Тема 7

Нарушения ритма
в практике семейного врача

Задание 7.2
 Вызов врача на дом к пациенту 68 лет
С жалобами на:
• ощущение неправильного ритма сердца с
паузами в сокращениях сердца,
• частое сердцебиение,
• головокружение и слабость,
• одышку при незначительной физической
нагрузке.
В анамнезе – данное ухудшение состояния в
течение суток. Отмечает нарастание одышки.
Состоит на Д-учете по поводу ИБС, АГ.
 Напишите какие факторы из анамнеза Вам
нужно уточнить, на что обратить внимание
при объективном осмотре
• Узнать про наличие:
• Избыточное употребление кофе
• Курение
• Психоэмоциональное напряжение
• Инфарк миокарда: давность, обширность.

Обьективно: при исследовании пульса экстрасистолическое

сокращение сердца ощущается как пульсовая волна слабой
силы. За этим сокращением возникает более сильное,
которое воспринимается как удар высокой амплитуды. 
ЭКГ
Напишите интерпретацию ЭКГ пациента
• Синусовая тахикардия с ЧСС 100 уд в мин. Желудочковая
экстрасистолия по типу аллоритмии: тригеминия. Электрическая
ось сердца отклонена влево. Гипертрофия левого предсердия и левого
желудочка.
 Перечислите основные клинико-
диагностические критерии данной
аритмии
• Жалобы на "перебои" или "провалы", "пропущенные
удары" в сердечном ритме.
• На ЭКГ: наличие преждевременных сокращений
желудочков с деформированным широким
комплексом QRS, резко отличающимся по
морфологии от QRS-комплексов основного
синусового ритма. Зубцы P отсутствуют,
положительные или инвертированные,
регистрируются после желудочкового комплекса,
сегмент ST и зубец T дискордантны
экстрасистолическому комплексу QRS. 
 Укажите возможные исходы данной
аритмии
• Переход в желудочковую тахикардию, в фибрилляцию
желудочков;
• «Внезапная сердечная смерть» (SCD, sudden cardiac death);
• «Синдром внезапной аритмической смерти» (SADS,
sudden arrhythmic death syndrome);
Укажите возможные причины возникновения
данного нарушения ритма сердца
(заболевания, патологические состояния)
• Инфаркт миокарда,
• электролитный и гормональный дисбаланс,
анатомические и воспалительные
повреждений миокарда;
• Избыточное употребление кофе
• Курение
• Психоэмоциональное напряжение
 
 Составьте план обследования. Укажите какие
исследования Вы назначите в первую
•
очередь и с какой целью.
 ОАК, БХ - Для подтверждения или исключения миокардита, для
исключения электролитных нарушений как причины ЖЭ.
• ТТГ-С целью исключения гипер-, и гипофункции щитовидной железы.
Кроме того, этот анализ необходим для пациентов, получающих Амиодарон.
• ЭКГ с целью выявления реакции ЖЭ на минимальную физическую
нагрузку. Оценка состояния процесса реполяризации, продолжительности
интервала QT, интервалов сцепления, наличия сливных комплексов.
• Проведение суточного мониторирования ЭКГ-оценивается
количественная характеристика пароксизмов ЖТ, их продолжительность,
зависимость от времени суток, от физической и эмоциональной
активности; Выявление сопутствующих нарушений ритма и проводимости
может повлиять на выбор антиаритмической терапии в дальнейшем.
• ЭхоКГ - изучение морфометрических характеристик сердца (размеры камер,
структурные заболевания сердца, опухоли и др.); выявление признаков
аритмогенной дисфункции миокарда, оценки гемодинамической значимости
(эффективности) экстрасистолии, оценки состояния миокарда в
экстрасистолическом комплексе и на синусовом ритме.
 Укажите алгоритм лечения данного
пациента. Обоснуйте выбор препаратов,
укажите дозы.
Карлон 2,5 мг по 1т – утром, под контролем ЧСС. – снижение
потребности в кислороде миокарда, снижает смертность.
Энам 5 мг по 1т – утром, по контролем – снижение пред и
постнагрузки на сердце, предотвращает перестройку миокарда, а
именно защищает его от долговременного действия катехоламинов
Аспирин кардио 100мг по 1т – профилактика тромбообразования
Амиодарон 150 мг– удлинение реполяризации сердца, тем самым
удлинение рефрактерного периода, миокард в это время не
податлив на внеочередные сокращения, с целью контроля аритмии,
идеально подходит в этом случае, так как препарат имеет свойства
всех классов антиаритмиков. (как неотложная помощ)
 Динамическое наблюдение
согласно НПА
• динамическое наблюдение за состоянием пациента при
визитах; отслеживание состояние здоровья при наличии
функции удаленного мониторинга при имплантированном
КВД;
• своевременное информирование пациента об
образовательных программах и приглашение на посещение
школ для больных по первичному заболеванию сердца;
• обеспечение пациента индивидуальной картой наблюдения
и/или специализированными документами, например,
паспорт пациента с КВД. Подобные информационные
карты должен носить при себе каждый пациент после
имплантации кардиоустройства, в т.ч. КВД.
Определите дальнейшую тактику ведения
пациента согласно Протокола РК
• оценка приверженности терапии - ежемесячный контакт;
• приглашение на посещение школ больного АГ/ИБС как
минимум один раз в год;
• оценка 12-канальной ЭКГ с подсчетом QTc-интервала;
ХМЭКГ раз в полгода или чаще при ухудшении состояния;
• ЭхоКГ раз в год или чаще при ухудшении состояния;
• осмотр эндокринолога и определение гормонов щитовидной
железы не реже чем раз в полгода при приеме амиодарона или
чаще при ухудшении состояния, вероятно обусловленного
приемом амиодарона;
• осмотр аритмолога раз в год или чаще при ухудшении
состояния