БОЛЕЗНИ И ОПУХОЛИ ПОЧЕК

Владивосток 2020
• Мотивационная характеристика темы: знание темы
необходимо для изучения заболеваний почек на клинических
кафедрах и в практической деятельности врача для клинико-
анатомического анализа секционных наблюдений и биопсий
почек.
• Общая цель обучения: изучить этиологию, патогенез и
классификацию наиболее часто встречающихся заболеваний
почек (диффузный гломерулонефрит, острая почечная
недостаточность, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, амилоидоз
почек); уметь различать их по морфологической картине.
• Конкретные цели занятия:
• 1. Уметь дать общую характеристику и привести классификацию болезней почек;
• 2. Уметь объяснить этиологию и патогенез гломерулонефрита, дать его классификацию и
морфологическую характеристику, привести осложнения и исходы;
• 3. Уметь объяснить этиологию и патогенез амилоидоза почек, дать его классификацию и
морфологическую характеристику, привести осложнения и исходы;
• 4. Уметь объяснить этиологию и патогенез острой почечной недостаточности (некротического
нефроза), дать ее классификацию и морфологическую характеристику;
• 5. Уметь назвать макроскопические формы и гистологические типы опухолей почек, объяснить
особенности их роста и метастазирования;
• 9. Уметь назвать осложнения и причины смерти при раке почек.
• Необходимый исходный уровень знаний: студент должен вспомнить анатомическое и
гистологическое строение почек, физиологию их деятельности, виды и морфологию воспаления,
регенерации.
• Терминология
• Гломерулит (glomerulus – клубочек, itis – окончание, указывающее на воспалительную
сущность процесса) – воспаление клубочкового аппарата почек.
• Мезангиум – (meso – между, angion – сосуд) – интерстиций почечного клубочка, выпол-
няющий секреторную, репаративную, фагоцитарную функцию.
• Уремия (uron – моча, haima – кровь) – повышение содержания в крови мочевой кислоты и
ее солей.
• Олигоурия (olygos – мало, uron – моча) – уменьшение количества мочи.
• Анурия (an – отрицание, uron – моча) – отсутствие мочи.
• Гидронефроз (hydr – вода, nephros – почка) – водянка почек.
• Нефролитиаз (nephros – почка, litos – камень) – почечнокаменная болезнь.
• Содержание самостоятельной работы студентов
• 1. Изучить морфологию гломерулонефрита на примере макропрепаратов: подострый гломерулонефрит
(«большая пестрая почка»), хронический гломерулонефрит с исходом в сморщивание (вторично-сморщенные
почки) и микропрепаратов: интракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит, экстракапиллярный
продуктивный (злокачественный гломерулонефрит).
• 2. Изучить морфологическую характеристику амилоидоза почек на примере макропрепарата и
микропрепарата амилоидоз почек.
• 3. Изучить морфологию острой почечной недостаточности на примере микропрепарата некротический нефроз.
• 4. Изучить морфологическую характеристику пиелонефрита на примере макропрепарата и микропрепарата
гнойный пиелонефрит.
• 5. Изучить предраковые процессы в желудке, макроскопические формы и гистологические типы рака желудка
и пищевода на примере макропрепаратов: полипоз желудка, плоскоклеточный рак пищевода, грибовидный рак
желудка, блюдцеобразный рак желудка, язва-рак желудка, диффузный рак желудка, и микропрепарата:
аденокарцинома желудка.
• 6. Изучить макроскопические формы и гистологические типы рака почек на примере макро-препаратов:
гипернефроидный рак почки, опухоль Вильмса и микропрепарата: гипернефрома.
 Краткое содержание темы

• Руководствуясь структурно-функциональным принципом, выделяют 2

основные группы заболеваний почек: гломерулопатии и тубулопатии,
которые могут быть приобретенными и наследственными.
• В основе гломерулопатий – заболеваний с первичным и преимущественным
поражением клубочкового аппарата – лежит нарушение фильтрации. К
приобретенным гломерулопатиям относится гломерулонефрит,
приобретенный амилоидоз почек, к наследственным гломерулопатиям –
наследственный нефрит, семейный нефропатический амилоидоз.
 Краткое содержание темы

• Для тубулопатий – заболевание почек с первичным и ведущим поражением

канальцев, характерно нарушение канальцевых функций. Тубулопатии
могут быть острыми и хроническими. Приобретенные тубулопатии
представлены, прежде всего, острой почечной, недостаточностью или
некротическим нефрозом, а наследственные хронические тубулопатии –
различными формами канальцевых энзимопатий.
• Нефросклероз завершает течение многих заболеваний почек и лежит в
основе хронической почечной недостаточности.
 Краткое содержание темы

• Гломерулонефрит – заболевание инфекционно-аллергической или

неустановленной природы, в основе которого лежит двустороннее
диффузное или очаговое негнойное, воспаление клубочкового аппарата
почек (гломерулит) с характерными почечными и внепочечными
симптомами. К почечным симптомам относятся олигурия, протеинурия,
гематурия, цилиндрурия, к внепочечным – артериальная гипертония,
гипертрофия левого желудочка, диспротеинемия, отеки, гиперазотемия,
уремия.
• Гломерулонефрит может быть первичным и вторичным.
 Краткое содержание темы

• По этиологии может быть бактериальным и абактериальным, по патогенезу

– иммунологически обусловленным и не иммунным, иммунопатологический
механизм может быть иммунокомплексным, а может быть антительным,
связанным с антипочечными антителами. В зависимости от характера
течения выделяют острый, подострый, хронический и терминальный
гломерулонефрит (вторично-сморщенные почки).
• При остром гломерулонефрите чаще наблюдается картина
интракапиллярного пролиферативного гломерулонефрита. Изменения почек,
характерные для острого гломерулонефрита, чаще полностью обратимы.
Однако в ряде случаев они сохраняются в течение ряда лет, что позволяет
говорить о переходе острого гломерулонефрита в хронический.
 Краткое содержание темы

• При подостром гломерулонефрите, который называют также

быстропрогрессирующим, или злокачественным, почка приобретает
характерный вид. Морфологическим эквивалентом подострого
гломерулонефрита является экстракапиллярный продуктивный
гломерулонефрит. По этиологии подострый гломерулонефрит может быть
бактериальным (в частности, постстрептококковым) и абактериальным.
Обычно он иммунологически обусловлен, чаще имунокомплексный, но
может быть и антительный механизм поражения (при синдроме Гудпасчера).
 Краткое содержание темы

• Хронический гломерулонефрит нельзя рассматривать как финал острого.

Это самостоятельное заболевание, по этиологии чаще абактериальное,
иммунологически обусловленное, преимущественно иммунокомплексное по
механизму действия. Различают несколько морфологических форм
хронического гломерулонефрита: мезангиальный, мембранозный,
фибропластический.
• Среди мезангиального гломерулонефрита преобладает
мезангиопролиферативный гломерулонефрит. Изменения базальных
мембран капилляров клубочков при мембранозной нефропатии, изученные с
помощью электронной микроскопии, носят название мембранозной
трансформации.
 Краткое содержание темы

• Мембранозная трансформация сопровождается резким повышением

порозности гломерулярного фильтра, что ведет к возникновению
протеинурии вплоть до развития нефротического синдрома.
Hефротический синдром – основное проявление мембранозного
гломерулонефрита, поэтому иначе называется первичным идиопатическим
нефротическим синдромом взрослых.
• Фибропластический гломерулонефрит представляет собой собирательную
форму, при которой начинают преобладать склеротически процессы в
клубочках начало сморщивания.
• В исходе хронического гломерулонефрита развивается сморщивание почек
(вторично-сморщенные почки), что ведет к хронической почечной
недостаточности и уремии.
 Краткое содержание темы

• Среди тубулопатий наибольшее значение имеет острая почечная

недостаточность – синдром, морфологически характеризующийся некрозом
эпителия канальцев и глубокими нарушениями почечного лимфо- и
кровообращения. Острая почечная недостаточность отождествляется с
некротическим нефрозом. В возникновении острой почечной
недостаточности наибольшее значение имеют два фактора интоксикация и
шок любой этиологии (травматический, токсический, гемолитический,
гиповолемический, бактериальный и т.д.).
 Краткое содержание темы

• Основным звеном развития острой почечной недостаточности становится

нарушение почечной гемодинамики как нарушение общих
гемодинамических расстройств при шоке. Она имеет циклическое течение,
что позволяет различать начальную (шоковую), олигоанурическую стадию и
стадию восстановления диуреза. Каждая стадия характеризуется своими
гистологическими изменениями. В олигоанурическую стадию некроз
захватывает эпителий главных отделов нефрона.
 Краткое содержание темы

• Многие заболевания почек заканчиваются сморщиванием почки и

хронической почечной недостаточностью, наиболее ярким клиническим
выражением которой, является уремия. Возникновение уремии объясняется
задержкой в организме азотистых шлаков (мочевина, мочевая кислота,
креатинин), ацидозом и глубокими нарушениями электролитного баланса.
Патологическая анатомия уремии – это патологическая анатомия
экстраренальных экскреторных систем (кожа, органы дыхания,
пищеварения, серозные оболочки).
 Краткое содержание темы

• На серозных и слизистых оболочках возникает серозное или фибринозное

воспаление, в легких возникает токсический отек или фибринозная
пневмония, на коже – сыпь и кровоизлияния, в паренхиматозных органах –
дистрофия, в головном мозге – отек и кровоизлияния (уремическая пурпура).
 Оснащение занятия, характеристика изучаемых препаратов
Микропрепараты

Продуктивный гломерулонефрит при синдроме

Гудпасчера
(окраска гематоксилином и эозином) –
в препарате видны увеличенные в размерах
клубочки. Отмечается выраженная пролиферация
эндотелиальных и мезангиальных клеток,
встречаются полиморфно-ядерные лейкоциты,
сосудистые петли клубочка тесно прилежат друг к
другу, полнокровны, в некоторых капиллярах видны
тромбы и явления фибриноидного некроза
(гомогенная розовая масса). Извитые канальцы
расширены, в просвете части канальцев гиалиновые
цилиндры, в эпителии канальцев определяются
мелкозернистые белковые гранулы (гиалиново-
капельная дистрофия).
 Экстракапиллярный гломерулонефрит с исходом в
нефроцирроз
(окраска гематоксилином и эозином) –
воспалительный процесс локализуется преимущественно
экстракапиллярно и представлен пролиферацией эпителия
наружного листка капсулы (нефротелия с образованием
характерных для этого нефрита «полулуний» (в формировании
последних принимают участие также подоциты), которые
сдавливают клубочек. В капиллярных петлях – очаговый некроз, в
просвете их появляются фибриновые тромбы, отмечается
пролиферация мезангиальных клеток. Массы фибрина появляются
также и в полости капсулы, откуда они поступают через разрывы
(микроперфорации) капиллярных мембран. Во многих клубочках
отмечается превращение эпителиальных полулуний в
фиброэпителиальные, а затем в фиброзные, что приводит к
атрофии клубочков. Изменения клубочков сочетаются с
выраженной дистрофией (гиалиново-капельная) и атрофией
нефроцитов, строма почки склерозирована, с очаговой
лимфогистиоцитарной инфильтрацией.
 Некротический нефроз
(окраска гематоксилином и эозином) –
виден очаговый некроз эпителия проксимальных и
дистальных канальцев. В некоторых канальцах отмечается
разрыв базальной мембраны, тубулорексис. В строме
отек, лейкоцитарная инфильтрация, диапедезные
кровоизлияния, преимущественно в кортикомедулярной
зоне. В участках, где некроз канальцев сопровождался
разрушением базальной мембраны, на месте погибших
нефронов разрастается соединительная ткань, образуются
очаги склероза.
 Амилоидоз почки
(окраска Конго-рот) –
большинство клубочков резко увеличены (превышают в
размерах нормальные клубочки в два раза) за счет отложения
амилоида в виде гомогенных красных глыбок, сдавливающих
петли капилляров, часть из которых подвергалась атрофии.
Амилоид определяется в мезангии и капиллярных петлях
клубочков, под эндотелием внегломерулярных сосудов, по
ходу базальной мембраны канальцев и ретикулярной стромы.
Некоторые клубочки превратились в рубчики. Извитые
канальцы расширены, заполнены гиалиновыми цилиндрами.
Эпителий канальцев в состоянии белковой (гидрооптической,
гиалиново-капельной) дистрофии. Между сохранившимися
канальцами заметное разрастание соединительной ткани
(амилоидное сморщивание почки).
 Гнойный пиелонефрит
(окраска гематоксилином и эозином) –
слизистая лоханки с очагами некроза, в
подслизистом слое и в интерстициальной ткани
почки отмечается диффузно-очаговая
лейкоцитарная инфильтрация, отек, полнокровие,
канальцы в состоянии дистрофии, просветы их
заполнены белковыми цилиндрами.
 Светлоклеточный (гипернефроидный) рак
почки
(окраска гематоксилином и эозином) –
опухоль представлена светлыми полигональными и
полиморфными клетками с многочисленными
митозами.
Раковые клетки образуют железистые и
сосочковые структуры, разделенные стромой,
имеются некрозы и кровоизлияния.
 Нефросклероз (первично-сморщенная почка)
(окраска гематоксилином и эозином) –
стенки артериол резко утолщены, гомогенны,
бесструктурны, просвет большинства из них сужен,
местами облитерирован. Клубочки коллабированы,
замещены соединительной тканью или массами гиалина,
канальцевый аппарат таких клубочков атрофичен.
Количество интерстициальной соединительной ткани
увеличено. Некоторые сохранившиеся нефроны в со-
стоянии компенсаторной гипертрофии.
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
(окраска гематоксилином и эозином) –
в интерстициальной ткани почки диффузная,
выраженная полиморфноядерная лейкоцитарная
инфильтрация; имеет место пролиферация
фибробластов с формированием склероза в
интерстиции. Кистозная трансформация прямых
канальцев почки с атрофией эпителия канальцев.
 Опухоль Вильмса (нефробластома, эмбриональный
рак, смешанная опухоль почки)
(окраска гематоксилином и эозином) – микроскопически
напоминает развивающуюся эмбриональную почку.
Эпителиальный компонент опухоли – мезонефральная
бластома с формированием канальцевых, клубочковых и
кистозных структур различной степени дифференцировки.
Мезенхимальный компонент – соединительная ткань с
участками миксоматоза, гладких, поперечно-полосатых
мышечных клеток, хряща, кости, ангиоматозных структур,
нейрогенной ткани.
3 варианта нефробластомы:
Типичная;
Нефробластома с преобладанием эпителиального
компонента;
Нефробластома с преобладанием мезенхимального
компонента;
 Гранулематоз Вегенера (почка)
(окраска гематоксилином и эозином) – системный
некротизирующий васкулит. Некроз стенки
артерии с продуктивной реакцией.
Склероз и гиалиноз стенки сосудов вплоть до
полной облитерации.
Эндартериит сосудов среднего калибра.
Панартериит.
В основе формирования гранулем лежит
повреждение сосудов микроциркуляторного русла
(деструктивные и деструктивно-продуктивные
артериолиты)
 Поликистоз почек
(окраска гематоксилином и эозином) –
Фетальные клубочки, просвет извитых канальцев
расширен, эпителий уплощен (кисты извитых
канальцев)
 Макропрепараты
Гломерулонефрит

• Почки увеличены, дряблые,

корковый слой широкий,
набухший, желто-серый, тусклый
с красным крапом и хорошо
отграничен от темно-красного
мозгового слоя («большая
пестрая почка»). Иногда
корковый слой красный,
сливается с пирамидами –
«большая красная почка».
 Амилоидоз почек

Почки увеличены в размерах, поверхность

их бледно-серого цвета (желто-серого
цвета). На разрезе корковый слой широкий,
восковидный, мозговое вещество серо-
разовое, сального вида («большая белая
амилоидная почка»; «большая сальная
почка»).
 Пиелонефрит

Почка обычных размеров, на разрезе

слизистая оболочка лоханки и
чашечек серого цвета, тусклая.
Границы слоев почки стерты.
 Гидронефроз

Почка резко увеличена в размерах,

корковый и мозговой слой ее
истончены и не различимы, лоханка
и чашечки растянуты. В полости
лоханки виден коралловидный
камень. Гидронефроз является
примером атрофии от давления.
 Поликистоз

Почки увеличены в размерах в несколько раз,

крупнобугристые с поверхности, отдаленно
напоминают грозди винограда. На разрезе
паренхима почки представлена множеством
округлых кист, заполненных полупрозрачным
желеобразным содержимым желтого и
коричневого цвета. Почечная ткань между
кистами атрофирована.
 Вопросы для самоподготовки

1. Классификация заболеваний почек.

2. Этиология, патогенез, наиболее часто встречающихся заболеваний
почек (диффузный гломерулонефрит, острый нефроз, или острая почечная
недостаточность, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, амилоидоз почек).
3. Морфологическая характеристика различных заболеваний почек.
4. Осложнения и исходы различных заболеваний почек.
5. Рак почки. Классификация, морфологическая характеристика,
особенности метастазирования.
 Тесты для самоконтроля

• Гломерулонефрит характеризуется воспалением

• канальцев
• интерстиция
• почечных лоханок
• *почечных клубочков
 Тесты для самоконтроля

• Ведущий механизм патогенеза большинства форм

гломерулонефрита

• *иммунные комплексы in situ

• циркулирующие иммунные комплексы
 Тесты для самоконтроля

• При остром гломерулонефрите почки

• плотные
• с сальным блеском
• *увеличены в размерах
• *бледные с петехиальными кровоизлияниями на поверхности
 Тесты для самоконтроля

Шипики при мембранозной нефропатии выявляются при окраске

•суданом III
•*серебрением
•конго красным
•пикрофуксином
•толуидиновым синим
•гематоксилином и эозином
 Тесты для самоконтроля

Синоним болезни Берже – нефропатия

•*Ig A
•Ig M
•Ig G
 Тесты для самоконтроля

При некрозе извитых канальцев смерть больного может

наступить от почечной недостаточности

•*острой
•подострой
•хронической
 Тесты для самоконтроля

Наиболее частый вариант амилоидоза почек

•первичный
•старческий
•*вторичный
•локальный
 Тесты для самоконтроля

Макроскопическая характеристика почек при амилоидозе

•*белый цвет
•уменьшены
•*слегка увеличены
•*ломкая консистенция
•*гладкая поверхность
•резко растянутые чашечки и лоханки
 Тесты для самоконтроля

При синдроме Гудпасчера поражаются

•почки и печень
•*почки и легкие
•почки и сердце
 Тесты для самоконтроля

Причины обструкции мочевыводящих путей на уровне мочевого

пузыря

•*камни
•тромбы
•*опухоли
•стриктуры
•воспаление
•гиперплазия ткани соседнего органа
 Ситуационная задача

• Больная 47 лет перенесла операцию удаления нефункционирующей почки.

Макроскопически орган увеличен, неравномерно плотной консистенции,
деформирован. На разрезе полость лоханки и просвет некоторых чашечек заполнен
камнем причудливой формы, матово-желтого цвета. Паренхима почки местами
имеет толщину не более 3 мм. Слизистая оболочка лоханки резко гиперемирована,
с точечными кровоизлияниями, покрыта зеленоватым налетом.
• 1. Диагностируйте почечную патологию с указанием латинского термина.
• 2. Приведите образное название камня по химическому составу, его форме.
• 3. Классифицируйте процесс в паренхиме почки.
• 4. Назовите возникшее осложнение заболевания.
• 5. Какова сущность процесса, развившегося в здоровой почке?
 Ситуационная задача

• Эталон ответа:
• 1) почечно-каменная болезнь – nephrolithiasis
• 2) урат, «коралловый» камень
• 3) атрофия от давления
• 4) пиелонефрит
• 5) викарная гипертрофия