Вы находитесь на странице: 1из 34

Деформация

наружного носа
В Ы П ОЛ Н И Л А : О РД И Н АТО Р 1 ГОД А П О
С П Е Ц И А ЛЬ Н О С Т И
О ТО Р И Н ОЛА Р И Н ГОЛ О Г И Я
В И Д МА Н О ВА ЮЛИ Я Г Р И ГО Р Ь Е В Н А
Определение
Дефекты и деформации наружного носа - нарушение целостности и/или нормального
анатомического строения покровных и подлежащих мягко-тканных и опорных (костных и
хрящевых) структур наружного носа, возникшие в результате врожденных пороков развития,
острых травм и их последствий, заболеваний и хирургических вмешательств, направленных на
лечение той или иной патологии.

Деформации наружного носа бывают:


1.врожденные;
2.приобретенные.
Классификация
Для врожденных деформаций или пороков
развития характерно изменение формы, размера
наружного носа.
Врожденные аномалии разделяют на:
1.дисморфогенез – нарушение развития носовых
структур;
2.персистенция – удвоение кончика, носовых
раковин, расщелина носа;
3.дистопия – атипичная локализация.
Классификация
Приобретенные деформации – это изменение анатомических структур приобретенного
характера, вследствие чего могут поражаться ткани носа (костная, хрящевая, мягкая).
Приобретенные аномалии разделяют на:
1.гиперпластические – изменение размера носа за счет разрастания костной ткани в
разных плоскостях (горбатый, широкий, толстый или длинный нос);
2.гипопластические – уменьшение размера носа (короткий, недоразвиты крылья,
седловидный или полный провал носа);
3.деформации носа, развивающиеся после травмы, деструктивного заболевания, при
этом нет утраты мягких тканей носа, а имеется значительное изменение формы пирамиды
носа, вследствие повреждения костно-хрящевого каркаса;
4.нарушение формы ноздрей, кривоносость.
Классификация
Терминология
1. Риноскалиоз – боковое смещение
2. Ринокифоз – образование горба.
3. Ринолордоз – седловидный нос
4. Платиния – приплюснутый нос
5. Брахириния – широкий нос
6. Лепториния – узкий нос
7. Молириния – мягкий нос – нарушены
структуры хрящей наружного носа.
Код МКБ-10
Эпидемиология
Деформация наружного носа встречается почти у 80% населения всей Земли, но чаще
среди мужской половины.
Этиология
К причинам деформации относят:
1.нарушения в процессе внутриутробного развития;
2.травма носа;
3.заболевания, вследствие которых развивается рубцовая деформация – сифилис, волчанка,
туберкулез;
4.одностороннее смещение имеющегося полипа;
5.гипертрофия носовой раковины;
6.опухоли.
Наиболее частыми причинами тканевых дефектов носа являются травматические
повреждения, а также послеоперационные раны, образовавшиеся после радикального
хирургического лечения злокачественных новообразований.
Диагностика
Диагностика
1. общий клинический и физикальный осмотр (При физикальном обследовании необходимо точно
определить состав и объем отсутствующих тканей, локализацию дефекта и его распространенность по
отношению к эстетическим субъединицам. Также необходимо учитывать состояние тканей, окружающих
дефект.)
2. лабораторные методы исследования – общий и биохимический анализы крови, показатели
свертываемости крови (коагулограмма);
3. инструментальные методы диагностики – риноскопия, мб эндоскопия
4. дополнительные методы – мб кт, МРТ
5. консультация других специалистов (по показаниям)
6. Для топической диагностики прохождения сосудистой ножки при планировании операций с
использованием лоскутов с осевым типом кровоснабжения, оценки состояния магистрального кровотока
в сосудах лоскутов в послеоперационном периоде возможно проведение ультразвуковой
допплерографии и дуплексного сканирования.
7. Для оформления медицинской документации обязательна фиксация вида пораженной области до
операции, выраженности дефекта, этапов операций, осложнений, ближайших и отдаленных результатов
на цифровую фото- и(или) видеокамеру.
Клинический диагноз
Основной;. Деформация наружного носа
Лечение
Показания к проведению хирургического лечения могут быть:
1.эстетические;
2.лечебные.
Эстетические показания – это исправление искривления носа вследствие изменения
формы.
Лечебные показания включают устранение клинических симптомов вследствие
деформации, травмы, в том числе и переломов.
Противопоказания к оперативному
лечению
Относительные противопоказания:
1. Хронические заболевания в компенсированной форме (при дополнительном
наблюдении специалиста в до- и послеоперационном периоде;
2. Гемотрансмиссивные заболевания;
3. Психические заболевания у дееспособных пациентов;
4. Аутоиммунные заболевания;
5. Местные противопоказания: острый или хронический воспалительный процесс в
покровных тканях любой локализации, ранний восстановительный период после
острой травмы в реципиентной зоне (ссадины, раны, ожог, обморожение).
Основные принципы хирургического
изменения формы носа состоят в
следующем:
1. при гипоплазиях и нарушениях формы носа, связанных с утратой ткани пирамиды носа,
производят восполнение недостающих объемов и форм с применением ауто-, гомо- и
аллопластических трансплантатов и материалов;
2. при гиперпластических дисплазиях производят удаление лишних тканей, придавая
пирамиде носа объем и форму, удовлетворяющие общепринятым требованиям к этим
параметрам;
3. при дислокациях отдельных частей пирамиды носа или в целом всего наружного носа
производят их мобилизацию и реплантацию в нормальное положение;
4. при всех хирургических вмешательствах по поводу нарушений формы носа следует
обеспечивать полное покрытие раневых поверхностей либо кожей, либо слизистой
оболочкой для предотвращения последующих деформаций посредством рубцевания, а
также формирования соответствующего костно-хрящевого остова пирамиды носа для
сохранения приданной ей формы;
5. во всех случаях необходимо стремиться к сохранению приемлемой дыхательной функции
носа и доступа воздушной струи к обонятельной щели.
Обезболивание
Дисплазии, обусловленные утратой
тканей пирамиды носа
Необходимо восстановить разрушенную кожу носа и его покрытие изнутри слизистой оболочки.
Для этого существует несколько способов.
Индийский способ применяется при полной утрате пирамиды носа. Он обеспечивает ее
восполнение при помощи лоскутов на питающей ножке, выкроенных на поверхности лба или
лица. Эти лоскуты разворачивают и сшивают на уровне утраченного носа.
Итальянский способ (Tagliacozzi) заключается в восполнении утраченных частей носа при
помощи кожного лоскута на питающей ножке, выкроенного на плече или предплечье.
Выкроенный лоскут пришивают к области носа, а руку фиксируют к голове на 10-15 дней до
полного приживления лоскута, после чего его питающую иожку пересекают.
Французский способ заключается в покрытии дефектов крыльев носа путем взятия кожи из
периназальных областей лица; выкроенные таким образом лоскуты перемещают на дефект,
вшивают в него путем освежения кожи по периметру дефекта при сохранении питающей ножки.
Через 14 дней ножку пересекают, и закрытие дефекта крыла носа завершают пластическим
формированием последнего.
Дисплазии,
обусловленные утратой
тканей пирамиды носа
Способ Филатова. Принцип образования филатовского стебля заключается в
следующем. Двумя параллельными разрезами на том или ином участке тела
очерчивают полосу кожи так, чтобы длина этой полосы была в три раза больше ее
ширины. Оба размера выбирают с учетом необходимого объема материала для
проведения пластической операции. По намеченным параллельным линиям
производят разрезы кожи на всю ее глубину. Образовавшуюся полосу отсепаровывают
от подлежащих тканей, свертывают в трубку эпидермисом кнаружи, края сшивают. В
результате образуется трубчатый стебель с двумя питающими ножками. Рану под
стеблем зашивают. В таком виде стебель оставляют на 12-14 дней для того, чтобы в нем
развились кровеносные сосуды. После этого его можно перемещать одним концом на
новое место, чаще всего на предплечье. После приживления стебля к предплечью его
отсекают от первичного места (например, от живота), перемещают вместе с рукой к
области носа или лба и отсеченным концом вновь пришивают к месту окончательного
приживления.
Восстановление (замещение) слизистой оболочки носовых отверстий производят путем
заворачивания части кожного лоскута внутрь преддверия носа, а восстановление
костно-хрящевого скелета для поддержания пересаженных покровов носа
осуществляют путем последующей подсадки в полость носа хрящевых или костных
аутотрансплантатов.
Способы хирургического
вмешательства при
гиперплазиях носа
К этим дисплазиям относятся:
1.горбатые, крючковидные и орлиные носы;
2.чрезмерно длинные носы с опущенным кончиком носа.
Операция заключается в резекции костно-хрящевого избытка ткани, обусловливающего данный
дефект, для чего используют различные хирургические инструменты, специально предназначенные
для пластических операций на носу. Затем производят репозицию подвижного каркаса полости носа,
восстановление его формы до намеченных лимитов и иммобилизацию пирамиды носа при помощи
моделирующей (фиксирующей) повязки до полного заживления и консолидации тканей.
Операция при данной форме гиперплазии включает в себя следующие этапы: анестезия местная
аппликационная и инфильтрационная - 1% раствор новокаина с 0,1% раствором адреналина хлорида
(3 капли на 10 мл анестетика). Новокаин вводят подслизисто между перегородкой и латеральной
стенкой носа с обеих сторон, затем эндоназально под ткани спинки носа и ее склонов до корня носа.
Разрез возможен со стороны кожи кончика носа в виде «птички» с последующей подкожной
отсепаровкой мягких тканей для обнажения дефекта (горба) и его резекции, или производят
внутриносовой разрез.
Последний делают в преддверии носа по наружной его стенке длиною 2-3 см с переходом на
противоположную сторону и рассечением надкостницы спинки носа. Через этот разрез
отсепаровывают мягкие ткани спинки носа вместе с надкостницей и обнажают
деформирующий участок костной ткани на спинке носа. Резекцию горба осуществляют при
помощи соответствующего инструмента (долото, пилки Жозефа или Воячека).
После удаления фрагментов костей из-под отсепарованных тканей (их удаляют носовым или
ушным корнцангом с последующим вымыванием сильной струей стерильного
антисептического раствора) производят сглаживание образовавшихся костных выступов на
спинке носа при помощи специального хирургического рашрасщелине губы и неба (по
Ф.М.Хитроу, 1954).
После этого вновь промывают операционную полость и моделируют спинку носа путем
надавливания на нее для придания ей нормального срединного положения и приведения ее в
контакт с перегродкой носа. Если при помощи надавливания пальцами это не удается, то
мобилизацию костной ткани осуществляют при помощи ударов молотка и соответствующих
инструментов. При этом возникают надломы оставшихся костных образований в области
удаленного горба, что и приводит к желаемому результату моделирования, однако при этом
следует опасаться разрывов слизистой оболочки в области свода носа. Операцию завершают
тугой тампонадой носа по Микуличу и наложением давящей повязки на спинку носа, поверх
которой накладывают алюминиевую или пластмассовую шину в виде согнутой по форме носа
пластины; последнюю фиксируют при помощи лейкопластыря. Извлекать внутриносовые
тампоны рекомендуют на 4-й или 5-й день, а снимать наружную повязку - через 8-10 дней
после операции.
При чрезмерно длинном носе или для укорочения кончика носа применяют ряд операций, целью
которых является удаление хряща, обусловливающего данную деформацию. Так, при выстоянии
кончика носа вперед производят горизонтальный разрез на основании преддверия носа под
избытком хрящевой ткани с переходом на противоположную сторону, высепаровывают
излишнюю часть хряща и удаляют ее в тех пределах, в которых кончик носа окажется в
необходимой позиции. При необходимости со стороны преддверия носа иссекают излишнюю
кожу.
При более массивном удлинении кончика носа применяют операцию Рауэра и ее модификацию
Жозефа.
При этом способе операции производят эндоназальный двусторонний разрез в преддверии носа
и отсепаровку мягких тканей перегородки носа до его корня. Затем разрезают хрящ в переднем
отделе перегородки носа у ее основания и резецируют избыток хрящевой ткани, образующий
деформацию носа в виде треугольника, направленного основанием кпереди. В этих же пределах
иссекают и хрящи крыльев носа так, чтобы последние соответствовали вновь образованному
кончику носа. Для этого необходимо, чтобы края хрящей крыльев носа и перегородки носа,
оставшиеся после резекции упомянутого треугольного хряща, совпали при их сопоставлении и
сшивании. Швы накладывают тонкой шелковой нитью. Кончик носа поднимают кверху
смещением мягких тканей спинки носа кверху. Операцию завершают тампонадой носа и
наложением давящей повязки на спинку носа, поверх которой накладывают упомянутую выше
алюминиевую или пластмассовую угловую шину.
Способы
хирургического
вмешательства при
гипоплазиях носа
К этим деформациям относятся плоские и седловидные носы.
Устранение этих дефектов заключается в туннелировании мягких тканей в области спинки носа и во
введении в образовавшееся пространство заранее смоделированных по размеру дефекта протезов из
ареактивных аллопластических материалов или, предпочтительнее, аутотрансплантата хрящевой или
костной ткани
В настоящее время используют аутопластический материал в виде костных или хрящевых фрагментов,
взятых из ребра, голени, верхней подвздошной ости и др. Наряду с аутотранс-плантацией широко
применяют и метод гомотрансплантации с использованием трупного материала.
При свежих случаях западения спинки носа, возникших в результате нанесения фронтального удара,
возможна ее репозиция путем воздействия на запавшие ткани изнутри путем их подъема носовым
распатором до прежнего уровня с последующей фиксирующей двусторонней тугой тампонадой носа по
Микуличу. В застарелых случаях применяют эндоназальный способ введения «протеза». Суть этого
оперативного вмешательства заключается в образовании туннеля после разреза в преддверии носа,
идущего по склону спинки носа в направлении дефекта, и имплантации в него протеза соответствующего
размера из гомо- или аутопластического материала, моделирующего нормальную форму носа.
Накладывают швы на рану в преддверии носа. Тампонируют полость носа, и накладывают наружную
фиксирующую повязку.
Способы вмешательства при
дислокациях пирамиды носа
К этим деформациям относятся кривые носы (девиация кончика носа или его спинки), определяемые термином
«косоносость» или, по В.И.Воячеку, «сколиоз носа».
1.При свежих случаях косоносости, возникших в результате бокового удара по спинке носа с переломом его костей со
смещением, возможна мануальная репозиция. Анестезия местная - аппликационная эндоназально, инфильтрационная 2%
раствором новокаина через кожу спинки носа в область перелома носовых костей. После репозиции накладывают
фиксирующую гипсовую или коллоидную повязку.
2.Если травма носа вызвала более грубые нарушения целости его скелета, например раздробление костей и нарушение
целости покрова, то, по В.И.Воячеку (1954), показана более сложная процедура: отломанные и смещенные части (контроль
при помощи рентгенографии) фиксируют в надлежащем положении внутри-носовыми тампонами, резиновыми дренажами
или специальными держателями, укрепленными на голове пациента. На наружную рану накладывают вертикальную и
горизонтальную пращевидные повязки. Дефекты, которые не удалось исправить в ближайшее время, подлежат вторичной
обработке (удаляют нагноившиеся секвестры, репонируют отломки).
3.При застарелых дислокациях пирамиды носа хирургическое вмешательство производится в плановом порядке с
соблюдением всех приведенных выше правил. Операцию производят эндоназальным способом. При косоносости
производят остеотомию носовых костей и восходящего отростка верхней челюсти. Таким же образом могут быть
мобилизованы деформирующие фрагменты костей, которые вместе с носовыми костями и фрагментом верхней челюсти
укладывают в желаемое положение. На нос накладывают иммобилизующую повязку на 19-12 дней. Эта повязка
обязательно должна быть давящей, чтобы избежать появления послеоперационного отека и кровотечения.
Осложнения
Инфицирование ран и нарушения кровоснабжения перемещенных лоскутов.
Послеоперационный период
До снятия швов и заживления послеоперационных ран, т.е.
первые 2 недели после операции, пациентам рекомендуется
ограничение физических нагрузок. Для предотвращения
образования грубых келоидных и гипертрофических рубцов
после заживления ран, и, соответственно, профилактики
деформаций и контрактур рекомендуется комплексная
консервативная терапия – местное лечение (ношение
компрессионных повязок с III степенью компрессии 33-42 мм
рт. ст., инъекции в рубцы кортикостероидных препаратов,
противорубцовые гели), физиолечение (электрофорез,
ультразвук с гормональными и противорубцовыми
препаратами, магнитотерапия) и бальнеотерапию. Весь этот
комплекс назначается между этапами хирургической
реабилитации и после нее, так как он эффективен до
завершения формирования и созревания рубцовой ткани, т.е.
в первые 1-1,5 года существования рубцов.
Д наблюдение
Нет
Нетрудоспособность
Бл не выдаётся

Вам также может понравиться