплеровская крови в единице объема ткани на
флуометрия нижней, верхней губах и в области
комиссур
специальное У всех пациентов отмечаются выра­
психологическое женные астенические нарушения,
тестирование повышенная раздражительность,
склонность к расстройствам тре­
вожного ряда, фобиям, нарушение
сна
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭКСФОЛИАТИВНОГО ХЕЙЛИТА
Заболевание Общие клинические признаки
Экссудативная форма Поражение красной каймы губ,
эксфолиативного возможность перехода одной
хейлита формы заболевания в другую.
При обеих формах выявляются
различные психопатии
Атопический хейлит Поражение красной каймы губ,
сухость, появление трещин.
Важная роль генетического фак­
тора — патология вегетативной
нервной системы
Метеорологический Поражение красной каймы губ,
хейлит беспокоят сухость губ и чувство
стягивания, что приводит к об­
лизыванию губы, увеличению
сухости и шелушения. Кожа и
слизистая оболочка губы не по­
ражены
Глава 9. З а б о л е в а н и я губ 263
Пациенты щадят красную кайму губ, старают­
ся не открывать рот широко, плохо чистят
зубы
Изменения микроциркуляции свидетельству­
ют о дискоординации миогенного, нейроген-
ного и дыхательного компонентов регуляции
тканевого кровотока
Генетическая предрасположенность к патоло­
гии нервной деятельности. Частые стрессовые
ситуации на работе и в семье
Отличительные признаки
Экссудативная форма встречается у пациентов
среднего и пожилого возраста. Выраженный
косметический недостаток, постоянная, доста­
точно сильная болезненность губ. Заболевание
не склонно к самоизлечению или спонтанным
ремиссиям. Воспалительная реакция с посто­
янным образованием корок на красной кайме
губ. Почти всегда присутствует экссудат по ли­
нии смыкания губ, что затрудняет прием пищи
и речь, поэтому рот у больных всегда приот­
крыт
Атопический хейлит чаще встречается у детей и
подростков обоего пола в возрасте от 7 до 17 лет,
является симптомом атопического дерматита
или диффузного нейродермита. Всегда выявля­
ется аллергия на пищевые продукты, медика­
менты, микроорганизмы, косметические сред­
ства и др. Атопический хейлит поражает
красную кайму губ и непременно кожу перио-
ральной области (эритема), причем наиболее
интенсивно в области углов рта. Лихенизация
кожи и губ
Воспалительное заболевание губ под влиянием
разнообразных метеорологических факторов
(повышенная или пониженная влажность, за­
пыленность воздуха, ветер, холод, инсоляция).
Чаще встречается у мужчин, особенно у военно­
служащих. Обычно поражается нижняя губа на
всем ее протяжении. Диагностируется трудно.
На фоне метеорологического хейлита часто раз­
виваются предраковые заболевания
264 9.4. Э к с ф о л и а т и в н ы й хейлит

ЛЕЧЕНИЕ ЭКСФОЛИАТИВНОГО ХЕЙЛИТА

Этапы лечения Средства лечения Способ применения Цель использования Механизм действия

Обучение Индикаторы зубно­ Окрашивание зубов Устранение инфи­ Хорошая гигиена соз­
рациональной го налета, зубные для определения цированного зуб­ дает комфортное со­
гигиене полости щетка, паста гигиенического со­ ного налета и сни­ стояние в полости рта,
рта стояния. Обучение жение общей уменьшает жалобы и
пациента правиль­ инфицированно- повышает эффектив­
ным движениям сти полости рта ность лечения
при чистке зубов,
контроль за време­
нем чистки

Удаление зубных Ультразвуковой ап­ Последовательное Устранение трав­ Гладкая поверхность

отложений парат, крючки, экс­ удаление над- и мирующего фак­ зубов способствует
каваторы, деревян­ поддесневых зуб­ тора для губ нормализации состоя­
ные головки, ных отложений, ния слизистой обо­
резиновые чашечки, тщательное поли­ лочки губ
щетки, полировоч­ рование язычной
ные пасты поверхности зубов

Лечение Пломбировочные Формирование по­ Устранение раз­ Нормализация жева­

кариозных зубов материалы лостей и восстанов­ дражающих фак­ тельной функции
ление анатомиче­ торов и очагов ин­
ской формы зубов фекции

Сошлифовывание Карборундовые кам­ После сошлифовы- Исключить раз­ Нормализация высоты

острых краев, ни, головки, резино­ вания суперконтак- дражители для нижнего отдела лица
бугров, коррекция вые диски, шлифо­ »тов необходима слизистой обо­
протезов, удаление вальные пасты, флюоризация лочки губ
разрушенных реминерализующие
зубов растворы, фтори­
стые лаки, хирурги­
ческие щипцы

Ортопедическое Изготовление раци­ Ортопедическое Устранение дефе­ Исключаются факто­

лечение ональных конструк­ лечение после кон­ ктов зубных рядов ры механической и
ций протезов, заме­ сультации стомато­ как травмы языка, физической травмы
на протезов из лога-невролога и гальваноза, нор­ слизистой оболочки и
разнородных мате­ стоматолога-тера­ мализация высо­ красной каймы губ
риалов певта ты прикуса

Общее лечение
Повышение Поливитамины ком- 1 драже 3 раза в Насыщение вита­ Улучшение обменных
иммунной пливит, центрум, ви- день по 1 капсуле 1 минами и норма­ процессов, нормали­
резистентно­ трум, супрадин с раз в день после лизация микроэле­ зация скорости пере­
сти организма обязательным содер­ еды ментного баланса. дачи нервного возбуж­
жанием витаминов Нормализация со­ дения в нервных
А, Е, всей группы В стояния эпители­ клетках
альных покровов и
нейрогенных про­
цессов
Устранение Седативные средст­ По 20 капель 3 раза Оказывают мяг­ Снятие тревожного
депрессивных ва (бромиды, препа­ вдень кое седативное состояния, страха, фи-
реакций, невро­ раты из корня вале­ действие, дают ксированности и ухода
тических состо­ рианы, травы анксиолитиче- в болезнь
яний, коррекция пустырника) ский эффект
психоэмоцио­
нальной сферы
 Глава 9. Заболевания губ 265

Малые транквили­ Схема приема со­

заторы (реланиум, ответственно воз­
седуксен, элениум) расту
Нейролептики (со- 100 мг 2 раза в день Более выражен­ Выравнивание пато­
напакс, терален, эг- в течение 4 нед. ный анксиолити- логически угнетенно­
лонил) ческий эффект, го настроения. Седа-
чем у транквили­ тивный эффект в
заторов результате воздейст­
вия на лимбическую
систему
Антидепрессанты 1 капсула 20 мг ут­ Купирует депрес­
(амитриптилин, ром после еды в те­ сию, улучшает на­
флуоксетин) чение 3—4 мес. строение

Местное лечение
Глюкокортико- Лоринден-С, целе- Втирание в крас­ Уменьшают вос­ Снижают проницае­
стероидные стодерм ную кайму тонким паление, отеч­ мость капилляров,
мази слоем 2 раза в день ность красной уменьшают отек, тор­
после еды; курс 7— каймы губ, устра­ мозят синтез простаг-
10 дней няют зуд и жже­ ландинов, уменьшают
ние фазу альтерации, ока­
зывают антигиста-
минное действие

Протеолитические 0,1% раствор проте- Аппликация сал­ Размягчение че­ Очищение эпителия
ферменты олитического фер­ фетки, смоченной шуек, облегчение красной каймы для
мента (трипсин, хи- раствором фермен­ их удаления более глубокого про­
мотрипсин) та, на 20 мин. никновения лекарст­
венных препаратов в
последующем

Сложная мазь Rp.: Sol. Retinoli Аппликации на Стимуляция реге­ Нормализация окис­
acetatis oleosae — 1,0 красную кайму на нерации тканей и лительно-восстанови­
Sol. Tokopheroli 20 мин. нормализация тельных процессов в
oleosae — 1,0 эпителиальных тканях. Местное улуч­
Thiamini bromidi — покровов. Устра­ шение состояния нер­
0,2 Insulini acropidi няет зуд и жже­ вных волокон в эпите­
-3,0 ние, уменьшает лии и строме губы.
воспаление Витамин В, влияет на
Ung. Celestodermi —
синтез ацетилхолина,
30,0
недостаток которого
Ung. Solcoseryli — приводит к наруше­
20,0 нию трофики. Снижа­
M.f. unguentum ет проницаемость ка­
пилляров, уменьшает
отек; тормозит синтез
простагландинов, ока­
зывает антигистамин-
ное действие

Аппликационное 10% раствор лидока- Аппликация в тече­ Местное обезбо­ Воздействие на чувст­
обезболивание ина ние 5 мин. на место ливание вительные нервные
перед блокадой вкола иглы окончания в слизи­
стой оболочке губы

Премедикация Аподиазепам Сублингвально Устранение внут­ Селективный ингиби­

перед блокадой 5 мг/50 кг массы реннего напряже­ тор обратного захвата
тела ния, страха перед серотонина
блокадой
266 9.4. Э к с ф о л и а т и в н ы й хейлит

Блокада губы 1% теплый раствор Введение 1% раство­ Устранение явле­ Лидокаин дает выра­
лидокаина, двух­ ра лидокаина в субэ­ ний эксфолиации, женный сосудорасши­
граммовый шприц с пителиальное про­ нормализация эпи­ ряющий эффект в мес­
тонкой иглой странство и строму телия красной кай­ те введения. Снижение
пораженной губы мы, предупрежде­ концентрации лидока­
ние рецидивов ина сводит к миниму­
му его токсичность

Лечение Лекарственные пре­ Устранить основ­ Воздействие на от­

выявленных параты и методики ные симптомы дельные звенья пато­
сопутствующих назначает врач-спе­ сопутствующего генеза
заболеваний циалист заболевания и по­
высить эффек­
тивность местно­
го лечения

П р о г н о з для ж и з н и б л а г о п р и я т н ы й , для з а б о ­ 5)генетический фактор;

л е в а н и я — х р о н и ч е с к о е течение с р е ц и д и в а м и , р е ­ 6) а н т и б и о т и к о т е р а п и я .
м и с с и и в теплое время года. Без к о м п л е к с н о г о и 2. М о р ф о л о г и ч е с к и е э л е м е н т ы п о р а ж е н и я
к в а л и ф и ц и р о в а н н о г о л е ч е н и я выздоровление н а ­ п р и э к с ф о л и а т и в н о м хейлите:
блюдается к р а й н е редко. 1) э р о з и я ;
2) корочка;
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 3) язва;
4) чешуйка.
П а ц и е н т 14 лет обратился с ж а л о б а м и на су­
3. Э к с ф о л и а т и в н ы й хейлит чаще встречается в
хость губ, стянутость, иногда ж ж е н и е , эстетиче­
возрасте:
с к и й недостаток. И з м е н е н и я на губах, со «лов ма­
1) д е т с к о м ;
тери, п о я в и л и с ь в 7-летнем возрасте. Такая же п а ­
2) 2 0 - 4 0 лет;
тология губ у с т а р ш е й сестры. Летом все я в л е н и я
3) 6 0 - 7 0 лет.
исчезают, а в холодное время года наступает р е ц и ­
4. Ф о р м ы экссудативного хейлита:
див. М а т ь отмечает п о в ы ш е н н у ю н е р в н у ю возбу­
1) сухая;
д и м о с т ь у обоих детей и у себя.
2)эрозивная;
П а ц и е н т часто облизывает и кусает губы, о б ­
3) экссудативная.
рывает и скусывает ч е ш у й к и .
5. При эксфолиативном хейлите процесс на кожу:
Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы не п а л ь п и ­
1) переходит;
руются. К р а с н а я к а й м а губ, о с о б е н н о н и ж н е й , су­
2) не переходит.
хая, м н о ж е с т в е н н ы е трудно отделяемые ч е ш у й к и .
6. П р и э к с ф о л и а т и в н о м хейлите углы рта:
Эти и з м е н е н и я не переходят на кожу п е р и о р а л ь ­
1) п о р а ж а ю т с я ;
н о й области и углы рта.
2) не п о р а ж а ю т с я .
П о л о с т ь рта не с а н и р о в а н а , гигиена ее неудо-
7. П а ц и е н т ы с э к с ф о л и а т и в н ы м х е й л и т о м
влетворител ьная.
предъявляют ж а л о б ы на:
Установите д и а г н о з , проведите д и ф ф е р е н ц и ­
1) боль;
альную диагностику, наметьте п л а н л е ч е н и я .
2) ж ж е н и е ;
3) сухость;
ДАЙТЕ ОТВЕТЫ
4) эстетический недостаток;
1. П р и ч и н ы в о з н и к н о в е н и я э к с ф о л и а т и в н о г о 5) п о в ы ш е н и е температуры тела;
хейлита: 6) стянутость.
1) острая п и щ а ; 8. П о с л е удаления ч е ш у й к и выявляется:
2) вредные п р и в ы ч к и ( о б л и з ы в а н и е , куса­ 1)эрозия;
ние губ); 2) налет;
3) и м м у н о д е ф и ц и т ; 3) язва;
4) п с и х о э м о ц и о н а л ь н о е н а п р я ж е н и е ; 4) и с т о н ч е н н ы й э п и т е л и й .
 Глава 9. З а б о л е в а н и я губ 267

9. В основе о б р а з о в а н и я чешуек лежат п а т о л о ­ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

гические п р о ц е с с ы в э п и т е л и и :
1-2,4,5. 2-4. 3-2.
1) а к а н т о л и з ; 4-1,3. 5-2. 6-2.
2) гиперкератоз; 7-2,3,4,6. 8-4. 9-3.
3) паракератоз; 10-1,4. 11-1,3,5. 1 2 - 2 , 3 , 5, 6, 8.
4) б а л л о н и р у ю щ а я д е г е н е р а ц и я . 1 3 - 2 , 6 , 3 , 4 , 5 , 1.
10. О с м о т р к р а с н о й к а й м ы п р и э к с ф о л и а т и в ­
н о м хейлите выявляет:
1) сухость; 9.5. МАКРОХЕИЛИТ
2) п у з ы р и ; (рис. 9-8)
3)эрозии;
М а к р о х е й л и т — заболевание губ с у в е л и ч е н и ­
4) ч е ш у й к и ;
ем их р а з м е р о в в результате отека л и б о п р о л и ф е ­
5) к о р о ч к и .
р а ц и и т к а н е в ы х структур. Сочетание м а к р о х е й л и -
11. Эксфолиативный хейлит дифференцируют с:
та с парезом л и ц е в о г о нерва и складчатым я з ы к о м
1) м е т е о р о л о г и ч е с к и м хейлитом;
носит н а з в а н и е с и н д р о м а М е л ь к е р с с о н а — Р о с с о -
2) м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и т е м о й ;
лимо—Розенталя.
3) а л л е р г и ч е с к и м хейлитом;
4) п л о с к и м л и ш а е м ;
5)герпесом.
12. Л е ч е н и е э к с ф о л и а т и в н о г о хейлита н а п р а в ­
л е н о на:
1) э п и т е л и з а ц и ю э р о з и й ;
2) устранение вредных п р и в ы ч е к ;
3) р а з м я г ч е н и е и удаление чешуек;
v
4) воздействие на вирус;
5) устранение х р о н и ч е с к о г о в о с п а л е н и я ;
6) устранение местной н е й р о д и с т р о ф и и ;
7) защиту от солнца;
8) к о р р е к ц и ю п с и х о э м о ц и о н а л ь н о й с ф е р ы .
13. О п р е д е л и т е п р а в и л ь н у ю п о с л е д о в а т е л ь ­
н о с т ь п р и л е ч е н и и э к с ф о л и а т и в н о г о хейлита:
1) л и д о к а и н о в а я блокада;
2) аппликация протеолитических ферментов;
3) н а н е с е н и е с л о ж н о й мази;
4) п р е м е д и к а ц и я ;
5) а п п л и к а ц и о н н а я анестезия; Рис. 9-8. Макрохейлит
6) удаление чешуек.

ДИАГНОСТИКА МАКРОХЕЙЛИТА

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Жалобы Увеличение губ, нарушение речи, Ангионевроз с развитием лимфостаза в тканях

мимики, затруднение приема пищи губы

Анамнез Несколько чаще заболевание на­

блюдается у женщин. Инфекцион­
ные, аллергические заболевания
перенесенные Наследственная предрасположен­ Нарушение нервно-трофического обеспече­
и сопутствующие ность. Возможно рецидивирующее ния тканей полости рта и лица
заболевания течение. Вирусные инфекции, пере­
охлаждение, переутомление, стресс
268 9.5. М а к р о х е й л и т
развитие заболевания Болезнь обычно начинается вне­
запно. За несколько часов отекает
одна или обе губы. Отек держится
3—6 дней, иногда до месяца. Позже
заболевание приобретает хрониче­
ское течение, что приводит к изме­
нению психики по ипохондриче­
скому типу
Осмотр Отек и гиперемия губ (чаще ниж­
ней) и тканей периоральной облас­
ти. Цвет губ красноватый, иногда с
синюшным оттенком
Красная кайма губ сухая. Отмеча­
ются шелушение, образование тре­
щин
В тяжелых случаях возникает бес­
форменное вздутие губы, губа вы­
ворачивается и отстоит от зубов
Увеличение губ несимметричное,
возможны перекос лица, расшире­
ние глазной щели, опущение угла
рта пораженной стороны
При пальпации равномерно мягкая
или плотноэластическая конси­
стенция тканей v
Вдавления после пальпации не ос­
тается. Ткани губы умеренно уп­
лотнены, но не склерозированы.
Слизистая оболочка полости рта
отечна, пастозна. У 80—85% боль­
ных выявляется складчатый язык,
часто очаги десквамации эпителия
языка
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МАКРОХЕЙЛИТА
Заболевание Общие клинические признаки
Отек Квинке Увеличение губы и тканей лица
Лимфангиома Увеличение губы и тканей лица
Гемангиома Увеличение губы, тканей лица
Абсцесс губы Увеличение губы
Активизация латентной вирусной инфекции.
Ангионевроз с развитием резкого лимфостаза
в тканях губы. Эстетические дефекты лица
Остро начинающийся и нарастающий лимфо-
стаз тканей губ и лица за счет ангионевроза
Нарушение нервно-трофического обеспече­
ния тканей
Потеря тонуса мышц, пораженной половины
лица
Односторонний парез или паралич лицевого
нерва
Отсутствие склерозирования тканей
Гистологически определяется диффузный ин­
фильтрат из гистиолимфоцитарных и плазма­
тических клеток; расстройство крово- и лим­
фообращения, расширение сосудов, васкулиты
Отличительные признаки
Быстрое развитие отека, стремительное нараста­
ние отека лица, шеи, языка. Возможен отек гор­
тани. Аллергия в анамнезе
Доброкачественная опухоль из лимфоидной тка­
ни. Развивается медленно, годами
Доброкачественная опухоль из кровеносных со­
судов, чаще врожденная. Характерный красно-
фиолетовый цвет опухоли, медленное развитие,
при пальпации опухоль «уходит»
Жалобы на боль, резко болезненная пальпация
губы. Короткий анамнез. Больной обычно ука­
зывает причину заболевания. Возможно повы­
шение температуры тела
 Глава 9. З а б о л е в а н и я губ 269

Лечение макрохейлита представляет трудную за­ 1) макрохейлит;

дачу. Наиболее эффективен следующий комплекс: 2) гингивит;
— и м м у н о к о р р е к ц и я Т - а к т и в и н о м по 1 г вну­ 3) складчатый я з ы к ;
т р и м ы ш е ч н о на ночь в течение 10 дней; 4) глубокий прикус;
— л а з е р о т е р а п и я , курс 10—15 с е а н с о в п о 5) парез л и ц е в о г о нерва.
2
2 м и н . на поле п л о щ а д ь ю д о 2 с м ; 2. П а л ь п а ц и я губы б о л е з н е н н а при:
— использование поливитаминов; 1) абсцессе губы;
— назначение противовирусных средств, 2) периостите;
о с о б е н н о а ц и к л о в и р а и полигерпетиче­ 3) с и н д р о м е М е л ь к е р с с о н а — Р о с с о л и м о —
с к о й в а к ц и н ы (по схеме); Розенталя;
— десенсибилизирующая терапия, санация 4) л и м ф а н г и о м е .
п о л о с т и рта и Л О Р - о р г а н о в . 3. Рецидиву макрохейлита способствуют:
В н е к о т о р ы х случаях п о к а з а н о хирургическое 1) и н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я ;
иссечение т к а н е й губ. И м е ю т с я д а н н ы е об э ф ф е к ­ 2) и н с о л я ц и я ;
т и в н о с т и гирудотерапии. Н а и л у ч ш и е результаты 3) генетическая п р е д р а с п о л о ж е н н о с т ь ;
отмечаются в р а н н и х стадиях з а б о л е в а н и я . Курсы 4) вредные п р и в ы ч к и .
л е ч е н и я проводят 2—3 раза в год. Б о л ь н ы е д о л ж ­ 4. Течение с и н д р о м а М е л ь к е р с с о н а — Р о с с а л и -
ны находиться на д и с п а н с е р н о м учете. мо—Розенталя:
1) острое;
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
2) х р о н и ч е с к о е ;
П а ц и е н т к а 47 лет, и н о г о р о д н я я , обратилась с 3) х р о н и ч е с к о е с р е ц и д и в а м и .
ж а л о б а м и на увеличение н и ж н е й губы, затрудня­ 5. С и н д р о м М е л ь к е р с с о н а — Р о с с о л и м о — Р о ­
ю щ е е мимику, речь, п р и е м п и щ и , на э с т е т и ч е с к и й зенталя д и ф ф е р е н ц и р у ю т с:
недостаток. 1) стомалгией;
З а б о л е в а н и е в о з н и к л о 9 лет назад. Л е ч и л а с ь 2) отеком К в и н к е ;
по месту жительства. В ы п и с к и из и с т о р и и болез­ 3) г е м а н г и о м о й ;
н и на руках нет. Н и ж н я я губа после л е ч е н и я н е ­ 4) хейлитом М а н г а н о т т и ;
с к о л ь к о у м е н ь ш и л а с ь , н о н е б о л ь ш о е увеличение 5) абсцессом губы.
сохранялось. М е с я ц назад п а ц и е н т к а перенесла 6. П а т о л о г и ч е с к и е п р о ц е с с ы в т к а н я х губы
вирусную и н ф е к ц и ю . В процессе заболевания п р и макрохейлите:
н и ж н я я губа вновь р е з к о увеличилась. 1)ангионевроз;
Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы не п а л ь п и ­ 2) склероз;
руются, н и ж н я я губа р е з к о увеличена, вывернута. 3) н а р у ш е н и е т р о ф и к и .
К р а с н а я к а й м а н и ж н е й губы сухая, ш е л у ш и т с я . 7. Л е ч е н и е макрохейлита включает:
П р и п а л ь п а ц и и н и ж н я я губа б е з б о л е з н е н н а я , 1) и м м у н о к о р р е к ц и ю ;
п л о т н о э л а с т и ч е с к о й к о н с и с т е н ц и и . П о л о с т ь рта 2) п р и ж и г а ю щ и е средства;
с а н и р о в а н а , гигиена неудовлетворительная. Я з ы к 3) л а з е р о т е р а п и ю ;
складчатый, с очагами д е с к в а м а ц и и э п и т е л и я . 4) д е с е н с и б и л и з и р у ю щ у ю т е р а п и ю ;
Установите д и а г н о з , проведите д и ф ф е р е н ц и ­ 5) с а н а ц и ю полости рта;
альную диагностику, наметьте п л а н л е ч е н и я . 6) а п п л и к а ц и ю кератопластиков.

ДАЙТЕ ОТВЕТЫ
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1. Укажите с и м п т о м ы с и н д р о м а М е л ь к е р с с о -
1-1,3,5.2-1,2. 3-1,3. 4-3.
на—Россолимо—Розенталя:
5-2,3,5.6-1,3. 7-1,3,4,5.
Г л а в а 10
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ
И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА
Термин «предрак» предложил в 1896 г. д е р м а ­
толог Д ю б р е й л ь . П о д п р е д р а к о м подразумевают
все д о б р о к а ч е с т в е н н ы е н о в о о б р а з о в а н и я , х р о н и ­
ческие воспалительные процессы, дисгормо-
н а л ь н ы е с о с т о я н и я и п р . , на ф о н е к о т о р ы х при
о п р е д е л е н н ы х условиях может развиваться р а к
(рис. 10.1-10.4)
В полости рта и на к р а с н о й кайме губ в о з н и к ­
новению предрака способствуют: хроническая
травма, н е б л а г о п р и я т н ы е метеорологические ф а ­
кторы (холод, с о л н ц е , ветер), р а з д р а ж а ю щ а я , го­
р я ч а я , острая п и щ а , алкоголь, курение, дурные
п р и в ы ч к и (кусание губ и др.), п р о ф е с с и о н а л ь н ы е
вредности.
Рис. 10-1. Рак нижней губы
Рис. 10-3. Рак слизистой оболочки щеки в области
угла рта
Предрак характеризуется н а р у ш е н и е м п р о ц е с ­
са к е р а т и н и з а ц и и в э п и т е л и и слизистой о б о л о ч к и
полости рта по типу гиперкератоза и дискератоза
без инвазии в п о д л е ж а щ и е т к а н и . С в о е в р е м е н н о е
в ы я в л е н и е и л е ч е н и е предрака устраняет угрозу
перехода в злокачественную опухоль, которая на
р а н н и х стадиях о б ы ч н о б е с с и м п т о м н а , что за­
трудняет р а н н ю ю диагностику.
Различают п р е д р а к о в ы е заболевания с в ы с о ­
к о й (облигатные) и малой (факультатавной) ч а с ­
тотой о з л о к а ч е с т в л е н и я .
Рис. 10-2. Рак языка
Рис. 10-4. Рак дна полости рта на фоне лейкоплакии
 Глава 10. П р е д р а к о в ы е заболевания красной каймы губ и с л и з и с т о й о б о л о ч к и рта 271

Классификация предраковых изменений ке и красной к а й м е н и ж н е й губы. Возникает огра­

красной каймы губ и слизистой оболочки рта н и ч е н н о е , медленно увеличивающееся по п е р и ф е ­
(А.Л. Машкиллейсон, 1970 г.) рии пятнисто-узелковое п о р а ж е н и е размером от 1
I. О б л и г а т н ы е предраковые заболевания: см в диаметре и больше. Ч а щ е поверхность очага
1 Б о л е з н ь Боуена и э р и т р о п л а з и я Кейра. гиперемирована, гладкая или бархатистая — с мел­
2. Б о р о д а в ч а т ы й или у з е л к о в ы й п р е д р а к кими с о с о ч к о в ы м и разрастаниями; иногда в ы с ы ­
к р а с н о й к а й м ы губ. п а н и я образуют рисунок, н а п о м и н а ю щ и й плоский
3. А б р а з и в н ы й п р е к а н ц е р о з н ы й х е й л и т л и ш а й . Реже п о в е р х н о с т ь очага н е р а в н о м е р н о
Манганотти. ороговевает и имеет мелкобугристый характер.
4. О г р а н и ч е н н ы й п р е д р а к о в ы й гиперкера­ Участки п о р а ж е н и я н е п р а в и л ь н о й ф о р м ы ,
тоз к р а с н о й к а й м ы . могут эрозироваться, при длительном течении ат­
П. Ф а к у л ь т а т и в н ы е п р е д р а к о в ы е заболевания р о ф и р у ю т с я и н е с к о л ь к о западают, но остаются
с б о л ь ш е й п о т е н ц и а л ь н о й злокачественностью: з а с т о й н о - к р а с н о г о цвета. С у б ъ е к т и в н ы е о щ у щ е ­
1. Л е й к о п л а к и я э р о з и в н а я и веррукозная. н и я отсутствуют. К л и н и ч е с к и й диагноз обязатель­
2. П а п и л л о м а и п а п и л л о м а т о з неба. н о д о л ж е н б ы т ь подтвержден гистологическим
3. К о ж н ы й рог. исследованием. П р о г н о з болезни Боуена чаще н е ­
4. Кератоакантома. благоприятный.
III. Факультативные предраковые заболевания
с м е н ь ш е й п о т е н ц и а л ь н о й злокачественностью:
1 Лейкоплакия плоская.
2. Х р о н и ч е с к и е я з в ы слизистой о б о л о ч к и
рта.
3. Э р о з и в н ы е и гиперкератотические ф о р ­
м ы к р а с н о й волчанки и красного п л о с ­
кого л и ш а я к р а с н о й к а й м ы губ.
4. Х р о н и ч е с к и е т р е щ и н ы губ.
5. П о с т р е н т г е н о в с к и й хейлит и стоматит.
6. М е т е о р о л о г и ч е с к и й и а к т и н и ч е с к и й
хейлиты.

10.1. БОЛЕЗНЬ БОУЕНА

(рис.10-5)
К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я болезни Боуена на
слизистой оболочке полости рта д о в о л ь н о р а з н о ­
образны. О д и н , реже два и более очагов п о р а ж е н и я
локализуются на дужках, мягком небе, я з ы к е , щ е ­ Рис. 10-5. Болезнь Боуена

ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ БОУЕНА

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос

жалобы Отсутствуют

Анамнез
пол Чаще болеют мужчины Возможна связь с более частым употреблением
мужчинами алкоголя и курения
возраст От 40 до 70 лет В пожилом, старческом возрасте нарастает ве­
роятность предраковых изменений в эпителии
под действием длительной травмы (химиче­
ской, физической, механической)
272 10.1 Болезнь Боуена

перенесенные Заболевания желудочно-кишечно­ Нарушенное полноценное усвоение вита­

и сопутствующие го тракта минов и, в частности, витамина А, обеспе­
заболевания чивающего нормальную регенерацию эпи­
телия
вредные привычки Курение Создает условия для длительного контакта
слизистой оболочки рта с концерогенны-
ми веществами табачного дыма, что ведет
к атипичным изменениям в клетках эпите­
лия
Злоупотребление алкоголем Частое употребление алкоголя вызывает
стойкое расширение сосудов слизистой
оболочки рта и повышает чувствительность
эпителия к канцерогенному воздействию
курения

Развитие настоящего
заболевания
давность заболевания От 2 месяцев до 2 лет
возможная причина Без видимой причины Нарушенная целостность эпителия ведет к
заболевания предраковым изменениям
Длительная механическая травма
слизистой оболочки рта (острым
краем зуба, протезом и др.)

Осмотр
внешний осмотр
регионарные Не изменены Увеличение лимфатических узлов со стороны
лимфатические узлы поражения возможно только в случае инвазив-
ного роста опухоли и метастазирования в лим­
фоузлы

Осмотр полости рта

осмотр слизистой Чаще в задних отделах рта — на Гистологическая картина соответствует вну-
оболочки рта дужках, мягком небе, языке, щеке триэпителиальному спиноцеллюлярному
ограниченное пятнисто-узелковое раку с сохранением целостности базальной
поражение, слегка западающее, мембраны — cancer in situ
размером от 1 см и более, с крас­
ной велюровой поверхностью,
иногда с вкраплениями гиперкера­
тоза

осмотр зубных рядов Выявление острых краев зубов, Механическая травма и физическая — гальва­
протезов, разнородных металлов ническими токами способствуют постоянно­
му раздражению слизистой оболочки рта

Дополнительные методы
исследования
цитологическое Соскоб с элемента поражения Может выявить картину дискариоза, поли­
исследование морфизма или резкую атипию эпителиаль­
ных клеток, характерную для рака
гистологическое Полное иссечение очага поражения Может выявить инвазивный рост опухоли,
исследование что даст основание для лучевой терапии
биопсия cito Частичное иссечение очага пораже­
ния (в случаях обширного пораже­
ния и невозможности полностью
иссечь очаг)
 Глава 10. П р е д р а к о в ы е заболевания к р а с н о й каймы губ и с л и з и с т о й оболочки рта 273

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ БОУЕНА

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Лейкоплакия Очаги гиперкератоза на слизи­ Очаг неравномерного помутнения эпителия бе­

стой оболочке рта лесоватого цвета с довольно четкими краями мо­
жет слегка возвышаться над слизистой оболоч­
кой

Красная волчанка Очаг имеет застойно-красный Очаг не имеет четких контуров, в окружности
цвет, может слегка западать, в ок­ слизистая оболочка воспалена. Возможны ти­
ружности явления гиперкератоза. пичные изменения на красной кайме губ и коже
лица

Сифилитические папулы Папулы имеют белесоватый цвет, Редко бывают одиночными, имеют правильную
(при локализации на при травмировании образуются округлую форму. В основании — инфильтрат.
дужках, мягком небе) мясо-красные эрозии Налет относительно легко снимается

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ БОУЕНА

Этапы лечения Средства лечения Способ применения Цель использования Механизм действия

Хирургический Хирургический Полное удаление уча­ Предупредить ин- Полное удаление опухоли и
инструментарий стка поражения с вазивный рост и последующий гистологиче­
максимальным за­ метастазирова- ский контроль позволяет
хватом окружающих ние опухоли диагностировать возмож­
здоровых тканей ный рост и скорректировать
последующее лечение

Лучевая терапия Аппараты В случае невозмож­ Предупредить рас­ Подавляет жизнедеятель­

для близко- ности хирургическо­ пространение про­ ность опухолевых клеток,
фокусной и го иссечения (из-за цесса и метастази- разрушает ткань опухоли
дистанционной размеров, локализа­ рование
лучевой терапии ции очага) после
биопсии •

После гистологиче­
ского изучения уда­
ленного очага пора­
жения при выявлении
инвазивного роста
опухоли

10.2. БОРОДАВЧАТЫЙ, п о к р ы т а плотно с и д я щ и м и ч е ш у й к а м и . В н е ш н е

ИЛИ УЗЕЛКОВЫЙ, ПРЕДРАК
КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ
(рис. 10-6)
Бородавчатый, и л и узелковый, предрак п р о я в ­
ляется только на к р а с н о й к а й м е губ в виде э л е м е н ­
та п о л у ш а р о в и д н о й ф о р м ы , диаметром от 4 мм д о
1 см. Узелок выступает над о к р у ж а ю щ е й , не и з м е ­
н е н н о й в цвете с л и з и с т о й о б о л о ч к о й губы на 3-5
м м . О к р а с к а узелка варьирует от н о р м а л ь н о г о до
с и н ю ш н о - к р а с н о г о цвета, часто его поверхность
э л е м е н т н а п о м и н а е т бородавку и л и ороговевшую
папиллому, п а л ь п а ц и я его безболезненна.
Довольно часто бородавчатый или узелковый
предрак сочетается с актиническим, метеорологи­
ческим или гландулярным хейлитом. Течение забо­
л е в а н и я быстрое, озлокачествление может п р о ­
изойти через 1 —2 месяца после начала заболевания.
П р и м а л и г н и з а ц и и узелок внезапно увеличива­
ется в размерах, усиливается ороговение, появляет­
ся уплотнение в о с н о в а н и и или его изъязвление.
Д и а г н о с т и к а о с н о в ы в а е т с я на д а н н ы х гисто­
логического исследования.
274 10.2. Б о р о д а в ч а т ы й , или у з е л к о в ы й , предрак к р а с н о й каймы губ

Рис. 10-6. Бородавчатый предрак

Д И А Г Н О С Т И К А БОРОДАВЧАТОГО, И Л И УЗЕЛКОВОГО,
П Р Е Д Р А К А К Р А С Н О Й К А Й М Ы ГУБ

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос

жалобы Бородавка на губе Пролиферативные процессы в эпителии губы

Анамнез V

пол Чаще у мужчин

возраст Лица среднего возраста (чаще до У л и ц среднего и более молодого возраста вы­
50 лет) ше склонность к пролиферативным процессам
в эпителии в ответ на действие раздражающих
факторов
вредные привычки Курение Создает условия для постоянного контакта гу­
бы с канцерогенными продуктами сгорания
табака
профессиональные Работа на открытом воздухе Губы находятся под постоянным раздражаю­
вредности щим воздействием инсоляции (на нижнюю гу­
бу) и метеорологических факторов

Развитие настоящего
заболевания
давность заболевания От 1—2 месяцев до 3—5 лет Процесс развивается быстро с ранней склон­
ностью к озлокачествлению
возможная причина Без видимой причины
болезни
После механической травмы Процесс может начаться на нижней или верх­
ней губе в месте травмы (например, после по­
реза губы во время бритья)
После затяжного герпеса Под влиянием вируса герпеса возможны изме­
нения в эпителии, провоцирующие пролифе­
ративные или дегенеративные изменения
На фоне постоянной сухости, ше­ Обусловлены метеорологическим хейлитом
лушения и трещин губ
 Глава 10 П р е д р а к о в ы е заболевания к р а с н о й к а й м ы губ и слизистой о б о л о ч к и рта 275

Осмотр
внешний осмотр На красной кайме нижней губы по­
лушаровидное ограниченное обра­
зование, возвышающееся над по­
верхностью, диаметром от 4 до 10
мм, плотноватой консистенции с
основанием шире вершины, нор­
мального цвета или застойно-крас­
ного, покрытого чешуйками
регионарные Не изменены
лимфатические
узлы
Резко ограниченная пролиферация плоского
эпителия с расширением слоя шиповатых кле­
ток. Гиперкератоз сочетается с паракератозом,
всегда имеется полиморфизм эпителиальных
клеток от слабого до резко выраженного, дис-
кератоз. Иногда картина соответствует cancer
in situ
Увеличение лимфоузлов возможно при озло-
качествлении и метастазировании в регионар­
ные лимфатические узлы

Осмотр полости рта

осмотр зубных рядов Выявляет острые края зубов, трав­ Дополнительная травма губы может ускорить
мирующих губу озлокачествление

Дополнительные методы
цитологический Соскоб со дна эрозии, трещины на Позволяет найти атипичные клетки в случае
метод исследования поверхности образования трансформации в рак
проводят в случае
нарушения целостно­
сти эпителия
гистологический Проводят после полного иссечения Позволяет диагностировать озлокачествление
метод очага поражения

Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н А Я Д И А Г Н О С Т И К А БОРОДАВЧАТОГО,
И Л И УЗЕЛКОВОГО, ПРЕДРАКА К Р А С Н О Й К А Й М Ы ГУБ

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Обыкновенная Полушаровидное образование на губе Обычно множественные с характерной сосочко-

бородавка
Папиллома Округлое образование, возвышающееся
над поверхностью губы, может орогове-
вать, приобретая серый цвет. Может оз-
локачествляться, относят к факульта­
тивным предракам
Кератоакантома Округлое образование, выступающее
над поверхностью губы. Возможно оз­
локачествление, относят к факультатив­
ным предракам
Кожный рог Ограниченный, возвышающийся очаг
на красной кайме губы, диаметром до 1
см. Может озлокачествляться. Относят
к факультативным предракам
Пиогенная грану­ Возвышающееся одиночное образова­
лема ние на красной кайме губы
Озлокачествление
бородавчатого
предрака
вой поверхностью, чаще у детей, с расположени­
ем на коже вокруг губ
Чаще подвижное, на ножке или на широком ос­
новании, с гладкой или морщинистой поверхно­
стью. На губе занимает пограничное положение
между красной каймой и слизистой оболочкой
или только на слизистой оболочке
В центре образования кратер, заполненный
плотными роговыми массами, как «пробка». При
ее удалении хорошо заметна кратерообразная по­
лость, в окружности ее плотный, красноватый
валик. Склонна к самоизлечению
Конусообразной формы в виде рога высотой до
1 см, грязно-серого или коричневато-серого цве­
та, плотной консистенции
Насыщенно красного цвета, мягкой консисте-
ции, может быть на ножке. Поверхность мацери-
руется, покрыта гнойными корочками. При сдав­
ливании может показаться гной
Образование увеличивается в размере, усиливает­
ся ороговение. На поверхности появляются тре­
щины, кровоточивость, уплотнение в основании
276 10.3. О г р а н и ч е н н ы й п р е д р а к о в ы й гиперкератоз к р а с н о й каймы губ

Л Е Ч Е Н И Е БОРОДАВЧАТОГО И Л И УЗЕЛКОВОГО ПРЕДРАКА К Р А С Н О Й К А Й М Ы ГУБ

Этапы лечения Средства лечения Способ применения Цель использования Механизм действия

Хирургический Хирургический Иссечение в преде­ Полное удаление Обязательный гистологиче­

инструментарий лах здоровых тканей очага поражения ский контроль позволит ис­
ключить озлокачествление
и инвазивный рост опухоли
(при озлокачествлении до­
полнительно проводят курс
лучевой терапии)

10.3. ОГРАНИЧЕННЫЙ
ПРЕДРАКОВЫЙ ГИПЕРКЕРАТОЗ
КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ
(рис. 10-7)
П о р а ж е н и е представляет собой очаг г и п е р к е ­
ратоза п о л и г о н а л ь н о й ф о р м ы р а з м е р о м 0,2-0,5
м м , серовато-белого цвета, к о т о р ы й п о к р ы т п л о т ­
н о с и д я щ и м и ч е ш у й к а м и , слегка в о з в ы ш а ю щ и ­
м и с я над о к р у ж а ю щ е й к р а с н о й к а й м о й губ. В
б о л ь ш и н с т в е случаев ф о н о в о е в о с п а л е н и е вокруг
очага п о р а ж е н и я в ы р а ж е н о н е з н а ч и т е л ь н о .
Рис. 10-7. Ограниченный предраковый гиперкератоз
Участок гиперкератоза может существовать в
п е р в о н а ч а л ь н о м виде н е с к о л ь к о лет, но иногда о з ­
л о к а ч е с т в л е н и е наступает в течение первого года
болезни.

ДИАГНОСТИКА ОГРАНИЧЕННОГО ПРЕДРАКОВОГО ГИПЕРКЕРАТОЗА

К Р А С Н О Й К А Й М Ы ГУБ

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос

жалобы Постоянная корочка на губе Гиперкератоз эпителия красной каймы может про­
явиться в виде чешуек на поверхности губы

Анамнез
пол Чаще у мужчин
возраст Лица среднего возраста (чаще до В среднем и более молодом возрасте при действии
50 лет) хронического раздражителя эпителий чаще реагиру­
ет пролиферативными процессами (гиперкератоз)
вредные привычки Курение Является постоянным раздражающим фактором
для слизистой оболочки рта и красной каймы губ
профессиональные Работа на открытом воздухе Постоянное раздражающее воздействие на губы
вредности (чаще на нижнюю губу) инсоляции и метеороло­
гических факторов
Работа на предприятиях, связан­ Постоянный контакт кожи, слизистой оболочки и
ная с переработкой нефтепроду­ красной каймы губ с воздухом, насыщенным хи­
ктов, на химических производ­ мическими реагентами, вызывает различные про-
ствах лиферативные изменения и, в частности, гиперке­
ратоз
 Глава 10 П р е д р а к о в ы е з а б о л е в а н и я к р а с н о й к а й м ы губ и слизистой о б о л о ч к и рта
Развитие настоящего
заболевания
давность заболевания От 1 года до 5—7 лет
возможные причины Без видимой причины
болезни После механической травмы
На фоне постоянной сухости,
шелушения и трещин губ
Осмотр
внешний осмотр На красной кайме нижней губы в
боковых отделах резко ограни­
ченный участок полигональной
формы серовато-белого цвета за
счет плотносидящих чешуек,
имеет плоскую или слегка запа­
дающую поверхность. Воспале­
ние в окружности отсутствует.
Размер очага от 0,2 до 1,5 см
регионарные Не изменены
лимфатические узлы
Осмотр полости рта
осмотр слизистой На слизистой оболочке нижней
оболочки рта губы видны красные точки вы­
водных протоков слюнных же­
лез, иногда с капельками слюны
осмотр зубных рядов Выявляет острые края зубов,
травмирующих губу
Дополнительные методы
исследования
гистологический Проводят после полного иссече­
метод ния очага поражения
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОГРАНИЧЕННОГО
П Р Е Д Р А К О В О Г О Г И П Е Р К Е Р А Т О З А К Р А С Н О Й К А Й М Ы ГУБ
Заболевание Общие клинические признаки
Лейкоплакия Очаг гиперкератоза распола­
гается на красной кайме губы
Эксфолиативный На красной кайме губы че­
хейлит шуйки
Красная волчанка Участок атрофии и гиперкера­
тоза на красной кайме губы
Плоский лишай Участок гиперкератоза
красной кайме губы
Озлокачествление огра­
ниченного предракового
гиперкератоза
277
-
Обусловлены метеорологическим, гландулярным
хейлитом
Ограниченная пролиферация эпителия в глубь
тканей с мощным гиперкератозом на поверхно­
сти. В эпителии картина дискератоза. Возможен
cancer in situ
Увеличение лимфоузлов со стороны поражения
возможно в случае озлокачествления и метастази-
рования
Гландулярный хейлит является дополнительным
раздражителем, создает условия для постоянной
мацерации нижней губы, что ведет к ее сухости и
шелушению
Хроническая механическая травма может усугу­
бить развитие патологического процесса — уско­
рить его озлокачествление
Позволяет выявить озлокачествление
Отличительные признаки
Элемент поражения — пятно белого цвета, иногда
бугристое, но без чешуек
Чешуйками покрыта вся красная кайма губы. Че­
шуйки легко снимаются или имеют приподнятые
края и плотно фиксированы в центре
Очаг атрофии и гиперкератоза более обширен,
располагается на гиперемированной и ограничен­
но инфильтрированной красной кайме губ. Воз­
можны типичные поражения на коже лица
на Гиперкератоз проявляется в виде ороговевших па­
пул, сливающихся в кружевной рисунок. Очаг по­
ражения располагается на красной кайме губы с
захватом зоны Клейна
Усиливается процесс ороговения, возможно появ­
ление эрозии, кровоточивости, уплотнения в ос­
новании
278 10.4. Абразивный п р е к а н ц е р о з н ы й хейлит Манганотти

ЛЕЧЕНИЕ ОГРАНИЧЕННОГО ПРЕДРАКОВОГО ГИПЕРКЕРАТОЗА

К Р А С Н О Й К А Й М Ы ГУБ

Этапы лечения Средства лечения Способ применения Цель использования Механизм действия

Хирургический Хирургический Полное иссечение Полностью убрать Обязательный гистологиче­

инструментарий очага поражения очаг поражения ский контроль позволит ис­
ключить озлокачествление
(при озлокачествлении на­
значают курс лучевой тера­
пии)

10.4. АБРАЗИВНЫЙ
ПРЕКАНЦЕРОЗНЫЙ ХЕЙЛИТ
МАНГАНОТТИ
(рис. 10-8)
П о р а ж е н и е представляется в виде овальной
и л и н е п р а в и л ь н о й ф о р м ы э р о з и и с гладкой п о ­
верхностью, имеющей н а с ы щ е н н ы й красный
цвет. Э р о з и я может быть п о к р ы т а и с т о н ч е н н ы м
э п и т е л и е м , иногда к о р к а м и , после с н я т и я к о т о ­
рых появляется незначительная кровоточивость.
В б о л ь ш и н с т в е случаев бывает о д и н о ч н а я э р о ­
з и я , реже о д н о в р е м е н н о существуют две или три
Рис. 10-8. Хейлит Манганотти э р о з и и , которые располагаются в б о к о в о й части
губы. Вокруг э р о з и и и ее о с н о в а н и я слизистая
оболочка не уплотнена.
О т л и ч и т е л ь н о й о с о б е н н о с т ь ю ф о н о в о г о вос-
п а л е н и я п р и хейлите М а н г а н о т т и является его н е ­
стойкость.
Эрозии безболезненны при пальпации, суще­
ствуют длительное время, плохо поддаются л е ч е ­
н и ю , ч а щ е с п о н т а н н о э п и т е л и з и р у ю т с я , а затем
быстро р е ц и д и в и р у ю т на том же с а м о м и л и на
другом месте.
В в о з н и к н о в е н и и этого заболевания б о л ь ш у ю
роль играют возрастные и з м е н е н и я т к а н е й с л и з и ­
стой о б о л о ч к и губ, метеорологические ф а к т о р ы ,
и н с о л я ц и я , б о л е з н и ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта
и др.
Озлокачествление хейлита Манганотти в
б о л ь ш и н с т в е случаев происходит в течение 1,5 лет
Рис. 10-9. Хейлит Манганотти после начала з а б о л е в а н и я .
 Глава 10. П р е д р а к о в ы е заболевания к р а с н о й к а й м ы губ и слизистой о б о л о ч к и рта 279

ДИАГНОСТИКА АБРАЗИВНОГО ПРЕКАНЦЕРОЗНОГО

ХЕЙЛИТА МАНГАНОТТИ

Порядок обследования Выявленные симптомы Патогенетическое обоснование симптомов

Опрос
Длительно незаживающая язва Деструктивные, вяло текущие обменные процес­
жалобы сы в строме и эпителии губы создают условия для
на губе
Периодически заживающая и плохой регенерации эпителия
появляющаяся вновь язва на губе
(чаще на одном месте)

Анамнез
пол Чаще у мужчин
возраст Лица пожилого возраста (старше У лиц пожилого возраста снижается содержание
50 лет) витаминов в тканях (витамин А,С), что ведет к за­
медленной регенерации
перенесенные Заболевания желудочно-кишеч­ Затрудняется полноценное усвоение витаминов, в
сопутствующие ного тракта частности витамина А, необходимого для восста­
заболевания новления эпителия, и витамина С, участвующего в
синтезе коллагеновых волокон
вредные привычки Курение Обеспечивает комплекс вредных воздействий на
губы — хроническая механическая травма (труб­
ка, мундштук), хроническая химическая травма
(продукты сгорания табака), хроническая физи­
ческая травма (воздействие высоких температур,
радиация)
профессиональные Работа на открытом воздухе Ультрафиолетовый спектр солнечного света ока­
вредности зывает канцерогенный эффект на открытые участ­
ки кожи, губы (особенно нижнюю губу)
Метеорологический фактор — ветер, перепады
температуры способствуют обветриванию, сухости
губ, появлению микротрещин

Развитие настоящего
заболевания Влияет на успех консервативного лечения и на
давность заболевания От 3 месяцев до 10 лет и более прогноз заболевания
Причина может быть неизвестна больному (часто
возможные причины Без видимой причины инсоляция)
болезни Механическая травма губы приводит к наруше­
Механическая травма нию целостности эпителия. На фоне плохой реге­
нерации элемент поражения приобретает хрони­
ческое течение
Вирус вызывает дегенеративные изменения в
частота рецидивов Частые рецидивы хронического клетках эпителия и нарушение его целостности.
герпеса на одном и том же месте Плохая регенерация тканей способствует затяж­
губы ному течению процесса
Позволяет уточнить факторы, способствующие
Возможно волнообразное тече­ заживлению или возникновению заболевания
ние заболевания с временной
эпителизацией и эрозией губы Весной увеличивается активность солнечной ра-
сезонность Заболевание нередко обостряет­ диции и увеличивается гиповитаминоз С в тканях,
заболевания ся весной и осенью осенью усиливается воздействие метеорологиче­
ского фактора
280 10.4. Абразивный п р е к а н ц е р о з н ы й хейлит Манганотти

эффективность Лечение ранее не проводилось

проводимого ранее Лечение проводилось, но без эф­
лечения фекта или с кратковременным
эффектом

Осмотр
внешний осмотр На неизмененной красной кайме Дефект эпителия. В основании диффузный ин­
нижней губы овальной или не­ фильтрат лимфоцитов, плазматических клеток,
правильной формы эрозия с гистиоцитов. В эпителии чередуются участки
гладкой полированной поверх­ акантоза и истончения
ностью красного цвета, иногда
покрыта корками. Вокруг эрозии
воспаление отсутствует. Пальпа­
ция безболезненная

регионарные лимфа­ Не изменены Могут быть увеличены со стороны поражения

тические узлы только в случае озлокачествления или присоеди­
нения вторичной инфекции

Осмотр полости рта

осмотр слизистой На слизистой оболочке нижней
оболочки рта губы могут определяться расши­
ренные устья слюнных желез
(в виде красных точек) с капель­
ками слюны
осмотр зубных рядов Позволяет выявить острые края
зубов с проекцией на элемент
поражения на нижней губе
Гландулярный хейлит способствует постоянной
влажности нижней губы и ее высыханию, что при­
водит к шелушению красной каймы, появлению
микротрещин, эрозий
Постоянная травма губы поддерживает патологи­
ческий процесс

Дополнительные методы
исследования
цитологическое В соскобе с эрозии эпительные Затяжные деструктивные изменения в эпителии
исследование клетки разных слоев, отдельные приводят к появлению отдельных клеток с черта­
с чертами дискариоза (полимор­ ми атипии
физм, гиперхромия ядер, увели­
чение числа и размера ядрышек)
бактериоскопическое Обычная флора полости рта Наслоение вторичной инфекции наблюдается
исследование крайне редко

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АБРАЗИВНОГО

ПРЕКАНЦЕРОЗНОГО ХЕЙЛИТА МАНГАНОТТИ

Заболевание Общие клинические признаки Отличительные признаки

Эрозивная форма Эрозия на красной кайме губы Эрозия располагается в центре очага лейкоплакии
лейкоплакии
на красной кайме губы

Эрозивная форма Эрозия на красной кайме губы Вокруг эрозии на губе отдельные ороговевающие
плоского лишая папулы или сливающиеся в рисунок. Возможен
типичный рисунок плоского лишая на слизистой
оболочке щек, языка. Чаще болеют женщины

Эрозия на фоне выраженной застойной гипере­

Эрозивная форма Эрозия на красной кайме губы мии, гиперкератоза и рубцовой атрофии. Возмож­
красной волчанки ны типичные проявления красной волчанки на
лице
 Глава 10. П р е д р а к о в ы е з а б о л е в а н и я к р а с н о й к а й м ы губ и слизистой оболочки рта 281

Истинная пузырчатка Эрозия на красной кайме губы Определяется симптом Никольского. В соскобе с
эрозии акантолитические клетки

Герпетическая эрозия
Эрозия на красной кайме губы
Эрозия имеет полициклические очертания за счет
вскрывшейся группы пузырьков. В окружности
гиперемия и отек. Заживает в течение 7—10 дней.
В соскобе возможно нахождение гигантских кле­
ток герпеса

Актинический хейлит Эрозия на красной кайме губы Эрозии, пузырьки на фоне застойной, гипереми­
рованной, отечной губы и прилегающей кожи вок­
руг в весенне-летний период. Зимой возможно
полное выздоровление

Озлокачествление
хейлита Манганотти
Эрозия на красной кайме губы
Уплотнение в основании и вокруг эрозии, крово­
точивость при малейшей травме, сосочковые раз­
растания на поверхности эрозии, гипекератоз в ок­
ружности поражения. При цитологическом
исследовании — конгломераты атипичных клеток

ЛЕЧЕНИЕ АБРАЗИВНОГО ПРЕКАНЦЕРОЗНОГО

ХЕЙЛИТА МАНГАНОТТИ

Этапы лечения Средства лечения Способ применения Цель использования Механизм действия
V
Местное лечение

лечение зубов Карборундовые Сошлифовывание Устранить травми­ Снимает дополнительное

головки, поли­ острых краев зубов, рующие факторы раздражение очага пораже­
ры. Пломбиро­ протезов. Пломбиро­ ния
вочные матери­ вание кариозных по­
алы лостей

прекращение Антиникотино­ Устранить раздра­ Продукты сгорания табака

курения вые лекарстен- жающее канцеро­ могут вызвать озлокачеств­
ные средства генное действие ление. Устранение курения
табака способствует выздоровле­
нию.

применение Масляный рас­ Аппликация Нормализовать Витамин А усиливает эпи-

эпителизиру- твор витамина А. обменные про­ телизацию, нормализует
ющих и сти­ Облепиховое цессы процессы кератинизации в
мулирующих масло, масло ши­ эпителии. Витамин Е повы­
средств повника. Аевит шает эффективность вита­
мина А, т.к. тормозит окис­
ление витамина А и
каротина

Метилурацило- Тот же Ускорить эпите- Улучшает обменные про­

вая мазь. лизацию цессы, ускоряет процессы
Солкосерил — Тот же клеточной регенерации
мазь, желе

Общее лечение

Витамино­
терапия
282 10.4. Абразивный п р е к а н ц е р о з н ы й хейлит М а н г а н о т т и

витамин А Концентрат По 10 капель 3 раза в Нормализовать Нормализует кератиниза-

витамина А день во время еды в обменные про­ цию и пролиферацию эпи­
или производ­ течение 1—1,5 мес. цессы телия, способствует зажив­
ные витамина лению эрозий, язв
А — ретиноиды По схеме, начиная с
(этретинат, ти- 30-40 мг в сутки, за­
газон в капсу­ тем по 20 мг
лах по 10 мг)

витамин С Таблетки вита­ По 0,5г 2 раза в день Обеспечить опти­ Регулирует фибриллогенез,
мина С после еды мальное содержа­ участвует в синтезе коллаге-
ние витамина С новых волокон соедини­
Аскорутин По 2 таб. 3 раза в
в тканях тельнотканной оболочки
день после еды

витамины Комплексные Прием во внутрь в Создать условия Витамины группы В участ­

группы В порошки или течение 1 — 1,5 меся­ для активации об­ вуют в процессе кератини-
(„ ,В ,Р)
2 6 в поливитамины ца менных процессов зации тканей. В входит в
2

терапевтиче­ (например, те- в тканях состав ферментов, регули­

ских дозах травит — с под­ рующих окислительно-вос­
бором суточной становительные процессы
дозировки) (до 0,05 г в сутки); В[ обла­
дает способностью снижать
воспалительную реакцию,
стимулирует окислительные
процессы, нормализует то­
нус симпатической нервной
системы (до 0,05г в сутки);
РР принимает участие в ре­
гулировании окислительно-
восстановительных процес­
сов в тканях. Улучшает
основной обмен, оказывает
фотодесенсибилизирующее
действие, сосудорасширяю­
щее (до 0,05г в сутки); В 6

участвует в окислительно-
восстановительных процес­
сах, в аминокислотном об­
мене (до 0,05г в сутки)

Лечение По показаниям Нормализовать Обеспечить полноценное

у гастроэнте­ работу желудочно- усвоение витаминов
ролога кишечного тракта

Иссечение очага по­ Убрать длительно Предупредить возможное

Хирургическое ражения в пределах незаживающую озлокачествление длитель­
лечение здоровых тканей эрозию, не поддаю­ но незаживающей эрозии.
щуюся терапевти­ Обязательный гистологиче­
ческому лечению ский контроль

Жидкий азот Применяют в случа­ Под действием жидкого азо­

Криодеструкция ях невозможности та очаг поражения замора­
хирургического ис­ живается. В дальнейшем
сечения после обяза­ участок, подверженный низ­
тельной биопсии котемпературным воздейст­
виям, некротизируется и за­
живает путем рубцевания
 Глава 10. П р е д р а к о в ы е заболевания к р а с н о й к а й м ы губ и с л и з и с т о й о б о л о ч к и рта 283

П р о г н о з облигатных ф о р м предрака — небла- ДАЙТЕ ОТВЕТЫ

г о п р и я н ы й . З а б о л е в а н и я э т о й группы отличаются
1. О б л и г а т н ы м и п р е д р а к а м и к р а с н о й к а й м ы
высокой степенью озлокачествления.
губ я в л я ю т с я :
1) л е й к о п л а к и я и кератоакантома;
ПРОФИЛАКТИКА ПРЕДРАКОВЫХ
2) к е р а т о а к а н т о м а и к о ж н ы й рог;
ЗАБОЛЕВАНИЙ
3) б о р о д а в ч а т ы й п р е д р а к и а б р а з и в н ы й
С в о е в р е м е н н о е о б р а щ е н и е к врачу п р и н а л и ­ п р е к а н ц е р о з н ы й хейлит М а н г а н о т т и .
ч и и к а к и х - л и б о и з м е н е н и й на к р а с н о й к а й м е гу­ 2. П р и ц и т о л о г и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и п о д ­
б ы и л и с л и з и с т о й оболочке п о л о с т и рта. Преду­ тверждают озлокачествление клетки:
преждать т р а в м и р о в а н и е губ и с л и з и с т о й о б о л о ч ­ 1) Лангханса;
к и щ е к к р а я м и р а з р у ш е н н ы х зубов, п л о м б , п р о т е ­ 2) а т и п и ч н ы е ;
зов. Избегать вредных п р и в ы ч е к . 3) а к а н т о л и т и ч е с к и е .
3. П р и п о д о з р е н и и на х е й л и т М а н г а н о т т и
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ
предпочтительнее провести:
П а ц и е н т а 65 лет б е с п о к о и т слабо б о л е з н е н н а я 1) б и о п с и ю с гистологическим исследова­
«язвочка» на н и ж н е й губе, к о т о р а я п е р и о д и ч е с к и нием;
заживает, затем в о з н и к а е т в н о в ь , без в и д и м о й 2) п о л н о е и с с е ч е н и е с г и с т о л о г и ч е с к и м и с ­
п р и ч и н ы . Заболевание продолжается 8 лет. Р е к о ­ следованием;
м е н д о в а н н о е л е ч е н и е р а з л и ч н ы м и м а з я м и оказа­ 3) к р и о д е с т р у к ц и ю .
л о с ь не э ф ф е к т и в н о . 4. Б о р о д а в ч а т ы й п р е д р а к диагностируют:
Сопутствующие заболевания: атеросклероз, 1) в полости рта;
курит 35 лет. 2) на к р а с н о й к а й м е губ.
П р и осмотре: регионарные лимфоузлы не 5. Хейлит М а н г а н о т т т и относят к п р е д р а к а м :
пальпируются. Пациент пользуется^ п о л н ы м и 1) о б л и г а т н ы м ;
съемными пластиночными протезами. На крас­ 2) ф а к у л ь т а т и в н ы м .
н о й к а й м е н и ж н е й губы справа обнаружена э р о ­ 6. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у хейлита
з и я о в а л ь н о й ф о р м ы р а з м е р о м 0,5 х 1 см, которая М а н г а н о т т и п р о в о д я т с:
имеет п о л и р о в а н н у ю поверхность к р а с н о г о цвета, 1) а к т и н и ч е с к и м хейлитом;
без налета. У п л о т н е н и я в о с н о в а н и и э р о з и и нет. 2) г е р п е т и ч е с к и м и э р о з и я м и ;
Поставьте д и а г н о з , проведите д и ф ф е р е н ц и ­ 3) э р о з и в н о й ф о р м о й л е й к о п л а к и и ;
альную диагностику. 4) т и п и ч н о й ф о р м о й п л о с к о г о л и ш а я .
7. П р о в о ц и р у ю т хейлит М а н г а н о т т и :
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 1) стресс;
П а ц и е н т 58 лет обратился в стоматологиче­ 2) и н с о л я ц и я ;
скую к л и н и к у с ж а л о б а м и на эстетический д е ф е к т 3) вредные п р и в ы ч к и ;
н и ж н е й губы. С о слов больного, 3 м е с я ц а назад на 4) б а к т е р и а л ь н а я и н ф е к ц и я ;
н и ж н е й губе п о я в и л а с ь н е б о л ь ш а я безболезненная 5) х р о н и ч е с к а я м е х а н и ч е с к а я травма.
«бородавка», которая п о с т е п е н н о увеличивается. 8. Средства общего и местного л е ч е н и я х е й л и ­
В анамнезе: х р о н и ч е с к и й гастрит, х р о н и ч е ­ та М а н г а н о т т и :
с к и й р е ц и д и в и р у ю щ и й герпес, курит с 18 лет. 1)антибиотики;
П р и осмотре: н а с л и з и с т о й оболочке к р а с н о й 2) м а с л я н ы е растворы в и т а м и н а А;
к а й м ы н и ж н е й губы справа от центра имеется ог­ 3) т р а н к в и л и з а т о р ы ;
р а н и ч е н н ы й узелок п о л у ш а р о в и д н о й ф о р м ы р а з ­ 4) к о р т и к о с т е р о и д н ы е мази;
м е р о м 0,8 х 0,9 см, в ы с т у п а ю щ и й над о к р у ж а ю ­ 5) н и к о т и н а м и д ;
щ и м и т к а н я м и на 0,5 см. Его поверхность п о к р ы ­ 6) антигистаминньге п р е п а р а т ы .
та п л о т н о с и д я щ и м и р о г о в ы м и ч е ш у й к а м и , не 9. С р о к к о н с е р в а т и в н о г о л е ч е н и я х е й л и т а
с н и м а ю щ и м и с я п р и п о с к а б л и в а н и и . Цвет очага Манганотти:
слегка с и н ю ш н ы й , п р и п а л ь п а ц и и о с н о в а н и е не 1) две недели;
уплотнено, безболезненное. 2) о д и н м е с я ц ;
Поставьте д и а г н о з , наметьте п л а н л е ч е н и я . 3) шесть месяцев.
284 10.4. Абразивный п р е к а н ц е р о з н ы й хейлит М а н г а н о т т и

10. Б о р о д а в ч а т ы й п р е д р а к следует д и ф ф е р е н ­ 13. П р и л е ч е н и и облигатных п р е д р а к о в п р е д ­

ц и р о в а т ь с: почтение отдают:
1) п а п и л л о м о й ; 1) иглотерапии;
2) м н о г о ф о р м н о й э к с с у д а т и в н о й э р и т е м о й ; 2) л а з е р о т е р а п и и ;
3) б о р о д а в к о й ; 3) хирургическому у д а л е н и ю очага п о р а ж е ­
4) к е р а т о а к а н т о м о й . ния;
11. Н а в о з м о ж н о е озлокачествление облигат- 4) к о н с е р в а т и в н о й т е р а п и и .
ного предрака указывает: 14. П р и с в о е в р е м е н н о м о б р а щ е н и и к врачу
1) в о с п а л е н и е губы; прогноз:
2) усиление о р о г о в е н и я очага; 1) б л а г о п р и я т н ы й ;
3) п о я в л е н и е у п л о т н е н и я в о с н о в а н и и и в о ­ 2) н е б л а г о п р и я т н ы й .
круг очага п о р а ж е н и я ;
4) п о я в л е н и е ф и б р и н о з н о г о налета. ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
12. Гиперкератоз — это:
1-3. 2-2. 3-2. 4-2.
1) ороговение к л е т о к ш и п о в а т о г о слоя;
5-1. 6-1,2,3. 7-2,3,5. 8-2,4,5.
2) с к о п л е н и е ж и д к о с т и м е ж д у к л е т к а м и
9-2. 10-1,3,4. 11-2,3. 12-1.
ш и п о в а т о г о слоя; 13-3. 14-1.
3) разрастание сосочкового слоя.
ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 1. С т р о е н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и рта 3

Глава 2. Обследование б о л ь н о г о с з а б о л е в а н и я м и слизистой оболочки полости рта 17

2.1. П л а н обследования больного 17
2.2. Э л е м е н т ы п о р а ж е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта 21

Глава 3. Травматические п о р а ж е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта 30

3.1. М е х а н и ч е с к а я травма 30
3.2. Х и м и ч е с к а я травма 42
3.3. Ф и з и ч е с к а я травма 48
3.4. Л е й к о п л а к и я 54

Глава 4. И н ф е к ц и о н н ы е заболевания слизистой о б о л о ч к и полости рта 65

4.1. Герпетическая и н ф е к ц и я 65
4.2. В и ч - и н ф е к ц и я 76
4.3. Б а к т е р и а л ь н ы е и н ф е к ц и и 90
4.3.1. Д е т с к и е и н ф е к ц и и у взрослых 90
4.3.2. К а н д и д о з слизистой о б о л о ч к и полости рта 98
4.4. Я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и й стоматит Венсана 108
4.5. С и ф и л и с 116

Глава 5. Аллергические заболевания . г 129

5.1. А н а ф и л а к т и ч е с к и й ш о к 129
5.2. А н г и о н е в р о т и ч е с к и й отек К в и н к е . К р а п и в н и ц а 132
5.3. Л е к а р с т в е н н а я аллергия 135
5.4. М н о г о ф о р м н а я экссудативная эритема 142
5.5. Х р о н и ч е с к и й р е ц и д и в и р у ю щ и й а ф т о з н ы й стоматит 149

Глава 6. И з м е н е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта при некоторых с и с т е м н ы х заболеваниях и

н а р у ш е н и я х о б м е н а веществ 157
6.1. И з м е н е н и я слизистой оболочки полости рта при сердечно-сосудистых заболеваниях . . 157
6.2. Изменения слизистой оболочки полости рта при желудочно-кишечных заболеваниях . . 165
6.3. И з м е н е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта при э н д о к р и н н о й патологии 175
6.3.1. С а х а р н ы й диабет 175
6.3.2. Б о л е з н ь И ц е н к о - К у ш и н г а 176
6.3.3. Б о л е з н ь Аддисона 177
6.3.4. Гингивит б е р е м е н н ы х 177
6.4. И з м е н е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта при г и п о - и авитаминозах 179
6.4.1. Гиповитаминоз В 2 179
6.4.2. Гиповитаминоз В , 2 179
6.5. И з м е н е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта при заболеваниях крови и к р о в е т в о р ­
н ы х органов 180
6.5.1. О с т р ы й л е й к о з 180
6.5.2. Х р о н и ч е с к и й л е й к о з 181
6.5.3. Б о л е з н ь Верльгофа 182
6.5.4. Агранулоцитоз 183
6.6. И з м е н е н и я слизистой о б о л о ч к и полости рта при заболеваниях н е р в н о й системы 184
286 Оглавление

Глава 7. И з м е н е н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и полости рта при дерматозах 195

7.1. П л о с к и й л и ш а й 195
7.2. Пузырчатка (пемфигус) 212
7.3. К р а с н а я в о л ч а н к а 218

Глава 8. З а б о л е в а н и я я з ы к а 223
8.1. Д е с к в а м а т и в н ы й глоссит 223
8.2. Р о м б о в и д н ы й ( р о м б и ч е с к и й ) глоссит 228
8.3. С к л а д ч а т ы й ( с к р о т а л ь н ы й , бороздчатый) я з ы к 232
8.4. Ч е р н ы й «волосатый» ( в о р с и н ч а т ы й ) я з ы к 234

Глава 9. З а б о л е в а н и я губ 243

9.1. Х р о н и ч е с к и е р е ц и д и в и р у ю щ и е т р е щ и н ы губ 243
9.2. А т о п и ч е с к и й хейлит 250
9.3. Гландулярный хейлит 256
9.4. Э к с ф о л и а т и в н ы й хейлит 261
9.5. М а к р о х е й л и т 267

Глава 10. П р е д р а к о в ы е заболевания к р а с н о й к а й м ы губ и слизистой о б о л о ч к и рта 270

10.1 Б о л е з н ь Боуена 271
10.2. Бородавчатый или узелковый предрак к р а с н о й к а й м ы губ 273
10.3. О г р а н и ч е н н ы й п р е д р а к о в ы й гиперкератоз к р а с н о й к а й м ы губ 276
10.4. А б р а з и в н ы й п р е к а н ц е р о з н ы й хейлит М а н г а н о т т и 278
 Учебное издание

Барер Гарри Михайлович

Волков Евгений Алексеевич
Гемонов Владимир Владимирович и др.

Терапевтическая стоматология
Часть 3
Заболевания слизистой оболочки полости рта

Под ред. засл. деятеля науки РФ,

проф. Г.М. Барера

Выпускающий редактор
А. И. Зарубина

Корректор
Е.В. Русанова

Подготовка оригинал-макета
Н.А. Малышева

Дизайн обложки
Л.Ю. Сапунова

Техническая группа
З.С. Люманова, О.А. Ильина
 {
П о д п и с а н о в печать 01.08.05. Ф о р м а т 60x90 /%.
Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 36.
Тираж 3000 экз. Заказ № 1 2 5 4 .

Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».

119828, Москва, ул. Малая Пироговская, 1а,
тел./факс: (095) 101-39-07,
e-mail: info@geotar.ru, www.geotar.ru

Отпечатано в ООО «Чебоксарская т и п о г р а ф и я № 1»

428019, г. Чебоксары, пр. И. Яковлева, 15

ISBN 5-9704-0092-0

9"7в5970'Ч00920'